Pancreatita Cronica PDF

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
PANCREATITA
CRONIC LA ADULT
Protocol clinic naional
Chiinu 2009
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din 05.06.2009, proces verbal nr. 2.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 172 din 19.06.2009
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Pancreatita cronic la adult
Elaborat de colectivul de autori:
Vlada-Tatiana Dumbrava Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Liudmila Tofan-Scutaru Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Iuliana Lupaco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Svetlana urcan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Elina Berliba Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Adela urcanu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Elena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului
pentru Buna Guvernare
Recenzeni oficiali:
Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin
Maria Bolocan Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Prvu
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2009.

Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu 2009
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..........................................................................................................5
PREFA.......................................................................................................................................................................6
A. PARTEA INTRODUCTIV....................................................................................................................................6
A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................6
A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................6
A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................................7
A.4. Scopurile protocolului.........................................................................................................................................7
A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................7
A.6. Data urmtoarei revizuiri....................................................................................................................................7
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului....8
A.8. Definiiile folosite n document...........................................................................................................................9
A.9. Informaia epidemiologic..................................................................................................................................9
B. PARTEA GENERAL...........................................................................................................................................10
B.1. Nivel de asisten medical primar.................................................................................................................10
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (gastroenterolog).....................................................14
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc.........................................................................................................18
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.........................................................................................................................21

C.1.1. Algoritmul de diagnostic al pancreatitei cronice ...........................................................................................21
C.1.2. Algoritmul de tratament al sindromului algic la pacienii cu pancreatit cronic.........................................22
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ...................................................23

C.2.1. Clasificarea PC...............................................................................................................................................23
C.2.2. Factorii de risc n PC......................................................................................................................................24
C.2.3. Conduita pacientului cu PC............................................................................................................................26
C.2.3.1. Anamneza................................................................................................................................................26
C.2.3.2. Examenul clinic......................................................................................................................................27
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice........................................................................................................................31
C.2.3.3.1. Scheme de investigaii paraclinice.................................................................................................31
C.2.3.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor..............................................................................................34
C.2.3.3.3. Metodele instrumentale n diagnosticul PC....................................................................................40
C.2.3.3.4. Criteriile de diagnosticare a pancreatitei cronice . .......................................................................42
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial..........................................................................................................................44
C.2.3.5. Criteriile de spitalizare...........................................................................................................................45
C.2.3.6. Tratamentul pancreatitei cronice (fr complicaii)..............................................................................45
C.2.3.6.1. Modificrile de comportament........................................................................................................45
C.2.3.6.2. Terapia medicamentoas a pancreatitei cronice............................................................................45
C.2.3.6.3. Schemele de tratament n PC . .......................................................................................................48
C.2.3.7. Supravegherea pacienilor......................................................................................................................52
C.2.3.7.1. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)....................................................................53
C.2.4. Complicaiile pancreatitei cronice (subiectul protocoalelor separate)...........................................................54
3
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

PREVEDERILOR DIN PROTOCOL.......................................................................................................................54
D.1. Instituiile de asisten medical primar..........................................................................................................54
D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu..............................................................55
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale................56
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor
municipale i republicane..................................................................................................................................58
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI........................................59
ANEXE.........................................................................................................................................................................61
Anexa 1. Gradul de manifestare a insuficienei funciilor, exocrin i endocrin, ale pancreasului.........................61
Anexa 2. Criteriile de determinare a tipurilor patologice de secreie exocrin a pancreasului.................................61
Anexa 3. Procedura de executare a testului Aminofilin-Glucoz, intravenos.........................................................62
Anexa 4. Mecanismul de aciune a testului cu Aminofilin i Glucoz, intravenos.................................................62
Anexa 5. Principiile alimentaiei raionale................................................................................................................63
Anexa 6. Clasificarea gradelor de recomandare i a nivelurilor de eviden............................................................63
Anexa 7. Ghidul pacientului cu pancreatit cronic.................................................................................................64
BIBLIOGRAFIE1........................................................................................................................................................67
4
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ADN acid dezoxiribonucleic
ALT alaninaminotransferaz
AMP-c adenozin-monophosfatul-ciclic
ANA anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies)
ANCA anticorpi anticitoplasm a neutrofilelor
anti-HBcor anticorpi ctre antigenul HBcor
anti-HBs anticorpi ctre antigenul HBs
anti-VHC anticorpi ctre virusul hepatic C
anti-VHD anticorpi ctre virusul hepatic D
anti-HIV, tipurile 1, 2 anticorpi ctre virusul imunodificienei umane, tipurile 1, 2
ARN acid ribonucleic
AST aspartataminotransferaz
CA 19-9 antigen carbohidrat 19-9
CFTR protein reglatoare transmembranic a fibrozei chistice (cystic fibrosis
transmembrane conductance regulator)
CIC complexe imune circulante
CIM clasificare internaional a maladiilor (Codul bolii)
CPGRE colangiopancreatografie retrograd endoscopic
DZ diabet zaharat
DPP duct pancreatic principal
ECG electrocardiograma
ELISA analiz imunoenzimatic (enzyme-linked immunosorbent assay)
FA fosfataz alcalin
FEGDS fibroesofagogastroduodenoscopie
GGTP gamaglutamiltranspeptidaz
HbA1c hemoglobin glicat (sau glicozilat)
AgHBe antigen e al virusului hepatitic B
AgHBs antigen superficial (s) al virusului hepatitic B
VHB virus hepatitic B
VHC virus hepatitic C
HDLC colesterol al lipoproteinelor cu densitate nalt (high density lipoprotein
cholesterol)
VHD virus hepatitic D
IgA imunoglobuline A
IgG imunoglobuline G
IgM imunoglobuline M
IMC indice al masei corporale
i.m. intramuscular
i.v. intravenos
LDLC colesterol al lipoproteinelor cu densitate joas (low density lipoprotein
cholesterol)
MS RM Ministerului Sntii al Republicii Moldova
NBT-PABA tripeptid sintetic a acidului N-benzoil-L-tirozil-paraaminobenzoic
PC pancreatit cronic
PCR reacie de polimerizare n lan (polymerase chain reaction)
PRSS1 tripsinogen cationoactiv (protease, serine, 1; cationic trypsinogen gene)
RMN rezonan magnetic nuclear
5
SPINK1 (numit i inhibitor intracelular intrapancreatic al tripsinei, care blocheaz tripsina

PSTI) activat
s.c. subcutanat
TC tomografie computerizat
TEGIV testul Aminofilin i Glucoz, intravenos
USG ultrasonografie
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Medicin Intern nr. 4 a Universitii de
Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin
Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii
pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
pancreatita cronic la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi
folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Pancreatita cronic

Fazele bolii: acutizare i remisiune.
Stadiile bolii: toate stadiile.
Complicaiile: fr complicaii.
Exemple de diagnostic clinic:

Pancreatit cronic cu recidive, de genez etilic, faza de acutizare, cu insuficiena funciei exocrine
a pancreasului, grad moderat, cu dereglarea funciei endocrine a pancreasului: toleran sczut la
glucide.
A.2. Codul bolii (CIM 10):

K86. Alte maladii ale pancreasului
Se exclud:
Boala kistozo-fibroas (E84)
Nizidioblastoma (D13.7)
Steatoreea pancreatic (K90.3)
K86.0 Pancreatita cronic alcoolic
K86.1 Alte forme ale pancreatitei cronice:
forma infecioas;
forma persistent;
forma recidivant.
K86.2 Chistul pancreatic
K86.3 Pseudochisturile pancreatice
K86.8 Alte maladii pancreatice precizate
atrofie
6
litiaz (calculi)
fibroz
ciroz
infantilism pancreatic
necroz
- aseptic
- lipidic
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
centrele consultative raionale (gastroenterolog, hepatolog; n lipsa acestora internistul);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i gastoenterolog, hepatolog);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (interniti);
seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i
republicane (gastroenterologi, hepatologi).
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:

A spori msurile profilactice n domeniul diagnosticrii precoce a PC, a tinde spre
compensarea clinic a procesului patologic din pancreas n stadiile precoce, a preveni
progresia rapid a PC, a preveni apariia complicaiilor i a cancerului pancreatic.
A facilita depistarea precoce a bolnavilor cu PC.
A spori calitatea diagnosticrii, a examinrii i a tratamentului acordat pacienilor cu PC,
fr complicaii. A unifica metodele de management a pacientului cu PC.
A spori numrul de pacieni cu PC, fr complicaii, la care sindroamele algic abdominal i
de insuficien a funciilor, exocrin i endocrin, ale pancreasului sunt controlate adecvat.
A meliora calitatea vieii la pacienii cu PC.
A.5. Data elaborrii protocolului: septembrie 2008
A.6. Data urmtoarei revizuiri: septembrie 2010
7
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au

participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut
Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, ef catedr Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae
doctor habilitat n medicin, Testemianu, specialist principal gastroenterolog-
profesor universitar hepatolog al Ministerului Sntii
Dr. Tofan-Scutaru Liudmila, confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr. 4,
doctor n medicin, confereniar USMF Nicolae Testemianu
universitar
Dr. Lupaco Iulianna, doctor n confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr. 4,
medicin, confereniar universitar USMF Nicolae Testemianu
Dr. urcan Svetlana, doctor n cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie,
medicin, confereniar cercettor catedra Medicin Intern nr. 4, USMF Nicolae
Testemianu
Dr. Berliba Elina, doctor n asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF
medicin Nicolae Testemianu
Dr. urcanu Adela, doctor n asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 4, USMF
medicin Nicolae Testemianu
Saghin Valentina asistent medical
Coban Rodica pacient
Protocolul a fost discutat i aprobat
Persoana responsabil -
Denumirea instituiei
semntura
Asociaia Medical de Gastroenterologie i Hepatologie
Asociaia Medicilor de Familie
Comisia tiinifico-Metodic de Profil Boli Interne
Agenia Medicamentului
Consiliul de Experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
8
A.8. Definiiile folosite n document

Pancreatita cronic: afeciune inflamatoare-distructiv a pancreasului de genez diferit,
cu evoluie cronic progresiv n faze, caracterizat prin schimbri morfologice ireversibile ale
esutului pancreatic, cu diferit grad de dereglri ale funciilor pancreatice, exocrin i endocrin,
cu durere abdominal specific i/sau cu semne de insuficien pancreatic.
Morfopatologic PC se caracterizeaz prin trei caracteristici majore: inflamaie, atrofie
glandular i formare de esut fibros. Substratul principal de leziune este cauzat de un proces
inflamator cronic sclerozant, care duce la pierderea parenchimului funcional i la distorsionarea
structurii normale a glandei.
Fibroza pancreatic observat n PC alcoolic, care este, n fond, iniial perilobular i
doar n stadiile avansate intralobular, se deosebete de fibroza pancreatic difuz, care este
intralobular, fr alte leziuni importante i se nregistreaz la majoritatea consumatorilor cronici
de alcool. n PC alcoolic, alterarea lobulilor nvecinai poate fi de diferit grad [7, 12, 14, 18,
19]. Leziunile marcante din PC alcoolic constau n: a) fibroza perilobular i intralobular (n
stadiile iniiale, cnd afectarea este modest, fibroza este exclusiv perilobular); b) prezena
dopurilor obturaionale de protein, care ulterior se calcific n ductele dilatate; c) prezena
ductelor interlobulare dilatate, cptuite cu epiteliu cuboidal sau plat, sau fr epiteliu; d) pierderea
parenchimului exocrin i atrofia lobulilor reziduali [7, 12, 14, 18, 19]. n lobulii modificai cea mai
constant i mai tipic caracteristic este prezena unui numr variabil de dilatri ale acinelor i ale
ductelor, cptuite cu epiteliu cuboidal sau plat (regres canalicular). Deseori, lobulii sunt schimbai
cu grupuri neregulate de lumen dilatat, cptuit cu epiteliu plat, nconjurat de un esut fibros dens.
A.9. Informaia epidemiologic

Conform datelor OMS, pe parcursul ultimilor 20 de ani, mortalitatea prin pancreatit
cronic este n cretere continu. Patologia pancreasului deine unul dintre locurile primordiale
printre maladiile tractului digestiv. Distribuia geografic a PC este neuniform. Frecvena PC
variaz n populaie de la 0,2% pn la 0,6%; la 100 000 de populaie se nregistreaz n an 710
cazuri noi de PC [10, 12, 16, 23]. Incidena n Europa difer semnificativ, se estimeaz la 8,2 cazuri
noi la 100.000 de locuitori/an i variaz de la 1 caz nou de PC la 100 000 de locuitori (Anglia);
la 13 (Spania); i 23 (Elveia). Prevalena PC n Europa 26,4 cazuri/an, (n Frana 15,8 i n
Spania 18,3 la 100.000 de locuitori). Este semnificativ mai mare n Japonia [5].
Boala este mai frecvent la brbai dect la femei. La brbai incidena maxim a PC este
nregistrat la vrsta de 45 54 de ani, dup care are loc declinul; la femei frecvena se menine
n platou, fiind mai frecvent diagnosticat dup 35 de ani. La brbai predomin PC indus de
alcool, la femei PC prin obstrucie cronic: biliar-dependent i forma idiopatic. Frecvena PC
ereditare nu depinde de sex. PC se atest de 3 ori mai frecvent la rasa negroid dect la cea alb.
Mortalitatea i supravieuirea sunt strns legate de etiologie, rata de deces crete cu
aproximativ 50% n termen de 20 de ani de la debut n PC alcoolic, cu un mai favorabil prognostic
n PC ereditar i idiopatic, juvenil [3, 4, 5]. Riscul de cancer pancreatic este sporit, n special,
n PC nealcoolic, dat fiind gradul de supravieuire mai nalt, dar riscul cancerului extrapancreatic,
legat de asocierea fumatului, este de aproximativ 12 ori mai mare n PC alcoolic [3, 4, 5].
9
10
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere Motive Pai
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
I II II
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar Profilaxia primar n caz de PC vizeaz: identificarea gru- Obligatoriu:
purilor de risc n populaie, modul de via care creeaz Informarea populaiei despre factorii de risc n PC
premise pentru dezvoltarea PC; combaterea i corectarea (caseta 3).
factorilor de risc (alcoolism, tabagism, alimentaie nera- Examinarea activ a persoanelor din grupurile de
ional, cauze endocrinometabolice etc.); presupune de- risc pentru formarea PC (casetele 3, 4).
pistarea precoce i managementul adecvat al pacienilor
cu pancreatit cronic de diferit etiologie [3, 4, 5, 7, 8, 9, Recomandabil:
10, 11, 18, 22]. Informarea populaiei despre la modul sntos de
via (caseta 18):
limitarea consumului de alcool pentru brbai <
30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la
etanol pur)1
abandonarea fumatului;
alimentaia raional (anexa 5);
meninerea masei corporale optime (IMC 18,5 -
25,0);
practicarea exerciiilor fizice aerobice zilnic, nu
mai puin de 30 de minute.
Informarea populaiei despre msurile de prevenire
a infectrii cu virusurile hepatice.
1
Persoanelor din grupul de risc i celor cu PC stabilit se recomand exluderea definitiv a alcoolului.
I II II
1.2. Profilaxia secundar Profilaxia secundar prevede msurile necesare pentru Obligatoriu:
ameliorarea continu a strii sntii pacientului cu PC, Supravegherea pacienilor cu PC de ctre medicul
prevenirea agravrii bolii i a instalrii de complicaii de familie, cu evaluarea strii clinico-paraclinice n
[7, 8, 10,11,12, 18, 20, 22]. Msurile profilactice au n dinamic pentru corecia adecvat a tratamentului
obiectiv sporirea calitii vieii persoanei, care sufer de (tabelul 10).
pancreatit cronic, stoparea sau ncetinirea progresiei Examinarea activ a pacienilor cu PC (casetele
procesului patologic n pancreas, controlul sindromului 48).
algic, corecia dereglrilor funciei pancreatice, exocri- Msurile n suprimarea progresiei maladiei la pa-
n i endocrin, prevenirea dezvoltrii de complicaii ale cienii cu PC:
pancreatitei cronice [7, 8, 10,11,12, 18, 20, 22]. modificrile de comportament (caseta 18).
Tratamentul adecvat (casetele 19-23; tabelele 9, 10).
1.3. Screening-ul factorilor Identificarea grupurilor de risc n scopul combaterii i co- Obligatoriu:
majori de risc reciei factorilor de risc (alcoolism, tabagism, alimentaie Identificarea grupurilor de risc n populaia relativ
neraional, cauze endocrinometabolice etc.) fac parte din sntoas i printre persoanele care sufera de dife-
profilaxia primar a PC [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 18, 22]. rite patologii (casetele 3, 4).
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea i confirma- Diagnosticul PC se suspecteaz n prezena tabloului cli- Obligatoriu:
rea diagnosticului de PC nic caracteristic i se confirm prin: datele anamnestice Acuzele i anamneza (casetele 4, 5, 6).
sugestive, rezultatele examenului fizic, ale investigaiilor Examenul clinic standard (caseta 7).
instrumentale i de laborator [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, Estimarea prezenei schimbrilor distructive i in-
12,16, 18, 20, 21, 22, 23]. flamatoare n esutul pancreatic, care favorizeaz
dezvoltarea fenomenului devierii enzimelor pan-
creatice n snge hiperfermentemia (casetele 7, 8).
Evaluarea funciei exocrine a pancreasului, pentru
relevarea semnelor de insuficien exocrin a pan-
creasului (casetele 7, 8).
Evaluarea funciei endocrine a pancreasului, pentru
relevarea semnelor de insuficien endocrin a pan-
Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patolo-
11
gii (casetele 15, 16).

