Resuscitarea PDF

I.
Resuscitarea cardiopulmonar
1. Introducere
n decembrie 2005 Consiliul European de Resuscitare (ERC) a publicat

noile ghiduri de resuscitare cardiorespiratorie bazate pe evidenele clinice i
rezultatele studiilor desfurate dup publicarea n anul 2000 a ghidurilor de
resuscitare aparinnd comitetului de consens asupra resuscitrii ILCOR - ghiduri
care s-au aplicat pn n 2005 n toate rile lumii.
Actualele ghiduri ERC se consider cele mai eficiente i uor de nvat
recomandri care au reieit din cunotinele teoretice, cercetrile clinice i
paraclinice, dar i din experiena celor ce practic zi de zi resuscitarea
cardiorespiratorie. Nu este de neglijat faptul c n toate rile Europei exist
diferene n domeniul resuscitrii, diferene care in de disponibilitatea local a
medicamentelor, echipamentelor medicale i de formarea personalului. Acest
capitol ncearc s prezinte elementele cele mai importante ale resuscitrii
cardiorespiratorii n forma agreat de Consiliul European de Resuscitare, la care
este parte i Consiliul Naional Romn de Resuscitare.
Stopul cardio-respirator poate aprea datorit unei probleme la nivelul

cilor aeriene, respiraiei sau circulaiei.
Aa cum au demonstrat toate evalurile statistice, cea mai frecvent cauz
de deces n lume rmne boala ischemic cardiac (2). 82,4 % dintre cazurile de
stop cardiac n afara spitalului sunt datorate unei afeciuni cardiovasculare, urmate
de accidente (9 %) ce includ cazurile de traum, asfixie, nec, intoxicaii i diverse
alte cauze suicidare (3). Doar 8,6 % dintre situaiile de stop cardiorespirator n
afara spitalului se produc datorit unor afeciuni endogene non-cardiace:
pulmonare, cerebrovasculare, renale, neoplazii, hemoragii gastrointestinale,
diabet, cauze obstetricale i epilepsie (3).
Lanul Supravieuirii este reprezentat de acel ir de aciuni care asigur
supravieuirea unei victime aflate n stop cardiorespirator. n cazul adultului,
verigile lanului supravieuirii sunt reprezentate de:
- recunoaterea precoce a situaiei de urgen i apelarea sistemului de
urgen -112-;
- efectuarea precoce a resuscitrii cardiorespiratorii de baz;
- defibrilarea precoce;
- efectuarea resuscitrii cardiorespiratorii avansate de ctre echipa
medical.
9
Acces precoce ALS precoce
RCP precoce Defibrilare

precoce
al serviciilor pentru stabilizare

de urgen
Pentru a pentru a reporni
ctiga timp activitatea cardiac
Fig. 1.1. Lanul supravieuirii.
Cauzele stopului cardio-respirator

