EVALUAREA COSTURILOR

SERVICIILOR DE
NGRIJIRI PALIATIVE
N ROMNIA

Proiect realizat de Hospice Casa Speranei,

n parteneriat cu Institutul pentru Politici Publice,
Cu sprijinul Open Society Institute New York,
n cadrul Programului de Sntate Public (2008-2009)
1

Februarie 2010

Coordonator de proiect:
Dr.med. Daniela Mooiu, Director Educaie i Dezvoltare Naional, Hospice Casa Speranei (HCS)
Expert consultant:
Teresa Guthrie, Director - Centre for Economic Governance and AIDS in Africa (CEGAA)

Echipa de proiect:
Dr.med. Daniela Mooiu, Mlina Dumitrescu. Ec. Angela Dumitru, Flavia Hurduca, (HCS),
Elena Iorga (IPP)
Prelucrare date, traducere, tehnoredactare:
Oana Predoiu, Andreea Rchiteanu (HCS)

DATE DE CONTACT:
HOSPICE Casa Speranei
Str.Sitei Nr.17A, 500074 Braov
Tel.
0268-474 405, 470495
Tel/Fax.0268-474 467
www.hospice.ro
hospice@hospice.ro

EVALUAREA COSTURILOR SERVICIILOR DE

NGRIJIRI PALIATIVE N ROMNIA
1. Introducere

2. Nevoia de ngrijiri Paliative. Consideraii generale i epidemiologice

I.
II.
III.
IV.

V.

Situaia actual. Nevoia de servicii

Date epidemiologice i populaionale
Percepia i asteptrile populaiei n legtur cu ngrijirea paliativ
Cadrul legislativ
i. Reglementri n domeniul educaiei
ii. Reglementri n domeniul serviciilor
Serviciile actuale oferite

5
5
7
9
9
9
10

3. Surse de finanare pentru ngrijirea paliativ n Romnia

12

4. Calcularea costurilor. Descrierea procesului

13

5.

I.

Definirea tipurilor de servicii pentru calcularea costurilor:

a) Uniti cu paturi
b) ngrijiri paliative la domiciliu
c) Consultaii n ambulator
d) Centre de Zi

13
13
13
14
14

II.

Rezultatele studiului IPP

14

III.

Matricele de costuri
a) Obiectivele matricelor
b) Principii generale n stabilirea costurilor
c) Calculul costurilor pe servicii

15
15
16
16

A. Ingrijirile paliative n Uniti cu paturi

Structura costurilor
i. Costuri de personal
ii. Costuri directe
iii. Costuri indirecte
iv. Costuri de investiie pentru o unitate cu 20 paturi

16
16
17
18
18
19

B.

19
19
20
21
21
21

ngrijirile paliative la domiciliu:

Structura costurilor
i. Costuri de personal
ii. Costuri directe
iii. Costuri indirecte
iv. Costuri de nfiinare

Analiza comparativ a costurilor

22

6. Recomandri

25

7. Concluzii

26

8. Anexe

27

NGRIJIREA PALIATIV N ROMNIA:

NEVOI, SERVICII I FINANARE
1. INTRODUCERE
Ingrijirea paliativ modern este o disciplin medical relativ nou, cu o istorie de doar
cteva decenii, nscut din dorina de a aduce alinare suferinei pacientului cu boal
incurabil, atunci cnd potenialul de vindecare este redus i speran de via limitat. Cu
toate acestea, ngrijirea paliativ are o tradiie de secole, ea reprezentnd practic singura
form de suport i alinare a suferinei bolnavilor incurabili de-a lungul timpurilor, pn la
apariia antibioticelor i dezvoltarea tehnologiilor medicale moderne de investigaie,
diagnostic i tratament.
Filosofia hospice s-a nscut n Marea Britanie n anii 60, ca o nevoie de suplimentare a
serviciilor publice de sntate concentrate pe componenta medical curativ. Paradoxal acest
nou tip de abordare holistic a nevoilor bolnavului aprea ntr-o ar cu un sistem medical
cu larg acoperire i dintre cele mai diversificate din Europa postbelic. ntr-un context
economic i social preocupat de reconstrucie i dezvoltare, serviciile medicale destinate
bolnavilor incurabili n stadii terminale nu i gseau suficient atenie. A fost momentul n
care Dame Cicely Saunders a gsit de cuviin s promoveze un nou concept de ngrijire a
bolnavului aflat la sfritul vieii. Un concept care avea s nlocuiasc att de temutul nu
mai putem face nimic , cu o abordare nou, pozitiv, a ngrijirii terminale. Cicely Saunders a
dovedit c numai schimbnd atitudinea resemnat n faa bolii incurabile se pot depsi
barierele legate de comunicarea deschis cu pacientul, legate de controlul durerii i al
simptomelor fizice, i mai cu seam poate fi abordat suferina complex, total, a
bolnavului i familiei, izolarea social, temerile existeniale i suferina psiho-emoional.
n cele cteva decenii de la nfiinarea n 1967 a primului hospice modern la Londra (Hospice
St. Christophers), servicii similare au fost create i adaptate pe toate continentele n peste 70
de ri.
n ultimul deceniu Organizaia Mondial a Sntii i alte foruri internaionale n domeniu
au propus recomandri pentru introducerea i dezvoltarea serviciilor de ngrijiri paliative ca
parte a sistemelor naionale de sntatei,ii. Aceste recomandri se adreseaz n special rilor
n curs de dezvoltare, unde fondurile limitate i prioritizarea discriminatorie a acestora ctre
palierele asistentei medicale (prevenie, diagnostic, tratament, paliaie) fac ca persoanele
suferind de boli incurabile s nu prezinte interes n alocara resurselor.
n aceste condiii, pentru a nlesni accesul la ngrijire paliativ n stadiile avansate de boal,
soluia o reprezint dezvoltarea n paralel a serviciilor specializate paliative, pe de o parte, i
asigurarea educaiei personalului medical de la toate nivelurile sistemului de sntate
(medicina primar, serviciile spitaliceti), n direcia unei abordri paliative generale a
bolnavului incurabil.

2. NEVOIA DE NGRIJIRI PALIATIVE N RNDUL POPULAIEI.

CONSIDERAII GENERALE I EPIDEMIOLOGICE
I.

