Sunteți pe pagina 1din 39

Recomandri argumentate tiinific pentru pacieni cu privire

la arsuri i dureri n regiunea stomacului


Cuprins:

Algoritmul de rezolvare a problemei arsurilor i/sau a durerilor n regiunea stomacului la un adult sau la
un copil

Posibilitile de ameliorare sau prevenire a apariiei arsurilor la stomac fr medicamente, la domiciliu

Medicamente care reduc aciditatea gastric


o Antiacidele i alginatele
o Blocantele H2 - histaminergice (antihistaminicele H2, blocantele receptorilor histaminergici H2)
o Inhibitorii pompei de protoni (IPP)

Endoscopia digestiv superioar (EDS, esofago-gastro-duodenoscopie, fibrogastroscopie)

Esofagita eroziv (esofagita de reflux)

Esofagul Barrett

Gastrita cronic atrofic

Ulcer gastric i ulcer duodenal (boala ulceroas, ulcer peptic)

Infecia cu Helicobacter pylori


o Diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori
o Testul respirator cu uree pentru depistarea infeciei cu H. pylori
o Testul pentru determinarea antigenului Helicobacter pylori n materiile fecale
o Analiza de snge pentru detectarea anticorpilor mpotriva H. pylori
o Tratamentul infeciei cu Helicobacter pylori

Strategii de tratament pentru eradicarea infeciei cu H. pylori la aduli

Organizarea tratamentului i verificarea eficacitii

o Diagnosticul i schemele de tratament al infeciei cu H. pylori la copii


o Ce se tie despre sursele de infectare cu H. pylori?
o Este nevoie de testarea i tratamentul rudelor apropiate ale persoanei la care s-a depistat infecia
cu Helicobacter?
o Ce alte probleme poate provoca infecia cu Helicobacter pylori?
1

Posibiliti suplimentare de diagnostic i tratament pentru pacienii cu arsuri la stomac, pentru care
tratamentul pe termen lung cu IPP nu este eficace
o pH-metria esofagian
o Medicamente alternative pentru tratamentul refluxului gastro-esofagian n cazurile cnd
tratamentul cu IPP nu este eficace
o Tratamentul chirurgical al pirozisului i al altor manifestri ale refluxului gastro-esofagian

Dispepsia funcional. Investigaii i opiuni de tratament suplimentare pentru pacienii la care


durerile/disconfortul la nivelul stomacului persist

Pirozis (arsuri la stomac) n timpul sarcinii

Arsuri la stomac n perioada alptrii

Introducere
n acest articol din Ghidul consumatorului inteligent de informaii i servicii medicale vom explica opiunile de
diagnostic i tratament, utilizarea crora este susinut de dovezi tiinifice n cazul urmtoarelor probleme la
copii i la aduli:

arsuri la stomac (pirozis, jigraie),

regurgitare (eructaie) acid,

durere i disconfort n regiunea stomacului (n partea superioar a abdomenului),

greutate sau senzaie de plenitudine n stomac (indigestie),

senzaie de saietate precoce(senzaie de stomac plin dup consumul unei cantiti mici de hran).

n majoritatea cazurilor, cauza apariiei pirozisului (senzaia de arsur n spatele sternului) i a eructaiilor
acide este ptrunderea coninutului stomacului n esofag. n medicin acest fenomen se numete reflux gastroesofagian sau boala de reflux gastro-esofagian. Persoanele la care arsurile la stomac sunt uoare i apar rar pot
rezolva problema cu ajutorul medicamentelor din grupul de antiacide sau H2-blocante (Cimetidina, Ranitidina,
Famotidina, Nizatidina). Pentru pacienii cu arsuri frecvente i severe la stomac soluia argumentat poate fi
tratamentul cu medicamente din grupul inhibitorilor pompei de protoni (Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol,
Pantoprazol, Esomeprazol, Dexlansoprazol). n acest articol vom prezenta recomandri cu privire la alegerea i
utilizarea corect a medicamentelor n caz de pirozis uor sau sever. Posibilitile de ameliorare a arsurilor la
stomac n perioada sarcinii i alptrii sunt prezentate n partea final a articolului.
Durerile i disconfortul n regiunea stomacului, n multe cazuri, nu sunt legate de careva modificri care ar
putea fi depistate cu ajutorul investigaiilor disponibile n prezent i nu sunt asociate cu un risc crescut de
dezvoltare a unor maladii grave. n medicin aceast stare este numit dispepsie funcional, iar pacienii cu
aceast problem ar putea beneficia de pe urma tratamentului simptomatic cu medicamente ce reduc aciditatea
gastric, descris mai jos.
La unele persoane deranjate de arsuri i/sau disconfort la stomac, n rezultatul investigaiilor (inclusiv al
gastroscopiei) efectuate n conformitate cu algoritmul prezentat la nceputul articolului, se depisteaz:

Esofagit eroziv;

Esofagul Barrett;

Infecia cu Helicobacter pylori;

Gastrita cronic atrofic;

Ulcer gastric sau ulcer duodenal.

n asemenea cazuri poate fi argumentat efectuarea unui tratament special, care, la unii pacieni, amelioreaz
sau rezolv complet pirozisul i/sau durerile n regiunea stomacului i, n mod independent, reduce riscul de
apariie n viitor a complicaiilor acestor maladii. Recomandri detaliate de tratament i supraveghere n cazul
acestor probleme sunt prezentate n seciunile corespunztoare ale prezentului articol.
Lista problemelor care nu au fost incluse n acest articol:
n cazuri rare, durerile de stomac pot fi legate de alte boli ale organelor interne, care, ns, de regul, se
manifest nu doar prin dureri de stomac, dar i prin alte simptome. De asemenea, durerile n regiunea
stomacului ar putea fi cauzate de administrarea anumitor medicamente. Recomandri cu privire la diagnosticul
i tratamentul unor astfel de cazuri, pentru moment, nu sunt incluse n articol.

Algoritmul de rezolvare a problemei arsurilor i/sau


a durerilor n regiunea stomacului la un adult sau la
un copil
Algoritmul de mai jos a fost alctuit innd cont de datele tiinifice disponibile privind:

probabilitatea de apariie a celor mai rspndite afeciuni ale stomacului i esofagului, n funcie de
vrst;

posibilele manifestri ale acestor afeciuni (inclusiv faptul c, n multe cazuri, bolile de stomac i esofag
nu provoac niciun simptom);

eficacitatea metodelor existente de diagnostic i tratament n ceea ce privete creterea calitii vieii,
ameliorarea simptomelor i prevenirea problemelor de sntate ce ar putea duce la cheltuieli mari de
resurse n viitor i/sau la reducerea duratei vieii.

Un astfel de algoritm, bazat pe dovezi tiinifice, le permite pacienilor s beneficieze de posibilitile, utilizarea
crora este raional n cazul lor, evitnd, totodat, investigaiile i tratamentele inutile, cu costurile i riscurile
aferente.
Sistemului de sntate acest algoritm i permite o alocare mai eficient a resurselor i posibilitatea de a servi
mai bine un numr mai mare de pacieni, la un pre mai mic.
***
Persoanele cu pirozis i/sau dureri (disconfort) n regiunea stomacului pot beneficia de urmtoarele posibiliti,
susinute de dovezile tiinifice disponibile pn n prezent:
1. Efectuarea Fibro-esofago-gastro-duodeno-scopiei(endoscopiei digestive superioare);
2. Efectuarea analizelor la Helicobacter pylori i tratamentul de eradicare a infeciei;
3

3. Tratamentul simptomatic cu medicamente care reduc aciditatea gastric;


4. Efectuarea pH-metriei;
5. Tratamentul chirurgical.
n continuare vom prezenta ordinea n care pot fi utilizate aceste opiuni, n funcie de situaie. Explicarea
aspectelor practice ale fiecrei etape de tratament/diagnostic va fi prezentat n urmtoarele seciuni ale acestui
articol.
(1) La majoritatea adulilor i copiilor cu pirozis i/sau dureri (sau alte senzaii neplcute) la stomac, nu este
necesar efectuarea, de la bun nceput, a gastroscopiei.
Probabilitatea depistrii la endoscopie a unor modificri, n cazul crora ar fi justificat efectuarea unor
investigaii sau tratamente speciale, este relativ joas. Mai mult dect att, dup cum vom arta mai jos, unele
probleme care pot provoca arsuri/dureri la stomac i care pot fi depistate la fibrogastroscopie (de exemplu,
esofagita eroziv, gastrita cronic atrofic, ulcerul peptic), pot fi rezolvate i fr diagnostic stabilit n mod
obiectiv, cu ajutorul tratamentului cu medicamente care reduc aciditatea gastric i/sau al tratamentului
mpotriva Helicobacter pylori.
Pe de alt parte, la persoanele la care, pe lng arsuri i/sau dureri la stomac, sunt prezente una sau mai multe
dintre urmtoarele manifestri:

dificulti de nghiire;

durere la nghiire;

pierdere inexplicabil n greutate (mai mult de 5% din greutatea corporal);

anemie feripriv inexplicabil (sau semne de hemoragie ocult depistate la analiza materiilor fecale);

vrsturi, care se repet frecvent pe o perioad mai mare de o sptmn;

vom cu snge;

scaun de culoare nchis (neagr);

probabilitatea depistrii unor modificri, n prezena crora este nevoie de un alt plan de tratament i
supraveghere, dect eradicarea infeciei cu H. pylori sau reducerea aciditii gastrice, poate fi crescut.
Prin urmare, pentru toi oamenii, care, pe lng pirozis i/sau disconfort la nivelul stomacului au una sau mai
multe dintre manifestrile enumerate, poate fi rezonabil efectuarea din start a endoscopiei digestive superioare
(EDS).
Efectuarea EDS de la bun nceput este, de asemenea, rezonabil n cazul persoanelor mai n vrst de 50 de ani,
care sufer de dureri/disconfort n regiunea stomacului, mai ales dac cineva dintre rudele lor apropiate (copii,
frai sau prini) a fost diagnosticat cu cancer de stomac. n aceast situaie, EDS se face, n principal, pentru a
exclude prezena cancerului de stomac sau de esofag (sau a modificrilor precanceroase). La persoanele mai
tinere de 50 de ani tumorile esofagului sau ale stomacului apar foarte rar. n cazul persoanelor mai n vrst de
50 ani, riscul absolut de a dezvolta aceste boli este foarte mic, dar nu poate fi exclus complet.
Informaii detaliate cu privire la modul n care se face endoscopia digestiv superioar (gastroscopia), cum s
v pregtii, i ce tratament se recomand n rezolvarea diverselor probleme care pot fi depistate la aceast
investigaie, sunt prezentate n continuare, n seciunile corespunztoare ale prezentului articol.
4

(2) Dac la EDS nu se va depista nicio modificare, precum i n cazurile n care persoana afectat nu are
simptome suplimentare sau factori de risc (vedei mai sus), care ar justifica efectuarea acestei investigaii de la
nceput, opiunile de rezolvare a pirozisului/durerilor la stomac pot include:
(2.1) Muli pacieni cu arsuri la stomac pot beneficia de o serie de modificri ale stilului de via: ridicarea
capului patului, reducerea greutii corporale, modificarea regimului alimentar. Recomandri n acest sens sunt
prezentate n seciunea Posibilitile de ameliorare sau prevenire a apariiei arsurilor la stomac fr
medicamente, la domiciliu.
(2.2) Dac o persoan are doar arsuri rare la stomac (care apar mai rar de 2 ori pe sptmn), soluia optim,
n ceea ce privete costul, sigurana i comoditatea utilizrii, este tratamentul cu medicamentele descrise n
seciunile Antiacidele i alginatele i blocantele H2 - histaminergice.
(2.3) Dac o persoan sufer de arsuri la stomac frecvente i severe (care apar mai des de 2 ori pe sptmn),
soluia optim este tratamentul continuu timp de 8 sptmni cu unul dintre medicamentele din grupul IPP, n
conformitate cu regulile prezentate n seciunea Inhibitorii pompei de protoni (IPP).
(2.3.1) Dac dup finisarea acestui tratament arsurile la stomac nu vor reaprea, n majoritatea cazurilor nu este
nevoie de efectuarea unor investigaii suplimentare sau de vreun tratament de meninere.
Dup finisarea curei de 8 sptmni de tratament cu IPP efectuarea endoscopiei digestive superioare se
recomand doar brbailor mai n vrst de 50 de ani cu unul sau mai muli factori de risc de dezvoltare a
esofagului Barrett:

Pirozis frecvent, inclusiv n timpul nopii (mai des de 2 ori pe sptmn), care persist o perioad
ndelungat de timp (mai mult de 5 ani);

Greutatea excesiv (IMC mai mare de 25 i/sau circumferina taliei mai mare de 94 cm),

Dac brbatul fumeaz.

La persoanele la care n timpul endoscopiei nu se depisteaz modificri caracteristice esofagului Barrett,


probabilitatea de dezvoltare a acestor modificri n viitor este sczut (aproximativ 1,8% n urmtorii 5 ani).
Din acest motiv, repetarea esofago-gastro-duodenoscopiei n urmtorii ani pentru diagnosticul esofagului
Barrett se consider neargumentat, chiar i n cazul n care pacientul continu s sufere de arsuri la stomac
frecvente.
Explicaia noiunii de "esofag Barrett" este prezentat n seciunea corespunztoare a acestui articol.
5
(2.3.2) Dac dup tratamentul cu IPP timp de 8 sptmni arsurile la stomac vor disprea, dar la scurt timp dup
ncetarea tratamentului pirozisul va ncepe s reapar, cea mai bun soluie, n funcie de frecvena apariiei
simptomului, poate fi:

Pentru ameliorarea unor episoade rare de pirozis cea mai potrivit soluie este utilizarea medicamentelor
descrise n seciunile Antiacidele i alginatele i Blocantele H2 - histaminergice

Pentru ameliorarea arsurilor frecvente la stomac, soluia optim este administrarea unui tratament de
meninere cu un medicament din grupul IPP, n conformitate cu regulile prezentate n seciunea
Inhibitorii pompei de protoni.
Pentru pacienii la care pirozisul nu va putea fi controlat n mod adecvat cu ajutorul tratamentului de
meninere cu IPP, sau pentru pacienii care nu vor sau nu pot administra aceste medicamente n mod
regulat pe termen lung, o soluie alternativ poate fi tratamentul chirurgical. Detalii n acest sens sunt
5

prezentate n seciunea Posibiliti suplimentare de diagnostic i tratament pentru pacienii cu


arsuri la stomac, pentru care tratamentul pe termen lung cu IPP nu este eficace.
(2.3.3) Tuturor pacienilor, la care pn la sfritul celor 8 sptmni de tratament cu IPP arsurile la stomac nu
se vor rezolva, i care nc nu au efectuat endoscopia digestiv superioar (EDS, gastroscopia), li se recomand
efectuarea acestei investigaii.
Pacienii la care n timpul EDS nu se vor depista modificri sau se vor depista doar modificri caracteristice
refluxului gastro-esofagian (esofagit eroziv, esofag Barrett), pot beneficia de una dintre urmtoarele opiuni
de tratament:

Schimbarea schemei de tratament cu IPP;

Efectuarea unei intervenii chirurgicale;

Administrarea Baclofenului sau a unui medicament din grupul prokineticelor.

