Cuprins:

Cuvntintroductiv2
100denoiunieseniale4
Capitolul1:Patologiacelular8
Capitolul2:Inflamaiaireparaia19
Capitolul3:Dereglrihemodinamice38
Capitolul4:Imunopatologia53
Capitolul5:Neoplasmele67
Capitolul6:Afeciunidedezvoltareigenetice84
Capitolul7:Vaselesangvine101
Capitolul8:Cordul113
Capitolul9:Patologiasistemuluihematopoieticilimfatic131
Capitolul10:Patologiasistemuluirespirator167
Capitolul11:Patologiacapuluiigtului184
Capitolul12:Patologiasistemuluigastrointestinal192
Capitolul13:Patologiasistemuluihepatobiliar214
Capitolul14:Patologiapancreasului237
Capitolul15:Patologiasistemuluiurinar246
Capitolul16:Patologiasistemuluigenitalmasculin269
Capitolul17:Patologiasistemuluigenitalfemininiaglandeimamare278
Capitolul18:Patologiasistemuluiendocrin297
Capitolul19:Patologiapielii316
Capitolul20:Patologiasistemuluiosteoarticular333
Capitolul21:Patologiasistemuluimuscular353

Capitolul22:Patologiasistemuluinervoscentral363
1

CUVNT NTRODUCTIV
Manualul dat a fost editat pentru studenii instituiilor medicale cu sperana c ei l vor utiliza n calitate de
ghidul de studiu i sursa de informaie succint, ce ar completa alte surse, care sunt puse la dispoziie de
profesorii lor. De asemenea, sper c aceast carte i va ajuta s se pregteasc pentru seminarele i discuiile n
grup att n condiiile standard a universitii de medicin, ct i n condiii noi de curicul, bazat pe probleme de
situaie. n final, sper c unii din studeni vor utiliza aceast carte pentru revizuirea materialului de patologie
naintea probelor de examinare.
Pe parcursul ultimelor 30 ani am predat patologia n cteva instituii medicale, avnd posibilitate de
interaciune cu muli studeni de medicin. Muli din ei, lund n consideraie c eu am cptat o experien
vast n plan didactic, aveau obiceiul de a m ntreba despre faptul cum ar fi mai bine de studiat obiectul dat.
Rspunsul meu obinuit era: ncercai s gsii calea voastr unic i cea mai efecient anume pentru voi (ceea
ce nseamn de a ncerca mai multe ci, i de a vedea care e calea cea mai potrivit pentru fiecare din ei). Dup
aceasta abordai sistematic materialul prin toate mijloacele pe care le avei la ndemn.
Cu timpul am observat, c unii studeni iau mult din leciile teoretice, alii din crile, iar unii necesit att
leciile ct i crile. Unii studeni folosesc atlasurile, iar alii prefer s studieze din imagini n calculator. Unii
studeni prefer s studieze pe baza examinrii microscopice a lamelor histologice i pe baza materialului
obinut la necropsie, alii consider c aceast cale de studiere este o pierdere de timp. Cu alte cuvinte nu exist
ci secrete de studiere a patologiei.
Dac nu exist secrete referitor la faptul cum ar trebui s fie studiat patologia, de ce ar trebui de atras atenia
la o carte ntitulat Secretele patologiei? Rspunsul meu va fi simplu: aceast carte v-ar ajuta s observai
mai uor perlele secrete n multitudinea noiunilor importante scrise n crile mree, s abordai mai uor
materialui obinut la leciile teoretice sau prin alte ci, i s v concetrai asupra noiunilor eseniale. De
asemenea, v-ar ajuta s nelegei mai bine noiunile de baz a patologiei, prezentndu-le sub alt unghi de
vedere, dect n crile standarde. Mai mult, deoarece ntrebrile din aceast carte sunt rspunse ntr-un mod
laconic, eu cred, c ea v-ar ajuta s nsuii concepiile eseniale a patologiei mai uor i printr-o cale mai
sistematic dect dac ai ncerca s compunei un astfel de rezumat de sinestttor.
Aceast carte conine aproximativ 2000 ntrebri care se refer la cele mai importante noiuni din domeniul
patologiei. Majoritatea din aceste ntrebri sunt testate la leciile practice, adica ele au fost deja utilizate n
lucrul cu studenii. Rspunsurile care sunt date acestor ntrebri sunt scurte, i ntr-o form, pe care a atepta
de la studenii mei care frecventeaz seminarele i grupuri de discuie sau n formele scrise de examinri. Sper
c prezentarea acestor rspunsuri v va sugera o idee clar: ntotdeauna abordai temele cele mai importante,
ignorai detaliile triviale i neeseniale. Fii sistematici! Fii laconici! i inei minte, nu suntei obligai s
cunoatei totul, nimeni nu tie toate.
La finele acestei prefee, a dori s menionez aportul tuturor acestor studeni, care n msura oricare m-au
ajutat s dezvolt acest curs Socratic de patologie, redat n manualul dat, s formulez ntrebrile i rspunsurile.
2

De asemenea a vrea s mulumesc colegii mei, fotii studeni i colaboratorii din alte universiti din SUA i
Europa, care m-au ajutat n pregtirea acestei cri.
Ivan Damjanov, M.D., Ph.D.

100 de noiuni eseniale.

Aceste noiuni sunt cele mai ntrebate la eximinri. Ele cuprind
concepiile, principiile i detaliile cele mai eseniale a patologiei.

1. Volumul celulei depinde de funcionarea adecvat a membranei celulare, care rmne semipermeabil
numai n condiiile aprovizionrii suficiente cu ATP.
2. Leziunea celular este asociat cu creterea concentraiei ionilor de calciu n hialoplasm.
3. Moartea celular cauzeaz modificri nucleare caracteristice: pycnosis, lysis i kariorrhexis.
4. Necroza reprezint moartea celulei sau a esutului cauzat de ischemie sau aciunea substanelor toxice
i a agenilor patogeni infecioi.
5. Apoptoza, sau moartea programat a celulei, de asemenea poate fi indus de factorii exogeni cum ar fi
viruii sau medicamentele.
6. Hiperplazia reprezint creterea esutului sau organului n dimensiuni, datorit creterii numrului
celulelor care l constituie, pe cnd hipertrofia reprezint mrirea celulelor n dimensiuni.
7. Inflamaia cuprinde rspunsul vascular, celular, i umoral.
8. Mediatorii inflamaiei sunt produi de diferite celule de tipul endoteliocitelor, celulelor inflamatorii i de
ficat care reprezint sursa principal a proteinelor din plasm.
9. Factorul Hageman are rol principal n activarea kininelor, complementului, cascadei de coagulare i a
sistemului fibrinolitic.
10. Citokinele reprezint nite polipeptide multifuncionale care moduleaz funcia altor celule.
11. Leucocitele polimorfonucleate sunt principalele celule a inflamaiei acute, pe cnd limfocitele,
macrofagii, celulele plasmatice particip n inflamaia cronic.
12. Edemul reprezint acumularea lichidului n spaiul interstiial sau n cavitile organismului.
13. Tromboza reprezint o form patologic de coagulare a sngelui circulant n interiorul spaiului vascular.
14. Triada Virchow include 3 factori care iniiaz tromboza: modificrile peretelui vascular, modificrile
fluxului sangvin, modificrile compoziiei sngelui.
15. Tromboembolia reprezint cea mai frecvent form a embolismului.
16. Sindromul de coagulare intravascular diseminat reprezint o form a trombozei vaselor mici, care este
asociat cu hemoragii necontrolate din cauza consumrii factorilor plasmatici de coagulare.
17. Infarctul reprezint o arie de necroz ischemic cauzat de ocluzia vaselor sangvine sau hipoperfuzia
esuturilor.
18. ocul reprezint o stare a organismului cauzat de hipoperfuzia esuturilor. ocul se clasific n
cardiogen, hipovolemic i distributic (cauzat de redistribuirea sngelui din cauza vasodilataiei).
19. Reaciile de hipersensibilitate duc la apariia leziunilor celulare i tisulare cauzate de anticorpi i
produsele activitii limfocitelor T activate.
20. Maladiile autoimune au la baz reaciile imune contra propriilor antigene.
21. Sindromul de imunodeficien achiziionat (SIDA), reprezint o maladie infecioas cauzat de virusul
imunodeficienei umane (HIV), fiind caracterizat prin supresia profund a sistemului imun i creterea
susceptibilitii la infecii, maladii neurologice, tumori maligne.
22. Cancerul este sinonimul cuvntului tumoare malign.
23. Principalele grupuri de tumori maligne sunt carcinoamele, sarcoamele, limfoamele, glioamele.
24. Carcinogenele i factorii de inducie a cancerului includ factorii fizici, chimici, virui, oncogenele
endogene.
4

25. Reaciile organismului la prezena tumorii pot fi clasificate ca locale i sistemice. Aceste reacii includ
rspunsul inflamator, imun, procese hormonale, circulatorii, nervoase.
26. Factorii fizici, chimici, biologici care sunt capabili s induc anomalii de dezvoltare la ft sunt
considerai factorii teratogeni.
27. Sindromul Down reprezint cea mai frecvent anomalie a autosomilor, fiind caracterizat prin retard
mental, trsturi faciale i somatice caracteristice.
28. Defectele unigenice sunt motenite dup legile Mendeliene ca autosomal-dominante, autosomalrecesive, sau heterosomale dominante sau recesive.
29. Ateroscleroza reprezint o maladie multifactorial, care afecteaz predominant persoanele vrstnice, care
poate fi accelerat de hipertensiune, hiperlipidemie, fumat.
30. Hipertensiunea arterial reprezint o maladie muntifactorial de etiologie necunoscut, dei uneori poate
fi cauzat de maladii renale, endocrine, vasculare, neurologice.
31. Vasculitele sunt maladiile vaselor, cel mai des fiind cauzate de dereglri imune.
32. Anevrismul reprezint dilatarea localizat a arterei cel mai des cauzat de ateroscleroz i hipertensiune.
33. Insuficiena cardiac poate fi cauzat de maladiile cardiace congenitale, sau cauze extracardiace, cum ar
fi suprasolicitarea de sarcin n cadrul hipertensiei arteriale sau suprasolicitare de volum n insuficiena
renal.
34. Patologia arterelor coronariene reprezint cea mai frecvent cauz a insuficienie cardiace i cea mai
frecvent cauz de deces n SUA.
35. Infarctul de miocard reprezint o arie de necroz a cardiomiocitelor cauzat de ischemie.
36. Cel mai des infarctul de miocard se complic cu aritmii.
37. Endocarditele cel mai des sunt cauzate de bacterii.
38. Sunt cunoscute 3 forme de cardiomiopatii: hipertrofic, dilatativ i restrictiv.
39. Defectul de sept interventricular reprezint cea mai frecvent form de maladie cardiac congenital,
caracterizat prin untul stnga-dreapta.
40. Tetrada Fallot, cea mai frecvent form de maladie cardiac congenital cianogen, cuprinde 4
modificri patologice: defect de sept ventricular, dextrapoziia de aort, stenoza arterei pulmonare,
hipertrofia ventriculului drept.
41. Anemia microcitar hipocrom cel mai frecvent este cauzat de deficitul de fier sau pierderi cronice de
snge.
42. Anemia falciform reprezint o maladie ereditar cauzat de mutaia genei -globinei.
43. Limfoamele, tumorile maligne a esutului limfoid, sunt cel mai frecvent de origine B-limfocitar.
44. Leucemia reprezint o tumoare malign a sistemului hematopoietic caracterizat prin prezena celulelor
maligne n circulaie.
45. Mielomul multiplu, o tumoare malign a plasmocitelor, este asociat cu leziunile osoase, i gamopatie
monoclonal.
46. Maladia Hodgkin, o tumoare malign a ganglionilor limfatici se caracterizeaz prin prezena celulelor
Reed-Sternberg, i are cteva forme histologice.
47. Atelectazia reprezint o destindere incomplet a parenchimului pulmonar, sau colapsul plmnilor iniial
inflate.
48. Distress sindromul respirator acut al adultului este cauzat de leziuni alveolare difuze care rezult n
lezarea endoteliocitelor i alveolocitelor, ce formeaz membrana alveolocapilar.
49. Maladii pulmonare cronice obstructive includ cteva entiti nozologice, cele mai importante fiind
astmul bronic i emfizemul pulmonar.
50. Astmul bronic reprezint o maladie inflamatorie obstructiv cronic recidivant care se prezint cu
hiperreactivitatea cilor respiratorii i bronhospasm periodic.
51. Pneumonia acut reprezint o maladie inflamatorie pulmonar cauzat de obicei de virui sau bacterii.
52. Pneumoconiozele sunt maladii pulmonare interstiiale cauzate de inhalaia particulelor de crbune,
silicai, asbest.
5

53. Majoritatea carcinoamelor pulmonare pornesc din epiteliul bronic i sunt asociate cu fumatul.
54. Esofagita cel mai des este cauzat de maladia de reflux gastro-esofagian.
55. Gastrita atrofic reprezint cea mai frecvent form de gastrit, fiin cel mai des cauzat de H.Pylori.
56. Ulcerele peptice deseori se complic cu hemoragii.
57. Carcinoamele esofagiene i gastrice sunt asociate cu prognosticul nefavorabil.
58. Diarea poate fi clasificat ca osmotic, secretorie, exudativ, de malabsorbie, mixt.
59. Sindromul de malabsorbie se caracterizeaz prin steatoree i deficitul de vitamine liposolubile.
60. Maladiile inflamatorii intestinale includ maladia Crohn, colita ulceroas nespecific, care au multe
caracteristici asemntoare dar i difer prin multe aspecte.
61. Carcinomul intestinului gros ocup locul 3 dup frecvena cancerelor i locul 3 dup decesuri n urma
cancerelor n SUA. Aceste carcinoame apar cel mai des la nivelul ariei rectosigmoidiene.
62. Icterul poate fi clasificat n prehepatic, hepatic, posthepatic.
63. Ciroza reprezint echivalentul maladiei hepatice terminale, caracterizat prin dereglarea arhitectonicii
normale a ficatului, fibroza i formarea nodulilor regeneratori.
64. Hepatitele sunt cel mai frecvent cauzate de virui, medicamente, mecanisme imune.
65. Alcoolismul cronic poate cauza 3 modificri patologice caracteristice a ficatului: degenerare lipidic,
hepatita alcoolic, ciroza.
66. Alcoolul i maladiile tractului biliar cauzeaz 80% din toate cauzele pancreatitelor acute.
67. Diabetul zaharat reprezit o maladie caracerizat prin hiperglicemie cauzat de deficitul de insulin, sau
rezistena esuturilor la acest hormon. Poate s apar sub 2 forme: diabetul zaharat tip I i tip II.
68. Uremia reprezint un grup de modificri clinice i de laborator depistate la pacieni cu maladii renale
terminale.
69. Glomerulonefrita cel mai des are substrat imun.
70. Pielonefrita reprezint o maladie renal cauzat de infecia bacterian.
71. Cele mai importante tumori ale rinichilor i a cilor urinare sunt carcinomul renal, carcinomul din
epiteliul de tranziie i tumoarea Wilms.
72. Tumorile testiculare deriv din celule germinative n 90% de cazuri i aparin la unul din cele 2 grupuri:
tumori din grupul seminoamelor i nonseminoamele.
73. Carcinomul de prostat reprezint cea mai frecvent tumoare malign la brbai.
74. Carcinoamele de vulv, vagin, col uterin sunt asociate cu infecia cu virusul papilomului uman.
75. Adenocarcinomul endometrial este asociat cu hiperestrogenie.
76. Leiomioamele sunt cele mai frecvente tumori benigne a uterului.
77. Carcinomul de glad mamar reprezint cea mai frecvent tumoare malign la femei.
78. Hipertiroidia poate fi cauzat de mecanisme autoimune (de exemplu maladia Graves), tumori (adenomul
folicular), sau gua hipersecretorie.
79. Hiperparatiroidismul, cel mai des cauzat de adenoamele paratiroidiene, se caracterizeaz prin
hipercalcemie.
80. Hiperfuncia corticosuprarenalelor este cauza maladiei Addison, pe cnd hiperfuncia cauzeaz apariia
maladiei Cushing.
81. Cele 3 maladii cutanate importante cauzate de bacterii sunt impetigo, foliculita i acneea.
82. Verucile sunt cauzate de infecia cu virusul papilomului uman.
83. Psoriasisul reprezint o maladie cutanat cronic rspndit de etiologie necunoscut ce afecteaz 1-2%
din populaie.
84. Cancerul de piele este asociat cu expoziia la razele solare.
85. Bazaliomul cutanat reprezint cea mai frecvent tumoare malign a pielii, avnd caracter local invaziv i
metastaznd n cazuri foarte rare.
86. Leziuni cutanate pigmentate pot fi benigne, cum sunt alunelele, lentigo, nevusurile sau malignemelanom malign.
6

87. Osteoporoza reprezint o form de osteopenie caracterizat prin pierderea att a srurilor de calciu ct i
a matricei organice la nivelul osteoidului.
88. Cele mai importante maladii a articulaiilor sunt artrita reumatoid i osteoartrita.
89. Osteosarcomul apare cel mai frecvent la copii i persoane tinere, pe cnd chondrosarcomul este
caracteristic pentru persoanele adulte.
90. Distrofia muscular Duchenne este cea mai frecvent maladie ereditar a sistemului muscular.
91. Cele mai imortante maladii imune a muchilor scheletali sunt polimiozita i miastenia gravis.
92. Rabdomiosarcomul reprezint o tumoare malign a muchilor striai.
93. Cele mai importante forme de hemoragii intacraniene sunt hemoragia intracerebral n cadrul
hipertensiunii arteriale, hematomul subdural, hematomul subarahnoidian, hematomul epidural.
94. Infectarea substanei cerebrale i a meningelor poate s se produc pe 4 ci: rspndirea vascular,
extinderea direct, ascensiunea de-a lungul tracturilor nervoase i direct prin leziunile deschise a
sistemului nervos central.
95. Tabes dorsalis reprezint o leziune a mduvei spinrii cauzat de sifilis.
96. Scleroza multipl reprezint o maladie demielinizant autoimun caracterizat prin evoluie cronic
ondulant.
97. Maladia Alzheimer reprezint o maladie degenerativ a vrstei naintate de etiologie necunoscut, fiind
cauza cea mai frecvent a demenei.
98. Majoritatea tumorilor cerebrale sunt maligne.
99. Glioamele sunt tumori maligne a sistemului nervos central care provin din astrocite, oligodendroglie,
sau celulele ependimale.
100.
Neuropatia diabetic reprezint cea mai frecvent neurapatie periferic ntlnit n practica
medical general.

Capitolul 1:

Patologia celular

Ivan Damjanov, M.D.,Ph.D.

CELULA NORMAL:
1.Care snt principalele componente ale celulei?
Principalele 2 componente celulare snt nucleul i citoplasma. Nucleul este separat de citoplasm de ctre
membrana nuclear. Plasmalema disparte citoplasma celulei de esutul interstiial.
2.Au toate celulele nucleu?
Majoritatea celulelor corpului uman au nucleu. Cele mai importante excepii sunt: eritrocitele i trombocitele.
Pierderea nucleului de ctre celule nucleate cel mai tipic e prezentat n cadrul apoptozei.
3.Care sunt principalele componente ale nucleului?
Nucleul conine: ADN, ARN, proteine acide i bazice (histone).
4.Sunt ARN i ADN vizibile n microscopul optic?
Acestea sunt macromolecule care formeaz complexe, invizibile la microscopul optic. n timpul interfazei
aceti acizi nucleici formeaz granule de cromatin vizibile la microscopia electronic sub form de
eucromatin fin dispersat i heterocromatin. ARN e cel mai mult n nucleoli, structuri nucleare aparte ce se
conin n majoritatea celulelor. Cromatina i nucleolii se unesc cu hematoxilin colorndu-se n albastru la
coloraii obinuite cu H-E a seciunilor histologice. Celule neoplastice, ce conin mai mult ADN dect celule
normale capt o coloraie mai ntunecat denumindu-se hipercrome. De asemenea se poate de depistat n astfel
de celule i nucleoli lrgii, dei acetia se pot ntlni i n celule normale funcional active.
5.Exist ADN sau ARN n citoplasm?
Da. Aproximativ 1% din totalul de ADN celular se afl n citoplasm n componena mitocondriilor.
Citoplasma de asemenea conine ARN mesager i ribozomal care sunt sub forma de poliribozomi liberi i sub
forma ataat la reticolul endoplasmatic rugos. Datorit acizilor nucleici citoplasma celular ia o coloraie uor
albstruie n unele cazuri, ca de ex. hepatocitele sau celule plasmatice, care au o activitaet nalt de sintez a
proteinelor. Corpusculii Nissle a celulelor nervoase de asemenea sunt colorai n albastru (bazofil).
6.Care e semnificaia pierderii bazofiliei de ctre citoplasm?
Aceasta e echivalent cu pierderea ARN citoplasmatic. Este un semn a leziunii celulare, indicnd stoparea
procesului de sintez proteic. Astfel de celule au citoplasma ce se coloreaz numai cu eozin, aprnd de
culoare rozov-roie.
7.Enumerai principalele organite celulare.
Mitocondrii, aparatul Golgi, RE rugos, RE neted, Lisosomi.
8.Ce reprezint mitocondriile?
Acestea sunt organite cu membran dubl, cu dimensiuni 0,2-2 m. Membrana intern formeaz criste vizibile
la microscopul electronic. Mitocondriile reprezint locul principal a proceselor de fosforilare oxidativ i, deci,
sunt principalele organite celulare productoare de energie. Mitocondriile conin aproximativ 1% din ADN
celular total .

9.Ce reprezint aparatul Golgi?

Acesta este locul de glicoliz a proteinelor. Vezicule ce se desprind de la poriuni laterale a aparatului Golgi
formeaz lisosomi.
10.Ce reprezint RE rugos?
Acesta const din membrane paralele aranjate sub form de cisterne acoperite cu ribosomi. RER este locul de
sintez a proteinelor de export (albumine n hepatocite, imunoglobuline n celule plasmatice). Proteinele pentru
necesiti proprii sunt sintetizate la nivelul ribosomilor liberi.

Celulele normale se afl ntr-un echilibru cu substana extracelular, i acest echilibru este
meninut de activitatea corespunztoare a organitelor celulare.
Principalele organite celulare sunt mitocondriile, reticulul endoplasmatic, aparatul Golgi,
lizozomii.
Forma celulei este meninut de citoskelet.

11.Ce reprezint RE neted?

Acesta const din vezicule mici acoperite cu membran, ce conin enzime implicate n catabolismul hormonal,
a metaboliilor, toxinelor, medicamentelor. n suprarenale i gonade acesta este locul sintezei hormonal

Fig 1-1. Sistemul lizozomal particip n pinocitoza substanelor solubile, fagocitoza particulelor solide, nlturarea produselor
degradate prin exocitoz. A- lizozomii primari care se desprind sub forma de vezicule de pe suprafaa aparatului Golgi. Bvezicule de pinocitoz se formeaz prin procesul de invaginare a membranei celulare. Acestea se contopesc cu lizozomii primari
formnd lizozomi secundari. C- vacuole de fagocitoz se formeaz prin invaginarea membranei plasmatice. Spre deosebire de
vezicule de pinocitoz care conin picturi lichide, acestea conin particule solide. Contopindu-se cu lizozomii primari, ele
formeaz lizozomii secundari. D- vacuolele autofagocitice conin organite lezate, cum ar fi mitocondriile. Contopindu-se cu
lizozomii primari, ele de asemenea formeaz lizozomii secundari. E- corpusculii reziduali care se formeaz din material nedigerat
n lizozomii secundari. Ei pot rmne n interiorul celulei sub form de granule cafenii (lipofuscin). F- exocitoza- proces activ de
eliminare a deeurilor din celul, care necesit un consum de energie.

12.Ce reprezint lizozomii?

Acestea sunt vezicule umplute cu enzime hidrolitice active la pH acid (de ex. fosfataza acid). Lisosomii
primari se afl n citoplasm sub forma de vezicule mici, membranate ce se desprind de la ap.Golgi. Acetia
formeaz lisosomii secundari, unindu-se cu vezicule pino- sau fagocitare, derivate din invaginarea plasmalemei.
Acetia se numesc heterofagosomi. Lisosomii secundari implicai n digestia organitelor celulare lezate se
numesc autofagosomi. Enzime lisosomale digereaz coninutul hetero- i autofagosomilor, iar resturi nedigerate
sunt eliminate din celul prin exocitoz. Acele resturi care nu sunt nici excretate nici digerate rmn n
citoplasm sub forma de corpusculi reziduali. Ei constau din lipofuscin, un lipopigment cafeniu,care e cel mai
bine exprimat n celule btrne. Fig 1-1.
9

13. De ce sunt nconjurate organitele?

Organitele celulare sunt nconjurate de hialoplasm sau citosol. Citosolul de asemenea conine ribosomi liberi,
particule de glicogen, citoschelet.
citoschelet.
itoscheletul.
14.Descriei ccitoscheletul.
Acesta este o structur fibrilar ce conine 3 tipurfi de filamente: microtubulii, microfilamente, filamente
intermediare.
Microtubulii msoar 22nm n diametru i n toate celulele constau din tubuline. Microfilamentele au diametru
de 5nm i n toate cazurile constau din actin i miozin. Filamente intermediare au diametru de 10nm i au
compoziia biochimic dependent de structura celular. n celulele epiteliale ele constau din keratine, n
celulele esutului conjungtiv ele constau din vimetin, i n celule contractile ele constau din desmin.
Filamentele intermediare a celulelor nervoase constau din neurofilamente iar cele ale celulelor gliale din
proteina fibrilar acidic glial. Anticorpii la FI se utilizeaz pentru clasificarea imunohistochimic i
proteina
diagnosticul tumorilor.
15.Care este funcia citoscheletului?
Citoscheletul particip la meninerea formei celulei, la micarea celulelor, fagocitoza, micarea
intracitoplasmatic a organitelor. Microtubulii particip
particip la formarea fusului mitotic.
16.Care este funcia membranei citoplasmatice?
Aceasta reprezint o barier semipermeabil ntre citoplasm i esut interstiial. Este o structur
dubl,polarizat,compus din lipide,proteine i glucide. Aceste molecule au multe funcii: receptorie, de
transport a moleculelor sau enzimelor. Structura i funcia normal a plasmalemei depinde de aprovizionare
transport
corect cu energie sub form de ATP.
LEZIUNEA CELULAR:
17.Definii leziunea celular.
Celule normale se afl n homeostaz. Leziunea astfel este definit ca o totalitate de schimbri biochimice
i/sau morfologice care apar ca rezultat al influienei adverse. Leziunea celular poate fi reversibil sau
ireversibil.
18.Care este diferena ntre leziunea reversibil i cea ireversibil?
Diferena e predominant cantitativ. Leziunea reversibil este uoar, i, la nlturarea factorului lezant celula
revine la starea sa normal. Dac celula nu mai poate reveni la starea sa normal atunci astfel de leziune se
numete ireversibil.
19.De ce poate fi cauzat leziunea celular?
Cauzele pot fi mprite n exigene i endogene.n principiu leziunea celular poate aprea datorit:
Stimulilor normali prelungii sau excesivi.
Aciunea toxinelor sau altor factori lezani care au capacitatea s inhibe funciile vitale ale celulei.
Deficiena oxigenului i/sau a factorilor nutritivi eseniali ct i a metaboliilor.

Leziunea celular poate fi reversibil sau ireversibil.

Principala cauz a leziunii celulare este reprezentat de ischemie.
Leziunea celular ireversibil este recunoscut prin modificrile nucleare i ruptura membranei
celulare.

20.Numii civa factori exigeni ce pot provoca leziunea celular.

Acetia includ factori fizici, chimici, biologici, ca de ex. cldura, frigul, toxine, medicamente, virui i bacterii.
21.Numii civa factori endogeni.
Defecte genetice, metabolii hormoni, citokine i alte substane bioactive.
10

22.Ce reprezint hipoxia?

Hipoxia este o insuficien relativ a oxigenului, adica discordana ntre necesiti i aport. Poate aprea ca
rezultat al aportului insuficient sau a necesitilor crescute, care nu pot fi satisfcute. Blocarea complet a
aprovizionrii cu oxigen se numete anoxia.
23. Care factori pot cauza hipoxia i anoxia?
Aprovizionarea inadecvat cu oxigen.
Obstrucia cilor respiratorii.
Oxigenarea inadecvat a sngelui la nivelul plmnilor.
Transport sangvin inadecvat de oxigen (anemia).
Perfuzia tisular inadecvat (ischemia datorat insuficienei cardiace).
Inhibiia respiraiei celulare (intoxicaia cu cianide).
24.n ce mod hipoxia cauzeaz leziunea celular?
Oxigenul este un factor esenial pentru respiraia aerob. Hipoxia previne fosforilarea oxidativ normal,
reducnd capacitatea mitocondriilor de-a sintetiza ATP, ceea ce duce la pierderea capacitii celulei de-a
menine funciile vitale. Celula ce sufer de hipoxie se tumefiaz. Aceast schimbare se numete distrofia
hidropic sau vacuolar, i de obicei este reversibil.
25.n ce mod deficitul de ATP duce la intumescena celular?
Volumul celular depinde de funcionarea normal a plasmalemei, care rmne semipermeabil numai n caz de
aport adecvat a ATP. ATP-ul asigur funcionarea corect a Na/K ATP-azei, care reprezint o pomp ce
menine concentraii mari de Na+ n spaiu
extracelular i concentraii nalte de K+ n interiorul
celulei. Dac funcia acestei ATP-aze este perturbat
ca rezultat al deficitului de ATP, apare un influx
necontrolat de Na+ i ap n celul. Ca rezultat,
cantitatea total de lichid intracelular crete, ducnd la
intumescena celular. Concentraia intracelular de
K+ scade, ca rezultat al efluxului acestuia din celul.
26.Unde se acumuleaz apa n cadrul schimbrilor
hidropice?
Apa se acumuleaz n hialoplasm i, de asemenea, n
invaginrile
plasmalemei
(vacuole
hipoxice),
mitocondrii, RE rugos, ducnd la perturbarea funciei.
Mitocondriile tumefiate produc mai puin energie, iar
desprinderea ribosomilor de pe RE tumefiat duce la
reducerea sintezei proteice. Fig 1-2.
Fig 1-2. modificri hidropice. Prin omogenizarea
27.Ce se ntmpl cu Ca+ n timpul leziunii celulare
plazmalemei se formeaz vacuole multiple cu ap (vacuole
acute?
hipoxice-HV). De asemenea apa se acumuleaz n cisternele
Leziunea celular este acompaniat de creterea
retuculului endoplasmatic rugos- RER, care devine extins.
Mitocondriile- M, de asemenea sufer procesul de
concentraiei de Ca2+ liber n citosol. Aceti ioni de
edemaiere
Ca2+ vin din spaiu extracelular, mitocondrii,
cisternele RE rugos. Calciul ionizat n citosol duce la
activarea unor enzime, care pot amplifica efecte adverse a hipoxiei. De ex: activarea ATP-azelor litice duce la
degradarea crescut a ATP i, deci, la scderea stocului energetic. Activarea fosfolipazelor va nltura
fosfolipide eseniale din membrana celular i mitocondrial, ducnd la agravarea leziunii. Activarea
proteazelor duce la leziunea citoscheletului proteic. Aceste schimbri sunt iniial reversibile dar, la aciunea
prelungit a factorului lezant, pot deveni ireversibile.

28.Cum celula compenseaz insuficiena respiraiei aerobe?

11

Scderea cantitii ATP duce la creterea cantitii AMP, care activeaz enzimele implicate n glicoliza
anaerob. Aceasta duce la scderea depozitelor de glicogen citoplasmatic.
29.Citoplasma celulei lezate este acid sau alcalin?
Leziunea celular e urmat de scderea pH spre acidoz. De ex: inhibiia fosforilrii oxidative duce la activarea
glicolizei anaerobe, i, prin urmare, la acumularea acidului lactic. Fosfaii eliberai din fisfolipide i ATP de
asemenea contribuie la intensificarea aciditii citoplasmei. Starea acid inhib activitaeta majoritii enzimelor,
cu excepia celor lisosomale,care funcioneaz cel mai eficient la un pH acid. Eliberarea hidrolazelor acide din
lisosomi duce la agravarea leziunii.
30.n ce mod leziunea reversibil devine ireversibil?
Trecerea de la reversibil la ireversibil este treptat i are loc cnd rezervele adaptative sunt epuizate. Punctul
critic teoretic ce separ reversibilui de ireversibil nu poate fi stabilit precis nici n condiii experimentale stricte.
31.Care sunt semnele leziunii ireversibile?
Iniial diferena ntre reversibil i ireversibil este numai cantitativ. De ex.vacuole hipoxice devin mai mari i
mai numeroase. Mitocondriile se tumefiaz i chiar se distrug. Totui majoritatea acestor schimbri sunt
reversibile i, deci, numai lezarea plasmalemei i a nucleului ne poate vorbi despre ireversibilitatea leziunii,sau
moartea celular.
32.Ce schimbri mitocondriale sunt ireversibile?
Intumescena mitocondriilor este o leziune reversibil. Leziuni ireversibile includ: ruperea membranei duble,
fragmentarea, figuri mielinice, calcificate. Mitocondriile lezate sunt preluate de autofagosomi i digerate. Fig 13.
33.Ce reprezint figuri de mielin?
Acestea sunt corpusculi citoplasmatici observai n celule lezate la microscop electronic. Sunt compuse din fii
concentrice de membrane derivate din organite celulare lezate, ca de ex: mitocondrii, RER. Figuri mielinice
sunt abundente n celule nervoase n cadrul afeciunii Tay-Sachs i a altor erori nnscute de metabolism cu
lezarea membranelor citoplasmatice. Ca i
alte resturi de organite lezate, figurile
mielinice sunt inglobate n autofagosomi.
34.Care schimbri nucleare reprezint
semne de moarte celular?
Kariopycnosis, kariolysis, kariorexis.Fig.1-4.

Fig 1-3. modificrile mitocondriilor n cadrul leziunii celulare. Amitocondriile normale- sunt prezente membrana dubl i cristele. Bmitocondriile tumefiate din cauza acumulrii apei n spaiul intern i
intermembranar. C- ruperea membranei mitocondriale se asociaz cu
calcificarea membranelor restante. D- formarea figurilor de mielin prin
rsucirea membranelor mitocondriale restante. E- calcificarea resturilor
membranelor mitocondriale

35.Care sunt semnele clinice a leziunii

ireversibile?
Lezarea
miocardului
stoparea
contraciilor cordului.
Neuroni motori - paralizii musculare.
Insule Langerhans diabet zaharat.
36.Care sunt metode diagnostice utilizate
n practica clinic pentru depistarea
leziunii celulare (sindromului de citoliz)?
Leziunea celular sever e de obicei asociat
cu eliberarea enzimelor citoplasmatice n
snge:

Creatin-kinaza - leziunea musculaturii cardiace sau scheletale.

Aspartataminotransferaza, alaninaminotransferaza - leziunea hepatocitelor.
Lactatdehidrogenaza - leziunea eritrocitelor i multor alte celule.

12

37. Este oare posibil de reparat leziunea celular hipoxic sau anoxic prin aprovizionarea adecvat a
celulelor cu oxigen?
Celulele cu leziuni ireversibile nu se pot restabili prin oxigenare adecvat. Pe de alt parte funcia celulelor cu
leziuni reversibile, dar care sunt viabile, poate fi mbuntit prin oxigenare. Reoxigenarea trebuie efectuat cu
precauie deoarece, dac e prea intens, poate cauza, aa numita, leziune prin reperfuzie. Acest tip de leziune
este cauzat de radicalii liberi derivai din oxigen care se pot forma n astfel de condiii. De ex: restabilirea
fluxului sanguin spre miocardul hipoxic ca urmare a obstruciei coronariene poate cauza leziunea prin
reperfuzie a cardiomiocitelor nc
viabile, ce se afl n zona marginal
a infarctului miocardic.
38.Ce reprezint radicalii liberi?
Radicalii liberi reprezint atomii sau
molecule instabile, nalt reactive,
care au un electron impar pe orbita
sa extern. Odat formai, ei tind s
se autopropage formnd radicali noi
n iruri de reacii autocatalitice.
39.Enumerai cei mai obinuii
radicali liberi.
Superoxid: O2- ; hidrogen peroxid:
H2O2 ; radical hidroxil OH*.
40.Cum se formeaz radicalii
liberi?
Fig 1-4. Leziunea celular ireversibil- modificri nucleare i deteriorarea
Acetia se formeaz n cantiti
plasmalemei. Modificrile nucleare includ condensarea cromatinei (pycnosis), liza
cromatinei (karyolysis), i fragmentarea cromatinei (karyorrhexis).
mici n timpul respiraiei celulare
normale. n norm aceti radicali
sunt neutralizai de antioxidani naturali i degradai de ctre enzime de protecie. Dac aceste mecanisme de
aprare nu funcioneaz, radicalii liberi se pot acumula n cantiti toxice. Radicalii de oxigen de asemenea se
formeaz n leucocite, care le folosesc pentru nimicirea bacteriilor.
41.Cum sunt neutralizai radicalii liberi?
Superoxidul este inactivat de superoxiddismutaza, peroxid de hidrogen-de catalaz i glutationperoxidaza. Vit E
i vit.C de asemenea au activitate antioxidant.
42.Cum radicalii liberi lezeaz celula?
Peroxidarea lipidelor duce la leziuni membranare.
Lezarea proteinelor duce la inactivarea enzimelor.
Lezarea ADN duce la blocarea transcripiei ADN i, de asemenea, poate duce la mutaii.
LEZIUNEA CELULAR IREVERSIBIL:
43.Ce reprezint necroza?
Necroza este moartea celulei, esutului, organului ntr-un organism viu.
44.Care sunt semnele histologice a necrozei?
Sunt similare celor a leziunuii celulare ireversibile - ruptura membranei celulare i modificri a nucleului:
kariopicnoza,kariorexis,kariolysis.
45.Care sunt forme principale de necroz?
Necroza coagulativ.
Necroza prin licvefacie.
13

Necroza cazeoas.
Steatonecroza.
Necroza fibrinoid.
46. Care sunt cele mai frecvente forme de necroz?
Necroza prin coagulare, care apare practic n toate organele.

Leziunea celular ireversibil duce la moartea celulei care e numit necroza celulei.
Necroza poate avea cteva forme recunoscute prin examinare macroscopic sau microscopic a
esutului.

47.Care sunt caracteristicele necrozei prin coagulare?

Aceasta se caracterizeaz prin oprirea brusc a funciilor celulare de baz din cauza blocrii funciei enzimelor.
Deoarece enzimele hidrolitice citoplasmatice de asemenea se blocheaz, dizolvarea esutului lipsete (puin
autoliz). Prin urmare structura general a esutului rmne pstrat. esutul necrotic apare mai pal dect n
norm i amintete carnea fiart.
48.Dai cteva exemple de necroz prin coagulare.
Infarct miocardic.
Infarcte ale organelor parenchimatoase.
Necroza cortexului renal datorit intoxicaiei cu mercur.
49.Ce reprezint necroza prin licvefacie?
Aceasta se caracterizeaz prin rmolirea esutului necrotizat pn la momentul la care se transform ntr-un
detrit apos. Lichefierea esutului apare datorit aciunii enzimelor hidrolitice eliberate din celule moarte, ca de
ex. n infarct cerebral, sau din lisosomii celulelor inflamatorii ce invadeaz esutul, cum se ntmpl n abces.
50.Dai cteva exemple de necroz prin lichefiere.
Infarct cerebral. Aria necrotic se rmolete, iar detritul necrotic este fagocitat de macrofagi. Cavitatea ce
apare se umple cu lichidul ce difuzeaz din esutul nconjurtor. Astfel de pseudochist poate persista o perioad
indefinit de timp.
Abcese. Reprezint caviti umplute cu mase purulente - esut lichefiat a organului afectat amestecat cu
neutrofile moarte.
Gangrena umed a extremitilor. De obicei obsrevat la pacieni cu diabet. Este o form a necrozei prin
coagulare dar cu o suprainfecie bacterian. esutul se lichefiaz sub aciunea enzimelor litice bacteriene.
51. Caracterizai necroza cazeoas.
Este obinuit pentru tuberculoz i granuloame fungice. Macroscopic apare moale suriu, amintind brnza de
vac. Histologic esutul necrotizat pierde structura sa normal i apare amorf i microgranular.
52.Caracterizai steatonecroza.
Afecteaz esutul adipos din componena i din jurul pancreasului, omentului, peretelui cavitii abdominale. Se
caracterizeaz prin lipoliz, ce apare ca urmare a aciunii lipazelor i a altor enzime, eliberate din celulele
pancreatice necrotizate, asupra adipocitelor. Apare n pancreatite acute. esutul adipos, iniial, apare moale i
gelatinos, ulterior se transform n nite pete albicioase, compuse din spunuri de calciu. Histologic adipocitele
i pierd limitele sale devenind indisctinctibile. Ca urmare a depozitelor de calciu, adipocitele necrotizate se
coloreaz n albastru.
53.Caracterizai necroza fibrinoid.
Aceasta se limiteaz la vase sangvine mici. Include artere mici, arteriole, glomerulii n cadrul bolilor
autoimune, sau hipertensiune malign. Pereii vaselor necrotizate sau a glomerulilor se impregneaz cu fibrin,
aprnd rou omogene la coloraie cu H-E. Analiza detaliat arat c aceasta conine i alte proteine plasmatice,

14

dei fibrina predomin n acest tip de leziune. Necroza fibrinoid poate fi recunoscut numai histologic, fr a
avea caracteristici macroscopice distincte.
54.Care sunt consecinele necrozei?
Restituia complet - prin regenerare - apare n esuturi ce constau din celule facultativ mitotice, ca de ex.
hepatocitele, epiteliocite renale.
Reparaia prin cicatriazare. n cord, cardiomiocitele necrotizate sunt nlocuite cu cicatrice fibroas.
Calcificare. n unele cazuri esutul necrotizat este impregnat cu sruri de calciu(calcificare distrofic).
Resorbia esutului necrotizat. n creier, esutul necrotizat este nlturat de macrofage i infarctul se
transform ntr-un pseudochist.
APOPTOZA:
55.Ce este apoptoza?
Este o form a morii celulare, bazat pe activarea genelor de moarte sau a enzimelor cii de suicid. Se mai
numete moartea celular programat.
56.Cum este iniiat apoptoza?
Apoptoza poate fi iniiat prin 2 mecanisme:
Semnalizarea activ.
nlturarea factorilor de supravieuire.
Semnale pozitive, ca de ex. ataarea factorului de necroz tumoral la receptorii si pe plasmalema limfocitelor.
Ataarea glucocorticoizilor la receptorii si la nivelul limfocitelor T are acelai efect. nlturarea hormonilor de
cretere, eseniali pentru supravieuirea celulei pornete un semnal negativ, care de asemenea poate iniia
apoptoza. De ex.castrarea duce la scderea nivelului de testosteron plasmatic, ceea ce duce la apoptoza celulelor
prostatice.
57. n ce mod semnalele de apoptoz pornesc moartea celulei?
Semnalul iniial de pe plasmalema celulei trebuie transmis la enzime efectoare (caspaze) printr-o cascad, ce
include ambele: activarea promoterilor i inactivarea inhibitorilor apoptozei.

Apoptoza reprezint moartea programat a celulei ca rezultat al activrii endogene sau exogene
a cilor genetice de suicid celular.
Apoptoza are importan n dezvoltarea fetal i n multe procese fiziologice la adult. Totui acest
proces are importan major n multe procese patologice.

58.Ce se ntmpl cu celula pe parcursul apoptozei?

n timpul apoptozei nucleul devine picnotic, sau se fragmenteaz. Fragmente nucleare, ct i poriuni de
citoplasm, sunt mpachetate n cteva corpusculi apoptotici mici membranari, eliberai n spaiul extracelular,
fiind fagocitai de celule din vecintate sau macrofage.
59.Prin ce difer apoptoza de necroz?
Apoptoza afecteaz de obicei celule separate, pe cnd necroza implic grupuri mai largi de celule sau esut. Pe
parcursul necrozei lipsete activarea genelor ct i a enzimelor citoplasmatice eseniale; pe parcursul apoptozei
este prezent activarea secvenial a genelor, ct i activarea sau inactivarea enzimelor. Pe parcursul necrozei
celulele se tumefiaz; n apoptoz citoplasma celulei ct i nucleul se fragmenteaz, formnd corpi apoptotici.
Necroza iniiaz un rspuns inflamator cu implicarea neutrofilelor. Corpusculi apoptotici sunt fagicitai de ctre
fagicite nonimune: celule vecine, macrofage.
60.Ce se va ntimpla dac apoptoza, genetic programat, nu va aprea pe parcursul dezvoltrii fetale?
Apoptoza este esenial pentru dezvoltarea normal a multor organe, i, deci, lipsa acesteia poate duce la
apariia malformaiilor. De ex: apoptoza provoac dispariia plicilor interdigitale a membrelor. Deci perturbarea
ei poate cauza apariia sindactiliei.
15

61.Poate fi apoptoza indus de virui?

Da. Cel mai bun exemplu este apoptoza hepatocitelor n cadrul hepatitelor virale. Hepatocitele apoptotice apar
ca nite corpusculi eozinofili rotunzi nucleai (corpusculi Counsilman, fiind prima dat depistai n ficatul
pacienilor ce au decedat de febra galben).
62.Cum virusul HIV ucide LT CD4+.
Hiv are afinitate fa de aceste celule. Ataarea virusului la plasmalema acestor limfocite duce la activarea cii
apoptoice.
63.Care este rolul proteinei antiapoptotice Bcl-2 n patogeneza limfomului B-celular?
Bcl-2 se numete astfel deoarece a fost identificat n celulele limfomului B-celular, este o protein ce inhib
apoptoza. Este codificat de o gen ce suport superexpresie n celule maligne. Ea previne moartea celulelor
maligne, fcndu-le imortale. Aceste celule se acumuleaz n nodulii limfatici i n principiu jefuiesc
organismul , care de obicei moare din cauza suprancrcrii cu celule maligne.
ADAPTAREA:
64.Care reprezint semnificaia adaptrii celulare?
Adaptarea nseamn totalitatea schimbrilor celulare i tisulare ca rspuns la stimularea prelungit sau leziune
cronic. Ea include cteva procese reversibile ca: atrofia, hipertrofia, hiperplazia, metaplazia, displazia,
acumularea intracelular a diferitor substane.
65.Ce reprezint atrofia?
Este reducerea celulei, esutului sau a organului n dimensiuni. Celule atrofice sunt mai mici dect cele normale
deoarece nucleul i citoplasma lor se micoreaz n dimensiuni. esuturile i organele ce constau din celule
atrofice desigur vor fi i ele micorate, dei ele pot scdea n volum i din cauza pierderii celulelor, ce se
numete atrofia prin involuie i de obicei este asociat cu mbtrnirea, fiind un fenomen ireversibil.

Procesele de adaptare sunt de obicei reversibile, fiind reprezentate de creterea, scderea sau
alterarea funciei celulelor, esuturilor sau organelor.
Adaptarea poate fi fiziologic sau patologic.
Adaptarea poate avea cauze diferite.

66.Atrofia este ntotdeauna patologic?

Atrofia poate fi fiziologic sau patologic. Ca exemplu de atrofie fiziologic poate servi atrofia uterului dup
natere, sau atrofia timusului n perioada adoloscenei. Uterul atrofic se poate restabili sub aciunea terapiei
hormonale. Involuia timusului este ireversibil.
67.Ce cauzeaz atrofia patologic?
Inactivitatea. Muchii scheletali se atrofiaz n caz de hipo- sau adinamie.
Denervarea musculaturii striate.
Lipsa hormonilor trofici (ex.atrofia tiroidei,suprarenalelor,gonadelor dup rezecia hipofizei).
Ischemia. Aport sangvin redus duce la atrofia renal sau cerebral.
Malnutriia. Deficitul proteinelor i a energiei duce la atrofia musculaturii scheletale, organelor
parenchimatoase i o extenuare generalizat (marazm).
68. Ce reprezint hipertrofia?
Aceasta reprezint crteterea volumului organului sau esutului, datorit creterii volumului componentelor
celulare, fr a crete numrul celulelor.
69.Care organe suport hipertrofie pur?

16

Hipertrofie pur fr hiperplazie apare numai n miocard i muchi scheletali. Deoarece miocardul e constituit
din celule complet difereniate, care nu mai au capacitate de dividere, creterea necesitilor de lucru poate fi
compensat exclusiv prin mrirea n volum a cardiomiocitelor. Muchii scheletali conin celule de rezerv care,
teoretic, ar putea s se divid i s contribuie la creterea masei musculare, dar aceasta niciodat nu apare n
condiii normale. Deci necesitile de lucru sunt asigirate prin creterea volumului miocitelor.
70.Ce se ntmpl n cardiomiocite ce au suferit hipertrofie?
Cardiomiocitele hipertrofiate se mresc n dimensiuni. n ei se mrete volumul citoplasmei, nucleele se
mresc, crete numrul proteinelor contractile. Cantitatea ADN i ARN nuclear crete proporional cu creterea
volumului celular. n celule hipertrofiate are loc expresia unor gene, care n norm nu sunt expresate. Funcia
concret a acestor gene (oncogene, genele pentru unele proteine ce sunt active numai n perioada fetal) nu e
cunoscut pn ce.
71.Care este factorul ce iniiaz hipertrofia cardiomiocitelor?
Hipertrofia rezult prin combinarea aciunii stimulilor mecanici i a substanelor vasoactive. Calciul joac un
rol important, fiind un mesager secundar.
72.Este oare favorabil hipertrofia miocardului?
Hipertrofia cardiomiocitelor mbuntete debitul cardiac, dar numai pn la momentul cnd miocardul
hipertrofiat poate fi asigurat cu energie i oxigen. Disproporia ntre flux sangvin coronarian i necesitile
miocardului n cele necesare va duce la ischemia cardiac, reducnd eficacitatea activitii cardiace. Hipertrofia
extrem a cardiomiocitelor poate duce la ischemie chiar i n condiiile aportului adecvat de snge. Cordul
hipertrofiat are capaciti reduse de adaptare i este predispus la blocare brusc. Cauzele morii subite la
pacieni cu miocard hipertrofiat nu sunt pn ce cunoscute.
73.Ce reprezint hiperplazia?
Creterea organelor sau esuturilor n volum, ca rezultat al creterii numrului celulelor ce-l constituie.
74.Este oare hiperplazia permanent patologic?
Nu. Ea poate fi i fiziologic. De ex: lrgirea uterului n timpul sarcinii este un proces fiziologic. Hiperplazia
eritroid a mduvei osoase la altitudini nalte de asemenea prezint o hiperplazie fiziologic.
75.Poate exista combinaia ntre hiperplazie i hipertrofie?
Destul de des. De ex: ngroarea peretelui vezicii urinare obturate apare pe fond de ambele fenomene. n cazul
uterului n sarcin, celule musculare netede a miometrului cresc att n volum ct i n numr.
76.HPB nseamn hiperplazia sau hipertrofia prostatic benign?
Mrirea prostatei se datoreaz preponderent hiperplaziei glandelor prostatice i a celulelor musculare netede
stromale. Deoarece celulele totui cresc n dimensiuni, se admite denumirea acestui proces hipertrofia. Este un
caz rar, cnd patologii i chirurgii au aceeai prere.
77.Ce reprezint metaplazia?
Reprezint nlocuirea unui tip de celule mature prin alt tip: nlocuirea epiteliului columnar bronhial stratificat
prin epiteliul scvamos, ce apare la fumtori. Metaplazia gastric a esofagului, n cazul iritaiei cronice a
mucoasei esofagiene cu suc gastric-Esofagul Barret.
78.Este metaplazia reversibil?
n majoritatea cazurilor metaplazia este reversibil. Dac circumstanele nocive persist, metaplazia poate
progresa spre displazie i, apoi, spre neoplazie, care este, desigur, ireversibil.

17

WEBSITE-uri
1.
2.
3.
4.

httpy/www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
httpy/www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html#MENU
http://www.pathguy.com
http://vlib.org/Science/CelLBiology/apoptosis.shtml

BIBLIOGRAFIA
1 Adams JM: Ways of dying: Multiple pathways to apoptosis. Genes Dev 17:2481 -2495,2003.
2. Cooper G IV: Basic determinants of myocardial hypertrophy: A review of molecular mechanisms. Annu Rev
Med 48:13-24,1997.
3. Frey N, McKinseyTA, Olson EN: Decoding calcium signals involved in cardiac growth and function. Nature
Med 11.1221-1227, 2000.
4. Hengarten MO: The biochemistry of apoptosis. Nature 407:770-776,2000.
5. Neyses L: The molecular basis of myocardial hypertrophy and heart failure. Trends Mol Med --321, 2003.
6. Strasser A, O'Connor L, Dixit VM: Apoptosis signaling. Annu Rev Biochem 69:217-246.2000.
7. WajantH Death receptors. Essays Biochem 39:53-71, 2003.

18

Capitolul 2:

Inflamaia i reparaia.

Ivan Damjanov, M.D.,Ph.D.

NTRODUCEREA:
1.Care este diferena ntre leziunea celular i inflamaie?
Leziunea celular poate fi indus ntr-o singur celul a organismului, un organism unicelular, o
celul dintr-o cultur celular in vitro. Inflamaia nu poate fi indus n organisme unicelulare
sau culturi celulare in vitro. Rspuns inflamator este o reacie la leziune celular, care apare
numai n esuturi vascularizate a organismelor pluricelulare. Desigur c aceeai stimuli nocivi,
ce provoac leziunea celular, pot cauza i inflamaia.
2.Care este scopul inflamaiei?
n general, scopul procesului inflamator este de-a elimina sau neutraliza cauza leziunii i de-a
repara consecinele ei. De ex.scopul final a rspunsului inflamator la infecii bacteriene este dea le nimici i a neutraliza efectele lor adverse, prin limitarea rspndirii lor n organism.
Rspunsul inflamator, de asemenea, este important pentru restabilirea esuturilor afectate sau
distruse de bacterii. Nu toate tipurile de inflamaie au acelai scop, n unele cazuri un efect
benefic iniial este ulterior acoperit de consecine nefavorabile.
3.Care sunt componente principale a inflamaiei?
Fiecare proces inflamator este bazat pe activarea i interaciunea coordonat a numeroaselor
componente, care pot fi grupate n 3 categorii mari:
Rspuns vascular.
Rspuns celular.
Rspuns umoral.
4.Care este diferena ntre inflamaia acut i cea cronic?
Inflamaia acut reprezint o reacie imediat la leziune. De obicei are un debut brusc, i de
scurt durat. Ea dureaz cteva ore sau zile. Inflamaia cronic dureaz mai mult timp.
Inflamaia acut poate deveni cronic, dar punctul critic exact a acestei transformri nu poate fi
definit cu precizie. n majoritatea cazurilor debutul inflamaiei cronice nu poate fi stabilit cu
precizie.
Schimbrile patologice cauzate de inflamaia acut difer de cele cauzate de inflamaia cronic.
Inflamaia acut este, de obicei, mediat de neutrofile. Inflamaia cronic este mediat de
macrofage, limfocite, plasmocite, deseori include fibroblati, angioblati i alte componente
tisulare cu capaciti de reparare.
INFLAMAIA ACUT:
-119

5.Care sunt 3 grupuri de evenimente principale care au loc n esuturi inflamate?

Modificri hemodinamice.
Creterea permeabilitii peretelui vascular.
Migrarea leucocitelor din snge n esuturi.
6.Care este diferena ntre exudat i transsudat?

Transparena
Consistena
Densitatea
Coninut proteic
Coninut celular

Transsudat
Clar
Lichid
Mai puin de 1.015
Mai puin de 3 g/dl
Puin

Exsudat
Tulbure
Vscos
Mai mult de 1.020
Mai mult de 3 g/dl
Multe neutrofile

7.Ce reprezint edemul?

Edemul reprezint un exces de lichid n esuturi sau cavti seroase. Se poate dezvolta ca
rezultat al transudrii sau exudrii.

Inflamaia acut reprezint un rspuns rapid la leziune care include un ir de modificri a

fluxului sangvin, interaciunea leucocitelor cu celule endoteliale, migrarea leucocitelor spre
agentul patogen.
Acest proces este reglat de mediatori inflamatori care se afl n plasm sau sunt secretai de
unele celule. Cei mai importani mediatori inflamatori sunt aminele biogene, factorii de
coagulare, complementul, derivaii acidului arahidonic, citokinele.

8.Care este cauza dezvoltrii edemului n cadrul inflamaiei acute?

Edemul inflamator are 3 cauze principale:
Creterea presiunii hidrostatice n patul microcirculator. Dilatarea arteriolar, asociat cu
creterea influxului de singe, duce la transudarea lichidului n capilare i venule.
Crererea permeabilitii vaselor. Pereii capilarelor i venulelor devin permeabili sub
aciunea factorilor inflamatori, permind pasajul proteinelor i lichdelor. Pierderea lichidelor
duce la hemoconcentrare, ce provoac staza sangvin. Staza se asociaz cu creterea presiunii
n venule, care, la rndul su, previne rentoarcerea lichidului din spaiu interstiial n snge.
Reducerea presiunii oncotice a plasmei. Pierderea proteinelor, datorit creterii transudrii
sau exudrii, reduce treptat presiunea oncotic a plasmei. Descreterea presiunii oncotice
faciliteaz pasajul lichidului n spaiu interstiial, totodat rentoarcerea apei din interstiiu n
venule terminale este redus.
9.n ce mod crete permeabilitatea vaselor mici n timpul inflamaiei?
Formarea orificiilor ntre endoteliocite. Aceasta este cea mai rspndit form a creterii
permeabilitii vasculare. n stadii precoce ale inflamaiei, acest fenomen apare preponderent n
venule sub influiena bradikininei i a histaminei. n stadii tardive, acest fenomen este mediat
de citokine. Aceti mediatori inflamatori mediaz lrgirea spaiilor intercelulare, ca rezultat al
retraciei endoteliocitelor.
-220

Lezarea direct a endoteliocitelor. De obicei semnele leziunii severe cauzate de diferii ageni
apar att n arteriole ct i n venule i capilare. Defectele peretelui vascular se repar cu greu,
astfel permind o migrare necontrolabil a
celulelor i a plasmei n spaiu interstiial.
Leziunea leucocitar mediat. Aderarea
neutrofilelor la endoteliocite, n special la nivelul
venulelor pulmonare sau glomerulilor renali, crete
permeabilitatea lor.
Creterea transcitozei. Transportul vezicular a
lichidelor prin citoplasma venulelor poate aprea
sub aciunea factorului de cretere endotelial
vascular. Acesta de asemenea cauzeaz
permeabilitatea crescut a vaselor nou formate n
esutul de granulaie, n cadrul inflamaiei cronice.
Fig 2-1.
10.Care sunt principalele evenimente care duc
la transmigrarea leucocitelor prin peretele
Fig.2-1. Creterea permeabilitii capilarelor n cadrul
vascular?
inflamaiei este mediat de cteva mecanisme, cel mai
Marginaia. ncetinirea fluxului sangvin permite
important fiind ilustrat pe acest desen. A- apariia
spaiilor ntre endoteliocite. B- lezarea direct a
neutrofilelor s ias din centrul torentului spre
endoteliocitelor. Aceast lezare poate fi cauzat de un
periferie, astfel stabilind contactul cu endoteliocite.
ir de substane chimice sau leucocite. C- creterea
Rostogolirea. Leucocitele ncep a se rostogoli pe
transcitozei.
suprafaa endoteliocitelor. n timpul acestui proces
endoteliocitele i leucocitele se activeaz i formeaz contacte unele cu altele. Aceste reacii
sunt mediate de moleculele de adeziune denumite selectine.
Adeziunea. Activarea progresiv a endoteliocitelor i a leucocitelor duce la expresia
moleculelor de adeziune denumite integrine. Integrinele de pe suprafaa endoteliocitelor se
unesc cu integrinele complementare de pe leucocite, astfel unind ferm aceste celule.
Transmigrarea. Neutrofilele ataate la endoteliocite capt forma ameboidal, i ncep s
ptrund activ n peretele venular pn ajung spre spaii intercelulare. n final leucocitele se
strecoar prin aceste spaii ntrnd n interstiiu. Fig 2-2.
11.Care este diferena ntre selectine i integrine?
Selectinele de pe suprafaa leucocitelor, trombocitelor i endoteliocitelor sunt nite proteine
care leag glucide specifice. Integrinele, care se afl numai pe leucocite leag moleculele de
adeziune intercelular din familia imunoglobulinelor (ICAM-1,VCAM-1) i moleculele
matricei extracelulare, ca de ex.fibronectine sau laminine.
12.n ce mod sunt activate leucocitele?
Activarea leucocitelor este iniiat de fenomenele de pe suprafaa celulelor, care stimuleaz
receptorii plasmalemei. De obicei aceasta apare n timpul interaciunii leucocitelor cu
endoteliocite sau a interleukinelor cu receptorii membranari leucocitari. Semnalul ce apare
activeaz fosfolipaza C, care, la rndul su, genereaz mesageri de origine lipidic,ca de ex.
Diacilglicerol (DAG) i inozitol trifosfat (IP3). Schimbri citosolice survenite duc la creterea
-321

concentraiei ionilor de calciu, care are un rol esenial n activarea unor enzime citoplasmatice,
cu importan n activitatea leucocitelor.

Fig 2-2. Transmigrarea neutrofilelor prin peretele vascular cuprinde cteva faze continue: migrarea, activarea i rostogolirea,
adeziunea, transmigrarea i chemotaxisul spre bacterii sau alte surse de chemoatractani. Aceste procese sunt mediate de selectine,
selectine, integrine, proteinele asemntoare imunoglobulinelor i de substane chemoatractante.

13.Care sunt semnele activrii leucocitare?

Expresia moleculelor de adeziune. Selectine i integrine apar pe suprafaa celulelor sau sunt
expresate ntr-un numr mare, artnd o afinitate mare pentru lichide.
Modificrile citoscheletului. Datorit polimerizrii i redistribuirii microtubulilor i
microfilamentelor, forma celulei se schimb de la rotund spre cea ameboid. Leucocitele
formeaz pseudopode i ncep a se mica activ spre stimuli. Schimbrile citoscheletului de
asemenea favorizeaz formarea vacuolelor fagocitare.
Degranularea. Coninutul granulelor citoplasmatice este eliberat n vacuole fagocitare sau
spaiu extracelular. n interiorul vacuolelor fagocitare aceste enzime particip la digestia
bacteriilor. Enzimele eliberate nafar acioneaz asupra moleculelor matricei extracelulare i a
membranei bazale, permind leucocitelor s penetreze esuturile.
Arderea oxidativ. Leucocite activate genereaz radicali liberi, care sunt importani pentru
nimicirea bacteriilor.
Sinteza proteic. Proteinele sunt sintetizate pentru a substitui pe cele excretate n procesul
degranulrii, ct i acele folosite n procesul activitii celulare.
14.Ce reprezint chemotaxisul?
Este o micare activ a leucocitelor spre gradientul chimic generat de chemoatractani.
15.Care sunt cele mai importante substane chemoatractante?
Chemoatractanii pot fi exogen sau endogeni. Cei exogeni sunt derivaii peptidici bacterieni,
care conin o secven terminal formil-metionin. Cei endogeni sunt generate din peptidele
mitocondriale eliberate din celulele lezate. Ali chemotactici importani endogeni sunt:
Produsele activrii sistemului complement.
Derivaii acidului arahidonic formai n urma ciclului lipooxigenazic.
Citokine.
-422

16.n ce mod chemoatractnii acioneaz asupra leucocitelor?

Asemenea multor altor stimuli, chemoatractanii activeaz leucocitele:
Ataarea chemoatractantului la plazmalem cu eliberarea proteinelor G.
Activarea fosfolipazelor, ce duce la producerea mesagerilor secundari, ca DAG, IP3 .
Creterea concentraiei ionilor de calciu n hialoplasm..
Asamblarea calciu-mediat a microfilamentelor.
17.Ce reprezint pseudopodele?
n traducere din limba greac acest cuvnt nseamn picior fals. El se refer la extinderile
citoplasmei celulare formate de-a lungul marginii de conducere a leucocitelor activate.
Pseudopodele conin agregate de microfilamente compuse din actin i miozin. Contraciile
miozinei duc la scurtarea microfilamentelor care acioneaz ca prghii, ce trag restul citoplasmei
spre punctul cel mai deprtat a pseudopodei.
18.n ce mod leucocitele ucid bacteriile?
Ataarea bacteriei pe suprafaa leucocitului.
nglobarea bacteriei n vacuol fagocitar.
Nimicirea i degradarea.
Fig 2-3.
19.Cum leucocitele ataeaz bacteriile?
Asemntor altor particule materiale, bacteriile se
ataeaz nespecific pe suprafaa leucocitelor. Pentru
facilitarea acestui proces lichidele organismului
captuesc bacteria cu opsonine (din greaccondiment). Leucocitele au receptori pentru
opsonine, permindu-le s se ataeze cu afinitate
mai mare la bacterii opsonizate.

BACTERIA

20.Care sunt principalele opsonine?

Fig 2-3. Fagicitoza bacteriei. A- ataarea bacteriei pe
Opsoninele sunt proteine plasmatice sau interstiiale, suprafaa membranei celulare a leucocitului este
dei se pot forma i nespecific, ca rspuns la leziune mediat de opsonine care acoper bacteria i
receptorii de pe plasmalema leucocitului. Bcelular. Principalele opsonine sunt:
cptuirea bacteriei n vacuola fagocitar , prin
Imunoglobulina G
invaginarea plasmalemei. C- nimicirea i degradarea
bacteriei n interiorul fagosomului.
Fragmentul C3b format n urma activrii
complementului.
Collectine, ca de ex. proteina fixatoare de mannoz, care acioneaz ca lecitine naturale.
21.Cum leucocitele formeaz vacuole fagocitare?
Formarea fagosomilor include invaginarea local a plasmalemei asociat cu elongarea
apofizelor citoplasmatice lateral de invaginare. Aceste schimbri citoplasmice depind de
restructurarea citoscheletului. Modificrile citoscheletului se bazeaz pe activarea proceselor
metabolice, care sunt similare celor, care apar la activarea leucocitelor n rezultatul aciunii
stimulilor chemotactici.
22.Care sunt principalele substane bactericide utilizate de neutrofile?
-523

Omorrea oxigen dependent. Acest mecanism se bazeaz pe arderea oxigenului, ca

rezultat al activrii NADPH oxidazei. Oxidarea NADPH duce la generarea superoxidului, care
se transform spontan n hidrogen peroxid, care este substratul mieloperoxidazei. Ultima l
unete cu ionul clorid formnd acid hipocloric, care este cel mai puternic bactericid chimic
fagosomal.
Omorrea oxigen independent. Dei mai puin eficient, acest mecanism joac un rol
important n lupta contra bacteriilor. El depinde de aciunea lizozimului, lactoferinei i
proteinelor cationice (defensine). Condiii acide din interiorul fagosomilor sunt puternic
bactericide. Acest mecanism e n special important la oameni, ce sufer de deficite congenitale
a NADPH oxidazei (afeciuni granulomatoase cronice), sau deficit de mieloperoxidaz.
23.Care sunt consecine clinice a defectelor congenitale ale funciei leucocitare?
Defecte congenitale a fagocitozei se caracterizeaz prin sensibilitate crescut la infecii. Copii
nscui cu astfel de deficit sunt n special sensibili la infecii oportuniste-cauzate de ageni
obinuii, bacterii i fungi saprofii sau cu virulen joas.
24.Care sunt cele mai importante defecte congenitale a funciei leucocitare?
Aceste defecte sunt rare (1:10000 copii). Totui aceste experimente ale naturii sunt importante,
deoarece descoper secretele patofiziologice a funciei leucocitare.
Defecte de adeziune leucocitar. Acest grup include deficite a diferitor molecule de adeziune,
integrine i enzime ce sintetizeaz liganzii glucidici pentru selectine.
Defectele fagocitozei. Deficiena C3 complementululi perturb opsonizarea. Sindromul
Chediac-Higashi, defectul polimerizrii microtubulilor se caracterizeaz prin perturbarea
migrrii leucocitelor i a fagocitozei. Neutrofilele conin granule gigante, i sunt incapabile de
degranulare.
Defecte a activitii bactericide. Deficitul NADPH oxidazei este defectul de baz la copii ce
sufer de afeciuni granulomatoase cronice. n aceast afeciune leucocitele nu pot genera
superoxid, ceea ce perturb mecanismul oxigen-dependent de omorre a bacteriilor. Aceti copii
sunt n special sensibili la infecii cu microbi catalazo-pozitivi, cum este St.aureus, streptococii
catalazo-negativi sunt mai puin periculoi. Aceste bacterii produc peroxid utilizat de leucocite
pentru generarea acidului hipocloric, ce duce la nimicirea agentului patogen. Deficitul
mieloperoxidazei se caracterizeaz prin incapacitatea leucocitelor de-a produce peroxid
hidrogen i acid hipocloric. Copii afectai sunt sensibili la infecii fungice.
25.Care sunt cei mai importani mediatori inflamatori plasmatici?
Sistemul de kinine.
Sistemul de complement.
Sistemul de coagulare.
Sistemul de fibrinoliz.
26.Care proteine plasmatice joac un rol esenial n activarea kininelor, complementului,
sistemului de coagulare i fibrinolitic?
Factorul Hageman joac un rol esenial n activarea acestor cascade interdependente. Factorul
Hageman poate fi activat fiind expus la suprafee ncrcate negativ, ca de ex.membrana bazal,
colagenul, lipopolizaharide bacteriene, sau substane i cristale strine, numeroase enzime.
Unele din prodisele activrii factorului Hageman pot, la rndul su, s-l activeze (kalikreine),
jucnd un rol n activarea autocatalitic a cascadei enzimatice.
-624

27.Ce reprezint bradikinina?

Aceasta este o peptid cu masa molecular joas format din kininogenul cu mas molecular
nalt, prin aciunea kalicreinei. Asemenea histaminei, bradikinina crete permeabilitatea
vascular. Aciunea bradikininei e de scurt durat, fiind rapid degradat de ctre kininaze.
28.Ce reprezint histamina?
Aceasta este o amin biogen cu masa molecular joas, stocat n granulele mastocitelor,
bazofilelor, trombocitelor. Fiind eliberat, ea se leag de receptorii H1 a endoteliocitelor,
crescnd permeabilitatea venulelor.
29.n ce mod histamina e eliberat din mastocite?
Mastocitele elibereaz histamina sub aciunea diferitor stimuli mecanici, anafilotoxine formate
din complement, unele neuropeptide. n reacii de hipersensibilitate de tip I , histamina este
eliberat ca rezultat al interaciunii antigenului cu IgE ataat la plasmalema mastocitelor.
30.Ce reprezint complementul?
Sistemul de complement este format din aproximativ 20 enzime plasmatice. Activarea
sistemului de complement duce la formarea fragmentelor biologic active (C3a, C5b) i
complexe (C567, complexul de atac membranar) ce joac un rol important n cadrul procesului
inflamator.
31.n ce mod este activat sistemul complement?
El poate fi activat prin 3 ci convergente cunoscute ca cale clasic, alternativ i prin legarea de
lecitin.
Prima, este obinuit activat prin complexe Ag-Ac, prin agregate de Ac sau prin aciunea
unor proteaze.
Ultima cale este iniiat de proteina fixatoare de manoz, o protein plasmatic sintetizat n
ficat. Aceasta se unete cu resturi de manoz de pe suprafaa bacteriei i este un inhibitor
important al rspunsului inflamator la bacterii.
Calea alternativ este activat de fragmentele bacteriilor sau fungilor, substane strine,
toxine, enzime.
32.Care sunt consecinele activrii complementului?
Opsonizarea bacteriilor. Aceasta este primar asocit cu fragmentul C3b. Neutrofilele i
macrofagele au receptori pentru C3, care le permite s se alipeasc de bacterii opsonizate i s
le fagociteze.
Chemotaxis. Fragmentele complementului, ca C5a sau complexe intermediare C567, atrag
neutrofilele spre locul inflamaiei.
Aciunea anafilotoxic. Fragmentele complementului, ca C5a, se numesc anafilotoxine,
deoarece ei se leag de mastocite, stimulndu-le s elibereze histamina,care duce la creterea
permeabilitii vasculare. Acest fenomen este clar vzut n oc anafilactic, dar apare i n alte
forme de inflamaie localizat.
Citoliza. Complex de atac membranar, format din agregate C5-9 se inser pe plasmalema
celulelor int, cauznd liza lor, ceea ce este tipic vzut n anemii hemolitice imune.
33.Care sunt principalii mediatori inflamatori derivai ai acidului arahidonic?
-725

Calea ciclooxigenazic. Aceast cale duce la formarea prostaglandinelor PGD, PGE, PGF;
prostaciclinelor(PGI2), tromboxanilor.
Endoteliocitele produc n special prostacicline, ce previn agregarea plachetelor i au efect
vasodilatator. Plachetele pe de alt parte produc n special tromboxani,care le favorizeaz
agregarea, i au efect vasoconstrictor. PGE2 stimuleaz contracia miocitelor netede.
Calea lipooxigenazic. Leucotrienele (LTC4, LTD4, LTE4), formate pe aceast cale,
acioneaz asupra miocitelor netede a bronhiilor, peretelui vascular. n astm, ei cauzeaz bronho
i vasoconstricia, cresc permeabilitatea vascular; ele sunt cunoscute ca anafilotoxine cu
aciune lent (SRS-A). LTB4 este un factor chemotactic puternic. Lipoxinele cauzeaz
vasodilataia.
34.Ce reprezint factorul de activare plachetar?
Reprezint un mediator de activare plachetar, derivat din fosfolipide. Este o molecul
multifuncional, biologic activ. Acioneaz asupra multor celule. Este sintetizat de leucocite,
endoteliocite, i alte celule. Receptorii pentru acest factor sunt prezeni pe multe celule, oricare
fiind capabil de aciune n caz de expunere la acest factor. De ex. el poate cauza bronhospasm,
vasospasm, dar, de asemenea, bronho i vasodilataia i crete permeabilitatea vascular.
35.Cum poate fi inhibat metabolismul acidului arahidonic?
Aspirina i AINS inhib ciclooxigenaza i blochez sinteza prostaglandinelor, tromboxanului
A, prostaciclinelor; corticosteroidele induc sinteza lipocortinului, inhibitorul fosfolipazei,
reducnd sinteza acidului arahidonic.
36.Ce reprezint citokinele?
Citokinele, izolate din limfocite, se numesc limfokine, sunt peptide multifuncionale care
modific funcia acestor celule. Citokinele includ i interleukine, numerotate dup cum au fost
descoperite (IL-1, IL-2), interferonii, factorii de necroz tumoral i un grup de polipeptide
chemotactice cunoscute ca chemokine.
37.Care sunt funciile citokinelor?
Sinteza i eliberarea altor mediatori ai inflamaiei, ca prostaglandine sau oxid nitric.
Activarea leucocitelor, stimulatea chemotoxisului, fagocitoza, adeziunea leucocitelor la
endoteliocite, migrarea leucocitelor spre focarul inflamator.
Reacia endoteliociteor, ca de ex. activitatea anti-, sau procoagulant.
Proliferarea angio- i fibroblatilor cu formarea esutului de granulaie.
Febra.
Sinteza hepatic a reactanilor de faz activ. Acest efect duce la creterea ratei sedimentrii
eritrocitelor n boli infecioase.
38.Care sunt mediatori inflamatori oxigen derivai?
Radicalii liberi oxigen derivai formai de polimorfonucleate n procesul fagocitrii
bacteriilor. Lanul respirator iniial ce apare n urma internalizrii bacteriei duce la eliberarea
superoxidului, care ulterior este transformat n hidrogen peroxid prin aciune a superoxid
dismutazei pe suprafaa celulelor i fagolisosomi. Peroxidul este ulterior redus pn la radical
hidroxil n prezena fierului bivalent (reacia Fenton).

-826

Acid hipocloros (HOCl). Mieloperoxidaza din granule leucocitare primare transform

peroxidul de hidrogen n prezena cloridului n acid hipocloros, cel mai puternic agent
bactericid produs de leucocite.
Oxid nitric. Sintaza oxidului nitric produce acest agent din l-arginin i oxigen molecular.
Endoteliocitele care conin aceast enzim au funcia de producere a NO. Acesta este un
puternic vasodilatator. El de asemenea inhib adeziunea plachetar i influxul leucocitelor n
vase sangvine spree locul inflamaiei. NO sintaza macrofagelor nu e permanent dar poate fi
indus de ctre citochine.
39.Care mediatori inflamatori cauzeaz vasodilataia?
Vasodilataia rezult din aciunea prostaglandinelor (PGE , PGI2) i a NO. Histamina cauzeaz
dilatarea venulelor, dar constrict arteriolele. PAF poate cauza att vasodilataia ct i
vasoconstricia.
40.Care mediatori inflamatori cauzeaz creterea permeabilitii vasculare?
Histamina duce la creterea rapid dar tranzitorie a permeabilitii venulare, n stadii precoce a
inflamaiei, dar, de asemenea, n reacii atopice i anafilactice. Aciunea anafilactic a
fragmentelor C3a i C5a e de asemenea mediat de histamin. Bradikinina este un analog lent
al histaminei. Leucotrienele i PAF de asemenea cresc permeabilitatea vascular.
41.Care mediatori inflamatori sunt chemotactici pentru leucocite?
Chemotaxisul leucocitelor este stimulat de fragmentele complementului C5a, leucotriene B4,
interleukine.
42.Care mediatori inflamatori cauzeaz durerea?
Prostaglandine i bradikinina.
43.Care mediatori inflamatori au aciune pirogen?
Pirogene exogene stimuleaz macrofagele s produc pirogene endogene: IL-1, TNF-alfa, IL-6.
IL-1 stimuleaz sinteza PGE-2, care acioneaz asupra centrului termoreglator hipotalamic,
crescnd nivelul temperaturii corporale. TNF-alfa i IL-6 au aciune direct asupra
hipotalamusului ct i producerea IL-1.
44.Care sunt consecinele inflamaiei acute?
Resorbia. n majoritatea cazurilor toate semnele inflamaiei acute dispar fr nici o
consecin.
Supuraia. Exudarea excesiv a neutrofilelor asociat cu distrugerea supurativ focal a
esutului se datoreaz aciunii cistice a enzimelor eliberate de leucocite i se numete abces.
Transformarea n inflamaie cronic. De obicei apare treptat fr a putea stabili cu precizie
momentul de trecere.
Organizarea i fibroza. Celulele lezate sunt eliminate prin fagocitoz fiind nlocuite de
esutul de granulaie. Integritatea esutului poate fi complet restabilit, cum de ex.n leziunea
ulceroas a mucoasei,sau toat aria poate fi nlocuit de esut fibros sau cicatrice.
INFLAMAIA CRONIC:
45.Care sunt caracteristicele tipice ale inflamaiei cronice?
-927

Orice proces inflamator, care nu dispare de sinestttor n cteva zile, poate fi numit cronic.
Patologic aceast inflamaie este mediat de macrofage, limfocite, plasmocite. De obicei este cu
mult mai mult distrucie de esut dect n inflamaia acut, iar celulele lezate sunt nlocuite de
cicatrici fibroase. De obicei toat aria este strbtut de vase nou formate.
46.Cum ncepe inflamaia cronic?
Persistena inflamaiei acute, ca de ex.n pneumonii bacteriene trenante.
Persistena infeciei din cauza imposibilitii eliminrii rapide a agenilor patogeni (hepatita
C, tuberculoza).
Expunerea prelungit la stimuli nocivi exogeni (fumatul).
Corpi strini.
Afeciuni autoimune. Majoritatea din ele cauzeaz Ag endogeni, ce duc la meninerea
procesului inflamator.
Reject de transplant. Ag strini induc reacii imune cronice implicnd limfocitele B i T.
Afeciuni de etiologie neclar. Cauza multor afeciuni inflamatorii cronice , ca de ex.colita
cronic nespecific sau pneumonita interstiial, este necunoscut.

Inflamaia cronic poate reprezenta o continuare a inflamaiei acute nerezolvate sau poate
avea un debut de sinestttor ca rspuns la unii stimuli, cum ar fi granuloamele.
Principalele celule n cadrul inflamaiei cronice sunt limfocitele, plasmocitele, macrofagii.

47.Care din celule mononucleare sunt implicate n reacii inflamatorii cronice?

Spre deosebire de inflamaia acut, care este mediat de leucocite polimorfonucleate, cu nucleu
segmentat, inflamaia cronic e mediat de celule cu nucleu nesegmentat. Termenul
mononuclear include macrofage, limfocite, plasmocite.
48.Ce atrage celule mononucleare spre focarul inflamator?
Macrofagele sunt cellule, ce descind din monocite sangvine, care prsesc torentul sangvin ca
rezultat al aciunii stimulilor chemotactici ce atrag de asemenea neutrofile. Dar, dei monocitele
sunt mai puin mobile, ei ajung la locul inflamaiei cu 24-48 ore mai trziu.
49.Care este funcia macrofagelor n inflamaia cronic?
Citokinele, ca de ex. IL-1 sau IL-2 modific aciunea altor cellule.
Chemokinele, atrag alte macrofage i limfocite spre focar.
Radicalii liberi ucid bacterii i alte celule.
Factorii de cretere, ca de ex.FGF, PDGF, care stimuleaz creterea altor celule, mai ales a
fibroblatilor i a angioblatilor.
Proteazele care elimin elemente tisulare distruse.
Metaboliii acidului arahidonic, care amplific procesul inflamator.
50.Ce reprezint granuloamele?
Granuloamele, semnele inflamaiei granulomatoase, reprezint agregate de celule epitelioide de
origine leucocitar i macrofagal i a celulelor gigante multinucleate. Macrofagele epitelioide
difer de cele obinuite prin faptul c ele au o citoplasm mai abundent umplut cu vacuole i
- 10 28

lisosomi. Marginile celulelor vecine sunt strns alipite una de alta astfel c ntreaga structur
amintete stratul epitelial.
51.Cum se formeaz granuloamele?
Granuloamele se formeaz ca rspuns la infecii bacteriene sau fungice care nu pot fi eliminate
imediat (bacilul tuberculozei, Histoplasma capsulatum), sau substane care iniiaz
hipersensitivitatea mediat celular. Macrofagele, care vin n focarul leziunii, fagociteaz
materialele nocive, devenind active. Macrofagele activate secret chemokine, care atrag
limfocite i macrofage. ntr-acelai timp, citokinele, sub influiena citokineor, secretate de
sinestttor i a celor produse de limfocite i macrofage, le transform n celule epiteliode, care
devin imobile i prefer s se afle n componena granuloamelor, dect s se mite n jurul lor.
Sub aciunea interferonului-gama unele celule epitelioide se unesc, formnd celule gigante
multinucleate.
52.Cum se clasific granuloamele?
Granuloame infecioase. Acest grup cuprinde granuloame cu necroza cazeoas ntlnite n
tuberculoz, i unele infecii fungice profunde (histoplasmoz, blastomicoz). Gumele sifilitice
de asemenea conin celule plasmatice. Granuloamele supurate din cadrul blastomicozei conin
arii centrale de necroz prin colicvaie, cauzate de neutrofile.
Granuloame neinflamatorii. Aceste granuloame sunt gsite n reacii imune ntrziate i
afeciuni cu etiologie neidentificat. Granuloamele sunt ocazional gsite n noduli limfatici ce
dreneaz ariile afectate de tumori. Ceste granuloame conin predominant macrofage epitelioide
i cteva limfocite, fr a avea n centru necroz cazeoas.
Granuloame de corpi strini. Acestea se formeaz njurul corpurilor strine indigerabile ca de
ex.materiale de sutur,achii de lemn,ou de helmini, parazii. Ele conin multe celule gigante.
Printre acestea este posibil de identificat deseori particule de corp strin. Astfel de celule se
numesc celule gigante de corpi strini.
53.Care este consecina inflamaiei granulomatoase?
Granuloamele persist mult timp. Ei pot disprea ncet, fr a lsa semnele leziunii, sau pot
cauza fibroza sau cicatrice. Granuloamele infecioase necrotizante pot fuziona ducnd la
distrucia esutului, formarea cavitilor umplute cu material cazeos.
54.Care sunt principalele funcii ale macrofagelor?
Fagocitoza. Macrofagele au receptori de suprafa pentru IgG i C3 i astfel cu uurin
fagociteaz bacterii opsonizate.
Prezentarea antigenic. Macrofagele preiau antigenele strine prin fagocitoz sau pinocitoz
i le prezint dup prelucrare limfocitelor T i B.
Secreia proteinelor i a mediatorilor lipidici. Macrofagele pot produce factorii
complementului (C1-C5), factori de coagulare (f.VIII), substane bactericide (properdina,
lisosim), proteaze, citokine i chemokine, derivaii acidului arahidonic, radicalii de oxigen, NO.
55.Ce reprezint celule gigante Langhans?
Celule gigante multinucleate, gsite n granuloamele tuberculoase, tradiional se numesc celule
Langhans, dei celulele similare sunt gsite i n alte granuloame. Aceste celule difer de
macrofage mononucleare epidermale denumite celule Langerhans, numite dup numele
savantului care a descoperit insulele langerhans n pancreas. Istoric celulele Langhans au fost
- 11 29

separate de celelalte celule gigante multinucleate: celule Touton(gsite n xantogranuloame),

celule Wartin-Finkeldez (oreion). Toate aceste celule se formeaz prin fuziunea celulelor
epitelioide macrofagale, i nu e nevoie de-a le diferenia strict.
56.Care este funcia eozinofilelor?
Eozinofilele se gsesc n focare de inflamaie acut, dar i n procese cronice. Principalele
funcii ale lor sunt:
Aciune bactericid. Eozinofilele vin n focarul inflamator mai trziu dect neutrofilele, n
schimb rmn acolo mai mult timp. Ei au aciune bactericid mai slab dect a macrofagelor.
Aciune antiparazitar. Eozinofilele conin granule cristaloide umplute cu proteine bazice
majore i proteine cationice eozinofile i alte proteine ce pot omor parazii. Infiltratele formate
din parazii de obicei sunt bogate n eozinofile.
Participarea n reacii alergice. Eozinofilele particip n reaciile alergice contra antigenilor
strini. Cel mai caracteristic ele se depisteaz n reaciile alergice atopice (hipersensibilitatea de
tipul I), ca de exemplu febra de fn sau astmul. Se consider c ele contrabalanseaz aciunea
mastocitelor care sunt reactanii primari contra antigenelor strini n aceste reacii.
57.Care sunt semnele i simptomele sistemice caracteristice inflamaiei?
Febra asociat cu frisoane i sudoraie.
Tahicardia, FCC mai mult de 90/min.
Tahipneea, rata respiratorie mai mult de 20/min.
Semene constituionale: inapetena, oboseala, somnolena.
Modificrile testelor de laborator: leucocitoza, creterea VSH.
58.Care este cauza leucocitozei n cadrul inflamaiei?
Leucocitoza, care reprezint creterea dubl sau tripl a numrului de leucocite n sngele
periferic ( de obicei mai mult de 12000 leucocite pe microlitru), este cauzat de eliberarea
accelerat a lor din mduva roie a oaselor. Rspunsul medular este mediat de IL-1 i TNF-,
eliberate din celulele inflamatorii din locul inflamaiei. n caz de persisten a inflamaiei,
macrofagele i limfocitele T vor elibera factorul stimulant de colonii (CSF), care va duce la
formarea leucocitelor noi la nivelul mduvei.
59.Care este cauza creterii VSH n cadrul inflamaiei?
VSH se determin cu uurin prin msurarea ratei la care eritrocitele se separ de plasm la 1
or sau 2 ore de la colectarea sngelui. Deoarece acest indice depinde de concentraia i
ncrcarea electric a proteinelor plasmatice, ea reprezint o msurare imprecis a perturbrii
compoziiei proteinelor plasmatice, n special a albuminelor i a reactanilor de faz acut
(proteina C reactiv, ceruloplasmina, fibrinogenul, proteina seric asociat cu amiloid, 1antitripsina). n locul msurrii VSH poate fi aplicat metoda biochimic sensibil, ca de
exemplu msurarea nivelului proteinei C reactive.
MORFOLOGIA INFLAMAIEI:
60.De ce sunt determinate modificrile morfologice n cadrul reaciilor inflamatorii?
Localizarea i particularitile anatomice a organului implicat. De exemplu, ulcerul apare
numai pe mucoase sau piele i niciodat n organe parenchimatoase de tipul rinichilor sau
- 12 30

ficatului. Inflamaia cataral apare numai pe mucoase care conin celule secretoare de mucus, ca
de exemplu mucoasa nazal sau bronic.
Etiologia. Morfologia procesului inflamator depinde de natura agentului patogen implicat.
Bacterii productoare de puroi ca de exemplu Staphilococcus aureus deseori cauzeaz formarea
abscesului. Necroza cazeoas caracteristic tuberculozei, deseori duce la formarea leziunilor
pulmonare cavitare.
Durata procesului inflamator. Inflamaia acut, de obicei, are caracter exudativ, pe cnd cea
cronic deseori se asociaz cu fibroza i cicatrizarea.
61.Ce reprezint inflamaia seroas?
Acest tip de inflamaie se caracterizeaz prin exudarea lichidului seros srac n proteine,
acelular. Exemplele tipice sunt vezicule cutanate cauzate de herpes simplex, arsurile, acumulri
lichidiene pleurale, associate cu infecii virale pulmonare i pleurale.
62.Ce reprezint inflamaia fibrinoas?
Pentru acest tip de inflamaie este caracteristic exudatul bogat n fibrin. Fibrinogenul, o
protein plasmatic macromolecular, poate prsi patul vascular prin defectele peretelui
vasului. Exudatul fibrinos const dintr-o reea de fibrin(rezultatul polimerizrii
fibrinogenului)i deci reprezint semnul creterii porozitii peretelui vascular. Suprafaa
cavitii pericardiace seamn cu un sandwich deoarece fibrina formeaz fibre care unesc
epicardul cu pericard. Pericardita fibrinoas poate fi cauzat de bacterii(M.tuberculosis) sau s
apar n cadrul reumatismului articular acut, uremiei, sau chiar ca o consecin a infarctului
miocardic acut.
63.Ce reprezint inflamaia purulent?
Acest tip de inflamaie se caracterizeaz prin exudarea puroiului. Puroiul este definit ca un
material semilichid, vscos, compus din leucocite neutrofile decedate sau n curs de necroz,
proteine plasmatice i detrit tisular lichefiat. Distrugerea localizat a esuturilor duce la
formarea cavitilor umplute cu puroi, care poart denumitrea de abces. Empiemul reprezint o
acumulare de puroi ntr-o cavitate preexistent a corpului (cavitatea pleural), sau n lumenul
unui organ cavitar(empiemul vezicii biliare). Astfel de leziuni pot avea i denumiri cu
precizarea anatomic, ca de ex. Piosalpinx(colecia purulent n lumenul trompei uterine),
pyometra (puroi n cavitatea uterin).
64.Ce reprezint ulceraia?
Ulcerul reprezint un defect de suprafa la nivelul tegumentelor sau mucoaselor, ca rezultat al
necrozei inflamatorii a straturilor superficiale a poriunii anatomice implicate. n cazul
ulcerelor gastrice sau duodenale necroza mucoasei apare ca rezultat al aciunii acidului
clorhidric i a pepsinei din sucul digestiv. n colita amebiazic , ulcerele apar ca rezultat al
aciunii litice a amebelor n lumenul intestinului. Cauza ulcerelor confluiente la nivelul
colonului n cadrul colitei ulceroase nespecifice nu este cunoscut.
65. Ce reprezint inflamaia pseudomembranoas?
Aceasta reprezint o variant a inflamaiei ulcerative. Leziunea mucoasei, deseori cauzat de
toxinele bacteriene, ncepe sub form de necroz a straturilor superficiale a organului implicat.
Epiteliocitele necrotizate se descvameaz, se amestec cu coninutul intestinal, mucus i
fibrin, formnd o pelicul (pseudomembran), care acoper defectul. Denumirea
- 13 31

pseudomembran este atribuit pentru a o diferenia de menbrane veridice anatomice, care n

norm acoper suprafeele organelor sau delimiteaz straturile organelor pluristratificate.
Aceste pseudomembrane pot fi detaate n timpul examenului endoscopic, descoperind
mucoasa subiacent cu suprafaa exulcerat hemoragic.
66.Ce reprezint inflamaia gangrenoas?
Gangrena apare n cazul, cnd bacteriile invadeaz esuturile necrotizate. Cel mai tipic aceast
form de inflamaie apare la nivelul membrului inferior a persoanelor, ce sufer de diabet
zaharat cu microangiopatie diabetic i ateroscleroza accelerat, i prin urmare sufer de
hipoperfuzia extremitilor. De asemnea, gangrena apare la nivelul intestinului infarctizat, n
acest caz infecia este cauzat de flora saprofit, care este prezent la nivelul necrozei ischemice
a esutului.
REGENAREA I REPARAIA:
67. Care leziuni pot fi reparate prin regenerare?
Leziuni tisulare extinse pot fi reparate prin regenerare numai n cazul n care organele afectate
constau din celule, care se multiplic, sau acest proces poate fi indus. Regenerarea este
imposibil n organele de tipul inimii sau creierului, care constau din celule cu difereniere
terminal.
68.Care este clasificarea celulelor, bazndu-se pe potenialul lor replicativ?
Pe tot parcursul embriogenezei toate organele sunt compuse din celulele n proces de dividere.
n organismul adult unele celule pstreaz aceast capacitate, pe cnd altele devin stabile ieind
din ciclul celular mitotic. Pe aceste principii toate celulele se clasific n 3 grupuri:
Celulele mitotice n proces de dividere permanent: aceste celule de asemenea se numesc
celule labile. Ele reprezint celule stem a esuturilor care se rennoiesc continuu, ca de
ex.epidermul, mucoasa intestinal, mduva roie a oaselor, tubii seminiferi testiculari. ntr-un
moment dat, esutul compus din celule mitotice conine 1,5% din celule n mitoz pe parcursul
ntregii viei.
Celule mitotice facultative: de asemenea se mai numesc celule stabile. Aceste celule sunt
stopate n faza Go. n anumite condiii ele pot intra n ciclul mitotic i se pot diviza n 2 celule
fiice. Organele compuse din celule stabile au capacitatea de regenerare i compensare n cazul
pierderii parenchimului su, prin cantitatea echivalent a celulelor noi. Celulele stabile
formeaz majoritatea organelor parenchimatoase ca ficatul, rinichii, glandele endocrine. De
asemenea n acest grup de celule ntr endoteliocitele, fibroblatii i alte celule a esutului
conjunctiv.
Celule postmitotice: aceste celule se mai numesc permanente. Ele nu pot reintra n ciclul
mitotic. De obicei leziunea la nivelul esuturilor compuse din astfel de celule duce la nlocuirea
lor cu alte celule care nu au capacitatea de ndeplinire a funciilor specifice esutului dat. Cordul
i creierul sunt exemple tipice de organe compuse din celule permanente. Din punct de vedere
practic musculatura scheletal este clasificat n acelai grup deoarece celulele de rezerv din
cadrul muchiului striat nu pot compensa pe deplin piederea fibrelor musculare striate mature.
69.n ce mod celulele stabile pot fi induse s se divizeze?
Inducerea divizrii celulelor include un ir de mecanisme, care pot fi grupate n cteva trepte:
- 14 32

Ataarea factorilor de cretere la receptorii de pe suprafaa membranei plasmatice.

Activarea receptorilor cu activitate tirozinkinazic.
Transmiterea semnalului prin cale metabolic i mesageri secundari cum sunt ionii de calciu.
Activarea factorilor de transcripie nucleari.
ntrarea celulei n ciclul celular.

Regenerarea poate s apar n organele i esuturile compuse din celule mitotic active sau
facultativ mitotice. Regenerarea este imposibil n celulele compuse din celule postmitotice.
Vindecarea plgii reprezint un exemplu perfect de reparaie, n cadrul creia rolul principal
i revine esutului de granulaie.
Principalele componente a vindecrii sunt: fibroblatii, macrofagele, angioblatii i produsele
activitii lor, inclusiv proteinele matricei extracelulare.

70.Cum este reglat ciclul mitotic?

Ciclul mitotic are 4 faze: G1(faza presintetic), S (faza sintetic), G2 (faza postsintetic), M
(mitoza). Progresia ciclului mitotic celular este reglat de cicline denumite cu litere alfabetice
de la A la E i de kinaze ciclin dependente. Fiecare din aceste kinaze are un inhibitor specific,
care poate bloca ciclul celular la diferite etape.
71.Care este posibilitatea de-a inhiba diviziunea celular?
Celule normale din culturi celulare se opresc s se divizeze ca urmare a inhibiiei de contact, un
mecanism de control care este activat dup ce celulele ating o densitate anumit, sau ajung la
limita cutiei n care cultura crete. Factorul transformator de cretere-(TGF-) poate opri
ciclul celular prin aciunea asupra proteinelor, care controleaz acest ciclu.
72.Ce reprezint factorii de cretere?
Factori de cretere reprezint polipeptide produse de diferite celule. Terminologia factorilor de
cretere este veche i nu ntotdeauna corespunde pe deplin proteinei pe care o denumete.
Factorul de cretere epidermal (EGF), se credea la nceput c are aciune numai asupra celulelor
epidermale, dei acuma se cunoate c el stimuleaz att celule epidermale i mucoase, ct i
fibroblatii. Factorul de cretere trombocitar derivat (PDGF), iniial a fost izolat din plachete,
dar astzi se cunate c el este produs i de alte celule. Denumirea unor factori de cretere nu
conine litere G i F ca de exemplu factorul de necroz tumoral (TNF). Multe interleuchine de
asemenea au activitatea factorilor de cretere.
73.Ce este caracteristic factorilor de cretere implicai n procesul de reparare i
regenerare?
Factorii de cretere reprezint un grup heterogen de polipeptide, care totui au unele caractere
comune.
Receptorii. Pentru a aciona asupra celulei, factorul de cretere trebuie s acioneze asupra
receptorului. Unii receptori sunt rspndii pretutindeni, pe cnd alii se ntlnesc numai pe unele
celule. De ex. PDGF acioneaz asupra multor celule mezenchimale, pe cnd VEGFR(factorul
de cretere endotelial vascular) acioneaz numai asupra endoteliocitelor. Uni factori de cretere
au ca int aceiai receptori ca de ex. EGF i TGF-.
- 15 33

Pleiotropism. Dei au denumirea de factori de cretere majoritatea acestor factori nu numai

stimuleaz diviziunea celular, dar i alte procese celulare: sinteza i secreia colagenului,
fibronectinei, altor proteine, migrarea celulelor.
Compensarea reciproc. Deoarece muli factori de cretere au funcii asemntoare,
deficitul unui factor deseori poate fi compensat de altul. Pe de alt parte deficitul unui receptor
specific reprezint o problem mai grav. De ex.deficitul congenital a receptorului 3 pentru
factorul de cretere a fibroblatilorduce la sindromul de achondroplazie. Merit de notat c
contactul membranei celulare cu matricea extracelular poate porni stimuli de cretere similari
imitnd astfel aciunea factorului de cretere.
74.Care sunt cele mai importante componente a matricei extracelulare, care sunt
sintetizate n procesul de reparaie a leziunilor inflamatorii?
Aceste componente pot fi grupate n 3 categorii:1. diferite tipuri de colagen, 2. proteine
adezive, 3. proteoglicanii.
Colagenii. Acest grup include 19 proteine fibrilare i nefibrilare. Cele mai importante sunt:
Colagenul tip I. Cea mai rspndit protein structural. Principalul component a esutului
conjungtiv,tendoanelor, oaselor, altor organe. Are structura triplu helicoidal, ceea ce confer
esuturilor rezisten i structur.
Colagen tip III. Aceast protein este abundent n esuturi extensibile i vase sangvine. De
asemenea este abundent n esuturile fetale. Este primul tip de colagen sintetizat de fibroblati
n procesul de regenerare a plgilor.
Colagen tip IV. Aceast protein nefibrilar este componentul de baz a membranelor bazale
care separ compartimentele tisulare la nivelul vaselor sangvine i a membranelor bazale
pericelulare.
Proteine adezive.
Fobronectina. Glicoproteina care unete ntre ele diferite celule i molecule n cadrul
esutului, servind ca un adeziv ce ine esutul integru.
Laminina. Component glicoproteic integral a membranelor bazale i de asemenea servete ca
un adeziv la nivelul esutului muscular striat i neted.
Proteoglicanii.
Aceste celule ncrcate negativ sunt puternic hidrofile acaprnd molecule de ap la nivelul
lanurilor sale laterale, care se ntind prin spaii intercelulare. Concomitent proteoglicanii
servesc ca adeziv interstiial care unete mpreun diferite structuri tisulare.
VINDECAREA PLGILOR:
75.Ce reprezint esutul de granulaie?
Acest termen a fost propus de chirurgii antici pentru esutul granular, de culoare roie care
umple plgile care nu se vindec. Cu ajutorul microscopiei s-a descoperit c esutul de
granulaie este prezent n toate plgile n curs de vindecare, dei poate s apar i n cadrul
inflamaiei cronice. Acest esut const din fibroblati nconjurai de matricea extracelular
abundent, vasele sangvine nou formate, macrofage, unele celule inflamatorii.

- 16 34

76.Ce reprezint angioblatii?

Sunt celulele esutului conjungtiv care formeaz vase sangvine noi. Angiogeneza este iniiat de
factorul de cretere care acioneaz asupra angioblatilor. Aceast aciune au civa factori de
cretere, dei cei mai puternici sunt VEGF i BFGF (basic fibroblast growth factor).
77.Ce reprezint miofibroblatii?
Miofibroblatii au proprieti hibride caracteristice fibroblatilor i celulelor musculare netede.
Aceste celule pot produce colagen i alte proteine structurale i, de asemenea, se pot contracta.
Miofibroblatii sunt gsii n esutul de granulaie i sunt importani pentru contracia
marginilor plgii i prevenirea dehiscenei.
78.Care este rolul macrofagelor n procesul de vindecare a plgilor?
Curarea detritului. La primele etape de vindecare a plgilor , macrofagele fagociteaz
detritul celular, i ajut neutrofilele la curirea plgii.
Atragerea altor celule. Macrofageole atrag alte celule i sunt eseniali pentru ntrarea
fibroblatilor i angioblatilor n plag.
Stimularea producerii matricei. Macrofagele reprezint sursa esenial a factorilor de cretere
i a interleukinelor care stimuleaz fibroblatii i angioblatii s produc matricea extracelular.
Remodelarea cicatricei. Macrofagii secret colagenaze, stromolizine i alte enzime litice care
degradeaz colagenul, i alte componente extracelulare, astfel restructurnd ntreaga arie.
Concomitent, macrofagii, asemntor fibroblatilor, secret inhibitorii tisulari a
metaloproteinazelor, care regleaz activitatea enzimelor litice, astfel remodelarea cicatricei
fiind un proces pe deplin reglat.
79. Ce reprezint vindecarea per primam intentionem?
Plgile chirurgicale curate se vindec per primam. Treptele acestui tip de vindecare sunt:
Hematomul. (1 zi). Iniial plaga este umplut cu snge coagulat i detrit celular. Influxul de
neutrofile urmat a doua zi de influxul de macrofage duce la nlturarea materialului deprisos din
plag.
Inflamaia i esutul de granulaie precoce. Ziua 2-3. Macrofagii stimuleaz activitatea
fibroblatilor i angioblatilor, care ncep a forma colagen tip III. Celule epidermale formeaz o
punte care delimiteaz defectul.
esutul de granulaie matur. Ziua 4-6. Neovascularizarea ajunge la maximum i toat
suprafaa devine roie i edemaiat. Pe lng mulimea de capilare, esutul de granulaie conine
o mulime de fibroblati, care activ sintetizeaz elementele matricei extracelulare.
Paliditatea. A doua sptmn. Depozitele de colagen comprim i treptat nlocuiesc
capilarele, reducnd fluxul de snge prin plag.
Formarea cicatricei. Macrofagele devin mai puine la numr. n timpul urmtoarelor
sptmni esutul de granulaie este treptat nlocuit de esut fibros. n timpul acestei perioade,
colagenul de tipul 3 este nlocuit de colagen tip I, conferind plgii rezisten la tensiune. Peste 3
luni puterea i rezistena la nivelul plgii ajunge la 80% de la valori iniiale.
Remodelarea cicatricei. Acest proces ia cteva luni n timpul crora esutul capt puterea i
rezistena maxime.
80.Care plgi se vindec per secundam intentionem?
Plgi mari, dehiscente, infectate, sau care conin corpi strini.
- 17 35

81.Care este diferena ntre vindecarea per primam i per secundam intentionem?
Procesele de baz sunt aceleai n toate plgile. Spre deosebire de plgile chirurgicale curate,
cele care se vindec per secundam intentionem:
Necesit mai mult timp pentru a se nchide deoarece marginile lor sunt deprtate.
Prezint o reacie inflamatorie mai proeminent n i n jurul plgii.
Conin esut de granulaie mai copios n interiorul plgii.
82.Ce reprezint contracia plgii?
Reducerea dimensiunilor plgii, care se vindec per secundam se numete contracia. Apare ca
rezultat al aciunii miofibroblatilor la nivelul esutului de granulaie.
83.Care sunt cele mai frecvente cauze de ntrziere a vindecrii plgilor?
Cea mai frecvent cauz este infecia. Alte cauze: corpuri strine, factori mecanici, deficite
nutriionale, excesul de corticosteroizi.
84.Ce reprezint dehiscena plgii?
Dehiscena reprezint deschiderea plgii parial vindecate prin separarea i deprtarea
marginilor sale. Deseori acest proces apare ca rezultat al aciunii factorilor mecanici, dei poate
fi favorizat de infecie, sau necroza ischemic a marginilor suturate.
85.Ce reprezint keloidul?
Keloidul reprezint o cicatrice hiperplastic compus din benzi de colagen dispuse neregulat n
derm. Pot aprea sub form de mase voluminoase, care se extind peste limitele leziunii iniiale.
86.Ce reprezint proud flesh?
esutul de granulaie excesiv ce previne nchiderea plgii sau epitelizarea corespunztorie. De
obicei este necesar s fie nlturat chirurgical, pentru a permite vindecarea plgii.
87.Ce reprezint contracturile?
Acestea reprezint deformri a extremitilor cauzate de cicatrici neregulate formate n jurul
articulaiilor. Cel mai des astfel de complicaii apar n urma arsurilor extinse, limitnd
mobilitatea articulaiilor.
WEBSITE-uri
1
2.
3.
4.

http://www.ncbi.nlm. nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html#MENU
http://vlib.org/Science/CelLBiology/cell_adhesion_ecm.shtml
http://medweb.bham.ac.uk/http/mod/3/1/a/acute.html

BIBLIOGRAFIA
1. Akdis CA, Blaser K: Histamine in the immune regulation of allergic inflammation J Allergy Clin Immunol
112:15-22,2003.
2. Alisjahbana B, Netea MG, van der Meer JW: Pro-inflammatory cytokine response in acute infection. Adv
Exp MedBiol 531:229-240, 2003.
3. James DG. A clinicopathologic classification of granulomatous disorders. Postgrad Med 76:457-465,2000.
4. Liu L, Kubes P: Molecular mechanisms of leukocyte recruitment: Organ-specific mechanisms of action.
Thromb Haemost 89:213-220.2003.
- 18 36

5. Martin P: Wound healingAiming for perfect skin regeneration. Science 276:75-81,1997.

6. Mclntyre TM, Prescott SM, Weyrich AS, Zimmerman GA: Cell-cell interactions: Leukocyte-endothelial
interactions. Curr Opin Hematol 10:150-158,2003.
7. Monaco JL, Lawrence WT: Acute wound healing: An overview. Clin Plastic Surg 30:1-12,2003.
8. Witko-Sarsat V, Rieu P, Descamps-Latscha B, et al: Neutrophils: Molecules, functions and
pathophysiological aspects. Lab Invest 80:617-628,2000.

- 19 37

Capitolul 3:

Dereglri hemodinamice

Ivan Damjanov, M.D.,Ph.D.

EDEMUL:
1.Cum e distribuit apa n organism?
Apa din organism este divizat n 2 compartimente principale.
Compartimentul intracelular, ce cuprinde 2/3 din lichid total al organismului.
Extracelular, ce cuprinde 1/3 din apa organismului. Compartimentul extracelular este divizat n cel
interstiial ce include 75% din lichide extracelulare, i compartiment intravascular, coninnd 25% a lichidului
extracelular.
2.Ce reprezint edemul?
Edemul reprezint acumularea lichidelor n spaii interstiiale sau cavitile corpului.
3.Cum se clasific edemul n dependen de distribuia lichidelor?
Localizat, incluznd un organ, sau o parte a corpului. Exemple clinic importante a acestui tip sunt: edem
cerebral, pulmonar, hidrotorax, ascita.
Generalizat, ce include ntregul corp. Se mai numete anasarca.
Edemul reprezint acumularea lichidului n esuturile i cavitile corpului, proces cauzat de
cteva mecanisme care implic fluxul sangvin, compoziia plasmei, peretele vascular, esuturile
adiacente.
Transudatul difer de exudat prin cteva momente, printre care patogeneza i proprietile
fizice i chimice.
nelegerea mai bun a patogenezei edemului n diferite organe, este important pentru
nelegerea simptomelor i tratamentului maladiei date.

4.Care este clasificarea patogenetic a edemului?

Creterea presiunii intravasculare.
Creterea permeabilitii peretelui vascular.
Descreterea presiunii oncotice a plasmei.
Retenia de Na la nivelul rinichilor.
Obstrucia cilor limfatice.
5.Ce reprezint edemul hidrostatic?
Acesta rezult din creterea presiunii intravasculare datorit:
Dereglrii refluxului venos. Creterea presiunii venoase centrale, cauzat de insuficiena cardiac duce la
edem generalizat, care totui e mai pronunat la nivelul membrelor inferioare. Obstrucia venelor de trombi
duce la edem localizat.
Creterea influxului arterial. Dilatarea arterial din cauza hipertermiei sau inflamatorie poate contribui la
apariia edemului.
6.Care sunt cauze obinuite de cretere a permeabilitii vasculare?
Inflamaia. Edemul inflamator apare ca urmare a aciunii mediatorilor de tipul histaminei, fragmentelor de
complement, bradikininei, factorului de activare plachetar, leucotrienelor.
38

7.Ce reprezint edemul oncotic?

Presiunea oncotic a plasmei e meninut de albumine. Reducerea concentraiei lor plasmatice poate fi cauzat
de:
Descreterea sintezei hepatice, ca de ex.n insuficiena hepatic de diferit origine.
Creterea pierderii proteinelor cu urina sau mase fecale.
Aport inadecvat alimentar, cum e n cvaiorcor, o afeciune malnutritiv ce se ntlnete la copii africani cu
un deficit proteic alimentar.
8.Prin ce macanism retenia da sodiu cauzeaz edemul?
Retenia de sodiu joac un rol major n patogeneza edemului cardiac. Insuficiena cardiac este asociat cu
reducerea perfuziei renale, prin stimularea aparatului juxtaglomerular, crescnd secreia reninei. Renina
stimuleaz sistemul angiotenzinic, rezultnd n creterea secreiei aldosteronului la nivelul cortexului
suprarenalelor. Aldosteronul acioneaz asupra tubilor contori distali renali, ducnd la retenia sodiului, ceea ce
se asociaz cu retenia apei care crete volumul sangvin intravascular, ducnd la cretera presiunii hidrostatice
i, deci, la edemul hidrostatic.
9.Ce reprezint limfedemul?
Limfedemul rezult din obstrucia vaselor limfatice i dereglarea filtrrii limfei din interstiiu. De obicei acesta
reprezint o form localizat a edemului care implic diferite pri ale corpului.:
Elefantiazis-edemul masiv a membrelor inferioare cauzat de obstrucia vaselor limfatice inghinale de ctre
filarii n cadrul filariazei.
Edemul glandei mamare din cauza obstruciei vaselor limfatice axilare n cancerul de sn.
Edemul membrului superior ca urmare a exciziei chirurgicale a ggl.limfatici axilari n cancerul de sn.
Edemul membrului superior n urma fibrozei postiradiaie.
10.Care e deosebirea ntre transsudat i exudat?
Transudatul este un ultrafiltrat al plasmei, care conine foarte puine celule, cantitate minim de proteine, ca de
ex.fibrinogenul. Transudatul se formeaz ca urmare a creterii presiunii hidrostatice sau a scderii presiunii
oncotice. Exudatul este un semn al inflamaiei, i este o consecin tipic a creterii permeabllitii vasculare.
Modificrile vasculare permit diapedeza sngelui alb i pasajul proteinelor plasmatice cu masa molecular mare.
Transudatul spre deosebire de exudat nu se coaguleaz. Principalele puncte de diferen sunt prezentate n
tab.3-1:

Transparena
Densitatea
Proteine
Celularitatea

Transudat

Exudat

Clar
<1.015
<1.5g/dl
-

Turbid
>1.015
>3.0g/dl
neutrofile

11.Ce reprezint edemul n cadrul insuficienei cardiace?

Acesta este un edem subcutan al membrului inferior. La presiunea digital asupra poriunii edemaiate,
amprenta se pstreaz o perioad de timp.
12.Care este patogeneza edemului pulmonar?
EP este, cel mai des, cauzat de creterea presiunii venoase pulmonare, ca urmare a insuficienei cardiace stngi.
n cadrul detresei respiratorii a adultului, ocului, infeciilor EP este cauzat de creterea permeabilitii
capilarelor pulmonare. EP de asemenea poate s apar n cadrul edemului generalizat, cauzat de
hipoalbuminemie n stadii terminale a patologiei hepatice, sau sindrom nefrotic.
13.Care e patogeneza ascitei n cadrul cirozei?
Hipoalbuminemia ce rezult din reducerea funciei sintetice a ficatului afectat.
Hipertensia portal datorat mpiedicrii efluxului sangvin din ficat.
Dereglarea drenajului limfatic hepatic.
39

Creterea reteniei natriului la nivelul rinichilor datorit hiperaldosteronismului compensator. Acumularea

lichidului n cavitatea abdominal duce la reducerea volumului intravascular i ca urmare apariia semnalelor de
activare a sistemului renin-angiotensin. n final aceasta cauzeaz hiperaldosteronismul secundar cu reducerea
sodiului i a apei la nivelul rinichilor.
14.Care este cauza edemului cerebral?
Infeciile (encefalita, meningita).
Ictusul sau hemoragia cerebral.
Trauma craniocerebral.
Tumori cerebrale.
HIPEREMIA I CONGESTIA:
15.Care este diferena ntre hiperemie i congestie?
Hiperemia este un proces activ caracteizat prin creterea fluxului sangvin tisular din cauza dilatrii
arteriolare. De obicei apare n cadrul inflamaiei. Creterea fluxului sangvin prin muchi n timpul exerciiilor
fizice este un alt exemplu de hiperemie.
Congestia se mai numete hiperemia pasiv. Apare ca rezultat al stoprii fluxului sangvin n capilare,
datorit mpiedicrii efluxului sangvin la captul venos. Obstrucia trombotic a venelor, sau presiunea
retrograd n cadrul insuficienei cardiace cauzeaz congestie.
16.Care este coloraia esuturilor hiperemiate i congestionate?
esuturile hiperemiate conin o cantitate sporit de snge oxigenat, astfel avnd o culoare roie aprins. esuturi
congestionate conin cantitate mare de snge neoxigenat venos, care i confer coloraie roie ntunecat.
esuturi hiperemiate sunt calde, pe cnd cele congestionate sunt reci.
Hiperemia reprezint un proces activ care include dilatarea arteriolelor, pe cnd congestia
reprezint acumularea pasiv a sngelui n vene.
Hiperemia i congestia au patogenez i importan clinic diferite.
17.Prin ce congestia acut difer de cea cronic?
n congestie acut, sngele se afl n interiorul venelor i capilarelor dilatate. Aceasta se poate rezolva fr
consecine serioase. Dar, dac apare rapid, cu hipoxie i compresie mecanic pronunat a esuturilor adiacente,
poate cauza necroza. Congestia cronic este asociat cu ischemie prelungit, prin urmare pierderea parenchimei
organului implicat i apariia fibrozei.
18.Ce modificri sufer ficatul n congestie?
Congestia acut duce la staza centrilobular, cu umplerea venelor centrale i a sinusurilor adiacente. n caz de
dezvoltare rapid a congestiei, o cantitate mare de snge este reinut la acel nivel, iar hepatocitele
centrolobulare se supun necrozei. n congestie pasiv cronic, hepatocitele mor treptat fiind nlocuite de esut
conjungtiv. n astfel de cazuri ficatul pe seciune va avea un caracter muscad. n caz de evoluie a acestui proces
ficatul muscad se poate transforma n ficat cu ciroz (ciroza cardiac).
19.Ce modificri apar n plmni n cadrul congestiei cronice?
Congestia pasiv cronic pulmonar este o consecin tipic a insuficienei cardiace stngi. Acesta este asociat
cu extravazarea eritrocitelor n alveole, cu distrugere i fagocitare de ctre macrofage, care pot fi expectorate
sub form de celule a insuficienei cardiace, sau trec n interstiiu, unde ei decedeaz, stimulnd fibroblatii s
produc colagen. La examen macroscopic astfel de plmni apar de culoare brun, datorit hemosiderinei, i
fibrozate, datorit depozitelor de colagen. Astfel de proces se numete induraia brun a plmnilor.
20.Care sunt modificrile membrelor inferioare n cadrul congestiei cronice?
Staza prelungit a sngelui duce la dilatarea venelor (vene varicoase) i a capilarelor. Eritrocitele prsesc patul
vascular, decednd n esutul subcutan. Hemosiderina, ce apare ca rezultat al acestui proces, confer esutului o
culoare cafenie. Ischemia cronic a pielii mpiedic vindecarea leziunilor traumatice minore, cu formarea
ulcerului. Aceste ulcere de staz se vindec cu greu, sau deloc.
40

HEMORAGIA:
21.Ce reprezint hemoragia?
Hemoragia reprezint o ieire a sngelui din vase sau cord. Dup origine hemoragiile se mpart:
Cardiace-cauzate de plgi penetrante, sau ruptura peretelui ventricular datorit infarctului de miocard.
Arteriale-de obicei cauzate de traume sau ruptura unui anevrism.
Capilare-cauzate de trauma chirurgical, sau n cadrul unor afeciuni cu scderea rezistenei peretelui
vascular (s.Ehlers-Danloss, deficit de v.C), sau trombocitopatii (purpura trombocitopenic idiopatic).
Venoase-cauzate de traum de diferit origine.
22.Care este diferena ntre peteii, purpur, echimoz?
Toi 3 termeni se refer la hemoragii n piele sau mucoase. Hemoragii punctiforme mai mici de 1mm se numesc
petehii, acele ntre 1mm i 1 cm se numesc purpura, iar cele mai mari de 1cm-echimoze. Clasificarea e totui
arbitrar avnd un caracter tradiional. Deseori petehiile confluiaz trecnd n purpur sau echimoze. Termenul
petehie se folosete i n cadrul unor afeciuni cu hemoragii cutanate rspndite(purpura trombocitopenic,
s.Schonlein-Henoch).
23.Care este culoarea hematomului?
Hematomul reprezint o acumulare macroscopic vizibil a sngelui extravazat n esut. Iniial are culoare roie.
Apoi, cnd sngele se deoxigeneaz, apare culoarea rou-cianotic. Ulterior, cnd eritrocitele se distrug, se
formeaz biliverdina, ce i confer hematomului o coloraie verzuie. Bilirubina, format din biliverdin, va
conferi hematomului o nuan glbuie. Dup aceasta, eritrocitele rmase, pot fi resirbite, iar esutul capt
coloraie obinuit, sau poriunea hemului, ce conine fier, este preluat de macrofagi, degradat pn la
hemosiderin, ce confer esutului o nuan cafenie.
24.Cum se numesc hemoragiile n cavitile corpului?
Hemoragia poate aprea ntr-o cavitate preexistent a corpului. Aceast hemoragie se numete, unind prefixul
Hemo sau Hemato i denumirea poriunii anatomice implicate (hemopericard, hemotorax, hemartroza), aceti
termeni sunt simpli, fr a cere explicaii specifice. Totui, ali termeni nu sunt aa de intuitivi: hematocefalusacumularea sngelui n ventriculi cranieni; hematocolops-acumularea excesiv a sngelui n vaginul obturat de
himen imperforat.
25.Ce reprezint hematuria?
Aceasta reprezint apariia sngelui n urin. Se clasific n: macroscopic, vizibil cu ochiul liber,
microscopic, ce poate fi depistat numai cu ajutorul microscopului. Hematuria reprezint un semn al afeciunii
tractului urinar.
26.Ce reprezint hematemeza?
Este voma cu snge. De obicei este un semn al hemoragiei gastrice, sau esofagiene. Cauzele frecvente ale
hematemezei sunt rupturile varicelor esofagiene, sau hemoragia din ulcer peptic gastric sau duodenal.
27.Ce este hematochesia?
Aceasta denumete hemoragia din rect, care se ntlnete de obicei n afeciunile intestinului gros.
28.Ce reprezint melena?
Masele fecale, sub forma zaului de cafea, se numesc melen. Aceasta se ntlnete n cazul hemoragiilor
gastrointestinale superioare. Acest snge e parial digerat de acid clorhidric a sucului gastric i transformat ntrun pigment negru hemateina. Acest pigment nu e digerat n intestin i se acumuleaz n mase fecale.
29.Care este diferena ntre epistaxis i hemoptizie?
Epistaxisul este o hemoragie nazal,hemoptiia este hemoragia pulmonar.
30.Care este diferena ntre menoragie i metroragie?
Menoragia este o hemoragie menstrual abundent. Metroragia reprezint hemoragia, ce nu are relaie cu ciclul
menstrual. Termenul de meno-metroragie se utilizeaz pentru denumirea hemoragiilor menstruale, care nu
stopeaz peste cteva zile.
41

HEMOSTAZA I TROMBOZA:
31.Ce relaie exist ntre hemostaz i tromboz?
Ambele procese au la baz procesul de coagulare a sngelui. Hemostaza este un proces fiziologic, destinat
stoprii hemoragiei din vasul lezat. Tromboza reprezint o form patologic a coagulrii sngelui circulant n
interiorul patului vascular intact.
32.Care sunt principalele componente a procesului hemostatic?
Hemostaza i tromboza se bazeaz pe interaciunea multor componente, care pot fi grupate n urmtoarele
grupe:
A peretelui vascular.
Plachetari.
Plasmatici.
Tromboza, care reprezint un component normal al hemostazei, se bazeaz pe interaciunea
peretelui vascular, a plachetelor, factorilor plasmatici de coagulare.
Cascada de coagulare include 3 componente: calea intrinsec, calea extrinsec i calea
comun.
Factorii care predispun la tromboz sunt depistai n peretele vascular, snge, sau pot aprea n
rezultatul alterrii fluxului sangvin (triada Virchow).
Trombii se pot resorbi, sau modifica, provocnd modificri patologice secundare.

33.Care este funcia endoteliului n procesul de coagulare a sngelui?

Endoteliocitele au capaciti pro- i anticoagulante, care pot fi exprimate diferit, n dependen de necesitile
organismului.
34.n ce mod endoteliul previne coagularea?
Funciile anticoagulante ale endoteliului includ:
Inhibiia agregrii plachetare. Endoteliocitele secret prostacicline i NO, care dilat vasele, crescnd fluxul
sangvin i astfel reducnd riscul adeziunii plachetelor la peretele vascular. Prostaciclinele de asemenea
inhib direct adeziunea trombocitelor.
Activitatea antitrombinic, care este reglat preponderent de trombomodulin, care unete trombina
stimulnd degradarea sa de ctre proteina C anticoagulant.
Fibrinoliza. Endoteliocitele secret activatorul plasminogenului care l transform n plasmin. Plasmina
lizeaz fibrina, astfel prevenind creterea trombului.
35.Cum endoteliul favorizeaz coagularea?
Endoteliocitele produc factorii de coagulare prin cteva mecanisme, care sunt contrabalansate de sistemul
anticoagulant. Mecanismele procoagulante includ eliberarea:
A factorului Von-Willebrand din granule Weibel-Palade din citoplasma endoteliocitelor. Acest factor
stimuleaz alipirea plachetelor la diferite suprafee i, de asemenea, servete ca un transportor al factorului
de coagulare VIII.
Tromboplastina, care pornete calea extrinsec de coagulare.
Inhibitorii activatorului de plasminogen.
36.Care sunt componentele eseniale ale plachelelor?
Plachetele deriv din fragmentarea citoplasmei megakariocitelor. Ele au urmtoarele componente eseniale
pentru participarea n procesul de coagulare i hemostaz:
Granulele(alfa i delta). Acestea conin un ir de substane biologic active, ce includ factori de coagulare
ca: fibrinogenul, mediatorii inflamatori ca histamina, factorii de cretere, ca PDGF.
Citoscheletul, compus din tubulin, actin i miozin, ce permit eliminarea rapid a granulelor din
citoplasm. Microfilamentele i microtubulii de asemenea mediaz modificarea formei plachetelor, fiind
implicai n procesul de retracie a cheagului.
42

Moleculele i receptorii de adeziune. Aceste glicoproteine expresate pe plasmalema plachetelor activate

le permit s alipeasc fibrinogenul, factorul von Willebrand, i, de asemenea, ntre ele.
Fosfolipidele i calciul, care au funcia de cofactori n cascada de coagulare.
37.Ce se ntmpl dup activarea plachetelor?
Activarea plachetelor este urmat de 4 stadii de formare a cheagului.
Aderarea plachetelor la peretele vascular.
Eliberarea mediatorilor chimici.
Agregarea plachetelor cu formarea trombului primar.
Contracia i formarea trombului hemostatic secundar, compus din trombocite i fibrin.
38.Care este rolul proteinelor de coagulare n hemostaz i tromboz?
Factorii de coagualre reprezint un grup de proteine plasmatice, care se activeaz prin aciunea reciproc ntr-o
secven cunoscut sub denumirea de cale extrinsec, sau intrinsec. Aceste proteine duc la activarea trombinei,
care joac un rol esenial n polimerizarea fibrinogenului. Fibrina format la sfritul acestei cascade reprezint
scheletul de baz a trombului i, de asemenea, servete ca un adeziv, ce ine plachetele i componenii
trombului mpreun. Deficiena factorilor de coagulare duce la dereglri de hemostaz.
39.Care este diferena ntre cale extrinsec i intrinsec de coagulare?
Calea intrinsec se numete astfel, deoarece poate fi activat prin titrarea sngelui ntr-un tub de testare, fr
adugarea componentelor intrinseci. Cascada de coagulare se activeaz prin alipirea factorului Hageman (XII)
la peretele de sticl ncrcat negativ. Calea extrinsec se activeaz prin adugarea factorilor tisulari, care
activeaz factorul VII.
40.Cum se dezvolt coagulare in vivo?
Calea intrinsec se activeaz prin expoziia colagenului, sau a membranei bazale denudate de endoteliocite, sau
ruperea peretelui vascular. Ea poate fi activat de proteine plasmatice de tipul precalicreinei sau de plachete.
Calea extrinsec este activat de factori tisulari (tromboplastinele eliberate din esuturi lezate).
41.Care evenimente apar n poriunea comun a cascadei de coagulare?
Calea extrinsec i intrinsec converg activnd factorul X.
Factorul X activat interacioneaz cu factorul V, factor plachetar 3, Ca2+ pentru a forma complex
protrombinic.
Acest complex cliveaz o poriune a moleculei protrombinei ducnd la formarea trombinei enzimatic active.
Aceasta cliveaz fibrinogenul n monomerul de fibrin i fibrinopeptide A i B.
Sub influiena factorului XIII, monomerul fibrinei se polimerizeaz, transformndu-se n forma insolubil
de fibrin.
42.Care factori plasmatici de coagulare sunt vit.K dependente?
Factorul II, VII, IX, X, proteinele sintetizate n ficat, nu pot participa n cascada de coagulare, i nu pot
interaciona cu calciul i factor plachetar 3 fr a fi n prealabil carboxilate n prezena vit.K. proteinele
anticoagulante C i S de asemenea sunt vit.K dependente.
43.Care sunt principalele anticoagulante naturale?
Antitrombinele sunt inhibitorii serin proteazei ce inhib trombina i alte serin proteaze (factori activai IX,
X, XI, XII).
Proteinele C i S inhib factorul VIII, V, astfel inhibnd cile extrinsec i intrinsec.
Plasmina cliveaz fibrina n produsele sale de degradare: D, E, X, Y.
44.Care este importana heparinei, ca anticoagulant?
Aceasta reprezint un anticoagulant potent, utilizat pe larg n tratamentul dereglrilor de coagulare. Heparina se
combin cu antitrombina 3, formnd un complex, ce inhib aciunea trombinei. Heparina se gsete n granulele
mastocitelor i bazofilelor i poate fi eliberat n timpul degranulrii acestor celule. Endoteliocitele de
asemenea expreseaz pe suprafaa sa moleculele asemntoare heparinei ce se unesc cu antitrombina III, avnd
aciune anticoagulant, similar heparinei.
43

TROMBOZA:
45.Ce reprezint tromboza?
Tromboza este un proces patologic, caracterizat prin coagulare intravascular intravital. Coagulii formai n
interiorul vaselor, n sngele circulant, sau camerele cordului se numesc trombi, acei formai postmortem, sau n
eprubete de testare, se numesc cheaguri.
46.Ce reprezint triada Virchow?
Modificrile n peretele vascular.
Modificrile n fluxul sangvin.
Modificrile n compoziia sngelui.
47.De ce peretele vascular predispune la tromboz?
Exist 2 cauze principale:
Endoteliocitele lezate produc i elibereaz factori procoagulani, pe cnd producerea factorilor
anticoagulani e redus.
Pierderea endoteliocitelor descoper membrana bazal subiacent a peretelui vascular, permind
plachetelor s se alipeasc de aceste structuri. Acest proces, fiind mediat de factorul von Willebrand, duce
la formarea agregatelor plachetare i iniierea formrii trombului.
48.Care sunt cele mai frecvente cauze a leziunii peretelui vascular, ce duc la iniierea coagulrii?
Leziuni hemodinamice (presiunea nalt).
Ateroscleroza.
Infeciile.
Dereglri autoimune (periarteriita nodoas).
Dereglri metabolice (hiperlipidemia, homocisteinemia).
Trauma sau intervenia chirurgical.
49.Care modificri ale fluxului sangvin predispun la tromboz?
Staza, depistat de obicei n vase dilatate.
Fluxul turbulent, deseori aprut n camerele dilatate ale cordului, ce nu se contract regulat, sau n
anevrismele arteriale.
50.Cum modificrile hemodinamice provoac tromboza?
Fluxul sangvin alterat poate cauza leziunea endoteliocitelor sau creterea coagulabilitii sngelui.
Fluxul turbulent poate leza mecanic endoteliocitele.
Flux turbulent sau staze poate activa endoteliocitele stimulndu-le s secrete factori procoagulani mai mult
dect cei anticoagulani.
Staza sau turbulena pot aduce plachetele sau leucocite n contact cu endoteliocite favoriznd adeziunea lor.
Staza poate reduce influxul de snge proaspt ce conine factori anticoagulani naturali.
Staza poate inhiba nlturarea agregatelor plachetare mici, favoriznd deci creterea trombului.
51.Care sunt cei mai frecveni factori, ce duc la modificri hemodinamice n tromboz?
Trombi venoi reprezint cea mai frecvent complicaie a varicozei venoase.
Trombi arteriali cel mai frecvent se dezvolt n cazul anevrismelor aortale sau a plcilor aterosclerotice
ulcerate.
Trombi cardiaci se dezvolt n aritmii cardiace (fibrilaie cardiac), i n infeciile valvelor cardiace
(endocardita bacterian).
52.Cum compoziia modificat a sngelui duce la tromboz?
Creterea concentraiei proteinelor coagulante sau micorarea concentraiei celor anticoagulante duce la
hipercoagulabilitatea sngelui. Aceste stri hipercoagulante pot fi mprite n 2 grupuri largi:
Stri hipercoagulabile erediktare. Afeciuni genetice includ deficitul congenital a antitrombinei III,
proteinei C, proteinei S, i mutaiile genei ce codific factorul V. Aproximativ 5-10% din populaia general
au unul sau altul defect genetic din aceast grup.
44

 Stri hipercoagulabile dobndite. Leziuni tisulare ca rezultat al creterii eliberrii tromboplastinei sau altor
coagulante. Celulele tumorale pot intra n circulaie iniiind tromboza. Bacteriile sau ali ageni patogeni pot
avea acelai efect. n infecii cronice ficatul poate crete producerea fibrinogenului i reduce producerea
anticoagulanilor. Sindromul coagulrii intravascullare diseminate poate fi implicat n diferite stri de oc.
Predispoziia la tromboz exist la persoanele obeze, la fumtori dei patogeneza exact a acestor stri nu e
cunoscut.
53.Care este influiena mecanismelor imune n tromboz?
Periarteriita nodoas, o reacie hipersensitiv de tip III, se caracterizeaz prin necroza fibrinoid a
peretelui arterelor mici i medii. La nivelul acestor leziuni se formeaz tromb datorit acumulrii locale de
tromboplastin din endoteliocite lezate i alte substane procoagulante din celule inflamatorii.
Lupus eritamatosus sistemicus, alt tip de reacie de hipersensibilitate de tip III, duce la depozitarea
complexelor imune la diferite niveluri, printre care leziuni glomerulare ce deseori conin microtrombi.
Endocardita Libman-Sachs, o caracteristic obinuit a SLE, se prezint cu trombi pe valve mitrale. Aceti
trombi se formeaz pe suprafaa leziunilor endocardului ca urmare a aciunii mecanismelor imune.
Anticorpi antifosfolipidici, un semn tipic n diferite condiii clinice (ictusuri, infarcte), sunt detectai prin
reactivitatea sa cu cardiolipina, un antigen fosfolipidic utilizat n reacia Wasserman pentru sifilis. Aceti
anticorpi se unesc cu fosfolipidele plachetelor provocnd formarea trombilor.
Trombocitopenia heparinindus se depisteaz n aproximativ 5% din pacieni cu tratament de lung
durat cu heparin pentru stri hipercoagulabile. Heparina exogen se pare c induce formarea anticorpilor
ce se leag cu complexul factor plachetar 4 heparina, ducnd la distrugerea plachetelor. Aceti anticorpi
de asemenea interacioneaz ncruciat cu substane heparin-like de pe endoteliocite, cauznd leziunile
endoteliocitelor, i astfel ducnd la tromboz.
54.Care sunt cele mai importante condiii clinice complicate de tromboz?
Tromboza venelor profunde a gambei- cea mai frecvent form a trombozei diagnosticat clinic. Aceasta
poate fi cauzat de dilatri varicoase a venelor gambei, dei deseori cauza sa rmne inexplicabil.
Diferite condiii asociate cu leziuni tisulare,ca trauma masiv, arsuri, intervenii chirurgicale. Imobilitatea
de lung durat dup astfel de stri poate favoriza staza i deci crete riscul trombozei.
Sarcina i complicaiile obstetricale, obezitatea, vrsta naintat de asemenea predispun la tromboz.
Contraceptivele orale, medicamente steroide de asemenea duc la creterea riscului trombozei.
Dereglri circulatorii, ca infarct miocardic, ictus sunt factori de risc importani.
Tumorile ce elibereaz tromboplastina de asemenea predispun la tromboz.
55. Care sunt caracteristicele macroscopice ale trombilor?
Trombi mari formai intravital n vene, artere, cord, au caracteristici morfologice tipice ce le disting de cheaguri
postmortem.
Liniile Zahn. Trombi formai din depozitele plachetare i fibrin, care formeaz o suprafa alb.
Eritrocitele depozitate pe acest strat formeaz stratul rou pe suprafaa cruia se formeaz unstrat nou de
fibrin. Aceast alternare alb-rou se numete Liniile Zahn.
Friabilitate. Trombii pstreaz integritate datorit fibrinei care totui nu penetreaz toate straturile omogen,
dar las linii de clivare ntre straturile roii i albe. Majoritatea trombilor va crpa de- a lungul acestor linii
sub compresia digital. Friabilitatea trombilor le confer capacitatea de-a se detaa i a emboliza.
Adeziune. Trombii ader la suprafaa peretelui vascular sau a camerei cordului, onde au fost formai.
Formarea mulajelor. Trombii formai n jurul venelor de obidcei repet forma lor aprnd ca nite mulaje a
acestor vase i a ramificaiilor lor. Venele umplute cu maase trombotice sunt extinse i sunt palpabile n
timpul examenului clinic.la necropsie aceste vene apar umplute complet i dilatate.
56.Cum se prezint cheaguri postmortem?
Acestea se formeaz din sngele, ce nu circul. Datorit forelor de gravitaie eritrocitele se separ de plasm.
Deci, cheaguri postmortem constau din eritrocite-partea roie (jeleu de coacz), i partea alb (grsimea de
pasre). Cheaguri sunt elastici. Ei nu implu i nu extind lumenul vascular. Ei pot fi uor extrai din vase la
necropsie.
57.Cum arat coagulii formai n eprubete de test?
45

Acetia apar sub forma jeleului rou ca n cazul cheagurilor postmortem fiind acoperii cu o pelicul fin
format din trombocite i celulele sngelui alb.
58.Ce sunt trombi murali?
Acetia sunt trombi ataai la suprafaa endotelial a aortei, venelor mari, endocardului. Trombi depistai pe
suprafaa valvelor cordului se numesc trombi valvulari sau vegetaii.
59.Care sunt trombi ocluzivi?
Acetia se depisteaz n artere mici, vednule, capilare, ocluznd complet lumenul acestor vase.
CONSECINELE TROMBOZEI:
60.Care sunt consecinele posibile ale trombozei?
Resoluia. Fibrinoliza mediat de plasm duce la resorbia majoritii trombilor. Deoarece endoteliul
venelor produce mai mult activator al plasminogenului, trombi venoi lizeaz mai uor dect cei cardiaci
sau arterial.
Propagarea. Trombii ce nu au fost resorbii au tendina de cretere datorit depozitrii adiionale a
plachetelor, fibrinei, eritrocitelor. Aceast cretere este asociat cu formarea cozii.
Embolizarea. Trombii se pot detaa de la peretele vascular i provoca emboli dui de fluxul sangvin.
Trombi masivi se pot fragmenta de asememnea provocnd embolie.
Organizarea. Creterea esutului de granulaie din peretele vascular formeaz o punte ferm ntre tromb i
peretele vasului. Asemntor unei plgi n procesul vindecrii esutul de granulaie treptat se va transforma
ntr-o cicatrice fibroas.
Recanalizarea. Vasele sangvine din componena esutului de granulaie pot fuziona formnd canale largi ce
permit circulaia sngelui prin obstacol.
Clinic, trombii reprezint cea mai important surs a emboliei, dei exist multe alte surse
posibile de emboli.
Infarctul se dezvolt datorit obstruciei fluxului sangvin arterial sau venos, sau din cauza
hipoperfuziei tisulare.
Infarctele din diferite organe au caracteristici patogenetice i clinice unice.

61.Care sunt complicaiile posibile a trombozei?

Infarctul Trombi oclozivi pot ntrerupe complet fluxul sangvin prin artere cauznd necroza ischemic a
esutului vascularizat de acest vas.
Edemul i obstrucia efluxului venos. Ceasta este tipic observat n tromboze venoase.
Embolia. Tromboemboliii sunt o complicaie obinuit a trombozei venoase, arteriale, cardiace.
Infeciile. Trombii reprezint un substrat ideal pentru creterea bacteriilor.
Inflamaia peretelui vascular. Organizarea trombului venos infectat duce la inflamaia peretelui vasului.
Aceast tromboflebit este asociat cu hiperemia, edemaierea i durerea esutului n jurul venei trombate.
62.Ce reprezint tromboflebita migratorie?
Aceasta este caracteristic sindromului Trousseaux asociat cu carcinomul gastric sau pancreatic. Se prezint
prin apariia trombilor n vene superficiale. Aceti trombi dispar spontan i apar n alt loc. Trombii se formeaz
datorit eliberrii tromboplastinei din celule tumorale circulante cu torentul sangvin.
EMBOLISM:
63.Ce reprezint embolii?
Embolii sunt particule solide, lichide, gazoase, purtate de torentul sangvin din locul formrii sale, sau a intrrii
n circulaie, spre alte pri ale corpului. Dup etiologie ei se clasific:
Tromboemboli.
Emboli aerieni.
Lipidici.
46

Emboli cu mduva roie.

Emboli tumorali.
Cholesterolici.
Corpi strini.
Lichid amniotic.
64.Care sunt cei mai frecveni i clinic cei mai importani emboli?
Tromboembolii au cea mai mare frecven i cea mai mare importan clinic. n dependen de direcia
propagrii ei se clasific:
Venoi. Formai n vene i dui de torentul sangvin spre plmni.
Arteriali. Acetia se formeaz n cord, aort, artere mari i migreaz cu fluxul arterial spre diferite organe
(creier, rinichi, splina).
Paradoxali. Emboli de origine venoas ce trec prin foramen ovale, sau alt unt dreapta-stnga n torentul
arterial.
65.Ce reprezint embolii pulmonari?
Embolismul pulmonar reprezint cea mai frecvent complicaie a tromboemboliei venoase originare din venele
extremitilor inferioare. n dependen de mrimea embolului i extinderea ariei embolizate se distinge:
Ocluzia arterei pulmonare principale sau a ramurilor sale principale, ce duce de obicei la moarte subit.
Astfel de embolism n a duce la stoparea fluxului sangvin pulmonar.
Ocluzia ramurilor arterei pulmonare duce la infarcte. Plmnii au circulaie dubl i, n norm, ocluzia unei
ramuri a arterei pulmonare este compensat de influxul sngelui din artere bronhiale. Totui dac EP este
asociat cu insuficiena cardiac i cu ateroscleroza aortei (care va perturba compensarea prin circulaie
dubl) va aprea necroza ischemic a parenchimului pulmonar. Cnd totui sngele din aa. bronhiale ajunge
la aria infarctizat, el va perfuza vasele acestei regiuni, ieind n interstiiu i n spaii alveolare, ducnd la
apariia infarctului rou cu esutul hipoaerat,dur, de form triunghiular.
Emboli neocluzivi a ramurilor mici a aa.pulmonare nu produc ischemie i pot fi fr careva semne clinice.
Cu timpul aceti trombi se organizeaz ngustnd lumenul vasului ceeea ce treptat duce la apariia
hipertensiei pulmonare.
66.Unde cel mai des nimeresc emboli arteriali?
Acetia ocluzeaz orice arterie, totul depinznd de mrimea trombului. Trombii masivi nchid artere largi
(membrele, trunchiul celiac, aa.mezenterice, renale, splenice, cerebrale), embolii mai mici ajung la ramuri mai
mici a acestor trunchiuri.
67.Ce reprezint tromboembolii septici?
Acetia rezult din trombi infectai (vegetaii valvulare cardiace). Infarcte cauzate de astfel de emboli se
infecteaz cu bacterii i duc la formarea abceselor.
68.Ce reprezint embolismul aerian?
Este cauzat de intrarea aerului atmosferic n circulaie, sau apariia bulelor intravasculare de azot, datorit
decompresiei. Bulele aeriene pot duce la ocluzia vaselor, sau cauzeaz CID. n acest caz CID-ul este iniiat de
trombocitele, care ncearc s adere la bule de azot, devin active cu iniierea cascadei de coagulare.
69.Pot fi mortali embolii aerieni?
Cantiti mici de aer sunt inofensive, dar cantitatea de 150ml de aer, sau mai mult, poate cauza decesul. Aerul
injectat umple VD, stopnd influxul de snge venos. Sngele ce intr n Vd se transform ntr- un lichid spumos,
ce agraveaz obstrucia sangvin, ducnd la deces.
70.Cum aerul nimerete n circulaie?
Aerul de obicei nimerete n circulaia venoas ca urmare a :
Trauma sau intervenia chirurgical la nivelul gtului, asociate cu lezarea peretelui venelor jugulare sau a
venei cave superioare. Presiunea negativ intratoracic joac un rol esenial n absorbia aerului din
exterior.
Naterea sau avortul pot provoca nimerirea aerului n circulaie prin venele uterine.
Vena cubital poate servi ca poarta de intrare pentru aer n timpul transfuziilor sub presiune pozitiv.
47

71. Ce reprezint boala de decompresie?

Aceasta se mai numete boala de caisson, este o form a emboliei gazoase ce rezult din formarea bulelor de
azot n snge. Azotul se afl n snge sub form dizolvat, aceast stare fiind dependent de presiunea
atmosferic. Decompresia, ntlnit la diveri, ce se ridic de la adncimi mari prea rapid sau n camerele caisson,
aceste fenomene ducnd la trecerea azotului dizolvat n stare gazoas. Bule de gaz formate duc la ocluzia
vaselor sangvine mici, sau iniiaz CID. Ocluzia vaselor mici n articulaii, oase, esuturi moi cauzeaz
contracii musculare dureroase. Ocluzia vaselor pulmonare cauzeaz dispneea. Necroza ischemic sever poate
cauza infarcte extinse sau chiar deces.
72.Ce reprezint embolismul lipidic?
Acesta rezult din intrarea particulelor lipidice n circulaie sanguin. Factor etiologic principal sunt fracturile
oaselor tubulare lungi. Adipocitele din mduva oaselor se rup datorit traumei, elibernd coninutul lor n
sngele venos. Trauma esutului adipos subcutan, sau a glandei mamare de obicei nu cauzeaz embolia lipidic.
73.Cum se prezint clinic embolia lipidic?
Semnele emboliei lipidice apar peste 2-3 zile dup fractur. Aceste simptome se datoreaz ischemiei ce este
cauzat de ocluzia capilarelor de particule lipidice. n timpul primelor 2 zile pacienii au dispnee cauzat de
ocluzia capilarelor pulmonare. Globule mici filtrate prin plmni cauzeaz focare mici de necroz, asociate cu
hemoragii perivasculare mici a creierului. Aceste infarcte microscopice se prezint clinic sub forma de dereglri
motorii, senzitive, psihice. Particule lipidice de asemenea induc CID-ul, care poate agrava starea precar a
majoritii pacienilor. Aproximativ 10% din pacieni decedeaz.
74.Care sunt semnele emboliei lipidice, gsite la necropsia persoanelor decedate de aceast complicaie?
Particule lipidice n interiorul capilarelor pot fi demonstrate pe seciuni ngheate a plmnilor, creierului, altor
organe. n creier, capilarele ocluzionate de aceste particule sunt nconjurate de un inel de hemoragie, formnd
infarcte perivasculare mici.
75.Ce reprezint embolismul cu mduva osoas?
Acesta este ntrarea particulelor de mduv n circulaie, ca urmare a fracturilor oaselor, ce conin mduva
hematopoietic. De obicei aceasta apare n timpul resuscitrii cardiopulmonare a persoanelor cu stop cardiac.
Compresia toracelui n timpul procedurii poate cauza fracturi de coaste, ceea ce permite ntrarea mduvei n
circulaie. Particule de mduv nimeresc cu torentul venos sanguin n plmni, ocluznd ramuri mici a arterei
pulmonare. Aceti emboli nu au semnificaie clinic i sunt semnul excluziv al resuscitrii intensive.
76.Ce reprezint embolism tumoral?
Celule tumorale pot intra n circulaie prin migrarea lor prin peretele capilarelor i, de asemenea, prin peretele
vaselor mari n timpul interveniilor chirurgicalr. Circulaia celulelor tumorale poate fi observat la muli
pacieni oncologici, dar numai o mic parte a acestora formeaz emboli. Aceti emboli de obicei nu cauzeaz
infarcte. Celule tumorale oprite ncep a crete prin peretele vascular, cauznd apariia metastazelor secundare.
Embolii tumorali sunt eseniali pentru diseminarea hematogen a tumorilor i formarea metastazelor la distan.
77.Ce reprezint embolii colesterolici?
Acetia apar ca urmare a intrrii cristalelor de colesterol n circulaie din plci aterosclerotice lezate. Obinuit
acest fenomen apare n timpul cateterizrii aortei sau a procedurilor chirurgicale, dei poate fi cauzat i de
ruptura spontan a plcii. Ca urmare are loc ocluzia capilarelor i apariia infarctelor microscopice. Cristalele de
colesterol, ce obtureaz arterele retinei cauzeaz pierderea de vedere. Infarcte cerebrale sunt deseori
microscopice, cauznd atacuri ischemice tranzitorii, caracterizate prin dereglri motorii, senzitive, psihice.
Ocluzia masiv a arteriolelor renale i a capilarelor glomerulare poate duce la insuficiena renal acut.
78.Ce reprezint embolismul cu corpi strini?
Corpii strini, ce intr n circulaie, pot fi dui de torentul sanguin n diferite regiuni ale corpului. Ca exemplu
pot servi: embolii din bumbac, sau ln, sau fibrele din haine ce intr n circulaie n timpul interveniilor
chirurgicale, cristalele de talc injectate de persoane ce fac abuz de droguri, glonii.
79.Ce reprezint embolia cu lichid amniotic?
48

Lichidul amniotic poate intra n venele uterine n timpul travaliului. Este o complicaie rar(1:80000 nateri),
dar cu o letalitate foarte nalt-80%.
Lichidul amniotic conine lanugo, vernix i chiar meconiu care pot obtura ramurile arterei pulmonare, cauznd
moarte subit. La necropsia acestor paciente n capilarele pulmonare pot fi gsite toate aceste particule.
Lichidul amniotic conine detrit tisular care este foarte trombogenic. Aceste particule pot induce CID, i n
astfel de cazuri pacientele decedeaz de oc. La necropsie toate organele vitale conin trombi n vasele mici.
80.Ce reprezint coagularea intravascular diseminat (CID)?
CID-ul reprezint o form a trombozei microangiopatice, caracterizat prin coagulopatia de consum. Aceasta
nseamn dereglarea coagulrii, caracterizat prin formarea trombilor n vase mici (arteriole, capilare, venule).
Prin urmare, are loc consumul plachetelor (ce duce la trombocitopenie), i depleia fibrinei
(hipofibrinogenemia), ct i a altor proteine procoagulante. Ca rezultat al acestor evenimente apare sindromul
hemoragic, care este imposibil de stopat. E foarte complicat de stopat acest cerc vicios, format din cicluri de
tromboz i cele de hemoragie.
81.Care sunt factori etiologici a CID-ului?
Infecii-sepsis cu ageni G-, infecii fungice, meningococcemia, etc.
Neoplasmele-carcinoamele tractului gastrointestinal, leucemia promielocitar.
Leziuni tisulare masive-traumele arsurile, intervenii chirurgicale majore.
ocul-orice form.
Complicaii obstetricale-embolism cu lichid amniotic, eclampsia, ruptura placentei.
82.Care este patogeneza CID-ului?
Exist 3 ci interdependente:
Activarea factorului Hageman pornete calea intrinsec a cascadei de coagulare.
Tromboplastinele activeaz calea extrinsec.
Leziunea endoteliocitelor.
De ex.leziuni tisulare masive vor elibera enzime activate, ce vor aciona asupra factorului Hageman i pot leza
sau activa endoteliocitele. Concomitent, leziunea tisular va elibera tromboplastinele ce vor activa calea
extrinsec. Lipopolizaharidele bacteriilor G- de asemenea pot activa factorul Hageman, pot aciona asemenea
tromboplastinelor, i leza endoteliocitele.
83.Care sunt depistrile patologice n CID?
Numeroi trombi de fibrin n vase mici. Aceti microtrombi pot fi uor depistai n inim, creier, glomerulii
renali. Microtrombii cauzeaz microinfarcte. Majoritatea pacienilor decedeaz naintea ca aceste focare de
necroz ischemic s devin vizibile histologic.
84.Ce reprezint sindromul Waterhouse-Friderichsen?
Acest sindrom reprezint CID, cauzat de Neisseria meningitidis. Obinuit se prezint sub form de purpur a
tegumentelur i infarcte hemoragice a suprarenalelor.
85.Care sunt rezultatele testelor de laborator n CID?
Toate testele ale hemostazei sunt pozitive (timpul protrombinei, timpul tromboplastinei parial activate).
Trombocitopenia.
Apariia produselor de degradare a fibrinei n urin.
INFARCTUL:
86.Care este diferena ntre infarct i infarctizare?
Infarctul-aria de necroz ischemic.
Infarctizare- procesul, ce duce la necroz ischemic.
87.Care sunt cauzele infarctizrii?
Infarctizarea apare ca rezultat al stoprii brute a fluxului sangvin printr-o arie tisular. Infarctele patogenetic se
clasific n :
Arteriale-cauzate de obstrucia arterei.
49

Venoase-cauzate de obstrucia efluxului venos.

Hipotensive-cauzate de hipoperfuzia esuturilor, cum apare tipic n oc asociat cu hipotensie.
88.Care este diferena ntre infarct alb i rou?
Albe(palide)-reflect ischemia care apare ca rezultat al obstruciei arteriale, sau hipoperfuziei esuturilor n
hipotensie. Aceste infarcte apar n organe solide cu tipul terminal al circulaiei arteriale:inim, rinichi,
splin. Arterele terminale a acestor organe nu au anastomoze funcionale, i deci ocluzia lor va duce la
stopul complet al fluxului sanguin i apariia infarctului alb.
Cele roii sunt mbibate cu snge cptnd o culoare roie ntunecat:
Infarcte venoase. Sngele nu poate iei din aria infarctizat i astfel esutul apare congestionat.
Organele cu vascularizaie dubl. Obstrucia ramurilor arterei pulmonare va cauza infarctul, care ulterior va
fi mbibat cu sngele din ramurile arterelor bronice. Asemntor se ntmpl n ficat.
Organele cu anastomoze bine dezvoltate: creier, intestinul.
89.Ce reprezint infarctul septic?
Infarctul septic rezult prin obstrucia arterial de ctre un tromboembol septic. Bacteriile intr din aceti trombi
n aria infarctizat, transformnd-o n absces.
90.Gangrena se incadreaz n noiunea de infarct?
Gangrena este un termen utilizat referitor la 2 forme de infarct:
Gangrena uscat-caracterizat prin mumificarea esutului necrotizat. De obicei apare la nivelul membrului
inferior. Piciorul, planta, sau degetele devin negre i uscate.
Gangrena umed-reprezint infarct umed infectat. De obicei apare la nivelul membrului inferior, la
diabetici. Infarctele arteriale, sau venoase, a intestinului gros, care de obicei conine bacterii saprofite, de
asemenea sunt gangrenoase.
91.Care sunt consecinele infarctului?
Infarct miocardic-cardiomiocitele necrotizate sunt nlocuite de esut conjungtiv-cicatrice.
Infarctul cerebral-esutul necrotizat se lichefiaz i se resoarbe, rezultnd spaiu liber-pseudochist umplut
cu lichid.
Infarctul renal-tubii necrotizai sunt nlocuii cu esut fibros. Aceste cicatrici de obicei sunt triunghiulare,
cu extindere spre capsula renal.
Infarctul hepatic-hepatocitele pot regenera, nlocuind pe cele decedate.
OCUL:
92.Ce reprezint ocul?
Acesta este o stare de hipoperfuzie tisular. Se clasific:
Cardiogen, datorat insuficienei cardiace.
Hipovolemic, datorat pierderii de lichide.
De distribuie (hipotensiv), datorat vasodilatrii periferice.
Comun pentru toate este colapsul circulator, ce rezult din disproporia ntre volumul de snge circulant i
spaiu vascular. Hipoxia i anoxia tisular duc la insuficiena poliorganic.
93.Care sunt cauzele ocului cardiogen?
Insuficiena de pomp (fracia de ejecie sub 20%), cauzat de infarct miocardic, sau dereglri de
conducere.
Insuficiena cardiac obstructiv, datorat embolismului pulmonar masiv, sau afeciunilor valvulare.
94.Care este etiologia ocului hipovolemic.
Pierderea de snge din cauza leziunii arteriale sau rupturii de anevrism.
Pierderea lichidelor datorit arsurilor, vomei, diareei.
95.Care este etiologia hipotensiei periferice?
Pierderea tonusului vascular periferic poate fi cauzat de:
Vasodilataia cauzat de toxine bacteriene.
50

ocul anafilactic mediat de histamin

Stimuli neurogeni.
ocul reprezint o patologie clinic important cauzat de colapsul circulator, care apare n
cteva condiii, cu rezultat final unic, hipoperfuzia tisular.
ocul cauzeaz apariia modificrilor clinice i patologice posibil de recunoscut, care variaz
n dependen de severitatea ocului.

96.Care sunt modificrile patologice gsite n oc?

Microtromboza generalizat.
Necroza ischemic multifocal.
Hemoragiile.
97.Care organe sunt cel mai des afectate de oc?
Plmnii-distres sindrom respirator al adultului.
Tractul gastrointestinal-ischemia difuz a mucoasei ce cauzeaz multiple hemoragii, erozii, ulceraii.
Rinichii-necroza tubular.
Ficat-congestia i necroza centrilobular.
Creier-ischemia cu hemoragii focale i edem.
Suprarenalele-hemoragii i necroza cortical.
98.Care este clasificarea clinic a ocului?
oc precoce, sau compensat.
oc decompensat, dar reversibil.
oc ireversibil.
99.Care sunt particularitile ocului compensat?
Organismul ncearc s compenseze pierderea lichidelor sau expansiunea patului vascular periferic prin
creterea frecvenei contraciilor cardiace,constricia arteriolelor, reducerea pierderii de lichide cu urin. De
obicei se depisteaz:
Tahicardia(FCC mai mare de 100).
Paloarea tegumentelor datorit arterioloconstriciesi.
Reducerea producerii urinei.
100.Care sunt particularitile ocului decompensat reversibil?
Hipotensia. Att presiunea sistolic ct i cea diastolic i de asemenea debitul cardiac scad.
Tahipneea sau dispneea. Plmnii ncearc s compenseze hipoxia. Edemul pulmonar se dezvolt ncet
crescnd deficitul de oxigen.
Oliguria.(mai puin de 500 ml/zi). Se dezvolt datorit arterioloconstriciei renale masive i a reducerii
ratei filtrrii glomerulare.
Acidoza se dezvolt datorit scderii funciei renale i pulmonare i datorit glicolizei anaerobe favorizate
de hipoxia esuturilor. Acidoza este parial metabolic i parial respiratorie, fiind marcat de creterea
acumulrii acidului lactic.
101.Care sunt caracteristicele ocului ireversibil?
Colapsul circulator complet i hipoperfuzia marcat a esuturilor i organelor vitale duce la CID, insuficiena
poliorganic.
Hipotensia marcat i tahicardia extrem.
Distres sindrom respirator ce nu rspunde la terapia cu oxigen i ventilaia asistat.
Pierderea cunotinei cu evoluie spre com.
Hemoragii gastrointestinale.
Anuria i creterea creatininei sngelui.
Acidoza sever.
Semne de laborator caracteristice sindromului CID.
51

WEBSITE-uri
1. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
2. http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html#MENU
3. http://www.pathguy.com
BIBLIOGRAFIA
1. Bick RL: Disseminated intravascular coagulation: Current concepts of etiology, pathophysiology. diagnosis,
and treatment. Hematol Oncol Clin North Am 17;149-176. 2003.
2. Furie B. Furie BC: Molecular and cellular biology of blood coagulation. N EnglJ Med 326:800-806. 1992
3. Lensing AWA. Prandoni P, Prins MH. Sutler HR: Deep-vein thrombosis. Lancet 353:479-485,1999
4. Levi M, Ten Cate H: Disseminated intravascular coagulation. N Engl J Med 341:586-593,1999.
5. Slofstra SH, Spek CA, Ten Cate H: Disseminated intravascular coagulation.. Hematol J 4:295-302. 2003.
6. Toti CH, Dennis M: Disseminated intravascular coagulation: Old disease new hope. Br Med J 327974-977
2003.

52

Capitolul 4:

Imunopatologia

Zoran Gatalica, M.D., D., Sc.

1.Care sunt principalele celule a sistemului imun?

Limfocite.
T limfocite.
B limfocite.
Celulele NK.
Macrofagele.
Celulele dendritice.
Neutrofilele, eozinofilele, bazofilele, trombocitele reprezint componente importante a sistemului de aprare a
omului, dei nu sunt implicate direct n recunoaterea stimulilor strini, ceea ce reprezint, totui, funcia de
baz a celulelor sistemului imun.
2.Care sunt caracteristicile limfocitelor T?
Localizare tipic: ariile paracorticale a ganglionilor limfatici, straturile periarteriolare a splinei, timus,
mduva oaselor i sngele periferic.
Reprezint 60-70% din limfocitele circulante n sistemul sanguin.
Ag de suprafa specifici: receptori T-celulari antigen-specifici (TCR), care pot fi compui din
heterodimerii (95% din limfocitele T) sau . Fiecare din aceste celule are un TCR specific, ceea ce
reprezint o aranjare unic a genelor (markerul clonalitii).
Markerii de suprafa nespecifici: proteinele nonvariabile CD3, identice la toate celulele.
Diversitatea funcional a celulelor din grupul limfocitelor: T CD4+helper/inducer, constituie aproximativ 60%
din limfocitele T mature; CD8+supresor/cytotoxic, constituie aproximativ 30% din limfocitele T mature, mai
mult ca att celulele CD4+difer, n ce privete capacitatea lor de secreie a citokinelor: subsetul Th1 secret
IL2 i IFN-, subsetul Th2 secret IL4 i IL5.
3.Care sunt caracterele de baz a limfocitelor-B?
Localizarea tipic: cortexul superficial al ganglionilor limfatici, centrele germinative a zonei mantinice a
foliculilor limfatici stimulai, foliculii pulpei albe a splinei, sistemul limfatic al mucoasei tractului respirator i
al sistemului digestiv, mduva roie i sngele periferic.
Ele constituie 10-20% din limfocitele circulante a sngelui.
IgM de suprafa antigenspecific. Acest caracter reprezint markerul tipului monoclonal al populaiei de
limfocite.
2 proteine transmembranare nonvariabile (Ig i Ig) formeaz un heterodimer care reprezint o parte
component a complexului de receptor B celular.
La stimulare antigenic aceste celule se transform n plasmocite, care secret imunoglobulinele Ag
specifice.
4.Care sunt caracterele de baz a celulelor NK (natural killer)?
Ele constituie aproximativ 10-15% din limfocite circulante.
Ele sunt CD-3 negative, expresnd tutui unii markeri T celulari.
Se depisteaz expresia receptorilor pentru Fc a IgG (receptorii CD16), care le permit s lizeze celulele int,
marcate cu IgG.
De asemenea ele pot nimici unele celule infectate cu virusuri i unele celule maligne, fr a fi sensibilizate n
prealabil. Aceste celule expreseaz receptorii inhibitori pentru moleculele complexului major de
histocompatibilitate clasei I a tuturor celulelor nucleate. Dac viruii sau transformarea neoplastic altereaz
expresia acestor molecule, inhibiia este stopat i celulele NK atac celula alterat.
-153

5.Care este principala funcie a macrofagelor n procesul rspunsului imun?