Stopul cardio-respirator poate apare datorit unei probleme la nivelul
cilor aeriene, respiraiei sau circulaiei. Sistemul respirator i cel circulator se
afl n interdependen, hipoxemia determinnd alterarea funciei cardiace, iar
afeciunile severe ale cordului putnd duce la creterea consumului de oxigen i
implicit a travaliului respirator (8).
Obstrucia complet a cii aeriene determin stop respirator i rapid poate
conduce la stop cardiac. Cauzele de obstrucie a cilor aeriene superioare i
inferioare sunt:
-Sngele;
-Lichidul de vrstur;
-Corpii strini (ex. bolul alimentar);
-Traumatismele maxilo-faciale i ale regiunii cervicale;
-Starea de com (prin cderea bazei limbii);
-Epiglotita;
-Laringospasmul;
-Bronhospasmul;
-Secreiile bronice;
-Lichidul de edem pulmonar;
-Tumefacii la nivelul faringelui (infecii, abcese, edem, difterie, tetanos).
Depresia de orice cauz (metabolic, traumatic, toxic, procese intracerebrale)
poate produce deprimarea sau abolirea reflexelor laringiene protectoare i
consecutiv obstrucia cilor aeriene.
Respiraia poate fi tulburat n cadrul unor afeciuni cronice decompensate sau
n cadrul unor afeciuni acute care determin stop respirator. Cauzele sunt
multiple i anume:
-depresia respiraiei de cauz central, n afeciuni ale sistemului nervos central,
10
-leziuni ale musculaturii sau ale nervilor periferici care intervin n actul
respiraiei,
-leziuni neurologice,
-scderea tonusului muscular,
-afeciuni toracice restrictive,
-boli pleuropulmonare care pot fi de cauz infecioas, posttraumatic, sindromul
de detres respiratorie acut, embolie pulmonar sau edem pulmonar etc.
Circulaia poate fi ea nsi cauza stopului cardio-respirator n situaii de
afectare primar sau secundar:
Afectare cardiac primar:
-Ischemia miocardic;
-Sindromul coronarian acut;
-Hipertensiunea arterial;
-Valvulopatiile;
-Toxicitatea cardiac a unor medicamente (antiaritmice, antidepresive
triciclice, digoxin);
-Acidoza;
-Tulburrile electrolitice ale K, Mg, Ca;
-Hipotermia;
-Electrocuia (6)(7).
Afectare cardiac secundar:
-Asfixia;
-Hipoxemia;
-Hemoragiile;
-ocul septic.
Cauzele stopului cardio-respirator sunt extrem de importante n vederea
identificrii pacienilor cu risc i prevenirii instalrii stopului. Dac stopul
cardiorespirator apare totui, este necesar intervenia rapid i calificat
respectnd protocoalele de resuscitare cardio-respiratorie elaborate de ctre
Consiliului European de Resuscitare i publicate la finele anului 2005.
BIBLIOGRAFIE
1.European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005,
Resuscitation (2005), 67S1.
2.Levi F, Lucchini F, Negri E, La Vecchia C. Trends in mortality from
cardiovascular and cerebrovascular diseases in Europe and other areas of the
world. Heart 2002; 88: 119-24.
3.Kern KB. Limiting interruptions of chest compressions during cardiopulmonary
resuscitation. Resuscitation 2003; 58: 273-274.
4.Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine, A
Comprehensive Study Guide 6th Edition American College of Emergency
Physicians, 2003.
11
5.Adult Basic Life Support: Provider Manual. European Resuscitation Council,
June 2000.
6.Advanced Life Support Course: Provider Manual, 4th Edition. European
Resuscitation Council, July 2001.
7.Consiliul Naional Romn de Resuscitare - Resuscitarea Cardiopulmonar i
Cerebral la Adult - Note de Curs, Bucureti 2007.
8.Craiu E, Goleanu V, sub redacia. Urgene Cardiovasculare, Resuscitarea
Cardiorespiratorie i Cerebral. Editura Naional, Bucureti, 2004.
12
2. Suportul Vital de Baz (BLS) la adult
SUPORTUL VITAL DE BAZ (Basic Life Support BLS) (fig. 2.1) sau
resuscitarea de baz cuprinde principalele cunotine teoretice i aptitudini
practice de care are nevoie orice persoan pentru a putea interveni ntr-o situaie
amenintoare de via, n special n stopul cardio-respirator, n lipsa
echipamentelor medicale.
Organismul uman are nevoie de un aport permanent de oxigen la toate
organele i sistemele; n special creierul este afectat sever de absena oxigenului
mai mare de 3-4 min.
Pentru meninerea organismului n condiii bazale i asigurarea oxigenrii
creierului trei lucruri sunt eseniale:
A: AIRWAY - libertatea cilor aeriene.
B: BREATHING - asigurarea ventilaiei care s suplineasc mecanica
respiratorie i s permit realizarea schimburilor
alveolocapilare.
C: CIRCULATION - meninerea funciei de pomp a inimii astfel nct
s se realizeze o circulaie eficient i oxigenarea
esuturilor, n special a creierului.
Resuscitarea n cadrul suportului vital de baz nseamn meninerea
respiraiei i circulaiei adecvate de ctre o persoan instruit, care nu beneficiaz
de ajutor medical, pn la venirea echipajului medical specializat. n ultimul timp
au aprut diferene ntre recomandrile pentru persoanele care efectueaz
resuscitare de baz neavnd o pregtire special medical (persoane laice) i
cele adresate resucitatorilor cu profesie medical aflai n situaia de a face
resuscitare cardiopulmonar de baz.
Pacient incontient ?
Cere ajutor
Deschiderea cilor aeriene
Evalueaz respiraia 10 sec - nu respir normal
Apeleaz 112
30 compresiuni toracice
2 ventilaii gur la gur - 30 compresiuni
13
Fig. 2.1. Protocolul de resuscitare cardiopulmonar de baz la adult
Resuscitarea de baz presupune
urmtoarele etape:
Evaluarea zonei, evaluarea
siguranei salvatorului i a victimei -
ceea ce nseamn evitarea pericolelor
(ex. electrocuie,
intoxicaiitraumatisme).
Verificarea strii de
contien prin stimulare tactil -
uoar scuturare de umeri - i verbal
- Suntei bine? (fig. 2.2)(1).
Dac persoana rspunde se
Fig. 2.2. Verificarea strii de las n aceeai poziie i se
contien. investigheaz situaia. Se apeleaz
serviciul de urgen prespitaliceasc
dac victima are vreo problem
medical i se reevalueaz periodic.
Absena rspunsului
semnific prezena strii de
incontien i impune apelarea
ajutoarelor i nceperea manevrelor de
resuscitare de baz -A.B.C.-ul
resucitrii.
A: Eliberarea cilor aeriene.