Situaia actual. Nevoia de servicii

Beneficiarii serviciilor de ngrijiri paliative sunt pacieni cu boli amenintoare de via care
au simptomatologie necontrolat i/sau suferin psiho-social sau spiritual. Frecvent se
estimeaz nevoia de ngrijiri paliative pornind de la date de mortalitate pe diferite categorii
de boli. Conform recomandrilor lui Stjernswardiii, se poate estima c 60% din pacienii care
decedeaz anual au nevoie de servicii de ngrijiri paliative. Prof. Irene Higginson, ntr-un
raport n cadrul Strategiei Regionale de Ingrijiri Paliative n Londraiv a propus un alt model
de calcul al numrului de pacieni care au nevoie de ngrijiri paliative, pornind de la cauzele
de deces. Autoarea consider c toi pacienii care decedeaz prin cancer i 2/3 din restul
deceselor reprezint cazuri care pot beneficia de ngrijiri paliative n ultimul an de via.
Serviciile specializate de ngrijiri paliative s-au dezvoltat n Romnia nc din anii 90, n
principal ca o iniiativ a sectorului neguvernamental (asociaii sau fundaii) i ca rspuns
imediat la nevoia de ngrijire pentru o categorie de pacieni slab sau de loc asistai n sistemul
public de sntate: bolnavii incurabili de toate vrstele, aflai n stadii avansate i terminale.
Aceste organizaii au beneficiat iniial de suport financiar i know-how din surse
internaionale (fundaii de caritate, programe de finanare). Preocuparea lor major s-a
concentrat pe dezvoltarea de servicii adaptate nevoilor imediate ale pacienilor i familiilor
acestora, n limita resurselor alocate de finanatori. Cheltuielile necesare funcionrii
serviciilor s-au limitat la resursele umane i financiare disponibile n limita bugetelor. Nu a
existat preocupare pentru studierea costurilor reale necesare derulrii unui serviciu conform
cu standarde de calitate, a eficienei n utilizarea resurselor.

II.

Date epidemiologice i populaionale

Nevoia de ngrijiri paliative poate fi apreciat i utiliznd perspectiva pacienilor. Studiul

european EPIC (European Pain in Cancer survey)v, citat n continuare, vizeaz doar un
aspect al ngrijirii paliative, cel al controlului durerii n cancer, aa cum este perceput de
pacient. Este cel mai amplu studiu privind prevalena, tratamentul i impactul durerii din
cancer asupra pacientului, efectuat n anul 2007 in 12 tari europene, pe un lot de peste 5000
de pacieni. Rezultatele arat c durerea este un factor semnificativ care reduce calitatea
vieii persoanelor afectate de cancer, fiind adesea tratat inadecvat. Studiul amintit arat c
n Romnia, dei situat n grupul rilor n care pacienii raporteaz durere de intensitate
moderat sau sever, consumul de opioide puternice este printre cele mai sczute, i ca atare
peste 70% din pacieni sunt raportai ca neavnd durerea controlat.
Prezentm n continuare cteva date relevante privind nivelul de durere al pacienilor
respondeni n diferite ri europene, procentul pacienilor oncologice care au acuzat durere
i nivelul de utilizare a opioidelor majore pentru controlul durerii.

n=3066

Level of pain per country

Fig.1. Nivelul de
durere raportat
(pe ri)

Global mean score: 6.38

UK

Sweden and
Norway are the
countries with
the lowest level
of pain

6.36

Swiss

6.5

Sweden

5.59

Romania

6.67

Norway

5.82

Italy

6.27

Israel

Israel is the
country where
the intensity of
pain is the
highest with
63% of
respondents
within the 7-10
range

6.96

Ireland

6.1

France

6.72

Finland

6.52

Denmark

6.94

Czech Republic

6.11

Mean Level of pain

Base: all who currently experience pain once a month (n=3066)

S8. Thinking about the last time you experienced pain, please give me a number from 0 to 10 indicating the intensity of your pain where a 0 means
no pain at all and a 10 means the worst pain imaginable. ?

Percentage of patients reporting pain in cancer by country

Fig.2. Procentul
pacienilor oncologici
care au raportat
durere (pe ri)

56%

Global (n=5084)

65%

UK (n=617)
Sw itzerland (n=267)

75%
20%

Sw eden (n=1051)

61%

Rom ania (n=327)

Norw ay (n=302)

66%

Italy (n=457)

88%
71%

Israel (n=287)

52%

Ireland (n=96)
France (n=642)

62%
52%

Finland (n=383)

54%

Denm ark (n=373)

Czech Republic (n=282)

71%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Use of strong opioids per country

Global % : 46%
Fig.3. Utilizarea
opioidelor majore
(pe ri)

34%

UK

76%

Sw itzerland

63%

Sw eden
Rom ania

29%

Norw ay

33%
84%

Italy

42%

Israel

60%

Ireland

30%

France

11%

Finland

40%

Denm ark
Czech Republic

0%

25%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Base: All using prescription meds (n=varies by country)

Q 35. Which prescription medicines are you currently taking for the specific
pain we have been discussing?

n=441

Times when medicines are not adequate to control pain

across countries
Global % : 64%

Fig.1. Situaii n
care medicaia nu
e adecvata pentru
a controla durerea
(pe ri)

UK

68%

Sw itzerland

72%

Sw eden

49%

Rom ania

71%

Norw ay

63%

Italy

70%

Israel
Ireland

47%
47%

France

67%

Finland

81%

Denm ark

73%

Czech Republic

0%

41%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Base: All using prescription meds (n=441)

Q 37. Are there ever times when your pain medicines are not adequate to control your pain?

III.

Percepia i ateptrile populaiei n legtur cu ngrijirea

paliativ. Studiu transversal

n cadrul unui proiect UE cu finanare prin program PHARE, Fundaia Hospice Casa
Speranei a pregtit un chestionar pentru evaluarea n populaia general a percepiei i
ateptrilor privind ngrijirea bolnavului incurabil la sfritul vieii. Studiul a fost realizat de
IMAS Romnia pe un lot reprezentativ pentru populaia adult a Romniei din mediul
urban i rural i are o marj de eroare de 2,8%.
Prezentm n continuare cteva dintre rezultatele studiului:
1. Dupa prerea dumneavoastr, ce este ngrijirea paliativ?
Identificare corect 0,5%
Identificare gresit 7,5%
Nu tiu ce nseamn 92%
2. Dumneavoastr sau cineva din gospodria dumneavoastr a trebuit/trebuie s
ngrijeasc un bolnav cu o boal n faz terminal?
Da, eu personal 11,7%
Da, cineva din gospodrie 9,0%
Nu, nu a fost nevoie 75,6%
4,2 milioane de persoane care s-au confruntat sau se confrunt, ndeosebi n familie, cu
problema ngrijirii paliative
3. Cine a mai participat/particip la ngrijirea n mod regulat a acestor bolnavi?
Cineva din familie 76,5%
A fost pltit o persoan care s se ocupe permanent de ngrijirea bolnavului 3,9%
A fost supravegheat medical de medicul de familie i de asistena acestuia 11,8%
A fost ngrijit de o organizaie neguvernamental specializat 1,2%
A fost ngrijit ntr-un cmin sau ntr-o alt instituie 2,7%
Nimeni altcineva n afar de mine nu a participat la ngrijirea bolnavului 18,4%
Alte situaii (cunotine) 0,8

2) SITUAIA CURENT A NGRIJIRII PALIATIVE

Ct timp a avut nevoie persoana respectiv
de ngrijire permanent?
Nu stiu/Nu raspund

Mai putin de 6 luni

5.1%

18.4%

Peste 3 ani
33.7%
6 luni 1 an
21.2%

1-3 ani
21.6%

3) CUM VD ROMNII VIITORUL NGRIJIRII PALIATIVE

Daca ati afla ca suferiti de o boala care poate sa duca la
deces, va ganditi ca ar fi mai bine ca decesul sa aiba loc
80

70

70
60
50
40
30

20.5

20
9.5

10
0
Acasa

Spital, Centru
specializat

NS/NR

3) CUM VD ROMNII VIITORUL NGRIJIRII PALIATIVE

Daca ati avea acasa un bolnav nevindecabil in stadiu terminal, de
ce ati avea nevoie pentru a-l ajuta?

