CUPRINS

PREFA .................................................................................

NOZOLOGIA GENERAL
1. Caracteristica general a fiziopatologiei prof. univ.
V.Lutan .......................................................................................
1.1. Definiia fiziopatologiei ca tiin i disciplin didactic ..............................................................................
1.2. Structura i prile componente ale fiziopatologiei ....
1.3. Sarcinile fiziopatologiei ..............................................
1.4. Obiectul i metodele de studiu. Metoda experimentului fiziopatologic ........................................................
1.5. Locul i importana fiziopatologiei n procesul de instruire a medicilor ......................................................
2. Etiologia general prof. univ. V.Lutan ..............................
2.1. Caracteristica cauzelor bolii .......................................
2.2. Caracteristica condiiilor apariiei bolii ......................
3. Patogenia general prof. univ. V.Lutan ............................
3.1. Rolul factorului etiologic n procesul apariiei i evoluiei bolii. Leziunea ca substrat material al bolii ......
3.2. Rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii. Interrelaiile de cauz i efect n evoluia bolii. Veriga
principal a patogeniei. Cercul vicios ........................
3.3. Rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia
bolii ............................................................................
4.
Nozologia
general

prof.
univ.
V.Lutan .............................
4.1. Noiune de sntate i boal .......................................
4.2. Clasificarea bolilor ......................................................
4.3. Perioadele evoluiei bolii ...........................................
4.4. Structura bolii ............................................................
5. Sanogeneza general prof. univ. V.Lutan .........................

10
10
12
14
14
16
18
18
22
24
25
34
37
46
46
49
50
54
57

PROCESE PATOLOGICE TIPICE

Procese patologice tipice celulare

6. Leziuni celulare prof. univ. V.Lutan, conf. A.Vinevschi .
6.1. Leziunile membranei celulare ....................................
6.2. Leziunile nucleului celular .......................................
6.3. Leziunile reticulului endoplasmatic ............................
6.4. Leziunile mitocondriilor .............................................
6.5. Leziunile lizozomilor ..................................................
6.6. Consecinele i manifestrile generale ale leziunilor
celulare .......................................................................
6.6.1. Enzimemia .......................................................
6.6.2. Hiperkaliemia ...................................................
6.6.3. Reacia fazei acute ...........................................
6.6.4.
Febra

conf.
T.Zorkin ......................................
6.6.5. Stresul conf. V.Gafencu .................................

62
65
85
87
88
91
92
93
95
95
98
112

7. Distrofia celular prof.univ. V.Lutan ................................ 121

8. Apoptoza prof.univ. V.Lutan .............................................. 131
9. Necroza prof.univ. V.Lutan ................................................ 134
PROCESE PATOLOGICE TIPICE TISULARE

prof. univ. V.Lutan

10. Dediferenierea celular ....................................................
11. Dereglrile procesului regenerativ ...................................
12. Hiperplazia. Hipertrofia ....................................................
13. Atrofia .................................................................................
14. Sclerozarea ..........................................................................
PROCESE PATOLOGICE TIPICE N ORGANE
15. Inflamaia prof.univ. V.Lutan ..........................................
15.1. Caracteristica general ..............................................
15.2. Etiologia inflamaiei .................................................
15.3. Patogenia inflamaiei ................................................
15.3.1. Alteraia n procesul inflamator. Alteraia
primar. Alteraia secundar .......................
15.3.2. Mediatorii inflamaiei ..................................
15.3.3. Reaciile vasculare n focarul inflamator .....
15.3.4. Exsudaia n focarul inflamator ...................
15.3.5. Emigrarea leucocitelor n focarul inflamator. Fagocitoza ............................................
15.4. Proliferarea i regenerarea n focarul inflamator ......
15.5. Interrelaiile dintre procesul inflamator i reactivitatea organismului ...................................................
15.6. Modificrile generale din organism n inflamaie.
Semnificaia biologic a reaciei inflamatorii .........
16. Procese patologice alergice prof. univ. V.Lutan ..............
16.1. Caracteristica general a reaciilor alergice ..............
16.2. Etiologia alergiei. Caracteristica alergenelor ............
16.3. Patogenia reaciilor alergice .....................................
16.3.1. Reacii alergice tip I ....................................
16.3.2. Reacii alergice tip II ...................................
16.3.3. Reacii alergice tip III ..................................
16.3.4. Reacii alergice tip V ...................................
16.3.5. Reacii alergice tip IV ..................................
16.4. Hipersensibilitate nespecific ...................................
16.5. Reacii autoalergice ..................................................
17. Dereglrile circulaiei sanguine regionale
dr. O.Galbur .........................................................................
17.1. Hiperemia arterial ...................................................
17.2. Hiperemia venoas ....................................................
17.3. Ischemia ....................................................................
17.4. Embolia .....................................................................
17.5. Staza sanguin ..........................................................
17.6. Tulburrile reologiei sngelui ...................................
18. Dereglrile schimbului capilaro-interstiial, limfogenezei
i limfodinamicii conf.T.Zorkin, conf. V.Gafencu ..................
18.1. Reglarea schimbului capilaro-interstiial ..................
18.2. Reglarea limfogenezei i limfodinamicii ..................
18.3. Dereglrile schimbului capilaro-interstiial .......
18.3.1. Edemele .......................................................
18.4.
Dereglrile

143
147
151
153
156
162
162
164
165
166
172
183
188
190
195
197
200
201
201
202
204
210
218
222
229
230
235
235
243
247
255
260
266
272
277
282
282
284
286
286
304

limfodinamicii ........................................
PROCESE PATOLOGICE TIPICE INTEGRALE

19. Dishomeostaziile metabolice prof. univ. V.Lutan ..........

19.1. Dishomeostaziile glucidice .......................................
19.1.1. Etiologia general a dishomeostaziilor glucidice ...........................................................
19.1.2. Hipoglicemia ...............................................
19.1.3. Hiperglicemia ..............................................
19.1.4. Hipercetonemia ...........................................
19.1.5. Galactozemia ...............................................
19.1.6. Consecinele dishomeostaziilor glucidice ...
19.2. Dishomeostaziile lipidice .........................................
19.2.1. Etiologia general a dishomeostaziilor lipidice .............................................................
19.2.2. Hiperlipidemia .............................................
19.2.3. Hipercolesterolemia .....................................
19.2.4. Dereglrile metabolismului lipidic n organe ................................................................
19.3. Dishomeostaziile proteice .........................................
19.3.1. Etiologia general a dismetabolismelor
proteice .......................................................
19.3.2. Dishomeostaziile proteice ...........................
19.4. Inaniia conf. V.Gafencu ........................................
20. Dishomeostaziile electrolitice conf. T.Zorkin,
conf. V.Gafencu .................................................................
20.1. Dishomeostazia sodiului ...........................................
20.2. Dishomeostazia potasiului ........................................
20.3. Dishomeostazia calciului ..........................................
20.4. Dishomeostazia magneziului ....................................
20.5. Dishomeostazia fosfailor .........................................
20.6. Dishomeostazia clorului ...........................................
21. Dishomeostaziile hidrice conf. T.Zorkin .........................
21.1. Modificrile volumului lichidului intracelular i
extracelular ..............................................................
21.1.1. Hiperhidratarea ............................................
21.1.2. Deshidratarea ...............................................
22. Dishomeostaziile acido-bazice conf. T.Zorkin ...............
22.1. Acidozele ..................................................................
22.2. Alcalozele .................................................................
23. Dizoxiile generale conf. S.Todira, conf. A.Vinevschi ..
23.1. Hipoxia general .......................................................
23.2. Hiperoxia general ....................................................
24. Dishomeostaziile hormonale prof.univ. V.Lutan ............
24.1. Hipo- i hipercorticosteroidismul .............................
24.2.
Hipoi
hipertiroidismul ...........................................
24.3. Hipo- i hiperparatiroidismul ....................................
25. Insuficiena organelor vitale prof. univ. V.Lutan,
conf.E.Bor, conf. S.Todira ................................................
25.1. Insuficiena circulatorie ............................................
25.2. Insuficiena respiratorie ............................................
25.3. Insuficiena hepatic .................................................
25.4. Insuficiena renal .....................................................
25.5. Dereglrile activitii nervoase. Coma .....................

307
309
309
315
321
324
327
328
329
329
333
340
345
351
351
356
359
368
368
377
382
389
391
394
394
399
399
403
410
416
420
423
425
439
446
446
452
455
455
456
457
458
463
467

26. Dishomeostaziile termice dr. O.Galbur ..........................

27. ocul prof. univ. V.Lutan ..................................................
27.1. Strile terminale ........................................................
27.2. Moartea biologic .....................................................
27.3. Principiile patogenice de resuscitare ........................
28. Moartea organismului dr. C.Hangan ............................

473
480
492
502
503
489

PREFA
Cursul teoretic corespunde conceptului colectivului catedrei Fiziopatologie i
fiziopatologie clinic a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu din Republica Moldova despre predarea fiziopatologiei studenilor
facultilor de medicin general, stomatologie i farmacie.
Concomitent cu dezvoltarea i perfecionarea metodologiei instruirii medicilor au
evoluionat i metodele de predare a disciplinelor preclinice, inclusiv a fiziopatologiei.
Pe parcursul mai multor ani continu procesul de cutare att a formelor de instruire,
ct i a coninutului fiziopatologiei. Rezultatul acestor cutri au fost tentativele
euate de contestare a fiziopatologiei ca disciplin didactic, aceasta fiind asimilat de
patologia general, disciplinele clinice. La fel de incorect i fr perspectiv este
tentativa fiziopatologiei de a se expansiona n disciplinele clinice cu expunere
detaliat i cu amnunte clinice a entitilor nozologice. Se pare c n definiia
fiziopatologiei are loc confundarea a dou noiuni fiziopatologia ca disciplin
didactic preclinic n procesul de pregtire a medicilor i fiziopatologia ca tiin
fundamental biologic i medical. Rolul firesc al fiziopatologiei ca disciplin
didactic preclinic urmeaz din definiia formulat iniial i actual pn n prezent
studierea legitilor generale ale originii, apariiei, dezvoltrii i rezoluiei proceselor
patologice. Anume procesul patologic localizat la diferite niveluri de organizare ale
organismului molecular, celular, tisular, de organ i integral este n centrul ateniei
fiziopatologiei. Urmnd acest scop fiziopatologia nzestreaz studentul-medic cu
alfabetul patologiei totalitatea de procese patologice elementare, a cror combinaie
formeaz bolile entitile nozologice. Dei fiziopatologia ca tiin medical
fundamental studiaz etiologia i patogenia bolilor, elaboreaz principiile de profilaxie i terapie etiotrop i patogenetic a bolilor, sarcina ei n calitate de disciplin
didactic nu const n expunerea realizrilor fundamentale n domeniul medicinei clinice, ci n nzestrarea studenilor cu cunotine moderne referitoare la procesele patologice elementare ca pri constituente ale bolilor, care vor fi studiate n cadrul
disciplinelor clinice.

Spre deosebire de Fiziopatologia fundamental, actualul curs teoretic este

denumit Fiziopatologia medical, ceea ce accentueaz caracterul didactic, aplicativ al
materialului, iar volumul informaiilor expuse corespunde nivelului de informare al
studentului anului trei i cunotinelor necesare pentru activitatea practic a medicului.
Volumul actual cuprinde doar fiziopatologia teoretic (etiologia, patogenia,
nozologia i sanogeneza general) i fiziopatologia general (procese patologice
tipice). Expunerea totalitii de procese patologice tipice urmeaz logica natural a
acestora cu evoluie de la celul la nivelul integral al organismului.
n cursul teoretic nu au fost incluse date istorice, biografii celebre, analiza
comparativ a concepiilor tiinifice, ci doar informaii confirmate i concepii
viabile.
Autorii nutresc sperana c prezenta lucrare va fi util n primul rnd pentru studenii facultilor
de medicin, stomatologie i farmacie, dar va suscita i interesul medicilor. Ei vor fi de asemenea
receptivi i recunosctori pentru toate obieciile constructive i opiniile studenilor i specialitilor.

NOZOLOGIA GENERAL
1. Caracteristica general a fiziopatologiei
1.1. Definiia fiziopatologiei ca tiin i disciplin didactic
1.2. Structura i prile componente ale fiziopatologiei
1.3. Sarcinile fiziopatologiei
1.4. Obiectul
i
metodele
de
studiu.
Metoda
experimentului fiziopatologic
1.5. Locul i importana fiziopatologiei n procesul de instruire a medicilor
Fiziologia patologic (fiziopatologia) este o tiin medical fundamental i
disciplin preclinic studiat n cadrul instruirii medicilor. Fiziopatologia deriv de la
o tiin mai general i cronologic primordial patologia.
Patologia (din grecete: pathos suferin; logos tiin) e tiina, care studiaz
legitile generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului proceselor morbide i
complexul modificrilor biochimice, morfologice i funcionale la nivel molecular,
celular, de organ, sistem i organism. Patologia este o tiin integrativ, care
ntrunete mai multe discipline concrete: patobiochimia, morfopatologia,
fiziopatologia, genetica, microbiologia, disciplinele clinice.
Patologia const din urmtoarele compartimente: patologia teoretic, patologia
general, patologia special i patologia clinic.
Patologia teoretic compartiment al patologiei, care studiaz n aspect
filozofic, biologic i social legitile generale ale originii, apariiei, evoluiei i
sfritului bolii i determin esena acesteia. Or, patologia teoretic studiaz boala ca
o categorie filozofic, biologic i social.
Patologia general compartiment al patologiei, disciplin sintetic, care
studiaz legitile generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului proceselor
patologice tipice indiferent de cauza acestora, particularitile de specie i individuale
ale organismului (sex, vrst, constituie .a.), localizarea n organe. Patologia
general studiaz de asemenea complexul de modificri biochimice, morfologice i
funcionale n cadrul proceselor patologice tipice. Convenional patologia general
poate fi divizat n patobiochimia general, morfopatologia general i fiziopatologia
general.
Patologia special compartiment al patologiei, disciplin sintetic, care
studiaz legile generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului proceselor
patologice tipice localizate n fiecare sistem al organismului i modificrile
biochimice, morfologice i funcionale specifice pentru aceste procese. Convenional
patologia special poate fi divizat n patobiochimia special, morfopatologia special
i fiziopatologia special.
Patologia clinic compartiment al patologiei, disciplin sintetic, care studiaz
complexul de procese patologice din organe i sisteme caracteristice pentru fiecare
boal (entitate nozologic) i complexul de manifestri clinice ale diferitelor boli.

Or, patobiochimia, morfopatologia i fiziopatologia sunt pri componente ale

patologiei, sunt simetrice patologiei i repet structura acesteia, viznd ns respectiv
studierea aspectelor biochimice, morfologice sau funcionale ale proceselor patologice i entitilor nozologice.
Denumirea disciplinei fiziologia patologic este format din substantivul
fiziologie i adjectivul patologic.
Fiziologia este disciplina teoretic, care studiaz activitatea vital a organismului
sntos funcionarea celulelor, esuturilor, organelor, sistemelor i a ntregului
organism sntos.
Fiziologia patologic (fiziopatologia) sau patologia funcional studiaz
activitatea vital a organismului bolnav funcionarea celulelor, esuturilor,
organelor, sistemelor i a ntregului organism bolnav.
Or, de rnd cu celelalte discipline citate mai sus, fiziopatologia este o parte
component a patologiei, care studiaz procesele patologice i bolile n aspect
funcional.
1.2. Structura i prile componente ale fiziopatologiei
Deoarece fiziopatologia este parte component a patologiei, ea repet structura
acesteia. Astfel, structura i prile componente ale fiziopatologiei corespund simetric
structurii patologiei. Fiziopatologia const din fiziopatologia teoretic nozologia general, fiziopatologia general sau procesele patologice tipice, fiziopatologia special
sau fiziopatologia sistemelor organismului bolnav i fiziopatologia clinic sau
fiziopatologia organismului bolnav.
Nozologia general (din grecete: nozos suferin; logos tiin) studiaz
legile generale ale originii bolii (etiologia general), evoluiei bolii (patogenia
general), sfritului bolii (sanogeneza, tanatogeneza), structura bolii (nozologia
propriu-zis). La fel ca i patologia teoretic, acest compartiment este explorat de
fiziopatologie n cooperare cu alte tiine (filozofia, biologia, sociologia).
Fiziopatologia general studiaz legile generale ale originii, apariiei, evoluiei i
rezoluiei proceselor patologice tipice, care au proprieti comune indiferent de cauza
provocatoare, specia biologic, localizarea procesului n diferite organe. Fiziopatologia general studiaz de asemenea modificrile funcionale la nivel subcelular,
celular, tisular, de organ n procesele patologice tipice. n funcie de nivelul localizrii
deosebim procese patologice tipice celulare, procese patologice tipice n esuturi i organe, procese patologice tipice integrale. Procesele patologice tipice reprezint
alfabetul patologiei, iar combinaia acestora i particularitile lor n funcie de
cauza provocatoare, proprietile specifice biologice i individuale ale organismului,
localizarea n diferite organe determin caracterul unic irepetabil al fiecrui caz de
boal. n calitate de procese patologice tipice celulare evolueaz leziunile celulare,
distrofiile celulare, necroza celular. Evoluia proceselor patologice celulare conduce
la procese patologice tisulare dediferenierea, atrofia, hipertrofia i hiperplazia. Din
procesele patologice n organe fac parte dereglrile circulaiei sanguine regionale,
inflamaia, procesele alergice, dereglrile metabolismului capilaro-interstiial.
Procesele patologice integrale se manifest prin dishomeostazii (metabolice, hidrice,
electrolitice, acido-bazice), dizoxii, insuficiena organelor vitale, moartea organismului. De menionat c i procesele patologice tipice sunt explorate de fiziopatologie
n cooperare cu alte discipline medico-biologice morfopatologia, patobiochimia,
genetica, microbiologia etc.

Fiziopatologia special studiaz particularitile apariiei, evoluiei i sfritul

proceselor patologice tipice cu localizare concret n diferite organe i sisteme ale
organismului i manifestrile funcionale la nivel subcelular, celular, tisular, de organ
i de sisteme. Acest compartiment studiaz procesele patologice tipice n sistemul
nervos central, endocrin, cardiovascular, respirator, digestiv, excretor, reproductiv n
cooperare cu morfopatologia, biochimia.
Fiziopatologia clinic studiaz modificrile funcionale la nivel subcelular,
celular, tisular, de organ i sisteme n diferite entiti nozologice (boli). Integrarea
modificrilor funcionale cu cele morfologice i biochimice va constitui tabloul
integral al bolii.
1.3. Sarcinile fiziopatologiei
Sarcinile fiziopatologiei sunt urmtoarele: studierea legilor generale ale originii,
apariiei, evoluiei i rezoluiei bolii ca categorie filozofic (nozologia general);
studierea legilor generale ale originii, apariiei, evoluiei i rezoluiei proceselor patologice tipice (fiziopatologia general); studierea particularitilor apariiei, evoluiei,
manifestrilor funcionale i sfritului proceselor patologice tipice cu localizare
concret n diferite organe i sisteme ale organismului (fiziopatologia special);
studierea modificrilor funcionale la nivel subcelular, celular, tisular, de organ,
sistem i n organismul integru pe parcursul bolilor concrete (fiziopatologia clinic).
1.4. Obiectul i metodele de studiu. Metoda experimentului fiziopatologic
Obiectul general de studiu al tuturor disciplinelor ce constituie patologia, inclusiv
i al fiziopatologiei, este organismul bolnav. Cronologic, din momentul instituirii ca
disciplin experimental, obiectul primordial de studiu al fiziopatologiei au fost
animalele de laborator. Studiile efectuate pe animalele de laborator au furnizat
informaii eseniale despre procesele patologice i bolile experimentale, care, fiind
extrapolate i ajustate la organismul uman, au constituit baza teoretic a patologiei i
terapiei experimentale. Actualmente, concomitent cu implementarea n practic a
metodelor neinvazive de investigaii, n focarul cercetrilor tot mai frecvent se afl
omul bolnav. Or, se poate afirma c obiectul de studii al fiziopatologiei moderne sunt
att animalele de laborator cu procese patologice reproduse experimental, ct i omul
mbolnvit spontan.
ntru realizarea sarcinilor anunate principala metod de cercetare a
fiziopatologiei a fost i continu s rmn metoda experimentului fiziopatologic.
Esena experimentului fiziopatologic const n reproducerea, modelarea bolilor
omului la animalele de laborator. Actualmente experienele fiziopatologice se
efectueaz i pe organe izolate (cord, stomac, muchi), culturi celulare, celule izolate
(celule nervoase, musculare, endocrine), organite celulare (mitocondrii, lizozomi).
Efectuat n condiii acute sau cronice cu utilizarea metodelor suplimentare (biochimice, fiziologice, histologice, microbiologice, hematologice, imunologice, clinice)
experimentul permite obinerea informaiilor complexe despre modificrile patologice
ncepnd cu nivelul molecular i terminnd cu nivelul organismului integru.
Experimentul fiziopatologic parcurge cteva etape. Prima etap este cea
preliminar, de pregtire, n care experimentatorul definete experimentul preconizat,
stipuleaz scopurile i sarcinile experimentului, formuleaz ntrebrile, la care
urmeaz s obin rspuns. Etapa a doua include alegerea modelului adecvat al

procesului patologic sau al bolii, care corespunde maxim procesului natural ntlnit la
om. De asemenea la aceast etap are loc selectarea metodelor de cercetri n
conformitate cu scopul i sarcinile experimentului. n etapa a treia se formuleaz algoritmul experimentului, se determin succesiunea interveniilor asupra obiectului,
indicii funcionali, care urmeaz a fi nregistrai. n etapa a patra se efectueaz
prelucrarea informaiilor obinute n experiment descifrarea masivului de date i
transformarea acestora n uniti acceptate, biometria, care permite sesizarea
veridicitii modificrilor nregistrate, analiza corelaional, care dezvluie dinamica
procesului, interpretarea informaiilor obinute, formularea concluziilor. Cu aceast
etap se finiseaz experimentul fiziopatologic. Ulterior urmeaz a fi realizat cea mai
important sarcin, i anume extrapolarea datelor obinute pe animale de laborator n
modelul artificial al bolii asupra omului bolnav de o maladie spontan natural.
Aceast extrapolare necesit evidena particularitilor biologice ale omului i animalului de laborator utilizat n experiment, coerena modelului bolii cu prototipul natural
al ei, informativitatea i veridicitatea indicilor studiai etc. Doar un studiu minuios i
ndelungat poate confirma sau contesta identitatea procesului patologic natural i a
celui artificial, ceea ce va i determina valoarea rezultatelor obinute n experiment.
Dotarea medicinei clinice cu metode neinvazive, care permit studierea profund a
proceselor vitale la diferite niveluri de organizare a organismului uman bolnav,
constituie un arsenal viguros n studierea proceselor patologice nemijlocit la om i accelereaz validarea datelor experimentale n medicina practic.
1.5. Locul i importana fiziopatologiei n procesul de
struire a medicilor

in-

Fiziopatologia n calitate de disciplin preclinic n procesul instruirii medicilor

este n relaii strnse cu alte discipline. Unele dintre acestea preced fiziopatologiei,
pregtind premisele teoretice pentru studierea proceselor patologice i a bolilor (histologia, biochimia, genetica, fiziologia, microbiologia .a.). Alte discipline sunt studiate
concomitent cu fiziopatologia, integrndu-se i formnd patologia (de ex.,
morfopatologia). A treia categorie de discipline sunt cele clinice, care succed
fiziopatologia (boli interne, chirurgicale, infecioase .a.). Astfel, fiziopatologia este o
disciplin preclinic, care formeaz la viitorii medici viziunea tiinific referitor la
esena bolii, definete procesele patologice tipice, care constituie elementele de baz
ale bolilor (alfabetul patologiei medicale), formeaz elemente de raiune clinic i-i
pregtete pentru asimilarea disciplinelor clinice.
ncheind studierea fiziopatologiei, studentul trebuie s cunoasc informaiile
general-biologice i filozofice referitor la esena bolii drept categorie filozofic,
biologic i social, aceasta constituind conceptul general filozofic al medicului: s
cunoasc legitile generale ale originii, apariiei, evoluiei, rezolutiei i manifestrile
funcionale ale celor mai rspndite procese patologice tipice (alfabetul patologiei
clinice); s cunoasc mecanismele patogenetice i sanogenetice principale i
modificrile funcionale la nivel celular, de organ, sistem i al organismului integru n
cele mai rspndite boli (fiziopatologia clinic). Fiziopatologia formeaz modul
dialectic de gndire clinic i doteaz studentul cu unele dexteriti practice. La finele
studierii fiziopatologiei studentul trebuie s poat organiza efectuarea experimentului
fiziopatologic, s interpreteze analitic i sintetic rezultatele investigaiilor paraclinice
i de laborator (hemograme, analize de urin, suc gastric i duodenal, electrocardiograme, spirograme .a.). Realizarea acestor sarcini asigur nsuirea succesiv a

disciplinelor clinice ulterioare i formarea conceptului profesional-tiinific al

medicului.

2. Etiologia general
2.1. Caracteristica cauzelor bolii
2.2. Caracteristica condiiilor apariiei bolilor
Etiologia (din grecete aitia cauz; logos tiin) se traduce literalmente ca
tiina despre cauz (a bolii). Actualmente etiologia se definete ca tiin i
compartiment al fiziopatologiei, care studiaz cauzele i condiiile apariiei bolilor.
Or, etiologia rspunde la ntrebarea: De ce este provocat boala?
n cadrul noiunii etiologie se evideniaz etiologia general i etiologia special.
Etiologia general se definete ca tiina i unul din compartimentele
fiziopatologiei teoretice (a nozologiei), care studiaz legile generale ale originii bolii,
interrelaiile i interaciunea cauzei, condiiilor exogene i endogene n originea bolii.
Or, etiologia general studiaz doar acele legi, care sunt comune pentru originea
tuturor bolilor. n contrast, etiologia special cerceteaz legile originii, cauzele i
condiiile apariiei fiecrei boli concrete i este prerogativa disciplinelor clinice.
Boala n context etiologic se definete ca rezultanta interaciunii dintre cauz i
organismul viu n anumite condiii.
2.1. Caracteristica cauzelor bolii
Cauza bolii poate fi orice substan, energie sau informaie, care interacioneaz
cu organismul omului (o complexitate de substane, energii i informaii) i provoac
modificri structurale i dereglri funcionale. Cauza, la fel ca i efectul, sunt doar
categorii abstracte, manifestndu-se n mod concret n diferite condiii. Orice
substan, energie sau informaie devine cauz doar n momentul, cnd, interacionnd
cu alt substan, energie sau informaie din organismul uman, provoac un efect.
Acest moment dialectic trezete i anumite colizii semantice, n special pentru
diferenierea noiunilor de factor etiologic i cauz. Factorul etiologic este
complexitatea cauzei i a condiiilor n momentul cnd, interacionnd cu organismul,
provoac boala. (De menionat c n ultimul timp uneori noiunile de cauz i factor
etiologic se echivaleaz).
Teoretic orice substan, energie sau informaie interacionnd cu organismul
poate provoca boala, ns n realitate probabilitatea aceasta variaz de la zero pn la
100%. Cunoaterea acestei probabiliti de ctre medic este un mijloc de prognosticare a morbiditii. Multitudinea i diversitatea factorilor materiali (substane, energie,
informaie), care ar evolua n calitate de cauze eventuale ale bolilor necesit o
sistematizare a acestora.

Clasificarea factorilor ce pot servi drept cauze pentru dezvoltarea bolilor se face
n funcie de numeroase criterii, predominant de o importan pragmatic.
A. Clasificarea dup origine:
a) cauze exogene rezid n afara organismului, n mediul ambiant; constituie
majoritatea covritoare a cauzelor bolilor;
b) cauze endogene rezid n nsi organism, prezentnd anumite defecte sau
particulariti ale structurii i funciilor organismului.
Cunoaterea originii cauzei bolii este important pentru profilaxia acestora i
pentru strategia terapeutic. Astfel, bolile cauzate de factorii exogeni pot fi
prentmpinate prin ameliorarea ambiantului, n timp ce bolile cauzate de factori
endogeni (de ex., bolile ereditare) necesita o profilaxie specific.
B. Clasificarea dup natura factorilor cauzali:
a) factori mecanici acioneaz prin intermediul energiei mecanice poteniale
(compresie) sau cinetice (acceleraie pozitiv sau negativ, compunerea forelor . a.);
rezultanta aciunii sunt modificrile structurii organismului traumele mecanice;
b) factori fizici acioneaz prin intermediul energiei fizice a micrii atomilor
(energia termic), a particulelor elementare (electroni, protoni, neutroni), a undelor
electromagnetice (lumina, razele ionizante), a cmpurilor (electric, magnetic, gravitaional); rezultanta aciunii factorilor fizici sunt traumele fizice combustii termice,
congelaii, boala actinic, formarea de radicali liberi .a.;
c) factori chimici acioneaz prin iniierea de reacii chimice cu substanele
proprii ale organismului, caracterul crora depinde de natura chimic a substanei i
pot fi reacii de oxidare, reducere, neutralizare, decarboxilare, dezaminare .a.; rezultanta aciunii factorilor chimici este dereglarea homeostaziei biochimice a
organismului;
d) factori informaionali factori, care posed informaie biologic semnificativ
pentru organism i acioneaz asupra sistemelor de recepie a informaiei ale
organismului (mediatori, hormoni, antigeni);
e) factori biologici diferite fiine vii (virusuri, bacterii, fungi, protozoare,
metazoare), care acioneaz asupra organismului omului n mod complex prin
intermediul energiei mecanice, fizice, chimice sau prin intermediul informaiilor
(antigene, substane biologic active);
f) factori psihogeni o clas particular de factori informaionali, care acioneaz
prin intermediul contiinei (semnalele lingvistice); factorii psihogeni nu posed
aciune nociv direct, ci acioneaz asupra organismului prin intermediul psihicului
aciune psiho-somatic;
g) factori sociali interrelaiile dintre oameni, care determin poziia ierarhic a
persoanei n societate; pierderea de ctre persoan a poziiei ierarhice n societate
prezint un factor patogen (stresogen) puternic apt s provoace infarctul miocardic,
ulcerul gastric, hipertensiunea arterial, hipertiroidismul .a.
C. Clasificarea dup potenialul patogen:
a) factori indifereni pentru organism; aceti factori nu provoac n organism nici
un fel de modificri sau reacii (de ex., gazele inerte din atmosfer), iar
posibilitatea provocrii bolilor de ctre aciunea propriu-zis a factorilor
indifereni este zero. Acionnd ns repetat, concomitent cu alt factor patogen
acetia pot declana ulterior boala prin mecanismul reflex condiionat;
b) factori fiziologici acionnd asupra organismului n diapazonul optim de
intensitate i durat provoac reacii rezonabile, fiziologic adecvate att calitativ, ct
i cantitativ, viznd meninerea homeostaziei i, prin urmare, adaptarea organismului;
factorii fiziologici devin patogeni doar atunci, cnd depesc diapazonul fiziologic de

intensitate i durata aciunii, acioneaz asupra organismului sensibilizat (de ex., n

alergie) sau declaneaz boala prin mecanismul reflex condiionat;
c) factori convenional patogeni factorii, care devin nocivi doar ntr-un anturaj
de condiii anumite, fie c aceste condiii amplific aciunea cauzei, fie c diminueaz
rezistena organismului, deci, produc dezechilibrarea coexistentei panice a organismului cu factorul convenional patogen (de ex., microflora saprofit din tractul
digestiv). Este uor de observat c probabilitatea mbolnvirii sub aciunea factorilor
convenional patogeni variaz ntr-un ir larg;
d) factori patogeni factorii, care provoac boala n orice condiii cu o
probabilitate aproape absolut egal cu 100%.
D. Clasificarea dup topografia aciunii asupra organismului:
a) aciune general orientat concomitent spre ntregul organism, cnd eventual
toate structurile organismului sunt expuse aciunii patogene a factorului nociv (factorii
cosmici, gravitaia). La rndul lor, factorii generali pot exercita aciune izotrop cu
intensitate egal i leziuni uniforme ale tuturor structurilor aflate n zona de aciune
(de ex., cmpul gravitaional) i aciune anizotrop sau trop aciune direcionat
selectiv asupra anumitelor structuri (de ex., aciune hepatotrop, cardiotrop, nefrotrop, neurotrop, psihotrop a substanelor chimice n toxemia general).
b) aciune local, limitat de o structur anumit organ, regiune anatomic.
Proprietatea comun pentru toate cauzele bolilor (factori patogeni, factori nocivi)
este capacitatea acestora de a modifica homeostazia biochimic, structural,
funcional, informaional, psihic i social a omului.
Rolul cauzei n originea bolii este decisiv, determinant. Cauza determin nsi
posibilitatea apariiei bolii i caracterul specific al acesteia. Determinismul relaiilor
dintre cauza i boal nu poart un caracter absolut. Astfel n lipsa cauzei apariia bolii
este imposibil, ns prezena cauzei nu face inevitabil apariia bolii. Relaiile dintre
cauz i boal ar putea fi formulate n expresia urmtoare: n lipsa cauzei boala nu
apare; la aciunea cauzei boala p o a t e s apar. Probabilitatea apariiei bolii la
aciunea cauzei depinde n mare msur de prezena celui de-al doilea element al
etiologiei i anume a condiiilor.
Cunoaterea cauzei bolilor este baza teoretic a profilaxiei specifice, orientate
spre evitarea aciunii cauzei asupra organismului. Cunoaterea cauzei este de
asemenea i baza terapiei specifice axate spre nlturarea cauzei din organism deja
dup declanarea bolii. Att profilaxia, ct i terapia specific este eficient pentru
fiecare boal n parte.
2.2. Caracteristica condiiilor apariiei bolii
Condiia este substana, energia sau informaia, care nemijlocit nu provoac
boala, ns nsoete aciunea cauzei i poate s favorizeze sau s mpiedice aciunea
acesteia. Pornind de la principiul antropocentrismului acceptat n medicin (n centru
este situat omul), condiiile, care mpiedic aciunea cauzei i apariia bolii se numesc
favorabile (pentru om), iar cele, care faciliteaz aciunea cauzei i contribuie la
apariia bolii nefavorabile (pentru om).
n funcie de originea i sediul (proveniena) lor, condiiile se divizeaz n
exogene i endogene. Condiiile exogene sunt parte component a mediului ambiant
atmosfera, hidrosfera, tehnosfera, sociosfera, aciunile cosmice (macroecologia), condiiile de trai (microecologia), condiiile profesionale, alimentaia .a. Condiiile
endogene rezid n nsi organism, sunt proprietile organismului ereditatea,

constituia, reactivitatea, componena mediului intern, metabolismul, particularitile

morfo-funcionale ale tuturor sistemelor i organelor.
Ct privete natura lor, att condiiile interne ct i cele externe, pot fi mecanice,
fizice, chimice, informaionale, biologice.
Dup cum se vede, condiiile drept categorie dialectic poart un caracter
concret: unul i acelai factor (substan, energie, informaie) n anumite circumstane
poate evolua att n rol de cauz, ct i n rol de condiie pentru apariia bolii.
Rolul condiiilor const n crearea posibilitii (sau imposibilitii) de a realiza
aciunea cauzei i de a provoca boala.
Cunoaterea condiiilor este baza teoretic pentru profilaxia nespecific i terapia
nespecific. Profilaxia nespecific eficient pentru mai multe sau majoritatea bolilor
const n crearea de condiii favorabile exogene i endogene, care ar mpiedica aciunea cauzei asupra organismului nc pn la declanarea bolii. Din aceste condiii fac
parte repausul fizic, condiiile optime microclimaterice, alimentaia calitativ,
consumul de vitamine, microelemente, adaptogene, stimulatoare generale nespecifice
.a. Aceiai factori enumerai mai sus pot servi i ca remedii pentru terapia
nespecific deja dup declanarea bolii n scopul amplificrii efectului terapiei
specifice. Or, noiunea de etiologie are importan att pentru formarea conceptual a
medicului, ct i importan pur pragmatic.
3. Patogenia general
3.1. Rolul factorului etiologic n procesul apariiei bolii. Leziunea ca substrat material al bolii
3.2. Rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii.
Interelaiile de cauz i efect. Veriga principal
a
patogeniei. Cercul vicios
3.3. Rolul reactivitii organismului n evoluia bolii
Patogenia (din grecete pathos suferin; logos tiina) este tiina i unul din
compartimentele fiziopatologiei teoretice, care studiaz mecanismele apariiei,
dezvoltrii i rezoluiei bolii. Patogenia rspunde la ntrebarea: Cum apare, se
dezvolt i se sfrete boala?
La fel ca i n cazul etiologiei distingem dou noiuni de patogenie: patogenia
general i patogenia special. Patogenia general este un compartiment al
fiziopatologiei teoretice, care studiaz mecanismele generale ale apariiei, evoluiei i
sfritului proceselor patologice tipice i ale bolilor. Aceste legi sunt comune pentru
majoritatea bolilor i poart un aspect abstract, teoretic, filozofic. Patogenia special
studiaz legile apariiei, evoluiei i sfritului fiecrei boli concrete, innd cont de
factorul etiologic, organul, n care se dezvolt boala, proprietile individuale ale
organismului. Patogenia special este prerogativa disciplinelor clinice, care studiaz
bolile respective (boli interne, boli chirurgicale, boli infecioase .a.).
Dintre legitile generale comune pentru toate procesele patologice i toate bolile,
indiferent de cauza provocatoare, specia biologic, localizarea procesului patologic
fac parte urmtoarele:
a) legitile interaciunii cauzei provocatoare i organismul n procesul apariiei bolii;
rolul factorului etiologic n procesul apariiei i evoluiei bolii;
b) legitile interrelaiilor dintre factorii patogenetici; rolul factorilor patogenetici n
evoluia bolii;

c) rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia bolii.

3.1. Rolul factorului etiologic n procesul apariiei bolii.
Leziunea ca substrat material al bolii
Efectele primare ale aciunii cauzei asupra organismului i punctul de start al
bolii sunt leziunile.
Leziune se numete orice dereglare persistent i irecuperabil a homeostaziei
organismului biochimice, structurale, funcionale, psihice. Concret dishomeostazia
se manifest prin dezintegrarea structurii i dereglarea funciei. (Din aceste considerente cauza se mai numete factor patogen (pathos boal + genesis a da natere),
factor nociv, factor lezant. Astfel patogenitatea cauzei este determinat de capacitatea
acesteia de a provoca leziunea organismului, iar leziunea reprezint efectul nemijlocit,
primordial al aciunii cauzei bolii i concomitent primul factor patogenetic, absolut
indispensabil pentru desfurarea complet i evoluia ulterioar a bolii (Factor
patogenetic factorul ce aparine patogeniei, menine dezvoltarea bolii).
Leziunea este substratul material al oricrei boli. Specificul leziunii depinde de
proprietile cauzei provocatoare, iar specificul bolii de specificul leziunii.
Clasificarea leziunilor se efectueaz n funcie de mai multe criterii.
A. n funcie de proprietile (natura) factorului nociv i
caracterul
leziunilor:
a) leziuni mecanice provocate de factorii mecanici (distrucia, dezintegrarea
formaiunilor structuralizate ale organismului organite celulare, celule, esut,
organe .a.);
b) leziuni fizice provocate de factorii fizici (denaturare termic a substanelor
organice, ionizarea moleculelor, formarea radicalilor liberi i peroxidarea substanelor
proprii, polarizarea celulelor .a.);
c) leziuni chimice provocate de substane chimice (dezintegrarea sau
transformarea chimic a substanelor din componena organismului);
d) leziuni complexe mecanice, fizice, chimice, antigenice, informaionale
provocate de factorii biologici;
e) dereglri psihice provocate de factorii psihogeni, iar ulterior i leziuni
somatice survenite prin mecanismul psiho-somatic.
De menionat c efectele aciunii factorului patogen poart
amprenta
specificului acestuia.
B. n funcie de localizarea leziunii la diferite niveluri ierarhice de organizare a
organismului:
a) leziuni atomare modificarea structurii elementare a atomilor din
componena organismului la aciunea asupra lor a energiilor nalte. La aciunea
razelor sau particulelor ionizante se produce ionizarea atomului cu pierderea sau
acapararea electronilor i cu formarea respectiv a perechilor de ioni pozitivi i
negativi; la aciunea neutronilor are loc absorbia acestora de ctre atomii stabili cu
transformarea n elemente nestabile, radioactive. Aceste modificri primare ale
structurii atomilor pot antrena modificri secundare, de exemplu, leziuni moleculare,
radioactivitate indus cu leziuni radiaionale .a. Totalitatea de leziuni atomare s-ar
putea denumi convenional patologie atomar.
b) leziuni moleculare modificri n structura primar, secundar, teriar sau
cuaternar a moleculelor, n special a celor complexe ca proteinele, lipo- i
glicoproteinele, ADN, ARN, enzimele, hemoglobina, imunoglobulinele, receptorii .a.
Totalitatea de boli, care au la baz leziuni moleculare ntrunesc patologia molecular

cu aa compartimente, ca bolile ereditare genice, mutaiile genice,

hemoglobinopatiile, enzimopatiile, receptoropatiile, membranopatiile, imunopatiile.
c) leziuni subcelulare afectarea organitelor celulare n mod selectiv sau
nespecific de diferii factori patogeni: membranele citoplasmatice, care sunt primele
inte ale aciunii factorilor patogeni i sunt lezate de majoritatea acestora, antrennd
leziuni secundare ale altor organite celulare, nucleul i aparatul genetic la aciunea
mutagenelor n diferite boli ereditare, lizozomii cu eliberarea de enzime lizozomale i
autoliza ulterioar a celulei, mitocondriile cu dereglrile proceselor de fosforilare
oxidativ, generare sau conservare a energiei, aparatul Golgi. Deoarece celula este o
structur complex cooperatist, leziunea oricror organite conduce la dezintegrarea
celulei ca sistem biologic.
d) leziuni celulare sunt consecin direct a leziunilor irecuperabile a
structurilor subcelulare; totalitatea de leziuni celulare constituie patologia celular (de
ex., distrofiile celulare, necroza).
e) leziuni tisulare sau sistemice afectarea selectiv concomitent a celulelor de
origine unic, indiferent de localizarea acestora: osteopatiile (osteoporoza,
osteodistrofia), miopatiile (afectarea muchilor striai n miastenie), afectarea
sistemului sanguin (eritrocitoza primar absolut, limfoleucozele, mieloleucozele), a
esutului conjunctiv (colagenozele), epiteliului (avitaminoza A) .a.
f) leziuni la nivelul organismului integru (leziuni integrale) afectarea
concomitent a tuturor structurilor organismului (boala actinic, hipoxia, intoxicaii,
oc .a.).
Boala poate s debuteze cu aciunea factorului patogen la orice nivel de
organizare a organismului, ns oricare ar fi nivelul ierarhic lezat de aciunea
nemijlocit a cauzei n consecin apar efecte pe scar ascendent, pn la dereglri
integrale, pentru ca acestea s provoace noi dereglri i leziuni n direcie descendent
pn la nivel celular. n acest context boala este totalitatea de procese patologice
situate la toate nivelurile de organizare a organismului.
C. n funcie de consecutivitatea apariiei leziunilor:
a) leziuni primare aprute nemijlocit ca efect al aciunii factorului patogen;
b) leziuni secundare provocate consecutiv de aciunea leziunilor primare. Acestea, la
rndul lor, cauzeaz alte leziuni, pentru ca i ele s provoace al treilea val de
leziuni .a. Totalitatea de leziuni ulterioare provocate de efectele aciunii
factorului nociv provocator de boal constituie leziunile secundare. Este uor de
observat faptul c boala niciodat nu se limiteaz doar la leziunile primare, ci
include i leziuni secundare, care le depesc ca volum pe cele primare.
Or, substratul material al tuturor bolilor sunt diversele leziuni provocate
primordial de factorul nociv, iar ulterior i de efectele aciunii acestuia. ntre leziunile
primare i cele secundare se instaleaz interrelaii dialectice de cauz i efect cu transformarea efectului n cauz nou, ceea ce conduce la autoamplificarea i expansia n
progresie a leziunilor.
Importana pragmatic a postulatului despre relaiile dintre procesele primare i
secundare const n posibilitatea aplicrii procedeelor terapeutice, care vor nltura
att leziunile primare provocate de factorul nociv, ct i procesele secundare cu semnificaie negativ pentru organism. De exemplu, n procesul inflamator se aplic att
terapie antimicrobian, ct i oprimarea efectelor secundare, ca hiperemia i exsudaia
exagerat.
D. n funcie de cmpul afectat:
a) leziuni locale, regionale cuprind o structur anatomic delimitat (parte de
organ, organ, regiune anatomic);

b) leziuni generale cuprind concomitent mai multe regiuni sau chiar ntreg
organismul.
ntre leziunile locale i cele generale se instaleaz anumite corelaii dialectice.
Pe parcursul bolii indiferent de nivelul leziunilor (atomar, molecular, subcelular,
celular), de debutul bolii (cu leziuni localizate sau generalizate) are loc o mbinare de
leziuni locale i generale prin generalizarea modificrilor locale i localizarea modificrilor generale. n acest context orice boal reprezint un ansamblu de modificri
locale i generale.
La aciunea local a factorului nociv iniial are loc afectarea structurilor din zona
de aciune a acestuia, ns ulterior apar leziuni situate n afara zonei supuse aciunii
patogene. Astfel de fenomen se numete generalizarea procesului local.
Cile i mecanismele generalizrii procesului patologic sunt urmtoarele:
a) mecanismul neurogen: leziunile primare locale prin intermediul sistemului
nervos (receptori, ci aferente, centri nervoi, ci eferente) iniiaz diferite reflexe
animale i vegetative cu reacii din partea organelor efectoare, care nu au fost
nemijlocit lezate de factorul patogen; o alt cale neurogen este transportul axonal
neuronal al toxinelor (tetanos) sau al infectului (rabia) spre sistemul nervos central cu
generalizarea efectelor patologice;
b) mecanismul hematogen diseminarea toxinelor, germenilor patogeni cu
torentul sanguin din zona afectat primar n organele distanate i implicarea acestora
n procesul patologic, care devine astfel general (de ex., toxemia, septicemia .a.);
c) mecanismul limfogen vehicularea cu torentul limfatic a toxinelor, germenilor
patogeni, celulelor blastomotoase din focarul local primar n organele distanate de
acesta cu apariia focarelor secundare multiple (de ex., metastazarea procesului septic,
a tumorilor maligne);
d) generalizarea prin continuitate rspndirea procesului patologic din focarul
primar spre structurile limitrofe prin contact direct (de ex., procesul inflamator
purulent localizat n ficat poate afecta prin contact direct diafragma, iar mai apoi i
plmnul);
e) mecanismul funcional abolirea funciei unui organ afectat izolat induce
dereglri n alte organe dependente de aceast funcie ( de ex., subalimentaia
organismului cu oxigen din cauza afeciunii plmnului induce modificri hipoxice n
toate organele consumatoare de oxigen).
n cazul aciunii vaste a factorului patogen, care cuprinde n egal msur i
intensitate organismul ntreg, nu toate structurile organismului sunt afectate n
acelai grad: unele organe sunt afectate ntr-o msur mai mare comparativ cu
celelalte. Afectarea preferenial a unor structuri la aciunea generalizat a factorului
nociv poart denumirea de localizarea procesului patologic.
Cile i mecanismele de localizare sunt urmtoarele:
a) localizarea ca rezultat al sensibilitii diferite a structurilor organismului la
aciunea nociv a factorului patogen (vulnerabilitatea diferit). Astfel, la aciunea
razelor ionizante asupra ntregului organism cele mai vulnerabile, i respectiv cele
mai lezate, sunt esuturile cu o activitate mitotic nalt (de ex., organele
hematopoietice, epiteliul intestinal, epiteliul germinativ), din care cauz anume aici
sunt localizate preponderent afeciunile radiaionale; la aciunea general a hipoxiei
atmosferice cei mai vulnerabili sunt neuronii corticali, ceea ce i provoac moartea
acestora naintea altor celule;
b) localizarea prin excreia de ctre anumite organe a unor toxine exogene i
acumularea acestora pn la concentraii nocive astfel are loc lezarea preponderent

a rinichilor n intoxicaiile generale cu mercur, a tractului digestiv n intoxicaia cu

plumb;
c) localizarea prin mecanismul tropismului o afinitate specific a factorului
patogen faa de diferite structuri, mediat de prezena receptorilor specifici factorului
patogen (sensibilitatea SNC i a organelor inervate la aciunea mediatorilor
respectivi, sensibilitatea organelor-int la aciunea hormonilor), a antigenelor
(sensibilitatea celulelor depozitare de anticorpi la aciunea antigenelor n anafilaxie
.a.), prin microecologie favorabil (de ex., bila reprezint un mediu nutritiv selectiv
pentru salmonele).
Or, indiferent de debutul procesului patologic (local sau general), boala reprezint
o mbinare inseparabil de leziuni locale i generale. n aceast viziune boala este un
proces general, ns cu o localizare predominant ntr-o structur sau alta.
Importana pragmatic a postulatului despre relaiile dintre procesele locale i
cele generale const n formularea strategiei terapeutice. Astfel, n fiecare boal
medicul aplic att procedee terapeutice topice, orientate spre lichidarea fenomenelor
locale, ct i terapie general, orientat spre lichidarea fenomenelor patologice
generale din organism.
E. n funcie de caracterul predominant al leziunilor:
a) modificri structurale;
b) dereglri funcionale.
Interrelaiile dintre modificrile structurale i dereglrile funcionale poart un
caracter dialectic.
Structura i funcia sunt dou categorii dialectice cuplate, derivate de la form i
coninut. Interpretarea incorect a acestor dou categorii conduce la colizii
conceptuale, iniiate de ntrebarea incorect: Ce este primordial n boal leziunile
structurale sau modificrile funcionale? Raportul dintre leziunile structurale i
dereglrile funcionale observate n diferite boli nu este totdeauna egal, ceea ce a
permis evidenierea unor boli organice cu predominarea aparent a leziunilor
structurale i a bolilor funcionale, n care predomin dereglrile funcionale, n
timp ce leziunile structurale aparent lipsesc. De menionat c o dat cu aprofundarea
cunotinelor noastre despre structura materiei, cu aprofundarea nivelului de studiere
a materiei vii, tot mai mult se estompeaz demarcarea dintre structur i funcie,
pentru ca la nivelul molecular s dispar completamente, moleculele fiind
concomitent i structur i funcie (de ex., proteinele din componena membranelor
celulare sunt concomitent i structur de barier, i elemente funcionale). Pstrarea
pn n prezent a divizrii bolilor n organice i funcionale poate fi justificat
doar de pe poziii pragmatice n funcie de faptul cu ce metode diagnostice pot fi
depistate mai uor prin nregistrarea sau vizualizarea defectelor structurale (de ex.,
ulcerul gastric) sau prin nregistrarea dereglrilor funcionale (de ex., neurozele).
n viziunea dialectic boala este o combinaie inseparabil de leziuni structurale
i de dereglri funcionale.
De regul, n majoritatea bolilor gradul dereglrilor funcionale corespunde
gradului leziunilor structurale (de ex., intensitatea dereglrilor funcionale n
hemoragie este proporional cu masa sngelui pierdut). n unele cazuri acest raport
este dezechilibrat. Astfel, n unele boli leziunilor structurale vaste nu le corespund
dereglri funcionale de aceeai anvergur, ceea ce se explic prin excesivitatea
biologic a unor structuri (de ex., lipsa unui rinichi nu se manifest prin dereglri
funcionale). Pe de alt parte, se ntlnesc patologii, n care leziunile structurale foarte
limitate (cu dimensiuni de milimetri) conduc la dereglri funcionale severe, chiar i

la moarte, ceea ce depinde de importana vital a acestor structuri (de exemplu,

centrul respirator, sistemul conductor al inimii).
Or, n orice boal pot fi depistate concomitent modificri de structur i
dereglri funcionale, dei raportul dintre acestea nu totdeauna este proporional.
Din acest postulat urmeaz tactica terapeutic, care va consta n aplicarea terapiei
combinate orientat spre reparaia defectelor structurale i redresarea funciilor
perturbate.
Momentul declanator al bolii este aciunea nociv a factorului patogen, care
provoac leziuni modificri de structur i dereglri funcionale. Astfel, rolul
factorului nociv este absolut indispensabil i decisiv n declanarea bolii.
n evoluia ulterioar a bolii deja aprute factorul etiologic joac rol diferit.
n unele cazuri factorul etiologic are rol determinant pe tot parcursul bolii, iar
mecanismul dezvoltrii bolii este n ntregime, de la nceput i pn la sfrit, susinut
de factorul etiologic. La fel i toate manifestrile bolii sunt condiionate de prezena i
aciunea perpetu a cauzei provocatoare; respectiv, nlturarea acesteia duce la
dispariia manifestrilor bolii, deci boala se ntrerupe ( de ex., n infeciile acute,
intoxicaiile acute);
n a doua categorie de boli factorul etiologic are rol variabil de la decisiv n
debutul bolii i n acutizrile (recidivele) bolilor cronice i pn la indiferent n
perioada de remisie clinic (de ex., n infeciile cronice specifice, cum ar fi tuberculoza, factorul cauzal micobacteria, are rol decisiv la iniierea bolii, ns persist n
organism i dup convalescen fr activitate aparent, devenind iari decisiv n
recidivele tuberculozei).
Exist a treia categorie de boli, n care factorul cauzal joac rol de impuls, fiind
necesar doar n faza iniial de declanare a leziunilor primare, iar ulterior boala se
dezvolt n virtutea mecanismelor patogenetice intrinsece. De ex., n traumele mecanice, termice, radiaionale cauza acioneaz un timp foarte scurt, pe cnd ulterior
boala decurge ndelungat n lipsa cauzei declanatoare. Aceste mecanisme imanente
sunt prezente n toate bolile, ns n cazurile discutate aici ele se manifest cel mai
elocvent.
Cunoaterea rolului concret al factorului etiologic n evoluia fiecrei boli permite
aplicarea corect a terapiei etiotrope (specifice, cauzale) n cazurile, cnd factorul
etiologic joac rol decisiv i n anularea terapiei etiotrope cu accent pe terapia patogenetic atunci, cnd rolul factorului etiologic diminueaz.
3.2. Rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii. Interrelaiile de cauz i efect n evoluia bolii. Veriga principal a patogeniei. Cercul vicios
Efectele provocate de aciunea factorului patogen i totalitatea de efecte
secundare se numesc factori patogenetici, care menin evoluia bolii.
Mecanismele principale, care menin dezvoltarea bolii odat declanate, sunt
factori patogenetici. ntre factorii patogenetici se stabilesc relaii dialectice de cauz i
efect prin transformarea succesiv i repetat a fenomenelor din efect n cauz. Pe
parcursul bolii acest fenomen se produce dup cum urmeaz. Cauza provocatoare
(prima cauz, cauza de gradul I), acionnd asupra organismului provoac efecte n
form de leziuni, care pot fi calificate ca factori patogenetici de gradul I. La rndul
lor, factorii patogenetici de gradul I devin cauze de gradul II, provocnd consecine
noi factori patogenetici de gradul II; acestea din urm se transform n cauze de
gradul III, rezultnd efecte de gradul III etc. Astfel, se formeaz un lan lung i
ramificat de factori patogenetici, legai prin relaiile de cauz i efect care i este fora

motric de dezvoltare a bolii. Efectul primar cauzat de aciunea cauzei provocatoare

reprezint leziunile primare, pe cnd efectele ulterioare reprezint leziunile secundare.
n majoritatea cazurilor volumul leziunilor secundare depete volumul celor
primare.
Astfel, patogenia oricrei boli reprezint un lan patogenetic format din
numeroase verigi, constituite dintr-un cuplu de procese patogenetice, dintre care unul
este cauza i altul efectul, pentru ca ulterior cel ce a fost efectul s se transforme n
cauz .a. De exemplu, n hemoragie unul din multiplele lanuri patogenetice de cauze
i efecte legate consecutiv este anemia hipoxemia hipoxia miocardului
diminuarea contractibilitii micorarea debitului cardiac hipoperfuzia organelor
leziuni celulare nsuficiena organelor.
n patogenia i evoluia bolii nu toate verigile lanului de cauze-efecte joac rol
echivalent. La analiza patogeniei majoritii bolilor s-a constatat c n fiecare boala
exist un cuplu de procese patogenetice numit veriga principal, de care depinde
meninerea ntregului lan i la nlturarea creia ntregul lan se dezintegreaz, iar
evoluia bolii se ntrerupe.
Importana pragmatic a acestui postulat const n faptul c pentru stoparea
evoluiei bolii nu este necesar, dar nici posibil de a nltura toate fenomenele
patologice, ci este suficient doar de a anihila veriga principal pentru ca tot lanul
patogenetic s se destrame. De exemplu, n hemoragie veriga principal, care iniiaz
multiplele procese patologice (hipoxia creierului cu com, hipoxia miocardului cu
insuficien cardiac, hipoxia rinichilor cu insuficien renal .a.), este anemia
posthemoragic, iar anihilarea verigii principale prin transfuzie de snge nltur concomitent procesele patologice din toate organele.
Pe parcursul evoluiei clinice a majoritii bolilor cronice, cu evoluie ndelungat
periodizat apar i se nlocuiesc unele pe altele n mod succesiv mai multe verigi
eseniale, care capt o importan dominant n anumite perioade evolutive ale bolii.
Aceste procese se numesc veriga dominant a patogeniei. Sarcina medicului este de a
urmri succesiunea verigilor dominante i de a depista la timp trecerea unei perioade
a bolii n alta, pentru a aplica adecvat terapia patogenetic, orientat spre lichidarea
verigii dominante. Astfel, n evoluia bolii arilor se pot evidenia distinctiv perioadele
ocului combustional, a toxemiei, bacteriemiei, care au diferite verigi patogenetice
dominante i necesit terapie patogenetic specific acestora.
Spre deosebire de terapia etiotrop, axat pe factorul cauzal i condiiile
nefavorabile, terapia patogenetic vizeaz limitarea sau nlturarea factorilor
patogenetici.
Dezvoltarea i ramificarea lanului patogenetic poate conduce la apariia unor
fenomene, care au un efect similar cu aciunea primei cauze n acest caz lanul
patogenetic se nchide, transformndu-se n cerc. Particularitatea acestui cerc const
n faptul c ultimul efect din lan amplific leziunile provocate de prima cauz i
astfel are loc o reverberaie perpetu a lanului patogenetic, ns cu fiecare repetare a
acestuia leziunile se aprofundeaz. Or, are loc o escaladare a leziunilor n form de
spiral n direcia ascensiunii leziunilor, care conduce la atingerea unui grad
incompatibil cu viaa.
Semnificativ este faptul c organismul nu poate de sine stttor s ntrerup
evoluia acestor fenomene patologice, din care cauz un atare cerc patogenetic este
numit cerc vicios. Or, cercul vicios este lanul patogenetic nchis de cauze i efecte, n
care ultimul efect are o aciune similar cu prima cauz. De exemplu, la aciunea
general a temperaturilor sczute are loc diminuarea proceselor catabolice i
consecutiv micorarea termogenezei; or, ncetinirea proceselor catabolice are acelai

efect ca i aciunea primei cauze micorarea temperaturii corpului. Astfel de cercuri

vicioase se ntlnesc n fiecare boal, iar sarcina medicului const n depistarea i
ntreruperea acestora prin intervenii terapeutice.
3.3. Rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia
bolii
Legitile descrise mai sus constituie principalele mecanisme de apariie i
evoluie a fenomenelor patologice ale bolii a leziunilor manifestate prin modificri
structurale i dereglri funcionale. Boala ns nu const doar din fenomene
patologice, iar organismul nu este un corp mort areactiv. Chiar i n lumea materiei
moarte orice aciune suscit o reacie.
Materia vie este dotat suplimentar cu facultatea de reactivitate capacitatea de a
rspunde la orice aciune din mediul extern sau intern, inclusiv i la leziunile
provocate de aciunea factorilor nocivi, prin modificarea adecvat a structurii i
funciei conform aciunii excitantului. Or, la aciunea lezant a factorului nociv
organismul rspunde cu diferite reacii, predominant cu caracter biologic benefic.
Reactivitatea organismului se manifest prin reacii acte elementare ale
organismului suscitate att de aciunea factorilor patogeni, ct i de cei fiziologici. n
acest context boala nu este numai rezultatul aciunii factorului nociv, ci rezultanta
interaciunii factorului nociv cu organismul viu reactiv i include n componena sa
att fenomene patologice distructive, ct i fenomene fiziologice orientate spre
restabilirea homeostaziei dereglate. Importana pragmatic a acestui postulat const n
faptul c strategia terapeutic a medicului va consta att n limitarea aciunii lezante a
factorului patogen, ct i concomitent n susinerea i amplificarea reaciilor
fiziologice de restabilire a homeostaziei.
n plan biologic reactivitatea difer n funcie de specia biologic (reactivitatea
de specie), n funcie de particularitile de ras i etnie (reactivitatea de grup sau
ras), de particularitile individuale (reactivitate de sex, vrst .a.). Aceste criterii
de clasificare au o mare importan practic, deoarece medicul va ine permanent
seama de parametrii normali ai reactivitii individuale a pacientului concret (rasa
acestuia, sexul, vrsta, ereditatea .a.).
Facultatea de a reaciona o posed nu numai organismele integre, ci, de
asemenea, i moleculele, organitele celulare, celulele, esuturile, organele i sistemele
organismului pluricelular, fapt ce permite de a vorbi despre reactivitatea n plan larg
biologic ierarhizat la diferite niveluri de organizare a organismului. Pentru uz
medical pragmatic noiunea de reactivitate se utilizeaz n sens de reactivitate a
organismului, privit ca o totalitate dialectic a reactivitii tuturor componenilor
ierarhici ai organismului celule, esuturi, organe, sisteme.
Esena general biologic a reactivitii este conservarea homeostaziei biochimice,
structurale, funcionale i psihice proprii speciei biologice i individului n condiiile
variabile ale mediului ambiant. Reacionnd n mod adecvat la aciunile perturbante,
organismul corecteaz modificrile produse de acestea i i pstreaz integritatea i
homeostazia sa structural i funcional, homeostazia mediului intern. Astfel
reactivitatea se traduce prin rezistena de specie i individual capacitatea de a rezista la presingul mediului i de a-i pstra identitatea sa biologic. Or, n cuplul
categoriilor dialectice reactivitate rezisten, primatul aparine rezistenei. Anume
rezistena este scopul major biologic, n timp ce reactivitatea este mijlocul de atingere
a acestui scop.

Dup cum s-a menionat mai sus capacitatea de a reaciona la modificrile

mediului este proprie tuturor structurilor organismului la toate nivelurile de
organizare. Astfel, unele molecule complexe i modific proprietile sale n funcie
de modificrile mediului. De ex., afinitatea hemoglobinei fa de oxigen se modific
n funcie de concentraia oxigenului i a dioxidului de carbon, de valoarea pH, de
temperatur, aceasta exprimndu-se prin curba de disociere a oxihemoglobinei. La fel
i activitatea enzimelor digestive depinde de reacia mediului.
Organitele celulare rspund la diferii stimuleni prin replicarea ADN din nucleu,
intensificarea sintezei proteinelor n ribozomi, modificarea raportului dintre procesele
oxidative i de fosforilare n mitocondrii, generarea de ctre lizozomi a oxigenului
atomar i a halogenailor, inducia sintezei sau activarea diferitelor enzime.
Exemple de reactivitate celular pot servi reaciile celulare elementare aa ca
multiplicarea, excitaia, secreia, excreia, contracia, fagocitoza, apoptoza,
modificrile vitezei de regenerare a esuturilor, a respiraiei celulare .a.
Reactivitatea tisular se manifest prin reacii complexe la nivel de esut: hipo- i
hiperplazie, hipo- i hipertrofie.
La nivel de organ reactivitatea se manifest prin modificarea funciei specifice, a
troficei, metabolismului, circulaiei sanguine .a.
Reactivitatea sistemelor este suscitat de modificarea parametrilor intrinseci
proprii sistemului sau de stimulenii extrinseci parvenii din alt sistem sau din mediul
ambiant. Vectorul reaciilor sistemice este dirijat spre meninerea homeostaziei sistemului i a organismului. De ex., homeostazia presiunii sanguine arteriale este
meninut prin reacii din partea vaselor i a cordului att la modificarea funciei
acestor structuri, ct i la solicitri parvenite din afara sistemului cardiovascular. Un
alt sistem reactiv este sistemul imun, care reacioneaz la contactul cu orice substan
antigenic xenogen prin reacii imune specifice.
Reactivitatea organismului integru este determinat de reactivitatea tuturor
nivelurilor de organizare i este supus obiectivelor majore ale organismului.
Reactivitatea organismului se exprim prin reacii integrale complexe att fiziologice
(acte locomotorii, dobndirea hranei, reproducerea, autoconservarea) ct i patologice
(stres, oc, boal).
Dispozitivele reactivitii includ mai multe structuri cu funcii diferite:
dispozitivele de recepie a aciunii excitanilor i de percepie a modificrilor
parametrilor homeostatici, comparatorul, care compar valoarea parametrilor actuali
cu cea normativ, pstrat n memorie genetic, aparatul, care elaboreaz comanda de
rspuns i aparatul, care efectueaz rspunsul.
n funcie de semnificaia i intensitatea reaciilor reactivitatea poate avea caracter
fiziologic sau patologic.
Reactivitatea fiziologic a organismului este adecvat calitii i intensitii
excitantului i vizeaz pstrarea homeostaziei. n cazul, n care reacia nu corespunde
criteriilor calitative i cantitative ale excitantului (este excesiv sau insuficient n raport cu intensitatea excitantului, nu are caracter adaptativ) e vorba despre reactivitate
patologic. n linii generale reacia patologic se caracterizeaz prin trei
neadecvatiti: neadecvatitatea calitativ, cantitativ i individual.
Coerena calitativ a reaciilor i excitantului const n faptul c reacia suscitat
de excitant este orientat spre lichidarea consecinelor antihomeostatice survenite de
pe urma aciunii acestuia.
Coerena cantitativ este corespunderea intensitii reaciei organismului i
volumului dishomeostaziei produse de excitant. O atare reactivitate, intensitatea
creia corespunde volumului dishomeostaziei i care poart un caracter adaptativ este

denumit normoergie. Parametrii reactivitii normoergice sunt stabilii prin studii

populaionale, innd cont de ras, sex, vrst, constituie i sunt declarai normative
pentru majoritatea reprezentanilor pturilor omogene ale populaiei. Reactivitatea cu
atare caracter este echivalent cu rezistena organismului, prin urmare cu capacitatea
de a-i pstra homeostazia.
La unele persoane se nregistreaz reactivitatea, care fie c depete diapazonul
normoergiei i este denumit hiperergie, fie c se afl sub limitele normei
hipoergie. De regul, nivelul reactivitii corespunde cu cel al rezistenei i astfel
normoergia corespunde rezistenei optime, n timp ce mrirea sau micorarea
reactivitii sunt nsoite de mrirea sau micorarea rezistenei. De exemplu,
intensitatea rspunsului imun msurat prin titrul anticorpilor este totodat i msura
rezistenei. Excepii din aceast regul constituie cazurile, n care hiperergia este
nsoit de micorarea rezistenei, devenind ea singur cauz a leziunilor (de ex., n
reaciile alergice cu reactivitate exagerat i rezisten nul), iar hipoergia este
manifestarea mririi rezistenei organismului (de ex., la persoanele imunizate lipsete
reacia la inocularea factorului infecios respectiv) ns rezistena este maxim.
Pornind de la aceste premise, sarcina medicului vis-a-vis de deviaiile reactivitii
(diminuarea sau intensificarea excesiv) const n ajustarea reactivitii pn la
intensitatea normativ caracteristic omului reactivitatea exagerat va fi atenuat,
iar reactivitatea insuficient va fi stimulat. n prezent medicina practic posed atare
posibiliti, de exemplu prin remedii imunostimulatoare sau imunosupresive, factori
proinflamatori sau antiinflamatori, remedii pirogene sau antipiretice .a.
Reactivitatea fiziologic se manifest prin reacii fiziologice reacii adecvate
calitativ i cantitativ excitantului i orientate spre meninerea sau restabilirea
homeostaziei, dezechilibrate de aciunea factorilor nocivi. De subliniat c reaciile
fiziologice sunt declanate att de aciunea excitanilor fiziologici, ct i de aciunea
factorilor nocivi, criteriul principal de calificare a reaciilor fiziologice fiind tendina
de restabilire a homeostaziei.
n contextul expunerii conceptului de boal ne vom opri doar la reaciile
fiziologice declanate de leziunile provocate de factorul nociv. n funcie de esena lor
biologic, toate reaciile fiziologice ale organismului ca rspuns la leziunile provocate
de factorul nociv se sistematizeaz n urmtoarele categorii.
A. Reacii adaptative, prin intermediul crora organismul sntos se adapteaz la
condiiile noi de existen, diferite de cele precedente. Reaciile de adaptare servesc la
pstrarea homeostaziei organismului. Diapazonul intensitii i durata aciunii factorilor, n care organismul i mai pstreaz homeostazia, constituie capacitatea de
adaptare adaptabilitatea organismului. Adaptabilitatea este o funcie att a
caracterelor biologice, de specie, ct i a caracterelor individuale de sex, vrst, constituie .a. Astfel adaptabilitatea este o capacitate individual i esenial n definiia
sntii.
B. Reacii protective, prin intermediul crora organismul se apr de aciunea
eventual nociv a factorilor patogeni. Aceste reacii se efectueaz prin:
a) bariere, care mpiedic contactul organismului cu factorul nociv i ptrunderea
acestuia n mediul intern (bariere mecanice preformate pielea, mucoasele, bariere
chimice secreiile pielii, glandelor digestive, bariere imune locale lizozim, anticorpi secretorii din componena secreiilor mucoaselor .a.);
b) atenuarea aciunii factorului patogen deja ptruns n mediul intern (sistemele
tampon, organele imunitii, detoxicarea n ficat .a.);
c) eliminarea factorului patogen ptruns n organism (organele excretorii,
exhalarea prin plmni, strnutul, tusea, voma, diareea .a.);

d) formarea de novo de bariere, care limiteaz contactul organismului cu factorul

patogen (incapsulaia, granulaia, petrificaia focarului inflamator).
C. Reacii compensatorii, prin intermediul crora organismul compenseaz
defectele de structur i deficitul de funcie a unor organe prin surplusul de
funcie (i structur) al altor organe sinergiste, care primordial nu au fost
lezate. Reaciile compensatorii se pot manifesta:
a) la nivel subcelular (leziunea mitocondriilor duce la amplificarea funciei
organitelor rmase intacte); la nivel tisular (micorarea numrului celulelor duce la
amplificarea funciilor celulelor rmase intacte);
b) la nivel de organ (abolirea unuia din organele pereche duce la hiperfuncia
celui rmas intact), la nivel de sistem (insuficiena cardiac conduce la spasmul
arteriolelor periferice);
c) la nivelul organismului (deficiena de eritrocite n hemoragie prin intermediul
penuriei de oxigen duce la activizarea ventilaiei pulmonare).
Esena biologic a reaciilor compensatorii de orice nivel este pstrarea
homeostaziei structurale i funcionale a organismului.
D. Reacii reparative, prin intermediul crora organismul restabilete deficitul de
structur i funcie instalate n urma aciunii lezante a factorului patogen. Reaciile
reparative depind de nivelul leziunii i se pot desfura la nivel molecular (autoreparaia moleculelor lezate de ADN), subcelular (reparaia organitelor celulare), la
nivel tisular i de organ. Esena reaciilor reparative este restabilirea homeostaziei
structurale i funcionale.
Or, totalitatea de reacii ale organismului (adaptative, protective, compensatorii i
reparative) este orientat spre meninerea homeostaziei organismului prin
prentmpinarea aciunii factorului patogen sau prin restabilirea homeostaziei
structurale i funcionale a organismului dereglate de factorul patogen.
Spre deosebire de cele patru tipuri de reacii fiziologice biologic rezonabile i
orientate spre meninerea homeostaziei i, n fine, spre autoconservarea individului, n
unele cazuri pot evolua i reacii patologice.
Reacia patologic este un act elementar al organismului suscitat att de aciunea
factorilor patogeni, ct i a celor fiziologici, dar care este neadecvat excitantului din
punct de vedere calitativ (nu corespunde calitii excitantului i, prin urmare, nu are
caracter homeostatic) i cantitativ (nu corespunde intensitii excitantului, fiind mai
slab sau mai pronunat). Reaciile patologice reprezint un element distructiv n
cadrul bolii.
n calificarea semnificaiei biologice a reaciilor organismului, de care va depinde
intervenia ntreprins de medic, este necesar de a lua n considerare i caracterul
dialectic al reaciilor fiziologice, din care rezult unele colizii conceptuale.
Reaciile fiziologice de asemenea pot antrena dereglri dishomeostatice (de ex.,
transpiraia excesiv n hipertermie sau voma n caz de intoxicaie alimentar pot
antrena deshidratarea; hiperventilaia pulmonar n hipoxie conduce la alcaloz respiratorie). Ulterior aceste consecine nefaste ale reaciilor fiziologice vor necesita ele
singure corecie medical.
Reaciile organismului poart caracter concret n fiecare caz: una i aceeai
reacie a organismului ntlnit n diferite boli poate avea caracter fiziologic protectiv
ntr-un caz i patologic n alt caz (diareea n intoxicaie alimentar are caracter protectiv, n timp ce aceeai diaree n holer este pur patologic). Medicul va diferenia
caracterul acestei reacii n ambele cazuri, deoarece tactica terapeutic va fi diametral
opus stimularea diareei prin laxative n caz de intoxicaie i stoparea diareei n caz
de holer.

Reaciile fiziologice poart caracter ambiguu una i aceeai reacie poate avea
caracter adaptativ sau compensator (de ex., hiperventilaia pulmonar la o persoan
sntoas la altitudine montan moderat poart un caracter adaptativ i nu necesit
intervenii terapeutice, iar aceeai hiperventilaie la bolnavii cardiaci la nivelul mrii
poart un caracter compensator i necesit intervenia medicului).
Rezultanta final a patogeniei este instalarea bolii. n contextul interrelaiilor
dintre factorul etiologic i organism boala reprezint o combinaie inseparabil de
leziuni, orientate spre dezintegrarea organismului, i de reacii ale organismului,
orientate spre meninerea integritii. De raportul acestor dou tendine va depinde
apariia sau neapariia bolii, evoluia acesteia spre convalescen sau spre moarte va
depinde de raportul dintre caracterul i volumul leziunilor i caracterul i intensitatea
reaciilor organismului. De menionat c acest raport nu este o valoare absolut, ci
relativ: consecinele leziunilor sunt determinate nu numai de volumul acestora, ci i
de intensitatea reaciilor organismului. Importana pragmatic a acestui postulat
const n faptul c pentru a dirija evoluia bolii n direcia convalescenei este necesar
ca medicul s menin predominana reaciilor organismului fa de leziunile
structurale i dereglrile funcionale. Aceasta se poate efectua att prin diminuarea aciunii distructive a factorului patogen, ct i prin stimularea reaciilor fiziologice
adaptative, protective, compensatorii i reparative. De exemplu, n ulcerul gastric
interveniile medicale urmresc att atenuarea aciunilor ulcerogene (reducerea
aciditii gastrice), ct i stimularea regenerrii mucoasei stomacului.
Impulsul evoluiei bolii l constituie confruntarea a doi antipozi dialectici a
leziunii, orientate spre dezintegrarea organismului, i a reaciilor homeostatice,
orientate spre conservarea integritii organismului.
Forele motrice ale evoluiei bolii sunt, pe de o parte, acumularea leziunilor n
volum suficient pentru a transforma o calitate (organismul sntos) n alt calitate
(organism bolnav), iar pe de alt parte, acumularea reaciilor homeostatice, care se
mpotrivesc acestei transformri sau in sa rentoarc organismul bolnav la calitatea
precedent organism sntos.
Vectorul evoluiei bolii este negarea dubl: organismul sntos organismul
bolnav organismul nsntoit sau n alt variant: organismul sntos
organismul bolnav materie moart. Dup cum se vede, n ambele cazuri rezoluia
bolii reprezint o dubl negaie organismul nsntoit neag organismul de pn la
boal, iar organismul mort neag organismul viu.
4. Nozologia general
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.

Noiune de sntate i boal

Clasificarea bolilor
Perioadele evoluiei bolii
Structura bolii

4.1. Noiune de sntate i boal

Noiunile de sntate i boal sunt dou categorii dialectice cuplate, care se supun
legilor proprii tuturor categoriilor dialectice i pot fi studiate doar mpreun prin
comparaie.
Pn n prezent s-a discutat aprig despre esena sntii i bolii, rezultatul acestor
discuii fiind numeroasele definiii ale noiunilor de boal i sntate de pe poziii

filozofice, sociale, juridice, biologice i medicale, care, n pofida caracterului sofisticat, pentru medicul practic au doar o valoare relativ.
Organizaia Mondiala a Sntii definete sntatea astfel: Sntatea este starea
de confort fizic, spiritual i social, dar nu numai lipsa bolii sau a defectelor fizice.
Dei laconic, aproape aforistic, aceast definiie nu poate servi drept punct de
pornire, nici conduit n activitatea medicului practic. Mult mai util pentru medic
este definiia sntii prin intermediul noiunii de norm. n activitatea sa practic
medicul vis-a-vis de potenialul pacient nu este n stare s determine gradul de confort
fizic, psihic sau social al persoanei n cauz. Medicul culege informaii subiective i
obiective despre pacient (senzaiile subiective i informaiile comunicate de pacient,
parametrii homeostaziei biochimice, structurale, funcionale i psihice) i,
comparndu-le cu un anumit etalon recunoscut normativ, stabilete n ce msur
parametrii pacientului concret difer de valorile normative. Aceasta permite de a trage
concluzie despre starea de sntate sau boal la persoana concret. Astfel, apare o alta
categorie denumita norm.
Norma este valoarea statistic medie a parametrilor structurii i funciei
organismului omului stabilit prin nregistrri de scrining n mas. Norma este o
categorie concret, specific pentru anumite grupuri de populaie i este n funcie de
ras, sex, vrst, constituie .a. Or, norma este valoarea medie statistic a
parametrilor morfologici, funcionali, biochimici i psihici ai organismului omului
de anumit ras, etnie, sex, vrst, constituie n anumite condiii de existen. De
exemplu, dac la o persoan nu se nregistreaz modificri ale homeostaziei morfologice (prin metodele de radiografie, ultrasonografie, endoscopie, tomografie
computerizat .a.), modificri ale homeostaziei biochimice (prin investigaii
biochimice ale sngelui, lichidului cefalo-rahidian, ale urinei, sucului gastric i
duodenal .a.), modificri ale homeostaziei funcionale (prin nregistrarea ECG, EEG,
spirogramei, electromiogramei .a.), modificri ale homeostaziei psihice (prin diferite
teste psihologice), modificri ale adaptabilitii (prin proba cu efort fizic,
suprasolicitarea cu glucoz .a), atunci se poate concluziona cu probabilitate aproape
absolut c persoana n cauz este sntoas. Anume astfel procedeaz medicul vis-avis de pacient i nu prin aprecierea gradului de confort fizic, spiritual i social.
Norma nu este o categorie static i nu poate fi caracterizat doar printr-o cifr
fix. Toi parametrii organismului uman (biochimici, morfologici, fiziologici) depind
att de genotip, ct i de fenotip, de starea funcional i de condiiile de existen.
Viabilitatea omului ca entitate biologic este exprimat prin adaptabilitate
capacitatea organismului de a-i modifica parametrii coerent cu condiiile de via i
de a-i menine invariabilitatea funciilor vitale n condiii variabile de existen. Or,
sntatea este nu numai starea caracterizat prin valoarea normal a parametrilor
organismului n condiii optime i n stare de repaus fizic i psihic, ci i capacitatea de
a menine homeostazia organismului n diapazonul oscilaiilor condiiilor externe proprii arealului de trai. Din aceast cauz stabilirea valorii parametrilor organismului n
condiii optime i n stare de repaus nu este suficient pentru a determina starea
sntii omului, ci mai este necesar de a determina i modificarea acestor parametri
la suprasolicitare n diapazonul obinuit pentru persoana n cauz. i numai dac
organismul este n stare s rspund la suprasolicitare prin modificarea adecvat a
parametrilor, ceea ce determin gradul de adaptabilitate, se poate constata starea de
sntate. n legtur cu aceasta au fost stabilite i apoi stipulate valorile normative ale
oscilaiilor parametrilor organismului n funcie de condiiile de existen i gradul de
suprasolicitare funcional.

Sntatea se caracterizeaz prin valorile normative ale parametrilor morfologici,

funcionali, biochimici ai organismului n condiii optime de repaus fizic i psihic i
prin deviaiile normative ale acelorai parametri la modificarea dozat a condiiilor de
existen. Generaliznd aceast definiie se mai poate stipula c sntatea este
capacitatea organismului de a-i pstra homeostazia structural, funcional,
biochimic i psihic n condiiile variabile de existen.
Boala este antipodul dialectic al sntii. Urmnd contextul aprecierii sntii,
boala se poate defini ca o stare calitativ nou a organismului, care apare la aciunea
factorilor nocivi i se caracterizeaz prin dezechilibrul homeostatic (morfologic,
funcional, biochimic i psihic), dizadaptabilitate, dezechilibrul social, pierderea
capacitii de munc i valorii social-economice pe o anumit perioad de timp.
Discutabil este noiunea de stare premorbid propus de savantul rus
... Starea premorbid a fost definit de autor ca perioada specific ce
preced boala i care echivaleaz fie cu perioada latent a bolii (pentru maladiile
infecioase perioada de incubaie), fie cu aciunea anumitor factori de risc pentru
unele boli (stare de preinfarct, preictus, precancer .a.). Dup cum constata
fiziopatologul rus .., noiunea de stare premorbid nu este universal pentru
nozologie n ntregime i nici nu se ntlnete n toate bolile.
4.2. Clasificarea bolilor
Actualmente sunt nregistrate n calitate de boli circa o mie de entiti nozologice
de sine stttoare, care se divizeaz n clase n funcie de mai multe principii de
clasificare.
A. Clasificarea dup principiul cauzal (etiologic):
a) boli infecioase;
b) boli neinfecioase;
c) boli profesionale;
d) boli ereditare;
e) meteopatii.
B. Clasificarea anatomo-topografic (dup localizarea leziunii):
a) boli cardiovasculare;
b) boli respiratorii;
c) boli gastrointestinale;
d) boli uro-genitale;
e) bolile sistemului nervos etc.
C. Clasificarea dup principiul de sex i vrst;
a) boli ginecologice;
b) boli andrologice;
c) boli de copii;
d) boli geriatrice.
D. Clasificarea dup modul de rspndire:
a) boli contagioase (infecioase);
b) boli endemice.
4.3. Perioadele evoluiei bolii

Nozologia este tiina despre boal. Nozologia general descrie etapele evoluiei
comune pentru toate bolile, indiferent de etiologia i caracterul acesteia, pe cnd
nozologia special descrie evoluia fiecrei boli concrete.
Fiecare boal reprezint un proces complex ce se dezvolt n conformitate cu
legile dialecticii i parcurge n evoluia sa anumite etape comune pentru toate bolile.
Aceste etape caracterizeaz cele mai generale legi ale debutului, culminaiei i rezoluiei bolii. Bineneles c particularitile factorului etiologic i ale organismului
bolnav i las amprenta lor, modificnd ns doar detaliile evoluiei bolii.
n evoluia tuturor bolilor se evideniaz distins patru perioade: latent,
prodromal, de manifestare complet i rezoluia sau sfritul bolii.
A. Perioada latent (pentru bolile infecioase perioada de incubaie) se ncepe o
dat cu aciunea factorului patogen i se termin o dat cu apariia primelor
manifestri clinice ale bolii. n exprimare cronologic absolut ea poate dura
de la secunde (aciunea curentului electric) i pn la mai muli ani (de ex.,
SIDA). Dei n perioada de laten lipsesc caracteristicile manifeste ale bolii
(leziunile evidente, dereglrile homeostaziei, pierderea adaptabilitii,
disconfortul fizic, psihic i social), latena acestei perioade (lipsa
manifestrilor clinice) este aparent i depinde de performana metodelor de
diagnostic. Fr ndoial, lipsa manifestrilor clinice sesizate de medic sau
chiar de pacient nu exclude modificri la nivel molecular, subcelular, celular
inaccesibile metodelor contemporane de investigaii. Ceea ce nu poate fi
depistat prin metode clinice (leziuni la nivel molecular i subcelular, vestigii
de substane biochimice, produse ale activitii vitale a microorganismelor,
antigene strine, material ereditar xenogen) poate fi nregistrat prin metode
performante biochimice, imunologice, prin reacia de multiplicare a ADN,
prin microscopie electronic .a. O dat cu majorarea performanei metodelor
de diagnostic perioada de laten a tuturor bolilor se va scurta tot mai mult
pn ce va fi exclus definitiv din vocabularul medical.
n pofida denumirii perioada latent pe parcursul acesteia au loc evenimente
importante pentru debutul i evoluia de mai departe a bolii. De exemplu, n cazul
bolilor infecioase are loc multiplicarea i acumularea n organism a germenului
patogen pn la cantiti apte de a provoca leziuni considerabile (masa critic a
factorului patogen), acumularea leziunilor pn la nivelul critic (masa critic a
leziunilor), necesar pentru a transforma structura lezat ntr-o calitate nou (celula
sntoas celula afectat (bolnav), organ sntos organ afectat (bolnav),
organism sntos organism bolnav). Acest nivel critic de leziuni se exprim prin
numrul de molecule lezate, care face imposibil funcionarea organitelor celulare,
prin numrul de organite lezate, care face imposibil funcionarea celulei, prin
numrul de celule lezate, care face imposibil funcionarea organului etc. Escalaia
clinic latent va dura n aceast succesiune ascendent pn cnd nu va atinge nivelul
de organ, sistem sau organism i atunci manifestrile ascunse se vor evidenia clinic.
Concomitent cu acumularea leziunilor structurale i a dereglrilor funcionale are
loc i declanarea reaciilor organismului (adaptative, protective, compensatorii,
reparative). Or, chiar de la debut boala reprezint o interaciune a factorului patogen
cu organismul, o mbinare a leziunilor i reaciilor organismului, rezultanta creia va
depinde de raportul acestor dou categorii de fenomene. Astfel, n caz de predominare
a reaciilor organismului boala poate fi ntrerupt chiar i n perioada latent; la
predominarea forelor distructive i la acumularea masei critice de leziuni boala trece
n urmtoarea sa perioad de evoluie.

Importana pragmatic a perioadei latente (n special a perioadei de incubaie n

bolile infecioase) este posibilitatea medicului de a interveni cu mijloace specifice (de
ex., ser imun specific) sau nespecifice pentru a nclina bilanul forelor n predilecia
organismului i de a ntrerupe boala chiar n perioada nmuguririi.
B. Perioada prodromal (perioada prevestitorilor bolii) dureaz de la apariia
primelor manifestri clinice i pn la desfurarea complet a bolii. n aceast
perioad predomin simptome generale fr o localizare topografic concret n
anumite structuri (slbiciune general, astenie fizic i psihic, inapeten, disconfort
gastrointestinal, senzaii de durere vag nelocalizat, febr .a.). Totodat
manifestrile din perioada prodromal poart un caracter nespecific, ntlnindu-se n
mai multe boli. Din aceast cauz n perioada prodromal este dificil de a stabili
caracterul bolii i de a o identifica (nominaliza).
n organism n perioada prodromal continu acumularea leziunilor i
desfurarea reaciilor organismului. Rezultanta acestor procese de asemenea depinde
de raportul tendinelor antipode (de distrucie i de conservare) i se poate solda cu
ntreruperea bolii n mod avortiv n perioada prodromal sau cu evoluia progresiv i
escalarea n faza urmtoare.
Importana pragmatic a perioadei prodromale const n faptul c medicul, chiar
necunoscnd diagnosticul bolii, poate ntreprinde msuri nespecifice pentru a
consolida forele organismului i atenua tendinele distructive i nclina dinamica bolii
spre o evoluie mai favorabil. Astfel, n aceast perioad pot fi ntreprinse msuri de
terapie nespecific (alimentaie calitativ, vitamine, microelemente, adaptogene .a.).
C. Perioada desfurrii complete a bolii dureaz de la instalarea tuturor
manifestrilor bolii, inclusiv i a celor specifice pentru boala concret, pn la
rezoluia bolii. n aceast perioad att leziunile, ct i reaciile organismului ating
punctul culminant. Deznodmntul bolii de asemenea va depinde de raportul acestor
dou tendine contrare. n aceast perioad este posibil aplicarea terapiei att
nespecifice ct i a celei specifice: terapia etiotrop axat spre nlturarea aciunii
factorului patogen i condiiilor nefavorabile, terapia patogenetic orientat spre lichidarea factorilor patogenetici, care constituie veriga principal sau dominant, terapia
simptomatic orientat spre lichidarea simptomului, care la moment amenin
organismul cu urmri grave.
D. Perioada rezoluiei bolii. n funcie de volumul i caracterul leziunilor, pe de o
parte, i de intensitatea reaciilor organismului i msurile terapeutice ntreprinse, pe
de alt parte, boala se poate termina cu nsntoire complet, nsntoire incomplet, trecere n stare patologic sau cu moartea organismului.
nsntoirea complet este restabilirea structurilor lezate i a funciilor
dereglate, a homeostaziei, a adaptabilitii organismului i reabilitarea sociala a
individului. Totodat nu este corect s afirmm c nsntoirea complet este
rentoarcerea organismului la starea precedent bolii: organismul nsntoit
reprezint o nou calitate, diferit de cea de naintea mbolnvirii (de ex.,
achiziionarea imunitii fa de infecia combtut .a. ).
nsntoirea incomplet este o variant mai frecvent n medicina practic i
const n persistena dup sfritul bolii a fenomenelor reziduale (deficiena de
structur), care, ns, sunt completamente compensate i astfel aparent nsntoirea
pare complet.
O variant a rezoluiei bolii este finalizarea prin trecerea n stare patologic un
proces staionar, stagnant, fr dinamic evident sau cu lipsa total a dinamicii,
persistent pentru o perioad lung, maxim pe via i care nu poate fi completamente compensat. Starea patologic tirbete adaptabilitatea organismului i mpiedic

reabilitarea social a individului (de ex., amputarea unui membru afectat de

gangren).
Moartea organismului este trecerea ntr-o nou calitate i reprezint rezultatul
insuficienei absolute a reaciilor organismului necesare pentru a menine homeostazia
n diapazonul compatibil cu viaa.
4.4. Structura bolii
Indiferent de etiologie toate bolile au o structur similar i includ n componena
lor mai multe elemente stereotipe. Dintre acestea fac parte leziunile (dishomeostaziile
biochimice, structurale, funcionale) i reaciile organismului (adaptative, protective,
compensatorii, reparative, patologice). Clinic acestea se traduc prin simptome. n
cadrul fiecrei boli aceste fenomene elementare se asociaz, formnd complexe tipice
pentru anumite boli sau pentru anumite perioade ale bolii procese patologice.
Echivalentul clinic al proceselor patologice sunt sindroamele.
Procesul patologic reprezint o mbinare de fenomene elementare (leziuni i
reacii ale organismului), care deriv de la o cauz general. Procesul patologic este
totalitatea de fenomene succesiv desfurate de la aciunea factorului cauzal i include
complexul de leziuni structurale i dereglri funcionale locale i generale plus
reaciile organismului la aceste leziuni (reacii adaptative, protective, compensatorii i
reparative). Procesul patologic poate fi localizat la orice nivel de organizare ierarhic
a organismului: celular, tisular, organ, sistem i nivelul integral al organismului,
prezentnd respectiv procese patologice celulare, tisulare, de organ, integrale.
Procesul patologic reprezint nucleul bolii, determinnd esena i specificul acesteia;
fiecare boal conine unul sau cteva procese patologice. Procesul patologic localizat
n anumite structuri induce prin diverse mecanisme patogenetice de generalizare i
localizare numeroase reacii din partea altor structuri neafectate nemijlocit de factorul
nociv. Procesul patologic i suita de reacii induse de acesta formeaz boala. Or,
procesul patologic este un fenomen delimitat n hotarele celulei, esutului, organului,
sistemului, pe cnd boala este un fenomen propriu doar organismului ntreg. Relaiile
dintre procesele patologice i boal pot fi ilustrate prin exemplele simetrice de proces
patologic boal: ulcerul gastric boala ulceroas; arsura boala arilor;
hipertensiunea arterial boala hipertensiv .a.
Procesul patologic are legile sale proprii ale originii, apariiei, evoluiei i
rezoluiei. Patologia general include noiunea de proces patologic tipic un proces
patologic cu caractere eseniale similare indiferent de factorul etiologic, care l-a provocat, de specia biologic a individului la care se dezvolt i de organul, n care este
localizat. Aceasta, desigur, nu presupune n toate cazurile un tablou absolut identic n
toate detaliile procesului patologic tipic. Particularitile de specie i individuale ale
organismului bolnav, particularitile organului afectat, calitile factorului patogen
moduleaz tabloul clinic al proceselor patologice tipice. Combinaia procesului patologic tipic cu particularitile de etiologie, sex, vrst, constituie etc. formeaz tabloul
unic i irepetabil al fiecrui caz de boal.
Procesele patologice tipice se dezvolt la diferite niveluri de organizare ierarhic
a organismului celular (leziuni celulare, distrofii celulare, necroz celular), tisular
i de organ (inflamaie) i nivel integral (dishomeostazii generale termice, metabolice,
hidrice, acido-bazice, dizoxii).
Or, n structura bolii sunt incluse urmtoarele elemente: leziuni, reacii patologice,
reacii fiziologice adaptative, protective, compensatorii, reparative, procese
patologice. Aceste fenomene mbrac masca diferitelor categorii dialectice cauz i

consecin, form i coninut, structur i funcie, local i general, esen i aparen,

specific i nespecific .a. Interrelaiile dintre aceste elemente constitutive ale bolii se
supun legilor dialecticii unitatea antipozilor, transformarea modificrilor cantitative
n modificri calitative, negarea negaiei. Totalitatea interrelaiilor dintre toate
elementele bolii determin impulsul, forele motrice i vectorul evoluiei bolii.

5. Sanogeneza general
Sanogeneza general (din lat. sanitas sntate; genesis a da natere) este
compartimentul nozologiei generale, care studiaz legile generale de nsntoire
restabilirea structurilor lezate i a funciilor dereglate n rezultatul bolii. Sanogeneza
special studiaz procesele de convalescen n fiecare boal concret.
Noiunea de sanogenez a fost formulat de fiziopatologul rus
..,1966 ca un complex dinamic de mecanisme adaptativ-protective de
ordin fiziologic i fiziopatologic, declanate de aciunea asupra organismului a factorului patogen. Mecanismele sanogenetice funcioneaz pe tot parcursul procesului
morbid (din perioada premorbid i pn la convalescen) i sunt orientate spre
restabilirea autoreglrii organismului.
Esenial n definiia acestui proces este afirmaia c sanogeneza (mecanismele
nsntoirii) este contrapunctul dialectic al patogenezei (mecanismele mbolnvirii)
i c mecanismele sanogenezei demareaz chiar de la debutul bolii, dar nu numai ntro perioad anumit, clinic marcat prin involuia bolii. n timp ce mecanismele
generatoare de boal sunt orientate spre dezintegrarea organismului ca entitate
biologic, vectorul mecanismelor sanogenetice este pstrarea homeostaziei i a integritii organismului.
Or, pe tot parcursul bolii are loc contrapunerea mecanismelor patogenetice
(leziuni, dereglri) cu mecanismele sanogenetice (adaptare, protecie, compensare,
reparaie), iar rezultanta va depinde de raportul acestor dou tendine.
Mecanismele sanogenetice se sistematizeaz n: primare i secundare .
Mecanismele sanogenetice primare includ reaciile adaptative, protective i
compensatorii. Caracteristica general a mecanismelor sanogenetice primare este
faptul c ele se includ pn la apariia leziunilor i sunt orientate spre meninerea
homeostaziei organismului confruntat cu factorul patogen.
Spre deosebire de mecanismele general adaptative care se desfoar n cadrul
reglrii fiziologice a funciilor organismului sntos situat n condiiile variabile ale
mediului extern, mecanismele adaptative sanogenetice adapteaz organismul la aciunea factorilor patogeni, prentmpinnd declanarea leziunilor (de ex., spasmul
vaselor periferice adapteaz organismul la aciunea temperaturilor joase i
prentmpin dezvoltarea hipotermiei).
Mecanismele sanogenetice protective primare protejeaz organismul de aciunea
nociv a factorilor patogeni evit ptrunderea n organism, provoac distrugerea
acestora sau i elimin din organism pn la apariia leziunilor i n aa fel prentmpin boala (de ex., barierele naturale mecanice, factorii imunitii nespecifice din
secreiile pielii, reaciile de detoxicare ale ficatului).

Mecanismele sanogenetice compensatorii primare restituie organismului deficitul

funcional al structurilor alterate de factorul patogen, stopnd astfel progresarea
procesului patologic (de ex., hiperfuncia vicar a unui plmn la afectarea perechii
sale).
Despre rolul mecanismelor sanogenetice primare fiziopatologul rus ..,
1987 scrie: ...Att timp ct funcioneaz mecanismele sanogenetice primare nu avem
boal, ci doar stare premorbid, care poate trece n stare de boal n cazul, n care
mecanismele sanogenetice primare nu-i ndeplinesc menirea.
La epuizarea absolut sau insuficiena relativ a mecanismelor sanogenetice
primare se instaleaz procesul patologic, boala, concomitent ncepnd s funcioneze
mecanismele sanogenetice secundare.
Mecanismele sanogenetice secundare includ mecanismele protective,
compensatorii i terminale (dup cum se vede n acest grup lipsesc mecanismele
adaptative).
Mecanismele sanogenetice protective secundare sunt aceleai procese din
perioada premorbid, ns evolueaz n cadrul procesului patologic deja declanat i
au rolul de a mpiedica progresarea acestuia.
Mecanismele sanogenetice compensatorii secundare sunt similare cu aceleai
procese compensatorii din perioada premorbid, dar care se dezvolt deja n cadrul
bolii i restituie funciile alterate de procesul patologic.
Mecanismele sanogenetice terminale survin n situaii extremale, critice pentru
organism i reprezint o ultim rezerv a organismului n condiiile leziunilor
structurale i dereglrilor funcionale grave, care pun n pericol existena
organismului.
Semnificaia biologic a mecanismelor sanogenetice secundare, spre deosebire de
cele primare, este nu pstrarea, ci restabilirea homeostaziei deja dezechilibrate.
Un exemplu elocvent, care ilustreaz principiile clasificrii mecanismelor
sanogenetice, este hipertermia: toate reaciile fiziologice, care se declaneaz din
momentul aciunii temperaturii nalte i menin homeotermia, sunt mecanisme
sanogenetice primare; aceleai reacii fiziologice din momentul ridicrii temperaturii
corpului mai sus de norm (hipertermia propriu-zis) sunt deja mecanisme
sanogenetice secundare.
Importana pragmatic a conceptului despre sanogenez este posibilitatea practic
de a preveni boala n perioada premorbid prin consolidarea mecanismelor
sanogenetice primare sau de a stopa progresarea bolii n orice perioad a acesteia prin
stimularea mecanismelor sanogenetice secundare. O alt latur a acestui concept este
coexistena i confruntarea mecanismelor sanogenetice i patogenetice pe tot
parcursul bolii i posibilitatea medicului de a nclina echilibrul acestor procese n
favoarea organismului att prin atenuarea proceselor distructive, ct i prin amplificarea celor sanogenetice.

PROCESE PATOLOGICE TIPICE

PROCESE PATOLOGICE TIPICE CELULARE
Celula este atomul vieii, leziunea celular atomul patologiei.

Celula este supus aciunii patogene a numeroilor factori exogeni i endogeni.

Anume de la procesele celulare i iau startul majoritatea proceselor patologice la
nivel de esut, organ, sistem i procesele patologice integrale. Cunoaterea patogeniei,
evoluiei i sfritului proceselor patologice celulare i reaciilor sanogenetice celulare
st la baza principiilor terapiei patogenetice a tuturor bolilor.
Aciunea factorilor patogeni exogeni i endogeni asupra celulei declaneaz
procese patologice celulare.
Procesele patologice celulare reprezint totalitatea succesiv de fenomene
desfurate n celul de la aciunea factorului nociv i pn la rezoluie. Procesele
patologice celulare includ leziunile celulare, distrofiile celulare, apoptoza, necroza.
Aceste fenomene la nivel celular se manifest inseparabil att prin leziuni propriu-zise
(modificri structurale i dereglri funcionale; dereglri ale homeostaziei biochimice,
structurale i funcionale), ct i prin reaciile celulare la leziuni (reacii adaptative,
compensatoare, protective i reparative). Procesele patologice celulare tipice sunt
acele procese, care au trsturi comune indiferent de specificul factorului etiologic i
de particularitile celulelor.
6. Leziuni celulare
6.1. Leziunile membranei celulare
6.2. Leziunile nucleului celular
6.3. Leziunile reticulului endoplasmatic
6.4. Leziunile mitocondriilor
6.5. Leziunile lizozomilor
6.6. Consecinele i manifestrile generale ale leziunilor celulare

6.6.1. Enzimemia
6.6.2. Hiperkaliemia
6.6.3. Reacia fazei acute
6.6.4. Febra
6.6.5. Stresul
Leziunea celular este modificarea persistent a homeostaziei biochimice,
structurale i funcionale a celulei aprute la aciunea factorului nociv. Deoarece
leziunile celulare n mod determinant iniiaz i reaciile celulare adaptative,
protective, compensatoare i reparative este justificat viziunea asupra leziunilor
celulare ca proces patologic celular.
Leziunile aprute la aciunea nemijlocit a factorului nociv asupra oricrei
structuri celulare sunt numite leziuni primare. Orice leziune celular primar
declaneaz fenomene alterative secundare. Leziunile secundare cuprind consecutiv
celula lezat pn la includerea n proces a tuturor structurilor celulare, conducnd n
final la moartea ei. Leziunile celulare iniiaz de asemenea i procese patologice n
esutul i organul de reedin (procese patologice tisulare i de organ atrofie,
sclerozare, inflamaie) i n mediul intern (procese patologice integrale dishomeostazii). La rndul lor, procesele patologice secundare tisulare, de organ i
integrale afecteaz n mod retrograd att celulele afectate primar, ct i celulele
neafectate de factorul patogen, lrgind astfel arealul patologiei pn la limitele
organismului integru.
Or, procesele patologice celulare, dei aprute local, conduc la generalizarea
procesului. n aa mod, procesul devine general, integral, cu localizarea predominant
la nivel celular. Ulterior aceste procese integrale se localizeaz iari la nivel celular,
amplificnd i multiplicnd leziunile celulare. Reverberarea fenomenelor de
generalizare-localizare conduce la escalarea i aprofundarea procesului patologic.
Leziunile provocate de factorul nociv conduc la declanarea reaciilor celulare
reparative, care n unele cazuri, n funcie de gradul alteraiei, recupereaz leziunile cu
restabilirea structurii i funciilor celulei. La insuficiena relativ a reaciilor reparative n celul se dezvolt procese patologice neletale distrofiile celulare. n caz de
leziuni ireparabile celula declaneaz apoptoza mecanismul de autoanihilare a
celulei lezate fr consecine nocive pentru populaia de celule sntoase. n
majoritatea cazurilor afeciunile celulare irecuperabile conduc la necroz moartea
necontrolat a celulei cu consecine nocive pentru populaia de celule sntoase i cu
poluarea mediului intern al organismului.
Dei caracterul leziunilor celulare depinde de specificul factorului nociv i de
particularitile celulelor supuse aciunii lezante, totui leziunile poart i caractere
nespecifice, care depind de proprietile generale celulare. Din manifestrile nespecifice ale leziunilor celulare face parte mrirea permeabilitii neselective a
membranei citoplasmatice i organitelor celulare, activarea sistemelor enzimatice
intracelulare proteinkinazelor, fosfolipazelor, sistemelor de biosintez a proteinelor
cu consecinele respective, dereglarea proceselor de energogenez etc. Manifestrile
specifice ale leziunilor celulare reprezint abolirea funciilor specifice ale acestora
prin eliberarea componenilor specifici celulari din celulele lezate n mediul intern al
organismului (de ex., enzimele intracelulare) .a.
Toate celulele organismului provenite de la celula totipotent zigot au
trsturi comune structurale (plasmolema, hialoplasma, organitele celulare) i
funcionale (metabolismul, multiplicarea). Deoarece structura principial i funciile
bazale ale tuturor celulelor organismului uman sunt similare, la fel sunt similare i

manifestrile eseniale ale proceselor patologice celulare, din care cauz acestea pot fi
definite ca procese patologice tipice celulare. Doar la etapa iniial procesele patologice celulare i primii factori patogenetici poart amprenta specificului factorului
nociv, n timp ce procesele patogenetice ulterioare sunt n mare msur stereotipe,
determinate de proprietile morfofiziologice i genetice ale celulei.
n unele cazuri alterarea celular i procesele patologice celulare au rol de factor
primar n dezvoltarea proceselor patologice tisulare, de organ i integrale (de ex.,
trauma termic local conduce la procesul integral, care este boala arilor).
n alte cazuri alterarea celular poate fi rezultanta tulburrii primare a
homeostaziei organismului din cadrul proceselor patologice integrale primare (de ex.,
hipobaria atmosferic conduce la hipoxie hipoxic i la procese patologice celulare,
pn i la moartea celulelor).
Clasificarea leziunilor celulare:
A. Dup consecutivitatea apariiei:
a) leziuni primare aprute la aciunea nemijlocit a factorului patogen;
b) leziuni secundare aprute ca efect al factorilor patogenetici primari.
B. Dup caracterul leziunilor:
a) leziuni specifice, care corespund caracterului factorului nociv;
b) leziuni nespecifice, proprii mai multor factori nocivi.
C. Dup caracterul factorului etiologic:
a) leziuni mecanice;
b) leziuni fizice (termice, congelaie, electrice);
c) leziuni osmotice;
d) leziuni prin peroxidarea lipidelor;
e) leziuni infecioase;
f) leziuni imune (alergice);
g) leziuni toxice;
h) leziuni enzimatice;
i) leziuni hipoxice;
j) leziuni discirculatorii;
k) leziuni dismetabolice;
l) leziuni dishomeostatice.
D. Dup localizare:
a) leziuni membranare;
b) leziuni mitocondriale;
c) leziuni lizozomale;
d) leziuni ale nucleului (inclusiv leziuni mutaionale);
e) leziuni ale reticulului endoplasmatic i aparatului Golgi.
E. Dup gradul leziunii
a) leziuni reversibile;
b) leziuni ireversibile.
6.1. Leziunile membranei celulare
Aciunea patogen a factorului nociv este n majoritatea cazurilor orientat spre
membrana celular, unde sunt localizate leziunile primare, n timp ce leziunile
organitelor celulare mai frecvent sunt de ordin secundar i mediate de dishomeostaziile intracelulare consecine ale leziunilor membranei citoplasmatice. De rnd cu

aceasta este posibil aciunea direct a unor factori nocivi asupra organitelor celulare
cu dezvoltarea n acestea a proceselor patologice primare.
Membrana citoplasmatic (plasmolema) este constituit din lipide i proteine. Cca 90% din lipidele
membranare sunt fosfolipide (n special lecitina), care reprezint molecule amfipatice, coninnd grupri hidrofile
i hidrofobe. n structura membranei citoplasmatice fosfolipidele formeaz un strat bimolecular cu poriunea
hidrofob a ambelor straturi orientat n interiorul bistratului, iar cu cea hidrofil spre periferia bistratului,
respectiv n afara i interiorul celulei. Astfel, partea intern a membranei este format n exclusivitate din dou
grupri hidrofobe, ceea ce determin i proprietile acesteia similare cu proprietile parafinei: impermeabilitatea
pentru ap, ioni i substane hidrosolubile (glucide, aminoacizi), dar pemeabil pentru oxigen, dioxid de carbon,
alcooli, alte substane liposolubile (De menionat c apa trece liber prin canalele i porii membranari.). O alt
proprietate important a membranei citoplasmatice este capacitatea dielectric rezistena electric mare i
incapacitatea de a conduce curentul electric. Capacitile dielectrice determin i rezistena celulei la aciunea
nociv a curentului electric. Astfel, celula normal rezist la aciunea direct a potenialului electric de pn la 200
mv (potenialul electric propriu al membranei citoplasmatice a celulelor excitabile este egal n mediu cu 70 mv, iar
a membranei mitocondriale cu 175 mv). Bistratul lipidic posed tensiune superficial interfazic (dintre fazele
ap-lipide), care echilibreaz presiunea hidrostatic intracelular. Interaciunea acestor fore tensiunea
superficial i presiunea intracelular determin volumul celulei (De menionat c forma celulei este determinat
de citoschelet.). Modificarea echilibrului forei de tensiune superficial i presiunea intracelular conduce la
micorarea volumului celulei (zbrcirea celulei) sau la mrirea volumului pn la ruperea acesteia (citoliza;
referitor la eritrocite hemoliza). La fel, tensiunea superficial a membranei contribuie la reparaia de sine stttor
a defectelor bistratului lipidic formate perpetuu prin spargerea acestuia de ctre micarea brounian a moleculelor
dizolvate n hialoplasm, ceea ce menine integritatea i proprietile de barier ale plasmolemei. Or, spaiul
intracelular este nchis pentru schimbul liber al majoritii substanelor, cu excepia apei, oxigenului, dioxidului de
carbon, substanelor liposolubile.
Compoziia lipidic a membranei citoplasmatice (predominarea fosfolipidelor cu o cantitate mic de
trigliceride i colesterol), punctul jos de topire i starea semilichid la temperatura corpului, vscozitatea relativ
mic asigur att rezistena mecanic a membranei, ct i fluiditatea, capacitatea de curgere, posibilitatea flotrii,
migrrii i rotaiei moleculelor de proteine n limitele tridimensionale ale membranei. ntruct aceste proprieti
depind de raportul dintre trigliceridele, fosfolipidele i colesterolul din componena membranei, deficitul de
fosfolipide, la fel ca i excesul de trigliceride i colesterol, mresc vscozitatea membranei, diminund fluiditatea
acesteia i motilitatea structurilor proteice receptorilor, enzimelor .a.
Al doilea component al membranei citoplasmatice l constituie proteinele. Moleculele de proteine sunt
incrustate n stratul lipidic, ocupnd diferite poziii: proteine integrale, care strbat n ntregime membrana
citoplasmatic, avnd un capt al moleculei n spaiul intracelular, iar cellalt n spaiul intercelular i proteine
periferice, care ocup doar jumtate din bistratul lipidic, avnd un capt al moleculei cufundat n membrana
citoplasmatic, iar cellalt n interiorul sau exteriorul celulei. Proteinele membranare efectueaz diferite funcii.
Proteinele-receptori recepioneaz semnalele din mediul intern al organismului i le transmit celulelor prin
sistemul de mesageri secunzi. Proteinele-antigene membranare caracterizeaz individualitatea antigenic de specie,
individual i celular i servesc n calitate de receptori de recunoatere (marcherii self-ului) pentru celulele
imunocompetente; antigenele servesc de asemenea la interaciunea celulelor cu imunoglobulinele specifice sau
limfocitele sensibilizate. Proteinele-canale ionice servesc pentru pasajul ionilor i a substanelor hidrosolubile prin
bistratul lipidic n celul i din celul; selectivitatea canalelor depinde de configuraia moleculei substanei i a
canalului, iar deschiderea canalului se efectueaz prin dou mecanisme mecanismul potenial dependent i mecanismul dependent de receptori, care recunosc substana. Astfel, canalele pentru ionii de sodiu i calciu se deschid la
depolarizarea celulelor excitabile la aciunea excitanilor. Proteinele-enzime membranare asigur diferite funcii
celulare, inclusiv i unele reacii protective. De natur enzimatic sunt i proteinele, pompe ionice ce transport
diferite substane n mod activ contra gradientului de concentraie cu consum de energie ionii de Na i K
(Na+,K+-ATP-aza), ionii de Ca (Ca++ ATP-aza).
Din structura membranei celulare rezult i funciile acesteia: funcia de barier mecanic, meninerea
homeostaziei intracelulare prin permeabilitatea selectiv n ambele direcii pentru majoritatea substanelor,
formarea, meninerea i restabilirea gradientului de concentraie pentru unele substane, meninerea formei i
volumului celulei, formarea, meninerea i restabilirea potenialului electric membranar, recepia semnalelor
chimice i antigenice, comunicarea intercelular.
Glucidele membranei celulare aproape n mod invariabil se afl n asociaie cu proteinele sau cu lipidele.
Astfel, majoritatea proteinelor integrale sunt glicoproteine, iar o zecime dintre moleculele lipidice sunt glicolipide.
Partea glucidic a acestor molecule proemin la exterior, n afara suprafeei celulei. Ali compui glucidici denumii proteoglicani sunt dispui n jurul unui miez proteic i atrn pe suprafaa extern a membranei, nvelind-o cu
un strat glucidic lax numit glicocalix. Componena glucidic a glicocalixului determin funcii i caracteristici
importante ale celulei: sarcina electric negativ a gruprilor glucidice confer majoritii celulelor suprafee negative i for mutual de respingere, ceea ce mpiedic agregarea acestora i interaciunea cu alte particule negative;
solidarizarea celulelor ntre ele prin ataarea moleculelor din componena glicocalixului; gruprile glucidice
acioneaz ca substane receptoare, ce leag hormonii, activiznd astfel proteinele integrale, de care sunt ataate,
declannd o ntreag cascad de activri enzimatice intracelulare; particip n reacii imunologice.

Etiologia i patogenia leziunilor membranare

Distrucia membranei citoplasmatice poate fi provocat de numeroase cauze:

factori mecanici, fizici (curent electric, cmpuri, radiaii, temperatura sczut sau
ridicat), hiper- i hipoosmolaritatea, factori chimici, enzime, anticorpi i limfocite
sensibilizate, hipoxie i hiperoxie, dishomeostazii ale substanelor nutritive, inaniie,
acidoz i alcaloz, dishidroze, dismineraloze, dereglrile circulaiei sanguine .a.
Procesele patologice celulare sunt iniiate de leziunile primare ale membranei
celulare sub aciunea factorului patogen. Aceste leziuni reprezint primul factor
patogenetic specific pentru cauza provocatoare. Leziunile secundare, care constituie
factorii patogenetici ulteriori, sunt n mare msur stereotipe i determinate genetic de
structura i funciile celulare, ceea ce justific calificarea proceselor patologice
celulare ca procese tipice, ce nu depind de cauza provocatoare i de specificul histo-fiziologic al celulei.
Leziunile primare ale membranei citoplasmatice poart amprenta specific a
factorului etiologic i pot fi clasificate n funcie de natura acestuia.
A. Leziuni primare mecanice ale membranei citoplasmatice (extinderea, ruperea,
formarea de defecte, fragmentarea) provocate de forele mecanice, care acioneaz
direct asupra celulei. Factorul patogenetic primar l constituie astfel dezintegrarea mecanic a membranei, deschiderea barierei mecanice celul-interstiiu i formarea de
comunicri directe necontrolate dintre spaiul intracelular i cel intercelular cu pasajul
liber al substanelor n ambele sensuri: interstiiu hialoplasm i hialoplasm interstiiu. Rezultatul final este echilibrarea compoziiei acestor spaii, ptrunderea n
celul a substanelor meninute extracelular (de ex., Na+) i ieirea din celul a
substanelor meninute aici (de ex., K+). Dishomeostazia mediului intracelular face
imposibil funcionarea normal a organitelor celulare cu implicarea acestora n lanul
patogenetic al procesului patologic.
B. Leziuni electrice provocate de curentul electric, care depind de caracterul
curentului (continuu sau alternativ) i de tipul celulei. Astfel, aciunea curentului
electric asupra celulelor excitabile (neuroni, miocite) este fazic. Iniial are loc
suscitarea canalelor ionice potenial dependente (Na+, K+, Ca++) cu anihilarea gradientului lor de concentraie i a potenialului de repaus depolarizarea membranei
celulare, excitarea celulei cu efectele respective generarea i propagarea impulsului
electric, contracia miocitului. La aciunea continu curentul electric aplicat pe celul
mpiedic repolarizarea membranei, restabilirea potenialului de repaus i conduce la
inhibiia depolarizant. Ulterior are loc polarizarea hialoplasmei acumularea de ioni
negativi (anioni) la electrodul pozitiv (anod) i a ionilor pozitivi (cationilor) la
electrodul negativ (catod). De asemenea sub aciunea curentului electric are loc
electroliza substanelor intra- i extracelulare: descompunerea substanelor cu
structur ionic pn la atomi neutri (de ex., ionii de Na+ se reduc la catod pn la
atomi neutri de natriu, iar ionii de Cl- se oxideaz la anod pn la atomi neutri de clor;
ulterior aceste elemente sunt antrenate n reacii specifice cu formarea hidroxidului de
sodiu i acidului clorhidric cu efecte nocive).
Sub aciunea curentului electric are loc spargerea electric a membranei
citoplasmatice (electrical break-down). Acest fenomen are loc atunci, cnd potenialul
electric aplicat pe celul depete fora tensiunii superficiale i vscozitatea
membranei citoplasmatice. Din aceast cauz breele formate n bistratul lipidic de
ctre micarea brounian a moleculelor nu numai c nu pot fi reparate, dar au tendina
de a se mri pn la distrugerea complet a membranei, rezultnd toate efectele
secundare.
C. Stresul oxidativ provocat de aciunea radicalilor liberi de oxigen. Radical liber
de oxigen se numete oxigenul sau compusul oxigenului, care conine pe ultimul strat

electronic un electron fr pereche, electron celibatar, ceea ce confer acestor compui o reactivitate chimic extrem de mare, din care cauz sunt denumite specii
active de oxigen. Radicalii liberi sunt produi obinuii pentru unele procese
fiziologice (de ex., n lanul transportului de electroni n mitocondrii), ns n condiii
fiziologice aciunea lor potenial nociv este contracarat de sistemele antioxidante
existente n organism, care anihileaz rapid aceti compui. Din procesele patologice
generatoare de radicali liberi vom nota inflamaia, reacia fagocitar, hiperoxia,
hipoxia, razele ionizante, intoxicaia cu cloroform, tetraclorur de carbon etc. n
prezent tot mai mare devine irul de procese patologice, n patogenia crora se implic
radicalii liberi (de ex., bolile hepatice, ulcerul gastric, infarctul miocardic .a.).
Formele de radicali liberi sunt: superoxidul de oxigen (O -2), peroxidul de hidrogen
(H2O2), radicalul hidroxil (OH-). Din sistemele antioxidante vom meniona
superoxiddismutaza (anihileaz superoxidul de oxigen), catalaza (scindeaz peroxidul
de hidrogen), peroxidazele (anihileaz peroxizii), ceruloplasmina, transferina i
feritina (asociaz ionii de fier, prentmpinnd reaciile de peroxidare n lan a
substanelor endogene iniiate de radicalii liberi), vitamina E, polifenolii .a.
Mecanismul aciunii nocive a radicalilor liberi const n peroxidarea substanelor
endogene: lipide, acizi grai polinesaturai, acizi nucleici, proteine, aminoacizi,
enzime tiolice, care conin n molecul grupul sulfhidrilic .a. Din cele mai nefaste
consecine ale aciunii radicalilor liberi fac parte mutaiile genice i peroxidarea
acizilor grai polinesaturai din componena membranelor citoplasmatice. Mecanismul
ultimei reacii const n urmtoarele.
Radicalul hidroxil OH- este considerat cel mai agresiv. Fiind de dimensiuni mici,
acesta ptrunde uor n poriunea interioar a bistratului lipidic, unde supune
peroxidrii acizii grai polinesaturai din componena fosfolipidelor membranare, care
conin legturi duble de carbon. Sub aciunea radicalului hidroxil are loc prima reacie
rpirea unui proton de la lipid (LH) (mai exact de la AGPN acizii grai
polinesaturai) cu formarea de ap i a radicalului lipid, notat prin simbolul L- :
1) OH- + LH = H2 O + L-.

Radicalul lipidic format n prima reacie interacioneaz cu oxigenul molecular

dizolvat n mediul intern sau intracelular, formnd radicalul lipoperoxid LOOconform reaciei 2:
2) L- + O2 = LOO-.

Radicalul lipoperoxid interacioneaz cu o nou molecul de lipid LH, formnd

doi radicali noi: radicalul hidroperoxid LOOH i radicalul lipid L- (reacia 3):
3) LOO- + LH = LOOH + L-.

Astfel, reacia devine autocatalitic, formnd un lan lung i afectnd mai multe
molecule de lipide. Rezultatul acestor reacii este formarea de ctre un radical hidroxil
iniial prezent a trei radicali noi: radicalul lipid, radicalul lipoperoxid i radicalul hidroperoxid.
n unele condiii, de exemplu n prezena fierului bivalent, lanul autocatalitic de
formare a peroxizilor de lipide poate s se ramifice conform reaciei 4 :
4) LOOH + Fe2+ = Fe3+ + OH- + LO-; LO- + LH = LOH + L-.