12
I II II
2.2. Luarea deciziei: con- Spitalizarea pacientului este necesar pentru asigura- Obligatoriu:
sultaia specialistului i/sau
rea diagnosticului i a tratamentului adecvat i complex Consultaia la gastroenterolog a bolnavilor: 1) cu
spitalizare [12,18, 21, 22]. diagnosticul de PC primar stabilit; 2) cu PC, n faza
Spitalizarea pacienilor cu pancreatit cronic, cu puseu de acutizare; 3) n cazul progresiei rapide a bolii; 4)
acut sever, echivalent cu pancreatita acut, n primele zile pentru corecia tratamentului, cnd sindromul algic
n secia de terapie intensiv este necesar pentru monito- i steatoreea sunt refractere la terapie; 5) n cazul
rizarea strii pacientului, a tratamentului [12,18, 21, 22]. diagnosticrii primare a complicaiilor PC (alt pro-
tocol); 6) pentru expertiza vitalitii; 7) pentru eva-
luarea criteriilor de spitalizare (caseta 17).
Pacienii cu PC, n fazele de acutizare moderat sau
sever, necesit tratament n condiii de staionar
(caseta 17).
Recomandabil:
De spitalizat pacienii cu pancreatit cronic, cu
puseu acut, cu o evoluie sever n primele zile, n
secia de terapie intensiv (caseta 25).
3. Tratamentul PC, fr complicaii

3.1. Tratamentul nemedica- Optimizarea regimului de via i a alimentaiei diminu- Obligatoriu:
mentos eaz progresia procesului patologic n pancreas i previne Recomandri privind modificrile de comportament
dezvoltarea de complicaii ale PC [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, (caseta 18).
15].
Recomandabil:
n forma uoar de PC refuzul total de la consumul de
alcool i dieta controlat pot s reduc durerea [10]. n cazul diareii, ca urmare a insuficienei exocrine
pancreatice, este necesar de indicat alimentaia cu-
rativ. Mese frecvente, cu volum redus; consumul
de grsimi trebuie s se limiteze la 20-40% din ca-
loriile nictemirale, de obicei, mai puin de 50-70 g
sau 0,5 g/kg corp per zi. Trebuie s se indice o diet
cu coninut sporit de protein (1,0-1,5 g/kg/24 de
ore), se recomand un aport de trigliceride cu lan
mediu, reducerea fibrelor alimentare [5, 10] (case-
tele 19-21; anexa 5).
I II II
3.2. Tratamentul medicamen- Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de: pro- Obligatoriu:
tos filaxie; controlul semnelor maladiei; ameliorarea funciei Continuarea tratamentului medicamentos iniiat n
pancreatice; diminuarea progresiei procesului patologic staionar sau n condiii de ambulatoriu conform
n pancreas; i prevenirea de complicaii ale PC [1, 2, 3, indicaiilor gastroenteroloului pentru un control
7, 10, 12, 18, 20, 21, 22]. adecvat al sindromului algic, al sindromului insufi-
Iniierea la timp a tratamentului de urgen stopeaz pro- cienei funciei exocrine a pancreasului i al sindro-
gresia bolii i previne dezvoltarea de complicaii [3]. mului insuficienei funciei endocrine a pancreasu-
lui; pentru prevenirea apariiei de complicaii etc.
(casetele 21-23; tabelul 9).
Tratamentul indicat depinde de gradul de activita-
te a procesului inflamator n pancreas, de expresia
sindromului algic, de gradul insuficienei funciilor,
exocrin i endocrin, ale pancreasului, de etiologia
bolii, de prezena sau de lipsa complicaiilor bolii
Recomandabil:
Iniierea tratamentului PC n faza de acutizare la eta-
pa prespitaliceasc.
4. Supravegherea Scopul supravegherii este monitorizarea tratamentului in- Obligatoriu:
dicat pentru: a obine o eficacitate clinic n tratamentului 1 dat la 6 luni (tabelul 10).
bolii; a suprima progresia procesului patologic din pan-
creas; a preveni dezvoltarea de complicaii i a depista Recomandabil:
precoce eventualele complicaii; a spori calitatea vieii Dispensarizarea se va efectua n colaborare cu gas-
pacienilor cu PC [4, 5, 7, 8, 12, 18, 20, 21, 22, 23]. troenterologul, care va efectua examinarea comple-
x i corecia tratamentului o dat la 6 luni.
n dispensarizarea pacienior cu PC, crora li s-a
efectuat tratamentul chirurgical, va participa i chi-
rurgul (tabelul 11).
13
14
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (gastroenterolog)
I II III
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar Profilaxia primar n caz de PC vizeaz: identificarea gru- Obligatoriu:
purilor de risc printre pacienii cu patologia gastroentero- Informarea populaiei din grupul de risc referitor la
logic; combaterea i corecia factorilor de risc, (alcoo- factorii etiologici ai PC (caseta 3).
lism, tabagismul, alimentaie neraional, cauze endocri- Examinarea activ a persoanelor din grupurile de
nometabolice etc.); presupune depistarea precoce i ma- risc pentru formarea PC (casetele 3, 4).
nagementul adecvat al pacienilor cu pancreatit cronic Recomandabil:
de diferit etiologie [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 18, 22]. 1. Infomarea populaiei din grupul de risc despre
modificarea modului de via (caseta 18):
excluderea consumului de alcool;
alimentaia raional (anexa 5);
meninerea masei corporale optime (IMC 18,5-25,0);
exerciiile fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30

de minute.
2. Informarea populaiei despre msurile de prevenire
a infectrii cu virusurile hepatice.
1.2. Profilaxia secundar Profilaxia secundar prevede msurile necesare pentru Obligatoriu:
ameliorarea continu a strii sntii pacientului cu PC, Supravegherea pacienilor cu PC de ctre gastroen-
prevenirea agravrii bolii i a instalrii de complicaii [7, terolog se face n colaborare cu medicul de fami-
8, 10,11,12, 18, 20, 22]. lie i prevede evaluarea strii clinico-paraclinice n
Msurile profilactice au n obiectiv sporirea calitii vieii dinamic, pentru corecia adecvat a tratamentului
persoanei, care sufer de pancreatit cronic, stoparea sau (tabelul 11).
ncetinirea progresiei procesului patologic n pancreas, Examinarea activ a pacienilor cu PC (casetele 4-8).
controlul sindromului algic, corecia dereglrilor funciei Msurile pentru ncetinirea progresiei maladiei la
pancreatice, exocrin i endocrin, prevenirea dezvoltrii pacienii cu PC:
de complicaii n pancreatita cronic [7, 8, 10, 11, 12, 18, Modificrile de comportament (caseta 18).
20, 22].
I II III
Tratamentul adecvat (casetele 19-23; tabelul 9).
Respectarea continuitii tratamentului din staionar
i din policlinic.
Recomandabil:
Obinerea complianei medic-pacient.
1.3. Screening-ul factorilor Identificarea grupurilor de risc n scopul combaterii i co- Obligatoriu:
majori de risc reciei factorilor de risc (alcoolism, tabagism, alimentaie Identificarea grupurilor de risc printre pacienii cu
neraional, cauze endocrinometabolice etc.) fac parte din patologii gastrointestinal i hepatic, care s-au
profilaxia primar a PC [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 18, 22]. adresat la medic (casetele 3, 4).
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea i confirma- Diagnosticul PC se suspecteaz n prezena tabloului cli- Obligatoriu:
rea diagnosticului de PC nic caracteristic i se confirm prin datele anamnestice Acuzele i anamneza (casetele 4, 5, 6).
sugestive, rezultatele examenului fizic, ale investigaiilor Examenul clinic standard (caseta 7).
detaliate instrumentale i de laborator [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, Evaluarea prezenei schimbrilor distructive i in-
10, 11, 12,16, 18, 20, 21, 22, 23]. flamatoare n esutul pancreatic, care favorizeaz
creatice n snge hiperfermentemia (casetele 7, 8).
Evaluarea funciei exocrine a pancreasului, pentru
relevarea semnelor de insuficien exocrin a pan-
Evaluarea funciei endocrine a pancreasului, pentru
relevarea semnelor de insuficien endocrin a pan-
gii (casetele 15, 16).
Aprecierea etiologiei (dup posibiliti), a stadiului
bolii, a prezenei i respectiv, a gradului de insu-
ficien a funciilor exocrin i endocrin ale pan-
creasului, excluderea complicaiilor, evaluarea pro-
gnosticului (casetele 3-8; tabelele 4-8).
15
16
I II III
2.2. Luarea deciziei: consulta- Consultaia chirurgului se face n evaluarea indicaiilor Obligatoriu:
ia altor specialiti i/sau spi- pentru tratament chirurgical [21]. Evaluarea de ctre gastroenterolog a criteriilor de
talizare Consultaia endocrinologului este necesar n prezena in- spitalizare (caseta 17).
suficienei funciei endocrine a pancreasului [21]. Necesit spitalizare pacienii cu PC:
Consultaia oncologului este necesar n caz de suspecta- n fazele de acutizare, moderat sau sever;
re a cancerului pancreatic [21]. cu diagnosticul de PC primar stabilit;
Spitalizarea pacientului este necesar pentru asigurarea n cazul tabloului clinic atipic al bolii pentru
diagnosticului i a tratamentului adecvat i complex [12, diagnosticul diferenial;
18, 21, 22]. cu progresia rapid a bolii;
Spitalizarea pacienilor cu pancreatit cronic, cu puseu cu sindromul algic refractar la tratament;
acut sever, echivalent cu pacreatita acut, n primele zile la care sunt suspectate sau stabilite complicaiile.
n secia de terapie intensiv, este necesar pentru monito- Recomandabil:
rizarea strii pacientului, a tratamentului [12, 18, 21, 22]. Indicaiile pentru consultaia la ali specialiti sunt
evaluate de ctre medicul de familie n colaborare
cu gastroenterologul.
De spitalizat pacienii cu PC, acutizare sever (pu-
seu acut echivalent cu pancreatita acut) si/sau cu

stri de urgena n primele zile n secia de terapie
intensiv.
3. Tratamentul PC
3.1. Tratamentul nemedica- Optimizarea regimului i a alimentaiei diminueaz pro- Obligatoriu:
mentos gresia procesului patologic n pancreas i previne dezvol- Recomandrile privind modificarea de comporta-
tarea de complicaii ale PC [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 15]. ment (caseta 18).
n forma uoar de PC, refuzul total de la consumul de Recomandabil:
alcool i controlul dietologic pot s reduc durerea [10]. n cazul diareii, ca urmare a insuficienei exocrine
pancreatice este necesar de indicat alimentaia cu-
rativ. Mesele frecvente, cu volum redus, consumul
loriile nictemirale, de obicei, mai puin de 50-70
g sau 0,5 g/kg corp per zi. Trebuie s se indice o
diet cu un coninut sporit de protein (1,0-1,5 g/
I II III
kg/24 de ore), se recomand un aport de trigliceride
cu lan mediu, reducerea fibrelor alimentare [5, 10]
(casetele 19-21; anexa 5).
3.2. Tratamentul medicamen- Tratamentul medicamentos este indicat cu scop de: pro- Obligatoriu:
tos filaxie; controlul semnelor maladiei; ameliorarea funciei Indicarea tratamentului medicamentos (n faza de
pancreatice; reducerea progresiei procesului patologic n acutizare uoar a PC) i corecia tratamentului me-
pancreas; i prevenirea de complicaii ale PC [1, 2, 3, 7, dicamentos iniiat n staionar (n fazele de acuti-
10, 12, 18, 20, 21, 22]. zare, moderat sau sever, ale bolii) pentru contro-
Iniierea la timp a tratamentului de urgen stopeaz pro- lul adecvat al sindromului algic, al sindromului de
gresia bolii i previne dezvoltarea de complicaii [3]. insuficien a funciei exocrine a pancreasului i al
sindromului insuficienei funciei endocrine a pan-
creasului; pentru prevenirea apariiei complicaiilor
etc. (casetele 21-23; tabelul 11).
Tratamentul indicat depinde de gradul de activitate
a procesului inflamator n pancreas, de expresia
sindromului algic, de gradul insuficienei funciilor,
exocrin i endocrin, ale pancreasului, de etiologia
bolii, de prezena sau de lipsa complicaiilor bolii
Recomandabil:
Iniierea tratamentului PC n faza de acutizare la
etapa prespitaliceasc.
4. Supravegherea Scopul supravegherii este monitorizarea tratamentului in- Obligatoriu:
dicat pentru: a obine o eficacitate clinic n tratamentul Se recomand examinarea complex o dat la 6
bolii; a suprima progresia procesului patologic din pan- luni (tabelul 11).
creas; a preveni dezvoltarea de complicaii i a depista
precoce eventualele complicaiile; a spori calitatea vieii Recomandabil:
pacienilor cu PC [4, 5, 7, 8, 12, 18, 20, 21, 22, 23]. n dispensarizarea pacienilor cu PC, crora li s-a
Supravegherea se va efectua n colaborare cu medicul de efectuat tratamentul chirurgical, va participa i
familie [21, 22]. chirurgul (tabelul 11).
17
18
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
I II III
1. Spitalizarea Scopul: efectuarea interveniilor i a procedurilor dia- Obligatoriu:
gnostice i terapeutice care nu pot fi executate n condiii- Spitalizarea se face conform anumitor criterii (case-
le de ambulatoriu [12, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. ta 17).
Spitalizarea este indicat tuturor pacienilor n fazele
de acutizare, moderat sau sever, ale bolii (caseta
17).
Pacienii cu PC vor fi spitalizai n seciile de profil
terapeutic general ale spitalelor raionale (munici-
pale) i n seciile specializate ale spitalelor clinice
republicane i municipale.
Pacienii cu forme severe (puseu acut echivalent cu
pancreatita acut) i/sau cu stri de urgen, se vor
spitaliza n primele zile n seciile de terapie inten-
siv.
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea diagnosticu- Diagnosticul PC se confirm prin: datele clinice caracte- Obligatoriu:
lui de PC ristice, datele anamnestice sugestive, rezultatele exame- Colectarea acuzelor (caseta 5, 6).
nului fizic, ale investigaiilor instrumentale i de labora- Anamneza (caseta 4).
tor. Examenul clinic standard (caseta 7).
Investigaiile paraclinice Obligatorii i
Recomandabile (casetele 10-13; tabelele 2, 3).
gii (caseta 15).
Aprecierea etiologiei bolii (casetele 3, 4; tabelele
2, 3, 4).
I II III
3. Tratamentul PC, fr complicaii
3.1. Tratamentul nemedica- Optimizarea regimului de via i a alimentaiei diminu- Obligatoriu:
mentos eaz progresia procesului patologic n pancreas i previne Recomandrile privind modificrile de comporta-
dezvoltarea de complicaii ale PC [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, ment (caseta 18).
15].
n forma uoar de PC, refuzul total de la consumul de Recomandabil:
alcool i controlul dietologic pot s reduc durerea [10]. Dieta 5p dup Pevzner (caseta 18).
n cazul diareii, ca urmare a insuficienei exocrine
pancreatice, este necesar de indicat alimentaia cu-
rativ. Mese frecvente, cu volum redus; consumul
loriile nictemirale, de obicei, mai puin de 50-70 g
sau 0,5 g/kg corp per zi. Trebuie s se indice o diet
cu coninut sporit de protein (1,0-1,5 g/kg/24 de
ore), se recomand un aport de trigliceride cu lan
mediu, reducerea fibrelor alimentare [5, 10].
Pacienilor cu steatoree sever, se recomand admi-
nistrarea parenteral intravenoas de trigliceride, cu
lan mediu i lung [5, 10] (casetele19-21; anexa 5).
3.2. Tratamentul medicamen- Jugularea durerii; micorarea intoxicaiei; stoparea pro- Obligatoriu:
tos gresrii procesului patologic n pancreas; stabilizarea Formarea programului de tratament conservator
situaiei clinice prin crearea linitii funcionale a pancrea- (casetele 20, 21,22, 23, 26).
sului; controlul semnelor maladiei i prevenirea de com- Tratamentul sindromului algic abdominal (tabelele
plicaii ale PC [1, 2, 3, 7, 10, 12, 18, 20, 21, 22]. 9, 10).
Iniierea la timp a tratamentului de urgen suprim pro- Tratamentul intoxicaiei, deshidratrii dereglrilor
gresia bolii i previne complicaiile bolii [3]. electrolitice, insuficienii vasculare (tabelele 8, 10;
casetele 19-24).
Corecia dereglrilor funcionale pancreatice
(tabelul 9).
19
20
I II III
Recomandabil:
Remedii pentru mbuntirea motoricii tractului
digestiv (tabelul 9).
Remedii pentru corecia insuficienei vitaminice
(tabelul 9).
3.3. Tratamentul chirurgical Indicaiile pentru tratamentul chirurgical (caseta 24).
(nu este subiectul protocolu-
lui dat)
4. Externarea Obligatoriu:
Extrasul va conine:
diagnosticul precizat, desfurat;
rezultatele investigaiilor i ale tratamentului
efectuat;
recomandrile explicite pentru pacient;
recomandrile pentru medicul de familie.
Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul
C.1.1. Algoritmul de diagnostic
de diagnostic al pancreatitei
al pancreatitei cronice cronice
Simptome clinice de pancreatit cronic:

sindromul de durere abdominal caracteristic, semne clinice de insuficien a funciei
exocrine a pancreasului (steatoree, activitate redus a elastazei-1 n fecale, activitate
redus a tripsinei serice)
+
Teste-screening pentru confirmarea
diagnosticului de PC (radiografia panoramic
+ abdominal, ultrasonografia)
Tomografia computerizat
abdominal, simpl sau spiralat,
Pancreatita CPGRE tomografia prin rezonan
cronic magnetic rezonan magnetic n
+ regim colangiopancreatografic -
+
USG endoscopic + Alte
biopsia cauze
pancreasului
-
-
Efectuarea
Insuficiena Efectuarea repetat a
pancreatic testelor cercetrii clinice
funcionale peste 36 luni
+
21
Protocol clinic naional Pancreatita cronic la adult, Chiinu, 2009
C.1.2. Algoritmul de tratament al sindromului algic la pacienii cu pancreatit

cronic
C.1.2. Algoritmul de tratament al sindromului algic la pacienii cu Pancreatit Cronic
Pacientul diagnosticat cu sindrom algic n PC
TC CPGRE endo-USG FEGDS (sau radiografia regiunii superioare a tractului digestiv)
Pseudochisturi, Tratamentul medicamentos (boala ulceroas); tratamentul

stricturi ale cilor chirurgical (pseudochisturi, stricturi ale cilor biliare, stenoz
biliare, stenoz duodenal, cancer pancreatic); interveniile endoscopice
duodenal, boal (pseudochisturi, stenoze ale PDM, stricturi i litiaz a sistemului
ulceroas, cancer ductular al pancreasului), inclusiv, sfincterotomie, litotriie,
pancreatic stentare a ductului pancreatic
Dieta cu coninut redus de lipide, excluderea alcoolului i a fumatului, analgezice neopioide
Ineficacitate (nu rspunde)
Curs de tratament de prob (8 sptmni) cu doze mari de enzime pancreatice (n

form tabletat), n asociere cu preparatele antisecretoare
Ineficacitate (nu rspunde)
Se discut opiunea efecturii terapiei endoscopice
Se decide tratamentul chirurgical
Sunt afectate ductele

pancreatice mici Sunt afectate ductele
pancreatice mari
Se discut posibilitatea efecturii ablaiunii nervilor (denervrii)
Nu se atest rspunsul
Drenaj chirurgical
Rezecia pancreasului
16
22
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea PC
Tabelul 1. Clasificarea PC conform formelor clinico-morfologice (Recomandrile Societii

pancreatologice din Japonia, 2001, 2004) [20, 21]
PC probabil PC definit
Caracteristica Anamneza tipic i prezena unu- Anamneza tipic i etiologia tipic; su-
ia sau a mai multor dintre semnele plimentar, prezena unuia sau a mai mul-
enumerate mai jos: tor dintre semnele enumerate mai jos:
Modificrile canalare moderate Calcificarea pancreatic
S Pseudochisturile recidivante sau Modificrile canalare moderate sau pro-
E persistente nunate
M Testul cu secretin, modificat Insuficiena exocrin pronunat, mani-
N festat prin steatoree ( > 7g/24 de ore),
E care s-a corectat sau s-a redus la adminis-
L trarea terapiei enzimatice de substituie
E Insuficiena endocrin (modificri Semnele histologice tipice de PC la cer-
ale testului de toleran la glucoz) cetarea histologic a bioptatelor pancre-
atice adecvat colectate*
Not: * n RM n prezent se utilizeaz foarte rar, la nivel de secii specializate.
Pentru practica medical (n scopul aprecierii tacticii de tratament i de conduit a

pacientului) este important clasificarea clinic a PC, propus de I. S. immerman (2002) [22].
Caseta 2. Clasificarea clinic a PC [22]
I. Formele etiopatogenice:
PC primar:
alcoolic
tropical (n kwashiorcor deficit cronic de protein n raia alimentar la copii)
ereditar (n mucoviscidoz, anomalii congenitale de dezvoltare a pancreasului i a sistemului
ductular, n hiperlipidemia primar);
medicamentoas (Azatioprin, Hidroclortiazid, Furosemid, 6-mercaptopurin, Metildop,
estrogeni, sulfanilamide, tetracicline, Sulfasalazin etc.);
ischemic (n sindromul ischemic abdominal i n afeciunile vasculare ale pancreasului);
idiopatic (etiologie neclarificat).
PC secundar:
de genez biliar (n patologia biliar litiaza biliar, colecistita cronic, sindromul
postcolecistectomic);
de genez infecioas (hepatitele cronice virale, parotidita epidemic, infecia cu citomega-
lovirus etc.);
n patologia duodenal (papilit i papilostenoz, diverticul papilar, boal ulceroas);
n sindromul duodenostazei cronice (de origine organic sau funcional);
de origine parazitar (opistorhoz, clonorhoz, ascaridoz etc.);
dismetabolic (hiperparatireoza, DZ, sindromul hiperlipidemic, hemocromatoz);
posttraumatic;
autoimun.
23
II. Formele clinice:

Cu sindrom algic (recidivant sau continuu).
Pseudotumoral: cu colestaz subhepatic; cu hipertensiune portal subhepatic; cu ocluzie
duodenal cronic, parial secundar.
Latent (fr durere, dar cu insuficiena funciei pancreatice, exocrin i/sau endocrin).
Mixt.
III. Stadiile (fazele):
Puseul acut faza de acutizare.
Faza de remisiune (incomplet, complet).
IV. Severitatea:
n funcie de severitatea modificrile morfologice (conform clasificrii Marsel-Cambridj,
1996): uoar, medie, sever.
n funcie de severitatea evoluiei: uoar, medie, sever.
V. Formele morfologice:
PC calcificant.
PC obstructiv.
PC infiltrativ-fibroas (inflamatoare).
PC indurativ (fibrozosclerotic).
VI. Particularitile funcionale:
n funcie de varianta patogenetic-funcional:
Hiperfermentemic (faza I).
Hipofermentemic (faza II).
n funcie de gradul dereglrilor funcionale ale pancreasului:
Cu dereglarea funciei exocrine a pancreasului:
- gradul reducerii funciei exocrine: uor, moderat, sever (anexa 1).
- tipul dereglrii funciei exocrine: hipersecretor; hiposecretor, obstructiv, ductular
(anexa 2).
Cu dereglarea funciei endocrine a pancreasului:
- hiperinsulinism;
- hipofuncie a aparatului insular: diabet zaharat pancreatogen (latent, clinic manifest)
(anexa 2).
C.2.2. Factorii de risc n PC