IV.

De medicamente/tratamente care s-i aline

durerea

70,1%

De un ingrijitor necalificat care sa ajute la

supravegherea bolnavului, hranire, spalare

15,6%

De asistenta religioasa

11,4%

De personal calificat care sa discute cu

pacientul si cu dumneavoastra despre
temerile legate de boala si de evolutia
acesteia

35,1%

De personal calificat (medic, asistent medical)

care sa efectueze vizite regulate la
domiciliu

54,7%

De echipamente speciale (carucior, cadru de

mers, paturi speciale, etc)

10,1%

Cadrul legislativ

Includerea ngrijirilor paliative n reglementrile legale privind asigurarea serviciilor de

sntate n Romnia a avut loc relativ lent, n ultimul deceniu. ntre schimbrile menite s
contribuie la dezvoltarea acestor servicii amintim:
Realizri:
i.

Reglementri n domeniul educaiei:

Obinerea supraspecializrii/competen/atestat/n ngrijirea paliativ:

- O.M. nr.916/23.12.1999, OM nr 480/2005
- 140 medici au obinut aceast calificare, 78 sunt actual n procesul de instruire;
Includerea n curricula de pregtire a asistenilor medicali generaliti a unui modul
obligatoriu de ngrijiri paliative (1 semestru):
- OMECT nr. 2713 / 29.11.2007;
Organizarea cursurilor de formatori n ngrijirea paliativ i acordarea diplomelor de
Formatori n Domeniul ngrijirii Paliative, din partea colii Naionalae de Sntate
Public, Management i Perfecionare n Domeniul Sanitar.
ii.

Reglementri n domeniul serviciilor:

Elaborarea unei noi legislaii privind utilizarea medical a stupefiantelor, care

permite tratamentul corect al durerii:
- Legea nr.339/2005 privind regimul juridic al plantelor, substanelor i
preparatelor stupefiante i psihotrope, i HG nr 1915/2006 privind Normele
de aplicare a Legii 339/2005
Introducerea n contractul cadru a serviciilor de ngrijiri paliative n uniti cu paturi
i a modalitilor de finanare.
Legea drepturilor pacientului include dreptul la ngrijire terminal.
Legiferarea, ntre drepturile salariale ale personalului din sistemul de sntate, a
sporului pentru activitate n mediu deosebit de periculos, pentru personalul care
lucreaz n servicii de ngrijiri paliative.
- OUG nr.115/2004, privind salarizarea i alte drepturi ale personalului
contractual din unitile sanitare publice din sectorul sanitar, cu
reglementrile ulterioare din perioada 2004-2008, HG 76/2008.
9

Includerea n Contractul Cadru pentru acordarea serviciilor medicale n sistemul de

sntate, ncepnd cu anul 2007, a posibilitii contractrii serviciilor de internare n
uniti cu paturi (n sistemul public sau privat) cu casele de asigurri de sntate,
prin negocierea tarifului pe pacient pe zi de spitalizare:
- Contractul Cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul
sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2007, i Normele de
aplicare a acestuia.
Includerea ngrijirilor paliative n legislaia privind reforma n domeniul sntii, n
asistena medical primar, comunitar i spitaliceasc:
- Legea nr.95/2006 privind reforma n domeniul sntii.

V.

Servicii actuale oferite

n septembrie 2009, Asociaia Naional de ngrijiri Paliative a realizat catalogul furnizorilor

de servicii de ngrijiri paliative din Romnia. Au fost inclui furnizorii activi din sistemul
public de sntate i din sectorul privat/de caritate, n majoritate organizaii
neguvernamentale. Au fost nregistrai 31 de furnizori (10 n sistemul public i 21 n sistemul
privat).
Pentru furnizorii care desfoar mai multe tipuri de servicii (internare n uniti cu paturi,
ngrijiri paliative la domiciliu, consultaii n ambulator, centre de zi sau echipe de ngrijiri
paliative de spital) au fost evideniate toate serviciile separat. Astfel, cei 31 de furnizori
asigur 47 de servicii. Comparnd numrul de persoane asistate n aceste servicii cu nevoia
extimat, s-a observat c doar un procent de aproximativ 5% din potenialii beneficiari de
ngrijiri paliative au acces la servicii specializate.
De asemenea, distribuia furnizorilor este neomogen: 26 de judee nu au nici un serviciu de
ngrijiri paliative, 6 judee au cte un serviciu, 4 judee au cte 2 servicii, 2 judee cu cte 3
servicii, 2 judee au 4 servicii i 2 au 9-10 servicii.
Pentru Romnia numrul pacienilor pe judee care necesit ngrijiri paliative anual i
serviciile existente la 1 ianuarie 2009 sunt redate n harta i tabelele de mai jos.

10

Estimarea nevoii de ngrijiri paliative i serviciile existente

Servicii
TOTAL

TOTAL

UP

ID

Czi

Amb

EIPS

22

15

Gorj

2535

Harghita

2135

Hunedoara

3179

47

Alba

2505

Arad

3023

Ialomita

Arges

4272

Iasi

Bacau

4625

Ilfov

Bihor

3929

Maramures

3339

Bistrita-Nasaud

2040

Mehedinti

2008

Botosani

2964

Mures

3802

Braila

2443

Neamt

3630

Brasov

3855

Olt

3203

5432

Bucuresti
Buzau

3248

Calarasi

2125

Caras-Severin

2181

Cluj

4600

Constanta

4681

Covasna

3
1

1
5347

10

Prahova

Salaj

Satu Mare

2404

Sibiu

2760

Suceava

4506

Teleorman

2854

Timis

4437

0
0
3

Dambovita

3546

Tulcea

Dolj

4806

Valcea

2705

Galati

4055

Vaslui

2979

Vrancea

2537

Giurgiu

11

3. SURSE DE FINANARE PENTRU NGRIJIREA PALIATIV N

ROMNIA
In ultimul deceniu serviciile de ngrijiri paliative nfiinate i dezvoltate n Romnia au avut
acces la diferite surse interne i internaionale de finanare, att pentru iniierea, ct i pentru
funcionarea curent a serviciilor:
Sursa de finaare

Agentul finanator

Furnizorul de servicii

Ministerul Finanelor

Ministerul Sntii, prin Direciile de

Sntate Public

Secii de ngrijiri paliative din spitale

publice, pentru investiia de capital
iniial

Ministerul Muncii, prin Ageniile Judeene

de Prestaii Sociale, n baza Legii 34/1998

ONG:
prin
cerere
anual
de
subvenionare, pentru componenta
social a serviciilor, n centrele de zi, la
domiciliu, uniti de respiro1. Alocare
pe baz de competiie de proiecte

Ministerul Administraiei Publice, prin

consiliile locale, pe baza Legii 350/2005

ONG, finanare acordat pe baza

prioritilor n strategiile locale de
dezvoltare2.