Macrofagele aparin clasei de celule antigenprezentatoare, fiind eseniale n procesul de activare a limfocitelor
T. Macrofagele preiau antigenul, l prelucreaz i l prezint celulelor T.
6.Ce reprezint celulele dendritice?
Celulele dendritice reprezint celule antigenprezentatoare care sunt depistate n foliculii germinativi, interstiiul
multor organe, piele.
7.Ce reprezint citokinele?
Moleculele solubile de semnal, secretate de diferite celule, att a sistemului imun ct i cele neimune.
Acioneaz prin efect autocrin, asupra acelorai celule care le secret, i prin efect paracrin, asupra celulelor
din vecintate, sau prin efect endocrin, asupra celulelor deprtate fiind transportate spre acele celule prin
torentul sangvin.
Cel mai bine sunt cunoscui interferonii, interleukinele, factorul de necroz tumoral, chemokinele i factorii
de stimulare a coloniilor.
8.Care sunt caracteristicele antigenelor de histocompatibilitate?
Ataeaz proteinele strine prelucrate i sunt implicai n prezentarea lor pe suprafaa leucocitelor T.
Antigenii din Clasa I sunt expresai pe toate celulele nucleate, fiind codificai de 3 gene cu locusuri
apropiate (HLA-A, HLA-B, HLA-C). Proteinele strine sunt asociate cu proteinele complexului major de
histocompatibilitate din clasa I i transportate spre suprafaa celulei unde ele sunt recunoscute de limfocite
CD8+ citotoxice.
Expresia antigenilor de Clasa II (HLA-DP, HLA-DQ, HLA-DR) este limitat la celulele antigenprezentatoare (mastocitele i celulele dendritice). Ele se unesc cu antigene fagocitate prezentndu-le pe
suprafaa sa, unde sunt recunoscute de limfocite helper CD4+.
S-a depistat asocierea anumitor maladii cu tipuri de HLA specifice. Aceasta se poate datora vecintii
genelor HLA cu genele cauzante de maladie, pe cromosomul 6, sau datorit tipului anumit de HLA (haplotip).
9.Cum se clasific antigenii?
Exogeni- praf, polen, substane chimice.
Endogeni- formai n organismul dat autologi, sau organismul genetic diferit, dar de aceeai specieomologi.
10.Care este patogeneza reaciilor de hipersensibilitate?
La unii indivizi, expoziii repetate la antigeni specifici duc la apariia reacilor adverse (hipersensibilitate) mai
des dect inducerea rspunsului imun protector. La baza proceselor de distrucie tisular n hipersensibilitate
stau cteva mecanisme patogenetice:
Eliberarea mediatorilor vasoactivi i spasmogenici inflamatori (tipul I).
Legarea anticorpilor la antigenii de pe suprafaa celular (tipul II).
Formarea complexelor Ag-Ac, capabile s activeze sistemul complementului (tipul III).
Sensibilizarea limfocitelor T dup reacia lor cu Ag, ceea ce duce la inflamaia granulomatoas, iniiat de
sensibilizarea limfocitelor CD4+ i ducnd la distrugerea Ag prin mecanisme CD8+ mediate, a celulelor Ag
prezentatoare (tipul IV).
11.Care sunt caracteristicele reaciilor de hipersensibilitate de tipul I (anafilactice)?
Dezvoltarea rapid, timp de cteva minute n urma rpezentrii Ag ntr-un organism sensibilizat anterior.
Reacia poate fi:
Sistemic ocul anafilactic periculos pentru via, n special la ntroducerea intravenoas a antigenului.
Localizat dac Ag se aplic pe suprafaa de contact, se dezvolt inflamaia i edem localizat. Aceste
reacii cauzeaz numai discomfort minor, cu toate c, n unele cazuri, aceste reacii pot fi periculoase pentru
via, dac se dezvolt la nivelul laringelui sau arborelui bronic.
12.Care este patogeneza reaciilor anafilactice?
Stimularea celulelor B cu transformarea lor n celule plasmatice prezentatoare de IgG.
Limfocitele Th2 produc Il-4, care este necesar pentru stimularea celulelor B secretoare de IgE
-254

Mastocitele acioneaz ca celule efectoare.

Prima expoziie duce la sensibilizarea celulelor B i T, care interacioneaz i produc IgE, care se ataeaz pe
suprafaa mastocitelor n esuturile umane. n urma expoziiei secundare la Ag similar, apare reacia ncruciat
a IgE cu mastocitele. Modificrile de pe suprafaa celulelor duc la eliberarea mediatorilor printr-un mecanism,
numit degranularea. Mastocitele, de asemenea, sunt stimulate la sinteza altor mediatori, care sunt eliberai
tardiv.
13.Ce fenomene apar n timpul degranulrii mastocitelor?
Degranularea mastocitelor duce la eliberarea mediatorilor inflamatori primari care includ:
Amine biogene.
Factori chemotactici pentru eozinofile i neutrofile.
Enzime hidrolitice.
Anticoagulante.
14.Care mediatori sunt eliberai din mastocite n perioada ntrziat?
Mediatorii, cunoscui ca secundari sunt :
Mediatori derivai lipidici. Paralel cu eliberarea mediatorilor preformai, legarea cu Ag duce la activarea
fosfolipazei A2, care genereaz acidul arahidonic din lipide intracelulare. Acidul arahidonic este ulterior
metabolizat n leucotriene i prostaglandine. De asemenea se formeaz factorul de activare plachetar.
Citokinele. Acest rspuns este caracterizat prin recrutarea celulelor inflamatorii(neutrofile i eozinofile) care
menin inflamaia, cauznd leziuni ulterioare a esuturilor afectate.
15.Care sunt simptomele asociate cu
reaciile de hipersensibilitate de tipul
I?
Simptomele depind de calea de
ptrundere a Ag, de cantitatea Ag, de
organul int.
Prezentarea sistemica a alergenului.
Afectarea primar apare la nivelul
endoteliocitelor vaselor, ceea ce duce
iniial la vasodilatare i creterea
permeabilitii vasculare. Clinic se
exprim prin hipotensie i ocul
anafilactic hipotensiv.
Expoziia local. Ag care intr n corp
prin piele, prin cile aeriene sau pe cale
digestiv duce la instalarea reaciilor
limitate la un singur sistem de organe.
Reaciile la nivelul poriunii
superioare a sistemului respirator.
Aceste reacii alergice sezoniere sunt
cauzate de polenuri, provocnd febra de
Fig. 4-1. Reacii de hipersensibilitate de tip I. Manifestrile locale a
fn. Similar sensibiliazrea la organisme
reaciilor alergice includ prurit, angioedem (tumefierea cauzat de exudat),
din praf poate s se dezvolte rinita
edem laringean, urticaria, bronhospasm (constricia cilor aeriene n
plmni). Pentru ocul anafilactic sunt caracteristice hipotensiunea i
alergic cu evoluie prelungit. n ambele
disritmiile. Alergia alimentar se caracterizeaz prin simptome
cazuri e prezent congestia nazal,
gastrointestinale
eliminri apoase, strnutul, pruritul,
tusea.
Reacii gastrointestinale. Ingestia alergenilor poate duce la diaree, sindromul de malabsorbie, enteropatia
cu pierderea de proteine. Hipoproteinemia masiv poate duce la instalarea strii de oc.
Reaciile bronhopulmonare. Astmul reprezint un exemplu de hipersensibilitate a cilor aeriene inferioare,
la alergenii inhalai. Se prezint prin bronhospasm, cu apariia dispneei, hipersecreiei de mucus i a tusei.
-355

Decesul survine n urma asfixiei ca rezultat al bronhoconstriciei severe i/sau obturrii bronhiolelor cu dopuri
de mucus. (status astmaticus).
Reacii cutanate. Dermatita atopic, o maladie comun vrstei de copilrie, cauzat de expuneri prelungite
la Ag strini i sensibilizarea ulterioar. Fig. 4-1.
16.Ce este caracteristic pentru reaciile de hipersensibilitate de tip II (citolitice)?
Ag este prezentat pe suprafaa celulelor int. Poate fi un Ag intrinsec (Rh-D antigen ), sau extrinsec absorbit
pe suprafaa celular (medicamentele cu aciune de haptene).
Unirea Ac (IgG, IgM) cu Ag de pe suprafaa celulei, ceea ce duce la activarea sistemului complement (mai
cu seam n cazul IgM) cu liza ulterioar a acestor celule, sau fagocitarea celulelor acoperite cu Ac de densitate
joas (n special IgG) care acioneaz ca opsonine.
17.Care sunt maladiile cele mai importante cauzate de reacii de hipersensibilitea de tipul II?
Reacii de transfuzie, cauzate de transfuzia sngelui incompatibil.
Boala hemolitic a nou-nscutului (eritroblastosis fetalis).
Anemia hemolitic autoimun.
Trombocitopenia autoimun.
Pemfigus vulgar.
18.Sunt toate reaciile de hipersensibilitate de tip I citotoxice?
Nu neaprat. Spre deosebire de anemia hemolitic sau trombocitopenie, care reprezint maladii, caracterizate
prin citoliza anticorp mediat, alte reacii pot afecta celule int n alt mod:
Myastenia gravis. Ac pentru receptori acetilcolinici blocheaz transmiterea impulsului nervos de la nerv
spre muchi la nivelul jonciunii neuromusculare.
Maladia Graves. Este o maladie autoimun, n care hipertiroidismul este cauzat de cuplarea Ac la receptorii
hormonului tireostimulant de pe suprafaa celulelor foliculilor tiroidieni. Aceti Ac stimuleaz producerea
hormonilor tiroidieni.
19.Care este patogeneza sindromului Goodpasture?
Sindromul Goodpasture reprezint o patologie renal, cauzat de Ac, care reacioneaz cu colagenul de tip IV la
nivelul membranei bazale a glomerulilor. Aceast maladie poate fi numit de tip citotoxic , dei mai corect ar fi
termenul membranotoxic. Maladia are un debut rapid prin insuficien renal fiind asociat cu hemoragii
pulmonare, deoarece Ac atac membrana bazal a vaselor pulmonare.
20.Care este caracteristica reaciilor cu complexe imune circulante (tipul III)?
Legarea Ac cu Ag duce la formarea complexelor, care nu sunt eliminate de sistemul reticuloendotelial, dar
se depoziteaz n esuturi, producnd reacii inflamatorii prin activarea complementului.
Complexele se pot forma local, sau n circulaie, fiind depozitate n diferite esuturi. Regiunile Fc agregate a
IgG activeaz complementul, ceea ce duce la creterea permeabilitii vasculare, activarea neutrofilelor i
necroza tisular.
Ag capabili s induc reaciii de hipersensibilitate de tipul III pot fi exogeni (antigeni streptococii, hepatita
B, heroina), sau endogeni(Ig, Ag nucleari).
21.Care sunt cele mai importante maladii cauzate de reacii de hipersensibilitate de tipul III?
LES (lupus eritematos de sistem).
Poliarterita nodoas.
Glomerulonefrita poststreptococic.
Nefropatia membranoas.
Boala serului.
22.Care este caracteristica hipersensibilitii mediate celular (tipul IV)?
Sunt reaciile mediate primar prin interaciunea limfocitelor T CD4+ i CD8+.
-456

Un exemplu clasic este reacia la tuberculin: ntr-un organism sensibilizat n prealabil, injectarea
intracutan a derivatului proteic purificat din cultura de M.tuberculosis va duce la o hiperemie i o induraie
tardiv (8-12 ore) la locul injeciei. Ajunge la maxim peste 24-72 ore, dup care scade treptat.
Se caracterizeaz prin acumularea celulelor mononucleare (preponderent limfocite T CD4+) n jurul vaselor
mici.
Dac e imposibil de degradat antigenul, limfocitele perivasculare sunt degradate de macrofage care
nlocuiesc epiteliul i formeaz granuloame.
23.Care sunt cele mai importante maladii cauzate de tipul IV de hipersensibilitate?
Dermatita de contact.
Tuberculoza.
Sarcoidoza.
24.Care sunt tipurile de transplant?
Allotransplant-transplantarea de la un organism genetic diferit.
Autotransplant-transplantul din propriul organism.
Isotransplant-transplantul de la un organism genetic identic (gemeni univitelini).
25.Care sunt caracteristecele rejeciei supraacute de transplant?
Apar dup cteva minute de la transplantare.
Reacia este mediat de Ac antidonor preexistente, prezente n circulaia sangvin a recipientului (de
exemplu incompatibilitatea dup sistemul ABO).
Ag de pe suprafaa endoteliocitelor organului transplantat sunt recunoscui de Ac preformai, capabili s
activeze complementul, ceea ce duce la tromboz i necroz fibrinoid urmate de necroza ischemic a organului
transplantat.
26.Care sunt caracteristicele rejeciei acute de transplant?
Apare pe parcursul ctorva zile sau luni dup transplantare, sau peste oricare perioad de timp, din momentul
stoprii terapiei imunosupresive.
Este mediat de mecanisme celulare, ct i cele umorale.
Principalul semn caracteristic este reprezentat de vasculit, mediat de Ac anti-donor, care atac peretele
vascular, cu tromboza i ngroarea ulterioar a peretelui arteriolar. Modificrile vasculare cauzeaz modificri
ischemice n organul transplantat.
Alt caracteristic important este acumularea limfocitar la nivelul interstiiului se asociaz cu o leziune
celular parenchimatoas (epiteliocitele tubilor renali contori sau cardiomiocitele).
27.Care sunt caracteristicele rejeciei cronice de transplant?
Sunt cauzate predominant de modificrile vasculare la nivelul organului transplantat, ceea ce este asociat cu
ischemia i pierderea parenchimului la acel nivel.
Declinul treptat i progresiv a funciei organului transplantat dup o perioad de cteva luni sau civa ani.
28.Ce reprezint maladia Graft versus Host (transplant contra gazdei)?
Aceast maladie apare n cazul cnd limfocitele T a donorului ncep a recunoate Ag HLA a recipientului ca
strini, reacionnd contra lor.
Apare att n cazul transplantului de mduv, ct i n cazul transplantului de organe parenchimatoase, n caz
dac aceste organe conin cantiti sporite de limfocite.
n form acut, care apare pe parcursul a 90 zile de la transplantare, limfocitele T a donorului atac pielea,
epiteliul tractului biliar, i a intestinului gazdei. Clinic acest fenomen se manifest prin diaree, eritem maculopapular, semne de colestaz.
Diagnosticul se confirm prin biopsia colonului care descoper leziuini de tipul cripte explodate-necroze
extinse a epiteliului criptelor.
n forma cronic a acestei maladii (90-400 zile) se observ distrucia anexelor pielii, fibroza dermului, icterul
colestatic.
29.Care este mecanismul de dezvoltare a toleranei imune?
-557

Tolerana reprezint incapacitatea dezvoltrii rspunsului imun la un anumit Ag.

Auto-tolerana este o stare fiziologic n care lipsete un rspuns imun contra propriilor esuturi. Aceast
form de toleran este rezultatul deleiei precoci a clonelor limfocitelor autoreactive. Acest fenomen are loc n
timus i mduva roie a oaselor sau n esuturile periferice.
Un rol important n procesul deleiei clonale a limfocitelor, att periferice ct i locale, are calea apoptotic a
activrii liganzilor Fas-Fas (CD95/CD95L).
Alte mecanisme responsabile pentru auto-toleran sunt reprezentate de anergie clonal, n care clonele, ce
scap de deleie, devin inactive din cauza pierderii factorilor co-stimulatori necesari pentru activare. Dac nici
acest mecanism nu este efectiv, exist a treia cale de supresie periferic a limfocitelor T, n care aceste limfocite
inhib activarea ocazional a unor clone autoreactive de limfocite T.
Unii auto-Ag nu sunt prezentai limfocitelor T pe parcursul dezvoltrii (Ag sechestrai sau criptici), astfel c
limfocitele T sensibile fa de aceste Ag nu sunt eliminate.
30.Ce reprezint maladiile autoimune?
Maladiile autoimune sunt caracterizate prin apariia reaciilor imune contra Auto-Ag. Pot afecta un singur
organ, sau s posede un caracter poliorganic.
31.Care este mecanismul de dezvoltare a autoimunitii?
Scderea toleranei periferice: activarea clonelor anergice, mai trziu pe parcursul vieii apare din cauza c
leziunile tisulare duc la prezentarea Ag cu factori costimulatori B-7 pe suprafaa celulelor prezentatoare de Ag.
Eliberarea Ag sechestrate (Ag care n norm nu sunt depistai de sistemul imun, sau demascarea Ag criptice
n cazul unor procese inflamatorii).
Predispoziia genetic poate lua cteva forme. Expresia unor gene alele HLA poate duce la creterea
susceptibilitii la dezvoltarea autoimunitii. Mutaiile i polimorfizmul genelor responsabile pentru toleran
pot crete susceptibilitatea reaciilor autoimune.
Infeciile virale i cu alte microorganisme pot cauza maladii autoimune datorit reactivitii ncruciate,
necrozei tisulare(ceea ce duce la activarea clonelor anergice), sau stimulrii generale(datorit prezenei
superantigenelor) a sistemului imun.
32.Care e diferena ntre maladii autoimune mono-organice i cele sistemice?
Consecinele reaciilor autoimune depind de natura Ag implicat. Dac Ag va fi prezent numai la nivelul unu
singur esut(ca de ex. TSH receptori), atunci reacia autoimun va fi limitat numai la organul sau esutul dat.
Dac mai multe organe vor expresa acela Ag atunci maladia va lua un caracter multiorganic. Cteva tipuri de
reacii imune contra diferitor auto-Ag duc la apariia maladiilor cu caracter sistemic.
33.Care sunt criteriile pentru stabilirtea diagnosticului de lupus eritematos sistemic (LES)?
LES reprezint o maladie autoimun sistemic, capabil s afecteze practic orice organ a organismului. Se
caracterizeaz prin formarea unui ir larg de Ac contra propriilor esuturi, fr nici o specificitate de organ sau
specie. Persoana se consider afectat de LES dac are cel puin 4 din 11 criterii clinice i de laborator,
simultan sau cumulativ, la orice moment a observaiei. Aceste criterii stabilite de Colegiul American de
Reumatologie sunt:
eritem malar
eritem discoidal
fotosensibilitatea
ulcere la nivelul cavitii bucale
artrita
serozita
dereglri renale (+++ proteinuria; sau mai mult de 0.5g/zi; cilindri celulari)
dereglri neurologice (crize epileptiforme, psihoze)
dereglrile hematologice(leucopenia, limfopenia, trombocitopenia, anemia hemolitic)
dereglri imune (Ac anti-ADN nativ sau anti-Sm, sau anti-fosfolipide)
Ac anti-nucleari (n absena lupusului indus medicamentos)
34.Care este importana diagnostic a Ag anti-nucleari n stabilirea diagnosticului de LES?
-658

Analiza imuno-fluorescent pentru Ac anti-nucleari este pozitiv la majoritatea pacienilor cu LES, dei se
pozitiveaz i n multe alte maladii autoimune ca de exemplu sclerodermia, sindromul Sjogren, dermatomiozita.
De asemenea aceti Ac sunt depistai n 5-15% de populaie sntoas., incidena crescnd o dat cu vrsta. Deci
acest test are o sensibilitate nalt i o specificitate joas pentru LES.
35.Care este testul serologic optimal pentru depistarea LES?
Ac contra ADN dublu-catenar i Ag Smith sunt diagnostice, dar sunt depistate numai n 20-30% cazuri. Aceste
teste au o specificitate nalt dar i o sensibilitate joas pentru LES.
36.De ce pacienii cu LES au deseori teste pozitive pentru VDRL(Venereal Disease Research Laboratory test) i
RPR (Rapid Plasma Reagin), utilizate n diagnosticul sifilisului?
Muli pacieni cu LES au Ac anti-fosfolipidici., care deseori reacioneaz cu Ag cardiolipinic, utilizat n aceste
reacii serologice pentru sifilis. Reactivitatea ncruciat duce la teste pentru sifilis fals-pozitive la pacienii cu
LES.
37.Ce reprezint lupus anticoagulant?
Pacienii cu LES pot avea dereglri de coagulare, ceea ce deseori reprezint semnele sindromului antifosfolipidic. Ac depistai n acest sindrom pot duce la prelungirea timpului tromboplastinei parial activate.
Lupus anticoagulant poate fi demonstrat n sngele acestor pacieni. Paradoxal, pacienii cu sindrom antifosfolipidic sufer de tromboze repetate arteriale i venoase.
38.Care este riscul pentru urmai n cazul prezenei LES la mam?
LES se poate transmite la urmai. Studii familiale, etnice i la gemeni ne sugereaz predispoziia genetic
fa de aceast maladie, care reprezint o afeciune cu caracter multifactorial. Incidena maladiei la copii
nscui de mame cu LES e la nivel de 2-7%.
Sindrom lupic neonatal este o maladie rar, cauzat de transferul placentar activ a IgG autoanticorpilor de la
mam, ce posed aceast maladie autoimun. Eritem cutanat, citopenia hematologic, hepato-splenomegalia,
miocardita, serozite sunt depistate la aceti copii. Majoritatea simptomelor dispar la vrsta de 6-8 luni.
39.Care sunt caracteristicele tipice ale LES?
Eritem sub form de fluture pe fa.
Fotosensibilitatea.
Febra, slbiciunea, pierderea n greutate, semnele sistemice a inflamaiei.
Dureri articulare.
Durere toracal de origine pleuritic.
Fenomenul Raynaud.
Glomerulonefrita cu hematurie i proteinurie.
Endocardite (Libman-Sachs).
Manifestri neurologice i oculare.
40.Care sunt cele mai frecvente cauze de deces la pacienii cu LES?
Insuficiena renal i infeciile.
41.Care sunt modificrile microscopice caracteristice pentru LES?
LES se caracterizeaz prid depozite largi de Ig n esuturi.
Pielea. Depozite granulare de complexe imune de-a lungul membranei bazale dermo-epidermale.
Rinichi. Depozite de complexe imune la nivelul glomerulilor, vaselor sangvine i a membranei bazale a
tubilor renali.
Inima. Depozite de complexe imune la nivelul valvelor, mai ales la nivelul valvei mitrale.
-759

42.Care este gradul afectrii rinichilor n LES?

Practic toi pacienii cu LES au un oricare grad de afectare renal. Severitatea afectrii renale difer n limite
largi. Pe baza analizei bioptatelor din parenchimul renal putem deosebi 5 clase de modificri:
Clasa I. Biopsia normal.
Clasa II. Lupus-glomerulonefrita mezangial. Se caracterizeaz prin extinderea matricei intercapilare i
creteera moderat a numrului celulelor mezangiale.
Clasa III. Glomerulonefrita focal proliferativ. Se caracterizeaz prin proliferare segmental a celulelor
endoteliale i mezangiale n asociere cu un infiltrat neutrofil n mai puin de 50% de glomeruli.
Clasa IV. Glomerulonefrita proliferativ difuz. Cea mai sever form a LES renal. Majoritatea
glomerulilor sunt hipercelulari, cu proliferate care se afl n lumenul capsulei glomerulare.
Clasa V. Glomerulonefrita membranoas. Este caracteristic ngroarea pereilor capilarelor i depozite
granulare subendoteliale a complexelor imune de-a lungul membranei bazale glomerulare.
43.Care sunt modificri cardiace n cadrul LES?
Pericardite.
Endocardita.
Miocardita nespecific.
Ateroscleroza coronarian accelerat.
44.Ce reprezint LE discoidal?
Lupus discoidal reprezint maladia cronic cutanat, caracterizat prin plci discoide, eritematoase, cu limite
clare pe fa, partea piloas a capului, dar fr simptome sistemice. Ac anti-ADN dublucatenar sunt negativi. n
5-10% de cazuri exist riscul apariiei maladiei sistemice.
Sistemul imun const din limfocite T i B ct i celule accesorii care interacioneaz cu
antigenii endogeni i strini.
Reacii de hipersensibilitate, care reprezint baza tuturor maladiilor imune, sunt de 4 tipuri.
Lupusul sistemic reprezint prototipul unei maladii sistemice autoimune, ilustrnd modul n
care apar leziunile tisulare i n ce mod autoanticorpii pot fi utilizai pentru diagnosticul
acestei maladii.
SIDA, sindrom de imunodeficien dobndit, se caracterizeaz prin infecii secundare
importante care apar tipic la persoanele cu imunosupresie.
45.Ce reprezint lupus eritematosus medicamentos?
Testul pentru Ac antinucleari este pozitiv. Pot aprea semne de LES dup administrarea unor medicamente
(hidralazina). Semnele tipice dispar dup stoparea medicaiei date. Aceast form de lupus difer de LES prin:
Nu este asociat cu Ac contra ADN dublu-catenar?
Ac la histone sunt depistai la 95% de oameni.
Implicarea renal este rar.
Este presupus susceptibilitatea genetic prin asocierea frecvent cu HLA-DR4.
46.Ce reprezint sindromul Sjogren?
Reprezint o maladie caracterizat prin distrucia autoimun a glandelor lacrimare, ceea ce cauzeaz
xeroftalmia, a glandelor salivare- xerostomia. Poate s apar ca o maladie izolat, sau secundar unor alte
maladii autoimune (AR, LES, sclerodermia). Urmtoarele sunt carcterele tipice a acestui sindrom:
Afecteaz predominant femeile n vrst de 35-45 ani.
Prezena anticorpilor contra ribonucleoproteinelor (SS-A/Ro, SS-B/La) n 80% de cazuri. Glande salivare i
lacrimare sunt mrite n volum i infiltrate cu limfocite.
-260

Pacienii cu sindromul Sjogren au riscul nalt de dezvoltare a limfomelor.

47.Ce reprezint sclerodermia?
Aceasta reprezint o maladie care se mai numete scleroza sistemic, o maladie sistemic caracterizat prin
leziuni microvasculare i fibroza excesiv asociate cu semnele autoimunitii celulare i umorale cu afectarea
pielii i a altor organe.
Un mecanism declanator provocator duce la activarea limfocitelor. Citokinele produxe de aceste limfocite
duc la stimularea fibroblatilor spre producerea colagenului ceea ce duce la fibroz.
Leziunea microvascular duce la leziuni ischemice tisulare.
Auto-Ac sunt depistai frecvent reprezentnd natura imun a maladiei. Ac anti-nucleari au o specificitate
joas fiind depistai i n alte maladii autoimune. Ac la topoizomeraz I ADN (anti-scl 70) depistai n 50% de
cazuri au specificitate nalt pentru sclerodermie.
Ac anticentromerici (30%), sunt mai puin specifici, fiind depistai n 90% cazuri de CREST subtip a
sclerozei sistemice.
48.Care sunt modificrile patologice n sclerodermie?
Pielea. Atrofia i inflamaia limfocitar perivascular a pielii cu edem urmat de fibroz, aplatizarea papilelor
cutanate, hialinoza arteriolelor i a capilarelor.
Esofagul i mai puin intestinul subire sufer prin atrofia stratului muscular cu fibroz progresiv.
Sistemul musculoscheletal: sinovite i miozite.
Rinichii: modificrile maxime sunt depistate la nivelul arterelor interlobare. Are loc ngroarea intimei cu
degenerarea mixoid cu ngustarea lumenului i necroza fibrinoid.
Plmni: fibroza cu grade variate de ngroare a pereilor vasculari.
49.Ce reprezint sindromul CREST?
Este o form a sclerodermiei localizate. Majoritatea pacienilor (90%) au Ac anti-centromerici. Exist o
implicare minor a organelor interne. Caractere tipice includ:
Calcificate subcutane.
Fenomenul Raynaud- spasmele arterelor digitale cu acrocianoz.
Disfuncia esofagial- pierderea motilitii esofagului cu apariia disfagiei.
Sclerodactilia: deformarea flexorie a degetelor.
Teleangiectazia: dilatarea vaselor cutanate mici cu apariia maculelor roii.
50.Ce reprezint miopatia inflamatorie?
Termenul cuprinde un ir de maladii autoimune, caracterizate prin inflamarea muchilor scheletali i slbiciune
muscular. Auto Ac sunt depistai n 50% de cazuri, fiind de specificitate jaos. Ac Jo-1 sunt mai specifici, dar
sunt depistai n 25 % de cazuri. Cele mai importante forme sunt:
Dermatomiozita.
Polimiozita.
Miozita cu incluziuni corpusculare.
51.Care este diferena ntre polimiozit i dermatomiozit?
Polimiozita reprezint o maladie autoimun, care afecteaz muchii scheletali. Poate s existe sub form
izolat, sau n combinaie cu afectarea pielii. n astfel de cazuri sindromul se va numi dermatomiozit.
Urmtoarele caractere sunt comune pentru ambele forme a maladiei:
Implicarea preferenial a poriunilor proximale a extremitilor.
Durerea i slbiciunea muscular periferic.
-261

Modificrile histopatologice: infiltrate limfocitare i macrofagale cu lezarea fibrei musculare.

Valori ridicate de creatinkinaz n ser.
Pacienii afectai de dermatomiozit de asemenea au i leziuni cutanate. Dermatomiozita la copii se asociaz cu
eritem heliotrop (colorarea purpurie, mai pronunat a pleoapelor superioare).
52.Care sunt principalele forme de miozit?
Polimiozita primar ca o form izolat.
Dermatomiozitele: Dermatomiozita copiilor, dermatomiozita asociat cu malignitate.
Polimiozite/dermatomiozite secundare, asociate cu alte maladiii autoimune.
53.Ce reprezint imunodeficiena?
Defect cantitativ i calitativ a sistemului imun.
Pot fi afectate celulele i componentele sistemului natural de aprare (defectele fagocitozei i a aprrii
complement mediate), ct i componentele sistemului imunitii dobndite: limfocite T i B.
Asocierea cu susceptibilitatea crescut la infecii i maladii limfoproliferative.
54.Care este clasificarea imunodeficienelor?
Primar. Include multe forme congenitale, majoritatea defectelor genetice a unui sau a mai multor
componente a sistemului imun.
Secundar. Include numeroase deficite achiziionate a unui sau a mai multor componente imune, cauzate de
malnutriie, infecii, medicamente, radiaie, cancer, autoimunitate.
55.Care sunt manifestrile caracteristice imunodeficitelor primare?
Debut precoce, deseori ntre vrsta de 6 luni i 2 ani.
Infecii recurente.
56.Care este clasificarea strilor imunodeficitare primare?
Deficiene B-celulare: agamaglobulinemia X-lincat (tipul Bruton); imunodeficiena comun variabil;
deficit izolat de IgA.
Deficiene T-celulare: sindromul hiper-IgM; sindromul Di-George.
Imunodeficiena sever combinat.
57.Ce este caracteristic pentru agamaglobulinemia X-lincat?
Insuficiena asamblrii moleculelor complete de Ig din cauza mutaiei genei btk (tirozinkinaza Bruton) cu
localizarea Xq21.2-22.
Scderea considerabil sau absena total a concentraiei tuturor claselor de Ig.
Afectarea bieilor.
Simptomele apar dup 6 luni de via. Tipic crete incidena otitelor medii, infeciilor cutanate i respiratorii
cauzate de H.influenzae, S.pneumoniae, S.aureus. Pe parcursul primelor 6 luni de via copilul este protejat de
Ac materni i, deci, infeciile apar numai dup ce aceti Ac dispar din organismul copilului.
58.Ce este caracteristic pentru imunodeficiena comun variabil?
Debutul n copilrie trzie prin hipogamaglobulinemie i infecii.
Incidena egal la ambele sexe.
Frecvena nalt a malignitilor (cancer gastric i limfoamele) n perioade tardive de via.
-362

59.Care sunt caracteristicele imunodeficienei IgA izolate?

Imunodeficiena IgA izolat este o maladie congenital cu incidena de 1:850. Majoriitatea acestor persoane
sunt asimptomatice. Deoarece IgA este o imunoglobulin esenial observat n secreiile de pe mucoasa
tractului gastrointestinal, respirator, genital, deficitul acestui component duce la apariia sinusitelor recurente,
infeciilor pulmonare i urinare, ct i a diareei recurente.
60.Care este patogeneza sindromului hiper-IgM X-linkat?
Aceste persoane au titruri ridicate de IgM i IgD dar titruri joase de IgG, IgA i IgE, ceea ce dovedete prezena
defectului n conexiunile izotipului.
Defectul primar se afl la nivelul celulelor T CD4+, care rspund de producerea cofactorilor necesari pentru
stimularea limfocitelor B i conexiunilor izotipice.
Cauza este mutaia genei ce codific CD40L de pe cromosomul X. Aceast protein expresat pe limfocitele
T CD4+ acioneaz ca un ligand ce se unete cu receptorii CD40L de pe limfocite B. Conectarea acestor liganzi
este esenial n activarea Limfocitelor B.
La aceti pacieni se dezvolt infecii piogene, i de asemenea ei sunt susceptibili la infectare cu
Pneumocystis carinii.
61.Ce rerpezint sindromul DiGeorge?
Deficitul T celular datorat dezvoltrii anormale a timusului.
Reprezint o parte component a sindromului CATCH 22: anomalii cardiace, deficitul T celular, dehiscena
de palat, hipocalciemia. Acest sindrom este acuzat de deleia cromosomului 22q11.
62.Ce este caracteristic pentru sindromul imunodeficitar combinat sever?
Susceptibilitatea crescut la infecii fungice grave recurente (Candida albicans), virale, bacteriene.
Inhibiia sistemului umoral i celular de rspuns imun.
Transmiterea X-heterozomal (sunt afectai bieii). Mutaiile implic genele ce codific receptorii pentru
citokine.
63.Care sunt cele mai frecvente maladii care rezult din deficitul sistemului complement?
C2 deficit duce la creterea susceptibilitii la infecii i la sindromul asemntor cu LES.
Deficitul inhibitorului C1 duce la apariia angioedemului ereditar (epizoadele de edem la nivelul
mucoaselor).
64.Ce reprezint SIDA?
Sindromul imunodeficienei achiziionate este o maladie infecioas cauzat de virusul imunodeficienei
umane(HIV). Se caracterizeaz prin supresia profund a sistemului imun cu creterea susceptibilitii la
infecii,dereglri neurologice i la neoplasme.
65.Care sunt principalele caracteristici a viruilor imunodeficienei umane?
Se deosebesc 2 forme genetic diferite, dar asemntoare, a virusului imunodeficitar: HIV-1 i HIV-2.
Ambii sunt ARN virui din familia retroviridae. HIV expreseaz proteina de suprafa celular gp120, care
se unete cu receptorul CD4+ de pe suprafaa limfocitelor T helper.
ADN proviral sintetizat n celul sub aciunea reverstranscriptazei este integrat n genomul celulei.
66.Care sunt cile de transmitere a virusului HIV?
Contactul sexual: homosexual i heterosexual.
Inocularea parenteral: persoanele ce se droghez, persoanele recipiente de produse din snge sau de snge
integral.
De la mam la copil: transplacentar, n timpul travaliului i n timpul alptrii.
-463

Virusul este transportat de spermatozoizi, snge contaminat, secreiile corpului, astfel orice contact cu aceste
lichide are un risc potenial de contaminare.
67.Care este patogeneza SIDA?
inta primar pemtru HIV sunt limfocitele T CD4+, macrofagele, celule dendritice.
HIV se ataeaz de moleculele CD4+, care joac n acest caz rolul unor receptori cu afinitate nalt, dei
infecia necesit coreceptorii CCR5 i CXCR4 (receptorii chemokinelor).
Odat internalizat, genomul viral sufer reverstranscripia, care duce la formarea ADN proviral.
Acest ADN proviral este integrat n genomul celulei, care se divizeze.
Ca urmare a stimulrii antigenice, ADN proviral este transcris, ceea ce duce la producerea particulelor virale
complete, care pot duce la moartea celulei.
Acest fenomen duce la reducerea cantitii limfocitelor T CD4+ i infectarea persistent productiv a
macrofagelor, monocitelor, celulelor Langerhans.
68.Care este evoluia natural i care sunt fazele evolutive a infeciei HIV?
Faza precoce, acut: maladia autolimitat acut, ce apare peste 3-6 sptmni dup infectare. Este depistat
un nivel nalt de producere a virusurilor, i rspndirea infeciei n organele limfoide.
Faza mijlocie, cronic: lipsa simptomelor, sau limfadenopatia persistent civa ani. Infecii minore.
Stadiul final, criza: febra de lung durat, infecii oportune severe, neoplasme secundare, patologia
neurologic. De obicei acest stadiu apare peste 7-10 ani de la nceputul fazei cronice.
69.Cum se confirm diagnosticul de SIDA n cazul suspeciei clinice?
Teste de laborator pentru depistarea Ac contra proteinelor virale.
Seroconversia (prezena Ac contra proteinelor virale la persoane nonreactive n precedent) apare de obicei
peste 6 luni de la infectare.
Detectarea infeciei n timpul ferestrei serologice, adica pn la seroconversie, necesit detectarea
particulelor virale.
70.Care sunt infecii oportune caracteristice pentru SIDA?
Pneumonia cu Pneumocystis carinii.
Infeciile cu Candida albicans la nivelul cavitii bucale, tractului gastrointestinal, vaginului, plmnilor.
Enterite i pneumonii citomegalovirale.
Infecii micobacteriene atipice (M.avium-intracelulare) la nivelul tractului gastrointestinal.
Meningite cauzate de Criptococcus.
Enterite cauzate de Criptosporidium.
71.Care sunt neoplasmele caracteristice infeciei SIDA?
Sarcomul Kaposi.
Limfoamele Non-Hodgkin.
Carcinomul cervical uterin.
Cancer pavimentos a pielii.
72.Care sunt consecinele neurologice a infeciei HIV?
Implicarea SNC este frecvent (clinic 40-60%), fiind prezentat n cteva forme:
Maladia asociat cu HIV: meningita aseptic, complexul de demen SIDA.
-564

Infecii oportuniste: virale (CMV, virusul Herpetic), micotice (Coccidioides i Criptococcus),

protozoare(Toxoplasma).
Neopalsme.
73.Ce reprezint amiloidul?
Amiloidul reprezint o substan proteic, depozitat extracelular n diferite esuturi i organe, avnd diferite
caracteristici clinice.
Numele deriv de proprieti tinctoriale, asemntoare cu cele a amidonului.
Microscopic apare ca o substan amorf, eozinofil extracelular hialin.
Prezint o diversitate chimic.
Proprieti fizice tipice. Toate tipurile de amiloid, indiferent de caracterul lor chimic formeaz fibrile care nu
se ramific cu lungimea de 7,5-10 mm.
Este caracteristic colorarea cu rou de congo. Sub microscopul polarizant amiloidul colorat cu rou de
congo d o birefrigen de culoare verde deschis.
74.Care sunt cele mai frecvente forme biochimice de amiloid?
AL-amiloid, format din lanuri uoare de Ig. Aceast form se depisteaz n cadrul mielomului multiplu.
AA-amiloid, asociat cu sinteza hepatic a proteinelor (sub forma de precursorul seric a amiloidului- SAA).
Aceast form se depisteaz la pacienii cu infecii cronice purulente (broniectazii, osteomielite).
A-amiloid, depistat n cadrul maladiei Alzheimer.
75.Ce reprezint amiloidoza?
Amiloidoza reprezint un grup de maladii caracterizate prin depozitarea amiloidului n diferite esuturi.
Depozitarea amiloidului poate s apar ca o maladie primar (n mielom multiplu), sau ca o patologie
secundar n cursul infeciilor purulente cronice, sau alte maladii.
Maladia poate fi limitat, sau poate lua forme generalizate.
Exist forme ereditare a acestei maladii.
76.Care este caracteristica amiloidozei primare?
Depozitarea sistemic a amiloidului de tip AL.
Asocierea cu plasmocitom, sau limfom B celular.
Gamopatie monoclonal (Ig complete sau numai lanuri uoare) depistat prin electroforeza serului.
77.Care sunt caracteristicele amiloidozei secundare sistemice?
Exist o maladie de baz (TBC, osteomielita cronic, artrita reumatoid, cancer) sau condiie preexistent
(abuz de heroin).
Depozitarea larg a amiloidului de tip AA.
78.Care este caracteristica amiloidozei senile?
Depozitarea sistemic a amiloidului la pacienii n vrst.
Implicarea frecvent a cordului.
79.Care organe sunt afectate cel mai grav n cadrul amiloidozei sistemice?
Rinichii. Sunt mrii, palizi sau slninoi. Se depisteaz depozite de amiloid la nivelul mezangiului
glomerular, a interstiiului i la nivelul peretelui vascular.
-665

Splina. Splenomegalia cu depozite nodulare(foliculare)-splina sago, sau depozite difuze la nivelul pulpei
roii.
Ficat. Hepatomegalia, atrofia hepatocitelor prin depozitarea extracelular a amiloidului.
Vase de calibru mic din diverse organe conin depozite de amiloid. Acesste depozite pot fi depistate n
urma biopsiilor gingivale i rectale care sunt efectuate cu scop de diagnostic a acestei maladii.
WEBSITE-uri
1. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
2. http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html#MENU
3. http://www.pathguy.com
4. http://www.archrheumatol.net/atlas/index-page.htm
BIBLIOGRAFIA
1. Cohn SE. Clark HA Sexually transmttted diseases. HIV, and AIDS in women Med Clin North Am 87:971995.2003
2. Coopei MA, Pommeling Tl, Koranyi K. Primary immunodeficiencies. Am Family Physician68:2001 2008. 2003.
3. Delves PJ, Roitt IM: The immune system.First ol two parts. N Engl J Med 343 37-42, 2000
4 . Delves PJ, Roitt IM: The immune system.Second of two parts. N EnglJ Med 343:108-113. 2000.

-766

Capitolul 5:

Neoplasmele

Ivan Damjanov, M.D.,Ph.D.

1.Care este defefiniia neoplasmului?

Neoplasmul reprezint o cretere nou. Patologul englez Rupert Willis a definit aceast noiune ca o mas
anormal de esut, ce crete excesiv i necoordonat fa de esuturile adiacente, i aceast cretere se pstreaz
i dup stoparea stimulilor, care induc aceste modificri.
Spre deosebire de celule normale, celulele tumorale:
Sunt autonome, evoluia lor este independent de factorii de cretere i mecanisme reglatorii care
interacioneaz n esuturile normale.
Cretere excesiv. Excesul poate fi evideniat prin dimensiunile formaiunii tumorale i durata procesului
proliferativ.
Cretere dezorganizat. Structurile formate din celule tumorale difer de cele normale i nu corespund
schemei generale de organizare a esuturilor.
2.Care sunt cuvintele cheie principale, utilizate n studiul neoplasmelor?
Tumoarea. Este sinonimul cuvntului Neopalsm. Clinic tumorile se clasific n benigne i maligne.
Cancer sinonimul pentru noiunea de tumoare malign.
Oncologia tiina care se ocup cu studierea proceselor tumorale.
3.Ce reprezint hamartoamele i choristoamele?
Hamartom-o mas constituit din celule i esuturi native pentru organul din care provine, de obicei n
timpul dezvoltrii fetale. Ca exemple pot servi: nevusuri melanocitice-hamartoame epiteliale constituite din
celule pigmentare, dispersate n derm.
Hamartomul pulmonar- un nodul compus din cartilaj, epiteliul bronic, celule musculare netede.
Choristoamele- o mas tisular, sau celular normal cu localizare incorect. Se mai numete ectopia. De
ex: choristom pancreatic n stomac sau ficat, esut cerebral ectopic la nivelul cavitii nazale.
4.Care este definiia dispalziei?
Displazia reprezint o cretere i difereniere anormal. Termenul poate avea sens de dezvoltare i cel
oncologic. n cadrul patologiei dezvoltrii, se utilizeaz pentru descrierea anomaliilor morfologice (rinichi
displastic). n oncologie, se utilizez pentru descrierea creterii i maturrii dezotdonate a celulelor, care nu sunt
normale, dar nici neaprat maligne. Acest tip de displazie reprezint o stare precanceroas, un precursor al
neoplasmului invaziv. Displazia este considerat ca un stadiu de tranziie, ce face conexiunea ntre neoplazie,
hiperplazie i metaplazie. Ca exemple pot servi urmtoarele exemple:
Displazia scuamoas a colului uterin. Aceasta poate fi gradat ca uoar, moderat, sau sever (grad I, II,
III). Displazia sever nu poate fi difereniat de carcinom in situ. Pentru eliminarea nenelegerilor displazia
cervical i carcinomul in situ sunt grupate ntr-un grup de maladii numit Neolpazia Cervical Intraepitelial
(CIN), care este gradat ca moderat, medie, sau sever.
Displazia hepatocitelor. E bine cunoscut c carcinomul hepatocelular are frecvena mai mare pe fond de
ciroz, cauzat de virusul hepatitei B i C. Astfel de ficat poate conine celule preneoplastice, care pot fi
recunoscute n seciunile histologice. Aceste hepatocite au nuclei neregulai, mrii cu nucleoli proemineni.
5.Ce reprezint anaplazia?
Celulele somatice adulte sunt difereniate-astfel ele exprim funcia tisular anumit. Anaplazia celulelor
tumorale este definit ca pierderea diferenierii celulare. Celulele tumorale anaplastice difer de celule
normale, fiind recunoscute de patologi ca atipice. Caracteristicele comune anaplaziei sunt:
Pleomorfism-variaia dimensiunilor i formei nucleilor.
Hipercromatism- cromatina nuclear este n cantitate mrit fiind dispersat neregulat.
67

Mitoze atipice- mitozele pot fi tripolare, multipolare, spre deosebire de mitoze bipolare normale.
Raportul nalt nucleu/citoplasm, astfel asemnndu-se cu celule embrionare.
Celule bizare, inclusiv i cele gigante.
6.Care este clasificarea clinic a neoplasmelor?
Neoplasmele pot fi clasificate pe baza comportamentului lor clinic, ca fiind benigne sau maligne. Tumori
benigne au un prognostic favorabil pe cnd cele maligne au o evoluie nefavorabil, care potenial poate duce la
deces. Unele tipuri de tumori pot fi grupate ntr-a treia categori, ca de ex.tumorile ovariene, fiind considerate
tumori de limit maligne sau tumori cu malignitate joas. La depistare precoce, cu rezeci chirurgical, aceste
tumori pot avea prognostic excelent (supravieuirea de 5 ani mai mult de 95% de pacieni.). n cazurile netratate
aceste tumori pot da metastaze, ducnd la decesul pacientei.

Tumorile sunt clasificate i denumite pe baza caracteristicelor sale clinice i patologice, care
trebuie s fie concordante pentru determinarea corect a prognosticului i procedeului terapeutic
pentru fiecare tip de tumoare.
Majoritetea tumorilor se clasific n maligne i benigne.
Metastazarea reprezint o proprietate unical a tumorilor maligne, reprezentnd un proces
complex de transfer a celulelor tumorale din locul de origine n organele i esuturile distante.

7.Ce st la baza clasificrii histologice i histogenetice a tumorilor?

Deseori tumorile au caracteristici asemntoare esuturilor din care au provenit. De ex. cancerul pavimentos se
aseamn cu epiteliul normal pavimentos, pe cnd papilomul tranzitocelular a vezicii urinare este acoperit cu
epiteliul de tranziie, care se aseamn cu epiteliul de tranziie normal. Pe baza acestor date microscopice se
poate determina structura tumorilor i, deci, de urmrit originea histogenetic a tumorii. Clasificarea
histologic-histogenetic a tumorilor se utilizeaz pe larg, completnd clasificarea clinic i servind ca suport
pentru alegerea tratamentului i formularea prognosticului maladiei neoplastice n fiecare caz particular.
8.Care este diferena ntre carcinom i sarcom?
Majoritatea organelor corpului uman (cu excepia sistemului nervos) sunt compuse din epiteliul i esut
conjunctiv sau din ambele. Tumorile maligne de origine epitelial se numesc carcinoame. Sarcoamele
reprezint tumorile cu originea din esutul conjungtiv. Celule tumorale a carcinoamelor formeaz aglomerri
nconjurate de esut conjungtiv normal, care formeaz stroma. Sarcoamele, care sint de origine mezenchimal,
sunt compuse dun celule tumorale amestecate
cu celule nonneoplastice a stromei.
9.Care sunt echivalentele benigne a
sarcoamelor i carcinoamelor?
Denumirile pentru tumori benigne sunt formate
prin adugarea sufixului omul la denumirea
esutului din care are originea. Fibromul o
tumoare din fibroblaste, lipomul- tumoarea
benign din adipocite, leiomiomul o tumoare
ce const din celule musculare netede,
rabdomiomul tumoarea compus din celule
musculare striate, tumoaerea osoas se numete
Fig 5-1. Carcinomul i sarcomul. Carcinomul este compus din celule
osteomul.
epiteliale maligne nconjurate de strom care const din fibroblati,
Tumorile epiteliale benigne pot fi denumite
fibre de colagen i vase sangvine. Deoarece celulele epiteliale
epitelioame, dei acest termen este nespecific
formeaz glande, aceste tumori se clasific n adenocarcinoame.
fiind rar utilizat. n loc, tumorile epiteliale
Sarcoamele sunt compuse din celulele maligne de origine
mezenchimal, care sunt amestecate cu celulele nonneoplastice de
benigne au alte denumiri care le caracterizeaz
aceiai origine, formnd stroma tumorii. Vasele sangvine de
mai bine:
asemenea sunt prezente n stroma sarcoamelor, dei ele nu sunt aa
Adenom- tumoarea compus din celule ce
de bine vizibile ca n cazul carcinoamelor.
formeaz glande i tuburi. Tumori endocrine
benigne de asemenea sunt denumite adenoame.
Papilom- papiloamele reprezint tumori ce proiemin papiliform pe suprafaa pielii sau organ cavitar.
Suprafaa unor papiloame poate fi catifelat dndu-le un aspect conopidiform.
68

Polip- acest termen deriv de la cuvntul grec cu sens de multe picioare. Aceste tumori pot fi ataate la
suprafaa pielii sau mucoasei organelor cavitare printr-un picioru. Alte tumori formeaz protruziuni
digitiforme ataate prin baza sa la suprafaa din care cresc. Aceste tumori sunt denumite polipi sesili.
10.Care sunt principalele categorii histologice-histogenetice a neoplasmelor umane?
Tumori epiteliale. Mai mult de 80% din toate tumorile omului au origine epitelial. Pot fi benigne sau
maligne. n dependen de tipul epiteliului aceste tumori se clasific n tumorile epiteliului pavimentos(benignepapilom pavimentos, maligne- carcinom pavimentos),tumori glandulare(benigne-adenoame, maligneadenocarcinoame), epiteliul de tranziie(benigne-papilomul tranzitocelular, maligne-carcinom tranzitocelular).
Tumorile esutului conjungtiv. Tumorile benigne includ fibromul, lipomul, osteomul, etc.echivalentele lor
maligne includ: fibrosarcom, liposarcom, osteosarcom.
Tumorile celulelor sangvine i a esutului limfoid. Toate tumorile din acest grup sunt maligne. Acest grup
include: limfoame, leucemii, mielom multiplu, policitemia vera, maladia Hodgkin, altele.
Tumorile structurilor neurale , gliale i a structurilor de suport neural. Aceast categorie include
tumorile de tipul neuroblastoamelor, glioamelor, meningioamelor.
Tumorile celulelor germinative. Aceast categorie include tumorile de tipul seminomului, teratomului,
teratocarcinomului, choriocarcinomului.
11.Ce reprezint tumori mixte?
Tumorile mixte sunt compuse din ambele tipuri de celule tumorale: mezenchimale i epiteliale. Tumorile mixte
benigne, compuse din celule epiteliale i mioepiteliale i celulele ce se aseamn cu chondroblati deseori sunt
depistate n glande salivare. Tumorile maligne sunt denumite carcinosarcoame, fiind compuse din
adenocarcinom care este asociat cu variate tipuri de sarcoame. Deseori aceste tipuri de tumori sunt depistate n
uter, fiind denumite n acest caz tumori mixte maligne Muller.

Fig 5-2. Tumorile epiteliale benigne. a- Adenomul compus din glande. b- Papilomul, o formaiune mamelonat care crete de pe
suprafaa pielii sau mucoasei organelor interne cavitare, cum ar fi vezica urinar. c- Polipul reprezint o formaiune tumoral care
const din excrescene digitiforme. Astfel de polipi se numesc sesili, deoarece au o baz de inserie lat. d- Polip peduncular are
peduncul.

12.Ce reprezint teratoamele?

Teratoamele reprezint tumorile cu originea n celule germinative. Sunt compuse din celule derivate din 3 foie
embrionare: ectoderm, endoderm, mezoderm. Astfel ntr-un teratom pot fi depistate derivatele stratului
ectodermal(pielea, esut nervos), derivatele stratului endodermal(structuri de tip intestinal sau bronic), structuri
mezodermale(osul, cartilajul). Teratoamele maligne sunt denumite teratocarcinoame. Aceste tumori constau din
esuturi somatic difereniate, i celule stem maligne. Aceste celule stem sunt echivalentul celulelor embrionare
precoci fiind denumite celulele carcinomatoase embrionare.
13.Care este diferena ntre leiomiom i rabdomiom?
Leiomioamele reprezint tumori compuse din celule musculare netede. Rabdomioamele sunt tumorile din
celule musculare striate. Analog tumorile maligne sunt leiomiosarcomul i rabdomiosarcomul.
14.Ce reprezint blastoamele?
69

Blastoamele sunt compuse din celule imature asemntoare cu celulele care formeaz primordiile embrionare a
esuturilor omului. Retinoblastomul- este o astfel de tumoare la nivelul ochilor. Neuroblastomul- tumoarea
compus din neuroblati. Hepatoblastomul- tumoarea compus din hepatoblati.
15.Care sunt cele mai rspndite eponime tumorale?
Eponimele (numele proprii) sunt atribuite tumorilor care nu pot fi clasificate precis sau care au o histogenez
controvers.
Maladia Hodgkin. O form special a limfomului malign.
Sarcomul Ewing. Tumoarea osoas malign.
Tumoarea Wilms. Tumoare renal malign caracteristic copiilor, se mai numete nefroblastom.
Sarcomul Kaposi. Tumoarea vascular a pielii i a organelor interne.
Limfomul Burkitt. O form de limfom malign.
16.Este seminomul o tumoare benign?
Dei sufixul oma este atribuit tumorilor compuse din celule benigne, exist cteva excepii importante printre
care i seminomul. Seminomul reprezint o tumoare malign a epiteliului seminal testicular. Echivalentul
acestei tumoir la genul feminin este reprezentat de disgerminom.
17.Care sunt alte excepii din aceast regul?
Gliomul. Practic toate tumorile provenite din celulele gliale sunt maligne. Acest grup include tumorile ca
astrocitom, oligodendrogliom, ependimom, toate fiind maligne.
Limfoamele. Toate neoplasmele esutului limfoid sunt maligne. Din aceast cauz este uzual adugarea
cuvntului malign.
Insulom, gastrinom, somatostatinom, glucagonom. Aceste tumori endocrine pancreatice au origine n
insulele Langerhans, fiind benigne sau maligne. Este imposibil de difereniat tumorile endocrine benigne de
cele maligne, histologic.
18.Meningiomul reprezint o tumoare benign?
Majoritatea meningioamelor reprezint tumorile intracraniene biologic benigne, cu potenial de cretere limitat.
Datorit localizrii lor intracraniene, i proximitii centrelor vitale, meningioamele necesit extirpare
chirurgical, din cauza posibilitii de provocare a creterii presiunii intracraniene, sau a compresiei centrelor
vitale, adic se poate de spus c aceast tumoare fiind biologic benign are caracter clinic malign.
19.Care sunt principalele diferene ntre tumorile benigne i cele maligne?
Caracterul
Creterea
Macroscopic:
Suprafaa extern
Capsula
Pe seciune
Culoarea
Metastazele
Microscopic:
Diferenierea
Nuclee
Mitoze.

Benign
ncet
Expansiv

Malign
Rapid
Invaziv

Neted
Prezent
Omogen
Uniform
Nu

Neregulat
Nu obligator
Variabile
Variabile
Da

Asemntor esutului de origine.

Anaplastic. Nu se aseamn cu esutul de

origine.

Dimensiuni i forma normale.

Puine.

Atipice, pleomorfe, hipercrome.

Numeroase, deseori anormale.

20.Cum putem distinge tumorile benigne de cele maligne n practic?

Pe parcursul ultimelor 150 ani, clinicienii i patologii au ncercat s coreleze comportamentul clinic a diferitor
neoplasme cu structura histologic a acestor tumori. Criterii clinicopatologice empirice au fost formulate pe
baza acestor studii, fiind utilizate pentru stabilirea caracterului benign sau malign a tumorilor. Aceste criterii
includ:
70

 Caractere clinice. Creterea lent i localizat a tumorilor benigne. Tumorile maligne cresc rapid, se
rspndesc prin organism, ducnd la decesul pacientului.
Radiologic. Tumorile benigne sunt circumscrise, pe cnd cele maligne au limite neregulate, cu invazia
esutului nconjurtor. De ex.examenul mamografic a glandei mamare aduc date valoroase despre tumori de
gland mamar.
Caractere macroscopice. n timpul interveniei chirurgicale, este posibil de examinat tumoarea direct prin
inspecie i palpare. Chirurgii pot determina n unele cazuri, dac tumoarea este benign sau malign.
Examenul patologic macroscopic. Criteriile menionate anterior deseori sunt utilizate de patologi pentru
determinarea caracteruli tumorii.
Caractere citopatologice. Structura tumorii poate fi examinat prin aspiraie prin ac. Prin aceast metode se
obine un aspirat fin celular, care este examinat microscopic, i n majoritatea cazurilor se poate de stabilit
diagnosticul.
Examenul histologic. Examenul microscopic a tumorilor n majoritatea cazurilor duce la stabilirea final a
caracterului tumorii. n unele cazuri chiar i examenul histologic nu poate stabili caracterul benign sau malign a
tumorii.cel mai bun exemplu a unor astfel de tumori sunt tumorile endocrine, hipofizare, tiroidiene,
paratiroidiene. n astfel de cazuri, diagnosticul de malignitate poate fi stabilit numai dac tumoarea are
caracterul malign clinic(metastaze extinse, distrucii tisulare).
21.Care este diferena ntre invazia tumoral i metastazare?
Tumorile maligne pot invada esuturile adiacente normale. Pe de alt parte, metastazarea reprezint extinderea
tumorii la distan de locul de origine.
22.Care este modul de metastazare a tumorilor?
Metastaze limfatice: tumorile invadeaz vasele limfatice cu extinderea spre ganglionii limfatici regionali.
Metastazare hematogen: celulele tumorale ntr n circuitul sangvin, fiind duse departe de locul de
origine.
nsmnarea cavitilor: celulele tumorale ntr n cavitile corpului plutind n lichidul seros i atanduse de suprafeele seroase a peritoneului sau pleurei.
23.Care tumori metastazeaz pe cale limfatic i care pe cale hematogen?
n trecut se considera c carcinoamele metastazau limfogen iar sarcoamele-hematogen. Legitatea este numai
parial corect, fiind multiple excepii. Tumorile organelor bogate n vase limfatice (glanda mamar, intestinul
gros), metastazeaz preferenial pe cale limfogen. Aceste tumori metastazeaz i hematogen desigur, dei
aceste metastaze hematogene apar n stadii tardive a maladiei. Tumorile din organele cu vascularizare bun
(oase) metastazeaz iniial pe cale hematogen. Acest fapt este responsabil pentru metastaze hematogene
extinse a sarcoamelor osoase.
24.Care carcinoame dau de preferin metastaze hematogene?
Carcinoamele hepatice i renale. Aceste organe au mai multe vase sangvine dect limfatice.
25.Toate tumorile maligne metastazeaz?
Nu. Tumorile maligne cerebrale deseori duc la deces, naintea ca s apar posibilitatea metastazrii tumorii. Dar
acest fapt nu nseamn c tumorile din esuti nervos nu metastazeaz. Ca exemple pot servi:
Metastaze prin pictur n mduv. Aceste metastaze apar ocazional n cazul cnd celulele
meduloblastomului sunt transportate la distan de lichidul cefalorahidian.
Metastaze n ganglioni limfatici la pacieni care au suportat intervenii neurochirurgicale. Cauza cnst
n dereglarea barierei hematoencefalice, ceea ce permite tumorilor s metastazeze.
Metastazele prin unturi. La unii pacieni cu tumori maligne intracraniene, la care exist untul de drenare
a lichidului cefalorahidian n cavitatea abdominal, se dezvolt metastaze la distan. Aceste matastaze apar ca
urmare a rspndirii celulelor tumorale prin LCR .
26.Care tumori se extind primar n cavitile corpului?
nsmnarea peritoneal este frecvent la paciente cu cancer ovarian. Tumorile maligne cu origine n epiteliul
superficial al ovarelor tind s se desprind, rmnnd libere n cavitatea peritoneal. Celulele maligne din astfel
de tumori se ataeaz de suprafeele seroase.
71

27.Care este diferena ntre stadializarea i gradarea tumorilor?

Stadializarea- se utilizeaz pentru determinarea extinderii procesului tumral. Se stabilete, corelnd toate datele
clinice posibile cu depistri patologice. De ex.dimensiunile tumorii sunt stabilite radiologic, i la examenul
macroscopic n timpul interveniei chirurgicale, i n laboratoare patologice. Se examineaz ganglionii limfatici
pentru stabilirea prezenei metastazelor limfogene regionale i la distan.
Gradarea-se bazeaz pe examenul microscopic a tumorii obinute n timpul interveniei chirurgicale sau prin
biiopsie. Se disting 3 grade , care corespund tumorilor bine difereniate, moderat difereniate, slab difereniate.
Studii radiologice i radioizotopice se utilizeaz pentru depistarea metastazelor la distan.
28.Ce reprezint sistemul TNM?
Acest sistem se utilizeaz pentru stadializarea tumorii. T corespunde dimensiunilor tumorii, fiind marcat n
dependen de tipul tumorii i mrimea sa de la 1 la 4. N (de la 0 la 3) rspunde de implicarea ganglionilor
limfatici, M (0-absente, 1-prezente) reprezint prezena metastazelor distante. Astfel o tumoare mic fr
metastaze este marcat T1NoMo. O tumoare mic cu metastaze n noduli limfatici i metastaze distante se va
nota T1N1M1.
29.Care sunt alte scheme de stadializare a tumorilor?
Desigr c exist multe alte scheme de stadializare a tumorilor maligne. Aceste scheme au fost elaborate pn la
compunerea sistemului TNM, unele din ele fiind chiar mai perfecte dect aceasta. Probabil una din cele mai
cunoscute scheme este schema Dukes pentru stadializarea cancerului de colon.
EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI.
30.Dai definiia epidemiologiei cancerului.
Epidemiologia cancerului se ocup cu apariia tumorilor n populaia uman. Prin studierea incidenei
cancerului, prevalenei i a mortalitii specifice, epidemiologii ncearc s identifice cauzele genetice, i de
mediu a cancerogenezei. Aceasta duce la mbuntirea diagnosticului, tratamentului i profilaxiei cancerului.
31.Dai definiia termenilor epidemiologici:
Incidena cancerului este numrul cazurilor noi a cancerului specific, nregistrate ntr-o perioad anumit de
timp ntr-un grup populaional definit.
Prevalena cancerului este numrul tuturor cazurilor de cancer-noi i vechi- nregistrate ntr-o populaie
definit ntr-o perioad anumit de timp.
Mortalitatea oncologic reprezint numrul de decesuri de o form anumit de tumoare ntr-o perioad
anumit de timp, ntr-o populaie definit.

Indicii de inciden, prevalen i mortalitate n urma tumorilor au o variabilitate mare n

populaii i regiuni de pe glob.
rtant pentru practica medical i pentu nelegerea
Cunoaterea datelor epidemiologice este important
cauzei apariiei tumorilor.

32.Care sunt datele epidemiologice utilizate pentru detectarea carcinogenelor de mediu?

Datele epidemiologice pot arta relaia cauz-efect ntre cancerul i cancerigene poteniale. De ex.incidena
crescut a cancerului pulmonar n rndul persoanelor fumtoare, duce la formularea ideei c exist o relaie
strns ntre aceste 2 fenomene. Aceste date iniiale au fost ulterior susinute de depistarea raportuli dozarspuns, adica riscul de cancer crete n raport direct cu perioada de utilizare a igrilor i numrul de igri
fumate pe zi. n final a fost dovedit c fumul de igar conine hidrocarbonate policiclice cancerigene. Aceste
cancerigene pot produce tumori maligne la animale experimentale.
33.Care sunt cele mai frecvente forme de cancer la femei i brbai?
Cele mai frecvente forme de cancer la femei i brbai sunt neoplasmele pielii. 3 cele mai frecvente tumori
maligne a organelor interne sunt:
Brbai:prostata-31%; plmnii-14%; intestinul gros-10%.
Femei:glanda mamar-31%; plmni-13%, intestinul gros-11%.
72

34.Care sunt cele mai frecvente cauze de deces n urma cancerului?

Brbai: prostata-11%; plmnii-31%; intestinul gros-10%
Femei:glanda mamar-15%; plmni-25%, intestinul gros-11%.
35.Care sunt cele mai frecvente forme de cancer care arat variaii geografice i de ar unde aceste
cancere au prevalena maxim?
Sistem de organe

Tipul de cancer

ara cu prevalen maxim

Sistemul digestiv

Esofag
Stomac
Ficat
Colon
Melanom
Pavimentos
Ductal, lobular
Penian
De prostat
Limfomul Burkitt

Iran, China, Africa.

Japonia, Chile, Islanda.
Africa de sud, Asia de sud-est.
SUA, Europa de vest.
Australia, SUA(Sud).
Australia, SUA(Sud).
SUA, Europa de vest.
America de sud.
SUA, Europa de vest.
Africa de sud.

Pielea
Glanda mamar
Sistemul genital
Limfoid

36.A crescut incidena unor cancere n ultimii 50 ani?

Da. Cel mai bun exemplu este cancer pulmonar, n special la femei. Se refer la perosane fumtoare. Incidena
canceruli de prostat de asemenea a crescut, probabil datorit rspndirii testelor serologice pentru Ag prostatic
specific, in screeningul persoanelor n vrst, datorit mbuntirii diagnosticului. A crescut incidena
sarcomului Kaposi printre persoanele afectate de SIDA.
37.Incidena cror cancere a deczut n ultimii 100 ani?
Incidena cancerului gastric a sczut n ultimii 100 ani n SUA, probabil creterii utilizrii congelatoarelor
pentru prevenirea contaminrii produselor alimentare. Scderea incidenei carcinomului invaziv de col este
legat de utilizarea frotiurilor PAP pentru diagnosticul formelor preinvazive de tumoare. Scderea incidenei
cancerului hepatic n Japonia este atribuit vaccinrilor contra virusului hepatitei B.
38. Care sunt maladiile asociate cu incidena crescut de cancer?
Maladia
Keratoza solar de piele
Ciroza
Colita ulceroas
Reflux esofagita
Gastrita atrofic
Maladia Paget a oaselor
Dereglri imunodeficitare
Disgenezia gonadelor

Tipul de cancer
Cancer pavimentos
Carcinom hepatocelular
Adenocarcinom de colon
Adenocarcinom esofageal
Adenocarcinom gastric
Osteosarcom
Limfom
Tumoarea din celule germinative

39.Care sunt maladiile infecioase importante asociate cu creterea incidenei unor cancere?
Maladia

Tipul de cancer

Infecia Epstein-Barr
Hepatita viral B, C
Virusul papilomului uman
HTLV
HIV

Limfomul Burkitt, cancer nasofaringeal.

Carcinomul hepatocelular
Carcinom cervical
Leucemia/limfom T celular
Limfom, sarcom Kaposi
73

40.Care sunt cele mai importante sindroame tumorale ereditare asociate cu incidena crescut a
cancerului?
Polipoza familial de colon. Polipi adenomatoi multipli a colonului care se pot maligniza n
adenocarcinoame.
Neurofibromatoza tip 1-neurofibroame multiple care duc la apariia neurofibrosarcoamelor.
Sindromul von Hippel-Lindau-angioamele retiniene i hemangioblastoamele cerebeloase, riscul crescut de
dezvoltare a carcinomului renal.
41.Care sunt sindroamele ereditare cu incidena crescut de cancer?
Sindromul Li-Fraumeni. Acest sindrom familial se caracterizeaz prin creterea incidenei carcinoamelor de
gland mamar, colon, ovare, leucemii, sarcoame, tumori cerebrale.
Ataxia-teleangiectazia. Aceast maladie se prezint cu ataxia cerebelar, imunodeficit i leziuni vasculare.
Maladia este asociat cu creterea incidenei dezvoltrii limfoamelor.
42.Care sunt cele 3 maladii autosomal recesive a mecanismului de reparaie a ADN sau de fragilitate
cromosomial crescut, asociate cu creterea incidenei de cancer?
Xeroderma pigmentosum. Defectul procesului de reparaie a leziunilor ADN din cauza defectului genetic a
enzimelor de excizie a nucleotidelor. Acest deficit enzimatic este asociat cu creterea susceptibilitii la razele
UV. La persoane afectate se dezvolt cancer cutanat la vrsta precoce.
Sindromul Bloom. Acest sindrom de fragilitate cromosomial este asociat cu teleangiactaziile i
imunodeficiene. Cariotipul arat un numr mare de translocaii neechilibrate. La pacieni se dezvolt tumori a
sistemului gastrointestinal i limfoame.
Anemia Fanconi. Acest cindrom de fragilitate cromosomial este asociat cu dezvoltarea limfoamelor,
carcinomului hepatocelular, cancerului pavimentos.
43.Care sunt exemple de cancer care au diferen rasial?
Cancer de prostat-incidena crescut la americani albi, dar cu incidena mai mare la afroamericani.
Incidena sczut la japoneji.
Cancer cutanat- incidena crescut la persoanele blonde de origine nord european. Incidena sczut la
persoanele cu pielea pigmentat.
Cancer de gland mamar- incidena crescut la femeile nord americani i europene. Incidena sczut n
populaia japonez i n rile asiatice i africane.
Mielom multiplu-incidena triplu crescut la afroamericani, fa de americani de alt ras.
44.Care sunt cele mai frecvente cancere la brbai?
Cancere de sistem digestiv- carcinom gastric, orofaringeal, esofageal.
Cancer hepatic.
Cancer vezical.
Cancer pulmonar.
45.Care sunt cancerele mai frecvente la femei?
Cancer tiroidian.
Carcinomul de vezic biliar.
Meningioamele.
46.Care tumori au inciden maxim la btrni?
Majoritatea tumorilor maligne au incidena crescut la vrste naintate. Printre forme obinuite de tumori, numai
incidena cancerului de prostat i a celui de colon cresc progresiv pe parcursul avansrii n vrst. Incidena
altor cancere stagneaz, sau chiar poate descrete cu vrsta.
47.Care tumori au inciden maxim la copii?
Leucemia acut limfoblast.
Tumoarea Wilms.
Retinoblastom.
Neuroblastom.
Tumoarea sacului primordial testicular.
Rabdomiosarcom.
74

48.Care tumori au incidena crescut n adolescen?

Osteosarcomul.
Sarcomul Ewing.
Tumori neuroectodermale primitive.
Meduloblastomul.
49.Care tumori au incidena maxim la vrsta de 25-40 ani?
Tumorile germinative testiculare reprezint o cauz important de morbiditate oncologic printre persoanele de
aceste vrste.
50.Pentru care tumori este caracteristic creterea bifazic a incidenei?
Maladia Hodgkin are 2 picuri de inciden. Unul la vrsta de 20 ani, altul la aproximativ 60 ani.
BAZELE MOLECULARE A CANCEROGENEZEI:
51.Sunt tumorile maligne monoclonale sau policlonale?
Majoritatea tumorilor maligne sunt monoclonale. Acest fenomen poate fi artat cel mai bine pe exemplul
tumorilor sistemului hematopoietic. Celulele acestor neoplasme toate exprim acelai Ag de suprafa. Celulele
mielomului multiplu toate secret aceeai Ig (gamopatie monoclonal).
52.Cum poate fi dovedit teoria monoclonal, n pofida faptului c multe tumori maligne sunt
heterogene?
Date experimentale sugereaz faptul, c majoritatea tumorilor maligne sunt monoclonale. Totui pe msura
creterii tumorii apar premize de apariie a clonelor noi de celule din cauza mutaiilor. Probabil c evenimente
similare apar n cazul tumorilor umane. Cu toate acestea , nectnd la heterogenitatea lor, majoritatea
populaiilor celulare pstreaz unii markeri genetici mai vechi, care le arat originea comun. Unele tumori sunt
policlonale de la bun nceput. Se presupune, c fenomenul de cmp duce la transformarea malign a mai
multor celule, fiecare dnd natere la o populaie celular specific. Acest fenomen e responsabil de asemenea
pentru apariia mai multor tumori ntr-un singur sistem de organe sau organe alturate, ca de exemplu cavitatea
bucal, laringele, faringele.

Majoritatea tumorilor apar ca rezultat al aciunii i interaciunii factorilor cancerigeni exogeni,

endogeni i a genelor oncosupresoare.
n majoritatea cazurilor cancerigenii sunt reprezentai de factori chimici, fizici sau biologici.
Protooncogenele i antioncogenele reprezint factorii importani ai cancerogenezei.

53.n ce mod apar mai multe diviziuni celulare din momentul transformrii maligne pn la stadiul de
detectare clinic a tumorii?
Se cunoate c este necesar de aproximativ 30 diviziuni celulare pentru formarea a 1 gram de mas tumoral,
momentul n care e posibil detectarea clinic a tumorii.
54.Ce reprezint cancerigenele?
Cancerigenele reprezint factorii inductori de cancer care pot fi clasificate n urmtoarele categorii.
Factorii fizici-raze UV, raze X, radiaia .
Factorii chimici.
Viruii.
Oncogene endogene.
55.Care sunt principalele concepii despre cancerogenez chimic?
Iniierea-primul pas ce induce modificri ireversibile dar nu letale a materialului genetic a celulei afectate.
Promoia-pasul 2 necesar pentru formarea tumorii. Acest proces duce la replicarea celulelor iniiate.
Promoterii nu pot induce canderul de sinestttor. Unii cancerigeni pot aveea funcia de promoter i de iniiator
concomitent. A
75

Progresia-faza 3 de formare a tumorii. n aceast faz creterea tumorii devine autonom.

56.Care este diferena ntre cancerigene directe i cele indirecte?
Cancerigene directe sunt capabile de ataare direct la ADN celular, inducnd astfel procesul canceros prin
leziuni genetice.
Carcinogene indirecte trebuie s fie metabolizate la nceput n forme active care ulterior se pot uni cu ADN
celular.
Hidrocarbonai policiclici din fumul de igar sunt metabolizai de citocrom P450 n epoxide, capabile de
ataare la ADN la nivelul epiteliului bronic.
Amine aromatice din alimente sunt metabolizate n ficat, cancerigenele proximale fiind secretate n urin.
Aceste cancerigene acioneaz la nivelul epiteliului de tranziie a tractului urinar.
57.Care sunt cancerigene exogene i care tumori sunt provocate de ele?
Hidrocarbonai aromatici policiclici- din fumul i scrumul de igar. Cancer pulmonar i de piele.
Azodiazine aromatice-cancer de vezic urinar la persoanele care lucreaz n industria vopselelor
aromatice.
Benzenul-leucemia la persoanele din industria chimic.
Aflatoxin B1-acest toxin produs de Aspergillus flavus care crete pe cereale umede. Este suspectat ca
cancerigen ce provoac cancer hepatocelular, fiind caracteristic pentru rile subdezvoltate.
Nikel-cancerul cavitii nazale i pulmonar la persoanele ce lucreaz n mine.
Arseniul-cancer de piele.
Asbestoza-mezotelioma.
58.Cum se identific cancerigenii umani?
Studii epidemiologice. Creterea incidenei de cancer n populaii definite deseori reprezint indicaia
iniial. Aceste studii au permis identificarea asbestului ca o cauz a mezoteliomei i a fumului de igar ca un
cancerigen pentru cancer pulmonar
Izolarea substanelor chimice.
Studierea potenialului cancerigen pe animale de laborator.
Studierea potenialului cancerigen pe celule i culturi celulare.
Testarea mutagenezei pe bacterii.
59.De ce este important cancerul de scrot pentru nelegerea cancerogenezei?
Canecrul de scrot este o tumoare rar. Totui observarea acestor cazuri este foarte informativ, pentru c arat
observaii clinicoepidemiologice, care ar putea duce la depistarea cancerogenilor. Istoria a avut loc peste 200
ani n urm:
Sir Percival Pott, medic englez, a observat n 1770 incidena cancerului de scrot la mineri, presupunnd c
funinginea ar putea servi ca cauz.
100 ani mai trziu, medici germani au depistat creterea incidenei cancerului de piele la lucrtorii industriei
chimice, presupunnd c funinginea conine cancerigeni.
Cercettorii japoneji Yamagiwa i Ishikawa au raportat n 1915 c scrumul aplicat sub form solubil pe
urechile de iepure, duce la apariia tumorilor cutanate.
Dibenzantracen a fost izolat din smoal ca un cancerogen chimic proximal.
Descoperirea dat a dus la descoperirea altor hidrocarbonai policiclici cancerogeni.
Policarbonai policiclici au fost depistai ca provocatori de cancer, la animale experimentale, producnd
transformarea malign a celulelor normale n culturi celulare.
Biologii moleculari au dscoperit la finele secolului 20 c hidrocarburi aromatice policiclice interacioneaz
cu ADN cauznd mutaii specifice asociater cu transformarea malign a celulelor normale.
60.Care este dovada aciunii oncogene a viruilor?
Majoritatea evidenelor sunt indirecte. Numai un virus a fost dovedit definitiv cancerigen- HTLV1. Urmtorii
sunt virui asociai cu incidena crescut de cancer:
HPV- human papiloma virus, subtipuri 16 i 18 implicat n patogeneza carcinomului cervical i a tumorilor
tractului genital feminin.
Epstein-Barr virus- asociat cu limfomul Burkitt i carcinom nasofaringeal.
Virusurile hepatitei B i C asociate cu creterea incidenei carcinomului hepatocelular.
76

Virusul herpetic tipul 8- izolat din celulele sarcomului Kaposi.

61.Care este dovada c razele ultraviolete pot cauza cancerul?
Riscul cancerigen a razelor UV este proporional cu doza. Cu ct mai mult timp persoana petrece la soare cu
att mai mare este riscul de dezvoltare a cancerului de piele.
Incidena tuturor formelor de cancer cutanat (bazocelular, scuamos, melanom) este mai mare pe pri
descoperite a corpului.
n SUA incidena cancerului de piele este mai mare n regiunile sudice.
Cancerul de piele se dezvolt mai des la persoanele blonde.
Cancerul de piele poate fi indus experimental prin expoziii a oarecilor tuni la raze UV.
62.Care tumori sunt asociate cu aciunea razelor X i ?
Pe lng faptul c aceti cancerigeni pot cauza apariia cancerului de piele, ele mai pot duce i la apariia altor
tumori:
Leucemii/limfoame.
Cancerul glandei tiroide.
Sarcom osteogen.
Cancer pulmonar.
Angiosarcomul hepatic.
63.Cum apare cancerul?
Cancerul ncepe prin transformarea malign a celulelor normale ca urmare a alterrii ireversibile a ADN.
Alteraia genetic inductoare de cancerinclude genele normale implicate n replicarea celular i moarte.sunt
implicate 4 tipuri de gene n acest proces:
Genele ce codific factorii de cretere, receptorii pentru factorii de cretzere, proteine mesagere implicate n
diferite procese de replicare celular
Genele reglatoare a apoptozei.
Genele ce aparin familiei genelor supresoare a tumorilor.
Genele ce codific enzimele de reparaie a ADN.
64.Ce reprezint oncogenele?
Oncogenele reprezint nite gene inductoare de cancer, derivate de la gene normale, denumite protooncogene.
Genele umane denumite oncogene celulare (c-oncogene), sunt omoloage oncogenelor virale (v-onc). Toate
aceste gene sunt implicate n proliferarea i diferenierea celular, fiind clasificate pe baza funciei sale n 4
grupe:
Funcia

Protooncogena

c-oncogena

Factor de cretere
Receptorul pentru factorul
de cretere.
Proteina mesager.
Proteine de ataare a ADN

PDGF
EGF-receptor.

Sis
Erb-B2

Tirozin-kinaza
Activatorul transcripiei

Abl
Myc

65.n ce mod se activeaz protooncogenele , transformndu-se n oncogene?

Mutaii punctiforme. Substituia unei singure baze n catena ADN duce la apariia proteinelor anormale.
Mutaii punctiforme a oncogenei ras este depistat n 30% de cancere umane, ca de ex.cancerul pulmonar,
intestinal, pancreatic.
Amplificarea genelor. Aceste leziuni au la baz creterea numrului copiilor de protooncogene. Aspfel
neuroblastomul apare ca urmare a amplificrii genei c-myc. Mai mult ca att, cu ct e mai mare amplificarea cu
att mai malign este tumoarea.
Rearanjarea cromosomial. Translocaiile i deleiile a unor poriuni cromosomiale duce la juxtapoziia
genelor care n norm se afl la deprtare una de alta. Ca urmare a acestui fenomen se formeaz complexe
genice noi, n cadrul crora o gen acioneaz ca promoter pentru alta.de ex.translocaia genei c-myc
77

(localizarea normal pe cromosomul 8) pe cromosomul 14 duce la situarea ei alturi de gena care codific
lanurile grele de imunoglobuline(cromosomul 14) ceea ce duce la activarea ei n interiorul limfocitelor B ceea
ce acioneaz ca promoter fa de gena c-myc.acest proces st la baza transformrii limfocitelor n cadrul
limfomului Burkitt.
Mutageneza de inserie. Aceast form de activare a oncogenelor apare ca rezultat al inseriei genelor
virale n ADN mamiferelor, ceea ce duce la dereglri genetice. Cel mai bun exemplu reprezint infecia
hepatocitelor umane cu virusul hepatitei B.
66.Ce reprezint cromosomul Philadelphia?
Cromosomul Philadelphia este prima modificare cromosomial asociat cu proces tumoral care a fost
descoperit de ctre Nowel i Hungerford n 1960, n oraul Philadelphia. Reprezint cromosomul 22 scurtat
din cauza translocaiei reciproce ntre poriunile cromosomiale 9 i 22. aceast translocaie duce la juxtapoziia
protooncogenei c-abl(gena ce codific tirozinkinaza) i a genei bcr de pe cromosomul 22. fuziunea proteina
p201bcr-abl se pare c joac rolul n transformarea malign a precursorilor leucocitari n mduva oaselor.
Cromosomul Philadelphia este depistat n 90% de cazuri de leucemie mieloid cronic.
67.Ce reprezint dubletele la nivelul celulelor tumorale?
Dubletele reprezint fragmente cromosomiale pare anormale, depistate n unele celule tumorale. Ele conin
gene amplificate unele din ele fiind oncogene. Alte semne citogenetice a amplificrii genice sunt regiuni cu
coloraie omogen, regiuni de binding anormal, a cromosomilor colorai cu colorani specifici.
68.Ce reprezint genele oncosupresoare?
Acestea sunt gene reglatorii cu caracter autosomal dominant cu rol n prevenirea diviziunii anormale celulare.
Pierderea caracterului heterozigot a acestor gene, datorit mutaiilor sau deleiilor duce la proliferarea celular
ceea ce este important n procesul iniierii transformrii maligne.
69.Care este rolul genei de supresie a retinoblastomului (Rb)?
Rb este o gen supresoare localizat pe cromosomul 13.Ea codific o protein care se unete cu ADN astfel
reglnd replicarea celular. Gena Rb defosforilat duce la inhibiia diviziunii celulare. Replicarea celular
ncepe o dat cu fosforilarea acestei gene. Pierderea Rb duce la replicarea celular necontrolat cu formarea
tumorii la nivelul globului ocular denumit retinoblastom.
70.Care este diferena ntre retinoblastomul sporadic i familial?
Oamenii sntosi au 2 alele ale genei Rb. Retinoblastomul sporadic se dezvolt numai dac ambele gene Rb au
fost inactivate. Acest proces tipic are 2 trepte. Retinoblastomul sporadic este o tumoare rar cu rata de 1:30000.
Retinoblastomul familial se dezvolt la persoane genetic predispuse la care exist numai o gen activ Rb.
Cealalt alel a fost pierdut din cauza deleiei braului lung a cromosomului 13, sau inactivat prin mutaie.
Pentru dezvoltarea retinoblastomului la aceste persoane este de ajuns o treapt. Predispoziia la dezvoltarea
retinoblastomului se transmite autosomal dominant. Forma familial de retinoblastom se dezvolt mai precoce
dect cea sporadic.
71.Au pacienii cu retinoblastom riscul de dezvoltare a altor tumori?
Aceti pacienii fiind tratai n copilrie au risc crescut de dezvoltare a osteosarcoamelor la vrsta adolescent.
72.Care sunt alte gene supresoare tumorale importante?
P53. inactivarea acestor gene supresoare localizate pe cromosomul 17 este depistat n cazul multor tumori
maligne, ca d ex. Carcinoamele pulmonare, a tractului intestinal, mamar.
APC. Aceast gen este depistat n cazul polipozei familiale a colonulul, fiind inactivat n cazul tumorilor
care se transform n adenocarcinomul intestinului gros sau n sindromul Gardner(polipoza colonului cu
osteoame, chisturi epodermale i fibromatoz).
NF1. este inactivat n neorufibromatoza tip 1.
NF2. este inactivat la persoanele cu schwannoame acustice bilaterale.
WT-1. este inactivat n cadrul tomorii Wilms a rinichilor.
VHL. Este inactivat n cadrul tumorilor din celule renale, care se dezvolt n cadrul sindromului vonHippel-Lindau, dar i n alte forme de cancere renale.
78

73.Care tumori supresoare joac rolul n patogeneza cancerului de gland mamar?

2 gene de astfel natur au fost identificate n forme familiale de cancer mamar: BRCA1 i BRCA2. Aceste gene
supreosare tumorale joac rolul n patogeneza i n geneza formelor familiale a cancerului ovarian.
74.Care gene supresoare sunt cel mai des implicate n patogeneza tumorilor maligne?
Mutaia genei p 53 este cea mai frecvent anomalie depistat n cadrul tumorilor maligne. Au loc mutaiile n
aproximativ 80% din cancere de colon, 50% de cancere pulmonare, mamare, altele. De asemenea defectul
acestei gene st la baza sindromului Li-Fraumeni(predispoziia familial pentru cancere multiple).
75.Ce reprezint genele mutator?
Aceste gene denumite i gene santinel sunt responsabile de integritatea genomului uman. n caz de defect la
nivelul acestor gene n celule se acumuleaz mutaiile, astfel aceste celule devenind mai susceptibile la
transformare malign. Acest fapt este favorizat n cazul asocierii acestor modificri genice cu aciunea
oncogenelor sau n cazul asocierii cu defectul genelor supresoare.
76.Care sunt genele mutator cunoscute?
Defectele genelor mutator cel mai bine au fost studiate n cadrul :
Sindromului Linch(cancer de colon nonpolipos ereditar). Acest sindrom ereditar se caracterizeaz prin
creterea incidenei cancerelor de colon, intestin subire, stomac, iar la femei cancere endometriale sau
ovariene. Datorit funciei defectate a genelor mutator, la aceti pacieni se acumuleaz multiple mutaii din
cauza defectului de replicare a ADN. Astfel c la persoanele afectate se depisteaz de 1000 de ori mai multe
mutaii dect la persoane sntoase. Instabilitatea microsateliilor se depisteaz la 80% de astfel de pacieni.
Ataxia teleangiectazia. Sindrom ereditar care se prezint cu ataxia cerebelar, imunodeficien, dilatarea
vaselor la nivelul patului microcirculator. Este observat rata crescut a carcinoamelor gastrice i mamare, ct i
a limfoamelor. Aceti pacieni sunt purttori a genei mutante AT, denumit ATM. Gena normal este o gen
mutator, care codific fosfoproteina implicat n controlul replicrii ADN. Pacienii purttori de ATM gen au
capacitatea redus de reparaie a ADN lezat, fiind susceptibile la acumularea treptat a mutaiilor. Aceast gen
este depistat n 1% din populaia general jucnd rol n patogeneza cancerului gastric i mamar.
77.Care este rolul telomerazelor n patogeneza cancerului?
Fiecare cromosom are o poriune terminal care const din repetri de nucleotide care se numete complexul
telomeric. Aceste complexe telomerice servesc ca un ceas biologic totodat prevenind fuziunea terminal a
cromosomilor n timpul mitozei. Cu fiecare diviziune celular aceste poriuni terminale se scurteaz, i n
momentul terminrii acestui complex celula nu se mai divide. Aceasta este una din cauzele stoprii replicrii
celulare n culturi. Celulele canceroase au o activitate telomerazic neordonat, cnd aceast enzim previne
scurtarea fiziologic a telomerelor. Activarea telomerazelor probabil duce la formarea celulelor nemuritoare
canceroase.
78.n ce mod dereglarea apoptozei duce la apariia neoplasmelor?
Celulele normale sunt programate la deces dup o perioad limitat de via. Aceasta este obinut printr-un
mecanism genetic complex denumit calea de suicid, responsabil pentru apoptoz. Mutaia genelor apoptozei
contribuie la imortalizarea celulelor, fenomen observat n cadrul multor tumori umane.
79.Dai un exemplu cum defectul de apoptoz poate duce la apariia neoplasmelor?
Cel mai bun exemplu este defectul genei de apoptoz bcl-2. aceast gen este mutant n cadrul leucemiilor
limfocitare cronice. Celulele leucemice nu mor, se acumuleaz la nivelul ganglionilor limfatici, mduvei roii,
i n circuitul sangvin.
80.Care sunt cele mai frecvente anomalii cromosomiale a celulelor tumorale?
Aceste anomalii apar foarte des n celule tumorale, fiind clasificate n dependen de specificitate fa de
tumoarea concret. Dup mecanism aceste anomalii includ:
Deleii. Cum este cazul genei Rb n cadrul retinoblastomului.
Translocaii. Translocaia n cadrul limfomului Burkitt.
Amplificarea regiunilor cromosomiale, evideniat ca regiuni cu colorare omogen sau dublete.
RSPUNSUL GAZDEI LA PREZENA TUMORII:
79

81.Cum reacioneaz organismul la prezena tumorilor?

n organism apar reaciile care iau 2 direcii:
Reacii tisulare locale- formarea stromei tumorii.
Reacii sistemice cum este de ex.rspunsul imun.
82.Ce reprezint desmoplazia?
Desmoplazia reprezint sinteza esutului conjungtiv ca rspuns la tumoare. Acest esut joac rolul n conferirea
consistenei dure unor tumori, ca de ex.cancere schiroase a glandei mamare sau carcinomul prostatei.
83.Desmoplazia limiteaz sau favorizeaz creterea tumoral?
Nu se cunoate rspunsul la aceast ntrebare. Pe de o parte desmoplazia reprezint un mecanism de defensiune
contra creterii invazive a celulelor tumorale, pe de alt parte stroma conjungtival provoac suport care
favorizeaz creterea tumoral i protejeaz tumoarea de aciunea factorilor externi. Stroma, de asemenea,
conine vase sangvine, necesare pentru dezvoltarea tumorilor. Nu se cunoate de ce unele tumori duc la apariia
reaciilor demoplastice iar altele nu.
84.Care este rolul angiogenezei n dezvoltarea tumorilor?
Angiogeneza reprezint o reacie tipic a organismului la prezena tumorilor maligne. Formarea vaselor
sangvine i limfatice este esenial pentru aportul factorilor nutritivi i supravieuirea celulelor tumorale.
85.Cum celulele mallignr stimuleaz angiogeneza?
Celulele tumorale secret citokine, care stimuleaz creterea angioblatilor, similar formrii esutului de
granulaie n plgi. Factorii angiogenici reprezint nite factori de cretere, ca de ex.factorul de cretere derivat
plachetar, factorul de cretere a fibroblatilor. Aceti factori pot fi sintetizai att de celule tumorale ct i de
celulele organismului (macrofagi), care infiltreaz tumoarea.

Tumorile cauzeaz modificrile locale n organele din care provin i modificri sistemice mediate
de o varietate de mecanisme.
Pentru diagnosticul i tactica de tratament estee important nelegerea rspunsului organismului
la apariia i creterea tumorii.

86.n ce mod celulele tumorale invadeaz esuturile?

Celulele maligne secret enzimele litice, care diger membrana bazal i alte structuri tisulare extracelulare.
Cele mai importante enzime sunt metaloproteinaze matriceale:
Colagenaze interstiiale, care degradeaz colagenul tip I-III.
Gelatinazele care degradeaz colagenul tip IV.
Stromolizinele care lizeaz colagenul tip IV i proteoglicanii.
Enzime litice secretate de celule tumorale sunt inhibate de inhibitorii tisulari a metaloproteinazelor, care
limiteaz invazivitatea celulelor tumorale.
87.Cum metastazeaz celulele tumorale?
Metastazarea reprezint un proces complex, ce permite celulelor tumorale s se mute dintr-o regiune a
organismului n alta. Stadiile acestui proces sunt:
1. Detaarea celulelor invazive de la masa tumoral principal.
2. Invazia membranei bazale i a esutului conjungtiv.
3. Intravazarea- trecerea celulelor tumotale n torentul sangvin, i limfatic.
4. Diseminarea celulelor tumorale cu torentul sangvin i limfatic.
5. Ancorajul- ataarea celulelor tumorale la endoteliul capilar.
6. Extravazarea- migrarea celulelor tumorale prin peretele vasului.
7. Proliferarea.
88.Toate celulele care au intrat n circulaie formeaz focare metastatice?
80

Nu. S-a dovedit c multe celule tumorale, care au intrat n circulaie n timpul interveniilor chirurgicale,
decedeaz fr a forma metastaze. Nu se cunoate de ce unele celule tumorale mor, iar altele supravieuiesc,
ducnd la apariia metastazelor.
89.Cum funcioneaz imunitatea antitumoral?
Imunitatea antitumoral se bazeaz att pe procese imune ereditare, ct i pe cele dobndite. Organismul are un
ir de mecanisme pentru eliminarea celulelor neoplastice potenial periculoase. Majoritatea celulelor neoplastice
aprute ca rezultat al mutaiilor spontane, sau induse, sunt eliminate, fr a produce tumori cu importan
clinic.
90.Care celule acioneaz contra celulelor tumorale?
Celulele NK. Aceste celule au activitate antitumoral nnscut avnd capacitatea de-a ucide celulele
tumorale fr sensibilizare prealabil. Celule killer activate de limfokinesunt i mai active n aceast direcie.
Macrofagele. Aceste celule particip la rspunsul imun natural nespecific contra procesului tumoral.
Limfocite T citotoxice. Reacioneaz cu Ag tumorali fiind cele mai importante elemente ale imunitii
antitumorale celulare nespecifice.
Ac pentru celule tumorale sunt importani pentru procese citotoxice Ac-dependente mediate celular sau
complement-mediate.
91.Ce reprezint markerii tumorali?
Markerii tumorali sunt substane, care sunt secretate de celule tumorale, sau eliberate de pe suprafaa lor n
circulaie. Ele se clasific:
Glicoproteine oncofetale, depistate n celule tumorale i celule fetale.
Proteine serice (-fetoproteina).
Enzime (LDH, PSA).
Hormoni (insulina, calcitonina).
Amine biogene (acid vanililmandelic i norepinefrina).
92.Care sunt markerii tumorali eseniali clinic?
Marker.
-fetoproteina

Funcia
Proteina seric fetal

Gonadotropinul corionic.
Ag carcinoembrionar
Calcitonina.
PSA.

Hormon placentar
Glicoproteina oncofetal
Hormon
Enzima lichidului seminal

Tumoarea.
Carcinom hepatocelular
Tumoarea din celule germinative
Tumoarea din celule germinarive
Horiocarcinom
Adenocarcinom
Carcinom medular a glandei tiroide

93.Care sunt efecte adverse locale produse de tumori?

Efectul de mas (masa palpabil la nivelul glandei mamare).
Compresia esuturilor normale cu pierderea funciei (atrofia hipofizei i hipopituitarism datorit adenomului
de hipofiz).
Durerea, datorit compresiei nervilor.
Distrugerea esuturilor normale, sau perforarea organelor cavitare (leziunile osoase n cadrul mielomului
multiplu).
Obstrucia lumenului organului cavitar (ocluzia intestinal n caz de cancer intestinal).
Iritaia i inflamaia (cancerul bronic, ce cauzeaz tusea).
Hemoragii, datorit eroziei vaselor sangvine (hemoragii vaginale).
Necroza (necroza ischemic, datorit obstruciei vaselor nutritive).
94.Care sunt unele efecte adverse sistemice a tumorilor?
Semne nespecifice ca de ex.pierderea apetitului, slbiciunea.
Caexia i pierderea ponderal.
81

Febra i sudoraia nocturn.

Sindroame paraneoplastice.
95.Ce reprezint caexia?
Caexia reprezint pierderea masei corporale asociat cu slbiciunea i extenuarea. Poate fi cauzat de tumori
masive, care acioneaz ca parazite, furnd energie i substane nutritive a organismului. n alte cazuri tumorile
inhib nutriia (carcinoamele esofagiene ce previn deglutiia). Alte tumori secret citokine, de tipul factorului
de necroz tumoral, care duc la catabolismul i pierderea esutului adipos i a celui muscular.
96.Care sunt sindroamele paraneoplastice?
Sindroamele paraneoplastice reprezint semnele i simptomele a aciunii distanate a tumorilor. Caracterele
eseniale a acestor sindroame sunt:
Nu sunt cauzate de efectele mecanice sau metastaze distante a tumorilor.
Pot aprea ca rezultat al aciunii substanelor eliberate de celule tumorale, dar care nu sunt sintetizate de
celulele normale din care a provenit tumoarea.
Pot rezulta dintr-o serie de reacii imune i neimune a organismului la tumoare.
Pot avea o patogenez complex i incomplet elucidat.
97.Cum se clasific sindroamele paraneoplastice?
Endocrine
Neuromusculare
Hematologice
Dermatologice
Renale
98.Descriei 3 sindroame paraneoplastice.
Sindromul Cushing, cauzat de carcinom pulmonar microcelular secretor de ACTH.
Hipercalcemia, datorit secreiei proteinei asemntoare hormonului paratiroidian secretat de carcinomul
pavimentos pulmonar.
Hipoglicemia, datorat secreiei hormonului de cretere insulin-like de ctre leiomiosarcom uterin.
99.Care sunt sindroamele paraneoplastice hematologice?
Policitemia datorat carcinomului renal eritropoietin-secretor.
Tromboflebita migratorie (sindromul Trousseau) datorit eliberrii tromboplastinelor din carcinoamele
pancreatice.
Anemia din cauza autoanticorpilor la rece la pacienii cu limfom.
100.Care sunt cele 2 sindroame paraneoplastice neuromusculare?
Miastenia gravis, asociat cu timom.
Lambert-Eaton sindrom (miastenia) din cauza Ac la proteinele jonciunilor neuromusculare la pacienii cu
carcinom microcelular pulmonar.
101.Care sunt cele 2 sindroame paraneoplastice dermatologice?
Acantosis nigricans-hiperpigmentarea cervical i regiuni de intertrigo la pacienii cu cancer gastric.
Dermatomiozita, asociat cu unele cancere.
102.Care este sindromul paraneoplastic renal?
Sindromul nefrotic, cauzat de depozitarea complexelor imune tumorale Ag-Ac pe membranele bazale ale
capilarelor glomerulare.

82

WEBSITE-uri
1
2.
3.
4.

http://www.ncbi.nlm. nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html#MENU
http://www.cancer.gov
http://www.mic.ki.se/Diseases/C04.html

BIBLIOGRAFIA
1. Albertson DG, Collins C, McCormick F. Gray JW: Chromosome aberrations in solid tumors. Mature Genet
34:369-376,2003.
2. Frank TS: Hereditary cancer syndromes. Arch Pathol Lab Med 125:85-91. 2001.
3. Greenlee RT, Hill-Harmon MB, Murray T, Thun M: Cancer statistics 2001. CA Cancer J Clin 51:1537,2001.
4. Hofler H, Becker KF: Molecular mechanisms of carcinogenesis in gastric cancer. Recent Results Cancer Res
162:65-72,2003.
5. Kurzrock R, Kantarjian HM, Druker BJ, Talpaz M: Philadelphia chromosome-positive leukemias: From
basic mechanisms to molecular therapeutics. Ann Intern Med 138:819-830.
6. Liotta LA, Clair T: Checkpoint for invasion. Nature 405:287-288,2000.
7. Smith RA, von Eschenbach AC, Wender R, et al: American Cancer Society guidelines for the early
detection of cancer: Update of early detection guidelines for prostate, colorectal, and endometrial cancers. CA
Cancer J Clin 51:38-75.2001.
8. Wahl G, Vafa 0: Genetic instability, oncogenes, and the p53 pathway. Cold Spring Harbor Symp Quant Biol
65:511-520,2000.
9. Williams JL: Malignancy: An evolving definition of a cancer cell. Clin Lab Sci 15:37-43,2002.

83

Capitolul 6:

Afeciuni de dezvoltare i genetice

Bruce A. Fenderson, Ph.D.

1.Care este frecvena defectelor ereditare?

Afeciunile genetice i de dezvoltare formeaz o jumtate din rata mortalitii infantile n rile dezvoltate. Se
estimeaz c 1/50 din copii pe glob se nasc cu un defect congenital major. 1/100 au un singur defect genetic,
1/200 au un defect cromozomial major. Dac de luat n consideraie afeciunile cu transmitere poligenic atunci
riscul crete pn la 65/100.
2.Care sunt cauzele majore a defectelor la natere?
Cauzele n 70% din cazuri sunt necunoscute. 25% se datoreaz afeciunilor ereditare sau citogenetice. Restul
5% sunt asociate cu expunerea organismului matern la toxine, radiaie, infecii sau sunt legate de factori
metabolici materni sau trauma intranatal. Cauzele majore a defectelor la natere se clasific n:
Erorile morfogenezei.
Anomalii cromosomiale.
Defecte unigenice.
Defecte poligenice.
Leziunea transplacentar sau intranatal.
3.Definii afeciunile ereditare, congenitale, familiale.
Afeciuni ereditare- se transmit de la prini la urmaii lor. Riscul transmiterii depinde de faptul dac
caracterul patologic este purtat pe autosomi sau heterosomi, i dac acest caracter este dominant sau
recesiv.
Afeciuni familiale-reprezint exemple de transmitere poligenic. n aceste cazuri nu exist o legitate strict
de transmitere deoarece e foarte joas probabilitatea ca toate caracterele patologice s fie transmise. Dac
pacientul este un membru al familiei cu istoria unei boli familiale, atunci acest pacient are o probabilitate
nalt de cptare a acestei afeciuni n comparaie cu restul populaiei. Pentru rudele de gradul I acest risc
se estimeaz la 5-10%.
4.Enumerai afeciunile congenitale ce apar cu frecvena mai mare de 1:1000.
Anencefalia (0,3/1000 n SUA, 5-6/1000 n Irlanda).
Sindromul alcoolic fetal (1-3/1000).
Sindrom Down (1/1000 pentru femei peste 30 ani, 1/30 pentru acele peste 45 ani).
Sindrom Klinefelter (1/1000 brbai).
Complexul TORCH (1-5/1000 din toi nounscui vii din SUA).
Buza de iepure cu sau fr dehiscena palatului dur (1/1000).
ERORILE MORFOGENEZEI:
5.Ce reprezint teratogenele?
Acestea sunt ageni fizici, chimici, biologici, care sunt capabile s induc anomalii de dezvoltare. Unele
teratogene sunt toxice i cauzeaz necroza, altele pot induce procesul de apoptoz. Alt mecanism este alterarea
procesului de expresie a genelor, inhibiia interaciunii celulare, blocarea morfogenezei celulare.
6.Enumerai teratogenele umane dovedite.
Radiaia.
Infeciile(citomegalovirusul, virusul herpetic, sifilis, toxoplasma, rubeola.)
Factori metabolici materni (alcoolism, diabet, deficit de acid folic, cretinism endemic).
84

Medicamentele (aminopterina, busulfan, cocaina, anticoagulante cumarinice, ciclofosfamida, litiu, mercur,

thalidomida, acid retinoic.).
7.Care sunt principiile de baz a teratogenezei?
Aproximativ 5% din defecte depistate la natere sunt legate cu aciunea asupra mamei a diferitor ageni chimici,
fizici sau prin aciunea factorilor metabolici materni sau a infeciei. Mecanismele patogenetice a teratogenezei
n fiecare caz sunt diferite. Totui expoziia la teratogene dovedite nu ntotdeauna duce la apariia
malformaiilor. Principii generale a teratologiei includ:
Teratogenele produc retard de cretere sau malformaii. Rezultatul depinde de complexul de interaciuni
ntre mam,ft, placent.
Genele mamei i a ftului rspund de susceptibilitatea la teratogeni.
Muli teratogeni sunt duntori numai n timpul perioadelor critice de dezvoltare.
Ageni teratogeni inhib receptorii i enzimele specifice ntrerupnd cile de dezvoltare specifice.
Efectekle teratogenelor sunt dependente de doz. Poate exista o doz de siguran, totui din cauza lipseei
datelor precise factorii teratogeni trebuie evitai.
8.Definii agenezia, aplazia, hipoplazia, anomalii disrafice, insuficiena de involuie, insuficiena de
diviziune, atrezia, displazia, ectopia, distopia.
Agenezia- absena complet a organului sau lipsa celulelor specifice n organ.
Aplazia- absena organului cu pstrarea rudimentului su.
Hipoplazia- dezvoltarea incomplet a organului.
Anomalii disrafice-incapacitatea structurilor ce se afl vizavi, s se uneasc.
Insuficiena de involuie-persistena structurilor embrionare care n norm trebuie s dispar (ductul
tireoglos).
Insuficiena de dividere-clivarea incomplet a esuturilor embrionare datorit insuficienei procesului de
apoptoz (sindactilia).
Atrezia-formarea incomplet a lumenului unui organ tubular.
Displazia-organizarea anormal a celulelor ntr-un esut.(displazia congenital renal chistic).
Ectopia -este o eroare a morfogenezei n care organul este localizat n afara locului su tipic.
Distopia-eroarea morfogenezei n cadrul creia organul e localizat n locul pe care l ocup n timpul
embriogenezei.
9.Ce reprezint complexul Potter?
Acesta este un exemplu al anomaliei secveniale de dezvoltare n cadrul creia dereglri multiple duc la aceleai
efecte la natere prin ci comune. Semnele complexului Potter includ: hipoplazia pulmonar i poziia anormal
a minilor i picioarelor. Aceste anomalii sunt cauzate de scderea nivelului lichidului amniotic. Deoarece urina
fetal tinde s compenseze insuficiena lichidului amnioticn, cauzele acestui sindrom includ i agenezia renal,
i obstrucia tractului urinar. Oligohidramniosul e de asemenea cauzat de pierderea cronic de lichid amniotic la
nivelul cervixului.
10.Enumrai anomaliile disrafice a tubului neural.
Aceste anomalii sunt cauzate de insuficiena de unire a marginilor plcii neurale n timpul dezvoltrii
precoce(ziua 25-35). Defectele tubului neural au o transmitere poligenic. Nivelurile alfa-fetoproteinei materne
i USG se utilizeaz pentru diagnosticarea acestor maladii.
Spina bifida-nchiderea incomplet a coardei spinale i a coloanei vertebrale. Ea apare cel mai frecvent la
nivelul poriunii lombare i reprezint defectul nchiderii tubului neural n ziua 25-35 a embriogenezei.
Meningocele-este hernierea meningelor prin defectul coloanei vertebrale la pacienii cu spina bifida.
Acrania-absena complet sau parial a craniului.
Anencefalia-absena bolii craniului cu reducerea sau absena emisferelor cerebrale.
Craniorachschisis-cea mai extensiv anomalie disrafic care se poate extinde de la craniu pn la coloana
vertebral.
11.Explicai rolul acidului folic n patogeneza defectelor de tub neural.
S-a dovedit, c dozele farmacologice a acidului folic reduc incidena defectelor de tub neural prin micorarea
nivelului plasmatic a homocisteinei. Homocisteina este un agent teratogen pentru SNC i cord. Femeile cu
85

activitate redus a 5,10 metilentetrahidrofolatreductazei au niveluri nalte a homocisteinei n plasm i riscul

nalt de natere a copiilor cu defect de tub neural.
12.Care sunt semnele clinice tipice n cazul malformaiilor induse de thalidomid?
Acesta este un sedativ (derivat al acidului glutamic), care cauzeaz apariia defectelor congenitale n caz de
utilizare la femei ntre ziua 28 i 50 a sarcinii. Aproximativ 3000 de copii au fost nscui cu astfel de defecte n
anii 60 de la mame ce utilizau thalidomida n timpul graviditii precoce. Caracteristici clinice includ:
Focomelia (scurtarea membrelor).
Amelia (lipsa minilor).
Microtia (urechi mici).
Anotia (lipsa pavilioanelor auditive).
Afeciuni congenitale ale cordului.
13.Care sunt semnele clinice a sindromului alcoolic fetal?
Caracteristicile clinice a acestui sindrom includ dismorfologia facial, retard de cretere, deficiena mental i
instabilitatea emoional. Descoperirile anatomce specifice includ microcefalia, epicantus, fisura palpebral
scurt, hipoplazia maxilei, hipoplazia buzei superioare, micrognatia, defecte de sept la nivelul cordului.
Majoritatea copiilor au IQ sub 85. Pe plan psihologic sunt prezente dereglri de memorie, impulsivitatea,
instabilitatea emoional.
14.Care este valoarea sindromului fetal alcoolic n cauzarea retardului mental?
Acest sindrom are incidena de 1-3/1000 de nounscui vii n rile economic dezvoltate. Este o cauz major a
retardului mental, i a instabilitii emoionale. Studiile pe modele de animale au artat c etanolul este
iniiatorul apoptozei n SNC n curs de dezvoltare.
15.Ce reprezint complexul TORCH?
Este un acronim ce se refer la semnele i simptomele infeciei congenitale cu toxoplasma, altele, rubeola,
citomegalovirus, herpes.
Sifilis, tuberculoza, virusul Epstein Barr,virusul varicela Zoster, HIV sunt incluse n alte categorii. Acest
acronim a fost inventat pentru a ndrepta atenia pediatorilor la necesitatea de-a cuta toi aceti ageni n caz de
suspecie la prezena unui din ei.
16.Care este icidena complexului TORCH?
1-5% din toate naterile cu fei vii n SUA fiind o cauz major a mortalitii i morbiditii infantile. Sifilisul
congenital are o rat de 1/2000 de nateri vii. Copii infectai cu agenii TORCH pot fi iniial asimptomatici, dar
dezvolt semnele tipice n urmtoarele luni.
17.Care sunt semnele clinice tipice caracteristice complexului TORCH?
Defecte oculare (microftalmia, glaucoma, cataracta, retinita, conjungtivita.), leziuni cerebrale (calcificarea
cerebral focal i microcefalia), anomalii cardiace (persistena ductului arterial i defecte de sept), alte
maniefstri sistemice (pneumonita, hepatomegalia, splenomegalia, petehii, purpura, icter). Complicaii tardive a
sifilisului congenital includ rinita, eritem cutanat, pneumonia, keratita interstiial, anomalii dentare, inflamaia
periostului, meningita.
ANOMALII CROMOZOMIALE:
18.Care este cariotipul uman normal?
Celulele somatice a corpului uman conin 22 perechi de autosomi i 2 cromosomi sexuali (46XX sau 46XY).
Kariotipul normal este diploid. Celulele sexuale conin 23 de cromosomi i sunt haploide. Spermatozoizii
determin sexul genetic n dependen de care cromosom sexual conin X sau Y.
19.Care este importana analizei cariotipului pentru genetica medical?
Studiile citogenetice se efectuiaz asupra celulelor fetale colectate din lichidul amniotic n timpul
amniocentezei sau din biopsia vilozitilor corionice. Celulele cultivate se prelucreaz cu colchicin pentru a
obine cromosomii metafazici. Se efectuiaz bandingul prin aplicarea coloranilor specifici (Giemsa), i se
analizeaz microscopic. Bandingul permite identificarea anomaliilor ct structurale att i funcionale.
86

Hibridizarea fluorescent in situ (FISH ) de asemenea permite aplicarea studiilor citogenetice. n cadrul
acesteia, probele de ADN conjugate cu colorant fluorescent sunt utilizate pentru depistarea cromozomilor
interfazici, a defectelor structurale i pentru identificarea unor gene. Analiza kariotipului se folosete pentru:
Stabilirea sexului genotipic.
Ploidia.
Defecte structurale a cromozomilor.
20.Definii noiunile haploid, diploid, euploid, poliploid, aneuploid, monosomia, trisomia.
Haploid- un set de cromosomi(23). Celule germiinative postmeiotice sunt haploide.
Diploid(2n)- se refer la setul dublu de cromosomi(46). Celule somatice sunt diploide.
Euploid-numrul multiplu a setorilor haploide de cromosomi (6-8n).
Poliploid- orice numr multiplu de seturi haploide de cromosomi ce e mai mare de 2n.
Aneuploid-se refer la setul care nu este multiplul setului haploid.
Monosomia-se refer la cariotipul aneuploid cu lipsa unui cromosom(s. Turner ).
Trisomia-se refer la cariotipul aneuploid de cromosomi cu un cromosom n exces (sindromul Down).

Anomaliile cromosomiale pot fi clasificate n structurale i numerice.

Sindromul Down reprezint o trisomie autosomal caracterizat prin retard mental, modificri
faciale caracteristice ct i cteva anomalii a organelor interne.
Sindromul Klinefelter i Turner reprezint cele mai importante anomalii numerice a
cromosomilor sexuali.

21.Cum se clasific anomaliile cromosomiale?

Se clasific n structurale i numerice. Afecteaz att autosomii ct i heterosomii. Ca exemple pot servi deleia
i translocaia. Cea mai frecvent cauz a anomaliilor numerice este nondisjuncia, care duce la monosomie sau
trisomie. Anomalii cromosomiale pot aprea n timpul mitozei sau meiozei. Anomalii ce apar n gametogenez
se transmit la toate celulele somatice. Anomalii cromosomiale sunt frecvente, deseori ducnd la avorturi
spontane n perioade precoci a sarcinii. Anomalii cromosomiale majore sunt incompatibile cu viaa.
22.Enumerai anomaliile structurale cromosomiale.
Deleia sau pierderea unei poriuni de cromosom. Ca exemplu poate servi sindromul Cri du chat (5p-),
sindromul aniridie-tumoarea Wilms (11p-), retinoblastomul (13q-).
Translocaii reciproce care reprezint schimbri de cromatin ntre 2 cromosomi neomologi. Cele balansate
nu duc la pierderea materialului genetic. Purttorii translocaiilor balansate au un fenotip normal.
Translocaii robertsoniene reprezint fuziuni centrice a 2 cromosomi acrocentrici, rezultnd n formarea a
unui cromosom metacentric mare i a unui fragment mic. Acest fragment de obicei se pierde n timpul
urmtoarei diviziuni celulare.
Izocromosomii se formeaz n timpul diviziunii centromerice. Dac centromerele se desprind n plan
perpendicular fa de axul lung al cromosomului atunci se formeaz 2 izocromosomi perechi. Unul va
conine 2 brae scurte, altul- 2 brae lungi. Aproximativ 15% din femei cu sindromul Turner au un
izocromosom al braului lung al cromosomului X i este monosomic pentru genele ce se conin pe braul
scurt, ce lipsete.
Inversia este ruperea cromosomului n 2 puncte urmat de inversarea capetelor rupte.
Cromosomii circulari reprezint defectele ambelor capete telomerice ceea ce duce la fuziunea capt la capt
a poriunilor centrice. Cromosomii circulari de obicei nu au consecine fenotipice.
23.Explicai sindroamele asociate cu rupturi cromosomiale.
Rupturile cromosomiale i translocaiile pot fi ereditare sau dobndite. Acele dobndite deseori apar n cadrul
leucemiilor i limfoamelor. Ca exemple poate servi leucemia mieloid cronic, limfomul Burkitt. Sindroame
ereditare asociate cu afectarea ADN i pierderea controlului asupra diviziunii celulare includ Xeroderma
pigmentosum, sindromul Bloom, anemia Fanconi, ataxia-teleangiectazia. Aceste sindroame ereditare se
transmit autosomal recesiv.
24.Ce reprezint nondisjuncia i cum ea cauzeaz anomalii numerice cromosomiale?
87

Acest fenomen reprezint incapacitatea cromosomilor de a se despri n timpul mitozei sau meiozei. Dac
nondisjuncia apare n timpul meiozei, embrionul ce rezult va avea trisomie sau monosomie. Nondisjuncia
apare mai des la persoane ce au anomalii cromosomiale structurale, ca de exemplu translocaii nebalansate.
Incidena acestor anomalii crete paralel cu creterea vrstei materne.
25.Enumerai cele mai frecvente defecte congenitale cauzate de anomalii cromosomiale de numr.
Sindromul Down-Incidena 1/1000 pentru femei ce au peste 30 ani, dar crete la 1/30 pentru femei de 45
ani. Majoritatea cazurilor sunt condiionate de nondisjungia n timpul primei diviziuni meiotice a
ovogenezei.
Sindromul Klinefelter-Incidena 1/1000 de bieei nounscui. Majoritatea cazurilor este cauzat de
nondisjuncia cromosomilor materni n cadrul primei diviziuni meiotice.
Sindromul Turner-una din cele mai frecvente anomalii cromosomiale, dei majoritatea cazurilor se termin
cu avort spontan. Incidena este de 1/5000 de fetie. De obicei lipsete cromosomul X de origine patern.
Sindromul Edwards-Incidena 1/8000. majoritatea copiilor decedeaz dup natere.
26.Care sunt semnele clinice n sindromul Down?
Sindromul Down (trisomia 21) este cea mai frecvent cauz a retardului mental. Incidena coreleaz strict cu
avansarea vrstei materne. 2/3 din toate cazurile de trisomie 21 se termin cu avort spontan. Semne clinice
tipice sunt:
Faa i ceafa plate, reducerea distanei interpupilare,fisuri palpebrale oblice, epicantus, pete Brushfield pe
iris, macroglosia.
Copii sufer de retard mental sever cu scderea IQ progresiv cu vrsta.(de la 70 la 30 la vrsta de 10 ani).
O treime de copii sufer de anomalii congenitale de cord. Acestea includ canal atrioventricular, defecte de
sept atrial sau ventricular, tetrada Fallot, persistena ductului Botallo.
Copii sunt de statur joas, cu coastele pelvisul i extremiti scurte. Mnile cu plici de maimu, al cincelea
deget de obicei deviat n interior (clinodactilia.).
Stenoza duodenal, anus imperforat, megacolon congenital apar la 2-3% din copii.
Brbaii sunt sterili datorit stoprii spermatogenezei. Unele femei cu sindromul Down pot avea copii, i n
aceste cazuri copii vor avea aceeai anomalie.
Copii au un risc mare de dezvoltare a leucemiei. Pentru copii sub 15 ani acest risc este de 15 ori mai mare
dect norma.
Leziuni morfologice caracteristice sindromului Alzheimer.
27.Care este durat de via a pacienilor cu sindromul Down?
Cele mai frecvente cauze de deces a acestor pacieni este leucemia sau anomalii cardiace congenitale. Dac
cordul e normal numai 5% din copii cu acest sindrom decedeaz pn la 10 ani. Dup vrsta de 10 ani, durata
medie estimat de via este de 55 ani.
28.Descriei 2 forme de anomalii cromosomiale n sindromul Down.
Cromosomul 21 este cel mai mic autosom uman, ce codific 225 gene. Poriunea esenial pentru dezvoltarea s.
Down a fost stabilit localizat pe un segment mic pe braul lung al cromosomului (21q). Cele mai frecvente
forme de anomalii cromosomiale n cadrul acestui sindrom sunt:
Nondisjuncia n prima diviziune meiotic a gametogenezei-95%.
Translocaia braului extralung al cromosomului 21 pe alt cromosom-5%.
29.Cum cromosomii sexuali regleaz diferenierea sexual?
Prezena cromosomului Z determin sexul fenotipic masculin, fr s aib importan numrul cromosomilor
X. Astfel brbaii cu sindromul Klinefelter fenotipic sunt brbai dei au un cromosom X adiional. Gena SRY
codific factorul de transcripie SIP-1, care are capacitatea s modifice expresia genelor de sex masculin, ce se
afl pe autosomi. Fr gena SRY fenotipul va fi femenin.
30.Ce reprezint corpusculii Barr?
Embrionii femenini inactiveaz randomizat cromosomul X matern sau patern n timpul embriogenezei, pentru
a compensa cantitatea dozelor genelor critice a cromosomului X. Astfel femeile au cariotip mozaic pentru
cromosomul X matern i patern. Inactivarea cromatinei include metilatea ADN, supresia genelor i condensarea
cromatinei. Cromatina X hipercromatic poate fi vizualizat la microscopul optic i se numete corpusculii
88

Barr. Deci pacienii cu sindromul Klinefelter vor avea corpusculii Barr n toate celulele somatice, dei fenotipic
sunt brbai.
31.Care sunt caracteristicile clinice tipice a sindromului Klinefelter?
Acesta reprezint o cauz foarte important a hipogonadismului i a infertilitii masculine. Incidena 1/1000
copii. Se caracterizeaz prin prezena unui sau a multor cromosomi X extra la persoane cu fenotipul masculin.
Principalele semne clinice n timpul copilriei sunt de tip comportamental. Acest sindrom trebuie suspectat la
toi bieii cu un retard mental sau dereglri de comportament. Maturizndu-se aceti copii capt un habitus de
tip eunuhoid, i dezvolt unele caractere femenine: vocea nalt, ginecomastia. Testiculii i penisul rmn mici.
Dup pubertate testiculii se atrofiaz cu pierderea celulelor germinative i a celulelor Sertoli. Aspermia i
fibroza peritubular duc la infertilitate. Funcia celulelor Leydig este dereglat ducnd la scderea nivelului
plasmatic de testosteron. Nivelurile FSH i LH cresc, indicnd c hipofiza este normal. Utilizatea
testosteronului duce la virilizarea acestor pacieni, dar nu duce la restabilirea fertilitii.
32.Care sunt caracteristicele clinice tipice ale sindromului Turner?
Acest sindrom este definit prin monosomia complet sau parial a cromatinei X la persoane cu fenotipul
feminin (45X). Semne clinice principale sunt amenoreea i sterilitatea. Altele sunt:statura joas, gtul alat
(plicile cutanate cervicale), linia piloas posterioar joas, cubitus valgus, nevii pigmentai multipli, unghii
convexe. Anomalii cardiovasculare (coarctaia de aort i valva aortal bicuspid), apar n 50 % de cazuri. Are
loc atrofia ovarelor n copilrie. Copii cu acest sindrom au prognoz bun dac sunt tratai cuvenit cu hormoni
de cretere i estrogeni. Sindromul Turner este o cauz obinuit a amenoreei primare.
33.Ce reprezint femeile multi X?
Aproximativ 1/1250 din fetie sunt nscute cu unul sau mai muli cromosomi X datorit nondisjunciei
meiotice. Aceste femei pot avea amenoree sau retard mental uor, dei majoritatea sunt normale.
34.Care este diferena ntre hermafroditism i pseudohermafroditism?
Hermafroditismul este un defect al sexului genetic n care pacienii au ambele tipuri de gonade.
Pseudohermafroditismul este o afeciune a sexului fenotipic n care pacienii au gonade normale masculine
sau feminine dar organele genitale externe sunt ambigue. Pseudohermafroditism masculin poate fi rezultatul
insensibilitii la androgeni a organelor periferice(feminizare testicular) sau defectele sintezei testosteronului.
Pseudohermafroditismul feminin este o afeciune autosomal recesiv cauzat de hipersecreia androgenelor de
ctre suprarenale.
35.Dai definiia mozaicismului genetic.
Anomalii cromosomiale i mutaii genice pot aprea n timpul oricrei diviziuni mitotice sau meiotice, adic
aceste modificri apar n celule somatice n timpul embriogenezei, clonele acestor celule vor fi generate cu
caracterul diferit de expresie a genelor. Astfel de indivizi se numesc mozaici. n cazuri rare acest fenomen poate
rezulta din transmiterea mutaiilor, fr ca prinii s aib semne de boal. Mozaicism datorat nondisjunciei
mitotice este o cauz obinuit a sindromului Turner i n rare cazuri de sindromul Down. n cazul sindromului
Turner 15% sunt 45X/46XX , 5% sunt 45X/46XY.
ANOMALII MONOGENICE:
36. Ce reprezint genele?
Genele reprezint un segment de ADN care codific o polipeptid. Genomul uman conine 30000 de gene. Prin
schimbarea expresiei genelor se regleaz creterea, dezvoltarea, diferenierea. Gene unice pot condiiona
caractere fenotipice care se transmit dup legile Mendeliene.
37.Explicai modul de transmitere Mendelian a caracterelor.
Legea lui Mendel reflect expresia a 2 copii a aceleiai gene ce sunt situate pe cromosomi omologi. Defecte
monogenice pot fi cauzate de transmiterea a unei sau a ambelor allele defectate, n dependen de natura
produsului genetic. Gene autosomale sunt prezente pe una din cele 22 de autosomi. Gene sex lincate sunt
situate pe cromosomul X. Cele 3 forme de transmitere Mendelian a caracterelor sunt:
autosomal dominant este determinat de expresia unei singure gene dim perechea omoloag
89

 n cazul ganelor autosomal recesive pentru expresia caracterului este necesar ca s se transmit ambele
gene-fenotipul va fi prezent numai n cazuri homozigote.
Transmiterea sex lincat recesiv necesit expresia ambelor alele pe cromosomul X. Aceste caractere cel
mai des se observ la brbai.
38. Caracterizai transmiterea Mendelian?
Transmiterea monogenic implic riscul specific al bolii, bazat pe transmiterea alelei defectate. Riscul e de 50%
pentru transmiterea unei gene alele defecte i 25% pentru transmiterea ambelor gene alele defecte. Se cunosc
mai mult de 5000 de afeciuni cu transmiterea Mendelian.
39.Caracterizai transmiterea poligenic.
Carecterele poligenice sunt determinate de multiple gene localizate pe mai mult de 1 cromosom. Transmitere
multifactorial nseamn efecte aditive a mai multor gene anormale i a factorilor de mediu. Caractere
poligenice tind s capete aspecte familiale. Probabilitatea apariiei este de aproximativ de 5-10 % pentru rudele
de gradul 1.

Anomaliile unigenice au caracterul de transmitere autosomal dominant, autosomal recesiv, sau

legate cu cromosomii sexuali.
Maladiile autosomal dominante de obicei se caracterizeaz prin modificrile proteinelor
structurale i a receptorilor.
Maladiile autosomal recesive de obicei sunt caracterizate prin afectarea enzimelor.
Mucoviscidoza reprezint cea mai frecvent maladie autosomal recesiv.
Grupul maladiilor lisosomale include sfingolipidoze, mucoposisaharidoze i glicogenoza tip II.
Cele mai importante maladii asociate cu cromosomii sexuali sunt: sindromul cromosomului X
fragil, distrofia muscular Duchenne- Becker, hemofilia.

40.Cum se transmit anomalii cromosomiale?

Majoritate anomaliilor numerice duce la decesul embrionului. Indivizii cu sindroame monosomice sau
polisomice aproape ntotdeauna sunt sterili. Ca exemplu, sindromul Down (trisomia 21), sindromul Klinefelter
(trisomia X), sindromul Turner (monosomia X). Anomalii cromosomiale structurale, ce nu duc la pierderea
cromatinei, de obicei nu duc la expresia anomaliilor fenotipice, i pot fi transmise la urmai.
41.Ce reprezint polimorfismul alelic?
Majoritatea genelor au o diversitate mare ntr-o populaie. Se consider c 1 din 250 de perechi de baze din
genomul uman este variabil. Polimorfismul reflect mutaii silenioase, totui alele polimorfice pot exprima
diferena n structura proteinelor.
42.Definii codominana i pleiotropismul.
Codominana- expresia genelor polimorfe ce duce la apariia unui nou fenotip. De exemplu genele ce
codific grupul ABH sanguin sunt codominante. 2 gene de glicoziltransferaz determin existena a 4
grupuri de snge:A, B, AB, O.
Pleiotropismul reprezint apariia a mai multor caractere, determinate de o singur gen mutant. Ca de
exemplu proteina mutant HbS predispune eritrocitele la liz la pacieni cu anemia falciform, de asemenea
cauzeaz un ir de defecre vasculare care includ tromboza, infarctul, fibroza.
43.Explicai bazele biochimice ale mutaiilor.
Mutaiile sunt modificri structurale ale ADN-ului, care pot afecta expresia i funcia proteinelor. Mutaiile apar
spontan i reprezint baza procesului de evoluie. Mutaiile ce apar n linii germinative se transmit de la o
generaie la alta. Acele ce apar n celule somatice pod duce la apariia neoplasmelor. Medicamentele, agenii
fizici, chimici ce pot crete rata mutaiilor se consider teratogene i cancerigene. Mutaiile pot aprea att n
secvene codogene ct i n cele necodogene. Exist urmtoarele tipuri de mutaii:
90

Punctiforme-schimbarea a unei singure baze ce poate cauza schimbarea codonului unui aminoacid pe altul,
sau ntroducerea unui stop codon precoce.
Variabilitate structural este inseria sau deleia perechilor de baze ceea ce duce la schimbarea structurii
informaionele a codonului.
Deleii largi ceea ce duce la pierderea genelor sau suprapunerea genelor ceea ce duce la sinteza unor lanuri
peptidice hibride.
Multiplicarea repetrii trinucleotidelor ceea ce duce la formarea genelor cu secvene ce se repet.
Segmentul normal de repetare este de 10-30, dar pacienii afectai au sute sau chiar mii de repetri.
44.Care sunt afeciunile genetice asociate cu creterea repetrii trinucleotidelor?
Afeciunea Huntington este o maladie fatal, neurodegenerativ care este asociat cu expansiunea repetrii
trinucleotidei CAG n gena Huntington. Este o afeciune autosomal dominant cu incidena de 1/15000.
Sindromul cromosomului X fragil care cauzeaz retard mental, este asociat cu repetarea secvenei CGG ce
inhib promoterul genei FMR1 , este o afeciune X linkat recesiv cu incidena 1/1250 la brbai i 1/2500
la femei.
Distrofia miotonic este cea mai frecvent distrofie muscular a adultului. Este asociat cu expansiunea
repetitiv a trinucleotidei CTG n cadrul genei ce codific proteinkinaza. Este o afeciune
autosomaldominant cu incidena de1/7000.
Ataxia Fridreich este cea ami frecvent form de ataxie ereditar. Este asociat cu expansia repetitiv a
trinucleotidei GAA n cadrul genei frataxinei. Este o afeciune autosomal recesiv rar cu incidena de
1/50000.
45.Prin ce mecanisme mutaiile cauzeaz afeciuni genetice?
Mutaiile pot cauza aspece calitative i cantitative ale expresiei genelor.
Mutaiile la nivelul promoterelor pot cauza supresia genelor.
Mutaiile la nivelul intronilor sau exonilor pot afecta procesul de splicing al ARNm i deci structura
proteinelor.
Nonsens mutaiile pot afecta transalia.
Toate tipurile de mutaii enumerate pot duce la sinteza proteinelor anormale, cu deficit de funcie sau o
funcie nou anormal. Dac proteina anormal face parte dintr-o cale metabolic, mutaiile pot cauza
blocarea sintezei componentelor de baz sau s duc la apariia metaboliilor intermediari. Boala Gaucher
este un exemplu a afeciunii lisosomale cu acumularea glicozilceramidelor la nivelul macrofagilor din cauza
lipsei glicozilhidrolazei.
46.Enumerai caracteristicele principale a transmiterii afeciunilor autosomal dominante.
Transmiterea unei alele defectate e de ajuns pentru apariia afeciunii.
Brbaii i femeile se afecteaz n egal msur deoarece genele afectate se afl pe autosomi.
Copii prinilor homozigoi au riscul apariiei afeciunii de 50%.
Copii neafectai nu transmit maladia la generaii
urmtoare.
Dac afeciunea influieneaz capacitatea
reproductiv, majoritatea cazurilor reprezint mutaii
noi.
Aceste afeciuni pot avea penetran diferit i
expresivitate variabil.
Fig. 6-1.
47.Explicai conceptul reducerii penetranei i a
expresiei variabile.
Penetrana reprezint procentul indivizilor cu gena
Fig 6-1. Caracterul autosomal dominant de transmitere.
defectat care au manifestri fenotipice a afeciunii.
Unele mutaii rmn mute datorit modificrii
efectului altor gene i a condiiilor mediului ambiant.
Expresivitatea reprezint variabilitatea manifestrilor clinice a afeciunii.
91

48.Enumerai cele mai frecvente afeciuni autosomal dominante i incidena lor.

Maladia
Hipercolesterolemia familial
Polichistoza renal a adultului
Eliptocitoza ereditar
Neurofibromatoza tip I
Sferocitoza ereditar
Sindromul Ehlers-Danloss
Afeciunea von Willebrand
Polipoza familial a colonului

Frecvena
1/500
1/1000
1/2500
1/3500
1/5000
1/5000
1/8000
1/10000

49.Enumerai cele mai frecvente anomalii autosomal dominante ce afecteaz sistemul musculoscheletal.
Maladia

Frecvena

Sindromul Ehlers-Danloss
Distrofia miotonic
Sindromul Marfan
Osteogeneza imperfect
Achondroplazia

1/5000
1/7000
1/10000
1/10000
1/15000

50.Explicai de ce anomaliile autosomal dominante afecteaz de obicei proteine structurale i receptorii i

mai rar enzimele.
Aceasta se explic prin faptul, c genele acestora tipic formeaz complexe multimerice. Prezena proteinelor
defective la pacieni cu o alel mutant poate fi suficient pentru a scoate din funcie ntregul complex. De
exemplu, la pacieni cu osteogeneza imperfect se sintetizeaz colagenul anormal, care nu se asambleaz n
complexe trimerice fibrilare. Ca contrast enzimele de obicei se asociaz cu transmiterea recesiv deoarece
pierderea a 50% din activitatea enzimei la pacieni cu o singur alel mutant deseori este compensat prin
creterea cantitii substratului. Reducerea complet a activitii enzimei la pacieni cu 2 alele mutante nu poate
fi corectat i se asociaz cu apariia maladiei.
51.Care sunt semne clinice tipice a sindromului Marfan?
Acesta este o afeciune autosomal dominant asociat cu mutaia genei ce codific proteina fibrilin-1. 1/3 din
cazuri apar din cauza mutaiilor noi. Fibrilinele reprezint o familie de proteine de tipul colagenului ce
formeaz microfibrile n matricea extracelular. Acestea particip n organizarea fibrelor de tipul elastinei care
rspund de extensibilitatea esutului elastic. Pierderea fibrilinei duce la apariia anomaliilor la nivelul sistemului
scheletal, cardiovascular, ochilor.
Pacienii cu acest sindrom de obicei sunt nali i slabi. Degetele lor sunt subiri i lungi(arahnodactilia),
bolta cranian poate fi alungit(dolichocefalia). De asemenea este prezent: piept excavat, piept n carin,
hiperextensia ligamentalor, kifoscolioza. Pacienii sunt predispui la dislocaii articularte i hernii.
Afectarea sistemului cardiovascular este cea mai frecvent cauz a decesului acestor pacieni. Fr
elasticitate cuvenit media poriunii ascendente a aortei se dilat ducnd la apariia anevrismului disecant.
Dilatarea inelului aortal poate duce la insuficiena valvei aortale. Anevrismul disecant se poate rupe n
cavitatea peritoneal sau spaiul retroperitoneal. Prolaps de valv mitral i insuficiena cardiac congestiv
sunt alte complicaii a acestui sindrom.
Poate avea loc dislocarea cristalinului din cauza afectrii zonei ciliare ce conine fibrilina. Alte complicaii
sunt miopia i detaarea de retin.
Fr tratament pacienii cu sindromul Marfan decedeaz la vrsta de 30-40 ani din cauza afeciunilor
cardiovasculare. Tratement adecvat prelungete considerabil lungimea i calitatea vieii.
52.Care sunt semnele clinice tipice a sindromului Ehlers-Danloss?
Acest sindrom include un grup de afeciuni autosomal dominante asociate cu hiperelasticitatea i fragilitatea
pielii. Au fost descrise mai mult de 10 tipuri de acest sindrom. O caracteristic comun a tuturor acestor tipuri
92

este defectul de colagen, inclusiv difectul de sintez, de secreie, i modificri posttranslaionale ale
colagenului. Tiprile I-IV, VII, i X ale acestui sindrom sunt asociate cu sinteza colagenului anormal. Tipurile
VI i IX sunt asociate cu defectul enzimei de processing a colagenului (lizil oxidaza). Tipul IV(lipsa
colagenului tip III) este asociat cu complicaii cele mai grave. Caracteristicele tipice clinice a acestui sindrom
sunt:
Hiperelasticitatea i fragilitatea pielii.
Hipermobilitatea articular.
Diateza hemoragic.
Dehiscena inciziilor chirurgicale.
Ruptura spontan a arterelor mari, intestinului, uterului n graviditate(EDS tip IV).
Riptura vezical i anomalii scheletale(EDS tip IX).
53.Care sunt caracteristicele tipice caracteristice n osteogeneza imperfect?
Osteogeneza imperfect este o anomalie autosomal dominant asociat cu mutaia genei ce codific sinteza
colagenului tip I. Se cunosc 4 subtipuri:
Tipul I-copii se nasc normali dar dezvolt multiple fracturi n perioada infantil. Aceti copii au sclere
albastre i suport alopecie.
Tipiul II deseori este fatal in utero sau deodat dup natere.
Tipul III este asociat cu statura joas i deformaii scheletale vizibile la natere.
Tipul IV este similar tipului I dar are fenotip variabil iar sclerele sunt normale.
54.Care sunt caracteristicele clinice tipice ale neurofobromatozei?
Neurofibromatoza tip I este o maladie autosomal dominant caracterizat clinic prin dezvoltarea multiplelor
nerofibroame cutanate. Aceste tumori benigne ale celulelor Schwannsunt asociate strns cu nervii periferici.
Gena NF1 codific proteina activatoare de GTP-az, neurofibromin care particip la supresia proteinei ras.
Fr neurofibromin semnalul activator al proteinei ras dice la proliferarea neregulat a celulelor i apariia
tumorilor policlonale benigne. NF1 acioneaz ca un supresor al genelor tumorale similar celor Rb, WT1, p53.
NF1 are o rat de mutaie nalt,jumtatea tuturor cazurilor fiind datorate mutaiilor spontane noi.
Caracteristicele clinicopatologice ale acestei maladii includ:
Neurofibroame cutanate multiple ce apar din copilrie.
Neurofibroame plexiforme cu infiltrare intern.
Neurofibrosarcoamele ce apar n 5% de cazuri.
Petele cafea cu lapte pe tegumente.
Nodulii Lisch(nodulii pigmentai pe iris)
Leziuni scheletale ca scolioza sau pseudartroze.
Dereglri psihice uoare.
Riscul de dezvoltare a leucemiei acute la copii(de 200 ori mai mare dect norma).
Neurofibromatoza de tip II este o afeciune rar, autosomal dominant asociat cu mutaia genei NF2. incidena
acestui tip este 1/50000, pe cnd pentru tipul 1 este de 1/3500. majoritatea pacienilor cu tipul 2 prezint
schwannoame bilaterale a nervului acustic.
55.Care sunt caracteristicele clinice tipice ale achondroplaziei?
Aceasta este o afeciune autosomal dominant frecvent, ce afecteaz creterea i diferenierea chondroblast la
nivelul epifizelor. Pacienii au membre superioare i inferioare scurte, faa mic cu fruntea plat, cu rdcina
nasului nfundat. Patogeneza acestei maladii este legat de mutaia la nivelul genei FGF3 receptorului
(receptorul factorului de cretere). Activarea acestui receptor inhib creterea cartilajului epifizar i previne
formarea osului enchondral. Pacienii nu prezint deficit mental.
56.Care sunt caracteristicele clinice tipice ale hipercolesterolemiei familiale?
Aceasta este o afeciune autosomal dominant frecvent asociat cu mutaia genei receptorilor
LDL(lipoproteine cu densitate joas). Aceti pacien au nivele nalte a LDL n snge i au cantiti crescute de
colesterol, depozitate la nivelui vaselor tendoanelor i a pielii. Nivelul mediu de colesterol seric la heterozigoi
este de 350mg/dl (norma este mai jos de 200), la homozigoi aceasta poate atinge 1000mg/dl. Macrofagii
fagociteaz excesul de colesterol formnd nodulii ce conin o cantitate mare de celule spumoase n
piele(xantoame), sau n vase (ateroame).
93

Pacienii cu astfel de maladie sufer de ateroscleroz accelerat. Heterozigoii dezvolt o boal coronarian
sever aterosclerotic la vrsta de aproximativ 40 ani. Cei homozigoi deseori decedeaz n urma infarctului
miocaridc pn la vrsta de 30 ani. Transplant de ficat este o metod de tratament efectiv, pentru c receptorii
pentru LDL sunt situai preponderent pe suprafaa hepatocitelor. Bazndu-se pe diferite mecanisme biochimice
se cunosc cteva clase de mutaii:
Clasa 1-cea mai frecvent. Prezint deleia larg n gena receptoruloui LDL.
Clasa 2-pevine transportul proteinei receptorului LDL spre aparatul Golgi i spre suprafaa celulei.
Clasa 3-generarea receptorilor ce pierd capacitatea de-a lega LDL.
Clasa 4-receptorii pstreaz capacitatea de-a lega LDL dar pierd capacitatea de internalizare prin endocitoz.
Clasa 5-acast mutaie previne revenirea receptorului internalizat pe suprafaa celulei.
57.Explicai particularitile transmiterii autosomal recesive.
Caracterul fenotipic apare la homozigoi cu 2 alele mutante.
Ambii prini sunt heterozigoi purttori asimptomatici.
25% din urmaii purttorilor homozigoi vor fi homozigoi cu semne de boal.
50% din urmaii purttorilor heterozigoi vor fi heterozigoi purttori ai acestei gene.
Boala se transmite de purttori heterozigoi deoarece majoritatea homozigoilor decedeaz pn a ajunge la
vrsta reproductiv.
Transmiterea egal independent de sex.
Frecvena acestor maladii crete n cazul consangvinizrii.
Caractere recesive de obicei sunt exprimate la copii pe cnd cele dominante deseori apar la vrsta adult.
Fig 6-2.
58.Care sunt bazele biochimice ale afeciunilor
autosomal recesive?
Acestea sunt cauzate de mutaiile enzimelor ce are ca
rezultat descreterea producerii metaboliilor finali i
acumularea celor intermediari, sau a substratului
nemetabolizat. Pierderea unei alele de obicei nu
cauzeaz boala deoarece se activeaz mecanisme
compensatorii. Totui acetia nu reuesc s compenseze
deficitul enzimatic la homozigoii cu 2 alele mutante.
Prin urmare, maladia cauzat de acumularea substratului
nemetabolizat tipic este asociat cu transmiterea
autosomal recesiv.

Fig 6-2. Caracterul autosomal recesiv de transmitere.

59.Care sunt cele mai frecvente maladii autosomal recesive?

Maladia

Frecvena

Anemia falciform
Talasemia-
Talasemia-
Hemocromatoza ereditar
Boala Gaucher
Dificiena de mieloperoxidaz
Mucoviscidoza

nalt
nalt
nalt
1/400
1/1000
1/2000
1/2500

60.Care sunt caracteristicele tipice ale fibrozei chistice?

Aceasta este o afeciune autosomal recesiv frecvent, asociat cu anomalia canalelor de clor i dereglarea
transportului de electrolii la nivelul celulelor epiteliale. Prin urmare se formeaz mucus vscos n multe organe.
La pacieni cu aceast maladie apar afeciuni pulmonare cronice, i afectarea pancreasului. Diagnosticul acestei
maladii se bazeaz pe msurarea nivelului de electrolii n sudoare. Pielea copiilor cu aceast maladie are un
gust srat. Mucoviscidoza este cea mai frecvent afeciune autosomal recesiv n populaia alb, cu rata
94

incidenei de aproximativ 1/25. Semnele clinice a mucoviscidozei cel mai des se refer la afectarea plmnilor,
pancreasului, tractului gastrointestinal, sistemului de reproducere.
Afeciuni pulmonare cronice este cea mai frecvent cauz de morbiditate i mortalitate a pacienilor cu
mucoviscidoz. Pierderea activitii mucociliare i obstrucia cilor aeriene duce la apariia infeciilor
secundare:bronita cronic, bronhopneumonia, abces pulmonar,bronectazii. n aceste cazuri cel mai des se
depisteaz microorganismele de tipul-Stafilococus spp., Pseudomonas aeruginosa. La pacieni se dezvolt
cu timpul insuficiena respiratorie i insuficiena inimii drepte.
Datorit deglutiiei unei cantiti mari de mucus ct i dereglrii activitii tractilui biliar la aceti pacieni se
dezvolt pancreatita i ciroza.
Datorit insuficienei enzimelor pancreatice i creterii viscozitii coninutului intestinului subire la copii
nounscui deseori se dezvolt ileusul meconial. Sindromul de malabsorbie apare n perioada neonatal
precoce. Sunt prrezente steatorea, deficit nutriional, retard de dezvoltare.
Majoritatea brbailor cu mucoviscidoz sunt sterili din cauza fibrozei vaselor deferente, epididimului i a
veziculelor. Majoritatea femeilor sunt infertile din cauza amenoreei i creterii viscozitii dopului mucos
cervical.
61.Enumerai cteva exemple a erorilor metabolismului aminoacizilor.
Fenilcetonuria-este asociat cu retard mental datorit hiperfenilalaninemiei.
Tirozinemia-se asociaz cu afectarea ficatului i hopertirozinemiei.
Alcaptonuria-culoarea ntunecat a urinii datorit oxidrii acidului homogentizic.
Albinismul se asociaz cu hipopigmentarea pielii datorit defectului de sintez a melaninei.
62.Care sunt semnele caracteristice pentru fenilketonurie?
Fenilketonuria reprezint o maladie autosomal-recesiv care (dac nu este tratat) duce la apariia leziunilor
severe la nivelul sistemului nervos central la sugarii i copii mici. Leziunile cerebrale sunt cauzate de creterea
nivelului plasmatic a fenilalaninei de origine alimentar (hiperfenilalaninemia) n rezultatul deficitului
fenilalaninhidroxilazei hepatice. Fenilalanina reprezint un aminoacid esenial, obinut din alimentaie i
ulterior oxidat n ficat pn la tirozin de ctre fenilalaninhidroxilaz. n absena acestei enzime, fenilalanina
este metabolizat cu formarea fenilketonelor. Termenul fenilketonuria a aprut ca rezultat al faptului c
fenilketonele sunt depistate n urina acestor pacieni.
Fenilalanina cauzeaz leziuni cerebrale ireversibile din cauza inhibiiei sintezei neurotransmiterilor i a
transportului aminoacizilor. Aceasta duce la deficitul dezvoltrii neuronilor i dereglarea sintezei mielinei.
Copii cu fenilketonurie au dezvoltare intelectual normal la natere. Totui, din momentul ntroducerii
fenilalaninei n alimentaia lor, aceti copii sufer retard mental ireversibil, cu nivelele IQ mai mici de 50 la 1
an. Copii cu fenilketonurie au pr alb i ochii albatri deoarece fenilalanina nu este transformat n tirozin i
ulterior n melanin. Din cauza formrii acidului fenilacetic, se simte mirosul de oarece de la aceti copii.
Tratamentul acestor copii const n excluderea din alimentaie a produselor care conin fenilalanin.
63.Care sunt semnele caracteristice pentru alcaptonurie?
Alcaptonuria reprezint o maladie rar cu caracter de transmitere autosomal recesiv, cauzat de mutaia genei
care codific oxidaza acidului homogentizic. Deficitul acestei enzime blocheaz metabolismul fenilalaninei
ducnd la acumularea acidului homogentizic n esutul conjunctiv. Excreia acidului homogentizic duce la
apariia nuanei ntunecate a urinei din cauza oxidrii la aer liber. Caracteristicele clinice a acestei maladii
includ artropatia degenerativ, cauzat de depozitarea acestui acid n cartilajele articulaiilor coloanei
vertebrale.
64.Care sunt caracteristicele tipice a albinismului?
Albinismul reprezint un grup de maladii ereditare asociate cu hipopigmentaia datorat dereglrii biosintezei
melaninei. O form frecvent a acestei maladii este reprezentat de albinismul oculo-cutanat, o maladie
autosomal recesiv caracterizat prin deficitul melaninei n piele, foliculii piloi, ochi. Exist 2 forme majora a
acestei maladii:
Albinism oculo-cutanat tirozinaz-pozitiv. Reprezint cea mai frecvent form a maladiei. Defectul
biochimic este necunoscut. Copii sunt nscui cu albinism complet, dar pigmentaia crete cu vrsta.
Albinism oculo-cutanat tirozinaz-negativ. Se caracterizeaz prin absena total a tirozinazei. Aceast
enzim este necesar pentru transformarea tirozinei n melanin. Pentru aceti pacieni este caracteristic
95

pielea roz, prul alb, ochii albatri, pupilele roii. Aceti pacieni sufer de fotofobie, strabism, nistagm,
scderea acuitii vizuale. De asemenea este crescut incidena carcinomului pavimentos.
65.Care este patogeneza maladiilor lizozomale?
Maladiile lizozomale reprezint un grup larg de condiii patologice cu caracter autosomal recesiv de transmitere
caracterizate prin acumularea substraturilor nemetabolizate n lizozomi. Aceste maladii sunt cauzate de mutaii
la nivelul genelor care codific hidrolazele acide lizozomale sau proteinele de activare a acestor enzime. n
lipsa enzimelor catabolice, lizozomii se tumefiaz din cauza substratului nemetabolizat ceea ce duce la
dereglarea funciei celulare. Substraturile macromoleculare sunt derivate sau din componentele celulare
(autofagia) sau din sursele extracelulare (heterofagia). Maladiile lizozomale se clasific pe baza tipului
substanei care este acumulat. Principalele categorii includ sfingolipidoze, mucopolisaharidoze, glicogenoze.
66.Care sunt exemplele maladiilor lizozomale?
Sfingolipidozele:
Maladia Gaucher. Aceast maladie este cauzat de deficitul -glucozidazei i depozitarea
glucozilceramidelor.
Maladia Tay-Sachs. Aceast maladie este cauzat de deficitul hexosaminidazei (subunitatea ) i
depozitarea gangliozidelor GM2.
Maladia Niemann-Pick. Aceast maladie este cauzat de deficitul sfingomielinazei i depozitarea
sfingomielinei.
Leucodistrofia metacromatic este cauzat de deficitul sulfatazei i depozitarea sulfatidelor.
Mucopolizaharidozele:
Maladia Hurler este cauzat de deficitul iduronidazei i depozitarea dermatan sau heparan sulfatului.
Maladia Hunter este cauzat de deficitul iduronat sulfatazei i depozitarea dermatan sau heparan sulfatului.
Glicogenoze:
Maladia Pompe este cauzat de deficitul -glucozidazei i depozitarea glicogenului.
67.Care sunt caracteristicele clinice tipice a maladiei Tay-Sachs?
Aceast maladie are caracterul de transmitere autosomal recesiv caracterizat de inabilitatea degradrii
gangliozidei GM2 din cauza deficitului N-acetil-galactozaminidazei (hexozaminidazei).
Gangliozidul GM2 este abundent n celulele sistemului nervos central acumulndu-se la nivelul lizozomilor
neuronilor i a macrofagilor. Clinic maladia se caracterizeaz prin apariia petelor roii ntunecate pe retina,
cecitate, retard mental. Aceast maladie este frecvent n populaia evreilor Akenazi, printre care frecvena
purttorilor este de 1/30. maladia Tay-Sachs are debut precoce (copii 6-10 luni) cu retard mental i motor.
Ulterior apare cecitatea i crize epileptiforme. Majoritatea copiilor decedeaz pn la vrsta de 4 ani.
68.Care sunt caracteristicele clinice tipice a maladiei Gaucher?
Maladia Gaucher reprezint o maladie cu caracter de transmitere autosomal recesiv caracterizat prin mutaia
genei care codific glucocerebrozidaza. Glucozilceramidul reprezint rezultatul degradrii glicosfingolipidelor,
care sunt abundente n plasmalema neuronilor i a eritrocitelor. Sub aciunea glucocerebrozidazei cerebrozidele
sunt scindate pn la glucoz i ceramidele libere. Deficitul acestei enzime duce la acumularea ceramidelor n
lizozomii celulelor fagocitare n tot organismul. Exist 2 forme majore a acestei maladii. Tipul I (deputeaz la
aduli), i tipul II ( forma infantil). Tipul I reprezint 99% din cazuri. Reprezint o maladie cronic cu
afectarea primar a splinei i oaselor. Caracteristici clinice tipice includ hepatosplenomegalia, pancitopenia,
trombocitopenia, dureri osoase, fracturi. Macrofagele umplute cu lipidele depozitate (celule Gaucher) pot fi
depistai n splin, ficat, ganglioni limfatici, mduva oaselor. Copii cu tipul II a maladiei Gaucher sufer de
absena complet a activitii enzimatice a glucocerebrozidazei. Pentru copii afectai este caracteristic
degenerarea progresiv a sistemului nervos central i deces precoce.
69.Care sunt caracteristicele clinice tipice a mucopolizaharidozelor?
Mucopolizaharidozele reprezint un grup de maladii autosomal recesive caracterizate prin dereglarea
metabolismului glicozaminglicanilor. Glicozaminglicanii reprezint nite polizaharide cu masa molecular
nalt asociate cu proteoglicanii. Acetia includ dermatan sulfat, keratan sulfat, chondroitin sulfat, heparan
sulfat. Aceste molecule sunt prezente n abunden la nivelul matricei esutului conjunctiv.
Mucopolizaharidozele reprezint maladii cronice cu afectarea ficatului, splinei, mduvei oaselor, vaselor
sangvine, cordului.
96

70.Care sunt caracteristicele clinice tipice a glicogenozelor?

Glicogenozele reprezint un grup de maladii cu caracter de transmitere autosomal recesiv ce se caracterizeaz
prin dereglarea metabolismului glicogenului. Glicogenul reprezint un polimer ramificat al glucozei care este
scindat enzimatic pn la monosaharide cu scopul producerii energiei n rezultatul cii glicolitice. Clinic aceste
maladii difer prin faptul, deficitul crei enzime este prezent, i prin caracterul organ specific sau sistemic de
afectare. Unele deficite enzimatice cauzeaz hepatomegalia i hipoglicemia, pe cnd altele sunt asociate cu
crampe musculare n urma efortului fizic.
71.Ce este caracteristic pentru caracterul de transmitere asociat cu cromosomul X?
Maladia apare numai la persoane de gen masculin.
Femeile heterozigote sunt purttoare fr a avea semne clinice a maladiei.
Feciorii femeilor purttoare au riscul de 50% de motenire a maladiei.
Fiicile femeilor purttoare sunt asimptomatice, dar 50% vor deveni purttoare de gen patologic.
Toate fiicile a tailor afectai vor fi purttoare asimptomatice a caracterului patologic.
Feciorii tailor afectai sunt sntoi i nu pot transmite caracterul patologic la generaiile urmtoare.
Femeile homozigote simptomatice pot aprea numai n cazuri rare de ntlnire a unui brbat simptomatic i a
unei femei purttoare. Fig. 6-3.
72.Care sunt maladiile autosomal recesive asociate cu cromosomul X?
Maladia
Sindromul cromosomului X fragil.
Distrofia muscular Duchenne-Becker
Hemofilia A
Sindromul Lesch-Nyhan

Frecvena la brbai.
1:1000
1:3500
1:10000
1:10000

73.Care sunt caracteristicile clinice tipice a

distrofiilor musculare?
Distrofia muscular reprezint o maladie ereditar
asociat cu cromosomul X, caracterizat prin mutaia
genei care codific proteina distrofina. Distrofina
reprezint o protein component a citoskeletului care
leag celulele musculare cu laminina matricei
extracelulare. Defectul distrofinei duce la leziuni a
membranei celulare i la necroza celulelor musculare.
Deleii mici a poriunii N-terminale a distrofinei duce la
o form uoar a maladiei (tipul Becker), pe cnd deleia
Fig 6-3. Caracterul de transmitere asociat cu cromosomul
unei poriuni mai largi C-terminale duce la o form mai
X..
sever a maladiei (tipul Duchenne). Caracteristicele
clinice a distrofiei musculare Duchenne includ slbiciunea muscular, pseudohipertrofia muchilor gambelor,
cardiomiopatia, declinul progresiv a IQ. Insuficiena cardiac congestiv reprezint cauza frecvent a decesului.
Vrsta medie de deces este de 17 ani.
74.Care sunt caracteristicile clinice tipice a hemofiliei A?
Hemofilia reprezint o maladie ereditar cu caracter de transmitere recesiv asociat cu cromosomul X, cauzat
de mutaia genei care codific factorul VIII. Fr acest factor de coagulare pacienii sufer de hemoragii
spontane n articulaii i organele interne. Simptomele maladiei variaz de la uoare la severe, n dependen de
cantitatea factorului VIII activ n plasm. Complicaiile hemofiliei includ artrita deformant, hematuria, ocluzia
intestinal, insuficiena respiratorie. Tratamentul acestor pacieni cu factorul VIII izolat din sngele donorilor a
avut n anii precedeni ca complicaie transmiterea virusului HIV. La momentul actual pacienii sunt tratai
efectiv i fr risc cu factorul VIII recombinat.
75. Care sunt caracteristicile clinice tipice a sindromului cromosomului X fragil?
Acest sindrom reprezint o maladie recesiv asociat cu cromosomul X caracterizat genetic prin expansiunea
trinucleotidului CGC n cadrul genei FM1. Aceast mutaie duce la apariia unei regiuni fragile care poate fi
97

uor depistat prin efectuarea kariotipajului cu ajutorul microscopiei optice. Reprezint a doua maladie dup
frecven caracterizat prin retard mental, pe primul loc fiind situat sindromul Down. Incidena este de 1/1250
pentru brbai i 1/2500 pentru femei. Simptomele clinice a sindromului cromosomului X fragil includ:
Creterea circumferinei capului i a trsturilor faciale.
Hiperextensibilitatea articulaiilor.
Macroorhidia (testiculii mari).
Valvulopatii congenitale.
Retard mental cu indicii IQ ntre 20 i 60.
76.Care este caracterul de transmitere a sindromului cromosomului X fragil?
Dei acest sindrom reprezint un o patologie cauzat de mutaia unei singure gene, pentru ea sunt caracteristice
careva particulariti de transmitere:
20% din brbai cu sindromul cromosomului X fragil sunt fenotipic normali i reprezint purttorii
asimptomatici.
50% din femeile heterozigote, care sunt purttoare, au un oricare grad de retard mental. Acest fenomen se
poate datora inactivrii unui cromosom X n timpul embriogenezei.
Semnele clinice deseori devin mai severe pe parcursul transmiterii caracterului patologic din generaie n
generaie. Acest fenomen, denumit anticiparea, se pare c se datoreaz expansiei progresive a trinucleotidelor
n procesul meiozei materne. Severitatea simptomelor depinde de numrul de copii a trinucleotidului, prezente
n gen.
ERORILE GENETICE MITOCONDRIALE:
77.Care este geneza maladiilor sistemice n cadrul erorilor genelor mitocondriale?
Mitocondriile reprezint simbionii primari a celulelor eucariote cu funcia specific de generare a ATP prin
transportul de electroni i fosforilarea oxidativ. Mitocondriile conin ADN circular propriu care cuprinde
aproximativ 1% din genomul uman. Deoarece spermatozoizii nu conin mitocondrii, tot genomul mitocondrial
se transmite pe cale matern. Mutaiile la acest nivel afecteaz procesul de biosintez a ATP n special la
nivelul esuturilor care necesit consumul energetic sporit. (sistemul nervos central, inima, sistemul muscular).
78.Care maladii sunt cauzate de mutaia genelor mitocondriale?
Neuropatia optic ereditar Leber.
Sindromul Kearns-Sayre.
Mioclonus epilepsia cu fibre rugoase roii.
IMPRITINGUL GENETIC:
79.Ce reprezint impritingul genetic?
Impritingul genetic reprezint fenomenul cnd caracteristicele fenotipice a unei maladii difer n dependen de
faptul de la care printe a fost motenit maladia. n procesul meiozei, genele materne i paterne sunt imprintate
cu instruciuni pentru expresia sa n timpul dezvoltrii. Aceste instruciuni sunt complementare i deci
dezvoltarea normal apare numai atunci cnd are loc combinarea pronuclelelor matern i patern. Substratul
biochimic a acestui fenomen const n metilarea bazelor citozin-guaninice n cadrul regiunilor de promoter
bogate n GC la nivelul genelor reglatoare a dezvoltrii. Acest fenomen epigenetic duce la silencing reversibil a
transcripiei. Mutaiile n cadrul genelor imprintate nu se supun legilor Mendeliene clasice de transmitere.
80.Care sunt exemplele de maladii asociate cu defectele impritingului genetic?
Maladiile fenotipc asociate cu motenirea patern:
o Sindromul Prader-Willi (hipotonia, obezitatea, hipogonadism, retard mental).
o Tumoarea glomic familial (o tumoare dureroas de origine endotelial).
Maladiile fenotipic asociate cu motenirea matern:
o Sindromul Angelman (hiperactivitatea, rs fr cauz, crize epileptiforme).
o Sindromul cromosomului X fragil (retard mental, deformri faciale).
TRANSMITEREA MULTIFACTORIAL:
98

81.Ce este caracteristic pentru caracterul multifactorial de transmitere genetic?

Majoritatea caracterelor umane nu se supun legilor clasice Mendeliene de transmitere. Aceste caractere, n
cadrul maladiilor cronice, sunt determinate de interaciunea a mai multor gene cu deveri factori ai mediului
exterior. Principalele particulariti a transmiterii poligenice includ:
Gradul exprimrii simptomelor clinice este direct proporional cu numrul genelor mutante.
La rudele apropiate riscul apariiei caracterelor patologice este mai mare, deoarece la ei sunt prezente mai
multe gene mutante. Riscul la rudele de gradul I este estimat la 5-10%.
Factorii de mediu influieneaz expresia genelor i apariia simptomelor.
Cu ct simptomele sunt mai severe, cu att mai mare este riscul transmiterii caracterului patologic dat la
urmai.
Riscul este dublat dac siblingul ma mare are semnele maladiei.
Unele maladii au predilecie de sex (pilorostenoza congenital apare de 5 ori mai frecvent la biei dect la
fete).
82.Care sunt cele mai frecvente maladii poligenice?
Dehiscen labial i palatin.
Anomalii de dezvoltare a tubului neural (anencefalia, meningomielocele, spina bifida).
Diabet zaharat tip II.
Hipertensiunea arterial.
Patologia psihiatric (sindrom maniacal-depresiv, schisofrenia).
Viciile cardiace congenitale.
Ateroscleroza.
Pilorostenoza congenital.
Guta.
DIAGNOSTICUL MALADIILOR GENETICE:
83.Care sunt principalele metode utilizate n diagnosticul prenatal al maladiilor genetice?
Diagnosticul prenatal al maladiilor genetice necesit prelevarea celulelor fetale, urmat de analiza ADN.
Metodele petru colectarea i izolarea celulelor fetale includ:
Disecia embrionului n perioada de preimplantare pentru eliminarea unui singur blastomer.
Amniocenteza cu obinerea celulelor cutanate fetale exfoliate n lichidul amniotic.
Biopsia vilozitilor coriale pentru obinerea celulelor fetale extraembrionale din placent.
Prelevarea sngelui din cordonul umbilical cu izolarea ulterioar a celulelor nucleate.
Diagnosticul genetic de preimplantare reprezit o metod nou, care n prezent este utilizat n mai mult de 50
clinici de fertilizare n lume. nlturarea unui blastomer din embrionul octacelular n perioada de preimplantare
nu perturb embriogeneza i permite identificarea maladiilor genetice nainte de transfer a embrionului n uterul
matern. Astfel aceast metod poate fi utilizat pentru selectarea embrionilor sntoi nainte de procedura de
implantare.
Principalele metode utilizate n diagnosticul prenatal al maladiilor genetice sunt urmtoarele:
Analiza kariotipului este utilizat pentru identificarea anomaliilor cromosomiale. Celulele sunt cultivate n
prezena factorilor de cretere pentru inducerea mitozei i ulterior sunt prelucrate cu colchicina pentru obinerea
cromosomilor n metafaz. Cromosomii matafazici sunt colorai cu colorani speciali (Giemsa) pentru
diferenierea asocierii unicale de benzi i ulterior examinai la microscopul optic la o mrire mare pentru
depistarea anomaliilor structurale i numerice.
Hibridizarea fluorescent in situ (FISH). Acest procedeu este utilizat pentru marcarea cromosomilor i
identificarea mutaiilor genice specifice, inclusiv deleii, translocaii, mutaii punctiforme. Probele ADN sunt
marcate cu secvene de ADN hibrid asociat cu colorani fluoresceni, astfel colornd cromosomii i marcnd
mutaiile genice specifice. Spre deosebire de analiza kariotipului, metoda FISH poate fi aplicat pe nucleii n
interfaz.
84.Care este rolul biologiei moleculare n diagnosticul i investigarea maladiilor genetice?
Tehnica ADN-ului recombinat este utilizat pe larg pentru diagnosticul mutaiilor unigenice. Sensibilitatea
acestei metode a fost mbuntit esenial prin introducerea reaciei de polimerizare n lan (PCR), cu ajutorul
creia secvenele de ADN i ARN pot fi amplificate de milioane de ori.
99

Diagnosticul molecular poate fi utilizat pentru:

Pentru identificarea mutaiilor punctiforme, a deleiilor i a translocaiilor cunoscute.
Deducerea mutaiilor la baza crora st polimorfismul lungimii fragmentului de restricie.
Biologia molecular de asemenea poate fi util pentru studierea patogenezei maladiilor genetice:
Clonarea genelor prin utilizarea metodelor de clonare directe i prin poziionare. Metoda direct se bazeaz
pe depistarea produsului genei anormale (de exemplu globina anormal la pacienii cu talasemie). Clonarea
poziional se bazeaz pe deducerea localizrii genei pe un cromosom anumit.
Pentru producerea proteinelor pure prin metode ADN recombinat (factorii de coagulare umani pentru
pacienii cu hemofilie).
Analiza expresiei genelor prin utilizarea metodei ADN chip. Prin studierea expresiei miilor de gene
cercettorii au posibilitatea s descopere mecanismele prin care ntregul genom regleaz fenotipul celular i a
ntregului organism.
WEBSITE-uri
1. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
2. http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html#MENU
3. http://medgen.genetics.utah.edu/thumbnails.htm
4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/disease/index.html
BIBLIOGRAFIA
1. Bahado-Singh R, Cheng CC, Malta P, Small M. Mahoney MJ: Combined serum and ultrasound screening
for detection of fetal aneuploidy. Semin Perinatol 27:145-151,2003.
2. Berkowitz GS, Papiernik E: Epidemiology of preterm birth. Epidemiol Rev 15:414-443,1993.
3. Clayton-Smith J: Genomic imprinting as a cause of disease. Br Med J 327:1121-1122,2003.
4. Leonard JV, Morris MM: Inborn errors of metabolism around time of birth. Lancet 356:583-587,2000

100

Capitolul 7:

Vasele sangvine

Ivan Damjanov, M.D.,Ph.D.