Or, n urma ultimei reacii se formeaz radicalul lipidic L - , care poate iniia un
nou lan etc. Rezultatul final este peroxidarea i denaturarea unui numr mare de
molecule de fosfolipide, ceea ce are mai multe efecte membranodistructive:
a)
distrucia membranei i formarea de bree irecuperabile cu diminuarea
rezistenei mecanice;

b)
c)

mrirea permeabilitii neselective i lichidarea gradientelor ionice;

diminuarea rezistenei electrice a membranei i spargerea electric a
acesteia;
d)
anihilarea potenialului electric pe membranele celulelor excitabile cu
inhibiia depolarizant;
e)
mrirea concentraiei ionilor de calciu n citoplasm cu toate efectele
asociate;
f)
dereglarea funciei organitelor celulare;
g)
necrobioza, necroza i autoliza celulei.
De rnd cu lipidele o alt int a atacului oxidativ pot fi i alte substane din
componena membranei citoplasmatice. Astfel, sub aciunea radicalilor liberi are loc
reducerea gruprilor sulfhidrile ale enzimelor tiolice (de ex., Ca2+ ATP-aza) pn la
grupri disulfidice cu pierderea activitii enzimatice i cu toate efectele asociate. nc
o consecin a stresului oxidativ poate fi alterarea ADN cu efecte eventual mutagene.
D. Leziuni celulare enzimatice provocate de aciunea enzimelor endogene i
exogene. Surse de enzime endogene pot fi celulele fagocitare din focarul inflamator,
enzimele lizozomale din toate celulele organismului, eliberate la destabilizarea membranei lizozomale, enzimele digestive pancreatice, eliberate n snge n caz de
pancreatit sau pancreonecroz. Din enzimele exogene fac parte cele microbiene (de
ex., lecitinaza streptococic, care scindeaz fosfolipidele membranare; enzimele
elaborate de Clostridium perfringens, care induc scindarea citomembranelor).
Spectrul de enzime citopatogene este foarte larg: proteazele, peptidazele,
colagenaza, elastaza, lipaza, fosfolipaza, amilaza, hialuronidaza .a. Lanul
patogenetic al efectelor nocive citopatogene este iniiat de scindarea substraturilor
specifice pentru aceste enzime: fosfolipidele membranare, proteinele membranare,
glipoproteinele .a. Rezultatul final al aciunii patogene a enzimelor este dezintegrarea
membranei cu toat avalana de procese patogenetice citodistructive.
E. Leziunile imunocitopatogene sunt mediate de reaciile imune, autoimune i
alergice, care se desfoar la nivelul membranei citoplasmatice. Din acestea fac parte
reaciile alergice citolitice tip II, reaciile autoimune. Rezultatele reaciilor imunocitopatogene sunt multiple dup mecanism, dar se soldeaz cu acelai efect final
moartea celulei. Astfel, interaciunea antigen-anticorp n reaciile alergice tip II
conduc la activarea complementului i la perforarea membranei celulare de complexele activate ale complementului C5-C9 cu toate efectele consecutive pierderii
integritii membranei. Totodat opsonizarea celulelor de ctre imunoglobuline i
complementul fixat induce fagocitoza prin interaciunea dintre Fc (fragmentul
constant) al imunoglobulinelor i C3b al complementului asociat de celula atacat i
receptorii pentru Fc i C3b de pe macrofagi cu digestia intracelular a celulei
fagocitate. n reaciile citolitice tip IV iniiate de limfocitele sensibilizate are loc
distrucia celulei atacate prin mecanisme imune specifice sau mecanisme citolitice
nespecifice (proteine cationice .a.).
F. Trauma termic a celulelor survine la aciunea temperaturilor nalte i conine
mecanisme patogenetice specifice. Aciunea temperaturilor ridicate conduce la
denaturarea termic a substanelor din componena membranei citoplasmatice (proteine) cu abolirea funciilor specifice de canale, pompe ionice, enzime, antigene,
formarea de autoantigene i reacia autoimun ulterioar. Denaturarea substanelor din
hialoplasm i organitele celulare are consecine respective.
Aciunea temperaturilor sczute conduce la cristalizarea apei n momentul
congelrii i decongelrii, iar cristalele formate intracelular n mod mecanic distrug

membrana citoplasmatic i membranele organitelor celulare cu consecinele

respective.
G. Leziuni hipoxice provocate de hipoxia celular. Energia necesar pentru
efectuarea tuturor funciilor celulei este furnizat aproape n ntregime de procesele de
oxidare a substanelor nutritive; cuplarea oxidrii cu procesele de fosforilare rezult
nmagazinarea energiei n form de compui macroergici. Energia nmagazinat este
utilizat pentru efectuarea activitilor vitale celulare: anabolism, reparaia structurilor
celulare, activitatea pompelor ionice i meninerea homeostaziei intracelulare, a gradientului de ioni, a potenialului electric membranar .a. Cauzele hipoxiei celulare
sunt toate formele de hipoxie general (hipoxic, respiratorie, circulatorie, anemic,
histotoxic), dereglrile circulaiei sanguine i limfatice regionale (hiperemia venoas,
ischemia, staza), afeciunea direct a proceselor celulare de oxidare i fosforilare,
dereglrile circulaiei sistemice (insuficiena circulatorie cardiogen, vascular,
hematogen, colaps, oc). De menionat c n dereglrile circulatorii de rnd cu
deficitul de energie provocat de hipoxia celular mai evolueaz i ali factori
patogenetici citodistructivi hipoperfuzia, hiponutriia, hipercapnia, acidoza,
acumularea n celule i spaiul intercelular a deeurilor metabolice.
Efectele hipoxiei celulare sunt iniiate de penuria de energie sub pragul
compatibil cu activitatea vital celular. Lanurile patogenetice de efecte nocive sunt
numeroase ca variante:
a) hipoxia celular diminuarea proceselor oxidative micorarea cantitii de
ATP disponibil diminuarea activitii pompei Na+,K+ -ATP-aze abolirea
gradientului de Na+ i K+ hiperosmolaritatea intracelular intumescena celular
citoliza;
b) anihilarea potenialului membranar de repaus inhibiia depolarizant a
celulelor excitabile;
c) diminuarea activitii pompei Ca++ ATP-aze abolirea gradientului de
concentraie a Ca++ creterea activitii fosfolipazelor, proteazelor, endonucleazelor,
ATP-azelor tumefierea mitocondriilor, a reticulului endoplasmatic, destabilizarea
lizozomilor;
d) activizarea proceselor glicolitice acumularea de acid lactic acidoza
celular activarea proteazelor i fosfolipazelor citoliza.
H. Leziuni celulare dishomeostatice provocate de perturbrile homeostaziei
mediului intern. Mediul intern al organismului (mediul de via al celulelor), se
caracterizeaz prin meninerea strict a parametrilor fizici, fizico-chimici i
biochimici. Deviaiile extremale ale parametrilor spaiului interstiial sunt consecine
directe ale modificrii compoziiei sngelui i pot deveni factori nocivi, declannd
procese patologice celulare. Din cele mai severe i frecvente aciuni patogene fac
parte dismineralozele (hiper- i hiponatriemia, hiper- i hipokaliemia, hiper- i hipocalciemia, hiper- i hipocloremia, hiper- i hipomagneziemia, hiper- i hipo-H-ionia),
deshidratarea i hiperhidratarea, hiper- i hipoosmolaritatea.
I. Leziuni celulare metabolice provocate att de defectele enzimatice ereditare,
ct i de dismetabolismele extracelulare. Din dismetabolismele extracelulare, care pot
afecta celulele, fac parte hipo- i hiperglicemiile, galactozemia, hipoproteinemia i
disproteinemiile, hiperlipidemia i dislipidemiile, cetonemia.
J. Leziuni infecioase. Leziunile primare celulare de origine infecioas sunt
provocate de factori biologici (virusuri, bacterii, protozoare, metazoare), iar inflamaia
ulterioar a organului afectat conduce la leziuni celulare secundare. Leziunile secundare sunt plurifactoriale i au o patogenie complex, determinat de aciunea multor

factori nocivi din focarul inflamator (acidoz, dereglri circulatorii, stres oxidativ,
atac imun, dismetabolisme, hipoxie).
Manifestrile leziunilor membranei celulare
Dup cum s-a descris anterior, rezultatul final al aciunii directe a factorilor
nocivi i primul factor patogenetic al proceselor patologice celulare este
dezintegrarea membranei citoplasmatice. Indiferent de factorul etiologic i de
caracterul leziunilor primare, dezintegrarea membranei declaneaz urmtorii factori
patogenetici secundari, care continu procesul patologic celular.
1. Dereglarea permeabilitii membranei celulare i a transferului
transmembranar de substane
Ptrunderea n celule a substanelor necesare activitii celulare, precum i eliminarea produilor de
catabolism se realizeaz prin fenomene de transport transmembranar de o mare diversitate i eficien. Situat la
limita dintre celul i mediul extracelular membrana celular controleaz i moduleaz schimburile, asigurnd
supravieuirea, funcionarea i adaptarea homeostatic permanent a celulei la condiiile de mediu.
Transferul transmembranar se realizeaz prin transport pasiv i transport activ.
Transportul pasiv este
realizat prin osmoz, difuziunea simpl, difuziunea facilitat, echilibrul Donnan, co-difuziunea (difuziune
cuplat), toate mecanismele fiind efectuate n sensul gradientelor transmembranare fizico-chimice (electrice, ionice
i de concentraie) fr consum de energie metabolic. Formele de transport depind n primul rnd de dimensiunile
substanei transportate. Sunt descrise sisteme de microtransfer (permeaie molecular continu) i macrotransferul,
care asigur ptrunderea discontinu de macroparticule.
Transportul pasiv micromolecular este efectuat de trei categorii de structuri membranare cu rol n
transportul pasiv al moleculelor hidrosolubile: canalele ionice, transportorii i ionoforii.
Deplasarea transmembranar a moleculelor de ap se realizeaz prin fenomenul de osmoz. n cazul a dou
soluii separate printr-o membran semipermeabil, dup cum este membrana citoplasmatic, moleculele de
solvent se deplaseaz din compartimentul cu concentraie mic spre compartimentul cu concentraie mai mare a
substanelor dizolvate.
Difuziunea simpl se realizeaz datorit unor gradiente fizice de concentraie sau electrice. Inegalitatea de
concentraie ntre dou compartimente genereaz o energie de concentraie. Aceast energie propulseaz
moleculele de solvit dinspre compartimentul cu concentraie mare spre cel cu concentraie mic.
Difuziunea facilitat este o form de transport pasiv, n care este inclus un transportor membranar specific
capabil s mreasc mult viteza de difuziune a substanei n cauz. Cnd concentraia substanei transportate crete
foarte mult, survine saturarea dispozitivului de transport i viteza de difuziune scade.
Echilibrul Donnan este o form de difuziune simpl care se produce atunci, cnd de o parte a membranei
exist un ion impermeant. O astfel de situaie apare n cazul celulei, a crei membran este impermeabil pentru
anionii organici de dimensiuni mari (proteine din interiorul celulei), dar este permeabil pentru cationi i anioni. n
acest caz starea de echilibru se va realiza n condiiile unui exces de ioni de K + pe faa intern i a unui exces de Cl pe faa extern. Forele de difuziune astfel generate sunt compensate pentru fiecare specie ionic prin fore
electromotorice dirijate n sens invers.

n urma alterrii membranei citoplasmatice, inclusiv a glicocalixului, are loc

dereglarea integritii structurale membranare cu abolirea funciei de barier. n
consecin se permite ptrunderea neselectiv a substanelor transportate n mod normal doar prin mecanisme selective de transport (Na,+ K+, Cl-, Ca2+, Mg2+ ), iar ulterior
i trecerea intracelular excesiv a apei prin osmoz, conducnd la distrofia hidropic
i vacuolizarea, deformarea, tumefierea celulei, distrucia mecanic a citoscheletului.
Morfologic aceasta se manifest prin mrirea volumului celulei, pn chiar la ruperea
ei. Succesiv deformrii graduale celulare este posibil descreirea, anihilarea
microvilozitilor unor celule cu pierderea funciilor respective (de ex., pierderea
microvilozitilor enterocitelor este asociat cu dezvoltarea sindromului de
malabsorbie, deformarea celulelor epiteliului renal n caz de nefropatii este nsoit
de tulburarea reabsorbiei).
2. Dereglarea transportului activ transmembranar de substane
Transportul transmembranar selectiv de substane se efectueaz prin funcionarea canalelor ionice i a
pompelor ionice specifice.
Canalele ionice sunt formate de unele proteine integrale din structura membranei, care pot crea ci hidrofile
omogene ce traverseaz membrana ca un tunel, asigurnd traiectul apos necesar difuziunii pasive a unor molecule
simple sau ioni. Exist canale specifice pentru fiecare specie ionic principal (Na+, K+, Ca2+, Cl-). Specificitatea

acestor canale este determinat de caracteristicile macromoleculei proteice ce le constituie, n special de gura
canalului. Reglarea transferului prin canalele ionice se efectueaz prin diferite mecanisme. Atunci, cnd canalul
conine o subunitate de recunoatere receptor, canalul se deschide la cuplarea acestuia cu un semnal chimic specific din mediu hormon sau mediator. O alt modalitate de reglare a activitii canalelor ionice este cea potenial
dependent. Astfel, scderea potenialului de repaus al celulelor excitabile (neuroni, miocite) mai jos de un grad
critic (depolarizare pragmal) conduce la deschiderea canalelor de sodiu cu ptrunderea sodiului n citoplasm i
generarea potenialului de aciune.
O particularitate a cineticii fluxurilor ionice prin canalele membranare este faptul c odat activat canalul
rmne deschis un anumit timp, dup care se nchide automat. Aceast constant de inactivitate este caracteristic
fiecrui tip de canal, iar amploarea curentului ionilor de Na+ n fiecare moment al unei depolarizri depinde de
numrul de canale active n momentul respectiv. O dat cu repolarizarea iniiat i pe msura restabilirii
potenialului membranar, probabilitatea deschiderii canalelor individuale diminu, numrul de canale activate
simultan scade, iar curentul de sodiu se reduce treptat. Se consider c ionii de Ca 2+ ar participa la mecanismele
de activare a canalelor de Na+ voltaj dependente, deoarece reducerea calciului din mediul extracelular scade
pragul de declanare al activitii canalului, n timp ce creterea concentraiei calciului tinde s stabilizeze canalul.
n absena unei proteine integrale cu rol de canal, transportul pasiv transmembranar se poate realiza dac
ionul este inclus ntr-o cavitate hidrofil a unei structuri membranare mobile, al crei exterior s fie lipofil. Aceast
structur, numit i transportor, ncrcndu-se cu substana transportat pe o fa a membranei, poate difuza spre
faa opus unde elibereaz substana.
Exist substane numite ionofori, care acionnd la nivelul membranelor naturale sau artificiale, pot mri de
cca 10.000 ori permeabilitatea acestora pentru anumite specii ionice. Din aceast categorie a ionoforilor fac parte
unele antibiotice (ionofori de K+ i de Na+). Din preparate de membrane s-a izolat i un ionofor endogen AX347
specific pentru ionii de calciu.
Transportul activ transmembranar de substane se realizeaz cu consum de energie metabolic contra
gradientelor de concentraie i electric. Mecanismele de transport activ se efectueaz prin activitatea pompelor
ionice, care intervin pentru deplasarea transmembranar a unor ioni i molecule: H +, Na+ , K+ , Ca2+, aminoacizi,
glucide etc. Din cele mai studiate pompe ionice fac parte pompele de Na+ - K+ i Ca++.
Transportul primar activ transmembranar al Na+, K+ i Ca++ se efectueaz de ctre enzime speciale pompe
ionice (de ex., K+, Na+ ATP-aza de pe membrana citoplasmatic, Ca2+ ATP-aza de pe membrana reticulului
endoplasmatic sau sarcoplasmatic al cardiomiocitelor), care hidrolizeaz ATP i astfel furnizeaz energia necesar
pentru transport. ATP-azele de transport formeaz conformaii diferite E1 i E2 cu afinitate diferit pentru Na+ i K+.
Astfel, conformaia E1 a enzimei Na+,K+-ATP-aza posed afinitate mrit pentru Na+, asociaz trei ioni de Na
intracelular, i, reorientndu-se (rotindu-se), expune Na+ n exteriorul celulei. O dat cu expunerea Na+ n spaiul
extracelular enzima se transform n conformaia E 2, care i pierde afinitatea pentru Na+, eliberndu-l extracelular,
iar concomitent crete afinitatea pentru K+ extracelular. Aceasta conduce la asocierea a 2 ioni de K+ din spaiul
extracelular, ceea ce transform enzima iari n conformaia E 1, i la reorientarea intracelular a acesteia cu
pierderea afinitii pentru K+, care este eliberat intracelular. Ulterior procesul reverbereaz, ceea ce duce la
funcionarea continu cu crearea gradientului de concentraie intra-extracelular a Na + i K+. Concomitent,
deoarece schimbul de ioni are loc n raport de 3 la 2 pentru Na +, intracelular se formeaz un deficit de ioni de Na i
de sarcini pozitive aciunea electrogen a pompei ionice, ce conduce la formarea diferenei de potenial pe
ambele suprafee ale membranei. Activitatea pompei Na+-K+ asigur gradientul de concentraie a acestor ioni n
celul i interstiiu egal pentru Na+ cu 1:20, iar pentru K+ cu 4:1. Pompa este blocat specific de glicozidele
cardiace (n special strofantina G) i n mod nespecific de diminuarea energogenezei, de ex., de decuplarea
oxidrii i sintezei de ATP.
Pompa ionic Ca2+ ATP-aza funcioneaz la fel prin modificarea consecutiv a afinitii fa de Ca 2+,
pompnd calciul intracelular n exterior i n reticulul endo- (sarco) plasmatic, asigurnd astfel crearea unui
gradient considerabil de Ca2+ intracelular fa de concentraia acestui ion n spaiul extracelular i n reticulul endo(sarco) plasmatic egal cu cca 1:10.000.

n urma distruciei membranei citoplasmatice sunt alterate toate mecanismele de

transport activ de substane. Consecinele dereglrii transportului activ al substanelor
sunt anihilarea gradientelor de concentraie a electroliilor (Na,K,Ca,Cl) ntre interstiiu i citoplasm i citoplasm i structurile intracelulare mitocondrii i reticulul
endoplasmatic. Concomitent are loc anihilarea potenialului electric membranar.
3. Anihilarea gradientului de potasiu
n celula normal raportul concentraiei potasiului intracelular i extracelular este
de cca 4:1, ceea ce, de rnd cu ali electrolii, creeaz gradientul electric i potenialul
de repaus pentru celulele excitabile i, de asemenea, este necesar pentru funcionarea
mitocondriilor. Echilibrarea concentraiei potasiului intracelular i extracelular
anihileaz potenialul de repaus al celulei (depolarizare) i face imposibil excitaia
celulei (inhibiie depolarizant). Datorit creterii concentraiei ionilor de potasiu n
sectorul extracelular, se micoreaz i potenialul transmembranar al celulelor
adiacente, mrind excitabilitatea, ce poate servi ca factor de imbold n declanarea

potenialelor de aciune. Acest fenomen poate fi observat n cadrul infarctului miocardic, n care creterea concentraiei potasiului n focarul de necroz contribuie la
apariia fibrilaiilor cardiace.
Pe de alt parte, potasiul eliberat din celule invadeaz mediul intern al
organismului, inclusiv i sngele (hiperkaliemie), ceea ce influeneaz n mod similar
i alte celule excitabile distanate de focarul leziunilor primare (neuroni, cardiomiocite). Creterea concentraiei ionilor de potasiu n snge ca rezultat al eliberrii acestora
din celule s-a depistat n cadrul traumei mecanice, n stri alergice i hipoxice, la
administrarea dozelor exagerate de hormoni mineralocorticoizi i glicozide cardiace,
fapt ce se manifest prin modificarea electrocardiogramei i a electroencefalogramei.
4. Anihilarea gradientului de sodiu.
n celula normal raportul concentraiei sodiului intracelular i extracelular este
de cca 1:20, ceea ce, de rnd cu gradientul de potasiu i ali electrolii, creeaz
gradientul electric i potenialul electric de repaus i aciune pentru celulele excitabile.
Gradientul de K+ i Na+ este meninut prin funcionarea canalelor ionice de Na+ i K+
potenial dependente i a pompelor ionice membranare selective Na+, K+-ATP-aza.
Din cauza impermeabilitii membranei citoplasmatice pentru substanele
macromoleculare concentraia intracelular a proteinelor este mai mare dect n spaiul extracelular, ceea ce creeaz un gradient de concentraie a proteinelor i un exces
de presiune oncotic intracelular. n aceste condiii izoosmolaritatea hialoplasmei
poate fi meninut prin intermediul concentraiei sczute de sodiu n celul. Astfel,
echilibrul onco-osmotic se menine prin expulzarea sodiului din celule, micorarea
concentraiei intracelulare i creterea concomitent a concentraiei extracelulare de
ioni de sodiu. Anihilarea gradientului de concentraie a sodiului la distrucia
membranei este asociat cu ptrunderea intracelular a acestui element, mrind presiunea osmotic intracelular, crend un gradient osmo-oncotic, care iniiaz
ptrunderea apei n interiorul celulei prin osmoz, balonarea celulei, citoliza.
5. Anihilarea potenialului de repaus
Datorit diferenei de concentraie a ionilor din spaiile intra- i extracelulare pe
membrana citoplasmatic a celulelor excitabile se determin o diferen de potenial
egal aproximativ cu 70mV. n cazul ntreruperii funcionrii pompelor membranare
ionice crete permeabilitatea membranar pentru ioni i se egaleaz concentraia
ionilor n spaiul intra- i extracelular. Drept consecin are loc micorarea
potenialului transmembranar, depolarizarea membranei, imposibilitatea restaurrii
potenialului de repaus i n final inhibiia depolarizant a celulei.
6. Micorarea rezistenei electrice a membranei citoplasmatice
Membrana citoplasmatic i cea a organitelor celulare reprezint un dielectric
(izolator electric), care poate rezista pn la o diferen de potenial egal cu cca 200
mv (potenialul de spargere), ceea ce depete potenialul obinuit pentru aceste
structuri (75 mv pentru membrana citoplasmatic i 175 mv pentru membrana
mitocondrial). Or, n condiii obinuite potenialul electric propriu nu poate sparge
membrana, deoarece fora tensiunii superficiale i vscozitatea membranei citoplasmatice depesc potenialul electric, iar breele formate n bistratul lipidic de ctre
micarea brounian a moleculelor sunt uor reparabile. Micorarea rezistenei
electrice a membranei citoplasmatice (de ex., la scindarea lipidelor membranare de
ctre fosfolipaz, a proteinelor membranare de ctre proteinaze) conduce la creterea
intensitii curentului i coborrea pragului de spargere electric. Atunci, cnd pragul
de spargere este cobort sub limitele critice, potenialul electric propriu celular depete fora tensiunii superficiale i vscozitatea membranei citoplasmatice, iar breele
formate n bistratul lipidic de ctre micarea brounian a moleculelor nu numai c nu

pot fi reparate, ba chiar au tendina de a se mri pn la distrugerea complet a membranei. Astfel potenialul propriu membranar sparge membrana i o distruge
(spargerea electric, electrical break-down).
7. Anihilarea gradientului de calciu
n condiii normale concentraia ionilor de Ca2+ n hialoplasm este aproximativ de 10-7 mmol/l, iar n spaiul
extracelular valoarea concentraiei acestora constituie 10-3 mmol/l, raportul concentraiei calciului intracelular i
extracelular fiind de cca 1:10.000. Acelai raport se menine i ntre hialoplasm i reticulul endoplasmatic
(sarcoplasmatic) i ntre hialoplasm i mitocondrii.
Ionii de calciu ptrund n celule att prin intermediul difuziei, ct i prin canalele membranare de calciu, care
se deschid ca rspuns la modificarea potenialului transmembranar (de ex., la excitarea celulei) sau n urma
interaciunii hormonilor cu receptorii membranari specifici. Eliminarea continu a calciului din celule i meninerea gradientului normal de concentraie se efectueaz de ctre pompele de calciu (Ca2+ -ATP-aza) din membrana
celular i din reticulul endoplasmatic (sarcoplasmatic pentru miocite), i sistemul de acumulare a ionilor de Ca 2+
n mitocondrii.

La micorarea generrii de ATP n celule se inhib activitatea Ca2+ -ATP-azei, se

micoreaz viteza de expulzare a calciului din citoplasm, ceea ce contribuie la
acumularea ionilor de calciu n citoplasm pn la concentraia de 10-5 mmol/l. n
consecin apar modificri n citoscheletul celular, se activeaz structurile contractile
(actina i miozina), se activeaz sistemele enzimatice celulare (ATP-aze, fosfolipaze,
proteaze, endonucleaze), se altereaz membranele intracelulare i se tulbur procesele
metabolice la nivel de celul.
8. Activarea enzimelor intracelulare
Efectul general al mririi concentraiei de calciu intracelular este activarea
enzimelor intracelulare: ATP-azelor, proteazelor, endonucleazelor i fosfolipazelor.
Activarea ATP-azelor celulare conduce la scindarea rezervelor de ATP, ceea ce,
de rnd cu diminuarea primar a proceselor de energogenez, aprofundeaz deficitul
de energie.
Activarea proteazelor intracelulare conduce la iniierea proceselor de autoliz
celular scindarea proteinelor proprii cu dezintegrarea celulei.
Activarea endonucleazelor conduce la scindarea nucleoproteidelor (ADN, ARN)
i iniierea procesului de apoptoz.
Activarea fosfolipazelor celulare (fosfolipaza A) conduce la scindarea
fosfolipidelor din componena membranei citoplasmatice, la formarea de defecte
ireparabile membranare, ceea ce micoreaz rezistena mecanic i cea electric,
abolete funcia de barier, mrete permeabilitatea neselectiv. Or, acest efect este
similar cu aciunea primei cauze leziunea membranei citoplasmatice provocat de
agentul patogen i astfel se nchide cercul vicios. Concomitent cu aceasta scindarea
fosfolipidelor din componena membranei citoplasmatice micoreaz rezistena electric i conduce la spargerea electric a membranei.
9. Dereglarea funcionrii mecanismului de schimb transmembranar al ionilor
de Na+ i H+. Acidoza celular
Alterarea celular este nsoit de micorarea pH intracelular sub nivelul 6,0,
instalndu-se acidoza citoplasmatic. Acidoza poate fi determinat de urmtoarele
mecanisme:
a) influxul sporit al ionilor de hidrogen n celul din spaiul extracelular,
determinat de dishomeostazia primar a echilibrului acido-bazic n organism; b)
formarea excesiv a produilor intermediari acizi nemijlocit n celul n cadrul
intensificrii procesului de glicoliz, dereglrii proceselor ciclului Krebs, scindrii
hidrolitice a fosfolipidelor membranare, degradrii intense a nucleotidelor adenilice;
c) epuizarea i insuficiena sistemelor tampon, din care cauz devine imposibil
contracararea creterii concentraiei ionilor de hidrogen care nu pot stopa creterea

concentraiei ionilor de hidrogen; d) ineficiena mecanismelor de eliminare din celul

a ionilor de hidrogen.
Mrirea concentraiei intracelulare a ionilor de hidrogen induce un ir de
modificri ca: tulburarea funcionalitii proteinelor n urma modificrii conformaiei
moleculei, activarea enzimelor hidrolitice lizozomale, mrirea permeabilitii membranelor celulare ca rezultat al dereglrii structurii lipidelor membranare.
10. Hiperosmolaritatea intracelular
Izoosmolaritatea celulei normale presiunea osmotic intracelular egal cu cea
a mediului interstiial este asigurat de echilibrul optim dintre concentraia proteinelor
i electroliilor din ambele spaii. Izoosmolaritatea menine volumul constant al
celulei i al organitelor celulare. n celulele normale se conine o cantitate mai mare
de proteine, comparativ cu mediul extracelular. Acest fapt ar crea un gradient osmooncotic i ar putea conduce la mrirea volumului celulei. Graie activitii pompei
ionice de Na+-K+- ATP-az, ionii de sodiu sunt expulzai din celul, ceea ce
micoreaz presiunea osmotic intracelular i menine izoosmolaritatea i volumul
constant al celulei.
La alterarea membranei i pompei ionice Na+, K+ ATP-azei, n intoxicaiile cu
srurile metalelor grele, la dereglarea proceselor de energogenez n hipoxii, n
intoxicaii cu oxid de carbon surplusul de ioni de sodiu nu este expulzat i astfel n
celul se creeaz hiperosmolaritatea intracelular. Hiperosmolaritatea intracelular
creat de ptrunderea n celul a sodiului induce ptrunderea paralel prin osmoz a
apei, provocnd intumescena celular, mrirea n volum (balonarea celulei), creterea
presiunii mecanice intracelulare i chiar ruperea membranei citoplasmatice. Procese
similare au loc i la nivelul organitelor celulare.
11. Intensificarea proceselor catabolice anaerobe, n special celor glicolitice,
este un rspuns universal al celulei la deficitul de energie. Acest mecanism iniial are
semnificaie compensatorie pentru celula lezat, viznd recuperarea deficitului de
energie. Ulterior catabolismul intens conduce la acumularea intracelular a produilor
metabolici intermediari, de ex., a lactatului, acumularea de ioni de hidrogen i acidoza
celular decompensat cu coborrea valorii pH pn la nivelul incompatibil cu viaa
pentru celul.
Or, toate leziunile membranei celulare n final conduc la dereglarea funciilor
fundamentale ale celulei i la moartea acesteia.
Consecinele leziunilor membranei celulare sunt distrofiile celulare, necrobioza i
necroza celular, inflamaia, atrofia, sclerozarea.
6.2. Leziunile nucleului celular
Nucleul celular este sediul materiei ereditare. Celula uman posed 46 cromozomi aranjai n 23 perechi.
Majoritatea genelor celor 2 cromozomi ai fiecrei perechi sunt identice sau aproape identice. Fiecare gen i are
perechea sa, dei uneori exist i excepii. n afar de ADN, cromozomii conin i importante cantiti de proteine
cu greutate molecular mic i cu sarcin electric pozitiv, numite histone. Histonele sunt organizate ntr-un
imens numr de structuri minuscule.
Replicarea tuturor cromozomilor se produce n urmtoarele cteva minute dup replicarea helixurilor de
ADN; noile helixuri de ADN i procur proteinele necesare. n aceast etap, cei doi cromozomi nou-formai
poart numele de cromatide.

Cauzele leziunilor directe ale nucleului celular sunt diferii factori fizici, chimici,
biologici.
Leziunile nucleului au diferite manifestri morfologice i funcionale.

Condensarea i marginarea cromatinei este o alterare reversibil a nucleului

manifestat prin apariia sub membrana nuclear a conglomeratelor de cromatin.
Acest proces poate fi determinat n cazurile micorrii pH-ului celulei la intensificarea
proceselor glicolitice.
La aciunea unor factori nocivi, membrana nuclear formeaz vacuole prin
invaginarea foiei interne.
Cariopicnoza este o consecin a condensrii i marginrii cromatinei pe toat
suprafaa nucleului. Fibrele de cromatin se condenseaz n urma aciunii ADN-azei
i enzimelor lizozomale.
Cariorexisul este procesul de fragmentare a cromatinei condensate, care poate fi
localizat att sub membrana nuclear, ct i n citoplasm.
Carioliza reprezint lezarea nucleului cu dezintegrarea total a cromatinei.
Cariopicnoza, cariorexisul i carioliza sunt procese consecutive de murire a nucleului.
n realitate se determin i cariorexis fr cariopicnoz i carioliz, fragmentele de
cromatin fiind eliminate n exterior.
Tulburrile mitozei i anomaliile ritmului mitotic
Ritmul mitotic, adecvat cerinelor de restabilire a celulelor descuamate sau
moarte, n condiii patologice poate fi modificat. Scderea ritmului mitotic se
determin n esuturile prostvascularizate sau mbtrnite; intensificarea ritmului
mitotic se nregistreaz n cadrul proceselor inflamatoare, n tumori, la aciunea
hormonilor.
Unii ageni patogeni (radiaia ionizant, antimetaboliii ca metatrexatul, 6mercaptopurina) acioneaz asupra celulei n faza S a ciclului celular i micoreaz
sinteza i duplicarea ADN-ului. Aceiai factori acionnd asupra celulei n faza M a
mitozei pot induce blocarea mitozei n metafaz pn la moartea acut a celulei sau
mitonecroz. Mitonecroza se determin n esuturile tumorale i focarele inflamatorii
cu necroz.
La aciunea radiaiei ionizante, agenilor chimici, n inflamaii, tumori, mitoza
rezult un numr i o structur anormal de cromozomi mitoze multipolare. Una din
manifestrile patologiei mitozei este apariia celulelor polinucleare, ce conin mai
multe nuclee. Celulele multinucleare se ntlnesc i n stri normale, de exemplu
osteoclatii, celulele megacariocitare. n patologie aa celule se ntlnesc n
tuberculoz, tumori. Citoplasma acestor celule conine granule i vacuole, numrul
nucleelor variind de la cteva pn la sute. Proveniena acestor celule este diferit
epitelial, mezenchimal, histiocitar. n unele cazuri are loc formarea celulelor
gigante polinucleare, determinat de contopirea celulelor mononucleare, n altele
prin divizarea nucleelor, fr divizarea citoplasmei. Anomaliile mitozei pot aprea sub
aciunea radiaiei ionizante, la administrarea preparatelor citostatice n cadrul
proceselor tumorale.
6.3. Leziunile reticulului endoplasmatic
Reticulul endoplasmatic prezint o reea de structuri veziculare, tubulare i aplatisate. Pereii acestora sunt
formai din bistraturi lipidice, similare cu structura membranei citoplasmatice, coninnd mari cantiti de proteine.
Spaiul interior al tubilor i al veziculelor este umplut cu matricea endoplasmatic, mediu lichid diferit de citosol.
Substanele formate n anumite poriuni ale celulei ptrund n interiorul reticulului, fiind apoi transportate n alte
pri ale celulei. n acest mod suprafaa vast a reticulului mpreun cu numeroase enzime ataate de membranele
acestuia joac un rol major n activitatea metabolic a celulei.
Pe faa extern a membranei reticulului endoplasmatic se afl un mare numr de mici particule granulare
numite ribozomi. Ribozomii sunt compui dintr-un amestec de acid ribonucleic (ARN) i proteine i sunt
importante n biosinteza proteinelor celulare.
Aparatul Golgi se afl n relaii strnse cu reticulul endoplasmatic i se prezint n mod obinuit ca un
ansamblu din 4 sau mai multe straturi suprapuse de vezicule subiri, izolate, dispuse n vecintatea nucleului. Acest

aparat este foarte dezvoltat la celulele secretorii. Aparatul Golgi funcioneaz n ansamblu cu reticulul endoplasmatic. Din reticulul endoplasmatic se desprind n permanen mici vezicule de transport ce fuzioneaz cu aparatul
Golgi. n acest mod are loc transportul de substane ntre reticulul endoplasmatic i aparatul Golgi. Substanele
transportate sunt prelucrate n aparatul Golgi, din care se formeaz lizozomii, veziculele secretorii sau ali componeni citoplasmatici.

Tumefierea reticulului endoplasmatic este un proces patologic tipic drept

consecin a hiperosmolaritii i tumefierii citoplasmei, care conduce la detaarea de
acesta a ribozomilor, dezintegrarea polisomilor cu dereglarea sintezei de proteine
celulare i proteine pentru export cu consecinele respective.
6.4. Leziunile mitocondriilor
Mitocondriile sunt formate din dou membrane constituite din bistrat lipidic n asociaie cu proteine.
Membrana intern a mitocondriilor are numeroase cute ce formeaz criste, de care sunt ataate enzimele oxidative.
Cavitatea interioar a mitocondriei o constituie matricea, care conine enzime dizolvate necesare pentru scindarea
oxidativ a principiilor nutritive. Aceste enzime conlucreaz cu enzimele oxidative de pe criste, determinnd
oxidarea principiilor alimentare cu producere de dioxid de carbon i ap. Energia eliberat este utilizat la sinteza
unei substane macroergice adenozin trifosfatul (ATP). ATP-ul este transportat apoi din mitocondrie n afar i
difuzeaz peste tot n celul, spre a elibera energia sa oriunde este necesar pentru ndeplinirea funciilor celulare.
ATP este folosit pentru promovarea funciilor celulare majore, inclusiv transportul activ de sodiu, potasiu, calciu,
magneziu, fosfat, clor, urat, hidrogen prin membrana celular, biosinteze de substane, lucrul mecanic.
Mitocondriile se pot autoreplica ori de cte ori crete necesitatea de ATP a celulei.

Leziunile mitocondriilor au diferite aspecte.

Tumefierea mitocondrial este o modificare calitativ comun pentru multiplele
alterri ale mitocondriilor, care conduce la decuplarea proceselor de fosforilare
oxidativ. Tumefierea mitocondriilor este condiionat de mrirea permeabilitii
membranei externe a mitocondriilor, n caz de hiperosmolaritate i tumefiere a
citoplasmei celulare. Acest fenomen patologic se mai ntlnete i n inaniie, hipoxii,
intoxicaii, febr, la administrarea de tiroxin.
In vitro s-au constatat dou tipuri de tumefiere. Primul tip este tumefierea de
amplitudine joas. n cadrul acestui tip de tumefiere creterea activitii energogene
conduce la alterarea reversibil a structurilor proteice. Tumefierea de amplitudine
joas este nsoit de ptrunderea apei prin membrana extern a mitocondriilor n
spaiul format ntre criste i matricea mitocondrial. n acelai timp matricea
mitocondrial se contract i devine foarte dur. Dup faza de contracie mitocondriile
revin la starea lor iniial.

Al doilea tip de tumefiere tumefierea de amplitudine nalt, apare ca rezultat al

creterii permeabilitii membranei interne a mitocondriilor. Consecina acestui proces
este nivelarea i fragmentarea cristelor mitocondriale. Tumefierea de amplitudine nalt poate fi corectat prin creterea nivelului de ATP i a concentraiei de magneziu.
Alterarea membranei externe a mitocondriilor este un proces ireversibil, nsoit de
pierderea granulelor matricei. Etapa final e caracterizat prin distrugerea membranelor interne i externe ale mitocondriilor, formarea pe membrana intern a
precipitatelor de fosfat de calciu, ce contribuie la calcificarea ireversibil a
mitocondriilor.
Deformarea cristelor mitocondriale cu micorarea numrului acestora atest o
activitate funcional joas a mitocondriilor, n timp ce creterea numrului de criste
denot intensificarea energogenezei conform necesitilor celulei.
Paralel cu modificrile cantitative i calitative ale cristelor mitocondriale se
determin modificri structurale ale granulelor matricei mitocondriale. Aceste granule
cu diametrul de la 20 la 50 nm acumuleaz cationi bivaleni. Matricea granulelor e
format din proteine, lipide, ioni de potasiu, magneziu, fosfor. Creterea volumului
granulelor se determin n celulele ce conin n exces ioni de calciu. Hipertrofia
granulelor poate fi depistat n ischemia miocardului, n hepatocite la intoxicaii cu
CCl4, n celulele musculare n caz de tetanos. Micorarea numrului de granule sau
chiar lipsa acestora se constat n celulele tumorale, n epiteliocitele intestinale i
hepatocite supuse ischemiei.
Creterea numrului i dimensiunilor mitocondriilor s-a depistat n celulele
tumorale, n celulele esuturilor hipertrofiate i n inflamaii, n glandulocitele tiroidei,
paratiroidelor, glandelor mamare, glandelor salivare i bronhiale.
O dereglare funcional a mitocondriilor comun pentru toate leziunile descrise
este decuplarea oxidrii i a fosforilrii oxidative.
Cristele mitocondriale conin ATP-sintetaz, care cupleaz oxidarea substanelor
n ciclul Krebs i fosforilarea ADP-ului pn la ATP. n urma cuplrii acestor procese
energia eliberat n procesul oxidrii este stocat n legturile macroerge ale ATPului. Ulterior energia eliberat din ATP poate fi folosit pentru realizarea funciilor
celulare multiple.
Procesul de fosforilare oxidativ din mitocondrii posed un randament energetic
mai mare comparativ cu procesul de glicoliz anaerob din citozol. Astfel, dintr-o
molecul de glucoz n primul caz se formeaz 38 molecule de ATP, iar n al doilea
doar 2 molecule.
Sunt cunoscui numeroi factori ca 2,4-dinitrofenolul, dicumarolul, bilirubina,
care pot decupla oxidarea de fosforilare cu eliberarea energiei sub form de cldur.
Decuplarea acestor procese conduce la diminuarea sintezei de ATP i penuria energetic a celulei, ceea ce altereaz procesele energodependente att n insi mitocondrii,
ct i n alte structuri celulare (pompele ionice din plasmolem .a.). Astfel,
consecutiv decuplrii proceselor de oxidare i fosforilare mitocondriile i pierd capacitatea de a acumula ionii de calciu i potasiu, ceea ce micoreaz potenialul
transmembranar, provoac ieirea ionilor de Ca2+ din mitocondrii, spargerea electric a
membranei mitocondriale sub aciunea propriului potenial. Conform viziunii
contemporane, anume alterarea mitocondriilor prezint un factor decisiv n
dezvoltarea proceselor patologice celulare ireversibile.
Penuria energetic a celulei drept consecin a leziunilor mitocondriale afecteaz
pompele ionice de Na+ i K+, ceea ce anihileaz gradientul ionic, gradientul electric cu
depolarizarea membranei citoplasmatice i mitocondriale. Meninerea gradientelor de
Ca++ este datorat activitii canalelor de Ca++ potenial dependente i a pompelor

ionice Ca++ ATP-aza de pe membrana citoplasmatic, care expulzeaz Ca++ din

celul n exterior, Ca++ ATP-aza din membrana reticulului citoplasmatic, care recapteaz ionii de Ca din citoplasm i i nmagazineaz n interiorul reticulului i n
pompa similar de pe membrana mitocondriilor. Consecin a leziunilor mitocondriale
este anihilarea gradientului de Ca++ mitocondrii-hialoplasm i mrirea concentraiei
acestui ion n hialoplasm. Concentraia sporit de calciu n hialoplasm are mai
multe consecine: persistena contraciei miofibrilelor, activarea proteazelor
lizozomale, a ATP-azelor, endonucleazelor, fosfolipazelor.
6.5. Leziunile lizozomilor
Lizozomii sunt organite veziculare, formate n aparatul Golgi i dispersate n toat citoplasma. Lizozomii
reprezint un sistem digestiv intracelular, ce confer celulei posibilitatea de a digera diferite particule strine. n
lizozomi s-au depistat peste 50 hidrolaze acide (catepsine, ribonucleaze, hialuronidaza, fosfataza acid), fosfataza
alcalin, iar principalele substane pe care le diger sunt proteinele, acizii nucleici, mucopolizaharidele, lipidele i
glicogenul.

Manifestare a leziunilor lizozomale este tumefierea i destabilizarea

membranelor lizozomale.
n mod normal membrana lizozomal mpiedic contactul enzimelor din
interiorul lizozomilor cu elementele din citoplasm, i astfel sunt evitate procesele
autolitice eventuale. Destabilizarea sau chiar ruperea membranei lizozomale conduce
la ieirea hidrolazelor n citosol, la hidroliza compuilor organici din hialoplasm i a
organitelor celulare i, n final, la autodegradarea, autoliza celulei.
Tumefierea i destabilizarea membranelor lizozomale cu creterea permeabilitii
acestora sunt provocate de hipoxie, acidoz, peroxidarea lipidelor membranare i se
instaleaz la aciunea radiaiei ionizante, a endotoxinelor bacteriene n toate tipurile de
oc, hipovitaminoze, hipervitaminoza A. Consecin a lezrii lizozomilor este ieirea
hidrolazelor lizozomale n hialoplasm cu degradarea substratelor specifice, inclusiv a
proteinelor, cu iniierea proceselor autolitice intracelulare, care conduc la
dezintegrarea celulei. Totodat enzimele lizozomale ies din citoplasma celulelor
afectate n spaiul intercelular, ptrund n mediul intern, inclusiv i n snge
(enzimemia) cu dezintegrarea structurilor distanate de focarul afeciunii celulare
primare.
Ca stabilizatori ai membranei lizozomale pot fi numii colesterolul,
glucocorticoizii, vitamina E, antihistaminicele.
6.6.
Consecinele
i
leziunilor celulare

manifestrile

generale

ale

Consecine ale leziunilor celulare ireparabile i ireversibile sunt: procesele

patologice tipice celulare (distrofiile celulare, apoptoza, necrobioza, necroza);
procesele patologice tipice tisulare i n organe (inflamaia, atrofia, sclerozarea);
procesele patologice tipice integrale (faza acut a leziunilor, hiperkaliemia,
enzimemia, febra), insuficiena funcional a organelor vitale insuficiena
circulatorie, respiratorie, renal, hepatic, insuficiena secreiei glandelor endocrine,
anemii).
Procesele patologice celulare au repercusiuni pentru ntregul organism.
Mecanismele de generalizare a proceselor celulare sunt cele neurogene, hematogene,
limfogene. Consecinele generale pentru organism ale distruciei celulare sunt mediate
de ingredienii celulari eliberai n mediul intern electrolii, enzime, proteine i
peptide biologic active.

6.6.1. Enzimemia
Orice celul specializat dispune numai de acele enzime, care catalizeaz efectiv reacii n conformitate cu
specia celulei date. Unele enzime (sau seturi de enzime) se afl n toate tipurile de celule, de exemplu, enzimele
implicate n ci metabolice fundamentale cum sunt biosinteza proteinelor i acizilor nucleici, glicoliza, ciclul
acizilor tricarboxilici etc.).
n unele cazuri aceeai enzim apare n forme ce difer de la un tip de celule la altul. Pe de alt parte, fiecare
tip de celul specializat dispune de seturi de enzime, care catalizeaz reaciile metabolice particulare: enzimele
implicate n biosinteza hormonilor tiroidieni se afl numai n tireocite, cele care particip la biosinteza ureei se afl
numai n hepatocite, creatinkinaza se afl aproape n totalitate n muchi etc.

Localizarea unor enzime n mitocondriile celulelor hepatice

Membrana extern
Spaiul intermembranar
Membrana intern

Matrix

Monoaminoxidaza
Acetil-CoA sintetaza
Fosfolipaza A2
Nucleoziddifosfatkinaza
Adenilatkinaza
NADH dehidrogenaza
Citocromi (b, c, c1, aa3)
Succinat dehidrogenaza
Citratsintetaza
Izocitratdehidrogenaza
Fumaraza
Glutamatdehidrogenaza
Enzimele de oxidare ale acizilor grai

Structura subcelular, n care se afl diverse enzime coincide cu locul de desfurare a cii metabolice
specifice pentru aceast structur: enzimele glicolitice i unele enzime ale biosintezei ureei sunt localizate n
citoplasm, enzimele ciclului Crebs n mitocondrii, enzimele implicate n biosinteza ARN-urilor sunt localizate
n nucleul celular.
Exist o serie de enzime, care i manifest activitatea catalitic la nivelul sngelui circulant. Printre acestea
se menioneaz n primul rnd enzimele implicate n coagularea sngelui, o serie de lipaze i pseudocolinesteraza
(colinesteraza nespecific). Aceste enzime sunt sintetizate de diferite organe, n special de ficat, i sunt secretate n
stare activ n snge, unde catalizeaz reacii specifice. Celelalte enzime, care circul n plasm numrul lor este
destul de mare nu au rol catalitic la acest nivel. Prezena lor n plasm este pus n relaie cu rennoirea
fiziologic a celulelor, precum i cu eliberarea enzimelor celulare n cursul activitii fiziologice (de ex., kreatinkinaza la efortul fizic). Ieirea enzimelor intracelulare n snge este datorat permeabilitii membranelor celulare,
care permit n mod constant trecerea unor cantiti mici de enzime n plasm. Acest proces se amplific fie pe
parcursul activitii fiziologice (de ex., la eforturi musculare intense), fie la distrucia celulelor.
n condiii normale concentraia enzimelor, cu sau fr rol catalitic n plasm, este cuprins ntre anumite
limite considerate valori normale. Constana concentraiei n plasm a fiecrei enzime este rezultatul echilibrului
dintre viteza distruciei celulare, pe de o parte, i a inactivrii i eliminrii urinare, pe de alt parte. ntr-adevr, durata circulaiei enzimelor n plasm este mult mai mic dect n celule. Ea se exprim prin timpul de njumtire
timpul, dup care activitatea enzimei se reduce la jumtate.

Leziunile celulare de orice etiologie sunt cauzele creterii sau scderii activitii
enzimelor celulare n snge a enzimemiei. Spectrul enzimemiei i concentraia
enzimelor n snge corespunde att organului lezat (prezena enzimelor organospecifice), ct i profunzimii alterrii celulare (prezena enzimelor specifice pentru diferite
organite celulare). Astfel, dou enzime AlAT i AsAT (alaninaminotransferaza i
aspartataminotransferaza) sunt specifice pentru hepatocite, ns AlAT este localizat
exclusiv n citoplasm, n timp ce AsAT se afl n proporie de 60% n citoplasm i
40% n mitocondrii. La o leziune discret a celulelor hepatice, fr afectarea
mitocondriilor, se vor elibera n snge predominant enzimele citoplasmatice. Aceasta
face ca raportul AsAT/AlAT, numit raportul lui De Ritis, care la indivizii sntoi are
valoarea n jur de 1,3, s se modifice devenind mai mic dect 1,0 ( ntre 0,70,4) la cei
suferinzi de hepatit. De menionat i faptul c n cazul icterului hepatocelular

activitatea seric AsAT i AlAT crete cu cca o sptmn naintea creterii

bilirubinei. Revenirea spre normal a acestor indici se face, n cazul unei evoluii
favorabile, dup cca 57 sptmni, valorile rmnnd ridicate atta vreme ct
persist procesele citolitice.
Fosfataza alcalin prezint valori ridicate n icterul obstructiv, dar i n cazul unor
sarcoame osteoblastice, n hiperparatiroidism i carcinomul metastatic. Nivelul
fosfatazei acide este crescut n cazul cancerului de prostat i n unele neoplasme ale
glandei mamare.
Valori crescute ale activitii amilazei se constat n cazurile de obstrucie
intestinal, pancreatit acut i diabet. Colinesteraza este una din puinele enzime care
ofer informaii referitor la funcia renal; ea prezint activitate crescut n sindromul
nefrotic.
6.6.2.Hiperkaliemia
Leziunile celulare se asociaz cu eliberarea din celulele alterate a potasiului i cu
hiperkaliemie consecutiv. Creterea concentraiei de potasiu n snge reduce gradientul de concentraie a acestui electrolit dintre citoplasm i interstiiu, reduce potenialul de repaus (depolarizare), modificnd excitabilitatea celulelor excitabile mai
nti o mrete, iar apoi o micoreaz pn la inhibiie depolarizant. Deosebit de sensibile la kaliemie sunt miocardiocitele, care primele reacioneaz la aceste dishomeostazii prin modificri caracteristice ale ECG.
6.6.3. Rspunsul fazei acute
Una din reaciile stereotipe ale organismului la leziunile celulare este rspunsul
fazei acute.
Rspunsul fazei acute reprezint un proces patologic integral consecutiv
proceselor patologice celulare, tisulare i n organe caracterizat printr-un complex de
reacii din partea sistemelor de reglare i protecie cu modificri ale homeostaziei
organismului.
Cauzele rspunsului fazei acute sunt procesele patologice celulare i tisulare
leziuni celulare, necroz celular, distrofii, dereglri discirculatorii regionale,
inflamaie, alergie, neoplazie.
Rspunsul fazei acute este declanat de substanele biologic active eliberate la
activarea, degranularea sau leziunea celulelor de origine mezenchimal: mastocitelor,
macrofagilor, limfocitelor, neutrofilelor, endoteliocitelor, fibroblatilor. Cei mai
importani mediatori celulari sunt interleukinele IL-1 i IL-6, factorul necrozei
tumorale (TNF-), proteinele fazei acute. Mediatorii eliberai din celule n interstiiu
declaneaz reacie local inflamatorie, iar fiind secretai n circulaia sistemic
interacioneaz cu receptorii specifici celulari din alte organe, iniiind diverse reacii
sistemice ale fazei acute reacii din partea SNC, febra, activarea sistemului
endocrin, leucocitar i imun. Sub aciunea mediatorilor primari ficatul secret
proteinele fazei acute, care de asemenea mediaz diferite efecte generale.
Efectele mediatorilor fazei acute sunt multiple i diverse. Interleukina 1 este o
citokin polifuncional secretat de leucocite, macrofagi, fibroblati, celulele
neuronale i gliale. Ea stimuleaz ciclooxigenaza i producia de prostaglandine (efect
proinflamator), provoac febra (efect pirogen), stimuleaz sistemul imun prin
activizarea limfocitelor Th, activeaz secreia corticotropinei i a glucocorticoizilor
(efect stresogen). Efectul proinflamator al IL-1 servete ca factor patogenetic n

evoluia aterosclerozei, ocului septic, artritei reumatoide, distresului respirator la

aduli, inflamaiei intestinelor, rinichilor.
Interleukina-6 este produs de mai multe celule (macrofage, endoteliocite,
epiteliocite, imunocite .a.) activate de aciunea bacteriilor, antigenelor heterogene,
mediatorilor inflamatori.
IL-6 este principalul stimulator al sintezei i secreiei
proteinelor fazei acute de ctre ficat. Din efectele principale fac parte activarea
secreiei corticotropinei i a glucocorticoizilor, febra, stimularea leucopoiezei cu
leucocitoz, diferenierea limfocitelor B i T. Hiperproducia IL-6 iniiaz procese
autoimune, osteodistrofice, reacii inflamatoare.
Factorul necrozei tumorale (TNF-) este produs de macrofagi, limfocite,
leucocite neutrofile, mastocite sub aciunea bacteriilor i toxinelor bacteriene, a IL1 i
IL-6 i a. TNF- posed aciune antitumoral i o puternic aciune proinflamatoare,
provoac caexia n bolile cronice. Hiperproducia de TNF- exercit efecte toxice
sistemice diminuarea contractibilitii miocardului, insuficien circulatorie,
hipotensiune arterial, reducerea returului venos spre cord, hiperpermeabilitate
vascular, coagularea intravascular diseminat i, n integral, ocul cu insuficiena
poliorganic.
Din proteinele fazei acute sintetizate i secretate de ficat fac parte proteina Creactiv, amiloidul A seric, fibrinogenul, haptoglobina, -1 antitripsina, -1antihimotripsina .a. Producia i concentraia n snge a proteinelor fazei acute crete
n leziunile celulare. Totodat, concentraia altor proteine (transferina, albuminele) se
micoreaz. Se consider c glucocorticoizii i Il-1 stimuleaz sinteza n ficat a
proteinelor fazei acute. Funciile majore ale proteinelor fazei acute sunt declanarea
inflamaiei, stimularea fagocitozei, fixarea radicalilor liberi de oxigen, inactivarea
enzimelor serice.
Proteina C-reactiv, component al sistemului protectiv natural, stimuleaz
secreia citokinelor, activeaz complementul, recunoate i se asociaz la antigenele
heterogene de pe celulele microbiene, opsonizndu-le i contribuind astfel la
fagocitoza acestora.
Amiloidul A seric din componena lipoproteinelor de densitate mare provoac
adeziunea i chimiotactismul limfocitelor i macrofagilor, contribuie la iniierea
inflamaiei n plcile ateromatoase din peretele vascular, predispune la amiloidoz.
Fibrinogenul posed aciune antiinflamatoare, creeaz carcasa necesar pentru
reparaia plgilor.
Ceruloplasmina posed efect antioxidant, iar haptoglobina asociaz hemoglobina
eliberat din eritrocite n procesul hemolizei.
Antienzimele inhib activitatea enzimelor ptrunse n snge n cadrul leziunilor
celulare (tripsina i chimotripsina, elastaza, colagenaza, plasmina, trombina, renina,
proteazele leucocitare), atenund efectele patogene ale acestora.
Manifestrile rspunsului fazei acute sunt exprimate prin activarea sistemelor
nervos, endocrin, imun, sanguin. Clinic acestea se traduc prin simptome generale
(febr, apatie, anorexie), artromiogene (mialgia, artralgia), endocrine (hipersecreia de
corticotropin i glucocorticoizi, insulin, vasopresin), metabolice (intensificarea
catabolismului), sanguine (hipoalbuminemia, apariia n circulaie a proteinelor
specifice ale fazei acute, accelerarea VSH, activarea complementului, a sistemului
fluidocoagulant, leucocitoza neutrofil).
Semnificaia biologic a reaciei fazei acute este dialectic ambigu la intensitate
adecvat ea este favorabil pentru organism, avnd rol protectiv, reparativ, iar la o
intensitate exagerat provoac procese inflamatorii hiperergice i procese patologice
integrale ocul, caexia.

6.6.4. Febra
Concomitent cu inflamaia organului lezat i reacia fazei acute, leziunile celulare
aprute n organism la aciunea factorului patogen provoac i febra.
Febra ( lat. febris, gr. pyrexia) este un proces patologic integral tipic ce apare la
om i la animalele homeoterme ca rspuns la leziunile celulare i la inflamaie i se
caracterizeaz prin restructurarea termoreglrii i deplasarea punctului de reglare a
temperaturii (set point) la un nivel mai nalt. Febra se manifest prin ridicarea
temporar a temperaturii corpului indiferent de temperatura mediului ambiant, fiind
nsoit de obicei de modificri caracteristice ale metabolismului i funciilor
sistemelor i organelor. n context biologic larg febra reprezint reacia general a
organismului la factorii biologici eventual nocivi sau la leziunile celulare i este
orientat spre eliminarea factorului patogen din organism i spre restabilirea
integritii lezate a organismului. Or, aciunea factorului nociv, leziunile celulare,
inflamaia i febra sunt procese asociate inseparabil, care evolueaz concomitent i
vizeaz un obiectiv strategic general restabilirea homeostaziei organismului.
Etiologia febrei
Febra este cauzat n mod exclusiv de substane specifice pirogeni (de la gr.
pyr foc, geraie). n funcie de originea lor, pirogenii se clasific n:
I. Pirogenii primari:
1) pirogeni exogeni pirogeni exogeni infecioi
pirogeni exogeni neinfecioi;
2) pirogeni endogeni.
II. Pirogeni secundari.
Pirogenii primari. O particularitate distinctiv a pirogenilor primari const n
faptul c ei nu provoac nemijlocit febra, ci contribuie la elaborarea pirogenilor
secundari (leucocitari).
Pirogenii exogeni se divizeaz n pirogeni infecioi i pirogeni neinfecioi. Din
pirogenii exogeni infecioi fac parte produsele activitii vitale (endo- i exotoxine)
sau produsele descompunerii microorganismelor, virusurilor, paraziilor (de exemplu,
micobacteria tuberculozei, strepto- i stafilococii, gonococii, virusurile hepatitei,
mononucleozei infecioase etc.). Ei constituie o parte component a endotoxinelor
microbieni. Din punctul de vedere al componenei chimice pirogenii infecioi reprezint lipopolizaharide, proteine (de exemplu, pirogenii agenilor patogeni ai
dizenteriei, tuberculozei). Membranele bacteriilor gram-pozitive i ale celor gramnegative conin o substan foarte activ acidul muraminic, component al peptidoglicanilor membranari i stimulator puternic al sintezei pirogenilor secundari. De
menionat c proprietile toxice ale pirogenilor exogeni nu reflect caracterul lor
piretogen: dozele toxice depesc de cteva mii de ori dozele piretogene. n cazul administrrii repetate n organism a lipopolizaharidelor bacteriene (de exemplu sub
forma preparatelor piretogene purificate, cum ar fi pirogenalul), aciunea lor
piretogen slbete, instalndu-se starea de toleran.
Pirogenii exogeni neinfecioi reprezint seruri imune, imunoglobuline umane,
substitueni de snge sau plasm i fraciuni proteice plasmatice obinute din snge,
care se administreaz cu scop de tratament sau profilaxie.
Substane endogene cu proprieti piretogene se conin n celulele organismului,
dar fiind eliberate pot provoca febra (de ex., n cazul leziunii mecanice a esuturilor,
necrozei, infarctului miocardic, inflamaiilor aseptice, hemolizei etc.).
n unele cazuri pot avea loc reacii febroide cunoscute sub denumirea de
hipertermii endogene. Spre deosebire de febr acestea nu sunt condiionate de

aciunea pirogenilor, ci apar ca rezultat al stimulrii sistemului nervos simpatic (de

exemplu, n stres) sau a aciunii directe asupra celulelor organelor i esuturilor cu
decuplarea oxidrii de fosforilare (de exemplu n cazul excesului de hormoni
tiroidieni).
Hipertermiile endogene se clasific n neurogene (centrogene apar n cazul
traumatizrii creierului, psihogene nevroze, suprancordarea emoional i
intelectual, sugestie hipnotic, reflexe n cazul urolitiazei, litiazei biliare, iritaiei
peritoneale nsoite de sindromul algic); endocrine hipertireoz, feocromocitom;
medicamentoase pirogene, proteine, polipeptide, cafeina, efedrina, antibiotice,
sulfamide; metabolice febra ereditar de familie, boala lui Fabri (lipomatoza
distopic).
Pirogenii secundari reprezint polipeptide sau proteine cu masa molecular
cuprins ntre 155 i 4000 daltoni i sunt desemnai ca pirogene leucocitare (PL).
Pirogenele leucocitare includ 2 polipeptide mai active care, conform propunerii lui
J.Oppenheim (1979), sunt determinate n prezent ca interleukina-1 (IL-1). IL-1 este
considerat drept unul din mediatorii-cheie n patogenia febrei i a formei acute a
inflamaiei. IL-1 stimuleaz secreia prostaglandinelor i proteinelor fazei acute
amiloizilor A i P, C-proteinei reactive, haptoglobinei, antitripsinei i
ceruloplasminei. Sub aciunea IL-1 se iniiaz producia de T-limfocite ale
interleukinei-2 (IL-2) i se intensific expresia receptorilor celulari. n afar de
aceasta, are loc amplificarea proliferrii B-limfocitelor, stimularea sintezei
anticorpilor i expresia receptorilor membranari pentru imunoglobuline. n condiii
normale IL-1 nu ptrunde prin bariera hematoencefalic, ns n cazul dereglrii
permeabilitii acesteia (de ex., n inflamaie) IL-1 parvine spre regiunea preoptic a
hipotalamusului i interacioneaz cu receptorii neuronilor centrului de termoreglare.
Proprieti piretogene posed de asemenea i IL-L-alfa (eliminat de celulele
endoteliului vascular, fibroblati), IL-6, limfotoxina, factorul necrozogen, interferonii
etc. Surse de PL sunt celulele fagocitare ale sngelui (neutrofilele, monocitele) i macrofagele tisulare, astrocitele, precum i T- i B-limfocitele. Pirogenii secundari nu
intr n componena celulelor, ci se sintetizeaz sub influena stimulului
corespunztor. Un astfel de stimul pentru iniierea sintezei de pirogene leucocitare
poate fi fagocitoza microorganismelor sau celulelor lezate, a complexelor imune,
particulelor heterogene.
Formarea pirogenilor endogeni constituie veriga principal a patogeniei febrei,
independent de cauzele care o provoac.
Patogenia febrei
Ptrunderea n organism a substanelor pirogene exogene sau formarea n
organism a substanelor pirogene endogene conduc la sinteza de ctre celulele
competente a pirogenilor secundari (pirogenilor leucocitari, PL). Din momentul
contactului pirogenilor primari cu macrofagele are loc iniierea sintezei pirogenilor
secundari. Mecanismul ce condiioneaz sinteza i eliminarea pirogenilor endogeni
este studiat insuficient. La ora actual exist urmtorul concept referitor la sinteza PL.
Pentru inducerea reaciei febrile este insuficient aciunea numai a unui pirogen; este
necesar prezena unui complex de factori stimulani (de obicei prezena unui focar
inflamator). Sinteza i eliminarea pirogenilor secundari necesit o perioad latent, pe
parcursul creia are loc leucopenia, cauzat de aderena leucocitelor la peretele
vascular, de diapedeza ulterioar i sechestrarea acestora n esuturi. Sinteza
pirogenilor secundari se realizeaz de novo i este determinat de derepresia
represorului fiziologic specific (dup mecanismul feed-back), ceea ce se manifest
prin accelerarea sintezei acidului ribonucleic (m-ARN) respectiv. Eliminarea din

celule a pirogenilor secundari necesit prezena cationilor Ca2+ i K+. Spre deosebire
de pirogenii primari (bacteriali i nebacteriali), cei secundari au un caracter strict
specific i pot fi considerai adevraii mediatori ai febrei.
Pirogenii secundari secretai n umorile organismului sunt vehiculai n sistemul
nervos central (SNC) unde acioneaz asupra neuronilor centrului de termoreglare din
hipotalamus. S-a constatat c neuronii zonei date a hipotalamusului au membrane
prevzute cu receptori specifici, care interacionnd cu PL activeaz sistemul
adenilatciclazei. Ca rezultat n celule crete cantitatea de adenozinmonofosfat ciclic
(AMPc). n plus, sub influena pirogenilor secundari are loc activarea ciclooxigenazei
cu intensificarea sintezei prostaglandinelor din grupa E1, care mresc concentraia
AMPc din hipotalamus pe seama inhibrii enzimei fosfodiesteraza. AMP-c modific
nemijlocit sensibilitatea neuronilor centrului de termoreglare la temperatura sngelui
i la semnalele de la receptorii termosensibili de pe piele. Se presupune c sub
aciunea PL punctul de reglare a centrului termoreglator se comuteaz la un nivel mai
nalt al temperaturii dect norma i ca rezultat centrul termoreglator percepe
temperatura normal a corpului ca fiind sczut. n consecin, se emit impulsuri spre
centrele sistemului nervos vegetativ (SNV), iar prin acetia i asupra glandelor
endocrine (suprarenale, tiroida). Efectul const n excitarea sistemului simpatic cu
inhibiia reciproc a sistemului parasimpatic. Excitaia sistemului nervos simpatic
conduce la spasmul vaselor periferice, reducerea secreiei sudorale, intensificarea
secreiei adrenalinei i noradrenalinei, a hormonilor tiroidieni, ceea ce, pe de o parte,
limiteaz cedarea cldurii (termoliza), iar pe de alt parte, intensific termogeneza n
organism. Intensificarea termogenezei se realizeaz pe seama amplificrii proceselor
catabolice i termogenezei miogene prin contraciile involuntare ale muchilor
scheletului tremor muscular. Reducerea termolizei se realizeaz prin spasmul
vaselor pielii i a esutului adipos subcutanat, micorarea produciei i eliminrii sudorii i diminuarea respiraiei externe. n aa mod homeostazia termic se instaleaz la
un nivel mai nalt, caracterizat prin termogeneza intensificat, termoliza redus i
activitatea centrului termoreglator orientat spre meninerea activ a temperaturii corpului la un nivel mai ridicat.
Aadar, restructurarea termoreglrii n febr este nsoit de retenia activ a
cldurii n organism indiferent de temperatura mediului nconjurtor. n aceasta i
const deosebirea esenial a febrei de supranclzire la aciunea temperaturii nalte a
mediului ambiant, cnd hipertermia este dovad a dereglrii activitii centrului
termoreglator.
Stadiile febrei
n dezvoltarea reaciei febrile putem urmri trei stadii:
1) stadiul ridicrii temperaturii corpului (stadium incrementi);
2) stadiul meninerii temperaturii la un nivel nalt (stadium fastigii);
3) stadiul scderii temperaturii corpului (stadium decrementi).
Stadiul ridicrii temperaturii se caracterizeaz prin predominarea termogenezei
asupra termolizei pe seama diminurii pierderii de cldur. S-a constatat c n aceast
perioad termogeneza poate s creasc maxim doar cu 50% fa de nivelul iniial,
ceea ce nu este suficient pentru ridicarea temperaturii corpului. Aceasta indic c
aportul maxim n ridicarea temperaturii corpului l are limitarea termolizei.
Amplificarea termogenezei este condiionat n mare msur de intensificarea proceselor de oxidare n organele interne (mai ales n muchi i ficat termogeneza
necontractil). Termogeneza n muchi se realizeaz prin contracii involuntare
tremor, apariia frisoanelor.

Reducerea termolizei n aceast perioad de dezvoltare a febrei se obine de

asemenea pe seama reaciei elaborate pe parcursul evoluiei contractarea mm.
errectores pilorum, care rezult efect dublu zbrlirea prului (la animale) i spasmul
muchilor circulari a ducturilor glandelor sudoripare, ceea ce stopeaz eliminarea
sudorii i cedarea de cldur prin evaporare (aceast reacie la om se exteriorizeaz
prin piele de gin).
Ridicarea temperaturii corpului continu pn cnd va fi atins un nou nivel spre
care se deplaseaz punctul de termoreglare. Creterea maxim a temperaturii
aproape niciodat nu depete 42,2 (n rect) i rareori trece de 41,1. Se presupune c exist un mecanism protector special ce mpiedic creterea excesiv a
temperaturii corpului n caz de febr (n hipertermia provocat de temperatura ridicat
a mediului acest mecanism nu funcioneaz i temperatura corpului poate s depeasc 42,2 .).
n funcie de valoarea maxim a temperaturii corpului febra se divizeaz n:
1) subfebril pn la 38;
2) moderat sau febril de la 38 pn la 39;
3) nalt 39,1 pn la 40;
4) hiperpiretic peste 40 .
Nivelul maxim al temperaturii corpului n febr depinde att de proprietile
pirogene ale factorului biologic, care a provocat boala, ct i de particularitile
organismului vrsta, sexul, constituia, starea funcional a SNC, endocrin i altor
sisteme. La bolnavii astenici i istovii bolile infecioase pot decurge fr febr, ceea
ce constituie un simptom nefavorabil i agraveaz evoluia bolii. Pe fundalul
administrrii substanelor narcotice n organism febra de asemenea nu se manifest.
Dei semnificaia biologic a febrei const n protecia organismului de factorii
patogeni biologici, febra hiperpiretic devine ea singur nociv, provocnd leziuni
celulare i tulburri grave ale SNC, convulsii (mai ales la copiii n vrst de pn la 3
ani), com. Aceste stri nsoesc adeseori infeciile virale, toxicozele grave.
Hiperpirexia prezint un mare pericol de asemenea pentru persoanele de vrst
naintat.
Stadiul meninerii temperaturii nalte. Acest stadiu se caracterizeaz prin
echilibrarea proceselor de termogenez i termoliz, ce decurg la un nivel mai nalt
dect cel normal. Termogeneza rmne la nivel nalt n timp ce termoliza se amplific
prin dilatarea vaselor periferice, accelerarea respiraiei, intensificarea moderat a
secreiei sudorale. Temperatura nalt se menine atta timp, ct persist n organism
factorii pirogeni. Febra prezint un indiciu al evoluiei bolii i al eficacitii
tratamentului antiinfecios.
n funcie de variaiile nictemerale ale temperaturii (diferena dintre valorile de
diminea i sear) n cel de al doilea stadiu al febrei, ea se divizeaz n urmtoarele
tipuri:
1) febra continu (febris continua) oscilaiile nictemerale ale temperaturii nu
depesc 1 (de ex., n pneumonie viral, pneumonie francolobar,
pseudotuberculoz, febr tifoid);
2) febra remitent (febris remittens) variaiile nictemerale constituie nu mai
puin de 1, ns temperatura minim a corpului niciodat nu scade pn la valori
normale;
3) febra intermitent (febris intermittens) se caracterizeaz prin variaii
nictemerale considerabile ale temperaturii corpului, cu scderea temperaturii
dimineaa pn la valori normale (de ex., n bruceloz, iersinioz, mononucleoza
infecioas, pleurezia exsudativ, tuberculoz);

4) febra hectic (febris hectica) uneori se consemneaz ca febra septic; se

manifest prin alternarea ascensiunilor de temperatur (peste 40) cu scderea
brusc a acestora, variaiile nictemerale ale temperaturii constituind 35 (de ex., n
legioneloz, septicemie, toxoplasmoz generalizat etc);
5) febra atipic (febris athypica) se caracterizeaz prin dereglarea total a
ritmurilor circadiene de temperatur dimineaa temperatura poate fi mai mare dect
seara (de exemplu, n septicemie grav, tuberculoz);
6) febra recurent (febris recurrens) se distinge prin reinstalarea febrei dup o
perioad afebril (de exemplu, n febra tifoid, limfogranulomatoz, malarie);
7) febra recidivant ca variant a febrei recurente n maladiile cronice (de
exemplu, n osteomielita nevindecat);
8) febra ondulant se distinge prin ascensiuni i scderi ritmice ale temperaturii
corpului i prin perioade cu valori normale (de ex., n bruceloz, leimanioz,
limfogranulomatoz, ornitoz etc.).
Ascensiunea temporar, n episoade de scurt durat (cteva ore), a temperaturii
corpului pn la cel mult 37,538 (febris ephemera) se nregistreaz uneori n
diverse dereglri neuroendocrine (de exemplu, n timpul menopauzei), n unele
infecii cronice.
Stadiul scderii temperaturii. O dat cu eliminarea din organism a pirogenului
primar i cu sistarea sintezei de pirogeni secundari nceteaz i aciunea acestora
asupra neuronilor centrului termoreglator cu revenirea punctului de referin la valoarea normal cca 36,6. Dup aceast comutare a punctului de referin temperatura
corpului n febr este perceput ca ridicat, sistemul simpatic se inhib, iar cel
parasimpatic se activeaz. Aceasta rezult intensificarea termolizei i diminuarea
termogenezei. Termoliza crete n urma dilatrii vaselor sanguine ale pielii,
intensificrii secreiei sudorale i intensificrii respiraiei externe. Concomitent se
micoreaz termogeneza i temperatura corpului ncepe s scad.
Scderea temperaturii poate fi rapid (criz) sau lent (lizis). Criza conduce
adesea la dezvoltarea insuficienei circulatorii acute (colaps) i poate avea sfrit letal.
Scderea temperaturii prin lizis este suportat mult mai uor de ctre bolnavi i de
obicei nu provoac complicaii.
Adesea dup suportarea febrei funcia normal a centrului de termoreglare se
restabilete treptat, ceea ce se manifest prin caracterul instabil al temperaturii pe
parcursul unei perioade oarecare.

Starea funcional a organelor i sistemelor n febr

Febra este nsoit de modificarea funciilor tuturor sistemelor organismului, ns
acestea poart caracter diferit n funcie de stadiul febrei.
Sistemul nervos central. Febra conduce la dereglri ale funciilor scoarei
cerebrale. La oameni se constat o excitabilitate crescut (mai ales n primul stadiu al
febrei). Un simptom clinic frecvent al febrei este cefaleea. Febrele cu temperaturi
nalte sunt nsoite adesea de delir, halucinaii, este posibil pierderea cunotinei. La
copii pot aprea convulsii.
Sistemul endocrin. Se activeaz sistemul hipotalamo-hipofizar, se constat
simptome de stres. Excitarea sistemului nervos simpatic n primul i al doilea stadiu
de febr este nsoit de formarea intens a adrenalinei. Se activeaz funcia tiroidei,
ceea ce contribuie la intensificarea metabolismului bazal.

Sistemul cardiovascular. Febra se caracterizeaz prin modificri eseniale ale

funciilor cordului i vaselor sanguine. Conform regulii Libermeister, ridicarea
temperaturii corpului cu 1C este nsoit de accelerarea contraciilor cardiace cu 810
pe minut. Aceasta are loc din cauza nclzirii locale a nodului sinuzal. n afar de
aceasta, are importan ridicarea tonusului sistemului nervos simpatic. n consecin
crete volumul sistolic i debitul cardiac. n primul stadiu al febrei tensiunea arterial
poate s creasc ca rezultat al spasmului vaselor periferice i redistribuirii sngelui
spre organele interne (centralizarea circulaiei sanguine). n stadiul al treilea
scderea critic a temperaturii poate s conduc la dezvoltarea colapsului, cauzat de
scderea brusc a tonusului vaselor arteriale. Urmeaz s menionm c unele boli
infecioase grave decurg fr s fie nsoite de tahicardii pronunate, de exemplu febra
tifoid, febra recurent. Intoxicaia puternic ce apare n aceste cazuri frneaz activitatea funcional a nodului sinuzal se dezvolt bradicardia. n cazul febrei nalte la
unii bolnavi apar aritmii cardiace.
Aparatul respirator. n primul stadiu al febrei frecvena respiraiei scade, iar
ulterior crete, ceea ce contribuie la reducerea iniial a termolizei cu intensificarea
ulterioar.
Aparatul digestiv i ficatul. Febra este nsoit de modificri pronunate ale
digestiei, condiionate de hiposecreia tuturor glandelor digestive (glandele salivare,
gastrice, pancreasul, ficatul, glandele intestinale), hipotonie i hipochinezie total,
stagnarea bolului fecal (constipaie spastic sau atonic). Din cauza diminurii
secreiei salivare apare uscciunea mucoasei cavitii bucale (xerostomia), limba
saburat. Se constat scderea poftei de mncare, hiposecreie cu hipoaciditate
gastric. Se tulbur funcia endocrin a tractului digestiv (secreia gastrinei, secretinei,
a peptidei intestinale vasoactive etc.), ceea ce agraveaz i mai mult dereglrile
existente. Dereglrile digestiei cavitare i parietale provoac disbacterioz,
meteorism, autointoxicaie intestinal. n cele din urm poate s se dezvolte
maldigestia i malabsorbia. n febr se modific i funciile ficatului. Se intensific
funcia de dezintoxicare i cea de barier. Febra moderat stimuleaz activitatea
fagocitar a celulelor Kupffer din ficat.
Rinichii i metabolismul hidro-electrolitic. n primul stadiu al febrei diureza
sporete ca rezultat al spasmului vaselor eferente i sporirii presiunii de filtrare.
Concomitent se intensific eliminarea apei i a clorizilor. n stadiul al doilea diureza
scade, apa, sodiul i clorizii se rein n organism, ceea ce este cauzat de intensificarea
secreiei aldosteronului. n stadiul scderii temperaturii corpului eliminarea apei i a
clorizilor crete (mai ales n cazul secreiei sudorale intense), crete diureza. Aceasta
poate avea ca urmare deshidratarea organismului.
Modificrile metabolismului. Febra este nsoit de modificri ale tuturor tipurilor
de metabolism, acestea fiind n mare parte nespecifice, caracteristice i pentru alte
tipuri de procese patologice (de exemplu, hipoxia, stresul). Drept trstur specific a
febrei este considerat intensificarea proceselor de oxidare i creterea
metabolismului bazal. S-a constatat c o dat cu ridicarea temperaturii cu 1oC
metabolismul bazal se mrete cu 1012%. Concomitent sporete necesitatea n
oxigen. Coninutul de CO2 n sngele arterial scade din cauza hiperventilaiei alveolare. O consecin a hipocapniei este spasmul vaselor cerebrale, scderea afluxului
de snge i oxigen spre creier. Modificrile metabolismului glucidic n cazul febrei
sunt condiionate de excitarea sistemului nervos simpatic, ceea ce se manifest prin
dezintegrarea intens a glicogenului n ficat, depleia hepatocitelor n glicogen,
ridicarea nivelului de glucoz n snge (hiperglicemie). Aceste modificri

condiioneaz (n mbinare cu dereglrile metabolismului lipidic) acumularea corpilor

cetonici n organism, dezvoltarea cetoacidozei.
Febra este nsoit de asemenea de dereglarea metabolismului lipidic. Se
intensific mobilizarea grsimilor din depozite (lipoliza n esutul adipos), ceea ce
constituie sursa principal de energie la bolnavi. n urma epuizrii rezervelor de
glicogen se deregleaz oxidarea acizilor alifatici superiori, se intensific elaborarea
corpilor cetonici. La bolnavi se constat hipercetonemie i hipercetonurie.
Metabolismul proteic de asemenea se modific considerabil: echilibrul azotului
devine negativ, fapt cauzat att de dezintegrarea intens a proteinelor, ct i de aportul
insuficient de proteine n organism, condiionat de anorexie i dereglrile digestiei. Pe
acest fundal se pot intensifica fenomenele de caren proteic.
Dereglrile metabolismului hidrosalin n cazul febrei pot conduce la evoluia unei
deshidratri izotonice grave nsoite de tulburri ale funciilor SNC. La copii se
dezvolt rapid tulburri ale termoreglrii, hipertermia, adesea apar convulsii.
Dereglrile metabolismului hidrosalin n cazul febrei coreleaz deseori cu dereglri
ale echilibrului acido-bazic febra moderat este nsoit frecvent de alcaloz
gazoas, iar febra nalt i hiperpiretic de acidoz negazoas. Febra conduce la
scderea coninutului de fier liber n serul sanguin; totodat crete coninutul de feritin. n cazul febrei ndelungate este posibil s se dezvolte carena de fier apare
anemia hipocrom. Scderea activitii fermenilor ce conin fier conduce la dereglri
ale proceselor respiraiei tisulare, mai ales n creier. n febr scade cantitatea de zinc i
crete cantitatea de cupru.
Importana biologic a febrei
Febra ca proces patologic tipic aprut pe parcursul evoluiei are o mare
importan i determin n mare msur rezoluia benefic a bolilor. Febra moderat
are o serie de proprieti protective: 1) stimuleaz elaborarea anticorpilor, activitatea
citokinelor (de exemplu, a interferonului); 2) stimuleaz imunitatea celular; 3)
stimuleaz fagocitoza; 4) frneaz dezvoltarea reaciilor alergice; 5) inhib
multiplicarea microbilor i virusurilor i exercit o aciune bactericid (de exemplu, sa constatat c gonococii i treponemele pier la o temperatur de 4041 ); 6) micoreaz rezistena microbilor la antibiotice. Lund n considerare cele spuse mai sus, n
prezent nu se recomand administrarea substanelor antipiretice n terapia febrei
moderate.
Importana protectiv a febrei i-a gsit aplicare n elaborarea preparatelor pentru
aa-numita piroterapie metod de tratament al infeciilor cronice cu evoluie torpid
(de exemplu, al sifilisului) prin febra indus artificial.
Impactul negativ al febrei asupra organismului const n faptul c febra nalt
poate altera n mod direct celulele SNC, impune suprasolicitarea funcional a
aparatului cardiovascular, deregleaz procesele digestive, intensific metabolismul.
Febra este suportat deosebit de greu de ctre persoanele de vrst naintat, precum
i de copii de vrst fraged. Febra ndelungat (de exemplu, n cazul tuberculozei,
proceselor septice cronice) poate extenua bolnavul.
Tactica medicului vis-a-vis de bolnavul cu febr necesit atitudine individual
lund n considerare specificul i gravitatea bolii, caracterul febrei, modul cum
pacientul suport febra, contraindicaiile posibile pentru terapia antipiretic.
6.6.5. Stresul. Sindromul general de adaptare
Procesele patologice la nivel celular, tisular i de organ (leziuni celulare, distrofii
celulare, necroza, inflamaia) prin mecanismele nespecifice de generalizare

(neurogene, umorale) provoac inevitabil i reacii generale ale organismului prin

intermediul sistemelor integrative (SNC i glandele endocrine). Aceste reacii
generale, ca i orice fenomen biologic, poart caractere dualiste ele prezint reacii
biologic benefice (adaptare, compensare, protecie, reparaie), dar posed i caliti
eventual patogene, alterative. Complexul de reacii generale ca rspuns la leziunile
celulare n aspect istoric au fost evideniate ca homeostazie (W.Kennon), msur
fiziologic a organismului contra leziunii (I.Pavlov), sistemul nervos simpatic
adaptativ-trofic (L.Orbeli). Dezvoltarea ulterioar a conceptului despre sistemul
general adaptativ-compensator a fost teoria lui Hans Selye despre stres (1936). De
menionat c pe parcursul a aproape 7 decenii noiunea de stres s-a mbogit cu
informaii noi, s-a ramificat. n viziunea contemporan noiunea de stres
s-a
transformat dintr-un fenomen fiziologic, medical n unul biologic universal,
psihologic, filozofic, social. n cele ce urmeaz fenomenul stres va fi descris doar ca
reacie general stereotip a organismului la procese patologice celulare, tisulare, de
organ.
Stresul (sindromul general de adaptare) prezint un complex de reacii
nespecifice al organismului ca rspuns la aciunea factorilor exogeni sau endogeni de
o intensitate sporit (stresori), caracterizat prin reacii adaptative, protective,
compensatoare i reparative, care vizeaz restabilirea homeostaziei i supravieuirea
organismului n noile condiii.
Iniial stresul a fost descris ca reacie general nespecific, predominant
adaptativ, a organismului la leziunile provocate de numeroi factori patogeni
inocularea parenteral a extractelor din organe, substane toxice, aciunea
temperaturilor joase i ridicate, infecii, traume, hemoragii, iritarea sistemului nervos
i muli alii. Studiul sistematic efectuat de Hans Selye asupra modificrilor
morfologice i funcionale, deseori identice, produse de diveri factori de agresiune
fizic, chimic, biologic, psihic sau social au evideniat caracterul nespecific al
reaciilor, comune pentru diferii ageni ai mediului ambiant. Predominant aceste
reacii prezint ansamblul de rspunsuri neuro-endocrine i metabolice ale
organismului la aciunea factorilor stresani denumit de Selye sindrom general de
adaptare (SGA) (1939), iar de ctre Laborit reacie oscilant postagresiv
(ROPA) (1955). Reaciile neuro-endocrino-metabolice adecvate factorului stresant i
care asigur rezistena i restabilirea echilibrului homeostatic fr consecine
duntoare pentru organism au fost denumite eustres. Rspunsurile inadecvate
(excesive sau insuficiente) generatoare de reacii patologice, procese patologice sau
boal poart denumire de distres.
Etiologie. n calitate de factori stresani Selye a evideniat factori mecanici
(traume mecanice), fizici (temperatura joas sau nalt), chimici (toxine), biologici
(infecie), psihogeni (traumele psihice). n funcie de natura lor factorii stresani se
divizeaz n bioecologici, psihici i sociali.
1. Factorii bioecologici (somatici) traumatisme, temperatura (frigul sau
cldura), curenii de aer, umiditatea, radiaiile ionizante, noxele chimice, factorii
alimentari, agenii infecioi, parazitari, efortul fizic etc.
2. Factorii psihici frica, anxietatea, frustrarea, suprasolicitarea psihoemoional,
conflictele, strile afective.
3. Factorii sociali interrelaii conflictuale de serviciu, familiale, sociale.
Patogenie
Reaciile biologice postagresive din sindromul general de adaptare evolueaz la
animale i om n trei stadii descrise de Hans Selye:
1) stadiul de alarm (etapa de oc i cea de contraoc) ;

2) stadiul de rezisten (adaptare);

3) stadiul de epuizare.
Stadiul de alarm const din dou faze faza de oc i faza de contraoc.
Faza de oc apare imediat dup aciunea factorului stresant i se manifest prin
sindromul lezional primar aprut n locul aciunii factorului patogen. Modificrile
locale produse de factorul stresant (leziuni celulare, distrofii, necroz, inflamaie) prin
mecanisme reflexe i umorale conduc la excitaia sistemului nervos simpatic,
stimularea medulosuprarenalelor i corticosuprarenalelor. Adrenalina i noradrenalina
eliberat n circulaia sanguin mobilizeaz forele de aprare ale organismului proprii
fazei de alarm i manifestate prin oc se intensific activitatea cardiac, respiraia
extern, survine vasoconstricia periferic cu vasodilataie n miocard, creier i
circulaia pulmonar (centralizarea hemocirculaiei), creterea presiunii arteriale,
intensificarea proceselor catabolice glicogenoliza, lipoliza, proteoliza paralel cu
gluconeogeneza, bilan negativ de azot, sporete consumul de O2 i formarea de CO2,
se intensific fagocitoza. Hipersecreia de adrenalin, hiperlipidemia, eliberarea
fierului din hemoglobin i mioglobin, scindarea ATP pn la ADP i AMP conduc
la activarea procesului de peroxidare a lipidelor membranei citoplasmatice i a
organitelor celulare cu efectele nocive tipice. Concomitent efectul patogen al
peroxizilor lipidici se amplific prin epuizarea sistemelor antioxidante (SOD, catalaza
.a.).
Faza de contraoc debuteaz cu predominarea sistemului simpato-adrenergic,
urmat de secreia crescut a hormonului antidiuretic (ADH). Includerea n proces a
axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale se manifest prin hipersecreia de corticoliberine hipotalamice (RF-ACTH), corticotropin hipofizar (ACTH) i consecutiv
prin activarea corticosuprarenalelor cu
hipersecreia semnificativ a gluco- i
mineralocorticoizilor, ce intervin n metabolismul glucidic, protidic, mineral i mresc
adaptabilitatea i rezistena organismului. Stimularea sistemului ortosimpatic i
descrcrile postagresive de catecolamine conduc la o cretere marcat a
disponibilitilor de energie necesar activitii biologice specifice mecanismelor de
adaptare prin mobilizarea pronunat i eficient a rezervelor de glucide (glicogen hepatic) i lipide (din depozitele adipotisulare), intensificarea formrii de compui
macroergici (ATP) etc. Aciunea sinergist a catecolaminelor i corticosteroizilor n
special asupra sectorului vascular i intensificrii catabolismului asigur condiii pentru o activitate biologic mai eficient. Astfel, se intensific circulaia local i cea
sistemic, n special n organele de importan vital: creier, inim, pulmoni are loc
vasoconstricia periferic cu redistribuirea sngelui, mobilizarea sngelui depozitat.
Glucocorticoizii intensific neoglucogeneza, ceea ce amplific hiperglicemia iniiat
de catecolamine, posed aciune antiinflamatorie, intensific eritropoieza. Sporete cu
mult activitatea leucopoietic a organelor hematopoietice cu o cretere preponderent
a neutrofilelor. Sub aciunea glucocorticoizilor are loc activarea factorilor de
coagulare a sngelui, sporirea trombocitopoiezei, creterea catabolismului proteic,
meninerea stabilitii membranelor celulare i a organitelor celulare, n special ale celor mitocondriale i lizozomale.
Consecutiv tulburrii bilanului hidroelectrolitic are loc secreia de
mineralocorticoizi, prevenind astfel pierderile excesive de Na+ i K+, precum i
economisirea apei prin secreia de ADH.
Din manifestrile clinice majore ale primului stadiu face parte hiperplazia i
hipersecreia corticosuprarenalelor, involuia organelor limfoide urmat de
limfocitopenie, oprimarea fagocitozei, eozinopenie, creterea presiunii arteriale i a
tonusului muscular, hiperglicemie, normalizarea temperaturii corpului, hipersecreia

cu hiperaciditate gastric, care, concomitent cu spasmul vaselor sanguine i inhibiia

proliferrii mucoasei gastrice, diminueaz protecia mucoasei i poate duce la apariia
ulcerelor stomacale.
Stadiul de rezisten se caracterizeaz prin intensitatea maxim a reaciilor
adaptative i protective adecvate factorului stresant cu restabilirea i meninerea
homeostaziei organismului, ceea ce asigur o activitate vital normal n condiii noi
de via, deseori nefavorabile. Acest stadiu este de cea mai lung durat, fiind
controlat de hormonii anabolizani (somatotropin, androgeni, insulin). Are loc
refacerea rezervelor de glicogen, lipide i proteine n snge i normalizarea
constantelor mediului intern al organismului.
Stadiul de rezisten are manifestrile caracteristice n toate sistemele
organismului.
Sistemul cardiovascular reacioneaz prin tahicardie i hipertensiune arterial
datorit efectelor catecolaminelor, centralizarea hemocirculaiei prin intermediul
vasoconstriciei i vasodilataiei selective, creterea volumului sngelui circulant prin
mobilizarea sngelui depozitat n ficat, splin, plexul subpapilar i intensificrii
eritropoiezei. Aparatul respirator creterea frecvenei respiraiei, dilatarea
broniilor, majorarea suprafeei alveolare etc.
n rinichi are loc vasoconstricie i micorarea debitului sanguin renal, a presiunii
efective de filtraie glomerular i a diurezei, care se micoreaz i mai mult o dat cu
creterea secreiei de ADH.
Reacia glandelor endocrine n stres este diferit. Din cele mai importante reacii
face parte hipertrofia suprarenalelor cu creterea secreiei de hormoni catabolizani
catecolamine, glucocorticoizii, hipersecreia glucagonului, somatotropinei cu aciune
catabolizant asupra metabolismului glucidic i lipidic; concomitent are loc inhibiia
secreiei hormonilor anabolizani testosteronul i insulina.
Modificrile metabolice intensificarea glicolizei n ficat i muchii striai cu
efect hiperglicemic, intensificarea lipolizei cu hiperlipidemie de transport cu acizi
grai liberi n plasm, proteoliza n organe i gluconeogeneza.
Stresul se soldeaz i cu modificri morfologice i funcionale n sistemul
hematopoietic i imun atrofia timusului i esutului limfoid cu micorarea numrului
de limfocite n sngele periferic, redistribuirea limfocitelor din compartimentul intravascular n splin, noduli limfatici, duct toracic i mduva osoas, supresia
limfocitelor T, scderea eozinofilelor i monocitelor prin redistribuire. Toate aceste
fenomene determin imunodeficiena stresogen. Concomitent are loc creterea
numrului neutrofilelor n circulaie prin mobilizarea lor din mduva osoas, ns cu
inhibarea emigrrii i acumulrii lor n focarul inflamator.
Patogenia stresului include mecanisme nervoase i endocrine.
Hipotalamusul i ariile adiacente acestuia sunt considerate a fi componentele
centrale ale rspunsului n stres. Ele primesc stimuli de la formaiunea reticular a
trunchiului cerebral, de la ariile limbice i de la talamus. Semnalele stresului psihogen
parvin la hipotalamus prin cile corticale descendente (cortico-hipotalamice), n timp
ce stresul fizic (somatic) este declanat prin cile nervoase ascendente de la mduva
spinrii.
Formaia reticular este un alt component nervos primar n rspunsul la stres,
prin care are loc activarea nespecific a creierului.
Sistemul nervos simpatic este pista eferent comun, care face conexie cu
organele periferice efectoare i prin care se realizeaz starea de alert a sistemului
nervos. Neurotransmitorul periferic, care acioneaz la nivelul organelor i
determin reaciile fiziologice caracteristice stresului, este noradrenalina. Unul din

efectele stimulrii fibrelor preganglionare, care fac sinaps n medulara suprarenalei,

este creterea sintezei i secreiei n snge a adrenalinei. Totodat adrenalina pare s
aib un efect de interconexie la nivelul unor arii cerebrale, n special la nivelul
formaiunii reticulare. Astfel, exist o autoamplificare a rspunsului sistemului nervos
la stres. Mecanismele patogenetice endocrine includ hipersecreia de adrenalin i
noradrenalin, somatotropin, corticotropin i glucocorticoizi.
Stadiul de epuizare survine la aciunea ndelungat a factorului stresant i denot
epuizarea mecanismelor adaptative i protective, n special insuficiena de
glucocorticoizi i epuizarea rezervelor energetice. Stadiul de epuizare se manifest
prin limitarea adaptabilitii organismului, instalarea hipoplaziei i hipofunciei
suprarenalelor, micorarea secreiei de corticosteroizi, ceea ce duce la hipotensiune
arterial, bradicardie, hipotermie, permeabilitate capilar crescut, anemie,
osteoporoz, atrofia gonadelor, tulburri metabolice grave, acidoz decompensat,
caexie, epuizarea i moartea organismului.
Semnificaia biologic. Stresul moderat i de scurt durat are efect favorabil
pentru organism, care este determinat att de creterea adaptabilitii i rezistenei
organismului la aciunea factorilor patogeni, care au declanat reacia stres, ct i la
aciunea altor factori stresogeni (rezisten ncruciat). n consecin are loc
atenuarea reaciei inflamatorii hiperergice, eventual nocive pentru organism,
prentmpinarea reaciilor alergice, afeciunilor cardiace, rinichilor i ale altor organe.
Totodat stresul exacerbat i de lung durat poate s se soldeze cu consecine
nefaste, uneori fatale, pentru organism. Impactul negativ al stresului ntrunete
patologia de stres (maladaptarea). Cercetrile populaionale au demonstrat c
aciunea factorilor stresani psihogeni poate conduce la apariia bolilor psihosomatice
(ulcer duodenal, astm bronic, infarct de miocard, neurodermite, hipertiroidism etc.).
Catecolaminele eliberate sub influena factorilor stresani acioneaz asupra aparatului
cardiovascular, rinichilor, pancreasului etc.
Dei stresul prezint un complex de reacii nespecifice, s-a constatat c stresul
psihogen prin efectele sale difer de cel fizic. Stresul psihic se manifest ndeosebi
prin tahicardie, hiperlipidemie provocate de creterea predominant a adrenalinei, pe
cnd stresul fizic duce la creterea debitului cardiac i a tensiunii arteriale n legtur
cu predominarea noradrenalinei.
Factorii ce determin maladaptarea sunt divizai n factori necesari i
favorizani. Factorii necesari sunt strile stresante frecvente, suprasolicitarea
ndelungat a organelor. Din factorii favorizani fac parte predispoziia ereditar fa
de anumii stresori, rezistena diminuat a organelor n stres, deprinderile nocive
abuzul de medicamente, fumatul, alcoolismul etc., tipul de personalitate, variabilitatea
stresorilor individuali ce acioneaz simultan asupra individului.
Patogenia maladiilor provocate de stres.
Cercetrile au demonstrat c circa 7080% din problemele de sntate sunt
agravate sau provocate de stres. Bolile provocate de stres sunt n direct relaie cu
activitatea sistemului nervos, endocrin i imun. Dezechilibrul vegetativ (cu
predominare simpatoadrenal sau parasimpatic) poate antrena tulburri microcirculatorii, reologice, cu modificri ale debitului sanguin i ale permeabilitii
vasculare ce pot conduce n final la dereglri metabolice locale, edem, hemoragii,
leziuni ireversibile, necroz tisular i pot servi ca factor patogenetic al unor boli, ca
astmul bronic, ulcerul gastric, colita, sindromul colonului iritabil, stenocardia,
alergia, artrita reumatoid, cancerul etc. Fiind grupate pe sisteme, bolile induse de
stres pot fi: imunodeficienele, maladiile cardiovasculare, digestive, dermatologice,
respirstorii. Hipertensiunea arterial stresogen se poate datora reactivitii specifice

individuale ale organismului. Este posibil ca ereditatea sau experiena specific de

via s determine rspunsul creierului la diferite tipuri de stres prin creterea
presiunii arteriale. Cardiopatia ischemic i infarctul de miocard de asemenea au n
patogenie componentul stresogen. La unele persoane supuse stresului puternic s-a
observat apariia ulcerelor gastro-duodenale. Mecanismele, care ar putea s explice
asocierea stresului cu ulcer peptic, constau n scderea rezistenei mucoasei gastroduodenale (vasoconstricia produs de catecolamine i insuficiena secreiei de
mucin, care normal protejeaz mucoasa de factorii agresivi), concomitent cu
amplificarea aciunilor agresive asupra mucoasei (hiperaciditatea provocat de
cortizol). Dereglrile neuroendocrine declanate n stres pot influena i sistemul
imun. S-a demonstrat c stresul psihic mrete frecvena infeciilor respiratorii,
tuberculozei, mononucleozei, infeciilor streptococice. Influena sistemului nervos
asupra imunitii a devenit mai uor de neles dup ce s-a descoperit c limfocitele,
pe lng receptori pentru antigen i pentru interleukine, mai dispun i de receptori
pentru glucocorticoizi, catecolamine, dopamin, histamin i endorfine, numrul
crora poate crete n stres. Interleukina 1, secretat de limfocite, la rndul su, poate
aciona, asupra sistemului nervos, producnd tulburri de somn, de respiraie, de
apetit etc.
Mai multe studii au demonstrat o corelaie pozitiv ntre susceptibilitatea la
cancer i anumite caractere psihologice. Se pare, c persoanele extraverte capabile s
exprime emoional sentimentele negative cum ar fi frica, spaima, furia, au mai multe
anse s evite cancerul dect indivizii intraveri, cu caracter stoic i tendin de
interiorizare a sentimentelor.
7. Distrofia celular. Dismetabolismele celulare
Distrofia proces patologic tipic celular cauzat de dereglrile metabolice
generale sau celulare i manifestat prin dereglri funcionale i modificri structurale
ale celulei. Dup gradul de afectare a celulei distrofiile pot fi cu predominarea
dereglrilor funcionale sau n combinaie cu modificri structurale manifeste,
reversibile sau ireversibile. n conformitate cu metabolismul dereglat distrofiile pot
avea caracter predominant monovalent (cu dereglarea unui tip de metabolism
proteic, lipidic, glucidic, hidric, mineral) sau polivalent cu dereglarea concomitent a
metabolismului ctorva substane.
Distrofiile (cu excepia distrofiilor congenitale) nu prezint entiti nozologice, ci
doar sindroame n componena maladiilor.
n funcie de aria afeciunii distrofice distrofiile pot fi generale, care cuprind
majoritatea esuturilor organismului i locale cu afeciunea preponderent a unui
organ (distrofia ficatului, rinichilor, miocardului).
n funcie de metabolismul predominant alterat se disting distrofii proteice,
lipidice, glucidice, minerale.
Etiologia
n funcie de provenien distrofiile se clasific n:
a) distrofii congenitale;
b) distrofii achizitionate.
Cauzele generale ale distrofiilor congenitale sunt factorii ereditari, care provoac
enzimopatii celulare congenitale lipsa, defectul sau deficitul enzimelor celulare.
Efectele acestor anomalii este acumularea n exces a substratului enzimei catabolizante deficitare (de ex., lipsa congenital a enzimei glucozo-6-fosfataza conduce la

imposibilitatea glicogenolizei i la acumularea excesiv n celule a glicogenului) sau

sinteza i acumularea n celul a substanelor anomale.
Cauzele generale ale distrofiilor achiziionate sunt factorii ce provoac leziuni
celulare, dereglri metabolice celulare i procese dismetabolice integrale. Dintre
cauzele ce provoac leziuni celulare fac parte factorii mecanici, fizici, chimici, biologici, hipoxia celular, deficitul energetic, dereglarea transportului transmembranar i
intracelular al substanelor nutritive, dereglarea exocitozei substanelor intracelulare.
Dintre dereglrile generale ale metabolismului, care provoac distrofii celulare, sunt
dishomeostaziile glucidice, lipidice, proteice cu infiltraia structurilor celulare i a
spaiilor interstiiale cu proteine, lipide, glucide.
Patogenia distrofiilor celulare
Mecanismul patogenetic principal al distrofiilor sunt dereglrile primare sau
secundare ale sistemelor enzimatice celulare cu modificarea ulterioar a
metabolismului proteic, lipidic i glucidic, cu dereglri consecutive ale funciilor
celulare i modificri ale structurilor subcelulare.
n patogenia distrofiilor celulare au importan mai multe mecanisme.
n enzimopatiile congenitale defectele genetice manifestate prin lipsa,
insuficiena sau defectul genei responsabile de sinteza enzimei induc distrofiile
celulare prin dereglarea proceselor de sintez, depozitare, mobilizare i utilizare a
substanelor nutritive (proteine, lipide, glucide).
Leziunile celulare induc distrofiile prin diferite ci patogenetice, din care cele mai
importante sunt urmtoarele.
Deficitul energetic este cel mai frecvent mecanism de iniiere a proceselor
distrofice. Din cele mai frecvente cauze ale micorrii sintezei de ATP sunt hipoxiile
de orice genez, ischemia, deficiena substanelor nutritive, afeciunea direct a
proceselor oxidative (de ex., n intoxicatii, avitaminoze .a.). Deficiena energiei
diminueaz procesele celulare anabolice sinteza de glicogen din glucoz, sinteza de
fosfolipide i lipoproteine din triacilgliceride, sinteza de proteine din aminoacizi .a.
n consecin are loc acumularea substanelor nesolicitate n procesele anabolice (de
ex., a monozaharidelor, trigliceridelor, corpilor cetonici, aminoacizilor), care
invadeaz celula, conducnd la distrofia respectiv. La fel deficitul de energie
deregleaz transporturile intercelulare, crend deficit sau surplus de substane depozitate.
Radicalii liberi i peroxidarea lipidelor sunt a doua cauz universal a leziunilor
celulare i a distrofiilor. Formarea de radicali liberi ai oxigenului i halogenilor este
un mecanism fiziologic de anihilare a xenobionilor (inclusiv i a organismelor vii)
ptruni n mediul intern al organismului i care vizeaz meninerea homeostaziei. Pe
de alt parte, radicalii liberi formai n exces sau nenlturai la timp din cauza
insuficienei sistemului antioxidant devin patogeni, provocnd ei nsi alterarea
structurilor celulare n mod direct sau prin peroxidarea lipidelor membranelor
celulare. Consecinele sunt mrirea permeabilitii membranelor biologice cu ieirea
enzimelor lizozomale n hialoplasm i n exteriorul celulei, tumefierea mitocondriilor
i dereglarea proceselor oxidative i de fosforilare, destructurizarea nucleului i
dereglarea proceselor genetice, sinteza i eliberarea de prostaglandine. Aceste procese
patologice sunt anihilate de sistemul antioxidant natural alfa-tocoferolul,
carotinoizii, riboflavinul, superoxiddismutaza, catalaza, glutationperoxidaza. n cazul
insuficienei absolute sau relative a sistemului antioxidant formarea de radicali liberi
conduce la dereglarea proceselor metabolice intracelulare i la distrofie, iar ulterior
chiar i la moartea celulei. Distrofia prin intensificarea procesului de formare a

radicalilor liberi i peroxizilor survine n hipoxie, ischemie, stres, oc, inflamaie,

infecii, intoxicaii, hipersecreie de catecolamine .a.
Acumularea intracelular a calciului este al treilea mecanism patogenetic al
distrofiilor. Rolul biologic intracelular al calciului const n iniierea proceselor de
activare celular (neuron, miocit, trombocit), contracia miofibrilelor din alte celule.
Calciul n celula n stare de repaus este concentrat n reticulul endoplasmatic prin
captare activ din hialoplasm. Pomparea calciului din hialoplasm n reticulul
endoplasmatic este efectuat de ctre ATP-aza Ca++/Mg++ dependent prin transport
activ, cu consum de energie contra gradientului de concentraie. La activaia celulei
calciul este eliberat din reticulul endoplasmatic n citoplasm, jucnd rol de mesager
intracelular, care cupleaz procesele fiziologice celulare: n muchi cupleaz excitaia
i contracia, n neuroni excitaia i eliberarea de mediatori, n trombocite activaia
i secreia de substane depozitate .a. Dup efectuarea actului celular (excitaie,
contracie) calciul din citoplasm este iari pompat n reticulul endoplasmatic de
aceeai enzim ATP-aza Ca++/Mg++ dependent. Or, starea de repaus este
echivalent cu depozitarea calciului n reticulul endoplasmatic, n timp ce activarea
celulei cu ieirea calciului din reticulul endoplasmatic n hialoplasm.
Astfel, homeostazia intracelular a calciului este asigurat de echilibrul a dou
cupluri de procese: a) de ptrunderea n celul i eliminarea din celul a calciului prin
membrana citoplasmatic i b) de eliberarea calciului din reticulul endoplasmatic n
citoplasm i recaptarea acestui element din citoplasm n reticulul endoplasmatic.
La dereglarea translocaiei calciului i persistena acestuia n citoplasma celular
sunt posibile procese distrofice iniiate de nsi ionii de calciu. Cauzele acumulrii i
persistenei calciului n citoplasm sunt leziunile membranare cu creterea permeabilitii i torentului liber difuzional de calciu din reticulul endoplasmatic sau spaiul
interstiial, inhibiia ATP-azei sau deficitul de energie, ceea ce reduce procesele de
eliminare a calciului citoplasmatic n exterior sau n reticulul endoplasmatic. Mecanismul de aciune nociv a calciului const n activizarea fosfolipazei A2, proteazelor,
ATP-azelor i endonucleazelor, care scindeaz respectiv fosfolipidele membranare,
proteinele celulare, ATP i nucleoproteidele nucleare. Astfel, calciul este trigger-ul
mecanismelor autocatalitice i distrofice n hipoxie i ischemie. Suplimentar
ptrunderea ionilor de calciu n mitocondrii decupleaz procesele de oxidarefosforilare cu deficitul ulterior de energie. Calciul de asemenea provoac activarea
enzimelor lizozomale cu iniierea proceselor digestive intracelulare i autoliza celulei.
Acumularea intracelular a surplusului de acizi grasi neesterificai prezint un
mecanism important al distrofiei celulare lipidogene. Aceasta const n ptrunderea
abundent a lipidelor din snge (n caz de hiperlipidemii), sinteza excesiv intracelular a lipidelor sau inhibiia utilizrii lipidelor de ctre celule att n procesele
catabolice (lipoliza), ct i n cele anabolice (sinteza de fosfolipide, lipoproteine).
Acizii grai intracelulari sunt supui proceselor de peroxidare cu formarea de peroxizi,
care altereaz membranele citoplasmatice, membranele mitocondriilor, lizozomilor,
reticulului citoplasmatic .a., activizeaz fosfolipaza A2, fixeaz cationii cu formarea
de spunuri i provoac acidoza intracelular.
Mecanismul lizozomal al distrofiilor const n activizarea nespecific a
lizozomilor, creterea permeabilitii membranei, ieirea n hialoplasm a enzimelor
hidrolitice i iniierea proceselor de autoliz.
Acidoza intracelular provocat de activizarea glicolizei anaerobe i acumularea
de lactat, cetoacizi i acizi grai inhib procesele oxidative, generarea i transportul
ATP, destabilizeaz membranele organitelor celulare, agraveaz deficitul de energie
n celul.

Catecolaminele n cantitate excesiv de asemenea altereaz celulele i

declaneaz procese distrofice prin multiple mecanisme: prin iniierea hiperfunciei
celulei, ceea ce creeaz un deficit relativ de energie, prin activizarea glicolizei
(generarea de acid lactic acidoza), prin activarea lipolizei cu formarea surplusului de
acizi grai, prin activizarea lizozomilor cu autoliza hidrolitic, prin intensificarea
proceselor de peroxidare a lipidelor.
Din dismetabolismele generale productoare de distrofii fac parte hiperglicemia,
galactozemia, hiperlipidemia, hipercolesterolemia, care conduc la infiltraia spaiilor
intercelulare cu substane respective, suprasolicitarea i epuizarea sistemelor metabolice cu infiltraia i distrofia ulterioar a celulei.
Manifestrile distrofiilor celulare
Distrofiile celulare se manifest prin modificri structurale ale celulei i dereglri
funcionale.
Manifestrile morfologice ultrastructurale ale distrofiilor n majoritate poart
caracter nespecific, stereotip i se exprim prin intumescena mitocondriilor, alterarea
cristelor acestora, reducerea i dislocaia membranelor reticulului endoplasmatic i a
aparatului Golgi cu distrucia ribozomilor, edem citoplasmatic, leziuni ale membranei
organitelor celulare i ale membranei citoplasmatice cu mrirea permeabilitii,
distrucia lizozomilor i ieirea n hialoplasm a enzimelor, distrucia nucleului,
necroza celulei. Din modificrile specifice fac parte doar dereglrile metabolice
caracteristice pentru metabolismul fiecrui substrat cu acumularea n celul a
diferitelor substane nemetabolizate (depuneri de glicogen, lipide, proteine anomale
.a.), substane anomale, catabolii.
Modificrile-marcher (patognomonice) pentru fiecare form de distrofie
congenital ar fi depistarea proceselor alterrii enzimelor celulare pn la locusul
respectiv din genom sau specificarea substanelor anomale acumulate.
Modificrile structurale intracelulare conduc la dereglri funcionale n
conformitate cu structura predominant alterat.
Or, procesul distrofic const din dereglri metabolice, funcionale i modificri
structurale stereotipe ale celulei.
n funcie de metabolismul predominant alterat distrofiile se divizeaz n distrofii
proteice, lipidice, glucidice i minerale. De menionat c aceast divizare poart un
caracter relativ i convenional, deoarece metabolismul tuturor substanelor nutritive
se afl n interrelaii strnse, iar dereglarea metabolismului unei substane inevitabil
antreneaz i dereglri n metabolismul altor substane.
n funcie de localizarea predominant a procesului distrofic (de afectarea
predominant a diferitelor structuri celulare) distrofiile se mpart n distrofii
parenchimatoase (alterarea predominant a celulelor specializate ale organelor),
mezenchimale (cu alterarea predominant a elementelor nespecifice mezenchimale ale
organului) i mixte (alterarea concomitent a structurilor parenchimatoase i
mezenchimale).
Distrofiile parenchimatoase reprezint dereglri metabolice n celulele nalt
difereniate i specializate ale parenchimului organelor, n timp ce distrofiile
mezenchimale afecteaz celulele de origine mezenchimal i structurile intercelulare.
n prezent aceast divizare se consider puin justificat, deoarece chiar structura,
care se definete ca mezenchim (esutul conjunctiv), conine i parenchim celule
nalt difereniate i specializate, cum ar fi fibroblatii, mastocitele, plasmocitele i
mezenchim fibre colagenice, elastice, substana fundamental. Mai mult dect

att, modificrile distrofice din structurile extracelulare n majoritatea cazurilor

prezint rezultatul activitii patologice a parenchimului esutului conjunctiv
fibroblati, mastocite, plasmocite. Doar n cazul dereglrilor transportului transendotelial n urma permeabilitii crescute a peretelui vasului sau n dismetabolismele
generale are loc extravazarea substanelor sngelui, acumularea acestora n spaiul
interstiial i modificrile distrofice n mezenchimul interstiial independent de activitatea celulelor parenchimatoase.
Formele de distrofii celulare (parenchimatoase)
Disproteinozele parenchimatoase reprezint forme de distrofii cu dereglarea
predominant a metabolismului proteic, care antreneaz modificarea proprietilor
fizico-chimice ale proteinelor citoplasmatice i formarea n citoplasm de incluziuni
proteice. Ulterior, dereglrile metabolismului proteic conduc prin consecin la
modificri ale metabolismului hidrosalin cu hiperhidratarea celulei edem
intracelular. Din mecanismele morfopatogenetice ale disproteinozelor fac parte
infiltraia celulei cu proteine extracelulare, sinteza i acumularea n citoplasm a
proteinelor anomale, transformarea intracelular a proteinelor iniial normale,
decompoziia (faneroza) proteinelor cu formarea de catabolii anomali. Formele
concrete de disproteinoze sunt distrofiile granuloase, hialinoza, distrofia hidropic. Se
consider c aceste distrofii nu sunt forme de sine stttoare, ci doar diferite etape n
degenerescena celulei. Consecina disproteinozelor este n final necroza moartea
celulei.
Din cauzele disproteinozelor fac parte leziunile celulei provocate de factori fizici,
chimici, biologici, dereglrile energogenezei celulare, hipoxia, dereglrile circulaiei
sanguine i limfatice, procesul inflamator, intoxicaiile. Mai frecvent sunt afectai
rinichii, miocardul i ficatul. Manifestrile morfologice tipice depind de forma
disproteinozelor. Astfel, n distrofia granuloas n citoplasm apar incluziuni proteice.
Din manifestrile nespecifice fac parte opacifierea citoplasmei, intumescena mitocondriilor, distrucia cristelor mitocondriilor. n distrofia hialinic n citoplasma
celular apar incluziuni de hialin substan proteic cu caracter vitros. n distrofia
hidropic citoplasma celular conine vacuole umplute cu lichid.
Dislipidozele parenchimatoase sunt distrofii lipidice ale parenchimului organelor
(ficat, miocard, rinichi), care se manifest morfologic prin acumulri neadecvate de
lipide normale n locurile adecvate (n esutul adipos), acumulri de lipide normale n
locurile neadecvate (n organele parenchimatoase) sau acumulri de lipide structural
modificate. n funcie de tipul lipidelor acumulate distingem acumularea de
triacilgliceride (grsimi neutre) infiltraia i distrofia gras, gangliozidoze, cerebrozidoze, sfingomielinoze.
Distrofia gras se ntlnete mai frecvent n ficat, miocard i rinichi. Mecanismul
patogenetic (morfogenetic) predominant este infiltraia cu lipidele din snge n caz de
dereglri generale ale metabolismului lipidic (hiperlipidemii alimentare, de transport,
retenionale), dereglarea utilizrii lipidelor n procesele anabolice de sintez a
lipoproteinelor i fosfolipidelor, dereglarea catabolismului lipidelor lipoliza
intracelular, oxidarea acizilor grai, sinteza de lipide anomale neutilizabile,
transformarea, decompoziia lipidelor.
Distrofia gras a ficatului reprezint acumularea excesiv i durabil a grsimilor
n hepatocite i se manifest prin cteva variante morfologice: distrofia gras pur,
distrofia substanelor asociat cu reacia mezenchimal i fibroz (ciroz).
Cauzele distrofiei grase a ficatului sunt urmtoarele: a) ptrunderea abundent a
grsimilor n hepatocite din snge n hiperlipidemiile alimentare, de transport i
retenionale; b) sinteza abundent n hepatocite a grsimilor din acizi grai n hiperli-

pidemiile de transport; c) afeciunile hepatocitare primare de origine toxic,

infecioas cu blocada catabolismului grsimilor (lipoliza, oxidarea acizilor grai),
sintezei lipoproteinelor, fosfolipidelor; d) deficiena proteinelor necesare pentru
sinteza enzimelor lipolitice; e) enzimopatiile congenitale.
n etiologia distrofiei grase a ficatului mai frecvent figureaz intoxicaia cu
etanol, diabetul zaharat, consumul exagerat de grsimi i glucide (care ulterior se
transform n lipide), inaniia proteic, intoxicaiile cu substane hepatotoxice. Fiecare
din formele etiologice are mecanismele i caracterele sale specifice.
Distrofia gras a miocardului are la baz trei mecanisme patogenetice:
hiperlipidemiile cu ptrunderea din snge n cardiomiocit a cantitilor exagerate de
acizi grai, dereglrile metabolismului lipidic intracelular i dezintegrarea
complecilor lipoproteici din structurile celulare. Cele mai frecvente cauze sunt
hipoxia miocardului, intoxicaiile cu fosfor, cloroform, arsenic, difteria.
Distrofia gras a rinichilor afecteaz predominant tubii distali i colectori i se
ntlnete n sindroamele nefrotice.
Din distrofii mai fac parte i tezaurismozele maladii congenitale, defecte ale
enzimelor catabolizante ale lipidelor i glucidelor, care se manifest prin acumularea
n celul a cantitilor mari de substane nutritive, care nu pot fi metabolizate din
cauza lipsei enzimelor respective. Din tezaurismoze fac parte lipidozele i
glicogenozele.
Consecinele distrofiei. Distrofiile celulare conduc la alte procese patologice
celulare (apoptoza, necroza), procese tisulare i de organ (inflamaia, atrofia,
sclerozarea) i procese integrale (insuficiena cardiac, renal, hepatic, insuficiena
glandelor endocrine).
8. Apoptoza
Apoptoza reprezint un mecanism genetic de meninere a homeostaziei cantitative
i calitative a populaiei celulare prin reducerea surplusului de celule sau nlturarea
celulelor neviabile. Homeostazia cantitativ a populaiei celulare este meninut prin
nlturarea individual i organizat a surplusului de celule, care la moment depete
necesitile funcionale (de ex., moartea miofibrilelor la repaus muscular, involuia
fiziologic a organului timusul, reducia post-partum a miometrului). Homeostazia
calitativ a populaiei celulare este meninut prin moartea indus a celulelor
defectuoase, cu diferite mutaii neviabile, incompatibile cu viaa, a celulelor
canceroase, a celulelor infectate de virusuri .a. Or, apoptoza, dei iniiat de procese
patologice celulare, reprezint, totui, un mecanism fiziologic de reglare a
homeostaziei tisulare.
Apoptoza este realizarea programului genetic celular de moarte controlat
program tanatogen intrinsec, program de sinucidere celular ntru pstrarea
homeostaziei celulare cantitative i calitative a organismului. Apoptoza, spre
deosebire de moartea fiziologic i, n special de necroz, care cuprinde ntregi
populaii celulare, este un proces individual, care se desfoar ntr-o singur celul.
De rnd cu aceasta, spre deosebire de necroz, care este provocat de factori patogeni
extracelulari (endogeni sau exogeni), apoptoza este iniiat de programul genetic
intrinsec celular.
Apoptoza poate fi declanat de factori fiziologici, dar se ntlnete i n condiii
de patologie.

Mecanismele trigger (de demarare a apoptozei) sunt diferite semnale de ordin

pozitiv sau negativ. Semnalele specifice pozitive pentru iniierea procesului de
sinucidere a celulei pot fi leziunile celulare produse de diferii factori patogeni
(mecanici, fizici, chimici, biologici .a.), care nu provoac imediat moartea celulei,
ns sunt irecuperabile, ceea ce face imposibil existena celulei. Aceeai semnificaie
au i semnalele fiziologice de ex., glucocorticoizii, care elimin limfocitele.
Semnalele apoptotice negative reprezint sistarea aciunii unor hormoni, care n mod
fiziologic menin existena anumitelor celule lipsa factorilor de cretere, absena
testosteronului moartea celulelor prostatei, lipsa estrogenelor moartea celulelor
endometriale, lipsa prolactinei moartea celulelor glandei mamare .a.
n patogenia apoptozei se disting cteva stadii.
n perioada de iniiere a apoptozei are loc recepionarea stimulilor apoptotici
(tanatogeni) de ctre receptorii specifici de pe membrana celular i activarea
ulterioar a mecanismului genetic, care controleaz apoptoza.
n perioada de execuie declanat de programul genetic are loc modificarea
permeabilitii membranei mitocondriale, micorarea de ATP i generarea de specii
active de oxigen, radicali liberi.
n perioada final a apoptozei are loc degradarea celulei sub aciunea a mai muli
factori, principali fiind enzimele specifice caspazele i mecanismele mitocondriale.
Caspazele (denumirea provine de la cistein i aspartat) reprezint proteaze, care au
cisteina n calitate de centru activ catalitic i produc clivarea legturilor peptidice
dup acidul aspartic. Caspazele presintetizate se afl n celule n form inactiv, fiind
activate de semnalele tanatogene. Dup iniierea apoptozei mitocondriile continu s
sintetizeze ATP i astfel susin energetic procesul de apoptoz, care necesit energie
pentru meninerea integritii membranei celulare i prentmpinarea revrsrii
coninutului celular n afara celulei cu aciune potenial nociv asupra altor celule (n
lipsa energiei apoptoza iniiat se termin prin necroz.).
Procesele biochimice apoptotice au diferite echivalente morfologice. Astfel
apoptoza aparent se desfoar n cteva etape morfologic distincte.
Prima etap ncepe cu izolarea celulei pornit pe calea apoptozei de celulele
limitrofe prin dezorganizarea structurilor celulare dispariia microvilozitilor
membranare, a desmozomilor, a complexelor de adeziune intercelular. Celula pierde
apa, iar citoplasma i nucleul se condenseaz, volumul celulei se micoreaz.
n etapa urmtoare are loc fragmentarea celulei cu formarea de convoluii
citoplasmatice cu fragmente celulare nvluite de fragmente de membran
citoplasmatic vacuolizarea. Nucleul se condenseaz (cariopicnoza), se
fragmenteaz (cariorexis), iar fragmentele acestuia sunt de asemenea incluse n
convoluii formate de membrana nuclear.
n ultima etapa toat celula apare transformat n fragmente celulare incluse n
convoluii membranare corpi apoptotici, care sunt fagocitai de macrofagele tisulare,
celulele epiteliale, celulele musculare netede. n aa mod, pn la anihilarea deplin a
celulei supuse apoptozei se menine integritatea structural i funcia membranei
celulare (proces, care necesit energie). Aceasta menine intracelular (sau n interiorul
corpilor apoptotici) substanele componente ale celulei (electrolii, enzime, substane
biologic active) potenial nocive pentru celulele vecine sntoase, care ar putea
provoca moartea acelora sau procesul inflamator (dup cum se ntmpl n necroz).
Apoptoza, primordial fenomen fiziologic, are i diferite implicaii n patologie.
Exist boli prin insuficiena apoptozei, atunci cnd n pofida stimulilor tanatogeni
(de ex., mutaii letale, malignizarea celulei, manifestarea de antigene interzise nonself, infectarea cu virusuri) celula nu declaneaz apoptoza, ceea ce ar elimina precoce

celulele mutante, canceroase, purttoare de antigen non-self, infectate de virus i ar

curma evoluia bolii, ci are loc supravieuirea celulei cu efecte patologice
multiplicarea i invadarea organismului cu celule mutante, canceroase, declanarea
reaciilor autoimune cu alterarea i a celulelor sntoase, multiplicarea i diseminarea
n organism a particulelor virale, ceea ce deseori are consecine fatale pentru
organism.
O alt categorie reprezint bolile prin accelerarea procesului de apoptoz cu
depleia populaei celulare (de ex., n osteoporoz, SIDA, bolile neurodegenerative).