La o persoan cu absena
strii de contien cderea bazei
limbii poate bloca cile aeriene
superioare.
Primul gest este manevra de
deschidere a cilor aeriene prin
extensia capului (cu mna pe frunte)
i ridicarea brbiei cu dou degete
(fig. 2.3).
Se deschide gura i se observ
dac exist eventuali corpi strini
(dac da, acetia se extrag manual).
Dac se bnuiete o leziune
Fig. 2.3. Eliberarea cilor aeriene.
traumatic a coloanei cervicale nu se
efectueaz manevra de mai sus, ci
doar subluxaia mandibulei, meninnd
capul n poziie neutr, n ax cu
trunchiul.
14
B : Respiraia: privete, ascult
i simi (look, listen, feel)
Meninnd deschise cile
aeriene se verific prezena respiraiei
privind micrile toracelui, ascultnd
zgomotele respiratorii i simind
fluxul de aer. Verificarea respiraiei se
face timp de maximum 10 secunde
(fig. 2.4). Este posibil ca imediat dup
oprirea cardiac victima s aib cteva
micri respiratorii de tip gasping care
nu pot fi considerate respiraie
Fig. 2.4. Evaluarea respiraiei. normal. Dac salvatorul are ndoieli
asupra existenei sau nu a respiraiei va
aciona ca atunci cnd ea nu exist.
Dac victima respir normal, dar
este incontient va fi aezat n
poziie lateral de siguran i se va
apela serviciul de urgen.
Dac persoana nu respir se
apeleaz serviciul de urgen (de ctre
alt persoan sau chiar de salvator) i
apoi se continu manevrele de
resuscitare cu efectuarea compresiilor
toracice.
C : Circulaia Compresiile
toracice externe
Persoana care efectueaz
resuscitarea se poziioneaz lateral fa
de victim, care se afl pe un plan dur
i repereaz locul pentru compresii
toracice externe, n centrul toracelui
sau la jumtatea sternului. n acest
punct se plaseaz podul palmei unei
mini i a doua mn deasupra primei.
Cu degetele ntreptrunse, cu coatele
drepte i braele perpendiculare pe
Fig. 2.5. Poziia minilor pentru planul pacientului se execut 30 de
compresiile toracice externe compresii toracice astfel nct sternul
s fie deprimat cu 4-5 cm. Dup
fiecare compresiune se las un moment
15
de revenire a toracelui fr a se pierde
contactul minilor cu toracele victimei
(fig. 2.5). Frecvena de efectuare a
compresiunilor toracice este de
100/min, iar timpul de compresiune i
revenire trebuie s fie egal.
VENTILAIA (respiraia artificial) gur la gur.