Informaii n acest sens sunt prezentate n seciunea Posibiliti suplimentare de diagnostic i tratament
pentru pacienii cu arsuri la stomac, pentru care tratamentul pe termen lung cu IPP nu este eficace .
(2.4) Dac o persoan are dureri/disconfort n regiunea stomacului (saietate precoce, senzaie de presiune n
partea superioar a abdomenului, grea), independent de prezena sau absena arsurilor la stomac, se
recomand efectuarea unei analize la H. pylori (vedei seciunea Diagnosticul infeciei cu Helicobacter
pylori).
6
Tuturor persoanelor la care, n urma efecturii testelor, se va depista aceast infecie, li se recomand efectuarea
unui tratament de eradicare, n conformitate cu principiile prezentate n seciunea Tratamentul infeciei cu
Helicobacter pylori.
n unele cazuri, n rezultatul unui astfel de tratament se rezolv i problema durerilor la stomac, dar la muli
oameni durerile/disconfortul n regiunea stomacului persist i dup finisarea tratamentului. Cu toate acestea, n
cazul lor, tratamentul infeciei cu Helicobacter pylori se consider a fi justificat, deoarece acesta ajut la
reducerea riscului de apariie a gastritei atrofice, a ulcerului peptic i a cancerului gastric.
Tuturor pacienilor la care, dup ncheierea curei de tratament al infeciei cu Helicobacter pylori, durerile n
regiunea stomacului vor persista, i tuturor pacienilor la care infecia cu H. pylori nu va fi depistat, li se
recomand continuarea tratamentului cu unul dintre medicamentele din grupul de inhibitori ai pompei de
protoni nc timp de 4 sptmni:

La unii pacieni, acest tratament contribuie la rezolvarea durerilor la stomac. n acest caz, nu este nevoie
de continuarea tratamentului sau de efectuarea unor investigaii suplimentare.

La unii pacieni, n timpul tratamentului cu IPP durerile de stomac se amelioreaz, dar dup ncetarea
tratamentului apar din nou. n asemenea situaie, pacienilor care ar vrea s amelioreze aceste simptome
li se recomand continuarea tratamentului cu IPP i ncercarea periodic de a ntrerupe tratamentul, aa
cum vom arta n seciunea Dispepsia funcional. Investigaii i opiuni de tratament suplimentare
pentru pacienii la care durerile/disconfortul la nivelul stomacului persist.

Pacienilor la care durerile de stomac nu se rezolv n timpul tratamentului cu IPP li se recomand


continuarea tratamentului cu un medicament din acelai grup nc timp de 4-8 sptmni. Dac n
timpul curei suplimentare de tratament durerile la stomac nu vor disprea, se recomand efectuarea
endoscopiei digestive superioare. Pacienilor la care la aceast investigaie nu se vor depista modificri,
li se recomand investigaii sau opiuni de tratament suplimentare, descrise n seciunea Dispepsia
6

funcional. Investigaii i opiuni de tratament suplimentare pentru pacienii la care


dureri/disconfortul la nivelul stomacului persist.
7

Posibilitile de ameliorare sau prevenire a apariiei


arsurilor la stomac fr medicamente, la domiciliu
n aceast seciune vom enumera principalele msuri de prevenie sau ameliorare a pirozisului la domiciliu, a
cror eficien a fost dovedit n studii.
Aa cum am menionat n punctul 2.1 din seciunea Algoritmul de rezolvare a problemei arsurilor i/sau a
durerilor n regiunea stomacului la un adult sau la un copil, aceste msuri se recomand tuturor pacienilor,
ns pot fi mai eficiente n cazul persoanelor cu cazuri uoare de pirozis, dect n cazul persoanelor cu arsuri la
stomac frecvente i severe.
(1) n cadrul mai multor studii s-a determinat c multor persoane, la care arsurile la stomac apar n special
noaptea, ridicarea capului patului cu 15-20 cm (de exemplu, cu ajutorul unui prosop rulat plasat sub saltea sau a
unor bare plasate sub picioarele patului) le ajut la reducerea semnificativ a frecvenei episoadelor de pirozis.
Atunci cnd arsurile la stomac apar n poziie culcat pe spate, se recomand evitarea culcrii timp de 2-3 ore
dup mncare.
(2) Creterea greutii corpului, inclusiv la persoanele care sunt n limitele greutii optime dar au adugat n
greutate recent, poate contribui la apariia pirozisului. Mai mult, s-a constatat c la persoanele cu exces de
greutate riscul de apariie a complicaiilor refluxului gastro-esofagian (esofagit eroziv, esofagul Barrett, i
adenocarcinomul esofagului) se mrete direct proporional cu creterea IMC.
Pe de alt parte, n rezultatul observaiilor asupra unor grupuri mari de pacieni cu arsuri la stomac i alte
simptome ale bolii de reflux s-a constat c scderea n greutate poate reduce semnificativ frecvena i
intensitatea pirozisului. ntr-un studiu s-a stabilit c la femeile care i-au redus IMC cu 3,5 (sau mai mult),
frecvena pirozisului a sczut cu 40% (comparativ cu femeile din grupul de control, care nu i-au redus
greutatea).
Astfel, persoanelor supraponderale i persoanelor la care pirozisul ar putea fi legat de adugarea recent n
greutate li se recomand s slbeasc. Vedei Slbitul i controlul greutii, recomandri bazate pe dovezi
tiinifice
(3) Pentru ameliorarea pirozisului uor, care apare rar, poate fi folosit bicarbonatul de sodiu (sod alimentar).
Din cauza potenialelor efecte adverse, utilizarea frecvent a bicarbonatului de sodiu pentru ameliorarea
arsurilor la stomac nu se recomand. Mai multe informaii n acest sens sunt prezentate n seciunea
Antiacidele i Alginatele.
8
Legtura dintre arsurile la stomac i alimentaie
Pirozisul deseori apare dup consumul unei cantiti prea mari de mncare i persoanelor care cred c aceasta ar
putea fi problema n cazul lor li se recomand s reduc cantitatea de alimente consumate n timpul unei mese.
n cadrul unei serii de cercetri s-a stabilit c alimentele grase, ciocolata, alcoolul i alimentele care conin
ment pot reduce tonusul sfincterului esofagian inferior (inelul muscular, care nchide trecerea din esofag n
stomac i, n mod normal, previne ptrunderea coninutului acid al stomacului n esofag ), i pot contribui la
apariia refluxului gastro-esofagian i a simptomelor caracteristice acestuia, precum arsurile la stomac i
eructaiile acide.
7

Pe de alt parte, n urma observaiilor asupra unor grupuri mari de pacieni cu pirozis mai mult sau mai puin
frecvent, s-a constat c la majoritatea dintre ei, ncetarea consumului de buturi alcoolice, renunarea la fumat,
i evitarea consumului de alimente iui, cafea, ciocolat, citrice, buturi carbogazoase sau alimente grase nu a
contribuit la ameliorarea arsurilor la stomac.
Prin urmare, actualmente, evitarea consumului anumitor produse alimentare se consider rezonabil doar pentru
acele persoane care au observat o asociere evident ntre consumul produselor respective i apariia arsurilor la
stomac i care gsesc c aceast msur este acceptabil n cazul lor. Pentru moment nu exist dovezi care s
justifice formularea unor recomandri dietetice speciale pentru prevenirea pirozisului n toate cazurile.
Totodat, tuturor persoanelor care in la sntatea lor li se recomand respectarea principiilor alimentare
generale, cu eficacitate dovedit n sensul reducerii riscului de diabet zaharat i de boli cardiovasculare. Vedei
Recomandri cu privire la alimentaie, argumentate tiinific
9

Medicamente care reduc aciditatea gastric


n aceast seciune vom prezenta informaii cu privire la administrarea sigur i eficace a medicamentelor care
reduc aciditatea gastric, n situaiile n care utilizarea lor se consider adecvat, conform algoritmului de mai
sus.
Recomandrile de utilizare raional a acestor medicamente n timpul sarcinii i alptrii sunt prezentate mai
jos, n seciunile corespunztoare.

Antiacidele i alginatele
Medicamentele din grupurile de antiacide i alginate sunt disponibile n orice farmacie i, de regul, se vnd
fr prescripie medical, n form de suspensii sau comprimate "pentru ameliorarea rapid a arsurilor la
stomac."
Antiacidele moderne pot conine unul sau mai multe dintre urmtoarele ingrediente active:

Bicarbonat de sodiu;

Carbonat de calciu;

Hidroxid de magneziu;

Hidroxid de aluminiu.

Alginatele cuprind, n mod tipic, o combinaie dintre un antiacid (de exemplu, Bicarbonat de sodiu) i o sare a
acidului alginic (de exemplu, Alginat de sodiu).
Unele medicamente din grupul antiacidelor, n calitate de ingredient suplimentar, conin Simeticona, care
amelioreaz balonarea.
Dup administrare, antiacidele i alginatele neutralizeaz, parial, aciditatea coninutului stomacului i
blocheaz, parial, aciunea enzimelor digestive secretate n stomac.
Aceste medicamente amelioreaz foarte rapid arsurile la stomac (deja peste cteva minute dup administrare),
dar efectul lor nu dureaz mult: aproximativ 20-30 de minute, n cazul administrrii pe stomacul gol, i
aproximativ 1-3 ore n cazul administrrii dup mncare.
10
8

Cu condiia administrrii rare, n doze mici, antiacidele ce conin bicarbonat de sodiu (sod alimentar) sunt
inofensive. Utilizarea frecvent a sodei alimentare (sau a antiacidelor care conin Bicarbonat de sodiu), nu se
recomand, deoarece cea mai mare parte a acestei substane se dizolv n intestin, fiind absorbit n fluxul
sanguin, ceea ce poate duce la exces de sodiu n snge i, respectiv, la retenie de ap n organism. Acest efect
advers poate fi periculos, n special, pentru persoanele cu afeciuni cardiovasculare, maladii ale rinichilor sau
pentru femeile nsrcinate. Utilizarea acestor remedii pe termen lung (ca i consumul unor cantiti excesive de
sare) crete riscul de dezvoltare a hipertensiunii arteriale. Administrarea unor doze mari de Bicarbonat de sodiu
poate cauza modificri ale pH-ului sanguin, ceea ce poate fi periculos.
Pentru calmarea arsurilor la stomac cu ajutorul sodei alimentare se poate dizolva linguri de sod n 100 ml
de ap, iar soluia obinut se bea dup mncare (este important ca soda s se dizolve complet n ap).
Este contraindicat administrarea unei cantiti mai mari de sod dintr-o dat. De asemenea, nu se recomand
administrarea sodei dup consumul unei cantiti mari de mncare. n literatura medical au fost descrise
cazuri de ruptur a stomacului din cauza distensiei (ntinderii excesive) brute a stomacului provocat de gazul
produs n timpul reaciei chimice dintre bicarbonat i acidul clorhidric din sucul gastric.
Se recomand administrarea a nu mai mult de 3 jumti de linguri de sod pe zi, pentru o perioad nu mai
mare de 2 sptmni consecutive.
O jumtate de linguri de sod conine aproximativ 600 mg de sodiu (natriu). Astfel, acest remediu este
contraindicat persoanelor crora li s-a recomandat limitarea aportului de sodiu.
Substanele active din alte antiacide sunt mai puin solubile (fiind mai puin absorbite n snge) i, prin urmare,
sunt asociate cu un risc mai sczut de efecte secundare.
Principalul efect secundar al antiacidelor care conin aluminiu sau calciu este constipaia. Pentru a rezolva
aceast problem, n antiacidele moderne aceste substane active deseori sunt combinate cu Hidroxidul de
magneziu, care, dac se administreaz izolat poate provoca diaree (scaun lichid).
n caz de administrare frecvent, antiacidele care conin compui de calciu pot provoca sindromul laptealcaline.
Sindromul lapte-alcaline (sindromul Burnett) este o stare periculoas, care apare cel mai frecvent la
persoanele ce consum cantiti mari de antiacide pe baz de calciu sau o cantitate mare de produse lactate
concomitent cu antiacide (inclusiv sod alimentar). Principalele manifestri ale sindromului de lapte-alcaline
includ nivelul mrit al calciului n snge i creterea pH-ului sangvin, care duc la dereglarea sever a
echilibrului dintre ap i sare n organism i la dereglarea funciei rinichilor i a altor organe interne.
Principalele simptome ale sindromului de lapte-alcaline includ pierderea poftei de mncare, vrsturi,
constipaie, slbiciune sever, oboseal excesiv i tulburri mintale. Cele mai periculoase complicaii ale
sindromului de lapte-alcaline sunt creterea riscului de formare a pietrelor la rinichi, creterea riscului de
fracturi osoase i dezvoltarea insuficienei renale.
Antiacidele pe baz de magneziu pot provoca diaree, iar la pacienii cu insuficien renal pot duce la creterea
concentraiei de magneziu n snge. Principalele manifestri ale acestei stri pot include grea, vrsturi,
slbiciune muscular, dificulti de respiraie. Cretere semnificativ a nivelului de magneziu n snge poate
duce la tulburri grave ale respiraiei i ale funciei inimii.
11
Antiacidele pe baz de aluminiu sunt absorbite n snge doar n cantiti mici, dar, n caz de administrare
ndelungat, pot provoca intoxicaie cu aluminiu la pacienii cu insuficien renal cronic.
Toate antiacidele pot modifica aciunea multor altor medicamente, din cauza schimbrii pH-ului urinei i a
sucului gastric, din contul legrii de medicamente, precum i din contul modificrii ratei de eliminare a
9

medicamentelor prin rinichi. Din acest motiv, se recomand ca alte medicamente s fie administrate nu mai
devreme dect peste 2-3 ore de la administrarea antiacidelor.
Eficacitatea antiacidelor i alginatelor n ceea ce privete ameliorarea arsurilor la stomac (comparativ cu
placebo) a fost dovedit n mai multe studii. Totodat, s-a constatat c aceste medicamente sunt ineficiente n
tratamentul esofagitei erozive, al ulcerului gastric, al ulcerului duodenal i n tratamentul durerilor n regiunea
stomacului, care nu sunt asociate cu ulcerul peptic.
Pe baza datelor de mai sus, adulilor i copiilor li se recomand utilizarea remediilor din grupurile de antiacide
i alginate doar pentru ameliorarea arsurilor uoare la stomac, aprute ocazional.
n caz de arsuri la stomac frecvente i severe, mult mai eficiente i sigure sunt medicamentele din grupurile de
H2-blocante i/sau IPP, descrise n continuare.

Blocantele H2 - histaminergice (antihistaminicele H2, blocantele


receptorilor histaminergici H2)
Actualmente sunt disponibile urmtoarele medicamente din grupul blocantelor H2-histaminergice:

Cimetidina;

Ranitidina;

Famotidina;

Nizatidina.

Toate medicamentele din grupul blocantelor H2-histaminergice reduc moderat secreia de suc gastric acid n
perioadele dintre mese i, ntr-o mai mic msur, reduc secreia de suc gastric acid n timpul meselor.
Aciunea acestor medicamente ncepe peste 1 or dup administrare, atinge nivelul maxim peste 1-3 ore i
dureaz pn la 6-10 ore.
12
n cazul administrrii frecvente i de lung durat (timp de cteva sptmni), la multe persoane, eficacitatea
blocantelor H2-histaminergice se reduce. Din acest motiv, se recomand doar administrarea episodic a acestor
medicamente.
Eficacitatea H2-blocantelor n ceea ce privete ameliorarea arsurilor la stomac i a altor simptome ale bolii de
reflux a fost dovedit n mai multe studii. Totodat, s-a constatat c aceste medicamente sunt ineficiente n
tratamentul esofagitei erozive i au doar o eficacitate modest (mai mic dect a IPP) n tratamentul durerilor n
regiunea stomacului care nu sunt legate de boala ulceroas.
Blocantele H2-receptorilor sunt mai puin eficiente dect IPP n prevenirea hemoragiilor din ulcer i n
vindecarea ulcerului gastric sau duodenal.
La pacienii care administreaz regulat medicamente anti-inflamatoare nesteroidiene, dozele standard de H2antihistaminergice reduc riscul de ulcer duodenal. Pentru a reduce riscul de dezvoltare a ulcerului gastric este
nevoie de administrarea unor doze duble de aceste medicamente.
Toate medicamentele din grupul de blocante H2-antihistaminergice au un profil de siguran foarte nalt i
rareori cauzeaz efecte secundare grave.