9. Necroza
Moartea celular reprezint sistarea ireversibil a activitii celulei n organismul
nc viu.
n funcie de semnificaia biologic moartea celular se mparte n:
a) moarte celular fiziologic;
b) moarte celular patologic necroza.
n funcie de volumul celulelor mortificate moartea poate s cuprind individual o
singur celul, o populaie celular i respectiv o poriune de esut, un organ ntreg n
asociere cu dezintegrarea structurilor intercelulare, derivate de la celule (De menionat
c noiunea de moarte se refer doar la celule i nu cuprinde structurile acelulare.).
Moartea celular fiziologic este nlturarea din organism a celulelor mbtrnite,
care i-au realizat completamente potenialul funcional n limitele programului
genetic i urmeaz a fi nlocuite cu celule tinere regenerarea fiziologic. Majoritatea
celulelor au un termen limitat de via i activitate, mor i sunt nlturate din organism
fr careva consecine patologice, fiind expulzate n mediul ambiant (celulele
descuamate ale pielii, tractului gastrointestinal i urogenital, arborelui bronhial) sau
sunt fagocitate de sistemul fagocitar macrofagal (de ex., hematiile btrne).
Necroza este sistarea ireversibil a activitii celulei, moartea celulei sau a unei
pri de esut, organ n organismul nc viu. Necroza poate fi definit ca moarte
accidental, violent survenit de pe urma aciunii factorilor nocivi extracelulari fie
endogeni (din nsi organismul), fie exogeni (parvenii din ambian). Or, necroza
este moartea local, n timp ce moartea n sens general nseamn moartea ntregului
organism. n acelai context necroza se deosebete i de modificrile post mortem n
organe survenite dup moartea organismului.
Necroza este precedat de necrobioz procesul de murire a celulei, esutului,
organului. Necrobioza prezint starea de tranziie a structurii de la via la moarte
(agonia celular). Necrobioza include totalitatea de procese patobiochimice, patohistologice i fiziopatologice, care reflect modificrile metabolice, ale ultrastructurii
i funciei celulelor, esuturilor, organelor n procesul muriri ncepnd de la aciunea
factorului patogen (tanatogen) i pn la necroza finisat. Caracterul reversibil (de diferit grad) al modificrilor necrobiotice permite corecia acestora i rentoarcerea la
via a structurilor alterate reanimarea celular, local.
Etiologia necrozei. Necroza poate fi provocat de diferii factori etiologici
exogeni cu aciune patogen direct asupra celulelor, care rezult leziuni celulare
irecuperabile: factori mecanici, fizici, chimici, biologici. Necroza mai poate fi
consecina altor procese patologice celulare, tisulare, de organ i integrale (distrofii,
inflamaie, modificri hemocirculatorii locale i generale, hipoxie, dishomeostazii,
dismetabolisme, dereglri nervoase i endocrine .a.).
n funcie de faza ciclului celular, n care survine, necroza poate fi mitotic
(survine n faza mitozei celulare) sau interfazic (survine n perioada intermitotic).

Necroza mitotic se afl n relaie cu patologia aparatului mitotic, ceea ce induce mitoze patologice i rezult celule neviabile. Necroza interfazic este moartea celulelor
normale sub aciunea factorilor nocivi.
Factorii etiologici induc necroza prin afectarea sistemelor vitale ale celulei:
sistemelor de receptori i de mesageri secunzi, a homeostaziei ionice, a sistemelor
energetice, metabolice, reparative, reproductive, autofagale .a.
Necroza celular inevitabil induce dou categorii de reacii din partea organului
de reedin. Din prima categorie face parte inflamaia. Reacia inflamatoare ca
rspuns la alterarea celular vizeaz demarcaia i izolarea celulelor moarte,
localizarea necrozei, nlturarea reziduurilor celulelor moarte, regenerarea i restabilirea deficitului de structur. Din a doua categorie fac parte reaciile suscitate de
deficitul structurii i funciei organului supus necrozei i orientate spre meninerea
homeostaziei biochimice, structurale i funcionale a organului reacii compensatorii, protective, reparative. De menionat c necroza include nu numai moartea
celulelor, ci i dezintegrarea structurilor acelulare fibrele esutului conjunctiv,
substana fundamental.
Or, necrobioza organului include mecanisme tanatogenetice i mecanisme
sanogenetice, de relaiile cantitative ale crora va depinde vectorul procesului n
organ: la predominarea reaciilor sanogenetice spre convalescen, la predominarea
proceselor tanatogene spre moartea organului.
Perioadele necrozei. Sumar necroza trece urmtoarele perioade de evoluie
(Policard, Bessis, 1970):
1) perioada de boal celular leziuni celulare i modificri compatibile cu viaa
i recuperabile, reversibile;
2) perioada agoniei celulare cu alterarea ireversibil a unor structuri, n timp ce
alte structuri celulare i mai pstreaz funcionalitatea;
3) moartea celulei sistarea ireversibil a funcionalitii celulei;
4) autoliza i autofagia celulelor moarte.
.., 1982 mparte procesul de necrobioz astfel:
1) prenecroza include terenul, fundalul, biochimia, structura i funcia
organului n momentul aciunii factorului patogen; terenul poate fi normal sau
modificat; n caz de patologie preexistent scad capacitile adaptative,
protective, compensatorii i reparative ale organului, iar procesul de murire
este accelerat;
2) perioada de murire modificri ireversibile n unele structuri celulare;
3) perioada morii ncetarea activitii vitale a ntregii celule;
4) perioada post-mortem dezintegrarea celulelor moarte, delimitarea acestora
de esuturile vii, autoliza i autofagia reziduurilor celulare.
Patogenia necrozei
Factorii etiologici poteniali necrobiogeni pot exercita aciuni multiple asupra
celulei, provocnd leziuni celulare. Cele mai vulnerabile structuri celulare, asupra
crora acioneaz factorii patogeni sunt: membrana citoplasmatic, nucleul celular,
mitocondriile, aparatul sintetic, lizozomii.
La aciunea factorului nociv asupra membranei celulare se afecteaz reactivitatea
specific a celulei i recepia stimulilor extracelulari, funcia de transport i
permeabilitate selectiv cu dereglarea homeostaziei ionice intracelulare, a
electrogenezei i meninerii potenialului de repaus, presiunea osmotic intracelular,
hidratarea celular, meninerea intracelular a enzimelor specifice celulei. La
afeciunea mitocondriilor se deregleaz procesele catabolice de oxidare, energogeneza

i conservarea energiei prin fosforilarea oxidativ, ceea ce ulterior afecteaz toate procesele celulare consumatoare de energie: reaciile anabolice, reparative, protective .a.
Alterarea reticulului endoplasmatic deregleaz homeostazia intracelular a
calciului i activeaz procesele autocatalitice induse de ribonucleaze, proteaze,
endopeptidaze, fosfolipaze. Alterarea ribozomilor deregleaz sinteza de proteine i
posibilitatea regenerrii structurilor celulare. Alterarea lizozomilor conduce la
eliminarea i activarea enzimelor lizozomale i intensificarea proceselor autolitice.
Afeciunile nucleului abolete capacitatea de multiplicare.
n procesul de necrobioz convenional poate fi evideniat urmtoarea
succesivitate a evenimentelor patologice: modificri biochimice modificri
ultrastructurale subcelulare modificri structurale celulare dereglri funcionale.
Importan patogenetic major n necrobioz au urmtoarele fenomene
patologice:
a) formarea de radicali liberi. Iniial generatori de radicali liberi sunt nsi factorii
patogeni: hipoxia, radiaia ionizant, inflamaia i alte procese patologice. n
virtutea topografiei membrana celular prima suport atacul oxidativ cu mai multe
efecte nocive: peroxidarea lipidelor membranare cu formarea de peroxizi lipidici
din acizii grai polinesaturai i lezarea paralel a membranei citoplasmatice,
legarea grupelor SH din componena proteinelor cu fragmentarea acestora, legarea
tiaminei din componena ADN cu ruperea lanului acestuia. Leziunile provocate
de stresul oxidativ sunt mai pronunate n condiiile epuizrii sistemului de
protecie antioxidativ, care blocheaz formarea sau nltur radicalii liberi
(scavenger mturtor) vitamina E, cisteina, glutamatul, albuminele serice,
ceruloplasmina, transferina, selenul, zincul, superoxiddismutaza (catalizeaz
transformarea superoxidului de oxigen n peroxid de hidrogen), cataliza
(catalizeaz scindarea peroxidului de hidrogen), glutation peroxidaza. De
menionat c n celula muribund procesul de generare a radicalilor liberi este
accelerat, devenind un factor tanatogen;
b) dishomeostazia calciului intracelular. Concentraia calciului citozolic este egal cu
cca 10-7M, n timp ce concentraia extracelular a calciului constituie cca 10-3 M.
Or, exist un gradient esenial al concentraiei citozolice i extracelulare de calciu,
care este meninut de ctre enzima membranar Ca2+ ATP-aza prin expulzarea
calciului n afara celulei i recaptarea calciului citozolic n reticulul
endoplasmatic. n condiii de necrobioz energogeneza scade, ATP necesar pentru
funcionarea pompelor ionice, inclusiv i a celor de calciu, se micoreaz i calciul
persist n citozol n concentraie major cu diferite efecte patologice activizarea
fosfolipazelor, care scindeaz fosfolipidele i dezintegreaz membranele celulare
i cele ale organitelor celulare cu toate efectele succesive, activizarea ATP-azelor
cu depleia ATP i agravarea deficitului de energie, activizarea proteazelor cu
scindarea proteinelor simple i a endonucleazelor cu scindarea acizilor nucleici;
c) hipoxia celular aprut la aciunea nociv primar sau survenit de pe urma
alterrii celulare reduce metabolismul aerob (procesele de oxidare), iar paralel se
intensific procesele anaerobe (glicoliza anaerob) cu rezultat triplu: micorarea de
ATP din cauza randamentului mic al glicolizei, mrirea de AMP, fosfor anorganic i
de lactat;
d) mrirea de AMP intracelular activizeaz fosfofructokinaza i succesiv
glicogenfosforilaza cu intensificarea glicogenolizei i glicolizei, acumularea de acid
lactic i fosfor anorganic. n final se instaleaz acidoza celular;

e) depleia de ATP, care limiteaz toate reaciile endotermice din celul (sinteza
proteinelor, enzimelor, fosfolipidelor) i paralizeaz toate funciile celulare, inclusiv i
reaciile de protecie, reparaie necesare pentru opoziia necrobiozei;
f) defectele membranare pierderea permeabilitii selective, a transportului
activ, pierderea de electrolii (K+) i inundarea celulei cu Na+ i Ca2+, pierderea de
proteine i enzime, hiperosmolaritate intracelular, hiperhidratare intracelular (edem
celular; balonizarea celulei);
Rezultatul sumar al proceselor descrise este intumescena celulei, dilatarea
reticulului endoplasmatic, detaarea ribozomilor de reticulul rugos, disocierea
polizomilor, dezorganizarea microvilozitilor. Toate aceste modificri constituie nc
stadiul reversibil al necrobiozei.
Continuarea proceselor necrobiotice conduc la modificri ireversibile, ceea ce
depinde att de intensitatea factorului nociv i de durata necrobiozei, ct i de starea
anterioar a celulei. Astfel ficatul suport 12 ore de hipoxie, iar creierul doar 35
minute.
Punctul critic de tranziie de la etapa reversibil a necrobiozei la cea ireversibil
este lezarea mitocondriilor i incapacitatea acestora de a genera ATP i implicit de a
menine procesele celulare. n consecin are loc prevalarea activitii fosfolipazei A2,
care scindeaz acidul arahidonic din componena membranelor celulare asupra
activitii sintazelor de fosfolipide i astfel este dereglat turnover-ul de fosfolipide cu
degradarea progresiv a membranelor celulare. Concomitent activizarea enzimelor PG
(prostaglandin)-sintetazelor genereaz leucosanoizi, iar acetia succesiv produc
radicali liberi, care altereaz membrana citoplasmatic. nc un proces este activarea
reaciilor Ca2+ - dependente, inclusiv degradarea proteinelor citoscheletului, deformarea celulei (intumescena).
Manifestrile necrozei
Multitudinea de manifestri ale necrozei ntrunesc modificrile biochimice,
ultrastructurale, morfopatologice i dereglrile funcionale n diferite substructuri
celulare.
Sumar ele pot fi prezentate n aspectul urmtor.
n citoplasm are loc intumescena, edemul, plasmorexia (fragmentarea),
plasmoliza (distrucia), lezarea substructurilor celulare cu consecinele respective. n
nucleu are loc condensarea acestuia (cariopicnoza), hipercromia, fragmentarea
(cariorexis), degradarea (carioliza).
La nivel de esut sau organ necrobioza se manifest prin necroz colicvaional i
necroz coagulaional.
Consecinele necrozei
Consecinele necrozei la nivel celular sunt procesele post-mortem: liza celulei,
autofagia i fagocitoza cu reutilizarea produselor asimilabile i excreia produselor
neasimilabile.
Consecinele necrozei pentru organ constituie procesele patologice (inflamia),
delimitarea (demarcaia) zonei necrozate cu leucocite, macrofagi, fibroblati,
incapsularea, sechestrarea poriunii necrotizate, regenerarea complet (restituia),
regenerarea incomplet (sclerozarea).
Consecinele pentru organism sunt procesele patologice integrale mediate de
resorbia produilor de dezintegrare (reacia fazei acute, febra, toxemia,
hiperkaliemia) i de abolirea funciei organului necrotizat (insuficiena cardiac,
renal, hepatic, respiratorie). Severitatea consecinelor depinde de importana vital a
organului necrotizat, volumul necrozei, capacitatea organismului de a compensa
funciile organului necrotizat, capacitatea de reparaie a structurilor necrotizate.

PROCESE PATOLOGICE TIPICE TISULARE

10. Dediferenierea celular
Ontogeneza (dezvoltarea individual a organismului) parcurge urmtoarele etape:
zigot embrion ft copil adolescent adult btrn. Aceste etape se desfoar
n baza a ctorva procese celulare: proliferarea celular, diferenierea celular,
organogeneza.
Proliferarea celular reprezint multiplicarea celulelor, creterea populaiei
celulare prin diviziuni mitotice succesive n cretere dicotomic: dintr-o celul apar 2,
din acestea ulterior 4, 8, 16 etc. n diviziunea mitotic celula-mam transmite celulelor descendente ntregului genom celular toate caracterele genetice pe care le posed
organismul. Astfel, fiecare celul conine informaia genetic proprie ntregului
organism. Proliferarea st la baza diferenierii celulare i a organogenezei.
Proliferarea celular ncepe de la zigot i continu n unele organe pn la moarte.
Diferenierea celular reprezint procesul, prin care celulele cu potenial genetic
similar pierd o parte din proprietile motenite, pstrnd doar unele din acestea i n
aa mod se specializeaz n direcia formrii grupelor de celule cu structur i funcionalitate omogen. Or, diferenierea const n limitarea progresiv a manifestrii
programului genetic totipotenial al zigotului cu generarea de celule postzigotice cu
potenial genetic redus. n mod concret acest proces se produce prin reprimarea unor
gene cu activarea selectiv a genelor codificatoare de proteine specifice purttoare de
funcii specifice. Din ntreg genomul, care persist n celulele difereniate, active sunt
doar genele ce determin specificitatea structural i funcional a celulei. Astfel,
ontogeneza parcurge cteva etape de dezvoltare, caracterizate prin diferit grad de
potenie celular:

zigotul totipotent, din care se dezvolt toate celulele organismului;

celulele multipotente ale foielor embrionare (ento-, ecto- i mezoderma),
care dau natere la mai multe esuturi;
3) celulele stem pluripotente, care sunt cap de serii celulare;
4) celulele unipotente ale esuturilor i organelor.
Informaia expus corespunde conceptului despre omnipotena primordial a
zigotului i diferenierea restrictiv progresiv prin interaciuni instructive exocelulare
i de activare specific potenial. Determinarea embrionar este mecanismul, prin
care grupelor de celule li se impune o cale definit i ireversibil de dezvoltare de la
toti-, multi- i pluripoten spre unipoten un singur tip de esut. n aa mod
celulele devin specializate biochimic, structural i funcional.
Diferenierea este un proces de clonare a celulelor n diferite grupe specializate
structural i funcional. Clonul este o populaie de celule provenite dintr-o singur
celul-mam i care pstreaz aceleai caractere biochimice, structurale i funcionale.
Clonarea reprezint procesul de separare a celulei dintr-un amestec de celule diferite,
din care, prin proliferri succesive, dintr-o celul singular se dezvolt populaii de
celule similare (clonuri). Celula de origine a clonului devine cap de serie cells stem
(engl.), cellules souches (fr.).
Diferenierea i organogeneza sunt procese concomitente, inseparabile, care se
desfoar continuu i sunt nsoite de mitoze. Convenional se poate evidenia
proliferarea de difereniere, prin care se asigur populaia numeric celular iniiatoare de clonuri, proliferarea de specializare i proliferarea de organogenez, prin
care celulele devin progresiv mai specializate. n majoritatea cazurilor celulele, care
ating etapa final de specializare (difereniere), i pierd capacitatea de proliferare
(multiplicare) (de ex., eritrocitul), pentru ca o perioad de timp s-i ndeplineasc
funciile histospecifice.
n perioada dezvoltrii embrionare are loc diferenierea primar n faza
totipotent, diferenierea intermediar n faza multipotent i diferenierea terminal
n faza pluripotent. Dup finisarea organogenezei, n perioada postnatal doar n
unele esuturi se pstreaz celulele omnipoteniale (epiteliul germinativ productor de
gamei) i celulele pluripoteniale (de ex., celulele stem hematopoietice din mduva
osoas).
Diferite tipuri de celule difereniate se deosebesc dup capacitatea i rata de
proliferare, funcia histotipic i produsele biosintezei celulare. Astfel difer ntre ele
celulele esuturilor nervos, epitelial, muscular, conjunctiv. Rata de proliferare celular
este maxim n esutul conjunctiv, epitelial, limitat n esutul muscular i absent n
unele populaii de celule nervoase.
Regula general este c viteza de proliferare n toate esuturile este limitat n
comparaie cu perioada de pn la organogenez finisat i aceast vitez, msurat
prin incidena mitozelor n populaie, este constant, fiind reglat de necesitile adaptative, compensatorii, protective i reparative ale esutului. Astfel, unele esuturi
prezint o proliferare regenerativ (reparaia fiziologic) permanent (de ex., stratul
bazal al epidermului, epiteliul tractului digestiv, urogenital, al arborelui bronhial,
mduva osoas hematopoietic). Celulele altor organe (de ex., ficatul) se divid mai
rar, n timp ce a treia categorie de celule nu se divid deloc (de ex., neuronii).
Baza diferenierii const n apariia n celul a structurilor sau substanelor active
apte de a efectua funcii specifice enzime, proteine, structuri contractile, secretorii
.a. Aceasta depinde de activarea unor gene de ctre inductori, care provoac inducia
sau derepresia genelor respective.
1)
2)

Alterarea proceselor de difereniere celular n perioada embrionar,

organogenez i morfogenez induce diferite anomalii congenitale, monstruoziti.
Factorii etiologici (teratogeni) ai acestor anomalii sunt de natur endogen i exogen.
Din factorii endogeni fac parte alterrile genomului gameilor (mutaii), alterri ale
aparatului cromozomial. Factorii exogeni sunt reprezentai de aciuni fizice, chimice,
biologice.
Un proces de alterare a diferenierii celulare n perioada postnatal este
cancerizarea celulelor. Cancerizarea reprezint procesul de dedifereniere (pierderea
diferenierii formate n procesul de organogenez) a celulelor difereniate, respectiv
cu pierderea capacitilor biochimice, structurale i funcionale caracteristice acestui
tip de celule. O alt caracteristic a celulelor dedifereniate este recptarea capacitii
de proliferare accelerat cu caracter anarhic, nelimitat, care nu corespunde necesitilor actuale ale esutului i organismului. Multiplicarea celular scap de sub
controlul mecanismelor de reglare a ciclului mitotic celular i de cretere tisular.
Dediferenierea este asociat de trecerea celulelor din faza de repaus mitotic la mitoza
activ, se micoreaz durata ciclului vital celular, se mrete numrul de celule
dedifereniate, proliferante. Procesul mitotic decurge fr difereniere, celulele
canceroase se autoreproduc incontinuu, nelimitat i necontrolat.
Etiologia cancerizrii este multipl i include factori fizici, chimici, biologici.
Patogenia dediferenierii canceroase const n reactivarea genelor celulare supuse
represiei n procesul diferenierii embrionare, pierderea de ctre celul a proprietilor
biochimice, structurale i funcionale concomitent cu redobndirea proprietilor de
tip embrionar, discordant cu vrsta biologic a organismului. Acest proces de
dedifereniere se mai numete anaplazie.
11. Dereglrile procesului regenerativ
Regenerarea este procesul de recuperare a structurilor pierdute n mod fiziologic
sau patologic orientat spre restabilirea homeostaziei structurale i funcionale a
organismului.
Capacitatea de regenerare o posed toate structurile organismului. n funcie de
nivelul ierarhic al structurilor regeneratoare regenerarea se divide n:
a) regenerare molecular restabilirea moleculelor uzate sau alterate (de ex.,
reparaia moleculelor de ADN);
b) regenerarea subcelular restabilirea structurilor subcelulare (a organitelor
celulare), lezate de factorii patogeni;
c) regenerarea celular restabilirea populaiei celulare monovalente a esutului
alterat (regenerarea hepatocitelor n ciroza hepatic fr restabilirea substructurii
organului a lobilor hepatici);
d) regenerarea tisular restabilirea tuturor componenilor tisulari a celulelor i a
infrastructurii tisulare (interconeciuni celualre, matricea intercelular fibre,
substana fundamental);
e) regenerarea organului restabilirea parenchimului i a stromei organului (vase,
structuri nervoase) cu pstrarea arhitectonicii specifice a organului.
Regenerarea molecular reprezint reparaia ADN alterat de diferii factori
patogeni cu participarea enzimelor specifice, care efectueaz rezecia biochimic i
nlturarea poriunii alterate de la molecul, liza acesteia i resinteza de molecul
normal, care va nlocui poriunea lezat.
Regenerarea subcelular reprezint multiplcarea organitelor celulare intacte (la
fel ca i celula, care poate proveni doar de la celul, organitele celulare pot proveni

doar de la alte organite i nu pot fi sintetizate de novo). Astfel are loc regenerarea
mitocondriilor, ribozomilor, aparatului Golgi .a.
Regenerarea celular se efectueaz prin multiplicarea celulelor pe cale mitotic
sau amitotic.
Regenerarea esutului i a organului mai cuprinde, n plus la regenerarea celular,
i regenerarea vaselor sanguine i limfatice (angiogeneza), precum i restabilirea
structurilor nervoase (axoni, terminaiuni nervoase).
n funcie de semnificaia biologic regenerarea se clasific n regenerare
fiziologic i regenerare patologic.
Regenerarea fiziologic vizeaz recuperarea pierderilor celulare fiziologice
(uzarea n urma funcionrii normale, finisarea ciclului vital normal al celulelor) n
urma suprasolicitrii funcionale i uzrii accelerate asincrone sau a necrozei celulare
sub aciunea factorilor patogeni, care conduc la leziuni celulare i vizeaz meninerea
homeostaziei structurale i funcionale a organismului. Regenerarea fiziologic n
ambele cazuri are la baz aceleai mecanisme biologice i este adecvat organului de
reedin calitativ i cantitativ regenerarea cu producerea de structuri cu acelai
caracter histologic i n volum suficient pentru meninerea homeostaziei structurale i
funcionale a esutului sau organului. De menionat c n urma suprasolicitrii funcionale a organului volumul regenerrii l poate depi pe cel normal caracteristic
pentru funcia obinuit, din care cauz se poate vorbi despre hiperregenerare cu
formarea excesului de structur.
Regenerarea fiziologic se clasific n urmtoarele tipuri:
a) regenerarea homeostatic recuperarea structurilor uzate i scoase din uz n
procesul activitii vitale fiziologice; astfel are loc regenerarea perpetu pe tot
parcursul vieii individului a celulelor epiteliale ale tractului digestiv, urogenital,
arborelui bronhial, pielii, celulelor sanguine.
b) regenerarea adaptativ regenerarea iniiat de variabilitatea ambiantului i
suscitat de o suprasolicitare cu hiperfuncie adaptativ i orientat spre mrirea masei
structurilor i aducerea acestora n conformitate cu necesitile condiiilor noi de existen; exemplu de regenerare adaptativ este hiperregenerarea seriei eritroblastice la
oamenii sntoi vieuitori montani;
c) regenerarea compensatorie regenerarea iniiat de hiperfuncia
compensatorie a organelor sinergiste orientat spre mrirea masei structurilor rmase
intacte cu meninerea homeostaziei funcionale a organismului; n aa mod are loc
hiperregenerarea seriei eritrocitare a mduvei roii a oaselor n viciile cardiace sau
afeciunile pulmonare;
d) regenerarea protectiv regenerarea structurilor de origine mezenchimal a
organului orientat spre protecia de aciunea factorului patogen; hiperregenerarea
protectiv a esutului conjunctiv se ntlnete n regiunea focarului inflamator infecios;
e) regenerarea reparativ regenerarea orientat spre restabilirea structurilor
parenchimatoase ale organului lezat de factorul patogen; prin regenerare reparativ se
restabilete parenchimul majoritii organelor (ficat, stomac, intestine, piele .a.).
Pentru diferite organe este caracteristic o anumit capacitate i form de
regenerare. Astfel, n unele organe este posibil doar regenerarea intracelular
(subcelular) miocardiocite, neuroni; pentru alte organe este caracteristic
regenerarea celular mitotic i amitotic concomitent cu regenerarea i hipertrofia
structurilor subcelulare n ficat, rinichi, pancreas; exist o a treia categorie de
organe, n care regenerarea celular decurge fr hipertrofia organitelor celulare n
piele, epitelii, mduva oaselor.

Regenerarea patologic este iniiat de aceiai stimuli, ca i cea fiziologic, ns

difer prin caracterul neadecvat calitativ sau cantitativ.
a) regenerarea cantitativ neadecvat heterometrie: hiporegenerare regenerare
insuficient pentru restabilirea homeostaziei structurale (bilan negativ de structur) i
hiperregenerare cu producerea surplusului de structuri, care ntrece necesitile
homeostatice (bilan pozitiv de structur, de exemplu n formarea keloizilor pe piele);
b) regenerarea calitativ neadecvat regenerarea cu producerea de structuri, care
histologic difer de cele iniiale. Se manifest prin displazie regenerarea cu
producerea de structuri anomale, embrionare, defectuoase, monstruoase; metaplazie
regenerarea cu producerea de structuri normale, ns de alt caracter histologic
heterotopie (epiteliul cilindric nlocuit cu
epiteliu scuamos): sclerozarea
regenerarea cu substituia structurilor specifice parenchimatoase cu structuri
nespecifice (esut conjunctiv); malignizarea regenerarea cu producerea de celule tumorale.
Metaplazia este nlocuirea reversibil a celulelor adulte (epiteliale sau de origine
mezenchimal) cu alte celule adulte i constituie un fenomen adaptativ de substituie a
unor celule sensibile la aciuni agresive cu altele mai rezistente (de exemplu, la iritarea cronic a cilor respiratorii are loc substituia epiteliocitelor cilindrice cu epiteliu
scuamos). De menionat c aceiai stimuli, care provoac metaplazia adaptativ, pot
conduce i la metaplazia patologic transformarea canceroas. Metaplazia se
ntlnete nu numai la celulele parenchimatoase, ci i la cele de origine
mezenchimal. De ex., esutul conjunctiv fibros poate s se transforme n osteoblati,
condroblati.
Patogenia metaplaziei const n reprogramarea genetic a celulelor stem sau a
celulelor nedifereniate prin reprimarea unora i deprimarea altor gene.
12. Hiperplazia. Hipertrofia
Hiperplazia este procesul de intensificare a multiplicrii celulare, care conduce la
mrirea numrului de celule n populaia celular sau n organ.
Hipertrofia organului este mrirea n volum i mas a organului condiionat de
mrirea numrului de celule (hiperplazie) i/sau a volumului i masei fiecrei celule
(hipertrofie celular).
Hipertrofia celular este mrirea volumului i masei celulei n baza mririi
numrului sau masei substructurilor (organitelor) celulare. Deoarece hipertrofia
celular se realizeaz prin mrirea numrului i volumului organitelor celulare,
aceasta mai este numit i hiperplazie intracelular, sau multiplicarea organitelor
celulare.
Organele, care n cadrul evoluiei i-au pstrat capacitatea de regenerare celular
manifest hipertrofie de ambele tipuri att prin hipertrofie subcelular, ct i prin
hiperplazie celular (de ex., ficatul, pancreasul, rinichii); organele care pe parcursul
ontogenezei au pierdut capacitatea de regenerare celular manifest doar hipertrofie
subcelular (de ex., miocardul). Deoarece obiectivele i efectul final al ambelor
procese (hiperplazia i hipertrofia) este unic homeostazia funcional sau echilibrul
dintre structur i funcie, aceste dou fenomene, din punct de vedere fiziologic, pot fi
privite concomitent.
n funcie de cauza iniiatoare i semnificaia biologic hipertrofia se mparte n:
A. Hipertrofia fiziologic orientat spre meninerea homeostaziei structurale
i/sau funcionale a organismului n diferite condiii de existen i la aciunea
factorilor patogeni; ea este adecvat calitativ i cantitativ homeostaziei i asigur stabilitatea funciei n diapazon larg de adaptare;

a) hipertrofia adaptativ (hipertrofia muchilor scheletici la efort fizic,

eritrocitoza absolut hipoxic);
b) hipertrofia compensatorie (hipertrofia miocardului n viciile cardiace,
hipertrofia vicar a unui rinichi dup extirparea perechii sale);
c) hipertrofia protectiv (hiperplazia i formarea capsulei n jurul unui corp strin
inoculat n organism);
d) hipertrofia funcional (hipertrofia uterului gravid, a glandei mamare lactante).
B. Hipertrofia patologic inadecvat calitativ sau cantitativ homeostaziei:
a) hipertrofia endocrin survine la hipersecreia nefiziologic de hormoni
(secreia tumoral de estrogene cu hipertrofia endometriului n afara ciclului
menstrual; mastoadenopatiile hormonale);
b) hipertrofia neurotrofic (hipertrofia esutului adipos n organele denervate);
c) hipertrofia inflamatoare (creterea excesiv a esutului conjunctiv n
inflamaiile cronice);
d) hipertrofia tumoral (hiperplazia esutului tumoral).
Patogenia hipertrofiei are caractere comune n diferite organe i include unele
procese stereotipe.
Hipertrofia ncepe cu perioada de iniiere, declanat de mai muli stimuli:
deficitul funciei (absolut sau relativ cu solicitrile crescute), generarea stimulilor
biologici specifici factori de cretere, hormoni, hipoxie, stres oxidativ, mediatori ai
inflamaiei, catabolii, alte substane biologic active). Aceti factori de iniiere
acioneaz fie n mod specific, activiznd sinteza de structuri celulare specifice prin
inducia proceselor genetice sau stimulnd multiplicarea celular (de ex., aciunea
eritropoietinelor), fie evolueaz n calitate de adjuvani, care asigur procesele de
sintez i multiplicare (hormonii catabolizani glucocorticoizii, glucagonul,
catecolaminele i anabolizani, estrogenele, androgenele, insulina, somatotropina).
Sub aciunea acestor factori are loc stimularea creterii, care rezult hiperplazia/hipertrofia. La atingerea gradului adecvat de cretere, suficient pentru asigurarea solicitrii
funcionale crescute, procesul de hipertrofie este stopat att prin dispariia factorilor
de iniiere, ct i prin aciunea factorilor inhibitori ai creterii. Astfel acest proces este
reglat prin mecanismele de feed-back-ului la nivel celular, tisulare i sistemic.
Semnificaia biologic a hipertrofiei i hiperplaziei fiziologice este determinat
de obiectivul final, care const n meninerea homeostaziei funcionale a organismului
prin modificarea structurii. De rnd cu aceasta hiperplazia asigurat prin accelerarea
proceselor de multiplicare celular conduce la utilizarea mai timpurie a resurselor
celulare genetice i, probabil, reduce potenialul adaptativ al organismului. Aceasta,
posibil, explic mbtrnirea heterocrom (prematur) a cordului hipertrofiat exprimat prin reducerea populaiei celulare i miocardioscleroz.
13. Atrofia
Atrofia (din gr. a negaie; trophe nutriie) este un proces supravital de
micorare n volum a organitelor celulare, celulelor, esuturilor i organelor asociat cu
micorarea sau sistarea funciilor acestora. Atrofia poate fi privit ca o form de dishomeostazie structural, un dezechilibru dintre procesele distructive (fiziologice sau
patologice) i insuficiena relativ sau absolut a proceselor regenerative.
Deoarece homeostazia structural este derivat al homeostaziei funcionale, este
necesar de subliniat primatul funciei n determinarea volumului structurii. Anume
volumul funciei necesar pentru asigurarea homeostaziei organismului n calitate de
entitate biologic determin volumul structurii. Astfel n echilibrul funcie/structur

rolul primordial aparine funciei. Din aceste considerente se instaleaz diferite

raporturi normale dintre structur i funcie: funcia mrit mrirea n volum a structurii; funcia micorat micorarea n volum a structurii.
Or, atrofia nu are o semnificaie biologic echivoc: micorarea n volum a
structurilor poate decurge cu pstrarea echilibrului dintre funcie i structur (n cazul
micorrii primare a funciei) i cu deficit de structur relativ cu necesitile funcionale (n caz de distrucie primar a structurii).
n funcie de semnificaia biologic i raportul dintre structur i funcie
deosebim atrofie fiziologic i patologic.
A. Atrofia fiziologic este atrofia cu pstrarea echilibrului dintre funcie i
structur:
a) atrofia hipofuncional prin micorarea primordial a solicitrii funcionale
(atrofia muchilor scheletici n repausul fizic, atrofia cu demineralizarea oaselor n
condiii de imponderabilitate, anemia fiziologic n repausul fizic ndelungat);
b) atrofia involutiv atrofia organelor i esuturilor caracteristice doar pentru o
perioad ontogenetic (atrofia timusului cu vrsta);
c) atrofie involutiv senil atrofia tuturor organelor, n special a pielii,
muchilor, oaselor paralel cu vrsta;
d) atrofia endocrin atrofia organelor hormonal-dependente paralel cu
reducerea concentraiei hormonului respectiv (atrofia prostatei n hipoandrogenie, a
glandei mamare la hiposecreia prolactinei, a endometrului n hipoestrogenie, atrofia
timusului la aciunea dozelor mari de hormoni glucocorticoizi);
e) atrofia prin lipsa factorilor de stimulare a creterii (atrofia glandelor endocrine
n lipsa hormonilor tropi);
f) atrofia posthipertrofic involuia organelor hipertrofiate la ncetarea aciunii
stimulului hipertrofiant (involuia post-partum a uterului, micorarea masei
miocardului hipertrofiat n viciile cardiace dup corecia chirurgical a valvulelor
cardiace, involuia muchilor scheletici la sportivi dup ncetarea antrenamentelor).
B. Atrofia patologic atrofia cu deficit de funcie i structur; survine la necroza
celular de diferit origine n asociaie cu insuficiena potenialului regenerativ:
a) atrofia la aciunea ndelungat a forelor mecanice (atrofia oaselor craniului n
hipertensiunea intracranian);
b) atrofia la distrucia structurilor provocate de factori fizici, chimici, biologici
(inflamaia);
c) atrofia hemo- i limfodiscirculatorie (n ischemie, hiperemie venoas, hemo- i
limfostaz);
d) atrofia carenial (atrofia i distrucia dinilor n insuficiena fluorului).
n funcie de structura supus atrofiei distingem:
a) atrofia organitelor celulare (mitocondrii, nucleu, reticulul endoplasmatic .a.);
b) atrofia celulelor:
atrofia parenchimului i stromei cu micorarea n volum a organului;
atrofia parenchimului concomitent cu hipertrofia stromei, a esutului adipos
(hipertrofie fals).
Patogenia atrofiei
Fiecare form de atrofie are patogenia sa specific, determinat de cteva
mecanisme specifice:
1) micorarea solicitrii funcionale i restabilirea echilibrului dintre structur i
funcie prin micorarea masei structurii (atrofia hipofuncional, senil,
posthipertrofic);

2) diminuarea aciunilor stimulatoare organo- i morfogenetice atrofia

involuional, hormonal;
3) insuficiena proceselor reparative la distrucia structurilor (atrofia
patologic).
Manifestrile caracteristice atrofiei sunt micorarea volumului i masei
structurilor subcelulare, a celulelor, esuturilor, organelor mai jos de limitele normale.
Consecinele atrofiei depind de caracterul acesteia. Orice atrofie este acompaniat
de diminuarea proporional a funciei structurii, ns, n timp ce hipofuncia n atrofia
fiziologic este adecvat solicitrilor actuale i asigur homeostazia organismului n
condiii optime (dar cu reducerea diapazonului de adaptabilitate), atrofia patologic
conduce la deficiena funciei i dishomeostazia organismului chiar i n condiii
optime de existen.
14. Sclerozarea
Spectrul fenomenelor de regenerare patologic cuprinde sclerozarea, fibrozarea,
ciroza i cicatrizarea.
Sclerozarea este procesul de regenerare patologic consecutiv necrozei celulare,
induraia difuz sau n focare a organului datorit creterii excesive a esutului
conjunctiv dens cu predominarea fibrelor de colagen asupra structurilor celulare.
Procesul de sclerozare const n substituia structurilor parenchimatoase specializate
sau a esutului conjunctiv specializat cu structuri acelulare.
Fibrozarea din punct de vedere morfopatologic reprezint sclerozarea moderat
a organului fr de induraii; de menionat c delimitarea strict a acestor dou
fenomene sclerozarea i fibrozarea nu exist, deseori punndu-se ntre ele semnul
echivalenei.
Ciroza este sclerozarea nsoit de deformarea organului.
Cicatricea reprezint sclerozarea localizat n focarele de inflamaie sau necroz.
Etiologia sclerozrii:
a) aciunea factorilor nocivi, care provoac leziuni
celulare directe i
dezorganizarea esutului conjunctiv (factori mecanici, fizici, chimici, biologici);
b) dereglri hemo- i limfocirculatorii locale i generalizate, care provoac
leziuni celulare (hiperemie venoas, staza sanguin i limfatic, ischemie, insuficiena
circulatorie sistemic);
c) distrofiile celulare;
d) toate tipurile de necroz;
e) inflamaii cronice productive;
f) organizarea trombilor, a depunerilor de fibrin.
Patogenia sclerozrii.
n linii generale sclerozarea reprezint creterea n exces a structurilor esutului
conjunctiv, care nlocuiesc structurile specifice parenchimatoase. Sclerozarea
evolueaz prin cteva variante patogenetice generale:
a) prin neogeneza (formarea de novo) a esutului conjunctiv cu proliferarea
fibroblatilor, sinteza de ctre fibroblati a colagenului, formarea extracelular a
colagenului (fibrilogeneza);
b) n lipsa proliferrii fibroblatilor, ns cu maturarea, mbtrnirea esutului
conjunctiv i cu formarea intens de colagen (ciroza hepatic circulatorie,
nefroscleroza); acest proces se mai numete fibrosclerotic;
c) induraia organului din cauza colapsului (anihilrii) stromei organului, dar fr
de sclerozare propriu-zis.

Din punctul de vedere al reversibilitii procesele de sclerozare se divizeaz n:

a) sclerozare labil, totalmente reversibil;
b) sclerozare stabil, parial reversibil;
c) sclerozare progresant, ireversibil.
Baza histologic a procesului de sclerozare sunt structurile esutului conjunctiv.
esutul conjunctiv lax const din celule i structuri acelulare cu funcie de suport,
troficitate i protecie. Fibroblatii din esutul conjunctiv se mpart n fibroblati slab
difereniai, fibroblati maturi, funcional activi i fibrocii puin activi. Fibroblatii
produc componenii intercelulari colagenul, elastina, proteoglicanii, glicoproteinele.
Aceste celule particip la reglarea metabolismului, asigur stabilitatea structural i
arhitectonic a organului, efectueaz interrelaiile epitelio-mezenchimale.
O funcie fundamental a fibroblatilor este sinteza colagenului, care se
efectueaz n ribozomii reticulului endoplasmatic rugos prin sinteza de molecule n
form de alfa-spirale (Procesul-cheie este sinteza oxiprolinei i oxilizinei.). Din 3
molecule de alfa-spirale se formeaz tropocolagenul (procolagenul) forma de
transport intracelular. Capetele moleculelor de procolagen sunt blocate de peptide
nespiralizate, care mpiedic polimerizarea intracelular a colagenului. La ieirea din
celul peptidele terminale ale procolagenului sunt clivate de enzime speciale colagenpeptidaze, iar ulterior, prin legturi covalente transversale, acestea se agreg n
fibrile cu concursul lizinoxidazei i ionilor de cupru (Cu2+). Fibrilogeneza colagenului
ncepe cu unirea a 5 molecule de procolagen ntr-un cilindru cu diametrul de
35
nm protofibrile rsucite n spiral. Protofibrilele se unesc n subfibrile (1430 nm),
cu formarea de fibrile, care, la rndul lor, se unesc n fascicole evideniate la
microscopul fotonic.
n scleroz creterea esutului conjunctiv se modific prin influene nervoase i
endocrine, prin dereglarea interrelaiilor dintre celulele esutului conjunctiv, colagen,
proteoglicani i epiteliocite, prin modificarea contactelor intercelulare, prin aciunea
mediatorilor celulari solubili (limfokine, monokine, fibrokine), prin intermediul
mediatorilor solizi, insolubili (detrit celular, produsele dezintegrrii celulare i a
structurilor acelulare). Toate aceste mecanisme acioneaz prin feed-back la diferite
niveluri.
Procesul de sclerozare include cteva etape:
a) alterarea distrucia celulelor i a colagenului sub aciunea factorilor patogeni;
b) fagocitarea de ctre macrofagi a produselor distruciei celulare;
c) producia de ctre macrofagele activate prin procesul de fagocitoz a factorilor
fibrogenetici, care suscit proliferarea fibroblatilor, iar acetia din urm intensific sinteza colagenului.
n urma intensificrii sintezei se creeaz un exces de colagen, care prin feed-back
inhib colagenogeneza transformnd fibroblatii activi n fibrocii inactivi i astfel
diminueaz sinteza de colagen.
Un alt proces iniiat de surplusul de colagen i orientat spre reducerea masei de
colagen este activarea colagenolizei prin transformarea fibroblatilor activi n
fibroclati celule ce fagociteaz colagenul.
Concomitent cu fagocitarea are loc i colagenoliza extracelular, iar rezultatul
final al acestor dou procese este inhibiia creterii esutului conjunctiv, remodelarea
i involuia acestuia. Astfel, procesul de sclerozare formeaz lanul de efecte alterare
inflamaie reparaie. Succesiunea de procese descrise conduce la stabilizarea
esutului conjunctiv prin echilibrarea proceselor de colagenogenez i colagenoliz
(de ex., cicatricea pe piele). Aceasta este prima variant de evoluare a procesului sclerozant.

A doua variant de evoluare a proceselor de sclerozare prezint involuia

esutului conjunctiv i reducia masei prin predominarea colagenolizei asupra
colagenogenezei.
A treia variant reprezint sclerozarea progresant, care const n predominarea
colagenogenezei asupra colagenolizei cu creterea masei esutului conjunctiv.
Sclerozarea progresant este rezultatul final al mai multor procese: al alteraiei masive
a parenchimului i colapsului stromei, al aciunii ndelungate, persistente a factorului
patogen flogogen (de ex., n inflamaia cronic), al proliferrii abundente a
fibroblatilor, al induciei colagenogenezei prin hipoxie general, n dereglri hemoi limfocirculatorii locale (de ex., n ischemie, hiperemie venoas, staz), al aciunii
toxinelor, cataboliilor, infiltraiei organului cu celule sanguine i de alt origine, a
dereglrilor homeostatice locale a creterii esutului conjunctiv, a defectelor
congenitale ale sistemului colagenogenetic-colagenolitic. Numitorul comun al acestor
procese este instalarea sclerozei i cirozei organului.
De rnd cu mecanismele fibrogenetice, care conduc la sclerozarea progresant,
exist mecanisme colagenolitice, care pot asigura involuia procesului sclerozant. Din
aceste mecanisme fac parte funcia desmolitic a epiteliocitelor, colagenoliza intracelular prin fagocitarea fibrelor de colagen cu digestia ulterioar a acestora (de ex., n
uterul post-partum funcia de colagenofagi o efectueaz macrofagele, fibroblatiifibroclatii), colagenoliza enzimatic extracelular, n special a hepatocitelor i macrofagele hepatice. Catabolismul colagenului se efectueaz de ctre enzimele
colagenolitice att lizozomale (catepsina B, D), ct i nelizozomale (tripsina,
colagenaza extracelular) provenite din epiteliocite, celulele de provenien
mezenchimal (de ex., n procesul inflamator colagenoliza este efectuat de ctre leucocitele neutrofile, macrofage, fibroblati). Producia colagenazei este reglat de
estrogene, androgene, mastocite, eozinofile, limfocite.
Consecinele sclerozrii organului (miocardoscleroza, pneumoscleroza,
nefroscleroza, ciroza hepatic) sunt micorarea masei celulelor specializate i
consecutiv insuficiena funcional cu urmrile respective (insuficiena cardiac,
respiratorie, renal, hepatic).
Semnificaia biologic a sclerozrii este dialectic ambigu, ntrunind consecine
favorabile i nefavorabile. Pe de o parte, sclerozarea marcheaz finisarea procesului
patologic (de ex., inflamaia), asigur reparaia i regenerarea matricei intercelulare
alterate de procesul patologic i astfel are o semnificaie benefic. Concomitent cu
aceasta sclerozarea asigur i regenerarea, dei incomplet, a organului la aciunea
tuturor agenilor patogeni i n toate formele de alteraie tisular. Astfel, n unele afeciuni ale pielii, de exemplu n ulceraiile trofice, sau n ulcerul gastric i duodenal
finalizarea procesului prin cicatrizare este o rezoluie favorabil i o variant de
restabilire a funciilor de barier a acestor organe. Pe de alt parte, incompetena funcional a esutului conjunctiv, care substituie esutul specific i deformarea structurii,
compromite organul sclerozat.
n funcie de patogenie principiile de tratament patogenetic al sclerozrii
organelor vizeaz stoparea fibrogenezei i stimularea colagenolizei. Stoparea
fibrogenezei poate fi efectuat prin lichidarea proceselor cronice a inflamaiilor,
dereglrilor circulatorii, hipoxiei, distrofiilor, prin nlturarea aciunii factorilor nocivi de natur mecanic, fizic, chimic; prin administrarea imunomodulatorilor,
imunosupresorilor, antiinflamatoarelor steroide i non-steroide, citostaticelor, a
iatrogenelor (substane, care inhib asocierea intermolecular a colagenului), a antioxidanilor, care inhib formarea de legturi laterale n molecula de colagen.

PROCESE PATOLOGICE TIPICE N ORGANE

15. Inflamaia
15.1. Caracteristica general a inflamaiei
15.2. Etiologia inflamaiei
15.3. Patogenia inflamaiei
15.3.1. Alteraia n procesul inflamator. Alteraia primar. Alteraia
secundar
15.3.2. Mediatorii inflamaiei
15.3.3. Reaciile vasculare n focarul inflamator
15.3.4. Exsudaia n focarul inflamator
15.3.5. Emigrarea leucocitelor n focarul inflamator. Fagocitoza
15.4. Proliferarea i regenerarea n focarul inflamator
15.5. Interrelaiile dintre procesul inflamator i reactivitatea
organismului
15.6. Modificrile generale din organism n inflamaie. Semnificaia biologic a reaciei inflamatorii
15.1. Caracteristica general a inflamaiei
Inflamaia proces patologic tipic, rspuns la leziunea celulelor de orice
etiologie, orientat spre diminuarea aciunii i eliminarea din organism a factorului
patogen, delimitarea leziunii, lichidarea structurilor lezate i nlocuirea lor cu structuri
viabile. Inflamaia se caracterizeaz printr-un complex stabil de reacii vasculotisulare alteraia, reacii vasculre, exsudaia, emigraia celulelor sanguine, infiltraia
i proliferarea celular, regenerarea.
Caracteristica general biologic a inflamaiei cuprinde urmtoarele particulariti
eseniale:
1) inflamaia este un proces patologic conine fenomene de ambele valene
leziuni i reacii fiziologice ale organismului (reacii protective, compensatoare,
reparative);
2) inflamaia este un proces patologic tipic n linii eseniale mecanismele
patogenetice de baz i manifestrile inflamaiei nu depind de cauza, care a provocato, de specia animalului i de organul afectat;
3) inflamaia este rspunsul organismului la orice leziune cu manifestri
predominant locale, dar i cu reacii generale;
4) inflamaia este un complex de reacii vasculo-tisulare i poate s evolueze
doar la nivelul tisular i de organ.
Inflamaia ca proces patologic tipic este proprie tuturor speciilor regnului animal
(de la metazoare pn la mamifere i om), i n toate organele organismului uman.
Entitatea clinic a procesului inflamator n diferite organe se formeaz de la rdcina
latin sau greac a denumirii organului cu adugarea sufixului -it sau -itis (de ex.,
inflamaia mucoasei stomacului se numete gastrit, a pielii dermatit, a limbii
glosit etc.).

Inflamaia reprezint un proces patologic elaborat n filogenez, nregistrat n

memoria genetic a speciei i a individului n form de complexitate de procese
stereotipe declanate de substane biologic active, generate la leziunea celulelor.
Toate aceste fenomene preexist n organism n form de programe latente, care se
activizeaz la apariia proceselor patologice celulare (leziuni celulare, distrofii,
necroz) provocate de factorul nociv i demareaz avalana consecutiv de reacii,
care n sum constituie inflamaia. Or, inflamaia este un proces stereotip, clieu, care
evolueaz n conformitate cu legile sale intrinsece fixate n codul genetic, deosebinduse doar n detalii n funcie de factorul etiologic, de specia biologic i de organul
afectat.
15.2. Etiologia inflamaiei
Inflamaia poate fi provocat de numeroi factori, proprietatea general a crora
este capacitatea de a altera structurile organismului (celule, substana acelular,) i de
a modifica homeostazia antigenic a organismului.
Factorii cauzali, care provoac inflamaia, se numesc factori flogogeni. Factorii
flogogeni pot fi att exogeni, ct i endogeni. Din cauzele exogene fac parte factorii
patogeni mecanici, fizici, chimici, biologici (substane i fiine ce conin informaie
strin organismului dat). Din cauzele endogene fac parte dereglrile metabolice
(depuneri de sruri, colesterol), aciunea enzimelor digestive (intracelulare i secretate
de glandele exocrine), substane biologic active, autoantigene, defectele congenitale
sau activizarea nesancionat a sistemului complementului, hemocoagulant,
calicreinic .a.).
n etiologia inflamaiei un rol foarte important l joac condiiile, n care
acioneaz cauza particularitile ereditare, constituionale i reactivitatea
organismului, defectele sistemului imun, ale sistemului complementului, sistemului
de coagulare a sngelui, fibrinolitic, calicreinic, ale esutului conjunctiv. Exist
numeroase substane modulatori ai inflamaiei, care de sine stttor nu provoac
inflamaia, ns influeneaz cantitativ procesul inflamator. Respectiv, substanele
care amplific reacia inflamatoare se numesc proinflamatoare, iar cele ce diminueaz
antiinflamatoare. n calitate de modulatori ai reaciei inflamatoare evolueaz
mediatorii sistemului nervos vegetativ, hormonii glandelor endocrine, substanele
medicamentoase pro- i antiinflamatoare.
15.3. Patogenia inflamaiei
Mecanismele generale de desfurare a reaciei inflamatorii sunt n linii
principiale determinate genetic, ceea ce presupune un oarecare stereotipism n
evoluia inflamaiei cu unele modulaii determinate de specificul factorului etiologic,
specia biologic, particularitile individuale ale organismului i ale organului, n care
se dezvolt inflamaia.
Inflamaia prezint un proces patologic tipic cu reacii iniiate i meninute de
substane biologic active, care se elibereaz, se activeaz sau se sintetizeaz n
momentul aciunii lezante a factorului patogen. Acestea sunt aa-numitele sisteme
flogistice sistemele morfo-funcionale responsabile de dezvoltarea reaciilor
inflamatorii ca rspuns la leziunile structurale provocate de factorii patogeni
(flogogeni). Or, factorul nociv etiologic doar provoac leziuni la nivel celular i prin
aceasta declaneaz inflamaia, care ulterior evolueaz ca un proces stereotip n virtutea legilor imanente genetic determinate de macroorganism.
Procesele patogenetice principale ale inflamaiei sunt:
a) alteraia leziunea esuturilor;

b) eliberarea, activarea sau sinteza de substane biologic active promovatoare ale

inflamaiei (mediatori inflamatori);
c) reaciile vasculare ischemia, hiperemia arterial, hiperemia venoas, staza,
hiperpermeabilitatea vascular;
d) exsudaia extravazarea lichidului, edemul inflamator;
e) emigrarea celulelor sanguine i infiltrarea organului inflamat cu neutrofile,
eozinofile, limfocite, monocite;
f) proliferarea celulelor de origine mezenchimal;
g) regenerarea.
Succesiunea stabil a evolurii acestor procese, predominarea unora din acestea
n diferite perioade ale inflamaiei au permis divizarea procesului inflamator n cteva
faze (A.I.Strucov):
1) faza alterativ predomin alteraia leziunile celulare, distrofia, necroza;
2) faza reaciilor vasculare, a dereglrilor reologice, hiperpermeabilitii vaselor,
exsudrii, emigrrii leucocitelor;
3) faza proliferativ i regenerativ.
O alt periodizare a procesului inflamator n conformitate cu patogenia acestuia
se evideniaz:
1) faza iniial cu mecanismul declanator, care corespunde fazei alterative;
2) faza mediaiei chimice, care corespunde fazei reaciilor microcirculatorii;
3) faza terminal mediat predominant de prostaglandine, care corespunde fazei
proliferative i regenerative.
15.3.1. Alteraia n procesul inflamator. Alteraia
primar. Alteraia secundar
Alteraia (leziune, distrucie) este orice modificare persistent a structurii
celulelor i elementelor acelulare ale esuturilor i organelor nsoite de dereglarea
funciilor acestora. n procesul inflamator alteraia iniial este provocat de aciunea
factorului nociv i se numete alteraie primar. Ulterior pe parcursul dezvoltrii
procesului inflamator alteraia poate fi i consecin a aciunii factorilor patogenetici
alteraia secundar. Suma acestor procese alterative constituie alteraia total n
procesul inflamator.
Alteraia primar reprezint modificrile structurale i dereglrile funcionale
provocate nemijlocit de factorul nociv n locul aciunii acestuia.
Alteraia primar reprezint mecanismul de declanare (trigger) i iniiaz
debutul inflamaiei.
Alteraia primar poart mai frecvent caracter localizat, ns la ptrunderea
masiv a factorului nociv n mediul intern pot surveni i leziuni generalizate (de ex.,
circulaia n snge a tripsinei i lipazei pancreatice n caz de pancreatit afecteaz concomitent ntreg patul vascular i mai multe organe).
Alteraia poate fi localizat la nivel molecular, subcelular, celular, cuprinde att
parenchimul organului (celulele specifice), ct i stroma vasele sanguine i
limfatice, structurile nervoase, structurile acelulare (substana fundamental a
esutului conjunctiv, fibrele elastice, colagenice).
Formele de exprimare a alteraiei primare pot fi: leziuni celulare, distrofii,
necrobioza, necroza, dezorganizarea structurilor intercelulare, dezintegrarea
structurilor nervoase, a vaselor sanguine i limfatice.
Evoluia procesului inflamator n faza iniial, declanatoare depinde de volumul
i caracterul alteraiei primare produs de factorul cauzal. n funcie de specificul

factorului etiologic mecanismul de dezvoltare i caracterul alteraiei primare este diferit.

1. Factorii mecanici provoac leziuni mecanice ale elementelor structuralizate ale
organismului, dezorganizeaz structura celulelor, organelor, esuturilor, vaselor
sanguine i limfatice, nervilor, esutului conjunctiv (celule, fibre i substana intercelular) cu evoluia spre distrofie i necroz.
2. Factorii fizici modific starea atomilor (ionizarea, formarea de izotopi
radioactivi, pierderea sau acapararea de electroni oxidarea sau reducerea), provoac
polarizarea celulei, disocierea moleculelor, electroliza, formarea de radicali liberi,
denaturarea moleculelor complexe; ulterior aceste modificri la nivel atomar i
molecular produc leziuni celulare, distrofii, necroz.
3. Factorii patogeni chimici interacioneaz cu substanele chimice proprii ale
organismului prin reacii de oxidare, reducere, neutralizare, substituie .a., formnd
substane noi, ceea ce deregleaz homeostazia biochimic cu consecinele respective
pentru celulele alterate i pentru organism.
4. Enzimele proteolitice exogene (sau enzimele digestive proprii ptrunse n
mediul intern, de ex., n pancreatit) provoac inflamaia prin aciunea lezant direct
asupra celulelor.
5. Substanele ce conin informaie specific (antigene heterogene din
componena microorganismelor) la primul contact cu organismul iniiaz reacii
complexe nespecifice activaia complementului pe cale nespecific alternativ, a
sistemului coagulant, fibrinolitic, calicreinic .a. Aceleai substane la contactul
repetat cu organismul sensibilizat provoac inflamaii alergice. n unele cazuri
substanele proprii ale organismului devin antigene (autoantigene, autoalergene) i
declaneaz inflamaia autoalergic.
6. Factorii patogeni biologici provoac inflamaia printr-un mecanism alterativ
complex, care depinde de patogenitatea de specie i agresivitatea (virulena)
individual a microorganismului.
Agresivitatea este capacitatea microorganismelor de a se inocula n organism, de
a se fixa, multiplica i de a se propaga. Deoarece majoritatea microorganismelor se
refer la heterotrofi (consum substane nutritive sintetizate de alt organism cel al
omului), toate procesele agresivitii sunt nsoite de disimilarea organismului-gazd.
Din factorii de agresivitate, prin intermediul crora microorganismele produc
alteraie, fac parte:
a) enzimele bacteriene, prin intermediul crora bacteriile scindeaz substanele
constituente ale macroorganismului pn la compui asimilabili (hialuronidaza
depolimerizeaz acidul hialuronic pn la tetra- i dimeri, elastaza i colagenaza
dezintegreaz fibrele respective, coagulaza i fibrinolizina scindeaz fibrina din
coagulul sanguin, lecitinaza fosfolipidele membranei celulare, ADN-aza acidul
dezoxiribonucleic, enzimele proteolitice, lipolitice, glicolitice substratele respective;
b) agresinele substanele, care inhib reaciile protective ale gazdei (supresorii
celulelor imunocompetente, inhibitorii fagocitozei, antifaginele, care inhib activitatea
bacteriofagilor .a.);
c) liganzii nespecifici de pe membrana microorganismului sau fragmentul
constant al imunoglobulinelor (Fc) fixate specific pe membrana microorganismului
conduce la activizarea complementului pe cale alternativ sau clasic cu toat
avalana de reacii succesorii i distrucia celulelor prin aciunea factorilor activi C7C9 ai complementului; de menionat c complementul activat anihileaz nu numai
microorganisme, ci poate altera i celulele macroorganismului.

Or, indiferent de mecanismul patogen rezultatul aciunii factorului etiologic al

inflamaiei este alterarea celulelor parenchimului, a stromei organului a esutului
conjunctiv (celule, fibre, substana fundamental), a structurilor nervoase, a vaselor
sanguine i limfatice.
Alteraia are diferite forme morfopatologice.
Astfel, alteraia celular se manifest prin diferite procese tipice: leziuni celulare,
diverse forme de distrofie celular (proteic, lipidic, hidric), necrobioz (procesul
reversibil de murire a celulei), necroz (necrobioza finalizat cu moartea celulei).
Alteraia structurilor acelulare se manifest prin depolimerizarea acidului
hialuronic din esutul conjunctiv, intumescena fibrinoid i mucoid, dezorganizarea
fibrelor elastice i colagenice.
Alteraia microvaselor este exprimat prin dereglarea integritii peretelui
vascular, extravazarea lichidului intravascular, diapedeza eritrocitelor, hemoragii,
dereglarea metabolismului transcapilar, dereglri microcirculatorii (staz capilar,
sludge, tromboz, limfostaz i coagularea intracapilar a limfei), dereglri reologice
.a.
Alteraia structurilor nervoase (receptori, terminaiuni aferente, fibre nervoase,
neuroni intramurali) antreneaz dereglri ale integrrii nervoase a organismului
(paralizia musculaturii netede a organelor i a vaselor sanguine, dereglri trofice,
eliberarea local a mediatorilor cu efectele respective).
Modificrile structurale ale organului conduc i la dereglri funcionale.
Astfel, denaturarea moleculelor complexe este asociat de pierderea funciilor
specifice sau, din contra, de activizarea nespecific (de ex., factorul Haggemann);
dezintegrarea organitelor celulare deregleaz funciile specifice ale acestora
(replicarea ADN n nucleu, sinteza de proteine n ribozomi, fosforilarea oxidativ n
mitocondrii, transportul selectiv transmembranar i meninerea homeostaziei
intracelulare .a.). n consecin are loc dereglarea metabolismului predominarea
proceselor catabolice asupra celor anabolice, acumularea de produi metabolici intermediari (acid lactic, corpi cetonici, peptide, aminoacizi, amine biogene, cetoacizi,
amoniac, acidul arahidonic i prostaglandine, acizi grai, produsele de peroxidare a
lipidelor). Procesele catabolice se intensific i din cauza eliberrii din celulele
alterate a enzimelor hidrolitice (proteolitice, glicolitice, lipolitice), care scindeaz
proteinele, glucidele i lipidele proprii. O importan deosebit are hialuronidaza, care
depolimerizeaz glucozoaminoglicanii substanei
fundamentale a esutului
conjunctiv, ceea ce contribuie la expansia factorului patogen, extinderea alteraiei i a
focarului inflamator.
Dereglrile metabolice conduc la modificri fizico-chimice ale microecologiei
tisulare n inflamaie, care se manifest prin H+-hiperionie (acidoz metabolic),
hiperosmie i hiperonchie,
hiperhidratarea esuturilor, intumescen celular,
acumularea de ioni de potasiu.
Or, alteraia primar este constituit din modificri biochimice, fizico-chimice,
structurale i dereglri funcionale survenite drept consecin a aciunii nemijlocite a
factorului etiologic, care a iniiat inflamaia.
Alteraia secundar
Alteraia primar, fiind primul efect al aciunii factorului etiologic, este i primul
factor patogenetic; acesta, n virtutea legilor despre relaiile de cauz i efect, devine
cauz a efectelor ulterioare. Astfel, efectele alteraiei primare se transform ulterior n
cauze de ordinul doi, care rezult efecte de ordinul doi; ultimele devin cauze de
ordinul trei provocnd efecte de ordinul trei etc., formnd un lan patogenetic lung i
ramificat, care menine evoluia inflamaiei.

Printre efectele succesive declanate de alteraia primar sunt att fenomene

fiziologice (protective, compensatoare, reparative), ct i patologice. Totalitatea de
fenomene patologice distructive declanate de alteraia primar se numete alteraie
secundar. Cauzele i mecanismele patogenetice ale alteraiei secundare sunt
urmtoarele:
1) modificrile fizico-chimice ale microecologiei n focarul inflamator acidoza
intercelular, hiperconcentraia de ioni de potasiu, hiperosmia i hiperonchia,
hiperhidratarea spaiului interstiial provoac modificri structurale i dereglri
metabolice i funcionale la nivelul celulelor din zona inflamat (intumescena
celulelor, distrofia, necrobioza i necroza);
2) neurotransmitorii eliberai din structurile nervoase alterate (acetilcolina,
noradrenalina) rezult efectele respective vasculo-tisulare conduc la spasmul
vascular, dilatarea paralitic i modificrile respective hemodinamice,
limfodinamice, histotrofice;
3) produsele metabolismului dereglat i substanele cu activitate biologic
polipeptidele formate la aciunea enzimelor proteolitice, aminele biogene
(histamina, serotonina, tiramina) formate prin decarboxilarea aminoacizilor
respectivi, peroxizii lipidici, acidul lactic mediaz efecte specifice vasogene;
4) produsele dezintegrrii celulare enzimele proteolitice, lipolitice, glicolitice,
enzimele ciclului acizilor tricarbonici provoac scindarea substraturilor
specifice;
5) dereglrile circulaiei sanguine n focarul inflamator (hiperemia arterial i
venoas, staza, tromboza) cu consecine fiziopatologice condiioneaz
dereglrile microcirculatorii, reologice, hiperpermeabilitatea vaselor, dereglri
metabolice, trofice i funcionale.
Efectele alterative secundare se asociaz la cele primare constituind alteraia
sumar. De menionat c deseori alteraia secundar depete volumul alteraiei
primare provocate de aciunea direct a factorului patogen.
15.3.2. Mediatorii inflamaiei
Dei diverse n debut, reaciile inflamatorii provocate de diferii factori etiologici
evolueaz ulterior pe o pist patogenetic comun pentru toate cazurile. Aceasta se
explic prin faptul c inflamaia se desfoar dup scenariul genetic caracteristic
pentru specia i individul concret. Astfel, dup debutul procesului inflamator factorul
etiologic este marginalizat, iar rolul decisiv l joac procesele autocatalitice sau
reaciile, care rezult formarea de mediatori ai inflamaiei factorii patogenetici
principali.
Or, mediatorii inflamaiei prezint numitorul comun biochimic al aciunii
diferiilor factori etiologici, intermediarii dintre cauza inflamaiei i patogenia
acesteia. Mediatorii inflamaiei n mare msur estompeaz specificul etiologic al
inflamaiei, atribuindu-i coloratur de specie i individual.
n conformitate cu legea general biologic, care stipuleaz c orice modificre n
sistemul autoreglator este concomitent i iniiator al reaciilor, care vizeaz
restabilirea homeostaziei, alteraia primar i secundar n focarul inflamator prezint
totodat i trigherul, care declaneaz reacii fiziologice de compensare, protecie i
reparaie orientate spre nlturarea factorului patogen i restabilirea homeostaziei
structurale i funcionale. Mediatorii inflamaiei reprezint veriga de legtur dintre
alteraia produs de factorul patogen i rspunsul organismului la alteraie. Anume

mediatorii inflamaiei transform aciunile multiple i diverse ale numeroilor factori

patogeni ntr-o reacie universal, stereotip, inflamaia.
Mediatorii inflamaiei sunt foarte numeroi i posed aciuni multiple, ns
efectele finale ale acestora vizeaz urmtoarele obiective biologice strategice:
protecia organului de aciunea factorului nociv prin diminuarea aciunii patogene
i eliminarea acestuia din organism;
delimitarea i izolarea focarului de alteraie, prentmpinarea expansiei i
generalizrii;
restabilirea structurilor alterate.
Aceste funcii nespecifice sunt efectuate de ctre celulele de origine
mezenchimal, numrul crora n organele parenchimatoase n condiii normale este
limitat, dar care ns crete n inflamaie.
Creterea numrului de celule mezenchimale n focarul inflamator este asigurat
de mai muli mediatori cu aciune specific, care provoac:
hiperemia arterial inflamatoare i afluxul abundent de snge (i respectiv de
celule sanguine) spre focarul inflamator;
facilitarea pasajului celulelor sanguine din patul vascular n interstiiu prin
mrirea permeabilitii peretelui vaselor din focarul inflamator;
activizarea pasajului celulelor din patul vascular n interstiiu de ctre
substanele chimiotactice formate n focarul inflamator;
reinerea n focarul inflamator a celulelor emigrate din snge asigurat de
citokinele care inhib migraia;
stimularea proliferrii celulelor emigrate i a celulelor rezidente a esutului
conjunctiv;
stimularea proceselor reparative i regenerative n focarul inflamator asigurat
de citokinele-factori de cretere.
Mediatorii inflamaiei prezint att substane active presintetizate i depozitate n
rezervuare celulare, care se elimin imediat dup aciunea factorului nociv, ct i
substane neactive, precursorii mediatorilor, care se activizeaz n momentul aciunii
factorului nociv. De rnd cu acestea mai exist o categorie de mediatori inflamatori
sisteme enzimatice, care, fiind activizate n momentul aciunii alterative a factorului
nociv, sintetizeaz de novo substane biologic active.
Mediatorii inflamaiei pot fi clasificai n funcie de originea acestora i
mecanismul lor de aciune.
n funcie de origine mediatorii se clasific n mediatori celulari provenii din
diferite celule i mediatori plasmatici provenii din plasma sanguin.
M e d i a t o r i i c e l u l a r i sunt substane biologic active originare din
mastocite, bazofile, leucocite neutrofile i eozinofile, trombocite.
Imediat dup alterarea produs de factorul flogogen din fibrele nervoase ale
sistemului nociceptiv se elimin o serie de neuropeptide (neuromediatori ai
inflamaiei), care exercit un puternic efect vasodilatator i induc expresia
moleculelor de adeziune pe membrana endoteliocitelor i leucocitelor, contribuind
astfel la marginalizarea i emigrarea acestora.
Mediatorii originari din bazofile i mastocite sunt histamina, heparina, triptaza,
beta-glucozaminidaza, factorii chimiotactici ai neutrofilelor i eozinofilelor,
leucotrienele, prostaglandinele, tromboxanul. Eliberarea mediatorilor din mastocite se
produce la leziuni celulare nespecifice (mecanice, fizice, chimice), n reaciile alergice
de tip imediat prin interaciunea cu IgE, de ctre factorii C3a i C5a la activarea
complementului, de citokine (IL-1, IL-8).

Histamina este diamina format la decarboxilarea histidinei, care dilat

capilarele, contract venulele, provocnd hiperemie arterial, contract i sferizeaz
endoteliocitele, lrgind fisurile intercelulare i mrind permeabilitatea peretelui
vascular, posed chimiochinez activaia spontan nespecific a locomoiei
leucocitelor i exercit efect chimiotactic specific pentru neutrofile, eozinofile,
monocite, ceea ce duce la emigrarea i acumularea n focarul inflamator a acestor
celule cu formarea de infiltrat celular.
Heparina mucopolizaharid acid, principalul factor anticoagulant natural cu
aciune direct.
Triptaza enzima, care activizeaz pe cale alternativ complementul prin
scindarea fragmentului C3 cu formarea de fragmente C3b i C3a i reaciile ulterioare
pn la activarea fragmentelor C7, C8 i C9.
Beta-glucozaminidaza scindeaz glucozaminele din substana fundamental
acelulara a esutului conjunctiv, mrind permeabilitatea matricei intercelulare.
Factorii chimiotactici ai neutrofilelor i eozinofilelor contribuie la emigrarea
leucocitelor polimorfonucleare din patul vascular n focarul inflamator, unde acestea
i exercit funciile lor specifice de fagocitoz i detoxicare.
n afar de mediatorii celulari enumerai, care sunt cu toii presintetizai,
depozitai n granulele intracelulare i eliberai n form activ n momentul aciunii
factorului patogen prin exocitoz cu degranularea celulelor, ali mediatori celulari
sunt sintetizai de aceleai mastocite i bazofile chiar n momentul stimulrii de ctre
factorul patogen sau produsele alteraiei celulare. Din acetia fac parte
prostaglandinele, leucotrienele i interleukinele.
Mecanismul sintezei acestor substane const n urmtoarele. O serie de derivai
ai acizilor grai polinesaturai (n special acidul arahidonic) numii eucosanoide sunt
prezeni n membrana celular n componena fosfolipidelor membranare i prezint
materia prim pentru sinteza substanelor biologic active. Astfel, enzimele lipolitice
(fosfolipazele) desprind din glicerofosfolipidele membranare acidul arahidonic,
pentru care ulterior sunt posibile dou ci de metabolizare: prin aciunea ciclooxigenazei i prin aciunea 5-lipooxigenazei.
Ciclooxigenaza este o enzim membranar, care formeaz din acidul arahidonic
endoperoxizi instabili PGG2 i PGH2, care, la rndul lor, deriv n compui ciclici
prostaglandinele (PGE2, PGD2, PGF2alfa), prostaciclina (PGI2) i tromboxanii (TxA i
TxB) (Cifra indica numrul de legturi duble ale catenelor laterale.).
Efectul biologic al prostaglandinelor const n modificarea echilibrului
nucleotidelor ciclice intracelulare (mesagerii secunzi) adenozinmonofosfat ciclic
(AMPc) i guanozinmonofosfat ciclic (GMPc). AMPc inhib, iar GMPc activizeaz
procesele celulare proliferarea celular, producia limfokinelor, citoliza mediat
celular, formarea rozetelor de ctre limfocitele B, sinteza anticorpilor, aciunea
asupra musculaturii netede, asupra plachetelor, leucocitelor. Astfel, PGE2, PGD2,
PGF2-alfa exercit vasodilataie, PGF2-alfa i PGE2 sunt uterotonice (stimuleaz musculatura neted a uterului), PGE2 produce bronhodilatare. Sub aciunea
tromboxansintetazei se formeaz tromboxani TxA2 i TxB2, care stimuleaz
agregarea plachetar, posed proprieti chimiotactice i stimuleaz fagocitoza,
stimuleaz sinteza ADN, ARN i a hexozaminei, stimuleaz fibroblatii, posed
aciune vaso- i bronhoconstrictoare.
Sub aciunea prostaciclinsintetazei are loc sinteza prostaciclinei PGI2, care
posed efecte vasodilatatoare, permeabilizante, stimuleaz proliferarea fibroblatilor,
produce hiperalgie, este un antiagregant trombocitar.

Calea lipooxigenazic se efectueaz de ctre lipooxigenaz enzima din citosol,

care transform acidul arahidonic n derivai hidroxiperoxizi, din care se formeaz
leucotriene (LT) - LTB4, LTC4, LTD4 etc. Activitatea biologic a leucotrienelor este
divers: astfel LTB4 posed chimiotactism pentru leucocitele polimorfonucleare,
complexul LTC4 + LTD4 reprezint substana cu aciune lent a anafilaxiei (SRS-A
slow-reacting substance of anaphylaxis), care provoac bronhospasmul n reaciile
pseudoalergice. De menionat c efectul bronhoconstrictor al SRS-A depete de mii
de ori efectul histaminei i a PGF2-alfa i, n plus, este rezistent la antihistaminice.
Interleukinele (IL) fac parte din grupul citokinelor (TNF tumor necrosis factor,
IL1, IL-6, IL-8) i sunt sintetizate de mastocite de rnd cu alte celule macrofagi,
limfocite T, celule endoteliale. Interleukina-1(IL-1) este un pirogen endogen, activizeaz limfocitele T i secreia de limfokine inflamatorii, stimuleaz producia IL2 de ctre T-helperi, activizeaz neutrofilele, are aciune procoagulant, sporete
afinitatea endoteliului pentru polimorfonucleare (PMN) i suscit migrarea acestora,
activizeaz creterea i diferenierea limfocitelor B, este o mitogen fibroblastic,
activizeaz osteoclatii.
Efecte finale ale mediatorilor mastocitari sunt:
dilatarea arteriolelor, capilarelor i venulelor cu mrirea debitului sanguin i
debitului leucocitar prin vasele organului inflamat;
mrirea
permeabilitii peretelui vascular, care faciliteaz diapedeza
transvascular a leucocitelor;
chimiochineza i chimiotactismul, care stimuleaz locomoia leucocitelor i
migraia acestora n focarul inflamator;
agregarea trombocitelor, hemo- i limfocoagularea, hemostaza i limfostaza cu
micorarea efluxului sanguin i limfatic din focarul inflamator i minimizarea
pericolului diseminrii factorului patogen n afara focarului inflamator;
imobilizarea i reinerea leucocitelor emigrate n focarul inflamator, unde acestea
efectueaz fagocitoza;
stimularea proliferrii celulelor de origine mezenchimal n focarul inflamator.
Mediatorii originari din leucocitele neutrofile sunt enzimele lizozomale i
produii bactericizi formai pe cile oxigendependente i oxigenindependente i care
realizeaz devitalizarea intracelular a microbilor .
Din enzimele lizozomale leucocitare fac parte: enzimele glicolitice
glucozaminidaza, galactozidaza, glucozidaza, glucuronidaza,
fucozidaza,
hialuronidaza, lizozimul, neuraminidaza; enzimele proteolitice arilamidaza,
catepsinele, colagenaza, elastazele, histonazele, enzima chimotripsine-like, renina,
activatorul plasminogenului; enzimele lipolitice lipazele acide, colesterolesteraza,
glucocerebrozidaza, fosfolipaza A1 i A2, nucleotidazele (ARN-aza i ADN-aza);
diverse enzime fosfataza acid, mieloperoxidaza, peroxidazele, fosfodiesterazele.
Produii bactericizi oxigendependeni se formeaz n fagocite la activarea
procesului intracelular de reducere a oxigenului molecular de ctre
nicotinamiddinucleotidul i nicotinamiddinucleotidfosfatul redus NADH i
NADPH. n urma reaciei se formeaz anionul superoxid (O-2), peroxidul de hidrogen
(H2O2), oxigenul singlet (1O2), radicalul hidroxil (OH-), halogenaii (OCl-). Aceste
produse posed nu numai activitate bactericid, ci i aciune alterativ nespecific
asupra celulelor.
Din produii bactericizi oxigenindependeni o importan major au enzimele
lizozomale,
proteinele
cationice,
care
altereaz
membrana
celulelor
microorganismului, lizozimul (muramidaza), care scindeaz acidul muraminic din
componena mucoproteinelor peretelui celulei microbiene, lactoferina, care asociaza

fierul necesar pentru activitatea vital a microorganismelor, exercitnd astfel efect

bacteriostatic.
Mediatorii inflamaiei provenii din leucocitele eozinofile reprezint att
produsele oxigendependente, comune cu cele ale neutrofilelor, ct i mediatorii
specifici. Mediatorii eozinofilici includ:
proteinele cationice i proteina bazic principal cu aciune direct antiparazitar;
peroxidaza (scindeaz peroxidul de oxigen pn la ap i oxigen atomar, iar n
prezena halogenilor formeaz OCl-);
histaminaza (efectueaz dezaminarea oxidativ a histaminei), arilsulfataza
(inactiveaz leucotrienele);
fosfolipaza D (inactiveaz factorul activator al trombocitelor);
substana perforina (formeaz canale n membrana celular i produce liza celulei
microbiene sau parazitare similar cu aciunea complexului C5-C9 al
complementului activat);
receptorii pentru C3b, prin intermediul crora eozinofilele se fixeaz de
complementul asociat de paraziii pluricelulari, elibernd proteine cationice,
proteina bazic principal i perforina, i astfel nimicind parazitul.
Mediatorul principal trombocitar este serotonina depozitat i eliberat la
agregarea acestora. Serotonina este o monoamin, care provoac spasmul arteriolelor
i al musculaturii netede din organele interne, mrete permeabilitatea vaselor.
Mediatorii limfocitari sunt secretai de ctre limfocitele sensibilizate de antigen i
poart denumirea generic de limfokine. Din acetea fac parte:
factorul mitogen, care stimuleaz n mod nespecific proliferarea limfocitelor
nesensibilizate de antigen;
factorul hiperpermeabilitii peretelui vascular;
limfocitotoxina, care posed activitate citotoxic direct;
factorul chimiotactic, care contribuie la emigrarea limfocitelor din patul vascular
n focarul inflamator;
factorul inhibitor al emigraiei macrofagilor, care imobilizeaz macrofagii
emigrai n esuturi i-i fixeaz n focarul inflamator.
Din mediatorii celulelor sistemului endocrin difuz (sistemul APUD) fac parte
catecolaminele, serotonina, oligopeptidele (substana P, VIP, colecistochinina etc.).
M e d i a t o r i i u m o r a l i ai inflamaiei provin din lichidele mediului intern,
unde preexist n form de predecesori inactivi.
Sistemul complementului. n procesul inflamator complementul poate fi activat pe
cale nespecific alternativ de ctre microorganism la primul contact
cu
macroorganismul sau pe cale specific clasic prin intermediul complexelor imune la
contactul repetat cu macroorganismul imunizat. n urma activrii complementului se
formeaz substane biologic active cu un spectru larg de efecte vasogene,
chimiotactice, activatori de alte celule i substane biologic active.
n procesul activizrii sistemului complementului se formeaz urmtoarele
substane biologic active cu rol de mediatori inflamatori:
C1q se leag de IgG i IgM n reaciile imune, participnd la activarea specific a
complementului pe cale clasic;

 C2 kinina C2 crete permeabilitatea vascular i produce edem;

C3a, C5a anafilatoxine, degranuleaz mastocitele, elibereaz histamina i
enzimele lizozomale din mastocite, produce contracie muscular, crete
permeabilitatea vaselor, opsonizeaz bacteriile,;
C3b amplific prin feed-back pozitiv activarea complementului pe cale
alternativ nespecific, posed citotoxicitate dependent de anticorpi, provoac
aderena imun, opsonizarea microorganismelor, ceea ce faciliteaz fagocitoza de
ctre macrofagele, care au pe membrana lor receptori pentru C3, stimuleaz producia
limfokinelor de ctre limfocitele B;
C3b stabilizeaz properdina;
C4a anafilatoxin slab;
C4b provoac aderena imun i declaneaz fagocitoza;
C5b opsonizeaz fungii, iniiaz distrugerea membranelor celulelor parazitare;
C6 iniiaz coagularea sngelui;
C5-C8 fragmentele C5-C8 activate polimerizeaz fragmentul C9 cu formarea
complexului de atac al membranei structuri tubulare, care se insereaz n
membrana celulei-int formnd pori transmembranari permeabili pentru ioni i
ap cu citoliza osmotic.
O importan deosebit are reacia de activare a complementului pe cale clasic n
reaciile autoalergice (inflamaie autoalergic), n lupusul eritematos sistemic,
glomerulonefrit cronic cu depunerea complexelor imune n membrana bazal a
glomerulului renal, n boala serului, n imunovasculite i alte boli alergice de tip
citotoxic.
Factorul de contact Hageman (factorul XII al sistemului hemocoagulant) se
activeaz la contactul acestuia cu orice suprafa necongruent cu colagenul
denudat, membrana bazal, complexele imune. Factorul Hageman activat provoac, la
rndul su, trei efecte importante activizeaz sistemul hemocoagulant, sistemul
fibrinolitic i sistemul kininogenetic.
Activarea sistemului hemocoagulant rezult n final formarea de trombin,
fibrin i coagularea sngelui.
Sistemul fibrinolitic n plasma sanguin este reprezentat prin precursorul
plasminei plasminogena, care poate fi activat de streptokinaza bacterial,
urockinaza sintetizat de rinichi, tripsina plasmatic, trombin. n mod fiziologic
activator al fibrinolizei este factorul Hageman format n focarul inflamator.
Rezultatul activrii sistemului fibrinolitic este depolimerizarea fibrinei i
dezintegrarea trombului. Sistemul kininelor plasmatice include substane cu masa
molecular mic (kinine), principal fiind bradikinina. Exist doua sisteme de kininogenez I i II. Primul sistem este reprezentat prin kininogenul plasmatic I (alfaglobulina plasmatic). Factorul Hageman activ transform prekalicreina plasmei n
calicrein, iar aceasta din urm transform bradikininogena n bradikinin. Al doilea
sistem de kininogenez este reprezentat prin kininogenul II feric, activarea cruia de
ctre factorul Hageman activ formeaz bradikinina prin sistemul plasminogen
plasmin. Bradikinina format n focarul inflamator dilat vasele sanguine,
accelereaz hemodinamica i debitul sanguin, provoac senzaia de durere (probabil,
prin intermediul serotoninei), contract musculatura neted a organelor interne,
provoac hipotensiune arterial sistemic, accelereaz respiratia extern.
Kininogeneza mai poate fi iniiat i de bacterii, de traumatizarea esuturilor, de
asemenea n pancreatita cu hipertripsinemie, n stadiile tardive ale inflamaiei.

Or, n urma aciunii factorului flogogen n esutul alterat are loc eliberarea,
sinteza i activizarea mediatorilor inflamatori, care declaneaz procesele ulterioare
din focarul inflamator: reaciile vasculare, reaciile celulare mezenchimale,
regenerarea.
15.3.3. Reaciile vasculare n procesul inflamator
Sub aciunea mediatorilor enumerai mai sus n focarul inflamator se dezvolt
succesiv o serie de reacii vasculare, care se succed unele pe altele, cu o manifestare
maxim n anumite perioade ale procesului inflamator. De la reaciile vasculare deriv
alte multiple fenomene inflamatorii cu semnificaie protectiv i reparativ, dar i cu
aciune alterativ.
Din reaciile vasculare inflamatorii i fenomenele asociate fac parte: ischemia,
hiperemia arterial, hiperemia venoas, staza, hiperpermeabilitatea vaselor, exsudaia,
agregarea intravascular a celulelor sanguine, tromboza, limfostaza, diapedeza i
emigrarea leucocitelor.
Ischemia prezint o reacie vascular de scurt durat (uneori lipsete), care apare
imediat dup aciunea factorului flogogen i este consecin a aciunii directe a
factorului nociv sau a eliberrii mediatorilor vasoconstrictori (noradrenalina) din
structurile nervoase distruse. Din cauza duratei scurte nu are importan esenial
pentru evoluia inflamaiei.
Hiperemia arterial se instaleaz imediat n urma ischemiei, este limitat de
arealul esutului inflamat i are importan crucial n geneza reaciilor vasculare i
tisulare ulterioare. Hiperemia arterial inflamatoare este cauzat de mediatorii inflamaiei (histamina, anafilatoxinele C3a, C4a, C5a, bradikinina, serotonina,
prostaglandina PGE2).
Manifestrile caracteristice pentru hiperemia arterial inflamatorie, similare cu
cele din alte forme de hiperemie arterial, const n umplerea excesiv cu snge a
arteriolelor, capilarelor i venulelor esutului inflamat, mrirea debitului sanguin prin
esut, efectele metabolice asociate (oxigenarea abundent, intensificarea
metabolismului). Exteriorizarea este de asemenea analoag cu orice hiperemie
arterial: roeaa, creterea temperaturii locale, creterea n volum a esutului.
Importana biologic a hiperemiei arteriale inflamatoare este preponderent
benefic. Debitul sanguin crescut asigur esutului inflamat condiii optime trofice,
ceea ce mrete rezistena la aciunea factorului patogen i creeaz premise pentru
procesele reparative. Un alt efect benefic al hiperemiei arteriale este afluxul abundent
i acumularea n vasele esutului inflamat a leucocitelor sanguine, care ulterior vor
rezulta eliberarea de mediatori ai inflamaiei, fagocitoza, infiltraia celular,
proliferarea i regenerarea. De rnd cu efectele favorabile, hiperemia arterial poate
avea i consecine nefavorabile, exprimate prin hemoragii din vasele dilatate,
rspndirea din focarul inflamator n organism a substanelor biologic active i toxice
cu efecte generalizate, diseminarea germenului patogen i apariia focarelor
inflamatoare secundare.
Specificul hiperemiei arteriale inflamatoare, comparativ cu alte forme
neinflamatorii, este caracterul paralitic (vasele nu reacioneaz la stimulenii
vasoconstrictori) i persistent (din cauza formrii incontinue a mediatorilor vasele
sunt meninute permanent n stare de dilatare). Areactivitatea vaselor sanguine la
stimulii vasoconstrictori se mai explic i prin acidoza tisular i excesul de potasiu.
A treia particularitate const n faptul c hiperemia arterial inflamatorie este nsoit
de mrirea rezistenei fluxului sanguin i de hiperpermeabilitatea peretelui vascular.

Creterea rezistenei n vasele focarului inflamator se explic prin

hemoconcentraie i mrirea vscozitii sngelui din cauza extravazrii lichidului
intravascular (exsudarea), prin dereglarea microcirculaiei cauzate de adeziunea i
agregarea celulelor sanguine, prin dereglri reologice, tromboz, tumefierea i
incongruena endoteliului cu ngustarea lumenului vascular, creterea presiunii
mecanice n esut consecutiv edemului cu compresia vaselor sanguine (capilare,
venule). Toi factorii enumerai conduc la
ncetinirea progresiv a vitezei
hemocirculaiei nc la etapa hiperemiei arteriale.
Hiperpermeabilitatea vaselor modulului microcirculator (arteriole, capilare,
venule) este o trstur specific pentru hiperemia arterial inflamatoare i persist de
la nceput i pn la rezoluia procesului. Cauza acestui fenomen este aciunea mediatorilor inflamatori, iar mecanismul const n activizarea aparatului contractil al
endoteliocitelor, contracia i sferizarea acestora, lrgirea fisurilor interendoteliale cu
filtraia abundent a lichidului intravascular i a substanelor macromoleculare i
transportul lichidului intravascular n interstiiu prin pinocitoz i veziculaie. De
menionat c pe parcursul inflamaiei membrana bazal a peretelui vascular i
pstreaz integritatea.
Or, reacia endoteliocitelor are efect triplu: hiperpermeabilitatea i extravazarea
lichidului prin spaiile intercelulare, extravazarea lichidului prin transport
transendotelial (pinocitoza i veziculaia) i ncetinirea fluxului sanguin. Reaciile
endoteliului persist pe tot parcursul procesului inflamator.
Importana hiperemiei arteriale inflamatoare const n hiperperfuzia organului
inflamat, aportul abundent de substane nutritive i oxigen cu eliminarea concomitent
a cataboliilor i produselor de dezintegrare celular i activitate vital microbian. O
importan deosebit constituie afluxul abundent cu snge al leucocitelor, care ulterior
vor emigra n focarul inflamator.
Hiperemia venoas inflamatoare rezult din evoluia hiperemiei arteriale. O atare
transformare are mai multe cauze:
factorii endoteliali sferizarea endoteliocitelor i ngustarea lumenului vaselor,
incongruena endoteliului, micorarea sarcinii negative a endoteliului, ceea ce
contribuie la alipirea de acesta a celulelor sanguine;
factorii plasmatici, care rezult din extravazarea lichidului hemoconcentraia i
mrirea indicelui hematocritic, mrirea vscozitii sngelui i a rezistentei
hemocirculaiei;
factorii reologici la aciunea mediatorilor inflamaiei (tromboxanii) are loc
agregarea trombocitelor i eritrocitelor, coagularea sngelui i tromboza (factorul
Hageman activ);
factorii extravasculari edemaierea esutului ca rezultat al extravazrii duce la
compresia vaselor sanguine i limfatice, ceea ce provoac hemostaza i
limfostaza.
Manifestrile hiperemiei venoase sunt ngreunarea refluxului sngelui,
supraumplerea cu snge a venulelor, ncetinirea fluxului sanguin, hipoxia, reducerea
proceselor oxidative i intensificarea celor anaerobe, hipotroficitatea, reducerea
potenialului protectiv i reparativ al esutului, hipercapnia, acidoza metabolic,
edemul.
Prestaza i staza sanguin sunt rezultatul evoluiei hiperemiei venoase i au
patogenie mixt staza venoas i staza capilar. La etapa de prestaz se observ
micri pulsatile i pendulare ale sngelui n capilare, iar n staz oprirea hemocirculaiei n capilare, postcapilare i venule. Staza, care persist mult timp, rezult

agregarea intravascular a celulelor sanguine, tromboza, microhemoragii, dereglri

metabolice hipoxice, leziuni celulare hipoxice i acidotice, distrofii i necroz.
Importana biologic a hiperemiei venoase, prestazei i stazei const n crearea
condiiilor necesare pentru ieirea din vas i acumularea n focarul inflamator a
substanelor biologic active i a celulelor sanguine. Concomitent cu aceasta, staza sanguin i limfostaza reduc drenajul pe cale hematogen i astfel izoleaz focarul
inflamator, prentmpinnd generalizarea procesului inflamator.
Consecinele negative constau n deteriorarea troficei tisulare i extinderea i
aprofundarea alteraiei secundare.
Agregarea intravascular a celulelor sanguine este iniiat de tromboxanele, care
contribuie la agregarea trombocitelor, de modificrile fizico-chimice ale trombocitelor
i eritrocitelor (alipirea moleculelor de proteine la membranele celulare, de micorarea sarcinii negative sau inversarea sarcinii celulelor condiionat de micorarea
raportului albumine/globuline n plasma sanguin), de concentraia sngelui,
ncetinirea hemodinamicii. n consecin deteriorarea capacitilor reologice ale
sngelui deregleaz i mai mult circulaia sanguin.
Tromboza intravascular este favorizat de agregarea intravascular a eritrocitelor
i iniiat nemijlocit de agregarea trombocitelor i activarea factorului Hageman sau
de activarea complementului. Consecinele trombozei sunt dereglrile ireversibile ale
circulaiei (staza) cu efecte metabolice i trofice, care ajung pn la necroza esutului
alimentat de vasul obturat.
Limfostaza este condiionat de compresia mecanic a vaselor limfatice, de blocul
drenajului limfei i de coagularea limfei proces identic cu coagularea sngelui. La
fel ca i hemostaza, limfostaza pe lng efectele negative are i o importan biologic pozitiv blocul drenajului limfatic din esutul inflamat mpiedic diseminarea
germenului patogen din focarul inflamator n tot organismul.
Efectele finale ale reaciilor vasculare sunt acumularea n focarul inflamator al
celulelor de origine mezenchimal cu funcie protectiv, trofic i reparativ,
localizarea procesului inflamator i reducerea riscului diseminrii factorului patogen.

15.3.4. Exsudaia n focarul inflamator

Exsudaia (edemul inflamator) reprezint extravazarea lichidului intravascular n
spaiile interstiiale sau n cavitile seroase.
Factorii exsudaiei sunt multipli:
1) mrirea presiunii hidrostatice a sngelui n capilare, postcapilare i venule ca
rezultat al hiperemiei venoase i stazei, ceea ce conduce la intensificarea procesului
de filtraie n sectorul proximal al vaselor metabolice i concomitent mpiedic resorbia (intravazarea) lichidului interstiial n sectorul distal microcirculator; n
condiii de limfostaz rezultatul final este retenia excesului de lichid n interstiiu
(edemul);
2) hiperpermeabilitatea peretelui vascular, care rezult pasajul pasiv i transportul
transendotelial al lichidului prin pinocitoz i veziculaie, ieirea din vas a
substanelor macromoleculare i transportul paralel al apei;
3) hiperonchia n spaiul interstiial creat de proteinele extravazate i de
fragmentarea substanelor polimere;

4) hiperosmia n spaiul interstiial condiionat de creterea concentraiei

substanelor micromoleculare n lichidul interstiial;
5) mrirea capacitilor hidrofile ale coloizilor intercelulari (n special a
glucozoaminoglicanilor) ca rezultat al acidozei tisulare, ceea ce rezult acumularea
excesiv de ap.
Compoziia exsudatului depinde de specificul factorului flogogen i de gradul de
alterare al peretelui vascular. Astfel i n norm n vasele metabolice are loc filtraia
lichidului intravascular (extravazarea) i resorbia lichidului interstiial (intravazarea);
de menionat c aceste dou procese se desfoar cu o mic predominare a filtraiei
fa de resorbie, diferena de volum constituind limfa, ce se scurge prin vasele
limfatice. n hiperemia venoas simpl (neinflamatoare) are loc doar o predominare
considerabil a filtraiei fa de reabsorbie transsudarea, fr de alterarea esenial
a vaselor, din care cauz i compoziia transsudatului rmne aproape aceeai, ca i a
lichidului interstiial format n condiii obinuite.
n hiperemia inflamatoare compoziia extravazatului numit exsudat difer de cea
a transsudatului:
conine mai mult de 2% proteine, acestea fiind cu masa molecular mare
(globuline, fibrinogen);
conine celule (eritrocite, trombocite, leucocite);
n caz de inflamaie infecioas exsudatul este septic conine germenul patogen
i produii vitali ai acestuia (toxine, enzime, antigene).
n funcie de compoziia exsudatului deosebim cteva forme: exsudat seros,
fibrinos, hemoragic, purulent, putrid.
Exsudatul seros conine pn la 3% proteine cu masa molecular mic
(predominant albumine), puine leucocite neutrofile, ceea ce determin i proprietile
fizice ale acestui exsudat vscozitatea mic (consisten apoas), fluid (se scurge
uor), aproape transparent. Se ntlnete frecvent la inflamaia foielor seroase (de ex.,
peritonit, pericardit, pleurit), de unde i denumirea de exsudat seros.
Exsudatul fibrinos conine proteine cu masa molecular mare (globuline) i
fibrinogen, ultimul fiind transformat n fibrin, ceea ce provoac coagularea
exsudatului, are consistena gelatinoas, se fixeaz pe structurile tisulare, mpiedic
drenajul (de ex., n pericardita fibrinoas adeziv).
Exsudatul hemoragic se formeaz la mrirea exagerat a permeabilitii vaselor,
conine eritrocite ieite din vase prin diapedez, care atribuie exsudatului aspectul
caracteristic.
Exsudatul purulent conine un numr mare de leucocite neutrofile moarte i
degenerate, care au efectuat fagocitoza (corpusculi puruleni), un numr mare de
microorganisme moarte i vii, produsele activitii vitale a acestora (endo- i
exotoxine, antigene), produsele descompunerii esuturilor proprii alterate (enzime
lizozomale, ioni de potasiu, hidrogen) .a.
Importana biologic a exsudatului nu este univoc: pe de o parte exsudatul
conine mediatori inflamatori, care ntrein inflamaia, factori protectivi specifici i
nespecifici (anticorpi, fagocii, limfocite sensibilizate, complement, lizozim), iar pe de
alt parte exsudatul conine enzime proteolitice, fragmente de complement activat,
factorul Hageman, care provoac alteraia secundar a esuturilor.
15.3.5. Emigrarea leucocitelor n focarul inflamator. Fagocitoza
Emigrarea leucocitelor reprezint ieirea acestora din patul vascular n spaiul
interstiial. Acest fenomen nu este specific doar pentru inflamaie, ci reprezint un

proces fiziologic de recirculaie a leucocitelor ntru realizarea funciilor lor protective

pe traseul urmtor: lumenul vaselor sanguine interstiiul limfa i ganglionii
limfatici vasele sanguine. Particularitatea esenial a inflamaiei este faptul c
celulele emigrate sunt reinute n interstiiul esutului inflamat, acumulndu-se aici n
numr considerabil, unde i exercit funciile lor specifice. Or, n inflamaie are loc
nu numai emigrarea leucocitelor, ci i fixarea n interstiiu i activizarea lor. Aceste
reacii sunt realizate prin diferite mecanisme specifice.
Chimiotactismul (chemei chimie, taxis tropism) este fora motric, care
suscit emigrarea leucocitelor sanguine i deplasarea acestora n focarul inflamator.
Cauza accelerrii i intensificrii procesului de emigrare a leucocitelor din patul
vascular n interstiiu sunt mediatorii din focarul inflamator substanele
chimiotactice de origine celular, umoral i microbian.
Din substanele chimiotactice celulare fac parte: factorul chimiotactic al
neutrofilelor i factorul chimiotactic al eozinofilelor eliberai de mastocite, histamina,
enzimele lizozomale, limfokinele, glicogenul eliberat de neutrofile, prostaglandinele,
tromboxanele, leucotrienele, proteinele cationice, citokinele (factorul necrozogen
tumoral, interleukinele).
Din substanele chimiotactice umorale fac parte fragmentele complementului
activat C3a, C4a, C5a, plasmina, fibrinopeptizii D i E, fibrina.
Substanele chimiotaxice bacteriene sunt endotoxinele bacteriene, glucidele,
glicolipopeptidele, nucleoproteinele, polipeptidele, aminoacizii.
Cel mai bine studiat este procesul de emigrare a leucocitelor neutrofile, care
decurge n cteva etape consecutive.
Emigrarea leucocitelor ncepe cu marginaia din stratul axial al torentului
sanguin intravascular neutrofilele se deplaseaz spre peretele vascular, ocupnd
poziia marginal, parietal.
Celulele marginalizate ader la endoteliul vascular datorit modificrii
proprietilor colante ale endoteliului prin expresia pe suprafaa membranei
endoteliocitelor a moleculelor adezive (P- i E-selectine i ICAM intercell adhesion
molecule), hiperproducia de ciment intercelular, depunerea pe endoteliu a unui strat
colant de fibrin, modificarea mucopolizaharidelor din peretele vascular, diminuarea
electronegativitii peretelui vascular din cauza epuizrii heparinei mastocitare,
expresia moleculelor de adeziune cu creterea adezivitii neutrofilelor. Aderarea se
efectueaz prin punile de calciu.
Leucocitele aderate interacioneaz cu endoteliul i formeaz pseudopodii, cu
care se infiltreaz n fisurile interendoteliale formate anterior prin sfericizarea
endoteliocitelor, ajungnd astfel pn la membrana bazal.
Mecanismul de penetrare a membranei bazale const n secreia de ctre leucocite
a enzimelor (hialuronidaza, colagenaza, elastaza), care transform substana
fundamental din gel n stare de soluie coloidal, degradeaz colagenul i fibrele
elastice, formnd bree, prin care traverseaz membrana bazal.
Tumefierea i lichefierea endoteliului iniiate de leucocite contribuie i la
ieirea altor celule sanguine, de ex., a eritrocitelor.
Leucocitul ieit din vas n spaiul interstiial se deplaseaz activ n centrul
focarului sub aciunea substanelor chimiochinetice i chimiotactice.
n procesul inflamator se observ o anumit succesivitate n emigrarea
leucocitelor: granulocitele monocitele limfocitele. Emigrarea leucocitelor
reprezint un proces selectiv, dependent de natura i concentraia chimioatractanilor
n focarul inflamator i de gradul de expresie pe membrana leucocitelor a receptorilor
pentru chimioatractanii respectivi. Din aceast cauz compoziia celular a

exsudatului nu este aceeai n toate cazurile, fiind n relaie cu factorul patogen i

caracterul inflamaiei. Astfel, n inflamaia provocat de coci emigreaz preponderent
neutrofilele, rezultnd formarea puroiului (de ex., n inflamaie purulent provocat de
cocii piogeni). Invaziile parazitare se caracterizeaz prin emigrarea preponderent a
eozinofilelor, care realizeaz imunitatea nespecific antiparazitar. n infeciile cronice provocate de germeni patogeni, care conin antigene timus dependente i care se
pot multiplica n interiorul macrofagilor, emigreaz predominant limfocitele i
monocitele efectori
ai reaciei imune celulare (de ex., n tuberculoz, bruceloz, lepr .a.).
Leucocitele emigrate n focarul inflamator efectueaz aici protecia nespecific,
fagocitoza, reacii imune specifice.
Fagocitoza reprezint procesul de nglobare i digerare intracelular a
particulelor strine. Ea este efectuat de dou clase de leucocite leucocitele
polimorfonucleare (neutrofilele, care fagociteaz microorganisme) i eozinofilele,
care fagociteaz complecii antigen-anticorp), numite de asemenea microfagi i de
leucocitele mononucleare (macrofagii), care fagociteaz bacterii i protozoare apte s
supravieuiasc n macrofagi.
La primul contact cu un microorganism are loc fagocitoza natural, nespecific
prin interaciunea antigenelor de pe suprafaa microorganismului cu receptorii de pe
membrana fagocitului, ceea ce i iniiaz nglobarea germenului patogen. Paralel cu
digerarea intracelular a antigenelor heterogene are loc declanarea reaciilor imune
specifice contra agentului infecios reacii imune de tip umoral (sinteza de anticorpi
specifici) sau de tip celular (sensibilizarea limfocitelor).
La ptrunderea repetat a aceluiai microorganism n macroorganismul, care
posed deja imunitate umoral specific microorganismul fixeaz pe membrana sa
anticorpii specifici (de ex., IgG), dar concomitent i complementul, care este n
acelai timp activat cu formarea factorului activ C3b. Acest proces este denumit
opsonizare. Complexul format din microorganism + anticorp+C3b se asociaz de
receptorii pentru Fc i C3b al macrofagilor i este fagocitat de acetia.
Procesul fagocitozei parcurge cteva stadii fiecare cu mecanisme specifice i
nespecifice: apropierea, adghezia, nglobarea, digerarea intracelular i exocitoza
(extruzia reziduurilor nedigerate).
Apropierea fagocitului de obiectul fagocitozei se efectueaz prin chimiochineza
nespecific i chimiotactismul specific (factorii chimiotactici ai neutrofilelor i
eozinofilelor, complementul activat, histamin, endotoxine). Aciunea specific a
substanelor chimiotactice const n micorarea tensiunii superficiale a poriunii de
membran a fagocitului, orientate spre microorganism (unde concentraia factorilor
chimiotactici este mai mare), activarea actinei miozinei din citoplasma fagocitului,
ceea ce iniiaza deplasarea activ a acestuia.
Adghezia (alipirea) microorganismului de membrana fagocitului se efectueaz fie
n baza mecanismelor nespecifice (surplusul de ioni pozitivi n focarul inflamator,
mrirea hidrofiliei coloizilor tisulari), fie n baza mecanismelor specifice (interaciunea dintre microorganismul opsonizat de anticorpi specifici i complementul activat
cu receptorii respectivi de pe membrana fagocitului).
Adghezia activeaz membrana fagocitului, iar ulterior i sistemul actin-miozinic,
ceea ce induce formarea de pseudopodii; interaciunea consecutiv a receptorilor de
pe membrana fagocitului cu microorganismul conduce la nvelirea acestuia cu un
fragment de membran i nglobarea n citoplasma fagocitului, formnd fagosomul
corpul fagocitat nvluit de un fragment de membran a fagocitului. n interiorul
citoplasmei fagocitului fagosomul se contopete cu granulele intracelulare ale fagoci-

tului, formnd o structur noua fagolizozomul. n interiorul fagolizozomului

germenele patogen este devitalizat i anihilat prin mecanisme oxigendependente (O-2,
1
O2, OH-, Cl-, OCl-) sau oxigenindependente (proteinele cationice, acidoza, lizozimul
enzimele proteolitice). n finala acestei etape reziduurile indegradabile ale
microorganismului sunt exocitate.
n infeciile cronice specifice (de ex., tuberculoz) inflamaia capt un caracter
imun i este nsoit de proliferarea structurilor mezenchimale cu formarea
granulomului, care are o evoluie ndelungat recidivant. n aceste forme de
inflamaie n focarul inflamator emigreaz i se acumuleaz macrofagele, care efectueaz fagocitoza i limfocitele T. Limfocitele T exercit aciune dubl. La primul
contact exercit aciune direct citotoxic asupra microorganismului (sau asupra
macrofagelor, care au nglobat microorganisme) prin intermediul limfotoxinelor i
enzimelor lizozomale. La contactul repetat cu acelai microorganism limfocitele T
sensibilizate asigur reacii protective specifice imunitate celular. Aceeai
compoziie celular cu predominarea limfocitelor are i exsudatul n inflamaia
alergic.
n inflamaiile provocate de parazii de dimensiuni mari, care nu pot fi fagocitai,
ns care pot asocia i activa n mod nespecific complementul cu formarea
fragmentului activ C3b (opsonizarea parazitului) emigreaz eozinofilele, care au pe
membrana lor receptori pentru fragmentul C3b al complementului i astfel se fixeaz
de suprafaa parazitului opsonizat. n consecin eozinofilele distrug parazitul prin
intermediul proteinelor cationice, a perforinei o protein asemntoare cu perforina
kilerilor naturali (NK) i cu fragmentul C9 al complementului, sau prin mecanisme
oxigendependente.
15.4. Proliferarea i regenerarea n focarul inflamator
Etapa a treia a procesului inflamator include proliferarea i restabilirea integritii
structurilor inflamate prin regenerare. Proliferarea reprezint multiplicarea i
acumularea n focarul inflamator a celulelor de origine mezenchimal. Proliferarea se
efectueaz din cteva surse celulare. Una din sursele celulare sunt celulele stem
hematopoietice, care emigreaz din snge i care dau natere la un numr mare de
monocite, ce fagociteaz nu numai microorganismele, ci i celulele proprii moarte. La
celulele provenite din diferenierea i proliferarea celulelor stem se asociaz i cele
emigrate din patul vascular monocite, limfocitele T i B, plasmocitele. Concomitent
n focarul inflamator prolifereaz i fibroblatii locali, celulele cambiale epiteliale.
Fibroblatii n focarul inflamator sintetizeaz glucozaminoglicanii din componena
substanei fundamentale, formeaz fibrele esutului conjunctiv (colagenice i elastice),
iar mai apoi se maturizeaz pn la fibrocite astfel se formeaz esutul conjunctiv.
Reglarea proliferrii se efectueaz de ctre substane specifice numite keiloni
(glicoproteide cu M.m. = 40.000, care sunt sintetizate de celulele epiteliale mature).
Funcia keilonilor const n inhibiia mitozei celulare. Funcionarea sistemului
reglator cu keiloni se efectueaz prin mecanismul de autoreglare cu feed-back negativ.
n cazul, n care alteraia micoreaz numrul de celule mature n focarul inflamator
(deficitul de structur), se micoreaz respectiv i cantitatea de keiloni sintetizai de
acestea, ceea ce deblocheaz mitoza celular i astfel este iniiat proliferarea
inflamatorie. Pe msur ce n urma mitozei crete numrul de celule, proporional
crete i concentraia keilonilor sintetizai de acestea. La restabilirea populaiei normale de celule (homeostazia structural) keilonii inactiveaz enzimele participante la
reduplicaia ADN i mitoza se inhib.

Regenerarea este procesul de restabilire a integritii structurilor alterate n

focarul inflamator (regenerarea) i se gsete n dependen direct de volumul
distruciilor i de capacitile regenerative ale organului inflamat. n funcie de aceste
condiii restabilirea poate fi complet sau incomplet.
n organele cu potenial regenerativ mare are loc restabilirea complet a tuturor
structurilor alterate ale organului (att specifice ct i nespecifice) regenerarea
complet, restituia.
n organele cu potenial regenerativ redus n combinaie cu volumul mare al
distruciei este imposibil restabilirea complet a structurilor alterate cu esut specific,
din care cauz defectul de structur este acoperit cu esut nespecific conjunctiv. O
astfel de regenerare se numete regenerare incomplet, substituie, sclerozare.
15.5. Interrelaiile dintre reacia inflamatoare i reactivitatea organismului
Dei procesul inflamator este localizat n anumite organe, evoluia i intensitatea
lui depinde nu numai de proprietile factorului patogen, de volumul i caracterul
alteraiei, ci i de reactivitatea organismului. Reactivitatea general a organismului i,
indirect, intensitatea procesului inflamator sunt modulate de mai multe sisteme ale
organismului, dar n primul rnd de sistemul nervos central i de hormonii glandelor
endocrine. Influenele asupra procesului inflamator sunt stimulatoare (proinflamatoare) i inhibitoare (antiinflamatoare). Modulatori viguroi ai inflamaiei, care pot
amplifica sau atenua reacia inflamatorie, sunt neurotransmitorii, hormonii glandelor
endocrine, sistemul imun, esutul conjunctiv, particularitile metabolismului .a.
Aceti factori determin caracterul cantitativ al inflamaiei.
Din influenele endocrine vom meniona hormonii tiroidieni i mineralocorticoizii
(hormoni proinflamatori), insulina i glucocorticoizii (hormoni antiinflamatori).
Factorii nervoi i endocrini influeneaz reaciile procesului inflamator
reaciile vasculare, exsudaia, emigrarea, proliferarea, regenerarea.
Din structurile nervoase cu influen cert asupra procesului inflamator face parte
sistemul nervos vegetativ. Astfel, efectele vegetative asupra structurilor tisulare i
vasculare se rsfrng i asupra procesului inflamator
(de ex., efectele
vasoconstrictoare simpatice atenueaz i reaciile vasculare n focarul inflamator).
Efectorii finali ai inflamaiei, care formeaz rspunsul organismului, sunt
microvasele, leucocitele, structurile mezenchimale, esuturile specifice susceptibile la
aciunea mediatorilor. Spectrul i intensitatea acestui rspuns va depinde att de proprietile mediatorilor inflamaiei, ct i de reactivitatea de specie i cea individual
(de ras, sex, vrst .a.).
Influenele endocrine asupra procesului inflamator poart caracter proinflamator
(de ex., mineralocorticoizii) sau antiinflamator (de ex., glucocorticoizii).
Reacia inflamatorie adecvat corespunde factorului etiologic att calitativ, ct i
cantitativ. Astfel, intensitatea reaciei inflamatoare corespunde forei cauzei
provocatoare i volumului leziunilor produse de acesta. Totodat ea este funcie a
reactivitii de specie i individuale, a particularitilor morfofiziologice ale
organului, n care se dezvolt inflamaia.
Reacia inflamatoare adecvat posed un caracter protectiv optim, care de rnd cu
alteraia inevitabil, conine i reacii fiziologice, menite s elimine din organism
factorul patogen, s restabileasc integritatea structurilor lezate i homeostazia funcional dereglat. Pe parcursul evoluiei au supravieuit organismele capabile s
rspund la agresie printr-o reacie inflamatorie adecvat factorului patogen,

suficient pentru anihilarea acestuia i restabilirea homeostaziei. O atare reacie

inflamatorie, care corespunde factorului patogen calitativ i cantitativ, se numete
inflamaie normoergic; cu anumite particulariti individuale neeseniale (de vrst,
sex, ereditate, constituie .a.) ea este caracteristic pentru majoritatea reprezentanilor
speciei biologice.
Reacia inflamatorie neadecvat factorului etiologic se manifest cantitativ fie
prin insuficiena (sau absena) reaciilor inflamatorii la aciunea factorilor nocivi, fie
prin caracterul lor excesiv, care depete fora excitantului i volumul leziunilor.
Reacia inflamatorie inferioar intensitii aciunii agresive a factorului patogen i
a volumului distruciilor se numete hipoergic. Ea decurge lent, ndelungat, deseori
trece n form cronic, cu predominarea alteraiei, cu tendin spre generalizare
(diseminare, septicemie), este insuficient pentru a confrunta agresia i pentru a
restabili homeostazia structural.
Reacia inflamatorie exagerat de intensiv (exacerbat) se numete reacie
hiperergic. Ea se ntlnete n hipersensibilitate (alergie) i se evideniaz prin
caracterul excesiv de intens al tuturor reaciilor inflamatorii (alteraie, reacii
vasculare, exsudaie), care depesc msura rezonabil de protecie i sunt ele singure
cauz a alteraiei secundare masive, ceea ce are consecine nefaste, uneori fatale,
pentru organism.
Sarcina medicinei practice vis-a-vis de procesul inflamator neadecvat este
ajustarea acestuia pn la forma adecvat (normoergic) prin stimularea procesului
inflamator n caz de hipoergie i atenuarea acestuia n caz de hiperergie. n aceste
scopuri au fost elaborate remedii att proinflamatoare, ct i antiinflamatoare apte de
a modula n mod artificial reacia inflamatoare, de a o ajusta la caracterul i volumul
leziunilor i de a-i conferi un caracter adecvat. Aceste remedii sunt att naturale, ct i
de sintez.
Din antiinflamatoare fac parte: antienzimele (antitripsina .a.), antimediatorii
(colinoblocatorii, antihistaminicele, antiserotoninicele), vasoconstrictorii, stabilizatorii
mastocitelor (cromoglicat), imunosupresivele, glucocorticoizii, antiinflamatoarele
nesteroide inhibitori ai ciclooxigenazei (aspirina), blocatorii receptorilor
leucotrienelor (zafirlucastul) .a. Pentru corecia patogenetic a inflamaiei este
utilizat efectul mediatorilor inflamatori intrinseci. Astfel aspirina i antiinflamatoarele
nesteroide inhib calea ciclooxigenazic i sinteza prostaglandinelor i n aa mod
atenueaz procesele inflamatorii, calmeaz durerea, micoreaz temperatura corpului
crescut n febr, inhib agregarea plachetelor, mpiedic formarea TxA2. Efectul
antiinflamator al glucocorticoizilor se explic prin inhibiia fosfolipazei A2 i ncetinirea sintezei globale de eucosanoide. Astfel, deja peste 4 ore dup aplicarea
experimental a agentului flogogen (caragenina) n exsudatele inflamatorii au fost
decelate PGE2, PGF1, PGF2-alfa. De menionat c remediile antiinflamatoare irit mucoasa gastric, chiar cu efect ulcerogen. Aceasta se explic prin faptul c n organism
exist dou enzime, care particip la sinteza prostaglandinelor prostaglandinsintaza1, care sintetizeaz prostaglandine ce protejeaz mucoasa gastric de aciunea agresiv a acidului clorhidric i prostaglandinsintaza-2, care sintetizeaz prostaglandine cu
efecte flogogen, pirogen i algic. Aspirina de rnd cu inhibiia sintezei
prostaglandinelor proinflamatoare inhib i sinteza prostaglandinelor cu efect
protectiv.
Aciune proinflamatoare posed stimularea cu antigeni specifici,
imunostimulatoarele, pirogenele (provoac ridicarea temperaturii corpului febra
artificial).

