Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
57 Fiziopatologie
57 Fiziopatologie
PREFA .................................................................................
NOZOLOGIA GENERAL
1. Caracteristica general a fiziopatologiei prof. univ.
V.Lutan .......................................................................................
1.1. Definiia fiziopatologiei ca tiin i disciplin didactic ..............................................................................
1.2. Structura i prile componente ale fiziopatologiei ....
1.3. Sarcinile fiziopatologiei ..............................................
1.4. Obiectul i metodele de studiu. Metoda experimentului fiziopatologic ........................................................
1.5. Locul i importana fiziopatologiei n procesul de instruire a medicilor ......................................................
2. Etiologia general prof. univ. V.Lutan ..............................
2.1. Caracteristica cauzelor bolii .......................................
2.2. Caracteristica condiiilor apariiei bolii ......................
3. Patogenia general prof. univ. V.Lutan ............................
3.1. Rolul factorului etiologic n procesul apariiei i evoluiei bolii. Leziunea ca substrat material al bolii ......
3.2. Rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii. Interrelaiile de cauz i efect n evoluia bolii. Veriga
principal a patogeniei. Cercul vicios ........................
3.3. Rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia
bolii ............................................................................
4. Nozologia general prof. univ. V.Lutan .............................
4.1. Noiune de sntate i boal .......................................
4.2. Clasificarea bolilor ......................................................
4.3. Perioadele evoluiei bolii ...........................................
4.4. Structura bolii ............................................................
5. Sanogeneza general prof. univ. V.Lutan .........................
10
10
12
14
14
16
18
18
22
24
25
34
37
46
46
49
50
54
57
62
65
85
87
88
91
92
93
95
95
98
112
121
131
134
143
147
151
153
156
162
162
164
165
166
172
183
188
190
195
197
200
201
201
202
204
210
218
222
229
230
235
235
243
247
255
260
266
272
277
282
282
284
286
286
304
309
309
315
321
324
327
328
329
329
333
340
345
351
351
356
359
368
368
377
382
389
391
394
394
399
399
403
410
416
420
423
425
439
446
446
452
455
455
456
457
458
463
467
473
480
492
502
PREFA
Cursul teoretic corespunde conceptului colectivului catedrei Fiziopatologie i
fiziopatologie clinic a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu din Republica Moldova despre predarea fiziopatologiei studenilor
facultilor de medicin general, stomatologie i farmacie.
Concomitent cu dezvoltarea i perfecionarea metodologiei instruirii medicilor au
evoluionat i metodele de predare a disciplinelor preclinice, inclusiv a fiziopatologiei.
Pe parcursul mai multor ani continu procesul de cutare att a formelor de instruire,
ct i a coninutului fiziopatologiei. Rezultatul acestor cutri au fost tentativele
euate de contestare a fiziopatologiei ca disciplin didactic, aceasta fiind asimilat de
patologia general, disciplinele clinice. La fel de incorect i fr perspectiv este
tentativa fiziopatologiei de a se expansiona n disciplinele clinice cu expunere
detaliat i cu amnunte clinice a entitilor nozologice. Se pare c n definiia
fiziopatologiei are loc confundarea a dou noiuni fiziopatologia ca disciplin
didactic preclinic n procesul de pregtire a medicilor i fiziopatologia ca tiin
fundamental biologic i medical. Rolul firesc al fiziopatologiei ca disciplin
didactic preclinic urmeaz din definiia formulat iniial i actual pn n prezent
studierea legitilor generale ale originii, apariiei, dezvoltrii i rezoluiei proceselor
patologice. Anume procesul patologic localizat la diferite niveluri de organizare ale
organismului molecular, celular, tisular, de organ i integral este n centrul ateniei
fiziopatologiei. Urmnd acest scop fiziopatologia nzestreaz studentul-medic cu
alfabetul patologiei totalitatea de procese patologice elementare, a cror combinaie
formeaz bolile entitile nozologice. Dei fiziopatologia ca tiin medical
fundamental studiaz etiologia i patogenia bolilor, elaboreaz principiile de profilaxie i terapie etiotrop i patogenetic a bolilor, sarcina ei n calitate de disciplin
didactic nu const n expunerea realizrilor fundamentale n domeniul medicinei clinice, ci n nzestrarea studenilor cu cunotine moderne referitoare la procesele patologice elementare ca pri constituente ale bolilor, care vor fi studiate n cadrul
disciplinelor clinice.
Spre deosebire de Fiziopatologia fundamental, actualul curs teoretic este
denumit Fiziopatologia medical, ceea ce accentueaz caracterul didactic, aplicativ al
materialului, iar volumul informaiilor expuse corespunde nivelului de informare al
NOZOLOGIA GENERAL
1. Caracteristica general a fiziopatologiei
1.1.
Definiia fiziopatologiei ca tiin i disciplin
didactic
1.2.
Structura i prile componente ale fiziopatologiei
1.3.
Sarcinile fiziopatologiei
1.4.
Obiectul
i
metodele
de
studiu.
Metoda
experimentului fiziopatologic
1.5.
Locul i importana fiziopatologiei n procesul de instruire a medicilor
Fiziologia patologic (fiziopatologia) este o tiin medical fundamental i
disciplin preclinic studiat n cadrul instruirii medicilor. Fiziopatologia deriv de la
o tiin mai general i cronologic primordial patologia.
Patologia (din grecete: pathos suferin; logos tiin) e tiina, care studiaz
legitile generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului proceselor morbide i
complexul modificrilor biochimice, morfologice i funcionale la nivel molecular,
celular, de organ, sistem i organism. Patologia este o tiin integrativ, care
ntrunete mai multe discipline concrete: patobiochimia, morfopatologia,
fiziopatologia, genetica, microbiologia, disciplinele clinice.
Patologia const din urmtoarele compartimente: patologia teoretic, patologia
general, patologia special i patologia clinic.
Patologia teoretic compartiment al patologiei, care studiaz n aspect
filozofic, biologic i social legitile generale ale originii, apariiei, evoluiei i
sfritului bolii i determin esena acesteia. Or, patologia teoretic studiaz boala ca
o categorie filozofic, biologic i social.
Patologia general compartiment al patologiei, disciplin sintetic, care
studiaz legitile generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului proceselor
patologice tipice indiferent de cauza acestora, particularitile de specie i individuale
ale organismului (sex, vrst, constituie .a.), localizarea n organe. Patologia
general studiaz de asemenea complexul de modificri biochimice, morfologice i
funcionale n cadrul proceselor patologice tipice. Convenional patologia general
poate fi divizat n patobiochimia general, morfopatologia general i fiziopatologia
general.
Patologia special compartiment al patologiei, disciplin sintetic, care
studiaz legile generale ale originii, apariiei, evoluiei i sfritului proceselor
patologice tipice localizate n fiecare sistem al organismului i modificrile
biochimice, morfologice i funcionale specifice pentru aceste procese. Convenional
patologia special poate fi divizat n patobiochimia special, morfopatologia special
i fiziopatologia special.
Patologia clinic compartiment al patologiei, disciplin sintetic, care studiaz
complexul de procese patologice din organe i sisteme caracteristice pentru fiecare
boal (entitate nozologic) i complexul de manifestri clinice ale diferitelor boli.
Or, patobiochimia, morfopatologia i fiziopatologia sunt pri componente ale
patologiei, sunt simetrice patologiei i repet structura acesteia, viznd ns respectiv
studierea aspectelor biochimice, morfologice sau funcionale ale proceselor patologice i entitilor nozologice.
Denumirea disciplinei fiziologia patologic este format din substantivul
fiziologie i adjectivul patologic.
Fiziologia este disciplina teoretic, care studiaz activitatea vital a organismului
sntos funcionarea celulelor, esuturilor, organelor, sistemelor i a ntregului
organism sntos.
Fiziologia patologic (fiziopatologia) sau patologia funcional studiaz
activitatea vital a organismului bolnav funcionarea celulelor, esuturilor, organelor,
sistemelor i a ntregului organism bolnav.
Or, de rnd cu celelalte discipline citate mai sus, fiziopatologia este o parte
component a patologiei, care studiaz procesele patologice i bolile n aspect
funcional.
1.2. Structura i prile componente ale fiziopatologiei
Deoarece fiziopatologia este parte component a patologiei, ea repet structura
acesteia. Astfel, structura i prile componente ale fiziopatologiei corespund simetric
structurii patologiei. Fiziopatologia const din fiziopatologia teoretic nozologia general, fiziopatologia general sau procesele patologice tipice, fiziopatologia special
sau fiziopatologia sistemelor organismului bolnav i fiziopatologia clinic sau
fiziopatologia organismului bolnav.
Nozologia general (din grecete: nozos suferin; logos tiin) studiaz
legile generale ale originii bolii (etiologia general), evoluiei bolii (patogenia
general), sfritului bolii (sanogeneza, tanatogeneza), structura bolii (nozologia
propriu-zis). La fel ca i patologia teoretic, acest compartiment este explorat de
fiziopatologie n cooperare cu alte tiine (filozofia, biologia, sociologia).
Fiziopatologia general studiaz legile generale ale originii, apariiei, evoluiei i
rezoluiei proceselor patologice tipice, care au proprieti comune indiferent de cauza
provocatoare, specia biologic, localizarea procesului n diferite organe. Fiziopatologia general studiaz de asemenea modificrile funcionale la nivel subcelular, celular,
tisular, de organ n procesele patologice tipice. n funcie de nivelul localizrii
deosebim procese patologice tipice celulare, procese patologice tipice n esuturi i organe, procese patologice tipice integrale. Procesele patologice tipice reprezint
alfabetul patologiei, iar combinaia acestora i particularitile lor n funcie de
cauza provocatoare, proprietile specifice biologice i individuale ale organismului,
localizarea n diferite organe determin caracterul unic irepetabil al fiecrui caz de
boal. n calitate de procese patologice tipice celulare evolueaz leziunile celulare,
distrofiile celulare, necroza celular. Evoluia proceselor patologice celulare conduce
la procese patologice tisulare dediferenierea, atrofia, hipertrofia i hiperplazia. Din
procesele patologice n organe fac parte dereglrile circulaiei sanguine regionale,
inflamaia, procesele alergice, dereglrile metabolismului capilaro-interstiial.
Procesele patologice integrale se manifest prin dishomeostazii (metabolice, hidrice,
electrolitice, acido-bazice), dizoxii, insuficiena organelor vitale, moartea organismului. De menionat c i procesele patologice tipice sunt explorate de fiziopatologie
n cooperare cu alte discipline medico-biologice morfopatologia, patobiochimia,
genetica, microbiologia etc.
Fiziopatologia special studiaz particularitile apariiei, evoluiei i sfritul
proceselor patologice tipice cu localizare concret n diferite organe i sisteme ale
organismului i manifestrile funcionale la nivel subcelular, celular, tisular, de organ
in-
2. Etiologia general
2.1. Caracteristica cauzelor bolii
2.2. Caracteristica condiiilor apariiei bolilor
Etiologia (din grecete aitia cauz; logos tiin) se traduce literalmente ca
tiina despre cauz (a bolii). Actualmente etiologia se definete ca tiin i
compartiment al fiziopatologiei, care studiaz cauzele i condiiile apariiei bolilor.
Or, etiologia rspunde la ntrebarea: De ce este provocat boala?
n cadrul noiunii etiologie se evideniaz etiologia general i etiologia special.
Etiologia general se definete ca tiina i unul din compartimentele
fiziopatologiei teoretice (a nozologiei), care studiaz legile generale ale originii bolii,
interrelaiile i interaciunea cauzei, condiiilor exogene i endogene n originea bolii.
Or, etiologia general studiaz doar acele legi, care sunt comune pentru originea
tuturor bolilor. n contrast, etiologia special cerceteaz legile originii, cauzele i
condiiile apariiei fiecrei boli concrete i este prerogativa disciplinelor clinice.
Boala n context etiologic se definete ca rezultanta interaciunii dintre cauz i
organismul viu n anumite condiii.
2.1. Caracteristica cauzelor bolii
Cauza bolii poate fi orice substan, energie sau informaie, care interacioneaz
cu organismul omului (o complexitate de substane, energii i informaii) i provoac
modificri structurale i dereglri funcionale. Cauza, la fel ca i efectul, sunt doar
categorii abstracte, manifestndu-se n mod concret n diferite condiii. Orice
substan, energie sau informaie devine cauz doar n momentul, cnd, interacionnd
cu alt substan, energie sau informaie din organismul uman, provoac un efect.
Acest moment dialectic trezete i anumite colizii semantice, n special pentru
diferenierea noiunilor de factor etiologic i cauz. Factorul etiologic este
complexitatea cauzei i a condiiilor n momentul cnd, interacionnd cu organismul,
provoac boala. (De menionat c n ultimul timp uneori noiunile de cauz i factor
etiologic se echivaleaz).
Teoretic orice substan, energie sau informaie interacionnd cu organismul
poate provoca boala, ns n realitate probabilitatea aceasta variaz de la zero pn la
100%. Cunoaterea acestei probabiliti de ctre medic este un mijloc de prognosticare a morbiditii. Multitudinea i diversitatea factorilor materiali (substane, energie,
informaie), care ar evolua n calitate de cauze eventuale ale bolilor necesit o
sistematizare a acestora.
Clasificarea factorilor ce pot servi drept cauze pentru dezvoltarea bolilor se face
n funcie de numeroase criterii, predominant de o importan pragmatic.
c) factori convenional patogeni factorii, care devin nocivi doar ntr-un anturaj
de condiii anumite, fie c aceste condiii amplific aciunea cauzei, fie c diminueaz
rezistena organismului, deci, produc dezechilibrarea coexistentei panice a organismului cu factorul convenional patogen (de ex., microflora saprofit din tractul
digestiv). Este uor de observat c probabilitatea mbolnvirii sub aciunea factorilor
convenional patogeni variaz ntr-un ir larg;
d) factori patogeni factorii, care provoac boala n orice condiii cu o
probabilitate aproape absolut egal cu 100%.
D. Clasificarea dup topografia aciunii asupra organismului:
a) aciune general orientat concomitent spre ntregul organism, cnd eventual
toate structurile organismului sunt expuse aciunii patogene a factorului nociv (factorii
cosmici, gravitaia). La rndul lor, factorii generali pot exercita aciune izotrop cu
intensitate egal i leziuni uniforme ale tuturor structurilor aflate n zona de aciune
(de ex., cmpul gravitaional) i aciune anizotrop sau trop aciune direcionat
selectiv asupra anumitelor structuri (de ex., aciune hepatotrop, cardiotrop, nefrotrop, neurotrop, psihotrop a substanelor chimice n toxemia general).
b) aciune local, limitat de o structur anumit organ, regiune anatomic.
Proprietatea comun pentru toate cauzele bolilor (factori patogeni, factori nocivi)
este capacitatea acestora de a modifica homeostazia biochimic, structural,
funcional, informaional, psihic i social a omului.
Rolul cauzei n originea bolii este decisiv, determinant. Cauza determin nsi
posibilitatea apariiei bolii i caracterul specific al acesteia. Determinismul relaiilor
dintre cauza i boal nu poart un caracter absolut. Astfel n lipsa cauzei apariia bolii
este imposibil, ns prezena cauzei nu face inevitabil apariia bolii. Relaiile dintre
cauz i boal ar putea fi formulate n expresia urmtoare: n lipsa cauzei boala nu
apare; la aciunea cauzei boala p o a t e s apar. Probabilitatea apariiei bolii la
aciunea cauzei depinde n mare msur de prezena celui de-al doilea element al
etiologiei i anume a condiiilor.
Cunoaterea cauzei bolilor este baza teoretic a profilaxiei specifice, orientate
spre evitarea aciunii cauzei asupra organismului. Cunoaterea cauzei este de
asemenea i baza terapiei specifice axate spre nlturarea cauzei din organism deja
dup declanarea bolii. Att profilaxia, ct i terapia specific este eficient pentru
fiecare boal n parte.
2.2. Caracteristica condiiilor apariiei bolii
Condiia este substana, energia sau informaia, care nemijlocit nu provoac
boala, ns nsoete aciunea cauzei i poate s favorizeze sau s mpiedice aciunea
acesteia. Pornind de la principiul antropocentrismului acceptat n medicin (n centru
este situat omul), condiiile, care mpiedic aciunea cauzei i apariia bolii se numesc
favorabile (pentru om), iar cele, care faciliteaz aciunea cauzei i contribuie la
apariia bolii nefavorabile (pentru om).
n funcie de originea i sediul (proveniena) lor, condiiile se divizeaz n
exogene i endogene. Condiiile exogene sunt parte component a mediului ambiant
atmosfera, hidrosfera, tehnosfera, sociosfera, aciunile cosmice (macroecologia), condiiile de trai (microecologia), condiiile profesionale, alimentaia .a. Condiiile
endogene rezid n nsi organism, sunt proprietile organismului ereditatea,
constituia, reactivitatea, componena mediului intern, metabolismul, particularitile
morfo-funcionale ale tuturor sistemelor i organelor.
Ct privete natura lor, att condiiile interne ct i cele externe, pot fi mecanice,
fizice, chimice, informaionale, biologice.
Dup cum se vede, condiiile drept categorie dialectic poart un caracter
concret: unul i acelai factor (substan, energie, informaie) n anumite circumstane
poate evolua att n rol de cauz, ct i n rol de condiie pentru apariia bolii.
Rolul condiiilor const n crearea posibilitii (sau imposibilitii) de a realiza
aciunea cauzei i de a provoca boala.
Cunoaterea condiiilor este baza teoretic pentru profilaxia nespecific i terapia
nespecific. Profilaxia nespecific eficient pentru mai multe sau majoritatea bolilor
const n crearea de condiii favorabile exogene i endogene, care ar mpiedica aciunea cauzei asupra organismului nc pn la declanarea bolii. Din aceste condiii fac
parte repausul fizic, condiiile optime microclimaterice, alimentaia calitativ,
consumul de vitamine, microelemente, adaptogene, stimulatoare generale nespecifice
.a. Aceiai factori enumerai mai sus pot servi i ca remedii pentru terapia
nespecific deja dup declanarea bolii n scopul amplificrii efectului terapiei
specifice. Or, noiunea de etiologie are importan att pentru formarea conceptual a
medicului, ct i importan pur pragmatic.
3. Patogenia general
3.1. Rolul factorului etiologic n procesul apariiei bolii. Leziunea ca substrat material al bolii
3.2. Rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii.
Interelaiile de cauz i efect. Veriga principal
a
patogeniei. Cercul vicios
3.3. Rolul reactivitii organismului n evoluia bolii
Patogenia (din grecete pathos suferin; logos tiina) este tiina i unul din
compartimentele fiziopatologiei teoretice, care studiaz mecanismele apariiei,
dezvoltrii i rezoluiei bolii. Patogenia rspunde la ntrebarea: Cum apare, se
dezvolt i se sfrete boala?
La fel ca i n cazul etiologiei distingem dou noiuni de patogenie: patogenia
general i patogenia special. Patogenia general este un compartiment al
fiziopatologiei teoretice, care studiaz mecanismele generale ale apariiei, evoluiei i
sfritului proceselor patologice tipice i ale bolilor. Aceste legi sunt comune pentru
majoritatea bolilor i poart un aspect abstract, teoretic, filozofic. Patogenia special
studiaz legile apariiei, evoluiei i sfritului fiecrei boli concrete, innd cont de
factorul etiologic, organul, n care se dezvolt boala, proprietile individuale ale
organismului. Patogenia special este prerogativa disciplinelor clinice, care studiaz
bolile respective (boli interne, boli chirurgicale, boli infecioase .a.).
Dintre legitile generale comune pentru toate procesele patologice i toate bolile,
indiferent de cauza provocatoare, specia biologic, localizarea procesului patologic
fac parte urmtoarele:
a) legitile interaciunii cauzei provocatoare i organismul n procesul apariiei bolii;
rolul factorului etiologic n procesul apariiei i evoluiei bolii;
b) legitile interrelaiilor dintre factorii patogenetici; rolul factorilor patogenetici n
evoluia bolii;
c) rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia bolii.
3.1.
Aceste etape caracterizeaz cele mai generale legi ale debutului, culminaiei i rezoluiei bolii. Bineneles c particularitile factorului etiologic i ale organismului
bolnav i las amprenta lor, modificnd ns doar detaliile evoluiei bolii.
n evoluia tuturor bolilor se evideniaz distins patru perioade: latent,
prodromal, de manifestare complet i rezoluia sau sfritul bolii.
A. Perioada latent (pentru bolile infecioase perioada de incubaie) se ncepe o
dat cu aciunea factorului patogen i se termin o dat cu apariia primelor
manifestri clinice ale bolii. n exprimare cronologic absolut ea poate dura
de la secunde (aciunea curentului electric) i pn la mai muli ani (de ex.,
SIDA). Dei n perioada de laten lipsesc caracteristicile manifeste ale bolii
(leziunile evidente, dereglrile homeostaziei, pierderea adaptabilitii,
disconfortul fizic, psihic i social), latena acestei perioade (lipsa
manifestrilor clinice) este aparent i depinde de performana metodelor de
diagnostic. Fr ndoial, lipsa manifestrilor clinice sesizate de medic sau
chiar de pacient nu exclude modificri la nivel molecular, subcelular, celular
inaccesibile metodelor contemporane de investigaii. Ceea ce nu poate fi
depistat prin metode clinice (leziuni la nivel molecular i subcelular, vestigii
de substane biochimice, produse ale activitii vitale a microorganismelor,
antigene strine, material ereditar xenogen) poate fi nregistrat prin metode
performante biochimice, imunologice, prin reacia de multiplicare a ADN,
prin microscopie electronic .a. O dat cu majorarea performanei metodelor
de diagnostic perioada de laten a tuturor bolilor se va scurta tot mai mult
pn ce va fi exclus definitiv din vocabularul medical.
n pofida denumirii perioada latent pe parcursul acesteia au loc evenimente
importante pentru debutul i evoluia de mai departe a bolii. De exemplu, n cazul
bolilor infecioase are loc multiplicarea i acumularea n organism a germenului
patogen pn la cantiti apte de a provoca leziuni considerabile (masa critic a
factorului patogen), acumularea leziunilor pn la nivelul critic (masa critic a
leziunilor), necesar pentru a transforma structura lezat ntr-o calitate nou (celula
sntoas celula afectat (bolnav), organ sntos organ afectat (bolnav),
organism sntos organism bolnav). Acest nivel critic de leziuni se exprim prin
numrul de molecule lezate, care face imposibil funcionarea organitelor celulare,
prin numrul de organite lezate, care face imposibil funcionarea celulei, prin
numrul de celule lezate, care face imposibil funcionarea organului etc. Escalaia
clinic latent va dura n aceast succesiune ascendent pn cnd nu va atinge nivelul
de organ, sistem sau organism i atunci manifestrile ascunse se vor evidenia clinic.
Concomitent cu acumularea leziunilor structurale i a dereglrilor funcionale are
loc i declanarea reaciilor organismului (adaptative, protective, compensatorii,
reparative). Or, chiar de la debut boala reprezint o interaciune a factorului patogen
cu organismul, o mbinare a leziunilor i reaciilor organismului, rezultanta creia va
depinde de raportul acestor dou categorii de fenomene. Astfel, n caz de predominare
a reaciilor organismului boala poate fi ntrerupt chiar i n perioada latent; la
predominarea forelor distructive i la acumularea masei critice de leziuni boala trece
n urmtoarea sa perioad de evoluie.
Importana pragmatic a perioadei latente (n special a perioadei de incubaie n
bolile infecioase) este posibilitatea medicului de a interveni cu mijloace specifice (de
ex., ser imun specific) sau nespecifice pentru a nclina bilanul forelor n predilecia
organismului i de a ntrerupe boala chiar n perioada nmuguririi.
5. Sanogeneza general
Sanogeneza general (din lat. sanitas sntate; genesis a da natere) este
compartimentul nozologiei generale, care studiaz legile generale de nsntoire
restabilirea structurilor lezate i a funciilor dereglate n rezultatul bolii. Sanogeneza
special studiaz procesele de convalescen n fiecare boal concret.
Noiunea de sanogenez a fost formulat de fiziopatologul rus
..,1966 ca un complex dinamic de mecanisme adaptativ-protective de
ordin fiziologic i fiziopatologic, declanate de aciunea asupra organismului a factorului patogen. Mecanismele sanogenetice funcioneaz pe tot parcursul procesului
morbid (din perioada premorbid i pn la convalescen) i sunt orientate spre
restabilirea autoreglrii organismului.
Esenial n definiia acestui proces este afirmaia c sanogeneza (mecanismele
nsntoirii) este contrapunctul dialectic al patogenezei (mecanismele mbolnvirii)
i c mecanismele sanogenezei demareaz chiar de la debutul bolii, dar nu numai ntro perioad anumit, clinic marcat prin involuia bolii. n timp ce mecanismele
generatoare de boal sunt orientate spre dezintegrarea organismului ca entitate
biologic, vectorul mecanismelor sanogenetice este pstrarea homeostaziei i a integritii organismului.
Or, pe tot parcursul bolii are loc contrapunerea mecanismelor patogenetice
(leziuni, dereglri) cu mecanismele sanogenetice (adaptare, protecie, compensare,
reparaie), iar rezultanta va depinde de raportul acestor dou tendine.
Mecanismele sanogenetice se sistematizeaz n: primare i secundare .
Mecanismele sanogenetice primare includ reaciile adaptative, protective i
compensatorii. Caracteristica general a mecanismelor sanogenetice primare este
faptul c ele se includ pn la apariia leziunilor i sunt orientate spre meninerea
homeostaziei organismului confruntat cu factorul patogen.
Spre deosebire de mecanismele general adaptative care se desfoar n cadrul
reglrii fiziologice a funciilor organismului sntos situat n condiiile variabile ale
mediului extern, mecanismele adaptative sanogenetice adapteaz organismul la aciunea factorilor patogeni, prentmpinnd declanarea leziunilor (de ex., spasmul
vaselor periferice adapteaz organismul la aciunea temperaturilor joase i
prentmpin dezvoltarea hipotermiei).
Mecanismele sanogenetice protective primare protejeaz organismul de aciunea
nociv a factorilor patogeni evit ptrunderea n organism, provoac distrugerea
acestora sau i elimin din organism pn la apariia leziunilor i n aa fel prentmpin boala (de ex., barierele naturale mecanice, factorii imunitii nespecifice din
secreiile pielii, reaciile de detoxicare ale ficatului).
Mecanismele sanogenetice compensatorii primare restituie organismului deficitul
funcional al structurilor alterate de factorul patogen, stopnd astfel progresarea
procesului patologic (de ex., hiperfuncia vicar a unui plmn la afectarea perechii
sale).
Despre rolul mecanismelor sanogenetice primare fiziopatologul rus ..,
1987 scrie: ...Att timp ct funcioneaz mecanismele sanogenetice primare nu avem
boal, ci doar stare premorbid, care poate trece n stare de boal n cazul, n care
mecanismele sanogenetice primare nu-i ndeplinesc menirea.
La epuizarea absolut sau insuficiena relativ a mecanismelor sanogenetice
primare se instaleaz procesul patologic, boala, concomitent ncepnd s funcioneze
mecanismele sanogenetice secundare.
Mecanismele sanogenetice secundare includ mecanismele protective,
compensatorii i terminale (dup cum se vede n acest grup lipsesc mecanismele
adaptative).