Casa Naional de Asigurri de Sntate,

prin casele judeene

Secii cu paturi n uniti din sistemul

public i privat3.

Angajaii, prin direcionarea a 2% din

impozitul anual datorat

ONG4

Angajatorii,
prin
prevederile
sponsorizrii Nr. 32/2002

Furnizori publici i privai

Comunitatea

Legii

Populaia general, prin donaii

Furnizori publici sau privai

UE i SUA

Guverne strine din: Germania, Olanda,

Elveia, Frana

ONG

ONG internaionale

Organizaii de caritate i fundaii din SUA,

Marea Britanie5, Germania, Olanda,
Elveia, Frana

ONG

Organisme finanatoare
internationale

OSI prin CPSS and FOSI

NGO

UE prin programe PHARE

ONG i furnizori din sistemul public

Prevederile legale privind ngrijirea paliativ nu sunt aplicate in totalitate, din lipsa resurselor
ngrijirea paliativ nu este inclus ntre prioritile autoritilor locale
3
Mecanismul de finanare este prin tarif pe pat/zi de spitalizare, negociat la nivel local de casele de asigurri de sntate cu
furnizorii (spitale publice sau ONG), tariful variind ntre 90-410 RON/zi de spitalizare
4
2% din impozitul anual datorat statului de fiecare angajat poate fi direcionat spre asociaii/fundaii, prin Legea
nr.571/2003 a Codului fiscal
5
Hospices of Hope (Marea Britanie) a jucat un rol vital n introducerea i dezvoltarea ngrijirii paliative n Romnia, prin
atragerea de fonduri i programe de finanare pentru Hospice Casa Speranei i alte ONG furnizoare de ngrijiri paliative din
Oradea, Bucureti, Bacu
2

12

4. CALCULAREA COSTURILOR. DESCRIEREA PROCESULUI

Acest proiect i propune s realizeze i s pun la dispoziia furnizorilor de servicii de
ngrijiri paliative un set de elemente de baz pentru analiza costurilor n diferite servicii
(uniti cu paturi, ngrijiri paliative la domiciliu), pentru a putea n final realiza o imagine
general, la scar naional a costurilor necesare asigurrii accesului la servicii specializate n
toate judeele. Obiectivul propus este n acord cu parteneriatul semnat n 2008 ntre
Ministerul Sntii, Hospice Casa Speranei i Federaia Asociaiilor Bolnavilor de Cancer,
n scopul elaborarii primului Program Naional de Ingrijiri Paliative, ca o component a
Planului Naional de Cancer.
Demonstrarea cost-eficienei serviciilor are o dubl importan pentru furnizorii de servicii
(n utilizarea judicioas a resurselor) i pentru autoritile finanatoare (casele de asigurri de
sntate, Ministerul Sntii, alte autoriti locale i naionale) interesate n finanarea unor
servicii de calitate cu costuri rezonabile.
n prima etap a proiectului, furnizorii de servicii de ngrijiri paliative din ar, membri ai
Coaliiei Naionale de ngrijiri Paliative, au format grupuri de lucru de specialiti (medici,
asisteni medicali, asistenti sociali, psihologi, manageri de servcii), care s-au ntrunit n 4
ateliere de lucru pentru a elabora standardele minime de calitate pentru serviciile de ngrijiri
paliative din uniti cu paturi i ngrijiri paliative la domiciliu. Aceast etap a fost necesar
pentru a elimina factorul subiectiv legat de resursele financiare limitate ale fiecrui funizor,
i pentru a agrea un numitor comun al calitii serviciilor n concordan cu recomandrile
internaionale.
n standardele minime de calitate au fost incluse: definiii i modele de organizare a
serviciilor, principii generale de acreditare i organizare, resurse umane, eligibilitate i acces
la servicii, procesul de ngrijire a bolnavului (cu componentele medical, nursing, psihoemoional, social i spiritual), de asisten a familiei (n timpul ngrijirii bolnavului i
dup decesul acestuia), formarea, instruirea i suportul personalului, principii etice i de
mbuntire a calitii.

I.

Definirea tipurilor de servicii pentru calcularea costurilor:

a)

Uniti cu paturi

Unitile cu paturi (sectii/compartimente) acord servicii de internare n secii de ngrijiri

paliative din spitale sau hospice-uri independente. Internrile pot fi:
internri pe perioade limitate, planificate, avnd ca scop controlul simptomelor,
supraveghere 24 ore din 24, stri terminale sau respiro pentru familie;
internri de zi, pentru tratamente sau ngrijiri, fr gzduire peste noapte.

b) ngrijiri paliative la domiciliu

ngrijirile paliative la domiciliu se definesc ca vizite la locul de reziden al pacientului
(domiciliu sau centru rezidenial de vrstnici sau copii). ngrijirea este acordat de personal
13

specializat n acest domeniu (medic, asistent medical, asistent social, psiholog, terapeut,
cleric i ngrijitor sau voluntar).

c) Consultaii n ambulator
Sunt servicii acordate de personal specializat n ngrijiri paliative (medic, asistent medical) n
cabinetul de consultaii, cu scop de control sau tratamente minore. Consultaia se face fie
prin programare, fie la solicitarea pacientului.

d) Centre de zi
Centrele de zi sunt servicii oferite pacientului cu urmtoarele scopuri:
-

socializare i sprijin reciproc;

activiti terapeutice i recreative;
monitorizare clinic i tratamente medicale de rutin (ngrijirea stomelor, schimbare
de tratament, prevenirea limfedemului, consultaie de control);
ngrijire fizic (de ex. baie);
timp de respiro pentru familie sau ngrijitorul la domiciliu;
se asigur inclusiv transportul pacientului ntre domiciliu i centrul de zi i o mas
cald.

Nu au fost analizate costurile pentru echipele de ngrijiri paliative de spital, ntruct acest
tip de servicii este nc puin cunoscut n Romnia, iar Hospice Casa Speranei are n curs de
derulare un proiect (2009-2011) de evaluare a acestor costuri. Ele constau din:
-

consultaii pentru pacienii cu boal incurabil internai n diferite secii ale spitalelor
de acui, n principal pentru controlul simptomelor
consiliere, sprijin i educare pentru pacient i familie
consultan i educare pentru personalul de spital,
pregtirea externrii i legtura cu alte servicii dup externare.

II. Rezultatele studiului IPP

Ca partener n cadrul programului, Institutul pentru Politici Publice (IPP) a realizat
colectarea de date de la Direciile de Sntate Public i Casele de Asigurri de Snnate din
toate judeele (41 de judee i municipiul Bucureti), n scopul evalurii situaiei ngrijirilor
paliative, a alocrii i utilizrii fondurilor cu aceast destinaie.
IPP a transmis i colectat chestionare FOIA (Freedom of Information Act) de la Direciile de
Sntate Public (DSP) i de la casele judeene de asigurri de sntate (CASJ) din toate
judeele i municipiul Bucureti, ca instituii de distribuire la nivel local a bugetelor alocate
sistemului de sntate.