15.6. Modificrile generale din organism n inflamaie

Ca i orice proces patologic, inflamaia mbin modificri locale i generale. Se
poate stipula, c inflamaia este un proces patologic predominant local asociat de
modificri generale. Modificrile generale n organism n cazul inflamaiei apar prin
mecanismele tipice de generalizare: neuro-reflex, limfo- i hematogen, prin
continuitate i prin pierderea funciei organului inflamat.
Complexul de reacii generale declanate de procesul inflamator ntrunete
reacia fazei acute. De rnd cu aceasta procesul inflamator provoac modificri n
sistemul imun, declannd reacii imune de tip umoral i celular, hipersensibilitate de
tip imediat sau ntrziat, procese autoimune.
Durerea, care acompaniaz permanent inflamaia, provoac stres psiho-emoional
cu ntreg spectrul de reacii neuro-vegetative, endocrine, metabolice.
Microorganismele i produsele activitii vitale a acestora, substanele din
componena microorganismelor (pirogenele primare exogene), produsele alteraiei
celulare (pirogenele primare endogene) provoac febra.
Mediatorii inflamaiei provoac leucocitoza (sau leucopenia), modificri ale
spectrului proteic plasmatic (cu predominarea fraciilor globulinice, n special a
fraciei de gama-globuline), diseminarea microorganismelor cu septicemie, focare
inflamatoare secundare metastatice n organele distanate de focarul primar, dereglri
ale coagulabilitii sngelui (coagularea intravascular diseminat), oc endotoxinic
etc.
Dereglarea funciilor organului inflamat (funcio laesa) antreneaz dereglri
homeostatice, care declaneaz diferite reacii compensatorii din partea altor organe i
sisteme neafectate.
Dei reaciile generale ale organismului sunt sinergiste cu procesul inflamator local i
destinate unui scop unic anihilarea factorului patogen i restabilirea homeostaziei,
uneori acestea au i consecine patologice (reacii alergice i autoimune, socul endotoxinic, coagularea intravascular diseminat).
16. Procese patologice alergice
16.1. Caracteristica general a reaciilor alergice
16.2. Etiologia alergiei. Caracteristica alergenelor
16.3. Patogenia reaciilor alergice
16.3.1. Reacii alergice tip I
16.3.2. Reacii alergice citotoxice (citolitice) tip II
16.3.3. Reacii alergice tip III
16.3.4. Reacii alergice tip V
16.3.5. Reacii alergice tip IV
16.4. Hipersensibilitate nespecific
16.5. Reacii autoalergice
16.1. Caracteristica general a reaciilor alergice
Alergia (hipersensibilitatea) este sensibilitatea i reactivitatea exagerat i
calitativ modificat a organismului la substanele de natur antigenic i haptenic,
care au la baz reacii imunologice asociate de leziuni celulare, inflamaie, necroz.
Astfel, reaciile alergice, dei au la baz mecanisme imunologice fiziologice,
reprezint procese patologice cu manifestri i consecine nefaste pentru organism.
Reaciile alergice conin n patogenia lor dou tipuri de procese imunologice
umorale i celulare. Reaciile alergice, care au la baz reacii imune umorale fac parte
din hipersensibilitatea de tip imediat; reaciile alergice, care au la baz reacii imune

celulare, fac parte din hipersensibilitatea de tip ntrziat. Deoarece att reaciile
imune, ct i cele alergice au un substrat patogenetic comun, n aprecierea esenei
biologice a reaciilor alergice apar anumite dificulti. n planul diferenierii reaciilor
imunologice i celor alergice este adoptat urmtoarea poziie: reaciile organismului
declanate de antigenul heterogen, care vizeaz restabilirea homeostaziei antigenice,
adecvate calitii i cantitii antigenului i cu caracter protectiv, se numesc reacii
imune; reaciile similare cu cele imune, ns neadecvate cantitativ antigenului
(hiperergie), care depesc msura rezonabil a proteciei organismului i conduc la
leziuni celulare, se numesc reacii alergice. n form laconic se poate stipula c
reaciile alergice sunt reacii imune, care provoac leziunile celulare, inflamaia,
necroza.
16.2. Etiologia alergiei. Caracteristica alergenelor
Substanele de natur antigenic i haptenic, care declaneaz reacii alergice, se
numesc alergene. Alergenele prezint aceleai antigene, care, ns, provoac nu reacii
fiziologice imune, ci reacii patologice alergice. n acest context toate caracteristicile
antigenelor se refera n mare msur i la alergene.
Clasificarea alergenelor
n f u n c i e d e o r i g i n e: a) alergene exogene rezid n mediul
ambiant, de unde ptrund n organism; b) alergene endogene substane din
compoziia organismului; alergenele endogene se mai numesc autoalergene.
Alergenele exogene se divizeaz n:
1) alergene de menaj;
2) alergene industriale;
3) alergene medicamentoase;
4) alergene vegetale;
5) alergene infecioase;
6) alergene parazitare.
Alergenele endogene se divid n:
1) alergene naturale native componeni normali ai organismului, fa de care
organismul nu a elaborat tolerana imunologic n ontogenez;
2) alergene achiziionate neinfecioase (antigene naturale,
componenii
organismului denaturai sub aciunea factorilor fizici, chimici sau conjugai cu alte
substane exogene);
3) alergene infecioase antigenele naturale proprii organismului n asociaie cu
microorganisme, toxine microbiene .a.
n funcie de compoziia chimic alergenele pot fi: a) proteine simple; b)
nucleoproteide; c) polizaharide; d) lipopolizaharide; f) substane organice simple; g)
substane anorganice;
h) elemente chimice.
Din alergenele enumerate unele sunt complete, care pot provoca reacii alergice
de sine stttor, n timp ce altele sunt incomplete (haptene), care provoac reacii
alergice doar fiind asociate cu proteinele organismului, formnd antigene conjugate,
complexe.
n f u n c i e d e p o r i l e d e i n t r a r e n o r- g a n i s m:
a) alergene inhalate, respiratorii (aerosoluri solide, prafuri .a.) ptrund pe cale
aerogen i provoac, n special, boli alergice ale aparatului respirator (rinita, astmul
bronic .a.);
b) alergene alimentare componeni al alimentelor, ptrund pe cale peroral
(enteral), provoac n primul rnd reacii alergice n aparatul digestiv, ns,
strbtnd barieirele naturale, ptrund n mediul intern i pot afecta i alte organe;

c) alergene de contact ptrund n tegumente piele i mucoase, unde provoac

reacii alergice locale;
d) alergene injectate, parenterale, iatrogene substanele administrate direct n
mediul intern pe cale subcutan, intramuscular, intravenoas cu scop terapeutic sau
profilactic.
16.3. Patogenia reaciilor alergice
Pornind de la similaritatea mecanismelor imunitii i alergiei, ambele categorii
de fenomene au multe puncte principiale comune. Diferena principial const n
faptul c reaciile alergice de tip imediat au la baz reactivitatea imunologic umoral,
iar reaciile alergice de tip ntrziat au la baz reactivitatea imunologic de tip celular
(De menionat c divizarea reaciilor alergice n imediate i ntrziate poart un
caracter formal, fenomenologic i nu reflect esena acestora. Mai mult, chiar i reaciile alergice de tip imediat pot fi timpurii (perioada de laten egal cu cteva minute)
i trzii (amnate), care se manifest peste cteva ore dup aciunea repetat a
alergenului.).
Coombs i Gell au clasificat reaciile alergice n cteva tipuri:
tipul I reacii anafilactice (schema: alergen liber + anticorpi fixai)
anticorpii de clasa IgE (parial IgG4) fixai pe membrana bazofilelor i mastocitelor
interacioneaz cu antigenul n liber circulaie n umorile organismului (snge, limf,
lichid interstiial); interaciunea are loc pe membrana mastocitului cu degranularea
acestuia, iar fenomenele patologice sunt condiionate de substanele biologic active
eliberate de mastocite;
tipul II reacii citotoxice (citolitice) (schema: alergen fixat + anticorpi liberi)
antigenul este parte component a membranei celulare (de ex., izoantigenele
eritrocitare) sau reprezint substane medicamentoase asociate de membrana
eritrocitului, leucocitului, trombocitului, iar anticorpii (IgG sau IgM) circul liber n
umorile organismului; interaciunea are loc pe suprafaa membranei celulelor proprii
purttoare de antigen, iar efectul patologic const n distrucia celulelor proprii;
tipul III reacii de tipul Arthus (imunocompleci circulani) (schema: alergen
liber + anticorpi liberi) att antigenul, ct i anticorpii (IgG i IgM) se afl
suspendai n umorile organismului; interaciunea are loc n umori cu formarea de
complexe imune, care de asemenea circul liber, mbibnd i alternd endoteliul i
membrana bazal a microvaselor din diferite organe;
tipul IV reacii alergice de tip ntrziat (schema: alergen + limfocite T
sensibilizate) de tipul reaciei tuberculinice, rejetului transplantului de organ; la baza
patogeniei st reacia imunologic de tip celular interaciunea direct dintre
limfocitele T sensibilizate de alergenii din componena micobacteriei sau a
transplantului; eliminarea alergenului se efectueaz nemijlocit de limfocitele T
efectoare.
La cele patru tipuri de reacii alergice s-a mai adugat al cincilea tipul V
reacie de tip stimulator (schema: receptori celulari + anticorpi liberi)
autosensibilizarea condiionat de anticorpi; antigenii sunt receptorii membranari ai
celulelor proprii (de ex., receptorii pentru tireotropin de pe membrana tireocitelor),
iar anticorpii fa de aceti receptori circul liber n lichidele organismului;
interaciunea are loc pe membrana celulelor purttoare de receptori, iar efectul
patologic const n activarea receptorilor i, ulterior, prin sistemul de mesageri
secunzi intracelulari, n activarea funciei specifice a celulei (de ex., secreia
hormonilor tiroidieni).

n evoluia tuturor reaciilor alergice se evideniaz cteva procese eseniale:

sensibilizarea, formarea mediatorilor alergiei, manifestarea reaciilor alergice i
hiposensibilizarea.
Sensibilizarea reprezint mrirea sensibilitii organismului fa de alergen de la
normal la hipersensibilitate.
Formarea mediatorilor alergiei include eliberarea din celule, activarea sau
neoformarea de substane biologic active cu importan patogenetic n alergie.
Manifestarea reaciilor este determinat de aciunea mediatorilor alergiei asupra
receptorilor specifici cu efectele respective.
Hiposensibilizarea (termenul mai vechi desensibilizarea este incorect i clinic
irealizabil) reprezint micorarea
sensibilitii organismului fa de alergen.
Hiposensibilizarea poate fi spontan (de exemplu, cu timpul n lipsa aciunii
alergenului sensibilizant intensitatea reaciilor alergice poate s slbeasc) sau indus
prin aciunea repetat a alergenului specific n doze exagerate. n unele reacii
alergice, de exemplu, n reaciile anafilactice, dup manifestarea clinic poate urma
micorarea temporar a hipersensibilitii dup care revine hipersensibilizarea.
P a t o g e n i a g e n e r a l a reaciilor alergice de tip imediat.
n conformitate cu mecanismele patogenetice principale reaciile alergice parcurg
n evoluia lor cteva stadii (.. , 1970): stadiul imunologic (sau sensibilizarea),
stadiul patochimic (formarea mediatorilor alergiei) i stadiul fiziopatologic (manifestrile clinice). n unele reacii alergice (de ex., anafilactice este posibil
desensibilizarea (hiposensibilizarea) de scurt durat, dup care urmeaz reinstalarea
hipersensibilitii.
I. Stadiul imunologic (sensibilizarea) include urmtoarea succesiune de procese:
1) ptrunderea primar a exoalergenului n organism sau formarea
endoalergenului;
2)
contactul alergenului cu celulele sistemului histiofagocitar sau cu alte celule
antigenprezentatoare, procesingul alergenului i prezentarea acestuia limfocitelor B;
3) activarea limfocitelor B de ctre alergen cu blasttransformarea, proliferarea i
formarea clonului imunologic de limfocite B stimulate de antigen;
4)
diferenierea limfocitelor B n celule plasmocitare, care sintetizeaz IgE i
IgG4 n reaciile de tip I sau IgM i IgG n reaciile de tip II,III i V;
5) alipirea imunoglobulinelor sintetizate la Fc-receptorii bazofilelor i
mastocitelor n reaciile alergice tip I sau circulaia liber n mediul intern al
organismului (snge, limf, lichid cefalo-rahidian) n reaciile alergice de tipurile II,
III i V (n reaciile alergice tip II substratul sensibilizrii sunt anticorpii naturali de
exemplu izohemaglutininele alfa i beta, anticorpii sintetizai fa de izoantigenele
eritrocitare D la transfuzia eritrocitelor incompatibile dup factorul Rhesus sau
anticorpii elaborai fa de copmplexul antigenelor leucocitare n asociaie cu haptene
de ex., cu antibiotice.).
n urma acestor procese are loc sensibilizarea organismului fa de alergenul
respectiv, ceea ce va determina o reacie mai pronunat la contactul repetat cu acelai
antigen. Or, sensibilizarea const n intensificarea reaciei la alergen de la normal (la
contactul primar) pn la exacerbat (la contactul repetat). n acest context n reaciile
alergice de tip imediat organismul sensibilizat se deosebete de cel nesensibilizat doar
prin prezena imunoglobulinelor specifice alergenului fixate pe mastocite i bazofile
sau n liber circulaie. Dup cum se vede procesul de sensibilizare este analogic cu
rspunsul imun primar.
Sensibilizarea reprezint perioada de laten a alergiei, deoarece, pn la
contactul repetat cu acelai alergen, nu se manifest clinic. Doar prin reacii

serologice pot fi depistai anticorpii specifici n liber circulaie sau cei fixai pe
bazofile i mastocite. Aceast perioad de laten va dura pn la contactul repetat al
organismului cu acelai alergen, care a provocat sensibilizarea.
Sensibilizarea se supune acelorai legi ca i imunizarea primar: apare la
administrarea dozelor mici de antigen; depinde de imunogenitatea (alergogenitatea)
alergenului; primele semne ale sensibilizrii (anticorpi specifici) apar peste 45 zile
dup administrarea dozei sensibilizante, iar maximumul sensibilizrii la a 12-a a
14-a zi cu atenuarea ulterioar a intensitii sensibilitii; durata maxim de
persisten a strii de sensibilizare, graie memoriei imunologice, poate fi pe via. La
fel ca i la imunizare, intensitatea sensibilizrii poate fi mrit prin administrarea repetat a alergenului, ns prin diferite procedee poate fi i micorat
(hiposensibilizarea). De menionat c toate procedeele, care atenueaz imunitatea
concomitent micoreaz i sensibilizarea: imunosupresia la toate nivelurile sistemului
imun (celule-stem, B- i T- limfocite, plasmocite, epuizarea anticorpilor, extragerea
din snge a limfocitelor .a.).
Sensibilizarea survenit la administrarea alergenului se numete sensibilizare
activ. Sensibilizarea obinut prin transferul de imunoglobuline de la animalul
sensibilizat activ animalului nesensibilizat (care nu a contactat cu alergenul n cauz)
se numete sensibilizare pasiv. Sensibilizarea pasiv difer de cea activ: survine
deja peste 24 ore dup transferul Ig (timpul necesar pentru fixarea acestora pe
mastocite), se menine maxim 24 luni (timpul catabolizrii IgE transferate), nu
reapare (lipsa celulelor memoriei imunologice).
Or, dup instalarea strii de hipersensibilizare (sinteza de imunoglobuline) stadiul
imunologic al reaciilor hipersensibilitii imediate va fi reluat doar la administrarea
repetat a aceluiai antigen; pn atunci va dura starea de laten. De menionat c dac n decursul vieii contactul repetat al organismului cu antigenul specific nu va avea
loc, nici reaciile alergice nu se vor manifesta clinic.
La aceast etap se ncheie stadiul imunologic al reaciilor alergice imediate.
II. Stadiul patochimic eliberarea, activarea sau sinteza de mediatori chimici din
celulele alterate sau excitate n urma interaciunii antigen + anticorp.
III. Stadiul fiziopatologic sau stadiul manifestrilor clinice efecte fiziopatologice
declanate de aciunea mediatorilor formai n stadiul patochimic asupra structurilor
specifice reactive.
P a t o g e n i a g e n e r a l a reaciilor alergice tip IV (ntrziat) include
momente comune pentru toate reaciile de acest tip.
n evoluia tuturor reaciilor alergice de tip ntrziat, la fel ca i n cele de tip
imediat, pot fi evideniate trei stadii: imunologic, patochimic i fiziopatologic.
I. Stadiul imunologic al reaciilor alergice de tip ntrziat include urmtoarele
procese:
1) ptrunderea primar a exoalergenului n organism sau formarea
endoalergenului;
2) contactul alergenului cu celulele sistemului histiofagocitar sau cu alte celule
antigen prezentatoare, procesingul alergenului i prezentarea acestuia limfocitelor T;
3) activizarea limfocitelor T de ctre alergen blasttransformarea, proliferarea i
formarea clonului imunologic de limfocite T activizate de antigen i marcate cu
receptori specifici pentru acesta;
4) sinteza de receptori specifici alergenului sensibilizant, care se fixeaz pe
suprafaa exterioar a membranei citoplasmatice; limfocitele purttoare de receptori
specifici se numesc limfocite sensibilizate i constituie substratul celular al reaciilor
alergice de tip ntrziat.

Succesiunea de procese enumerate aici constituie fenomenul de sensibilizare al

organismului fa de alergenul n cauz i const n intensificarea reaciei la alergen
de la normal (la contactul primar) pn la exacerbat (la contactul repetat). Astfel,
organismul sensibilizat se deosebete de cel nesensibilizat doar prin prezena
limfocitelor T sensibilizate, pe a cror suprafa exterioar sunt fixai receptori
specifici pentru alergen. Astfel, procesul de alergizare este similar cu imunogeneza.
Dup instalarea strii de hipersensibilizare stadiul imunologic al reaciilor
hipersensibilitii ntrziate va fi reluat doar la administrarea repetat a
aceluiai alergen; pn atunci va dura starea de laten.
II. Stadiul patochimic este declanat la contactul repetat al organismului
sensibilizat cu alergenul sensibilizant i const n eliberarea, activarea sau sinteza de
mediatori chimici din limfocitele sensibilizate.
III. Stadiul fiziopatologic sau stadiul manifestrilor clinice const din efectele
fiziopatologice declanate de aciunea mediatorilor stadiului patochimic.
16.3.1. Reacii alergice tip I
Reaciile alergice tip I (anafilactice, tip reaginic, atopice, reacii mediate de IgE)
reprezint hipersensibilitatea organismului de tip imediat, care are la baz elaborarea
de anticorpi IgE (parial i IgG) la administrarea parenteral repetat a proteinelor
heterogene i la ptrunderea n organism a alergenelor de alt natur.
Prototipul fiziologic al reaciilor alergice de tip I este imunitatea antiparazitar
umoral (contra trichinelelor, istosomei, fasciolei). n invaziile parazitare imunitatea
se traduce prin sinteza de IgE antiparazitare, care se fixeaz prin fragmentul variabil
Fab de antigenele specifice de pe corpul parazitului, iar prin fragmentul constant Fc
de receptorii specifici de pe eozinofile. n urma acestei interaciuni eozinofilele
elimin mediatorii si specifici, care altereaz corpul parazitului, activizeaz
mastocitele, dilat i mresc permeabilitatea vaselor sanguine i astfel contribuie la
ieirea din patul vascular a imunoglobulinelor i complementului. Macrofagii
activizai de IgE secret mediatorii si enzime, prostaglandine, leucotriene, factorul
trombocitactivant. Toi factorii enumerai mai sus altereaz i contribuie la eliminarea
parazitului din organism.
De rnd cu efectul benefic antiparazitar mediatorii exercit i aciune advers
nociv asupra vaselor sanguine, musculaturii netede, parenchimului organelor,
esutului conjunctiv. n funcie de raportul cantitativ al efectelor benefice i adverse
(imune i alterative) reacia va rmne fiziologic (imunologic) sau va deveni
patologic (alergic). Aceasta depinde de antigen, starea funcional a barierelor, de
nivelul constituional al produciei de IgE, de stabilitatea mastocitelor la degranulare
sub aciunea stimulenilor degranulatori, de enzimele homeostatice, care degradeaz
substanele biologic active (fosfoolopaza D degradeaz factorul activant al
trombocitelor, arilsulfataza B degradeaz leucotrienele, histaminaza degradeaz
histamina, monoaminoxidaza degradeaz serotonina), de echilibrul vegetativ (de ex.,
vagotonia amplific anafilaxia, n timp ce simpaticotonia o atenueaz), de
sensibilitatea musculaturii netede i a microvaselor fa de substanele biologic active
etc.
La depirea limitei rspunsului adecvat i manifestarea exagerat a reaciei
inflamatorii survine distrucia structurilor organismului, iar reacia imun devine
reacie alergic tip I. Aceasta se desfoar, n linii generale, dup scenariul tuturor
reaciilor alergice imediate cu anumite particulariti.

I. Stadiul imunologic (sensibilizarea) n reaciile tip I este demarat prin

administrarea parenteral a proteinelor heterogene (anafilaxia experimental), iar n
patologia clinic prin administrarea vaccinurilor, serurilor hiperimune, la inhalarea
antigenelor vegetale sau animale, la ingerarea alergenelor alimentare sau la contactul
direct al alergenului cu tegumentele. Sensibilizarea include procesele imunologice,
care se finalizeaz cu sinteza de imunoglobuline IgE (parial IgG4). Produceni de IgE
sunt plasmocitele derivate de la limfocitele B activizate de alergen; ele sunt situate n
esutul limfoid al mucoasei organelor-poart i n ganglionii limfatici regionali, care
dreneaz aceste mucoase. Deoarece celulele efectoare sunt concentrate maxim n
regiunea porilor de ptrundere a alergenului i tot aici se creeaz concentraia
maxim a anticorpilor, anume aceste organe sunt supuse n primul rnd i cu o
intensitate maxim distruciilor (aparatul respirator, tractul digestiv, organele
urogenitale, conjunctiva ochiului, pielea).
Imunoglobulinele E participante la reaciile alergice imediate prin fragmentul su
constant Fc se fixeaz de bazofile i mastocite, iar la fragmentele sale variabile Fab
pot asocia dou molecule de antigen. De menionat c n reaciile alergice de tipul I de
rnd cu IgE antigen specifice se sintetizeaz de asemenea i anticorpi nespecifici,
mrind considerabil concentraia total a anticorpilor circulani. (Nivelul de secreie
al IgE este determinat n mod genetic: se presupune c predispoziia unor persoane la
reaciile de tip anafilactic ar fi determinat genetic de nivelul mai nalt de secreie al
IgE). n afar de IgE n reaciile anafilactice se mai secret i o anumit cantitate de
IgG4, care de asemenea se fixeaz pe mastocite, jucnd rolul de reagine.
Fiecare mastocit (bazofil) fixeaz 30400 mii de molecule de IgE specifice i
nespecifice; acest mecanism de sensibilizare condiioneaz reaciile anafilactice
clasice, care se manifest n primele 30 minute dup contactul repetat cu antigenul
specific. De rnd cu acesta mai exist un mecanism de sensibilizare prin asocierea IgE
cu receptorii Fc ale monocitelor, eozinofilelor i trombocitelor, care se manifest prin
reacii imediate amnate peste 48 ore dup contactul repetat cu antigenul
specific.
Manifestarea reaciilor alergice de tip I este demarat la ptrunderea repetat a
antigenului specific n organismul sensibilizat prin procese imunologice, patochimice
i fiziopatologice.
Ptrunderea repetat a alergenului specific n organismul sensibilizat declaneaz
urmtoarele procese:
a) interaciunea alergenului cu mastocitele purttoare de anticorpi specifici din
organe poart de intrare (pielea, conjunctiva ochiului, mucoasa organelor digestive,
respiratorii, urogenitale) provocnd reacii anafilactice imediate locale;
b) interaciunea alergenului ptruns n mediul intern al organismului cu IgE
circulante n snge cu formarea de complexe imune, care se depun n articulaii, piele,
plmni, provocnd n aceste organe reacii distanate de poarta de intrare;
c) interaciunea alergenului ptruns din snge n esuturi cu mastocitele rezidente;
d) interaciunea alergenului cu IgE fixate pe macrofagi, eozinofile i trombocite
cu iniierea de reacii specifice eliberarea sau sinteza de novo a mediatorilor,
agregarea trombocitelor i alte fenomene.
II. Stadiul patochimic demareaz la interaciunea alergenului cu IgE specifice (i
nespecifice) fixate pe bazofile, mastocite, trombocite, neutrofile, monocite cu secreia
din aceste celule a substanelor biologic active depozitate aici i sinteza de novo a
altor substane biologic active (numite toate mediatori ai anafilaxiei). Secreia
substanelor biologic active din mastocitele activizate se efectueaz prin exocitoza
granulelor depozitare cu eliminarea acestora n spaiul interstiial i degranularea

consecutiv a celulelor. (Degranularea mastocitelor sensibilizate la aciunea

alergenului specific este utilizat n diagnosticul in vitro a bolilor alergice).
n mastocite se conin urmtoarele substane biologic active mediatori ai
anafilaxiei: histamina, serotonina, heparina, factorul chimiotactic al neutrofilelor,
factorul chimiotactic al eozinofilelor, factorul activant al trombocitelor .a. Aceti mediatori eliberai de mastocite se numesc primari.
Histamina acioneaz asupra celulelor, care au pe membran receptori specifici
pentru aceast amin H1- i H2-receptori. Receptorii H1 se conin pe miocitele i
endoteliocitele microvasculare, iar activarea acestora provoac contracia miocitelor
cu spasmul postcapilarelor i contracia (sferizarea) endoteliocitelor cu lrgirea
spaiilor interendoteliale i mrirea permeabilitii peretelui vascular. Receptorii H2
sunt prezeni pe aceleai celule, ns efectul este contrar celui declanat de receptorii
H1 i anume relaxarea miocitelor i endoteliocitelor microvasculare, inhibiia
eliberrii histaminei din mastocite, inhibiia formrii de ctre
T-limfocite a
factorului inhibitor al migraiei macrofagilor .a. Din alte efecte ale histaminei face
parte spasmul musculaturii netede al bronhiilor, intestinelor, uterului.
Inactivarea histaminei libere se efectueaz prin dezaminarea oxidativ de ctre
enzima diaminoxidaza (histaminaza), prin metilare, prin fixarea de proteinele
plasmatice (histaminopexia). Serotonina exercit unele fenomene vasculare i
miogene similare cu cele ale histaminei.
Heparina este un proteoglican acid cu aciune anticoagulant, antitrombinic i
anticomplementar.
Factorul chimiotactic al neutrofilelor suscit emigrarea neutrofilelor din patul
vascular i acumularea lor n interstiiu, iar factorul chimiotactic al eozinofilelor
provoac emigrarea eozinofilelor din snge i acumularea acestora n esutul, unde a
avut loc interaciunea dintre alergen i IgE.
Factorul activant al trombocitelor provoac agregarea trombocitelor i eliberarea
din acestea a serotoninei cu efectele ulterioare, spasmul musculaturii netede, mrirea
permeabilitii vaselor sanguine etc.
n contrast cu mediatorii primari eliberai nemijlocit de mastocite, din celulele
atrase de factorii chimiotactici ai mastocitelor (eozinofile, neutrofile) se elimin de
asemenea mediatori preformai numii mediatori secundari.
Dintre acetea fac parte:
arilsulfataza A i B din eozinofile, care hidrolizeaz esterii sulfurici i
inactiveaz leucotrienele;
fosfolipaza eozinofilelor, care inactiveaz factorul activant al trombocitelor;
histaminaza eozinofilelor, care scindeaz histamina;
proteinele cationice ale eozinofilelor proteina bazic principal, peroxidaza,
proteina cationic a eozinofilelor, care mediaz reaciile imunitii normale
antiparazitare, omoar larvele paraziilor, iar n astmul bronic particip n faza
tardiv prin activizarea complementului i alteraia mucoasei broniilor.
n sfrit, a treia grup de mediatori constituie substanele biologic active
sintetizate de novo n momentul interaciunii alergenului cu anticorpii fixai pe celule.
n rezultatul activizrii fosfolipazei A2 n mastocite are loc clivarea fosfolipidelor
cu eliberarea acidului arahidonic, care ulterior poate fi metabolizat pe dou ci.
1. Calea ciclooxigenazic sub aciunea ciclooxigenazei din acidul arahidonic se
formeaz endoperoxizi, din care, la rndul lor, se formeaz prostaglandine (PG),
tromboxani i prostacicline. PGF provoac contracia musculaturii netede asemenea
cu acetilcolina (n intestine, bronhii), n timp ce PGE relaxeaz musculatura neted

asemenea catecolaminelor. Calea ciclooxigenazic este inhibat de substanele

antiinflamatoare nesteroide (aspirina i salicilaii, indometacina .a.).
2. Calea lipooxigenazic rezult sinteza leucotrienelor (LT), care provoac
spasmul musculaturii netede, intensific secreia lacrimal, are aciune chimiotactic
asupra eozinofilelor.
Reacia alergenelor cu leucocitele neutrofile, monocitele, eozinofilele i
trombocitele elibereaz din aceste celule mediatori specifici leucotriene, factorul
activator al trombocitelor, forme active de oxigen, proteine cationice, peroxidaza,
factorul activant al trombocitelor, serotonina.
Sub aciunea sumar a tuturor mediatorilor eliberai sau formai n procesul
reaciei anafilactice apare inflamaia i alteraia esuturilor rezidente de mastocite cu
IgE specifice fixate, din care cauz alergia se i calific ca reacie imunologic plus
inflamaie sau reacie imunologic plus leziune.
III. Stadiul fiziopatologic al reaciilor alergice tip I (anafilaxia) include
totalitatea de efecte suscitate de substanele biologic active. Denumirea
fiziopatologic nu corespunde ntocmai esenei acestui stadiu, deoarece toate
reaciile alergice au la baz reacii imunologice fiziologice, iar fiecare reacie alergic
n parte are n calitate de prototip o reacie imun fiziologic i doar numai n cazul,
cnd reacia imun depete diapazonul fiziologic ea devine neadecvat, alergic cu
consecine nocive.
Stadiul fiziopatologic (manifest, clinic) al anafilaxiei include fenomene localizate
i generale. n zona desfurrii reaciei alergice (locul de interaciune a alergenului
cu mastocitele sensibilizate) au loc urmtoarele procese locale: dilatarea capilarelor i
mrirea permeabilitii peretelui vascular, transvazarea lichidului n interstiiu, edem,
hipersecreia glandelor muco-nazale, inflamaie (conjunctivit, rinit, bronhiolit,
dermatit, urticarie .a.), spasmul musculaturii netede a bronhiilor, tractului gastrointestinal, emigraia n interstiiu a eozinofilelor. Din efectele generalizate n primplan evolueaz insuficiena respiratorie de tip obstructiv, emfizemul pulmonar acut,
hipertensiunea n circulaia mic, insuficiena circulatorie de tip vascular (colaps).
Faza trzie a anafilaxiei survine dup faza rapid i se caracterizeaz printr-un
edem i mai pronunat (progresarea edemului), infiltraie neutrofil a esuturilor, care
dureaz pn la 24 de ore.
Dup stadiul fiziopatologic survine perioada de hiposensibilizare (termenul vechi
desensibilizarea este mai puin corect, deoarece abolirea complet a sensibilizrii n
reaciile alergice nu este posibil, de unde reiese i caracterul incurabil al bolilor alergiice). Esena acestei perioade const n epuizarea substratelor imunologice i
biochimice ale alergiei (celulele care au fixat imunoglobuline, devastarea mastocitelor
de substane biologic active, degradarea i eliminarea din organism a substanelor
biologic active). Din aceast cauz administrarea repetat ulterioar a aceluiai
alergen imediat dup stadiul fiziopatologic nu suscit un nou puseu de reacie
alergic. Starea de areactivitate alergic va dura doar o perioad relativ scurt de timp
(cteva zile), pn cnd se va restabili iari substratul alergiei resinteza de anticorpi
de ctre celulele memoriei imunologice, resinteza de mediatori chimici din celulele
reactive. Din acest moment organismul devine iari reactiv i apt de a rspunde la
atacul alergenic.
n baza patogeniei reaciilor anafilactice se efectueaz i terapia patogenetic a
acestora, care include:
1)
evitarea contactului repetat cu alergenul sensibilizant, ceea ce menine
reacia alergic n faza latent;

2)
hiposensibilizarea specific prin administrarea abundent a alergenului
specific, ceea ce stimuleaz sinteza de imunoglobuline G (anticorpi blocani), care
fixeaz antigenul din circulaie, l blocheaz nc pn la contactul acestuia cu
imunoglobulinele fixate pe celule, prentmpinnd astfel interaciunea cu IgE;
3)
inhibiia sintezei de IgE prin imunosupresie (de ex., terapia cu
glucocorticoizi);
4)
stabilizarea mastocitelor prin blocarea receptorilor membranari, ceea ce
prentmpin activaia i degranularea acestora (de ex., cu cromoglicat de potasiu);
5)
inhibiia sintezei de mediatori chimici ai anafilaxiei (de ex., prin
administrarea antiinflamatoarelor nesteroide, care inhib calea ciclooxigenazic de
sintez a prostaglandinelor);
6)
blocada structurilor reactive sensibile la aciunea mediatorilor anafilaxiei
(antihistaminice, antiserotoninice, antagoniti ai leucotrienelor);
7)
micorarea tonusului structurilor reactive la aciunea mediatorilor
anafilaxiei (colinoblocatori, adrenomimetice);
8)
tratament simptomatic meninerea presiunii arteriale, stabilizarea
permeabilitii vaselor, lichidarea hipoxiei.
Dup cum se vede toate msurile terapeutice (n afar de p.1 i 2) pot fi calificate
ca hiposensibilizare nespecific, care diminueaz hipersensibilitatea fa de toi
alergenii.
16.3.2. Reacii alergice citotoxice (citolitice) tip II
Denumirea reaciilor citotoxice (citolitice) provine de la efectul final al reaciei
liza celulelor purttoare de antigene membranare, care au iniiat sinteza de anticorpi
specifici, iar ulterior au interacionat cu anticorpii respectivi.
Reaciile citolitice au un caracter biologic protectiv n cazul, n care sunt orientate
contra celulelor proprii ale organismului mpovrate cu microorganisme, contra
celulelor mutante tumorale, contra celulelor defectuoase i degenerescente, contra celulelor genetic strine individului (de ex., contra eritrocitelor transfuzate
incompatibile cu recipientul dup izoantigenele A, B, D). Aceeai reacie citolitic
devine fiziopatologic, n cazul, n care este orientat contra celulelor proprii
sntoase reacii autoalergice (de ex., distrucia eritrocitelor, leucocitelor i trombocitelor proprii, care au asociat antigene medicamentoase). La fel fiziopatologic este
i reacia citolitic contra eritrocitelor organismului-gazd ce conin izoantigene A
sau B (aglutinogene) la transfuzia de hemaglutinine alfa sau beta cu plasma sanguin
de donator.
Patogenia acestor reacii repet legitile comune pentru toate reaciile alergice de
tip imediat. Antigenele prezente pe membrana celulelor proprii (izoantigene,
antigenele celulelor mutante, tumorale, antigene proprii denaturate sub aciunea factorilor nocivi, antigenele formate la asocierea cu microorganisme, toxine, medicamente)
suscit sinteza de anticorpi specifici, care circul liber n umori (snge, limf, lichid
interstiial, lichid cefalorahidian). Interaciunea antigen anticorp are loc pe membrana celulei purttoare de antigen cu distrucia acesteia (citoliza).
Dup scenariul descris se desfoar mai multe reacii alergice:
1) reaciile izoimune dintre izoantigenele eritrocitare A, B, D i aglutininele alfa,
beta i anti-rezus; se desfoar n dou variante liza eritrocitelor transfuzate ale
donatorului la interaciunea cu aglutininele alfa sau beta din sngele recipientului i liza eritrocitelor proprii ale recipientului la transfuzia plasmei donatorului, care conine
aglutinine alfa sau beta;

2) imunitatea antigrefal, cnd dup reacia de rejet de tip celular urmeaz

elaborarea de anticorpi citolitici contra transplantului;
3) alergia medicamentoas n urma asocierii substanelor medicamentoase (de
ex., cloropromazina) la eritrocite, granulocite sau trombocite, formnd pe suprafaa
acestora compleci antigenici, care suscit elaborarea de anticorpi citolitici; reacia
imunologic va rezulta liza celulelor marcate de medicamentul - alergen cu consecine
specifice anemie, granulocitopenie, trombocitopenie;
4) reaciile autoimune (tireoidita, glomerulonefrita, miastenia .a.), care sunt
rezultatul demascrii antigenelor celulelor proprii sntoase, fa de care lipsete
tolerana imunologic;
5) reacia alergic contra celulelor proprii degenerate, denaturate (celule btrne,
celule tumorale, celule cu mutaii .a).
Patogenia reaciilor alergice imediate tip II este stereotip i asemntoare
cu alte reacii imediate.
n stadiul imunologic ca rspuns la apariia n organism a celulelor purttoare de
antigen heterogen (celule strine), izoantigene sau autoantigene sistemul imun
elaboreaz anticorpi (autoanticorpi) IgG i IgM, care ulterior se asociaz prin fragmentul su variabil Fab de antigenul respectiv fixat pe celule.
Efectul citolitic poate fi realizat de complement, de macrofagi i de
limfocitele K. Respectiv, mecanismul citolizei n reaciile alergice tip II se
desfoar n urmtoarele variante:
a) efectul citolitic exercitat de complement: interaciunea anticorpilor cu
antigenele membranare suscit fixarea complementului de fragmentul constant al Ig
(Fc) cu formarea de complexe triple (celula cu antigenul + Ig + complementul), activizarea complementului pe cale clasic, iar ulterior complementul activat lizeaz
celula prin intermediul complexului de atac al membranei;
b) efectul citolitic exercitat de macrofagi: asocierea complementului la celula
purttoare de antigeni o opsonizeaz, graie crui fapt ea poate fi fixat de receptorii
C3 al macrofagilor, formnd complexul (celula cu antigen + Ig + complementul +
macrofagul), ceea ce rezult fagocitoza facilitat a celulei respective i anihilarea
acesteia;
c) efectul citolitic exercitat de limfocitele K: exist populaii de celule
limforeticulare, care posed receptori pentru fragmentul Fc al imunoglobulinelor
acestea sunt limfocitele mari granulate celulele K, identice cu kilerii naturali.
Posibil, aceste celule nimicesc obiectele celulare heterogene de dimensiuni mari, care
nu pot fi fagocitate (de ex., un parazit mare) sau celulele ncrcate cu IgG.
Mecanismul const n modificarea conformaional a Fc-fragmentului a anticorpului
asociat de celula purttoare de antigeni heterogeni i asocierea la acest complex a
celulei K; astfel se formeaz complexul (celula cu antigen + Ig + celula K) i se
realizeaz reacia citotoxic dependent de anticorpi. Efectul citolitic exercitat de
celulele K se deosebete de fagocitoz prin faptul c K-celulele lizeaz inta cu mediatorii si citolitici numai prin contact, fr a o fagocita.
n stadiul patochimic al reaciei citolitice particip urmtorii mediatori:
complementul, anionul superoxid i enzimele lizozomale.
Complementul este mediatorul principal al citotoxicitii, care se activizeaz la
interaciunea antigenului cu anticorpul (calea clasic); rezultatul const n formarea
complexului de atac al membranei, care perforeaz membrana celular, formnd canale, prin care coninutul hialoplasmei iese n exterior astfel survine citoliza.
Anionul superoxid este unul din eventualii mediatori ai reaciei citolitice. Acest
radical (O-2) este generat de monocite, eozinofile, neutrofile i altereaz membrana

celular prin peroxidarea lipidelor membranare cu formarea de radicali liberi (inactivatorul natural al radicalului anion superoxid este superoxiddismutaza).
Enzimele lizozomale sunt secretate de monocitele, care au fagocitat celulele
opsonizate; activitatea de baz a acestor enzime este proteoliza.
n stadiul fiziopatologic survine efectul final al reaciilor citolitice liza celulei
purttoare de antigeni heterogeni. Semnificaia biologic i manifestarea clinic a
acestor reacii depinde de caracterul celulelor supuse lizei.
16.3.3. Reacii alergice tip III (tip Arthus, reacii prin intermediul complexelor
imune)
Mecanismul patogenetic comun pentru toate reaciile alergice imediate tip III este
interaciunea antigenelor n liber circulaie cu anticorpii de asemenea n liber
circulaie. Interaciunea are loc n umorile organismului cu formarea de complexe
imune (antigen + anticorp), care de asemenea rmn suspendai n umori i circul
liber. Aceasta este o reacie imunologic obinuit, care vizeaz meninerea
homeostaziei antigenice, prin urmare poart un caracter protectiv. Circulaia n snge
a unei cantiti de complexe imune este un fenomen fiziologic obinuit, mrturie a
decurgerii perpetue a reaciilor imune. Doar n unele condiii aceeai reacie
primordial fiziologic poate deveni nociv, patologic. Momentul nociv n aceast
reacie sunt urmtoarele mecanisme: activarea complementului, formarea anionului
superoxid, eliberarea enzimelor lizozomale, activizarea sistemului kalikrein kininic.
Anume aceste mecanisme realizeaz alteraia celular i a structurilor acelulare, graie
crora reacia iniial fiziologic devine patologic.
Stadiul imunologic al reaciilor tip III se desfoara n felul urmtor. n calitate de
antigene servesc serurile hiperimune administrate cu scop terapeutic sau profilactic,
medicamente (de ex., antibiotice), produse alimentare (de ex., laptele de vaci). Alergenele pot ptrunde n mediul intern pe cale parenteral, enteral, aerogen, prin
contact. Ca rspuns la atacul antigenic sistemul imun elaboreaz anticorpi IgG i IgM.
La interaciunea antigenului cu anticorpul are loc formarea complexului imun antigen+anticorp i concomitent asocierea la acest complex a complementului. Pn la
acest moment reacia decurge fiziologic ca o reacie imunologic obinuit; ulterior ea
poate rmne n cadrul fiziologic sau deveni patologic, alergic. Una din condiiile
transformrii reaciei imunologice n una alergic urmeaz din capacitatea diferit a
imunoglobulinelor de a fixa i activiza complementul. Astfel, chiar i o singur
molecul de IgM asociat de antigen poate fixa i activiza complementul; totodat
pentru fixarea i activizarea complementului sunt necesare dou molecule de IgG, n
timp ce IgE i IgG4 nu sunt apte defel s activizeze complementul. Fixarea sau
nefixarea complementului de complexul imun va determina posibilitatea nlturrii
acestuia de ctre macrofagi prin fagocitoz. n aa fel complexul imun, care nu a fixat
complementul, nu este fagocitat i poate circula un timp ndelungat n snge sau poate
ptrunde n membrana bazal a vaselor sanguine, n interstiiu.
n funcie de calea ptrunderii antigenului n organism complexele imune se pot
forma fie local n esuturi (conjunctiva ochiului, mucoasa tractului digestiv, mucoasa
arborelui bronhial), fie n circulaia sanguin sistemic (la ptrunderea parenteral a
antigenului).
Dinamica ulterioar a reaciei va depinde de raportul cantitativ dintre antigen i
anticorp, de proprietile complexului imun de a fixa complementul, de structura
reelei complexului imun.
Dup cum s-a menionat mai sus, complexele imune circulante n snge sunt o
manifestare obinuit a reaciilor imunologice contra antigenilor strini, ptruni aici.

La raportul echivalent antigen/anticorp se formeaz complexe imune insolubile, care

precipiteaz i sunt uor fagocitate de celulele sistemului histiomonocitar i eliminate
din circulaie fr consecine patologice.
Reacia fiziologic imun devine patologic, alergic n condiiile cnd
complexele imune antigen-anticorp nu fixeaz complementul, nu sunt fagocitai i
eliminai din circulaie, circul persistent n snge, mbib esuturile unde
precipiteaz, iniiind reacii alterative. Aceasta devine posibil n urmtoarele cazuri:
1) la excesivitatea antigenului (ingerare masiv i repetat din exterior sau ieirea
din rezervuarele endogene de antigen) complexele imune formate circul timp
ndelungat n snge. Parial complexele imune se ataeaz de receptorii eritrocitelor,
sunt vehiculate spre ficat, unde sunt fagocitate de macrofagii hepatici i eliminate din
circulaie fr efecte patologice. Atunci cnd survine saturaia sistemului
histiofagocitar complexele imune rmn n snge, ptrund n esuturi, unde demareaz
procese alterative, inflamatoare reacia alergic;
2) complexele imune formate de antigenele monovalente cu masa molecular
mic, dei fixeaz complementul, sunt solubile i nu precipiteaz, ceea ce
defavorizeaz fagocitoza i menine circulaia acestora n snge;
3) la excesivitatea uoar a antigenului i formarea cu IgM i IgG a complexelor
imune cu masa molecular mare, de circa 1.000.000 daltoni (constanta de
sedimentare egal cu 19S), se formeaz complexe imune, care activizeaz
complementul, ns, fiind insolubile, precipiteaz n locul formrii i exercit aciune
alterativ asupra esuturilor, provocnd reacii alergice. n plus, la epuizarea
complementului complexele imune se acumuleaz mai nti n snge, iar ulterior se
depun n vase, piele, rinichi, unde declaneaz reacii alergice.
4) n insuficiena sistemului complementului, care are cteva mecanisme: a)
epuizarea complementului de excesul de antigen n acest caz complexul imun
antigen+anticorp, care nu a asociat complementul, nu se fixeaz de macrofag, nu este
fagocitat i dezintegrat, nu se elimin i circul persistent n snge cu imbibiia
esuturilor i declanarea reaciilor alergice; b) saturaia receptorilor macrofagilor de
excesul de complexe imune, ceea ce creeaz o insuficien relativ a funciei
fagocitare i n consecin o cantitate din acetia rmn nefagocitai; c) blocada receptorilor Fc, C3b, C4b de pe membrana fagociilor, ceea ce mpiedic fagocitoza i
eliminarea complexelor imune;
5) IgE i IgG4 formeaz complexe imune, care nu fixeaz complementul, nu sunt
fagocitai i circula n snge, mbib esuturile i provoac reacii;
6) dilatarea microvaselor i mrirea permeabilitii peretelui vascular
contribuie la ieirea complexelor imune din snge n esuturi, unde declaneaz
reacii alergice.
n stadiul patochimic ca efect al interaciunii antigen-anticorp are loc eliberarea
de mediatori, care n cazul reaciei imune fiziologice contribuie la fagocitoza i
digerarea antigenului; n abundena mediatorilor are loc alterarea esuturilor i reacia
devine alergic. Din mediatorii reaciei tip III fac parte complementul, enzimele
lizozomale, kininele, histamina, anionul superoxid.
La activarea complementului se formeaz att produii finali, ca C5-C9
complexul de atac al membranei, ct i cei intermediari C3,C4,C5. Prin intermediul
C3 complexul imun se ataeaz de macrofag, ceea ce coduce la fagocitoz i la
dezintegrarea complexului imun.
Fragmentele C3a, C4a i C5a (anafilatoxine) activizeaz i
degranuleaz
mastocitele, agregheaz trombocitele la fel ca i n reaciile anafilactice. Pe lng
aceasta factorul C5a provoac eliminarea din celule a enzimelor lizozomale. Rezultanta

aciunii complementului activat n esuturi se consider iniierea reaciei inflamatoare

acute. Astfel, la reacia imun specific se asociaz i reacia inflamatoare nespecific,
ceea ce amplific rezistena i protecia n cazul reaciei imune fiziologice, ns, n
cazul reaciei excesive alergice, amplific alteraia tisular.
Enzimele lizozomale catepsinele, elastaza, colagenaza, nucleotidazele
provoac scindarea hidrolitic a componenilor respectivi ai esuturilor i iniiaz
reacii inflamatoare.
Kininele preexist n esuturi i n umorile biologice n form de predecesori
inactivi kininogene. Cel mai bine studiat este bradikinina plasmatic. La orice
alterare a esuturilor (inclusiv i de complexele imune) se activizeaz factorul XII
(Hageman) al sistemului hemocoagulant, care activizeaz plasminogenul, transformndu-l n plasmin. Deoarece plasmina format poate activiza i fragmenta
factorul Hageman, aceast reacie devine necontrolat, n lan cu urmtoarea
succesiune: activarea nespecific a factorului Hageman activarea plasminei activarea factorului Hageman etc. Plasmina posed aciuni multiple: scindeaz fibrina
(aciune anticoagulant, fibrinolitic), la fel ca i fragmentele factorului Hageman
activizeaz calicreinogena (precalicreina), transformnd-o n kalikrein. Aceasta din
urm transform pe cale enzimatic bradikininogenul plasmatic n bradikinin, care
posed activitate biologic cu spectru larg: provoac senzaia de durere, spasmul
musculaturii netede a organelor interne, dilat vasele sanguine i mrete permeabilitatea peretelui vascular, posed aciune chimiotactic. Toate efectele enumerate se
nscriu n reacia inflamatoare acut. De menionat c kininele sunt rapid inactivate de
kininaze, din care cauz n condiii fiziologice concentraia acestor substane n snge
este mic.
Histamina i serotonina sunt secretate de mastocite i trombocite, anionul
superoxid este format de fagocite, iar efectele lor au fost descrise mai sus.
Or, mecanismul patogenetic principal al reaciilor alergice imediate de tipul III
este proteoliza esuturilor i reacia inflamatorie acut provocat de complementul
activat, de sistemul kalikrein-kininic, de enzimele lizozomale.
n stadiul fiziopatologic are loc manifestarea clinic a fenomenelor dezlnuite
anterior. Fenomenele fiziopatologice n reaciile de tipul III depind de organul, n care
are loc sedimentarea complexelor imune (peretele vascular, membrana bazal endotelial, spaiul interstiial al glomerulului renal, plmnii, pielea, creierul), de
eliminarea mediatorilor i dezvoltarea reaciei inflamatoare acute cu toate
manifestrile acesteia alteraie, exsudaie, proliferaie.
Reaciile alergice tip III stau la baza patogeniei multor boli: inflamaia local de
tipul Arthus, alveolite alergice, alergia infecioas, boala serului, glomerulonefrita
acut, afeciuni ale esutului conjunctiv i alte boli autoalergice i alergo-infecioase.
Fenomenul Arthus este o reacie alergic experimental aprut local la
administrarea intracutan a serului de cal, iepurelui hiperimunizat preliminar
parenteral cu acelai ser. Administrarea intracutan asigur fixarea antigenului n
locul inoculrii, unde are loc interaciunea cu anticorpii, activizarea complementului,
a sistemului calicrein-kininic, eliberarea de mediatori celulari din mastocite,
trombocite, ceea ce condiioneaz dezvoltarea inflamaiei locale cu alteraie, necroza
pielii, reacii vasculare, eritem, edem, agregarea trombocitelor, infiltraie cu leucocite
neutrofile.
La ptrunderea aerogen a antigenului (fn mucezit, proteinele urinare ale
obolanilor de laborator, sporii Penicillium casei din cacaval, proteinele blnii de
vulpe, sporii Cryptostoma din scoara de mesteacn, Aspergillus .a.) apare alveolita,
astmul bronic.

n unele boli infecioase i parazitare chimioterapia, care provoac moartea

masiv a microorganismelor, elibereaz n surplus antigenele acestora, care i
condiioneaz reaciile complexelor imune (n filarioz paraziii mori provoac
inflamaia vaselor limfatice, limfostaza i elefantiazisul membrelor; chimioterapia
leprei provoac eritemul nodos; tratamentul sifilisului cu penicilin reacia IarishHertsheimer).
Boala serului apare la oameni peste 812 zile dup seroprofilactica sau
seroterapia cu ser hiperimun de cal. n acest laps de timp n snge circul proteinele
de cal, care nu au fost nc degradate i eliminate din organism concomitent cu
anticorpii sintetizai contra proteinelor serice de cal. n condiiile prevalrii
antigenului se formeaz compleci imuni cu excesul antigenului. Complecii mari
sunt fagociti de macrofagi, iar complecii mici (mai mici de 19S) nu sunt patogeni.
i numai complecii medii solubili traverseaz peretele vascular i infiltreaz membrana bazal i spaiul interstiial, unde are loc activizarea complementului, ceea ce
provoac inflamaia alergic a pielii, articulaiilor, cordului, rinichilor.
Inflamaia autoalergic a glomerulilor renali poate evolua fie dup modelul
reaciei autoimune, fie ca o alergie infecioas (sensibilizarea cu streptococ
nefropatogen).
nc un exemplu de reacie alergic tip III poate servi vasculita alergic n lupusul
eritematos sistemic, artrita reumatoid.

16.3.4. Reacii alergice tip V

Aceste reacii din punct de vedere imunologic sunt asemntoare cu reaciile tip
II citotoxice: ele au la baza patogeniei interaciunea anticorpilor din umori (n liber
circulaie) cu antigenele fixate pe membrana celulelor proprii. Diferena const n
faptul c antigenele celulare prezint receptori pentru hormoni sau pentru ali stimuli
informaionali, iar efectul final al interaciunii receptorului celular cu anticorpii
antireceptori nu este citoliza, ci stimularea funciei specifice a celulei la fel ca i la
aciunea hormonului respectiv. nc o particularitate a acestor reacii este lipsa
proceselor patochimice, acestea fiind nlocuite cu avalana de procese intracelulare
iniiate de excitarea receptorului i mediate de sistemul de mesageri secunzi
intracelulari (cAMP, cGMP) .
Celulele purttoare de antigeni (receptori) pot fi B-limfocitele, macrofagii,
ovocitul, tireocitele. Antigenele fixate pe membrana acestor celule sunt reprezentate
respectiv prin imunoglobulinele de pe membrana limfocitelor, receptorii pentru C3 de
pe membrana macrofagului, receptorii specifici pentru tireotropin de pe membrana
tireocitului .a. Interaciunea anticorpilor cu receptorii membranari activizeaz
adenilatciclaza, sinteza de AMP-ciclic i dezlnuie reacii specifice pentru celula
activat: blasttransformarea limfocitelor B, fagocitoza de ctre macrofag, mitoza
ovocitului, sinteza i secreia hormonilor tiroidieni de ctre tireocit.
Dup un atare scenariu se dezvolt hipertireoza autoimun (boala Graves), cnd
anticorpii stimulatori activeaz receptorii pentru tireotropin de pe tireocite, stimulnd
sinteza i secreia n exces de hormoni tiroidieni.

16.3.5. Reacii alergice tip IV

Reaciile alergice ntrziate au la baz reacii imune celulare (hipersensibilitatea

celular) i se manifest peste 2436 de ore dup contactul repetat cu antigenul
specific. Esena patogeniei acestor reacii este interaciunea dintre antigen i
limfocitele T sensibilizate, care au pe suprafaa membranei receptori specifici
antigenului. Astfel hipersensibilitatea de tip celular (ntrziat) nu este altceva, dect
un proces imun celular de o intensitate exagerat reacie imun celular + alteraia
esuturilor.
Patogenia general a reaciilor alergice de tip ntrziat include procese comune
pentru toate tipurile de reacii condiionate de interaciunea alergenului cu limfocitele
T sensibilizate. Reaciile alergice de tip ntrziat parcurg aceleai stadii descrise pentru reaciile alergice de tip imediat cu anumite particulariti.
I. Stadiul imunologic
Stadiul imunologic const n declanarea reaciei imune de tip celular la prima
ptrundere n organism a antigenului timus-dependent. n condiii fiziologice aceasta
are loc atunci, cnd reaciile imune umorale sunt ineficace: la reedina intracelular a
antigenului (de ex., n cazul n care germenele patogen este situat n celulele
macroorganismului micobacteria tuberculozei, brucela, listeria, histoplasma, fungi,
virusuri). n acest caz n calitate de alergen evolueaz macrofagele, care au
fagocitat microorganismul i exprim pe membrana sa antigenul infecios n complex
cu antigenul propriu MHC (major histocompatibility complex). n alte cazuri n
calitate de antigen servete nsi celula strin bacterii, protozoare, fungi, grefa
tisular. Hipersensibilitatea de tip ntrziat se mai ntlnete i n cazurile, n care
antigenul se formeaz n nsi organismul, de ex., prin asocierea haptenului strin cu
proteinele proprii, care le servesc drept suport proteic. Proprietile generale comune
pentru toi antigenii, care suscit reacii imune celulare (i hipersensibilitate ntrziat)
sunt corpuscularitatea, insolubilitatea, stabilitatea la scindare, persistena n organism.
Concret procesele imunologice n alergia de tip ntrziat se desfoar n
urmtoarea consecutivitate.
Antigenul timus-dependent este fagocitat de ctre celulele antigen- prezentatoare
macrofagi, celulele dendritice ale pielii, unde este supus procesingului i ulterior
prezentat limfocitelor T-helper. Sub aciunea antigenului i a interleukinei-1
sintetizat de macrofagi, T-helperii se activizeaz i sintetizeaz interleukina-2, care,
la rndul su, activizeaz limfocitele T-efectoare (limfocitele citotoxice). n
consecin are loc blasttransformarea i proliferarea acestora, acumularea unei
populaii mari de T-efectori sensibilizai de antigenul n cauz (clon imunologic).
Clonul imunologic reprezint limfocite sensibilizate, care au sintetizat i au fixat pe
membrana celular anticorpi cu rol de receptori specifici pentru antigenul
sensibilizat. La rndul lor limfocitele sensibilizate angajeaz n reacia alergic un
numr de 50100 ori mai mare de limfocite nesensibilizate. Ulterior o parte de
limfocite sensibilizate este reinut n organele limfoide, o alt parte circul liber n
snge. Or, starea de hipersensibilizare de tip ntrziat este condiionat de prezena n
organism a limfocitelor T sensibilizate, care au fixai pe membran receptori specifici
imunoglobuline complementare alergenului, cu care au fost sensibilizate. n rest
legile hipersensibilitii de tip ntrziat sunt similare celor pentru hipersensibilizarea
de tip imediat i, n fine, pentru reaciile imune n genere. n lipsa contactului repetat
cu antigenul sensibilizat se instaleaz de asemenea perioada de laten clinic, care va
dura pn la contactul repetat cu acelai antigen; dac n decursul vieii contactul nu
se repet, reacia alergic de tip ntrziat nu se manifest i se sfrete aici.

La ptrunderea repetat a antigenului sensibilizant acesta interacioneaz cu

limfocitele sensibilizate. Interaciunea antigen+limfocitul T sensibilizat rezult cu
evoluarea urmtorului stadiu stadiul patochimic.
II. Stadiul patochimic demareaz la interaciunea alergenului specific cu
limfocitul sensibilizat i se traduce prin eliberarea, activarea sau sinteza de mediatori
ai alergiei ntrziate. Or, n stadiul patochimic intervin mediatorii reaciei alergice
celulare. Din numrul acestora fac parte limfokinele (citokinele elaborate de
limfocite), factorii chimiotactici, factorul inhibitor al migraiei macrofagilor,
limfotoxinele, interferonii .a.
Limfokinele prezint substane glicoproteice, polipeptide sau proteine,
majoritatea crora nu posed aciune citotoxic direct, ns atrag, acumuleaz i
activizeaz alte celule (limfocite, macrofagi, fibroblati, epiteliocite), care i
realizeaz reacia imun sau alergic (reacii mediate de celule). Interaciunea dintre
celule este efectuat de interleukine (IL). IL-1 este produs de macrofagele stimulate
de antigen i activizeaz T-helperii, inclusiv i sinteza de acetia a IL-2; IL-2 este
produs de T-helperii activizai ea suscit blasttransformarea, proliferarea i maturizarea limfocitelor T i, de asemenea, sinteza de ctre acetia a gamainterferonului.
Factorii chimiotactici contribuie la imigrarea n zona reedinei antigenului a
macrofagilor, neutrofilelor, eozinofilelor, bazofilelor.
Factorul inhibitor al migraiei macrofagilor imobilizeaz celulele emigrate n
zona antigenului, reinndu-le i concentrndu-le aici n numr mare; totodat acest
factor activizeaz funcia fagocitar a celulelor.
Limfotoxinele sunt substane cu aciune nespecific, care distrug membrana
celular (att a celulelor marcate cu antigen strin, ct i a altor celule aflate n raza
aciunii limfotoxinelor).
Interferonul prezint o substan, care moduleaz (amplific sau atenueaz)
imunitatea, fiind un factor al rezistenei nespecifice (gama-interferonul este un factor
imun specific).
Din factorii citotoxici mai fac parte enzimele i kininele.
Rezumativ, la ptrunderea repetat n organism a antigenului sensibilizant are loc
interaciunea acestuia cu receptorii de pe membrana T-limfocitelor sensibilizate i
declanarea unei succesiuni de procese:
blasttransformarea i proliferarea
limfocitelor T, inducia sintezei i secreiei limfokinelor, chimiotactismul, emigrarea
i acumularea n zona reedinei antigenului a limfocitelor T sensibilizate, a
macrofagilor, a leucocitelor polimorfonucleare. Anume desfurarea acestor procese
necesit 2436 de ore att ct dureaz perioada de laten a reaciei alergice ntrziate. Rezultanta acestor procese este inflamaia proliferativ, productiv n zona
antigenului, ceea ce asigur izolarea, distrugerea i eliminarea acestuia.
III. Stadiul patofiziologic este declanat de mediatorii eliberai sau sintetizai pe
parcursul reaciei alergice sau imunologice, care interacioneaz nu numai cu
antigenul, ceea ce are semnificaie protectiv, ci i cu structurile proprii ale
organismului, declannd diferite efecte fiziopatologice (inclusiv distructive i
inflamatoare). n stadiul fiziopatologic are loc manifestarea proceselor nocive
(patologice), caracteristice pentru reaciile alergice de tip IV, care au la baz:
1)
aciunea citopatogen direct a T-limfocitelor sensibilizate, care se
sfrete cu dezintegrarea celulei marcate cu antigen strin, dar mecanismul cruia nu
este nc cunoscut; se tie doar c n acest proces nu ia parte nici complementul, nici
limfotoxinele;
2)
limfotoxinele care altereaz membrana celular n mod nespecific;

3)
enzimele lizozomale, care sunt secretate preponderent de macrofage i
exercit n special efect proteolitic;
4)
reacia inflamatoare indus de mediatorii stadiului patochimic i de
leziunile celulare.
n cazul n care aceste mecanisme nu sunt suficiente pentru eliminarea complet a
antigenului din organism, se formeaz o structur, care izoleaz antigenul n locul
concentraiei i mpiedic diseminarea acestuia n organism. Aceast structur-barier
se numete granulom i const din macrofagi, limfocite, fibroblati, celule epitelioide.
n evoluia sa granulomul este supus necrotizrii, sclerozrii, petrificrii.
Hipersensibilitatea celular st la baza multor boli infecioase cronice
(tuberculoza, lepra, sifilisul), infecii virale (variola, rugeola), boli micotice
(candidoza, dermatomicoza, actinomicoza), invazii parazitare (coccidioza,
histoplasmoza, leimanioza, istosomoza), sarcoidoza, boli alergo-infecioase, boli
autoimune (tireoidita autoimun), reaciei de rejet a transplantului. n toate cazurile
menionate alteraiile, care nsoesc procesele alergice, sunt condiionate de
hipersensibilitatea celular fa de agentul infecios i produsele vitale ale acestuia i
sunt realizate de T-limfocitele citotoxice activizate de antigenele sistemului MHC
(major histocompatibility complex) de pe macrofage. De subliniat c n toate aceste
cazuri are loc combinaia de reacii imune i reacii alergice, de reacii protective i
alterative, de raportul crora va depinde rezoluia bolii.
Exemplu clasic de reacie alergic celular tip IV poate servi reacia diagnostic
la administrarea subcutan a tuberculinei, care const n urmtoarele. La inocularea
intracutan a tuberculinei pacientului cu tuberculoz (sensibilizat de micobacterii i
din aceast cauz posesor de hipersensibilitate fa de produii vitali ai micobacteriei)
peste 4872 de ore n locul inoculrii se dezvolt un proces inflamator proliferativ,
care se manifest printr-o papul cu necroz n centru. Papula const din limfocite,
monocite, macrofagi tisulari.
O alt form de hipersensibilitate celular este reacia de rejet a alo- sau
xenotransplantului.
De rnd cu formele generalizate, exist i unele forme localizate de
hipersensibilitate, de ex., dermatita de contact. Dermatita de contact survine la
aciunea local asupra pielii a unor aa substane, ca srurile de crom i nichel,
coloranii pentru pr, neomicina. Aceste substane ptrund n piele, unde se asociaz
cu antigenele proprii (probabil, celulele dendritice, care i efectueaz procesingul
antigenului), formnd autoantigene combinate acetea i declaneaz
hipersensibilitatea celular sub forma dermatitei de contact.
16.4. Hipersensibilitate nespecific
Toate reaciile alergice descrise anterior sunt reacii specifice, antigendependente
iniiate i meninute de un singur antigen. Concomitent exist i hipersensibilitate
antigenindependent, care n afar de faptul c nu este specific pentru un antigen
oarecare, se manifest deja la primul contact cu substana declanatoare. Reaciile de
hipersensibilitate nespecific sau pseudoalergice sunt aparent asemntoare cu cele
alergice adevrate, ns nu au specificitate de alergen, fiind provocate de mai muli
factori patogeni. Astfel, spre deosebire de cele adevrate, care decurg dup patogenia
descris mai sus (cu stadiile imunologic, patochimic, fiziopatologic), n reaciile
pseudoalergice lipsete stadiul imunopatologic imediat dup alteraia provocat de
factorul etiologic urmeaz stadiul patochimic i dereglrile funcionale provocate de
mediatorii eliberai. Reaciile pseudoalergice se mpart n trei grupe.

Prima grup include reaciile, a cror patogenie are la baz eliberarea de

mediatori alergici (predominant histamina) din mastocite sub aciunea nespecific a
temperaturii nalte, razelor ultraviolete, razelor ionizante, antibioticelor,
polizaharidelor, enzimelor, proteinelor cationice, uneori substanelor toxice de provenien intestinal, substanelor chimice exogene .a. Efectele fiziopatologice sunt
mediate de aciunea histaminei asupra structurilor sensibile cu efecte specifice
urticaria pe piele, bronhospasmul, vasodilataia, hiperpermeabilitatea vascular .a.
A doua grup de reacii include activarea complementului pe cale alternativ
nespecific sau defecte ale complementului, care conduc la activarea spontan,
nesancionat (de ex., insuficiena inhibitorului factorului C1). Deficitul inhibitorului
factorului C1 conduce la activarea nesancionat a complementului pe cale clasic i
toate efectele succesive formarea de fragmente active C3a, C4a, C5a cu aciune
anafilatoxin.
A treia grup de reacii este condiionat de dezechilibrul a celor dou ci ale
metabolismului acidului arahidonic (calea ciclooxigenazic i calea lipooxigenazic)
cu predominarea cii lipooxigenazice i formarea excesiv de leucotriene, ceea ce se
manifest prin urticarii pe piele, hiperpermeabilitate vascular
cu edem,
bronhospasm, oc anafilactoid. Reaciile pseudoalergice de acest tip pot fi suscitate de
salicilai, analgetice din grupul pirazolonului, antiinflamatoare nesteroide. Dup un
atare scenariu decurge aa-numitul astm bronic aspirinic.
Un exemplu de reacie pseudoalergic experimental este fenomenul Shwarzman.
La administrarea intravenoas a endotoxinei iepurelui, aceasta activizeaz nespecific
complementul, se asociaz cu C3b, formnd i fragmentele C5C7, care distrug trombocitele, elibereaz din acestea factorii coagulani, ceea ce rezult cu coagularea
diseminat intravascular a sngelui. Un alt exemplu edemul angionevrotic ereditar
de tip Quincke.
16.5. Reacii autoimune (autoalergice)
Autoimunitatea (autoalergia) reprezint o reacie imun de tip umoral sau
celular, declanat contra antigenelor proprii ale organismului. Deoarece reaciile
decurg cu distrucia propriilor esuturi, aceste reacii se mai numesc autoagresive.
Etiologia i patogenia autoimunitii
Autoimunitatea poate fi definit ca o reacie imunologic patologic desfurat
contra antigenelor din componena corpului propriu. n aceste reacii antigenele sunt
denumite autoantigene, anticorpii autoanticorpi, reacia imun autoimun.
Cauzele generale ale autoimunitii sunt antigenele proprii, care intr n
componena structurilor organismului.
Autoantigenele pot fi specifice pentru specia dat, pentru individul dat
(izoantigene), pentru un organ (organospecifice) sau pentru anumite organite celulare
(ADN, proteine mitocondriale).
Din antigenele organospecifice, care provoac mai frecvent autoalergia, fac parte
tireoglobulina (boala respectiv autoimun se numete tireoidita Hashimoto),
microzomii i antigenele tireocitelor (mixedemul primar), receptorii pentru
tireotropin de pe membrana tireocitelor (tireotoxicoza), factorul antianemic intrinsec
Kastle (anemia pernicioas), antigenele citoplasmatice ale celulelor suprarenalelor
(boala Addisson), antigenele citoplasmatice ale celulelor secretoare de steroizi
(menopauza precoce), antigenele spermatozoizilor (sterilitatea masculin), antigenele
citoplasmatice ale celulelor pancreatice beta (diabetul insulinodependent tip I),
receptorii membranari pentru insulin (diabetul insulinorezistent tip II), beta-

adrenoreceptorii (reacii alergice de tip imediat), receptorii acetilcolinei muchilor

striai (miastenia), mielina (scleroza diseminat), membranele bazale ale glomerulilor
renali (sindromul Goudspacher), celulele spinoase ale pielii (pemfigoidul), antigenele
ochiului (oftalmita simpatic), eritrocitele (anemia hemolitic), trombocitele (purpura trombocitopenic), leucocitele granulate (granulocitopenia), antigenele mucoasei
intestinale (colita ulceroas), imunoglobulinele A (artrita reumatoid), acidul
dezoxiribonucleic (lupus eritematosus). Dei impuntoare, aceast list nu este nici pe
departe ncheiat, numrul de afeciuni autoimune completndu-se mereu.
La baza patogeniei reaciilor autoimune stau aceleai mecanisme, caracteristice i
pentru reaciile fiziologice reaciile imune umorale i celulare asociate cu fenomene
distructive i inflamatoare, caracteristice pentru reaciile alergice. La fel ca i reaciile
alergice obinuite, reaciile autoimune se desfoar dup tipul reaciilor imediate (tip
II citotoxice, tip III cu complexe imune, tip V autostimulatoare) sau dup tipul
reaciilor celulare ntrziate tip IV cu limfocite sensibilizate. Momentul central al
patogeniei autoalergiei const n pierderea toleranei fiziologice fa de antigenele
proprii, n urma crui fapt antigenele self (proprii) devin pentru sistemul imun
non-self (neproprii, strine). Contra antigenelor devenite heterogene organismul
declaneaz atacul imunologic orientat spre eliminarea acestui pseudo-non-self. Or,
are loc o autoagresiune, autorebeliune cu rezultate patologice, uneori fatale pentru
organism.
Mecanismul exact al autoimunitii n prezent nu se cunoate. Mai mult ca att,
probabil, bolile autoimune pot avea mai multe mecanisme patogenetice. n prezent
sunt discutate cteva ipoteze ale patogeniei autoalergiei.
Lipsa toleranei imunologice fa de unele antigene normale organospecifice.
Antigenele unor organe se dezvolt ontogenetic n izolaie de sistemul imun
(organele, care posed bariere histo-hematice viguroase ochiul, creierul, testiculele
.a.). Din aceast cauz clonurile de limfocite responsabile pentru recunoaterea
acestora nu sunt selectate i eliminate, din care motiv fa de aceste antigene sistemul
imun nu elaboreaz toleran imunologic fiziologic. Or, antigenele izolate rmn a
fi ca strine, non-self, pentru sistemul imun. Att timp, ct barierele rmn
impenetrabile, contactul sistemului imun cu aceste antigene este imposibil, deoarece
nici antigenele nu ies n circulaia sistemic, nici celulele imunocompetente, care le-ar
putea depista, nu ptrund n organ. Din aceast cauz i reacia imun (alergic) nu se
declaneaz. n caz de violare traumatic a acestor organe, antigenele organospecifice
traverseaz bariera i nimeresc n mediul intern, unde sunt depistate de limfocitele
clonului respectiv ca strine i contra acestora sunt declanate reacii imune (alergice)
oftalmita alergic, encefalita, orhita .a. Astfel, n aparen aceste reacii se prezint
ca absolut fiziologice, dei cu consecine patologice. Or, n conformitate cu prima ipotez expus bolile autoalergice sunt boli ale barierelor organelor i nu ale sistemului
imun, care reacioneaz n mod fiziologic.
Apariia clonurilor mutante de limfocite. n urma mutaiilor spontane sau induse
pot reaprea clonuri de limfocite interzise, care sintetizeaz i fixeaz pe membran
receptori pentru antigenele proprii (aceste clonuri n ontogenez au fost eliminate).
Or, n conformitate cu aceast ipotez autoimunitatea ar fi o boal a sistemului imun.
Autoimunitatea ca stare de imunodeficien. n urma defectelor genetice apar
gene ale hiporeactivitii imune. Aceste gene mutante nu se manifest la persoanele
heterozigote, ns la indivizii homozigoi are loc expresia hiporeactivitii fa de
orice antigen microbian. n cazurile, n care microorganismele altereaz organele
izolate de barierele histo-hematice antigenele organospecifice sechestrate, izolate, fa
de care lipsete tolerana imunologic fiziologic, sunt eliberate, ceea ce declaneaz

reacii autoalergice prin mecanismul descris mai sus. Or, n acest concept patogenia
reaciilor autoimune se prezint dubl: imunodeficiena creeaz condiii pentru
afectarea microbian a barierelor i demascarea antigenelor izolate.
Imunodeficiena T-supresorilor. Tolerana fiziologic fa de antigenele proprii
este asigurat i de funcia limfocitelor
T-supresori, care inhib
blasttransformarea, proliferarea limfocitelor B, transformarea acestora n plasmocite
i ulterior sinteza i hiperproducerea de anticorpi fa de antigenele proprii. n lipsa
sau micorarea T-supresorilor devine posibil reacia imunologic la propriile
antigene. Acest mecanism st, probabil, la baza lupusului eritematos, artritei
reumatoide, sclerozei diseminate.
Dereglarea procesului de recunoatere a autoantigenelor. Antigenele proprii
(self) sunt recunoscute de receptorii celulelor imunocompetente, controlate de
complexul major al histocompatibilitii (MHC). MHC reprezint idiotipuri sau
antiidiotipuri de imunoglobuline. Elaborarea de anticorpi fa de aceti receptori
celulari i interaciunea cu acetia rezult confuzii n recunoaterea self-ului i face
posibil declanarea reaciilor autoimune.
Reacia ncruciat a antigenelor. Unele antigene microbiene sunt similare dup
structura determinantelor antigenice cu antigenele macroorganismului. n aceste
cazuri microorganismele ptrunse n macroorganism induc producia de anticorpi,
care pot reaciona att cu antigenele microbiene, ct i n mod ncruciat cu antigenele
proprii ale gazdei, ceea ce rezult alteraia esuturilor proprii.
Modificarea structurii autoantigenelor. Sub aciunea razelor ionizante,
temperaturii ridicate, microbilor, virusurilor are loc denaturarea antigenelor proprii,
fa de care organismul n ontogenez a elaborat tolerana. n consecin antigenele
proprii acapareaz proprieti antigenice noi, ceea ce suscit reacia imunologic a
organismului. Deocamdat rmne neclar din ce cauz anticorpii elaborai contra
antigenului modificat reacioneaz i cu antigenele intacte, provocnd alteraii tisulare
autoalergice, care continu chiar i dup eliminarea din organism a antigenului
denaturat.
Mecanismele ipotetice prezentate aici nu exclud unele pe altele i este posibil ca
acestea s fie prezente, n diferite combinaii, n bolile autoalergice, deoarece ele toate
includ n mod esenial pierderea toleranei imunologice.
Dei toate bolile autoimune au patogenie similar, ele posed i anumite
particulariti.
Tireoidita Hashimoto este condiionat de elaborarea anticorpilor contra
tireoglobulinei din componena tireocitelor, iar reacia imunologic activizeaz
complementul, care i provoac inflamaia i alterarea glandei tiroide.
Anemia pernicioas (B12-deficitar) are la baz sinteza local de anticorpi contra
factorului antianemic intrinsec, care este secretat de mucoasa stomacului n sucul
gastric i care contribuie la protecia i absorbia vitaminei B12 (factorului antianemic
extrinsec). Elaborarea i secreia n componena sucului gastric a anticorpilor specifici
inhib factorul intrinsec, ceea ce rezult malabsorbia i deficitul de vitamina B12
astfel se instaleaz anemia autoimun megaloblastic (anemia Addisson-Birmier).
Alterarea barierei hemato-testiculare rezult ieirea n circulaia sistemic a
antigenelor spermale, ceea ce condiioneaz sinteza de anticorpi antispermali, care
aglutineaz i imobilizeaz spermatozoizii, fcndu-i infertili.
n boala Goudpascher (glomerulonefrita n asociaie cu hemoragie pulmonar) pe
membrana bazal a glomerulului renal se depun imunoglobuline G i fragmentul C3
al complementului, ceea ce provoac glomerulonefrita.

n miastenie (slabiciune muscular) are loc sinteza de autoanticorpi contra

receptorilor acetilcolinici ai membranei postsinaptice a muchilor scheletici. Alterarea
autoimun a receptorilor face membrana postsinaptic areactiv fa de acetilcolin i
n consecin apare pareza muscular, micri voluntare dificile.
Din bolile autoimune tip III cu complexe imune face parte lupusul eritematos
sistemic (LES), care are la baza patogeniei producia de anticorpi fa de
nucleoproteidele proprii (ADN, ARN). Deoarece nucleoproteidele nu posed specificitate de organ, anticorpii interacioneaz cu ADN i ARN din toate organele, din care
cauz leziunile poart un caracter sistemic, generalizat. Aa cum nucleoproteidele
sunt bine solubile, iar complementul este parial epuizat, complexul antigen-anticorp
nu poate fi fagocitat i circul ndelungat n snge, mbibnd spaiile subendoteliale,
afectnd membrana bazal a capilarelor pielii, cordului, glomerulilor renali i a altor
organe.
La bolile autoimune celulare tip IV se refer tireoidita, orhita, encefalita .a., pe
parcursul crora n organul alterat se acumuleaz monocite, histiocite, limfocite,
celule epitelioide, alte celule efectoare, care realizeaz efectul direct citotoxic, citoliza
prin intermediul limfokinelor i a enzimelor lizozomale.

17. Dereglrile circulaiei sanguine regionale

17.1.
17.2.
17.3.
17.4.
17.5.
17.6.

Hiperemia arterial
Hiperemia venoas
Ischemia
Embolia
Staza sanguin
Tulburrile reologiei sngelui

Clasificarea, caracteristica i funciile vaselor sanguine. Sistemul microcirculator include

urmtoarele vase: arteriole, metarteriole, anastomoze arteriolo-venulare, capilare i venule.
Microcirculaia realizeaz funcia principal a hemocirculaiei i anume metabolismul vasculointerstiial.
Arteriolele constituie vasele de rezisten i prezint ramificaiile terminale ale sistemului arterial cu
diametrul de 80120 i structur tipic pentru artere constituit din trei straturi: endoteliu, stratul
muscular bine prezentat i adventiiu. Arteriolele au funcia unor valve de control, prin care este controlat
pasajul sngelui n capilare. Stratul muscular al arteriolelor este bine dezvoltat i capabil s le nchid
completamente. Relaxarea miocitelor vasculare conduce la dilatarea vaselor, modificnd astfel fluxul
sanguin n capilare n funcie de necesitile tisulare actuale.
Arteriolele se ramific n metarteriole cu diametrul de 4070 i cu tunica muscular constituit
dintr-un singur strat de miocite.
Ulterior metarteriolele se ramific n capilare, la nivelul crora stratul muscular se pstreaz doar la
locul de emergen a capilarului sfincterul precapilar, format din 12 fibre musculare netede, care prin
contracie determin nchiderea total a capilarului, iar prin relaxare deschiderea sa. n rest capilarul este
lipsit de tunica muscular i de adventiiu, stratul extern fiind reprezentat prin membrana bazal. Astfel,
capilarele sunt structuri cu pereii formai dintr-un singur strat de celule endoteliale aranjate pe membrana
bazal. Grosimea peretelui capilar este de cca 0,5 , ceea ce favorizeaz schimbul de substane n ambele

sensuri: capilar interstiiu i invers, interstiiu capilar. Diametrul capilarului este de cca 49 , suficient
pentru pasajul eritrocitelor. Diametrul sumar al capilarelor este de cca 800 ori mai mare dect al aortei.
Capilarele, denumite vase metabolice, asigur funcia principal a sistemului vascular schimburile
lichidiene, nutritive, electrolitice, hormonale i ale altor substane.
n diferite regiuni vasculare capilarele au ultrastructur diferit, deosebindu-se capilare somatice,
viscerale i sinusoidale.
n piele, musculatura scheletic i neted, miocard, plmni sunt prezente capilarele somatice, al cror
perete este alctuit dintr-un strat continuu de celule endoteliale, cu un numr mare de pori cu diametrul
de 45 nm, permeabile pentru ap i cristaloizii hidrosolubili, dar impermeabile pentru proteine.
Capilarele viscerale sunt caracteristice pentru rinichi, intestine, glandele endocrine organe, unde se
absoarbe o cantitate mare de ap i substane dizolvate. Aceste capilare formeaz n perete ntre conexiunile
celulelor endoteliale ci minuscule cu diametrul de 67 nm, ce conecteaz interiorul capilarului cu spaiul
interstiial, denumite fante intercelulare. Fiecare fant intercelular este ntrerupt din loc n loc de
proeminene proteice scurte, care menin celulele endoteliale mpreun. Permeabilitatea capilarelor
viscerale este mai mare dect cea a capilarelor somatice.
n splin, ficat, mduva osoas se ntlnesc capilarele de tip sinusoidal cu stratul de endoteliu
discontinuu cu fisuri largi ntre celule, unde lipsete i membrana bazal. Aceast structur a capilarelor
determin o permeabilitate sporit nu numai pentru ap, dar i pentru proteine, i chiar pentru celule
sanguine. n afar de fisurile interendoteliale n nsi celulele endoteliale mai sunt prezente vezicule mici
plasmalemale, formate la una din suprafeele celulei (bazal sau lumenal) prin absorbia unor picturi
minuscule de plasm sanguin sau lichid extracelular, transportnd astfel cantiti semnificative de
substane prin peretele capilar n ambele sensuri.
Deoarece suprafaa sumar a capilarelor o depete de sute de ori pe cea a arterelor, nu toate
capilarele pot fi deschise concomitent (o atare situaie ar conduce la micorarea rezistenei periferice
vasculare i la prbuirea presiunii arteriale). Starea funcional a reelei capilare se caracterizeaz prin
raportul capilarelor funcionale ctre cele nefuncionale. De exemplu, n musculatura scheletic n stare de
repaus funcioneaz doar 2030% din capilare. Aadar, exist o medie a ratei de flux prin fiecare pat
capilar, o presiune capilar medie i o rat medie de transfer al substanei ntre sngele capilar i lichidul
interstiial. Toate capilarele, care provin dintr-o arteriol, formeaz o unitate de circulaie terminal, care
conflueaz ntr-o venul, iar acestea, la rndul lor, conflueaz gradat n vene de calibru din ce n ce mai
mare, n general superior calibrului arterei corespunztoare.
Reglarea circulaiei. Aparatul circulator este dotat cu un sistem complex de reglare a debitului sanguin
diferit n diverse zone ale organismului uman. Debitul sanguin n vase cantitatea de snge ce trece printrun anumit loc al sistemului circulator ntr-o perioad de timp este determinat de diferena de presiune la
capetele vasului i de rezistena vascular. Totui procesul de reglare a circulaiei locale se realizeaz n
special prin modificarea lumenului vascular i corespunztor a rezistenei vasculare periferice (rezisten
hidrodinamic), deoarece ea este invers proporional cu raza vasului la puterea a patra (R=8/r 4 Om ).
Conform conceptului contemporan circulaia local este reglat prin mecanisme locale, umorale i
nervoase, n diferite organe aceste mecanisme avnd o pondere deosebit n reglarea tonusului vascular i
debitului sanguin.
Reglarea local a circulaiei periferice. Una din caracteristicile principale ale circulaiei este
capacitatea fiecrui esut de a-i controla propriul debit sanguin n raport cu necesitile actuale. Controlul
local al fluxului sanguin poate fi rapid, ce produce modificri n cteva secunde sau minute n vederea
meninerii condiiilor tisulare adecvate i controlul pe termen lung, cu modificri lente ale fluxului timp de
zile, sptmni sau luni. Reglarea circulaiei sanguine locale prin mecanisme autonome i rapide se numete
autoreglare. Ea are scopul de a menine tonusul bazal al musculaturii netede a vaselor de rezisten i
consecutiv rezistena circulaiei i debitul sanguin conform necesitilor funcionale i metabolice. Tonusul
vascular reprezint starea de semicontracie a musculaturii netede din vasele de rezisten, meninut printro activitate intrinsec miogen i care rezult din instabilitatea polarizrii membranelor celulare ale
fibrelor musculare. Procesul de autoreglare se realizeaz prin dou mecanisme: miogen i metabolic.
Mecanismul miogen are la baz corelaia dintre gradul de extindere a peretelui vascular de ctre
presiunea intravascular i gradul de ncordare a peretelui vascular: extinderea brusc a vaselor sanguine
mici de ctre presiunea intravascular antreneaz contracia muchilor netezi vasculari, n timp ce
micorarea presiunii intravasculare conduc la relaxarea miocitelor vasculare. Astfel este asigurat
meninerea debitului sanguin constant. Acest mecanism protejeaz vasele sanguine, n special capilarele, de
creterea excesiv a presiunii sngelui, care amenin cu edem vasogen i ruperea vasului cu hemoragie. n
cazul micorrii presiunii arteriale i a gradientului proximo-distal de presiune, care ar conduce la
scderea debitului sanguin, gradul de extindere a peretelui vascular scade, muchii netezi se relaxeaz,
antrennd dilatarea vaselor, micorarea rezistenei circulaiei cu meninerea debitului sanguin constant.
Autoreglarea miogen este mai bine exprimat n vasele renale, dar este prezent i n vasele encefalului,
cordului, ficatului, intestinelor i musculaturii scheletice, ns lipsete la nivelul dermei.
Mecanismul metabolic reprezint reglarea fluxului sanguin de ctre diverse substane, care se clasific
n trei grupe: substane ce se formeaz continuu n cadrul reaciilor metabolice (CO2, H+), substane ce se
formeaz n cazul micorrii debitului sanguin (acidul lactic, ADP, AMP, adenozina, K + extracelular) i
substane vasoconstrictoare (O2), viteza acumulrii sau utilizrii crora depinde de intensitatea metabolismului.

Aceste reacii au semnificaie homeostatic: astfel micorarea debitului sanguin determin acumularea
n esuturi a substanelor ce provoac diminuarea tonusului vascular, dilatarea vaselor i creterea afluxului
de snge concomitent cu oxigenul i substanele nutritive; fluxul sporit de snge spre esuturi aduce
substane nutritive n exces i, n acelai timp, ndeprteaz substanele vasodilatatoare din esuturi.
Mecanismul de reglare pe termen lung const n modificarea gradului de vascularizare tisular (a
densitii vaselor sanguine n esut) prin angiogenez sau reducia vaselor. Astfel, atunci cnd
metabolismul unei poriuni de esut se menine la un nivel nalt o perioad ndelungat, angiogeneza se
intensific i gradul de vascularizare a acestuia crete. Atunci cnd metabolismul timp ndelungat este
diminuat, are loc reducia vaselor sanguine cu scderea gradului vascularizrii acestei poriuni de esut. Se
consider c unul din stimulii principali, care mrete sau reduce gradul de vascularizare n diverse
condiii, este necesarul tisular de oxigen.
Angiogeneza dezvoltarea de noi vase sanguine apare n special ca rspuns la aciunea factorilor
angiogenetici eliberai din esuturile ischemiate, n esuturi cu dezvoltare rapid sau esuturi cu rat
metabolic crescut. Procesul de angiogenez ncepe cu nmugurirea din venule mici sau ocazional din
capilare, de noi vase sanguine. Prima etap este disoluia membranei bazale a endoteliului. Aceasta este
urmat de proliferarea rapid de noi celule endoteliale, care apoi se dispun n afara pereilor vasculari n
cordoane lungi, direcionate spre sursa de factori angiogenetici. Celulele fiecrui cordon continu s se
divid i se nfoar eventual ntr-un tub. Apoi aceste tuburi fac contact cu altele, ce provin din alte vase
donatoare, formnd anse capilare, prin care ncepe s circule sngele. Dac fluxul sanguin prin vasele nouformate este suficient de mare, peretele acestora este invadat de celule musculare netede, cu transformarea
n arteriole mici sau chiar artere mai mari.
Reglarea umoral. Reglarea umoral a circulaiei se efectueaz de ctre substane biologic active, cum
ar fi hormonii, ionii .a. Unele dintre aceste substane sunt formate de glande specializate i apoi eliminate
n snge (hormonii glandelor endocrine), altele sunt formate n arii tisulare ca rspuns la condiiile locale
(substane paracrine), iar al treilea grup constituie substanele, eliberate de terminaiile nervoase stimulate
(neuromediatori). Toate aceste substane determin efecte locale circulatorii. Printre cei mai importani
factori umorali ce intereseaz funciile circulatorii sunt:
a) ageni vasoconstrictori noradrenalina, adrenalina, angiotenzina, vasopresina;
b) ageni vasodilatatori calidina, bradikinina, histamina, prostaglandinele, acetilcolina. n plus, o
serie de ioni posed aciune vasoactiv, dilatnd sau contractnd vasele sanguine. De exemplu, ionii de
calciu determin vasoconstricie datorit stimulrii directe a musculaturii netede, ionii de potasiu i de
magneziu relaxeaz musculatura neted, iar ionii de sodiu i de hidrogen provoac vasodilataie. Catecolaminele (adrenalina, noradrenalina) au efecte diferite asupra musculaturii vasculare n funcie de tipul
adrenoreceptorilor ( sau ) prezeni n peretele vascular. Astfel, excitarea -adrenoreceptorilor determin
contracia musculaturii netede, iar excitarea
-adrenoreceptorilor dilatarea acesteia. Noradrenalina
acioneaz, n special, asupra -adrenoreceptorilor, pe cnd adrenalina asupra - i -adrenoreceptorilor.
n majoritatea vaselor sunt prezente ambele tipuri de receptori, dar numrul i raportul lor variaz n
diverse regiuni ale organismului. Astfel, n vasele organelor splanhnice, rinichilor, pielii, musculaturii
scheletice, n care predomin -adrenoreceptorii adrenalina provoac vasoconstricie, iar n miocard i
creier, unde predomin -adrenoreceptorii, provoac vasodilatare. Dei pragul de excitare a adrenoreceptorilor este mai mic dect al -adrenoreceptorilor, la aciunea agonitilor asupra ambelor tipuri
predomin efectele -adrenoreceptorilor. Astfel, n concentraii fiziologice n aceste organe adrenalina
determin vasodilatare, iar n cantiti sporite vasoconstricie.
Reglarea neurogen. Reglarea neurogen a tonusului vascular este efectuat de ctre sistemul nervos
vegetativ, predominant de ctre sistemul simpatic, ns unele regiuni vasculare sunt reglate i de sistemul
nervos parasimpatic. Inervaia simpatic este prezent n toate vasele sanguine, cu excepia capilarelor,
sfincterelor precapilare i a majoritii metarteriolelor, ns densitatea fibrelor adrenergice i importana
funcional a acestora variaz n diferite zone ale sistemului vascular. Majoritatea fibrelor simpatice
postganglionare sunt adrenergice, dar exist i fibre simpatice postganglionare colinergice, excitarea crora
provoac dilatarea vaselor coronariene i a vaselor muchilor scheletici. Fibrele parasimpatice colinergice
vasodilatatoare i iau nceputul din nucleele vegetative ale encefalului i din regiunea sacral a mduvei
spinrii, inervnd vasele encefalului, limbii, glandelor salivare, vezicii urinare, organelor sexuale externe i
rectului. Fibrele vasomotorii simpatice postganglionare se afl n componena nervilor micti spinali i
inerveaz vasele viscerelor i ale cordului, teritoriile vasculare periferice. n condiii normale prin fibrele
nervoase simpatice se transmit perpetuu semnale vasoconstrictoare, care determin o descrcare continu i
lent de impulsuri n regiunea jonciunii neurovasculare i menin o stare de vasoconstricie parial,
denumit tonus vasomotor. Mediatorul postganglionar n sistemul simpatic vasomotor este noradreanalina,
care exercit asupra receptorilor adrenergici postsinaptici de pe miocitele vasculare aciune similar cu cea
a catecolaminelor parvenite pe cale umoral, efectul fiind determinat de specificul receptorilor alfa sau
beta.
Aadar, n prezent s-a stabilit cu certitudine c excitarea fibrelor simpatice adrenergice prin aciune
asupra alfa-adrenoreceptorilor determin constricia vaselor periferice, pe cnd vasodilatarea este
rezultatul diminurii influenei simpatice vasoconstrictoare, a excitrii -adrenoreceptorilor sau a fibrelor
simpatice i parasimpatice colinergice. n acelai timp, inervaia parasimpatic poate provoca vasodilatare
indirect, prin modificarea metabolismului sau prin eliminarea din celule a enzimelor (kalikreina), care
difundeaz n spaiul intercelular i cliveaz substane vasodilatatoare de la macromolecule (globuline), aa
cum are loc n glandele salivare i sudoripare.

Dereglrile circulaiei regionale se traduc prin mrirea sau micorarea

debitului sanguin n organ (hiperperfuzie sau hipoperfuzie). Formele concrete al
acestora sunt hiperemia arterial, hiperemia venoas, ischemia i staza sanguin
(staza venoas, ischemic i capilar).
17.1. Hiperemia arterial
Hiperemia arterial reprezint umplerea excesiv a unui organ sau poriuni de
esut cu snge arterial n rezultatul afluxului sporit de snge prin arteriolele dilatate
concomitent cu mrirea perfuziei .
Etiologia. Clasificarea factorilor etiologici ai hiperemiei arteriale se efectueaz n
conformitate cu mai multe criterii. n funcie de origine exist factori exogeni i
factori endogeni. n funcie de natura lor factorii exogeni se divid n factori mecanici
(traum mecanic, aciunea local a hipobariei), fizici (temperatura nalt), chimici
(acizi, baze, alcool), biologici (toxine bacteriale sau parazitare), psihogeni. La factorii
endogeni se refer unii mediatori i hormoni (acetilcolina, serotonina, histamina), metaboliii (adenozina, acidul lactic), prostaglandinele, alte substane biologic active
(kinine). Dup potenialul nociv factorii, care provoac hiperemia arterial pot fi
fiziologici i patogeni. Respectiv, n funcie de factorul etiologic i semnificaia biologic hiperemiile arteriale pot fi clasificate n hiperemie arterial fiziologic i
hiperemie arterial patologic.
Hiperemia arterial fiziologic poate fi provocat att de factori fiziologici, ct i
de factori patogeni. Caracterul distinctiv al hiperemiei fiziologice este coerena
calitativ i cantitativ a factorului cauzal i caracterul adaptativ, protectiv sau
compensator (de ex., hiperemia la aciunea temperaturii ridicate, hiperemia n caz de
inflamaie). Hiperemia patologic este hiperemia neadecvat factorului cauzal i
lipsit de caracterele biologice favorabile (de ex., hiperemia neuroparalitic survenit
la trauma mecanic a nervilor vasomotori).
Patogenia. Factorul patogenetic de baz (veriga principal) al hiperemiei
arteriale este dilatarea arteriolelor, care se dezvolt prin intermediul diferitelor
mecanisme patogenetice: neurogene, umorale sau metabolice.
Hiperemia arterial cu mecanism neurogen poate fi de tip neurotonic i
neuroparalitic.
Mecanismul neurotonic al hiperemiei arteriale const n predominarea
influenelor vasodilatatoare asupra celor vasoconstrictoare, ceea ce rezult o
vasodilatare. Aceasta poate fi rezultatul creterii tonusului sistemului vegetativ
parasimpatic i respectiv a nivelului acetilcolinei n sinapsele neuro-musculare de pe
vase la excitarea direct a receptorilor cu proiecie parasimpatic, a centrilor, a
fibrelor preganglionare i a ganglionilor parasimpatici intramurali de ctre excitani
mecanici, fizici, chimici, biologici. Vasodilataia poate fi i rezultatul creterii colinoreactivitii vasculare, din cauza concentraiei sporite n spaiul extracelular a ionilor
de potasiu, hidrogen .a. Exemple tipice de hiperemie arterial neurogen de tip
neurotonic este hiperemia feei i gtului n cazul unor emoii sau patologii ale organelor interne (ovare, cord, ficat, plmni), hiperemia arterial de-a lungul proieciei
nervilor intercostali n caz de neuroinfecie cu Herpes zoster. Prin mecanismul
colinergic (aciunea acetilcolinei) se dezvolt hiperemia arterial a glandelor salivare,
limbii, organelor sexuale externe, vasele crora au inervaie parasimpatic. n lipsa
inervaiei parasimpatice dezvoltarea hiperemiei arteriale este condiionat de inervaia
simpatic colinergic i histaminergic cu M-colinoreceptori sau 2 receptori.

Mecanismul hiperemiei neurogene de tip neuroparalitic are la baz vasodilatarea

produs prin diminuarea tonusului sistemului vegetativ simpatic i respectiv a
nivelului de catecolamine n sinapsele neuro-musculare ale arteriolelor. Aceasta poate
fi rezultatul lezrii ganglionilor, fibrelor postganglionare sau a terminaiunilor
nervoase simpatice n traume sau intervenii chirurgicale. Un alt mecanism al
dezvoltrii hiperemiei arteriale neuroparalitice poate fi micorarea adrenoreactivitii
vasculare din cauza modificrilor fizico-chimice n focarul inflamator (de ex., acidoza
tisular diminueaz efectele vasoconstrictorii ale catecolaminelor). Deoarece inervaia
simpatic este responsabil de tonusul vascular, la micorarea sau ntreruperea
influenei ei asupra vaselor tonusul vascular scade i sub aciunea presiunii
intravasculare vasele se dilat. Astfel se instaleaz hiperemia arterial. Hiperemia
arterial neurogen de tip neuroparalitic poate fi provocat i pe cale farmacologic
prin utilizarea ganglioblocatorilor (guanetidina, trimetafanul), care ntrerup
propagarea impulsurilor spre periferie la nivelul ganglionilor simpatici sau prin
blocarea terminaiunilor nervoase simpatice cu preparate simpatolitice (rezerpina) i
-adrenoblocatori (fentolamina, prazozinul). n acest caz se blocheaz canalele lente
potenial dependente de calciu, ceea ce mpiedic ptrunderea acestui element din
spaiul extracelular n miocitele vasculare n direcia gradientului electrochimic i
astfel contracia miocitelor la aciunea noradrenalinei devine imposibil.
Mecanismul neuromioparalitic const n epuizarea rezervelor de catecolamine n
veziculele terminaiunilor nervoase simpatice cu micorarea tonusului fibrelor
musculaturii netede ale arteriolelor sau n caz de compresie ndelungat a vaselor (de
ex., n ascit). O alt cauz este micorarea reactivitii structurilor adrenoreactive ale
vaselor sanguine n condiii de acidoz tisular, sau n prezena altor substane
vasoactive antagoniste, de ex., a histaminei.
Mecanismul umoral al hiperemiei arteriale const n creterea ntr-o anumit
regiune a concentraiei substanelor biologic active vasodilatatoare (histamina,
adenozina, prostaglandine, kinine) sau creterea reactivitii vasculare ctre aceste
substane, de exemplu n cazul creterii concentraiei potasiului extracelular.
Mecanismul metabolic al hiperemiei arteriale const n dilatarea arteriolelor
n rezultatul aciunii directe asupra musculaturii netede a vaselor a produilor
metabolismului tisular, care micoreaz tonusul vascular, indiferent de
influenele nervoase. Astfel, chiar i denervarea total a unei poriuni de esut
sau organ nu prentmpin instalarea hiperemiei arteriale metabolice. Un rol
important n creterea fluxului sanguin n acest caz se atribuie produilor
metabolismului tisular: creterea concentraiei ionilor de hidrogen cu acidoz,
acumularea de dioxid de carbon, adenozindifosfat, acid lactic .a., care
micoreaz tonusul vascular, cresc sensibilitatea miocitelor vasculare ctre adenozin, faciliteaz disocierea oxihemoglobinei.
n funcie de procesele biologice, n care se dezvolt, hiperemia arterial poate fi
funcional, reactiv, adaptativ, colateral, disvegetativ (predominarea tonusului
sistemului parasimpatic parasimpaticotonie sau simpatoplegie), psihoemoional,
inflamatoare, alergic, n hiperkaliemie, acidoz .a.
Hiperemia arterial funcional reprezint dilatarea arteriolelor cu creterea
afluxului de snge arterial spre organele cu funcie intens (hiperemia pancreasului n
timpul digestiei, a muchilor scheletici n efort fizic, a encefalului n efort psihic, a
rinichiului la suprasolicitare funcional .a.). Hiperemia arterial funcional se
dezvolt prin intermediul mecanismelor patogenetice metabolice i umorale. De
exemplu, n encefal i muchi vasodilatarea se datoreaz preponderent aciunii produilor metabolismului tisular; depolarizarea membranei citoplasmatice la contracia

fibrelor musculare striate este asociat de eliminarea potasiului intracelular n spaiul

interstiial, de unde potasiul eliminat difundeaz n celulele musculaturii netede,
determinnd micorarea potenialului de repaus (depolarizare), inhibiia ulterioar
depolarizant cu relaxarea miocitelor vasculare, scderea tonusului vaselor, dilatarea
acestora i intensificarea fluxului sanguin.
Un rol important n patogenia hiperemiei arteriale funcionale aparine i
factorilor umorali. De exemplu, hormonii gastrici i intestinali acioneaz asupra
vaselor tractului gastro-intestinal provocnd vasodilatare proporional cu necesitile
funcionale. Astfel, secretina contribuie la dilatarea vaselor musculaturii stomacului,
colecistokinina dilat vasele intestinale, iar glucagonul posed aciune direct asupra
vaselor arteriale hepatice.
La instalarea hiperemiei arteriale funcionale particip i factorii mecanici, de
exemplu, comprimarea vaselor n timpul contraciei musculare determin micorarea
tonusului vascular al arteriolelor muchilor scheletici, ceea ce contribuie la dilatarea
neuromioparalitic.
Semnificaia biologic a hiperemiei arteriale funcionale este ajustarea asigurrii
metabolice a organului la gradul de activitate prin modificarea debitului sanguin.
Hiperemia arterial reactiv are la baz mecanisme patogenetice metabolice i
umorale i este n legtur direct cu modificrile chimice n esuturile ischemiate.
Dilatarea vaselor se datoreaz aciunii produilor metabolismului tisular (CO2, acidul
lactic, adenozina, ioni). La creterea fluxului sanguin concomitent cu mecanismul
metabolic mai particip i mecanismul miogen de autoreglare a debitului sanguin. n
perioada ischemic are loc diminuarea circulaiei sanguine i a presiunii intravasculare, ceea ce micoreaz tonusul vascular. La reperfuzie restabilirea presiunii
intravasculare provoac o extindere a peretelui vascular hipotonic cu afluxul abundent
de snge apare hiperemia arterial reactiv. De menionat c n caz de obturare a
unei vene, cnd presiunea intravascular se menine la nivel normal, aceste reacii
lipsesc.
Semnificaia biologic a hiperemiei arteriale reactive const n recuperarea
prejudiciilor metabolice instalate n ischemie: hipoxia, hipercapnia, acidoza, deficitul
de energie, reparaia structurilor lezate .a.
Alte tipuri de hiperemie arterial (hiperemia arterial inflamatorie, alergic,
acidotic, n hiperkaliemie, colateral) sunt expuse n compartimentele respective.
Manifestrile hiperemiei arteriale constau din modificrile hemodinamice,
limfodinamice, metabolice paralel cu echivalentele lor externe.
Modificrile hemodinamicii i limfodinamicii regionale:
a) dilatarea vaselor arteriale sub aciunea factorului cauzal, creterea afluxului i
presiunii hidrostatice a sngelui n arteriolele, capilarele i venulele derivate din
vasele dilatate;
b) creterea vitezei lineare i volumetrice a torentului sanguin (cantitatea de
snge ce trece printr-o poriune a vasului
ntr-o unitate de timp) din cauza
lumenului mrit al vaselor; creterea debitului sanguin prin organ hiperperfuzie ;
c) creterea presiunii sngelui n microvase, dilatarea arterelor mici i
arteriolelor; pulsarea vaselor arteriale de calibru mic, n care micarea torentului
sanguin n condiii obinuite este uniform;

d) creterea numrului de vase funcionale i intensificarea reelei vasculare n

regiunea hiperemiat pe fundalul creterii afluxului de snge i intensificrii
microcirculaiei;
e) creterea vitezei filtraiei transcapilare ca rezultat al mririi presiunii
hidrostatice a sngelui n capilare concomitent cu micorarea resorbiei; mrirea
volumului lichidului interstiial;
f) intensificarea limfogenezei i limfocirculatiei.
Modificrile metabolismului tisular:
a) micorarea diferenei arterio-venoase a presiunii oxigenului arterializarea
sngelui venos n urma accelerrii vitezei i reducerii timpului de circulaie a
eritrocitelor prin vasele metabolice;
b) mrirea aportului i consumului de oxigen i substane nutritive concomitent
cu evacuarea complet i rapid a deeurilor metabolice ca rezultat al hiperperfuziei ;
c) intensificarea proceselor metabolice oxidative n regiunea hiperemiat;
d) intensificarea energogenezei, acumularea n celulele esutului hiperemiat a
substanelor macroergice i nutritive;
e) mrirea potenialului energetic i funcional al organului;
f) creterea reactivitii i rezistenei esuturilor hiperemiate la aciuni nocive.
Manifestrile exterioare ale hiperemiei arteriale:
a) eritem difuz ca rezultat al dilatrii vaselor arteriale n zon, a intensificrii
reelei vasculare, afluxului sporit de snge bogat n oxihemoglobin i arterializrii
sngelui venos;
b) creterea temperaturii locale, ce rezult att din afluxul sporit de snge arterial,
ct i din intensificarea metabolismului i proceselor de energogenez;
c) tumefierea nensemnat a poriunii hiperemiate n rezultatul supraumplerii
organului cu snge i intensificrii filtraiei i limfogenezei;
d) creterea turgorului tisular ca rezultat al hidratrii optime consecutiv
supraumplerii cu snge i limf a esutului.
Consecinele. Att hiperemia arterial fiziologic, ct i cea, care acompaniaz
diferite procese patologice, poate avea consecine favorabile i nefavorabile pentru
organism. Astfel, consecinele favorabile ale hiperemiei arteriale sunt:
a) asigurarea condiiilor optime pentru intensificarea eventual a funciei
specifice a organului sau esutului;
b) stimularea funciilor nespecifice bazale n esuturi (multiplicarea celular,
regenerarea, procesele reparative, procesele anabolice plastice, troficitatea,
reaciile protective i rezistena local, limfogeneza i drenajul esutului .a.;
c) asigurarea plastic i energetic a proceselor de hipertrofie i hiperplazie.
Efectele benefice sunt confirmate i prin eficacitatea curativ a hiperemiei arteriale
provocate n organele afectate prin diverse procedee curative, de exemplu comprese,
sinapisme, proceduri fizioterapeutice, administrarea preparatelor farmacologice
vasodilatatoare.
Consecine nefavorabile pot surveni att n cazul hiperemiei arteriale
fiziologice, ct i celei din cadrul proceselor patologice. Astfel, dilatarea excesiv
a vaselor creierului pe fundalul unor afeciuni vasculare cum ar fi ateroscleroza,
se poate complica cu ruperea peretelui vascular i apariia hemoragiei n encefal
(ictus hemoragic). Creterea fluxului de snge spre musculatura scheletic la
efort fizic pronunat sau spre alte organe n caz de hiperemie arterial
funcional, determin o redistribuire a sngelui n organism cu micorarea
debitului sanguin i tulburri circulatorii la nivelul encefalului, manifestndu-se
prin lipotimie i sincop. Hiperemia arterial n focarul inflamator, pe lng

consecinele benefice, poate antrena diseminarea germenului patogen n alte

organe.
Semnificaia biologic. n majoritatea cazurilor hiperemia arterial este nsoit
de hiperperfuzie a organului cu ameliorarea i intensificarea metabolismului tisular, a
troficitii, rezistenei, capacitilor reparative i funciei organului, constituind o reacie de adaptare, protecie, compensare sau reparaie.
17.2. Hiperemia venoas
Hiperemia venoas reprezint umplerea excesiv a unei poriuni de esut sau
organ cu snge venos n rezultatul refluxului dificil prin vene concomitent cu
micorarea perfuziei.
Etiologia. Efectul general al aciunii factorilor etiologici comun pentru oricare tip
de hiperemie venoas este rezistena mecanic crescut n calea efluxului sngelui
din organ sau esut. Aceasta poate fi rezultatul micorrii gradientului de presiune
artere vene, micorrii forei de aspiraie a cutiei toracice, micorrii lumenului
venos (compresie, obturare, obliterare), modificarea structurii i capacitilor
mecanice ale venelor.
Micorarea gradientului de presiune artere-vene este rezultatul afectrii
cordului cu diminuarea funciei de pomp a ventricolului drept sau stng cu
hiperemie venoas respectiv n circulaia mare sau mic, diminuarea
compleanei cordului i limitarea umplerii diastolice a ventriculelor n
pericardite exsudative. Aceasta determin micorarea presiunii arteriale
concomitent cu creterea presiunii venoase centrale, ceea ce micoreaz gradientul de presiune artere-vene i face dificil returul sngelui prin vene spre cord.
Micorarea forei de aspiraie a cutiei toracice survine la creterea presiunii
intratoracale n tumori mediastinale, pleurezii, hemotorax, pneumotorax .a. n
condiii normale presiunea sngelui n poriunile toracale ale venelor mari este
negativ relativ cu cea atmosferic. Creterea presiunii intratoracale mrete
presiunea n vene, care devine excesiv (pozitiv), ngreuind returul venos spre
cord.
Micorarea lumenului venos prin compresie poate fi cauzat de o tumoare,
cicatrice, edem, ligaturare, care comprim direct vena mrind rezistena opus
torentului sanguin. Obturarea lumenului venei mai frecvent este posibil cu tromb.
Diferite procese patologice localizate n peretele venei (inflamaie, sclerozare,
depuneri de substane) conduc la obliterare ngroarea peretelui paralel cu
ngustarea lumenului venei, ceea ce mrete rezistena mecanic opus returului venos
spre inim.
O alt cauz poate fi insuficiena constituional a elasticitii peretelui venos,
ce se manifest mai frecvent n venele membrelor inferioare i duce la dilatarea
treptat a venelor, insuficien valvular relativ, reinerea sngelui n vene cu
creterea presiunii hidrostatice n ele. Aceasta mpiedic refluxul sngelui din
esuturi i conduce la instalarea hiperemiei venoase.
n condiiile blocrii refluxului sngelui prin venele magistrale are loc dilatarea
venelor colaterale cu fenomene de hiperemie venoas. Astfel, n ciroz hepatic este
blocat circulaia sngelui din vena port n venele hepatice cu hipertensiune portal.
n aceste condiii se deschid anastomozele porto-cavale cu creterea afluxului de
snge prin venele paraombilicale, esofagiene, venele reelei splenice i hemoroidale
inferioare, instalndu-se o hiperemie venoas semnificativ n aceste regiuni.

Patogenie. Factorul patogenetic principal (veriga principal) ce st la baza

dezvoltrii tuturor modificrilor ulterioare ale hiperemiei venoase este reducerea
refluxului venos i hipoperfuzia organului. Aceasta determin toate procesele
consecutive i manifestrile hiperemiei venoase: dereglrile hemodinamicii,
limfogenezei i limfodinamicii locale, tulburarea proceselor metabolice, modificrile
structurii i funciei organului.
Manifestri. Dereglrile hemodinamicii, limfogenezei i limfodinamicii locale:
a) diminuarea refluxului sanguin din organ sub aciunea direct a factorului
etiologic concomitent cu meninerea temporar a afluxului arterial spre organ;
b) acumularea excesiv a sngelui n compartimentul venos i capilar al
modulului microcirculator, creterea presiunii intravasculare;
c) micorarea afluxului arterial, al vitezei lineare i volumetrice cu reducerea
debitului sanguin; paralel crete i presiunea hidrostatic n capilare i vene;
d) intensificarea reelei vasculare din cauza dilatrii vaselor i supraumplerii lor
cu snge;
e) intensificarea procesului de filtraie transmural n capilare i venule ca
rezultat al creterii presiunii efective de filtraie;
f) diminuarea procesului de rezorbie interstiiu-vas i acumularea n exces a
lichidului interstiial cu creterea presiunii mecanice n esut;
g) hemoconcentraia n vasele regiunii hiperemiate cu mrirea hematocritului, a
vscozitii sngelui, cu agregarea celulelor sanguine i coagularea sngelui;
h) intensificarea limfogenezei ca rezultat al tranziiei abundente interstiiu
capilar limfatic;
i) diminuarea refluxului limfei din organ ca rezultat al comprimrii vaselor
limfatice de presiunea mecanic mrit;
j) formarea edemului ca consecin a creterii presiunii hidrostatice a sngelui n
vase, a hiperpermeabilitii vasculare n condiii de hipoxie, acidoz i extinderii
mecanice a peretelui vascular, precum i a hiperosmolaritii interstiiale n regiunea
hiperemiat.
Modificrile metabolice:
a) diminuarea aportului de oxigen i substane nutritive hipoxia i hiponutriia;
b) tulburarea schimbului capilaro-interstiial de gaze n zona cu hiperemie
venoas ca consecin a edemului;
c) diminuarea proceselor metabolice oxidative i a energogenezei;
d) intensificarea proceselor catabolice anaerobe cu acumularea metaboliilor
intermediari acizi acidoza metabolic;
e) dereglri calitative ale metabolismului cu acumularea de produse intermediare
acid lactic, corpi cetonici, produi ai proteolizei;
f) diminuarea funciei organului hiperemiat, reducerea capacitilor adaptative,
compensatoare, protective i reparative;
g) leziuni celulare hipoxice, hiponutritive, hipoenergetice i acidotice; necroza
cu reducerea populaiei celulare; sclerozarea substituirea esutului specific cu esut
conjunctiv.

Manifestri externe:
a) nroirea cu nuan cianotic a regiunii hiperemiate datorit supraumplerii
vaselor cu snge venos bogat n hemoglobin redus i carbohemoglobin;
b) tumefierea organului sau poriunii de esut din cauza edemului;

micorarea temperaturii locale ca consecin a reducerii afluxului sngelui

arterial i diminurii metabolismului tisular i energogenezei;
d) hemoragii ca rezultat al extinderii excesive a peretelui venos i ruperea
acestuia;
Consecine. Consecinele locale ale hiperemiei venoase de orice origine au
caracter biologic negativ i sunt condiionate de hipoperfuzie, hipoxie, hiponutriie,
hipoenergizarea i dismetabolismul organului. Principalele consecine ale hiperemiei
venoase sunt:
a)
staza venoas;
b)
leziunile celulare hipoxice, hipoenergetice, dismetabolice;
c)
necroza;
d)
inflamaia;
e)
atrofia;
f)
sclerozarea organului.
Concomitent cu modificrile locale, hiperemia venoas cu caracter generalizat
poate provoca i tulburri ale hemodinamicii sistemice cu consecine grave. Mai
frecvent aceste tulburri apar n cazul obturrii venelor colectoare de calibru mare
vena port, vena cav inferioar. Acumularea i reinerea sngelui n aceste
rezervoare venoase (pn la 90% din sngele disponibil) determin reducerea
returului venos spre cord, o scdere grav a debitului cardiac i a presiunii arteriale
(insuficien circulatorie vasogen, colaps) micorarea debitului sanguin n organe de
importan vital, n special n creier (sincop).
Semnificaia biologic. Hiperemia venoas poart un caracter biologic cert
negativ. Din aceast cauz hiperemia venoas necesit nlturarea obstacolului din
calea refluxului sngelui i restabilirea hemocirculaiei. Pentru recuperarea
structurilor lezate i restabilirea funciilor dereglate n urma hiperemiei venoase este
necesar lichidarea factorilor patogenetici principali: hipoperfuzia, hipoxia,
hiponutriia, acidoza i tulburrile metabolice.
c)

17.3. Ischemia
Ischemia reprezint tulburarea circulaiei sanguine periferice n rezultatul
diminurii sau ntreruperii afluxului de snge concomitent cu hipoperfuzia organului.
Etiologie. Efectul general propriu tuturor factorilor etiologici al ischemiei este
micorarea lumenului arterei aferente, diminuarea debitului sanguin, hipoperfuzia
organului. Ischemia poate fi provocat de diveri factori patogeni. Dup originea lor
factorii etiologici ai ischemiei se clasific n exogeni i endogeni. Dup natura lor
factorii cauzali ai ischemiei pot fi: mecanici, fizici (temperatur scazut), chimici
(nicotina, efedrina, mezatonul), substane biologic active (catecolamine, angiotenzina
II, prostaglandinele F, vasopresina), biologici (toxinele microorganismelor .a.).
Patogenia. n patogenia ischemiei se deosebesc trei mecanisme principale ale
micorrii afluxului de snge spre organ sau esut: neurogen, umoral i mecanic.
n funcie de factorul etiologic i mecanismele patogenetice ischemia poate fi:
a) neurogen sau angiospastic, rezultat al spasmului arterial la creterea
tonusului inervaiei simpatice;
b) prin obturare, cnd lumenul vascular este redus din cauza unui tromb, embol
sau plac ateromatoas;
c) prin compresie, la comprimarea vaselor arteriale din exterior de ctre o
tumoare, cicatrice, ligatur .a.;

d) prin redistribuire a circulaiei sanguine ca rezultat al creterii afluxului de

snge spre alte regiuni ale organismului. n funcie de durat ischemia se clasific n
acut i cronic.
Mecanismul neurogen al ischemiei se traduce prin angiospasmul de lung durat
instalat pe cale neuro-reflex.
Angiospasmul neurogen este rezultatul dezechilibrului vegetativ cu
predominarea aciunii vasoconstrictoare a sistemului vegetativ simpatic asupra
arteriolelor n raport cu cele vasodilatatoare parasimpatice. Aceasta se poate ntlni la
creterea tonusului sistemului nervos simpatic i respectiv a influenelor simpatice
asupra vaselor.
Un alt mecanism al vasoconstriciei poate fi creterea adrenoreactivitii peretelui
arteriolelor, determinat de creterea concentraiei ionilor de sodiu i calciu n celulele
peretelui arteriolelor, mecanism denumit i neurotonic. Acest mecanism de
vasoconstricie se ntlnete i la excitarea centrului vasomotor, n arahnoidite, traume
sau tumori ale mduvei spinrii.
Spasmul vascular poate surveni pe cale reflex la aciunea excitanilor fizici,
chimici, biologici sau n caz de excitaii dureroase puternice. Ischemia angiospastic
survine i la excitarea direct a aparatului vasoconstrictor la fel ca i spasmul reflex
provocat de factori psihogeni sau n emoii (fric, suprare .a.).
Excitarea receptorilor organelor interne (intestine, cile biliare, vezica urinar,
uter) declaneaz prin mecanismul reflexelor viscero-viscerale spasmul vascular n
alte organe. Astfel, colecistita sau colica biliar acut poate fi nsoit de accese de
coronarospasm cu stenocardie.
Constricia vaselor coronariene poate fi cauzat i de excitarea baroreceptorilor
gastrici (reflexul gastrocoronarian), excitarea ndelungat a duodenului. Diverse zone
cu ischemie i chiar necroz pot aprea la distan de locul aciunii directe a factorului
patogen, de exemplu vasoconstricia i necroza masiv a cortexului renal la o lezare
local a rinichilor, spasmul arterelor aferente ale glomerulilor renali cu anurie dup
intervenii chirurgicale la vezica urinar, ischemia i formarea de ulcere acute n
stomac i duoden n traume ale sistemului nervos central sau n arsuri masive.
Efectul de vasoconstricie poate fi i rezultatul diminurii influenelor
vasodilatatoare, n special a tonusului inervaiei parasimpatice (de exemplu, la
alterarea ganglionilor parasimpatici intramurali sau a trunchilor nervoi n
inflamaie, traum mecanic, proces tumoral sau manipulaii chirurgicale).
Aceast varietate a mecanismelor neurogene se mai numete neuroparalitic.
La baza mecanismului umoral st aciunea asupra vaselor organului sau esutului
a substanelor endogene cu aciune vasoconstrictoare, cum ar fi angiotenzina II,
prostaglandinele din grupul F, tromboxanul A2, catecolaminele. Eliberarea mai intens a catecolaminelor din stratul medular al suprarenalelor se observ n caz de stres.
Efect similar vasoconstrictiv are i micorarea colinoreactivitii peretelui arteriolelor.
Micorarea afluxului de snge spre organe sau esuturi poate fi i rezultatul
apariiei unui obstacol mecanic n calea sngelui prin artere, ceea ce crete
rezistena vascular, micoreaz semnificativ lumenul vasului i concomitent
debitul sanguin. Obstacolul mecanic poate fi cauz a compresiei, obturrii sau
obliterrii arterei. Comprimarea din exterior a vaselor poate fi exercitat de o
tumoare, cicatrice, edem, garou. Ischemia prin compresie a encefalului se
instaleaz, de exemplu, la creterea presiunii intracraniene. Obturarea
lumenului vascular poate fi cauzat de ctre un tromb, embol, agregate

eritrocitare. Deseori ischemia obturativ este agravat de componentul

angiospastic.
Obliterarea peretelui arterial prin tumefierea, inflamaia, sclerozarea sau
mbibarea peretelui vascular cu mase ateromatoase. Endarterita obliterant,
periarterita nodular sunt de asemenea cauze, care micoreaz lumenul vascular i
reduc fluxul sanguin.
Micorarea afluxului de snge spre unele organe poate fi rezultatul redistribuirii
sngelui n organism, de exemplu ischemia encefalului la nlturarea lichidului din
cavitatea peritoneal n ascit, unde n rezultatul hiperemiei reactive se ndreapt o
cantitate sporit de snge.
Manifestrile. Ischemia se manifest prin dereglri hemodinamice, metabolice,
funcionale i modificri structurale ale organului ischemiat.
Dereglri hemodinamice:
a) ngustarea lumenului arterei provocat de aciunea direct a factorului patogen
cu diminuarea debitului sanguin hipoperfuzie ;
b) micorarea vitezei volumetrice a circulaiei sanguine, micorarea umplerii
vaselor organului cu snge;
c) micorarea presiunii hidrostatice a sngelui n regiunea vascular situat
distal de obstacol;
d) micorarea reelei vasculare ca rezultat al depleiei de snge n urma opririi
afluxului sanguin i transformrii capilarelor sanguine n capilare plasmatice;
e) micorarea procesului de filtraie transcapilar concomitent cu intensificarea
resorbiei lichidului interstiial;
f) diminuarea limfogenezei;
Dereglri metabolice:
a) micorarea aportului de oxigen i substane nutritive spre organul ischemiat
(hipoxia, hiponutriia);
b) reducerea metabolismului i energogenezei oxidative (hipoenergogeneza);
c) intensificarea metabolismului anaerob cu acumularea de metabolii
intermediari acizi (acidoza metabolic);
d) reducerea rezervelor de substane nutritive i macroergice;
e) dereglri funcionale ale organului ischemiat (hipofuncia);
f) leziuni celulare hipoxice, acidotice, dismetabolice;
g) necroza, inflamaia, sclerozarea, atrofia organului.
Manifestri exterioare:
a) paloarea esutului ischemiat, ca rezultat al micorrii afluxului de snge;
b) micorarea temperaturii locale din cauza afluxului redus de snge, diminurii
metabolismului i energogenezei;
c) micorarea n volum a organului sau esutului din cauza micorrii umplerii cu
snge, a volumului lichidului interstiial i a limfei, deshidratrii celulelor;
d) diminuarea turgescenei cutanate ca consecin a umplerii reduse cu snge a
esutului;
e) durere local i parestezii ca rezultat al hipoxiei i excitrii terminaiunilor
nervoase.
Consecine. Consecine directe locale ale ischemiei sunt: a) staza ischemic; b)
leziuni celulare; c) distrofii celulare;
d) necroza; e) inflamaia; f) sclerozarea.
Un rol important n evoluia ischemiei i determinarea consecinelor acesteia l
are circulaia sanguin colateral, efectuat paralel cu circulaia sanguin magistral.
Colateralele n diferite organe se deosebesc prin tipul vaselor (arteriale, venoase,

capilare), tipul anastomozrii (anastomoze laterale, terminale), calibrul sumar al

acestora comparativ cu diametrul vasului magistral.
Din punct de vedere funcional colateralele se clasific n:
a) colaterale absolut suficiente lumenul tuturor colateralelor n sum este
egal cu lumenul vasului obturat i circulaia se restabilete complet (de ex., n
musculatura scheletic, intestine);
b) relativ suficiente lumenul colateralelor n sum este cu mult mai mic dect
lumenul vasului obturat i circulaia se restabilete parial (de ex., n plmni);
c) absolut insuficiente circulaia colateral se realizeaz numai la nivelul
capilarelor i n cazul unui obstacol n vasul magistral circulaia nu poate fi restabilit
(de ex., n miocard).
Apariia necrozei de pe urma ischemiei depinde i de sensibilitatea esutului la
hipoxie. Astfel, n encefal necroza survine peste cteva minute dup ocluzia vasului,
pe cnd n musculatura scheletic, oase i alte esuturi doar peste cteva ore, ceea ce
se explic prin necesitile energetice mai mici ale acestor organe.
n norm n stare de repaus circulaia magistral este suficient i vasele
colaterale nu funcioneaz. Deschiderea vaselor colaterale depinde de urmtorii
factori:
a) diferena de presiune dintre regiunile proximale i distale obstacolului;
b) hipoxia i acumularea n zona ischemiat a substanelor metabolice i biologic
active cu aciune vasodilatatoare (adenozina, acetilcolina, kinine .a.);
c) activarea urgent a mecanismelor parasimpatice locale de reglare a debitului
sanguin, ce determin dilatarea colateralelor.
Semnificaia biologic. Ischemia poart un caracter biologic negativ cu
consecine grave pentru organul ischemiat: inflamaia, distrofia, necroza, fibrozarea.
17.4. Embolia
Una din cauzele frecvente ale ischemiei este procesul patologic denumit
embolism.
Embolia este prezena i vehicularea prin vasele sanguine a particulelor
strine endogene sau exogene, care obtureaz lumenul vascular i deregleaz
circulaia sanguin.
Etiologie. Dup originea embolului embolia poate fi exogen i endogen.
Embolii exogeni ptrund n curentul sanguin din mediul ambiant. Din acest grup face
parte embolia aerian, gazoas, microbian, parazitar i cu corpi strini. n cazul
emboliei endogene embolul se formeaz n interiorul organismului din substane
proprii ale organismului. Se deosebesc urmtoarele tipuri de embolie endogen:
embolia cu tromb, tisular, lipidic, celular, cu lichid amniotic i ateromatoas.
n funcie de localizarea embolului se evideniaz embolia circulaiei mari,
embolia circulaiei mici i embolia venei port.
Embolia se mai clasific dup direcia vehiculrii embolului n ortograd,
retrograd i paradoxal.
Patogenia. Mecanismul formrii i evoluiei diferitelor forme de embolii este
diferit i depinde de originea i proprietile embolului, vasul obturat, calea de
vehiculare a embolului.
Embolia aerian reprezint obturarea lumenului vascular cu aer atmosferic.
Ptrunderea aerului n circulaia sanguin devine posibil n cazul traumatizrii
venelor mari magistrale (jugular, subclavicular), a sinusurilor venoase ale craniului.
n aceste vene presiunea sngelui este mai mic dect cea atmosferic, iar pereii

vasculari sunt fixai de esuturile adiacente i la ruperea lor nu colabeaz, din care
cauz aerul atmosferic este aspirat n vase. Bulele de aer sunt vehiculate cu torentul
sanguin i parvin prin atriul drept pn n ventriculul drept, iar de aici sunt propulsai
n circulaia mic unde obtureaz lumenul ramificaiilor arterelor pulmonare n
conformitate cu diametrul embolului. Obturarea a 2/3 din capilarele pulmonare
provoac moartea.
n barotraumele pulmonare cauzate de ctre unda exploziv sau n condiii de
hipobarie, dilatarea brusc a aerului din alveole provoac ruperea lor, iar aerul
ptrunde n vase prin septurile alveolocapilare lezate, fiind vehiculat n circulaia
mare. Rareori embolia aerian poate fi o complicaie n nateri sau avorturi, cnd
aerul poate ptrunde n sinusurile venoase placentare la contracia musculaturii
uterului.
Embolia aerian poate fi i iatrogen la efectuarea incorect a unor manipulri
medicale, cum ar fi administrrile intraarteriale ale medicamentelor, transfuzii de
snge, investigaii radiologice angiografice.
Embolia microbian este consecin a ptrunderii din focarul inflamator septic n
circulaie a microorganismelor, care obtureaz lumenul vascular i determin apariia
focarelor infecioase metastatice n diferite organe. Aceast form de embolie mai des
se dezvolt la liza septic a trombului, de aceea este caracteristic i pentru circulaia
mic i pentru circulaia mare, iar n locul obturrii vasului se formeaz un focar
purulent.
Embolia parazitar survine n cazul cnd diveri parazii (helmini) strbat
peretele vascular i nimeresc n circulaia sanguin, ceea ce poate determina obturarea
unui vas, dar i generalizarea invaziei parazitare cu dezvoltarea altor parazii n
diferite organe.
Embolia cu corpi strini este o form ce se ntlnete mai rar i doar n cazurile
de traume cu arme de foc, cnd glontele, schija sau alte obiecte strine nimeresc n
interiorul vasului i-l obtureaz. Masa acestor obiecte de regul este mare, de aceea
ele parcurg o distan mic, de exemplu de la vena cav n ventriculul drept.
Embolia gazoas reprezint obturarea lumenului vaselor cu bule de gaze (oxigen,
azot), care se formeaz n snge la micorarea solubilitii gazelor i este factorul
patogenetic de baz al bolii de cheson sau decompresiei la nlime la trecerea de la
hiperbarie la presiune atmosferic mai mic (decompresie) sau la trecerea brusc de
la presiunea atmosferic normal la presiune sczut (deermetizarea la nlime a
aparatelor de zbor).
Deoarece solubilitatea gazelor este direct proporional cu presiunea, n condiii
de hiperbarie crete concentraia oxigenului i azotului dizolvat n snge i esuturi,
iar la scderea brusc a presiunii deasupra lichidului solubilitatea gazelor scade i are
loc degajarea lor n form de bule. Oxigenul degajat este treptat utilizat de celule i
dispare din snge, n timp ce azotul nu poate fi utilizat i rmne n stare gazoas,
formnd n interiorul vaselor o mulime de bule vehiculate de curentul sanguin cu
obturarea lumenului vaselor de calibru corespunztor, provocnd ischemia esuturilor.
n plus, pe suprafaa bulelor de azot are loc adeziunea trombocitelor, ceea ce activeaz
mecanismul de coagulare a sngelui, iar trombii formai agraveaz i mai mult
fenomenul de obturare a vaselor. Este necesar de menionat c aceasta se ntmpl
simultan n tot organismul i n acest caz embolia poart un caracter generalizat cu
urmri deosebit de grave. n plus, n condiii de hiperbarie n esuturile bogate n lipide se dizolv o cantitate mare de azot, care se elimin treptat la decompresie
formnd emboli.