Mecanismele sanogenetice protective secundare sunt aceleai procese din
perioada premorbid, ns evolueaz n cadrul procesului patologic deja declanat i
au rolul de a mpiedica progresarea acestuia.
Mecanismele sanogenetice compensatorii secundare sunt similare cu aceleai
procese compensatorii din perioada premorbid, dar care se dezvolt deja n cadrul
bolii i restituie funciile alterate de procesul patologic.
Mecanismele sanogenetice terminale survin n situaii extremale, critice pentru
organism i reprezint o ultim rezerv a organismului n condiiile leziunilor
structurale i dereglrilor funcionale grave, care pun n pericol existena
organismului.
Semnificaia biologic a mecanismelor sanogenetice secundare, spre deosebire de
cele primare, este nu pstrarea, ci restabilirea homeostaziei deja dezechilibrate.
Un exemplu elocvent, care ilustreaz principiile clasificrii mecanismelor
sanogenetice, este hipertermia: toate reaciile fiziologice, care se declaneaz din
momentul aciunii temperaturii nalte i menin homeotermia, sunt mecanisme
sanogenetice primare; aceleai reacii fiziologice din momentul ridicrii temperaturii
corpului mai sus de norm (hipertermia propriu-zis) sunt deja mecanisme
sanogenetice secundare.
Importana pragmatic a conceptului despre sanogenez este posibilitatea practic
de a preveni boala n perioada premorbid prin consolidarea mecanismelor
sanogenetice primare sau de a stopa progresarea bolii n orice perioad a acesteia prin
stimularea mecanismelor sanogenetice secundare. O alt latur a acestui concept este
coexistena i confruntarea mecanismelor sanogenetice i patogenetice pe tot
parcursul bolii i posibilitatea medicului de a nclina echilibrul acestor procese n
favoarea organismului att prin atenuarea proceselor distructive, ct i prin amplificarea celor sanogenetice.
Membrana citoplasmatic (plasmolema) este constituit din lipide i proteine. Cca 90% din lipidele
membranare sunt fosfolipide (n special lecitina), care reprezint molecule amfipatice, coninnd grupri hidrofile
i hidrofobe. n structura membranei citoplasmatice fosfolipidele formeaz un strat bimolecular cu poriunea
hidrofob a ambelor straturi orientat n interiorul bistratului, iar cu cea hidrofil spre periferia bistratului,
respectiv n afara i interiorul celulei. Astfel, partea intern a membranei este format n exclusivitate din dou
grupri hidrofobe, ceea ce determin i proprietile acesteia similare cu proprietile parafinei: impermeabilitatea
pentru ap, ioni i substane hidrosolubile (glucide, aminoacizi), dar pemeabil pentru oxigen, dioxid de carbon,
alcooli, alte substane liposolubile (De menionat c apa trece liber prin ca nalele i porii membranari.). O alt
proprietate important a membranei citoplasmatice este capacitatea dielectric rezistena electric mare i
incapacitatea de a conduce curentul electric. Capacitile dielectrice determin i rezistena celulei la aciunea
nociv a curentului electric. Astfel, celula normal rezist la aciunea direct a potenialului electric de pn la 200
mv (potenialul electric propriu al membranei citoplasmatice a celulelor excitabile este egal n mediu cu 70 mv, iar
a membranei mitocondriale cu 175 mv). Bistratul lipidic posed tensiune superficial interfazic (din tre fazele
ap-lipide), care echilibreaz presiunea hidrostatic intracelular. Interaciunea acestor fore tensiunea
superficial i presiunea intracelular determin volumul celulei (De menionat c forma celulei este determinat
de citoschelet.). Modificarea echilibrului forei de tensiune superficial i presiunea intracelular conduce la
micorarea volumului celulei (zbrcirea celulei) sau la mrirea volumului pn la ruperea acesteia (citoliza;
referitor la eritrocite hemoliza). La fel, tensiunea superficial a membranei contribuie la reparaia de sine stttor
a defectelor bistratului lipidic formate perpetuu prin spargerea acestuia de ctre micarea brounian a mole culelor
dizolvate n hialoplasm, ceea ce menine integritatea i proprietile de barier ale plasmolemei. Or, spaiul
intracelular este nchis pentru schimbul liber al majoritii substanelor, cu excepia apei, oxigenului, dioxidului de
carbon, substanelor liposolubile.
Compoziia lipidic a membranei citoplasmatice (predominarea fosfolipidelor cu o cantitate mic de
trigliceride i colesterol), punctul jos de topire i starea semi lichid la temperatura corpului, vscozitatea relativ
mic asigur att rezistena mecanic a membranei, ct i fluiditatea, capacitatea de curgere, posibilitatea flotrii,
migrrii i rotaiei moleculelor de proteine n limitele tridimensionale ale membranei. ntruct aceste proprieti
depind de raportul dintre trigliceridele, fosfolipidele i colesterolul din componena membranei, deficitul de
fosfolipide, la fel ca i excesul de trigliceride i colesterol, mresc vscozitatea membranei, diminund fluiditatea
acesteia i motilitatea structurilor proteice receptorilor, enzimelor .a.
Al doilea component al membranei citoplasmatice l constituie proteinele. Moleculele de proteine sunt
incrustate n stratul lipidic, ocupnd diferite poziii: proteine integrale, care strbat n ntregime membrana
citoplasmatic, avnd un capt al moleculei n spaiul intracelular, iar cellalt n spaiul intercelular i proteine
periferice, care ocup doar jumtate din bistratul lipidic, avnd un capt al moleculei cufundat n membrana
citoplasmatic, iar cellalt n interiorul sau exteriorul celulei. Proteinele membranare efectueaz diferite funcii.
Proteinele-receptori recepioneaz semnalele din mediul intern al organismului i le transmit celulelor prin
sistemul de mesageri secunzi. Proteinele-antigene membranare caracterizeaz individualitatea antigenic de specie,
individual i celular i servesc n calitate de receptori de recunoatere (marcherii self-ului) pentru celulele
imunocompetente; antigenele servesc de asemenea la interaciunea celulelor cu imunoglobulinele specifice sau
limfocitele sensibilizate. Proteinele-canale ionice servesc pentru pasajul ionilor i a substanelor hidrosolubile prin
bistratul lipidic n celul i din celul; selectivitatea canalelor depinde de configuraia moleculei substanei i a
canalului, iar deschiderea canalului se efectueaz prin dou mecanisme mecanismul potenial dependent i me canismul dependent de receptori, care recunosc substana. Astfel, canalele pentru ionii de sodiu i calciu se deschid la
depolarizarea celulelor excitabile la aciunea excitanilor. Proteinele-enzime membranare asigur diferite funcii
celulare, inclusiv i unele reacii protective. De natur enzimatic sunt i proteinele, pompe ionice ce transport
diferite substane n mod activ contra gradientului de concentraie cu consum de energie ionii de Na i K
(Na+,K+-ATP-aza), ionii de Ca (Ca++ ATP-aza).
Din structura membranei celulare rezult i funciile acesteia: funcia de barier mecanic, meninerea
homeostaziei intracelulare prin permeabilitatea selectiv n ambele direcii pentru majoritatea substanelor,
formarea, meninerea i restabilirea gradientului de concentraie pentru unele substane, meninerea formei i
volumului celulei, formarea, meninerea i restabilirea potenialului electric membranar, recepia semnalelor
chimice i antigenice, comunicarea intercelular.
Glucidele membranei celulare aproape n mod invariabil se afl n asociaie cu proteinele sau cu lipidele.
Astfel, majoritatea proteinelor integrale sunt glicoproteine, iar o zecime dintre moleculele lipidice sunt glicolipide.
Partea glucidic a acestor molecule proemin la exterior, n afara suprafeei celulei. Ali compui glucidici de numii proteoglicani sunt dispui n jurul unui miez proteic i atrn pe suprafaa exter n a membranei, nvelind-o cu
un strat glucidic lax numit glicocalix. Componena glucidic a glicocalixului determin funcii i caracteristici
importante ale celulei: sarcina electric negativ a gruprilor glucidice confer majoritii celulelor suprafee negative i for mutual de respingere, ceea ce mpiedic agregarea acestora i interaciunea cu alte particule negative;
solidarizarea celulelor ntre ele prin ataarea moleculelor din componena glicocalixului; gruprile glucidice
acioneaz ca substane receptoare, ce leag hormonii, activiznd astfel proteinele integrale, de care sunt ataate,
declannd o ntreag cascad de activri enzimatice intracelulare; particip n reacii imunologice.
oxigen. Radicalii liberi sunt produi obinuii pentru unele procese fiziologice (de ex.,
n lanul transportului de electroni n mitocondrii), ns n condiii fiziologice aciunea
lor potenial nociv este contracarat de sistemele antioxidante existente n organism,
care anihileaz rapid aceti compui. Din procesele patologice generatoare de radicali
liberi vom nota inflamaia, reacia fagocitar, hiperoxia, hipoxia, razele ionizante,
intoxicaia cu cloroform, tetraclorur de carbon etc. n prezent tot mai mare devine
irul de procese patologice, n patogenia crora se implic radicalii liberi (de ex.,
bolile hepatice, ulcerul gastric, infarctul miocardic .a.).
Formele de radicali liberi sunt: superoxidul de oxigen (O -2), peroxidul de hidrogen
(H2O2), radicalul hidroxil (OH-). Din sistemele antioxidante vom meniona
superoxiddismutaza (anihileaz superoxidul de oxigen), catalaza (scindeaz peroxidul
de hidrogen), peroxidazele (anihileaz peroxizii), ceruloplasmina, transferina i
feritina (asociaz ionii de fier, prentmpinnd reaciile de peroxidare n lan a
substanelor endogene iniiate de radicalii liberi), vitamina E, polifenolii .a.
Mecanismul aciunii nocive a radicalilor liberi const n peroxidarea substanelor
endogene: lipide, acizi grai polinesaturai, acizi nucleici, proteine, aminoacizi,
enzime tiolice, care conin n molecul grupul sulfhidrilic .a. Din cele mai nefaste
consecine ale aciunii radicalilor liberi fac parte mutaiile genice i peroxidarea
acizilor grai polinesaturai din componena membranelor citoplasmatice. Mecanismul
ultimei reacii const n urmtoarele.
Radicalul hidroxil OH- este considerat cel mai agresiv. Fiind de dimensiuni mici,
acesta ptrunde uor n poriunea interioar a bistratului lipidic, unde supune
peroxidrii acizii grai polinesaturai din componena fosfolipidelor membranare, care
conin legturi duble de carbon. Sub aciunea radicalului hidroxil are loc prima reacie
rpirea unui proton de la lipid (LH) (mai exact de la AGPN acizii grai
polinesaturai) cu formarea de ap i a radicalului lipid, notat prin simbolul L- :
1) OH- + LH = H2 O + L-.
Astfel, reacia devine autocatalitic, formnd un lan lung i afectnd mai multe
molecule de lipide. Rezultatul acestor reacii este formarea de ctre un radical hidroxil
iniial prezent a trei radicali noi: radicalul lipid, radicalul lipoperoxid i radicalul hidroperoxid.
n unele condiii, de exemplu n prezena fierului bivalent, lanul autocatalitic de
formare a peroxizilor de lipide poate s se ramifice conform reaciei 4 :
4) LOOH + Fe2+ = Fe3+ + OH- + LO-; LO- + LH = LOH + L-.
Or, n urma ultimei reacii se formeaz radicalul lipidic L - , care poate iniia un
nou lan etc. Rezultatul final este peroxidarea i denaturarea unui numr mare de
molecule de fosfolipide, ceea ce are mai multe efecte membranodistructive:
a)
distrucia membranei i formarea de bree irecuperabile cu diminuarea
rezistenei mecanice;
b)
mrirea permeabilitii neselective i lichidarea gradientelor ionice;
c)
cific din mediu hormon sau mediator. O alt modalitate de reglare a activitii canalelor ionice este cea potenial
dependent. Astfel, scderea potenialului de repaus al celulelor excitabile (neuroni, miocite) mai jos de un grad
critic (depolarizare pragmal) conduce la deschiderea canalelor de sodiu cu ptrunderea sodiului n citoplasm i
generarea potenialului de aciune.
O particularitate a cineticii fluxurilor ionice prin canalele membranare este fap tul c odat activat canalul
rmne deschis un anumit timp, dup care se nchide automat. Aceast constant de inactivitate este caracteristic
fiecrui tip de canal, iar amploarea curentului ionilor de Na + n fiecare moment al unei depolarizri depinde de
numrul de canale active n momentul respectiv. O dat cu repolarizarea iniiat i pe msura restabilirii
potenialului membranar, probabilitatea deschiderii canalelor individuale diminu, numrul de canale activate
simultan scade, iar curentul de sodiu se reduce treptat. Se consider c ionii de Ca 2+ ar participa la mecanismele
de activare a canalelor de Na + voltaj dependente, deoarece reducerea calciului din mediul extracelular scade
pragul de declanare al activitii canalului, n timp ce creterea concentraiei calciului tinde s stabilizeze canalul.
n absena unei proteine integrale cu rol de canal, transportul pasiv transmembranar se poate realiza dac
ionul este inclus ntr-o cavitate hidrofil a unei structuri membranare mobile, al crei exterior s fie lipofil. Aceast
structur, numit i transportor, ncrcndu-se cu substana transportat pe o fa a membranei, poate difuza spre
faa opus unde elibereaz substana.
Exist substane numite ionofori, care acionnd la nivelul membranelor naturale sau artificiale, pot mri de
cca 10.000 ori permeabilitatea acestora pentru anumite specii ionice. Din aceast categorie a ionoforilor fac parte
unele antibiotice (ionofori de K+ i de Na+). Din preparate de membrane s-a izolat i un ionofor endogen AX347
specific pentru ionii de calciu.
Transportul activ transmembranar de substane se realizeaz cu consum de energie metabolic contra
gradientelor de concentraie i electric. Mecanismele de transport activ se efectueaz prin activitatea pompelor
ionice, care intervin pentru deplasarea transmembranar a unor ioni i molecule: H +, Na+ , K+ , Ca2+, aminoacizi,
glucide etc. Din cele mai studiate pompe ionice fac parte pompele de Na + - K+ i Ca++.
Transportul primar activ transmembranar al Na+, K+ i Ca++ se efectueaz de ctre enzime speciale pompe
ionice (de ex., K+, Na+ ATP-aza de pe membrana citoplasmatic, Ca 2+ ATP-aza de pe membrana reticulului
endoplasmatic sau sarcoplasmatic al cardiomiocitelor), care hidrolizeaz ATP i astfel furnizeaz energia necesar
pentru transport. ATP-azele de transport formeaz conformaii diferite E 1 i E2 cu afinitate diferit pentru Na + i K+.
Astfel, conformaia E1 a enzimei Na+,K+-ATP-aza posed afinitate mrit pentru Na+, asociaz trei ioni de Na
intracelular, i, reorientndu-se (rotindu-se), expune Na + n exteriorul celulei. O dat cu expunerea Na + n spaiul
extracelular enzima se transform n conformaia E 2, care i pierde afinitatea pentru Na +, eliberndu-l extracelular,
iar concomitent crete afinitatea pentru K + extracelular. Aceasta conduce la asocierea a 2 ioni de K + din spaiul
extracelular, ceea ce transform enzima iari n conformaia E 1, i la reorientarea intracelular a acesteia cu
pierderea afinitii pentru K+, care este eliberat intracelular. Ulterior procesul reverbereaz, ceea ce duce la
funcionarea continu cu crearea gradientului de concentraie intra-extracelular a Na + i K+. Concomitent,
deoarece schimbul de ioni are loc n raport de 3 la 2 pentru Na +, intracelular se formeaz un deficit de ioni de Na i
de sarcini pozitive aciunea electrogen a pompei ionice, ce conduce la formarea diferenei de potenial pe
ambele suprafee ale membranei. Activitatea pompei Na+-K+ asigur gradientul de concentraie a acestor ioni n
celul i interstiiu egal pentru Na+ cu 1:20, iar pentru K+ cu 4:1. Pompa este blocat specific de glicozidele
cardiace (n special strofantina G) i n mod nespecific de diminuarea energogenezei, de ex., de decuplarea
oxidrii i sintezei de ATP.
Pompa ionic Ca2+ ATP-aza funcioneaz la fel prin modificarea consecutiv a afinitii fa de Ca 2+,
pompnd calciul intracelular n exterior i n reticulul endo- (sarco) plasmatic, asigurnd astfel crearea unui
gradient considerabil de Ca2+ intracelular fa de concentraia acestui ion n spaiul extracelular i n reticulul endo(sarco) plasmatic egal cu cca 1:10.000.
Cauzele leziunilor directe ale nucleului celular sunt diferii factori fizici, chimici,
biologici.
Leziunile nucleului au diferite manifestri morfologice i funcionale.
aparat este foarte dezvoltat la celulele secretorii. Aparatul Golgi funcioneaz n ansamblu cu reticulul endoplas matic. Din reticulul endoplasmatic se desprind n permanen mici vezicule de transport ce fuzioneaz cu aparatul
Golgi. n acest mod are loc transportul de substane ntre reticulul endoplasmatic i aparatul Golgi. Substanele
transportate sunt prelucrate n aparatul Golgi, din care se formeaz lizozomii, veziculele secretorii sau ali compo neni citoplasmatici.
manifestrile
generale
ale
6.6.1. Enzimemia
Orice celul specializat dispune numai de acele enzime, care catalizeaz efectiv reacii n conformitate cu
specia celulei date. Unele enzime (sau seturi de enzime) se afl n toate tipurile de celule, de exemplu, enzimele
implicate n ci metabolice fundamentale cum sunt biosinteza proteinelor i acizilor nucleici, glicoliza, ciclul
acizilor tricarboxilici etc.).
n unele cazuri aceeai enzim apare n forme ce difer de la un tip de celule la altul. Pe de alt parte, fiecare
tip de celul specializat dispune de seturi de enzime, care catalizeaz reaciile metabolice particulare: enzimele
implicate n biosinteza hormonilor tiroidieni se afl numai n tireocite, cele care particip la biosinteza ureei se afl
numai n hepatocite, creatinkinaza se afl aproape n totalitate n muchi etc.
Matrix
Monoaminoxidaza
Acetil-CoA sintetaza
Fosfolipaza A2
Nucleoziddifosfatkinaza
Adenilatkinaza
NADH dehidrogenaza
Citocromi (b, c, c1, aa3)
Succinat dehidrogenaza
Citratsintetaza
Izocitratdehidrogenaza
Fumaraza
Glutamatdehidrogenaza
Enzimele de oxidare ale acizilor grai
Structura subcelular, n care se afl diverse enzime coincide cu locul de desfurare a cii metabolice
specifice pentru aceast structur: enzimele glicolitice i unele enzime ale biosintezei ureei sunt localizate n
citoplasm, enzimele ciclului Crebs n mitocondrii, enzimele implicate n biosinteza ARN-urilor sunt localizate
n nucleul celular.
Exist o serie de enzime, care i manifest activitatea catalitic la nivelul sn gelui circulant. Printre acestea
se menioneaz n primul rnd enzimele implicate n coagularea sngelui, o serie de lipaze i pseudocolinesteraza
(colinesteraza nespecific). Aceste enzime sunt sintetizate de diferite organe, n special de ficat, i sunt secre tate n
stare activ n snge, unde catalizeaz reacii specifice. Celelalte enzime, care circul n plasm numrul lor este
destul de mare nu au rol catalitic la acest nivel. Prezena lor n plasm este pus n relaie cu rennoirea
fiziologic a celulelor, precum i cu eliberarea enzimelor celulare n cursul activitii fiziologice (de ex., kreatin kinaza la efortul fizic). Ieirea enzimelor intracelulare n snge este datorat permeabilitii membranelor celulare,
care permit n mod constant trecerea unor cantiti mici de enzime n plasm. Acest proces se amplific fie pe
parcursul activitii fiziologice (de ex., la eforturi musculare intense), fie la distrucia celulelor.
n condiii normale concentraia enzimelor, cu sau fr rol catalitic n plasm, este cuprins ntre anumite
limite considerate valori normale. Constana concentraiei n plasm a fiecrei enzime este rezultatul echilibrului
dintre viteza distruciei celulare, pe de o parte, i a inactivrii i eliminrii urinare, pe de alt parte. ntr-adevr, du rata circulaiei enzimelor n plasm este mult mai mic dect n celule. Ea se exprim prin timpul de njumtire
timpul, dup care activitatea enzimei se reduce la jumtate.
Leziunile celulare de orice etiologie sunt cauzele creterii sau scderii activitii
enzimelor celulare n snge a enzimemiei. Spectrul enzimemiei i concentraia
enzimelor n snge corespunde att organului lezat (prezena enzimelor organospecifice), ct i profunzimii alterrii celulare (prezena enzimelor specifice pentru diferite
organite celulare). Astfel, dou enzime AlAT i AsAT (alaninaminotransferaza i
aspartataminotransferaza) sunt specifice pentru hepatocite, ns AlAT este localizat
exclusiv n citoplasm, n timp ce AsAT se afl n proporie de 60% n citoplasm i
40% n mitocondrii. La o leziune discret a celulelor hepatice, fr afectarea
mitocondriilor, se vor elibera n snge predominant enzimele citoplasmatice. Aceasta
face ca raportul AsAT/AlAT, numit raportul lui De Ritis, care la indivizii sntoi are
valoarea n jur de 1,3, s se modifice devenind mai mic dect 1,0 ( ntre 0,70,4) la cei
6.6.4. Febra
Concomitent cu inflamaia organului lezat i reacia fazei acute, leziunile celulare
aprute n organism la aciunea factorului patogen provoac i febra.
Febra ( lat. febris, gr. pyrexia) este un proces patologic integral tipic ce apare la
om i la animalele homeoterme ca rspuns la leziunile celulare i la inflamaie i se
caracterizeaz prin restructurarea termoreglrii i deplasarea punctului de reglare a
temperaturii (set point) la un nivel mai nalt. Febra se manifest prin ridicarea
temporar a temperaturii corpului indiferent de temperatura mediului ambiant, fiind
nsoit de obicei de modificri caracteristice ale metabolismului i funciilor
sistemelor i organelor. n context biologic larg febra reprezint reacia general a
organismului la factorii biologici eventual nocivi sau la leziunile celulare i este
orientat spre eliminarea factorului patogen din organism i spre restabilirea
integritii lezate a organismului. Or, aciunea factorului nociv, leziunile celulare,
inflamaia i febra sunt procese asociate inseparabil, care evolueaz concomitent i
vizeaz un obiectiv strategic general restabilirea homeostaziei organismului.
Etiologia febrei
Febra este cauzat n mod exclusiv de substane specifice pirogeni (de la gr.
pyr foc, geraie). n funcie de originea lor, pirogenii se clasific n:
I. Pirogenii primari:
1) pirogeni exogeni pirogeni exogeni infecioi
pirogeni exogeni neinfecioi;
2) pirogeni endogeni.
II. Pirogeni secundari.
Pirogenii primari. O particularitate distinctiv a pirogenilor primari const n
faptul c ei nu provoac nemijlocit febra, ci contribuie la elaborarea pirogenilor
secundari (leucocitari).
Pirogenii exogeni se divizeaz n pirogeni infecioi i pirogeni neinfecioi. Din
pirogenii exogeni infecioi fac parte produsele activitii vitale (endo- i exotoxine)
sau produsele descompunerii microorganismelor, virusurilor, paraziilor (de exemplu,
micobacteria tuberculozei, strepto- i stafilococii, gonococii, virusurile hepatitei,
mononucleozei infecioase etc.). Ei constituie o parte component a endotoxinelor
microbieni. Din punctul de vedere al componenei chimice pirogenii infecioi reprezint lipopolizaharide, proteine (de exemplu, pirogenii agenilor patogeni ai
dizenteriei, tuberculozei). Membranele bacteriilor gram-pozitive i ale celor gramnegative conin o substan foarte activ acidul muraminic, component al peptidoglicanilor membranari i stimulator puternic al sintezei pirogenilor secundari. De
menionat c proprietile toxice ale pirogenilor exogeni nu reflect caracterul lor
piretogen: dozele toxice depesc de cteva mii de ori dozele piretogene. n cazul administrrii repetate n organism a lipopolizaharidelor bacteriene (de exemplu sub
forma preparatelor piretogene purificate, cum ar fi pirogenalul), aciunea lor
piretogen slbete, instalndu-se starea de toleran.
Pirogenii exogeni neinfecioi reprezint seruri imune, imunoglobuline umane,
substitueni de snge sau plasm i fraciuni proteice plasmatice obinute din snge,
care se administreaz cu scop de tratament sau profilaxie.
Substane endogene cu proprieti piretogene se conin n celulele organismului,
dar fiind eliberate pot provoca febra (de ex., n cazul leziunii mecanice a esuturilor,
necrozei, infarctului miocardic, inflamaiilor aseptice, hemolizei etc.).
n unele cazuri pot avea loc reacii febroide cunoscute sub denumirea de
hipertermii endogene. Spre deosebire de febr acestea nu sunt condiionate de
9. Necroza
Moartea celular reprezint sistarea ireversibil a activitii celulei n organismul
nc viu.
n funcie de semnificaia biologic moartea celular se mparte n:
a) moarte celular fiziologic;
b) moarte celular patologic necroza.
n funcie de volumul celulelor mortificate moartea poate s cuprind individual o
singur celul, o populaie celular i respectiv o poriune de esut, un organ ntreg n
asociere cu dezintegrarea structurilor intercelulare, derivate de la celule (De menionat
c noiunea de moarte se refer doar la celule i nu cuprinde structurile acelulare.).
Moartea celular fiziologic este nlturarea din organism a celulelor mbtrnite,
care i-au realizat completamente potenialul funcional n limitele programului
genetic i urmeaz a fi nlocuite cu celule tinere regenerarea fiziologic. Majoritatea
celulelor au un termen limitat de via i activitate, mor i sunt nlturate din organism
fr careva consecine patologice, fiind expulzate n mediul ambiant (celulele
descuamate ale pielii, tractului gastrointestinal i urogenital, arborelui bronhial) sau
sunt fagocitate de sistemul fagocitar macrofagal (de ex., hematiile btrne).
Necroza este sistarea ireversibil a activitii celulei, moartea celulei sau a unei
pri de esut, organ n organismul nc viu. Necroza poate fi definit ca moarte
accidental, violent survenit de pe urma aciunii factorilor nocivi extracelulari fie
endogeni (din nsi organismul), fie exogeni (parvenii din ambian). Or, necroza
este moartea local, n timp ce moartea n sens general nseamn moartea ntregului
organism. n acelai context necroza se deosebete i de modificrile post mortem n
organe survenite dup moartea organismului.
Necroza este precedat de necrobioz procesul de murire a celulei, esutului,
organului. Necrobioza prezint starea de tranziie a structurii de la via la moarte
(agonia celular). Necrobioza include totalitatea de procese patobiochimice, patohistologice i fiziopatologice, care reflect modificrile metabolice, ale ultrastructurii
i funciei celulelor, esuturilor, organelor n procesul muriri ncepnd de la aciunea
factorului patogen (tanatogen) i pn la necroza finisat. Caracterul reversibil (de diferit grad) al modificrilor necrobiotice permite corecia acestora i rentoarcerea la
via a structurilor alterate reanimarea celular, local.