Date solicitate de la DSP judeene:

Existena unor uniti de ngrijiri paliative n jude, numrul de paturi alocate ngrijirilor
paliative, numrul de beneficiari de ngijiri paliative, costuri medii pe pacient (sume totale i
sume difereniate pe tipuri de cheltuieli, respectiv: hran, cheltuieli hoteliere, medicaie,
costuri administrative). Din analiza rezultatelor chestionarelor se observ c informaiile
obinute nu sunt unitare (de ex. costul mediu pe pacient), pentru c nu exist un mod unitar
14

de solicitare i centralizare a informaiilor privitoare la ngrijirile paliative de ctre autoriti.

Judeul Timi, spre exemplu, raporteaz costuri de 178 lei/pacient, n timp ce majoritatea
furnizorilor au calculat o medie/pacient/internare de aprox. 2000 lei. Judeul Buzu a
raportat costuri medii de 10.285 lei/pacient/internare, adica de 5 ori mai mari fa de medie.
Astfel de discrepane apar datorit faptului c nu exist o matrice de calcul al costurilor
recomandate de la nivel central sau judeean. Nici fondurile alocate i nici cheltuielile nu
reflect nevoia real a ngrijirilor paliative acordate n servicii, fiind doar o aproximare
arbitrar a costurilor.

Date solicitate de la CASJ:

Am solicitat de asemenea informaii similare de la toate CASJ, ntruct acestea finaneaz
serviciile de internare n uniti cu paturi, pe baza unor contracte individuale cu furnizorii,
prin tarif pe zi de spitalizare, negociat la nivel judeean cu fiecare furnizor. Pe baza
informaiilor obinute de la aceste instituii, am observat c att costurile raportate pentru
uniti cu paturi pentru ngrijiri paliative, ct i cele pentru ngrijiri paliative la domiciliu
prezint diferene semnificative de la un jude la altul, dei formularea informaiilor solicitate
era clar i unitar. De exemplu, judeul Sibiu raporteaz un cost mediu per pacient pe zi de
140 lei, n timp ce n judeul Bihor se raporteaz 1690 lei pe pacient pe ntreaga perioad de
internare, ntre 1 ianuarie - 31 decembrie 2008. O alt diferen major a costurilor raportate
rezult din faptul c dei serviciile de internare n uniti cu paturi pentru ngrijiri paliative
sunt reglementate legal ca modalitate de finanare, nu exist costuri minime corelate cu
criteriile de calitate, ceea ce duce la diferene majore de finanare (ntre 90 i 410
lei/pacient/zi de spitalizare), n funcie de negocierea local anual a tarifului.

III.

Matricele de costuri

n partea a doua a proiectului, cu sprijinul OSI (Open Society Institute) din New York i al
unui expert CEGAA (Centre for Economic Governance and SIDS in Africa), s-au realizat
matrice de costuri pentru diferite tipuri de servicii de ngrijiri paliative, utilizabile de
furnizori indiferent de forma de organizare (public sau privat), de mediul de acordare a
serviciilor (uniti cu paturi, ngrijiri paliative la domiciliu, centre de zi, consultaii n
ambulator) sau de numrul de servicii ale furnizorului (servicii unice de internare/
domiciliu/ambulator sau combinaii ale acestora). Matricele realizate n Excel au avantajul
de a putea fi aplicate uor de orice furnizor, prin personal cu cunotinte medii de operare n
program Excel. Aceste matrice se vor putea pune la dispoziia unitilor furnizoare de
ngrijiri paliative din ar n format electronic, astfel nct n viitor hospice-urile interesate s
poat aplica programul pentru evaluarea propriilor costuri pe un interval de un an
calendaristic/financiar.

a) Obiectivele matricelor
-

s dea posibilitatea furnizorilor s-i stabileasc (i s argumenteze n faa

finanatorilor) bugete realiste pentru acordarea unor servicii de calitate;
s evite diferenele de costuri raportate, atribuite diferenelor de fonduri disponibile
sau modalitilor neuniforme de calcul al costurilor;
s pun la dispoziia finanatorilor costuri comparative ale serviciilor diferiilor
furnizori, bazate pe modaliti comune de calcul;
s mbunteasc nelegerea real a serviciilor de ngrijiri paliative i implicit a
costurilor necesare dezvoltrii lor n viitor.
15

b) Principii generale n stabilirea costurilor

Pentru ngrijirile paliative n regim de internare n uniti cu paturi s-a urmrit stabilirea
costului total pe pacient pe zi de spitalizare, ntruct aceasta este n prezent modalitatea de
finanare agreat n relaia cu casele de asigurri de sntate.
n cazul ngrijirilor paliative la domiciliu s-a adoptat calcului costului pe pacient pe luna.
ncepnd din anul 2010, Contractul Cadru pentru acordarea serviciilor de sntate introduce
distinctia ntre ngrijirile medicale la domiciliu (aplicabile n principiu pentru externarea
dirijat i recuperarea bolnavului n urma unor intervenii de tip curativ n spital) i
ngrijirile paliative la domiciliu. Acestea din urma au nevoie de o echipa specializat i de
recunoaterea responsabilitii de intervenie pentru evaluri/re-evaluri repetate necesare
pacientului incurabil, adesea nedeplasabil, n stadii avansate i terminale de boal. S-a
introdus pentru prima oar conceptul de cost pe zi de vizit n cadrul unor episoade de
ngrijire care nu pot totaliza mai mult de 90 de vizite (o dat n via) pentru pacientul cu
boal incurabil. n scopul comparrii costurilor n diferite medii de ngrijire (unitate de
internare sau domiciliu) calculele n matrice s-au fcut pe pacient/lun.

c) Calculul costurilor pe servicii:

A. NGRIJIRILE PALIATIVE N UNITI CU PATURI (UP)

Structura Costurilor
Cheltuielile au fost defalcate pe :
i.

Costuri de personal

ii.

Costuri directe altele dect personalul

iii.

Costuri indirecte

iv.

Costuri de capital pentru nfiinarea unui serviciu

Pentru seciile/serviciile de internare unitatea de msur a costurilor a fost patul ocupat pe

zi de spitalizare. Se consider pat ocupat pe zi, patul ocupat de pacient la ora 0 sau patul n
care un pacient a fost internat i a decedat n ziua internrii.
n urma calculelor valoarea rezultat este de 325 RON/pacient/zi.
Costuri variabile pe pacient
Costuri Directe pe pacient

Per Pacient/Zi

Costuri de personal
Costuri per pat
Costuri Medicamente
Costuri Materiale sanitare
Investigaii paraclinice
Total Costuri Directe
Costuri Indirecte (pe unitate)
Unitate de IP (cu mai multe servicii de IP)
Costuri Fixe
Costuri de amortizare i capital
Unitate de IP (cu mai multe servicii de IP)

210
17
17
9
4
256

Total pe Pacient/Zi (in RON)

65
Per zi
4

325
16

i.