10

n medie, 1,5% dintre pacienii care administreaz aceste medicamente observ asemenea efecte secundare,
precum dureri abdominale, constipaie, diaree, grea, dureri de cap.
Cimetidina poate interaciona cu alte medicamente.
La unii pacieni, dup ntreruperea tratamentului cu antihistaminice H2, se poate observa intensificarea arsurilor
la stomac pentru o scurt perioad de timp.
Recomandri de administrare a blocantelor H2-histaminergice
Reieind din datele de mai sus, medicamentele din grupul antihistaminicelor H2 sunt considerate a fi o soluie
potrivit pentru ameliorarea sau prevenirea pirozisului rar (ocazional).
Pentru a preveni apariia arsurilor la stomac, medicamentele se administreaz o dat pe zi:

dimineaa, n cazul n care pirozisul apare n timpul zilei,

cu 30-60 de minute nainte de cin, n cazul n care pirozisul apare seara,

nainte de somn, n cazul n care pirozisul apare n timpul nopii,

la necesitate, n timpul zilei se pot lua 2 doze (cu un interval de cel puin 8 ore ntre doze).

Aceste medicamente pot fi luate nainte de mas, n timpul mesei sau dup mas, dar nu se recomand
administrarea lor concomitent cu antiacidele, deoarece antiacidele reduc eficiena H2-antihistaminergicelor.
Dozele standard de blocante ale receptorilor H2-histaminergici:

Ranitidin;
Famotidin;
Cimetidin;
Nizatidin.

doze mici pentru ameliorarea pirozisului doze mari pentru ameliorarea pirozisului mai
uor
pronunat
75 mg
150 mg
10 mg
20 mg
600 mg
150 mg

Inhibitorii pompei de protoni (IPP)


Actualmente sunt disponibile urmtoarele medicamente din grupul inhibitorilor pompei de protoni (IPP):

Omeprazol;

Lansoprazol;

Rabeprazol;

Pantoprazol;

Esomeprazol;

Dexlansoprazol.

11

Toate medicamentele din grupul de inhibitori ai pompei de protoni au o eficacitate similar i inhib
semnificativ secreia de suc gastric acid pentru o perioad ndelungat de timp. Acestea sunt cele mai potente
medicamente care reduc aciditatea gastric.
Aciunea medicamentelor din grupul IPP ncepe peste 2-3 ore dup administrare i continu pn la 24 de ore.
Efectul maxim al tratamentului se dezvolt n decursul a 3-4 zile de administrare regulat. Aceste medicamente
i pstreaz eficacitatea chiar i n caz de administrare ndelungat.
Eficacitatea nalt a acestor medicamente (n ceea ce privete controlul arsurilor la stomac i al altor simptome
ale refluxului gastro-esofagian, precum i al durerilor n stomac nelegate de ulcer peptic) a fost demonstrat n
numeroase studii. Rezultatele acestor studii au artat c, la muli oameni, medicamentele din grupul IPP
controleaz pirozisul semnificativ mai bine dect medicamentele din grupul H2-antihistaminergicelor sau dect
placebo.
Medicamentele din grupul IPP se consider remedii optime (cea mai bun alegere n ceea ce privete raportul
eficacitate/cost/siguran) pentru tratamentul esofagitei erozive, al ulcerului gastric i cel duodenal, n cadrul
eradicrii infeciei cu Helicobacter pylori, i pentru prevenia ulcerului gastro-duodenal (i al hemoragiilor din
ulcer) la pacienii care administreaz regulat medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.
Majoritatea pacienilor tolereaz foarte bine aceste medicamente. Doar n cazuri rare (la mai puin de 2% dintre
pacieni), administrarea acestor medicamente este asociat cu dureri de cap, diaree sau dureri n partea
superioar a abdomenului.
La unii pacieni, ntreruperea brusc a tratamentului cu IPP poate provoca agravarea arsurilor la stomac.
Toate medicamentele din grupul IPP pot influena eficacitatea altor medicamente. Din acest motiv, pacienilor
care planific s administreze simultan IPP i alte medicamente li se recomand s citeasc prospectele
medicamentelor respective i s se consulte cu medicul n legtur cu interaciunile medicamentoase posibile.
14
Sigurana administrrii de lung durat a inhibitorilor pompei de protoni
Toate preparatele din grupul IPP au un profil nalt de siguran, chiar i n cazul utilizrii ndelungate.
n cadrul mai multor studii s-a stabilit c, la persoanele infectate cu Helicobacter pylori, administrarea de lung
durat a medicamentelor din grupul IPP poate contribui la dezvoltarea gastritei cronice atrofice. Din acest
motiv, n cazul pacienilor care au nevoie de un tratament pe termen lung cu IPP poate fi rezonabil
diagnosticarea i eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori. Mai multe informaii cu privire la acest subiect
sunt prezentate n seciunea Infecia cu Helicobacter pylori.
n diferite momente din istoria medical au fost naintate ipoteze cu privire la faptul c, avnd n vedere
mecanismului de aciune al inhibitorilor pompei de protoni (reducerea secreiei de acid clorhidric n stomac),
administrarea pe termen lung a acestor medicamente poate fi asociat cu deficit de vitamina B12, deficit de fier,
deficit de calciu (asimilarea acestor substane depinde de nivelul de aciditate din stomac) i poate crete riscul
de osteoporoz i fracturi, riscul de infecii ale tractului respirator i de infecii intestinale.
Aceste ipoteze au fost studiate n cadrul mai multor cercetri i, pn n prezent, au fost obinute dovezi
convingtoare numai n ceea ce privete creterea riscului de apariie a infeciei intestinale asociate cu
Clostridium difficile, la persoanele care iau antibiotice. (Vedei Diareea, care apare n timpul sau dup
tratamentul cu antibiotice: rspunsuri la cele mai importante ntrebri. Colita pseudomembranoasa (infecia
Clostridium difficile))
Urmtoarele categorii de persoane sunt supuse celui mai nalt risc de apariie a acestei infecii:

Pacienii care administreaz antibiotice o perioad ndelungat de timp;


12

Pacienii care administreaz mai multe antibiotice simultan;

Pacienii care sunt tratai cu antibiotice fiind internai n spital;

Pacienii cu vrsta peste 65 de ani;

Pacienii care sufer de boli cronice ale organelor interne (de exemplu, insuficien renal sau cardiac
cronic, boala Crohn) sau care se afl n stare grav;

Pacienii care administreaz concomitent antibiotice i laxative;

Pacienii cu imunodeficien.

n cazul persoanelor care fac parte din categoriile enumerate, IPP trebuie utilizate cu precauie.
15
Recomandri de administrare a IPP pentru prevenirea arsurilor la stomac
Medicamentele din grupul IPP nu sunt un remediu potrivit de ameliorare a senzaiei de arsur la stomac care
deja a aprut, i pot fi utilizate doar cu scopul de a preveni apariia acestei senzaii.
Pentru muli pacieni cu arsuri frecvente la stomac, regimul optim de tratament poate fi administrarea unei doze
standard de oricare dintre medicamentele din grupul inhibitorilor pompei de protoni, o dat pe zi, cu 30-60 de
minute nainte de micul dejun. Respectarea acestei condiii (administrarea pastilei cu ceva timp nainte de mas)
este foarte important n cazul utilizrii medicamentelor, precum Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol,
Pantoprazol i Esomeprazol. Aceste substane se activeaz n mediul acid, fiind mai puin eficace n cazul
administrrii lor n timpul mesei sau n scurt timp dup mncare (atunci cnd sucul gastric este diluat de hran).
Dexslansoprazol i pstreaz eficacitatea maxim indiferent de momentul administrrii.
Dac n cazul administrrii unei doze de IPP dimineaa, nainte de micul dejun, apariia arsurilor la stomac nu
va fi prevenit complet, poate fi rezonabil modificarea schemei de tratament:

Momentul administrrii medicamentului poate fi ales n aa mod, nct aciunea sa maxim s coincid
cu perioada n care, de obicei, apare pirozisul.

n cazul n care pirozisul pronunat apare att n timpul zilei ct i noaptea, poate fi nevoie de
administrarea medicamentului de dou ori pe zi (prima doz nainte de micul dejun, iar a doua doz nainte de somn) sau n doz mare (vedei tabelul de mai jos).

La pacienii cu pirozis nocturn sever, care nu se rezolv cu administrarea IPP nainte de somn, o alt
opiune este administrarea suplimentar a unui medicament din grupul blocantelor H2-histaminergice:
mai nti, se administreaz IPP (de exemplu, nainte de cin), iar apoi doza de H2- antihistaminergic
(nainte de somn).

Deoarece toate medicamentele din grupul IPP posed o eficacitate comparabil, nlocuirea unui
medicament cu altul din acelai grup, n general, nu crete eficacitatea tratamentului. ns dac celelalte
msuri de cretere a eficacitii tratamentului nu au avut efect, putei ncerca o dat s schimbai
medicamentul (de exemplu, s alegei Dexlansoprazol, care ar putea fi ceva mai eficient n cazul
arsurilor la stomac nocturne).
Aproape la jumtate dintre pacieni eficacitatea redus a tratamentului cu IPP este cauzat de
administrarea medicamentului n doz prea mic sau nerespectarea regulilor de administrare a
medicamentului (cu 30-60 de minute nainte de mas). Prin urmare, n toate cazurile n care tratamentul
13

cu IPP nu este suficient de eficace, nainte de a alege un alt preparat, se recomand verificarea faptului
c medicamentul este administrat n doza corect i la momentul optim.
Tratamentul de meninere n prevenia arsurilor i a durerilor la stomac
n cazul multor pacieni care, conform recomandrilor din seciunea Algoritmul de rezolvare a problemei
arsurilor i/sau a durerilor n regiunea stomacului la un adult sau copil au administrat o cur de tratament
cu IPP timp de 4-8 sptmni, dup ntreruperea medicaiei, pirozisul sau durerile de stomac reapar.
16
ntr-o astfel de situaie, pentru un control adecvat al arsurilor i al durerilor la stomac, se recomand continuarea
unui tratament de meninere cu IPP, cu utilizarea celei mai mici doze de medicament care previne apariia
simptomelor n cea mai mare parte a timpului.
Opiunile de tratament pot include:

reducerea treptat a dozei de medicament pn la atingerea dozei zilnice minime care previne apariia
simptomelor,

administrarea medicamentului n doz standard, la necesitate, n anumite perioade de timp (cu


ntreruperi periodice).

Dup cum am menionat mai sus, diverse preparate din grupul IPP au o eficacitate comparabil. Prin urmare,
pentru tratament pe termen lung pot fi utilizate cele mai ieftine i accesibile medicamente.
O alt posibilitate de tratament de meninere poate fi tranziia la administrarea H2-antihistaminergicelor (aceste
medicamente sunt, de obicei, mai ieftine dect IPP). ns la multe persoane care administreaz H2antihistaminergice timp de cteva sptmni consecutive, eficacitatea tratamentului se reduce treptat i din nou
apare necesitatea de administrare a inhibitorilor pompei de protoni.
Doze recomandate de IPP
Denumirea medicamentului
Omeprazol
Esomeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Dexlansoprazol

Doz standard
20 mg o dat pe zi
20 mg o dat pe zi
30 mg o dat pe zi
40 mg o dat pe zi
20 mg o dat pe zi
60 mg o dat pe zi

Doz mic
10 mg o dat pe zi
15 mg o dat pe zi
20 mg o dat pe zi
10 mg o dat pe zi
30 mg o dat pe zi

Doz mare
40 mg o dat pe zi
40 mg o dat pe zi
30 mg de dou ori pe zi
40 mg de dou ori pe zi
20 mg de dou ori pe zi
-

Informaii privind administrarea IPP n tratamentul esofagitei erozive i a ulcerului peptic sunt prezentate mai
jos, n seciunile corespunztoare.
17

Endoscopia digestiv superioar (EDS, esofagogastro-duodenoscopie, fibrogastroscopie)


n aceast seciune a articolului vom prezenta informaii pentru pacienii, crora, conform algoritmului de
rezolvare a problemei arsurilor i/sau a durerilor n regiunea stomacului la un adult sau la un copil li se
recomand efectuarea EDS. Aici vom oferi rspunsuri la urmtoarele ntrebri:
14

Ce este endoscopia digestiv superioar?

Cum s v pregtii de aceast investigaie?

Ce se tie despre sigurana acestei metode de diagnostic?

Informaii cu privire la cele mai rspndite afeciuni sau stri care pot fi depistate n timpul acestei investigaii
(esofagita eroziv; esofagul Barrett i displazia epitelial a esofagului; gastrita atrofic cronic i metaplazia
intestinal a stomacului; ulcerul gastric i duodenal; infecia cu Helicobacter pylori) sunt prezentate mai jos, n
seciunile corespunztoare ale acestui articol.
Endoscopia digestiv superioar (EDS) este o metod de diagnostic n timpul creia, cu ajutorul unei sonde
optice speciale, medicul examineaz suprafaa interioar a esofagului, stomacului i a duodenului.

Cum s v pregtii de EDS i cum se efectueaz aceast investigaie?


Nu bei i nu mncai nimic timp de 12 de ore nainte de efectuarea EDS.
EDS se face ntr-un cabinet special, echipat cu endoscop. Deseori investigaia se face sub anestezie superficial
de scurt durat. n cazurile n care examinarea se efectueaz fr anestezie, procedura poate fi destul de
neplcut.
Pentru nceput, pacientul se culc pe partea stng. Apoi, medicul introduce sonda (un cablu flexibil subire) n
nasul sau n gura pacientului i o mpinge pn la nivelul esofagului i apoi mai departe, n stomac i n duoden.
De regul, examinarea dureaz aproximativ 10-15 minute.
18
n funcie de situaie (i de scopul investigaiei), n timpul EDS medicul poate colecta cteva mostre de esut din
diferite zone ale esofagului sau stomacului (biopsie) pentru analiza histologic i/sau pentru detectarea infeciei
cu Helicobacter pylori.
15

Dac pentru EDS s-a utilizat anestezie de scurt durat, dup examinare pacientul este transferat ntr-un salon,
unde se poate odihni, ateptnd finisarea complet a aciunii medicamentelor.
Dac pentru EDS s-a folosit doar anestezia local, pacientul poate pleca acas imediat.
Timp de cteva ore dup EDS pot persista asemenea simptome, precum:

Grea uoar;

Dureri uoare n abdomen;

Dureri n gt.

Se recomand abinerea de la mncare nc timp de 1-1,5 ore dup endoscopie.


Complicaii i consecine posibile ale EDS
n general, EDS este o procedur sigur. Complicaii grave n timpul acestei examinri apar, n medie, la 1 din
1000-10 000 de pacieni, i pot include perforarea stomacului sau a esofagului, sngerare, tulburri de ritm
cardiac, dezvoltarea pneumoniei. Decesul pacienilor n timpul efecturii EDS se nregistreaz extrem de rar, i,
de obicei, nu este asociat cu investigaia n sine, dar cu efectele secundare ale medicamentelor utilizate pentru
anestezie sau cu accese cardiovasculare la pacienii cu afeciuni cardiace severe.
19

Esofagita eroziv (esofagita de reflux)


n aceast seciune a articolului vom prezenta informaii pentru pacienii, la care, n cadrul investigaiilor
efectuate n conformitate cu algoritmul de rezolvare a problemei arsurilor i/sau a durerilor n regiunea
stomacului la un adult sau la un copil, a fost diagnosticat esofagita eroziv. Aici vom oferi rspunsuri la
urmtoarele ntrebri:

Ct de eficient este schema actual de tratament al esofagitei erozive?

n ce cazuri, dup finisarea tratamentului iniial, se recomand efectuarea EDS, a altor investigaii sau a
tratamentului de meninere?