Etiologia necrozei. Necroza poate fi provocat de diferii factori etiologici
exogeni cu aciune patogen direct asupra celulelor, care rezult leziuni celulare
irecuperabile: factori mecanici, fizici, chimici, biologici. Necroza mai poate fi
consecina altor procese patologice celulare, tisulare, de organ i integrale (distrofii,
inflamaie, modificri hemocirculatorii locale i generale, hipoxie, dishomeostazii,
dismetabolisme, dereglri nervoase i endocrine .a.).
n funcie de faza ciclului celular, n care survine, necroza poate fi mitotic
(survine n faza mitozei celulare) sau interfazic (survine n perioada intermitotic).
Necroza mitotic se afl n relaie cu patologia aparatului mitotic, ceea ce induce mitoze patologice i rezult celule neviabile. Necroza interfazic este moartea celulelor
normale sub aciunea factorilor nocivi.
Factorii etiologici induc necroza prin afectarea sistemelor vitale ale celulei:
sistemelor de receptori i de mesageri secunzi, a homeostaziei ionice, a sistemelor
energetice, metabolice, reparative, reproductive, autofagale .a.
Necroza celular inevitabil induce dou categorii de reacii din partea organului
de reedin. Din prima categorie face parte inflamaia. Reacia inflamatoare ca
rspuns la alterarea celular vizeaz demarcaia i izolarea celulelor moarte,
localizarea necrozei, nlturarea reziduurilor celulelor moarte, regenerarea i restabilirea deficitului de structur. Din a doua categorie fac parte reaciile suscitate de
deficitul structurii i funciei organului supus necrozei i orientate spre meninerea
homeostaziei biochimice, structurale i funcionale a organului reacii compensatorii, protective, reparative. De menionat c necroza include nu numai moartea
celulelor, ci i dezintegrarea structurilor acelulare fibrele esutului conjunctiv,
substana fundamental.
Or, necrobioza organului include mecanisme tanatogenetice i mecanisme
sanogenetice, de relaiile cantitative ale crora va depinde vectorul procesului n
organ: la predominarea reaciilor sanogenetice spre convalescen, la predominarea
proceselor tanatogene spre moartea organului.
Perioadele necrozei. Sumar necroza trece urmtoarele perioade de evoluie
(Policard, Bessis, 1970):
1) perioada de boal celular leziuni celulare i modificri compatibile cu viaa
i recuperabile, reversibile;
2) perioada agoniei celulare cu alterarea ireversibil a unor structuri, n timp ce
alte structuri celulare i mai pstreaz funcionalitatea;
3) moartea celulei sistarea ireversibil a funcionalitii celulei;
4) autoliza i autofagia celulelor moarte.
.., 1982 mparte procesul de necrobioz astfel:
1) prenecroza include terenul, fundalul, biochimia, structura i funcia
organului n momentul aciunii factorului patogen; terenul poate fi normal sau
modificat; n caz de patologie preexistent scad capacitile adaptative,
protective, compensatorii i reparative ale organului, iar procesul de murire
este accelerat;
2) perioada de murire modificri ireversibile n unele structuri celulare;
3) perioada morii ncetarea activitii vitale a ntregii celule;
4) perioada post-mortem dezintegrarea celulelor moarte, delimitarea acestora
de esuturile vii, autoliza i autofagia reziduurilor celulare.
Patogenia necrozei
Factorii etiologici poteniali necrobiogeni pot exercita aciuni multiple asupra
celulei, provocnd leziuni celulare. Cele mai vulnerabile structuri celulare, asupra
crora acioneaz factorii patogeni sunt: membrana citoplasmatic, nucleul celular,
mitocondriile, aparatul sintetic, lizozomii.
La aciunea factorului nociv asupra membranei celulare se afecteaz reactivitatea
specific a celulei i recepia stimulilor extracelulari, funcia de transport i
permeabilitate selectiv cu dereglarea homeostaziei ionice intracelulare, a
electrogenezei i meninerii potenialului de repaus, presiunea osmotic intracelular,
hidratarea celular, meninerea intracelular a enzimelor specifice celulei. La
afeciunea mitocondriilor se deregleaz procesele catabolice de oxidare, energogeneza
i conservarea energiei prin fosforilarea oxidativ, ceea ce ulterior afecteaz toate procesele celulare consumatoare de energie: reaciile anabolice, reparative, protective .a.
Alterarea reticulului endoplasmatic deregleaz homeostazia intracelular a
calciului i activeaz procesele autocatalitice induse de ribonucleaze, proteaze,
endopeptidaze, fosfolipaze. Alterarea ribozomilor deregleaz sinteza de proteine i
posibilitatea regenerrii structurilor celulare. Alterarea lizozomilor conduce la
eliminarea i activarea enzimelor lizozomale i intensificarea proceselor autolitice.
Afeciunile nucleului abolete capacitatea de multiplicare.
n procesul de necrobioz convenional poate fi evideniat urmtoarea
succesivitate a evenimentelor patologice: modificri biochimice modificri
ultrastructurale subcelulare modificri structurale celulare dereglri funcionale.
Importan patogenetic major n necrobioz au urmtoarele fenomene
patologice:
a) formarea de radicali liberi. Iniial generatori de radicali liberi sunt nsi factorii
patogeni: hipoxia, radiaia ionizant, inflamaia i alte procese patologice. n
virtutea topografiei membrana celular prima suport atacul oxidativ cu mai multe
efecte nocive: peroxidarea lipidelor membranare cu formarea de peroxizi lipidici
din acizii grai polinesaturai i lezarea paralel a membranei citoplasmatice,
legarea grupelor SH din componena proteinelor cu fragmentarea acestora, legarea
tiaminei din componena ADN cu ruperea lanului acestuia. Leziunile provocate
de stresul oxidativ sunt mai pronunate n condiiile epuizrii sistemului de
protecie antioxidativ, care blocheaz formarea sau nltur radicalii liberi
(scavenger mturtor) vitamina E, cisteina, glutamatul, albuminele serice,
ceruloplasmina, transferina, selenul, zincul, superoxiddismutaza (catalizeaz
transformarea superoxidului de oxigen n peroxid de hidrogen), cataliza
(catalizeaz scindarea peroxidului de hidrogen), glutation peroxidaza. De
menionat c n celula muribund procesul de generare a radicalilor liberi este
accelerat, devenind un factor tanatogen;
b) dishomeostazia calciului intracelular. Concentraia calciului citozolic este egal cu
cca 10-7M, n timp ce concentraia extracelular a calciului constituie cca 10-3 M.
Or, exist un gradient esenial al concentraiei citozolice i extracelulare de calciu,
care este meninut de ctre enzima membranar Ca 2+ ATP-aza prin expulzarea
calciului n afara celulei i recaptarea calciului citozolic n reticulul
endoplasmatic. n condiii de necrobioz energogeneza scade, ATP necesar pentru
funcionarea pompelor ionice, inclusiv i a celor de calciu, se micoreaz i calciul
persist n citozol n concentraie major cu diferite efecte patologice activizarea
fosfolipazelor, care scindeaz fosfolipidele i dezintegreaz membranele celulare
i cele ale organitelor celulare cu toate efectele succesive, activizarea ATP-azelor
cu depleia ATP i agravarea deficitului de energie, activizarea proteazelor cu
scindarea proteinelor simple i a endonucleazelor cu scindarea acizilor nucleici;
c) hipoxia celular aprut la aciunea nociv primar sau survenit de pe urma
alterrii celulare reduce metabolismul aerob (procesele de oxidare), iar paralel se
intensific procesele anaerobe (glicoliza anaerob) cu rezultat triplu: micorarea de
ATP din cauza randamentului mic al glicolizei, mrirea de AMP, fosfor anorganic i
de lactat;
d) mrirea de AMP intracelular activizeaz fosfofructokinaza i succesiv
glicogenfosforilaza cu intensificarea glicogenolizei i glicolizei, acumularea de acid
lactic i fosfor anorganic. n final se instaleaz acidoza celular;
e) depleia de ATP, care limiteaz toate reaciile endotermice din celul (sinteza
proteinelor, enzimelor, fosfolipidelor) i paralizeaz toate funciile celulare, inclusiv i
reaciile de protecie, reparaie necesare pentru opoziia necrobiozei;
f) defectele membranare pierderea permeabilitii selective, a transportului
activ, pierderea de electrolii (K+) i inundarea celulei cu Na+ i Ca2+, pierderea de
proteine i enzime, hiperosmolaritate intracelular, hiperhidratare intracelular (edem
celular; balonizarea celulei);
Rezultatul sumar al proceselor descrise este intumescena celulei, dilatarea
reticulului endoplasmatic, detaarea ribozomilor de reticulul rugos, disocierea
polizomilor, dezorganizarea microvilozitilor. Toate aceste modificri constituie nc
stadiul reversibil al necrobiozei.
Continuarea proceselor necrobiotice conduc la modificri ireversibile, ceea ce
depinde att de intensitatea factorului nociv i de durata necrobiozei, ct i de starea
anterioar a celulei. Astfel ficatul suport 12 ore de hipoxie, iar creierul doar 35
minute.
Punctul critic de tranziie de la etapa reversibil a necrobiozei la cea ireversibil
este lezarea mitocondriilor i incapacitatea acestora de a genera ATP i implicit de a
menine procesele celulare. n consecin are loc prevalarea activitii fosfolipazei A2,
care scindeaz acidul arahidonic din componena membranelor celulare asupra
activitii sintazelor de fosfolipide i astfel este dereglat turnover-ul de fosfolipide cu
degradarea progresiv a membranelor celulare. Concomitent activizarea enzimelor PG
(prostaglandin)-sintetazelor genereaz leucosanoizi, iar acetia succesiv produc
radicali liberi, care altereaz membrana citoplasmatic. nc un proces este activarea
reaciilor Ca2+ - dependente, inclusiv degradarea proteinelor citoscheletului, deformarea celulei (intumescena).
Manifestrile necrozei
Multitudinea de manifestri ale necrozei ntrunesc modificrile biochimice,
ultrastructurale, morfopatologice i dereglrile funcionale n diferite substructuri
celulare.
Sumar ele pot fi prezentate n aspectul urmtor.
n citoplasm are loc intumescena, edemul, plasmorexia (fragmentarea),
plasmoliza (distrucia), lezarea substructurilor celulare cu consecinele respective. n
nucleu are loc condensarea acestuia (cariopicnoza), hipercromia, fragmentarea
(cariorexis), degradarea (carioliza).
La nivel de esut sau organ necrobioza se manifest prin necroz colicvaional i
necroz coagulaional.
Consecinele necrozei
Consecinele necrozei la nivel celular sunt procesele post-mortem: liza celulei,
autofagia i fagocitoza cu reutilizarea produselor asimilabile i excreia produselor
neasimilabile.
Consecinele necrozei pentru organ constituie procesele patologice (inflamia),
delimitarea (demarcaia) zonei necrozate cu leucocite, macrofagi, fibroblati,
incapsularea, sechestrarea poriunii necrotizate, regenerarea complet (restituia),
regenerarea incomplet (sclerozarea).
Consecinele pentru organism sunt procesele patologice integrale mediate de
resorbia produilor de dezintegrare (reacia fazei acute, febra, toxemia,
hiperkaliemia) i de abolirea funciei organului necrotizat (insuficiena cardiac,
renal, hepatic, respiratorie). Severitatea consecinelor depinde de importana vital a
organului necrotizat, volumul necrozei, capacitatea organismului de a compensa
funciile organului necrotizat, capacitatea de reparaie a structurilor necrotizate.
doar de la alte organite i nu pot fi sintetizate de novo). Astfel are loc regenerarea
mitocondriilor, ribozomilor, aparatului Golgi .a.
Regenerarea celular se efectueaz prin multiplicarea celulelor pe cale mitotic
sau amitotic.
Regenerarea esutului i a organului mai cuprinde, n plus la regenerarea celular,
i regenerarea vaselor sanguine i limfatice (angiogeneza), precum i restabilirea
structurilor nervoase (axoni, terminaiuni nervoase).
n funcie de semnificaia biologic regenerarea se clasific n regenerare
fiziologic i regenerare patologic.
Regenerarea fiziologic vizeaz recuperarea pierderilor celulare fiziologice
(uzarea n urma funcionrii normale, finisarea ciclului vital normal al celulelor) n
urma suprasolicitrii funcionale i uzrii accelerate asincrone sau a necrozei celulare
sub aciunea factorilor patogeni, care conduc la leziuni celulare i vizeaz meninerea
homeostaziei structurale i funcionale a organismului. Regenerarea fiziologic n
ambele cazuri are la baz aceleai mecanisme biologice i este adecvat organului de
reedin calitativ i cantitativ regenerarea cu producerea de structuri cu acelai
caracter histologic i n volum suficient pentru meninerea homeostaziei structurale i
funcionale a esutului sau organului. De menionat c n urma suprasolicitrii funcionale a organului volumul regenerrii l poate depi pe cel normal caracteristic
pentru funcia obinuit, din care cauz se poate vorbi despre hiperregenerare cu
formarea excesului de structur.
Regenerarea fiziologic se clasific n urmtoarele tipuri:
a) regenerarea homeostatic recuperarea structurilor uzate i scoase din uz n
procesul activitii vitale fiziologice; astfel are loc regenerarea perpetu pe tot
parcursul vieii individului a celulelor epiteliale ale tractului digestiv, urogenital,
arborelui bronhial, pielii, celulelor sanguine.
b) regenerarea adaptativ regenerarea iniiat de variabilitatea ambiantului i
suscitat de o suprasolicitare cu hiperfuncie adaptativ i orientat spre mrirea masei
structurilor i aducerea acestora n conformitate cu necesitile condiiilor noi de existen; exemplu de regenerare adaptativ este hiperregenerarea seriei eritroblastice la
oamenii sntoi vieuitori montani;
c) regenerarea compensatorie regenerarea iniiat de hiperfuncia
compensatorie a organelor sinergiste orientat spre mrirea masei structurilor rmase
intacte cu meninerea homeostaziei funcionale a organismului; n aa mod are loc
hiperregenerarea seriei eritrocitare a mduvei roii a oaselor n viciile cardiace sau
afeciunile pulmonare;
d) regenerarea protectiv regenerarea structurilor de origine mezenchimal a
organului orientat spre protecia de aciunea factorului patogen; hiperregenerarea
protectiv a esutului conjunctiv se ntlnete n regiunea focarului inflamator infecios;
e) regenerarea reparativ regenerarea orientat spre restabilirea structurilor
parenchimatoase ale organului lezat de factorul patogen; prin regenerare reparativ se
restabilete parenchimul majoritii organelor (ficat, stomac, intestine, piele .a.).
Pentru diferite organe este caracteristic o anumit capacitate i form de
regenerare. Astfel, n unele organe este posibil doar regenerarea intracelular
(subcelular) miocardiocite, neuroni; pentru alte organe este caracteristic
regenerarea celular mitotic i amitotic concomitent cu regenerarea i hipertrofia
structurilor subcelulare n ficat, rinichi, pancreas; exist o a treia categorie de
organe, n care regenerarea celular decurge fr hipertrofia organitelor celulare n
piele, epitelii, mduva oaselor.
leucotriene (LT) - LTB4, LTC4, LTD4 etc. Activitatea biologic a leucotrienelor este
divers: astfel LTB4 posed chimiotactism pentru leucocitele polimorfonucleare,
complexul LTC4 + LTD4 reprezint substana cu aciune lent a anafilaxiei (SRS-A
slow-reacting substance of anaphylaxis), care provoac bronhospasmul n reaciile
pseudoalergice. De menionat c efectul bronhoconstrictor al SRS-A depete de mii
de ori efectul histaminei i a PGF2-alfa i, n plus, este rezistent la antihistaminice.
Interleukinele (IL) fac parte din grupul citokinelor (TNF tumor necrosis factor,
IL1, IL-6, IL-8) i sunt sintetizate de mastocite de rnd cu alte celule macrofagi,
limfocite T, celule endoteliale. Interleukina-1(IL-1) este un pirogen endogen, activizeaz limfocitele T i secreia de limfokine inflamatorii, stimuleaz producia IL2 de ctre T-helperi, activizeaz neutrofilele, are aciune procoagulant, sporete
afinitatea endoteliului pentru polimorfonucleare (PMN) i suscit migrarea acestora,
activizeaz creterea i diferenierea limfocitelor B, este o mitogen fibroblastic,
activizeaz osteoclatii.
Efecte finale ale mediatorilor mastocitari sunt:
dilatarea arteriolelor, capilarelor i venulelor cu mrirea debitului sanguin i
debitului leucocitar prin vasele organului inflamat;
mrirea
permeabilitii peretelui vascular, care faciliteaz diapedeza
transvascular a leucocitelor;
chimiochineza i chimiotactismul, care stimuleaz locomoia leucocitelor i
migraia acestora n focarul inflamator;
agregarea trombocitelor, hemo- i limfocoagularea, hemostaza i limfostaza cu
micorarea efluxului sanguin i limfatic din focarul inflamator i minimizarea
pericolului diseminrii factorului patogen n afara focarului inflamator;
imobilizarea i reinerea leucocitelor emigrate n focarul inflamator, unde acestea
efectueaz fagocitoza;
stimularea proliferrii celulelor de origine mezenchimal n focarul inflamator.
Mediatorii originari din leucocitele neutrofile sunt enzimele lizozomale i
produii bactericizi formai pe cile oxigendependente i oxigenindependente i care
realizeaz devitalizarea intracelular a microbilor .
Din enzimele lizozomale leucocitare fac parte: enzimele glicolitice
glucozaminidaza, galactozidaza, glucozidaza, glucuronidaza,
fucozidaza,
hialuronidaza, lizozimul, neuraminidaza; enzimele proteolitice arilamidaza,
catepsinele, colagenaza, elastazele, histonazele, enzima chimotripsine-like, renina,
activatorul plasminogenului; enzimele lipolitice lipazele acide, colesterolesteraza,
glucocerebrozidaza, fosfolipaza A1 i A2, nucleotidazele (ARN-aza i ADN-aza);
diverse enzime fosfataza acid, mieloperoxidaza, peroxidazele, fosfodiesterazele.
Produii bactericizi oxigendependeni se formeaz n fagocite la activarea
procesului intracelular de reducere a oxigenului molecular de ctre
nicotinamiddinucleotidul i nicotinamiddinucleotidfosfatul redus NADH i
NADPH. n urma reaciei se formeaz anionul superoxid (O -2), peroxidul de hidrogen
(H2O2), oxigenul singlet (1O2), radicalul hidroxil (OH-), halogenaii (OCl-). Aceste
produse posed nu numai activitate bactericid, ci i aciune alterativ nespecific
asupra celulelor.
Din produii bactericizi oxigenindependeni o importan major au enzimele
lizozomale,
proteinele
cationice,
care
altereaz
membrana
celulelor
microorganismului, lizozimul (muramidaza), care scindeaz acidul muraminic din
componena mucoproteinelor peretelui celulei microbiene, lactoferina, care asociaza
fierul necesar pentru activitatea vital a microorganismelor, exercitnd astfel efect
bacteriostatic.
din care cauz defectul de structur este acoperit cu esut nespecific conjunctiv. O
astfel de regenerare se numete regenerare incomplet, substituie, sclerozare.
15.5. Interrelaiile dintre reacia inflamatoare i reactivitatea organismului
Dei procesul inflamator este localizat n anumite organe, evoluia i intensitatea
lui depinde nu numai de proprietile factorului patogen, de volumul i caracterul
alteraiei, ci i de reactivitatea organismului. Reactivitatea general a organismului i,
indirect, intensitatea procesului inflamator sunt modulate de mai multe sisteme ale
organismului, dar n primul rnd de sistemul nervos central i de hormonii glandelor
endocrine. Influenele asupra procesului inflamator sunt stimulatoare (proinflamatoare) i inhibitoare (antiinflamatoare). Modulatori viguroi ai inflamaiei, care pot
amplifica sau atenua reacia inflamatorie, sunt neurotransmitorii, hormonii glandelor
endocrine, sistemul imun, esutul conjunctiv, particularitile metabolismului .a.
Aceti factori determin caracterul cantitativ al inflamaiei.
Din influenele endocrine vom meniona hormonii tiroidieni i mineralocorticoizii
(hormoni proinflamatori), insulina i glucocorticoizii (hormoni antiinflamatori).
Factorii nervoi i endocrini influeneaz reaciile procesului inflamator
reaciile vasculare, exsudaia, emigrarea, proliferarea, regenerarea.
Din structurile nervoase cu influen cert asupra procesului inflamator face parte
sistemul nervos vegetativ. Astfel, efectele vegetative asupra structurilor tisulare i
vasculare se rsfrng i asupra procesului inflamator
(de ex., efectele
vasoconstrictoare simpatice atenueaz i reaciile vasculare n focarul inflamator).
Efectorii finali ai inflamaiei, care formeaz rspunsul organismului, sunt
microvasele, leucocitele, structurile mezenchimale, esuturile specifice susceptibile la
aciunea mediatorilor. Spectrul i intensitatea acestui rspuns va depinde att de proprietile mediatorilor inflamaiei, ct i de reactivitatea de specie i cea individual
(de ras, sex, vrst .a.).
Influenele endocrine asupra procesului inflamator poart caracter proinflamator
(de ex., mineralocorticoizii) sau antiinflamator (de ex., glucocorticoizii).
Reacia inflamatorie adecvat corespunde factorului etiologic att calitativ, ct i
cantitativ. Astfel, intensitatea reaciei inflamatoare corespunde forei cauzei
provocatoare i volumului leziunilor produse de acesta. Totodat ea este funcie a
reactivitii de specie i individuale, a particularitilor morfofiziologice ale
organului, n care se dezvolt inflamaia.
Reacia inflamatoare adecvat posed un caracter protectiv optim, care de rnd cu
alteraia inevitabil, conine i reacii fiziologice, menite s elimine din organism
factorul patogen, s restabileasc integritatea structurilor lezate i homeostazia funcional dereglat. Pe parcursul evoluiei au supravieuit organismele capabile s
rspund la agresie printr-o reacie inflamatorie adecvat factorului patogen,
suficient pentru anihilarea acestuia i restabilirea homeostaziei. O atare reacie
inflamatorie, care corespunde factorului patogen calitativ i cantitativ, se numete
inflamaie normoergic; cu anumite particulariti individuale neeseniale (de vrst,
sex, ereditate, constituie .a.) ea este caracteristic pentru majoritatea reprezentanilor
speciei biologice.
Reacia inflamatorie neadecvat factorului etiologic se manifest cantitativ fie
prin insuficiena (sau absena) reaciilor inflamatorii la aciunea factorilor nocivi, fie
prin caracterul lor excesiv, care depete fora excitantului i volumul leziunilor.
5)
inhibiia sintezei de mediatori chimici ai anafilaxiei (de ex., prin
administrarea antiinflamatoarelor nesteroide, care inhib calea ciclooxigenazic de
sintez a prostaglandinelor);
6)
blocada structurilor reactive sensibile la aciunea mediatorilor anafilaxiei
(antihistaminice, antiserotoninice, antagoniti ai leucotrienelor);
7)
micorarea tonusului structurilor reactive la aciunea mediatorilor
anafilaxiei (colinoblocatori, adrenomimetice);
8)
tratament simptomatic meninerea presiunii arteriale, stabilizarea
permeabilitii vaselor, lichidarea hipoxiei.
Dup cum se vede toate msurile terapeutice (n afar de p.1 i 2) pot fi calificate
ca hiposensibilizare nespecific, care diminueaz hipersensibilitatea fa de toi
alergenii.
16.3.2. Reacii alergice citotoxice (citolitice) tip II
Denumirea reaciilor citotoxice (citolitice) provine de la efectul final al reaciei
liza celulelor purttoare de antigene membranare, care au iniiat sinteza de anticorpi
specifici, iar ulterior au interacionat cu anticorpii respectivi.
Reaciile citolitice au un caracter biologic protectiv n cazul, n care sunt orientate
contra celulelor proprii ale organismului mpovrate cu microorganisme, contra
celulelor mutante tumorale, contra celulelor defectuoase i degenerescente, contra celulelor genetic strine individului (de ex., contra eritrocitelor transfuzate
incompatibile cu recipientul dup izoantigenele A, B, D). Aceeai reacie citolitic
devine fiziopatologic, n cazul, n care este orientat contra celulelor proprii
sntoase reacii autoalergice (de ex., distrucia eritrocitelor, leucocitelor i trombocitelor proprii, care au asociat antigene medicamentoase). La fel fiziopatologic este
i reacia citolitic contra eritrocitelor organismului-gazd ce conin izoantigene A
sau B (aglutinogene) la transfuzia de hemaglutinine alfa sau beta cu plasma sanguin
de donator.
Patogenia acestor reacii repet legitile comune pentru toate reaciile alergice de
tip imediat. Antigenele prezente pe membrana celulelor proprii (izoantigene,
antigenele celulelor mutante, tumorale, antigene proprii denaturate sub aciunea factorilor nocivi, antigenele formate la asocierea cu microorganisme, toxine, medicamente)
suscit sinteza de anticorpi specifici, care circul liber n umori (snge, limf, lichid
interstiial, lichid cefalorahidian). Interaciunea antigen anticorp are loc pe membrana celulei purttoare de antigen cu distrucia acesteia (citoliza).
Dup scenariul descris se desfoar mai multe reacii alergice:
1) reaciile izoimune dintre izoantigenele eritrocitare A, B, D i aglutininele alfa,
beta i anti-rezus; se desfoar n dou variante liza eritrocitelor transfuzate ale
donatorului la interaciunea cu aglutininele alfa sau beta din sngele recipientului i liza eritrocitelor proprii ale recipientului la transfuzia plasmei donatorului, care conine
aglutinine alfa sau beta;
2) imunitatea antigrefal, cnd dup reacia de rejet de tip celular urmeaz
elaborarea de anticorpi citolitici contra transplantului;
3) alergia medicamentoas n urma asocierii substanelor medicamentoase (de
ex., cloropromazina) la eritrocite, granulocite sau trombocite, formnd pe suprafaa
acestora compleci antigenici, care suscit elaborarea de anticorpi citolitici; reacia
imunologic va rezulta liza celulelor marcate de medicamentul - alergen cu consecine
specifice anemie, granulocitopenie, trombocitopenie;
16.3.3. Reacii alergice tip III (tip Arthus, reacii prin intermediul complexelor
imune)
Mecanismul patogenetic comun pentru toate reaciile alergice imediate tip III este
interaciunea antigenelor n liber circulaie cu anticorpii de asemenea n liber
circulaie. Interaciunea are loc n umorile organismului cu formarea de complexe
imune (antigen + anticorp), care de asemenea rmn suspendai n umori i circul
liber. Aceasta este o reacie imunologic obinuit, care vizeaz meninerea
homeostaziei antigenice, prin urmare poart un caracter protectiv. Circulaia n snge
a unei cantiti de complexe imune este un fenomen fiziologic obinuit, mrturie a
decurgerii perpetue a reaciilor imune. Doar n unele condiii aceeai reacie
primordial fiziologic poate deveni nociv, patologic. Momentul nociv n aceast
reacie sunt urmtoarele mecanisme: activarea complementului, formarea anionului
superoxid, eliberarea enzimelor lizozomale, activizarea sistemului kalikrein kininic.