Costuri de personal

medici (1,5 norme ntregi la 10 paturi)

asisteni medicali i infirmiere (14-18 norme la 10 paturi, respectiv 1 asistent
medical la 3-5 paturi i 1 infirmier la 5-7 paturi pe schimb)
o psiholog (0,5 norm la 10 paturi)
o alt personal de specialitate (4 norme, incluznd norme pariale pentru asistent
social, terapeut, cleric, farmacist, asistent de farmacie i alii)
o personal auxiliar (1 norm secretar medical)
A fost luat n calcul timpul zilnic mediu de contact al personalului clinic cu pacientul n
unitatea cu paturi pentru medici, psihololog i terapeut. La asistenii medicali i infirmiere
calculul de cost al timpului de lucru este pe 3 schimburi a 8 ore n zilele lucrtoare i 2
schimburi de 12 ore n zilele de repaus sptmnal i srbtori legale. Ca baz de calcul
pentru salariile personalului clinic au fost utilizate OUG nr.115/2004, privind salarizarea i
alte drepturi ale personalului contractual din unitile sanitare publice din sectorul sanitar,
cu reglementrile ulterioare din perioada 2004-2008. Au fost incluse urmtoarele sporuri:
spor pentru condiii deosebit de periculoase 50% (cf Art.13, aliniat e, secii i compartimente
de ngrijiri palliative); spor de vechime n munc medie 15% (cf.art.8 din OUG 115/2004);
spor de solicitare psihic foarte ridicat 15% (cf.Art 13 aliniat b); sporurile legale pentru orele
de noapte i munc prestat n zilele de repaus sptmnal i srbtori legale. In calculele
salariale sunt incluse bonuri de mas valorice (de 8,72 lei, 21,25 zile/luna) i taxele de
angajator (28,129% la 1 ianuarie 2010).
o
o

Personalul clinic beneficiaz de 2 ore lunare de pregtire continu (incluse n norm), n

cadrul unui program intern de training.
17

ii.

Costuri directe:

a) medicamente i materiale sanitare

-

S-au luat n considerare costuri medii pentru medicamente i materiale sanitare, n

urma unui studiu efectuat pe toi pacienii internai ntr-o lun calendaristic n
unitatea hospice cu paturi. A fost inclus toat medicaia pacientului, att cea
asigurat de unitatea sanitar pe perioada internrii, ct i medicaia proprie a
pacientului.

b) Costuri hoteliere (hran, spltorie)

-

Au fost incluse costurile medii pentru hran (12 lei/zi) i servicii de spltorie (5
lei/zi). Hrana este asigurat prin serviciu intern de buctrie i pune la dispoziia
bolnavilor internai alternativa a dou meniuri zilnice, constnd din mic dejun, prnz,
cin i suplimente ntre mesele principale; dieta este adaptat la regimul alimentar
recomandat fiecrui pacient.

iii.

Costuri indirecte:

Majoritatea costurilor totale indirecte au fost repartizate pe diferitele servicii n funcie de

factori de alocare, calculai pentru fiecare tip de unitate cu paturi n parte, respectiv:
A. locaii hospice de sine stttoare (n cadrul unui serviciu unic de internare sau
component a unui complex de servicii paliative);
B. locaii (secii/compartimente de ngrijiri paliative) n spitale mari;
c. locaii n spitale mici sau spitale de cronici.
Costurile comune indirecte au fost calculate separat, pe baza unei matrice pentru fiecare
dintre aceste tipuri de locaii i n funcie de factorii de alocare pentru fiecare serviciu. Aceti
factori au fost stabilii lund n considerare:
i.
ii.
iii.

suprafaa ocupat (de ex. cheltuieli cu nclzirea, electricitate, ap, taxe i

impozite, asigurarea cldirii, ntreinere i reparaii cldiri etc);
numrul de personal (instruire continu, medicina muncii, asigurri de
malpraxis, personal administrativ etc);
numrul de pacieni (materiale informative pentru pacieni, comunicaii, etc).

De asemenea, n cazul unitilor cu mai multe servicii au fost evideniate separat costurile
indirecte specifice, cum ar fi: spltoria, eliminarea deeurilor periculoase (pentru unitile
cu paturi), transportul personalului i ntreinerea parcului auto (pentru ngrijirile la
domiciliu), transportul pacienilor i materialele pentru terapie ocupaional (pentru centrele
de zi).

18

iv.

Costuri de investiie pentru o unitate cu 20 paturi

La stabilirea costurilor iniiale ale unui serviciu de internare cu 20 de paturi (compartiment

pentru aduli i copii) s-au avut n vedere dou variante, calculate la aceeai suprafa
construit de aprox.1700 mp, pentru zona rural i pentru zona urban. De asemenea, s-au
fcut calcule pentru estimarea costurilor unei uniti cu 20 paturi de internare n Bucureti,
ca parte a unui serviciu complex care include pe lng seciile de internare i centre de zi
(aduli i copii), cabinet de consultaii n ambulator, sediul unei echipe de ngrijiri paliative la
domiciliu:
A. Reamenajarea unui spaiu necesar funcionrii unitii
B. Construcia nou a unei uniti
Pentru varianta construciei noi au fost luate n considerare costuri de achiziionare a unui
teren intravilan de 1000 mp, estimat ntre 500-1000 /mp pentru Bucureti, ntre 200-400
/mp pentru orae mari i ntre 20-50 /mp pentru mediul rural. Investiiile de capital n
construcii sunt diferite n funcie de costurile medii de construcie finalizat (/mp) n: a)
Bucureti; b) mediu urban; c) mediu rural.
Att n cazul reamenajrii, ct i al construciei unei uniti noi, costurile de dotare cu
mobilier i echipamente au fost aceleai.
Pentru toate variantele au fost incluse costuri de instruire iniial a personalului clinic,
constnd din cursuri de pregtire teoretic i perioad de supervizare practic. Aceast
perioad s-a considerat esenial, avnd n vedere faptul c ngrijirile paliative sunt un
domeniu nc foarte puin dezvoltat n cadrul serviciilor de sntate, instruirea de baza n
perioada de formare profesional este limitat, iar personalul nou angajat n echipa
interdisciplinar de ngrijiri paliative are nevoie de pregtire teoretic i practic.

B. NGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU (IPD)

ngrijirile paliative la domiciliu se definesc ca vizite la locul de reziden al pacientului
(domiciliu sau centru rezidenial de vrstnici sau copii). ngrijirea este acordat de personal
specializat n acest domeniu (medic, asistent medical, asistent social, psiholog, terapeut,
cleric i ngrijitor sau voluntar). Serviciile constau din:
-

supraveghere clinic, controlul simptomelor, tratamente i ngrijiri

suport psiho-social, educaie i consiliere pentru pacient i familie
coordonarea ngrijirii n echip interdisciplinar
consultan i colaborare cu medicina primar (medicul de familie) sau alte servicii la
care are acces pacientul (medicul de spital sau policlinic)

Nu au fost incluse n matricea de costuri servicii de ngrijire de baz sau supraveghere a

pacientului la domiciliu pentru perioade de mai multe ore, i nici serviciile de bereavement
(=suport pentru familie i aparintori dup decesul bolnavului).