Esofagita eroziv presupune prezena unor zone de inflamaie i ulceraie a peretelui esofagului, care se
depisteaz n cadrul EDS la o mic parte dintre persoanele deranjate de arsuri la stomac.
Apariia esofagitei erozive este una dintre complicaiile bolii de reflux gastro-esofagian (BRGE) i este asociat
cu iritarea frecvent a pereilor esofagului cu coninutul gastric acid.

16

n cazul pacienilor (copiilor i adulilor) cu semne de esofagit eroziv se recomand acelai tratament ca i n
cazul arsurilor la stomac frecvente i severe la pacienii care nu au fcut EDS (vedei punctul 2.3 din algoritm),
i anume tratamentul cu unul dintre medicamentele din grupul inhibitorilor pompei de protoni, timp de 8
sptmni, cu ajustare schemei de administrare a medicamentelor n aa mod, nct s se obin controlul deplin
al pirozisului (vedei Algoritmul de rezolvare a problemei arsurilor i/sau a durerilor n regiunea
stomacului la un adult sau la un copil). Un astfel de tratament duce la vindecarea complet a pereilor
esofagului la majoritatea pacienilor.
n cadrul mai multor studii s-a constatat c medicamentele din grupul IPP sunt mult mai eficiente n tratamentul
esofagitei erozive ( i al arsurilor la stomac) dect H2-antihistaminergicele, Sucralfatul sau placebo.
Tratamentul cu IPP este asociat cu o vindecare mult mai rapid a eroziunilor esofagiene (aproape de dou ori
mai rapid, comparativ cu H2-antihistaminergicele), i reduce probabilitatea apariiei repetate a eroziunilor dup
finisarea tratamentului.
20
n ce cazuri, dup finisarea tratamentului iniial al esofagitei erozive, este argumentat efectuarea EDS
sau a unui tratament suplimentar?
S-a constatat c un control bun al arsurilor la stomac pe tot parcursul perioadei de tratament este un indicator
sigur al vindecrii pereilor esofagului. Astfel, la majoritatea pacienilor la care n urma curei de tratament cu
IPP pirozisul s-a ameliorat semnificativ, dup finisarea tratamentului nu este nevoie de efectuarea endoscopiei
pentru confirmarea vindecrii esofagitei. Cu o asemenea abordare, persoanele la care n rezultatul unei cure de
tratament cu IPP cu durata de 8 sptmni arsurile la stomac s-au rezolvat definitiv, pot evita efectuarea EDS.
La muli pacieni cu esofagit eroziv, n primele 6 luni de la ncetarea tratamentului cu IPP arsurile la stomac
apar din nou. n astfel de cazuri, se recomand tratamentul n conformitate cu punctul 2.3.2 al algoritmului.
Efectuarea EDS la sfritul celor 8 sptmni de tratament cu IPP se recomand pacienilor la care, n ciuda
administrrii corecte a medicamentelor, pirozisul persist. Dac la EDS se va constata c, n ciuda
tratamentului, eroziunile pe pereii esofagului persist, medicul va putea propune efectuarea unor investigaii
suplimentare pentru a exclude alte cauze posibile ale inflamaiei pereilor esofagieni i/sau a unui tratament mai
17

intensiv al refluxului gastro-esofagian (administrarea IPP n doze maxime pe termen lung, efectuarea unei
intervenii chirurgicale, etc.). Vedei seciunea Posibiliti suplimentare de diagnostic i tratament pentru
pacienii cu arsuri la stomac, pentru care tratamentul pe termen lung cu IPP nu este eficace .
Efectuarea EDS la sfritul curei de tratament poate fi, de asemenea, rezonabil n cazul brbailor cu vrsta
peste 50 de ani la care, nainte de tratament, la endoscopie a fost diagnosticat esofagit de reflux sever (de
gradul C/3 sau D/4)* i care au unul sau mai muli factori de risc de dezvoltare a esofagului Barrett:

Pirozis frecvent, inclusiv n timpul nopii (mai des de 2 ori pe sptmn), care persist o perioad
ndelungat de timp (mai mult de 5 ani);

Greutate excesiv (IMC mai mare de 25 i/sau circumferina taliei mai mare de 94 cm),

Dac brbatul fumeaz.

* n astfel de cazuri, modificrile caracteristice pentru esofagul Barrett pot rmne neobservate din cauza
suprafeei mari a eroziunii. Potrivit unui studiu, dup vindecarea esofagitei erozive, modificri caracteristice
esofagului Barrett se depisteaz la 12% dintre pacieni.
La persoanele la care n timpul endoscopiei nu se depisteaz modificri caracteristice esofagului Barrett,
probabilitatea de dezvoltare a acestor modificri n viitor este sczut (aproximativ 1,8% n urmtorii 5 ani).
Din acest motiv, repetarea esofago-gastro-duodenoscopiei n urmtorii ani pentru diagnosticul esofagului
Barrett se consider neargumentat.
21

Esofagul Barrett
n aceast seciune a articolului vom prezenta informaii pentru pacienii, la care, n cadrul investigaiilor
efectuate n conformitate cu algoritmul de rezolvare a problemei arsurilor i/sau a durerilor n regiunea
stomacului la un adult sau la un copil, au fost detectate modificri caracteristice esofagului Barrett. Aici vom
oferi rspunsuri la urmtoarele ntrebri:

Ce program de supraveghere poate fi adecvat n cazul diagnosticului de esofag Barrett?

Ce tratament se recomand n cazul persoanelor la care au fost depistate modificri caracteristice


esofagului Barrett?

Apariia esofagului Barrett este una dintre posibilele complicaii ale bolii de reflux gastro-esofagian (BRGE) i
este asociat cu iritarea de lung durat a pereilor esofagului cu coninutul gastric acid.
La persoanele cu esofagul Barrett, din cauza iritrii frecvente, unele poriuni ale mucoasei esofagiene i
schimb structura, devenind similare cu mucoasa intestinal. n medicin aceast stare este numit metaplazie
intestinal.
La unii pacieni cu esofagul Barrett, poriuni cu metaplazie intestinal continu s-i schimbe structura, cu
formarea unor celulele modificate care, cu timpul, pot duce la apariia cancerului esofagian (acest fenomen se
numete displazie esofagian).
n medie, la persoanele cu modificri caracteristice esofagului Barrett (dar fr displazie) riscul de apariie a
cancerului esofagian este semnificativ mai mare dect la persoanele fr astfel de modificri i reprezint puin
sub 2% n urmtorii 5 ani de la diagnosticare esofagului Barrett. Cel mai mare risc de cancer esofagian se
observ la pacienii la care, n poriunile afectate de esofagul Barrett, se depisteaz displazie epitelial. n caz de
displazie de grad nalt, probabilitatea apariiei cancerului de esofag este de aproximativ 50% n urmtorii 8 ani.
18

Din aceste motive, mai multe organizaii oficiale le recomand specialitilor s discute cu pacienii diagnosticai
cu esofagul Barrett n privina raionalitii efecturii regulate a endoscopiei (pentru diagnosticul precoce al
cancerului, n cazul n care boala va ncepe s se dezvolte), lund n considerare urmtoarele date:

Eficacitatea efecturii regulate a EDS n reducerea mortalitii din cauza cancerului esofagian nu a fost
nc stabilit n studii mari. n prezent, sunt disponibile doar rezultatele ctorva studii observaionale
mici, n care s-a constat c, la pacienii cu cancer esofagian depistat la EDS n cadrul unui program de
supraveghere, prognoza de supravieuire a fost mai favorabil, comparativ cu pacienii la care cancerul
esofagian a fost diagnosticat n rezultatul apariiei simptomelor alarmante.

Efectuarea unui program preventiv de supraveghere cu ajutorul EDS poate crete probabilitatea
depistrii precoce a cancerului, ns la unii pacieni, n ciuda supravegherii, cancerul se depisteaz la un
stadiu avansat de dezvoltare.
Totodat, la unii pacieni, dimpotriv, modificri inofensive pot fi diagnosticate ca fiind "cancer",
pacienii fiind, astfel, supui unui tratament complex (inutil n cazul lor).

Toi pacienii care trec endoscopia digestiv superioar sunt supui unui anumit risc de complicaii grave
(care este, totui, foarte sczut);

La unii pacieni, la care sperana de via este redus din cauza altor probleme de sntate, valoarea
programului de supraveghere pentru diagnosticarea precoce a cancerului esofagian poate fi sczut.

22

n cazurile n care pacientul mpreun cu medicul decid s nceap un program de supraveghere a evoluiei
esofagului Barrett, tuturor pacienilor, la care n timpul investigaiei anterioare nu au fost depistate zone de
displazie, li se recomand repetarea EDS o dat la 3-5 ani (n asemenea caz, efectuarea mai frecvent a EDS se
consider a fi nejustificat).
Dac n timpul unei investigaii vor fi depistate zone cu displazie, poate fi rezonabil efectuarea mai frecvent a
investigaiilor (o dat la cteva luni) sau a unui tratament special (ndeprtarea chirurgical a esutului esofagian
afectat).
Tratamentul esofagului Barrett
Pacienilor cu esofag Barrett, deranjai de arsuri la stomac frecvente, li se recomand un tratament permanent cu
unul dintre medicamentele din grupul IPP, cu ajustarea tratamentului pentru controlul deplin al pirozisului
(vedei seciunea Inhibitorii pompei de protoni).
Atunci cnd arsurile la stomac nu se controleaz suficient cu ajutorul medicamentelor, pentru unii pacieni
poate fi raional efectuarea tratamentului chirurgical (prezena modificrilor caracteristice esofagului Barrett
nu este, n sine, o indicaie pentru intervenie chirurgical).
Pacienilor cu esofag Barrett care au doar pirozis episodic sau care nu au deloc arsuri la stomac li se recomand
un tratament permanent cu unul dintre medicamentele din grupul inhibitorilor pompei de protoni (o dat pe zi,
n doz standard). n cadrul unui ir de cercetri s-a determinat c, n astfel de cazuri, tratamentul de lung
durat cu IPP reduce riscul de apariie a stricturii esofagiene (ngustarea esofagului), a displaziei i a cancerului
esofagian.
23

Gastrita cronic atrofic


n aceast seciune a articolului vom prezenta informaii pentru pacienii, la care, n cadrul investigaiilor
efectuate n conformitate cu algoritmul de rezolvare a problemei arsurilor i/sau a durerilor n regiunea
19

stomacului la un adult sau la un copil, au fost detectate modificri caracteristice gastritei atrofice. Aici vom
oferi rspunsuri la urmtoarele ntrebri:

Ce tratament se recomand n cazul persoanelor la care s-a depistat gastrita atrofic?

Ce program de supraveghere poate fi adecvat n cazul diagnosticului de gastrit atrofic?

Termenul de gastrit atrofic se utilizeaz n medicin pentru a desemna starea pacienilor la care la endoscopie
i analiza histologic au fost depistate semne de inflamaie cronic n mucoasa gastric, n rezultatul creia
esuturile normale ale mucoasei gastrice au fost nlocuite cu esut conjunctiv (acest fenomen se numete
atrofie).
Poriunile stomacului, afectate de gastrit atrofic, i pot schimba structura, devenind similare cu mucoasa
intestinal (acest fenomen se numete metaplazia intestinal).
La unii pacieni, poriunile cu metaplazie intestinal continu s-i schimbe structura, cu formarea unor celule
modificate care, cu timpul, pot duce la apariia cancerului gastric (acest fenomen se numete displazie gastric).
La pacienii cu gastrit atrofic (sau cu semne de metaplazie intestinal), riscul de cancer gastric este
semnificativ mai mare dect la persoanele care nu au asemenea modificri.
n marea majoritate a cazurilor, apariia gastritei atrofice este asociat cu infecia cu Helicobacter pylori. n
prezent, eradicarea acestei infecii este cea mai eficient strategie pentru tratamentul gastritei atrofice i
reducerea riscului de cancer gastric i se recomand tuturor pacienilor cu gastrit cronic, la care s-a depistat
infecia respectiv.
Recomandri detaliate cu privire la tratamentul mpotriva H. pylori sunt prezentate n seciunea corespunztoare
a acestui articol.
S-a constatat c eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori duce la dispariia inflamaiei cronice a mucoasei
gastrice, ncetinete (sau oprete) dezvoltarea atrofiei i, n unele cazuri, poate duce la restabilirea structurii
normale a poriunilor stomacului afectate de atrofie.
24
n cazul pacienilor la care pe fondul gastritei atrofice s-au dezvoltat focare de metaplazie intestinal, eradicarea
infeciei cu Helicobacter pylori nu duce la restabilirea structurii normale a esuturilor, dar ncetinete
transformarea metaplaziei intestinale n displazie.
Din aceste motive, mai multe organizaii oficiale le recomand specialitilor s discute cu pacienii, la care s-a
depistat gastrita atrofic, n privina raionalitii efecturii regulate a endoscopiei (pentru diagnosticul precoce
al cancerului, n cazul n care boala va ncepe s se dezvolte), lund n considerare urmtoarele date:

nc nu a fost alctuit un algoritm exact de supraveghere a pacienilor cu gastrit atrofic. Conform


ghidului elaborat n rezultatul cooperrii dintre Societatea European de Endoscopie Gastrointestinal,
Grupul European pentru Studiul Helicobacter pylori, Societatea European de Patologie i Societatea
Portughez de Endoscopie Gastrointestinal, efectuarea endoscopiei digestive superioare (o dat la 3
ani) se consider a fi justificat la pacienii cu gastrit atrofic extensiv i/sau cu semne de metaplaziei
intestinal (atrofie i/sau metaplazie intestinal att n poriunea antral a stomacului, ct i n corpul
stomacului).
n cazul pacienilor cu gastrit atrofic uoar sau moderat i/sau metaplazie intestinal doar n partea
antral a stomacului, utilitatea supravegherii endoscopice periodice nu a fost determinat.

Riscul de apariie a cancerului de stomac poate fi crescut la persoanele, a cror rude apropiate (copii,
frai, prini) au fost diagnosticai cu cancer la stomac, precum i la persoanele la care, n trecut, a fost
depistat adenomul gastric.
20

Supravegherea endoscopic (efectuarea periodic a EDS) poate crete probabilitatea depistrii precoce a
cancerului, ns la unii pacieni, n ciuda supravegherii, cancerul se depisteaz la un stadiu avansat de
dezvoltare.
Totodat, la unii pacieni, dimpotriv, modificri inofensive pot fi diagnosticate ca fiind "cancer",
pacienii fiind, astfel, supui unui tratament complex (inutil n cazul lor).

Toi pacienii care trec endoscopia digestiv superioar sunt supui unui anumit risc de complicaii grave
(care este, totui, foarte sczut);

La unii pacieni, la care sperana de via este redus din cauza altor probleme de sntate, valoarea
programului de supraveghere pentru diagnosticarea precoce a cancerului gastric poate fi sczut.