Embolia cu tromb este una din cele mai des ntlnite forme de embolii i
reprezint obturarea lumenului vascular de ctre un tromb ce s-a rupt de la locul su
de formare. Deoarece trombii se formeaz mai des (cca 90%) n venele mari i
profunde ale membrelor inferioare, n caz de flebotromboz, la desprindere de pereii
venelor ei ajung n circulaia mic i obtureaz ramurile arterelor pulmonare. Numai
n cazul cnd trombul se formeaz n partea stng a cordului (endocardit, anevrism)
sau n artere (ateroscleroz) sunt obturate vasele circulaiei mari (encefal, cord,
rinichi, intestine, musculatura scheletic). Cea mai frecvent i mai grav form este
tromboembolia arterei pulmonare, provocnd moartea pacientului.
Embolia tisular este rezultatul vehiculrii de ctre torentul sanguin a
fragmentelor de esuturi traumate mecanic (de ex., muchi, encefal, ficat). Aceti
emboli obtureaz vasele circulaiei mici.
Embolia lipidic reprezint ptrunderea n circulaie a picturilor de lipide
provenite din mduva galben a oaselor tubulare, esutul adipos subcutanat n cazul
traumelor masive ale acestora. Factori favorizani emboliei lipidice sunt starea lichid
a grsimilor la temperatura corpului i fixaia pereilor vaselor pe esuturile adiacente,
din care cauz vasele traumatizate nu colabeaz. n aa mod embolii lipidici nimeresc
n venele din interiorul oaselor, iar de aici cu curentul sanguin ajung n circulaia mic
obturnd masiv vasele mici, ceea ce provoac grave dereglri hemodinamice. La
pasajul picturilor de grsime din arterele circulaiei mici n venele pulmonare (prin
capilarele de calibru mare ale circulaiei mici sau prin anastomozele arterio-venoase)
apare embolia lipidic a circulaiei mari. Volumul emboliei lipidice letale la om este
n limitele de 0,93 3/kg. Picturi de grsimi n snge se determin la 90% din
pacienii cu fracturi ale oaselor tubulare, n timp ce manifestrile clinice ale emboliei
lipidice se ntlnesc mult mai rar. Adeziunea trombocitelor pe suprafaa picturilor de
grsime poate iniia chiar i coagularea intravascular diseminat. Exemplu clasic este
embolia lipidic aprut peste 13 zile dup traum, confirmat prin prezena
picturilor de lipide n urin i sput i manifestat prin erupii hemoragice pe
tegumente, tulburri neurologice, dereglri respiratorii, deces n cca 10% din cazuri.
Embolia celular reprezint vehicularea prin snge a celulelor provenite din
tumorile localizate n unele organe, unde din celulele reinute se dezvolt tumorile
metastatice.
Embolia cu lichid amniotic este ptrunderea lichidului amniotic n vasele lezate
ale uterului n timpul naterii dup detaarea placentei sau la detaarea precoce. Se
ntlnete rar (1:80.000 nateri), dar este o complicaie extrem de grav, deoarece
provoac obturarea ramurilor arterelor pulmonare. Lichidul amniotic conine un
numr mare de particule solide (epiteliu, fire de pr, lipide, mucoziti, meconiu), care
obtureaz capilarele circulaiei mici. De rnd cu aceasta substanele cu aciune tromboplastinic din componena placentei sau a lichidului amniotic iniiaz coagularea
intravascular diseminat. Parturientele mor n cca 80% din cazuri, de regul, din
cauza hemoragiilor masive drept consecin a epuizrii factorilor coagulani.
Embolia cu mase ateromatoase este provocat de colesterol i alte substane
provenite din plcile ateromatoase dezintegrate, care sunt revrsate n lumenul
vaselor i vehiculate de curentul sanguin n vasele circulaiei mari, mai des ale
encefalului.
Embolia circulaiei mici. De cele mai dese ori embolia afecteaz circulaia mic
i se caracterizeaz prin creterea brusc a presiunii sanguine n artera pulmonar
proximal de embol i scderea brusc a presiunii arteriale n circulaia mare. Se consider c hipotensiunea circulaiei mari este un fenomen reflex, determinat de excitarea
receptorilor din artera pulmonar. Concomitent apare insuficiena ventriculului drept

consecin a suprasolicitrii cu rezisten, hipotensiunii n aort cu hipoperfuzie i

hipoxie acut n miocard.
Embolia circulaiei mari. La originea emboliei circulaiei mari stau procese
patologice cu intensificarea trombogenezei n compartimentul stng al inimii
(tromboendocardit) sau n vasele circulaiei mari cu apariia ulterioar a
tromboemboliei. Mai frecvent sunt obturate de embol arterele coronariene, carotide
interne, renale, lienal, iar ptrunderea embolului n diferite vase este n funcie de
diametrul embolului i al vasului, de unghiul de ramificare a vasului, de gradul
vascularizrii.
Embolia venei port dei se ntlnete mai rar comparativ cu embolia circulaiei
mici i mari, se caracterizeaz prin manifestri i evoluie specific cu tulburri
hemodinamice deosebit de grave. Datorit volumului mare al bazinului venei port
obturarea acesteia sau a unor ramuri provoac supraumplerea cu snge venos a
organelor abdominale (intestinul subire, splina) i dezvoltarea sindromului
hipertensiunii portale, ceea ce corespunde creterii presiunii n vena port de la 810
pn la
4060 cm col. ap. Acest sindrom se caracterizeaz prin triada de semne
principale: ascit, dilatarea venelor superficiale ale peretelui abdominal i
splenomegalie. Concomitent se mai dezvolt i manifestri generale, cum ar fi
micorarea returului de snge spre inim, a debitului cardiac, a presiunii arteriale,
dispnee i tulburri neurologice. La baza acestor modificri st micorarea volemiei
din cauza acumulrii sngelui n bazinul venei port (pn la 90% din sngele
disponibil), modificri ce determin tulburri grave ale hemodinamicii i sfritul
letal.
Embolia ortograd este vehicularea embolului n direcia curentului sanguin. La
aceast form se refer majoritatea emboliilor descrise mai sus.
Embolia retrograd se deosebete de cea ortograd prin micarea embolului sub
aciunea forei de gravitaie n sens opus curentului sanguin. n aceste condiii
embolul cade de regul n jos pn la obturarea lumenului venei. Astfel se poate
ntmpla la ruperea unui tromb masiv din v. cav inferioar sau n caz de embolie cu
corpi strini (glonte).
Embolia paradoxal reprezint obturarea arterelor circulaiei mari cu un embol
format n venele circulaiei mari n cazul viciilor cardiace cu defecte ale septului
interatrial sau interventricular. n aceste condiii trombul ocolete circulaia mic i
din compartimentul drept al inimii ptrunde direct n compartimentul stng i ulterior
n circulaia mare.
Consecinele emboliei sunt de ordin local ischemia, hiperemia venoas,
metastazarea procesului infecios i tumoral i de ordin general dereglri funcionale
n conformitate cu importana vital a organului afectat.
Semnificaia biologic. Embolia poart un caracter biologic negativ, deoarece
este cauza tulburrilor hemodinamice locale i generale.
17.5. Staza sanguin
Staza reprezint ncetinirea sau sistarea circulaiei sanguine la nivel
microcirculator ntr-un organ sau poriune de esut.
Etiologie. Aciunea general comun pentru toi factorii etiologici ai stazei este
ncetinirea sau stoparea complet a circulaiei sanguine n modulul microcirculator.
Dup modul de aciune factorii etiologici ai stazei pot fi divizai n cteva grupe:
a) factorii ischemici, care ncetinesc sau opresc afluxul sngelui arterial spre
organ provocnd ischemie i sistarea microcirculaiei; astfel de staz se numete
ischemic;

b) factori care ngreueaz sau stopeaz refluxul venos de la organ provocnd

hiperemie venoas i sistarea microcirculaiei; astfel de staz se numete venoas;
c) factori care nu modific afluxul arterial nici refluxul venos, ns mresc
rezistena circulaiei prin nsi capilarele sanguine pn la oprirea circulaiei; astfel
de staz se numete capilar sau staz propriu-zis;
d) factori lezani cum ar fi temperatura nalt sau sczut, exicoza suprafeei de
esut expus contactului cu aerul, cu soluii hipertonice de clorura de sodiu, acizi,
baze, toxinele microorganismelor, terebentina, uleiul de mutar etc.;
e) factori, care afecteaz stratul de endoteliu i micorarea lumenului capilar;
f) factori cu aciune general boala hipertensiv, ateroscleroz, ocul, colapsul,
insuficiena circulaiei sanguine, inflamaii acute, crizele angioneurotice, afeciuni
virale (grip, rujeol).
Patogenie. Staza venoas i ischemic este consecina direct a hiperemiei
venoase i a ischemiei.
Factorul patogenetic principal al stazei sanguine capilare indiferent de cauza
acesteia este agregarea intracapilar a eritrocitelor, care se manifest prin lipirea
acestora i formarea de conglomerate, ceea ce mrete rezistena periferic i
complic circulaia sanguin. Agregarea i aglutinarea eritrocitelor poate fi rezultatul
creterii n regiune a concentraiei substanelor proagregante (tromboxanul A2,
prostaglandine, catecolamine, aglutinine). Acest proces este nsoit de activarea
celulelor i eliberarea substanelor biologic active. Un rol important n instalarea
stazei propriu-zise revine creterii vscozitii sngelui n condiii de
hiperpermeabilitate capilar n regiunea afectat.
Creterea permeabilitii capilare sub aciunea substanelor biologic active
(serotonina, bradikinina, serotonina), micorarea pH local i presiunii coloidalosmotice determin extravazarea intens a lichidelor, ceea ce, n asociaie cu dilatarea
vaselor, contribuie la creterea vscozitii sngelui, micorarea vitezei de circulaie,
agregarea i aglutinarea eritrocitelor i, n consecin, conduc la staz sanguin.
Aceste procese sunt favorizate i de ieirea din vase a albuminelor plasmatice,
creterea concentraiei proteinelor plasmatice macromoleculare (globuline, fibrinogen) fenomen ce determin micorarea sarcinii negative a eritrocitelor i
sedimentarea lor. n plus, factorii cauzali de origine chimic pot ptrunde n capilare
i aciona nemijlocit asupra eritrocitelor, modificndu-le proprietile fizico-chimice
i favoriznd agregarea lor. Acelai efect de micorare a sarcinii negative a
eritrocitelor l are i surplusul ionilor de potasiu, magneziu .a. eliberai din celulele
sanguine i endoteliocite la lezarea acestora de ctre factorii cauzali. Adsorbindu-se
pe suprafaa eritrocitelor ionii enumerai mai sus neutralizeaz sarcina negativ a
acestora, ceea ce favorizeaz apropierea, alipirea i agregarea eritrocitelor. n
consecin, din eritrocite se elibereaz substane proagregante ce accelereaz i mai
mult agregarea, formndu-se astfel un cerc vicios.
Afectarea peretelui capilar cu edemul i intumescena endoteliocitelor, de
exemplu sub aciunea histaminei, de asemenea poate determina creterea rezistenei
vasculare periferice i micorarea vitezei de circulaie a sngelui.
De rnd cu factorii patogenetici comuni, fiecare tip de staz posed i unele
particulariti.
Staza capilar propriu-zis sau staza primar apare n urma modificrilor
reologice ale sngelui sau n cazul capilaropatiilor, cnd curentului sanguin prin
capilare i se opune o rezisten sporit de nenvins pentru torentul sanguin. n aceste
condiii coloana de snge n capilare i venule devine imobil, sngele se omogenizeaz, are loc intumescena eritrocitelor cu pierderea unei cantiti

considerabile de hemoglobin, care mpreun cu plasma trece n spaiul extravascular.

Este necesar de subliniat c n caz de staz propriu-zis eritrocitele nu se distrug i
sngele nu se coaguleaz.
Staza venoas drept consecin a hiperemiei venoase se instaleaz din cauza
obstacolului n calea refluxului venos, care conduce la supraumplerea i mrirea
presiunii hidrostatice a sngelui n venule i capilare, care, atingnd nivelul presiunii
sngelui n arteriole, anihileaz gradientul de presiune i consecutiv fora de
propulsare a sngelui prin vene.
Staza venoas are o evoluie relativ lent, parcurgnd cteva etape. Iniial apare
prestaza, caracterizat prin micri pulsatile, pendulare urmate de stoparea definitiv
a circulaiei. Micrile pulsatile ale sngelui se datoreaz creterii presiunii
hidrostatice a sngelui n venule pn la nivelul presiunii arteriale diastolice. n
consecin sngele prin capilare circul doar n timpul sistolei, cnd presiunea
arterial sistolic depete presiunea din venule, iar n timpul diastolei, la egalarea
presiunilor, circulaia se oprete. Dac n continuare aciunea cauzei hiperemiei venoase persist, presiunea hidrostatic a sngelui n sectorul venos crete i mai mult,
depind presiunea diastolic atunci n timpul sistolei cordului sngele la nivel
microcirculator circul n direcie obinuit, iar n timpul diastolei cordului se creeaz
un gradient inversat de presiune i sngele circul n direcie opus apar micri
pendulare ale torentului sanguin. Ulterior amplitudinea micrilor pendulare scade
treptat pn cnd circulaia sngelui se oprete survine staza venoas.
Staza ischemic este o consecin a ischemiei, cnd din cauza unui obstacol se
ntrerupe afluxul de snge spre o poriune de esut. n organele cu colaterale
funcional absolut insuficiente vasele situate distal de obstacol se elibereaz
parial de snge, iar sngele rezidual stagneaz astfel survine staza ischemic.
Staza venoas i cea ischemic se numesc forme secundare, deoarece se
instaleaz drept consecin respectiv a hiperemiei venoase sau ischemiei. Att staza
venoas ct i cea ischemic n stadiile iniiale sunt reversibile, deoarece la nlturarea
obstacolului din calea sngelui circulaia sanguin se restabilete. n ambele cazuri
dac circulaia sngelui nu este restabilit se iniiaz procesele de agregare i
aglutinare a eritrocitelor nsoite de creterea permeabilitii vasculare, survin
modificri reologice ale sngelui. Asocierea la staza venoas sau ischemic a modificrilor reologice o transform n staz propriu-zis ireversibil, cnd circulaia nu mai
poate fi restabilit. n funcie de gradul rspndirii staza poate fi local (n focarul
inflamator) i generalizat (n tifos exantematic, malarie).
Manifestrile. Manifestrile stazei secundare (venoase i ischemice) se suprapun
i amplific manifestrile dereglrilor primare ale circulaiei sanguine periferice.
Manifestrile proprii ale stazei se evideniaz cert doar n cazul, cnd staza apare primar, i sunt urmtoarele:
a) micorarea temperaturii locale, ca rezultat al diminurii sau stoprii afluxului
de snge i aportului de oxigen cu tulburri grave ale metabolismului i
energogenezei;
b)tumefierea poriunii cu staz, din cauza edemului local pe fundal de
hiperpermeabilitate;
c) cianoza din cauza diminurii vitezei de circulaie a sngelui i acumulrii n
vase a carbohemoglobinei;
d)microhemoragii ca rezultat al creterii presiunii hidrostatice a sngelui la
nivelul microvaselor i hiperpermeabilitii vaselor cu diapedeza eritrocitelor;
Consecinele. n poriunea de esut sau n organul cu staz sanguin hipoperfuzia
i hipoxia pronunat provoac tulburri grave ale metabolismului, nsoite de leziuni

celulare, distrofii celulare, necrobioz, necroz, inflamaie, atrofie, sclerozare. Din

consecinele generale fac parte intoxicaia resorbtiv, coagulopatii.
Semnificaia biologic. Staza poart un caracter biologic negativ cu prejudicii
grave irecuperabile.

17.6. Tulburrile reologiei sngelui

Proprietile reologice ale sngelui reprezint capacitatea de a se afla n stare
lichid i fluid i sunt determinate, n special, de vscozitatea sngelui i de
stabilitatea suspensional a elementelor figurate.
Proprietile reologice sunt determinate de mai muli factori:
1) concentraia i masa molecular a substanelor simple dizolvate n plasm;
2)
concentraia, masa molecular i sarcina proteinelor plasmatice;
3)
concentraia, forma, dimensiunile i sarcina celulelor sanguine suspendate
n plasm;
4)
interaciunea celulelor sanguine ntre ele i cu peretele vascular;
5) diametrul i proprietile mecanice ale vaselor.
n condiii obinuite sngele reprezint o suspensie stabil de celule n plasm.
Stabilitatea suspensiei se datoreaz sarcinii electrice negative a eritrocitelor i
trombocitelor, proprietilor antiadezive i antiagregante ale trombocitelor, unui raport
constant ntre fraciile proteice ale plasmei i unei viteze anumite de circulaie a
sngelui. Creterea n snge a coninutului de globuline i/sau fibrinogen i absorbia
lor pe suprafaa eritrocitelor reduce sarcina negativ ale acestora i deregleaz
stabilitatea suspensional a sngelui, agregarea eritrocitelor, iar micorarea vitezei de
circulaie a sngelui agraveaz i mai mult acest proces.
Vscozitatea definit nc de Isaac Newton pentru toate lichidele ca lipsa de
alunecare ntre straturi vecine de fluid pe deplin se refer i la snge. Prin frecarea
moleculelor substanelor i particulelor sanguine ntre ele i cu peretele vascular sunt
generate fore de coeziune ce se opun curgerii sngelui. Rezistena opus de snge
forelor ce l propulseaz este direct proporional cu vscozitatea. Astfel, vscozitatea
sngelui i proprietile vaselor (diametrul, starea intimei) condiioneaz n mare
msur rezistena periferic i respectiv presiunea arterial, ceea ce i atribuie un rol
important n hemodinamic. Vscozitatea relativ se determin dup viteza de
deplasare a sngelui comparativ cu cea a apei prin tuburi capilare (vscozimetrul Hess
i Oswald). Vscozitatea apei este acceptat convenional egal cu 1, a sngelui cu
cca 4,6 (la brbai 4,7 i la femei 4,4), iar a plasmei cu 1,86. Astfel, prezena
elementelor figurate reprezint factorul principal, care determin vscozitatea
sngelui.
Creterea vscozitii sngelui poate fi rezultatul micorrii volumului de plasm
(anhydraemia, inspisatio sanguinis) sau a creterii concentraiei i volumului total al
elementelor figurate n sngele periferic. n ambele cazuri survine hemoconcentraia
cu mrirea vscozitii sngelui i rezistenei periferice. Volumul plasmei scade la
deshidratri severe n caz de vom sau diaree (holer, dizenterie, salmoneloz), arsuri
masive i profunde cu translocri hidrice intra- i extracorporale, hipertermii grave cu
transpiraii abundente, intoxicaii cu gaze toxice de lupt ce provoac arsura chimic a
plmnilor i acumularea lichidelor n cantiti enorme n plmni (pn la 10 litri),
suprasolicitarea forat a diurezei n lipsa aportului parenteral de lichide n caz de
intoxicaii .a. Creterea volumului elementelor figurate este caracteristic pentru

eritrocitoze absolute n cazul intensificrii eritropoiezei ca reacie de adaptare sau n

leucemii. n aceste condiii crete hematocritul, sngele devine vscos, scade viteza de
circulaie, are loc agregarea eritrocitelor i este posibil trombogeneza. n general
procesul este reversibil, dar n cazuri grave de deshidratri sau policitemii leucemice
crete considerabil rezistena periferic, ceea ce provoac o suprasolicitare a cordului
cu rezisten i chiar insuficien cardiac.
Micorarea vscozitii sngelui hydraemia survine n cazul creterii
volumului prii lichide a sngelui periferic sau micorrii volumului celulelor.
Volumul plasmei n raport cu volumul celulelor crete n afeciuni renale, la resorbia
rapid a edemelor, n caz de infuzii masive de plasm sau substituieni ai sngelui
pentru restabilirea volemiei. Volumul elementelor figurate scade n caz de anemii sau
hemoragii masive. n caz de micorare a vscozitii sngelui cu pstrarea volemiei
microcirculaia de regul nu este afectat, n schimb n condiii de hipervolemie are
loc suprasolicitarea cordului cu volum i chiar insuficiena cardiac, n alte cazuri se
dezvolt edem cerebral sau pulmonar.
Una din formele frecvent ntlnite ale tulburrii stabilitii de suspensie a
elementelor este fenomenul sludge (engl. sludge nmol dens, ml). Sludge-ul
conduce la creterea vscozitii sanguine, dar n acelai timp poate fi i consecin a
creterii primare a vscozitii. Esena sludge-ului const n alipirea eritrocitelor i
formarea unor coloane eritrocitare sau a unor conglomerate din eritrocite, trombocite
i leuocite de diverse forme i dimensiuni, care staioneaz i obtureaz vasele
sanguine. Dei agregarea i aglutinarea intravascular a elementelor figurate se
cunoate de mult timp (Haller, 1754; Lister, 1858), fenomenul n cauz pentru prima
dat a fost studiat, argumentat i denumit de Knisely (1941). Mai trziu Bloch (1956)
a descris zece criterii de difereniere a hemocirculaiei normale de fenomenul sludge,
dar cele mai importante sunt alipirea eritrocitelor, trombocitelor i leucocitelor,
creterea vscozitii, ceea ce reduce considerabil perfuzia sngelui prin capilare.
Sludge-ul se deosebete de staza capilar prin faptul c agregarea eritrocitelor are loc
nu numai n capilare, dar i n vase de diferit calibru, inclusiv vene i artere. Clinic
acest fenomen se manifest prin creterea vitezei de sedimentare a hematiilor.
Sludge-ul poate fi cauzat de tulburri ale hemodinamicii centrale sau regionale
(insuficien cardiac, staz venoas, ischemie); creterea vscozitii sngelui
(hemoconcentraie, hiperproteinemie, policitemie); hipo- sau hipertermii, arsuri sau
degerturi; intoxicaii cu arseniu, cadmiu, eter, cloroform; embolie gazoas sau
lipidic; diverse forme de oc, oligurie, insuficien vascular acut; afeciunile
nsoite de creterea coninutului de fibrinogen i globuline, concomitent cu scderea
coninutului de albumine (macroglobulinemie, diabet zaharat, boala ischemic a
cordului). Sludge-ul poate fi modelat prin administrarea intravenoas a substanelor
macromoleculare (dextran, proteine denaturate, metilceluloz), ADP, ATP, alcool
etilic, trombin, serotonin, noradrenalin, bradikinin .a. n funcie de caracterul
su sludge-ul poate fi reversibil, dac a avut loc numai agregarea i ireversibil, dac a
avut loc i aglutinarea celulelor.
Dup dimensiunile agregatelor, conturul acestora i densitatea eritrocitelor din ele
se deosebesc urmtoarele tipuri de sludge:
a) clasic agregatele au dimensiuni mari, contur neregulat i densitate nalt a
eritrocitelor; se dezvolt n cazul unui obstacol n calea sngelui;
b) dextranic agregatele au dimensiuni variate, contur rotund, densitate nalt a
eritrocitelor; se dezvolt la administrarea intravenoas a dextranului macromolecular
(500000 i mai mult);

c) amorf cantitate enorm de agregate mrunte n form de granule constituite

din cteva eritrocite; apare la administrarea intravenoas a alcoolului etilic, ADP,
ATP, trombinei, serotoninei, noradrenalinei.
n diverse forme de sludge dimensiunile agregatelor variaz de la 10x10 pn la
100x200 . Procesul de formare intravascular a agregatelor poate avea un caracter
local sau generalizat i decurge ntr-o anumit consecutivitate. Iniial n capilare i
venule se formeaz agregate din trombocite i chilomicroni, care se fixeaz de
peretele vascular sau sunt vehiculate cu torentul sanguin n alte regiuni, unde
provoac noi focare de agregare. Ulterior procesul de agregare implic i eritrocitele,
formndu-se agregate eritrocitare n venule, iar mai apoi i n arteriole, ceea ce
diminueaz viteza de circulaie a sngelui i agraveaz microcirculaia. Cu timpul
procesul poate avea o tendin spre agravare sau spre rezoluie.
Patogenia agregrii intravasculare a eritrocitelor se explic prin: activarea
celulelor i eliberarea substanelor cu aciune proagregant puternic (ADP,
tromboxanul, chinine, histamina); micorarea sarcinii negative de pe suprafaa extern
a elementelor figurate ale sngelui datorit excesului de cationi de potasiu, calciu,
magneziu eliberai din celulele lezate sau n cazul creterii concentraiei
macromoleculelor proteice ale plasmei i interaciunea aminogrupelor acestora cu
membrana eritrocitar. n plus, adsorbia miceliului proteic pe suprafaa eritrocitelor
determin sedimentarea acestora i favorizeaz procesul de adeziune, agregare i
aglutinare a eritrocitelor.
Sludge-ul localizat antreneaz dereglri circulatorii regionale (staz, ischemie,
necroz). n consecin scade gradul de perfuzie a capilarelor, prin care circul numai
plasm, ceea ce provoac imbibiia i descuamarea endoteliului microvascular, fenomen agravat i de reacia acid a mediului, acumularea reziduurilor metabolice,
substanelor biologic active (serotonina, histamina .a.) eliberate prin degranularea
bazofilelor tisulare din esuturile adiacente. Creterea permeabilitii vasculare i
extravazarea prii lichide a sngelui contribuie i mai mult la mrirea vscozitii
sngelui, micorarea vitezei de circulaie i agravarea fenomenului de sludge. Pe
fundalul acestor modificri se reduce metabolismul vasculo-interstiial, survine
hipoxia esuturilor, se tulbur metabolismul tisular, energogeneza i corespunztor
funcia organelor i sistemelor. Complexul de modificri fiziopatologice ale
microcirculaiei ce survin n cazul agregrii intravasculare i caracterizat prin
reducerea troficitii esuturilor, tulburri ale metabolismului i funciei organelor
poart denumirea de insuficien capilaro-trofic. Astfel, fenomenul sludge, care
iniial apare ca o reacie local la leziune, n dinamic poate cpta caracterul unei
reacii de sistem sau chiar de rspuns generalizat al organismului.
Consecinele sludge-ului sunt dereglrile circulaiei sanguine locale (staza,
ischemia), dereglrile trofice i sanguine locale (staza, ischemia), dereglrile trofice i
energogenetice, leziunile celulare, necroza, inflamaia.
18. Dereglrile schimbului capilaro-interstiial, a limfogenezei i
limfodinamicii
18.1. Reglarea schimbului capilaro-interstiial
18.2. Reglarea limfogenezei i limfodinamicii
18.3. Dereglarea schimbului capilaro-interstiial
18.3.1. Edeml
18.4. Dereglarea limfodinamicii

18.1. Reglarea schimbului capilaro-interstiial

n condiii fiziologice schimbul transcapilar dintre snge i lichidul interstiial, lichidul interstiial i snge se
efectueaz prin: filtrare, difuzie, osmoz, transport activ i transport microvezicular.
Filtrarea prezint un proces de trecere a soluiilor (solventul mpreun cu substanele dizolvate) printr-o
membran ce posed un anumit grad de permeabilitate. n regiunea patului microcirculator (capilar) procesul de
filtrare se produce n ambele direcii, ns prin filtrare se desemneaz pasajul soluiilor din vase n esut, iar
procesul invers pasajul din esut n vas poart denumirea de filtrare retrograd sau resorbie. Ambele procese
au loc datorit unor fore i legiti identice.
Filtrarea transcapilar a soluiilor este determinat de presiunea de filtrare ce poate fi calculat dup
urmtoarea formul:

Pf = h/s + nc/ h/ nc/c,

unde:
Pf presiunea de filtrare transcapilar;
h/s presiunea hidrostatic a sngelui n capilare (3050 mm. Hg);
nc/c presiunea oncotic a plasmei n capilare (cca. 2530 mm g);
h/ presiunea hidrostatic a lichidului interstiial (510 mm Hg);
nc/ presiunea oncotic a lichidului interstiial (cca 45 mm Hg)
Volumul total al filtratului depinde de coeficientul de filtrare C, care este funcie a permeabilitii peretelui
capilar pentru soluiile izotonice (n ml/1mm Hg/100g esut la 37oC). Astfel, lund n considerare coeficientul de
filtrare (C), volumul lichidului filtrat timp de 1 min (V) poate fi calculat n felul urmtor:

V = ( h/s nc/ h/ nc/s) C

Direcia filtrrii este determinat de vectorul presiunii de filtrare vas/interstiiu: n caz de valori pozitive
din vas n interstiiu, iar n caz de valori negative din interstiiu n vas. Aadar, filtrarea prin peretele capilarului
postarteriolar n interstiiu se datorete presiunii de filtrare pozitive n aceast poriune a capilarului, pe cnd resorbia lichidului din interstiiu n vas n regiunea capilarului prevenos presiunii negative de filtrare.
Componena filtratului capilar este determinat de gradul permeabilitii peretelui vascular. n norm prin
peretele capilar se filtreaz liber apa, ionii dizolvai, substanele organice i neorganice micromoleculare,
macromoleculele cu masa molecular pn la 70.000. Lichidul interstiial conine toate substanele
micromoleculare n concentraii echivalente cu sngele i doar cca 1% proteine, predominant albumine.
n condiii fiziologice sub influena presiunii hidrostatice a sngelui i a presiunii oncotice a lichidului
interstiial lichidul se filtreaz din capilarul postarteriolar n esut. Pe msura deplasrii sngelui spre poriunea
venoas a capilarului, unde din cauza micorrii presiunii hidrostatice pn la 1015 mm Hg presiunea efectiv de
filtrare devine negativ, cea mai mare parte a filtratului se reabsoarbe din esut n capilar. Partea de lichid rmas
n esut i proteinele filtrate se absorb n capilarele limfatice, deoarece permeabilitatea acestora este mai mare dect
a capilarelor sanguine.
Astfel, intensitatea schimbului apei n esuturi volumul filtrrii, resorbiei, refluxul cu limfa depinde de:
1) perfuzia tisular, 2) suprafaa de filtrare i resorbie (numrul de capilare funcionale) i 3) permeabilitatea
pereilor capilari.
Difuzia prezint un proces de distribuire a substanelor n soluie n direcia gradientului de concentraie pn
la echilibrarea concentraiei lor. Procesul difuziei depinde de permeabilitatea capilar, iar viteza ei este direct
proporional cu suprafaa efectiv a endoteliului capilar i diferena de concentraie a substanelor pe ambele pri
ale peretelui capilar i invers proporional grosimii lui (lungimea pistei difuzionale). Prin peretele capilar
difuzioneaz toate substanele capabile de a se filtra.
Osmoza prezint un proces de trecere pasiv a solventului (apei) prin peretele semipermeabil al capilarului n
direcia concentraiei mai mari a substanelor dizolvate; osmoza decurge pn la echilibrarea concentraiei
substanelor dizolvate. Fora de baz a osmozei n esuturi este determinat de diferena coninutului de proteine
(presiunea oncotic) pe ambele pri ale peretelui capilar, exercitat de proteinele macromoleculare, fa de care
peretele capilar este impermeabil.
Procesele enumerate mai sus filtrarea, difuzia i osmoza au loc prin partea membranei bazale situate ntre
celulele endoteliale (pori, fenestre, fisuri). Exist de asemenea i mecanisme active de transport al apei i
substanelor prin endoteliocite transport transendotelial. Pasajul transendotelial se efectueaz prin fagocitoz,
pinocitoz i transport activ.
A fost stabilit rolul celulelor endoteliale n autoreglarea local a schimbului transcapilar. n citoplasma
endoteliocitelor se afl un numr substanial de vezicule de micropinocitoz, fenestre, destinate pentru transportul
substanelor (att macro-, ct i micromoleculare). A fost demonstrat capacitatea de contracie a celulelor
endoteliale i sinteza de ctre acestea a substanelor biologic active. Din exterior endoteliocitele sunt acoperite de
un strat foarte subire de glicoproteide (glicocalixul) produse de ele nsi, care menin constana mediului
pericapilar i influeneaz procesele de absorbie i resorbie a substanelor prin ele.
Transportul activ reprezint micarea particulelor de substane mpotriva gradientului de concentraie
i este efectuat de transportori speciali (permeaze), care formeaz complexe cu diferite substane, asigurnd
astfel intrarea lor n celul sau interstiiu.

18.2. Reglarea limfogenezei i limfodinamicii

Procesul de formare a limfei const din:
1)
filtrarea lichidului din vasele capilare n esut;
2) filtrarea lichidului tisular din spaiul interstiial n capilarele limfatice, unde se transform n
limf;
3) secreia substanelor de ctre endoteliocitele capilarelor limfatice;
4) transportul transcelular al lichidului, electroliilor, substanelor macromoleculare din interstiiu n
capilarul limfatic.
O importan deosebit n procesul de formare a limfei are starea peretelui capilarelor limfatice i
esutul conjunctiv adiacent. De rnd cu aceste mecanisme este posibil i calea intercelular de transport
din esut a particulelor macrodisperse (prin jonciunile nchise i deschise dintre endoteliocite). nc o cale
este cea transendotelial, transcitoplasmatic prin formarea de vezicule micropinocitare (pinocitoza).
n norm n decurs de 24 de ore se formeaz cca 2 l de limf, ce corespunde la cca 10% de lichid filtrat
ce nu s-a reabsorbit n capilare. Componena limfei nu este stabil. Ea conine proteine (albumine,
globuline, fibrinogen, protrombin), enzime (amilaza, fosfotaza acid i alcalin, lipaza, catalaza), hormoni,
celule (limfocite, celule plasmatice, neutrofile solitare, eozinofile, eritrocite, celule stem). Coninutul de proteine n limf este n medie de 20 g/l (n plasma sanguin cca 80 g/l), dei aceste valori pot varia mult n
funcie de permeabilitatea capilarelor sanguine ale diferitelor organe (ficat, rinichi etc.). Trebuie de
menionat c indicele albumine-globuline n limf este mai mare dect n snge.
Limfogeneza intens este favorizat de creterea presiunii coloidal-osmotice a lichidului tisular, n caz
de extravazare masiv a proteinelor plasmatice n esuturile adiacente. Aceste proteine, ct i cele eliberate
din celulele esuturilor, se resorb de ctre capilarele limfatice. n ele se absorb i proteinele formate n
focarul inflamator i n procesele necrobiotice.
Este cunoscut faptul c componena limfei se modific evident n caz de aciuni extremale asupra
organismului (traume, pierderi de snge, combustii), cnd intensitatea formrii de limf crete cu mult
pentru a compensa pierderile de lichid i proteine plasmatice. S-a demonstrat c catecolaminele ridic
presiunea n capilare i venule, ceea ce intensific transsudarea lichidului n interstiiu i mpiedic
resorbia lui n snge, conducnd la intensificarea formrii de limf. Componena limfei se modific i n
caz de resorbie din interstiiu n vasele limfatice ale hormonilor, preparatelor chimice, antibioticelor.
Resorbia poate fi influenat i de unii factori locali, care mresc permeabilitatea capilar (mediatori,
metabolii vasoactivi locali, ioni etc.).
Vasele limfatice (capilarele limfatice, vasele i ducturile) prezint un sistem de circulaie a lichidului
interstiial, prin care, n cele din urm, limfa se rentoarce n patul vascular sanguin. Vasele limfatice posed cteva
particulariti distincte. Pereii capilarelor limfatice sunt formai dintr-un strat de endoteliu, la care ader nite fibre
subiri filamente ce fixeaz endoteliocitele cu fasciculele fibrelor de colagen ale esutului conjunctiv din vecintate. Acesta ntreine capilarele permanent n stare deschis, de exemplu, n caz de intensificare a limfogenezei.
Capilarele limfatice sunt acoperite cu endoteliu monostratificat, ns, spre deosebire de cele sanguine, sunt lipsite
de membrana bazal i din aceast cauz sunt absolut permeabile pentru soluiile de electrolii, glucide, lipide i
proteine. Capilarele ncep n spaiul interstiial n form de saci limfatici i ulterior converg n vase limfatice mai
mari, care mai apoi se revars n vene. Vasele limfatice principale ducturile limfatice toracic i drept se vars
n venele magistrale ale circuitului mare. n pereii vaselor limfatice de calibru mare se gsesc celule musculare
netede i valve la fel ca i n vene. Pe parcursul acestor vase sunt localizai nodulii limfatici filtre, ce rein
particulele mai mari i heteroantigenele, care se afl n limf. Fluxul limfatic este reglat de contraciile ritmice ale
celulelor musculaturii netede a vaselor; iar micarea retrograd este stopat de valve.
Funciile de baz ale limfei sunt:
1) nlturarea din spaiul interstiial a proteinelor, substanelor macromoleculare i a bacteriilor,
substanelor chimice i medicamentoase ce nu s-au resorbit n capilarele sanguine;
2) ntreinerea i reglarea schimbului capilaro-interstiial ce prentmpin hidratarea excesiv a spaiului
intercelular printr-un reflux suplimentar de lichid n caz de filtrare capilar abundent (mecanismul dempfer);
3) posednd funcia de capacitate, vasele limfatice, la necesitate, asigur restructurarea adaptativ a
aparatului circulator, de exemplu, volumul de plasm, a crui modificare influeneaz debitul cardiac.

18.3.Dereglarea schimbului capilaro-interstiial

La devierea unuia din parametrii ce caracterizeaz schimbul capilarointerstiial, n esut se instaleaz un nou echilibru al homeostaziei capilarointerstiiale. Reglarea homeostatic a acestor parametri este efectuat de
mecanisme neuro-endocrine i de substanele biologic active locale (de exemplu
mediatorii inflamaiei histamina, prostaglandinele, metaboliii intermediari,
ADP, ionii de K+, +, etc.). Posibilitile autoreglrii bilanului hidric n caz de
modificri ale presiunii capilare sunt determinate n mare msur de

elasticitatea gelului din interstiiu, capacitatea lui de a se edemaia i de cile de

drenaj limfatic.
18.3.1. Edeml
Edem proces patologic tisular, acumularea excesiv de lichid n spaiile
intercelulare sau cavitile seroase ale organismului. Edemele duc la modificarea
proprietilor fizice i structurale ale esuturilor i organelor cu tulburri funcionale
ale acestora. Lichidul acumulat n caz de edeme se numete lichid edemaios sau
transsudat (de la lat. trans prin, sudo, sudatum a scurge). Prin particularitile
fizico-chimice (pH, coninutul de proteine, celule), transsudatul este aproape de
lichidul tisular, dar difer cu mult de exsudat edemul de origine inflamatorie.
Lichidul edemaios este strveziu, conine pn la 2% proteine i un numr
nensemnat de celule.
Etiologia edemelor
Edemul poate fi provocat de diferii factori, care influeneaz parametrii
schimbului capilaro-interstiial, al limfogenezei i limfodinamicii. Factorii etiologici
ce provoac edemul pot fi divizai n urmtoarele grupe:
a) factorii ce mresc presiunea hidrostatic a sngelui n capilare hiperemia
venoas i staza, insuficiena circulatorie sistemic;
b) factorii ce induc micorarea concentraiei proteinelor i scderea presiunii
oncotice a plasmei sanguine hipoproteinemia i hipoonchia (inaniia total sau
proteic, proteinuria, scderea funciei de sintez proteic a ficatului);
c) factorii ce induc creterea permeabilitii peretelui capilar pentru proteine
inflamaia, reaciile alergice, intoxicaiile;
d) factorii ce induc creterea concentraiei de proteine i electrolii i respectiv a
presiunii oncotice i osmotice a lichidului interstiial (intensificarea filtrrii
proteinelor plasmatice, scindarea proteinelor tisulare pn la polipeptide, activarea
sistemului renin angiotenzin aldosteron, retenia sodiului);
e) factorii ce mpiedic refluxul limfei compresia, concreterea, obturarea,
inflamaia vaselor limfatice, coagularea limfei.
Patogenia edemelor
Mecanismul de dezvoltare a edemelor este specific pentru fiecare factor
etiologic. n patogenia edemelor predominant locale rolul principal aparine
dereglrilor locale ale schimbului capilaro-interstiial, limfogenezei i refluxului
limfatic.
Clasificarea edemelor conform patogeniei lor:
1. Formele simple de edeme:
congestive (de staz);
hipooncotice;
hiperosmotice;
membranogene;
limfostatice.
2. Variante combinate de edeme (combinaia diferiilor factori patogenetici):
renale (nefritice i nefrotice);
caectice;
hepatice;
inflamatorii;
alergice ;
toxice.

3. Variante particulare de edeme:

edemul laringelui;
edemul cerebral;
edemul pulmonar;
hidrotorax (acumularea de lichid n cavitatea pleural);
hidropericard (acumularea de lichid n cavitatea pericardului);
ascit (acumularea de lichid n cavitatea abdominal;
anasarc (edemul masiv al esutului adipos i al organelor interne,
inclusiv i al cavitilor).
Edemele simple
1. Edemele congestive sunt induse de factori, care mresc presiunea hidrostatic a
sngelui n capilare. Mecanismul patogenetic principal al edemelor de staz l
constituie staza sngelui n capilare i venule ce duce la creterea presiunii efective de
filtrare nu numai n partea proximal a capilarului arterial, ci i n sectorul venos i n
venule. Ca urmare are loc intensificarea filtrrii i stoparea complet a resorbiei.
Volumul lichidului interstiial neabsorbit depete capacitatea de drenare a
capilarelor limfatice i acesta se reine n esuturi apare edemul. De menionat c n
experienele pe cini ligaturarea venelor membrelor posterioare, dei provoac staz
venoas foarte pronunat, nu conduc la edeme masive. Aceasta confirm concluzia
c rolul decisiv n dezvoltarea edemelor congestive l are dereglarea bilanului
sodiului i apei, i nu congestia ca atare. n acelai timp, presiunea joas n cavitatea
pleural faciliteaz dezvoltarea hidrotoraxului n edemele generale la bolnavii cu
insuficien circulatorie. Este remarcabil faptul c dezvoltarea edemului n staza
venoas depinde de intensitatea circulaiei colaterale venoase din aceast regiune. n
cazul n care staza venoas este nsoit de o insuficien absolut a funciei de
drenare a venelor, se dezvolt edem pronunat i hemoragie, deoarece creterea
presiunii hidrostatice provoac ruperea pereilor capilarelor (spre exemplu, edem
masiv i hemoragie n orbita ochiului n cazul trombozei sinusului cavernos). Atunci
cnd funcia de drenare a venelor este redus parial, edemul este mai puin pronunat
(spre exemplu, n regiunea feei n cazul de obstruare a venei cave superioare). n
cazul obstrurii venelor membrelor edemul uneori poate fi nensemnat, deoarece
circulaia colateral compenseaz adecvat funcia de drenare a venelor.
n dezvoltarea edemelor de staz un rol important l joac particularitile
morfologice i structurale ale venelor, n special, micorarea n peretele venelor a
numrului fibrelor de colagen paralel cu mrirea coninutului de proteoglicane. n
acelai timp se tulbur funcia celulelor endoteliale a capilarelor i venulelor, crete
adeziunea leucocitelor i migrarea lor transendotelial. Toate aceste fenomene sunt
nsoite de o permeabilitate crescut a capilarelor.
n patogenia edemelor de staz au importan proteinele specifice de pe suprafaa
endoteliului venos aa-numitele adresine vasculare, reprezentate prin selectinele
i -proteine endoteliale asemntoare imunoglobulinelor. Aceste molecule leag n
mod selectiv leucocitele circulante ce conin pe suprafaa membranei lor factori
complementari. Leucocitele sintetizeaz i elibereaz leucotriene, factorul de activare
a trombocitelor (FAT), care mai apoi, mpreun cu moleculele adeziunii celulare,
intensific adeziunea i migrarea altor leucocite n spaiul extravascular. Migrarea se
efectueaz att transendotelial ct i prin spaiile interendoteliale. Activarea
leucocitelor este nsoit i de acumularea speciilor active de oxigen i a enzimelor
proteolitice. Aceste mecanisme particip de asemenea i la dezvoltarea edemelor
inflamatorii i modificrilor trofice n esuturi n staza venoas local.

2. Edemele hipooncotice se dezvolt n caz de micorare a concentraiei

proteinelor n plasma sanguin (preponderent a albuminelor) mai jos de 25 g/l) urmat
de diminuarea presiunii oncotice intravasculare. Mecanismul patogenetic principal al
edemelor hipooncotice const n intensificarea filtrrii datorit creterii presiunii
efective de filtrare pe contul micorrii presiunii oncotice i respectiv a forei ce reine
lichidul n patul vascular.
Cauzele hipoonchiei sunt:
a) pierderea proteinelor cu urina (proteinuria, ndeosebi n sindromul nefrotic);
b) pierderea proteinelor cu masele fecale n
enteropatii (insuficiena
pancreatic);
c) dereglarea sintezei proteinelor n ficat;
d) insuficiena aportului de proteine n organism (inaniie alimentar).
Hipoonchia poate fi de asemenea i consecin a disproteinemiei, la baza creia
st dereglarea raportului dintre albumine i globuline n plasma sanguin n favoarea
globulinelor (n norm 2:1). Dei deficitul de albumine este substituit cu globuline,
ceea ce permite meninerea n limitele normei a coninutului total de proteine,
hipoonchia ns nu dispare, deoarece presiunea oncotic este determinat
preponderent de ctre concentraia micelelor proteice, care, dup cum se tie,
predomin la albumine.
Expresia edemelor hipooncotice nu este funcie strict dependent de gradul
hipoproteinemiei. Hipoonchia plasmei determin valoarea presiunii efective de
filtrare uniform pe toat suprafaa membranelor vasculo-tisulare, ceea ce explic
faptul c edemele hipooncotice se deosebesc prin rspndirea lor pe regiuni vaste
ale corpului, ns mai rapid ele se manifest n regiunile bogate n esut adipos
subcutan lax (de ex., faa) .
3. Edemul osmotic. Agenii ce induc reinerea electroliilor n esuturi
(predominant a sodiului) i creterea presiunii osmotice provoac edeme
hiperosmotice. n aceste cazuri factorul decisiv n apariia edemului local sunt crearea
gradientului presiunii osmotice ntre plasma sanguin i interstiiu, cu participarea
mecanismelor antinatriuuretice, antidiuretice.
Hiperosmia tisular poate fi determinat de:
a) reinerea eritrocitelor n capilarele esuturilor n dereglrile hemocirculaiei
locale cu ieirea din acestea a electroliilor i metaboliilor;
b) diminuarea transportului activ al ionilor prin membranele celulare n caz de
hipoxie tisular;
c) ieirea masiv a ionilor din celulele alterate;
d) creterea gradului de disociere a srurilor n mediile acide.
Capacitatea coloizilor esutului conjunctiv de a reine apa (i de a se tumefia)
crete n caz de acidoz. Ea se intensific de asemenea la aciunea hialuronidazei
asupra mucopolizaharidelor din substana fundamental, n inaniie. S-a demonstrat c
insulina faciliteaz procesul de reinere a lichidului n esuturi.
Un mecanism patogenetic important al edemelor osmotice este activarea
sistemului renin-angiotenzin-aldosteron, aceasta conducnd la reabsorbia intens a
sodiului n rinichi, hipernatriemie, hiperosmia lichidului interstiial i creterea
presiunii efective de filtrare transcapilar .
4. Edemel membranogene. Factorii ce mresc permeabilitatea pereilor
capilarelor sanguine pentru proteine contribuie la apariia edemelor membranogene.
Mecanismul patogenetic principal al acestor edeme const n extravazarea proteinelor
plasmatice n lichidul interstiial, mrirea presiunii efective de filtrare i intensificarea
filtrrii. Acelai mecanism patogenetic st i la baza edemelor n caz de cretere a

concentraiei proteinelor i a presiunii oncotice a lichidului interstiial drept

consecin a depolimerizrii proteinelor tisulare.
S-a constatat c factorul membranogen particip la instalarea practic a tuturor
variantelor de edeme (generale i locale) de ex., n glomerulonefrita acut,
insuficiena cardiac, edeme toxice, alergice, inflamatorii.
Factorii principali care mresc permeabilitatea vascular sunt:
a) supraextinderea pereilor capilarelor (hiperemia arterial i venoas);
b) mrirea porilor pereilor capilarelor sub aciunea mediatorilor (histamina,
serotonina);
c) leziunea endoteliocitelor, contracia fibrelor actomiozinice intraendoteliale cu
sfericizarea acestora (aciunea toxinelor i acidozei);
d) lezarea membranei bazale (activarea enzimelor).
Paralel cu creterea permeabilitii pereilor vasculari din snge n spaiul
interstiial se filtreaz proteine cu masa molecular mare, ceea ce crete presiunea
oncotic n lichidul interstiial. Permeabilitatea vascular poate fi modificat i de
unele substane toxice exogene cum ar fi toxinele de arpe i insecte, toxine
bacteriene, hipoxia grav, hipertermia. Permeabilitatea crescut poate fi asociat cu
hiperonchia lichidului interstiial ca urmare a transferului parial de proteine
plasmatice n esut, eliberarea proteinelor din celulele alterate, mrirea capacitilor
hidrofile ale proteinelor interstiiului sub aciunea surplusului de +, Na+ sau
deficitului de tiroxin i Ca2+.
n contextul patogeniei edemelor membranogene trebuie de menionat i
rolul migrrii transcelulare i intercelulare a leucocitelor, care las dup sine
canale deschise n peretele capilar cu un diametru de cca 50100 nm. Acest
fapt intensific i mai mult ieirea proteinelor plasmatice n spaiul
extravascular, conducnd la micorarea presiunii oncotice a plasmei, majorndo n acelai timp n interstiiu. Fibrinogenul ieit formeaz n jurul vaselor
manete ce mpiedic difuzia oxigenului i a substanelor nutritive i
favorizeaz dezvoltarea hipoxiei tisulare.
Edemul membranogen de regul se caracterizeaz printr-o dezvoltare
rapid i intens. Mrirea permeabilitii membranei capilare, chiar dac este
pstrat nivelul obinuit al presiunii de filtrare, induce o cretere substanial a
volumului de lichid n esut.
5. Edemele alergice i inflamatorii de asemenea sunt determinate de creterea
permeabilitii vasculare. Reaciile alergice acute induc eliberarea local a
substanelor vasoactive (histamina etc.), care provoac dilatarea vaselor patului
microcirculator (pe fundalul spasmului venulelor) i mresc permeabilitatea capilarelor. Edemul alergic mai frecvent este localizat n piele, unde se manifest n form
de papule (urticaria). Mai rar afectarea suprafeelor mari ale tegumentelor antreneaz
n proces
laringele i broniolele cu ngustarea cilor respiratorii (edem
angionevrotic). n pofida caracterului generalizat, edemul angionevrotic poate fi
considerat ca o form de edem local, deoarece este provocat de dereglrile locale ale
schimbului de lichid i nu de reinerea ionilor de sodiu i ap n organism.
n inflamaie, de rnd cu staza venoas, crete evident permeabilitatea capilarelor
sub influena mediatorilor inflamaiei: aminelor biogene (serotonina, histamina),
kininelor (bradikinina), prostaglandinelor, leucotrienelor, ATP. O importan deosebit are acidoza tisular nsoit de aciunea hidrolazelor lizozomale eliberate n focarul
de inflamaie.
6. Edemul limfatic este provocat de factori ce deregleaz refluxul limfei.
Mecanismul patogenetic principal al edemelor limfatice l constituie acumularea de

lichid interstiial ca urmare a circulaiei ngreuiate a limfei prin vasele limfatice vis-avis de filtrarea normal, ceea ce duce la acumularea treptat n esut a lichidului
edemaios bogat n proteine (24 g/100 ml). n norm timp de 24 ore se formeaz cca
2 l de limf.
Dereglarea refluxului limfatic poate fi constatat n caz de hipoplazie nnscut a
vaselor limfatice, compresiunea lor de ctre cicatrice (spre exemplu, extirparea
nodulilor limfatici n mastectomia radical), afeciuni maligne ale ganglionilor limfatici, neurospasmul vaselor limfatice. Creterea presiunii venoase centrale n
insuficiena cardiac opune rezisten returului limfatic din esut n patul sanguin.
Insuficiena dinamic a circulaiei limfatice incoerena dintre formarea intens a
limfei i posibilitile reduse ale refluxului ei se constat n edemele nefrotice,
caectice, ascite.
n tulburri ale limfogenezei i limfodinamicii cu dereglarea drenajului
limfatic o cantitate mare de proteine ieite din capilare prin pinocitoz i prin
ultrafiltrare nu este nlturat i se acumuleaz n spaiul interstiial. Dup o
perioad ndelungat de timp, pe msura acumulrii proteinelor, presiunea coloidal-osmotic n interstiiu crete, ceea ce duce la apariia edemului. La nceput
edemul limfatic este lax, moale, iar mai trziu esutul edemaiat se fibrozeaz,
devenind dur, consistent, la palpare nu las amprente. Ulterior fibroza poate
conduce la ngroarea epidermului. Spre exemplu, staza limfatic de lung
durat n esuturile membrelor inferioare aprut la dilatarea varicoas a venelor faciliteaz acumularea n ele a proteinelor cu intensificarea sintezei fibrelor
de colagen i dezvoltarea elefantiazisului.
n rezumat se poate conchide c patogenia diferitelor forme de edeme este
complex cu participarea concomitent a factorilor mecanici, membranari i
oncotici.
Edemele combinate
Spre deosebire de edemele simple, din punct de vedere patogenetic edemele
asociate ce acompaniaz diferite procese patologice sunt mult mai complicate.
1. Edemul cardiac. Cauza apariiei acestui edem o constituie insuficiena
cardiac, ce se caracterizeaz printr-o scdere evident a debitului cardiac.
Mecanismul principal de dezvoltare a edemelor cardiace n prima perioad
(preedem) l constituie creterea presiunii venoase, att centrale ct i periferice,
ceea ce conduce la intensificarea filtrrii i diminuarea reabsorbiei lichidului n
capilare (factorul hemodinamic i congestional de dezvoltare a edemului).
Concomitent surplusul de lichid tisular se fixeaz de coloizi. Totodat n lanul
patogenetic se implic reflexele declanate de excitarea volumoreceptorilor cu hipersecreia aldosteronului, intensificarea reabsorbiei sodiului n tubii renali i cu
creterea concentraiei acestuia n snge. n acelai timp n dezvoltarea edemelor se
implic veriga patogenetic renal prin urmtorul mecanism. Micorarea debitului
sanguin renal (redistribuirea hemocirculaiei, micorarea fraciei sanguine renale)
activeaz sistemul renin-angiotenzin-aldosteron, ceea ce intensific i mai mult
reinerea sodiului i apei n organism (factorul osmotic al edemelor). Instalarea hipernatriemiei i hiperosmiei servete drept cauz a supraexcitrii osmoreceptorilor
hipotalamici cu intensificarea secreiei de ADH, ceea ce favorizeaz reabsorbia apei
n rinichi i sporirea volumului de snge circulant hipervolemia. Micorarea
volumului filtratului renal consecin a micorrii presiunii arteriale i diminurii
debitului hemocirculaiei renale la fel servete drept cauz a hipervolemiei. De
menionat c n cazul hipovolemiei posthemoragice acest mecanism este raional i
vizeaz restabilirea volemiei, ns n lipsa hipovolemiei n insuficien circulatorie,

reflexele descrise conduc la hipervolemie, suprasolicitarea miocardului funcional

insuficient, ceea ce contribuie la creterea i mai marcat a presiunii venoase centrale
i la progresarea edemelor.
De rnd cu aceasta excesul de sodiu trece din patul vascular, acumulndu-se n
esuturi cu instalarea hiperosmiei, care favorizeaz reinerea lichidului n spaiul
interstiial i servete drept cauz a debutului perioadei a doua (edem) perioada
manifestrilor clinice ale edemului.
Concomitent insuficiena circulatorie condiioneaz dezvoltarea hipoxiei i
acidozei tisulare, care mresc permeabilitatea peretelui vascular (factorul
membranogen n dezvoltarea edemului), intensificnd extravazarea lichidului i a
proteinelor plasmatice n interstiiu. Presiunea venoas ridicat i edemul, care
compresioneaz vasele limfatice, mpiedic refluxul limfei, implicnd astfel n
patogenia edemului i factorul limfogen.
Tulburarea circulaiei sanguine n ficat (staza venoas) provoac leziuni celulare,
favorizeaz distrofia ficatului, ceea ce conduce la diminuarea funciei lui de
proteosintez i la dezvoltarea hipoonchiei factorul hipooncotic al patogeniei
edemelor.
Aadar, edemul cardiac se caracterizeaz printr-o patogenie complex, care
include mecanismele patogenetice congestive, hiperosmotice, membranogene i
hipooncotice.
2. Edemele renale. Edemele renale se mpart n edeme predominant nefrotice i
edeme predominant nefritice.
Veriga principal n dezvoltarea edemelor nefrotice (n sindroamele nefrotice)
este dereglarea reabsorbiei canaliculare a proteinelor din urina primar, n special a
albuminelor, i pierderea excesiv de proteine cu urina, ceea ce duce la scderea
concentraiei lor n plasma sanguin (hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hipoonchia).
Dup cum s-a constatat, proteinuria n sindromul nefrotic este att n relaie cu
creterea selectiv a permeabilitii membranei glomerulare fa de proteinele cu masa
molecular medie (cca 70200 kilodalton), ct i cu dereglarea reabsorbiei lor n tubii
renali. Pierderea proteinelor cu urina poate ajunge la 3050 g/24 de ore (n norm nu
depete
50 mg). Or, factorul coloido-osmotic st la baza dezvoltrii edemelor
nefrotice. Ca urmare a hipoproteinemiei sporete transsudarea lichidului din vase n
esut, se instaleaz hipovolemia, ce servete drept cauz a activrii sistemului reninangiotenzin-aldosteron cu reinerea sodiului i apei. n consecin survine al doilea
mecanism patogenetic hiperosmolaritatea plasmatic, care stimuleaz secreia de
ADH urmat de intensificarea reabsorbiei apei. E posibil de asemenea i creterea
sensibilitii epiteliului canalicular fa de aldosteron i ADH.
Edemele renale nefritice se dezvolt n glomerulonefrita difuz acut drept
consecin a tulburrilor circulaiei sanguine renale i filtrrii glomerulare, ce
favorizeaz reinerea apei i srurilor n organism. Cele menionate sunt determinate
de secreia excesiv de aldosteron ca urmare a ischemiei renale (ndeosebi a stratului
cortical), ce contribuie la activarea sistemului renin-angiotenzin-aldosteron.
Hipernatriemia, care sporete o dat cu diminuarea filtrrii electroliilor n glomeruli,
prin intermediul osmoreceptorilor activeaz secreia ADH, ceea ce contribuie att la
intensificarea reabsorbiei apei n tubii distali i colectori, ct i la creterea
permeabilitii unei poriuni imense din sistemul capilar al organismului capilarit
generalizat. Concomitent, la pacienii cu glomerulonefrit s-a determinat i creterea activitii kalicreinei plasmatice, care la rndul su mrete permeabilitatea
vascular. Or, n patogenia edemelor nefritice se includ mecanismele hiperosmotice i
membranogene.

Particularitile distinctive ale edemelor nefritice sunt:

a) coninutul
sporit de proteine n lichidul edemaios; b) hidrofilia crescut a esutului
conjunctiv determinat de aciunea aldosteronului, ADH, substanelor biologic
active, kininelor i prostaglandinelor secretate de rinici.
3. Ascita i edemele n ciroza hepatic. Mecanismul principal n dezvoltarea
ascitei l constituie deteriorarea circulaiei sanguine intrahepatice cu creterea
ulterioar a presiunii hidrostatice a sngelui n bazinul venei porta mecanismul
congestiv. Treptat, lichidul se acumuleaz n cavitatea abdominal pn la o
presiune, care opune rezisten suficient pentru a opri extavazarea de mai
departe n cavitatea abdominal, mpiedicnd astfel progresarea ascitei.
Presiunea oncotic a plasmei n acest caz nu se micoreaz att timp ct este
pstrat funcia de proteosintez a ficatului. Concentraia de proteine n lichidul
ascitic, de regul, este mare. O dat cu creterea presiunii hidrostatice n
regiunea venei porta transsudarea lichidului depete capacitatea de transport
a cilor limfatice i n consecin se instaleaz insuficiena limfodinamic. O dat
cu instalarea insuficienei hepatice scade capacitatea proteinsintetic i
concentraia proteinelor plasmatice astfel se asociaz i mecanismul hipooncotic. Concomitent degradarea insuficient a aldosteronului de ctre ficatul compromis conduce la hiperaldosteronism secundar cu concentraia sczut de sodiu
i crescut de potasiu n urin, saliv i sudoare. Concomitent crete concentraia
de sodiu i scade concentraia de potasiu n snge hipernatriemia i
hipokaliemia astfel survine mecanismul hiperosmotic al edemelor hepatice.
Or, patogenia edemelor n afeciunile hepatice cronice (ndeosebi cu evoluie
n ciroz) sunt condiionate de staza sngelui n sistemul portal, micorarea
sintezei de proteine n ficat, ceea ce conduce la hipoproteinemie i la diminuarea
presiunii oncotice a plasmei sanguine, la reinerea activ a sodiului n organism
drept consecin a hiperaldosteronismului secundar (degradarea insuficient a
aldosteronului n ficat).
4. Edemul caectic. Aceast variant de edeme apare n caz de inaniie
general sau la o penurie substanial de proteine n raia alimentar, ct i n
maladii nsoite de pierderi de proteine (gastroenterite, colit ulceroas) cu
hipoproteinemie (hipoalbuminemie) pronunat, avitaminoze grave. Scderea
consecutiv a presiunii oncotice a plasmei sanguine i a volumului de snge circulant contribuie la activarea mecanismelor homeostatice de corecie a bilanului
hidric (hipersecreia de aldosteron i ADH). n rinichi sporete reabsorbia
sodiului (respectiv se micoreaz excreia) cu instalarea ulterioar a
hipernatriemiei. Astfel, mecanismele patogenetice ale edemelor caectice sunt
hipoonchia i hiperosmia.
5. Sindromul edemaios la copii. Patogenia edemelor la copii are multe
mecanisme comune cu cea a edemelor la aduli, ns exist i unele particulariti.
Astfel la nou-nscui (ndeosebi la cei nscui prematur) edemul se poate dezvolta
ndat dup natere i poate fi consecin a hipoproteinemiei relative tranzitorii din
cauza coninutului sporit de ap n organism, diminurii funciei de concentraie a
rinichilor, permeabilitii celulare crescute. De regul edemul apare la 34 zile dup
natere i dispare n curs de o sptmn. Edemul generalizat uneori nsoete boala
hemolitic a nou-nscuilor.
Edemul la copiii sugaci deseori este condiionat de labilitatea ereditar a
metabolismului hidric cu pierderea rapid de lichide (de ex., la privaiunea de sruri i
glucide) i reinerea brusc a acestora din cauza modificrilor n diet. n tulburri
cronice ale digestiei la copii (sindromul malabsorbiei, dizenteria recidivant) se

intensific pierderea proteinelor cu mucozitatea intestinal. Dezvoltarea edemelor la

copii poate fi provocat i de insuficiena vitaminelor C i celor din grupa B.
n primele luni de via la copii se poate manifesta hipotireoza (atireoz) cu
tabloul mixedemului.
La copiii de vrst fraged nu se constat hidrolabilitate crescut datorit reglrii
mai perfecte a bilanului hidro-electolitic. La ei edemele, de regul, se dezvolt n
aceleai maladii ca i la cei maturi. Cauze deosebite pot fi celiachia i mucoviscidoza.
Mecanismul de baz al edemelor n aceste cazuri este hipoproteinemia.
Sindromul nefrotic primar poate aprea la copiii n vrst de 25 ani. El este
nsoit de o pierdere masiv de proteine de pn la 1015 g/24 ore, aceasta conducnd
la hipoproteinemie grav, hipoonchie cu dezvoltarea edemelor imense.
La adolesceni dezvoltarea edemelor poate fi n legtur cu glomerulonefrita
acut difuz (care poate decurge i cu sindromul nefrotic). O alt cauz a edemelor
poate fi amiloidoza renal, insuficiena cardiac, ciroza hepatic, flebotromboza etc.
Cu vrsta, la copii crete incidena edemelor alergice (n particular, edemul
angionevrotic). De menionat c edemul inflamator este foarte pronunat, deoarece la
aceast vrst componentul exsudativ este mult mai accentuat. Conform celor expuse,
n dezvoltarea diferitelor variante de edeme particip mai multe mecanisme
patogenetice comune, spre exemplu, creterea presiunii hidrostatice n vase, creterea
permeabilitii vasculare, micorarea presiunii oncotice a sngelui etc. ndeosebi e
necesar de evideniat sporirea sensibilitii tubilor renali ctre aldosteron i ADH.
Din punct de vedere clinic evoluia edemelor parcurge cteva stadii. n primul
stadiu are loc creterea n organism a masei de ap legat (edem latent, preedem). n
cazurile, n care presiunea apei atinge valoarea presiunii interstiiale i atmosferice, se
ncepe stadiul al doilea edem manifest, ce se exprim prin acumularea de lichid
liber n interstiiu.
Pe parcursul dezvoltrii edemelor n organism se implic o serie de mecanisme
compensatorii, care pot micora volumul edemelor, uneori chiar anihilndu-le. Din
acestea fac parte: intensificarea refluxului limfatic, transportul proteinelor micromoleculare din lichidul interstiial, ceea ce duce la micorarea presiunii coloidal-osmotice a
lui. n cazul cnd aceste mecanisme compensatorii sunt insuficiente, dar edemul nc
nu se manifest clinic se vorbete despre starea de preedem.
Edemul localizat n diferite organe
1. Edemul pulmonar. Ptrunderea lichidului din capilare n interstiiul pulmonar
este determinat de permeabiltatea distinct a endoteliului lor pentru ap, ioni,
proteine i echilibrul dintre presiunea hidrostatic i oncotic a sngelui. Se tie c
circulaia sanguin pulmonar funcioneaz la o presiune hidrostatic joas (pentru
artera pulmonar presiunea sistolic este de cca
24 mm/Hg, iar n capilarele din
mica circulaie cca 8 mm/Hg). Deoarece presiunea coloidal-osmotic a plasmei
constituie cca 25 mm/Hg, iar cea hidrostatic numai 8 mm/Hg, n capilarele
circulaiei mici filtrarea nu are loc. La acest nivel are loc numai resorbia. n cazul
cnd presiunea hidrostatic n capilarele micii circulaii devine mai mare dect cea
coloidal-osmotic a plasmei, lichidul iese din capilarele pulmonare apare edemul.
Lichidul edemaios la nceput se acumuleaz n interstiiu (strom), iar apoi i n
alveole, provocnd respectiv edemul interstiial i alveolar. n consecin se
deterioreaz schimbul de gaze n plmni cu hipoxia i hipercapnia acut (asfixia) i
moartea.
Mecanismele patogenetice de baz n dezvoltarea edemului pulmonar sunt:
a) creterea presiunii capilare n mica circulaie din cauza hipertensiunii venoase
(insuficiena ventriculului stng), a hipertensiunii capilare n tromboza venelor

pulmonare, a hipertenziei pulmonare acute (eliberarea catecolaminelor, colagenozele),

a micorrii presiunii oncotice a plasmei sanguine;
b) creterea permeabilitii capilarelor (eliberarea substanelor biologic active n
inflamaie, afeciuni toxice etc.);
c) dereglarea drenajului limfatic n esutul pulmonar.
Edemul pulmonar se poate manifesta i n reaciile alergice de tip imediat
edemul angionevrotic Quincke, boala serului. Importan deosebit n patogenia
edemului pulmonar alergic are creterea brusc a permeabilitii capilarelor sub
aciunea mediatorilor eliberai masiv din mastocite, bazofile, trombocite (histamina, serotonina, leucotrienele etc.). Tulburarea permeabilitii pereilor
vasculari i alveolari reprezint mecanismul principal n dezvoltarea edemului
pulmonar n infeciile acute, la inhalarea substanelor toxice (dioxidul de azot,
compuii fosfororganici), n ventilaia pulmonar artificial de lung durat, n
sindromul de coagulare intravascular diseminat (CID). Importan
patogenetic are i micorarea presiunii pariale a oxigenului n alveole, care
conduce la hipertonusul vaselor pulmonare (de ex., n inhibiia profund a
centrului respirator, obstrucia acut a cilor respiratorii etc.).
Edemul pulmonar poate fi provocat i de scderea brusc a presiunii n
cavitatea pleural (negativ n condiii fiziologice) n caz de evacuare rapid a
coleciilor pleurale sau a lichidului ascitic.
2. Edemul cerebral se ntlnete n diverse leziuni ale encefalului (leziuni
traumatice, boli infecioase, tumori, tulburri cerebrovasculare). Edemul cerebral
propriu-zis prezint acumularea lichidului n spaiul extracelular al substanei albe,
dereglnd astfel conexiunile nervoase, ceea ce provoac disfuncii cerebrale
tranzitorii. n edemul cerebral lichidul se acumuleaz n jurul vaselor i celulelor
(edem perivascular i pericelular), n timp ce tumefierea encefalului se manifest prin
edemaierea astrocitelor, afectarea fibrelor gliale, descompunerea mielinei. De regul,
edemul cerebral se asociaz cu tumefierea celulelor, care n unele cazuri depete
edemul propriu-zis. n cazul, n care encefalul se tumefiaz, are loc hidratarea brusc
a substanei lui ce conduce la estomparea circumvoluiunilor, comprimarea i micorarea cavitilor ventriculilor. Efectul sumar al edemului i tumefierii creierului este
creterea presiunii intracraniene i intracerebrale. Creterea presiunii intracraniene se
manifest clinic prin cefalee i edemul discului nervului optic (papildema). Creterea
excesiv a presiunii poate deplasa lobul temporal al encefalului n jos, n orificiul
namet al cerebelului (hernia namet) sau poate deplasa amigdalele cerebelului n
foramenul occipital mare (hernia mindalic), ce poate provoca moartea din cauza
compresiunii centrului vasomotor din trunchiul cerebral.
Consecinele edemelor. Edemele cronice grave conduc la creterea presiunii
mecanice n organe, tulburarea schimbului capilaro-interstiial i al transportului activ
transmembranar al substanelor, hipoxie tisular, hipotrofie, distrofie, leziuni celulare, necroz, atrofie i fibroz. Totodat are loc dereglarea funciei specifice a
organelor, scade rezistena i crete susceptibilitatea organului fa de infecii. Edemul
unor organe prezint pericol direct pentru via. Astfel, edemul cerebral, edemul pulmonar sau acumularea lichidului n cavitile pericardiace i pleurale poate provoca
dereglarea activitii cardiace i pulmonare.
Semnificaia biologic a edemelor. Edemul prezint un proces patologic cu
dereglarea homeostaziei i necesit corecie medical n conformitate cu etiologia i
patogenia lui.

18.4. Dereglarea limfodinamicii

Tulburarea circulaiei limfatice se manifest prin insuficiena refluxului
limfatic, ce poate avea diferite forme. Semnele timpurii ale dereglrii refluxului
limfatic se traduc prin stagnarea limfei (limfostaz) i dilatarea vaselor limfatice.
n calitate de reacie cu caracter adaptativ i compensator, stagnarea limfei suscit deschiderea vaselor anterior nefuncionale sau formarea de novo a
colateralelor, restructurarea vaselor limfatice, care se transform n caviti
lrgite cu perei subiri (limfangioectazii) sau cu formarea n pereii lor de
extinderi multiple dilatarea varicoas a vaselor limfatice.
Ca manifestare a decompensrii circulaiei limfatice este edemul limfogen,
sau limfedemul. Limfedemul poate fi local (regional) i general. Att limfedemul
local, ct i cel general poate fi acut i cronic. Limfedemul general acut se
ntlnete rar (de ex., n tromboza bilateral a venelor subclaviculare). n aceste
cazuri creterea presiunii venoase n venele cave conduce la staza retrograd n
sistemul limfocirculator de la ductul toracic pn la capilarele limfatice. n
esuturi destul de repede se dezvolt modificri distrofice pn la nesroz
celular.
Limfedemul general cronic se ntlnete n pletora venoas general i se
manifest prin apariia n organe i esuturi a modificrilor distrofice, atrofice,
necrotice i sclerotice drept consecin a hipoxiei tisulare cronice.
Limfedemul local acut apare n caz de obturare a vaselor limfatice
ramificate (de exemplu, embolie cu esut tumoral), compresiune sau ligaturare a
vaselor, ganglionilor limfatici n timpul interveniilor chirurgicale etc. n aceste
cazuri dezvoltarea colateralelor contribuie la restabilirea de sine stttor a circulaiei limfatice.
Limfedemul local cronic poate fi congenital sau achiziionat. Cel congenital
este condiionat de hipoplazia (subdezvoltarea) sau aplazia (lipsa nnscut)
vaselor i ganglionilor limfatici n membrele inferioare. Limfedemul local cronic
achiziionat se dezvolt n caz de compresie cu tumoare sau golirea vaselor
limfatice (de ex., n inflamaie cronic, scleroz, la extirparea chirurgical a
ganglionilor limfatici n cancerul mamar), precum i n tromboza venelor. Staza
cronic a limfei conduce la hipoxie tisular i exercit astfel aciune sclerogen.
Clinic apar modificri ale membrelor inferioare ce poart denumirea de elefantiazis. Pe fundalul limfedemului de regul se dezvolt limfostaza, se formeaz
trombi proteici, conducnd la creterea permeabilitii capilare, uneori la
ruperea pereilor lor nsoit de limforee. n caz de limforee intern se dezvolt
ascita hiloas i hilotoraxul. Ascita hiloas este acumularea n cavitatea abdominal de lichid hilos (limf cu coninut sporit de grsimi) la o staz limfatic n
organe sau la lezarea vaselor limfatice ale intestinului i mezoului. Lichidul hilos
de culoare alb se aseamn cu laptele. Hilotoraxul acumularea lichidului hilos
n cavitatea pleural n legtur cu lezarea ductului toracic n timpul interveniilor chirurgicale sau la administrarea medicamentelor, obturarea cu
trombi sau compresiunea lui de o tumoare.
Consecinele dereglrii limfogenezei i refluxului ei sunt determinate n primul
rnd de tulburrile metabolismului tisular, condiionate de insuficiena nu numai a
circulaiei limfatice, ci i a celei venoase (staza venoas) i de procesele patologice
stereotipe creterea presiunii mecanice, alterarea celulelor, tulburarea schimbului
capilaro-interstiial i al transportului transmembranar activ de substane, hipoxia
tisular, hipotrofia, distrofia, necroza, atrofia i fibroza, dereglarea funciei organelor
i esuturilor.

PROCESE PATOLOGICE TIPICE INTEGRALE

Procesele patologice integrale sunt procese patologice cu alterarea concomitent
a structurii i cu dereglarea funciilor majoritii organelor vitale. n patogenia
proceselor patologice tipice integrale sunt posibile dou variante de dezvoltare.
La aciunea primar generalizat a factorului patogen asupra organismului apar
procese integrale primare, care cuprind majoritatea organelor i sistemelor cu
localizarea leziunilor n structurile celulare i cu apariia proceselor patologice
celulare. Ulterior procesele patologice celulare conduc la o nou generalizare cu declanarea de procese patologice integrale secundare. Schema general a acestor
procese:
factorul patogen cu aciune general procese patologice integrale primare
leziuni celulare procese patologice integrale secundare
Astfel, evolueaz hipobaria i hipoxia atmosferic: privaiunea de oxigen a
organismului conduce la leziuni celulare n cele mai vulnerabile structuri ale SNC,
care, la rndul lor, provoac dereglri neurogene ale respiraiei, circulaiei sanguine;
insuficiena respiratorie i circulatorie aprofundeaz leziunile celulare, care altereaz
i mai mult funciile SNC. Reverberarea proceselor cu alternarea localizrii i
generalizrii aprofundeaz procesele patologice pn la ireversibilitate i
incompatibilitate cu viaa.
n a doua categorie de procese aciunea primar a factorului patogen poart
caracter localizat i este orientat asupra celulelor unui organ cu dezvoltarea
proceselor patologice celulare primare; procesele patologice celulare prin generalizare
conduc la procese patologice integrale cu insuficiena organelor vitale, iar acestea din
urm provoac leziuni celulare secundare. Schema general a acestor procese poate fi
prezentat astfel:
factorul patogen cu aciune local leziuni celulare primare procese
patologice generale leziuni celulare secundare
Astfel, n compresia ndelungat a muchilor scheletici (crush sindromul)
leziunea miocitelor i aferentaia nervoas, resorbia produselor alterrii celulare
conduc la intoxicarea general a organismului i la dereglri grave ale activitii nervoase, circulaiei sanguine, respiraiei, la insuficien renal. Insuficiena poliorganic
consecutiv sindromului crush aprofundeaz i lrgete arealul leziunilor celulare.
Deoarece manifestrile proceselor patologice generale sunt comune pentru
majoritatea factorilor patogeni i au mecanisme principial similare la majoritatea
speciilor biologice, ele se refer la categoria proceselor patologice integrale tipice.
Din categoria de procese patologice tipice integrale face parte ocul, stresul, hipo- i
hipertermia general, febra, hipoxia, hiperoxia, dishidriile (deshidratarea,
hiperhidratarea), dismineralozele, dismetabolismele, dishormonemiile, dereglrile
echilibrului acido-bazic, toxemiile, bacteriemiile, reacia fazei acute i alte dishomeostazii.
19. Dishomeostaziile metabolice. Dismetabolismele generale

Metabolismul reprezint schimbul de substane dintre organism i mediul ambiant: substane nutritive, care
servesc drept material plastic pentru meninerea homeostaziei structurale i surse energetice pentru meninerea
homeostaziei funcionale, substane minerale (macroelemente i oligoelemente), apa i oxigenul necesar pentru
procesele oxidative.
Metabolismul include dou procese diametral opuse i echilibrate: anabolismul reacii endotermice de
sintez a substanelor compuse din substane elementare i catabolismul reacii exotermice de scindare a
substanelor compuse pn la substane simple.
Metabolismul tuturor substanelor formeaz un lan de procese consecutive care include:
1) ingerarea substanelor exogene, care, la rndul su, depinde de alte dou condiii motivaia consumului
i disponibilitatea substanelor necesare;
2) digestia substanelor nutritive ingerate procesul de scindare a substanelor exogene genetic heterogene
pn la substane elementare, genetic indiferente, care pot fi interiorizate n organism;
3) interiorizarea absorbia din tractul digestiv al substanelor genetic indiferente i transferul acestora n
mediul intern al organismului;
4) transportul substanelor de la locul absorbiei spre structurile consumatoare sau metabolizante;
5) meninerea homeostaziei substanelor nutritive n mediul intern al organismului:
6) transferul transmembranar al substanelor din mediul intern n interiorul celulei;
7) procesele metabolice intracelulare procesele anabolice i catabolice;
8) eliminarea din celule n mediul intern al deeurilor metabolice;
9) transportul deeurilor metabolice prin mediul intern spre organele excretoare;
10) excreia deeurilor metabolice i meninerea homeostaziei mediului intern.

De rnd cu dismetabolismele celulare (distrofiile

celulare) exist i dismetabolisme generale.
Dishomeostaziile metabolice dismetabolismele generale reprezint procese
patologice tipice integrale aprute la aciunea factorilor patogeni endogeni
(dismetabolisme congenitale) sau exogeni (dismetabolisme achiziionate) i se
caracterizeaz prin dereglarea proceselor metabolice la nivel celular, de organ i integral.
Dereglrile metabolismului pot surveni n orice proces din lanul metabolic,
alternd att procesele metabolice succesoare, ct i cele predecesoare.
Consecinele dismetabolismelor sunt procese patologice celulare (leziuni celulare,
distrofii celulare, necroza, inflamaia, atrofia, sclerozarea).
Dereglrile metabolice poart un caracter integral i complex. Doar n scop
cognitiv i didactic se poate vorbi despre metabolismul fiecrei substane n
parte, la fel ca i despre dismetabolisme separate glucidice, lipidice, proteice.
19.1. Dismetabolismele glucidice
19.1.1. Etiologia general a dismetabolismelor glucidice
19.1.2. Hipoglicemia
19.1.3. Hiperglicemiile
19.1.4. Hipercetonemia
19.1.5. Galactozemia
19.1.6. Consecinele dismetabolismelor glucidice
Mediul intern al organismului reprezint mediul ambiant pentru celule. Din aceast cauz meninerea
compoziiei i nivelului constant optim al concentraiei glucidelor (homeostazia glicemiei) este o condiie
indispensabil pentru ntreinerea activitii vitale a celulelor. Importana homeostaziei concentraiei de glucoz n
snge rezult din faptul c n timp ce pentru majoritatea organelor (muchi, cord .a.) glucoza este doar o surs
alternativ de energie, pentru esutul nervos ea reprezint aproape unica surs energetic (n inaniie creierul poate
utiliza, dei ntr-o cantitate foarte limitat, i alte surse energetice acizi grai, corpi cetonici). Aceasta dicteaz
necesitatea meninerii stricte a glicemiei la nivel homeostatic. Deviaiile glicemiei n direcia hipo- sau
hiperglicemiei antreneaz procese patologice celulare (n primul rnd n creier) cu consecine grave pentru
organism.

19.1.1. Etiologia general a dismetabolismelor glucidice

A. Dereglarea consumului glucidelor.

Consumul glucidelor poate fi dereglat fie de modificrile motivaiei alimentare,
fie de disponibilitatea glucidelor necesare.
Motivaia alimentar poarta att caracter general, nespecific pentru ingerarea
hranei n genere (senzaia de foame), ct i caracter selectiv ca o necesitate specific
de a consuma anumite substane nutritive. Aceast capacitate la om exist la nivel incontient i se manifest doar uneori prin anumite pofte culinare sau prin
perversiuni (consumul de cret de ctre gravide) (De menionat c n experiment
animalele alimentate cu substane nutritive luate separat proteine, glucide, lipide,
minerale consumau aceste ingrediente n proporii fiziologic necesare, ceea ce
dovedete existena unui mecanism de motivaie alimentar selectiv pentru fiecare
substan alimentar.).
Mai frecvent se ntlnesc dereglri generalizate ale motivaiei alimentare
exprimate prin pofta exagerat (hiperrexia, bulimia) cu ingerarea excesiv de
alimente (polifagia), prin diminuarea (hiporexia) sau prin lipsa total a poftei i
refuzul alimentaiei (anorexia). Din factorii etiologici ai dereglrii motivaiei alimentare fac parte: dereglri ale activitii nervoase n patologia neurologic i
psihiatric (de ex., schizofrenia); patologia tractului digestiv (de ex., anaciditatea
gastric); tradiii culinare i alimentare etnice, de familie .a.; motivaie impus
contient cu scopuri de corecie a siluetei .a.
Disponibilitatea substanelor nutritive este un factor obiectiv important n
dereglrile metabolismului glucidic.
Raia alimentar a omului include urmtoarele glucide: monozaharide (glucoza,
fructoza, galactoza); dizaharide (zaharoza, lactoza, maltoza); polizaharide (amidon,
glicogen, celuloza) (De menionat c celuloza alimentar este indigerabil pentru om,
constituind doar structuri mecanice cu rol de suport i adsorbent pentru enzime
digestive i substane nutritive, excitant fiziologic al motilitii intestinale.). Glucidele
consumate sunt utilizate de organism preponderent n scopuri energetice (cca 40% din
energia necesar organismului este furnizat de glucide), dar i n scopuri plastice
pentru sinteza unor substane de structur (acizi nucleici, glucozoaminoglicane .a.).
Toate glucidele sunt reciproc ramplasabile, deoarece glucidul elementar este glucoza.
Pe lng glucidele exogene ingerate, acestea mai pot fi sintetizate i din substane
non-glucidice (aminoacizi, piruvat, glutamat .a.).
Consumul glucidelor. Datorit rspndirii largi n natur, accesibilitii i costului
relativ mic deficitul spontan de glucide n raia alimentar practic nu se ntlnete.
Mai frecvent este situaia invers, atunci cnd necesitile energetice ale organismului sunt satisfcute predominant prin consumul excesiv de glucide cu reducerea
pariala a altor ingrediente alimentare, n special a proteinelor.
Consumul excesiv de glucide se manifest prin hiperglicemie, iar carena
alimentar glucidic prin hipoglicemie.
Consumul neechilibrat calitativ de glucide, substituirea reciproc a glucidelor n
raia alimentar, nu antreneaz consecine patologice, deoarece glucidele nu
reprezint substane de nenlocuit (substane eseniale). Consumul predominant de
monozaharide uor asimilabile nu produc efecte patologice digestive, ci n special
efecte metabolice asociate de hiperglicemie. Consumul predominant de polizaharide
induce att efecte metabolice, ct i efecte digestive.
B. Dereglarea digerrii glucidelor maldigestia glucidelor.
Digestia const n transformarea glucidelor complexe cu proprieti heterogene
(di-, oligo- i polizaharidelor) n glucide elementare genetic indiferente
monozaharide (glucoza, fructoza, galactoza). Acest proces se produce consecutiv pe

parcursul pasajului bolului alimentar prin tubul digestiv i expunerea acestuia aciunii
succesive a enzimelor conveierului enzimatic-amilaza salivar, amilaza pancreatic,
dizaharidazele intestinale (zaharaza, lactaza, maltaza). Respectiv, dereglrile digestiei
glucidelor pot interveni la dereglarea diferitelor etape ale conveierului enzimatic.
Maldigestia glucidelor are n calitate de factori etiologici dereglrile secreiei amilazei
salivare, celei pancreatice i a dizaharidazelor intestinale.
Consecina metabolic a maldigestiei glucidelor este carena glucidelor
hipoglicemia.
C. Dereglrile absorbiei intestinale a glucidelor malabsorbia.
Din ntreg spectrul de glucide doar monozaharidele (glucoza, fructoza, galactoza)
se absorb din intestin n mediul intern. Absorbia monozaharidelor se efectueaz pe
parcursul ntregului tract digestiv, ncepnd cu cavitatea bucal, ns cvazitotalitatea
de monozaharide se absoarbe n intestinul subire. Absorbia monozaharidelor este un
proces activ, care necesit energie. Deoarece absorbia are loc preponderent n
intestinul subire, cauzele malabsorbiei glucidelor sunt afeciunile intestinale: inflamaia (enterite), defecte genetice ale enterocitelor (lipsa congenital a enzimelor).
Consecinele malabsorbiei glucidelor sunt efectele patologice digestive (prezena
glucidelor n bolul fecal din intestinul gros, dispepsia glucidic .a.) i efectele metabolice (carena de glucide hipoglicemia).
D. Dereglrile transformrilor intermediare ale glucidelor n ficat ale
metabolismului intermediar.
Ficatul are rol crucial homeostatic pentru glucide funcia de glucostat.
Principalele procese metabolice n ficat sunt:
a) captarea glucozei, galactozei i fructozei din sngele portal;
b) conversia fructozei i galactozei n glucoz;
c) transformarea glucozei n glicogen (glicogenogeneza);
d) scindarea glicogenului depozitat (glicogenoliza);
e) scindarea glucozei pn la piruvat i acetil-KoA (glicoliza);
f) oxidarea acetil-KoA n mitocondrii pn la produii finali (dioxid de carbon i
ap);
g) scindarea glucozei n ciclul pentozic cu formarea de acizi nucleici i donatori de
protoni (NADP.H);
h) sinteza glucidelor din substane non-glucidice gluconeogeneza din piruvat,
lactat, glutamat, aminoacizi;
i) sinteza lipidelor din glucide lipogeneza din acetat .a.
Fiecare din aceste funcii au importan deosebit nu numai pentru ficat, ci pentru
ntreg organismul. Din aceast cauz dereglrile metabolice din ficat au consecine
generale pentru organism.
Insuficiena metabolic a ficatului are consecine complexe pentru metabolismul
glucidic manifestate prin incapacitatea hepatocitelor de a efectua glicogenogeneza,
micorarea toleranei fa de glucide, micorarea rezervelor de glicogen, mobilizarea
intens a lipidelor din esutul adipos. Insuficiena ficatului se traduce prin episoade de
hiperglicemie exagerat consecutiv ingerrii hranei i hipoglicemie consecutiv
perioadelor de post.
La ingerarea alimentelor glucidele absorbite din intestin parvin spre ficat cu
sngele portal. Hepatocitele afectate nu sunt apte s asimileze glucidele sanguine
pentru sinteza glicogenului, din care cauz glucidele traverseaz ficatul i
condiioneaz hiperglicemie n circulaia mare. Micorarea toleranei fa de glucoz
se poate depista prin proba funcional cu suprasolicitare cu glucoz, care const n
ingerarea oral pe nemncate a 50 g de glucoz i determinarea glicemiei iniial i pe

parcursul a 2,5 ore dup ingerare. n insuficiena hepatic iniial pe nemncate se

observ hipoglicemie. Dup ingerarea glucozei are loc hiperglicemia exagerat cu
rentoarcerea tardiv la normal. Hiperglicemia alimentar stimuleaz secreia
insulinei, care, ns, n incompetena hepatocitelor, nu asigur sinteza i depozitarea
glicogenului n ficat i nu reduce hiperglicemia.
Hiperglicemia exagerat poate antrena glucozuria. Din contra, n intervalele
dintre ingerarea alimentelor lipsa glicogenului n ficat i incapacitatea ficatului afectat
de a efectua gluconeogeneza face hipoglicemia persistent cu manifestrile clinice caracteristice astenia nervoas i muscular, fatigabilitate, tremor.
Hipoglicemia pronunat provoac i reacii din partea sistemului nervos i
endocrin: excitarea sistemului nervos vegetativ simpatic, secreia catecolaminelor de
ctre medulosuprarenale, a glucocorticoizilor de corticosuprarenale, a glucagonului de
ctre pancreasul endocrin. Aceste reacii n asociaie cu epuizarea glicogenului n ficat
stimuleaz lipoliza n esutul adipos, eliberarea n snge a acizilor grai,
hiperlipidemia de transport cu lipoproteine de densitate foarte mare.
Din cauza incapacitii ficatului de a sintetiza proteine transportoare de lipide la
hiperlipidemia de transport se asociaz i hiperlipidemia de retenie. Hiperlipidemia
conduce la infiltraia i distrofia gras a ficatului, care afecteaz i mai mult hepatocitele astfel se nchide cercul patogenetic vicios afeciunea primar a ficatului
depleia glicogenului n ficat hiperlipidemia distrofia gras a ficatului dereglarea
metabolismului n ficat. De rnd cu aceasta secreia abundent de glucocorticoizi
suscit proteoliza i gluconeogeneza.
Manifestrile hiperglicemiei, n afar de nivelul ridicat de glucoz n snge, este
glucozuria i poliuria, deshidratarea, hemoconcentraia, polidipsia, eventual pot
aprea edemul interstiial, intumescena i alterarea osmotic a celulelor, sinteza i
depunerea excesiv a grsimilor n esutul adipos (obezitatea).
E. Dereglri endocrine
Metabolismul glucidelor este reglat de mai muli hormoni, care posed efect
hipoglicemic (insulina) i hiperglicemic (glucagonul, catecolaminele,
glucocorticoizii, somatotropina).
Dereglrile complexe ale metabolismului glucidic intervin n deficitul de insulin
n diabetul zaharat.

19.1.2. Hipoglicemia
Hipoglicemia este micorarea concentraiei de glucoz n snge mai jos de 0,08
% (4,4, mMol/L). Glucoza sngelui este esenial pentru organele, care utilizeaz
pentru energogenez doar glucoza creier, medula suprarenalelor, stratul medular al
rinichilor, eritrocite.
Normoglicemia concentraia normala de glucoz n snge, este meninut n limite foarte nguste 5,56
mmol/l (80120 mg/dL; 0,080,12 %).
Normoglicemia este rezultatul echilibrului a dou procese: consumul perpetuu al glucozei de celulele
organismului i recuperarea consumului de glucoz prin absorbia acesteia din tractul digestiv, mobilizarea
glucidelor din rezervele endogene (glicogenoliza) i prin sinteza glucidelor de novo din substane non-glucidice
(gluconeogeneza). Predominarea absolut sau relativ a unuia din aceste dou procese a aportului sau a
consumului influeneaz valorile glicemiei i provoac devierile acesteia de la constant. Dilema meninerii
homeostaziei glicemiei const n faptul c spre deosebire de utilizarea glucozei, care poart caracter perpetuu,
aportul alimentar al acesteia este discontinuu, episodic. Atunci, cnd glucidele nu se ingereaz cu alimentele timp
de cteva ore, nivelul glicemiei este meninut la valoarea de 0,70,9%. Dup ingerarea glucidelor glicemia crete
repede (peste 30 minute) pn la 1,50 %, restabilindu-se peste 1,52 ore. Ficatul este prima barier n calea

glucidelor parvenite aici cu sngele venei porta din tubul digestiv. Ficatul capteaz surplusul de glucoz,
transformnd-o n glicogen. n cazul, cnd ficatul nu asimileaz tot surplusul de glucoz din snge, aceasta este
captat de alte organe: muchii scheletului, care o transform de asemenea n glicogen, esutul adipos, care o
transform n lipide. Sngele bogat n glucoz stimuleaz secreia de ctre celulele beta pancreatice a insulinei,
care contribuie la utilizarea glucozei de ctre organe, sinteza de glicogen cu rentoarcerea glicemiei la norm.
Concentraia glucozei n snge este nsui un mecanism de autoreglare a raportului dintre glicoliz i
glicogenez. De menionat c ficatul, spre deosebire de alte organe, nu posed vre-un mecanism de accelerare a
transportului transmembranar al glucozei. Din cauza c glucoza difuzioneaz liber n hepatocite, concentraia
acesteia n snge i n hepatocit este echilibrat. n aa mod hepatocitul posed n permanen informaie despre
glicemie, reacionnd prompt la fluctuaiile acesteia prin stimularea glicogenogenezei n caz de hiperglicemie sau
a glicogenolizei n caz de hipoglicemie. O alt particularitate a ficatului este glucokinaza hepatic enzima, care
stimuleaz fosforilarea glucozei ptrunse n hepatocit din snge n glucozo-6-fosfat i ulterior n glicogen.
Glucokinaza hepatic are Km foarte joas 2x10 2, ceea ce corespunde concentraiei de glucoz egal cu 0,36%.
Deoarece concentraia normal a glucozei n snge este de 0,1%, hepatocitele sunt foarte sensibile fa de
concentraia glucozei n snge. Insulina stimuleaz sinteza glucokinazei i indirect sinteza de glicogen, care,
graie structurii polimere i masei moleculare mari, nu poate difuziona prin membrana citoplasmatic i este reinut
intracelular n aa mod surplusul de glucoz este nlturat din snge i depozitat n hepatocit.
Glucocorticoizii sunt antagonitii insulinei i stimuleaz gluconeogeneza prin activarea unor enzime
specifice aminotransferaze, piruvatcarboxilaza, fosfoenolpiruvatcarboxi-kinaza, glucozo-6-fosfataza.
Concomitent, glucocorticoizii stimuleaz proteoliza n esuturi, furniznd aminoacizii necesari pentru
gluconeogenez.
Glucagonul stimuleaz enzimele de conversie a piruvatului n fosfoenolpiruvat. O alt aciune a acestui
hormon este stimularea lipolizei n ficat, ceea ce elibereaz acizii grai utilizai ulterior n gluconeogenez.

Hipoglicemia poate fi rezultatul aportului insuficient sau al catabolismului

intensiv de glucide. Cauzele hipoglicemiei prin aportul insuficient sunt inaniia total
sau glucidic, epuizarea rezervelor endogene de glicogen n afeciuni hepatice,
renale, sepsis, hipoadrenalism, panhipopituitarism, prevalarea glicogenogenezei
asupra glicogenolizei la administrarea insulinei exogene. O cauz important a
hipoglicemiei este hipersecreia insulinei de celulele beta pancreatice (de ex., n
tumorile aparatului insular insulinoma), ceea ce provoac nmagazinarea glucozei n
form de glicogen, mpiedicnd mobilizarea acestuia chiar i n condiii de
hipoglicemie. Cauz frecvent a metabolizrii excesive a glucozei este hiperfuncia
organelor, n special efortul muscular (muchii scheletului au masa total de 1/2 din
masa corporal).
Reaciile compensatorii n hipoglicemie sunt iniiate de sistemul nervos apariia
senzaiei de foame i reacii comportamentale orientate spre ingerarea alimentelor,
excitaia sistemului vegetativ simpatic i de glandele endocrine hipersecreia de
corticotropin din adenohipofiz, de glucocorticoizi din corticosuprarenale,
catecolamine din medulosuprarenale, glucagon de celulele alfa pancreatice paralel cu
inhibiia secreiei insulinei de celulele beta pancreatice. Rezultanta interaciunii
acestor procese este inhibiia glicogenogenezei, stimularea glicogenolizei i a
gluconeogenezei, lipoliza, mobilizarea intens a lipidelor din esutul adipos i vizeaz
restabilirea normoglicemiei i acoperirea necesitilor energetice.
Glicogenoliza n ficat i n rinichi este iniiat de hipoglicemia de orice origine.
Glicogenoliza este monitorizat n special de rezervele intracelulare de energie, iar
poziia strategic o ocup adenilatciclaza enzima, care sintetizeaz AMP-ciclic. n
stare de repaus celula conine cantiti mici de AMP-ciclic. Excitarea receptorilor
adenilatciclazei de ctre adrenalin sau glucagon stimuleaz poriunea catalitic a
adenilatciclazei, ceea ce catalizeaz desprinderea radicalilor fosforici de la ATP,
esterificarea acestora cu riboza i formarea de AMP-ciclic. Efectul final al AMP-ciclic
este activarea enzimelor intracelulare ale glicogenolizei. Insulina posed efect contrar,
micornd cantitatea de AMP-ciclic n celul. Astfel, catecolaminele i glucagonul
intensific glicogenoliza, n timp ce insulina o inhib, activnd concomitent
glicogenogeneza.

De rnd cu efectul direct asupra celulelor hepatice, hipoglicemia stimuleaz

secreia din celulele alfa pancreatice a glucagonului, care de asemenea intensific
glicogenoliza. Aceste mecanisme asigur organismul cu glucoz doar pn la
epuizarea rezervelor de glicogen din ficat i rinichi n medie timp de 24 de ore
de la sistarea ingerrii glucidelor (inaniia). Din momentul epuizrii rezervelor
de glicogen i reinstalrii hipoglicemiei la nivelul subcritic pentru creier n
reaciile compensatorii se includ corticosuprarenalele cu secreia hormonilor
glucocorticoizi, care declaneaz neoglucogeneza prin stimularea sintezei enzimelor neoglucogenetice, intensificarea proteolizei n organele limfoide, esutul
conjunctiv i muchii striai, furniznd astfel aminoacizi liberi pentru procesul
de sintez a glucidelor. Aminoacizii eliberai n procesul proteolizei sunt utilizai
pentru sinteza glucozei. Esena acestei reacii const n meninerea glicemiei
necesare creierului dup epuizarea glicogenului ficatului prin neoformarea
glucozei din substane non-glucidice piruvat, glutamat i ali aminoacizi.
Aceast reacie este practic similar reaciei adaptative nespecifice stresului,
realizat la fel prin hipersecreia ACTH-ului hipofizar i a glucocorticoizilor
corticosuprarenali. La persoanele sntoase procesele de neoglucogenez sunt
antagonizate de insulin. Din aceast cauz n lipsa insulinei n diabetul zaharat
glucocorticoizii exercit o aciune neoglucogenetic necontrolat, ceea ce mrete
i mai mult hiperglicemia. Paralel cu scindarea proteinelor pentru gluconeogenez se instaleaz i efecte eventual patogene: liza esutului conjunctiv, atrofierea
esutului limfoid cu imunosupresie, atrofierea muchilor striai.
De rnd cu efectele descrise, hipoglicemia rezult depleia glicogenului n
ficat, provocnd intensificarea lipolizei n esutul adipos cu creterea n snge a
coninutului de lipide hiperlipidemia de transport cu lipoproteine de densitate
foarte mare (acizi grai n asociaie cu albuminele serice). Hiperlipidemia induce
infiltraia, iar ulterior i distrofia gras a ficatului.
Hipoglicemia are i efecte metabolice celulare. Din efectele asupra
metabolismului plastic ale carenei glucidelor face parte deficitul de ribozo-6-fosfat
(surs de riboz servete glucoza), micorarea cantitii de ATP. Se deregleaz de
asemenea i sinteza proteoglicanelor.
Hipoglicemia deregleaz direct metabolismul energetic n celulele consumatoare
de glucoz. Inhibiia untului pentozofosforic rezult micorarea formrii de NADH i
NADP.H, care reprezint principalii donatori de protoni n procesele de reducere. O
manifestare concret a deficitului de protoni este incapacitatea de a resintetiza acizii
grai din acetat cu acumularea excesiv a acetil-CoA i condensarea ulterioar a
acestuia pn la corpi cetonici cetogeneza. Deficitul de acid oxalacetic (se sintetizeaz prin carboxilarea piruvatului generat n glicoliz) face imposibil includerea n
ciclul Krebs a acetil-CoA. Aceasta, de rnd cu producia perpetu a acetatului n
procesele de glicoliz i beta-oxidare a acizilor grai, duce la acumularea cantitilor
excesive de acetil-CoA, care n condiii de deficit de glucoz nu poate fi nici oxidat
n ciclul Krebs, nici utilizat n resinteza acizilor grai, devenind astfel un impas
biochimic. n atare condiii acetil-CoA este condensat cu formarea de corpi cetonici
acidul beta-hidroxibutiric, acetilacetic i acetona cetogeneza. Cetogenez se
manifest prin cetonemie i cetonurie, acidoz metabolic.
Or, consecinele metabolice ale hipoglicemiei sunt glicogenoliza cu epuizarea
glicogenului ficatului, lipoliza, proteoliza, gluconeogeneza, cetogeneza.
Impactul hipoglicemiei asupra organelor este diferit. Cele mai sensibile la
hipoglicemie sunt creierul, eritrocitele, muchii scheletici.

Metabolismul glucidic n creier are importan vital pentru acest organ, fiind
principala surs energetic. Captarea glucozei de ctre creier este asemntoare cu
acelai proces din muchi, iar hexokinaza cu Km egal cu 10-6 M asigur reinerea
glucozei n celule. Nivelul critic al glicemiei pentru creier constituie
2,7 mmol/l
sau 0,05 % (3,3 mmol/l sau 0,06% la brbai i
2,2 mmol/l sau 0,04% la femei)
mai jos de aceast concentraie celulele nervoase nu mai pot capta glucoza, nceteaz
procesele de energogenez prin oxidarea glucozei, scade nivelul de ATP n celule,
ceea ce ntrerupe funciile membranei citoplasmatice de meninere a gradientului
electrochimic. Modificrile funcionalitii neuronului se manifest prin diminuarea,
iar apoi i prin dispariia potenialului de repaus, depolarizarea celulei, areactivitatea
neuronilor inhibiie prin depolarizare. Manifestrile clinice constau n inhibiia
parial a SNC (palpitaie, tremor, cefalee, fatigabilitate, apatie, anxietate, disforie,
somnolen, confuzie mintal), iar apoi i inhibiie total (coma hipoglicemic pierderea cunotinei, areflexia i moartea n timp de cteva minute). Tratamentul
patogenetic const n furnizarea de glucide exogene oral sau parenteral. De rnd cu
energogeneza, glucidele asigur sinteza n creier a neuromediatorilor, aminoacizilor,
lipidelor, acizilor nucleici.
Dei dependent de glucide, creierul n condiiile de inaniie cronic poate utiliza
n cantiti mici i alte surse energetice corpi cetonici, glutamatul, aspartatul.
Consecinele directe ale hipoglicemiei pentru creier sunt leziunile celulare
hipoenergetice, care pot conduce i la necroz.
Metabolismul glucidelor n eritrocite este determinat de lipsa organitelor celulare,
inclusiv a mitocondriilor i a reaciilor ciclului Krebs i lanului respirator.
Energogeneza eritrocitelor este totalmente anaerob. Glucoza ptrunde n eritrocite
prin intermediul transportului facilitat i este supus glicolizei. Un produs colateral al
glicolizei ntlnit n cantiti mari n eritrocite i care are mai multe funcii este 2,3difosfogliceratul
(2,3-DPG). Difosfogliceratul are funcie de sistem de
tampon i funcie de rezervor de energie n lipsa creatinfosfatului i glicogenului. Pe
lng aceasta, 2,3-DPG micoreaz afinitatea hemoglobinei fa de oxigen, facilitnd
procesul de cedare a oxigenului n esuturi.
Metabolismul glucidelor n muchi este totalmente orientat spre satisfacerea
necesitilor proprii. Glucoza ptrunde intracelular prin intermediul transportului
facilitat, care este stimulat de insulin. Hexokinaza miocitelor are Km cu mult mai
mic dect cel al hepatocitelor. n stare de repaus n miocite se acumuleaz cantiti
considerabile de glicogen, care se scindeaz la contracia miocitelor pe cale glicolitic
i pe cale oxidativ. Glicogenogeneza n miocite este unica reacie anabolic;
enzimele gluconeogenezei lipsesc. Glicoliza este procesul de scindare a glucozei pn
la piruvat. Glicoliza include n calitate de procese intermediare eseniale izomerizarea
glucozei pn la fructozo-6-fosfat, fosforilarea acestuia pn la fructozo-1,6-difosfat
cu scindarea ulterioar n dou molecule de triozofosfat. Glicoliza aerob se termin
cu formarea piruvatului, transformat ulterior cu concursul oxigenului n acetil-KoA.
n lipsa oxigenului glicoliza anaerob se termin cu formarea produsului intermediar
lactatul. Lactatul format din piruvat este eliminat n snge i poate fi metabolizat de
ficat i transformat n glucide.
n muchii striai activitatea enzimelor glicolitice i a celor mitocondriale este
foarte nalt. Aproape tot piruvatul este oxidat pn la acetil-KoA, ceea ce
prentmpin acumularea lactatului.
Glicogenozele defectele ereditare ale enzimelor glicogenolitice, care fac
imposibil utilizarea glicogenului de asemenea sunt nsoite de hipoglicemii.

Or, hipoglicemia sub nivelul critic conduce la procese patologice celulare

leziuni celulare, distrofii celulare, necroz.
19.1.3. Hiperglicemia
Hiperglicemia este creterea concentraiei de glucoz n snge mai sus de 6,6
mmol/l sau 0,12%. Depirea acestui nivel maxim, spre deosebire de nivelul critic
inferior, nu reprezint o situaie la fel de grav pentru organism. Importana biologic
a hiperglicemiei excesive const n faptul c performana epiteliului tubilor renali de
reabsorbie a glucozei din urina primar i rentoarcerea n snge este limitat de
concentraia acesteia de cca 10 mmol/l sau 0,18%. n aa fel, cantitatea de glucoz din
snge asupra acestei limite rmne n urina definitiv (glucozuria) i este eliminat
din organism. Doar la valori exagerat de mari (cca 500 mg%) hiperglicemia poate
antrena aa-numita com hiperglicemic noncetodiabetic.
n linii mari mecanismul patogenetic al hiperglicemiei este dezechilibrul dintre
aportul i metabolizarea glucozei fie c aportul de glucoz este excesiv, fie c
consumul este diminuat.
Creterea concentraiei de glucoz n snge se efectueaz din mai multe surse.
Aportul excesiv alimentar induce hiperglicemia alimentar. Mobilizarea intens a
glucozei din rezervele de glicogen induce hiperglicemia de transport; aceasta poate
surveni la excitaia sistemului vegetativ simpatic (stresul psiho-emoional, durere
.a.), hipersecreia catecolaminelor de
medulosuprarenale (feocromocitom),
hipersecreia glucagonului. Hipersecreia glucocorticoizilor (hipercorticismul primar
sau secundar) conduce la hiperglicemie prin catabolizarea proteinelor i intensificarea
neoglucogenezei. Suplimentar glucocorticoizii, stimuleaz gluconeogeneza i astfel
provoac hiperglicemie. Hiperglicemia poate fi i consecin a imposibilitii
glicogenogenezei i utilizrii glucozei n lipsa insulinei diabetul zaharat. De
menionat c intensificarea glicogenolizei i a gluconeogenezei poate fi reacie
compensatorie n hipoglicemie, dar i cauz a hiperglicemiei.
Hiperglicemia n stresul cronic, sindromul Coushing poate fi de asemenea privit
ca un efect al hipercorticismului. Dintre ali factori hiperglicemizani, care intensific
glicogenoliza, fac parte adrenalina, somatotropina, tiroxina, care activizeaz insulinaza cu efect hipoinsulinic.
Micorarea consumului glucozei de ctre celule nu poate servi drept cauz a
hiperglicemiei, deoarece metabolismul glucozei n celulele nervoase principalii
consumatori de glucoz este pstrat la nivel constant nalt chiar i n stare de repaus,
ceea ce este esenial pentru meninerea gradientului electro-chimic (potenialul de
rapaus). Majoritatea cazurilor de hiperglicemie este n relaie cu incapacitatea
celulelor de a utiliza glucoza n lipsa insulinei (diabetul zaharat). n lipsa insulinei
devin imposibile urmtoarele procese: transportul transmembranar al glucozei,
glicogenogeneza, lipogeneza. n lipsa insulinei n diabetul zaharat glucocorticoizii
exercit o aciune de gluconeogenez necontrolat, ceea ce mrete i mai mult
hiperglicemia.
Reaciile compensatorii n hiperglicemie
Reaciile compensatorii n hiperglicemie vizeaz nmagazinarea, conversia n alte
substane, utilizarea sau eliminarea din organism a surplusului de glucoz i se
realizeaz respectiv prin glicogenogenez, lipogenez, glicoliz i glucozurie.
Glicogenogeneza este o reacie anabolic de sintez a glicogenului din glucoz i,
ca i orice reacie anabolic, necesit energie. Prima etap a glicogenogenezei este
fosforilarea glucozei pn la glucoz-6-fosfat cu concursul glucokinazei, ATP i

insulinei. Ulterior glucozo-6-fosfatul este transformat n glucozo-1-fosfat, iar acesta

din urm n glucoz-uridindifosfat. Glucoza-uridindifosfatul este un produs biochimic
universal, o form coenzimatic de glucoz, foarte reactiv, care interacioneaz fie cu
alte molecule de glucoz, formnd polimeri, fie cu proteinele sau lipidele, formnd
respectiv glicoproteine sau glicolipide. Uridindifosfoglucoza cu concursul
glicogensintetazei se alipete la molecula iniial de glicogen, formnd un lan de
pn la sute de mii de monomeri. O alt enzim ramific molecula de glicogen,
alipind lanurile ntre ele. Astfel se formeaz molecula ramificat de glicogen.
Stimularea secreiei insulinei exercit nc o aciune remarcabil i anume stimularea
transportului transmembranar al glucozei din snge n adipocite, unde ulterior o transform n lipide, care sunt depozitate n adipocitele esutului adipos (lipogeneza).
O alt reacie compensatorie n hiperglicemie este reducerea glicogenolizei i a
gluconeogenezei prin inhibiia secreiei de catecolamine, glucagon i glucocorticoizi.
Hiposecreia i micorarea concentraiei catecolaminelor n snge inhib procesele de
glicogenoliz, iar hiposecreia glucocorticoizilor inhib gluconeogeneza. O alt
reacie impus cu caracter homeostatic este glucozuria. Dei defavorabil pentru
organism prin pierderile de substane nutritive, glucozuria este o msur de urgen
pentru restabilirea normoglicemiei i a parametrilor fizico-chimici ai sngelui
(nlturarea hiperosmolaritii), care pot ntreine fenomene patologice (intumescena
celular). Datorit acestor reacii apare tendina de restabilire a normoglicemiei.
Or, efectele hiperglicemiei persistente sunt: hipersecreia insulinei,
glicogenogeneza cu nmagazinarea glucozei n form de glicogen, lipogeneza cu
depozitarea abundent de grsimi obezitate, infiltraia gras a organelor.
19.1.4. Hipercetonemia. Cetoacidoza diabetic (CAD)
Corpii cetonici (acetona, beta-oxibutiratul i acetilacetatul) sunt produi
metabolici obinuii, care se formeaz ntr-o cantitate mic la condensarea acetatului
format din glucide, acizi grai i din unii aminoacizi. Corpii cetonici sunt utilizai n
ciclul Krebs n calitate de material energetic de ctre miocard i muchii striai sau
convertii n acizi grai de ctre ficat. Hipercetonemia reprezint mrirea concentraiei
corpilor cetonici n snge ca urmare a cetogenezei intense ntlnit frecvent n diabetul pancreatic. Hipercetonemia este pivotul metabolic al sindromului numit
cetoacidoz diabetic.
Cetoacidoza diabetic este o complicaie frecvent a diabetului zaharat
pancreatic. Astfel, conform datelor statistice cetoacidoza diabetic se ntlnete la
copii n 13 cazuri din 1000 de pacieni cu diabet zaharat. Patogenia CAD este
determinat de micorarea secreiei insulinei i mrirea raportului glucagon/insulin
concomitent cu hipersecreia glucocorticosteroizilor. Micorarea secreiei insulinei,
veriga principal n patogenia diabetului zaharat, face imposibil glicogenogeneza i
lipogeneza, intensific secreia glucagonului, care stimuleaz glicogenoliza i lipoliza.
Efectul rezultant este hiperglicemia n asociaie cu hiperlipidemia de transport.
Hiperglicemia este potenat de inhibiia glicolizei i micorarea clearance-ului
glucidelor din snge, iar hiperlipidemia este potenat de inhibiia lipogenezei. Paralel, o dat cu inhibiia utilizrii periferice a glucozei, crete secreia glucocorticoizilor,
care stimuleaz proteoliza, gluconeogeneza i amplific hiperglicemia. Efectul sumar
al deficienei insulinei, hipersecreiei glucagonului i glucocorticoizilor este
micorarea coninutului glicogenului n ficat, care de asemenea intensific lipoliza,
amplificnd hiperlipidemia. Hiperlipidemia suscit intensificarea oxidrii acizilor
grai cu formarea n exces a acetil-KoA. n deficiena oxidrii glucidelor se instaleaz

deficiena de oxaloacetat, necesar pentru ncadrarea acetatului n ciclul Krebs i

deficiena de NADP.H, necesar pentru resinteza acizilor grai din acetat. n aceste
condiii se intensific formarea de corpi cetonici din surplusul de acetil-KoA
nesolicitat cetogeneza. Or, hipercetonemia este rezultatul intensificrii formrii de
acetil-KoA n ficat n combinaie cu diminuarea clearance-ului periferic al acestor
substane (lipsa oxalacetatului i NADP.H). De menionat c cetogeneza este iniiat
nu numai de insuficiena insulinei n diabetul zaharat, dar i de alte stri infecii,
infarctul miocardului, accidente cerebrovasculare, traume, sarcin, stresul emoional,
pancreatita.
n sum manifestrile eseniale ale CAD sunt hiperglicemia, hiperosmolaritatea
sngelui, diureza osmotic cu hipovolemie policitemic, pierderea electroliilor,
hipercetonemia cu acidoz metabolic. Manifestrile clinice ale CAD sunt poliuria,
greaa, voma, respiraia Kussmaul cu miros de aceton, tahicardie, acidoz metabolic
cu micorarea bicarbonatului mai jos de
10 meq/l. Din semnele paraclinice se
evideniaz hiponatriemia mai jos de 120 meq/l, hiperkaliemia, hiperglicemie mai sus
de 600 mg/% (0,6%) (se ntlnete i cetoacidoza euglucemic cu glicemia mai mic
de 300 mg/%), hiperlipidemie, mrirea concentraiei de acizi grai n snge,
hipercetonemie, cetonurie, hiperamilazemia, hiperosmia interstiial, exicoza celular,
alcaloza intracelular cu acidoz extracelular, micorarea volumului sngelui
circulant hipovolemia, hipotensiune arterial, colaps,
Tratamentul patogenetic al CAD const n corecia volumului sngelui, restituirea
insulinei, corecia acidozei i a electrolitemiei. Corecia volumului de ap se
efectueaz n conformitate cu deficitul de ap calculat prin formula:
deficitul de ap = V ap necesar V ap actual;
V ap necesar = 0,6 x masa corpului (kg); V ap actual = natriemia normal/natriemia
actual x masa corpului x 0,6. De exemplu: masa corpului este egal cu 60 kg,
natriemia normal cu
140 mmol/l, natriemia actual cu 170 mmol/l. Atunci,
Vap necesar = 60x0,6=36 l, V ap actual = 140/170 x 60 x 0,6= 29,7 l, iar deficitul de ap =
36 l 29,7 l = 6,3 l.
Din eventualele complicaii grave ale terapiei incorecte ale CAD (complicaii
iatrogene) face parte edemul cerebral. Patogenia edemului cerebral const n faptul c
administrarea insulinei n CAD reduce rapid hiperglicemia mai jos de 250300 mg/
%, n timp ce concentraia glucozei n esuturile creierului mai rmne nc ridicat.
Astfel se formeaz un gradient osmotic plasm/creier, care suscit pasajul lichidului
din plasm n creier. Acelai efect l are i micorarea presiunii oncotice n plasm
provocat de corecia volemiei cu soluii hipotonice de electrolii. Edemul cerebral se
manifest clinic prin revenirea comei, compresia bulbului rahidian, stop respirator,
moartea n 90% din cazuri.
Cetoacidoza alcoolic. Patogenia cetoacidozei alcoolice are la baz inaniia n
asociaie cu micorarea volumului sngelui i consumul de alcool, care n sum
stimuleaz cetogeneza prin micorarea glicogenului ficatului, lipoliza intens, sinteza
de corpi cetonici, micorarea clearance-ului corpilor cetonici n organele periferice.
nsi alcoolul induce n ficat cetogeneza. Hipovolemia este consecin a micorrii
consumului alimentelor, a vomei, inhibiiei secreiei vasopresinei de ctre alcool cu
efect de poliurie. Excitarea sistemului vegetativ simpatic stimuleaz secreia
cortizolului i concomitent inhib secreia insulinei, ceea ce intensific lipoliza,
provoac hiperlipidemia. Intensificarea oxidrii acizilor grai pn la acetil-KoA n
condiiile deficienei de oxaloacetat i NADP.H conduce la cetogenez i
hipercetonemie.