Structura Costurilor
ngrijirile paliative la domiciliu se vor dezvolta n viitor att ca abordare paliativ, care va fi
apanajul medicinii de familie, ct i ca servicii specializate, acestea constituind obiectul
nostru de calculare a costurilor.
19

Pentru ngrijirea paliativ la domiciliu unitatea de calcul a fost costul pe zi de vizit i pe

episod de ngrijire. Valoarea calculat a fost de 103 RON. Episodul de ngrijire s-a calculat
lund n considerare o medie de 45 de vizite per pacient, deoarece la pacienii cu scor 3 pe
scara ECOG6, care sunt eligibili conform standardelor minime pentru a beneficia de ngrijiri
paliative la domiciliu, supravieuirea este de ordinul lunilor. Costul pe lun per pacient s-a
calculat doar pentru a fi utilizat comparativ cu costul pentru alte servicii de ngrijiri paliative
i pentru a demonstra avantajul financiar al includerii acestui tip de ngrijire n Contractul
Cadru.
Cheltuielile au fost defalcate pe :
i.

Costuri de personal

ii.

Costuri directe altele dect personalul

iii.

Costuri indirecte

iv.

Costuri de capital pentru nfiinarea unui serviciu

Cost / vizit
Costuri de personal
Costuri directe
Costuri indirecte
COST TOTAL / pacient

i.

Cost / lun

62,72
26,43
13,37
102,52

1505,26
618,72
318,60
2442,57

Cost / episod de ngrijire

(45 vizite)
2822,35
1189,35
601,76
4613,46

Costuri de personal

ngrijrea paliativ este o ngrijire holistic, efectuat de o echip multidisciplinar care

include medic, asistent medical, asistent social, psiholog, preot, alt personal i este o ngrijire
individualizat, adaptat nevoilor fiecrui pacient. Uneori preponderente sunt nevoile

Scorul ECOG (publicat de Oken et al. n 1982), denumit i scor OMS sau Zubrod, definete statusul de performan al pacientului pe o
scar ntre 0 i 5, unde 0 reprezint starea perfect de sntate i 5 deces.

20

medicale, alteori cele de nursing sau psiho-emoionale, deci numrul vizitelor efectuate de
diferii membri ai echipei variaz n funcie de pacient.
Pentru a cuantifica costurile a fost nevoie de o normare a numrului de vizite pe tipuri de
profesioniti i s-a pornit de la prevederile standardelor de ngrijiri paliative viznd numrul
de pacieni cureni pentru fiecare profesie:
Medic: 20-30 pacieni cureni, durata medie a unei vizite 90 minute (include transportul i
completarea documentaiei), 5 vizite/zi plus contacte telefonice de control;
Asistent medical: 10-15 pacieni cureni, durata medie a unei vizite 90 minute (include
transportul i completarea documentaiei), 5 vizite/zi plus contacte telefonice de control;
Asistent social: 50-60 pacieni, durata medie a unei vizite 45 minute plus contacte telefonice
i intervenii, relaionare cu autoriti i alte organizaii pentru obinerea drepturilor specifice
legale;
Psiholog: 50-60 pacieni, durata medie a unei vizite 90 minute;
Preot: unul pentru toat echipa, voluntar, durata medie a unei vizite de 90 minute, costurile
nu au fost incluse n calcul;
Kinetoterapeut: jumtate de norm la o echip care are 60 pacieni cureni, durata medie a
unei vizite de 90 Minute;
Infirmier: 8 pacieni, vizite de 150 min (cu transport inclus).

Salariile au fost calculate, ca i pentru unitile cu paturi, pornind de la normativele n

vigoare, (vezi explicaii la capitolul ngrijiri Paliative n Unitatea cu Paturi) adugnd
sporurile cuvenite i incluznd un procent de 5 % pentru grzile de week-end. innd cont
c serviciile de ngrijiri paliative sunt n stadiu iniial de dezvoltare, nu s-a optat pentru un
serviciu care asigur asisten 24h / 24h, ci doar grzi de week-end pentru pacienii aflai
deja n ngrijire.
Costurile de personal includ i educaia continu, care, conform standardelor, este de 2 ore/
luna pentru fiecare personal clinic implicat.
21

ii.

Costurile directe

Costurile directe includ transportul, medicaia administrat din kitul de urgen n timpul
vizitelor, materialele sanitare necesare pe parcursul ngrijirii. Costurile medicaiei pe reet
decontat de CAS i al investigaiilor prin bilet de trimitere decontat de CAS nu sunt incluse
n costul pe vizita i n costul pe episod de ngrijire, dar sunt adugate la costurile lunare n
cazul analizei comparative ntre diferite tipuri de servicii.
Transportul: se presupune c personalul se deplaseaz cu maini la pacient, pentru a reduce
timpul de transport i pentru a permite accesul n zonele rurale. Costurile autoturismelor se
regsesc n costurile de investiie de capital intiial, iar amortizarea n cheltuielile indirecte.

Nr
Media total
/ vizit vizite

Total /
lun

Combustibil
(litri)

Cost /
unitate

Cost /
lun

Cost /
vizit

Transport (km)

20

24

480 48

4,40

211

Comunicaii (minute)

13

22

286

0,60

172

5
7,5

12
24

56
180

56
180

2
8

619

26

Medicamente pentru
kit de urgen
Consumabile medicale
Cost total direct/
pacient / lun

Costul medicaiei i materialelor sanitare folosite la domiciliu sunt calculate printr-un studiu
transversal efectuat pe toi pacienii aflai n ngrijire la domiciliu ntr-o zi (lot de 69 pacieni).
Valoarea este de 18.94 RON/zi pentru medicaie.

iii.

Costurile indirecte

Acestea au fost calculate procentual din totalul costurilor i reprezint 13% din totalul
costurilor.

iv.

Costuri de nfiinare

Costurile iniiale pentru nfiinarea unui nou serviciu includ costuri de investiie inial n
dotri, spaiu de activitate i procurarea de echipamente necesare, conform standardelor
minime de ngrijiri paliative la domiciliu, ct i costurile asociate cu instruirea iniial a
personalului. Instruirea iniial presupune att cursurile de formare, ct i practica
supervizat, conform standardelor. Am calculat aceste costuri pentru a veni n sprijinul
organizaiilor care doresc sa iniieze astfel de servicii i lund n calcul faptul c nu exist
personal calificat disponibil pe piaa de munc.