Dac n timpul unei investigaii vor fi depistate zone cu displazie, poate fi rezonabil efectuarea mai frecvent a
investigaiilor sau ndeprtarea chirurgical a esutului gastric afectat.
25

Ulcer gastric i ulcer duodenal (boala ulceroas,


ulcer peptic)
n aceast seciune a articolului vom prezenta informaii pentru pacienii, la care, n cadrul investigaiilor
efectuate n conformitate cu algoritmul de rezolvare a problemei arsurilor i/sau a durerilor n regiunea
stomacului la un adult sau la un copil, a fost depistat ulcer gastric sau duodenal. Aici vom oferi rspunsuri la
urmtoarele ntrebri:

Ce tratament se recomand n cazul persoanelor la care s-a depistat ulcer peptic?

n ce cazuri, dup finisarea tratamentului, este argumentat efectuarea repetat a EDS?

Termenul de ulcer peptic se utilizeaz pentru a desemna starea pacienilor la care la endoscopie se depisteaz
una sau mai multe ulceraii mai mult sau mai puin profunde pe peretele stomacului sau al duodenului, cu un
diametru mai mare de 5 mm.
n cele mai multe cazuri, dezvoltarea ulcerului peptic este asociat sau cu infecia cu Helicobacter pylori, sau cu
administrarea cronic a Aspirinei sau a altor medicamente cu aciune antiinflamatoare (AINS). n aceast
seciune a articolului vom prezenta informaii cu privire la tratamentul i supravegherea pacienilor cu ulcer
peptic, asociat cu infecia cu Helicobacter pylori.
Tuturor pacienilor cu ulcer gastric sau duodenal, la care n timpul EDS sau cu ajutorul altor analize a fost
confirmat prezena infeciei cu H. pylori, li se recomand efectuarea unei cure de tratament de eradicare a
acestei infecii, conform algoritmului prezentat n seciunea Tratamentul infeciei cu Helicobacter pylori.
Dup finisarea tratamentului de eradicare, dup caz, poate fi rezonabil efectuarea unui tratament i/sau a unor
investigaii suplimentare:
(1) n cazul pacienilor cu ulcer gastric, dup finisarea tratamentului de eradicare, se recomand administrarea
unui medicament din grupul IPP nc timp de 4-8 sptmni. n cele mai multe cazuri, un astfel de tratament
contribuie la vindecarea complet a ulcerului.
Dup ncheierea tratamentului se recomand efectuarea endoscopiei digestive superioare (gastroscopiei) pentru
a confirma eradicarea infeciei cu H. pylori i vindecarea ulcerului.
26
21

La unii pacieni (n funcie de riscul lor personal de cancer gastric i/sau n funcie de aspectul ulcerului
vindecat la endoscopie) n timpul EDS medicul poate preleva biopsia mucoasei gastrice, pentru a determina
dac n esuturile prelevate nu sunt celule canceroase.
(2) Ulcerul duodenal este rareori asociat cu cancerul, motiv pentru care, n cazul acestei forme de boal, nu se
recomand efectuarea EDS (i a biopsiei) pentru a exclude prezena cancerului.
La marea majoritate a pacienilor, tratamentul standard pentru eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori duce
la vindecarea complet a ulcerelor duodenale. Astfel, n cazul pacienilor cu ulcer duodenal, care nu a provocat
sngerare, i la care, dup finisarea tratamentului, durerile n regiunea stomacului au disprut complet,
efectuarea EDS pentru a confirma vindecarea ulcerului se consider de prisos. Pentru a confirma eradicarea
infeciei cu H. pylori se efectueaz testul respirator cu uree sau depistarea antigenului H. pylori n materii
fecale.
n cazul pacienilor cu ulcer duodenal care a provocat sngerare, i n cazul pacienilor la care, dup
tratamentul de eradicare persist durerile de stomac, se recomand tratament suplimentar cu un medicament din
grupul IPP timp de 4 sptmni i, dup finisarea acestuia, efectuarea repetat a EDS pentru confirmarea
eradicrii H. pylori i a vindecrii ulcerului.
Pacienilor care, dup eradicarea infeciei cu H. pylori i vindecarea ulcerului gastric sau duodenal, continu s
sufere de dureri n stomac, li se pot propune alte investigaii sau tratamente, descrise n seciunea Dispepsia
funcional. Investigaii i opiuni de tratament suplimentare pentru pacienii la care
durerile/disconfortul la nivelul stomacului persist.
n cazul pacienilor la care, n ciuda eradicrii infeciei cu Helicobacter pylori, ulcerul nu se vindec, poate fi
nevoie de teste suplimentare, pentru a exclude alte cauze, mult mai rare, ale ulcerului peptic (sindromul
Zollinger-Ellison, boala Crohn, gastrita eozinofilic, etc.).
27

Infecia cu Helicobacter pylori


n aceast seciune a articolului vom prezenta informaii pentru pacienii, crora, conform algoritmului de
rezolvare a problemei arsurilor i/sau a durerilor n regiunea stomacului la un adult sau la un copil li se
recomand efectuarea analizelor la Helicobacter pylori, i pentru pacienii la care a fost depistat infecia
respectiv.
Aici vom oferi rspunsuri la urmtoarele ntrebri:

Ce teste se recomand pentru diagnosticul infeciei cu H. pylori n diferite situaii?

Care este tratamentul de eradicarea a acestei infecii la aduli i la copii i ct de eficient este acesta?

n ce cazuri, dup finisarea tratamentului, este argumentat efectuarea unor teste sau tratamente
suplimentare?

Rolul infeciei Helicobacter pylori (H. pylori) n dezvoltarea diverselor afeciuni ale stomacului poate fi
prezentat n felul urmtor:

n cazul pacienilor care au nevoie de un tratament pe termen lung cu IPP (de exemplu, pentru controlul
pirozisului sau al durerilor n regiunea stomacului), prezena infeciei cu Helicobacter pylori crete
semnificativ riscul de apariie a gastritei atrofice.

La unii pacieni, tratamentul de eradicare contribuie la dispariia durerilor persistente n zona


stomacului, care nu au putut fi rezolvate cu alte msuri.
22

Aceast infecie este cauza principal a ulcerului gastric i duodenal. Testarea la infecia cu Helicobacter
pylori se recomand tuturor pacienilor cu ulcer peptic. Pacienilor la care aceast infecie se depisteaz
li se recomand tratamentul de eradicare, care, n peste 90% dintre cazuri, duce la vindecarea complet a
ulcerului.

La pacienii la care riscul de ulcer peptic este crescut din cauza administrrii de lung durat a Aspirinei
sau a unui alt medicament anti-inflamator, prezena infeciei cu H. pylori mrete semnificativ
probabilitatea formrii ulcerelor i a hemoragiei din ulcer. Din acest motiv, tuturor pacienilor care
urmeaz s nceap administrarea pe termen lung a medicamentelor anti-inflamatoare li se recomand
efectuarea testelor de diagnostic i eradicare H. pylori.

Infecia cu Helicobacter pylori este principala cauz de dezvoltare a gastritei cronice atrofice i a
metaplaziei intestinale a stomacului. n acelai timp, n cazul pacienilor cu gastrit cronic atrofic,
eradicarea infeciei duce la restabilirea mai mult sau mai puin complet a mucoasei stomacului i
ncetinete progresia metaplaziei intestinale spre displazie, care este o stare precanceroas.

Infecia cu Helicobacter pylori este un factor major de risc pentru apariia cancerului gastric. n general,
riscul pacienilor cu H. pylori de a avea cancer gastric pe parcursul vieii este de 20 de ori mai mare
dect riscul persoanelor care nu au aceast infecie. Riscul absolut de cancer gastric al persoanelor
infectate cu Helicobacter pylori este de aproximativ 1% n decursul ntregii viei.
Eradicarea infeciei cu H. pylori reduce semnificativ riscul de cancer gastric. Astfel, cu scopul reducerii
riscului de cancer de stomac, diagnosticul i tratamentul acestei infecii se recomand:
o Tuturor persoanelor (copii i aduli), rudele apropiate ale crora (copii, frai, prini) au fost
diagnosticate cu cancer gastric. Rudele pacienilor cu cancer gastric pot avea o susceptibilitate
genetic sporit fa de aceast maladie i pot fi infectate cu aceeai tulpin de Helicobacter
pylori, cu potenial cancerigen mrit;
o Tuturor persoanelor la care, n trecut, a fost detectat i nlturat un focar de cancer gastric;
o Tuturor pacienilor cu semne de gastrit cronic;
o Tuturor persoanelor care doresc s-i reduc riscul personal de cancer de stomac.

28

Diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori


n cazul pacienilor crora, conform algoritmului de rezolvare a problemei arsurilor i/sau a durerilor n
regiunea stomacului la un adult sau la un copil, li se recomand efectuarea analizelor la Helicobacter pylori
(dar nu i EDS), poate fi recomandat efectuarea unuia dintre urmtoarele dou teste de diagnostic*:
1. Testul respirator cu uree;
2. Testul pentru determinarea antigenului Helicobacter pylori n materiile fecale.
* n unele cazuri, pentru diagnosticul infeciei cu H. pylori poate fi efectuat testul de depistare a anticorpilor
IgG mpotriva H.pylori n snge.
n cazul pacienilor care urmeaz s efectueze EDS, prezena infeciei cu Helicobacter pylori poate fi
determinat n cadrul acestei investigaii. Dac n timpul EDS nu s-au efectuat teste pentru depistarea infeciei
cu H. pylori, pacienii pot face testul respirator cu uree sau testul de detectare a antigenului n materiile fecale.
Tuturor pacienilor, la care infecia cu Helicobacter pylori a fost detectat cu ajutorul testelor de laborator sau n
timpul EDS, li se recomand efectuarea tratamentului de eradicare.
23

Testul respirator cu uree pentru depistarea infeciei cu H. pylori


Pentru efectuarea testului respirator pacientului i se ofer o cantitate mic de uree radioactiv (nivelul de
expunere la radiaie, n acest caz, este foarte sczut i inofensiv, inclusiv pentru copii i femei nsrcinate). La
pacienii infectai cu Helicobacter pylori bacteriile scindeaz ureea radioactiv pn la dioxid de carbon
radioactiv, care se absoarbe n snge, ptrunde cu fluxul sanguin n plmni i se elimin din plmni cu aerul
expirat. Coninutul de dioxid de carbon radioactiv n aerul expirat poate fi msurat cu ajutorul unui echipament
special i este un indicator indirect al prezenei infeciei cu H. pylori.
La pacienii care nu au bacterii Helicobacter pylori n stomac ureea radioactiv rmne nescindat i se excret
cu fecalele, iar nivelul de dioxid de carbon radioactiv n aerul expirat nu crete.
29
Cum s v pregtii de testul respirator i cum se efectueaz aceast investigaie?

Timp de 4 sptmni nainte de test pacientul nu trebuie s administreze antibiotice;

Timp de 2 sptmni nainte de test pacientul nu trebuie s ia medicamente din grupul inhibitorilor
pompei de protoni;

Timp de 24 de ore nainte de test pacientul nu trebuie s administreze antiacide sau medicamente din
grupul H2-antihistaminergicelor.

Timp de 4-6 ore nainte de test pacientul trebuie s nu mnnce i s nu bea nimic (i s nu fumeze).

Toate medicamentele menionate mai sus pot inactiva Helicobacter pylori sau pot reduce parial populaia
acestor bacterii n stomac, cauznd astfel, obinerea unor rezultate fals negative ale testului respirator (sau ale
testului de detectare a antigenului H. pylori, descris mai jos).
Testul respirator cu uree pentru depistarea infeciei cu H. pylori se efectueaz n modul urmtor:
1. Iniial, pacientul respir printr-un tub n dou eprubete, pentru determinarea nivelului de baz de carbon
radioactiv atmosferic, coninut n aerul expirat;
2. Apoi, pacientul bea o mic cantitate de lichid (sau mnnc un produs special, sau nghite o capsul) care
conine o cantitate mic de uree radioactiv. Peste 15-30 minute dup ingestia ureei radioactive, pacientul
respir din nou prin tub n dou eprubete, pentru a determina noul nivel de concentraie a dioxidului de carbon
radioactiv n aerul expirat.
Testul respirator cu uree este unul dintre cele mai bune teste pentru depistarea infeciei cu H. pylori.
Sensibilitatea i specificitatea acestui test este de aproximativ 95%. Asta nseamn c testul detecteaz infecia
practic la toi oamenii infectai i c marea majoritate a oamenilor cu rezultat pozitiv al testului sunt, ntradevr, infectai cu Helicobacter pylori.

Testul pentru determinarea antigenului Helicobacter pylori n


materiile fecale
Aceast analiz permite identificarea antigenilor (fragmentelor) H. pylori n materiile fecale cu ajutorul unor
sisteme imuno-enzimatice speciale (ELISA).
Timp de 2 sptmni nainte de analiz pacientul nu trebuie s administreze antibiotice, medicamente din
grupul IPP sau preparate de bismut.
24

30
Pentru efectuarea analizei la antigenii H. pylori n scaun, pacientul trebuie s colecteze materii fecale proaspete:
3 fragmente din 3 pri diferite ale maselor fecale, cu un volum total aproximativ egal cu 1 linguri; se
recomand ca, nainte de prelevare, masele fecale s nu contacteze cu urina sau apa.
Probele de fecale trebuie livrate la laborator n scurt timp dup recoltare. La necesitate, probele pot fi pstrate la
temperatura ntre +2 i +8C.
Sensibilitatea i specificitatea testelor contemporane de determinare a antigenului Helicobacter pylori n
materiile fecale este de peste 90%. Asta nseamn c testul detecteaz infecia practic la toi oamenii infectai i
c marea majoritate a oamenilor cu rezultat pozitiv al testului sunt, ntr-adevr, infectai cu Helicobacter pylori.

Analiza de snge pentru detectarea anticorpilor mpotriva H. pylori


Sistemul imunitar al persoanelor infectate cu H. pylori produce anticorpi specifici, care se acumuleaz n snge
i pot persista n organism n decursul a mai multe luni sau ani dup eliminarea infeciei.
Pentru efectuarea testul de determinare a anticorpilor mpotriva Helicobacter pylori n ser se prelev o prob de
snge din ven.
Analiza sngelui la anticorpi IgG mpotriva Helicobacter pylori este o un test valoros pentru cercetrile
epidemiologice, deoarece permite determinarea prevalenei diferitelor tulpini ale infeciei n grupuri mari de
populaie i asocierea lor cu diferite boli ale stomacului.
Totodat, n practica medical curent (adic pentru tratamentul unui caz concret de boal), efectuarea testului
de snge la anticorpi IgG mpotriva H. pylori are valoare limitat. Rezultatele pozitive ale acestei analize indic
doar asupra faptului c, la un moment dat al vieii, persoana a contactat cu Helicobacter pylori, dar nu permite
determinarea faptului dac infecia activ mai persist n organism.
Prin urmare, actualmente, testul de detectare a anticorpilor mpotriva H. pylori n ser se poate utiliza, innd
cont de urmtoarele date:

n cazul pacienilor cu rezultat negativ al analizei de snge, se poate trage concluzia c acetia nu sunt
infectai cu H. pylori i nu necesit investigaii suplimentare pentru detectarea acestei infecii;

n cazul pacienilor cu rezultat pozitiv al analizei de snge, pentru confirmarea definitiv a prezenei
infeciei se recomand efectuarea testului respirator cu uree sau a testului de detectare a antigenilor n
fecale;

n cazul tuturor pacienilor care mcar o dat au avut un rezultat pozitiv al analizei de snge la anticorpi
mpotriva Helicobacter pylori, efectuarea repetat a acestei analize este inutil;

n cazul pacienilor care au administrat tratament mpotriva infeciei cu H. pylori, nu are sens efectuarea
analizei de snge dup ncheierea tratamentului (pentru a confirma eradicarea), deoarece nivelul mrit
de anticorpi mpotriva aceste infecii poate rmne ridicat nc mult timp dup nlturarea infeciei.