NTRODUCEREA:
1.Care sunt cele mai importante afeciuni ale vaselor sanguine?
Arterioloscleroza, care este indus de mbtrnirea sau hipertensie.
Ateroscleroza, care este o maladie multifactorial.
Vasculitele, ce apar sub cteva forme clinicopatologice.
Varicoza venelor.
Tumori vasculare.
2.La ce vrst apar aceste afeciuni?
La orice vrst dar prteponderent la btrni.
3.Care sunt consecinele afeciunilor vasculare?
Cele mai importante consecine includ dereglri de flux sanguin, care pot duce la hipoxie i infarct.
ARTERIOLOSCLEROZA:
4.Care este diferena ntre arterioloscleroz i ateroscleroz?
Arterioloscleroza este un termen generic, care nseamn afeciunile cu nduraia arterelor i arteriolelor.
Ateroscleroza este o afeciune multifactorial a arterelor, care sunt afectate de ateromatoz.
5.Care sunt factori etiologici ai arteriosclerozei?
Ateroscleroza este cea mai frecvent cauz a induraiei aortei i a vaselor mari care vascularizeaz organele
vitale.
Medioscleroza calcifiant Monckeberg se caracterizeaz prin calcificarea idiopatic a mediei arterelor
musculare. Are o importan clinic minim. De exemplu calcificarea arterei mamare poate fi observat pe
mamograme, fiind considerat drept calcificarea legat cu cancerul glandei mamare.
Arterioloscleroza vrstei naintate care este o maladie multifactorial ce afecteaz aorta, vase elastice mari,
vase musculare, ct i artere i arteriole intraparenchimatoase. Probabil c un rol important n apariia acestei
afeciuni joac hipertensia.
Arterioloscleroza este o afeciune multifactorial legat cu vrsta, care poate fi accelerat de hipertensie sau
diabet.
6.Descriei modificri histologice arteriale de vrst.
Fibroza progresiv a intimei i a mediei, ce duce la ngustarea lumenului.
Pierderea celulelor musculare netede din medie i nlocuirea lor cu esut fibros acelolar.
Fragmentarea stratului elastic cu pierderea elasticitii.
7.Care sunt formele histologice ale arteriolosclerozei?
Arterioloscleroza hialin-se caracterizeaz prin ngroarea peretelui alveolar datorit acumulrii
materialului omogen eozinofil. Originea acestei proteine nu e cunoscut. Aceast form de maladie este deseori
depistat n rinichi la pacieni cu diabet zaharat sau hipertensia arterial benign.
Arterioloscleroza hiperplastic- se caracterizeaz prin ngroarea peretelui alveolar datorit proliferrii
concentrice a celulelor musculare netede, dnd arterelor aspect de coaj de ceap. Aceste modificri reprezint
101

procesul adaptativ a arteriolelor la hipertensia sever. Leziuni arteriolare sunt cauzate de nceputul rapid a
hipertensiei maligne i formarea necrozei fibrinoide.
ATEROSCLEROZA:
8.Care este leziunea caracteristic aterosclerozei?
Leziunea caracteristic aterosclerozei este denumit ateroma, termenul derivat din limba greac, care nseamn
terci de ovs, iar suffixul oma nsemnnd tumoarea.
9.Cum apar ateroamele tipice?
Ateroamele tipice reprezint nite induraii a peretelui arterial. n aorta descoperit la necropsie ea apre ca o
elevaie glbuie a intimei. Pe seciune ea const din centrul moale bogat n lipide acoperit cu o capsul fibroas.
10.Care sunt leziuni aterosclerotice precoci?
Datele experimentale i de autopsie arat c atroscleroza poate ncepe n 2 direcii:
Bandelete lipidice. Acestea se dezvolt n urma infiltrrii pereteluiu vascular cu lipide plasmatice. Acest
proces duce la depozitarea lipidelor n stroma vaselor unde ele se supun oxidrii sub aciunea radicalilor liberi
de oxigen eliberai de macrofage. Lipidele oxidate sunt preluate de macrofage i miocite netede, care astfel se
transform n celule spumoase. Acumularea extra i intracelular a lipidelor n intim duce la apariia
bandeletelor lipidice vizibile cu ochiul liber i la microscop n seciuni arteriale preparate la criostat.
Acumulri la nivelul intimei a miocitelor netede. Leziuni experimentale a endoteliului aortal la animale duc
la proliferarea celulelor musculare netede n direcia intimei din stratul mediu. Dac aceste animale sunt
alimentate cu o diet bogat n lipide, aceste celule se umplu cu lipide i ca rezultat apar bandelete lipidice.
Acelai fenomen se observ la oameni mai ales la nivelul ramificaiilor arterelor. Se presupune c acest
fenomen este cauzat de leziuni endoteliale ce apar sub influiena fluxului turbulent a sngelui la acest nivel.
Arterioloscleroza- un termen generic care denumete procesul de induraie a peretelui arteriolar i
arterial i este utilizat pentru cteva maladii cronice arteriale, cele mai importante fiind
ateroscleroza i hipertensiunea arterial.
Ateroscleroza reprezint o maladie multifactorial caracterizat prin formarea ateroamelor.
Factorii de risc, care se clasific n acei care pot fi modificai i cei care nu pot fi modificai,
accelereaz apariia ateroamelor.
Ipoteza reaciei la leziune duce explicaie cea mai bun patogenezei aterosclerozei. Totui sunt i
alte teorii care de asemenea elucideaz unele aspecte a maladiei date.
11.Care sunt modificrile ulterioare a ateroamelor mature n organismul omului?
Ateroamele pot rmne neschimbate o perioad nelimitat de timp, i chiar n unele circumstane pot regresa.
Totui n majoritatea cazurilor ele vor suferi evoluie ulterioar cu apariia unui ir de complicaii:
Expansia. Ateroamele ce cresc confluiaz i n sfrit toat suprafaa aortei este acoperit cu leziunea dat.
Fibroza i calcificarea. Cicatrizarea transform ateroamele moi n cele dure, care ulterior se calcific i devin
foarte dure i friabile.
Ulceraia i tromboza. Ruperea capsulei fibroase duce la eliberarea coninutului semilichid din nucleul
ateromei. Deoarece acest material conine tromboplastin el va iniia cascada de coagulare i formalea
trombului la acest nivel
Dilatarea anevrismal. Ateroamele pot subia considerabil peretele vascular din cauza distrugrii membranei
elastice i a celulelor musculare netede care menin integritatea peretelui aortal. Sub influiena presiunii
arteriale aceste poriuni subiate se vor extinde n afar formnd anevrism.
12.Cum ateroamele cauzeaz infarctul?
Trombii formai pe suprafaa ateroamelor ulcerate pot obtura lumenul vascular astfel ntrerupnd fluxul sangvin.
Aceasta frecvent apare la nivelul vaselor coronariene sau cerebrale. Trombii formai la nivelul peretelui aortal
nu sunt atn de mari ca s obtureze lumenul ei, dar fragmentele lor se pot detaa formnd emboli, care pot cauza
oclizia arterelor periferice mai mici.
13.Poate ruperea ateromului cauza embolia?
102

Cristalele de colesterol eliberate n circulaie ca urmare a ruperii unui aterom poate cauza eliberarea unei
cantiti mari de emboli mici i prin urmare infarcte microscopice multiple la nivelul diferitor esuturi distal de
ruptur. Mai mult, tromboplastina eliberat n aceste cazuri poate duce la iniierea CID cu formarea multiplelor
microtrombi. Acest sindrom CID localizat de asemenea poate cauza infarcte prin ocluzia arteriolelor i
capilarelor.
14.Care sunt factorii de risc a aterosclerozei?
Ele se clasific n majore i minore. Cele majore pot fi subdivizate n cele ce pot fi influienate i in acelea care
sunt stabile.
Factori majori stabili sunt vrsta, sexul masculin, predispoziia familial, defecte genetice n metabolismul
lipidelor.
Factorii majori labili sunt hipertensia, hiperlipidemia, diabetul, fumatul.
Factorii minori sunt dieta bogat n glucide i lipide saturate, obezitatea, hipodinamia, personalitatea tip A,
stresurile.
15.Prin ce se dovedete c hipertensia este un factor de risc major al aterosclerozei?
Evidene epidemiologice. Hipertensia este cel mai important factor de risc al aterosclerozei la persoane cu
vrsta mai mare de 45 ani. Aceste persoane au incidena cardiopatiei ischemice de 5 ori mai mare dect
persoanele normotensive.
Studii terapeutice. Tratamentul hipertensiei reduce riscul aterosclerozei.
16.Prin ce se dovedete c hiperlipidemia este un factor de risc major al aterosclerozei?
Evidene epidemiologice. Hiperlipidemia i n special hipercolesterolemia sunt cei mai importani factori de
risc la perosane le mai tinere de 45 ani. Hipercolesterolemia este asociat cu dezvoltarea accelerat a leziunilor
aterosclerotice, care apar la o vrst foarte tnr i sunt mai evidente dect la persoanele cu nivele normale de
colesterol.
Studii genetice. Dereglri genetice includ diferite aspecte a metabolismului lipidic, fiind asociate cu
ateroscleroza sever. De exemplu n hipercolesterolemia familial, o maladie autosomal dominant,
homozigoii sunt cu mult mai grav afectai dect heterozigoi. Homozigoii au nivele plasmatice de colesterol
600-1000mg/dl, cu semne clinice a aterosclerozei ce apar la vrsta pubertar i fr tratament decedeaz n
mediu la vrsta de 20 ani. Heterozigoii cu nivele plasmatice de colesterol 250-500mg/dl dezvolt semnele
aterosclerozei la vrsta de 40 ani.
Studii patologice. Ateroamele conin cantiti mari de colesterol care , se presupune, joac rolul n evoluia
leziunilor arteriale.
Date experimentale. Animalele supuse dietei bogate n colesterol dezvolt ateroscleroza mai des dect grupul
de control.
Date terapeutice. Tratamentul hipercolesterolemiei poate ncetini dezvoltarea leziunilor aterosclerotice.
17.Cum diferite lipoproteide contribuie la hipercolesterolemie?
Lipoproteinele sunt structuri sferice compuse din apoproteine, fosfolipide, colesterol, esterii si, trigliceride.
Concentraia colesterolului n diferite lipoproteine e diferit. 70% n LDL. Astfel LDL este determinantul
principal al concentraiei totale de colesterol.
18.Cum se clasific lipoproteinele?
Cu densitate nalt (HDL)-conin mai puin de 25% de colesterol, se sedimenteaz cel mai rapid.
Cu densitate joas (LDL)-conin 70% din colesterol, formeaz un strat chiar deasupra HDL.
Cu densitate foarte joas (VLDL)- conin 60% trigliceride endogene i 25% colesterol, formeaz o band
deasupra LDL.
Chilomicronii-conin 90% din trigliceride i 10% de colesterol. Sunt cele mai mari particule flotnd pe
suprafaa plasmei centrifugate.
19.Care sunt noiuni eseniale care se refer la lipoproteine?
Chilomicronii sunt formai n intestinul subire. Funcia lor principal este transportul lipidelor din tractul
gastrointestinal. Lipoproteinlipaza endoteliocitelor acioneaz asupra lor elibernd din ele unele trigliceride care
intr n esutul adipos periferic i muscular. Chilomicronii rmai conin colesterol i trigliceride rmase fiind
preluate la nivelul ficatului.
103

VLDL secretate de ficat n circulaie transport trigliceridele i colesterol spre periferie. Lipoproteinlipaza
acioneaz asupra lor elibernd trigliceride care sunt preluate de esut adipos i alte celule, prin urmare se obin
lipoproteine cu densitate intermediar(IDL) care foarte rapid se transform n LDL.
LDL reprezint principalull vehicol al colesterolului de la ficat spre alte organe.
LDL se elimin din circulaie prin receptorii de pe suprafaa celulelor musculare netede, fibroblatilor,
celulelor corticosuprarenalei. LDL receptorii sunt expresai pe suprafaa hepatocitelor care sunt principale
celule de eliminare a LDL din snge cu scopul de-a le utiliza repetat n metabolismul hepatic.
HDL se sintetizeaz la nivelul ficatului i a intestinului subire. Ele reprezint principalul rezervoar al
apoproteinelor pentru sinteza altor lipoproteine. Sunt transportori eseniali ai colesterolului pe care l duc de la
esuturi periferice spre ficat pentru excreia din organism cu bil.
20.Care este diferena ntre lipoproteine bunei rele?
HDL se numesc lipoproteine bune iar LDL- rele. Concentraii nalte a LDL sunt asociate cu riscul crescut al
aterosclerozei, pe cnd nivele nalte a HDL scad acest risc. HDL mobilizeaz colesterolul din esuturi periferice
i l transport spre ficat pentru excreie.
21.Cum se poate de ridicat nivelele plasmatice de HDL?
Exerciii fizice i alcoolul n cantiti moderate cresc concentraia HDL, pe cnd fumatul, i obezitatea l scad.
Exerciiile fizice de asemenea reduc nivelul trigliceridelor plasmatice probabil prin creterera activitii
lipoproteinlipazei.
22.Cum se clasific hiperlipoproteinemiile?
Acestea se clasific pe baza testelor de laborator n 5 grupuri. Fiecare grup include forme congenitale i
dobndite. Cel mai frecvent se ntilnete tipul II caracterizat prin concentraii crescute a LDL i tipul IV,
caracterizat prin concentraii crescute a LDL i sczute a HDL.
Tipul II se caracterizez prin hipercolesterolemie marcat. Include cteva afeciuni
genetice:hipercolesterolemia familial cauzat de mutaia genei pentru LDL receptori, unele afeciuni ce duc la
creterea LDL i a colesterolului. Cele dobndite includ:dieta bogat n colesterol, obstrucia tractului biliar,
sindrom nefrotic, hipotiroidism. Tipul II reprezint un factor de risc major pentru cardiopatia ischemic.
Tipul IV este cea mai frecvent form a hiperlipidemiei caracterizat prin hipertrigliceridemie, i o
hipercolesterolemie moderat. Acest tip include cteva dereglri genetice a metabolismului lipidic, dei mai
frecvent este o consecin secundar a unei alte maladii. Acestea includ:abuz de alcool, diabetul, steroizii exo
sau endogeni, contraceptive orale, sarcina, stresul. Reprezint un factor de risc moderat pentru cardiopatia
ischemic.
23.n ce mod hipertensiunea arterial provoac ateroscleroza?
Date epidemiologice indic c hipertensia provoac dezvoltarea aterosclerozei., dei mecanismul exact nu e
cunoscut. n experiment hipertensia duce la formarea miocitelor netede i insudaia lipidelor n peretele
vascular. Poate de asemenea cauza leziuni endoteliale. Endoteliocitele afectate devin mai permeabile la lipide.
Concomitent ele pot pierde capacitatea sa de control al proliferrii miocitelor netede la nivelul leziunii.
Hipertensia afecteaz preponderent vase sangvine mici i arteriolele. Chiar i n cazul hipertensiei pulmonare pe
intima arterelor pulmonare apar bandelete lipidice. n condiii normale arterele pulmonare nu se afecteaz de
ateroscleroz parial din cauza presiunii joase la acel nivel.
24.Care sunt alte modificri de laborator care pot prezice dezvoltarea aterosclerozei i a complicaiilor
sale majore?
Studii clinice au identificat un ir de teste de laborator modificate la persoanele ce sufer de cardiopatia
ischemic i alte complicaii a aterosclerozei avansate. Aceste teste pot fi utilizate pentru prognozarea bolii
coronariene. Cele mai eseniale sunt:
Proteina C reactiv.
Homocisteina.
Lipoproteina Lp(a).
Inhibitorul activatorului plasminogenului.
Apolipoproteina E.
25.Care sunt cele mai populare teorii a aterosclerozei?
104

Ateroscleroza este o afeciune multifactorial, cu patogeneza incomplet elucidat. Nu exist teorie care ar
explica pe deplin patogeneza aterosclerozei. Urmtoarele sunt cele mai importante ipoteze:
Ipoteza insudrii. Aceast ipotez postuleaz c insudare lipidelor din snge reprezint un eveniment
principal care n sfrit duce la ateroscleroz.
Ipoteza hemodinamic. Se bazeaz pe faptul c hipertensiunea arterial joac un rol important n
aterogenez. Stresul hemodinamic poate cauza leziunea endotelial i de asemenea iniia proliferarea celulelor
musculare netede n intima lezat. Hipertiensiunea arterial de asemenea provoac insudarea lipidelor.
Ipoteza coagulopatic. Anomalii de coagulare i de adeziune plachetar iniiaz modificri ce n sfrit duc la
formarea ateroamelor. Plachetele se alipesc la endoteliul, elibernd un ir de factori potenial lezani, inclusiv
factorul de cretere plachetar, care stimuleaz proliferarea celulelor musculare netede. Administrarea aspirinei
poate preveni dezvoltarea aterosclerozei.
Ipoteza monoclonal. S-a descoperit c masele de celule intimale constau din celule musculare netede care
sunt monoclonale, prin aceasta semnnd cu tumori. E interesant c ateroamele i tumorile au aceeai
patogenez si sunt cauzate de aceiai factori de cretere. E bine cunoscut c factorii de cretere ca de exemplu
PDGF sau FGF au proprieti echivalente oncogenelor virale i celulare, dei nu e dovedit pe deplin c
ateroscleroza este o afeciune tumoral.
Ipoteza reaciei unificate la leziune. Aceast ipotez este cea mai bun explicaie a aterogenezei.
26.Cum tiina explic patogeneza aterosclerozei lund n consideraie ipoteza reaciei la leziune?
Leziunea endotelial. Aceast leziune poate fi provocat de factorii mecanici, metabolici etc.
Disfuncia endotelial sau moartea. Leziunea poate altera funcia endoteliocitelor sau chiar s le omoare.
Aceasta duce la creterea permeabilitii pentru lipide i ali metabolii i pierderea capacitii de a controla
creterea celulelor musculare netede sau interaciunea macrofagelor.
Acumularea i ataarea plachetelor la peretele vascular. Plachtele degranuleaz, elibernd factorii de cretere
i de permeabilitate, i de asemenea atrag macrofagele la locul leziunii.
Proliferarea miocitelor netede i invazia lor n intim. Oxidarea depozitelor lipidice n strom. Macrofagele
elibereaz radicalii liberi de oxigen ce joac un rol esenial n acest proces.
Preluarea lipidelor oxidate n citopolasma macrofagelor i a miocitelor netede cu formarea celulelor
spumoase.
Celulele spumoase decedeaz ellibernd detritul celular i enzimele, lipidele care formeaz nucleul semilichd
al ateromului.
Miocitele netede schimb fenotipul su devenind productoare de colagen i deci formnd capsula
ateromului.
27.Care sunt principalele manifestri clinice ale aterosclerozei?
Aorta-pierderea elasticitii duce la apariia hipertensiunii arteriale. E posibil dezvoltarea anevrismului mai
ales la nivelull aortei abdominale. Trombii formai pe ateroame ulcerate pot servi ca sursa de tromboemboli.
Embolia colesterolic poate rezulta din ruperea ateroamelor.
Artere coronare-ngustarea progresiv duce la cardiopatia ischemic. Ocluzia brusc de ctre un tromb
poate duce la infarct.
Artere cerebrale-poate avea loc un ictus cerebral. Atac ischemic tranzitor i demenia multiinfarct rezult
din ateroscleroza lent progresiv cu afectarea mai multor vase .
Artere intestinale mari-ngustarea progresiv poate duce la boala ischemic a intestinului, ocluzia acut
poate provoca un infarct mezenteric.
Stenoza arterei renale-ischemia intestinal e asociat cu reducerea funciei renale, hipersecreia reninei i
hipertensiune arterial.
Arterele iliace femorale i poplitee-claudicaia intermitent sau gangrena.
HIPERTENSIUNEA:
28.Cum este definit hipertensiunea?
Hipertensiunea arterial este definit clinic ca o ridicare a presiunii sistolice mai sus de 140mmHg i/sau a
presiunii diastolice peste 90mmHg.
29.Care sunt factorii ce determin presiunea sangvin?
105

Nivelul presiunii sangvin depinde de debitul cardiac, i rezistena periferic. Astfel nivelul presiunii se poate
modifica n urma modificrii acestor indici.
Factorii ce cresc debitul cardiac sunt:
Creterea FCC.
Retenia de natriu i ap.
Factorii ce cresc rezistena periferic:
Efectul stimulrii nervoase alfa adrenergice a vaselor.
Cateholaminele, angiotenzina II.
30.Care este diferena ntre hipertensiune arterial primar i cea secundar?
Cauza hipertensiei primare (idiopatice, eseniale) nu este cunoscut. Acestui tip i revin 95% din toate cazurile
de hipertensie. Hipertensia secundar poate aprea ca rezultat a altor maladii. n majoritatesa cazurilor,
hipertensia secundar apare n cadrul maladiilor renale, a glandelor endocrine, dereglri neurologice, i strile
patologice ale aortei.
Hipertensiunea poate fi clasificat n primar i secundar
Hipertensiunea arterial primar reprezint o maladie multifactorial cu etiologie i patogenez
incomplet elucidate.
Hipertensiunea secundar cel mai des reprezint o complicaie a maladiilor renale.
31. Care este patogeneza hipertensiei cauzate de ischemia renal?
Hipoperfuzia renal (de ex.stenoza arterei renale) stimuleaz eliberarea reninei la nivelul aparatului
juxtaglomerular. Renina acioneaz asupra angiotensinogenului pe care l transform n angiotensin I care apoi
trece n angiotensin II. Acest produs duce la constricia arteriolelor, ceea ce crete rezistena periferic.
Concomitent are loc stimularea eliberrii aldosteronului din corticosuprarenale. Aldosteronul duce la retenia
sodiului i a apei, crescnd astfel debitul cardiac. Astfel hipertensia n acest caz este cauzat parial de creterea
debitului cardiac i parial de creterea rezistenei vasculare periferice.
32.Care sunt complicaiile hipertensiei?
Hipertrofia VS i maladia hipertensiv a cordului.
Disecia aortei i anevrismul.
Ictus cerebral hemoragic.
Ruptura anevrismului unei artere cerebrale cu hemoragia subarahnoidian.
Encefalopatia hipertensiv cu cefalee i disfuncii cerebrale uoare.
Retinopatia hipertensiv.
Nefropatia hipertensiv.
VASCULITELE:
33.Ce reprezint vasculitele?
Vasculitele reprezint inflamarea vaselor. Ele se clasific astfel:
Dup etiologie i patogenez:infecioase, imunologice, induse de radiaie.
Dup localizare anatomic:aortite, arteriite, capilarite, venulite, flebite.
Dup distribuie: localizate sau sistemice.
Dup durat:acute i cronice.
34.Care maladii infecioase cauzeaz vasculite?
Sepsisul bacterial. Bacteriile ce circul n snge pot invada peretele vasului, n special dac acesta este lezat
sau sufer ischemie din cauza unui tromb infectat. Aceste infecii se pot rspndi n esutul infarctizat, ceea ce
duce la formarea abcesului. Infecia bacterian ce duce la distrugerea peretelui vasului poate duce la formarea
pseudoanevrismului, de asemenea denumit i anevrism micotic. Spre deosebire de anevrisme adevrate, care
reprezint poriuni dilatate a vasului delimitat de peretele subiat a peretelui vascular, cavitatea
pseudoanevrismului reprezint o cavitate periarteriolar (abces) format n rezultatul lizei esutului de enzime
bacteriene.
106

Tromboflebita bacterian. Bacteriile n trombul venos infectat pot invada peretele venei cauznd
inflamaia. Deoarece venele au un perete subire, infecia uor se rspndete n esuturi adiacente. Similar
infecia din esuturi moi poate trece pe peretele venos cauznd tromboza.
Infecia cu Rickettsii. Febra munilor stncoi se caracterizeaz prin purpura generalizat. Rickettsia
rickettsii agent cauzal a acestei maladii tinde s invadeze endoteliocitele cauznd vasculita i ruptura vaselor
mici. Hemoragii punctiforme n piele i multe organe interne apar ca rezultat a leziunilor vaselor mici. Alte
infecii rickettsiale cauzeaz vasculite similare.
Sifilis. Infecia cu Treponema pallidum este asociat cu inflamaia vaselor mici. n sifilisul teriar infiltratele
limfocitare i plasmocitare nconjoar vasa vasorum aortale cauznd anevrismele aortale. Infiltrate perivasculare
limfocitare i plasmocitare la nivelul meningelui duce la tabes dorsalis i parez sifilitic.
Vasculite fungice. Infecii fungice profunde, n special acelea cauzate de Aspergillus i Rhizopus, deseori
sunt complicate de invazia vaselor sangvine de fungi, ceea ce este acompaniat de tromboza i infarctul esutului
perfuzat de acest vas.

Fig 7-1. Poriunile sistemului vascular afectate de diverse vasculite.

35.Care este patogeneza vasculitelor imunologice?

Formarea localizat a complexelord imune la nivelul peretelui vascular. Complexele imune se formeaz n
peretele vascular n cadrul periarteriitei nodoase. Aceast maladie este clinic echivalent cu fenomenul Arthus
experimental care este reprodus prin injectarea antigenelor n spaiu perivascular al animalelor imunizate.
Difuzia antigenelor n peretele vascular duce la invadarea peretelui vascular de ctre anticorpi. Astfel se
formeaz complexele imune care activeaz complementul. Complemetul activat formeaz fragmente care atrag
neutrofilele, ceea ce cauzeaz nflamarea peretelui vascular.
Depozitarea complexelor imune circulante n peretele vascular. Astfel se ntmpl la pacienii cu LES.
Aceste depozite produc activarea complementului, atrag leucocitele i produc vasculite.
Depozitarea crioglobulinelor. ARN viral depistat n sngele pacienilor cu hepatita viral C, formeaz
complexe cu IgG, care se precipit la rece. Depozitele de crioglobuline sunt asociate cu leziuni ale vaselor mici
i purpur.
36.Care este cea mai frecvent vasculit acut de etiologie imunologic?
107

Vasculita de hipersensibilitate, o reacie alergic la medicamente i ali antigeni exogeni neidentificai. Se

presupune c unele medicamente pot aciona ca haptene atandu-se la proteine endogene ducnd astfel la
apariia reaciilor imune. Anticorpii specifici interacioneaz cu proteiinele purttoare de haptene formnd
complexe imune depozitate n peretele venulelor. Cel mai evident aceast vasculit apare pe piele, unde ruperea
vaselor mici duce la apariia purpurei. Histologic vasele sunt infiltrate cu neutrofile i nconjurate de eritrocite
extravazate care au prsit vasul prin leziuni a paretelui vascular (vasculita leucocitoclastic).
37.Prin ce mecanism autoanticorpii citoplasmatici antineutrofili (ACAN) cauzeaz vasculita?
Acetia interacioneaz cu componentele citoplasmatice a neutrofilelor n cadrul unor maladii autoimune, ca de
exemplu poliarteriita microscopic sau granulomatoza Wegener. Dei aceti anticorpi sunt foarte utili pentru
diagnosticul acestor maladii, pn ce nu se cunoate mecanismul exact prin care ele lezeaz peretele vasului. Se
presupune c ele se unesc cu componentele citoplasmatice a neutrofilelor in vivo. Posibil c lezarea vasului
apare ca urmare a eliberrii enzimelor din neutrofile activate.

Vasculitele pot avea etiologie diferit, cea mai frecvet fiind originea imun.
Clasificarea clinicopatologic a vasculitelor se bazeaz pe distribuia anatomic a leziunilor, tipul
i dimensiunile vasului lezat.

38.Care este diferena ntre ACANc i ACANp?

ACANc sunt anticorpii care n cadrul reaciei de imunofluorescen indirect reacioneaz difuz cu
citoplasma neutrofilelor fixate. Antigenul ce stimuleaz producerea acestor anticorpi este proteinaza 3,
componentul granulelor citoplasmatice a neutrofilelor. Aceti anticorpi sunt depistai n cadrul granulomatozei
Wegener.
ACANp. Acetia sunt anticorpii care se leag la nivelul regiunii perinucleare a citoplasmei neutrofilelor.
Aceti anticorpi interacioneaz cu mieloperoxidaza. Aceti anticorpi sunt depistai la pacienii cu poliarteriita
microscopic i cu maladia Churg-Strauss.
39.Care sunt caracteristicele arteriitei gigantocelulare?
Cea mai rspndit form a vasculitei cronice.
Apare preponderent dup vrsta de 50 ani.
Aceast arteriit afecteaz segmentele scurte a arterelor capului, cel mai des artere temporale i mai rar
oftalmice sau vertebrale.
Pot fi depistai tipic nodulii duri palpabili la nivelul traiectului arterei temporale.
Simptomele includ cefalee, afectarea vederii, semne generale de tipul febrei, slbiciunii, pierderii ponderale.
Stabilirea diagnosticului necesit biopsia arterei afectate.
Din cauza caracterului segmentar a leziunilor biopsia este negativ n 30% cazuri.
40.Care sunt caracteristicele arteriitei Takayasu?
Se mai numete aortita gigantocelular sau maladia fr puls.
Cel mai des afecteaz persoanele tinere de gen feminin de ras asiatic.
Afecteaz arcul aortei n 30% cazuri, ramurile sale, uneori arterele pulmonare. Vasele afectate au perete
ngroat i lumen ngustat.
Histologic este o arteriit granulomatoas gigantocelular.
Sunt prezente semnele de ischemie-dereglri vizuale i neurologice, dispariia pulsului.
Datorit implicrii arterei pulmonare se poate dezvolta hipertensia pulmonar.
Evoluia poate fi diferit-rapid progresiv de 1-2 ani, sau lent progresiv.
41.Care sunt caracteristicele poliarteriitei nodoase?
Vasculita sistemic cronic cu afectarea arterelor de calibru mediu i mic.
Cel mai des etiologia este necunoscut, dar n 30% de cazuri este implicat virusul hepatitei B.
Poate fi afectat orice arter, dar cel mai des sunt implicate arterele renale, apoi coronarenele, hepatice, a
tractului gastrointestinal, altele.
Niciodat nu afecteaz arterele pulmonare i nu produce glomerulonefrit.
Inflamarea segmentar a peretelui arteriolar este asociat cu necroza fibrinoid.
Inflamaia spaiului perivascular duce la apariia nodulilor.
n 50% de cazuri pot aprea microanevrismele care pot fi depistate angiografic.
108

Tromboza intraluminal poate cauza apariia infarctelor.

La implicarea rinichilor poate aprea hipertensia.
Un semn caracteristic: toate stadiile de inflamaie i vindecare sunt prezente concomitent n vase diferite,
ceea ce reflect natura fluctuant a maladiei.
Tratamentul cu corticosteroizi i ciclofosfamid este efectiv.
42.Ce reprezint boala Kawasaki?
Se mai numete sindromul mucocutanat a nodulilor limfatici.
Afecteaz preponderent copii de vrsta mai mic de 4 ani.
Sunt implicate arterele mari i medii dar i cele mici cu apariia ulceraiilor mucoasei, eritem i limfadenit.
Pot fi implicate arterele coronariene-20% cazuri cu formarea anevrismelor.
Modificrile variaz de la inflamaia uioar pn la grav .
Cel mai des evoluia este autolimitat. 20%cazuri sunt cu complicaii cardiovasculare. 1% cazuri de deces.
43.Care este diferena dintre poliarteriita nodoas clasic i poliarteriita microscopic?
Ambele maladii implic arterele medii i mici. n poliarteriita microscopic se mai afecteaz i vasele mai mici
i glomerulii, i toate leziunile se afla la acelai stadiu de inflamaie. La pacieni se depisteaz ACANp. Totui
vasele afectate nu conin depozite de imunoglobuline.
44.Ce reprezint sindromul Churg-Strauss?
Se mai numete granulomatoza i arteriita alergic.
Angiita include arterele de calibru mediu i mici, i de asmenea vasele mici i glomerulii-poliangiita
microscopic.
Este asociat cu astm, rinit, eozinofilie.
n 70% cazuri se depisteaz ACANp.
45.Ce reprezint granulomatoza Wegener?
Arteriita necrotizant ce afecteaz tractul respirator i rinichii.
Ulceraiile la nivelul mucoasei respiratorii, nazofaringelui, sinusurilor paranazale.
Leziuni pulmonare necrotizante.
Glomerulonefrita progrsiv necrotizant.
n 70% cazuri se depisteaz ACANc.
Fr tratamnet rapid se dezvolt insuficiena renal.
Rspuns bun la tratament cu ciclofosfamid.
46.Ce reprezint boala Buerger?
Se mai numete trombangiita oblitarant.
Afecteaz preponderent persoane tinere de sex masculin care fumeaz mult.
Mai frecvent apare la persoane de origine evreiasc, japonez, indian.
Include arterele de calibru mediu i mic a extremitilor.
Infiltrate inflamatorii acute i cronice n peretele vascular asociate cu formarea trombilor ce conin
microabcese.
Rspndirea procesului inflamator n venele adiacente i nervi.
Stoparea fumatului poate stopa progresia maladiei, dar n unele cazuri este necesar amputarea membrului
lezat.
47.Care este diferena ntre boala Raynaud i fenomenul Raynaud?
Boala Raynaud este o vasculopatie funcional de etiologie neidentificat. Se caracterizeaz prin vasoconstricie
brusc a arterelor periferice a mambrelor i poriunilor acrale-urechlor, nasului. Nu se cunoate pn cnd cauza
hiperreactivitii celulelor musculare netede a peretelui arterial, dar nu se observ nici o modificare patologic
vizibil n peretele vaselor. Noiunea Fenomenul Raynaud se utilizeaz pentru descrierea semnelor similare
la persoane care sufer de unele afeciuni cu implicarea arterelor-ateroscleroza, sclerodermia, LES, maladia
Buerger.
ANEVRISMELE:
109

48.Ce reprezint anevrismele?

Anevrismul este dilatarea localizat a arterei. Anevrismele pot aprea n peretele ventriculilor. Dilatrile
venelor se numesc varicoziti i nu anevrisme.
49.Care este diferena ntre anevrisme adevrate i psudoanevrisme?
Anevrismele au un perete format din peretele segmentului afectat al vasului. Pseudoanevrismele sunt
hematoamele seu abcesele formate n urma ruperii peretelui arterial. Lumenul pseudoanevrismului comunic cu
lumenul arterial prin defectul peretelui vascular. Cu timpul se poate forma capsula fibroas, delimitnd lumenul
pseudoanevrismului de esuturi adiacente. Aceast capsul reprezint sau o poriune a hematomului organizat
sau capsula unui abces.

Dilatrile arteriale sunt denumite anevrisme, iar dilatrile venoase- varice.

Anevrismele se clasific morfologic pe baza formei lor, sau pe baza etiologiei.

50.Care este clasificarea morfologic a anevrismelor?

Fuziforme.
Cilindrice sau tubulare.
Sacciforme.
Microanevrismele (anevrismele saculare mici cel mai des la nivelui arterelor cercului Willis). Fig. 7-2.
51.Care este clasificarea etiologic a anevrismelor?
Congenitale- anevrismele arterelor cerebrale.
Anevrismele aterosclerotice.
Anevrismele sifilitice.
Anevrismele de origine imunologic- ca de
exemplu n periarteriita nodoas.
52.Care este localizarea de elecie a
anevrismelor aterosclerotice?
Cel mai des aceste anevrisme se formeaz la
nivelul poriunii abdominale a aortei.
53.Care este localizarea de elecie a
anevrismelor sifilitice?
Partea ascendent i arcul aortei.
Fig 7-2. Anevrismele. De la stnga la dreapta: artera normal,
anevrism fuziform, anevrism cilindric, anevrism sacciform.
Microanevrismele, care nu sunt reprezentate aici sunt depistate de
obicei sub forma de dilatri sacciforme mici la nivelul arterelor
cercului Willis.

54.Ce este disecia de aort?

Disecia de aort, cunoscut n trecut ca anevrism
disecant de aort, apare ca rezultat al separrii
straturilor peretelui aortal din cauza ptrunderii
sngelui ntre ele. Ca urmare a ruperii intimei
aortei, sngele ptrunde n peretele vasului formnd hematomul intramural care desprinde stratul intern de media
sau media i adventicea sau straturile mediei.
55.Care este cauza diseciei aortei?
Persoanele de vrst naintat cu afectarea aterosclerotic a aortei.
Hipertensia arterial probabil c joac un rol important n favorizarea ptrunderii sngelui n grosimea
peretelui aortei prin defectele intimei.
La persoanele ce nu au ateroscleroz deseori se depisteaz necroza chistic a mediei. Aceast maladie se
caracterizeaz prin fragmentarea fibrelor elastice cu acumularea mucopolisaharidelor la nivelul mediei.
Modificri similare se observ n aorta pacienilor cu sindromul Marfan i cteva alte maladii cauzate de mutaia
genelor ce codific proteinele matricei intercelulare ca de ex.sindromul Ehlers-Danloss sau osteogeneza
imperfect.
110

56.Care sunt consecinele diseciei de aort?

Aceast maladie este asociat cu rata nalt a mortalitii. Defectul peretelui vascular poate duce la hemoragia
acut n spaiul retroperitoneal, cavitatea abdominal sau toracic. Disecia poriunii intrapericardice poate duce
la tamponada cordului.
57.Care este diferena ntre anevrism i varice?
Anevrismele apar n artere pe cnd varicozitile sunt dilataiile venelor cauzate de staza sangvin prelungit.
Varicele clinic importante sunt:
Varicele venelor piciorului observate la persoanele care petrec mult timp n poziie ortostatic.
Varicele esofagiene n cadrul hipertensiei portale asociate cu ciroza ficatului.
Hemoroizii, ce reprezint varicele plexului hemoroidal extern i intern al rectului.
Varicocele, reprezint varicozitatea plexului pampiniform a scrotului.
TUMORILE:
58.Care sunt cele mai frecvente tumori benigne ale vaselor?
Hemangiomul este cea mai frecvent tumoare vascular. Cel mai des aceasta se observ la nivelul pielii, dei
poate fi prezent n organele interne. Histologic exist cteva subtipuri (capilar, cavernos). Hemangioamele au
semnificaie clinic redus, cu excepia celor localiozate la nivelui organelor vitale ca de exemplu creierul.
Aceste leziuni pot provoca hemoragii cu apariia semnelor neurologice. Hemangioamele congenitale pot fi
destul de mari pentru a cauza modificri estetice considerabile a feei, sau a altor poriuni a corpului.
59.Care este cea mai frecvent tumoare malign de origine vascular?
Angiosarcomul apare cel mai des n esuturile moi dei poate afecta i oasele, organele interne. Aceste tumori
sunt compuse din endoteliocite maligne care formeaz canale anastomozante neregulate, sau cuiburi de celule.
Prognosticul depinde de mrimea i gradul de extindere a tumorii la momentul depistrii.

Tumorile benigne a vaselor sangvine (hemangioamele) sunt foarte frecvente. Tumorile maligne
(angiosarcoamele) sunt rare.
Sarcomul Kaposi, o tumoare malign asociat cu infecia cu virusul Herpes simplex tip 8 apare
cu inciden crescut la brbai homosexuali bolnavi de SIDA

60.Ce reprezint sarcomul Kaposi?

Aceasta este o tumoare vascular ce apare sub forma de plci rou ntunecate sau cianotice i noduli la nivelul
pielii. n trecut se considera c este un sarcom rar cu gradul jos de malignitate ce afecta persoanele n vrst de
origine est european i mediteranian, prin afectarea pielii membrelor inferioare. Totui o dat cu rspndirea
infeciei SIDA, sarcomul Kaposi a devenit epidemic, cu afectarea preponderent a brbailor homosexuali.
Aceast form epidemic a sarcomului Kaposi se pare c are la baza sa infectarea cu virusul Herpetic tip 8,
care are proprieti oncogenice la persoanele imunosupresate.
61.Care sunt cele 4 forme clinicopatologice a sarcomului Kaposi?
Forma clasic sporadic. Leziuni hemoragice , recurente, local invazive la nivelul membrelor inferioare a
persoanelor n vrst. Poate fi asociat cu alte tumori maligne.
Forma epidemic asociat cu SIDA. Afecteaz homosexualii ce sunt bolnavi de SIDA. Afecteaz pilea
organele interne, nodulii limfatici preponderent a tractului gastrointestinal.
Sarcomul Kaposi posttransplantaional. Aceast form apare peste cteva luni sau chiar ani dup
transplantul organelor interne. Implic pielea sau orice organ intern.
Sarcomul Kaposi endemic African. Aceast tumoare afecteaz copii Africani din regiunea Saharei.Are o
evoluie cu limfadenopatie rapid-progresiv cu un final letal.

111

WEBSITE-uri
1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
2. http://www-medlib.med.Utah.edu/WebPath/webpath.html#MENU
3. http://www.americanheart.org
BIBLIOGRAFIA
1. Burke AP, Farb A, Malcom 6T, et al: Plaque rupture and sudden death related to exertion in man with
coronary artery disease. J Am Med Assoc 281:921 -926,1999.
2. Gallo R, Badiman JJ, Fuster V: Pathobiology of coronary ischemic events: Clinical implications. Adv Int
Med 43:203-248,1998.
3. Goyle KK, Walling AD: Diagnosing pericarditis. Am Fam Physician 66:1695-1702,2003.
4. Hasdai D, Topol EJ, Califf RM, et al: Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes. Lancet
356:749-756, 2000.
5. Hurst RT, Lee RW: Increased incidence of coronary atherosclerosis in type 2 diabetes mellitus: Mechanisms
and management. Am Intern Med 139:824-834. 2003.

112

Capitolul 8:
Cordul

Ivan Damjanov, M.D.,Ph.D.

NTRODUCEREA:
1.Care sunt principalele afeciuni ale cordului?
Cardiopatia ischemic.
Valvulopatiile cardiace(reumatismul i endocardita).
Miocarditele i cardiomiopatiile.
Afeciunile pericardului.
Afeciuni cardiace congenitale.
Neoplasmele.
2.Dai definiia insuficienei cardiace.
Aceasta este o stare a cordului n care el nu poate suplini necesitile funcionale ale organismului. Poate aprea
brusc (IC acut), sau poate avea caracter cronic. Apariia acestei duce la formarea unui ir de reacii a
organismului: hemodinamice, hormonale, nervoase, renale, i n dependen de evoluie poate fi clasificat n
cea compensat i decompensat. Factorii etiologici a insuficienei cardiace pot fi de originea cardiac
(afeciuni congenitale), i extracardiac (suprancrcarea cu presiune, suprancrcarea cu volum, necesiti
crescute).
3.Care sunt cei mai frecveni factori etiologici de origine cardiac?
Insuficiena de pomp. Aceast noiune include un grup de maladii ce afecteaz miocardul i reduc
contractilitatea:Cardiopatia ischemic, dereglri de conductibilitate, cardiomiopatiile, miocarditele.
Insuficiena valvular. Afeciunile care afecteaz valvele i scheletul cardiac sunt:endocarditele (bacteriene
i afeciuni imunologice), afeciuni degenerative (stenoza aortal calcificant a vrstei naintate), dereglri
metabolice (sindromul Marfan, prolaps de valv mitral).
Afeciunile restrictive i obstructive ce previn dilatarea camerelor cardiace n diastol:amiloidoza
miocardului, fibroza endomiocardic, pericarditaele.

Ateroscleroza coronarian cauzeaz majoritatea maladiilor cardiace la aduli.

Insuficiena cardiac poate fi cauzat att de dereglri cardiace ct i cele extracardiace. Prin
urmare se dezvolt insuficiena cardiac stng, dreapt sau a ambilor compartimente.
Simptomele i semnele isuficienei cardiace pot fi depistate n alte compartimente ale
organismului i n majoritatea sistemelor de organe.

4.Care este diferena ntre insuficiena cardiac anterograd i retrograd?

IC anterograd include semnele i simptomele ischemiei datorit reducerii debitului sistolic.
IC retrograd include semnele congestive datorit eliberrii inadecvate a camerelor cordului.
n majoritatea cazurilor totui sunt prezente semnele ambelor tipuri de IC.
5.Ce reprezint IC cu debit nalt?
Aceast form de IC se caracterizeaz prin fracia sistolic de ejecie nalt cauzat de creterea necesitilor.
Aceast form de IC apare n anemii, tireotoxicoze, beri-beri, sarcin. Suprancrcarea ventricular prelungit
duce la decompensarea cordului i apariia IC.
6.Prin ce se caracterizeaz IC dreapt?
113

Creterea presiunii venoase.

Congestia i edemaierea organelor interne i a esuturilor moi.(hepatomegalia, splenomegalia congestiv,
edemele reci a membrelor inferioare, hidrotorax, ascita, anasarca).
7.Prin ce se caracterizeaz IC stng?
Creterea presiunii venoase pulmonare.
Congestia i edemul pulmonar.
IC drept (IC stng este cea mai frecvent cauz a IC drepte).
Insuficiena anterograd- hipoperfuzi organelor vitale, cu disfuncia lor i apariia reaciilor adaptative:
Hipoperfuzia renal-oliguria. Activarea sistemului RAA i apariia hipertensiei compensatorii.
Ischemia cerebral.-somnolena, dereglarea funciei mentale, sincopa.
Hipoperfuzia intestinal-necroza ischemic sau hemoragii gastrointestinale.
Hipoperfuzia hepatic-dereglri metabolice i icter.
8.Ce reprezint cianoza?
Este o coloraie albstrie a tegumentelor i mucoaselor datorit reducerii oxigenrii sngelui. Clinic ea apare
evident cnd oxigenarea hemoglobinei scade sub 85%. Exist 2 forme de cianoz:
Cianoza central. Piele i mucoasele sunt albastre. Aceast form apare cnd este dereglat oxigenarea
sngelui., sau exist untul prin care sngele venos neoxigenat trece n circulaia arterial, sau cnd este dereglat
procesul de conjugare a Hb cu moleculele de oxigen.
Cianoza periferic sau acrocianoza. Se caracterizeaz prin coloraia albstruie a pielii degetelor, nasului,
urechilor. Se observ foarte bine n condiii de rceal. Aceast form de cianoz apar datorit congestiei pasive
cronice i se datoreaz deoxigenrii crescute a sngelui din cauza stazei venoase, ocul hipovolemioc se
asociaz cu cianoz din cauza untrii sngelui din piele spre organele interne.
9.Ce reprezint astm cardiac?
Acesta rezult din congestia pulmonar i edemul parenchimului pulmonar datorit IC stngi. Sngele n staz
nu poate fi oxigenat adecvat i nu ajunge la periferie pentru a asigura necesitile esuturilor n oxigen. Ulterior
edemul acapareaz i lumenul alveolar ducnd la dereglarea procesului de schimb a gazelor. Pentru
compensarea acestei stri de hipoxie i hipercapnie se activeaz centrele respiratorii ce ea ce duce la creterea
ratei respiratorii-tachipnea. Ortopnea se refer la dispnea ce apare n poziia de decubit i dispare n poziia
vertical. Dispneea de severitate marcat care poate ridica pacientul din somn noaptea se numete dispnea
nocturn paroxistic.
10.Ce este cord pulmonar?
Cordul pulmonar reprezint dilatarea i hipertrofia ventricolului drept ce apare ca rspuns la hipertensie
pulmonar.
Cord pulmonar acut sau insuficiena acut a inimii drepte apare ca urmare a embolismului masiv a arterei
pulmonare, sau decompensarea acut a cordului pulmonar cronic ca urmare a pneumoniei.
Cord pulmonar cronic. Aceast form de IC dreapt apare ca urmare a hipertensiei pulmonare cronice.
Ventricolul drept este dilatat, pereii si sunt ngroai. Cea mai frecvent cauz este IC stng. Alte cauze mai
des apar n diferite afeciuni pulmonare cronice. Hipoxemia alveolar este un stimul puternic vasoconstrictor,
ducnd la modificri ireversibile la nivelul peretelui vascular cu restricia arborelui arterial pulmonar. Distrucia
septurilor alveolare i reducerea capilarelor sunt cele mai importante cauze. Cele mai importante afeciuni ce
duc la cord pulmonar sunt:
BPCO- bronhopatia cronic obstructiv.
Afeciuni pulmonare cronice (mucoviscidiza, bronhiectazii, fibroza interstiial).
Hipertensia pulmonar primar. Are etiologie necunoscut i afecteaz preponderent femeile tinere.
Kifoscolioza i maladii neuromusculare ce afecteaz muchii respiratori.
CARDIOPATIA ISCHEMIC:
11.Care este frecvena cardiopatiei ischemice?
CPI este foarte frecvent.
Maladiile cardiovasculare sunt principala cauz de deces n SUA, ducnd la aproximativ la 1mln de decesuri
anual.
114

CPI i revin 50% din toate maladiile cardiovasculare, i este cea mai frecvent cauz de deces n SUA.
12.Care sunt principalele forme clinice ale cardiopatiei ischemice?
CPI este o consecin a aterosclerozei, dezvoltndu-se cnd fluxul coronarian nu este inadecvat necesitilor
cordului. Ischemia rezultat din ngustarea sau obturarea arterelor coronariene poate fi relativ sau absolut i
se prezint clinic prin:
Angina pectoris.
IC cronic.
Infarct de miocard.
Moarte subit.
13.Care sunt factorii de risc pentru CPI?
Acetia pot fi divizai n 2 grupuri:acei ce nu pot fi modificai(vrsta, sexul, ereditatea), i acei cu posibilitatea
de modificare, sau eliminare (hipertensia, fumatul, obezitatea, diabetul, hipodinamia).
14.Ce reprezint angina pectoris?
Angina este o durere epizodic sau discomfort n regiunea substernal cauzat de efort sau excitare i care
dispare n repaos. Ea reprezint semnul ischemiei miocardice relative ca urmare a aterosclerozei arterelor
coronariene, vasospasmului arterelor coronariene, microangiopatiilor, afeciunii valvelor aortale.
15.Care sunt forme clinice a anginei pectorale?
Angina stabil-cea mai frecvent form. Este cauzat de efort sau iritaie. Se refer la ischemia cauzat de
ngustarea aterosclerotic a arterelor coronariene.
Angina instabil sau crescendo-se mai numete angina preinfarct deoarece poate evolua spre infarct. Se
caracterizeaz prin durere ce poate deveni mai sever, i care apare la eforturi cu mult mai mici. Este cauzat de
ateroamele coronariene predispuse la rupere. Ruptura ateroamelor duce la apariia defectului de intim cu
tromboza ce rezult i prin urmare la ngustarea sever a vasului. Embolii periferici din ateroamele rupte de
asemenea pot duce la apariia acestei forme de angin.
Angina prinzmetal-apare n repaos datorit vasospasmului arterelor coronariene. Rspunde bine la
vasodilatatoare coronariene(nitroglicerina). n timpul atacului ECG arat elevarea tranzitorie a segmentului ST.
16.Care sunt modificrile patologice a miocardului n cadrul anginei?
Angina stabil i angina Prinzmetal nu cauzeaz necroza semnificativ a cardiomiocitelor, i deci nu sunt
modificri microscopice patologice la nivelul miocardului. Angina instabil poate fi asociat cu necroza focal
a miocardului, care este nlocuit cu focare de fibroz.
17.Dai definiia infarctului miocardic.
IM este o necroz anoxic a miocardului cauzat de ischemie.se cunosc 2 tipuri de infarct:
Infarct transmural. Aceste arii de necroz a miocardului sunt localizate curespunztor zonelor ce sunt
vascularizate de artera coronar obturat sau ramura sa principal. Necroza include toat grosimea peretelui
ventricular de la endocard pn la esutul subepicardic. Aceste infarcte de obicei sunt cauzate de trombi ocluzivi
ce se formeaz n arterele coronariene afectate de ateroscleroz. ntr-un numr mic de cazuri ele apar datorit
tromboemboliei sau vasospasmului, sau sunt de cauz necunoscut.
Infarcte circumfereniale subendocardice. Aceste infarcte implic circumferenial ariile subendocardice a
miocardului ventricolului stng sau mai rar drept. Aceste infarcte sunt cauzate de hipoperfuzia miocardului i nu
de ocluzia coronarian. Frecvent aceste infarcte apar n oc hipotensiv,. Pe ECG aceste infarcte sunt
reprezentate prin tabloul tipic al infarctului tipic non-Q, spre deosebire de infarcte transmurale care sunt
asociate cu unda Q tipic pe ECG.
18.Ce reprezint distribuia anatomic a infarctului miocardic?
Cel mai des IM implic peretele ventricolului stng. Artera coronar stng este mai des obturat dect cea
dreapt. Distribuia anatomic a infarctelor transmurale depinde de nivelul ocluziei.
A.coronarian stng descendent anterioar-infarctul implic peretele anterior al Vs ct i poriunea
anterioar a septului interventricular.
Artera circumflex stng-infarctul e la nivelul peretelui lateral al Vs.
Artera coronarian dreapt-infarctul este la nivelul Vd, ct i partea posterioar a septului interventricular.
115

19.Care sunt simptomele frecvente a infarctului de miocard?

Direre substernal mai mult de 30 min care nu trece dup administrarea nitroglicerinei.
Direrea ce apare n repaos dar des este cauzat de efort. Ea apare mai des n orele de dimineaa.
Distresul sever marcat de simptomele de tipul greaa, sudoraia, voma.
Dispneea.
20.Care teste sunt de folos pentru stabilirea diagnozei de infarct miocardic?
Modificrile ECG sunt depistate n 85% de cazuri dei deseori ele sunt nespecifice. Modificrile ECG
diagnostice sunt depistate n 50-65% de cazuri n primele 2 zile de la debutul infarctului.
Teste de laborator devin pozitive dup o perioad.
Troponina- dup 4 ore.
Mioglobina-dup 4 ore.
Creatinkinaza-6 ore(izoenzima MB este util pentru diferenierea infarctului de maladii musculare).
AST-12 ore.
LDH-24 ore.
Echocardiografia-aceast metod este util pentru demonstrarea poriunilor cu contractilitate anormal a
miocardului ventricular sau vizualizarea trombilor sau rupturilor peretelui cordului.
21.Care sunt modificrile patologice tipice n miocard n cadrul infarctului miocardic tipic?
Prima zi-la examenul macroscopic miocardul pal, fr modificri histologice, dei poate fi prezent o
eozinofilie uoar i fibre necrotice.
A doua zi-cardiomiocitele necrotizate sunt nconjurate de neutrofile.
A treia zi-fragmentarea celulelor necrotice i a unor neutrofile.
A patra zi-influxul macrofagelor care treptat nlocuiesc neutrofilele i treptat elimin cardiomiocitele
necrotizate.
Sfritul sptmnii-creterea angioblatilor marcheaz nceputul formrii esutului de granulaie.
A doua sptmn-esutul de granulaie a nceput s nlocuiasc miocardul necrotizat.
A treia sptmn-esutul de granulaie treptat se transform n cicatrice fibroas.
ase sptmni-maturizarea cicatricei fibroase.
22.Care sunt consecinele infarctului de miocard?
Cardiomiocitele nu au capacitate de regenerare, astfel c celulele necrotizate sunt nlocuite de cicatrice
fibroas.
Pacienii pot deceda naintea organizrii infarctului. Decesul survine frecvent datorit dereglrilor de
conducere, i la necropsie se vor depista semnele tipice de infarct miocardic la diferite stadii de evoluie.

Cardiopatia ischemic reprezint o complicaie a aterosclerozei coronariene.

Afectarea arterelor coronariene poate cauza dereglri funcionale, cum se observ n angina
pectoral i n insuficiena cardiac congestiv, sau modificri patologice cardiace i
extracardiace cum este infarctul miocardic.
Infarctul miocardic este asociat cu modificri patologice, clinice i biochimice caracteristice, care
se modific pe parcursul evoluiei maladiei.

23.Care sunt complicaiile tipice a infarctului de miocard?

Aritmiile-cea mai frecvent complicaie i cauz de deces att n perioada precoce ct i n cea tardiv ale
infarctului.
Moarte subit. Cel mai des este cauzat de aritmii i alte dereglri de conducere.
oc cardiogen. Slbirea miocardului duce la insuficien de pomp i insuficiena cardiac acut anterograd
i retrograd.
Ruptura miocardului. Aceast complicaie apare pe parcursul primelor sptmni dup ocluzia arterei
coronariene. Pe parcursul acestui timp miocardul necrotizat este foarte moale (datorit aciunii neutrofilelor n
aceast arie).
116

Ruptura peretelui liber a Vs. Aceasta duce la ptrunderea sngelui din cavitatea ventricular n cavitatea
pericardic. Presiunea nalt n Vs va duce la lrgirea continu a orificiului rupturii. Hemoragia masiv va duce
la formarea hemopericardului. Pacienii decedeaz de tamponada cordului.
Ruptura muchilor papilari. Va duce la insuficien mitral.
Ruperea septului interventricular. Va duce la apariia untului stnga-drepta. Acest unt va suprancrca Vd
i va cauza IC dreapt.
Trombii atriali. Aceti trombi se dezvolt deseori din cauza dereglrilor de flux sangvin n interiorul atriului
stng dilatat i care se contract iregulat.
Extensia miocardului i reinfarct.
Pericardita. Necroza subepicardic duce la inflamaia steril a epicardului i exudarea fibrinei. Aceasta duce
ulterior la inflamaie ceea ce se poate sfri cu obliterarea cavitii pericardice prin formarea aderenelor
fibroase.
Anevrismul ventricular.aceast complicaie se dezvolt dup cteva sptmni sau luni dup infarct n locul
cicatricelor masive miocardice. esutul conjungtiv cicatriceal nu se contract extinzndu-se treptat n timpul
sistolelor pn la formarea anevrismului, lumenul acestui anevrism deseori conine trombi murali.
24.Ce reprezint sinromul Dressler?
Este o complicaie a infarctului de miocard transmural prezentndu-se clinic prin durerea pericardiac asociat
cu frectur pericardic. Dei patogeneza acestei complicaii e necunoscut, se presupune c are origine imun.
Probabil c pericardita este provocat de anticorpii contra proteinelor eliberate din focarul de necroz
miocardic. Aceti pacieni au febr, sufuziune pleural, dureri articulare, toate acestea fiind cauzate de
autoanticorpi. Este util tratamentul cu cortizol ceea ce susine teoria originii imune.
25.Care este patogeneza cardiopatiei ischemice cronice postinfarct?
Infarctul de miocard deseori se dezvolt la persoane cu ateroscleroza generalizat. i deci e posibil de ateptat
c artera obturat nu este unica afectat, i c alte artere coronariene de asemenea au un grad oricare de stenoz.
Pierderea cardiomiocitelor n aria infarctului este asociat cu creterea necesitilor energetice a
cardiomiocitelor restante. Astfel lund n consideraie c fluxul de snge la acestea se efectuiaz prin vase
afectate de ateroscleroz, ngustate, apare o ischemie relativ. Treptat se dezvolt insuficiena cronic de
pomp.
26.Care sunt modificrile patologice n moarte subit de origine cardiac?
Cea mai frecvent modificare este tromboza arterial. Tipic aceasta se dezvolt pe suprafaa ateromului erupt.
Ruptura capsulei fibroase duce la eliberarea materialului ateromatos n lumenul vasului. Acest material are
aciune asemntoare tromboplastinei, astfel iniiind procesul de coagulare i deci formarea trombului. Alte
cauze a morii subite cardiace sunt maladiile arterelor coronariene(vasculitele i anevrismele arterelor
coronariene), maladiile cordului necunoscute clinic (cardiomiopatii i miocardite), afecrarea valvelor (prolaps
de valv mitral i stenoza aortal).
27.Descriei cordul hipertrofic.
Acesta este mrit. La necropsie astfel de cord cntrete peste 500 g. Peretele Vs sau/i Vd este ngroat. Cordul
cu masa mai mare de 600 g este numit cord bovin. Histologic cardiomiocitele sunt hipertrofiate, nucleele lor
sunt mrite i deseori poliploide.
28.Care sunt cele mai frecvente cauze de hipertrofie a miocardului?
Hipertensia.
Patologia valvelor aortale.
Insuficiena mitral.
Cardiomiopatiile.
29.Care sunt complicaiile hipertensiei?
Hipertrofia i insuficiena cardiac.
Ateroscleroza.
Anevrism disecant de aort.
Hemoragii intracerebrale.
Nefroscleroza i insuficiena renal.
117

MALADIILE VALVELOR CARDIACE:

30.Care sunt principalele forme de endocardit?
Endocardita imunologic mediat.
Endocardita bacterian.
Endocardita trombotic nebacterian.
Endocardita mediat metabolic.
Maladii degenerative valvulare a vrstei naintate.
31.Ce este endocardita reumatic?
Aceasta este un aspect al reumatismului. Incidena acestei maladii a sczut considerabil n majoritatea rilor
dezvoltate, astfel aceast form de endocardit este extrem de rar cu incidena de 1/100000. Scderea
incidenei coreleaz cu utillizarea larg a antibioticelor. Aceast maladie mai are inciden sporit n rile n
curs de dezvoltare, unde deseori apare sub form de epidemie.
32.Ce reprezint febra reumatismal?
Aceasta este o complicaie imunologic a unor infecii cu streptococul hemolitic din grupul A. n majoritatea
cazurilor infecia atac iniial orofaringele (angina), dei poate aprea pe suprafaa plgilor sau alte arii
anatomice. Semnele clinice a acestei apar dup 2-3 sptmni dup infecie. Reumatismul cronic implic n
special consecinele cardiace ale febrei reumatismale acute.
33.Care sunt dovezile originii imunologice ale febrei reumatismale acute?
Patogeneza exact a acestei maladii nu e pe deplin elucidat, i aceast afeciune nu poate fi reprodus
experimental. Totui toate datele indic c ea se bazeaz pe modificrile imunologice. Cele mai importante
dovezi sunt:
Antigeni la antocorpii streptococici, ASLO (antistreptolizina O), DNAza (enzima care degradeaz ADN),
hialuronidaza. Aceti anticorpi nu sunt implicai n formarea leziunii tisulare. ASLO este pe larg utilizat n
calitate de test de dovedire a originii streptococice a infeciei.
Anticorpii pentru proteina M din capsula streptococic. Aceste proteine duc la reacia ncruciat cu un ele
proteine din esutul conjungtiv, i deci au un rol patogenetic n apariia reumatismului.
Corpusculii Aschoff sunt granuloamele de diferite forme depistate n miocardul pacienilor cu reumatism.
Histologic aceste structuri constau din aria central de necroz fibrinoid, nconjurat de macrofage i limfocite.
34.Care sunt semnele reumatismului articular acut?
Clinic acest diagnostic se pune pe baza criteriilor Jones, care sunt divizate n 2 grupe: majore i minore.
Diagnosticul se stabilete dac sunt prezente 2 criterii majore i unul minor sau unul major i 2 minore. Aceste
criterii sunt:
Cardita-35%.
Artrita-75%.
Chorea-5%.
Semnele dermatologice-10%.
Indicii de laborator a inflamaiei-criteriul minor.
Artralgia- criteriul minor.
Modificri cardiografice- criteriul minor.
Atacul recurent- criteriul minor.
Febra- criteriul minor.
35.Care sunt semnele carditei reumatice acute?
Endocardita. n stadii acute a maladiei valvele sunt edemaiate i local acoperite cu depozite de fibrin care
formeaz vegetaii. Deoarece aceste vegetaii sunt ataate de suprafaa valvulelor prin esutul de granulaie care
crete dedesubt, ele rareori duce la apariia embolilor.
Miocardita. Histologic mocardul conine nodulii Aschoff, care cu timpul se transform n cicatrici fibroase.
Pericardita. Inflamaia foielor epicardice i pericardice este asociat cu apariia exudatului fibrinos. La
necropsie fibrina de pe suprafaa cordului poate fi separat cu uurin de cea de pe suprafaa pericardului dnd
aspect de sandwich. Exudatul fibrinos poate cauza formarea aderenelor fibroase ntre foiele pericardice.
118

Pericardita constrictiv este o complicaie rar.

36.Care sunt semnele clinice ale carditei reumatice acute?
Vegetaiile i edemaierea valvelor cardiace inflamate deregleaz fluxul sangvin. Aceste modificri duc la
apariia murmurului care poate fi depistat la auscultaie.
Implicarea cardiac poate cauza tahicardia, aritmiile, dereglri de contractilitate, mai rar poate aprea
insuficiena cardiac.
Pericardita se prezint prin frectur pericardic i durere toracic.
37.Care sunt consecinele febrei acute reumatismale?
n majoritatea cazurilor aceasta nu las nici o sechel. Totui toate persoanele care au suferit de aceast maladie
au riscul crescut de recuren i exacerbare a leziunilor cardiace urmat dup o alt infecie streptococic.
Cardita reumatic cronic se dezvolt n 1% de cazuri.
38.Care sunt cele mai importante caracteristici ale carditei reumatice cronice?
Cel mai tipic acestea sunt depistate la nivelul valvelor. Valvele Vs se afecteaz mai des .
Deformarea cuspelor.
Scurtarea i fuziune coardelor tendinoase.
Vegetaii fibrinoase reziduale, deseori sunt infectate cu bacterii.
Infecia suprapus poate cauza ulceraiile cuspelor, perforaia valvelor, i ruptura coardelor.
39.Care sunt consecinele funcionale ale deformrii valvulare n cardita reumatic cronic?
Stenoza valvular. Orificiul este stenozat deoarece valvele nu se deschd complet.
Insuficiena valvular. Valvele nu se nchid complet, ceea ce permite refluxul de snge dintr-o camer n alta.
40.Care sunt consecinele stenozei mitrale?
Valva mitral este deschis n timpul diastolei i se nchide n timpul sistolei. n stenoza mitral, valvulele nu se
deschid complet n timpul diastolei, astfel dereglnd fluxul de snge n timpul diastolei n ventricolul stng.
Presiunea de snge n ventricolul stng crete, cauznd la rndul su creterea presiunii n artera pulmonar i n
ventricolul drept. Consecinele anatomice includ congestia pulmonar i induraia brun a plmnilor,
hipertrofia atriului stng i a ventricolului drept-cord pulmonar. Ventricolul stng primete mai puin snge dect
n norm astfel micorndu-se.
Clinic fluxul sangvin turbulent prin orificiul mitral stenozat duce la apariia murmurului diastolic.
41.Care sunt consecinele insuficienei mitrale?
Valva mitral care nu se nchide complet n timpul sistolei se consider a fi insuficient. Aceast deformare
duce la refluxul sngelui din ventriculul stng n atriul stng de acolo n circuitul pulmonar i apoi n ventricolul
drept. Ventricolul stng este suprancrcat ceea ce duce la hipertrofia i dilataia lui. Atriul stng i ventricolul
drept de asemenea se dilat i se hipertrofiaz. n plmni apar semne de congestie cronic.
Clinic regurgitarea sngelui prin valva mitral incompetent se prezint prin murmur sistolic.

Valvulopatiile apar ca rezultat al maladiilor inflamatorii, imune, degenerative care afecteaz

valvele mitrale, aortale, pulmonare i tricuspide.
Valvulopatiile sunt reprezentate de dereglri funcionale care se prezint sub form de
insuficien sau stenoz valvular.
Trombii formai pe suprafaa valvelor inflamate sau lezate pot da natere la emboli arteriali care
cauzeaz infarctele n multe organe.

42.Care sunt consecinele stenozei aortale?

Stenoza aortal nu permite fluxul sngelui din ventricolul stng n aort n timpul sistolei. Ventricolul stng
astfel se hipertrofiaz. Presiunea de snge n ventricolul stng crete, dei ea nu se transmite spre aort. Astfel c
presiunea n aort i circuitul sistemic este mai joas dect norma. n stadii incipiente nu apare reflux pulmonar.
Totui cnd apare decompensarea ventricolului stng aceasta duce la creterea presiunii retrograde n circuitul
mic ceea ce duce la congestia pulmonar. n sfrit se dezvolt cord pulmonar, ca i n alte forme de insuficien
cardiac.
119

Clinic stenoza mitral se prezint prin murmur sistolic de timbru nalt.

43.Care sunt consecinele insuficienei aortale?
Valvele aortale trebuie s fie nchise n timpul diastolei. Dac valvele nu se nchid complet, apare regurgitarea
diastolic. Ventricolul stng se suprasolicit ceea ce duce la hipertrofia i dilataia sa.
44.Care sunt factorii etiologici ai endocarditei bacteriene?
Endocardita infecioas poate fi cauzat de bacterii G+ i G- ct i de fungi, dar cel mai des este cauzat de
streptococi i stafilococi. Pacienii se mpart n 3 grupuri:
Pacienii cu endocardita valvelor native. La aceti pacieni agenii etiologici sunt prezentai n 70% de specii
de Streptococcus viridans alfa-hemolitic, care sunt comensalii la nivelul orofaringelui. Infecii cauazte de
Stafilococcus aureus et epidermedis sunt implicate n 25% cazuri, pe cnd alte bacterii i fungi sunt depistai n
5% cazuri.
Endocardita la persoane ce fac abuz de droguri. Cel mai des este cauzat de S.aureus-55%, Streptococii din
gr.A-15%, bacterii G- -15%.
Endocardita protezelor valvulare. Stafiococilor le revin mai mult de 50%, infecia aprnd dup 2 luni
postoperator. Endocardita tardiv cel mai des este cauzat de S.viridans-40%, stafilococ- 30%.
45.Care afeciuni cardiace predispun la apariia endocarditei infecioase?
Endocardita bacterian se dezvolt fr nici o condiie predispozant n 30% cazuri. n restul 70% de cazuri
joac rolul una din urmtoarele condiii preexistente:
Endocardita reumatismal cronic.
Stenoza calcificant a aortei.
Prolaps de valv mitral.
46.Care este diferena ntre endocardita acut i subacut?
n era preantibiotic era destul de uor de diferenciat endocardita bacterian acut rapid progresiv(EBA) de
endocardita bacterian subacut cu debut insidios(EBS). Astzi astfel de separare este deseori dificil.
Clinic. EBS este o maladie cu evoluie lent cu semnele nespecifice de tipul febrei, sudoraiei nocturne,
pierderii masei corporale.
Simptomele cardiace ca tahicardia, murmurul, simptome sistemice datorate embolilor n circuitul sistemic,
nu sunt prezente n toate cazurile. n EBA simptomele sunt mai pronunate i evoluiaz mai rapid. Nu exist
totui criterii stricte de separare clinic a EBA de cea subacut.
Bacteriologic. EBS este cel mai des cauzat de bacterii de virulen joas ca streptococul beta-hemolitic, pe
cnd EBA este cel mai des cauzat de S.aureus nalt virulent. Totui sunt multe excepii i e greu de spus care
agent etiologic la care form de endocardit va duce.
Patologia. EBA se caracterizeaz prin vegetaii largi, fragile asociate cu ulceraii a cuspelor, perforaia lor ,
ruperea coardelor tendinoase. Vegetaiile observate n EBS sunt mai mici, mai puin friabile, asociate cu mai
puine leziuni destructive.
47.Care este patogeneza complicaiilor n endocardita bacterian?
Destrucia valvular. Endocardita poate mpiedica fluxul sangvin i provoca turbulena sngelui. Pe parcursul
evoluiei maladiei bacteriile pot distruge parial valvele ducnd la perforaii, rupturi ale coardelor tendinoase,
formarea abceselor la baza cuspelor. Toate aceste modificri patologice afecteaz activitatea normal a
aparatului valvular i pot cauza insuficiena valvular. Poate aprea i stenoza dei aceast complicaie mai des
apare n stadii de vindecare a acestei maladii, caracteriznduse prin scleroza i calcificarea cuspelor.
Diseminarea bacteriilor. ntrarea bacteriilor n circuit duce la apariia bacteriemiei. La pacieni apar semne de
sepsis. Culturi de snge vor dovedi originea bacterian a acestor semne sistemice.
Embolia. Fragmentele vegetaiilor infectate de pe endocard sunt duse de torentul sangvin spre ramurile
arteriale terminale.aceti emboli ntrerup fluxul de snge, cauznd infarcte. Bacterii ce populeaz aceti emboli
ntr n aria ischemizat transformnd infarctele n abcese.
Complexe imune. La antigenele bacteriene care permanent se elimin la nivelul vegetaiilor endocardiale
organismul rspunde prin eliberare continu a anticorpilor. Aceste complexe imune circul n snge
depozitndu-se la nivelul peretelui glomerular i a vaselor sangvine. Apar semne de glomerulonefrit i
vasculit. Fig 8-1.
120

48.Care valve cel mai des se afecteaz n endocardit?

Valvele inimii stngi se afecteay mai des dect cele a inimii drepte. Cel mai des se afecteay valva mitral.
Urmeaz cea aortal, tricuspid, pulmonar.

Fig. 8-1. Complicaiile endocarditei.

49.Care condiii predispun la endocardita inimii drepte?

Abuzul de droguri intravenoase.
Cateter intravenos.
Chirurgia cardiac.
Defecte de sept interventricular.
Sindrom carcinoid.
50.Cum sindromul carcinoid afecteaz cordul?
Carcinoamele intestinale deseori secret amine biogene i hormoni polipeptidici(hormonul VIP, somatostatina,
glucagon). Aceste substane sunt duse prin sistemul portal spre ficat unde ele sunt inactivate i metabolizate.
Totui dac aceste tumori metastazeaz n ficat, celulele metastazelor vor elibera aceste amine n venele
hepatice, ocolind filtrul hepatic. Serotonina i alte substane active ce nu au fost inactivate ajung la cord
producnd leziuni la nivelul endocardului. Se dezvolt fibroza endocardial cronic sub forma de plci pe
suprafaa endocardului mural i valvular a inimii drepte, cel mai des pe valva tricuspid. Inima stng se
afecteaz mai rar deoarece aceste amine se inactivesaz n torentul sangvin a circuitului pulmonar.
121

51.Poate endocardita s se dezvolte pe proteze valvulare?

Valvele protetice care nlocuiesc cuspele lezate sunt de 2 tipuri. Mecanice confecionate din materiale sintetice
sau metalice, i bioprotezele de origine animal. Infecia cel mai des apare la baza acestor valve(locul de
conexiune a protezei i a inelului la care aceast protez este unit.). trombii ce apar pe valve artificiale de
asemenea se pot infecta.
52.Ct de frecvent este endocardita protezelor valvulare?
Endocardita protezelor reprezint 20% din cazuri de endocardit diagnosticate clinic. Ea apare sub 2 forme:
Cu debut rapid. Se depisteaz n primele 2 luni dup intervenie. Apare la 2-3% din pacieni ce au suportat
intervenia pe cord i este cauzat de infectaresa intraoperatorie cu ageni patogeni rezisteni la
antibiotice(S.epidermidis, S.aureus, bacterii G- sau fungi).
Endocardita tardiv. Are rata de 0.5% pe an dup intervenie. De obicei apare din cauza bacteriemiei
tranzitorii.
53.Care sunt alte complicaii ale nlocuirii valvelor cardiace?
Complicaiile sunt condiionate de intervenie ct i de prezena materialului strin n organism.nici valvele
sintetice nici cele biologice nu sunt identice celor originare, ambele grupuri fiind asociate cu complicaii
posibile. Cele mai frecvente complicaii sunt:
Tromboza.
Infectarea.
Fisuri paravalvulare.
Disfuncia mecanic.
Deteriorarea mecanic.
Hemoliza mecanic cu hemoglobinurie i anemie.
54.Ce reprezint tromboendocardita nebacterian(TENB)?
Aceasta era denumirea de endocardita marantic, caracterizat prin formarea vegetaiilor sterile pe valvele
cardiace. Aceste vegetaii compuse din fibrin, plachete, eritrocite se aseamn cu trombi. Patogeneza exact a
acestei maladii nu e cunoscut, dei se cunoate c trombii se formeaz la nivelul leziunilor valvulare infime.
Aceste leziuni apar i n norm dar sunt reparate prin regenerare endotelial. La persoane extenuate ca de
ex.cele n stadii terminale a cancerului, sau infecii cronice, mecanismele reparaiei sunt defectate astfel c
defectele endoteliale sunt umplute cu plachete i fibrin. Trombii mici, care nu sunt eliminai de plasminogen
sau alte substane fibrinollitice, cresc transformndu-se n vegetaii largi. n special la aceast form de
endocardit predispune hipercoagulabilitatea sngelui la pacienii cu carcinoamele gastrointestinale.
55.Care este importana TENB?
Vegetaii endocardice n cadrul TENB se pot infecta fiind factori predispozani poteniali a endocarditei
bacteriene. Vegetaii mari friabile pot genera tromboemboli.
TENB poate produce fenomene tromboembolice similare celor observate n EB, cu unica diferen c sunt
sterile. Astfel TENB necesit tratament anticoagulant care este contraindicat n EB. Astfel e foarte important
de-a diferencia aceste 2 maladii.
56.Ce este endocardita Libman-Sacks?
Aceasta este un semn a LES. Se prezint sub forma de multiple excrescene veruciforme pe valve mitrale i mai
rar pe cele tricuspide. Aceste modificri apar ca urmare a leziunilor mediate de complexe imune a endocardului
valvular, urmate de formarea trombuli. Aceste vegetaii pot fi depistate paraclinic prin examenul Echo-CG, dei
importana lor clinic este minim.
57.Comparai vegetaii endocardice n diferite forme de endocardit.
Caracteristica

Reumatism

Endocardita bacterian

TENB

Dimensiunile i
localizarea
Inflamaia valvular.
Embolii.

Mici. Pe suprafaa
cuspelor.
Cronic
Rare

Mari. Pe marginea liber,

la baz, pe coarde.
Acut
Frecvente septice

Mici sau medii.

122

Fr inflamaie
Rare sterile

Modificri valvulare.

Fibroza, calcificarea.

Teste sangvine.

ASO(+)

Ulcerarea, perforarea,
ruptura.
Culturi din snge(+)

Fr modificri
semnificative.
Fr teste diagnostice.

58.Care este cauza stenozei calcificante aortale?

Aceasta este o depistare frecvent la persoane n vrst. Este o form a calcificrii distrofice ce afecteaz inelul
valvular i cuspele. Valvele calcificate nu mai funcioneaz corect i ngusteaz lumenul orificiului, cauznd
predominant stenoza dar i insuficiena valvular.
59.Care este cauza calcificrii valvulare la persoane de vrst medie?
Dei chiar i la persoanele tinere poate aprea calcificarea idiopatic a valvelor trebuie de exclus unele condiii.
Afectarea reumatic a cordului. Deseori afecteaz ambele valve mitrala i aortala.
Valvele aortale congenitale bicuspide. Acest defect se depisteaz la 1% din populaie. El rmne
asimptomatic pn la vrsta de 60-70 ani cnd valvele devin calcificate i stenozate.
MALADIILE MIOCARDULUI:
60.Care este diferena ntre miocardite i cardiomiopatii?
Miocarditele reprezint un grup de afeciuni inflamatorii. Pe cnd cardiomiopatiile includ maladiile de alt
origine. Clinic i chiar la necropsie diferencierea acestor maladii e complicat. De exemplu miocardita viral
apare n stadii acute cu miocardul infiltrat cu mononucleare, dar acestea dispar n stadii tardive a afeciunii.
Patologic e imposibil de diferenciat miocardita viral cronic de alte forme de cardiomiopatii dilatative
neinflamatorii.
61.Care sunt cei mai importani factori etiologici a miocarditelor?
Virui (coxakie, gripal). HIV-ul de asemenea provoac miocardita dei muli pacieni cu HIV au inflamaia
miocardului fr infectarea miocitelor.
Bacteriile. (Stafilococii, Borellia burgdoferi-maladia Lime).
Paraziii(tripanosoma cruzi).
Maladii imune(reumatism, LES).
Sarcoidoza.
Miocardita idiopatic.
62.Care este cea mai frecvent cauz de miocardit?
n multe cazuri cauza miocarditei depistate la necropsie rmne neclar. Se pare c n majoritatea cazurilor ele
au origine viral. Cel mai des se identific virusul Coxakie B, virusul gripei, ECHO, virusurile varicelei,
oreionului, rujeolei.
63.Care parazit cauzeaz miocardita n Africa de sud?
Tripanosoma cruzi. Acest agent cauzeaz boala Chagas. El invadeaz cardiomiocitele provocnd miocardita.
64.Cum difteria cauzeaz miocardita?
Infecia cu Corinebacterium difteriae poate fi asociat cu miocardita. Leziunea miocardului n acest caz este
provocat de toxinele eliberate de bacterii n circulaie. Miocardul nu conine bacterii. Macrofagele care
infiltreaz miocardul reprezint celulele care elimin cardiomiocitele necrotice.
65.Ce este miocardita Fiedler?
Aceasta este o form idiopatic a miocarditei caracterizat prin infiltrate ce constau din limfocite, macrofage i
celule gigante.
66.Care sunt caracteristicile patologice a miocarditelor?
Miocarditele cauzate de bacterii pot fi prezente sub form de abcese a peretelui inimii. Majoritatea altor forme
de miocardite nu produc modificri macroscopice specifice. La necropsie cordul deseori este dilatat i flasc.
Examenul microscopic va depista edemul interstiial care separ cardiomiocitele unul de altul, celule
inflamatorii care pot fi depistate n stadii timpurii a afeciunii, pe cnd n stadii tardive predomin fibroza.
123

67.Care este importana modificrilor microscopice pentru stabilirea diuagnosticului de miocardit?

Diagnosticul clinic prezumptiv de miocardit se stabilete prin excluderea altor afeciuni ale
miocardului.(infarct, cardita reumatismal). Diagnosticul definitiv poate fi stabilit numai prin combinarea
datelor investigrii microbiologice cu cele histologice. E necesar biopsia miocardului, dar deseori diagnosticul
definitiv se stabilete numai postmortem.
n dependen de forma miocarditei pot fi depistate urmtoarele modificri macroscopice:
Abcese i infiltrate neutrofile n miocardite provocate de bacterii. Miocardita bacterian este o complicaie
frecvent a sepsisului sau a strilor imunodeficiente.
Infiltrate mononucleare-observate n miocardite de origine viral.
Celule gigante-miocardita idiopatic Fiedler.
Tripanosomele n cardiomiocite-boala Chagas.
Granuloame necazeificante-sarcoidoza.
68.Care este clasificarea etiologic a cardiomiopatiilor?
Primare-datorit maladilor primare a cordului, cum sunt cardiomiopatiile congenitale. Cauza acestora cel
mai des este necunoscut. La necropsie diagnosticul de cardiomiopatie primar se stabilete numai dac toate
celelalte maladii sunt excluse.
Secundare-datorit leziunilor cunoscute a cordului i maladiilor sistemice.cele mai importante cauze de
leziune sunt hemocromatoza, amiloidoza, alcoolismul, deficiena de tiamin.
69.Care sunt principalele forme clinicopatologice a cardiomiopatiilor?
Cardiomiopatia dilatativ. Cordul este dilatat i mrit, cu masa mai mare de 500 g. Histologic se depisteaz o
mulime de cicatrici fibroase fine mici care focal nlocuiesc cardiomiocitele. Camerele cordului sunt dilatate i
pot conine trombi murali.
Cardiomiopatia hipertrofic. Ventriculii sunt esenial hipertrofiai, reducndu-se lumenul lor. n unele cazuri
este o hipertrofie asimetric a septului interventricular ceea ce duce la stenoza subaortal a ventriculului stng.
Cardiomiopatia restrictiv. Ventriculii sunt infiltrai cu material strin ce previne dilatarea sa. Fig. 8-2.
70. Enumerai cele mai importante date despre cardiomiopatia dilatativ.
Cea mai frecvent form de cardiomiopatie.
Mai des este primar. Cea secundar este cauzat de alcoolism, boala beri-beri, i afeciuni rare cum ar fi
ataxia Fridreich.
Se mai numete cardiomiopatie congestiv.
Se prezint cu insuficiena sistolic- creterea presiunii telesistolice i a volumului diastolic.
Decesul survine peste 2 ani dup debut. Tratamentul- transplant de cord.
71. Enumerai cele mai importante date despre cardiomiopatia hipertrofic.
Hipertrofia ventriculelor mpiedic umplerea diastolic.
Mai mult de 50% din toate cazurile sunt de caracter familial.
Au fost depistate cteva mutaii de gene, cea mai frecvent fiind cea care implic sinteza lanurilor grele beta
a miozinei cardiace.
Hipertrofia septal asimetric cel mai des se transmite genetic , autosomal dominant.

Maladiile inflamatorii a miocardului sunt denumite miocardite, pe cnd alte maladii sunt
denumite cardiomiopatii.
Cel mai des miocarditele sunt cauzate de virui.
C ardiomiopatiile se prezint sub cteva forme: dilatativ, hipertrofic, restrictiv.

72. Enumerai cele mai importante date despre cardiomiopatia restrictiv.

Infiltrarea miocardului de substane strine duce la limitarea dilatrii diastolice.
La maturi aceasta este cel mai des cauzat de amiloidoz i hemocromatoz.
La copii pot fi depistate mucopolisaharide, glicogen anormal-maladia Pompe, fibroza endomiocardic.
124

73. Sarcoidoza provoac miocardita sau cardiomiopatia?

Sarcoidoza este o miocardit granulomatoas. Granuloamele infiltreaz i distrug miocardul, cauznd
simptomele cardiomiopatiei restrictive, din care cauz n unele manuale ea se descrie ca o cardiomiopatie.
Astfel se poate de spus c deseori separarea acestor 2 noiuni deseori este arbitrar.
Hemocromatoza este un alt exemplu de problem similar. n majoritatea cazurilor ea cauzeaz apariia
cardiomiopatiei restrictive, dei pot fi i semne de dilatare a camerelor cordului.

Fig. 8-2. Cardiomiopatii.

PERICARDITELE:
74. Care sunt principalele forme de pericardite?
Pericarditele sunt maladii frecvente, care cel mai des trec fr a fi observate. Pot aprea n forme acute sau
cronice. Etiologic ele se clasific astfel:
Infecioase. Acute cum sunt cele virale sau cronice cum se ntmpl n tuberculoz.
Neinfecioase.
Imunologice(reumatism, LES).
Postinfarct.
Uremice.
Postiradiaionale.
Legate de tumori(metastaze pericardice).
75.Care sunt principalele forme patologice a pericarditelor acute?
Pericardita seroas. Cel mai des cauza fiind infecia viral. Lichid seros transparent trebuie diferenciat de
transsudat, care se poate acumula n pericard n cadrul insuficienei cardiace sau anasarca.
125

Pericardita fibrinoas. Tipic poate fi depistat n cadrul reumatismului acut sau LES ct i n uremie sau
tuberculoz. Clinic se recunoate dup prezena frecturii pericardice.
Pericardita purulent. Puroiul se acumuleaz n sacul pericardic datorit aciunii bacteriilor piogene.
S.piogenes, St. aureus i bacili G- pot invada pericardul din organele toracice adiacente infectate, sau n cadrul
sepsisului.
Pericardita hemoragic. Hemoragia n pericard deseori este de origine neinfecioas. Totui poate aprea ca
rezultat al infeciei bacteriene severe. n trecut era o form obinuit a pericarditei tuberculoase.
76.Care sunt principalele forme patologice a pericarditelor cronice?
Pericardita cronic exudativ. Lichidul seros persist n cavitatea pericardic. Cantitatea lui variaz de la 50
pn la 1000 ml. Cel mai des este idiopatic, dei deseori este o continuare a pericarditei infecioase acute.
Pericardita adeziv. Vindecarea pericarditei seroase deseori nu las nici o consecin, dar pot rmne
aderene fibroase localizate. Aceste aderene localizate de obicei nu au importan clinic
Pericardita fibroas. Cicatrizarea extensiv ce rezilt din esutul de granulaie n sacul pericardic este un
rezultat final al pericarditei exudative severe.
Pericardita fibrocalcific. Cicatrizarea extensiv cu calcificarea esutului fibros este o complicaie important
a tuberculozei. Aceast form poate fi depistat radiografic.
77.Ce este pericardita constgrictiv?
Pericardita fibroas i fibrocalcific pot duce la perturbarea dilatrii diastolice a camerelor cordului.
Insuficiena cardiac congestiv este similar celei din cardiomiopatia restrictiv,spre deosebire de care aici
cordul va fi micorat.
78.Ce este tamponada cordului?
Termenul utilizat pentru definirea compresiei cordului de acumularea lichidului n cavitatea pericardului.
Lichidul se poate acumula lent, c n pericardite exudative cronice, sau rapid ca n hemopericard acut.
Compresia cordului previne dilatarea diastolic a cordului ceea ce rezult n insuficiena cardiac cu creterea
presiunii retrograde pulmonare i sistemice.
Poate fi prezent triada Beck:hipotensia, creterea presiunii n V jugular, zgomote cardiace surde, dei la muli
pacieni pot fi prezente numai unele semne de oc cardiogen ca de ex.hipotensia, tahicardia, dispnea, creterea
presiunii venoase. Pulsul paradoxal- descreterea presiunii sistolice cu 10 mm Hg i mai mult n timpul
inspiraiei.
79.Care sunt cauzele hemopericardului?
Hemopericardul acut poate cauza tamponada cordului i moarte, pe cnd hemoragia pericardic cronic e greu
de deosebit de pericardita exudativ. Cauzele:
Disecia aortei la nivelul poriunii intrapericardice.
Traumele- accidente rutiere, alte leziuni mecanice pot cauza ruptura peretelui aortei sau a cordului.
Intervenia chirurgical. Cantiti mici de snge pot fi gsite n sacul pericardic n stri postcardiotomice,
dei hemoragia masiv este rar.
Dereglri de hemostaz. Trombocitopenia leucemic este cea mai frecvent. Dar apare i n anemia
aplastic, dup iradiere i n deficit de vit. C.
Tumori. Tumori maligne invadeaz cavitatea pericardic prin metastazele sale. n rare cazuri sunt implicate
tumorile primare a epicardului. Toate acestea pot duce la apariia hemoragiilor intrapericardice.

Pericarditele pot fi acute i cronice.

Pericarditele se clasific dup etiologie (virale, bacteriene, imune) sau dup caracterul
morfologic (seroase, purulente).
Hemopericardul cu evoluie rapid cauzeaz tamponada cordului i deces.

PROCESE NEOPLASTICE:
126

80.Ct de frecvente sunt tumorile cardiace?

Tumorile cardiace primare sunt att de rare c ele nu sunt incluse n statistici
tatistici oficiale. Metastazele sunt cu mult
mai comune, dei i acestea sunt rare.
81.Care este cea mai frecvent tumoare primar cardiac?
Mixomul reprezint mai mult de 50% din toate tumorile cardiace primare. Majoritatea sunt sporadice dar unele
apar n cadrul sindromului Carney care include tumori endocrine, a tegumentelor, chwannoamele.
82.Care sunt caracteristicele de baz a mixoamelor?
Cel mai des (80%) se depisteaz n atriul stng.
Provin din sept interatrial alturi de fosa ovalis.
Majoritatea sunt pedunculate dei sunt i cu baza larg sau sesile. Mrimea variaz de la 5 mm la 5 cm.
Macroscopic au consisten gelatinoas.
Histologic sunt constituite din celule stelate nconjurate de matricea mixoid.
83.Care sunt caracteristicele clinice ale mixomului?
Semnele pot fi nespecifice(febra, anemia, creterea VSH).
Tumoarea se poate fragmenta ducnd la apariia embolilor.
Tomoarea poate avea efect de valv cu bil, obstrund parial valva mitral.n astfel de cazuri semnele sunt
similare celor cauzate de stenoza mitral.
Echo-CG este cea mai util metod de diagnostic.
84.Ce reprezint rabdomiomul?
Este o tumoare benign a miocardului, fiind a doua dup frecven. De obicei se depisteaz la copii.
85.Care sunt cele mai frecvente tumori maligne ale cordului?
Tumori maligne primare ale cordului sunt foarte rare. Histologic aceste tumori sunt sarcoamele sau
mezotelioamele. Metastazele tumorilor maligne ce au origine n alte organe sunt de 50-100 ori mai frecvente
dect cele primare cardiace. Cel mai des aceste metasteze au origine pulmonar sau mamar. Sunt posibile i
metastazele melanomului malign. Metastazele pot crete n orice parte a cordului, dei mai des apar la nivelui
pericardului.
MALADII CARDIACE CONGENITALE:
86.Ct de frecvente sunt maladiile congenitale ale cordului?
Anomalii de dezvoltare a cordului i a vaselor majore sunt frecvente avnd rata de 6-8 la 1000 de persoane.
Maladii congenitale cardiace sunt cea mai frecvent form de afeciuni cardiace la copii.
87.Care din maladii congenitale ale cordului devin prezente la copii?
Unele maladii congenitale devin prezente clinic la natere, altele se depisteaz la copii de vrst fraged, altele
rmn asimptomatice toat viaa i sunt depistate numai tardiv.Cel mai bun exemplu de anomalie cardiac
congenital diagnosticat dup vrsta fraged sunt :
Stenoza aortal bicuspid. Se depisteaz la 2% din populaia total. Datorit dereglrilor hemodinamice ce
survin , valvele bicuspide tind s se calcifice i sunt o cauz important a stenozei aortale calcifice de vrst
tardiv.
Prolaps de valv mitral. Apare aproximativ la 2-3% din populaie adult i de obicei este diagnosticat n
adolescen sau perioada adult precoce.
88.Care sunt cele mai frecvente maladii congenitale cardiace ale vrstei infantile i a copilriei?
Defect de sept interventricular-30%.
Tetrada Fallot-10%.
Defect de sept atrial-8%.
Duct arterial persistent-8%.
Coarctaia de aort-6%.
Transpoziia de vase mari-5%.
127

89.Care sunt factori etiologici de baz n maladii cardiace congenitale?

Cauza necunoscut-90% cazuri.
Cazuri familiale cu caracter poligenic.
Aciune intrauterin a virusului rubeolei sau a alcoolului.
Incidena crescut n sindroamele cromosomiale (Down, Turner) sugereaz asocierea acestor anomalii cu
malformaii cardiace.
90.Care este clasifcarea clinic a malformaiilor cordului?
Malformaii acianotice- cu unt stnga dreapta: defect de sept atrial, defect de sept ventricular.
Malformaii cianogene-cu unt dreapta-stnga:tetrada Fallot.
Malformaii fr unt:coarctaia de aort.
91.Enumerai 5 MCC cianogene.
Tetrada Fallot.
Transpoziia vaselor mari(aorta cu origine n VD iar artera pulmonar din VS).
Trunchiul arterial comun (aorta i artera pulmonar nu sunt separate formnd un singur vas care iese din
ambii ventricoli concomitent).
Atrerzia valvei tricuspide, de obicei asociat cu defect de sept atrial.
ntoarcerea anormal a venelor pulmonare-sngele oxigenat vine spre atriul drept n locul celui stng.

Tumorile cardiace sunt rare.

Mixomul reprezint cea mai frecvent tumoare cardiac primar benign cu localizare
preponderent la nivelul atriului stng, pe cnd metastazele n pericard reprezint cele mai
frecvete tumori maligne cu aceast localizare.

92.Care sunt caracteristicele defectului de sept ventricular?

Cea mai frecvent malformaie-30%.
Include cel mai des partea superioar a septului-80%. Defectele inferioare sunt mai rare dar pot fi multiple.
Defectele mici sunt recunoscute prin auscultarea murmurului holosistolic nalt-maladia Roger. Ei tind s se
nchid spontan pn la vrsta de 2 ani.
untul iniial este stnga dreapta ducnd la apariia hipertensiei pulmonare i hipertrofia ventricolului drept.
Inversarea untului apare cnd hipertensia pulmonar crete mai mult dect presiunea n aort.
Inversarea untului, sindrom Eisenmenger, duce la apariia cianozei.
93.Care sunt caracteristicele defectului de sept atrial?
10% din MCC.
Poate avea diferite forme n dependen care poriune este afectat.
Defectul de tipul Ostium secundum apare la nivelul fosei ovale i este cea mai frecvent form de DSA90%.
Defectul de tip Ostium primum implic poriunea inferioar a septului i poate fi asociat ci deformarea de
valv mitral.
Defectul de tip Sinus venos este localizat la nivelul intrrii venei cave superioare n atriul drept.
untul S-D existent cauzeaz mai puine probleme dect n DSV.
Hipertensia pulmonar i insuficiena cardiac apare n 10% de cazuri.
DSA deseori este diagnosticat la aduli tineri.
94.Care sunt componentele anatomice ale tetradei Fallot?
DSV.
Aorta clare pe DSV.
Stenoza arterei pulmonare.
Hipertrofia ventriculului drept.
95.Care este patofiziologia tetradei Fallot?
128

ngustarea arterei pulmonare nu permite sngelui venos s ntre n circuitul mic. Acest snge trece prin DSV n
aort care comunic cu ambii ventricoli. Acest fenomen duce la apariia cianozei i hipoxiei generalizate.
Modificrile clinice includ:
Cianoza. Coloraia cianotic a tegumentelor i mucoaselor evident la natere. La unii copii cianoza poate s
apar peste un timp oricare. Dar de obicei nu mai tardiv de 4 luni.
Semne de hipoxemie:agravarea cianozei i apariia dispneei.pot fi pierderi de contiin.
Retard fizic.
Degete sub form de beioare de tob.poziia aezat pe vine la copii mai mari.
96.Care este prognosticul tetradei Fallot?
Unii copii pot deceda n primul an de via. Acei care supravieuiesc au semne de mbuntire iniial, dar de
obicei starea se deterioreaz pe parcursul decadei a doua i a treia de via. Decesul apare datorit anoxiei
agravate, ratei crescute a infeciilor, accidentelor cerebrovasculare datorate tromboembolismului. Pacienii cu
forme uoare a maladiei(forme acianotice), pot duce un mod de via relativ normal. Intervenia chirurgical
este metoda de tratament de elecie n majoritateta cazurilor, dar este asociat cu rata mortalitii de 3-15%.
97.Ce reprezint coarctaia de aort?
Este ngustarea lumenului aortei. Exist 2 forme:
Forma infantil. Arcul aortei i aorta ascendent sunt ngustate marcat. Ductul arterial nu se oblitereaz,
servind ca un unt pentru a transporta sngele spre poriunea aortal distal de stenoz. Fr corecia chirurgical
majoritatea pacienilor decedeaz. Capul i membrele superioare sufer de hipoxie. Pe cnd partea inferioar a
corpului este cianotic.
Tipul adult. ngustarea arcului aortal apare vizavi de inseria ductului arterios, care se oblitereaz. Datorit
stenozei aortale exist o hipertensie la nivelul poriunii cefalice i a membrelor inferioare. Partea corpului
inferior de stenoz sufer de hipoxie, iar presiunea sngelui este mai mic dect la nivelul membrelor superioare.
Se dezvolt circulaia colateral prin arterele mamare astfel c fluxul arterial din ramurile arterelor subclavii
poate duce snge oxigenat spre aort inferior de stenoz.
98.Ce reprezint ductul arterial persistent?
Ductul arterial este un vas sangvin fetal normal care permite sngelui din sistemul venos s ocoleasc plmnii
pe parcursul dezvoltrii intrauterine. Dup natere, ductul se oblitereaz transformndu-se ntr-o bandelet de
esut conjunctiv. Obturarea tardiv a ductului este depistat frecvent la copii nscui prematur. Ductul se
menine deschis datorit PGE2. astfel c nchiderea lui poate fi accelerat de administrarea inhibitorilor PGE2
cum este indometacina.
Dac ductul arterial nu se nchide, el va duce la refluxul de snge din aort n artere pulmonare . acest unt S-D
este asociat cu murmur sonor de main. Se poate dezvolta hipertensia pulmonar.
99.Care sunt modificrile clinice la copii cu MCC?
Insuficiena cardiac.
Ischemia cronic. Perfuzia inadecvat a esuturilori hipoxia datorat oxigenrii inadecvate duc la retard de
cretere, oboseal, somnolen.
Incidena crescut a endocarditelor.
Incidena crescut a trombozelor.
WEBSITE-uri
1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
2. http://www-medlib.med.Utah.edu/WebPath/webpath.html#MENU
3. http://www.americanheart.org
BIBLIOGRAFIA
1. Burke AP, Farb A, Malcom GT, et al: Plaque rupture and sudden death related to exertion in man with
coronary artery disease. J Am Med Assoc 281:921-926,1999.
2. Gallo R, Badiman JJ, Fuster V: Pathobiology of coronary ischemic events: Clinical implications. Adv Int
Med 43:203-248,1998.
129

3. Goyle KK, Walling AD: Diagnosing pericarditis. Am Fam Physician 66:1695-1702,2003.

4. Hasdai D, Topol EJ, Califf RM et al- Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes. Lancet
356:749-756,2000.
5. Hurst RT, Lee RW: Increased incidence of coronary atherosclerosis in type 2 diabetes mellitus: Mechanisms
and management. Ann Intern Med 139:824-834, 2003.
6. Klatt EC: Cardiovascular pathology in AIDS. Adv Cardiol 40:23-48,2003.
7. Lusis AJ: Genetic factors in cardiovascular disease. 10 questions. Trends Cardiovasc Med 3:309-316,2003.
8. Oakley CM: Myocarditis, pericarditis and other pericardial diseases. Heart 84:449-454,2000.
9. Sexton DJ, Spelman D: Current best practices and guidelines. Assessment and management of complications
in infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am 16:507-521,2002.
10. StollermanGH: Rheumatic fever. Lancet 349:935-942,1997.

130

Capitolul 9:

Sistemul hematopoietic i limfatic

Marin Nola, M.D., Ph.D., Snezana Dotlic, M.D.

NTRODUCEREA:
1.Care sunt cele mai importante maladii ale sistemului hematopoietic i limfatic?
Maladiile eritrocitelor:
Anemiile
Policitemia
Patologia sngelui alb:
Leucemiile
Leucopeniile
Patologia sistemului limfoid:
Limfoame
Maladia Hodgkin
Mielom multiplu
Limfopenia i strile imunodeficitare.
PATOLOGIA SNGELUI ROU:
2.Dai definiia anemiei.
Anemie reprezint o descretere a masei eritrocitare i a hemoglobinei n snge. Diagnosticul se stabilete pe
baza identificrii valorilor sczute a unor parametri:
Concentraia hemoglobinei.
Hematocritul.
Numrul de eritrocite.
Trebuie de notat c hiperhidratarea organismului datoriit reteniei de lichide poate dilua sngele iar pierderea
excesiv de lichide poate avea efect opus. Aceste stri se numesc hemodiluie i hemoconcentraie. Trebuie
de exclus confundarea hemodiluiei cu anemie.
3.Care sunt cele mai utile teste hematologice pentru diagnosticul anemiei?
Numrul de eritrocirte:hematocrit, hemoglobina.
Indicii eritrocitari.
Volumul celular mediu(VCM), concentraia medie a Hb n eritrocite,
Numrul celulelor albe.
Numrul trombocitelor.
Morfologia celulelor.
Numrul de reticulocite.
Studiile asigurrii organismului cu fier: fierul seric, capacitatea de legare total a fierului, feritina seric.
Examinarea mduvei roii:aspiraie, trepanobiopsie.
4.Care este clasificarea etiopatogenetic a anemiilor?
Anemiile posthemoragice:
Hemoragii acute:hemoragii masive prin lezarea vaselor, plgi, traume.
Hemoragii cronice:hemoragii la nivelul tractului gastrointestinal, dereglri ginecologice.
Anemii hemolitice:
Anomalii ale eritrocitelor(intrinsece, intracelulare):
Ereditare
i. Membranopatii:sferocitoza ereditar.
131

ii. Enzimopatii:deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz.

iii. Hemoglobinopatii:anemia falciform i talasemiile.
Dobndite
i. Hemoglobinuria paroxistic nocturn.
Extrinsece (extracorporeale):
Anticorp mediate: reacii la transfuzie, eritroblastosis fetalis, anemia imunohemolitic.
Leziuni mecanice a eritrocitelor:anemia hemolitic microangiopatic.
Anemiile diseritropoietice:
Dereglarea proliferrii i diferenierii celulelor stem; anemia aplastic; aplazia eritropoietic pur.
Dereglarea proliferrii i maturrii eritroblatilor:
Defect de sintez a ADN-anemia megaloblastic.
Defect de sintez a hemoglobinei-deficit de fier, talasemiile.
Mecanisme necunoscute sau multiple-anemiile n infecii cronice; anemia mieloftizic.
5.Care este clasificarea morfologic a anemiilor (forma, mrimea eritrocitelor, coninutul de Hb)?
Dup mrime:
Microcitice.
Normocitice.
Macrocitice.
Dup gradul de saturaie cu Hb:
Hipocrome
Normocrome
Dup forma eritrocitelor:
Anomalia
Anizocitoza
Poikilocitoza
Celule int
Celule falciforme
Schistocitele

Caracterul
Variaia mrimii eritrocitelor
Variaia formei eritrocitelor
Forma de int
Forma bipolar a eritrocitelor
Fragmentele eritrocitelor

Importana
Nespecific.
Nespecific.
Talasemia, hemoglobinopatii.
Anemia falciform.
Anemia hemolitic microangiopatic
Mielofibroza, anemia sever.

Sub form de
pictur

Eritrocitele sub form de palet de tenis.

Sferocitele

Eritrocitele sferice cu coninut dens de Hb

Sferocitoza ereditar, alcoolism.

Celule mucate

Lipsa semicercului de pe marginea celulei

G6PD deficit.

6.Care sunt principalii parametri hematologici?

Hematocritul.Raportul eritrocitelor la ser exprimat n procente. Se msoar prin centrifugarea sngelui
integru ntr-un tub capilar calibrat. n anemii hematocritul este sczut pe cnd n policitemie este mrit.valori
normale sunt 39-49% pentru brbai, i 33-43% pentru femei.
Volumul celular mediu. Volumul mediu calculat a unui singur eritrocit. Pe baza acestui volum anemiile se
clasific n microcitare, normocitare, macrocitare. Valori normale sunt-76-100m.
Hemoglobina corpuscular medie. Coninutul mediu de Hb n fiecare eritrocit(Hb/Er). Dup valorile acestui
indice anemiile se clasific n hipocrome sau normocrome. Valori normale sunt 27-33 pg.
Cantitatea volumului mediu de Hb celular. Este concentraia Hb ntrun volum dat a celulelor
sangvine(Hb/Ht). Pe baza acestui indice anemiile se clasific n hipocrome, normocrome, hipercrome. Valori
normale sunt de 33-37gm/dl. Spre deosebire de indice precedent acest indice implic i mrimea eritrocitelor
ceea ce scade riscul rezultatelor false n cazul concentraiei joase a Hb sau scderii numrului eritrocitelor.
7.Ce reprezint reticulocitele?
132

Reticulocitele reprezint o treapt de maturare a eritrocitelor, prezente n norm n mduva roie i snge.
Reticulocitele anucleate reprezint stadiul final preeritrocitar de maturare. n norm sngele periferic conine nu
mai mult de 1.5% reticulocite, dar la unii pacieni anemici acest procentaj poate crete. Aceast se ntnpl n
cazul hemoragiilor masive, sau la donatorii de snge.
8.Ce importan practic are msurarea indicelui reticulocitar?
Numrul de reticulocite este utilizat pentru evaluarea capacitii de regenerare a mduvei roii ca rspuns la
cretarea necesitilor. Pe baza acestui indice anemiile se clasific n:
Hipoproliferative. Pacienii cu anemia cauzat de defecte de proliferare sau maturare a eritrocitelor au de
obicei numrul sczut de reticulocite. Asemntor este i la pacieni cu anemie pernicioas, dei n acest caz
indicele va crete dup nceperea tratamentului cu vit B12.
Normoproliferative. Pacienii cu anemia hemolitic arat reticulocitoza reactiv, ceea ce indic c mduva
oasaelor ncearc s compenseze pierderea de snge. Dac aceast capacitate este suficient, atunci aceast
anemie se va numi compensat.
9.Care sunt semnel i simptomele comune pentru toate formele de anemie?
Paloarea tegumentelor i mucoaselor.
Fatigabilitatea i dispneea la eforturi mici.
Friabilitatea unghiilor. Koilonichia (unghii concave sub form de lingur).
Hipoxia la nivelui SNC cauzeaz cefalee, dereglri vizuale, acufene.
10.Care sunt modificrile tisulare patologice caracteristice anemiilor n general?
Nu exist aa ceva. Modificrile patologice tisulare n anemii sunt nespecifice. Aceste modificri includ
consecinele ischemiei i hipoxiei uoare prelungite, ca de ex.distrofia gras a hepatocitelor sau
cardiomiocitelor. Anemia sever de lung durat duce la pierderea neuronilor n creier, dar acest fenomen e
imposibil de depistat pe seciuni histologice de rutin.
11.Care sunt modificri hematologice tipice n urma pierderii masive acute de snge?
Pierderea acut masiv de snge poate duce la oc sau chiar deces. Dac persoana supravieuiete, volumul de
snge este rapid restabilit prin ntrarea apei n torentul sangvin. Aceast redistribuie a apei duce la hemodiluie,
cu scderea Ht. Msurarea numrului de eritrocite va arta anemia, normocitar i normocrom. Trombocitoza
i leucocitoza pot fi observate n sngele periferic datorit mobilizrii lor din depozite periferice. Cteva zile mai
trziu va aprea reticulocitoza reactiv. Acest proces este mediat de eritropoietin eliberat n rinichi ca urmare
a scderii tensiunii oxigenului n snge. Reticulocitoza va avea valori maxime n ziua 7-10 dup hemoragie i va
avea valori de 10-15%.
12.Cum hemoragia cronic cauzeaz apariia anemiei?
Hemoragia cronic cauzeaz pierderea fierului, dei anemia senificativ apare numai cnd rata pierderii este mai
mare dect capacitatea regeneratorie a mduvei roii sau cnd rezervele de fier sunt esenial micorate. Aceast
form de anemie este frecvent n cazul femeilor cu hemoragii menstruale, cu pierderea volumului de snge de
70ml la fiecare menstr. Sarcini i nateri frecvente sunt alte cauze importante de anemie. Maladii
gastrointestinale sunt cele mai frecvente cauze de anemie ferodeficitar la persoane de sex masculin. Deci la
toi pacienii cu anemia ferodeficitar, este necesar de efectuat testul de depistare a sngelui ocult n urin i
mase fecale.
13.Care sunt 3 semne caracteristice anemiilor hemolitice?
Destrucia prematur a eritrocitelor.
Acumularea produseler de metabolizare a Hb n celule.
Creterea eritropoiezei medulare, pentru compensarea pierderii de eritrocite.
14.Care este diferena ntre hemoliza extravascular i intravascular?
Hemoliza intravascular. Aceasta este rar semnificativ. n aceast form de hemoliz eritrocitele normale
sunt lezate de:
Factori mecanici-valve cardiace artificiale, trombii n microcirculaie.
Fixarea complementului la eritrocite. Apare n timpul transfuziilor de snge incompatibil.
Factori toxici exogeni- malaria, sepsis clostridial.
133

Hemoliza extravascular. Cel mai frecvent distrugerea prematur a eritrocitelor apare n interiorul fagocitelor
mononucleare. n aceast form de hemoliz eritrocitele sunt lezate n urma identificrii lor ca strine, sau din
cauza c devin mai rigide(cum e n sferocitoza sau anemia falciform).
Anemia i icterul care apar sunt identice celor n cadrul hemolizei intravasculare, dar spre deosebire de cea
intravascular aici nu se va depista hemoglobinemia, hemoglobinuria, modificri vasculare. Modificri
morfologice n ambele tipuri de hemoliz sunt identice, cu excepia faptului c eritrofagocitoza cauzeaz
hipertrofia sistemului fagocitelor mononucleare ceea ce poate duce la splenomegalie.
15.Care sunt principalele caracteristici a hemolizei intravasculare?
Hemoglobinemia-concerntraia Hb libere plasmatice crete. Hb eliberat din eritrocite se leag cu
haptoglobina, ca rezultat concentraia plasmatic a haptoglobinei se va reduce.
Hemoglobinuria-Hb apare n urin la momentul cnd nu mai este haptoglobin capabil s lege Hb liber,
care deci ncepe s fie filtrat la nivelul glomerulilor.
Methemalbuminemia-un produs anormal plasmatic format ca rezultat al combinrii hemului cu albumina
plasmatic.
Icter-gruparea Hem este catabolizat n cadrulsistemului fagocitelor mononucleare, ducnd la creterea
nivelului bilirubinei neconjugate.
Hemosiderinuria-apariia hemosiderinei n urin.
16.Care este rolul haptoglobinei n cadrul hemolizei intravasculare, i care este legtura ei cu
hemoglobinuria?
Cnd Hb ntr n plasm n timpul hemolize intravasculare, ea se unete cu haptoglobin cu producerea
complexelor care previn filtrarea renal a Hb. Aceste complexe rapid se elimin prin sistemul fagocitelor
monocitare. Astfel scderea nivelului haptoglobinei serice este observat n toate formele de hemoloiz
intravascular. Aceasta duce la creterea nivelului seric a Hb libere care parial este oxidat formnd
methemoglobina. Ambele aceste substane se elimin cu urina oferindu-i o coloraie rou-brun.
Hemooglobinuria i methemoglobinuria pot fi depistate prin analiza biochimic a urinei.
17.De ce hemoliza extravascular este asociat cu splenomegalia?
n maladii hemolitice eritrocitele lezate sunt sechestrate n splin i fagocitate de macrofagele lienale fixate.
Eritrofagocitoza duce la hipertrofia sistemului fagocitar mononuclear ducnd la splenomegalie.
18.Care este mecanismul hiperplaziei eritroide a mduvei roii n cadrul anemiei hemolitice?
Toate formele de anemie hemolitic sunt asociate cu distrucia prematur a eritrocitelor. Aceasta duce la anemie
i scderea concentraiei oxigenului n snge ceea ce stimuleaz producerea eritropoietinei, care la rndul su
duce la creterea numrului normoblatilor n mduva roie i reticulocitoz pronunat n sngele periferic.
19.Care sunt modificrile tisulare patologice n cadrul anemiilor hemolitice?
Creterea numrului normoblatilor n mduva roie.
Reticulocitoza pronunat a sngelui periferic.
Formarea pitrelor pigmentare(cholelitiaza), cauzat de creterea nivelului de bilirubin care este excretat
prin cile biliare.
Hemosideroza se datoreaz acumulrii hemosiderinei n fagocite mononucleare n cadrul anemiilor cronice.
Acumulrile de hemosiderin se datoreaz parial eliberrii acesteia din eritrocite lezate i parial datorit
transfuzilor masive de snge.
20.Care este diferena ntre anemia cauzat de factori intrinseci(intracorpuscular) de hemoliz i
anemiile cauzate de factori extrinseci (extracorpuscular)?
Extracorpuscular. Dereglri dobndite- Ac-mediate, leziuni mecanice a eritrocitelor, infecii, leziuni chimice.
Intracorpuscular.
Maladii ereditare-membranopatii, enzimopatii, hemoglobinopatii.
Modificri dobndite-hemoglobinuria paroxistic nocturn.
21.Care este cauza sferocitozei ereditare?

134

Aceasta este cauzat de cteva defecte ereditare a citoskeletului eritrocitar. Eritrocite defectate sunt de form
sferic i nu pot schimba forma sa n timpul trecerii prin sinusurile lienale. Astfel sferocitele sunt mai
predispuse la sechestrarea i distrugerea la nivelul splinei.

Hematologia studiaz maladiile care afecteaz eritrocitele, trombocitele, factorii de coagulare,

leucocitele, celulele limfatice.
Anemia reprezint scderea masei eritrocitare sau a hemoglobinei n snge, ceea ce reduce
capacitatea de transport a oxigenului.
Anemiile se clasific dup etiologia lor n 3 grupuri: anemiile prin pierdere de snge, anemiile
hemolitice, anemiile prin dereglarea producerii eritrocitelor.
Anemiile hemolitice apar ca rezultat al defectelor eritrocitelor sau datorit Ac ct i altor cauze
extracorpusculare.
Producerea eritrocitelor poate fi dereglat prin deficitul fierului, vitaminei B12, a acidului folic
sau ca rezultat al insuficienei mduvei roii n cadrul anemiei aplastice.
Policitemia vera poate s apar sub 2 forme: policitemia vera, o maladie neoplastic adevrat i
policitemia secundar cauzat de stimularea excesiv a predecesorilor eritrocitari de ctre
eritropoietin.

22.Care este defectul molecular exact n cazul sferocitozei ereditare?

Citoscheletul mormal al eritrocitelor este format din spectrin, ankirin, actin, proteina 4.1, proteina 3. n
complex toate aceste proteine dau forma normal biconcav eritrocitelor. Deficiena unui din aceste elemente
va duce la apariia sferocitelor. Sferocitoza ereditar se datoreaz deficitului parial izolat al spectrinei,
deficitului combinat a spectrinei i ankirinei, deficitului izolat a proteinei 4.2 i a proteinei 3. cel mai des este
depistat mutaia genei ankirinei, cauznd majoritatea cazurilor sferocitozei ereditare. Deficitul proteinei 4.2
este frecvent pentru Japonia.Fig 9-1.

Fig. 9-1. Prezentarea schematic a citoskeletului eritrocitului.

23.Care este frecvena sferocitozei ereditare i care este modul de transmitere?

Prevalena sferocitozei ereditare este de 1/5000 la caucazienii de origine european. Modul autosomal dominant
este depistat n 75% din cazuri. Formele autosomal recesive a acestei maladii sunt mai puin frecvente, dar sunt
mai severe dect forma autosomal dominant.
24.Care sunt modificrile patologice n cadrul sferocitozei ereditare?
Cele mai caracteristice modificri sunt observate n sngele periferic, mduva roie i splin.
Frotiu sangvin.
135

Sferocitoza. Sferocitele sunt uniform colorate n frotiurile standard. E lipsit centrul pal caracteristic
eritrocitelor normale. Dei morfologia eritrocitelor este destul de caracteristic, aceasta nu este patognomonic,
aceste modificri fiind observate i n alte maladii ca de ex.anemia hemolitic autoimun.
Mduva roie.
Hiperplazia eritroid cu creterea numrului normoblatilor.
Splina.
Splenomegalia moderat(500-1000g) rezult din congestia marcat a pulpei roii. Sinusurile apar parc
goale.
n traveele congestionate se observ eritrofagocitoza asociat cu hemosideroza.
Modificrile asociate n cadrul sferocitozei ereditare includ hemosideroza la nivelul sistemului fagocitelor
monocitare i formarea pietrelor la nivelul cilor biliare.
25.Pe ce se bazeaz diagnosticul clinic al sferocitozei ereditare?
Istoria familial de sferocitoz autosomal dominant sau recesiv.
Teste de laborator, ce includ sferocitoza, fragilitatea crescut osmotic a eritrocitelor. Liza osmotic a
eritrocitelor se observ la 2/3 din pacieni fiind indus in vitro prin poziionarea eritrocitelor pacienilor n
soluia salin hipoton. Deoarece sferocitele nu se pot extinde, influxul apei duce la ruperea lor precoce.
Caracteristici clinice includ anemia, icter moderat, splenomegalie.
26.Care este evoluia sferocitozei ereditare?
Gradul de severitate a maladiei date este foarte variabil printre indivizi.
La o minoritate de pacieni sferocitoza ereditar este prezent la natere mpreun cu icter marcat, starea care
necesit exsangvinotransfuzie.
20-30% din pacieni sunt asimptomatici din cauza eritropoiezei crescute compensator.
Majoritatea pacienilor au anemie cronic de grad moderat. Aceast evoluie mai mult sau mai puin stabil
poate fi agravat de infecii intercurente sau prin reducerea formrii eritrocitelor(criza aplastic), sau prin
creterea destruciei eritrocitelor(criza hemolitic). Simptomele pot fi datorate i litiazei biliare.
27.Care este mecanismul apariiei anemiei G6PD deficitare?
Expunerea eritrocitelor la medicamente sau toxine care genereaz radicalii liberi de oxigen interacioneaz
prin reducerea glutationului. Pentru a forma aceti antioxidani, celulele trebuie s creasc metabolismul
glucozei prin untul hexozo-monofosfat. G6PD este o enzim care joac rolul esenial n acest mecanism
metabolic i este esenial pentru meninerea glutationului n form activ. Eritrocitele cu deficit de G6PD sunt
mai puin rezistente la leziunea oxidant. , i ca rezultat orice expoziie la oxidani va duce la hemoliz.
28.Ce trebuie de cunoscut despre G6PD deficit?
Maladie X-linkatce cuprinde mai mult de 350 variante. Afecteaz exclusiv persoane de sex masculin.
Variabilitate geografic-mai prevalent n rile mediterane i Africa de vest i la Americani, strmoii
crora au venit din aceste ri.
Prevalena general de 1/1000; americani africani-15%; evrei curzi- 50%.
Hemoliza periodic poate fi indus de oxidani:radicali liberi de oxigen eliberai de leucocite activate n
timpul infeciei. Medicamentele: antimalaricele,primachina, clorochina, sulfonamidele, nitrofurantoina.
Seminele Fava- favism.
Teste de laborator includ anemia, hemoglobinemia, hemoglobinnuria. n frotiuri de snge periferic se
depisteaz corpusculii Heinz i celule mucate. Corpusculii Heinzse depisteaz ca incluziunile ntunecate la
coloraie cu cristal violet. Cnd splina preia aceti corpusculi(pitting), ea nltur i o parte din citoplasma
eritrocitelor, ceea ce duce la formarea celulelor mucate.
29.Dai definiia anemiei falciforme.
Anemia falciform este o hemoglobinopatie ereditar cauzat de mutaia genei -globinei. Aceast mutaie
efecteaz HbA transformnd-o ntr-o hemoglobin anormal HbS. Agregarea i polimerizarea moleculelor de
HbS, iniiat de deoxigenare, duce la formarea filamentelor de HbS care distorsioneaz eritrocitele prin
siclizare. Iniial siclizarea este un fenomen reversibil, dar la repetarea epizoadelor de siclizare i desiclizare,
apar leziuni membranare i deformarea celulei devine ireversibil.
30.n ce mod mutaia genei -globinei afecteaz sinteza HbA i a HbF?
136

Hb este o molecul complex compus din globin i hem. Globina este un tetramer a lanurilor globinice care
sunt perechi. Fiecare lan conine grupul su propriu de hem. La aduli n norm 96% din Hb este de tip HbA,
care const din 2 lanuri -globinice i 2 lanuri -globinice; 3% este HbA2, compus din 2 lanuri -globinice
i 2 lanuri -globinice i 1% HbF care const din 2 lanuri -globinice i 2 -globinice. Mutaia n cadrul
anemiei falciforme afecteaz preponderent lanurile -globinei astfel c este dereglat preponderent sinteza
HbA. Din cauza interaciunii complexe a diferitor lanuri de Hb n eritrocite vii, alte forme de Hb vor fi afectate
indirect. De ex.este o cretere compensatorie a sintezei HbF.
31.Care este frecvena anemiei falciforme?
Anemia falciform este foarte frecvent n Africa, de asemenea n rile mediterane i India. n unele zone a
africii frecvena acestei maladii ajunge pn la 40% de heterozigoi. Prevalena heterozigoilor n populaia
afroamerican este de 10%. Din acetia fiecare a 650-lea este homozigot i prezint semne clinice de maladie.
n SUA aproximativ 50000 de oameni sunt afectai de aceast maladie.
32.Care este diferena ntre anomalie falciform i anemie falciform?
Mutaia care este responsabil de apariia caracterului falciform i a anemiei falciforme este o mutaie genic
punctiform ce duc la substituia valinei cu acid glutamic n poziia 6 a lanului -globinei a Hb.
Cnd persoana este homozigot pentru gena mutant, toat Hb va fi anormal de tipul HbS. Siclizarea i
hemoliza vor aprea n condiii normale cauznd apariia semnelor i simptomelor care formeaz n complex
tabloul anemiei falciforme.
La heterozigoi numai o parte din Hb(apr. 40%) este nlocuit cu HbS. La astfel de persoane siclizarea i
hemoliza apar numai n condiii de hipoxie, sau alte stri anormale. Aceast form se numete anemia
falciform.
33.Cum HbF i HbC interacioneaz cu HbS?
HbF inhib polimerizarea HbS. Iat de ce feii afectai nu au semne a acestei maladii pe parcursul vieii
intrauterine. Nounscuii homozigoi care au o cantitate mare de HbF nu au semne a maladiei pn la vrsta de
5-6 luni. Acest fapt este utilizat n terapia acestei maladii, iar stimularea producerii HbF la aduli poate micora
gravitatea maladiei.
HbC este o Hb anormal cauzat de alt mutaie a lanurilor -globinei, care favorizeaz siclizarea la
persoane HbS pozitive. Pacienii cu anomalia falciform care au i HbC n locul HbA au o form a maladiei
care clinic este identic anemiei falciforme a homozigoilor.
34.De ce anoxia i dehidratarea favorizeaz siclizarea eritrocitelor n cadrul anemiei falciforme?
Precipitarea filamentelor de HbS are efect negativ asupra membranei eritrocitare att n celule modificate
ireverisbil ct i n cele care par normale. Avnd membrana lezat eritrocitele nu mai pot menine volumul
celular normal, ca rezultat crete concentraia Hb intracelulare n special a HbS. Dehidratarea elimin apa din
eritrocite, apropiind moleculele de HbS una de alta, facilitnd astfel siclizarea.
Hipoxia de orice origine duce la creterea cantitii HbS deoxigenate. Deoarece forma deoxigenat a HbS
polimerizeaz cu mult mai rapid dect cea oxigenat, este evident c hipoxia va favoriza siclizarea. Similar,
scderea pH scade afinitatea Hb la oxigen i astfel crete cantitatea HbS deoxigenate, cu acelai efect.
35.Care sunt cele 2 cauze principale a ischemiei n anemia falciform?
Anemia hemolitic cronic. Timpul de via a eritrocitelor este scurtat pn la 20 zile, corelnd cu procentul
celulelor siclizate ireversibil n patul circulator.
Ocluzia vaselor mici. Nu este legtur ntre eritrocite ireversibil siclizate i frecvena sau severitatea
semnelor ischemiei. Membrana eritrocitar lezat are o expresie crescut a adezinelor care favorizeaz
adezivitatea crescut a eritrocitelor la endoteliul vascular ceea ce duce la ocluzia vascular. ngustarea
lumenului vascular duce la prelungirea timpului necesar pentru trecerea eritrocitelor normale prin patul
microcirculator, i de asemenea favorizesaz siclizarea eritrocitelor ce conin HbS n patul microcirculator prin
expunerea mai prelungit a acestor eritrocite la hipoxie., astfel agravnd obstrucia.
36.n ce mod siclizarea eritrocitelor afecteaz splina?
Eritrocitele modificate ireversibil au o membran rigid, nedeformabil i deci avnd capacitatea sczut de
trecere prin sinusurile lienale. Aceste eritrocite sunt sechestrate, fiind distruse de fagocite mononucleare. Splina
poate s se mreasc(peste500g la copii). Exist o congestie sporit a pulpei roii datorit umplerii ei cu celule
137

siclizate. Aceast eritrostaz duce la tromboza i infarctele lienale sau cel puin la o ischemie marcat a pulpei
lienale. Cicatrizarea continu duce la ratatinarea progresiv a splinei i n final la autosplenectomie la vrst
adolescent sau adult tnr, cnd poate fi gsit numai o cantitate mic de esut lienal.
37.De ce la pacienii cu anemia falciform bolta craniului este de tip crew cut?
Mduva roie a acestor pacieni este hiperplaziat din cauza expansiei compensatorii a normoblatilor. Ca
rezultat al acestui fapt cteodat are loc resorbia osului cu formarea ulterioar a esutului osos nou. Aceste
modificri a calvariei duc la imagine radiografic specific denuumit crew cut.
38.Care sunt cele mai rspndite bacterii care provoac infecii sau/i deces la copii cu anemia
falciform?
Septicemiai meningita cel mai des sunt provocate de S.pneumoniae i H.influenzae care sunt cei mai frecveni
ageni ce provoac infecii severe i/sau deces la aceti copii. Speciile Salmonella deseori provoac apariia
osteomielitei.
39.Care sunt cele 3 tipuri de criz n anemia falciform?
1. Oclizive(dureroase). Epizoadele de ocluzie vascular cu dezvoltarea ischemiei sau infarctelor se asociaz cu
dureeri severe n arii afectate. Cel mai des sunt afectate oasele, ficatul,plmnii, splina, creierul, penisul.
La copii crizele de dureri osoase sunt destul de frecvente, cauznd apariia sindromului mn-picior, care este
foarte asemntor cu osteomielita acut.
Implicarea plmnilor duce la apariia febrei, tusei, durerilor toracale, infiltratelor pulmonare. Sindrom
toracal acut este o cauz major de deces la copii mai mari de 5 ani.
Hipoxia SNC se poate prezenta clinic prin crize epileptice sau ictus. O complicaie serioas a acestor crize
hipoxice este retardul mental.
Splina afectat este mrit la copii. Din cauza multiplelor infarcte splina progresiv se ratatineaz atrofindu-se
aproape complet pn la vrsta adult (autosplenectomia).
Ulcere pe membrele inferioare la pacienii aduli se dezvolt din cauza ischemiei pielii i a esutului
celuloadipos subcutan.
2. Crizele aplastice. Infecii intercurente deseori duc la inhibiia temporar a mduvei roii. Cea mai frecvent
cauz este infecia cu parvovirus care afecteaz celulele predecesoare a irului eritroid. Aceste cruze sunt
asociate cu nrutirea brusc a evoluiei maladiei cu dispariia reticulocitelor din sngele periferic.
3. Crize de sechestrare. Sechestrarea eritrocitelor deformate la nivelul splinei se asociaz cu splenomegalie
brusc, hipovolemie i cteodat oc
40.Care teste de laborator sunt utilizate pentru diagnosticul anemiei falciforme?
Frotiul din sngele periferic-eritrocite cu form anormal.
Electroforeza- detectarea HbS pe baza mobilitii sale joase.
Diagnosticul prenatal, molecular-analiza ADN fetal mutant obinut prin amniocentez sau biopsia
chorionului.
41.Ce este talasemia i cum ea se clasific?
Talasemia este un grup de maladii caracterizate prin lipsa sau scderea sintezei lanurilor normale de Hb.
Aceast maladie se clasific pe baza tipului de lan care lipsete. Astfel deosebim -talasemii, -talasemii.
Astfel dereglrile morfologice i funcionale depistate la aceti pacieni apar din cauza scderii cantitii Hb
intracelulare i excesul relativ a altor lanuri.
42.Ce este caracteristic pentru toate formele de -talasemie?
Defectul de sintez a lanurilor de -globin. Sinteza lanurior nu e dereglat ducnd la excesul lor. Aceste
lanuri formeaz incluziuni insolubile n interiorul eritrocitelor ceea ce duce la:distrugerea prematur a
eritroblatilor la nivelul mduvei (eritropoieza neefectiv), sechestrarea eritrocitelor anormale la nivelul splinei
(hemoliza).
43.Care este diferena la nivel molecular ntre talasemia i + talasemia?
n stare homozigot ambele gene ale -globinei sunt mutante, dar mutaiile punctiforme pot cauza sau lipsa
total a sintezei lanului() sau scderea sever a sintezei acestuia(+) n dependen de regiunea care a suferit
mutaia.
138

Regiunea promoterului. Reduce rata transcripiei cu 75% ducnd la apariia talasemiei +.

Mutaia terminatorului lanului. Produce fragmente nefuncionale genei -globinei ducnd la apariia
talasemiei .
Splicing mutaii. Dac este afectat regiunea splicerului normal apare talasemia , dac aceste jonciuni
rmn normale apare talasemia +.
Spre deosebire de talasemii, acestui tip de talasemie nu sunt caracteristice deleii.
44.Care sunt caracteristicele patologice ale talasemiilor?
Frotiu din sngele periferic:
Anizocitoza.
Microcitoza, hipocromia. Astfel concentraia medie a Hb corpusculare este sczut (e important de a
diferencia B talasemia de anemie ferodeficitar din cauza tratamentului absolut diferit).
Celulele n form de int. Se mai ntlnesc eritrocite rugoase, fragmente de eritrocite.
Incluziunile eritrocitare care reprezint agregate de globin nu se observ n frotiul din sngele periferic
deoarece ele sunt eliminate la nivelul splinei.
Creterea reticulocitozei(care totui rmne mai joas dect era de ateptat din cauza eritropoiezei
neeficiente).
Mduva:
Majoritatea eritroblatilor sufer apoptoz la acest nivel, deci este prezent eritropoieza neeficient, aceasta
la rndul su stimuleaz secreia eritropoietinei care duce la hiperplazia sever eritroidla nivelul mduvei i
deseori n regiuni extramedulare.
Eritropoieza masiv n oase duce la invazia corticalei ceea ce deregleaz creterea osului, i duce la apariia
anomaliilor scheletale.
Nefiind tratat maladia duce la retard de cretere.
Splina:
Sechestrarea i distrugerea eritrocitelor care conin incluziuni ce deriv din precursori care au scpat de
moarte intramedular.
Hematopoieza extramedular-splenomegalia.
Ficat:
Suprancrcare cu fier-hemosideroza.
Eritropoieza extramedular-hepatomegalia.
45.Care este cauza excesului de fier n talasemia ?
Absorbia excesiv a fierului alimentar din cauza eritropoiezei neeficiente.
Acumularea fierului datorit aportului crescut al acestuia n urma transfuziilor repetate.
46.Care este diferana ntre cele 3 tipuri clinice de talasemie ?
Clasificarea formelor clinice de talasemie este bazat pe:
Severitatea anemiei.
Tipul defectului genetic: sau +.
Tipul de alele: homo sau heterozigot.
talasemia major:
Forma sever dependent de transfuzii, care iniial apare la vrsta de 6-9 luni dup natere cnd se schimb
HbF cu HbA.
Orice tip de defect: / sau +/+.
Homozigot.
talasemia minor:
De obicei asimptomatic cu o anemie uoar.
O gen este normal:/ sau +/.
Heterozigot.
talasemia intermedia:
Anemia sever dar care nu necesit transfuzii regulate de snge.
Heterogenitate genetic.
Variante uoare de talasemie + homozigot.
Variante severe a tipului heterozigot: :/ sau +/.
139

Unele tipuri heterozigote duble :/+

Homozigot sau heterozigot.
47.Ce este talasemia?
Este o maladie caracterizat prin reducerea sintezei lanurilor globinice. Deoarece sunt 4 gene ale globinei
exist multes variaii. Efectele apar datorit neajunsului de Hb normal i din cauza excesului lanurilor non-.
48.Care sunt cele 4 tipuri clinice de talasemie?
Starea de purttor asimptomatic:
Deleia unei singure gene.
Asimptomatic, fr anemie.
Anomalia talasemia:
Deleia a 2 gene globinice.
Pot fi afectate ambele gene de pe cromosom. Sau cte una pe fiecare cromosom.
Anemie minim. Semnele fizice lipsesc. Semne clinice identice celor n talasemia minor (microcitoza i
hipocromia).
Boala cu HbH:
Deleia a 3 gene globinice.
Se formeaz tetramere de globin numite HbH. Aceste tetramere sunt nefuncionale i deci gradul de
anemie nu coreleaz cu nivelul de Hb.
Anemia moderat sau sever, asemntor cu talasemia intermedia.
Hidrops fetalis:
Deleia a tuturor 4 gene globinice.
La ft excesul de lanuri -globinice formeaz tetramere care sunt incapabile s transporte oxigen la esuturi.
Fr transfuzii ftul moare.
Ftul este pal, cu edeme generalizate, hepatosplenomegalia sever.
49.Care sunt cauzele hemoglobinuriei paroxismale nocturne?
Este unicul exemplu de anemie hemolitic n care este defect dobndit a membranei eritrocitare. Este prezent
mutaia genei ce codific glicozil-fosfatidil-inozitolul. Absena a ctorva din proteine dependente de GPIface
eritrocitele s fie extrem de senzitive la liza de complementul endogen. Mutaia somatic afecteaz celule stem
pluripotente i deci toate celulele descendente vor fi cu sensibilitate crescut la liz.
50.Care este tabloul clinic n hemoglobinuria paroxismal nocturn?
Aceast maladie afecteaz persoane tinere, vrsta medie de debut fiind de 20-25 ani. Pacienii prezint hemoliza
intravascular, care este paroxistic i nocturn numai n 25% de cazuri. Ca urmare a hemosiderinuriei i
pirderii fierului apare deficit de fier. Pacienii de asemenea sufer de tromboze venoase multiple cu afectarea
venelor hepatice, portale,cerebrale. n 50% de cazuri aceste epizoade sunt fatale. Maladia poate evolua n
anemia aplastic sau leucemia acut. Tratamentul cu steroizii poate ameliora evoluia maladiei n mai mult de
50% de cazuri dei majoritatea pacienilor totui decedeaz n perioada de 10 ani de la debut.
51.Ce reprezint anemia hemolitic imun, care este clasificarea acestor anemii?
Un grup de anemii hemolitice autoimune cauzate de factori extracorporali. Clasificarea se bazeaz pe anticorp
specific implicat:
Ac la cald.
Tipul cu aglutinine la rece.
Tipul cu hemolizine la rece.
Testul Coombs este principala metod de diagnostic a acestor maladii. El se bazeaz pe capacitatea Ac animali
preparai contra globulinelor umane s aglutineze eritrocitele dac aceste globuline sunt prezente pe suprafaa
lor. Dependena de temperatur a anticorpilor de asemenea ajut la clasificarea lor.
52.Care este diferena nre anemia hemolitic cu Ac la cald i cea cu Ac la rece?
Anemia hemolitic cu Ac la cald
Imunoglobuline IgG, sau ocazional IgA.
Primar sau idiopatic.
Secundar:limfoame, leucemii, droguri.
140

Ac activai al 37C
n multe cazuri Ac se unesc cu Rh-Ag eritrocitari. Celulele acoperite se unesc cu Fc fragmente de pe monocite
i macrofagi lienali. Aceasta duce la transformare sferoid i sechestrare ulterioar la nivelul splinei. Este o
splenomegalie moderat.
Anemia cu Ac la rece:
Ac IgM se unesc cu eritrocitele. Sunt 2 forme de aceast anemie:
Acut-autolimitat, rar provoac manifestri. Apare deseori n perioada de recuperare dup maladii
infecioase.
Cronic-idiopatic sau asociat cu limfoame.
Semnele clinice rezult din aglutinarea eritrocitelor asociat cu activarea complementului n regiuni distale ale
corpului, unde temperatura poate scdea mai jos de 30C.
Hemoliza intravascular mesdiat de activarea complementului.
Obstrucia vascular duce la paloare i cianoza poriunilor de corp expuse la frig.
53.Care sunt cele mai frecvente cauze a anemiilor datorate leziunii mecanice a eritrocitelor?
Hemoliza macroangiopatic-protezele intravasculare a cordului sau a vaselor mari.
Hemoliza microangiopatic-CID, LES, hipertensia malign, purpura trombocitopenic, sindrom hemoliticuremic, cancer diseminat.
Hemoglobinuria de mar.
Hipersplenism-pasajul eritrocitelor prin splin mrit este asociat cu lezarea mecanic a acestora.
54.Ce reprezint anemia megaloblastic?
Aceasta se caracterizeaz prin dereglarea sintezei ADN i dereglri morfologice caracteristiuce a precursorilor
afectai a eritrocitelor i a descendenilor si n snge i mduv roie. Este o maladie a vrstei naintate, mai
frecvent fiind diagnosticat dup vrsta de 50 ani. Exist 2 tipuri:
Anemia pernicioas, forma major a anemiei B12 deficitare.
Anemia foliodeficitar.
Deficitul de vit. B12 sau acid folic sau dereglarea utilizrii lor duc la defectul de maturare a nucleelor sau
perturbarea sintezei ADN.
55.Care sunt caracteristicele hematologice a anemiei megaloblastice?
Pancitopenia.
Anizocitoza dar cu normocromie.
Macroovalocitoza cu VEM mai mare de 100m.
Eritrocitele sunt mai groase i deci centrul pal lipsete.
Numrul reticulocitelor este micorat, iar eritrocitele nucleate ocazional apar n sngeles periferic.
Neutrofilele sunt mai mari i deseori au nucleul hipersegmentat.
56.Care sunt caracteristicele mduvei n anemia megaloblastic?
Hipercelularitate.
Creterea raportului ntre partea eritroid i mieloid.
Modificri megaloblastice la toate stadiile de dezvoltare celular.
Promegaloblatii sunt mari cu citoplasma profund bazofil, i cromatina fin nuclear. Nucleoli largi.
Pe parcursul diferencierii acestor celule, nucleul reine aceast cromatin fin, pierznd capaciatea de
condensare a ei tipic pentru normoblati.
Metamielocite gigante, formarea benzilor i hipersegmentarea neutrofilelor.
Megacariocitele largi cu nuclee bizare multilobulate.
57.Cum se petrece absorbia vit. B12?
Pentru asigirarea necesitilor n vit. B12 omul depinde total de produsele alimentare de origine animal.
Absorbia acestui vitamin necesit prezena factorului intrinsec secretat de celule piretale a stomacului
mpreun cu acid clorhidric. Vitamina este eliberat din forma sa legat cu proteine prin aciunea pepsinei i
apoi este legat de proteina specific salivar denumit cobalofilina, sau R-ligand. Acest complex este distrus
de proteazele pancreatice n duoden. Vitamina eliberat se unete cu factorul intrinsec i mpreun cu acesta
este transportat n ileon unde ea ader la receptorii FI specifici de pe epiteliocitele ileale. Prin aceste celule ea
141

este transportat spre patul vascular unde se unete cu transcobalamina II o protein plasmatic specific de
transport.
58.Care sunt factorii de baz ce duc la deficit de vit. B12?
Absorbia dereglat.
Deficit de FI-de ex.gastrectomia, gastrite atrofice...
Maladiile ce afecteaz intestinul subire.
Rezecia ileonului i boala Crohn.
Deficit alimentar.dieta vegetarian.
Creterea necesitilor. Sarcina, hipertiroidism, cancer diseminat.
59.Care este patogeneza anemiei pernicioase?
Se consider c ea are origine autoimun de distrucie a mucoasei gatsrice. Gastrita cronic atrofic se
caracterizeaz prin pierderea celulelor parietale, infiltrat limfoplasmocitar, modificri nucleare a epiteliocitelor
similare celor observate n precursorii irului eritroid. Se presupune c rspunsul autoreactiv T-celular iniiaz
leziunea mucoasei. , ceea ce ulterior iniiaz formarea autoanticorpilor. Ac duc la agravarea leziunii mucoasei i
cnd cantitatea celulelor parietale scade sub nivelul necesar secreiei adecvate a FI-se dezvolt anemia
pernicioas. 2 procese agraveaz anemia:
Eritropoieza neeficient. Megaloblatii sunt n special predispui la distrucie intramedular.
Hemoliza crescut a eritrocitelor.
60.Care sunt modificri patologice n anemie pernicioas?
Modificrile medilare i a sngelui periferic sunt similare celor din alte forme de anemie megaloblastic.
La nivelul tractului gastrointestinal:limba este lucioas, glazurat (glosit atrofic); stomacul cu semne de
gastrit atrofic, este o atrofie a glandelor fundale, celule parietale fiind practic absente. Are loc schimbarea
epiteliului gastric glandular cu cel intestinal. Unele celule se mresc n volum de 2 ori. Pacienii cu anemie
pernicioas au incidena cancerului gastric dublu crescut.
n din cazuri de anemie pernicioas fulminant apar leziuni a SNC. Are loc degenerarea mielinic a
tracturilor spinale laterale i dorsale. Aceste modificri uneori sunt asociate cu degenerare axonal i moartea
neuronilor. Simptomele includ parapareza spastic, ataxia senzorie, parestezia sever a membrelor inferioare.
61.Care este cauza deficitului de folat?
Scderea aportului alimentar:
o Dieta inadecvat-alcoolism cronic, indigestia, vrsta naintat.
o Dereglarea absorbiei-sindroamele de malabsorbie, maladii infiltrative difuze a intestinului subire, unele
medicamente:anticonvulsivante, contraceptive orale.
Creterea pierderilor-hemodializa.
Creterea necesitilor-sarcina, cancer diseminat, creterea hematopoiezei (anemii hemolitice).
Dereglarea utilizrii-antagonitii acidului folic utilizai n tratamentul cancerului, toate afectnd celulele care
se divid rapid. Aceste medicamente duc la necroza ulcerativ la nivelul tractului gastrointestinal i la anemie
megaloblastic.
62.Care este diferena ntre anemia B12 deficitar i cea foliodeficitar?
Rezervele corporale a vit. B12 ajung pentru civa ani, pe cnd deficitul folatului poate s apar n cteva luni.
Anemia B12 deficitar aproape ntotdeauna este asociat cu probleme de absorbie, cea foliodeficitar este
deseori cauzat de deficitul aportului acestul factor.
Semnle neurologice apar numai n anemia B12 deficitar.(terapia cu acid folic produce un rspuns prompt
hematologic n ambele forme de anemie. Acest rspuns poate fi detectat prin apariia reticulocitozei).
63.Care este calea fierului n organismul omului?
25% din fierul hemic i 1-2% din cel non hemic se absoarbe.principalul loc de absorbie este duodenul.
Fierul hemic ntr direct prin epiteliocitele mucoasei. Fierul nonhemic este trransportat n celule de un
mecanism ce include 3 proteine:mucine luminale, molecule integrin-like, mobiferrine.
Fierul este depozitat su form de ferritin i hemisiderin
O fracie de fier absorbit este rapid legat de transferina plasmatic. Majoritatea totui este depozitat sub
forma de ferritin. O parte este lent transmis spre ferritin plasmatic iar restul excretat mpreun cu celulele
142

exfoliate a mucoasei intestinale. Foncia transferinei plasmatice este de transport a fierului spre celule, inclusiv
i precursorii irului eritroid, care necesit ier penrtru sinteza hemoglobinei. O parte mic de ferritin poate fi
depistat n plasm.
n norm numai mici cantiti de hemosiderin pot fi depistate n organism. Pe de alt parte celulele
suprancrcate cu fier conin majoritatea acestuia depozitat sub form de hemosiderin.
64.Care este metoda de estimare a depozitelor de fier n organism?
Ferritina seric. Deoarece nivelul ferritinei serice dipinde direct de stocurile de fier, ea este un indicator bun
a aprecirii depozitelor de fier. n deficiena de fier nivelul ferritinei este permanent mai jos de 12g/l. n
condiii de suprancrcare cu fier ea poate ajunge valori mai mari de 5000g/l.
Biopsia mduvei roii. E necesar de utilizat coloraia specific pentru fier. Depozite de hemosiderin pot fi
depistate n macrofage i strom. Este o metod simpl dar puin specific de estimare a depozitelor de fier.
Capacitatea total de legare a fierului. Depinde de nivelul transferinei serice, care are saturaia cu fier n
mediu de 33%. Acest indice are valoare de 300-350g/dl.
Concentraia fierului seric. Are valoarea de 120g/dl pentru persoane de sex masculin i 100g/dl pentru
cele de sex feminin.
65.Care sunt cele 4 cauze de deficit de fier?
Deficiena de fier este cea mai rspndit dereglare de nutriie. Dei prevalena anemiei fierodeficiotare este mai
mare n rile n curs de dezvoltare, ea este totui destul de frecvent i n SUA, mai ales la copii mici, fetie
adolescente, femei n perioada reproductiv. Cele mai importante cauze sunt:
1. Deficit alimentar. Deseori sunt afectai nounscuii slabi, persoanele n vrst, copii mici.
2. Dereglarea absorbiei:
Sprue, steatoreea de genez diferit, diareea cronic.
Gastrectomia, din cauza scderii secreiei acidului clorhidric i a creterii vitezei tranzitului duodenal a
bolului alimentar.
3. Creterea necesitilor. Copii, adolescenii, femeile nsrcinate.
4. Pierderea cronic a sngelui. Hemoragii externe scad depozitele de fier. Aceast depleie poate aprea din
cauza hemoragiilor gastrointestinale (ulcer peptic, gastrita hemoragic, carcinoamele, hemoroizii, infecii cu
viermi parazii). Hemoragii la nivelul tractului genital (menoragia sau cancer uterin). La brbai aduli i femei
n perioada postmenopauzal trebuie suspectat hemoragia gastrointestinal dac nu sunt depistate alte cauze.
66.Care sunt caracteristicele hematologice a anemiei fierodeficitare?
Frotiu de snge periferic:
Hipocromia i microcitoza, mai rar poikilocitoza.
Hb este observat n eritrocite numai la periferie.
Mduva roie:
Creterea moderat a activitii eritropoietice., manifestat prin creterea numrului normoblatilor.
Dispariia depozitelor de fier din fagocite mononucleare.
Sindrom Plummer-Vinson.
Teste de laborator:
Scderea Hb i Ht mai jos de norm.
Fierul seric i feritina seric sunt sczule. Capacitatea total de legare a fierului a plasmei este mrit.
Nivelul de saturare a transferinei serice este mai jos de 15%.
67.Care sunt cele 3 cauze importante de apariie a anemiei n maladii cronice?
Dereglarea producerii eritrocitelor n maladii cronice este cea mai frecvent cauz de anemie la pacienii
spitalizai. Se asociaz cu dereglarea utilizrii fierului i scderea proliferrii eritroide. Maladii cronice asociate
cu aceast form de anemie sunt:
Infecii cronice:osteomielita, endocardita bacterian, abces pulmonar cronic.
Dereglri imune cronice:artrita reumatoid.
Maladii cronice cu etiologie necunoscut: enterita regional.
Tumorile:limfomul Hodgkin, carcinoamele pulmonare sau mamare.
68.Care sunt modificrile testelor de laborator n anemii asociate cu maladii cronice?
Normocitoza/normocromia sau microcitoza/hipocromia.
143

Fierul seric sczut.

Capacitatea total de legare a fierului este normal sau sczut.
Creterea nivelului ferritinei serice.
Nivelul normal de receptori transferinici.
Creterea stocurilor de fier n macrofagii medulari.
69.Ce reprezint anemia aplastic?
Este o maladie caracterizat prin pierderea celulelor stem pluripotente a irului eritroid ca urmare a leziunii
directe a acestor celule sau condiii locale anormale n care aceste celule nu pot exista. Insuficiena celulelor
stem duce la dereglarea producerii celulelor irului eritroid, granulocitar, trombocitar ducnd la apariia
pancitopeniei.
70.Care este diagnosticul anemiei aplastice?
Frotiu de snge periferic: anemia normocrom, normocitar, reticulocitele sczute. Neutropenia.
Trombocitopenia.mduva roie. Hipocelularitate. Spaii largi goale populate de adipocite, stroma fibroas,
clustere de limfocite i plasmocite, celulele hematopoietice fiind absente. Deseori este obinut aspirat medular
foarte scund. Aplazia medular este mai bine apreciat pe baza biopsiei medulare dect pe baza frotiului.
71.Care sunt caracteristicele clinice ale anemiei aplastice?
Poate s apar la orice vrst, egal afectnd ambele sexe.
Debut treptat a simptomelor i semnelor care includ:
Anemie. Semnele sunt nespecifice i includ slbiciunea progresiv, paloarea cutanat i a mucoaselor,
dispneea.
Trombocitopenia. Ea cauzeaz apariia peteiilor, echimozelor, hemoragiilor gingivale.
Granulocitopenia. Apar infeciile i debut brusc de frisoane i febr.
72.Care sunt principalele cauze a anemiei aplastice?
Idiopatic(65%).
Dobndit:
Medicamente citotoxice.
Substane chimice.
Infecii.
Iradierea generalizat.
Ereditare: anemia Fanconi.
73.Care sunt mecanisme patogenetice posibile a anemiei aplastice idiopatice?
Mecanisme imunologice de inhibiie a hematopoiezei. Ce consider c celulele stem sunt alterate antigenic
prin expunerea la droguri, ageni infecioi, ali factori neidentificai. Aceasta duce la rspuns autoimun T
celular. Citokinele secretate de aceste celule distrug celulele stem sau inhib replicarea i diferenierea lor.
Anomalii intrinsece a celulelor stem. Leziunea genotoxic a celulelor stem estes cauzat de virui, radicalii
de oxigen, alte cauze neidentificate. Toate acestea distrug celulele stem sau previn autoregenerarea sau
diferencierea lor.
Condiii nefavorabile pentru hematopoiez. Transplant medular utilizat n tratamentul anemiei aplastice,
poate nlocuicelule stem defectate n 60% de cazuri. Imunosupresia utilizat pe parcursul acestei proceduri
probabil c exclude efectele adverse a sistemului imun. Cazurile fr rspuns se pare c se datoreaz condiiilor
nefavorabile hematopoiezei.
74.Ce ar putea cauza aspirat uscat n timpul biopsiei medulare?
Acesta este aspirat srac medular care poate fi observat n unele maladii:
Anemia aplastic.
Mielofibroza.
Leucemia cu celule proase.
75.Definii anemia mieloftizic.
Aceasta este anemia n care mduva roie este nlocuit sau infiltrat de metastaze canceroase care au originea
n focare primare de cancer al glandei mamare, pulmonar, prostatic, tiroidian, a suprarenalelor. Poate de
144

asemenea rezulta din fibroza progresiv a mduvei(mielofibroza). Ca consecin are loc afectarea tuturor
irurilor hematopoietice. n sngele periferic apar forme imature a eritrocitelor i a leucocitelorleucoeritroblastoza. n ficat i splin pot aprea focare de hamatopoiez extramedular.
76.Cum insuficiena renal cronic cauzeaz anemia?
Anemia normocrom, normocitar apare practic la toi pacienii cu maladii renale cronice. Severitatea anemiei
este proporional cu nivelul uremiei. Anemia se datoreaz scderi producerii eritrocitelor i creterii distruciei
acestora.
Leziuni renale duc la descreterea sintezei eritropoietinei ceea ce duce la scderea producerii eritrocitelor.
Toxinele uremice pot supresa predecesorii irului eritroid i cauzeaz distrugerea crescut a eritrocitelor.
77.Care este diferena ntre eritrocitoza relativ i absolut (policitemia)?
Policitemia denot creterea concentraiei eritrocitelor, de obicei cu creterea corespunztoare a nivelului Hb.
Se clasific n 2 categorii:
Relativ. Cauzat de orice fel de dehidratare.
Absolut. Creterea absolut a masei eritrocitare care poate fi primar sau secundar.
78.Care este diferena ntre policitemia primar i cea secundar?
Policitemia primar este cauzat de anomalii intrinsece a celulelor stem mieloide. Poate fi o proliferare
clonal a celulelor stem-policitemia vera. Sau poate fi rspunsul crescut a acestor celule la eritropoietin
datorit mutaiilor receptorilor eritropoietinici.
Policitemia secundar prezint precursorii normali a irului eritrocitar, cu creterea nivelului eritropoietinei.
Acest fenemen poate fi binevenit (maladii pulmonare sau altitudini nalte), sau nefavorabil (tumori eritropoietin
secretoare).
79.Care sunt caracteristicele clinice n policitemia vera?
Cantitate sporit a eritrocitelor, Ht, Hb.
Splenomegalia i hepatomegalia masiv.
Semne neurologice: vertigo i tinnitus.
Hipertensia sistolic.
Tromboza venoas-frecvena crescut a sindromului Budd-Chiari.
DEREGLRI DE HEMOSTAZ:
80.Cum se clasific dereglrile de hemostaz pe baza patogenezei lor?
Creterea fragilitii vasculare.
Deficit sau disfuncia plachetelor.
Dereglarea mecanismelor de coagulare.
Cauze combinate.
81.Care este semnificaia timpului de sngerare prelungit?
Timpul de sngerare este testul standard efectuat prin punctarea pielii cu un ac i msurarea timpului necesar
pentru stoparea hemoragiei. Valori normale sunt mai mici de 10 minute. Ecest test este utilizat pentru detectarea
dereglrilor ce includ plachetele sau peretele vascular. Timpul de sngerare este prelungit n:
Purpura vascular-deficit de vit. C. Sindromul Marfan.
Trombocitopenia-purpura trombocitopenic idiopatic, purpura trombotic trombocitopenic, CID.
Defecte funcionale a plachetelor-trombastenia.
Terapia cu aspirin sau alte AINS.

Dereglri de hemostaz sunt cauzate de 3 grupuri de factori: maladiile vaselor sangvine,

patologia trombocitelor, coagulopatii.
Dereglrile de hemostaz pot fi congenitale i dobndite, acute i cronice.
n cadrul sindromului coagulrii intravasculare diseminate i altor microangiopatii, hemoragiile
pot s apar n asociere cu tromboza vaselor mici.

82.Care sunt valorile normale i anormale ale trombocitelor?

145

Trombocitopenia-mai puin de 100000/mm.

Norma-150000-450000/mm.
Trombocitoza-mai mult de 600000/mm.
83.Ce reprezint timpul protrombinic,i cnd el este prelungit?
TP reprezint integritatea cii de coaulare extrinseci i comune. Este prelungit n strile caracterizate prin
deficitul factorilor V, VII, X, protrombinei, fibrinogenului. Prelungirea TP apare cnd nivelul acestor factori
scade sub 30-40% i poate fi observat n
Ciroza hepatic.
Deficit de vit. K.
CID.
Tratamentul cu warfarin.
84.Ce este analizat prin msurarea timpului de tromboplastin parial activat(TTPA). i cnd acest test
este prelungit?
Acest indice reprezint integrarea cii intrinseci i comune a coagulrii. Este prelungit n cazul deficitului
factorilor V, VII, IX, X, XII, protrombinei, fibrinogenului. Valori normale sunt n limite de 11-15 secunde.
Prelungirea acestui indice apare numai cnd valorile sale scad sub 30-40% de la norm.
Hemofilia A sau B.
Maladia von Willebrand.
CID.
Ciroza hepatic.
Tratamentul cu heparin.
85.Care sunt parametrii hematologici a purpurei vasculare?
Purpura vascular este un termen general care include un ir de maladii. Astfel testele vor avea rezultate diferite
n dependen de natura maladiei.
n deficitul de vit. C are loc scderea rezistenei peretelui vascular. Va fi prelungit numai timpul de
sngerare.
Vasculite de hipersensitivitate sunt cauzate de reacii alergice la medicamente, leziuni vasculare sunt focale
i timpul de sngerare va fi normal.
Purpura microangiopatic ca de exemplu CID. Se asociaz cu trombocitopenia, prelungirea timpului de
sngerare, TTPA i a TP. Datorit consumrii factorilor de coagulare.
86.Care sunt cele mai importante cauze de hemoragii sistemice cauzate de anomalii a peretelui vascular?
Infeciile:meningococcemia, endocardita bacterian, rikketsioze.
Reacii la medicamente.
Deficit de vit. C.
Purpura Schonlein-Henoch (purpura, colici abdominale, poliartralgii, glomerulonefrita acut).
Teleangiectazia hemoragic ereditar. Maladia autosomal dominant caracterizat prin vase dilatate
tortuoase, cu perete subire ceea ce duce la hemoragii la nivelul mucoasei nasului, cavitii bucale, globului
ocular.
Infiltrarea amiloid a vaselor.
n majoritatea acestor maladii, diateza hemoragic nu cauzeaz hemoragii masive dar mai des aceste hemoragii
reprezint semnele vizibile ales afeciunilor sus numite.
87.Care sunt cele 4 mecanisme principale ce duc la trombocitopenie?
Scderea producerii plachetelor:anemia aplastic, leucemiile, anemia megaloblastic.
Scderea rezistenei plachetelor datorit leziunilor imunologice i neimunologice.
Sechesrtrarea lienal crescut: n hipersplenism i splenomegalie.
Diluia: transfuzii masive pot cauza trombocitopenia prin diluie a plasmei.
88.La cere valori a trombocitelor apar complicaii hemoragice?
Mai jos de 100000/mm-trombocitopenia depistat numai paraclinic.
20000-50000/mm-hemoragii posttraumatice.
Mai puin de 20000/mm-hemoragii spontane.
146

89.Care sunt subtipurile clinice a purpurei trombocitopenice idiopatice (PTI)?

Forma acut:
Cea mai frecvent trombocitopenie la copii.
Autolimitant. Se rezolv spontan n 6 luni sau sub tratament cu corticosteroizi.
Debut acut cu epistaxis i purpura trombocitopenic.
Precedat de maladii virale.
Megacariocitoza n mduv, splina de dimensiuni normale.
Forma cronic:
Diagnosticul se stabilete prin excluderea tuturor altor cauze posibile de trombocitopenie (LES, SIDA,
medicamentele).
Cea mai frecvent form la femei adulte(rata F:B este de 3:1).
Debut lent caracterizat prin hemoragii cutanate de tip peteii i echimoze, i mucoase.
De obicei este o istorie lung a acestei maladii cu anamneza de hematoame, epistaxis, gingivoragii,
hemoragii n esuturi moi n urma traumelor minore, melena, hematuria, menoragii abundente.
90.Care este patogeneza PTI cronice?
Autoanticorpii, IgG, contra glicoproteinelor membranei plachetare GPIIb/IIIa.
Plachete opsonizate sunt fagocitate de macrofagi, monocite n special n splin.
75-85% din pacieni rspund foarte bine la tratamentul prin splenectomie.
91.Care sunt modificrile patologice n PTI cronic?
Splina cu dimensiuni normale fr semne patognomonice(splenomegalia i limfadenopati sunt foarte rare).
Modificrile histologice includ hiperactivitatea i hiperplazia foliculilor limfatici cu apariia centrelor
germinative. Congestia sinusoidelor. Megacariocitele n sinusuri i peretele sinusurilor.
Semnele medulare nu sunt caracteristice dar arat trombopoieza accelerat. Creterea numrului
megacariocitelor. Unele din ele sunt imature, cu un nucleu mare, nefragmentat, unic.
Frotiu din snge periferic. Absena sau scderea numrului trombocitelor, pot fi prezente megatrombolcitele.
Teste de laborator. Prelungirea timpului de sngerare. Celelalte teste fiind n limitele normei.
92.Care dereglri sunt incluse n grupul mocroangiopatiilor trombotice?
Purpura trombotic trombocitopenic-PTT.
Sindrom hemolitic-uremic-SHU.
CID.
93.Care semne sunt caracteristice pentru PTT?
Febra.
Trombocitopenia.
Anemia hemolitic microangiopatic.
Deficit neurologic tranzitor.
Insuficiena renal.
94.Care este diferena ntre PTT i SHU?
Ambele stri sunt asociate cu anemia hemolitic microangiopatic i trombocitopenia.
SHU difer de PTT prin absena semnelor neurologice i predominarea insuficienei renale acute.
SHU debuteaz la copii, pe cnd PTT mai des apare la femei.
Triggerii pentru leziuni endoteliale n SHU sunt verotoxinele produse de unele specii de E.coli. Cauza PTT
nu este identificat.
95.Care sunt caracteristicele dereglrilor de hemostaz cauzate de anomalia factorilor de coagulare?
Deficitul fiecrui din aceti factori poate duce la patologia hemoragic.
Spre deosebire de trombocitopenii care se caracterizeaz prin apariia spontan de peteii sau purpur, acest
grup de maladii se caracterizeaz prin formarea echimozelor i hematoamelor masive dup accidente traumatice
sau hemoragii prelungite dup intervenii chirurgicale sau traume.
Caracteristice sunt hemoragiile la nivelul tractului gastrointestinal i urinar i n special hemoragii n
articulaii ce suport eforturi mari:genunci.
147

96.Care sunt maladiile hemoragice cauzate de deficitul factorilor de coagulare?