Pancreatita cronic este o patologie polietiologic. Nu exist PC monoetiologic. Scopul
medicului const n relevarea factorului dominant, care a dus la dezvoltarea bolii. Predispunerea
genetic are un rol etiopatogenetic fundamental n pancreatitele cronice [4, 5, 8, 9]. Se cunosc
diveri factori de risc, care pot favoriza la dezvoltarea pancreatitei cronice.
24
Caseta 3. Factorii etiologici (de risc) n PC

SISTEMUL DE CLASIFICARE A PANCREATITEI CRONICE TIGAR-O
Toxicometabolic: Autoimun:
Alcoolic. PC autoimun izolat.
Fumatul de tutun. PC asociat patologiei autoimune.
Hipercalcemie. Pancreatita acut recurent i sever:
Hiperlipidemie. Postnecrotic (pancreatita acut sever).
Insuficin renal cronic. Pancreatita acut recurent.
Medicaia (abuz de Fenacetin). Boli vasculare ischemice.
Toxine (compui organici). Afectare prin radiaie.
Idiopatic: Obstructiv:
Debut precoce. Pancreas divisum.
Debut tardiv. Patologie a sfincterului Oddi.
Tropical (calcificare tropical i diabet Obstrucie canalar (de ex. tumoare).
pancreatic fibrocalculos).
Alte. Chisturi periampulare la nivel duodenal.
Genetic: Cicatrice pancreatice ductale
posttraumatice.
Autosomal dominant.
Autosomal recesiv.
CLASIFICAREA M-ANNHEIM A PANCREATITEI CRONICE CONFORM

FACTORILOR MULTIPLI DE RISC:
Pancreatite cu factori multipli de risc:
Consumul de alcool:
Consum excesiv (> 80 g/zi).
Consum crescut (20-80 g/zi).
Consum moderat (< 20 g/zi).
Consumul de nicotin:
la fumtorii de nicotin: doza consumului de nicotin n pachete/an.
Factorii nutriionali:
Alimentaie bogat n grsimi i n proteine.
Hiperlipidemie.
Factorii ereditari:
Pancreatit ereditar.
Pancreatit familial.
Pancreatit idiopatic instalat precoce (dup Whitcomb).
Pancreatit idiopatic instalat tardiv (dup Whitcomb).
Pancreatite tropicale.
(mutaii posibile n genele CFTR , PRSS1, SPINK1).
Factorii ductului pancreatic eferent:
Pancreas divisum.
Pancreas anular i alte anomalii congenitale ale pancreasului.
Obstrucii ale ductului pancreatic.
Cicatricizri posttraumatice ale ductului pancreatic.
Disfuncii ale sfincterului Oddi.
25
Factori imunologici:
Pancreatitele autoimune.
Sindromul Sjogren, asociat cu pancreatitele cronice.
Maladiile cronice intestinale asociate cu PC, colangita primar sclerozant, ciroza
biliar primar.
Diferii (Miscellaneous) factori, rar atestai i metabolici:
Hipercalciemia i hiperparatireoidismul.
Patologia renal cronic.
Drogurile.
Toxinele.
C.2.3. Conduita pacientului cu PC
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 4. Momente-cheie n evaluarea antecedentelor personale
Abuzul de alcool.
PC trebuie suspectat la pacienii ce fac abuz de alcool i prezint simptome abdominale,
gastrointestinale, cu sau fr diabet zaharat [7]. Pentru pancreas se consider periculoas doza
de 4080 g etanol/zi i foarte periculoas mai mare de 80 g. Pancreasul este mai sensibil la
alcool, comparativ cu ficatul i doza relativ inofensiv pentru ficat, estimat la 210 ml spirt de
96% sau 530 ml rachiu n sptmn, este duntoare pentru pancreas; i pentru a reduce riscul
pancreatitei, trebuie micorat de 2 ori, pentru brbai, i de 3 ori, pentru femei [19].
Patologia biliar concomitent:
sladjul biliar; litiaz biliar;
anomaliile de dezvoltare a cilor biliare, ale coledocului;
sindromul postcolecistectomic;
disfuncia sfincterului Oddi.
Dereglrile metabolice:
hipercalciemia;
hiperlipidemia (tipurile I i V);
insuficiena renal;
dereglrile metabolismului proteic, de etiologie genetic.
Cauzele ereditare.
Cauzele congenitale (pancreas divisum).
Factorul alimentar:
malnutriie;
raion cu cantiti mari de lipide i proteine + alcool;
deficit de antioxidani.
Factorii toxici:
substane chimice solveni organici;
medicamente: Azatioprin, Hidroclortiazid, Furosemid, 6-mercaptopurin, Metildop,
estrogeni, sulfanilamide, tetracicline, Sulfasalazin, etc.
Factorii obstructivi:
traumatisme (accidente cu contuzia organelor interne, traumasm intraoperatoriu al pan-
creasului dup intervenii chirurgicale suportate la pancreas sau/i la organele nvecinate);
leziuni pancreatice dup pancreatita acut sever;
stenoz ampular (papilite, polipi duodenali, carcinom, diverticul perivaterian etc.);
26
dereglri motorii duodenale;

carcinom, chistadenom;
procese inflamatorii i infiltrative duodenale cronice (boala Crohn duodenal, tuberculoz,
sifilis, limfoame, mielom, amiloidoz, duodenita cronic (mai ales, atrofic).
Infeciile bacteriene i virale: VHB, VHC, citomegalovirus, Coxakie B, Eptein-Barr etc.
Transfuziile de snge i/sau ale substituenilor de snge.
Toxicomania, narcomania.
Factorii ischemici.
C.2.3.2. Examenul clinic

Caseta 5. Acuzele posibile ale pacienilor cu PC
n pofida diversitii manifestrilor clinice putem evidenia convenional cteva sindroame
clinice: dolor abdominal, endocrin, al insuficienei exocrine a pancreasului, dispeptic, alergic.
Tabloul clinic al PC depinde de stadiul bolii. Este necesar precizarea activ a acuzelor.
Durerea cronic abdominal specific este semnul cardinal n diagnosticarea acestei boli [1,
2, 3, 7, 8, 9, 11] poate fi unicul simptom al PC [7, 22].
Muli pacieni cu PC fac pusee acute mai puin severe i nu solicit ajutorul medical [7].
Sindromul algic n PC se poate manifesta prin crize dureroase recurente care, n timp, devin
mai frecvente sau continue; n unele forme de PC, durerea poate fi persistent de la nceput
[11, 17, 22].
Accesul algic n PC poate s se instaleze sau s se intensifice: la nceputul meselor, imediat
dup ingerarea celor mai indiferente alimente i chiar a apei, cu accentuare brusc spre
sfritul lor; la 30-40 de minute dup mas, cnd faza gastric a digestiei se schimb cu cea
intestinal, sau la cteva ore dup prnz [17, 22].
Dimineaa durerea poate lipsi, aprnd dup prnz, ea se accentueaz spre sear [22].
Sediul durerii n PC: mai frecvent n regiunea superioar a abdomenului n epigastru, dar
poate fi i n hipocondrul stng, cel drept sau, mai rar, n regiunea subombilical [17, 22].
Durerea iradiaz frecvent n spate, coloana vertebral (dorsal), unghiul costovertebral stng,
sub form de semicentur i de centur, care se extinde n hipocondrii stng i drept i n
regiunea lombar bilateral; mai rar, n fosa iliac stng, regiunea inimii, clavicula stng [17,
22].
Durata durerii poate fi variabil: intermitent, de lung durat sau relativ de scurt durat,
cnd episoadele cu durere alterneaz cu perioade lipsite de durere; dar poate fi i permanent,
continu-apstoare [17, 22].
Caracterul durerii de diferit intensitate: violent, puternic sau de intensitate moderat,
apstoare, de arsur profund, scitoare, mai ales, n timpul nopii [17, 22].
Durerea este parial remis n poziia eznd, cu trunchiul aplecat nainte, n poziie genucubital;
n decubit dorsal se agraveaz [17, 22].
Durerea n pancreatitele cronice poate fi semnificativ, asemenea celei din pancreatitele acute,
dar uzual sunt prezente i episoade de intensitate moderat; ea este deosebit de intensiv n
primii ani de la prezentare, cu timpul diminueaz [17, 22].
Durerea are tendin de diminuare pe msura avansrii bolii i a instalrii insuficienei exocrine
pancreatice, mai mult n intensitate, dect n inciden, astfel i peste 10 ani aproximativ 50%
dintre pacieni sufer de recurene ale durerii. Sunt preri, c aproximativ 15% dintre pacienii
cu pancreatite cronice nu au dureri care s-i aduc la medic. Ei pot prezenta disconfort
epigastric profund, persistent, dar tolerabil. La aceti pacieni boala progreseaz continuu,
fr exacerbri pronunate i, de obicei, este diagnosticat tardiv.
27
Actualmente sunt evideniate particulariti ale durerii pancreatice n funcie de varianta

patogeniei ei [17]:
Durerea pancreatic din boala ductelor mici, cnd n patogenia ei predomin schimbrile
inflamatoare-distructive ale pancreasului i extinderea capsulei lui, este permanent, cu in-
tensificare postprandial, mai rar intermitent. Durerile ischemice din PC, mai frecvent,
sunt asociate cu sindromul ischemic abdominal i pot decurge n dou variante clinice:
I anghin abdominal, dureri abdominale difuze, recurente, n accese acute, provocate
de efort fizic sau psihic, asociate cu dereglri dispeptice (disconfort epigastric, meteorism);
II progresia semnelor insuficienei pancreatice exocrine i endocrine (diabet zaharat), fr
sindrom abdominal dolor pronunat [17].
Durerea pancreatic din boala ductelor mari mai frecvent, este intermitent, puternic, apare
postprandial, poate fi provocat de alcool, grsimi, evolueaz n crize, contribuie accenturii
tranzitorii ale semnelor insuficienei pancreatice, exocrin i endocrin, se juguleaz greu, dar
poate fi continu, cu intensificare i atenuare lent. Sindromul dolor, cauzat de insuficiena
pancreatic exocrin, este, de obicei, de intensitate mic, cu sediu n epigastru, mezogastru,
hipocondrul stng; depinde de volumul alimentelor [17].
n afar de sindromul algic, care, de obicei, se manifest din perioada precoce a bolii, toate
celelalte sindroame, de obicei, apar n etapele mai avansate ale bolii.
Sindromul endocrin are evoluie stadial: iniial, posibil, hiperinsulinism, apoi insuficiena
pancreatic endocrin (scderea rezervelor de insulin): scderea toleranei la glucoz i
diabetul zaharat manifest.
Dereglarea toleranei la glucide precede steatoreea i creatoreea [4, 5].
Diabetul zaharat manifest apare, de obicei, mai trziu; clinic se poate manifesta prin labilitate
glicemic, mai frecvente episoade hipoglicemice, cu inciden minim de cetoacidoz.
Insuficiena pancreatic endocrin, de obicei, coreleaz cu disfunciile exocrine [4, 5].
Dezvoltarea steatoreei i a diabetului, de obicei, apare la etapele mai tardive ale bolii [7].
Insuficiena pancreatic exocrin reprezint un sindrom clinic, care se poate dezvolta n
cadrul diferitelor maladii ale pancreasului.
Sindromul insuficienei exocrine a pancreasului apare odat cu progresia PC i duce la dereglarea
digestiei i a absorbiei n intestinul subire: sindroamele maldigestiei i ale malabsorbiei [18].
Sindromul maldigestiei, care reprezint tulburarea digestiei n lumen i n marginea n perie a
enterocitului constituie o component a malabsorbiei din PC i este determinat de insuficien
exocrin pancreatic manifest.
Manifestrile de malabsorbie apar la pierderea a mai mult de 90% din parenchimul pancreatic
funcional, dup o reducere de 90% a secreiei de enzime pancreatice.
Sindromul de malabsorbie-nutriie se produce prin tulburri de digestie i se manifest
prin pierdere ponderal, uscciune i dereglri ale elasticitii tegumentelor, deshidratare,
dereglri electrolitice, anemie, steatoree, semne clinice de hipovitaminoze: n particular,
pentru vitaminele liposolubile A, D, E, K. Este caracteristic i malabsorbia vitaminei B12
(din complexul B12 proteina R prin deficit al activitii proteazice pancreatice).
Diareea pancreatogen este o manifestare, n general, tardiv, determinat de insuficiena
exocrin a pancreasului, cu dereglarea digestiei intestinale.
Are importan i dereglarea secreiei hormonilor gastrointestinali.
n analizele coprologice predomin steatorea de tip pancreatic (preponderent n contul lipidelor
neutre), dar poate fi prezent i creatoreea fibre musculare nestriate (10 i mai mult n cmp
de vedere, amidon extracelular, celuloz) [22]. Azotorea i malabsorbia hidrailor de carbon
nu au o expresie clinic particular, fiind evideniate prin explorri de laborator.
28
Cea mai important cauz a slbirii marcante este insuficiena funciei exocrine a pancreasului,
cu dereglarea digestiei i a absorbiei intestinale. Malabsorbia, chiar n lipsa steatoreei clinic
manifeste, contribuie scderii ponderale. Scderea ponderal este cauzat de restricii n hran
(cauzate de sitofobie) i de micorarea apetitului; la slbire contribuie i greurile urmate de
vrsturi [11, 22]. Scderea ponderal este nsoit de simptome generale: astenie, adinamie,
dereglarea somnului.
Sindromul dispeptic se manifest prin disconfort abdominal, micorarea sau lipsa apetitului,
repulsie la alimente grase, eructaii cu aer i alimente ntrebuinate, hipersalivare, greuri,
vom, care nu aduce uurare, meteorism, flatulen excesiv, dereglarea scaunului (predomin
diareea pancreatic episodic sau diareea altereaz cu constipaia) [11, 22].
Scaunul pancreatic tipic este polifecalic (dar mai puin voluminos dect n afeciunile
intestinale, ce evolueaz cu steatoree, de exemplu, enteropatia glutenic); consisten
pstoas, neformat sub form de terci, de culoare galben-surie, aspect grsos, cu miros
feid, reacie alcalin, greu se spal de pe closet [17, 22].
Sindromul alergic este prezent n 30-35% din cazuri, se manifest prin alergie alimentar,
medicamentoas etc.
Caseta 6. Sensibilitatea acuzelor i a semnelor clinice n PC [7]

Durere abdominal recidivant 90%.
Semne de malabsorbie (peste 5 ani din debutul bolii) 65%.
Semne de malabsorbie (peste 10 ani din debutul bolii) 95%.
Dereglri ale metabolismului glucidic 30%.
Caseta 7. Examinarea clinic standard a pacientului cu PC

Posibilitile examenului obiectiv al pacientului cu PC pentru diagnosticul bolii sunt limitate
[7].
Inspecia pacienilor cu PC poate releva [22]:
Tegumente uscate, care pierd elasticitatea, hiperkeratoz folicular, paloare, nuan murdar-
surie.
Pigmentare surie n proiecia pancreasului (simptomul J. Bartelheimer).
Hiperpigmentare n regiunea feei i a membrelor.
Hiperpigmentare pe partea stng lateral a abdomenului (simptomul lui Culen).
Hiperpigmentare n jurul ombilicului (simptomul Terner).
Hiperpigmentarea se manifest n perioada puseului acut al PC, dar se menine timp ndelungat
i n perioada de remisiune incomplet, poate s dispar complet la o remisiune ndelungat.
Simptomul picturilor de rubin (descris de Tujilin, 1972) elemente de culoare intens roie,
de dimensiuni mici (punctiforme), diametrul 1-3 mm, bine delimitate, ce puin proemineaz
la suprafaa tegumentelor, nu dispar la presiune, cu localizare n regiunea abdomenului,
pieptului, i mai rar, pe spate, caracteristice, dar nu strict specifice pentru PC.
Prul fragil i cu tendin de cdere.
Limba uscat, saburat; se simte miros neplcut din gur.
La dezvoltarea hipovitaminozei apare glosita, apoi atrofia papilelor linguale, se atest fisuri i
exulceraii la unghiurile orificiului bucal, stomatit aftoas.
Abdomenul destins de volum din contul meteorismului.
Atrofia esutului adipos subcutant n regiunea proieciei pancreasului (simptomul J. V. Grott).
n evoluia natural a PC, n stadiile avansate se evideniaz: deficitul ponderal, semnele
carenei vitaminice, edeme hipoproteinemice i manifestri asociate complicaiilor.
29
Palparea abdomenului. Sunt caracteristice pentru PC punctele i zonele dureroase, depistate la

palpare (fig. 1).
Fig. 1. Proiecia punctelor dureroase pe peretele

abdominal anterior [22]
Not:
1 punctul Desjardins;
2 zona coledocopancreatic a lui Chauffard;
3 punctul Mayo-Robson;
4 punctul Cacia;
5 ombilicul.
Punctul Desjardins este situat pe linia care unete ombilicul cu fosa axilar dreapt, la 6 cm
mai sus de ombilic.
Zona coledocopancreatic a lui Chauffard se afl n ptratul drept superior al abdomenului
ntre linia vertical, care trece prin ombilic i bisectrisa unghiului, format din liniile vertical
i orizontal, care trec prin ombilic.
Punctul Mayo-Robson este localizat la hotarul treimii externe i medii a segmentului care
unete ombilicul i mijlocul arcului costal stng.
Zona Gubergri-Sculischii este simetric cu zona Chauffard, fiind situat analogic pe stnga
de la linia median.
Punctul Gubergri, simetric punctului Desjardins, e plasat analogic pe stnga.
Punctul Cacia se afl n zona cu hiperestezie cutanat din hipocondrul stng corespunztor
inervaiei segmentului toracal VIII.
Regiunea unghiului costovertebral stng reprezint zona dolor Mayo-Robson.
Importana diagnostic are i apariia zonelor de hiperestezie i hiperalgezie tegumentar a
lui Zaharin-Ghed, localizate pe peretele abdominal n regiunea segmentelor toracice VIII-X.
Palparea superficial poate releva durere n epigastru, n hipocondrul stng. Palparea profund
determin durere n proiecia pancreasului. La pacienii cu PC pancreasul mrit, cu modificri
fibroase, se poate palpa n 2025% din cazuri sub form de cordon neflexibil, situat orizontal,
cu limea 23 cm [22].
n pofida faptului c examenul fizic este puin informativ, pentru diagnosticarea PC

pot ajuta unele semne clinice [7] (nivel de dovezi B, C):
Sensibilitate nalt la palpare n epigastru.
Proeminent n epigastru.
Xantoame ca rezultat al hiperlipidemiei pronunate.
Semne de boal hepatic concomitent, aa ca steluele vasculare i eritemul palmar.
Deficit al masei corporale.
Elemente de culoare intens roie, de dimensiuni mici (punctiforme), diametrul 1-3 mm, bine
delimitate, ce puin proemineaz la suprafaa tegumentelor, nu dispar la presiune, localizate
pe tegumentele abdomenului, ale pieptului i pe spate (simptomul picturilor de rubin).
Manifestri de hipovitaminoz.
30
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

C.2.3.3.1. Scheme de investigaii paraclinice
Caseta 8. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice la nivel de asisten medical
primar
Obligatoriu:
Acuzele, anamneza.
Examenul clinic standard obiectiv.
Hemoleucograma cu trombocite.
Glicemia.
Alfa-amilaza seric.
Alfa-amilaza urinei.
Analiza general a urinei.
Coprograma.
USG organelor abdominale i retroperitoneale.
ECG.
Recomandabil:
Lipaza seric.
Testul de toleran la glucoz.
L, S, bilirubina i fraciile ei, FA.
Markeri virali: AgHBs, anti-HBcor sumar, anti-HBs , anti-VHC, anti-VHD.
Ureea, creatinina.
Proteina total, albumine.
FEGDS.
Microradiografia cutiei toracice.
Controlul la gastroenterolog.
Not: Testul de toleran la glucoz, metodica: dup o diet normal (care include nu mai
puin de 150 g glucide), respectat timp de 3 zile, i dup foame minim de 8 ore, pacientul consum
75 g glucoz, dizolvat n 200-300 ml ap (timp de 3-5 minute). Diagnosticul de diabet zaharat
se stabilete la concentraia glucozei n snge 11,1 mmol/l (peste 2 ore de la nceputul testului).
Caseta 9. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice la nivel consultativ specializat

Obligatoriu:
1. Metodele fizicale de cercetare:
Acuzele, anamneza.
2. Cercetrile de laborator:
Hemoleucograma, trombocitele, reticulocitele.
Analiza biochimic a sngelui: glucoza, alfa-amilaza, lipaza, bilirubina i fraciile ei, L,
S, FA, GGTP, proteina total i fraciile ei, creatinina, ureea, Fe, proteina C-reactiv, Ca,
K, Na, Cl.
Amilaza urinei.
Coprograma.
31
3. Cercetrile imagistice:
USG organelor abdominale i retroperitoneale.
FEGDS.
4. Cercetrile funcionale:
ECG n 12 derivaii standard.
Recomandabil:
Alfa-amilaza pancreatic n ser.
Coagulograma.
Screening-ul serologic (AgHBs, anti-HBcor sumar, anti-VHC, etc conform
indicaiilor).
Colesterol, trigliceride.
Radiografia abdominal panoramic pe gol (cu laterografie n poziie vertical).
Cercetarea radiologic a stomacului i a duodenului.
Tomografia computerizat abdominal simpl sau spiralat.
Consultaia medicul endocrinolog, chirurg, gastrochirurg.
Caseta 10. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice obligatorii la nivel de staionar

Cunoatetrea acuzelor, colectarea anamnezei.
2. Cercetrile de laborator:
Hemoleucograma, trombocite, reticulocite.
Analiza biochimic a sngelui: glucoza, alfa-amilaza, lipaza, bilirubina i fraciile ei, L,
S, FA, GGTP, proteina total i fraciile ei, creatinina, ureea, Fe, proteina C-reactiv, Ca,
K, Na, Cl.
Alfa-amilaza urinei.
Coprograma.
3. Cercetrile imagistice:
USG organelor abdominale i a spaiului retroperitoneal.
FEGDS.
4. Cercetrile funcionale:
ECG n 12 derivaii standard.
Tabelul 2. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice recomandabile la nivel de

staionar
Intervenii i proceduri diagnostice Indicaii
Alfa-amilaza pancreatic n ser Sindromul algic abdominal, sindromul insuficienei
pancreatice exocrine.
Coagulograma n cazul suspectrii hemoragiei; pentru precizarea
patologiei concomitente.
Imunoglobulinele serice: IgM, IgA, IgG Pentru excluderea pancreatitei autoimune. Pacien-
Autoanticorpii: ANA ii cu PC autoimun pot avea nivel crescut de ANA
i de IgG [7].
32
CIC n ser Pentru precizarea patologiei concomitente.

