Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prematurul, Dismaturul - Postmaturul
Prematurul, Dismaturul - Postmaturul
Definiie
Se consider prematur nou-nscutul cu vrsta gestaional sub 37 sptmni. Greutatea
de 2500g. folosit ca limit de ncadrare a prematuritii, este nesatisfctoare, deoarece 1/3
din aceti nou-nscui sunt dismaturi i invers, 10% din nou-nscuii cu greutate la natere
mai mare de 2500 g. au vrsta gestaional mai mic de 37 sptmni. Acetia din urm pot fi
adinamici, sug prost i au tendina la hipotermie, fiind fals etichetai drept nou-nscui
bolnavi, n realitate este vorba de comportamentul obinuit al nou-nscutului prematur.
Categorii de prematuri
1.
Prematurul de 26-30 sptmni (850-1250 g)
Aceste nateri se vor dirija spre o maternitate care dispune de o secie de terapie
intensiv neonatal. Se va interveni precoce pentru a se corecta toate deficienele de adaptare.
Se va mpiedica apariia hipoxiei prin monitorizarea permanent a pO 2 arterial i, dac este
necesar, se va aplica un sistem de ventilaie asistat (C.P.A.P., intubaie), n scopul prevenirii
complicaiilor catastrofale (hemoragia ventricular).
Mortalitatea este ntre 30-100%.
2.
Prematurul de 30-34 sptmni (1250-2000 g)
Prevenirea sindromului de detres respiratorie, prevenirea hipoxiei, protezarea
respiratorie, prevenirea hipotermiei i alimentaia parenteral au mbuntit foarte mult rata
de supravieuire i calitatea dezvoltrii neuropsihice ulterioare la acest grup de copii.
Mortalitatea este ntre 10-40%.
3.
Prematurul de 34-37 sptmni (2000-2500 g)
Majoritatea acestor copii evolueaz favorabil, nefiind necesar internarea ntr-un
serviciu de terapie intensiv. Tehnicile de ngrijire se vor axa pe administrarea alimentaiei n
scopul unor curbe de dezvoltare apropiate de creterea intrauterin.
Mortalitatea este ntre 5-10%.
Factorii care pot influena producerea naterii premature.
Dei se cunosc o serie de factori implicai n producerea naterii premature, n
majoritatea cazurilor nu se poate pune diagnosticul etiologic.
n literatura de specialitate se citeaz o serie de factori asociai cu prematuritatea i
anume:
- nateri premature n antecedentele materne
- boli acute materne
- diabet matern
- malformaii uterine
- incompetena cervical
- sarcini survenite la un interval prea scurt sarcin multipl
- placenta praevia
- ruperea prematur a membranelor secundar infeciei amniotice
- nivel socio-economic sczut.
Tabloul clinic al prematurului
Prematurul prezint nite caractere clinice specifice, care pot fi suficiente pentru
diagnostic, cnd nu se cunoate durata gestaiei.
Capul are o configuraie megacefalic, reprezint 1/3 din lungime, suturile sunt
dehiscente i fontanelele larg deschise, dnd un aspect de pseudohidrocefalie. Faa este,
triunghiular, gura mare i gtul subire. Pavilioanele urechilor sunt jos inserate, lipite de cap
i cu o slab dezvoltare a cartilajelor.
Abdomenul este voluminos, evazat din cauza hipotoniei muchilor abdominali i a
volumului mare al ficatului, contrastnd cu toracele. Diastaza drepilor abdominali, herniile
ombilicale i inghinale sunt frecvente. Ombilicul este mai jos situat.
Tegumentele sunt subiri, uscate, cu o descuamaie fin, de culoare roie la natere, care
devin palide dup o sptmn. Lanugo este abundent pe fa, membre i partea posterioar a
trunchiului, iar vernix caseosa este n cantitate redus sau lipsete. n absena esutului celular
subcutanat, suprafaa pielii este mare n raport cu volumul corpului i atrn n pliuri.
Unghiile sunt moi, scurte i lipsite de striaii longitudinale. Prul este subire i rar. Glandele
mamare apar ca simple pete pigmentare, fr prezena nodulului.
Sistemul osos este slab mineralizat, lipsesc nucleii de osificare din epifiza distal
femural i epifiza proximal tibial. Sistemul muscular este redus i hipoton.
Organele genitale externe sunt slab dezvoltate. Bieii prezint o incomplet coborre a
testiculelor, iar scrotul este mic, fr pliuri i nepigmentat. Fetele au vulva larg deschis, cu
labiile mari slab dezvoltate i nu acoper labiile mici i clitorisul.