Dobndite:
Deficit de vit. K(afecteaz factorii II, VII, IX, X, proteina C).
Maladii hepatice severe(ficatul produce majoritatea factorilor de coagulare).
CID.
Ereditare:
Hemofilia A-deficitul factorului VIII.
Hemofilia B-deficitul factorului IX.
Maladia von Willebrand.
97.Cum factorul von Willebrand (FvW) interacioneaz cu factorul VIII?
FvW este produs de endoteliocite i megacariocite, pe cnd fVIII este sintetizat n ficat. Dei sunt sintetizate
separat ele circul n plasm sub form de un complex care favorizeaz coagularea i interaciunea plachetelor
cu peretele vascular care este necesar pentru hemostaz adecvat. FvW formeaz 99% din complex, servind ca
un purttor al factorului VIII, i deci este important pentru stabilitatea sa. T1/2 a factorului VIII este de 12 ore
dac are valori normale sau 2-4 ore dac nivelul su seric este sczut sau dac este deficitul FvW.
98.Care este cea mai frecvent form a maladiei von Willebrand?
Se cunosc mai mult de 20 variante de aceast maladie. Tipul I este cel mai frecvent reprezentnd mai mult de
70% din toate cazurile. Este o form uoar. Este o maladie autosomal dominant cauzat de scderea nivelului
FvW plasmatic.
99.Care sunt modificrile hematologice n maladia vW?
Hemoragii spontane la nivelul mucoaselor, hemoragii excesive din plgi, menoragii. Spre deosebire de
hemofilie hemartroze sunt rare.
Prelungirea timpului de sngerare, i a indicelui TTPA. Numrul trombocitelor i TP sunt normale.
Reducerea nivelului plasmatic de FvW, cu descreterea secundar a factorului VIII.
100.Care este deosebirea dintre forma uoar, moderat, i sever a hemofiliei A?
Hemofilia A este cea mai frecvent maladie ereditar asociat cu hemoragii masive. Este cauzat de reducerea
cantitii sau nivelului de activitate a factorului VIII. Este o maladie genetic X-linkat recesiv.
Bazndu-se pe severitatea sindromului hemoragic i nivelul factorului VIII maladia se clasific n 3 forme:
Sever-FVIII este mai puin de 1% din valori normale. Hemoragiile sunt frecvente i deseori fr a fi
precedate de traum.
Moderat-nivelul FVIII este de 2-5% din norm. Episoadele hemoragice mai puin frecvente.
Uoar-nivelul de activitate a FVIII este de 6-50%. Hemoragile apar deseori dup accidente traumatice.
101.Care sunt modificrile hematologice i patologice depistate n hemofilia A?
Predispunere la lezare.
Hemoragii masive dup traumatisme sau procedee operatorii.
Hemoragii intraarticulare spontane.
Petehiile nu sunt caracteristice.
Timpul de sngerare i numrul trombocitelor sunt n limitele normei.
Prelungirea TTPA, scderea nivelului FVIII.
102.Care este diferena ntre hemofilia A i hemofilia B?
Este imposibil de diferenciat aceste maladii clinic. Hemofilia A este mai frecvent(80% de cazuri). Unica
diferen este n factorul etiologic deficitar-n hemofilia B acesta este F IX.
103.Ce este CID, i care sunt factorii etiologici a acestui sindrom?
CID-ul este o dereglare acut, subacut, sau cronic care apare ca o complicaie secundar n diferite patologii,
caracterizat prin formarea microtrombilor n patul microcirculator. Exist 2 mecanisme principale care pot
porni acest sindrom:
Eliberarea factorului tisular(tromboplastina tisular) n circulaie cauzat de:
148

Complicaii obstetricale(50% din pacienii cu CID):abruptio placentae, retenie fetal, avort septic, embolia
cu lichid amniotic.
Neoplaziile(33% din pacienii cu CID):carcinom pancreatic, de prostat, pulmonar, gastric. Leucemoia acut
promielocitar.
Infeciile:sepsisul Gram negativ.
Leziuni tisulare masive.
Leziuni extinse ale endoteliocitelor:
Depozitarea complexelor Ag-AC(LES).
Leziuni termice:arsuri.
Microorganismele:meningogoci, rickettsii.
104.Care sunt modificrile de laborator, hematologice i patologice n CID?
Teste de laborator:
Prelungirea TP i TTPA.
Scderea nivelului fibrinogenului plasmatic.
Creterea nivelului dimerilor A i D a fibrinopeptidei (ca markeri ai coagulrii i activitii fibrinolitice).
Modificri hematologice:
Trombocitopenia.
Anemia hemolitic microangiopatic.
Modificri patologice:
Creier-microinfarcte i hemoragii recente.
Plmni-microtrombi n capilare alveolare, uneori asociate cu edem pulmonar i exudarea fibrinei care
formeaz membrane hialine-sindrom de distres respiratorie a adultului.
Rinichii-trombi mici n glomerulii renali; microinfarctele sau necroza cortical bilateral n cazuri severe.
Corticosuprarenale-hemoragii masive (s. Waterhouse-Friderichsen) cauzate de meningococi.
Placenta-microtrombi extini care cauzeaz atrofia prematur a citotrofoblastului i a sinciiotrofoblastului.
105.Care este cauza hemoragiilor n CID?
CID-ul are 2 faze. Eliberarea stimulilor trombogenice n plasm duce la formarea masiv a trombilor mici i a
embolilor n patul microcirculator. Astfel CID-ul se poate prezenta cu semne de ischemie i hipoxie tisular sau
chiar infarct. Aceast faz trombotic precoce este nlocuit ulterior de faza de consumare a plachetelor i a
factorilor de coagulare i este caracterizat de fibrinoliza secundar, care duce la hemoragii(coagulopatia de
consum).
106. Care este evoluia clinic a CID-ului?
Acest sindrom poate fi divizat n urmtoarele categorii:
Acut(oc endotoxic, complicaii obstetricale, traume masive):se caracterizeaz prin diatez hemoragic.
Cronic(carcinomatoza sau retenia de ft mort):se prezint iniial prin complicaii trombotice.
Dei evoluia clinic a acestui sindrom este foarte variat exist urmtoarele caracteristici comune:
Anemia hemolitic microangiopatic.
Semne respiratorii:dispneea, cianoza, dificultatea extrem respiratorie.
Semne i simptome neurologice:coma, convulsii.
Modificri renale care includ oliguria i insuficiena renal acut.
Insuficiena circulatoriei ocul pot avea debut acut sau se dezvolt lent.
DEREGLRILE SNGELUI ALB:
107.Care sunt principalele forme de leucopenie?
Leucopenia poate fi definit ca o stare n care exist o reducere anormal a cantitii celulelor albe n
snge(norma este de 4000-11000/l). Poate fi leucopenia generalizat sau:
Neutropenia sau granulocitopenia(numrul normal de neutrofile este de 1800-7000/l).
Limfopenia(norma este de 1500-4000/l).
108.Care este patogeneza neutropeniei (agranulocitozei)?
Patogeneza neutropeniei poate fi divizat n 2 categorii mari:
Producerea ineficient a neutrofilelor:
149

Supresia celulelor stem mieloide (anemia aplastic) i o varietate de maladii cu infiltrarea mduvei
(tumorile, maladii granulomatoase).
Supresia precursorilor granulocitari (unele medicamente).
Maladiile caracterizate prin granulocitopoieza ineficient (anemia megaloblastic i sindroamele
mielodisplastice).
Maladii ereditare rare caracterizate prin dereglarea diferenierii granulocitelor cauzate de defecte specifice la
nivelul unor gene.
nlturarea sau distrugerea accelerat a neutrofilelor:
Leziuni imune a neutrofilelor care pot fi idiopatice sau asociate cu dereglri imune bine cunoscute (LES).
Secvestrarea lienal.
Infecii bacteriene, fungice, rickettsiale(utilizarea periferic majorat).

Reducerea numrului leucocitelor este denumit leucopenie. Creterea numrului leucocitelor

poate fi observat n cadrul leucocitozelor reactive sau a strilor neoplastice denumite leucemii
sau sindroame mielodisplastice.
Leucemiile se clasific clinic i patologic clasificate n mielogene sau limfoide, acute sau
cronice.
Leucemiile limfocitare/limfoblastice sunt foarte asemntoare cu limfoamele.
Maladia Hodgkin reprezint o form a limfomului care difer clinic i terapeutic de limfoamele
Non-Hodgkin.
Mielomul multiplu reprezint cea mai important maladie neoplastic a celulelor plasmatice.

109.Care sunt modificrile patologice a mduvei roii n neutropenie?

Pot fi 2 tipuri de modificri diametral opuse:
Hipocelularitate medular: n acest caz precursorii medulari a leucocitelor sunt lezai sau eliminai de
unele medicamente, toxine, radiaie sau ali factori. n unele cazuri mduva roie poate fi nlocuit cu esut
fibros(mielofibroza), sau celule tumorale(anemia mieloftizic).
Hipercelularitate medular: mduva roie este hipercelular, n special cu precursorii imaturi granulocitari
care nu pot prsi mduva i ntra n circulaie. Aceasta este deseori observat n sindroame mielodisplastice sau
anemie megaloblastic.
110.Care sunt semnele clinice a neutropeniei?
Neutropenia se caracterizeaz prin reducerea rezistenei la infecii. Cel mai des infeciile se prezint sub form
de ulceraii a mucoasei cavitii bucale, gingivit, faringit(angina agranulocitar). Nodulii limfatici locali sunt
deseori mrii. n cazuri avansate sunt caracteristice pneumoniile. n stadii terminale se dezvolt sepsisul.
111.Care sunt cauzele diferitor forme de leucocitoz?
Leucocitoza neutrofilic-infecii bacteriene acute, inflamaii sterile cum ar fi necroza tisular aseptic n
cazul infarctului de miocard.
Leucocitoza eozinofil-reacii alergice (astm, febra de fn, maladii cutanate alergice); maladii parazitare,
reacii la medicamente.
Leucocitoza bazofil-maladii mieloproliferative:leucemia mieloid cronic.
Monocitoza-infeciile cronice (tuberculoza, endocardita bacterian, rickettsioze, malaria); maladii autoimune
(LES); maladii inflamatorii a intestinului (colita ulceroas).
112.Ce reprezint reacia leucemoid i prin ce ea se deosebete de leucemie?
Reacia leucemoid reprezint o neutrofilie pronunat (mai mult de 40000/l) n cazul reaciilor inflamatorii
acute care astfel pot fi confundate cu leucemii, mai ales cu leucemia mieloid cronic. Iniial leucocitoza apare
ca rezultat al eliberrii accelerate a celulelor din mduv i este asociat cu creterea numrului neutrofilelor
imature n sngele periferic-devierea spre stnga.
Diferenele ntre reacie leucemoid i leucocitoze neoplastice includ:
n reacii leucemoide celulele albe din sngele periferic sunt mai mature dect mielocitele.
Activitatea fosfatazei alcaline leucocitare este nalt n reacii leucemoide i joas n leucemia mieloid.
Leucocitele benigne deseori conin granule toxice (corpusculii Dohle).
150

113.Care sunt modificrile histologice n limfadenite acute nespecifice?

Macroscopic:nodulii sunt edemaiai, roz-surii, congestionai.
Histologic:microorganisme piogene cauzeaz hiperplazia pronunat a foliculilor limfatici i infiltrarea
sinusurilor limfatice i a stromei cu leucocite polimorfonucleare.
Clinic:nodulii sunt mrii datorit infiltrrii celulare i edemului, i sunt dureroi din cauza extinderii
capsulei. Pielea supraiacent este deseori hiperemiat.
114.Care sunt modificrile histologice n limfadenita cronic nespecific?
n special sunt afectai nodulii axilari i inghinali, care dreneaz regiuni mari a corpului. n reacii cronice
nodulii limfatici nu sunt dureroi, deoarece capsula lor nu este tensionat. Histologic n aceti noduli se poate
depista:
Hiperplazia folicular(preponderent B celular). Este tipic observat ca rspuns la infecii bacteriene.
Hiperplazia limfoid paracortical(preponderent T celular). Reprezint reacie imunologic la
medicamente, infecii virale(mononucleoza infecioas), dup vaccinri contra unor ageni virali.
Sinus histiocitoza(rspuns macrofagal). Este foarte pronunat n infecii cronice sau la nivelul nodullilor
limfatici care dreneaz limfa din ariile afectate de cancer.
115.Care sunt cele 3 caracteristici histologice principale prin care hiperplazia folicular reactiv difer
de limfom?
n limfom celulele maligne infiltreaz nodulii limfatici, fr a respecta limitele compartimentale a nodulilor. n
limfom celulele maligne sunt monoclonale, fiind destul de uniforme. n contrast nodulii limfatici mrii ca
rezultat al hiperplaziei reactive foliculare:
Pstrarea arhitectonicii normale a nodulului.
Variaii largi a dimensiunilor i formei nodulilor limfatici.
Mitoze numeroase a fagocitelor macrofagale.
116.Care sunt cele 3 grupe majore a neoplasmelor celulelor albe.
Neoplasmele ce au origine din precursoarele limfocilor T i B.
Limfoamele maligne:limfomul Hodgkin(LH), limfoamele non-hodgkin(LNH).
Plasmocitomul i mielomul multiplu.
Neoplasme mieloide.
Sindromul mielodisplastic.
Dereglrile mieloproliferative.
Leucemia mieloid.
Histiocitozele.
117.Care e diferena ntre leucemia i limfom?
Leucemia este o afeciune malign a celulelor hematopoietice cu origine n mduva roie a oaselor cu
implicarea sngelui periferic i a altor esuturi.
Limfoamele-neoplasme maligne solide, care se dezvolt cel mai des la nivelul nodulilor limfatici. Ca focare
primare de apariie a limfoamelor pot servi i alte esuturi care conin esut limfatic: mduva roie, splina,
amigdale, tractul gastrointestinal, sistemul nervos central, sistemul respirator.
118.Care este prezentarea clinic a limfoamelor?
Mrirea indolor a nodulilor limfatici. 2/3 din LNH i practic toate cazurile de LH se prezint cu lrgirea
indolor a ganglionilor limfatici (des mai mult de 2 cm n diametru). Limfadenopatia poate fi generalizat sau
localizat. Restul cazurilor au origine extranodular (pielea, creier, ...), fr lrgirea caracteristic a
ganglionilor.
Semne generale nespecifice(febra, pierderea masei corporale, sudoraia nocturn). Aceste semne pot
ndrepta managementul diagnostic ceea ce duce n sfrit la stabilirea diagnosticului corect.
119.Cun se clasific LNH maligne?
Exist cteva clasificaii. Cel mai pe larg se utilizeaz clasificarea Working Formulation for Clinical Usage of
the National Institute of Health sau analogul su german Clasificarea Kiel.
151

Hematopatologii Europeni i Americani au propus o clasificare nou denumit Revised European-American

Clasification of Limphoid Neoplasms-REAL, care servete ca baza pentru clasificarea curent a OMS.
120.Care sunt principiile de baz de clasificare a LNH dup clasificarea OMS?
Clasificarea OMS mparte entiti patologice pe baza morfologiei lor microscopice, lund totui n consideraie
i caracteristicele specifice a celulelor tumorale:
Imunofenotiparea.
Genotipul, n cazul cnd e posibil analiza genetic.
Clasificarea OMS imclude leucemii limfocitare, LNH, neoplasme din celule plasmatice, care nu sunt incluse n
Working Formulation. Sistemul REAL nu mparte limfoamele n stadii clinice, fiind respins de medici
oncologi.
121.Care sunt principalele grupe de LNH dup clasificarea OMS?
Neoplasmele din precursoarele L-B(imature).
Neoplasmele din L-B periferice(mature).
Neoplasmele din precursorii L-T(imature).
Neoplasmele din L-T periferice i din celulele NK (natural killer) (mature).
122.Care este rolul histopatologiei, biopsiei mduvei roii, imunohistochimiei, citogeneticii, tehnicilor
biologiei moleculare n diagnosticul LNH?
Histopatologia:
D informaii despre caracterul de cretere a tumorii la nivelul ganglionului (nodular sau difuz). Tipul
celulelor (gradul de maturizare), dimensiunile (mici, mari, celularitate mixt).
Este esenial pentru interpretarea datelor imunofenotipice i genotipice.
Standardul de aur pentru clasificarea limfoamelor, formularea prognozei, deciderea posibilitilor de
tratament.
Biopsia mduvei roii:
Ajut la stabilirea caracterului monoclonal a populaiei celulare neoplastice.
Ajut la identificarea tipului celulelor tumorale, nivelului lor de difereniere, ceea ce este important pentru
clasificarea neoplasmelor limfoide, terapie, prognostic.
Citogenetica i biologia molecular:
Anomalii genetice i cromosomiale specifice se utilizeaz pentru clasificarea limfoamelor n subtipuri care
este greu de recunoscut prin alte tehnici.
Anomalii cromosomiale i genetice specifice dovedesc clasificarea corect a limfomului cercetat.
123.Sunt toate limfoamele maligne?
Da. Nu exist limfoame benigne. Cu toate c toate neoplasmele limfoide sunt maligne, gradul lor de malignitate
variaz n limite destul de largi.
124.Care este celula de origine n majoritatea LNH?
Majoritatea neoplasmelor esutului limfoid sunt de origiune B celular-80%. Neoplasmele din celule T sunt mai
rare. Cele mai rare sunt tumorile din celulele NK i histiocite.
125.Care regiuni anatomice a ganglionilor limfatici sunt ocupate de celule neoplastice de tip B i care de
tip T?
Celule T i B neoplastice tind s ocupe i s creasc n poriunile anatomice a ganglionilor care erau ocupate de
analogii si netumorali. Astfel limfomul folicular prolifereaz n arii B celulare avnd caracterul nodular de
cretere, pe cnd limfoamele T celulare cresc tipic n zonele paracorticale.
126.Pentru ce este important stadializarea LH i LNH?
Stadializarea LNH aduce informaii prognostice preioase, dar acest procedeu este cu mult mai important n
cazul LH. Rspndirea LH se poate de prezis cu mult precizie. Afectarea nodulilor are loc naintea afect rii
splinei, care apare la rndul su naintea afectrii ficatului, iar afectarea hepatic apare naintea afectrii
mduvei roii i a altor regiuni extranodale. Acest caracter uniform de rspndire permite medicilor s trateze
pacienii cu maladia limitat prin radioterapie local. Astfel stadializarea LH este important nu numai pentru
prognostic dar i pentru stabilirea tratamentului corect.
152

127.Care sunt cele 4 entiti patologice care se refer la majoritatea neoplasmelor limfoide i
plasmocelulare?
Limfom folicolar.
Limfom difuz cu celule B mari.
Leucemia limfocitar cronic/limfom limfocitic cu celule mici.
Mielom multiplu.
128.Care sunt cele 2 forme de LNH caracteristice copiilor i adolescenilor?
Leucemia limfoblast acut.
Limfomul Burkitt.
129.Care sunt factorii de baz caracteristici pentru leucemia acut limfoblast(LLA)?
Proliferarea clonal a celulelor stem limfoide denumite limfoblaste. Limfoblastele pot fi mici medii sau
mari.
Iniial sunt implicate:mduva roie, ganglionii limfatici, alte organe limfoide.
Rspndirea extranodular (creier, testiculi) apare destul de des.
Imunofenotipic se clasific n :
B-celulare(85%), artnd rearanjarea genelor imunoglobulinelor. Acest grup se clasific n subgrupuri: celule
B mature, pre-B, pre-pre-B.
T-celulare(10%).
Nulicelulare(pre-B i pre-T)(5%).
Deoxinucleotidil transferaza terminal, o ADN-polimeraz specializat depistat n pre-B i pre-T
limfoblati. Se depisteaz n 95% din cazuri.
Modificri cromosomiale(numerice sau structurale-majoritatea fiind translocaii) n 90% de pacieni
coreleaz cu imunofenotipul i deseori influieneaz prognosticul.
130.Care este picul de vrst pentru care este caracteristic incidena maxim a LLA?
Majoritatea pacienilor sunt sub vrsta de 15 ani, i picul incidenei revine la vrsta de 4 ani. LLA poate s apar
i la maturi.
131.Care sunt caracteristicele clinice a LLA?
Debut acut, fulgertor.
Slbiciune (datorit anemiei).
Febra (datorit neutropeniei).
Hemoragii (datorit trombocitopeniei).
Dureri osoase (datorit expansiunii medulare cu infiltrarea spaiului subperiostal).
Limfadenopatia generalizat, splenomegalia, hepatomegalia, mrirea testicolelor.
Manifestri neurologice:cefaleea, voma, paralizii periferice din cauza afectrii meningiene.
132.Care este prognosticul LLA?
naintea stabilirii schemelor contemporane de tratament durata de via a acestor pacieni era sub 2 luni. Prin
aplicarea chemoterapiei agresive, mai mult de 90% de copii ntr n perioada de remisie complet, i cel puin
2/3 pot fi considerai tratai complet.
Cele mai importante caracteristici prognostice sunt : vrsta de debut, extinderea maladiei depistat prin analiza
sngelui periferic, i gradul de afectare a ganglionilor limfatici.
133.Care sunt caracteristicele asociate LLA cu prognostic favorabil i LLA cu prognostic nefavorabil?
Caracterul
Favorabil
Nefavorabil
Imunofenotipul
Limfocitoza
Modificri cromosomiale
Vrsta
Sexul

Pre-B
Mai puin de 10000
Hiperdiploidia(mai mult de 50
cromosomi), t(12,21)
3-7 ani
feminin
153

Celule B i T mature
Mai mult de 50000
Alte translocaii.
<1 i >10 ani, aduli
masculin

134.Ce reprezint leucemia limfocitar cronic/limfom limfocitar cu celule mici(LLC/LLCM)?

LLC este cea mai frecvent form de leucemie n SUA(30%). LLCM este o form frecvent a limfoamelor.
Raportul B:F este de 2:1. cele mai importante caracteristici sunt :
Expansia clonal malign a celulelor limfoide bine difereniate.
Celule maligne seamn cu limfocitele B mature expresnd markerii B celulari tipici. , ca de ex. CD20.
Poate fi prezent limfadenopatia generalizat, sau leucemia cu implicarea mduvei roii.
Modificrile cromosomiale sunt depistates n 50% de cazuri.
135.Care sunt caracteristicele patologice ale LC/LLCM?
Sngele periferic: creterea numrului limfocitelor mici, rotunde, cu citoplasm srac. Aceste celule deseori
sunt lezate n procesul pregtirii frotiului, producnd celule sub form de pat de cerneal.
Mduva roie:afectarea medular se observ n toate cazurile de LLC i majoritatea cazurilor de LLCM. Are
loc sub forma de infiltraie interstiial sau agregare intertrabecular cu limfocite mici.
esutul limfoid:infiltrarea difuz a ganglionilor limfatici cu celule mici cu obliterarea arhitectonicii normale.
Splenomagalia (pulpa alb i roie sunt infiltrate cu celule tumorale).
136.Care este tabloul clinic al LLC i LLCM?
Deseori asimptomatic.
Vrsta medie de prezentare este de 60 ani (afectarea rar la tineri).
Semnele iniiale sunt nespecifice i includ fatigabilitate uoar, anorexia, pierderea masei corporale.
Limfadenopatia generalizat i hepatosplenomegalia (50-60% cazuri).
Afectarea mduvei roii n toate cazurile LLC i majoritatea cazurilor de LLCM.
Limfocitoza mai mare de 10000/l dar poate s ajung i la valori de 20000l.
Creterea susceptibilitii la infecii bacteriene datorit hipogamaglobulinemiei.
Anemia hemolitic autoimun sau trombocitopenia cauzat de anticorpii ndreptai contraeritrocitelor i
trombocitelor.
137.Care este evoluia clinic a LLC?
Maladia deseori are evoluie prelungit, dei exist variaii considertabile de la caz la caz bazndu-se pe stadiul
clinic. Durata medie de via este de 6 ani dar poate fi de 10 ani i mai mult la acei cu afectare tumoral
minim. Prognosticul nefavorabil este caracterizat prin:
Stadii avansate (stadii 0-II, favorabil; stadiul III i IV -nefavorabile).
Anemia i trombocitopenia.
Implicarea difoz i mai rar nodular a mduvei roii.
Anomalii cromosomale multiple.
138.Care este posibilitatea de transformare a LLC/LLCM n alt form de leucemie sau limfom?
Poate avea loc transformarea n una din cele 2 maladii cu malignitate sporit:
Leucemia prolimfocitar(10%): Celule maligne denumite prolimfocitele caracteristice pentru aceast
maladie sunt mai mari i mai puin difereniate dect limfocitele mici n LLC/LLCM. Durata medie de via a
pacienilor cu aceast form de leucemie este de 2 ani.
Sindromul Richter(5%):transformarea este caracterizat prin apariia imunoblatilor, febrei,
hepatoslpenomegaliei, mririi rapide a nodulilor limfatici. Decesul survine n 2-3 luni dup stabilirea
diagnosticului.
139.Ce reprezint limfomul folicular?
Aceast form de LNH este o tumoare malign compus din limfocite B bine diferenciate. Clinic este prezent
limfadenopatia dolor, deseori generalizat. n 10% din cazuri afectarea sngelui periferic este suficient pentru
a produce limfocitoza (de obicei sub 20000/l). n 85% din cazuri are loc afectarea mduvei roii cu apariia
agregatelor paratrabeculare limfoide. Deseori se afecteaz pulpa alb lienal i tracturile portale hepatice.
140.Care este incidena limfomului folicular?
Este cea mai frecvent form a LNH, constituind aproximativ 45% din toate cazurile de limfom la aduli.
Afecteaz la egal ambele sexe i este caracteristic vrstei medii. Este mai rar n Europa dect n SUA, i este
foarte rar n Asia.
154

141.Care este rolul genei bcl-2 n patogeneza limfomului folicular?

Criteriul de diagnostic al limfomului folicular este t(14;18) translocaia, ceea ce duce la superexpresie a genei
bcl-2. aceast gen codific proteina care inhib apoptoza. Celulele B din centre folicilare normale nu
expreseaz aceast gen i deci sunt supuse apoptozei peste un timp oricare. Pe de alt parte celulele centrului
folicular n limfom care expreseaz aceast gen au o durat de via lung rmnnd n ganglioni limfatici pe o
perioad mare de timp.
142.Care este evoluia clinic a limfomului folicolar i de ce pacienii cu aceast form de limfom
decedeaz n majoritatea cazurilor?
Pacienii se prezint cu limfadenopatia indolor generalizat care se transform n limfomul B celular difuz cu
celule mari n 30-50% de cazuri. Afeast form de limfom este incurabil cu durata medie de via de 7-9 ani.
Terapia agresiv nu mbuntete acest indice, astfel c abord clinic obinuit este cel paliativ cu chimiterapia
cu doze joase sau iradiere cnd aceti pacieni devin siptomatici.
143.Care sunt principalele caracteristici patologice n limfomul B celular difuz cu celule mari?
Sunt caracteristice celulele relativ mari i caracterul difuz de cretere. Obinuit celulele tumorale au un nucleu
rotund sau oval veziculat din cauza apropierii cromatinei ctre nucleolem. Pot fi 2 sau 3 nucleoli. Citoplasma
este de obicei moderat abundent, pal sau bazofil. Alte forme de tumoare cu grad de anaplazie mai mare pot
avea celule care seamn cu celulele Reed-Sternberg astfel c deseori este necesar fenotiparea pentru a
diferencia aceste tumori de LH.
144.Care este evoluia clinic caracteristic limfomului difuz cu celule B mari?
Este caracteristic o mas tumoral ce se dezvolt rapid localizat la nivelul unui singur nod sau un focar
extranodular (tractul gastrointestinal, pielea, oasele, creier, ficat, splina). Afectarea mduvei roii apare tardiv
imitnd n aceste cazuri tabloul leucemic.
145.Care sunt factori prognostici importani la pacienii cu limfom difuz cu celulele B largi?
Este o form agresiv de limfom cu final fatal rapid fr tratament. Prin aplicarea chimioterapiei combinate
masive se poate de obinut remisie n 60-80% de cazuri, aproximativ 50% de pacieni fiind considerai tratai
complet. Factorii asociai cu prognoza favorabil sunt:
Maladia limitat.
Tumorile cu rearanjarea BCL-6.
Factorii asociai cu prognoza nefavorabil:
Maladia generalizat.
Mase tumorale mari, voluminoase.
Prezena mutaiei p53.
146.Ce reprezint limfomul Burkitt?
Este o tumoare cu celule B relativ mature asociat cu translocarea genei c-myc pe cromosomul 8. caracteristic
pentru acest limfom este t(8;14) translocarea. Se cunosc 3 forme clinice:
Limfomul Burkitt African (forma endemic).
Limfomul Burkitt sporadic (nonendemic).
Un grup de limfoame agresive ce apar la pacienii infectai cu HIV.
n toate 3 cazuri tabloul histologic este identic dei exist diferene clinice genotipice i etiologice.
147.Care sunt caracteristicele histologice a limfomului Burkitt?
Infiltrarea difuz a ganglionilorf limfatici de celule limfoide de dimensiuni medii cu nucleu oval sau rotund,
cromatina macrodispers, civa nucleolli.
Mitoze frecvente.
Celule apoptoice multiple preluate de macrofage rezidente dau ganglionului un tablou de cer nstelat.
Este frecvent afectarea extranodular. .
148.Care este diferena ntre forma endemic i nonendemic a limfomului Burkitt?
Ambele forme sunt caracteristice copiilor i adulilor tineri. Maladia reprezint 40% din tumori asociate cu
virusul HIV. Ambele forme rspund bine la tratament.
155

Forma endemic se prezint sub forma de o mas tumoral la nivelul mandibulei i implicarea organelor
abdominale:rinichi, suprarenale, ovare.
Forma nonendemic reprezint o mas intraabdominal cu afectarea poriunii ileocecale i a peritoneului.
149.Care eszte rolul genei c-myc i a virosului Epstein-Barr (EBV) n patogeneza limfomului Burkitt?
EBV interacioneaz cu oncogena c-myc ceea ce este un factor important n patogeneza acestei maladii.
n norm gena c-myc este strict controlat, fiind expresat numai n unele stadii ale ciclului celular. n
celulele tumorale segmentul cromosomului 8 care conine segmentul acestei gene este translocat pe
cromosomul 14, unde aceast gen este plasat aproape de gena lanului greu a Ig. Uneori aceast translocare
rezult n stimularea genei c-myc de catre enhanserul genei lanului greu a Ig, n alte cazuri aceast translocaie
duce la mutaia secvenei reglatorii a genei myc.
EBV la oameni sntoi produce numai o maladie uoar asemntoare gripei. La alii ea cauzeaz
mononucleoza infecioas. La un numr mic de persoane infectate acest virus duce la apariia limfoamelor.
Infecia celulelor B este latent. Aceste celule devin imortale astfel cptnd abilitatea de-a se propaga indefinit.
Proliferarea duce la creterea riscului de apariie a translocaiei. Dei EBV nu este virus oncogen el estre
implicat n evoluia stadiului de achiziionare a translocaiei t(8;14), i alte mutaii, ceea ce n sfrit duce la
ieirea celulei de sub influiena reglatorilor de cretere.
150.Care sunt principalele caracteristici ale neoplasmelor din celule plasmatice i a altor maladii
asemntoare?
Aceste sunt reprezentate de neoplasme limfoide compuse din celulele B diferenciate terminal, toate
reprezentnd expansia unui singur clon a celulei plasmatice Ig secretoare. Prin urmare are loc creterea nivelului
seric a unui singur tip de IG care este omogen, sau a fragmentului su. Acest caracter este depistat i n cadrul
altor maladii asemntoare. Deseori aceste modificri clonale capt un caracter malign. Ig monoclonale din
snge se numesc componentul M, referindu-se la mielom. Componentele M complete se afl n special n
plasm i lichid extracelular. De asemesnea ele pot s apar n urin n cazul lezrii aparatului glomerular
ducnd la proteinurie sever.
151.Care sunt maladiile plasmocelulare importante?
Mielom multiplu (mielom plasmocelular).
Maladia lanurilor grele.
Amiloidoza primar, imunocit-asociat cauzat de proliferarea monoclonal a celulelor plasmatice care
secret lanuri uoare care se depoziteaz sub form de amiloid.
Gamopatia monoclonal-n snge se depisteaz proteina M, fr ca pacienii s aib semne de maladie.
Un mic numr de pacieni(20%) au discrazie plasmocelular ( de obicei mielom multiplu) dup o perioad de
10-15 ani.
152.Care sunt principalele modificri patologice i clinice caracteristice mielomului multiplu?
Mase tumorale plasmocelulare multiple la nivelul sistemului osos (mai rar are loc afectarea ganglionilor
limfatici i a esuturilor extranodulare cum ar fi pielea).
Incidena crescut la brbai vrstnici, picul fiind la 50-60 ani.
Afectarea frecvent a coloanei vertebrale, coastelor, craniului, claviculelor, scapulei. Aceste leziuni focale
deseori ncep la nivelul canalului medular erodnd treptat osul compact, straturile corticale. Treptat defectul
osos este umplut cu esut de consisten moale gelatinoas de culoare roie.
Microscopic mduva apare infiltrat difuz cu celule plasmatice (de obicei mai mult de 30%) cu aparatul
Golgi evideniat i nucleu plasat excentric.
Clinic aceti pacieni prezint dureri osoase, fracturi patologice. Din cauza reabsorbiei esutului osos apare
hipercalciemia, ceea ce duce la dereglri neurologice, slbiciune, letargie, constipaie, poliurie, maladii renale
secundare. Producerea sczut a Ig normale duce la infecii recurente cu Streptococcus pneumoniae,
Staphilococcus aureus, E.coli. imunitatea celular este relativ intact. Afectarea mduvei duce la anemia
normocitar, normocrom. Cteodat apare leucopenia i trombocitopenia.
Forme rare includ mielom solitar sau plasmocitom solitar. Acestea se prezint ca nite formaiuni tumorale
solitare la nivelul oricrui os sau esut.
153.Cum se stabilete diagnosticul de mielom multiplu?
Diagnosticul clinicopatologic se bazeaz pe datele radiologice i de laborator.
156

Radiografic leziuni osoase apar sub forma de focare radiotransparente de forma sferic cu limite clare, dei
sunt cazuri de depistare a osteoporozei generalizate.
Prin analiza electroforetic, 99% din pacieni cu mielom multiplu vor avea niveluri crescute de IgG sau IgA
n snge, lanuri uoare n urin sau ambele.
Examinarea mduvei deseori depisteaz creterea numrului celulelor plasmatice sau agregate
plasmocelulare care nlocuiesc total sau parial elemente normale medulare.
Proteinuria Bence-Jones i proteina M seric ambele se observ n 60% de cazuri de pacieni cu mielom.
Aproximativ la 20% de pacieni, este prezent exclusiv proteinuria. Totui 1% de mieloame sunt nesecretorii
fr a provoca proteinuria Bence-Jones sau proteina M plasmatic.
154.Ce este proteinuria Bence-Jones?
Plasmocitele normale se caracterizeaz prin producerea i cuplarea balansat a lanurilor uoare i grele a Ig.
Aceast balans este deseori pierdut n cazul polasmocitelor tumorale, rezultnd producerea n exces a
lanurilor uoare sau grele. Lanuri uoare libere cunoscute ca proteina Bence-Jones sunt destul de mici ca s fie
excretate cu urina. Astfel ele nu se detect absolut la nivelul plasmei sau se detect n concentraii infime.
Totui n caz de sintez masiv a acestei proteine sau n caz de insuficien renal concentraia plasmatic a
acestei proteine poate crete semnificativ.
155.Care sunt principalele complicaii i principalele cauze de deces caracteristice pacienilor cu mielom
multiplu?
Dureri osoase datorit activitii osteoclastice sporite.
Microfracturi.
Anemia din cauze nlocuirii mduvei roii cu celule plasmatice maligne.
Cele mai frecvente cauze de deces sunt insuficiena renal din cauza proteinuriei i amiloidozei.
Sunt frecvente complicaiile infecioase pe fond de hipogamaglobulinemie din cauza inhibrii producerii Ig
normale.
156.Care este prognosticul n mielom multiplu?
Prognosticul este nefavorabil. Perioada de supravieuire este n mediu de 6-12 luni, dei forme indolore pot
decurge nediagnosticate ani de zile. Chimioterapia induce remisia n 50-60% de cazuri cu durata medie de via
3 ani. Transplant de mduv autolog mbuntete prognoza dar nu este curativ.
157.Care sunt principalele modificri patologice i clinice n cadrul limfomului limfoplasmocitar?
Limfom difuz B celular se caracterizeaz prin infiltrarea difuz a mduvei roii ,cu limfocite, plasmocite,
limfocite plasmocitoide intermediare. Acest fenomen deseori este asociat cu hiperplazia reactiv a mastocitelor.
Incluziuni PAS-pozitive care conin Ig (corpusculii Russel) deseori pot fi depistate n citoplasm sau nucleu
(corpusculii Dutcher).
Pacienii au simptome nespecifice (slbiciune, pierderea n greutate), limfadenopatia generalizat,
hepatosplenomegalia, cteodat sindromul de hiperviscozitate.
158.Ce reprezint macroglobulinemia Waldenstrom?
Este un sindrom specific caracteristic vrstei medii i pacienilor vrstnici cu limfom limfoplasmocitar la care
o parte esenial a celulelor maligne sunt difereniate terminal n celule plasmatice.
Plasmocitele neoplastice secret IgM monoclonal deseori n cantiti suficiente pentru a produce sindromul
de hiperviscozitate care are denumirea de macroglobulinemia Waldenstrom.
159.Care sunt modificrile clinice i patologiuce n cadrul sindromului de hiperviscozitate?
Dereglri vizuale datorit extinderii i deformrii venelor retinei, hemoragii i exudat retinian.
Modificri neurologice: cefaleea, stupor.
Hemoragii din cauza formrii complexelor ntre IgM i factorii de coagulare, n combinaie cu alterarea
funciei plachetare.
Crioglobulinemia din cauza precipitrii IgM la temperaturi joase, producnd simptomele de tipul
fenomenului Reynaud sau urticariei la frig.
160.Care sunt principalele caracteristici a limfomului T celular periferic neprecizat?
157

Lipsa caracteristicelor morfologice patognomonice caracteristice acestor maladii, grupul fiind foarte
eterogen i dificil de clasificat.
Structura ganglikonilor limfatici este afectat prin infiltrare difuz de tumoare ce este tipic compus din
mixturi pleomorfe de limfocite T mici intermediare sau mari.
Diagnosticul precis poate fi stabilit numai prin imunofenotipare.
La pacieni cel mai des se depisteaz limfadenopatia generalizat, uneori asociat cu eozinofilia, prurit,
febr, pierderea n greutate.
Incidena recidivelor este mai mare dect n cazul tumorilor agresive maligne B celulare.
161. Care forme de limfom apar la persoane cu HTLV-1 infecia?
Neoplasmul celulelor mature T CD4+ adica limfom/leucemia limfocitar T.
Aceast maladie se caracterizeaz prin afectarea pielii, limfadenopatie generalizat, hepatosplenomegalia,
limfocitoza sngelui periferic, hipercalciemia.
n majoritatea cazurilor maladia are o evoluie rapidprogresiv cu sfrit letal n decurs de 1 an, cu rspuns
foarte slab la chimioterapie agresiv.
162. Care sunt semnele specifice i care este diferena ntre mycosis fungoides i sindromul Sezary?
Ambele maladii reprezint manifestri diferite a unei singure entiti neoplastice. Aceasta reprezint o
dereglare a celulelor T CD4+ periferice cu afectarea caracteristic a pielii. Astfel ea aparine grupului
neoplasmelor T limfoide cutanate.
Mycosis fungoides se prezint ca o faz premicotic inflamatorie cu progresarea prin faza de plac spre cea
de tumoare. Histologic se caracterizeaz prin infiltrarea epidermului i a straturilor superficiale ale dermului cu
celule T neoplastice. Aceste celule apar cu nucleu cerebriform, care la microscopul electronic se prezint ca
nite invaginri a nucleolemei. Maladia deseori se rspndete extracutan, cel mai des la nodulii limfatici i
mduva roie.
Sindromul Sezary reprezint o variant a maladiei n care afectarea pielii are loc sub form de eritrodermie
generalizat exfoliativ. Spre deosebire de form precedent n acest caz leziunile cutanate rareori ating
volumul tumefaciilor evidente. La aceasta se adaug dezvoltarea leucemiei cu celule Sezary care de asemenea
au un nucleu cerebriform. Celulele tumorale circulante pot fi depistate n frotiuri periferice n mai mult de 25%
de cazuri de mycosis fungoides n faza de plac sau faza tumoral prezentnd punctul de trecere ntre mycosis
fungoides i sindromul Sezary.
163.Care este prognosticul acestor 2 maladii?
Aceste sunt maladii tumorale indolore cu durata medie de supravieuire de 8-9 ani. Transformarea spre tipul
limfomului cu celule T mari deseori apare ca un stadiu terminal.
164.Ce reprezint limfomul Hodgkin?
LH este o form a limfomului care apare ntr-un singur nod sau un grup de noduri limfatice cu rspndire
caracteristic spre ali noduli limfatici cu contiguitate anatomic. Morfologic se caracterizeaz prin prezena
celulelor gigante neoplastice, celule Reed-Sternberg, cu inducia acumulrii limfocitelor, histiocitelor,
granulocitelor. Celule neoplastice reprezint o mic parte de celule, de obicei 1-5%, din masa tumoral. LH este
una din cele mai frecvente forme de tumori maligne la aduli tineri cu vrsta medie de diagnosticare 32 ani. n
majoritatea cazurilor maladia este curabil.
165.Care sunt cele 4 subtipuri a LH i care este caracteristica lor histologic?
Scleroza nodular(65-75%):
Prezena celulelor lacunare ca o variant particular a celulelor Reed-Sternberg.
Prezena traveelor colagenice care mpart esutul limfoid n noduli circumscrii. Fibroza poate fi uoar sau
abundent, iar celulele neoplastice se depisteaz ca un substrat polimorf de limfocite T mici, eozinofile,
plasmocite, macrofage.
Forma mixtcelular(25%):
Afectarea difuz a nodulilor limfatici de un infiltrat celular heterogen(limfocite mici, plasmocite, macrofage
amestecate cu celulele neoplastice).
Celulele RS clasice i variante mononucleare(celule cu un singur nucleu rotund sau alungit cu un nucleol
sub form de incluziune).
Forma cu predominarea limfocitar(6%):
158

Afectarea ganglionilor limfatici sub form de infiltrate nodulare compuse din limfocite mici amestecate cu
histiocite benigne.
Celule RWS tipice sunt rare. Mai frecvente sunt aa numite variante limfohistiocitare care au un nucleu
delicat multilobulat, care seamn cu popcorn.
Alte celule, ca de exemplu eozinofile, neutrofile, plasmocite sunt puine. Necroza i fibroza sunt slab
pronunate sau absente.
Varianta cu depleie limfocitar:
Forma rar i deseori controversat.
Aceast form este divizat n subtipul difuz i reticular. De obicei ntr-acelai nodul pot fi depistate ambele
subtipuri.
166.Dai definiia celulelor RS i celulelor lacunare i care este semnificaia lor diagnostic?
Celulele RS sunt nite celule mari binucleate sau bilobate, cu 2 jumti sub form de imagine n pglind. De
asemenea pot fi variante cu nuclee multiple sau un nucleu multilobat. Nucleul se afl ntr-o citoplasm
abundent amfofil. Nucleoli mari de tipul ochi de bufni sunt nconjurai de un halou clar.
Celule lacunare, observate preponderent n subtipul scleroza nodular, sunt celule RS cu un nucleu solitar
sau lobulat mai delicat nconjurat de citoplasm clar abundent.
167.Care este calea de rspndire a LH i cum aceasta se utilizeaz pentru stadializarea acestei maladii?
LH se rspndete continuu cu posibilitatea de prezicere, cu afectarea nodal ce precede afectarea lienal, care
precede afectarea hepatic, care precede afectarea medular i extranodular. Astfel pacienii cu maladia
limitat pot fi tratai prin radioterapie, iar stadializarea maladiei d posibilitatea de a stabili prognosticuli de a
ghida procedura terapeutic de elecie. Exist 4 stadii bazate pe rspndirea celulelor tumorale:
I. Afectarea unui singur nodul cel mai des la nivelul cervical.
II. Afectarea a 2 sau mai muli noduli de aceeai parte a diafragmului.
III. Afectarea grupurilor de nodulli limfatici de ambele pri a diafragmului sau/i afectarea splinei.
IV. Focare multiple sau diseminate cu afectare a a unui sau a mai multe organe extralimfatice cu sau fr
afectarea nodulilor limfatici.
168.Care sunt caracteristicele morfologice a subtipului scleroza nodular?
Este o form cu cea mai mare frecven.
Este specific afectarea ganglionilor cervicali inferiori, supraclaviculari, mediastinali.
Este unica form de LH caracteristic n special persoanelor de gen feminin. Afecteaz preponderent
adolescenii i adulii tineri.
Stadiile I i II sunt frecvente iar prognosticul este excelent.
169.Care este prezentarea tipic, evoluia clinic i prognosticul LH?
LH se prezint cu lrgirea grupului localizat de noduli limfatici. Nodulii de obiceu sunt duri, mobili,
indolori, dei pot deveni dolori n caz de ingestie de alcool. Pacienii tineri de obicei au stadiul I sau II cu tipuri
histologice mai favorabile (predominarea limfocitar sau scleroza nodular). Acei cu forme diseminate (stadiul
III sau IV) au forme histologicede tip mixt celular sau depleie limfocitar i cel mai des au simptome de tipul
febrei, sudoraiilor nocturne, pierderea n greutate mai mult de 10% din masa corporal. Poate fi prezent prurit
generalizat.
Lrgirea localizat a nodulilor continu spre alte structuri limfoide i ulterior spre esuturi extralimfatice.
Modul de creteer este foarte variabil unii noduli rmnnd stabili pe o perioad de timp alii suferind o regresie
spontan.
Prognosticul se bazeaz iniial pe stadiul tumoral, mai degrab dect pe tipul histologic. Alte caracteristici
prognostice utile includ vrsta tnr, absena simptomelor generalizate. Tratamentul de obicei const n iradiere
pentru stadii iniiale i polichimioterapie pentru stadii finale. Complicaiile tardive a tratamentului includ
neoplasme secundare sau complicaii nonneoplastice a iradierii. Cel mai frecvent apar:sindroamele
mielodisplastice, leucemia mieloblast acut, cancer pulmonar.
170.Care sunt caracteristicele de distincie a LH de LNH?

159

Limfomul Hodgkin
Localizarea la nivelul unis singur grup axial de
noduli.
Rspndirea continu.
Afectarea rar a ganglionilor mezenterici i a
cercului Waldeyer.
Afectarea extranodal rar.

Limfom Non-Hodgkin
Afectarea multipl a ganglionilor limfatici periferici.
Rspndirea incontinu.
Afectarea frecvent a ganglionilor limfatici mezenterici
i a cercului Waldeyer.
Frecvent afectarea extranodal.

171.Care este precursorul comun a tuturor neoplasmelor mieloide?

Precursorul comun este cel mieloid care n norm duce la celule terminal difereniate a liniei
mieloide(eritrocite, granulocite, monocite, plachete).
172.Care sunt cele 3 categorii largi a neoplasmelor mieloide?
Neoplasme mieloide practic permanent afecteaz primar mduva roie i mai rar organele hematopoietice
secundare (splina, ficatul, ganglioni limfatici). i se prezint cu alterarea hematopoiezei . acest grup de maladii
este mprit n 3 categorii mari:
Leucemia mieloblast acut (LMA) caracterizat prin acumularea celulelor mieloide imature n mduva
roie.
Sindroamele mielodisplastice, asociate cu hematopoieza ineficient i citopenia asociat.
Dereglri mieloproliferative cronice deseori asociate cu creterea producerii celulelor mieloide difereniate
terminal.
173.Definii leucemia mieloblast acut.
LMA este o maladie neoplastic care duce la nlocuirea mduvei roii normale cu mai mult de 20% de
mieloblati nedifereniai din irul mieloid. Pot fi prezente unul sau mai multe tipuri de celule. Cea mai
frecvent consecin este supresia hematopoiezei normale ducnd la anemie, neutropenie, trombocitopenie. Alte
complicaii sunt infeciile i hemoragii necontrolabile.
174.Care este frecvena LMA, i cine este afectat cel mai des?
LMA constituie 20% din toate leucemiile. Primar sunt afectai adulii n vrst 15-39 ani dei sunt cazuri de
afectare a copiilor i a persoanelor vrstnice. Aceast form reprezint 20% din leucemii la copii.
175. Care este FAB clasificarea a LMA?
Clasificarea se bazeaz pe morfologia mduvei.
Mo- LMA cu difereniere minim.
M1- LMA nedifereniat.
M2- LMA cu maturare.
M3- Leucemia promielocitar acut.
M4- Leucemia mielomonocitar acut.
M5- Leucemia monocitar acut.
M6- Eritroleucemia acut.
M7- Leucemia acut megacariocitar.
176.Care sunt cele mai frecvente tipuri a LMA?
M2- LMA cu maturare.
M1- LMA nedifereniat
M4- Leucemia mielomonocitar acut.
177. Ce reprezint corpusculii Auer?
Acestea sunt granule azurofile roii inelare, anormale depistate n multe cazuri de LMA n special tipul M3.
prezena lor ne dovedete diferenierea mieloid a celulelor.
178.Care subtip a LMA este asociat cu afectarea receptorilor pentru acid retinoic i care este importana
acestui fapt?
Translocaia t(15;17) este esenial n patogeneza i tratamentul leucemiei prolimfocitare acute. Aceast mutaie
afecteaz -receptorul acidului retinoic(RAR-), find depistat la nivelul cromosomului 17 i gena PML de pe
160

cromosomul 15. gena fuzionat codific receptorul anormal a acidului retinoic care blocheaz diferenierea
mieloid a celulei. Acest bloc poate fi nvins de derivatele vitaminei A care pot stimula diferenierea
promielocitelor spre neutrofile. Aceste neutrofile au durata de via scurt cu deces rapid ceea ce permite
restabilirea hematopoiezei normale. Din nefericire LMA recidiveaz practic la toi pacienii.
179.Cum se stabilete diagnosticul de LMA?
Simptome clinice.
Morfologia celulelor n mduv i snge periferic.
Afectarea primar a mduvei i afectarea mai uoar a organelor hematopoietice secundare.
Celule leucemice n sngele periferic.
20% de mieloblati n mduv.
Mieloblatii au cromatin nuclear fin, de la 2 la 4 nuclei, citoplasm mai voluminoas dect a
limfoblastelor, granule azurofile peroxidaz-pozitive. Corpusculii Auer.
Monoblatii au nucleu lobulat, lipsa corpusculilor Auer, peroxidaz-negative dar pozitive la colorarea la
esteraz nespecific.
Frotiul periferic a unor pacieni nu conine celule blastice(leucemia aleucemic). Iat de ce este necesar
examinarea mduvei roii pentru excluderea leucemiei acute la pacieni cu pancitopenie(anemia, neutropenia,
trombocitopenia).
Metoda citogenetica. Sunt frecvente translocaiile cromosomiale, deleii, monosomii.
180.Care este tabloul clinic a LMA i care sunt cele mai frecvente complicaii?
Cele mai frecvente semne clinice sunt fatigabilitatea, febra, hemoragii cutanate i mucoase spontane.
Hemoragiile deseori apar la nivelul membranelor seroase parietale i viscerale mai ales la nivelul pleurei i a
pericardului.
Eliberarea factorilor procoagulani din celule tumorale poate duce la apariia CID-ului.
Infeciile cavitii bucale, pielii, rinichilord, vezicii urinare, colonului.
Limfadenopatia i organomegalia uoar.
n tumori cu difereniere monocitar infiltrarea pielii i gingiilor.
Afectarea SNC este mai rar dect n LLA.
Nespecific, pacienii cu mase tumorale localizate compuse din mieloblati fr afectarea mduvei sau a
sngelui periferic(mieloblastoame, sarcoame granulocitice, chlorome).
Complicaii iatrogene includ maladia venoocluziv, infecii, maladia transplant contra gazd.
181.Dai definiia sindroamelor mielodisplastice.
SMD reprezint un grup de maladii a celulelor stem clonale caracterizate prin defectul maturrii celulare. Ca
consecin se dezvolt hematopoieza ineficient i creterea riscului transformrii n LMA. Mduva roie la
astfel de pacieni este nlocuit parial sau total cu precursorii clonali a celulelor stem mutante. Dei aceste
celule pstreaz capacitatea de difereniere n linii eritroid, granulocitar, plachetar, aceast difereniere este
ineficient i dereglat. Astfel mduva roie este hiper sau normocelular, iar pentru sngele periferic este
caracteristic pancitopenia.
182.Care sunt cele 2 forme cele mai frecvente a SMD?
SMD idiopatic sau primar deseori afecteaz persoanele cu vrsta peste 50 ani i deseori are un debut insidios.
SMD iatrogen apare ca o complicaie a terapiei mielosupresive precedente sau a terapiei radiaionale, de
obicei peste 2-8 ani dup tratament.
183.Care este evoluia clinic a SMD tipice?
Pacienii care se prezint cu SMD pot fi asimptomatici sau pot avea semne de tipul slbiciunii, infeciilor,
hemoragiilor. n dependen de subtipul SMD primar, durata medie de via este de 9-29 luni. Pacienii cu SMD
iatrogen au prognostic foarte nefavorabil, cu durata medie de via 4-8 luni. Progresia spre LMA apare n 10-40
% din pacieni. Cauza decesului de obicei este reprezentat prin hemoragii (trombocitopenia), sau infecii
(neutropenia). Pentru aduli nu exist tratament eficient. La copii este posibil transplantarea mduvei roii
allogene.
184.Care afeciuni formeaz grupul maladiilor mieloproliferative cronice(MMPC)?
Leucemia mielocitar cronic(LMC).
161

Policitemia vera(PCV).
Trombocitoza esenial(TE).
Mielofibroza idiopatic cronic(MIC).
185.Care sunt principalele caracteristici ale MMPC?
inta pentru transformarea neoplastic n majoritatea MMPC este reprezentat prin celule multipotente
precursoare ce dau natere la eritrocite, granulocite, monocite mature. LMC este o excepie deoarece n aceast
form se pare c are loc afectarea celulelor stem polipotente care dau natere la celulele stem a irului limfoid i
mieloid.
Celulele neoplastice i urmaii si invadeaz mduva roie i inhib celule progenitoare normale restante ca
n LMA. Principala diferen este diferenierea celular terminal, care nu este afectat iniial n MMPC.
Aceasta duce la hipercelularitate a mduvei i creterea intensitii hematopoiezei, deseori asociat cu creterea
hematocritului.
n toate formele MMPC celulele stem neoplastice au capacitatea s circule i s se situieze n organele
hematopoietice secundare, n special splina unde ele dau natere la hematopoieza secundar. Prin urmare toate
formele de MMPC sint asociate cu grad diferit de splenomegalie. De asemenea este caracteristic faza de
epuizare care include fibroza medular i citopenia sngelui periferic. Toate formele de MMPC evoluiaz spre
leucemie acut. Numai pentru LMC acest final este invariabil.
Spre deosebire de neoplasme limfoide i de LMA modificri patologice n MMPC sunt nespecifice. Exist
un grad variabil de asemnare a acestor maladii i de asemenea cu unele condiii reactive care decurg cu
hiperplazia medular.diagnosticul i clasificarea se bazeaz pe corelarea modificrilor morfologice cu cele
clinice i de laborator.
186.Care este definiia LMC?
LMC este o form a MMPC primar caracteristic persoanelor cu vrsta ntre 25 i 60 ani, la care se depisteaz
fuzionarea genelor BCR-ABL. n 90% de cazuri prin kariotipare se depisteaz t(9;22) care rezult n formarea
cromosomului Philadelphia(oncogenele duc la creterea activitii tirozin-kinazei):
Mduva deseori are 100% celularitate (norma este 50%, restul fiind esut adipos ), i se caracterizeaz
histologic prin precursorii granulocitelor n procesul de maturare cu histiocite dispersate albastre, cteva fibre de
reticulin, numr crescut de megacariocite (deseori cu prezena formelor mici displastice). Precursurii eritroizi
deseori sunt prezeni n cantiti normale sau sczute.
Frotiul din sngele periferic arat leucocitoza marcat, cu multe neutrofile, metamielocite, mielocite i mai
puin de 10%mieloblati.
Hematopoieza neoplastic extramedular cauzeaz splenomegalia, hepatomegalie posibil i limfadenopatie.
Leucocite neoplastice sunt lipsite de fosfataza alcalin leucocitar.
187.Care este evoluia clinic a LMC?
Pacienii cu LMC se prezint cu simptome nespecifice: pierderea masei corporale, fatigabilitate, febra, sudoraii
nocturne. Aceste simptome rezult din anemia moderat i hipermetabolism. Durerea n regiunea abdominal
stng superioar (hipocondrul stng) rezult din splenomegalie sau infarct lienal. Defectul sistemului plachetar
duce la apariia dereglrilor de hemostaz.
LMC are 3 faze:
1. faza stabil caracterizat prin evoluia lent (la 50% din pacieni are loc progresia spre faza accelerat).
2. faza accelerat caracterizat prin scderea treptat a rspunsului la tratament asociat cu creterea anemiei i
trombocitopeniei.
3. criza blastic caracterizat prin creterea cantitii celulelor blastice la nivelul mduvei i a sngelui
periferic.
Tratament:transplant de mduv n faza stabil. n lipsa tratamentului durata medie de via este 3 ani.
188.Care este definiia pentru policitemia vera?
PCV este un neoplasm ce apare din celula stem multipotent mieloid, caracterizat prin creterea proliferrii i
producerii elementelor eritroide, granulocitare, megacariocitare. Producerea medular intensificat se reflect n
sngele periferic prin eritrocitoz, granulocitoz, trombocitoz. Creterea absolut a volumului masei
eritrocitare este responsabil pentru majoritatea semnelor clinice. Patofiziologia nu este studiat pe deplin dar
independena factorului de cretere de celule n PCV poate fi cauzat de mutaia factorului sau factorilor
comune cile de semnalizare a multor factori de cretere hematopoietice.
162

189.Care sunt modificrile morfologice,evoluia clinic i modificrile testelor de laborator caracteristice

pentru PCV?
Morfologia:
mduva roie este hipercelular, dei poate fi prezent o cantitate oricare de esut adipos. Creterea cantitii
precursorilor irului eritroid deseori este asociat cu creterea numrului precursorilor granulocitari i
megacariocitari. Este frecvent organomegalia uoar ca rezultat al congestiei care apare precoce n evoluia
PCV.hematopoieza extramedular este minim la acest nivel. Frotiu din snge periferic conine plachete gigante
i fragmente megacariocitare.
Ocazional, n faza tardiv poate avea loc trecerea n faza de epuizare a mduvei caracterizat prin fibroza
spaiilor intertrabeculare cu eliminarea celulelor hematopoietice cu creterea concomitent a hematopoiezei
extramedulare n special n splin i ficat ceea ce duce la apariia organomegaliei mai pronunate.
Evoluia clinic:
Vrsta medie de debut 60 ani.
Pacienii sunt pletorici i uor cianotici.
Sunt caracteristice cefaleea, acufene, prurit, ulcer peptic.
70% din pacieni sunt hipertensivi, 50% au hiperuricemie i gut.
Creterea riscului hemoragiilor masive i a episoadelor trombotice (tromboza venelor profunde, a venelor
hepatice, a venelor mezenterice sau a venei porte, a sinusurilor venoase a craniului), care pot cauza apariia
infarctului de miocard, ictusului, infarctului mezenteric.
Hemoragii minore-epistaxis.
Cu tratament durata medie de via-10 ani.
Modificri de laborator:
Concentraia medie a Hb corpusculare este sczut dei valorile Ht sunt mai mari de 60%.
Ocazional hemoragii cronice pot duce la deficit de fier.
Numrul crescut a celulelor albe n snge.
Trombocitoza mai mare de 500000celule/mm.
Absena cromosomului Ph.
Creterea activitii fosfatazei alcaline.
190.Cum celulele stem din PCV difer de precursorii normali a irului eritroid?
Celulele anormale necesit o cantitate mic a eritropoietinei i a altor factori de cretere pentru proliferare i
supravieuire, pe cnd majoritatea formelor secundare de policitemie apar ca rezultat al creterii cantitii
eritropoietinei.
191.Cum se stabilete diagnosticul trombocitozei eseniale?
Aceasta este o maladie a celulelor stem hematopoietice caracterizat prin creterea proliferrii i producerii
elementelor megacariocitare, la majoritatea pacienilor numrul de trombocite fiind mai mare de 600000/mm.
Diagnosticul se stabilete prin excludere.
Mduva roie:
Creterea moderat sau uoar a celularitii medulare.
Deseori creterea semnificativ a numrului megacariocitelor i prezena formelor celulare mari anormale.
Poate fi observat depozittarea fibrelor fine de reticulin.
Frotiu periferic:
Plachete mari anormale. Asocierea cu leucocitoz moderat.
Manifestri clinice:
Tromboze i hemoragii.
192.Care sunt caracteristicele patologice a mielofibrozei i cum modificrile medulare sunt reflectate n
sngele periferic?
Mielofibroza este o transformare neoplastic a celulelor stem mieloide multipotente. Caracteristic pentru
aceast maladie este progresia precoce spre fibroz medular, ceea ce este identic histologic cu faza de
epuizare a altor forme de maladii mieloproliferative cronice. Caracterele patologice rezult din depozitarea
colagenului de fibroblati nonneoplastici, care nlocuiesc elemente hematopoietice medulare, ducnd la ieirea
celulelor stem n circuitul periferic i nsmnarea ocazional a splinei, ficatului, ganglionilor limfatici cu
apariia focarelor de hematopoiez extramedular.
163

Mduva osoas:
n stadii precoce mduva este hipercelular.
Treptat modificrile medulare duc la hipocelularitate i fibroz difuz.
Tardiv n decursul maladiei mduva fibrozat poate s se osifice (osteoscleroza).
Sngele periferic:
Prezena precursorilor eritroide i granulocitare(leucoeritroblastoz), eritrocitele sub form de pictur
(dacriocite).
Plachetele anormal de largi,bazofilia.
Modificri de laborator:
Anemia normocrom normocitar uoar sau moderat asociat cu leucoeritroblastoz.
Leucocitele sunt n cantitate normal, dei n faza precoce celular poate fi o leucocitoz.
Numrul plachetelor este de obicei normal sau crescut la momentul diagnosticrii. n stadii tardive este
caracteristic trombocitopenia.
SPLINA:
193.Care sunt principalele cauze a splenomegaliei?
Splenita nespecific cauzat de mononucleoz infecioas, tuberculoz, febra tifoid, malaria,
citomegalovirus, histoplasmoz, toxoplasmoz, leischmaniaz, echinococcoz, dereglri autoimune.
Stri congestive caracteristice hipertensiei portale:ciroza hepatic, tromboza venei porte sau lienale,
insuficiena cardiac.
Maladii limfohematogene:LH, LNH, mielom multiplu, maladii mieloprliferative, anemia hemolitic,
purpurea trombocitopenic.
194.Care este definiia hipersplenismului?
Hipersplenismul este un sindrom caracterizat prin:
Splenomegalie.
Reducerea unui sau mai multor tipuri de celule sangvine, ceea ce duce la anemie, leucopenie,
trombocitopenie, sau combinarea acestora, asociat cu hiperplazia precursorilor medulari a celor celule care
sunt n deficit.
195.Care maladii neoplastice afecteaz splina?
Afectarea neoplastic a splinei este rar cu excepia tumorilor sistemului limfohematopoietic, care deseori induc
splenomegalia:
Leucemiile, n special LMC i LLC.
LNH.
LH.
Mielom multiplu.
Maladii mieloproliferative.
TIMUSUL:
196.Ce reprezint sindromul DiGeorge?
Acest sindrom reprezint hipoplazia sau aplazia timusului cu imunodeficiena T celular din cauza insuficienei
dezvoltrii tracturilor faringiene 3 i 4. n afar de pierderea imunitii T celulare i susceptibilitate mrit la
infecii micotice i virale, pacienii mai sufer de tetanie datorit hipoparatiroidismului i defecte congenitale a
cordului i a vaselor magistrale.

Lrgirea splinei, denumit splenomegalie, poate s se dezvolte ca rspuns la infecie, ca o

complicaie a hipertensiei portale, sau n cadrul leucemiilor i limfoamelor.
Patologia timusului este asociat cu dereglri imune.
Lrgirea timusului poate s apar datorit hiperplaziei sau n cadrul neoplasmelor (timoamele i
limfoamele).
164

197.Ce reprezint timomul?

Timoamele reprezint neoplasmele derivate din celulele epiteliale timice corticale sau medulare. Aceste tumori
apar mai ales la aduli i n egal msu la ambele sexe. Majoritatea lor se dezvolt n mediastinul
anterosuperior.
Timoame benigne sau incapsulate: tumori citologic i biologic benigne.
Timoame maligne:
Tipul I sau timoame invazive:benigne citologic dar cu agresivitate biologic cu invazia local a esuturilor
adiacente i metastazare rar.
Tipul II sau carcinoamele timice:tumori citologic maligne cu toate caracteristicele carcinoamelor i caracter
agresiv.
198.Care este raportul ntre timoame maligne i benigne?Majoritatea timoamelor(75%) sunt considerate
tumori benigne:
Celulele epiteliale deseori sunt asemntoare cu cele din stratul medular. Ele sunt alungite acest tip fiind
denumit forma fuzocelular.
Frecvent sunt prezente forme mixte cu celule rotunde, de tipul cortical.
Tumorile cu predominarea epiteliocitelor de tip medular sunt considerate benigne. Rata formelor maligne
este de 25%.
Tumorile citologic benigne sunt deseori cu caracter local invaziv i rareori cu rspndirea la distan.
Celulele epiteliale tind s fie de tip cortical.
Caracteristica destinctiv a acestor tumori este penetrarea capsulei i invazia structurilor adiacente.
Tipul II reprezint 5% din toate timoamele.
Carcinoamele timice sunt citologic maligne avnd toate caracteristicele anaplastice care pot fi observate n
cazul altor forme de cancere.
Tumorile potenial invazive sunt deseori asociate cu metastazare.
Majoritatea carcinoamelor sunt scuamocelulare cu grad diferit de difereniere.
Alt tumoare frecvent este limfoepitelioma.
Celulele carcinoamelor timice, dar nu i a carcinoamelor nontimice i a timoamelor, au pe suprafaa sa
receptorii CD5.
199.Care semne clinice sunt cauzate de efectul local a tumorilor i care semne sunt considerate
componente a sindromului paraneoplastic?
Majoritatea timoamelor sunt descoperite accidental.
40% se prezint ca mase tumorale timice pe radiograme sau din cauza efectului local de compresie.
30-45% se prezint n asociere cu miastenia gravis.
Efectul de mas local:
Simptome de compresie local.
Efect paraneoplastic:
Hipogamaglobulinemia secundar.
Aplazia eritrocitar pur.
Maladia Graves.
Anemia pernicioas.
Dermatomiozita-polimiozita.
Sindromul Cushing.

WEBSITE-uri
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
http://www.medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html#MENU
http://image.bloodline.net/bd1
http://www.leukemia.org
http://pathologyoutlines.com/leukemia.html
http://pathologyoutlines.com/lymphoma.html
http://pleiad.umdnj.edu/hemepath/default.html
165

BIBLIOGRAFIA
1. Arber DA: Realistic classification of acute myeloid leukemias. Am J Clin Pathol 115:552-560.2001.
2. Arcasoy MO. Gallagher PG: Molecular diagnosis of hemoglobinopathies and other red cell disorders Semin
Hematol 36:328-339,1999.
3. Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, et al: The World Health Organization classification of hematological
malignancies report of the Clinical Advisory Committee Meeting, Airlie House. Virginia, November 1997. Mol
Pathol 13:193-207,2000.
4. Olivieri NF: The -thalassemias. N Engl J Med 341:99-109,1999.
5. Rowley JD: The role of chromosome translocations in leukemogenesis. Semin Hematol 36(Suppl 4, Pt 7):
59-72,1999.
6. Sawyers CL: Chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 340:1330-1340.1999.@Biblio:

166

Capitolul 10:
Patologia sistemului respirator.
Marin Nola, M.D., Ph.D., Snezana Dotlic, M.D.

-+
NTRODUCERE:
1.Care sunt cele mai importante maladii ale sistemului respirator?
Colapsul alveolar (atelectazia) i pneumotoraxul.
Dereglrile circulatorii: edem pulmonar (EP), congestia pulmonar cronic, distres sindrom respirator a
adultului.
Infeciile: rinita, laringita, bronita, pneumonia.
Maladii imune: astm bronic.
Tumori.
2.Dai definiia atelectaziei?
Atelectazia reprezint expansia incolmplet a plmnilor, sau colapsul parenchimului pulmonar iniial inflat.
Atelectazii severe reduc semnificativ oxigenarea i predispun la infecii. Atelectazii dobndite sunt
caracteristice vrstei adulte i pot fi divizate n urmtoarele categorii:
Atelectazii prin obstrucie.
Atelectazii prin compresie.
Atelectazii lobulare (acinoase).
Atelectazii prin contracie.
Atelectaziile reprezint stri reversibile (cu excepia celor prin contracie). Fig. 10-1.

Fig. 10-1. Atelectazii. Pe acest desen sunt ilustrate cele 4 tipuri de atelectazii (De la stnga la dreapta): atelectazii prin obstrucie
afecteaz poriuni de parenchim pulmonar distal de bronhia astupat. Atelectazii prin compresie de obicei afecteaz ntregul
plmn. Cavitatea pleural este umplut cu lichid care compreseaz plmnul, care este retractat spre hil. Modificri similare pot fi
produse n urma pneumotoraxului, cu excepia diferenei c n acest caz plmnul este comprimat din cauza intrrii aerului n
cavitatea pleural. Atelectazii lobulare afecteaz segmentele mici a tuturor lobulilor. Focarele colabate de esut pulmonar, care sau colabat din cauza deficitului de surfactant, sunt distribuite neregulat n ambii plmni. Atelectazii prin contracie de obicei apar
n arii subpleurale fiind cauzate de fibroz interstiial, care previne expansiunea parenchimului.

3.Care sunt principalele caracteristici a atelectaziilor prin obstrucie?

Obstrucia complet a cii respiratorii cu resorbia complet a gazelor alveolare din zona afectat.
Deplasarea mediastinului spre plmn colabat.
167

Cel mai des aceast form de atelectazie se dezvolt n cadrul astmului bronic, bronitelor cronice,
broniectaziilor, strilor postoperatorii, n urma aspirrii corpurilor strine, neoplasmele bronice.
4.Care sunt principalele caracteristici a celorlalte forme de atelectazii?
Atelectazii prin compresie: apar n cazul umplerii pariale, sau complete a cavitii pleurale cu exudat,
tumoare, snge, aer, n cazul pneumotoraxului cu supap. Aceast form este caracterisitc pacienilor cu
insuficiena cardiac, care au acumulri pleurale, sau pacienilor cu acumulri maligne n cavitate pleurale.
Ridicarea patologic a diafragmului (peritonite sau abcese subdiafragmale) induc atelectazii bazale. n cazul
atelectaziilor prin compresie mediastinul deviaz n partea opus plmnului afectat.
Atelectazii lobulare (acinoase): apar n cazul pierderii surfactantului pulmonar, cum se ntmpl n cadrul
sindromului distres respirator neonatal sau adult.
Atelectazii prin contracie: apar n cazul modificrilor fibrotice localizate sau generalizate a parenchimului
pulmonar sau pleurei, ceea ce mpiedic expansia normal a plmnilor.
5.Care sunt principalele cauze a edemului pulmonar?
Dereglri hemodinamice asociate cu creterea presiunii hidrostatice ca urmare a insuficienei inimii stngi
sau ca consecina a scderii presiunii oncotice.
Creterea direct a permeabilitii peretelui capilar. Cele mai frecvente cauze sunt ageni infecioi, inhalarea
gazelor, aspirarea lichidului, medicamentele. Edemul rezultant din leziunea direct a endoteliului vascular sau
lezarea epiteliocitelor alveolare (cu leziunea microvascular secundar).
Insuficiena limfatic. Limfangita carcinomatoas. Limfangita fibrozant (n silicoze).
6.Care sunt caracteristicele patologice a congestiei i edemului pulmonar?
Macroscopic:
Plmni grei, umezi.
Congestia de lung durat duce la induraia brun a plmnilor (parenchimul este de consisten crescut i
culoare brun ), ceea ce predispune la infecii.
Histologic:
Umplerea capilarelor alveolare.
Mase proteice de culoare roz localizate n alveole.
n cazul de congestie pulmonar cronic apar celulele insuficienei cardiace, de asemenea apare fibroza
parenchimului pulmonar i ngroarea peretelui alveolar.
7.Ce reprezint sindromul de distres respirator a adultului (ARDS)?
Alte sinonime a acestui sindrom sunt: leziunea alveolar difuz, insuficiena respiratorie a adultului,
plmnul de oc, leziunea alveolar acut, plmnii umezi traumatici.
Clinic: debut brusc a insuficienei respiratorii grave, cianoza, hipoxemia arterial sever refractar la
oxigenoterapie cu progresie spre insuficiena poliorganic.
Asocierea permanent cu semnele de edem pulmonar (edem pulmonar necardiogen de presiune joas sau EP
prin hiperpermeabilitate pulmonar).
8.Care stri sunt asociate cu dezvoltarea ARDS?
Leziuni pulmonare directe:
Infecii pulmonare difuze.
Toxicitatea oxigenului.
Inhalarea toxinelor i a altor iritani.
Aspirarea coninutului gastric.
Stri generalizate:
oc septic.
oc traumatic.
Pancreatita hemoragic.
Arsuri.
Intervenii chirurgicale abdominale complicate.
Supradozaj de narcotice sau alte interaciuni medicamentoase.
9.Care sunt caracteristicele patologice a ARDS?
168

n stadiul acut de edem plmnii sunt grei, umezi, consistena crescut, culoare roie.
Este prezent congestia, edem intersitiial i intraalveolar, inflamaia, depozite de fibrin.
Pereii alveolari devin acoperite cu membrane hialine.
Cel mai frecvent are loc organizarea exudatului fibrinos cu fibroza intraalveolar i ngroarea pereilor
alveolari.
n cazuri fatale deseori se descoper bronhopneumonia.
10.Care este patogeneza ARDS?
ARDS reprezint stadiul final a leziunii alveolare de diferit origine. Contrar sindromul distress respirator a
nounscutului este cauzat de deficitul surfactantului pulmonar.
n ARDS leziunea afecteaz iniial endoteliul capilar (mai des), sau epiteliul alveolar (mai rar), dar n final
ambele sunt exprimate suficient.
Creterea permeabilitii vasculare din cauza aciunii leucocitelor asupra endoteliului.
Creterea permeabilitii vasculare care duce la dezvoltarea edemului interstiial, intraalveolar, exudrii
fibrinei, formarea membranelor hialine.
Exudarea i lezarea tisular difu duc ulterior la organizare prin cicatrizare, spre deosabire de transsudat sau
edem pulmonar cardiogen cnd are loc resorbia complet a lichidului din alveole.
11.Care este evoluia clinic a ARDS?
Iniial simptomele afectrii pulmonare pot lipsi la pacient. ARDS este iniiat prin dispnee grav i tachipnee,
dei radiograma toracic este fr modificri patologice. Ulterior se dezolt cianoza i hipoxemia progresive,
urmate de dezvoltarea insuficienei respiraatorii cu apariia concomitent a infiltratelor difuze bilaterale pe
radiogramele toracice. Uneori hipoxemia nu rspunde la oxigenoterapie, rezultnd dezvoltarea acidozei
respiratorii. Plmnii pacientului pot fi mprite n zone care sunt infiltrate, consolidate i colabate (astfel cu
aearie i complian sczute), i zone cu nivele practic normale a complianei i ventilaiei.
Tratamentul ARDS este extrem de dificil, rata deceselor ajungnd pn la 60%. Concentraii crescute de oxigen
necesare n cazul ARDS pot duce la agravarea leziunilor pulmonare (toxicitatea oxigenului).
MALADII PULMONARE CRONICE OBSTRUCTIVE I RESTRICTIVE:
12.Care este diferena ntre maladiile pulmonare restrictive i obstructive?
Maladii obstructive: se caracterizeaz prin creterea rezistenei la fluxul de aer din cauza obturrii pariale sau
complete a traheei, sau bronhiilor, sau bronhiolelor, la orice nivel. Testele funcionale respiratorii la paieni cu
maladii obstructive pulmonare arat scderea ratei fluxului expirator. Principalele maladii pulmonare
obstructive sunt:
Emfizem.
Bronita cronic.
Broniectazii.
Astm.
Maladii restrictive: se caracterizeaz prin reducerea expansiei parenchimului pulmonar, cu scderea capacitii
totale pulmonare. Esenial pentru aceste maladii este descreterea volumului pulmonar. Maladii restrictive apar
n urmtoarele condiii:
Maladii a peretelui cutiei toracale dar cu plmni normali.
Maladii neuromusculare.
Obezitatea sever.
Maladii ale pleurei.
Kifoscolioza.
Maladii pulmonare interstiiale i infiltrative:acute-ARDS; sau cronice-pneumoconioze sau alte condiii cu
infiltrare a parenchimei pulmonare.
13.Care este definiia BPCO (bronhopatia pulmonar cronic obstructiv)?
Termenul BPCO include un ir de maladii care au n comun un simptom major-dispneea, i sunt asociate cu
obstrucia cronic sau recurent a fluxului aerian intrapulmonar.
Incidena BPCO a crescut esenial n ultimele decenii (din cauza fumatului i a poluanilor din mediu) i
reprezint o cauz major a pierderii capacitii de munc sau dizabiliti n SUA.
169

14.Care este diferena ntre diferite tipuri de BPCO?

Bronita cronic
Bronhii
Localizarea
anatomic

Broniectazii
Bronhii

Astm.
Bronhii

Emfizem.
Acinus.

Bronhiolita.
Bronhiole.

Hiperplazia
musculaturii
netede, exces de
mucus,
inflamaia.
Cauze imune sau
neidentificate
Wheezing
epizodic, tusea,
dispneea.

Lrgirea spaiilor
aeriene,
distrugerea
pereilor.

Cicatrizaree
inflamatorie,
obliterare.

Fumatul.

Fumatul,poluan
ii din aer.
Tusea dispneea.

Patologia

Hiperplazia
glandelor
mucoase,hiperse
creia.

Dilatarea cilor
aeriene,
cicatrizarea.

Etiologia

Fumatul,
poluanii din aer.
Tusea,
producerea
sputei.

Infecii severe
sau persistente.
Tusea, sputa
purulent, febra.

Semne
principale

Dispneea.

15.Ce reprezint emfizem?

Emfizemul reprezint o patologie pulmonar caracterizat prin lrgirea permanent a spaiilor aeriene distal de
bronhiole terminale n asociere cu distrugerea pereilor lor, fr fibroz. Sunt 4 tipuri principale de emfizem:
Centroacinar (centrolobular).
Panacinar (panlobular).
Paraseptal (acinar distal).
Iregulat.
Numai primele 2 tipuri sunt asociate cu obstrucia semnificativ a fluxului aerian. Forma centroacinar este cu
mult mai frecvent dect cea panacinar (mai mult de 95% cazuri).
16.Care sunt principalele caracteristici a diferitor tipuri de emfizem?
Centroacinar:
Sunt afectate poriunile centrale sau proximale a acinilor, formate din bronhiole respiratorii.
Leziunile deseori au caracter localizat fiind mai evidente n lobii superiori, n special n segmente apicale.
Pereii spaiilor emfizematoi deseori conin o cantitate sporit de pigment negru.
Este caracteristic pentru fumtori nrii.
Panacinar:
Acinii sunt uniform lrgii din cauza afectrii tuturor structurilor inclusiv bronhiole respiratorii i alveole
(prefixul pan- nseamn afectarea ntregului acin i nu a ntregului plmn).
Tinde s apar n zonele inferioare i marginile anterioare pulmonare i este asociat cu deficit de 1antitripsin.
Paraseptal: poriunea proximal a acinusului este normal, pe cnd cea distal este afectat (mai evident n
lobii superiori a plmnilor).
Iregulat:
Aproape permanent este asociat cu cicatrizare
Implicarea iregulat a acinusului.
17.Care sunt principalele simptome clinice a emfizemului?
Manifestrile clinice a emfizemului nu apar pn cnd nu se afecteaz cel puin 1/3 din parenchimul pulmonar
funcional. Ca prim simptom de obicei apare dispneea, dei la unii pacieni principalele acuze sunt tusea i
wheezing. Este obinuit pierderea n greutate, torace n form de butoi, dispneea cu prelungirea expiraiei.
Clasic pacienii ed aplecai anterior ncercnd s expire aerul cu fiecare efort expirator. Pacienii au fa
ascuit i respir prin buze strnse.
18.Care este diferena n prezentarea clinic a pacienilor cu emfizem i a pacienilor cu bronita
cronic?
La pacieni cu emfizem sever exist o tuse uoar dar o supraextensie sever. La aceti pacieni se atest rata
joas de difuzie, dei valorile gazelor sangvine sunt relativ normale. Hiperventilarea permite oxigenarea
normal (pufiii rozovi).
170

Pacienii cu bronita cronic deseori au n anamnez infecii repetate i sput purulent abundent urmate de
hipercapnia i hipoxemia sever (blue bloaters). Dezvoltarea cordului pulmonar i eventual insuficiena
cardiac congestiv n asociere cu hipertensia pulmonar secundar sunt complicaii importante a bronitei
cronice severe.
19.Care sunt cele mai frecvente cauze de deces a pacienilor cu BPCO?
Acidoza respiratorie i coma.
Insuficiena inimii drepte.
Colaps pulmonar masiv secundar pneumotoraxului.
20.Care sunt formele bronitei cronice?
Bronita cronic este definit clinic ca o stare cu tuse persistent cu producerea sputei cel puin 3 luni pe
an, cel puin 2 ani consecutiv.
n bronita cronic simpl pacienii au tuse productiv dar fr semne de obstrucie a cilor respiratorii.
La unii pacieni se poate dezvolta dispneea sever i wheezing n urma inhalrii iritanilor sau n timpul
infeciilor respiratorii datorit hiperreactivitii cilor aeriene-bronita cronic astmatiform.
Unii pacieni n special cei fumtori, dezvolt obstrucia cronic a fluxului aerian, de obicei asociat cu
emfizem bronita cronic obstructiv.
21.Care sunt factorii importani pentru patogeneza bronitei cronice?
Iritarea cronic prin substane inhalate (fumul de igar).
Infeciile (nu sunt responsabile de iniierea bronitei cronice).
22.Care sunt caracteristicele patologice a bronitei cronice?
Hiperemia, edemaierea mucoaselor sunt principalele semne macroscopice. Deseori sunt asociate cu
hipersecreia mucoas sau mucopurulent care acoper suprafaa epiteliului. Ocazional pot fi depistate
acumulri masive de puiroi i seecret care obtureaz lumenul bronhiilor i bronhiolelor.
Caracteristicele histologice tipice sunt: lrgirea glandelor secretoare de mucus la nivelul traheei i
bronhiilor. Acest proces poate fi analizat prin calcularea raportului ntre grosimea stratului epitelial glandular i
grosimea peretelui ntre epiteliu i cartilaj(index Reid). Acest index n norm este egal cu 0.4. ngustarea
marcat a lumenului bronhiolelor este cauzat de metaplazia celulelor caliciforme, obturarea cu mucus,
inflamaia, fibroza. n cele mai severe cazuri obliterarea lumenului poate agrava semnificativ starea pacientului.
23.Care sunt consecinele clinice a bronitei cronice?
Tusea productiv persistent.
Pe termen lung aceasta duce la apariia dispneei de efort.
La continuarea aciunii factorilor duntori (n special fumatul) cu timpul apar hipercapnia, hipoxemia,
cianoza moderat, i alte semne a BPCO.
Bronita cronic sever, de lung durat, deseori duce la dezvoltarea cordului pulmonar i a insuficienei
cardiace.
24.Care este definiia astmului bronic i a statusului astmatic?
Astm bronic-este o maladie inflamatorie recurent cronic caracterizat prin hiperreactivitatea cilor
respiratorii, ceea ce duce la apariia epizoadelor de bronhoconstricie reversibil. Aceast reacie apare ca
rezultat al creterii intensitii rspunsuluiarborelui traheobronic la diferii stimuli. . pacienii au atacuri
imprevizibile de dispnee sever, tuse, wheezing, pe fon de bronhospasm brusc. ntre atacuri simptomele practic
lipsesc. La unii pacieni se poate dezvolta bronita cronic i cord pulmonar. Pentru status astmaticus, cea mai
sever form de astm, paroxismul acut sever poate persista pentru cteva zile sau chiar sptmni, n aceste
cazuri dereglarea funciei ventilatorii este destul de grav pentru a pune n pericol viaa pacientului sau cel puin
a cauza cianoza sever.
25.Care sunt principalele diferene ntre astm intrinsec i cel extrinsec?
Tipul extrinsec:este indus de aciunea Ag exogeni. n acest grup sunt incluse:
Astm atopic(alergic)-cel mai frecvent.
Astm profesional(metalurgia, peafuri chimice organice i anorganice).
Aspergiloza bronhopulmonar alergic.
171

Tipul intrinsec:este iniiat de diverse mecanisme nonimune:

Ingestia de acid acetilsalicilic.
Infecii pulmonare n special cele virale.
Frigul.
Inhalarea iritanilor.
Stresul.
Efortul.

Dispneea poate fi cauzat de diferite condiii patologice, cum sunt atelectaziile, edemul, leziuni
alveolare difuze (sindromul de distres respirator al adultului), pneumonia, maladiile cronice
obstructive pulmonare.
Clinic i patologic, maladiile pulmonare pot fi clasificate n obstructive i restrictive.
Astmul, ao maladie cu substrat imun, reprezint cea mai frecvent patologie respiratorie la copii
care cauzeaz apariia strilor de urgen.
Bronita cronic i emfizemul pulmonar sunt cel mai des cauzate de fumat.

26.Care este patogeneza astmului atopic?

De obicei aceast form de astm apare n copilrie, fiind iniiat de Ag din mediu extern (prafuri, polenuri, puf
de animale, produse alimentare). Aceti pacieni deseori au anamnestic familial pozitiv pentru atopie. Atacurile
astmatice deseori sunt precedate de rinit alergic, urticaria, exema. Este un exemplu clasic de reacie de
hipersensibilitate de tipul I mediat de IgE. n cile aeriene Ag inhalai produc eliberarea masiv a IgE de ctre
celulele B, creterea mastocitelor, creterea i activarea eozinofilelor.
27.Care este diferena ntre reacii acute i cele tardive la pacienii cu astm?
Rspuns acut-este cauzat de expunerea mastocitelor, sensibilizate n prealabil la IgE, la unii Ag care
reacioneaz ncruciat. Acest rspuns se dezvolt n cteva minute dup stimulare. Direct sau prin arcul reflex
neuronal mediatorii induc bronhoconstricia i cresc permeabilitatea vascular (edem), producerea de mucus,
hipotensia. De asemenea mastocitele elibereaz citokinele, care cauzeaz influxul altor leucocite (n special
eozinofile).
Rspuns de faz tardiv- este iniiat de mediatorii eliberai de leucocite (neutrofile, monocite, limfocite,
bazofile, eozinofile), endoteliul, celulele epiteliale. Apare peste 4-8 ore dup contact i poate dura 12-24 ore sau
mai mult.
28.Care sunt principalii mediatori responsabili pentru bronhospasm la pacienii cu astmul bronic?
Leucotrienele C4, D4, E4 cauzeaz bronhoconstricia prelungit, creterea permeabilitii vasculare i
creterea secreiei de mucus.
Acetilcolina duce la constricia celulelor musculare netede n peretele bronic.
Histamina este un mediator bronhoconstrictiv puternic.
Prostaglandina D2 duce la bronhospasm i vasodilataie.
Factorul de activare plachetar duce la agregarea plachetelor i eliberarea histaminei i serotoninei din
granulele lor.
29.Care sunt principalele caracteristici patologice ale astmului bronic?
Macroscopic plmnii sunt supraextini, din cauza hiperinflaiei, dei pot fi depistate i arii mici de
atelectazie. Cel mai caracterisytic semn macroscopic este obstrucia bronhiilor cu nite dopuri mucoase groase
i dense.
Microscopic aceste dopuri constau din poriuni de epiteliu respirator descoamat, care formeaz spiralele
Curschmann. Pot fi depistate numeroase eozinofile i cristalele Charcot-Leiden. Membrana bazal a
epiteliului bronic este ngroat, peretele bronic este edemaiat i este prezent un infiltrat inflamator.
Glandele submucoase sunt extinse iar celulele musculare netede ale peretelui bronic sunt hipertrofiate din
cauza bronhoconstriciei prelungite.
30.Care sunt manifestrile clinice i prognosticul la pacieni cu astm bronic?
172

 Atacul astmatic clasic poate dura cteva ore. Este urmat de tuse prelungit asociat cu eliminarea cantitilor
mari de mucus, ceea ce duce la mbuntirea strii pacientului. Diagnosticul clinic se bazeaz pe depistarea
eozinofiliei n sngele periferic i depistarea eozinofilelor, spiralelor Curschmann i cristalelor CharcotLeiden n sputa pacienilor.
Tratamentul corespunztor poate preveni crizele astfel c pacienii au posibilitatea s duc un mod normal de
via. Este posibil dezvoltarea emfizemului pulmonar. Pacienii cu astm bronic sunt predispui la infecii
bacteriene cronice i deseori la bronite cronice, broniectazii, pneumonii. La unii pacieni se dezvolt cord
pulmonar cu insuficiena cardiac progresiv.
31.Ce nseamn termenul broniectazia, i care sunt manifestrile clinice ale acestei maladii?
Broniectaziile reprezint nite dilatri anormale a bronhiilor i a bronhiolelor ceea ce este deseori asociat cu
infecia cronic. La pacieni se observ tuse, febr, expectoraii abundente cu miros fetid, i carac ter purulent.
Dilatrile trebuie s fie permanente. Deseori pot fi depistate dilatri temporare a bronhiilor asociate cu infecia
viral.
32.Care sunt cele mai frecvente stri asociate cu prezena broniectaziilor?
Obstrucia bronhiilor care poate fi locaizat (tumori, corpuri strine, dopuri de mucus), sau difuz (astm
bronic, bronita cronic).
Patologia ereditar: mucoviscidoza, strile imunodeficitare, sindromul cililor imobili, sindromul Kartagener.
Pneumonii necrotizante, cauzate de Micobacteria tuberculosis, stafilococi, infecii mixte.
33.Care sunt patologiile care formeaz sindromul Kartagener?
Sindromul Kartagener se caracterizeaz prin prezena broniectaziilor, sinusitei i a inversiei de organe, ceea ce
este cauzat de defectul motilitii ciliare, n asociere cu anomalii structurale a cililor. Reprezint o patologie
ereditar cu caracter de transmitere autosomal recesiv. Brbaii cu aceast patologie sunt sterili din cauza
perturbrii motilitii spermatozoizilor.
34.Care sunt principalele modificri morfologice n broniectazii, depistate la examen macroscopic?
De obicei sunt afectaii lobii pulmonari inferiori, bilateral, regiunile cele mai distale fiind afectate cel mai sever.
Dac patologia este cauzat de obstrucia localizat cu un corp strin sau o tumoare, leziunea poate fi strict
localizat, cu limite clare la nivelul unui segment. Cile aeriene sunt dilatate semnificativ. Dup form
broniectaziile se mpart n cteva categorii:
Cilindrice
Sacciforme
Fusiforme
Bronhiile i bronhiolele sunt deseori destul de largi fiind depistate direct sub pelicula pleural, la examen
macroscopic.prezena broniactaziilor este asociat cu tuse i uneori febr. Pneumonia este o complicaie
frecvent.
PNEUMONIA:
35.Care este diferena ntre bronhopneumonie i pneumonie lobar?
Pneumonia bacterian se caracterizeaz prin consolidarea exudativ a esutului pulmonar, ca rezultat al invaziei
bacteriene. Dup localizare anatomic pneumonia se clasific n urmtoarele categorii:
Bronhopneumonia. Consolidri localizate a esutului pulmonar (arii de inflamaie purulent acut). Aceast
patologie deseori apare ca o extindere a bronitei i broniolitei preexistente. Apare predominant la copii i
persoane vrstnice. Este caracteristic afectarea multilobular, preponderent bilateral, sau bazal.
Pneumonia lobar. Este o infecie bacterian acut cu afectarea ariilor extinse sau chiar un lob ntreg
pulmonar. Astzi reprezint o patologie rar, datorit aplicrii antibioticoterapiei eficiente.
36.Care sunt mecanismele de protecie n pneumonia bacterian?
Clearenceul nazal.
Clearenceul traheobronhial.
Clearenceul alveolar.
Dac aceste mecanisme sunt dereglate sau capacitartea general de aprare o organismului este sczut, poate
s apar pneumonia.
173

37.Care ageni cel mai des provoac pneumonia?

Bronhopneumonia este cauzat de stafiloccoci, streptococi, pneumococi, Haemophilus, Pseudomonas,
bacterii coliforme.
Pneumonia lobar cel mai des este cauzat de pneumococ-Streptococus pneumoniae.

Cel mai des pneumonia este cauzat de infecie, fiind localizat la nivelul unui lobul
(bronhopneumonia lobular), sau afectnd ntregul lob (pneumonia lobar).
Pneumoniile acute sunt cauzate de infecii bacteriene i virale, pe cnd cele cronice sunt cauzate
de tuberculoz i infecii micotice.

38.Car sunt cele 4 stadii clasice a pneumoniei lobare?

Congestia-pulmoni masivi, deni de culoare roie. Histologic-staza vascularlichid intraalveolar cu
neutrofile unice, deseori sunt prezente numeroase bacterii.
Hepatizaie roie- se caracterizeaz prin consolidarea spaiilor aeriene pulmonare. Pe seciune plmnii sunt
de culoare rou-cafenie, hipoaerai, deni, asemnndu-se cu ficat. Histologic-congestia capilarelor alveolare i
umplerea spaiilor alveolare cu eritrocite neutrofile i fibrin.
Hepatizaia cenuie- se caracterizeaz prin persistena consolidrii. Exudatul intraalveolar compreseaz
capilarele i reduce fluxul sangvin pulmonar. Pe seciune parenchimul pulmonar apare hipoaerat, solid , de
culoare pal suriu glbuie. Histologic alveolele sunt umplute cu exudat purulent fibrinos, iar capilarele
alveolare sunt comprimate cu coninut redus de snge.
Rezoluia- stadiul final. Se caracterizeaz prin prezena maselor semilichide, granulare n proces de resorbie
de ctre macrofage sau eliminat prin expectoraie.
39.Care sunt cele mai importante complicaii a pneumoniei?
Pleurezia. Este att de frecvent c unii autori o consider o caracteristic a pneumoniei i nu o complicaie.
Abces. Rezult din aciunea litic a neutrofilelor, i cel mai des apare n pneumonii cauzate de St.aureus.
Empiem(reacia fibrinopurulent intrapleural).
Organizarea exudatului cu trecerea n pneumonie cronic.
Bacteriemia cu diseminare hematogen, ceea ce poate cauza abcese metastatice, endocardit, meningit,
artrit purulent.
40.Care sunt manifestrile clinice a pneumoniei bacteriene?
Grupul simptomelor principale include: slbiciune, febr, tuse productiv. Dac se asociaz pleurezia, se va
caracteriza prin durere pleuritic, i frectur pleural.
Semnul radiologic tipic a pneumoniei lobare este reprezentat printr-o arie radioopac pe suprafaa ntregului
lob. Boronhopneumonia se caracterizeaz prin arii radioopace localizate.
Identificarea agentului cauzal, i a sensibilitii lui la antibiotice reprezint puncte cheie n tactica terapeutic
a pneumoniei.
41.Care sunt caracteristicile patologice principale ale pneumoniei atipice?
Pneumonia primar atipic reprezint o maladie inflamatorie acut pulmonar caracterizat prin modificri
inflamatorii focale a parenchimului pulmonar, cu afectare preponderent a septurilor alveolare i a interstiiului.
Termenul atipic nseamn lipsa exudatului alveolar, dei mai caracteristic ar fi de numit aceast patologie
pneumonie interstiial.
Cel mai frecvent agent etiologic este Micoplasma pneumoniae. Ali ageni etiologici sunt viruii, Chlamidii,
Coxiekk burnetti. n unele cazuri este imposibil de identificat agent cauzal.
Oricare din aceti ageni cauzeaz uneori o simpl infecie a cilor respiratorii superioare, o rceal simpl,
sau o inflamaie mai sever a tractului respirator inferior. Chiar i pacienii cu pneumonia atipic dezvoltat au
puine semne locale. Tusea deseori poate lipsi, semnele principale fiind febra, cefaleea, dureri musculare.
Forma obinuit a acestei patologii este deseori uoar dup evoluie cu rata joas a mortalitii.
42.Care sunt cele mai frecvente condiii care predispun la apariia abceselor pulmonare?
174

Abces pulmonar reprezint un proces purulent local caracterizat prin necroza parencimului pulmonar. Agenii
etiologici (coci aerobi i anaerobi, bacili gram negativi) sunt ntrodui de obicei prin urmtoarele ci:
Cea mai frecvent cauz este aspirarea materialului infectat ceea ce apare deseori n cazul cnd reflexul tusei
este inhibat: alcoolism acut, coma, anestezia, sinusitele, sepsisul gingivodental, patologia psihic.
Infecia bacterian pulmonar n anamnez.
Embolia septic.
Neoplazia (pneumonia pstobstructiv).
Penetraia traumatic direct pulmonar cu extinderea direct a infeciei, extinderea infeciei din organele
vecine, diseminarea hematogen.
43.Care sunt principalele caracteristici patologice a tuberculozei primare?
Plmnii reprezint o localizare primar frecvent a acestei infecii. Mai frecvent infectarea se produce pe cale
aerogen de la persoanele bolnave de tuberculoz cavitar. Focarul primar care se numate complexul Gohn
const din:
O leziune subpleural a parenchimului pulmonar deseori direct sub sau deasupra fisurii interlobare.
Ganglioni limfatici regionali mrii.
Cel mai des , pacienii cu infecia primar sunt asimptomatici, iar leziunea sufer fibroz i calcificare. Uneori
apare o extindere autolimitat a leziunii spre pleur cu apariia coleciei pleurale secundare. Mai rar poate s
apar extinederea progresiv. Fig 10-2.
44.Care sunt principalele caracteristici
patologice a tuberculozei pulmonare
secundare?
Tuberculoza pulmonar secundar de obicei
reprezint reactivarea unei infeci vechi,
subclinice cu tendina mai mare de producere a
leziunilor pulomonare extinse dect TBC primar.
Leziunile sunt localizate n regiunile cu tensiunea
mare de oxigen, mai ales n regiuni apicale. Apar
leziuni fibrotice, difuze, cu limite neclare, cu
focare de necroz cazeoas. Cel mai des aceste
focare se cicatrizesaz sau se calcific., dei unele
se erup n bronhii cu drenarea focarelor i
formarea cavernelor. Aceste caverne sunt umplute
cu mase cazeoase glbui-surii. Cavitatea este
nconjuraft de esut fibros. Tuberculoza
secundar este asociat cu unele commplicaii:
TBC miliar.
Fistula bronhopleural.
Laringita tuberculoas.
Tuberculoza intestinal.
Aspergilom.

Fig.10-2. Tuberculoza pulmonar. Complexul Ghon este

caracteristic pentru tuberculoza primar, fiind constituit dintr-un
granulom subpleural, care apare preponderent n poriunea
inferioar a lobului pulmonar superior, sau poriunea superioar a
lobului inferior i mrirea ganglionilor limfatici mediastinali
ipsilaterali, care de asemenea conin granuloame tuberculoase.
Pentru tuberculoz secundar sunt caracteristice leziunile apicale.

45.Care este definiia tuberculozei miliare i a bronhopneumoniei tuberculoase?

Tuberculoza miliar reprezint prezena n organele interne a multiplelor granuloame tuberculoase mici, care
apar ca rezultatul diseminrii hematogene a bacilului. Organele int n aceast form de tuberculoz sunt:
mduva oaselor, ficat, splina, rinichi, retina.
La persoanele nalt susceptibile, sensibilizate la aceast infecie poate avea loc o diseminare rapid a
agentului pe ambele arii pulmonare cu dezvoltaresa bronhopneumoniei tuberculoase difuze sau a consolidrii
exudativwe lobare.
46.Care metode histologice i de laborator sunt utile n diagnosticul tuberculozei?
Dac tuberculoza este suspectat pe baza unor oricare modificri tisulare , diagnosticul pate fi confirmat prin
metode histologice, microbiologice.
175

Mycobacterium tuberculosis poate fi depistat n faza exudativ i cazeoas precoce, dar e imposibil de
depistat bacilul n stadiul tardiv fibrocalcific. Leziunile cu cantitatea mic de microorganisme pot fi infective, i
deci absena bacteriilor n prelevatele studiate nu confirm eradicarea complet a infeciei.
Histologic granuloamele sunt compuse din celule epitelioide nconjurate de o zon de fibroblati, limfocite i
celule gigante Langhans. n centrul acestor tuberculi de obicei se afl un focar de necroz cazeoas.
47. Descriei principalele caracteristici patologice a afeciunilor pulmonare difuze interstiiale
(infiltrative i restrictive).
Maladiile interstiiale difuze reprezint un grup heterogen de maladii pentru care sunt caracteristice modificri
difuze i deseori cronice a esutului conjunctiv pulmonar, mai ales la nivelul septurilor interalveolare.
Modificrile funcionale clinice i pulmonare sunt de obicei cele caracteristice pentru maladii restrictive
pulmonare. Pacienii acuz dispnee, tahipnee, cianoz, fr nici un semn de obstrucie pulmonar. Ca
consecin se dezvolt hipertensia pulmonar secundar i insuficiena cardiac dreapt cu cord pulmonar.
Maladiile pot fi deosebite n stadii iniiale ceea ce este complicat a face n stadii tardive, deoarece rezultatul
final a oricrei maladii din acest grup este proliferarea masiv a esutului conjungtiv cu destrucia esutului
pulmonar.
48.Care este clasificarea etiologic a maladiilor interstiiale difuze?
Cu etiologie cunoscut. Factorii mediului exterior: asbestoza, silicoza, berilioza, radiaia ionizant, ARDS,
pneumonia de hipersensibilitate.
Etiologia necunoscut: colagenoze a vaselor(10%), sarcoidoza (20%), fibroza pulmonar idiopatic (15%),
granulomatoza Wegener.

Maladiile interstiiale pulmonare sunt cauzate de aciunea substanelor inhalate din mediu
nconjurtor sau au etiologie necunoscut.
Pneumoconiozele apar ca rezultat al aciunii asupra organismului a particulelor de substane
anorganice, cuprinznd maladia minerilor, silicozele, asbestoza.
Sarcoidoza reprezint cea mai frecvent maladie pulmonar interstiial cu etiologie
necunoscut, care se caracterizeaz prin apariia granuloamelor la nivelul parenchimului
pulmonar i ganglioni limfatici mediastinali.

49.Care sunt modificrile morfologice n cadrul maladiilor interstiiale difuze pulmonare?

O manifestare precoce comun a tuturor acestor maladii este reprezentat de alveolit- acumularea celulelor
inflamatorii i imune la nuvelul spaiilor interalveolare i a pereilor alveolari. Acumularea leucocitelor duce la
dereglarea structurii alveolare normale , duce la eliminarea mediatorilor care care lezeaz celulele
parenchimatoase i duc la dezvoltarea fibrozei. Ca consecin apare plmn fibrotic terminal, n care alveolele
sunt nlocuite de spaii chistice , cu bandelete groase de esut conjungtiv, infiltrate cu celule inflamatorii. n
maladiile de tipul sarcoidozei, reacii imune mediate celular cauzeaz acumularea monocitelor i a limfocitelor
T, ct i formarea granuloamelor.
50.Care sunt principalele pneumoconioze?
n trecut pneumoconiiozele erau definite ca maladii pulmonare cauzate de inhalarea prafurilor anorganice.
Acuma noiunea de pneumoconioze include maladiile produse de particule organice, anorganice, vapori de
diferit compoziie. Principalele maladii din acest grup sunt:
Antracoza
Silicoza
Asbestoza
Berilioza
Sideroza
Stannoza
Baritoza
Talcoza
51.Care sunt factori care duc la dezvoltarea pneumoconiozelor?
176

Cantitatea de praf acumulat n plmni i cile aeriene.

Dimensiunile, forma i alte proprieti a particulelor (cele mai periculoa se particule au diametru de 1-5mm).
Solubilitatea i reactivitatea fizicochimic a particulelor.
Efect iritativ a unor vapori sau fumuri.
52.Care este clasificarea pneumoconiozelor minerilor dup modiifcriel morfologice la nivelul
parenchimului pulmonar?
Antracoza asimptomatic, n care pigmentul se acumuleaz, fr a produce reacii celulare, la nivelul
esutului conjungtiv de-a lungul vaselor limfatice, sau la nivelul esutului limfoid intrapulmonar i hilar.
Pneumoconioza simpl, se caracterizeaz prin prezena maculelor de crbune(diametru 1-2mm), i noduli
mai mari cu lipsa dereglrilor respiratorii.
Pneumoconioza complicat a minerilor, sau fibroza masiv progresiv. Se caracterizeaz prin dereglarea
funciei pulmonare, cauzat de fibroz extins i de cicatrici largi de peste 2 cm cu depuneri de crbune.
53.Ce reprezint sindromul Caplan?
Acest sindrom reprezint coexistena artritei reumatoide cu pneumoconioza minerilor, asbesoz sau silicoz.
Maladia se caracterizeaz prin formarea leziunilor nodulare cu necroza central nconjurate de fibroblati,
macrofage i fibre de colagen.
54.Cum se prezint pneumoconiozele minerilor?
Pneumoconioza minerilor reprezint o maladie cu evoluie benign cu dereglarea moderat a funciei
respiratorii. n cazuri rare se dezvolt fibroza extins, ce duce la creterea disfunciei pulmonare, hipertensie
pulmonar, cord pulmonar.
55.Care sunt principalele caracteristici a silicozelor?
Silicozele reprezint cele mai frecvente maladii pulmonare profesionale, la nivel mondial cauzate de inhalarea
cristalelor de dioxid de siliciu. Este mai frecvent la mineri i lucrtorii ce au contact cu diferite prafuri. Se
caracterizeaz prin apariia lent a nodulilor fibrotici pulmonari (silicoza nodular simpl) care conin cristale
de cuar, i se formeaz la nivelul polilor superiori pulmonari. Ulterior aceti noduli pot conflua formnd
cocatrici extinse colagenoase (fibroza masiv progresiv). Aceast maladie poate fi asimptomatic pe o
perioad lung de timp, sau s cauzeze dispnee moderat. Ocazional n cazuri mai grave se poate dezvolta
silicoza acut, caracterizat prin acumulri extinse de material lipoproteic la nivelul alveolelor.
56.Care sunt principalele consecine a contactului profesional cu asbest?
Plci fibroase localizate sau mai rar fibroza difuz a pleurei.
Sufuziuni pleurale.
Fibroza pulmonar interstiial.
Carcinom bronhogen.
Mezoteliom.
57.Care este definiia corpusculilor asbestoi i a plcilor fibroase?
Asbestoza se caracterizeaz prin fibroza interstiial pulmonar difuz, care ncepe la nivelul lobilor inferiori
i subpleural. Aceste semne sunt nespecifice fiind caracteristice i pentru alte maladii caracterizate prin fibroz
difuz. Semnul cheie este prezena corpusculilor asbestoi. Acestea au culoare cafenie sau aurie, form
fuziform sau inelar cu centrul translucid. Acestea reprezint fibre de asbest acoperite cu material proteic ce
conine fier.
Plcile pleurale reprezint leziuni caracteristice contactului cu asbest. Reprezint plci bine delimitate de
colagen, deseori cu depuneri de sruri de calciu. Cel mai frecvent aceste plci se formeaz pe pleura parietal
anterioar i posterolateral ct i pleura diafragmal. Nu conin cospusculi asbestoi.
58. Care sunt organele de elecie afectate n cadrul sarcoidozei?
Sarcoidoza reprezint o maladie sistemic de etiologie necunoscut caracterizat prin formarea granuloamelor
necazeificante n diferite organe. n 90% de cazuri se depisteaz limfadenopatia bilateral (n special ganglionii
hilari i mediastinali) i afectarea pulmonar. Mai rar este afectarea ocular i cutanat. Deasemenea poate fi
afectat splina, ficatul, mduva oaselor. Afectarea bilateral a glandelor salivare este caracteristic pentru
sindromul Miculicz. n cazuri avansate granuloamele pot fi depistate n cord, rinichi, SNC.
177

59.Cum se stabilete diagnosticul de sarcoidoz?

Diagnosticul de sarcoidoz se stabilete prin excluderea histologic a altor maladii ce ar putea cauza
granuloamele necazeificante (tuberculoza, berilioza, infecia fungic).
60.Care sunt cele mai frecvente simptome clinice la pacienii cu sarcoidoz?
n majoritatea cazurilor pacienii se plng de dereglri respiratorii (dispnee, tuse, durere n torace, hemoptizie),
sau simptome generale (febra, slbiciunea, pierderea ponderal, anorexie, transpiraii nocturne). Uneori
sarcoidoza se descoper din cauza prezenei limfadenopatiei periferice, leziunilor cutalnate, afectrii oculare,
splenomegaliei, hepatomegaliei.
61.Care este evoluia clinic a sarcoidozei?
Aproximativ 70% din pacieni cu sarcoidoz se vindec cu sechele minime. La 20% rmn careva sechele
caracterizate prin dereglarea funciei pulmonare, sau vizuale. 10% decedeaz n urma afectrii grave a funciei
cardiace sau a SNC sau n urma fibrozei pulmonare progresive i a cordului pulmonar ce rezult.
Stadiul I pacienii se prezint cu limfadenopatie hilar, au cel mai bun prognostic.
Stadiul II pacienii cu adenopatie i infiltrate pulmonare, cu prognostic puin mai grav dect n stadiul I.
Stadiul III pacienii cu afectare pulmonar dar fr adenopatie au remisii rare cu dezvoltare progresiv a
fibrozei pulmonare cronice.
62.Care este diferena ntre pneumopatia interstiial simpl i pneumopatia interstiial descuamativ?
Pneumonia interstiial simpl (sinonime: fibroza interstiial idiopatic, sindromul Hamman-Rich, alveolita
fibrozant idiopatic) este o maladie pulmonar de etiologie necunoscut caracterizat clinic prin hipoxemie
sever i cianoz. Cel mai caracteristic este prezena inflamaiei cronoce interstiiale. De asemenea este
prezent fibroza difuz a septurilor alveolare. Pentru diagnosticul precis e necesar de exclus alte maladii cu
aceleai semne n stadii termianle.
Pneumopatia interstiial descuamativ se caracterizeaz prin inflamaie interstiial i acumularea de
macrofage n alveole, care n trecut se credea c reprezint alveolocite descuamate. La aceti pacieni de obicei
are loc apariia lent a tusei i dispneei. Tratamentul cu hormoni steroizi are efect favorabil la majoritatea
pacienilor. n cazuri mai rare are loc dezvoltarea fibrozei pulmonare severe.
63.Care este definiia pneumonitelor prin hipersenzitivitate?
Acestea reprezint un grup de patologii de origine imun cauzate de expunerea de lung durat la prafuri
organice. Este important a recunoate aceste maladii precoce deoarece nlturarea la timp a factorului cauzal
poate preveni dezvoltarea fibrozei pulmonare cronice. Leziunile histologice includ:
Pneumonit interstiial
Fibroz interstiial
Broniolit obliterant
Formarea granuloamelor
Exemple de astfel de maladii pot servi:
Plmnul fermierului
Pneumonia strngtorului de ciuperci
Byssinoza (lucrtori din industria textil)
Plmnul cresctorilor de hulubi
64.Care maladii aparin grupului sindroamelor pulmonare hemoragice?
Sidromul Goodpasture. Se caracterizeaz prin apariia simultan glomerulonefritei proliferative rapid
progresive i a pneumonitei necrotizante hemoragice interstiiale. Ambele componente a acestui sindrom dispar
dac se efectuiaz plasmafereza. Altfel prognosticul este nefavorabil.
Hemosideroza pulmonar idiopatic.
Hemoragii asociate cu vasculite (angiita de hipersensitivitate, granulomatoza Wegener, lupus eritematos).
65.Care sunt cele mai frecvente complicaii pulmonare iatrogene?
Maladii pulmonare induse de medicamente. Medicamentele pot cauza bronhospasm, edem pulmonar,
pneumonita i fibroza pulmonar cronic, pneumonita de hipersensitivitate.
178

Maladii pulmonare induse de radiaie. Pneumonita acut de iradiere se caracterizeaz morfologic prin leziuni
alveolare difuze. Pneumonita cronic de iradiere se caracterizeaz prin fibroz interstiial.
Transplantare pulmonar poate cauza 2 complicaii grave:
Infecii pulmonare
Reject acut sau cronic de transplant.
TUMORI:
66.Care sunt principalele caracteristici a carcinomului bronhogen?
Marea majoritate (90-95%) a cancerelor pulmonare reprezint carcinoamele bronhogene. Mai rare sunt
carcinoidele bronhiale, mezenchimale i alte neopalsme. Termenul bronhogenic se refer la originea tumorii
din epiteliul bronic.
Sunt pe locul 2 dup frecven din maligniti n rile occidentale.
Reprezint cea mai frecvent malignitate fatal.
Apare mai des ntre vrsta de 40-70 ani, cu vrful de inciden 50-60 ani.
67.Care agent etiologic este implicat n apariia cancerului pulmonar?
Fumatul. A fost stabilit o asociere statistic ntre frecvena cancerului pulmonar i cantitatea igrilor
fumate pe zi , tendina de-a inhala, durata fumatului. 80% din cancere pulmonare apar la fumtori.
Poluani industriali. Toate tipurile de iradiere pot cauza cancer. Expunerea la asbest crete riscul
cancerului, ct i contactul cu compuii de crom, nichel, crbune, arseniu, beriliul, fier, lucrtorii industriei
tipografice.
Poluani dia aer. Radon.

Tumorile pulmonare reprezint principala cauz a mortalitii oncologice n SUA.

Majoritatea tumorilor pulmonare apar din epiteliul bronic, fiind asociate cu fumatul.
Tumorile pulmonare pot avea diferite forme histologice, dar toate au un prognostic nefavorabil.

68.Care sunt principalele tipuri histologice de carcinoame bronhogene?

Carcinom pavimentos (epidermoid)
Adenocarcinom
Carcinom microcelular
Cance macrocelular
69.Care este cel mai frecvent tip histologic de carcinom pulmonar?
Cea mai frecvent form de cancer pulmonar la persoane de sex feminin i la nefumtori este adenocarcinomul.
La persoane de sex masculin cea mai frecvent form de cancer este cel pavimentos (dup unele studiiadenocarcinom).
70.Cum se clasific cancerele pulmonare pe baza rspunsului la tratament chimioterapic?
Carcinoamele microcelulare au rspuns iniial bun la chimioterapie.
Alte tipuri de carcinom au rata de rspuns la tratament mai joas.
71.Care tipuri de carcinom cel mai des se ntlnesc la fumtori?
Cancer pavimentos.
Cancer microcelular (numai 1% apar la nefumtori).
72. n care regiuni pulmonare cel mai des apar carcinoame bronhogene?
Carcinoame bronhogene cel mai des apar la nivelul hilului pulmonar. Un numr mic de carcinoame primare
apar la periferia parenchimului pulmonar, avnd originea din epiteliul broniolar.
73.Care sunt cele mai frecvente ci de rspndire a cancerului pulmonar?
179

Extinderea pe suprafaa pleurei urmat de diseminarea n cavitate pleural i pericard. La majoritatea

pacienilor are loc extinderea spre ganglionii limfatici traheali, bronici sau mediastinali. Frecvena afectrii
ganglionare este de 50 %. Rspndirea la distan are loc att pe cale limfogen ct i pe cea hematogen. Cel
mai frecvent are loc metastazarea n suprarenale, ficat, creier i oase.
74.Care sunt principalele caracteristici patologice ale cancerului pulmonar pavimentos?
Cancerul pavimentos se dezvolt la nivelul bronhiilor mari, preponderent largi, cu diseminare preponderent
local. Metastazele apar mai trziu dect n alte forme de cancer pulmonar, totui rata creterii tumorii primae
este destul de mare la aceast form de cancer pulmonar. Microscopic se caracterizeaz prin producerea
keratinei, formarea punilor intercelulare n formele nalt difereniate, pe cnd formele slab difereniate se
caracterizeaz prin caracterul macrocelular.
75.Care sunt principalele caracteristici patologice ale adenocarcinomului pulmonar?
Adenocarcinoamele pulmonare se clasific n urmtoarele tipuri:
Adenocarcinoamele derivate din bronhii- sunt de obicei periferice i de dimensiuni mai mici dect cele
hilare. Sunt formate dih elemente glandulare (acinare sau papilare), sau mase solide cu unice elemente
glandulare.
Carcinoame bronhioalveloare- apar la nivelul bronhiolelor terminale cu rspndire de-a lungul septurilor
interalveolare.
76.Care sunt principalele caracteristici morfologice ale carcinomului bronhioalveloar?
Carcinomul bronhioalveloar practic ntotdeauna apare la periferia parenchimului pulmonar sub forma de un
nodul solitar, sau mai des mai muli noduli cu rspndire difuz, ceea ce poate fi confundat cu pneumonia la
prima vedere.
Histoligic tumoarea se caracterizeaz printr-un epiteliu cilindric nalt ce acoper septurile alveolare i se
proiecteaz sub frm de formaiuni papilare n spaii alveolare. Majoritatea acestor tumori sunt bine diferenate
pstrnd arhitectonica septal nativ.
77.Care sunt semnele clinice cauzate de carcinom bronhioalveloar?
Aceste tumori nu au predilecie de vrst sau sex, simptomele sunt similare celor din cadrul carcinomului
bronhogen, cu tuse, hemoptizie, durere, dar atelectaziile i emfizem apar rar. Metastazele sunt tardive i nu au
tendina de rspndire la distane. Rata de supravieuire total este de 25%.
78.Care sunt principalele caracteristici patologice a carcinomului pulmonar microcelular?
Tumoarea de obicei este central, reprezentnd cea mai agresiv tumoare pulmonar. Aceste tumori au
tendin de metastazare la distan, fiind incurabile prin aplicarea tratamentului chirurgical. Ele reprezint cea
mai frecvent cauz de producere ectopic a hormonilor.
Histologic, carcinomul microcelular clasic se caracterizeaz prin celule mici ovale sau rotunde, cu puin
citoplasm, ocazional ele seamn cu limfocite, dei practic sunt de 2 ori mai mari. Ele cresc sub form de
grupuri, fr a avea caracter glandular sau scuamos. Prin microscopie electronic pot fi depistate granule
electronodense, similare celor depistate n celulele neuroendocrine (Kulchitsky), de la nivelul peretelui bronic.
79.Care este originea carcinomului pulmonar macrocelular?
Carcinomul pulmonar macrocelular probabil reprezint un carcinom pavimentos nedifereniat, sau
adenocarcinom. Const din celule mari, poligonale, cu nuclei veziculai, fiind uneori clasificate ca carcinoamele
anaplastice. Dup caracterul su histologic unele carcinoame anaplastice macrocelulare se clasific ca
carcinoamele gigantocelulare, carcinoamele cu celule clare, carcinoamele cu celule fusiforme.
80.Care este tabloul clinic a carcinoamelor pulmonare?
De obicei aceste tumori se depisteaz la pacienii n vrsta de 50 ani cu vechimea simptomelor de
aproximativ 7 luni.
Simptomele principale sunt: tusea, pierderea n greutate, durerea toracic, dispneea.
Celulele tumorale pot fi depistate n sputa acestor pacieni, sau ele pot fi obinute prin biopsie prin aspiraie
cu ac subire.
Cele mai frecvente efecte locare de rspndire a cancerelor pulmonare sunt:
Pneumonia, absces, atelectazie.
180

Pneumonia lipidic.
Sufiziuni pleurale.
Rgueala (afectarea nervulu laringeu recurent).
Paralizia diafragmei (afectarea nervului frenic).
Distrucia coastelor (invazia peretelui toracic anterior).
Sindromul venei cave superioare (congestia venoas i edemul poriunii superioare a corpului).
Sindromul Horner (enoftalm, mioza, ptoza, anhidroza).
Pericardita i tamponada.
81.Care este importana tipului histologic i a stadiului clinic pentru prognosticul i tactica de tratament
a pacienilor cu cancer pulmonar?
Rata supravieuirii de 5 ani n toate cazurile este de 10%.
Adenocarcinoamele i cancerele pavimentoase au o tendin de cretere localizat i au un prognostic ceva
mai bun dect formele nedifereniate.
Rezecia chirurgical a tumorilor microcelulare este practic ineficient, astfel c diagnosticarea acestei forme
de tumoare exclude posibilitatea aplicrii acestei metode de tratament. La momentul diagnosticrii majoritatea
pacienilor au metastaze la distan.aceast form de cancer este deosebit de sensibil la tratament radioactiv i
chimioterapie, dei chiar i dup astfel de tratament durata supravieuirii este de aproximativ 1 an.
n cazul tumorilor rare localizate cu dimensiuni mai mici de 4 cm, rezecia chirurgical crete rata
supravieuirii de 5 ani pn la 40% pentru pacienii cu cancer pulmonar pavimentos, i 30% la acei cu
adenocarcinom i cu cancer cu celule mari.
82.Care sunt cele mai frecvente sindroame paraneopalstice depistate la pacieni cu cancer pulmonar?
Hiponatriemia (ADH).
Sindromul Cushing (ACTH).
Hipercalciemia (parathormon)
Hipocalciemia (calcitonona).
Ginecomastia (gonadotropinele).
Sindrom carcinoid (serotonina).
Sindromul Lambert-Eaton
Neuropatia periferic
Anomalii dermatologice, inclusiv acontosis nigricans.
Anomalii hematoloigce, inclusiv reacii leucemoide.
Osteoartropatia pulmonar hipertrofic cu formarea degetelor sub form de baghete de tob.
Incidena acestor sindroame (care au importan clinic) este de 1-10 %. ACTH i ADH cel mai des sunt
produse de carcinoamele microcelulare, pe cnd hipercalciemia este cel mai des produs de carcinoamele
pavimentoase. Sindroamele carcinoide rareori sunt asociate cu carcinoamele microcelulare, fiind frecvente n
cazul prezenei carcinoidelor bronice.
83.Care sunt principalele subtipuri histologice a tumorilor pulmonare neuroendocrine?
Carcinoidele, tumori cu malignitate joas formate din celule neuroendocrine bine difereniate.
Carcinoamele pulmonare microcelulare, sau tumorile neuroendocrine de malignitate nalt.
84.Care sunt principalele caracteristici clinice i patologice ale carcinoidelor pulmonare?
Majoritate pacienilor au vrsta mai jos de 40 ani. La ambele sexe incidena este aceeai. Nu a fost depistat
legtura cu vre-un factor de mediu sau cu fumatul. Aceste tumori au difereniere neuroendocrin, secret
peptide active biologic, reprezint unul din componentele sindromului de neoplazie multipl endocrin. Numai
unele din ele produc sindroame carcinoide clasice, caracterizate prin atacuri recurente de diaree, cianoz,
bufeuri de cldur.
Rareori cresc mai mari de 3-4 cm. De obicei au un caracter de cretere exofit n lumenul bronhiei sub form
polipoid, fiind acoperite cu mucoasa intact.
Histologic tumoarea const din cuiburi, travee, sau mase de celule, separate de stroma fibroas fin. Deseori
se ntlnesc celule izolate, cu nuclee rotunde, mitozele sunt rare.
Majoritatea acestor tumori la momentul rezeciei sunt rspndite n esuturi adiacente sau spre ganglioni
limfatici regionali, ceea ce influieneaz nensemnat prognosticul. n general, majoritatea carcinoamelor
bronice nu au activitate secretorie, i nu metastazeaz la distan, avnd o evoluie relativ benign. Mai rar n
181

astfel de tumori se depisteaz atipiecelular, focare de necroz, caracter agresiv de cretere, fiind denumite
carcinoide atipice.
85.Prin ce se caracterizeaz tumorile pulmonare metastatice?
De obicei , se depisteaz multipli noduli izolai, rspndii n toate ariile pulmonare, preponderent la periferie
(carcinoamele bronhogene primare au tendina de cretere central solitar).
Creterea metastatic poate fi limitat de spaiile peribronice i perivasculare. La acest nivel septurile
pulmonare i esutul conjunctiv sunt infiltrate difuz de mase tumorale suriu-albe.
Celulele tumorale pot forma multipli emboli, rmnnd n vasele pulmonare sau s penetreze vasele limfatice
regionale (limfangita carcinomatoas). Aceste tumori pot s nu fie vizibile radiologic fiind diagnosticate
numai pe baza examenului histologic.
AFECIUNI ALE PLEUREI:
86.Care este patogeneza sufuziunilor pleurale?
Pentru apariia acestui fenomet pot fi responsabile cteva fenomene:
Presiunea hidrostatic crescut, ca n cazul insuficienei cardiace congestive.
Permeabilitatea vascular crescut, ca n cazul pneumoniei.
Scderea presiunii oncotice, ca n sindromul nefritic.
Creterea presiunii intrapleurale negative, ca n atelectazie.
Scderea drenajului limfatic, ca n carcinoamele mediastinale.
87.Care sunt formele de pleurit?
Pleurezia serofibrinoas- poate fi cauzat de tuberculoz, pneumonii, infarcte pulmonare, abscese
pulmonare, broniectazii, artrit reumatoid, LES, uremia, infecii sistemice difuze, alte maladii sistemice,
metastazele pleurale, iradiere.
Pleurezia purulent (empiem)- apare ca rezultat al nsmnrii micotice sau bacteriene a cavitii pleurale.
Pleurezia hemoragic- se manifest prin apariia n cavitatea pleural a exudatului inflamator sangvinolent n
cazul diatezei hemoragice, rikketsiozelor, maladiilor neoplastice a cavitilor pleurale.

Principalele maladii pleurale includ hidrotoraxul asocat la dereglri circulatorii, pleurezia, o

maladie inflamatorie i tumori.
Tumorile pleurale reprezint neoplasmele primare, ca exemplu mezoteliomul sau, ce se ntlnete
mai des, metastazele tumorilor pulmonare sau din alte organe.

88.Care sunt prinncipalele tipuri de sufuziuni pleurale neinflamatorii?

Hidrotorax- o acumulare neinflamatorie a lichidului seros n cavitile pleurale. Lichidul este transparent, de
culoarea paiului. Hidrotoraxul poate fi unilateral sau bilateral. Cele mai frecvente cauze de hidrotorax sunt:
insuficiena cardiac, insuficiena renal, ciroza hepatic.
Hemotorax- reprezint acumularea de snge n cavitatea pleural. Poate reprezenta complicaie fatal a
rupturii anevrismului aortal sau a traumatismului.
Chylotorax- reprezint acumularea limfei n cavitatea pleural. Este cauzat de traumatismul sau ocluzia
ductului toracic. Mai frecvent este cauzat de tumorile maligne la nivelul mediastinului.
89.Ce reprezint empiemul?
Empiemul reprezint o colecie purulent care poate fi de culoare galben-verzuie, vscoas. Histologic poate fi
compus din neutrofile moarte sau n curs de necrotizare, material proteic, detrit celular. Resorbia reprezint o
consecin rar. Mai frecvent apare organizarea. n acest caz are loc formarea aderenelor fibroase dense, dure,
ceea ce duce la obliterarea cavitilor pleurale.
90.Care este cel mai frecvent tip de pneumotorax?
Pneumotoraxul reprezint acumularea aerului sau a gazului n cavitatea pleural. Se cunosc urmtoarele tipuri
de pneumotorax:
182

Pneumotorax spontan, este o complicaie posibil a unor maladii pulmonare care pot cauza ruptura
alveolelor (emfizem, astm, tuberculoza).
Pneumotorax traumatic, cauzat de leziuni perforante a peretelui cutiei toracice.
Pneumotorax terapeutic, a fost o dat utilizat pentru tratamentul tuberculozei.
Pneumotoraxul poate cauza compresia, colapsul, atelectazia parenchimului pulmonar, cauznd distress
respirator evident.
91.Care sunt cele mai frecvente tumori pleurale?
Tumori metastatice secundare sunt cu mult mai frecvente dect cele primare. Tumori pleurale primare sunt rare
i includ tumori benigne, tumori solitare fibroase i mezotelioame maligne.
92.Care ageni etiologici sunt asociai cu mezotelioame maligne?
Mezotelioame maligne au o inciden crescut printre oamenii ce contacteaz cu asbestul. n general este
necesar o perioad de 25-45 ani pentru dezvoltarea mezoteliomului. Pare c asocierea expoziiei la asbest cu
fumatul nu crete acest risc. Acest fenomen se deosebete de cazul asocierii acestor 2 factori pentru riscul
carcinomului bronhigen asociat cu expunerea la asbest.
93.Care sunt caracteristicele morfologice a mezoteliomului malign?
Mezoteliomul malign reprezint o leziune difuz cu rspndire larg n cavitatea pleural. Tumoarea este de
obicei asociat cu sufuziuni pleurale estinse i cu invazia organelor cutiei toracice. Plmnul afectat este
acoperit cu un strat gros de esut tumoral moale, suriu-roz.
Microscopic mezoteliomul malign poate fi divizat n urmtoarele categorii:
Tipul sarcomatoid
Tipul epitelial
Tipul mixt
94.Care este evoluia clinic a mezoteliomului?
Cele mai frecvente simptome includ durere toracic, dispnee, sufuziune pleural.
Are loc invazia direct a plmnului, asociat cu metastaze n ganglioni limfatici hilari i eventual n ficat,
sau alte organe.
50% din pacieni cu maladia dat nu supravieuiesc mai mult de 12 luni.
La unii pacieni aplicarea tacticii agresive de tratament (pneumonectomia extrapleural, chimioterapia,
radioterapia) pare a mbunti prognosticul.
WEBSITE-uri
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
http://www-medlib.med.ulah.edu/WebPath/webpath.html#MENU
http://www.emedicine.com
http://www.pathologyoutlines.com/lung.html
http://www.pathologyoutlines.com/lungtumor.html
http://www.pathologyoutlines.com/mediastinum.html
http://www.med.uiuc.edu/PathAtlasf/framer2/path3.html

BIBLIOGRAPHY
1 Barnes P: The pathology of community-acquired pneumonia. Semin Respir Infect 9:130-139,1994.
2. Chung KF, Barnes PJ: Cytokines and asthma. Thorax 54:825-857, 1999.
3 Crystal RG: Research opportunities and advances in lung disease. J Am Med Assoc 285:612-618,2001.
4. Goldhaber SZ: Pulmonary embolism. N Engl J Med 339:93-104, 1998.
5 Gonzales R, Sande MA: Uncomplicated acute bronchitis. Ann Intern Med 133:981-991, 2000.
6. Hasleton PS, Roberts TE: Review: Adult respiratory distress syndromeAn update. Histopathology 34:285
294,1999.
7. Hill A, Gompertz S, Stockley R: Factors influencing airway inflammation in chronic obstructive pulmonary
disease Thorax 55:970-977, 2000.

183

Capitolul 11:

Patologia capului i a gtului

Ivan Damjanov, M.D., Ph.D.

NTRODUCERE:
1.Care sunt structurile anatomice incluse n noiunea cap i gt?
Capul i gtul este un termen general care denumete faa i structurile adiacente a tractului gastrointestinal i
respirator, organele auzului, organele regiunii cervicale. Maladiile acestei regiuni deseori sunt tratate de
stomatologi, chirurgi OMF, otorinolaringologi.
2.Care sunt principalele maladii a capului i gtului?
Patologia dinilor care include caria i maladiile periodontului.
Maladiile infecioase a cavitii bucale, glandelor salivare, nasului, gtului, urechii interne.
Tumorile.
PROCESE INFLAMATORII:

Fig. 11-1. Caria i maladiile periodontului. Caria ncepe sub form de plac dentar (A). Aceasta duce la apariia defectului la
nivelul smalului (B). Defectul mai profund permite ntrarea bacteriilor n cavitatea pulpei (C). Pulpita reprezint un proces
infecios de etiologie bacterian cu posibilitatea extinderii n canalul radicular (D). Maladiile periodontului sunt cauzate de
bacterii care colonizeaz recesurile gingivale (E). Extinderea infeciei spre osul periapical duce la formarea granulomului
periapical (F).

3.Ce reprezint caria?

Caria este o maladie stomatologic caracterizat prin distrugerea smalului i a dentinei, cauzat de bacterii. Cei
mai importani ageni patogeni sunt Streptococcus mutans acid productor, care locuiete n saliva bogat n
184

resturi de glucide alimentare. Ataarea bacteriilor la suprafaa dintelui duce la formarea plcilor (depozite de
detrit calcificat, epiteliul descuamat, care sunt observate pe suprafaa smalului).

Principalele maladii a capului i gtului sunt reprezentate de patologii inflamatorii i tumori.

Cele mai importante maladii a dinilor i a gingiilor sunt caria i pulpita.
Stomatita reprezint o infecie a mucoasei bucale, fiind cauzat de virui, bacterii, ciuperci.
Otita medie reprezint o maladie inflamatorie a urechii medii care este cauzat de factori
infecioi i neinfecioi.

4.Care sunt complicaiile cariei?

Distrugerea smalului i a dentinei permit ptrunderea bacteriilor n pulp cu extindere spre os de la baza
dintelui. Complicaiile tipice sunt:
Pulpita acut. Infectarea cavitii centrale a dintelui este asociat cu sindrom algic.
Abces apical. Din cavitatea pulpei bacteriile se extind spre osul care nconjoar rdcina dintelui. n acest
caz durerea deseori este insuportabil. De-a lungul suprafeelor laterale a dintelui afectat puroiul poate fi drenat
n cavitatea bucal.
Granulom periapical. Termenul utilizat pentru descrierea esutului de granulaie care se dezvolt n
interiorul abscesului periapical.
Chist radicular. Dup resorbia maselor purulente din abces, rmne o cavitate. Acest pseudochist iniial
poate fi ulterior acoperit cu epiteliul gingival.
5.Care este definiia periodontitei?
Periodontita reprezint inflamaia receselor periodontale, afectnd gingia, membranele periodontale, osul
alveolar. Poate fi asociat cu gingivit, pioree, resorbia osului alveolar cu pierderea ulterioar a dintelui.
Maladiile periodontului sunt cele mai frecvente cauze de pierdere a dinilor n statele dezvoltate.
6.Ce reprezint stomatita?
Stomatita reprezint inflamaia mucoasei cavitii bucale. Poate fi cauzat de infecie sau de mecanisme imune.
Ca facturi infecioi pot servi virui, bacterii, fungi.
7.Care sunt cele mai frecvente maladii care afecteaz cavitatea bucal i orofaringe?
Maladia/agent
Herpes simplex virus(tip 1)
Virusul Coxsackie tip A
Rujeola
Mononucleoza infecioas
Scarlatina/streptococii
Difteria/Corinebacterium diphtheriae
Candidoza/Candida albicans
Sifilis/Treponema pallidum
Angina Vincent/Spirocheta vincenti
Angina Ludwig/bacterii multiple
Stomatita aftoas

Leziunea
Herpes labial, gingivostomatita ulceroas
Herpangina
Petele Koplik
Faringita exudativ cu hiperplazia foliculilor limfatici, leucoplachia
proas n SIDA
Faringita i tonzilita exudativ
Faringita pseudomembranoas
Mrgritrelul
ancrul dur
Gingivita i faringita
Celulita extins a gtului
Ulcere de etiologie necunoscut

8. n ce mod virusul herpesului simplu afecteaz cavitatea bucal?

Cel mai frecvent infectarea cu acest virus duce la apariia grupurilor de vezicule mici pe suprafaa buzelor
(herpes labial), sau cu extindere pe mucoasa bucal- gingivostomatita herpetic. Aceste vezicule se rup
transformndu-se n ulcere mici care formeaz cruste i se vindec spontan.
9.Care este cauza recidivelor acestei maladii?
185

Ca rezultat al infectrii primare cu HSV-1, virusul migreaz de-a lungul nervului facial spre ganglionul nervului
trigemen, unde rmne n stare dormind un timp indefinit. Alte infecii sau situaii de stres pot duce la activarea
acestui virus n ganglion. Virusul activat migreaz de-a lungul nervilor spre mucoasa labial i piele. Cel mai
des reactivarea infeciei virale apare ca rezultat al unei rceli banale.
10.Definii herpangina?
Herpangina reprezint o infecie acut ulcerovezical a mucoasei cauzat de virusul Coxsackie tip A. Are
tendina de formare a epidemiilor care afecteaz grupuri de copii mici. ncepe sub form de leziuni
veziculopapuloase pe suprafaa amigdalelor palatine, palatul moale i uvula. Pentru aceste leziuni este
caracteristic ulcerarea, sindrom algic pronunat i vindecarea spontan timp de 2-5 zile.
11.Ce reprezint stomatita aftoas?
Aftele reprezint nite ulceraii superficiale ce apar pe mucoasa cavitii bucale. Cauza acestor leziuni nu este
cunoscut dar se pare c la unele persoane ele au tendina de reapariie peste luni sau chiar ani de zile. Aftele
mici (mai mici de 5 mm) se vindec rapid fr a lsa cicatrici. Aftele mari (mai mari de 1 cm) pot persista mai
mult timp vindecndu-se prin cicatrizare. Aftele apar preponderent pe poriuni mobile ale cavitii bucale spre
deosebire de vezicule herpetice care apar i pe poriuni imobile.
12.Dai definiia anginei streptococice.
Faringita i tonzilita exudativ sunt cauzate de Streptococcus piogenes fiind denumite scarlatina. Infecia cu
S.piogenes -hemolitic grupul A este depistat cel puin n 30% cazuri. n 50% de cazuri faringita exudativ
este cauzat de virui.
13.Descriei angina streptococic.
Infecia cu S.piogenes este asociat cu febra, edemaierea regiunii cervicale i durere la deglutiie. Faringele
devine rou aprins, umed, pe amigdale palatine apar pelicule fibrinoase de culoare suriu-glbuie. Ganglionii
limfatici cervicali i submandibulari sunt mrii i dureroi. Diagnosticul definitiv se bazeaz pe depistarea
streptococilor prin culturi bacteriologice din prelevatele de la nivelul cavitii bucale. Ac anti-streptolizina O se
depisteaz la 80% din convalesceni peste 2 sptmni sau mai trziu. Este important de urmrit creterea
titrului acestor Ac deoarece ele pot fi mrite din cauza unei infecii precedente.
14.Ce reprezint angina Vincent?
Aceasta reprezint o gingivit acut ulceronecrotic cauzat de fuzobacterii anaerobe sau spirochete. Deseori
maladia apare n caz de igien necorespunztoare a cavitii bucale. Are un debut brusc prin febr i hemoragii
gingivale, asociate cu sensibilitatea crescut a gingiilor la atingere, i un miros putrid din cavitatea
bucal.papilele interdentare sunt edemaiate i acoperite cu un exudat suriu-glbui. Maladia poate afecta i
orofaringele semnnd n acest caz cu infecia streptococic.
15.Ce reprezint angina Ludwig?
Aceasta reprezint o celulit rapid progresiv care apare dup o infecie bacterian a planeului cavitii bucale.
Frecvent debuteaz printr-un abces periapical sau o periodontit, sau dup extracia unui dinte infectat. Infecia
se rspndete de-a lungul fasciilor muchilor cervicali i a organelor din aceast regiune. Gtul din exterior este
edemaiat, ndurat, dureros la palpare. Starea pacienilor deseori este grav cu febr, imposibilitate de-a nghii,
dispnee din cauza compresiei cilor aeriene. Fr tratament corespunztor, intensiv mortalitatea este foarte
mare prin complicaii grave posibile.
16.Ce reprezint mrgritrelele?
Aftele reprezint nite leziuni caracteristice pentru infecia cu Candida albicans. Se prezint sub form de
pseudomembrane albicioase ce acoper mucoasa bucal, lingval sau a orofaringelui. Aceste pelicile pot fi uor
ndeprtate descoperind poriuni de mucoas edemaiat i inflamat.
17.Care sunt condiiiile de dezvoltare a candidozei bucale?
C.albicans reprezint un saprofit obinuit, prezent la aproximativ 40% din aduli sntoi. Creterea n exces a
acestor fungi apare la persoanele ce sufer de diabet zaharat, maladii extenuante, stri imunodeficitare i
pacieni oncologici tratai cu preparate citotoxice. De asemenea candidoza oral se dezvolt la sugarii aflai pe
alimentaie artificial sau copii mai mari tratai cu antibiotice cu spectru larg.
186

18.Care sunt modificrile la nivelul cavitii bucale n cazul SIDA?

Gingivita (sub form de eritem gingival i periodontit ulceronecrotic) este un semn precoce.
Candidoza.
Stomatita aftoas persistent.
Leucoplachia proas, localizat pe poriuni laterale a limbii dar uneori sub form de plci albicioase pe
mucoasa cavitii bucale.
Sarcomul Kaposi. Macule roii apar cel mai des pe suprafaa palatului dur.
19.Care maladii de sistem au exprimare la nivelul mucoasei cavitii bucale?
Maladii vezicobuloase i ulcerative includ:
Pemfigoidul blos(bulele cu depoziia linear a IgG de-a lungul membranei bazale a epiteliului)
Pemfigus vulgar-bulele cu depozite de IgG pe suprafaa membranelor celulare a epiteliocitelor.
Eritem multiform-o reacie complex de hipersenzitivitate la ageni infecioi i medicamente prezentndu-se
sub form de bule i leziuni multiforme.
Sindromul Stevens-Johnsonk- eritem multiform sever deseori letal.
Lichen plan- hipersensibilitatea mediat celular.
20.Care sunt unele stri deficitare cu manifestri bucale?
Deficitul vit.B2- cheilita angular.
Deficitul vit.B12- limba lacuit.
Deficitul de vit.C- hemoragii gingivale.
Deficitul de fier- glosita atrofic
21.Care sunt principalele cauze de pigmentare a mucoasei cavitii bucale?
Intoxicaii cu metale
Hemocromatoza
Maladia Addison
Sindromul Peutz-Jeghers
22.Ce reprezint sialadenita?
Sialadenita reprezint inflamaia glandelor salivare. Cel mai des este afectat glanda parotid. Procesul
inflamator poate fi acut sau cronic. Glandele salivare sunt mrite i sensibile la palpare. Procesul inflamator
poate afecta producerea salivei ducnd la sialoree sau xerostomie.
23.Care sunt factori etiologici a parotiditei?
Parotidita de origine viral. Cea mai frecvent form este parotidita epidemic(oreionul) la copii. De
asemenea parotidita viral poate fi cauzat de virusul paragripei, citomegalovirus, virusul EB, virusul HIV.
Parotidita purulent. La persoanele vrstnice, persoanele cu igiena proast a cavitii bucale, cu xerostomie
de orice origine poate avea loc infecia ascendent a glandei parotide prin ducturi. Cel mai frecvent aceast
form de parotidit este provocat de Stafilococcus aureus.
Parotidita autoimun. Sindromul Sjogren reprezint afectarea autoimun a glandelor salivare i lacrimare.
Forma primar se caracterizeaz prin afectarea numai a glandelor salivare i lacrimare. Forma secundar apare
ca rezultat al unei alte maladii autoimune ca de ex. LES.
24.Ce reprezint sindromul Miculicz?
Acest termen se utilizeaz de clinicieni pentru descrierea edemaierii cronice, dureroase a glandelor salivare i
lacrimare. Poate fi o manifestare a maladiei Sjogren, a altei maladii autoimune, a sarcoidozei sau a tuberculozei.
De obicei este necesar efectuarea biopsiei pentru determinarea cauzei exacte, i excluderea unui proces
limfoproliferativ.
25.Care este etiologia rinitelor?
Rinitele pot fi cauzate de infecii sau reacii alergice. Rinitele infecioase cel mai des sunt cauzate de virui,
fiind o manifestare tipic a rcelii banale. Rinita alergic este caracteristic pentru febra de fn.
187

26.Care este etiologia sinusitelor?

Spre deosebire de rinite care reprezint o manifestare tipic a infeciei tractului respirator, sinusitele apar rar ca
rezultat al infeciei virale. Cel mai des sinusita reprezint o consecin a suprainfeciei bacteriene n cadrul altor
maladii inflamatorii a tractului respirator superior. Cel mai frecvent este cauzat de Streptococcus pneumoniae,
sau ali streptococi sau de Haemofilus influenzae. Morfologic reprezint procese supurative cu acumularea
exsudatului purulent la nivelul sinusurilor paranazale ceea ce duce la apariia sindromului algic, a febrei i a
eliminrilor purulente.
27.Ce reprezint otita medie?
Otita medie reprezint inflamarea urechii medii. Poate fi de cteva forme:
Otita medie acut seroas. Cavitatea urechii medii este umplut cu un transudat care se acumulesaz datorit
diferenei ntre presiunea nalt din mediul exterior i presiunea mai joas din cavitatea urechii medii (barootita). Aceste condiii apar deseori la aterizarea avionului sau la cufundri subacvatice la adncimi mari (n
norm aerul trbuie s ptrund n cavitatea urechii medii prin trompa Eustachi pentru nivelarea presiunii). Dac
trompele sunt obturate din cauza alergiei sau unui proces infecios, atunci apare un transudat seros. Dac
diferena de presiune devine i mai mare pot s apar i hemoragii.
Miringita infecioas. Procesul inflamator implic membranele timpanice ceea ce duce la pierderea auzului.
Frecvent este cauzat de virui, micoplasme sau S.pneumoniae.
Otita medie acut purulent. Acest proces este cauzat de bacterii piogene, cel mai des S.pneumoniae.
exudatul purulent se acumuleaz n urechea medie ducnd la protruzia i perforarea membranei timpanice.
Vindecarea incomplet a acestei forme poate duce la apariia otitei cronice seroase. n acest caz exsudatul
purulent se resoarbe fiind nlocuit cu lichid seros. Practic permanent este asociat cu obstrucia trompei
Eustachi.
Otita medie i mastoidita cronic purulent. Infecia bacterian persistent duce la drenarea permanent a
eliminrilor prin membrana rupt. Distrugerea osioarelor auditive duce la pierderea auzului. De asemenea
infecia se rspndete pe apofiza mastid, ducnd la distrucia spaiilor aeriene mastoidiene.
Otita medie cronic reprezint persistena procesului inflamator n combinaie cu perforarea timpanului. Prin
acest defect poate s proiemine esutul de granulaie sub form de polip inflamator auricular.

28.Care sunt cele mai importante complicaii i consecine ale otitei medii?
Hipoacuzia. Consecina perforrii membranei timpanice, distrugerii osioarelor auditive i a nervului
auditiv.
Cholesteatom. Aceasta leziune extins care apare ca rezultat al concreterii epiteliului pluristratificat n
urechea medie prin timpanul perforat. Celulele epiteliale produc keratina care provoac apariia procesului
inflamator proliferativ cu apariia celulelor gigante de corp strin. Deseori cholesteatoamele sunt infectate de
bacterii. Cel mai mare pericol const n faptul c aceast leziune duce la erodarea osului.
Rspndirea intracranian a infeciei. Otita medie sever poate s provoace apariia meningitei i a
diferitor abscese(epidural, subdural, intracerebral).
29.Ce reprezint otoscleroza?
Otoscleroza reprezint o maladie autosomal dominant caracterizat prin imobilizarea scriei fa de fereastra
oval. n SUA aceasta este cea mai frecvent cauz de pierdere a auzului de tip conductiv la persoanele de
vrst tnr i medie. Este mai frecvent la femei i are un caracter bilateral.
30.Ce reprezint maladia Meniere?
Este o maladie de etiologie necunoscut caracterizat prin atacuri recurente de vertigo, hipoacuzia de tip
senzitiv, tinnitus, i senzaii de plenitudine n urechea intern. Este asociat cu distensia sistemului cohlear
endolimfatic, scurgerea lichidului endolimfatic n perilimf, ruperea posibil a peretelui membranos. Atacuri de
vertigo sunt asociate cu senzaia de grea, care dureaz cteva ore disprnd spontan. Hipoacuzia poate deveni
ireversibil. Este efectiv tratamentul cu diuretice de ans.
31.Care este etiologia labirintitei acute?
Labirintita deseori este cauzat de virui. La copii ea este cauzat de virusul rubeolei sau a oreionului
(parotidita epidemic). La persoanele imunodeficiente cel mai frecvent agent patogen este virusul citomegalic.
188

NEOPLASMELE I STRILE ASOCIATE:

32.Care este diferena ntre leucoplakie i eritroplakie?
Leucoplakia reprezint o noiune clinic care caracterizeaz pete albicioase persistente pe mucoas. Eritroplakia
este similar dar are o coloraie roie. Aceste stri pot avea etiologie diferit ca de ex.fumatul, rugumatul de
tutun, iritaia mecanic local, abuz de alcool. Reprezint stri precanceroase fiind necesar biopsia n fiecare
caz. n unele cazuri prin investigaie bioptic se depisteaz carcinomul pavimentos invaziv.
33.Care este caracteristica histologic a leucoplakiei?
Leucoplakia apare macroscopic ca nite macule albicioase din cauza acumulrii keratinei n cadrul unor
modificri epiteliale care pot reprezenta procese benigne reactive, preneoplastice sau strict neoplastice:
Acantoza, parakeratoza, keratoza (85%): n cadrul acestor stri cauzate de iritaie, epiteliul este ngroat
fiind acoperit cu un strat de keratin. Dac n stratul keratinic se pstreaz celulele nucleate atunci aceast stare
va fi numit parakeratoz. Dac nucleii nu sunt depistai atunci aceast condiie se va numi keratoz.
Displazia celulelor pavimentoase (10%): aceast leziune se caracterizeaz prin atipism citoplasmatic
similar celui observat n cadrul carcinomului pavimentos. Displazia poate fi gradat ca uoar sau sever.
Displazia sever are tendina de transformare ntr-un carcinom invaziv.
Cancerul pavimentos (5%): histologic acest cancer nu difer de cancere pavimentoase din alte zone.

Leucoplakia i eritroplakia reprezint semne a neoplasiei, dei uneori sunt cauzate de iritaii
cronice, fumatul, inflamaie.
Carcinomul pavimentos, cea mai frecvent form de cancer al cavitii bucale, cel mai frecvent
este localizat pe 2/3 anterioare a limbii sau buza inferioar.
Adenomul pleomorf, cea mai frecvent tumoare a glandelor salivare, reprezint o tumoare mixt
benign, compus din celulele epiteliale, mioepiteliale i stromale.
Carcinomul nasofaringeal poate fi asociat cu infecia cu virusul Epstein-Barr.

34.Care sunt datele eseniale despre cancerul cavitii bucale?

cancerul pavimentos reprezint 95% din toate tumorile maligne ale acestei regiuni.
Incidena maxim la vrsta de 50-60 ani; brbaii fiind afectai mai des dect femeile.
Factorii de risc includ fumatul i abuzul de alcool.
Prezentare macroscopic: leucoplachia, ulcere, cretere exofit.
Localizarea de elecie 2/3 anterioare ale limbii i buza inferioar.
Metastazele afecteaz ganglionii limfatici submandibulari, cervicali superficiali i profunzi.
Rata supravieuirii peste 5 ani , dup tratament chirurgical i radiologic este de 40-50%
35.Ce reprezint ameloblastomul?
Ameloblastomul reprezint o tumoare ce se dezvolt din ameloblastele organului smalului. Este cea mai
frecvent tumoare odontogen benign, de obicei se localizeaz la nivelul mandibulei. Are un caracter local
distructiv, dar nu metastazeaz.
36.Care sunt cele mai importante date despre tumorile glandelor salivare?
Cel mai des este afectat glanda parotid.
Majoritatea tumorilor sunt benigne, raportul benign:malign scade proporional cu scderea volumului
glandei (parotida >submandibulara >sublingvala >glande salivare mici).
Adenomul pleomorf este cea mai frecvent tumoare (tumoare mixt a glandei salivare). Dup o extirpare
incomplet deseori apar recidive. 2-3% din aceste tumori pot maligniza( carcinom ex adenom pleomorf).
Carcinomil mucoepidermal este cea mai frecvent tumoare malign. Are un grad de malignitate jos(rata
supravieuirii peste 5 ani este de 90%).

189

37.Care sunt cele mai frecvente tumori ale glandelor salivare:

Tumoarea, incidena
Adenom pleomorf, 60%
Carcinom ex adenom pleomorf, 2%
Tumoarea Warthin, 10%
Adenom monomorf, 3%
Carcinom mucoepidermoid, 5%
Carcinom acinocelular, 3%
Carcinom adenoid chistic, 3%
Adenocarcinom de origine ductal, 2%

Comportament clinic
Benign, poate da recidive
Malign
Benign
Benign
Diferit grad de malignitate
Grad jos de malignitate
Malign, invaziv
Malignitate nalt

38.Ce reprezint carcinomul nazofaringeal?

Este cea mai frecvent tumoare nazofaringeal malign localizat preponderent la nivelul bolii faringiene.
Este caracteristic afectarea mai frecvent a brbailor.
Se observ asocierea cu infecia cu virusul EBV, mai ales n China i Africa, unde incidena acestei tumori
este crescut.
Histologic este compus din epiteliocitele pavimentoase amestecate cu limfocitele.
Precoce apar metastazele n nodulii limfatici cervicali superficiali, ceea ce poate reprezenta primul semn.
Rezultatele bune pot fi obinute prin aplicarea tratamentului radioterapeutic i chirurgical, supravieuirea de
5 anii fiind 60%
39.Ce reprezint carcinomul laringean?
95% de cazuri sunt reprezentate de carcinomul pavimentos.
Factorii de risc includ fumatul i abuzul de alcool. Raportul B:F este de 7:1
Localizarea:supraglotic-50%; glotic- 35%; infraglotic-15%
Metastazele sunt depistate n ganglioni limfatici cervicali regionali, metastaze la distan apar mai tardiv.
Semnele clinice includ rgueala i tusea.
Supravieuirea de 5 ani cu condiia aplicrii tratamentului chirurgical i radiaional este de 60%.
40.Ce reprezint polipii nazali?
Polipi inflamatori: majoritatea polipilor nazali reprezint poriuni edemaiate a mucoasei nazale inflamate.
Polipii inflamatori sunt caracteristici persoanelor afectate de rinite cronice i recurente de etiologie alergic. La
copii mai mici de 10 ani polipii nazali reprezint un semn caracteristic mucoviscidozei.
Papilom pavimentos: aceste tumori epiteliale sunt de obicei benigne, dar pot avea i un caracter local
destructiv, mai ales dac tabloul histologic corespunde unui papilom invertat.
Angiofibrom juvenil: aceste tumori benigne sunt compuse din multiple vase sangvine incluse ntr-o strom
fibroblastic lax. Angiofibroamele sunt caracteristice pentru persoanele tinere sngernd uor n caz de
traumare.
41.Care este probabilitatea apariiei limfomului n regiunea nazofaringeal?
Inelul Waldeyr reprezint o localizare obinuit a limfoamelor extranodale. Majoritatea acestor tumori sunt de
origine B celular fiind clasificate ca limfoame de grad nalt cu celule mari.
42. Care este incidena tumorilor otice?
Tumorile pot s apar la nivelul urechii interne, urechii externe sau urechii medii. Urechea extern este tapetat
cu epiteliul pluristratificat pavimentos, tumorile fiind caracteristice pentru acest tip de epiteliu. Glandele care
produc cerumenul pot da natere la adenoame i adenocarcinoame, epiteliul sacilor endolimfatici poate da
natere la adenoame. Cele mai frecvente tumori ale urechii interne sunt schwannoamele care afecteaz perechea
a VIII de nervi.

190

WEBSITE-uri
1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
2. http://www-medlib.med.ulah.edu/WebPath/webpath.html#MENU
3. http://www.uiowa.edu/-oprm/AtlasHome.html
BIBLIOGRAFIA
1. Batsakis JG. Suarez P. Schneiderian papillomas and carcinomas: A review. Adv Anat Pathol 8:53-64, 2001.
2. Bisno Al: Acute pharyngitis N Engl J Med 344.205-211. 2001
3. Koufman JA. Burke AJ The etiology and pathogenesis of laryngeal carcinoma. Otolaryngol Clin North Am
30: 1-15,1997.
4. Slavin RG Nasal polyps and sinusitis J Am Mod Assoc 278: 1849-1854, 1997.

191

Capitolul 12:

Patologia sistemului gastrointestinal.

Ivan Damjanov, M.D., Ph.D.

NTRODUCERE:
1.Care sunt componentele de baz a sistemului gastrointestinal?
Tractul gastrointestinal are o structur relativ uniform, pe tot parcursul su, fiind constituit din 4 straturi:
Mucoasa care cptuete lumenul organelor cavitare.
Submucoasa constituit din esut conjungtiv lax, vase sangvine, nervi.
Strat muscular (muscularis propria) compus preponderent din celule musculare netede responsabile pentru
peristaltismul acestor organe.
Adventiia sau seroasa, care formeaz tunica extern. La nivelul esofagului adventiea este format din esut
conjungtiv lax care l unete cu alte organe a cutiei toracale. Suprafaa extern a stomacului i a intestinului cu
tunica seroas a peritoneului care se continu cu peritoneul parietal i cu peritoneul care acoper alte organe a
cavitii abdominale (ficatul, splina).
2.Care sunt principalele maladii a sistemului gastrointestinal?
Anomalii de dezvoltare.
Maladii inflamatorii deseori cauzate de infecie, dar i acele de etiologie necunoscut.
Dereglri funcionale care afecteaz digestia, absorbia substanelor nutritive, motilitatea intestinal.
Dereglri circulatorii.
Tumori.

Cele mai importante simptome i semne a dereglrilor sistemului digestiv:

o
o
o
o
o

Disfagia
Voma
Hematemeza
Hematochezia i melena
Colicele, diareea, constipaii

3.Care sunt consecinele posibile ale anomaliilor de dezvoltare?

Atrezia (absena lumenului). Sistemul digestiv normal reprezint un tub care se dezvolt din cordoane de
celule embrionare. Celulele care formeaz partea central a acestor cordoane sufer apoptoz, astfel se
formeaz lumenul. Dac acest fenomen nu are loc, atunci lumenul nu se formeaz i intestinul va rmne atretic
(impermeabil).
Stenoza.
Diverticuloza (formarea buzunarelor).
Fistula, o comunicare ntre lumenul gastrointestinal i alt organ cavitar.
ESOFAGUL:
4.Care sunt principalele semne i simptome clinice ale maladiilor esofagiene?
Disfagia-dificultatea n procesul nghiirii. Poate fi cauzat de leziuni anatomice, cancer, dereglri
funcionale (achalazia cardiei, paralizia).
Odinofagia- durerea la nghiire. Este semnul leziunilor esofagiene de tipul refluxilui gastroesofagian, sau a
esofagitelor infecioase cauzate de bacterii sau fungi.
Pirozis- senzaia de arsur retrosternal. De obicei este cauzat de sindromul de reflux gastroesofagian
(SRGE).
192

Regurgitarea acid n cavitatea bucal. Semnul SRGE (sindrom de reflux gastrointestinal).

5.Care sunt cele mai frecvente anomalii de dezvoltare a esofagului?
Cea mai frecvent anomalie este atrezia esofagului cu fistula traheoesofageal. Se cunosc cteva variante
anatomice. Bolul alimentar nu poate trece n stomac deoarece esofagul se termin orb. Prin fistul bolul
alimentar trece n trahee, cauznd dispnene i tuse. Semnele clinice apar rapid dup natere i necesit tratament
chirurgical de corecie urgent.
6.Ce reprezint diverticulii esofagieni?
Diverticulii reprezint dilatri sacciforme ale peretelui esofagian. Ele se clasific pe baza urmtoarelor criterii:
Dup structur:
Diverticuli adevrai- compui din toate straturile ale peretelui esofagian.
Diverticuli fali- reprezint dilatarea sacciform a mucoasei i submucoasei.
Patogenez:
Diverticulii de traciune- trase din exterior.
Diverticulii de pulsaie- ca urmare a creterii presiunii intraluminale.
Localizare:
Diverticuli esofagieni superiori- diverticuli de pulsiune Zenker.
Diverticulii poriunii medii a esofagului- de obicei sunt de traciune (aderene fibroase n cazul cicatrizrii
ganglionilor limfatici mediastinali n tuberculoz).
Diverticuli epifrenici (esofagieni inferiori)- diverticulii de pulsiune asociai cu hernia diafragmal sau SRGE.
Fig 12-1.
7.Ce reprezint achalazia?
Achalazia este o dereglare funcional,
caracterizat prin pierderea peristaltismului
normal a esofagului, ce se exprim prin
relaxarea incomplet sau anormal a
sfincterului esofageal inferior (SEI).
Acesta trebuie s se relaxeze n timpul
deglutiiei. n achalazie el rmne contractat,
ceea ce prezint o barier n faa pasajului
bolului alimentar. Ca consecin, apare
dilatarea poriunii superioare aperistaltice a
esofagului.
Cauza achalaziei primare nu este cunoscut
(frecvena 1:100000). Totui studiile
histologice au artat c spasmul sfincterilui
Fig. 12-1. Diverticulii esofagieni.
este legat de pierderea celulelor ganglionare
din peretele esofagului n poriunea sa
inferioar. Achalazia secundar pate s apar ca un semn a maladiei Chagas datorit distrugerii celulelor
ganglionare de ctre Trypanosoma cruzi.
8.Ce reprezint inelele i membranele esofagiene?
Membranele reprezint nite duplicturi a mucoasei care cauzeaz ngustarea lumenului esofageal. Disfagia
cauzat de prezena acestor membrane n poriunea superioar a esofagului poate fi asociat cu glosit sau cu
anemia fierodeficitar (sindromul Plummer-Vinson). Frecvena maxim a maladiei se atest n rile
scandinave.
Inelele Schatzki- reprezint nite inele fibroase subepiteliale n peretele esofageal. Ele ngusteaz lumenul
esofagului la nuvelul jonciunii gastroesofagiene. Pot cauza disfagia.
9.Ce reprezint hernia hiatal?
Hernia hiatal reprezint protruzia stomacului de asupra diafragmului prin hiatul diafragmal dilatat. Frecvena
herniilor hiatale este destul de nalt. Se cunosc urmtoarele forme:
193

Hernii prin alunecare (90%). Jonciunea gastroesofageal este mpins n torace. n majoritatea cazurilor este
asimptomatic fiind depistat ocazional n timpul examinrii pacienilor pentru oarecare alt maladie. Poate fi
asociat cu sindromul de reflux gastroesofageal, pirosis, disfagia. Fig.12-2.
Hernii paraesofagiene (10%). Jonciunea gastroesofageal are o localizare normal, dar o piriune din
peretele gastric se rostogolete pe lng ea n cutia toracic. n majoritatea cazurilor este asimptomatic, dar
poriunea herniat de stomac poate fi strangulat de diafragm.
10.Care este definiia herniei diafragmale congenitale?
Hernia diafragmal congenital reprezint o anomalie sever de dezvoltare, caracterizat prin dezvoltarea
incomplet a diafragmului. Organele abdominale sunt dislocate prin defect n cavitatea toracal, compresnd
cordul i plmnii. Aceast stare este deseori asociat cu alte anomalii de dezvoltare, fiind deseori letal.
Defecte diafragmale minore pot fi reparate chirurgical.
11.Ce reprezint SRGE?
Refluxul sucului gastric n esofag reprezint o anomalie destul de rspndit, tipic fiind asociat cu
incompetena SEI. Se prezint cu odinofagie i disfagie, sau chiar hemoragii. Diagnosticul se suspect pe baza
prezent rii clinice tipice, fiind confirmat prin esofagoscopie. n timpul acestei proceduri poate fi efectuat
biopsia mucoasei pentru evaluarea extinderii procesului inflamator, sau a ulceraiei i pentru depistarea
esofagitei Barret (cu sau fr displazie).
12.Care este etiologia SRGE?
Acest sindrom se dezvolt datorit
disfunciei SEI, care n condiii normale
previne refluxul coninutului gastric n
esofag. Refluxul poate fi cauzat de:
Creterea tranzitorie a presiunii
intraabdominale (de ex. n alimentaie
incorect).
Presiunea intraabdominal crescut
timp ndelungat n cazul sarcinii sau la
persoanele obeze.
Relaxarea SEI n asociaie cu contracii
necoordonate sub aciunea alcoolului,
alimentelor grase, fumatului, drogurilor
Fig.12-2. Herniile hiatale a esofagului. A-esofagul normal, B-hernia prin
alunecare, C-hernia paraesofagian.
(morfina sau diazepam).
Herniile hiatale.
Sclerodermia- esut conjungtiv nlocuiete celulele musculare netede ducnd la relaxarea SEI. Esofagul este
afectat la 70% din pacienii cu sclerodermie.
13.Care sunt complicaiile SRGE?
Complicaiile SRGE de lung durat sunt:
Esofagita
Esofagul Barret
Hemoragii esofagiene
Ulceraii peptice
Stricturi esofagiene
Perforaii esofagiene
14.Care este etiologia esofagitei?
Exist 3 grupuri majore de factori etiologici a esofagitei:
Esofagite infecioase
Esofagite chimice
Esofagite secundare ca o manifestare a altor maladii: maladii dermatologice (pemfigus i eritemul
multiform); maladia Crohn; maladia transplant contra gazdei (n cazul transplantrii mduvei osoase).
15.Care sunt factorii etiologici a esofagitelor infecioase?
194

Esofagul este acoperit cu epiteliu pluristratificat pavimentos, care e relativ rezistent la infecii. Majoritatea
infeciilor se dezvolt la persoanele cu imunitate deteriorat, maladii sistemice. Cei mai frecveni factori
infecioi a esofagitelor sunt:
Infecii fungice: Candida albicans i alte ciuperci.
Infecii virale: virusul herpesului simplex sau citomegalovirus cauzeaz esofagite preponderent la persoanele
cu imunitate sczut.
Infecii bacteriene: bacteriile nu pot penetra epiteliul intact al esofagului, dar pot invada mucoasa ulcerat a
esofagului n caz de SRGE. Bacteriile cauzeaz 20% din esofagitele infecioase.