Grupul sangvinic i Rh-factorul n cazul necesitii transfuziilor.
Lactatdehidrogenaza Pentru diagnosticul diferenial.
Lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, Evaluarea modificarilor dismetabolice. Pentru
fosfolipide excluderea hipertrigliceridemiei ca cauz a PC etc.
AgHBs n scopul aprecierii unui posibil factor etiologic
Anticorpi anti-HBcor sumar al bolii; pentru stabilirea diagnosticului clinic
Anticorpi anti-VHC complet.
Anticorpi anti-HIV-1, anti-HIV-2 n caz de suspectare a patologiei date.
Anticorpi anti-Treponema pallidum
Testrile genetice*: o Pancreatit calcificant n lipsa factorului
CFTR, etilic.
PRSS1, SPINK1 o Prezena anamnezei familiale de pancreati-
t (pancreatit ereditar).
Testele cantitative de dozare a steatoreei
Pentru aprecierea funciei exocrine a pancreasului.
Testul absorbiei D-xilozei
Cercetarea elastazei-1 specifice pancreatice
i a chimotripsinei n fecale*
Tripsinogenul seric*
Testul NBT-PABA*
Testul secretin-pancreozimin*
Testul cu Aminofilin (Eufilin) i Glucoz Pentru aprecierea funciei exocrine i a celei
intravenos (TEGIV) endocrine ale pancreasului.
Profilul glicemic Pentru aprecierea funciei endocrine a pancrea-
sului.
Testul standard de toleran la Glucoz
Insulina i peptida C, inclusiv, n dinamica

testului de toleran la Glucoz, sau/ i a
TEGIV
Aprecierea hemoglobinei glicozilate n snge
(HbA1c)
ECG n 12 derivaii standard Pentru excluderea provenienei cardiace a durerii
epigastrice, inclusiv a sindromului coronarian
acut.
Radiografia abdominal panoramic pe gol Pentru relevarea calcificrilor pancreatice ca semn
(laterografie n poziie vertical) patognomonic n pancreatita cronic.
Radiografia cutiei toracice Pentru diagnosticul diferenial, inclusiv, exlude-
rea patologiei cardiace, pulmonare, care se poate
manifesta prin dureri n regiunea superioar a ab-
domenului i n scopul precizrii patologiei con-
comitente.
Tomografia computerizat abdominal Pentru diagnosticul primar al PC, cnd alte metode
simpl sau spiralat disponibile nu prezint date suficiente pentru sta-
Colangiopancreatografia retrograd bilirea diagnosticului, pentru evaluarea n dinami-
endoscopic c, excluderea complicaiilor.
RMN n regim colangiografic pentru
vizualizarea ductului Wirsung
33
Angiografia vaselor abdominale Pentru excluderea complicaiilor i diagnostic

Angiografia selectiv a pancreasului diferenial.
Consultaia endocrinologului, chirurgului, Pentru corecia tacticii de tratament.
gastrochirurgului
Not: * investigaiile, la moment, nu sunt disponibile sau se efecueaz cazuistic n RM
C.2.3.3.2. Descrierea metodelor i a tehnicilor

Tabelul 3. Semnificaia procedurilor de diagnostic al pancreatitei cronice
Intervenii i pro- Indicaii Recomandri clinice Grade
ceduri diagnostice de reco-
manda-
re, nive-
lurile de
eviden
Hemoleucograma Pentru n funcie de intensitatea inflamaiei aproximativ la a Nu sunt
evaluarea patra parte dintre pacieni se depisteaz leucocitoza date
intensitii i creterea vitezei de sedimentare a hematiilor. Leu-
inflamaiei cocitoza mai mare de 11 x 109/l, cu neutrofilie i cu
viteza de sedimentare a hematiilor mai mare de 30
mm pe or, sunt caracteristice pentru puseul acut al
pancreatitei cronice cu evoluie sever.
Studierea activitii Nivelul activitii enzimelor pancreatice n serul III
enzimelor pancrea- sangvin caracterizeaz nu numai activitatea pancrea-
tice serice tic exocrin, dar i prezena schimbrilor distructive
i inflamatoare n esutul pancreatic, care favorizeaz
creatice n snge hiperfermentemia. Semnificaia
studierii activitii enzimelor pancreatice serice [7]:
1) sczut metod sensibil (25-30%) i specific
pentru diagnosticul PC cu insuficien pancreatic
avansat; 2) crescut rezultat al dereglrii evacu-
rii (refluxului) secretului pancreatic, provocate de
procesul inflamator, inflamarea capului pancreatic cu
apsarea ductelor, i/sau al mririi permeabilitii ce-
lulelor acinoase n puseul acut inflamator; poate indi-
ca i formarea pseudochisturilor. Nivelul normal nu
exclude prezena procesului inflamator n pancreas.
Analiza bio-chimi- n cadrul colestazei, asociate inflamaiei i edemului III
c a sngelui pancreasului n puseul acut al pancreatitei cronice,
se depisteaz valori crescute ale fosfatazei alcaline
i ale bilirubinei serice din contul fraciei conjugate.
Nivelul elevat al proteinelor n faz acut este impor-
tant pentru apreciera intensitii inflamaiei.
34
Nivelul calciului n Nivelul crescut al Ca poate relata hiperparatireoza ca II

serul sangvin cauz etiologic posibil a PC. La 1-7% dintre paci-
enii cu hiperparatireoz se dezvolt PC [7].
Lipidograma: Cercetarea profilului lipidic este necesar pentru ex- II
HDLC, LDLC, cluderea hipertrigliceridemiei ca cauz a PC [7]. PC
trigliceride, fosfo- recidivant se dezvolt atunci, cnd nivelul triglice-
lipide ridelor n snge nu este controlat [7]. La pacienii cu
PC alcoolic, de obicei, se testeaz nivelul trigliceri-
delor, deoarece consumul de alcool poate spori dere-
glrile metabolismului lipidic [7].
Autoanticorpii: Cercetarea nivelului de anticorpi ANA i a IgG aju- II
ANA (recomanda- t la excluderea pancreatitei autoimune. Pacienii cu
re clinic de nive- PC autoimun pot avea nivel crescut de ANA i de
lul II), ANCA IgG [7]. Cercetarea pacienilor cu PC autoimun a
depistat creterea nivelului de ANA, cu 11,8-76,2%,
i de IgG, cu 53-76% din valorile normale [7].
CFTR* Mutaia genetic cu dezvoltarea mucoviscidozei se II
Pentru precizarea etiologiei PC
(testare genetic) asociaz cu dezvoltarea pancreatitei calcificante; pa-

cienii pot s nu aib alte simptome sau semne ale
mucoviscidozei. Mutaia genei proteinei reglatoare
transmembranice a fibrozei chistice (CFTR) duce la
dezvoltarea PC, n rezultatul condensrii secretului
i formrii de dopuri proteice dense, ceea ce este
condiionat de insuficiena cloridelor i a lichidului
n sucul pancreatic [7]. Mutaii ale genei CFTR sunt
asociate cu PC idiopatic, cu PC familial i cu PC
alcoolic. Pacienii cu PC idiopatic prezint mutaii
n gena mucoviscidozei de 4,4 ori mai des, compara-
tiv cu populaia n general [7].
Cercetrile pentru Testarea PRSS1 se efectueaz n prezena anamnezei II
relevarea mutai- familiale de pancreatit (pancreatita ereditar). Actual-
ilor n tripsinoge- mente, sunt cunoscute mai multe mutaii ale genei ce
nul cationoactiv codific tripsinogenul cationic (PRSS1), care duc la
(PRSS1)* [4, 5, 9, pancreatita ereditar. Mutaia genei PRSS1 n braul
15] lung al cromozomului 7 (7q35)-R122H este cauza
dezvoltrii rezistenei tripsinogenului la hidroliz,
a autoactivrii necontrolate n cascad a tripsinoge-
nului, cu activarea ulterioar de ctre ultimul a altor
proenzime i autoliza esutului pancreatic. n mutaia
N29I mecanismul de aciune nu este complet studi-
at. Mutaiile R122H i N29I sunt autosom-dominan-
te. PC asociat cu mutaiile respective se manifest
precoce n copilrie i, mai des, necesit tratament
chirurgical.
35
Relevarea mutai- Testarea SPINK1 se efectueaz n prezena anamne- II

ilor n inhibitorul zei familiale de pancreatit (pancreatita ereditar).
intracelular intra- Mutaia n gena tripsinogenei SPINK1 (inhibitor in-
pancreatic al tripsi- tracelular intrapancreatic al tripsinei, care blochea-
nei Kazal type 1 z tripsina activat) duce la recidive de pancreatit
(SPINK1) (numit care, n final, evolueaz n PC [7]. Mutaia n gena
i PSTI) *, asociate cationic a tripsinogenei (SPINK) se depisteaz la
cu PC idiopatic toi membrii familiei, care sufer de pancreatit ere-
ditar [7]. Cea mai comun mutaie este N34S, dar
mecanismul ei rmne deocamdat neelucidat [4]. Se
ntlnesc n tipul heterozigot al pancreatitei ereditare.
Examenul copro- Reprezint principalul test de orientare n diagnosti- Nu sunt
logic cul steatoreei. Este capabil s diferenieze maldiges- date
tia (prezena de grsimi neutre, care se coloreaz cu
Sudan III) de malabsorbie (prezena de acizi grai).
Testul Sudan n dou trepte prezint un test calitativ,
care permite identificarea grsimilor neutre i a aci-
zilor grai. Excreia marcant de grsimi se conside-
r (dup criteriile lui Drummey i col.) la prezena
pe cmpul microscopic cu mrire mare a peste 100
globule de grsimi cu diametrul ntre 6-75 m. Pen-
tru insuficiena exocrin a pancreasului este carac-
Pentru aprecierea funciei exocrine a pancreasului
teristic polifecalia (de la 400 pn la 1000 g i mai

mult/24 de ore).
Teste cantitative de Teste cantitative de dozare a steatoreei metoda van Nu sunt
dozare a steatoreei de Kamer. Se indic o diet cu aport alimentar de date
100 g lipide zilnic timp de 3 zile. Se colecteaz ma-
sele fecale timp de 72 ore. Coninutul grsimilor se
apreciaz n g la 100 g mase fecale n 24 de ore. Va-
lori normale: < 6 g/24 de ore. Dezavantajul metodei:
nu permite diferenierea dintre maldigestie i malab-
sorbie i nici ntre sursa exocrin sau cea endogen
a grsimilor eliminate.
Testul absorbiei n practic diferenierea dintre maldigestie i malab- Nu sunt
D-xilozei sorbie se poate face simplu prin determinarea canti- date
tativ a steatoreei concomitent cu efectuarea testului
absorbiei D-xilozei. Prezena steatoreei n condiiile
unui test cu D-xiloz n norm indic existena unei
maldigestii.
Cercetarea elas- Sensibilitatea metodei crete odat cu progresia insu- II
tazei-1 specifice ficienei pancreatice. La pacienii cu ciroz hepatic
pancreatice i a i cu malabsorbie pot fi rezultate fals-pozitive. Do-
chimotripsinei n zarea elastazei-1 specifice pancreatice n fecale cu
fecale* folosirea anticorpilor monoclonali este unul dintre
cei mai sensibili indicatori ai insuficienei exocrine
a pancreasului. Nivelul normal: 200-500 g/g fecale,
n insuficiena pancreatic: < 200 g/g. Activitatea
elastazei-1 n fecale coreleaz strns cu activitatea
36
enzimelor duodenale. Aceast enzim i menine ac-

tivitatea la tranzitul prin intestin, administrarea pre-
paratelor de enzime pancreatice puin influeneaz
activitatea ei. Se depisteaz micorarea activitii ei
mai jos de 100 g/g la 75% dintre bolnavii cu PC, dar
n formele severe la 100%.
Dozarea activitii chimotripsinei n fecale are un
dezavantaj: la bolnavii care nu au ntrerupt adminis-
trarea fermenilor pancreatici se nregistreaz rezul-
tate fals-negative, de aceea este necesar suspenda-
rea terapiei cu enzime pancreatice cu 4 zile pn la
cercetare.
Tripsinogenul se- Pancreasul este unica surs a tripsinei, de aceea de- II
ric* terminarea coninutului ei este destul de importan-
t pentru detectarea afectrii pancreasului. Indicii
sczui ai activitii tripsinei serice se detecteaz n
cazul micorrii funciei exocrine a pancreasului.
Testul este sensibil la pacienii cu insuficien pan-
creatic avansat. Se relev nivel sczut ntre accese
(cnd se recomand cercetarea lui), dar nivelul poate
fi sczut i n caz de cancer pancreatic, insuficien
proteic i diabet zaharat.
Testul secretin- Este un test invaziv funcional, indicat pentru paci- III
pancreozimin* enii cu diagnostic dificil, cnd unicul simptom este
durerea [7]. Se efectueaz cercetarea coninutului
duodenal (volum, hidrocarbonai i fermeni) pn
i dup stimularea cu secretin i pancreozimin. n
stadiile iniiale se relev hipersecreie, n cele avan-
sate reacie hiposecretorie, ca rezultat al atrofiei i
al fibrozei esutului pancreatic [7].
Testul cu Aminofi- Este un test invaziv funcional, indicat pentru pacien-
lin i Glucoz, in- ii cu diagnostic dificil n studiul complex al pancrea-
travenos (TEGIV) sului; permite evaluri sincronice asupra funciilor,
exocrin i endocrin ale organului, concomitent cu
aprecierea altor indici importani n activitatea pan-
creasului.
Testul NBT-PA- Indicat pentru pacienii cu diagnostic dificil, cnd III
BA* unicul simptom este durerea [7]. Sensibilitatea este
determinat de gradul insuficienei pancreatice. Tes-
tul permite aprecierea indirect a activitii chimo-
tripsinei la bolnavii cu PC.
Testul fluorescin- Testul permite aprecierea activitii arilesterazei pan- II
dilaurat* creatice. La pacienii cu boli ale intestinului subire,
cu boala Crohn, cu boli hepatice i dup operaii la
nivelul tractului digestiv pot fi rezultate fals-pozi-
tive.
37
Profilul glicemic Pentru Abaterea indicilor spre elevare denot insuficiena Nu sunt
aprecierea endocrin a pancreasului. Se face i pentru evaluarea date
funciei eficacitii tratamentului i pentru estimarea com-
endocrine pensrii DZ.
Testul standard de a pancrea- Evaluarea homeostazei glucozei la pacienii cu PC Nu sunt
toleran la Glu- sului: este important pentru depistarea prezenei deregl- date
coz rilor metabolismului glucidic. La pacienii cu PC
poate s apar reducerea toleranei la glucoz, provo-
cat de dereglri ale activitii endocrine ale insulie-
lor Langerhaus i ale raportului normal de eliminare
a insulinei i a glucagonei.
Insulina i pepti- Diabetul este o complicaie a PC i, de obicei, core- Nu sunt
da C, inclusiv, n leaz cu semnele insuficienei exocrine pancreatice. date
dinamica testului n baza rspunsului insulinei i a peptidei C la stimu-
de toleran la larea cu glucoz putem prognoza diabetul.
glucoz, sau/ i a
TEGIV
Aprecierea hemo- Ajut la determinarea gradului de compensare a DZ; Nu sunt
globinei glicozilate pentru aprecierea eficacitii tratamentului este nece- date
n snge (HbA1c) sar de repetat testarea peste 1,5-2 luni.
Antigenul carbo- Suspecie Antigenul carbohidrat 19-9 (CA 19-9) are importan B
hidrat 19-9 (CA de malig- mare n diagnosticul cancerului pancreatic. Cu toate
19-9) niza-re c CA 19-9 nu se folosete pentru screening i poate
fi elevat doar nensemnat n PC, nivelul lui n cretere
este suspect pentru cancerul pancreatic [10]. Sensibi-
litatea CA 19-9 n cancerul pancreaticc 82% [7].
Diagnostic imagistic suplimentar
Tomografia com- Este cea mai sensibil dintre metodele neinvazive. III
puterizat abdo- Se efectueaz pentru concretizarea diagnosticului,
minal simpl sau evaluarea calcificrii, a strii sistemului ductular,
spiralat pentru excluderea sau pentru evaluarea complicai-
ilor, a carcinomei, pentru precizarea patologiei con-
comitente [7, 10].
RMN n regim co- Permite precizarea diagnosticului. Cu predilecie Nu sunt
langiografic pentru pentru relevarea calcificaiei pancreatice i a calcina- date
vizualizarea ductu- telor ductale, a neregularitilor ductului pancreatic.
lui Wirsung
Colangiopancrea- Permite precizarea diagnosticului, evidenierea siste- III
tografia retrograd mului canalar locul preferenial al leziunilor n PC
endoscopic (CP- calcificant; pentru diagnosticul diferenial al coles-
GRE) tazei de genez incert.
USG Doppler a Pentru excluderea complicaiilor i pentru precizarea Nu sunt
sistemului portal patologiei concomitente, la necesitatea diagnostcului date
diferenial.
USG endoscopic* Pentru detectarea precoce a schimbrilor n parenchi- III
mul i canalele pancreatice comparativ cu parenchi-
mul normal; metod apt a stabili schimbrile morfo-
logice nediagnosticate prin alte metode.*
38
FEGDS La bolnavii cu PC se poate determina: limfoangiec- Nu sunt

tazia vaselor limfatice mici din mucoasa duodenal, date
proeminena peretelui posterior al corpului stoma-
cal simptom al pragului pancreatic, care denot
mrirea dimensiunilor pancreasului; semne ale pa-
pilitei (un mesager frecvent al PC).
Duodenografia n Pentru determinarea mririi dimensiunilor capului Nu sunt
condiii de hipo- pancreatic, a schimbrilor papilei duodenale mari. date
tonie artificial a Se poate depista simptomul Frostberg deformarea
duodenului conturului intern al prii descendente a duodenului
n form de reflectare n oglind a cifrei 3; conturul
dublu al peretelui intern (simptomul culiselor) i
conturul festonat al prii interne a duodenului.
Rezonana magne- Pentru detectarea modificrilor de volum, form, Nu sunt
tic nuclear contur, structur (ofer informaii despre modificri- date
le parenchimatoase din stadiile avansate, dar nu evi-
deniaz direct calculele).
Laparoscopia dia- 1. Pentru efectuarea biopsiei pancreatice intite. Nu sunt
gnostic 2. Diagnostic diferenial al colestazei, limfadenopati- date
ei etc., cnd metodele neinvazive nu permit diagnos-
ticul cu certitudine.
Angiografia selec- Pentru detectarea schimbrilor dimensiunilor i a Nu sunt
tiv a pancreasului configuraiei organului; relevarea loturilor de hiper- date
vascularizare; semnelor dereglrii refluxului sangvin
n vena lienal, comprimat de pancreasul mrit cu
dezvoltarea hipertensiunii portale subhepatice.
Metodele morfologice de cercetare
Biopsia pancrea- Suspecie la malignizare.
sului* Examenul histopatologic poate reprezenta un criteriu
prin laparoscopie diagnostic principal, dar obinerea fragmentelor tisu-
sau prin intervenie lare este dificil i riscant.
chirurgical (efec-
tueaz chirurgul)
Not: Metodele i algoritmii de diagnostic pentru pacieni cu sindroame-complicaii ale PC sunt
descrise n protocoale corespunztoare.
* Investigaiile, la moment, nu sunt disponibile sau se efectueaz cazuistic n RM:
n condiiile RM se propune nlocuirea testului secretin-pancreozimin cu testul cu
Aminofilin i Glucoz, intravenos (TEGIV) sau cu testul cu Aminofilin i Glucoz
per os (procedura de executare i mecanismul de aciune a testului cu Aminofilin i
Glucoz, intravenos sunt expuse n anexele 3, 4).
Clasificarea gradelor de recomandare i a nivelurilor de eviden sunt reflectate n
anexa 6.
39
C.2.3.3.3. Metodele instrumentale n diagnosticul PC

