REN A R

Certificat de acreditare
Nr. SM 068

ISO 9001 ; ISO 14001 ; OHSAS 18001 ; ISO 22000 ; ISO 27001 ; SA 8000 ; Q MARK

CCHESTIONAR DE EVALUARE PRELIMINARA PENTRU CERTIFICAREA /

RECERTIFICAREA/EXTINDEREA/ RESTRNGEREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT
AL SECURITATII SI SANATATII OCUPATIONALE-SSO
A. Denumire organizatie ..........................................................................................
nmatriculata la Registrul Comertului Nr. .cod fiscal R
Cont bancar nr..deschis la banca ..
Adresa...................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Telefon ....................................................... Fax ...........................................Mobil..
Email :.
B. Numar total de salariati :.....................din care : Numai Sch. 1...Sch. ISch. IISch. III
C. Numar de locatii (sediul central + filiale/sucursale ),
(Anexati separat datele de identificare a fiecarei filiale/ sucursale, numarul de angajati, din care pe schimburi si activita?ile
care se desfa?oara pe fiecare filiala/sucursala)
D. Domeniile de activitate/procesele cuprinse n sistemul de management al securita?ii ?i sanata?ii ocupa?ionale pentru
care se solicita certificarea/ recertificarea/extinderea/restrngerea

Activitati

Cod CAEN

E. Structura societatii : Nr. Total de birouri.Numar total de sectii.Numar total de ateliere

F. Procese/activita?i care se desfasara n afara amplasamentului sunt implicate n procesul de certificare?
Da
Nu
n caz afirmativ, care?.. .

G. Exista autorizatii de mediu, sanitara, protectia muncii, PSI?

Da
Nu
Precizati perioada de valabilitate pentru fiecare :.
.
H. Precizati sursa de apa potabila ...
I. Ati identificat pericolele poten?iale relevante pentru sso?
Da
Nu
n caz afirmativ, completati urmatoarele rubrici:
Pericole datorate executantilor (actiuni gresite/omisiuni)?
Da
Nu
Sarcina de productie (continut necorespunzator al sarcinii de munca n raport cu cerintele de securitate/ sarcina
sub/supradimensionata n raport cu capacitatea executantului)?
Da
Nu
Pericole mecanice (mi?cari, suprafete periculoase, vibratii)?
Da
Nu
Pericole termice (temperature ridicate/coborte ale obiectelor, flacari/flame)?
Da
Nu
Pericole electrice?
Da
Nu
Pericole chimice (substante toxice, caustice, inflamabile, explozibile, cancerigene, etc.)?
Da
Nu
Pericole biologice (bacterii, virusi, plante otravitoare, animale periculoase, etc.)?
Da
Nu
Cod MI-CP-SSM

1/2

Editia 1/ Revizia2

Pericole datorate mediul de munca (umiditate, curen?i de aer, zgomot, pulberi, vibra?ii,
iluminat, radia?ii, etc.)?

Da

Nu

Ati stabilit cauzele pericolelor relevante pentru sso ?

Ati stabilit masuri pentru prevenirea pericolelor relevante pentru sso ?
Monitorizati mediul de munca?
A?i identificat legisla?ia ssm aplicabila organiza?iei dvs.?

Da
Da
Da
Da

Nu
Nu
Nu
Nu

J. Situa?ii de urgenta ?i accidente de munca

A?i identificat situa?iile de urgenta din organiza?ia dvs.?
Ati stabilit planuri pentru sitatii de urgenta?
Ati testat planurile de urgenta ?
Ati avut accidente de munca ?

Da
Da
Da
Da

Nu
Nu
Nu
Nu

K. Achizitionati sau expediati marfuri periculoase?

Da

Nu

Daca da, care sunt acestea ? ...

L. La proiectarea /implementarea SSO s-a utilizat consultanta din exterior ?

Da

Nu

n caz afirmativ, de catre cine ?(nume ?i prenume)...

M. SSM este integrat ntr-un sistem de management existent ?

Da

Nu

n caz afirmativ, n care ?

N. Anul /Luna cnd s-a ncheiat implementarea SSO : ...
O. Solicitantul detine /a detinut certificat pentru SSO acordat de alt organism de certificare :
Da
Nu
Delimitati perioada ................................................................
P. Data de la care au nceput sa se efectueze activitati de audit intern si de analiza conducerii
R. Numar audituri interne de mediu efectuate n ultimile 12 luni de activitate : .................
S. Responsabili pentru SSO
FUNCTIA
Manager /Director General

NUME / PRENUME

TELEFON

Reprezentantul Managementului pentru SSM

Persoana responsabila cu contactarea Grupului
de Certificare Sisteme de Management
T. Aveti instruite persoane pentru auditul SSO?
Da
Nu
n caz afirmativ, cte?:
U. Spatiu rezervat eventualelor comentarii ale solicitantului : ......................................
.....................................................................................................................................
(Daca se considera necesar se pot anexa pagini suplimentare)
V. Motivul pentru care doriti certificarea?

Intern

Extern

Alte motive

Ne asumam ntreaga responsabilitate pentru informatiile declarate n prezentul chestionar.

Suntem de acord sa ne conformam conditiilor de certificare si sa furnizam orice informatii necesare pentru evaluarea
organizatiei noastre.

Data: ............ .

REPREZENTANTUL MANAGEMENTULUI PENTRU SSO

.
L.S.

Cod MI-CP-SSM

2/2

Editia 1/ Revizia