Coma hiperglicemic hiperosmolar noncetonic se ntlnete n hiperglicemia

exagerat (3503000 mg/%; 0,353%), n hiperosmolaritatea plasmei mai mare de
460 Mosm, ns decurge fr de cetonemie. Aceast varietate de com constituie cca
1030% din toate cazurile de com diabetic. n tabloul clinic predomin poliuria,
polidipsia, nicturia, letargia, anorexia, greaa, voma, deshidratarea pn la 25% din
apa total. Tratamentul patogenetic const n corecia hiperglicemiei, a echilibrului
hidric i electrolitic.
19.1.5. Galactozemia
Glucidele ingerate n intestinul subire se absorb n snge n form de
monozaharide glucoz, fructoz i galactoz. Prin sngele venei port glucidele
parvin n ficat. Hepatocitele transform fructoza i galactoza n glucoz, aceasta
fiind ulterior transformat n glicogen sau eliminat n snge. n aa mod din
hepatocite n sngele circulaiei mari iese doar un singur glucid - glucoza.
Procesul de transformare a galactozei n glucoz i ulterior n glicogen parcurge
cteva etape biochimice: fosforilarea galactozei pn la galactozo-1-fosfat,
transformarea acestuia n uridindifosfogalactoz (UDP-galactoza), apoi n
uridindifosfoglucoz.
Galactozemia reprezint un defect enzimatic ereditar,
incapacitatea
congenital a ficatului de a transforma galactoza n glucoz ce se manifest prin
creterea concentraiei de galactoz n snge i eliminarea galactozei cu urina
(galactozurie). Galactozemia se motenete n mod recesiv i se manifest prin
lipsa enzimei specifice transferaza, care catalizeaz transformarea galactozo-1fosfatului n uridindifosfogalactoz (UDP-galactoza). n urma blocrii lanului
biochimic are loc acumularea excesiv a produsului predecesor i anume a
galactozo-1-fosfatului, toxic pentru celulele nervoase. Astfel galactozemia ca
entitate nozologic include prezena n snge a galactozei (galactozemia),
eliminarea galactozei cu urina (galactozurie), intolerana laptelui (lactoza este
sursa alimentar de galactoz). Afeciunile celulare se traduc prin distrofii
celulare hepatice cu hepatomegalie, distrofii ale creierului cu subdezvoltare
mintal, imbibiia cristalinului cu dezvoltarea cataractei. Terapia patogenetic a
galactozemiei const n excluderea laptelui din raia copiilor cu acest defect
genetic. Ulterior, cu vrsta, n organism apar ci alternative de metabolizare a
galactozei, ceea ce face posibil consumul limitat de lapte.
19.1.6. Consecinele dishomeostaziilor glucidice
Consecinele eventuale ale hipoglicemiei sunt leziunile celulare hipoenergetice,
predominant leziunile neuronale, determinate de incapacitatea neuronilor de a utiliza
alte substane energetice n afar de glucoz. Procesele patologice iniiate de
hipoglicemie se traduc prin leziuni celulare, distrofii, necroz, atrofie, sclerozare.
Aciunea patogen a hiperglicemiei este determinat de hiperosmolaritatea
sngelui i a lichidului interstiial, care provoac edeme i intumescen celular cu
citoliza osmotic.
Galactozemia provoac leziuni celulare prin imbibiia organelor cu galactoz
inutilizabil, provocnd edeme, intumescen celular, leziuni celulare hiperosmolare,
necroz, atrofie, sclerozare.
Hipercetonemia se traduce prin coma cetoacidotic, al crei mecanism
patogenetic este acidoza metabolic i hiperosmolaritatea lichidelor organismului
condiionat de hiperglicemie.

Hiperlipidemia este cauza infiltraiei i a distrofiilor celulare grase n ficat,

miocard, rinichi, care la rndul su conduce la necroz, atrofie, sclerozare.
nmagazinarea excesiv a lipidelor n esutul adipos conduce la obezitate cu toate
fenomenele asociate.
19.2. Dismetabolismele lipidice
19.2.1. Etiologia general a dismetabolismelor lipidice
19.2.2. Hiperlipidemiile
19.2.3. Hipercolesterolemia
19.2.4. Dereglrile metabolismului lipidic n organe
19.2.1. Etiologia general a dismetabolismelor lipidice
A. Dereglrile consumului de lipide. Din lipidele disponibile pentru consum
alimentar fac parte: trigliceridele (grsimile neutre), fosfolipidele, colesterolul,
lipoproteinele, vitaminele liposolubile. Din trigliceride fac parte grsimile de origine
animal i uleiurile vegetale. n compoziia grsimilor animale intr predominant
acizii grai saturai palmitinic (16:0; prima cifra a raportului indic numrul de
carboni n lanul moleculei, iar a dou cifr numrul de legaturi duble), stearinic
(18:0). n componena uleiurilor vegetale intr acizii grai mono- i polinesaturai:
oleinic (18:1), linolic (18:2), linolenic (18:3) i arahidonic (20:4).
Lipidele au rol biologic energetic i plastic. Lipidele furnizeaz 40% din toat
energia consumat de organism. Rolul plastic al lipidelor const n faptul c acizii
grai nesaturai intr n componena membranelor biologice, colesterolul servete
materie prim pentru sinteza multor substane acizi biliari, steroizi, din acizii grai
polinesaturai se sintetizeaz prostaglandine .a.
Carena alimentar a lipidelor, dei ntlnit rar cantitativ, este destul de
frecvent n form parial de caren a diferitelor substane lipidice. Carena
trigliceridelor este recuperabil att prin substituirea energetic cu alte substane (de
ex., glucide), ct i prin sinteza grsimilor de novo (de ex., din acetat).
Acizii grai nesaturai reprezint substane eseniale, pe care organismul nu le
poate sintetiza, din care cauz aportul lor alimentar este indispensabil. Necesitatea
zilnic n acizi grai nesaturai constituie pentru aduli cca 6 g. Carena acizilior grai
nesaturai se ntlnete n lipsa uleiurilor vegetale n raia alimentar, iar manifestrile
carenei sunt determinate de rolul biologic, pe care l joaca n organism aceste
substane. Astfel, deficiena acizilor grai nesaturai n membranele citoplasmatice
modific proprietile mecanice ale membranei, vscozitatea i fluiditatea,
metabolismul transmembranar, se micoreaz sinteza prostaglandinelor. Vitaminele
liposolubile A,D,E i K sunt de asemenea substane eseniale cu rol biologic important
n regenerare i proliferare, n metabolismul fosfo-calcic, n funcionarea sistemului
antioxidant i a celui hemocoagulant.
Consumul excesiv de lipide are efecte digestive i metabolice. Din efectele
digestive face parte suprasolicitarea secreiei bilei, hiperchinezia veziculei biliare,
suprasolicitarea secreiei sucului pancreatic. Absorbia abundent a grsimilor n
mediul intern provoac hiperlipidemie alimentar mrirea concentraiei de lipide n
snge. Hiperlipidemia persistent i frecvent are cel puin dou efecte: depunerea
excesiv a grsimilor n esutul adipos (obezitate) i infiltraia, iar mai apoi i
distrofia gras a organelor parenchimatoase (ficatul, cordul, glandele sexuale).

B. Dereglarea digestiei grsimilor maldigestia lipidelor

Din suma total de lipide ingerate n organism 99% constituie grsimile neutre
trigliceridele. Pentru asimilarea grsimilor n tractul digestiv au importan major
urmtoarele condiii: prezena acizilor biliari necesari pentru emulsionarea grsimilor,
prezena enzimelor lipolitice, necesare pentru scindarea grsimilor, capacitatea
mucoasei intestinale de a absorbi produsele lipolizei i capacitatea enterocitelor de a
resintetiza trigliceridele i de a forma chilomicroni. Respectiv i cauzele principale ale
dereglrii digestiei grsimilor sunt insuficiena bilei (i respectiv a acizilor biliari),
insuficiena lipazei, defecte i leziuni ale enterocitelor.
Acizii biliari sintetizai n ficat din colesterol i secretai n duoden reprezint
substane amfipatice cu proprieti hidrofobe i hidrofile. Poriunea steroid a acizilor
biliari reprezint polul hidrofob, liposolubil, n timp ce glicina sau taurina din componena moleculei reprezint polul hidrofil, hidrosolubil. Datorit acestor capaciti
acizii biliari posed aciuni detergente emulsioneaz grsimile, formnd o suspensie
fin stabil n mediul apos. Emulsionarea grsimilor mrete considerabil suprafaa de
contact cu lipaza i astfel accelereaz lipoliza.
O alt structur format de acizii biliari cu grsimile sunt micelele. Spre
deosebire de emulsia opac format de picturi relativ mari (micrometri), micelele
reprezint o emulsie de picturi infime (de nanometri) formate de un strat
monomolecular de acizi biliari, acizi grai, colesterol, fosfolipide. Din aceast cauz
suspensia de micele este strvezie, iar micelele mici sunt uor absorbite de celulele
epiteliale.
n lipsa acizilor biliari n tractul digestiv nu are loc emulsionarea grsimilor i
formarea micelelor, ceea ce reine scindarea acestora de ctre lipaza pancreatic
survine maldigestia.
Maldigestia lipidelor ntreine alte fenomene patologice din tractul digestiv
steatoreea, maldigestia altor substane nutritive (proteine, glucide), formarea de
spunuri i dereglarea absorbiei din intestin a mineralelor. Maldigestia grsimilor
mpiedic i asimilarea vitaminelor liposolubile, a colesterolului cu consecinele
respective hipovitaminoze, insuficiena sintezei acizilor biliari.
C. Dereglarea absorbiei lipidelor malabsorbia lipidelor.
Dereglarea absorbiei grsimilor (malabsorbia) poate fi consecin a
maldigestiei, i anume a emulsionrii insuficiente a grsimilor i formrii de micele
(trigliceridele nu se absorb, dect n form de micele), a lipolizei nefinisate (se absorb
doar mono- i digliceridele), a proceselor patologice din epiteliul intestinal.
Sub aciunea lipazei pancreatice trigliceridele sunt scindate pn la di- i
monogliceride (n proporie mai mic se formeaz i acizi grai liberi). Din produsele
lipolizei doar acizii grai cu lanul mai scurt de 10 carboni din componena laptelui
pot fi absorbii direct n snge. Mono- i digliceridele sunt ncorporate n epiteliocitele
intestinului, unde are loc reesterificarea (resinteza) trigliceridelor. Acest proces poate
fi afectat n leziunile epiteliului (enterit, atrofie, distrofie), hipovitaminoza A i B,
carena glicerofosfatului, inhibiia fosforilrii (intoxicaia cu acid monoiodacetic,
floridzin), inhibiia sintezei fosfolipidelor n lipsa colinei. Ulterior trigliceridele
resintetizate n epiteliocite sunt organizate n chilomicroni i eliminate n limf i pe
aceast cale parvin n circulaia sanguin mare.
D. Dereglarea metabolismului intermediar al lipidelor n afeciunile hepatice.
Funciile ficatului n metabolismul lipidic sunt reaciile anabolice i catabolice,
rolul de depozit de lipide, de vitamine liposolubile. Din procesele catabolice fac parte
lipoliza i oxidarea acizilor grai, iar din cele anabolice sinteza acizilor grai, lipo-

geneza, biosinteza colesterolului, a acizilor biliari, a fosfolipidelor, a lipoproteinelor.

Coninutul mediu de lipide n ficat este de cca 1% din masa organului.
Insuficiena ficatului provocat de patologiile nemetabolice (inflamaie, distrofie,
fibroz) antreneaz abolirea secundar a funciilor metabolice ale ficatului, inclusiv i
cu dereglri ale metabolismului lipidic. Din modificrile majore ale metabolismului
lipidic n insuficiena hepatic fac parte incapacitatea de a cataboliza lipidele i
colesterolul i reinerea n exces a acestor substane n ficat steatoza, infiltraia i
distrofia gras a ficatului, incapacitatea de a sintetiza fosfolipide, lipoproteine, acizi
grai,
dereglarea
proceselor
metabolismului
glucidelor

dereglarea
glicogenogenezei, micorarea rezervelor de glicogen, cetogeneza. Procesele
patologice sumare se exprim prin depleia glicogenului, cetonemie, acidoz
metabolic, infiltraie i distrofie gras secundar.
E. Dereglri endocrine. Dismetabolismele lipidice pot fi
consecin a
insuficienei
secreiei
insulinei,
hiposecreiei
tiroxinei,
hipersecreiei
glucocorticoizilor.
19.2.2. Hiperlipidemia
Hiperlipidemia reprezint sporirea coninutului de substane lipidice n snge.
Normolipidemia reprezint meninerea constant a coninutului total de lipide i a spectrului de substane
lipidice n snge.
Coninutul total de substane lipidice n snge constituie 0,5+0,2%. Spre deosebire de glucide, homeostazia
cantitativ a lipidelor n snge nu este meninut strict, concentraia acestora oscilnd ntr-un diapazon larg. De
asemenea nu exist valori critice ale lipidemiei, important fiind spectrul substanelor lipidice n snge, durata
fluctuaiilor i starea organelor, care efectueaz metabolismul lipidic. Din punct de vedere biochimic substanele
lipidice din snge sunt reprezentate prin trigliceride, acizi grai neesterificai, acizi grai cu lanul scurt,
fosfolipide, colesterol. Toate aceste substane sunt transportate n diferite forme, care au i o anumit semnificaie
fiziologic i biochimic. Particularitatea general const n faptul c toate substanele lipidice din snge sunt
compui asociai cu proteinele lipoproteine.
n funcie de forma de transport substanele lipidice din snge se divizeaz n chilomicroni, alfa-lipoproteine,
pre-beta-lipoproteine, beta-lipoproteine i albumine. n funcie de substanele lipidice din componena lor
(trigliceride, fosfolipide, colesterol, acizi grai) lipoproteinele au diferit densitate i dup acest criteriu se mpart
n lipoproteine cu densitate foarte mic, mic, mare i foarte mare. Or, formele de transport al lipidelor n snge
sunt chilomicronii, lipoproteinele cu densitate foarte mic (pre-beta-lipoproteine), lipoproteine cu densitatea mic
(beta-lipoproteine), lipoproteine cu densitatea mare (alfa-lipoproteine) i lipoproteine cu densitatea foarte mare
(acizi grai n asociaie cu albuminele).
Chilomicronii reprezint forma de transport al lipidelor exogene de la tractul digestiv spre alte organe i
constu din trigliceridele absorbite direct din intestin i cele resintetizate n epiteliocitele intestinale (88%),
fosfolipide (8%), colesterol (4%) i proteine (1%). Chilomicronii au densitatea mai mica de 1,006 (cca 0,96).
Chilomicronii parcurg urmtorul traseu: epiteliocitul intestinal limfa ductului toracic v.cava sup.
circulaia mic circulaia mare. Chilomicronii din snge sunt supui la dou procese lipopexia i lipoliza, prin
intermediul crora sngele este epurat de lipide.
Lipopexia reprezint procesul de fixare a lipidelor pe suprafaa celulelor de origine mezenchimal, dar n
special n plmni. Astfel, plmnii sunt prima barier metabolic n calea lipidelor absorbite din intestin. Din alte
organe, care fixeaz chilomicronii, sunt miocardul, esutul adipos, endoteliocitele vasculare .a.
Al doilea proces consecutiv lipopexiei este lipoliza chilomicronilor. Lipoliza se efectueaz printr-un ir de
procese consecutive. Iniial chilomicronii stimuleaz mastocitele i endoteliocitele, care secret heparina. Heparina
stimuleaz lipaza lipoproteic din organele lipopectice enumerate, iar lipaza la rndu-i scindeaz lipidele pn la
acizi grai neesterificai. Prezena n snge a chilomicronilor face plasma sanguin opac, din care cauza
lipoproteinlipaza, ce scindeaz chilomicronii din snge, se mai numete factroul de limpezire a plasmei. Astfel,
grsimile din chilomicroni sunt scindate pn la acizi grai, care parvin spre organele depozitare i consumatoare.
Lipoproteinele cu densitate foarte mic (pre-beta-lipoproteine) au dimensiunile de 3080 nm i densitatea
1,0061,019. Ele constau din trigliceride (50%), colesterol (25%), fosfolipide (25%). Lipoproteinele cu densitate
foarte mic prezint forma de transport al trigliceridelor endogene sintetizate n ficat spre alte organe
consumatoare esutul adipos, muchi .a. Deoarece lipoproteinele de densitate foarte mic sunt de asemenea
hidrolizate de lipoproteinlipaza plasmatic i citoplasmatic, acizii grai formai n acest proces sunt accesibili
pentru consum de ctre toate organele.
Lipoproteinele de densitate mic (beta-lipoproteine) au densitatea 1,0191,063 i diametrul particulelor de
cca 20 nm. Ele se formeaz n snge n urma desprinderii trigliceridelor din componena lipoproteinelor de
densitate foarte mic sub aciunea lipoproteinlipazei i prezint forma de transport al colesterolului spre organe.

Lipoproteinele de densitate mic constau din colesterol (50%), fosfolipide (40%), trigliceride (10%). Substanele
din componena lipoproteinelor de densitate mic sunt utilizate de organele consumatoare: acizii grai sunt utilizai
n scop energetic, iar colesterolul pentru renovarea membranelor citoplasmatice, sinteza de acizi biliari, corticosteroizi .a.
Lipoproteinele de densitate mare (alfa- lipoproteinele) au densitatea de 1,0631,21 i diametrul de 530 nm.
n compoziia lor intr predominant fosfolipidele (50%), colesterolul (35%) i trigliceridele (15%). Lipoproteinele
de densitate mare se sintetizeaz n ficat n form de predecesori, iar n snge se mbogesc cu colesterol i se
transform reversibil n lipoproteine de densitate mare. Astfel lipoproteinele de densitate mare reprezint forma de
transport al fosfolipidelor spre organe, iar a excesului de colesterol neutilizat spre ficat, unde este utilizat pentru
sinteza acizilor biliari sau eliminat din organism.
Lipoproteinele de densitate foarte mare au densitatea mai mare de 1,21 i constau din acizi grai n asociaie
cu albuminele plasmatice. Ele reprezint forma de transport al acizilor grai neesterificai formai n esutul adipos
n urma lipolizei spre organele consumatoare. Dei concentraia n snge a lipoproteinelor de densitate foarte mare
este egal doar cu 20 mg%, ceea ce constituie numai cca 3% din lipidele totale din snge, datorit metabolismului
foarte intens, anume lipoproteinele de densitate foarte mare asigur cca 80% din necesitile energetice ale
organismului.
Insuficiena sintezei de albumine n ficat diminueaz capacitatea sngelui de a transporta acizii grai eliberai
din esutul adipos spre organele consumatoare. Insuficiena sintezei n ficat a altor proteine de transport (alfa- i
beta-globuline) deregleaz procesul de transport al trigliceridelor, acizilor grai, colesterolului, fosfolipidelor, ceea
ce induce infiltraia i distrofia gras a organelor. Astfel se ntmpl n inaniia proteic cronic sau la
administrarea substanelor, care inhib sinteza proteinelor (de ex., antibioticele).
Fosfolipidele (fosfogliceridele) reprezint compusul glicerolului, n care dou grupe hidroxile sunt
esterificate de acizi grai, iar a treia de radicalul fosfat. Din fosfogliceride face parte colina, inozitolul .a. Circa
3/4 din toate fosfolipidele ficatului i a altor organe reprezent compui, care conin colin i etanolamin, n timp
ce pe seama altor fosfolipide (care conin inozit, serin, glicerol) revine doar 1/4. Fosfolipidele reprezint
componenii eseniali ai membranelor celulare. Graie capacitilor amfipatice (hidrofile i hidrofobe) ale
moleculei de fosfolipide, acestea formeaz structuri bistratificate (poriunea hidrofil orientat nafar i poriunea
hidrofob n interiorul bistratului). Aceste structuri tipice pentru membrana celular sunt ncrustate cu molecule
proteice, aranjate n stratul exterior, interior sau strbtnd ambele straturi. Fosfolipidele reprezint structura de
baz a membranei celulare, asigurnd permeabilitatea acesteia, iar proteinele formeaz receptori, canale de
penetraie a electroliilor, pompe ionice i alte dispozitive funcionale.
Practic cvazitotalitatea de fosfolipide din organism se afl n componena membranelor celulare i doar o
cantitate mic se afl n componena micelelor sau n soluii. Fosfolipidele din soluii sunt obligatoriu asociate la
proteine, formnd lipoproteine. n form de lipoproteine fosfolipidele sunt transportate din reticulul endoplasmatic,
unde sunt sintetizate, spre membranele organitelor celulare i citoplasmatice. Biosinteza fosfolipidelor n ficat
satisface urmtoarele necesiti: asigurarea cu diacilgliceride pentru procesul de sintez n ficat a triacilgliceridelor
(grsimi neutre), mobilizarea mai facil a grsimilor din interiorul hepatocitului, rennoirea fosfolipidelor i reparaia membranei hepatocitelor, sinteza de fosfolipide transportate prin snge (alfa-lipoproteine) spre alte organe.
Sinteza de fosfolipide reprezint una din funciile eseniale ale ficatului: pierderea acestei funcii antreneaz
consecine grave att pentru ficat, ct i pentru ntreg metabolismul lipidic. Aceleai consecine se observ i n cazul incapacitii congenitale a ficatului de a sintetiza proteinele de transport, ceea ce deregleaz transportul sanguin
al colesterolului i fosfolipidelor.

Spre deosebire de glucide, referitor la lipide are importan nu att micorarea,

ct creterea concentraiei lor n snge hiperlipidemia.
Formele de hiperlipidemie se difereniaza n funcie de originea i de compoziia
chimic a lipidelor, care au condiionat hiperlipidemia.
Hiperlipidemia alimentar apare peste 23 ore dup ingerarea lipidelor, atingnd
maximumul peste 46 ore cu revenirea la normal n timp de 9 ore. Hiperlipidemia
alimentar este condiionat de absorbia lipidelor din intestin i este reprezentat prin
cantiti mari de chilomicroni formai n epiteliocitele intestinale (enterocite) n
procesul de resintez a trigliceridelor i de pre-beta lipoproteine resintetizate n
hepatocite din acizii grai absorbii din intestin. Hiperlipidemia induce lipopexia
fixarea lipidelor de celulele plmnilor, macrofage, endoteliocite. Totodat are loc
eliberarea heparinei din mastocite i bazofile, care activizeaz lipoproteinlipaza. Drept
rezultat trigliceridele din componena chilomicronilor i pre-beta-lipoproteinelor sunt
scindate pn la acizi grai neesterificai, care sunt fixai i transportai de albuminele
serice. Ulterior acizii grai sunt utilizai de organele consumatoare ficatul i esutul
adipos, care resintetizeaz trigliceride, de miocard i muchii scheletului, care
consum respectiv 0,8 i 0,1 meq de acizi grai la 100 g de organ pe or. Hiperlipidemia alimentar este amplificat de blocada sistemului macrofagal, de

splenectomie, de micorarea proceselor lipopectice n plmni (fibroz, reducia

parenchimului, hiperventilaie). De menionat c excesul alimentar de clorur de sodiu
inhib lipoproteinlipaza seric i menine hiperlipidemia timp ndelungat.
Hiperlipidemia poate fi rezultatul ingerrii excesive nu numai de lipide, ci i de
glucide, a cror cantitate depete capacitile anabolice ale ficatului i muchilor, iar
glucidele nesolicitate sunt supuse lipogenezei. Alcoolul, fiind un substrat pentru sinteza de acizi grai, de asemenea provoac hiperlipidemie.
Hiperlipidemia de transport
reprezint mobilizarea rezervelor de lipide
depozitate n esutul adipos i transportul acestora spre organele consumatoare.
Lipoliza n esutul adipos este declanat de micorarea glicogenului n ficat, inaniie,
hipersecreia de catecolamine la excitaia sistemului nervos simpatic, hipersecreia de
ACTH i glucocorticoizi n reacia stres, hipersecreia tiroxinei, efort fizic .a. n urma
lipolizei se formeaz acizii grai neesterificai, care se asociaz la albuminele serice.
Astfel, hiperlipidemia de transport este reprezentat prin lipoproteine de densitate
foarte mare. Acizii grai nesaturai sunt vehiculai cu sngele spre ficat, unde sunt
transformai n trigliceride i colesterol, spre miocard i muchii scheletului, unde sunt
utilizai n scop energetic.
Hiperlipidemia de retenie reprezint persistena ndelungat n snge a lipidelor
atunci, cnd este diminuat capacitatea organelor de a le metaboliza. n ateroscleroz
are loc micorarea reactivitii lipoproteinlipazei la heparin, din care cauz este
inhibat lipoliza (scindarea trigliceridelor) circulante n snge. n sindromul nefrotic,
din cauza albuminuriei scade concentraia de albumine n snge i, respectiv,
capacitatea lipopectic mpreun cu capacitatea lipolitic a plasmei (hipoproteinemia
inhib lipoliza din cauza micorrii adsorbiei i asocierii trigliceridelor la receptorii
celulari specifici de pe endoteliocite i alte celule de origine mezenchimal i
parenchimatoas). Paralel, n nefroze este inhibat i capacitatea lipolitic a rinichilor,
ceea ce de asemenea contribuie la persistena hiperlipidemiei. n diabetul zaharat
hiperlipidemia este n relaie cu inhibiia secreiei glucagonului (hormon, care
stimuleaz lipoliza n plmni). De rnd cu aceasta deficiena insulinei micoreaz
glicogenogeneza i reduce rezervele de glicogen din ficat, ceea ce iniiaz lipoliza n
esutul adipos. Acest proces este amplificat i de deficitul de insulin, care el nsui
antagonizeaz lipoliza. Astfel, hiperlipidemia iniial prezent i condiionat de
diminuarea lipolizei este suplimentat de hiperlipidemia de transport declanat de
deficiena insulinei. Aceasta conduce la sinteza n exces n ficat a trigliceridelor din
acizii grai prezeni n snge, ceea ce provoac infiltraia gras a organului. Din cauza
micorarii concentraiei insulinei este inhibat i ciclul fosfogluconat al glucozei, din
care cauz survine deficitul de NADP.H i imposibilitatea de resintez a acizilor grai.
n aceste condiii surplusul de acetil-KoA nesolicitat pentru resinteza acizilor grai
este utilizat pentru sinteza de corpi cetonoci cetogeneza cu hipercetonemie i
cetonurie. n ateroscleroz hiperlipidemia este consecin a inhibiiei heparinei i
ulterior a lipoproteinlipazei.
Hiperlipidemiile congenitale reprezint defecte genetice ale enzimelor
participante la metabolismul lipidelor.
n hiperlipidemia tip I lipsete lipoproteinlipaza enzima, care scindeaz
trigliceridele serice din componena chilomicronilor i pre-beta-lipoproteinelor.
Aceasta induce nivelul nalt de lipide n snge chiar i pe nemncate i o
hiperlipidemie exagerat i ndelungat dup ingerarea grsimilor. Persistena chilomicronilor n snge (hiperchilomicronemia) provoac depuneri de grsimi n piele
xantome, n ficat i splin hepato- i splenomegalia, uneori i n pancreas, cu
efectele clinice respective. Deoarece nivelul de colesterol i de fosfolipide n snge

nu este mrit, hiperlipidemia de tip I nu creeaz riscul pentru ateroscleroz. Limitarea

consumului alimentar de lipide i glucide amelioreaz clinica acestui sindrom.
Hiperlipidemia tip II se caracterizeaz prin mrirea n snge a concentraiei de
colesterol, predominant n form de beta-lipoproteine (lipoproteine de densitate mic)
hiperbeta-lipoproteinemia. Clinic se manifest prin depuneri de lipide (colesterol) n
piele, tendoane, vase sanguine chiar i la persoanele tinere. Or, n aceast form riscul
de mbolnvire de ateroscleroz este foarte mare. Terapia vizeaz limitarea
consumului de colesterol alimentar, inhibiia sintezei colesterolului endogen i intensificarea eliminrii acestuia din organism.
Hiperlipidemia congenital tip III se manifest prin mrirea n snge a
trigliceridelor i colesterolului. Clinic se manifest prin fenomene de ateroscleroz a
vaselor coronariene i periferice i se ntlnete preponderent la aduli.
n hiperlipidemia tip IV are loc mrirea concentraiei de pre-beta-lipoproteine
paralel cu hiperlipidemia glucidic. Aceast hiperlipidemie se mai numete endogen,
deoarece n patogenie predomin sinteza de ctre ficat a trigliceridelor din glucidele
alimentare. Caracteristic pentru aceast form este micorarea toleranei fa de
glucoz.
n hiperlipidemia tip V are loc combinarea hipertrigliceridemiei endogene cu cea
exogen cu nivel mrit de colesterol i concentraie foarte mare de triacilgliceride, cu
risc pronunat de ateroscleroz, cu xantomatoz, pancreatit, neuropatie, hiperuricemie i tolerana redus la glucoz.
19.2.3. Hipercolesterolemia
Hipercolesterolemia reprezint mrirea n snge a coninutului de colesterol i are
diferit genez. Hipercolesterolemia reprezint veriga principal patogenetic a
aterosclerozei i este n corelaie cu metabolismul colesterolului.
Spre deosebire de triacilgliceride, care servesc doar pentru scopuri energetice,
colesterolul i esterii acestuia sunt componeni eseniali ai membranelor celulare i
predecesori pentru sinteza de acizi biliari, hormoni steroizi, vitamina D.
Metabolismul colesterolului se efectueaz n ficat, vezicula biliar, intestin i n
sistemul de recirculaie intrahepatic (ficatul bila intestinul subire vena port
ficatul). Colesterolul alimentar i acizii biliari n intestine intr n componena micelelor, care sunt ncorporate n enterocite, unde sunt scindate n triacilgliceride, acizi
biliari i colesterol. Triacilgliceridele i colesterolul sunt incluse n chilomicroni i n
componena acestora ptrund n sngele portal. De menionat c absorbia colesterolului din intestine este limitat la maximum 0,5 g/zi, surplusul fiind eliminat cu
masele fecale.
Colesterolul din componena chilomicronilor este reinut de ficat, unde este
transformat n acizi biliari (proces predominant), sau esterificat i n form de esteri
ncorporat n membrana hepatocitelor (proces minor). Acizii biliari eliberai n
enterocite din componena micelelor sunt eliminai n snge, parvin n ficat i sunt
rentori n bil. De menionat c acizii biliari reabsorbii i parvenii n ficat joac rol
de feed-back negativ, inhibnd neosinteza acizilor biliari din colesterol. Or, cu ct mai
muli acizi biliari vor fi reabsorbii n snge i transportai spre ficat, cu att mai puin
colesterol va fi utilizat pentru sinteza acestora i cu att mai mare fa vi surplusul de
colesterol rmas nesolicitat. Din contra, eliminarea intens a acizilor biliari cu
excrementele micoreaz reabsorbia acestora i impune utilizarea intens a
colesterolului pentru sinteza acizilor biliari, micornd rezervele de colesterol n
organism. Acest principiu de reglare a nivelului colesterolemiei este utilizat n

practica medical pentru reducerea colesterolemiei, i respectiv a riscului de

ateroscleroz, prin administrarea colestiraminei substan, care formeaz cu acizii
grai din intestin compui inabsorbabili eliminai cu excrementele.
O alt surs de colesterol pentru organism este colesterolul endogen sintetizat de
mucoasa intestinal i de ficat din acetil-KoA (cca 24 g/zi). Suma colesterolului din
ficat (exogen i endogen) este eliminat n snge pe dou ci: n componena beta-lipoproteinelor de densitate mic i alfa-lipopropteinele de densitate mare.
Din colesterolul circulant n snge 70% revine pe seama esterilor cu acizii grai
nesaturai i 30% pe seama colesterolului liber. Esterii colesterolului cu acizii grai
nesaturai din componena beta- lipoproteinelor (lipoproteine de densitate mic) sunt
forma specific de transport al colesterolului spre organele periferice, ale cror celule
posed receptori specifici pentru aceti compleci. Receptorii membranari reprezint
mecanismul-cheie de reglare a procesului de degradare a colesterolului. Insulina i
tiroxina stimuleaz sinteza receptorilor i respectiv accelereaz metabolismul
colesterolului sanguin. Colesterolul liber i AMP-ciclic inhib sinteza de receptori
pentru colesterol i n consecin reine metabolizarea acestui lipid.
Dup fixarea la receptorii membranari beta-lipoproteinele (de densitate mic)
ptrund n lizozomii celulelor, unde sunt dezintegrai pn la colesterol liber greu
oxidabil, care intr n componena alfa-lipoproteinelor. Alfa-lipoproteinele (lipoproteinele de densitate mare) conin doar 20% de colesterol aceasta este forma de
conjugare i rentoarcere a colesterolului liber neutilizat de organe spre ficat, unde
acesta se excret cu bila. Astfel aceste dou clase de lipide prezint un antagonism
metabolic: lipoproteinele de densitate mic (beta-lipoproteinele) transport
colesterolul de la ficat spre organe, contribuind la hipercolesterolemie i prezint un
factor aterogen, n timp ce lipoproteinele de densitate mare (alfa-lipoproteinele)
transport colesterolul de la organe spre ficat, contribuind la micorarea concentraiei
de colesterol n snge i prezint un factor antiaterogen.
n sum hipercolesterolemia poate fi rezultatul aportului alimentar excesiv,
intensificrii sintezei colesterolului, micorrii sintezei de acizi biliari din colesterol,
micorrii numrului de receptori celulari pentru lipoproteine de densitate mic,
micorrii concentraiei lipoproteinelor de densitate mare (forma de transport al
colesterolului spre ficat).
Ateroscleroza reprezint depunerea lipidelor (preponderent a colesterolului i
esterilor si) n intim i parial n media arterelor, formnd n peretele vascular
sclerozat plci sau aterome. n componena ateromelor intr, n afar de esterii
colesterolului i triacilgliceridelor, glucozaminoglicane, colagen, elastina, calciu,
macrofage, detrit celular. Ateromele formate obtureaz lumenul arterei, conducnd la
ischemia organelor irigate creier, cord, rinichi .a. La ruperea membranei fibroase a
plcilor coninutul acesteia devine centru de agregare a trombocitelor, depunerii de
fibrin i trombogenez. Factorii etiologici ai aterosclerozei sunt hiperlipidemia, n
special a colesterolului (lipoproteine de densitate mic), hipertrigliceridemia,
micorarea coninutului de lipoproteine de densitate mare, hipertensiunea arterial,
obezitatea, diabetul zaharat, factorii trombogenetici.
Principala manifestare morfologic a aterosclerozei este formarea ateromei, care
prezint un proces complex.
La omul sntos lipoproteinele de densitate mic vehiculeaz colesterolul spre
endoteliu i alte celule, unde acesta este utilizat pentru formarea membranelor
celulare. n caz de hiperlipidemie cu lipoproteine de densitate mic obinuite sau
modificate (echivalent cu hipercolesterolemie) lipoproteinele reacioneaz cu
receptorii specifici membranari i sunt fagocitate de monocite, care ulterior emigreaz

i mbib spaiul subendotelial. n lizozomii monocitari colesterolul este eliberat din

lipoproteinele nglobate cu formarea de esteri ai colesterolului, iar acetia formeaz
picturi cu aspect de citoplasm spumoas (de unde denumirea de celule
spumoase). n spaiul subendotelial celulele spumoase mor cu eliberarea de
colesterol, care formeaz placa ateromatoas. Astfel, lipoproteinele cu densitatea
mic, la fel ca i lipoproteinele cu densitatea foarte mic, reprezint dou substane
aterogene.
Lipoproteinele cu densitate mare sunt antagonitii lipoproteinelor cu densitate
mic (factori antiaterogeni). Aceste lipoproteine au masa molecular de 10 ori mai
mic dect lipoproteinele aterogene, datorit crui fapt traverseaz peretele vascular,
ptrund n spaiile interendoteliale, extrag colesterolul din celule i din componena
altor lipoproteine prin intermediul enzimei lecitin-colesterolaciltransferaza i
transport excesul de colesterol spre ficat, unde acesta este transformat predominant
n acizi biliari. Or, patogenia aterosclerozei const nu n hipercolesterolemie, ci n
dislipoproteinemie predominarea lipoproteinelor de densitate mic i foarte mic
asupra lipoproteinelor de densitate mare.
n aspect integral patogenia aterosclerozei are urmtorul tablou schematic. Iniial
n hipertensiunea arterial, la aciunea toxinelor, n reaciile imune, are loc leziunea
endoteliului vascular. Permeabilitatea crescut a endoteliului i hipercolesterolemia
reprezentat prin concentraia sporit de lipoproteine aterogene (pre-beta- i betalipoproteine) contribuie la ptrunderea acestora n subintim i stratul muscular,
interaciunea cu receptorii specifici, ptrund n macrofage i miocite, unde se descompun pn la colesterol liber. Colesterolul liber formeaz cu acidul butiric esteri, care
se acumuleaz n aceste celule apar celulele spumoase. Ulterior macrofagii
ncrcai cu colesterol i miocitele migreaz din stratul muscular n intima vascular,
unde se intensific sinteza prostaglandinelor i proliferarea esutului conjunctiv,
sinteza colagenului i formarea plcii ateromatoase. n consecin intima se ngroa,
iar lumenul vascular se micoreaz. Pe de alt parte, alterarea endoteliului iniiaz
agregarea trombocitelor, sinteza de prostacicline cu aciune antagonist: PG1 mrete
concentraia de AMP-ciclic i inhib agregarea trombocitelor, n timp ce tromboxanul
A2 micoreaz AMP-ciclic i contribuie la agregarea trombocitelor. Salicilaii micoreaz activitatea ciclooxigenazei i succesiv sinteza tromboxanului, iar n final
inhib aterogeneza. Caracteristic pentru ateroscleoz este mrirea n snge a
lipoproteinelor de densitate mic i foarte mic, a trigliceridelor i colesterolului.
Micorarea concomitent a concentraiei de lipoproteine cu densitatea mare este un
semn prognostic nefavorabil.
Factorii de risc pentru ateroscleoroz sunt: obezitatea, diabetul zaharat,
hipodinamia, hipoxia, consumul exagerat de alimente, alcoolul, nicotina.
Din factorii de profilaxie a aterosclerozei fac parte: limitarea consumului
alimentar de grsimi i colesterol, consumul uleiurilor vegetale, care conin acizi grai
polinesaturai, consumul de celuloz, care asociaz colesterolul n intestin, contribuie
la eliminarea acestuia i micoreaz colesterolemia, administrarea substanelor, care
mpiedic absorbia colesterolului din tractul digestiv (de ex., steroida vegetal betacitosterina), substanele, care reduc nivelul colesterolemiei estrogene, tiroxina, acidul nicotinic, piridoxina, preparatele, care reduc reabsorbia acizilor biliari din
intestin, impunnd astfel ficatul s utilizeze surplusul de colesterol pentru sinteza
acizilor biliari (colestiramina) sau preparatele, care inhib sinteza colesterolului
(clofibrat).
19.2.4. Dereglrile metabolismului lipidic n organe

Infiltraia i distrofia gras a ficatului reprezint un proces patologic, care const

n acumularea excesiv n hepatocite a lipidelor ca rezultat al proceselor patologice n
ficat (leziuni celulare, necroz celular, inflamaie) n asociaie cu dismetabolismele
generale (hiperlipidemii, dislipidemii, hipoglicemii, disproteinemii).
Infiltraia gras a ficatului este acumularea n ficat a lipidelor n cantitate mai
mare de 1% din masa organului fr afectarea organitelor celulare i este reversibil.
Distrofia gras este consecin a infiltraiei excesive i persistente a ficatului cu substane lipidice, care antreneaz modificri funcionale i structurale ale organitelor
celulare cu caracter ireversibil.
Din cele mai majore cauze ale infiltraiei i distrofiei grase ale ficatului fac parte:
leziunile celulare toxice (aciunea substanelor hepatotoxice alcoolul, cloroformul,
tetraclorura de carbon), hipoxice, infecioase (hepatite), diabetul zaharat, inaniia
total i inaniia proteic, consumul excesiv de grsimi, mobilizarea intens a lipidelor
endogene din depozite, epuizarea glicogenului n ficat, hipersecreia catecolaminelor
i glucocorticoizilor.
n patogenia infiltraiei i distrofiei grase are importan hiperlipidemia, n special
hiperchilomicronemia, diminuarea activitii lipolitice i oxidative a hepatocitului,
diminuarea capacitii de sintez a fosfolipidelor.
n funcie de etiologie i patogenie se disting cteva forme de infiltraie gras a
ficatului.
Infiltraia gras alimentar reprezint invadarea ficatului cu chilomicroni
provenii din tractul digestiv de pe urma consumului excesiv de lipide.
Infiltraia gras de transport reprezint consecina mobilizrii intensive a
grsimilor din esutul adipos, a hiperlipidemiei cu lipoproteine de densitate foarte
mare (acizi grai n asociaie cu albuminele plasmatice). Lipoliza intens poate fi
iniiat de micorarea glicogenului n ficat, excitarea sistemului vegetativ simpatic i
hipersecreia catecolaminelor, stresul, anemia, hipoxia, inaniia, hipersecreia ACTH
i glucocorticoizilor, a somatotropinei.
Importan patogenetic esenial are i capacitatea hepatocitelor de a se debarasa
de lipide. Acest proces include lipoliza i oxidarea ulterioar a acizilor grai n
hepatocite, sinteza de fosfolipide i lipoproteine. Fosfolipidele, spre deosebire de grsimile neutre, au i proprieti hidrofile i asigur dispersarea fin a lipidelor i n
atare form ele pot fi eliminate din hepatocit. Fosfolipidul de baz n ficat este
lecitina, pentru sinteza creia este necesar colina. Pentru sinteza colinei sunt necesare
grupele metilice donate de metionin, iar metionina la rndu-i este aminoacidul din
cazeina laptelui. n afar de aceasta pentru sinteza colinei este necesar vitamina B12.
Toate substanele enumerate, care contribuie la metabolizarea grsimilor i eliberarea
hepatocitului de lipide se numesc lipotrope. O substan lipotrop endogen foarte
activ este lipocaina secretat de celulele gama ale ducturilor pancreatice mici.
Sinteza lipoproteinelor n hepatocite este o form de transport al lipidelor din
hepatocite n snge.
Or, homeostazia lipidic a ficatului reprezint echilibrul dintre dou procese:
sinteza i metabolizarea sau eliminarea lipidelor din hepatocite.
Consecin a distrofiei grase a ficatului este distrofia celular, necroza celular,
atrofia, sclerozarea organului.
Obezitatea. Dereglarea metabolismului lipidic n esutul adipos se manifest prin
depuneri excesive localizate sau generalizate de grsimi.
Circa 15% din masa corpului omului sntos constituie grsimile concentrate n
celule specializate ale sistemului macrofagal adipocite din esutul adipos. n aceste
celule lipidele, predominant triacilgliceridele cu acizi grai saturai sau mononesa-

turai, constituie 90% din masa celular. Spre deosebire de alte organe, procesele
metabolice n esutul adipos se reduc doar la lipogenez i lipoliz.
Lipogeneza se efectueaz prin sinteza de novo a acizilor grai din produii
metabolismului glucozei acetil-KoA cu concursul ATP, NADP.H i alfaglicerofosfatului. Aceasta explic faptul c lipogeneza i acumularea grsimilor n
esutul adipos este un proces, care depinde ntr-o msur mai mare de ingerarea
excesiv a glucidelor dect a lipidelor. Glucoza, care parvine la adipocite, este supus
glicolizei, furniznd ATP i citratul, necesar pentru sinteza acetil-KoA. Metabolizarea
parial a glucozei pe cale fosfogluconat furnizeaz protonii n componena NADP.H
necesari pentru reaciile de reducere n procesul lipogenezei i alfa-glicerofosfatul
necesar pentru sinteza glicerolului. Astfel, avnd toi ingredienii necesari, i anume
ATP, acetil-KoA i alfa-glicerofosfatul, adipocitul sintetizeaz lipide din glucoz.
Alt surs pentru lipogenez n esutul adipos
sunt acizii grai din
triacilgliceridele parvenite cu sngele n componena chilomicronilor sau a
lipoproteinelor. Adipocitele, care posed enzima lipoproteinlipaza elibereaz acizii
grai i glicerolul din chilomicroni i lipoproteine, le nglobeaz, utilizndu-le pentru
lipogenez. De menionat c din cauza lipsei enzimei glicerolkinaza adipocitele nu pot
utiliza glicerolul, ci numai alfa-glicerofosfatul, format pe parcursul glicolizei. Din
aceast cauz glicerolul eliberat din chilomicroni i lipoproteine este rentors ficatului
i altor organe, care pot s-l metabolizeze. Astfel, chiar i pentru sinteza lipidelor din
acizii grai adipocitele au neaprat nevoie de glucoz ca surs de alfa-glicerofosfat i
donatori de protoni. Insulina este hormonul, care stimuleaz lipogeneza prin
intensificarea captrii glucozei de adipocite i concomitent stimuleaz glicoliza. De
menionat c adipocitele nu sunt capabile s sintetizeze lipoproteine.
Lipoliza n adipocite este asigurat att de lipoproteinlipaz de pe suprafaa
extern a membranei, ct i de lipaza intracelular, care acioneaz asupra picturii de
grsime depozitate. Sistemul de lipaze intracelulare este reprezentat prin dou enzime:
una atac doar triacilgliceridele i le scindeaz pn la diacilgliceride, iar a doua
enzim scindeaz completamente diacilgliceridele pn la acizi grai i glicerol.
Activitatea primei lipaze este reglat de AMP-ciclic, a crui sintez este modulat de
unii hormoni. Astfel, membrana adipocitelor este nzestrat cu receptori de dou
tipuri. Receptorii de primul tip rspund la aciunea catecolaminelor, care intensific
sinteza intracelular de AMP-ciclic i astfel iniiaz lipoliza. Al doilea tip de receptori
rspund la aciunea insulinei, care antagonizeaz activaia adenilatciclazei de ctre
hormonii stimulani (catecolamine), micoreaz concentraia de AMP-ciclic i inhib
lipoliza. Importana insulinei se manifest elocvent n caz de diabet zaharat sau la
inhibiia secreiei insulinei n inaniie. n aceste cazuri n lipsa insulinei are loc
activarea necontrolat a lipolizei n adipocite cu mobilizarea abundent a acizilor
grai i invadarea lipidic a organelor, n primul rnd, a ficatului.
Stresul emoional, hipotermia, efortul muscular intensific lipoliza fie prin
hipersecreia adrenalinei de ctre medulosuprarenale, fie prin noradrenalina eliminat
de terminaiunile adrenergice la excitaia sistemului nervos simpatic.
Din ali stimuli lipolitici fac parte ACTH, STH, glucagonul.
Obezitatea primar sau alimentar este rezultatul excesului alimentar de energie
n comparaie cu consumul real de energie. Predispoziia genetic fa de obezitate
rezid pe unele particulariti metabolice, care determin randamentul utilizrii
substanelor nutritive. Unul din aceste mecanisme este intensitatea funcionrii
ciclurilor biochimice numite inutile reaciile reversibile, care decurg concomitent
n ambele sensuri cu consum de energie (de ex., glucoza glucozo-6-fosfat, fructoza
fructozo-1,6-difosfat). Din alte mecanisme face parte cuplarea indisociabil a

oxidrii i fosforilrii i prevalena oxidrii glucidelor asupra glicolizei anaerobe.

Astfel, randamentul nalt al utilizrii substanelor nutritive predispune la obezitate.
Caracterul ereditar al obezitii este dovedit prin descoperirea la om i mamifere a
genei obezitii (engl. obese gene), mutaiile din componena creia provoac
obezitatea. Fenotipul acestor mutani include depuneri excesive de grsimi n esutul
adipos, polifagia, activitatea fizic redus, diminuarea bilanului energetic, diabet
zaharat tip II. Produsul expresiei genei ob este proteina ob leptina (din gr. leptos
subire), care controleaz masa esutului adipos. Astfel, nivelul sczut de leptin n
snge este semnalul micorrii rezervelor de grsimi, care demareaz reacii orientate
spre restabilirea rezervelor mrirea poftei de mncare. Din contra, concentraia
sporit de leptin induce micorarea consumului de alimente concomitent cu
intensificarea metabolismului, a consumului de oxigen, ridicarea temperaturii
corpului, intensificarea activitii motorii. Pe parcursul vieii este posibil modificarea
pragului de percepere a leptinei de ctre SNC cu transformarea fenotipului din zvelt n
obez.
Obezitatea secundar se dezvolt pe fundalul unei boli primordiale. De exemplu,
obezitatea hipofizar este n relaie cu hipersecreia de corticotropin i
glucocorticoizi, obezitatea tireopriv este rezultatul hipotireoidismului, iar cea
hipoovarian a deficitului de estrogene.
Dereglarea metabolismului lipidic n creier
Circa din masa creierului o constituie lipidele reprezentate preponderent de
fosfolipide, sfingolipide, colesterol i doar ntr-o msur mic de grsimi neutre i
acizi grai. Toate substanele lipidice sunt utilizate n exclusivitate n procesele de sintez i nu sunt depozitate. Toate lipidele creierului sunt sintetizate local din glucide.
Mitocondriile neuronilor sunt incapabile de a oxida acizii grai, astfel c toat energia
necesar este furnizat din metabolismul glucidic. Doar ntr-o msur mic n inaniie,
n condiii de hipoglicemie creierul utilizeaz i corpii cetonici, n special betaoxibutiratul.
Din patologia congenital a metabolismului lipidic n creier fac parte lipidozele
acumularea excesiv a lipidelor n creier. La lipidoze se refer gangliozidoza,
sfingomielinoza, glucocerebrozidoza.
Consecinele dishomeostaziilor lipidice sunt: infiltraia i distrofia celular gras,
ateromatoza, necroza celular, atrofia, sclerozarea organelor.

19.3. Dismetabolismele proteice

19.3.1. Etiologia general a dismetabolismelor proteice
19.3.2. Dishomeostaziile. Hipoproteinemia. Disproteinemia
19.3.1. Etiologia general a dismetabolismelor proteice
A. Disponibilitatea i consumul proteinelor
Proteinele n organism joac preponderent rolul plastic i doar limitat unul
energetic (doar 10% din toat energia necesar organismului este asigurat de
substanele proteice). Utilizarea proteinelor n scop energetic depinde de calorajul
general al raiei o dat cu micorarea calorajului general crete i procentul de
proteine catabolizate.

Necesitile n proteine sunt satisfcute prin consumul de proteine animale i

vegetale. n afar de cantitatea total consumat importan esenial are componena
aminoacidic a proteinelor, i anume raportul aminoacizilor. Din punctul de vedere al
posibilitii transformrilor reciproce aminoacizii se divizeaz n eseniali
(aminoacizii, care nu pot fi sintetizai n organism i necesit ingerarea cu alimentele)
i aminoacizii neeseniali (care pot fi obinui n organism prin transformarea
reciproc a unor aminoacizi). Aminoacizii eseniali sunt: arginina, histidina, izoleucina, leucina, lizina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofanul i valina. Aminoacizii
neeseniali sunt: alanina, aspartatul, asparagina, cisteina, glutamatul, acidul
glutaminic, glicina, prolina, serina i tirozina.
Spre deosebire de glucide i lipide, care se pot substitui reciproc, pstrarea
homeostaziei structurale a organismului necesit un raport strict dintre consumul i
eliminarea proteinelor bilanul proteic. La aduli, o dat cu ncetarea creterii
corpului, se instaleaz un echilibru dintre aceste procese cantitatea de azot consumat
cu substanele proteice este egal cu azotul eliminat n urma catabolismului
proteinelor. Acest echilibru poate fi dereglat n ambele direcii doar n episoade de
scurt durat. Bilanul pozitiv al proteinelor (azotului) cantitatea de azot consumat
o depete pe cea eliminat, denot ncorporarea azotului n structurile proteice ale
organismului. Ca tendin de lung durata bilanul pozitiv de azot se observ la copii
n procesul de cretere. Episodic bilanul pozitiv de azot se instaleaz la femeile gravide i la reconvalesceni. Bilanul negativ de azot cantitatea de azot eliminat o
depete pe cea ingerat, atest catabolismul proteinelor structurilor proprii i se
observ n deficitul energetic, inaniie, febr, boli cronice, stres. Lipsa n raie a aminoacizilor eseniali face imposibil pentru sinteza de proteine asimilarea altor
aminoacizi, din care cauz aminoacizii nesoliciti se elimin din organism.
n organism funcioneaz un proces dinamic perpetuu de dezintegrare i
resintez a proteinelor din componena structurilor organismului. Din aceast cauz
structurile organismului trebuie privite ca un echilibru dinamic, i nu o stare
staionar. Astfel, perioada de semivia (engl., half-life) a proteinelor organismului
(perioada de timp, n care are loc rennoirea a din masa proteic) este egal cu 3
sptmni. Aceasta nseamn c zilnic se descompun i se resintetizeaz cca 500 g
proteine din structurile organismului.
Consumul zilnic necesar de proteine constituie pentru aduli 0,7 g/kg/24 de ore,
pentru copii 2 g, pentru gravide i femeile lactante un surplus de 20% la cota
zilnic. Dup cum s-a mai menionat, pe lng cantitatea total de proteine ingerate
mai are importan i compoziia aminoacidic a proteinelor, i anume prezena
aminoacizilor eseniali n cantiti necesare pentru sinteza proteinelor proprii. Din
acest punct de vedere cele mai calitative proteine sunt cele de origine animal
(Cunoscnd componena proteinelor vegetale se pot combina produsele n scopul
complementrii cu aminoacizii deficieni. Astfel, porumbul este deficient n triptofan
i lizin, iar boboasele n metionin, n timp ce ansamblul acestor produse i
legume conine ntreg spectrul de aminoacizi.).
Consumul excesiv de proteine provoac doar efecte dispeptice: insuficiena
relativ a enzimelor digestive cu maldigestia proteinelor. Persistena proteinelor n
bolul fecal transferat n intestinul gros provoac o cretere abundent a microflorei cu
intensificarea proceselor de putrefacie. Rezultatul intensificrii proceselor de
putrefacie este eliminarea substanelor gazoase (amoniac, metan, hidrogen sulfurat),
care baloneaz intestinele meteorism intestinal. Formarea substanelor nevolatile
(fenol, crezol, indol, scatol, putrescin, cadaverin .a.) provoac autointoxicaia

gastro-intestinal. Ansamblul de fenomene, care nsoete consumul excesiv de

proteine poart denumirea de dispepsie proteic sau putrid.
Carena alimentar proteic este o stare cu mult mai grav i cu consecine
uneori ireversibile. Consumul cronic al alimentelor srace n proteine i cu caloraj
sczut provoac sindromul denumit cwasiorcor. Acesta se ntlnete n populaia
srac i n primul rnd afecteaz copiii mici, n special n perioada dup nrcare.
Aceeai stare atenuat se poate instala i la vegetarienii cu dieta vegetarian drastic,
care nu consum nici lapte i nici ou. innd cont de necesitatea proteinelor pentru
organogenez, deficiena proteinelor afecteaz fr excepie toate organele are loc
atrofia organelor i diminuarea capacitii regenerative i reparative. Se deregleaz
sinteza enzimelor digestive, care antreneaz i maldigestia puinelor proteine ingerate
astfel se instaleaz un cerc vicios: carena de proteine deficiena de enzime
proteolitice maldigestia proteinelor carena de proteine. Din cauza deficienei
sintezei hemoglobinei se instaleaz anemia cu hipoxie.
Insuficiena sintezei de ctre ficat a proteinelor serice antreneaz hipoproteinemia
cu edeme i hidropizie. Atrofia sistemului limfoid (timusul, splina, ganglionii
limfatici) diminueaz sinteza anticorpilor, ceea ce condiioneaz imunodeficiena.
Sinteza insuficient de ctre ficat a lipoproteinelor deregleaz
considerabil
metabolismul lipidic, transportul i metabolismul lipidelor, iar insuficiena factorilor
sistemului de coagulare antreneaz sindromul hemoragic. Fr de corecie adecvat
sindromul cwasiorcor conduce la sfrit letal.
B. Dereglarea digestiei proteinelor. Maldigestia.
Dereglarea digestiei proteinelor este denumit maldigestie.
Fiziologic digestia proteinelor const n scindarea consecutiv a acestora pe
parcursul pasajului prin tractul digestiv i expunerii succesive aciunii diferitelor
enzime digestive. n stomac proteinele sunt atacate n mod nespecific de acidul
clorhidric i de prima enzim digestiv proteolitic pepsina. Sub aciunea pepsinei
gastrice lanul proteic se rupe n locul aminoacizilor aromatizai ciclici i ca rezultat
se formeaz polipeptide de diferit lungime. Polipeptidele formate n stomac ulterior,
n duoden, sunt atacate de tripsina i chimotripsina pancreatic, care le scindeaz pn
la tri- i dipeptide. n intestinul subire peptidele formate sub aciunea enzimelor
pancreatice sunt supuse aciunii tri- i dicarboxipeptidazelor intestinale, inclusiv i
celor intracelulare, care le scindeaz pn la aminoacizi liberi. Aminoacizii ca
substane elementare fr specificitate de specie i individual pot fi absorbii n
mediul intern.
Cauzele maldigestiei sunt afeciunile gastrice, pancreatice i intestinale.
C. Dereglarea absorbiei aminoacizilor. Malabsorbia
Dereglarea absorbiei substanelor proteice este denumit malabsorbie. Cauzele
malabsorbiei sunt n primul rnd maldigestia proteinelor proteinele nu sunt scindate
pn la aminoacizi. Malabsorbia aminoacizilor formai este n relaie cu procesele
patologice din mucoasa intestinal inflamaie, atrofie, distrofie. Deoarece procesul
final de scindare a di- i tripeptidelor are loc intracelular, n enterocite i este cuplat cu
procesul de absorbie, aceste dou fenomene maldigestia i malabsorbia se
ntlnesc n cuplu.
O alt manifestare a dereglrii absorbiei este ptrunderea n mediul intern a
moleculelor de proteine sau polipeptide. Deoarece aceste substane sunt antigene
heterogene, deci posed specificitate de specie i individual, absorbia lor n mediul
intern i contactul cu sistemul imun declaneaz reacii alergice alergie alimentar.

D. Dereglarea funciilor hepatice. Insuficiena hepatic. Ficatul ndeplinete n

organism funcia de proteinostat (aminostat) prin reaciile anabolice i catabolice ale
proteinelor.
Anabolismul proteic realizat de ficat const din sinteza proteinelor (proprii
ficatului i pentru export, destinate altor organe), sinteza lipoproteinelor, sinteza
proteinelor sistemului coagulant, dezaminarea acizilor aminai i sinteza ureei din
amoniac, sinteza acidului uric, transaminarea aminoacizilor. Ficatul sintetizeaz
proteine proprii hepatocitelor necesare n procesul de regenerare i reparaie. O dat
cu aceasta ficatul sintetizeaz i proteinele serice (albuminele, globulinele, cu excepia
fraciei gama, lipoproteinele, ceruloplasmina, properdina, pseudocolinesteraza .a.).
Catabolismul proteinelor const n proteoliz, dezaminarea i decarboxilarea
aminoacizilor. Proteoliza este o reacie important pentru realizarea gluconeogenezei
sintezei glucozei din aminoacizi. Sinteza ureei din amoniac este o reacie de detoxicare i eliminare din organism a amoniacului. n procesul de decarboxilare are loc
sinteza de amine biogene (din triptofan triptamina, din histidin histamina, din
tirozin tiramina, din dioxifenilalanin DOPA dopamina, din glutamat acidul
gama-aminobutiric i a.).
n insuficiena hepatic survenit de pe urma altor procese patologice primare din
ficat (hepatite, hepatoze, ciroz), se deregleaz toate operaiunile metabolice ale
ficatului cu proteinele. Sindroamele clinice rezultante sunt urmtoarele: hipoproteinemie (hipoalbuminemie cu predominarea relativ a globulinelor), hipocoagulabilitatea
sngelui, deficiena lipoproteinelor i a fosfolipidelor, micorarea ceruloplasminei i a
pseudocolinesterazei, hiperaminoacidemia, aminoaciduria, bilanul negativ de azot,
amoniemia.
E. Dereglrile endocrine. Cele mai importante consecine pentru metabolismul
proteic au dereglrile secreiei somatotropinei, hormonilor sexuai, glucocorticoizilor,
hormonilor tiroidieni.
F. Eliminarea excesiv a proteinelor din organism cu consecine patologice se
ntlnete n nefropatii cu proteinurie, n enterite, n procese supurative.
19.3.2. Dishomeostaziile proteice. Disproteinemia. Hipoproteinemia.
Hipoproteinemia reprezint micorarea coninutului total de proteine n snge sub
70 g /l.
n norm n snge sunt prezente urmtoarele substane proteice sau derivai ale
acestora: proteine, polipeptide, aminoacizi, creatinin, uree, acid uric.
Normoproteinemia. Coninutul total de proteine n serul sanguin constituie cca 75 g/l. Proteinele serice sunt
reprezentate de albumine, globulinele alfa 1 i alfa 2, beta i gama, proteinele sistemului hemocoagulant
(protrombina, fibrinogenul .a.), proteinele rezistenei nespecifice (sistemul complementului, properdina .a), a sistemului antioxidant (ceruloplasmina), proteinele n componena lipoproteinelor, aminoacizii. Coninutul fiecrui
reprezentant al spectrului proteic sanguin este de asemenea reglat homeostatic. Dereglrile homeostaziei
componenei proteice a sngelui pot fi att cantitative, ct i calitative cu modificarea spectrului proteic.

Cauzele hipoproteinemiei sunt aportul insuficient de proteine exogene, dereglarea

procesului de sintez a proteinelor proprii, intensificarea catabolismului proteic,
pierderea excesiv a proteinelor proprii.
Consumul insuficient de proteine induce bilanul negativ de azot, starea, n care
exodul fiziologic al azotului endogen (uzarea fiziologic a structurilor, excreia i
secreia, procesele reparative i regenerative fiziologice) nu este recuperat printr-un
consum adecvat de azot proteic. Aceleai consecine le are maldigestia i malabsorbia
proteinelor.

Micorarea sintezei proteinelor proprii n condiiile aportului suficient i digestiei

i absorbiei adecvate poate fi cauzat de dereglarea funciei proteinsintetice a
ficatului. Ficatul sintetizeaz aproape toate proteinele serice (cu exceptia imunoglobulinelor, care sunt sintetizate de celulele plasmatice derivate din limfocitele B). La
diminuarea funciei proteinsintetice are loc micorarea preponderent n serul sanguin
al albuminelor (hipoalbuminemia) concomitent cu creterea relativ a globulinelor,
ceea ce se manifest prin micorarea coeficientului albumine/globuline sub valori
normale mai mic de 1,5. Creterea n ser a ponderii proteinelor macrodisperse se
manifest prin diminuarea stabilitii acestora n soluie, care are semnificaie diagnostic i se depisteaz n laborator prin aa-zisele probe proteinsedimentare ale
ficatului, i anume sedimentarea mai uoar sub aciunea alcoolului, timolului,
clorurii de hidrargium. Deficitul proteinelor din componena sistemului coagulant
(protrombinei, fibrinogenului) antreneaz sindromul hemoragic.
Pierderea excesiv a proteinelor serice este posibil n combustii asociate cu
plasmoragie, diaree persisten, ns cea mai frecvent este hipoproteinemia n
sindromul nefrotic. Sindromul nefrotic se caracterizeaz prin degenerescena tubilor
renali i incapacitatea acestora de a reabsorbi n snge proteinele din urina primitiv
(filtratul glomerular). Deoarece fiziologic prin capilarele glomerulare se filtreaz
preponderent albuminele cu masa molecular mic, predominant se pierd anume
aceste proteine serice, iar consecina este hipoalbuminemia. Din cauza masei
moleculare mici (i respectiv concentraiei mari de particule proteice) anume
albuminele exercit n cea mai mare msur presiunea oncotic a plasmei sanguine.
Din aceast cauz hipoalbuminemia antreneaz hipoonchia, poliuria, extravazarea
lichidului n spaiul interstiial (edeme) i n cavitile seroase (hidropizie).
Hipoproteinemia de orice origine are manifestri clinice comune. Astfel
hipoalbuminemia conduce la hipoonchie, poliurie, deshidratare, edeme, hidropizie.
Deficitul proteinelor cu funcie specific a proteinelor sistemului coagulant, a
ceruloplasminei, complementului, condiioneaz respectiv hipocoagularea sngelui,
reducerea capacitii antioxidante, diminuarea imunitii nespecifice.
Hiperaminoacidemia. Diminuarea funciei ficatului de transaminare face
imposibil sinteza aminoacizilor neeseniali, din care cauz chiar i acizii neeseniali
devin de nenlocuit, ceea ce stopeaz sinteza proteinelor. Aminoacizii nesolicitai
pentru sinteza proteinelor se acumuleaz n exces n snge (hiperaminoacidemia), se
elimin cu urina (aminoaciduria) i, n final, se instaleaz bilanul negativ de azot.
Hiperamoniemia. Diminuarea funciei ficatului de detoxicare a amoniacului prin
sinteza de uree conduce la hiperamoniemie component patogenetic n coma
hepatic. n coma hepatic se instaleaz tendina de alcalinizare a sngelui alcaloza
metabolic. Paralel, amoniemia suscit centrul respirator, provocnd dispnee n form
de respiraie profund i lent (Kussmaul), hiperventilaie pulmonar, eliminarea n
exces a dioxidului de carbon i prin consecin alcaloza respiratorie. De menionat, c
acumularea de corpi cetonici, de asemenea proprie insuficienei hepatice,
condiioneaz tendina spre acidoz metabolic.
Diminuarea funciei de detoxicare a ficatului induce autointoxicaia
gastrointestinal cu produsele metabolice toxice sintetizate de microflora intestinal
n procesele de putrefacie.
Consecinele dereglrilor metabolismului proteic sunt procesele patologice
celulare distrofii celulare, necroza, hiporegenerarea, sclerozarea i procese
patologice integrale hipocoagularea sngelui, imunodeficienele, hiporeactivitatea.
19.4. Inaniia

Inaniia reprezint privaiunea organismului de substane nutritive. Inaniia se

clasific n complet, incomplet si parial.
Inaniia complet este sistarea complet a ingerrii alimentelor; inaniia complet
asociat cu limitarea sau sistarea ingerrii apei se numete inaniie absolut.
Inaniia incomplet este insuficiena caloric a alimentelor asimilate sub
necesarul acoperirii cheltuielilor energetice ale organismului.
Inaniia parial reprezint insuficiena unor ingrediente n raia alimentar
(inaniie proteic, lipidic, glucidic, vitaminic, mineral), dei valoarea energetic a
alimentelor este normal.
Etiologia. Cauzele inaniiei pot fi exogene i endogene. Din cauzele exogene face
parte deficitul de alimente n calamiti naturale, operaiuni militare, srcia
populaiei. Din cauzele interne fac parte anomaliile de dezvoltare ale tractului
digestiv, afeciunile organelor aparatului digestiv, anorexia (lipsa poftei de mncare n
diverse procese patologice) .a.
Patogenia. La aciunea cauzelor exogene patogenia inaniiei const n
insuficiena aportului substanelor nutritive n raport cu necesitile plastice i
energetice actuale ale organismului. Mecanismele patogenetice principale ale inaniiei
provocate de factorii endogeni sunt imposibilitatea ingerrii alimentelor (stenozarea
esofagului, pilorusului), maldigestia i malabsorbia de diferit etiologie.
Evoluia i durata vieii organismului n inaniie sunt funcia direct a condiiilor
interne i externe, care modific viteza i randamentul consumului substanelor
nutritive (pierderi considerabile de cldur i cheltuieli energetice pentru meninerea
temperaturii corpului, particularitile de sex, vrsta, starea general a organismului,
cantitatea i calitatea rezervelor de lipide i proteine n organism, precum i
intensitatea metabolismului. Astfel, la copiii mici, din cauza raportului mai mare
dintre suprafaa i masa corpului (i respectiv a valorilor mai mari ale suprafeei
specifice) pierderile de cldur le depesc pe cele ale adulilor, ceea ce intensific
metabolismul bazal i reduc durata vieii n inaniie. Dimensiunile mici ale corpului i
reglarea mai puin perfect a metabolismului i schimbului de cldur explic moartea
rapid a nou-nscuilor n inaniie.
Termenul limit pentru inaniia complet la om constituie 6570 de zile. Pe
parcursul inaniiei meninerea proceselor vitale ale organismului se efectueaz prin
consumul substanelor nutritive endogene glicogenul depozitat n ficat i muchi,
lipidele depozitate n esutul adipos, proteinele din componena organelor. n
consecin are loc pierderea masei corporale, inclusiv i pe seama pierderii masei
organelor interne. Gradul diferit de pierdere a masei diferitelor organe i esuturi
demonstreaz faptul, c n inaniie concomitent au loc procese metabolice bidirecionale catabolismul substanelor n unele organe cu atrofierea acestora paralel cu
procesele anabolice pentru meninerea homeostaziei structurale n alte organe.
Datorit acestui fapt organele de importan vital (creierul i cordul) i pstreaz
capacitatea funcional i masa nemodificat aproape pn la moarte. Este de
menionat rezistena fenomenal la inaniie a encefalului, care la animalele tinere
continu s creasc i n aceast situaie. Cordul nu numai c i pstreaz masa, ci i
intensitatea obinuit a metabolismului i capacitatea funcional.
Modificrile funcionale i metabolice n inaniie. n inaniia complet se constat
modificarea metabolismului energetic, consumului de oxigen, precum i a
metabolismului proteic, glucidic, lipidic i hidrosalin.
n conformitate cu modificrile metabolice inaniia poate fi divizat n trei
perioade principale: iniial, de adaptare i terminal.

Perioada iniial (12 zile). Metabolismul bazal crete prin cheltuieli neeconome
de energie; coeficientul respirator este egal cu 1, datorit oxidrii prioritare a
rezervelor de glicogen. Nivelul de glucoz din snge scade (sub 3 mmoli/l), ceea ce
duce la hiposecreia insulinei, creterea activitii celulelor pancreatice alfa i la
secreia glucagonului. Crete secreia glucocorticoizilor corticosuprarenalieni, ceea ce
antreneaz intensificarea catabolismului proteic i gluconeogeneza. Coninutul de
glicogen din ficat se micoreaz rapid (n timp de cca 24 de ore) meninndu-se totui
la un nivel mic datorit intensificrii gliconeogenezei. Oprimarea secreiei de insulin
conduce la micorarea eficienei ciclului Krebs n ficat. n mitocondrii scade nivelul
fosforilrii oxidative i respectiv se diminueaz energogeneza celular. Prezena
corticoizilor n exces inhib activitatea hexokinazei, reducnd astfel asimilarea
glucozei de ctre hepatocite.
Eliminarea azotului cu urina se reduce la a 23-a zi de inaniie (de la 1214 la
10g n 24 de ore). Ulterior la a 5-a a 6-a zi de inaniie, cnd rezervele de glucide se
epuizeaz i se intensific metabolismul lipidic, se constat o cretere de scurt
durat a eliminrii azotului cu urina, dup care ncepe s scad pn la 74 g, ceea ce
indic consumul mai econom de proteine. Sinteza proteinelor este redus. Scade
intensitatea proceselor de dezaminare i transaminare a aminoacizilor n ficat. Se
reduce biosinteza aminoacizilor din alfa-cetoacizi i amoniac. Scade formarea de citrulin i arginin din predecesorii si i respectiv se micoreaz formarea de uree. Cu
toate acestea, n legtur cu necesitile organismului n material plastic, continu
scindarea proteinelor, se instaleaz bilanul azotat negativ.
Perioada de adaptare este de lung durat, fiind ntreinut prin cheltuieli
minime de energie. Rezervele de glucide sunt practic epuizate, din care cauz ncepe
oxidarea cu predilecie a lipidelor ce acoper pn la 80% din necesitile energetice
ale organismului, pe cnd oxidarea proteinelor 13%, iar a glucidelor doar 3%.
Coeficientul respirator ajunge la 0,7.
Nivelul sczut de insulin contribuie la micorarea asimilrii glucozei n
adipocite datorit insuficienei de glicerol, necesar pentru sinteza trigliceridelor.
Totodat aciunea predominant a glucagonului i catecolaminelor activeaz
sistemul adenilatciclazic i intensific lipoliza cu acumularea n snge a acizilor
grai i instalarea hiperlipidemiei de transport. esuturile, n care transportul
glucozei prin membranele celulare depinde de insulin (miocard, muchii
sceletici, esutul adipos), nu asimileaz glucoza. n ficat i muchi crete nivelul
de acizi grai liberi i este stimulat transportul acestora prin membranele mitocondriale. La nivelul ficatului lipogeneza i sinteza acizilor grai sunt inhibate,
ns din cauza deficitului de proteine i a incapacitii de sintez a
lipoproteinelor i fosfolipidelor se dezvolt infiltraia gras. n rinichi se produce
intens gliconeogeneza zilnic se formeaz cca 80 g de glucoz, jumtate din care
se formeaz din aminoacizi (catabolism proteic) i n rest din lipide (catabolism
lipidic). Acizii aminai, ce se elibereaz n procesul proteolizei, fixeaz corpii
cetonici, care s-au format n urma oxidrii incomplete a lipidelor i proteinelor.
Acest fapt conduce la eliminarea unei cantiti crescute de sruri de amoniu cu
urina, se dezvolt acidoza negazoas. Totodat scade funcia glandei tiroide i a
celulelor beta pancreatice factori de importan major n micorarea
metabolismului bazal.
Bilanul azotului se menine negativ, dei excreia absolut a azotului scade ca
rezultat al diminurii generale a metabolismului proteic. Totodat se pstreaz
capacitatea de sintez a structurilor proteice n organele de importan vital (de ex.,
cordul) pe contul dezintegrrii proteinelor din organele de importan minor (de ex.,

muchii striai). n organism are loc o restructurare profund a proceselor metabolice,

orientate spre o utilizare mai eficace a substanelor de rezerv. n inaniie are loc
redistribuirea substanelor nutritive n favoarea organelor de importana vital (cordul,
creierul), din care cauz masa lor practic rmne constant pe tot parcursul inaniiei.
Micorarea metabolismului bazal se explic prin faptul c sistemele energogeneratoare, localizate n mitocondrii, trec la o funcionare mai econom scade viteza
oxidrii libere, crete randamentul metabolismului energetic prin cuplarea proceselor
de oxidare i fosforilare.
La a 6-a a 8-a zi de foame are loc aa-numita secreie spontan a sucului
gastric. La fel crete secreia bilei, sucurilor pancreatic i intestinal. n acelai timp cu
sucurile digestive se elimin o cantitate crescut de albumine, globuline i polipeptide, cu scindarea acestora n tractul digestiv pn la aminoacizi, care sunt absorbii n
snge i din nou folosii ca material plastic. Acest proces asigur, dei parial,
organismul n perioada de inaniie cu material plastic necesar organelor de importan
vital. La fel n lumenul intestinal se secret lipidele complexe i grsimile neutre,
care apoi se absorb din intestin i sunt reutilizate de ctre organism. Pe parcursul
inaniiei crete eliminarea mpreun cu bila a grsimilor neutre, lecitinei i
colesterolului. Astfel, mecanismele de adaptare asigur folosirea repetat a proteinelor n procesele sintetice i ntreinerea vieii pe un timp ndelungat n caz de
inaniie complet.
n inaniie scade activitatea glandei tiroide, ceea ce conduce la scderea
metabolismului bazal i la economia maxim a substanelor nutritive rezervate. Astfel,
organismul trece la alimentaia endogen. n perioadele timpurii ale inaniiei are loc
activizarea enzimelor glicolitice i lipolitice, ceva mai trziu crete activitatea
enzimelor de transaminare. Scade treptat activitatea fosfomonoesterazei-1 (care
particip la metabolismul glucidic), a enzimelor lipomobilizante, precum i a
xantinoxidazei, arginazei, catalazei. Spre sfritul inaniiei crete activitatea hidrolazelor lizozomale, ceea ce denot lezarea ntegritii membranelor lizozomilor.
Cauza nemijlocit a dereglrilor metabolice n inaniie este insuficiena activitii
sistemelor enzimatice consecutiv dificultii recuperrii enzimelor cu structur
proteic, care degradeaz n procesul inaniiei. Dezintegrarea i restabilirea sistemelor
enzimatice are loc cu vitez diferit, de aceea i modificarea funciei lor se produce
neuniform. Astfel, activitatea catepsinelor practic nu se schimb, pe cnd activitatea
enzimelor oxidative se tulbur deja n prima perioad. n snge se acumuleaz o serie
de produse de dezintegrare incomplet i intermediare (de ex., corpi cetonici), ce
conduc la acidoz i intoxicare grav a organismului.
Modificrile activitii enzimatice n organe pot fi legate i de modificarea
spectrelor izoenzimatice. Astfel, scade activitatea total a glucozo-6fosfatdehidrogenazei (G-6-PDH), fosfogluconatdehidrogenazei i a izoenzimelor lor.
Cauza const, probabil, n modificarea mecanismelor de reglare genetic a sintezei
lor, precum i n dispariia induciei de ctre substrat. Oprimarea sintezei izoenzimelor
cu activitate sporit, este, probabil, n legtur cu insuficiena de insulin i cu
surplusul de glucocorticoizi, care influeneaz asupra sintezei prin intermediul ARN
informaionale. Un rol decisiv l are de asemenea i deficitul de aminoacizi i
dereglarea raportului optim al acestora, necesar pentru sinteza proteinelor. n acelai
timp n glandele suprarenale crete activitatea G-6-PDH.
Despre modificrile controlului genetic al sintezei proteinelor atest modificarea
structurii primare a enzimelor. Astfel, modificarea aldolazei musculare se
caracterizeaz prin scderea coninutului de aminoacizi ce conin sulf, prin creterea
coninutului de alanin i prin modificarea structurii peptidice a apoenzimelor.

Dereglarea sintezei proteinelor n caz de inaniie poate fi explicat prin

modificrile ce se produc n structura ARN de transport, a crei capacitate de acceptor
a tirozinei, leucinei, metioninei i glicinei scade. Probabil, n inaniie n poriunile
moleculei de ARN, responsabil de interaciunea cu aminoacilsintetazele, au loc
modificri conformaionale, ce reduc activitatea biologic a ARN n ntregime.
Perioada a treia terminal se caracterizeaz printr-o intensificare brusc a
catabolismului proteinelor organelor de importan vital, care se cheltuie n aceast
perioad ca material energetic. Coeficientul respirator crete i devine egal cu 0,8,
ceea ce, probabil, poate fi explicat prin predominarea relativ a oxidrii glucidelor i
proteinelor n raport cu oxidarea lipidelor. Crete eliminarea cu urina a azotului,
potasiului, sulfului, fosforului; corelaia dintre azot, potasiu i fosfor este aceeai ca i
n citoplasma fibrelor musculare, ceea ce atest faptul, c n aceast perioad are loc
dezintegrarea esutului muscular. Apar modificri distructive n mitocondrii.
Acumularea clorurilor i creterea presiunii osmotice n esuturi conduce la retenia
apei. Se deregleaz troficitatea esuturilor ce se manifest prin escare i poriuni
necrotizate pe piele, mucoase, keratit.
n primele zile de inaniie masa corporal scade relativ brusc, datorit consumului
neeconom de energie, eliminrii materiilor fecale. Ulterior pierderea ponderal devine
mai lent, constituind zilnic cca 0,51%. n perioada terminal a inaniiei, datorit
degradrii rapide a esuturilor, curba pierderii ponderale din nou devine abrupt.
Manifestrile inaniiei. Funciile vitale ale organismului n decursul primei i
celei de a doua perioade de inaniie se menin n limitele fiziologice.
Termogeneza n procesul inaniiei se menine la nivelul minim i scade doar spre
sfritul perioadei a treia, termoliza se micoreaz puin, iar temperatura corpului se
instaleaz la limita inferioar a normei. Doar n stadiul terminal temperatura corpului
scade pn la 3028C.
Din partea SNC n prima perioad se constat excitaia centrului de foame, apoi
are loc oprimarea activitii reflexe, iar unele reflexe condiionate dispar. Apare
inhibiia n scoara cerebral. n inaniie mai uor se poate dezvolta ocul. Activitatea
nervoas superioar este pstrat, ns uneori se pot dezvolta psihoze. Funcia
sistemului aparatului cardiovascular i a celui respirator este puin atenuat. Spre
sfritul celei de-a doua perioade de inaniie se constat o oarecare accelerare a
contraciilor cordului i a frecvenei respiraiei. Activitatea aparatului digestiv este
mult slbit. Diureza scade i numai spre sfritul inaniiei, cnd ncepe degradarea
proteic, ncepe s creasc. n componena sngelui nu se constat tulburri serioase,
ci numai hidremia (hemodiluia) n legtur cu retenia apei n organism. Modificrile
calitative ale hemogramei n cursul inaniiei sunt nensemnate: apar macrocite,
microcite i forme degenerative de leucocite. Modificrile patomorfologice n organe
i esuturi nu sunt specifice i se reduc, de regul, la atrofie, ndeosebi n organele
parenchimatoase.
Consecinele inaniiei complete. Alimentarea nfometailor, chiar dac se ncepe
n ultima perioad de inaniie, conduce la restabilirea complet a tuturor funciilor
organismului, ceea ce dovedete caracterul reversibil al inaniiei. Procesul de restabilire se realizeaz destul de repede. La o pierdere a 4050% din masa corporal n
decurs de o lun restabilirea are loc timp de dou luni. Apare pofta de mncare, se
intensific procesele oxidative, crete asimilarea, se stabilete bilanul pozitiv de azot.
Episoadele frecvente de inaniie epuizeaz treptat posibilitile de restabilire ale
organismului, provoac procese distrofice, necrobiotice i atrofice n organele de
importan vital, precum i n tractul gastrointestinal. Sufer considerabil sistemul
nervos central. n cazuri depite, ireversibile realimentarea poate fi ineficace.

Inaniia absolut are n calitate de factor patogenetic principal deshidratarea

grav, inclusiv i exsicoza celular cu dezintegrarea celulelor.
Realimentarea. Dup inaniia complet i de lung durat realimentarea trebuie
efectuat treptat, deoarece din cauza atrofiei glandelor digestive survine maldigestia,
iar din cauza atrofiei mucoasei intestinale i incompetenei barierei intestinale are loc
absorbia n snge a substanelor intermediare digestive (albumoze, peptoni) cu
aciune toxic. n genere, ns, recuperarea masei corporale n cursul realimentrii are
o dinamic mai rapid dect pierderea ponderal pe parcursul inaniiei. Realimentarea
dup o inaniie total de scurt durat duce ntr-un interval scurt la restabilirea masei
corporale i a tuturor funciilor vitale.
20. Dishomeostaziile electrolitice
20.1.
20.2.
20.3.
20.4.
20.5.
20.6.

Dishomeostaziile
Dishomeostaziile
Dishomeostaziile
Dishomeostaziile
Dishomeostaziile
Dishomeostaziile

sodiului
potasiului
calciului
magneziului
fosfailor
clorului

Electroliii joac rol esenial n activitatea vital a organismului, fapt care impune
o reglare strict a homeostaziei acestor elemente i care atribuie dishomeostaziilor
electrolitice importan vital. Din cele mai importante procese vitale, n care particip electroliii vom meniona meninerea echilibrului hidric ntre diferite
compartimente ale organismului i a osmolaritii umorilor, meninerea echilibrului
acido-bazic, asigurarea funciei celulelor excitabile (neuronilor i miocitelor),
participarea n metabolismul substanelor nutritive .a.
20.1. Dishomeostaziile sodiului
Sodiul unul din principalii cationi din componena organismelor vii, este necesar pentru realizarea celor
mai importante funcii vitale. Din toat cantitatea de sodiu din organismul uman lichidul extracelular conine cca
50%, esutul osos i cartilajele 40% i mai puin de 10% celulele n asociaie cu ionul de clor. Parametrii homeostatici ai sodiului sunt: concentraia n ser 140 mecv/l (1 miliechivalent mEq este egal cu 23 mg), n
spaiul interstiial 147 mEq/l, n celule 35 mEq/l.
n condiii fiziologice echilibrul sodiului se regleaz prin secreia cationului cu urina, masele fecale i
sudoarea. Excreia sodiului (i clorului) prin piele i prin tractul digestiv n norm este nensemnat, ns crete
evident n caz de transpiraie abundent. Sodiul se pierde din organism i n caz de hemoragii. Schimbul
transmembranar al sodiului variaz cu mult n funcie de starea funcional a celulelor. De exemplu, membrana
eritrocitelor posed permeabilitate nalt pentru anioni (clor i bicarbonat), ceea ce permite transferul rapid
transmembranar. n acelai timp permeabilitatea pentru cationi este selectiv i este reglat de canale i pompe
ionice.
Ionii de sodiu n mare msur determin formarea potenialului membranar n celulele nervoase, musculare
i n alte celule. Pentru celulele excitabile n stare de repaus el poart denumirea de potenial de repaus i este
negativ (n medie 50 100 mV). Excitarea celulei este n relaie cu generarea potenialului de aciune, ceea ce se
manifest prin depolarizarea membranei celulare. Ulterior, dup depolarizare survine repolarizarea, care este
condiionat de creterea brusc a permeabilitii membranei pentru sodiu. La insuficiena sodiului extracelular i
anihilarea gradientului de concentraie lipsete faza de depolarizare, respectiv i potenialul de aciune. Aceleai
procese se produc i la baza formrii curentului de intrare pe membrana presinaptic i postsinaptic. Prin urmare,
n lipsa ionilor de sodiu este imposibil realizarea funciilor specializate ale celulelor excitabile.
Rinichii regleaz n mod activ homeostatic bilanul sodiului n organism. Sodiul este filtrat liber n
glomerulul renal, iar ulterior este reabsorbit n canaliculele renale n conformitate cu necesitile homeostatice.
Reabsorbia sodiului prezint un proces transcelular, predominant, activ. 65% de sodiu se reabsoarbe n tubii
proximali, 25% n partea ascendent a ansei Henle, cte 5% n tubii distali i sistemul tubilor colectori. n
rinichi intrarea sodiului n celul este aprovizionat de sistemul de cotransport: cu glucoza, aminoacizii, fosfatul
sau sulfatul etc. n acelai timp Na+-K+ATP-aza ntreine transportul activ al sodiului din celul n interstiiu.
n tubul colector reabsorbia sodiului este reglat de ctre aldosteron (cca 2% din tot sodiul filtrat). n aceiai tubi

acioneaz i factorul natriuretic, nhibnd reabsorbia sodiului i intensificnd astfel eliminarea lui cu urina. Are
importan i natriureza presoric (sub influena hipertensiunii n vasele renale); n acest caz se inhib formarea i
eliberarea reninei, crete presiunea interstiial ce micoreaz reabsorbia sodiului.
Conform ultimelor date hormonul antidiuretic (vasopresina), n afar de efectul lui de baz majorarea
permeabilitii tubilor colectori, corticali i medulari pentru ap de asemenea intensific reabsorbia sodiului n
tubii colectori corticali, unde i manifest aciunea sa i aldosteronul. Cortizolul, estrogenii, hormonul creterii,
hormonii tireoidieni, insulina mresc reabsorbia sodiului; glucaconul, progesteronul, parathormonul o
micoreaz. Calcitonina posed caliti saluretice ( intensific eliminarea clorurii de sodiu cu urina). ns aceast
reglare nu este legat de sistemele specifice, menite s ntrein balana sodiului.
n rezumat vom releva rolul ionilor de sodiu pentru organism:
1) meninerea osmolaritii mediului intern al organismului i a spaiului intracelular;
2) translocaia lichidelor n compartimentele lichidiene ale organismului i reglarea metabolismului hidric;
3) meninerea hidrofiliei coloizilor tisulari i ai capacitii acestora de a se tumefia;
4) formarea potenialului de repaus i aciune a celulelor excitabile.
5) meninerea tonusului muscular;
6) meninerea echilibrului acido-bazic (EAB) n organism;
7) transportul transmembranar al substanelor organice (glucozei, acizilor aminai etc.) n intestin i tubii
renali.
Modificarea homeostaziei sodiului provoac tulburri concomitente ale tuturor funciilor enumerate.

H i p e r n a t r i e m i a reprezint creterea concentraiei sodiului n plasma

sanguin peste 152 mEq/l.
Cauzele principale ale hipernatriemiei sunt:
1) aportul alimentar excesiv de sodiu n organism;
2) infuzia parenteral excesiv de soluii saline;
3) privaiunea de ap;
4) deshidratarea general (transpiraiile abundente, voma incoercibil, diareea,
hiperventilaia pulmonar, poliuria, edeme i hidropizii;
5) hipersecreia glucocorticoizilor suprarenalieni (sindromul Ienco-Cushing);
6) hiperaldosteronismul primar sau secundar (insuficiena cardiac, ciroz
hepatic, sindromul Barter);
7) acidoza respiratorie.
Patogenia. Mecanismele patogenetice de baz n apariia hipernatriemiei
sunt:
1) aportul de sodiu crescut hipernatriemia absolut;
2) deshidratarea hipernatriemia relativ;
3) reinerea sodiului n organism hipernatriemia absolut. Hipernatriemia
este nsoit de majorarea coninutului de clor (hipercloremia). n calitate de
reacie compensatorie crete eliminarea sodiului i clorului cu urina
(hipernatriuria i hipercloruria).
Mecanismele compensatorii n hipernatriemie sunt orientate spre restabilirea
homeostaziei i sunt declanate de acumularea surplusului de sodiu n organism, de
hiperosmolaritatea lichidelor organismului, de dereglrile echilibrului acido-bazic
(EAB) i de dereglrile bilanului hidric.
Reaciile compensatorii n hipernatriemie sunt diferite n funcie de volumul total
al lichidelor n organism.
Astfel, hipernatriemia asociat cu deshidratare (de exemplu, n vom, diaree)
excit osmoreceptorii hipotalamici, ceea ce sporete secreia hormonului antidiuretic
(ADH), intensific reabsorbia canalicular a apei i contribuie la restabilirea volumului de lichid interstiial. Concomitent hipovolemia stimuleaz secreia aldosteronului
prin intermediul sistemului renin-angiotenzin, ceea ce crete reabsorbia
canalicular a sodiului. Eliminarea excesului sodiului prin rinichi se efectueaz de
ctre mecanismele natriuretice, de exemplu de hormonul natriuretic atrial.
Hipernatriemia asociat de hiperhidratare declaneaz mecanisme compensatorii
orientate spre nlturarea concomitent a surplusului de sodiu i de ap prin

diminuarea secreiei de ADH i aldosteron, conducnd la poliurie i la intensificarea

natriurezei. n ambele cazuri hipernatriemia i respectiv hiperosmolaritatea provoac
senzaia de sete, care impune n mod imperativ ingerarea lichidelor.
Manifestrile. Hipernatriemia sporete presiunea osmotic a sngelui i
lichidului interstiial, conducnd la translocaia lichidului din celul n spaiul
extracelular i la instalarea exicozei celulare. Surplusul de sodiu i deficitul de
ap n organism provoac oliguria, pierderea n greutate, deshidratarea
celulelor, ndeosebi a celor nervoase. Pentru hipernatriemia asociat de deshidratare este caracteristic hipovolemia, hemoconcentraia, indicele hematocrit
este crescut. Este caracteristic setea, uscciunea pielii i a mucoaselor. n cazuri
grave crete temperatura corpului, se deregleaz ritmicitatea respiraiei, are loc
dereglarea cunotinei (sopor, stupor). Este posibil dezvoltarea comei hiperosmolare. Pentru hipernatriemia asociat de hiperhidratare este caracteristic
hipervolemia, hemodiluia (hidremia), hipoproteinemia, care intensific
extravazarea lichidului i dezvoltarea edemelor. Astfel de manifestri sunt
caracteristice pentru insuficiena cardiac i hiperaldosteronismul secundar.
n urma epuizrii consecutive a mecanismelor de adaptare scade utilitatea
mecanismelor compensatorii (ndeosebi natriureza renal) i se instaleaz activitatea
permanent a mecanismelor ce rein sodiul: micorarea vitezei filtrrii glomerulare,
intensificarea producerii aldosteronului etc. Spre deosebire de hiperaldosteronismul
secundar n forma primar (sindromul Konn) edemele lipsesc, deoarece pierderea
excesiv de potasiu cu urina i instalarea hipokaliemiei duce la micorarea sensibilitii epiteliului tubilor colectori fa de aciunea aldosteronului, apare poliuria. Aceast
stare este consemnat ca eschivarea rinichilor de la aciunea aldosteronului.
Tulburarea echilibrului acido-bazic (EAB) n caz de hipernatriemie depinde de
cauza care o provoac.
De cele mai dese ori se dezvolt alcaloz (mai frecvent negazoas, metabolic),
hipocloremia (n voma incoiercibil), hipokaliemia (translocaia electroliilor ieirea
ionilor de hidrogen din celule i ptrunderea intracelular a potasiului). Cauz a
hipokaliemiei n acest caz servete i creterea secreiei potasiului de ctre rinichi, i
eliminarea lui cu urina. Se modific i bilanul altor electrolii: este caracteristic
hipocalciemia, hipomagneziemia. Aceasta la rndul su conduce la decalcificarea
esutului osos i la dezvoltarea hiperparatireoidismului secundar.
n alte cazuri hipernatriemia poate fi nsoit de acidoz gazoas grav drept
consecin a mecanismelor homeostatice orientate spre pstrarea n organism a
rezervelor alcaline (hipoventilaia alveolar cu reinerea dioxidului de carbon i carbonailor).
Orice hipernatriemie grav, indiferent de cauza care o provoac, este nsoit de
sete insuportabil, febr, tahicardie, tahipnee, agitaie motorie, hiperreflexie,
convulsii, senzaie de fric, stare depresiv, pierderea cunotinei, com. n aceste situaii prognosticul de via pentru bolnav este nefavorabil.
H i p o n a t r i e m i a reprezint micorarea concentraiei sodiului n serul
sanguin mai jos de 135 mEq/l. Deoarece sodiul este cationul extracelular principal,
hiponatriemia totdeauna este asociat cu hipoosmolaritate n spaiul extracelular. n
consecin apa se deplaseaz n celule i se dezvolt edemul celular, ndeosebi
periculos pentru celulele encefalului crete pericolul hipertensiunii intracranieine cu
simptomele neurologice respective.
Cauzele i patogenia hiponatriemiei sunt:

1) creterea secreiei ADH (unele boli ereditare sindromul Parhon) cu

reabsorbia renal excesiv a apei, hiperhidratare, hemodiluie i hiponatriemie
relativ;
2) dereglarea funciei de filtrare a rinichilor (insuficiena renal acut) cu
reinerea lichidului n organism, hiperhidratare i hiponatriemie relativ;
3) ingerarea abundent de ap sau administrarea excesiv de lichide fr
electrolii (de exemplu soluia de glucoz);
4) diaree i pierderea sodiului cu coninutul intestinal izotonic (hiponatriemie
absolut);
5) glomerulonefrit cu pierderea srurilor (hiponatriemie absolut);
6) insuficiena cronic a glandelor suprarenale, hipoaldosteronism, intensificarea
natriurezei, creterea secreiei calcitoninei;
7) defecte ereditare, nsoite de hipoaldosteronism (dereglarea biosintezei
mineralocorticoizilor n suprarenale n caz de blocarea a 21-hidroxilazei i 18hidroxilazei);
8) tulburarea sintezei reninei n rinichi n caz de pielonefrite, nefroangiopatii cu
hiposecreia aldosteronului i intensificarea natriurezei;
9) sinteza reninei modificate biologic inactive;
10) utilizarea ndelungat a diureticelor (diacarbul), ce blocheaz carboanhidraza
enzima cheie n acidogenez.
Mecanismele patogenetice de baz ale hiponatriemiei sunt:
1) pierderile considerabile de sodiu n caz de patologii renale, gastrointestinale,
endocrine cu instalarea hiponatriemiei absolute;
2) reinerea apei n organism cu dezvoltarea hiperhidratrii i hipervolemiei
(hiponatriemie relativ);
3) translocarea sodiului n compartimentele organismului (de ex., deplasarea
sodiului din snge n celul).
La dereglarea funciei rinichilor se micoreaz reabsorbia sodiului n tubii renali,
ce poate fi condiionat de diminuarea activitii succinatdehidrogenazei, alfacetoglutarat dehidrogenazei. Pierderea sodiului prin rinichi (sub form de bicarbonai)
se intensific i n caz de dereglare a proceselor de acido- i amoniogenez; de
asemenea pierderea lui crete la un coninut excesiv de potasiu n raia alimentar, la
aciunea prostaglandinelor grupei E etc. Pierderea excesiv de sruri conduce la
dezvoltarea hipovolemiei i deshidratrii extracelulare hipoosmolare. n aceast
situaie ionii de potasiu prsesc celula, ceea ce contribuie la hiperkaliemie.
Manifestrile. Micorarea coninutului total de sodiu n organism conduce la
dereglarea activitii Na+-K+-ATP-azei, ce neaprat deregleaz formarea potenialului
electric membranar n celulele excitabile (neuroni, miocardiocite). n encefal se micoreaz sinteza mediatorilor inhibitori (glicina, acidul gama-aminobutiric AGAB); n
afar de aceasta se blocheaz receptorii de pe membrana postsinaptic. Hiponatriemia
grav se manifest prin dereglri din partea SNC apatie, obnubilare, dezvoltarea
psihozelor. Este caracteristic cefaleea, care se amplific n poziie vertical. Inhibiia
Na+-K+-ATPazei n celulele nervoase poate condiiona apariia focarelor de activitate
epileptiform cu dezvoltarea convulsiilor. Scade pofta de mncare, dispare senzaia de
sete, apare greaa, voma.
n hiponatriemie n mod compensator se intensific secreia de aldosteron i
ADH, crete reabsorbia renal a sodiului i apei, scade eliminarea sodiului cu urina.
Aceste reacii sunt orientate spre restabilirea volumului de snge circulant
Deoarece sodiul menine sensibilitatea peretelui vascular fa de influenele
simpatice, deficitul de sodiu conduce la micorarea presiunii arteriale sistemice,

insuficien vascular (micorarea presiunii arteriale sistemice pn la starea de

colaps, puls slab, tahicardie). n intestinul subire se micoreaz absorbia glucozei,
transportul activ al creia este dependent de sodiu. n unele cazuri poate s se dezvolte
clinica ocluziei intestinale paralitice.
n hiponatriemia aprut la diluarea lichidului extracelular (hiponatriemia
relativ) prin reinerea apei n organism (de exemplu, n dereglarea funciei de filtrare
a rinichilor sau la administrarea parenteral a soluiilor hipotonice) se dezvolt hiperhidratarea hipoosmolar cu scderea presiunii osmotice n compartimentele hidrice
intracelulare i extracelulare. Apa ptrunde n celul, se dezvolt edemul celular.
Extrem de periculos este edemul pulmonar i cel cerebral. Edemul cerebral este nsoit
de creterea n encefal a coninutului de sodiu i de scderea coninutului de potasiu.
n acelai timp crete concentraia potasiului extracelular. Manifestrile clinice sunt
cefaleea pronunat, greaa, voma, obnubilarea, convulsiile, iar n cazuri grave se dezvolt coma hipoosmolar.
n translocrile electrolitice micorarea concentraiei de sodiu n snge este
consecin a pierderii pariale de ctre celule a potasiului, ceea ce micoreaz
presiunea osmotic intracelular, o parte din sodiu n acest caz se transfer n celul
cu micorarea concomitent a concentraiei lui n snge. Coninutul total de sodiu n
organism n acest caz rmne neschimbat. Astfel de tulburri pot fi observate la
bolnavi n inaniia incomplet, uneori n perioada postoperatorie.
Tulburarea EAB n hiponatriemii const n dezvoltarea acidozei negazoase
(metabolice) i n includerea reaciilor compensatorii orientate spre normalizarea pHului sngelui i a umorilor mediului intern al organismului. Ionii de hidrogen i clor se
transfer n eritrocite n schimbul ionilor de potasiu, ceea ce conduce la hiperkaliemie.
esutul osos pierde ionii de calciu, se dezvolt hipercalciemia i osteoporoza.
Hiperkaliemia i hipercalciemia servesc drept cauz a dereglrilor activitii cardiace,
contribuie la apariia aritmiilor.
Hiponatriemia nsoete multe forme de patologii clinice, agravnd evoluia i
prognosticul lor. Astfel, n insuficiena renal, n special n stadiul terminal, uremia,
hiponatriemia prezint unul din factorii patogenetici importani n dereglarea bilanului hidro-electolitic i a EAB. n diabetul zaharat creterea n snge a
coninutului de substane osmotic active (glucoza, corpii cetonici) conduce la
hiperhidratare extracelular, hidremie, hiponatriemie i acidoz intracelular. n
insuficiena cardiac decompensat hiponatriemia este nsoit de acidoza hiperkaliemic. Caracteristic pentru aceast patologie este transferul sodiului n celul. n
astfel de cazuri e semnificativ faptul c hiponatriemia este asociat de creterea
coninutului total de sodiu n organism cu acumularea predominant a sodiului n esutul osos.
Hiponatriemia la copii, la fel ca i la maturi, poate reflecta att deficitul total de
sodiu n organism, ct i diluarea lui n legtur cu reinerea n organism a unor
cantiti nsemnate de ap. Prima variant de hiponatriemie se ntlnete mai frecvent
la copiii cu afeciuni gastrointestinale, nsoite de vom i diaree, n bolile
suprarenaliene i renale, n administrarea n surplus a diureticelor, n pierderi
nsemnate de sodiu n transpiraiile abundente, diet asalin de lung durat la
adolesceni, alimentarea copiilor de vrst fraged cu compoziii diluate. Pericolul
epuizrii rezervelor de sodiu apare la copiii cu ascit n caz de paracentez repetat
(puncii abdominale). Uneori hiponatriemia la copii poate fi consecin a leziunilor
organice a SNC, care conduc la tulburarea mecanismelor reglatorii de meninere a
bilanului hidro-electrolitic.

Hiponatriemia la copii se manifest prin slbiciune general, moleeal, scderea

tonusului muscular, fibrilaii musculare, obnubilare, uneori com. Este caracteristic
exicoza pronunat: piele de nuan gri-pmntie, turgor sczut, pierderea n greutate
atinge cca 10%. Presiunea arterial este sczut sau nu se determin, zgomotele
cardiace nnbuite, pulsul slab, filiform, frecvent. Nivelul azotului rezidual n plasma
sanguin este crescut hiperazotemia extrarenal.
20.2. Dishomeostaziile potasiului
Potasiul este cationul intracelular principal ce are o importan deosebit de mare n formarea potenialului de
repaus n celulele nervoase i musculare. Acest potenial reflect distribuirea neuniform a ionilor ntre mediile
intra- i extracelulare. Astfel, concentraia intra- i extracelular a ionilor de potasiu este egal respectiv c u 155 i
5 mEq/L, ceea ce determin parial formarea potenialului de repaus. Modificrile nesemnificative ale concentraiei
potasiului extracelular pot exercita o influen evident asupra potenialului de repaus i n aa mod asupra
activitii celulei, nct creterea concentraiei de potasiu n afara celulei micoreaz potenialul de repaus membranar, ceea ce duce la majorarea excitabilitii celulare. i, invers, micorarea concentraiei de potasiu din lichidul
extracelular conduce la hiperpolarizarea membranei celulare scderea excitabilitii ei. La excitare sodiul
ptrunde n celul, iar potasiul iese corespunztor gradientului de concentraie apare depolarizarea membranei
celulare. Restabilirea strii de repaus se efectueaz datorit deplasrii inverse a electroliilor i repolarizrii.
Concentraia potasiului n snge este egal cu cca 5 mEq/L (1 mEq = 39 mg). n plasm i n lichidul
interstiial potasiul se afl n form ionizat, parial n asociaie cu proteinele, glucoza, creatinina, fosforul. Cea
mai mare parte a potasiului (8990%) se afl n celule i doar cca 2% n lichidul interstiial. Necesitatea zilnic
este de
23 g de potasiu pentru aduli, iar pentru copii 1226 g la 1kg greutate. Cel mai mult po tasiu se
conine n eritrocite, muchi, cord, ficat, esutul nervos. Viteza schimbului de potasiu dintre celule i lichidul
interstiial este diferit pentru diferite organe maxim n rinichi, plmni, intestin i minim n eritrocite, creier,
oase. Cca 8090% de potasiu se elimin din organism prin rinichi i intestin i doar o cantitate nensemnat prin
glandele sudoripare. Eliminarea potasiului prin rinichi se efectueaz prin filtrare, reabsorbia complet n tubii
proximali i secreia lui activ n segmentele distale ale nefronului. Secreia activ este bazat pe schimbul dintre
ionii de potasiu i hidrogen, potasiu i sodiu. n rinichi cca 55% de potasiu filtrat se reabsoarbe n tubii proximali,
cca 30% n partea ascendent a ansei Henle. Prin urmare, bilanul potasiului este determinat n primul rnd de
reabsorbia i secreia activ a lui n tubul colector cortical. n tubul colector secreia potasiului o nfptuiesc
celulele principale, n care de asemenea are loc i reabsorbia sodiului sub influena aldosteronului i a apei sub
influena ADH. Celulele intercalate ale tubului (de tipul A) asigur reabsorbia potasiului i n acelai timp
particip la excreia lui. Aceasta este deosebit de important n cazul carenei potasiului n organism, cnd excreia
potasiului scade, iar reabsorbia crete. Reabsorbia potasiului n partea ascendent a ansei Henle se efectueaz
prin transportul activ (cu participarea Na, K, 2Cl- cotransport) i prin difuzia paracelular, legat cu diferena
potenialelor transcanaliculare.
Gradientul de concentraie necesar pentru reabsorbia potasiului n tubul proximal (precum i pentru
reabsorbia ureei i clorului) se creeaz din contul reabsorbiei apei. Aldosteronul este reglatorul principal al
secreiei potasiului (n acelai timp majornd reabsorbia sodiului). Mecanismul acestui efect al aldosteronului este
mrirea activitii i numrului canalelor pentru sodiu n membrana lumenal (apical) i a pompelor Na+-K+-ATPdependente din membrana bazolateral, datorit crui fapt crete viteza transportului ionilor de potasiu n celul
pentru secreia de mai departe a acestora n lumenul tubilor renali. S-a demonstrat, c ADH, la fel influeneaz secreia potasiului, prin deschiderea canalelor lumenale de potasiu; el poate exercita o influen modulatoare asupra
kaliurezei n funcie de volumul filtratului trecut n tubi, reinnd potasiul n caz de necesitate.
Exist o dependen invers ntre modificrile pH sngelui i coninutul de potasiu n plasm. Pe lng
aceasta, ionii de potasiu i hidrogen concureaz pentru schimbul cu sodiul, datorit crui fapt viteza eliminrii Na+,
K+i + n unele cazuri se modific invers proporional unul fa de altul. De exemplu, n acidoz cu caren de potasiu (coninutul de + este mai mare dect de K+) secreia hidrogenului n sectoarele distale ale nefronului crete,
iar secreia potasiului scade. La creterea reabsorbiei sodiului n acelai timp sporete eliminarea de ctre rinichi
a hidrogenului i potasiului, i invers. Aceste legiti au o deosebit importan n compensarea devierilor EAB i
bilanului hidro-electrolitic.
Ionii de potasiu dilat vasele coronariene i intensific circulaia coronarian, micoreaz frecvena
contraciilor cardiace. n linii generale ionii de potasiu provoac efecte asemntoare cu cele parasimpatice. n
afar de aceasta, potasiul particip la sinteza proteinelor i asimilarea acizilor aminai de ctre organism.
Cantitatea total de potasiu n organism este reglat prin meninerea raportului dintre consumul alimentar
de potasiu i excreia lui cu urina.
Cantiti nsemnate de potasiu se pot pierde n caz de vom i diaree. Mecanismul principal de meninere a
bilanului potasiului n organism, dup cum s-a menionat, este funcia renal. Permutarea homeostatic a
potasiului n diferite sectoare ale organismului (ndeosebi celular i extracelular) este reglat de ctre adrenalin
(aciunea asupra celulelor musculare), la fel i de ctre insulin (faciliteaz intrarea potasiului n celul). Aceti doi
hormoni stimuleaz Na+-K+-ATP-aza membranei citoplasmatice. Creterea concentraiei potasiului n plasm
intensific secreia insulinei n acest caz se implic feed-back-ul negativ; n insuficien de insulin scade
capacitatea organismului de potasiu.

n procesul de redistribuire a potasiului n organism o influen esenial exercit concentraia ionilor de

hidrogen, n special din lichidul extracelular: creterea coninutului ionilor de hidrogen (acidoza) are loc
concomitent cu transferarea ionilor de potasiu din celul n spaiul extracelular, pe cnd alcaloza favorizeaz
intrarea potasiului n celul. Se presupune, c are loc schimbul ionilor de hidrogen i potasiu prin membrana
plasmatic.

H i p e r k a l i e m i a reprezint creterea concentraiei potasiului n plasma

sanguin peste 5,5 mEq/l.
Etiologia i patogenia. Cauzele i mecanismele, prin intermediul crora acestea
provoac hiperkaliemia sunt:
1) ingerarea excesiv alimentar sau administrarea parenteral n exces a
soluiilor ce conin potasiu (hiperkaliemie absolut);
2) dereglarea eliminrii potasiului din organism (insuficiena renal, anuria,
insuficiena glandelor suprarenale);
3) distrucia celulelor organismului (oc traumatic i combustional, hemoragie
masiv, ulcere masive, hemoliza);
4) catabolismul intens al proteinelor tisulare (n diabetul zaharat, hipoxii grave,
stres);
5) hipoaldosteronism primar sau micorarea nivelului de renin n plasm;
6) translocaia ionilor de sodiu i potasiu n diferite medii ale organismului.
Hiperkaliemia modific substanial activitatea celulelor excitabile, inclusiv i a
miocardiocitelor. Graie micorrii gradientului transmembranar al concentraiei
potasiului (prin mrirea concentraiei extracelulare de potasiu) are loc diminuarea
potenialului de repaus, a amplitudinii potenialului de aciune. Aceleai procese n
celulele pacemaker ale nodulului sinoatrial rezult iniial cu tahicardie, iar ulterior
cu bradicardie. n urma diminurii asocierii electromecanice i eliberrii dificile a
ionilor de calciu din reticulul sarcoplasmatic scade fora contraciilor cardiace pn la
stopul cardiac n diastol. Pe ECG n caz de hiperkaliemie se nregistreaz micorarea
amplitudinii sau lipsa undei P, se alungete intervalul PQ, se lrgete complexul QRS,
se micoreaz amplitudinea undei R, se micoreaz sau crete segmentul ST, crete
unda T din cauza scurtrii fazei de repolarizare.
Hiperkaliemia se poate manifesta de asemenea prin dureri n muchii membrelor
i pareze musculare, atonie intestinal.
H i p o k a l i e m i a reprezint micorarea concentraiei de potasiu n plasma
sanguin mai jos de 3,5 mEq/l. Deoarece sectorul extracelular conine doar 20% din
potasiul total, nivelul de potasiu plasmatic nu reflect coninutul real al acestui cation
n organism. i totui micorarea nivelului de potasiu n plasma sanguin conduce la
tulburri grave ale funciilor organismului.
Etiologia. Cauzele hipokaliemiei sunt:
1)
aportul insuficient de potasiu n organism (necesitile zilnice, minime de
potasiu constituie cca 24 g);
2)
pierderile excesive de potasiu prin tractul gastrointestinal (n diaree, vom,
sindromul malabsorbiei, n adenome intestinale secretoare de potasiu);
3)
pierderea potasiului cu urina n afeciunile renale (tubulopatii ereditare
sindromul Fanconi), la administrarea parenteral a sodiului n cantiti excesive, n
hipersecreia
mineralocorticoizilor i glucocorticoizilor, n deshidratare, la
administrarea salureticilor;
4)
tratamentul cu insulin;
5)
redistribuirea anomal a potasiului ntre sectoarele intra- i extracelular
(paralizia periodic ereditar).
Patogenia. Patogenia hipokaliemiei depinde de cauza, care a provocat-o,
mecanismul general fiind predominarea pierderilor de potasiu asupra aportului sau

redistribuirea potasiului din snge n spaiul intercelular i intracelular. n patogenia

hipokaliemiei o importan deosebit au devierile EAB n organism. Astfel, n alcaloza negazoas are loc translocaia potasiului n celul n schimbul ionilor de hidrogen
concomitent cu hipocloremia; micorarea potasiului seric la rndul su stimuleaz
reabsorbia bicarbonailor, iar n esutul osos calciul este substituit de hidrogen, ceea
ce conduce la hipercalcemie. Tratamentul cu insulin intensific neoglucogeneza n
ficat, care este urmat de utilizarea intens a potasiului de ctre hepatocite cu hipokaliemie consecutiv.
n hiperaldosteronismul primar i secundar, hipokaliemia se dezvolt ca rezultat
al excreiei excesive de potasiu paralel cu creterea reabsorbiei sodiului (sub form
de bicarborbonat).
Eliminarea potasiului cu urina se intensific n cazul administrrii
osmodiureticelor, ct i n glucozuria diabetic.
Manifestrile. Hipokaliemia se caracterizeaz prin dereglri de conductibilitate
neuro-muscular, miastenie (ndeosebi a muchilor membrelor inferioare); sunt
caracteristice paresteziile, diminuarea reflexelor. n hipokaliemia grav pot fi afectai
i muchii respiratori cu dereglarea respiraiei externe. Din partea sistemului
cardiovascular se constat micorarea presiunii arteriale sistemice, creterea incidenei
aritmiilor cardiace. Pe ECG se nregistreaz alungirea intervalului PQ, lirea QRS,
inversia undei T, depresia segmentului ST, alungirea neesenial a intervalului QT.
n hipokaliemie se observ i modificri ale funciilor tractului
gastrointestinal sub form de hipoperistaltism intestinal, inapeten, grea,
uneori poate fi prezent clinica ocluziei intestinale. Din partea rinichilor se
constat dereglarea funciei de concentraie (hipostenuria), poliuria, nicturia.
20.3. Dishomeostazia calciului
Concentraia calciului n snge, n lichidul interstiial i n celule se menine la un nivel stabil.
Rolul biologic al calciului n organism este de importan vital.
Din cele mai importante funcii ale calciului fac parte :
1) rolul de mesager secund intracelular n procesele de transmitere a influenelor neuroumorale ;
2) eliberarea hormonilor i mediatorilor nervoi ;
3) cuplarea proceselor de excitaie i contracie;
4) participarea n procesele de coagulare a sngelui ;
5) meninerea strii fiziologice a esutului osos i dentar;
Calciul joac rol crucial n determinarea excitabilitii celulelor excitabile. Excitabilitatea celular n mare
msur depinde de activitatea potenial-dependent a canalelor de sodiu. Exist o dependena invers proporional
dintre concentraia de calciu extracelular, activitatea pompelor de sodiu i excitabilitatea celulei: concentraia de
calciu n lichidul extracelular crescut mrete gradientul de concentraie extra- i intracelular a sodiului, mrete
valoarea potenialului de repaus i micoreaz excitabilitatea celulei, iar concentraia micorat a calciului exercit
efect opus micoreaz gradientul de concentraie a sodiului, micoreaz valoarea potenialului de repaus i crete
excitabilitatea celulei.
Calciul este unul din mesagerii intracelulari. El interacioneaz cu proteinele (calmodulin), cu proteinkinaza
C, asigur activitatea canalelor lente de calciu n muchiul cardiac. Cuplarea electromecanic (a excitaiei i
contraciei miocitelor) se efectueaz prin rspndirea potenialului de aciune prin membranele sistemului transversal (T-sistemul) spre sistemul tubilor longitudinali (reticulul sarcoplasmatic, RSP), eliberarea calciului din
cisternele terminale n hialoplasm; calciul mpreun cu calmodulina provoac contracia miofibrilelor.
Repolarizarea celulei conduce la recaptarea activ a calciului de ctre membranele RSP, micorarea concentraiei
calciului n hialoplasm, reactivarea sistemului troponin tropomiozin, care inhib interaciunea actinei i
miozinei astfel are loc relaxarea miocitului.
Calciul ionizat intracelular activeaz multe enzime celulare (adenilatciclaza, guanilatciclaza, actomiozina,
ATP-aza, proteinkinazele, endonucleazele etc.). Echivalentul fiziologic al acestor procese este intensificarea
funciilor celulare secreia, mitoza, locomoia, contracia, procesele metabolice. n sinapse calciul efectueaz
cuplarea procesului de excitaie i eliberarea cuantelor de mediatori din veziculele terminaiunii nervoase n fanta
sinaptic. A fost demonstrat dependena dintre creterea permeabilitii canalelor de calciu i eliberarea
mediatorului: pentru eliberarea fiecrui cuant de mediator este nevoie de 4 ioni de calciu. Ionii de magneziu n
acest caz concureaz cu calciul, nlocuindu-i pe sectoarele receptive de pe membrana presinaptic. Inactivarea
ionilor de calciu sau nlturarea lor blocheaz secreia mediatorului.

Importana vital a calciului impune reglarea strict a homeostaziei acestui element n organism. Coninutul
total de calciu n organism constituie cca 2 kg. Din cantitatea total de calciu aproape 99% este prezent n esutul
osos, care are o structur colageno-proteic cu depunerea calciului fosfat i alte minerale. Structura cristalic format poart denumirea de hidroxiapatit . Concentraia calciului n plasma sanguin n norm 5 mEq/l sau 2,5
mmol/l (1 mEq de calciu alctuiete 10 mg). n plasm calciul exist n trei forme principale: n form ionizat
(cca 45%), biologic activ pentru celulele nervoase, musculare .a., n complex cu anioni de citrat i fosfat (15%)
i n compui disociabili cu proteinele plasmatice (40%).
Reglarea metabolismului calciului i meninerea homeostaziei n snge se efectueaz prin reglarea proceselor
din esutul osos (incorporarea calciului sau resorbia), tractul gastrointestinal (absorbia n snge) i rinichi
(reabsorbia i excreia).
Absorbia calciului are loc preponderent n poriunea proximal a intestinului subire sub form de fosfai
acizi monovaleni i n mod esenial depinde de prezena grsimilor i acizilor grai, care mpiedic absorbia
calciului i a vitaminei D, i de prezena n intestin a 1,25-(OH) 2D3, care favorizeaz acest proces. Un rol
important are sistemul transportului activ al calciului din lumenul intestinului n snge. Acest mecanism este
stimulat de hormonul paratiroidelor, care la rndu-i activeaz vitamina D. Vitamina D mrete activitatea
piruvatdecarboxilazei, contribuie la transformarea piruvatului n acid citric, asigurnd astfel mediul slab acid,
optim, necesar pentru reabsorbia calciului. n afar de aceasta, vitamina D mpiedic acumularea calciului de ctre
mitocondrii i accelereaz ieirea lui din aceste organite.
n esutul osos au loc procese de resorbie (distrucie) i renoire permanent, care n norm sunt echilibrate,
datorit crui fapt se menine bilanul calciului n lichidul extracelular. Acest proces este reglat de ctre
parathormonul secretat de paratiroide i de calcitonina secretat preponderent de celulele C ale tiroidei.
Parathormonul stimuleaz procesul de resorbie a osului prin activizarea osteoclatilor, care prin sinteza
hidrolazelor lizozomale contribuie la distrucia matricei organice a osului. Pierderea calciului de ctre esutul osos
se intensific de asemenea n insuficiena estrogenelor la femei i androgenilor la brbai. Tireocalcitonina exercit
aciune calciopectic, contribuind la fixarea calciului n schelet. Aciune similar posed parotina, secretat de
glandele salivare, glucaconul i gastrina.
Rinichii regleaz homeostazia calciului sanguin prin modularea reabsorbiei canaliculare. La nivelul tubilor
proximali se reabsorb cca 60% din calciul urinei primare, iar restul n poriunea ascendent a ansei Henle, tubii
contori distali i tubii colectori. n total, n norm, se reabsoarbe pn la 9799% de calciu din urina primar.
Se prezint semnificativ faptul c reabsorbia calciului este influenat de sodiu, deoarece transportul ambilor
cationi n tubii proximali este cuplat; din aceast cauz consumul de sare de buctrie poate majora sau micora
excreia calciului.
Cortizolul negativeaz bilanul calciului prin inhibiia absorbiei n intestin i majorarea excreiei prin
rinichi. Somatotropina la fel mrete eliminarea calciului cu urina, ns n acelai timp mrete i absorbia lui n
intestin, ceea ce contribuie la meninerea homeostaziei calciului. Hipertireoidismul condiioneaz calciuria, micorarea masei scheletului i hipercalcemia moderat. Unul din factorii mai importani ce influeneaz homeostazia
calciului este starea EAB: alcaloza contribuie la asocierea calciului la proteine (proteinele capt proprieti
anionice), pe cnd acidoza exercit un efect invers. La acumularea n snge a acizilor organici are loc formarea
srurilor solubile i eliminarea calciului din oase.