Caseta 11. Metodele endoscopice n diagnosticul PC
Fibroesofagogastroduodenoscopia cu studierea papilei Water. La bolnavii cu PC se poate
determina: limfoangiectazia vaselor limfatice mici din mucoasa duodenal, proeminena
peretelui posterior al corpului stomacal simptom al pragului pancreatic, care denot
mrirea dimensiunilor pancreasului. La studierea regiunii papilei duodenale mari se pot
releva semne ale papilitei (modificri inflamatoare-cicatriciale) i formaiuni tumorale,
care sunt cauza schimbrilor obstructive n pancreas.
Laparoscopia diagnostic. Se efectueaz pentru aprecierea volumului, structurii
pancreasului i, la necesitate, pentru puncia-biopsia pancreasului.
Not: Contraindicaiile pentru efectuarea laparoscopiei pot fi absolute sau relative:
Contraindicaii absolute Contraindicaii relative

Tulburri de coagulare Boal Bechterev
Insuficien cardiovascular i Tulburri cerebrale
respiratorie sever Obezitate avansat
Hipertensiune arterial marcant Balonare abdominal exprimat
Hernii diafragmatice masive Proces aderenial al cavitii abdominale
Peritonit bacterian
Caseta 12. Metodele imagistice n diagnosticul PC

Ultrasonografia transabdominal a pancreasului (recomandare clinic de nivelul III). Se
utilizeaz cnd TC nu este disponibil sau cnd TC nu poate fi efectuat din cauza reaciilor
alergice sau a insuficienei renale [7]. Aplicarea metodei este limitat la pacienii cu masa
corporal mare i la cei cu meteorism pronunat [7]. Pentru PC sunt relevante: semnale
ecografice de intensitate mic la prezena edemului parenchimului; cretere a ecogenitii
glandei datorit fibrozei; modificri ale dimensiunilor pancreasului; apariia contururilor
neregulate; diverse deformri ale canalelor pancreatice, dilatri de Wirsung > 3 mm; chisturi
cu diametru > 1 cm; calcificri; neomogenitatea parenchimului. Sensibilitatea/specificitatea
metodei 48-83%/60-70% [7]. Deoarece USG determin schimbri certe n pancreas la 60-
70% dintre bolnavii cu PC, metoda nu este folosit pentru excluderea bolii.
Ultrasonografia endoscopic (recomandare clinic de nivelul III). USG endoscopic este
prioritar celei transabdominale n legtur cu sensibilitatea mai mare. Investigaia permite
relevarea modificrilor, legate de PC, care includ neregularitatea signalului ecoscopic al
parenchimului pancreatic, ngustarea sau strictura, sau dilatarea neuniform a ductului
pancreatic principal, dilatarea ramurilor ductului pancreatic, calcinate, pseudochisturi
pancreatice etc. [10]. Metoda este s detecteze schimbrile precoce n parenchimul i canalele
pancreatice, s stabileasc prezena schimbrilor morfologice din pancreas, nediagnosticate
prin alte metode.
Radiografia abdominal panoramic pe gol (laterografie n poziie vertical) (recomandare
clinic de nivelul II). Calcificarea pancreasului uneori poate fi observat la radiografia
abdominal panoramic pe gol [10]. Prezena calcificrii pancreatice este patognomonic
pentru PC, mai ales la pacienii cu durere abdominal, steatoree i cu diabet [7]. Calcificarea
relevat radiologic i anumite caracteristici histologice sunt unicele semne diagnostice certe
ale PC [7]. Calcificarea pancreatic se relev la 30-50% dintre pacienii cu PC [7]. Detectarea
calcificrilor pancreatice poate constitui pn la 30% n cazul radiologiei abdominale
panoramice pe gol n proiecie direct [7].
40
Radioscopia stomacului baritat cu pasaj pe duoden. Este necesar pentru depistarea

dereglrilor funciei motor-evacuatoare a stomacului, cu fenomene de duodenostaz, pentru
relevarea particularitilor anatomice ale duodenului n n cazul bolii ulceroase concomitente,
la suspecia cancerului pancreatic.
Duodenografia n condiii de hipotonie se folosete pentru relevarea mririi capului pancreatic.
Radiografia cutiei toracice (recomandare clinic de nivelul IA). Se efectuieaz pentru
diagnosticul difereniat al PC, inclusiv, pentru excluderea bolilor cardiace i pulmonare, care
pot decurge cu dureri n etajul abdominal superior.
Tomografia computerizat a organelor abdominale (recomandare clinic de nivelul III)
este cea mai sensibil din investigaiile neinvazive, care se utilizeaz pentru studierea
prezenei calcificrii, aprecierea strii sistemului ductular i pentru excluderea carcinomului
pancreasului prin intermediul acestei cercetri, de asemenea, se poate de exclus alte procese
intraabdominale i de evaluat prezena complicaiilor, aa ca tromboza venei lienale [7].
TC poate releva reducerea sau mrirea dimensiunilor pancreasului, contururile neuniforme,
calcificrile, dilatarea neuniform a ductelor pancreatice sau pseudochisturile peripancreatice
[10]. Sensibilitatea metodei: 74-90% i specificitatea: 84-100% [7].
Rezonan magnetic n regim colangiopancreatografic. Are o voaloare diagnostic aproape
similar cu TC, dar este prioritar n reflectarea calcificrii pancreasului i n oglindirea
calcinatelor pancreatice [10]. Apreciaz neregularitatea canalului pancreatic [7]. n PC
uoar, se determin dilatarea sau obstrucia ductelor colaterale (mai mult de 3), dar ductul
pancreatic principal este neschimbat. n PC moderat, se relev obstrucia sau dilatarea
ductului pancreatic principal. n PC sever, deseori se observ obstrucie, stricturi, calcificare
a ductului pancreatic principal [10].
Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (recomandare clinic de nivelul III)
depisteaz, de obicei, neregularitatea ductului pancreatic principal sau doar a ramurilor lui.
Dificultatea tehnic de canulare a ductului pancreatic poate fi o problem n efectuarea CPGRE
[7]. n PC uoar, se determin dilatarea sau obstrucia ductelor colaterale (mai mult de 3),
dar ductul pancreatic principal este neschimbat. n PC moderat, se relev obstrucia sau
dilatarea ductului pancreatic principal. n PC sever, deseori se observ obstrucie, stricturi,
calcificare a ductului pancreatic principal [10].
Caseta 13. Metodele morfologice de cercetare a pancreasului

Cercetarea histologic a bioptatelor din pancreas
n stadiile precoce ale PC se depisteaz multiple focuse de necroz lipidic, nconjurate de
fibroz lobular sau periductal, formarea de dopuri proteice i calcinate, dopuri proteice n
ramurile laterale ale ductului pancreatic principal. n stadiile tardive se observ stricturi i
dilatri ale ductelor pancreatice. De asemene, pot s se releve dopuri proteice cu eozinofile i
cu calcinate n ductul pancreatic principal. Epiteliul ductular poate fi atrofiat, cu metaplazie,
sau nemodificat. Pot fi prezente chisturi de diferite dimensiuni i chiar abcese mici. n
progresia fibrozei, septurile perilobulare despart parenchimul lobular n noduli repartizai
neuniform, nconjurai de insulie cu esut fibros, care par puin mrite. Rareori se relev
formarea esutului pseudoinsular, asemntor cu nodulii de regenerare din ciroza hepatic. n
stadiile mai avansate se implic esutul endocrin pancreatic i are loc micorarea cantitii de
celule endocrine, proliferarea -celulelor i a celulelor pancreatice polipeptide. La progresia
ulterioar, majoritatea celulelor insulare dispar i doar n unele cazuri prolifereaz mult n
form de litigii sau asemenea plexurilor.
41
Tabelul 4. Sensibilitatea i specificitatea unor investigaii, utilizate n diagnosticul PC [7]

Metoda Sensibilitatea Specificitatea
Cercetarea elastazei n fecale. 57-77% 76-89%
Cercetarea chimotripsinei n fecale. 40-78% 50-90%
Tripsinogenul n serul sangvin. 33-93% Nu sunt date
NBT-PABA*. 60-90% 60-100%
Testul fluorescin-dilaurat*. 50-100% 50-90%
Tomografia computerizat a organelor abdominale. 74-90% 84-100%
Ultrasonografia transabdominal a pancreasului. 48-83% 60-70%
Not: * metoda nu este disponibil n RM.
C.2.3.3.4. Criteriile de diagnosticare a pancreatitei cronice

Caseta 14. Criteriile M-ANNHEIM de diagnosticare a pancreatitei cronice
PC cert se stabilete n prezena unuia sau a mai multor dintre criteriile indicate:
Calcificri ale pancreasului.
Leziuni moderate sau marcante (severe) ale ductului pancreatic (conform clasificrii Cambrid-
ge) (tabelul 7).
Insuficien exocrin marcant sau persistent exprimat prin steatoree.
Modificri histologice specifice.
PC probabil se stabilete n prezena unuia sau mai multor criterii indicate:
Modificri ductale moderate (conform clasificrii Cambridge) (tabelul 7).
Pseudochisturi recurente sau persistente.
Teste pozitive funcionale pancreatice exocrine (testul elastaza-1 n materiile fecale, testul cu
secretin, testul secretin-pancreozimin).
Insuficien endocrin (testul toleranei la Glucoz, modificat).
PC de limit este stabilit, cnd este prezent o anamnez specific bolii, dar lipsesc cri-
teriile specifice PC certe i PC probabile. De asemenea, este stabilit ca prim episod al
pancreatitei acute, cu sau fr anamnez familial de PC sau prezena factorilor de risc
M-ANNHEIM.
Pancreatitele asociate cu consumul de alcool necesit prezena urmtorilor indici suplimen-
tar la criteriile menionate pentru PC cert, probabil i cea de limit:
Consumul n exces de alcool n anamnez (> 80 g/zi, la brbai, i cantiti mai mici, la femei,
pe parcursul ctorva ani) sau
Consumul crescut de alcool n anamnez (20-80 g/zi, pe parcurs de civa ani), sau
Consumul moderat de alcool n anamnez (< 20 g/zi, pe parcurs de civa ani).
Tabelul 5. Diagnosticul PC conform sistemului de puncte (scorul Layer i Melle)

Parametrii Punctele
l. Calcificri n pancreas 4
2. Modificri histologice caracteristice 4
3. Modificri caracteristice la USG sau CPGRE (clasificarea Cambridge) 3
4. Insuficiena exocrin pancreatic 2
5. Accese de pancreatit i /sau durere abdominal cronic 2
6. Diabet zaharat 1
Not: Diagnosticul de PC se stabilete n 4 i mai multe puncte.
42
Tabelul 6. Clasificarea Cambridge a modificrilor imagistice din pancreas n

pancreatita cronic
Gradul Colangiopancreatografia Ultrasonografia sau tomografia
retrograd endoscopic computerizat
n Ductul pancreatic principal (DPP) i Dimensiuni normale i contur regulat al
norm ramificaiile ductale n norm pancreasului
Parenchimul pancreasului omogen
DPP < 2 mm
Echivoc DPP n norm, ramificaiile Unul dintre urmtoarele aspecte:
ductale < 3 modificate DPP = 2-4 mm
Ducte neregulate
Ecogenitate crescut a pereilor DPP
Dimensiunile pancreasului n limitele a 1-2
norme
Parenchimul pancreasului neomogen
Contur neregulat al capului i al trunchiului
pancreasului
Caviti mici < 10 mm
Uor DPP n norm, 3 ramificaii ductale Dou sau mai multe dintre aspectele susnumite
modificate
Moderat Modificare a DPP i a > 3 ramificaii Modificri identice celor menionate pentru
ductale gradul uor
Sever DPP modificat cu minim unul dintre Identic gradului precedent, cu unul sau mai
urmtoarele aspecte: multe dintre aspectele:
Chisturi mari >10 mm Chisturi mari > 10 mm
Defecte intraductale de umplere Pancreas mrit n dimensiuni (> 2 x norma)
Obstrucie, stricturi sau neregulari- Defecte intraductale de umplere sau calculi
tate a DPP Obstrucia, neregularitatea DPP
Dilatare marcant a DPP Afectarea organelor adiacente
Dilatare sau neregularitate sever a
> 3 ramificaii ductale
Tabelul 7. Criteriile de diagnostic al pancreatitei cornice

(Societatea Pancreas, Japonia, 1997)
Investigaia Rezultatul investigaiei
efectuat PC definit PC probabil
USG Ecou hiperecogen intrapancreatic, cu Hiperreflectivitate sever intrapancre-
umbre acustice posterior atic, dilatarea neuniform a canalului
pancreatic, iregulariti de contur
TC Tablou al calcificrilor pancreatice Pancreas cu contur neregulat
CPGER Dilatare neuniform a canalului pancre- Dilatare neuniform, exclusiv a cana-
atic principal, intensitate divers a distri- lului pancreatic principal, defecte intra-
buirii contrastului pe ramuri sau dilatare ductale, ce sugereaz un calcul pancre-
neuniform a ductului pancreatic princi- atic necalcificat sau un trombus proteic
pal i a ramurilor proximale cu obstruc-
ie complet sau incomplet a canalului
principal (calcul sau obstacol proteic)
43
Test Scderea concentraiei bicarbonailor, Scdere doar a concentraiei bicarbona-

secretinic asociat cu reducerea producerii enzima- ilor sau a producerii de enzime, n com-
tice i/sau micorarea volumului secretor binare cu micorarea volumului secretor
Examen Fibroza cu distribuie neuniform i pier- Fibroz intralobular asociat cu una
histologic derea parenchimului exocrin n esutul dintre urmtoarele condiii: pierderea
examinat obinut prin biopsie, fibroza parenchimului exocrin, pierderea izola-
fiind distribuit pe sectoare n spaiile in- t a insulelor Langerhans sau formarea
terlobulare; fibroza intralobular nu este pseudochisturilor
specific pentru PC
Suplimentar Formaiuni proteice, calculi, dilatarea
canalelor pancreatice, hiperplazia i me-
taplazia epiteliului ductal i formaiuni
chistice
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 15. Diagnosticul diferenial al PC
Mai frecvent PC necesit diferenirea de urmtoarele patologii:
Ulcer cronic gastric, acutizare.
Ulcer cronic duodenal, acutizare.
Litiaz biliar.
Boli inflamatorii ale intestinului subire i ale intestinului gros.
Stenoze jejunale.
Sindrom ischemic abdominal.
Boli metabolice (porfirie acut intermitent).
Tumori pancreatice.
Caseta 16. Momentele-cheie n diagnosticul diferenial al PC

PC cu sindrom algic se difereniaz de numeroase afeciuni cu sindroame clinice asem-
ntoare: ulcer cronic gastric i ulcer cronic duodenal, n faza de acutizare, colecistit cro-
nic, acutizare, colangit cronic, litiaz biliar, boli inflamatoare ale intestinului subire
i ale intestinului gros, stenoze jejunale, PC n cadrul sindromului ischemic abdominal,
anevrism de aort abdominal, boli metabolice (porfirie acut intermitent), tumori pan-
creatice etc.
Pentru diagnosticul diferenial este necesar evidenierea semnelor caracteristice fiecrei
dintre patologiile suspectate, de exemplu:
Boala ulceroas: anamneza caracteristic, particularitile durerii ulceroase: ritmicitatea,
episodicitatea i periodicitatea, lipsa diareii.
Litiaza biliar i colecistita sunt caracteristice: dureri cu localizare n hipocondrul drept
i iradiere pe dreapta i n sus, n spate, sub omoplat, durere la palpare, simptomele Ker,
Ortner, Murphy pozitive.
Este dificil diagnosticul difereniat de tumorile pancreatice. Anamneza, contextul clinic i
explorrile dirijate (nivelul CA19-9, schimbrile respective la USG, la angiografia selec-
tiv, la TC i la biopsia prin laparascopie) elucideaz diagnosticul.
Diabetul zaharat asociat PC trebuie difereniat de diabetul zaharat primar.
Malabsorbia care complic PC trebuie difereniat de malabsorbia ca sindrom al altor
maladii: enteropatia glutenic; boala Crohn, enterita cronic, hiperplazia limfoid nodoa-
s a intestinului subire, boala Whipple, limfoame etc.
Nu este exclus prezena concomitent a diferitelor patologii.
44
C.2.3.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 17. Indicaiile pentru spitalizarea pacienilor cu PC
Pancreatita cronic, n fazele de acutizare moderat sau sever, dat fiind riscurile vitale
pentru pacient i necesitatea introducerii, inclusiv, parenterale a preparatelor medicamen-
toase; pentru efectuarea metodelor suplimentare de diagnostic, nedisponibile n condiii
de ambulatoiu.
Pacienii cu diagnosticul de PC primar stabilit, pentru evaluarea diagnosticului i pentru
stabilirea schemei de tratament.
n cazul tabloului clinic atipic al bolii pentru diagnosticul diferenial.
Pacienii cu PC, cu progresia rapid a bolii.
Pacienii cu PC, la care sunt suspectate sau stabilite complicaiile.
Pacienii cu PC, i cu sindrom algic refractar la tratament, pentru corecia tratamentului i
luarea deciziei n tratamentul chirurgical.
Not: Pacienii cu acutizare pronunat a PC se recomand a fi internat n primele zile n secia
de terapie intensiv i de reanimare, pentru monitorizare.
C.2.3.6. Tratamentul pancreatitei cronice (fr complicaii)

Scopul tratamentului:
Diminuarea manifestrilor clinice ale bolii (sindromul algic, sindromul insuficienei
funciei exocrine a pancreasului etc.).
Prevenirea apariiei de complicaii.
Profilaxia secudar (recidivele).
Tratamentul PC depinde de activitatea procesului inflamator n pancreas, de intensitatea
sindromului algic, de gradul insuficienei funciiilor, exocrin i endocrin ale pancreasului, de
etiologia bolii, de prezena sau de lipsa complicaiilor bolii.
C.2.3.6.1. Modificrile de comportament