Cele mai frecvente maladii a esofagului sunt gastrita de reflux i herniile hiatale, care duc la
dezvoltarea bolii de reflux gastroesofagal.
Carcinomul de esofag poate avea 2 forme histologice: carcinomul pavimentos, cu originea din
epiteliul pavimentos pluristratificat care n norm acoper esofagul i adenocarcinomul care
apare din epiteliul glandular metaplastic a esofagului Barret.

16.Care sunt cele mai frecvente forme a esofagitelor chimice?

SRGE: acid clorhidric care nimerete n esofag din stomac este cea mai frecvent cauz a esofagitelor
chimice.
Esofagitele corozive cauzate de ingestia substanelor acide sau bazice tari. Uneori aceste substane sunt
ngerate accidental de copii, sau intenionat, n scop de suicid, de aduli.
Medicamentele citotoxice utilizate n tratamentul cancerului. Aceste medicamente inhib proliferarea
epiteliului esofagian, ct i previn procesul de reparare a traumatismelor mici a epiteliului. Aceste ulceraii
reprezint o poart de intrare pentru bacterii.
17.Ce reprezint esofagul Barret?
Esofagul Barret reprezint o form de metaplazie a esofagului. Tipic acest proces apare la nivelul segmentului
inferior a esofagului fiind cel mai des cauzat de SRGE. Poate fi depistat prin examenul endoscopic, ct i
efectuarea biopsiei:
Endoscopic: pete roii, soculente pe suprafaa epiteliului esofageal alb normal.
Histologic: epiteliul cilindric similar celui gastric sau intestinal nlocuiete epiteliul scuamos esofageal. La
nivelul esutului conjungtiv subiacent de obicei se observ infiltrat inflamator cronic.
18.Care este importana esofagului Barret?
Esofagul Barret este asociat cu o varietate de simptome clinice: odinofagia, fiind cel mai frecvent semn. Pot
aprea ulceraii i hemoragii. Cele mai importante complicaii a acestei afeciuni sunt adenocarcinoamele
esofagiene care apar n 10 % de cazuri.
19.Ct de precoce pot fi depistate carcinoamele esofagiene n cazul esofagului Barret?
Aceste carcinoame cel mai des sunt precedate de o displazie a epiteliului care poate fi recunoscut histologic.
Displazia se clasific n miderat sau sever. Dispalzia sever necesit monitorizare clinic atent, n unele
cazuri fiind recomandat rezecia parial a esofagului.
20.Ce reprezint sindromul Mallory-Weiss?
Acest sindrom se caracterizeaz prin hemoragii din crpturile mucoasei esofagiene, care se dezvolt datorit
vomei severe. Este o complicaie tipic la alcoolici cronici.
21.Care sunt noiuni principale despre varice esofagiene?
Poate s apar dilatarea venelor submucoase a esofagului.
Venele esofagiene proiemin n lumenul esofagului fiind depistate prin esofagoscopie.
Una din cauzele este hipertensia portal.
Cea mai frecvent cauz este ciroza hepatic. Mai rar sunt implicate tromboza venei porte sau carcinom
hepatocelular.
Complicaie frecvent este hematemeza, prin ruptura acestor varice.
Hematemeza este asociat cu mortalitate nalt.
22.Care este frecvena cancerului esofagean?
195

Cancerul esofagului reprezint o afeciune oncologic cu o inciden sczut. Totui aceast maladie este
asociat cu o mortalitate nalt. Totui incidena cancerului esofagean crete n SUA.
Reprezint 6 % din cancerele tractului digestiv (6:100000 populaie n SUA)
Vrsta cu inciden maxim 50-60 ani.
Raportul brbai : femei este de 4:1
Mai frecvent la Africani Americani 4:1
Mai frecvent n rile Asiatice (Iran, China) i Africane.
Prognosticul este nefavorabil (supravieuirea de 5 ani este de 25%).
23.Care sunt factorii de risc pentru cancerul de esofag?
Factorii de mediu responsabili pentru incidena crescut a acestei forme de cancer n rile Asiatice (posibil
solul, particularitile alimentaiei) nu au fost depistai.
Fumatul reprezint factorul de risc major n statele unite (creterea riscului de 20 ori).
Alcoolismul cronic crete riscul de 5 ori.
Esofagul Barret crete riscul apariiei adenocarcinoamelor esofagiene de 20 ori.
Maladii esofagiene preexistente cresc riscul apariiei cancerului (achalazia), dar aceste maladii sunt rare.
24.Care poriune a esofagului este cel mai des afectat de cancer?
Majoritatea carcinoamelor esofagiene cel mai des se dezvolt n poriunea inferioar sau treimea medie a
esofagului.
25.Care este tabloul macroscopic a cancerului de esofag?
Carcinoamele esofagiene deseori ngusteaz lumenul esofagului, sau afecteaz peristaltismul, cauznd astfel
disfagia. Macroscopic tumorile esofagiene se prezint sub form de :
Ulceraii (cel mai frecvent)
Cretere polipoid n lumenul esofagului
Induraia peretelui cu ngustare concentric sau excentric a lumenului
Celulele tumorale se rspndesc precoce spre ganglionii limfatici mediastinali prin vasele limfatice.
26.Care este clasificarea histologic a carcinoamelor esofagiene?
Carcinom pavimentos- 60%
Adenocarcinoamele- 40%, adenocarcinoamele se dezvolt n cazul esofagului Barret preexistent, fiind tipic
localizate n poriunea inferioar a esofagului, la nivelul jonciunii esofagogastrice.
Este interesant c cancerele pavimentoase reprezint 90% de cancere esofagiene n Asia i Africa, i numai
60% n SUA i Europa. Nu se cunoate de ce n ultimii ani crete incidena adenocarcinoamelor n SUA.
STOMAC:
27.Care sunt cele mai importante maladii de dezvoltare a stomacului?
Stenoza congenital a pilorului are incidena de 1: 600 copii. Aceast patologie are caracterul multifactorial de
transmitere, sau n asociere cu maladiile cromosomiale. Clinic se caracterizeaz prin vome masive. Este cauzat
de hipertrofia celulelor musculare netede din poriunea terminal a pilorului, ceea ce poate fi palpat prin
peretele abdominal anterior. Tratamentul chirurgical este foarte eficient.
28.Ce reprezint gastrita?
Gastrita reprezint inflamarea mucoasei gastrice. Este o maladie frecvent care poate avea form acut sau
cronic. Morfologic gastrita acut se prezint prin eroziuni superficiale ale mucoasei (gastrita eroziv). Gastrita
cronic poate fi eroziv sau neeroziv.
29.Care este etiologia gastritei acute?
Gastrita acut eroziv reprezint o inflamaie autolimitant a mucoasei gastrice. Clinic se prezint prin arsuri
epigastrice, durere, grea, vom. Patologic se caracterizeaz prin eroziuni superficiale ale mucoasei acoperite
cu snge i nconjurate de un infiltrat inflamator.aceste modificri ale mucoasei pot fi cauzate de:
Administrarea aspirinei sau a altor AINS
Administrarea alcoolului
Acizii sau baze tari (ingerate n scopuri suicidale)
196

Stres
Ischemia mucoasei cauzat de oc
Sepsis (cel mai des sepsis streptococic, dei sunt posibili i ali ageni infecioi- gastrite virale la pacienii
imunosupresai)

Gastrita acut poate fi cauzat de substane iritante, antiinflamatorii nesteroidiene, gastritele

cronice sunt cauzate preponderent de infecia cu H. Pylori.
Ulcerele peptice, o maladie multifactorial, asociate cu infecia H.pylori, reprezint cea mai
frecvent cauz a hematemezei.
Carcinomul gastric este reprezentat de adenocarcinom de cteva forme, dar ntotdeauna cu un
prognostic nefavorabil.

30.Care este cauza apariiei eroziunilor mucoase n cazul gastritelor acute?

Eroziunile se pot dezvolta datorit efectului direct a substanelor potenial toxice, suprasecreia sau difuzia
invers a acidului clorhidric, sau din cauza dereglrii mecanismelor locale de aprare a mucoasei contra aciunii
corozive a sucului gastric. De exemplu hipoperfuzia mucoasei gastrice n timpul ocului duce la creterea
susceptibilitii celulelor gastrice la aciunea sucului gastric. Aspirina i alte medicamente nrudite inhib
sinteza local de prostaglandine ceea ce scade sistemul local de aprare a mucoasei.
31.Ce reprezint ulcerele Cuing i Curling?
Aceste denumiri sunt utilizate pentru definirea ulcerelor gastrice de stres. Aceste leziuni sunt mai adnci dect
eroziunile, extinzndu-se pn la muscularis mucosae. Cuing (care a fost un neurochirurg iscusit) a dat aceast
denumire ulcerelor care apar n cazul leziunilor traumatice cerebrale. Ulcerele Curling apar la pacienii cu
combustii extinse.
32.Care sunt principalele forme a gastritelor cronice neerozive?
Gastrita cronic neeroziv reprezint inflamarea cronic a mucoasei gastrice cauzat de mecanisme
imunologice, infecioase, aciunea medicamentelor, alcoolului, fumatului. Se cunosc cteva forme
clinicopatologice a gastritelor cronice:
Gastrita cronic tip A (forma autoimun)
Gastrita cronic tip B (gastrita cronic cauzat de Helicobacter pylori)
Gastrita hipertrofic (boala Menetrier), o maladie rar
Forme neobinuite de gastrit (eozinofil, limfocitar, granulomatoas). Sunt forme rare de gastrit care se
depisteaz pe baza examenului histologic.
33.Care este posibilitatea diferenierii gastritelor cronice tip A i B pe baza examenului microscopic a
bioptatelor gastrice?
Tipul A este o maladie autoimun pe cnd tipul B are etiologie infecioas. n stadii iniiale a maladiei e posibil
de difereniat aceste 2 tipuri pe baza datelor examenului histologic. n stadii avansate a maladiei aceast
difereniere nu ntotdeauna este posibil.
n stadii iniiale ale gastritei autoimune mucoasa fundului i a corpului gastric este infiltrat cu limfocite i
plasmocite. Stadiile acute a gastritei tip B se caracterizeaz printr-un infiltrat leucocitar la nivelul laminei
proprii a mucoasei. n glandele gastrice mai ales la nivelul antrului piloric poate fi depistat H.pylori. Pe msura
progresrii maladiilor ambele forme se caracterizeaz prin:
Atrofia glandelor gastrice
Metaplazia intestinal
Foliculi limfatici la nivelul mucoasei atrofiate.
n stadii avansate, este dificil de depistat agentul patogen care nu reuete s supravieuiasc pe mucoasa
metaplaziat. n aceste stadii avansate a maladiei distincia cert ntre aceste 2 forme de gastrit este imposibil.
34.Care este posibilitatea diferenierii gastritelor cronice tip A i B pe baza datelor clinice?
Cum s-a relatat anterior stabilirea diagnosticului de gastrit cronic tip B se bazeaz preponderent pe depistarea
H.pylori n biopsiile gastrice. Deoarece modificrile gastroscopice sunt similare n ambele forme de gastrit, iar
H.pylori nu ntotdeauna poate fi depistat n stadii avansate a maladiei, este necesar de efectuat alte teste: test
197

respirator cu uree pentru depistarea H.pylori. cele mai importante aspecte a diferenierii clinice a acestor 2
forme sunt relatate n tabelul de jos:
Caracterul
Distribuia leziunii
Secreia gastric
Ac la celule parietale
Alte maladii autoimune
Vitamina B12 n ser
Anemia pernicioas
Gastrina seric
Ac la H.pylori
Incidena
Vrsta
Riscul de malignizare

Gastrita tip A
Fundus, difuz
Redus
Da
Da
Joas
+
Crescut
Mai joas
Da
Crescut

Gastrita tip B
Antrul piloric, focare
Normal
Nu
Nu
Normal
Normal
+
Mai frecvent
Da
Crescut

35.Care importan diagnostic are depistarea Ac anti celule parietale pentru stabilirea diagnosticului de
gastrit tip A?
Nu are. Ac contra celulelor parietale sunt depistate la unii pacieni cu aceast form de gastrit dar nu neaprat.
Acest test are specificitate foarte joas deoarece 20% din persoanele vrstnice au Ac contra celuelor parietale
fr a avea nici un semn de gastrit autoimun.
36.Care form de gastrit este asociat cu riscul crescut de cancer?
Gastrita tip A este asociat cu riscul crescut de apariie a adenocarcinomului gastric. Totui deoarece gastrita tip
B este mai frecvent, ea servete cauza dezvoltrii cancerelor gastrice cu mult mai des. Din aceast cauz OMS
a definit gastrita cronic tip B ca un potenial cancerigen.
37. Care este patogeneza ulcerelor peptice?
Patogeneza ulcerelor peptice nu este bine elucidat. Totui este acceptat ideea c ulcerarea mucoasei are
etiologie chimic i apariia lor este legat cu aciunea nociv a acidului clorhidric i a pepsinei asupra
mucoasei slbite. Deoarece sucul gastric a pacienilor ulceroi nu conine cantiti sporite de acid clorhidric, se
consider c leziunea mucoasei este cauzat de difuziunea invers a ionilor de hidrogen.
38. Care factori sunt importani n dezvotarea ulcerelor peptice?
Infeciile: H.pylori este depistat n 90% din ulcere duodenale i 65% din ulcerele gastrice. Aceast bacterie
secret ureaze, proteaze, fosfolipaze care pot cauza leziunea mucoasei facilitnd lezarea ulterioar de ctre
factorii chimici. Eradicarea infeciei H.pylori duce la cicatrizarea ulcerelor peptice.
Factorii neuroendocrini: Secreia sucului gastric se supune controlului neuroendocrin, care, n cazul
pacienilor ulceroi este dereglat. Stresul, tensionarea nervoas, dereglrile endocrine sunt implicate n
patogeneza ulcerelor peptice, dei rolul exact nu e cunoscut pe deplin. De exemplu hipersecreia hormonilor
corticosteroizi n cadrul sindromului Cushing este asociat cu apariia ulcerelor peptice. Hipersecreia gastrinei
duce la apariia ulcerelor peptice n cadrul sindromului Zolinger-Elison. Totui nu se cunoate dac aceste
dereglri au un rol n patogeneza ulcerelor peptice izolate. Vagotomia se utilizeaz numai pentru tratamentul
ulcerelor rezistente la tratament medicamentos sau a celor recurente.
Factorii locali a mucoasei: medicamentele, ca de exemplu AINS reduc secreia prostaglandinelor ceea ce
duce la slbirea rezistenei mucoasei. Alcoolul, mncarea condimentat, substanele care cresc secreia sucului
gastric pot avea i ele un rol patogenetic. Tratament antacid, utilizarea blocantelor H2 histaminici are efect
favorabil. Nu se cunoate dac modificarea dietei ar influiena evoluia ulcerelor peptice.
39.Care e cea mai frecvent localizare a ulcerelor peptice?
98% din toate ulcerele peptice se localizeaz n stomac sau duoden.
Ulcerele duodenale sunt mai frecvente dect cele gastrice (4:1) fiind localizate n poriuni proximale ale
duodenului.
Majoritatea ulcerelor sunt solitare.
n 20% cazuri ulcerele sunt multiple fiind afectate concomitent stomacul i duodenul.
Cel mai rar ulcerele peptice apar la nivelul esofagului, intestinului subire, diverticulului Meckel.
198

Ulcerele peptice cu localizare nespecific, ulcere multiple i cele care nu rspund la tratament deseori sunt
asociate cu tumori secretoare de gastrin.
40.Care sunt caracteristicele macroscopice ale ulcerelor peptice?
La examen gastroscopic ulcerele peptice apar ca nite defecte a mucoasei de form oval cu demarcare net.
Majoritatea ulcerelor sunt de dimensiuni mici (1-2cm), cele mai mari de 4cm sunt rare.
Fundul este curat (din cauza aciunii acidului clorhidric), dar poate fi acoperit cu snge.
Marginile sunt ascuite dei n cazul ulcerelor cronice mucoasa adiacent poate fi puin ngroat din cauza
fibrozei.

Fig.12-3. Histologia ulcerului gastric cronic. Defectul mucoasei se extinde pn la stratul muscular. Fundul ulcerului este compus
din detrit amorf. Subiacent detritului se gsete un strat de inflamaie acut, fiind limitat de o arie de esut de granulaie. esutul
de granulaie treptat se transform n cicatrice fibroas. Hemoragia din ulcer apare cnd are loc erozia peretelui unei arteriole n
stratul muscular

41.Care sunt straturile histologice depistate la examen microscopic a ulcerului peptic?

1. Zona superficial de necroz compus din detrit amorf
2. Exudat inflamator acut bogat n neutrofile
3. esutul de granulaie bogat n vase sangvine i macrofage
4. esutul cicatriceal
Fig.12-3.

Fig.12-4. Ulcerul peptic gastric i duodenal. Ulcerul gastric cel mai des este localizat pe curbura mic, pe cnd ulcerele duodenale
sunt localizate mai des n poriunea proximal a duodenului aproape de pilor. Complicaiile includ hemoragii, perforaii, care pot
duce la peritonit, penetrare n pancreas, stenoza i obstrucia lumenului.

42.Care sunt cele mai frecvente complicaii ale ulcerelor peptice?

199

Hemoragia este o complicaie frecvent. Hemoragii mici se prezint cu melen cauznd anemia feripriv.
Hemoragii majore depistate la 20% din pacieni sunt asociate cu hematemez.
Perforaia se depisteaz la 10% din pacieni fiind tipic asociat cu peritonit i ileus paralitic. Pe radiograma
cavitii abdominale se poate depista aerul sub diafragm.
Stenoza i ocluzia a pilorului sau a duodenului se dezvolt din cauza fibrozei care apare la nivelul ulcerului
la 5% din pacieni.
Penetrarea n pancreas apare n cazul ulcerelor peretelui posterior a duodenului. Este asociat cu dureri surde
i nivel crescut de amilaz. Fig 12-4.
43.Care sunt cele mai frecvente tumori maligne a stomacului?
Adenocarcinomul- 95%
Limfomul-3%
Carcinoidele i carcinoamele neuroendocrine- 1%
Tumori stromale-1%
44.Prin ce se caracterizeaz carcinoamele gastrice?
Locul 3 dup frecven printre cancere n SUA. Determin 3% din rata mortalitii n cadrul maladiilor
oncologice.
Pe parcursul ultimelor 70 ani incidena a sczut esenial de la 38:100000 la 7:100000.
75% din pacieni sunt persoanele n vrst de peste 50 ani.
Forma histologic- adenocarcinom.
Pentru majoritatea cazurilor prognoza este nefavorabil. Rata supravieuirii de peste 5 ani este de 20%.
45.Care sunt factorii de risc pentru carcinomul gastric?
Incidena crescut a carcinomului gastric a fost depistat n rile maritime, poate fi legat de consumul
crescut de pete afumat care conine nitrozamine.
Utilizarea crescut a frigiderelor n rile dezvoltate a dus la scderea incidenei cancerului gastric.
Cancerul gastric e mai frecvent la persoanele din clase sociale inferioare.
Fumatul este un factor de risc.
46.Care maladii predispun la cancer gastric?
Infecia cu H.pylori. OMS a definit acest agent patogen ca cancerigen de clasa I
Gastrita cronic atrofic cu metaplazia intestinal
Strile postgastrectomie-3% din persoanele care suport gastrectomie sufer ulterior de cancer gastric.
Polipi adenomatoi gastrici. Aceste tumori rare se pot maligniza. Tumorile mai mari de 2 cm se
malignizeaz n 50% de cazuri.
47.Care este caracteristica macroscopic a cancerului gastric?
Leziunea plat a mucoasei. Carcinomul intramucos gastric se poate prezenta sub forma unei plci compacte
sau prin aplatizarea mucoasei. Deseori aceste cancere precoci este imposibil de depistat macroscopic sau la
gastroscopie. Medicii japonezi au rezultate bune n ce privete depistarea precoce a cancerelor gastrice prin
efectuarea controlului gastroscopic screening a persoanelor cu risc crescut, cu efectuarea examenului histologic
i citologic.
Tomoare cu cretere exofit. Aceste tumori cresc deseori n lumenul gastric deseori fiind descrise ca
polipoide sau fungoide.
Tumorile ulcerante. Aceste tumori trebuie de difereniat de ulcere peptice benigne. Ulcerele peptice benigne
au marginile regulate ascuite, cancerele ulcerate au marginile neregulate, sunt slab demarcare de esutul
adiacent. Cancerele gastrice ulcerate deseori au marginile ridicate fiind descrise ca cancere crateriforme.
Tumorile cu infiltrare difuz. Acestea invadeaz toate straturile peretelui gastric ceea ce se numete linita
plastic. Histologic acest tip de tumoare deseori conine celule n inel cu pecete umplute cu mucus.
48.Care poriuni a stomacului cel mai des sunt afectate de cancerul gastric?
Pilorul i antrul piloric-60%. Majoritatea sunt localizate pe curbura mic.
Cardia-25%
Corpul i fundul-15%
200

49.Unde metastazeaz carcinoamele gastrice?

Ganglioni limfatici regionali
Nodul Virchow. Acest ganglion supraclavicular filtreaz limfa din ductul toracic spre locul de vrsare a lui
n circuitul venos.
Ficatul i plmnii sunt afectate prin metastazare hematogen.
50.Care este importana limfoamelor gastrice?
Tractul gastrointestinal este cel mai frecvent loc de apariie a limfoamelor extranodulare, stomacul fiind afectat
n 60% de cazuri. Ca i alte limfoame gastrointestinale, limfomul gastric poate fi primar sau secundar.
51.Ce reprezint tumori stromale gastrointestinale?
Aceste tumori au origine din celulele stem stromale, care sunt precursoare ale celulelor musculare netede sau a
fibroblastelor. Dac tumoarea stromal se difereniaz n direcia celulelor musculare netede ea se va numi
leiomiom sau leiomiosarcom. Dac tumoarea este compus din celulele stem nedifereniate, ea se va numi
TSGI. Aceste tumori pot fi benigne i maligne. Cele benigne sunt mici avnd cteva celule n dividere, cele
maligne sunt reprezentate de sarcoame fusocelulare cu dimensiuni mai mari de 6 cm cu semne tipice de
malignitate:necroz, hemoragii, activitate mitotic nalt, anaplazia.
INTESTINELE:
52.Care sunt cele mai importante vicii de dezvoltare a intestinelor?
Maladiile congenitale ale intestinelor sunt destul de rare i nu au o importan prea mare.
Diverticulul Meckel se cunoate ca apendixul din stnga. Reprezint o rmi a ductului omfalomezenteric,
sub form de o ramificaie a ileonului.
Este prezent la 2% din populaie
Se afl la 90 cm de la jonciunea ileocolic
2% din cazuri devin simptomatice cu simptome asemntoare cu cele a apendicitei.
2% din ulcere ectopice apar la acest nivel
Maladia Hirschprung, megacolon congenital sau megacolon cu aganglioz congenital.
Incidena 1:5000 de copii
Raportul biei-fete este de 4-1
Tipul de motenire multifactorial ceea ce se dovedete prin incidena crescut n unele familii.
Dilatarea colonului proximal la segmentul agangliozic a rectului.
Defectul de inervaie apare ca rezultat al dereglrii migrrii precursorilor celulelor ganglionare intestinale.
Aceste celule se dezvolt din creasta neural i migreaz spre intestinul ftului. n norm aceste celule
populeaz ntregul colon dar dac ele nu ajung pn la poriunea final a rectului aceast poriune rmne
agangliozic.
Diagnosticul se stabilete pe baza datelor clinice fiind necesar de confirmat prin efectuarea biopsiei, prin
care se dovedete lipsa celulelor ganglionare n peretele rectului.
Poriunea intestinului care este aganglionar necesit s fie rezectat.
53.Care sunt cauzele posibile ale ocluziei intestinale?
Ocluzia intestinal poate fi de 3 tipuri:
Cauze intraluminale: tumori, corpi strini, invaginaia anselor intestinale.
Cauze intramurale: inflamaia cronic sau fibroza, hematoamele, complicaii a interveniilor chirurgicale.
Cauze extraintestinale: hernii, aderene, volvulus, metastazele n seroas sau mezenter.
Fig.12-5.
54.Care este patogeneza invaginaiei?
Invaginaia se dezvolt la copii mici cu peristaltismul foarte activ. n acest caz o ans a intestinului subire se
invagineaz n alta. Se spune c o ans este telescopat n alt ans. n acest caz ansa invaginat este
strangulat cu cea de asupra. n caz dac invaginaia nu e nlturat chirurgical sau de sinestttor, ansa intern
se poate necrotiza.
Tumorile. Tumoarea mic pedunculat prin micrile peristaltice ale intestinului poate trage dup sine i
ansa intestinal din care aceast tumoare provine.
201

55.Care este cel mai frecvent loc de apariie a volvulusului?

Fig.12-5. Cele 3 forme de ocluzie intestinal. Hernia-o ans intestinal care se afl ntr-un sac hernial trecnd prin defectul n
peretele abdominal. Invaginarea- o ans intestinal se invagineaz n alt ans intestinal, distal de ea. Volvulus-rotirea unei anse
intestinale n jurul mezoului su.

Volvulus reprezint o rotire a ansei mobile a intestinului n jurul rdcinii sale mezenterice. Cel mai des aceast
patologie apare la nivelul colonului sigmoid sau a anselor intestinului subire.
56.Ce reprezint ileusul?
Ileusul paralitic sau adinamic reprezint lipsa micrilor intestinale peristaltice asociat cu stagnarea
coninutului intestinal. Cele mai frecvente cauze sunt:
Chirurgia abdominal (deseori este un ileus tranzitor care trece peste 2-3 zile)
Peritonitele (bacteriale sau chimice)
ocul i colapsul vascular
57.Ce reprezint diareea?
Diareea reprezint creterea volumului i a frecvenei a actului de defecaie (mai mult de 250 gr pe zi). Poate fi
clasificat ca acut sau cronic. Din punct de vedere etiopatogenetic diareea se clasific n:
Osmotic
Secretorie
Exudativ
Datorit descreterii timpului de absorbie
Mixt

Maladiile intestinale pot fi prezentate clinic prin obstrucie, diaree, malabsorbie, hemoragii.
Diareea se clasific n osmotic, secretorie, exudativ, cauzat de malabsorbie, mixt.
Sindromul de malabsorbie caracterizat prin steatoree poate fi cauzat de maladiile intestinului
subire, cum ar fi celiachia, maladia Whipple, deficitul de lactaz.
Maladia Crohn i colita ulceroas nespecific au caractere asemntoare i totodat multe
caractere distincte, ceea ce le permite medicilor s diferenieze aceste maladii ca fiind 2 forme
diferite de maladii inflamatorii a intestinului.
Polipii colonici, care pot fi inflamatorii sau neoplastici, i carcinomul colonic sunt cauze
importante a hemoragiilor intestinale oculte i a hematocheziei.

58.Care este patogeneza diareei osmotice?

Este cauzat de substanele osmotice neabsorbabile din lumenul intestinului. Aceste substane (manitol, sorbitol
la persoanele care utilizeaz cantiti mari de gume de mestecat) stimuleaz influxul osmotic a apei i a
electroliilor n lumenul intestinal. Diareea osmotic stopeaz de sinestttor o dat cu stoparea ingestiei
substanei care a cauzat aceast diaree.
202

Cel mai bun exemplu de diaree osmotic cauzat de o patologie intern reprezint diareea care apare la ingestia
laptelui la persoanele cu deficit genetic a lactazei. La aceste persoane lactoza nu se absoarbe ceea ce duce la
apariia diareei dup ingextia produselor lactate. n aceste cazuri lactoza care se gsete n produsele lactate nu
poate fi absorbit i duce la creterea presiunii osmotice n lumenul intestinal.
59.Ce reprezint diareea secretorie?
n aceast form de diaree celulele intestinale secret mai mult ap dect ele pot absorbi. Aceast form de
diaree poate fi cauzat de:
Toxinul holerei. Vibrio cholerae nu invadeaz mucoasa intestinal. El rmne n intestin, secret toxinul
care activeaz pompa de ap cAMP dependent la nivelul membtranei celulare. Celulele intestinale secret n
lumenul intestinal cloride i prin urmare apa, ceea ce duce la apariia diareei secretorii. Toxinele similare
secret tipurile enterotoxigene a E.coli i specii de Salmonella.
Toxinul E.coli care este termostabil stimuleaz influxul apei prin mecanismele care nu sunt cAMP
dependente.
Viruii enteropatogeni. Rotavirusul i virusul Norwalk.
Polipeptid intestinal vasoactiv, serotonina, alte polipeptide secretate de celule neuroendocrine (carcinoidele
i tumorile din celule insulare pancreatice) stimuleaz influxul apei prin mecanisme complexe. Aceste substane
rspund pentru diaree n cadrul sindromului carcinoid ct i n cadrul holerei pancreatice la persoanele cu
VIPome pancreatice.
60.Cum se dezvolt diareea exudativ?
Diareea exudativ apare ca rezultat al maladiilor n cadrul crora are loc lezarea stratului mucos:
Infeciile intestinului subire i cel gros (E.coli, Clostridium difficile, Shigella)
Maladii intestinale inflamatorii (colita ulceroas nespecific, maladia Crohn)
Tumorile (limfoame sau carcinoame)
61.Care sunt cei mai importani ageni infecioi care cauzeaz diareea?
Viruii: rotavirus, virusul Norwalk, citomegalovirus.
Bacterii: E.coli, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Clostridium difficile, Shigella, Salmonella, Yersinia
jejuni.
Toxinele bacteriene ingerate: Staphilococcus aureus, Bacillus cereus, E.coli.
Protozoarele: Giardia, Entamoeba.
62.Care este diferena ntre diaree inflamatorie i cea neinflamatorie?
Diareea neinflamatorie este o consecin tipic a maladiilor intestinului subire. Pentru acest tip de diaree este
caracteristic:
Diareea cu caracter apos cu nceput brusc.
Greaa, voma, crampe, durere abdominal ne sugereaz afectarea intestinului subire.
Excremente copioase care nu conin celulele inflamatorii sau snge.
n acest grup se includ intoxicaii alimentare i diareea cltorului. Ca un alt exemplu servete epidemia de
holer.
Diareea inflamatorie se caracterizeaz prin urmtoarele:
Diareea cu amestec de snge, puroi, detrit necrotic (disenteria)
La examen microscopic pot fi uor depistate eritrocitele i leucocitele n masele fecale.
O cantitate mic de mase fecale cu coninut crescut de elemente figurate. Defecaia este asociat cu tenesme,
durere n regiunea inghinal stng.
63.Ce reprezint febra intestinal?
Febra intestinal reprezint o form de diaree cu durat prelungit asociat cu semnele unei maladii sistemice
(febra, eritem, semne neurologice sau respiratorii). Cele mai frecvente cauze sunt reprezentate prin Salmonella
typhimurium i S.paratyphi.
64.Ce reprezint sindromul de malabsorbie?
Acest sindrom se caracterizeaz prin absorbia anormal la nivelul mucoasei intestinale. Ca rezultat are loc
pierderea n greutate i diareea osmotic.
Principalele cauze a acestui sindrom sunt:
203

Maldigestia. Faza intraluminal a digestiei este perturbat prin insuficiena:

Sucului gastric- stare postgastrectomie
Sucului pancreatic- pancreatita cronic
Srurilor biliare- obstrucia cilor biliare. Efectul similar apare n cazul deconjugrii crescute a srurilor
biliare prin creterea exagerat a bacteriilor n cazul formrii ansei oarbe duodenale.
Maladii intestinale intrinseci. Absorbia nutrientelor poate fi blocat la nivelul suprafeei enterocitelor.
Acelai efect poate fi produs de maladii care distrug mucoasa intestinal. Cele mai bune exemple sunt:
Abetalipoproteinemia.
Celiachia.
Maladia Whipple
Maladia Crohn.
Ocluzia limfaticelor. Maladiile care blochez pasajul nutrientelor absorbite sunt:
Limfomul intestinal.
Sclerodermia.
65. Care sunt rezultatele investigrii clinice i de laborator a pacienilor cu sindromul de malabsorbie?
Indice de laborator
Proteine
Fier
Acid folic/vitamina B12
vitamina A
vitamina D
vitamina K
calciu

Semnele clinice
Retard fizic, slbiciunea muscular, edem
Anemia hipocrom, microcitar
Anemia megaloblastic, macrocitar
Keratomalacia, cecitate nocturn
Osteomalacia
Sindroame hemoragice
Tetania, parestezia, hiperparatiroidism secundar

66.Ce reprezint celiachia?

Celiachia reprezint o enteropatie glutenic care se prezint sub form de sindromul de malabsorbie. Punctele
eseniale despre aceast maladie sunt urmtoarele:
Maladia are o baz genetic: caracter familial (15% din rudele de ordinul nti pot fi afectai); 80% din
persoanele afectate au HLA-B6; patologia intestinal similar poate fi depistat la rudele neafectate.
Sensibilitatea la gluten are rol patogenetic: 90% din persoanele afectate au Ac la gliadin; dieta cu restricia
de gluten duce la dispariia simptomelor.
Dereglarea activitii sistemului imun are rol patogenetic: este frecvent asocierea cu dermatita herpetiform
IgA-mediat; Ac contra endomisiumului sunt prezeni i depistarea lor este folosit ca screening test; o
complicaie tardiv a acestei maladii n 10% se complic mai trziu cu limfom.
Punctul esenial al diagnozei este biopsia intestinal, prin care se descoper modificrile tipice ale mucoasei.
Curba de vrst are caracter bifazic. Semnele de obicei apar n copilrie, cu atenuare treptat cu reapariia
ulterioar a simptomelor n decada 5 sau 6.
67.Care sunt semnele patologice caracteristice pentru maladia celiac?
Scortarea sau atrofia subtotal a vililor enterocitelor.
Alungirea criptelor ce conin enterocite n curs de proliferare.
Infiltrarea laminei proprii cu limfocite i plasmocite cu invazia criptelor.
Fig.12-6.
68.Care sunt caracteristicele clinice tipice pentru celiachie?
Diareea sau steatoreea.
Pierderea n greutate, sau retard de cretere.
Deficit de vitamine liposolubile (A,D,E,K).
Anemia fierodeficitar.
Testul de absorbie a D-xilozei anormal.
Rspuns bun n cazul instituirii dietei cu restricia glutenului.
204

69.Ce reprezint sprue tropical?

Sprue tropical reprezint o maladie infecioas care se prezint prin sindromul de malabsorbie. Poate simula
celiachia, dei deseori tabloul clinic poate fi dominat de semnele deficienei acidului folic i anemia
megaloblastic. Caracteristic semnele clinice apar dup o vizit ntr-o ar tropical. Biopsia intestinal arat
atrofia parial a vililor. Tetraciclina are efect favorabil.

Fig.12-6. Celiachia. A- structura histologic a intestinului normal, sunt prezente vilozitile subiri i mult mai lungi dect criptele.
B-celiachia, vilozitile disprute i criptele alungite.

70.Ce reprezint maladia Whipple?

Maladia Whipple reprezint maladia infecioas cauzat de bacteria Tropheryma whippelii. Este caracteristic
pentru persoanele de gen masculin, vrsta 30-60 ani. De obicei este prezent diareea cronic care poate fi
asociat cu dureri abdominale, sufuziuni pleurale, artralgii, pigmentarea pielii, anemie. Pot fi prezente
simptome cardiace i cerebrale.
71.Care sunt modificrile patologice la nivelul intestinului n cadrul maladiei Whipple?
Prin biopsia intestinului subire se depisteaz modificrile caracteristice. Tipic, lamina proprie a intestinului
conine numeroase macrofage ceea ce duce la lrgirea vilozitilor. Aceste macrofage se coloreaz cu reactivul
PAS, i conin bacterii, care pot fi observate la microscopie electronic. Sindromul de malabsorbie apare ca
rezultat al leziunii mucoasei i a obstruciei cilor limfatice la nivelul vilozitilor intestinale. Ganglionii
limfatici mediastinali sunt infiltrai cu macrofage ncrcate cu agent patogen. n stadii avansate a maladiei acest
infiltrat poate s apar i n alte organe. Maladia se trateaz excelent cu antibiotice.
72.Ce reprezint deficiena de lactaz?
Aceast patologie are un caracter ereditar, dei cel mai des este dobndit n perioada pubertii. La majoritatea
adulilor poate fi depistat un oarecare deficit al lactazei. Intolerana la produsele lactate este asociat cu diaree
osmotic i cu sindromul de malabsorbie. Diagnosticul poate fi stabilit pe baza semnelor clinice care apar dup
ingestia produselor lactate sau prin efectuarea testului la lactoz.
73.Care este patogeneza apendicitei?
Apendicita reprezint o infecie bacterian acut a apendicelui vermicular precedat de obstrucia lumenului
su. Cauzele obstruciei pot fi:
Stercoliii
Hiperplazia esutului limfoid submucos ca urmare a infeciilor virale.
Paraziii, carcinoidele, particule de bariu dup investigaii radiologice contrastate.
Inflamaia cauzeaz lezarea mucoasei ceea ce duce la penetrarea de ctre bacterii a peretelui apendicelui spre
tunica peritoneal.
Inflamaia transmural cu necroza i ruperea peretelui apendicelui duce la ieirea maselor purulente n
cavitatea peritoneal.
n jurul abscesului periapendicular are loc formarea capsulei care limiteaz rspndirea infeciei.
n cazuri rare are loc extinderea procesului inflamator cu dezvoltarea peritonitei difuze.
Bacteriile care ptrund n vena port pot cauza apariia absceselor pileflebitice.
205

74.Care sunt semnele clinice a apendicitei?

n majoritatea cazurilor semnele clinice sunt tipice. Prezentarea atipic apare n cazul cnd apendicele
vermicular are poziie retroperitoneal sau pelvin. La copii i persoane vrstnice pot s apar semne atipice. n
form clasic maladia se prezint cu urmtoarele simptome:
Durere la nivelul regiunii inghinale din dreapta, periombilical sau chiar epigastric n dependen de extindere
a procesului inflamator.
Rigiditatea muscular care se depisteaz prin efectuarea palprii n punctul McBurney.
Simptome generale: febra, greaa, voma.
Teste de laborator caracteristice: leucocitoza (10000-20000/l).
Palpator o formaiune tumoral n regiunea inghinal din dreapta.
n cazuri atipice anterior de intervenie chirurgical poate fi depistat examinarea USG sau radiologic.
75.Ce reprezint colita pseudomembranoas?
Inflamaia acut a colonului cu formarea peliculelor de fibrin care acoper poriuni din mucoasa intestinal.
Este provocat de toxinele produse n cadrul creterii excesive a bacteriilor C.difficile, care substiuie flora
normal a intestinului. Aceast maladie este caracteristic pentru pacienii tratai cu antibiotice cu spectrul larg.
76.Ce reprezint pseudomembranele?
Aceste pseudomembrane reprezint nite acumulri de fibrin pe suprafaa mucoasei colonului care este lezat
de toxinul produs de C.difficile. necroza mucoasei colice n asociere cu lezarea vaselor sangvine duce la
exudarea plasmei care conine fibrinogen care foarte repede polimerizeaz n fibrin. Fibrina amestecat cu
mucus i detrit necrotic formeaz pseudomembranele care ader la mucoasa adiacent. Aceste depozite se
numesc psudomembrane pentru a le diferencia de membranele anatomice adevrate care acoper suprafeele
organelor interne. Aceste pseudomembrane au culorare alb-surie care totui capt culoare glbuie, cafenie,
verzuie, din cauza amestecrii cu masele fecale. Dac sunt nlturate las n urma sa ulceraii superficiale
sngernde.
77.Care sunt semnele clinice ale colitei pseudomembranoase?
Se prezint cu diaree, febr i sensibilitate la nivelul abdomenului. Semnele clinice apar peste cteva sptmni
dup nceputul tratamentului cu antibiotice. n masele fecale a pacienilor poate fi depstat toxinul C.difficile, iar
leziunile pot fi depistate prin examen endoscopic.
78.Cum se trateaz colita pseudomembranoas?
Stoparea tratamentului cu antibiotice care au provocat supracreterea bacteriilor n combinaie cu terapia
hidratant i tratament antibacterial corespunztor (vancomicin sau metronidazol) duc la eradicarea C.difficile.
n 20% de cazuri apar recidive.
79.Ce reprezint maladia inflamatorie a intestinului?
Acest termen include 2 maladii cu etiologie necunoscut: colita ulceroas i maladia Crohn. Aceste 2 maladii se
caracterizeaz prin multe caracteristici comune, dei n multe cazuri ele pot fi difereniate cu uurin. n 20%
din cazuri nu e posibil de difereniat maladia astfel c se pune diagnosticul de colit nedeterminat.
80.Care sunt semnele cumune pentru colita ulceroas i maladia Cronn?
Etiologia i patogeneza necunoscute.
La baza ambelor patologii st inflamarea colonului.
Incidena maxim la vrsta de 15-20 ani.
Predispoziia genetic: rudela apropiate a persoanelor afectate au inciden crescut n 20% de cazuri;
ambele maladii pot aprea n aceeai familie.
Sunt prezente manifestrile extraintestinale: artrita; leziunile oculare; colangita sclerozant primar; leziunile
cutanate cum ar fi pioderma gangrenosum sau eritem nodos.

206

81.Care este diferena ntre colita ulceroas i maladia Crohn?

Caracterul

Colita ulceroas

Maladia Crohn

Distribuia
Afectarea ileonului

Predominant colonul descendent

Difuz
Rar. Ileita terminal n 10% cazuri

Preponderent colonul ascendent

Focare cu limite precise
Frecvent 80%

Peretele intestinal

Subire

ngroat, rigid

Lumenul

Megacolon dilatat- o complicaie rar

Stenoza

Mucoasa

Friabil, cu ulceraii superficiale

Ulceraii lineare profunde

Inflamaia

Limitat la mucoas

Transmural

Granuloamele
Seroasa
Aderene
Fistule intestinale

Nu
Neted, neafectat
Nu
Nu

Da
Inflamat
Da
Da

Abscese i fistule
perianale
Ulceraii a tractului
gastrointestinal
Carcinoamele

Nu

Da 50%

Nu

Pot aprea n 1-5% cazuri

10%

Mai puin de 1%

82.Cum putem diferenia colita ulceroas de maladia Crohn pe baza biopsiei intestinale?
Diagnosticul acestor maladii se stabilete prin excludere lund n consideraie i datele clinice, endoscopice,
radiologice i patologice. O importan deosebit pentru astfel de algoritm are lipsa rezultatelor investigrii
bacteriologice i confirmarea prin efectuarea biopsiei. Modificrile histologice sunt importante pentru
confirmarea procesului inflamator acut. Totui aceste datele morfologice nu ne permit s difereniem clar aceste
maladii. Depistarea granuloamelor (50%) este caracteristic pentru maladie Crohn. Afectarea ileonului
deasemenea este un semn morfologic important pentru confirmarea colitei ulceroase sau a maladiei Crohn.
83.Ce reprezint abscesele criptice?
Aceste abscese reprezint acumulrile neutrofilelor la nivelul criptelor colonului. Ele reprezint un semn al
procesului inflamator activ fiind caracteristice pentru ambele maladii.
84.Ce reprezint pseudopolipii?
Pseudopolipii reprezint rmiele mucoasei colice normale sau regenerate nconjurate de ulceraii. Deoarece
peretele intestinuluicu suprafaa ulcerat este mai subire dect n norm, mucoasa restant proiemin n lumen
semnnd cu polipi. Unii din aceti pseudopolipi reprezint esut de granulaie hiperplastic amestecat cu
epiteliul colonic n curs de regenerare. Epiteliul regenerant poate cpta semne de atipie sau displazie sau s se
transforme n adenocarcinom. Pseudopolipii mai uor se depisteaz n cadrul colitei ulceroase dect n maladia
Crohn, deoarece n ultima ei au un aspect de piatr de pavaj. Displazia i adenocarcinoamele se dezvolt mai
des n cadrul colitei ulceroase. Carcinoamele de asemenea sunt depistate mai uor n cadrul colitei ulceroase
deoarece n aceast maladie ele proiemin pe suprafaa mucoasei ulcerate, formnd leziuni tumorale displastice
tipice.
85.Ce reprezint megacolonul toxic?
Megacolonul reprezint o dilatare masiv a intestinului gros. Reprezint o complicaie sever a colitei ulceroase
dei este rar ntlnit n ziua de azi. Se numete megacolon toxic pentru a-l distinge de megacolon congenital
sau maladia Hirschprung sau de megacolon acut nontoxic (sindromul Ogilvie), care se mai numete pseudoobstrucia colonic. Poate fi cauzat de diferite medicamente, dereglri metabolice, infecii severe, oc.
207

86.Ce reprezint fistulele?

Fistula reprezint o comunicare anormal ntre cavitile a 2 organe cavitare, sau un organ cavitar i exterior.
Fistula apare ca rezultat al distruciei purulente a peretelui organului cavitar spre alt organ cavitar, distrucia
poate fi provocat i de un proces inflamator granulomatos sau exudat inflamator. Pentru maladia Crohn sunt
caracteristice fistule enteroenterice.
87.Sunt oare fistulele intestinale caracteristice pentru ambele maladii?
Nu. Fistulele sunt caracteristice pentru maladia Crohn i nu pentru colita ulceroas. Pentru maladia Crohn este
caracteristic inflamaia transmural care include i stratul seros. Acest fenomen duce la apariia aderenelor
ntre ansele intestinale i formarea fistulelor ntre ele care la nivelul focarelor de inflamaie granulomatoas.
Deasemenea are loc apariia fistulelor perianale care fac comunicare ntre ansele intestinale i mediul extern ct
i apariia absceselor perianale. Mai puin frecvente sunt fistule enterovaginale sau enterovezicale.
88.Ce reprezint diverticuloza?
Diverticuloza reprezint o maladie a persoanelor vrstnice care se caracterizeaz prin apariia diverticulilor de
pulsiune la nivelul colonului. Aceti diverticuli apar preponderent datorit creterii presiunii intraluminale n
colon preponderent n timpul procesului de defecaie. Pentru aceste diverticule este caracteristic:
Sunt multiple. Este caracteristic apariia la locul de intrare a arterelor n peretele intestinal.
Sunt mai frecvente n SUA i europa de vest dect n rile africane sau asiatice.
Se observ asocierea cu vrsta. n rile de vest 30% apar la persoanele de peste 50 ani, 60% la persoanele de
peste 80 ani.
Localizarea preponderent la nivelul colonului sigmoid-85%.
89.Ce reprezint diverticulita?
Diverticulita reprezin inflamarea peretelui intestinal care este afectat de diverticuloz. Apare ca rezultat al
intrrii bacteriilor prin ulceraiile mucoasei herniate cauzate de masele fecale, sau dereglri circulatorii. Clinic
se caracterizeaz prin durere, alterarea motilitii intestinale, hemoragii. De asemenea sunt prezente semnele
inflamatorii: febra i leucocitoza.
90.Care sunt complicaiile diverticulitei ?
Ca rezultat al extinderii procesului inflamator pe esutul adipos pericolonic poate s se dezvolte absces
pericolonic.
Ca o reacie la proces pericolonic inflamator poate s se dezvolte fibroza pericolonic.
Ca rezultat al ruperii peretelui diverticulului poate s se dezvolte peritonita.
Stenoza sau obstrucia intestinului poate s apar ca rezultat al stenozei circulare a colonului.
91.Care sunt datele eseniale despre ischemia intestinului?
Modificrile patologice apar atunci cnd perfuzia intestinului scade sub 50% de la norm.
Intestinul subire este vascularizat de ctre ramurile arterei mezenterice superioare, care formeaz arcade
anastomotice. Ischemia apare numai n cazul cnd are loc ocluzia mai mult dect a unui ram a acestei artere prin
placa aterosclerotic sau printr-un tromb, sau dac este hipoperfuzat ntreaga arie.
Poriunile intestinale care sunt cel mai susceptibile la ischemie sunt reprezentate prin poriunile colonului la
limita ntre 2 arii perfuzate de ramuri diferite a arterei mezenterice inferioare i a celei superioare (flexura
lienal). Alt arie critic e reprezentat de o zon care se afl la limita ntre ariile intestinale care sunt perfuzate
de artera colic stng i de ramurile superioare rectale ale arterei mezenterice inferioare (jonciunea
rectosigmoidian).
92.Care este diferena ntre ischemia intestinului subire de tip ocluziv i neocluziv?
Ischemia ocluziv apare ca rezultat al trombozei sau emboliei a trunchiului principal sau a ctorva ramuri a
arterei mezenterice superioare. Cel mai des aceste ocluzii sunt cauzate de trombi. Aceti trombi apar cel mai
des ca rezultat al ruperii unei plci ateromatoare. Leziunile ischemice de obicei sunt transmurale.
Ischemie neocluziv apare ca rezultat al hipoperfuziei tisulare cauzate de oc. Ischemia poate fi uoar cu
afectarea vrfurilor vilozitilor intestinale sau sever cu necroza transmural.
93.Care sunt cele mai frecvente cauze a ischemiei colonului?
208

Ischemia cronic a intestinului gros esta cauzat de ngustarea aterosclerotic a ramurilor arterei mezenterice.
Se poate prezenta sub forma de infarcte ischemice, ulceraii progresive ischemice sau atrofia mucoasei.
94.Poate oare ischemia mucoasei cauza hematochezia?
Da. Necroza ischemic a mucoasei intestinale poate cauza infarcte hemoragice. Aria necrotizat de obicei este
reperfuzat de ramurile anastomotice. n aceste condiii sngele iese n lumenul intestinului i se prezint sub
form de hemoragii intestinale.
95.Care sunt cele mai importante cauze a hemoragiilor intestinale?
Angiodisplazia care reprezint dilatarea localizat a vaselor care este depistat pe mucoasa intestinal mai
ales la persoanele vrstnice. Poate s apar n orice regiune a intestinului dei cel mai des este depistat la
nivelul cecului. Cea mai bun metod de diagnostic este angiografia.
Hemoroizii, care reprezint dilatarea venelor hemoroidale. Se clasific n hemoroizi interni i externi.
Polipii i carcinoamele.
Colitele.
Colitele ischemice.
96.Ce reprezint polipii intestinali?
Polipii reprezint tumorile benigne sau excrescenele mucoasei asemntoare cu tumori care proiemin n
lumenul intestinal. Polipii se clasific n neoplastici i nonneoplastici:
Neoplastici
Adenom tubular
Adenom vilos
Carcinoid
Tumori stromale benigne

Nonneoplastici
Polipi hiperplastici
Hamartoamele (sindromul Peutz-Jegers)
Polipii juvenili
Polipii limfoizi
Polipii inflamatori

97.Ce reprezint polipii hiperplastici?

Cea mai frecvent form a polipilor intestinali.
Noduli mici, netezi, cu dimensiunile mai mici de 0,5 cm.
Cel mai des se dezvolt la nivelul rectului.
Hiperplazia nonneoplastic a epiteliului colonic duce la apariia glandelor alungite.
Nu au importan clinic. Progresarea spre cancer nu are loc.
98.Ce reprezint polipii juvenili de retenie?
Aceti polipi reprezint nite hamartoame care se depisteaz la copii mai mici de 10 ani la nivelul rectului.
Sunt pedunculai, rotunzi, cu suprafaa neted. Histologic sunt compuse din glandele chistic dilatate care suni
edemaiate i umplute cu mucus, fiind inclavate ntr-o strom inflamat.
99.Ce reprezint sindromul Peutz-Jegers?
Reprezint o maladie autosomal dominant.
Se prezint sub forma de multiple hamartoame intestinale. Polipii se depisteaz n toate regiunile intestinului
dar cele mai numeroase la nivelul intestinului subire.
Se depisteaz macule pigmentate la nivelul buzelor i a pielii periorale.
Este asociat cu riscul crescut cu cancer pulmonar, cancer al glandei mamare, al uterului, pancreatic.
Polipii intestinali sunt compui din glande aranjate haotic nconjurate de straturi de celule musculare netede.
Malignizarea acestor polipi este excepional.
100.Ce reprezint polipii adenomatoi?
Cei mai frecveni polipi neoplastici intestinali-90%.
Distribuia egal pe toat lungimea intestinal.
Deseori sunt multipli, mai mici de 1 cm, pedunculai.
Sunt compui din glande tubulare acoperite cu epiteliul columnar displastic.
n 1-3% din polipi pot fi depistate focare de adenocarcinom.
209

Riscul malignizrii este direct proporional cu mrimea polipului i cu numrul lor.

Majoritatea (99%) sunt excizate prin polipectomie endoscopic.
Fig. 12-7.
101.Ce reprezint adenoamele viloase?
Reprezint 10% din polipi neoplastici.
Sunt solitari, sesili, cu baz larg, cu localizare cel mai frecvent la nivelul rectului.
Sunt mai mari dect adenoame tubulare- 1-5 cm.
Sunt compui din vili- formaiuni digitiforme acoperite cu epiteliul columnar.
50% din aceste adenocarcinoame se supun malignizrii.
Excizia endoscopic complet rareori este posibil.

Fig.12-7. Polipii neoplastici a intestinului gros. Adenomul tubular reprezint o formaiune pedunculat. Este compus din glande
tubulare, care formeaz capul polipului, fiind ataat de suprafaa intestinului printr-un picioru. Adenomul vilos reprezint o
formaiune sesil, avnd o baz larg de inserie. Este format dint viloziti digitiforme care proiemin de pe suprafaa bazei
polipului n lumenul intestina..

102.Ce reprezint adenoame tubuloviloase?

Unele adenoame tubulare conin poriuni cu structur viloas. Dac acest component vilos ocup mai mult de
40% din structura polipului, el se va numi tubulovilos. Aceste adenoame reprezint forme intermediare ntre
forma tubular i viloas.
103.Ce reprezint polipoza familial a colonului?
Reprezint o maladie ereditar autosomal dominant.
Este asociat cu supresia antioncogenului APC cu localizarea 5q21.
Se caracterizeaz prin prezena la nivelul colonului a unui numr mare de adenoame tubulare (mai mult de
100).
Tumorile ncep a aprea n copilrie fiind evidente clinic n decada a doua a vieii.
La 100% din pacieni spre vrsta de 40 ani are loc malignizarea.
Pentru prevenirea malignizrii e necesar colectomia precoce.
104.Care sunt alte sindroame neoplastice ereditare cu afectarea intestinului?
Sindromul Gardner. Este o variant a maladiei descrise anterior. De asemenea are caracter de transmitere
autosomal dominant, cu numeroase adenoame tubulare la nivelul colonului n asociere cu numeroase osteoame,
fibromatoz i chisturi epidermale.
Sindromul Turcot. Este o maladie rar n cadrul creia polipoza adenomatoas a colonului este asociat cu
tumori cerebrale (glioame).
Cancer colorectal ereditar nonpolipos. Se mai numete sindromul Lynch. Este o maladie ereditar
autosomal dominant cauzat de mutaia genei care codific enzima ce repar leziunile de transcripie a ADN.
Se caracterizeaz prin incidena crescut a adenocarcinoamelor colonice, endometriale i ovariene. Pot fi
210

prezente i adenoamele colonului, dei majoritatea carcinoamelor se dezvolt fr a fi precedai de tumori

benigne. Adenocarcinoamele colice deseori sunt multiple.
105.Care este epidemiologia carcinoamelor intestinului gros?
Locul 3 dup frecven printre tumorile maligne n SUA.
Locul 3 n structura de decesuri cauzate de tumori maligne.
Afectarea egal a ambelor sexe.
Incidena mai crescut n rile dezvoltate.
Incidena crescut la vrsta de 60-80 ani.
Necaracteristic persoanelor mai tinere de 40 ani, cu excepia cazurilor cu predispoziie ereditar.
Factorii de risc de obicei au caracter ereditar: alimentaie caloric asociat cu obezitate; alimentele cu
coninut sczut a fibrelor , asociat cu constipaia; coninut crescut a grsimilor i a glucidelor rafinate.
106.Care este importana acesstor factori de risc n practica clinic?
Pe baza factorilor de risc toat populaia este mprit n 3 grupuri mari:
Persoanele cu risc mediu- majoritatea carcinoamelor colonice (80%) apar la persoane care nu au
predispoziie familial pentru aceste tumori.
Persoanele cu risc crescut- aproximativ 15-20% din cancere de colon apar la persoanele care au un oricare
factor de risc cum ar fi polipii adenomatoi, predispoziia familial pentru cancer sau adenoame, mai ales dac
aceste tumori sunt depistate pn la vrsta de 60 ani.
Persoanele cu risc nalt- aproximativ 5-10% din carcinoamele ale colonului apar la persoanele care au
predispoziie evident pentru aceste tumori: colita ulceroas, polipoza familial, sindromul Lynch etc. Rolul
major n acest grup l joac factorul genetic.
107.Care gene sunt implicate n apariia
cancerului la nivelul polipilor adenomatoi?
Antioncogena APC i gena mutant MSH2 care
este implicat n reparaia ADN reprezint substratul
apariiei adenoamelor tubulare.
Oncogena k-ras este implicat n dezvoltarea
adenoamelor tubulare a colonului.
Gena p53 este implicat n aparii adenoamelor i
n malignizarea lor.
Carcinoamele invazive apar ca rezultat al
interaciunii mai multor gene.
108.Care poriune a intestinului gros este cel mai
des afectat de cancer?
Colonul descendent, sigmoidul, rectul-55%
Colonul ascendent-35%
Colonul transvers-10%
Fig.12-8.
Fig.12-8. Carcinomul intestinului gros. Carcinoamele colonului
ascendent i transvers reprezint nite formaiuni tumorale sub
form de plac cu ulceraii superficiale, carcinoamele poriunii
stngi deseori au form de conopid. Aici sunt prezentat
frecvena relativ a carcinoamelor intestinale n diferite poriuni
a intestinului gros. Cele mai frecvente sunt carcinoamele
poriunii rectosigmoidale, majoritatea fiind posibil de palpat
prin examen digital al rectului.

109.Care este diferena ntre carcinoamele

colonului drept i stng?
Histologic majoritatea carcinoamelor colonului
sunt reprezentate prin adenocarcinoame.
Carcinoamele colonului ascendent au caracter de
cretere polipoid, exofit, sau sub form de ulceraie
crateriform cu margini ridicate.
Carcinoamele sigmoidiene au caracter de cretere inelar cauznd ngustarea lumenului. Radiologic aceast
leziune se descrie ca un ciot de mr.
110.Care este calea de metastazare a carcinoamelor rectale?
Metastazarea limfogen spre ganglioni limfatici mezenterici.
Metastaze hematogene prin vena port spre ficat.
211

Metastaze hematogene distante spre plmni i, mai trziu, creier.

111.Care este stadializarea carcinoamelor colonului cu scop de prognostic?
Cel mai rspndit sistem de stadializare este modificarea Astler-Coller a sistemului Duke.
Stadiu
A
B1
B2
C1

Extinderea carcinomului
Limitat la mucoas sau submucoas
Cu extindere spre tunica muscular
Penetrarea tunicii musculare (fr metastaze limfogene)
Invazia parial a muscularei cu metastaze n ganglioni limfatici.

Supravieuirea de 5 ani (%)

100
67
55
40

C2
D

Extinderea n afara muscularei.

Metastaze la distan

20
10

112.Care este frecvena adenocarcinoamelor intestinului subire?

Sunt rare, prezentnd numai 2% din toate cancerele intestinale.
113.Ce reprezint Ag carcinoembrionar?
ACE reprezint o glicoprotein secretat de celule intestinale fetale n meconiu. De asemenea este secretat de
adenocarcinoamele fiind depistat n sngele persoanelor cu cancer colorectal. Testul de depistare a ACE are
specificitate joas fiind ineficient pentru screeningul persoanelor cu risc crescut de dezvoltare a cancerului
colorectal. Totui este utilizat cu succes pentru monitorizarea recidivelor tumorale dup tratament chirurgical
prin rezecia poriunii afectate de intestin.
114.Care maladii sunt asociate cu nivel plasmatic crescut a ACE?
Adenocarcinoamele colonului-80%
Adenocarcinoamele cu alt localizare- a pancreasului, a vezicii biliare, pulmonare.
Maladia Crohn i colita ulceroas (mucoasa n curs de regenerare).
Ciroza alcoolic.
Fumatul.
115. Ce reprezint carcinoidele?
Tumorile cu grad jos de malignitate.
Compuse din celule neuroendocrine.
Celule cu nuclei rotunzi uniformi care formeaz cuiburi sau rozete n jurul vaselor sangvine.
La microscopia electronic se depisteaz granule.
Imunohistochimic pot fi depistai hormonii neuroendocrini.
Majoritatea carcinoidelor apar sub forma de noduli submucoi sau intramucoi la nivelul intestinului subire.
Au caracter local invaziv, metastazele fiind excepionale.
Tumori mai mari de 2 cm pot metastaza.
Pot produce sindromul carcinoid: diaree, bufeuri de cldur, bronhospasm.
Poate fi crescut concentraia urinar a acidului 5-hidroxiindolacetic.
116.Care este cea mai frecvent localizare a carcinoidelor?
Apendix-40%
Colon-30%
Ileon-25%
Stomac-5%
117.Ce reprezint limfoamele gastrointestinale?
MALToame. Aceste tumori gastrointestinale primare sunt reprezentate de limfoamele B celulare de
malignitate joas care apar din esutul limfoid asociat mucoasei.
Limfom primar difuz cu celule B mari.
Limfom primar T limfocitar.
212

Limfoame secundare. Aceste limfoame B sau T celulare reprezint extinderea extranodular a limfoamelor
primar nodulare sau a celor care au originea n mduva osoas.
118.Care sunt strile predispozante pentru limfoame gastrointestinale?
Infecia gastric cu H.pylori
SIDA
Celiachia
Febra mediteranian cu lanuri grele.
WEBSITE-uri
1. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
2. http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html#MENU
3. http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/sectlon3/sec3.jsp
BIBLIOGRAFIA
1. Andrew PG, Frlodman LS: Epidemiology and the natural course of inflammatory bowel disease.
Gastroenterol Clin North Am 28:255-281,1999.
2. Cuvelier C, Demotter P, Mielants H, et al: The Interpretation of ileal biopsies: Morphological features in
normal and diseased mucosa. Histopathology 38:1-12,2001.
3 Genta RM: Recognizing atrophy: Another step toward classification of gastritis. Am J Surg Pathol 20:2330,1996.
4. Grizzle WE, Manne U, Jhala NC, Weiss HL: Molecular characterization of colorectal neoplasia in
translational research. Arch Pathol Lab Med 125:91-98,2001.
5 Larjergren J, Bergstrom R, Llndgren A, Nyren 0: Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for
esopharjeal adenocarcinoma. N Engl J Med 340:825-831,1999.
6. Shamir R: Advances in cellac disease. Gastroenterol Clin North Am 32:931-947,2003.
7. Shanahan F, O'Sullivan GC, O'Leary C: Colorectal cancer: Still a major killer despite progress on many
fronts. Q J Mad 93:131-134,2000.

213

Capitolul 13:

Sistemul hepatobiliar.

Ivan Damjanov, M.D., Ph.D.

NTRODUCEREA:
1.Care sunt dimensiunile, localizarea i funcia ficatului?
Ficatul reprezint cel mai mare organ intern, cu masa aproximativ de 1500 g. Este localizat n cvadrantul
superior drept al cavitii abdominale, fiind aderat strns la diafragm. Cea mai mare parte a ficatului este
localizat sub protecia rebordului costal. Ficatul se mic inferior n timpul actului de inspiraie, astfel c limita
sa inferioar poate fi palpat direct sub arcul costal drept. Limitele superioare a ficatului, tradiional, sunt
stabilite prin efectuarea percusiei cutiei toracice. USG i CT sunt cele mai informative metode pentru
determinarea dimensiunilor ficatului.
2.Care este conexiunea ficatului cu tractul gastrointestinal?
Ficatul este conectat la duoden prin intermediul ducturilor biliare extrahepatice care includ ducturile hepatice i
ductul biliar comun. Ducturile hepatice care dreneaz bila din lobul hepatic drept i stng, se unesc formnd
ductul biliar comun, la care lateral se ataeaz vezica biliar prin intermediul ductului cistic. Poriunea
terminal a ductului biliar comun strbate capul pancreasului, i, anterior de a se vrsa n duoden, se unete cu
ductul pancreatic principal. Ductul biliar comun i ductul pancreatic ntr n duoden prin papila Vater.
3.Care celule ntr n componena ficatului?
Hepatocitele. Acestea reprezint celule nalt specializate, active metabolic, care sunt aranjate n parenchim
sub form de travee. Hepatocitele ndeplinesc majoritatea funciilor hepatice. Ei constituie 60% din toate
celulele a organului dat, dar deoarece ele sunt celule destul de mari, ele constituie 90% din masa total a
organului.
Celulele Kupfer. Aceste celule reprezint macrofagele fixate localizate n spaiile Disse. Asemntor altor
celule macrofagale din organism, aceste celule au capacitate de fagocitoz i particip nemijlocit la preluarea
particulelor de material din snge. Ca exemplu poate servi fagocitoza resturilor eritrocitelor decedate n cadrul
anemiilor hemolitice.
Celule stelate. Aceste celule (cunoscute de asemenea i sub denumirea de celule interstiiale perisinusale
Ito), reprezint celule mezenchimale, depozitoare de lipide, fiind importante pentru depozitarea vitaminei A. n
cadrul cirozei aceste celule se transform n miofibroblaste care produc colagen.
Epiteliocitele ducturilor biliare. Sunt nconjurate de membrana bazal. Aceste celule cuboidale formeaz
ducturi biliare i tracturile portale.
4.Care sunt maladiile sistemului hepatobiliar?
Maladiile metabolismului i secreiei bilirubinei.
Hepatite acute i cronice cauzate de virui, bacterii i ali ageni patogeni.
Maladiile cauzate de droguri, toxine, alcool.
Maladiile metabolice i genetice.
Maladiile autoimune.
Colelitiaza.
Tumorile.

5.Care sunt semnele morfologice a leziunii esutului hepatic?

-1214

Modificri vacuolare. Hepatocitele lezate sunt tumefiate, cu citoplasma clar. Intumescena hidropic a
hepatocitelor reprezint o reacie rspndit a hepatocitelor la leziune. Este reversibil, dar dac este prelungit
sau intensificat poate duce la necroza hepatocitelor.
Apoptoza. Moartea celulelor unice duce la apariia corpusculilor eozinofili. Aceste hepatocite rotunde, de
culoare roie aprins sunt mpinse din cordoanele hepatice n lumenul sinusoidelor. Iniial ei au nuclee picnotice
care ulterior dispar, lsnd resturile citoplasmatice sub forma de vezicule roii. Cel mai clasic apoptoza
hepatocitelor este observat n cadrul hepatitelor virale, dei poate fi ntlnit i n leziunile hepatice de alt
origine.
Necroza. Reprezint leziunea ireversibil a hepatocitelor indus de ischemie, toxine, virui, cu afectarea
tipic a poriunilor acinusului hepatic. Este obinuit de descris necroza focal sau zonal, dac este limitat la
una din cele 3 zone a acinusului hepatic.necroza zonei 3 (centrilobular), este cea mai frecvent form de
necroz fiind tipic ntlnit n leziunea ischemic a ficatului dar i n diferite leziuni toxice.

Ficatul reprezint organul central la nivelul cruia se petrece majoritatea proceselor metabolice,
din care cauz el este afectat n cadrul multor maladii sistemice i prezint localizarea frecvent a
reaciilor adverse la medicamente.
Ficatul sintetizeaz bila, deci acest organ este implicat n patogeneza maladiilor biliare i a
icterului.
Patologia hepatic terminal, denumit ciroza, reprezint o maladie fatal care poate fi tratat
numai prin transplantare hepatic.

6.Cum reacioneaz ficatul la leziunea hepatocelular?

Inflamaia. Hepatocitele lezate necesit s fie nlturate. Spre focarul de necroz organismul trimite celulele
sistemului inflamator care reacioneaz cu hepatocite. Hepatocitele afectate de viruii hepatotropi produc
rspunsul limfocitelor T care ptrund n ficat i nimicesc hepatocitele lezate, care ulterior sunt fagocitate de
macrofage.
Regenerarea. Hepatocitele reprezint celule stabile, facultativ mitotice, care, la necesitate, pot intra n ciclul
mitotic i prin dividere, s substituie hepatocitele nlturate. Regenerarea ficatului reprezint rspunsul major a
ficatului la leziune. Experimentele pe animale au artat c ficatul poate regenera complet chiar i dup
nlturarea a 2/3 din masa total a ficatului. Leziunile masive a parenchimului hepatic duc la iniierea unui
rspuns regenerator puternic, dar n multe cazuri acestre nu este suficient pentru a salva viaa pacientului.
Totui necroza focal i apoptoza a hepatocitelor sunt reparate cu uurin.
Fibroza. Necroza extins, n special dac este asociat cu aciunea inflamatorie persistent sau aciunea
factorilor toxici, nu poate fi reparat prin regenerare. Aceste leziuni sunt substituite de esutul conjungtiv
cicatriceal. Fibroza asociat cu proliferarea nodular a hepatocitelor restante este tipic prezent n stadii finale a
maladiilor hepatice, fiind cunoscut sub denumirea de ciroza hepatic.
7.Care sunt procedeele de evaluare clinic a funciilor hepatice?
Funcia ficatului este evaluat printr-un ir de teste de laborator care sunt denumite teste fincionale hepatice.
Aceste teste monitorizeaz urmtoarele funcii hepatice:
Integritatea celulelor hepatice (indicii necroticoinflamatorii).
Funcia secretorie a ficatului.
Funcia de excreie a bilei.
Funcia catabolic a ficatului.
8.Care sunt testele de laborator utilizate pentru monitorizarea indicilor necroticoinflamatori a ficatului?
Hepatocitele lezate elibereaz n circulaie un ir de enzime citoplasmatice care pot fi msurate n sngele
venos. Nici una din aceste enzime nu este specific pentru ficat. Totui, deoarece ficatul este cel mai masiv
organ parenchimatos din organism, putem s presupunem c el reprezint sursa principal a acestor enzime n
circulaie.

-2215

Cel mai pe larg sunt utilizate testele care msoar concentraia plasmatic a aspartataminotransferazei (AST), i
alaninaminotransferazei (ALT). n cazul necrozei hepatice masive, nivelele acestor enzime cresc de 50 ori fa
de norm. n cadrul hepatitelor virale nivelele acestor enzime cresc peste limitele normale de 5-6 ori.
9.Care sunt testele de laborator utilizate pentru monitorizarea funciei secretorii a ficatului?
Albuminele. n norm sngele conine 3.5- 5 g/dl de albumine. Leziunile hepatice cronice duc la scderea
acestui indice mai jos de 3 g/dl.
Proteinele de coagulare. Cea mai util cale de msurare a concentraiei factorilor de coagulare este
msurarea timpului portrombinei. Prelungirea acestui indice reprezint o metod foarte sensibil de stabilire a
leziunii hepatice.
10.Care sunt testele de laborator utilizate pentru monitorizarea excreiei de bilirubin?
Bilirubina. Bilirubina conjugat care nu poate fi excretat n intestin se acumuleaz n snge i este msurat
sub form de bilirubin direct.
Fosfataza alcalin. Acest ferment a fost depistat de-a lungul membranei celulare a hepatocitelor care e
ndreptat spre canaliculii intercelulari. Icterul mecanic duce la dereglarea eliminrii normale a acestei enzime
cu bil, astfel c ea ajunge n snge. Nivelul ridicat al acestui ferment n snge este caracteristic pentru icterul
mecanic.
Gama-glutamiltransferaza (GGT). Spre deosebire de fosfataza alcalin, care este depistat n multe
organe, GGT reprezint o enzim primar hepatic. Ridicarea nivelului plasmatic a acestui ferment reprezint un
semn veridic al obstruciei biliare. De asemenea GGT este indus n hepatocite de ctre alcool, fenobarbital i
alte medicamente care stimuleaz sistemul P450. GGT reprezint un marker veridic al leziunii hepatice (n
special induse de alcool).
11.Care sunt testele de laborator utilizate pentru monitorizarea funciei catabolice a ficatului?
Funcia catabolic a ficatului include funcii de detoxicare a multor metabolii. Totui n practica clinic este
utilizat numai metoda de monitorizare a capacitii ficatului de deptoxicarea a amoniacului. Creterea nivelului
plasmatic a amoniacului reprezint un marker ferm al leziunii hepatice.
ICTERUL:
12.Dai definiia icterului.
Icterul se caracterizeaz prin coloraia glbuie a pielii, sclerelor i membranelor mucoase ca rezultat al creterii
nivelului circulator al bilirubinei. n norm sngele conine 0,5-1,0 mg/dl bilirubin. Icterul apare, n momentul
cnd acest nivel crete mai sus de 3 mg/dl.
13.Descriei mecanismul de formare a bilirubinei.
Bilirubina este produs la o rat constant de aproximativ 4 mg/kg/zi. Astfel, n organism, zilnic sunt produse
200-300 mg bilirubin. Bilirubina este sintetizat n rezultatul urmtoarelor procese:
Hemoliza normal a eritrocitelor senescente- 85%.
Hematopoieza ineficient (hemul nu este utilizat pentru sinteza hemoglobinei n mduva roie)- 10%.
Eliberarea hemoproteinelor (citocrom P450) din hepatocite btrne i alte celule somatice- 5%.
14.Care este calea de metabolizare a bilirubinei?
Eliberarea hemului, component tetrapirolic a hemoglobinei.
Transformarea hemului n biliverdin la nivelul macrofagelor fixate a splinei i a ficatului.
Reducerea biliverdinei pn la bilirubin, care este eliberat n circulaie.
Fixarea bilirubinei pe albumina. Aceast fracie de bilirubin nu este hidrosolubil i lipsete n urin. n
laboratoarele clinice este msurat ca bilirubina indirect.
Preluarea bilirubinei de hepatocite.
Conjugarea bilirubinei cu acid glucuronic. Acest proces este catalizat de fermentul bilirubin-uridin-difosfatglucuroniltransferaza (UGT).
Excreia bilirubinei conjugate hidrosolubile cu bila. Bilirubina este denumit conjugat sau bilirubina
direct.
-3216

Deconjugarea unei pri de bilirubin direct de bacterii intestinale. Acest proces duce la formarea
urobilinogenului incolor, 80% din care se excret cu masele fecale mpreun cu bilirubina conjugat restant.
Recircularea urobilinogenului n ciclul enterohepatic. Aproximativ 20% din urobilinogen este recirculat i
rentors n ficat. O cantitate mic din urobilinogen este eliminat cu urina.

Exist 3 forme de icter: hemolitic, hepatic, obstructiv.

Icterul poate fi cauzat de erorile nnscute a metabolismului.
Icterul hepatic caracterizat prin creterea nivelului bilirubinei conjugate i celei neconjugate,
reprezint cea mai frecvent form, fiind cauzat de hepatitele virale sau toxice.
Icterul obstructiv poate fi cauzat de leziunile hepatice i extrahepatice, n special acele care
afecteaz ductul biliar comun.

15.Care este importana fracionrii bilirubinei serice?

Fracionarea bilirubinei este necesar pentru elucidarea cauzei i patogenezei icterului. n practic se efectuiaz
fracionarea bilirubinei n cea direct i cea indirect. n norm sngele conine 20mol/l (mai puin de 1.2
mg/dl) bilirubin total, majoritatea fiind fracia neconjugat (bilirubina indirect). Pe baza datelor de laborator
hiperbilirubinemia se clasific n:
Predominant neconjugat (bilirubina conjugat reprezint mai puin de 20%).
Mixt (bilirubina conjugat reprezint 20-50%).
Predominant conjugat (bilirubina conjugat reprezint mai mult de 50%).
16.Descriei principalele forme de icter.
Icterul hemolitic prehepatic. Predominant crete fracia neconjugat a bilirubinei.
Icterul hepatic, parenchimatos. Cresc ambele fracii a bilirubinei.
Icterul
mecanic,
subhepatic.
Crete
predominant fracia conjugat a bilirubinei.
Fig.13-1.
17.Care forme de icter sunt asociate cu
prezena bilirubinei n urin?
Bilirubina neconjugat, caracteristic pentru
anemia hemolitic, circul n snge ataat la
albumin. Acest complex bilirubin-albumin nu
trece bariera glomerular. Pe de alt parte
bilirubina conjugat care este depistat n sngele
pacienilor cu icter parenchimatos sau mecanic,
este hidrosolubil i este filtrat uor n urin.

Fig.13-1. Icterul. Sunt recunoscute 3 forme patogenetice de

icter: icterul prehepatic care este cauzat de hemoliz, icterul
hepatic care rezult din leziunea celulelor hepatice, icterul
posthepatic care rezult ca n urma obstruciei ducturilor biliare
majore

18.Care
sunt
principalele
cauze
a
hiperbilirubinemiei predominant neconjugate?
Hiperbilirubinemia predominant neconjugat este
cauzat de procesul de hemoliz. Cele mai
importante stri clinice din acest grup sunt:
Anemiile hemolitice autoimune.
Reacii transfuzionale.

Malaria.
Eritroblastosis fetalis.
Resorbia bilirubinei din hemoragiile intestinale.
Hematopoieza ineficient.
19.Poate oare hiperbilirubinemia neconjugat fi cauzat de maladiile hepatice?
Da. Aceasta apare ca rezultat al dereglrii procesului de preluare a bilirubinei sau a procesului de conjugare a
bilirubinei.
-4217

Dereglarea prelurii bilirubinei este observat n cadrul hepatitelor virale sau toxice.
Defectul de conjugare a bilirubinei este cauza hiperbilirubinemiei neconjugate n cadrul unor maladii
ereditare: sindromul Gilbert, sindromul Crigler-Najjar.
20.Dai definiia kernicterului (icter nuclear).
Kernicterul reprezint depozitarea bilirubinei la nivelul ganglionilor bazali a emisferelor cerebrale. Apare tipic
la copii nounscui afectai de hemoliza masiv (eritroblastosis fetalis). n sngele acestor copii bilirubina
neconjugat ajunge la valori nalte i ncepe s treac prin bariera hematoencefalic (acest proces n norm,
cnd toat bilirubina neconjugat este ataat la albumin, este imposibil), deoarece la aceti copii bariera
hematoencefalic are permeabilitate crescut din cauza prezenei reacii inflamatorii sau leziunilor ischemice la
nivelul SNC. La aceti copii crete riscul apariiei leziunilor la nivelul SNC.
21.Care este etiologia icterului n cadrul maladiilor genetice caracterizate prin hiperbilirubinemie
neconjugat?
Sindromul Crigler-Najjar, care apare sub 2 forme (sever, tipul I fatal i medie tip II) i sindromul Gilbert sunt
cauzate de dereglarea funcionrii UGT.
22.Care sunt cele mai frecvente forme genetice de icter?
Sindromul Gilbert reprezint cea mai frecvent form de icter ereditar, cu afectarea a 5% din populaie total.
Aceast maladie autosomal dominant este asociat cu mutaia genei care codific UGT1. aceast mutaie este
asociat cu diminuarea activitii UGT, care clinic se exprim prin hiperbilirubinemie tranzitorie.
23.Care este tabloul clinic a sindromului Gilbert?
Acest sindrom se caracterizeaz prin icter uor tranzitor fr a fi asociat cu alte simptome. Este depistat, de
obicei, ocazional, n urma diagnosticrii pacienilor cu icter, care a aprut n cadrul altor maladii obinuite
(gripa), care de obicei nu afecteaz ficatul. De asemenea, icterul poate fi precipitat de stres minor, efort fizic,
sau inaniia. Icterul nu este asociat cu alte simptome i, de obicei, dispare de sinestttor. E necesar de a
informa pacienii c maladia nu este progresiv i nu necesit tratament.
24.Care maladii genetice se caracterizeaz prin hiperbilirubinemie conjugat izolat benign?
Unele maladii genetice rare care cauzeaz prelucrarea i excreia anormal a bilirubinei din ficat pot cauza
aceast patologie. Cele mai importante patologii din acest grup sunt sindromul Dubin-Johnson i sindromul
Rotor.
25.Care sunt cele mai frecvente cauze a hiperbilirubinemiei mixte?
Hepatitele virale.
Hepatitele toxice sau medicamentoase.
Hepatitele alcoolice.
Ciroza hepatic.
26.Care este diferena ntre obstrucia intrahepatic i extrahepatic a bilei?
Ambele forme de obstrucie cauzeaz ridicarea nivelului bilirubinei conjugate. n ambele cazuri se atest
creterea nivelului fosfatazei alcaline serice. Totui, deoarece obstrucia intrahepatic este deseori asociat cu
leziunea hepatocitelor sau a ducturilor biliare, n acest caz se mai depisteaz teste de laborator patologice
adiionale: creterea testelor funcionale hepatice, apariia anticorpilor anti-mitocondrii (patologia sistemului
imun) n ciroza biliar primar, datele virusologice (Ac contra HVB). Obstrucia extrahepatic deseori se
prezint cu icterul progresiv, scaun acolic i unele alte simptome. Icterul prelungit de orcice origine estea
asociat cu prurit.
27.Care sunt cele mai importante cauze a colestazei intrahepatice?
Hepatitele virale.
Hepatitele toxice i medicamentoase.
Sepsisul.
Icterul postchirurgical.
Colestaza benign a gravidelor.
-5218

Ciroza biliar primar.

Colangita sclerozant primar.
28.Care sunt cele mai importante cauze a obstruciei biliare extrahepatice la aduli?
Calculii ductului biliar comun.
Carcinomul de pancreas.
Carcinomul ductului biliar comun i a papilei Vater.
Stenoza postchirurgical a ducturilor biliare.
29.Care sunt cele mai frecvente cauze a obstruciei biliare la copii?
Atrezia congenital a ducturilor biliare.
Fibroza chistic.
INSUFICIENA HEPATIC:
30.Comparai insuficiena hepatic acut i cronic.
Insuficiena hepatic acut reprezint o maladie cu debut rapid care se poate finaliza cu deces n cteva zile sau
sptmni. De obicei apare ca rezultat al necrozei masive a parenchimului hepatic n urma infeciei virale,
reaciilor adverse la medicamente, sau intoxicaiilor. Insuficiena hepatic cronic apare pe parcursul a ctorva
ani, i deseori este asociat cu ciroza hepatic. Noiunea de ciroz se utilizeaz pentru denumirea stadiilor
finale a maladiilor hepatice i, deci, poate fi cauzat de un numr mare de maladii preexistente.

Insuficiena hepatic poate avea o evoluie rapid sau invers lent.

Semnele i simptomele principale ale insuficienei hepatice apar ca rezultat al dereglrii
metabolice i a hipertensiei portale.

31.Ce este caracteristic pentru insuficiena hepatic acut?

Icterul cu debut brusc.
Ratatinarea ficatului la examen USG.
Creterea masiv a nivelelor AST i ALT i a lactatdehidrogenazei.
Hipoglicemia.
Sindromul hemoragic cu prelungirea timpului protrombinic.
Encefalopatia hepatic i hiperamoniemia.
Dereglri electrolite i insuficiena renal.
32.Care este tabloul clinic a insuficienei hepatice cronice?
Ciroza hepatic care este cel mai bine vizualizat prin efectuarea tomografiei computerizate axiale.
Hipertensia portal.
Splenomegalia.
Hipoalbuminemia.
Ascita.
Sindromul hemoragic cu prelungirea timpului protrombinic i diminuarea nivelului fibrinogenului.
Sindromul hepatorenal.
Modificrile endocrine asociate cu ginecomastia, eritem palmar, stelue vasculare.
Encefalopatia hepatic cu fetor hepaticus i asterixis.
33.Ce reprezint hipertensia portal?
Sistemul portal dreneaz sngele venos din sistemul gastrointestinal n ficat. Acest sistem const din vena port
i ramurile sale- vena lienal, venele mezenterice, venele gastrice. n condiii normale, presiunea sangvin n
sistemul portal este de 7 mmHg. Hipertensia portal reprezint creterea presiunii sangvine n sistemul portal
peste limita de 12 mmHg.
-6219

34.Care sunt principalele semne a hipertensiei portale?

Se cunosc 3 forme a hipertensiei portale, n dependen de localizarea obstruciei:
Presinusoidal, cauzat de obstrucia venei porte sau a ramurilor sale intrahepatice principale. Apare ca
rezultat al trombozei venei porte sau a fibrozei ducturilor biliare (Schistosomiaza), care afecteaz vasele
sangvine adiacente a parenchimului hepatic.
Sinusoidal, cauzat de obstrucia intrahepatic a fluxului sangvin prin sinusoidele intralobulare. Este
caracteristic pentru ciroza hepatic, fiind cea mai frecvent form de hipertensie portal.
Postsinusoidal, cauzat de obstrucia venelor hepatice i a ramurilor sale de trombi (sindromul BuddChiari), sau de tumori.
35.Care sunt consecinele hipertensiei portale?
Ascita.
Splenomegalia.
Anastomozele ntre vena port i cele sistemice.
36.Care este localizarea anastomozelor portosistemice n cadrul hipertensiei portale?
Venele esofagiene i gastrice. Varicele esofagiene reprezint cea mai frecvent cale de hemoragii
gastrointestinale la pacienii cu maladii hepatice cronice.
Plexul venos hemoroidal.
Venele periombilicale. Varicele venoase la acest nivel se dezvolt rar, dar reprezint un semn diagnostic
clinic- caput medusae.
37.Care sunt cele mai importante complicaii a varicelor esofagiene?
Hemoragia masiv din varice rupte. Aceasta reprezint o cauz major a decesului pacienilor cu ciroza
hepatic.
Encefalopatia hepatic datorat trecerii amoniacului i a altor neurotoxine din sistemul portal n circulaia
sistemic. n condiii normale, aceste substane, sintetizate de bacterii nitrogen-productoare intestinale, sunt
eliminate prin sistemul portal hepatic. La pacienii cu ciroza hepatic sngele venos din sistemul portal ocolete
ficatul, i aceste substane ntr n circulaie sistemic, de unde pot ajunge la creier, ducnd la lezarea
neuronilor. Patogeneza exact a encefalopatiei hepatice este necunoscut.
38.Care este patogeneza ascitei n ciroza hepatic?
Patogeneza ascitei nu este complet neleas, dar se consider c ascita reprezint o consecin a mai multor
dereglri care sunt depistate la pacienii cu ciroz:
Hipertensia portal: presiunea hidrostatic crescut duce la tansudarea lichidului n cavitatea peritoneal.
Hipoalbuminemia: ficatul cirotic produce mai puin albumin dect n norm. Hipoalbuminemia este
asociat cu scderea presiunii oncotice a plasmei i, astfel, reducerea rentrrii lichidului din interstiiu n
venulele terminale.
Creterea fluxului limfatic: cantitatea de limf care este drenat de ductul toracic, la pacienii cu ciroza
hepatic, este crescut esenial, astfel c o parte din ea, care nu e drenat, ajunge n cavitatea peritoneal.
Hiperaldosteronismul: scparea lichidului din spaiul vascular n cavitatea peritoneal, este recunoscut de
sistemele reglatoare de volum, ca scderea volumului sngelui circulant, ceea ce duce la eliberarea
aldosteronului. Aldosteronul acioneaz la nivelul ducturilor renali colectori prin creterea reabsorbiei sodiului
i, respectiv, a apei, care, ulterior, ajunge n cavitatea peritoneal, contribuind astfel la formarea ascitei.
39.Care este patogeneza sindromului hepatorenal?
Sindromul hepatorenal este definit ca insuficiena renal funcional cu debut rapid (fr a fi o maladie renal
predecesoare) la pacienii cu insuficiena renal terminal. Patogeneza exact a acestei patologii nu est
cunoscut, dei toate datele indic c insuficiena renal este cauzat de hipoperfuzia parenchimului renal. Dac
pacientul decedeaz, rinichii lui, fiind transplantai la alt persoan, vor funciona normal.
40.Care este patogeneza eritemului palmar, ginecomastiei i a steluelor vasculare la pacienii cu ciroz
hepatic?
Aceste semne a insuficienei hepatice terminale sunt cauzate de hiperestrinismul prezent la pacienii dai.
Hiperestrinismul apare ca rezultat al scderii degradrii hormonilor steroizi de ctre ficatul afectat. Estrogenii
-7220

slabi, sunt convertii n esutul adipos periferic n estrogenii puternici, care acioneaz asupra glandei mamare
producnd ginecomastia sau asupra vaselor cutanate, ducnd la apariia eritemului palmar i a steluelor
vasculare.
41.Care este cauza sindromului hemoragic la pacienii cu ciroz hepatic?
Reducerea concentraiei factorilor plasmatici de coagulare. Merit de menionat c majoritatea acestor
factori sunt produi de ficat. Pierderea activitii sintetice a hepatocitelor duce la scderea nivelelor tuturor
proteinelor de coagulare. Este caracteristic prelungirea timpului protrombinic i a timpului tromboplastinei
parial activate.
Trombocitopenia. Este cauzat de splenomegalie, care duce la sechestrarea plachetelor la nivelul splinei.
Coagularea inrtavascular diseminat. Fluxul sangvin neregulat prin ficat face hepatocitele mai susceptibile
la ischemie i necroza lor ulterioar, care deseori este precipitat de hipoperfuzia hepatic acut (dup
hemoragii masive din varice esofagiene). Aceste fenomene duc la eliberarea tromboplastinei i activarea
cascadei de coagulare. De asemenea, pacienii cu ciroz sunt susceptibili la infecii, care pot declana sindromul
CID.
Hemoragiile masive necontrolate reprezint cauza principal de deces a pacienilor cu ciroz.
MALADII INFECIOASE:
42.Care sunt cele mai importante maladii infecioase a ficatului?
Hepatitele virale. Aceste maladii sunt cel mai des cauzate de virui hepatotropi (virusul hepatitei A, B, C),
sau pot s apar i n cadrul altor infecii virale (virusul herpesului simplu, citomegalovirusul).
Maladii bacteriene. Aceste maladii sunt cauzate de infecii ascendente din intestin sau prin diseminare
hematogen a bacteriilor din alte organe.
Maladii parazitare. Aceste maladii apar cel mai des n regiuni tropicale i includ o varietate de infecii
intestinale (amebiaza, schistosomiaza).
43.Care este sensul noiunii hepatita viral?
Dei hepatitele pot fi cauzate de un ir ntreg de virui, acest termen este rezervat n clinica practic pentru
hepatitele cauzate de viruii hepatotropi. Pn n prezent au fost identificai 6 virui din acest grup (A-E i G).
Unul din ei este ADN virusul (HVB), altul este virusul ARN, incomplet (HVD), alii sunt virui ARN.

Infectarea cu viruii hepatotropi reprezint cauza important a hepatitelor infecioase.

Hepatitele virale pot s apar sub forme acute i cronice, i n unele cazuri pot progresa spre
ciroz sau s predispun la dezvoltarea cancerului hepatocelular.

44.Care este diferena ntre viruii hepatotropi?

Viruii care provoac hepatitele aparin grupurilor diferite: virusul hepatitei A este picornavirus, HVBhepadnavirus, HCV-flavivirus, HEV- calicivirus. Astfel c imunitatea conra unui tip de virus nu protejeaz
contra altor tipuri.
45.Care este importana biopsiei hepatice pentru diagnosticul hepatitelor virale acute?
Biopsia hepatic reprezint o metod diagnostic utilizat rar la pacienii cu suspecii la maladii hepatice acute
de origine viral. Principalele cauze pentru utilizarea rar a acestei metode sunt:
Dac modificrile cauzate de diferii virui hepatotropi sunt necaracteristice. Modificrile microscopice
cauzate de virusul hepatitei A i cel a hepatitei B sunt identice.
Utilizarea testelor serologice pentru depistarea agentului patogen. Aceste teste sunt cu mult mai specifice, i
mai puin costisitoare. Reprezint metoda de elecie pentru diagnosticul hepatitelor virale.
Biopsia hepatic reprezint o procedur invaziv. Este utilizat n cazul cnd celelalte metode au avut
rezultate negative. Procedura este efectuat de specialistul de calitate nalt, i necesit internarea pacientului.
Poart un risc mic pentru complicaii majore (hemoragii).
46.Care maladii virale sunt cel mai bine diagnosticate prin aplicarea biopsiei hepatice?
-8221

Cnd la pacient apare hepatita viral acut, este posibil de identificat agentul patogen prin aplicarea testelor
serologice. Totui, dac testele serologice pentru hepatitele virale sunt negative, biopsia hepatic poate aduce
date importante privind problema clinic dat. Dac hepatita este cauzat de virusul herpetic sau CMV, prin
biopsie hepatic se pot descoperi particule virale intranucleare. Totui, deoarece multe medicamente pot
produce modificri asemntoare modificrilor din hepatitele virale, chiar i biopsia hepatic nu paote fi
considerat o metod diagnostic absolut. n practica clinic biopsia hepatic este utilizat ca o ultim cale de
diagnostic, pentru leziunile hepatice acute. Este foarte util pentru estimarea extinderii leziunii hepatice i
pentru documentarea cirozei hepatice. De asemenea, aceast metod este util pentru evaluarea fenomenului
rejetului de transplant.
47.Care este calea de diagnostic a hepatitelor virale?
Simptomele hepatitelor virale acute de obicei sunt nespecifice i includ pierderea apetitului, greaa, febra
uoar. De obicei aceast maladie este suspectat clinic la pacientul la care a aprut icterul, urina ntunecat,
scaunul acolic. Diagnosticul hepatitei, este efectuat la aceti pacieni pe baza efecturii testelor paraclinice
(hiperbilirubinemia i testele funcionale hepatice anormale). Este necesar de efectuat testele serologice pentru
identificarea tipului de virus care a cauzat maladia.
48.Care modificri a testelor biochimice sunt caracteristice pentru hepatitele virale acute?
Creterea ALT i AST seric de 3-5 ori dect norma.
Creterea uoar a fosfatazei alcaline i a GGT.
Creterea variabil a concentraiei bilirubinei serice.
Prezena bilirubinei n urin.
49.Care este calea de transmitere a hepatitei virale A?
Calea fecal-oral. Igiena precar, alimentele i apa contaminate sunt responsabile pentru apariia a 80% de
cazuri a maladiei date. Cltorii n rile subdezvoltate au risc sporit de mbolnvire.
Actul sexual anal reprezint un factor de risc n rndul homosexualilor.
Transmiterea sanbgvin este posibil, dar necaracteristic, deoarece faza de viremie este foarte scurt la
acest virus. Aceast cale de transmitere est frecvent printre persoanele care utilizeaz droguri intravenoase.
Sngele transfuzat este urmrit pentru prezena HAV, i nu reprezint sursa de infectare.
50.Ct de rspndit est virusul hepatitei A?
Acest virus este endemic pretutindeni. Aproximativ 30% din populaia rilor dezvoltate au Ac contra acestui
virus, ceea ce indic c muli din ei au avut aceast infecie (deseori nerecunoscut) pe parcursul vieii lor.
Prevalena cazurilor seropozitive crete cu vrsta. Acest fenomen arat c majoritatea cazurilor de infectare apar
n copilrie, dei sunt frecvente i cazurile de imunizare la vrsta adult.
51.Care sunt datele importante despre HAV?
Perioada de incubaie scurt (2-6 sptmni).
Cel mai des sunt afectai copii. La aduli maladia de obicei apare dup cltorii n regiuni endemice.
Virusul apare n masele fecale cu 2-3 sptmni naintea apariiei icterului i se menine 1 sptmn dup
debutul icterului.
Simptomele sunt uoare i nsntoirea complet apare practic la toi pacienii.
Nu sunt caracteristice formele cronice sau strile de purttor.
Rata mortalitii este minim (1 caz la 1000 de cazuri clinice).
Vaccinul contra HAV are eficacitate nlalt.
52.Care este calea de transmiterea a HBV?
Sngele integral i produsele sale (transfuzii sangvine, narcomanii, nepturile cu ace la personal medical).
Contact sexual (virusul este prezent n sperm).
Contact strns (virusul este prezent n saliv, lacrimi, lapte matern).
Infectarea transplacentar a ftului.
n aproximativ 30% de cazuri sursa infeciei nu poate fi depistat.
53.Care sunt datele epidemiologice caracteristice pentru HBV?
-9222

HBV este endemic n arii din Africa i Asia de sud-est. n lume sunt 300 mln de purttori.
54.Care maladii hepatice pot fi cauzate de HBV?
Hepatita acut subclinic (asimptomatic sau nerecunoscut clinic).
Hepatita acut icteric.
Necroza hepatic masiv.
Hepatita cronic.
Ciroza hepatic.
Carcinomul hepatocelular.
55.Care sunt consecinele hepatitelor acute cauzate de HBV?
nsntoirea complet. n populaie n general se consider c la fiecare persoan cu diagnosticul de
hepatit acut icteric i revin 3 persoane cu forme subclinice. Majoritatea acestor persoane se vor nsntoi
complet.
n 1% din cazuri diagnosticate clinic se va dezvolta hepatita acut fulminant cu necroza hepatic masiv.
Aceti pacieni decedeaz chiar i n cazul efecturii transplantului hepatic de urgen.
Purttori cronici reprezint restul 10-15%. Majoritatea acestor pacieni, clinic sunt sntoi.
Hepatita cronic este depistast la 1/3 din purttori cronici.
Ciroza hepatic se dezvolt la 30% din pacieni cu hepatit cronic.
Carcinomul hepatocelular se dezvolt la 10% din persoanele cu ciroza hepatic.
56.Care sunt datele importanete de reinut despre HVB?
Infectarea se petrece parenteral.
Perioada de incubaie 2-6 luni.
Viremia i virusul prezent n lichidele corpului cauzeaz infectivitatea persoanei.
Testele serologice pot depista persoanele cu forme persistente a maladiei care sunt sursa agentului patogen.
Ac formeaz complexele care pot cauza simptome care sunt asemntoare cu boala serului (eritem cutanat,
glomerulonefrit, artrit) sau poliarterita nodoas.
ntr-un numr major de cazuri sunt depistate formele cronice a maladiei i strile de purttor.
Formele severe a maladiei (hepatita acut fulminant cu ciroza hepatic masiv sau ciroza hepatic) sunt
rare, dar cu complicaii severe.
HBV reprezint un cancerigen potenial.
Pentru prevenirea maladiei est eficient utilizarea vaccinului.
57.Care sunt cile de transmitere a HCV?
Snge (tranfuziile sangvine sau acele infectate).
Necunoscut- 40%
Istoric, HCV a fost cea mai frecvent infecie vial transmis prin transfuzii de snge. Astzi exist teste
excelente pentru screeningul sngelui colectat pentru transfuzii. Totui, cazuri de transmitere a HCV cu sngele
transfuzat, sunt uneori prezente. Transmiterea prin contact sexual sau transplacentar este posibil, dei aceste
ci sunt foarte nespecifice.
58.Care sunt datele epidemiologice caracteristice pentru HCV?
HCV este endemic pretutindeni. Aproximativ 1,8% din populaia rilor dezvoltate au Ac la acest virus. 70%
din ei au hepatit viral cronic, dei majoritatea, clinic sunt sntoi.
59.Este HCV hepatotoxic?
HCV nu este hepatotoxic direct. Multe persoane cu formele cronice a infeciei nu au semne de leziune hepatic.
De asemenea leziunile citopatice nu pot fi induse n culturile de hepatocite umane. Nimicirea hepatocitelor in
vivo se consider a fi mediat de limfocitele T.
60.Care sunt consecinele infeciei cu HCV?
Majoritatea pacienilor se nsntoesc fr a lsa semne clinice sau de laborator a hepatitei. HCV persist n
organismul a majoritii persoanelor care au fost infectate, i, cel puin 85% din ei sufer de hepatit cronic.
Eliminarea total a virusului se atest ntr-un numr mic de cazuri. Hepatitele fulminante sunt rare.
- 10 223

61.Care sunt manifestrile HCV cronice?

HCV cronic n majoritatea cazurilor reprezint o maladie subclinic, i unicul semn a prezenei infeciei sunt
testele serologice pozitive. La unii pacieni testele hepatice funcionale sunt elevate, dar chiar i aceste persoane
nu au semne clinice a infeciei. Semnele histologice a hepatitei cronice pot fi depistate n bioptatele hepatice,
dei infiltratele inflamatorii sunt deseori limitate la tracturile portale, ceea ce este caracteristic pentru hepatit
cu activitate medie. ntr-un numr mic de cazuri se dezvolt hepatita cronic sever. La unii din aceti pacieni
se dezvolt ciroza, iar un numr mic de pacieni cu ciroz vor fi afectai de carcinomul hepatocelular.
62.Care sunt datele importante despre HCV?
Infecia parenteral.
Perioada de incubaie 2-26 sptmni.
Infecia persistent n 85% de cazuri.
Este caracteristic trecerea n hepatit cronic, cu semnele clinice uoare.
Nu exist vaccin.
ntr-un numri mic de cazuri apare ciroza. Totui HCV se consider cauz major a cirozei pe glob.
Carcinomul hepatocelular apare la 10% din pacieni cu ciroz.
63.Care patologii coexistente agraveaz evoluia HCV?
Hepatita cauzat de HBV.
Alcoolismul (70% din alcoolici cronici cu semnele afectrii ficatului, au Ac contra HCV).
Hemocromatoza.
Deficitul 1-antitripsinei.
64.Care sunt simptomele extrahepatice a HCV infeciei?
HCV provoac un rspuns imun care cauzeaz un ir de leziuni extrahepatice:
Crioglobulinemia. Crioglobulinele (IgM), precipit la 4oC i se dizolv la 37oC. Aceste substane sunt
depistate la 35% din pacieni cu HCV.
Glomerulonefrita membranoproliferativ de asemenea este mediat de crioglobuline.
Vasculitele: depozitele de crioglobuline n pereii vaselor pot fi asociate cu purpura sau fenomenul Raynaud.
65.n ce mod HDV cauzeaz infecia?
Virusul HDV, este un virus defectiv, dependent de HBV. Infectarea cu HDV apare n 2 cazuri:
Coinfecia acut cu sngele care conine ambii virui HBV i HDV. Clinic, aceast infecie variaz de la
medie la sever. Coinfecia crete rata hepatitelor fulminante de la 1% la pacienii cu HBV izolat, la 4% la
pacienii cu coinfecie HBV-HDV. Hepatitele cronice sunt rare.
Superinfecia unui purttor HBV cu HDV. Clinic aceast infecie va progresa spre hepatita cronic n 80%
de cazuri.
66.Ce fel de maladie este cauzat de HEV?
HEV este un virus ARN cu cale de transmitere fecal-oral care cauzeaz epidemii periodice n rile
subdezvoltate. Cauzeaz hepatite uoare care dureaz aproximativ 6 sptmni. n general aceast infecie se
aseamn cu HAV, dar este mai frecvent la aduli. HEV nu cauzeaz formele cronice a hepatitei.
67.Care este rata mortalitii de HEV?
HEV reprezint o maladie autolimitat cu rata mortalitii joas- 1%. Din motive necunoscute imfecia n
timpul sarcinii cauzeaz rata nalt a mortalitii- 20%.
68.Ce reprezint HGV?
HGV reprezint un flavivirus transmis parenteral prin snge. HGV este depistat la 2% din donorii sangvini i la
o rat foarte nalt la narcomani. Nu sunt date care s ateste posibilitatea cauzrii hepatitei de acest virus.
69.Care sunt sindroamele clinice cauzate de hepatitele virale?
Infecii asimptomatice. Aceste cazuri sunt descoperite ocazional prin efectuarea testelor serologice a
pacienilor asigurai medical sau cu alt scop.
- 11 224

Hepatitele acute. Se prezint sub form icteric sau sistemic anicteric fiind recunsocut ca hepatit ca
urmare a examenului serologic.
Hepatitele cronice.
Strile de purttor.
Ciroza.
Carcinomul hepatocelular.
70.Care sunt fazele tipice a hepatitelor virale acute?
Perioada de incubaie: de la momentul infeciei pn la apariia primelor semne clinice.
Faza preicteric: pe parcursul acestei faze pacientul poate avea febr, slbiciune, inapeten. La 10% din
pacienii infectai cu HBV sunt prezente semnele bolii serului (eritem cutanat, artralgii, proteinuria moderat).
Faza icteric: apariia icterului este asociat cu elevarea valorilor testelor funcionale hepatice i a
bilirubinei, coloraia brun a urinei, apariia scaunului acolic. Icterul este asociat cu ameliorarea semnelor
constituionale.
Convalescena: durata acestei faze este variabil.
Infecia viral persistent: aceast faz apare numai n cazul infeciei cu HVB i HCV.
71.Care sunt semnele clinice a hepatitelor cronice?
Semnele clinice a hepatitelor virale cronice sunt nespecifice i includ: slbiciunea, inapetena, i alte semne
constituionale. Diagnosticul hepatitelor virale cronice se bazeaz pe depistarea datelor paraclinice anormale.
Pentru confirmarea diagnosticului este efectuat biopsia ficatului. De asemenea prin acest procedeu diagnostic
este posibil de stabilit dac pacientul are hepatit cronic sau de acuma maladia a progresat spre ciroz.
72.Care sunt modificrile patologice n cadrul hepatitelor virale acute?
Leziunea hepatocitelor. Hepatocitele lezate sufer distrofie balonic. Hepatocitele apoptotice se prezint
sub forma de corpusculi acidofili. Hepatocitele mitotice i cordoanele groase de hepatocite reprezint semne de
regenerare. Bila se acumuleaz n hepatocite, ducnd la degenerarea lor, sau n canaliculi intercelulari.
Rspunsul inflamator. Parenchimul hepatic conine un numr crescut de celule inflamatorii: celule Kupfer,
macrofagele, limfocite. Limfocitele i macrofagele se acumuleaz la nivelul tracturilor portale.
73.Care sunt modificrile patologice n cadrul hepatitelor virale cronice?
Hepatita cronic se clasific ca uoar, de gravitate medie, grav, n dependen de severitatea leziunii
hepatocitelor, intensitatea procesului inflamator, i reparator:
Leziunea hepatocitelor: hepatocitele lezate se aseamn cu cele din cadrul hepatitelor acute. De asemenea
sunt celule apoptotice i focare de necroz a hepatocitelor. Totui n majoritatea cazurilor lobulii nu conin
celule evident lezate.
Inflamaia: la nivelul tracturilor portale sunt depistate infiltrate compuse din limfocite, macrofage,
plasmacite. De asemenea este crescut numrul celulelor Kupfer.
Reparaia: septurile de esut conjungtiv substituie hepatocitele lezate. Fibroza poate fi limitat sau extins la
nivel portal sau intralobular.punile de fibroz care unesc tracturi portale adiacente sau cele cu venulele hepatice
terminale sunt semnele leziunii hepatice severe. Asocierea fibrozei la procesul de regenerare a hepatocitelor
poate duce la apariia cirozei.
74.Care e importana examenului histologic pentru diagnosticul hepatitelor virale cronice?
Hepatitele virale pot fi diagnosticate pe baza examenului histologic a bioptatelor hepatice. Din pcate nu sunt
date histologice diagnostice pentru hepatitele virale, astfel c datele microscopice nu sunt potrivite pentru
diferenierea hepatitelor cronice virale de hepatitele cronice de alt origine (hepatitele autoimune sau ciroza
biliar primar).
75.Care este calea de ptrundere a bacteriilor n ficat?
Infeciile bacteriene se prezint sub form de abcese hepatice. Bacteriile pot ajunge n ficat pe cale hematogen,
prin ducturi biliare, sau prin invazie direct i inoculare a capsulei Gleason:
Calea arterial: bacteriile ajung prin artera hepatic n cadrul sepsisului sau sub form de tromboemboli
septici n cadrul endocarditei bacteriene. Aceste infecii pot fi cauzate de diferite bacterii, cum ar fi
Streptococcus, Staphylococcus, bacterii gram negative.
- 12 225

Calea venei porte: bacteriile pot ajunge n ficat din diverticuli infectai sau din abcesele mucoasei. n era
preantibiotic apendicita acut bacterian era cea mai frecvent cauz a abceselor hepatice.
Calea ascendent prin ducturile biliare: cel mai des din duoden n ficat ajung bacteriile gram- negative.
Aceste infecii apar la pacieni cu litiaza biliar sau alte maladii a cilor biliare.
Invazia direct a parenchimului hepatic: infeciile bacteriene a vezicii biliare se pot extinde spre ficat.
Ptrunderea transdiafragmal sau direct n parenchimul hepatic reprezint o complicaie rar a infeciilor
severe care apare la pacienii n stri terminale sau acei care au fost supui interveniilor chirurgicale masive.
Inocularea direct a bacteriilor este caracteristic pentru persoanele cu plgi penetrante.
76.Care sunt cele mai importante infecii parazitice a ficatului?
Malaria.
Amebiaza.
Leishmaniaza.
Infecii cu viermi hepatici (Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis).
Echinococcoza.
MALADII HEPATICE IMUNE:
77.Care sunt cele mai importante maladii a sistemului imun care afecteaz sistemul hepatobiliar?
Patogeneza imun a fost presupus pentru cteva maladii a ficatului, cele mai importante fiind:
Hepatita autoimun.
Ciroza biliar primar.
Colangita sclerozant primar.
78.Ce reprezint hepatita autoimun?
Hepatita autoimun reprezint o form a hepatitei cronice asociat cu un numr de fenomene, tipic depistate n
cadrul maladiilor sistemice autoimune (LES). Patologic acestea se aseamn cu alte forme de hepatite cronice.
n cazuri tipice tracturile portale sunt infiltrate cu celule plasmatice. Totui n majoritatea cazurilor,
plasmocitele sunt mai puine, astfel c cazurile date nu pot fi deosebite de alte forme de hepatite cronice.

Hepatitele autoimune, ciroza biliar primar, cholangita sclerozant primar sunt asociate cu
dereglri imune sistemice i cu alte maladii extrahepatice.
De asemenea ele sunt asociate cu apariia autoanticorpilor n snge.

79.Care sunt cele mai importante caracteristici a hepatitelor autoimune?

Reprezint 20% din toate hepatitele cronice.
De preferin afecteaz femei tinere.
Crete nivelul Ig plasmatice (IgG mai mult de 2.5 g/dl).
La 80% din pacieni sunt prezeni Ac la autoantigeni specifici.
Exist 2 forme clinice:
Tipul I- cu autoanticorpi la Ag la componentele nucleare, a miocitelor netede, a sialoproteidelor, a
mitocondriilor, etc.
Tipul II- Ac la microsomii din ficat i rinichi i la proteine citoplasmatice a hepatocitelor.
Sunt asociate cu alte maladii autoimune (artrita reumatoid, tiroiditele, sindromul Sogren).
Rspuns favorabil la corticoterapie.
Hepatitele virale pot fi excluse prin efectuarea examenului serologic la toi pacienii cu suspecie la hepatite
autoimune. Merit de menionat c 10% din toi pacienii cu infecia HCV au semne serologice asemntoare
cu cele a pacienilor cu hepatitele autoimune. Mai mult, 5% din pacienii cu hepatite autoimune au teste fals
pozitive la HCV.
80.Ce reprezint ciroza biliar primar?
Ciroza biliar primar reprezint o maladie de origine necunoscut, caracterizat prin destrucia ducturilor
biliare intrahepatice mici, care progreseaz spre ciroz. Reprezint 2% din toate cazurile de deces n urma
cirozei.
- 13 226

Distrucia ducturilor biliare de limfocitele T sugereaz ideea c aceast maladie este cauzat de reacia de
hipersensibiliate de tipul IV la autoantigenii expresai pe suprafaa epiteliocitelor ducturilor biliare. Prezena Ac
antimitocondrieni, depistat n sngele acestor pacieni, i coexistena altor maladii autoimune ne vorbesc
despre natura imunologic a acestei maladii. Se pare c n producerea leziunii hepatice joac rol att dereglarea
sistemului imun umoral ct i a celui celular.
81.Ce este caracteristic pentru ciroza biliar primar?
Reprezint o maladie autoimun cu afectarea preponderent a femeilor n vrst de 30-60 ani.
Se caracterizeaz prin debut insidios (simptomele iniiale pot fi nespecifice), ducnd n final la icter
progresiv asociat cu prurit i isuficiena hepatic progresiv.
La 95% din pacieni sunt depistai Ac la componentele mitocondriale.
Hiperlipidemia (preponderent HDLP) asociat cu formarea xantoamelor dermale.
Steatorea i malabsorbia vitaminelor liposolubile. Dac aceste modificri nu sunt corectate, ele pot duce la
apariia deficitului substanelor nutritive (osteomalacia).
Peste 10-15 ani se dezvolt ciroza.
Maladia este incurabil. Transplantul de ficat reprezint unica metod de tratament pentru pacienii cu
ciroz.
82.Care este evoluia cirozei hepatice n cadrul cirozei biliare primare?
Aceast maladie are 3 stadii:
Stadiul I: leziuni ductale floride. n acest stadiu tracturile portale sunt infiltrate de limfocite i macrofage
care invadeaz i distrug ducturile biliare intrahepatice mici i medii.
Stadiul II: cicatrizarea. Ducturile biliare distruse sunt substituite de esut fibros. Ductopenia este asociat
cu proliferarea ducturilor biliare noi, care, din nefericire, nu pot asigura excreia normal a bilei.
Stadiul III: ciroza. Apar septurile fibroase care unesc tracturile portale adiacente ducnd la divizarea
ficatului n noduli mici.
83.Ce reprezint colangita sclerozant primar?
Colangita sclerozant primar reprezint o maladie hepatic cronic caracterizat prin inflamaie cronic i
fibroz n jurul ducturilor biliare intra i extrahepatice majore. Procesul inflamator are origine imun. Fibroza
focal duce la obliterarea segmentar a ducturilor biliare. Obstrucia biliar duce la ciroza biliar secundar.
84.Ce este caracteristic pentru colangita sclerozant primar?
Reprezint o maladie de etiologie necunoscut care afecteaz ducturile biliare intra i extrahepatice mari.
Afecteaz preponderent brbaii cu vrsta pn la 40 ani.
La 70% din pacieni se asociaz colita ulceroas.
Autoanticorpii antimitocondriali sunt depistai numai la 10% din pacieni.
Prin colangiografie se depisteaz focare de ngustare a ducturilor din cauza fibrozei segmentare i dilatrii
ulterioare a ducturilor biliare.
Ciroza se dezvolt peste 5-6 ani dup debutul maladiei.
Incidena colangiocarcinomului este de 10%.
Unica metod de tratament posibil este transplant hepatic.
85.Care este diferena ntre ciroza biliar primar i cea secundar?
Ciroza biliar primar reprezint o maladie autoimun. Ciroza apare din cauza destruciei autoimune a
ducturilor intrahepatice care sunt substituite de esut fibros.
Ciroza biliar secundar se dezvolt ca rspuns la obstrucia biliar cronic. Cauzele acestei forme de ciroz
sunt: colangita sclerozant primar, colelitiaza, atrezia ducturilor biliare, alte cauze a obstruciei biliare
extrahepatice. Staza biliar duce la distrugerea ducturilor biliare i apariia proceselor de reparare fibroas, care
n final duce la apariia cirozei.
86.Cum putem deosebi ciroza biliar primar de cea secundar i de cea portal (Laennec)?
n majoritatea cazurilor maladiile hepatice terminale au acelai tablou morfologic, astfel c aceste maladii nu
pot fi deosebite n stadii avansate. Patologic, ciroza biliar duce la coloraia verzuie a parenchimului hepatic din
- 14 227

cauza stazei biliare, dei aceste modificri pot aprea i n alte forme de ciroz. Diagnosticul final se bazeaz pe
datele clinice i cunoaterea maladiilor preexistente.
LEZIUNI HEPATICE CAUZATE DE MEDICAMENTE, ALCOOL, METABOLII:
87.n ce mod medicamentele duc la leziuni heptice?
Aciunea toxic direct.
Aciunea toxic indirect cauzat de metaboliii i radicalii liberi care se formeaz din medicamentele
administrate.
Reacii imune contra medicamentelor i metaboliilor lor. Unele medicamente se pot combina cu proteinele
tisulare acionnd astfel ca haptene i formnd neoantigene care duc la apariia rspunsului imun.
88.Care sunt formele principale de reacii medicamentoase?
Previzibile: de obicei sunt asociate cu doza medicamentului administrat. De ex. Paracetamolul administrat
n doze mici este inofensiv, iar dozele mari pot cauza necroza parenchimului hepatic.
Imprevizibile: aceste reacii, denumite idiosincrazice, apar din cauze necunoscute la unii pacieni.
89.Care sunt modificrile morfologice cauzate de medicamente, care pot fi depistate histologic prin
examinarea bioptatelor hepatice?
Colestaza: acumularea bilei n hepatocite i canaliculi intercelulari reprezint cea mai frecvent leziune
indus de medicamente. Aceast leziune poate fi cauzat de clorpromazin, contraceptive orale, antibiotice.
Distrofia lipidic: picturi mici de lipide n hepatocite (steatoza microvezicular) sunt depistate practic la
toi pacienii tratai cu tetraciclin.
Modificri asemntoare celor din hepatite: modificrile asemntoare celor din hepatit acut sau
cronic pot fi depistate la unii pacieni tratai cu metildopa, izoniazid, nitrofurantoin, alte medicamente.
Granuloamele: granuloamele necazeificante sunt depistate la unii pacieni tratai cu sulfonamide,
hidralazin, alopurinol.
Necroza: acetaminofenul (paracetamol, panadol) reprezint cea mai frecvent form de intoxicaie
medicamentoas care este asociat cu necroza hepatocitelor.
Fibroza: fibroza se dezvolt la unii pacieni tratai cu metatrexat i alopurinol.

Leziunile hepatice induse de medicamente pot fi prevenite i depind direct de doza

medicamentului, cel mai des fiind cauzate de formarea metaboliilor toxici sau de
hipersensibilitatea la medicamente
n SUA alcoolul reprezint cea mai frecvent cauz a leziunii hepatice. Este cunoscut c alcoolul
induce distrofia gras a ficatului, hepatita alcoolic i ciroza.

90.Care maladii hepatice sunt cauzate de alcool?

Distrofia gras. Aceast patologie este caracteristic pentru toi alcoolicii cronici. Ficatul este mrit,
slninos, glbui, dei pacienii deseori nu prezint careva semne clinice.
Hepatita alcoolic. La 15% din alcoolici cronici se depisteaz inflamaia acut cu fibroz. Pe parcursul fazei
acute a maladiei sunt caracteristice: febra, leucocitoza, teste paraclinice anormale. Aceast maladie este
reversibil, dar dac pacienii continu s consume alcool, se poate dezvolta ciroza hepatic.
Ciroza alcoolic. Aceast complicaie se dezvolt la 10-15% din alcoolicii cronici.
91.Sunt modificrile histologice depistate n bioptatele hepatice diagnostice pentru hepatita alcoolic?
Nici o modificare histologic depistat n bioptatele hepatice nu este caracteristic pentru hepatita alcoolic.
Totui, dac aceste modificri sunt depistate la alcoolici cronici cu semne clinice a inflamaiei acute, aceste
modificri confirm diagnosticul de hepatit alcoolic. Mai mult, biopsia hepatic este utilizat pentru stabilirea
reversibilitii procesului (pn la momentul trecerii n ciroz, hepatita alcoolic este reversibil).
92.Care sunt modificrile histologice caracteristice pentru hepatita alcoolic?
Distrofia gras. Consumul cronic de alcool este invariabil asociat cu acumularea lipidelor n hepatocite.
Leziunea hepatocitelor. Sunt caracteristice: distrofia balonic, focare de necroz, colestaza.
- 15 228

Hialinul alcoolic (corpusculii Mallori). aceste incluziuni intracitoplasmatice eozinofile se formeaz n

rezultatul atarii filamentelor intermediare la ubicvitin.
Reacii inflamatorii. Pe lng infiltrate limfomacrofagale a tracturilor portale, sunt prezente colecii de
leucocite neutrofile n interiorul lobulilor.
Fibroza. Travee de esut conjungtiv sunt depistate de-a lungul sinusoidelor i a venulelor hepatice terminale
fiind descrise ca fibroza perivenular i pericelular.
93.Ce reprezint hemocromatoza?
Hemocromatoza se caracterizeaz prin acumularea fierului n organism. Sunt cunoscute 2 forme a acestei
maladii: genetic (primar) i secundar. Ficatul reprezint principalul organ de depozitare a fierului, i, deci,
este deseori afectat.
94.Ce reprezint hemocromatoza ereditar?
Hemocromatoza ereditar reprezint o maladie autosomal recesiv cauzat de mutaia genei care codific
proteina ce regleaz absorbia fierului n intestin. Mutaia acestei gene este depistat la rata de 1:9; respectiv
forma homozigot este prezen n populaie la rata de 1:220. incidena hemocromatozei este de 1:400, ce indic
c nu toate persoanele homozigote au semnele maladiei.
95.Care este tabloul clinic a hemocromatozei ereditare?
Aceast maladie se mai numete boala de bronz, din cauza coloraiei specifice a tegumentelor acestor pacieni
(hiperpigmentarea marcat). Alte semne clinice cauzate de acumularea fierului n diferite organe sunt:
Ciroza hepatic. Hepatocitele sunt de culoare cafenie (ciroza pigmentar), din cauza acumulrii intracelulare
a hemosiderinei. Ocazional se poate dezvolta hepatita fulminant cu necroza masiv.
Diabet zaharat.
Hiperpigmentarea pielii.
Artrita.
Cardiomiopatia: pe lng ciroz, reprezint una din cele mai frecvente cauze de deces a acestor pacieni.
Atrofia testiculilor i altor glande endocrine.
96.Ce reprezint maladia Wilson?
Maladia Wilson, sau degenerarea hepatolenticular, reprezint o maladie autosomal recesiv caracterizat prin
dereglarea excreiei biliare a cuprului. Are prevalena de 3 la 100,000. modificrile clinice i patologice sunt
cauzate de depozitarea excesiv a cuprului n diferite esuturi:
Afectarea ficatului. Debuteaz cu steatoz cu progresie ulterioar spre hepatita acut i cronic i, n final,
spre ciroz. Biopsia hepatic reprezint o metod diagnostic important, deoarece permite depistarea
depozitelor masive a cuprului n ficat.
Simptome neurologice. Acestea includ dereglri motorii (de tip extrapiramidal) i comportamentale care
necesti tratament psihiatric. Cuprul se acumuleaz n ganglionii bazali, ducnd la modificri neurotoxice care
sunt cele mai proieminente n putamen.
Leziuni oculare. Depozitarea cuprului n membrana Descemet duce la formarea inelelor verzui KayserFleischer.
Leziuni renale. Acestea duc la proteinurie, aminoacidurie, fosfaturie, leziuni a tubilor renali. Modificri
renale sunt asociate cu osteomalacia.
Crize hemolitice. Acestea apar la 15% din pacieni, i sunt cauzate de toxicitatea cuprului.
97.Cum se stabilete diagnosticul maladiei Wilson?
Diagnosticul acestei maladii se bazeaz pe corelarea datelor clinice i a celor de laborator. Modificrile testelor
de laborator includ:
Creterea concentraiei cuprului n hepatocite.
Scderea nivelului plasmatic a ceruloplasminei.
Creterea excreiei renale a cuprului.
98.n ce mod deficitul 1-antitripsinei cauzeaz leziuni hepatice?
Gena care codific aceast protein este polimorf, iar mutaia sa poate duce la apariia a ctorva genotipuri. Cel
mai periculos este genotipul PiZZ. Aceasta mutaie este asociat cu scderea la 90% a secreiei hepatice a AAT.
- 16 229

Dei AAT se acumuleaz n hepatocitele tuturor persoanelor cu acest genotip, numai la 10% din persoane
afectate se dezvolt ciroza. Patogeneza cirozei nu este elucidat pe deplin.
99.Care din maladii hepatice sunt cauzate de deficitul AAT?
Hepatita neonatal. La 15% din nounscui se dezvolt icterul sever. Consecinele acestui icter sunt
imprevizibile. Poate s dispar sau s progreseze spre insuficiena hepatic i ciroz. Deficitul AAT constituie
30% din toate cazurile de hiperbilirubinemie conjugat la nounscui.
Ciroza. Aceast complicaie se dezvolt la 10% din aduli purttori a genei mutante.
Carcinom hepatocelular. Aceast complicaie se dezvolt la 2% din cei purttori a genei mutante.
Majoritatea, dar nu toate, cazurilor de cancer hepatocelular apar pe fond de ciroz.
100.Cum poate fi recunsocut histologic acumularea AAT n hepatocite?
AAT se acumuleaz n RE rugos a hepatocitelor. Cu timpul se formeazp picturi eozinofile
intracitoplasmatice. Acestea se coloreaz n rou la coloraia PAS. Utilizarea imunohistochimiei cu Ac contra
AAT permite stabilirea precis a compoziiei particulelor eozinofile.
CIROZA:
101.Dai definiia cirozei.
Ciroza reprezint termenul utilizat pentru denumirea stadiilor terminale a maladiilor hepatice. A fost propus de
medicul francez Laennec n sec. 19. El a observat c ficatul bolnav este colorat n galben i a denumit maladia
utiliznd cuvntul Greac care denumete culoarea galben (Kirros). Probabil c ficaturile descrise de Laennec
erau galbene din cauza distrofiei grase, aparinnd alcoolicelor cronici. Astzi noi tim c culoarea ficatului
cirotic poate varia de la galben spre cafeniu sau verde, dar totui termenul de ciroz s-a pstrat. Pentru
comoditate clinic ciroza este definit ca insuficiena hepatic cronic. Patologic diagnosticul de ciroz include
urmtoarele caracteristici:
Pierderea organizrii acinare normale a parenchimului hepatic.
Substituia acinilor hepatici normali de noduli care pot fi depistai macro i microscopic.
Fibroza neregulat care duce la apariia septurilor ntre noduli formai din hepatocite.

Ciroza, o alt denumire a patologiei hepatice cronice, poate avea cauze diferite, fiind cel mai
frecvent consecina hepatitelor virale i a alcoolismului.
Exist cteva tipuri morfologice de ciroz, dar toate sunt fatale, unicul tratament efectiv fiind
homotransplantarea ficatului.

102.Ficatul cirotic este mrit sau micorat?

Dimensiunile ficatului cirotic variaz. Pentru ciroza alcoolic este caracteristic ficatul grsos i mrit n
dimensiuni. Pentru ciroz care apare n urma hepatitei virale sunt caracteristice dimensiuni normale sau uor
micorate a ficatului.
103.Care este diferena ntre ciroza micornodular i macronodular?
Tradiional patologii clasific ciroza pe baza dimensiunilor nodulilor. Dac nodulii sunt mici (mai mici de 3
mm), ciroza este considerat micronodular. Dac parenchimul hepatic este substituit de nodul mari, ciroza este
considerat macronodular. De muli ani a fost considerat c ciroza micronodular este cauzat de dereglri
metabolice sau intoxicaii care afecteaz uniform tot parenchimul hepatic. Viruii, care invadeaz ficatul ntr-o
maner imprevizibil, se considera c cauzeaz ciroza macronodular care a fost denumit posthepatic.
Astzi noi cunoatem c aceste generalizri nu sunt veridice, i dimensiunile nodulilor nu aduc nici o informaie
asupra maladiilor care au dus la ciroz. Termenii descriptivi micronodular i macronodular, regulat sau
neregulat, nu au importan clinic.
104.Care este diferena ntre ciroza portal i cea biliar?
Ciroza portal reprezint ciroza clasic micronodular cauzat de abuzul de alcool sau de hepatitele virale. Se
consider c leziunile iniiale n acest caz sunt septurile care se formeaz ntre tracturile portale i care trec prin
ntreg acinus. Ciroza biliar, depistat n cazurile asociate cu obstrucia biliar, se prezint sub form de punui
- 17 230

fibroase care unesc tracturi portale adiacente. n cazuri tipice acestea apar sub form de arcuri i sunt asociate
cu coloraia verzuie sau glbuie a parenchimului hepatic.
105.Ce reprezint ciroza postnecrotic?
Acest termen este utilizat pentru descrierea ficatului cirotic cu cicatrici masive neregulate la pacienii care au
avut necroza masiv a ficatului cauzat de hepatite fulminante. Acest termen este greit, deoarece la pacienii
care au supravieuit dup necroza masiv a ficatului, ciroza nu se dezvolt. Cauza cicatrizrii masive n cadrul
aa numitei ciroze postnecrotice, nu este cunoscut.
106.Ce reprezint ciroza cardiac?
Ciroza cardiac se dezvolt ca rezultat al congestiei cronice pasive a ficatului. Acumularea sngelui n venule
hepatice terminale i sinusoide adiacente duce la atrofia hepatocitelor din zona 3. Aceste hepatocite sunt
substituite de esutul fibros care formeaz puni ntre venule terminale a lobulilor adiaceni. Ciroza cardiac nu
este asociat cu semne clinice sau paraclinice caracteristice pentru ciroz adevrat. Diagnosticul este stabilit
la necropsie, majoritatea pacienilor suferind de pericardit constrictiv.
107.Ce reprezint ciroza pigmentar?
Acest termen este utilizat pentru denumirea ficatului cirotic de culoare cafenie, depistat la pacienii cu
hemocromatoz. Coloraia cafenie se datoreaz acumulrii hemosiderinei n hepatocite. Totui, hemosiderina se
poate acumula n hepatocite i n cadrul cirozei alcoolice. Diagnosticul retrospectiv de hemocromatoz se
bazeaz pe depistarea la autopsie a depozitelor de hemosiderin n ficatul cirotic n asociere cu datele clinice.
108.Care sunt cele mai frecvente cauze a cirozei hepatice?
Abuzul de alcool- 60%.
Hepatitele virale- 10%.
Maladiile autoimune (ciroza biliar primar, hepatita autoimun)- 5%.
Patologiile tractului biliar- 5%.
Maladii metabolice i ereditare (hemocromatoza ereditar, deficitul AAT, maladia Wilson, fibroza chistic)5%.
Criptogen- 20%.
109.Este reversibil ciroza?
Fibroza ficatului, cea mai caracteristic modificare n cadrul cirozei, este ireversibil. Nu exist tratament
medicamentos pentru maladii hepatice terminale. Unica metod de tratament pentru aceast maladie letal este
transplantul de ficat.
TUMORILE HEPATICE:
110.Care este clasificarea tumorilor hepatice primare?
Tumorile hepatice primare se clasific n benigne i maligne. Pe baza originii sale celulare ele se mpart n
urmtoarele categorii:
Tumorile hepatocelulare (adenom hepatocelular, hepatoblastomul, carcinomul hepatocelular).
Tumorile din ducturi biliare (colangiocarcinomul).
Tumorile vasculare (hemangiom, angiosarcomul).
111.Care este cea mai frecvent tumoare benign a ficatului?
Hemangiomul. Aceste tumori mici compuse din vase sangvine sunt depistate ocazional n 7% din cazuri de
necropsie. De obicei sunt asimptomatice, fr careva semnificaie clinic. Tumorile mai mari sunt vizibile la CT
i necesit efectuarea diagnosticului difereniat cu alte leziuni hepatice nodulare cum ar fi adenoamele i
hiperplazia focal, nodular.
112.Care este importana adenoamelor hepatocelulare?
Adenoamele hepatocelulare reprezint tumori benigne compuse din hepatocite care se aseamn cu cele
normale. Majoritatea tumorilor sunt asimptomatice, fiind depistate ocazional la examenul CT.
- 18 231

Tumorile mari, descoperite prin CT pot fi confundate cu carcinoamele hepatocelulare. Dei transformarea
malign a acestor tumori este rar, ele necesit s fie rezectate, n caz dac au diametru mai mare de cva
centimetri.
Adenoamele subcapsulare pot fi puternic vascularizate fiind susceptibile la hemoragii n urma ruperii sale,
ceea ce poate cauza hemoperitoneumul i ocul hipovolemic.
Adenoamele hepatocelulare apar mai des la femei. Se consider c sunt induse de contraceptivele orale care
conin estrogene. Aceste tumori pot regresa la stoparea administrrii contraceptivelor orale.

Tumorile hepatice benigne i formaiunile pseudotumorale, cum ar fi hemangiomul (cea mai

frecvent tumoare a ficatului), adenomul hepatocelular, hiperplazia focal, nodular, toate au
importan redus din punct de vedere clinic.
Tumorile maligne primare, carcinoamele hepatocelulare i cholangiocelulare, sunt letale, dar cu
inciden redus n SUA.
Metastazele altor tumori n ficat sunt cu mult mai frecvente decn tumorile hepatice primare.
-fetoproteina reprezint un marker serologic excelent pentru carcinomul hepatocelular.

113.Ce reprezint hiperplazia focal nodular?

Aceast patologie se prezint sub forma de noduli depistai n ficat normal. Ele reprezint hamartoamele
compuse din hepatocite aranjate circular n jurul unei cicatrici fibrotice centrale, ce conine vase cu perei groi.
Cicatricea i septurile fibroase care se desprind din ea conin infiltrat limfocitar i ducturi biliare proliferante.
Aceste modificri sunt similare celor depistate n cadrul cirozei.
Hiperplazia focal nodular de obicei este depistat ocazional n timpul examenului CT. Necesit difereniere
de alte leziuni hepatice nodulare. Transformarea malign nu este caracteristic.
114.Care este epidemiologia carcinomului hepatocelular?
Cea mai frecvent tumoare hepatic primar.
Incidena arat variaii geografice majore: SUA-3 la 100,000; Africa, Asia-150 la 100,000.
Incidena crescut este caracteristic pentru rile n care prevaleaz hepatita viral i ciroza hepatic post
viral.
HBV i HCV joac un rol major n carcinogeneza acestei tumori.
Aflatoxinele, cancerigenele derivate din ciuperci de mucigai, care sunt rspndite n unele state
subdezvoltate, joac rol patogenetic.
Brbaii sunt afectai mai frecvent. Rata B:F este de 4:1 (SUA) i 9:1 (Africa).
115.Toate carcinoamele hepatocelulare se dezvolt pe fond de ciroz hepatic?
Nu. Majoritatea cazurilor (80%) de carcinom hepatocelular se dezvolt pe fond de ciroz. Restul 20% apar n
parenchimul hepatic normal, sau din adenoamele preexistente. Carcinomul hepatic fibrolamelar, care reprezint
o tumoare malign cu diagnosticul mai favorabil dect carcinomul hepatocelular clasic, apare tipic n ficatul
normal a persoanelor tinere.
116.Care este tabloul macroscopic a carcinomului hepatocelular?
Forma unifocal. Reprezint un focar masiv care substituie esutul hepatic, avnd culoare i consisten
diferit n ficat cirotic.
Multifocal. Tumoarea se prezint sub form de multipli noduli care afecteaz poriuni de ficat. Nodulii pot
fi grupai sau rspndii larg n parenchimul hepatic.
Forma infiltrativ-difuz. Tumoarea infiltreaz i mrete n volum ntregul organ. Celulele tumorale
penetreaz n ficatul cirotic, devenind amestecate imperceptibil cu restul hepatocitelor.
117.Care este tabloul histologic a carcinomului hepatocelular?
Aceast tumoare se prezint histologic sub form de carcinom nalt difereniat, mediu difereniat, sau slab
difereniat. n tumori bine difereniate, celulele tumorale se aseamn cu hepatocitele normale, ele pot secreta
bil, care se acumuleaz n canaliculii intercelulari. Pentru tumori nedifereniate sunt caracteristice celule
anaplastice polimorfe (mici, mari, sau chiar gigante multinucleare).
- 19 232

Caracterul creterii celulelor tumorale poate fi trabecular, pseudoglandular, acinar, etc. Recunoaterea acestor
variaii de cretere are importan pentru diagnosticul histologic, fr a avea o semnificaie clinic.
118.Care este diferena n prognostic a diferitor tipuri histologice de carcinom hepatocelular?
Practic toate formele de tumoare au acelai prognostic nefavorabil, decesul survenind de obicei peste 1 an de la
stabilirea diagnosticului. Pacienii cu tumori mici, rezectabile, au prognostic mai bun. Cel mai bun prognostic
au carcinoamele fibrolamelare. Aceste tumori sunt compuse din celule mari cu citoplasma bine dezvoltat.
Travee de celule tumorale sunt incluse n esutul conjungtiv dens. Rezecia chirurgical a acestui tip de
carcinom este asociat cu rata supravieuirii de 5 ani de 60%.
119.Care este importana -fetoproteinei (AFP), n diagnosticul carcinomului hepatocelular?
AFP reprezint o protein secretat n norm de hepatocitele fetale, fiind depistat n cantiti infime la aduli.
Nivelul seric a acestei proteine este crescut semnificativ la majoritatea pacienilor (85%) cu carcinomul
hepatocelular. Astfel, AFP reprezint un marker serologic util pentru stabilirea diagnosticlui de carcinom
hepatocelular.
120.Care este tabloul clinic a carcinomului hepatocelular?
Durere abdlominal (din cauza extinderii capsulei hepatice). Febra (eliberarea citokinelor ca urmare a
necrozei tumorii).
Pierderea ponderal i slbiciunea.
Ficatu crete n dimensiuni i poate fi palpat.
Ascita se poate agrava i poate cpta aspect hemoragic.
Insuficiena hepatic (tumoarea substituie parenchimul hepatic)
Hemoragii din varice esofagiene sau din tumoarea rupt n cavitatea peritoneal.
Creterea AFP plasmatic de 10-100 ori de la norm.
Metodele diagnostice optimale sunt USG i CT.
Pentru clasificarea histologic definitiv a tumorii se utilizeaz biopsia inraoperatorie sau radiologic ghidat.
121.Care este modul de metastazare a caarcinomului hepatocelular?
Aceste tumori au tendina de invazie a vaselor i de metastazare hematogen. Metastazele hematogene sunt cel
mai des depistate n plmni. Extinderea local spre ganglionii limfatici hilari de asemenea este o cale comun.
n cazuri avansate este rspndit extinderea intraabdominal.
122.Care sunt datele importante despre colangiocarcinoame?
Reprezint adenocarcinoame care apar din ducturi biliare.
Reprezint tumori rare cu afectarea preponderent a persoanelor vrstnice (peste 60 ani).
Factorii de risc includ colangita sclerozant primar i infecia cu Clonorhis sinensis(caracteristic pentru
China).
Poate origina din ducturi biliare intrahepatice i extrahepatice.
Simptomele sunt nespecifice.
Tumorile extrahepatice pot duce la obstrucia cilor biliare.
Prognosticul este nefavorabil (rata supravieuirii de 5 ani este de 30%).
123.Care sunt markerii serologici utilizai pentru diagnosticul colangiocarcinoamelor?
Colangiocarcinoamele, asemntor altor adenocarcinoame secret Ag carcinoembrionar. Totui acest marker
serologic are specificitate joas i are o valoare limitat n diagnosticul colangiocarcinoamelor.
124.Care este importana biopsiei hepatice pentru stabilirea diagnosticului definitiv de
colangiocarcinom?
Aceast metod este esenial pentru stabilirea definitiv a naturii formaiunii tumorale hepatice.
Colangiocarcinoamele reprezint histologic adenocarcinoamele, fiind deosebite de carcinoame hepatocelulare.
Din nefericire colangiocarcinoamele nu pot fi ntotdeauna deosebite de alte adenocarcinoame (pancreatic, de
colon), care pot metastaza spre ficat. Deoarece adenocarcinoamele metastatice sunt mai frecvente dect
adenocarcinoamele primar hepatice, n fiecare caz de depistare a adenocarcinomului hepatic este necesar de
cautat localizrile posibile a tumorii primare.
- 20 233

125.Ct de frecvente sunt tumorile metastatice a ficatului?

Tumorile metastatice sunt cu mult mai frecvente dect tumorile primar hepatice. Cauze a acestei incidene mari
a metastazelor hepatice sunt:
Fluxul sangvin. Ficatul reprezint organul nalt vascularizat, care primete snge din vena port i aorta.
Sinusoidele. Fenestrarea sinusoidelor permite celulelor tumorale s ias din circulaie mai uor dect prin
peretele capilarelor din alte organe.
Teren favorabil. Ficatul conine cantitate sporit a substanelor nutritive i terenul, n general, este favorabil
pentru creterea tumorilor.
126.Care este diferena ntre tumorile hepatice primare i cele metastatice?
Pentru metastaze sunt caracteristice urmtoarele date:
De obicei sunt multiple.
Au forma sferic.
Fenomenul umbilicaiei din cauza necrozei poriunii centrale a nodulului tumoral.
TRACTUL BILIAR:
127.Care sunt cele mia importante maladii a tractului biliar?
Litiaza biliar.
Procese inflamatorii (colecistite, colangite).
Tumorile maligne.

Litiaza biliar i inflamaia asociat cu aceasta, reprezint cele mai importante maladii a cilor
biliare (vezica biliar i ducturi biliare).
Tumorile maligne a sistemului biliar sunt rare, apar la persoane vrstnice i au o prognoz
nefavorabil.

128.Care sunt cele mai importante date despre calculii biliari?

Incidena nalt: 10-20% din brbaii aduli i 30-40% din femei adulte.
Exist 2 tipuri de calculi:
Colesterolici 80%.
Pigmentari 20%.
Exist 6 factori de risc:
Sex feminin.
Vrsta mai mare de 50 ani.
Multiparitate.
Alimentaie gras.
Flatulena (maladiile intestinale i malabsorbia).
Predispoziia familial i prevalena acestei maladii n unele grupuri etnice.
129.Ce este caracteristic pentru calculii colesterolici?
Calculii colesterolici, prin definiie, conin peste 50% colesterol. Aceti calculi sunt caracteristici pentru
persoane obeze. Incidena crete cu vrsta. Exist 2 forme:
Calculii colesterolici puri care sunt rari. Sunt de dimensiuni mari, solitari, sferici, tari, i pe seciune
reprezint o structur cristalin de culoare glbuie.
Calculi colesterolici micti, reprezint majoritatea cazurilor depistate clinic, fiind compuse dincolesterol i
cantiti variabile a bilirubinei i srurilor de calciu. Cel mai des calculii sunt multipli, 85% din ei sunt
radiotranspareni care sunt invizibili la examen radiografic.
130.Ce este caracteristic pentru calculii pigmentari?
Calculii pigmentari sunt de culoare cafenie sau neagr.

- 21 234

Calculii negri sunt compui din bilirubinat de calciu, fosfai i carbonai i foarte puin colesterol. De obicei
sunt multipli, mici i friabili. Aceti calculi se formeaz n cadrul anemiilor hemolitice (anemia falciform,
talasemia).
Calculi cafenii sunt compui din bilirubinat de calciu, acizii grai, colesterol dar nu conin carbonat i fosfat
de calciu. Aceti calculi se formeaz n cursul infeciilor bacteriene care cauzeaz deconjugarea bilirubinei i n
cursul stazei biliare prelungite.
131.Ce este caracteristic pentru colecistita acut?
Colecistita acut reprezint o maladie frecvent.
Afecteaz preponderent femei.
Este asociat cu calculi biliari n 90%. Cel mai des acetia sunt de dimensiuni mici care obtureaz ductul
cistic. Cazuri acalculoase reprezint 10%.
Infecii bacteriene secundare ca urmare a obstruciei (E.coli este cel mai frecvent agent patogen).
Simptomele tipice includ debut brusc prin durere n rebordul costal drept, febr, leucocitoz, de obicei dup
o mas copioas.
Icterul uor este prezent n 20% de cazuri din cauza ocluziei ductului biliar comun de calculii mici.
Patologic, vezica biliar este dilatat din cauza obstrucie ductului cistic. Peretele vezicii este edemaiat,
seroasa poate fi acoperit cu exudat fibrinos (dac inflamaia este transmural).
Histologic peretele este infiltrat cu neutrofile cu formarea exudatului intraluminal.
Dac obstrucia este ndeprtat, nsntoirea complet se atest n 90% cazuri.
132.Dai definiia colecistitei cronice.
Colecistita cronic reprezint o maladie frecvent cu afectarea preponderent a persoanelor de sex feminin.
Reprezint rezultatul atacurilor repetate a colecistitei acute sau a iritaiei cronice a peretelui colecistului cu
calculi biliari. Clinic se prezint cu durere surd n hipocondrul drept peste 1-2 ore dup mas. n 90% de cazuri
se atest asocierea cu litiaza biliar. n 30% din cazuri se depisteaz bacterii (E.coli), care sunt considerate a fi o
infecie secundar a vezicii biliare lezate.
Semnele patologice a acestei maladii includ:
Calculii biliari n lumen.
Cristalizarea biliar. Bila este vscoas i conine o cantitate mare de microcalculi.
Mucoasa edemaiat cu focare de induraii i fibroz.
Peretele vezicii este ngroat i fibros.
La examen microscopic se depisteaz infiltratele inflamatorii cronice cu extinderea sinusurilor mucoasei n
stratul muscular (sinusuri Aschoff-Rockitansky).
133.Care sunt complicaiile colecistitei acute, colecistitei cronice i a litiazei biliare?
Complicaiile apar ca rezultat al rspndirii infeciei bacteriene sau a rupturii vezicii biliare:
Superinfecia bacterian cu rspndirea local (colangita).
Diseminarea bacterian hematogen (sepsis).
Perforaia vezicii, care duce la abcese subheaptice sau peritonite purulente.
Empiem vezical.
Formarea fistulei ntre vezica biliar i intestin (fistula colecistoenteric).
Ileus cu calculi biliari n urma stoprii calculilor biliari n intestin. Aceti calculi de obicei sunt mari i
ptrund n intestin prin fistula colecistoenteric (ductul biliar comun este prea ngust pentru a permite pasajul
acestor calculi n intestin).
134.Ce reprezint vezica biliar de porelan?
Acest termen este utilizat pentru vezica biliar cu perete ngroat, calcificat. Tipic aceste vezici sunt mrite,
dilatate, cu peretele rigid, gros, albicios. Modificrile patologice reprezint consecina inflamaiei transmurale
cronice, care duce la procese de fibroz extins n timpul fazei de reparaie. Cicatrizarea peretelui n asociere cu
calcificarea distrofic, transform vezica biliar ntr-o cavitate dur de porelan. Aceste vezici pot fi depistate
cu uurin la examenul radiografic.
135.Ce este caracteristic pentru carcinoamele vezicii biliare?
Sunt tumorile rare, constituind 5% din toate tumorile gastrointestinale.
- 22 235

Sunt mai frecvente la femei dect la brbai.

Incidena maxim se atest la vrsta de 65 ani.
90% de cazuri sunt asociate cu litiaza biliar.
Vezica biliar de porelan este considerat un fond agravant.
Este caracteristic distribuia etnic.
Histopatologic: 90% sunt adenocarcinoamele i 10% carcinoamele pavimentoase (din ariile de metaplazie
scvamoas n cadrul colecistitei cronice i litiazie biliare).
Prognosticul nefavorabil (rata supravieuirii de 5 ani este de 5%).
136.Ce este caracteristic pentru carcinoamele ductului biliar comun?
Reprezint o tumoare rar.
Raportul B:F este de 1:1.
Nu este legtura cu litiaza biliar.
Icterul reprezint semnul precoce a maladiei.
100% tumori sunt adenocarcinoamele.
Prognosticul nefavorabil (rata supravieuirii de 5 ani este de 35%).
WEBSITE-uri
1. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
2. http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html#MENU
3. http://www.hepatitis.org
BIBLIOGRAFIA
1. Batts KP, Ludwig J: Chronic hepatitis. An update on terminology and reporting. Am J Surg Pathol 19:14091417.1995.
2. De Grien PC. Gores GJ. LaRusso NF. et al: Biliary tract cancer. N Engl J Med 341:1368-1378,1999.
3. Kaplan MM: Primary biliary cirrhosis. N Engl J Med 335:1570-1580,1997.
4. Ng I0L: Pathological features and pathological prognostic indicators in hepatocellular carcinoma. Digest
Surg 12:16-21,1995.
5. Thomas DL. Astemborski J, Rai RM, et at: The natural history of hepatitis C virus infection. J Am Med
Assoc 284:450-456. 2000.
6. Trig H, Diehl AM: Cytokines in alcoholic and nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 343:14671476,2000.
7. Walsh K, Alexander G: Alcoholic liver disease. Postgrad Med J 76:280-286,2000.

- 23 236

Capitolul 14:
Patologia pancreasului.
Ivan Damjanov, M.D., Ph.D.

NTRODUCEREA:
1.Ce reprezint pancreasul?
Pancreasul reprezint o gland mixt asociat cu duodenul. 98% din masa total a glandei este reprezentat de
partea exocrin. Partea endocrin este format din insule Langerhans care reprezint nite formaiuni mici
vizibile numai la microscop. Insulele sunt rspndite n tot parenchimul pancreatic, fiind totui mai numeroase
n coad. n componena insulelor ntr cteva tipuri de celule endocrine:
Celule - secret glucagon care crete glicemia.
Celule - secret insulina care scade glicemia.
Celule - secret somatostatina care inhib secreia altor hormoni insulari.
Celule 1- secret polipeptidul intestinal vasoactiv care regleaz i stimuleaz motilitatea intestinal.
Celulele PP- secret polipeptidul pancreatic care stimuleaz secreia gastric i inhib motilitatea intestinal.
2.Care este poziia anatomic a pancreasului?
Pancreasul este localizat n spaiul retroperitoneal posterior de stomac. Datorit localizrii sale acest organ este
inaccesibil procedeelor de palpare. Are o poziie orizontal extinzndu-se de la duoden din dreapta spre splina
n stnga. Pancreasul const din 3 poriuni:
Capul pancreasului- se localizeaz la nivelul ansei duodenale fiind n legtur strns cu peretele
duodenal.acest fapt este foarte important deoarece ulcerele peptice duodenale pot penetra n capul pancreasului
ducnd la apariia pancreatitei.
Corpul pancreasului acoper din anterior aorta i vena cav.
Coada pancreasului ajunge pn la splin.
3.Care sunt enzimopatiile care afecteaz pancreasul exocrin?
Acinii pancreatici secret mai mult de 20 enzime digestive. Aceste enzime pot fi eliberate ca rspuns la
stimulare neurogen sau hormonal prin hormonii polipeptidici de tipul colecistokininei. Cele mai importante
maladii sunt:
Anomalii de dezvoltare.
Pancreatite acute i cronice.
Tumorile.
Diabetul.

Pancreasul reprezint o gland exocrin ataat la duoden, care conine i celule endocrine ce
produc insulin, glucagon i cteva alte proteine biologic active.
Principalele maladii a pancreasului sunt pancreatitele, carcinoamele pancreatice, diabetul
zaharat.

ANOMALII DE DEZVOLTARE:
4.Ce reprezint pancreasul inelar?
Aceasta este o anomalie de dezvoltare a pancreasului n cadrul creia capul pancreasului nconjoar duodenul.
n aceste condiii poate s apar stenozarea lumenului duodenului cu apariia ocluziei intestinale.
237

5.Ce reprezint pancreas divisum?

Este o anomalie caracterizat prin coexistena a 2 glande separate, fiecare fiind ataat de duoden cu un duct
separat. Aceast anomalie rezult din neconfluierea n timpul embriogenezei a primordiilor pancreatice.
6.Care este cea mai frecvent localizare a pancreasului aberant?
n 2% din populaie acinii pancreatici i insulele pancreatice pot fi depistate n diferite poriuni a tractului
gastrointestinal. Cel mai des aceste choristoame sunt depistate n duoden i stomac. Aceste leziuni sunt
depistate ocazional, de obicei n timpul examenului histologic a organelor corespunztoare rezectate sau a
biopsiilor. Dac volumul esutului este mare, el poate fi confundat cu tumare.
INFLAMAIA:
7. Ce reprezint pancreatita acut?
Pancreatita acut cel mai frecvent reprezint un proces inflamator chimic mediat, steril, a esutului pancreatic ca
rezultat al leziunii pancreasului exocrin. Pot fi deosebite 2 forme:
Pancreatita interstiial sau edematoas. Se caracterilzeaz printr-un proces inflamator moderat, cu
edemaierea spaiilor interstiiale, care conin un infiltrat inflamator srac. Necroza acinilor lipsete sau este
minimal. Aceast form de pancreatit apare relativ des la persoanele slbite, n diferite forme de oc sau dup
operaii masive. Poate fi recunoscut pe baza creterii moderate a nivelului sangvin a enzimelor pancreatice. Nu
necesit tratament, rezolvndu-se spontan.
Pancreatita acut hemoragic. Este o patologie sever periculoas pentru via. Este relativ rar.
8.Care este patogeneza pancreatitei acute hemoragice?
Pancreatita acut hemoragic reprezint un proces inflamator acut cauzat de distrugerea enzimatic a esutului
pancreatic i peripancreatic. Factorul cheie este activarea necorespunztoare a enzimelor pancreatice n
interiorul ducturilor i acinilor pancreasului exocrin. Aceste enzime acioneaz asupra celulelor pancreatice,
ceea ce duce la eliberarea altei porii de enzime n interstiiu, ct i n esutul peripancreatic.

Fig.14-1. Pancreatita acut. Majoritatea modificrilor

patologice sunt cauzate de aciunea enzimelor eliberate din
acinii i ducturi pancreatici.

9.Care este secvena ipotetic de evenimente, ce

duc la dezvoltarea pancreatitei acute?
Activarea inadecvat a enzimelor n interiorul
pancreasului cu autodigerare ulterioar apare ca
rezultat al urmtoarelor evenimente:
Ocluzia poriunii terminale a ductului
coledochopancreatic.
Refluxul bilei n ducturile pancreatice.
Creterea presiunii n interiorul poriunii excretorii
a pancreasului ceea ce inverseaz fluxul sucului
pancreatic bogat n bicarbonai spre acinii
pancreatici.
Activarea enzimelor litice pancreatice n ducturi
mici i acini.
Ruperea celulelor acinare lezate care duce la
eliberarea enzimelor digestive n spaii interistiiale i
esutul peripancreatic.
Autodigestia proteinelor, lipidelor, glucidelor din
componena celulelor pancreatice, a esutului adipos
peripancreatic, a vaselor sangvine. Fig.14-1.

10.Care sunt cele mai frecvente cauze a pancreatitei acute?

Cel mai des pancreatitele hemoragice acute apar ca rezultat al afeciunilor tractului biliar i a abuzului de
alcool. Calculi biliari pot obtura ductul choledochopancreatic comun ceea ce duce la refluxul bilei n pancreas.
Alcoolul se pare c cauzeaz spasmul sfincterului Oddi ceea ce are efect analog.
11.Care sunt factori exogeni responsabili de apariia pancreatitei acute?
238

Medicamentele. Mai mult de 100 de substane medicamentoase s-a dovedit a avea capacitatea de-a provoca
pancreatita acut. Totui cel mai mare risc suport pacienii care primesc azatioprina i mercaptopurina (2% din
pacieni sufer de pancreatit uoar). Corticosteroizii i dozele nalte de preparate estrogene sunt asociate cu
riscul sporit de dezvoltare a pancreatitei.
Traumele- de ex leziunea prin cureaua de siguran.
Intervenii chirurgicale. Chirurgii evit operarea sau chiar palparea pancreasului, cu excepia cazurilor cnd
aceste procedee sunt strict necesare.
Procedee diagnostice. Cholangiopancreatografia endoscopic retrograd utilizat pentru vizualizarea
ducturilor pancreatice i obinerea probelor citologice poate leza pancreasul. Acelai efect poate avea efectuarea
biopsiei aspiratorii cu ac subire a pancreasului.
Sepsisul.
Hipotensiunea (ocul care apare ca rezultat al hemoragiilor masive).
Viruii (virusul oreionului, citomegalovirus, mai ales la persoanele afectate de SIDA).
12.Care sunt cauze endogene a pancreatitelor acute?
Hiperlipidemia. Obezitatea reprezint un factor de risc dovedit, dei nu este cunoscut mecanismul exact al
lezrii esutului pancreatic la persoanele obeze. Se pare c acizii grai au aciune lezant asupra celulelor
acinare. Hiperlipidemia endogen (n special tipul 5 ) este de asemenea asociat cu incidena crescut a
pancreatitelor.
Hipercalcemia. Calciul are capacitatea de activare a tripsinei n interiorul parenchimului pancreatic.
Pancreatita familial. Cauza acestei maladii nu este cunoscut.
Pancreatitele idiopatice apare fr cauz anumit, reprezentnd 10 % din toate cazurile, i este cea mai frecvent
form de pancreatit dup cea biliar i alcoolic.
13.Care sunt semnele macroscopice a pancreatitelor acute hemoragice?
Mrirea n volum a pancreasului cu focare de hemoragii i necroz.
Necroza esutului adipos n jurul pancreasului i din oment. Acest tip de necroz este asociat cu formarea
spunurilor i poart denumirea de steatonecroz. Aceste focare apar pe suprafaa omentului i a esutului
peripancreatic ca nite pete de stearin.
n cazuri severe se dezvolt ascita. Lichidul ascitic este tulbure, de culoare galben-brun sau sangvinolent.
14.Care sunt modificrile histologice n pancreatit acut?
Necroza acinilor pancreatici, ducturilor, vaselor sangvine. n focare de necroz celulele pierd limitele sale,
nuclee, iar esutul devine astructural.
Steatonecroza. Adipocitele devin indistincte i pierd structura sa normal. Tot cmpul de vedere apare
albstrui din cauza depoziiei srurilor de calciu. Acumulri de spunuri calcificate apar ca focare albastru
ntunecate, astructurate.
Infiltrate hemoragice n esut.
Inflamaia acut. Neutrofilele invadeaz esutul necrotizat. n stadii tardive neutrofilele sunt nlocuite cu
macrofage, iar ntreaga arie se supune fibrozei.
15.Care sunt cele mai importante complicaii locale a pancreatitelor acute hemoragice?
Pseudochisturi. Focarele masive de necrozo prin colicvaie devin nconjurate de esutul de granulaie care
ulterior se transform n capsula fibroas a unei caviti umplute cu lichid bogat n enzime pancreatice.
Abces. Infecia asociat pancreonecrozei duce la formarea abcesului. Aceast complicaie este asociat cu
rata nalt a mortalitii.
Ascita hemoragic.
16.Care sunt complicaiile sistemice a pancreatitelor acute hemoragice?
ocul. n acest caz are etiologie multifactorial dar esenial este creterea permeabilitii vasculare datorit
eliberrii enzimelor pancreatice.
Coagularea intravascular diseminat. Leziunea endoteiocitelor cauzat de enzimele pancreatice circulante
duce la formarea trombilor plachetari i fibrinici la nivelul microcirculaiei.
Distres sindrom respirator al adultului. Reprezint o manifestare a ocului, dei nu n ultimul rnd are
importan i aciunea lezant a enzimelor pancreatice asupra barierei alveolocapilare. Acest proces duce la
dezvoltarea edemului pulmonar i la apariia membranelor hialine.
239

Insuficiena renal se dezvolt preponderent ca consecin a ocului.

Necroza gras subcutan. Apariia acestor focare este imprevizibil. Ele apar datorit aciunii lipolitice a
enzimelor care au ptruns n circulaie.
17.Care sunt semnele i simptomele clinice a pancreatitelor acute hemoragice?
Debut brusc cu durere abdominal sever.
Durere proieminent n regiunea superioar stng a abdomenului, cu posibila iradiere n spate.
Greaa i voma care sunt agravate de alimentaie.
Slbiciunea general asociat cu febr, sudoraii, tachipnee i tahicardie.
18.Care enzime apar n concentraii crescute n cadrul atacului pancreatitei acute hemoragice?
Amilaza. Este un marker sensitiv a pancreatitei acute, mai ales dac crete de 4 ori mai mult dect norma.
Amilaza apare n snge peste cteva ore dup apariia leziunii pancreatice. Totui hiperamilazemia nu este
specific pentru pancreatita acut, fiind posibil originea extrapancreatic. De exemplu, dup intervenii
chirurgicale pe cord 30% din pacieni au hiperamilazemie, 50% din care are origine n glandele salivare.
Trompele uterine de asemenea conin amilaza, care poate crete n cazul sarcinii extrauterine.
Apare puin mai tardiv n snge, dar este mai specific dect amilaza.
Tripsina. Enzima cu specificitate i sensibilitate maxim pentru leziunile pancreatice. Totui msurarea
acestei enzime cere utilizarea tehnicilor radioimune care cu regret nu sunt accesibile n toate spitalele.
19.Care alte teste de laborator sunt anormale n cazul pancreatitelor acute hemoragice?
Leucocitoza. Apare evident din momentul cnd are loc migrarea leucocitelor spre locul necrozei.
Hipocalcemia. Steatonecroza local duce la formarea focarelor de spunuri calcinate, ceea ce duce la
consumarea calciului din snge, ducnd la dezvoltarea hipocalcemiei peste 2-4 zile dup debutul pancreatitei
acute.
Diastaza urinei. Amilaza este excretat n urin ceea ce duce la scderea amilazei serice peste 2-4 zile dup
debutul pancreatitei acute. Nivelul diastazei urinare devine crescut ncepnd cu ziua 2 meninndu-se la acest
nivel timp de 7-10 zile. Acest test are specificitate i sensibilitate joas.
AST, ALT, fosfataza alcalin. Creterea nivelului acestor enzime reflect lezarea parenchimului hepatic ca
rezultat al colestazei, n special la pacienii cu colelitiaz.

n 80% de cazuri, pancreatita acut este cauzat de ingestie de alcool sau o maladie biliar.
Pseudochisturile pancreatice reprezint consecinele necrozei masive n cadrul pancreatitei acute.
Pancreatita cronic este asociat cu insuficiena pancreatic i sindromul de malabsorbie,
caracterizat prin steatoree.

20.Care alte teste i examinri necesit s fie efectuate la pacienii cu suspecie la pancreatita acut
hemoragic?
Examinare radiologic. Examinarea clieelor radiologice este important pentru excluderea ulcerului
perforat, CT este utilizat pentru depistarea mririi n volum a pancreasului i a sufuziunilor sangvine.
Ascita. Lichidul ascitic necesit s fie analizat biohchimic deoarece poate s conin cantiti crescute de
enzime pancreatice. De asemenea e necesar de efectuat nsmnarea pentru depistarea unei posibile infecii
care are un prognostic nefavorabil i necesit tratamentul corespunztor imediat.
21.Care este rezultatul pancreatitei acute hemoragice?
Majoritatea pacienilor, primind tratament corespunztor se nsntoesc. Rata mortalitii este de 10% dei la
copii poate ajunge pn la 25%. Factorii prognostici nefavorabili sunt: vrsta naintat, leucocitoza sever,
scderea hematocritului, creterea glicemiei, creterea testelor funcionale hepatice. Scderea nivelului calciului
seric i PaO2 reprezint alte semne de prognostic nefavorabil.
22.Ce reprezint pancreatita cronic?
Pancreatita cronic reprezint un proces inflamator cronic asociat cu fibroz ceea ce duce la pierderea
progresiv a funciei pancreasului. Pancreasul macroscopic este micorat n dimensiuni, dur, cu calcinate n
parenchim. Histologic se depisteaz:
240

Proces inflamator cronic persistent caracterizat prin prezena infiltratului compus din limfocite, macrofage,
plasmocite.
Fibroza, calcificarea, concremente intraductale.
Pierderea i atrofia acinilor cu pstrarea parial a ducturilor i a insulelor Langerhans.
Prezena dilatrilor chistice distal de ngustarea lumenului ducturilor de ctre esut fibros.
23.Care este etiologia pancreatitei cronice?
Pancreatita cronic apare de obicei ca rezultat al recidivelor pancreatitei acute. Cea mai frecvent cauz
reprezint abuzul cronic de alcool. La pacienii care nu servesc buturi alcoolice cauza de obicei rmne
necunoscut, iar pancreatita este considerat a fi idiopatic. n grupul cauzelor mai rare a pancreatitei cronice
ntr: mucoviscidoza pancreasului, pancreatita cronic familial, pancreatita cronic tropical.
24.Care sunt caracteristicele clinice a pancreatitelor cronice?
Durere persistent n regiunea abdominal anterioar cu iradiere n spate. Deseori aceast durere este
provocat de consumul de alcool. Aceste simptome sunt asociate cauzate de afectarea nervilor splanhnici n
cadrul fibrozei.
Malabsorbia din cauza insuficienei pancreatice- steatoreea, insuficiena vitaminelor A, D, E, K.
Diabet zaharat. La 30% pacieni cu pancreatit cronic se dezvolt diabet zaharat secundar.
Radiologic sunt depistate calcificatele intraparenchimatoase i ducturi pancreatice distorsionate.
25.Care sunt consecinele pancreatitei cronice?
Pancreatita cronic este o maladie incurabil progresiv. Pacienii sufer de dureri permanente, malabsorbie,
slbiciune, diabet, dei durata de via poate fi normal. Mortalitatea cumulativ total pe an n urma acestei
maladii constituie 3%. Majoritatea pacienilor decedeaz de infecii intercurente sau de alte complicaii legate
de alcoolismul cronic.
TUMORI:
26.Care este clasificarea tumorilor pancreatice pe baza originii sale histologice?
Tumori ductale- 90%.
Tumori acinare- 2%
Tumorile insulare- 5%
Alte- tumori mezenchimale.
27.Care este epidemiologia tumorilor pancreatice?
Incidena 10:100000. incidena se afl n permanent cretere.
Locul 2 dup frecven n grupul cancerelor sistemului digestiv. Mortalitatea n urma cancerului de pancreas
se afl pe locul 5 n structura mortalitii oncologice.
Anual n urma cancerului pancreatic decedeaz 25000 oameni, ceea ce reprezint 6% din toate decesurile de
cancer.
Dup frecven reprezint a 4-a cauz de deces n urma maladiilor oncologice n SUA.
28.Care sunt factorii de risc pentru cancer pancreatic?
Vrsta. Tumoarea este rar pn la 50 ani.
Brbaii i femeile sunt afectai la egal.
Nu este identificat cauza definit.
Fumatul crete riscul de 2,5 ori.
Pancreatita cronic crete riscul de 9 ori, dar deoarece ea reprezint o maladie destul de rar, ponderea
cancerului pancreatic ca urmare a pancreatitei cronice este mic.
Dieta bogat n grsimi i srac n fibre vegetale crete riscul apariiei cancerului pancreatic de 1,4 ori.