Anume aceste mecanisme realizeaz alteraia celular i a structurilor acelulare, graie
crora reacia iniial fiziologic devine patologic.
Stadiul imunologic al reaciilor tip III se desfoara n felul urmtor. n calitate de
antigene servesc serurile hiperimune administrate cu scop terapeutic sau profilactic,
medicamente (de ex., antibiotice), produse alimentare (de ex., laptele de vaci). Alergenele pot ptrunde n mediul intern pe cale parenteral, enteral, aerogen, prin
contact. Ca rspuns la atacul antigenic sistemul imun elaboreaz anticorpi IgG i IgM.
La interaciunea antigenului cu anticorpul are loc formarea complexului imun antigen+anticorp i concomitent asocierea la acest complex a complementului. Pn la
acest moment reacia decurge fiziologic ca o reacie imunologic obinuit; ulterior ea
poate rmne n cadrul fiziologic sau deveni patologic, alergic. Una din condiiile
transformrii reaciei imunologice n una alergic urmeaz din capacitatea diferit a
imunoglobulinelor de a fixa i activiza complementul. Astfel, chiar i o singur
molecul de IgM asociat de antigen poate fixa i activiza complementul; totodat
pentru fixarea i activizarea complementului sunt necesare dou molecule de IgG, n
timp ce IgE i IgG4 nu sunt apte defel s activizeze complementul. Fixarea sau
nefixarea complementului de complexul imun va determina posibilitatea nlturrii
acestuia de ctre macrofagi prin fagocitoz. n aa fel complexul imun, care nu a fixat
complementul, nu este fagocitat i poate circula un timp ndelungat n snge sau poate
ptrunde n membrana bazal a vaselor sanguine, n interstiiu.
n funcie de calea ptrunderii antigenului n organism complexele imune se pot
forma fie local n esuturi (conjunctiva ochiului, mucoasa tractului digestiv, mucoasa
arborelui bronhial), fie n circulaia sanguin sistemic (la ptrunderea parenteral a
antigenului).
Dinamica ulterioar a reaciei va depinde de raportul cantitativ dintre antigen i
anticorp, de proprietile complexului imun de a fixa complementul, de structura
reelei complexului imun.
Dup cum s-a menionat mai sus, complexele imune circulante n snge sunt o
manifestare obinuit a reaciilor imunologice contra antigenilor strini, ptruni aici.
La raportul echivalent antigen/anticorp se formeaz complexe imune insolubile, care
precipiteaz i sunt uor fagocitate de celulele sistemului histiomonocitar i eliminate
din circulaie fr consecine patologice.
Reacia fiziologic imun devine patologic, alergic n condiiile cnd
complexele imune antigen-anticorp nu fixeaz complementul, nu sunt fagocitai i
eliminai din circulaie, circul persistent n snge, mbib esuturile unde
precipiteaz, iniiind reacii alterative. Aceasta devine posibil n urmtoarele cazuri:
Hiperemia arterial
Hiperemia venoas
Ischemia
Embolia
Staza sanguin
Tulburrile reologiei sngelui
interstiial, denumite fante intercelulare. Fiecare fant intercelular este ntrerupt din loc n loc de
proeminene proteice scurte, care menin celulele endoteliale mpreun. Permeabilitatea capilarelor
viscerale este mai mare dect cea a capilarelor somatice.
n splin, ficat, mduva osoas se ntlnesc capilarele de tip sinusoidal cu stratul de endoteliu
discontinuu cu fisuri largi ntre celule, unde lipsete i membrana bazal. Aceast structur a capilarelor
determin o permeabilitate sporit nu numai pentru ap, dar i pentru proteine, i chiar pentru celule
sanguine. n afar de fisurile interendoteliale n nsi celulele endoteliale mai sunt prezente vezicule mici
plasmalemale, formate la una din suprafeele celulei (bazal sau lumenal) prin absorbia unor picturi
minuscule de plasm sanguin sau lichid extracelular, transportnd astfel cantiti semnificative de
substane prin peretele capilar n ambele sensuri.
Deoarece suprafaa sumar a capilarelor o depete de sute de ori pe cea a arterelor, nu toate
capilarele pot fi deschise concomitent (o atare situaie ar conduce la micorarea rezistenei periferice
vasculare i la prbuirea presiunii arteriale). Starea funcional a reelei capilare se caracterizeaz prin
raportul capilarelor funcionale ctre cele nefuncionale. De exemplu, n musculatura scheletic n stare de
repaus funcioneaz doar 2030% din capilare. Aadar, exist o medie a ratei de flux prin fiecare pat
capilar, o presiune capilar medie i o rat medie de transfer al substanei ntre sngele capilar i lichidul
interstiial. Toate capilarele, care provin dintr-o arteriol, formeaz o unitate de circulaie terminal, care
conflueaz ntr-o venul, iar acestea, la rndul lor, conflueaz gradat n vene de calibru din ce n ce mai
mare, n general superior calibrului arterei corespunztoare.
Reglarea circulaiei. Aparatul circulator este dotat cu un sistem complex de reglare a debitului sanguin
diferit n diverse zone ale organismului uman. Debitul sanguin n vase cantitatea de snge ce trece printrun anumit loc al sistemului circulator ntr-o perioad de timp este determinat de diferena de presiune la
capetele vasului i de rezistena vascular. Totui procesul de reglare a circulaiei locale se realizeaz n
special prin modificarea lumenului vascular i corespunztor a rezistenei vasculare periferice (rezisten
hidrodinamic), deoarece ea este invers proporional cu raza vasului la puterea a patra (R=8/r 4 Om ).
Conform conceptului contemporan circulaia local este reglat prin mecanisme locale, umorale i nervoase,
n diferite organe aceste mecanisme avnd o pondere deosebit n reglarea tonusului vascular i debitului
sanguin.
Reglarea local a circulaiei periferice. Una din caracteristicile principale ale circulaiei este capacitatea
fiecrui esut de a-i controla propriul debit sanguin n raport cu necesitile actuale. Controlul local al
fluxului sanguin poate fi rapid, ce produce modificri n cteva secunde sau minute n vederea meninerii
condiiilor tisulare adecvate i controlul pe termen lung, cu modificri lente ale fluxului timp de zile,
sptmni sau luni. Reglarea circulaiei sanguine locale prin mecanisme autonome i rapide se numete
autoreglare. Ea are scopul de a menine tonusul bazal al musculaturii netede a vaselor de rezisten i
consecutiv rezistena circulaiei i debitul sanguin conform necesitilor funcionale i metabolice. Tonusul
vascular reprezint starea de semicontracie a musculaturii netede din vasele de rezisten, meninut printro activitate intrinsec miogen i care rezult din instabilitatea polarizrii membranelor celulare ale fibrelor
musculare. Procesul de autoreglare se realizeaz prin dou mecanisme: miogen i metabolic.
Mecanismul miogen are la baz corelaia dintre gradul de extindere a peretelui vascular de ctre
presiunea intravascular i gradul de ncordare a peretelui vascular: extinderea brusc a vaselor sanguine
mici de ctre presiunea intravascular antreneaz contracia muchilor netezi vasculari, n timp ce
micorarea presiunii intravasculare conduc la relaxarea miocitelor vasculare. Astfel este asigurat
meninerea debitului sanguin constant. Acest mecanism protejeaz vasele sanguine, n special capilarele, de
creterea excesiv a presiunii sngelui, care amenin cu edem vasogen i ruperea vasului cu hemoragie. n
cazul micorrii presiunii arteriale i a gradientului proximo-distal de presiune, care ar conduce la scderea
debitului sanguin, gradul de extindere a peretelui vascular scade, muchii netezi se relaxeaz, antrennd
dilatarea vaselor, micorarea rezistenei circulaiei cu meninerea debitului sanguin constant. Autoreglarea
miogen este mai bine exprimat n vasele renale, dar este prezent i n vasele encefalului, cordului,
ficatului, intestinelor i musculaturii scheletice, ns lipsete la nivelul dermei.
Mecanismul metabolic reprezint reglarea fluxului sanguin de ctre diverse substane, care se clasific
n trei grupe: substane ce se formeaz continuu n cadrul reaciilor metabolice (CO 2, H+), substane ce se
formeaz n cazul micorrii debitului sanguin (acidul lactic, ADP, AMP, adenozina, K + extracelular) i
substane vasoconstrictoare (O2), viteza acumulrii sau utilizrii crora depinde de intensitatea metabolismului.
Aceste reacii au semnificaie homeostatic: astfel micorarea debitului sanguin determin acumularea
n esuturi a substanelor ce provoac diminuarea tonusului vascular, dilatarea vaselor i creterea afluxului
de snge concomitent cu oxigenul i substanele nutritive; fluxul sporit de snge spre esuturi aduce
substane nutritive n exces i, n acelai timp, ndeprteaz substanele vasodilatatoare din esuturi.
Mecanismul de reglare pe termen lung const n modificarea gradului de vascularizare tisular (a
densitii vaselor sanguine n esut) prin angiogenez sau reducia vaselor. Astfel, atunci cnd
metabolismul unei poriuni de esut se menine la un nivel nalt o perioad ndelungat, angiogeneza se
intensific i gradul de vascularizare a acestuia crete. Atunci cnd metabolismul timp ndelungat este
diminuat, are loc reducia vaselor sanguine cu scderea gradului vascularizrii acestei poriuni de esut. Se
consider c unul din stimulii principali, care mrete sau reduce gradul de vascularizare n diverse
condiii, este necesarul tisular de oxigen.
Angiogeneza dezvoltarea de noi vase sanguine apare n special ca rspuns la aciunea factorilor
angiogenetici eliberai din esuturile ischemiate, n esuturi cu dezvoltare rapid sau esuturi cu rat
metabolic crescut. Procesul de angiogenez ncepe cu nmugurirea din venule mici sau ocazional din
capilare, de noi vase sanguine. Prima etap este disoluia membranei bazale a endoteliului. Aceasta este
urmat de proliferarea rapid de noi celule endoteliale, care apoi se dispun n afara pereilor vasculari n
cordoane lungi, direcionate spre sursa de factori angiogenetici. Celulele fiecrui cordon continu s se
divid i se nfoar eventual ntr-un tub. Apoi aceste tuburi fac contact cu altele, ce provin din alte vase
donatoare, formnd anse capilare, prin care ncepe s circule sngele. Dac fluxul sanguin prin vasele nouformate este suficient de mare, peretele acestora este invadat de celule musculare netede, cu transformarea
n arteriole mici sau chiar artere mai mari.
Reglarea umoral. Reglarea umoral a circulaiei se efectueaz de ctre substane biologic active, cum
ar fi hormonii, ionii .a. Unele dintre aceste substane sunt formate de glande specializate i apoi eliminate n
snge (hormonii glandelor endocrine), altele sunt formate n arii tisulare ca rspuns la condiiile locale
(substane paracrine), iar al treilea grup constituie substanele, eliberate de terminaiile nervoase stimulate
(neuromediatori). Toate aceste substane determin efecte locale circulatorii. Printre cei mai importani
factori umorali ce intereseaz funciile circulatorii sunt:
a) ageni vasoconstrictori noradrenalina, adrenalina, angiotenzina, vasopresina;
b) ageni vasodilatatori calidina, bradikinina, histamina, prostaglandinele, acetilcolina. n plus, o
serie de ioni posed aciune vasoactiv, dilatnd sau contractnd vasele sanguine. De exemplu, ionii de
calciu determin vasoconstricie datorit stimulrii directe a musculaturii netede, ionii de potasiu i de
magneziu relaxeaz musculatura neted, iar ionii de sodiu i de hidrogen provoac vasodilataie. Catecolaminele (adrenalina, noradrenalina) au efecte diferite asupra musculaturii vasculare n funcie de tipul
adrenoreceptorilor ( sau ) prezeni n peretele vascular. Astfel, excitarea -adrenoreceptorilor determin
contracia musculaturii netede, iar excitarea
-adrenoreceptorilor dilatarea acesteia. Noradrenalina
acioneaz, n special, asupra -adrenoreceptorilor, pe cnd adrenalina asupra - i -adrenoreceptorilor. n
majoritatea vaselor sunt prezente ambele tipuri de receptori, dar numrul i raportul lor variaz n diverse
regiuni ale organismului. Astfel, n vasele organelor splanhnice, rinichilor, pielii, musculaturii scheletice, n
care predomin -adrenoreceptorii adrenalina provoac vasoconstricie, iar n miocard i creier, unde
predomin -adrenoreceptorii, provoac vasodilatare. Dei pragul de excitare a -adrenoreceptorilor este
mai mic dect al -adrenoreceptorilor, la aciunea agonitilor asupra ambelor tipuri predomin efectele adrenoreceptorilor. Astfel, n concentraii fiziologice n aceste organe adrenalina determin vasodilatare, iar
n cantiti sporite vasoconstricie.
Reglarea neurogen. Reglarea neurogen a tonusului vascular este efectuat de ctre sistemul nervos
vegetativ, predominant de ctre sistemul simpatic, ns unele regiuni vasculare sunt reglate i de sistemul
nervos parasimpatic. Inervaia simpatic este prezent n toate vasele sanguine, cu excepia capilarelor,
sfincterelor precapilare i a majoritii metarteriolelor, ns densitatea fibrelor adrenergice i importana
funcional a acestora variaz n diferite zone ale sistemului vascular. Majoritatea fibrelor simpatice
postganglionare sunt adrenergice, dar exist i fibre simpatice postganglionare colinergice, excitarea crora
provoac dilatarea vaselor coronariene i a vaselor muchilor scheletici. Fibrele parasimpatice colinergice
vasodilatatoare i iau nceputul din nucleele vegetative ale encefalului i din regiunea sacral a mduvei
spinrii, inervnd vasele encefalului, limbii, glandelor salivare, vezicii urinare, organelor sexuale externe i
rectului. Fibrele vasomotorii simpatice postganglionare se afl n componena nervilor micti spinali i
inerveaz vasele viscerelor i ale cordului, teritoriile vasculare periferice. n condiii normale prin fibrele
nervoase simpatice se transmit perpetuu semnale vasoconstrictoare, care determin o descrcare continu i
lent de impulsuri n regiunea jonciunii neurovasculare i menin o stare de vasoconstricie parial,
denumit tonus vasomotor. Mediatorul postganglionar n sistemul simpatic vasomotor este noradreanalina,
care exercit asupra receptorilor adrenergici postsinaptici de pe miocitele vasculare aciune similar cu cea
a catecolaminelor parvenite pe cale umoral, efectul fiind determinat de specificul receptorilor alfa sau
beta.
Aadar, n prezent s-a stabilit cu certitudine c excitarea fibrelor simpatice adrenergice prin aciune
asupra alfa-adrenoreceptorilor determin constricia vaselor periferice, pe cnd vasodilatarea este
rezultatul diminurii influenei simpatice vasoconstrictoare, a excitrii -adrenoreceptorilor sau a fibrelor
simpatice i parasimpatice colinergice. n acelai timp, inervaia parasimpatic poate provoca vasodilatare
indirect, prin modificarea metabolismului sau prin eliminarea din celule a enzimelor (kalikreina), care
difundeaz n spaiul intercelular i cliveaz substane vasodilatatoare de la macromolecule (globuline), aa
cum are loc n glandele salivare i sudoripare.
din organ sau esut. Aceasta poate fi rezultatul micorrii gradientului de presiune
artere vene, micorrii forei de aspiraie a cutiei toracice, micorrii lumenului
venos (compresie, obturare, obliterare), modificarea structurii i capacitilor
mecanice ale venelor.
Micorarea gradientului de presiune artere-vene este rezultatul afectrii
cordului cu diminuarea funciei de pomp a ventricolului drept sau stng cu
hiperemie venoas respectiv n circulaia mare sau mic, diminuarea
compleanei cordului i limitarea umplerii diastolice a ventriculelor n
pericardite exsudative. Aceasta determin micorarea presiunii arteriale
concomitent cu creterea presiunii venoase centrale, ceea ce micoreaz gradientul de presiune artere-vene i face dificil returul sngelui prin vene spre cord.
Micorarea forei de aspiraie a cutiei toracice survine la creterea presiunii
intratoracale n tumori mediastinale, pleurezii, hemotorax, pneumotorax .a. n
condiii normale presiunea sngelui n poriunile toracale ale venelor mari este
negativ relativ cu cea atmosferic. Creterea presiunii intratoracale mrete
presiunea n vene, care devine excesiv (pozitiv), ngreuind returul venos spre
cord.
Micorarea lumenului venos prin compresie poate fi cauzat de o tumoare,
cicatrice, edem, ligaturare, care comprim direct vena mrind rezistena opus
torentului sanguin. Obturarea lumenului venei mai frecvent este posibil cu tromb.
Diferite procese patologice localizate n peretele venei (inflamaie, sclerozare,
depuneri de substane) conduc la obliterare ngroarea peretelui paralel cu
ngustarea lumenului venei, ceea ce mrete rezistena mecanic opus returului venos
spre inim.
O alt cauz poate fi insuficiena constituional a elasticitii peretelui venos,
ce se manifest mai frecvent n venele membrelor inferioare i duce la dilatarea
treptat a venelor, insuficien valvular relativ, reinerea sngelui n vene cu
creterea presiunii hidrostatice n ele. Aceasta mpiedic refluxul sngelui din
esuturi i conduce la instalarea hiperemiei venoase.
n condiiile blocrii refluxului sngelui prin venele magistrale are loc dilatarea
venelor colaterale cu fenomene de hiperemie venoas. Astfel, n ciroz hepatic este
blocat circulaia sngelui din vena port n venele hepatice cu hipertensiune portal.
n aceste condiii se deschid anastomozele porto-cavale cu creterea afluxului de
snge prin venele paraombilicale, esofagiene, venele reelei splenice i hemoroidale
inferioare, instalndu-se o hiperemie venoas semnificativ n aceste regiuni.
Patogenie. Factorul patogenetic principal (veriga principal) ce st la baza
dezvoltrii tuturor modificrilor ulterioare ale hiperemiei venoase este reducerea
refluxului venos i hipoperfuzia organului. Aceasta determin toate procesele
consecutive i manifestrile hiperemiei venoase: dereglrile hemodinamicii,
limfogenezei i limfodinamicii locale, tulburarea proceselor metabolice, modificrile
structurii i funciei organului.
Manifestri. Dereglrile hemodinamicii, limfogenezei i limfodinamicii locale:
a) diminuarea refluxului sanguin din organ sub aciunea direct a factorului
etiologic concomitent cu meninerea temporar a afluxului arterial spre organ;
b) acumularea excesiv a sngelui n compartimentul venos i capilar al
modulului microcirculator, creterea presiunii intravasculare;
c) micorarea afluxului arterial, al vitezei lineare i volumetrice cu reducerea
debitului sanguin; paralel crete i presiunea hidrostatic n capilare i vene;
d) intensificarea reelei vasculare din cauza dilatrii vaselor i supraumplerii lor
cu snge;
Modificrile metabolice:
a) diminuarea aportului de oxigen i substane nutritive hipoxia i hiponutriia;
b) tulburarea schimbului capilaro-interstiial de gaze n zona cu hiperemie
venoas ca consecin a edemului;
c) diminuarea proceselor metabolice oxidative i a energogenezei;
d) intensificarea proceselor catabolice anaerobe cu acumularea metaboliilor
intermediari acizi acidoza metabolic;
e) dereglri calitative ale metabolismului cu acumularea de produse intermediare
acid lactic, corpi cetonici, produi ai proteolizei;
f) diminuarea funciei organului hiperemiat, reducerea capacitilor adaptative,
compensatoare, protective i reparative;
g) leziuni celulare hipoxice, hiponutritive, hipoenergetice i acidotice; necroza
cu reducerea populaiei celulare; sclerozarea substituirea esutului specific cu esut
conjunctiv.
Manifestri externe:
a) nroirea cu nuan cianotic a regiunii hiperemiate datorit supraumplerii
vaselor cu snge venos bogat n hemoglobin redus i carbohemoglobin;
b) tumefierea organului sau poriunii de esut din cauza edemului;
c) micorarea temperaturii locale ca consecin a reducerii afluxului sngelui
arterial i diminurii metabolismului tisular i energogenezei;
d) hemoragii ca rezultat al extinderii excesive a peretelui venos i ruperea
acestuia;
Consecine. Consecinele locale ale hiperemiei venoase de orice origine au
caracter biologic negativ i sunt condiionate de hipoperfuzie, hipoxie, hiponutriie,
hipoenergizarea i dismetabolismul organului. Principalele consecine ale hiperemiei
venoase sunt:
a)
staza venoas;
b)
leziunile celulare hipoxice, hipoenergetice, dismetabolice;
c)
necroza;
d)
inflamaia;
e)
atrofia;
f)
sclerozarea organului.
Dereglri metabolice:
a) micorarea aportului de oxigen i substane nutritive spre organul ischemiat
(hipoxia, hiponutriia);
b) reducerea metabolismului i energogenezei oxidative (hipoenergogeneza);
c) intensificarea metabolismului anaerob cu acumularea de metabolii
intermediari acizi (acidoza metabolic);
d) reducerea rezervelor de substane nutritive i macroergice;
e) dereglri funcionale ale organului ischemiat (hipofuncia);
f) leziuni celulare hipoxice, acidotice, dismetabolice;
g) necroza, inflamaia, sclerozarea, atrofia organului.
Manifestri exterioare:
a) paloarea esutului ischemiat, ca rezultat al micorrii afluxului de snge;
b) micorarea temperaturii locale din cauza afluxului redus de snge, diminurii
metabolismului i energogenezei;
c) micorarea n volum a organului sau esutului din cauza micorrii umplerii cu
snge, a volumului lichidului interstiial i a limfei, deshidratrii celulelor;
d) diminuarea turgescenei cutanate ca consecin a umplerii reduse cu snge a
esutului;
e) durere local i parestezii ca rezultat al hipoxiei i excitrii terminaiunilor
nervoase.
Consecine. Consecine directe locale ale ischemiei sunt: a) staza ischemic; b)
leziuni celulare; c) distrofii celulare;
d) necroza; e) inflamaia; f) sclerozarea.
Un rol important n evoluia ischemiei i determinarea consecinelor acesteia l
are circulaia sanguin colateral, efectuat paralel cu circulaia sanguin magistral.
Colateralele n diferite organe se deosebesc prin tipul vaselor (arteriale, venoase,
capilare), tipul anastomozrii (anastomoze laterale, terminale), calibrul sumar al
acestora comparativ cu diametrul vasului magistral.
Din punct de vedere funcional colateralele se clasific n:
a) colaterale absolut suficiente lumenul tuturor colateralelor n sum este
egal cu lumenul vasului obturat i circulaia se restabilete complet (de ex., n
musculatura scheletic, intestine);
b) relativ suficiente lumenul colateralelor n sum este cu mult mai mic dect
lumenul vasului obturat i circulaia se restabilete parial (de ex., n plmni);
c) absolut insuficiente circulaia colateral se realizeaz numai la nivelul
capilarelor i n cazul unui obstacol n vasul magistral circulaia nu poate fi restabilit
(de ex., n miocard).
Apariia necrozei de pe urma ischemiei depinde i de sensibilitatea esutului la
hipoxie. Astfel, n encefal necroza survine peste cteva minute dup ocluzia vasului,
pe cnd n musculatura scheletic, oase i alte esuturi doar peste cteva ore, ceea ce
se explic prin necesitile energetice mai mici ale acestor organe.
din care cauz vasele traumatizate nu colabeaz. n aa mod embolii lipidici nimeresc
n venele din interiorul oaselor, iar de aici cu curentul sanguin ajung n circulaia mic
obturnd masiv vasele mici, ceea ce provoac grave dereglri hemodinamice. La
pasajul picturilor de grsime din arterele circulaiei mici n venele pulmonare (prin
capilarele de calibru mare ale circulaiei mici sau prin anastomozele arterio-venoase)
apare embolia lipidic a circulaiei mari. Volumul emboliei lipidice letale la om este n
limitele de 0,93 3/kg. Picturi de grsimi n snge se determin la 90% din
pacienii cu fracturi ale oaselor tubulare, n timp ce manifestrile clinice ale emboliei
lipidice se ntlnesc mult mai rar. Adeziunea trombocitelor pe suprafaa picturilor de
grsime poate iniia chiar i coagularea intravascular diseminat. Exemplu clasic este
embolia lipidic aprut peste 13 zile dup traum, confirmat prin prezena
picturilor de lipide n urin i sput i manifestat prin erupii hemoragice pe
tegumente, tulburri neurologice, dereglri respiratorii, deces n cca 10% din cazuri.
Embolia celular reprezint vehicularea prin snge a celulelor provenite din
tumorile localizate n unele organe, unde din celulele reinute se dezvolt tumorile
metastatice.
Embolia cu lichid amniotic este ptrunderea lichidului amniotic n vasele lezate
ale uterului n timpul naterii dup detaarea placentei sau la detaarea precoce. Se
ntlnete rar (1:80.000 nateri), dar este o complicaie extrem de grav, deoarece
provoac obturarea ramurilor arterelor pulmonare. Lichidul amniotic conine un
numr mare de particule solide (epiteliu, fire de pr, lipide, mucoziti, meconiu), care
obtureaz capilarele circulaiei mici. De rnd cu aceasta substanele cu aciune tromboplastinic din componena placentei sau a lichidului amniotic iniiaz coagularea
intravascular diseminat. Parturientele mor n cca 80% din cazuri, de regul, din
cauza hemoragiilor masive drept consecin a epuizrii factorilor coagulani.
Embolia cu mase ateromatoase este provocat de colesterol i alte substane
provenite din plcile ateromatoase dezintegrate, care sunt revrsate n lumenul
vaselor i vehiculate de curentul sanguin n vasele circulaiei mari, mai des ale
encefalului.
Embolia circulaiei mici. De cele mai dese ori embolia afecteaz circulaia mic
i se caracterizeaz prin creterea brusc a presiunii sanguine n artera pulmonar
proximal de embol i scderea brusc a presiunii arteriale n circulaia mare. Se consider c hipotensiunea circulaiei mari este un fenomen reflex, determinat de excitarea
receptorilor din artera pulmonar. Concomitent apare insuficiena ventriculului drept
consecin a suprasolicitrii cu rezisten, hipotensiunii n aort cu hipoperfuzie i
hipoxie acut n miocard.
Embolia circulaiei mari. La originea emboliei circulaiei mari stau procese
patologice cu intensificarea trombogenezei n compartimentul stng al inimii
(tromboendocardit) sau n vasele circulaiei mari cu apariia ulterioar a
tromboemboliei. Mai frecvent sunt obturate de embol arterele coronariene, carotide
interne, renale, lienal, iar ptrunderea embolului n diferite vase este n funcie de
diametrul embolului i al vasului, de unghiul de ramificare a vasului, de gradul
vascularizrii.
Embolia venei port dei se ntlnete mai rar comparativ cu embolia circulaiei
mici i mari, se caracterizeaz prin manifestri i evoluie specific cu tulburri
hemodinamice deosebit de grave. Datorit volumului mare al bazinului venei port
obturarea acesteia sau a unor ramuri provoac supraumplerea cu snge venos a
organelor abdominale (intestinul subire, splina) i dezvoltarea sindromului
hipertensiunii portale, ceea ce corespunde creterii presiunii n vena port de la 810
pn la
4060 cm col. ap. Acest sindrom se caracterizeaz prin triada de semne
3)
concentraia, forma, dimensiunile i sarcina celulelor sanguine suspendate
n plasm;
4)
interaciunea celulelor sanguine ntre ele i cu peretele vascular;
5) diametrul i proprietile mecanice ale vaselor.
n condiii obinuite sngele reprezint o suspensie stabil de celule n plasm.