Caseta 18. Momentele-cheie n regimul i n dieta bolnavului cu PC
Excluderea total a consumului de alcool (recomandare clinic de nivelul II) [1, 2, 3,
4, 5, 7, 8, 10, 15]. La bolnavii care continu consumul de alcool este detectat creterea
frecvenei i a intensitii acceselor de durere abdominal, creterea mortalitii, comparativ
cu pacienii, care au refuzat consumul de alcool [5, 7].
Abandonarea fumatulu.
Renunarea administrrii medicamentelor cu efect duntor asupra pancreasului (este
confirmat, faptul c dezvoltarea PC poate fi favorizat de folosirea de GCS, remedii
hormonale contraceptive, diuretice, vitamin D, preparate de calciu, imunodepresive etc).
Alimentaia raional, fracionat n 4-5 ori/zi (masa 5p dup Pevzner). Pacienii cu PC
trebuie s evite mesele abundente i consumul abundent de lichide, s limiteze consumul
de lipide n cazul acceselor episodice, la necesitate se indic alimentaia parenteral sau
cea enteral (dovezi de nivelul II).
C.2.3.6.2. Terapia medicamentoas a pancreatitei cronice

Caseta 19. Obiectivele strategice de baz n tratamentul bolnavilor de PC
Bolnavul de pancreatit cronic trebuie s iniieze tratamentul la gastroenterolog, n
continuare tratamentul trebuie s fie efectuat de gastroenterolog sau coordonat cu el.
Dac tratamentul conservator nu este eficient, aceasta nu impune tratamentul chirurgical.
45
Caseta 20. Modul de stabilire a algoritmului de tratament al bolnavilor cu PC

Determinarea etiologiei PC pe baza datelor cercetrilor speciale.
Clarificarea cauzelor sindromului algic.
Formarea programului de tratament conservator; la necesitate, aprecierea indicaiilor
tratamentului chirurgical.
Suprimarea sindromului algic.
Diminuarea activitii funcionale a pancreasului.
Corecia dezechilibrului proteaze i inhibitorii lor n esutul pancreatic i n snge.
Limitarea modificrilor inflamatoare i distructive din pancreas.
Corecia microcirculaiei n pancreas.
Stimularea proceselor reparatorii din pancreas.
Restabilirea refluxului secretului pancreatic.
Compensarea funciilor dereglate ale glandei.
nlturarea cauzelor, ce au dus la dezvoltarea pancreatitei cronice.
ntocmirea unui program de tratament de reabilitare i profilaxia recidivelor.
Caseta 21.
Recomandrile clinice bazate pe dovezi (A, B) n tratamentul durerii n PC
n forma uoar de PC refuzul total de la consumul de alcool i controlul dietologic pot s
reduc durerea [10].
n PC uoar sunt eficiente remediile anticolinergice; n cazurile severe pot fi utilizate
analgezicele centrale i opioidele [10].
Remediile medicamentoase fermenii pancreatici pot suplimentar s inhibe secreia
enzimelor pancreatice endogene i permit s atenueze durerea n PC uoar.
Somatostatina i analogii ei; antagonitii H2-receptorilor i inhibitorii pompei de protoni pot
reduce durerea abdominal pancreatic [10].
Antioxidanii, aa ca vitaminele A, C, E, Seleniul i Metionina pot s nlesneasc diminuarea
durerii la pacienii cu PC de etiologie alcoolic [10].
Recomandrile clinice bazate pe dovezi (B) n tratamentul insuficienei exocrine pancreatice
n PC
n cazul diareii, ca urmare a insuficienei exocrine pancreatice, este necesar de indicat fermeni
pancreatici exogeni i alimentaia curativ.
Fermenii pancreatici exogeni pot s contribuie la reducerea durerii pancreatice.
Se recomand capsulele cu minimicrosfere, cu activitate nalt a lipazei, deoarece cele cu
activitate joas a lipazei sunt ineficiente pentru tratamentul insuficienei exocrine pancreatice.
Pentru meninerea activitii fermenilor pancreatici cea mai admisibil valoare a pH trebuie
s fie mai mare de 6 (la pH mai mic de 4 lipaza i pierde activitatea). n legtur cu aceasta,
administrarea concomitent a inhibitorilor pompei de protoni sau a antagonitilor H2-
receptorilor poate mri aciunea fermenilor pancreatici, de asemenea, poate reduce durerea.
Consumul de grsimi trebuie s se limiteze la 2040% din caloriile nictemerale, de obicei,
mai puin de 50-70 g; de asemenea, trebuie s se indice o diet cu coninut sporit de protein.
Pacienilor cu steatoree sever li se recomand administrarea parenteral intravenoas de
trigliceride cu lan mediu i lung [10].
Recomandrile clinice bazate pe dovezi (B) n tratamentul insuficienei endocrine
pancreatice n PC
Principiile de tratament al diabetului zaharat, ca complicaie a PC, sunt aceleai, cunoscute pentru
diabetul zaharat [10].
46
Recomandrile clinice bazate pe dovezi (B) referitor la metodele endoscopice de tratament n

PC
Tratamentul endoscopic n PC se folosete pentru: decompresiunea ductului pancreatic;
reducerea durerii pancreatice; i sporirea calitii vieii.
La durere intens, care nu se juguleaz, se poate de prevzut efectuarea blocadei plexului
celiac sub controlul TC sau ecoghidat (n lipsa indicaiilor pentru tratament chirurgical).
Dilatarea endoscopic sau stabilirea stentului sunt indicate n caz de stricturi ale ductului
pancreatic sau n prezena calcinatelor [10].
Dac toate metodele enumerate anterior nu sunt eficiente, este necesar de propus tratamentul
chirurgical. Acesta se poate ndeplini sau obligatoriu sau n prezena anumitor premise [10].
Caseta 22. Scopul tratamentului n puseul acut al PC

Jugularea durerii.
Micorarea intoxicaiei.
Stoparea progresiei procesului patologic n pancreas.
Stabilizarea situaiei clinice prin crearea linitii funcionale a pancreasului.
Controlul semnelor maladiei i prevenirea de complicaii ale PC.
Caseta 23. Programul terapeutic n PC

Tratamentul etiologic nlturarea factorilor cauzali:
Excluderea consumului de alcool.
Excluderea tabagismului.
Refuzul de la medicamentele cu o aciune nociv asupra pancreasului.
nlturarea obstacolelor n cile pancreatice, biliare.
Tratamentul maladiilor primare, asociate.
Ameliorarea microcirculaiei n pancreas.
Tratamentul n puseul acut al PC:
Tratamentul sindromului algic abdominal.
Suprimarea secreiei pancreatice.
Suprimarea activitii enzimelor pancreatice.
Terapia antimicrobian, antiinflamatoare.
Reducerea hipertensiunii n canalul pancreatic.
Tratamentul: intoxicaiei, deshidratrii, dereglrilor electrolitice, insuficienei vasculare.
Alimentaia curativ.
Corecia dereglrilor funcionale pancreatice.
Stimularea proceselor de reparare n pancreas.
Corecia dereglrilor imunologice.
Normalizarea: secreiei gastrice, funciilor hepatice, funciei cilor biliare.
47
Tabelul 8. Recomandrile OMS (1998) n tratamentul durerii n PC [20]

Paii Analgezicele i remediile Preparatele
suplimentare
I. Durere moderat Analgezice periferice Paracetamol, Metamizol
II. Durere pronunat Analgezice periferice + Paracetamol, Metamizol +
(primul pas neeficient) analgezice cu aciune Pentazocin
central
IIIa. Durere mai intens Opioide uoare Tramadol, Tilidin***
(al doilea pas neeficient)
IIIb*. Durere mai intens Neuroleptice i/sau Levomepromazin,
(pasul IIIa neeficient) antidepresante Clomipramin
IV. Durere extrem de intens, Opioide Buprenorfin***, Morfin**
insuportabil (pasul IIIb neeficient)
Not: * adugarea neurolepticului i/sau a antidepresantului poate fi efectuat i la ali pai (nu
doar la pasul IIIa). Din poziiile medicinii bazate pe dovezi, este dovedit eficacitatea
Tramadolului: 800 mg per os (nivelul A) i a antidepresantului Amitriptilin 75-150
mg/24 de ore (nivelul A);
** opiniile despre indicarea Morfinei sunt contradictorii; se permite utilizarea ei doar
excepional i cu administrare concomitent de Atropin.
*** preparatul nu este nregistrat n RM
C.2.3.6.3. Schemele de tratament n PC

Tabelul 9. Lista de intervenii i de servicii n tratamentul pancreatitei cronice
Metode
Metode generale Regim n puseu acut, iniial de salon. Dup reducerea dure-
rii regimul general. Recomandri: de exclus fumatul i,
evident, alcoolul.
Dieta n cazul puseului acut sever, care se echivaleaz cu pan-
creatita acut, primele zile: masa 0 (foame), cu aspirarea
coninutului gastric prin sonda nazogastric, ap mine-
ral pn la cuparea sau reducerea intensitii durerii.
Lrgirea treptat a dietei alimentaie frecvent, fraci-
onat, cu reducerea grsimilor animaliere; dieta ce co-
respunde mesei 5p dup Pevzner; n insuficiena funciei
endocrine a pancreasului masa 5p/9. Respectarea prin-
cipiilor alimentaiei raionale (anexa 5).
Metode terapeutice Denumire a Posologie AMP AMSA AMS
preparatului
Alimentaia parenteral, cu scop de substituie, n cazul puseului acut sever, care se
echivaleaz cu pancreatita acut
Soluii proteice Soluie de 10% 100 ml/24 de ore, i.v., - - R
Albumin perfuzie
Plasm 250-50 ml/24 de ore, i.v., - - R
transfuzie
Soluii de electrolii Soluie de 0,9%, pn la 1000 ml/24 de - R O
Clorur de ore, i.v., perfuzie
sodiu
48
Soluii coloidale Dextran 40 400 ml/24 de ore, i.v., perfuzie - R R

Soluie de Glucoz Soluie de 5-10%, 500 ml/24 de ore, i.v., - R R
Glucoz perfuzie
Pentru cuparea sindromului dolor abdominal
Enzime pancreatice, Pancreatin Doze adecvate (150 mg, 300 O1 O1 O1
cu coninut nalt de n form mg i mai mult) de 4-5 ori ntre
proteaze, care nu tabletat mese
conin bil i extracte
ale mucoasei gastrice;
n form tabletat
M-Colinolitice Atropin Sol. 0,1%, 1 ml, i.m., R R R

i/sau subcutanat
Pirenzepin* 10 mg i.m. sau i.v., n fiecare R R R
8 -12 ore; 50 mg x 2ori/zi, per
os
Platifilin Sol. 0,2%, 12 ml, subcutanat R R R
per os, 35 mg x 23 ori/zi R R R
Spasmolitice Papaverin Sol. 2%, subcutanat, i.m, R R R
miotrope sau 12 ml x 2-3 ori/24 de ore;
i.v., ncet, cte 1 ml, dizolvat
prealabil cu 10-20 ml 0,9%
soluie de Clorur de sodiu
Drotaverin 40 mg-2 ml, i.m., s.c., i.v. lent R R R
sau 4080 mg (12 tablete) per os x R R R
23 ori/zi
Mebeverin 200 mg, per os x 2 ori/zi R R R
sau (dimineaa i seara)
Pinaveriu 50 mg, per os x 34 ori/zi R R R
bromid*
Alte preparate cu Aminofilin2,4% 10 ml, 1 x 2 ori/zi n R R R
efect spasmolitic, bolus, lent, i.v.
administrate n Alverin + Si- Comprimate, 1-2 x 23 ori/zi, R R R
dischineziile meticon* per os
sfincterului Oddi Himecromon Comprimate, 200 mg, 1 x 3 ori/ R R R
zi, per os
Isosorbid mo- 5 mg, comprimate, 1 x 3 ori/zi, R R R
nonitrat sau per os
Nitroglicerin 5 mg, comprimate 1 x 3 ori/zi R R R
Analgezice neopioide Metamizol 25 50 %, 12 ml x 23 ori/zi, O O O
i.m. sau i.v.
Preparate complexe Baralgin** 5 ml, soluie injectabil, 1 x 2 R R R
cu efect analgetic i ori/zi; comprimate 1 x 3 ori/zi
spasmolitic Spasmalgon** Comprimate 1 x 3 ori/zi R R R
i/sau
Antiinflamatoare Paracetamol 500 mg, 1 x 3 ori/zi, per os, R R R
nesteroidiene cu o or pn la mas sau per
i/sau rectum.
Diclofenac 75 mg-3 ml, 1 x 2 ori/zi, i.m. - R R
49
Neuroleptanalgezia Fentanil, - - R
i/sau concomitet cu 0,005% 1-2 ml, 1-2 ori/zi +
Droperidol 0,25% 1-2 ml, 1-2 ori/zi - - R
Analgezice opioide Tramadol 50-100 mg; soluie injectabil, - R R
(cu excepia Morfi- 1-2 ml, i.m., i.v., subcutanat;
nei). Utilizarea morfi- capsule sau supozitoare. La ine-
nei este contraindicat ficacitatea unei doze peste 30-60
din cauza dezvoltrii min de repetat; la dureri puterni-
spasmului sfincterului ce doza de 100 mg x 4 ori/24 de
Oddi ore, maxim 800 mg/24 de ore
Antidepresante Amitriptilin 75-150 mg/24 de ore R R R
Alprazolam 0,25-0,50 mg, 1 x 3 ori/zi, per R R R
etc. os
Pentru cuparea sindromului dolor abdominal: micorarea secreiei gastrice i pancreatice i
a presiunii intrapancreatice (intracanalare)
Ezomeprazol* 40 mg x 1 dat/zi, per os O O O
Inhibitorii pompei de sau
protoni Rabeprazol 20 mg x 2 ori/zi, per os O O O
sau
sau Lansoprazol 30 mg x 2 ori/zi, per os O O O
sau
Omeprazol 40-80 mg/24 de ore, i.v., n O O O
sau bolus; 20 mg x 2 ori/zi, per os
40-80 mg/24 de ore, i.v., n
bolus; 20 mg x 2 ori/zi, per os
Pantoprazol 40 mg x 1 dat/zi, per os O O O
Antagonitii Famotidin 20-40 mg x 2 ori/zi, i.v., bolus, O O O

H2-receptorilor lent
histaminici 20 mg x 2 ori/zi sau 40 mg x 1 O O O
dat/zi, per os
Ranitidin 50 mg x 2 ori/zi, i.v., bolus, lent O O O
150 mg x 2 ori/zi sau 300 mg x O O O
1 dat/zi, per os
Analogii sintetici ai Analogii 50-100 mcg, subcutanat, de 1- R R R
somatostatinei sintetici ai de 3 ori/zi
somatostatinei
Antiacide Fosfat de suspensie buvabil, plicuri sau R R R
aluminiu pastille masticabile, 15 ml x 2
de 3 ori/zi
Hidroxid de suspensie buvabil, plicuri, 15 R R R
aluminiu i ml x 3 ori/zi
Hidroxid de
magneziu
Citoprotectoare (An- Sucralfat 500-1000 mg (1-2 compr.) x 4 R R R
tiacidele administrate ori/zi, per os
simultan le reduc con-
siderabil eficacitatea)
50
Terapia de substituie: corecia funciei exocrine pancreatice

Enzimoterapia: poli- Pancreatin Doza individualizat, iniial O1 O1 O1
fermeni n doze mari, 10000-25000 UI lipaz, per
de eleciune n for- os, n timpul mesei x 3 ori/zi;
m de capsule, care la necesitate, doza se mrete
conin minimicrosfere
sau minicomprimate
de pancreatin, cu d
< 2 mm, acoperite cu
membran enterosolu-
bil
Remediile pentru ameliorarea motoricii tractului digestiv
Prokinetice Domperidon 10 mg x 3 ori/zi, per os R R R
Metoclopra- Sol. 0,5% 10 mg/2 ml, i.v., R R R
mid lent, i.m. x 3 ori/zi; 10 mg x 3
ori/zi, per os
Pentru corecia insuficienei vitaminice
Vitamine, polivitami- Retinol 3300 UI x 2ori/zi, per os R R R
ne cu antioxidani (vitamina A)
Tocoferol 100 mg x 2 ori/zi, per os R R R
(Vitamina E)
sau
Tri-vi plus** 1 x 2 ori/zi, per os R R R
sau
Trio-Vit** sau R R R
Meco BC- R R R
Complex**
Not: R recomandabil; O obligatoriu.
* preparatul nu este nregistrat n RM.
** preparat compus.
1
Enzimele pancreatice n form tabletat sunt indicate n tratamentul sindromului dolor;
enzimele pancreatice n form de capsule, care conin minimicrosfere sau minicom-
primate, sunt indicate n corecia insufucienei pancreatice exocrine:
Tratamentul parenteral ambulatoriu se efectueaz n condiii de staionar de zi.
n pancreatita cronic autoimun este eficient corticoterapia.
Procaina prezint o alternativ n tratamentul PC. Are efect antidolor, reduce secreia
exocrin a pancreasului. Se recomand i pentru micorarea activitii fermentului
fosfolipaza-A2. Micoreaz excitabilitatea creierului i a sistemelor colinergice pe-
riferice, reduce formarea acetilcolinei, are aciuni spasmolitic i ganglioplegic. Se
administreaz cte 50-100 ml soluie de 0,25% de Procain n perfuzie intravenoas.
Inhibitorii proteazici (medicamente antienzimatice) sunt indicai n caz de acutizare
sever a PC, echivalent cu pancreatita acut, n caz de hiperfermentemie evident,
sindrom de coagulare intravascular diseminat; administrarea necontrolat favori-
zeaz progresia insufucienei funcionale a pancreasului.
Eficacitatea enzimelor pancreatice se asigur prin asocierea cu medicamente antise-
cretoare.
51
Caseta 24. Indicaiile tratamentului chirurgical n PC

Indicaii absolute:
Prezena pseudochistului, complicat cu infecie, cu rupere, sau hemoragie.
Alte indicaii (relative):
Durerea ce nu se remite, ineficiena tratamentului medicamentos.
Complicaiile, care includ pseudochistul pancreatic, fistula pancreatic sau calcinatele
pancreatice, pentru care tratamentul endoscopic nu este eficient sau nu poate fi efectuat
din cauze tehnice.
PC se asociaz cu bolile biliare, care necesit tratament chirurgical, aa ca litiaza biliar
sau stricturi ale coledocului.
Icter mecanic (obstructiv) ca rezultat al PC, care nu se rezolv.
Cnd este imposibil de exclus cancerul pancreatic.
C.2.3.7. Supravegherea pacienilor

Bolnavii cu PC necesit control medical activ pentru diagnosticarea precoce i tratamentul
adecvat al complicaiilor PC.
Tabelul 10. Supravegherea pacienilor cu PC de ctre medicul de familie

Interveniile i procedurile diagnostice Frecvena
Obligatoriu
Controlul la medicul de familie 2 ori/an
Hemoleucograma, trombocitele 2 ori/an
Alfa-amilaza seric 2 ori/an
Glicemia 2 ori/an
Coprograma O dat/an
USG organelor abdominale i retroperitoneale O dat/an
ECG O dat/an
Analiza general a urinei O dat/an
Controlul la gastroenterolog 1-2 ori/an
Suplimentar
Lipaza seric 2 ori/an
Alfa-amilaza urinei O dat/an
Bilirubina direct, indirect O dat/an
ALT O dat/an
AST O dat/an
FA O dat/an
Proteina total, albuminele O dat/an
Testul de toleran la Glucoz O dat/an
Markerii virali: AgHBs, anti-HBcor sumar, anti-VHC O dat/an
Ureea, creatinina O dat/an
FEGDS O dat/an
Microradiografia cutiei toracice O dat/an
Consultaia altor specialiti Conform
indicaiilor
52
Tabelul 11. Supravegherea pacienilor cu PC de ctre gastroenterolog