31

Tratamentul infeciei cu Helicobacter pylori


n cadrul programelor actuale de tratamentul al infeciei cu H. pylori, pacienilor li se recomand administrarea
simultan a cteva medicamente diferite, conform unei scheme concrete. Pentru ca tratamentul s fie eficace,
este important s se administreze toate medicamentele incluse n schema de tratament, fr a scpa nicio doz.
25

n continuare vom prezenta compoziia diferitelor scheme de tratament, a cror eficacitate n eradicarea
infeciei cu H. pylori a fost dovedit n cadrul studiilor tiinifice, i vom indica n ce cazuri se recomand
utilizarea fiecrei dintre schemele posibile de tratament.

Strategii de tratament pentru eradicarea infeciei cu H. pylori la adul i


n funcie de situaie, adulilor li se poate recomanda una dintre urmtoarele scheme de tratament:
(1) Terapia tripl cu Claritromicin:
Opiunea cu Amoxicilin: zilnic se administreaz cte un medicament din grupul IPP + Claritromicin +
Amoxicilin, timp de 7-14 zile*.
Opiunea cu Metronidazol: zilnic se administreaz un medicament din grupul IPP + Claritromicin +
Metronidazol, timp de 7-14 zile.
*Conform studiilor, creterea duratei tratamentului de la 7 la 14 zile mrete eficiena tratamentului cu 5-6% i
nu este asociat cu un risc crescut de efecte secundare.
(2) Terapia secvenial:
n primele 5 zile se administreaz un medicament din grupul IPP + Amoxicilin. n urmtoarele 5 zile se
administreaz un medicament din grupul IPP + Claritromicin + Metronidazol (n loc de Metronidazol poate fi
folosit Tinidazol).
(3) Terapia cvadrupl cu un preparat de Bismut:
Zilnic se administreaz cte un medicament din grupul IPP + Metronidazol + Tetraciclin + un preparat de
Bismut, timp de 7-14 zile.
32
(4) Terapia cvadrupl cu Claritromicin:
Zilnic se administreaz cte un medicament din grupul IPP + Amoxicilin + Claritromicin + Metronidazol (sau
Tinidazol), timp de 7-14 zile.
(5) Terapia tripl cu Levofloxacin:
Zilnic se administreaz cte un medicament din grupul de IPP + Amoxicilin + Levofloxacin, timp de 7-14
zile.

Omeprazol
Esomeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Claritromicin
Amoxicilin
Metronidazol*
Tinidazol*

Medicamentele din grupul IPP


20 mg, de 2 ori pe zi
20 mg, de 2 ori pe zi sau 40 mg, o dat pe zi
30 mg, de 2 ori pe zi
40 mg, de 2 ori pe zi
20 mg, de 2 ori pe zi
Antibiotice
500 mg, de 2 ori
pe zi
1000 mg, de 2 ori
pe zi
500 mg, de 2 ori pe zi sau 250-500 mg, de 4 ori pe zi n schemele cvadruple
500 mg, de 2 ori pe zi
26

Tetraciclin
Levofloxacin
Rifabutin
Subsalicilat de bismut
Subcitrat de bismut

375- 500 mg, de 4 ori


pe zi
500 mg, o dat pe zi
120 mg, de 2 ori pe zi
Sruri de bismut**
525 mg, de 4 ori
pe zi
140 mg, de 4 ori
pe zi

n prezent, n farmacii pot fi gsite medicamente pentru tratamentul infeciei cu H. pylori, care conin mai
multe substane active ntr-o singur pastil sau seturi de medicamente care conin toate preparatele necesare
pentru o cur de tratament ntr-o singur cutie.
Citii cu atenie prospectele medicamentelor, pentru a afla regimul optim de administrare. Anumite componente
ale tratamentului (de exemplu, medicamentele din grupul IPP) este important s fie administrate cu 40-60 de
minute nainte de mas.
*n cazul administrrii Metronidazolului sau a Tinidazolului se recomand evitarea consumului de alcool (din
cauza posibilelor reacii adverse).
** Srurile de bismut pot cauza apariia scaunului ntunecat (mase fecale de culoare nchis).
33

Organizarea tratamentului i verificarea eficacitii


Infecia cu H. pylori poate dezvolta rezisten fa de diferite antibiotice. La pacienii la care infecia este
rezistent fa de aciunea unuia dintre antibiotice, tratamentul adesea eueaz.
Claritromicina este cel mai activ medicament mpotriva H. pylori i atunci cnd infecia este rezistent fa de
acest antibiotic, eficacitatea tratamentului poate fi destul de joas. Din acest motiv, medicilor li se recomand s
aleag schema de tratament n funcie de rspndirea local a tulpinilor de bacterii rezistente fa de
Claritromicin. n majoritatea rilor din Europa Central, de Vest i de Sud, prevalena tulpinilor de H. pylori
rezistente fa de Claritromicin este nalt - peste 20%. n rile Europei de Nord, prevalena tulpinilor
rezistente este joas - sub 10%.
n zonele cu prevalen joas a tulpinilor de H. pylori rezistente fa de Claritromicin, pentru prima ncercare
de tratament, se recomand schema tripl cu Claritromicin (oricare dintre opiuni) sau schema cvadrupl cu
un preparat de Bismut.
n zonele cu prevalen nalt a tulpinilor rezistente fa de Claritromicin pentru prima ncercare de tratament
se recomand schem cvadrupl cu un preparat de Bismut sau schema secvenial*, sau terapia cvadrupl
fr Bismut* (dac preparatele de Bismut nu sunt disponibile).
n cazul n care infecia cu Helicobacter pylori a fost detectat n timpul EDS i s-a fcut cultura bacteriologic
cu determinarea rezistenei la antibiotice, medicul poate prescrie terapia tripl cu Claritromicin.
*Pentru zonele cu prevalen nalt a tulpinilor de H. pylori rezistente fa de Claritromicin, terapia secvenial
i terapia cvadrupl fr Bismut nu sunt scheme optime de tratament (deoarece acestea conin Claritromicin),
ns, deocamdat, sunt destul de eficace.
***
34
27

n general, cu condiia alegerii i administrrii corecte a medicamentelor, prima ncercare de tratament duce la
la eliminarea complet a infeciei cu H. pylori la peste 80-90% dintre pacieni.
Dup finisarea tratamentului tuturor pacienilor li se recomand testarea repetat pentru a confirma eradicarea
infeciei:
(1) Pacienilor la care tratamentul a fost prescris fr efectuarea n prealabil a EDS, i pacienilor la care la EDS
nu au fost depistate ulcere gastrice sau duodenale, li se recomand efectuarea testului respirator sau a testului de
detectare a antigenilor H.pylori n materiile fecale peste 4 sptmni dup finisarea tratamentului. Ambele teste
pot confirma eliminarea infeciei cu mare exactitate (cu condiia pregtirii i efecturii corespunztoare a
testului).
(2) Pacienilor, care au fcut tratament contra infeciei cu H. pylori dup ce le-a fost depistat un ulcer duodenal
(fr hemoragie), i care nu mai au simptome, li se recomand efectuarea testului respirator sau a testului de
detectare a antigenilor H. pylori n materiile fecale peste 4 sptmni dup finisarea tratamentului.
(3) Pacienilor care au fcut tratament contra infeciei cu H. pylori dup ce le-a fost detectat un ulcer gastric (cu
sau fr hemoragie) sau un ulcer duodenal care a provocat hemoragie, dup finisarea tratamentului de eradicare
li se recomand administrarea unui medicament din grupul IPP nc timp de 4-8 sptmni. La sfritul
perioadei suplimentare de tratament (cnd pacientul nc continu s administreze IPP) se recomand
efectuarea EDS att pentru a confirma eradicarea infeciei, ct i pentru a confirma vindecarea ulcerului.
Tuturor pacienilor, la care la EDS se va determina c tratamentul nu a dus la eliminarea infeciei, se recomand
efectuarea unei noi cure de tratament.
n zonele cu prevalen joas a tulpinilor de H. pylori rezistente fa de Claritromicin, pentru a doua ncercare
de tratament, se recomand: terapia cvadrupl cu Bismut sau terapia tripl cu Levofloxacin.
n zonele cu prevalen nalt a tulpinilor rezistente fa de Claritromicin, pentru a doua ncercare de
tratament, se recomandterapia tripl cu Levofloxacin.
Peste 4 sptmni dup finisarea celei de-a doua cure de tratament, tuturor pacienilor li se recomand
efectuarea testului respirator sau a testului de detectare a antigenilor H.pylori n materiile fecale. Dac
rezultatele analizei vor arat c infecia persist, se recomand efectuarea EDS pentru determinarea sensibilitii
Helicobacter pylori fa de antibiotice, cu ajutorul culturii sau al unor teste moleculare speciale.
Dac determinarea rezistenei infeciei fa de antibiotice nu este posibil, medicul poate propune o schem de
tratament bazat pe antibiotice care nu au fost utilizate anterior (inclusiv Rifabutin).
35

Diagnosticul i schemele de tratament al infeciei cu H. pylori la copii


La copii, pentru diagnosticul infeciei cu H. pylori se recomand efectuarea EDS (gastroscopiei) cu prelevarea
materialului i nsmnarea pe medii de cultur pentru determinarea rezistenei fa de antibiotice.
Pentru eradicarea infeciei, la copii, se recomand urmtoarele scheme de tratament, n funcie de sensibilitatea
presupus sau stabilit a bacteriilor fa de antibiotice:
(1) Terapia tripl:
Opiunea cu Claritromicin, care se alege n cazul rezistenei infeciei fa de Metronidazol sau atunci cnd
copilul a administrat recent Metronidazol: zilnic se administreaz cte un medicament din grupul IPP +
Amoxicilin + Claritromicin, timp de 10-14 zile.

28

Opiunea cu Metronidazol (sau Tinidazol), care se alege n cazul rezistenei infeciei fa de Claritromicin sau
atunci cnd copilul a administrat recent Claritromicin: zilnic se administreaz cte un medicament din grupul
IPP + Amoxicilin + Metronidazol (sau Tinidazol), timp de 10-14 zile.
(2) Terapia secvenial:
n primele 5 zile se administreaz un medicament din grupul IPP + Amoxicilin. n urmtoarele 5 zile se
administreaz un medicament din grupul IPP + Claritromicin + Metronidazol (n loc de Metronidazol poate fi
folosit Tinidazol).
(3) Terapia tripl cu Bismut:
Zilnic se administreaz Amoxicilin + Metronidazol + un preparat de Bismut, timp de 10-14 zile.
Dozele de medicamente pentru copii:
Dozaj (cantitatea total de medicament se divizeaz n 2 prize pe
zi)
Medicamentele din grupul IPP
1-2 mg/kg pe zi
Claritromicin
20 mg/kg (dar nu mai mult de 1000 mg pe zi)
Amoxicilin
50 mg/kg pe zi (dar nu mai mult de 2000 mg pe zi)
Metronidazol
20 mg/kg (dar nu mai mult de 1000 mg pe zi)
Subsalicilat sau Subcitrat de Bismut*
8 mg/kg pe zi
* Subsalicilatul de Bismut este contraindicat n cazul copiilor cu semne de infecie acut viral a tractului
respirator; srurile de Bismut pot cauza apariia scaunului ntunecat (mase fecale de culoare nchis.
36
Peste 4-8 sptmni dup finisarea curei de tratament, tuturor copiilor li se recomand efectuarea testului
respirator sau a testului de detectare a antigenilor H. pylori n materiile fecale pentru a confirma eradicarea
infeciei.
n cazul n care, n ciuda tratamentului, infecia va persista, se recomand un nou tratament, selectat n funcie
de tratamentul utilizat anterior, i n baza faptului dac a fost sau nu determinat sensibilitatea infeciei fa de
Claritromicin.
Dac n timpul primei cure de tratament a fost utilizat o schem pe baz de Claritromicin, sau dac a fost
determinat rezistena infeciei fa de Claritromicin, se recomand:

Terapia tripl bazat pe Metronidazol: un medicament din grupul IPP + Amoxicilin + Metronidazol,
timp de 14 zile;

Terapia tripl cu un preparat de Bismut.

Dac rezistena infeciei fa de antibiotice nc nu a fost determinat, se recomand efectuarea endoscopiei cu


antibiogram.
Peste 4-8 sptmni de la finisarea celei de-a doua cure de tratament din nou se efectueaz testele de verificare
a eradicrii (testul respirator sau testul de depistare a antigenilor n scaun).
Dac nici cea de-a doua cur de tratament nu va elimina infecia, se recomand a treia cur de tratament i
verificarea eradicrii peste 4-8 sptmni dup finisare:

Un medicament din grupul IPP + un preparat de Bismut + Amoxicilin + Metronidazol, timp de 14 zile;

29

n cazul copiilor mai mari de 14 ani se poate utiliza urmtoarea schem: un medicament din grupul IPP
+ Amoxicilin + Levofloxacin (sau Moxifloxacin).
***

37
Rspunsuri la ntrebri suplimentare cu privire la Helicobacter pylori

Ce se tie despre sursele de infectare cu H. pylori?


Prevalena acestei infecii n populaia general variaz n mod considerabil de la o regiune la alta. n unele ri
n curs de dezvoltare din Africa i Asia semne de infecie cu H. pylori pot fi depistate la peste 80% din
populaie. n Europa, Helicobacter pylori este prezent la aproximativ 30% dintre aduli.
Actualmente, n literatura medical sunt disponibile doar informaii limitate n ceea ce privete evoluia natural
a acestei infecii. Sursele de infectare i cile de transmitere a Helicobacter pylori nu au fost stabilite n mod
definitiv. Nu se tie dac este posibil dispariia spontan a infeciei dup infectare.
Se presupune c majoritatea persoanelor se infecteaz cu H. pylori n copilrie (la vrsta de 5-6 ani, posibil de
la mam sau de la colegi). Aparent, la muli oameni aceast infecie poate persista timp de zeci de ani sau de-a
lungul vieii i cauzeaz inflamaie cronic, mai mult sau mai puin pronunat, a mucoasei stomacului (gastrit
cronic). La 5-10% dintre persoanele infectate cu Helicobacter se formeaz ulcer gastric sau duodenal.
Aproximativ 1% dintre persoanele infectate se mbolnvesc de cancer gastric dup vrsta de 50 ani.
n rezultatul observaiilor (cu o durat maxim de 51 de luni) asupra unor grupuri de aduli infectai i
neinfectai cu H. pylori, s-a constat c, la sfritul perioadei de observaie, toate persoanele infectate care nu au
fcut tratament au rmas infectate, i la toi au persistat aceleai semne de gastrit cronic, care au fost
identificate la nceputul perioadei de observaie. Totodat, semnele infeciei au fost detectate doar la un numr
mic de persoane care la nceputul perioadei de observaie nu erau infectate. n baza acestor date se poate
presupune c infectarea cu H. pylori la vrsta adult se ntmpl rar.
n cadrul altor studii s-a determinat c probabilitatea de reinfectare cu Helicobacter pylori dup eradicarea
infeciei este foarte sczut. n cazurile n care, dup ncheierea tratamentului, infecia este detectat din nou,
cea mai probabil cauz a persistenei acesteia este ineficacitatea tratamentului, asociat cu administrarea
incorect a medicamentelor sau rezistena infeciei fa de antibiotice.
38

Este nevoie de testarea i tratamentul rudelor apropiate ale persoanei


la care s-a depistat infecia cu Helicobacter?
Efectuarea testelor pentru depistarea infeciei cu Helicobacter pylori i tratamentul acestei infecii la persoanele
aflate n contact strns cu persoana infectat se recomand numai n urmtoarele situaii:
1. Dac pacientul a fost diagnosticat cu cancer de stomac. n acest caz se recomand examinarea i tratarea
tuturor rudelor apropiate (copii, frai, prini), deoarece acestea pot avea susceptibilitate genetic sporit
fa de aceast maladie i pot fi infectate cu aceeai tulpin de Helicobacter pylori, cu potenial
cancerigen mrit.
2. Dac rudele sau soul/soia pacientului au dureri n regiunea stomacului sau alte indicaii pentru
diagnosticul i tratamentul infeciei cu H. pylori, menionate la nceputul acestei seciuni a articolului.
30

n toate celelalte cazuri nu se recomand examinarea i tratamentul rudelor pacientului.