Adenocarcinoamele de origine ductal reprezint 90% din neoplasmele pancreatice.

Carcinomul pancreatic reprezint o maladie incurabil caracteristic pentru persoanele vrstnice.
Tumorile insulare cauzeaz apariia simptoamelor endocrine.

241

29.Care sunt caracteristicele patologice ale carcinomului pancreatic?

O formaiune tumoral care se afl la nivelul diferitor poriuni a pancreasului (poate fi confundat cu
pancreatita).
Cel mai des este afectat capul pancreasului- 60%. Dar pot fi afectate i alte poriuni a pancreasului.
Histologic este reprezentat de adenocarcinom cu stroma desmoplastic.
30.Care sunt caracteristicele clinice a carcinomului pancreatic?
Primul simptom de obicei este reprezentat de durere. Poate fi vag sau persistent dar de obicei este
progresiv.
Pierderea n greutate, anorexia, slbiciunea.
Icterul.
Tromboflebita superficial migratorie (semnul Trusseau).
31.Care sunt cele mai utile teste diagnostice pentru depistarea cancerului de pancreas?
USG i CT de obicei descoper formaiune de mas.
Colangiopancreatografia retrograd endoscopic ajut la vizualizarea ducturilor i obinerea preparatelor
citologice. Explorarea chirurgical duce la prelevarea esutului pentru stabilirea diagnosticului final i
determinarea operabilitii tumorii.
Nu exist markeri serologici veridici, Ag carcinoembrionar crete n snge, dar este foarte nespecific.
32.Care este prognosticul n caz de carcinom pancreatic?
Prognosticul este foarte nefavorabil, numai 10% din pacieni supravieuiesc 2 ani.
33.Exist oare tumori pancreatice benigne?
Da, dar din pcate sunt foarte rare. n grupul acesta se includ cistadenoamele seroase i mucinoase.
34.Care sunt cele mai importante caracteristici a tumorilor pancreatice endocrine?
Tumorile endocrine sunt rare. Incidena este de 1 la 1 milion.
Histologic: cordoane i cuiburi de celule uniforme cu nuclee rotunde i citoplasm moderat (identc cu
carcinoidele bronice i intestinale).
Histologic tumorile benigne nu e posibil de distins de cele maligne. Unicul semn definitiv de caracter malign
a tumorii este prezena metastazelor.
Majoritatea sunt tumori cu grad de malignitate jos (cu excepia insulinoamelor care sunt n 90% cazuri
benigne).
Tumorile secret hormoni care duc la apariia sindroamelor tipice.
Clasificarea carcinoidelor pancreatice se bazeaz pe tipul celulelor secretorii:
Insulinoamele.
Glucagonoamele.
Gastrinoamele.
Somatostatinoamele.
VIPoamele.
Ppoamele.
35.Ce este caracteristic pentru insulinoame?
Cele mai frecvente tumori endocrine pancreatice.
Majoritatea insulinoamelor sunt de dimensiuni mici (mai mici de 3 cm).
90% sunt benigne, 10% maligne.
Secret insulina care provoac epizode tranzitorii de hipoglicemie.
Stroma tumorilor poate conine amiloid (din precursorul amylin).
36.Care simptome apar n insulinoame?
Debutul brusc de hipoglicemie poate fi recunoscut dup urmtoarele simptome:
Sudoraia.
Dereglarea vederii, cu posibila pierdere a contiinei.
Recuperarea dup ingestia de glucide.
242

37.Ce este caracteristic pentru gastrinoame?

Locul 2 dup frecven n cadrul tumorilor endocrine a pancreasului.
80% tumori au grad jos de malignitate.
Provin din celule stem endocrine. Insulele normale nu conin celule secretoare de gastrin.
Tumorile similare se pot dezvolta n duoden.
Hipergastrinemia este asociat cu hipersecreia de HCl n stomac.
Clinic se prezint sub forma sindromului Zollinger-Elison.
38.Ce este caracteristic pentru sindromul Zollinger-Elison?
Este o tumoare gastrin secretorie. 80% se descoper n pancreas, 15% n duoden i 5% n alte organe.
Hipergastrinemia.
Ulcere peptice solitare sau multiple. Diagnosticul de sindrom respectiv se stabilete dac ulcerele sunt:
multiple, n locuri neobinuite (jejun, diverticulu Meckel), sunt rezistente la terapia antiulceroas standard, apar
n cadrul neoplaziei endocrine multiple.
39.Ce este caracteristic pentru glucagonoame?
Creterea nivelului de glucagon n snge.
Diabetul moderat sau hiperglicemia.
Eritem migrator necrotizant- caracteristic.
Tromboza venoas sau anemia de origine necunoscut.
40.Care simptome sunt caracteristice pentru VIPome?
Creterea nivelului polipeptidului vasoactiv intestinal n snge este asociat cu simptoame clinice tipice pentru
sindromul Verner- Morrison, caracterizat prin diaree apoas, hipokaliemie, aclorhidrie.
41.Care simptome apar n cazul prezenei unui somatostatinom?
Creterea nivelului seric de somatostatin este asociat cu inhibarea funciei altor celule insulare. Semnele i
simptomele care apar sunt:
Diabet uor.
Steatorea.
Hipoclorhidria gastric.
Formarea de calculi biliari.
42.Ce este caracteristic pentru neoplazie endocrin multipl tip I?
Tumorile hipofizare.
Hiperplazia i tumorile paratiroidei.
Gastrinoamele pancreatice.
43.Ce este caracteristic pentru neoplazie endocrin multipl tip IIA?
Carcinom tiroidian medular.
Feocromocitom.
Adenoame paratiroidiene.
44.Ce este caracteristic pentru sindromul neoplaziei endocrine multiple IIB?
Adiional la semne care apar n cadrul sindromului MEN IIA mai sunt prezente i neuroame mucocutanate
multiple.
DIABET ZAHARAT:
45. Ce reprezint diabetul zaharat?
Diabetul zaharat reprezint o dereglare metabolic sever caracterizat prin hiperglicemie datorit deficitului de
insulin sau rezistenei tisulare la aciunea insulinei. Necesit s fie deosebit de diabet insipid- o maladie a
hipotalamusului posterior caracterizat prin deficitul hormonului antidiuretic.
243

46.Ct de frecvent este diabetul zaharat?

Este cea mai frecvcent maladie metabolic cronic.
Afecteaz peste 2% din populaia SUA.
Incidena crete cu vrsta- 10% din persoanele de peste 70 ani.
47.Care este diferena ntre diabetul zaharat primar i cel secundar?
Diabetul zaharat primar nu are cauz definit.
Aceast form de diabet reprezint 95% din cazuri.
Deosebim 2 tipuri de diabet zaharat: tip 1-insulindependent i tipul 2- insulinindependent.
Diabetul zaharat tip 2 reprezint 5% din toate cazurile.
Este cauzat de leziuni destructive a pancreasului (pancreatita cronic).
Maladiile endocrine (sindromul Cushing, glucagonoame, acromegalia).
Diureticele din grupul tiazidelor.
Sindroamele genetice: sindromul Turner sau Down.

Pentru diabetul zaharat sunt caracteristice hiperglicemia, glucozuria, dereglri metabolice

complexe.
Diabetul zaharat tip II reprezint cea mai frecvent form.
n diabet are loc afectarea vaselor sangvine din tot organismul, totui cel mai frecvent
complicaiile apar la nivelul rinichilor, cordului, ochilor, nervilor periferici.

48.Comparai diabetul de tip 1 i 2.

Caracteristica

Tipul I

Tipul II

Prevalena
Debutul: vrsta i modul
Genetica.
Gemenii monozigoi.
Ketoacidoza.
Celulele .
Insulina n snge.
Ac la insulin.
Tratament.

Mai puin de 15%

Mai devreme de 20 ani, brusc.
HLA asociat
50% de discordan
Frecvent.
Sczute.
Sczut.
Da.
Insulina.

Mai frecvent 85%

Vrsta mai mare de 30 ani
HLA neasociat
90% concordan
Rar.
Normal.
Normal sau crescut.
Nu.
Dieta sau alte medicamente
hipolipidimiante.

49.Care este rolul mecanismelor imune n patogeneza diabetului zaharat?

Mecanismele imune sunt implicate n patogeneza diabetului zaharat tip I. Se consider c limfocitele T
citotoxice distrug celulele insulelor pancreatice ceea ce duce la dezvoltarea deficitului absolut a insulinei.
Diabetul de tip I de obicei este asociat cu alte maladii autoimune. De asemenea la aceti pacieni pot fi
descoperii Ac la insulin i la celule insulare. Totui rolul exact a mecanismelor imune n patogeneza acestei
maladii i irul de evenimente care stimuleaz iniierea procesului autoimun sunt necunoscute.
50.Este diabetul asociat cu obezitate?
Nu. Pacienii care sufer de diabet tip I nu sunt obezi. Pe de alt parte 80% din pacieni care sufer de diabet
zaharat tip II sufer de obezitate. Obezitatea agraveaz evoluia diabetului. Se consider c obezitatea
deregleaz activitatea recceptorilor insulinici a adipocitelor i a fibrelor musculare striate, astfel scznd
ataarea insulinei. Totui nu toate persoanele care sufer de diabet tip II sunt obeze. Acest fapt indic c
obezitatea nu cauzeaz diabetul, dar totu reprezint factorul care predispune la apariia diabetului la persoanele
susceptibile genetic.
51.Care sunt principalele complicaii a diabetului zaharat?
244

n diabet are loc afectarea membranelor bazale a vaselor mari i mici. Cele mai importante complicaii a acestei
maladii sunt:
Ateroscleroza.
Hipertensia arterial.
Nefropatia diabetic.
Retinopatia diabetic.
Neuropatia periferic.
Cataracta.
52.Care este cauza asocierii diabetului cu susceptibilitatea crescut la infecii?
Creterea nivelului glucozei tisulare reprezint un mediu favorabil pentru creterea bacteriilor.
n diabet se deregleaz funcia neutrofilelor.
Angiopatia cauzat de diabet duce la ischemia tisular, iar esuturile ischemizate sunt susceptibile la infecii.
53.Care sunt caracteristicele clinice a diabetului zaharat?
Hiperglicemia.
Glucozuria i poliuria osmotic.
Polidipsia.
Creterea incidenei infeciilor.
Dereglarea vederii.
Parestezii.
54.n ce mod se stabilete diagnosticul de diabet?
Analiza general a urinei- glucozuria.
Hiperglicemia-mai mult de 140 mg/dl la 2 analize separate.
Testul toleranei la glucoz.
Scderea nivelului insulinei n snge (diabet tip I).
WEBSITE-uri
1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
2. http://www-medlib.med.ulah.edu/WebPath/webpath.html#MENU
3. http://www.pathguy.com
BIBLIOGRAFIA
1. Apte MV. Wilson JS: Alcohol-induced pancreatic injury. Best Pract Res Clin Gastroenterol 17:593612.2003.
2. Atkinson MA, Maclaren NK: The pathogenesis of insulin-independent diabetes mellitus. N Engl J Med
331:1428-1436,1994.
3. Clark CM Jr, Lee DA: Prevention and treatment of the complications of diabetes mellitus. N Engl J Med
332:1210-1217,1995.
4. Fogel EL. Sherman S: Acute biliary pancreatitis: When should the endoscopist intervene? Gastroenterology
125:229-235,2003.
5. Kim HJ, Kim MH, Bae JS. Et al: Idiopathic acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol 37:238-250. 2003.
6. Roy PK. Venzon DJ. Shojamanesh H, el at Zollinger-Ellison syndrome. Medicine 79:379-411,2000
7 Steer ML, Waxman I, Freedman S: Chronic pancreatitis. N Engl J Med 332:1482-1490,1995
8. Steinberg W, Tenner S: Acute pancreatitis. N Engl J Med 330:1198-1210,1994
9. Werner J, Uhl w, Hartwig W, et al: Modern phase-specific management of acutt pancreatitis. Dig Dis 21;3845, 2003.

245

Capitolul 15:
Patologia sistemului urinar.
Ivan Damjanov, M.D., Ph.D.

NTRODUCEREA:
1.Enumerai cele mai importante maladii ale aparatului urinar.
Anomalii de dezvoltare.
Maladii glomerulare.
Maladii tubulointerstiiale.
Patologia vascular.
Tumorile.
2.Care sunt principalele sindroame renale?
Sindromul nefritic acut.
Sindromul nefrotic.
Hematuria i proteinuria asimptomatice.
Insuficiena renal acut.
Insuficiena renal cronic.
Defecte ale tubilor renali.
Infecii urinare.
Uropatia obstructiv.
Litiaza renal
Tumorile.

Principalele maladii a sistemului urinar sunt: anomaliile de dezvoltare, maladii imune,

metabolice, infecioase, circulatorii, neoplastice.
Polikistoza renal autosomal dominant reprezint cea mai frecvent form de anomalie de
dezvoltare cu semnificaie clinic.

3.Care sunt principalele teste de laborator utilizate n cadrul diagnosticului uremiei?

Uremia reprezint un set de modificri clinice i de laborator depistate la pacienii cu insuficiena renal n faza
terminal. Testele de laborator n aceste condiii reflect excreia inadecvat a produselor de degradare a
mineralelor. Ele includ:
Azotemia (creterea nitrogenului ureic plasmatic i a creatininei din cauza scderii perfuziei renale)
Anomaliile electroliilor (retenia de sodiu, potasiu, fosfai cu modificri secundare a concentraiei de calciu
care la nceput este sczut, dar poate s creasc)
Acidoza.
Anemia (anemia normocitar apare ca rezultat al scderii nivelului eritropoietinei).
Prelungirea timpului de sngerare (din cauza defectelor funcionale a plachetelor).
4.Ce este caracteristic pentru uremie, din punct de vedere clinic?
Semnele clinice a uremiei pot fi depistate practic n toate organele majore i includ:
Dereglri cardiopulmonare: hipertensia, insuficiena cardiac congestiv, pericardita uremic.
Modificri gastrointestinale: greaa i inapetena, esofagita, gastrita, enterita cronic.
Dereglri neuromusculare: slbiciunea muscular, neuropatia funcional periferic, encefalopatia.
Pielea: dermatita i prurita cronic, culoarea surie.
Oasele: osteodistrofia renal, osteomalacia i osteoporoza.
246

5.Care sunt caracteristicele sindromului nefritic acut?

Acest sindrom tipic apare peste 1-2 sptmini dup infecii ale tractului respirator superior cauzate de
streptococ. Clinic acest sindrom se caracterizeaz prin:
Oligurie din cauza reducelrii filtrrii glomerulare.
Hematuria. Se datoreaz alterrii membranei bazale glomerulare. Hematuria glomerular se caracterizeaz
prin urina de culoare cafenie-roietic. Eritrocitele pot fi depistate n sedimentul urinar examinat la microscop.
Sedimentul de asemenea conine fragmente de eritrocite distorsionate ct i cilindri eritrocitari.
Proteinuria apare ca rezultat al creterii permeabilitii filtrului glomerular. Cantitatea de proteine depistate
n urin poate varia.
Hipertensia arterial, care apare ca rezultat al scderii ratei filtrrii glomerulare i eliberrii ulterioare a
reninei.
Nivelul jos a complementului n snge din cauza consumrii lui ca rezultat al legrii fraciilor sale cu
complexe imune depozitate la nivel glomerular.
Azotemia i dereglri electrolitice rezult din reducerea excreiei acestor componente cu urina.
6.Ce este caracteristic pentru sindrom nefrotic?
Proteinuria mai mare de 3.5 g zi.
Hipoalbuminemia (mai jos de 3g/dl).
Edeme generalizate.
Hiperlipidemia i lipiduria.
Pacienii afectai sunt predispui la infecii i tromboze datorit creterii pierderii cu urina a proteinelor serice
implicate n procese imune i coagulare.
7.Ce este caracteristic pentru insuficiena renal acut?
Insuficiena renal acut are un debut brusc dezvoltndu-se pe parsursul a ctorva zile sau sptmni. Cel mai
des se caracterizeaz prin deteriorarea reversibil a funciei renale, oligurie, azotemie, dereglri electrolitice.
Majoritatea pacienilor se nsntoesc, dar la unii leziunile capt caracter ireversibil. Aceti pacieni pot
deceda dac nu li se aplic dializa renal.
8.Care sunt cauzele insuficienei renale acute?
Desebim 3 tipuri de insuficien renal acut:
Tipul insuficienei renale
Prerenal.

Patogeneza.
Dereglarea perfuziei renale.
Pierderi de snge.

Stare clinic
Insuficiena cardiac congestiv.
Hemoragii masive.

Renal.

Maladii glomerulare.
Nefrita tubulointerstiial.
Vasculitele.
Necroza tubular toxic.
Obstrucia intratubular.
Obstrucia pelvico-renal.
Obstrucia ureteral.
Obstrucia uretral.

Glomerulonefrita acut.
Reacii la medicamente.
Granulomatoza Wegener.
Intoxicaia cu mercur.
Nefropatia acut cu urai.
Nefrolitiaza.
Calculi urinari.
Hipeplazia prostatei.

Postrenal.

9.Care este patogeneza insuficienei renale cronice?

Insuficiena renal cronic se dezvolt treptat. Apare ca rezultat al pierderii gradate dar progresive a funciei
renale normale. Cel mai des ea se dezvolt n 4 trepte:
Rezervele renale diminuate. La acceti pacieni lipsesc semne clinice i de laborator a maladiei renale.
Analize adiionale descoper totui c rata filtrrii glomerulare este esenial diminuat, i n cazul dezvoltrii
altor maladii se poate instala azotemia.
Alterarea funciei renale. La aceti pacieni rata filtrrii glomerulare este redus (20-50% de la norm)
concomitent cu reducerea funciei tubulare. Modificrile de laborator includ azotemie, anemie, poliurie.
Insuficiena renal. La aceti pacieni rata filtrrii glomerulare este sczut esenial (mai puin de 20% de la
norm). Sunt prezente edemele, acidoza metabolic, hipocalciemie, semne sistemice a uremiei.
247

Insuficiena renal terminal. La aceti pacieni rata filtrrii glomerulare este practic absent (mai puin de
5 %). Sunt prezente semnele clinice a uremiei.
10.Care pot fi modificrile volumului urinar?
Anuria- reducerea sever a excreiei urinare (mai puin de 100 ml pe zi). Este un semn al insuficienei renale
severe.
Oliguria- reducerea excreiei urinare. Volumul urinar este insuficient pentru a elimina ncrctura osmotic
zilnic (mai puin de 400 ml urin pe zi). Este o patologie frecvent fiind cauzat de insuficiena renal de tip
prerenal, renal, postrenal.
Poliuria- creterea volumului urinar excretat (mai mult de 3 l pe zi). Poate rezulta din aportul exagerat de
lichide (bere), diurez osmotic (diabet zaharat), dereglarea pierderii de lichide (diabet insipid), patologia
funciei de concentrare a tubilor renali (necroza tubular). Poliuria deseori apare n faza de convalescen dup
necroza tubular acut (epiteliocitele renale tinere nu pot concentra urina).
11.Ce este caracteristic pentru infeciile tractului urinar?
Infeciile tractului urinar se caracterizeaz prin bacteriurie i piurie. Bacteriuria este definit din punct de vedere
clinic ca prezena n 1 ml de urin cultivat a 100,000 bacterii. Leucocitele se numr n sedimentul urinar cu
ajutorul examenului microscopic. Diagnosticul de infecie bacterian urinar care afecteaz att rinichii ct i
cile urinare inferioare se stabilete pe baza semnelor de iritaie a tractului urinar, durerii, i a efecturii analizei
urinare. Dac urina conine mai mult de 100,000 colonii bacteriene pe 1 ml, iar pacientul nu are semne clinice,
atunci starea este definit ca bacteriuria asimptomatic.
ANOMALII DE DEZVOLTARE:
12.Care sunt cele mai
frecvente maladii congenitale
ale rinichilor?
Polichistoza renal autosomal
dominant, cu incidena de 1:
800, reprezint 10% din
persoane care se afl la dializa
renal. Aceast maladie este
cunoscut ca polichistoza renal
a adultului, fiind asimptomatic
n copilrie. Dei este
congenital, aceast maladie
este diagnosticat abia n decada
a 2-a a vieii. Displazia renal
este cea mai frecvent patologie
congenital renal care este
diagnosticat n copilrie.
Fig.15-1. Polikistoza renal. A- forma autosomal recesiv. Rinichiul are caracter
spongios, din cauza prezenei a multor chisturi mici, uniformi. Rinichiul este uor mrit.
Leziunea este bilateral i simetric. B-forma autosomal dominant. Sunt caracteristice
chisturi mari umplute cu lichid, care deformeaz rinichiul. Leziunea este bilateral.
Rinichii pot fi mrii considerabil.

13.Care semne patologice sunt

caracteristice pentru displazia
renal chistic?
Aceast anomalie de dezvoltare
poate fi unilateral sau
bilateral. Ea apare ca rezultat al dereglrii diferenierii i morfogenezei metanefrosului, primordiului
rinichiului fetal. Histologic, parenchima acestor rinichi anormali const din nefroni imaturi cu semne de dilatare
chistic. Tubii i glomerulii sunt nconjurai de mezenchima imatur i celule heterologe (cartilaj i celule
musculare netede). Macroscopic aceti rinichi sunt mrii i cu caracter chistic. Aceast anomalie poate fi
asociat cu obstrucia ureteropelvic i alte anomalii ale tracului urinar inferior.
14.Care sunt semnele clinice ale displaziei renale chistice?
248

 Displazia chistic unilateral, care este mai frecvent, de obicei este descoperit prin palpare abdominal sub
form de mas tumoral anormal. mpreun cu nefroblastoma i neuroblastoma, aceast patologie reprezint
cea mai frecvent cauz a diagnosticului proceselor de volum intraabdominale la copii.
Displazia chistic bilateral este deseori asociat cu alte anomalii a tracului urinar. Are debut precoce sub
form de insuficien renal n copilrie precoce sau perioade neonatal.
15.Care este diferena ntre polichistoza renal autosomal dominant i cea autosomal recesiv?
Fig.15-1.
Autosomal dominant
Autosomal recesiv
Caracter
Incidena
Motenirea
Genele
Bilateral
Macroscopic
Chisturi
Simptome
Anomalii asociate

Frecvent 1:800
Autosomal dominant
Gena Policistin (PKD1=85%)
Da
Rinichi cu chisturi mari (mai mari de
1000 g)
Mari
Perioadele copilriei.
Polichistoza hepatic (20%), anevrisme
congenitale ale arterelor cerebrale.

Rar 1:15 000

Autosomal recesiv
Fibrocistin, PKHD1
Da
Spongiformi, mrii simetric (100-200 g)
Mici (derivai din tubii colectori).
Aduli, peste 35 ani.
Chisturile ducturilor biliare mici, fibroza
hepatic.

MALADII GLOMERULARE:
16.Care este diferena ntre maladii glomerulare primare i cele secundare?
Distincia tradiional a glomerulopatiilor n cele primare i secundare este arbitrar i nu ntotdeauna
convingtoare. Maladiile care atac preponderent glomerulii se numesc primare:
Glomerulonefrita cu modificri minimale (nefroza lipoidic)
Nefropatia membranoas primar
Glomerulonefrita acut poststreptococic.
Glomerulopatiile secundare apar n cadrul maladiilor sistemice:
Maladii imunologice (lupus eritematos sistemic)
Maladii metabolice (diabet zaharat)
Maladii ereditare (boala Fabry)
SIDA
17.Care sunt cele 5 sindroama glomerulare cu importan major?
Sindromul nefritic acut.
Glomerulonefrita acut progresiv.
Sindromul nefrotic.
Insuficiena renal cronic
Hematuria/proteinuria asimptomatic.

Maladiile glomerulare pot cauza sindromul nefritic i nefrotic, insuficiena renal cronic, sau
numai anomalii biochimice minore.
Glomerulonefrita primar cel mai des este cauzat de patologia sistemului imun.
Glomerulopatiile deseori apar n cadrul maladiilor sistemice de tipul diabetului zaharat, a
hipertensiunii sau a amiloidozei.

18.Care celule contribuie la hipercelularitate glomerular n cadrul glomerulonefritelor?

Hipercelularitatea glomerular poate fi cauzat de proliferarea celulelor endogene sau exudarea celulelor
inflamatorii aduse cu sngele. Morfologic aceast hipercelularitate poate fi intracapilar (celulele sunt depistate
n interiorul capilarelor i ariilor mezangiale), i extracapilar (celulele sunt depistate n interiorul capsulei
Bowman). Aceste agregate celulare extracapilare se numesc crescente. Din punct de vedere patogenetic,
hipercelularitatea glomerular poate aprea ca rezultat al:
Proliferrii celulare-celule mezangiale, endoteliale sau epiteliocitele parietale.
249

Exudarea- neutrofile, macrofage, uneori limfocite.

Formaiuni crescente- acumularea celulelor epiteliale proliferate ce cptuesc capsula Bowman i exudatul
compus din macrofage. Fibroblatii pot crete n interiorul capsulei glomerulare din exterior prin capsula
Bowman lezat.
19.Care este diferena ntre glomerulopatia global i segmentar, difuz i focal?
Deoarece multe glomerulonefrite primare au cauz necunoscut, ele sunt clasificate conform caracteristicelor
sale histologice. Modificrile histologice pot fi divizate n:
Globale. Implic ntregul glomerul.
Segmentare. Afecteaz o poriune din glomerul.
Difuze. Afecteaz toi glomerulii.
Focale. Afecteaz numai unii glomeruli.
Bazndu-se pe aceast nomenclatur nefrita lupic este clasificat ca focal segmentar. Aceasta nseamn c
numai unii glomeruli sunt afectai, iar n glomerulii afectaii, numai unele anse sunt modificate, pe cnd altele
sunt normale.
20.Care sunt cele 2 forme de leziuni glomerulare asociate cu anticorpi?
I. Anticorpii la antigeni endogeni a membranei bazale. Acest mecanism este implicat n apariia leziunilor
renale n cadrul sindromului Goodpasture, maladie caracterizat prin apariia Ac contra colagenului tip IV.
II. Ac fa de Ag neglomerulari. Complexele Ag-Ac care sunt depistate n glomeruli pot avea 2 ci de origine:
Mecanismul de formare a complexelor imune in situ. Acest mecanism rezult din combinarea Ac circulani
cu Ag implantai la nivelul membranei bazale glomerulare. Prin acest mecanism apar leziuni glomerulare n
cadrul glomerulonefritei poststreptococice. Se presupune c Ag streptococici se implanteaz la nivelul MB
glomerulare n timpul infeciei. Ulterior are loc formarea Ac care ajung la aceti Ag, unindu-se cu ei i formnd
complexe imune.
Complexe imune circulante (CIC). Aceste complexe sunt formate din Ag solubili i Ac corespunztori care
circul n snge. Aceste complexe sunt duse cu fluxul de snge n glomeruli unde n norm are loc filtrarea
sngelui. Deoarece aceste complexe imune preformate reprezint nite agregate proteice masive, ele nu pot trece
prin MB glomerular fiind prinse la nivelul spaiului subepitelial, i subendotelial a glomerulului, sau la nivelul
lamina rara sau densa. Acest tip de depozitare a complexelor imune tipic apare n cadrul LES.
21.Care este caracterul colorrii glomerulilor observat n cadrul efecturii microscopiei
imunofluorescente, n cazul glomerulonefritei anti-MB glomerular?
Microscopia fluorescent este efectuat prin utilizarea Ac markai a oarecelui sau iepurelui, pentru
recunoaterea Ag umani. Utiliznd aceti Ac pentru depistarea IgG uman putem demonstra locul de depozitare a
Ig. n glomerulonefrita anti-MB glomerular, cum de exemplu este sindromul Goodpasture, IgG este ataat
difuz la toate moleculele a colagenului tip IV de la nivelul membranei bazale. Astfel c colorarea n acest caz
va avea caracter linear.
22.Care este caracterul colorrii glomerulilor observat n cadrul efecturii microscopiei
imunofluorescente, n cazul nefritei cu CIC?
Complexele imune circulante formeaz depozite granulare de-a lungul membranei bazale. Tipic acest fenomen
se observ n LES. n dependen de mrimea, solubilitatea i sarcina electric a acestor complexe ei pot ajunge
n spaiu subendotelial, intramembranos, subepitelial sau n zona mezangial.
23.Ce este caracteristic pentru nefropatia membranoas?
Glomerulopatia membranoas este o maladie imun n cadrul creia complexele imune apar pe suprafaa
membranei bazale cu caracter de depozitare uniform granular. Localizarea subepitelial a acestor Ag ne
sugereaz ideea c ei pot fi formai local prin interaciunea Ac cu Ag local a apofizelor podocitelor (megalin
sau gp-330), sau prin implantarea CIC formate anterior.
24.n care poriuni a glomerulului pot fi depistate complexele Ag-Ac, utiliznd microscopia electronic, n
diferite forme de glomerulonefrit.
n dependen de localizare CI se clasific n:
Subepiteliale. n glomerulonefrite acute.
Depozite granulare epimembranoase. Nefropatia membranoas sau forma membranoas a nefritei lupice.
250

Subendoteliale. Glomerulonefrita membranoproliferativ i LES.

Intramembranoase. LES.
Mezangiale. IgA nefropatia i LES. Fig.15-2.
25.De ce leziunea imun a MB glomerulare cauzeaz proteinurie?
Creterea permeabilitii MB fr ntreruperea barierei de filtrare. Acest fenomen rezult din modificrile
fizicochimice a complexelor care sunt cauzate de aciunea complementului activat, a enzimelor, citokinelor.
Aceste modificri includ compoziia biochimic, sarcina electric a MB glomerulare, mrimea porilor interni
care servesc ca canale pentru pasajul proteinelor.
Ruperea MB glomerulare. Acest fenomen de obicei este asociat cu pasajul proteinelor plasmatice masive i a
eritrocitelor n spaiu glomerular. Clinic apare asocierea proteinuriei cu hematurie. Polimerizarea fibrinogenului
n fibrin n interiorul capsulei glomerulare poate fi recunoscut ca necroza fibrinoid a anselor glomerulare sau
formarea precoce a crescentelor pentru care aceste depozite de fibrin formeaz suport.

Fig.15-2. Maladiile imune glomerulare. Localizarea tipic a complexelor imune, dup cum sunt depistate la microscopul
electronic. Pentru comparaie este prezentat diagrama capilarului glomerular n norm. Stnga-glomerulul normal. Membrana
bazal (BM) este acoperit pe suprafaa capilar cu endoteliocite fenestrate (En), la exterior este acoperit cu apofizele podocitelor
(Ep). Celula mezangial (Mes) este nconjurat de matricea extracelular i nu ajunge la membrana bazal. Dreapta- depozitarea
complexelor imune n glomerul. A-acumulri subepiteliale largi tipice pentru forma poststreptococic de glomerulonefrit sau
alte forme de glomerulonefrite acute infecioase. B- depozite subepiteliale mai mici sunt tipice pentru nefropatia membranar. Cdepozite subendoteliale sunt caracteristice pentr LES. D-depozite intramembranare sunt depistate n maladiile imune,
preponderent LES i glomerulonefrita membranoproliferativ. E- depozite mezangiale depistate n IgA nefropatie (maladia
Berger) sau LES.

26.Care celule particip n apariia leziunilor glomerulare Ac-mediate?

Neutrofile polimorfonucleate, limfocitele T, celule NK, trombocitele i celulele din regiunea glomerulului (n
special celule mezangiale).
27.Care mediatori inflamatori particip la apariia leziunilor glomerulare Ac-mediate?
Majoritatea mediatorilor inflamatori care au fost menionai n capitolul Inflamaia au fost identificai n
glomeruli.
Componentele complementului activat. Aceste componente au capaciti chemoatractante, mediind migrarea
neutrofilelor i macrofagelor. De asemenea complementul duce la creterea permeabilitii MB glomerulare
prin inducerea leziunilor mecanice a acesteia prin intermeduil complexului de atac membranar (C5-C9).
Citokinele (n special interleukina-1 i factorul de necroz tumoral) i chemokinele particip la atragerea
celulelor proinflamatorii i activarea lor, astfel contribuind direct la lezarea MB glomerulare. Factorul
transformat de cretere duce la sinteza matricei extracelulare contribuind la apariia glomerulosclerozei n
fazele avansate a maladiilor.
251

Factorii de cretere, cum ar fi factorul de cretere derivat plachetar, duc la proliferarea celulelor mezangiale.
Sistemul de coagulare. Fibrina i trombina au capacitatea de activare a plachetelor i a altor celule sangvine
ct i a celulelor din componena glomerulului, ceea ce duce la apariia leziunilor la nivelul MB.
Prostaglandinele, endotelina, NO. Aceti mediatori acioneaz asupra celulelor endoteliale, epiteliale,
mezangiale avnd un rol important n reglarea fluxului sangvin prin glomerul inflamat.
28.Care sunt semnele histologice a progresiei maladiilor glomerulare cronice?
Glomeruloscleroza focal segmentar. Aceasta este o modificare secundar care apare la nivelul
glomerulilor neafectai a rinichilor afectai care au pierdut muli neuroni. Glomerulii normali primesc cantiti
crescute de snge ceea ce duce la hipertrofia lor. Modificrile hemodinamice n aceti glomeruli suprancrcai
duc la apariia focarelor de hialinoz la nivelul anselor capilare i ngustarea progresiv a lumenului lor cu
scleroz.
Leziuni tubulointerstiiale. Leziunile tubulare apar ca rezultat al hialinozei MB tubulare cu atrofia celulelor
epiteliale tubulare cu pierderea funciei sale specifice. Spaii interstiiale peritubulare se lrgesc modificndu-i
compoziia sa biochimic. n aceste spaii apar celule a inflamaiei cronice, predominant limfocitele. Factorii
care duc la leziunea tubulointerstiial includ ischemia glomerulilor distali sclerotici, reacii imune
concomitente la Ag comuni, leziuni biochimice prin retenia metaboliilor i mineralelor (fosfai, calciu,
amoniac).
29.Care este caracteristica histologic a glomerulonefritelor acute?
Glomerulonefrita acut reprezint n esena sa un proces endocapilar proliferativ i exudativ. Cu ajutorul
microscopiei optice noi putem depista:
Hipercelularitatea glomerulilor, datorit exudrii celulelor inflamatorii (neutrofile, macrofage), i a celulelor
endogene a glomerulilor.
Lrgirea ariilor mezangiale prin creterea numrului mezangiocitelor.
ngustarea spaiilor capilare prin reducerea fluxului sangvin prin glomerul.
Eritrocitele n interiorul capsulei i lumenul tubilor.
Cilindri proteici i eritrocitari n lumenul tubilor.
Edemul interstiial i inflamaia ceea ce indic c tot rinichiul n ntregime reacioneaz la leziunea imun
glomerular.

Fig.15-3. Glomerulonefrita poststreptococic. Stnga- glomerulul normal. Dreapta- Glomerulonefrita poststreptococic.

Glomerulul este hipercelular i conine neutrofile (N), numrul crescut a celulelor mezangiale (Mes). Depozite largi de complexe
imune formeaz spinii pe suprafaa subepitelial a membranei bazale sub form de excrescene (H).

30.Care sunt cele mai frecvente cauze a glomerulonefritelor postinfecioase?

252

Streptococul -hemolitic grupul A este responsabil pentru apariia a 90% cazuri de glomerulonefrit. Clasic,
glomerulonefrita apare peste 1-4 sptmni dup dup o angin banal sau o infecie cutanat (impetigo)
cauzate de unul din tipuri nefritogene a streptococului. Ocazional, modificri clinice i morfologice
asemntoare pot aprea ca rezultat al infeciei stafilococice, i n urma unor maladii varale, cum ar fi hepatita
B, C sau hepatita indus de HIV. Fig.15-3.
31.Ce reprezint tuberculii subepiteliali i cum pot fi ei observai?
Acetia reprezint depozite subepiteliale epimembranoase a complexelor imune pe MB glomerular n cazul
glomerulonefritelor acute postinfecioase. Aceste leziuni pot fi depistate cu ajutorul microscopiei electronice.
Tuberculii reprezint numai vrful icebergului, deoarece ele reprezint unice complexe imune vizibile
ultrastructural. Microscopia imunofluorescent arat c glomerulii conin cu mult mai multe complexe imune,
care probabil nu sunt destul de dense pentru a fi vizibile la microscopia electronic. Aceste complexe imune
minore sunt depistate la nivelul spaiilor mezangiale i a membranei bazale, fiind distribuite n glomerul fr
nici o regularitate.
32.Care sunt semnele i simptomele glomerulonefritelor acute postinfecioase?
Glomerulonefrita acut clasic. La copii, maladia de obicei se prezint cu febr, grea, oligurie, hematurie,
cilindri eritrocitari n urin, proteinuria uoar (mai puin dr 1g/zi), edeme periorbitale i hipertensia arterial
moderat.
Glomerulonefrita atipic. La aduli debutul poate fi insidios, sau maladia poate s apar brusc cu hipertensie,
edeme, semne biochimice a azotemiei.
33.Care este cauza scderii concentraiei serice a C3 n cadrul glomerulonefritei acute?
Deoarece n glomeruli are loc formarea depozitelor de complexe imune, ei activeaz complementul pe cale
clasic, ducnd la depleia complementului seric. Fracia C3 este utilizat n ambele ci de activare a
complementului din aceast cauz fiind utilizat pentru monitorizarea concentraiei serice a ntregului sistem de
complement. Alte componente a complementului de asemenea sunt sczute, dar nu e nevoie de msurat toate
aceste fracii. Dup nsntoire nivelul seric a C3 revine la norm.
34.Care sunt consecinele i complicaiile pe termen lung a glomerulonefritelor acute?
La copii maladia are un prognostic mai favorabil n comparaie cu adulii.
Copii:
90% se nsntoesc n 2-3 luni, prin aplicarea tratamentului conservativ cu scopul principal de meninere a
balanei sodiului i a apei.
5-8% au analize patologice a urinei peste 6-8 luni.
1% se dezvolt glomerulonefrita rapid progresiv.
1-2% se atest progresia treptat spre glomerulonefrita cronic.
Aduli:
60% se nsntoesc complet.
3-5% se dezvolt glomerulonefrita rapid progresiv.
Mai mult de 30% sufer de proteinurie persistent, hematurie, hipertensie.
35.Care e substratul morfologic a glomerulonefritei rapid progresive?
Glomerulonefrita rapid progresiv este asociat cu glomerulonefrita cu semilune. Semilunele sunt depistate n
peste 50% din glomeruli, reprezentnd un semn a leziunii glomerulare severe care de obicei debuteaz sub
form de glomerulonefrit necrotizant focal segmentar. Aceste leziuni glomerulare sunt asociate cu ruperea
MB glomerulare ceea ce permite ieirea celulelor inflamatorii i a fibrinogenului n spaii urinare delimitate de
capsula Bowman. Semilunele precoci sunt formate din fibrin, celule inflamatorii exudate n capsula Bowman
i celule epiteliale proliferate a acestei capsule. Capsula Bowman poate s se rup ceea ce duce la ptrunderea
fibroblatilor din interstiiu ceea ce duce la transformarea semilunelor precoci n cele tardive. Ulterior
fibroblatii ncep s predomine, iar semilunele se transform n depozite de fibre colagenice. n final resturile
colabate a anselor capilare se unesc cu aceste semilune, iar ntregul glomerul se hialinizeaz. Fig.15-4.
36.Care este cauza glomerulonefritei rapid progresive?

253

Se consider c aceast form de glomerulonefrit are etiologie imun, dei patogeneza exact n multe cazuri
rmne neclar, iar glomerulii nu n toate cazurile conin complexe imune. Glomerulonefrita rapid progresiv
este asociat cu 25% final letal, iar n 40% cazuri progreseaz spre insuficiena renal cronic terminal.
Glomerulonefrita rapid progresiv poate fi divizat n 3 grupe:

Fig.15-4. Glomerulonefrita rapid progresiv (GNRP). A- glomerulonefrita necrotizant focal segmentar. GNRP tipic ncepe
prin necroza focal-segmentar (Nec) a anselor capilarelor glomerulare, n asociere cu exudat inflamator localizat. Celulele
inflamatorii i fibrina strbat prin defectele membranei bazale n spaiul capsulei (US). B-glomerulonefrita crescentic. Exudatul
din capsula glomerular este supus organizrii (Cr), ducnd la colabarea anselor capilare (Cap).

GNRP paiciimun, cu Ac contra citoplasmei neutrofilelor. Acest grup este cel mai frecvent printre aduli. La
persoanele cu vrsta mai mare de 60 ani ea se ntlnete n 75% cazuri. Glomerulii nu conin depozite imune sau
conin cantiti minore de agregate din IgG sau IgM i complement. Acest grup de maladii include urmtoarele
forme nozologice:
Granulomatoza Wegener.
Poliarterita nodoas microscopic.
Sindromul Churg-Strauss.
Glomerulonefrita cauzat de complexe imune. Este cea mai frecvent form de GNRP la copii i aduli
tineri. n glomeruli sunt depistate depozitele de complexe imune. Acest grup include urmtoarele maladii:
Glomerulonefrita postinfecioas.
Purpura Schonlein-Henoch.
LES.
IgA nefropatia.
Nefrita anti-MB glomerular. Este o form rar reprezentnd mai puin de 10% de cazuri. Pentru aceast
form este caracteristic colorarea linear a MB glomerulare n cadrul studiilor imunomorfologice. Acest grup
include sindromul Goodpasture
37.Care sunt semnele i simptomele clinice caracteristice att pentru sindromul nefrotic ct i pentru
sindromul nefritic, i care sunt semnele patognomonice a acestor sindroame?
Fig.15-5.
Semnul
Sindromul nefritic
Sindromul nefrotic
Proteinuria
Hipoalbuminemia
Edeme
Hematuria
Oliguria
Hiperlipidemia
Lipiduria
Hipertensia

De la + la ++++
+
De la + la ++
+ i cilindri eritrocitari
++
Nu
Nu
+

254

+++ (rata nefrotic e mai mare de 3,5 g/zi)

++
++
Nu
Nu
+
+
Nu

38.Care sunt cele mai frecvente cauze a sindromului nefrotic la copii?

La copii mai mici de 15 ani sindromul nefrotic este practic ntotdeauna cauzat de o patologie renal primar.
Nefropatia cu modificri minime-70%.
Glomeruloscleroz focal segmentar- 10%.
Glomerulonefrita membranoproliferativ-10%.
Glomerulonefrita membranoas-5%.
Sindromul Alport, IgA nefropatia, altele-5%
39.Care sunt cele mai frecvente cauze a sindromului nefrotic primar la aduli?
Nefropatia membranoas-30%.
Maladia cu modificri minime (nefroza lipoid)-10%
Glomerulonefrita focal segmentar-35%.
Glomerulonefrita membranoproliferativ-10%
Lupus membranos-5%
IgA nefropatia i alte maladii renale-15%

Fig.15-5. Sindromul nefrotic. A- glomerulul normal. B- nefropatia membranoas. Membrana bazal a glomerulului este acoperit
cu depozite mici subepiteliale de complexe imune. C- maladia cu modificri minime. Are loc dispariia i fuziunea apofizelor
podocitelor. n rest glomerulul pare a fi normal.

40.Care sunt cele mai frecvente cauze a sindromului nefrotic secundar la aduli?
Sindromul nefrotic se poate dezvolta n urma unor maladii de sistem.
Diabet zaharat. Din cauza rspndirii extrem de largi a acestei maladii, el este rspunztor de majoritatea
cazurilor de sindrom nefrotic secundar.
LES.
Amiloidoza.
Nefropatia prin abuz de droguri.
SIDA.
41.Ce este caracteristic pentru nefropatia membranoas?
Este cea mai frecvent cauz a sindromului nefrotic primar al adultului.
Etiopatogenia: formarea/depozitarea complexelor imune la nivelul glomerulului.
Primar, idiopatic-cauza necunoscut.
Secundar, datorit antigenemiei cronice (LES, hepatitele virale, Ag tumorali).
Depozitarea complexelor imune pe suprafaa subepitelial a MB glomerulare, depistat cu ajutorul
microscopiei electronice i a celei imunofluorescente.
ngroarea difuz a MB glomerulare, fr proliferarea celular.
Rspuns slab la tratament steroid.
Progresia spre insuficiena renal terminal peste 10-15 ani.
255

42.Ce este caracteristic pentru nefropatia cu modificri minime?

Este maladia care n practica clinic se mai numete nefroza lipoid.
Cea mai frecvent cauz a sindromului nefrotic la copii (905 cei mai mici de 5 ani, 50% cei mai mici de 10
ani n comparaie cu 20% la aduli).
Etiopatogeneza: necunoscut. Se pare c exist asociera cu reacia de hipersensibilitate tip IV sau efectul
citokinelor.
Prin microscopie electronic se depisteaz fuziunea reactiv a apofizelor epiteliocitelor glomerulare.
Rspunde la tratamentul corticosteroid, dar pot fi recidive.
43.Ce este caracteristic pentru glomeruloscleroz focal segmentar?
Cea mai frecvent cauz a sindromului nefrotic la aduli.
Patologia: scleroza afecteaz unele poriuni a unor glomeruli.
Se clasific etiologic n:
Primar- cauza necunoscut.
Secundar- n cadrul infeciei HIV, aneminei falciforme, IgA nefropatiei.
Nu rspunde la tratament steroid.
Progreseaz n insuficiena renal terminal n 5-10 ani.
44.Care este cauza nefropatiei asociate cu HIV?
Glomeruloscleroza focal segmentar apare la 5-10 % de persoane infectate cu HIV. Se prezint ca o
glomerulopatie cu colabarea glomerulilor, n care glomerulii frecvent sunt supui sclerozei globale cu
dezvoltarea rapid a insuficienei renale.
45.Care sunt complicaiile renale ale infeciei HIV?
Infecia HIV poate fi asociat cu complicaii cauzate de suprapunerea infeciilor cu ageni oportuni, abuzul de
droguri i ocul cauzat de insuficiena poliorganic n SIDA. Modificri patologice renale includ:
Glomeruloscleroza focal segmentar.
Glomerulonefrita membranoproliferativ.
Nefropatia membranoas.
Nefrita tubulointerstiial.
Insuficiena renal.
46.Ce este caracteristic pentru IgA nefropatie (maladia Berger)?
Cea mai frecvent maladie glomerular primar depistat prin procedee clinice.
Este caracteristic glomeruloscleroza focal segmentar cauzat de depozitarea IgA n arii mezangiale.
Cauza este necunoscut. Este asociat cu nivele crescute a IgA n ser, ct i prezena IgA polimerizat.
Afectarea copiilor i a adulilor tineri.
Hematuria izolat sau/i proteinuria, sindrom nefrotic, sindrom nefritic, insuficiena renal cronic, GNRP.
47.Care sunt cele mai frecvente semne i simptome clinice caracteristice pentru IgA nefropatie?
Hematuria macroscopic urmat de infecia respiratorie.
Infecii la nivelul tractului digestiv sau urinar n 55% cazuri.
Hematurie micrscopic cu sau fr proteinurie- 30%.
Hematuria de obicei e de scurt durat (cteva zile). Dispare spontan dar poate s reapar n intervale
imprevizibile. n multe cazuri funcia renal rmne pstrat, dar n 30-50% cazuri poate fi depistat pierderea
progresiv a rezervelor renale cu trecerea n insuficiena renal. Fig.15-6.
48.Care sunt semnele prognostice nefavorabile caracteristice pentru IgA nefropatie?
Debut la aduli.
Proteinuria sever.
Hipertensia.
Glomeruloscleroza extins (depistat n biopsiile renale).

256

49.Care alte maladii, n afar de IgA nefropatie, sunt caracterizate de depozitarea IgA n glomeruli?
Maladia Henoch-Schonlein, o maladie sistemic cu etiologie necunoscut, caracterizat prin depozitarea IgA n
pereii vaselor mici. Pot fi afectai i rinichii cu depozitarea IgA la nivelul glomerulilor.

Fig.15-6. Nefropatia IgA (maladia Burger). A- glomerulul normal. B- IgA nefropatia. Mezangiul este dilatat i conine depozite
de IgA ct i un numr crescut de celule mezangiale (Mes).

50.Definii glomerulonefrita membranoproliferativ (GNMP).

Aceast form de glomerulonefrit este caracterizat prin formarea membranelor noi, proliferarea celulelor
mezangiale, exudarea celulelor inflamatorii. Formarea membranelor noi poate fi depistat prin examinare la
microscopul optic sau prin microscopie electronic sub form de duplicturi a MB glomerulare cu lrgirea
ariilor mezangiale, care pot lua aspect lobulat.
Deosebim 2 forme de GNMP primar.
GNMP tip I. Este o glomerulonefrit cauzat de complexele imune, caracterizat prin depozitarea Ig i a
complementului pe suprafaa subendotelial a MB.
GNMP tip II. Se mai numete maladia cu depozite dense. Se caracterizeaz prin depozite dense, lineare a
fraciei C3 a complementului la nivelul MB glomerulare.
Clinic GNMP cel mai des afecteaz copii i aduli tineri. Se prezint sub form de sindrom nefrotic i nefritic
cu evoluie lent-progresiv. Nu rspunde la tratament steroid i progreseaz spre insuficiena renal terminal
pe parcursul a 10-15 ani.
51.Care este diferena ntre GNMP primar i secundar.
GNMP primar tip I este o maladie cu etiologie necunoscut, care afecteaz preponderent copii i adulii tineri.
GNMP secundar tip I apare ca rezultat al altor maladii de sistem. Afecteaz persoanele adulte fr predilecie
de vrst. Morfologic nu este nici o diferen ntre aceste forme. Maladiile cronice sistemice, care cauzeaz
forma secundar a GNMP includ:
LES.
Crioglobulinemia n cadrul hepatitei virale C sau a limfomului malign.
HIV
Endocardita bacterian.
Schistosomiaza.
Neoplasme.
52.Ct de des sunt afectai rinichii n cadrul LES?
Semnele patologiei renale sunt depistate n 50% cazuri de LES la momentul stabilirii diagnosticului i la 80%
pacieni cu LES vor aprea aceste semne peste o perioad. Afectarea rinichilor e de obicei de gravitate medie
dar aceasta este de obicei caracteristica principal a LES i o cauz important a mortalitii n LES.
257

53.Care poriuni a rinichilor sunt afectate n cadrul LES nefropatiei?

LES este o patologie sistemic cauzat de complexele imune care se depoziteaz n:
Glomeruli. Cel mai frecvent afectat poriune a rinichilor. Deoarece complexele imune variaz dup
dimensiuni, solubilitate i sarcina electric, ele pot fi depozitate pe suprafaa subendotelial, n interiorul sau pe
suprafaa subepitelial a MB, sau n mezangiu. Unele complexe imune formeaz depozite intracapilare.
Membranele bazale acoperite cu aceste complexe imune sunt ngroate fiind denumite anse de srm.
Vasele sangvine. Complexele imune sunt de obicei sunt depozitate n arteriole.
Tubii renali i spaii interstiiale. Depozitele cel mai des sunt observate pe membrana bazal tubular, dei
n forme severe ele pot fi depistate i n spaiu interstiial.
54.Care este scopul efecturii biopsiilor renale la pacienii cu LES?
Pentru stabilirea gradului afectrii rinichilor i determinarea severitii maladiei.
Pentru a clasifica maladia renal (clasa I-VI).
Pentru determinarea activitii glomerulonefritei.
Pentru determinarea efectului tratamentului i a progresiei maladiei.
55.Care este importana clasificrii lupus nefritei?
Lupus nefrita este divizat n VI clase cu scopul de a decide tactica tratamentului i a stabilirii prognosticului.
Nefrita clasa I nu necesit tratament. Nefrita clasa VI necesit tratament imunosupresiv agresiv, i chiar dac
rspunde la acest tratament, prognosticul totui rmne foarte nefavorabil. Nefrita clasa V se aseamn cu
nefropatia membranoas idiopatic cu absena rspunsului la tratament steroid. Fig.15-7.

Clasa
Clasa-I. Fr leziuni
Clasa-II. GN mezangial
Clasa-III. GN focal proliferativ
Clasa-IV. GN difuz proliferativ
Clasa-V. GN membranoas
Clasa-VI. GN cronic

Clasificarea lupus nefritei

Locul depozitrii complexelor
imune
Fr depozite.
Mezangial
Mezangial i subendotelial
Peste tot
Subepitelial
Variabil

Caracteristica clinic
Fr semne a maladiei renale
Hematuria i proteinuria moderate
GN moderat
GN sever
Sindromul nefrotic
GN cronic

Fig.15-7. Lupus nefrita. A- leziunile de clasa II. Glomerulul conine depozite mezangiale de complexe imune, este prezent
hipercelularitatea mezangial. B- leziunile de clasa III. Complexele imune sunt depozitate mezangial, subendotelial. Este prezent
hipercelularitatea mezangiului. C- leziunile de clasa IV. Depozitarea complexelor n spaiul mezangial, subendotelial,
subepitelial, intramembranos i hipercelularitatea mezangial datorit proliferrii celulelor mezangiale i infiltrrii leucocitare.

258

56.Care este caracterul lezrii glomerulilor n cadrul diabetului zaharat?

Dei mecanismul exact a lezrii glomerulilor n diabet zaharat nu este cunoscut, se pare c leziunea este
multifactorial:
Hiperglicemia induce glicozilarea nefermentativ a proteinelor MB glomerulare i a mezangiului.
Dereglri metabolice afecteaz sinteza multor componente a MB glomerulare. Aceasta duce la modificarea
raportului ntre colagenul tip IV i proteoglicani i glicoproteine de tipul lamininei i fibronectinei.
Dereglrile hemodinamice duc la hipertrofia glomerulilor cu apariia glomerulosclerozei focale.
Infiltrarea MB glomerulare cu albumin i IgG joac rolul n modificarea permeabilitii MN glomerulare.
57.Ce reprezint microalbuminuria?
Microalbuminuria reprezint excreia urinar a albuminei mai mult de 300 mg/zi. Este un semn precoce a
glomerulopatiei diabetice care este asociat cu sindromul nefrotic i pierderea progresiv a funciei glomerulare.
Evolua acestei maladii poate fi ncetinit prin controlul nivelului glicemiei i a hipertensiei.
58.Ce este caracteristic pentru glomerulopatia diabetic?
Glomeruloscleroza difuz. Se prezint ca lrgirea spaiilor mezangiale, creterea numrului celulelor
mezangiale i ngroarea MB glomerulare.
Glomeruloscleroza nodular (sindromul Kimmelstil-Wilson). Aceast leziune caracteristic pentru diabet
apare sub form de mase nodulare rotunde segmentare n poriuni periferice a glomerulilor. Ansele glomerulare
restante sufer glomeruloscleroz difuz.
59.Care maladii renale sunt cauzate de diabet?
Glomeruloscleroza diabetic. Este asociat cu proteinurie, sindrom nefrotic progresiv sau hialinizare
glomerular cu pierderea progresiv a funciei glomerulare cu dezvoltare treptat a insuficienei renale cronice.
Arterioloscleroza. Tipic arteriolele au pereii hialinizai ngroai cu lumen ngustat. Aceste modificri sunt
asociate cu hipertensie.
Pielonefrita. Concentraii crescute de glucoz n interstiiu favorizeaz apariia infeciei bacteriene.
Necroza papilar.
60.Prin ce se caracterizeaz amiloidoza renal?
Rinichii pot fi afectai n cadrul:
Amiloidozei primare.
Amiloidozei secundare (cum se ntmpl n AA amiloidoz n cadrul maladiilor inflamatorii cronice
supurative).
La microscopul optic:depozite focale extracelulare a unui material eozinofil omogen. ngroarea MB
glomerulare poate simula nefropatia diabetic sau nefropatia membranoas, din care cauz este necesar de a
utiliza coloraii speciale pentru a diferenia aceste patologii.
Coloraii speciale:rou de Congo coloreaz amiloidul n rou care devine verde deschis birefrigent sub
lumina polarizant.
Microscopia electronic. Tipic sunt depistate structuri fibrilare periodice cu grosimea 7-10 nm.
Depozite de amiloid sunt depistate n arii mezangiale a glomerulilor, arteriole, membranele bazale a tubilor.
n 100% cazuri are loc dezvoltarea proteinuriei, 75% cazuri sunt asociate cu sindrom nefrotic, 50% cu
hipertensie.
Timp de 2-5 ani se delzvolt insuficiena renal terminal, dar rinichii fiind infiltrai cu amiloid rmn mrii.
61.Dai definiia glomerulonefritei cronice.
Glomerulonefrita cronic nu este o entitate specific dar un stadiu final a numeroaselor maladii glomerulare
acute i cronice, cum ar fi glomerulonefrita acut poststreptococic, glomerulonefrita membranoproliferativ,
glomeruloscleroza focal segmentar, LE nefropatia.
PATOLOGIA TUBULOINTERSTIIAL:
62.Care este cauza oligoanuriei n cazul necrozei acute ischemice sau toxice a epiteliului tubular?
Celulele epiteliale tubulare sunt foarte sensibile la hipoxie i la toxine.
Detritul care apare la dezintegrarea acestor celule umple lumenul i cauzeaz blocarea fluxului urinar cu
creterea eventual e presiunii intratubulare, i cu descreterea respectiv a ratei filtrrii glomerulare.
259

Lichidul din tubii lezai poate iei n spaiu interstiial. Presiunea extern compreseaz tubii, ducnd la
colabarea lor.
Leziunea renal ischemic este de asemenea asociat cu vasoconstricie intrarenal, ceea ce poate duce la
reducerea RFG, i la reducerea aportului de oxigen spre tubi. Leziunea ischemic a endoteliocitelor poate duce
la scderea eliberrii NO (vasodilatator) i creterea eliberrii endotelinei (vasoconstrictor).
Toate aceste modificri duc la stoparea producerii urinii i la apariia oligoanuriei.
63.Care sunt semnele ultrastructurale ale necrozei tubulare?
Iniial leziunile induse de toxine sau ischemie sunt reversibile. Cu ajutorul microscopiei electronice se pot
depista urmtoarele:
Pierderea marginei n perie.
Vezicularea membranei celulare apicale i formarea invaginaiilor (vacuole hipoxice).
Detaarea membranei celulare de pe MB tubular.
Modificri ireversibile a nucleului celular cum sunt karioliza, picnoza, kariorexis, ruptura membranei
celulare.
64.Care sunt modificrile biochimice n epiteliocitele tubulare care au suferit necroz?
Depleia ATP.
Acumularea Ca intracelular.
Activarea proteazelor care cauzeaz rearanjarea citoscheletului.
Activarea fosfolipazelor care lezeaz membranele.
Activarea caspazelor care duc la apoptoz.
Generarea speciilor de oxigen reactiv care agraveaz leziunea.
Eliberarea citokinelor carea atrag leucocitele, influxul neutrofilelor duce la agravarea leziunii tubulare.

Necroza tubular reprezint cea mai frecvent cauz a oliguriei i anuriei n perioada
postoperatorie, n cazul traumatismelor sau n urma colapsului circulator.
Pielonefrita reprezint o infecie bacterian cauzat de ptrunderea bacteriilor n rinichi pe cale
ascendent.
Litiaza urinar afecteaz 5-10% din populaia SUA i reprezint o cauz important a infeciei i
obstruciei urinare.

65.Care sunt cele 3 faze ale necrozei tubulare acute n urma interveniilor chirurgicale?
Faza de iniiere. Modificrile sunt legate de reducerea fluxului sangvin prin rinichi. Pe parcursul acestei
faze care de obicei dureaz 24-36 ore, scade debitul urinar pn la 400-600ml/zi cu creterea corespunztuare a
nivelului ureei sangvine. La acest nivel modificrile sunt reversibile, i evoluia poate fi stopat prin meninerea
corespunztoare a funciei cardiace i a hidratrii.
Faza de oligurie. Volumul urinei scade semnificativ (40-400ml/zi) ceea ce duce la suprancrcarea
organismului cu sare i ap, creterea nivelului ureei plasmatice, hiperkaliemie, acidoz metabolic. Efectele
adverse a hiperkaliemiei pot fi dominante n tabloul clinic.
Faza poliuric. Funcia glomerular este restabilit, iar RFG revine la norm. Dar tubii n curs de regenerare
nu pot concentra urina, astfel c se formeaz cantiti mari de urin diluat. Poliuria este asociat cu pierderea
natriului i a potasiului cu posibila deshidratare, dac nu se aplic tratamentul corespunztor.
La 50% din pacieni cu NTA mai ales indus de substane nefrotoxice, faza oliguric nu apare i leziunea este
imediat urmat de faza poliuric.
66.Cum medicamentele duc la leziunea renal?
Lezarea toxic direct. Acest tip de leziune este posibil de prevenit deoarece el este dependent de doz.
Apare la pacienii oncologici care primesc medicamente citotoxice.
Reacii imune. Cel mai des se prezint sub form de nefrit acut tubulointerstiial (de ex
hipersensibilitatea la penicilin).
Necroza papilar. Cel mai des este asociat cu abuzul de analgetice. Aceste medicamente inhib sinteza
prostaglandinelor i cauzeaz ischemia stratului medular.
260

67.Dai definia pielonefritei.

Pielonefrita este termenul utilizat pentru denumirea infeciei bacteriene a rinichiului. Poate fi acut i cronic.
Este o patologie relativ frecvent cauznd 20% din cazuri de bacteriemie la femei i 2-3% de cazuri de
insuficiena renal terminal din unitile de hemodializ.
68.Care sunt cele mai frecvente cauze a pielonefritelor acute?
85% de cazuri sunt cauzate de infecia ascendent cu bacterii G-, inclusiv E. Coli, Proteus, Klebsiella,
Enterobacter, Enterococcus, Serratia. n cazul bacteriemiei poate s apar infectarea hematogen cu bacterii G+
69.Care este importana refluxului vezicoureteral?
Poriunile terminale ale ureterelor sunt incluse n peretele vezicii urinare. Muchii netezi a jonciunii
ureterovezecale acioneaz ca o valv care previne refluxul urinei din vezica urinar n uretere. n norm
lumenul ureterului colabeaz n momentul contraciei vezicii urinare n timpul miciunii. Dac contracia
celulelor musculare netede nu nchide complet orificiul poate s apar refluxul vezicoureteral, care la rndul su
cauzeaz apariia pielonefritei. Refluxul vezicoureteral poate fi congenital sau dobndit:
Refluxul congenital. Se depisteaz la 2-3% din fete de vrst precolar. Nu este cunoscut de ce fetele sunt
afectate mai des ca bieii.
Reflux dobndit. Cel mai des apare la brbai care sufer de obstrucia urinar cronic. ncercarea de a
nvinge obstacolul n timpul miciunii duce la creterea presiunii intravezicale, hipertrofia i hiperplazia
peretelui vezicii urinare. Atonia vezicii de asemenea este asociat cu reflux.
70.Care sunt caracteristicele patologice a pielonefritei acute?
Pielonefrita acut este o infecie supurativ. Macroscopic rinichii sunt mrii,edemaiai, cu multiple abscese
mici. Poate fi uni sau bilateral. Dac are loc obstrucia sistemului pielocaliceal i puroiul se acumuleaz n
calice i pelvis renal atunci se dezvolt pionefroza. Extinderea procesului supurativ peste capsula renal duce la
formarea abceselor paranefrale.
Histologic se depisteaz semnele procesului supurativ, destructiv:
Abcesele. Acestea pot fi mari, corespunznd celor depistai la examen macroscopic, sau microscopice.
Abcese microscopice apar ca colecii de neutrofile vii i picnotice care nlocuiesc unii tubi renali.
Se depisteaz mase purulente n tubi cu extindere n esutul interstiial.
Spaiile interstiiale sunt dilatate din cauza edemului i infiltratului inflamator.
Glomerulii i vasele sangvine nu sunt implicate n proces.
71.Care sunt cele mai importante stri care predispun la apariia pielonefritelor acute?
Obstrucia vezicii urinare.
Cistita cronic.
Calculi renali.
Refluxul vezicoureteral.
Graviditatea.
Leziunile renale preexistente (nefropatia n gut).
Diabet zaharat.
Investigaii instrumentale (cel mai des cateterizarea).
Leziunea tubular indus de medicamente.
72.Care sunt semnele macroscopice a pielonefritei cronice?
Afectarea asimetric a rinichilor.
Rinichii sunt mici cu o form neregulat, pe suprafa sunt multiple cicatrici care pot fi depistate i la
examen radiografic.
La necropsie parenchimul renal este dens din cauza fibrozei extinse.
La secionarea rinichilor cicatricele de obicei sunt largi cu implicarea cortexului i a stratului medular.
Sistemul pielocaliceal conine cicatrici fibroase neregulate i este deformat (se observ bine pe pielografia
retrograd).
73.Care sunt caracteristicele microscopice a pielonefritelor cronice?
Limfocite, plasmocite i macrofage n esutul interstiial.
Fibroza spaiilor interstiiale.
261

Pierderea tubilor care sunt nlocuii cu esut conjungtiv i celule inflamatorii.

Tubii rmai sunt dilatai, atrofici i conin mase proteice (tiroidizare, din cauza asemnrii cu esutul
glandei tiroide).
Glomerulii care sunt izolai de tubii distrui sufer hialinoz.
La nifvelul arterelor se observ ngustarea endarterial a lumenului cu fibroza mediei (modificrile reactive
corespund involuiei vaselor ca rezultat al reducelrii necesitii n snge).
74.Care sunt semnele clinice a pielonefritei cronice?
Pierderea treptat a funciei renale mai ales n cazuri de afectare bilateral.
Hipertensia.
Durerile i alte semne a inflamaiei sunt slab exprimate.
Analiza urinei i infecia bacterian uneori pot lipsi.
75.Care sunt cele mai frecvente cauze a necrozei papilare?
Diabet zaharat, infecii, abuzul de analgetice, hidronefroza, anemia falciform.
76.Ce reprezint nefrita tubulointerstiial acut?
Aceasta este o maladie imun renal cel mai des asociat cu hipersensibilitatea la medicamente. Insuficiena
renal acut apare peste cteva sptmni sau luni dup nceputul tratamentului. Modificrile patologice includ:
infiltrate limfocitare, eozinofile, macrofagale i leziuni tubulare.
77.n ce mod sunt lezai rinichii n cadrul mielomului multiplu?
Leziunile renale sunt cele mai frecvente cauze de deces n cazul pacienilor cu mielom multiplu. Leziunile
renale sunt multifactoriale fiind datorate n special:
Efectului toxic a proteinei Bence-Jones. Aceast protein reprezint lanuri uoare a Ig, care sunt filtrate prin
glomeruli. Ele sunt toxice pentru epiteliocitele tubulare.
Obstrucia tubilor prin cilindri proteici. Cilindrii sunt formai din proteina Bence-Jones n asociere cu
glicoproteine din urin.
Amiloidoza. Amiloidul AL format din lanuri uoare de Ig este depozitat n glomeruli, vasele sangvine i
membrana bazal a tubilor.
Nefropatia cu lanuri uoare. n unele cazuri depozitele de lanuri uoare nu au caracter fibrilar i nu se
transform n amiloid. Totui aceste depozite lezeaz MB glomerular i tubular ducnd la apariia
insuficienei renale.
Hipercalcemia duce la nefrocalcinoz i formarea calculilor renali.
78.Care sunt modificrile macroscopice i microscopice caracteristice pentru nefroscleroz benign?
Macroscopic rinichii sunt simetric micorai n dimensiuni.
Suprafaa extern la necropsie este fin granular, cu cicatrici sub forma literei V, care reprezint infarctele
cauzate de ocluzia arterelor renale de calibru mediu.
Pe seciune cortexul este subiat.
Microscopic hialinoza peretelui arteriolelor cu ngustarea lumenului i fibroza peretelui arterial.
Glomeruloscleroza.
Atrofia i dispariia tubilor.
Fibroza interstiial n asociere cu infiltrate limfocitare.
79.Care sunt modificrile patologice caracteristice pentru hipertensie malign?
Arteriolopatia hiperplastic (prin hiperplazia concentric a celulelor musculare netede).
Necroza fibrinoid a arterioleor mici i a arterelor.
Necroza fibrinoid i microtrombi n capilarele glomerulare.
Presiunea diastolic mai mare de 130, edemul papilei, retinopatia i encefalopatia la unii pacieni.
80.Care este cea mai frecvent cauz a sindromului hemolitic-uremic la copii?
Infecii intestinale cu E.coli care produce verocitotoxin (0157:H7) sunt responsabile pentru 75% din cazuri de
acest sindrom la copii.
81.Care este cea mai frecvent cauz a infarctelor renale?
262

Trombii murali n atriu stng la pacieni cu fibrilaie atrial.

Trombi murali la pacieni cu infarct de miocard.
Vegetaiile n endocardite ale valvelor mitrale i aortale.
Trombi murali aortali.
Emboli colesterolici n rupturi de plci aterosclerotice.
82.Care este cauza necrozei corticale difuze la femei nsrcinate?
Ruptura placentei.
Embolia cu lichid amniotic.
CID
oc septic sau hipotensiv.
83.Care sunt cele mai frecvente cauze a uropatiei obstructive?
Anomalii congenitale: valvele uretrei posterioare, stricturile uretrei, stenoza meatal, obstrucia gtului
vezicii urinare, obstrucia jonciunii ureteropelvice.
Calculi renali.
Hipertrofia benign a prostatei.
Tumorile: carcinomul de prostat, tumorile vezicale, maladii maligne difuze (limfom retroperitoneal),
carcinom de col uterin.
Uterul (sarcina i prolapsul uterin).
Vezica neurogen (leziunea mduvei spinrii).
84.Ce se ntmpl cu rinichiul ca rezultat al obstruciei fluxului urinar?
Hidronefroza- dilatarea pelvisului i calicelor.
Atrofia papilelor.
Atrofia cortexului i a ntregului rinichi.
Pierderea nefronilor asociat cu fibroza i pierderea rinichiului.
85.Care este frecvena litiazei urinare n SUA?
Urolitiaza reprezint o problem clinic frecvent afectnd 5-10% din populaia SUA. Brbaii sunt afectai mai
des dect femeile. Frecvena maxim a maladiei se atest n perioada de vrst 20-30 ani.
86.Care sunt cele 4 tipuri de calculi renali?
Calculi ce conin calciu- 75%.
Calculi cu compoziia amonium, magnezium, fosfai, calciu-15%.
Calculii din acid uric-5%.
Calculi cistinici-1%.
87.Care este compoziia chimic a celor mai frecveni calculi renali?
Majoritatea calculilor sunt compui din srurile de calciu (oxalai sau fosfai de calciu). Datorit coninutului de
calciu aceti calculi pot fi depistai prin efectuarea radiografiei. Calculii compui din oxalai sunt duri, deseori
traumeaz mucoasa cauznd hemoragii. Acest snge le confer culoarea cafenie acestor calculi.
88.Care este cea mai frecvent cauz a apariiei calculilor renali?
Apariia calculilor renali deseori este asociat cu creterea concentraiei sangvine i urinare a substanelor
depistate n calculi. Suprasaturarea urinei cu calciu este depistat n stri asociate cu hipercalcemie, dei unele
persoane au hipercalciurie fr hipercalcemie. Hiperuricemia este asociat cu creterea excreiei acidului uric cu
urina ceea ce poate duce la fomarea calculilor compui exclusiv din urai. Totui hiperuricozuria poate favoriza
apariia i a calculilor din calciu. Cristalele de acid uric formate n aceste condiii sunt considerate ca fiind
nuclee de cristalizare pentru srurile de calciu sau alte sruri.
89.Care este compoziia chimic a calculilor urinari care apar n infecii cronice a tractului urinar?
Calculii formai din magnesiu amoniu fosfat. Aceti calculi apar n urina alcalinizat (n norm urina este slab
acid) de ctre amoniac care este produs de bacterii ce utilizeaz ureea cum sunt speciile de Proteu i unele
specii de Stafilococ.
263

TUMORILE RENALE:
90.Care sunt cele 3 tumori renale cu importan clinic major?
Cancer hipernefroid- cea mai frecvent tumoare renal la aduli.
Tumora Wilms- cea mai frecvent tumoare renal la copii.
Cancerul din celule de tranziie a pelvisului renal.
91.Ct de frecvent este cancerul hipernefroid?
Reprezint 1-3% din toate cancerele viscerale.
Reprezint 90% din toate tumorile renale.
Incidena: 29 000 de cazuri noi anual i 12 000 decesuri anual.
Creterea incidenei fr cauz cunoscut.
Raportul brbai:femei este de 1,5:1.
Vrsta mai mare de 50 ani.

Cancerul hipernefroid, cea mai frecvent tumoare primar a rinichilor, n 50% de cazuri se
caracterizeaz prin apariia hematuriei.
Tumoarea Wilms reprezint o tumoare a copiilor. Este compus din celulele renale de tip
embrionar.
Carconomul cu celule de tranziie care apare la nivelul sistemului pielocaliceal are structur
identic cu cel al ureterelor, vezicii urinare i a poriunii posterioare a uretrei.

92.Care sunt factorii care ne dovedesc predispoziia genetic i familial a cancerului hipernefroid?
Majoritatea acestor cancere sunt sporadice. 5% sunt considerate familiale.
Pierderea unei alele a unei gene tumorale supresoare (vHL) de pe cromosomul 3 este depistat n 98% cazuri
sporadice de carcinom hipernefroid. Aceast gen sufer deleie n cadrul sindromului von Hippel-Lindau
(pentru acest sindrom sunt caracteristice hemangioamele ale retinei i hemangioblastoamele cerebelare).
Aproximativ 40% din pacienii cu sindromului von Hippel-Lindau dezvolt cancer hipernefrolid.
Pentru unele familii este caracteristic predispoziia spre apariia cancerului hipernefroid cu celule clare.
Forma papilar a acestui cancer poate fi multifocal i cu caracter ereditar.
93.Care este tabloul macroscopic a cancerului hipernefroid?
Dimensiunile tumorii la momentul diagnosticului variaz ntre 2 i 20 cm (fiind posibil depistarea prin CT).
Parial incapsulat, lobulat, cu cretere iniial expansiv i ulterior infiltrativ n parenchimul renal.
Culoarea galben pe seciune (celulele tumorale conin lipide i glicogen, histologic aceste celule apar clare).
Pot fi prezente focare de hemoragii, necroz, degenerare chistic.
Poate fi prezent invazia n esut adipos perirenal, suprarenale, esuturi adiacente.
Metastazeaz n plmni (hematogen), ganglioni limfatici regionali din abdomen.
94.Care sunt tipurile microscopice a cancerului hipernefroid?
Carcinom cu celule clare-70%. Celulele clare pot fi aranjate sub form de tubi sau solid.
Papilar- 15%.
Granular-8%.
Cromofob-5%.
Sarcomatoid-1%.
95.Care sunt semnele clinice a cancerului hipernefroid?
Triada clasic include hematuria, durere lombar, masa abdominal palpabil. Aceast triad este depistat
numai n 10% din cazuri. Cele mai frecvente manifestri clinice sunt:
Hematuria-60%
Durerea-45%
Masa tumoral palpabil-30%
Febra-5%
Metastazele ca primul semn a maladiei-5%
Sindroame paraneoplastice-5%
264

96.Care sunt cele mai frecvente sindroame paraneoplastice la pacieni cu cancer hipernefroid?
Cancerul hipernefroid reprezint o surs potenial de producere a hormonilor i factorilor de cretere sau poate
stimula producerea amiloidului. Sindroamele paraneoplastice sunt att de frecvente c acest cancer poate fi
asociat cu cteva din ele. Nu e de mirare c aceast tumoare este denumit tumoarea medicului terapeut. Cele
mai frecvente din aceste sindroame sunt:
Eritrocitoza, din cauza hiperproducerii eritropoietinei.
Hipercalciemia, datorit producerii hormonului paratiroid sau a proteinei asemntoare.
Hipertensia, datorit secreiei reninei.
Amiloidoza.
97.Care e rata de supravieuire n cazurile cancerului hipernefroid?
n general rata de supravieuire peste 5 ani este de 45%.
Tumorile diagnosticate precoce au un prognostic mai favorabil (70% supravieuiesc 5 ani)
Tumorile cu invazia n vene i esut perinefral au un prognostic nefavorabil (15-20% supravieuesc 5 ani)
S-au adunat multe dovezi c uneori metastazele pot involua dup rezecia tumorii primare. Cauza regresiei
acestor metastaze nu este cunoscut.
98.Care este cea mai frecvent tumoare renal a copiilor?
Tumoarea Wilms (nefroblastom):
Reprezint 25% din toate cancerele ale copiilor.
Vrsta de diagnostic este 2-5 ani.
Este rar dup vrsta de 10 ani.
Este preponderent unilateral, 8% cazuri bilaterale.
Rezecia n combinaie cu chimioterapie dau rezultate excelente.
Copii mai mici de 2 ani au un prognostic mai bun.
99.Care sunt dovezile c factorii genetici joac un rol n patogeneza acestei tumori?
Majoritatea cazurilor de nefroblastom (90%) sunt sporadice.
5% din cazuri sunt familiale.
5% din cazuri tumoarea apare n cadrul sindroamelor de malformaii:
Sindromul WAGR (Wilms tumoarea, aniridia, anomalii genitourinare, retard mental).
Sindromul Beckwith-Wiedemann (tumoarea Wilms, hemihipertrofia corpului, macroglossia,
visceromegalia).
Cazuri familiale i sindromale sunt bilaterale n 20% cazuri.
Cazuri familiale i sindromale sunt asociate cu deleia genei supresoare WT-1 sau WT-2
n 10% din cazuri sporadice este depistat deleia genei supresoare WT-1.
100.Ce este caracteristic pentru tumoarea Wilms?
Merit de menionat c tumoarea Wilms sau nefroblastom este compus din celule care formeaz primordiul
renal (metanefros). Patologic sunt cunoscute 3 componente majore depistate n majoritatea acestor tumori:
Celulele asemntoare cu blastema. Acestea sunt celule nedifereniate care se aseamn cu celulele
mezenchimale fetale i tubii fetali rudimentari.
Celulele stromale. Aceste celule fuziforme se aseamn cu celulele stromei renale a ftului. Componentul
stromal al nefroblastomului poate conine de asemenea esuturi heterotope (fibre musculare striate sau cartilaj).
Celule epiteliale. Celulele epiteliale formeaz tubii care sunt asemnturi cu tubii metanefrosului rinichiului
fetal.
Unele tumori conin mai multe celule nedifereniate pe cnd altele mai multe celule epteliale. Tumorile
predominant epiteliale au prognostic mai bun, majoritatea acestor tumori sunt depistate precoce n comparaie
cu tumorile compuse din celule nedifereniate. Cel mai important factor histologic decisiv n stabilirea
prognosticului este prezena anaplaziei celulare. Celule anaplastice sunt extrem de pleomorfe, bizare, cu nuclee
mari i mitoze atipice. Anaplazia este depistat n tumorile care sunt rezistente la chimioterapie.
101.Ce este caracteristic pentru tumori uroepiteliale ale pelvisului renal?
Sunt similare tumorilor din celule tranziionale ale vezicii urinare.
Cel mai des au structur papilar, dei sunt i forme invazive.
265

Celulele epiteliale de tranziie care acoper papilele pot s se descuameze fiind depistate n urin (ceea ce
reprezint un factor diagnostic important).
Char i tumorile de dimensiuni mici pot cauza hematuria, colici renale, obstrucia renal, ceea ce permite
diagnosticul precoce.
Prognosticul este variabil:70% supravieuirea peste 5 ani pentru tumori exofite cu grad de malignitate jos i
10% pentru tumori cu cretere infiltrativ.
PATOLOGIA VEZICII URINARE:
102.Care este frecvena anomaliilor congenitale ale vezicii urinare?
Anomalii majore sunt rare. Extrofia vezicii urinare apare ca rezultat al nchiderii incomplete a peretelui anterior
a vezicii urinare i a peretelui abdominal anterior. Acest defect poate fi recunoscut la momentul naterii.
103.Ct de frecvente sunt infeciile vezicii urinare?
Maladii inflamatorii a vezicii urinare sunt foarte frecvente. Aceste infecii se pot prezenta sub form de cistite
acute sau cronice. Cel mai des aceste infecii sunt cauzate de bacterii din familia E.coli i specii de Proteu.

Cistita, inflamaia vezicii urinare, reprezint o patologie frecvent, cel mai des fiind provocat de
bacilii coliformi.
Carcinoamele cu celule de tranziie reprezint cele mai frecvente tumori a vezicii urinare.
Prognosticul n cazul carcinomului vezicii urinare depinde de gradul histologic al tumorii i
stadiul clinic (profunzimea invaziei, rspndirea n alte organe).

104.Care este frecvena cistitelor la brbai i femei?

Deoarece la femei uretra este mai scurt dect la brbai, la ele vezica urinar este cu mult mai uor invadat de
ageni patogeni. Infectarea poate s apar ca rezultat al igienei incorecte, actului sexual, sarcinii, infeciilor
genitale. Cistita cronic este o maladie frecvent la persoanele vrstnice care sufer de hiperplazia prostatei.
Calculi urinari reprezint factori de risc pentru apariia cistitelor la ambele sexe.
105.Este oare cistita ntotdeauna cauzat de bacterii?
Nu. Dei bacteriile G- sunt depistate n majoritatea cazurilor de cistit infecioas, cistitele depistate la
persoanele cu cancer sau SIDA pot fi cauzate de virui de tipul citomegalovirusului. n Egipt cistitele deseori
sunt provocate de Schistosoma haematobium.
106.Dai definiia cistitei interstiiale.
Cistita interstiial este o maladie inflamatorie cronic a vezicii urinare cu etiologie necunoscut. Ea afecteaz
persoanele de sex feminin i este asociat clinic cu dureri severe care nu se cupeaz cu terapia tradiional.
Diagnosticul se bazeaz pe datele clinice fiind confirmat prin efectuarea cistoscopiei prin care se depisteaz
fisurarea mucoasei vezicii urinare destinse prin instilarea apei n timpul procedurii diagnostice. La unele femei
se dezvolt ulcere cronice. Modificrile histologice sunt nespecifice. Patologii deseori raporteaz c la nivelul
vezicii urinare se depisteaz inflamaia cronic uoar i infiltrat inflamator din mastocite.
107.Ce reprezint malakoplakia?
Malakoplakia reprezint o form a cistitei cronice care se prezint cu apariia plcilor glbui, moi, pe suprafaa
mucoasei vezicii urinare. Histologic leziunile sunt compuse din macrofage n citoplasma crora se atest
incluziuni calcificate denumite corpusculi Michaelis-Gutmann. Patogeneza exact a malakoplakiei este
necunsocut. Se consider c ea reprezint o reacie atipic la infecia cronic cu E.coli. Poate s apar i n alte
organe.
108.Ce reprezint cistita iatrogen?
Cistita iatrogen este o maladie cauzat de:
Investigaii instrumentale:cateterizarea sau cistoscopia.
Radioterapia.
Chimioterapia (la pacieni tratai cu ciclofosfamid deseori se dezvolt cistita cauzat de Pseudomonas).
266

Tratamentul cancerului vezical cu BCG (cistita granulomatoas n urma instilaiei intravezicale a

serotipurilor atenuate a M.tuberculosis).
109.Care este frecvena tumorilor vezicii urinare?
Tumorile vezicii urinare sunt foarte frecvente. Anual se atest 50 000 cazuri noi n SUA i 10 000 cazuri de
deces n urma acestei patologii (3% din decesuri n urma cancerului).
110.Care sunt factorii de risc pentru cancerul vezicii urinare?
Fumatul este cel mai important factor de risc.
Cancerigene industriale (naftilamina i benzidina) au un rol n apariia acestui cancer la lucrtorii industriei
vopselelor, rinilor, maselor plastice.
Infecia cu Schistosoma haematobium
caracteristic pentru Egipt este asociat cu
incidena crescut a cancerului vezicii urinare.
111.Care este clasificarea histologic a
cancerului vezicii urinare?
90%- carcinoame din celule de tranziie. 10%
sunt cancere de tip pavimentos sau
adenocarcinoame. Fig. 15-8.
112.Care este caracteristica macroscopic a
cancerului vezicii urinare?
Tumorile papilare. Majoritatea celulelor mici
cresc exofit n lumenul vezicii. Aceste tumori
pot fi extirpate n timpul cistoscopiei.
Tumorile exofite conopidiforme. Tumorile
masive pot fi total exofite sau pot avea un
component invaziv.
Leziuni plate. Deseori sunt clasificate ca
carcinom in situ.
Ulcere. Tumorile invazive deseori se prezint
ca ulceraii cu margini dure. Aceste tumori
deseori invadeaz straturile profunde a peretelui
vezicii urinare cu posibilitatea extinderii spre
organele vecine din pelvis.

Fig.15-8. Carcinomul vezicii urinare. Majoritatea din aceste tumori

sunt clasificate n grupul carcinoamelor din celule de tranziie (TCC).
Histologic, se disting III grade. Gradul I- tumoarea papilar cu
cretere exofit. Gradul II- leziunea papilar cu invazia peretelui
vezicii. Gradul III- tumoarea exo-endofit cu invazia straturilor
profunde. De asemenea pot depistate: carcinoamele multifocale plate
in situ (Cis), adenocarcinoamele (AdCa), carcinoamele pavimentoase
(SqCa).

113.De ce este important de gradat carcinoamele din celule de tranziie?

Prognosticul acestor cancere depinde de gradul i stadiul tumorii. Gradarea se bazeaz pe caracteristica
histologic a tumorii. Tumorile de gradul I sunt bine difereniate cu caracter papilar de cretere. Tumorile
compuse din papile largi i arii solide sunt de gradul II.tumorile solide anaplastice sunt considerate de gradul
III. Tumorile de gradul I au prognostic favorabil, pe cnd tumorile nedifereniate invazive au un prognostic mai
ru. Tumorile cu caracter de cretere papilar dar cu component invaziv au prognostic intermediar.
114.Cum poate s apar cancer pavimentos pe epiteliul tranziional a vezicii urinare?
Carcinom pavimentos are originea n ariile metaplaziei scuamoase a mucoasei vezicii urinare. Aceast
metaplazie apare n cazul cistitelor cronice, asociate cu litiaza urinar sau infecii cu parazii. Deci nu e de
mirare c majoritatea carcinoamelor vezicii urinare asociate cu infecia cronic cu S.haematobium, histologic
sunt de tip pavimentos.
115.Care este prognosticul carcinoamelor din celule de tranziie a vezicii urinare?
Aceste carcinoame sunt tratate chirurgical. Prognosticul general depinde de stadiul i gradul tumorii.
Stadiul I-95% supravieuesc peste 10 ani. Dei aceste tumori deseori dau recidive, ele totui pstreaz
prognostic favorabil.
Stadiul II- 50-80% supravieuesc 5 ani.
Stadiul III- 20-30% supravieuesc 5 ani.
267

116.Care este prognosticul carcinoamelor pavimentoase a vezicii urinare n comparaie cu cele

tranzitocelulare?
Prognosticul carcinomului pavimentos este mai ru. n general numai 30% din pacienii cu carcinom
pavimentos a vezicii urinare supravieuesc 1 an dup stabilirea diagnosticului.
WEBSITE-uri
1. http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
2. http:/www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html#MENU
3. http:/www.vh.org/adult/provider/pathology/GN/GNHP.html
BIBLIOGRAFIA
1 Chow WH Devesa SS, Warren JL. Fraumeni JF. Rising incidence of renal cell cancer in the United States. J
Am Med Assoc281:1628-163l. 1999
2. Eddy AA. Symons JM: Nephrotic syndrome in childhood. Lancet 362:629-639, 2003
3 Epstein Jl, Amin MB, Reuter VR, et al The World Health Organization/International Society of Urological
Pathology consensus classification ot urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Am J Surg
Pathol 22:1435-1448. 1998
4. Hricik DE. Chung-Park M, Sedor JR Glomerulonephritis. N Engl J Med 339:888-899. 1998.
5. Jennette JC, Falk RJ: Diagnosis and management of glomerular diseases. Med Clin North Am 81:653-676.
1997.
6. Montironi R, Mikuz G, Algaba F, et al: Epithelial tumours of the adult kidney. Virchows Arch 434:281-290.
1999.
7. Schwartz MM. Lewis EJ: Rewriting the histological classification of lupus nephritis J Nephrol 15(Suppl
6):S11-S19, 2002.
8. Vinen CS. Oliveira OB: Acute glomerulonephritis. Postgrad Med J 79:206-213, 2003.

268

Capitolul 16:
Patologia sistemului genital masculin.
Ivan Damjanov, M.D., Ph.D.

NTRODUCERE:
1.Care sunt organele genitale masculine?
Testiculii.
Epididim.
Vas defferens.
Vezicule seminale.
Prostata.
Penis.
Scrot.
2.Care sunt cele mai importante maladii ale sistemului genital masculin?
Anomalii de dezvoltare.
Infeciile.
Infertilitatea.
Tumorile.

Principalele maladii a sistemului urinar sunt: anomaliile de dezvoltare, maladii imune,

metabolice, infecioase, circulatorii, neoplastice.
Polikistoza renal autosomal dominant reprezint cea mai frecvent form de anomalie de
dezvoltare cu semnificaie clinic.

ANOMALII DE DEZVOLTARE:
3.Care sunt cele mai importante anomalii de dezvoltare care afecteaz testiculii?
Cea mai frecvent anomalie a tractului genital masculin este criptorhidia. Se depisteaz la 3% din copii nscui
la termen, dei este cu mult mai frecvent la copii prematuri. Apare ca rezultat al coborrii incomplete a
testiculilor n scrot. Testiculii sunt n acest caz ascuni n cavitatea abdominal, sau n interiorul canalului
inghinal. Aceti testiculi pot fi readui n scrot prin procedee chirurgicale.
4.Care sunt complicaiile criptorhidiei?
Criptorhidia este asociat cu creterea incidenei:
Infertilitii. Testiculii reinui n cavitatea abdominal sau canal inghinal sunt supui atrofiei iar epiteliul
seminal degenereaz.
Tumorile celulelor germinative. Cauza creterii incidenei tumorilor germinative nu este cunoscut.
5.Care este diferena ntre hipospadie i epispadie?
Meatul uretral n norm este localizat la captul penisului. Anomalia n cadrul creia orificiul de deschidere a
uretrei se depisteaz pe suprafaa ventral a penisului se numete hipospadie.
Deschiderea uretrei pineale pe suprafaa dorsal a penisului se numete epispadie.
Hipospadia are o inciden mai mare (1:1000) dect epispadia (1:30,000). Hipospadia reprezint o anomalie mai
puin sever, cel mai des reprezentnd o anomalie izolat. Epispadie deseori afecteaz un segment mai lung a
penisului, fiind uneori asociat cu extrofia vezicii urinare.
269

6.Ce reprezint fimoza?

Fimoza reprezint o anomalie de dezvoltare a penisului caracterizat prin prepuiul ngust, care nu poate fi
retractat peste glandul penisului. Fimoza poate fi congenital sau secundar unei infecii care a dus la fibroza
prepuiului. Circumcizia reprezint o metod de tratament de elecie.
7.Ce reprezint parafimoza?
Parafimoza reprezint strangularea glandului penisului de ctre prepuiul ngust retractat i care nu poate fi tras
napoi.
8.Ce reprezint hernia inghinoscrotal?
Dup coborrea testicolelor canalul inghinal se nchide. Dac acest canal rmne deschis, poriunile de organe
coninute n cavitatea abdominal pot aluneca prin canal inghinal n scrot, ceea ce duce la formarea herniei.
Hernia inghinal poate fi congenital sau dobndit ca urmare a redeschiderii canalului inghinal anterior
obliterat.
9.Ce reprezint hidrocel?
Hidrocelul reprezint acumularea lichidului n scrot, de obicei ntre 2 straturi a tunicii vaginale a testiculelor.
Aceast tunic reprezint o derivat a mezoteliului care cptuete testiculii pe parcursul coborrii.
n norm foiele acestei tunici sunt umezite de cteva picturi de lichid. Ocazional cantitatea de lichid poate
crete, deseori fr o cauz depistabil. Un hidrocel similar se poate dezvolta ca rezultat al infeciei testiculului
sau epididimului sau a blocrii drenajului limfatic din scrot. De asemenea n scrot se poate acumula lichid n
cadrul anasarcei generalizate sau n cazul insuficienei cardiace.
10.Care sunt alte maladii ale scrotului care pot fi confundate cu hidrocel?
Diagnosticul de hidrocel se stabilete pe baza examenului palpator a scrotului i a testicolului i pe baza
depistrii n cavitatea scrotal a lichidului, ceea ce se efectuiaz prin transiluminare a coninutului scrotal cu
ajutorul unei lmpi plasate posterior de scrot. Alte stri care pot fi confundate cu hidrocel sunt:
Chisturi epididimale. Aceste chisturi reprezint nite recese de dezvoltare ataate la epididim. Dac sunt
umplute cu sperma, sunt numite spermatocele.
Hernia scrotal. Ansele intestinale pot aluneca n scrot prezentndu-se ca mase tumorale scrotale.
Varicocel. Acest termen este utilizat pentru denumirea dilatrii varicoase a venelor scrotale.
Tumorile. Spre deosebire de hidrocel tumorile scrotale nu sunt transiluminate.
INFECII:
11.Ce reprezint epididimoorhita?
Epididimoorhita reprezint inflamaia epididimului i a testiculului. Infecia ajunge la testicul i la epididim pe
cale hematogen sau pe cale ascendent prin uretr i ducturi deferente. Cei mai frecveni ageni patogeni sunt:
Agenii sexual transmisibili. Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trahomatis. Sunt
caracteristici pentru persoane tinere.
Uropatogene. E. Coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. Cauzeaz epididimoorhit la persoanele
vrstnice care sufer de hiperplazia prostatei i infecii a tractului urinar.
Viruii. Virusul oreionului ajunge la scrot i la testiculi pe cale hematogen cauznd orhit predominant la
copii.
12.Ce reprezint balanita?
Balanita reprezint inflamarea glandului penisului. La persoanele care nu au fost supuse circumciziei are loc
inflamarea i a prepuiului-balanopostita. Balanita bacterian nespecific de obicei este o consecin a igienei
proaste.
13.Care este etiologia ulceraiilor glandului penisului?
Herpesul genital. HSV-2 infecia se prezint cu vezicule care ulcereaz i cicatrizeaz cu formarea crustelor.
Sifilis. Infecia cu Treponema pallidum poate duce la apariia ulceraiilor (ancrul sifilitic).
Chancroid. Ulceraia dureroas asociat cu edemaierea ganglionilor regionali este cauzat de Hemophylus
ducreyi.
270

14.Care este tabloul clinic a gonoreei?

Infecia cu N.gonorrheae deseori este reprezentat clinic prin uretrit purulent. La examen microscopic al
eliminrilor purulente din uretr poate fi depistat agentul patogen sub form de diplococ n interiorul
citoplasmei neutrofilelor.
15.Ce reprezint maladia Peyronie?
Maladia Peyronie reprezint o fibromatoz de etiologie necunoscut care implic fasciile corpului penisului.
Fibroza progresiv este asociat cu deformarea corpului penisului care duc la erecia dureroas.
NEOPLASMELE I STRILE ASEMNTOARE:
16.Care sunt cele mai frecvente neoplasme ale tractului genital masculin?
Carcinomul prostatic. Reprezint cancerul vrstei naintate. La persoanele mai tinere de 40 ani tumorile
testiculare sunt cele mai frecvente tumori genitale.
17.Care sunt cele mai importante date despre tumori testiculare?
Reprezint tumori rare. Incidena este de 5 la 100,000 brbai.
Constituie mai puin de 1% de tumori maligne la brbai.
Incidena maxim este n grupul de vrst 30-40 ani. Sunt rare la copii i la persoane n vrst.
Majoritatea tumorilor au origine din celule germinative.
Majoritatea sunt maligne.
Markerii serici tumorali sunt depistai la 50% din pacieni. Aceti markeri includ -fetoproteina (-FP) i
gonadotropina chorionic uman(GCU).
Chimioterapia cu compuii de platin n combinaie cu tratament chirurgical dau rezultate excelente.
18.Care sunt factorii de risc pentru tumorile testiculare?
Anomaliile cromosomilor sexuali. Tumorile germinative apar cu frecvena de 25% n cazul disgineziei
gonadelor, intersexualilor, hermafrodiilor, pseudohermafrodiilor. Din fericire aceste stri sunt rare.
Criptorhidism. Aceast anomalie este asociat cu creterea de 10 ori a incidenei tumorilor germinative. Nu
se cunoate dac cauza apariiei tumorilor este poziia anormal a testiculilor sau retenia testiculilor este
cauzat de structura lor anormal.

Tumorile testiculare sunt rare, dar importante, deoarece afecteaz brbaii de vrsta reproductiv
(30-40 ani).
Tumorile germinative reprezint 90% din toate neoplasmele testiculare. Ele pot fi clasificate n 2
grupe mari: tumori germinative din grupul seminoamelor i nonseminoamele.
Carcinomul de prostat, o tumoare a vrstei naintate, reprezint cea mai frecvent tumoare la
brbai.

19.Care este histogeneza tumorilor germinative testiculare?

Tumorile testiculare germinative au origine din celule germinative intratubulare, probabil spermatogonii sau
celule germinative primordiale, care au suferit transformare malign. Transformare malign este asociat cu
modificri corespunztoare morfologice care pot fi recunoscute histologic ca fiind carcinom in situ sau
neoplasm germinativ testicular intratubular (NGTI). Celulele germinative maligne au nuclee hipercrome
mari, citoplasm abundent care conine granule de glicogen. Aceste tumori rmn timp variabil n interiorul
tubilor iar apoi dau natere la celule tumorale invazive care se rspndesc n afara tubilor seminiferi.
20.Care este metoda de diagnostic a NGTI?
Tumorile testiculare germinative intratubulare sunt de obicei depistate ocazional n urma examinrii biopsiilor
testiculare n cazul diagnosticrii infertilitii.
21.Care este clasificarea clinic a tumorilor testiculare?
Pe parcursul ultimelor 100 ani clasificarea histogenetic i patogeneitc a tumorilor testiculare a suferit multiple
modificri. Pentru comoditate practic este util de a diviza tumorile germinative testiculare n 2 grupe:
Seminoame-40%.
271

Tumorile testiculare neseminogene-40%

Aproximativ 15% din tumori au structur mixt. Deoarece componentul neseminogen are grad de malignitate
mai sever aceste tumori mixte de obicei sunt tratate ca fiind din grupul 2. restul 5% din tumori germinative sunt
reprezentate de entiti rare, cum ar fi tumorile sacului galben a sugarilor i copiilor, seminoame
spermatocitice a persoanelor n vrst, i teratoame benigne rare.
22.Ce este caracteristic pentru seminoame?
Sunt compuse dintr-un singur tip de celule.
Celulele tumorale au citoplasm clar umplut cu glicogen.
Celulele tumorale sunt aranjate n lobuli, care sunt nconjurai de esutul fibros infiltrat cu limfocite,
macrofage, plasmocite sau celule gigante. Fig.16-1.
Macroscopic suprafaa de seciune a acestor tumori se prezint lobulat, de culoare albicioas sau glbuie.
Primele metastaze apar n ganglioni limfatici paraaortali.

Fig.16-1. Seminomul. Tumoarea este compus din celulele de un singur tip. Celulele tumorale au nuclei veziculai i citoplasma
clar i sunt aranjate n lobuli nconjurai de septuri fibroase. Septurile sunt infiltrate cu limfocite i alte celule mononucleare
inflamatorii. Ocazional pot fi depistate celule gigante multinucleate.

23.Care este evoluia clinic a seminoamelor?

Majoritatea pacienilor au vrsta de 25-45 ani.
Tumoarea are localizare la nivelul scrotului.
Majoritatea tumorilor sunt depistate precoce cnd sunt limitate la nivelul testiculului. Tumorile cu
metastazele limfogene sunt rare iar cele cu metastaze extinse sunt excepionale.
Nu exist markeri serologici a acestor tumori.
Se aplic tratamentul chirurgical, radio i chimioterapeutic.
Rata de nsntoire e de 90%.
24.Prin ce se caracterizeaz NGTI?
Tabloul histologic foarte variabil.
Celulele carcinomului embrionar reprezint celule stem pentru aceste tumori.
Aceste celule pot prolifera fr difereniere ulterioar i aceste tumori sunt denumite carcinoame embrionare.
Celulele carcinomului embrionar care se difereniaz n direcia esuturilor somatice i a celor
extraembrionare formeaz tumorile heterogene- teratocarcinoame.
Dac diferenierea ia derecia celulelor trofoblastice care devin unicul component malign a tumorii, apar
coriocarcinoamele.
Dac diferenierea ia direcia celulelor sacului galben, i toat tumoarea este compus din aceste celule, ea se
va numi carcinomul sacului galben.
Dac diferenierea merge n direcia structurilor somatice atunci se dezvolt teratoamele.
272

25.Care este evoluia clinic a NGTI?

Majoritatea pacienilor au vrsta de 25-45 ani.
Tumoarea are localizare la nivelul scrotului.
Metastazele apar mai des dect n cazul seminoamelor.
Markeri serologici tumorali includ AFP, gonadotropin corionic, fiind depistai la 80% pacieni.
Se aplic tratament combinat, chirurgical i chimioterapeutic.
Rata de nsntoire e de 90%.
26.Ce reprezint tumorile germinative mixte?
Acest termen este utilizat pentru tumori compuse din ambele tipuri de celule. Caracterul malign a acestor
tumori se datoreaz preponderent celulelor carcinomului embrionar, astfel c clinic aceste tumori sunt
clasificate ca NGTI.
27.Care este frecvena carcinoamelor embrionare pure, a coriocarcinoamelor i a carcinoamelor sacului
galben la brbai aduli?
Toate aceste tumori sunt rare. Majoritatea NGTI se prezint ca teratocarcinoame care conin celulele
carcinomului embrionar i alte structuri tisulare care difereniaz din aceste celule. Carcinoamele embrionale
pure reprezint 3% din toate tumorile germinative. Coriocarcinoamele testiculare pure sunt extrem de rare (1
caz la 1000 tumori testiculare). Tumorile pure a sacului galben sunt cazuistice la brbai aduli.
28.Ce reprezint tumorile sacului galben?
Aceste tumori se mai numesc tumori a sinusului endodermal, i reprezint tumori testiculare a perioadei de
copilrie precoce.
Majoritatea pacienilor au vrsta de pn la 4 ani.
Celulele care formeaz tumoarea sunt asemntoare cu cele ale sacului galben. De menionat c sacul galben
reprezint o structur extraembrionar ataat la peretele abdominal anterior a ftului n perioada fetal precoce.
Acest organ sufer involuie la 16 sptmni a sarcinii. Deci tumorile sacului galben sunt compuse din esuturile
extraembrionare, care se aseamn cu coriocarcinoamele, alt tip de tumori extraembrionare (din esuturile
placentei).
Celulele tumorale sunt aranjate n cteva moduri, inclusi formarea structurilor glomeruloide cunoscute sub
denumirea de corpusculi Shiller-Duval.
FP reprezint un marker tumoral serologic valoros fiind depistat la toi pacienii care au aceste tumori.
Rata de curabilitate este de 100%.
29.Ce reprezint tumorile testiculare a cordonului sexual?
Aceste tumori reprezint 5% din tumorile testiculare primare. Acest grup de tumori include:
Tumorile din celule Leydig. Sunt compuse din mase solide de celule bine difereniate. Aceste celule au
nuclei rotunzi i citoplasma eozinofil bine dezvoltat. Ele seamn cu celulele Leydig normale i pot conine
cristalele Reinke.
Tumorile din celulele Sertoli. Aceste tumori sunt formate din celule care se aranjeaz sub form de cordoane
sau tuburi i sunt nconnjurate de membrana bazal.
30.Ce este caracteristic pentru tumorile din celule Leydig?
Tumoarea poate s apar la orice vrst.
Majoritatea tumorilor sunt benigne dei sunt cazuri i de cele maligne. Leydigoame maligne au grad de
malignitate relativ jos i astfel un prognostic relativ favorabil.
Examenul histologic nu permite diferenierea tumorii benigne de cea malign.
Majoritatea tumorilor sunt hormonal active, dei sunt i excepii.
Tumorile pot secreta androgeni sau estrogeni.
Excesul de hormoni androgeni poate duce la apariia pubertii precoce cu macrogenitosomie la copii, pentru
maturi nu sunt caracteristice careva simptome specifice.
Excesul de estrogeni poate cauza ginecomastie la brbai aduli.
31.Care este cea mai frecvent tumoare testicular a persoanelor vrstnice?

273

Tumorile primare germinative sunt rare n aceast perioad de vrst. Majoritatea tumorilor n aceast perioad
sunt reprezentate de metastazele limfoamelor, carcinoamelor prostatice, carcinoamelor a tractului
gastrointestinal.
32.Ce este caracteristic pentru tumorile penisului?
Tumorile penisului sunt rare n SUA, dar frecvena lor e relativ nalt n rile Americii de sud i rile slab
dezvoltate a Asiei i Africii.
Factorii de risc includ lipsa igienei corespunztoare i infecia cu virusul papilomului uman (HPV).
Majoritatea tumorilor maligne sunt de tip carcinom pavimentos.
Majoritatea tumorilor macroscopic apar sub form de ulceraii sau plci indurate a mucoasei.
Tumorile verucoase exofite (cunoscute sub denumirea de condiloame gigante Buschke i Lowenstein) sunt
tumori de tip carcinom pavimentos cu grad jos de malignitate.
Metastazele apar n ganglionii limfatici inghinali.
Prin aplicarea tratramentului contemporan rata de supravieuire peste 5 ani este de 60%.
33.Ce reprezint maladie Bowen i eritroplazia de Queyrat?
Aceste denumiri sunt utilizate pentru a denumi aceeai maladie. Tradiional denumirea de maladie Bowen este
utilizat pentru denumirea carcinomului in situ pavimentos localizat la nivelul prepuiului. Eritroplazia de
Queyrat reprezint carcinomui in situ a glandului penial care macroscopic apare sub form de plci roii. n 1020% din cazuri pe fonul acestor maladii se dezvolt carcinom pavimentos invaziv.
34.Ce reprezint condiloamele acuminate?
Condiloamele acuminate sau verucile genitale reprezint papiloamele cauzate de infeci cu HPV. Cel mai des
ele apar pe gland dar sunt cazuri de dezvoltare a acestor formaiuni pe pielea prepuiului. Papiloamele sunt
acoperite cu epiteliu pavimentos hiperplastic cu semne de koilocitoz ceea ce este foarte caracteristic pentru
aceast infecie. Condiloamele acuminate sunt cauzate de izotipurile de HPV care nu cauzeaz cancer. Astfel
aceste leziuni nu reprezint stri precanceroase i nu se malignizeaz.
Condiloamele acuminate trebuie difereniate de condiloame late, care reprezint nite papule plate ce apar n
sifilis secundar. Condiloamele late pot aprea pe organele genitale dar i n alte regiuni a corpului, n special pe
suprafeele palmare i plantare.
35.Care este cauza hiperplaziei nodulare a prostatei?
Hiperplazia nodular a prostatei cunoscut sub denumirea de hiperplazie benign a prostatei reprezin o
maladie rspndit care afecteaz o bun parte a brbailor n vrst. Patogeneza acestei maladii nu este cunscut
dar se consider c ea apare din cauza alterrii raportului normal ntre concentraia de testosteron i estrogene.
Se consider c celulele poriunii centrale periuretrale a prostatei prolifereaz ca rspuns la creterea relativ a
concentraiei de estrogeni sau scderea concentraiei de testosteron. Nu se cunoate de ce hiperplazia:
Apare predominant n poriunea central a prostatei.
Este mai frecvent la afroamericani.
Are o variaie geografic cu incidena mai mare n SUA i europa de vest.
Nu are legtur cu cancerul.
36.Ce este caracteristic pentru hiperplazia nodular a prostatei?
Macroscopic:
Prostata este mrit, nodular, dens elastic, cu masa ce depete de 2 ori cea normal.
Nodulii care apar n poriunea periuretral compreseaz poriunile periferice.
Poriunea periferic compresionat formeaz capsula chirurgical, denumit astfel deoarece poriunea
central hiperplaziat poate fi uir enucleat n timpul prostatectomiei suprapubice.
Uretra este comprimat i poate fi supus deformrii.
Poriunea median poate proiemina n vezica urinar acionnd ca o valv.
Microscopic:
Glandele hiperplastice sunt cptuite cu epiteliu columnar sau cubic, care deseori proiemin n lumen.
Structura glandelor este pstrat ele fiind compuse din 2 straturi: stratul intern din celule epiteliale secretorii,
i stratul extern din celule bazale.
Stroma conine celule musculare netede hiperplastice i fibroblati. Fig.16-2.
274

37.Ce modificri patologice apar n urma obstruciei fluxului urinar de ctre prostata hiperplaziat?
Uretra comprimat i deformat.
Vezica urinar dilatat i hipertrofiat. Peretele vezicii se prezint cu trabecule intraluminale din cauza
hiperplaziei i hipertrofiei celulelor musculare netede.
Cistit.
Apariia calculilor din cauza stazei urinare i a infeciei suprapuse.
Prostatita i orhiepididimita din cauza extinderii infeciei din vezica urinar.
Posibilitatea apariiei hidroureterului i a hidronefrozei.
38.Care sunt semnele clinice a hiperplaziei benigne a prostatei?
Simptomele clinice apar ca urmare a obstruciei uretrei i reteniei urinare.
Disuria- urinri frecvente, jet slab pulsatil, eliberarea incomplet a vezicii.
Infectarea vezicii urinare- cistita.
Disfuncia tractului urinar din cauza obstruciei fluxului urinei.

Fig.16-2. Maladiile prostatei. A- Prostata normal. Pe suparafaa de seciune poate fi observat poriunea central (periuretral) i
poriunea periferic. B- hiperplazia nodular. Nodulii hiperplastici apar n poriunea cental a prostatei. Poriunea periferic este
comprimat formnd capsula chirurgical. C- carcinomul de prostat. Tumoarea malign apare n poriunea periferic a
prostatei.

39.Care este frecvena carcinomului prostatic?

Este cea mai frecvent tumoare a persoanelor de gen masculin. Ca cauz de deces n urma cancerelor ocup
locul 2 dup carcinom pulmonar.
40.Ce este caracteristic pentru carcinomul de prostat?
Maladia vrstei naintate. Incidena crete proporional cu vrsta.
Apartenena de ras i predispoziia familial sunt considerate factori de risc.
Hormonii au un rol. Carcinoamele de prostat nu apar la persoanele castrate pn la pubertate.
Antigenul prostatic specific (PSA) se utilizeaz pentru screeningul i monitorizarea tumorii (testul are
sensibilitate nalt dar specificitate joas).
41.Ce este caracteristic pentru carcinomul de prostat?
Induraia multifocal cel mai des n zonele externe a lobului posterior (poate fi palpat prin tueul rectal).
Histologic tumoarea reprezint adenocarcinomul cu stroma desmoplastic.
Tumoarea are tendina de invadare a nervilor, veziculelor seminale i a organelor pelviene adiacente (vezica
urinar i rectul).
Sunt frecvente metastazele spre ganglioni limfatici regionali i oase.
Cel mai des metastazele sunt depistate la nivelul vertebrelor iliace i a sacrului.
Deseori prezena metastazelor este asociat cu creterea nivelului seric a fosfatazei alcaline.
42.Care este esena clasificrii Gleason?
Clasificarea Gleason este utilizat pentru gradarea carcinomului prostatic. Tumorile de grad jos au un
prognostic relativ favorabil. Tumorile de grad nalt sunt n toate cazurile letale.
43.Ce reprezint carcinomul prostatic ocult?
275

Carcinoamele prostatice care nu au nici o exprimare clinic i sunt depistate ca leziuni microscopice n urma
autopsiei sau n timpul biopsiei obinuite sunt denumite oculte. Astfel de carcinoame oculte sunt depistate
histologic la 30% din brbai n vrst de 50 ani i n 70% din acei de peste 80 ani.
44.Care sunt cele mai utile tehnici de diagnostic a carcinomului de prostat?
Biopsia. Este uor de efectuat i permite stabilirea diagnosticului final.
Ultrasonografia. Aceast metod este util pentru depistarea zonelor indurate suspecte. Biopsia sub ghidajul
USG este mai precis dect biopsia obinuit.
Tomografia computerizat este util pentru msurarea extinderii procesului canceros i pentru stadializarea
cancerului de prostat.
Msurarea PSA este util pentru screeningul n cadrul grupurilor de risc. Totui niveluri serice crescute a
acestui marker pot fi observate i n cazul hiperplaziei benigne a prostatei i n cazul prostatitei. Pe de alt parte
unele carcinoame nedifereniate a prostatei sunt asociate cu nivele serice normale a acestui marker (mai puin
de 4 ng/ml).
45.Care este prognosticul n cazul cancerului de prostat?
Prognosticul depinde de stadiul i de gradul tumorii. Tumorile de grad jos, localizate sunt asociate cu
prognostic favorabil (95% supravieuire peste 10 ani), tumorile de grad nalt cu extindere la esuturile adiacente
sunt asociate cu rata de supravieuire de 5 ani egal cu 50%. Tumorile de grad nalt cu metastaze distante
inclusiv i cele osoase sunt asociate cu prognostic nefavorabil i durata vieii de 2-3 ani.
46.Care este tratamentul cancerului de prostat?
Carcinoamele localizate de grad jos e cel mai bine de lsat pe loc. Nu este dovedit dac prostatectomia precoce
este util pentru tratamentul acestor tumori. A fost obinut un progress n radio i chimio terapie a tumorilor de
grad nalt, dei rezultatele nu sunt ncurajtoare.
47.Ce reprezint rezecia prostatei?
Hiperplazia benign a prostatei poate fi tratat prin rezecie transuretral. Pentru tratamentul cancerului de
prostat este util prostatectomia radical.
48.Care sunt consecinele prostatectomiei?
Cele mai frecvente complicaii sunt incontenena i disfuncia erectil. Ca urmare a prostatectomiei radicale n
cazul cancerului de prostat numai 5% din pacieni pstreaz funcia sexual normal, iar la 15-20% apar
semne de incontinen urinar.
WEBSITE-uri
1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
2. http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html/MENU
3. http://www.emedicine.com/med/topic3232.htm#section-future_and_controversies
BIBLIOGRAFIA
1. Bostwick DG. Qian J, Schlesinger C: Contemporary pathology of prostate cancer Urol Clin North Am
30:181-207. 2003.
2. Cubilla AL. Velazques EF, Reuter VE, et al: Warty (condylomatous) squamous cell carcinoma of the penis.
A report ol 11 cases and proposed classification of "verrucitorm" penile tumors. Am. J Surg Pathol 24:505-512.
2000.
3. Looljenga LHJ, MunnIK H, Oosterhuis JW: A molecular model for the deveiopment of germ cell cancer:
83:809-814, 1999
4. Luzz GA, O'Brien TS: Acute epididymitis BJU Int 87:747-755. 2001
5. Renshaw AA: Correlation ot gross morphologic features with histologic features in radical prostatectomy
speci mens. Am J Clin Pathol 11038-42.1998
6. Wilkinson BA. Hamdy FC: State-of-the-art staging in prostate cancer BJU Int 87:423-430, 2001.

276

Capitolul 17: Patologia sistemului

genital feminin i a glandei mamare.
Ivan Damjanov, M.D., Ph.D.

NTRODUCERE:
1.Denumii principalele componente a sistemului genital feminin.
Vulva.
Vagin.
Colul uterin.
Uterul.
Trompele uterine.
Ovarele.
2.Care sunt principalele maladii a tractului genital feminin i a glandei mamare?
Infeciile.
Modificrile induse de dereglri hormonale.
Tumorile.

Cele mai importante maladii a sistemului genital feminin i a glandei mamare sunt infeciile,
dereglri hormonale, tumorile.
Organele genitale feminine sunt afectate n cadrul maladiilor sexual transmisibile, care pot s se
ridice ctre anexele uterine din cile genitale, cauznd maladia inflamatorie pelvin.

INFECIILE:
3.Ct de frecvente sunt infeciile sexual transmisibile (IST)?
Aceste infecii sunt foarte frecvente. Aproximativ 5 milioane de femei n SUA sunt infectate cu virusul
herpesului simplu (HSV-2), 3 mln sunt infectate cu Chlamidia trahomatis, 2mln sunt infectaste cu virusul
papilomului uman (HPV).
4.Care sunt principalele semne i simptome a IST?
Eliminri din vagin.
Leziuni ale vulvei (vezicule, ulceraii).
Durerea n regiunea pelvin sau formaiuni de mas n aceast regiune.
Discomfortul n timpul actului sexual (dispaurenia).
5.Care sunt agenii patogeni virali care cauzeaz infecia tractului genital feminin inferior (vulva, vagin,
col uterin)?
HSV-2. cauzeaz apariia veziculelor care se contopesc i ulcereaz. Aceste vezicule apar peste 3-7 zile dup
actul sexual la 30% din femei infectate. Ulcerele pot persista 1-3 sptmni cu cicatrizare spontan. Virusul
migreaz de-a lungul nervilor spre ganglionii nervoi lombari unde persist toat viaa. n unele condiii acest
virus poate fi reactivat producnd recidive.
HPV. Virusul cauzeaz infecii cronice, unele din care se rezolv spontan, iar altele pot duce la apariia
cancerului. Este caracteristic apariia structurilor veruciforme mari- condiloame acuminate.
Leziunile vaginului i a colului asociate cu infecia cu HPV de obicei sunt plate i sunt recunoscute prin
efectuarea testului Papanicolau.
277

6.Care sunt factorii etiologici a vaginitelor?

Candida albicans. Acest agent patogen este depistat n vaginul a aproximativ 10% din femei, care de obicei
nici nu tiu c sunt infectate. Sarcina, contraceptivele orale, diabetul zaharat sunt factori predispozani pentru
creterea fungilor i apariia acumulrilor albicioase pe mucoasa vaginului, creterea eliminrilor vaginale i
prurit. Diagnosticul este stabilit pe baza examinrii frotiurilor proaspete i pe baza testului Pap.
Trichomonas vaginalis. Acest protozor flagelat este depistat n frotiurile umede proaspete examinate la
microscop, sau n frotiurile colorate dup metoda Pap.
Gardnerella vaginalis. Acest microb crete n vagin. Agentul patogen este depistat n frotiurile Pap sub
form de celule scuamoase acoperite cu bacili. Fig. 17-1.

Fig.17-1. Modificrile citologice n diferite forme de vaginit. n toate frotiurile vaginale pot fi depistate epiteliocitele vaginale
descuamate i celulele inflamatorii (neutrofilele). A- vaginita cauzat de Candida albicans. n frotiu pot fi depistate hifele
fungice. B- Trichomonas vaginalis. Frotiul conine protozoare ciliate. C- Gardnerella vaginalis. n frotiu pot fi depistate celulele
cu nucleul condensat, citoplasma plicaturat i numeroase bacterii ataate la suprafaa sa.

7.Ce reprezint maladia inflamatorie pelvin (MIP)?

n practica clinic termenul MIP se utilizeaz pentru definirea infeciilor extinse care afecteaz mai mult de o
poriune a tractului genital feminin superior. Infeciile trompelor uterine (salpingite), care sunt prezente
inevitabil pot fi asociate cu endometrit, ooforit, peritonit. Masele purulente tind s se acumuleze n trompele
uterine (piosalpinx) sau pot penetra n pelvis unde formeaz acumulri delimitate de septuri fibroase de alte
organe pelvine (abcese pelvine tuboovariene).
8.Care sunt cele mai frecvente cauze a maladiei inflamatorii pelvine?
MIP reprezint o complicaie frecvent a IST cauzate de Neisseria gonorrhoeae sau C.trachomatis. mai rar
aceasta poate fi o complicaie a infeciei puerperale. n aceste cazuri MIP este cauzat de stafilocici, streptococi,
enterobacterii, care de obicei invadeaz tractul genital superior derect diu uterul infectat.
9.Care sunt consecinele MIP?
Infertilitatea din cauza obstruciei trompelor.
Infecii cronice nespecifice cu febr, slbiciune.
Formaiuni de mas pelvine, sensibile la palpare, asociate cu apariia durerii n timpul distensiei vizicii
urinare, defecaiei, actului sexual.
Rspndirea infeciei cu apariia peritonitei, aderenelor peritoneale, bacteriemiei generalizate.
VULVA I VAGINUL:
10.Care sunt cele mai frecvente maladii ale vulvei?
Vulva este cel mai des afectat de ageni infecioi, mai ales acei care paraziteaz pe suprafee umede (candida)
sau afecteaz foliculii piloi (stafilococi). Piele vulvei poate fi afectat i de alte maladii cutanate (exema,
psoriazis).
11.Ce reprezint leucoplakia vulvei?
278

Leucoplakia reprezint plci albicioase ngroate ale mucoasei care pot fi depistate cu ochiul liber. Acest
termen include un numr de entiti nozologice.
Vitiligo-pierderea pigmentaiei de etiologie necunoscut.
Dermatoze inflamatorii- psoriazis sau exema.
Lichen sclerosus- maladia cu etiologie necunoscut caracterizat prin atrofia epidermului i fibroza
sclerozant a dermului subiacent.
Hiperplazia scuamoas cu hiperkeratoz i inflamaia cronic a dermului cu etiologie necunoscut.
Neoplasmele- neoplazia vulvar intraepitelial.

Vulva este deseori infectat cu virusul papilomului uman (HPV), care cauzeaz apariia
condiloamelor acuminate i joac un rol important n patogeneza carcinomului.
Cancerul vulvei i a vaginului cel mai frecvent sunt prezentate de carcinoamele pavimentoase.

12.Ce reprezint condiloamele acuminate?

Condiloamele acuminate reprezint veruci vulvare cauzate de HPV, de obicei tip 6 sau 11. histologic aceste
leziuni reprezint formaiuni papilomatoase (constau din structuri papilare cu un centru fibrovascular acoperit
cu epiteliu pavimentos). Acest epiteliu este benign, dar poate fi asociat cu unele modificri structurale: acantoza
(ngroarea stratului epitelial), hiperkeratoza (ngroarea stratului cornos), parakeratoza (keratoza celulelor
superficiale cu retenia nucleelor, spre deosebire de keratoz care este asociat cu pierderea nucleelor).
13.Ce reprezint koilocitoza?
Koilocitoza reprezint un semn caracteristic infeciei cu HPV. Nucleele celulelor epiteliale infectate au margini
neregulate, hipercrome, dispuse periferic de citoplasm clar. Prin efectuarea microscopiei electronice i a celei
imunofluorescente, n nucleele acestor celuel pot fi depistate particule virale.
14.Care este frecvena carcinoamelor vulvei?
Carcinoamele vulvei sunt rare. De obicei sunt diagnosticate la femei vrstnice. Constituie 3% din toate
cancerele tractului genital feminin i sunt de 8 ori mai rare dect cancerul de col uterin.
15.Ce reprezint neoplazia intraepitelial a vulvei (VIN)?
VIN, de asemenea cunoscut ca carcinom al vulvei in situ sau maladia Bowen, reprezint un carcinom
pavimentos preinvaziv. Deseori este multicentric i, asemntor carcinomului cervical i vaginal este asociat cu
infecia cu HPV.
16.Care sunt caracteristicele histologice a carcinomului vulvei?
Majoritatea carcinoamelor vulvei sunt clasificate ca carcinoame pavimentoase nalt sau slab difereniate. Alte
forme histologice de tipul maladiei Paget extramamare sunt rare.
17.Care este frecvena carcinoamelor vaginale?
Carcinoamele vaginale sunt rare, reprezentnd 1% din toate cancerele ale sistemului genital feminin.
18. Care este caracteristica histologic a carcinomului vaginal?
Majoritatea carcinoamelor vaginale depistate la femei adulte sunt de tip scuamos. Adenocarcinoamele cu celule
clare sunt tumori rare care sunt depistate la femei tinere mamele crora au utilizat dietilslilbestrol pe parcursul
sarcinii. Sarcomul botrioid este o tumoare malign rar a vaginului depistat la fetie cu vrsta sub 5 ani.
COLUL UTERIN:
19.Care sunt cele mai frecvente cauze a cervicitelor?
Cervicitele apar sub diferite forme. Cervicita acut mucopurulent este o caracteristic tipic a infeciilor sexual
transmisibile fiind deseori cauzat de infecia cu Chlamidia i N.gonorrhoea care invadeaz endocervixul.
Aceste infecii pot persista cu rspndire posibil ascendent ce cauzeaz endometrita sau MIP. HPV i HSV-2
cauzeaz infecii cronice persistente i recurente a epiteliului scuamos a exocervixului. Inflamaia cronic
nespecific uoar a endocervixului poate fi cauzat de bacterii saprofite vaginale depistate la multe femei, dar
279

acest fapt nu are o importan semnificativ. La unele femei acest fenomen cauzeaz apariia polipilor
endocervicali.
20.Care este frecvena carcinoamelor cervicale?
Dup frecven, carcinoamele invazive ale colului uterin reprezint a doua tumoare malign a tractulu genital
feminin. Cu toate c anual sunt depistate numai 13000 cazuri noi de cancer cervical, mai sunt depistate 1 mln
de cazuri de cancer preinvaziv prin efectuarea frotiului Pap fiind tratate naintea de a deveni invazive.

Carcinomul cervical este asociat cu infecia cu HPV.

Carcinomul cervical i strile precursoare (neoplazia cervical intraepitelial), pot fi depistate
prin citologia vaginal exfoliativ (frotiul Pap).

21.Care sunt factorii de risc pentru cancerul de col uterin?

Infeciile cu tipuri oncogene a HPV (16, 18, 31, 33) este cel mai important factor de risc. Ali factori de risc
includ: debutul precoce a vieii sexuale, parteneri sexuali multipli, multiparitate. Un rol cancerigen esenial este
atribuit fumatului.
22.Care este cea mai eficient metod de diagnostic a cancerului cervical?
Celulele canceroase pot fi uor detaate de pe suprafaa colului uterin n timpul examenului ginecologic
obinuit. Astfel efectuarea frotiului dup metoda Pap este cea mai efectiv metod de depistare a cancerului
preinvaziv i a celui invaziv a colului uterin. Citologia exfoliativ pozitiv necesit s fie confirmat prin
efectuarea biopsiei, care de obicei se obine sub ghidare colposcopic. Colposcopul care este utilizat i pentru
microscopie intravaginal, i permite ginecologului vizualizare clar mrit a colului uterin i i permite s
preleveze poriuni de esut din focare patologice a colului uterin.
23.Ce reprezint neoplazia intraepitelial cervical (CIN)?
CIN reprezint un ire de modificri neoplastice a epiteliului scuamos cervical, fiind recunoscut ca o leziune
precursoare a carcinomului pavimentos invaziv. CIN este gradat pe o scar de la I la III, sau descriptiv se
clasific n forma uoar, moderat, sever (carcinom in situ). Pe frotiurile Pap aceste leziuni sunt clasificate de
citologi ca leziuni intraepiteliale scuamoase de grad jos sau nalt.
CIN de obicei este cauzat de tipuri de HPV de risc jos. Atipia koilocitic este tipic limitat la treimea inferioar
a epiteliului. Dac atipia devine mai pronunat i se extinde spre straturi superficiale a epiteliului scuamos, ea
va fi clasificat ca CIN II. Dac atipia nuclear este depistat n toate straturile epiteliale fr nici un semn de
maturare a epiteliocitelor, leziunea este clasificat ca CIN III. CIN II i III sunt cauzate de tipuri de HPV cu risc
nalt.
24.Care este riscul progresiei CIN spre carcinom invaziv?
Majoritatea din aceste leziuni nu progreseaz spre carcinom invaziv. Totui n fiecare caz particular nu este
posibil de prezis dac leziunea va progresa sau va regresa. Deaceea toate CINurile sunt tratate ca poteniale stri
precanceroase. Riscul progresiei spre carcinom invaziv depinde de gradul leziunii:
Mai mult de 85% din cazuri de CIN I regreseazh spontan.
10% progreseaz spre CIN III.
2-3% progreseaz spre carcinom invaziv.
Aproximativ 25% din toate CINurile III netratate vor trece n cancer invaziv, de obicei n 10 ani de la
stabilirea diagnosticului.
25.Care este tratamentul CIN?
Tratamentul depinde de gradul CIN i de extinderea procesului. Dup efectuarea biopsiei CIN I este monitorizat
prin efectuarea periodic a colposcopiei i a frotiurilor Pap. CIN II i III este nlturat chirurgical prin procedeul
de conizaie (excizia zonei afectate a cervixului cu ajutorul laserului sau criotomiei, n jurul canalului cervical).
Femeile cu diagnosticul CIN au risc sporit de apariie a cancerului cervical, a vaginului, a vulvei, i, deci,
necesit examinri regulate.
26. Pentru care vrst este caracteristic incidena maxim a CIN i a carcinomului invaziv?
280

Apariia maxim a CIN I i II este caracteristic pentru vrsta de 25 ani. Incidena maxim a CIN III se atest n
grupul de vrst 35-40 ani. Picul de inciden pentru carcinom invaziv se atest la vrsta de 50 ani. Dac
considerm c la 25 ani a aprut CIN II, putem prezice c, netratat, aceast leziune va progresa pe parcurs a
10-15 ani spre carcinom in situ, i n urmtorii 15 ani spre carcinom invaziv.
27. Care au fost variaiile incidenei CIN i a carcinomului invaziv pe parcursul a ultimele 2 decenii?
n ultimii ani CIN este diagnosticat mai precoce. Datele epidemiologice arat c toate formele de neoplasme
cervicale sunt depistate la femei mai tinere n comparaie cu anii precedeni. Parial acest fapt se datoreaz
faptului c femeile au devenit sexual mai active, iar nceputul vieii sexuale este mai precoce. De asemenea
acest fapt se datoreaz creterii rspndirii metodei Pap. Totui aceste momente nu pot explica faptul de ce
crete incidena carcinomului cervical invaziv la femei mai tinere de 35 ani.
28.Care este tabloul macroscopic a carcinomului cervical invaziv?
Macroscopic carcinomul cervical invaziv se poate prezenta sub 3 forme:
Ulceraie.
O formaiune exofit fungiform.
O formaiune endofit invaziv ce cauzeaz deformarea i induraia colului uterin.
n 5% din biopsiile cervicale efectuate la paciente suspecte la CIN este depistat carcinomul cervical
microinvaziv. Aceast form de carcinom nu are particulariti macroscopice deosebite, fiind diagnosticat
numai pe baza depistrii microscopice a cuiburilor de celule tumorale care invadeaz superficial stroma
endocervixului. Se consider microinvazive carcinoamele invazia crora nu depete 5 mm de la cea mai
apropiat membran bazal care delimiteaz restul CINului.
29.Care este tabloul histologic a carcinomului cervical invaziv?
Aproximativ 85% din toate carcinoamele cervicale sunt de tip pavimentos. 10% sunt reprezentate de
adenocarcinoame cu originea din glandele endocervixului. Restul 5% din carcinoame se refer la variante mai
rare de tip adenoscuamos, neuroendocrin sau nedifereniat.
30.Care este calea de rspndire a carcinoamelor cervicale?
Carcinoamele cervicale au tendina de invazie local a vaginului, parametrului i de metastazare n ganglioni
limfatici pelvini. Invazia rectului, a vezicii urinare i metastaze la distan sunt depistate n faze avansate a
carcinomului cervical. Obstrucia fluxului urinar este o cauz frecvent de deces.
31.Care este prognosticul pentru supravieuirea pacientelor cu cancer cervical?
Prognosticul cancerului cervical tratat prin histerectomie cu sau fr radioterapie depinde de stadiul tumorii i
perioada stabilirii diagnosticului. Rata supravieuirii peste 5 ani este urmtoare:
Stadiul I: tumoarea limitat la cervix-80-90%.
Stadiul II: invazia treimii superioare a vaginului i a poriunii mediane a parametrului- 75%.
Stadiul III: extinderea lateral spre pelvis i poriunea inferioar a vaginului-35%.
Stadiul IV: extinderea vast n cavitatea pelvin sau metastaze la distan- 10-15%.
CORPUL UTERIN
32.Care sunt cele mai importante maladii ale corpului uterin?
Dereglri hormonale asociate cu hemoragii disfuncionale i hiperplazia endometrului.
Tumorile.
33.Care este etiologia hemoragiilor uterine disfuncionale?
Hemoragii uterine disfuncionale reprezint hemoragii lipsite de substrat organic i probabil sunt legate cu
unele dereglri endocrine. Cauzele principale sunt:
Anovulaia. Ciclul menstrual normal const din faza proliferativ i neproliferativ separate la mijloc de
momentul ovulaiei. n momentul ovulaiei endometrul trece din faza proliferativ n cea neproliferativ
secretorie. Dac ovulaia nu survine, endometrul va prolifera pn la momentul cnd va depi limitele
vascularizaiei sale. n acest moment poriunea superficial a endometrului va fi supus ischemiei i se va
necrotiza. Acest fenomen va duce la hemoragie care tipic apare peste 2-3 sptmni dup momentul ovulaiei
281

care a deczut. Hemoragiile anovulatorii apar cel mai des n perioada adolescenei i a menopauzei, dei pot fi
provocate i de unele dereglri neuroendocrine (anxietate, anorexie nervoas), malnutriie sever, handicapuri.
Patologia fazei luteale. Dac corpul galben nu secret cantiti adecvate de progesteron, cantitatea lui poate
deveni insuficient pentru transformarea complet a endometrului de tip proliferativ n cel de tip secretor.
Astfel de patologie a maturaiei endometrului duce la apariia hemoragiilor mici, debutul precoce a hemoragiei
menstruale. Chiuretajul endometrului efectuat cu scopul determinrii cauzei hemoragiei poate n unele cazuri s
restabileasc ciclul normal. Uneori hemoragii neregulate pot s reapar, aceste paciente ar putea avea probleme
cu concepere.

Hemoragiile disfuncionale uterine apar ca rezultat al modificrilor hormonale. Reprezint cea

mai frecvent form de hemoragii vaginale la femei.
Stimularea cu estrogeni a endometriului cauzeaz hiperplazia lui jucnd un rol important n
patogeneza carcinomului endometrial.
n caz dac este depistat la timp, carcinomul endometrial are un prognostic excelent.
Leiomioamele uterine sunt cele mai frecvente tumori benigne a sistemului genital feminin.

34.Ce reprezint hiperplazia endometrului?

Hiperplazia endometrului, sau proliferarea excesiv a endometrului este cauzat de stimularea excesiv a
endometrului de ctre estrogene, dei poate lipsi n multe cazuri de hiperestrogenemie. Cauze identificabile
includ:
Hiperplazia anovulatorie n care efectul estrogenelor nu este stopat de progesteron.
Estrogene din exterior la femei care se afl pe tratamentul hormonal substitutiv.
Tumorile ovariene productoare de estrogene.
Sindromul ovarelor polichistice.

Fig.17-2. Hiperplazia endometrului. A- hiperplazia simpl. Endometriul conine numrul crescut de glande dilatate, separate una
de alta de stroma normal. B- hiperplazia complex fr atipie. Endometriul conine un numr crescut de glande neregulate
nconjurate de stroma srac. Este prezent atipia glandular, fr cea celular. C- hiperplazia complex cu atipie. Este prezent
atipia tisular i celular- glandele sunt neregulate, celulele care formeaz aceste glande sunt hipercrome de dimensiuni i forme
diferite.

35.Cum se stabilete diagnosticul de hiperplazie endometrial?

Diagnosticul de hiperplazie a endometrului se stabilete de ctre patolog care examineaz microscopic esutul
nlturat prin biopsie endometrial sau chiuretaj uterin. Histologic deosebim 3 forme de hiperplazie a
endometrului. Fig. 17-2:
282

Simpl (hiperplazia chistic). Endometrul conine un numr crescut de glande dilatate.

Hiperplazia complex fr atipie (adenomatoas). Glandele sunt abundente, nconjurate de strom srac.
Epiteliul este acoperit cu celule uniforme fr semne de atipie.
Hiperplazia complex cu atipie. Glandele sunt multiple avnd forma neregulat, cu stratificarea celulelor care
deseori proiemin n lumen. n aceste celule deseori se atest atipia nuclear, astfel c n unele cazuri e dificil
de a diferenia aceste leziuni de adenocarcinom nalt difereniat.
36.Care este semnificaia hiperplaziei endometrului?
Hiperplazia simpl reprezint o leziune relativ inofensiv. Hiperplazia complex totui poate progresa spre
cancer. Rata transformrii hiperplaziei complexe fr atipie spre cancer este de 5%. La 25% din paciente cu
hiperplazie complex cu atipie se dezvolt cancerul endometrial.
37.Ce reprezint polipii endometrului?
Acestea sunt formaiuni papilare solitare a corpului uterin. Polipii endometriali sunt considerai tumori benigne,
dei unii autori sunt de prerea c aceste formaiuni sunt de natur nonneoplastic. Ei sunt acoperii cu epiteliul
columnar similar cu acela care acoper suprafaa endometrului. Polipul este compus din glande endometriale
chistice nconjurate de stroma fibrotic i celular. Majoritatea polipilor sunt diagnosticai la famei n perioada
perimenopauzal, care acuz hemoragii minore neregulate. Polipii sunt uor nlturai prin chiuretaj.
38.Care sunt cele mai frecvente tumori a corpului uterin?
Cel mai frecvent la nivelul corpului uterin se dezvolt leiomiomul. Cea mai frecvent tumoare malign este
adenocarcinomul endometrului.
39.Sunt oare toate tumorile endometriale maligne?
Adenocarcinoamele endometriale nu au echivalent benign. Dac
ar fi existat, ar fi fost numit adenom endometrial. Deci, pentru
comoditate practic toate tumorile endometriale sunt considerate
maligne.
40.Care este frecvena adenocarcinoamelor endometriale?
Adenocarcinom al endometriului este cea mai rspndit form de
carcinom invaziv a tractului genital feminin. Anual se stabilesc
35 000 cazuri noi de acest carcinom n SUA. Totui majoritatea
acestor cazuri sunt stabilite n faze iniiale cnd sunt curabile.
Astfel, anual, n urma acestui cancer decedeaz numai 6000 femei.
41.Care este etiologia cancerului endometrial?
Ca i hiperplazia endometrului, cancerul endometrial se pare c
este legat de hiperestrogenemie. Hiperplazia endometrului este cel
mai frecvent precursor i un semn esenial de alert a posibilitii
apariiei carcinomului endometrial invaziv. Alte stri care sunt
asociate cu hiperestrogenemie (tumori ovariene estrogen
productoare) sunt de asemenea asociate cu creterea incidenei
cancerului endometrial. Estrogene exogene, mai ales dac nu sunt
asociate n combinaie cu progestine cresc riscul apariieie
carcinomului endometrial de 4 ori.

Fig.17-3. Adenocarcinomul endometrial. Atumoarea exofit ce proiemin n cavitatea

uterin. B- cancerul superficial cauznd
ngroarea endometriului. Lipsete invazia
miometrului. C- adenocarcinom invaziv cu
extindere prin toate straturile peretelului
uterin, spre seroas.

42.Care sunt factorii de risc epidemiologici a cancerului endometrial?

Obezitatea.
Diabet zaharat.
Hipertensiunea.
Infertilitatea.
Menarha precoce, menopauza tardiv.
Terapia de substituie cu estrogene.
43.Care este posibilitatea predispoziiei genetice pentru cancerul endometrial?
283

A fost stabilit predispoziia genetic pentru acest tip de carcinom la femei cu cancer de gland mamar
familial. Sindromul Linch II este o stare ereditar caracterizat prin incidena crescut a adenocarcinoamelor de
colon, gland mamar, endometru.
44.Care este rolul protooncogenelor i antioncogenelor n patogeneza carcinomului endometrial?
Rolul acestor gene n patogeneza acestui cancer este nc obscur. n cazul tumorilor care nu sunt asociate cu
hiperestrogenie i care au caracteristici atipice, de obicei este depistat supraexpresia genei p53 i a altor
oncogene. Totui nu este dovedit dac aceste gene au rol n patogeneza cancerului endometrial.
45.Care este tabloul macroscopic a carcinomului endometrial?
Formaiuni exofite, polipoide.
ngroarea difuz a endometrului.
Leziune invaziv, infiltrativ cu extindere n miometrul. Fig. 17-3.
46.Care este tabloul histologic a carcinomului endometrial?
Majoritatea carcinoamelor endometriale sunt compuse din glande neoplastice care se aseamn cu glandele
endometrului, i deaceea este denumit adenocarcinom endometrioid. n unele din aceste tumori pot s apar
focare de difereniere scoamoas. Mai rare sunt adenocarcinoame cu structur papilar, seroas, cu celule clare.
47.Care este prognosticul pentru pacientele cu diagnostic de carcinom endometrioid?
Prognosticul depinde esenial de stadiul tumorii. Rata supravieuirii de 5 ani este urmtoare:
Stadiul I: Tumoarea limitat la endometru, sau invazie superficial n miometru- 90%.
Stadiul II: Afectarea colului uterin sau invazia profund n miometriu- 50%.
Stadiul III: Extinderea n afara limitelor uterului, dar nu n afara pelvisului- 30%.
Stadiul IV: Extinderea n afara pelvisului i metastaze distante- 15%.
48.Unde metastazeaz cancerul endometrial?
Metastazele cancerului endometrial sunt depistate n ganglioni
limfatici pelvieni, dar unele metastaze pot omite aceti
ganglioni i se opresc n limfoganglioni paraaortali. Metastaze
distante n plmni sunt depistate la 40% din paciente cu
forme avansate de cancer. Gradul tumorii reprezint un factor
prognostic important. Formele histologice atipice au
prognostic mai nefavorabil. n special tumorile seroase sunt
foarte maligne.
49.Ce reprezint leiomioamele?
Leiomioamele sunt tumori benigne a miometrului compuse
din celule musculare netede. Deoarece aceste celule musculare
tumorale rspund la aciunea estrogenic ca i celule
musculare netede nonneoplastice a miometrului, este evident
c aceste tumori apar n perioada reproductiv. Leiomioamele
practic niciodat nu se depisteaz la fete prepubertare. Dup
menopauz celulele musculare netede se atrofiaz, tumoarea
se micoreaz n dimensiuni i se fibrozeaz.
50.Care este tabloul macroscopic a leiomioamelor?
Leiomioamele reprezint formaiuni nodulare, bine delimitate
de esuturi adiacente. n dependen de localizare ele pot fi
submucoase, subseroase sau intramurale. Pe seciune au
aspect spiralat din cauza c sunt compuse din travee de celule musculare netede. Deseori leiomioamele sunt
multiple. Fig. 17-4.
Fig.17-4. Leiomioamele uterine. Tumorile sunt
clasificate pe baza localizrii lor. A- submucoase.
B- intramusculare. C- subseroase.

51.Care sunt semnele clinice a leiomioamelor?

n majoritatea cazurilor leiomioamele sunt asimptomatice, fiind descoperite de medic ginecolog n timpul
examenului ginecologic obinuit. Din cauza creterii n dimensiuni aceste tumori pot provoca senzaia de
284

greutate n regiunea uterului sau compresie a vezicii urinare sau a rectului. Tumorile cu localizare submucoas
pot provoca hemoragii uterine sau pot perturba procesul de implantare a ovulului fecundat i, deci, sunt cauza
sterilitii. Tumorile subseroase, mai ales acelea pedunculate pot s se roteasc n jurul pedunculului su i
necrotiza din cauza torsionrii vaselor de alimentaie. Fig. 17-5.
52.Care este riscul malignizrii leiomioamelor?
Malignizarea leiomioamelor reprezin un fenomen foarte rar. Leiomiosarcoamele uterine reprezint neoplasme
rare, majoritatea aprnd primar fr nici o legtur cu leiomioame.

Fig.17-5. Prezentarea clinic a leiomioamelor, n dependen de localizarea lor.

53.Care sunt alte tumori ale corpului uterin?

Transformarea malign a celulelor stromei endometriale duce la apariia tumorilor stromale endometriale.
Tumorile compuse din stroma endometrial neoplastic i glande sunt denumite tumorile mixte maligne
mulleriene. Aceste tumori sunt foarte rare.
OVARELE:
54. Ce reprezint chisturi ovariene?
Chisturi ovariene reprezint nite caviti umplute cu lichid i cptuite cu epiteliu. n ovare majoritatea
chisturilor sunt compuse din foliculii nedisrupi i deci poart denumirea de chisturi foliculare. Alte chisturi
apar ca rezultat al transformrii chistice a corpului galben sau a epiteliului ovarian superficial. Chisturi ovariene
de obicei sunt mici, solitare, fr a provoca probleme clinice. Chisturi mari necesit s fie explorate pentru a
exclude componentul neoplastic (chistadenoame i chistadenocarcinoame). Fig. 17-6.

Chisturile sau tumorile pot duce la mrirea dimensiunilor ovarelor.

Tumorile ovariene pot aprea din epiteliul superficial, celule germinative, celulele cordonului
sexual.
Tumorile ovariene sunt de obicei maligne cu capacitatea de metastazare prin extindere
peritoneal.

55.Ce reprezint sindromul ovarelor polichistice?

285

Sindromul ovarelor polichistice (sindromul Stein-Leventhal) reprezint o dereglare hormonal a axului

hipotalamus-hipofiza-ovarele-suprarenalele. Clinic acest sindrom se prezint cu dereglri menstruale
(oligomenorrhea, amenorrhea), anovulaie persistent n 40% din cazuri, obezitate, semne de virilizare
(hirsutism), sterilitate, alte probleme. Astfel de ovare conin multipli chisturi foliculare i fibroz superficial.
n trecut se considera c cauza anovulaiei const n fibroza stratului cortical ovarian, acuma a fost stabilit c
cauza principal const n dereglri hormonale.
56.Care este frecvena tumorilor ovariene?
Tumorile ovariene ocup locul 2 dup frecven n structura tumorilor tractului genital feminin. Totui ele sunt
asociate cu rata mai mare de mortalitate n comparaie cu alte tumori ale tractului genital. Fig.17-7.

Endometriul
Ovarele
Col uterin (invaziv)
Vulva (invaziv)
Vagin (invaziv)

Incidena cancerului ginecologic n SUA

Cazuri noi (pe an)
Decesuri (pe an)
35000
6000
27000
15000
16000
5000
3000
500
1000
200

Fig.17-6. Chisturile ovariene. Toate chisturile conin lichid seros i sunt clasificate pe baza celulelor care le cptuete din iterior.
Chistul folicular-corespunde unui folicul neerupt, care nu conine ovul. Asemntor foliculului normal el const din celulele
granuloza. Chistul corpului galben-peretele su const din celulele granuloza luteinizate. Chistul prin incluziune epitelial-este
format prin ivaginarea mezoteliului care n norm formeaz epiteliul superficial al ovarului.

57.Cum se clasific tumorile ovariene?

Tumorile ovariene primare se clasific dup originea sa histogenetic n 3 grupuri majore
Tumorile epiteliului superficial.
Tumorile germinative.
Tumorile cordonului sexual.
58.Care este raportul ntre tumori ovariene benigne i cele maligne?
Tumorile benigne sunt mai frecvente. Totui la paciente cu vrsta mai mare de 50 ani tumorile maligne
reprezint 1/3 din numrul total de tumori.
59.Care sunt factorii de risc pentru tumori ovariene?
Factorii de risc bine stabilii pot fi definii numai ntr-un numr mic de cazuri i includ sindromul disgeneziei
ovariene, sindromul cancerului familial. Mutaia genelor BRCL1 i BRCL2 sunt asociate cu incidena crescut
de apariie a cancerului de gland mamar.
286

60.Care este rolul contraceptivelor orale n creterea incidenei cancerului ovarian?

Contraceptivele orale scad incidena cancerului ovarian. Majoritatea tumorilor ovariene au originea n epiteliul
superficial al ovarelor, care este traumatizat n cadrul fiecrei ovulaii, cnd are loc eruperea i expulzia

Fig.17-7. Clasificarea histogenetic a tumorilor ovariene.

oocitului. Deoarece contraceptivele orale previn ovulaia, se pare c ele scad incidena cancerului ovarian prin
prevenirea traumrilor periodice lunare a epiteliului superficial. Se pare c apariia cancerului ovarian are
legtur direct cu numrul de traume ovulatorii a epiteliului ovarian superficial. Dup ovulaie epiteliul
prolifereaz pentru a nchide defectul, pe parcursul acestui eveniment epiteliul, probabil, este expus aciunii
cancerogenilor, care n final duc la malignizarea celulelor epiteliale superficiale.
61.Care este clasificarea tumorilor epiteliale superficiale a ovarelor?
Acest grup, care reprezint 70% din toate tumorile ovariene, include tumori seroase, mucinoase, endometrioide,
cu celule clare, tranzitcelulare (Brenner).
Pentru nelegerea histogenezei acestor tumori este necesar de amintit c epiteliul ovarian superficial are origine
mezotelial. Celulele mezoteliale embrionare asemntoare particip la formarea cptuelii interioare a
ducturilor Muller, care dau natere la trompele uterine, uterul, endocervixul, i treimea superioar a vaginului.
Epiteliul ovarian superficial pstreaz capacitatea de difereniere asemntor poriunii invaginate a mezoteliului
embrionar. Pe parcursul tumorogenezei acest epiteliu poate diferenia n epiteliu seros, similar celui tubar,
epiteliului endometroid, similar celui uterin, epiteliului endocervical mucinos, sau a epiteliului de tranziie a
vaginului sau a vezicii urinare.
62.Care sunt cele mai importante tumori ale epiteliului superficial ovarian?
Tumori seroase. Ele au caracter chistic fiind umplute cu lichid seros clar. Histologic deosebim tumori benigne
(cistadenoame), tumori de limit, i tumori maligne (cistadenocarcinoame). 25% din tumori benigne i 50% din
cele maligne sunt bilaterale.
63.Cum putem diferenia tumorile seroase benigne de cele maligne?
287

Diagnosticul definitiv a caracterului malign se stabilete n urma examenului histologic. Totui unele
caracteristici macroscopice pot direciona diagnosticul. Tumorile solide tind s conin arii largi, solide cu
focare clare de necroz; invazia celulelor tumorale n capsul. Prezena celulelor tumorale n lichidul ascitic i a
nodulilor tumorali pe peritoneu sunt alte semne a malignitii.
64.Ce este caracteristic pentru tumorile ovariene mucinoase?
Asemntor tumorilor seroase, cele mucinoase sunt benigne, maligne, i la limit. Ele de asemenea sunt
chistice. Aceste chisturi sunt tapetate cu epiteliu mucinos nalt, fiind umplute cu mucus vscos.
65.Ce reprezint pseudomixoma peritonei?
Chistadenoame mucinoase ovariene deseori metastazeaz prin rspndirea i implantarea n cavitatea
peritoneal, care, n aceste condiii, se umple cu mucus secretat de celule maligne. Aceast complicaie poate
rezulta din extinderea altor tumori mucinoase cum ar fi tumorile apendiculare, intestinale, gastrice.
66.Care din tumori ovariene are prognostic mai favorabil?
Tumorile seroase sunt mai frecvente dect cele mucinoase. De asemenea, ele mai des sunt bilaterale i mai des
au caracter malign. Astfel tumorile mucinoase au prognostic mai favorabil.
67.Ce reprezint carcinoamele endometrioide i care este diferena lor de alte tumori ovariene?
Tumorile ovariene endometrioide se aseamn histologic cu adenocarcinoamele endometrioide.
Spre deosebire de tumorile seroase i mucinoase, aceste tumori sunt solide. Pe cnd tumorile seroase i
mucinoase sunt benigne, maligne sau de limit, tumorile endometrioide sunt ntotdeauna maligne. Unii autori
presupun c endometrioza reprezint o leziune benign precursoare a tumorilor endometrioide maligne, dar
aceast tranziie nu poate fi demonstrat n toate cazurile. Mai mult, endometrioza reprezint o leziune
frecvent care afecteaz 10-15% din toate femeile, iar cancerul endometrioid reprezint o tumoare rar.
68.Care sunt tumorile germinative cu localizare ovarian?
Teratoma. Cea mai frecvent tumoare germinativ .
Disgerminoma. Echivalentul ovarian al seminomului.
Carcinom embrionar. Mai malign dect disgerminoma, dar cu rspuns favorabil la tratament cu
chimiopreparate.
Tumorile sinusului endodermal. Tumorile maligne care secret -fetoprotein.
Choriocarcinoma. O tumoare rar, foarte malign, secret gonadotropina corionic uman, analog
coriocarcinomului gestaional care are originea n esuturile placentei.
69. Ce reprezint chist dermoid?
Acesta reprezint un teratom benign. Aceste tumori tind s formeze chisturi care din interior sunt acoperite cu
epiderm. n interiorul acestor chisturi pot fi depistate glande sebacee, scuame sescuamate keratinice, pr.
Peretele acestor chisturi poate conine esutul dentar, cartilaj, esut nervos. Acestea sunt teratoame veridice
deoarece constau din derivatele a 3 foie embrionare.
70.Ce reprezint teratoame imature?
Teratoamele care conin esut nervos imatur pot avea comportament asemntor celor maligne, fiind clasificate
aparte. Aceste tumori au caracter mai solid.
71.Care este grupul de vrst n cadrul cruia cel mai des apar tumori germinative?
Tumorile din celule germinative apar la paciente mai tinere de 25 ani. Actual teratoamele sunt cele mia
frecvente tumori caracteristice pentru acest grup de vrst.
72.Care sunt semnele caracteristice pentru tumorile cordonului sexual?
Aceste tumori reprezint 10% din toate tumorile ovariene. Ele apar la orice vrst i deseori secret hormoni
steroizi.
73.Care sunt cele mai frecvente tumori stromale ale cordonului sexual?
Fibromul. Aceast tumoare benign nefuncional este compus din fibroblati. Este cea mai frecvent
tumoare din acest grup i deseori este asociat cu sufuziuni pleurale din dreapta i ascit (sindromul Meigs).
288

Macroscopic sunt solide, albicioase pe seciune, consisten foarte dens din cauza coninutului sporit de fibre
de colagen.
Tecoame. Sunt similare fibromului. Sunt benigne, solide, ferme, dar pe seciune apar glbui. Sunt compuse
din celulele fusiforme care conin lipide i sintetizeaz estrogene.
Granulosa cell tumors. Sunt compuse din celulele stratului granulos care pot secreta estrogeni. Pe seciune
sunt solide i glbui, fiind mai moi dect tecoamele i fibroamele. Histologic sunt compuse din celulele stratului
granulos care pot forma corpusculii Call-Exner ca i celulele normale din componena foliculilor.
Tumorile Sertoli-Leydig. Aceste tumori bifazice constau din celule care se aseamn cu cele testiculare.
Aceste tumori deseori secret androgene cauznd virilizare(modificarea vocii, hirsutism, acnee, amenoree,
sterilitate).
Tumorile din celule hilare. De obicei reprezint nodulii mici, glbui a hilului ovarian. Pot secreta androgene.
74.Care este prognosticul tumorilor cordonului sexual ovariene?
Majoritatea acestor tumori sunt banigne. 25% din tumori din celule granuloza sunt predispuse spre recidivare i
metastazare peste 10 ani dup stabilirea diagnosticului, fiind considerate tumori cu grad jos de malignitate.
Tumorile maligne adevrate sunt foarte rare n acest grup.
75.Ce reprezint tumorile Krukenberg?
Tumoarea Krukenberg reprezint metastaze ovariene bilaterale ale adenocarcinomului mucinos din tractul
gastrointestinal. Cel mai des aceste tumuri au focarul primar la nivelul stomacului.
76.Care sunt markerii serologici a tumorilor ovariene?
Glicoproteina CA-125. depistat n cadrul tumorilor epiteliului superficial ovarian.
Estrogenele. Tecoamele i tumorile din celulele Granuloza.
Androgenele. Tumorile Sertoli-Leydig i tumorile hilare.
-fetoproteina. Tumorile din sacul galben.
Gonadotropina corionic. Coriocarcinom.
MALADIILE PERIOADEI DE SARCIN:
77.Care este mecanismul transmiterii transplacentare a infeciei?
Calea ascendent. Bacteriile pot penetra canalul cervical i membranele fetale a discului placentar infectat.
Ruperea prematur a placentei duce la ptrunderea mai uoar a infeciei spre ft.
Calea hematogen. Pe aceast cale are loc infectarea cu virui (parvovirus, citomegalovirus) i Treponema
pallidum.
78.Ce reprezint sarcina ectopic?
Sarcina ectopic reprezint consecina implantrii anormale a ovulului fecundat n afara uterului. Cel mai
frecvent (95%) se dezvolt sarcina tubar, dei sunt cazuri de implantare a ovulului pe suprafaa peritoneului
pelvin, sau mai rar pe suprafaa organelor cavitii abdominale. Sarcina interstiial reprezint implantarea
ovulului n poriunea intrauterin a trompei, fiind socotit ectopic de asemenea.

Majoritatea modificrilor patologice a sarcinii sunt legate de dereglrile placentaiei.

Exemplele sunt: implantarea ectopic , placentaia anormal (placenta accreta), formarea
anormal a vilozitilor choriale (mola hidatiform), i boala trofoblastic a gestaiei
(choriocarcinomul).

79.Care este diagnosticul sarcinii ectopice?

Sarcina ectopic care apare n 1% din sarcini, trebuie suspectat la orice femeie care consider c este
nsrcinat i are teste pozitive de graviditate i acuz durere sau discomfort pelvin. Trompa uterin extins de
creterea embrionului, i membranele placentare poate s se rup, cu dezvoltarea hemoperitoneului masiv.dac
aceast patologie este recunoscut la timp, produsul de concepie poate fi nlturat din trompa uterin prin
laparoscopie. Dac acest procedeu nu este aplicabil, este necesar de aplicat rezecia trompei uterine afectate
mpreun cu embrionul i placenta.
80.Ce reprezint maladia trofoblastic gestaional?
289

Acest termen cuprinde 3 entiti patologice: mola hidatiform benign, mola hidatiform local invaziv,
coriocarcinom malign.
81.Ce reprezint mola hidatiform?
Mola hidatiform reprezint o anomalie de dezvoltare a placentei care apare n timpul sarcinii ca rezultat al
fertilizrii imperfecte. n cazuri rare (1:2000 sarcini), se dezvolt numai placenta care const din numeroase
vezicule. Se cunosc 2 forme:
Mola hidatiform complet cu cariotipul 46, XX. Totui ambele seturi haploide de cromosomi au origine
patern. Acest proces cu denumirea de androgenez se asociaz cu pierderea cromosomilor materni i
reduplicarea setului de cromosomi paterni.
Mola hidatiform parial. n acest caz placenta anormal este ataat la ft parial format. Mola parial
rezult din procesul de diandrie (fertilizarea ovulului de 2 spermatoizi) ceea ce duce la formarea setului triploid
de cromosomi (69,XXY). Fig.17-8.

Fig.17-8. Histogeneza molei hidatiforme. A, Mola hidatiform complet rezult din androgenez, procesul n care toi
cromosomii sunt de origine patern. Tipic, nucleul ovulului este pierdut i toi cromosomii care se afl n zigot, sunt originare din
spermatozoizi. Zigotul este diploid (46, XX). Deoarece spermatozoidul este haploid, conine 23 cromosomi, setul diploid este
obinut prin reduplicarea acestui set haploid. B, Mola parial. Ovulul este fertilizat de 2 spermatozoizi concomitent, procesul
id (69,XXY sau 69,XYY).
denumit dispermia. Zigotul este triploid

82.Care este importana clinic a molei hidatiforme?

n prezent majoritatea sarcinilor asociate cu mol sunt diangnosticate precoce prin aplicarea examenului USG,
fiind posibil evacuarea complet prin chiuretaj uterin. Totui aproximativ 10% din mole complete devin local
invazive iar 2-3% dau origine coriocarcinomului. Mola parial n general nu d natere la coriocarcinom.
83.Ce reprezint coriocarcinomul?
Coriocarcinomul reprezint o tumoare malign rar cu caracter invaziv pronunat compus din celule
mononucleare citotrofoblastice i celule multinucleare sincitiotrofoblastice. Are incidena de 1:30000 sarcini.
Cel mai des sunt afectate femeile de vrst foarte tnr i cele mai n vrst (pn la 20 i dup 40 ani).
Aproximativ 50% din coriocarcinoame apar din mola hidatiform complet, 25% se dezvolt din viloziti
corionice restante dup avort, 25% apar n cadrul sarcinii normale.
84.Care este diferena ntre coriocarcinom gestaional i acel care apare din celulele germinative?
Coriocarcinomul placentar conine gene paterne care sunt strine pentru organismul gazd. n contrast
coriocarcinoamele din celule germinative au celule care au acelai genom ca i organismul gazd. Acest
caracter este responsabil pentru fenomenul care se exprim prin sensibilitatea foarte mare a coriocarcinoamelor
gestaionale la tratament chimioterapeutic (probabil i din cauza intensificrii aciunii sistemului imun contra
celulelor strine), i insensibilitatea complet la acest tratament a coriocarcinoamelor din celule germinative.
85.Ce reprezint preeclampsia?
290

Preeclampsia repreznt o maladiei a perioadei de gestaie care se caracterizeaz prin proteinurie, hipertensie i
edeme. Tipic aceste simptome apar n trimestrul 3. Pacientele primipare mai mari de 35 ani au risc maxim petru
apariia acestei maladii. Fr tratament preeclampsia poate trece n eclampsie care are aceleai semne clinice
dar n asociere cu crize epileptiforme.
86.Care este patogeneza preeclampsiei?
Patogeneza exact a acestui fenomen nu se cunoate. Se consider c modificrile principale apar la nivelul
lojei uteroplacentare i a arterelor spiralate care nu reuesc s aprovizioneze esuturile placentare cu cantitatea
adecvat de snge. Arterele spiralate nu sunt invadate de trofoblast i pstreaz tunica sa musculoelastic ceea
ce nu le permite s se dilate. Mai mult, aceste vase au semne de ateroz acut caracterizndu-se prin acumularea
macrofagilor spumoi la nivelul intimei ceea ce duce la ngustarea lumenului arterei. Unele artere sufer
necroz fibrinoid. Toate aceste fenomene vasculare duc la ischemie placentar i eliberarea citokinelor
eliberate din esuturile placentare, care lezeaz celulele endoteliale ale organismului matern. Proteinuria,
edemele i hipertensia apar ca rezultat al leziunii glomerulare, care reprezint cea mai important leziune
depistat n cadrul acestei maladii. Este posibil dezvoltarea sindromului coagulrii intravasculare diseminat,
i dac microtrombii formai duc la ocluzia vaselor cerebrale, se pot dezvolta dereglri neurologice.
87.Care sunt cauzele avortului spontan?
Factorii fetali: anomalii cromosomiale, anomalii de dezvoltare majore, infecii, maladii metabolice care
cauzeaz moartea ftului.
Factorii materni: disfuncii endocrine sau insuficiena cervical.
Insuficiena placentar i infeciile.
88.Ce reprezint placenta accreta?
Placenta accreta apare ca rezultat al atarii anormale a placentei la endometriul subiacent. Acest fenomen
apare ca rezultat al inabilitii uterului de format stratul decidual normal, care formeaz zona de amortizare
ntre vilozitile corionice i miometriu. Vilii placentari invadeaz miometriul. n dependen de gradul de
invazie a peretelui uterin deosebim:
Placenta accreta. Vilii ajung la miometriu fr a-l invada.
Placenta increta. Vilii invadeaz endometriul i miometriul.
Placenta percreta. Vilii corionici invadeaz toate
straturile uterine ajungnd pn la tunica seroas.Fig. 179.
89.Care sunt cele mai frecvente cauze a hemoragiilor
din uterul gravid?
Dezlipirea prematur a placentei: acest fenomen
poate cauza formarea hematomului retroplacentar sau a
hemoragiei din canal uterin.
Placenta accreta: hemoragiile n trimestrul 3 a sarcinii
reprezint cea mai frecvent form de exprimare a
acestei patologii.
Placenta previa: placenta cu implantare anormal care
acoper ostiumul colului uterin poate fi prezentat clinic
prin accese repetate de hemoragii pe parcursul ntregii
perioade de sarcin.
Boala trofoblastic.
Fig.17-9. Tipurile de ataare anormal placentei. Aplacenta accreta. Vilozitile choriale penetreaz toat
grosimea endometrului decidualizat, fr a invada stratul
muscular. B- placenta increta. Vilozitile choriale
invadeaz miometriul. C- placenta percreta. Vilozitile
choriale penetreaz toate straturile peretelui uterin, pn la
seroas (peritoneu).