Stabilitatea suspensiei se datoreaz sarcinii electrice negative a eritrocitelor i
trombocitelor, proprietilor antiadezive i antiagregante ale trombocitelor, unui raport
constant ntre fraciile proteice ale plasmei i unei viteze anumite de circulaie a
sngelui. Creterea n snge a coninutului de globuline i/sau fibrinogen i absorbia
lor pe suprafaa eritrocitelor reduce sarcina negativ ale acestora i deregleaz
stabilitatea suspensional a sngelui, agregarea eritrocitelor, iar micorarea vitezei de
circulaie a sngelui agraveaz i mai mult acest proces.
Vscozitatea definit nc de Isaac Newton pentru toate lichidele ca lipsa de
alunecare ntre straturi vecine de fluid pe deplin se refer i la snge. Prin frecarea
moleculelor substanelor i particulelor sanguine ntre ele i cu peretele vascular sunt
generate fore de coeziune ce se opun curgerii sngelui. Rezistena opus de snge
forelor ce l propulseaz este direct proporional cu vscozitatea. Astfel, vscozitatea
sngelui i proprietile vaselor (diametrul, starea intimei) condiioneaz n mare
msur rezistena periferic i respectiv presiunea arterial, ceea ce i atribuie un rol
important n hemodinamic. Vscozitatea relativ se determin dup viteza de
deplasare a sngelui comparativ cu cea a apei prin tuburi capilare (vscozimetrul Hess
i Oswald). Vscozitatea apei este acceptat convenional egal cu 1, a sngelui cu cca
4,6 (la brbai 4,7 i la femei 4,4), iar a plasmei cu 1,86. Astfel, prezena elementelor
figurate reprezint factorul principal, care determin vscozitatea sngelui.
Creterea vscozitii sngelui poate fi rezultatul micorrii volumului de plasm
(anhydraemia, inspisatio sanguinis) sau a creterii concentraiei i volumului total al
elementelor figurate n sngele periferic. n ambele cazuri survine hemoconcentraia
cu mrirea vscozitii sngelui i rezistenei periferice. Volumul plasmei scade la
deshidratri severe n caz de vom sau diaree (holer, dizenterie, salmoneloz), arsuri
masive i profunde cu translocri hidrice intra- i extracorporale, hipertermii grave cu
transpiraii abundente, intoxicaii cu gaze toxice de lupt ce provoac arsura chimic a
plmnilor i acumularea lichidelor n cantiti enorme n plmni (pn la 10 litri),
suprasolicitarea forat a diurezei n lipsa aportului parenteral de lichide n caz de
intoxicaii .a. Creterea volumului elementelor figurate este caracteristic pentru
eritrocitoze absolute n cazul intensificrii eritropoiezei ca reacie de adaptare sau n
leucemii. n aceste condiii crete hematocritul, sngele devine vscos, scade viteza de
circulaie, are loc agregarea eritrocitelor i este posibil trombogeneza. n general
procesul este reversibil, dar n cazuri grave de deshidratri sau policitemii leucemice
crete considerabil rezistena periferic, ceea ce provoac o suprasolicitare a cordului
cu rezisten i chiar insuficien cardiac.
Micorarea vscozitii sngelui hydraemia survine n cazul creterii
volumului prii lichide a sngelui periferic sau micorrii volumului celulelor.
Volumul plasmei n raport cu volumul celulelor crete n afeciuni renale, la resorbia
rapid a edemelor, n caz de infuzii masive de plasm sau substituieni ai sngelui
pentru restabilirea volemiei. Volumul elementelor figurate scade n caz de anemii sau
hemoragii masive. n caz de micorare a vscozitii sngelui cu pstrarea volemiei
microcirculaia de regul nu este afectat, n schimb n condiii de hipervolemie are
loc suprasolicitarea cordului cu volum i chiar insuficiena cardiac, n alte cazuri se
dezvolt edem cerebral sau pulmonar.
Volumul total al filtratului depinde de coeficientul de filtrare C, care este funcie a permeabilitii peretelui
capilar pentru soluiile izotonice (n ml/1mm Hg/100g esut la 37 oC). Astfel, lund n considerare coeficientul de
filtrare (C), volumul lichidului filtrat timp de 1 min (V) poate fi calculat n felul urmtor:
Limfogeneza intens este favorizat de creterea presiunii coloidal-osmotice a lichidului tisular, n caz
de extravazare masiv a proteinelor plasmatice n esuturile adiacente. Aceste proteine, ct i cele eliberate
din celulele esuturilor, se resorb de ctre capilarele limfatice. n ele se absorb i proteinele formate n
focarul inflamator i n procesele necrobiotice.
Este cunoscut faptul c componena limfei se modific evident n caz de aciuni extremale asupra
organismului (traume, pierderi de snge, combustii), cnd intensitatea formrii de limf crete cu mult
pentru a compensa pierderile de lichid i proteine plasmatice. S-a demonstrat c catecolaminele ridic
presiunea n capilare i venule, ceea ce intensific transsudarea lichidului n interstiiu i mpiedic resorbia
lui n snge, conducnd la intensificarea formrii de limf. Componena limfei se modific i n caz de
resorbie din interstiiu n vasele limfatice ale hormonilor, preparatelor chimice, antibioticelor. Resorbia
poate fi influenat i de unii factori locali, care mresc permeabilitatea capilar (mediatori, metabolii
vasoactivi locali, ioni etc.).
Vasele limfatice (capilarele limfatice, vasele i ducturile) prezint un sistem de circulaie a lichidului
interstiial, prin care, n cele din urm, limfa se rentoarce n patul vascular sanguin. Vasele limfatice posed cteva
particulariti distincte. Pereii capilarelor limfatice sunt formai dintr-un strat de endoteliu, la care ader nite fibre
subiri filamente ce fixeaz endoteliocitele cu fasciculele fibrelor de colagen ale esutului conjunctiv din vecintate. Acesta ntreine capilarele permanent n stare deschis, de exemplu, n caz de intensificare a limfogenezei.
Capilarele limfatice sunt acoperite cu endoteliu monostratificat, ns, spre deosebire de cele sanguine, sunt lipsite
de membrana bazal i din aceast cauz sunt absolut permeabile pentru soluiile de electrolii, glucide, lipide i
proteine. Capilarele ncep n spaiul interstiial n form de saci limfatici i ulterior converg n vase limfatice mai
mari, care mai apoi se revars n vene. Vasele limfatice principale ducturile limfatice toracic i drept se vars n
venele magistrale ale circuitului mare. n pereii vaselor limfatice de calibru mare se gsesc celule musculare
netede i valve la fel ca i n vene. Pe parcursul acestor vase sunt localizai nodulii limfatici filtre, ce rein
particulele mai mari i heteroantigenele, care se afl n limf. Fluxul limfatic este reglat de contraciile ritmice ale
celulelor musculaturii netede a vaselor; iar micarea retrograd este stopat de valve.
Funciile de baz ale limfei sunt:
1) nlturarea din spaiul interstiial a proteinelor, substanelor macromoleculare i a bacteriilor,
substanelor chimice i medicamentoase ce nu s-au resorbit n capilarele sanguine;
2) ntreinerea i reglarea schimbului capilaro-interstiial ce prentmpin hidratarea excesiv a spaiului
intercelular printr-un reflux suplimentar de lichid n caz de filtrare capilar abundent (mecanismul dempfer);
3) posednd funcia de capacitate, vasele limfatice, la necesitate, asigur restructurarea adaptativ a
aparatului circulator, de exemplu, volumul de plasm, a crui modificare influeneaz debitul cardiac.
tic. Concomitent degradarea insuficient a aldosteronului de ctre ficatul compromis conduce la hiperaldosteronism secundar cu concentraia sczut de sodiu
i crescut de potasiu n urin, saliv i sudoare. Concomitent crete concentraia
de sodiu i scade concentraia de potasiu n snge hipernatriemia i
hipokaliemia astfel survine mecanismul hiperosmotic al edemelor hepatice.
Or, patogenia edemelor n afeciunile hepatice cronice (ndeosebi cu evoluie
n ciroz) sunt condiionate de staza sngelui n sistemul portal, micorarea
sintezei de proteine n ficat, ceea ce conduce la hipoproteinemie i la diminuarea
presiunii oncotice a plasmei sanguine, la reinerea activ a sodiului n organism
drept consecin a hiperaldosteronismului secundar (degradarea insuficient a
aldosteronului n ficat).
4. Edemul caectic. Aceast variant de edeme apare n caz de inaniie
general sau la o penurie substanial de proteine n raia alimentar, ct i n
maladii nsoite de pierderi de proteine (gastroenterite, colit ulceroas) cu
hipoproteinemie (hipoalbuminemie) pronunat, avitaminoze grave. Scderea
consecutiv a presiunii oncotice a plasmei sanguine i a volumului de snge circulant contribuie la activarea mecanismelor homeostatice de corecie a bilanului
hidric (hipersecreia de aldosteron i ADH). n rinichi sporete reabsorbia
sodiului (respectiv se micoreaz excreia) cu instalarea ulterioar a
hipernatriemiei. Astfel, mecanismele patogenetice ale edemelor caectice sunt
hipoonchia i hiperosmia.
5. Sindromul edemaios la copii. Patogenia edemelor la copii are multe
mecanisme comune cu cea a edemelor la aduli, ns exist i unele particulariti.
Astfel la nou-nscui (ndeosebi la cei nscui prematur) edemul se poate dezvolta
ndat dup natere i poate fi consecin a hipoproteinemiei relative tranzitorii din
cauza coninutului sporit de ap n organism, diminurii funciei de concentraie a
rinichilor, permeabilitii celulare crescute. De regul edemul apare la 34 zile dup
natere i dispare n curs de o sptmn. Edemul generalizat uneori nsoete boala
hemolitic a nou-nscuilor.
Edemul la copiii sugaci deseori este condiionat de labilitatea ereditar a
metabolismului hidric cu pierderea rapid de lichide (de ex., la privaiunea de sruri i
glucide) i reinerea brusc a acestora din cauza modificrilor n diet. n tulburri
cronice ale digestiei la copii (sindromul malabsorbiei, dizenteria recidivant) se
intensific pierderea proteinelor cu mucozitatea intestinal. Dezvoltarea edemelor la
copii poate fi provocat i de insuficiena vitaminelor C i celor din grupa B.
n primele luni de via la copii se poate manifesta hipotireoza (atireoz) cu
tabloul mixedemului.
La copiii de vrst fraged nu se constat hidrolabilitate crescut datorit reglrii
mai perfecte a bilanului hidro-electolitic. La ei edemele, de regul, se dezvolt n
aceleai maladii ca i la cei maturi. Cauze deosebite pot fi celiachia i mucoviscidoza.
Mecanismul de baz al edemelor n aceste cazuri este hipoproteinemia.
Sindromul nefrotic primar poate aprea la copiii n vrst de 25 ani. El este
nsoit de o pierdere masiv de proteine de pn la 1015 g/24 ore, aceasta conducnd
la hipoproteinemie grav, hipoonchie cu dezvoltarea edemelor imense.
La adolesceni dezvoltarea edemelor poate fi n legtur cu glomerulonefrita
acut difuz (care poate decurge i cu sindromul nefrotic). O alt cauz a edemelor
poate fi amiloidoza renal, insuficiena cardiac, ciroza hepatic, flebotromboza etc.
Cu vrsta, la copii crete incidena edemelor alergice (n particular, edemul
angionevrotic). De menionat c edemul inflamator este foarte pronunat, deoarece la
aceast vrst componentul exsudativ este mult mai accentuat. Conform celor expuse,
19.1.2. Hipoglicemia
Hipoglicemia este micorarea concentraiei de glucoz n snge mai jos de 0,08
% (4,4, mMol/L). Glucoza sngelui este esenial pentru organele, care utilizeaz
pentru energogenez doar glucoza creier, medula suprarenalelor, stratul medular al
rinichilor, eritrocite.
Normoglicemia concentraia normala de glucoz n snge, este meninut n limite foarte nguste 5,56
mmol/l (80120 mg/dL; 0,080,12 %).
Normoglicemia este rezultatul echilibrului a dou procese: consumul perpetuu al glucozei de celulele
organismului i recuperarea consumului de glucoz prin absorbia acesteia din tractul digestiv, mobilizarea
glucidelor din rezervele endogene (glicogenoliza) i prin sinteza glucidelor de novo din substane non-glucidice
(gluconeogeneza). Predominarea absolut sau relativ a unuia din aceste dou procese a aportului sau a
consumului influeneaz valorile glicemiei i provoac devierile acesteia de la constant. Dilema meninerii
homeostaziei glicemiei const n faptul c spre deosebire de utilizarea glucozei, care poart caracter perpetuu,
aportul alimentar al acesteia este discontinuu, episodic. Atunci, cnd glucidele nu se ingereaz cu alimentele timp
de cteva ore, nivelul glicemiei este meninut la valoarea de 0,70,9%. Dup ingerarea glucidelor glicemia crete
repede (peste 30 minute) pn la 1,50 %, restabilindu-se peste 1,52 ore. Ficatul este prima barier n calea
glucidelor parvenite aici cu sngele venei porta din tubul digestiv. Ficatul capteaz surplusul de glucoz,
transformnd-o n glicogen. n cazul, cnd ficatul nu asimileaz tot surplusul de glucoz din snge, aceasta este
captat de alte organe: muchii scheletului, care o transform de asemenea n glicogen, esutul adipos, care o
transform n lipide. Sngele bogat n glucoz stimuleaz secreia de ctre celulele beta pancreatice a insulinei,
care contribuie la utilizarea glucozei de ctre organe, sinteza de glicogen cu rentoarcerea glicemiei la norm.
Concentraia glucozei n snge este nsui un mecanism de autoreglare a raportului dintre glicoliz i
glicogenez. De menionat c ficatul, spre deosebire de alte organe, nu posed vre-un mecanism de accelerare a
transportului transmembranar al glucozei. Din cauza c glucoza difuzioneaz liber n hepatocite, concentraia
acesteia n snge i n hepatocit este echilibrat. n aa mod hepatocitul posed n permanen informaie despre
glicemie, reacionnd prompt la fluctuaiile acesteia prin stimularea glicogenogenezei n caz de hiperglicemie sau
a glicogenolizei n caz de hipoglicemie. O alt particularitate a ficatului este glucokinaza hepatic enzima, care
stimuleaz fosforilarea glucozei ptrunse n hepatocit din snge n glucozo-6-fosfat i ulterior n glicogen.
Glucokinaza hepatic are Km foarte joas 2x10 2, ceea ce corespunde concentraiei de glucoz egal cu 0,36%.
Deoarece concentraia normal a glucozei n snge este de 0,1%, hepatocitele sunt foarte sensibile fa de
concentraia glucozei n snge. Insulina stimuleaz sinteza glucokinazei i indirect sinteza de glicogen, care,
graie structurii polimere i masei moleculare mari, nu poate difuziona prin membrana citoplasmatic i este reinut
intracelular n aa mod surplusul de glucoz este nlturat din snge i depozitat n hepatocit.
Glucocorticoizii sunt antagonitii insulinei i stimuleaz gluconeogeneza prin activarea unor enzime
specifice aminotransferaze, piruvatcarboxilaza, fosfoenolpiruvatcarboxi-kinaza, glucozo-6-fosfataza.
dereglarea
glicogenogenezei, micorarea rezervelor de glicogen, cetogeneza. Procesele
patologice sumare se exprim prin depleia glicogenului, cetonemie, acidoz
metabolic, infiltraie i distrofie gras secundar.
E. Dereglri endocrine. Dismetabolismele lipidice pot fi
consecin a
insuficienei
secreiei
insulinei,
hiposecreiei
tiroxinei,
hipersecreiei
glucocorticoizilor.
19.2.2. Hiperlipidemia
Hiperlipidemia reprezint sporirea coninutului de substane lipidice n snge.
moleculei de fosfolipide, acestea formeaz structuri bistratificate (poriunea hidrofil orientat nafar i poriunea
hidrofob n interiorul bistratului). Aceste structuri tipice pentru membrana celular sunt ncrustate cu molecule
proteice, aranjate n stratul exterior, interior sau strbtnd ambele straturi. Fosfolipidele reprezint structura de
baz a membranei celulare, asigurnd permeabilitatea acesteia, iar proteinele formeaz receptori, canale de
penetraie a electroliilor, pompe ionice i alte dispozitive funcionale.
Practic cvazitotalitatea de fosfolipide din organism se afl n componena mem branelor celulare i doar o
cantitate mic se afl n componena micelelor sau n soluii. Fosfolipidele din soluii sunt obligatoriu asociate la
proteine, formnd lipoproteine. n form de lipoproteine fosfolipidele sunt transportate din reticulul endoplasmatic,
unde sunt sintetizate, spre membranele organitelor celulare i citoplasmatice. Biosinteza fosfolipidelor n ficat
satisface urmtoarele necesiti: asigurarea cu diacilgliceride pentru procesul de sintez n ficat a triacilgliceridelor
(grsimi neutre), mobilizarea mai facil a grsimilor din interiorul hepatocitului, rennoirea fosfolipidelor i reparaia membranei hepatocitelor, sinteza de fosfolipide transportate prin snge (alfa-lipoproteine) spre alte organe.
Sinteza de fosfolipide reprezint una din funciile eseniale ale ficatului: pierderea acestei funcii antreneaz
consecine grave att pentru ficat, ct i pentru ntreg metabolismul lipidic. Aceleai consecine se observ i n ca zul incapacitii congenitale a ficatului de a sintetiza proteinele de transport, ceea ce de regleaz transportul sanguin
al colesterolului i fosfolipidelor.
risc pronunat de ateroscleroz, cu xantomatoz, pancreatit, neuropatie, hiperuricemie i tolerana redus la glucoz.
19.2.3. Hipercolesterolemia
Hipercolesterolemia reprezint mrirea n snge a coninutului de colesterol i are
diferit genez. Hipercolesterolemia reprezint veriga principal patogenetic a
aterosclerozei i este n corelaie cu metabolismul colesterolului.
Spre deosebire de triacilgliceride, care servesc doar pentru scopuri energetice,
colesterolul i esterii acestuia sunt componeni eseniali ai membranelor celulare i
predecesori pentru sinteza de acizi biliari, hormoni steroizi, vitamina D.
Metabolismul colesterolului se efectueaz n ficat, vezicula biliar, intestin i n
sistemul de recirculaie intrahepatic (ficatul bila intestinul subire vena port
ficatul). Colesterolul alimentar i acizii biliari n intestine intr n componena micelelor, care sunt ncorporate n enterocite, unde sunt scindate n triacilgliceride, acizi
biliari i colesterol. Triacilgliceridele i colesterolul sunt incluse n chilomicroni i n
componena acestora ptrund n sngele portal. De menionat c absorbia colesterolului din intestine este limitat la maximum 0,5 g/zi, surplusul fiind eliminat cu
masele fecale.
Colesterolul din componena chilomicronilor este reinut de ficat, unde este
transformat n acizi biliari (proces predominant), sau esterificat i n form de esteri
ncorporat n membrana hepatocitelor (proces minor). Acizii biliari eliberai n
enterocite din componena micelelor sunt eliminai n snge, parvin n ficat i sunt
rentori n bil. De menionat c acizii biliari reabsorbii i parvenii n ficat joac rol
de feed-back negativ, inhibnd neosinteza acizilor biliari din colesterol. Or, cu ct mai
muli acizi biliari vor fi reabsorbii n snge i transportai spre ficat, cu att mai puin
colesterol va fi utilizat pentru sinteza acestora i cu att mai mare fa vi surplusul de
colesterol rmas nesolicitat. Din contra, eliminarea intens a acizilor biliari cu
excrementele micoreaz reabsorbia acestora i impune utilizarea intens a
colesterolului pentru sinteza acizilor biliari, micornd rezervele de colesterol n
organism. Acest principiu de reglare a nivelului colesterolemiei este utilizat n
practica medical pentru reducerea colesterolemiei, i respectiv a riscului de
ateroscleroz, prin administrarea colestiraminei substan, care formeaz cu acizii
grai din intestin compui inabsorbabili eliminai cu excrementele.
O alt surs de colesterol pentru organism este colesterolul endogen sintetizat de
mucoasa intestinal i de ficat din acetil-KoA (cca 24 g/zi). Suma colesterolului din
ficat (exogen i endogen) este eliminat n snge pe dou ci: n componena beta-lipoproteinelor de densitate mic i alfa-lipopropteinele de densitate mare.
Din colesterolul circulant n snge 70% revine pe seama esterilor cu acizii grai
nesaturai i 30% pe seama colesterolului liber. Esterii colesterolului cu acizii grai
nesaturai din componena beta- lipoproteinelor (lipoproteine de densitate mic) sunt
forma specific de transport al colesterolului spre organele periferice, ale cror celule
posed receptori specifici pentru aceti compleci. Receptorii membranari reprezint
mecanismul-cheie de reglare a procesului de degradare a colesterolului. Insulina i
tiroxina stimuleaz sinteza receptorilor i respectiv accelereaz metabolismul
colesterolului sanguin. Colesterolul liber i AMP-ciclic inhib sinteza de receptori
pentru colesterol i n consecin reine metabolizarea acestui lipid.
Dup fixarea la receptorii membranari beta-lipoproteinele (de densitate mic)
ptrund n lizozomii celulelor, unde sunt dezintegrai pn la colesterol liber greu
oxidabil, care intr n componena alfa-lipoproteinelor. Alfa-lipoproteinele (lipopro-
teinele de densitate mare) conin doar 20% de colesterol aceasta este forma de
conjugare i rentoarcere a colesterolului liber neutilizat de organe spre ficat, unde
acesta se excret cu bila. Astfel aceste dou clase de lipide prezint un antagonism
metabolic: lipoproteinele de densitate mic (beta-lipoproteinele) transport
colesterolul de la ficat spre organe, contribuind la hipercolesterolemie i prezint un
factor aterogen, n timp ce lipoproteinele de densitate mare (alfa-lipoproteinele)
transport colesterolul de la organe spre ficat, contribuind la micorarea concentraiei
de colesterol n snge i prezint un factor antiaterogen.
n sum hipercolesterolemia poate fi rezultatul aportului alimentar excesiv,
intensificrii sintezei colesterolului, micorrii sintezei de acizi biliari din colesterol,
micorrii numrului de receptori celulari pentru lipoproteine de densitate mic,
micorrii concentraiei lipoproteinelor de densitate mare (forma de transport al
colesterolului spre ficat).
Ateroscleroza reprezint depunerea lipidelor (preponderent a colesterolului i
esterilor si) n intim i parial n media arterelor, formnd n peretele vascular
sclerozat plci sau aterome. n componena ateromelor intr, n afar de esterii
colesterolului i triacilgliceridelor, glucozaminoglicane, colagen, elastina, calciu,
macrofage, detrit celular. Ateromele formate obtureaz lumenul arterei, conducnd la
ischemia organelor irigate creier, cord, rinichi .a. La ruperea membranei fibroase a
plcilor coninutul acesteia devine centru de agregare a trombocitelor, depunerii de
fibrin i trombogenez. Factorii etiologici ai aterosclerozei sunt hiperlipidemia, n
special a colesterolului (lipoproteine de densitate mic), hipertrigliceridemia,
micorarea coninutului de lipoproteine de densitate mare, hipertensiunea arterial,
obezitatea, diabetul zaharat, factorii trombogenetici.
Principala manifestare morfologic a aterosclerozei este formarea ateromei, care
prezint un proces complex.
La omul sntos lipoproteinele de densitate mic vehiculeaz colesterolul spre
endoteliu i alte celule, unde acesta este utilizat pentru formarea membranelor
celulare. n caz de hiperlipidemie cu lipoproteine de densitate mic obinuite sau
modificate (echivalent cu hipercolesterolemie) lipoproteinele reacioneaz cu
receptorii specifici membranari i sunt fagocitate de monocite, care ulterior emigreaz
i mbib spaiul subendotelial. n lizozomii monocitari colesterolul este eliberat din
lipoproteinele nglobate cu formarea de esteri ai colesterolului, iar acetia formeaz
picturi cu aspect de citoplasm spumoas (de unde denumirea de celule
spumoase). n spaiul subendotelial celulele spumoase mor cu eliberarea de
colesterol, care formeaz placa ateromatoas. Astfel, lipoproteinele cu densitatea
mic, la fel ca i lipoproteinele cu densitatea foarte mic, reprezint dou substane
aterogene.
Lipoproteinele cu densitate mare sunt antagonitii lipoproteinelor cu densitate
mic (factori antiaterogeni). Aceste lipoproteine au masa molecular de 10 ori mai
mic dect lipoproteinele aterogene, datorit crui fapt traverseaz peretele vascular,
ptrund n spaiile interendoteliale, extrag colesterolul din celule i din componena
altor lipoproteine prin intermediul enzimei lecitin-colesterolaciltransferaza i
transport excesul de colesterol spre ficat, unde acesta este transformat predominant
n acizi biliari. Or, patogenia aterosclerozei const nu n hipercolesterolemie, ci n
dislipoproteinemie predominarea lipoproteinelor de densitate mic i foarte mic
asupra lipoproteinelor de densitate mare.
n aspect integral patogenia aterosclerozei are urmtorul tablou schematic. Iniial
n hipertensiunea arterial, la aciunea toxinelor, n reaciile imune, are loc leziunea
endoteliului vascular. Permeabilitatea crescut a endoteliului i hipercolesterolemia
reprezentat prin concentraia sporit de lipoproteine aterogene (pre-beta- i betalipoproteine) contribuie la ptrunderea acestora n subintim i stratul muscular,
interaciunea cu receptorii specifici, ptrund n macrofage i miocite, unde se descompun pn la colesterol liber. Colesterolul liber formeaz cu acidul butiric esteri, care
se acumuleaz n aceste celule apar celulele spumoase. Ulterior macrofagii
ncrcai cu colesterol i miocitele migreaz din stratul muscular n intima vascular,
unde se intensific sinteza prostaglandinelor i proliferarea esutului conjunctiv,
sinteza colagenului i formarea plcii ateromatoase. n consecin intima se ngroa,
iar lumenul vascular se micoreaz. Pe de alt parte, alterarea endoteliului iniiaz
agregarea trombocitelor, sinteza de prostacicline cu aciune antagonist: PG1 mrete
concentraia de AMP-ciclic i inhib agregarea trombocitelor, n timp ce tromboxanul
A2 micoreaz AMP-ciclic i contribuie la agregarea trombocitelor. Salicilaii micoreaz activitatea ciclooxigenazei i succesiv sinteza tromboxanului, iar n final
inhib aterogeneza. Caracteristic pentru ateroscleoz este mrirea n snge a
lipoproteinelor de densitate mic i foarte mic, a trigliceridelor i colesterolului.
Micorarea concomitent a concentraiei de lipoproteine cu densitatea mare este un
semn prognostic nefavorabil.