Interveniile i procedurile diagnostice Frecvena
Obligatoriu
Cunoaterea acuzelor, colectarea anamnezei 2 ori/an
Examenul clinic standard obiectiv 2 ori/an
2. Cercetrile de laborator
Hemoleucograma, trombocitele 2 ori/an
Alfa-amilaza sau alfa-amilaza pancreatic i lipaza seric 2 ori/an
Glucoza seric 2 ori/an
Bilirubina direct i indirect, L, S, FA, GGTP, proteina total i O dat/an
fraciile ei, creatinina, ureea, Fe, proteina C-reactiv, Ca, K, Na, Cl
Analiza general a urinei O dat/an
Coprograma O dat/an
3. Cercetrile imagistice
USG organelor abdominale i retroperitoneale O dat/an
FEGDS O dat/an
Recomandabil
Elastaza-1 n fecale O dat/an
Elastaza n ser O dat/an
Coagulograma Conform indicaiilor
Screening-ul serologic (AgHBs, anti-HBcor sumar, anti-VHC etc., O dat/an
conform indicaiilor)
Amilaza urinei O dat/an
Microradiografia cutiei toracice O dat/an
ECG n 12 derivaii standard O dat/an
Cercetarea radiologic a stomacului i a duodenului Conform indicaiilor
Radiografia abdominal panoramic pe gol (cu laterografie n poziie Conform indicaiilor
vertical)
Tomografia computerizat Conform indicaiilor
Consultaiile specialitilor:
Ghirurg, gastrochirurg Conform indicaiilor
Psihoterapeut Conform indicaiilor
Endocrinolog Conform indicaiilor
C.2.3.7.1. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 25. Strile de urgen a PC
Puseul acut sever, care se echivaleaz cu pancreatita acut.
Complicaiile timpurii ale pancreatitei cronice (caseta 26).
53
C.2.4. Complicaiile pancreatitei cronice (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 26. Complicaiile pancreatitei cronice
Complicaii timpurii: icter mecanic; hipertensiune portal (forma subhepatic tromboz
i/sau compresiune a venei portale sau a venei lienale); hemoragii prin dilatare varicoas
de genez nonhepatic a venelor esofagiene i gastrice; hemoragii intestinale; hematom
subcapsular i ruptur a splinei; ruperea chistului pancreatic etc.; obturarea sistemului de
drenaj pancreatic, cu formarea chisturilor retenioase (K86.2) i a pseudochisturilor (K83.3);
ruperea chisturilor retenioase i formarea pseudochisturilor (K83.3); bacteriene (abces al
pancreasului (K85), parapancreatit, flegmon retroperitoneal, colangit etc.); formare
de fistule, de pseudoanevrisme ale arterelor adiacente pancreasului; complicaii sistemice
(sindromul coagulrii intravasculare diseminate; insuficiene respiratorie, hepatic, renal;
encefalopatie).
Complicaii tardive: steatoree (K90.1) i alte semene ale maldigestiei i ale malabsorbiei
(hipovitaminoz, osteoporoz etc.); diabet zaharat; stenoz duodenal; fenomene de compre-
siune i stenoz a altor organe: coledoc, stomac (antrum, pilor), colon etc.; serozite enzimati-
ce: (pleurezie, pericardit); necroze osoase aseptice; osteomalacie; encefalopatie; complicaii
infecioase: infiltrate inflamatoare, colangit septic i alte stri septice, parapancreatit, ple-
urit reactiv i pneumonit, paranefrit; anemie.
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
Personal:
medic de familie;
asistent a medicului de familie;
laborant.
Aparate, utilaj:
tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar;
acces pentru USG abdominal;
acces pentru FEGDS;
laborator clinic i biochimic standard pentru determinare de: analiz ge-
neral a sngelui, trombocite, analiz general a urinei, glucoz, alfa-ami-
D.1. Instituiile laza n ser i n urin, bilirubin i fraciile ei, ALT, AST, protein total
etc.;
de asisten
acces pentru analize imunologice i virusologice: AgHBs, anti-HBcor,
medical anti-VHC, anti-VHD.
primar Medicamente:
M-Colinolitice: Atropin, Pirenzepin*, Platifilin.
Spasmolitice miotrope: Papaverin, Drotaverin, Pinaveriu bromid* sau
Mebeverin.
Alte preparate cu efect spasmolitic, administrate n dischineziile
sfincterului Oddi: Aminofilin, Alverin+Simeticon*, Himecromon,
Isosorbid mononitrat sau Nitroglicerin.
Analgezice neopioide: Metamizol.
Preparate complexe cu efect analgezic i spasmolitic: Baralgin**,
Spasmalgon**.
Antiinflamatoare nesteroidiene: Paracetamol, Diclofenac.
54
Analgezice opioide: Tramadol.

Antidepresante: Amitriptilin, Alprazolam.
Antisecretorii: inhibitori ai pompei de protoni, antagoniti ai H2-recepto-
rilor histaminici.
Analogii sintetici ai Somatostatinei.
Antiacide: Fosfat de aluminiu, Hidroxid de aluminiu i Hidroxid de
magneziu.
Citoprotectoare: Sucralfat.
Polifermeni: Pancreatin.
Prokinetice: Domperidon, Metoclopramid.
Vitamine, polivitamine cu antioxidante: Retinol, Tocoferol, Tri-vi plus**,
Trio-Vit**, Meco BC-Complex**.
Personal:
gastroenterolog certificat;
chirurg/gastrochirurg;
psihoterapeut;
endocrinolog;
medic specialist n diagnostic funcional;
endoscopist;
medic n ultrasonografie i n endoscopie;
radiolog;
medici de laborator;
asistente medicale.
D.2. Aparate, utilaj:
Instituiile/ tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar;
seciile de aparat pentru USG abdominal;
asisten fibroesofagogastroduodenoscop;
medical cabinet radiologic;
specializat de laborator clinic, imunoenzimologic i biochimic pentru determinare de:
analiz general a sngelui, trombocite, reticulocite, hematocritul, anali-
ambulatoriu z general a urinei, glicemie, alfa-amilaz ser, alfa-amilaz pancreatic
n ser, lipaz ser, bilirubin direct i indirect, ALT, AST, FA, GGTP,
proteinogram, lipidogram, creatinin, uree, potasiu, sodiu seric, clor
seric, calciu seric, protein C-reactiv, coagulogram, lactatdehidroge-
naz, coprogram, alfa-amilaz a urinei;
laborator imunologic: pentru determinare de: markeri virali ai
hepatitelor B, C i D; markeri ai proceselor autoimune: ANA,
imunoglobuline serice IgM, IgA, IgG, CIC n ser, grup sangvinic i
Rh-factor etc.;
acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN,
scintigrafie pancreatic.
55
Medicamente:
Spasmolitice miotrope: Papaverin, Drotaverin, Pinaveriu bromid* sau
Mebeverin.
Preparate complexe cu efect analgezic i spasmolitic: Baralgin**,
Spasmalgon**.
Antidepresante: Amitriptilin, Alprazolam.
rilor histaminici.
magneziu.
Soluii de electrolii: soluie de Clorur de sodiu.
Soluii coloidale: Dextran 40.
Soluie de Glucoz.
Personal:
internist;
medic n diagnostic funcional;
D.3. Instituiile medic n ultrasonografie i endoscopie;
endocrinolog;
de asisten psihoterapeut;
medical medic-imagist;
spitaliceasc: asistente medicale;
secii de acces la consultaii calificate: gastrolog/hepatolog, neurolog, nefrolog,
terapie ale endocrinolog, chirurg/gastrochirurg, psihoterapeut.
spitalelor Aparate, utilaj:
aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor:
raionale, tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar;
municipale aparat pentru USG abdominal i retroperitoneal;
aparat pentru USG endoscopic;
fibroesofagogastroduodenoscop,
cabinet radiologic;
56
laborator clinic, imunoenzimologic i biochimic pentru determinare de:

analiz general a sngelui, trombocite, reticulocite, hematocritul, analiz
general a urinei, glicemie, alfa-amilaz ser, alfa-amilaz pancreatic
n ser, lipaz ser, bilirubin direct i indirect, ALT, AST, FA, GGTP,
proteinogram, lipidogram, creatinin, uree, potasiu, sodiu seric, clor
seric, calciu seric, protein C-reactiv, coagulogram, lactatdehidrogenaz,
coprogram, alfa-amilaz a urinei;
laborator imunologic: pentru determinare de: markeri virali ai hepatitelor
B, C i D; markeri ai proceselor autoimune: ANA, imunoglobulne serice
IgM, IgA, IgG, CIC n ser, grup sangvinic i Rh-factor etc.;
acces pentru efectuarea anticorpilor anti-HIV-1, anti-HIV-2, anticorpilor
anti-Treponema pallidum;
acces pentru efectuarea examinrilor: CPGER; USG-Doppler, TC,
RMN, scintigrafia pancreatic i hepatosplenic, pentru determinarea
ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR;
laborator bacteriologic.
Medicamente:
Spazmolitice miotrope: Papaverin, Drotaverin, Pinaveriu bromid* sau
Mebeverin.
Preparate complexe cu efecte analgezic i spasmolitic: Baralgin**,
Spasmalgon**.
Antidepresante: Amitriptilina, Alprazolam.
rilor histaminici.
magneziu.
Soluii de electrolii: soluie de Clorur de sodiu.
Soluii coloidale: Dextran 40.
Soluie de Glucoz.
Soluii proteice: soluie de Albumin, Plasm.
57
Personal:
gastrolog/hepatolog;
medic n diagnostic funcional;
medic n ultrasonografie i endoscopie;
medic-imagist;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/
gastrochirurg.
Aparate, utilaj:
aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor;
tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar;
aparat pentru USG abdominal;
fibrogastroduodenoscop;
D.4. Instituiile cabinet radiologic;
laborator clinic, imunoenzimologic i biochimic pentru determinare de:
de asisten
analiz general a sngelui, trombocite, reticulocite, hematocrit, analiz
medical general a urinei, glicemie, alfa-amilaz ser, alfa-amilaz pancreatic n
spitaliceasc: ser, lipaz ser, bilirubina direct i indirect, ALT, AST, FA, GGTP, pro-
secii de teinogram, lipidogram, creatinin, uree, potasiu, sodiu seric, clor seric,
gastrologie/ calciu seric, protein C-reactiv, coagulogram, lactatdehidrogenaz, co-
he-patologie program, alfa-amilaz a urinei;
ale spitalelor laborator imunologic: pentru determinare de: markeri virali ai hepatitelor
B, C i D; anticorpi anti-HIV-1, anti-HIV-2, anticorpi anti-Treponema
municipale i pallidum; markeri ai proceselor autoimune: ANA, a imunoglobulne
republicane serice IgM, IgA, IgG, CIC n ser, grup sangvinic i Rh-factor etc.;
acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC (spiralat, dup
posibiliti), RMN, scintigrafie pancreatic;
laparoscopie;
colangiopancreatografie endoscopic retrograd;
angiografie;
puncie-biopsie pancreatic;
laborator de urgen;
laborator virusologic (determinarea cantitativ, prin reactia de polimeri-
zare n lan, a ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD i a markerilor virusu-
rilor hepatotrope);
laborator bacteriologic.
Medicamente:
Enumerate pentru tratament, etapa anterioar.
Not:
* preparatul nu este nregistrat n RM.
** preparat compus.
58
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
Metoda de calcul a indicatorului
Nr. Scopul Indicatorul
Numrtor Numitor
1. A spori msurile pro- 1.1. Ponderea pacienilor aduli, cu Numrul de pacieni aduli cu PC, c- Numrul total de pacieni aduli cu
filactice n domeniul patologie pancreatic, crora n mod rora, n mod documentat, li s-a oferit PC, care se afl sub supravegherea
diagnosticrii preco-documentat, li s-a oferit informaii informaii (discuii, ghid al pacientului medicului de familie, pe parcursul
ce a PC, a tinde spre (discuii, ghid al pacientului etc.) etc.) despre factorii de risc ai dezvolt- ultimului an
compensarea clinic a despre factorii de risc ai dezvoltrii rii PC i ai progresiei bolii de ctre me-
procesului patologicPC i ai progresiei bolii, pe parcursul dicul de familie, pe parcursul ultimului
din pancreas n stadiileunui an an x 100
precoce, a preveni pro- 1.2. Ponderea pacienilor aduli cu Numrul de pacieni aduli cu PC, c- Numrul total de pacieni aduli
gresia rapid a PC, a PC, crora, n mod documentat, li rora, n mod documentat, li s-a oferit cu PC, care au fcut tratament n
preveni apariia compli-s-a oferit informai (discuii, ghid al informaii (discuii, ghid al pacientului staionar, pe parcursul ultimului an
caiilor i a canceruluipacientului etc.) despre factorii de etc.) despre factorii de risc ai dezvolt-
pancreatic risc ai dezvoltrii PC i ai progresiei rii PC i ai progresiei bolii de ctre me-
bolii de ctre medicul din staionar, dicul din staionar, pe parcursul ultimu-
pe parcursul unui an lui an x 100
2. A facilita depistarea 2.1 Ponderea pacienilor aduli dia- Numrul de pacieni aduli, diagnosti- Numrul total de pacieni aduli, cu
precoce a bolnavilor cu gnosticai cu PC, fr complicaii, pe cai cu PC fr complicaii, pe parcursul diagnosticul de PC, care se afl sub
PC parcursul unui an ultimului an x 100 supravegherea medicului de fami-
lie, pe parcursul ultimului an
59
60
Metoda de calcul a indicatorului
Nr. Scopul Indicatorul
Numrtor Numitor
3. A spori calitatea dia- 3.1. Ponderea pacienilor aduli, cu Numrul de pacieni aduli, cu PC fr Numrul total de pacieni aduli, cu
gnosticrii, a examinrii PC fr complicaii, examinai i complicaii, examinai i tratai conform diagnosticul de PC fr complica-
i a tratamentului acor- tratai conform recomandrilor din recomandrilor din protocolul clinic na- ii, care se afl sub supravegherea
dat pacienilor cu PC, protocolul clinic naional Pancrea- ional Pancreatita cronic la adult, n medicului de familie, pe parcursul
fr complicaii. tita cronic la adult, n condiii de condiii de ambulatoriu, pe parcursul ultimului an
A unifica metodele de ambulatoriu, pe parcursul unui an ultimului an x 100
management a pacien- 3.2. Ponderea pacienilor aduli, cu Numrul de pacieni aduli cu PC, fr Numrul total de pacieni aduli, cu
tului cu PC PC fr complicaii, examinai i complicaii, examinai i tratai con- PC fr complicaii, care au fcut
tratai conform recomandrilor din form recomandrilor din protocolul tratament n staionar, pe parcursul
protocolul clinic naional Pancreati- clinic naional Pancreatita cronic la ultimului an
ta cronic la adult, n staionar, pe adult, n staionar, pe parcursul ultimu-
parcursul unui an lui an x 100
4. A spori numrul de pa- 4.1 Ponderea pacienilor aduli, cu Numrul de pacieni aduli cu PC, su- Numrul total de pacieni aduli, cu
cieni cu PC, fr com- PC supravegheai de ctre medicul pravegheai de ctre medicul de familie, diagnosticul de PC, care se afl sub
plicaii, la care sindroa- de familie, conform recomandrilor conform recomandrilor din protocolul supravegherea medicului de fami-
mele algic abdominal i din protocolul clinic naional Pan- clinic naional Pancreatita cronic la lie, pe parcursul ultimului an
de insuficien a func- creatita cronic la adult, pe parcur- adult, pe parcursul ultimului an x 100
iilor, exocrin i endo- sul unui an
crin, ale pancreasului 4.2 Ponderea pacienilor aduli cu Numrul de pacieni aduli cu PC, care Numrul total de pacieni aduli cu
sunt controlate adecvat. PC, care au dezvoltat sindroame de au dezvoltat sindroame de insuficien diagnosticul de PC, care se afl sub
A ameliora calitatea insuficien a funciilor, exocrin i a funciilor, exocrin i endocrin, ale supravegherea medicului de fami-
vieii la pacienii cu PC endocrin, ale pancreasului, pe par- pancreasului, pe parcursul ultimului an lie, pe parcursul ultimului an
cursul unui an x 100
ANEXE
Anexa 1. Gradul de manifestare a insuficienei funciilor, exocrin i endocrin,
ale pancreasului [16]
I. Insuficien exocrin a pancreasului (steatoree)
Absent: lipidele n fecale < 7 g/24 de ore.
Moderat: prezena lipidelor n fecale 7-15 g/24 de ore.
Sever: prezena important a lipidelor n fecale > 15 g/24 de ore.
II. Insuficien endocrin a pancreasului:
Absent.
Diabet zaharat latent.
Diabet zaharat clinic manifest.
Anexa 2. Criteriile de determinare a tipurilor patologice de secreie exocrin a

pancreasului [22]
Tipul Datele cercetrii aspiratului duodenal
Hiposecretor Scderea secreiei de enzime i bicarbonai: volum secretor n norm.
Este caracteristic n fibroza difuz a pancreasului pancreatite hipoenzimatice.
Poate fi nregistrat i n mucoviscidoz, mai rar n cancerul pancreatic.
Hipersecretor Volumul secretor i debitul de bicarbonai n norm sau elevat, crete nivelul
enzimelor.
Este caracteristic n procesele inflamatoare precoce, superficiale fr semne
de atrofie a celulelor acinoase i fr semne de fibroz exprimat. Se atest n
stadiile incipiente ale PC. Poate fi nregistrat i n reinerea nesemnificativ i
de scurt durat a refluxului secreiei pancreatice (spasmul de scurt durat a
sfincterului Oddi etc.).
Obstructiv
bloc inferior Scderea volumului secretor n condiiile concentraiei normale de bicarbonai i
enzime, ce duce la scderea debitului lor.
Este caracteristic n pancreatitele obstructive (papilite, obturaia ductului prin
litiaz etc.).
bloc superior Scderea volumului secretor n condiiile concentraiei normale de bicarbonai,

concentraia enzimelor n norm sau sporit, dar debitul lor sczut.
Aceast variant denot inflamaia pancreasului.
Ductular Scderea volumului secretor, nivelul enzimatic n norm, creterea brusc a con-
centraiei bicarbonailor.
Aceast variant atest inflamarea ductelor pancreatice, cu dereglarea reab-
sorbiei de bicarbonai.
Not: Tipurile de dereglri n secreia exocrin a pancreasului se pot determina doar n funcie de
rezultatele cercetrii coninutului duodenal cu sonda (n dinamica testelor de stimulare).
61
Anexa 3. Procedura de executare a testului cu Aminofilin i Glucoz, intravenos

Dimineaa, jeun, pn la sondaj, cnd pacientul se afl n stare de linite psihic i fizic total,
se colecteaz prima prob de snge. Se determin activitatea enzimelor pancreatice serice: alfa-
amilaza, lipaza, tripsina, glicemia (dup posibilitate se determin i inhibitorii proteazici: alfa-
1-antitripsina, alfa-2-macroglobulina; insulina imunoreactiv, peptida C; enzimele lizozomale:
beta-glucozidaza, beta-galactozidaza, beta-glucuronidaza, arilsulfataza A i B).
Se introduce sonda gastroduodenal cu dublu lumen n stomac i se extrage coninutul gastric.
Dup trecerea olivei prii duodenale a sondei n duoden, se extrage n eprubete pe ghea timp
de 15 minute coninutul duodenal bazal, care prezint secreia spontan, timp n care continu
extragerea coninutul gastric.
Prin lumenul proximal duodenal al sondei se introduc 30 ml soluie de Sulfat de magneziu de
33%, cu temperatura 37oC i poriunea duodenal a sondei se leag.
Peste 3-4 minute se dezleag captul duodenal al sondei i se colecteaz bila pe porii prin
metoda fracionat, care include i golirea veziculei biliare. Concomitent se prelungete
extragerea coninutul gastric.
Dup 15 minute de colectare a bilei hepatice se administreaz intravenos succesiv 10 ml soluie
de Aminofilin de 2,4% i 50 ml soluie de Glucoz de 40%.
Probele de snge pentru cercetarea n dinamic a indicilor necesari (numii anterior) se colec-
teaz peste 5 min, 10 min, 30 min, 60 min i peste 120 min, monitorizate de la sfritul intro-
ducerii intravenoase a medicamentelor cu efect stimulator.
Colectarea coninutului duodenal se efectueaz n eprubete pe ghea, schimbnd-le fiecare 15
minute, timp de o or. n coninutul duodenal se studiaz cantitatea, pH-ul, activitatea i debi-
tul enzimelor pancreatice, markerii virali i ali indici necesari.
Anexa 4. Mecanismul de aciune a testului cu Aminofilin i Glucoz, intravenos