GLANDA MAMAR:
90.Care sunt leziunile de volum a glandei mamare
care necesit excizie chirurgical sau examen a
bioptatelor?
Rezultatele investigaiilor patologice confirm faptul c
cele mai frecvente modificri depistate n biopsiile
291

glandei mamare sunt de tipul leziunilor fibrochistice (40%). Steatonecroza traumatic, ectazia ducturilor,
mastita cronic, modificri nonneoplastice similare sunt depistate n 15% din cazuri. Tumorile benigne sunt
depistate n 5% iar cele maligne n 10% din biopsii examinate. n 30% de cazuri examinate leziunile lipsesc.
Aceste date statistice reflect rspndirea larg a examenului mamografic i ngrijorarea femeilor pentru apariia
cancerului de gland mamar. Fig. 17-10.
91.Ce reprezint modificrile fibrochistice?
Acest fenomen include un ir de modificri macro i microscopice n glanda mamar feminin care duc la
rspuns exagerat i necoordonat a ducturilor mamare i a stromei la stimulare hormonal ciclic din cadrul
ciclului menstrual normal. Se descoper 3 leziuni histologice caracteristice:
Fibroza. esut conjungtiv interlobular dens se rspndete n lobul, nlocuind esut conjungtiv intralobular
lax.
Dilatarea chistic a ducturilor. Traveele de esut conjungtiv comprim ducturile ceea ce duce la staza
coninutului lor i dilatare distal a ducturilor terminale.
Adenoz. Acest fenomen reprezint modificri caracterizate prin proliferarea celulelor ducturilor terminale,
care de obicei sunt grupate n jurul ducturilor dilatate situate central.
92.Care este diferena ntre forma proliferativ i neproliferativ a modificrilor fibrochistice a glandei
mamare?
Fibroza i apariia chisturilor este caracteristic
pentru modificrile fibrochistice neproliferative.
Aceste modificri sunt depistate la nivelul glandei
mamare a femeilor mai n vrst de 45 ani, fiind
probabil asociate cu fenomenul normal de
involuie a glandei mamare. n numr mic de
cazuri, poate s apar i adenoza. ntr-un numr i
mai mic de cazuri, poate s apar hiperplazia
intraductal i chiar papiloame intraductale.
Aceste leziuni sunt raportate n datele
investigaiilor patologice deoarece sunt asociate cu
riscul dublu crescut de apariie a cancerului de sn.
Necesit de menionat c n aceste cazuri nucleul
celulelor hiperplastice nu are semne de atipie.
Hiperplazia ductal sau lobular atipic se refer
la modificri proliferative caracterizate prin
Fig.17-10. Leziunile glandei mamare. A- modificrile
prezena nucleelor ce sunt analoage celor depistate
fibrochistice se prezint sub form de leziuni chistice
n celulele carcinomului in situ. n cadrul
multicamerale i focare de induraie fibroas care i modific
dimensiunile pe parcursul ciclului menstrual. B- steatonecroza i
hiperplaziei atipice riscul apariiei cancerului
mastita necrotic se caracterizeaz prin prezena induraiilor mici
crete de 5 ori n comparaie cu populaia
care pot fi de asemenea descoperite la mamografie, deoarece
general.
aceste leziuni conin deseori calcificate distrofice. C- tumorile
benigne de tipul fibroadenomului se prezint sub form de noduli
bine circumscrii, mobili. D- tumorile maligne deseori sunt de tip
schirros, desmoplastic, aprnd sub form de mase tumorale

93.Care sunt cele mai frecvente tumori benigne

mamare?
Fibroadenoamele. Sunt compuse din ducturi
alungite nconjurate de stroma fibroas lax. Aceste tumori sunt bine delimitate de esutul normal i se prezint
ca formaiuni de mas mobile, sferice, n glanda mamar la paciente de vrsta 20-35 ani.
94.Ce reprezint tumoarea filoid.
Aceast tumoare are caracteristici foarte asemntoare fibroadenomului. Pe seciune aceste tumori apar cu
structura asemntor unei frunze. Ca i fibroadenoamele aceste tumori sunt compuse din component stromal i
epitelial neoplastic. Pentru strom este caracteristic celularitatea crescut i chiar anaplazia. Majoritatea
tumorilor filoide sunt benigne. Forme maligne au caracter local invaziv i pot da recidive dup excizie
incomplet. Metastazele apar n cazuri excepionale.

292

Leziunile fibrochistice reprezint cele mai frecvente formaiuni palpabile a glandei mamare.
Fibroadenoamele benigne reprezint majoritatea tumorilor la femei tinere.
Cancerul de gland mamar reprezint cea mai frecvent tumoare malign la femei.
Cancerul de glad mamar are cteva forme histologice. Totui 2/3 din toate carcinoamele
mamare sunt de tip ductal invaziv.

95.Ce reprezint papiloamele intraductale?

Papiloamele intraductale reprezint tumori benigne a ducturilor lactifere mari. Datorit caracterului de cretere
intraductal i creterii papilare aceste tumori uor se lezeaz cu apariia hemoragiilor din mamelon.
96.Care este frecvena cancerului de gland mamar?
Cancerul de gland mamar reprezint cea mai frecvent tumoare malign i ocup locul 2 n structura
mortalitii oncologice a femeilor.
97.Care sunt principalii factori de risc pentru apariia cancerului de gland mamar?
Incidena cancerului mamar este strns asociat cu vrsta. Ali factori de risc includ:
Predispoziia familial. Riscul crete de la 2 la 9 ori.
Anamneza menstrual (menarhe precoce i menopauza tardiv). Riscul crete de 2 ori.
Sarcina (sarcina precoce i lactaia sunt factori de protecie). Riscul triplu crescut la nulipare.
Maladiile proliferative i hiperplazia glandei mamare. Riscul e crescut de 2 ori.
Hiperplazia atipic. Riscul crescut de 4 ori.
Carcinomul in situ. Riscul crescut de 8 ori.
98.n care segment al glandei mamare cel mai des apare carcinomul?
Majoritatea esutului glandular normal este localizat n segmentul superior exterior a glandei mamare. 50% din
cancere au aceast localizare. n 20% din cazuri cancerul se localizeaz n poriunile centrale. Alte segmente
sunt locul originii a 30% din cancere. Fig. 17-11.
99.Care este clasificarea cancerului mamar?
Cancerul mamar se clasific dup localizarea sa n
ductal (90%) i lobular (93%). Mai puin de 1% din
tumori sunt sarcoamele, limfoamele sau alte tumori rare.
Dup caracterul su de cretere carcinoamele se mpart
n invazive i neinvazive.
100.Ce reprezint carcinomul intraductal?
Carcinomul intraductal sau carcinom ductal in situ,
reprezint o form preinvaziv a cancerului mamar. n
majoritatea cazurilor nu are semne clinice fiind
descoperit accidental n timpul examenului histologic a
esutului glandei mamare cu ocazia depistrii
modificrilor suspecte la examenul mamografic. Este
cea mai frecvent form a cancerului mamar primar
identificat.
101.Care este riscul evoluiei carcinomului
intraductal n carcinom invaziv fr tratament?
Riscul progresrii spre carcinom invaziv depinde de
tipul histologic a carcinomului intraductal. Cele mai
periculoase sunt carcinoamele intraductale in situ cu
focare centrale de necroz (tipul asemntor cu
comedon, din cauza c material necrotic poate fi eliminat prin presiune, ca i n cazul acneelor cutanate). Aceste
leziuni de grad nalt de malignitate progreseaz spre carcinoamele invazive in 40% din cazuri iar progresarea
spre leziuni de grad jos probabil n 20% de cazuri.
Fig.17-11. Localizarea i modul de rspndire a cancerului
de gland mamar. Procentajul prezent indic incidena
carcinoamelor n diferite zone a glandei mamare. Observai
c majoritatea tumorilor apar n cvadrantul superior
exterior al glandei.

293

102.Ce reprezint carcinomul lobular in situ?

Carcinomul lobular in situ reprezint o form preinvaziv a carcinomului lobular, care este cu mult mai
frecvent dect carcinom ductal. n 30% cazuri are loc progresia spre carcinom invaziv. Deseori aceste leziuni
sunt bilaterale. Aceast form de cancer necesit tratament ca n cazul carcinomului de grad nalt cu risc nalt
pentru invazie, deoarece unele din ele se dezvolt pe sn supus biopsiei, iar altele n glanda mamar opus.
103.Care este clasificarea carcinomului mamar invaziv?
Aproximativ 2/3 din carcinoamele mamare sunt clasificate ca carcinoamele ductale invazive, fr specificare
ulterioar. Alte forme de cancer sunt:
Carcinom lobular.
Carcinomul medular.
Carcinom mucinos coloid.
Carcinom tubular.
Forme rare de cancer.
104.De ce carcinoamele ductale invazive se mai numesc carcinoame schiroase?
Carcinoame ductale mamare invazive se caracterizeaz prin apariia rspunsului fibroplastic pronunat din
partea esutului organismului gazd, ceea ce confer acestei tumori o consisten foarte dens. Aceste tumori
desmoplastice se numesc tumori schiroase.
105.De ce carcinamele schiroase mamare au culoare albicioas i structur granular pe suprafaa de
seciune n timpul examenului neurologic?
Depozitele de colagen dens sunt de culoare albicioas. Mai mult, n tumoare pot fi depozite de calciu care sunt
albicioase i confer tumorii caracter granular.
106.Din care cauz cancerul mamar cauzeaz retracia mamelonului i a pielii (fenomenul coaja de
portocal)?
Reacia desmoplastic cauzat de carcinom ductal invaziv se aseamn cu o cicatrice conjungtival neregulat
care duce la deformarea i retracia mamelonului. esutul conjungtiv care umple papilele dermale ntre foliculii
piloi duce la indurarea pielii i accentuarea desenului cu retragerea adnciturilor foliculare.
107.Care compartiment histologic sau anatomic a glandei mamare este cel mai des infiltrat i invadat de
carcinom invaziv?
Carcinom ductal invaziv de obicei nu respect limite anatomice, invadnd esuturile sntoase fr nici o
legitate. Infiltrarea esutului adipos deseori poate fi observat sub form de focare stelate albicioase care se
extind n esutul adipos galben. La examinare microscopic poate fi depistat invazia vaselor sangvine,
limfatice, perineural.
108.Ce reprezint maladia Paget a glandei mamare?
Maladia Paget a glandei mamare este termenul utilizat pentru definirea carcinomului ductal infiltrativ a glandei
mamare care afecteaz epidermisul mamelonului i areolei. Clinic reprezint o leziune cutanat, umed,
hiperemiat, asemntor eczemei. Histologic epidermisul este infiltrat cu celule tumorale mari, umplute cu
mucopolisaharide, care sunt cele mai evidente n stratul bazal a epidermului. Celulele tumorale formeaz
grupuri mici care se extind spre suprafa i cauzeaz apariia ulceraiilor, deseori cu supraadugarea infeciei.
Prognosticul acestei maladii depinde de gradul de extindere a infiltrrii cancerului ductal subiacent.
109.Care forme a carcinomului invaziv mamar au prognostic mai favorabil?
Carcinom medular.
Carcinom mucinos-coloid.
Carcinom tubular.
Cu regret, aceste tumori cu prognostic favorabil reprezint 2-3% din totalul de cancere a glandei mamare.
110.Ce reprezint carcinomul medular?
Se numes carcinoame medulare tumorile glandei mamare care sunt de consisten moale. Spre deosebire de
carcinoamele schiroase care au strom bine exprimat, carcinoamele medulare sunt practic lipsite de strom,
294

ceea ce le confer consisten corespunztoare. Tumoarea este compus din travee de celule tumorale cu un
infiltrat limfocitar. Aceste limfocite reprezint reacia de rspuns imun a organismului, ceea ce le confer
acestor tumori un prognostic mai favorabil.
111.Ce reprezint carcinoamele coloide?
Tumori coloide sau mucinoase sunt compuse din celule care produc mucus i care plutesc n esutul mucinos
extracelular pe care aceste celule l excret n spaii interstiiale a esutului glandei mamare. Tumorile sunt moi,
gelatinoase. La paciente vrstnice are un prognostic mai favorabil dect carcinomul ductal invaziv.
112.Ce reprezint carcinomul lobualr infiltrativ?
Este o tumoare compus din celulele mici, uniforme care invadeaz esutul conjunctiv perilobular cu caracter
continuu, uniform. Celulele tumorale invazive deseori formeaz straturi concentrice n jurul lobulilor i a
ducturilor terminale umplute cu esutul carcinomului lobular in situ ceea ce confer esutului tablou asemntor
cu int.
113.Care este prognosticul carcinomului lobular n comparaie cu carcinom ductal invaziv?
Dac lum n consideraie stadiile, prognosticul este acelai la ambele tipuri de tumori. Totui merit de
menionat c 20% din toate carcinoamele lobulare sunt bilaterale. Din aceast cauz orice leziune suspect din
glanda mamar contralateral necesit s fie investigat prin examen bioptic, i ulteriot monitorizat permanent.
114.Care este mecanismul de metastazare a carcinoamelor mamare?
Carcinoamele mamare se rspndesc local pe cale limfatic i distal hematogen. De obicei primul grup de
ganglioni afectai de metastaze este cel axilar. Tumorile localizate n cvadrantele interioare a glandelor mamare
metastazeaz iniial n ganglionii limfatici de-a lungul arterei mamare interne. Cel mai frecvent metastazele
hematogene apar n plmni, ficat, oase i, nu se cunoate de ce, n suprarenale. n forme terminale pot aprea
metastaze n creier.
115.Care sunt cei mai importani factori prognostici pentru cancerul mamar?
Cel mai important factor prognostic este stadiul tumorii. Prognoza favorabil se atest n cazul carcinoamelor
intraductale neinvazive. De asemenea este important tipul histologic a tumorii. Din nefericire tumorile cu
prognostic favorabil (medular, coloid, tubular) sunt destul de rare. Ali factori prognostici sunt:
Receptori pentru estrogeni i progesteroni: tumorile care expreseaz aceti receptori rspund mai bine la
tratament cu chimiopreparate la care se pot asocia blocantele receptorilor estrogenici cum ar fi tamoxifen.
Aneuploidia cromosomial i indexul de proliferare: aceste parametre de obicei determinate prin flow
citometrie i prin metoda FISH aduc date importante despre agresivitatea tumorilor.
Supraexpresia oncogenelor i pierderea antioncogenelor: C-erB2, echivalentul receptorului factorului de
cretere, este o oncogen care joac rol esenial n patogeneza cancerului mamar, supraexpresia sa fiind asociat
cu incidena crescut a acestui cancer i cu prognostic nefavorabil.
116.Care este raportul dintre stadiul tumorii i rata supravieuirii de 5 ani a pacientelor cu carcinom
mamar?
Stadiul I: tumoarea localizat, mai mic de 2 cm n diametru- 80%.
Stadiul II: tumoarea cu diametru de 2-5 cm, cu metastaze n ganglioni limfatici regionali- 65%.
Stadiul III: diametrul tumorii este mai mare de 5 cm, cu invazia ganglionilor limfatici de aceeai parte- 40%.
Stadiul IV: tumoarea de orice mrime cu metastaze distante- 10%.
117.Trebuie considerat vindecat pacienta la care pe parcursul a 10 ani dup tratament nu a aprut
recidiva tumorii?
n general apariia recurenelor nu este caracteristic. Totui recidive tardive sunt posibile chiar i peste o
perioad mai mare de 10 ani.
118.Care este frecvena cancerului mamar la brbai?
Cancer mamar la brbai este de 100 ori mai rar dect la femei. Histologic are aceleai caracteristici, dar cu
caracter invaziv mai pronunat. La momentul diagnosticului 50% din cazuri sunt asociate cu metastaze.
119.Care este diferena ntre mastectomie i rezecie de gland mamar?
295

Mastectomia, care poate fi efectuat de chirurg sub form simpl sau radical (cu excizia ntregii glande
mamare, a ganglionilor limfatici i a esuturilor adiacente).
Rezecia reprezint excizia numai a formaiunii tumorale din glanda mamar cu posibila aplicare a rezeciei
pachetului de ganglioni limfatici regionali.
WEBSITE-uri
1. http://www.ncbi.nlm.mh.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
2. http://www-medlib.med.Utah.edu/WebPath/webpath.html#MENU
3. http://www.vh.org/adult/provider/pathology/OBGYNOncology/PathologyManualHome.htmt
4. http://mammary.nih.gov
BIBLIOGRAFIA
1. Clemons M. Goss P: Estrogen and the risk of breast cancer. N Engl J Med 344:276-285,2001
2. Feeley KM, Wells M Hormone replacement therapy and the endometrium. J Clin Pathol 54:435-440.2001.
3. Folsom AR. Anderson JP. Ross JA. Estrogen replacement therapy and ovarian cancer. Epidemiology
15:100-104,2004
4 Meyer JE. Smith DN, Lester SC, et al: Large-core needle biopsy of nonpalpable breast lesions. J Am Med
Assoc 281:1638-1641,1999.
5. Rubin SC: Cervical cancer: Successes and failures. C A Cancer J Clin 51:8991,2001.
6. Sawaya GF, Brown AD, Washington AE, Garber AM: Current approaches to cervical cancer screening. N
Engl J Med 344:1603-1607,2001.
7. Silverstein MJ: Ductal carcinoma in situ of the breast. Annu Rev Med 51:17-32,2000.
8. Tavassoli FA: Ductal intraepithelial neoplasia of the breast. Virchows Arch 438:221-227,2001.

296

Capitolul 18:
Patologia sistemului endocrin.
Ivan Damjanov, M.D., Ph.D.

NTRODUCERE:
1.Care organe aparin la sistemul endocrin?
Poriuni a sistemului nervos central care secret hormoni, cum este hipotalamusul.
Organele compuse predominant din celulele endocrine- hipofiza, tiroida, paratiroidele, suprarenalele.
Organele care au un component endocrin- pancreas, ovarele, testiculii.
Sistemul endocrin dispersat n sistemul respirator i gastrointestinal.
2.Ce reprezint hormonii?
Hormonii sunt substane biologic active secretate de o celul i care stimuleaz alta celul. Tradiional acest
termen a fost rezervat pentru substane endocrine (secretate n snge i transportate de torentul sangvin spre
organele int). n prezent acest concept este mai larg i include:
Stimulare paracrin: aciunea asupra celulelor adiacente a esutului din care au originea.
Stimularea autocrin: aciunea asupra celulelor care produc aceste substane.
Stimularea neurocrin: substane produse de neuroni care ulterior acioneaz asupra celulelor de alt
origine. Fig. 18-1.
3.Care sunt principalele tipuri de hormoni?
Biochimic hormonii se clasific n:
Peptide: insulina, prolactina, parathormonul.
Amine: epinefrina, histamina, serotonina.
Steroizii: cortizol, estrogene, androgene.
4.Care este diferena ntre hormoni peptidici i
aminici, pe de o parte i hormoni steroizi, pe de alt
parte?
n general hormonii peptidici i aminici sunt depozitai
n celulele care le produc, sub form de granule dense
Fig.18-1. Stimularea hormonal. A- endocrin. Hormonii
neuroendocrine care pot fi depistate la microscopie
sunt purtai de torentul sangvin de la celulele care le
electronic. Aceti hormoni acioneaz asupra
produc spre inte distanate. B- paracrin. Hormonul produs
receptorilor localizai pe membrana plasmatic a
de o celul acioneaz asupra celulelor vecine. C- autocrin.
celulelor int. Aceti receptori activeaz sistemul
Hormonul acioneaz asupra celulelor care l produc. Dneuroendocrin. Hormonul eliberat din celulele nervoase
mesagerului II din citoplasm. Prin acest mesager
acioneaz asupra celulelor endocrine.
secundar impulsul este transmis de la plasmalem la
ADN. Hormonii steroizi nu sunt depozitai sub form de
granule. Aceti hormoni sunt sintetizai ca rezultat al aciunii stimulatoare externe a hormonilor trofici (de ex.
ACTH stimuleaz sinteza glucocorticoizilor). Hormonii steroizi acioneaz asupra receptorilor localizai la
nivelul nucleului celulei int. Aciunea lor asupra ADN nu necesit utilizarea sistemului secundar de mesageri
citoplasmatici. Fig. 18-2.
5.Care este tabloul clinic a maladiilor endocrine?
Hipofuncia- reducerea producerii hormonului specific.
Hiperfuncia- creterea produciei hormonului specific.
Formaiune de mas- mrirea n dimensiuni a unui organ endocrin din cauza hiperplaziei sau apariieie unei
formaiuni tumorale.
297

6.n toate cazurile de mrire a glandei endocrine n volum are loc apariia hiperfunciei acesteia?
Mrirea n volum a glandei poate fi asociat cu hiperproducerea de hormoni, lipsa modificrilor cantitative
hormonale sau scdera cantitii de hormoni produi. De ex.mrirea tiroidei n cadrul maladiei Graves este
asociat cu hipertiroidism. Gua nodular este de obicei eutiroid. Carcinomul anaplastic poate distruge esenial
esutul tiroidian normal cauznd hipotiroidie.
Fig.18-2. O poriune de celul endocrin
la microscopul electronic. n citoplasm
se depisteaz granule neuroendocrine
electronodense, ataate la membran
celular. Aceste granule conin hormoni
de tipul polipeptidelor.

HIPOFIZA:
7.Care este localizarea hipofizei?
Hipofiza este localizat la nivelul eii turceti, o concevitate component a osului sfenoid, la nivelul bazei
craniului. Mrirea n volum a hipofizei poate cauza expansiunea eii turceti, ceea ce poate fi depistat pri
examenul Rx.
8.Cu care organe hipofiza are legtur anatomic?
Hipofiza este ataat de encefal prin picioru, compus din vase sangvine a poriunii portale pituitare i apofize
axonale a nervilor hipotalamici. Lezarea picioruului hipofizar cauzeaz hipopituitarism. Acest fenomen va
bloca afluxul de factori de eliberare hipotalamici (neuropeptidele care n norm stimuleaz celulele hipofizei
anterioare). Lezarea axonilor care transporteaz hormonii hipotalamici oxitocina i hormonul antidiuretic sper
locul intrrii lor n torentul sangvin, va duce la dezvoltarea diabetului insipid.
9.De ce mrirea hipofizei duce la dereglarea vederii?
Mrirea n volum a hipofizei va duce la compresia chiasmei nervului optic, care se afl de asupra membranei
eii turceti. Compresia poriunii centrale a chiasmei duce la pierderea cmpurilor laterale de vedere a ambilor
ochi (hemianopsie bilateral).

Adenoamele reprezint cele mai rspndite leziuni a hipofizei.

Adenoamele hipofizare pot fi hormonal inactive, sau pot produce cantiti excesive de prolactin,
hormonul somatotrop, ACTH, tirotropin, gonadotropine.
Pierderea hipofizei anterioare duce la dezvoltarea panhipopituitarismului. Pierderea poriunii
posterioare a hipofizei duce la deficitul hormonului antidiuretic i la dezvoltarea diabetului
insipid.

10.Care celule formeaz parenchimul hipofizei?

Hipofiza anterioar este constituit din 4 tipuri funcionale de celule, care pot fi identificate histochimic prin
utilizarea Ac la hormoni pituitari specifici. Aceste celule sunt:
Somatotrope, produc hormonul de cretere.
Lactotrope, produc prolactina.
Corticotrope, produc hormonul adrenocorticotrop.
Tirotrope, produc hormonul tiroidstimulant.
298

Gonadotrope, produc hormonul foliculostimulant i luteinizant.

Celulele care nu reacioneaz cu Ac pentru hormoni menionai anterior,se numesc celule zero. Acestea
reprezint celule stem nedifereniate sau celulele extenuate sau nefuncionale. Unele din aceste celule
nefuncionale au citoplasma pronunat eozinofil i conin numeroase mitocondrii, fiind denumite oncocite.
Lobul posterior al hipofizei este compus din axonii neuronilor hipotalamici. Acest lob nu conine celule
hormonsecretoare.
11.Sunt tumorile hipofizare compuse din celulele analoage celulelor hipofizei normale?
Majoritatea tumorilor hipofizare sunt monoclonale, fiind compuse din celulele unui singur tip hormonal,
depistat n hipofiza anterioar normal. Axonii hipofizei posterioare nu formeaz tumori.
12.Care este cea mai frecvent tumoare a hipofizei?
Majoritatea tumorilor hipofizare sunt benigne fiind clasificate ca adenoamele. Majortitatea adenoamelor
hipofizare constau dintr-un singur tip de celule i secret un singur tip de hormon. Prolactinoamele, care
reprezint 30% din tumorile hipofizare, sunt cele mai frecvente.
13.Sunt tumorile hipofizare hormonal active?
Aproximativ 80% din tumorile hipofizare sunt hormonal active. n aproximativ 20% din cazuri, tumorile
hipofizare sunt hormonal inactive, cu compresarea posibil a esutului glandular normal. n 20% de cazuri de
autopsii de rutin, sunt depistate tumorile hipofizare mici fr semne clinice evidente.
14.Care este cea mai frecvent cauz a hiperpituitarismului?
Adenoamele pituitare sunt cea mai frecvent cauz a hiperpituitarismului. Carcinoamele i hiperplazia
reprezint 5-6% din toate cazurile.
15.Care sunt cele mai frecvente semne i simptoame cauzate de efectul de mas provocat de tumorile
hipofizare?
Creterea presiunii intracraniene-cefaleea, greaa, voma.
Modificrile radiografice a eii turceti.
Hemianopsia bitemporal din cauza compresiei chiasmei optice.
Hipopituitarism sau diabet insipid.
16.Care sunt principalele semne clinice a hiperprolactinemiei?
La femeile de vrst reproductiv, hiperprolactinemia cauzeaz amenorea i galactorea. La brbai semnele sunt
mai uoare incluznd impotena i sterilitatea.
17.De ce n caz de hiperprolactinemie se administreaz bromocriptina?
n condiii normale, celulele lactotrope hipofizare sunt inhibate de dopamin. Multe cazuri de
hiperprolactinemie sunt asociate cu pierderea acestei inhibiii. Bromocriptina este un agonist al dopaminei, care
inhib secreia prolactinei, regresia celuelelor lactotrope i chiar a microprolactinoamelor. Tumorile mari care
nu rspund la acest tratament necesit s fie nlturate chirurgical, de obicei prin abord transetmoidal.
18.Care sunt manifestrile clinice a tumorilor secretante de STH?
La copii i adolesceni aceste adenoame cauzeaz gigantismul. La aduli se dezvolt acromegalia.
19.Ce este caracteristic pentru acromegalie?
Creterea n dimensiuni a membrelor, nasului, mandibulei.
Visceromegalia.
Dereglri metabolice: diabet, hipertensia. Fig.18-3.
20.Ce reprezint maladia Cushing?
Maladia Cushing reprezint un hipercortizolism cauzat de tumori secretorii de ACTH. Deoarece ACTH conine
poriunea care are funcia melanocitstimulant, maladia este caracterizat prin hiperpigmentarea pielii.
21.Care este tabloul clinic a tumorilor gonadotrop secretorii?
299

Pentru aceste tumori nu sunt caracteristice semne clinice deosebite, fiind diagnosticate numai dup ce ajung la
volumul care cauzeaz efectul de mas. Sut caracteristice dereglri de menstruaie, sterilitate, modificri
hormonale nespecifice variate.

Fig.18-3. Acromegalia.

22.Ce reprezint adenoamele din celule zero?

Aceste tumori sunt hormonal inactive, fiind depistate numai dup ce produc efectul de mas. Tumorile mari pot
cauza hipopituitarismul.
23.Care este substratul anatomic a hipopituitarismului?
Semnele clinice a hipopituitarismului apar dup pierderea a funciei a 75% din adenohipofiz.
24.Care sunt cele mai frecvente cauze a hipopituitarismului?
Tumorile: adenoamele nefuncionale, carcinoamele primare i cele metastatice.
Leziunile picioruului hipofizar din cauza interveniilor chirurgicale, traumelor, tumorilor cerebrale:
Invazia hipofizei, a picioruului hipofizar sau a nucleelor hipotalamici de ctre tumori.
Leziuni mecanice.
Infarctul (sindromul Sheehan postpartum).
Iradiere (cu ocazia tratamentului tumorilor din regiunea dat).
Maladii imune: sarcoidoza sau hipofizita autoimun.
Infecii: meningita bazal, tuberculoza.
Dereglri metabolice ereditare: hemocromatoza.
Idiopatice (dup excluderea altor cauze).

300

25.Ce reprezint sindromul Sheehan (necroza hipofizar postpartum)?

n trecut aceasta era cea mai frecvent form a necrozei ischemice a hipofizei (este rar n ziua de azi). Se
dezvolt din cauza pierderii masive de snge n timpul travaliului, ceea ce cauzeaz hipoperfuzia masiv a
hipofizei, care se afl n stare de hiperplazie fiziologic. Simptomele includ: hipotiroidism, hipocorticism,
amenoree.
26.Ce reprezint sindromul de ea turceasc goal?
Acest termen este aplicat pentru un ir de condiii caracterizate prin tabloul eii turceti goale.
ea turceasc goal primar: o maladie rar asociat cu hipopituitarism este cauzat de atrofia hipofizei ca
rezultat al compresiei sale de lichid cerebrospinal i arohnoida care se invagineaz n ea prin defectul
diafragmului.
ea turceasc goal secundar: este o consecin a interveniilor chirurgicale sau a tratamentului prin
iradiere.
27.Ce reprezint diabetul insipid?
Diabetul insipid reprezint un sindrom caracterizat prin poliurie, polidipsie, pierderea apei prin sistemul urinar
din cauza deficitului ADH. Poate fi cauzat de leziunea hipotalamusului, a picioruului hipofizei, sau a
neurohipofizei.
28.Ce reprezint sindromul secreiei inapropriate a ADH?
Acest sindrom se caracterizeaz prin retenia excesiv a apei la nivelul renal, hiponatriemie diluional, fiind
cauzat de hiperproducia ADH. Cele mai frecvente cauze a hiperproduciei de ADH sunt:
Carcinom pulmonar microcelular.
Maladii pulmonare cronice.
Leziuni hipotalamice.
29.Ce reprezint craniofaringiomul?
Craniofaringiomul reprezint o tumoare cu originea din restul formaiunii Rathke (analogul embrionar al
adenohipofizei). Aceast tumoare este frecvent la copii i adolesceni, fiind localizat n spaiu supraselar
cauznd leziunea hipotalamusului i a picioruului hipofizar.
GLANDA TIROID:
30.Care este formaiunea embrionar analoag tiroidei?
Tiroida se dezvolt din apofiza epitelial faringian de la nivelul bazei limbii. Acest epiteliu formeaz ductul
tireoglos, care se extinde caudal, dnd natere tiroidei n localizarea sa normal la nivelul poriunii cervicale
anterioare. Dac ductul tireoglos nu se oblitereaz, din el se dezvolt chisturile ductului tireoglos pe linia medie
a gtului. Coborrea anormal a tiroidei n cutia toracic face parte din localizri aberante a tiroidei sau a lobilor
si.
31.Care sunt uniti funcionale de baz a tiroidei?
Celulele tiroidiene sunt aranjate n uniti funcionale numite foliculi. Foliculii sunt acoperii cu epiteliul cubic
i conin substan coloid, compus din tiroglobulin.

Cea mai frecvent cauz a mririi n volum a glandei tiroide este gua, cauzat de hiperplazia
foliculilor tiroidieni.
Maladia Graves reprezint cauza cea mai frecvent a hipertiroidismului, tiroidita Hasimoto
reprezint cea mai frevent cauz a hipotiroidiei.
Adenoamele foliculare sunt cele mai frecvente tumori benigne tiroidiene, tumorile maligne
tiroidiene cel mai des sunt reprezentate de carconomul papilar.

32.Care este mecanismul de formare a tiroxinei?

Tiroxina (tetraiodtironina sau T4) se formeaz din tiroglobulina de ctre celule foliculare. Celulele foliculare,
sub aceiunea TSH, nglobeaz prin pinocitoz tiroglobulina i o transform n T4, i n cantitate mai mic n T3
301

(triiodtironin). T4 i T3 sunt eliberate n snge, unde ele circul, predominant sub form legat cu
tireoglobulina, i n mic parte sub form liber.
33.Ce sunt substanele guogene?
Guogenele sunt substanele de tipul propiltioureei, care se intercaleaz n procesul de sintez a T4 i T3. pentru
a compensa scderea producerii hormonilor si foliculii tiroidieni se mresc n dimensiuni, iar epiteliul folicular
sufer hiperplazie. Sinteza ineficient a T3/T4 duce la acumularea coloidului n foliculi. Aceste procese duc la
mrirea n volum a glamdei tiroide care se cunoate sub denumirea de gu sau strum.
34.Care celule tiroidiene produc calcitonina?
Calcitonina reprezint hormonul care stimuleaz preluarea calciului seric i stocarea lui n oase. Este produs de
celule parafoliculare tiroidiene sau celule C.
35.Care sunt cele mai frecvente cauze a hipertiroidismului?
Maladia Graves, un proces autoimun asociat cu mrirea difuz a glandei tiroide, reprezint 85% din cazuri de
hipertiroidism.
36.Poate gua multinodular s cauzeze hipertiroidism?
Da. Unele gui conin celule foliculare hiperfuncionale,care formeaz noduli detectabili prin scintigrafie cu iod
radioactiv (noduli fierbini). Noduli hiperfuncionali depistai n esut tiroidian normal reprezint tumori
benigne (adenoame), care reprezint un numr mic de cazuri de hipertiroidism.
37.Care este tabloul clinic a hipertiroidismului?
Semnele hipertiroidiei sunt cauzate de hipermetabolism i hiperstimularea sistemului simpatic. Creterea
activitii metabolice este asociat cu hiperexcitaie i cu oboseal ulterioar, intoleran la cald i scderea
masei ponderale. Cele mai importante modificri se atest la nivelul:
Sistemului cardiovascular- tahicardia, creterea debitului cardiac, creterea incidenei aritmiilor, mai ales
fibrilaiei atriale i a extrasistoliilor.
Sistemul nervos- nervozitatea, anxietatea, hiperkinezia, tremor.
Sistemul muscular- astenia i extenuarea muscular.
Sistemul gastrointestinal- creterea apetitului, hipermotilitatea intestinal, diareea.
Pielea- hipersudoraie.
Oasele- osteoporoz.
38.Sunt oare toate cazurile de hipertiroidism asociate cu exoftalm?
Nu. Exoftalmul este depistat numai la pacienii cu maladia Graves, fiind cauzat de infiltrate limfocitare a
esutului retroocular. Muchii externi oculari sunt de obicei edemaiai. Aceste modificri duc la proptoz
(protruzia anterioar a globului ocular). Slbiciunea muchilor oculari duce la dereglri vizuale funcionale de
tipul diplopiei, i incapacitii de a citi. n timpul examenului clinic la aceti pacieni se depisteaz congestia
conjungtival i simptome palpebrale (lagoftalm i retracia pleoapei).
39.Care teste de laborator sunt cele mai utile pentru diagnosticul hipertiroidiei?
Cele mai utile teste se bazeaz pe msurarea nivelului TSH, T3 i T4 (forme libere i cele totale). Creterea
nivelului seric a tireoglobulinei (n sarcin), sau scderea nivelului TG (n ciroz), pot modifica concentraia
hormonilor tiroidieni n snge. Scintigrafia cu iod radioactiv este utilizat pentru depistarea nodulilor tiroidieni.
40.Care sunt cauzele posibile a hipotiroidiei?
Defecte structurale- insuficiena celulelor tiroidiene.
Defecte funcionale a sintezei T4 i T3.
Maladii extratiroidiene- hipotalamice sau hipofizare.
Ca exemple a acestor patologii pot servi:
Maladii autoimune: tiroidita Hasimoto sau struma Riedel.
Anomalii de dezvoltare: agenezia tiroidei.
Patologia alimentar: substane guogene n produse alimentare (turnips, rutabaga,cassava).
Deficit de iod: arii endemice.
Maladii oncologice: distrugerea canceroas a tiroidei.
302

Medicamentele: propiltiouracil, metimazol, litiu.

Intervenii iatrogene: tiroidectomia chirurgical i tratament radiaional.
Patologia nontiroidian: defecte de transport a iodului sau a hormonilor tiroidieni.
Maladii endocrine: insuficiena hipofizar sau defecte hipotalamice.
41.Care sunt cele mai frecvente forme a hipotiroidiei?
Tiroidita Hishimoto, este cea mai frecvent cauz a hipotiroidismului n SUA, ct i n alte ri dezvoltate n
care se utilizeaz sarea iodat.n unele state subdezvoltate din Asia sau America de Sud cauza principal a
hipotiroidismului este deficitul alimentar de iod.
42.Care este cauza cretinismului?
Cretinismul reprezint hipotiroidismul sugarului i a copilului mic. n trecut aceast maladie a fost
caracteristic pentru regiunile n care era deficit de iod alimentar. n prezent este o maladie rar, fiind cel mai
des cauzat de agenezia tiroidian congenital sau erori congenitale a metabolismului iodului i a hormonilor
tiroidieni.
43.Care sunt semne clinice a cretinismului?
Retenia devoltrii fizice.
Retenia dezvoltrii SNC.
Clinic sunt caracteristice statura joas i retard mental.
44.Ce reprezint mixedemul?
Noiunea de mixedem se utilizeaz pentru denumirea edemului cutanat i a organelor interne din cauza
acumulrii glicozaminglicanilor higroscopici, ceea ce este caracteristic pentru hipotiroidismul adulilor. n
majoritatea cazurilor acest termen este sinonimul termenului hipotiroidism.
45.Ce este caracteristic pentru hipotiroidie?
Insuficiena hormonilor tiroidieni scade rata metabloismului i a majoritii proceselor din organism. Clinic se
caracterizeaz prin bradicardie, scderea debitului cardiac, constipaii, piele uscat, rece. Este caracteristic
edemaierea esutului subcutan n special la nivelul feei ceea ce n confer trsturi specifice.
46.Care sunt cele mai frecvente cauze a tiroiditelor?
Tiroidita, inflamaia tiroidei, cel mai des are patogeneza autoimun.
Tiroidita limfocitar cronic este o maladie depistat ocazional n materialul necroptic. Ca i alte maladii
tiroidiene, se depisteaz mai des la persoane de gen feminin.
Tiroidita Hasimoto- cea mai frecvent form de tiroidit asociat cu semne clinice.
Tiroidita infecioas- este foarte rar.
47.Ce reprezint tiroidita hasimoto?
Tiroidita Hasimoto reprezint o maladie autoimun care se caracterizeaz prin pierderea progresiv a esutului
tiroidian, fiind nlocuit de esut limfoid. Limfocitele T i B joac rol patogenetic n procesul de distrucie a
foliculilor tiroidieni. Aceast maladie este deseori asociat cu alte maladii autoimune, fiind de 10-20 ori mai
frecvent la persoane de gen feminin. Predispoziia genetic este sugerat de faptul c a fost depistat asocierea
acestei maladii cu anamneza unor familii i clustere specifice a sistemului HLA.
48.Ce fel de Ac sunt depistai n cadrul tiroiditei Hasimoto?
La toi pacienii cu aceast maladie sunt depistai Ac contra tiroglobulinei i a peroxidazei tiroidiene (enzima
localizat la nivelul microvililor membranei celulelor apicale a foliculilor tiroidieni). Aceti markeri nu sunt
specifici pentru leziunea esutului tiroidian, fiind depistai i n alte condiii. Ac fa de TSH receptori,
asemntor celor din maladia Graves, de asemenea sunt prezeni. Totui n maladiaHasimoto Ac anti TSH nu
au efect tireostimulant, sau chiar pot avea efect de blocare, ceea ce duce la apariia hipotiroidismului n
majoritatea cazurilor.
49.Care este patogeneza tiroiditei Hasimoto?
Patogeneza tiroiditei Hasimoto este necunoscut. Se pare c aceast maladie este asociat cu dereglarea
mecanismelor imune ca rezultal al pierderii activitii limfocitelor T supresor. Acest fenomen permite
303

supraproducia Ac anti tiroidieni de ctre limfocitele B, i distrugerea celulelor foliculare de limfocite T

citotoxice. Hipotiroidismul este cauzat de Ac anti- TSHreceptori blocani sau Ac care inhib transportul
intracelular a iodului. Limfocite T citotoxice distrug celulele tiroidiene, i induc procesul de apoptoz prin
activarea sistemului Fas-FasL. Un rol potenial n distrugerea celulelor tiroidiene joac i activarea
complementului.
50.Care este tabloul clinic a tiroiditei Hasimoto?
Tiroida este mrit n dimensiuni.
Histologic- parenchimul este infiltrat cu limfocite i plasmocite care substituie parenchimul tiroidian
normal.
Limfocitele pot forma foliculi cu centre germinative.
Foliculii tiroidieni normali variaz dup form i dimensiuni i sunt cptuii de epiteliu cubic cu
citoplasma eozinofil granular. Aceste celule, cunoscute sub denumirea de oncocite sau celule Hurtle,
conin numeroase mitocondrii, dar sunt ineficiente n producerea hormonilor tiroidieni.
51.Care tumori maligne se dezvolt cel mai des n cadrul tiroiditei Hasimoto?
Asemntor altor maladii autoimune, tiroidita Hasimoto este asociat cu incidena crescut a limfoamelor B
celulare, care de obicei se prezint sub forma de limfoame de grad jos, fiind limitate la tiroid. De asemenea n
cadrul tiroiditei Hasimoto este crescut incidena carcinomului tiroidian papilar.
52.Ce reprezint tiroidita subacut?
Sinonime: tiroidita de Qervain, tiroidita granulomatoas. Este o maladie cu etiologie necunoscut. n multe
cazuri maladia se dezvolt n urma maladiilor infecioase a tractului respirator superior, ceea ce ne sugereaz
ideea despre etiologia viral a maladiei. Histologic n tiroid se depisteaz numeroase granuloame
gigantocelulare formate n jurul foliculilor tiroidieni rupi. Tiroidita subacut poate avea debut brusc, sau, n
unele cazuri, lent. Simptomele includ:
Durerea n regiunea cervical.
Febra.
Mrirea uoar n dimensiuni a glandei tiroide, care este sensibil la palpare.
Maladia este autolimitat cu nsntoire n 4-6 sptmni.
53.Cauzeaz tiroidita subacut hipotiroidismul?
Tiroglobulina eliminat din foliculi rupi, poate ntra n circulaie cauznd hipertiroidie tranzitorie. Spre
deosebire de alte forme de hipertiroidism, tiroidita subacut se caracterizeaz prin scderea prelurii iodului
radioactiv de parenchimul glandei. Hipertiroidismul este tranzitor i nu necesit tratament.
54.Ce reprezint tiroidita limfocitar?
Sinonime: tiroidita dureroas, tiroidita subacut limfocitar.
Se depisteaz n 10% din tiroide examinate la necropsie.
La unii pacieni pot fi prezente semne clinice tranzitorii, uoare de hipertiroidism cu durata de cteva
sptmni.
Totui, n majoritatea cazurilor, diagnosticul patolgic de tiroidit limfocitar, stabilit la autopsie sau n
rezultatul examenului histologic a glandelor tiroide extirpate pentru alte cauze, nu este asociat cu dereglri
tiroidiene funcionale specifice.
55.Ce reprezint maladia Graves?
Maladia Graves este o maladie autoimun caracterizat prin hipertiroidism, exoftalm, i, mai rar, edem pretibial
localizat.
56.Care este frecvena maladiei Graves?
Maladia Graves are frecven mare, afectnd 1-2% din toate persoanele de gen feminin din SUA. Rata afectrii
F:B este de 7:1. are predispoziie familial, concordana nalt la gemeni monozigoi, i este asociat cu unele
haplotipuri de HLA i alte maladii autoimune, ceea ce sugereaz predispoziia genetic.
57.Care este patogeneza maladiei Graves?
304

Dei se cunoate c maladia dat este cauzat de Ac fa de receptorii pentru TSH de pe celule foliculare
tiroidiene, cauzele apariiei acestor Ac nu sunt cunoscute. Supraproducia Ac este cel mai des secundar
pierderii activitii reglatorii a limfocitelor T supresori. Aceti Ac, unindu-se cu receptorii pentru TSH duc la
activarea acestora i ulterior a adenilatciclazei ceea ce duce la supraproducerea hormonilor tiroidieni,
hiperplazia i hipertrofia celulelor foliculare tiroidiene. Exoftalmul e de asemenea mediat imun. Att tiroida ct
i muchii globului ocular sunt infiltrai cu limfocite B. Mecanismul exoftalmului nu este elucidat pn la sfrit.
58.Care sunt semnele morfologice a maladiei Graves?
Tiroida este lrgit difuz, hiperemiat, moale. Histologic, parenchimul const din celule nalte hiperplastice,
care cptuesc foliculii i formeaz structuri pseudopapilare intrafoliculare. Coloidul este palid, cu vacuolizare
periferic din cauza resorbiei exagerate de ctre celule tiroidiene foliculare hipertrofiate. Stroma conine
infiltrate limfocitare care ocazional formeaz aglomerri.
59.Care este tabloul clinic a maladiei Graves?
Hipermetabilismul: febra, sudoraia, tahicardia, peristaltismul intestinal crescut.
Hiperemia i mrirea n dimensiuni a glandei tiroide.
Oftalmopatia: proptoza, privirea intit, lagoftalm.
Focare indurate hiperpigmentate la nivelul pretibial, la unii pacieni.
60.Care sunt modificrile analizelor de laborator la pacientele cu maladia Graves?
Testele de laborator arat: creterea nivelului seric a T4 i T3, scderea nivelului seric a TSH, asociate cu
intensificarea absorbiei Iodului radioactiv cu caracter difuz.
61.Ce reprezint gua?
Gua reprezint mrirea n dimensiuni a glandei tiroide. Poate avea caracter difuz sau multinodular. Mrirea n
volum a tiroidei de obicei este cauzat de defectul n sinteza hormonilor tiroidieni, ceea ce duce la hiperplazia
compensatorie a celuleor foliculilor tiroidieni. Sinteza ineficient a hormonilor tiroidieni duce la acumularea
coloidului n interiorul foliculilor (gua coloid). Proliferarea neregulat a celulelor tiroidiene n asociere cu
modificri degenerativ duc la apariia focarelor de hemoragie, fibrozei, calcificrilor ceea ce duce la
transformarea giei coloide simple n gua nodular.
62.Care e diferena ntre gua sporadic i cea endemic?
Gua sporadic este cea mai frecvent form a mririi n volum a glandei tiroide, de obicei afectnd persoanele
de gen feminin. Cu toate c poate fi cauzat de ingestia substanelor guogene, totui etiologia n cele mai dese
cazuri rmne neclar. Mrirea n volum a tiroidei reprezint un defect cosmetic fr a fi asociat cu hiper sau
hipotiroidie.
Gua sporadic este un termen utilizat pentru denumirea cazurilor mririi n dimensiuni a tiroidei depistate la
10% din populaie ntr-un teritoriu. Este cauzat de deficitul de iod alimentar fiind caracteristic pentru regiunile
montane i rile subdezvoltate. Simptomele acestei maladii sunt asociate cu efectul de mas a glandei.
63.Care este tabloul morfologic a guei nodulare?
Glanda tiroid este mrit coninnd multipli noduli compui din foliculi de dimensiuni i forme diferite. Unii
foliculi sunt dilatai, cptuii cu epiteliul atrofic, plat. Ali foliculi sunt acoperii cu epiteliul normal sau chiar
hipertrofic. Stroma interfolicular este fibrotic, muli noduli fiind acoperii cu capsula fibroas care se
aseamn cu cea a tumorilor benigne. Sunt frecvente modificri degenerative secundare: hialinoza, calcificri a
stromei, degenerri chistice a parenchimei, hemoragii i necroza ducnd la apariia cavitilor chistice umplute
cu lichid.
64.Cauzeaz guile multinodulare hipertiroidism?
Majoritatea pacienilor cu guile multinodulare sunt eutiroizi. Tiroidele mrite pot conine noduli multipli sau
solitari fierbini hiperfuncionali. Guile multinodulare toxice, asociate cu exoftalm, edem pretibial sunt
denumite sindromul Plummer, care este clinic asemntor cu maladia Graves. Rareori, gua multinodular este
asociat cu hipotiroidism.
65.Ce reprezint adenoamele tiroidiene?
305

Majoritatea adenoamelor tiroidiene reprezint noduli bine incapsulai, cu dimensiuni medii de 3-10 cm n
diametru. Aceste tumori benigne reprezint proliferri clonale a celulelor foliculare, care se aseamn cu celule
tiroidiene fetale, embrionare sau adulte. Subclasificarea histologic a adenoamelor nu are semnificaie clinic.
Carcinoamele foliculare binedifereniate pot fi compuse din celule care sunt identice cu cele din adenoame. n
aceste cazuri diagnosticul de carcinom se stabilete numai dup depistarea invaziei capsulei sau a vaselor
sangvine.
66.Toate adenoamele tiroidiene absorb iod radioactiv?
Majoritatea adenoamelor tiroidiene nu utilizeaz iod radioactiv, prezentndu-se pe scintigramele tiroidiene sub
form de noduli reci. Pe scintigramele tiroidiene nodulii adenomatoi benigni nu pot fi deosebii de celi
maligni, formai de carcinoamele tiroidiene, care sunt de asemenea reci. Aproximativ 10% din noduli reci sunt
reprezentai de carcinoame. 5% din noduli fierbini sunt adenoame tiroidiene. Nodulii fierbini practic niciodat
nu sunt maligni.
67.Care este frecvena carcinoamelor tiroidiene?
Carcinoamele tiroidiene sunt rare reprezentnd 1.5% din toate tumorile maligne a organelor interne. Merit de
menionat c:
Majoritatea tumorilor sunt carcinoamele papilare de grad jos.
Majoritatea tumorilor apar la persoanele de vrst medie.
Persoanele de gen feminin sunt afectate mai des dect brbaii, cu excepia tumorilor rare a copiilor i
persoanelor n vrst care nu au predilecie de vrst.
68.Care sunt factorii de risc pentru carcinoamele tirodiene?
Incidena carcinoamelor tiroidiene este crescut la persoanele care au fost supuse radiaiei ionizante n timpul
copilriei. Creterea incidenei a fost observat la persoanele tratate cu R-x pentru acnee n timpul pubertii ct
i la persoane care au supravieuit explozii atomice din Japonia i explozia din Cernobil. Factorii de risc pentru
carcinomul tiroidian includ:
Radiaia ionizant.
Maladii tiroidiene autoimune.
Factorii genetici.
Deficitul de iod.
Tiroidita Hasimoto este asociat cu creterea incidenei cancerelor tiroidiene i a limfoamelor tiroidiene.
Gua endemic n ariile cu deficit de iod este asociat cu creterea incidenei carcinoamelor foliculare.
Carcinoamele medulare au predispoziie familial i n unele cazuri reprezint componentele sindromului
neoplaziei endocrine multiple (MEN-2). Pentru aceste tumori este caracteristic rearanjarea cromosomului 10
care conine protooncogena RET. Mutaii la nivelul acestei gene sunt depistate n 95% din cazuri de MEN-2.
Oncogena RET de asemenea joac rol n patogeneza unor carcinoame papilare.
69.Care sunt cele mai importante forme histologice de cancer tiroidian?
Carcinom papilar-70%
Carcinom folicular-15%
Carcinom medular-5%
Carcinom anaplastic- 3%
Fig. 18-4.
70.Ce este caracteristic pentru carcinoamele tiroidiene papilare?
Cele mai frecvente tumori tiroidiene maligne.
Afecteaz mai des persoanele de gen feminin.
Apar n perioada vieii adulte (20-60 ani).
n majoritatea cazurilor prognostic favorabil, supravieuirea de 10 ani este la 90%. Totui unele tumori la
pacieni vrstnici au prognostic mai ru.
71.Care este tabloul morfologic a carcinoamelor tiroidiene papilare?
Majoritatea tumorilor reprezint noduli mici cu margini neclare, totui n unele cazuri poate fi prezent capsula
conjunctival. Histologic aceste tumori sunt compuse din celule cubice care cptuesc papile fibrovasculare.
Sunt frecvente focare de calcificare (corpusculi psammomatoi). Nucleele celulelor tumorale conin incluziuni
306

citoplasmice sau sunt aparent goale. Aceste caracteristici nucleare au importan diagnstic major pentru
stabilirea diagnosticului de carcinom papilar pe baza examinrii bioptatului obinut prin FNA.
72.Care sunt cile de metastazare a carcinoamelor tiroidiene papilare?
Carcinoamele papilare se caracterizeaz prin tendina de metastazare precoce pe cale limfatic spre ganglioni
limfatici cervicali ipsilaterali. Aceast rspndire local nu nrutete prognosticul, care de obicei este
excelent (98% supravieuiesc 10 ani). Mai puin favorabile sunt tumorile care invadeaz vasele sangvine, care
sunt rare. Carcinoamele papilare a persoanelor vrstnice au prognostic mai puin favarabil.
73.Ce reprezint carcinomul folicular tiroidian?
Carcinoamele foliculare reprezint aproximativ 15% din tumori maligne a glandei tiroide, fiind al doilea cancer
tiroidian dup frecven. Tipic tumorile apar ca leziuni incapsulate care strbat capsula i invadeaz esutul
tiroidian normal. Aceste tumori incapsulate, macroscopic sunt identice adenoamelor. Alte tumori apar ca nite
focare nedelimitate de celule atipice care invadeaz esutul tiroidian normal. Histologic tumorile sunt compuse
din celule cubice care formeaz foliculi umplui cu coloid, focare cu structur solid i travee de celule mai
puin difereniate.

Fig.18-4. Tumorile glandei tiroide. Aceste imagini ilustreaz momentele principale ale tumorilor tiroidiene. A- glanda tiroid
normal const din foliculi umplui cu coloid. B- carcinomul papilar const din papile (Pa), care constau dintr-un miez de esut
conjunctiv acoperit cu celule cubice. Celulele tumorale au nuclee clare cu cromatina dispersat fin. Sunt caracteristice focare de
calcificare (corpusculi psammomici (Ps)). C- carcinomul folicular este compus din foliculi de form neregulat. De asemenea pot
fi depistate cordoane i cuiburi solide de celule maligne. Dei leziunea dat este incapsulat, celulele tumorale invadeaz prin
capsul esutul nconjurtor. D- pentru carcinomul medular sunt caracteristice cuiburi solide de celule tumorale i prezena
amiloidului extracelular n strom (Am). E- carcinomul anaplastic nedifereniat const din celule tumorale aranjate compact cu un
pleomorfism evident. Pot fi depistate celulele mari i celule binucleate.

74.Care este diferena ntre carcinoamele i adenoamele foliculare?

Carcinoamele foliculare binedifereniate pot fi identice cu adenoamele, i unica eveden a malignitii este
invazia celulelor tumorale n capsul, invazia vaselor sangvine i limfatice sau metastaze distante. Tumorile mai
puin difereniate sunt caracterizate prin anaplazie, cretere invaziv i metastaze hematogene distante.
75.Care este tabloul clinic a carcinoamelor foliculare?
Carcinoamele foliculare reprezint de obicei nite noduli cu cretere lent, nedureroase. De obicei aceste tumori
apar ca noduli reci pe scintigram, dei unele concentreaz iodul radioactiv. Tratamentul chirurgical este
eficient n 80% din cazuri, fr a fi necesar de aplicat alte metode.20% sunt caracterizate prin recidive, iar 15%
sunt asociate cu metastaze hematogene distante. Iodul radioactiv poate fi utilizat pentru tratamentul tumorilor
care preiau acest remediu. Prognosticul general este excelent, rata de supravieuire de 10 ani este 90%.
Prognosticul depinde de volumul tumorii, rspndirea procesului i gradul de difereniere a celulelor tumorale.
76.Ce reprezint carcinomul medular?
307

Carcinomul medular reprezint tumoare malign rar reprezentnd 5% din toate tumorile tiroidiene. Este format
din celulele C parafoliculare care secret calcitonina. Calcitonina poate servi ca precursor pentru amiloidul care
se depune n stroma tumorii. Majoritatea carcinoamelor medulare apar sporadic, 20% de cazuri sunt familiale
sau asociate cu MEN-2A sau MEN-2B. Rata de supravieuire de 5 ani pentru cazuri sporadice este de 50%, dar
cazuri familiale au prognostic mai bun, parial din cauza c ele sunt descoperite precoce datorit metodelor
screening a familiilor cu risc sporit.
77.Ce reprezint carcinom anaplastic tiroidian?
Aceast este o tumoare rar, dar foarte letal, fiind caracteristic pentru persoanele vrstnice. Toi pacienii
decedeaz n perioada de 2 ani de la momentul stabilirii diagnosticului. Histologic, tumoarea este compus din
celule nedifereniate care pot fi pleomorfe, mici sau fusiforme. Aceste tumori invadeaz structurile cervicale
locale ct i dau metastaze distante.
PARATIROIDA:
78.Cte glande paratiroide are persoana sntoas?
Majoritatea persoanelor au 4 glande paratiroide. 10% din populaie au numai 2 sau 3 glande. Aceste glande
mici cu diametru 3-4 mm n diametru, sunt localizate pe partea posterioar a glandei tiroide, dei, uneori, n
timpul embriogenezei, pot cobor n mediastin, sau chiar la nivelul timusului. Cunaterea acestor date
anatomice este necesar chirurgilor, care trebuie s identifice glandele paratiroide nainte de a nltura ceva.
79.n ce mod se efectuiaz controlul secreiei parathormonului?
Secreia parathormonului este controlat prin concentraia calciului liber n snge. Hipocalcemia va stimula
secreia parathormonului care va readuce nivelul calciului la valori normale. Efectele parathormonului sunt:
Stimularea eliberrii calciului din oase.
Creterea absorbiei calciului n intestin.
Intensificarea reabsorbiei calciului n tubii renali.
Intensificarea conversiei vit. D n forma sa activ 1,25 dihidroxi.
Intensificarea excreiei urinare a fosfailor.
80.Care sunt alte cauze majore a hipercalciemiei?
Excesul parathormonului.
Excesul proteinei asociate cu parathormon.
Tumorile.

Hiperparatiroidismul se ntlnete cu mult mai des dect hipoparatiroidismul.

Cea mai frecvent cauz a hiperparatiroidismului sunt adenoamele paratiroidiene, care sunt
asociate cu hipercalciemia i diferite simptoame clinice de afectare a sistemului neuromuscular,
skeletal, renal, cardiovascular.
Cel mai des hipoparatiroidismul este cauzat de nlturarea accidentat a glandelor paratiroide n
timpul interveniilor chirurgicale.

81.Ce reprezint proteina asociat cu parathormon?

Aceast protein reprezint o polipeptid produs n norm de celulele epiteliului pavimentos. Ea se ataeaz la
receptorii pentru parathormon avnd acelai efect asupra homeostazei calciului. Aceast protein reprezint
cauza hipercalcemiei la persoanele cu carcinoamele pavimentoase, care cela mai des se ntlnesc la nivelul
bronhiilor.
Tumorile maligne care metastazeaz n oase, provoac hipercalcemia prin distrugerea direct a esutului osos,
sau indirect prin activarea osteoclastelor prin intermediul TNF- sau interleukinei-1.
82.Care este cea mai frecvent cauz a hiperparatiroidiei?
Hiperparatiroidia este cel mai des cauzat de adenoamele paratiroidiene, care reprezint 80% din cazuri.
Hiperplazia primar a paratiroidelor reprezint 15% din cazuri de hiperparatiroidism, iar carcinoamele
paratiroidiene- 5%. Majoritatea adenoamelor sunt sporadice (95%). Unele (5%) sunt asociate cu sindromul
308

MEN-1. Aproximativ 20% din adenoame paratiroidiene sunt asociate cu mutaia genei 1 a adenomului
paratiroid care este localizat pe cromosomul 11, alturi de locusul genei reglatoare a parathormonului.

83.Care este deosebirea morfologic a adenoamelor paratiroidiene de hiperplazia paratiroidei i

carcinoamele paratiroidiene?
Adenomul paratiroidian reprezint o formaiune nodular la nivelul unei glande paratiroide, pe cnd
dimensiunile altor glande paratiroide rmne normal. Uneori poate fi depistat un strat subire de esut
paratiroidian restant, compresat de adenomul paratiroidian, la un pol a glandei. Spre deosebire de aceasta
hiperplazia paratiroidian reprezint lrgirea tuturor glandelor paratiroide. Carcinoamele paratiroidiene sunt
foarte asemntoare adenoamelor, i unica deosebire ntre acestea const n prezena metastazelor. Examenul
histologic a glandelor paratiroide are valoare limitat: toate 3 tipuri de leziuni sunt compuse din celule clare
oxifile uniforme. Aceste celule comprim i elimin adipocitele care n norm pot fi depistale la acest nivel.
84.Care sunt modificrile patologice cauzate de hiperparatiroidism?
Hiperparatiroidismul cauzeaz modificrile n cteva organe:
Eroziile i restructurrile osoas. Osteoclastele stimulate de parathormon cauzeaz reabsorbia trabeculelor
osoase. Concomitent crete activitatea osteoblastic care duce la intensificarea procesului de regenerare
osoas. Oasele care devin fragile uor se fractureaz, cauzeaz hemoragii, fibroz, resorbia osteoclastic a
osului. n cazuri severe osteoclastele i osteoblastele formeaz formaiuni tumorale asemntoare cu tumori
osoase gigantocelulare, cunoscute sub denumirea de tumori brune a hiperparatiroidismului.
Calcificri renale i litiaza urinar.
Calcinoza metastatic.
85.Care sunt semnele i simptomlele hiparparatiroidismului?
Semnele paraclinice:
Creterea nivelului calciului seric.
Scderea nivelului fosfatului seric.
Creterea nivelului parathormonului.
Semnele clinice:
Scheletale: durerea osoas, osteita fibrozant, fracturi, osteoclastoame (tumori brune).
Renale: nefrocalcinoza, insuficiena renal, poliuria, dehidratarea.
Sistemul gastrointestinal: greaa, voma, ulcere peptice, pancreatite, constipaii.
Neurologic: psihoze, pierderea memoriei, slbiciunea, confuzia, coma.
Sistemul muscular: slbiciunea.
Sistemul cardiovascular: hipertensia arterial.
Fig. 18-5.
86.Care sunt cele mai frecvente cauze a hiperparatiroidismului secundar?
Insuficiena renal cronic terminal este asociat cu dereglarea excreiei fosfailor, cauznd hiperfosfatemia,
care duce la scderea nivelului calciului seric. Prin urmare are loc stimularea procesului de eliberare a
parathormonului i hiperplazia paratiroidian. Excesul de parathormon va duce la osteodistrofie renal, similar
la modificrile caracteristice hiperparatiroidismului primar, dar de obicei mai uoare. Modificrila paraclinice
includ:
Nivelul seric crescut a parathormonului.
Nivelul seric crescut a calciului.
Nivelul seric crescut a fosfailor.
87.Ce reprezint hiperparatiroidismul teriar?
Hiperparatiroidismul secundar care apare n cadrul insuficienei renale cronice de obicei dispare n urma
transplantului renal sau a dializei renale eficiente. Dac paratiroida stimulat rmne activ chiar i dup
corectarea consecinelor metabolice a maladiei renale, extirparea paratiroidelor va fi unica cale de corectare a
hiparparatiroidismului teriar.
88.Care sunt cele mai frecvente cauze a hipoparatiroidsmului?
309

Hipoparatiroidismul reprezint o maladie rar, care cel mai des este cauzat de paratiroidectomii accidentale n
timpul interveniilor chirurgicale n regiunea cervical. Deseori hipoparatiroidism secundar se dezvolt pe
pacienii care au suportat intervenii chirurgicale cu ocazia hiperparatiroidismului primar.
Alte cazuri rare a hipoparatiroidismului sunt:
Sindromul DiGeorge, caracterizat prin aplazia paratiroidelor.
Mutaia receptorului pentru calciu PCAR-1.
Distrugerea paratiroidelor n cadrul sindromului de insuficien pluriglandular autoimun i familial
endocrin.

Fig.18-5. Manifestrile clinice a hipercalcemiei primare.

89.Care este tabloul clinic a hipoparatiroidismului?

Hipocalciemia.
Hiperfosfatemia.
Scderea nevelului seric a parathormonului.
Hipocalciemia duce la creterea iritabilitii neuromusculare i hiperreflexie, care pot fi demonstrate prin
efectuarea simptomului Chvostec i Trousseau. Semnele neurologice predomin i includ: depresia, paranoia,
hipartensia intracranian. Din cauza calcificrii cristalinului are loc dezvoltarea cataractei. Sunt frecvente
aritmiile cardiace.
90.Care este tratamentul hipoparatiroidismului?
Toate formele de hipopituitarism rspund bine la adaosul alimentar a calciului i a vitaminei D.
310

SUPRARENALE:
91.Care sunt cele 3 zone a cortexului suprarenal?
Zona glomerular- locul secreiei aldosteronului.
Zona fascicular- reprezint 75% din cortexul renal total, locul de sintez a glucocorticoizilor.
Zona reticular- sursa hormonilor sexuali.
92.Care sunt cele 3 sindroame endocrine cauzate de hiperfuncia corticosuprarenalelor?
Hipercorticism- sindromul Cushing.
Hiperaldosteronism- sindromul Conn.
Sindromul adrenogenital.
93.Care sunt cele mai frecvente cauze a sindromului Cushing?
Utilizarea exogen a hormonilor steroizi pentru tratamentul maladiilor autoimune sau a maladiilor renale.
Tumorile hipofizare secretoare a ACTH- sindromul Cushing.
Sindroamele paraneoplastice din cauza tumorilor secretoarea a ACTH.
Leziunile cortexului suprarenal: adenoame, carcinoame, hiperplazia nodular.
94.Care sunt modificrile paraclinice n cadrul sindromului Cushing?
Creterea concentraiei serice a cortizolului.
Scderea concentraiei ACTH.
n cadrul sindromului Cushing cauzat de tumori hipofizare att cortizol ct i ACTH vor fi ridicate. Procesul
de secreie a ACTH din hipofiz sau din focarul de carcinom pulmonar nu rspunde la tratamentul cu
dexametazon. Excesul cortizolului este asociat cu creterea excreie 17-hidroxicorticosteroizilor cu urina.
Hipercortizolizmul este asociat cu pierderea ciclului normal diurn a secreiei cortizolului.

Maladiile suprarenalelor pot fi cauzate de hiperfuncia ntregii glande, sau a unei zone specifice:
zona glomeruloza, fasciculata, sau reticularis, sau a poriunii medulare.
Hiper- sau hipofuncia corticosuprarenalelor poate fi cauzat de patologia hipofizei sau dereglri
endogene a suprarenalelor.
Tumorile suprarenalelor sunt de obicei hormonal active, fiind asociate cu sindroame endocrine
specifice.
Cel mai frecvent insuficiena corticosuprarenalelor este cauzat de distrugerea autoimun a
glandei suprarenale.

95.Care sunt modificrile patologice a glandelor suprarenale la pacienii cu semne de hipercortizolism?

Modificrile morfologice a suprarenalelor depind de cauza hipercortizolismului. Administrare corticosteroizilor
duce la atrofia corticosuprarenalelor. Hiperplazia difuz bilateral este caracteristic pentru adenoamele
hipofizare sau pentru tumorile ectopice productoare de ACTH. Adenoamele i carcinoamele reprezint
formaiuni nodulare de culoare galben care nlocuiesc i compreseaz esutul corticosuprarenal. Din punct de
vedere histologic tumorile maligne sunt identice cu cele benigne. Carcinoamele sunt de obicei mai mari, au
caracter invaziv de cretere i au tendina de metastazare.
96.Care sunt semnele clinice a sindromului Cushing?
Faa rotund.
Comportament anormal: depresia, slbiciunea.
Obezitate.
Creterea nivelului seric a ACTH.
Pierderea masei musculare
Supraextensia pielii
Hipertensia.
Creterea nivelului urinar a cortizolului i 17- hidroxicolesterolului.
Dereglri mensutruale.
Osteoporoza.
311

97.Care sunt cauze hiperaldosteronismului?

Hiperaldosteronismul poate fi clasificat ca primar i secundar.
Hiperaldosteronism primar este cauzat de tumori cu originea n zona glomerular a corticosuprarenalelor.
Hiperpaldosteronismul secundar este cauzat de stimularea corticosuprarenalelor de sistemul renin- angiotensin.
Cele mai frecvente cauze a hiperaldosteronismului secundar sunt:
Insuficiena cardiac congensiv.
Ateroscleroza aortei i arterioloscleroza care cauzeaz hipoperfuzia parenchimului renal.
Maladii renale cronice.
Sarcina.
Ciroza hepatic care cauzeaz hipoalbuminemia cu reducerea corespunztoare a volumului plasmatic
efectiv.
98.Care sunt modificrile clinice a hiperaldosteronismului primar?
Hiperaldosteronismul primar este cauzat de adenoamele corticosuprarenale (80%), hiperplazia
corticosuprarenal primar (15%). Clinic aceast maladie se caracterizeaz prin:
Raportul femei: brbai e de 2:1.
Hipertensia.
Slbiciunea, parestezii, tetanie.
Hipokaliemie, hipernatriemie, alkaloz metabolic.
Poliuria.
Scderea concentraiei reninei.
99.Ce reprezint sindromul adrenogenital?
Acest sindrom apare ca rezultat al producerii anormale a androgenilor suprarenali. Tipic este asociat cu excesul
sau defictul de androgeni. Poate fi de origine genetic, ca urmare a deficitului enzimatic n ciclul
metabolismului steroid, etiologie ereditar, sau asociat cu tumori corticosuprarenale, etiologie dobndit.
100.Care este tabloul clinic al sindromului adrenogenital?
Tabloul clinic depinde de tipul anomaliei i de faptul care persoan este afectat: brbat sau persoan de
gen feminin, adult sau copil.
Hiperplazia corticosuprarenal congenital la nounscui de gen feminin este asociat cu virilizarea
organelor genitale externe (hipertrofia clitorului, fuziunea labiilor, semne generale de
pseudohermafroditism).
La persoanele de gen feminin de vrst postpubertar, virilizarea este deseori cauzat de tumori, incluznd
dereglri menstruale, hirsutism,nsprirea vocii, alopecie.
101.Care este cea mai frecvent form a hiperplaziei congenitale a suprarenalelor?
Cea mai frecvent form de hiperplazie congenital a suprarenalelor este cauzat de deficitul 21-hidroxilazei.
Acest defect genetic, cu caracterul de transmitere autosomal recesiv, apare cu incidena de 1: 12 000 de
nounscui, reprezentnd 90% din toate cazurile de hiperplazie congenital a corticosuprarenalelor. Pentru
aceast anomalie este caracteristic intensificarea producerii progesteronului, 17-OH-progesteronului i
dehidroepiandrosteronului i reducerea sintezei cortizolului i aldosteronului. DHEA duce la apariia virilizrii
organelor genitale feminine a fetielor nounscute iar insuficiena aldosteronului duce la creterea excreiei
natriului i retenia kaliului. Tratamentul include administrarea glucocorticoizilor i, dac este necesar, a
aldosteronului. Virilizarea sever necesit intervenii chirurgicale pentru reconstrucia organelor genitale
externe.
102.Care sunt cele 2 forme patogenetice a insuficienei corticosuprarenalelor?
Insuficiena primar a corticosuprarenalelor este cauzat de maladii care cauzeaz lezarea
corticosuprarenalelor. La nounscui acest fenomen poate fi cauzat de erorile genetice a metabolismului
steroizilor. La aduli cele mai importante cauze sunt:
Adrenalita autoimun.
Infecii: HIV, tuberculoza, histoplasmoza i alte micoze sistemice
Hemoragii (sindromul Waterhouse-Friderichsen n cadrul meningococcemiei).
Tumorile metastatice.
312

Amiloidoza.
Sarcoidoza.
Insuficiena corticosuprarenal secundar este cauzat de insuficiena stimulrii prin ACTH, ceea ce apare
n cadrul hipopituitarismului care este cauzat de leziunile hipofizei sau a hipotalamusului (sindromul Sheehan
cu necroza hipofizei, adenoame hipofizare nefuncionale, craniofaringiomul).
103.Care este cea mai frecvent cauz a insuficienei acute a corticosuprarenalelor?
Stoparea brusc a tratamentului cu steroizi la pacienii care primesc aceste preparate pentru tratamentul
maladiilor reumatice i altor maladii cronice. Sindromul Waterhouse-Friderichsen caracterizat prin hemoragii
bilaterale n parenchimul suprarenalelor sau traum la pacieni cu insuficiena subclinic a corticosuprarenalelor
este o alt cauz a crizei adrenale. Aceast criz se caracterizeaz clinic prin colapsul vascular total, bloc renal,
dureri severe n abdomen, spate, picioare.
104.Care sunt simptomele maladiei Addison?
Aceast maladie reprezint insuficiena cronic a corticosuprarenalelor, care apare cu incidena de 4 cazuri la
100 000 populaie, i necesit tratament imediat. Simptomele sunt cauzate de depleia sodiului i a apei.
Slbiciunea.
Dehidratarea i febra.
Hipotensia i tahicardia.
Greaa, voma, diareea, crampe abdominale
Hiperpigmentarea pielii care este cauzat de creterea ACTH.
105.Care sunt modificrile paraclinice caracteristice pentru maladia Addison?
Deficitul hormonilor steroizi duce la dereglarea echilibrului mineral, a reteniei apei, metabolismul anormal a
glucozei i dereglarea pH.
Hiponatriemia (mai puin de 130 mEq/l).
Hiperkaliemia (mai mult de 5 mEq/l).
Raportul Na:K mai mic de 20:1.
Hipoglicemia (mai puin de 50 mg/dl).
Acidoza metabolic cu scderea bicarbonailor mai jos de 28 mEq/l.
Azotemia.
ACTH crescut n cadrul Addisonismului primar i scderea n cadrul Addisonismului secundar.
Scderea cortizolului plasmatic i a ketosteroizilor urinari.
106.Care este diferena ntre carcinoamele i adenoamele corticosuprarenale?
Dimensiunile
Forma

Adenom
Mici (1-3 cm). Pot fi multiple.
Nodul bine circumscris.

Culoarea
Activitatea hormonal

Glbui, cafeniu.
Da sau nu.

Carcinom
Mari (mai mari de 10 cm).
Masa cu form neregulat cu caracter de
cretere invaziv.
Pestri.
Da sau nu.

107.Care sunt funciile medulosuprarenalelor?

Poriunea medular a suprarenalelor este compus din celule care secret epinefrina i norepinefrina. Epinefrina
este principala cateholamin produs de medulosuprarenale, spre deosebire de ganglionii simpatici care produc
preponderent norepinefrina.
Medulosuprarenalele reprezint componentul sistemului nervos simpatic cu rol major n reglarea presiunii
sangvine. Hormonii produi de aceste glande au rol i n reglarea metabolismului.
Cateholaminele mresc: presiunea sangvin, fluxul de snge spre muchii scheletali, frecvena de contracie a
cordului, glicemia, lipoliza.
Cateholaminele scad: fluxul sangvin visceral, contractilitattea sistemului gastrointestinal, activitatea sistemului
urinar.
108.Care sunt cele mai importante tumori a medulosuprarenalelor?
Feocromocitomul.
313

Neuroblastomul.
Ganglioneuromul.
109.Ce reprezint feocromocitomul?
Feocromocitomul reprezint tumoarea medulosuprarenalelor. Majoritatea tumorilor sunt depistate la aduli, dei
sunt cazuri de apariie i la copii. Deoarece majoritatea feocromocitoamelor secret cateholamine, ele de obicei
sunt asociate cu hipertensiune arterial. Hipertensia de obicei are caracter paroxismal, i este rezistent la
tratamentul antihipertensiv tradiional. Tipic aceste tumori sunt asociate cu intensificarea excreiei renale a
metanefrinei i a acidului vanililmandelic.
110.Care date sunt caracteristice pentru feocromocitom?
90% din tumori se dezvolt din suprarenale, 10%- din paraganglii parasimpatici.
90% din tumori sunt funcionale i cauzeaz hipertensia, 10% sunt nefuncionale.
90% sunt benigne, 10% sunt maligne.
90% sunt solitare unilaterale, 10% - sunt bilaterale sau multiple.
90% sunt sporadice, 10% apar n cadrul sindromului MEN2A sau MEN2B.
111.Ce reprezint neuroblastoamele suprarenale?
Neuroblastoamele reprezint tumori maligne compuse din precursorii celulelor nervoase primitive care au
originea din creasta neural.
Majoritatea neuroblastoamelor sunt diagnosticate la copii mai mici de 5 ani.
Majoritatea tumorilor sunt depistate n suprarenale.
Histologic, tumori identice se dezvolt la nivelul paragangliilor din cavitatea abdominal, toracic, i esut
cerebral.
Metastaze hematogene apar precoce cu implicarea frecvent a scheletului, ficatului, altor organe.
Majoritatea tumorilor rspund bine la chimioterapie. Totui prognosticul depinde de stadiul maladiei:
Stadiul I i II este asociat cu rata supravieuirii de 5 ani egal cu 90%.
Stadiul III i IV sunt asociate cu rata de mai puin de 30%.
112.Care este diferena ntre neuroblastoame, ganglioneuroblastoame i ganglioneurocitoame?
Neuroblastoamele sunt compuse din neuroblaste nedifereniate, care, focal, pot arta semne de difereniere
abortiv spre celule neurale. Dac aceast difereniere apare, iar tumoarea este compus att din neuroblaste ct
i din celule nervoase ganglionare, ea se va numi ganglioneuroblastom. Aceste tumori sunt totui maligne
deoarece neuroblastele nedifereniate pot metastaza. Dac tumoarea const total din celule ganglionare i
neuroni maturi, ea se va numi ganglioneurocitom. Aceste celule nu conin neuroblaste maligne, fiind deci
benigne.
113.Ce reprezint sindromul MEN?
MEN-1 apare ca rezultat al supresiei antioncogenei de pe cromosomul 11. Pentru acest sindrom este
caracteristic:
Hiperplazia sau adenoamele glandelor paratiroide-95%.
Neoplasmele sau hiperplazia celulelor insulelor pancreatice-80%. Cel mai des apar gastrinoamele care
cauzeaz apariia sindromului Zollinger-Elison.
Adenoame hipofizare-60%.
Alte tumori: adenoame adrenocorticale i tiroidiene.
MEN-2A este cauzat de mutaia locusului RET a tirozinkinazei. Pentru acest sindrom este caracteristic:
Carcinoame medulare tiroidiene-99%.
Feocromocitoame-50%.
Adenoamele i hiperplazia paratiroidiene-20%.
MEN-2B este cauzat de mutaia locusului RET a tirozinkinazei, care totui difer de cea depistat n MEN2A. Este asemntoare sindromului MEN-2A dar la aceti pacieni sunt prezente multiple neurinoame
mucocutanate (pe limb, pleoape, intestin).

314

WEBSITE-uri
1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
2. http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html#MENU
3. http://www.thyroidmanager.org/
BIBLIOGRAFIA
1. Boscaro M, Barzon L, Fallo F, Sonino N: Cushing syndrome. Lancet 357:783-791,2001.
2. Dayan CM: Interpretation of thyroid function tests. Lancet 357:619-624,2001.
3. Grinspoon SK, Biller BM: Laboratory assessment of adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 79:923931. 1994.
4. Klein 1,0jamaa K: Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Engl J Med 344:501-509, 2001.
5. Krempl GA, Medina JE: Current issues in hyperparathyroidism. Otolaryngol Clin North Am 36:207215,2003.
6. Sosa JA, Udelsman R: New directions in the treatment of patients with primary hyperparathyroidism. Curr
Probl Surg 40:812-849, 2003.
7. Weetman AP, Graves' disease N Engl J Med 343:1236-1248, 2000.

315

Capitolul 19:

Patologia pielii.

Ivan Damjanov, M.D., Ph.D.

NTRODUCERE:
1.Care sunt cele 3 straturi a pielii?
Epidermul. Este compus din 4 sau 5 straturi de celule pavimentoase.
Dermul. Este compus din esut conjungtiv. Stratul su extern se alungete spre epiderm formnd papile
(dermisul papilar). Stratul mai profund este denumit derimsul reticular. n unele poriuni a corpului dermisul
conine foliculi piloi, glande sudoripale i sebacee. Dermisul conine vase sangvine i nervii.
Hipodermisul. Este compus din esut celuloadipos i conjungtiv care au rol de suport a straturilor
superficiale a pielii i de ataare a lor la esuturile adiacente: muscular i osos.
2.Care sunt cele mai importante caracteristici a leziunilor pielii?
Dermatologia este o disciplin vizual, care se bazeaz pe descrierea macroscopic i microscopic amnunit
a leziunilor cutanate. Astfel e important de atras atenia la caracteristicele de baz a leziunilor cutanate:
Dimensiunile.
Localizarea i distribuia.
Forma.
Culoarea.
Consistena.
Caracteristica suprafeei.
3.Care este clasificarea leziunilor pielii?
n condiiile clinice e obinuit de clasificat leziunile cutanate n primare i secundare. Leziunile cutanate
primare includ: macula, papula, nodul, pata, placa, chist, urticaria, vezicul, bul, pustul. Leziunile secundare
sunt asociate cu evoluia maladiilor sau pot fi cauzate de excoriaii, traume, tratament. Acest grup de leziuni
include: cruste, erozii, ulcere, fisuri, excoriaii, cicatrici, solzi. Fig. 19-1 i 19-2.
4.Care este diferena ntre macul i papul?
Macula reprezint o leziune plat cu culoarea modificat a pielii, pe cnd papula este uor elevat. De exemplu
nevusuri reprezint macule, pe cnd nevusuri congenitale (intradermale) se prezint sub form de papule. Unele
exanteme la copii (rujeola) se prezint sub form de rash maculopapulos extins, adica macule roii care sunt
plate i papule care sunt uor proieminente. Macule largi formeaz plci.
5.Care este diferena ntre papul i nodul?
Papula reprezint o leziune cutanat mic, uor elevat, solid cu dimensiuni de 0,5 cm. Nodulii au localizare
mai adnc n piele i dimensiuni mai mari de 0,5 cm. Majoritatea tumorilor cutanate se prezint sub form de
noduli. Evident c aceste tumori pot fi depistate precoce cnd dimensiunile lor sunt mai mici de 0,5 cm.
6.Care este diferena ntre plac i papul?
Ca i papula, placa reprezint o leziune cutanat uor elevat, dar cu dimensiunile mai mari de 0,5 cm. Deseori
plcile apar ca rezultat al confluierii a mai multor papule. Spre deosebire de noduli plcile sunt destul de plate i
nu au component dermal profund. Plcile sunt tipice pentru eczem, o leziune cutanat cu mai multe
mecanisme de apariie.
7.Care este diferena ntre urticarie, plac, papul i nodul?
Urticariile sunt leziuni cutanate solitare sau grupate, proieminente. Ele sunt mai mari dect papulele i mai
elevate dect plcile. Spre deosebire de noduli care sunt leziuni solide care apar pe parcursul unei perioade mai
316

mari de timp, urticarii sunt moi, edemaiate, de obicei cu caracter de apariie brusc. urticariile de obicei sunt
pruriginoase, roii sau palide, cu dispariie care nu las consecine. Tipic urticariile apar n cadrul reaciilor
alergice. Edemul dermal care apare ca rezultat al eliberrii histaminei din mastocite reprezint o cauz
premergtoare a urticariei n dermografism.

Fig.19-1. Leziuni cutanate primare.

317

8.Care este diferena ntre vezicul i bul?

Veziculele reprezint leziuni cutanate uor ridicate de asupra pielii umplute cu lichid. Grupuri de vezicule sunt
tipice pentru infecia cu herpes simplex. Vezicule mai mari de 0,5 cm se numesc bule.

Fig.19-2. Leziuni cutanate secundare.

9.Care este diferena ntre pustul i vezicul?

Veziculele sunt umplute cu lichid seros. Pustulele conin mase purulente. n urma infeciei veziculele se
transform n pustule.
318

10.Care este diferena ntre chist i bul?

Chistul reprezint o cavitate acoperit din interior cu un strat de epiteliu. Chisturile se dezvolt din invaginaiile
epiteliului superficial sau obstrucia ducturilor secretorii a anexelor pielii. Chisturile deseori conin lichid, i
prin aceasta se aseamn cu bule. Totui bulele nu conin strat epitelial, i deseori se dezvolt rapid, pe cnd
chisturile au o perioad relativ ndelungat de dezvoltare. Chisturile prin incluziune epidermal pot conine
epiteliu descuamat i astfel se aseamn cu noduli.
11.Ce reprezint crusta?
Crusta, este de obicei depistat pe suprafaa excoriaiilor sau a plgilor. Crustele constau din plasma coagulat,
detrit celular,eritrocite extravazate.
12.Care este diferena ntre erozie i ulcer?
Eroziunea reprezint un defect superficial al epidermului, fr afectarea membranei bazale epidermodermale.
Ulcerele reprezint nite defecte adnci cu afectarea att a epidermisului ct i a dermisului. Eroziunile se
vindec fr a forma cicatrici. n ulcere, n cadrul vindecrii se formeaz esutul de granulaie i are loc
formarea cicatricei. Eroziunile lineare se numesc excoriaii.
CLASIFICAREA MALADIILOR CUTANATE:
13.Care este clasificarea etiologic a maladiilor cutanate?
Maladiile cutanate se clasific pe baza etiologiei n cteva grupe:
Congenitale: ihtioza congenital, nevusurile congenitale.
Maladiile cauzate de iritanii fizici i chimici: arsurile, degerturile, ulceraii ca rezultat al aciunii a
substanelor chimice, exema.
Maladii infecioase: exanteme virale a copiilor cum ar fi varicella sau rujeola sau impetigo cauzat de coci.
Maladii imune: diferite tipuri de alergii cutanate sau dermatita atopic.
Maladiile idiopatice: psoriazis, epidermoliza buloas.
Maladiile neoplastice: carcinom pavimentos i melanom malign.

Variatele modificri macroscopice i histologice a leziunilor cutanate necesit corelate cu datele

clinice, care n combinaie cu datele examinrii microscopice a bioptatelor permit stabilirea
diagnosticului corect.
Epidermul, dermul, hipodermul pot fi afectai de variai ageni infecioi, bacteriile, viruii,
paraziii, ciupercile.
Maladiile cutanate de origine imun se caracterizeaz prin prezena reaciilor la Ag strin
(dermatita alergic), sau a autoanticorpilor (lupus eritematos sistemic).
Exist multe maladii cutanate cu etiologie necunoscut, cea mai rspndit fiind psoriazisul, care
afecteaz 1-2% din populaie total.
Leziunile cutanate apar n cadrul maladiilor metabolice, endocrine, imune, circulatorii,
neoplastice.

14.Cum se clasific maladiile cutanate pe baza duratei procesului?

Ca i alte maladii, maladiile cutanate se clasific n acute i cronice. Majoritatea maladiilor cutanate acute apar
ca rezultat al aciunii iritante a diferitor ageni sau pot fi explicate pe baza mecanismelor imune. Maladiile acute
pot fi tratate i vindecate. Ca exemplu poate servi infecia cu virusul herpesului simplu tipul 1 care se
caracterizeaz prin formarea ulcerelor labiale care se vindec cu uurin. Acest virus rmne latent n
ganglionii nervului trigemen, de unde poate reintra cauznd reapariia veziculelor erupiilor herpetice. Maladiile
acute pot deveni cronice, dei deseori maladiile cronice nu au faz acut premergtoare.
15.Care este clasificarea maladiilor cutanate pe baza distribuiei lor?
Maladiile cutanate pot fi localizate pe arii limitate a corpului sau pot afecta tot corpul. De ex.foliculita
bacterian deseori este limitat la fa, pe de alt parte exanteme virale de tipul rujeolei, se prezint prin erupii
generalizate. Merit de notat c multe maladii sistemice implic unele regiuni a corpului. De ex. LES afecteaz
preponderent poriunile expuse la soare (faa, gtul, pieptul).
319

16.Care este clasificarea histologic a maladiilor cutanate?

Maladiile cutanate sunt clasificate histologic n cteva categorii care ulterior sunt corelate cu datele clinice
pentru a conveni la diagnosticul clinicopatologic. Categoriile generale a maladiilor cutanate recunoscute pe
baza examenului histologic a bioptatelor sunt prea largi. De ex.dermatita cronic poate fi cauzat de mecanisme
imune, infecii, iritani. Este util de clasificat maladiile cutanate pe baza modului de afectarea a pielii:
Maladiile epidermului: psoriazis, ihtioza, pemfigus vulgar.
Maladiile jonciunii dermoepidermale: epidermoliza buloas, pemfigoid bulos, eritem multiform, LE.
Maladiile vasculare superficiale i profunde: urticaria, vasculita cutanat, dermatita de contact.
Maladiile esutului conjungtiv dermal: scleroza sistemic.
Maladii inflamatorii a esutului adipos: eritem nodos, eritem indurativ, infectarea cu artropode.
Neoplasme cutanate.
17.Ce reprezint exema?
Termenul clinic exema reprezint cel mai tipic exemplu a superficialitii unor termeni dermatologici. n stadii
acute se prezint sub forma de papule eritematoase, zemuinde, acoperite cu cruste n faze cronice. Exema poate
s apar n:
Dermatita atopic.
Dermatita alergic.
Dermatita de contact.
Reacii la medicamente.
Reacii de fotosensibilitate.
Maladiile idiopatice (keratoz seboreic).
MALADIILE INFECIOASE
18.Care sunt cei mai rspndii ageni patogeni cutanai?
Viruii: HSV, HPV.
Bacterii: Staphylococcus i Streptococcus.
Ciuperci de tipul dermatofiilor.
Paraziii cum ar fi Sarcoptes scabiei
19.Care din maladiile cutanate sunt cauzate de virusul herpetic?
HSV-1 cauzeaz apariia veziculelor herpetice pe buze (herpes labial). Histologic aceste vezicule conin
lichid i celule epiteliale detaate care conin incluziuni virale intranucleare.
HSV-2 cauzeaz apariia herpesului genital.
Virusul varicela-zoster cauzeaz varicela la copii i herpes zoster la aduli.
HSV-8 cauzeaz apariia sarcomului Kaposi la persoanele bolnave de SIDA. Fig.19-3.
Fig.19-3. Vezicule herpetice. Veziculele
sunt intraepidermale. n afar de lichid
aceste vezicule conin keratinocite mrite,
care sunt multinucleate i conin nuclei
opacifiai umplui cu particule virale.
Particulele virale pot fi vizualizate numai
prin intermediul microscopului electronic.
De asemenea ele pot fi demonstrate
utiliznd imunohistochimia
mia (anticorpii
contra virusului herpetic).

20.Care din maladiile cutanate sunt cauzate de HPV?

Viruii papilomului uman sunt nite ADN virui care se clasific n 70 de subgrupuri. Unii din aceti virui au
predilecie pentru unele regiuni anatomice cauznd leziuni cutanate de tipul verucilor sau condiloamelor.
320

Veruci vulgare- papule hiperkeratozice cu suprafaa rugoas care deseori apar pe suprafaa palmelor. Pot fi
solitare sau multiple. Histologic reprezint papilomatoza (formeaz excrescene papilare cu centru fibrovascular
acoperit cu epiteliu ngroat), acantoz (ngroarea epidermului), ngroarea stratului granular i hiperkeratoz.
Veruci plate- papule plate multiple hiperpigmentate pe fa i mini la copii.
Veruci plantare- leziuni dureroase hiperkeratotice, groase pe suprafaa plantar.
Condiloamele acuminate- formaiuni tumorale moi, conopidiforme, pe suprafaa penisului i a vulvei. Fig.
19-4.
21.Care este riscul de malignizare a verucilor?
Cu toate c verucile conin virionii HPV, nu este dovedit c subtipurile de acest virus care cauzeaz apariia
verucilor sunt cancerigene. Nu au fost relatate cazuri de transformare malign a verucilor.

Fig.19-4. Leziunile cutanate induse de virusul papilomului uman. A- veruca vulgaris. Histologic n aceast leziune se depisteaz
papilomatoz (formaiuni papilare formate ditru-un centru fibros care conine vase, i un strat de epiteliu), acantoz (ngroarea
epidermului), hiperplazia stratului granular i hiperkeratoz superficial. B-veruca plantar este plat, fiind caracterizat numai
prin hiperkeratoz i acantoz.

22.Ce reprezint impetigo?

Impetigo reprezint leziune infecioas superficial a pielii cauzat de bacili gram pozitivi. Cea mai frecvent
cauz reprezint Staphylococcus aureus. Cel mai frecvent leziunea se prezint sub form de pustule superficiale
pe faa copiilor mici. Histologic se depisteaz acumulri de mase purulente la nivelul epidermului. Pustule se
rup uor cu vindecare fr cicatrizare.
23.Ce reprezint foliculita?
Foliculita reprezint o infecie bacterian a foliculilor piloi caracterizat prin acumularea maselor purulente n
jurul foliculului pilos. Cel mai des infecia este cauzat de Staphylococcus aureus cu afectarea ariilor piloase a
pielii (coapselor, feselor, brbiei, scalpului).
Supuraia care se extinde spre esuturile perifoliculare poate cauza apariia abceselor care poart denumirea de
furuncule. Furuncule confluente formeaz mase indurate care se numesc carbuncule. Carbunculul reprezint o
complicaie frecvent a diabetului zaharat netratat. Fig.19-5.
24.Ce reprezint acneea?
Acneea vulgaris reprezint patologia aparatului pilosebaceu a pielii. Maladia este plurifactorial i implic:
Hiperproducerea sebumului de ctre glande sebacee. Hormonii androgeni stimuleaz acest efect, din aceast
cauz maladia dat este mai frecvent la brbai dect la femei.
Obstrucia canalului pilosebaceu de dopuri keratinice.
Distensia canalului pilosebaceu de sebum i keratin.
Proliferarea la acest nivel a bacteriilor anaerobe: Propionibacterium acnes.
Infecii secundare cu bacterii piogene, ceea ce duce la apariia foliculitelor i formarea abceselor.
25.Ce reprezint cellulita?
Cellulita reprezint o maladie infecioas acut purulent a dermului i hipodermului. Cel mai des aceast
maladie este cauzat de Streptococcus pyogenes. Acest agent patogen -hemolitic din grupul A secret enzime
litice (streptokinaza, hialuronidaza) faciliteaz rspndirea infeciei prin esuturi.
321

26.Ce reprezint erizipelul?

Erizipelul reprezint o celulit superficial cu afectarea larg a sistemului limfatic care este cauzat cel mai des
de streptococcul -hemolitic din grupul A. Cel mai des apare pe fa, mini, picioare. Hiperemia i edemul
regiunii afectate sunt asociate cu limfadenit regional i simptome sistemice (febra, frisoane).
27.Ce reprezint hidradenita purulent?
Aceast maladie reprezint o infecie purulent a glandelor apocrine din fosa axilar i zona anorectal, cel mai
des fiind cauzat de stafilococ.

Fig.19- 5. Leziunile cutanate cauzate de bacterii purulente. A-Impetigo se caracterizeaz prin formarea pustulelor
intraepidermale. B- Foliculita reprezint inflamaia foliculului pilos. C- Furunculul se caracterizeaz prin extinderea inflamaiei n
esuturile adiacente (formarea unui abces n jurul foliculului pilos). D- Carbuncul se formeaz prin fuziunea actorva furunculi.

28.Ce reprezint dermatofiii?

Dermatofiii reprezint ciuperci care populeaz regiunile keratinizate a pielii. Cei mai frecveni ageni patogeni
aparin speciilor: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton. Dermatofiii produc tinea, care se mai
numete dermatofiia. Tinea cruris este cunoscut i ca eczem limitat sau epidermofiia inghinal, iar tinea pedis
ca piciorul atletului. Tinea capitis reprezint afectarea fungic a poriunii piloase a capului care cel mai des
afecteaz copii, cauznd alopecie. Onichomicoza reprezint afectarea fungic a unghiilor care este cel mai des
cauzat de specii Trichophyton.
29.Care sunt infecii micotice profunde?
Infeciile poriunilor profunde a pielii cauzate de specii virulente a fungilor care ptrund prin leziunile cutanate
sau hematogen n timpul fungemiei. Aceste infecii sunt cauzate de specii Blastomyces, Coccidioides,
Histoplasma, Cryptococcus.
30.Ce reprezint micetomul?
Micetomul reprezint o infecie purulent a esutului subcutanat al picioarelor, minilor, a spatelui caracterizat
prin edemaiere marcat i formarea fistulelor de drenare a maselor purulente. Dei numele acestei patologii ne
sugereaz originea micotic a patologiei, numai cazuri unice sunt cauzate de fungi. Cele mai frecvente cauze a
micetoamelor sunt bacterii filamentoase Nocardia sau Actinomices.
31.Ce reprezint scabia?
Scabia este cauzat de cpui Sarcoptes scabie. Femelele acestor cpui ptrund n stratul cornos a epidermului,
depoziteaz oule care n cteva zile se dezvolt n cteva zile ducnd la apariia pruritului i iritaiei. Aceti
parazii afecteaz exclusiv omul i se transmit numai prin contact direct sau foarte rar prin obiecte de uz casnic.
32.Ce reprezint pediculoza?
Pediculoza, infecia cu pduchi afecteaz poriunea piloas a capului, poriunile piloase a corpului sau regiunea
anogenital. La copii de vrst colar cel mai des este depistat pduchele de cap. Aceti pduchi i oule lor
sunt uor depistai ataai pe foliculi piloi. Pduchele de corp cel mai des afecteaz grupuri de oameni sraci,
cu igiena incorect, care nu respect igiena vestimentar. Aceti pduchi triesc n haine i numai pe scurt timp
se ataeaz pe suprafaa corpului. Pduchele de pubis, tipic se transmite prin contact sexual. Pot fi uor depistai
la nivelul foliculilor piloi pubici, dar e posibil afectarea prului regiunii axilare, a sprncenelor i chiar a
poriunii piloase a capului.
322

MALADII IMUNE ALE PIELII:

33.Care este diferena ntre maladii alergice i autoimune ale pielii?
Maladiile alergice ale pielii reprezint rspunsul organismului la alergeni exogeni. Maladiile autoimune, cum ar
fi SLE, au la baz rspunsul imun anormal. Aceste reacii pot fi provocate de unele substane imunogene
endogene cum ar fi proteine denaturate sau acizii nucleici. Cel mai des ele totui rmn neidentificate.
34.Care reacii de hipersensibilitate se dezvolt la nivelul pielii?
Tipul I. Reacii atopice caracterizate prin reacia Ag cu IgE fixat pe suprafaa mastocitelor cutanate.
Degranularea mastocitelor duce la apariia urticariei ca rezultat al creterii permeabilitii vaselor n urma
aciunii histaminei. Insectele veninoase, reacii la medicamente, dermatita atopic a copiilor reprezint exemple
tipice a acestei reacii.
Tipul II. Reacia citotoxic caracterizat prin reacia Ac cu Ag de pe suprafaa celulelor epidermale
(pemfigus vulgar) sau a jonciunii dermo-epidermale (pemfigoidul bulos). Aceste reacii duc la formarea
bulelor.
Tipul III. Aceste reacii sunt bazate pe depozitarea complexelor imune preformate circulante de-a lungul
membranei bazale dermoepidermale (LES), sau n pereii vaselor (vasculite alergice).
Tipul IV. Sunt bazate pe reacia limfocitelor T fiind tipic induse de Ag strini, cum ar fi dermatita de
contact. Acest tip de reacii poate fi asociat cu formarea granuloamelor cum se ntmpl n cazul reaciei la
M.tuberculosis sau M.leprae. Sarcoidoza reprezint alt tip de aceast reacie cu Ag necunoscut.
35.Ce reprezint pemfigus vulgar?
Pemfigus vulgar reprezint o maladie cronic caracterizat prin formarea bulelor pe suprafee extinse a corpului
i a mucoaselor. Este mediat prin reacii la autoanticorpi citotoxici care se ataeaz pe suprafaa celulelor
epiteliale cauznd acantoliza i acumularea intraepidermal a lichidului. n calitate de autoantigeni au fost
depistate componentele desmozomilor denumite desmogleina III.
Aceast maladie cel mai des apare la persoane de vrst medie, dei este posibil apariia la orice vrst.
Aproximativ n 60% din cazuri debuteaz prin leziuni la nivelul mucoasei bucale. La ruperea bulelor cutanate
se descoper poriuni extinse a epidermului. Tratamentul steroid este eficient dar dac nu se aplic, maladia
poate avea final fatal.
36.Ce reprezint pemfigoidul bulos?
Pemfigoidul bulos reprezint o maladie autoimun buloas asemntoare cu pemfigus vulgar. Spre deosebire de
acesta rareori afecteaz mucoasele. Aceast maladie este cauzat de formarea Ac faa de glicoproteinele laminei
lucide a membranei bazale epidermale. Depozitarea Ac de-a lungul membranei bazale duce la formarea bulelor.
Morfologic aceste bule sunt subepidermale. Fig.19-6.
Fig.19-6. Maladii buloase de origine imun.
A- Pemfigusul se caracterizeaz prin
formarea veziculelor intraepidermale
acantolitice. n lichid pot fi depistate
keratinocitele disociate. Pe suprafaa
keratinocitelor ( sgei) sunt ataai anticorpii
care cauzeaz aceast maladie.BPemfigoidul bulos, se caracterizeaz prin
formarea bulelor i veziculelor
subepidermale. Anticorpii care cauzeaz
aceast maladie se ataeaz la membrana
bazal epidermal (sgei).

37.Cum putem deosebi pemfigus vulgar i pemfigoidul bulos?

Spre deosebire de pemfigus vulgar care poate fi fatal dac nu este tratat cu corticosteroizi, pemfigoidul bulos
reprezint o maladie relativ benign. Biopsia cutanat este foarte util pentru deosebirea acestor maladii.
n pemfigus vulgar bulele sunt intraepidermale, pe cnd n pemfigoid bulos aceste leziuni sunt subepidermale
deoarece lichidul se acumuleaz ntre membrana bazal dermoepidermal lezat i membrana bazal
epidermal. Prin aplicarea microscopiei imunofluorescente putem depista depozite de IgG pe suprafaa
membranelor celulare a epiteliocitelor, ceea ce ne dovedete c merge vorba despre pemfigus vulgar. n
323

pemfigoidu bulos aceste depozite sunt de caracter liniar i sunt localizate pe de-a lungul membranei bazale
dermoepidermale.
n pemfigusul vulgar, straturile pielii neafectate pot fi desprinse prin aplicarea presiunii uoare. Punnd un deget
pe suprafaa pielii pacientului i frecnd atent, putem simi micarea epidermului pe suprafaa membranei
bazale, i formarea n final a unei bule, ceea ce este caracteristic pentru pemfigoidul bulos (simptomul
Nikolsky).
38.Care este diferena ntre pemfigoidul bulos i epidermoliza buloas?
Spre deosebire de pemfigoidul bulos, care este o maladie autoimun a vrstei medii, epidermoliza buloas este
o noiuni care denumete un grup de maladii de origine congenital. n cadrul acestor maladii bulele apar ca
rezultat al defectelor congenitale n structura membranei bazale epidermo-dermale sau a stratului bazal a
keratinocitelor. Bulele apar precoce, sau chiar n timpul perioadei de dezvoltare intrauterin.
39.Ce reprezint dermatita herpetiform?
Dermatita herpetiform reprezint o maladie cutanat cronic autoimun caracterizat prin puseuri recurente de
erupii pruriginoase de vezicule nconjurate de plci eritematoase. Maladia este cauzat de depozitarea IgA de-a
lungul membranei bazale dermo-epidermale, mai ales la nivelul vrfurilor papilelor dermale. Vezicule
subepidermale formate sunt asociate cu infiltrat neutrofil a pereilor si. Majoritatea pacienilor sufer i de
celiachie. Att leziunile cutanate ct i cele intestinale rspund bine la aplicarea dietei ci excluderea glutenului.
40.Ce reprezint lichen plan?
Lichen plan reprezint o maladie autoimun considerat ca fiind mediat de limfocite T. Clasic se prezint sub
form de papule violacee pe suprafaa intern a antebraelor, papule i vezicule mici pe palme i plante, erupii
albicioase pe suprafaa mucoaselor. Traumele sau iritaiile cutanate pot provoca apariia leziunilor noi.
Histologic pielea sau mucoasa afectat conin infiltrate liniare de a lungul jonciunii dermo-epidermale
distrugnd stratul bazal al epiteliului. Aceste leziuni se rezolv spontan sau ca rezultat al aplicrii tratamentului
cu corticosteroizi. La nivelul leziunilor vindrcate pot fi observate focare de pigmentare sau depigmentare.
41.Care leziuni cutanate sunt caracteristice pentru LES?
LES reprezint o maladie sistemic caracterizat prin depozitarea complexelor imune la nivelul jonciunii
dermo-epidermale i infiltrate limfocitare n jurul vaselor sangvine a anexelor pielii. Leziunile cutanate sunt
depistate la 85% din pacieni cu aceast maladie. Aceste leziuni pot s se prezinte ca erupie eritematoas
caracteristic pe poriunile pielii expuse la raze solare, sau sub form de leziuni cutanate nespecifice. Leziunile
pot s apar acut sau pot avea caracter cronic. Fig. 19-7.
Fig.19-7. Lupus eritematos
sistemic. Cu ajutorul microscopiei
imunofluorescente pot fi depistate
depozite granulare de
imunoglobuline de-a lungul
membranei bazale. Sunt prezente
infiltrate limfocitare perivasculare
i n jurul anexelor pielii.

42.Ce reprezint testul lupic de band?

Aceast noiune se utilizeaz pentru descrierea modificrilor caracteristice depistate la aplicarea microscopiei
fluorescente a bioptatelor pielii pacienilor cu LES.
Bioptatul cutanat este ngheat imediat i ulterior secionat n criostat. Ulterior seciunea este prelucrat cu Ac
anti IgG marcai cu colorant fluorescent. La pacieni afectai de LES, aceti Ac se unesc cu depozite de IgG
care au caracter granular de-a lungul jonciunii dermoepidermale. Microscopic aceste depozite se prezint sub
form de band fluorescent uor granular.
43.Ce reprezint psoriazisul vulgar?
324

Psoriazisul reprezint o maladie comun care afecteaz 1-2% din populaie total. Cauza acestei maladii nu este
cunoscut, dei deseori are caracter familial. Patogeneza maladiei este necunoscut dar se pare c la baza sa st
hiperproliferarea epidermului i keratinizarea anormal. Maladia are caracter cronic cu acutzri i remisiuni. n
10% din cazuri este asociat cu leziuni distructive a articulaiilor.
44.Care sunt caracteristicele patologice a psoriazisului?
Leziunile cutanate apar sub form de plci sub form de solzi surii cel mai des pe suprafeele extensorii a
membrelor. De asemenea este apariia acestor leziui este caracteristic pentru leziunile traumatice sau simplu
iritate a pielii (fenomenul Koebner). De asemenea poate fi afectat poriunea piloas a capului sau faa.
Histologic leziunile cutanate psoriatice se caracterizeaz prin ngroarea epidermisului, mai ales la nivelul
poriunilor interpapilare. Suprafaa epidermisului este acoperit cu parakeratoz care macroscopic arat ca nite
cruste surii. Sunt caracteristice infiltrate neutrofile n stratul kornos (abcese Munro), ct i formarea pustulelor
subcorneale. Papilele dermale se caracterizeaz prin ansele capilare proieminente, care se ridic practic pn la
suprafa. La traumatizare uoar a epidermisului superficial aceste anse capilare iese la suprafa ceea ce duca
la apariia hemoragiilor punctiforme (semnul Auspitz). Fig. 19-8.
45.Ce reprezint eritemul multiform?
Eritemul multiform reprezint o maladie relativ
frecvcent, de etiologie necunoscut, considerat a
fi cauzat de hipersensibilitate sau hiperreactivitate
a sistemului imun la diferii ageni. n unele cazuri,
este asociat cu unele maladii autoimune cum ar fi
LES, iar n alte cazuri reprezint o manifestare
paraneoplastic a unor tumori maligne. De
Fig.19-8. Psoriazis. ngroarea i adncirea poriunilor
asemenea apariia acestei patologii poate fi
intrapapilare a epidermisului (RR). Stratul papilar al dermului
conine capilare dilatate i limfocite. Suprafaa leziunii este
asociat cu diferite infecii sau cu administrarea
acoperit cu scuame parakeratotice (Sq), care conin microabcese
unor medicamente.
i pustule subcorneale (Pu).
Dup cum arat denumirea, tabloul acestei maladii
este foarte variat incluznd un spectru de leziuni
cutanate: macule, papule, vezicule. Leziunile sub form de int cu centru roietic nconjurat de un halou palid
sunt caracteristice dar nu permanente. Histologic n stratul bazal al epidermisului se pot depista focare de
necroz ceea ce duce la formarea bulelor. O form sever generalizat de eritem multiform caracterizat prin
descuamarea pielii de pe toat suprafaa corpului se numete sindrom Stevens-Johnson, fiind asociat cu rata
nalt a mortalitii.
46.Ce reprezint eritemul nodos?
Eritemul nodos reprezint o maladie cutanat frecvent de etiologie necunoscut. Poate fi asociat cu unele
maladii sau leziunile cutanate caracteristice pot s apar fr cauz definit. Clinic se caracterizeaz prin
apariia nodulilor hiperemiai dureroi pe suprafaa anterioar a gambelor. Maladia are o evoluie autolimitat,
leziunile regresnd aproximativ peste 1 lun. Histologic, reprezint o paniculit cu infiltrate limfocitare i
macrofagale a septurilor conjungtive a esutului celuloadipos subcutan. De asemenea este prezent vasculita
esutului adipos subcutan.
47.Ce reprezint pitiriazisul rozat?
Aceasta este o maladie cutanat acut, frecvent, cu evoluie autolimitat, de etiologie necunoscut care
afecteaz persoanele tinere. Debuteaz cu apariia petelor roietice nconjurate de un inel de scuame. Histologic
acestor scuame corespunde parakeratoza. Peste cteva zile sau sptmni dup apariia leziunii primare, pe
trunchi i extremiti proximale apar multiple leziuni mici acoperite cu scuame. Ulterior centrul acestor leziuni
rmne rou iar scuamele rmn numai la periferie. Leziunile asemntoare apar i n alte maladii cutanate, dar
ele sunt mai puin frecvente.
48.Ce reprezint dermatita seboreic?
Dermatita seboreic este o maladie cutanat de etiologie necunoscut. La copii mici se caracterizeaz prin
apariia plcilor i a scuamelor uscate pe suprafaa piloas a capului sau sub form de intertrigo n regiunea
fesier. La aduli pe poriunea piloas a capului se observ formarea excesiv a mtreii, iar pielea este gras i
inflamat. De asemenea pot aprea leziuni scuamoase pe suprafaa feei i a pieptului.
325

NEOPLASMELE:
49.Care este frecvena tumorilor cutanate?
Tumorile cutanate sunt foarte frecvente. n primul rnd pielea este un organ destul de vast. ntr al doilea rnd
pielea este expus la influiena diferitor factori exogeni, unii din care (razele UV), sunt cancerigeni. i n final,
deoarece pielea este situat superficial, tumorile cutanate sunt uor depistate n comparaie cu tumorile
organelor interne. Tumorile cutanate de obicei nu sunt incluse n statisticele oficiale care opereaz cu datele
despre tumorile organelor interne.
50.Cum se clasific tumorile cutanate?
Ca i n alte organe, tumorile pielii pot fi benigne i maligne. Ele pot avea originea din celulele epidermisului,
dermului, sau a hipodermului. Cea mai util este clasificarea histogenetic a tumorilo pielii, lund n
consideraie originea lor celular:
Tumorile din keratinocite (carcinom pavimentos cu sau fr keratinizare), sau din celulele bazale (carcinom
bazocelular).
Tumorile din melanocite (melanom malign).
Tumorile din celule Merkel (carcinom din celule Merkel).
Tumorile din celulele Langerhans (histiocitoza din celule Langerhans).
Tumorile anexelor cutanate (adenocarcinom al glandelor sebacee).
Tumorile din celulele esutului conjungtiv (hemangiom cutanat).
Tumorile esutului hematopoietic i a sistemului limfatic (limfoamele cutanate).
Cele mai importante din toate aceste grupuri sunt tumorile provenite din keratinocite i melanocite. Merit de
notat c pielea poate fi afectat i de metastaze a altor tumori. Limfoamele cutanate pot aprea primar n piele
dar cel mai des reprezint exprimarea rspndirii metastatice a unui limfom cu originea n ganglioni limfatici
sau mduva roie.
51.Care sunt neoplasmele care apar din celulele componente a epidermisului?
Tumori benigne- keratoza seboreic.
Leziuni premaligne- keratoza actinic.
Tumori maligne invazive- carcinom pavimentos i carcinom bazocelular.

Keratoza seboreic reprezint cea mai frecvent tumoare benign cutanat. Bazaliomul
reprezint cea mai frecvent tumoare malign a pielii.
Bazaliomul se deosibete de carcinomul pavimentos prin faptul c nu metastazeaz. Carcinomul
pavimentos, dac nu este nlturat la timp d metastaze.
Leziunile pigmentare ale pielii includ formaiuni benigne (pistrui, nevi), care sunt foarte
frecvente, i tumori maligne (melanom malign), care sunt relativ rare.

52.Ce reprezint keratoza seboreic?

Keratoza seboreic reprezint un termen utilizat pentru leziuni cutanate benigne care apar le persoanele
vrstnice. Aceste leziuni apar pe extremiti, trunchi, fa sub form de papule uor proieminente. De obicei sunt
acoperite cu scuame grase i pot fi pigmentate. Histologic se depisteaz proliferarea exofit a celulelor
epiteliale mature, care pot forma invaginaii umplute cu keratin chist keratinic. Leziunile date care
proiemin deasupra planului cutanat pot fi uor ndeprtate cu o chiuret. Fig. 19-9.
53.Care este importana keratozei seboreice?
Keratoza seboreic reprezint una din cele mai frecvente leziuni cutanate nlturare de dermatologi. Din cauza
caracterului de cretere relativ rapid, aceste leziuni pot fi uor confundate cu tumori maligne. Leziuni
pigmentate pot fi confundate cu melanom. Este important de a convinge pacientul c aceasta este o leziune
benign, chiar dac n unele cazuri reapare. n cazuri rare apariia papulelor multiple poate fi un semn a unei
tumori maligne interne.
54.Ce reprezint carcinom bazocelular?
Cea mai frecvent tumoare cutanat malign.
326

Tumoare local invaziv, practic niciodat nu metastazeaz.

Tipic este localizat pe ariile cutanate expuse la soare i astfel are legtur patogenetic cu expunerea pielii
la raze UV.
Cel mai frecvent apare pe fa.
Leziunea apare sub form de papule moi, sau formaiuni nodulare acoperite cu scuame fine i un crater
central.
Celulele tumorale invadeaz dermul i formeaz cuiburi din celule bazale. Aceste celule se aseamn cu
celulele bazale ale epidermisului.
Excizia tumorii n limitele esuturilor sntoase deseori este foarte efectiv. n cazuri netratate tumoarea
poate invada straturi profunde a pielii, sau chiar eroda maxila sau metastaza.

Fig.19-9. Keratoza seboreic. Proliferarea exofit a epiteliului benign este asociat cu formarea agregatelor keratinice (chisturi
keratinice, H) la nivelul invaginaiilor formate de epiteliul proliferat.

55.Ce reprezint carcinomul pavimentos?

Tumoarea malign local invaziv cu capacitate de metastazare (1-2%).
Apare pe poriunile pielii expuse la soare, mai ales la persoanele blonde.
Cel mai des se localizeaz pe fa, preferenial pe buza de jos.
Patogeneza acestei tumori este asociat cu expunerea la raze UV.
Ali factoi patogenetici posibili sunt rari, dar merit s fie menionai. Astfel cancerul pavimentos poate s
apar n cicatrici dup arsuri, ulcere cutanate cronice, n regiunea drenrii fistulelor (osteomielita), n urma
tratamentului cu raze X, n urma expunerii prelungite la arseniu.
Deseori este precedat de o leziune premalign cum ar fi keratoza actinic sau carcinomul in situ.
Histologic tumoarea const din celule epiteliale maligne care tind s formeze perle keratinice. Fig. 19-10.
Aceste tumori cutanate sunt identice cu alte carcinoame pavimentoase, cu localizarea la nivelul colului uterin,
vulva, penis, cavitatea bucal, esofagul sau bronhiile.

Fig.19-10. Cancerul pielii. A- Bazaliomul crete sub form de extinderi i cuiburi de celule bazale. Cuiburile sunt formate de
membrana bazal pe care concentric sunt aezate ceulele bazale. B- Carcinomul pavimentos. Crete prin fii neregulate de celule
care invadeaz dermul. Celulele tumorale variaz dup form i dimensiuni. Sunt caracteristice perlele keratinice.

56.Ce reprezinte keratoza aktinic?

Keratoza aktinic reprezint o form a malignitii intraepidermale depistat pe poriunile pielii expuse la soare.
Se prezint sub form de plci cu suprafaa rugoas i hiperkeratoz. Histologic tumoarea const din celule
327

neoplastice atipice hipercrome, care sunt limitate la inferioar a epidermisului. Suprafaa leziunii este
acoperit cu parakeratoz. Keratoza actinic poate evolua spre carcinom in situ sau n carcinom pavimentos
invaziv. Poate fi multifocal, fiind deseori depistat n pielea n jurul focarului de carcinom pavimentos invaziv.
57.Este oare carcinomul in situ depistat exclusiv pe poriunile pielii expuse la soare?
Asemntor keratozei actinice, carcinomul in situ cel mai des se dezvolt pe poriunile cutanate expuse la soare
(faa, minile, pieptul). Totui poate s apar i n poriunile corpului unde pielea este lipsit de fenomenul
expunerii la raze UV. Carcinomul in situ a pielii regiunii anogenitale se numete maladia Bowen. Se prezint
sub form de plci eritematoase. Histologic celulele maligne infiltreaz tot epidermisul dar fr invazia
membranei bazale.
58.Care sunt cele mai importanter leziuni pigmentare cutanate?
Leziunile cutanate pigmentare benigne includ:
Efelide (pistrui), macule pigmentate compuse din melanocite normale, hiperreactive fa de lumin solar cu
producerea la o rat mai mare a melaninei. Numrul de melanocite nu este crescut.
Lentigo reprezint o leziune pigmentar care conine numr crescut de melanocite n asociere cu
hiperpigmentarea keratinocitelor adiacente. Spre deosebire de efelide, lentigo nu se ntunec sub aciunea
razelor UV. Histologic pentru poriunea afectat a pielii este caracteristic accentuarea desenului papilar al
dermului, astfel aducnd celule pigmentare mai aproape una de alta.
Lentigo solar (lentigo senil) sunt leziuni pigmentare a feei i a dorsului palmelor caracteristice pentru
persoanele vrstnice. Histologic aceste leziuni sunt identice cu lentigo tipic.
Nevusul melanocitic reprezint un hamartom compus din melanocite. Nevii pot fi congenitali sau dobndii.
Nevii congenitali se depisteaz aproximativ la 1% din toi nounscuii. Nevii dobndii apar mai trziu, de obicei
n timpul pubertii i involuiaz spontan la vrsta naintat.
Melanomul malign reprezint o tumoare malign compus din melanocite.
59.Cum se clasific histologic nevii melanocitici?
Nevul jongional. Celulele nevice sunt localizate la limita ntre epiderm i derm.
Nevul complex. Celulele nevice sunt localizate la nivelul jonciunii dermo-epidermale i la nivelul stratului
reticular al dermului.
Nevul intradermal. Celulele nevice sunt localizate n straturile profunde a dermului fr activitate
joncional.
Fig. 19-11.

Fig.19-11. Leziunile pigmentate. A- Efelida (pistrui), conine un numr normal de melanocite care sunt hiperreactve. B- Lentigo
conine un numr crescut de melanocite. Deseori sunt alungite poriunile interpapilare a epidermului. C- Nevul joncional const
din celule nevice pigmentate, localizate la nivelul jonciunii dermo-epidermale. D- Nevul complex const din nevocite care sunt
situate n epiderm cu extindere n stratul reticular al dermului. E- Nevul intradermal const din celule nevice localizate profund n
derm, fr a avea component epidermal.

60.Ce reprezint nevul albastru?

Nevul albastru este compus din melanocite dendritice foarte pigmentate, localizate n stratul reticular al
dermisului. Deoarece lumina reflectat de aceste celule nevice trebuie s strbat un strat mai gros de esuturi,
leziunea dat , la examen va aprea albstrui- surie. Cu excepia cazurilor foarte rare, nevii albatri sunt
benigni.
61.Ce reprezint nevul displastic?
328

Nevul displastic reprezint o leziune hiperpigmentar care clinic i histopatologic difer de nevii tipici. Totui
acest termen nu este cel mai potrivit astfel c institutul naional de sntate recomand de ntrebuinat termenul
de nev atipic. Totui merit atenie unele momente:
a fost stabilit creterea incidenei apariiei melanomului malign la persoanele cu nevi atipici, dei riscul exact
rmne discutabil. Acesta crete de la 1 la 40%.
Sindromul nevului atipic familial, o maladie congenital caracterizat prin incidena crescut n unele familii
a apariiei nevilor atipici i a melanomului malign. Aceast maladie este rar.
Criteriile histologice de definire a nevilor atipici nu sunt universal acceptate. Incidena nevilor atipici variaz
de la 2 la 8% din toate leziunile cutanate pigmentate supuse biopsiei i examinate microscopic.
Nevii atipici pot da natere melanomului in situ sau melanomului invaziv. Aceast tranziie poate fi
recunoscut cu certitudine numai pe baza examenului microscopic a leziunilor date. Astfel, orice nev suspect,
mai ales acel cu diametru mai mare de 6 mm necesit nlturat i examinat microscopic.
Partiularitile clinice sugestive pentru nevii atipici sunt: dimensiunile (mai mari de 6 mm), margini
neregulate, culoarea neomogen. Dispunerea caracteristic a culorilor (centru ntunecat i periferia
hipopigmentat cu margini neclare) se consider caracteristic pentru nevii atipici.
62.Ce reprezint melanomul malign?
Melanomul malign reprezint o tumoare malign melanocitar. Cel mai des aceast tumoare apare n piele, dar
pot fi afectate i alte esuturi: ochii, i ocazional organele interne. Melanocitele derivate din creasta neural nu
au caracteristici epiteliale, astfel c aceste tumori nu aparin grupului carcinoamelor. Totui nu le putem atribui
nici la grupul sarcoamelor (dei ele conin vimetin ca i sarcoamele), nici la grupul tumorilor
neuroectodermale (cu toate c ele au aceeai origine). Deci melanoamele maligne formeaz un grup de tumori
aparte.
63.Care este frecvena melanomului malign?
Dac excludem alte forme de cancer cutanat, melanomul malign reprezint 2% din toate neoplasmele maligne
i e responsabil de 1% din cazuri de deces u grupul de bolnavi oncologici.
Incidena melanomului malign crete foarte rapid.
Se consider c 1 din 100 copii nscui n anul 2000 va fi afectat de melanom malign pe parcursul vieii sale.
Expunerea la raze solare are rol patogenetic.
Persoanele cu pielea hipopigmentat au risc sporit de dezvoltare a acestei tumori.
64.Care este clasificarea melanomului malign?
Lentigo malign.
Melanom cu rspndire superficial.
Nodular.
Melanom acral lentiginos.
65.Care este cea mai frecvent form a melanomului?
Melanom superficial 75%.
Melanom nodular 15%.
Lentigo malign 5%.
Melanom lentiginos acral 2-3%.
66.Care poriuni a corpului sunt cel mai des afectate de melanom?
Melanomul malign poate s apar n orice regiune a corpului. La brbai cel mai des apare pe trunchi, iar la
femei pe extremiti. Lentigo malign tinde s apar mai des pe pielea feei i a poriunii cervicale. Melanom
lentiginos acral apare pe palme, plante i regiuni subunghiale.
67.Care este vrsta de inciden maxim a melanomului malign?
Melanomul malign cel mai des apare la persoanele de vrsta 40-60 ani cu incidena maxim la 50 ani. Totui
aceast tumoare poate s apar i la persoanele tinere, fiind n prezent cea mai frecvent form de cancer,
diagnosticat la femei de vrsta 25-29 ani. Lentigo malign tinde s apar la persoanele vrstnice cu incidena
maxim la vrsta de 70 ani.

329

68.Care este riscul apariiei melanomului malign la persoanele cu pielea pigmentat (Africani,
Afroamericani, Indieni)?
Melanom acral lentiginos reprezint cea mai frecvent form de melanom depistat la persoanele date. Alte
forme de melanom pot s apar, dar sunt rare.
69.Cum apare melanomul?
50% din melanoame apar pe fondul nevilor melanocitari dobndii.
40% se dezvolt din melanocitele pielii normale.
Rareori pot s apar din nevii congenitali mici. Nevii congenitali mari dau natere la melanoame n
aproximativ 6% din cazuri.
Nevii atipici au riscul maxim pentru transformare malign, dar aceste leziuni pigmentare sunt cu mult mai
rare dect nevii dobndii obinuii.
70.Cum sunt recunoscute melanoamele n practica clinic?
Diagnosticul definitiv de melanom necesit confirmare microscopic, astfel c n 2/3 din toate leziunile
suspectate a fi melanoame maligne, se dovedesc a fi altceva. Totui un grad nalt de suspecie este necesar
pentru diagnosticare precoce a acestei tumori. Semnele clinice care ne indic posibilitatea aceasta sunt:
Asimetria. Toate leziunile simetrice, neregulate, necesit nlturate i ndreptate spre examinare histologic.
Marginile sngernde. Toate leziunile pigmentate cu margini neregulate sau sngernde spontan sau la
traumatizare uoar necesit s fie tratate ca potenial maligne.
Culoarea. Nevii cu pigmentare neregulat, sau acei care i-au schimbat culoarea, necesit s fie nlturate.
Dimensiunile. Toate leziunile pigmentare dobndite care nu pot fi acoperite cu marginea obtuz a creionului,
necesit s fie excizate.
71.Cum crete melanomul malign?
Leziunea iniial, melanom malign in situ, poate s se rspndeasc n epidermis sau s invadeze esuturile
subiacente. Creterea intraepidermal superficial este caracteristic pentru melanom superficial i pentru
lentigo malign. Creterea vertical este tipic pentru melanom nodular. Leziunile netratate n faza de cretere
radiar, peste timp vor trece n faza de cretere vertical.
72.Care este stadializarea histologic a melanoamelor maligne?
Dup sistemul Clark deosebim urmtoarele stadii (Fig.19-12):
Nivel I melanoma in situ. Celulele tumorale sunt localizate numai n epidermis. Rata de supravieuire peste
5 ani, n cazul rezeciei chirurgicale, este de 100%.
Nivel II celulele tumorale traverseaz membrana bazal dar nu invadeaz stratul papilar. Rata de
supravieuire peste 5 ani, n cazul rezeciei chirurgicale, este de 90%.
Nivel III celulele tumorale invadeaz dermisul papilar dar numai pn la linia imaginar tras prin vrfurile
adnciturilor interpapilare. Rata de supravieuire peste 5 ani, n cazul rezeciei chirurgicale, este de 70%.
Nivelul IV celulele tumorale se extind n dermisul reticular. Rata de supravieuire peste 5 ani, n cazul
rezeciei chirurgicale, este de 40%.
Nivelul V celulele tumorale se extind n hipodermis. Rata de supravieuire peste 5 ani, n cazul rezeciei
chirurgicale, este de 25%.
Sistemul Breslow de stadializare este mai comod deoarece se bazeaz pe msurarea grosimii tumorii. Astfel,
dup acest sistem:
Tumoarea cu grosimea mai mic de 0.75mm are rata de vindecare 100%.
Tumorile cu grosimea 0.75 1.5mm 90%.
Tumorile cu grosimea 1.5 - 4mm 60-75%.
Tumorile cu grosimea mai mare de 4mm 50% sau mai puin.
73.Care este stadializarea melanoamelor maligne?
Sistemul de stadializare AJCC (The American Joint Commission on Cancer) se bazeaz pe sistemul TNM, n
care stadiului I i este caracteristic rata de supravieuire peste 5 ani 95%, stadiului II 80%, stadiului III
50%, stadiului IV 20%. Stadializarea histologic este important pentru stadiile clinice I i II. Dup
depistarea metastazelor limfogene i n cazul stadiului clinic III, gradul afectrii cutanate nu mai are importan.
Stadiului IV corespund situaiile asocierii metastazelor viscerale.
330

74.Ce reprezint carcinomul din celule Merkel?

Este o tumoare primar neuroendocrin a pielii, o entitate rar, dar nalt malign. Aproximativ 50% din aceste
tumori apar pe cap sau aria cervical a persoanelor vrstnice, dar poate s apar i la persoane tinere i n orice
regiune a corpului. n aproximativ 70% din cazuri, la momentul stabilirii diagnosticului, exist deja metastaze
la distane. Rata de supravieuire de 5 ani este de 40 60%.
75.Ce reprezint histiocitoza din celule Langerhans?
Se mai numete histiocitoza X. Maladia se prezint cu afectarea dermului ca rezultat al diseminrii tumorii.
Infiltratele dermale sunt compuse din celule care au caracteristici imunohistochimice i ultrastructurale identice
cu celulele Langerhans epidermale. Forma primar a maladiei apare la copii mai mici de 2 ani i se numete
sindromul Letter-Siwe.

Fig.19-12. Stadializarea melanomului (dup Clark). Nivelul I- celulele tumorale sunt prezente numai n epiderm. Nivelul IIcelulele tumorale invadeaz parial stratul papilar al dermului. Niveul III- celulele tumorale invadeaz stratul papilar al dermului
pe toat grosimea, fr a invada stratul reticular. Nivelul IV- celulele tumorale invadeaz dermul reticular. Nivelul V- celulele
tumorale invadeaz hipodermul.

76.Ce reprezint mycosis fungoides?

Mycosis fungoides reprezint un limfom malign din celule T cu afectarea pielii. Celulele tumorale au fenotipul
limfocitelor Thelper CD4+.
77.Care este cea mai frecvent tumoare stromal a pielii?
Hemangiomul i dermatofibromul se pare c sunt cele mai frecvente tumori benigne ale pielii din acest grup.
Unele hemangioame sunt congenitale fiind clasificate ca hamartoame.
78.Care este etiologia acantozei negre?
Acantoza neagr este o maladie caracterizat prin hiperpigmentarea ariilor intertriginoase ale axilei, i feselor, a
gtului. Este o stare paraneoplastic cel mai des asociat cu adenocarcinomul gastric.
79.Care este cauza hiperpigmentrii pielii?
Hiperpigmentarea poate fi o consecin a hiperestrogenemiei fiind asociat cu perioada de sarcin, sau la
femeile care utilizeaz contraceptive hormonale cu coninut sporit de estrogene. Maladia Addison este asociat
cu hipersecreia compensatorie a ACTH (care are efect melanocitostimulant). Hemocromatoza de asemenea
duce la hiperpigmentarea pielii.
80.Care este cauza hipopigmentrii?
Depigmentarea localizat cunoscut ca vitiligo, reprezint o maladie cu etiologie i patogenie necunoscute. n
unele cazuri este asociat cu maladii sistemice autoimune sau cu diabet zaharat.
331

81.Pentru care maladii este caracteristic pruritul?

Pruritul este un simptom frecvent la pacienii cu icter de etiologie mecanic, la pacieni cu ciroza biliar sau
icter medicamentos. Uremia care apare n insuficiena renal terminal este asociat cu pruritul sever. Diabetul
zaharat este asociat cu pruritul anogenital care se pare c este cauzat de infecii din aceast regiune ca urmare a
glucozuriei.
82.Pentru care maladii este caracteristic pioderma gangrenosum?
Acest semn se caracterizeaz prin apariia pustulelor care se rspndesc lateral cu ulcerare central. Inflamaia
de asemenea afecteaz esuturile moi adiacente, astfel c toat aria apare indurat. Pioderma gangrenosul
reprezint o complicaie frecvent a colitei ulceroase, a maladiei Crohn, a leucemiei, artritei reumatoide, altor
maladii.
83.Pentru care maladii este caracteristic hirsutismul?
La persoane de sex feminin hirsutismul reprezint un semn al excesului de androgeni care pot fi sintetizate de
unele tumori (tumorile Sertoli-Leydig ovariene sau tumorile corticosuprarenalelor). De asemenea acest
fenomen apare n sindromul ovarelor polichistice.
84.Pentru care maladii este caracteristic alopeia?
Alopeia este caracteristic pentru maladii cronice i cele endocrine. De asemenea medicamentele citotoxice pot
cauza cderea prului.
WEBSITE-uri
1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
2. http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html#MENU
3. http://www.pathology.iupui.edu/drhood/drhood.html
BIBLIOGRAFIA
1. Anhalt GJ. Diaz LA: Research advances in pemphigus. J Am Med Assoc 285:652-654. 2001.
2. Byers HR, Bhawan J: Pathologic parameter in the diagnosis and prognosis of primary cutaneous melanoma.
Hematol Oncol Clin North Am 26:717-736.1998.
3. Edman RL. Klaus SN: Is routine screening for melanoma a benign practice? J Am Med Assoc 284 883-886.
2000
4. Paus R. Cotsarehs G: The biology of hair follicles. NEnglJ Med 341:491-497.1999
5. Rudikorf D, Lebwohl M: Atopic dermatitis. Lancet 351:1715-1720.1998.
6. Yancey KB, Egan CA: Pemphigoid: Clinical, histologic, immunopathologic, and therapeutic considerations
J Am Med Assoc 284:350-356. 2000

332

Capitolul 20:
Patologia sistemului osteoarticular.
Ivan Damjanov, M.D.,Ph.D.

NTRODUCERE:
1.Care sunt principalele poriuni anatomice a unui os tubular lung?
Poriunea media a osului tubular lung se numete diafiza.poriunea articular se numete epifiza. Poriunea care
se afl ntre epifiz i diafiz se numete metafiz. n oasele copiilor poriunea metafizar conine placa
cartilaginoas sau placa de cretere. Plcile de cretere calcificate sunt uor depistate prin examen radiologic,
fiind denumite centre secundare de osificare, spre deosebire de centre primare de osificare, noiune care se
atribuie formrii subperiostale ale osului cortical. Fig. 20-1.

Fig.20-1. Poriunile anatomice a osului tubular lung. Placa de

cretere de la nivelul epifizei este prezent numai n oasele n curs
de cretere, disparnd la pubertate.

2.Care este componena celular a osului?

Osteocitele. Aceste celule mature dorminde
sunt implicate n meninerea unitilor de baz
funcionale i anatomice denumite osteon.
Osteocitele de asemenea particip la meninerea
concentraiei plasmatice de calciu i fosfai.
Osteoblaste. Aceste celule sintetizeaz
osteoidul i particip la calcificarea lui.
Osteoblastele pot fi stimulate de parathormon,
vitamina D, estrogene.
Osteoclaste. Aceste celule particip la resorbia
esutului osos, fiind asemntoare cu macrofagele,
i avnd aceeai origine n mduva osoas. Spre
deosebire de macrofagele mononucleare,
osteoclastele sunt polinucleare.
Pe lng aceste 3 tipuri de celule care particip la
formarea, meninerea, resorbia matricei osoase,
oasele conin i alte celule care pot fi depistate n
locuri anatomice cum ar fi fibroblatii i vasele
sangvine. Suprafeele articulare a osului matur i
plcile de cretere conin celule cartilaginoase.
Mduva roie conine celule hematopoietice i
adipocite.

3.Care este diferena ntre esutul osos primar i cel definitiv?

esutul osos primar este compus din fibre de colagen dispuse haotic. Treptat el se transform n esutul osos
secundar, lamelar compus din travee paralel dispuse de osteoid mineralizat. Osul primar, imatur este prezent la
copii. Osul secundar care este foarte rezistent tipic este prezent la maturi.
4.Care sunt cele mai importante maladii ale sistemului osteoarticular?
Anomalii de dezvoltare.
Maladii metabolice.
Fracturile.
Maladii infecioase.
Tumorile.
ANOMALII DE DEZVOLTARE:
333

5.Definii adactilia.
Adactilia reprezint o anomalie congenital caracterizat prin absena degetelor.
6. Ce reprezint amelia?
Amelia reprezint anomalia congenital caracterizat prin absena membrelort superioare i/sau a celor
inferioare.

Oasele sunt afectate n cadrul a numeroaselor maladii metabolice, infecioase, neoplastice. De

asemenea oasele sunt susceptibile la traume mecanice.
Maladiile genetice pot duce la formarea oaselor scurte, deformate, sau anormale din punct de
vedere structural.
Articulaiile sunt afectate preponderent n cadrul maladiilor inflamatorii i degenerative.

7.Ce reprezint arahnodactilia?

Arahnodactilia reprezint un semn al sindromului Marfan. Poate s se dezvolte i n cadrul altor maladii
genetice caracterizate prin afectarea genelor care codific proteinele matricei extracelulare, cum ar fi sindromul
Ehlers-Danlos. Totui multe persoane de art cum ar fi Paganini sau Rubenstein au avut degetele lungii, fiind
practic sntoi. Deci degetele lungi nu neaprat reprezint stigma maladiei congenitale.
8.Ce reprezint sindactilia?
O anomalie congenital caracterizat prin fuziunea degetelor minilor sau picioarelor. Apare ca rezultat al
defectului de apoptoz a celulelor membranelor interdigitale a membrelor ftului.
9.Care este patogeneza achondroplaziei?
Achondroplalzia reprezint o anomalie congenital, autosomal dominant cauzat de formarea anormal a
plcii de cretere epifizare a oaselor tubulare lungi. Defectul se afl la nivelul genei care codific receptorul 3 a
factorului de cretere a fibroblatilor (FGF-3), care joac un rol hotrtor n creterea cartilajului. n condiii
normale FGF-3 inhib proliferarea celulelor cartilaginoase, dar aceast inhibiie nu are loc la persoanele cu
gena mutant. La aceste persoane plcile epifizare de cretere sunt groase i cu celule cartilaginoase permanent
proliferante care nu se nlocuiesc cu osteoblaste.astfel oasele tubulare nu cresc n lungime. Persoanele afectate
au membre scurte, trunchi normal, cap relativ mare. Aproximativ 80% din pacieni cu achondroplazie au prini
normali, iar maladia lor este condiionat de o mutaie nou.
10.Ce reprezint osteogeneza imperfect?
De asemenea este denumit i maladia oaselor fragile. Aceasta nu e o singur maladie. Sunt cunoscute 4 forme,
toate fiind asociate cu mutaia genelor care codific lanurile de colagen tip I. Defectul n sinteza acestui tip de
colagen duce la osteopenie i la fragilitate osoas crescut.
11.Ce este caracteristic pentru osteogenez imperfect?
Formele severe de osteogenez imperfect, cum este tipul II de OI, se caracterizeaz prin multiple fracturi pe
parcursul vieii fetale, i deseori sunt fatale. Formele mai uoare de OI sunt caracterizate prin deficitul de
cretere i fragilitate crescut a oaselor, ceea ce predispune persoanele afectate la fracturi multiple, chiar i n
urma unor traume minore.
12.Care sunt modificrile tipice extrascheletice ale OI?
Toate esuturile organismului conin n componena sa colagenul tip I, i deci pot fi afectate n OI. Totui acest
defect poate s rmn practic inaparent. Anomalii vizibile includ sclerele albastre i defecte dentare. Deseori
este asociat surditatea din cauz afectrii urechii medii i a celei interne.
13.Care este cauza nanismului?
Defectele formrii osoase, cum ar fi achondroplazia, osteogeneza imperfect, diferite mucopolizaharidoze.
Anomalii hipofizare asociate cu hiposecreia hormonului de cretere.
Deficitul receptorului hormonului de cretere (nanism tip Laron).
Deficitul hormonilor tiroidieni (cretinism).
334

14.Ce reprezint osteopetroza?

Osteopetroza reprezint o maladie genetic caracterizat prin ngrori anormale a oaselor. Este cauzat de
defectele activitii osteoclastelor, care nu resorb esutul osos. Oasele cresc, dar nu sunt remodelate, ocupnd
treptat canalul medular. Aceste oase sunt foarte fragile i uor se fractureaz. Este frecvent anemia ca rezultat
al compresiei mduvei roii de os sclerotic.
MALADII METABOLICE:
15.Ce reprezint osteopenia?
Osteopenia reprezint un termen radiologic utilizat pentru definirea scderii cantitii esutului osos vizibil la
Rx. Poate fi congenital sau dobndit fiind caracteristic pentru un ir de maladii (osteogeneza imperfect,
osteoporoza, osteomalacia).

Osteoporoza reprezint cea mai rspndit form de pierdere a esutului osos (osteopenia).
Deficitul vitaminei D poate duce la dezvoltarea osteomalaciei.
Structura oaselor este afectat de diferii hormoni, cel mai important fiind parathormonul, care
regleaz formarea, meninerea i resorbia esutului osos.

16.Ce reprezint osteoporoza?

Osteoporoza reprezint o form de osteopenie caracterizat prin descreterea masei esutului osos. Poate fi
localizat (oasele membrelor imobilizate n urma fracturilor), sau generalizat, tipic depistat la femei n
perioada de postmenopauz.
17.Care este diferena ntre osteoporoz primar i cea secundar?
Osteoporoza primar este o maladie asociat cu vrsta, creterea vitezei pierderii esutului osos, care apare fr
cauze bine definite. Osteoporoza secundar se caracterizeaz prin apariia n cadrul diferitor maladii
metabolice, endocrine, nuntriionale. Exemple tipice de osteoporoz secundar sunt:
Deficiene endocrine: hipogonadism, anorexia nervosa, insuficiena ovarian.
Hiperfincia endocrin: hipercorticism, hipertiroidism, hiperparatiroidism.
Maladii gastrointestinale asociat cu sindromul de malabsorbie.
Tumorile maligne ale mduvei ososase: mielom multiplu, limfom, carcinom metastatic.
Medicamentele: corticosteroizii, heparina, chimiopreparatele, ciclofosfamida, anticonvulsivantele.
Alcoolul.
18.Care sunt factorii de risc pentru dezvoltarea osteoporozei?
Vrsta. Osteoporoza este caracteristic pentru vrsta avansat.
Factorii genetici. Osteoporoza apare n familii i este considerat a fi o maladie multifactorial. Persoanele
cu oase subiri i statur mic sunt predispuse la osteoporoz cu mult mai des dect persoanele cu oase groase i
grele.
Sexul. Femeile sunt mai susceptibile la apariia acestei maladii.
Hormonii. Deficitul de estrogene n perioada postmenopauzal accelereaz osteoporoza. Tratamentul de
substituie cu estrogene poate frna acest proces.
Statutul nutriional. Calciul i vitamina D sunt eseniale pentru meninerea skeletului, astfel c deficitul lor
duce la dezvoltarea osteoporozei.
Activitatea fizic. Reducerea activitii fizice duce la apariia osteoporozei.
Factorii de mediu. Fumatul i alcoolul duc la apariia osteoporozei.
19.Care entiti sunt incluse n osteoporoz primar?
Osteoporoza primar tip I. Apare la femei n perioada postmenopauzal. Este caracterizat prin
hiperactivitatea osteoclastelor, cauzat de scderea nivelului de estrogene circulante. Deficitul de estrogene
duce la creterea eliberrii citokinelor (IL-1, IL-6), care au aciune stimulant asupra osteoclastelor.
Osteoporoza primar tip II. Osteoporoza senil, afecteaz ambele sexe. Patogeneza acestei forme nu este
cunoscut. Pierderea i atrofia esutului osos nu este asociat cu creterea activitii osteoclastelor, deci cauza
pierderii esutului osos este necunoscut.
335

20.Care oase sunt cel mai des afectate de osteoporoz?

Osteoporoza tip I afecteaz primar oasele cu component spongios masiv (vertebre). Astfel c n aceste cazuri
sunt frecvente fracturile prin compresie a vertebrelor.
Osteoporoza senil duce la subierea stratului cortical al oaselor tubulare lungi, care devin fragile. n cadrul
acestei forme de maladie sunt caracteristice fracturile de stres a oaselor care suport cea mai mare sarcin, mai
ales osul femoral.
21.Care este caracteristica clinic a osteoporozei?
n majoritatea cazurilor osteoporoza este asimptomatic, iar diagnosticul acestei maladii se stabilete ocazional
n timpul managementului altor maladii sau n urma fracturilor osoase. Radiologic, osteopenia poate fi
recunoscut dac pierderile esutului osos depesc 40% din masa osoas total. Osteopenia nu neaprat
nseamn c pierderile esutului osos sunt datorate osteoporozei. Osteomalacia de asemenea poate produce
modificri radiologice caracteristice. Astfel c pentru stabilirea diagnosticului de osteoporoz e necesar de
utilizat alte metode adugtoare pentru stabilirea densitii esutului osos. Dar aceste tehnici sunt utilizate rar i
numai n centrele nalt specializate n cadrul cercetrilor tiinifice.
22.Care sunt modificrile analizelor de laborator caracteristice pentru osteoporoz?
Pentru osteoporoz sunt caracteristice testele paraclinice utilizate n patologia osteoarticular normale. Deci
este de ateptat ca nivelele plasmatice de calciu, fosfai, parathormon i fosfataz alcalin s fie n limitele
normei.
23.Care este importana biopsiei osoase pentru stabilirea diagnosticului de osteoporoz?
Biopsia osoas este diagnostic n cazul osteoporozei avansate. n aceste cazuri trabeculele osoase sunt mai
subiri dect n norm din cauza pierderii componentelor minerale i neminerale. Din pcate din cauza
variaiilor structurale largi a osului normal osteoporoza uoar este complicat de identificat pe baza de biopsie.
24.Definii osteomalacie?
Osteomalacia reprezint o maladie metabolic caracterizat prin mineralizarea inadecvat a osteoidului.
Osteomalacia copiilor se numete rahitism.
25.Care este cauza osteomalaciei?
Cea mai frecvent cauz a osteomalaciei este deficitul vitaminei D. Totui sunt i alte cauze:
Metabolismul anormal al vit.D (deficitul receptorilor pentru vit.D sau a 1--hidroxilazei, enzima care
transform 25(OH)2vit.D n rinichi n forma sa activ 1,25(OH)2vit.D)
Deficitul de fosfai care apare n unele maladii genetice metabolice, cum ar fi sindromul Fanconi renal
caracterizat prin pierderile cu urina a fosfailor aminoacizilor i glucozei.
Fosfaturia paraneoplastic asociat cu unele tumori.
Mineralizarea defectiv a osteoidului din cauza deficitului genetic a fosfatazei alcaline.
26.Care sunt caracteristicele histologice a osteomalaciei?
n cadrul osteomalacei trabeculele osoase sunt de grosime normal, dar ele sunt incomplet calcificate. Poriunea
central a lor este complet calcificat, dar poriuni periferice sunt compuse din osteoid incomplet calcificat.
Aceste focare de osteoid necalcificat sunt nconjurate de numeroase osteoblaste.
27.Care sunt caracteristicele clinice i paraclinice a osteomalaciei?
Deficitul de vitamin D este asociat iniial cu hipocalcemie, hipofosfatemie i nivel normal de parathormon.
Ulterior are loc creterea nivelului plasmatic a parathormonului care ridic nivelul fosfailor. Prin urmare are
loc creterea activitii osteoblastelor asociat cu creterea activitii fosfatazei alcaline.
28.Care sunt semnele clinice a osteomalaciei?
Semnele clinice a osteomalaciei sunt nespecifice i de obicei includ durere osoas profund, deformarea
treptat a oaselor de susinere (deformarea femurului i a tibiei), i predispunerea la fracturi. Radiologic
depistm osteopenie i benzi radiotransparente (pseudofracturi sau zonele Looser). Corpii vertebrelor sunt tipic
biconcavi din cauza compresiei centrale o corpului vertebral de discul intervertebral. Spre deosebire de
336

osteoporoz care este ireversibil, osteomalacia poate fi stopat prin adaos dietetic adecvat a vitaminei D i
normalizarea metabolismului calciului.
29.n ce mod hiperparatiroidismul afecteaz oasele?
Hiperparatiroidismul este asociat cu intensificarea procesului de resorbie osoas i nlocuirea trabeculelor
osoase cu esut fibros. Histologic oasele afectate conin un numr crescut de osteoclaste. Aceste celule
multinucleare sunt cele mai numeroase n interiorul lacunelor. Trabeculele slbite se fractureaz i cauzeaz
hemoragii. esutul fibros care nlocuiete osul va conine nu numai fibroblastele dar i macrofagele umplute cu
hemosiderin.
30.Leziunile osoase caracteristice pentru hiperparatiroidism sunt localizate sau difuze?
Dei hormonul paratiroid afecteaz tot sistemul osos, leziunile osoase sunt totui neomogene. Modificrile
scheletice sunt difuze, dar local ele se pot prezenta sub form de focare tumorale edemaiate sau focare de
distrucie chistic a osului. Se pot depista 3 modificri caracteristice:
Osteita fibroas. Afectarea difuz a ntregului skelet.
Osteita fibroas chistic (maladia von Recklinghausen). Leziuni chistice cauzate de resorbie extensiv a
osului cortical i expansiunea chistic a defectului.
Tumoarea cafenie a hiperparatiroidismului. Proliferri expansive, asemntoare cu tumori, a osteoclastelor
care se aseamn cu tumoarea osoas gigantocelular neoplastic. Din cauza diagnosticului precoce i
tratamentului efectiv a hiperparatiroidismului, aceast complicaie este rar n ziua de astzi.
31.Care modificri cauzate de hiperparatiroidism sunt cel mai bine recunoscute?
Hiperparatiroidismul duce la resorbia osului cortical, care este mai grav afectat dect osul spongios. Cele mai
tipice modificri sunt depistate n poriunile medii ale degetelor II i III ale minii.
32.Ce reprezint osteodistrofia renal?
Termenul osteodistrofia renal se utilizeaz pentru descrierea unui rnd de modificri depistate n oasele
pacienilor care sufer de insuficiena renal cronic. Aceasta nu este o entitate morfologic unic, iar
diagnosticul este de obicei stabilit pe baza corelrii datelor clinice, radiologice, paraclinice i morfopatologice.
33.Care sunt semnele patologice a osteodistrofiei renale?
n majoritatea cazurilor modificrile oaselor reprezint o combinare a celor depistate n osteomalacie, n
hiperparatiroidism i osteodistrofia renal adinamic, cu care este asociat osteoporoza. n unele cazuri se
observ osteoscleroza marcat asociat cu osteoporoz.
34.De ce pacienii care se afl la hemodializ cronic au maladii osoase?
Pacienii care se afl la hemodializ cronic arat depozite de aluminiu i fier n esutul osos. Aluminiul derivat
din lichidul de dializ, inhib mineralizarea osteoidului, i contribuie la osteomalacie. De asemenea la aceti
pacieni sunt depistate depozite de amiloid din 2microglobulin.
35.Ce reprezint maladia osoas Paget?
Aceast maladie are etiologie necunoscut, fiind caracterizat prin remodelare anormal i ngroarea oaselor.
La examenul electronomicroscopic au foste depistate particule virale n nucleele celulelor osoase, dar
importana acestor depistri este necunoscut.
36.Care este incidena maladiei Paget?
Aproximativ 1% din toi brbao Caucazieni cu vrsta mai mare de 50 ani au unele semne a acestei maladii.
Totui maladia este rar la persoanele de alt ras. Importana maladiei date const n faptul c ea reprezint o
stare predispozant la apariia sarcoamelor osoase a adultului.
37.Care este evoluia modificrilor osoase n maladia Paget?
Faza osteolitic. Se caracterizeaz prin creterea activitii osteoclastice.
Faza mixt osteoclastic, osteoblastic.
Faza osteosclerotic.
Numai modificrile histologice a fazei 3 au importan patognomonic. n aceast faz esutul osos are structur
mozaic fiind constituit dint osteoane groase, compuse din esutul osos ondulant care seamn cu un puzzle.
337

38.Care sunt semnele clinice caracteristice pentru maladia Paget?

Maladia Paget de obicei este asimptomatic, fiind descoperit ocazional sub form de ngrori osoase, la
examen radiologic sau n urma creterii inexplicabile a nivelului plasmatic a fosfatazei alcaline. Maladia poate
fi monostotic i poliostotic. Oasele ngroate pot cauza mrirea craniului, dereglri vizuale, din cauza
compresiei oaselor craniene, durere sciatic, din cauza compresiei nervului sciatic. Dei oasele sunt groase,
acestea sunt fragile, fiind predispuse la fracturi. Majoritatea modificrilor paraclinice (calciul i fosfat seric,
parathormon) sunt n limitele normei. Nivelul fosfatazei alkaline sunt ridicate. n faza osteolitic a maladiei
urina poate conine cantiti sporite de calciu.
La pacienii care sufer de maladia Paget este crescut riscul apariiei osteosarcomului. n forma poliostic a
maladiei aceste tumori pot fi multifocale.
39.Care sunt datele de laborator care ne ajut s stabilim diagnosticul de maladie metabolic a oaselor?
Datele paraclinice au un rol major n studierea maladiilor osoase, care radiologic se prezint sub form de
osteopenie sau osteopenie asociat cu osteoscleroz. Evaluarea ulterioar a acestor pacieni va necesita
stabilirea nivelelor de calciu, fosfai, fosfataz alcalin, care pot fi suplimentate cu teste mai complicate de
stabilire a nivelului de parathormon, vitamin D.

Osteoporoza.
Osteomalacia.
Hiperparatiroidism
Osteodistrofia
renal

Calciu.
N
Jos.
nalt.
N sau jos.

Fosfai.
N
Jos sau nalt.
Jos.
nalt.

Fosfataza alcalin
N
nalt.
N sau nalt
nalt.

PTH
N
N
nalt.
nalt.

Vit.D
N
N sau jos
N
N

FRACTURILE:
40.Sunt toate fracturile cauzate de traume?
Majoritatea, dar nu toate, sunt cauzate de traume prin cdere sau fore externe. Fracturile asociate cu traume
minore repetate sau inaparente sunt denumite fracturi de stres. Fracturile care apar n oasele modificate
patologic n timpul activitii normale fr a fi asociate cu trauma, sunt denumite fracturi patologice.
41.Care sunt cele 3 exemple de fracturi patologice?
Fractura femurului invadat de tumoare.
Fractura oaselor piciorului n maladia Paget.
Fracturile prin compresie a vertebrelor n osteoporoz.
42.Care este diferena ntre fracturi complete i cele incomplete?
Fracturile complete se caracterizeaz prin formarea fragmentelor osoase care sunt separate unul de altul.
Fracturile cominutive sunt fracturile complete n care osul este rupt n multe fragmente mici. Fracturile
deplasate sunt acele care se caracterizeaz prin deplasarea fragmentelor osoase. Pentru fracturi incomplete
este caracteristic pstrarea continuitii osului. Aceste fracturi se mai numesc fracturi n lemn verde.
Fracturile spiralate a oaselor lungi reprezint alt form de fracturi incomplete.
43.Care este diferena ntre fracturi deschise i cele nchise?
n fracturi nchise simple, esuturile supraiacente i pielea sunt intacte. Pentru fracturi deschise este
caracteristic formarea plgii care face comunicarea ntre mediul exterior i locul fracturii, care deseori devine
infectat.
44.Ce reprezint callusul?
Callusul este numele latin a nspririi pielii, de ex.pe piciare permanent traumatizate de nclminte. Acelai
termen se utilizeaz pentru patologia osoas caracterizat prin ngroarea esutului conjungtiv care umple golul
ntre 2 fragmente osoase n locul fracturii.
45.Care este mecanismul de vindecare a osului fracturat?
Vindecarea fracturilor osoase reprezint un proces continuu i const din 3 etape:
338

Callusul temporar. Acesta se formeaz pe parcursul primei sptmni dup fractur, fiind compus din esutul
de granulaie, cartilajul nou format, osteoid. Are form fuziform umplnd defectul cauzat de fractur, dar i
proieminnd peste limitele fragmentelor osului fracturat.
Calusul fibrocartilaginos. Format n timpul sptmnii 2 dup fractur. Const din matrice colagen mai
dens, cartilaj, osteoidul n procesul de calcificare.
Callusul fibroosos. Const din trabecule osoase aranjate haotic nconjurate de esutul conjunctiv. Peste o
perioad de timp trabeculele osoase sunt rearanjate pentru a forma esutul osos structural analog celui
preexistent fracturii.
46.Ce reprezint osteonecroza?
Osteonecroza reprezint un termen clinic utilizat pentru descrierea focarelor de necroz a esutului osos de
origine vascular. Astfel acest fenomen reprezint necroza avascular sau necroza aseptic (adica fr
implicarea agenilor infecioi).
Focarele de osteonecroz pot fi solitare sau multiple. n dependen de localizare deosebim:
Osteonecroza medular, care afecteaz osul spongios i mduva oaselor.
Osteonecroza cortical, afectnd osul cortical i subcondral al oaselor tubulare lungi.
47.Care sunt cauzele osteonecrozei?
Osteonecroza reprezint o consecin a ischemiei care poate avea cteva cauze. Din pcate cauza ischemiei n
multe cazuri rmne necunoscut, i n aceste cazuri maladia se consider idiopatic. De ex. Nu se cunoate de
ce la alcoolici cronici se dezvolt osteonecroza capului osului femoral. n SUA, ca rezultat al osteonecrozei
idiopatice se efectuiaz 50 000 de protezri a capului osului femoral.
Sunt cunoscute cazurile de osteonecroz idiopatic la copii. De ex.osteonecroza capului osului femoral la copii
de vrsta 3-10 ani se numete maladia Legg-Calve-Perthes. Osteonecroza epifizei tibiei se numete maladia
Osgood-Schlatter.
48.Care sunt cele mai importante cauze cunoscute a osteonecrozei?
Traume.
Corticosteroizii.
Terapia radiaional.
Maladii sistemice cum ar fi anemia falciform, LES, policitemia, guta.
Emboli (embolii n cazul maladiei caisson).
49.Care este tabloul clinic a osteonecrozei?
Semnele clinice depind de localizarea infarctului. Focare subcondrale sau subperiostale a osteonecrozei
cauzeaz durere i pot duce la fracturi a osului afectat. Osul necrotic subperiostal este nlocuit de trabecule
osoase nouformate. Defectele osoas subcondrale se vindec lent, iar cartilajul care acoper focarele de necroz
osoas se pot detaa flotnd n cavitatea articular. Aceste modificri predispun la maladii degenerative a
articulaiilor. Infarctele medulare de obicei sunt fr semne clinice fiind descoperite ocazional la examen
radiologic.
OSTEOMIELITA:
50.Ce reprezint osteomielita?
Osteomielita reprezint o maladie inflamatorie a esutului osos cauzat cel mai des de infecii bacteriene.
Implantarea direct a bacteriilor n os n urma traumelor directe, plgilor penetrante, interveniilor
chirurgicale.
Diseminare hematogen din unele focare de infecie n cadrul sepsisului. Persoanele care se drogheaz sunt
predispuse pentru aceste infecii. Osteonecroza aseptic poate deveni infectat, cel mai des la copii care sufer
de anemia falciform.
Extensia local din articulaii infectate, focare septice din esuturile moi reprezint cea mai rar form de
infectare.
Rspndirea infeciei dentare. Focare infecioase a mandibulei sau maxilei sub form de abcese periodontale
reprezint o cauz frecvent a osteomielitelor.
51.Care este cea mai frecvent cauz a osteomielitei?
339

Staphylococcus aureus reprezint cea mai frecvent cauz a osteomielitei hematogene la copii i adolesceni
i infecii postoperatorii osoase.
Infecia mixt este tipic depistat n plgi prin arm de foc.
Infecii cu Salmonella sun frecvente la pacieni cu anemia falciform.
Infecii cauzate de Mycobacterium tuberculosis sunt frecvente la pacienii cu tuberculoza pulmonar.

Majoritatea fracturilor sunt cauzate de traumatisme sau stres. Cazurile mai rare sunt cauzate de
modificrile patologice endogene a oaselor (fracturi patologice).
Osteonecroza poate avea diferite cauze. Cel mai frecvent aceast patologie apare ca rezultat al
infarctelor ischemice a esutului osos (necroza aseptic).
Cel mai frecvent procesele inflamatorii la nivelul oaselor sunt cauzate de bacterii, care pot ajunge
la nivelul dat pe cale hematogen sau prin implantare direct n timpul traumatismului.

52.Care oase sunt cel mai frecvent afectate de osteomielit?

Orice os poate fi infectat. Dac excludem infecii dentare i infecii posttraumatice, cel mai frecvent sunt
infectate oasele lungi a extremitilor i vertebrele.
53.Care este patogeneza osteomielitei acute?
Infecia hematogen tipic apare cel mai des la nivelul metafizei oaselor n cretere. Bacteriile ntr n esutul
osos prin arteriole nutritive ajungnd la placa de cretere nalt vascularizat, unde ele ptrund n spaiul
interstiial. Locul de infecie atrage neutrofilele, i ntreaga arie devine edemaiat. Din cauza rigiditii
structurii osoase i a limitrii spaiului, exudatul din interiorul osului va duce la compresia capilarelor i la
limitarea influxului ulterior de snge. Aceasta va cauza necroza ischemic a osului infectat, ceea ce va favoriza
ulterior formarea abcesului intraosos. Masele purulente se pot rspndi prin canalele haversiene sau penetra
periostul adiacent, ceea ce va agrava situaia. Poate s se dezvolte abces masiv, iar masele purulente pot s se
rspndeasc n esuturile moi adiacente. Poate s se formeze fistula de drenare a abcesului spre exterior sau
ntr-o cavitate articular.
54.Care este patogeneza osteomielitei cronice?
Osteomielita cronic rezult din vindecarea incomplet sau persistena infeciei purulente acute. Enzimele litice
eliberate de celulele inflamatorii distrug canalele osoase ducnd la formarea fragmentelor osoase care n final se
detaeaz de masa total de os. Aceste fragmente care plutesc n interiorul abcesulu se numesc sechestre.
Peretele abcesului este format din esutul osos nouformat care se numete involucrum. Tracturile care
dreneaz coninutul abcesului spre exterior se numesc fistule. Abcesele cronice care sunt complet nconjurate
de osul sclerotic se numesc abcesele Brodie.
55.Care sunt complicaiile tipice a osteomielitei cronice?
Deformri osoase: spodilita tuberculoas.
Fracturi patologice.
Efecte sistemice: febra cronic, slbiciunea.
Amiloidoza: asemntor altor maladii inflamatorii cronice, osteomielita poate stimula producerea proteinei
plasmatice asociate amiloidozei, care se va depozita n rinichi, ficat, vase sangvine, alte locuri tipice pentru
amiloidoz secundar.
Carcinom pavimentos. Epidermul de pe marginea fistulelor care dreneaz masele purulente din oasele
infectate poate suferi transformare malign.
TUMORILE OSOASE:
56.Care este clasificarea tumorilor osoase?
Ca i n alte orgene tumorile osoase sunt clasificate pe baza comportamentului su n benigne i maligne.
Tumorile benigne sunt mai frecvente dect cele maligne. Multe tumori benigne sunt mici i asimptomatice fr
a fi recunoscute clinic. Tumorile maligne sunt primare sau metastatice. Tumorile metastatice sunt mai frecvente
dect cele primare. Pe baza originii sale celulare i caracterului su histologic, tumorile osoase se clasific:
Tumori din celulele care formeaz osul (osteom, osteoblastom, osteosarcom).
Tumori din celulele cartilaginoase (condrom, condrosarcom).
340

Tumori osteoclastice (tumoarea gigantocelular).