H i p e r c a l c e m i a reprezint creterea concentraiei de calciu n plasma

sanguin peste 5,3 mEq/l (sau 2,5 mmol/l). Hipercalcemia poate fi primar i
secundar.
Hipercalcemia primar (idiopatic) reprezint afeciuni congenitale, care se
manifest la copii prin poliurie, hipostenurie, anorexie, vom, miastenie, retardarea
creterii somatice. Pronosticul de via este nefavorabil.
Cauzele hipercalcemiei secundare sunt:
1)
aport excesiv de calciu n organism (inclusiv i n form de preparate
medicamentoase);
2)
distrucia intens a esutului osos (n caz de metastaze, n tumori maligne
primare, leucoze, sarcoidoz);
3)
producerea excesiv de parathormon (tumoarea hormonal activ a
glandelor paratiroide);
4)
hipervitaminoza D;
5)
hipertireoza;
6)
acidoza negazoas;
7)
producerea excesiv de glucocorticoizi (sindromul Ienko-Cushing);
8) imobilizarea la pat de lung durat.
Patogenia. Cele mai importante mecanisme patogenetice ale hipercalcemiei se
refer la modificrile metabolismului acestui element i anume:

1)
resorbia intens a esutului osos;
2)
intensificarea absorbiei intestinale a calciului;
3)
micorarea excreiei renale a calciului.
n hiperparatireoz (i hipervitaminoz D) se intensific diferenierea
osteoblatilor n osteoclati, se inhib procesul invers diferenierea osteoclatilor n
osteoblati, scade activitatea osteoblatilor. n consecin esutul osos pierde calciul.
Se dezvolt osteodistrofia fibroas: oasele devin moi, esutul osos se substituie cu cel
fibros. n acelai timp n plasma sanguin scade concentraia de fosfor anorganic. Se
intensific absorbia calciului din intestine i reabsorbia acestui element n rinichi.
Toate acestea conduc la formarea i sedimentarea srurilor de calciu fosfailor i
carbonailor n cile urinare cu formarea de concremente. Un tablou asemntor se
observ i la micorarea sintezei calcitoninei de ctre celulele parafoliculare ale glandei tiroide. Glucocorticoizii exercit efect multiplu asupra metabolismului calciului:
contribuie la dezvoltarea hiperparatireoidismului secundar cu mrirea numrului
osteoclatilor i intensificarea resorbiei esutului osos i osteoporozei, mresc sensibilitatea esuturilor fa de parathormon, oprim activitatea fosfodiesterazei muchilor
scheletici, mrind astfel nivelul de AMPc, moduleaz numrul de receptori fa de
vitamina D, inhib absorbia calciului n intestin, intensific excreia calciului cu
urina.
Hipersecreia hormonilor tiroidieni provoac nemijlocit resorbia intens a
esutului osos. n acelai timp se inhib aciunea parathormonului, dar excreia
calciului cu urina se intensific. S-au descoperit de asemenea factori de activare a
osteoclatilor (osteoclast activating factors, OAF), extrai din culturi de leucocite
activate de la pacieni cu mielom i limfom. Aceti factori prezint proteine cu mas
molecular mic (asemntoare interleukinelor). Aceti mediatori mpreun cu prostaglandinele influeneaz resorbia osului n caz de metastaze sau modificri
inflamatorii n schelet. Efectul OAF, spre deosebire de cel al parathormonului, este
blocat de glucocorticoizi.
n acidoz se dezvolt hipercalcemia relativ, deoarece calciul trece din forma
inactiv asociat cu proteina n form ionizat forma activ. Acest mecanism este
orientat spre compensarea echilibrului acido-bazic, i anume legarea excesului ionilor
de hidrogen cu sistemul tampon proteic al sngelui.
Manifestrile. n hipercalcemie se dezvolt urmtoarele sindroame clinice:
1) gastrointestinal: inapeten, grea, vom, constipaii, deficit ponderal;
2) renal: polidipsia, poliuria, nefrocalcinoza;
3) cardiovascular: hipertensiune arterial, ntrzierea repolarizrii ventriculelor,
modificri pe ECG n form de alungire a intervalului ST, micorarea amplitudinii
undei ;
4) neuromuscular: miastenie, pareze, paralizii, miopatii;
5) n oasele scheletului are loc resorbia mineralelor cu pierderea masei osoase.
H i p o c a l c e m i a reprezint micorarea concentraiei de calciu n snge mai
puin de 4,5 mEq/l (sau 2,3 mmol/l).
Etiologia. Cauzele hipocalciemiei sunt:
1) aportul excesiv de acid oxalic cu alimentele;
2) hipofuncia glandelor paratiroide, inclusiv pseudohipoparatireoidismul sau
nefropatia Fanconi (boal ereditar, caracterizat prin areactivitatea tubilor renali la
parathormon);
3) leziunea tubilor renali (insuficiena renal);
4) micorarea ereditar a sensibilitii esutului osos ctre parathormon
(osteoscleroza Alberts-Schenberg);

5) leziunea sau extirparea glandelor paratiroide;

6) hipersecreia de calcitonin (de exemplu, n tumori ale glandei tiroide);
7) alcaloza;
8) perioada de cretere i dezvoltare la copii;
9) graviditatea.
n cazuri rare hipocalcemia se poate dezvolta n pancreatita acut i la
micorarea concentraiei magneziului n snge (hipomagneziemie).
Patogenia. n patogenia hipocalcemiei se pot desemna urmtoarele mecanisme
principale: 1) micorarea resorbiei esutului osos (i respectiv fixarea intens a
calciului n schelet);
2) micorarea absorbiei calciului n intestinul subire; 3)
creterea excreiei renale a calciului.
Tulburarea absorbiei calciului i a vitaminei D se constat n dereglarea secreiei
bilei, n diaree, spru tropical, modificri distrofice i atrofice ale mucoasei intestinului
subire, sindromul postgastrectomic i n ciroza biliar a ficatului. n bolile hepatice
are loc dereglarea formrii vitaminei D i transformrii ei n form activ. Diminuarea
acestui proces de asemenea se ntlnete n deficitul enzimei 1-alfa-hidroxilaza n
rinichi. Absorbia sczut a calciului are loc i n cazul excesului de fosfai n alimente i hiperfosfatemie. Mecanismul acestui efect este studiat insuficient; se presupune,
c n acest caz calciul fosfat (34) se depoziteaz n oase i n esuturile moi.
n pancreatita acut cu necroza celulelor pancreasului, hipocalcemia este legat
att de sedimentarea compuilor de calciu n organele abdominale, ct i de inhibiia
secreiei parathormonului.
Hipocalcemia este urmat de dereglri neuromusculare stabile crete
permeabilitatea membranelor celulare pentru sodiu, se deregleaz potenialul
electrochimic normal, se mrete excitabilitatea celulelor nervoase, au loc contracii
musculare spontane, se faciliteaz propagarea excitaiei n arcul reflex.
Manifestrile. Tulburrile activitii sistemului nervos contribuie la apariia
convulsiilor clonico-tonice tetania. Convulsiile pot implica i organele interne
(pilorospasm, laringospasm). Pot fi observate dereglri ale funciilor esofagului i
intestinelor, vom, spasmul arterelor coronariene urmate de accese de stenocardie i
stop cardiac (cardiotetania). Convulsiile cuprind muchii feei, se dezvolt trismusul
muchilor masticatori (zmbetul sardonic). n cazuri grave survine moartea din
cauza opririi respiraiei. n modelul experimental al hipocalcemiei subletale la
animale se observ dilatarea acut a cordului, modificri eseniale n activitatea
enzimelor celulare, creterea permeabilitii membranelor lor, tulburarea
coagulabilitii sngelui.
La intensificarea fluxului ionilor de calciu n celul se activeaz actina i
miozina, se intensific scindarea ATP i eliberarea energiei necesare pentru contracia
muscular.
Transfuzia de snge citrat contribuie la formarea complecilor cu calciul.
Alcaloza micoreaz gradul de ionizare a calciului, ceea ce de asemenea scade
concentraia formei active a ionului n plasm. Insuficiena ionilor de calciu n
organism conduce la micorarea secreiei tropinelor hipofizare, catecolaminelor medulosuprarenalienie i insulinei. Aceasta poate provoca acutizarea diabetului
insulinodependent i a strii de com diabetic. n procesul de mbtrnire a
organismului deficitul de calciu accelereaz dezvoltarea cataractei, alopeiei,
dereglrile trofice ale tegumentelor, dinilor i oaselor.
Alcoolul prezent n snge contribuie la cuplarea calciului cu proteinatransportoare, i astfel scade coninutul de calciu activ, ionizat. Aceasta agraveaz
manifestrile hipocalcemiei la bolnavi.

Deosebit de periculoas este hipocalcemia la copii (n rahit). n acest caz se

observ spasmofilia contraciile musculare periodice la creterea temperaturii
mediului nconjurtor i ali excitani, paloarea tegumentelor, cianoza, adesea se nregistreaz extrasistolii. n astfel de cazuri laringospasmul poate provoca asfixia i
moartea.
20.4. Dishomeostazia magneziului
Prin efectele sale biologice magneziul este antagonistul calciului. n norm jumtate din tot coninutul de
magneziu din organism este localizat n esutul osos,
12% circul n lichidul extracelular (inclusiv i n
plasma sanguin). Coninutul magneziului n ser constituie 2 mEq/l (1 mEq de magneziu echivaleaz cu 12 mg).
Spre deosebire de calciu, magneziul este un element intracelular: coninutul lui n lichidul intracelular este de cca
26 mEq/l. Eritrocitele conin de 2 ori mai mult magneziu, dect plasma sanguin. Din cantitatea total de magneziu
n plasm n form ionizat se afl cca 55%, n complex cu proteinele 30%, n complex cu lipidele i nucleotidele (n special ATP i ADP) 1015%.
Sursa magneziului este hrana proteic valoroas. n total n organism exist cca 20 g magneziu. Necesitatea
n 24 de ore este de cca 10 mg/kg mas corporal. Magneziul se absoarbe n segmentele distale ale intestinului
subire, de aceea la bolnavii cu pierderi excesive de suc intestinal se dezvolt deficitul de magneziu. Cca 60% magneziu se elimin cu urina, iar restul cu masele fecale.
Importana biologic a magneziului const n activarea multor enzime (de exemplu, hexokinaza,
fructokinaza, fosfoglucomutaza, fosfotaza alcalin, leucinaminopeptidaza etc.). Ionii de magneziu particip la
activarea ATP-azei mitocondriilor (Mg2+ P-aza), necesar pentru nfptuirea hidrolizei ATP cu formarea de
ADP. Un rol important l joac magneziul n activarea Na+-K+-P-azei, care asigur funcionarea pompelor
membranale.
Srurile de magneziu mai exercit efect spasmolitic i hipotensiv, efect antiaritmic, posed aciune
depresiv, poteneaz efectul morfinei.

H i p e r m a g n e z i e m i a reprezint creterea concentraiei de magneziu n

snge peste 2,0 mEq/l (sau
1,1 mmol/l). Se observ n patologiile renale cu
micorarea eliminrii i reinerea magneziului n snge (insuficiena renal acut i
cronic), n hipotireoz, acidoz diabetic. Creterea coninutului de magneziu n
snge exercit efect sedativ, uneori narcotizant, poate aprea inhibiia centrului
respirator. Hipermagneziemia deregleaz propagarea impulsurilor de la nodulul
sinoatrial ctre atrii i de la atrii spre ventricule, diminueaz activitatea sistemului
nervos simpatic (acest efect al ionilor de magneziu este opus efectului calciului). n
unele cazuri hipermagneziemia este consecina hiperparatireoidismului sau hiperaldosteronismului cu stimularea reabsorbiei magneziului n rinichi.
H i p o m a g n e z i e m i a reprezint micorarea concentraiei de magneziu n
snge mai jos de 2,0 mEq/l (sau
0,7 mmoli/l). ntruct magneziul este
prezent, practic, n toate produsele alimentare, micorarea aportului de magneziu n
organism nu apare dect n inaniie complet. n tulburrile digestiei i absorbiei grsimilor din intestin (n cca 30% cazuri) se dezvolt hipomagneziemie. Magneziul
poate forma sruri insolubile (spunuri) n intestin, care se elimin cu masele fecale.
Trebuie de menionat c toate secreiile digestive sunt bogate n magneziu
(sucurile gastric i pancreatic, bila), din care cauz diareea ndelungat cu pierderea
coninutului intestinal conduce la hipomagneziemie. La micorarea coninutului de
magneziu n organism are loc redistribuirea lui prin mobilizarea cationilor din celule
i din oase. Ionii de magneziu prsesc rapid sectorul extracelular, ceea ce provoac
scderea nivelului lor n serul sanguin; situaie asemntoare se observ n tratamentul
comei diabetice (cetoacidotice) cu insulin.
n caz de extirpare chirurgical a glandelor paratiroide (adenom sau neoplasme
maligne) concentraia magneziului n snge, precum i a calciului, se micoreaz
drept consecin a remineralizrii rapide a oaselor. n alcoolismul cronic hipomagneziemia este determinat de pierderile magneziului pe ci renale i extrarenale, ct i
de distribuirea lui n sectoare diferite.

Pierderile excesive de calciu cu urin neaprat conduc la creterea excreiei

magneziului. n acest caz calciul concureaz cu magneziul pentru reabsorbia n tubii
proximali i ansa Henle; astfel de mecanism are loc i n tumorile maligne,
sarcoidoz, hiperparatireoidism, terapia cu vitamina D. Hipomagneziemia de
asemenea poate aprea n caz de ntrebuinare ndelungat a diureticelor, care
deregleaz reabsorbia magneziului n ansa Henle. Terapia infuzional sporete
circulaia renal, mrete viteza pasajului ultrafiltratului prin canalicule, iar n
consecin reabsorbia magneziului scade.
Manifestrile i consecinele hipomagneziemiei n mare msur sunt determinate
de activitatea g2+ Na+-K+-P-azei i constau n: 1) epuizarea rezervelor celulare
de potasiu; 2) dereglarea funciei rinichilor n procesul de pstrare a potasiului (cu
dezvoltarea hipokaliemiei); 3) dereglarea excitabilitii ventriculelor cu creterea
sensibilitii lor ctre digital. Simptomele clinice de baz n hipomagneziemie sunt
inapetena, greaa, voma, dereglarea funciei SNC. Ele sunt asociate cu simptome de
hipocalcemie (tetanie, modificri pe ECG) i hipokaliemie (aritmii cardiace).
20.5. Dishomeostazia fosfailor
Reglarea homeostatic a bilanului fosfailor n organism include cteva etape. Coninutul normal de fosfai
n plasma sanguin constituie 0,941,44 mmol/l. Din aceast cantitate cca 510% de fosfai sunt legai cu proteine,
iar restul 9095% se filtreaz prin glomerulii renali. n norm cca 75% din fosfaii filtrai se reabsorb n tubii
proximali (prin mecanismul de cotransport cu sodiul). Variaiile cantitative ale aportului n organism a fosfailor
cu alimentele modific reabsorbia renal a acestora: astfel, dieta srac n fosfai mrete reabsorbia lor i
viceversa.
Reglarea homeostatic a nivelului fosfailor n plasm este efectuat de parathormon i vitamina D.
Parathormonul mrete absorbia fosfailor n intestin i resorbia n oase, ns micoreaz reabsorbia lor n rinichi.
Mecanismul efectului inhibitor al parathormonului asupra reabsorbiei fosfailor n tubii proximali const n
activarea adenilatciclazei cu formarea de AMPc. Vitamina D stimuleaz att absorbia fosfailor n intestin, ct i
reabsorbia lor n rinichi. Estrogenele i prolactina, prin stimularea formrii vitaminei D n rinichi, influeneaz
asupra reabsorbiei fosfailor i calciului din intestin n graviditate. Insulina mrete, iar glucaconul micoreaz
reabsorbia renal a fosfailor; calcitonina la fel inhib reabsorbia tubular a fosfailor i intensific eliminarea lui
cu urina.

H i p e r f o s f a t e m i a reprezint creterea concentraiei de fosfai n plasm

peste 1,4 mmol/l. Cauzele principale sunt:
1) aportul crescut cu hrana;
2) creterea absorbiei n intestin, de exemplu, n hipervitaminoze D;
3) distrucia esutului osos;
4) distrucia celulelor somatice (de exemplu, n urma chimioterapiei
limfoamelor);
5) hemoliza masiv;
6) hipoparatireoidismul;
7) insuficiena renal;
8) excesul de hormon somatotrop (acromegalia);
9) acidoza.
Patogenia. Mecanismul patogenetic principal al hiperfosfatemiei este
instalarea bilanului pozitiv de fosfai prin aportul excesiv, eliminarea
insuficient sau translocrile minerale. Hiperfosfatemia masiv acut poate
aprea n caz de infuzii intravenoase de preparate ce conin sruri ale acidului
fosforic. n acest caz se dezvolt i hipocalcemia cu tetania secundar pn la
sfrit letal. n acidoz are loc ieirea fosfailor din celule n plasm, ce se
compenseaz prin eliminarea fosfailor cu urina (din cauza acidificrii filtratului
canalicular). Uneori hiperfosfatemia se depisteaz n cetoacidoza diabetic. n
insuficiena renal cronic scade semnificativ excreia renal a fosfailor acizi

(monosubstituii) cu urina, ndeosebi la micorarea vitezei de filtrare

glomerular pn la 25 ml/min. Reinerea fosfailor n snge se observ i n insuficiena renal acut (hiperfosfatemia n aa cazuri atinge nivelul de 2,5
mmol/l). Hipoparatiroidismul micoreaz semnificativ excreia fosfailor cu
urina prin abolirea efectului inhibitor al parathormonului asupra reabsorbiei
lor renale. Excesul hormonului creterii stimuleaz absorbia fosfailor n
intestin i reabsorbia lor n rinichi.
Manifestrile hiperfosfatemiei. Hiperfosfatemia se asociaz inevitabil cu
hipocalcemia, este posibil tetania, calcificarea rinichilor. Secundar se inhib
sinteza vitaminei D n rinichi.
H i p o f o s f a t e m i a reprezint micorarea nivelului fosfailor serici mai
puin de 0,8 mmol/l. Hipofosfatemia se poate dezvolta n:
1)
insuficiena aportului fosfailor cu hrana (malnutriia);
2)
dereglarea absorbiei n intestin;
3)
n procesul de tratament al rahitismului cu vitamina D;
4)
hiperparatireoidism;
5)
tratamentul diabetului zaharat cu insulin;
6)
alcaloz gazoas;
7)
diaree grav;
8)
defectul ereditar al reabsorbiei canaliculare (sindromul Fanconi).
Patogenia. Mecanismele patogenetice de dezvoltare a hipofosfatemiei sunt
reprezentate att prin devierile bilanului ionic n ntregime, ct i prin
redistribuirea electroliilor n diferite compartimente ale organismului. Astfel, n
insuficiena vitaminei D fosfaii formeaz n intestin compui insolubili, ceea ce
duce la micorarea absorbiei fosfailor. n tratamentul rahitismului cu vitamina
D micorarea fosfatului seric este rezultatul ameliorrii mineralizrii oaselor;
dup paratireoidectomie la fel crete depozitarea fosfailor i a calciului n oase
(dup o perioad ndelungat, predecesoare hiperparatireoidismului). n cetoacidoz creterea excreiei renale a fosfailor este consecina prezenei n urin
a substanelor osmotic active (glucoza, corpii cetonici). n afar de aceasta, n
tratamentul cu insulin se accelereaz intrarea fosfailor n celul. Toate acestea
contribuie la micorarea nivelului fosfailor serici n diabetul zaharat. Astfel de
mecanism are loc i n administrarea glucozei. Alcaloza respiratorie, inducnd
deplasarea ionilor de bicarbonat n celul, contribuie la activarea
fosfofructokinazei, crete intensitatea fosforilrii glucozei. Aceasta conduce la
micorarea nivelului fosfailor n ser, iar eliminarea lor prin rinichi scade,
practic, pn la zero. n sindromul Fanconi se observ defectul ereditar al reabsorbiei tubulare a acizilor aminici, glucozei, bicarbonailor, fosfailor cu dezvoltarea deshidratrii grave a organismului i rahitismului hipofosfatemic, rezistent
la vitamina D. Manifestrile de baz ale hipofosfatemiei sunt: 1) dereglri
neurologice (parestezii, paralizii, convulsii); 2) tulburrile funciilor musculaturii
respiratorii i miocardului; 3) osteomalaceea (sau rahit grav); 4) anemia hemolitic; 4) hipercalciuria i hipokaliemia.
20.6. Dishomeostazia clorului
Ionii de clor, de rnd cu ionii de potasiu, particip la formarea potenialului membranelor celulelor
excitabile. Ionii de clor se repartizeaz pe ambele suprafee ale membranei n proporie invers repartizrii
potasiului. Potenialul calculat dup ecuaia lui Nernst pentru o aa repartizare a clorului este egal cu
potenialul potasiului, ceea ce nseamn c n celulele cu permeabilitatea crescut pentru clor (de exemplu,
musculare) ionii de potasiu i clor practic n msur egal particip la crearea potenialului de repaus.
Corelaia dintre concentraia intra- i extracelular a ionilor de clor poate fi reglat de ctre nivelul

potenialului membranar, ce nu este caracteristic pentru ionii de potasiu. n deficitul de oxigen i (sau)
energie repartizarea ionilor se modific, potenialul de repaus se micoreaz, concentraia total de anioni
n celul se micoreaz (ndeosebi anionii de clor), n celul intr apa i are loc tumefierea celulelor; mai
apoi scade coninutul intracelular al potasiului i potenialul de repaus continu s scad, pn la moartea
celulei.
Concentraia ionilor de clor n plasm este determinat de activitatea unor asemenea mecanisme
homeostatice, cum ar fi secreia acidului clorhidric de ctre glandele stomacale, secreia sucului intestinal,
filtrarea i reabsorbia renal, precum i transpiraia. Celulele parietale ale mucoasei stomacale secret
acidul clorhidric de o concentraie foarte nalt. n schimbul clorizilor n procesul secreiei gastrice n
plasm se transfer bicarbonatul. Apoi, ionii de clor ai sucului gastric rapid se absorb din intestin n snge.
n intestin, unde se secret suc cu reacie alcalin bogat n bicarbonai, plasma se completeaz i cu ioni de
H (n compoziia acidului clorhidric). Acest mecanism are mare nsemntate n reglarea echilibrului acidobazic.
Necesitatea zilnic n clor constituie 215 mmol. Nivelul normal al clorizilor n plasma sanguin este de
cca 96 106 mmol/l (1 mmol de clor este egal cu 1 mEq), n celule 2 mEq/l, eliminarea zilnic a clorului cu
urina 816 g. Acest indice depinde de regimul de alimentaie, componena mediului intern al
organismului, modificrile echilibrului acido-bazic, de funciile rinichilor. Clorizii mpreun cu sodiul joac
un rol important n meninerea i reglarea osmolaritii lichidelor organismului. Deoarece clorul (ca i
sodiul, apa) are mas molecular mic i nu este legat cu proteinele, acesta se filtreaz liber n glomeruli i
apoi se reabsoarbe (cca 99%); n norm clorul nu se secret n tubi. Reabsorbia clorului are loc att pasiv
(difuzia paracelular), ct i activ (difuzia transcelular). Trebuie de menionat c reabsorbia clorului
direct sau indirect este legat de reabsorbia sodiului. Pasajul ionilor de clor prin membrana luminal
creeaz concentraii nalte de clor, ceea ce asigur micarea clorului dup gradientul concentraiei din
celul prin membrana bazolateral. Transportorii specifici din membrana luminal ndeplinesc referitor la
clor acelai rol ca i pompele Na+-K+-P-aza referitor la sodiu.
Mineralocorticoizii (aldosteronul, dezoxicorticosteronul), micornd eliminarea cationului de sodiu,
nu micoreaz concomitent pierderea clorului. n mod asemntor acioneaz i glucocorticoizii.
Antagonitii aldosteronului (aldactonul) ntr-o msur mai mic inhib reabsorbia cationului de sodiu
dect anionul de clor; sodiul se elimin intens cu urina n form de clorizi i bicarbonai, conducnd la
alcalinizarea urinei i la acidularea plasmei.
n plasma sanguin ionii clorului sunt capabili s se schimbe cu ionii bicarbonatului, ce ies din
eritrocite la scderea pH-ului sngelui. n eritrocite se formeaz l, ce contribuie la compensarea
devierilor EAB. Schimbul rapid al ionilor de clor i bicarbonat este asigurat de ctre permeabilitatea nalt
a membranelor eritrocitelor pentru anioni.

1)
2)
3)
4)
5)
6)

1)

H i p e r c l o r e m i a reprezint creterea coninutului de clorizi n plasma

sanguin peste 144 mEq/l. Excesul clorizilor n organism apare n:
consumul alimentar excesiv al clorurii de sodiu;
glomerulonefrita acut;
obturarea cilor urinare;
insuficiena circulatorie cronic;
caexia hipofizar;
hiperventilaia ndelungat (alcaloza gazoas).
Mecanismele de baz ale hipercloremiei sunt:
1) micorarea excreiei clorizilor (sau starea cnd aportul depete
eliminarea, de exemplu, n insuficiena renal) hipercloremie absolut.
2) redistribuirea ionilor n organism n caz de deshidratare (ndeosebi
deshidratarea hiperosmolar).
n alcaloza gazoas ieirea din eritrocite a ionilor de clor, care nlocuiesc
sodiul din bicarbonai (cu formarea dioxidului de carbon) prezint unul din
mecanismele compensatorii importante, ce mpiedic alcalinizarea sngelui.
Simultan crete eliminarea bicarbonailor cu urin. n acelai timp n acidoza
negazoas ionii de hidrogen se transfer n celul n schimbul ionilor de potasiu,
iar bicarbonaii plasmei parial se substituie cu ionii de clor. Aceasta conduce la
creterea presiunii osmotice a lichidului extracelular, se dezvolt hiperhidratarea
extracelular.
H i p o c l o r e m i a reprezint micorarea nivelului clorizilor n plasma
sanguin mai jos de 96 mmol/l. Cauzele principale sunt:
dieta fr sare;

2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

diareea de lung durat;

voma frecvent;
poliuria;
transpiraia abundent;
ocluzia intestinal acut;
pancreatita acut;
hipoparatireoza.
Mecanismele hipocloremiei i manifestrile ei sunt determinate de
tulburrile concomitente ale EAB i modificrile n sectoarele hidrice ale
organismului. La pierderi nsemnate ale coninutului gastric se dezvolt alcaloza
hipocloremic, asociat cu hipokaliemie, de rnd cu deshidratarea grav a
organismului. Pierderile excesive de clorizi cu urina contribuie la micorarea osmolaritii lichidului extracelular, dezvoltrii deshidratrii hipoosmolare.
21. Dishomeostaziile hidrice
Coninutul sumar de ap n organismul omului matur constituie cca 63% din masa corporal. Coninutul
relativ al apei n diferite organe i esuturi variaz pe scar destul de larg, fapt determinat de rata masei generale a
corpului, revenit organului concret.
n norm, homeostazia hidric n organism e asigurat de echilibrul dintre aportul i deperdiia apei. n
condiiile de clim temperat, de alimentare i inut vestimentar obinuite omul consum nictemeral cca 2,5 l de
ap. O jumtate din acest volum se ingereaz prin buturi, iar restul constituie apa din componena alimentelor i
aa-numita "ap metabolic", ce se formeaz n procesul scindrii nutrimentelor (oxidarea a 100 g de proteine e
nsoit de eliberarea a 41 ml de ap, 100 g glucide 55 ml de ap, 100 g lipide 107 ml de ap). n medie,
volumul apei metabolice constituie cca 300 ml/24 h).
Eliminarea apei din organism se efectueaz prin rinichi, intestin, plmni i piele. n medie pierderile
nictemerale de ap constituie 1,4 l cu urina, 100 ml cu fecalele i cca 1000 ml n form de vapori de pe suprafaa
pielii i de pe alveolele pulmonare. La copii eliminarea apei are loc n special prin deperdiia masiv de lichid prin
piele i prin evaporarea de pe suprafaa alveolar. Pierderea de ap prin respiraie la copii constituie 1,3 g/kg
corp/h, n timp ce la aduli 0,5 g/kg corp/h. Aceasta se explic prin faptul c la copii suprafaa relativ a corpului
este mai mare, pe cnd rinichii sunt nc funcional relativ nematurizai (capacitatea de filtrare mic). Astfel, circulaia nictemeral a apei la omul matur constituie n medie cca 34% din masa sa corporal, n timp ce la nounscut aceast valoare e mult mai mare cca 10%.
Necesitile nictemerale minime de ap ale omului constituie cca 1500 ml. Din acetia 500 ml de ap sunt
necesari pentru evacuarea reziduurilor prin rinichi i nu mai puin de 900 ml nictemeral se vor elimina inevitabil
prin transpiraie. Dat fiind faptul c la nou-nscui circulaia hidric este mult mai intens, bilanul hidric la ei se
perturb foarte lesne. De menionat c la sistarea complet a aportului de ap n organism i substane nutritive
(inaniie absolut) la un om sntos apare un deficit nictemeral de ap de 700 ml. Aceasta se ntmpl din cauza
pierderilor indispensabile, volumul crora nu poate fi redus mai jos de limitele incompatibile cu viaa pierderile
prin transpiraia insesizabil, evaporarea de pe suprafaa alveolelor pulmonare i diureza minim. Astfel,
eliminarea substanelor osmotic active cu urina este limitat de capacitatea de concentraie maxim a rinichilor,
care constituie cca
12001400 mosm/l. Din aceast cauz deeurile metabolice, care se formeaz
perpetuu pot fi eliminate doar cu cel puin 500 ml de urin n 24 de ore volumul diurezei compatibil cu viaa.
La omul matur cu masa corporal de 70 kg rezervele mobile de ap ating 14 l (pe cnd necesitatea medie
nictemeral e de 2 l), iar la copilul cu masa corporal de 7 kg cca 1,4 l (necesitatea aportului hidric nictemeral
fiind de 0,7 l). Totalitatea lichidului aflat n organism poate fi repartizat convenional pe sectoare sau compartimente. Distingem dou spaii lichidiene mai importante ale organismului: lichidul intracelular i lichidul
extracelular. La rndul su, lichidul extracelular se subdivizeaz precum urmeaz: 1) lichidul intercelular sau
interstiial; acesta constituie cca 16% din masa corporal (sau 3/4 din volumul total de ap din organism) i se afl
n schimb continuu cu plasma, astfel nct n 24 h din vase n esuturi tranziteaz cca 20 l de lichid mpreun cu
substanele dizolvate n el i aceeai cantitate revine n patul vascular, inclusiv 2 l prin vasele limfatice; 2) lichidul
intravascular sau lichidul plasmei sanguine (coninutul celulelor sanguine face parte din lichidul intracelular); lui i
revin 4,5% din masa corporal, din care apa pur constituie 93% din volumul plasmei; 3) lichidele transcelulare
(lichidul cefalo-rahidian LCR, lichidul lacrimal, peri-/endolimfa i lichidele din cavitile corpului i din tractul
gastrointestinal.
Dup forma de asociere a apei n organism distingem 3 stri:
1) apa liber sau mobil, care constituie baza lichidului intracelular, a sngelui, limfei i lichidului
interstiial;
2) apa asociat n complex cu coloizii hidrofili att cea legat cu micelele, precum i cea dispus n
spaiile intermicelare;
3) apa constituional, ce intr n structura moleculelor proteinelor, lipidelor i glucidelor.

Compoziia lichidelor intracelulare, intercelulare, plasmei sanguine i limfei, din ducturile glandelor i din
tractul gastrointestinal. Astfel, lichidele celulare conin mai muli ioni de potasiu, magneziu, fosfai, iar lichidele
extracelulare ioni de sodiu, clor, calciu, bicarbonai. Coninutul de proteine n celule depete cu mult concentraia lor n lichidul interstiial.
Lichidele din sectoarele hidrice se afl n permanent circulaie, astfel c ntre sectoarele hidrice ale
organismului exist un echilibru dinamic. Circulaia transsectorial a apei se supune anumitor legiti: 1)
translocaia hidric ntre sectoare este predominant un proces pasiv, care se efectueaz prin filtrare i osmoz (n
volum mai mic prin penetraie transcelular pinocitoz i exocitoz), pe cnd circulaia electroliilor (mai ales
ntre sectoarele extracelulare i intracelulare) depinde de transportul lor activ (canale i pompe ionice) prin
membranele celulare i n msur mai mic de difuzia pasiv; 2) circulaia lichidului i substanelor din sectorul
intravascular i spaiul interstiial i n sens opus se produce prin membrana bazal capilar semipermeabil i este
determinat de coraportul presiunii hidrostatice i celei coloidal-osmotice ale sngelui din capilare i a lichidului
interstiial; 3) circulaia apei i substanelor dizolvate n el ntre spaiul interstiial i sectorul intracelular se
produce prin membrana celular, care posed o permeabilitate selectiv determinat de activitatea canalelor i
pompelor ionice.

21.1. Modificrile
extracelular

volumului

lichidului

intracelular

Toate perturbrile metabolismului hidric sunt cadrate n termenul "dishidrie".

Majorarea volumului sumar de ap n organism se definete ca hiperhidratare, iar
micorarea hipodeshidratare. n funcie de concentraia electroliilor n lichidele organismului (i respectiv osmolaritatea acestora) att hiperhidratarea, ct i
deshidratarea au urmtoarele variante patogenetice:
1) cu pstrarea osmolaritii normale a lichidelor n organism (hiperhidratare i
deshidratare izotonic sau izoosmolar);
2) cu micorarea osmolaritii lichidelor (hiperhidratare i deshidratare
hipotonic sau hipoosmolar);
3) cu creterea osmolaritii lichidelor (hiperhidratare i deshidratare hipertonic
sau hiperosmolar).
Datorit circulaiei perpetue a lichidelor ntre sectoarele lichidiene orice dishidrie
(indiferent de faptul din ce sector este iniiat) n final intereseaz toate
compartimentele (intracelular, interstiial, intravascular) i doar n scop cognitiv se pot
delimita dishidriile din fiecare compartiment. Dereglrile echilibrului hidric separat n
unele compartimente ale organismului pot fi doar temporare i dureaz pn la
echilibrarea cu alte compartimente. Mai mult, sunt posibile combinaii de dishidrii, de
exemplu, hiperhidratare hiperosmolar extracelular cu deshidratare hiperosmolar
intracelular.
21.1.1. Hiperhidratarea
Hiperhidratarea poate fi de ordin local (edemele) sau general. n cele ce urmeaz
vor fi expuse doar formele de hiperhidratare general.
Hiperhidratare izoosmolar. Cauzele generale ale majorrii coninutului de lichid
pe fundalul pstrrii presiunii osmotice sunt aportul crescut sau eliminarea redus din
organism a lichidelor izoosmolare:
1) infuzarea unor cantiti masive de soluii izotonice (n condiii experimentale sau
la bolnavi n perioada postoperatorie);
2) retenia de lichide n organism n patologia sistemului cardiovascular, rinichilor;
3) corecia neadecvat a perturbrilor hidroelectrolitice (de exemplu, administrarea
excesiv de soluii izotonice).
Hiperhidratarea izotonic nu este nsoit de redistribuia lichidului ntre
sectoarele intra- i extracelular ale organismului, deoarece osmolaritatea lor nu este
modificat, iar sporirea volumului de ap n organism se face pe contul lichidului

extracelular (interstiial i intravacsular), n timp ce volumul lichidului intracelular nu

se modific.
Hiperhidratarea izoosmolar se manifest prin mrirea volumului sngelui
circulant de pe urma creterii volumului de plasm hipervolemie oligocitemic
(hemodiluie), crete tensiunea arterial sistemic, sporirea returnului venos spre
cord, tahicardia. Ca rezultat al hemodiluiei scade hematocritul i concentraia
proteinelor plasmatice, mai ales a albuminelor (hipoproteinemia relativ, hiponochia.
Caracteristice sunt edemele periferice, acumulrile lichidiene n cavitile corpului
(ascit, hidrotorax, hidropericard), e posibil edemul pulmonar acut. Patogenia
edemelor i hidropiziei este consecina creterii presiunii hidrostatice a sngelui i
hipoonchia, intensificarea filtrrii n sectorul metabolic al microcirculaiei.
Hiperhidratarea hipoosmolar reprezint o acumulare excesiv de ap fr
retenia proporional a electroliilor. Osmolaritatea mediilor lichide n acest cadru se
reduce sub
300 mosm/l. O astfel de stare n unele cazuri e descris ca fiind
"intoxicaie hidric".
Cauzele hiperhidratrii hipoosmolare sunt:
1) consumul excesiv de ap ce nu conine sruri (de exemplu, recuperarea
pierderilor de soluii prin transpiraie, vom, diaree cu ap potabil fr sruri);
2) secreia excesiv de hormon antidiuretic (ADH) cu intensificarea reabsorbiei
canaliculare i reinerea apei n organism (de exemplu, hipersecreia ereditar a ADH
sindromul Parhon);
3) infuzia unor cantiti masive de soluie izotonic de glucoz (de 5%), care este
rapid asimilat de celule i transformat n glicogen, care are activitate osmotic
minor, soluiile infuzate devenind hipoosmolare;
4) afeciunile renale cu oligo- sau anurie;
5) starea postoperatorie cu sistarea diurezei;
6) administrarea excesiv de soluii asaline pentru tratarea exicozelor (de
exemplu, dispepsiile la sugari);
7) clismele sau irigri intestinale abundente cu ap.
Principalul mecanism patogenetic al hiperhidratrii hipoosmolare l constituie
excesul de volum al lichidului extracelular nsoit de reducerea concentraiei sale
osmotice. Aceasta conduce la perturbarea echilibrului osmotic ntre spaiile lichidiene
intracelular i extracelular ale organismului. Procesul demareaz cu hipervolemie i
hipoosmolaritate intravascular, dup ce urmeaz translocarea apei din patul vascular
n spaiul interstiial asociat cu diluia lichidului interstiial. La rndu-i diluia i
hipoosmolaritatea intestiiului conduce la pasajul apei n celule. n consecin crete i
volumul sectorului hidric intracelular edem intracelular, intumescena celular,
gonflarea, balonarea celulelor. Modificrile descrise se produc mai ales pe seama
creterii volumului apei celulare mobile. De remarcat c modificrile volumului
sectorului intracelular al organismului se produc mai lent i mai trziu n raport cu
modificrile volumului lichidului extracelular (mai ales a plasmei sanguine). n
condiii normale n astfel de cazuri sporete n mod compensator diureza hidric.
Dac funcia excretorie a rinichilor este perturbat (de exemplu, n caz de insuficien
renal sau de secreie excesiv de ADH), consumul de ap va majora volumul de
lichid hipotonic n ambele spaii. Hiperhidratarea celular poate provoca leziuni ale
membranei celulare, iar n final i citoliza osmotic.
Manifestrile hiperhidratrii hipoosmolare se reduc la acumularea excesiv de
ap n sectorul extracelular, sporete volumul sngelui circulant paralel cu
hemodiluia hipervolemie oligocitemic. Leziunile celulare osmotice ating n primul
rnd eritrocitele survine hemoliza, hemoglobinemia i hemoglobinuria, ceea ce, la

rndul su, duce la afectarea canaliculilor renali i la reducerea diurezei. n plasm

scade coninutul de sodiu (hiponatriemia). Se instaleaz o hipoproteinemie relativ,
scade presiunea coloidal-osmotic a sngelui. Aceasta intensific filtrarea lichidului
din patul vascular n interstiiu cu formarea edemelor. Edemaierea creierului i
intensificarea licvorogenezei conduce la hipertensiune intracranian cu cefalee,
greuri, vom, perturbri de contiin (sopor, stare comatoas).
Hiperhidratarea hiperosmolar reprezint o hiperhidratare cu creterea
osmolaritii lichidelor peste 330 mosm/l, de obicei cu bilan pozitiv de sodiu i
hipernatriemie.
Cauzele hiperhidratrii hiperosmolare sunt urmtoarele:
1) infuzarea unor cantiti importante de soluii ionice hiperosmolare (de ex.,
bicarbonai);
2) consumul apei de mare impus de situaii extremale;
3) retenia sodiului n organism (de ex., n hiperaldosteronism primar (sindromul
Conn) sau secundar.
Veriga principal patogenetic a hiperhidratrii hiperosmolare este mrirea
volumului lichidului extracelular (hipervolemie i volumul excesiv de lichid
interstiial), creterea nivelului de sodiu n organism (hipernatriemie), care conduce la
sporirea presiunii osmotice a lichidelor extracelular intravascular i interstiial.
Hiperosmolaritatea lichidului extracelular conduce la ieirea prin osmoz a apei din
celule cu instalarea deshidratrii celulare exsicoz.
Manifestrile hiperhidratrii hiperosmolare sunt determinate de hipervolemie,
hipernatriemie, hiperosmolarite cu senzaia de sete i polidipsie, deshidratare celular.
Se perturb funciile sistemului cardiovascular i ale SNC (agitaie, anxietate, n
cazuri grave stare comatoas).
21.1.2. Deshidratarea
Reducerea volumului sumar de ap n organism se definete ca hipohidratare (sau
deshidratare). Deshidratarea reprezint un bilan hidric negativ ce se instaleaz fie n
privaiunea de ap, fie n cazurile, n care deperdiiile hidrice depesc volumul aportului de ap n organism. n acest cadru se produce micorarea att a volumului hidric
intracelular, ct i a celui extracelular. La fel ca i hiperhidratarea, deshidratarea poate
fi izo-, hipo- sau hiperosmolar.
n funcie de etiologie i patogenie distingem urmtoarele varieti de
deshidratare:
1) cu deficit absolut de ap n organism (inaniie hidric); din cauza micorrii
volumului solventului cu pstrarea substanelor dizolvate i n plus din cauza
acumulrii de substane metabolice n acest caz se instaleaz deshidratarea
hiperosmolar;
2) cu deficit de sruri minerale n organism n urma pierderilor concomitente de
ap i electrolii, dar cu recuperarea incomplet a apei fr restabilirea srurilor
(deshidratarea hipoosmolar);
3) cu insuficien concomitent de ap i electrolii de pe urma pierderilor
proporionale de solvent i solvii (deshidratarea izoosmolar).
Deoarece electroliii constituie i componenii sistemelor tampon, orice dishidrie
este asociat i de diferite forme de dezechilibru acido-bazic: 1) deshidratare cu
acidoz (n cazul deperdiiilor bicarbonailor cu coninutul intestinal n diaree, cu sucul pancreatic, cu bil); 2) deshidratarea cu alcaloz (n cazul deperdiiilor de ioni de
hidrogen cu sucul gastric n vom);
3) deshidratarea fr modificarea pH-ului
mediilor lichide ale organismului (de exemplu, privaiunea de ap).

Deshidratarea izoosmolar se caracterizeaz prin pierderi echivalente de ap i

sruri i se ntlnete mai frecvent n deperdiiile acute i fulgurante ale sucurilor
izoosmolare ale tractului gastrointestinal (diaree). n aceste cazuri se instaleaz un deficit echilibrat de ap i sruri. Principalul mecanism patogenetic l constituie
reducerea volumului de lichid extracelular hipovolemie izoosmolar cu policitemie
relativ (hemoconcentraia) i reducerea lichidului interstiial, ns fr de translocri
de lichid celul-interstiiu.
Etiologie. Drept cauze ale deshidratrii izoosmolare servesc factorii, care
provoac pierderi de lichide izoosmolare sau care provoac pierderi proporionale de
ap i sruri:
1) stenoz a pilorului cu sechestrarea sucului gastric n stomac;
2) obstrucie intestinal superioar cu sechestrarea coninutului intestinal n
poriunile proximale ale intestinului;
3) diaree cu pierderea sucului intestinal izoosmolar (dizenterie bacterian acut,
holer, enterocolite);
4) plasmoragie n traumatisme mecanice extinse, combustii masive).
Patogenie. n deshidratarea izoosmolar rapid deperdiia apei intereseaz n fond
spaiul extracelular i intravascular (plasma sanguin). De exemplu, n diareile
profuze nsoite de deperdiia unor cantiti masive de lichide prin intestin
(holer, dizenterie bacterian acut), precum i n obstrucia intestinal nalt, se
pierde o cantitate echivalent de sruri i ap. n consecin, se instaleaz hipovolemia
policitemic cu creterea hematocritului i a vscozitii sngelui, a rezistenei
periferice a hemocirculaiei, ceea ce are impact nefavorabil asupra circulaiei sanguine. Aceste dereglri sunt nsoite inevitabil de perturbri n bilanul electrolitic.
Astfel, n voma incoercibil (de exemplu, la gravide) organismul poate s piard
nictemeral pn la 15% din cantitatea total de sodiu i pn la 28% de clor, ceea ce
agraveaz tulburrile funcionale din organism prin hiponatriemie i hipocloremie. n
hemoragiile grave hipovolemia este compensat de tranziia lichidului interstiial n
patul vascular (de la 750 la 1000 ml/24h). De remarcat c tulburrile funciilor
organelor i sistemelor n cazul deshidratrii izoosmolare se manifest mai rapid i
evolueaz mai grav dect n deshidratarea hiperosmolar.
n cadrul deshidratrii lente scade proporional volumul tuturor sectoarelor
hidrice ale organismului, mecanismele compensatorii asigur o adaptare mai durabil
a organismului la deperdiiile de lichid.
Manifestrile deshidratrii izoosmolare se exprim prin tulburri de
hemodinamic condiionate de hipovolemie i hemoconcentraie se reduce volumul
de snge circulant, returul venos spre cord, volumul sistolic i debitul cardiac, scade
presiunea arterial i cea venoas central, survin dereglri hemocirculatorii cu
hipoperfuzie n creier, cord, rinichi, ficat cu manifestrile funcionale respective se
deregleaz activitatea SNC, avanseaz apatia, adinamia, n cazuri grave se ajunge
pn la stare comatoas, scade filtrarea renal pn la anurie i insuficien renal,
ischemia miocardului, a ficatului. Aceste devieri condiioneaz pericolul instalrii
insuficienei poliorganice.
Deshidratarea izoosmolar la copii are anumite particulariti. Astfel, n
afeciunile gastrointestinale la copii de asemenea se instaleaz preponderent
deshidratare izoosmolar de diferit grad, manifestrile clinice ale crora depind de
severitatea deshidratrii: 1) deperdiiile de ap sub 5% din masa corpului copilului nu
conduc la manifestri clinice; 2) deperdiia de ap de 10% din masa corporal
provoac semne manifeste apar semne manifeste; 3) deperdiiile de ap de 15% din
masa corpului provoac deshidratare grav.

Dintre condiiile ce favorizeaz deshidratarea la copiii de prim vrst fac parte:

1) intensitatea mai mare a proceselor metabolice n raport cu cei maturi;
2) capacitatea redus a reaciilor de protecie i adaptare ale sistemului neuroendocrin;
3) capacitatea redus a organismului copilului de a menine srurile n
deshidratare;
4) absena senzaiei de sete la copiii de prim vrst;
5) deperdiiile importante de ap prin piele i plmni;
6) suprafaa relativ mare a corpului raportat la o unitate ponderal;
7) capacitatea mic de concentrare a rinichilor;
8) perturbarea funciei suprarenalelor (uneori cu instalarea insuficienei
suprarenale), ntlnit frecvent la copiii bolnavi.
Particularitile patogeniei deshidratrii la copii sunt determinate de faptul c la
ei lichidul extracelular pierdut nu este substituit de translocaia apei din celule,
deoarece la copiii de prim vrst volumul sectorului extracelular este relativ mai mare dect la aduli. Din aceast cauz la copii foarte repede se instaleaz anhidremia i
hipovolemia, volumul de snge circulant se reduce cu
peste
30%,
slbete
activitatea cardiac, ncetinete considerabil viteza circulaiei sanguine, sporete
diferena arterio-venoas de oxigen, se instaleaz hipoxia cu tulburri tipice ale
metabolismului.
Deshidratarea hipoosmolar reprezint deshidratarea cu micorarea osmolaritii
lichidelor rmase i se instaleaz n cazurile, n care deperdiiile din organism ale
electroliilor depesc pierderile de ap sau la tratamentul incorect al deshidratrilor
izoosmolare, cnd recuperarea lichidului se face fr de recuperarea srurilor .
Cauzele deshidratrii hipoosmolare sunt:
1) pierderea excesiv de sruri prin rinichi n diabetul salin, diureza osmotic;
2) poliuria n diabetul zaharat;
3) insuficiena suprarenalelor (boala Addison).
Patogenia deshidratrii hipoosmolare const n asociaia hipovolemiei
policitemice i a hipoosmolaritii lichidelor extracelulare. Hipoosmolaritatea
lichidului extracelular provoac prin osmoz pasajul apei din spaiul extracelular n
interiorul celulelor, cauznd edem celular. n astfel de cazuri ingerarea n organism a
apei fr electrolii poate doar agrava edemul celular i respectiv starea bolnavului.
Caracteristic pentru aceast form este hiponatriemia, hiperkaliemia din cauza
eventualelor distrucii celulare, acidoza negazoas.
n tabloul clinic predomin simptomele de perturbri grave ale hemodinamicii,
hipovolemia, hemoconcentraia, sporete vscozitatea sngelui, se deregleaz
microcirculaia n organe i esuturi. Se poate instala o insuficien extrarenal
a rinichilor cu reducerea drastic a volumului de filtrare. n snge crete nivelul de
azot rezidual. Paralel apar semne de edem al encefalului (cefalee, inapeten, grea i
vom, apatie, dereglri de contiin). Deoarece osmolaritatea sngelui este sczut,
lipsete senzaia de sete.
Din cele mai importante mecanisme compensatorii ale perturbrilor
metabolismului hidroelectrolitic n deshidratarea hipoosmolar fac parte: 1)
hipersecreia de aldosteron, ce conduce la reabsorbia intens a sodiului i apei n
rinichi; 2) reducerea natriurezei renale.
Deshidratarea hipoosmolar poate fi observat la copiii cu mucoviscidoz, n
cadrul creia are loc deperdiia de sruri prin sudoraie. La copiii de a doua vrst
deshidratarea hipoosmolar se instaleaz mai frecvent pe fundal de nefrite cu sindrom

de deperdiii saline, la cei aflai la diete hiposaline i hipohidrice (n nefrit), n febr.

Deseori n astfel de situaii copiii prezint miastenie considerabil.
Deshidratarea hiperosmolar este varianta ce apare n cazul unor deperdiii
masive de lichid hipotonic (saliva, sudoarea) sau de reducere drastic a aportului de
ap n organism ("inaniia hidric" sau desecarea). n consecin, pierderile de ap le
depesc pe cele ale electroliilor.
Etiologie:
1) reducerea ingerrii perorale a apei n disfagie (stenoza tumoral a esofagului,
atrezia esofagului etc.), n strile comatoase, inaniie, n afeciunile encefalului, cnd
bolnavii nu pot consuma apa de sine stttor;
2) deperdiii excesive de ap prin piele n sudoraie intens (de exemplu, n
hipertermie, febr);
3) hiperventilaie pulmonar;
4) poliuria ndelungat n hiposensibilitatea congenital a epiteliului canaliculilor
distali i tubulilor colectori fa de ADH, diabetul insipid, nefrita i pielonefrita
cronic.
Acest tip de deshidratare apare deosebit de prompt la copiii de prim vrst, de
exemplu, n cazul aa-numitului sindrom de hiperventilare, care deseori complic
evoluia bolilor infecioase. n aceste situaii respiraia profund i frecvent conduce
la deperdiia unei cantiti mari de lichid pur (aproape fr electrolii) i, n plus, la
alcaloz gazoas drept consecin a eliminrii excesive de dioxid de carbon.
Organismul infantil suport mult mai greu deshidratarea din cauza capacitii minore
de concentrare a rinichilor, rezervelor mici de ap (coraportul dintre rezerva de ap
mobil i necesitatea ei nictemeral). n plus, la copii intensitatea proceselor
metabolice este mult mai nalt, deci i necesitatea n ap la fel.
Deshidratarea hipoosmolar se ntlnete de asemenea la sugari, cnd acetia sunt
alimentai cu amestecuri de lapte artificial. De aceasta se mai face responsabil
adipsia i capacitatea redus a rinichilor de a evacua srurile din organism.
Patogenie. n aceast form de deshidratare crete osmolaritatea lichidului
extracelular, ducnd la pasajul apei din celule n interstiiu. Exicoza celular conduce
la liza celulelor cu ieirea potasiului i hiperkaliemie consecutiv. Crete concentraia
de sodiu n snge (hipernatriemia), care poate atinge 160 mmol/l (normal cca 140
mmol/l. Indicele hematocritului sporete, precum i, relativ, concentraia de proteine
n plasma sanguin. Celulele sunt sub regim acvipriv.
n diabetul insipid diureza nictemeral poate atinge 25 l de urin cu densitate
relativ foarte mic (hipostenuria)). Dac deperdiiile de lichid la astfel de bolnavi nu
sunt compensate, n curs de cteva ore se instaleaz o deshidratare grav cu colaps i
febr; din cauza hemoconcentraiei perturbrile hemodinamicii sistemice i
microcirculatorii evoluioneaz spre hipoperfuzie generalizat (oc hipovolemic) i un
eventual exit letal.
Compensarea perturbrilor hidrice se efectueaz prin hipersecreia vasopresinei,
iar a celor electrolitice prin intensificarea natriurezei drept consecin a reducerii
secreiei aldosteronului i stimulrii secreiei de peptid natriuretic atrial.
Manifestri. Deshidratarea hiperosmolar se caracterizeaz prin instalarea unei
polidipsii irezistibile, precum i prin semne pregnante de excitare a SNC anxietate,
n unele cazuri stri crepusculare; n cazuri grave se poate insidia o stare comatoas.
Se constat uscciunea pielii i mucoaselor (xerodermie, xeroglosie i xerostomie),
dispare turgorul pielii, scade tonusul globilor oculari, apare hipertermia, se perturb
funciile sistemului cardio-vascular (tahicardie, hipovolemie, hipotonie arterial, ari-

tmii cardiace), scade debitul sanguin al rinichilor, ceea ce conduce la hiperazotemie,

acidoz grav, uneori la insuficien renal.
Severitatea manifestrilor n deshidratarea hiperosmolar este funcie direct a
gradului de deshidratare: 1) deshidratarea uoar se constat la deficitul de ap, care
nu depete 2,5% din masa corporal (n medie 1,5% l ap); deja la acest grad
apare senzaia de sete; 2) deshidratarea moderat se constat la deficitul de ap de 4
4,5 l i se manifest prin polidipsie, xerostomie, disfagie, astenie,oligurie; 3)
deshidratarea grav se instaleaz la deficitul de ap de 510 l (sau 714% din masa
corporal) i se traduce prin dereglarea activitii psihice, psihoze; pronosticul vital
este sever.
22. Dishomeostaziile acido-bazice
Decurgerea normal a proceselor metabolice n organism e posibil numai n condiiile homeostaziei
biochimice a mediilor lichide. Procesele catabolice permanente i eliminarea continu din celule n snge a
produilor catabolici acizi i bazici, care perturb reacia mediului dicteaz necesitatea meninerii homeostaziei
acido-bazice n lichidele organismului. Noiunea de echilibru acido-bazic (EAB) presupune raportul cantitativ
dintre masele ionilor de hidrogen (H+) i hidroxil (OH-). Acest raport prezint reacia activ a mediului. n
organism se formeaz permanent att acizi organici, ct i anorganici (acizi nevolatili sau fixai sulfuric, fosforic,
lactic, -oxibutiric etc). Anionii plasmatici (clor, fosfai, bicarbonat) au proprieti alcaline. Substanele care n
acelai timp posed proprieti att acide ct i alcaline se numesc amfolii.
Reacia activ a mediilor este caracterizat prin indicele pH (engl. power hydrogen puterea
hidrogenului). pH-ul reprezint logaritmul zecimal negativ al concentraiei ionilor de hidrogen ( log l/H+).
Soluiile cu concentraia ionilor de H+ de 10-7 mol ( pH egal cu 7,0) sunt neutre, cu concentraia mai mare de 10 -7
(pH mai mic de 7) acide, iar cu concentraia mai mic de 10-7 (pH mai mare de 7) alcaline. La un om sntos
valoarea pH-ului n snge constituie 7,357,45, astfel reacia sngelui este slab alcalin. Aceasta corespunde
concentraiei de 40 mmol/ l ioni de H+. n condiiile normale sursa principal de ioni de H+ n organism sunt
procesele de oxidare. n procesele metabolice zilnic se formeza 1500020000 mmol de CO 2, care este eliminat n
snge. n capilarele circulaiei mari are loc formarea ionilor de H+ ca rezultat al urmtoarei reacii:
CO2 + H2O => H2CO3 => HCO3- + H+
n sngele circulaiei pulmonare are loc reacia revers cu resintez de acid carbonic, care se descompune n
ap i dioxidul de carbon exhalat prin plmni.
Meninerea EAB n organism e asigurat de echilibrul dinamic dintre formarea (i aportul exogen) ionilor de
H+ i eliminarea din organism a acestora. Sursele de ioni de hidrogen sunt 1) disocierea H 2CO3 n capilarele
circuitului mare, 2) formarea acizilor nevolatili n urma metabolismului; 3) predominarea relativ a ionilor de H +
din cauza pierderii bicarbonailor cu coninutul intestinal (diareea) sau ca rezultat al eliminrii excesive a lor cu
urina (afeciuni renale).
Micorarea coninutului ionilor de H+ este rezultatul recuplrii cu HCO 3- i formarea de H2CO3, care se
descompune rapid pn la H2O i CO2. Ionii de H+ se mai pierd cu acidul clorhidric (n voma incoiercibil) i prin
rinichi (acido- i amoniogeneza).
Surplusul de acizi i baze n organism este neutralizat prin conversie metabolic. Astfel, o cantitate mare de
acid lactic se oxideaz pn la CO2 i H2O sau se folosete n procesul glicogenogenezei. Acidul sulfuric, care se
formeaz la oxidarea unor aminoacizi, formeaz compui cu substanele organice i se elimin cu urina sub form
de sulfai neutri.
Devierile reaciei active a spaiilor lichidiene ale organismului sunt prentmpinate la fel i datorit aciunii
sistemelor tampon (Van Slike) din lichidele extra- i intracelulare. Sistemul tampon prezint substane capabile
de a preveni modificrile pH-ului mediului la aciunea acizilor sau bazelor. Proprieti remarcabile de tampon posed cuplurile de substane, care constau din: 1) acid slab i sare alcalin puternic (de exemplu, acidul carbonic i
NaHCO3-); 2) baz slab i sare acid puternic (de exemplu, cu anionul de Cl-). Mecanismul de aciune a
sistemelor tampon se bazeaz pe proprietile acestora de a neutraliza soluiile acizilor puternici cu formarea
acidului slab (de exemplu, H2CO3). Baza puternic se neutralizeaz de ctre acidul sistemului tampon.
n snge sunt prezente urmtoarele sisteme tampon:
1) bicarbonat; 2) fosfat; 3) proteic i 4) hemoglobinic.
Primele trei sisteme (n special bicarbonatul) au un rol important n plasma sngelui; sistemul hemoglobinic
(cu capacitatea cea mai mare) acioneaz n eritrocite. Sistemele tampon proteic i fosfat sunt prezente i n celule.
Sistemul tampon bicarbonat const din acidul slab (H2CO3) i sarea anionului (bicarbonat de sodiu
NaHCO3). Raportul dintre H2CO3 i NaHCO3 n plasm n condiii normale este egal aproximativ cu 1:20, ceea ce
are o mare importan n meninerea pH-ului. n plasm predomin NaHCO3, n celule sarea de potasiu. Ionul eliberat din sare inhib disocierea H2CO3, ceea ce mpiedic acumularea ionilor de H+ n plasm. De exemplu, n
cazul insuficienei respiraiei externe pCO2 n snge se mrete, ceea ce contribuie la micorarea pH-ului. Aceast
deviere este compensat prin mrirea coninutului HCO3- i, prin urmare, prin fixarea surplusului ionilor de H +.
Astfel are loc normalizarea pH-ului sngelui. La acumularea cantitilor excesive de produi metabolici acizi are

loc neutralizarea rapid a lor de ctre partea alcalin a sistemului tampon. Ca rezultat surplusul de H 2CO3 intr n
eritrocite, unde n prezena carboanhidrazei se descompune pn la H2O i CO2. CO2 difundeaz n plasm i
servete ca stimul al centrului respirator; surplusul lui se nltur prin plmni. n cazul surplusului bazelor, ionii
de OH- se cupleaz cu H2CO3 i n locul bazei puternice (OH-) se formeaz apa i o baz mai slab (HCO3-).
Surplusul de HCO3- se elimin prin rinichi n form de bicarbonai. Important este faptul c pCO 2 n snge este
reglat prin respiraia extern, iar concentraia bicarbonatului n plasm de ctre rinichi. Trebuie de menionat c
sistemul tampon bicarbonat este unul din cele mai mobile i mai rentabile sisteme pentru organism.
Sistemul tampon fosfat prezint un amestec de sruri mono- i bivalente ale acidului fosforic (H3PO4), care
au proprieti acide i alcaline de diferit grad:
1) fosfatul de sodiu monovalent (NaH2PO4) are proprieti acide, iar la disociere formeaz H 2PO4-, care este
capabil s elibereze ionul de H+;
2) fosfatul de sodiu bivalent (Na2HPO4) are proprieti bazice, iar la disociere formeaz HPO4-2, care poate
lega ionul de H+. La un pH aproape de 7,4 raportul fosfailor acizi i bazici n plasm este egal cu 1:4. Aciunea
tampon a acestui sistem const n fixarea ionilor de H + de ctre sarea bivalent, care apoi devine acid. n surplusul
de baze componena acid a sistemului tampon fosforic se transform n sare alcalin: NaOH + NaH2PO4
Na2HPO4 + H2O. Cantitatea fosfailor n plasm este mult mai mic dect a bicarbonailor, respectiv i importana
lor n neutralizarea acizilor i bazelor plasmatice este mai mic. Sistemul fosfat are o mare importan n celule i
n procesul de eliminare al ionilor de H+ de ctre rinichi. Astfel, pe msura pasajului urinei primare prin tubii
renali eliminarea fosfailor monovaleni se mrete. Din aceast cauz raportul NaH2PO4 / Na2HPO4 n tubii renali
proximali constituie 9:1, iar n cei distali 50:1.
Sistemul tampon proteic const din proteine plasmatice amfolite, de exemplu H-protein /K-proteinat i Hprotein/Na-proteinat. n mediul acid amfolitul leag ionii de H+, iar n cel bazic disociaz elibernd ionii de H+.
Sistemul tampon hemoglobinic posed cea mai mare capacitate. n norm acestui sistem i revine 75% din
capacitatea total a sistemelor tampon sanguine. Hemoglobina ca i alte proteine este un amfolit i poate exista n
snge n dou forme: redus (Hb) i oxidat (HbO2). Astfel, HbO2 ca acid este de 80 de ori mai puternic dect
hemoglobina redus. Oxihemoglobina are capacitatea de a ceda ionii de hidrogen i de a asocia n schimb ionii de
potasiu din ertrocit, ceea ce compenseaz devierile EAB. n capilarele circuitului mare la disociere HbO 2 se
transform n hemoglobin redus i fixeaz ionii de H+ n eritrocit. Aciditatea plasmei nu se modific semnificativ. La trecerea sngelui prin capilarele pulmonare toate procesele se produc n sens invers: hemoglobina asociaz
oxigenul i elibereaz ionii de H+.
O importan deosebit n meninerea EAB n organism are schimbul ionilor dintre mediile lichidiene, celule
i matricea neorganic a scheletului osos. Calciul i sodiul din oase la fel pot fi substituii cu ioni de hidrogen n
cazul creterii concentraiei acestora n snge.
Echilibrul acido-bazic este meninut i de activitatea organelor interne.
Ficatul particip la reglarea EAB prin urmtoarele reacii:
1) conversia acizilor organici, formai n procesele metabolice n produse intermediare i finale (de
exemplu, legarea acidului benzoic cu glicocolul);
2) transformarea acidului lactic n glicogen; acest proces este deosebit de important la efortul fizic nsoit
de acumularea n surplus de lactat;
3) neutralizarea i eliminarea cu bila a acizilor neorganici, de exemplu o parte din ei sunt neutralizai de
amoniacul, care se formeaz n procesul de dezaminare a aminoacizilor.
Plmnii permanent nltur din snge H2CO3 sub form de CO2. Mrirea pCO2 n sngele arterial de la 40
mm Hg pn la 50 mm Hg intensific ventilaia pulmonar de 4 ori. Centrul respirator este stimulat i de scderea
pH-ului sanguin.
Rinichii regleaz concentraia bicarbonatului n snge i elimin acizii nevolatili, care se formeaz n
organism sau ptrund din exterior. Normal, n procesul reaciilor metabolice se formeaz acizi puternici
(preponderent H2SO4 i H3PO4). Eliminarea acestor acizi din organism are loc mai lent i numai prin rinichi.
Excreia acizilor cu urina predomin asupra excreiei bazelor, ceea ce face ca urina s aib reacie acid (pH =5,36,5). Concentraia ionilor de H+ n urin este aproximativ de 800 ori mai mare dect n snge.
La un coninut excesiv de acizi se implic un mecanism renal important amoniogeneza. Srurile de amoniu
se formeaz din amoniac, a crui surs o prezint aminoacizii: glutamina (60%), asparagina, alanina, histidina,
leucina etc. Reacia se finalizeaz cu formarea ionilor de NH4+ i HCO3- din glutamin. n continuare amoniul este
secretat activ n lumenul tubilor renali (prin Na+, NH4+ antiport), sodiul ptrunde n celulele epiteliului tubilor
proximali, iar bicarbonatul este transferat conform gradientului de concentraie. Rezultatul final al acestor reacii
const n transformarea filtratului plasmatic slab alcalin (urina primar), n urina definitiv acid i rentoarcerea n
snge a ionilor de bicarbonat i sodiu. Acizii liberi (H 2SO4, H3PO4, HCl etc) nu se elimin cu urina, deoarece
aceasta ar afecta epiteliul tubilor renali (la un pH al urinei mai mic de 4,5).
Un alt mecanism de reglare a EAB de ctre rinichi este acidogeneza, care const n secreia activ de ctre
epiteliul tubilor distali i celor colectori ai ionilor de H+ n urina primar prin participarea carboanhidrazei. Datorit
acestui mecanism n snge trece bicarbonatul format de novo (reabsorbia bicarbonatului). Un rol important n
mecanismele renale de meninere a EAB are schimbul lui Berliner (schimbul sodiului din urina primar cu potasiul
secretat). Astfel, sodiul se reabsoarbe i aprovizioneaz meninerea rezervelor alcaline a plasmei sanguine, iar cu
urina se elimin srurile de potasiu.
Concentraia H+ n snge este parial meninut i prin funcia secretorie a glandelor stomacale i intestinale.
Celulele parietale ale mucoasei stomacului secret acidul clorhidric foarte concentrat. Astfel, din snge n cavitatea
stomacului sunt eliminai ionii de Cl- n schimbul bicarbonatului, iar ionii H+ se formeaz n mucoasa gastric sub
influena carboanhidrazei.
Glandele mucoasei intestinale secret suc alcalin, bogat n bicarbonai, iar plasma

concomitent se imbogete cu ioni de H+. Pierderile ionilor de H+ cu sucul gastric (n voma) sau a ionilor de
HCO3- cu sucul intestinal (n diaree) conduce la devierea EAB respectiv spre alcaloz exces de baze, sau acidoz
exces de H+.
n organism exist o consecutivitate a mecanismelor de compensare n caz de deviere a EAB. n primul rnd
se activeaz procesele de diluie a acizilor i bazelor, precum i reacia urgent a sistemelor tampon plasmatice i
celulare. Mai trziu se implic att mecanismul respirator de compensare (modificarea ventilaiei pulmonare), ct
i cele din partea tractului gastrointestinal, ficatului i rinichilor. Rezultatul acestor procese const n reinstalarea
reaciei active normale a plasmei, a concentraiei de HCO3- i a altor ioni n snge.
Echilibrul acido-bazic n organism se caracterizeaz prin urmtorii parametri:
1) pH actual (real) valoarea pH-ului sngelui arterial, determinat la temperatura 38oC, n condiii anoxice,
egal n norm cu 7,377,45;
2) pCO2 actual (real) presiunea CO2 n sngele arterial n norm egal cu 4045 mm Hg;
3) pO2 presiunea oxigenului n snge egal n norm cu 83108 mm Hg;
4) AB Actual Bicarbonate (bicarbonatul actual sau real) concentraia bicarbonatului n plasma sngelui
arterial egal n norm cu 24,628,6 mmol/l;
5) SB Standard Bicarbonate (bicarbonatul standard) coninutul bicarbonailor n plasma sngelui la
saturarea complet cu oxigen, la pCO2 egal cu 40 mm Hg i pO2 100 mm Hg, la temperatura 38oC; n norm este
egal cu 22,526,9 mmol/l;
6) BB Buffer Base (bazele tampon) suma anionilor eseniali ai sistemelor tampon (bicarbonai i proteine)
din sngele integru (mmol/l) determinat prin titrare pn la pH-ul izoelectric al proteinelor la pCO 2 = 0; se
determin n sngele capilar sau se calculeaz prin aplicarea nomogramei. Aceast mrime nu se modific n cazul
devierilor pO2. n norm n sngele arterial BB constituie cca 48 mmol/l. Dup nivelul lui pot fi apreciate devierile
EBA cauzate de mrirea sau micorarea coninutului acizilor nevolatili (acidoz sau alcaloz negazoas);
7) BE Base Excess (surplusul bazelor tampon) diferena dintre coninutul normal de baze tampon (n
snge integru la temperatura 37oC, pH-ul = 7,4 i pCO2 = 40 mmHg) i coninutul real de baze tampon (BB)
exprimat n mmol/l. Aceast diferen poate fi pozitiv sau negativ. n norm este egal cu 0. Valorile pozitive
atest deficitul relativ al acizilor nevolatili sau pierderea ionilor de H+ (alcaloz); valorile negative atest
surplusul relativ al acizilor nevolatili sau acumularea ionilor de H+ (acidoz);
8) coninutul total al acidului carbonic n snge concentraia general n snge a acidului carbonic, care
const din fracia ionizat (ionii de bicarbonat, carbamat) i neionizat (acid carbonic, CO2 anhidric, dizolvat); se
determin n sngele arterial i capilar prin metoda gazometric. n norm este egal cu 24,628,6 mmol/l.

Tulburrile EAB se subdivizeaz n acidoze i alcaloze.

Acidoza prezint o dereglare tipic a EAB ce se caracterizeaz prin excesul
absolut sau relativ de acizi n organism cu mrirea concentraiei ionilor de H + (pH se
micoreaz). Alcaloza este o dereglare tipic a EAB ce se caracterizeaz prin creterea
cantitii absolute sau relative a bazelor n organism cu micorarea concentraiei
ionilor de H+ (pH crete). Trebuie de menionat c n cazul acidozelor i alcalozelor
nu are loc predominarea ca atare a cationilor asupra anionilor (sau invers), ci doar se
modific concentraia ionilor de H+ cu pstrarea statutului electroneutru al soluiei
(echilibrului cationilor i anionilor).
Clasificarea acidozelor i alcalozelor. Conform gradului devierilor EAB
deosebim alcaloze i acidoze compensate i decompensate. Devierile compensate sunt
acele forme, n care sistemele tampon i alte mecanisme fiziologice de compensare
menin pH-ul sngelui n limita valorilor normale. La epuizarea mecanismelor
compensatorii pH-ul sngelui se abate de la norm i survin tulburri decompensate
ale EAB.
Conform patogeniei dereglrile EAB se subdivizeaz n:
1) acidoze i alcaloze gazoase drept consecine ale modificrilor respiraiei externe,
care se caracterizeaz prin acumularea sau eliminarea excesiv a CO2 (i respectiv
a ionilor de hidrogen din componena H2CO3);
2) acidoze i alcaloze negazoase, consecin a tulburrilor metabolismului (formele
metabolice), a ptrunderii acizilor sau bazelor exogene (formele exogene) sau a
eliminrii excesive a acestora din organism (formele excretorii).
22.1. Acidozele
Etiologia i patogenia acidozelor. Cauzele acidozei gazoase pot fi:

dereglarea respiraiei externe asociate cu hipoventilaie, ce contribuie la

acumularea excesiv n snge a CO2 (atelectazie, pneumonie, asfixie, paralizia
centrului respirator etc.);
2) concentraia mrit de CO2 n mediul nconjurtor (ncperi nchise, mine etc.);
3) ventilaia artificial neadecvat a plmnilor;
4) maladii asociate cu dereglri de difuzie a gazelor n plmni (edem pulmonar,
pneumoscleroz, pneumoconioz etc.).
Cauzele acidozei negazoase pot fi:
1) tulburri metabolice asociate cu cetogenez mrit i hipercetonemie (diabet
zaharat, inaniie, dereglri funcionale ale ficatului etc.) acidoz metabolic;
2) intensificarea formrii sau diminuarea oxidrii acidului lactic (hipoxie, infecii,
dereglri funcionale ale ficatului) lactat-acidoz;
3) inflamaii, arsuri vaste, traumatisme etc.;
4) reinerea n organism a acizilor n legtur cu insuficiena renal
(glomerulonefrit difuz, uremie), pierderile excesive ale bazelor prin rinichi (acidoz
tubular renal, nefrit cu pierderi abundente de sruri) i prin tractul gastrointestinal
(diaree, hipersalivaie) acidoz excretorie;
5) consumul excesiv de acizi cu alimentele, administrarea unor preparate
medicamentoase (acidul ascorbic) acidoz exogen.
Exist i forme combinate de acidoze (cetoacidoz + lactat-acidoz, metabolic +
excretorie) i forme mixte (gazoas + negazoas) n asfixie, insuficien
cardiovascular, oc.
Reaciile compensatorii. Acidoza negazoas este una din cele mai complicate
tulburri ale EAB. n procesul de compensare iau parte diferite mecanisme. Excesul
acizilor se dilueaz de ctre lichidul extracelular i ca rezultat concentraia acestora se
micoreaz. Concomitent bazele sistemelor tampon (n special ale sistemului
plasmatic bicarbonat) neutralizeaz surplusul de acizi (ionii de hidrogen). Aceasta
conduce la micorarea coninutului NaHCO3 i creterea H2CO3 n plasma sanguin.
Astfel, scderea NaHCO3 n plasm (i micorarea SB) este un indice principal al
acestei forme de acidoz. n plasm din eritrocite iese Cl-; excesul de H2CO3
reacioneaz cu NaCl formnd astfel NaHCO3, ioni de H+ i Cl-, conducnd la
micorarea coninutului H2CO3 n plasm.
Un rol important n fixarea ionilor de H+ are sistemul tampon proteic, care n
cazul excesului de acizi disociaz ca o baz slab. Proteinele cedeaz ionii de Na+,
care i fixeaz excesul anionilor acizi. Ionii de H+ se transfer din plasm n eritrocite
i n celulele esuturilor n schimbul ionilor de K; crete concentraia ionilor de K n
plasm (hiperkaliemia). Surplusul ionilor de H trece n esutul osos, unde se schimb
cu Na+ i Ca2+; n plasma sanguin se mrete coninutul cationilor - K+, Na+ i Ca2+.
Totodat din organism se elimin H2CO3: n eritrocite H2CO3 se descompune rapid n
CO2 i H2O; CO2 stimuleaz centrul respirator, fapt ce conduce la hiperventilaia
pulmonar. Prin urmare, n compensarea acidozei negazoase rolul principal i aparine
sistemului tampon bicarbonat i hiperventilaiei pulmonare. Rolul rinichilor n
compensarea acidozei negazoaze este cu mult mai mic. Cea mai mare parte a
bicarbonatului e fixat deja de ionii de H+, coninutul HCO3- n plasm scade, crete
concentraia srurilor slab alcaline (NaCl etc.). Micorarea pCO2 n snge contribuie
la inhibiia proceselor dependente de acest indice n epiteliul tubilor renali
(acidogenezei i reabsobiei simultane a bicarbonatului). Deoarece coninutul HCO3n plasm este micorat, se micoreaz de asemenea i concentraia bicarbonailor n
urina primar; ei se reabsorb complet i practic lipsesc n urin final. Crete aciditatea
titrat a urinei din cauza eliminrii acizilor organici nevolatili sub form liber (corpi
1)

cetonici); se intensific i excreia srurilor de amoniu. Urina n caz de acidoz

negazoaz are reacie acid (pH-ul poate fi mai mic de 4,5). Se stimuleaz
amoniogeneza, reducnd astfel pierderile ionilor de potasiu i calciu din organism
(acetea se substituie cu cationul de NH4+).
n urin crete coninutul fosfailor acizi, deoarece se mrete fixarea de ctre
sarea bivalent a sistemului- tampon a excesului ionilor de H+: Na2HPO4 + H+
NaH2PO4 + Na+
Acidoz gazoas. Mecanismul patogenetic de baz al acestei forme const n
reinerea excesului de acid carbonic n snge (hipercapnie) cu creterea simultan a
pCO2. Hipercapnia de regul e asociat cu hipoxie i cu stimularea glicolizei
anaerobe; din aceast cauz deseori acidoza gazoas se complic cu cea metabolic.
Mecanismul esenial de compensare a acidozei gazoase const n activarea sistemului
tampon hemoglobinic. H2CO3 se transform n ioni de HCO3- i astfel asigur bazele
din plasm. Ionii de H+, care se formeaz n acest caz, se fixeaz de ctre sistemul
tampon hemoglobinic din eritrocite. Mecanismul acestui proces este urmtorul:
creterea pCO2 n plasma sanguin conduce la intensificarea pasajului CO2 n
eritrocite, unde, n prezena carboanhidrazei, se sintetizeaz H2CO3. Concomitent se
intensific disocierea acidului carbonic: H2CO3 H+ + HCO3-. n eritrocite Hb redus
cedeaz ionii de K+ n plasm cu formarea de KHCO3. Parial K+ interacioneaz cu
Cl- formnd KCl. O parte din ionii de H+ se fixeaz de ctre sistemul tampon proteic.
Toate aceste reacii se soldeaz cu mrirea coninutului bicarbonailor n plasm;
nivelul clorizilor scade. Creterea bicarbonailor compenseaz excesul de H2CO3 i
restabilete raportul normal NaHCO3 / H2CO3 (20: 1).
n compensarea acidozei gazoase crete rolul rinichilor n legtur cu formarea
unei cantiti excesive de bicarbonai n plasm i creterea concentraiei acestora n
urina primar.
n acidoza gazoas reabsorbia bicarbonatului n tubii renali se accelereaz
semnificativ sub aciunea concentraiei nalte de CO2 n snge, ceea ce micoreaz
coninutul bicarbonailor n urin cu eliminarea mrit a clorizilor. Crete moderat
coninutul fosfailor acizi n urin.
Manifestrile acidozei. O manifestare a acidozei severe este afectarea SNC cu
apariia vertijelor, somnolenei (iniial), mai apoi a strii de sopor i com acidotic.
Starea de com apare la un pH mai mic de 7,2.
Dereglrile respiratorii sunt mai exprimate n acidoza negazoas; este
caracteristic creterea frecvenei respiraiei i hiperventilaia consecutiv, care
contribuie la micorarea pCO2 n snge. Pe fundalul acumulrii ionilor de hidrogen
tulburrile respiraiei progreseaz pn la apariia respiraiei de tipul Kussmaul. n
acidoza gazoas creterea pCO2 contribuie la spasmul broniolelor i secreia
abundent a glandelor bronhiale.
Dereglrile cardiovasculare n acidoza negazoas se manifest prin scderea
tonusului vaselor i apariia discordanei dintre capacitatea crescut a patului vascular
i volumul relativ insuficient al sngelui circulant. Ca rezultat se micoreaz returul
venos spre inim i debitul cardiac, scade presiunea arterial sistemic. Totodat
excesul de CO2 dilat vasele encefalului, se intensific producerea lichidului
cefalorahidian, ceea ce poate conduce la creterea tensiunii intracraniene.
n condiiile acidozei scade afinitatea hemoglobinei fa de oxigen, ceea ce
diminueaz asocierea oxigenului la hemoglobin n capilarele pulmonare, dar
faciliteaz disocierea oxihemoglobinei n capilarele circuitului mare. Acidoza
conduce la dereglri inevitabile n echilibrul hidro-salin. n acidoz se intensific
ieirea ionilor de K+ din celule (inclusiv din cardiomiocite) cu hiperkaliemie. Nivelul

hiperkaliemiei poate servi ca test, care releveaz gradul biochimic de afectare a

esuturilor. Hiperkaliemia, de rnd cu ali factori, inhib activitatea cardiac, contribuie la dereglarea activitii electrice a cordului, provoac aritmii (extrasistole,
fibrilaie ventricular), micoreaz contractibilitatea miocardului. Acidoza scade
sensibilitatea adrenoreceptorilor, ceea ce i mai mult deregleaz funcia cordului i
diminueaz tonusul vaselor sanguine.
Acumularea ionilor de Na+ i Cl- n lichidul extracelular (n schimbul
bicarbonailor) contribuie la creterea presiunii osmotice n el, la dezvoltarea
edemelor (hiperhidratare extrarcelular) n asociaie cu deshidratarea celulelor.
Pierderea ionilor de Ca din oase conduce la decalcificare i osteoporoz, iar hipercalciemia inhib excitabilitatea neuro-muscular.
22.2. Alcalozele
Etiologia alcalozelor. Alcalozele pot fi provocate de urmtoarele procese:
1) eliminarea excesiv a CO2 n dereglrile respiraiei externe manifestate prin
hiperventilaie (nevroze, boala alpin etc.), hiperventilaia n respiraia artificial
alcaloz gazoaz;
2) acumularea bazelor n snge n legtur cu reabsorbia intens a lor n rinichi
(de exemplu, n hiperaldosteronism), pierderea acizilor n vom, ocluzie intestinal,
hiperaciditate gastric, terapie ndelungat cu diuretice (hipotiazidul etc.) alcaloz
excretorie negazoas;
3) consumul produselor alimentare i apei minerale alcaline, administrarea
medicamentelor (bicarbonatul etc.) alcaloz exogen.
Patogenia alcalozelor. Mecanismul principal de dezvoltare a alcalozei negazoase
const n pierderea acizilor nevolatili de ctre organism sau administrarea excesiv a
bazelor, care conduc la mrirea concentraiei de HCO3- n plasm (mrirea SB).
Uneori alcaloza negazoas se poate dezvolta la ingerarea ndelungat a apelor
minerale alcaline, bicarbonatului de sodiu. n hipersecreia glucocorticoizilor apariia
alcalozei e determinat de srcirea celulelor i a plasmei n potasiu prin pierderea lui
cu urina. Suma cationilor intracelulari n acest caz este meninut prin ptrunderea n
ele a ionilor de Na+ i H+; corespunztor nivelul ionilor de H+ n plasm scade, pH-ul
plasmei crete.
Compensarea alcalozei negazoase are loc n special prin inhibiia centrului
respirator cu hipoventilaie eliminarea CO2 se stopeaz i acesta se acumuleaz n
snge. Drept rezultat crete concentraia de acid carbonic n plasm, ceea ce conduce
la normalizarea raportului H2CO3/NaHCO3, care din nou se apropie de 1:20.
Capacitile acestui mecanism sunt limitate, deoarece foarte rapid n snge crete
pCO2 (hipercapnie), stimulnd astfel centrul respirator i intensificnd ventilaia
pulmonar. n cazurile hipercapniei este important de a determina cauza creterii
pCO2 aceasta este o compensare pulmonar a alcalozei sau o cretere primar n
legtur cu nsuficiena respiratorie.
Cel mai important mecanism de compensare al alcalozei negazoase este cel
renal. Bicarbonatul pentru rinichi este substan cu prag, prin urmare n tubii renali se
reabsoarbe doar o parte din cantitatea total, care se filtreaz n glomerul. Excesul
de HCO3- filtrat poate fi reabsorbit doar n caz de cretere semnificativ a pCO2
sanguin. Astfel, n alcaloza negazoas o cantitate excesiv de HCO3- sub form de
NaHCO3 se elimin cu urina.

Sistemul tampon proteic n condiii de alcaloz elimin ionii de H+ n plasm, n

schimb fixeaz cationi de Na+ din ea. O parte din cantitatea excesiv a ionilor de
HCO3- trece n eritrocite n schimbul ionilor de Cl-.
Mecanismul patogenetic de baz al alcalozei gazoase const n predominarea
eliminrii de H2CO3 asupra producerii ei. n acest caz pCO2 n snge se micoreaz
(mai puin de 25 mm Hg), SB e micorat, BE e normal sau negativ. Cel mai important
mecanism de compensare este micorarea excitabilitii centrului respirator i ca
rezultat bradipneea i acumularea de CO2 n organism. n deficitul de H2CO3 din
eritrocite n plasm trec ionii de Cl, care substituie ionii de Na din bicarbonat. n
consecin concentraia plasmatic a H2CO3 se mrete, iar cantitatea de bicarbonat se
micoreaz.
n compensarea alcalozei gazoase o mare importan au i rinichii: la micorarea
pCO2 n snge ca rezultat al hiperventilaiei se micoreaz secreia ionilor de H+ i
reabsorbia bicarbonatului n rinichi respectiv n snge se mrete cantitatea cationilor H+ i se micoreaz cea a anionilor HCO3-. Excreia bicarbonatului cu urina este
asociat cu eliminarea cationilor de Na+.
Sistemul tampon proteic de asemenea particip n compensarea alcalozei gazoase.
n astfel de condiii proteinele disociaz, elibernd n plasm ionii de H+ i
concomitent fixeaz ionii de Na+, fapt ce micoreaz i mai mult concentraia lor n
plasm se instaleaz hiponatriemia. Suplimentar, plasma se mbogete cu ionii de
H+ i Na+ din celulele tisulare, n schimb ionii de K+ intr n celule, conducnd la
dezvoltarea hipokaliemiei. Din celule n plasm ies ionii de Cl (hipercloremia).
Restituirea ionilor de H+ n snge are loc i din contul ieirii lor din oase n schimbul
ionilor de Ca2+, care se depoziteaz n oase.
Alcalozele se exprim prin dereglri funcionale ale organelor i sistemelor, prin
hipocapnie i tulburri ale metabolismului hidrosalin. n alcaloz se micoreaz
excitabilitatea centrului respirator, scade volumul sistolic, debitul cardiac i presiunea
arterial sistemic, poate surveni chiar colapsul. Din cauza pierderii ionilor de Na prin
rinichi scade presiunea osmotic a lichidului extracelular, are loc deshidratarea. n
cazul pierderii cationilor de K se deregleaz funcia cordului; n hipokaliemie pronunat pot aprea extrasistole atriale i ventriculare ca rezultat al instalrii focarelor
ectopice de activitate electric.
Alcalozele conduc la depozitarea ionilor de Ca n oase n schimbul eliberrii ionilor de H, ceea ce
micoreaz coninutul ionilor de Ca n snge cu creterea consecutiv a excitabilitii neuro-musculare,
la convulsii (tetanie).

23. Dizoxiile generale

23.1. Hipoxia general
23.2. Hiperoxia general
Pentru funcionarea adecvat a organelor i sistemelor organismul uman necesit oxigen, care este extras din
aerul atmosferic i transportat spre celule. La nivelul celular rolul esenial al oxigenului este determinat de
participarea acestuia n reaciile de oxido-reducere n lanul respirator, n urma crora energia este extras din
principiile nutritive i stocat sub forma de macroergi fosfai: adenozintrifosfat (ATP), guanozintrifosfat (GTP),
creatinfosfat. Ulterior, energia macroergilor fosfai este folosit n multiple procese din organism: generarea i
propagarea impulsurilor nervoase, regenerarea i creterea celular, contracia muscular, termogeneza, reaciile
biochimice anabolice, transportul activ al substanelor prin membranele celulare .a.
Aerul atmosferic constituie un amestec gazos din cca 21% oxigen, 78% azot i 0,03% dioxid de carbon, iar
restul vapori de ap i alte gaze (argon, heliu). Presiunea total a acestui amestec la nivelul mrii (altitudinea 0)
este de 760 mm Hg. Fiecare gaz exercit presiune n proporie direct cu concentraia sa din amestec: astfel
presiunea parial n atmosfer a azotului constituie cca 600 mm Hg, iar cea a oxigenului cca 160 mm Hg .

Cantitatea de oxigen transportat de snge spre esuturi depinde de: a) capacitatea oxigenic a sngelui; b)
afinitatea hemoglobinei fa de oxigen; c) viteza linear a circulaiei sngelui; d) debitul sanguin viteza
volumetric, perfuzia esuturilor.
Capacitatea oxigenic a sngelui reprezint cantitatea maxim de oxigen care poate fi legat de 100 ml
snge. Cvazitotalitatea oxigenului din snge este transportat de ctre hemoglobin. Fiecare gram de hemoglobin
poate asocia maxim 1,34 ml de oxigen, iar 100 ml de snge cu concentraia hemoglobinei egal cu 140160 g/l
pn la 1921 ml de oxigen. n afar de aceasta, o cantitate de oxigen n snge se afl i n sta re dizolvat fizic,
aceast parte constituind doar 0,3 ml O2 la 100 ml snge. Calculat n baza acestor indici capacitatea oxigenic a
sngelui este egal cu
19,321,3 mlO 2 /100 ml snge. Prin urmare, volumul total de snge circulant
are o capacitate total oxigenic egal cu cca 1000 ml de oxigen. Capacitatea oxigenic a sngelui depinde de
gradul de saturaie cu oxigen a hemoglobinei i de solubilitatea oxigenului n snge, iar ambii indici depind de
presiunea parial a oxigenului n aerul alveolar.
La nivelul capilarelor pulmonare, unde presiunea parial a O2 este ridicat, oxigenul se combin cu
hemoglobina, iar la nivelul capilarelor tisulare, unde presiunea oxigenului este joas, oxigenul este eliberat de
ctre Hb. Aceast reacie se afl la baza transportului celei mai importante cantiti de oxigen de la plmni la
esuturi.
Reprezentarea grafic a saturaiei procentuale a hemoglobinei n funcie de presiunea parial a oxigenului
(curba de disociere a oxihemoglobinei) demonstreaz c n sngele arterial, unde pO 2 este de 95 mm Hg, 97% de
hemoglobin este asociat cu oxigenul n form de oxihemoglobin, iar n sngele venos, unde pO2 este de
40 mm Hg, saturaia cu oxigen a hemoglobinei este de numai 78%.
Afinitatea hemoglobinei fa de oxigen este n funcie de pH, pCO2, concentraia de ATP i 2,3
difosfoglicerat n eritrocite, temperatiur. Astfel, afinitatea hemoglobinei fa de oxigen scade i respectiv viteza
de disociere a oxihemoglobinei crete n cadrul acidozei, creterii temperaturii corporale (febr, hipertermie),
creterii coninutului de dioxid de carbon. n acest caz curba de disociere a oxihemoglobinei deviaz spre dreapta,
ceea ce nseamn c oxihemoglobina disociaz la concentraii mai mari de oxigen n snge.
n cazul creterii afinitii hemoglobinei fa de oxigen i respectiv micorrii vitezei de disociere a
oxihemoglobinei, curba deviaz spre stnga, ceea ce nseamn c oxigenarea hemoglobinei are loc i la presiuni
pariale joase n alveole, iar procesul de disociere a oxihemoglobinei la nivelul capilarelor tisulare are loc cu vitez
mai lent. Atare situaie se creeaz n cadrul hipotermiei, hipocapniei, intoxicaiei cu monoxid de carbon,
coninutului sporit de hemoglobin fetal (HbF) n eritrocite la nou-nscuii prematuri.
Transportul dioxidului de carbon. Presiunea parial a CO2 n sngele arterial constituie 40 mm Hg, iar n
sngele venos 47 mm Hg. Cantitatea de CO 2 transportat de ctre sngele arterial constituie 50 ml/100 ml snge,
iar sngele venos transport un volum de 55 ml CO2 /100 ml snge. Din acest volum transportat de sngele venos,
aproximativ 10% de dioxid de carbon este dizolvat n plasm, 10% este transportat n form de carbhemoglobin,
restul 80% se transport n componena moleculelor de bicarbonat de sodiu i potasiu. Presiunea parial a
dioxidului de carbon n snge este funcie direct a ventilaiei pulmonare. Devierile presiunii pariale a dioxidului
de carbon n snge influeneaz microcirculaia cerebral. Astfel, n cadrul hipercapniei vasele cerebrale se dilat,
respectiv crete afluxul sanguin i tensiunea intracranian, ceea ce se manifest prin cefalee i vertij. n hipocapnie,
afluxul sanguin n vasele cerebrale se micoreaz, manifestndu-se clinic prin somnolen.

23.1. Hipoxia general

Hipoxia este un proces patologic tipic integral, caracterizat prin micorarea
coninutului de oxigen n celule, ca rezultat al dezechilibrului dintre procesele de
aprovizionare i utilizare a acestuia. Coninutul de O2 n celule este rezultanta
raportului a doi factori: a) aportul de O2 spre celule ntr-o unitate de timp;
b) consumul de oxigen, care depinde de intensitatea metabolismului aerob celular. Din
aceasta urmeaz c hipoxia se poate instala att n urma tulburrii procesului de
aprovizionare a celulelor cu O2 (hipoxie absolut), ct i n urma creterii vitezei de
utilizare a oxigenului de ctre celule (hipoxia relativ).
Hipoxia este unul din procesele patologice fundamentale i un component
patogenetic de baz n multiplele afeciuni ale SNC i endocrin, sistemelor respirator,
cardiovascular, sanguin. Hipoxia n cele mai frecvente cazuri se dezvolt secundar,
ns instalarea ei agraveaz decurgerea patologiei primare (de ex: insuficiena
cardiac scderea volumului sistolic scderea debitului cardiac scderea
presiunii arteriale tulburri microcirculatorii hipoxia diminuarea
energogenezei micorarea energogenezei scderea funciei contractile a miocardului).
Clasificarea hipoxiei. Dup etiologie i mecanismele de dezvoltare:

1. Hipoxia exogen (hipoxia hipoxic, atmosferic) provocat de micorarea

coninutului de oxigen n aerul atmosferic i n funcie de presiunea atmosferic se
divide n:
a) normobaric;
b) hipobaric.
2. Hipoxia respiratorie rezultatul afeciunilor aparatului respirator i al
transportului convecional i difuzional al oxigenului:
a) hipoventilatorie (tip restrictiv, obstructiv);
b) hipodifuzional;
c) prin dereglarea corelaiei difuzie-perfuzie.
3. Hipoxia circulatorie rezultatul insuficienei aportului convecional al
oxigenului pe cale hemocirculatorie:
a) cardiogen;
b) hipovolemic;
c) hipermetabolic.
4. Hipoxia hemic rezultatul afeciunilor sistemului sanguin:
a) anemic;
b) hemoglobinotoxic.
5. Hipoxia periferic rezultatul dereglrii transportului difuzional al oxigenului
n esuturi:
a) interstiial;
b) intracelular.
6. Hipoxia histotoxic rezultatul dereglrii proceselor de utilizare intracelular
a oxigenului.
7. Hipoxia mixt.
Dup localizare hipoxia se clasific n local i generalizat, iar dup debut n
acut i cronic.
Hipoxia exogen se dezvolt n urma micorrii coninutului de oxigen n
aerul inspirat. Se deosebesc dou tipuri de hipoxie exogen:
a) hipoxia normobaric apare la scderea coninutului de O2 n aerul inspirat pe
fundalul presiunii atmosferice normale. Astfel de stare se poate observa n cazul,
cnd omul se afl timp ndelungat n ncperi insuficient ventilate, mine de crbune,
fntni. Micorarea coninutului de oxigen n aerul inspirat conduce la micorarea
gradului de saturaie a hemoglobinei cu O2 i ca consecin se dezvolt hipoxemia i
consecutiv hipoxia;
b) hipoxia hipobaric se dezvolt n cadrul micorrii presiunii atmosferice
totale. Aceast stare n cele mai dese cazuri se ntlnete la altitudini (n muni).
Factorul patogenetic de baz n dezvoltarea acestui tip de hipoxie este hipoxemia
alturi de hipocapnie i alcaloz respiratorie ca rezultat al hiperventilaiei i eliminrii
excedentare a dioxidului de carbon. n condiii normobarice micorarea presiunii
pariale a CO2 n snge cu
45 mm Hg conduce la reducerea ventilaiei
pulmonare, ns n cadrul hipobariei, concomitent cu aciunea stimulatoare asupra
centrului respirator al hipoxemiei, crete i sensibilitatea centrului respirator fa de
CO2, din care cauz hiperventilaia pulmonar se menine chiar i la valori mici ale
concentraiei CO2 n snge. Hipocapnia i respectiv creterea pH sanguin (alcaloza
respiratorie) mresc afinitatea hemoglobinei fa de oxigen, ceea ce pe de o parte
contribuie la saturaia hemoglobinei cu oxigen n capilarele pulmonare, iar pe de alt
parte devierea curbei de disociere a hemoglobinei spre stnga reduce viteza de cedare
a oxigenului de ctre oxihemoglobin la nivelul esuturilor circulaiei mari.

Hipoxia respiratorie se dezvolt ca rezultat al tulburrii respiraiei externe

(proceselor de ventilaie pulmonar, difuzie alveolo-capilar) i a modificrii
corelaiei difuzie-perfuzie). Hipoventilaia pulmonar apare n cazul afeciunii
centrului respirator din bulbul rahidian i n tulburrile ventilaiei de tip restrictiv sau
obstructiv.
Tulburrile ventilatorii de tip restrictiv sunt consecin a micorrii elasticitii
pleuropulmonare (emfizem pulmonar, fibroze pleuropulmonare, silicoza, tuberculoza
pulmonar i pneumectomii), pleurezii, pneumotorax, n afeciunile congenitale sau
dobndite ale cutiei toracice (chifoscolioze, toracoplastii, fracturi costale) i n
afeciunile neuromusculare (poliomielit, miastenie, hipokaliemie). Afeciunile
neuromusculare sunt determinate de procesele degenerative la nivelul motoneuronilor
spinali n poliomielit, botulism i tetanos. Drept consecin a acestor infecii scade
extensibilitatea (compleana) cutiei toracice n timpul inspiraiei. Micorarea
extensibilitii cutiei toracice se poate ntlni i la oamenii obezi, la care hipoventilaia
conduce la hipoxemie.
Tulburrile ventilatorii de tip obstructiv se instaleaz n urma creterii rezistenei
cilor aeroconductoare pentru torentul de aer. Acest tip de tulburri ventilatorii se
instaleaz n cadrul astmului bronic, bronitelor cronice, comprimrii cilor respiratorii de nodulii limfatici mrii n volum sau de o tumoare. Una din cauzele cele
mai frecvente ale obstruciei este astmul bronic, care se caracterizeaz prin crize de
dispnee expiratorie paroxistice. Obstrucia broniolar i obstacolul n calea circulaiei
aerului n astmul bronic se realizeaz prin trei mecanisme de baz: spasm broniolar,
edem al mucoasei i hipersecreie de mucus.
Tulburrile ventilatorii de tip central se pot dezvolta ca rezultat al influenelor
toxice asupra centrului respirator n cadrul comei diabetice sau hepatice. Centrul
respirator poate fi afectat i n cadrul encefalitelor, tumorilor cerebrale, ischemiilor i
hemoragiilor cerebrale.
Tulburrile de difuziune de asemenea prezint o cauz frecvent a hipoxiei
respiratorii. Difuziunea reprezint schimbul de gaze prin membrana alveolo-capilar,
oxigenul fiind vehiculat din alveole n snge, unde este preluat de hemoglobin i
transportat la esuturi, n timp ce CO2 urmeaz aceeai cale n sens opus din snge n
alveole. Viteza i volumul difuziei sunt direct proporionale cu coeficientul de difuzie
specific pentru fiecare gaz, gradientul de concentraie a gazelor pe ambele pri ale
membranei difuzionale i de suprafaa total de difuzie i invers proporional cu
lungimea pistei difuzionale (grosimea septului alveolo-capilar). Cauze ale tulburrii
difuziunii pot servi procesele nsoite de ngroarea peretelui alveolar (fibrozele
pulmonare, pneumoniile interstiiale, bolile de colagen, sarcoidoza) i procesele cu
reducerea suprafeei difuzionale (pneumectomiile, procese alveolare distructive).
Dereglrile corelaiei difuzie-perfuzie n ambele sensuri conduc la hipoxie. n
norm raportul dintre minut-volumul ventilaiei alveolare i volumul de snge care
trece prin capilarele pulmonare (debitul cardiac) ntr-o unitate de timp se nscrie n
limitele 0,81,2. Micorarea acestui coeficient se determin n hipoventilaia
pulmonar, iar creterea coeficientului are loc n cadrul micorrii circulaiei
pulmonare sau n untul arterio-venos (untul dreapta-stnga), cnd are loc trecerea
unui volum mare de snge neoxigenat din inima dreapt direct n circulaia mare
(defecte cardiace congenitale cu unt dreapta-stnga, anevrisme arterio-venoase
intrapulmonare).
n cadrul hipoxiei respiratorii coninutul de oxigen se micoreaz att n sngele
arterial, ct i n cel venos (mrirea diferenei arterio-venoase a oxigenului ca indice al
extragerii oxigenului din sngele arterial), iar hipoxemia este nsoit de hipercapnie.

Hipoxia circulatorie este rezultatul tulburrii hemocirculaiei din cauza

dereglrilor funciilor aparatului circulator i hipovolemiei. Acest tip de hipoxie se
caracterizeaz prin micorarea coninutului de oxigen n sngele venos alturi de
coninutul normal de oxigen n sngele arterial.
Hipoxia circulatorie cardiogen se dezvolt drept consecin a diminurii funciei
de pomp a cordului consecutiv alterrii cardiomiocitelor, aritmiilor, tamponadelor
cardiace i a creterii rezistenei vasculare periferice.
Hipoxia circulatorie hipovolemic se instaleaz ca rezultat al micorrii
volumului de snge circulant n hemoragii sau plasmoragii masive.
Hipoxia circulatorie hipermetabolic (relativ) apare ca rezultat al dezechilibrului
dintre necesitile crescute ale organelor i esuturilor n O2 i aprovizionarea relativ
insuficient cu O2 n cadrul efortului fizic, tireotoxicozei i hipertermiei. Debitul cardiac n acest tip de hipoxie poate fi mrit, ns nu n aceeai proporie ca i necesitile
crescute n oxigen ale organismului. n plus, la efort fizic se mrete viteza linear a
sngelui i respectiv scade timpul contactului sngelui cu aerul alveolar, ceea ce
micoreaz gradul de saturaie a hemoglobinei cu oxigen n capilarele pulmonare.
Hipoxia hemic se caracterizeaz prin micorarea capacitii oxigenice a sngelui
i consecutiv a coninutului de O2 n sngele arterial. Acest tip de hipoxie se instaleaz
ca urmare a modificrilor cantitative i calitative ale hemoglobinei.
Hipoxia hemic anemic se dezvolt ca rezultat al micorrii coninutului de
eritrocite i hemoglobin n snge drept consecin a inhibiiei eritropoiezei,
pierderilor de snge i intensificrii proceselor de hemoliz.
Hipoxia hemic hemoglobinotoxic apare n urma formrii compuilor patologici
ai hemoglobinei: carboxihemoglobina i methemoglobina. Carboxihemoglobina
reprezint compusul hemoglobinei cu monoxidul de carbon (CO). Din cauza afinitii
mari a hemoglobinei pentru monoxidul de carbon acest complex nu disociaz i
hemoglobina nu poate asocia i transporta oxigenul. Methemoglobina se formeaz din
hemoglobina cu fier bivalent n urma oxidrii fierului pn la fier trivalent la aciunea
benzenului, amidopirinei, sulfamidelor i fenacetinei. Methemoglobina, spre
deosebire de hemoglobina normal, nu asociaz oxigenul, ceea ce conduce la
hipoxemie i consecutiv la hipoxie. n unele cazuri, hipoxia hemic se poate instala i
ca rezultat al creterii afinitii hemoglobinei fa de oxigen. Astfel de stri pot
surveni dup transfuzii de snge conservat, n policitemii, hipotireoz, afeciuni
hepatice, pancreonecroz i se caracterizeaz prin concentraia suficient a oxihemoglobinei n snge i prin incapacitatea acesteia de a disocia i ceda oxigenul esuturilor.
Hipoxia periferic se caracterizeaz prin dereglarea procesului de transport al
oxigenului din capilarele circuitului mare n interstiiu i mai departe n celule. Ea se
caracterizeaz prin coninut normal de oxigen n sngele arterial i prin creterea
coninutului de O2 n sngele venos (micorarea diferenei arterio-venoase de oxigen).
Hipoxia interstiial apare ca rezultat al tulburrii transportului oxigenului din
capilar prin interstiiu spre celul. n cele mai dese cazuri hipoxia interstiial este
determinat de procese patologice locale, n urma crora se micoreaz permeabilitatea membranelor capilare i citoplasmatice pentru oxigen, n edeme, hemoragii n
organe, limfostaz.
Hipoxia intracelular se dezvolt ca urmare a tulburrii transportului de O2 prin
citoplasm spre organitele celulare, de exemplu, n sectorul dintre membrana
citoplasmatic i membrana mitocondrial, ca rezultat al edemului celular ori ca rezultat al mririi celulelor n volum.

Hipoxia histotoxic se caracterizeaz prin incapacitatea celulelor de a utiliza

oxigenul ca rezultat al dereglrii procesului de transport de electroni la nivelul
enzimelor lanului respirator. Cauzele acestui tip de hipoxie sunt:
a) inactivarea citocromoxidazei sub aciunea cianurilor, a dehidrazelor celulare
sub aciunea eterului, uretanului, alcoolului, barbituricelor;
b) tulburarea sintezei enzimelor lanului respirator n carena vitaminelor B1, B2,
PP;
c) decuplarea proceselor de oxidare i fosforilare n intoxicaii cu nitrai, cu
toxine microbiene, la hipersecreia de hormoni tiroidieni .a.;
d) alterarea mitocondriilor la aciunea radiaiei ionizante, a produilor peroxidrii
lipidelor, metaboliilor toxici n uremie, caexie, infecii grave.
Hipoxia histotoxic se dezvolt i in cadrul intoxicaiilor cu endotoxine
microbiene.
n hipoxia tisular determinat de decuplarea proceselor de oxidare i fosforilare
oxigenul este utilizat intens, ns o mare cantitate de enegrie produs este eliminat
sub form de cldur, iar cantitatea mic de energie acumulat n form de compui
macroergici nu asigur necesitile celulei.
Hipoxia histotoxic se caracterizeaz att prin oxigenarea normal a sngelui
arterial, ct i prin arterializarea sngelui venos (micorarea diferenei arteriovenoase de oxigen) din cauza neutilizrii oxigenului de ctre esuturi. Cianoza n acest
tip de hipoxie nu apare.
n cele mai frecvente cazuri hipoxia prezint o combinare a dou sau mai multe
tipuri hipoxia mixt cu predominarea unui anumit tip.
Hipoxia poate fi acut, atunci cnd se dezvolt timp de cteva minute, i cronic,
care se menine timp de cteva sptmni, luni, ani. Hipoxia acut apare n cadrul
asfixiei, n hemoragii masive, intoxicaii cu monoxid de carbon i cianuri, n strile
de oc, colaps, n accese de astm cardiac. Hipoxia cronic se dezvolt treptat n cadrul
bolilor cronice ale aparatului respirator, sistemului cardiovascular, n anemii .a.
Dup localizare hipoxia poate fi local i generalizat.
Hipoxia local se dezvolt ca rezultat al tulburrilor circulatorii locale (ischemie,
hiperemie venoas, staz).
Hipoxia general prezint un proces patologic integral cu
afeciunea
concomitent a tuturor organelor, iar gradul de afeciune depinde de rezistena
acestora fat de insuficiena de O2. De exemplu, esutul osos i menine viabilitatea n
condiiile ntreruperii complete a aportului de O2 timp de cteva ore; muchii scheletici aproximativ dou ore, cordul doar 2040 minute. Cea mai mic rezisten la
hipoxie o posed creierul. n scoara cerebral dup 23 min de anoxie apar primele
semne de alterare, iar peste 68 min apar leziuni celulare ireversibile.
Reacii compensatorii. Instalarea hipoxiei induce declanarea unui complex de
reacii adaptiv-compensatorii, care vizeaz restabilirea aprovizionrii adecvate a
esuturilor cu oxigen. Aceste reacii n multe cazuri prentmpin dezvoltarea unei
hipoxii pronunate i a leziunilor celulare. Toate reaciile compensatorii n hipoxie se
mpart n urgente i tardive (durabile).
Reacii compensatorii urgente n hipoxia acut sunt reaciile cardiovasculare,
respiratorii, metabolice.
Din reaciile cardiovasculare face parte mrirea debitului cardiac pe seama
tahicardiei i creterii volumului sistolic, sporirea returului venos spre inim, creterea
presiunii arteriale i a vitezei circulaiei sngelui, micorarea timpului de circulaie a
sngelui n ambele circulaii. Aceste reacii contribuie la ameliorarea arterializrii
sngelui n circulaia pulmonar i aprovizionrii cu snge a organelor circulaiei

mari. n cadrul hipoxiei pronunate are loc centralizarea circulaiei sanguine i redistribuirea sngelui n favoarea organelor de importan vital prin dilatarea vaselor
creierului, cordului i a circulaiei pulmonare cu mrirea debitului sanguin n aceste
organe. Concomitent vasele pielii, esutului adipos, muchilor scheletici i ale
organelor splanhnice se constrng, reducnd debitul sanguin n aceste organe. O alt
semnificaie a acestor reacii vasculare este mobilizarea sngelui depozitat n splin i
ficat, vasele mezenteriale, ceea ce conduce la creterea volumului sngelui circulant.
Aciune vasodilatatoare posed micorarea concentraiei de oxigen, mrirea
concentraiei metaboliilor produilor degradrii ATP-ului (ADP, AMP, fosfatul
anorganic), CO2, ionii de hidrogen, acidul lactic. n condiii de acidoz scade
sensibilitatea alfa-adrenoreceptorilor la influenele catecolaminelor, ceea ce de asemenea contribuie la dilatarea vaselor.
Reacii compensatorii respiratorii urgente sunt hiperventilaia pulmonar
(respiraia accelerat i profund) cu includerea n actul respirator a alveolelor
anterior nefuncionale. De asemenea se amelioreaz i circulaia pulmonar. Astfel o
dat cu creterea ventilaiei alveolare crete i perfuzia plmnilor, ceea ce menine
constant raportul ventilaie/perfuzie, condiie important pentru arterializarea optim a
sngelui venos parvenit n plmni. De rnd cu aceasta hipocapnia n sngele
circulaiei pulmonare provocat de hiperventilaie sporete afinitatea hemoglobinei
fa de oxigen, ceea ce reduce timpul necesar pentru arterializarea sngelui moment
important n condiiile sporirii vitezei lineare de circulaie i micorrii timpului
pasajului eritrocitelor prin capilarele pulmonare.
Dup 2 zile de hipoxie acut n eritrocite crete cantitatea de 23 glicerofosfat i
ATP, ceea ce contribuie la disocierea mai uoar a oxihemoglobinei i cedarea
oxigenului esuturilor circulaiei mari.
n condiiile foamei de oxigen n esuturi se activeaz glicoliza, pe contul creia
pot fi satisfcute un anumit timp necesitile energetice ale celulelor. Concomitent,
ns, n celule se acumuleaz acid lactic, acidoza contribuind la creterea vitezei de
disociere a oxihemoglobinei i la cedarea complet a oxigenului n esuturi.
Mecanismele declanrii reaciilor compensatorii urgente n hipoxie sunt diverse.
Reaciile sistemului respirator i cardiovascular sunt determinate de mecanisme
reflexe prin excitarea centrului respirator i a hemoreceptorilor arcului aortei i zonei
carotidiene de ctre presiunea parial crescut a CO2 n snge, excesul de ioni de
hidrogen i de presiunea parial sczut a oxigenului. Tahicardia este determinat
att de aciunea direct a hipoxiei asupra sistemului conductor al inimii, ct i de
creterea volumului sngelui circulant, amplificarea forei de aspiraie a cutiei
toracice, sporirea returului venos spre inim. Aceste fenomene conduc la
supraumplerea atriilor cu snge i la declanarea reflexului de pe receptorii acestor
compartimente.
Mecanismele compensatorii de lung durat se includ n hipoxia cronic (boli ale
sistemului cardiovascular, respirator, tumori, reedina n localitile montane). n
aceste condiii se intensific secreia eritropoietinei de ctre celulele aparatului juxtaglomerular al rinichilor, ceea ce stimuleaz eritropoieza cu creterea concentraiei de
eritrocite i cantitii de hemoglobin n snge i n final mrete capacitatea
oxigenic a sngelui. Suprafat difuzional a plmnilor crete, se hipertrofiaz musculatura respiratorie i cardiomiocitele. n celule crete numrul de mitocondrii i
activitatea enzimelor lanului respirator. n condiiile hipoxiei cronice n organele de
importan vital (de ex., creierul) crete att capacitatea arterelor i capilarelor
cerebrale, ct i vascularizarea esuturilor n urma angiogenezei.

n hipoxia cronic apar modificri structural-funcionale ale esuturilor de ordin

compensator i reparativ. S-a stabilit c deficitul de macroergi fosfai condiionat de
hipoxie contribuie la intensificarea sintezei acizilor nucleici i a proteinelor. Se
intensific procesele plastice ce stau la baza hipertrofiei cardiomiocitelor i muchilor
respiratori. Totodat funcionarea sistemului respirator i cardiovascular devine mai
econom o dat cu creterea activitii sistemului energogenetic al celulei (creterea
numrului de mitocondrii, activarea enzimelor lanului respirator).
n cadrul hipoxiei cronice scade producerea hormonilor tireotrop i tiroidieni,
ceea ce conduce la scderea intensitii metabolismului bazal cu micorarea
necesitilor celulelor n oxigen. S-a stabilit c hipoxia induce activarea enzimelor
sistemului antioxidant (a superoxiddismutazei, a catalazei .a.) pentru neutralizarea
produilor peroxidrii lipidelor, care pot altera celula.
n diferite tipuri de hipoxie complexele de mecanisme compensatorii difer de
exemplu, hipoxia hipoxic induce creterea minut-volumului cordului, iar n hipoxia
circulatorie, cauzat de scderea capacitii contractile a cordului, realizarea acestui
mecanism compensator devine imposibil. La fel n hipoxia respiratorie este
diminuat capacitatea reaciilor compensatorii ale aparatului respirator, n hipoxia
provocat de unele anemii (de ex., anemiile aregenerative) lipsete reacia la
eritropoietine, iar n hipoxia circulatorie devin incompetente reaciile vasculare.
Hipoxia este un puternic factor stresant, care stimuleaz sistemul hipotalamushipofiz-suprarenale cu hipersecreia glucocorticoizilor, care activeaz enzimele
lanului respirator i stabilizeaz membranele lizozomale, mpiedicnd eliminarea
hidrolazelor lizozomale i autoliza celulei.
Aciunea patogen a hipoxiei. n hipoxii pronunate mecanismele adaptivcompensatorii devin insuficiente, astfel dezvoltndu-se hipoxia decompensat,
caracterizat prin tulburri biochimice, funcionale i structurale. Rezultatul final al
acestor dereglri sunt leziunile celulare n organele supuse hipoxiei. Aceste leziuni
celulare sunt de origine hipoxic, hiponutriional, hipoenergetic, acidotic.
Leziunile celulare n hipoxie reprezint procese patologice tipice celulare cu anumite
particulariti n diferite organe.
La baza tuturor leziunilor hipoxice celulare st insuficiena de macroergi fosfai,
fapt ce limiteaz capacitatea celulelor de
a-i menine homeostazia celular.
Glicoliza compenseaz nesemnificativ procesele oxidative, acest lucru fiind important
doar pentru celulele creierului i cordului. Mecanismul leziunilor celulare n condiiile
deficitului de macroergi const n tulburarea transportului selectiv al ionilor prin
membrana celular, proces energodependent. Ca rezultat intracelular se acumuleaz
ionii de Na, iar extracelular ionii de potasiu, ceea ce conduce la scderea potenialului
membranar i la tulburarea excitabilitii celulelor nervoase i musculare. mpreun
cu ionii de Na n celule ptrunde un exces de ap, contribuind la tumefierea celulelor
i citoliza osmotic. Intracelular se mai acumuleaz i ionii de Ca, care activeaz
fosfolipaza A2 a mitocondriilor, degradnd complexele fosfolipidice membranare,
tulburnd i mai profund funcia pompelor ionice i funciile mitocondriilor. ATPazele activate scindeaz compuii macroergici, agravnd penuria energetic, iar
activarea endonucleazelor demareaz apoptoza.
Stres-sindromul declanat n hipoxia acut, pe lng
efectele pozitive
determinate de hipersecreia de glucocorticoizi, induce i efecte nedorite cum ar fi
catabolismul proteinelor, bilanul azotat negativ, mobilizarea rezervelor lipidice ale
organismului.

Aciune alterant asupra celulelor au i produii peroxidrii lipidelor, proces

activizat n hipoxie. Acidoza i produii peroxidrii lipidelor labilizeaz membranele
lizozomale i contribuie la eliminarea hidrolazelor, care autolizeaz celula.
Ca rezultat al tulburrilor metabolice, la nivel celular apar i tulburri funcionale,
fapt ce se va manifesta prin simptome clinice respective n conformitate cu specificul
organului.
Celulele creierului sunt foarte sensibile la hipoxie, 20% din cantitatea oxigenului
necesar organismului sunt consumate de creier. n hipoxie crete permeabilitatea
capilarelor cerebrale, ceea ce are drept consecin dezvoltarea edemului cerebral. ntreruperea aprovizionrii creierului cu O2 timp de 23 min conduce la leziuni
neuronale i la apariia focarelor de necroz la nivelul scoarei cerebrale i al
cerebelului. n hipoxia cronic n creier apar distrofii celulare la nivel cortical i
subcortical, edem cerebral.
Miocardul se caracterizeaz printr-o rat sczut de energogenez pe contul
proceselor glicolizei anaerobe, care poate aproviziona necesitile energetice timp de
numai cteva minute. Rezervele de glicogen din miocard se epuizeaz rapid. Deja
peste 34 minute dup ntreruperea aprovizionrii cardiomiocitelor cu oxigen inima
pierde capacitatea contractil apt s ntrein circulaia sanguin cerebral. Glicoliza
induce acumularea de acid lactic, dezvoltndu-se acidoza metabolic, care conduce la
scderea activitii enzimelor lanului respirator i a monoaminoxidazei. n miocard
pe parcursul hipoxiei sunt desemnate distrofii lipidice.
n rinichi n cadrul hipoxiei se constat necrobioza i necroza epiteliocitelor
tubilor renali, ceea ce antreneaz insuficien renal. n ficat de asemenea s-a
constatat necroza hepatocitelor cu sclerozarea ulterioar a organului. Aceleai procese
patologice celulare se depisteaz i n alte organe parenchimatoase.
Manifestarile clinice ale hipoxiei. Simptomatologia hipoxiei acute e determinat
de dereglrile funciilor organelor vitale. Dereglarea activitii sistemului nervos
central se exprim prin cefalee, euforie, comportamentul devine neadecvat situaiei
.a. Aceste simptome sunt determinate de tulburarea proceselor de inhibiie n scoara
cerebral. Paralel diminueaz controlul inhibitor al scoarei cerebrale asupra structurilor subcorticale. Apare greaa, voma, tulburri de coordonare a micrilor, convulsii.
Respiraia devine periodic, scade activitatea cardiac i tonusul vascular.
La scderea presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial pn la 4020 mm
Hg se instaleaz coma cerebral, cu pierderea funciilor scoarei cerebrale, a
structurilor subcorticale i centrilor bulbari. La o presiune parial a oxigenului n
sngele arterial mai joas de 20 mm Hg survine moartea cerebral i moartea
organismului.
23.2. Hiperoxia general
Hiperoxia este creterea presiunii oxigenului n esuturi ca rezultat al aportului
excesiv de oxigen spre celule sau al micorrii consumului acestuia.
n condiii obinuite la nivelul mrii presiunea parial a oxigenului n atmosfer este de cca 160 mm Hg,
ns n aerul alveolar, n sngele arterial i n lichidul interstiial din regiunea proximal a capilarelor ea este de
doar 100 mm Hg. Consecutiv extragerii i consumului oxigenului de ctre celule presiunea oxigenului n sngele
venos scade pn la 40 mm Hg. S-a constatat c presiunea de 100 mm Hg este optim pentru structurile biologice,
iar creterea oxigenrii mediului este potenial nociv prin formarea de specii reactive de oxigen i peroxidarea
substanelor organismului cu inducerea leziunilor celulare. Importana hiperoxiei pentru medicin const n faptul
c aceasta poate fi att de origine tehnogen (hiperbaria de adncime), ct i iatrogen prin aplicarea hiperoxiei n
scopuri terapeutice. Aceasta necesit cunoaterea patogeniei aciunii nocive a hiperoxiei asupra organismului
uman, a mecanismelor intrinseci de protecie i elaborarea principiilor de corecie a efectelor adverse ale
oxigenului.

Etiologia hiperoxiei. Toi factorii, care conduc la hiperoxie, pot fi clasificai n

funcie de mecanismul patogenetic n urmtoarele clase:
1.
Factorii, care mresc aportul de oxigen spre
celule:
a) creterea presiunii pariale a oxigenului n aerul inspirat asociat cu presiunea
atmosferic normal, sczut sau ridicat (respectiv hiperoxie normobaric,
hipobaric i hiperbaric);
b) sporirea transportului oxigenului spre esuturi n condiii
de presiune parial
normal a oxigenului n aerul inspirat
(hiperventilaie pulmonar,
intensificarea hemodinamicii sistemice sau regionale).
2. Factorii, care reduc consumul de oxigen de ctre celule (dereglri enzimatice i
de substarat).
Patogenia hiperoxiei este diferit n funcie de mecanismul de aciune a factorilor
etiologici.
La creterea presiunii pariale a oxigenului n aerul inspirat survine hiperoxia
exogen caracterizat prin saturaia complet a hemoglobinei cu oxigen la nivelul
capilarelor pulmonare (concentraia de oxihemoglobin devine egal cu 100% n loc
de cca 96% normal) i n plus n snge se dizolv o cantitate suplimentar de oxigen
proporional cu gradul de cretere a presiunii oxigenului n alveole. Astfel, sngele
arterial n condiii normobarice conine doar 0,3 ml de oxigen n 100 ml, n timp ce n
condiii hiperbarice aceasta poate s ajung la 26 ml O2/100 ml.
Hiperoxia endogen este o cretere a presiunii pariale a oxigenului la nivelul
celulei n condiiile coninutului normal de O2 n aerul inspirat. Hiperoxia endogen
prin hiperventilaie apare n condiiile intensificrii ventilaiei alveolare (este posibil
i n condiiile ventilaiei artificiale a plmnilor cu amestec de gaze cu coninut sporit
de oxigen), ce conduce la creterea pO2 n aerul alveolar (care poate s se apropie de
160 mm Hg), iar n sngele arterial are loc saturaia hemoglobinei cu oxigen i
dizolvarea suplimentar a oxigenului n plasma sanguin.
Hiperoxia hiperdinamic apare n cadrul intensificrii hemodinamicii sistemice
(creterea debitului cardiac i a debitului sanguin n organe, aportul excesiv de oxigen,
care depete necesitile reale). Se caracterizeaz prin saturaia obinuit a hemoglobinei sngelui arterial (cca 96%), prin cantitatea obinuit de oxigen dizolvat n
plasm, ns din cauza sporirii vitezei lineare i volumetrice a sngelui crete
concentraia de oxihemoglobin n sngele venos (arterializarea sngelui venos,
micorarea diferenei arterio-venoase de oxigen).
Hiperoxia reactiv se dezvolt la intensificarea circulaiei sanguine regionale
(hiperemia arterial) i este similar cu hiperoxia hiperdinamic, ns poart un
caracter local.
Hiperoxia dismetabolic este rezultatul tulburrii utilizrii oxigenului la un aport
de oxigen adecvat. Se ntlnete la dereglarea activitii sau sintezei enzimelor
lanului respirator n mitocondrii (hiperoxie histotoxic), n insuficiena substratului
de oxidare n celule (hiperoxie de substrat).
Manifestrile. Hiperoxia se manifest prin reacii compensatorii, protective i
procese patologice declanate la diferite niveluri ale organismului.
Reaciile compensatorii n hiperoxie constu n pstrarea presiunii normale de
oxigen n celule n condiiile hiperoxiei la diferite niveluri de transport al oxigenului.
De exemplu, hiperoxia conduce la spasmul vaselor cerebrale. Reaciile protective contra hiperoxiei constau n mecanisme de anihilare a formelor reactive de oxigen
generate n hiperoxie. Din mecanismele protective fac parte diferite enzime i

substanele antioxidante endogene i exogene superoxiddismutaza, catalaza,

peroxidazele, glutationreductaza, ceruloplasmina, alfa-tocoferolul, seleniii.
Hiperoxia este compensat atunci cnd creterea presiunii pariale a oxigenului la
diferite niveluri de transport al acestuia nu conduce la creterea coninutului de O 2 n
celule (exist hiperoxemia, ns nu se dezvolt hiperoxia celular). Hiperoxia subcompensat reprezint starea, cnd survine hiperoxia celular, ns intensificarea
activitii sistemului antioxidant permite neutralizarea formelor reactive ale
oxigenului, prentmpinnd leziunile celulare. Hiperoxia decompensat survine la
epuizarea sistemului antioxidant, radicalii liberi ai oxigenului nu sunt neutralizai i
are loc acumularea produilor peroxidrii lipidelor, proteinelor, nucleoproteidelor cu
leziuni celulare.
n scopuri curative hiperoxia se aplic numai n condiii de hiperoxibarie
inhalarea oxigenului sub presiuni terapeutice de 2, maximum de 3 atmosfere. n
hiperoxibarie, de rnd cu saturaia complet a hemoglobinei cu oxigen, crete i
cantitatea oxigenului dizolvat fizic n plasm, ceea ce permite o mbogire cu oxigen
a esuturilor chiar i n condiiile, cnd viteza circulaiei n capilare este mic
(hiperemia venoas, ischemia). Astfel, oxigenarea hiperbaric compenseaz orice tip
de hipoxie (cu excepia celei histotoxice), n special hipoxiile condiionate de micorarea sau inactivarea hemoglobinei (hipoxia hemic, anemic), pe contul creterii
ratei oxigenului dizolvat n plasm, limf, lichid tisular. Prin intermediul oxigenrii
hiperbarice sunt asigurate necesitile metabolice ale celulelor chiar i n condiiile
scderii afluxului de snge la nivel de microcirculaie.
Aciunea oxigenului sub presiune se rsfrnge asupra tuturor organelor,
esuturilor, celulelor i structurilor subcelulare. n funcie de intensitatea reaciilor
oxigendependente hiperoxia poate avea consecine att favorabile, ct i toxice,
determinate de potenialul oxidativ crescut al oxigenului hiperbaric.
Aciunea patogen a hiperoxiei const n formarea excesiv de specii reactive de
oxigen, peroxidarea substanelor endogene, modificri de structur i dereglri
funcionale ale celulelor, organelor, sistemelor organismului.
n condiiile hiperoxiei are loc formarea intensiv de radicali liberi ai oxigenului
anionradicalul superoxid (O2-), oxigenul singlet (1O2.), radicalul hidroxil (OH-), care
altereaz fosfolipidele membranare cu formarea de hidroperoxizi lipidici i iniierea
reaciilor n lan. Efectele nocive constau n distrucia membranelor citoplasmatice i a
structurilor intracelulare, modificarea structurii conformaionale a proteinelor,
alterarea structurii ADN-ului, ARN-ului. n final are loc leziunea membranei citoplasmatice cu dereglri ale homeostaziei celulare osmolare, electrolitice, de
electrogenez, intumescena i citoliza.
Leziunea membranelor mitocondriale, ale reelei sarcoplasmatice i ale
lizozomilor conduce respectiv la dereglarea proceselor fosforilrii oxidative i
energogenezei, la degradarea ribozomilor cu dereglarea sintezei proteinelor, la
eliberarea enzimelor lizozomale cu autoliza i inducerea modificrilor ireversibile n
celule pn la necroza celular.
De rnd cu aceasta, sub influena oxigenului hiperbar are loc blocarea enzimelor
lanului
respirator
(citocromoxidaza,
dehidrazele),
inhibiia
activitii
oxidoreductazelor, iar n consecin celulele pierd capacitatea de a utiliza oxigenul
se instaleaz o hipoxie tisular, ceea ce conduce la tulburarea proceselor energogenetice, care i mai mult deregleaz funcia i structura membranelor celulare i a
organitelor intracelulare.