22

5. ANALIZA COMPARATIV A COSTURILOR PENTRU UNITI

CU PATURI I NGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU
ngrijirea n uniti cu paturi este complex, asigur supravegeherea permanent a
pacientului i nu pune presiuni suplimentare asupra familiei. Ea ar trebui completat cu
ngrijirea paliativ la domiciliu, pentru a permite supravegherea n continuare a pacientului,
a crui stare e ntr-o continu schimbare. Nu putem presupune c un sistem de sntate
poate asigura internare pe perioade de luni de zile, deoarece acest lucru ar nsemna
institutionalizarea pacientului, situaie care este n contradicie cu ateptrile populaiei,
reliefate prin sondaj, iar costurile unor astfel de servicii pe parcursul a luni de zile sunt
prohibitive.
ngrijirea la domiciliu permite pacientului s fie n mediul familial, permite o mai mare
autonomie i control al pacientului asupra ngrijirii, implic o asumare de ctre familie a unei
pri de responsabilitate n ngrijire, dar avnd alturi o echip specializat. Din punct de
vedere economic permite, cu resurse financiare i umane mai reduse, cuprinderea n ngrijire
a unui numr mai mare de pacieni. Deoarece la acest moment nu sunt finanate dect
serviciile de ngrijire paliativ n uniti cu paturi, dezvoltarea serviciilor de ngrijiri paliative
la domiciliu este foarte redus.
Pentru a pune n eviden i beneficiul economic al serviciilor de ngrijiri paliative la
domiciliu, am comparat costurile celor dou tipuri de servicii. Pentru a efectua comparaii
relevante am inclus costurile per pacient/luna i costurile de iniiere ale acestor servicii. In
costurile de iniiere, pentru a fi unitari, am inclus doar costurile de capital necesare
amenajrii i dotrii serviciilor (inclusiv maini pentru transportul personalului la domiciliul
bolnavilor), fr a include pentru unitile cu paturi costuri pentru terenuri sau construcii
noi.
Costul pentru oferierea serviciilor de ngrijiri paliative pentru un pacient pentru o lun este
de 3069 lei pentru ngrijirea paliativ la domiciliu (aici fiind incluse i medicamentele
necesare pacientului pe reet, presupunnd c ele sunt acoperite integral de CAS, ct i
costul investigaiilor) i de 9900 lei pentru ngrijirea paliativ n unitate cu paturi, adic de
3,24 ori mai mare.

23

Structura costurilor de personal arat c driverul de cost pentru unitile cu paturi sunt
costurile cu salarizarea asistentelor, iar pentru domiciliu costurile pentru asistente i medici.

n ceea ce priveste costurile de nfiinare, aa cum este de ateptat, costurile pentru

dezvoltarea serviciilor de ngrijiri paliative n uniti cu paturi este mai mare, chiar dac se
iau n calcul doar costurile pentru reabilitare. Aceste costuri sunt crescute i datorit
investiiei mai mari care trebuie iniial fcut n instruirea personalului.

24

6. RECOMANDRI
Profesioniti
Rolul personalului implicat n servicii medicale este acela de a-i nsui i folosi n beneficiul
pacientului cunotinele de ultim or existente n domeniul de activitate, de a deprinde
abilitile necesare i de a demonstra o atitudine corespunztoare, indiferent dac scopul
actului medical este vindecarea sau nlturarea suferinei i ameliorarea calitii vieii.
ngrijirea paliativ este un domeniu n dezvoltate, iar profesionitii atrai de acest domeniu
au nevoie de instrumente de lucru standardizate. Standardele naionale elaborate cu ocazia
actualului proiect ofer repere clare de evaluare i documentare. Foaia de observaie propus
oblig la o evaluare holistic a pacientului, prin abordarea nevoilor fizice, psiho-emoionale,
sociale i spirituale. Recomandm tuturor colegilor implicai n serviciile de ngrijiri paliative
aplicarea acestor standarde, prin folosirea instrumentelor de evaluare i a documentaiei
propuse.

Manageri
Proiectul actual ofer celor interesai n dezvoltarea de servicii de ngrijiri paliative la
domiciliu, n ambulator sau n uniti cu paturi normative clare de dotare minim a spaiului
i de personal pentru viitorul serviciu. n plus, exist calcule efectuate pentru costurile
necesare nfiinrii unor servicii de ngrijiri paliative la domiciliu sau compartimente/
secii/uniti cu paturi, care includ att modernizarea structurilor, echipamente i dotri, ct
i costuri aferente pregtirii personalului n ngrijri paliative. Matricile de cost pot fi folosite
ca instrumente de apreciere i monitorizare a costurilor pe msur ce serviciul se dezvolt.
Propunem utilizarea acestor standarde i matrici de cost ca parte a planului de afaceri pentru
dezvoltarea serviciilor de paliaie.

Autoriti
Pentru autoriti proiectul ofer
baza de acreditare pentru serviciile de ngrijiri
standardelor naionale propuse;

paliative, prin urmrirea respectrii

modalitate de monitorizare clar a costurilor, oferind o matrice de calcul a acestor costuri

n diferite tipuri de servicii;
nelegerea elementelor care constituie unitatea de cost pentru serviciul de ngrijiri
paliative la domiciliu, ct i pentru cel din unitatea cu paturi;
Propunem preluarea acestor calcule la nivel de finanator (CNAS) pentru negocierea tarifelor
n unitile cu paturi de ngrijiri paliative i pentru serviciile la domiciliu.
Acest proiect constituie punctul de pornire pentru proiecia unei linii de buget la nivel
naional pentru serviciile de paliaie.

25

7. CONCLUZII
Elaborarea unor standarde minime de calitate pentru serviciile de ngrijiri paliative de
internare n uniti cu paturi i la domiciliu, i evaluarea real a costurilor corelate cu aceste
standarde a reprezentat un amplu proces de nvare, dar care a avut un impact semnificativ
pentru dezvoltarea ngrijirilor paliative n Romnia. Matricele de costuri realizate reprezint
un element cheie n stabilirea fondurilor necesar a fi alocate la nivel naional pentru serviciile
de ngrijiri paliative n viitor.
Proiectul reprezint prima tentativ de analiz a costurilor reale ale serviciilor de paliaie,
bazate pe respectarea unor standarde minime, care s asigure calitatea unitar a actului
medical n noile servicii de ngrijiri paliative dezvoltate la nivel naional n ultimii ani.
Seriozitatea studiului i analizei costurilor este confirmat de faptul c rezultatele prezentate
Casei Naionale de Asigurri de Sntate i Ministerului Sntii au stat la baza introducerii
n Contractul Cadru din 2010 a unui nou principiu de decontare pe vizit a serviciilor de
ngrijiri n comunitate; a fost de asemenea introdus distincia dintre serviciile generale de
ngrijiri medicale la domiciliu i cele de ngrijiri paliative la domiciliu. Nu n ultimul rnd,
rezultatele concrete ale proiectului, prezentate conducerii CNAS, au dus la includerea
paliaiei ntre obiectivele comisiei de experi responsabili de implementarea ngrijirilor
paliative ca parte integrant a Programului Naional de Oncologie.

WHO, Cancer Control, Knowledge into Action WHO Guide for Effective Programmes, 2007
Recommendation rec(2003) 24 of the Committee of Ministers to member states on the organization of palliative
care, Council of Europe November 2003
iii
Stjernsward J.in Doyle D. at all, Oxford Textbook of Palliative Care, Oxford Univ. Press ed. 2005
iv
Higginson I. The Palliative Care for Londoners: needs, experiences and future strategy, NCHSPC, 2003
v
http://www.paineurope.com/index.php?q=en/book_page/epic_survey
ii

26