Tumori fibroblastice (fibrosarcomul i histiocitomul malign fibros).
Tumori din celule nedifereniate (sarcomul Ewing).
Tumori din celulele sistemului hematopoietic i limfoid (mielom multiplu, leucemia, limfom).
57.Cum se stabilete diagnosticul de tumori osoase?
Majoritatea tumorilor osoase se depisteaz pe baza semnelor locale, pe care le produc: durere din cauza
compresiei nervilor sau tumefierea extremitilor. Evaluarea ulterioar a pacientului este efectuat de un grup
de medici (chirurg ortoped, radiolog, patolog). Toate tumorile osoase se depisteaz numai pe baza corelrii
urmtoarelor date:
Date clinice: vrsta, sexul, anamneza familial, maladii precedente, localizarea tumorii.
Date radiologice: ajut la stabilirea caracterului benign sau malign a tumorii.
Datele histopatologice: aceste date sunt eseniale pentru stabilirea caracterului benign sau malign a tumorii i
a caracteristicii histologice a tumorii.

Osteosarcomul reprezint cea mai frecvent tumoare osoas la copii i persoane tinere, cu
originea tipic la nivelul metafizelor oaselor tubulare.
Chondrosarcomul, cea mai rspndit tumoare malign de origine osoas la aduli. Apare
prenonderent la nivelul skeletului axial.
Sarcomul Ewing, o tumoare a celulelor medulare nedifereniate, se dezvolt la nivelul diafizelor
oaselor tubulare a persoanelor tinere.

58.Care sunt cele mai importante date pentru diagnosticarea tumorilor osoase?
Vrsta: majoritatea tumorilor sunt asociate cu anumit vrst. Osteosarcoamele i sarcoamele Ewing sunt
caracteristice pentru copii i adolesceni. Condrosarcoamele de obicei apar dup vrsta de 40 ani.
Locul anatomic: osteosarcoamele apar predominant n oasele lungi a extremitilor, pe cnd
condrosarcoamele tind s afecteze oasele scheletului axial (oasele iliace, umerii, vertebrele).
Poriunea de os afectat de tumoare: osteosarcoamele tind s apar la nivelul metafizelor oaselor tubulare
lungi, sarcomul Ewing afecteaz diafizele. Fig. 20-2.
59.Care tumori apar cel mai des la nivelul
poriunii epifizare a oaselor tubulare lungi?
Aceast localizare este foarte caracteristic
pentu tumorile gigantocelulare.
60.Care tumori apar cel mai des la nivelul
poriunilor metafizare a oaselor tubulare
lungi?
Osteosarcoamele reprezint cele mai frecvente
tumori maligne cu aceast localizare.
Din tumori benigne fibromul neosificant apare
cel mai des la acest nivel. Alte tumori osoase
sau cartilaginoase pot s apar la acest nivel
dar sunt rare.
61.Care tumori apar cel mai des la nivelul
poriunilor diafizare a oaselor tubulare
Fig.20-2. Cele mai frecvente localizri primare a tumorilor osoase.
lungi?
Sarcomul Ewing reprezint cea mai frecvent tumoare cu aceast localizare la copii. Tumorile diafizare
maligne la maturi sunt cel mai des metastatice.
62.Care tumori se dezvolt la nivelul oaselor scurte a membrelor?
Encondroamele sunt cele mai frecvente tumori cu aceast localizare. Caracteristic ele sunt descoperite la brbai
de 20-50 ani. Aceste tumori sunt foarte uor nlturate chirurgical, dar pot recidiva. Encondroamele multiple pot
341

s apar n cadrul unor sindroame familiale: maladia Ollier caracterizat prin encondroame multiple unilaterale.
Sindromul Mafucii (asociat cu hemangioame multiple). Pentru encondroame multiple este caracteristic
creterea riscului malignizrii, spre deosebire de encondroame solitare care se malignizeaz numai excepional.
63.Care este cea mai frecvent tumoare benign osoas?
Osteocondromul reprezint cea mai frecvent tumoare benign a esutului osos. Reprezint o excrescen mic
a osului acoperit cu cartilaj. Incidena acestor tumori este necunoscut din cauza c nu toate tumorile sunt
depistate clinic.
Se mai numesc exostoze. Aceste tumori benigne reprezint nite formaiuni exofite pe poriuni laterale a oaselor
tubulare lungi. Cel mai des ele sunt localizate n jurul poriunilor articulare a genunchilui. De obicei, cu toate c
ncep a crete n copilrie, aceste tumori cresc foarte lent devenind depistabile numai n adolescen. Aceste
tumori reprezint nite excrescene care cresc foarte lent i pot deveni dureroase din cauza compresiei nervilor.
64.Ce reprezint osteoamele?
Osteoamele reprezint tumori solitare benigne ale oaselor craniene. Majoritatea lor reprezint mai degrab
anomalii de dezvoltare dect tumori adevrate. Aceste tumori cresc foarte lent fr a produce semne clinice.
Histologic sunt identice cu osul normal. Osteoamele asociate cu polipoza colonic formeaz sindromul
Gardner.
65.Definii fibromul neosificant.
Fibromul neosificant reprezint o tumoare benign fibroblastic cu originea din cortexul subperiostal a oaselor
tubulare lungi de la nivelul metafizelor. Localizarea tipic- femurul distal sau tibia proximal. Aceste tumori au
originea n defectele corticale fibroase, care reprezint defecte de dezvoltare depistate radiologic la 40% din
copii. Majoritatea fiboroamelor osifiante sunt diagnosticate la adolesceni sau aduli tineri i pot fi tratate prin
chiuretaj.
66.Care sunt factorii de risc pentru dezvoltarea osteosarcoamelor?
Majoritatea osteosarcoamelor se dezvolt la persoanele fr oricare condiie predispozant. ntr-un numr mic
de cazuri se pot depista urmtoarele asocieri:
Mutaia sau deleia genei retinoblastomului Rb-1. copii la care se dezvolt retinoblastomul n copilrie au
riscul majorat de dezvoltare a osteosarcoamlor n adolescen.
Tratament radiaional sau expunerea la izotopi radioactivi. Cel mai tipic exemplu reprezint creterea
incidenei osteosarcoamelor la femei care se ocupau cu vopsirea ceasurilor cu fosfor radioactiv, la nceputul
secolului 20. fosforul radioactiv se acumula n mandibule cauznd apariia osteosarcoamelor peste un timp.
Maladia Paget. Majoritatea osteosarcoamelor la perosoanele vrstnice se dezvolt la pacienii cu maladia
Paget. Cauza acestei asocieri nu este cunscut.
67.Care sunt cele mai importante date despre osteosarcoame?
Sunt cele mai frecvente tumori primare osoase.
Incidena maxim se atest ntre 20 i 30 ani.
Apar preponderent la nivelul metafizelor oaselor tubulare lungi.
Aproximativ 60% din cazuri se atest la nivelul articulaiei genunchiului.
Sunt caracteristice invazia local i metastaze hematogene n pulmoni.
Caracter malign pronunat. n lipsa tratamentului rata mortalitii este foarte nalt. Combinarea
tratamentului chirurgical i a celui chimioterapic are succes n 80% din cazuri de tumori la copii.
Osteosarcoamele vrstei naintate au prognostic nefavorabil. Fig.20-3.
68.Care sunt semnele patologice caracteristice pentru osteosarcoame?
Tumoarea ncepe s creasc din interiorul metafizei cu compresia esutului osos adiacent. Infiltreaz cortexul
i poriunea medular a metafizei fr a trece peste cartilajul epifizar i fr afectarea cavitii articulare.
Tumoarea poate ridica periostul producnd aa numitul triunghiul Codman, care este depistabil la examen
radiologic.
Tumoarea formeaz spiculii osoi care pot fi depistai la examen radiologic, i i dau tumorii o textur
granular suprafeei de seciune a tumorii.
Histologic tumoarea este compus din osteoblaste neoplastice care formeaz osteoidul i spiculii osoi
calcificai.
342

Pot fi prezente alte elemente mezenchimale, cum ar fi fibroblastele, chondroblastele, vasele sangvine.
Sunt recunscute cteva subtipuri histologice a acestei tumori: osteosarcom clasic, chondroblastic,
fibroblastic, teleangiectatic. Totui aceast clasificare histologic nu are importan clinic.

Fig.20-3. Osteosarcomul. O formaiune tumoral de form neregulat prezent la nivelul metafizei erodeaz osul compact
cortical. Triunghiul Codman reprezint un focar de detaare a periostului din cauza tumorii. Spiculii osoi formai de celule
tumorale prin invazia lor n esutul adiacent i d tumorii aspect caracteristic de raze solare. Macroscopic i radiologic tumoarea
are aspect neregulat, deoarece arii celulare compuse din osteoblaste, sunt amestecate cu focare de osteoid, vase sangvine i arii de
necroz. Sgeile indic particularitile histologice ale tumorii: focare de osteoid sunt nconjurate de osteoblaste atipice
hipercrome.

69.Care sunt cele mai importante date despre chondrosarcoame?

A doua tumoare malign osoas dup frecven.
Incidena maxim la 40-60 ani.
Afecteaz scheletul axial: pelvisul, vertebrele, humerus, poriuni proximale ale femurului, radiusului.
Majoritatea tumorilor apar de novo, dar sunt cunoscute cazurile apariiei acestor tumori pe baza
encondroamelor predecesoare sau cu caracter familial.
Condrosarcoamele cresc mai lent dect osteosarcoamele. Tumorile netratate de obicei au un prognostic mai
favorabil dect osteosarcoamele. Condrosarcoamele rspund ru la tratamentul chimioterapeutic.
Prognosticul depinde de rezectabilitatea tumorii, gradul histologic, prezena sau absena metastazelor
hematogene.
Supravieuirea de 5 ani este de 90% n cazul tumorilor de gradul I i 40% la acele de gradul III. Fig.20-4.
70. Care sunt semnele patologice caracteristice pentru condrosarcoame?
O tumoare cartilaj formatoare la nivelul cavitii medulare cu expansiune i erodarea osului cortical.
Macroscopic cartilajul este alb, lucios, granular.
Histologic tumoarea const din celule care sunt localizate n lacune care sunt nconjurate de matricea
cartilaginoas.
Tumorile sunt histologic gradate n gradul I- III, n dependen de diferenierea lor. Tumorile de Gr. I se
aseamn cu cartilajul normal, cele de Gr. III sunt anaplastice.
71.Ce reprezint sarcomul Ewing?
Aceasta reprezint o tumoare compus din celule primitive nedifereniate cu histogenez neclar. Se consider
c se dezvolt din celule mezenchimale primitive a mduvei osoase a oaselor tubulare lungi, dei poate s apar
i n localizri extraosoase. Se consider c aceste tumori sunt asemntoare cu tumorile neuroectodermale
primitive a esuturilor moi, cu anomalii cromosomiale analoage cu cele a sarcomului Ewing.
72.Care sunt cele mai importante date despre sarcomul Ewing?
Locul 2 dup frecvena tumorilor osoase la copii i adolesceni.
Incidena maxim la vrsta de 5-20 ani.
Se dezvolt cel mai des la nivelul diafizelor oaselor tubulare lungi a extremitilor, dei pot fi afectate i
coastele sau oasele bazinului.
Sunt caracteristice metastazele precoci n alte oase.
343

Sunt frecvente metastazele pulmonare, cerebrale, hepatice.

n trecut prognosticul era nefavorabil. Acum cu tratamentul chimioterapic efectiv rata supravieuirii peste 5
ani este de 75%.

Fig.20-4. Chondrosarcomul vertebral. O tumoare n cretere erodeaz cortexul corpurilor vertebrale. Sgeile indic
caracteristicele histologice a chondrosarcomului binedifereniat : lacunele conin cteva chondrocite neoplastice, care variaz dup
dimensiuni, i au nuclee mari.

73.Care sunt semnele patologice caracteristice pentru sarcomul Ewing?

Tumoarea are originea n poriunea medular a diafizelor oaselor tubulare lungi. Celulele tumorale
penetreaz osul cortical i detaeaz periostul. Periostul ncepe s produc esutul osos care i d aspect de coaj
de ceap pe radiograme.
Histologic tumoarea este compus din travee solide de celule mici albastre.
Celulele tumorale conin n citoplasm granule de glicogen ceea ce le aseamn cu alte tumori embrionare.
Sunt caracteristice translocaii cromosomiale (11;22) (q24;q12), ceea ce reprezint un factor diagnostic
important. Fig. 20-5.
Fig.20-5. Sarcomul Ewing. Tumoarea apare
la nivelul diafizei osului tubular lung (n
cazul dat femurul i tibia). Poriunea
ngroat de diafiz conine esutul osos
reactiv, format ca rspuns la distrugerea
esutului osos de celule tumorale.
Radiologic, focarul tumoral are caracter de
coaj de ceap. Sgeile indic
particularitile histologice a acestei tumori:
celulele relativ uniforme cu indecele
nucleo-citoplasmatic mare. Celulele
tumorale formeaz travee solide i arii de
necroz (n centru). De asemenea este
indicat i vasul sangvin, pentru a indica c
aria de necroz apare n poriunile
tumorale localizate cel mai departe de
vasele sangvine nutritive.

74.Care sunt alte tumori mici albastre, cu care necesit s fie difereniat sarcomul Ewing?
Alte tumori care ar putea afecta oasele copiilor i adolescenilor sunt : neuroblastoamele, limfoamele maligne,
rabdomiosarcoamele, osteosarcoamele. Aceste tumori de obicei sunt difereniate de sarcomul Ewing pe baza
examenului imunohistochimic. Studiile cromosomiale de asemenea pot fi utile deoarece sarcomul Ewing are
caracteristici cromosomiale specifice.
75.Ce reprezint tumori osoase gigantocelulare?
Acestea sunt tumori benigne compuse din celule fuziforme mononucleare asemntoare fibroblatilor i celule
gigante multinucleare asemntoare osteoclastelor. Pentru aceste tumori este caracteristic:
Reprezint 20% din toate tumorile osoase.
344

Incidena maxim la vrsta de 20-40 ani.

Sunt localizate la nivelul epifizelor oaselor tubulare lungi, n special la nivelul articulaiei genunchiului.
Radiologic reprezint nite formaiuni tumorale cu
cretere expansiv.
Majoritatea tumorilor sunt benigne dei au tendina
de recidivare dac sunt nlturate incomplet. Ocazional
pot s se transforme n sarcoame. Fig. 20-6.
76.Care sunt cele mai frecvente tumori metastatice
a oaselor?
Cea mai frecvent tumoare metastatic a oaselor la
aduli este carcinomul de prostat, sn, pulmonar,
renal, gastrointestinal, tiroidian. Neuroblastoamele
copiilor deseori metastazeaz n oase.
77.Care tumoare malign primar osoas se prezint
radiologic cu leziuni multiple osoase?
Mielomul multiplu tipic se prezint cu leziuni multiple
osoase litice. Cele mai proieminente aceste leziuni sunt
la nivelul oaselor bolii craniene, coastelor, vertebrelor.
Tumorile maligne cum ar fi cancer de gland mamar
sau carcinomul de prostat se rspndesc n oase
producnd leziuni litice multiple. Leziuni litice
multiple la copii pot fi cauzate de neuroblastomul sau sarcomul Ewing.
Fig.20-6. Tumoarea osoas gigantocelular. Majoritatea
acestor tumori apar la nivelul epifizelor oaselor tubulare n
regiunea articulaiei genunchiului (pe acest desen este
prezentat o tumoare la nivelul tibiei). Tumoarea se prezint
sub form o leziune chistic cu limite bine definite. Sgeata
indic particularitile histologice a tumorii: celule gigante
multinucleare, asemntoare cu osteoclaste, care sunt
nconjurate de celule stromale mononucleare.

MALADII ARTICULARE:
78.Care sunt cele mai importante leziuni articulare?
Practic toate maladiile articulare sunt asociate cu un proces inflamator i astfel se numesc artrite. Patogenetic
artritele se clasific n:
Infecioase: artrita din maladia Lyme sau artrita gonococic.
Autoimune: artrita reumatic.
Degenerative: osteoartrita.
Metabolic: guta.
Tumorile articulare maligne sunt rare i cu importan clinic limitat. Se pare c aceste poriuni mobile ale
corpului reprezint condiii nefavorabile pentru creterea celulelor neoplastice.
79.Ce reprezint osteoartrita?
Osteoartrita reprezint o maladie cronic caracterizat prin degenerarea sever progresiv, distrugerea i
pierderea cartilajului articular. Se cunosc 2 forme:
Osteoartrita primar: apare la persoanele vrstnice i fr cauze definite.
Osteoartrita secundar: afecteaz articulaiile lezate de alte procese patologice (mucopolizaharidoze), sau
malformaii congenitale (subluxaia congenital de old), traume.

Osteoartrita, de asemenea cunoscut ca maladia degenerativ a articulaiilor, reprezint o

maladie multifactorial cu afectarea preponderent a persoanelor vrstnice.
Artrita reumatoid, o maladie autoimun sistemic, frecvent, cu afectarea preponderent a
femeilor, cauzeaz inflamaia cronic i deformri articulare.
Guta este o cauz frecvent a artropatiei metabolice, caracterizat prin edemaiere dureroas a
articulaiilor metatarsofalangiene.

80. Care sunt cele mai importante date despre osteoartrit?

Frecvena nalt.
Asociate cu vrsta: 80% din persoane cu vrsta de peste 80 ani, sunt afectate de aceast maladie.
345

Femeile sunt afectate mai des.

n majoritatea cazurilor cauza este necunoscut.
Este o maladie progresiv care duce la deformri.
81.Care este patogeneza osteoartritelor?
Uzarea cartilajului articular asociat cu vrsta. Din pcate aceast maladie apare i la adulii tineri ceea ce ne
dovedete c vrsta nu este factorul cauzal unic.
Leziunea mecanic. Articulaiile care suport cele mai mari sarcini sunt afectate mai des, iar maladia apare la
persoanele care suport sarcini mai mari asupra articulaiilor lor. Totui sunt afectate i articulaiile mici ale
degetelor ceea ce ne dovedete c sunt i ali factori patogenetici.
Leziunile metabolice a chondrocitelor. Descoperirile tiinifice arat c anomalia sintezei proteoglicanilor i
a colagenului tip II n asociere cu eliberarea sporit a enzimelor litice pot duce la slbirea cartilajului articular i
a matricei extracelulare. Totui dovezile definitive n favoarea tuturor acestor teorii nu sunt descoperite.
82.Care articulaii cel mai des sunt afectate de osteoartrit?
Articulaiile mair a membrelor inferioare- genunchii i articulaii coxofemural.
Articulaiile vertebrale- articulaiile cervicale inferioare i cele lombare.
Articulaiile interfalangiene distale i proximale.
Articulaia carpometacarpian nr.I
Prima articulaie tarsometatarsian.
83.Care sunt caracteristici patologice a osteoartritelor?
Modificri degenerative ale cartilajului articular. Aceste modificri includ uzarea, detaarea, apariia
crpturilor n cartilaj. Cartilajul fragmentat formeaz artremfii care plutesc liber n cavitatea articular.
Ulceraiile cartilaginoase. Descoperirea osului subiacent cartilajului articular duce la supunerea acestui os
unei presiuni mari i apariiei forelor de frecare cu suprafaa articular opus.
Scleroza subcondral. Presiunea constant asupra osului denudat de cartilaj duce la scleroz. Acest proces se
numete eburnare.
Chisturi subcondrale. Modificrile degenerative a osului deseori duc la apariia chisturilor.
Osteofiii. Apar ca rezultat al proliferrii reactive a osului cu proiecia pe suprafaa lateral a osului articular
cu iritarea esuturilor moi adiacente.
Toate aceste modificri sunt foarte importante
pentru diagnosticul radiologic a acestei maladii.
Fig. 20-7.

Fig.20-7. Osteoartrita. Modificri degenerative se atest la nivelul

cartilajului i sunt asociate cu modificri secundare a osului
adiacent (modificri chistice, osteofii, osteoscleroza).

84.Care este tabloul clinic a osteoartritelor?

Durerea. Surd i profund. Poate fi agravat de
micri.
Rigiditatea articular, n special n orele de
diminea.
Crepitaii. Sunetul care apare ca rezultat al
frecrii suprafeelor articulare. Este prezent n
cazuri avansate a maladiei.
Edemaierea i sufuziuni, care nu sunt
proieminente.
Nodulii heberden.

85.Ce reprezint artrita reumatoid?

Artrita reumatoid reprezint o maladie sistemic cronic de etiologie necunoscut care cauzeaz inflamaia
articulaiilor diartrotice. Pe lng modificri articulare sunt caracteristice i unele semne extraarticulare.
Afecteaz 1-2% din toat populaia i rata femei: brbai este de 3:1.
86.Care este patogeneza artritei reumatoide?
Patogeneza artritei reumatoide nu este cunoscut. Datele cunoscute relateaz c maladia are origine imun i c
are predispoziie ereditar.
346

87.Care este baza genetic a artritei reumatoide?

Artrita reumatoid are caracter familial, dei tipul anumit de transmitere nu a fost identificat.
La gemeni monozigoi se atest 30% din concordan pentru aceast maladie.
Mai mult de 70% din pacieni au secven pentapeptidic specific la nivelul HLA-II regiunii (gena HLADRB1).
88.Care este asocierea AR cu dereglri a imunitii umorale sau celulare?
Majoritatea pacienilor cu AR au Ac autoreactivi. Aceti Ac, de obicei IgM, reacioneaz cu componentul Fc
a IgG fiind depistat ca factor reumatoid n snge la aproximativ 75% din pacienii cu AR.
Aproximativ 25% din pacieni au Ac antinucleari.
esutul sinovial al articulaiei inflamate este infiltrat cu celule plasmatice care secret Ac n lichidul
sinovial.
esutul sinovial conine limfocite T helper oligoclonale activate i secret citokine. Factorul de necroz
tumoral i IL 1 stimuleaz proliferarea sinoviocitelor i duce la resorbia cartilajului.
Macrofagele articulaiei inflamate interacioneaz cu limfocitele T helper. Macrofagele de asemenea secret
citokine. Enzimele litice eliberate de macrofage distrug cartilajul i favorizeaz dezvoltarea procesului
inflamator.
89.Care este importana diagnostic a factorului reumatoid?
Importana diagnostic este mic. Factorul reumatoid este depistat numai la 75% din pacieni cu AR. Mai mult,
poate fi prezent n serul pacienilor care nu au AR. Prezena factorului reumatoid poate fi asociat cu LES,
sindromul Sogren, mononucleoza infecioas, hepatita viral.
90.Care sunt articulaiile cel mai des afectate de AR?
AR poate afecta orice articulaie. Articulaiile cel mai des sunt afectate simetric. Semnele caracteristice includ:
edemaiere, durere, hiperemie. Articulaiile mici a membrelor n special cele interfalangiene proximale i
metacarpofalangiene sunt cel mai des afectate. Articulaiile picioarelor, mai ales cele metatarsofalangiene,
radiocarpiene, a antebraului, tibiotarsiene, sunt de asemenea afectate.
91.Care sunt caracteristicele patologice a AR?
AR este asociat cu inflamaia intraarticular caracterizat prin formarea esutului de granulaie care se
interpune ntre suprafeele articulare. Acest esut de granulaie este denumit pannus. Toate celelalte
caracteristici patologice sunt secundare procesului inflamator.
Inflamaia cronic a sinovialei. Plicile sinoviale sunt hiperplastice i infiltrate cu limfocite B i T, macrofage,
plasmocite. Sunt prezente numeroase vase sangvine nouformate. Limfocitele se pot agrega n foliculi limfatici.
Exudarea celulelor, lichidului, a fibrinei n cavitatea articular. Fibrina se poate agrega n corpusculi mici
(corpii riziformi). Celulele inflamatorii sunt reprezentate preponderent de neutrofile, dar n cazuri de proces
inflamator prelungit 50% din celule pot fi reprezentate de limfocite.
Erodarea cartilajului. Celulele inflamatorii, citokinele i enzimele eliberate de aceste celule distrug cartilajul
i descoper esutul osos subiacent. Din cauza pierderiii cartilajului, spaiul articular apare subiat pe
radiograme.
Osteoporoza periarticular. Interleukinele, prostaglandinele, alte produse a celulelor inflamatorii stimuleaz
osteoclastele i duc la pierderi a esutului osos. Osteoporoza periarticular poate fi recunoscut radiologic.
Ankiloza. Pannusul interpus ntre 2 suprafee articulare duce la erozia osului, concomitent are loc
maturizarea esutului de granulaie care devine fibros. Peste un timp pannusul se transform n cicatrice care
limiteaz mobilitatea articulaiei. n unele cazuri se poate depista ankiloza osoas.
Deformarea articulaiilor. Din cauza contraciilor cicatricelor articulare AR de lung durat duce la
deformarea tipic a articulaiilor. Fig. 20-8.
92.Care sunt modificri extraarticulare caracteristice pentru AR?
Nodulii reumatoizi subcutanai.
Limfadenopatia i splenomegalia.
Anemia.
Xerostomia i xeroftalmia.
Pneumonita cu fibroza interstiial i nodulii.
347

Pericardita.
Uveita i sclerita.
93.Ce reprezint nodulii reumatoizi?
Nodulii reumatoizi se dezvolt la 30% din pacienii cu AR. Aceste modificri sunt cel mai des localizate pe
suprafeele extensorii a antebraelor. Histologic ei constau dintr-un centru de necroz fibrinoid a colagenului
care este nconjurat de macrofage i limfocite. Nodulii reumatoizi nu sunt patognomonici pentru AR, deoarece
pot fi depistai i n cadrul altor maladii cum ar fi granulom inelar.
Fig.20-8. Artrita reumatoid.
Inflamaia intraarticular duce la
formarea pannusului, care se
extinde n spaiul articular i
erodeaz cartilajul. nosul
periarticular se atest osteoporoza
reactiv. Capsula articular este
ngroat datorit procesului
inflamator.

94.Cum se depisteaz clinic AR?

Asociaia American de Reumatism a formulat urmtoarele criterii de diagnostic (1987):
Necesit s fie prezent unul din aceste semne:
Simptomele care dureaz cel puin 6 luni:
Rigiditatea matinal cel puin 1 or.
Artrita cu afectarea a 3 i mai multor articulaii.
Artrita articulaiilor minii.
Artrita simetric.
Nodulii reumatoizi.
Factorul reumatoid n ser.
Modificri radiografice tipice caracteristice pentru AR.
95.Care este diferena ntre AR i osteoartrita?

Patogeneza.
Vrsta de inciden maxim.
Sexul.
Afectarea articulaiilor.
Locuri de preferin.

Artrita reumatoid

Osteoartrita

Inflamaia (posibil imun)

30-40
F:B 3:1
Simetric
Articulaiile mici a minii

Degenerativ (posibil prin uzare)

60-80
F=B
Asimetric
Articulaiile supuse sarcinii mari
(degenerarea cartilajului)

Patologia
Articulaiile
Oasele
Extraarticular.
Organele interne.
Modificri sistemice.
Teste serologice.

Ankiloza
Osteoscleroza
Nodulii reumatoizi
Da
Da
FR, ANA

Osteoporoza
Osteofitele
Nu
Nu
Nu
Nu

96.Ce reprezint AR juvenil?

348

Acest termen se utilizeaz pentru definirea unei variante de AR care debuteaz pn la vrsta de 16 ani. n
majoritatea cazurilor este seronegativ (lipsa factorului reumatoid n snge). Remisii complete pot fi induse n
75% de cazuri. Se cunosc 3 forme de aceast maladie:
ARJ cu debut sistemic (maladia Still), reprezint 20% din cazuri. Aceast maladie tipic debuteaz cu febra,
eritem, limfadenopatia generalizat, splenomegalia, leucocitoz, trombocitoz.
ARJ cu debut pauciarticular, reprezint 40% din cazuri. Este caracteristic predominarea afectrii fetielor.
Este ANA pozitiv i deseori este asociat cu iridociclit.
ARJ cu debut poliarticular, reprezint 40% din cazuri. Se aseamn cu AR a adultului. Factorul reumatoid
este depistat ntr-un numr mic de cazuri, dar aceti pacieni au un prognostic mai ru dect restul pacienilor.
97.Ce reprezint spondiloartropatia?
Spondiloartropatia este un termen utilizat pentru definirea maladiei care afecteaz articulaiile coloanei
vertebrale. n trecut aceast maladie a fost considerat o variant a AR, dar acuma se cunoate c acestea sunt
entiti diferite. Acest grup de maladii de asemenea include spondilita ankilozant, sindromul Reiter, artrita
psoriatic, artrita asociat cu maladii inflamatorii intestinale. Toate aceste maladii afecteaz articulaiile
coloanei vertebrale i a sacrului, ele toate au unele caractere comune:
Sunt toate seronegative (lipsa FR i ANA n snge).
Asocierea cu unele Ag HLA- HLA-27.
Debutul precoce. Afecteaz persoanele tinere.
Afectarea asimetric a articulaiilor diartrozice.
98.Ce reprezint spondilita ankilozant?
O artropatie seronegativ cu afectarea preponderent a articulaiilor vertebrale i a sacrului.
Afectarea preponderent a persoanelor de gen masculin (B:F=3:1). Maladia debuteaz la vrsta de 20-40 ani.
Mai mult de 90% din toi pacienii au HLA-27.
Distrugerea articulaiilor duce la fuziunea vertebrelor.
Este caracteristic expansiunea limitat a cutiei toracice, din cauza afectrii articulaiilor costovertebrale. De
asemenea este caracteristic durerea care cedeaz n cazul activitii fizice. Este caracteristic apariia posturii
tipice cu aplecare posterioar.
Afectarea asimetric a articulaiilor periferice.
Simptomele sistemice depistate n 30% din cazuri includ cele oculare, neurologice, cardiovasculare,
pulmonare.
99.Ce reprezint sindromul Reiter?
Acest sindrom include triada clinic:
Artrita seronegativ.
Uretrita.
Conjungtivita.
Aceast maladie de obicei se dezvolt la persoanele HLA-27- pozitive, dup o infecie acut. O astfel de
infecie se clasific ca infecii sexual transmisibile sau dizenterice. Sindromul Reiter precedat de o infecie
sexual transmisibil apare de obicei la persoanele de vrsta de 20-40 ani i se pare c reprezint o complicaie a
infeciei cu Chlamidia trahomatis. Infeciile enterice care sunt urmate de sindromul Reiter de obicei sunt
cauzate de o varietate de bacterii.
100.Care este cea mai frecvent form de artrit infecioas?
Artrita infecioas poate aprea ca rezultat al extinderii infeciei din structuri adiacente (oase sau esuturile moi)
sau ca rezultat al rspndirii hematogene. Ultima rut de infectare este cu mult mai frecvent. Cele mai
importante exemple sunt:
Artrita din maladia Lyme. Infecia cu Borrelia burgdoferi, transmis prin cpue de tip Ixodes dammini, tipic
se prezint n stadii iniiale ca o leziune cutanat. n faze secundare apare afectarea cordului i a sistemului
nervos central ct i artrita amigratorie. n aproximativ 10% din cazuri se dezvolt artrita cronic cu afectarea
articulaiilor genunchiului. Histologic stratul sinovial al acestor articulaii inflamate se caracterizeaz prin
infiltrate limfoplasmocitare asemntor sifilisului. Colorarea prin impregnare cu argint permite depistarea
spirochetelor n esuturi afectate.
Artrita gonococic urmat de infecie genital.
349

Artrita purulent cauzat de forme piogene de bacterii, ceea ce este caracteristic pentru persoanele cu deficit
de imunitate predispuse la septicemie.
101.Ce reprezint sinovita pigmentar vilonodular?
Excrescene viloase a plicilor sinoviale intraarticulare este considerat de unii medici ca o modificare reactiv i
de alii ca un neoplasm benign. Aceste excrescene umplu cavitatea articular fiind constituite din celule
sinoviale proliferante, fibroblaste, angioblaste, macrofage ncrcate cu hemosiderin, care i confer culoare
cafenie leziunii date.
n 80% din cazuri sunt afectate articulaiile genunchiului.
102.Ce reprezint guta?
Guta reprezint o maladie metabolic caracterizat prin hiperuricemie (mai mult de 7mg/dl) i depozitarea
cristalelor de urai n diferite esuturi, preponderent n articulaii, esutul subcutan, rinichi.
103.Care este diferena ntre guta primar i cea secundar?
Guta primar reprezint o maladie idiopatic care formeaz 90% din toate cazurile. Hiperuricemia apare ca
rezultat al dereglrii excreiei renale a urailor.
Guta secundar reprezint o complicaie a altor maladii sau a tratamentului lor. n acest caz hiperuricemia apare
ca rezultat al:
Hiperproducerea de acid uric din acizii nucleici. Acest fenomen tipic apare ca rezultat al aplicrii
tratamentului chimioterapic cnd, n rezultatul morii unei cantiti mari de celule tumorale se elibereaz o
cantitate mare de acizi nucleici de tip ADN i ARN, care sunt catabolizate n acid uric. Strile cu predispoziie
spre hiperproliferarea celulelor de asemenea sunt caracterizate prin incidena crescut a cazurilor de gut
secundar (psoriazisul).
Scderea excreiei acidului uric prin filtrul renal ceea ce se depisteaz la pacienii cu insuficiena renal
terminal. Ca urmare a intoxicaiei cu plumb este posibil apariia gutei saturnice, cauza fiind aceeaihipoexcreia de acid uric.
104. Care este patogeneza afectrii articulaiilor n gut?
Depozitarea cristalelor de urai n cavitatea articular poate induce proces inflamator acut sau cronic n aceast
articulaie. Maladia poate avea caracter mono sau poliarticular. Atacuri acute a artropatiei gutoase debuteaz
prin depozitarea srurilor insolubile de acid uric n esuturi. Aceste cristale activeaz complementul care
genereaz fragmente chemotactice, care atrag neutrofilele spre aria dat.
Artropatia gutoas cronic apare ca rezultat al depozitrii agregatelor masive de acid uric, care formeaz masele
nodulare care proiemin n cavitatea articular i erodeaz suprafeele articulare a oaselor .
105.Care articulaii cel mai des sunt afectate n gut?
Cel mai des este afectat articulaia metatarsofalangian a degetului I. De asemenea deseori sunt afectate
articulaiile genunchilui, cotului, a minii etc.
106.Care este tabloul histopatologic al tofusului gutos?
Tofusul const din agregate de cristale de acid uric care produc reacia de corp strin cu multe celule gigante
multinucleare i histiocite mononucleare localizate n jurul acestor cristale. Prin fixarea corespunztoare a
esuturilor (utilizarea alcoolului de 100%, deoarece fixatoarele care sunt compuse din ap i formalin spal din
esuturi srurile de acid uric) srurile de acid uric apar birefrigente sub lumina polarizat.
107.n care esuturi apar tofii gutoi?
Cel mai des tofii apar n regiunile subperiostale a oaselor dei este posibil formarea lor i n alte esuturi.
Clinic leziunile osoase pot ajunge 5 mm n dimensiuni fiind posibil de recunscut prin examen radiologic.
Nodulii subcutani sunt depistai n arii periarticulare i n lobulul auriculului. n unele cazuri tofii masivi
multipli duc la deformarea degetelor i a articulaiilor metacarpofalangiene.
108.Care este tabloul clinic al gutei?
O maladie foarte rspndit cu caracter de transmitere multifactorial.
Raportul afectrii B:F este de 9:1.
Debutul la vrsta de 20-40 ani.
Monoartrita este mai frecvent dect poliartrita.
350

Se caracterizeaz prin atacuri imprevizibile. Intervalele dintre crize deseori sunt lungi, dar tind s se
micoreze pe parcursul progresrii maladiei.
Litiaza renal reprezint cea mai important complicaie, depistat la 10% din pacieni.
Insuficiena renal terminal a fost o cauz obinuit de deces a pacienilor cu gut, dar prin aplicarea
tratamentului modern aceast complicaie a devenit rar.
109.Care sunt factorii de risc pentru apariia gutei?
Hiperuricemia este depistat la 15% din toi adulii, dar numai la 10% din acetia se dezvolt maladia. Maladia
n general este multifactorial avnd baz ereditar, dei sunt implicai i unii factori care pot fi evitai sau
tratai. Aceti factori de risc includ:
Obezitatea i hiperlipidemia n general.
Hipertensia.
Alcoolismul.
Alimentele bogate n baze purinice (ciocolata).
Utilizarea diureticelor tiazidice.
Ciclosporina.
110.Ce reprezint pseudoguta?
Pseudoguta se mai numete chondrocalcinoza reprezint o maladie articular rspndit caracterizat prin
depozitarea cristalelor de calciu pirofosfat dihidrat. De obicei este asimptomatic, dar poate simula guta sau
osteoartrita.
Semnele radiologice a pseudogutei pot fi depistate la 5% de persoane de vrsta de 70 ani i mai mult de 50% la
cele ajunse la vrsta de 90 ani. Totui numai la o mic parte a acestor persoane se vor dezvolta semnele de
artrit, care vor fi asemntoare cu cele din gut sau osteoartrit.
Diagnosticul poate fi stabilit prin depistarea depozitelor liniare de calciu n cartilajul articular i depistarea
cristalelor de calciu pirofosfat n lichidul sinovial. Aceste cristale au o form romboid i sunt birefrigente n
lumin polarizat.
111.Care alte maladii sistemice afecteaz articulaiile?
LES
Poliarterita nodoas.
Scleroza sistemic.
Anemia falciform.
Hemofilia.
Acromegalia.
Sarcoidoza.
SIDA

WEBSITE-uri
1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
2. http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html#MENU
3. http://courses.washington.edu/bonephys/
BIBLIOGRAFIA
1. Akerstrom G, Hellman P: Primary hyperparathyroidism.Curr Opin Oncol 16:1-7,2004.
2. Creamer P, Hochberg MC: Osteoarthritis. Lancet 350:503-509,1997.
3. Dorfman HD, Czerniak B: Bone cancers. Cancer 75:203-210,1995.
4. Kennedy JG, Frelinghuysen P, Hoang BH: Ewing sarcoma: Current concepts in diagnosis and treatment.
Curr Opin Pediatr 15:53-57,2003.
5. Ramaswamy B, Shapiro CL: Osteopenia and osteoporosis in women with breast cancer. Semin Oncol
30:763-775, 2003.
6. Smith R: The brittle bone syndrome: An update. Curr Orthop 13:218-222,1999.
351

7. Tak PP, Bresnihan B: The pathogenesis and prevention of joint damage in rheumatoid arthritis. Arth Rheum
43:2619-2633,2000.
8. Watts NB: Focus on primary care: Postmenopausal osteoporosis. Obstet Gynecol Surv 55(Suppl 3):S49-S55,
2000.
9. Yaw KM: Pediatric bone tumors. Semin Surg Oncol 16:173-183, 1999.

352

Capitolul 21:

Patologia sistemului muscular.

Ivan Damjanov, M.D.,Ph.D.

NTRODUCERE:
1.Care este structura de baz a muchiului scheletal?
Componentul histologic principal al musculaturii scheletale este reprezentat de celula muscular scheletal care
mai este numit fibra muscular. Fibrele musculare sunt grupate n sisteme mai mari denumite fascicule
musculare care sunt cptuite de o teac de esut conjungtiv (epimisium). De la epimisium n interiorul
fascicolului muscular merg septuri conjunctivale denumite perimisium. Perimisium se extinde n septuri mai
fine care cptuesc fiecare fibr muscular n parte, fiind denumit endomisium. Carcasa de esut conjungtiv
fixeaz muchii de tendoane i oase. Aceast carcas formeaz suportul pentru muchi i conin vase sangvine
i nervi.
2.Ce reprezint unitatea motorie neuromuscular?
Aceast unitate include motoneuronul inferior, localizat n cornul anterior al mduvei spinrii i fibrele
musculare care sunt inervate de el. Dimensiunile fiecrei uniti neuromusculare sunt variabile. La nivelul
extremitilor inferioare fiecare axon n parte formeaz numeroasele ramuri care inerveaz cteva sute de fibre
musculare, pe cnd la nivelul globului ocular fiecare unitate muscular este format din maximum 20 celule
musculare.
3.Care este clasificarea fibrelor musculare?
Fibrele musculare se clasific n 2 tipuri, n dependen de proprietile sale biochimice i funcionale:
Fibrele de tipul I- fibre roii sau fibre cu secus lent. Fibrele de tipul II sunt albe sau cu secus rapid.
La unele animale, cum ar fi ginile, fibrele musculare albe i roii sunt grupate n muchii scheletali separai.
Muchii albi ai pieptului sunt responsabile pentru micri rapide a aripilor n timpul zborului. Muchii roii,
responsabili pentru micri prelungite sunt localizate la nivelul membrelor inferioare. La om aceste 2 tipuri de
fibre nu sunt separate fiind amestecate sub forma de tabla de ah.
Faptul la care tip se refer fibra muscular depinde de tipul de inervaie a fibrei musculare. Reinervarea poate
modifica tipul fibrei musculare.
4.Cum putem deosebi aceste 2 tipuri de fibre?
n cazul seciunilor histologice colorate cu hematoxilin i eozin, nu putem deosebi fibrele musculare de tip I
i II. Totui aceste tipuri sunt uor recunoscute la microscopul electronic sau prin utilizarea coloranilor
enzimatici histochimici care coloreaz difereniat fibrele de tipul I i cele de tipul II. Fibrele de tipul I conin
numeroase mitocondrii i se coloreaz bine cu colorani mitocondriali, pe cnd fibrele de tipul II sunt mai srace
n mitocondrii ceea ce face ca ele s apar mai palide. n majoritatea muchilor umani fibrele musculare palide
i ntunecate sunt amestecate sub form de tabl de ah.
5.Ct de frecvente sunt maladiile musculare?
n general muchiul scheletal reprezint cel mai vast organ al organismului. Muchii sunt deseori traumatizai
sau afectai de o varietate de maladii infecioase, metabolice, autoimune. n multe cazuri patologia primar care
a provocat secundar afectarea sistemului muscular, nu este studiat sau chiar rmne necunoscut. Ca exemplu
nu sunt date precise despre fibromialgie, cu toate c aceast maladie este diagnosticat zilnic practic de fiecare
medic de practic general. Majoritatea perosoanelor care au dureri musculare n timpul accesului de grip
probabil c au o form viral de miozit, dar puini medici vor ncerca s dovedeasc acest fapt. Aceste maladii
nu sunt studiate de patologi, i deoarece aa de puin se cunoate despre ele, studenii medici i rezidenii pot fi
linitii c patologia acestor maladii frecvente nu va fi discutat la examen.
353

6.Care sunt semnele i simptomele tipice a maladiilor sistemului muscular?

Slbiciunea sau paralizia.
Atrofia (extenuarea muscular).
Hipertrofia sau pseudohipertrofia (tipic cauzat de infiltrarea fibrelor musculare cu celule adipoase).
Contracii neregulate, spasme, fasciculaii (definite ca contracii neregulate a fibrelor musculare care aparin
aceleiai uniti motorii).
Durerea i sensibilitatea la palpare.
7.Care este clasificarea etiologic a maladiilor musculare?
Maladiile neurologice: cauzate de transecia nervilor.
Genetice: distrofii musculare.
Metabolice: miopatii endocrine din cadrul hipotiroidiei sau a maladiei Addison.
Toxice: metale grele, droguri, alcoolul.
Imune: dermatomiozita sau polimiozita, miastenia gravis.
Infecioase: miopatii virale sau abcese musculare.
Traumatice: rabdomioliza cauzat de crush sindrom.
8.Care este rolul biopsiei musculare n diagnosticul maladiilor musculare?
Muchii au o capacitate joas de rspundere la leziune, astfel c modificrile depistate n esutul muscular
obinut prin biopsie, sunt deseori nespecifice i slab exprimate. Astfel c rezultatele investigrii biopsiilor
musculare sunt relative i necesit utilizate numai n contextul altor date clinice i de laborator.
Pentru maladii musculare sunt caracteristice 3 modificri morfologice, iar schimbrile depistate n bioptatele
musculare deseori nu ne dau rspuns definitiv despre cauza maladiei.
Modificrile miopatice: n fibrele musculare se depisteaz focare de leziune i necroz care deseori sunt
asociate cu rspunsul inflamator i reparaie sub form de fibroz i ncercri slabe de regenerare. Aceste
modificri indic c leziunea primar s-a aflat la nivelul esutului muscular.
Modificri neuropatice: fibrele musculare sunt supuse atrofiei ca rezultat al denervrii. Aceste modificri
musculare sunt secundare leziunii nervului sau a unei maladii neurologice.
Histologia muscular normal: miastenia gravis reprezint cea mai important maladie caracterizat prin
slbiciune muscular n asociere cu tabloul histologic normal al fibrelor musculare. Multe maladii musculare se
caracterizeaz prin lipsa modificrilor vizibile la microscopul optic, dei pot fi depistate modificri
ultrastructurale la examen electronomicroscopic (miopatii mitocondriale).
9.Care este diferena ntre miopatii primare i cele neurogene?
Simptom
Muchii afectai
Bilateral
Caracteristica muchilor
Crampe/fasciculaii
Debut
Maladii sistemice
Electromiografia
Creatinfosfokinaza
Ac antinucleari

Miopatia
Extremiti proximale
De obicei
Dureroi
Edemaiai sau normali
Nu
Treptat
Frecvent
Da
Crescut
Deseori crescute

354

Atrofia muscular neurogen

Extremiti distale
Da sau nu
Nu sunt sensibili
Atrofice
Pot fi prezente.
Deseori brusc.
De obicei nu sunt prezente
Da
Normal
Nu

ATROFIA MUSCULAR NEUROGEN:

10.Care ar putea fi cauza atrofiei musculare neurogene?
Denervarea fibrelor musculare cauzat de leziunile motoneuronului superior sau inferior sau a axonilor lor.
Cauzele atrofiei musculare neurogene
Leziune local
Neuronul motor superior (cortical)
Axonul motoneuronului superior
Motoneuronu inferior (spinal)
Axonul motoneuronului spinal
Ramurile axonale
*

Exemple
Apoplexia
Mduva spinrii
Poliomielita, scleroza lateral amiotrofic *
Lezarea nervului, neuropatia periferic
Diabetul

pot fi afectai motoneuronul cortical i cel spinal concomitent.

11.Ce reprezint neuropatia periferic?

Termenul neuropatia periferic este utilizat pentru descrierea unui ir de maladii a nervilor periferici care se
caracterizeaz prin pierderea funciei motorii sau sensitive i fiind clasificate ca primar motori, sensitive
primare sau mixte. Clinic se disting 3 forme a acestor maladii:
Polineuropatii: maladii caracterizate prin afectarea diferit a ramurilor nervoase numeroase tipic fiind
prezent n cadrul sindromului Guillain-Barre i a unor maladii sistemice (diabet).
Mononeuropatii: se caracterizez prin afectarea unui singur neuron (sindromul canalului carpal, n cadrul
cruia nervul ulnar sau radial sunt compresate de esutul conjungtiv la nivelul canalului carpal).
Mononeuritis multiplex: se caracterizeaz prin afectarea a ctorva ramuri majore nervoase fr a avea
legtur ntre ele (poliarterita nodoas, lepra).

Fig.21-1. Atrofia neurogen a muchilor scheletali. A- fibrele musculare normale. B- atrofia fascicular. 2 fasciculi (F) au fost
supuse atrofiei i sunt compuse din fibre foarte mici. C- atrofia fibrelor musculare izolate. Fibrele musculare sunt de form
triunghiular (A) i sunt compresate de fibrele musculare adiacente, care sunt normale sau sunt puin mrite, ca rezultat al
hipertrofiei compensatorii.

12.Care sunt cauzele neuropatiilor periferice?

n rile dezvoltate cea mai frecvent cauz a polineuropatiilor este diabetul zaharat. Diabetul reprezint o
microangiopatie n cadrul creia leziunile sunt cauzate de ischemie parial i parial de modificrile metabolice
care afecteaz axonii i membranele mielinice. Alcoolul reprezint alt cauz frecvent a neuropatiilor. Biopsia
nervului deseori este utilizat pentru stabilirea cauzei neuropatiei i precizarea tacticii de tratament. Cele mai
frecvente cauze a polineuropatiilor periferice sunt:
Diabetul zaharat.
Maladii imune: periarteriita nodoas, maladia Guillian-Barre, amiloidoza.
Alcoolul.
Deficit de vitamine: maladia beri-beri (vit B1), pelagra (vit B6).
Presiunea extern: sindromul carpal, maladia Paget, osteofitele, tumorile.
355

Cauze terapeutice: toxinele cum ar fi plumbul, solvenii hidrocarbonai. Medicamentele de tipul furantoinei,
cisplatinei, isoniasidei.
Infeciile: lepra, difteria, SIDA.
Maladii congenitale: maladia Charco-Marie-Tooth, maladia Dejerine-Sottas, maladia Refsum.
13.Care sunt modificrile microscopice tipice caracteristice pentru atrofia muscular neurogen?
Atrofia fascicular. Pierderea neuronilor motori n scoar sau mduva spinrii duce la atrofia fasciculelor
ntregi de muchi scheletali. Cel mai des acest tip de atrofie este observat la copii i adolesceni afectai de
atrofia spinal muscular, o maladie autosomal recesiv cauzat de mutaia unei gene de pe cromosomul 5. La
aduli poate fi cauzat de leziunile scoarei sau a mduvei spinrii ca rezultat al accidentulu cardiovascular sau a
leziunii traumatice. Scleroza amiotrofic lateral i poliomielita cauzeaz modificri similare.
Atrofia fibrelor musculare izolate. Fibrele musculare atrofice, care apar deformate, fiind nconjurate de
fibrele musculare normale sunt distribuite ocazional n componena fasciculelor musculare. Aceste pot fi de
tipul I sau II. Aceast form de atrofie apare ca rezultat al pierderii ramurilor unice de axoni i cel mai des
reprezint o complicaie a diabetului. Fig. 21-1.
14.Este oare reversibil atrofia muscular neurogen?
Da. Regenerarea nervilor periferici secionai poate s apar, i n ziua de azi acesta este un procedeu tipic de
tratament, de reconstruit integritatea fibrei musculare. Poriunea distal a axonului va degenera iniial
(degenerare Wallerian), dar ramurile axonale proximale vor nlocui poriunea lezat i vor restabili contactul
cu fibrele musculare. Aceste fibre musculare
peste un timp vor recpta funcia i puterea
deplin, similar fibrelor musculare de pn la
leziune.

Fig.21-2. Imunohistochimia unei biopsii musculare. A- muchiul

normal const din fibre musculare de tipul I (ntunecate) i tipul II
(palide), dispuse sub form de ah. B- denervarea urmat de
reinervare duce la separarea acestor 2 tipuri de fibre.

15.Care este caracteristic histologic a

muchilor reinervai?
n urma colorrii de rutin cu hematoxilineozin muchii reinervai apar identici cu cei
normali. Totui seciunile obinute prin
congelare i secionare la criotom i apoi
colorate prin metode enzimatice pentru
identificarea enzimelor oxidative putem depista
c fibrele musculare de tip I i cele de tip II nu
mai sint distribuite n form de mozaic regulat.
Pentru fascicule musculare reinervate este
caracteristic formarea grupurilor de celule
musculare de anumit tip. Fig. 21-2.

DISTROFII MUSCULARE I MIOPATII CONGENITALE:

16.Ce reprezint distrofia muscular:
Distrofiile musculare reprezint un grup heterogen de maladii primare musculare grupate mpreun deoarece:
Au o baz genetic i apar n familii.
Se caracterizeaz prin afectarea preferenial a unor grupuri musculare
Au caracteristica clinic specific cum ar fi vrsta de debut, progresia slbiciunii musculare. Fig.21-3.

356

17.Care sunt cele mai importante forme de distrofii musculare?

Maladia
Tipul Duchnne
Becker
Facioscapulohumeral
Oculofaringeal
Membre- bazin
Mioton

Transmiterea
XR
XR
AD
AD
AR/AD
AD

Vrsta de debut
3-5
10-20
10-30
30-40
Variabil
10-15

Distribuia
Generalizat
Generalizat
Faa, muchii cervicali i a umrului.
Extraocular i faringeal.
Membrele i trunchiul.
Faa i extremitile.

AD-autosomal dominant, AR- autosomal recesiv, XR- heterosomal recesiv.

Fig.21-3. Pentru distrofiile musculare este caracteristic afectarea iniial a muchilor din diferite arii anatomice. A- DMD- are
loca afectarea muchilor trunchiului i extremitilor. B- distrofia facio-scapulo-humeral se caracterizeaz prin afectarea
muchilor faciali i a muchilor spatelui. C- distrofia centura- membre se caracterizeaz prin afectarea muchilor centurii pelvine
i a membrelor superioare i inferioare.

18.Care este cauza distrofiei musculare Duchenne?

Aceast este o maladie heterosomal recesiv cauzat de mutaia genei care codific distrofina. Gena distrofinei
este localizat pe cromosomul X. n majoritatea cazurilor mutaia genei este cauzat de deleie, dei pot avea
loc i mutaii punctiforme i cele masive.
19.Care este funcia distrofinei?
Distrofina este o protein citoplasmatic anormal, depistat n muchii scheletali, miocard i celulele nervoase.
n muchi este localizat n sarcolema celulelor nervoase. Este asociat cu poriunea subsarcolemic a
citoplasmei atand filamentele contractile la membrana celular. Fibrele musculare care nu au distrofina n
componena sa degenereaz i decedeaz.
20.Care sunt caracteristicele histopatologice a distrofiei musculare Duchenne?
Fibrele musculare pierd forma sa normal i se dizintegreaz. Aceste miofibrile fragmentate sunt fagocitate de
macrofage i nlocuite de esut fibros. De asemenea sunt prezente celulele de rezerv care ncearc s
nlocuiasc miofibrile decedate. Fibrele musculare restante sunt supuse hipertrofiei. Fig. 21-4.
357

Fenomenul de denervare poate cauza atrofia fibrelor musculare izolate, sau, dac este mai
pronunat, atrofia muscular fascicular.
Atrofia neurogen este potenial reversibil, ceea ce se observ n cazul reinervrii n urma
interveniilor chirurgicale su secionarea fibrelor nervoase.
Distrofia muscular i miopatiile congenitale sunt maladiile genetice care se caracterizeaz prin
apariia slbiciunii musculare la copii sau aduli.
Miopatiile inflamatorii au de obicei origine imun, dei sunt cazuri cauzate de virui, bacterii,
parazii.
Miastenia gravis este cauzat de blocajul imun a transmiterii impulsului nervos la nivelul
jonciunii neuromusculare.
Tumorile muchilor scheletali, clinic sunt atribuite la grupul tumorilor esuturilor moi.

21.Ce reprezint pseudohipertrofia?

Celulele musculare pierdute sunt nlocuite de fibroblati i adipocite. Datorit creterii n volum a adipocitelor
muchii par a fi hipertrofiai. Deoarece aceast nu este hipertrofie adevrat, aceti muchi sunt moi la palpare
i slabi. Cel mai evident pseudohipertrofia se observ la nivelul muchilor gambei. Fig. 21-5.
22.Care sunt cele mai importante date despre
distrofia muscular Duchenne?
Maladia recesiv heterosomal X linkat, ceea
ce duce la afectarea numai a bieilor.
Debutul n copilrie precoce cu slbiciune a
grupurilor de muchi a centurii pelviene i a
membrelor inferioare.
Maladia rapid progresiv i cu sfrit letal
invariabil.
Bieii afectai de obicei au necesitate de
crucior special ajungnd la vrsta colar, sunt
imobilizai la pat la pubertate, i decedeaz pe la
vrsta de 20 ani.
Aceast maladie muscular deseori este
asociat cu cardiomiopatii i retard mental. Fig.
21-6.
23.Cum se stabilete diagnosticul acestei
maladii?
Tabloul clinic tipic la copii de vrst precolar.
Anamneza familial pozitiv n 70% din cazuri,
30% de cazuri noi.
Ridicarea nivelului plasmatic de creatinkinaz.
Biopsia muscular relev modificri miopatice
tipice.
Absena distrofinei n esutul muscular colorat
cu ajutorul metodei imunohistochimice sau prin utilizarea metodei Western blot pe extractul tisular obinut prin
electroforez.
Fig.21-4. Histologia DMD. La nivelul muchilor se atest
caracterul miopatic, care se exprim prin variaia dimensiunilor i
formei a fibrelor musculare ct i fibroza intrafascicular (Fib).
Unele fibre musculare sufer procesul de degenerare (Deg), unele
din aceste fibre degenerate sunt invadate de macrofage (Mac).
Alte fibre sufer hipertrofie compensatorie (Hyp). Unele celule de
rezerv fac tentativ s regenereze i s formeze miotubulii
(Reg). Sunt prezente focare de nlocuire a fibrelor musculare prin
adipocite (Fat).

24.Au mamele purttoare a pacienilor cu DMD careva simptome?

Nu. Totui 70% din ele au nivel elevat de CK n snge, ceea ce ne vorbete despre o maladie muscular
subclinic. Gena afectat poate fi depistat la aceste femei prin utilizarea metodelor biologiei moleculare.
25.Care este diferena ntre DMD i distrofia muscular Becker?
Distrofia muscular Becker reprezint o form mai uoar de maladie. De obicei debuteaz n pubertate i nu
devine letal pn la vrsta adult. Majoritatea pacienilor ajung pn la vrsta de 40-50 ani. Asemntor DMD,
distrofia Becker este asociat cu afectarea genei distrofinei. Mutaia este mai uoar, cu posibilitatea sintezei
358

distrofinei, care totui are o mas molecular anormal. Distrofina poate fi depistat imunohistochimic n unele
fibre musculare, dar totui lipsete n majoritatea fibrelor.
26.Care sunt cele mai importante distrofii musculare autosomale?
Acest grup de maladii musculare ereditare este prea larg pentru a fi memorizat. El include mai mult de 200
entiti genetice, majoritatea din ele au fost identificate odat cu avansarea biologiei moleculare. Clinic aceste
maladii se clasific pe baza grupelor de muchi afectate fiind denumite respectiv (distrofia
facioscapulohumeral). Unele din aceste maladii sunt transmise ca caractere autosomal dominante (distrofia
facioscapulohumeral, distrofia muscular oculofaringean), altele au caracterul de transmitere autosomal
recesiv (distrofia muscular congenital cauzat de mutaia lamininei). Cel mai mare i cel mai heterogen grup
este constituit din distrofii musculare care afecteaz membrele i centurile, fiind transmise att autosomal
dominant ct i autosomal recesiv.
27.Ce reprezint sarcoglicanii i distroglicanii?
Sarcoglicanii i distroglicanii reprezint proteine
transmembranare din plasmalema fibrelor musculare. Ele
formeaz legtura ntre distrofina i proteinele matricei
pericelulare (laminina). Mutaiile genelor care codific aceste
proteine duc la apariia diferitor distrofii din grupul distrofii
membre-centura.
28.Ce reprezint distrofia miotonic?
Distrofia miotonic reprezint o maladie autosomal dominant
cauzat de mutaia miotonin protein kinazei. Aceast gen
conine un triplet nucleotidic, care este amplificat la
persoanele afectate i aceast amplificare progreseaz la
generaii urmtoare. Maladia se caracterizeaz prin slbiciunea
i atrofia muscular dar afecteaz i organele interne.
Asemntor altor maladii din acest grup severitatea
simptomelor crete din generaie n generaie, iar simptomele
apar mai precoce.

Fig.21-5. DMD. Acest desen istoric ne arat poziia

lordotic tipic a unui copil de 9 ani. Observaia
pseudohipertrofia muchilor gambei. (din Erb WH,
Dtsch Z Nervenkund, 1:13-27, 1891.)

29.Care este importana biopsiei musculare pentru

diagnosticul distrofiei miotonice?
Patologic maladia se caracterizeaz prin modificri miopatice
care sunt nespecifice i identice cu cele depistate n cadrul
distrofiilor. Totui deseori modificrile histologice sunt mai
caracteristice i includ creterea numrului de nuclee localizate
central i de fibre circulare. Metoda imunohistochimic se va
decela afectarea preponderent a fibrelor musculare de tip I.

30.Care este tabloul clinic a distrofiei miotonice?

Maladia de obicei debuteaz n copilrie trzie sau adolescen prin dereglarea mersului sau slbiciunea
muscular a minilor. Pentru aduli sunt caracteristice urmtoarele modificri:
Atrofia i slbiciunea grupurilor musculare a membrelor superioare i inferioare.
Atrofia muchilor faciali.
Cataracta cu debutul precoce.
Alopecia frontal.
Atrofia testicular.
Cardiomiopatia.
Intolerana la glucoz.
31.Ce reprezint miopatiile canalelor ionice?
Acest grup de maladii autosomal dominante (de asemenea denumite canalopatii) sunt cauzate de mutaiile
genelor care codific proteinele membranei plasmatice care formeaz canalele pentru pasajul transmembranar a
359

ionilor de Na+, K+, Cl-. Clinic aceste maladii se caracterizeaz prin paralizii hipotonice periodice sau miotonie
(inabilitatea de relaxare a muchilor dup contracie).

Fig.21-6. DMD. O pictur original a unui pacient care se ridic de pe podea. Se folosete de ajutorul minilor pentru a ajunge n
poziie vertical (semnul Gowers). (Reprodus din Gowers WR: A Manual of Diseases of Nervous System, Vol I, London,
Churchill, 1886).

32.Ce reprezint miopatiile congenitale?

Acest grup include cteva maladii musculare de tipul miopatiei congenitale cu afectarea miezului fibrelor
musculare sau miopatia nemalin. Aceste maladii pot avea caracter de transmitere autosomal dominant sau
autosomal recesiv. Pentru toate aceste maladii sunt caracteristice unele semne comune:
Debutul n copilria precoce.
Hipotonia i slbiciunea generalizat (sindromul copilului hipotonic).
Evoluia neprogresiv sau lent progresiv.
33.Care sunt modificrile ereditare a metabolismului care cauzeaz miopatiile?
Multe erori metabolice ereditare cauzeaz miopatii, n special acelea care afecteaz metabolismul intermediar al
lipidelor (deficitul carnitinpalmitoiltransferazei), i a glucidelor (deficitul fosforilazei musculare n cadrul
glicogenozei tip V- sindromul McArdle).
34.Ce reprezint miopatii mitocondriale?
Miopatiile mitocondriale reprezint maladii rare care afecteaz genele care codific enzimele ciclului respirator
localizate n mitocondrii. Mitocondriile anormale, largi pot fi depistate la microscopul electronic n bioptatele
musculare. Mutaiile pot afecta genele nucleare sau cele mitocondriale. Deoarece mitocondriile sunt motenite
n timpul fertilizrii de la gemetul matern, aceste maladii sunt transmise pe cale matern. Miopatiile sunt de
obicei asociate cu alte simptome, de obicei afectnd sistemul nervos central. Cel mai bine studiate sunt
urmtoarele maladii:
Mioclonus epilepsia cu fibre roii.
Encefalopatia mitocondrial cu acidoza lactic i epizode asemntoare ictusului.
Neuropatia ereditar optic Leber.
MIOPATII INFLAMATORII:
35.Care sunt cele mai frecvente cauze a miopatiilor inflamatorii?
Majoritatea miopatiilor inflamatorii care au importan clinic, au etiopatogenie autoimun. Aceste maladii
afecteaz mai multe grupuri musculare fiind denumite polimiozite. Polimiozite se pot prezenta sub mai multe
forme:
Miopatii izolate.
Componente a maladiilor sistemice autoimune de tipul LES sau sindromului Sjogren.
Componentul dermatomiozitei.
36.Care sunt cele mai importante caracteristici clinicopatologice a polimiozitei?
Debut gradat prin slbiciunea muscular a membrelor.
Dureri musculare i artralgia tranzitorie.
Disfagia, tusea, dispneea.
Modificri paraclinice: creterea nivelului creatinkinazei (de 5-30 ori), testul pentru ANA pozitiv, prezena
Ac anti Jo-1 (pozitiv n 70% cazuri).
360

Modificri miopatice la electromiografie.

Biopsia muscular depisteaz infiltrate limfocitare interstiiale (limfocitele T CD8 citotoxice), a
plasmocitelor, macrofagelor, necroza fibrelor musculare. Fig. 21-7.

Fig.21-7. Polimiozita. n bioptatul muscular se depisteaz

infiltrate inflamatorii (Inf), compuse din limfocite, macrofage,
plasmocite. Aceste infiltrate sunt depistate n jurul vaselor
sangvine (BV) i n jurul fibrelor musculare necrotizate i
dezintegrate (Nec).

37.Ce reprezint dermatomiozita?

Dermatomiozita reprezint o maladie autoimun
asemntoare cu polimiozita. Totui ea include
modificrile cutanate care apar pe fa, piept,
extremiti. Apare n 2 grupuri de vrst:
Adolesceni: n acest grup predomin fetele.
Eritem periorbital heliotropic este o caracteristic
frecvent.
Grupul de vrst avansat: n acest grup,
brbaii i femeile sunt afectate la egal msur. n
15% de cazuri aceast maladie este asociat cu
neoplasme maligne.

38.Care este diferena ntre dermatomiozit i

polimiozit?
Polimiozita reprezint o maladie muscular mediat celular de limfocitele T CD8 citotoxice, pe cnd
dermatomiozita se pare c reprezint o maladie mediat de Ac. Studiul imunohistochimic a fibrelor musculare a
artat depozite de IgG i IgM i a complementului n pereii vaselor sangvine mici, infiltrate perivasculare de
plasmocite i limfocite B i preponderent limfocite Thelper de tip CD4+. Datorit modificrilor vasculare, este
prezent atrofia ischemic a fibrelor musculare grupate la periferia fasciculelor. Aceast atrofie perifascicular
combinat cu depozitarea imunoglobulinelor n pereii vaselor este diagnostic pentru dermatomiozit, chiar
dac n muchi se depisteaz infiltrate din celule inflamatorii.
39.Care sunt cele mai importante forme infecioase a miozitelor inflamatorii?
Miozita viral reprezint o maladie tranzitorie, autolimitat, care apare n cadrul multor maladii sistemice
virale de tipul gripei sau exantemelor copiilor. Infecia cu virusul Coxsackie B (maladia Bornholm) este
asociat cu dureri musculare i miocardite.
Miocardite bacteriene se prezint ca infecii localizate sub form de infecii purulente i abcese. Apar n
muchi n vecintatea plgilor infectate sau locurilor infectate de injecii. Tetanosul i gangrena gazoas
reprezint complicaii grave a infeciilor plgilor cu Clostridii.
Miozitele parazitic. Trichinoza deseori se prezint cu miozit din cauza infectrii muchilor scheletici cu
Trichinella spiralis n urma consumrii produselor de carne de porc inadecvat preparate.
MALADIILE JONCIUNILOR NEUROMUSCULARE:
40.Care sunt maladiile care afecteaz transmiterea impulsului la nivelul jonciunii neuromusculare?
Miastenia gravis. n cadrul acestei maladii Ac la receptorii pentru acetilcolin blocheaz ataarea
acetilcolinei eliberate din nervi la receptorii de pe suprafaa sarcolemei.
Sindromul Lambert-Eaton. Aceast maladie este cauzat de Ac contra canalelor de calciu la nivelul
terminaiunilor nervoase. Aceti Ac blocheaz fluxul de calciu i astfel inhib transmiterea impulsului nervos.
Botulismul. Neurotoxinul din C.botulinum blocheaz eliberarea acetilcolinei din terminaiile nervoase
cauznd paralizii i chiar deces.
Paralizia de cpu. Unele cpui produc toxine care inhib eliberarea acetilcolinei, ceea ce poate duce la
paralizii musculare.
41.Ce este caracteristic pentru miastenia gravis?
O maladie autoimun caracterizat prin producerea Ac contra receptorilor acetilcolinici la nivelul plcilor
neuromusculare.
Incidena de 3:100 000 de oameni. Sunt 2 extreme de vrst cu inciden maxim: 20-30 ani la femei i 5060 ani la brbai.
La pacieni tineri se depisteaz n 65% din cazuri hiperplazia timusului i n 15% timomul.
361

Histologia muchilor n limitele normei.

Slbiciunea muscular este generalizat dar de obicei fluctuant, devenind mai pronunat spre sfritul zilei.
Cel mai grav sunt afectai muchii globului ocular (diplopia i ptoza).
Electromiografic se depisteaz scderea puterii contraciilor musculare la stimulare repetat.
Testul cu edrofoniu este pozitiv, deoarece acest medicament inhib acetilcolinesteraza.
La 80% din pacieni sunt depistai Ac la receptorii acetilcolinici. Fig. 21-8.
NEOPLASMELE:
42.Care sunt cele mai frecvente tumori a
musculaturii scheletale?
Tumori benigne musculare sunt tipic originare din
fibroblati sau vase sangvine. Nodulii mici de
tipul hemangioamelor, histiocitoamelor fibroase
sau a lipoamelor nu au careva consecine.
Tumorile maligne sunt rare i sunt clasificate ca
sarcoamele esuturilor moi.
Rabdomiosarcomul. Tumoarea din
musculatura striat. Cel mai des apare la copii.
Este foarte malign dar rspunde bine la
radioterapie.
Histiocitom fibros malign. O tumoare
compus din celule care se aseamn cu
fibroblaste i cu histiocite. Este cel mai frecvent
Fig.21-8. Miastenia gravis. Imaginea dat reprezint nervul i
sarcom a esuturilor moi.
fibra muscular la nivelul jonciunii neuromusculare. Acetilcolina
(Ach) este eliberat din terminaiunile nervoase, dar ea nu poate
Liposarcomul. Tumoarea din adipocite.
s se ataeze la receptorii acetilcolinici (Rec) de pe membrana
Depistat preponderent la aduli.
fibrei musculare, din cauza prezenei anticorpilor.
Sarcom sinovial. Tumoarea compus din
celule mezenchimale nedifereniate (nu au
legtur cu sinovia). Tipic apare la aduli tineri, este foarte malign i este rezistent la tratament.
Leiomiosarcom. Tumoarea din celule musculare netede, similar leiomiosarcoamelor uterine sau din
sistemul gastrointestinal.
WEBSITE-uri
1. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
2. http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html#MENU
3. hnp://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/index.html
BIBLIOGRAFIA
1. Anderson JR: Recommendations for the biopsy procedure and assessment of skeletal muscle biopsies.
Virchows Arch 431:227-233 1997
2. Arndt CAS. Crist WM: Common musculoskeletal tumors of childhood and adolescence. N Engl J Med 341
342-352.1999
3. Buchbinder R, Forbes A. Hall S. et al: Incidence of malignant disease in biopsy-proven inflammatory
myopathy. Ann. Intern. Med. 134:1087-1095. 2001
4. Cohn RD, Campbell KP: Molecular basis ol muscular dystrophies. Muscle Nerve 23i 456-1471. 2000
5 Dalakas MC. Hohlfeld R Polvmyositis and dermatomyositis. Lancet. 362:971-982. 2003
6 Lindstrom JM: Acetylcholine receptors and myasthenia. Muscle Nerve 23:453-477. 2000
7 Meola G Clinical and genetic heterogeneily in myotonic dystrophies. Muscle Nerve 23:1789-1799. 2000.

362

Capitolul 22:
Patologia sistemului nervos central.

Peter Molnar, M.D., D.Sc.

NTRODUCERE:
1.Care sunt principalele celule ale sistemului nervos central?
Neuronii- Celule postmitotice nalt specializate, difereniate terminal, foarte sensitive la ischemie. Sunt
depistate predominant n cortexul cerebral, ganglionii bazali, coarnele anterioare a mduvei spinrii.
Celule gliale- celule de suport cu fincii variate.
Astrocitele- un grup heterogen de celule. Aceste celule sunt n contact strns cu neuronii. Apofizele
citoplasmice a acestor celule sunt ataate la vase sangvine, fiind un component al barierei hematoencefalice.
Celule oligodendrogliale- echivalent al celulelor Schwann n SNC. Ele vin n contact strns cu celule
nervoase i formeaz teaca mielinic a axonilor.
Celule ependimale- celule cuboidale care cptuesc suprafaa intern a cavitilor cerebrospinale.
Celule microgliale- celule fagocitare de origine mezenchimal.
Celule meningoteliale- formeaz meningele.
Vasele sangvine- includ artere, capilare, venele i sinusuri venoase. Vasele sangvine intracerebrale fac parte
din bariera hematoencefalic.
2.Care sunt cele mai importante caracteristici anatomice i fiziologice unice pentru SNC?
SNC este inclus ntr-un compartiment rigid osos (craniul i vertebrele), volumul cruia este invariabil dup
copilrie pe parcursul ntregii viei.
Fluxul sangvin cerebral este reglat independent de circulaia sangvin sistemic.
Metabolic SNC este total dependent de aportul de glucoz i cantiti crescute de O2, care sunt necesare
pentru meninerea neuronilor.
Lichidul cerebrospinal umple sistemul ventricular i spaiile ntre structurile nervoase i tunicile meningiene.
Lipsa sistemului limfatic propriu-zis lipsete n SNC.
SNC este izolat de la sistemul imun al organismului.
Barierea hematoencefalic i hemato-LCR sunt eseniale pentru meninerea homeostazei interne a SNC.
Celulele SNC au capacitate limitat de regenerare.
3.Care este volumul normal a LCR i care este distribuia lui n cavitatea cranian?
Volumul normal a LCR este de aproximativ 120-150 ml. Majoritatea acestui lichid este produs de plexul
choroid n ventriculele cerebrale laterale. Din ventricule LCR trece prin apeductul cerebral n spaiul
subarahnoidian prin orificiile Luschka i Magendie. LCR este absorbit de vilii arahnoidieni care reprezint
punctele de ieire a LCR spre sinusurile venoase majore ale dura mater.
4.Care artere asigur vascularizarea creierului?
Creierul primete snge dint 2 artere carotide interne i 2 artere vertebrale, care fuzioneaz formnd artera
bazilar. Artera bazilar se bifurc ulterior n 2 artere cerebrale posterioare care se unesc cu ramurile arterei
carotide formnd la baza craniului cercul lui Willis.
5.Care sunt principalele compartimente intracraniene?
Spaiul epidural. Acest spaiu virtual ntre suprafaa itern a oaselor craniene i dura mater.
Spaiul subdural. Acest spaiu virtual este delimitat din exterior de foia cea mai intern a dura mater, iar din
interior de foia cea mai extern a arahnoidei.
Spaiul subarahnoidian. Se localizeaz ntre arahnoida i pia mater fiind umplut cu LCR. Continu cu spaii
perivasculare Virchow-Robin care se afl n jurul vaselor sangvine care penetreaz meningele i ntr n
substana cerebral.
363

Compartimentul parenchimului cerebral. Este ocupat de celule nervoase, gliale, vasculare.

Spaiul intraventricular. Include ventriculii laterali, ventriculul 3 i 4, apeductul Silvius. Acest compartiment
este umplut cu LCR.
6.Care sunt cele mai importante formaiuni anatomice localizate n spaiul epidural?
n acest spaiu se afl artera meningea medie i 3 ramuri principale ale sale care sunt inclavate n stratul intern
al oaselor regiunii temporoparietale.
REACTIVITATEA SNC LA LEZIUNE:
7.Care este definiia vulnerabilitii selective a celulelor din SNC?
Diferite celule ale SNC au sensibilitate diferit la influiena advers extern sau la deficitul de oxigen i
substane nutritive. Cel mai bun exemplu pentru demonstrarea ierarhiei celulelor SNC este observat n cazul
diferitor stri de hipoxie i ischemie. Cel mai rapid sunt afectai de hipoxie neuronii regiunii hipocampale
(celulele piramidale a regiunii CA1 Sommer), celulele Purikinje din cerebel i neuronii piramidali din
neocortex. Alt exemplu reprezint necroza bilateral a neuronilor din cadrul globului palid n urma intoxicaiei
cu CO. Cel mai bun exemplu a vulnerabilitii selective a neuronlor este reprezentat de sensibilitatea mare i
deces rapid a neuronilor din straturile III i V a scoarei cerebrale (necroza laminar) n cazul hipoxiei.

Neuronii sunt cele mai vulnerabile celule a sistemului nervos central.

Sistemul nervos central rspunde la leziune prin reacie glial, modificri circulatorii, edem.

8.Care sunt cele mai importante reacii patologice a neuronilor?

Leziunea acut. Cel mai frecvent este cauzat de hipoxie sau ischemie, a factorilor toxici, infecioi.
Neuronii afectai au citoplasm eozinofil i nucleii picnotici.
Degenerarea. Acest termen se utilizeaz pentru descrierea unui ir de modificri histologice a neuronilor
afectai n unele maladii neurodegenerative (maladii cu patogenez neelucidat). Degenerarea duce la
modificri nespecifice a nucleelor i a citoplasmei fiind asociat cu pierderea neuronilor n maladiile de tipul
sclerozei amiotrofice laterale sau a maladiei Huntington.
Reacia axonal. Apare ca rezultat al secionrii sau a altei leziuni grave a axonului fiind caracterizat
histologic prin modificri morfologice a citoplasmei neuronului (perikarionului). n urma secionrii axonului,
perikarionul se tumefiaz. Ultrastructural se observ detaarea ribosomilor de pe suprafaa RE rugos (substana
Niss). Acest proces poate fi depistat la microscopul optic sub form de pierdere a bazofiliei i poart denumirea
de cromatoliz.
Formarea incluziunilor intraneuronale. Aceste leziuni pot fi intracitoplasmice sau intranucleare. Ca
exemple pot servi acumularea lipofuscinei (pigmentul de mbtrnire) sau a incluziunilor compuse din particule
virale (incluziuni citoplasmice de tipul corpusculilor Negri n rabie, sau incluziuni intranucleare de tipul
corpusculilor Cowdry tip A n encefalita herpetic, sau incluziuni intranucleare i citoplasmatice concomitent
cum se ntmpl n cazul infeciei citomegalovirale).
Vacuolizarea citoplasmei. Aceast reacie care este uor de recunoscut histologic este caracteristic pentru
maladiile cauzate de prioni (maladia Creuztfield-Jacob).
Agregarea proteinelor anormale. Unele maladii neurodegenerative se caracterizeaz prin acumularea
citoplasmic a unor corpusculi specifici. Astfel maladia Alzheimer se caracterizeaz prin acumularea
intracitoplasmic a incluziunilor neurofibrilare, sau corpusculii Lewy n maladia Parkinson.
Neuronofagia. Fagocitoza neuronilor lezai de ctre celulele microgliei i celulele inflamatorii este o reacie
frecvent caracteristic pentru strile de leziune a SNC n cadrul diferitor maladii infecioase i toxice.
9.Care este cea mai frecvent reacie celular caracteristic pentru leziunea SNC?
Glioza este cea mai frecvent reacie de rspuns la leziunea SNC. Se prezint sub forma de hipertrofie i
hiperplazie a astrocitelor fibrilare, urmat de apariia gemistocitelor i de acumularea unei reele dense de
fibrile gliale. Rezultatul final este formarea cicatricei gliale. Cicatricele gliale se deosebesc de cicatrici din
alte pri a organismului prin faptul c nu conin colagen, iar materialul fibrilar din ele este constituit din
apofizele celulelor gliale.
10.Cum celulele microgliei rspund la leziune?
364

Celulele microgliei sunt derivate din macrofagele medulare, acumulndu-se n locul leziunii esutului nervos
sub forma de nodulii gliali. Pentru celulele microgliale activate este caracteristic alungirea nucleului ducnd
la formarea celulelor sub form de bastonae. Celulele microgliei particip n fagocitoza neuronilor care
decedeaz, acest proces poart denumirea de neuronofagie.
11.Care sunt cele mai frecvente forme a edemului cerebral?
Edemul vasogen. Se caracterizez prin acumularea lichidului ntre neuroni i celule gliale fiind cel mai
proieminent la nivelul spaiilor Virchow-Robin n jurul vaselor sangvine. Se dezvolt ca consecin a dereglrii
funciei barierei hematoencefalice: lichidul iese din vase n interstiiu prin citoplasma endoteliocitelor sau prin
spaiile ntre endoteliocite ca rezultat al distrugerii legturilor intercelulare. Poate fi generalizat sau localizat.
Edemul citotoxic. Reprezint forma intracelular de edem. Cel mai des este cauzat de ischemie sau hipoxie
care duc la edemaierea celulelor nervoase i a celor gliale.
Edem interstiial. Apare ca rezultat al intensificrii fluxului de LCR la nivelul stratul ependimal (dereglarea
barierei LCR-snge). Lichidul cefalorahidian din ventriculi intr n substana alb periventricular tipic ca
urmare a strilor asociate cu creterea presiunii intracerebrale. Aceast form de edem reprezint o complicaie
a hidrocefaliei.
12.Care este tabloul macroscopic a creierului n cazul edemului cerebral vazogen generalizat?
Circumvoluiunile aplatizate.
anurile subiate sub form de fisuri.
Ventriculii laterali compresai.
n cadrul autopsiei, pe seciune, esutul cerebral este moale, greu, de pe suprafaa de seciune se scurge
lichid.
Sunt prezente semnele de herniere cerebral i cerebelar.
13.Care sunt diferite forme de herniere cerebral i cerebelar intracranian?
Hernierea apare ca rezultat al cretereii volumului intracranian. Cel mai des este cauzat de formaiuni de volum
de tipul tumorilor, hematoamelor, abceselor, sau din cauza traumelor.
Hernierea cingular. Apare ca rezultat al unei formaiuni de mas emisferice unilaterale (abces, hematom,
tumoarea) care duce la mrirea n volum a unei emisfere, ducnd la dislocarea structurilor de pe linia median,
i fornd compresia girusului cingular ipsilateral de falx cerebri care este localizat subiacent. Morfologic se
depisteaz necroza local i focare de hemoragii, ct i ischemia distant din cauza compresiei arterei cerebrale
anterioare.
Hernierea transtentorial (hernierea uncinat). Este cauzat de expansia unui sau a ambelor compartimente
tisulare supratentoriale (emisfere cerebrale). Uncus gyri hippocampi este deplasat unilateral sau bilateral
inferior fiind herniat la nivelul marginii libere a falx cerebelli care este rigid. Simultan este comprimat nervul
cranian III ntre tentoriu i lobul temporal herniat ceea ce duce la dilatarea pupilei ipsilaterale i micarea
anormal a ochiului spre leziune.
Hernierea tonzilar. Se poate dezvolta uni sau bilateral fiind o stare periculoas deoarece tonzilele cerebelare
herniate care sunt forate n foramen magnum compreseaz centrul vasomotor i cel respirator la nivelul
trunchiului cerebral ceea ce poate duce la paralizia cordului i a respiraiei. Fig. 22-1.
ANOMALII DE DEZVOLTARE:
14.Ce reprezint stare disrafic i care sunt cele mai frecvente forme a acestei malformaii?
Aceast noiune include un ir de malformaii congenitale caracterizate prin dereglarea procesului de nchidere
dorsal a tubului neural embrionar, sau redeschiderea unui segment a acestui tub dup ce a fost nchis.
Deosebim 2 forme majore de aceast malformaie, fiecare avnd cteva subtipuri:
Disrafism cranian, este cauzat de formarea incomplet a craniului i apare cel mai des sub form de
anencefalie sau encefalocele. Aceast malformaie sever de obicei este incompatibil cu viaa.
Disrafism spinal. n acest grup sunt incluse: spina bifida occulta, meningocele, meningomielocele,
rahischisis toate fiind caracterizate prin defectul de nchidere variabil a segmentului lumbosacral a tubului
neural, a arcurilor vertebrale, i n cazuri cele mai severe a pielii. Formele severe a disrafismului spinal sunt
incompatibile cu viaa. Spina bifida occulta de obicei nu este periculoas fiind asociat numai cu unele defecte
neurologice la nivelul membrelor inferioare.
365

15.Care sunt cele mai frecvente cauze a malformaiilor SNC?

Infecii intrauterine fetale cauzate de complexul TORCH, care include toxoplasmoza, rubeola, infecia cu
citomegalovirus, virusul herpesului, sifilis, listerioza, leptospiroza, infecii virale de tipul varicella zoster,
Epstein-Barr. Infectarea cu virusul HIV pe parcursul vieii fetale de asemenea duce la apariia malformaiilor
SNC.
Anomaliii cromosomiale (trisomia 13, 15, 18).
Sindromul alcoolismului fetal.
Fenitoina i alte medicamente antiepileptice.

Fig.22-1. Herniile cerebrale.

LEZIUNILE CAUZATE DE FACTORI FIZICI:

16.Care sunt tipurile de leziuni spinale i cerebrale cauzate de forele fizice?
Fracturile craniene deseori sunt asociate cu leziuni parenchimatoase de tipul:
Contuziile. Acest tip de leziune apare ca rezultat al decelerrii sau accelerrii rapide a craniului i a ceierului.
Tipic se caracterizeaz prin leziune dubl, la nivelul aciunii forei traumante i contralateral, diametral opus.
Lacerarea (ruperea esutului) reprezint o form sever de leziune tisular care apare cel mai des n cadrul
accidentelor rutiere. Este asociat cu hemoragie i rata nalt a mortalitii.
Leziune axonal difuz. De obice se dezvolt la nivelule substanei albe parasagitale sau centroaxiale
profunde. Aceste leziuni apar ca rezultat al aciunii forelor de deplasare n planuri laminare n interiorul
creierului, fiind asociate cu hemoragii focale.
Leziune traumatic vascular este cauzat de ruperea vaselor intracerebrale ceea ce duce la hemoragii. De
obicei este asociat cu alte leziuni parenchimatoase.
Leziunile penetrante cel mai des sunt cauzate de traume prin arm de foc.
17.Care sunt cele mai frecvente forme de leziuni a mduvei spinrii?
366

Comoia, contuzia, lacerarea, leziuni penetrante sunt similare celor descrise anterior. Particulare pentru mduva
spinrii sunt leziunile prin hiperflexie i hiperextensie:
Leziunile prin hiperextensie apar la nivelul poriunii cervicale. Sunt cauzate de deplasarea brusc n direcie
posterioar a capului ceea ce cauzeaz ruperea ligamentului spinal anterior. Angulaia posteriar a vertebrelor
cervicale duce la contuzia segmentului posterior a mduvei spinrii.
Leziunile prin hiperflexie de asemenea sunt caracteristice pentru poriunea cervical a coloanei vertebrale.
Apar ca rezultat al traumei care duce la compresia unei din vertebre cervicale. Aceste fracturi vertebrale deseori
sunt cauzate de fore care duc la deplasarea brusc a capului anteroinferior. Acest fenomen este asociat cu
angulaia anterioar i contuzia ulterioar anterioar a poriunii cervicale a mduvei spinrii.

Factorii fizici pot duce al lezarea direct a substanei cerebral sau a mduvei spinrii, sau pot
provoca hemoragii, cu leziuni secundare la nivelul substanei nervoase.
Hemoragiile n diferite compartimente intracraniene produc sindroame clinice diferite, dar toate
sunt letale.

18.Care sunt cele mai importante forme de hemoragii intracraniene?

Trauma craniocerebral deseori duce la hemoragie n unul din compartimentele intracraniene. Ca rezultat se pot
dezvolta:
Hematoame epidurale.
Hematoame subdurale.
Hematoame subarahnoidiene.
Hemoragii intracerebrale.
Hemoragii intraventriculare (hematocephalus internus).
19.Care este diferena ntre hematomul epidural i subdural?
Hemoragia epidural duce la formarea hematomului n spaiul virtual ntre suprafaa intern a oaselor craniene
i dura mater. Cel mai frecvent este cauzat de lezarea arterei meningee medii sau a unei din ramurile sale.
Hematomul care se formeaz crete progresiv, din cauza presiunii arteriale, astfel c fr tratament chirurgical
corespunztor aceast leziune duce inevitabil la deces.
Hemoragia subdural apare ca rezultat al leziunii traumatice a venelor care formeaz legtura ntre venele
superficiale craniene i sinusurile venoase ale durei mater. Aceast hemoragie stopeaz singur din cauza c
presiunea n afara vasului e mai mare dect presiunie intravascular. Totui n cazul scderii presiunii externe i
deplasrii trombului sangvin format, hemoragia poate s reapar chiar i dup o traum minor. De obicei
hematoamele intradurale sunt depistate ca rezultat al leziunilor craniene traumatice multiple:
La alcoolici cronici care deseori cad.
Persoanele vrstnice, n special acele care sunt spitalizate sau sunt imobilizate la pat i cad des.
Boxerii.
Spre deosebire de hematoame epidurale care sunt letale peste cteva ore de la debut, hematoamele subdurale pot
avea vrst variabil fiind cel mai des cronice. Hematoamele subdurale se pot prezenta cu simptome
neurologice, dar majoritatea rmn nedepistate pe parcursul vieii, fiind descoperite la necropsie, ocazional.
PATOLOGIA VASCULAR:
20.Care sunt cele mai rspndite aneurisme depistate n SNC?
Aneurismul reprezint dilatarea circumscris, segmentar a unei artere. Cele mai importante forme de
aneurisme intracraniene sunt:
Aneurisme congenitale. Aceste aneurisme mici, saculare se dezvolt la nivelul defectelor congenitale a
peretelui vascular. Defectul arterial, tipic depistat n jurul sau la nivelul cercului lui Willis, const din absena
congenital a stratului muscular la nivelul bifurcaiei arteriale. Ruperea acestor aneurisme duce de obicei la
hemoragii subarahnoidiene, parenchimatoase sau intraventriculare fatale.
Aneurisme aterosclerotice. Aceste aneurisme pot s afecteze artere extra sau intraparenchimatoase. n
majoritatea cazurilor ele sunt asimptomatice i rareori se rup.
Aneurisme hipertensive. Hipertensiunea arterial de lung durat duce la depozitare substanei hialine n
pereii ramurilor mici penetrante arteriale. Aceste substane slbesc local peretele vasului ducnd la apariia
microaneurismelor Charcot-Bouchard.
367

Ictusul poate fi cauzat de hemoragii sau infarcte cerebrale.

Ischemia cerebral poate cauza modificri funcionale tranzitorii sau o varietate de leziuni,cum
ar fi infarctul n zonele critice de vascularizare i necroza laminar.

21.Ce reprezint malformaia cerebral arteriovenoas?

Aceasta apare ca rezultat al formrii patologice a capilarelor n regiuni normale ale creierului. n aceste condiii
sngele arterial inr direct n vene prin anastomoze arteriovenoase care se formeaz la nivelul defectului. Tipic
malformaii arteriovenoase cerebrale se prezint sub form de un ghem de artere i vene care formeaz reea
cortical- subcortical format din multiple fistule arteriovenoase care sunt nconjurate de esutul glial bogat n
hemosiderin. La nivelul acestor malformaii se atest flux sangvin sporit, pulsatil, care poate fi originea
hemoragiilor mixte parenchimatoase i subarahnoidiene sau a crizelor epileptice.
22.Care sunt cele mai frecvente cauze a hemoragiilor intracerebrale netraumatice (ictus hemoragic)?
Hipertensiunea arterial. Maladia hipertensiv cronic, sever, deseori necontrolabil este cea mai frecvent
cauz a ictusului hemoragic. Boala hipertensiv accelereaz evoluia aterosclerozei arterelor mari, duce la
lipohialinoza ramurilor mici favoriznd apariia microaneurismelor Charcot-Bouchard, care sunt predispuse la
rupturi. Hemoragii hipertensive apar cel mai des n ganglionii bazali i mai rar n trunchiul cerebral i cerebel.
Anomalii a sistemului de coagulare. Frecvent aceste hemoragii apar n stadii finale a leucemiei i n cadrul
trombocitopeniei severe.
Ruperea aneurismului congenital. Deoarece sngele prsete vasul rupt sub presiune, el poate penetra
parenchimul cerebral sau chiar ventriculii, din care cauz putem depista sngele nu numai n spaiu
subarahnoidian dar i n parenchim- hemoragii mixte parenchimatoase i subarahnodiene.
23.Care sunt cele mai frecvente locuri a hemoragiilor hipertensive?
Ganglionii bazali, talamus-65%.
Puntea-15%.
Cerebel-10%.
24.Care sunt consecinele patologice a ischemiei cerebrale totale?
Atac ischemic tranzitor care nu are consecine morfologice.
Necroza focal a neuronilor care se supune legii vulnerabilitii selective (preferenial sunt atacate sectoarele
Sommer a hippocampului i celule Purkinje).
Infarctele n zonele critice de vascularizare.
Necroza laminar. Aceast form de necroz afecteaz tipic straturile profunde a cortexului cerebral, adica
aria care primete sngene din artere penetrante scurte care ptrund n cortex din exterior.
25.Care sunt cele mai importante cauze a ocluziei arterelor cerebrale?
Ateroscleroza. Formarea trombilor la nivelul ateroamelor rupte reprezint o cauz major a infarctelor
cerebrale.
Tromboembolii.
Strii de hipercoagulabilitate.
26.Care este cea mai frecvent surs a embolismului cerebral?
Majoritatea embolilor cerebrali sunt tromboemboli. Cel mai frecvent tromboembolii se formeaz la nivelul
cordului (valvulopatii, aritmii cu tromboz atrial, trombii murali dup infarct cardiac) i la nivelul plcilor
ateromatoase complicate n artere mari. Mai rar sunt depistai embolii septici din vegetaiile valvulare sau
material strin la persoanele care utilizeaz droguri intravenoase. Embolism aerian i cel lipidic apar numai n
condiii particulare descrise n capitolul III.
27.Definii i explicai noiunea de infarct n zon critic?
Aceste infarcte apar n zonele marginate de 2 arii de esut cerebral vascularizate de 2 artere magistrale majore.
n condiii normale aceste zone primesc snge de la 2 artere diferite, i totui zona dat este hipoperfuzat
deoarece ea primete sngele n ultimul rnd. n stri de oc sau alte stri caracterizate prin hipoperfuzie,
presiunea sangvin scade n ambele artere astfel c zonele date sunt deprivate de snge din ambele pri. Spre
368

exemplu scderea brusc a tensiunii sangvine n artera cerebral medie i artera cerebral anterioar duce la
apariia infarctului hipotensiv de form triunghiular n zona care marginete bazinele de vascularizare a
acestor artere.
INFECIILE:
28.Care sunt cele mai frecvente ci de ptrundere a agenilor infecioi n cavitatea cranian?
Ruta hematogen. Majoritatea agenilor patogeni ajung n creier i meninge pe cale hematogen arterial.
Sngele venos poate servi ca purttor al agenilor infecioi din regiunile perioculare sau perinasale.
Extensia direct din structuri adiacente, cum ar fi sinusita sau otita medie. Virusul herpetic care se afl n
stare latent n ganglionul nervului trigemen poate s ptrund n creier.
Calea nervoas ascendent. Unii virui de tipul rabiei se ridic spre creier de-a lungul axonilor nervilor
periferici.
Traume penetrante. Bacteriile pot fi inoculate direct n substana cerebral cu gloane, obiecte ascuite de
tipul cuitelor, sau s ptrund direct prin plaga chirurgical deschis.
29.Care sunt cele mai importante forme a infeciei SNC?
Meningita. Infecia poate fi limitat la spaiu subarahnoidian (leptomeningita) sai s afecteze i creierul
(meningoencefalita). Acest proces inflamator poate fi clasificat ca acut sau cronic. n dependen de
modificrile LCR meningita poate fi purulent sau seroas (limfocitar sau aseptic).
Encefalita. Inflamaia esutului cerebral, cel mai des fiind cauzat de virui. Poate fi difuz sau limitat la o
poriune a creierului.
Abcese cerebrale. Infecii purulente localizate a substanei cerebrale sunt de obicei cauzate de bacterii.
Abcesele pot fi solitare sau multiple (de obicei n sepsis).
30.Care sunt cele mai frecvente cauze a meningitelor bacteriene acute?
Procesul infecios dat poate fi cauzat de o varietate de microorganisme dar cel mai des este cauzat de
Neisseria meningitidis (meningococ) sau Streptococcus pneumoniae (pneumococ). Meningococul reprezint
cea mai frecvent cauz a meningitelor bacteriene la copii, iar pneumococul la maturi.
Haemofilus influenzae fusese cndva cea mai frecvent cauz a meningitelor bacteriene la copii, dar
imunizarea larg a fcut aceast infecie foarte rar n ziua de azi.
Meningita epidemic n grupuri nchise de oameni (de ex. armata) este cauzat deseori de meningococ.
Agenii patogeni gram-negativi (E.coli, Klebsiella, Enterobacter) provoac meningite la persoanele
imunocompromise n urma traumei cerebrale sau intervenii neurochirurgicale.
Meningitele neonatale sunt cel mai des cauzate de E.coli sau de streptococi din grupul B.
31.Care este calea de ptrundere a bacteriilor n meninge?
Rspndirea hematogen prin artere n cadrul sepsisului.
Rspndirea direct din sinusurile paranazale, urechea medie, spaiu retroorbital.
Fracturile traumatice a oaselor craniene.
Intervenii neurochirurgicale.
32.Care sunt semnele macroscopice i microscopice a meningitelor bacteriene acute?
esutul cerebral edemaiat i congestionat.
Spaii subarahnoidiene sunt pline cu exudat purulent. Masele purulente sunt cel mai bine observate n
sulcusuri cerebrale i cisterne subarahnoidiene la baza craniului.
Histologic exudatul const predominant din neutrofile moarte i vii.
33.Care sunt cele mai importante cauze a meningitelor cronice?
Meningitele acute cauzate de bacterii rezistente la tratament pot deveni cronice, dar i n aceste circumstane
exudatul rmne purulent. Meningitele purulente de lung durat necesit s fie deosebite clinic i cu scopul de
administrare a tratamentului corect de meningite cronice cauzate de ageni patogeni care tipic cauzeaz maladii
cronice. Aceste meningite tipic au un debut lent i pot dura sptmni sau chiar luni. Meningitele cronice pot s
apar n cadrul:
Tuberculozei.
Maladiilor fungice,n special la persoanele cu imunodeficien cauzat de HIV.
369

Maladia Lyme.
Sifilis.
34.Care sunt modificrile patologice caracteristice pentru meningita cronic?
Modificrile patologice n meningite cronice variaz n dependen de agent patogen implicat. Procesul de
obicei este mai circumscris decnt n cadrul meningitelor acute, i poate fi localizat n unele poriuni a
creierului. Ca exemplu meningita tuberculoas afecteaz cisternele bazale i sulcusurile laterale care de obicei
sunt umplute cu mase gelatinoase de culoare albicos-surie. Histologic aceste leziuni conin granuloame
cazeificate. n sifilis secundar i teriar, la nivelul meningelui se atest neregulariti n urma focarelor de
ngroare. Cele mai proieminente aceste modificri sunt la nivelul mduvei spinrii dar pot fi depistate i pe
suprafeele convexe ale creierului sau la nivelul cerebelului. Histologic meningele ngroat conine infiltrate
limfoplasmocitare, aranjate n jurul vaselor sangvine meningiene. De asemenea n sifilis teriar putem depiste
granuloame sifilitice (gumele sifilitice).
35.Care sunt cele mai importante cauze a meningitelor virale?
meningitele virale pot s apar ca infecii secundare n cadrul maladiilor virale sistemice (varicela, oreionul,
rujeola), sau pot fi semne primare a infeciei virale. Meningite primare virale pot fi sporadice (infeciile cu
virusul herpetic) sau epidemice (arboviruii transmii prin artropode de tipul encefalitei virale de vest). Att
meningitele virale primare ct i cele secundare de obicei sunt asociate cu encefalit (meningoencefalit).
36.Ce reprezint tabes dorsalis?
Tabes dorsalis reprezint o manifestare a sifilisului teriar fiind caracterizat prin afectarea poriunii lombarea a
mduvei spinrii. Meningita sifilitic duce la fibroz, compresia rdcinilor nervoase posterioare. n stri
normale aceti nervi afereni, cu originea n ganglionii spinali, formeaz tracturile posterioare a mduvei
spinrii i transmit impulsuri senzitive i proprioceptorii. Degenerarea Wallerian apare ca rezultat al leziunii
axonilor de la nivelul coloanelor posterioare a mduvei spinrii. Clinic maladia se caracterizeaz prin pierderea
sensibilitii la vibraie i a celei proprioceptive, care afecteaz mersul. Degenerarea articular duce la
deformri (articulaiile Charcot). Fig. 22-2.

Fig.22-2. Tabes dorsalis. Distrugerea rdcinilor posterioare prin fibroz meningeal care duce la degenerare Wallerian a
coloanelor posterioare (arii ntunecate).

37.Care este tabloul clinic a meningitei acute i a celei cronice?

Cefalee sever cu debut brusc cu localizare preponderent frontal.
Febra (mai mult de 400 n meningite bacteriene acute i mai puin de 400 n cele aseptice).
Maladiile virale se caracterizeaz prin perioad prodromal, iar cele bacteriene au de obicei debut rapid.
Greaa i voma.
Rigiditate cervical.
Obnubilare, somnolen, fotofobia, crize epileptice, alte semne neurologice.
38.Care sunt cele mai importante semne a meningitelor?
Semnul Kernig (flexia n articulaia coxofemoral duce la durere la nivelule genunchiului).
370

Semnul Brudzinski (la flexia poriunii cervicale a coloanei vertebrale are loc flexia concomitent n
articulaiile coxofemorale i genunchi).
Creterea presiunii LCR i modificarea compoziiei lui:
Meningita
Bacterian
Tuberculoas
Viral

Compoziia LCR n diferite forme de meningite

Celule (0-10 /mm3) Protein (norma < 40 mg/dl) Glucoza (norma 40-60mg/dl)

Neutrofile
Limfocite

Limfocite*

Norma

* n cadrul encefalitelor virale acute, neutrofilele pot fi prezente pe parcursul primelor 24-48 ore. Totui
meningitele virale se caracterizez prin celularitate cu mult mai mic a exudatului (mai puin de 1000
celule/l) dect meningitele bacteriene. Exudatul bacterian are caracter purulent, iar lichidul cefalorahidian
este tulbure sau chiar galben.
39.Care sunt complicaiile meningitelor?
Organizarea i ocluzia cilor de circulaie a LCR (hidrocefaleea).
Leziunile nervoase care duc la defecte neurologice
Distrugerea esutului cerebral ducnd la deficite neurologice motorii i sensitive ct i la deficit mental.
Epilepsia.
Formarea abceselor (abcese cerebrale, subdurale, n special la copii).
40.Care sint factorii de baza a patogenezei i patologiei abceselor cerebrale?
Supuraii cerebrale localizate sunt cauzate de bacterii piogene (Streptococul sau Stafilococul) care se
prezint clinic ca leziuni distructive.
Pot fi solitare (apar n localizri focale de infecie) sau multiple (n cadrul sepsisului sau a endocarditei
septice bacteriene). De asemenea poate fi cauzat de meningit purulent.
Abcesele solitare pot aprea ca rezultat al infeciilor purulente a sinusurilor nazale (lobul frontal), a urechii
medii (lobul temporal), sau a celulelor mastoidiene (lobul temporal sau cerebel).
Abcese hematogene solitare de obicei reprezint o consecin a emboliilor septice din cadrul endocarditei
bacteriene. Embolia cauzeaz apariia infarctelor cerebrale, care ulterior devin infectate i se transform n
abcese.
n stadii iniiale a infeciei, puroiul penetreaz local creierul infectat, dar treptat are loc formarea capsulei
(membrana piogen) care const dintr-un strat de esut de granulaie vascularizat care este bogat n neutrofile,
glioz reactiv i din exterior un strat de esut conjungtiv derivat din celule mezenchimale perivasculare.

Procese infecioase a SNC se prezint sub form de meningite, encefalite, abcese cerebrale.
Cele mai frecvente cauze a infeciilor SNC sunt viruii, bacteriile, totui la pacienii cu SIDA pot
fi posibile infeciile parazitice i fungice.
Infeciile cauzeaz modificrile particulare a lichidului cerebrospinal, ceea ce permite de a-l
analiza, dup ce se obine o prob prin puncie lombar.
Maladia Creutzfeld-Jacob sau encefalopatia spongiform este cauzat de prioni.
Scleroza multipl reprezint o maladie imun caracterizat prin demielinizare multifocal a SNC.

41.Care sunt semnele clinice caracteristice pentru abces cerebral?

Semnele generale caracteristice pentru sindrom infecios i hipertensie intracranian (somnolena i edemul
papilelor). Hipertensiunea intracranian progresiv poate cauza apariia hemiplegiilor, crizelor epileptice sau
chiar a comei.
Modificrile LCR sunt necaracteristice i nediagnostice n majoritatea cazurilor. 10% de cazuri sunt asociate
cu culturi bacteriene pozitive.
La tomografie computerizat se depisteaz leziuni inelare tipice.
Fr aplicarea tratamentului chirurgical maladia este letal n majoritatea cazurilor.
42.Ce este caracteristic pentru encefalite virale?
371

Deseori sunt asociate cu meningit (meningoencefalita).

Majoritatea infeciilor sunt hematogene, dei virusul rabiei poate intra n SNC pe traiectul nervilor periferici.
Poate fi difuz sau localizat la arii particulare (poliomielita afecteaz preponderent coarnele anterioare a
mduvei spinrii, iar virusul herpesului simplu afecteaz lobii temporali).
Unele afeciuni apar la persoanele precedent sntoase (encefalita artropodic epidemic, rabia,
poliomielita), altele pot fi prezente excluziv la persoanele cu imunodeficien (citomegalovirus).
Virusul poate rmne n stare latent (virusul herpesului simplu la nivelul ganglionului nervului trigemen) i
pot fi reactivate de unele situaii care modific interaciunea ntre organismul gazd i virus.
43.Care sunt modificrile histologice caracteristice pentru maladiile virale?
Infiltrate perivasculare limfocitare.
Leziunile nervoase urmate de fagocitoza celulelor decedate de ctre celulele microgliei i macrofagele
(neuronifagia i nodulii microgliali).
Incluziunile intraneuronale caracteristice pentru unele maladii virale, dar nu toate.
Edemul i lrgirea spaiilor perivasculare.
Meningita concomitent (meningoencefalita). Fig. 22-3.
44.Pentru care infecii virale sunt caracteristice
incluziunile intraneuronale vizibile la
microscopul optic?
Pentru infecia citomegaloviral este
caracteristic mrirea n dimensiuni a celulelor i
apariia incluziunilor intranucleare de tipul ochi
de bufni, n citoplasm se depisteaz incluziuni
virale de culoare albstruie.
Pentru infecia cu virusul herpetic sunt
caracteristice
incluziunile nucleare difuze sau de
Fig.22-3. Menigoencefalita viral. Modificrile histopatologice
tip Cowdry A care sunt nconjurate de un halou
includ infiltrate perivasculare limfocitare n substana cerebral i
la nivelul vaselor meningiene.
clar. Incluziunile herpetice sunt depistate n
neuroni, celule gliale, celule endoteliale.
Infecia rabic este asociat cu formarea incluziunilor citoplasmice intraneuronale (corpusculii Negri).
Virusul rujeolei cauzeaz dezvoltarea panencefalitei sclerozante subacute cu formarea incluziunilor
intranucleare neuronale. Incluziunile au un halou clar n jurul su.
Leucoencefalopatia progresiv multifocal cauzat de infecia cu virusul JC se caracterizeaz prin prezena
incluziunilor intranucleare opace n oligodendrocite.
45.Ce este caracteristic pentru encefalit viral transmis de artropode?
Virusul are ca gazd temporal animale (caii).
Ca vectori servesc artropode (nari, cpue).
Maladia are deseori caracter epidemic.
Se dezvolt encefalita difuz caracterizat prin infiltrate limfocitare perivasculare i focare extinse de
necroz care afecteaz substana alb i cea cenuie.
Deseori sunt pronunate neuronofagia i vasculite necrotizante.
46.Care sunt cele mai caracteristice semne a encefalitei cauzate de CMV?
Cea mai important infecie oportunist viral la persoanele cu imunosupresie.
Poate fi o parte component a complexului TORCH la nounscui.
Patologic: encefalita necrotico-hemoragic.
Nu are localizare preferenial. Poate afecta orice poriune a creierului, ependima, plexul choroid.
Microscopic: celulele infectate sunt edemaiate, conin particule virale citoplasmatice i intranucleare.
Aceste incluzii sunt depistate n neuroni, celule gliale, celule endoteliale, celule ependimale i cele a plexului
choroid.
Sunt caracteristice leziunile vechi, calcificate, n special la nounscui.
47.Care sunt particularitile poliomielitei?
372

Este extrem de rar n rile dezvoltate. Maladia este controlat complet prin imunizare efectiv la vrsta
fraged.
Ruta de transmitere este fecal-oral, cu debut sub form de gastroenterit.
Se rspndete pe cale hematogen spre mduva spinrii cu dezvoltarea meningoencefalitei.
Predominant sunt afectai neuronii motori a coarnelor anterioare, fiind distruse dup o faz scurt de
meningoencefalit aseptic.
Se dezvolt paralizii flasce severe.
Cu toate c la pacienii se dezvolt paralizia bulbar sever, ulterior aceste persoane rmn numai cu un
deficit motor limitat.
Cazuri severe sunt letale. Decesul survine n cazul afectrii muchilor respiratori.
48.Care este patologia rabiei?
Virusul rabiei reprezint un virus ARN din familia rabdoviridae.
Maladia este transmis prin mucturile (saliva) animalelor carnivore infectate (vulpi, lilieci, cini).
Virusul ajunge n SNC pe cale centripet cu fluxul axoplasmatic, apoi ajunge la viscere (glande salivare)
prin propagarea intraaxonal centrifug.
Sunt caracteristice infiltrate limfocitare periarteriolare i perivenulare n asocielre cu cromatoliz i
neuronofagie la nivelul bulbului rahidian, ganglionilor bazali i a hipotalamusului.
Corpusculii Negri sunt depistai n multe regiuni a SNC, dar cel mai pronunat n hippocamp, celule Purkinje
i trunchi cerebral.
Este caracteristic lipsa oricrui rspuns inflamator din partea esutului cerebral.
Clinic se caracterizeaz prin encefalopatie generalizat, iritabilitate, crize, contracturi a muchilor faringieni,
hidrofobie, i, n final, delir.
Imunizarea profilactic i vaccinrile n serie a persoanelor infectate sunt foarte efective. Dac virusul
ajunge n SNC, decesul este inevitabil.
49.Care este modul de afectare a SNC de ctre virusul HIV-1?
Encefalita subacut cauzat de complexul demenial SIDA (demenia, apatia, depresia, ataxia,
incontinena urinar i intestinal, crize epileptice).
Mielopatia vacuolar (vacuolizarea extins a fasciculelor posterioare i a celor laterale) probabil cauzat de
metabolismul dereglat a vit. B12. Aceasta cauzeaz ataxia i parapareza spastic.
Neuropatia periferic asociat cu SIDA. Reprezint o polineuropatie demielinizant cronic sau acut, sau
un ir de alte neuropatii datorate demielinizrii segmentare, degenerrii axonale, infiltrrii structurilor nervoase
cu celule mononucleare inflamatorii.
Infecii oportuniste. Cel mai des sunt cauzate de Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans, Candida
albicans, Aspergillus fumigatus.
50.Care sunt modificrile patologice tipice caracteristice pentru encefalopatia HIV?
Atrofia cerebral uoar caracterizat prin adncirea sulcusurilor cerebrale i lrgirea ventriculelor.
Modificri histologice tipice dar nediagnostice includ: nodulii microgliali larg rspndii n esutul cerebral
cu celule gigante multinucleare n regiunile subcorticale, diencefal, trunchi cerebral, cu focare de necroz i
glioz, edemaierea celulelor endoteliale i apariia macrofagilor spumoi perivasculari, tumefierea axonilor i
focare multiple de glioz la nivelul substanei albe.
51.Ce reprezint leucoencefalopatia multifocal progresiv?
Aceast maladie este cauzat de virusul JC (nu are nici o legtur cu maladia Creutzfeldt-Jakob). Virusul
infecteaz celulele oligodendrogliale care se caracterizeaz prin apariia incluziunilor nucleare i focare de
dimensiuni diferite de demielinizare la nivelul trunchiului cerebral, creierului i a cerebelului. Focarele afectate
sunt bogate n macrofage spumoase, i este prezent reducerea n cantitatea axonilor. Semne caracteristice a
focarelor de distrucie care pot duce n eroare spre stabilirea diagnosticului de tumoare sunt astrocitele gigante,
neregulate, bizare cu nuclele hipercrome deseori multiple.
52.Care sunt cele mai importante semne a infeciei criptococice?
Agentul patogen este rspndit prin masele fecale ale psrilor, iar infectarea are loc prin inhalare.
Preponderent reprezint o infecie oportunist la persoanele cu SIDA, limfoame, leucemii sau ca rezultat al
aplicrii tratamentulu steroid sau citotoxic.
373

Se caracterizeaz prin meningit sau meningoencefalit cronic cu fibroz meningeal care duce la
hidrocefalie.
Diagnosticul este stabilit prin identificarea criptococilor n LCR. Aceti fungi au capsul proteoglicanic i
pot fi depistai prin colorarea preparatelor cu colorani speciali. Exudatul din spaiul subarahnoidian deseori are
caracter gelatinos.
Extinderea infeciei spre creier duce la apariia leziunilor chistice cu reacie inflamatorie minim.
Infeciile netratate sunt fatale.
53.Care sunt caracteristicele eseniale a toxoplasmozei SNC?
Infectarea creierului cu Toxoplasma gondii apare sub form de infecie oportunist la persoanele cu SIDA
sau alte condiii asociate cu imunodeficien sau la nounscui.
Infeciile acute duc la focare extinse de necroz a esutului cerebral cu hemoragii peteiale n jur.
Cel mai frecvent sunt afectai ganglionii bazali i trunchiul cerebral.
Histologic, ariile de necroz conin agentul patogen, de obicei forme chistice, nconjurate de infiltrate
macrofagale.
Leziuni cronice reprezint chisturi umplute cu material necrotic. Paraziii de obicei este dificil de depistat n
aceste leziuni. Sunt frecvente calcificrile.
54.Care sunt cele mai importante maladii cauzate de prioni?
Maladia Creutzfeldt-Jakob.
Sindromul Gerstmann-Straussler-Scheinker.
Insomnia familial fatal.
Kuru.
Echivalente animale a maladiilor umane: scrapie (oi i cpre), encefalopatia spongiform bovin.
55.Ce reprezint prionii?
Prionii sunt proteinele anormale cu structura spaial specific. Proteina prionic, PrPsc reprezint o izofirm a
proteinei transmembranare normale PrPc care are o structur -helicoidal. Modificrile conformaionale apar
spontan dar acest proces este foarte lent. De asemenea poate s apar ca rezultat al mutaiilor genetice, dar
procesul infecios reprezint consecina interaciunii proteina-proteina, adica proteina anormal faciliteaz
modificri conformaionale a proteinelor normale. Deci, proteina exogen anormal PrPsc transform proteina
normal PrPc,care devine insolubil i cauzeaz apariia maladiei. Proteina PrPc este codificat de gena PRNP
localizat pe cromosomul 20. mutaii punctiforme la acest nivel pot cauza apariia cazurilor familiale de
maladie CJ sau a insomniei familiale fatale. Consumul de ctre oameni a crnii de vit de la vitele infectate de
encefalopatie spongiform bovin a dus la apariia unei variante a maladiei CJ n Marea Britanie i a cazurilor
sporadice n Europa.
56.Descriei modificrile microscopice caracteristice pentru maladiile prionice.
La nivelul creierului infectat se atest o degenerare spongiform generalizat i pierderea sever a neuronilor.
n majoritatea cazurilor se atest formarea plcilor care constau din agregate de protein PrPsc. Aceste plci se
depisteaz n diferite structuri a substanei cenuii, i cantitatea lor difer de la o maladie la alta: maladia
v.Creutzfeldt-Jakob se caracterizeaz printr-un numr mare de plci n spaiul extracelular a cortexului cerebral,
spre deosebire de predominarea lor n cerebel n forma clasic a acestei maladii. Dei glioza este caracteristic,
reacia inflamatorie lipsete. Mecanismul exact al transformrii spongiforme este necunoscut.
57.Care sunt datele caracteristice pentru scleroza multipl?
Maladia demielinizant caracterizat printr-o evoluie cronic cu puseuri.
Incidena este de 2 cazuri la 1000 populaie, afectnd persoanele n vrst de 25- 45 ani.
Plcile de demielinizare se dezvolt pretutindeni, dar cel mai frecvent de-a lungul liniei centro-mediale
paraventriculare, a nervului optic i a mduvei spinrii.
Simptomele clinice variaz de la caz la caz. Cel mai frecvent se depisteaz slbiciunea membrelor (40%),
semnele vizuale cum ar fi diplopia, cecitatea parial, sau pierderea capacitii de focusare (20%), parestezii
(20%), vertij (10%), incontinen urinar (5%).
Sunt frecvente infeciile, n special cele ale tractului urinar.
Dereglri motorii limiteaz micrile ducnd la apariia escarelor, dizartriei i deformitilor articulare.
n cazuri cronice, de lung durat se atest deteriorarea mental care poate s progreseze spre demen.
374

Ca rezultat al paraliziei musculaturii respiratorii poate surveni decesul.

Nervii periferici de obicei nu sunt afectai.
58.Care este patogeneza sclerozei multiple?
Etiopatogenia exact a sclerozei multiple este necunoscut. Teoriile contemporane postuleaz c maladia este
cauzat de ageni infecioi sau are mecanism autoimun. Ulterior sunt prezentate unele date epidemiologice care
ar putea s sugereze unele idei despre etiologia maladiei:
Incidena este mai mare n regiunile cu clima moderat sau rece dect n regiunile ecuatoriale.
Migrarea dintr-o regiune climacteric n alta nu modific susceptibilitatea.
Apariia unor grupuri de mbolnviri sugereaz natura infecioas a maladiei.este mai frecvent la persoane
albe.
Este de 3 ori mai frecvent la persoane de sex feminin.
n familii, riscul crete de 10 ori dac unul din prini este afectat.
Originea genetic a maladiei este susinut de datele concordanei de 30% printre gemeni monozigoi i 5%
printre cei dizigoi.
59.Care este morfologia plcilor n cadrul sclerozei multiple?
Plcile acute sunt bine delimitate, uor adncite, ferme, de form oval sau neregulat, culoare surie, i conin
leziuni de dimensiuni variabile cu edem. Histologic se depisteaz focare de demielinizare, PAS+, macrofagele
umplute cu detrit bogat n lipide, infiltrat limfocitar perivascular, distrugerea oligodendrogliei cu pstrarea
axonilor.
Plcile neactive sunt practic lipsite de mielin, procesul inflamator este substituit de limfocitoz i glioz. Se
depisteaz un numr redus de axoni.
MALADII NEURODEGENERATIVE:
60.Care este baza biochimic a clasificrii noi a maladiilor neurodegenerative?
Majoritatea maladiilor neurodegenerative sunt asociate cu acumularea extracelular sau inracelular a
proteinelor anormale sau a proteinelor normale hiperfosforilate. Anomalia biochimic induce modificri
conformaionale (deseori are loc transformarea formei -helicoidale n forma -plat care este practic insolubil
i nu se supune degradrii cu proteinaze). Majoritatea acestor molecule aparin familiei proteinelor-tau. Deseori
sunt prezente proteinele de tipul ubicvitinei sau a diferitor tipuri de amiloid. Aceste maladii deseori sunt
denumite proteinopatii sau tau-patii. n grupul maladiilor neurodegenerative sunt incluse maladiile cauzate de
prioni, maladia Alzheimer, maladia Parkinson, maladia Huntington, ataxia spinocerebelar. Agregatele
proteinelor anormale au form diferit i proprieti tinctoriale deosebite care sunt utile pentru diagnosticul
difereniat, dei nu n toate cazurile specifice din cauza unor coincidene n unele patologii.
61.Care sunt cele mai frecvente cauze ale demenei?
Maladia Alzheimer- 60%.
Ateorscleroza i demena vascular- 15-20%.
Demena multifactorial sau combinaia a formelor precedente- 15%.
Alte forme mai rare de demen.

Maladiile neurodegenerative sunt maladii cerebrale cronice cu etiologie necunoscut.

Maladiile neurodegenerative au particulariti patologice unice care coreleaz cu simptoamele
clinice a lor.
Maladia Alzheimer reprezint cea mai frecvent form de maladie neurodegenerativ, i cea mai
frecvent cauz a demenei.

62.Care sunt formele rare de demen?

Parkinsonism- 2%.
Alcoolismul cronic- 2%.
Maladia Pick- 1%.
Maladia Huntington- 1%.
SIDA- 1%.
Sifilis- 1%.
375

Maladia CJ- 1%.

63.Ce este caracteristic pentru maladia Alzheimer?
Maladia neurodegenerativ de etiologie necunoscut care clinic se prezint sub form de demen.
n majoritatea cazurilor afecteaz persoanele vrstnice, apare sporadic, dei n 10% de cazuri maladia are
caracter familial.
Formele familiale au debut precoce i sunt asociate cu markerii genetici (alele specifice a apoproteinei E).
Reprezint forma cea mai frecvent de demen, constituind 60% din toate cazurile de demen n rile
industrial dezvoltate.
Patologic se caracterizeaz prin atrofia creierului i modificri microscopice caracteristice.
64.Care este etiologia maladiei Alzheimer?
Cauzele i patogeneza acestei maladii sunt necunoscute. Modificrile clinice, paraclinice i epidemiologice ne
indic civa factori cu un posibil rol patogenetic:
Factorii genetici. n cazuri familiale de maladie au fost identificate cteva gene potenial importante. Acest
fapt ne indic c chiar i cazurile familiale sunt multifactoriale i poligenice. Este interesant faptul c una din
aceste gene este localizat pe cromosomul 21, acelai cromosom care apare triploid n maladia Down.
Semnificaia acestui fapt nu este precizat, dar merit de notat c la pacienii cu maladia Down se atest apariia
precoce a modificrilor histologice a creierului similare celor observate n maladia Alzheimer.
Apoproteina A. Unele alele a apoproteinei A, n special alela -4, sunt depistate n unele cazuri a acestei
maladii. Totui muli pacieni cu maladia dat nu au aceast alel i invers, persoanele cu alele date nu sufer de
maladia dat.
-amiloidul. Forma unic a amiloidului este depistat n creierul pacienilor care sufer de maladia
Alzheimer. Acest amiloid este derivat din proteina precursoare a amiloidului (APP). n cazuri familiale au fost
identificate cteva gene mutante a APP, i anomalii genetice similare sunt depistate n unele cazuri sporadice.
Totui, nu este determinat rolul patogenetic exact a depozitelor de amiloid.
Presenilin. PS-1 i PS-2 sunt genele care au fost depistate la 50% din pacienii cu maladia Alzheimer cu
debut precoce. Aceste proteine transmembranare sunt mutante la pacienii cu maladia dat, i, se pare c joac
rol n procesarea -amiloidului, dar nu se cunoate cum ele mediaz apariia maladiei.
65.Descriei modificrile neuropatologice caracterstice pentru maladia Alzheimer?
Atrofia creierului. Girusurile subiate, anurile dilatate, ventriculii lrgii. Aceste modificri pot fi
documentate intravital prin utilizarea tomografiei computerizate.
Incluziuni neurofibrilare n citoplasma celulelor piramidale, n special n hipocamp, amigdale, nucleii
bazali. Aceste incluziuni constau din filamente helicoidale pare insolubile i reprezint forme hiperfosforilate a
neurofibrilelor, -proteinelor, ubicvitinei i -amiloidului. n cazuri avansate a maladiei aceste incluziuni sunt
depistate n abunden la nivelul conului axonal a neuronilor decedai care au pierdut nucleul i citoplasm.
Plcile neuritice (senile). Aceste structuri sferice complexe msoar cteva sute micrometri n diametru. Se
consider c ele sunt formate din neuronii lezai, care formeaz nucleul acestor plci. Plcile se prezint sub
cteva forme i sunt clasificate ca imature sau difuze i mature. Nucleul plcilor mature const din filamente
helicoidale pare similare celor care formeaz incluziuni intranucleare neurofibrilare. Nucleul este impregnat
intens cu -amiloid. Aceste plci pot fi bine observate n preparate colorate cu hematoxilin-eozin dar mai
bine sunt observate prin impregnarea seciunilor cu sruri de argint sau prin utilizarea procedeelor
imunohistochimice. Cel mai des aceste plci sunt depistate n hipocampus i cortex, dei pot fi ntlnite i n alte
regiuni a creierului, n special n nucleii bazali i amigdale.
Degenerarea granulovacuolar. Aceste modificri primar sunt depistate n hipocamp. n aceast arie se
atest creterea numrului de lisosomi n citoplasm. La microscopul optic, lisosomii apar sub form de
vezicule clare cu un centru bazofilic.
Corpusculii Hirano. Aceti corpusculi alungii sunt compui din filamente de actin fiind depistai n
hipocamp. Ei sunt localizai adiacent de neuroni sau, mai rar, n citoplasma acestora.
Angiopatia amiloid. Depozite de amiloid sunt frecvent depistate n artere cerebrale mici i arteriole. Totui
aceste depozite nu sunt specifice pentru maladia Alzheimer. Fig. 22-4.
66.Care este importana diagnostic a corpusculilor neurofibrilari i a corpusculilor Hirano pentru
diagnsticul maladiei Alzheimer?
376

Aceti markeri nu sunt specifici, deoarece pot fi depistai n cantiti moderate la majoritatea oamenilor
vrstnici. Diagnosticul maladiei Alzheimer se stabilete pe baza numrrii plcilor i a corpusculilor
neurofibrilari sau prin depistarea lor n neocortexul persoanelor decedate care au avut semne clinice evidente a
demenei. Impregnarea cu argint este util pentru depistarea i numrarea acestor leziuni n seciunile
histologice.
67.Care sunt simptomele maladiei Alzheimer?
Pierderea progresiv a memoriei.
Dereglarea a cel puin unei din urmtoarele funcii cognitive: judecata, gndirea abstract, rezolvarea
problemelor, limbajul, funcii spaial- vizuale, afazia.
Dereglarea integrrii sociale.
Percepia clar.
68.Ce reprezint maladia Pick?
O form extrem de rar a demenei, care clinic
nu se deosebete de maladia Alzheimer, dar apare
de obicei la persoane mai tinere (40-60 ani).
Este caracteristic atrofia selectiv a lobilor
frontal i temporal, dei este posibil afectarea i a
substanei cenuii profunde (putamen i nucleul
caudat).
Semnele histologice includ pierderea neuronilor
asociat cu glioz. Restul neuronilor se tumefiaz
(celule Pick), n citoplasm sunt prezente
incluziuni filamentoase rotunde (corpusculii Pick).
Aceste incluziuni constau din filamente duble
Fig.22-4. Maladia Alzheimer. Modificrile histopatologice includ:
helicoidale i pot fi depistate prin utilizarea
A- fusuri neurofibrilare, B- plcile neuritice, C- depozitri de
metodei de impregnare cu argint. Spre deosebire
de maladia Addison, sunt absente incluziuni neurofibrilare i plcile neuritice.
69.Ce reprezint parkinsonismul?
Maladia Parkinson reprezint un sindrom clinic care const din urmtoarele simptoame:
Tremor.
Rigiditatea.
Amimia facial i incoerena vorbirii.
Dereglri de mers (mers parkinsonic cu pai mici, cderi frecvente)
Dereglri vegetative (constipaia, hipotensiunea arterial).
n numrul major de cazuri pe parcursul maladiei se dezvolt demena i sindrom depresiv.
70.Care este etiologia parkinsonismului?
Cea mai frecvent cauz este parkinsonismul idiopatic (paralysis agitans).
Parkinsonismul postencefalitic (forma rar).
Ischemia ganglionilor bazali (form frecvent).
Parkinsonismul iatrogen (medicamentele de tipul fenotiazinei sau a haloperidolului).
Toxinele (intoxicaii cu monoxid de carbon sau metanol).
Traume craniene frecvente (boxerii).
Sindromul Shy-Drager (parkinsonismul idiopatic asociat cu hipotensia i alte dereglri vegetative).
71.Ce reprezint parkinsonismul idiopatic?
O maladie degenerativ frecvent cu afectarea ganglionilor bazali. Afecteaz peste 5% din persoanele cu
vrsta mai mare de 70 ani.
Etiologie necunoscut.
Modificri morfopatologice: pierderea neuronilor dopaminergice n nucleii pigmentaia a trunchiului
cerebral i dereglarea funciei sistemului nigrostriat (substana neagr, nucleul caudat, putamet, globus pallidus,
subtalamus, talamus).
Macroscopic: depigmentarea la nivelul substantia nigra i locus ceruleus.
377

Microscopic, n substantia nigra se atest pierderea neuronilor i depigmentarea neuronilor restante care
conin n citoplasma sa corpusculii Lewy eozinofili. Aceti corpusculi constau din neurofilamente, -sinuclein
i ubicvitin.
72.Ce reprezint maladia Huntington?
O maladie autosomal dominant cu afectarea sistemului motor extrapiramidal caracterizndu-se clinic prin
micri coreiforme, semne extrapiramidale i demen progresiv. Simptomele ncep s apar la vrsta de 35-45
ani. Gena rspunztoare pentru aceast maladie poart denumirea ITI5 fiind localizat pe cromosomul 4, braul
scurt, conine 67 exoni i codific proteina Huntingtin. Tripletul CAG n maladia Huntington este amplificat,
ceea ce duce la sinteza proteinei anormale care cauzeaz apariia maladiei.
Modificrile patologice includ:
Atrofia nucleului caudat, a putamenului, a globului palid cu dilatarea ventriculilor laterali.
Pierderea neuronilor n ganglionii bazali atrofici i n unele regiuni ale cortexului.
73.Descriei tabloul clinic a maladiei Huntington?
Cel mai caracteristic semn este choreoatetoza (cuvnt cu origine greac care denumete micri de dans i
scris) caracterizat prin micri rapide, clonice, complexe. Aceste micri sunt hiperkinetice (activitatea
muscular excesiv), distonice (tonicitatea muscular anormal), necoordonate i involuntare. Uneori aceste
micri sunt substituite de starea de stupor, rigiditate i bradikinezie, care sunt caracteristice pentru
parkinsonism. Modificri cognitive deseori preced apariia choreoatetozei. Pacienii sunt incapabili de a
ndeplini sarcini complexe. Demena care se dezvolt difer de cea cauzat de leziuni corticale fiind clasificat
ca demena subcortical.
74.Ce reprezint scleroza amiotrofic lateral?
Maladie progresiv, fatal, caracterizat prin afectarea neuronilor motori, cu etiologie necunoscut. Se mai
numete maladia Lou-Gehrig.
Majoritatea cazurilor sunt sporadice, dei se atest i cazuri familiale.
Sunt afectai neuronii motori superior i inferior. Apoptoza neuronilor este caracteristic pentru unele cazuri
familiale fiind cauzat de mutaia genei care codific superoxiddismutaza Zn/Cu.
Modificri patologice: pierderea neuronilor la nivelul coarnelor anterioare a mduvei spinrii.
Demielinizarea i pierderea tracturilor corticospinale laterale i anterioare. Fig. 22-5.
Clinic, maladia se caracterizez prin fasciculaii (din cauza pierderii neuronilor motori inferiori i denervrii
fibrelor musculare) i pierderea progresiv a forei musculare.
Spasticitatea, hiperreflexia tendoanelor i reflexul Babinski sunt prezente ca rezultat al pierderii neuronului
motor superior.
Pe parcurs se dezvolt paralizii generalizate. Supravieuirea medie este de 5 ani. Decesu apare de obicei ca
rezultat al paraliziei musculaturii respiratorii.

Fig.22-5. Scleroza amiotrofic lateral. Este caracteristic pierderea motoneuronilor coarnelor anterioare (cercuri goale n
coarnele anterioare). Tracturile corticospinale anterioare i laterale sufer degenerare datorit pierderii motoneuronilor superiori.

378

MALADII METABOLICE, NUTRITIVE I TOXICE:

75.Deficitul crei vitamine duce la afectarea creierului?
Leziunile cerebrale cel mai des se atest n cazul deficitului vitaminelor din grupul B.
B1 (tiamina)- sindromul Wernicke-Korsakoff.
B6 (piridoxina)- iritabilitatea i crize la copii.
Acidul nicotinic- pellagra cu iritabilitatea neurologic, dereglarea memoriei, slbiciune, spasticitate, delir,
crize epileptice.
B12 (cianocobalamina)- leziunile mduvei spinrii i a creierului care duc la parestezii, semne motorii cu
evoluie spre paralizie i demen (demen megaloblastic).
B

Abuzul cronic de alcool duce la leziuni cerebrale directe i de asemenea este asociat cu deficitul
vitaminei B, care cauzeaz leziuni i simptome neurologice spefice.
Leziunile cerebrale apar n cadrul diferitor maladii sistemice metabolice i de asemenea n cadrui
insuficienei organelor majore (insuficiena renal, hepatic).

76.Descriei efectele deficienei vit.B1 asupra sistemului nervos.

Deficitul de tiamin se prezint clinic sub form de maladia beri-beri uscat sau umed. Maladia beri-beri
umed afecteaz cordul, iar pentru maladia beri-beri uscat este caracteristic afectarea sistemului nervos cu
dezvoltarea simptomelor neurologice i psihiatrice. Deficiena acut suprapus pe cea cronic cauzeaz beriberi, forma cerebral (sindromul Wernicke-Korsakoff).
Beri-beri uscat. Se caracterizeaz prin neuropatia periferic simetric. Clinic se prezint prin neuropatia
sensoromotorie simetric a membrelor inferioare. Se prezint cu parestezii a degetelor, crampe musculare i
dureri n regiunea muchilor gastrocnemieni.
Sindromul Wernicke-Korsakoff. Acest sindrom include iluzii, confabulismul, halucinaii, confuzii,
pierderea memoriei, ataxia, nistagm, i n final coma. Modificrile patologice includ necroza hemoragic a
corpurilor mamilare i a regiunilor paraventriculare a trunchiului cerebral i a creierului. De obicei este prezent
dilatarea capilarelor mici cu celule endoteliale proieminente, cu hemoragii multifocale, acumulri de siderofagi,
glioza reactiv, inflamaie i distrucie- practic selectiv- a neuronilor serotoninergici. Patogeneza acestor
modificri nu este pe deplin cunoscut, dar se pare c e cauzat de alterarea glicolizei ca rezultat al deficitului
de tiamin.

Fig.22-6. Degenerarea combinat subacut a mduvei spinrii datorit deficitului vitaminei B12. Este prezent degenerarea
cordoanelor posterioare, tracturilor corticospinale laterale, tracturilor spinocerebelorase, deea ce indic c sunt afectate att cile
motorii ct i cele senzoriale.

77.Care sunt cele mai importante consecine a deficitului de vit.B12?

Deficitul vit.B12 duce la degenerarea subacut combinat a mduvei spinrii. Axonii tracturilor ascendente
posterioare i a tracturilor piramidale descendente sunt afectai. Semnele iniiale includ ataxia uoar,
slbiciunea spastic a membrelor inferioare, senzaia de arsur la nivelul plantelor, pierderea coordonrii
musculaturii membrelor inferioare din cauza dereglrii sensibilitii posturale. Maladia poate evolua spre
B

379

paraplegie. n cazuri severe leziunile pot fi depistate n coarnele anterioare a mduvei spinrii i n cortexul
cerebral. Fig. 22-6.
78.Care sunt cele mai importante consecine neuropatologice a abuzului de alcool?
Intoxicaia acut cu alcool poate fi reversibil sau letal. Alcoolismul cronic poate induce:
Atrofia cortical ca rezultat al efectului toxic direct a alcoolului i a malnutriiei. Atrofia cerebral poate fi
asociat cu hidrocefalie neobstructiv (ex vacuo).
Atrofia cerebelului. Histologic depistm n cerebel pierderea celulelor granulare a vermisului cerebelar i a
celulelor Purkinje n cortexul cerebral, asociat cu proliferarea astrocitelor. Leziuni cerebelare rezult n ataxia
troncular, dereglarea mersului cu sau fr tremor intenionat, nistagm. Aceste modificri sunt deseori asociate
cu alte semne a alcoolismului cronic: delirium tremens, neuropatia, encefalopatia.
Sindromul Wernicke-Korsakoff. Apare ca consecina a deficitului de tiamin i a malnutriiei care sunt
caracteristice pentru persoanele care sufer de alcoolism cronic.
Mielinoliza central pontin. Aceasta este o complicaie rar caracterizat prin apariia focarelor selective
de pierdere a mielinei la nivelul punii. n forme uoare poate fi asimptomatic, dar uneori poate cauza
cvadriplegia i dereglarea sever a cunotinei. Patogeneza exact a acestei complicaii nu este cunoscut, dar se
pare c ea reprezint o consecin a coreciei prea rapide a hiponatriemiei la alcoolici cronici.
Maladia Marchiafava-Bignami. Este o complicaie rar caracterizat prin necroza coagulativ a
structurilor mediale i a comisurii cerebrale (corpus callosum).
Sindromul alcoolic fetal. Apare la copii nscui de la mame care consum alcool. Pentru acest sindrom sunt
caracteristice hipotrofia la natere, fantele palpebrale nguste, faa plat, retard psihomotor.
Neuropatia, miopatia i mielopatia alcoolic. Neuropatia sensoromotorie periferic este o consecin a
malnutriiei n asociere cu deficitul de vitamine.
79.Care sunt modificrile neuropatologice la persoanele narcomane?
Embolii. Administrarea intravenoas a drogurilor are ca consecin dezvoltarea endocarditei, care poate
servi ca sursa a embolilor septici. Aceti emboli pot cauza infarcte i abcese cerebrale.
Vasospasm. Multe substane narcotice de tipul cocainei, amfetaminelor, fenciclidinei, cauzeaz
vasospasmul, care poate duce la ischemie cerebral sau hemoragie.
Angiita. Afectate arterelor de diferite dimensiuni (angiita hipersensitiv) reprezint o modificare
morfologic depistat regulat la necropsia cadavrelor persoanelor care au utilizat droguri. Patogeneza acestei
reacii nu este pe deplin cunoscut, dar s-a observat c ea apare la persoanele care utilizeaz amfetamine,
cocain, fenilpropanolamin i altele.
80.Care sunt semnele majore a encefalopatiei hepatice?
Encefalopatia hepatic se dezvolt la persoanele cu insuficiena hepatic sever. Poate s apar sub forma de
encefalopatie hepatic acut caracterizat prin coma care progreseaz rapid. untarea portosistemic
(caracteristic pentru ciroz) sau anastomozele portocavale (formarea anastomozelor chirurgicale n cazul
hipertensiei portale n ciroz) cauzeaz encefalopatia hepatic cronic. Modificri patologice principale includ
edemul cerebral difuz, care poate fi cauza hernierii i prezena astrocitelor Alzheimer tip II (astrocitele cu
nucleele tumefiate, veziculare, deseori lobulate care conin nucleoli proiemineni) n cortexul i ganglionii
bazali. Aceste celule nu sunt patognomonice pentru encefalopatia hepatic deoarece pot fi depistate n creier i
dup hipoxemie, uremie, strile hiperamoniemice din cauza deficitelor enzimatice a ciclului ureic.
81.Care sunt modificrile SNC n maladia Wilson?
Maladia Wilson (degenerarea hepatocelular) reprezint o maladie autosomal recesiv care este cauzat de
dereglarea metabolismului cuprului. Leziunile induse de cupru duc la apariia cirozei, inelelor Kayser-Fleischer
pe cornee, pierderea vast a neuronilor ganglionilor bazali. Cel mai grav este afectat putamenul dei se pot
descoperi leziuni i la nivelul globului palid, nucleilor subtalamici i talamici i a ganglionilor bazali. La
pacieni de obicei se dezvolt simptome extrapiramidale (disartria, disfagia, distonia, tremor), care pot progresa
spre demen. Pentru pacienii cu leziuni predominant hepatice este caracteristic encefalopatia hepatic. Pentru
ganglionii bazali afectai este caracteristic pierderea neuronilor i glioza, care pot fi urmate de degenerarea
spongiform sau formarea chisturilor.
82.Ce reprezint kernicterul?
380

Kernicterul (kern n german nseamn nucleu) reprezint depozitarea bilirubinei n ganglionii bazali la
nounscui care sufer de anemia hemolitic sever. Kernicterul reprezint o complicaie rar. n trecut, cel mai
frecvent era cauzat de incompatibilitatea dup rezus factor matern, ceea ce ducea la hemoliza eritrocitelor fetale
de Ac mamelor imunizate (erythroblastosis fetalis). Depozitarea bilirubinei este asociat cu neurotoxicitate i
leziune sever a substanei cerebrale.
NEOPLASMELE:
83.Descriei epidemiologia tumorilor cerebrale.
Incidena mic.
Apar n toate grupele de vrst.
Reprezint 2% din rata mortalitii n urma tumorilor maligne la aduli i 20% la copii.
La copii tumorile creierului se afl pe locul 2 dup frecven printre tumorile maligne.
84.Care sunt factorii de risc pentru tumori cerebrale?
Majoritatea tumorilor cerebrale apar spontan, fr a fi posibil de depistat careva factor cauzal. Unicul factor de
risc cunoscut este iradierea terapeutic cu raze X a copiilor. La aceti copii riscul apariiei tumorilor cerebrale
sporete considerabil. Unele tumori cerebrale apar la pacieni n cadrul unor sindroame ereditare.

Majoritatea tumorilor cerebrale sunt maligne i letale, deoarece ele distrug direct substana
cerebral, de asemenea cresc presiunea intracerebral, cauznd multiple leziuni secundare a
creierului.
Majoritatea tumorilor cerebrale se dezvolt din celule gliale.
Tumorile intracraniene benigne sunt prezentate de meningioame i schwannoame.

85.Care sunt cele mai importante sindroame ereditare asociate cu incidena crescut a tumorilor
cerebrale?
Neurofibromatoza tip II- schwannoame a nervului VIII.
Neurofibromatoza tip I- incidena crescut a meningioamelor.
Sindromul von Hippel-Lindau- hemangioblastom cerebelar.
Sindromul Li-Fraumeni- glioblastom multiform.
Scleroza tuberoas- astrocitom gigantocelular subependimal.
86.Care sunt cele mai frecvente tumori cerebrale?
Glioame-50%. 60% din toate glioamele sunt reprezentate de glioblastoma multiforme.
Meningioamele-20%
Tumori metastatice- 15%.
87.Care este clasificarea histogenetic a tumorilor cerebrale primare?
Clasificarea histogenetic a tumorilor cerebrale se bazeaz pe caracteristica lor histologic i originea celular:
Originea celular
Astrocit.
Celule oligodendrogliale.
Celule ependimale.
Celulele plexului choroid.
Celule precursoare de neuroni.
Celule arahnoide meningiene.
Celule vasculare.
Celule limfoide.
Celule Schwann.
Resturi embrionare.

Tumoarea
Astrocitom.
Glioblastoma multiforme.
Oligodendrogliom.
Ependimom.
Choroidpapilom.
Medulloblastom.
Meningiom.
Hemangioblastom.
Limfom.
Schwannom.
Craniofaringiom.
Tumoarea din celule germinative.
381

88.Care este clasificarea topografic a tumorilor SNC?

Sunt cunoscute 3 grupuri majore:
Tumori supratentoriale. Tumori cerebrale localizate mai sus de tentoriu cerebelar. Majoritatea tumorilor
cerebrale a adulilor (70%) sunt supratentoriale.
Tumori infratentoriale. Tumorile cerebelului i a trunchilui cerebral localizate mai jos de tentorium
cerebelli. 70% din tumorile cerebrale a copilului au aceast localizare.
Tumorile mduvei spinrii.
Fig. 22-7.

Fig.22-7. Cele mai frecvente localizri a tumorilor inracraniene primare.

89.Care este patogeneza i tabloul clinic a tumorilor cerebrale?

Tumorile cerebrale reprezint formaiuni de volum care acioneaz asupra substanei cerebrale adiacente
cauznd:
Compresia. Efectul acestei compresii depinde de localizarea tumorii. n general tumorile pot cauza deficit
motor moderat, deficit sensitiv, sau pot stimula unele regiuni a creierului cauznd apariia crizelor epileptice,
sau stimulilor sensitivi anormali.
Destrucia. Tumorile invazive pot distruge sau stimula celulele nervoase, i produce aceleai simptome ca i
tumorile care simplu compresioneaz creierul.
Infarctul i hemoragia. Tumorile pot compresa sau invada vasele sangvine astvel cauznd necroza ischemic.
Tumorile hecrotice deseori produc hemoragii.
Edem cerebral. Reprezint un rspuns tipic a esutului cerebral la toate procese patologice intracranieine.
Edemul cerebral implic esutul nervos peritumoral dar i poriuni distante.
Obstrucia fluxuliu LCR. Aceast complicaie duce la dezvoltarea hidrocefaliei.
Modificrile compoziiei LCR. Presiunea LCR este crescut, iar lichidul conine cantiti crescute de
proteine. Ocazional pot fi depistate celule tumorale, preponderent n cazul limfoamelor sau a
medulloblastoamelor.
90.De ce tumorile cerebrale cauzeaz creterea presiunii intracraniene?
Efectul de mas a tumorii.
Edem cerebral.
Obstrucia fluxului LCR.
91.Metastazeaz oare tumorile cerebrale?
382

n general tumorile cerebrale nu metastazeaz. Meningioamele i schwannoamele sunt tumori benigne, astfel c
nu trebuie s ateptm s depistm metastaze a lor n orice caz. Tumorile nalt maligne cum ar fi
glioblastoamele pot teoretic metastaza, dar pacienii decedeaz naintea apariiei metastazelor extracraniene.
92.Care sunt capacitile de metastazare a tumorilor cerebrale?
Ca exemplu poate servi meduloblastomul (o tumoare nalt malign care apare la copii). Celulele tumorale a
acestor tumori pot ntra n LCR i sunt duse inferior spre mduva spinrii. De asemenea au fost descoperite
metastazele la pacienii care au fost supui interveniilor chirurgicale pentru tumori cerebrale. Se consider c
celulele tumorale ptrund n circulaie n timpul interveniei chirurgicale sau imediat dup intervenie deoarece
procedura dat duce la lezarea barierei hematoencefalice i crete permeabilitatea acesteia.
Alt exemplu de metastazare a tumorilor cerebrale poate servi metastazarea lor n cavitatea abdominal prin
tuburi de dren care sunt instalate n cavitatea cranian i dreneaz LCR n cavitatea abdominal n cazul
hipertensiei intracraniene.
93.Pot tumorile benigne cauza deces?
Da. Tumorile benigne pot cauza decesul din cauza localizrii sale nefavorabile. Tumorile benigne pot compresa
centrele vitale a trunchiului cerebral. Unele tumori sunt localizate n aa fel c nu pot fi supuse rezeciei
chirurgicale.
94.Care este cea mai frecvent tumoare malign primar la aduli?
Glioblastom multiform reprezint 40% din toate tumorile cerebrale primare a adultului. Medulloblastomul
reprezint cea mai frecvent tumoare cerebral primar la copii constituind 25% din toate neoplasmele
intracraniene la copii mai mici de 10 ani.
95.Cum se clasific tumorile astrocitare?
Tumorile astrocitare se clasific pe baza gradului su de difereniere i a parametrilor clinicopatologici
specifici. Astfel aceste tumori au fost clasificate n 4 categorii majore cu astrocitom de grad I cu cea mai nalt
difereniere i astrocitom de grad IV cunoscut ca glioblastom multiform, cu cea mai joas difereniere. Studiile
ulterioare au stabilit c aceast clasificare e prea simplist, astfel c OMS, n prezent, recunoate nc cteva
tipuri de tumori astrocitare: astrocitom difuz, astrocitom anaplastic, glioblastoma multiforme, astrocitom
pilocitic juvenil, xantoastrocitom pleomorf.
96.Ce este caracteristic pentru astrocitomul difuz?
Necesit difereniat de forme circumscrise de astrocitom (astrocitom pilocitic juvenil, xantoastrocitom
pleomorf).
Reprezint 15% din toate tumorile astrocitare.
Apare cel mai des la adulii tineri (vrsta cu inciden maxim 35 ani). Aproximativ 60% din tumori apar n
perioada de vrst 20-45 ani, 30% se depisteaz la persoanele cu vrsta peste 45 ani.
Sunt compuse din astrocite neoplastice bine difereniate care infiltreaz esutul cerebral adiacent.
Tumorile date au tendina spre progresie i transformare n astrocitom anaplastic sau glioblastoma
multiforme.
Durata medie de supravieuire cu aplicarea tratamentului chirurgical i chimioterapic moderat este de 6- 8
ani.
97.Ce este caracteristic pentru glioblastoma multiforme?
Cea mai frecvent form de gliom (60% din toate glioamele), reprezint 15% din toate tumorile
intracraniene.
Incidena maxim se atest n grupul de vrst 45-60 ani, dar poate s apar i la copii i la persoane
vrstnice.
Poate debuta sub form de glioblastoma multiforme cu caracter extrem de malign (glioblastoma multiforme
primar), sau se poate dezvolta prin progresie din astrocitom difuz cu mutaii precoci i frecvente a genei p53
(glioblastoma multiforme secundar).
Are caracter de cretere invaziv, cu extinderea spre alte pri a creierului (la CT sau la necropsie pot fi
depistate leziunile n fluture bilaterale). Poate fi multifocal.
Pleomorfism microscopic i macroscopic marcat.
Macroscopic se depisteaz arii de necroz, hemoragii, formaiuni chistice.
383

Histologic, diagnosticul se stabilete pe baza depistrii caracterului polimorf, i nu prin depistarea celulelor
anaplastice. Tipic pentru tumoarea dat este caracteristic anaplazia, pleomorfism, focare de necroz,
numeroase mitoze i proliferri vascular-endoteliale (glomeruloide).
Prognosticul este extrem de nefavorabil. Durata medie de via dup stabilirea diagnosticului este de 1 an, i
numai 1% din toi pacienii supravieuiesc 3 ani.
98.Caracterizai astrocitomul pilocitic juvenil.
O tumoare cu cretere lent care apare la copii i adolesceni.
Reprezint 25% din toate tumorile intracraniene la copii mai mici de 10 ani.
Cel mai frecvent este localizat n cerebel.
La examen macroscopic este chistic i cu limite precise.
Histologic este compus din astrocite fibrilare, deseori sunt prezente fibrele Rosenthal.
Majoritatea tumorilor cerebellare sunt curabile, fiind posibil de rezectat complet. Tumorile hipotalamice nu
pot fi rezectate complet, i din aceast cauz sunt letale.
99.Caracterizai oligodendrogliomul?
O tumoare recent recunoscut care apare cu frecven crescnd (5-18%), este o tumoare rar la aduli.
Apare preponderent la nivelul emisferelor cerebrale.
Este circumscris i deseori calcificat.
Histologic este compus din oligodendrogliocite regulate, ocazional amestecate cu astrocite. Rata mitotic
este joas.
Tumorile tind s recidiveze dup extirpare.
Durata medie de via dup stabilirea diagnosticului este de 3-5 ani. Rata de supravieuire de 5 ani este de
75%, iar de 10 ani 50%.
100.Caracterizai ependimomul.
Este o tumoare rar, fr predilecie de vrst , dar totui mai frecvent la copii. Constituie 30% din toate
tumorile intracraniene la copii maii mici de 3 ani.
Deriv din celulele ependimale a ventriculilor i a canalului spinal, dei pot s apar i din rmiele
esutului ependimal n afara sistemului SNC.
Cea mai frecvent tumoare neuroepitelial a mduvei spinrii.
n creier 60% din tumori sunt localizate n ventricului IV.
Histologic, tumoarea este compus din celule ependimale care formeaz pseudorozete perivasculare i
formaiuni tubulare. Tumorile la nivelul filum terminale au structur mixopapilar.
Prognosticul depinde de localizarea tumorii, rezectabilitate, gradul histologic. La copii se atest prognostic
mai nefavorabil.
101.Caracterizai meduloblastomul.
Tumoarea malign cu originea din celule primitive neuroectodermale.
Este caracteristic pentru copii. Mai mult de 50% din toi pacienii sunt mai tineri de 20 ani. Incidena
maxim se atest la vrsta de 7 ani.
Constituie 25% din toate tumorile cerebrale la copii mai mici de 10 ani.
Pot aprea la aduli tineri (20-30 ani), dar este extrem de rar dup vrsta de 40 ani.
Afecteaz vermisul cerebelar la copii, dar la pacieni mai maturi poate afecta i emisferele cerebelare.
Pot s apar metastazele locale la nivelul mduvei spinrii.
Histologic este compus din celulele mici aranjate n straturi dense. Sunt frecvente mitozele i focare de
necroz.
n prezent, datorit aplicrii metodelor moderne de chimioterapie prognosticul s-a mbuntit.70% din
pacieni supravieuiesc 5 ani. Prognosticul depinde de posibilitile de rezecie a tumorii. Prezena metastazelor
nrutete considerabil prognosticul. Copii mai mici de 3 ani au prognostic mai ru, dect adulii.
102.Caracterizai meningioamele.
Tumori benigne cu originea din celule meningoteliale i a leptomeningelui.
Reprezint 20% din toate tumorile intracraniene.
Incidena maxim se atest la vrsta d 50-70 ani. Mai frecvent la femei.
Este ataat la dura mater, cel mai des pe linia parasagital de-a lungul falx cerebri.
384

Reprezint o tumoare bine delimitat care compreseaz esutul cerebral adiacent. Osul din regiunea dat
poate prezenta hiperostoze sau poate fi invadat de tumoare. Caracter local distructiv a tumorii, nu nseamn c
tumoarea este malign.
Histologic este compus din celule meningoteliale care formeaz ghemuri, deseori cu calcificri centrale
(corpusculi psammoi). Sunt cunoscute cteva forme histologice, dar aceast clasificare histologic nu are
importan clinic.
Prognosticul este excelent dar depinde de gradul tumorii. Sunt recunoscute III grade. Tumoarea de gradul I
(93%) are prognostic excelent dar poate da recidive n 10% de cazuri. Tumorile de gradul II (meningioame
atipice) (5%) tind s recidiveze n 30% din cazuri. Meningioamele de gradul III (maligne) (2%) au caracter de
cretere invaziv, i sunt letale.
103.Caracterizai tumorile tecilor nervoase intracraniene.
Aceste tumori se clasific ca schwannoame i neurofibroame. Aceste tumori cel mai des apar din nervii
periferici i n interiorul craniului ele se dezvolt practic exclusiv din nervul VIII. Schwannoamele nervului
VIII repreznt tumori benigne a unghiului pontocerebelar depistate n cadrul neurofibromatozei tip II.
Neurofibroamele reprezint cele mia frecvente tumori intradurale extramedulare a rdcinilor nervoase a
mduvei spinrii.
104.Caracterizai hemangioblastoamele cerebellare.
Acestea sunt tumori benigne compuse din celulele endoteliale care formeaz vase sangvine mici, nconjurate de
celule interstiiale ncrcate cu lipide. mpreun cu hemangioamele retinei aceste tumori formeaz sindromul
von Hippel-Lindau.
105.Caracterizai craniofaringiomul.
Craniofaringiomul este o tumoare benign, care se dezvolt din resturile recesului Rathke, primordiul hipofizei.
Clasic, este localizat la nivelul regiunii suprasellare i tinde s compreseze i s distrug hipotalamusul. O
complicaie frecvent este panhipopituitarismul.
106.Care tumori periferice tind s metastazeze n SNC?
Carcinom pulmonar.
Carcinom de gland mamar.
Carcinom renal.
Cancerele sistemului gastrointestinal.
Melanomul.
Tumorile tiroidiene.
NERVII PERIFERICI:
107.n ce mod nervii periferici reacioneaz la factorii lezani?
Nervii periferici constau din fibre mielinice i nemielinice. Lezarea perikarionului duce la degenerarea ambilor
tipuri de fibre. Secionarea axonilor totui poate fi reparat , iar axonii pot regenera att timp ct perikarionul
este pstrat integru.
n nervii mielinic deosebim 3 tipuri de leziuni a axonilor:
Degenerarea axonal distal. Leziunea perikarionului duce la degenerarea axonului n direcia corpului
neuronului. Degenerarea axonului este asociat cu distrugerea membranei mielinice (demielinizare secundar).
Acest tip de leziune se dezvolt tipic n cadrul neuropatiilor induse de medicamente, a celor toxice i n cazul
deficitului de vitamine (deficitul vit.B1).
Degenerarea Wallerian. Acest tip de leziune apare n axonii secionai. Distal de locul secionat, axonul
degenereaz mpreun cu teaca sa mielinic. Proximal axonul degenereaz pn la primul nodul Ranvier, dar
ulterior poate regenera. Are loc formarea axonului nou care este treptat remielinizat de celule Schwann
adiacente.
Demielinizare segmentar. Leziunea axonal este secundar fiind precedat de lezarea tecii mielinice
(demielinizare primar). Fragmente de mielin sunt fagocitate de macrofage. Acest tip de leziuni apare n urma
ischemiei, reaciilor imune contra componentelor mielinici, sau n cadrul neuropatiilor toxice. Neuropatiile
ereditare de asemenea duc la lezarea tecilor mielinice ceea ce uneori este asociat cu regenerarea concentric a
celulelor Schwann, cu formarea bulbilor hipertrofici.
385

108.Care este clasificarea clinic a neuropatiilor?

Neuropatiile periferice sunt clasificate pe baza etiologiei (toxice sau metabolice), duratei (acute i cronice) i
distribuiei leziunilor:
Mononeuropatii. Aceast form de neuropatie se prezint cu semnele afectrii unui singur nerv, cum ar fi
afectarea nervului radial sau ulnar n cadrul sindromului carpal.
Mononeuritis multiplex. Aceast form de maladie se prezint cu simptomele afectrii a ctorva nervi izolai
fr orice legtur. Exemplul tipic poate servi poliarterita nodosa.
Polineuropatii. Sunt afectai numeroi nervi, uneuri toi nervii periferici. Etiologic pot avea origine toxic,
alcoolic, neuropatia Guillain-Barre, neuropatia carcinomatoas, etc.

Leziunile nervilor periferici sunt cauzate de factorii metabolici, toxici, nutritivi, circulatorii,
imuni, sau genetici.
Neuropatia diabetic reprezint cea mai frecvent cauz a patologiei nervilor periferici.

109.Care este tabloul clinic a polineuropatiilor?

Sunt cunoscute 3 forme:
Neuropatii predominant motorii (neuropatia Guillain- Barre).
Neuropatia predominant sensorie (neuropatia canceroas).
Neuropatia sensoromotorie (neuropatia alcoolic sau diabetic).
Neuropatiile periferice sunt predominant sensoromotorii.
110.Care sunt principalele neuropatii periferice?
Ereditare:
Maladia Charcot-Marie-Tooth.
Sindromul Dejerin-Sott.
Neuropatiile n cadrul diferitor maladii metabolice ereditare (porfiria i amiloidoza ereditar) i maladii
neurologice (ataxia Fridreich).
Autoimune:
neuropatia inflamatorie demielinizant (neuropatia Guillain-Barre).
Metabolice:
Diabetic.
Uremic.
Hipotiroid.
Porfiric.
Nutritive/toxice:
Alcoolice.
Beri-beri.
Deficitul vit. B12
Ischemice:
Maladia periferic vascular (ateroscleroza).
Microangiopatia diabetic.
Poliarterita nodoas.
Infecioase:
Herpes zoster.
Lepra.
SIDA
Toxinul difteric.
Maladia Lyme.
111.Ce reprezint neuropatia inflamatorie demielinizant?
Aceasta este o maladie a nervilor periferici care are debut acut cu simptome motorii de tipul slbiciunilor
musculare i paraliziilor. De obicei are loc dispariia simptomelor dup 2-4 sptmni dup debut, iar dispariia
386

complet a simptomelor se atest practic la toi pacienii. n unele cazuri maladia are evoluie prelungit.
Maladia poate s apar n cteva forme:
Forme sporadice fr careva eveniment precipitant.
Formele care apar dup infecii virale sau micoplasmice.
Ca un component al sindromului paraneoplastic la pacienii cu cancere.
112.Care este tabloul morfopatologic a neuropatiei inflamatorii demielinizante?
Sunt afectate componentele sistemului nervos periferic: nervii periferici, radiculii nervoi, nervii cranieni,
nervii vegetativi, ganglionii nervoi periferici.
La nivelul nervilor afectai se atest infiltraia limfomacrofagal.
Este prezent o demielinizare pronunat, dar cu pstrarea axonilor.
Ca rezultat al proceselor repetate de demielinizare i remielinizare n formele cronice a maladiei apar bulbii
mielinici hipertrofici.
Este obinuit nsntoirea complet.
113.Care este cea mai frecvent neuropatie periferic ntlnit n practica medical?
Neuropatia periferic.
114.Care sunt cele mai frecvente neuropatii infecioase?
Infecia HIV i SIDA deseori sunt asociate cu polineuropatii, care pot fi direct cauzate de infecia HIV sau pot
fi rezultatul rspunsului sistemului imun a organismului, sau a efectului toxic a medicamentelor. Apare sub
cteva forme:
Polineuropatia cronic axonal. Aceasta este cea mai frecvent form a neuropatiei periferice asociat cu
SIDA. Degenerarea axonal este asociat cu apariia semnelor sensitive (parestezii, diferite sensaii cutanate,
pierderea sensibilitii tactile i dureroase).
Neuropatia inflamatorie demielinizant. De obicei aceast form apare pe parcursul infeciei HIV, naintea
trecerii maladiei n faza SIDA.
Polineuropatia infecioas. Este cel mai des cauzat de infecia cu virusul citomegalic sau herpes zoster.
Neuropatia toxic. Apare ca rezultat al aciunii toxice a medicamentelor utilizate n tratamentul maladiei.
115.n ce mod se afecteaz nervii periferici n cadrul amiloidozei?
Depozite de amiloid pot fi depistate n pereii vaselor sangvine mici care vascularizeaz nervii periferici sau
matricea extracelular a endonevrului care nconjoar axonii. Aceste depozite pot cauza leziunile axonilor i a
tecii mielinice. Depozite de amiloid n ganglionii vegetativi pot duce la apariia semnelor vegetative.
116.Care maladii cauzeaz depozitarea amiloidului n nervii periferici?
Amiloidul poate fi depistat n nervii periferici n cteva condiii:
AL amiloidul se depoziteaz n nervi n cadrul mielomului multiplu.
Depozitele amiloidului AA apar n cadrul amiloidozei sistemice secundare, n cadrul maladiilor inflamatorii
cronice.
Amiloidul derivat din transtiretin este depistat n cadrul polineuropatiei ereditare familiale amiloide.
117.Care sunt cele mai frecvente forme a neuropatiilor periferice cronice la copii?
Maladia Charcot-Marie-Tooth, reprezint o maladie ereditar cu transmitere autosomal dominant i este cea
mai frecvent form a polineuropatiei periferice cronice la copii. Se caracterizeaz prin demielinizare i procese
de degenerare axonal. Regenerarea ulterioar duce la formarea bulbilor regeneratori i focare de ngroare
pronunat a nervilor periferici.
118.Care sunt cele mai importante tumori a nervilor periferici?
Neurofibromul.
Schwannomul.
Tumoarea malign a tecilor nervilor periferici.

387

WEBSITE-uri
1.
2.
3.
4.
5.
6.

http://www.ncbi.nlm. nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/webpath.html#MENU
http://dmoz.org/Health/Conditions_and_Diseases/Neurological_Disorders/ Neurodegenerative_Diseases
http://virtualtrials.com/btlinks/index.cfm?catid=11 &catname=Pathology
http://www.neuropat.dote.hu/atlas.html
http://www.mco.edu/depts/neurology/edlinks.html

BIBLIOGRAFIA
1. Ellison D. Love S. Chimelli L. et al: Neuropathology London, Mosby. 1998
2. Kleihues P. Cavenee WK: Pathology & Genetics ol Tumours of the Nervous System . Lyon France, IARC
Press. 2000
3. Lee J-M. Grabb MC. Zipfel GJ Choi DW. Brain tissue responses to ischemia. J Clin Invest 106 723-731.
2000.
4. Prusiner SB: Shattuck lectureNeurodegenerative diseases and prions N Engl J Med 344 1516-1526. 2001
5. Rowland I.P. Shneider NA Amyotrophic lateral sclerosis. N EnglJ Med 344:1688-1700. 2001
6. Saperstein DS, Katz JS. Arnato AA. Barohn RJ: Clinical spectrum of chronic acquired demyelinating
polyneuropathies .Muscle Nerve 24311-324. 2001
7. Townsend GC, Scheld WM Infections of the central nervous system. Adv Int Med 43403-448. 1998

388