Procesele patologice celulare hiperoxice (leziuni celulare, necroza) conduc la

procese patologice n esuturi, organe i sisteme cu consecine pentru ntreg
organismul (inflamaia, reacia fazei acute, febra).
Cele mai vulnerabile structuri la aciunea hiperoxiei sunt (n ordinea descreterii
sensibilitii): sistemul nervos, ficatul, testiculele, rinichii, plmnii, muchii. Acest
fenomen este determinat de intensitatea diferit a metabolismului n aceste organe, de
capacitatea sistemelor proteciei antioxidante n celulele respective.
La aciunea hiperoxiei se tulbur funcia sistemului nervos central ca
urmare a leziunilor neuronale, apar focare de necroz, se tulbur procesele
electrofiziologice, survin convulsii.
Leziunile celulare hiperoxice n plmni se manifest prin
degradarea
surfactantului de pe suprafaa alveolelor, reducerea coninutului de fosfolipide n
membrana celular, oxidarea gruprilor sulfhidrile ale proteinelor, distrucia
epiteliocitelor cilor aeroconductoare i a alveolocitelor cu inflamaia ulterioar
(bronite, alveolite), edem pulmonar, tulburarea procesului de difuzie la nivelul
barierei alveolo-capilare. Astfel, hiperoxia poate conduce la hipoxie respiratorie.
Cercetrile efectuate au determinat leziuni celulare cu diminuarea funciei
cordului n condiii de hiperoxie, scderea volumului sistolic, creterea
rezistenei periferice a vaselor, micorarea vitezei sngelui la nivel
microcirculator. Hiperoxibaria sporete permeabilitatea vascular, induce
modificri distrofice la nivelul endoteliocitelor i miocitelor vasculare, modific
proprietile reologice ale sngelui cu agregarea eritrocitelor.
n sistemul sanguin are loc creterea permeabilitii membranelor
eritrocitare pn la hemoliz. n condiii de hiperoxie crete afinitatea
hemoglobinei pentru oxigen. Curba disocierii oxihemoglobinei n mediul
suprasaturat cu oxigen deviaz spre stnga, deoarece cedarea oxigenului de
ctre oxihemoglobin depinde de coninutul oxigenului n esuturi. n condiii de
hiperoxie esuturile sunt saturate cu oxigenul dizolvat n plasma sanguin, n
timp ce oxihemoglobina nu disociaz i fiind asociat cu oxigenul nu este
disponibil pentru transportul dioxidului de carbon, ceea ce antreneaz
acumularea n esuturi a dioxidului de carbon cu dezvoltarea acidozei. Acest
proces se datorete i scderii activitii sistemelor glicolitice n eritrocite i
descreterii coninutului de 23-difosfoglicerat.
Procesele patologice descrise la nivel de organ (plmni, cord, mduva
oaselor .a.) la rndul lor conduc la procese patologice integrale hipoxie
respiratorie, circulatorie, anemic, hiperkaliemie pe seama ieirii potasiului din
celulele alterate.
O importan deosebit n hiperoxia extremal (la presiunea mai mare dect
cea terapeutic) are acidoza, a crei patogenie const n urmtoarele. La
presiunea excesiv a oxigenului n aerul inhalat are loc dizolvarea n plasma
sanguin a unei cantiti de oxigen suficiente pentru asigurarea proceselor
oxidative n esuturi. Din aceast cauz la nivelul capilarelor circulaiei mari nu
are loc disocierea oxihemoglobinei i respectiv nu se formeaz carbohemoglobina
forma de transport al dioxidului de carbon. Hipercapnia conduce la acidoz
periculoas.
Or, incipient hiperoxia induce creterea presiunii pariale a oxigenului n
snge cu saturaia oxigenic a esuturilor, ns la aciune de lung durat induce
o hipoxie mixt cu toate consecinele specifice. Acest fapt impune o pruden
deosebit din partea medicului i necesit msuri terapeutice protective la aplicarea terapeutic a hiperoxibariei, deoarece pe lng efectele favorabile apar i

multiple efecte nocive condiionate de potenialul oxidativ nalt al oxigenului, cu

leziuni celulare ireversibile i procese patologice n organe.

24. Dishomeostaziile hormonale

24.1. Hipo- i hipercorticosteroidismul
24.2. Hipo- i hipertiroidismul
24.3. Hipo- i hiperparatiroidismul
Dereglrile secreiei hormonale hipersecreia, precum i
hiposecreia,
modificarea reactivitii structurilor receptive fa de hormoni provoac grave
perturbri n funcionarea ntregului organism i pot fi privite ca dishomeostazii
generale, procese patologice integrale. Odat aprute, dishomeostaziile hormonale
antreneaz consecine n form de procese patologice celulare, tisulare, de organ, care,
la rndul lor, aprofundeaz procesele integrale demarnd astfel cercuri vicioase
autocatalitice (autoamplificatoare), reverberatoare, care pot conduce chiar i la moartea organismului.
24.1. Hipo- i hipercorticostiroidismul
Hormonii suprarenalelor controleaz homeostazia metabolismului intermediar, a
apei i srurilor, caracterele sexuale secundare masculine. Insuficiena suprarenalian
poate fi catastrofal, din care cauz necesit diagnostic i tratament urgent. Totodat
hipersecreia suprarenalian, dei antreneaz modificri grave n organism, nu este o
urgen medical.
Insuficiena suprarenalian acut a fost descris de Thomas Addisson n
1949. Insuficiena suprarenalian acut poate s se dezvolte gradual evolund
din insuficiena suprarenalian cronic sau accidental n stresul grav, sepsis,
traumatisme, intervenii chirurgicale. De menionat c dei insuficiena
suprarenalian poate fi confirmat doar peste 46 ore, ea necesit tratament
urgent chiar din momentul instalrii.
Patogenia, manifestrile i consecinele insuficienei suprarenaliene urmeaz din
efectele biologice ale principalilor hormoni suprarenalieni glucocorticoizii
(cortizolul), mineralocorticoizii (aldosteronul) i androgenii.
Insuficiena glucocorticoid. Din efectele principale ale glucocorticoizilor fac
parte efectul catabolic, antiinsulinic, imunosupresia, efectul antiinflamator, efectul
simpaticotrop i rolul permisiv pentru catecolamine.
Efectul catabolic se manifest predominant n metabolismul proteic prin inhibiia
asimilrii plastice a aminoacizilor, inhibiia sintezei ARN i proteinelor, proteoliza i
mobilizarea aminoacizilor din muchi i plasma sanguin i instalarea n final a echilibrului negativ de azot.
Efectul antiinsulinic se manifest prin promovarea gluconeogenezei cu
hiperglicemie. De menionat c glucagonul i catecolaminele amplific efectul

metabolic al cortizolului, iar cortizolul stimuleaz secreia glucagonului i sinteza

glicogenului n muchi i ficat, inhibnd concomitent glicogenoliza.
Glucocorticoizii moduleaz activitatea sistemului vegetativ simpatic prin cteva
mecanisme prin controlul sintezei catecolaminelor, prin rolul permisiv pentru
rspunsul receptorilor adrenergici la catecolamine i potenarea rspunsului
adrenergic.
Glucocorticoizii moduleaz intensitatea procesului inflamator (efect
antiinflamator) prin stabilizarea labrocitelor, membranelor lizozomale, atenuarea
aciunii mediatorilor inflamatori (efect antihistaminic), reducerea hiperemiilor
inflamatoare, stabilizarea peretelui vascular i micorarea exsudaiei, inhibiia proliferrii esutului conjunctiv. Glucocorticoizii inhib imunitatea (efect imunosupresiv,
antialergic) i procesele reparative.
Insuficiena glucocorticoizilor se traduce prin simpaticoplegia (paralizia
sistemului simpatic) cu insuficien cardiac prin micorarea contractibilitii
miocardului, reducerea volumului sistolic i debitului cardiac, vasoplegie
micorarea tonusului vascular cu insuficien circulatorie vasogen refractar la catecolamine, hipotensiune postural cu normovolemie, miastenie i fatigabilitate.
Cortizolul stimuleaz secreia prolactinei i astfel inhib funciile gonadale, provoac
amenoree, lactoree.
Cauzele insuficienei glucocorticoide sunt numeroase i pot fi clasificate dup
mecanismul aciunii acestora n:
a) insuficiena suprarenalian primar provocat de procese patologice primare
n suprarenale cu reducerea masei glandei i debitului hormonal (periculoas este
distrucia a 90% din gland) tuberculoza, procese autoimune, histoplasmoza, coccidioza, blastomicoza, metastaze din plmni i sni, hemoragii n gland (apoplexie),
terapia cu anticoagulani, chimioterapia, radiaia, pancreatita, dereglri circulatorii
(vasculita, tromboza), extirparea suprarenalelor;
b) insuficiena suprarenalian secundar hiposecreia de ACTH cu atrofia
suprarenalelor n terapia cu corticosteroizi, care provoac deseori insuficiena
subclinic a suprarenalelor (doza fiziologic de cortizol este de 20 mg, ceea ce
echivaleaz funcional cu 5 mg prednizon sau 0,75 mg dexametazon cu aciune
prelungit. Se consider c doza de 40 mg de prednizon administrat timp de 7 zile nu
provoac supresia axei hipotalamus hipofiza suprarenale;
c) insuficiena suprarenalian relativ suprasolicitarea hormonilor
suprarenalieni vis-a-vis de secreia bazal normal sau hiposecreia compensat de
ex., n stres, traumatisme, intervenii chirurgicale, combustii, sarcin.
Manifestrile insuficienei glucocorticoide. Criza adrenal acut poate fi
consecina evolurii agraduale (prompte) a insuficienei glucocorticoide cronice
compensate. Deseori criza adrenal survine la pacienii cu terapie substituitiv
glucocorticoid. Decompensarea insuficienei glucocorticoide survine la aciunea
factorilor agravani stres, infecie, traumatism, intervenii chirurgicale. n atare
condiii pacienii cu insuficien glucocorticoid cronic necesit mrirea dozei de
hormoni. La fel, insuficiena glucocorticoid acut poate surveni la anularea prompt
a steroidoterapiei.
Veriga principal a insuficienei glucocorticoide este concentraia sczut de
glucocorticoizi n snge. Din semnele prodromale fac parte slbiciunea muscular,
fatigabilitatea, anorexia, voma, constipaiile, pierderea masei corporale, hiperpigmentaia pielii. Tabloul clinic decompensat se manifest prin dismineraloze
hiponatriemie pn la 120 mEq/L, hiperkaliemie pn la 7 mEq /L, hipercalcemie,

disritmii cardiace, dereglri de ECG, acidoz metabolic, hipoglicemie, febr nalt,

hipotensiune arterial, oc.
Consecinele insuficienei glucocorticoide sunt procesele patologice la diferit
nivel ierarhic al organismului. La nivel celular survin leziuni celulare, distrofii
celulare, necroza celular indus direct de hiponatriemie, hiperkaliemie,
hipercalcemie, hipoglicemie, acidoza metabolic, destabilizarea membranelor celulare
i lizozomale i n mod indirect prin dereglri circulatorii. La nivel de esuturi i
organe survin cardiopatia, nefropatia, osteopatia, inflamaii. La nivel de sisteme i
nivel integral sunt posibile imunosupresii, insuficien circulatorie vasculogen, oc,
acidoza metabolic, com. La rndul lor, procesele patologice generale conduc la
procese patologice celulare secundare cu escalarea procesului spre dezintegrarea
organismului survine moartea.
Corecia. Corecia patogenetic esenial a insuficienei glucocorticoide este
administrarea glucocorticoizilor, ceea ce permite restabilirea de urgen a circulaiei
sanguine. De menionat c terapia ocului de orice etiologie doar cu vasopresori este
ineficace, deoarece cortizolul este sinergist cu vasopresorii endogeni. Hipoglicemia se
corecteaz cu 5% glucoz n soluie izotonic de clorur de sodiu. Excesul de kaliu se
nltur cu rin cationic administrat oral sau rectal, care absoarbe excesul de
kaliu. Hipercalcemia cedeaz la clorur de sodiu i corticosteroizi. Hipovolemia se
corecteaz cu infuzii de electrolii n asociaie obligatorie cu glucocorticoizi (pn la
48 l la 70 kg mas corporal), deoarece n lipsa steroizilor lichidele infuzate mresc
presiunea venoas central fr mrirea debitului cardiac, ceea ce poate provoca
insuficien cardiac acut.
Hipersecreia glucocorticoid poate fi primar (tumori suprarenaliene
productoare de hormoni), secundar (adenom hipofizar cu hiperproducie de
corticotropin), hiperplazia celulelor adrenale ectopice i iatrogen la administrarea de
glucocorticoizi exogeni. Veriga principal este prezentat de creterea concentraiei
cortizolului plasmatic cu manifestri specifice activitilor biologice ale
glucocorticoizilor. Factorii patogenetici sunt efectele catabolice ale glucocorticoizilor
referitor la proteine proteoliza, hiperaminoamcidemia. Efectul antiinsulinic se
manifest prin gluconeogenez, hiperglicemie, depozitarea excesiv de glicogen n
muchii striai i ficat, intensificarea lipogenezei cu depuneri excesive de grsimi n
esutul adipos n mod selectiv n regiunea interscapular (gheb de bivol), trunchiului, feei (faa pletoric n form de lun), strii abdominale (rupturi de colagen).
Efectul simpaticotrop se traduce prin hipertensiune arterial. Hipersecreia asociat de
androgeni determin hirsutism, dismenoree, acnee, osteoporoz. Hipercorticismul nu
prezint urgen medical i nu necesit intervenii terapeutice prompte.
Insuficiena mineralocorticoizilor. Mineralocorticoizii (principalul este
aldosteronul) efectueaz reabsorbia n canaliculele renale distale doar a 2% din sodiul
filtrat i asigur transportul pasiv al apei, ns aceasta are importan vital n meninerea homeostaziei de sodiu i ap. Concomitent mineralocorticoizii mresc excreia
potasiului, magneziului, calciului i cationilor de amoniu (NH4+) n canaliculele
renale. n aa mod aldosteronul menine constant volumul lichidului extracelular i
indirect filtrarea glomerular, debitul renal al plasmei, iar prin inhibiia produciei
reninei menine constant i presiunea arterial. Insuficiena mineralocorticoizilor
micoreaz debitul renal al plasmei, filtrarea glomerular, reabsorbia sodiului i apei.
Hipoaldosteronismul este efectul enzimopatiilor suprarenale, a hiporeninemiei n
insuficiena renal. Stimulii provocatori, care transform hipoaldosteronismul
subclinic latent n hipoaldosteronism clinic manifestat, sunt situaiile care necesit
cantiti excesive de aldosteron restricia alimentar a sodiului, poziia vertical a

corpului, hipovolemia. nc o cauz important a insuficienei mineralocorticoide este

hiporeninemia n insuficiena renal.
Efectele eseniale dishomeostatice produse de hipoaldosteronism sunt
hiponatriemia, hiperkaliemia, acidoza excretorie. Insuficiena reabsorbiei renale a
sodiului este cauza natriurezei intense i consecutiv a hiponatriemiei. n mod cuplat
ionii de hidrogen sunt reinui n snge i conduc la acidoza excretorie. Paralel are loc
insuficiena secreiei canaliculare i retenia kaliului cu hiperkaliemie.
Dishomeostaziile minerale sunt nsoite de manifestri clinice proprii acestor procese
patologice generale.
Consecinele hipoaldosteronismului sunt determinate de dishomeostaziile
minerale i se traduc prin procese patologice la nivel celular (leziuni celulare
osmolare, acidotice, dereglrile electrogenezei i excitabilitii celulelor excitabile,
distrofii celulare, necroza celular), dereglri nervoase, insuficien cardiac i vascular, procese patologice generale hiponatriemia, hiperkaliemia, acidoza
excretorie.
Hiperaldosteronismul poate fi primar (adenomul solitar al suprarenalelor),
secundar, extraadrenal i n toate cazurile de activizare a sistemului renin
angiotenzin (insuficiena cardiac, tumori reninsecretorii, stenoza arterei renale,
vasoconstricia). Se manifest prin hiperreninemie, hipertensiune arterial,
hipernatriemie, hipokaliemie, alcaloz.
Androgenii adrenali posed activitate androgen slab, ns pot fi convertii
periferic n testosteron. Din efectele biologice ale androgenelor face parte
manifestarea exagerat a caracterelor secundare masculine i efectul anabolic n
metabolismul proteic. Pentru brbai androgenii suprarenalieni au o importan mic,
deoarece se produc n exces androgenii testiculari. La femei 60% din testosteronul
circulant este de origine suprarenal, iar hipersecreia provoac virilism. Respectiv
hiposecreia androgenilor provoac slbirea efectelor anabolice, atenuarea pilozitii
i secreiei glandelor sebacee, subierea pielii, micorarea masei musculare i
corporale.
24.2. Hipo- i hipertiroidismul
Dishomeostaziile tiroidiene reprezint procese patologice integrale. Din acestea
fac parte coma mixedemic i criza tireotoxic.
Coma mixedemic prezint un proces patologic integral provocat de insuficiena
grav i acut a hormonilor tiroidieni.
Cauzele primare ale comei mixedemice sunt: tiroidectomia, hipotiroidismul
autoimun, radioterapia, radiaia extern, enzimopatii, deficitul de iod, medicaia
antitiroid, terapia cu litiu. Din cauzele secundare fac parte procesele patologice
hipofizare cu hiposecreia de tirotropin (tumori compresive, dereglri circulatorii, dereglri hipotalamice).
Insuficiena tiroidian compensat poate deveni decompensat cu evoluie
n com mixedemic sub aciunea condiiilor defavorizante a factorilor ce
agraveaz deficitul sau mresc necesitatea n hormoni tiroidieni: temperaturile
sczute, infeciile, insuficiena cardiac, traumatisme, accidente cerebrovasculare, hemoragii, hipoxia, hipoglicemia, hiponatriemia, hiperbaria, unele
medicamente anestezicele, narcoticele, iodurile.
Manifestrile. Manifestarea esenial a insuficienei tiroidiene primare n
afeciunile glandei tiroide este nivelul sczut de hormoni tiroidieni paralel cu valorile
crescute de tirotropin n snge, iar a mixedemului secundar micorarea concomitent a concentraiei n snge a hormonilor tiroidieni i a tirotropinei. Coma

mixedemic ca o decompensare tiroid acut este caracteristic pentru femeile btrne

n stare de stres n perioada de iarn i traduce adaptarea neadecvat la frig n lipsa
calorigenezei tiroide. Coma mixedemic se manifest prin micorarea energogenezei,
intolerana frigului, slbiciune muscular, parestezii, hipotermie (pn la cca 32C; a
fost relatat temperatura de 24C), edem. Accidentele urgente din cadrul comei
mixedemice prezint hipoventilaia pulmonar cu acidoz respiratorie, hipotonia
arterial, ocul, hipoglicemia, pleurezia, hidropericardul.
Corecia patogenetic const n restituia hormonilor tiroidieni, nlturarea
factorilor ce decompenseaz insuficiena tiroidian, corecia hiponatriemiei,
hipercalcemiei, hipoglicemiei, susinerea respiraiei, restabilirea temperaturii corpului,
a presiunii arteriale, lichidarea ocului. Coma mixedemic netratat se termin cu
moartea; letalitatea comei mixedemice tratate oscileaz de la 0 la 50%.
Criza tirotoxic. Criza tirotoxic reprezint starea de hiperactivitate a glandei
tiroide, hipersecreia de hormoni tiroidieni sau hiperreactivitatea receptorilor specifici.
Cauzele crizei tirotoxice: gua toxic difuz, multinodular sau uninodular,
triiodtironintoxicoza, tiroidita tirotoxic, tumoarea productoare de tirotropin,
hipertiroidismul hipotalamic, hipertiroidismul exogen (hipertiroidismul iatrogen n
hormonoterapie). Condiii favorizante sunt infeciile, hipoglicemia, cetoacidoza
diabetic, stresul emoional, interveniile chirurgicale, combustiile, traumatismele.
Patogenia nu este pe deplin clar, deoarece gravitatea clinic nu coreleaz cu
nivelul hormonilor tiroidieni n snge. Se presupune c ar avea importan
hiperactivitatea catecolaminelor, dei nici nivelul acestora nu corespunde tabloului
clinic. Posibil, are loc suprapunerea i sumaia hipertiroidismului i hiperactivitii
adrenergice.
Manifestrile sunt mediate direct de hipertiroidism i de hiperactivitate
adrenergic. Caracteristice sunt dou sindroame clinice discrete hipertiroidismul
activ (criza tirotoxic propriu-zis) i hipertiroidismul apatic.
Hipertiroidismul activ caracteristic pentru decada a VII-a de via se manifest
prin pierderi ponderale moderate (pn la
5 kg), masa tiroidei de cca 45 g,
insuficien cardiac, fibrilaie atrial, depresie, apatie. Hipertiroidismul apatic este
caracteristic pentru decada a IX-a de via i se manifest prin pierderi ponderale de
pn la 20 kg, tiromegalie (masa tiroidei pn la
70 g), oftalmopatie. Din alte
manifestri comune fac parte hipermetabolismul tiroid, febra, intolerana cldurii,
hipermotilitatea gastrointestinal, miocardita tireotoxic, tahicardia sinuzal, palpitaiile, mrirea presiunii arteriale sistolice cu cea diastolic normal, murmurul
sistolic, decompensarea cardiac, ocul, coma, agitaia, nervozitatea, anxietatea,
disfuncia hepatic, hiperglicemia.
Corecia const n inhibiia sintezei de hormoni tiroidieni sau a eliberrii
hormonilor din coloidul tiroid, n inhibiia conversiei periferice a tetraiodtironinei n
triiodtironin, blocada adrenergic periferic, ngrijirea i suportul general controlul
febrei, aplicaii externe reci, diuretice, glicozide cardiace, rehidratarea n caz de
deshidratare, steroizi n doze de stres 300 mg /zi.
Consecine ale hipertiroidismului sunt procesele catabolice, cardiopatia,
insuficien cardiac.
24.3. Hipo- i hiperparatiroidismul
Hipoparatiroidismul este o form idiopatic rar i se manifest prin
hipocalcemie, hiperfosfatemie i hipocalciurie. Hipocalcemia se manifest prin

tetanie, convulsii, hiperexcitabilitate epilepsie, spasm carpal, fibrilaii musculare,

hiperventilaie tetanic, hipocapnie, alacaloz respiratorie.
Hiperparatiroidismul primar este o manifestare a adenomului paratiroid cu
hipersecreie independent de nivelul calcemiei. Se manifest prin hipercalciemie,
hipofosfatemie, osteoclazie cu resorbia calciului din oase, hipercalciurie, miastenie,
poliurie cu nicturie.
Hiperparatiroidismul secundar se observ n hipovitaminoza D i se manifest
prin hiperplazia paratiroidelor, osteomalacee, hipocalcemie.
25. Insuficiena organelor vitale
25.1.
25.2.
25.3.
25.4.
25.5.

Insuficiena circulatorie
Insuficiena respiratorie
Insuficiena hepatic
Insuficiena renal
Dereglrile activitii nervoase. Coma

Insuficiena organelor vitale reprezint procese patologice integrale, care

provoac modificri structurale i dereglri funcionale n toate structurile
organismului la toate nivelurile de organizare ierarhic. Aceste procese patologice pot
fi calificate ca tipice, deoarece nu depind de specificul factorului etiologic i se
manifest n mod stereotip la majoritatea speciilor biologice. Insuficiena organelor
vitale ca procese patologice integrale poate fi determinat de procese patologice
celulare, de organ i sistemice, dar ulterior ele singure declaneaz procese patologice
celulare, de organ i sistemice (leziuni celulare, distrofii celulare, necroz celular,
inflamaie, atrofie, sclerozare, insuficiena altor organe vitale). Evoluia succesiv i
alternarea proceselor locale i generale conduce la aprofundarea i diversificarea insuficienei organelor vitale pn la insuficien poliorganic i moartea organismului.
25.1. Insuficiena circulatorie
Insuficiena circulatorie reprezint un proces patologic integral caracterizat prin
micorarea hemoperfuziei organelor, discordana dintre debitul sanguin actual i
necesitile reale metabolice ale organismului.
Etiologia. n funcie de procesul patologic, care a iniiat insuficiena circulatorie,
distingem urmtoarele cauze i respectiv forme:
1) afeciuni cardiace de divers etiologie;
2) afeciuni vasculare;
3) afeciuni mixte ale cordului i vaselor sanguine;
4) modificri ale reologiei sngelui, mrirea rezistenei periferice a circulaiei.
Patogenia afeciunilor, care au condus la insuficien circulatorie, este
determinat de specificul factorului etiologic i de particularitile organului
afectat. Totodat veriga principal patogenetic a nsi insuficienei circulatorii
de orice origine este hipoperfuzia organelor, care determin toate procesele patologice ulterioare. Hipoperfuzia generalizat poate avea un caracter acut (de ex.,
ocul) sau cronic (insuficiena circulatorie cronic).
Manifestrile principale ale insuficienei circulatorii sunt nespecifice i prezente
n toate formele. Din acestea fac parte reducerea volumului sistolic i a debitului
cardiac, micorarea presiunii arteriale, hiperemia venoas n toate organele, reducerea
perfuziei cu snge a organelor, hipoxia, hiponutriia.

Consecinele insuficienei circulatorii sunt determinate de hipoperfuzia organelor,

inclusiv i celor vitale, cu leziuni celulare hipoxice, hipoenergetice, acidotice, distrofii
celulare i necroz celular, inflamaie, atrofie, sclerozare. Caracterul generalizat al
insuficienei circulatorii determin localizarea leziunilor celulare n toate organele cu
instalarea insuficienei poliorganice.
25.2.

Insuficiena respiratorie

Insuficiena respiratorie reprezint un proces patologic integral caracterizat prin

incapacitatea aparatului respirator de a asigura necesitile actuale ale organismului n
oxigen.
Etiologia. Insuficiena respiratorie poate fi provocat de:
1) factorii patogeni, care altereaz SNC (centrul respirator) de ex., traume
mecanice, hipertensiunea intracranian, dereglri cerebrovasculare, infecii,
intoxicaii;
2) factorii patogeni care provoac afeciuni ale aparatului respirator de natur
obstructiv i restricitiv;
3) factorii patogeni care deregleaz hemodinamica pulmonar.
Patogenia proceselor patologice, care conduc la insuficien respiratorie, este n
funcie de specificul factorului etiologic i de particularitile organelor afectate.
Veriga patogenetic principal a tuturor formelor de insuficien respiratorie
independent de factorul etiologic este hipoxia respiratorie hipoxemia i hipoxia
celulelor.
Manifestrile i consecinele insuficienei respiratorii sunt expresie a hipoxiei
organelor: leziuni celulare hipoxice, hipoenergetice i acidotice, distrofii celulare,
necroz, inflamaie, atrofie, sclerozare. Gradul leziunilor celulare este funcie a gradului de hipoxie i a rezistenei organului fa de hipoxie. Vulnerabilitatea la hipoxie
este maxim pentru creier cu descretere pentru ficat, rinichi, miocard. Echivalentul
funcional al leziunilor hipoxice sunt dereglrile activitii tuturor organelor.
Insuficiena respiratorie poate fi periodizat conform gradului dereglrilor
funcionale n:
1) stadiul analeptic declanarea de ctre hipoxemie a reaciilor compensatorii
(hiperventilaia pulmonar, hiperfuncia cardiac tahicardie i mrirea volumului
sistolic, hipertensiune arterial);
2) stadiul toxic decompensarea funciilor (dispnee, tahicardie cu diminuarea
forei de contracie i a volumului sistolic, hipotensiune arterial, creterea presiunii
venoase centrale, insuficiena circulatorie);
3) stadiul terminal prbuirea presiunii arteriale, bradicardie, aritmie, fibrilaie
ventricular, asistolie, bradipnee, respiraie periodic, respiraie agonal, stop
respirator.
25.3. Insuficiena hepatic
Insufuciena hepatic reprezint un proces patologic integral aprut la sistarea
parial sau total a funciilor ficatului i manifestat prin dishomeostazii,
dismetabolisme generale i dereglri circulatorii sistemice incompatibile cu viaa.
Etiologia. Insuficiena hepatic este numitorul comun patogenetic, la care
eventual pot parveni toate afeciunile hepatice. n funcie de mecanismul de aciune
factorii hepatopatogeni se clasific n:
a)
factori patogeni mecanici, fizici, chimici (traumatisme mecanice,
peroxizii lipidici, alcoolul etilic);

b)
factori patogeni biologici (echinococ, leptospire, bacterii, virui);
c)
factori discirculatorii regionali (tromboz, embolie) sau sistemici
(insuficiena circulatorie);
d)
factori patogeni dismetabolici (hipoglicemie, hiperlipidemie);
e)
factori patogeni autoimuni.
Patogenia general a insuficienei hepatice const n dezvoltarea consecutiv sub
aciunea factorilor etiologici a proceselor patologice n form de leziuni, distrofii i
necroza hepatocitelor, inflamaia, atrofia i sclerozarea ficatului cu reducerea
succesiv a funciilor.
Manifestrile insuficienei hepatice sunt consecutive pierderii funciilor ficatului.
Dereglrile metabolismului glucidic constau n diminuarea funciilor hepatice de
glicogenogenez, gluconeogenez, depleia glicogenului n ficat. Aceste dereglri se
traduc prin intolerana glucidelor ingerarea glucidelor pe orice cale provoac
hiperglicemie nalt de scurt durat cu eliminarea ulterioar a glucozei prin rinichi
glucozurie. Starea dominant a homeostaziei glucidice este hipoglicemia persistent
cu micorarea glicemiei pn la nivelul critic de nutriie a creierului. Penuria de
energie are consecine fatale pentru neuroni inhibiie depolarizant, leziuni celulare,
necroz, ceea ce se soldeaz cu com hipoglicemic. Diminuarea proceselor glicolitice i oxidrii glucozei pe calea pentozofosforic micoreaz rezervele de
oxalacetat necesar pentru includerea acetil- CoA n ciclul Krebs i la rezervele de
NADP.H necesar pentru resinteza acizilor grai din acetat. Consecin a ambelor
procese este acumularea acetatului cu sinteza i acumularea n exces a corpilor cetonici. De rnd cu aceasta depleia glicogenului n ficat conduce la lipoliza intens i
la mobilizarea lipidelor din esuturilre adipoase cu hiperlipidemie de transport. De
asemenea scade capacitatea hepatocitelor de a sintetiza acid glucuronic, necesar pentru procesele de detoxicare, ceea ce diminueaz capacitatea detoxifiant a ficatului i
rezult autointoxicaie cu produi endogeni substane biologic active (serotonina),
hormoni (aldosteron, estrogene), xenobiotice.
n final dereglrile metabolismului glucidic se manifest prin depleia
glicogenului n ficat, prin hipoglicemie, hiperlipidemie, hipercetonemie i acidoz
metabolic, autointoxicaie. Consecinele, la care converg dereglrile metabolismului
glucidic, sunt hiponutriia creierului cu eventuale leziuni neuronale: leziuni, distrofii
i necroz celular cu consecinele generale respective.
Dereglrile metabolismului lipidic n insuficiena hepatic rezult din mobilizarea
intens a lipidelor din esuturile adipoase paralel cu incapacitatea ficatului de a
metaboliza aceste lipide. n aa mod survine hiperlipidemia de transport, iar din cauza
incapacitii ficatului de a metaboliza acizii grai i hiperlipidemia de retenie,
invadarea organelor cu lipide, infiltraia i distrofia gras a ficatului, miocardului,
rinichilor. Lipoliza intens cu formarea n exces de acizi grai conduce la oxidarea lor
i acumularea excesiv de acetat. Din cauza deficitului de oxalacetat devine
imposibil scindarea acetatului n ciclul Krebs, iar din cauza deficitului de NADP.H
devine imposibil resinteza de acizi grai. n aceste condiii surplusul de acetat
nesolicitat este transformat n corpi cetonici cetogeneza (aceton, acid betaoxibutiric i acetilacetic), ceea ce conduce la acidoz metabolic. De rnd cu aceste
modificri are loc diminuarea capacitii ficatului de a sintetiza fosfolipide i
lipoproteine cu instalarea deficitului acestor substane. Consecinele nocive ale dereglrilor metabolismului lipidic sunt hiperlipidemia, infiltraia i distrofia gras a ficatului, hipercetonemia, cetoacidoza.
Dereglrile metabolismului proteic constau n afectarea sintezei de proteine
albumine, globuline de transport, proteinele sistemului coagulant (protrombina,

fibrinogenul), proteinele sistemului antioxidant (transferina, ceruloplasmina),

dereglarea proceselor de transaminare, dezaminare, sinteza ureei din amoniac.
Consecinele acestor dismetabolisme sunt multiple. Hipoalbuminemia conduce la
hipoonchie cu edeme i hidropizii. Insuficiena globulinelor deregleaz transportul
substanelor biologic active vitamine, microelemente, hormoni. Deficitul de
protrombin i fibrinogen, de rnd cu deficitul de vitamina K consecutiv
malabsorbiei intestinale a vitaminelor liposolubile, cauzeaz sindromul hemoragic,
iar deficitul antioxidanilor intensificarea proceselor de peroxidare. Dereglarea
proceselor de transaminare face imposibil transformarea reciproc a aminoacizilor,
n urma creia diminueaz sinteza proteinelor, se creeaz un surplus de aminoacizi
hiperaminoacidemia cu eliminarea acestora n urin aminoaciduria. Incapacitatea
ficatului de a sintetiza ureea conduce la acumularea n exces a amoniacului
hiperamoniemia cu alcaloz metabolic, se stopeaz disocierea oxihemoglobinei,
survine spasmul vaselor cerebrale i encefalopatia din cauza hipoxiei creierului.
Alcaloza metabolic se complic cu alcaloza respiratorie, din cauz c hiperamoniemia provoac hiperventilaie i eliminarea excesiv a dioxidului de carbon din
snge.
Dereglarea funciilor catabolice a ficatului conduce la acumularea hormonilor
nedegradai estrogene, aldosteron cu consecinele respective feminizarea la
brbai, retenia sodiului cu hipernatriemie i eliminarea potasiului cu hipokaliemie,
edeme hiperosmotice.
Dereglarea metabolismului bilirubinei i acizilor biliari, aminelor biogene se
traduce prin hiperbilirubinemie, posibil i colalemie, hiperaminemie (histamina,
serotonina, tiramina).
Liza hepatocitelor de orice origine (toxic, ischemic, hipoxic, viral,
autoimun, prin peroxidare) provoac eliberarea de enzime intracelulare cu
hiperenzimemie (aminotransferaze).
Or, rezultatul final al insuficienei hepatice sunt dismetabolismele generale
(hipoglicemia,
hipoproteinemia,
hiperlipidemia,
hipercolesterolemia),
dishomeostaziile generale (hipercetonemia, acidoza metabolic, hiperamoniemia,
hipernatriemia, hipoxia, hiperenzimemia), dismetabolismele locale (infiltraia i distrofia gras a ficatului, miocardului, rinichilor), dereglri circulatorii locale
cerebrale, hepatice i insuficiena circulatorie sistemic. Efectul proceselor patologice
integrative iniiate de insuficiena ficatului sunt ulterior localizate n diferite organe n
form de procese patologice locale secundare leziuni celulare, distrofii celulare,
necroz, inflamaie, atrofie, sclerozare n ficat, miocard, rinichi, creier.
Procesele patologice secundare n rinichi se finalizeaz prin insuficien renal
acut. Leziunile secundare ale miocardului se manifest prin tahicardie, insuficien
cardiac, aritmii. n tractul digestiv survin eroziuni, hemoragii. Modificrile
respiraiei externe se manifest prin respiraia periodic Kussmaul, hiperventilaie,
alcaloz respiratorie, exhalaia cu miros hepatic miros de paie mucezite. Ischemia
hipofizei conduce la necroz cu dezvoltarea panhipopituitarismului, inclusiv i a
diabetului insipid.
n creier procesele patologice celulare se traduc prin leziuni cerebrale cu com
hepatic. Coma hepatic reprezint dereglri grave ale activitii nervoase a
activitii nervoase superioare cu pierderea cunotinei, pierderea reflexelor
necondiionate, dereglarea funciilor vitale respiraia, circulaia, funciile animale i
vegetative. Coma hepatic parcurge n evoluia sa cteva stadii: coma uoar cu
pierderea cunotinei; coma de gravitate moderat lipsa reaciei la excitanii algici,
apariia reflexelor patologice (Babinski); coma profund dereglri ale respiraiei,

circulaiei, dereglri metabolice, pierderea funciilor vegetative, hipotermia; coma

terminal prbuirea presiunii arteriale, sistarea respiraiei, stop cardiac, moartea.
25.4. Insuficiena renal
Insuficiena renal este un proces patologic integral caracterizat prin reducerea
parial sau total a funciilor glomerulare i tubulare ale rinichilor cu tulburarea
homeostazei mediului intern, procese patologice celulare i dereglri secundare al
funciilor organelor vitale. Insuficiena renal la aduli survine atunci, cnd diureza
este mai mic dect 25 ml/or, densitatea urinei mai joas de 1,005 g/cm3. n aceste
condiii rinichii nu elimin toate deeurile metabolice, ceea ce se traduce prin mrirea
concentraiei de uree n snge mai sus de 20 mmol/l.
Etiologia. Insuficiena renal este punctul de convergen a numeroaselor procese
patologice renale i extrarenale: procese discirculatorii sistemice (boala hipertensiv,
hipovolemia, ocul, insuficiena circulaiei sistemice), dishomeostazii i dismetabolisme generale (hipo- i disproteinemii, hiperlipidemii, hipercolesterolemie, amiloidoz),
dereglri renovasculare (ateroscleroza arterelor renale, arterioloscleroza, hiperemie
venoas, ischemie renal, infarct, embolie), afeciuni directe ale glomerulelor, canaliculelor renale i esutului interstiial, blocul cilor urinare, anomalii i defecte
congenitale, procese autoimune i tumorale.
Patogenia. n insuficiena renal sunt reduse sau abolite toate funciile
homeostatice ale rinichilor: meninerea homeostaziei hidrice i electrolitice, a
echilibrului acido-bazic, a presiunii osmo-oncotice a sngelui, excreia cataboliilor,
reglarea presiunii arteriale, funcia endocrin de secreie a eritropoietinelor.
Manifestrile insuficienei renale sunt determinate de dishomeostaziile
consecutive abolirii funciilor renale i constau n tulburarea bilanului azotului, a
echilibrului hidric, electrolitic, osmo-oncotic, acido-bazic, dereglri discirculatorii i
insuficiena eritropoiezei.
Tulburrile metabolismului azotat se reduc la retenie azotat datorit scderii
filtrrii glomerulare i hipercatabolismului proteic creterea concentraiei ureei
plasmatice cu o rat de 1020 mg%/ zi n formele necomplicate i de 20100 mg%/ zi
n formele hipercatabolice, creterea concentraiei creatininei, acidului uric,
aminoacizilor. Rezultanta acestor procese este instalarea hiperazotemiei creterea
concenraiei n snge a azotului rezidual, neproteic.
Tulburarea echilibrului hidric este datorat oligoanuriei i este exprimat prin
echilibrul hidric pozitiv (aportul de ap este superior pierderilor) cu hiperhidratare
global, retenia intravascular a apei, hiperhidratarea hiperosmolar extracelular,
deshidratarea intracelular.
Tulburarea echilibrului electrolitic are forme de hiponatriemie, variaiile clorului
le urmeaz pe cele ale sodiului, cu excepia pierderilor digestive, potasiul este de
obicei crescut (hiperkaliemia) chiar i n absena unor surse exogene de potasiu, iar n
formele complicate (septicemie, hemoliz, distrucii tisulare) rata creterii kaliemiei
este mai mare i poate determina tulburri de ritm i de conducere n miocard cu
modificri caracteristice pe ECG; concentraia calciului este de regul sczut (hipocalcemia) i se datoreaz hiperfosfatemiei, hipoalbuminemiei i tulburrilor de
hidroxilare renal ale vitaminei D cu scderea concomitent a absorbiei intestinale de
calciu; hiperfosfatemia, hipersulfatemia.
Dezechilibrul acido-bazic se caracterizeaz prin acidoz excretorie datorit
suprimrii mecanismelor renale de secreie a ionilor de hidrogen paralel cu consumul
bicarbonatului de sodiu.

Toxemia nefrogen se datoreaz acumulrii substanelor toxice endogene

provenite att din procesele patologice primare, ct i din retenia metaboliilor. Cele
mai importante toxine uremice sunt acidul guanidinsuccinic, poliamidele de origine
intestinal (putrescen), fenoli i derivai fenolici, peptide cu masa molecular medie
i parathormonul n concentraii crescute.
Dishomeostaziile renale, fiind rezultatul afeciunilor rinichilor, conduc la procese
patologice celulare, tisulare i de organ n toate sistemele funcionale ale
organismului. Clinic procesele patologice de organ i sistem ca urmare a insuficienei
renale se traduc printr-o serie de sindroame sindromul neuropsihic, cardiovascular,
respirator, digestiv i hematologic.
Procesele patologice secundare la nivelul SNC sunt leziunile, distrofia i necroza
neuronilor cu dereglarea proceselor de generare i propagare a impulsului electric,
care sunt provocate de hiperhidratarea i intumescena creierului, edemul cerebral,
hiperkaliemia, acidoza, acunea toxic a substanelor azotate reinute n organism.
Echivalentul clinic al acestor procese este astenia psihic i fizic, apatia, cefaleea,
crampele musculare, convulsiile, meningismul, paresteziile, obnubilarea, halucinaiile,
delirul, coma cerebral. n cord se nregistreaz leziuni celulare, distrofia i necroza
miocardiocitelor, miocardita, pericardita provocate de hiperkaliemie i hipocalcemie,
hiperazotemie. Drept rezultat se deregleaz procesele de generare i acumulare a energiei, electrogeneza (anihilarea potenialului de repaus), excitaia (formarea
potenialului de aciune) i contractibilitatea miocardiocitelor. Aceste procese se
manifest prin modificri ale traseelor ECG i prin semne clinice ale insuficienei
cardiace diminuarea debitului cardiac, hipotensiune arterial, creterea presiunii
venoase centrale, hiperemie venoas n circuitul mare sau mic, hipoperfuzie general,
hipoxie circulatorie.
Simptomele respiratorii sunt determinate att de afeciunile directe nefrogene ale
aparatului respirator (pneumonie, edem pulmonar, pleurezie), ct i de afeciunile
directe ale centrului respirator de dishomeostaziile renale (retenii azotate i acidoza)
i se traduc prin hiperventilaie alveolar, respiraia periodic Kussmaul i CheyneStokes, respiraie agonal, stop respirator.
Procesele patologice la nivelul aparatului digestiv au forma inflamaiei totale
stomatit, gastrit, enterit, colit i sunt condiionate de excreia excesiv a
produilor azotai de glandele i mucoasa tubului digestiv (uree, creatinin, amoniac
etc.). Simptomele digestive sunt anorexia, colicile intestinale, diareea, ulceraii, voma
cu deshidratare, hipocloremie i hipokaliemie, epuizarea bicarbonailor, acidoza
excretorie.
Dereglrile hematologice sunt consecina mai multor factori patogenetici din
cadrul insuficienei renale:
a) a aciunii directe a dishomeostaziilor generale electrolitice, onco-osmotice,
acido-bazice asupra esutului hematopoietic;
b) a hiposecreiei eritropoietinelor de ctre rinichi;
c) a hiposideremiei prin tulburarea reutilizrii fierului eliberat n hemoliz cu
blocarea acestuia n esuturile reticuloendoteliale;
d) a hemoragiilor prin tulburrile de hemostaz prezente n mod constant i
datorate unor defecte calitative n funcia plachetar, deficitului de formare a
trombocitelor i prin perturbri n sinteza unor factori de coagulare;
e) a hemolizei intravasculare determinate de acidoz. Perturbrile hematologice
se manifest prin anemii cu caracter microcitar hipocrom sau normocitar normocrom.
Se observ i leucocitoz neutrofil, indicator al iritaiei medulare produse, probabil,
de retenia azotat sau de infecie.

Osteodistrofia renal este o tulburare a metabolismului fosfocalcic i acidozei i

const n intensificarea proceselor osteoclastice, disocierii intense a srurilor de calciu
din matricea osului cu eliminarea calciului.
Or, consecinele insuficienei renale sunt procese patologice celulare (leziuni,
distrofii, necroza), tisulare i de organ (inflamaia, scleroza organelor vitale), integrale
(insuficiena poliorganic, coma uremic, moartea).
25.5. Dereglrile activitii nervoase. Coma
Coma reprezint un proces patologic integral i un sindrom clinic, dereglarea
grav a activitii nervoase caracterizat prin inhibiia sistemului nervos central cu
perturbarea grav cantitativ a contiinei, cu alterarea profund a funciilor de
relaie, iar la un anumit grad i a celor vegetative (respiraia, circulaia). Coma
rezid pe supresia global a funciilor neuronale sau pe leziuni focale n trunchiul
cerebral (infarctul de trunchi cerebral).
Etiologia. n funcie de cauza declanatoare deosebim com primar i secundar.
Coma primar este provocat de aciunea direct a factorului patogen asupra
sistemului nervos central traumatisme, infecii, intoxicaii exogene cu toxine neuroi psihotrope, dereglri cerebrovasculare. Coma secundar are drept cauze diferite
procese patologice integrale extracerebrale cu implicarea secundar n proces a
sistemului nervos central: de ex., insuficiena respiratorie, insuficiena circulatorie,
insuficiena hepatic, insuficiena renal, dereglri endocrine (diabetul zaharat,
mixedemul, hipertiroidismul, insuficiena suprarenalelor), dereglri metabolice
intoxicaii exogene, hipoglicemii, hipercetonemie, hiperamoniemie, uremie,
autointoxicaii gastrointestinale.
Patogenia comei primare este determinat de caracterul factorului patogen, care
afecteaz direct sistemul nervos central; coma secundar este determinat de leziunile
secundare ale sistemului nervos central, de dishomeostaziile, dismetabolismele,
dizoxiile i dereglrile circulatorii survenite de pe urma afeciunilor extracerebrale.
De menionat c oricare ar fi originea comei n patogenia ei se formeaz cercuri
vicioase, care reverbereaz, se autoaprofundeaz, conducnd n final pn la moarte.
Astfel, n comele primare cercul vicios are urmtorul algoritm: leziuni primare
cerebrale leziuni secundare extracerebrale leziuni secundare cerebrale
leziuni extracerebrale teriare leziuni cerebrale teriare etc. n coma secundar
schema este urmtoarea: leziuni primare extracerebrale leziuni secundare
cerebrale leziuni secundare extracerebrale leziuni cerebrale teriare leziuni
teriare extracerebrale etc.
Comele primare provocate de leziunile directe ale creierului sunt diverse
dup etiologie i patogenie.
Patogenia comei are la baz fie o distrucie mecanic a teritoriilor cheie din
trunchiul cerebral sau a cortexului (coma anatomic), fie o dereglare global a
proceselor metabolice cerebrale (coma metabolic).
Mecanismele fiziopatologice de producere a sindromului comatos variaz n
funcie de etiologie i de localizarea leziunilor cerebrale.
Strile comatoase din bolile degenerative cerebrale (boala Pick, Alzheimer,
coreea Huntington, epilepsia mioclonic progresiv, isteria etc.) rezult din
tulburrile intrinseci ale metabolismului neuronal i glial.
Coma poate fi provocat de procese intracraniene traumatisme craniocerebrale (comoie, contuzie, fracturi), procese inflamatorii (meningite i
meningoencefalite de diferit natur), compresiunea direct a creierului n unele
procese expansive ce intereseaz regiunile importante pentru meninerea strii

de contiin (edemul cerebral regional sau generalizat, tumori cerebrale, abcese,

chisturi i anevrisme), tulburri circulatorii arterio-venoase i de lichid
cefalorahidian. Toate aceste procese sunt asociate cu un sindrom de
hipertensiune intracranian i semne de compresiune ale trunchiului cerebral
anizocorie (dimensiuni inegale ale pupilelor) cu midriaz (dilatarea pupilei) i
tulburri cardio-respiratorii grave.
n patogenia comelor vasculare cerebrale (hemoragia, ischemia, embolia
cerebral i encefalopatia hipertensiv) se pronun diminuarea debitului sanguin
cerebral cu dereglarea ulterioar a metabolismului neuronal sau glial, att prin
deprivarea de oxigen, substraturi energetice i cofactori metabolici, ct i prin acumularea de catabolii.
Comele secundare pot fi toxice, metabolice sau apar n cadrul bolilor
somatice.
Comele toxice exogene sunt provocate de medicamentele cu aciune depresiv
asupra SNC, anestezice, alcool etilic, barbiturice, morfin, atropin, unele toxine
endogene, ganglioplezice (fenotiazina), monoxid de carbon i insecticide.
Din comele toxice endogene fac parte coma hipoglicemic, diabetic,
tireotoxic i mixedemic, suprarenalian, eclamptic, uremic, hepatic, n
insuficiena respiratorie i circulatorie.
Coma uremic reprezint faza clinic terminal a insuficienei renale.
Manifestrile ei variate sunt n funcie de etiologia insuficienei renale cronice, de
gradul de afeciune renal, de rezistena individual, de eficacitatea terapeutic .a.
Fiecare din aceti factori explic predominana unuia sau altuia din simptomele, prin
care se manifest coma uremic. n coma uremic prevaleaz ntoxicarea
organismului cu produi azotoi (uree, creatinin, acid uric), la care se adaug
tulburri grave ale echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic hiponatriemie, hiperkaliemie, scderea pH-ului sanguin etc.
Se consider c responsabile de manifestrile clinice ale uremiei ar fi ureea, care
se elimin prin intestin i, sub aciunea florei microbiene locale, se transform n
substane toxice (carbonatul i carbamatul de amoniu) i aciunea toxic a substanelor
aromatice reinute n organism. Pe lng retenia de substane toxice (autointoxicaie)
la apariia simptomelor caracteristice sindromului uremic contribuie i tulburrile
hidroelectrolitice i acido-bazice (deshidratarea, hiperhidratarea, acidoza, hiponatriemia, hiperkaliemia). Toate acestea, alternd permeabilitatea membranelor celulare i
modificnd structurile intracelulare (mitocondriile, microzomii, ribozomii),
perturbeaz metabolismul enzimatic celular (n special n celulele nervoase, miocardiocite i eritrocite).
Comele prin tulburri electrolitice se ntlnesc n hiper- i hiponatriemie,
hiper- i hipokaliemie, acidoz metabolic i respiratorie, hiper- i
hipomagneziemie, hiper- i hipocalcemie.
n coma diabetic se instaleaz un dezechilibru hidro-electrolitic, realizndu-se n
final o hiperosmie plasmatic, hemoconcentraie accentuat i deshidratare celular.
Deshidratarea este produs prin glucozurie i poliurie i implic creterea corpilor
cetonici n snge cu majorarea concentraiei radicalilor acizi. Acetoacidoza diabetic
asociat tulburrilor hidroelectrolitice determin grave tulburri metabolice la nivelul
SNC prin perturbarea echilibrului electrolitic al membranei celulare, prin ieirea
ionilor de potasiu din celul i ptrunderea ionilor de sodiu. n patogenia comei
diabetice un rol important i se atribuie reducerii consumului de glucoz n esutul
cerebral i scderii progresive a consumului de oxigen. S-a sugerat c cetoacidoza
prin tulburrile ionice i intumescena mitocondriilor ar mpiedica utilizarea glucozei

celulare prin dereglarea penetraiei ei intramitocondriale. Se presupune, de asemenea,

c acumularea corpilor cetonici ar interfera cu metabolismul cerebral prin blocarea
competitiv a unor compui ai ciclului Krebs. Alt ipotez ncearc explicarea
tulburrilor neurologice din coma diabetic prin concentraia crescut de acid gamaaminobutiric (GABA), care, n calitate de mediator inhibitor, ar determina o inhibiie
direct a transmiterii neuronale.
n comele tireotoxice, n urma mririi consumului celular de oxigen sub aciunea
excesului de catecolamine i tiroxini, se tulbur metabolismul celular cu acidoz i
transmineralizare, survin procese patologice celulare (leziuni celulare, distrofie, necroz) cu predominan n cord i creier (hipotalamus i cortex).
n coma hepatic pe prim-plan se situeaz hiperaminoacidemia, hiperamoniemia,
lactacidemia, alcaloza, hipoxia cerebral. Aciunea toxic a amoniacului asupra
esutului nervos s-ar datora blocrii acizilor alfa-cetoglutaric, glutamic i sustragerii
ATP, necesar altor procese funcionale ale celulei nervoase. Comele hepatice au n
patogenia lor intoxicaia cu produi ai digestiei intestinale nedetoxicai de ctre ficat i
absorbii n circulaia sistemic, tulburri electrolitice grave, exces de amoniac provenit din proteinele alimentare, aldosteronismul secundar cu tendin spre retenie
hidric i edem cerebral.
Ca mecanism patogenetic al comei n insuficiena respiratorie se particularizeaz
hipoxia i hipercapnia.
Coma eclamptic (toxicoza gravidelor sau pseudouremia) se realizeaz prin
creterea brusc a presiunii intracraniene, prin edem cerebral i ischemie, printr-un
mecanism de vazoconstricie arterio-venoas, care duce
la staz, creterea
permeabilitii vaselor i edem. n acest mod se produce o jen n circulaia lichidului
cefalorahidian n regiunea creierului cu tulburri de nutriie a celulelor nervoase.
Aceast form de com se accentueaz i prin instalarea insuficienei renale.
Evoluia comei parcurge cteva stadii:
a) coma uoar (superficial, subcom) pierderea cunotinei, ns bolnavul
poate fi trezit episodic;
b) coma moderat lipsa reaciei la excitanii algici, apariia reflexelor
patologice;
c) coma profund pierderea funciilor vegetative;
d) coma terminal, depit cu prbuirea presiunii arteriale, stop cardiac,
moartea; n aceast com supravieuirea poate fi realizat doar prin intermediul
resuscitrii cardio-respiratorii artificiale.
Manifestrile comei. Oricare ar fi etiologia comei aceasta se manifest printr-un
ansamblu de dereglri tipice ale funciilor vitale, care include:
a) dereglrile funciilor SNC: a activitii nervoase superioare, a reflexelor
necondiionate, a motilitii, sensibilitii,
funciilor vegetative;
b) dereglrile hemocirculatorii cu hipoperfuzia organelor;
c) dereglrile respiratorii cu hipoventilaie sau hiperventilaie;
d) insuficiena renal;
e) insuficiena hepatic;
f) dereglri endocrine;
g) dereglri metabolice.
Corecia patogenetic se efectueaz n funcie de etiologia i patogenia comei i
include:
a) dezintoxicaia (hemodializa, hemosorbia, enterosorbia,
diuretice);
b) deshidratarea (manitol, sorbitol);

c)
d)
e)
f)

administrarea sedativelor, hipotermia craniului;

restabilirea hemocirculaiei sistemice i cerebrale;
oxigenoterapia;
lichidarea acidozei i alcalozei.
Consecin a comei cerebrale terminale este decesul cerebral.
Decesul cerebral este starea caracterizat prin pierderea ireversibil a funciilor
cerebrale corticale, subcorticale i ale trunchiului cerebral cu sistarea consecutiv a
controlului asupra centrilor funciilor vitale i absena activrii cortexului cerebral
prin cile reticulare ascendente. Evident, decesul cerebral antreneaz moartea
organismului.
27. Dishomeostaziile termice
Homeotermia reprezint meninerea temperaturii constante a corpului i este
asigurat de activitatea centrilor nervoi de termoreglare i a sistemelor efectoare prin
meninerea echilibrului dintre termogenez i termoliz.
Dishomeostaziile termice se manifest prin hipertermie i hipotermie general.
Hipertermia reprezint un proces patologic integral la animalele homeoterme i la
om ca urmare a tulburrii echilibrului dintre termogenez i termoliz i caracterizat
prin predominarea absolut sau relativ a termogenezei i prin creterea temperaturii
corpului mai sus de 37C.
Cauzele hipertermiei sunt ridicarea temperaturii mediului ambiant, intensificarea
proceselor de termogenez i reducerea capacitii organismului de cedare a cldurii.
Patogenia hipertermiei const n instalarea dezechilibrului termoreglrii cu
predominarea absolut sau relativ a termogenezei asupra termolizei. Sunt posibile cel
puin trei variante de dezechilibru al termoreglrii: aportul excesiv de cldur din ambian i termoliza relativ insuficient pentru cedarea surplusului de cldur;
termogeneza absolut mrit i termoliza relativ insuficient; reducerea absolut a
termolizei cu nivel normal de termogenez.
Stadiile hipertermiei. Hipertermia parcurge n evoluia sa dou stadii eseniale:
stadiul de compensare cu pstrarea homeostaziei termice i stadiul de decompensare
cu hipertermie propriu-zis.
Stadiul de compensare reprezint intervalul de timp din momentul aciunii
factorilor etiologici i includerii mecanismelor de adaptare a organismului. Strategia
reaciilor adaptative const n limitarea termogenezei i sporirea termolizei.
Limitarea termogenezei se efectueaz prin inhibiia parial a proceselor nervoase
i a secreiei endocrine cu inhibiia consecutiv a funciilor organismului i a
proceselor metabolice catabolice (exotermice).
Intensificarea termolizei se efectueaz prin mai multe reacii. n perioada
compensatorie are loc mrirea debitului sanguin periferic prin dilatarea vaselor
periferice, ceea ce conduce la creterea de zeci de ori a termolizei prin conductibilitate
i iradiere. n acelai timp, la egalarea temperaturii aerului atmosferic cu temperatura
corpului, cedarea cldurii prin conducere sau iradiere nceteaz. n aceste condiii
unica cale de cedare a cldurii rmne creterea debitului sudoral concomitent cu
reducerea important a concentraiei clorurii de sodiu n sudoare, ceea ce
prentmpin pierderile considerabile de sruri i eventualele dishomeostazii
electrolitice, care pot deveni mai periculoase pentru organism dect hipertermia. La
evaporarea unui gram de ap se consum cca 580 calorii, iar lund n considerare volumul maxim al sudoraiei timp de 24 de ore egal cu 1012 litri, devine clar
importana i eficacitatea acestui mecanism al termolizei. n acelai timp, creterea

umiditii aerului atmosferic pn la 100% ntrerupe i acest mecanism al termolizei,

ceea ce conduce la tulburri ale homeostaziei termice.
Stadiul de decompensare sau hipertermia propriu-zis survine la epuizarea
treptat i insuficiena reaciilor adaptative i se caracterizeaz prin dezechilibrul
termic predominarea termogenezei asupra termolizei i ridicarea temperaturii
corpului.
Astfel stadiul de decompensare se caracterizeaz nu numai prin ridicarea
temperaturii corpului (ocul termic), ci i prin grave tulburri ale echilibrului
hidroelectrolitic i acido-bazic de pe urma suprancordrii mecanismelor termolizei
a secreiei sudoripare i hiperventilaiei pulmonare.
Hipertermia ncepe o dat cu creterea temperaturii corpului i este consecin a
epuizrii i prbuirii mecanismelor de termoreglare. n aceste condiii au loc un ir de
modificri succesive, cum ar fi creterea temperaturii pielii, vasodilataia, creterea
transpiraiei urmate de intensificarea pierderii cldurii prin convecie, iradiere i
evaporare. n acelai timp, dilatarea excesiv a vaselor periferice poate evolua n
colaps vasomotor, sincope de cldur, edem de cldur, considerabile pierderi
hidrosaline cu deshidratare i grave tulburri electrolitice.
Sincopa de cldur reprezint un accident caracterizat prin pierderea cunotinei,
determinat de micorarea brusc a presiunii arteriale pe fundal de vasodilatare
excesiv sau colaps vascular.
Edemul de cldur localizat preponderent n membrele inferioare apare ca
rezultat al suprasolicitrii termolizei, tulburrilor vasomotorii i dilatrii vaselor
tegumentelor, al dereglrii bilanului hidroelectrolitic i nu n ultimul rnd aportului
crescut de ap i sare.
Deshidratarea organismului n hipertermii survine n cazul, n care volumul
pierderilor lichidiene prin transpiraie abundent i ndelungat depesc volumul
aportului hidric. Ca urmare a deshidratrii iniial apare oliguria compensatorie i
numai n cazul cnd aceasta devine insuficient pentru restabilirea echilibrului hidric
scade volumul lichidului interstiial cu creterea concomitent a osmolaritii, ieirea
apei din celule survine deshidratarea hiperosmolar, care se manifest prin sete,
oboseal, ameeli, oligurie, pirexie, iar n stadiile avansate prin delir i moarte.
O importan deosebit n patogenia hipertermiei aparine pierderilor saline i
tulburrilor electrolitice care de asemenea survin n cazul, n care pierderile de sruri
depesc aportul acestora. Dei prin transpiraie se pierde uor i sodiul, i potasiul,
totui hiponatriemia este principala tulburare electrolitic cu scderea osmolaritii
lichidului extracelular, deshidratare extracelular i hiperhidratare intracelular. n
consecin apar manifestri specifice perturbrilor hidrice i electrolitice cum ar fi
oboseala, cefalea, crampele musculare, greurile, voma, spasmul piloric, atonia
gastrointestinal cu reducerea absorbiei apei din tubul digestiv.
Crampele musculare se caracterizeaz prin spasme dureroase ale muchilor
scheletici, iar patogenia lor const n pierderea apei extracelulare, hipovolemie (pn
la 50% din volumul sngelui circulant), hemoconcentraie, tulburri microhemocirculatorii, hipotensiune arterial i n final se instaleaz insuficiena circulatorie nsoit
deseori de sincope. n condiii de hipovolemie i hipotensiune survine insuficiena
renal cu retenie azotat, creterea concentraiei ureei n snge, care mai este agravat
i de hemoconcentraie. Astfel, n urma pierderilor lichidiene prin transpiraie i
ulterior prin vom se tulbur funcia renal, apare hiperazotemia, care agraveaz i
mai mult fenomenele dispeptice.
Un alt factor patogenetic important al stadiului de decompensare este anhidroza
lipsa sudoraiei n ambian cald. Ea survine ca rezultat al epuizrii procesului

sudoral i deshidratrii critice, incompatibile cu viaa. Anhidroza determin creterea

necontrolat a temperaturii corpului, care conduce la oc termic, com i moarte.
ocul termic se caracterizeaz prin grave tulburri cerebrale i absena sudoraiei,
consecin a prbuirii mecanismelor de termoreglare, creterii temperaturii corpului
i autontreinerii hipertermiei (4142C). Astfel, ocul termic este condiionat de
pierderile hidrice i saline, epuizarea i ntreruperea procesului sudoral, ceea ce
menine temperatura crescut a corpului. Instalarea ocului termic este favorizat de
anumii factori, cum ar fi mbrcmintea clduroas neadecvat temperaturii
mediului, munc fizic intens n ncperi nchise cu temperatur ridicat, temperatura
crescut a aerului atmosferic, expuneri ndelungate la aciunea razelor solare,
presiunea i umiditatea crescut a aerului, lipsa curenilor de aer etc. ocul termic
apare mai des pe fundalul suprasolicitrii fizice, deoarece n activitate muscular
intens se produc cantiti importante de cldur suplimentar. Ali factori endogeni
favorizani ocului termic sunt obezitatea, vrsta naintat, alcoolismul, afeciunile
cardiace, respiratorii, hepatice, intoxicaiile cronice.
Consecinele hipertermiei sunt procesele patologice celulare (leziuni celulare,
necroza celular), procesele patologice integrale (dishidrii, dishomeostazii
electrolitice, insuficiena circulatorie, ocul, insuficiena respiratorie, coma, moartea
organismului).
Hipotermia reprezint un proces patologic integral caracterizat prin tulburarea
termoreglrii i micorarea temperaturii corpului sub 6,5. n general se disting trei
grupe de stri hipotermice: hipotermia patologic, consecin a aciunii ndelungate a
temperaturii sczute a mediului; hipotermia medical, indus n scopuri terapeutice,
anestezice sau chirurgicale; hipotermia fiziologic, ce apare n cursul sezonului rece la
o serie de mamifere. Hipotermia poate surveni prin reducerea considerabil a termogenezei, prin intensificarea termolizei sau prin ambele mecanisme, ns n toate
cazurile termoliza predomin absolut sau relativ asupra termogenezei.
Termogeneza se reduce n caz de imobilizare, n special la bolnavii cu regim
strict la pat, iar la copiii mici i la btrni termoreglarea imperfect cu hipotermia
poate surveni chiar i n timpul somnului. n cazuri patologice hipotermia prin
reducerea termogenezei se instaleaz n oc traumatic, hemoragii masive, boli
infecioase (dizenteria), boli cronice ndelungate cu stri careniale i grave tulburri
metabolice (inaniie, diabet grav, mixedem, insuficien renal, hepatic), leziuni ale
sistemului nervos nsoite de tulburri vasomotorii importante sau de paralizii.
Intensificarea termolizei cu reducerea concomitent a termogenezei contribuie la
scderea brusc a temperaturii pn la valori incompatibile cu viaa. Astfel se
ntmpl n surmenaj, epuizare fizic, distrofie alimentar. Hipotermia survenit n
stare de ebrietate se explic prin faptul c alcoolul dilat vasele periferice i inhib
funcia centrului termoreglator.
Hipotermia patologic n cele mai dese cazuri este consecin a intensificrii
termolizei pe fundalul termogenezei iniial normale, de exemplu n cazul temperaturii
sczute i umiditii sporite a aerului atmosferic, vntului puternic, mbrcmintei neadecvate temperaturii sczute .a.
n evoluia hipotermiei patologice se disting dou perioade: stadiul de
compensare i stadiul de decompensare.
Stadiul de compensare se caracterizeaz prin meninerea temperaturii corpului n
limitele normei datorit reaciilor de compensare, care condiioneaz restructurarea
termoreglrii. n varietatea de mecanisme adaptative n primul rnd se includ
mecanismele de termoreglare fizic orientate spre limitarea termolizei. Astfel,
spasmul vaselor periferice i reducerea debitului sanguin periferic diminueaz cedarea

de cldur prin conducere, convecie i iradiere. Reducerea considerabil a debitului

sanguin periferic scade semnificativ temperatura pielii i a esuturilor subcutanate,
ceea ce poate provoca diverse tulburri metabolice, hiperpermeabilitate vascular i
celular, deshidratare intracelular, degerturi cu distrucia mecanic a esuturilor. n
condiiile temperaturii sczute a tegumentelor se ntrerupe procesul sudoral i
respectiv evaporarea. n plus, la animale piloerecia asigur formarea unui strat
termoizolant de aer, ce limiteaz considerabil termoliza. La om aceast reacie s-a
pstrat n form rudimentar (piele de gin). O alt reacie este meninerea unei
poziii specifice (poza embrionului, ghem), care reduce termoliza prin
micorarea suprafeei corpului expuse mediului ambiant.
La o aciune mai intens sau mai ndelungat a frigului se includ i mecanismele
termoreglrii chimice asigurate de modificrile neuroumorale i orientate spre
intensificarea termogenezei. n consecin crete tonusul muscular, apare frisonul, ce
asigur o termogenez mai intens; se intensific secreia adrenalinei de ctre
medulosuprarenale i consecutiv crete glicogenoliza n ficat i muchi;
glucocorticoizii stimuleaz neoglucogeneza i astfel crete nivelul glucozei n snge,
sporete consumul de oxigen; hormonii tiroidieni decupleaz oxidarea de fosforilare,
ce determin eliberarea energiei n form de cldur. Dei decuplarea oxidrii de
fosforilare provoac o nclzire rapid a organismului, ea nu poate asigura adaptarea
ndelungat la frig, deoarece se reduce formarea macroergilor i asigurarea cu energie
a proceselor metabolice. La epuizarea reaciilor compensatorii mecanismele de
termoreglare devin incapabile de a mai asigura homeostazia termic, temperatura
corpului ncepe s scad, dei consumul de oxigen iniial rmne intens i numai la
etapa avansat a hipotermiei intensitatea metabolismului scade paralel cu temparatura
corporal.
Stadiul de decompensare se caracterizeaz prin scderea treptat a temperaturii n
pofida faptului c mecanismele termoreglatorii sunt ncordate la maxim. Astfel,
scderea temperaturii bazale pn la 3032 la om este nsoit de tulburri funcionale grave, dar nc reversibile: dispnee, intensificarea activitii cardiace,
creterea presiunii arteriale i vitezei de circulaie, frison i suprancordare
metabolic. Pe msura scderii temperaturii scade frecvena i fora contraciilor
cardiace, n timp ce presiunea arterial rmne nalt, graie vasoconstriciei i
rezistenei periferice crescute, viteza torentului sanguin se reduce considerabil. Se
reduce frecvena i amplitudinea micrilor respiratorii, apare somnolena, micrile
voluntare sunt stinghere, iar ulterior dispare frisonul, treptat se instaleaz o rigiditate
muscular, individul pierde cunotina, reflexele pupilare i periferice sunt diminuate.
Dac temperatura scade mai jos de 26, se inhib toate funciile vitale ale
organismului: metabolismul energetic se reduce la minim, se tulbur activitatea
cardiac din cauza fibrilaiei, respiraia devine superficial i periodic, survine
hipoxia, scade tonusul muscular, dispar reflexele spinale. Moartea survine n urma
ntreruperii respiraiei.
Consecinele hipotermiei sunt procesele patologice celulare i tisulare (leziuni
celulare hipoxice, hipoenergetice, hipotermice, necroza celular, inflamaia),
procesele patologice integrale (insuficiena circulatorie, insuficiena respiratorie,
ocul, coma, moartea organismului).
27. ocul

ocul reprezint un proces patologic tipic integral caracterizat prin hipoperfuzie

persistent generalizat cu anoxie, subnutriie, leziuni celulare i insuficiena
organelor vitale.
n stare de repaus circulaia sanguin se caracterizeaz printr-un anumit debit cardiac i debit sanguin n
organe. Debitul cardiac reprezint volumul total de snge propulsat de fiecare ventricul (drept sau stng) timp de 1
minut i se calculeaz prin nmulirea volumului sistolic (egal la omul matur cu cca 80 ml) la frecvena contraciilor cardiace (cca 70 pe minut). Astfel calculat debitul cardiac normal la aduli n repaus este egal cu cca 5.600
ml snge pe minut.
Perfuzia organelor cu snge este caracterizat prin debitul sanguin de organ, care reprezint volumul de
snge propulsat prin fiecare organ timp de 1 minut.
Debitul cardiac este distribuit neuniform pentru diferite organe, n funcie direct de necesitile reale ale
acestora. Astfel, pentru funcionarea normal a organelor perfuzia i consumul de oxigen pe minut n repaus
trebuie s constituie:
Organele splanhnice
Rinichi
Creier
Cord
Muchi
Piele
Restul organelor

1400 ml snge/min
1100
750
250
1200
500
600

58 ml oxigen/min
16
46
27
70
5
12

Micorarea perfuziei mai jos de valorile menionate hipoperfuzia conduce la

micorarea aportului de oxigen (hipoxie) i substane nutritive (hiponutriia) ctre
organe i la evacuarea insuficient a deeurilor catabolice din organe. Or, consecinele
directe ale hipoperfuziei sunt hipoxia, hiponutriia i hipoenergogeneza, acumularea
n organe a deeurilor metabolice cu acidoz metabolic.
Pentru fiecare organ exist valori critice ale volumului perfuziei,
concentraiei de oxigen, de substane nutritive i de deeuri catabolice.
Fluctuaiile acestor parametri n afara limitelor admisibile devin incompatibile
cu viaa i conduc la leziuni celulare. De menionat c aceste valori critice
homeostatice sunt concrete pentru fiecare organ, existnd o ierarhie a rezistenei
organelor fa de aceti factori. Astfel, cele mai vulnerabile la deficitul de oxigen
i substane nutritive sunt creierul, miocardul, rinichii, ficatul, pancreasul,
intestinele etc. Micorarea treptat a perfuziei conduce la dereglarea funciilor
organelor vitale cu instalarea insuficienei poliorganice, ceea ce i constituie n
sum ocul.
Etiologia i patogenia ocului. Factorii etiologi ai ocului (factorii ocogeni) sunt
foarte numeroi i se clasific n conformitate cu efectul patogenetic principal, prin
care acetia provoac hipoperfuzia organelor vitale.
Din factorii etiologici ai ocului fac parte:
a) factorii hipovolemici provoac hipoperfuzie prin micorarea volumului
sngelui circulant (hemoragie, deshidratare, edeme masive, hidropizie, sechestrarea
sngelui n anumite regiuni vasculare);
b) factorii cardiogeni provoac hipoperfuzie prin afectarea funciei de
pomp a cordului (infarct miocardic, fibrilaia ventricular), mpiedic
umplerea diastolic (tamponada cordului), dereglarea ritmului cardiac
(tahicardie, blocade);
c) factorii vasogeni, vasoplegici provoac vasoparalizie i hipoperfuzie
prin afectarea primordial a vaselor sanguine cu diminuarea tonusului
vascular (endotoxine bacteriene, substane biologic active endogene,
toxine exogene); diminuarea tonusului vascular conduce la scderea
presiunii arteriale, la micorarea vitezei de circulaie a sngelui i, n final,
la hipoperfuzie;

d) factorii reohemodinamici provoac hipoperfuzie prin deteriorarea

proprietilor de curgere a sngelui (mrirea vscozitii sngelui,
agregarea, aglutinarea, coagularea sngelui, formarea de sludge etc.),
mrirea rezistenei circulaiei, micorarea vitezei lineare i volumetrice a
sngelui cu hipoperfuzie consecutiv.
Or, mecanismul general, prin care numeroi factori etiologici provoac ocul este
diminuarea hemocirculaiei cu instalarea a patru factori patogenetici principali
hipoperfuzia, hipoxia, hiponutriia i hiperconcentraia de catabolii, care i determin leziunile celulare cu manifestrile nespecifice i specifice ale acestora n
conformitate cu organul lezat.
Aadar, ocul reprezint o mbinare inseparabil de dereglri generale primare
hemocirculatorii ca efect al aciunii factorului ocogen plus leziuni celulare drept
consecin a localizrii proceselor patologice discirculatorii i plus efecte patologice
generale secundare ca efect al generalizrii leziunilor celulare conform schemei
prezentate:
factorul etiologic ocogen dishomeostazii generale leziuni celulare
dishomeostazii generale.
Reverberarea (repetarea n cerc nchis) acestor procese de cauz-efect conduce la
nchiderea de cercuri vicioase, escaladarea efectelor patologice pn la moartea
organismului.
Succesiunea proceselor patogenetice la aciunea factorilor ocogeni este diferit.
Factorii hipovolemici micoreaz volumul sngelui circulant i consecutiv
antreneaz: micorarea returului venos spre inim micorarea umplerii diastolice a
ventriculelor micorarea volumului sistolic micorarea debitului cardiac micorarea presiunii arteriale micorarea vitezei de circulaie a sngelui
hipoperfuzia organelor.
Factorii cardiogeni iniiaz acelai lan de procese patogenetice prin micorarea
volumului sistolic.
Factorii vasogeni dilat vasele sanguine, crend o disproporie dintre capacitatea
mrit a vaselor sanguine i volumul de snge devenit insuficient pentru meninerea
presiunii arteriale n aceste condiii. n consecin scade presiunea arterial, scade
returul venos spre inim, iar n final scade i perfuzia organelor.
Factorii reohemodinamici modific proprietile de curgere a sngelui i
rezistena circulaiei, care devine de nenvins pentru gradientul de presiune existent,
ceea ce conduce la hipoperfuzia organelor.
Manifestrile ocului. n tabloul ocului se evideniaz cert modificri
generalizate i localizate. De rnd cu strile generale, care au provocat ocul
(hipovolemia, insuficiena cardiac, insuficiena vascular, dereglri hemoreologice),
se asociaz i dereglrile hemocirculaiei, respiraiei externe, homeostaziei sngelui,
dereglri ale metabolismului, dishidroze, dezechilibrul acido-bazic, dezechilibrul
termic. La nivel de organe are loc hipoxia celular, hiponutriia celular, acumularea
de metabolii intermediari, acidoza celular, leziunile celulare leziuni membranare,
mitocondriale, lizozomale, leziuni ale reticulului endoplasmatic i aparatului Golgi,
distrofii celulare, necroza, inflamaia.
Reaciile compensatorii. Ca rspuns la dishomeostaziile survenite la aciunea
factorului ocogen sunt declanate numeroase reacii compensatorii. Reaciile
compensatorii n oc poart caracter diferit n cele dou perioade ale ocului
perioada erectil i perioada torpid.
n majoritatea formelor de oc, cu excepia ocului hemoragic, n perioada
erectil are loc excitaia generalizat a sistemului nervos central i a poriunii

simpatice ale sistemului nervos vegetativ. Hipotensiunea arterial, factor patogenetic

cardinal pentru oc, diminueaz aciunea asupra baroreceptorilor din patul vascular i
iniiaz excitarea sistemului nervos simpatic, hipersecreia de catecolamine de ctre
medulosuprarenale, hipercatecolaminemia. Consecin a acestor reacii compensatorii
este spasmul microvaselor dotate cu alfa-adrenoreceptori organele splanhnice,
pielea, rinichii. Totodat vasele dotate cu beta- adrenoreceptori din creier, miocard,
circuitul mic nu sunt supuse vasoconstriciei. n consecin survine centralizarea
circulaiei sanguine cu redistribuirea sngelui n favoarea organelor vitale i
sacrificarea alimentaiei organelor non-vitale. Concomitent se intensific i efectele
pozitive cardiogene ino-, batmo- i cronotrope ale substanelor adrenomimetice,
rezultnd tahicardia menit s asigure debitul cardiac n condiiile volumului sistolic
micorat.
Consecutiv excitaiei sistemului simpatic este iniiat i reacia stres cu activarea
axei hipotalamus adenohipofiz corticosuprarenale i hipersecreia de
corticoliberin, corticotropin i glucocorticoizi.
Hipoperfuzia i ischemia rinichilor conduce la activarea sistemului reninangiotensinogen-aldosteron cu constricia microvaselor periferice i
hipersecreia de aldosteron, reabsorbia intens a sodiului din urina primar,
hipernatriemie i hiperosmolaritatea plasmei sanguine. Hiperosmolaritatea
excit celulele hipotalamice osmosensibile, ceea ce conduce la hipersecreia de
vasopresin cu aciune antidiuretic, viznd reinerea n organism a apei,
meninerea volemiei i homeostaziei osmotice.
Hipoxemia declaneaz intensificarea respiraiei cu hiperventilaie, cu
arteriolizarea optim a sngelui n circulaia pulmonar.
Penuria de oxigen n celulele consumatoare comuteaz metabolismul de la
mecanismele aerobe la cele anaerobe, ceea ce asigur celula, dei pe un timp scurt, cu
energia necesar.
Toate reaciile compensatorii cu semnificaie biologic pozitiv viznd
meninerea vieii n condiiile extremale conin, ns, i fenomene potenial
nefavorabile, care iniiaz sau aprofundeaz ocul. Astfel, hipercatecolaminemia
persistent, dei acioneaz preponderent n organele non-vitale, provoac n acestea
vasoconstricie cu hipoxie i chiar leziuni celulare hipoxice. Hipoxia organelor se
manifest nespecific prin mrirea permeabilitii peretelui vascular, leziuni celulare
hipoxice cu toate consecinele, eliberarea de potasiu n spaiul intercelular i
consecutiv n snge, intensificarea proceselor metabolice anaerobe cu acumularea de
acid lactic n celul (acidoza celular) i n snge (hiperlactacidemia). Hipoxia tisular
conduce la eliberarea din mastocite a histaminei i serotoninei, care compromit
aciunea vasoconstrictoare a catecolaminelor, mresc permeabilitatea vaselor i
intensific filtraia lichidului intravascular i proteinelor serice n interstiiu. Aciunea
vasoconstrictoare a catecolaminelor este i mai mult anihilat de acidoza tisular n
consecin microvasele precapilare, care sunt cele mai sensibile la aciuni adrenergice,
se dilat, n timp ce vasele postcapilare, mai puin sensibile la aciunea
catecolaminelor, rmn spasmate. Relaxarea sfincterelor precapilare concomitent cu
spasmul persistent al sfincterelor postcapilare rezult supraumplerea capilarelor cu
snge, care nu poate s se scurg prin sfincterul postcapilar spasmat, ceea ce mrete
presiunea hidrostatic, intensific procesele de filtrare a lichidului din vase n
interstiiu are loc sechestrarea sngelui n capilare (hemoragie intracapilar) i a
lichidului transvazat n spaiul interstiial, ceea ce aprofundeaz hipovolemia. n aa
mod se nchide cercul vicios hipovolemie sechestrarea sngelui hipovolemie, iar
centralizarea circulaiei este succedat de decentralizare.

Intensificarea proceselor metabolice anaerobe, de rnd cu generarea de energie

necesar celulelor, conduce la acumularea acidului lactic i la leziuni celulare
acidotice, activarea proteazelor lizozomale cu intensificarea proceselor de autoliz
celular.
Hiperventilaia antreneaz eliminarea n exces a dioxidului de carbon i
asocierea la acidoza metabolic produs de acidul lactic a alcalozei respiratorii
produs de deficitul de acid carbonic.
Hipersecreia de aldosteron reine sodiul n snge i interstiiu. Ulterior ionii de
sodiu ptrund n celulele cu permeabilitatea membranar compromis, provocnd
hiperosmolaritate i hiperhidratare intracelular, intumescen i leziuni mecanice ale
celulelor. Vasopresina intensific reabsorbia apei n tubii colectori renali (oligoanuria), contribuind la reinerea n organism a substanelor catabolice cu intoxicaie
nefrogen.
Suma dishomeostaziilor primare i secundare rezult hipoperfuzia critic a
organelor tradus prin procese patologice celulare leziuni celulare, distrofii,
necroz. Manifestarea proceselor patologice n organe este n conformitate cu
funciile dereglate ale acestora.
n sistemul nervos central, la nivel de neuron, hipoxia i penuria de energie
provoac dereglarea proceselor nervoase cu prevalena inhibiiei depolarizante,
dezechilibrul vegetativ cu predominarea tonusului simpatic urmat de paralizia
acestui compartiment vegetativ (simpaticoplegia).
n sistemul cardiovascular pe lng dereglrile circulaiei sanguine enumerate
(hipovolemie, debitul sistolic i cardiac micorat, hipotensiune arterial, tahicardie),
paralizia sfincterului precapilar concomitent cu spasmul sfincterelor precapilare provoac sechestrarea lichidului n aa-numitul al treilea spaiu, survine
decentralizarea hemodinamicii i n plus grave dereglri n cord hiperemia
venoas, staza capilar, alterarea hipoxic i acidotic a miocardului, insuficien
cardiac.
Reaciile aparatului respirator se traduc prin dispnee, respiraie frecvent i
superficial, respiraie periodic, hipocapnie, alcaloza respiratorie n asociaie cu
acidoza metabolic.
Procesele patologice n rinichi constau n micorarea filtraiei glomerulare i
alterarea hipoxic a epiteliocitelor renale cu insuficien renal.
Hipoperfuzia i hipoxia ficatului se soldeaz cu leziunea hepatocitelor,
diminuarea funciilor metabolice hepatice hipoprotrombinemie, hipoalbuminemie,
intensificarea proceselor glicogenolitice i glicolitice, epuizarea rezervelor de
glicogen, acidoz, diminuarea sintezei de uree cu acumularea amoniacului, hiperbilirubinemie, compromiterea funciei de barier a ficatului i autointoxicaie.
Afeciunile intestinale se manifest prin leziuni hipoxice ale epiteliului intestinal,
mrirea permeabilitii peretelui intestinal, absorbia abundent n snge a
substanelor intermediare i a metaboliilor microbieni, n special a endotoxinelor
bacteriilor gram-negative, cu activarea mediatorilor inflamatori, leziuni directe
vasculare i celulare astfel n asociaie cu insuficiena hepatic survine
autointoxicaia intestinal.
n oc au loc i leziuni celulare n pancreas cu autoactivarea enzimelor
pancreatice, autoliza pancreasului, eliberarea n snge a enzimelor pancreatice i
efectul generalizat al acestora colaps.
n snge are loc hemoconcentraie cu creterea hematocritului i vscozitii,
modificri hemoreologice agregarea celulelor, formarea de sludge, hemocoagularea
pn la CID (coagularea intravascular diseminat). Din modificrile biochimice ale

sngelui cele mai eseniale sunt: hipercatecolaminemia, hiperenzimemia,

hipoglicemia, hiperlactacidemia, hiperamoniemia, hiperazotemia, hiperaminemia,
hiperkaliemia, activarea sistemului kininic.
Repetarea perpetu a ciclurilor de generalizare-localizare a proceselor patologice
conduce la aprofundarea ocului i la tranziia n oc ireversibil. Debordarea ocului
dup limitele reversibilitii survine la instalarea leziunilor celulare. Or, gradul leziunilor celulare survenite n oc sunt i reperele demarcaionale dintre ocul reversibil
i cel ireversibil. Ireversibilitatea ocului este condiionat de leziuni ale vaselor
sanguine, epuizarea rezervelor energetice, coagularea intravascular a sngelui,
leziuni celulare, necroza i autoliza celular. Volumul masiv al leziunilor celulare
ireversibile, insuficiena funcional poliorganic explic letalitatea nalt de pe urma
ocului i necesitatea coreciei dereglrilor funcionale pn la tranziia la faza
ireversibil.
Consecinele ocului sunt grave. Fr corecie ocul are tendin spre progresare
n direcia ireversibilitii, ceea ce amenin viaa i poate conduce la moartea
organismului.
28. Moartea organismului
tiina, care se ocup cu studierea procesului de murire a organismului, se
numete tanatologie, iar totalitatea mecanismelor de tranziie de la via la moarte
constituie tanatogeneza. Tanatogeneza general legitile i mecanismele tipice de
murire comune pentru toate cazurile este un compartiment al fiziopatologiei.
Tanatogeneza special specificul procesului de murire n funcie de factorul
patogen, nozologie, particularitile organismului este prerogativa disciplineor
clinice.
Tanatologia are multiple aspecte: filozofice, teologice, biologice, medicale.
Pentru medic prezint interes profesional cunoaterea cauzelor, care conduc la moarte,
cunoaterea legitilor de tranziie de la via la moarte i modificrile consecutive ale
funciilor sistemelor organismului, fcnd astfel posibil monitorizarea procesului de
murire prin nregistrarea indicilor clinici i paraclinici, demarcaia strilor reversibile
de cele ireversibile, corecia dereglrilor survenite pe parcursul procesului de murire
n scopul rentoarcerii la via.
Moartea organismului, antipodul vieii, evoluia fireasc a vieii din punct de
vedere biologic reprezint sistarea persistent a activitii integrative a sistemului
nervos central cu dezintegrarea consecutiv a organismului, sistemelor, organelor,
celulelor, ceea ce se finiseaz cu transformarea materiei vii n materie moart.
Cauzele morii. Factorii tanatogeni sunt factorii patogeni care afecteaz
irecuperabil creierul sau sistemele vitale ale organismului cu instalarea insuficienei
funcionale absolute.
Patogenia general a morii. Veriga principal patogenetic a morii este sistarea
persistent a activitii sistemului nervos central i dezintegrarea funcional i
structural a organismului, sistemelor, organelor i celulelor.
Lund n considerare interdependena dintre activitatea integrativ a sistemului
nervos i rolul altor sisteme vitale ale organismului n meninertea activitii
sistemului nervos central (respiraia, circulaia, nutriia, homeostazia), procesul de
murire (sistarea activitii nervoase) poate fi iniiat fie prin afeciunea direct primar
a SNC, fie prin afeciunea primar a sistemelor vitale de meninere a activitii
nervoase. n ambele variante, ns, se includ reciproc att dereglrile activitii
nervoase, ct i dereglrile funciilor sistemelor vitale ale organismului amplificndu-

se i aprofundndu-se reciproc, genernd cercuri vicioase, ajungnd pn la punctul

de ireversibilitate cu evoluie vertiginoas spre dezintegrarea organismului.
Astfel procesul de murire poate parcurge dou piste patogenetice:
1) alterarea primar a sistemului nervos central insuficiena activitii nervoase
(coma) dereglri neurogene ale sistemelor vitale insuficiena sistemelor vitale
(insuficiena endocrin, respiratorie, circulatorie, hepatic, renal) dishomeostazei
generale alterarea secundar a sistemului nervos central etc.;
2) alterarea primar a sistemelor vitale insuficiena sistemelor vitale
(insuficiena endocrin, respiratorie, circulatorie, hepatic, renal) dishomeostazii
generale alterarea secundar a sistemului nervos central insuficiena activitii
nervoase (coma) dereglri neurogene secundare ale sistemelor vitale etc.
Din dereglrile funciilor vitale importan tanatogen are insuficiena endocrin,
respiratorie, circulatorie, hepatic, renal, care modific parametrii homeostatici ai
mediului intern spre valori critice absolut insuficiente pentru meninerea activitii
nervoase. Cunoaterea acestor parametri are i importan practic, fiind puncte de
reper pentru corecia dishomeostaziilor survenite. Astfel, pentru meninerea activitii
nervoase creierul necesit urmtoarele condiii: temperatura 3242C0, pH 7,27,6,
concentraia glucozei n snge nu mai puin de 3,5 mmol/l, presiunea osmotic a
plasmei 300 mosm/l (miliosmoli pe litru), coninutul oxigenului nu mai jos de 18,1 ml
n 100 ml de snge (ml/100ml), aportul de oxigen 520720 ml/min/m (mililitri pe minut pentru 1 m de suprafa corporal), debitul sanguin cerebral nu mai mic de 15%
din debitul sistolic la o presiune de perfuzie cel puin de 60 mm Hg, cantitatea de
lactat nu mai mare de 4 mEq/l (microechivaleni pe litru), concentraia amoniacului,
ureei, toxinelor endogene i exogene la valori fiziologice. De menionat c
dishomeostaziile nocive pentru creier pot fi rezultatul afeciunii primare a creierului
cu dereglarea gradual a activitii nervoase i a funciilor vitale ale organismului.
n practica clinic este acceptat periodizarea morii conform indicilor clinici i
reversibilitii procesului de murire n cteva stri terminale: preagonia, agonia i
moartea clinic. Importana pragmatic a acestei periodizri a procesului de murire
const n tactica terapeutic diferit a medicului n fiecare perioad.

27.1. Strile terminale

Noiunea de stare terminal a aprut de la denumirea latin terminalis stare a
organismului, care finiseaz viaa, stare ntre via i moarte.
Strile terminale prezint procese patologice integrale, care marcheaz
finalizarea vieii i tranziia de la via la moarte. Strile terminale se asociaz cu
dereglarea vitalitii organismului i micorarea critic, pn la valori incompatibile
cu viaa, a parametrilor homeostatici (presiunii arteriale, presiunii gazelor n snge,
temperaturii corpului, pH mediului intern i intracelular, indicilor metabolici).
n prezent este acceptat clasificarea strilor terminale propus de V.A.Negovski,
la care se refer: preagonia, agonia i moartea clinic. n afar de acestea la categoria
de stri terminale se mai refer i starea organismului resuscitat n urma reanimrii.
Etiologia. Strile terminale au etiologie variat. Cauzele mai frecvente ale strilor
terminale i a morii subite sunt factorii mecanici (traumatismele), factorii fizici
(temperatura nalt i joas, curentul electric), factorii chimici (toxine endogene i

exogene), factorii biologici (infeciile, parazitozele), factorii alergici (alergenele) i

iatrogene (supradozarea medicamentelor).
Patogenia. Factorii patogeni enumerai provoac moartea prin diferite ci de
aciune asupra organismului.
La aciunea direct asupra creierului (aciune neurotrop) se instaleaz
insuficiena activitii nervoase (coma) cu dereglri neurogene ale sistemelor vitale.
Aciunea patogen primar asupra aparatului respirator (factorii pneumotropi)
conduce la insuficiena respiratorie cu leziuni hipoxice n sistemul nervos central i n
organele altor sisteme vitale.
Afectarea primar a sistemului cardiovascular (factorii cardio- i vasotropi)
conduce la insuficien circulatorie general cu hipoperfuzie, hipoxie i hiponutriie a
creierului i altor organe vitale.
Alterarea primar a ficatului de ctre factorii hepatotropi conduce la insuficiena
hepatic cu dismetabolisme generale (hipoglicemie, hipoproteinemie, hiperlipidemie,
hiperamoniemie), dereglri acido-bazice, care altereaz ulterior creierul i alte organe
vitale.
Afectarea primar a rinichilor exercitat de factorii nefropatogeni provoac
insuficiena renal cu dishomeostazii generale n form de dishidrii, dismineraloze,
dishomeostazii acido-bazice, care altereaz creierul i alte organe vitale.
Astfel, indifrent de debut, n procesul tanatogenezei are loc ncercuirea lanului
patogenetic n cercuri vicioase reverberatoare, autoamplificatoare, care n final i
conduc la moartea organismului.
Cauz frecvent direct a morii este stopul cardiac.
Cauzele stopului cardiac pot fi divizate n dou grupe
cardiogene i
necardiogene. La prima grup se refer infarctul miocardic, dereglri grave ale
ritmului cardiac, ruperea anevrismului postinfarctic, embolia arterelor coronariene. La
grupa a doua se refer afeciunile primare extracardiace ale sistemului respirator
(insuficiena respiratorie), dereglri de metabolism, dismineralozele (hiperkaliemia),
dezechilibrul acido-bazic (acidoza, alcaloza), afeciunile endocrine cu hipersecreie
sau insuficiena hormonal. Hipoxia, hipercapnia, acidoza metabolic stau la baza
perturbrilor grave de metabolism cardiac i ca urmare predominant apar dereglri de
exitabilitate, conductibilitate cu micorarea concomitent a capacitii contractile a
miocardului. Patogenia stopului cardiac este determinat n special de bilanul
electrolitic i n primul rnd de nivelul cationilor K+ i Ca2+. n strile terminale
dereglrile activitii cardiace depind nu numai de valorile cantitative ale acestora, ci
i de raportul dintre ei, viteza de cretere a concentraiilor lor, gradientul intra-extracelular. Astfel, hiperkaliemia cu o evoluie brusc cu deficitul intracelular de K+
cauzeaz fibrilaii ventriculare. Creterea treptat a concentraiei de K+ n plasma
sangvin cauzeaz asistolie. La oprirea activitii cardiace pe fundalul hiperkaliemiei
se micoreaz sau dispare completamente activitatea electric a cordului i capacitatea
contractil a lui, ceea ce determin o resuscitare cardiac dificil. La micorarea
concentraiei de Ca+ miocardul pierde capacitatea contractil, fiind pstrat activitatea electric (disocierea electro-mecanic).
Asistolia foarte frecvent este de origine neuroreflex cu hipertonus vagal, care
nhib activitatea nodului sinusal. Stopul cardiac mai poate aprea i prin intermediul
reflexelor cauzate de excitarea altor organe ce posed inervaie vagal.
Foarte diverse sunt cauzele morii anestezice. Astfel poate aprea oprirea
reflex a cordului drept consecin a atropinizrii insuficiente a pacientului, a aciunii
cardiotoxice a barbituricelor sau aciunii accentuate simpatomimetice a unor substane
anestezice inhalatorii.

n afeciunile traumatice nsoite de oc posthemoragic un rol deosebit se atribuie

excitaiei i dereglrilor ulterioare ale activitii SNC, stimulrii sistemului simpaticoadrenal i axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale. Glucocorticoizii secretai n abunden iniiaz procese catabolice. Secreia presinaptic i de ctre medulosuprarenale
a catecolaminelor conduce la hipercatecolaminemie exagerat (explozie
catecolaminic), care produce spasmarea vaselor colectoare i a arteriolelor
periferice. Acest mecanism reglator este orientat predominant spre sfincterele pre- i
postcapilare, care sunt completamente nchise de catecolamine. Este foarte important
faptul c aceast nchidere are loc n pofida influenelor reglatorii asupra
microcirculaiei pH mediului interstiial. n toate strile terminale nsoite de hipercatecolemie i hipovolemie apar interrelaii concurente ntre catecolamine i pH al
mediului. Pn la un anumit grad al acidozei influenele catecolaminice predomin
n consecin are loc nchiderea sfincterelor pre- i postcapilare cu reducerea microcirculaiei, scderea presiunii hidrostatice n capilare. Ca urmare lichidul interstiial intr
n patul vascular n cantiti suficiente i reduce pentru un anumit timp deficitul de
volum sanguin circulant. Acest mecanism compensator, care poate asigura deficitul de
pn la 25% din volumul sanguin circulant, este foarte costisitor pentru organism,
deoarece este asociat de reducerea progresiv a perfuziei esuturilor periferice.
Consecutiv hipoperfuziei crete acidoza, care i este cauza ireversibilitii acestor stri, deoarece n aceste condiii sfincterele precapilare nu mai reacioneaz la efectele
stimulatorii catecolaminice i se relaxeaz, n timp ce sfincterele postcapilare, mai
sensibile fa de catecolamine, rmn nchise. n aceste condiii sngele intr n
capilare, ns refluxul din ele este stopat. n consecin presiunea hidrostatic n
capilare crete, ceea ce duce la extravazarea masiv a plasmei (apoi i a celulelor
sngelui) n spaiul interstiial. Astfel are loc sechestrarea sngelui n capilare i a
plasmei sanguine n spaiul interstiial. Progresiv se micoreaz volumul sngelui
circulant i respectiv returul venos spre cord, ceea ce antreneaz reducerea volumului
sistolic i a debitului cardiac. La acest moment orice terapie infuzional este ineficient.
n cazurile, n care stopul cardiac a survenit n urma politraumatismului,
traumelor grave craniene i ale encefalului, hemoragiilor masive sau pe fundalul
hipoxiei anterioare, posibilitatea restabilirii vitalitii organismului este redus.
n criza psihoemoional mecanismul patogenetic al stopului cardiac este de
asemenea determinat de hiperproducia i secreia n snge a catecolaminelor. Astfel
de stop al cordului anterior intact este o variant favorabil din punctul de vedere al
eficacitii reanimrii i resuscitrii complete a funciilor organismului.
Preagonia este o stare terminal a organismului drept consecin a hipoxiei i
hipercapniei, n cadrul creia au loc dereglri ale funciei cortexului, structurilor
subcorticale i ale trunchiului cerebral caracterizate prin succesiunea proceselor de
excitare iniial i inhibiie ulterioar. Mai nti apare tahicardia, tahipneea urmate de
bradicardie i bradipnee. Presiunea arterial progresiv scade pn la valori critice (80
60 mm Hg). La nceputul perioadei de preagonie apare o excitaie motorie reflex,
care, ns, la aciunea continu a factorului patogen grbete procesul de murire. n
urma perioadei de excitaie apar dereglri de contiin, care se finiseaz cu coma
hipoxic. Dereglrile de contiin coreleaz cu modificrile electroencefalogramei
(EEG). O dat cu instalarea hipoxiei scoarei cerebrale dup o perioad latent, durata
creia depinde de rapiditatea dezvoltrii deficitului de O2, survine excitaia motorie,
manifestat pe EEG prin desincronizarea bioritmurilor.
Dup o scurt perioad de intensificare a ritmului alfa se nregistreaz o
diminuare a amplitudinii undelor pe EEG cu predominarea undelor delta de amplitu-

dine nalt nregistrate n lobul frontal al scoarei. Aceasta corespunde momentului, n

care pacientul pierde cunotina. O dat cu pierderea cunotinei apar convulsiile,
paroxisme tonice, rigiditale, nsoite de acte involuntare de miciune i defecaie. Cu
ct coma este mai profund cu att activitatea delta se destram mai mult i apar
perioade de tcere bioelectric a creierului. Ulterior activitatea electric a scoarei
cerebrale dispare completamente.
Sistarea activitii electrice a creierului are loc la micorarea debitului sanguin
cerebral aproximativ pn la 1516 ml la fiecare 100 g de esut nervos pe minut
(ml/100g/min), iar depolarizarea membranelor celulelor nervoase ale scoarei cerebrale survine la debitul egal cu 810 ml/100g/min. La acest nivel de irigare creierul
deja nu mai funcioneaz, ns se pstreaz capacitatea de a fi readus la o funcionare
normal n cazul restabilirii circulaiei cerebrale. Durata precis a perioadei de
hipoperfuzie, n care scoara i menine funcia neafectat nu se cunoate, ns la
micorarea debitului cerebral mai jos de 6 ml/100g/min n celulele scoarei cerebrale
apar modificri morfologice.
n perioada preagonal cauzat de hemoragie are loc stimularea centrului
respirator de impulsurile provenite din chimio- i baroreceptorii zonelor reflexogene
vasculare respiraia devine profund i accelerat, crete activitatea electric a
muchilor inspiratori. Concomitent expiraia devine activ cu participarea muchilor
gtului, centurii scapulare, peretelui abdominal. O dat cu aprofundarea hipoxiei
activitatea centrului respirator se inhib, respiraia devine mai rar i superficial, se
micoreaz activitatea electric a tuturor muchilor respiratori. n aceast perioad pot
aprea diferite tipuri de respiraii periodice, cauza principal a crora sunt leziunile
hipoxice ale centrului respirator.
n perioada preagonal apar modificri n microcirculaie, care se intensific n
perioada agonal i pot fi convenional mprite n dou stadii. n primul stadiu
survin reacii compensatorii, din care face parte mrirea sensibilitii arteriolelor la catecolamine i spasmul arteriolar, centralizarea circulaiei sanguine, mrirea frecvenei
i amplitudinii contraciilor succinte ale metarteriolelor i a sfincterelor precapilare.
Astfel, compensarea este orientat spre mrirea rentoarcerii venoase spre cord i
meninerea hemodinamicii centrale. Totodat, aceste reacii, iniial compensatorii,
deregleaz perfuzia capilar, ceea ce determin apariia ischemiei tisulare, n pofida
faptului c indicii hemodinamicii centrale sunt constani. Reaciile vasculare din al
doilea stadiu sunt consecin a acidozei tisulare, a acumulrii de substane biologic
active (de ex., serotonina, histamina, prostaglandine etc.) i se manifest prin staza n
captul venos al capilarului, reducerea refluxului venos, sechestrarea sngelui n capilare.
Reaciile sistemului endocrin n strile terminale sunt similare cu cele din alte
stri de stres i care nu contribuie la tanatogenez. Astfel, deja din perioada de
preagonie crete secreia i concentraia n snge a hormonilor cu efect catabolizant:
catecolaminelor, somatotropinei, antidiureticelor (ADH), corticotropinei i
corticosteroizilor, glucagonului, hormonilor tiroidieni i paratireotidinei. Aceti
hormoni mobilizeaz grsimile, glucidele i proteinele, iar prin activarea enzimelor
respective contribuie la catabolismul nutrienilor i astfel intensific energogeneza. n
perioada preagonal substratul energetic principal al tesuturilor sunt acizii grai, iar
pentru esuturile creierului rmne glucoza. Concomitent cu excesul de hormoni
catabolizani scade secreia hormonilor anabolizani: androgenilor, estrogenelor,
insulinei i consecutiv scade utilizarea periferic a glucozei. Catabolismul proteic
intensificat n perioadele terminale modific presiunea oncotic i osmotic n
esuturi, conduce la dereglri hidroelectrolitice, acidoz, hiperuricemie, la intoxicaia

organismului cu produse intermediare i finale ale metabolismului proteic graie

scindrii intense a bazelor purinice i a acizilor nucleici. Dup hiperglicemia iniial
urmeaz hipoglicemia cauzat de epuizarea rezervelor de glicogen din ficat i insuficiena proceselor de gluconeogenez.
Dup perioada preagonal survine pauza terminal a respiraiei. Pauza terminal
este determinat de dispariia influenelor asupra centrului respirator al formaiunilor
rostrale ale creierului. Durata ei este 14 minute i se caracterizeaz prin ncetinirea
respiraiei, bradicardie, mai rar asistolia, pupilele sunt dilatate, nu reacioneaz la
lumin. Ulterior centrul respirator preia activitatea proprie, iar pauza terminal este
succedat de agonie.
Agonia este o etap a muririi organismului caracterizat prin predominarea
activitii regiunilor bulbare ale creierului. Unul din semnele clinice de baz ale
agoniei este respiraia terminal (agonal) survenit dup pauza terminal i
caracterizat n primul rnd prin micri respiratorii rare i profunde ca rezultat al
contraciilor convulsive ale diafragmului i a muchilor scheletici inspiratori
principali i auxiliari. Aparent respiraia pare a fi intensificat, ns n realitate ea este
neefectiv i slbit. n aceast perioad centrul respirator nu reacioneaz la impulsaiile aferente venite de la receptorii periferici. Pe fundalul "tcerii bioelectrice" a
scoarei i structurilor subcorticale poate aprea o intensificare a activitii electrice a
regiunii caudale a trunchiului cerebral, a formaiunii reticulare, ceea ce poate restabili
temporar activitatea bioelectric a scoarei, chiar cu revenirea cunotinei, ns sub
aciunea continu a factorilor tanatogeni are loc ncetarea proceselor de reglare
bulbar. Agonia se termin cu un ultim inspir sau cu o ultim btaie a cordului i
survine moartea clinic. n cazul opririi brute a contraciilor cardiace respiraiile
agonale pot fi pstrate nc cteva minute pe fundalul lipsei circulaiei sanguine
cerebrale.
Moartea clinic. Moartea clinic este o etap nc reversibil de murire a
organismului, din care acesta mai poate fi rentors la via cu pstrarea integritii
organismului i valorii sociale a persoanei. Aceast perioad se constat o dat cu
oprirea contraciilor cardiace, respiraiei externe sau a ambelor funcii concomitent.
Oricare ar fi cauza nemijlocit a morii clinice stopul cardiac cu sistarea perfuziei
pulmonare i a organelor circulaiei mari, dar cu pstrarea ventilaiei pulmonare,
sistarea ventilaiei pulmonare cu pstrarea hemocirculaiei sau oprirea concomitent a
ambelor activiti n organism se instaleaz hipoxia, care i este factorul patogenetic
principal al procesului de murire.
Hipoxia grav poate fi i consecina mririi afinitii hemoglobinei fa de oxigen
atunci, cnd nu are loc disocierea oxihemoglobinei chiar i n condiiile micorrii
pH-ului sanguin. Acest mecanism explic persistena hipoxiei n cazul transfuziilor
masive de eritrocite conservate, n care, pe msura pstrrii, se micoreaz coninutul
de 2,3-difosfoglicerat, ceea ce duce la creterea afinitii hemoglobinei ctre oxigen.
n aceste condiii oxihemoglobina nu disociaz i nu cedeaz oxigenul. Astfel apare o
hipoxie grav a esuturilor pe fundalul minut-volumului normal i al concentraiei
mrite a oxigenului n sngele arterial i cel venos.
Imediat dup stopul cardiac i sistarea perfuziei celulele utilizeaz oxigenul din
snge, lichidul interstiial i hialoplasm, rezervele de energie nmagazinat
intracelular n form de substane macroergice, ceea ce menine un timp activitatea
vital a celulei. Parial energia necesar este furnizat de comutarea metabolismului
pe cale anaerob cu acumularea progresiv de acid lactic. Astfel, acidoza metabolic
conduce la micorarea pH n sngele arterial pn la 7,0, iar n cel venos chiar pn
la valoarea de 6,96.

La epuizarea rezervelor energetice i ale energogenezei anaerobe survin leziuni

celulare hipoxice, hipoenergetice, acidotice, dezelectrolitice cu afectarea
predominant a membranei citoplasmatice, a mitocondriilor, reticulului
endoplasmatic, aparatului lizozomal cu consecinele respective. Iniial leziunile
celulare poart caracter reversibil, ns ulterior survine necroza celular ireversibil.
Necroza celular este linia de demarcaie a morii clinice de moartea biologic.
n perioada morii clinice pe ECG se nregistreaz complexe cardiace
dezorganizate, oscilaii fibrilante cu o frecven i amplitudine descrescnd, lipsa
caracterelor specifice pentru complexele QRS i a undei T.
Dup oprirea respiraiei procesele metabolice aerobe se reduc brusc, se
aprofundeaz hipoxia, se intensific glicoliza anaerob. Durata morii clinice este
determinat n primul rnd de rezistena scoarei cerebrale la hipoxie. Scoara
cerebral este cea mai sensibil structur la deficitul de oxigen. n experiment s-a
demonstrat c primele dereglri funcionale n neuroni apar deja peste cteva secunde
dup instalarea hipoxiei, iar modificrile morfologice peste 23 minute. Structurile
subcorticale, cerebelul poate rezista n condiii de anoxie de la 56 pn la
1015
minute, trunchiul cerebral i mduva spinrii i pstreaz reversibilitatea dereglrilor
metabolice timp de 3045 min.
Leziunile neuronilor corticali ncep peste cca 23 minute cu necroza acestora
peste 56 minute dup instalarea morii clinice. n afar de aceasta durata morii
clinice mai depinde i de durata strilor terminale precedente, intensitatea funcionrii
anterioare a organismului, temperatura corpului n procesul muririi. Astfel, n condiii
de hipotermie artificial durata morii clinice la animale poate fi prelungit pn la 2
ore datorit reducerii vitezei reaciiilor oxidative din SNC, cerinelor reduse de oxigen
i utilizrii econome, a adaptrii metabolice. n caz de hemoragie masiv combinat
cu o traum, durata morii clinice este practic egal cu zero, deoarece pe fundalul
ocului algic, hipovolemiei i hipotensiunii arteriale necroza celular n organele
vitale, inclusiv n scoara cerebral, poate surveni nc pn la oprirea activitii
cardiace. Or, necroza celular pune nceputul morii biologice. Din acest moment
organismul i nceteaz existena n calitate de entitate biologic i social, activitatea
vital mai meninndu-se doar la nivel de organe. Acest fapt pstrarea viabilitii
organelor dup moartea organismului integru st la baza prelevrii organelor pentru
transplantare dup moartea clinic.
27.2. Moartea biologic
Moartea biologic este starea ireversibil n procesul de murire, stadiul final de
existen i nceputul dezintegrrii organismului ca sistem integru, viabil.
Diagnosticul morii biologice se face numai n baza nregistrrii modificrilor
ireversibile n lobii frontali ai creierului, ceea ce este dificil de efectuat n primele ore
dup moartea clinic. Actualmente diagnosticul morii creierului se bazeaz pe
nregistrarea lipsei respiraiei i activitii cardiace, a reflexiei totale, micorrii
temperaturii corpului, opacitii i uscciunii corneei, deformaiei pupilei la atingerea
globilor oculari, apariiei petelor cadaverice, rigiditii cadaverice, nregistrarea liniei
izoelectrice n emisferele frontale pe electroencefalogram (tcerea bioelectric)
timp de 3 ore. Aceste semne apar aproximativ peste 24 ore dup moartea clinic.
Ireversibilitatea pierderii funciilor organismului este determinat de hipoxia
progresiv persistent, care conduce la leziuni celulare hipoxice i necroz celular.
Resuscitarea ndelungat sau ntrziat (peste 56 minute dup moartea clinic) poate
readuce la via organismul, ns fr de restabilirea structurilor pierdute ireversibil.
Aceasta se refer n primul rnd la scoara emisferelor mari ale creierului, cea mai

sensibil fa de hipoxie, ale crei celule mor deja peste 56 minute dup sistarea furnizrii oxigenului. n cazurile de resuscitare reuit deja dup moartea scoarei
cerebrale organismul readus la via nu-i pstreaz funciile corticale activitatea
nervoas superioar, activitatea reflex condiionat, sistemul II de semnalizare,
comportamentul psihoemotiv i intelectul. Persoana pierde capacitatea de a gndi,
memoria, vorbirea, citirea, toate informaiile i deprinderile practice nsuite pe
parcursul vieii, ntorcndu-se la nivelul activitii nervoase a nou-nscutului. n acest
caz are loc restabilirea parial a viabilitii unor organe i sisteme, ns fr restabilirea integritii structurale i funcionale a organismului.
O dat cu progresarea morii biologice are loc expansia proceselor necrobiotice
pn la moartea ultimei celule din acest moment organismul se transform ntr-o
entitate nou materie moart.
27.3. Principiile patogenetice de resuscitare
Mecanismele tanatogenetice-cheie sunt hipoxia, hiponutriia, acidoza metabolic,
sistarea funciilor vitale i leziunile ireversibile n organe. Mecanismele de resuscitare
a organismului n perioada modificrilor reversibile urmresc corecia hipoxiei, a
energogenezei, nlturarea acidozei, restabilirea funciilor vitale a respiraiei externe
i activitii cardiace. Aceste obiective sunt realizate prin restabilirea perfuziei, n
primul rnd a organelor vitale (circulaia pulmonar, cordul i creierul), prin ventilaia
alveolar asistat i prin arterializarea sngelui n circulaia pulmonar. n urma
perfuziei organelor cu snge arterializat este lichidat hipoxia, hiponutriia, acidoza
metabolic, se restabilete energogeneza, are loc reparaia leziunilor celulare reversibile cu restabilirea funciilor celulare i a celor vitale ale organismului, activitatea
centrului respirator i activitatea cardiac.
Complexul de procedee pentru resuscitarea organismului n perioada morii
clinice constituie aa-numita resuscitare cardio-pulmonar i cerebral (Peter
Safar,1984). Conform acestui concept resuscitarea este periodizat n trei stadii :
stadiul I oxigenarea de urgen i meninerea elementar a vieii, stadiul II
meninerea ulterioar a vieii i stadiul III meninerea durabil a vieii.
Stadiul I include ventilaia alveolar artificial (prin orice metod, de preferin
prin intubaia traheei, insuflarea aerului n gur sau nas), i meninerea perfuziei
sanguine prin masajul cordului (direct sau indirect). Masajul extern al cordului poate
asigura presiunea arterial de pic de aproape 100 mm Hg i debitul cardiac n valori
de 1030% de la normal (minimul necesar pentru creier). Eficacitatea acestui
procedeu este apreciat prin restabilirea pulsului pe carotide, restabilirea activitii
cardiace timp de 1 minut, reacia pupilelor la lumin.
n stadiul II, dup restabilirea circulaiei sanguine de sine stttoare, continu
masajul cardiac i ventilaia artificial pn la restabilirea pulsului normal i a
presiunii sanguine arteriale normale. n plus, dac apare necesitatea, se efectueaz
infuzii intravenoase de lichide perfuzabile (restabilesc volemia), se administreaz
adrenalina (stimuleaz receptorii alfa- i beta, mresc rezistena periferic vascular,
posed aciune pozitiv ino- i batmotrop). Administrarea bicarbonatului de sodiu
urmrete lichidarea acidozei tisulare, restabilirea reactivitii receptorilor adrenergici
la aciunea adrenalinei. Totodat este necesar de inut cont c bicarbonatul contribuie
la degradarea adrenalinei. Infuzia soluiilor de calciu mrete excitabilitatea i
contractibilitatea miocardului, ns pot provoca stopul cardiac n sistol. Administrarea lidocainei are drept scop nlturarea extrasistoliei, tahicardiei, fibrilaiei, care

nsoesc frecvent moartea clinic. Se utilizeaz de asemenea cardiotonicele i

vasoconstrictoarele (izadrin, dopamin).
n stadiul al III-lea se efectueaz terapia intensiv post-reanimaional orientat
spre restabilirea funciilor cerebrale: meninerea normotenziei, normovolemiei i
perfuziei, a oxigenrii adecvate a sngelui, normotermiei, echilibrului acido-bazic i
onco-osmotic, continu terapia cu anestezice, relaxante, anticonvulsive, se efectueaz
alimentaia parenteral.
Se consider c reanimarea poate fi sistat n caz de moarte a miocardului
constatat prin asistolie electric timp de 30 minute (asistolia mecanic n asociaie cu
pstrarea activitii electrice a cordului permite efectuarea reanimrii). Un alt reper
pentru sistarea reanimrii este moartea cerebral lipsa activitii electrice a
creierului, midriaza i lipsa reflexelor pupilei la lumin, lipsa reaciilor i a micrilor
de sine stttoare timp de 12 ore dup restabilirea hemodinamicii, hipotensiunea
persistent.
n procesul de reanimare capacitatea de utilizare a oxigenului este diferit n
scoara cerebral i alte organe: procesele metabolice din scoara cerebral se
restabilesc mai trziu, n timp ce n alte organe chiar din primele minute de resuscitare
gradul de utilizare a oxigenului crete cu 3550%. Acest proces compensator restituie
deficitul de oxigen datorat esuturilor, care s-a creat n timpul ischemiei. Aportul de
oxigen ctre esuturi constituie momentul decisiv n cadrul resuscitrii, n caz contrar
este foarte mare riscul progresrii hipoxiei cu dezvoltarea leziunilor celulare
ireversibile i necrozei celulare.
De menionat c reoxigenarea esuturilor hipoperfuzate poate iniia formarea
radicalilor liberi superoxid anion radicalul, radicalul hidroxilic, peroxidul de
hidrogen, oxigenul singlet, care stimuleaz procesele de peroxidare a lipidelor i
provoac leziuni celulare pn la necroz (paradoxul oxigenului).
Pentru a mri potenialul de supravieuire a creierului de rnd cu hipotermia,
oxigenarea adecvat, se mai utilizeaz i glucoza, care este sursa energetic principal
pentru SNC, unde n condiii normale aproximativ 95% din toat energia este extras
din glucide n ciclul acizilor tricarboxilici. Cu toate acestea n experiena pe animale
de laborator s-a demonstrat, c infuziile de glucoz n timpul resuscitrii mrete
letalitatea animalelor. Aceasta se explic prin faptul c glucoza nimerind n zonele ischemiate ale creierului se include n glicoliza anaerob cu formarea unor cantiti
mari de acid lactic.
Restabilirea metabolismului necesit corecia statutului endocrin normalizarea
concentraiei hormonilor catabolizani cu creterea concentraiei hormonilor
anabolizani. Semnificaia acestui fenomen este aprovizionarea proceselor reparative
n perioada de restabilire i de reconvalescen a organismului.
n procesul de resuscitare pot apre diferite dereglri de reperfuzie. n
timpul ischemiei esuturilor are loc acumularea radicalilor liberi, formelor active
ale oxigenului i produilor peroxidrii lipidelor (hidroperoxizii lipidici,
aldehidele, acetaldehidele, cetonele), a toxinelor celulare. Astfel, dereglrile de
reperfuzie sunt legate de restabilirea circuitului sanguin cu eliminarea n snge a
compuilor toxici din regiunile ischemiate i afeciunea tuturor organelor, ceea
ce poate cauza o insuficien poliorganic postreanimatorie.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Cazacu Porfirie. Fiziopatologie 1000 teste la computer. C.E.P. Medicina al USMF,

Chiinu, 1998, 315 p.
2. Cobleanschi L., Cazacu P., Lutan V., uco V. Dicionar explicativ fiziopatologic
romn-rus-francez. Chiinu, tiina, 1993, 270 p.
3. Colev-Luca Veronica. Fiziopatologie general. Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai, 2000, 500 p.
4. Curc Dumitru. Fiziopatologia general, Editura fundaiei Romnia de mine,
Bucureti, 1999, 330 p.
5. Hulic Ion. Fiziologie uman. Editura medical, Bucureti, 1989, 120 p.
6. Olinescu Radu. Radicali liberi n fiziopatologia uman. Editura tehnic, Bucureti, 1994,
206 p.
7. Saragea M. Fiziopatologie. Vol. I. Editura Academiei Republicii Socialiste Romnia,
1981, 505 p.
8. A .. . , , 1985, 230 c.
9. A .. . , -, 2001, 570 c.
10. . ( .
.. ),
, , 1982, 440 c.
11. .. . , , 2000, 200 c.
12. .. . , , 1985, 545 .
13. .., . . . .
, -, 1999, 550 c.
14. .., .. .
-, . 1997,
150 .
15. .. , , , 1997, 752 .

16. - . ( . .. ). ,
, 1980, 350 c.
17. . . . . .
, 1980, 186 .
18. .., . . . M.,
, 1966, 450 .
19. .. . , , 1991, 360 c.
20. A. . , , 1991, 307 c.
21. .., .., .. . ,
, 1997, 600 c.
22. .. . ,
, 2000, 300 c.
23. .. . ,
1983, 191.
24. . ., . ., .. . ,
, 1982, 650 c.
25. . . , , 1982,
450 c.