Ce alte probleme poate provoca infecia cu Helicobacter pylori?


Exist dovezi solide n privina faptului c infecia cu Helicobacter pylori la copii i la aduli poate contribui la
apariia anemiei, determinate de deficit de fier sau de vitamina B12.
n plus, s-a constatat c eradicarea cu succes a infeciei poate mbunti indicii de coagulare a sngelui la 50%
dintre pacienii cu purpur trombocitopenic idiopatic i sporete eficacitatea tratamentului la pacienii care
administreaz L-tiroxin sau L-dopa.
Asocierea infeciei cu H. pylori i raionalitatea eradicrii acesteia n cazul altor boli (inclusiv neurologice,
cardiovasculare, dermatologice) nc nu a fost stabilit.
39

Posibiliti suplimentare de diagnostic i tratament


pentru pacienii cu arsuri la stomac, pentru care
tratamentul pe termen lung cu IPP nu este eficace
n aceast seciune vom prezenta informaii

pentru pacienii, la care pirozisul persist chiar i n timpul tratamentului descris la punctul 2.3.3 al
algoritmului de rezolvare a problemei arsurilor i/sau a durerilor n regiunea stomacului la un
adult sau la un copil, i la care la EDS nu au fost depistate modificri vizibile, caracteristice pentru
boala de reflux gastro-esofagian (BRGE);

pentru pacienii, la care se presupune c exist o asociere ntre refluxul gastro-esofagian i alte probleme
(tuse, rgueal, congestie nazal, astm);

pentru pacienii, la care, n ciuda tratamentului cu IPP, persist semne de esofagit eroziv.

ntrebarea principal la care trebuie aflat rspunsul n aceste situaii este dac arsurile la stomac (sau alte
simptome) sunt asociate cu refluxul gastro-esofagian? Pentru a rspunde la aceast ntrebare, se efectueaz pHmetria.

pH-metria esofagian
pH-metria (monitorizarea pH-ului esofagian) este o investigaie, pe parcursul creia pot fi nregistrate
schimbrile electrochimice care apar n timpul unui episod de reflux gastro-esofagian: acidificarea pH-ul
esofagian sau creterea conductivitii electrice n lumenul esofagului.
Monitorizarea pH-ului se poate face prin una dintre urmtoarele metode:

cu ajutorul unei capsule speciale;

cu ajutorul unei sonde esofagiene transnazale.

Dac pH-metria se face prin intermediul capsulei, aceasta se introduce n esofag n timpul endoscopiei digestive
superioare (EDS) i se fixeaz n partea inferioar a esofagului. Capsula este dotat cu senzori care determin
nivelul pH-ului n esofag i transmit datele unui receptor mic fixat pe centura pacientului.
31

40
Avantajul principal al pH-metriei cu utilizarea capsulei (comparativ cu utilizarea sondei transnazale) este c
aceast metod este mai puin neplcut pentru pacient. Datorit acestui fapt, la muli pacieni aceast
investigaie poate fi folosit pentru a monitoriza pH-ul esofagian timp de mai multe zile (pe cnd sonda
transnazal se las n esofag doar timp de 24 ore), oferind, astfel, date mai precise.
Principalul dezavantaj al pH-metriei cu ajutorul capsulei este c pentru introducerea capsulei este nevoie de
efectuarea endoscopiei (ceea ce mrete costul investigaiei). Mai mult dect att, capsula nu poate nregistra
episoadele de reflux non-acid, motiv pentru care aceasta nu poate fi utilizat la pacienii cu pirozis care persist
n ciuda tratamentului prelungit cu IPP.
Dac monitorizarea pH-ului se realizeaz cu ajutorul sondei transnazale, medicul aplic anestetic pe mucoasa
nazal i introduce n nas o sond subire (un tub flexibil) pe care l mpinge pn n gt i mai departe, pn la
nivelul inferior al esofagului. Captul superior al sondei se fixeaz din exterior. Dup instalare, sonda rmne n
lumenul esofagului timp de 24 ore. Pe parcursul acestei perioade pacientul poate mnca i bea ca de obicei.
Majoritatea pacienilor tolereaz bine aceast investigaie, ns multora sonda le provoac, totui, un anumit
disconfort.
Principalul avantaj al pH-metriei cu sonda transnazal este c senzorii sondei pot nregistra nu doar schimbrile
pH-ului esofagian (adic, episoadele de reflux acid), dar i episoadele de cretere a conductivitii electrice n
lumenul esofagului, caracteristice refluxului non-acid (pH-metria cu impedan, impedan-pH-metrie
esofagian). n cazul unor pacieni crora nu le ajut tratamentul cu IPP, cauza arsurilor la stomac pot fi
episoadele de reflux non-acid.
n perioada monitorizrii pH-ului (cu capsul sau sond) pacientul trebuie s nscrie detalii cu privire la
simptomele deranjante aprute. n special, pacientul trebuie s nregistreze cu exactitate momentul apariiei
simptomelor i intensitatea acestora. Dac rezultatele pH-metriei vor indica asupra faptului c n perioada
monitorizrii pacientul a avut episoade de reflux (adic episoade de ptrundere a coninutului stomacului n
esofag), comparnd timpul de apariie a acestor episoade cu momentele de apariie a simptomelor, conform
nregistrrilor pacientului, medicul poate determina dac exist o asociere ntre simptome i reflux.
nc nu a fost elaborat un algoritm clinic de efectuare a pH-metriei esofagiene, ns muli specialiti le
recomand pacienilor s efectueze aceast investigaie n conformitate cu urmtoarele principii:
(1) n cazul pacienilor care trec aceast investigaie pentru a determina cauza apariiei simptomelor extraesofagiene (de exemplu, tuse cronic, accese de astm, rgueal), poate fi justificat efectuarea pH-metriei peste
7 zile (sau mai mult) dup ntreruperea tratamentului cu IPP. n asemenea cazuri pH-metria poate fi efectuat
prin oricare dintre metode (cu capsul sau cu sond transnazal).
Dac rezultatele pH-metriei vor arta c, n perioada de monitorizare, pacientul nu a avut episoade de reflux
acid, medicul, mpreun cu pacientul, vor putea trage concluzia c simptomele deranjante nu sunt legate de
reflux acid i, prin urmare, pacientul poate renuna la tratamentul cu IPP.
Dac rezultatele pH-metriei vor arta c, n perioada monitorizrii, pacientul a avut episoade de reflux acid care
au coincis n timp cu apariia simptomelor, medicul va putea propune metode suplimentare de tratament
descrise mai jos: Baclofen, medicamente prokinetice sau tratament chirurgical.
41
(2) Dac pacientul urmeaz s fac investigaia respectiv pentru a rezolva pirozisul sau esofagita eroziv, care
persist n ciuda tratamentului cu inhibitori ai pompei de protoni, medicul poate recomanda efectuarea
impedan-pH-metriei (aceasta poate fi efectuat doar cu ajutorul sondei transnazale), pacientul continund s
administreze IPP n perioada monitorizrii.

32

Dac rezultatele pH-metriei vor arta c, n perioada de monitorizare, pe fundalul tratamentului cu IPP,
pacientul a avut episoade de reflux acid sau reflux slab acid care au concis n timp cu apariia simptomelor,
medicul va putea propune metode suplimentare de tratament (Baclofen, medicamente prokinetice sau tratament
chirurgical).
Dac rezultatele pH-metriei vor arta c, n perioada de monitorizare, pe fundalul tratamentului cu IPP,
pacientul a avut episoade de reflux cu aciditate mare, medicul va putea trage concluzia c inhibitorii pompei de
protoni nu sunt eficace (sau c pacientul nu administreaz aceste medicamente n mod corect).
Dac pacientul urmeaz s fac investigaia respectiv pentru a rezolva esofagita eroziv care persist n ciuda
tratamentului cu inhibitori ai pompei de protoni, iar investigaia va arta c pacientul nu are episoade de reflux,
medicul va putea decide c tratamentul cu IPP poate fi ntrerupt i c inflamaia esofagului este provocat de o
alt cauz.
n cele din urm, dac testul va arta c pacientul nu are episoade de reflux (acid sau non-acid), medicul va
putea decide c simptomele deranjante nu sunt asociate cu refluxul gastro-esofagian i va putea propune
investigaii suplimentare.

Medicamente alternative pentru tratamentul refluxului gastroesofagian n cazurile cnd tratamentul cu IPP nu este eficace
n cazurile n care tratamentul cu IPP controleaz suficient de bine pirozisul (sau alte manifestri ale refluxului
gastro-esofagian), poate fi raional aplicarea urmtoarelor metode de tratament:
1. Combinaia de IPP cu Metoclopramid. Metoclopramid mrete tonusul sfincterului esofagian inferior i
accelereaz eliminarea alimentelor din stomac;
2. n cazul pacienilor (mai ales celor care sufer de pirozis nocturn), la care la pH-metrie cu impedan au
fost depistate episoade frecvente de reflux non-acid, poate fi rezonabil tratamentul cu Baclofen n doz
de 5-20 mg pe zi.
Eficacitatea celor dou metode de tratament nu a fost studiat suficient. Utilizarea lor se recomand doar n
cazul pacienilor care nu au putut rezolva problema cu ajutorul altor tratamente (descrise mai sus), i doar lund
n considerare potenialele reacii adverse.
42

Tratamentul chirurgical al pirozisului i al altor manifestri ale


refluxului gastro-esofagian
Tratamentul chirurgical poate fi justificat:

n cazul pacienilor (copii sau aduli) cu pirozis frecvent, care ar dori s renune la tratamentul de lung
durat cu medicamente sau s reduc necesitatea de administrare a medicamentelor;

n cazul pacienilor cu arsuri severe la stomac, care nu au putut rezolva problema cu ajutorul altor
tratamente, i la care a fost depistat o hernia diafragmatic mare (prezena herniei diafragmatice n sine
nu este o indicaie pentru intervenie chirurgical);

n cazul pacienilor cu alte simptome ale refluxului gastro-esofagian, care apar concomitent cu
episoadele de reflux (conform rezultatelor pH-metriei) i nu dispar sub influena altor metode de
tratament;

33

n cazul pacienilor cu esofagit eroziv, care nu au putut rezolva problema cu ajutorul tratamentului cu
IPP i la care rezultatele monitorizrii pH-ului esofagian au artat c episoadele de reflux acid persist
n ciuda tratamentului cu IPP.

Actualmente, cele mai des utilizate tehnici de tratament chirurgical al pirozisului sunt fundoplicatura Nissen pe
cale laparoscopic sau operaia bariatric (la pacienii cu obezitate).
La muli pacieni operaia poate rezolva definitiv problema pirozisului i poate elimina necesitatea administrrii
medicamentelor. Cu toate acestea, unii pacieni, chiar i dup intervenia chirurgical, au, n continuare, nevoie
s administreze medicamente pentru controlul pirozisului.
n cadrul unui studiu s-a determinat c dup 10 ani de la nceputul observaiei, 92% dintre pacienii care au
administrat medicamente pentru controlul arsurilor la stomac aveau n continuare nevoie de medicamente. Pe
de alt parte, n grupul pacienilor crora li s-a fcut fundoplicatura, muli pacieni au putut ntrerupe
administrarea medicamentelor, ns aproximativ 62% dintre pacieni, chiar i dup intervenie chirurgical, au
avut n continuare nevoie de medicamente.
Complicaiile posibile ale fundoplicaturei (cu excepia complicaiilor foarte rare, legate de intervenie
chirurgical n sine) includ:

15-20% dintre pacieni, dup operaie, au dificulti n evacuarea aerului din stomac sau nu pot vomita;

n medie, 6% dintre pacieni au dificulti la nghiire.

Pacienilor cu obezitate muli specialiti le recomand operaia bariatric (tehnica Roux-en-Y). Aceast operaie
corecteaz mai bine defectul anatomic care contribuie la apariia refluxului gastro-esofagian la pacienii cu
obezitate i, n plus, multor pacieni aceast intervenie le permite s-i normalizeze greutatea corporal i s-i
reduc riscul de diabet i de boli cardiovasculare asociate cu greutatea excesiv. Vedei Slbitul i controlul
greutii, recomandri bazate pe dovezi tiinifice
43
Alte posibiliti de tratament chirurgical al refluxului gastro-esofagian includ:
Instalarea unui inel cu bile magnetice n regiunea sfincterului esofagian (LINX Reflux Management
System). n timpul acestei proceduri, n partea de jos a esofagului se plaseaz un inel cu bile magnetice din
titan. Inelul permite trecerea alimentelor din esofag n stomac, dar mpiedic ptrunderea coninutului gastric
napoi n esofag.
O serie de studii au artat c peste 4 ani de la instalare a sistemului LINX, 87,5% dintre pacieni au avut un
rezultat satisfctor, iar 80% dintre pacieni nu au avut nevoie de administrarea IPP pentru controlul arsurilor la
stomac. ntr-un alt studiu, cu participarea a o mie de pacieni, crora le-a fost instalat sistemul LINX, a artat c
doar 3,4% dintre eu au avut nevoie de o intervenie chirurgical pentru ndeprtarea inelului din cauza
dificultilor de nghiire (alte efecte adverse au fost rare).
Procedeul Stretta (Stretta). Aceast procedur se efectueaz cu ajutorul EDS i const n nclzirea esutului
din partea inferioar a esofagului cu unde de nalt frecven. Modificrile produse n esuturile esofagului n
rezultatul acestei proceduri reduc capacitatea de relaxare a sfincterului esofagian.
Analiza rezultatelor a 18 studii (cu participarea a 1441 pacieni) a artat c la majoritatea pacienilor, crora li sa efectuat procedeul Stretta, s-a observat ameliorarea semnificativ a controlului pirozisului i creterea calitii
vieii, riscul de efecte secundare fiind foarte mic.
44

34

Dispepsia funcional. Investigaii i opiuni de


tratament suplimentare pentru pacienii la care
durerile/disconfortul la nivelul stomacului persist
n aceast parte a articolului vom prezenta recomandri pentru pacienii care sunt de mult timp deranjai de
dureri n regiunea stomacului i care ndeplinesc toate criteriile prezentate mai jos:

tratamentul infeciei cu Helicobacter pylori nu a rezolvat durerea din stomac (sau infecia nu a fost
depistat dup efectuarea unui test adecvat);

n timpul EDS nu au fost detectate modificri structurale care ar putea provoca dureri n stomac;

durerile de stomac nu se rezolv sub aciunea medicamentelor din grupul IPP sau n timpul tratamentul
dispar, dar dup ntreruperea administrrii medicamentelor reapar.