Prematurii prezint numeroase deficiene morfofuncionale care cresc cu gradul de
prematuritate i dicteaz viabilitatea lor.
Dificulti (deficiene) de adaptare la viaa extrauterin
Deficiena funciei de ventilare
Aparatul respirator al prematurului prezint deficiene morfofuncionale, n raport cu
gestaia .
Surfactantul este sintetizat de pneumocitele granulare de tip II, ncepnd cu sptmna
22 de gestaie i eliberat n alveole. El scade tensiunea superficial la nivelul alveolei,
intervine n epurarea pulmonar, amelioreaz ventilaia i hematoza.
Sinteza surfactantului este stimulat de glucocorticoizi care acioneaz asupra
receptorilor pneumocitelor tip II, hormonii tiroidieni i de betamimetice. Ruperea precoce a
membranelor, hipertensiunea arterial, preeclamsia mamei inhib sinteza sau eliberarea
surfactantului
Compoziia chimic a surfactantului cuprinde lipoproteine n proporie de 90%, din
care 74% sunt fosfolipide saturate, o fraciune proteic, mucopolizaharide i glicoproteine.
Fosfolipidele conin o lecitin dipalmitic, puternic tensioactiv.
Anhidraza carbonic prezent n epiteliul cilor respiratorii i n endoteliul capilar,
favorizeaz sinteza lichidului alveolar. Acetazolamida, inhibitorul specific al enzimei, reduce
cu 65% secreia lichidului pulmonar.
Cutia toracic ngust, coastele orizontalizate i moi, hipotonia muscular i poziia
nalt a diafragmei, limiteaz extensia plmnilor. Arborele traheobronic este ngust, iar
elasticitatea plmnilor este sczut. Mecanica respiratorie deficitar determin
hipoventilaie.
Sinteza surfactantului este deficitar sub 37 sptmni de gestaie. Stressul naterii, prin
hipoxie i acidoz, determin eliberarea de catecolamine care determin vasoconstricie
pulmonar i inhib sinteza lecitinei. Deficitul calitativ i cantitativ de surfactant menine o
tensiune superficial crescut la nivelul alveolei, lichidul persist i favorizeaz colabarea
alveolei. Cu ct gestaia este mai scurt, deficitul de surfactant va fi mai mare i dificultile
respiratorii mai pronunate.
Alveolele colabate, cu lichid persistent, cauzeaz dificulti n crearea capacitii
reziduale funcionale. Astfel, dup expiraie, alveolele se colabeaz complet iar fiecare
Alimentaia prematurului
Necesiti energetice: 140 calorii/kgc/zi, pentru necesitile de ntreinere i cretere
ale prematurului. Acest aport se obine cu raia de 200 ml/kgc/zi, lapte de mam, ceea ce
nseamn c 45% din calorii sunt asigurate de lipide, 43% de glucide, 12% proteine.
Necesitai hidrice: n perioada de adaptare, cnd exit tendina la edeme, nevoile de
lichide ale prematurului ncep cu 60 ml/kgc n prima zi i cresc progresiv la 130 ml/kgc/zi
dup o sptmn. Necesarul de lichide n primul trimestru de via la prematur este de 200
ml/kgc/zi.
Un aport excesiv de ap poate produce insuficien cardiac, pe cnd un aport hidric
insuficient poate conduce la depleie vascular, oc, hemoragie intracerebral.
Aportul de vitamine
Vitamina E are aciune antioxidant asupra fosfolipidelor din membranele celulare,
menine n stare redus acizii grai nesaturai i reduce permeabilitatea membranelor celulare
la cationi. n deficitul de alfa tocoferol, peroxizii lipidici se acumuleaz rapid i leag
gruprile sulfhidril libere din membrana eritrocitar, crescnd n acest mod pemeabilitatea
membranei fa de cationi i favoriznd producerea hemolizei. Prematurul prezint deficit de
vitamina E n primele 2 luni de via. Administrarea de alfa tocoferol sub form
medicamentoas, este necesar pentru profilaxia hiperbilirubinemiei, retinopatiei, displaziei,
bronhopulmonare i hemoragiei intracraniene. Doza este de 10 mg/zi.
Vitamina C oxidoreductor puternic i transportor de electroni, are rol n formarea
colagenului, crete rezistena capilar, faciliteaz absorbia fierului, conversiunea acidului
folie n folinic. Absena rezervelor, aportul alimentar inadecvat i deficienele n
metabolismul tirozinei, impun suplimentarea medicamentoas la prematuri cu 50 mg
vitamina C/zi.