Secreia pancreatic exocrin este supus controlului neurohumoral. Activarea adenilatciclazei
prezint unul dintre mecanismele transmiterii intracelulare a informaiei de la receptorii specifici
ai celulei acinoase. Secretina i peptida intestinal vasoactiv, acionnd asupra receptorilor,
activeaz adenilatciclaza care, prin lanul de reacii cu participarea adenozin-monophosfatului-
ciclic (AMP-c), activeaz proteinkinaza adenozin-monophosfat-dependent i stimuleaz
eliberarea zimogenului din granule.
Aminofilina, ca inhibitor al fosfodiesterazei nucleotide, favorizeaz acumularea n organism
a AMP-c. AMP-c este nu doar mediator al pancreoziminei i al secretinei n aciunea lor
excitant asupra prii exocrine a pancreasului, dar i mrete secreia insulinei de ctre glanda
pancreatic. AMP-c poteneaz influena glucozei asupra secreiei insulinei.
Glucoza este stimulatorul fiziologic de baz al secreiei insulinei. Cu toate c secreia insulinei se
induce i de alte componente sangvine (stimulatori neurohumorali), de substane farmacologice,
etc., dar aproape toate acestea mresc secreia insulinei n prezena glucozei.
O importan major n reglarea secreiei exocrine a pancreasului o are i aciunea local
asupra pancreasului exocrin a hormonilor insulari, n special insulina, datorit particularitii
de vascularizare a pancreasului exocrin prin prezena sistemului portal insuloacinos. Insulina
intensific i moduleaz aciunea hormonilor gastrointestinali asupra celulei acinoase.
Nu vom ignora i rolul stimulator al soluiei de Sulfat de magneziu 33% 30 ml (utilizat n
scopul golirii veziculei biliare sub aciunea lui crete secreia de colecistokinin), introdus
anterior cu temperatura 37 grade C prin lumenul sondei duodenale.
Prin colectarea coninutului duodenal (evacuarea lui din duoden), se contribuie la mrirea
secreiei pancreatice prin includerea mecanismului duodenopancreatic de autoreglare a
secreiei pancreatice decuplarea (ntreruperea) inhibrii duodenopancreatice pe principiul
universal feed-back negativ.
62
Anexa 5. Principiile alimentaiei raionale

Alimentaia. Pacienii cu PC trebuie s evite alimentaia abundent i consumarea cantitilor
mari de lichide. Se recomand reducerea consumrii lipidelor la accese episodice; la necesitate
alimentaie enteral sau parenteral. Pentru scderea fenomenelor inflamatoare din pancreas,
bolnavii de pancreatit cronic trebuie s respecte unele principii de baz n regimul alimentar:
trebuie cruat din punct de vedere chimic nu numai pancreasul, ci i celelalte organe ale sistemului
digestiv supuse procesului de inflamare (stomacul, duodenul, ficatul); este important digerarea
mecanic; n coninutul chimic al regimului alimentar se fac unele restricii; alimentaia trebuie s
fie fracionat.
Tendinele de ordin restrictiv au fost abandonate treptat, se tinde spre o alimentaie complet
i echilibrat. Regimul alimentar trebuie s asigure un aport de 2500-3000 kkal/24 de ore i s
includ: lipide pn la 60 g/zi (540 kkal); glucide 300-400 g/zi (1200-1600 kkal); proteine 60-120
g/zi (320-480 kkal). Restricii la buturile alcoolice, cafea, mesele ce conin substane extractive,
cu scopul evitrii stimulrii brutale a secreiei pancreatice, care n condiiile unei tulburri de
drenaj determin distensia canalar i apariia durerii. n cazurile cu steatoree important i deficit
ponderal greu de controlat, se recurge la administrarea de trigliceride cu lan mediu, care nu necesit
lipoliza pancreatic intralumenal i formare micelar. Restricii la grsimile n stare pur. Aportul
de cruditi, de celuloze grosolane se reduce, avnd n vedere efectul fibrelor alimentare asupra
enzimelor pancreatice (absorbie, sechestrare n gelul format de fibre). Este indicat limitarea
coninutului de hidrai de carbon cu ajutorul produselor uor asimilabile (zahr, miere etc.), a
produselor care fermenteaz. La indicarea dietei se iau n consideraie particularitile individuale
ale persoanei, intolerana unor anumite produse i bucate.
Sunt cunoscute unele cerine dietetice care contribuie la reducerea sindromului algic.
Acestea includ cteva recomandri principale: restricia consumrii lipidelor pn la 50-60-75 g/24
de ore (prioritate se acord grsimilor vegetale, limitnd grsimile animale); includerea n raie a
trigliceridelor cu lan mediu i a peptidelor hidrolozate [21]; consumarea fracionat a cantitilor
mici de mncare. Scopul de baz al dietei este suprimarea funciei exocrine a pancreasului. Alte
obiective importante n diet constau n aceia ca componena dietei s contribuie la creterea
sintezei de proteine, s previn infiltraia lipidic a pancreasului i a ficatului, s micoreze funcia
de contractare a veziculei biliare. n legtur cu importana stresului oxidativ n patogenia PC se
recomand de mbogit raia cu antioxidani (vitaminele C, E, D, Seleniu, Metionin). Aceast
msur este inofensiv i nu mult sporete costul raiei, dar despre eficacitatea ei n raport cu
reducerea durerii din PC sunt dovezi n cercetri controlate (nivelul de dovezi B) [21].
Anexa 6. Clasificarea gradelor de recomandare i a nivelurilor de eviden [21]

Nivelele de eviden:
I metaanaliza trialurelor randomizate controlate;
I cel puin un trial randomizat controlat, un studiu controlat fr randomizare cu metodologie
riguroas, un studiu experimental cu metodologie riguroas;
III studii descriptive cu metodologie riguroas, studiile comparative, de corelaie i caz-control,
raporturile comitetelor de experi sau opiniile i/sau experiena clinic a autoritilor n domeniu.
Gradele de recomandare:
A n baza a cel puin unui studiu randomizat ca parte component a unui ir de date de literatur
consistente, adresate unei probleme specifice (dovezi, nivelul I);
B n baza studiilor nonrandomizate efectuate dup o metodologie riguroas (dovezi, nivelul II);
C n baza raporturilor comitetelor de experi sau a opiniilor i/sau a experienei clinice a
autoritilor n domeniu, atunci cnd lipsesc studiile de calitate (dovezi, nivelul III).
63
Anexa 7. Ghidul pacientului cu pancreatit cronic

Pancreasul este un organ de form alungit, cu greutatea de la 60 de grame pn la 120 de
grame, situat ntre ficat i splin, anterior de coloana vertebral, posterior stomacului. Pancreasul
este cea mai mare i important gland a sistemului digestiv. Are secreie extern (exocrin)
numit i suc pancreatic, care se vars n intestinul subire i este necesar digestiei. n acelai timp,
pancreasul are secreie intern (endocrin) i vars direct n snge hormoni importani, incluznd
i insulina, care regleaz cantitatea de zahr din snge, reinnd surplusul de glucoz sub form de
glicogen, la nivelul ficatului.
Pancreasul omului secret nictemeral aproximativ 1-1,5 litri suc pancreatic (cu mediu
alcalin), inclusiv, 6-20 mg enzime pancreatice digestive implicate n digestia carbohidrailor, a
proteinelor i a lipidelor. Digestia este un proces fiziologic constnd n transformarea alimentelor
ingerate n substane asimilabile. Secreia fermenilor digestivi funcioneaz dependent de ingerarea
i de compoziia alimentelor. Controlul secreiei pancreatice se realizeaz predominant hormonal
i secundar nervos vegetativ.
Funciile pancreasului exocrin:
Asigur neutralizarea parial a coninutului gastric alimentar acid intrat n duoden.
Asigur transformarea digestiei gastrice n digestie intestinal.
Realizeaz digestia cavitar, etapele incipiente ale digestiei intestinale parietale.
Ce este pancreatita cronic?
Pancreatita cronic (PC) este o boal inflamatoare-distructiv a pancreasului de genez
diferit, cu evoluie cronic progresiv n faze, caracterizat prin schimbri morfologice ireversibile
ale esutului pancreatic, cu diferit grad de dereglri ale funciilor pancreatice, exocrin i endocrin,
cu durere abdominal specific i/sau cu semne de insuficien pancreatic.
Cauzele pancreatitei cronice:
Pancreatita cronic este o boal cauzat de multipli factori de risc. Nu exist PC cauzat doar
de un singur factor. Predispunerea genetic are rol etiopatogenetic fundamental n pancreatitele
cronice. Se cunosc diveri factori de risc, care pot favoriza dezvoltarea pancreatitei conice:
Consumul de alcool.
Consumul de nicotin.
Factorii de nutriie (alimentaia bogat n grsimi i proteine, hiperlipidemia).
Factorii ereditari.
Factorii ductului pancreatic eferent (anomalii congenitale, obstrucii ale ductului pancreatic,
cicatricizri posttraumatice ale ductului pancreatic, disfuncii ale sfincterului Oddi etc.).
Factori imunologici.
Ali factori rar ntlnii i metabolici, inclusiv, toxine.
Cea mai frecvent cauz a pancreatitei cronice este consumul de alcool. Alcoolul este
implicat n 70-90% din calcificrile pancreatice. Pancreasul este mai sensibil la alcool comparativ
cu ficatul i doza relativ inofensiv pentru ficat este duntoare pentru pancreas. Pentru pancreas
se consider periculoas doza de 40-80 g etanol/zi i foarte periculoas mai mare de 80 g. Totui
alcoolul nu este implicat ca factor independent n determinarea PC. Suplimentar la alcool ali
factori au rol n dezvoltarea PC alcoolice.
Rol important n determinarea bolii se atribuie prezenei unui obstacol n refluxul sucului
pancreatic, inclusiv, microlitiaza biliar, ce duce la dereglri cronice de pasaj al sucului pancreatic.
64
Ce plngeri poate avea un bolnav cu pancreatit cronic la nceputul bolii?

Principala plngere care altereaz calitatea vieii este durerea abdominal.
Durerea se poate manifesta prin crize recurente, care, n timp, devin mai frecvente sau
persistente. Accesul de durere poate s apar la nceputul meselor, cu accentuare spre sfritul lor,
este de lung durat. Dimineaa, durerea poate lipsi, aprnd dup prnz, ea se accentueaz spre
sear, continu n timpul nopii. Durerea este localizat mai frecvent n regiunea superioar a
abdomenului, iradiaz, sub form de semicentur i de centur, se extinde n hipocondru stng i
drept, n spate. Poate fi puternic sau moderat, profund, apstoare. Consumul excesiv de alcool,
mesele bogate n grasimi, uneori, stresul, pot provoca durerea.
Alte simptome apar mai trziu, sunt semne ale insuficienei pancreatice:
Care semne apar n etapele mai avansate ale bolii?
Disconfort abdominal.
Micorare a apetitului.
Fric de a mnca din cauza durerii.
Repulsie la alimente grase.
Eructaii cu aer i cu alimente ingerate.
Hipersalivare.
Greuri, urmate de vrsturi care nu aduc uurare.
Balonri abdominale postprandiale, flatulen excesiv.
Dereglarea scaunului (diareea episodic sau alterarea diareii cu constipaia).
Pierdere ponderal.
Uscciune a tegumentelor.
Astenie, adinamie, dereglarea somnului.
Alergie alimentar, medicamentoas.
Care sunt modificrile scaunului caracteristice pentru pancreatita cronic ?
Scaunul pancreatic tipic este mai voluminos ca de obicei, de consisten pstoas,
neformat sub form de terci, de culoare galben-surie, aspect grsos, cu miros rnced, greu se
spal de pe closet.
Sunt posibile semne caracteristice diabetului zaharat: sete exagerat, urinare frecvent,
foame sau oboseal exagerat, scdere fr motiv n greutate, vindecare lent a rnilor, piele
uscat, cu senzaie de mncrime, pierderea sensibilitii la nivelul extremitii picioarelor, slbirea
vederii.
Care pot fi complicaiile pancreatitei cronice?
Complicaiile precoce: perioade de nglbenire tranzitorie a tegumentelor (icter), aprute
dupa criza de durere; mrirea tranzitorie a abdomenului n volum din contul lichidului
liber, hemoragii digestive superioare; formarea chisturilor i pseudochisturilor pancreatice;
ruperea chistului pancreatic etc.
Complicaiile tardive: stenoz duodenal i ocluzie duodenal cronic; eliminare de
grsimi n cantiti mari prin fecale; infecii locale; arteriopatii ale membrelor inferioare,
anemie etc. Pacienii cu PC sufer de dureri abdominale superioare, de perturbri n digestia
alimentelor.
PC este o boal mai frecvent dect se considera recent. n ultimii 20 de ani s-a observat o
cretere a numrului de cazuri de PC, mai ales, n rile unde consumul de alcool este mare.
65
Care sunt msurile de prevenire a pancreatitei cronice?

Modul sntos de via:
limitarea consumului de alcool pentru brbai < 30 ml/zi, pentru femei < 15 ml/zi
(recalculat la etanol pur);
alimentaia raional;
meninerea masei corporale optimale (IMC 18,5-25,0);
practicarea exerciiilor fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30 de minute;
Evidena medicului, dac suferii de alte boli ale organelor digestive etc.
Folosirea medicamentelor doar conform indicaiilor medicului.
Alimentaia raional, fracionat de 4-5 ori/zi
Evitarea meselor abundente i a consumului abundent de alcool.
Msurile de suprimare a progresiei n pancreatita cronic:
Excluderea total a consumului de alcool.
Renunarea la fumat.
Renunarea utilizrii medicamentelor cu efect duntor asupra pancreasului (este dovedit
faptul c dezvoltarea PC poate fi favorizat de folosirea GCS, a remediilor hormonale
contraceptive, a diureticelor, a vitaminei D, a preparatelor de Calciu, a imunodepresantelor
etc).
Alimentaia conform cerinelor dietetice, raional, fracionat de 4-5 ori/zi. Pacienii cu
PC trebuie s evite mesele abundente i consumul abundent de lichide, s limiteze consumul de
lipide n cazul acceselor episodice.
Care este prognosticul pentru bolnavii cu PC?
n lipsa unui tratament adecvat, sperana de via a pacienilor cu pancreatit cronic este
mai sczut fa de medie (cu ceva mai mult de 10 ani). Principala cauz de mortalitate nu este boala
n sine sau complicaiile acesteia, ci cancerul, tuberculoza, bolile cardiovasculare. Prognosticul
este mai favorabil pentru pacienii care nu mai consum alcool.
66
BIBLIOGRAFIE
1. AGA Technical Review: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis. Gastroenterology.

1998, Vol. 115, p. 765776.
2. AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION MEDICAL POSITION.
Statement: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis. Gastroenterology. 1998, Vol. 115,
p. 763764.
3. AMMANN R. Diagnosis and management of chronic pancreatitis: current knowledge.
Swiss Med. WKLY. 2006, Mar 18; Vol. 136 (11-12): 166-74.
4. ANDREN-SANDBERG AKE., HARDT PHILIP D. Giessen International Workshop
on Interactions of Exocrine and Endocrine Pancreatic Diseases. Giessen International
Workshop on Interactions of Exocrine and Endocrine Pancreatic Diseases. Castle of
Rauischholzhausen of the Justus-Liebig-University. Giessen, Germany. March 18-19;
2005; JOP. J Pancreas (Online) 2005; 6(4): 382-405.
5. ANDREN-SANDBERG AKE., HARDT PHILIP D. Second Giessen International
Workshop on Interactions of Exocrine and Endocrine Pancreatic Diseases. Castle of
Rauischholzhausen of the Justus-Liebig-University. Giessen (Rauischholzhausen),
Germany. March 7-8, 2008; JOP. J Pancreas (Online) 2008; 9(4): 541-575.
6. BAGUL A., SIRIWARDENA AJITH K. Evaluation of the Manchester Classification
System for Chronic Pancreatitis. JOP. J Pancreas (Online) 2006; 7(4): 390-396.
7. BANK S. Chronic Pancreatitis //American College of Physicians. 2005-08-22. p. 1 29.
8. BOTNARU V. Compediu de gastroenterologie. Afeciuni pancreatice. Pancreatita cronic.
p. 335 355.
9. ETEMAD B., WHITCOMB D. C. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new
genetic developments. Gastroenterology, 2001, no. 120, p. 682-707.
10. GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHRONIC
PANCREATITIS (NANJING, 2005). Pancreas Study Group, Chinese Society of
Gastroenterology. Chin. J. Dig. Dis., 2005, Vol. 6, p. 198 - 201.
11. LANKISCH P. G., LOHR-HAPPE A., OTTO J., CREUTZFELDT W. Natural course in
chronic pancreatitis. Pain, exocrine and endocrine pancreatic insufficiency and prognosis
of the disease. Digestion. 1993; 54: 148-55.
12. PANCREATITA CRONIC. Medicina intern. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie,
reumatologie sub. red. C. Babiuc, V.- T. Dumbrava. Chiinu, 2007.
13. RAMESH H. Proposal for a new grading system for chronic pancreatitis: the ABC system.
J Clin. Gastroenterol., 2002; 35: 67-70.
14. SAHEL J., CROS R. C., DURBEC J. P., SARLES H., BANK S. et al. Multicenter pathological
study of chronic pancreatitis. Morphological regional variations and differences between
chronic calcifying pancreatitis and obstructive pancreatitis. //Pancreas, 1986, no. 1, p. 471
- 477.
15. SCHNEIDER A., LHR J. M., SINGER M. V. The M-ANNHEIM classification of chronic
pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous
classifications of the disease. J. Gastroenterology, 2007; 42: 101-19.
16. TBRN I. BUGAI R. Pancreatita cronic. Actualitate. Etiologie i patogenie. Sisteme
de clasificri. Diagnosticul de laborator i instrumental. Buletinul Academiei de tiine a
Moldovei. tiine medicale. Nr. 2: (16): 2008.
17. UOMO GENEROSO. How Far Are we from the Most Accurate Classification System for
Chronic Pancreatitis? //JOP. J. Pancreas (Online), 2002, vol. 3, no. 3, p. 62-65.
67
18. . ., . . . :
, 2000, 412 .
19. . . . ,
, , 1997, . 3,. 41-45.
20. . ., . ., . ., . ., .
.
. c. 149 193.
21. . , 2007, . 221 237.
22. . . . :
. . ., 2002, 252 .
23. . ., . .
. -. -. 2007, c. 256-260.
68

Pancreatita Cronica PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pancreatita Cronica PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL

Elaborat de colectivul de autori:

Vlada-Tatiana Dumbrava Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Redactor: Eugenia Mincu

Tiprit T-PAR SRL, 2009.

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT..........................................................................................................5

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.........................................................................................................................21

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ...................................................23

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI........................................59

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

SPINK1 (numit i inhibitor intracelular intrapancreatic al tripsinei, care blocheaz tripsina

A.1. Diagnosticul: Pancreatita cronic

Exemple de diagnostic clinic:

A.2. Codul bolii (CIM 10):

A.4. Scopurile protocolului:

A.5. Data elaborrii protocolului: septembrie 2008

A.6. Data urmtoarei revizuiri: septembrie 2010

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au

Protocolul a fost discutat i aprobat

Asociaia Medicilor de Familie

Comisia tiinifico-Metodic de Profil Boli Interne

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document

A.9. Informaia epidemiologic

gii (casetele 15, 16).

3. Tratamentul PC, fr complicaii

exerciiile fizice aerobice zilnic, nu mai puin de 30

seu acut echivalent cu pancreatita acut) si/sau cu

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

Simptome clinice de pancreatit cronic:

C.1.2. Algoritmul de tratament al sindromului algic la pacienii cu pancreatit

Pacientul diagnosticat cu sindrom algic n PC

TC CPGRE endo-USG FEGDS (sau radiografia regiunii superioare a tractului digestiv)

Pseudochisturi, Tratamentul medicamentos (boala ulceroas); tratamentul

Dieta cu coninut redus de lipide, excluderea alcoolului i a fumatului, analgezice neopioide

Ineficacitate (nu rspunde)

Curs de tratament de prob (8 sptmni) cu doze mari de enzime pancreatice (n

Ineficacitate (nu rspunde)

Se discut opiunea efecturii terapiei endoscopice

Se decide tratamentul chirurgical

Sunt afectate ductele

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

Tabelul 1. Clasificarea PC conform formelor clinico-morfologice (Recomandrile Societii

Pentru practica medical (n scopul aprecierii tacticii de tratament i de conduit a

II. Formele clinice:

C.2.2. Factorii de risc n PC

Caseta 3. Factorii etiologici (de risc) n PC

CLASIFICAREA M-ANNHEIM A PANCREATITEI CRONICE CONFORM

C.2.3. Conduita pacientului cu PC

dereglri motorii duodenale;

C.2.3.2. Examenul clinic

Actualmente sunt evideniate particulariti ale durerii pancreatice n funcie de varianta

Caseta 6. Sensibilitatea acuzelor i a semnelor clinice n PC [7]

Caseta 7. Examinarea clinic standard a pacientului cu PC

Palparea abdomenului. Sunt caracteristice pentru PC punctele i zonele dureroase, depistate la

Fig. 1. Proiecia punctelor dureroase pe peretele

n pofida faptului c examenul fizic este puin informativ, pentru diagnosticarea PC

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

Caseta 9. Lista de intervenii i de proceduri diagnostice la nivel consultativ specializat