La unii pacieni, deranjai de dureri n regiunea stomacului, problema nu se rezolv dup tratamentul contra
Helicobacter pylori, iar n timpul endoscopiei nu se depisteaz niciun fel de modificri care ar putea provoca
acest simptom.
La marea majoritate a acestor pacieni, chiar i dup efectuarea tuturor investigaiilor disponibile n prezent, nu
se depisteaz nicio maladie care ar putea provoca dureri n stomac.
Este important s menionm c, conform observaiilor asupra acestor pacieni, acetia nu au un risc crescut de
dezvoltare a unor maladii gastro-intestinale severe n viitor. n medicin, aceast stare este numit dispepsie
funcional.
n clasificarea modern a tulburrilor funcionale ale tractului gastro-intestinal, dispepsia funcional este
definit ca prezena a cel puin unuia dintre urmtoarele simptome:

senzaie de greutate n stomac dup mas;

saietate precoce;

dureri n partea superioar a abdomenului (n regiunea stomacului);

senzaie de arsur la nivelul abdomenului superior;

cu condiia c simptomul (sau simptomele) persist de cel puin 3 luni i au aprut pentru prima dat cu mai
mult de 6 luni n urm.
45
Numai n cazuri relativ rare, durerile n zona stomacului, care nu rspund la tratamentul de eradicare a infeciei
cu Helicobacter (i fr modificri la EDS) sunt cauzate de afeciuni ale intestinului, cum ar fi boala celiac,
sindromul colonului iritabil, boli ale ficatului, tractului biliar sau ale pancreasului. ns, n multe dintre aceste
cazuri pacienii au i alte simptome.
Avnd n vedere c efectuarea investigaiilor pentru a exclude toate afeciunile posibile presupune costuri
semnificative i anumite riscuri i c acestea ar putea fi inutile pentru majoritatea pacienilor, muli specialiti le
recomand pacienilor lor s treac teste suplimentare numai dac:

35

pe lng durerile n regiunea stomacului sunt prezente i alte simptome (de exemplu, diaree sau
constipaie frecvent, scdere inexplicabil n greutate, anemie, semne de sngerri oculte n scaun),

riscul prezenei altor boli poate fi crescut din cauza vrstei (de exemplu, dup 50 de ani),

durerile n stomac au aprut relativ recent i continu s se agraveze.

n toate celelalte cazuri poate fi rezonabil renunarea la investigaii suplimentare.


n cadrul mai multor studii mici s-a stabilit c n cazul unor pacieni cu dispepsie funcional, durerile de
stomac pot fi ameliorate cu ajutorul administrrii de lung durat a medicamentelor din grupul IPP sau a H2antihistaminergicelor. Dac aceste medicamente sunt eficace, pacienilor li se recomand s continue
administrarea lor n cea mai mic doz eficace, cu ntreruperea periodic a tratamentului (pentru a se verifica
dac mai este nevoie de continuarea administrrii medicamentelor).
n cazul n care n decursul a 4 sptmni de administrare a IPP sau a H2-antihistaminergicelor durerile n
regiunea stomacului nu se amelioreaz, se recomand ntreruperea tratamentului, deoarece continuarea lui este
inutil.
Eficacitatea medicamentelor care reduc aciditatea gastric (antiacide, Sucralfat, preparate de Bismut), a
medicamentelor ce modific peristaltismul stomacului (Metoclopramid, Eritromicin, Acotiamid), a
medicamentelor care amplific proprietile protectoare ale mucoasei stomacului (Misoprostol), a
antidepresivelor triciclice, a anxioliticelor, a psihoterapiei cognitive, n tratamentul dispepsiei funcionale nu a
fost stabilit definitiv. Totodat, pacienii care nu reuesc s rezolve problema prin alte modaliti pot ncerca
aceste metode, innd cont de posibilele efecte secundare i de cost.
46

Pirozis (arsuri la stomac) n timpul sarcinii


Aproximativ 70% dintre femeile gravide au arsuri la stomac, mai mult sau mai puin severe (i eructaii acide).
La multe femei pirozisul apare la sfritul primului trimestru de sarcin i se intensific n cel de-al doilea i al
treilea trimestru de sarcin.
Avnd n vedere evoluia benign a problemei (la marea majoritate a femeilor pirozisul dispare la cteva
sptmni dup natere), precum i riscul extrem de redus de complicaii (chiar i n cazul pirozisului sever),
tuturor femeilor gravide care se confrunt cu aceast problem li se recomand excluderea factorilor ce
contribuie la apariia arsurilor la stomac (vedei Posibilitile de ameliorare sau prevenire a apariiei
arsurilor la stomac fr medicamente, la domiciliu) i tratamentul simptomatic dup cum este descris mai
jos.
n funcie de severitatea i frecvena arsurilor la stomac, n timpul sarcinii pot fi utilizate urmtoarele remedii
care reduc aciditatea gastric:

Antiacide;

Sucralfat;

Medicamente din grupul prokineticelor;

Blocantele H2 - histaminergice;

Inhibitorii pompei de protoni (IPP).


36

Lista completa a medicamentelor din aceste grupuri, recomandri detaliate cu privire la administrarea acestora,
precum i informaii generale cu privire la sigurana lor (n afara sarcinii) sunt prezentate n seciunea de mai
sus, Medicamente care reduc aciditatea gastric. n continuare vom prezenta doar informaii cu privire la
influena posibil a acestor medicamente asupra sarcinii i dezvoltrii ftului i, respectiv, recomandri referitor
la raionalitatea administrrii acestor remedii pentru uurarea pirozisului la femei nsrcinate.
Antiacidele, Sucralfatul i prokineticele n tratamentul pirozisului n timpul sarcinii
Analiza rezultatelor unui ir de cercetri a artat c, la femeile gravide, antiacizii, care conin Hidroxid de
aluminiu sau Hidroxid de magneziu n combinaie cu Simeticon, amelioreaz arsurile la stomac mult mai
eficace dect placebo, asigurnd un control destul de bun la 30-50% dintre femei.
Studiile pe animale au artat c aceste medicamente nu influeneaz negativ asupra ftului sau asupra evoluiei
sarcinii. n cadrul observaiilor asupra femeilor care au administrat aceste medicamente la diferite termene de
sarcin nu s-au nregistrat efecte adverse asupra evoluiei sarcinii sau a dezvoltrii ftului.
n cadrul unor studii s-a constatat c la femeile gravide utilizarea antiacidelor pe baz de sruri de magneziu i
calciu poate reduce riscul de preeclampsie (mai multe detalii cu privire la acest subiect sunt prezentate n
articolele Hipertensiunea arterial. Ghid pentru pacieni i Calciu i vitamina D pentru aduli i pentru copii
de diferite vrste. Rspunsuri la cele mai importante ntrebrii). Astfel, atunci cnd arsurile la stomac nu pot fi
controlate fr medicaie se recomand alegerea acestor remedii.
47
Dac femeia administreaz i alte medicamente (de exemplu, suplimente de fier), acestea trebuie luate nu mai
devreme dect peste 2 ore de la administrarea antiacidelor.
Utilizarea antiacidelor pe baz de Bicarbonat de sodiu (sod alimentar) n timpul sarcinii nu se recomand din
cauza riscului de retenie de ap n organism i de modificare a pH-ului sanguin.
Sigurana antiacidelor combinate care conin sruri de calciu i de sodiu i, de asemenea, alginai (de exemplu,
Alginat de sodiu) nu a fost studiat suficient.
ntr-un studiu cu participarea a 150 de femei, care au administrat asemenea medicamente timp de 4 sptmni,
s-a stabilit c la 90% dintre femei aceste medicamente au ameliorat rapid i eficace arsurile la stomac. Cu toate
acestea, n alte studii, s-a constatat c utilizarea prelungit (i n doze mari) a preparatelor care conin o
combinaie de Trisilicat de magneziu i alginai poate fi asociat cu un risc crescut de pietre la rinichi
(nefrolitiaz), hipotensiune arterial, probleme respiratorii i probleme cardiovasculare la copilul nou-nscut.
Eficacitatea i sigurana Sucralfatului n ameliorarea pirozisului n timpul graviditii au fost studiate ntr-un
studiu n care s-au fcut observaii asupra a 42 de femei care au administrat cte 1 g de Sucralfat de trei ori pe zi
(n comparaie cu 24 de femei care nu luau medicamente pentru uurarea pirozisului, utiliznd doar metode
nemedicamentoase: consumul unor volume mai mici de mncare, ridicarea capului patului). Rezultatele au
artat c n grupul de femei tratate cu Sucralfat controlul arsurilor la stomac a fost mult mai bun (90%) dect n
grupul de femei care nu au luat medicamente (43%). n acest studiu nu au fost nregistrate efecte negative ale
Sucralfatului asupra sarcinii sau a dezvoltrii ftului.
n mai multe studii pe animale s-a stabilit c utilizarea Sucralfatului n doze de 50 de ori mai mari dect cele
recomandate pentru femei n timpul sarcinii nu afecteaz sarcina i este asociat cu un risc crescut de
malformaii la ft.
Analiza rezultatelor observrii a 185 de copii, ale cror mame au administrat Sucralfat n timpul primului
trimestru de sarcin, a artat c incidena malformaiilor la aceti copii a fost sub media statistic (5 copii au
avut malformaii mai mult sau mai puin severe; n grupuri similare de copii ale cror mame nu au administrat
niciun fel de medicamente n timpul sarcinii tulburri de dezvoltare similare se nregistreaz, n medie, la 8
copii). Pe baza acestor date, Sucralfatul face parte din categoria B de siguran n timpul sarcinii (vedei
Securitatea administrrii medicamentelor n timpul sarcinii) i administrarea acestui medicament se consider
37

o soluie sigur n cazurile n care arsurile la stomac nu pot fi uurate printr-o alt modalitate. Sucralfatul se
administreaz cu 30-60 de minute nainte de mas.
48
Medicamentele prokinetice (n special, Metoclopramid) se utilizeaz frecvent n timpul primului trimestru de
sarcin pentru ameliorarea greurilor i a vrsturilor. Eficacitatea Metoclopramidului n ceea ce privete
ameliorarea pirozisului n sarcin a fost presupus n baza mecanismului su de aciune i a efectului acestui
medicament la aduli (n afara sarcinii), dar nu a fost nc stabilit n mod special n cazul femeilor gravide.
n studiile pe animale s-a constatat c administrarea Metoclopramidului n doze de 250 de ori mai mari dect
cele recomandate n tratamentul oamenilor nu afecteaz evoluia sarcinii i nu este asociat cu un risc crescut de
malformaii la ft.
n privina impactul posibil al Metoclopramidului asupra sarcinii i dezvoltrii fetale la femei sunt disponibile
datele unui studiu observaional cu participarea a 992 de copii, ale cror mame au administrat acest medicament
n sarcin. Rezultatele au artat c administrarea Metoclopramidului a fost asociat cu o cretere statistic
nesemnificativ a riscului de malformaii congenitale. n grupul copiilor ale cror mame au administrat acest
medicament, 10 copii s-au nscut cu malformaii grave, n timp ce n grupuri similare de copii ale cror mame
nu au luat niciun medicament, n medie, 8 copii se nasc cu malformaii grave. n baza acestor date,
Metoclopramid este atribuit la categoria B de siguran n timpul sarcinii i utilizarea acestui medicament se
consider o soluie sigur n cazurile n care arsurile la stomac nu pot fi ameliorate printr-o alt modalitate.
Utilizarea prokineticului Cisaprid n timpul sarcinii nu se recomand din cauza efectului toxic asupra ftului,
stabilit n studii pe animale (la o doz de 112 ori mai mare dect cea recomandat oamenilor), precum i din
cauza riscului de aritmii cardiace grave la unii pacieni.
Blocantele H2 - histaminergice (H2-antihistaminergicele) n tratamentul arsurilor la stomac n timpul
sarcinii
Principalele medicamente din grupul de H2-antihistaminergice (Cimetidina, Ranitidina, Famotidina i
Nizatidina) sunt atribuite la categoria B de securitate n timpul sarcinii.
Ranitidina i Cimetidin se utilizeaz deja de peste 40 de ani pentru ameliorarea pirozisului la femeile
nsrcinate i datele colectate n aceast perioad indic asupra unui profil nalt de siguran a acestor
medicamente.
La observarea a 460 de copii ale cror mame au administrat Cimetidin n timpul primului trimestru de sarcin,
i a 560 de copii ale cror mame au administrat Ranitidin, s-a stabilit c aceste medicamente nu cresc riscul de
malformaii congenitale la copii.
49
Studiile pe animale au artat c Cimetidina poate avea un efect slab asupra dezvoltrii organelor sexuale ale
ftului (la oameni acest efect nu a fost nregistrat).
n ceea ce privete securitatea administrrii n sarcin, Famotidina i Nizatidina au fost studiate ntr-o msur
mai mic dect Cimetidina i Ranitidina.
Eficacitatea tratamentului pirozisului anume n sarcin a fost dovedit doar n cazul Ranitidinei, ntr-un studiu
mic.
n concluzie, toate medicamentele din grupul blocantelor H2-histaminergice se consider a fi o alegere bun
pentru tratamentul arsurilor la stomac la femeile gravide, care nu reuesc s rezolve problema fr medicamente
sau folosind antiacide sau Sucralfat. Dintre toate H2-antihistaminergicele se recomand alegerea Ranitidinei.
38

Inhibitorii pompei de protoni (IPP) n tratamentul arsurilor la stomac n timpul sarcinii


Medicamentele din grupul de inhibitori ai pompei de protoni (Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol,
Pantoprazol, Esomeprazol) sunt, n general, cele mai eficace remedii contra arsurilor la stomac, ns eficacitatea
acestora anume n perioada sarcinii nu a fost nc dovedit.
Omeprazol face parte din categoria C de siguran n timpul sarcinii, din cauza toxicitii asupra ftului,
dovedite n studii pe animale, n doze similare cu cele recomandate oamenilor. Analiza rezultatelor a 5 studii cu
observarea a 593 de copii, mamele crora au administrat Omeprazol la diferite termene de sarcin, a artat c
utilizarea acestui medicament poate fi asociat cu un risc crescut de apariie a malformaiilor la ft.
Alte medicamente din grupul IPP sunt atribuite la categoria B. Cu toate acestea, sigurana lor a fost studiat
ntr-o msur mai mic, comparativ cu H2-antihistaminergicele sau cu alte medicamente contra arsurilor la
stomac.
Astfel, n prezent, femeilor gravide li se recomand s administreze medicamente din grupul de IPP (cu
excepia Omeprazolului) numai dac pirozisul sever nu poate fi controlat prin nicio alt modalitate dintre cele
descrise mai sus.
n timpul primului trimestru de sarcin se recomand evitarea medicamentelor din grupul IPP, dar dac o
femeie a administrat aceste medicamente (inclusiv, Omeprazol) fr s tie c este nsrcinat, riscul absolut
pentru ft se consider a fi foarte redus.
50

Arsuri la stomac n perioada alptrii


n cazurile n care arsurile la stomac persist dup natere, pentru ameliorarea lor n perioada alptrii se
recomand antiacide, combinaia dintre antiacide i alginate i Sucralfat. Toate aceste medicamente ptrund n
laptele matern doar ntr-o cantitate foarte mic i se consider a fi sigure pentru copil.
Medicamentele din grupul blocantelor receptorilor H2-histaminergici i al inhibitorilor pompei de protoni (IPP)
ptrund n laptele matern n cantiti semnificative. Rezultatele studiilor pe animale au artat c Nizatidina i
medicamentele din grupul IPP pot ncetini dezvoltarea puilor.
Influena H2-antihistaminergicelor asupra strii sugarilor a fost studiat insuficient. Reieind din datele
disponibile, n cazurile n care arsurile la stomac nu pot fi controlate prin alte modaliti, n timpul alptrii se
recomand Famotidina i Ranitidina (Ranitidina se utilizeaz n tratamentul copiilor nou-nscui i al sugarilor
i, de regul, nu provoac efecte secundare grave).
Utilizarea Nizaditinei i a medicamentelor din grupul IPP n timpul alptrii nu se recomand. Vedei
Administrarea medicamentelor n timpul alaptriii

Data ultimei revizii: 22.04.2016

39