Prevenirea prematuritii
Msurile de prevenire a prematuritii constituie o problem de mare actualitate. Se
pare c poate fi rezumat prin expresia: promovarea strii de sntate a femeii gravide,
ceea ce implic condiii adecvate de locuin, de munc, nutriie bun, condiii igienice de
via (educaie sanitar) i urmrirea atent a sarcinii n vederea depistrii i tratrii oricrui
incident patologic ce ar putea surveni.
Complicaiile prematuritii
A. Sindromul de detres respiratorie idiopatic.
B. Hemoragia intraventricular.
C. Retinopatia prematuritii.
D. Hiperbilirubinemia cu bilirubin indirect.
E. Anemia precoce a prematurului.
DISMATURUL
Aproximativ 1/3 din nou-nscuii cu greutate mic la natere, sub 2500 g - sunt mici
pentru vrsta gestaional, situndu-se pe curbele de cretere intrauterin sub percentila 10.
Etiologia dismaturitii
A. Factori materni:
- statura mic (sub 153 cm.)
- subnutriie
- hipoxie (cardiac, pulmonar, anemic)
- vasculari (toxemie, HTA, boli renale, diabet zaharat, fumat)
- droguri
- alcool.
B. Factori materni:
- implantaie anormal
- infarcte placentare
- anomalii structurale sau funcionale
C. Factori fetali:
- anomalii cromozomiale (trisomia 18)
- genetice
- sindromul TORCH
- gemelaritatea,
- artera ombilical unic
- anomalii congenitale (cardiace, renale)
Aspectul clinic al dismaturului
La 50% din cazurile de dismaturitate este evident o diminuare a esuturilor moi,
concomitent cu scderea n greutate. Dismaturul este fragil i cu aspect emaciat. Masa
muscular este sczut pe obraji, membre i fese.
n cazul dismaturitii dizarmonice, craniul este mai mare, n contrast cu tot restul
corpului, iar cnd creterea n lungime nu este afectat, aspectul este de copil deirat.
Tegumentele sunt subiri, uscate, fisurate, cu descuamare n lambouri pe plante.
Bontul ombilical este subire, impregnat cu meconiu, avnd o coloraie galben-brun i
se usuc rapid.
Coastele sunt evidente pe toat lungimea lor.
Abdomenul este escavat.
Tratamentul dismaturitii
Imediat dup natere, se va preveni pneumonia prin aspiraie de meconiu, prin aspirarea
traheal a lichidului amiotic inhalat.
Se va preveni stresul hipotermic prin plasarea nou-nscutului n condiii de neutralitate
termic.
POSTMATURUL
Se consider postmatur nou-nscutul cu vrsta gestaional mai mare de 42 de
sptmni.
n majoritatea cazurilor, etiologia este necunoscut. Postmaturitatea poate fi cauzat de
anencefalie sau se poate asocia cu trisomia 18.
Din punct de vedere clinic, talia i perimetrul cranian nu sunt modificate, dar deficitul
ponderal este evident. Se deosebesc de dismaturi prin faptul c pn la vrsta de 42 de
sptmni au o evoluie normal intrauterin, pierderea n greutate survenind dup acest
interval.
Clasificarea postmaturitii (dup Clifford)
Stadiul I
- tegumente ncreite, descuamate, fisurate;
- scderea esutului celular subcutanat;
- tegumente largi, cu falduri;
- copil alert, cu privirea vie.
Stadiul II se adaug:
- tegumente impregnate cu meconiu;
- uneori asfixie la natere.
Stadiul III la semnele din stadiile I i II se adaug:
- bont ombilical i unghii impregnat e cu meconiu;
- deces fetal i neonatal.
Fiziopatologie :
Plmnul are capacitatea de a realiza schimburi gazoase eficiente doar din
sptmnile 32-34. Ftul nscut inaintea acestui termen nu va fi capabil sa
realizeze o respiraie pulmonara eficace. Elementele patogenice implicate sunt:
a)
deficienta de surfactant - este cel mai important element patogenic; in absenta
lui exista o mare tendina a plmnilor de a deveni atelectatici. Dupa sptmna 35
de gestaie nivelul surfactantului pulmonar este capabil sa asigure o buna
funcionalitate.
Sinteza surfactantului este sczuta nu numai in funcie de prematuritate ci este
influenat negativ de: acidoza, hipoxemie, ischemie pulmonara si hipotermie,
hipoglicemie.