Factorii de risc pentru ateroscleoroz sunt: obezitatea, diabetul zaharat,
hipodinamia, hipoxia, consumul exagerat de alimente, alcoolul, nicotina.
Din factorii de profilaxie a aterosclerozei fac parte: limitarea consumului
alimentar de grsimi i colesterol, consumul uleiurilor vegetale, care conin acizi grai
polinesaturai, consumul de celuloz, care asociaz colesterolul n intestin, contribuie
la eliminarea acestuia i micoreaz colesterolemia, administrarea substanelor, care
mpiedic absorbia colesterolului din tractul digestiv (de ex., steroida vegetal betacitosterina), substanele, care reduc nivelul colesterolemiei estrogene, tiroxina, acidul nicotinic, piridoxina, preparatele, care reduc reabsorbia acizilor biliari din
intestin, impunnd astfel ficatul s utilizeze surplusul de colesterol pentru sinteza
acizilor biliari (colestiramina) sau preparatele, care inhib sinteza colesterolului
(clofibrat).
19.2.4. Dereglrile metabolismului lipidic n organe
Infiltraia i distrofia gras a ficatului reprezint un proces patologic, care const
n acumularea excesiv n hepatocite a lipidelor ca rezultat al proceselor patologice n
ficat (leziuni celulare, necroz celular, inflamaie) n asociaie cu dismetabolismele
generale (hiperlipidemii, dislipidemii, hipoglicemii, disproteinemii).
Infiltraia gras a ficatului este acumularea n ficat a lipidelor n cantitate mai
mare de 1% din masa organului fr afectarea organitelor celulare i este reversibil.
Distrofia gras este consecin a infiltraiei excesive i persistente a ficatului cu substane lipidice, care antreneaz modificri funcionale i structurale ale organitelor
celulare cu caracter ireversibil.
Din cele mai majore cauze ale infiltraiei i distrofiei grase ale ficatului fac parte:
leziunile celulare toxice (aciunea substanelor hepatotoxice alcoolul, cloroformul,
tetraclorura de carbon), hipoxice, infecioase (hepatite), diabetul zaharat, inaniia
total i inaniia proteic, consumul excesiv de grsimi, mobilizarea intens a lipidelor
endogene din depozite, epuizarea glicogenului n ficat, hipersecreia catecolaminelor
i glucocorticoizilor.
n patogenia infiltraiei i distrofiei grase are importan hiperlipidemia, n special
hiperchilomicronemia, diminuarea activitii lipolitice i oxidative a hepatocitului,
diminuarea capacitii de sintez a fosfolipidelor.
aceast cauz glicerolul eliberat din chilomicroni i lipoproteine este rentors ficatului
i altor organe, care pot s-l metabolizeze. Astfel, chiar i pentru sinteza lipidelor din
acizii grai adipocitele au neaprat nevoie de glucoz ca surs de alfa-glicerofosfat i
donatori de protoni. Insulina este hormonul, care stimuleaz lipogeneza prin
intensificarea captrii glucozei de adipocite i concomitent stimuleaz glicoliza. De
menionat c adipocitele nu sunt capabile s sintetizeze lipoproteine.
Lipoliza n adipocite este asigurat att de lipoproteinlipaz de pe suprafaa
extern a membranei, ct i de lipaza intracelular, care acioneaz asupra picturii de
grsime depozitate. Sistemul de lipaze intracelulare este reprezentat prin dou enzime:
una atac doar triacilgliceridele i le scindeaz pn la diacilgliceride, iar a doua
enzim scindeaz completamente diacilgliceridele pn la acizi grai i glicerol.
Activitatea primei lipaze este reglat de AMP-ciclic, a crui sintez este modulat de
unii hormoni. Astfel, membrana adipocitelor este nzestrat cu receptori de dou
tipuri. Receptorii de primul tip rspund la aciunea catecolaminelor, care intensific
sinteza intracelular de AMP-ciclic i astfel iniiaz lipoliza. Al doilea tip de receptori
rspund la aciunea insulinei, care antagonizeaz activaia adenilatciclazei de ctre
hormonii stimulani (catecolamine), micoreaz concentraia de AMP-ciclic i inhib
lipoliza. Importana insulinei se manifest elocvent n caz de diabet zaharat sau la
inhibiia secreiei insulinei n inaniie. n aceste cazuri n lipsa insulinei are loc
activarea necontrolat a lipolizei n adipocite cu mobilizarea abundent a acizilor
grai i invadarea lipidic a organelor, n primul rnd, a ficatului.
Stresul emoional, hipotermia, efortul muscular intensific lipoliza fie prin
hipersecreia adrenalinei de ctre medulosuprarenale, fie prin noradrenalina eliminat
de terminaiunile adrenergice la excitaia sistemului nervos simpatic.
Din ali stimuli lipolitici fac parte ACTH, STH, glucagonul.
Obezitatea primar sau alimentar este rezultatul excesului alimentar de energie
n comparaie cu consumul real de energie. Predispoziia genetic fa de obezitate
rezid pe unele particulariti metabolice, care determin randamentul utilizrii
substanelor nutritive. Unul din aceste mecanisme este intensitatea funcionrii
ciclurilor biochimice numite inutile reaciile reversibile, care decurg concomitent
n ambele sensuri cu consum de energie (de ex., glucoza glucozo-6-fosfat, fructoza
fructozo-1,6-difosfat). Din alte mecanisme face parte cuplarea indisociabil a
oxidrii i fosforilrii i prevalena oxidrii glucidelor asupra glicolizei anaerobe.
Astfel, randamentul nalt al utilizrii substanelor nutritive predispune la obezitate.
Caracterul ereditar al obezitii este dovedit prin descoperirea la om i mamifere a
genei obezitii (engl. obese gene), mutaiile din componena creia provoac
obezitatea. Fenotipul acestor mutani include depuneri excesive de grsimi n esutul
adipos, polifagia, activitatea fizic redus, diminuarea bilanului energetic, diabet
zaharat tip II. Produsul expresiei genei ob este proteina ob leptina (din gr. leptos
subire), care controleaz masa esutului adipos. Astfel, nivelul sczut de leptin n
snge este semnalul micorrii rezervelor de grsimi, care demareaz reacii orientate
spre restabilirea rezervelor mrirea poftei de mncare. Din contra, concentraia
sporit de leptin induce micorarea consumului de alimente concomitent cu
intensificarea metabolismului, a consumului de oxigen, ridicarea temperaturii
corpului, intensificarea activitii motorii. Pe parcursul vieii este posibil modificarea
pragului de percepere a leptinei de ctre SNC cu transformarea fenotipului din zvelt n
obez.
Obezitatea secundar se dezvolt pe fundalul unei boli primordiale. De exemplu,
obezitatea hipofizar este n relaie cu hipersecreia de corticotropin i
Dishomeostaziile
Dishomeostaziile
Dishomeostaziile
Dishomeostaziile
Dishomeostaziile
Dishomeostaziile
sodiului
potasiului
calciului
magneziului
fosfailor
clorului
Electroliii joac rol esenial n activitatea vital a organismului, fapt care impune
o reglare strict a homeostaziei acestor elemente i care atribuie dishomeostaziilor
electrolitice importan vital. Din cele mai importante procese vitale, n care particip electroliii vom meniona meninerea echilibrului hidric ntre diferite
compartimente ale organismului i a osmolaritii umorilor, meninerea echilibrului
acido-bazic, asigurarea funciei celulelor excitabile (neuronilor i miocitelor),
participarea n metabolismul substanelor nutritive .a.
20.1. Dishomeostaziile sodiului
Sodiul unul din principalii cationi din componena organismelor vii, este necesar pentru realizarea celor
mai importante funcii vitale. Din toat cantitatea de sodiu din organismul uman lichidul extracelular conine cca
50%, esutul osos i cartilajele 40% i mai puin de 10% celulele n asociaie cu ionul de clor. Para metrii homeostatici ai sodiului sunt: concentraia n ser 140 mecv/l (1 miliechivalent mEq este egal cu 23 mg), n
spaiul interstiial 147 mEq/l, n celule 35 mEq/l.
n condiii fiziologice echilibrul sodiului se regleaz prin secreia cationului cu urina, masele fecale i
sudoarea. Excreia sodiului (i clorului) prin piele i prin tractul digestiv n norm este nensemnat, ns crete
evident n caz de transpiraie abundent. Sodiul se pierde din organism i n caz de hemoragii. Schimbul
transmembranar al sodiului variaz cu mult n funcie de starea funcional a celulelor. De exem plu, membrana
eritrocitelor posed permeabilitate nalt pentru anioni (clor i bicarbonat), ceea ce permite transferul rapid
transmembranar. n acelai timp permeabilitatea pentru cationi este selectiv i este reglat de canale i pompe
ionice.
Ionii de sodiu n mare msur determin formarea potenialului membranar n celulele nervoase, musculare
i n alte celule. Pentru celulele excitabile n stare de repaus el poart denumirea de potenial de repaus i este
negativ (n medie 50 100 mV). Excitarea celulei este n relaie cu generarea potenialului de aciune, ceea ce se
manifest prin depolarizarea membranei celulare. Ulterior, dup depolarizare survine repolarizarea, care este
condiionat de creterea brusc a permeabilitii membranei pentru sodiu. La insuficiena sodiului extracelular i
anihilarea gradientului de concentraie lipsete faza de depolarizare, respectiv i potenialul de aciune. Aceleai
procese se produc i la baza formrii curentului de intrare pe membrana presinaptic i postsinaptic. Prin urmare,
n lipsa ionilor de sodiu este imposibil realizarea funciilor specializate ale celulelor excitabile.
Rinichii regleaz n mod activ homeostatic bilanul sodiului n organism. Sodiul este filtrat liber n
glomerulul renal, iar ulterior este reabsorbit n canaliculele renale n conformitate cu necesitile homeostatice.
Reabsorbia sodiului prezint un proces transcelular, predominant, activ. 65% de sodiu se reabsoarbe n tubii
proximali, 25% n partea ascendent a ansei Henle, cte 5% n tubii distali i sistemul tubilor co lectori. n
rinichi intrarea sodiului n celul este aprovizionat de sistemul de cotransport: cu glucoza, aminoacizii, fosfatul
sau sulfatul etc. n acelai timp Na +-K+ATP-aza ntreine transportul activ al sodiului din celul n interstiiu.
n tubul colector reabsorbia sodiului este reglat de ctre aldosteron (cca 2% din tot sodiul filtrat). n aceiai tubi
acioneaz i factorul natriuretic, nhibnd reabsorbia sodiului i intensificnd astfel eliminarea lui cu urina. Are
importan i natriureza presoric (sub influena hipertensiunii n vasele renale); n acest caz se inhib formarea i
eliberarea reninei, crete presiunea interstiial ce micoreaz reabsorbia sodiului.
Conform ultimelor date hormonul antidiuretic (vasopresina), n afar de efectul lui de baz majorarea
permeabilitii tubilor colectori, corticali i medulari pentru ap de asemenea intensific reabsorbia sodiului n
tubii colectori corticali, unde i manifest aciunea sa i aldosteronul. Cortizolul, estrogenii, hormonul creterii,
hormonii tireoidieni, insulina mresc reabsorbia sodiului; glucaconul, progesteronul, parathormonul o
micoreaz. Calcitonina posed caliti saluretice ( intensific eliminarea clorurii de sodiu cu urina). ns aceast
reglare nu este legat de sistemele specifice, menite s ntrein balana sodiului.
n rezumat vom releva rolul ionilor de sodiu pentru organism:
1) meninerea osmolaritii mediului intern al organismului i a spaiului intracelular;
2) translocaia lichidelor n compartimentele lichidiene ale organismului i reglarea metabolismului hidric;
3) meninerea hidrofiliei coloizilor tisulari i ai capacitii acestora de a se tumefia;
4) formarea potenialului de repaus i aciune a celulelor excitabile.
5) meninerea tonusului muscular;
6) meninerea echilibrului acido-bazic (EAB) n organism;
7) transportul transmembranar al substanelor organice (glucozei, acizilor aminai etc.) n intestin i tubii
renali.
Modificarea homeostaziei sodiului provoac tulburri concomitente ale tuturor funciilor enumerate.
3) privaiunea de ap;
4) deshidratarea general (transpiraiile abundente, voma incoercibil, diareea,
hiperventilaia pulmonar, poliuria, edeme i hidropizii;
5) hipersecreia glucocorticoizilor suprarenalieni (sindromul Ienco-Cushing);
6) hiperaldosteronismul primar sau secundar (insuficiena cardiac, ciroz
hepatic, sindromul Barter);
7) acidoza respiratorie.
Patogenia. Mecanismele patogenetice de baz n apariia hipernatriemiei
sunt:
1) aportul de sodiu crescut hipernatriemia absolut;
2) deshidratarea hipernatriemia relativ;
3) reinerea sodiului n organism hipernatriemia absolut. Hipernatriemia
este nsoit de majorarea coninutului de clor (hipercloremia). n calitate de
reacie compensatorie crete eliminarea sodiului i clorului cu urina
(hipernatriuria i hipercloruria).
Mecanismele compensatorii n hipernatriemie sunt orientate spre restabilirea
homeostaziei i sunt declanate de acumularea surplusului de sodiu n organism, de
hiperosmolaritatea lichidelor organismului, de dereglrile echilibrului acido-bazic
(EAB) i de dereglrile bilanului hidric.
Reaciile compensatorii n hipernatriemie sunt diferite n funcie de volumul total
al lichidelor n organism.
Astfel, hipernatriemia asociat cu deshidratare (de exemplu, n vom, diaree)
excit osmoreceptorii hipotalamici, ceea ce sporete secreia hormonului antidiuretic
(ADH), intensific reabsorbia canalicular a apei i contribuie la restabilirea volumului de lichid interstiial. Concomitent hipovolemia stimuleaz secreia aldosteronului
prin intermediul sistemului renin-angiotenzin, ceea ce crete reabsorbia
canalicular a sodiului. Eliminarea excesului sodiului prin rinichi se efectueaz de
ctre mecanismele natriuretice, de exemplu de hormonul natriuretic atrial.
Hipernatriemia asociat de hiperhidratare declaneaz mecanisme compensatorii
orientate spre nlturarea concomitent a surplusului de sodiu i de ap prin
diminuarea secreiei de ADH i aldosteron, conducnd la poliurie i la intensificarea
natriurezei. n ambele cazuri hipernatriemia i respectiv hiperosmolaritatea provoac
senzaia de sete, care impune n mod imperativ ingerarea lichidelor.
Manifestrile. Hipernatriemia sporete presiunea osmotic a sngelui i
lichidului interstiial, conducnd la translocaia lichidului din celul n spaiul
extracelular i la instalarea exicozei celulare. Surplusul de sodiu i deficitul de
ap n organism provoac oliguria, pierderea n greutate, deshidratarea
celulelor, ndeosebi a celor nervoase. Pentru hipernatriemia asociat de deshidratare este caracteristic hipovolemia, hemoconcentraia, indicele hematocrit
este crescut. Este caracteristic setea, uscciunea pielii i a mucoaselor. n cazuri
grave crete temperatura corpului, se deregleaz ritmicitatea respiraiei, are loc
dereglarea cunotinei (sopor, stupor). Este posibil dezvoltarea comei hiperosmolare. Pentru hipernatriemia asociat de hiperhidratare este caracteristic
hipervolemia, hemodiluia (hidremia), hipoproteinemia, care intensific
extravazarea lichidului i dezvoltarea edemelor. Astfel de manifestri sunt
caracteristice pentru insuficiena cardiac i hiperaldosteronismul secundar.
n urma epuizrii consecutive a mecanismelor de adaptare scade utilitatea
mecanismelor compensatorii (ndeosebi natriureza renal) i se instaleaz activitatea
permanent a mecanismelor ce rein sodiul: micorarea vitezei filtrrii glomerulare,
intensificarea producerii aldosteronului etc. Spre deosebire de hiperaldosteronismul
oase. Cca 8090% de potasiu se elimin din organism prin rinichi i intestin i doar o cantitate nensemnat prin
glandele sudoripare. Eliminarea potasiului prin rinichi se efectueaz prin filtrare, reabsorbia complet n tubii
proximali i secreia lui activ n segmentele distale ale nefronului. Secreia activ este bazat pe schimbul dintre
ionii de potasiu i hidrogen, potasiu i sodiu. n rinichi cca 55% de potasiu filtrat se reabsoarbe n tubii pro ximali,
cca 30% n partea ascendent a ansei Henle. Prin urmare, bilanul potasiului este determinat n primul rnd de
reabsorbia i secreia activ a lui n tubul colector cortical. n tubul colector secreia potasiului o nfptuiesc
celulele principale, n care de asemenea are loc i reabsorbia sodiului sub influena aldosteronului i a apei sub
influena ADH. Celulele intercalate ale tubului (de tipul A) asigur reabsorbia potasiului i n acelai timp
particip la excreia lui. Aceasta este deosebit de important n cazul carenei potasiului n organism, cnd excreia
potasiului scade, iar reabsorbia crete. Reabsorbia potasiului n partea ascendent a ansei Henle se efec tueaz
prin transportul activ (cu participarea Na, K, 2Cl- cotransport) i prin difuzia paracelular, legat cu diferena
potenialelor transcanaliculare.
Gradientul de concentraie necesar pentru reabsorbia potasiului n tubul proximal (precum i pentru
reabsorbia ureei i clorului) se creeaz din contul reabsorbiei apei. Aldosteronul este reglatorul principal al
secreiei potasiului (n acelai timp majornd reabsorbia sodiului). Mecanismul acestui efect al aldosteronului este
mrirea activitii i numrului canalelor pentru sodiu n membrana lumenal (apical) i a pompelor Na+-K+-ATPdependente din membrana bazolateral, datorit crui fapt crete viteza transportului ionilor de potasiu n celul
pentru secreia de mai departe a acestora n lumenul tubilor renali. S-a demonstrat, c ADH, la fel influeneaz se creia potasiului, prin deschiderea canalelor lumenale de potasiu; el poate exercita o in fluen modulatoare asupra
kaliurezei n funcie de volumul filtratului trecut n tubi, reinnd potasiul n caz de necesitate.
Exist o dependen invers ntre modificrile pH sngelui i coninutul de potasiu n plasm. Pe lng
aceasta, ionii de potasiu i hidrogen concureaz pentru schimbul cu sodiul, datorit crui fapt viteza eliminrii Na +,
K+i + n unele cazuri se modific invers proporional unul fa de altul. De exemplu, n acidoz cu caren de potasiu (coninutul de + este mai mare dect de K+) secreia hidrogenului n sectoarele distale ale nefronului crete,
iar secreia potasiului scade. La creterea reabsorbiei sodiului n acelai timp sporete eliminarea de ctre rinichi
a hidrogenului i potasiului, i invers. Aceste legiti au o deosebit importan n compensarea devierilor EAB i
bilanului hidro-electrolitic.
Ionii de potasiu dilat vasele coronariene i intensific circulaia coronarian, micoreaz frecvena
contraciilor cardiace. n linii generale ionii de potasiu provoac efecte asemntoare cu cele parasimpatice. n
afar de aceasta, potasiul particip la sinteza proteinelor i asimilarea acizilor aminai de ctre organism.
Cantitatea total de potasiu n organism este reglat prin meninerea raportului dintre consumul alimentar
de potasiu i excreia lui cu urina.
Cantiti nsemnate de potasiu se pot pierde n caz de vom i diaree. Mecanismul principal de meninere a
bilanului potasiului n organism, dup cum s-a menionat, este funcia renal. Permutarea homeostatic a
potasiului n diferite sectoare ale organismului (ndeosebi celular i extracelular) este reglat de ctre adrenalin
(aciunea asupra celulelor musculare), la fel i de ctre insulin (faciliteaz intrarea potasiului n celul). Aceti doi
hormoni stimuleaz Na+-K+-ATP-aza membranei citoplasmatice. Creterea concentraiei potasiului n plasm
intensific secreia insulinei n acest caz se implic feed-back-ul negativ; n insuficien de insulin scade
capacitatea organismului de potasiu.
n procesul de redistribuire a potasiului n organism o influen esenial exercit concentraia ionilor de
hidrogen, n special din lichidul extracelular: creterea coninutului ionilor de hidrogen (acidoza) are loc
concomitent cu transferarea ionilor de potasiu din celul n spaiul extracelular, pe cnd alcaloza favorizeaz
intrarea potasiului n celul. Se presupune, c are loc schimbul ionilor de hidrogen i potasiu prin membrana
plasmatic.
Rinichii regleaz homeostazia calciului sanguin prin modularea reabsorbiei canaliculare. La nivelul tubilor
proximali se reabsorb cca 60% din calciul urinei primare, iar restul n poriunea ascendent a ansei Henle, tubii
contori distali i tubii colectori. n total, n norm, se reabsoarbe pn la 9799% de calciu din urina primar.
Se prezint semnificativ faptul c reabsorbia calciului este influenat de sodiu, deoarece transportul ambilor
cationi n tubii proximali este cuplat; din aceast cauz consumul de sare de buctrie poate majora sau micora
excreia calciului.
Cortizolul negativeaz bilanul calciului prin inhibiia absorbiei n intestin i majorarea excreiei prin
rinichi. Somatotropina la fel mrete eliminarea calciului cu urina, ns n acelai timp mrete i absorbia lui n
intestin, ceea ce contribuie la meninerea homeostaziei calciului. Hipertireoidismul condiioneaz calciuria, micorarea masei scheletului i hipercalcemia moderat. Unul din factorii mai importani ce influeneaz homeostazia
calciului este starea EAB: alcaloza contribuie la asocierea calciului la proteine (proteinele capt proprieti
anionice), pe cnd acidoza exercit un efect invers. La acumularea n snge a acizilor organici are loc formarea
srurilor solubile i eliminarea calciului din oase.
ADP. Un rol important l joac magneziul n activarea Na +-K+-P-azei, care asigur funcionarea pompelor
membranale.
Srurile de magneziu mai exercit efect spasmolitic i hipotensiv, efect antiaritmic, posed aciune
depresiv, poteneaz efectul morfinei.
Reglarea homeostatic a bilanului fosfailor n organism include cteva etape. Coninutul normal de fosfai
n plasma sanguin constituie 0,941,44 mmol/l. Din aceast cantitate cca 510% de fosfai sunt legai cu proteine,
iar restul 9095% se filtreaz prin glomerulii renali. n norm cca 75% din fosfaii filtrai se reabsorb n tubii
proximali (prin mecanismul de cotransport cu sodiul). Variaiile cantitative ale aportului n organism a fosfailor
cu alimentele modific reabsorbia renal a acestora: astfel, dieta srac n fosfai mrete reabsorbia lor i
viceversa.
Reglarea homeostatic a nivelului fosfailor n plasm este efectuat de parathormon i vitamina D.
Parathormonul mrete absorbia fosfailor n intestin i resorbia n oase, ns micoreaz reabsorbia lor n rinichi.
Mecanismul efectului inhibitor al parathormonului asupra reabsorbiei fosfailor n tubii proximali const n
activarea adenilatciclazei cu formarea de AMPc. Vitamina D stimuleaz att absorbia fosfailor n intestin, ct i
reabsorbia lor n rinichi. Estrogenele i prolactina, prin stimularea formrii vitaminei D n rinichi, influeneaz
asupra reabsorbiei fosfailor i calciului din intestin n graviditate. Insulina mrete, iar glucaconul micoreaz
reabsorbia renal a fosfailor; calcitonina la fel inhib reabsorbia tubular a fosfailor i intensific eliminarea lui
cu urina.
7)
diaree grav;
8)
defectul ereditar al reabsorbiei canaliculare (sindromul Fanconi).
Patogenia. Mecanismele patogenetice de dezvoltare a hipofosfatemiei sunt
reprezentate att prin devierile bilanului ionic n ntregime, ct i prin
redistribuirea electroliilor n diferite compartimente ale organismului. Astfel, n
insuficiena vitaminei D fosfaii formeaz n intestin compui insolubili, ceea ce
duce la micorarea absorbiei fosfailor. n tratamentul rahitismului cu vitamina
D micorarea fosfatului seric este rezultatul ameliorrii mineralizrii oaselor;
dup paratireoidectomie la fel crete depozitarea fosfailor i a calciului n oase
(dup o perioad ndelungat, predecesoare hiperparatireoidismului). n cetoacidoz creterea excreiei renale a fosfailor este consecina prezenei n urin
a substanelor osmotic active (glucoza, corpii cetonici). n afar de aceasta, n
tratamentul cu insulin se accelereaz intrarea fosfailor n celul. Toate acestea
contribuie la micorarea nivelului fosfailor serici n diabetul zaharat. Astfel de
mecanism are loc i n administrarea glucozei. Alcaloza respiratorie, inducnd
deplasarea ionilor de bicarbonat n celul, contribuie la activarea
fosfofructokinazei, crete intensitatea fosforilrii glucozei. Aceasta conduce la
micorarea nivelului fosfailor n ser, iar eliminarea lor prin rinichi scade,
practic, pn la zero. n sindromul Fanconi se observ defectul ereditar al reabsorbiei tubulare a acizilor aminici, glucozei, bicarbonailor, fosfailor cu dezvoltarea deshidratrii grave a organismului i rahitismului hipofosfatemic, rezistent
la vitamina D. Manifestrile de baz ale hipofosfatemiei sunt: 1) dereglri
neurologice (parestezii, paralizii, convulsii); 2) tulburrile funciilor musculaturii
respiratorii i miocardului; 3) osteomalaceea (sau rahit grav); 4) anemia hemolitic; 4) hipercalciuria i hipokaliemia.
20.6. Dishomeostazia clorului
Ionii de clor, de rnd cu ionii de potasiu, particip la formarea potenialului membranelor celulelor
excitabile. Ionii de clor se repartizeaz pe ambele suprafee ale membranei n proporie invers repartizrii
potasiului. Potenialul calculat dup ecuaia lui Nernst pentru o aa repartizare a clorului este egal cu
potenialul potasiului, ceea ce nseamn c n celulele cu permeabilitatea crescut pentru clor (de exemplu,
musculare) ionii de potasiu i clor practic n msur egal particip la crearea potenialului de repaus.
Corelaia dintre concentraia intra- i extracelular a ionilor de clor poate fi reglat de ctre nivelul
potenialului membranar, ce nu este caracteristic pentru ionii de potasiu. n deficitul de oxigen i (sau)
energie repartizarea ionilor se modific, potenialul de repaus se micoreaz, concentraia total de anioni n
celul se micoreaz (ndeosebi anionii de clor), n celul intr apa i are loc tumefierea celulelor; mai apoi
scade coninutul intracelular al potasiului i potenialul de repaus continu s scad, pn la moartea
celulei.
Concentraia ionilor de clor n plasm este determinat de activitatea unor asemenea mecanisme
homeostatice, cum ar fi secreia acidului clorhidric de ctre glandele stomacale, secreia sucului intestinal,
filtrarea i reabsorbia renal, precum i transpiraia. Celulele parietale ale mucoasei stomacale secret
acidul clorhidric de o concentraie foarte nalt. n schimbul clorizilor n procesul secreiei gastrice n
plasm se transfer bicarbonatul. Apoi, ionii de clor ai sucului gastric rapid se absorb din intestin n snge.
n intestin, unde se secret suc cu reacie alcalin bogat n bicarbonai, plasma se completeaz i cu ioni de
H (n compoziia acidului clorhidric). Acest mecanism are mare nsemntate n reglarea echilibrului acidobazic.