Marea complianta a peretelui toracic, caracteristica prematurului, contribuie la
agravarea colapsului alveolar. Tendina la atelectazie a alveolelor face sa exista o
mica suprafaa de schimb gazos, foarte multe alveole fiind perfuzate dar ne
ventilate.
b)
Al 2-lea element fiziopatologie important este dezvoltarea pulmonara
incompleta si complianta toracica mare .
c) Al 3-lea element important este hiperperfuzia pulmonara realizata de suntul
stnga- dreapta prin canalul arterial persistent ce determina transudare alveolara si
edem pulmonar interstitial si alveolar , avnd efecte nefavorabile asupra sintezei de
surfactant. 'Pentru prematuri maturarea pulmonara si dispariia riscului de detresa
respiratorie este paralela cu inchiderea spontana sau terapeutica a canalului arterial.
Consecina gravelor alterri ale schimburilor gazoase prin bloc alveolo-capilar este hipoxia,
hipercapnia si acidoza. Aceste tulburri acido- bazice au ca efect vasoconstrictia vaselor
pulmonare, creterea rezistentei pulmonare si creterea suntului dreapta-stanga prin foramen
ovale si persistenta canalului arterial. Ischemia pulmonara are ca efect scderea sintezei de
surfactant si totul se deruleaz apoi dupa principiul unui cerc vicios.
Pe de alta parte, hipoxia si acidoza vor produce creterea permeabilitii capilarelor
pulmonare si rupturi alveolare. Aceste modificri conduc la trecerea lichidelor si fibrinei din
capilarele pulmonare in spatiile alveolare, astfel incat, la aproximativ 6 ore de la debutul
Manifestri clinice :
Producerea SDRI se poate anticipa inca din sala de nateri la nou-nascutul cu vrsta
gestationala mica si la care se asociaz factorii favorizanti citai anterior.
Debutul este precoce; semnele de SDRI apar imediat (la prematurul de grad mare) sau la
cteva ore dupa natere, cel mai trziu in primele 4 ore de viata, cand se instaleaz treptat:
geamt expirator;
tahipnee si polipnee progresiva (> 60 resp/min);
micri de piston ale capului;
batai ale aripilor nazale;
tiraj intercostal, subcostal, suprasternal si supralavicular;
hipotensiune arteriala.
Destul de rapid, inainte de 24 ore se instaleaz un sindrom grav de insuficienta
respiratorie dominat de "sindromul de lupta respiratorie" si cianoza, la inceput influenat de
oxigenoterapie, apoi prezenta chiar sub oxigen. Murmurul vazicular este diminuat din cauza
expansiunii limitate a alveolelor.
Semnele "sindromului de lupta" (balans toraco-abdominal, tiraj, infundare xifoidiana, batai
ale aripilor nazale, geamt expirator) sunt incluse in scorul Silverman. Deci aprecierea
gravitaii SDRI se poate stabili dupa acest scor : in lipsa detresei scorul va fi zero, iar
cand detresa este maxima scorul va fi 10.
Examene paraclinice :
Eseniale sunt examenul radiologie pulmonar si determinarea gazelor sanguine si
a echilibrului acidobazic.
Radiografia toraco-pulmonara, efectuata dupa 6 ore de la natere, evideniaz voalarea
difuza a cmpurilor pulmonare, descrisa ca aspect de "sticla mata" sau aspect
"reticulogranular" generalizat si bronhograma aerica.
Aspectul radiologie al DRI a fost descris in 4 stadii:
1. aspect granitat;
2. aspect granitat difuz si bronhograma aerica;
3. bronhograma+stergerea pariala a siluetei cordului;
4. opacitate difuza+bronhograma+disparitia limitelor inimii si a diafragmului.
- Ionograma sanguina indica hipocalcemie si hiperpotasemie - intre 12 si 60 de ore de viata
ceea ce duce la modificri ECG ca:
lrgirea intervalului PR;
lrgirea complexului QRS;
prelungirea intervalului QT;
preponderenta ventriculara stnga.
- Marea majoritate a copiilor prezint hipoglicemie, hipoalbuminemie si hiperbilirubinemie
libera.
- Ureea si creatinina cresc in cazul apariiei insuficientei renale.
- Alte determinri includ: Pa02, PaCo2, parametrii Astrup, EKG, TA, electrolitii, calcemia.
Se constata :
scderea Pa02;
acidoza metabolica si respiratorie;
scderea alfal-antitripsinei;
scderea raportului lecitina/sfingomielina.
Diagnostic diferenial:
Se impune cu alte cauze de detresa respiratorie la nou-nascut:
tulburri neurologice.