Necesitatea zilnic n clor constituie 215 mmol. Nivelul normal al clorizilor n plasma sanguin este de
cca 96 106 mmol/l (1 mmol de clor este egal cu 1 mEq), n celule 2 mEq/l, eliminarea zilnic a clorului cu
urina 816 g. Acest indice depinde de regimul de alimentaie, componena mediului intern al
organismului, modificrile echilibrului acido-bazic, de funciile rinichilor. Clorizii mpreun cu sodiul joac
un rol important n meninerea i reglarea osmolaritii lichidelor organismului. Deoarece clorul (ca i
sodiul, apa) are mas molecular mic i nu este legat cu proteinele, acesta se filtreaz liber n glomeruli i
apoi se reabsoarbe (cca 99%); n norm clorul nu se secret n tubi. Reabsorbia clorului are loc att pasiv
(difuzia paracelular), ct i activ (difuzia transcelular). Trebuie de menionat c reabsorbia clorului
direct sau indirect este legat de reabsorbia sodiului. Pasajul ionilor de clor prin membrana luminal
creeaz concentraii nalte de clor, ceea ce asigur micarea clorului dup gradientul concentraiei din celul
prin membrana bazolateral. Transportorii specifici din membrana luminal ndeplinesc referitor la clor
acelai rol ca i pompele Na+-K+-P-aza referitor la sodiu.
Mineralocorticoizii (aldosteronul, dezoxicorticosteronul), micornd eliminarea cationului de sodiu, nu
micoreaz concomitent pierderea clorului. n mod asemntor acioneaz i glucocorticoizii. Antagonitii
aldosteronului (aldactonul) ntr-o msur mai mic inhib reabsorbia cationului de sodiu dect anionul de
clor; sodiul se elimin intens cu urina n form de clorizi i bicarbonai, conducnd la alcalinizarea urinei i
la acidularea plasmei.
n plasma sanguin ionii clorului sunt capabili s se schimbe cu ionii bicarbonatului, ce ies din
eritrocite la scderea pH-ului sngelui. n eritrocite se formeaz l, ce contribuie la compensarea
devierilor EAB. Schimbul rapid al ionilor de clor i bicarbonat este asigurat de ctre permeabilitatea nalt
a membranelor eritrocitelor pentru anioni.
Coninutul sumar de ap n organismul omului matur constituie cca 63% din masa corporal. Coninutul
relativ al apei n diferite organe i esuturi variaz pe scar destul de larg, fapt determinat de rata masei generale a
corpului, revenit organului concret.
n norm, homeostazia hidric n organism e asigurat de echilibrul dintre apor tul i deperdiia apei. n
condiiile de clim temperat, de alimentare i inut vestimentar obinuite omul consum nictemeral cca 2,5 l de
ap. O jumtate din acest volum se ingereaz prin buturi, iar restul constituie apa din componena alimentelor i
aa-numita "ap metabolic", ce se formeaz n procesul scindrii nutrimentelor (oxidarea a 100 g de proteine e
nsoit de eliberarea a 41 ml de ap, 100 g glucide 55 ml de ap, 100 g lipide 107 ml de ap). n medie,
volumul apei metabolice constituie cca 300 ml/24 h).
Eliminarea apei din organism se efectueaz prin rinichi, intestin, plmni i piele. n medie pierderile
nictemerale de ap constituie 1,4 l cu urina, 100 ml cu fecalele i cca 1000 ml n form de vapori de pe suprafaa
pielii i de pe alveolele pulmonare. La copii eliminarea apei are loc n special prin deperdiia masiv de lichid prin
piele i prin evaporarea de pe suprafaa alveolar. Pierderea de ap prin respiraie la copii constituie 1,3 g/kg
corp/h, n timp ce la aduli 0,5 g/kg corp/h. Aceasta se explic prin faptul c la copii suprafaa relativ a corpului
este mai mare, pe cnd rinichii sunt nc funcional relativ nematurizai (capacitatea de filtrare mic). Astfel, cir culaia nictemeral a apei la omul matur constituie n medie cca 34% din masa sa cor poral, n timp ce la nounscut aceast valoare e mult mai mare cca 10%.
Necesitile nictemerale minime de ap ale omului constituie cca 1500 ml. Din acetia 500 ml de ap sunt
necesari pentru evacuarea reziduurilor prin rinichi i nu mai puin de 900 ml nictemeral se vor elimina inevitabil
prin transpiraie. Dat fiind faptul c la nou-nscui circulaia hidric este mult mai intens, bilanul hidric la ei se
perturb foarte lesne. De menionat c la sistarea complet a aportului de ap n orga nism i substane nutritive
(inaniie absolut) la un om sntos apare un deficit nictemeral de ap de 700 ml. Aceasta se ntmpl din cauza
pierderilor indispensabile, volumul crora nu poate fi redus mai jos de limitele incompatibile cu viaa pierderile
prin transpiraia insesizabil, evaporarea de pe suprafaa alveolelor pulmonare i diureza minim. Astfel,
eliminarea substanelor osmotic active cu urina este limitat de capacitatea de concentraie maxim a rinichilor,
care constituie cca
12001400 mosm/l. Din aceast cauz deeurile metabolice, care se formeaz
perpetuu pot fi eliminate doar cu cel puin 500 ml de urin n 24 de ore volumul diurezei compatibil cu viaa.
La omul matur cu masa corporal de 70 kg rezervele mobile de ap ating 14 l (pe cnd necesitatea medie
nictemeral e de 2 l), iar la copilul cu masa corporal de 7 kg cca 1,4 l (necesitatea aportului hidric nictemeral
fiind de 0,7 l). Totalitatea lichidului aflat n organism poate fi repartizat convenional pe sectoare sau compartimente. Distingem dou spaii lichidiene mai importante ale organismului: lichidul intracelular i lichidul
extracelular. La rndul su, lichidul extracelular se subdivizeaz precum urmeaz: 1) lichidul intercelular sau
interstiial; acesta constituie cca 16% din masa corporal (sau 3/4 din volumul total de ap din organism) i se afl
n schimb continuu cu plasma, astfel nct n 24 h din vase n esuturi tranziteaz cca 20 l de li chid mpreun cu
substanele dizolvate n el i aceeai cantitate revine n patul vascular, inclusiv 2 l prin vasele limfatice; 2) lichidul
intravascular sau lichidul plasmei sanguine (coninutul celulelor sanguine face parte din lichidul intracelular); lui i
revin 4,5% din masa corporal, din care apa pur constituie 93% din volumul plasmei; 3) lichidele transcelulare
(lichidul cefalo-rahidian LCR, lichidul lacrimal, peri-/endolimfa i lichidele din cavitile corpului i din tractul
gastrointestinal.
Dup forma de asociere a apei n organism distingem 3 stri:
1) apa liber sau mobil, care constituie baza lichidului intracelular, a sngelui, limfei i lichidului
interstiial;
2) apa asociat n complex cu coloizii hidrofili att cea legat cu micelele, pre cum i cea dispus n
spaiile intermicelare;
3) apa constituional, ce intr n structura moleculelor proteinelor, lipidelor i glucidelor.
Compoziia lichidelor intracelulare, intercelulare, plasmei sanguine i limfei, din ducturile glandelor i din
tractul gastrointestinal. Astfel, lichidele celulare conin mai muli ioni de potasiu, magneziu, fosfai, iar lichidele
extracelulare ioni de sodiu, clor, calciu, bicarbonai. Coninutul de proteine n celule depete cu mult concentraia lor n lichidul interstiial.
Lichidele din sectoarele hidrice se afl n permanent circulaie, astfel c ntre sectoarele hidrice ale
organismului exist un echilibru dinamic. Circulaia transsectorial a apei se supune anumitor legiti: 1)
translocaia hidric ntre sectoare este predominant un proces pasiv, care se efectueaz prin filtrare i osmoz (n
volum mai mic prin penetraie transcelular pinocitoz i exocitoz), pe cnd circulaia electro liilor (mai ales
ntre sectoarele extracelulare i intracelulare) depinde de transportul lor activ (canale i pompe ionice) prin
membranele celulare i n msur mai mic de difuzia pasiv; 2) circulaia lichidului i substanelor din sectorul
intravascular i spaiul interstiial i n sens opus se produce prin membrana bazal capilar semipermeabil i este
determinat de coraportul presiunii hidrostatice i celei coloidal-osmotice ale sngelui din capilare i a lichidului
interstiial; 3) circulaia apei i substanelor dizolvate n el ntre spaiul interstiial i sectorul intracelular se
produce prin membrana celular, care posed o permeabilitate selectiv determinat de activitatea canalelor i
pompelor ionice.
lactic, -oxibutiric etc). Anionii plasmatici (clor, fosfai, bicarbonat) au proprieti alcaline. Substanele care n
acelai timp posed proprieti att acide ct i alcaline se numesc amfolii.
Reacia activ a mediilor este caracterizat prin indicele pH (engl. power hydrogen puterea
hidrogenului). pH-ul reprezint logaritmul zecimal negativ al concentraiei ionilor de hidrogen ( log l/H +).
Soluiile cu concentraia ionilor de H + de 10-7 mol ( pH egal cu 7,0) sunt neutre, cu concentraia mai mare de 10 -7
(pH mai mic de 7) acide, iar cu concentraia mai mic de 10 -7 (pH mai mare de 7) alcaline. La un om sntos
valoarea pH-ului n snge constituie 7,357,45, astfel reacia sngelui este slab alcalin. Aceasta corespunde
concentraiei de 40 mmol/ l ioni de H +. n condiiile normale sursa principal de ioni de H + n organism sunt
procesele de oxidare. n procesele metabolice zilnic se formeza 1500020000 mmol de CO 2, care este eliminat n
snge. n capilarele circulaiei mari are loc formarea ionilor de H + ca rezultat al urmtoarei reacii:
CO2 + H2O => H2CO3 => HCO3- + H+
n sngele circulaiei pulmonare are loc reacia revers cu resintez de acid carbonic, care se descompune n
ap i dioxidul de carbon exhalat prin plmni.
Meninerea EAB n organism e asigurat de echilibrul dinamic dintre formarea (i aportul exogen) ionilor de
H+ i eliminarea din organism a acestora. Sursele de ioni de hidrogen sunt 1) disocierea H 2CO3 n capilarele
circuitului mare, 2) formarea acizilor nevolatili n urma metabolismului; 3) predominarea relativ a ionilor de H +
din cauza pierderii bicarbonailor cu coninutul intestinal (diareea) sau ca rezultat al eliminrii excesive a lor cu
urina (afeciuni renale).
Micorarea coninutului ionilor de H+ este rezultatul recuplrii cu HCO 3- i formarea de H2CO3, care se
descompune rapid pn la H2O i CO2. Ionii de H+ se mai pierd cu acidul clorhidric (n voma incoiercibil) i prin
rinichi (acido- i amoniogeneza).
Surplusul de acizi i baze n organism este neutralizat prin conversie metabolic. Astfel, o cantitate mare de
acid lactic se oxideaz pn la CO 2 i H2O sau se folosete n procesul glicogenogenezei. Acidul sulfuric, care se
formeaz la oxidarea unor aminoacizi, formeaz compui cu substanele organice i se elimin cu urina sub form
de sulfai neutri.
Devierile reaciei active a spaiilor lichidiene ale organismului sunt prentmpinate la fel i datorit aciunii
sistemelor tampon (Van Slike) din lichidele extra- i intracelulare. Sistemul tampon prezint substane capabile de
a preveni modificrile pH-ului mediului la aciunea acizilor sau bazelor. Proprieti remarcabile de tampon posed
cuplurile de substane, care constau din: 1) acid slab i sare alcalin puternic (de exemplu, acidul carbonic i
NaHCO3-); 2) baz slab i sare acid puternic (de exemplu, cu anionul de Cl-). Mecanismul de aciune a
sistemelor tampon se bazeaz pe proprietile acestora de a neutraliza soluiile acizilor puternici cu formarea
acidului slab (de exemplu, H2CO3). Baza puternic se neutralizeaz de ctre acidul sistemului tampon.
n snge sunt prezente urmtoarele sisteme tampon:
1) bicarbonat; 2) fosfat; 3) proteic i 4) hemoglobinic.
Primele trei sisteme (n special bicarbonatul) au un rol important n plasma sngelui; sistemul hemoglobinic
(cu capacitatea cea mai mare) acioneaz n eritrocite. Sistemele tampon proteic i fosfat sunt prezente i n celule.
Sistemul tampon bicarbonat const din acidul slab (H2CO3) i sarea anionului (bicarbonat de sodiu
NaHCO3). Raportul dintre H2CO3 i NaHCO3 n plasm n condiii normale este egal aproximativ cu 1:20, ceea ce
are o mare importan n meninerea pH-ului. n plasm predomin NaHCO3, n celule sarea de potasiu. Ionul eliberat din sare inhib disocierea H 2CO3, ceea ce mpiedic acumularea ionilor de H + n plasm. De exemplu, n
cazul insuficienei respiraiei externe pCO2 n snge se mrete, ceea ce contribuie la micorarea pH-ului. Aceast
deviere este compensat prin mrirea coninutului HCO3- i, prin urmare, prin fixarea surplusului ionilor de H +.
Astfel are loc normalizarea pH-ului sngelui. La acumularea cantitilor excesive de produi metabolici acizi are
loc neutralizarea rapid a lor de ctre partea alcalin a sistemului tampon. Ca rezultat surplusul de H 2CO3 intr n
eritrocite, unde n prezena carboanhidrazei se descompune pn la H2O i CO2. CO2 difundeaz n plasm i
servete ca stimul al centrului respirator; surplusul lui se nltur prin plmni. n cazul surplusului bazelor, ionii
de OH- se cupleaz cu H2CO3 i n locul bazei puternice (OH-) se formeaz apa i o baz mai slab (HCO 3-).
Surplusul de HCO3- se elimin prin rinichi n form de bicarbonai. Important este faptul c pCO 2 n snge este
reglat prin respiraia extern, iar concentraia bicarbonatului n plasm de ctre rinichi. Trebuie de menionat c
sistemul tampon bicarbonat este unul din cele mai mobile i mai rentabile sisteme pentru organism.
Sistemul tampon fosfat prezint un amestec de sruri mono- i bivalente ale acidului fosforic (H3PO4), care
au proprieti acide i alcaline de diferit grad:
1) fosfatul de sodiu monovalent (NaH 2PO4) are proprieti acide, iar la disociere formeaz H 2PO4-, care este
capabil s elibereze ionul de H+;
2) fosfatul de sodiu bivalent (Na2HPO4) are proprieti bazice, iar la disociere formeaz HPO 4-2, care poate
lega ionul de H+. La un pH aproape de 7,4 raportul fosfailor acizi i bazici n plasm este egal cu 1:4. Aciunea
tampon a acestui sistem const n fixarea ionilor de H + de ctre sarea bivalent, care apoi devine acid. n surplusul
de baze componena acid a sistemului tampon fosforic se transform n sare alcalin: NaOH + NaH2PO4
Na2HPO4 + H2O. Cantitatea fosfailor n plasm este mult mai mic dect a bicarbonailor, respectiv i importana
lor n neutralizarea acizilor i bazelor plasmatice este mai mic. Sistemul fosfat are o mare importan n celule i
n procesul de eliminare al ionilor de H + de ctre rinichi. Astfel, pe msura pasajului urinei primare prin tubii
renali eliminarea fosfailor monovaleni se mrete. Din aceast cauz raportul NaH 2PO4 / Na2HPO4 n tubii renali
proximali constituie 9:1, iar n cei distali 50:1.
Sistemul tampon proteic const din proteine plasmatice amfolite, de exemplu H-protein /K-proteinat i Hprotein/Na-proteinat. n mediul acid amfolitul leag ionii de H +, iar n cel bazic disociaz elibernd ionii de H +.
Sistemul tampon hemoglobinic posed cea mai mare capacitate. n norm acestui sistem i revine 75% din
capacitatea total a sistemelor tampon sanguine. Hemoglobina ca i alte proteine este un amfolit i poate exista n
snge n dou forme: redus (Hb) i oxidat (HbO2). Astfel, HbO2 ca acid este de 80 de ori mai puternic dect
hemoglobina redus. Oxihemoglobina are capacitatea de a ceda ionii de hidrogen i de a asocia n schimb ionii de
potasiu din ertrocit, ceea ce compenseaz devierile EAB. n capilarele circuitului mare la disociere HbO 2 se
transform n hemoglobin redus i fixeaz ionii de H + n eritrocit. Aciditatea plasmei nu se modific semnificativ. La trecerea sngelui prin capilarele pulmonare toate procesele se produc n sens invers: hemoglobina asociaz
oxigenul i elibereaz ionii de H+.
O importan deosebit n meninerea EAB n organism are schimbul ionilor dintre mediile lichidiene, celule
i matricea neorganic a scheletului osos. Calciul i sodiul din oase la fel pot fi substituii cu ioni de hidrogen n
cazul creterii concentraiei acestora n snge.
Echilibrul acido-bazic este meninut i de activitatea organelor interne.
Ficatul particip la reglarea EAB prin urmtoarele reacii:
1) conversia acizilor organici, formai n procesele metabolice n produse intermediare i finale (de
exemplu, legarea acidului benzoic cu glicocolul);
2) transformarea acidului lactic n glicogen; acest proces este deosebit de important la efortul fizic nsoit
de acumularea n surplus de lactat;
3) neutralizarea i eliminarea cu bila a acizilor neorganici, de exemplu o parte din ei sunt neutralizai de
amoniacul, care se formeaz n procesul de dezaminare a aminoacizilor.
Plmnii permanent nltur din snge H 2CO3 sub form de CO2. Mrirea pCO2 n sngele arterial de la 40
mm Hg pn la 50 mm Hg intensific ventilaia pulmonar de 4 ori. Centrul respirator este stimulat i de scderea
pH-ului sanguin.
Rinichii regleaz concentraia bicarbonatului n snge i elimin acizii nevolatili, care se formeaz n
organism sau ptrund din exterior. Normal, n procesul reaciilor metabolice se formeaz acizi puternici
(preponderent H2SO4 i H3PO4). Eliminarea acestor acizi din organism are loc mai lent i numai prin rinichi.
Excreia acizilor cu urina predomin asupra excreiei bazelor, ceea ce face ca urina s aib reacie acid (pH =5,36,5). Concentraia ionilor de H+ n urin este aproximativ de 800 ori mai mare dect n snge.
La un coninut excesiv de acizi se implic un mecanism renal important amoniogeneza. Srurile de amoniu
se formeaz din amoniac, a crui surs o prezint aminoacizii: glutamina (60%), asparagina, alanina, histidina,
leucina etc. Reacia se finalizeaz cu formarea ionilor de NH 4+ i HCO3- din glutamin. n continuare amoniul este
secretat activ n lumenul tubilor renali (prin Na +, NH4+ antiport), sodiul ptrunde n celulele epiteliului tubilor
proximali, iar bicarbonatul este transferat conform gradientului de concentraie. Rezultatul final al acestor reacii
const n transformarea filtratului plasmatic slab alcalin (urina primar), n urina definitiv acid i rentoarcerea n
snge a ionilor de bicarbonat i sodiu. Acizii liberi (H 2SO4, H3PO4, HCl etc) nu se elimin cu urina, deoarece
aceasta ar afecta epiteliul tubilor renali (la un pH al urinei mai mic de 4,5).
Un alt mecanism de reglare a EAB de ctre rinichi este acidogeneza, care const n secreia activ de ctre
epiteliul tubilor distali i celor colectori ai ionilor de H + n urina primar prin participarea carboanhidrazei. Datorit
acestui mecanism n snge trece bicarbonatul format de novo (reabsorbia bicarbonatului). Un rol important n
mecanismele renale de meninere a EAB are schimbul lui Berliner (schimbul sodiului din urina primar cu potasiul
secretat). Astfel, sodiul se reabsoarbe i aprovizioneaz meninerea rezervelor alcaline a plasmei sanguine, iar cu
urina se elimin srurile de potasiu.
Concentraia H+ n snge este parial meninut i prin funcia secretorie a glandelor stomacale i intestinale.
Celulele parietale ale mucoasei stomacului secret acidul clorhidric foarte concentrat. Astfel, din snge n cavitatea
stomacului sunt eliminai ionii de Cl- n schimbul bicarbonatului, iar ionii H + se formeaz n mucoasa gastric sub
influena carboanhidrazei.
Glandele mucoasei intestinale secret suc alcalin, bogat n bicarbonai, iar plasma
concomitent se imbogete cu ioni de H +. Pierderile ionilor de H+ cu sucul gastric (n voma) sau a ionilor de
HCO3- cu sucul intestinal (n diaree) conduce la devierea EAB respectiv spre alcaloz exces de baze, sau aci doz
exces de H+.
n organism exist o consecutivitate a mecanismelor de compensare n caz de deviere a EAB. n primul rnd
se activeaz procesele de diluie a acizilor i bazelor, precum i reacia urgent a sistemelor tampon plasmatice i
celulare. Mai trziu se implic att mecanismul respirator de compensare (modificarea ventilaiei pulmonare), ct
i cele din partea tractului gastrointestinal, ficatului i rinichilor. Rezultatul acestor procese const n reinstalarea
reaciei active normale a plasmei, a concentraiei de HCO 3- i a altor ioni n snge.
Echilibrul acido-bazic n organism se caracterizeaz prin urmtorii parametri:
1) pH actual (real) valoarea pH-ului sngelui arterial, determinat la temperatura 38oC, n condiii anoxice,
egal n norm cu 7,377,45;
2) pCO2 actual (real) presiunea CO2 n sngele arterial n norm egal cu 4045 mm Hg;
3) pO2 presiunea oxigenului n snge egal n norm cu 83108 mm Hg;
4) AB Actual Bicarbonate (bicarbonatul actual sau real) concentraia bicarbonatului n plasma sngelui
arterial egal n norm cu 24,628,6 mmol/l;
5) SB Standard Bicarbonate (bicarbonatul standard) coninutul bicarbonailor n plasma sngelui la
saturarea complet cu oxigen, la pCO 2 egal cu 40 mm Hg i pO2 100 mm Hg, la temperatura 38 oC; n norm este
egal cu 22,526,9 mmol/l;
6) BB Buffer Base (bazele tampon) suma anionilor eseniali ai sistemelor tampon (bicarbonai i proteine)
din sngele integru (mmol/l) determinat prin titrare pn la pH-ul izoelectric al proteinelor la pCO 2 = 0; se
determin n sngele capilar sau se calculeaz prin aplicarea nomogramei. Aceast mrime nu se modific n cazul
devierilor pO2. n norm n sngele arterial BB constituie cca 48 mmol/l. Dup nivelul lui pot fi apreciate devierile
EBA cauzate de mrirea sau micorarea coninutului acizilor nevolatili (acidoz sau alcaloz negazoas);
7) BE Base Excess (surplusul bazelor tampon) diferena dintre coninutul normal de baze tampon (n
snge integru la temperatura 37 oC, pH-ul = 7,4 i pCO 2 = 40 mmHg) i coninutul real de baze tampon (BB)
exprimat n mmol/l. Aceast diferen poate fi pozitiv sau negativ. n norm este egal cu 0. Valorile pozitive
atest deficitul relativ al acizilor nevolatili sau pierderea ionilor de H + (alcaloz); valorile negative atest
surplusul relativ al acizilor nevolatili sau acumularea ionilor de H + (acidoz);
8) coninutul total al acidului carbonic n snge concentraia general n snge a acidului carbonic, care
const din fracia ionizat (ionii de bicarbonat, carbamat) i neionizat (acid carbonic, CO 2 anhidric, dizolvat); se
determin n sngele arterial i capilar prin metoda gazometric. n norm este egal cu 24,628,6 mmol/l.
disociere a oxihemoglobinei crete n cadrul acidozei, creterii temperaturii corporale (febr, hipertermie),
creterii coninutului de dioxid de carbon. n acest caz curba de disociere a oxihemoglobinei deviaz spre dreapta,
ceea ce nseamn c oxihemoglobina disociaz la concentraii mai mari de oxigen n snge.
n cazul creterii afinitii hemoglobinei fa de oxigen i respectiv micorrii vitezei de disociere a
oxihemoglobinei, curba deviaz spre stnga, ceea ce nseamn c oxigenarea hemoglobinei are loc i la presiuni
pariale joase n alveole, iar procesul de disociere a oxihemoglobinei la nivelul capilarelor tisulare are loc cu vitez
mai lent. Atare situaie se creeaz n cadrul hipotermiei, hipocapniei, intoxicaiei cu mo noxid de carbon,
coninutului sporit de hemoglobin fetal (HbF) n eritrocite la nou-nscuii prematuri.
Transportul dioxidului de carbon. Presiunea parial a CO2 n sngele arterial constituie 40 mm Hg, iar n
sngele venos 47 mm Hg. Cantitatea de CO 2 transportat de ctre sngele arterial constituie 50 ml/100 ml snge,
iar sngele venos transport un volum de 55 ml CO 2 /100 ml snge. Din acest volum transportat de sngele venos,
aproximativ 10% de dioxid de carbon este dizolvat n plasm, 10% este transportat n form de carbhemoglobin,
restul 80% se transport n componena moleculelor de bicarbonat de sodiu i potasiu. Presiunea parial a
dioxidului de carbon n snge este funcie direct a ventilaiei pulmonare. Devierile presiunii pariale a dioxidului
de carbon n snge influeneaz microcirculaia cerebral. Astfel, n cadrul hipercapniei vasele cerebrale se dilat,
respectiv crete afluxul sanguin i tensiunea intracranian, ceea ce se manifest prin cefalee i vertij. n hipocapnie,
afluxul sanguin n vasele cerebrale se micoreaz, manifestndu-se clinic prin somnolen.
a) anemic;
b) hemoglobinotoxic.
5. Hipoxia periferic rezultatul dereglrii transportului difuzional al oxigenului
n esuturi:
a) interstiial;
b) intracelular.
6. Hipoxia histotoxic rezultatul dereglrii proceselor de utilizare intracelular
a oxigenului.
7. Hipoxia mixt.
Dup localizare hipoxia se clasific n local i generalizat, iar dup debut n
acut i cronic.
Hipoxia exogen se dezvolt n urma micorrii coninutului de oxigen n
aerul inspirat. Se deosebesc dou tipuri de hipoxie exogen:
a) hipoxia normobaric apare la scderea coninutului de O2 n aerul inspirat pe
fundalul presiunii atmosferice normale. Astfel de stare se poate observa n cazul,
cnd omul se afl timp ndelungat n ncperi insuficient ventilate, mine de crbune,
fntni. Micorarea coninutului de oxigen n aerul inspirat conduce la micorarea
gradului de saturaie a hemoglobinei cu O2 i ca consecin se dezvolt hipoxemia i
consecutiv hipoxia;
b) hipoxia hipobaric se dezvolt n cadrul micorrii presiunii atmosferice
totale. Aceast stare n cele mai dese cazuri se ntlnete la altitudini (n muni).
Factorul patogenetic de baz n dezvoltarea acestui tip de hipoxie este hipoxemia
alturi de hipocapnie i alcaloz respiratorie ca rezultat al hiperventilaiei i eliminrii
excedentare a dioxidului de carbon. n condiii normobarice micorarea presiunii
pariale a CO2 n snge cu
45 mm Hg conduce la reducerea ventilaiei
pulmonare, ns n cadrul hipobariei, concomitent cu aciunea stimulatoare asupra
centrului respirator al hipoxemiei, crete i sensibilitatea centrului respirator fa de
CO2, din care cauz hiperventilaia pulmonar se menine chiar i la valori mici ale
concentraiei CO2 n snge. Hipocapnia i respectiv creterea pH sanguin (alcaloza
respiratorie) mresc afinitatea hemoglobinei fa de oxigen, ceea ce pe de o parte
contribuie la saturaia hemoglobinei cu oxigen n capilarele pulmonare, iar pe de alt
parte devierea curbei de disociere a hemoglobinei spre stnga reduce viteza de cedare
a oxigenului de ctre oxihemoglobin la nivelul esuturilor circulaiei mari.
Hipoxia respiratorie se dezvolt ca rezultat al tulburrii respiraiei externe
(proceselor de ventilaie pulmonar, difuzie alveolo-capilar) i a modificrii
corelaiei difuzie-perfuzie). Hipoventilaia pulmonar apare n cazul afeciunii
centrului respirator din bulbul rahidian i n tulburrile ventilaiei de tip restrictiv sau
obstructiv.
Tulburrile ventilatorii de tip restrictiv sunt consecin a micorrii elasticitii
pleuropulmonare (emfizem pulmonar, fibroze pleuropulmonare, silicoza, tuberculoza
pulmonar i pneumectomii), pleurezii, pneumotorax, n afeciunile congenitale sau
dobndite ale cutiei toracice (chifoscolioze, toracoplastii, fracturi costale) i n
afeciunile neuromusculare (poliomielit, miastenie, hipokaliemie). Afeciunile
neuromusculare sunt determinate de procesele degenerative la nivelul motoneuronilor
spinali n poliomielit, botulism i tetanos. Drept consecin a acestor infecii scade
extensibilitatea (compleana) cutiei toracice n timpul inspiraiei. Micorarea
extensibilitii cutiei toracice se poate ntlni i la oamenii obezi, la care hipoventilaia
conduce la hipoxemie.
sub form de cldur, iar cantitatea mic de energie acumulat n form de compui
macroergici nu asigur necesitile celulei.
Hipoxia histotoxic se caracterizeaz att prin oxigenarea normal a sngelui
arterial, ct i prin arterializarea sngelui venos (micorarea diferenei arteriovenoase de oxigen) din cauza neutilizrii oxigenului de ctre esuturi. Cianoza n acest
tip de hipoxie nu apare.
n cele mai frecvente cazuri hipoxia prezint o combinare a dou sau mai multe
tipuri hipoxia mixt cu predominarea unui anumit tip.
Hipoxia poate fi acut, atunci cnd se dezvolt timp de cteva minute, i cronic,
care se menine timp de cteva sptmni, luni, ani. Hipoxia acut apare n cadrul
asfixiei, n hemoragii masive, intoxicaii cu monoxid de carbon i cianuri, n strile
de oc, colaps, n accese de astm cardiac. Hipoxia cronic se dezvolt treptat n cadrul
bolilor cronice ale aparatului respirator, sistemului cardiovascular, n anemii .a.
Dup localizare hipoxia poate fi local i generalizat.
Hipoxia local se dezvolt ca rezultat al tulburrilor circulatorii locale (ischemie,
hiperemie venoas, staz).
Hipoxia general prezint un proces patologic integral cu
afeciunea
concomitent a tuturor organelor, iar gradul de afeciune depinde de rezistena
acestora fat de insuficiena de O2. De exemplu, esutul osos i menine viabilitatea n
condiiile ntreruperii complete a aportului de O2 timp de cteva ore; muchii scheletici aproximativ dou ore, cordul doar 2040 minute. Cea mai mic rezisten la
hipoxie o posed creierul. n scoara cerebral dup 23 min de anoxie apar primele
semne de alterare, iar peste 68 min apar leziuni celulare ireversibile.
Reacii compensatorii. Instalarea hipoxiei induce declanarea unui complex de
reacii adaptiv-compensatorii, care vizeaz restabilirea aprovizionrii adecvate a
esuturilor cu oxigen. Aceste reacii n multe cazuri prentmpin dezvoltarea unei
hipoxii pronunate i a leziunilor celulare. Toate reaciile compensatorii n hipoxie se
mpart n urgente i tardive (durabile).
Reacii compensatorii urgente n hipoxia acut sunt reaciile cardiovasculare,
respiratorii, metabolice.
Din reaciile cardiovasculare face parte mrirea debitului cardiac pe seama
tahicardiei i creterii volumului sistolic, sporirea returului venos spre inim, creterea
presiunii arteriale i a vitezei circulaiei sngelui, micorarea timpului de circulaie a
sngelui n ambele circulaii. Aceste reacii contribuie la ameliorarea arterializrii
sngelui n circulaia pulmonar i aprovizionrii cu snge a organelor circulaiei
mari. n cadrul hipoxiei pronunate are loc centralizarea circulaiei sanguine i redistribuirea sngelui n favoarea organelor de importan vital prin dilatarea vaselor
creierului, cordului i a circulaiei pulmonare cu mrirea debitului sanguin n aceste
organe. Concomitent vasele pielii, esutului adipos, muchilor scheletici i ale
organelor splanhnice se constrng, reducnd debitul sanguin n aceste organe. O alt
semnificaie a acestor reacii vasculare este mobilizarea sngelui depozitat n splin i
ficat, vasele mezenteriale, ceea ce conduce la creterea volumului sngelui circulant.
Aciune vasodilatatoare posed micorarea concentraiei de oxigen, mrirea
concentraiei metaboliilor produilor degradrii ATP-ului (ADP, AMP, fosfatul
anorganic), CO2, ionii de hidrogen, acidul lactic. n condiii de acidoz scade
sensibilitatea alfa-adrenoreceptorilor la influenele catecolaminelor, ceea ce de asemenea contribuie la dilatarea vaselor.
Reacii compensatorii respiratorii urgente sunt hiperventilaia pulmonar
(respiraia accelerat i profund) cu includerea n actul respirator a alveolelor
anterior nefuncionale. De asemenea se amelioreaz i circulaia pulmonar. Astfel o
ratei oxigenului dizolvat n plasm, limf, lichid tisular. Prin intermediul oxigenrii
hiperbarice sunt asigurate necesitile metabolice ale celulelor chiar i n condiiile
scderii afluxului de snge la nivel de microcirculaie.
Aciunea oxigenului sub presiune se rsfrnge asupra tuturor organelor,
esuturilor, celulelor i structurilor subcelulare. n funcie de intensitatea reaciilor
oxigendependente hiperoxia poate avea consecine att favorabile, ct i toxice,
determinate de potenialul oxidativ crescut al oxigenului hiperbaric.
Aciunea patogen a hiperoxiei const n formarea excesiv de specii reactive de
oxigen, peroxidarea substanelor endogene, modificri de structur i dereglri
funcionale ale celulelor, organelor, sistemelor organismului.
n condiiile hiperoxiei are loc formarea intensiv de radicali liberi ai oxigenului
anionradicalul superoxid (O2-), oxigenul singlet (1O2.), radicalul hidroxil (OH-), care
altereaz fosfolipidele membranare cu formarea de hidroperoxizi lipidici i iniierea
reaciilor n lan. Efectele nocive constau n distrucia membranelor citoplasmatice i a
structurilor intracelulare, modificarea structurii conformaionale a proteinelor,
alterarea structurii ADN-ului, ARN-ului. n final are loc leziunea membranei citoplasmatice cu dereglri ale homeostaziei celulare osmolare, electrolitice, de
electrogenez, intumescena i citoliza.
Leziunea membranelor mitocondriale, ale reelei sarcoplasmatice i ale
lizozomilor conduce respectiv la dereglarea proceselor fosforilrii oxidative i
energogenezei, la degradarea ribozomilor cu dereglarea sintezei proteinelor, la
eliberarea enzimelor lizozomale cu autoliza i inducerea modificrilor ireversibile n
celule pn la necroza celular.
De rnd cu aceasta, sub influena oxigenului hiperbar are loc blocarea enzimelor
lanului
respirator
(citocromoxidaza,
dehidrazele),
inhibiia
activitii
oxidoreductazelor, iar n consecin celulele pierd capacitatea de a utiliza oxigenul
se instaleaz o hipoxie tisular, ceea ce conduce la tulburarea proceselor energogenetice, care i mai mult deregleaz funcia i structura membranelor celulare i a
organitelor intracelulare.
Procesele patologice celulare hiperoxice (leziuni celulare, necroza) conduc la
procese patologice n esuturi, organe i sisteme cu consecine pentru ntreg
organismul (inflamaia, reacia fazei acute, febra).
Cele mai vulnerabile structuri la aciunea hiperoxiei sunt (n ordinea descreterii
sensibilitii): sistemul nervos, ficatul, testiculele, rinichii, plmnii, muchii. Acest
fenomen este determinat de intensitatea diferit a metabolismului n aceste organe, de
capacitatea sistemelor proteciei antioxidante n celulele respective.
La aciunea hiperoxiei se tulbur funcia sistemului nervos central ca
urmare a leziunilor neuronale, apar focare de necroz, se tulbur procesele
electrofiziologice, survin convulsii.
Leziunile celulare hiperoxice n plmni se manifest prin
degradarea
surfactantului de pe suprafaa alveolelor, reducerea coninutului de fosfolipide n
membrana celular, oxidarea gruprilor sulfhidrile ale proteinelor, distrucia
epiteliocitelor cilor aeroconductoare i a alveolocitelor cu inflamaia ulterioar
(bronite, alveolite), edem pulmonar, tulburarea procesului de difuzie la nivelul
barierei alveolo-capilare. Astfel, hiperoxia poate conduce la hipoxie respiratorie.
Cercetrile efectuate au determinat leziuni celulare cu diminuarea funciei
cordului n condiii de hiperoxie, scderea volumului sistolic, creterea rezistenei
periferice a vaselor, micorarea vitezei sngelui la nivel microcirculator.
Hiperoxibaria sporete permeabilitatea vascular, induce modificri distrofice la
Insuficiena circulatorie
Insuficiena respiratorie
Insuficiena hepatic
Insuficiena renal
Dereglrile activitii nervoase. Coma
Insuficiena respiratorie
procese este acumularea acetatului cu sinteza i acumularea n exces a corpilor cetonici. De rnd cu aceasta depleia glicogenului n ficat conduce la lipoliza intens i
la mobilizarea lipidelor din esuturilre adipoase cu hiperlipidemie de transport. De
asemenea scade capacitatea hepatocitelor de a sintetiza acid glucuronic, necesar pentru procesele de detoxicare, ceea ce diminueaz capacitatea detoxifiant a ficatului i
rezult autointoxicaie cu produi endogeni substane biologic active (serotonina),
hormoni (aldosteron, estrogene), xenobiotice.
n final dereglrile metabolismului glucidic se manifest prin depleia
glicogenului n ficat, prin hipoglicemie, hiperlipidemie, hipercetonemie i acidoz
metabolic, autointoxicaie. Consecinele, la care converg dereglrile metabolismului
glucidic, sunt hiponutriia creierului cu eventuale leziuni neuronale: leziuni, distrofii
i necroz celular cu consecinele generale respective.
Dereglrile metabolismului lipidic n insuficiena hepatic rezult din mobilizarea
intens a lipidelor din esuturile adipoase paralel cu incapacitatea ficatului de a
metaboliza aceste lipide. n aa mod survine hiperlipidemia de transport, iar din cauza
incapacitii ficatului de a metaboliza acizii grai i hiperlipidemia de retenie,
invadarea organelor cu lipide, infiltraia i distrofia gras a ficatului, miocardului,
rinichilor. Lipoliza intens cu formarea n exces de acizi grai conduce la oxidarea lor
i acumularea excesiv de acetat. Din cauza deficitului de oxalacetat devine
imposibil scindarea acetatului n ciclul Krebs, iar din cauza deficitului de NADP.H
devine imposibil resinteza de acizi grai. n aceste condiii surplusul de acetat
nesolicitat este transformat n corpi cetonici cetogeneza (aceton, acid betaoxibutiric i acetilacetic), ceea ce conduce la acidoz metabolic. De rnd cu aceste
modificri are loc diminuarea capacitii ficatului de a sintetiza fosfolipide i
lipoproteine cu instalarea deficitului acestor substane. Consecinele nocive ale dereglrilor metabolismului lipidic sunt hiperlipidemia, infiltraia i distrofia gras a ficatului, hipercetonemia, cetoacidoza.
Dereglrile metabolismului proteic constau n afectarea sintezei de proteine
albumine, globuline de transport, proteinele sistemului coagulant (protrombina,
fibrinogenul), proteinele sistemului antioxidant (transferina, ceruloplasmina),
dereglarea proceselor de transaminare, dezaminare, sinteza ureei din amoniac.
Consecinele acestor dismetabolisme sunt multiple. Hipoalbuminemia conduce la
hipoonchie cu edeme i hidropizii. Insuficiena globulinelor deregleaz transportul
substanelor biologic active vitamine, microelemente, hormoni. Deficitul de
protrombin i fibrinogen, de rnd cu deficitul de vitamina K consecutiv
malabsorbiei intestinale a vitaminelor liposolubile, cauzeaz sindromul hemoragic,
iar deficitul antioxidanilor intensificarea proceselor de peroxidare. Dereglarea
proceselor de transaminare face imposibil transformarea reciproc a aminoacizilor,
n urma creia diminueaz sinteza proteinelor, se creeaz un surplus de aminoacizi
hiperaminoacidemia cu eliminarea acestora n urin aminoaciduria. Incapacitatea
ficatului de a sintetiza ureea conduce la acumularea n exces a amoniacului
hiperamoniemia cu alcaloz metabolic, se stopeaz disocierea oxihemoglobinei,
survine spasmul vaselor cerebrale i encefalopatia din cauza hipoxiei creierului.
Alcaloza metabolic se complic cu alcaloza respiratorie, din cauz c hiperamoniemia provoac hiperventilaie i eliminarea excesiv a dioxidului de carbon din
snge.
Dereglarea funciilor catabolice a ficatului conduce la acumularea hormonilor
nedegradai estrogene, aldosteron cu consecinele respective feminizarea la
brbai, retenia sodiului cu hipernatriemie i eliminarea potasiului cu hipokaliemie,
edeme hiperosmotice.
Fiecare din aceti factori explic predominana unuia sau altuia din simptomele, prin
care se manifest coma uremic. n coma uremic prevaleaz ntoxicarea
organismului cu produi azotoi (uree, creatinin, acid uric), la care se adaug
tulburri grave ale echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic hiponatriemie, hiperkaliemie, scderea pH-ului sanguin etc.
Se consider c responsabile de manifestrile clinice ale uremiei ar fi ureea, care
se elimin prin intestin i, sub aciunea florei microbiene locale, se transform n
substane toxice (carbonatul i carbamatul de amoniu) i aciunea toxic a substanelor
aromatice reinute n organism. Pe lng retenia de substane toxice (autointoxicaie)
la apariia simptomelor caracteristice sindromului uremic contribuie i tulburrile
hidroelectrolitice i acido-bazice (deshidratarea, hiperhidratarea, acidoza, hiponatriemia, hiperkaliemia). Toate acestea, alternd permeabilitatea membranelor celulare i
modificnd structurile intracelulare (mitocondriile, microzomii, ribozomii),
perturbeaz metabolismul enzimatic celular (n special n celulele nervoase, miocardiocite i eritrocite).
Comele prin tulburri electrolitice se ntlnesc n hiper- i hiponatriemie,
hiper- i hipokaliemie, acidoz metabolic i respiratorie, hiper- i
hipomagneziemie, hiper- i hipocalcemie.
n coma diabetic se instaleaz un dezechilibru hidro-electrolitic, realizndu-se n
final o hiperosmie plasmatic, hemoconcentraie accentuat i deshidratare celular.
Deshidratarea este produs prin glucozurie i poliurie i implic creterea corpilor
cetonici n snge cu majorarea concentraiei radicalilor acizi. Acetoacidoza diabetic
asociat tulburrilor hidroelectrolitice determin grave tulburri metabolice la nivelul
SNC prin perturbarea echilibrului electrolitic al membranei celulare, prin ieirea
ionilor de potasiu din celul i ptrunderea ionilor de sodiu. n patogenia comei
diabetice un rol important i se atribuie reducerii consumului de glucoz n esutul
cerebral i scderii progresive a consumului de oxigen. S-a sugerat c cetoacidoza
prin tulburrile ionice i intumescena mitocondriilor ar mpiedica utilizarea glucozei
celulare prin dereglarea penetraiei ei intramitocondriale. Se presupune, de asemenea,
c acumularea corpilor cetonici ar interfera cu metabolismul cerebral prin blocarea
competitiv a unor compui ai ciclului Krebs. Alt ipotez ncearc explicarea
tulburrilor neurologice din coma diabetic prin concentraia crescut de acid gamaaminobutiric (GABA), care, n calitate de mediator inhibitor, ar determina o inhibiie
direct a transmiterii neuronale.
n comele tireotoxice, n urma mririi consumului celular de oxigen sub aciunea
excesului de catecolamine i tiroxini, se tulbur metabolismul celular cu acidoz i
transmineralizare, survin procese patologice celulare (leziuni celulare, distrofie, necroz) cu predominan n cord i creier (hipotalamus i cortex).
n coma hepatic pe prim-plan se situeaz hiperaminoacidemia, hiperamoniemia,
lactacidemia, alcaloza, hipoxia cerebral. Aciunea toxic a amoniacului asupra
esutului nervos s-ar datora blocrii acizilor alfa-cetoglutaric, glutamic i sustragerii
ATP, necesar altor procese funcionale ale celulei nervoase. Comele hepatice au n
patogenia lor intoxicaia cu produi ai digestiei intestinale nedetoxicai de ctre ficat i
absorbii n circulaia sistemic, tulburri electrolitice grave, exces de amoniac provenit din proteinele alimentare, aldosteronismul secundar cu tendin spre retenie
hidric i edem cerebral.
Ca mecanism patogenetic al comei n insuficiena respiratorie se particularizeaz
hipoxia i hipercapnia.
Coma eclamptic (toxicoza gravidelor sau pseudouremia) se realizeaz prin
creterea brusc a presiunii intracraniene, prin edem cerebral i ischemie, printr-un
1400 ml snge/min
1100
750
250
1200
500
600
58 ml oxigen/min
16
46
27
70
5
12
plasmei 300 mosm/l (miliosmoli pe litru), coninutul oxigenului nu mai jos de 18,1 ml
n 100 ml de snge (ml/100ml), aportul de oxigen 520720 ml/min/m (mililitri pe minut pentru 1 m de suprafa corporal), debitul sanguin cerebral nu mai mic de 15%
din debitul sistolic la o presiune de perfuzie cel puin de 60 mm Hg, cantitatea de
lactat nu mai mare de 4 mEq/l (microechivaleni pe litru), concentraia amoniacului,
ureei, toxinelor endogene i exogene la valori fiziologice. De menionat c
dishomeostaziile nocive pentru creier pot fi rezultatul afeciunii primare a creierului
cu dereglarea gradual a activitii nervoase i a funciilor vitale ale organismului.
n practica clinic este acceptat periodizarea morii conform indicilor clinici i
reversibilitii procesului de murire n cteva stri terminale: preagonia, agonia i
moartea clinic. Importana pragmatic a acestei periodizri a procesului de murire
const n tactica terapeutic diferit a medicului n fiecare perioad.
pn la 25% din volumul sanguin circulant, este foarte costisitor pentru organism,
deoarece este asociat de reducerea progresiv a perfuziei esuturilor periferice.
Consecutiv hipoperfuziei crete acidoza, care i este cauza ireversibilitii acestor stri, deoarece n aceste condiii sfincterele precapilare nu mai reacioneaz la efectele
stimulatorii catecolaminice i se relaxeaz, n timp ce sfincterele postcapilare, mai
sensibile fa de catecolamine, rmn nchise. n aceste condiii sngele intr n
capilare, ns refluxul din ele este stopat. n consecin presiunea hidrostatic n
capilare crete, ceea ce duce la extravazarea masiv a plasmei (apoi i a celulelor
sngelui) n spaiul interstiial. Astfel are loc sechestrarea sngelui n capilare i a
plasmei sanguine n spaiul interstiial. Progresiv se micoreaz volumul sngelui
circulant i respectiv returul venos spre cord, ceea ce antreneaz reducerea volumului
sistolic i a debitului cardiac. La acest moment orice terapie infuzional este ineficient.
n cazurile, n care stopul cardiac a survenit n urma politraumatismului,
traumelor grave craniene i ale encefalului, hemoragiilor masive sau pe fundalul
hipoxiei anterioare, posibilitatea restabilirii vitalitii organismului este redus.
n criza psihoemoional mecanismul patogenetic al stopului cardiac este de
asemenea determinat de hiperproducia i secreia n snge a catecolaminelor. Astfel
de stop al cordului anterior intact este o variant favorabil din punctul de vedere al
eficacitii reanimrii i resuscitrii complete a funciilor organismului.
Preagonia este o stare terminal a organismului drept consecin a hipoxiei i
hipercapniei, n cadrul creia au loc dereglri ale funciei cortexului, structurilor
subcorticale i ale trunchiului cerebral caracterizate prin succesiunea proceselor de
excitare iniial i inhibiie ulterioar. Mai nti apare tahicardia, tahipneea urmate de
bradicardie i bradipnee. Presiunea arterial progresiv scade pn la valori critice (80
60 mm Hg). La nceputul perioadei de preagonie apare o excitaie motorie reflex,
care, ns, la aciunea continu a factorului patogen grbete procesul de murire. n
urma perioadei de excitaie apar dereglri de contiin, care se finiseaz cu coma
hipoxic. Dereglrile de contiin coreleaz cu modificrile electroencefalogramei
(EEG). O dat cu instalarea hipoxiei scoarei cerebrale dup o perioad latent, durata
creia depinde de rapiditatea dezvoltrii deficitului de O2, survine excitaia motorie,
manifestat pe EEG prin desincronizarea bioritmurilor.
Dup o scurt perioad de intensificare a ritmului alfa se nregistreaz o
diminuare a amplitudinii undelor pe EEG cu predominarea undelor delta de amplitudine nalt nregistrate n lobul frontal al scoarei. Aceasta corespunde momentului, n
care pacientul pierde cunotina. O dat cu pierderea cunotinei apar convulsiile,
paroxisme tonice, rigiditale, nsoite de acte involuntare de miciune i defecaie. Cu
ct coma este mai profund cu att activitatea delta se destram mai mult i apar
perioade de tcere bioelectric a creierului. Ulterior activitatea electric a scoarei
cerebrale dispare completamente.
Sistarea activitii electrice a creierului are loc la micorarea debitului sanguin
cerebral aproximativ pn la 1516 ml la fiecare 100 g de esut nervos pe minut
(ml/100g/min), iar depolarizarea membranelor celulelor nervoase ale scoarei cerebrale survine la debitul egal cu 810 ml/100g/min. La acest nivel de irigare creierul
deja nu mai funcioneaz, ns se pstreaz capacitatea de a fi readus la o funcionare
normal n cazul restabilirii circulaiei cerebrale. Durata precis a perioadei de
hipoperfuzie, n care scoara i menine funcia neafectat nu se cunoate, ns la
micorarea debitului cerebral mai jos de 6 ml/100g/min n celulele scoarei cerebrale
apar modificri morfologice.
restabilesc mai trziu, n timp ce n alte organe chiar din primele minute de resuscitare
gradul de utilizare a oxigenului crete cu 3550%. Acest proces compensator restituie
deficitul de oxigen datorat esuturilor, care s-a creat n timpul ischemiei. Aportul de
oxigen ctre esuturi constituie momentul decisiv n cadrul resuscitrii, n caz contrar
este foarte mare riscul progresrii hipoxiei cu dezvoltarea leziunilor celulare
ireversibile i necrozei celulare.
De menionat c reoxigenarea esuturilor hipoperfuzate poate iniia formarea
radicalilor liberi superoxid anion radicalul, radicalul hidroxilic, peroxidul de
hidrogen, oxigenul singlet, care stimuleaz procesele de peroxidare a lipidelor i
provoac leziuni celulare pn la necroz (paradoxul oxigenului).
Pentru a mri potenialul de supravieuire a creierului de rnd cu hipotermia,
oxigenarea adecvat, se mai utilizeaz i glucoza, care este sursa energetic principal
pentru SNC, unde n condiii normale aproximativ 95% din toat energia este extras
din glucide n ciclul acizilor tricarboxilici. Cu toate acestea n experiena pe animale
de laborator s-a demonstrat, c infuziile de glucoz n timpul resuscitrii mrete
letalitatea animalelor. Aceasta se explic prin faptul c glucoza nimerind n zonele ischemiate ale creierului se include n glicoliza anaerob cu formarea unor cantiti
mari de acid lactic.
Restabilirea metabolismului necesit corecia statutului endocrin normalizarea
concentraiei hormonilor catabolizani cu creterea concentraiei hormonilor
anabolizani. Semnificaia acestui fenomen este aprovizionarea proceselor reparative
n perioada de restabilire i de reconvalescen a organismului.
n procesul de resuscitare pot apre diferite dereglri de reperfuzie. n
timpul ischemiei esuturilor are loc acumularea radicalilor liberi, formelor active
ale oxigenului i produilor peroxidrii lipidelor (hidroperoxizii lipidici,
aldehidele, acetaldehidele, cetonele), a toxinelor celulare. Astfel, dereglrile de
reperfuzie sunt legate de restabilirea circuitului sanguin cu eliminarea n snge a
compuilor toxici din regiunile ischemiate i afeciunea tuturor organelor, ceea ce
poate cauza o insuficien poliorganic postreanimatorie.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Cazacu Porfirie. Fiziopatologie 1000 teste la computer. C.E.P. Medicina al USMF,
Chiinu, 1998, 315 p.
2. Cobleanschi L., Cazacu P., Lutan V., uco V. Dicionar explicativ fiziopatologic romnrus-francez. Chiinu, tiina, 1993, 270 p.
3. Colev-Luca Veronica. Fiziopatologie general. Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai, 2000, 500 p.
4. Curc Dumitru. Fiziopatologia general, Editura fundaiei Romnia de mine,
Bucureti, 1999, 330 p.
5. Hulic Ion. Fiziologie uman. Editura medical, Bucureti, 1989, 120 p.
6. Olinescu Radu. Radicali liberi n fiziopatologia uman. Editura tehnic, Bucureti, 1994,
206 p.
7. Saragea M. Fiziopatologie. Vol. I. Editura Academiei Republicii Socialiste Romnia,
1981, 505 p.
8. A .. . , , 1985, 230 c.
9. A .. . , -, 2001, 570 c.
10. . ( .
.. ),
, , 1982, 440 c.
11. .. . , , 2000, 200 c.
12. .. . , , 1985, 545 .
13. .., . . . .
, -, 1999, 550 c.
14. .., .. .
-, . 1997,
150 .
15. .. , , , 1997, 752 .
16. - . ( . .. ). ,
, 1980, 350 c.
17. . . . . .
, 1980, 186 .
18. .., . . . M.,
, 1966, 450 .
19. .. . , , 1991, 360 c.
20. A. . , , 1991, 307 c.