Dup 30 de compresiuni toracice se efectueaz dou ventilaii gur la gur.
Se menin cile aeriene n poziie deschis, se cur de eventuali corpi strini i
se penseaz nasul cu indexul i policele. Salvatorul face un inspir dup care i
plaseaz gura etan pe gura pacientului efectund expirul prin care introduce aerul
n cile aeriene ale victimei timp de 1 sec (fig 2.6). Se urmrete expansiunea
toracelui n timpul insuflaiei i apoi are loc expirul pasiv. Dac toracele nu
expansioneaz nseamn c exist o obstrucie a cilor aeriene i va fi necesar
efectuarea manevrei de dezobstrucie a cilor aeriene.
Dac n urma ventilaiei corect efectuate toracele nu expansioneaz se vor lua n
considerare urmtoarele alternative:
- verificarea cavitii bucale i extragerea cu dou degete a corpilor strini
vizibili;
- repoziionarea capului cu meninerea hiperextensiei i a ridicrii brbiei;
- continuarea compresiilor toracice n ritm de 100/min n situaia n care
ventilaiile corecte se dovedesc incapabile s produc expansiunea
toracelui i bnuim c exist o obstrucie a cii aeriene mai jos de faringe;
Ritmul ventilaiei artificiale, atunci cnd se poate realiza corect este de 10-12
ventilaii/minut, adic o respiraie la fiecare 4-5 secunde, iar volumul de aer
insuflat va fi de 10 ml/kgc (aproximativ 700-1000 ml).
Fig. 2.6. Efectuarea ventilaiei artificiale
Dup dou ventilaii se continu compresiile toracice n ritm de 30

compresiuni / 2 ventilaii.
Simulrile de flux pe modele de laborator, precum i rezultatele studiilor
clinice au demonstrat eficiena raportului 30:2. Raportul 5:1 asigura compresii
toracice eficiente doar pentru 33 % din timpul n care se efectua resuscitarea
16
cardiorespiratorie (Babbs CF et al, 2002) n timp ce compararea eficienei
suportului vital de baz n primele 8 minute de la instalarea stopului cardiac a
artat c se obin 308 compresiuni toracice n varianta 15:2 i 675 compresiuni
dac se utilizeaz raportul 30:2 (3).
Fig. 2.7. Efectuarea compresiilor toracice i a ventilaiilor artificiale (dup 5).
n situaii de traum sau malformaii faciale sau dac resuscitatorul este

copil se poate efectua ventilaia gur la nas, cu nchiderea gurii i meninerea
capului n poziia realizat pentru eliberarea cii aeriene superioare.
Exist i varianta de efectuare a resuscitrii de baz doar prin compresiuni
toracice externe n ritm de 100/min fr ntreruperi pentru ventilaii atunci cnd
din anumite motive (estetice, resuscitator copil) resuscitatorul nu poate efectua
ventilaii.
Manevrele de resuscitare de baz se continu pn la:
-sosirea echipei de resuscitare care va realiza manevrele de resuscitare
cardiorespiratorie avansat (ACLS);
- revenirea respiraiei normale;
- epuizarea persoanei care efectueaz resuscitarea (17).
DEZOBSTRUCIA CILOR AERIENE SUPERIOARE.

Pentru supravieuirea n cazul unui accident prin obstrucie a cilor aeriene
superioare cu un corp strin este extrem de important recunoaterea acestei
situaii. n cazul obstruciei pariale a cilor aeriene la o persoan cu stare de
contien pstrat, aceasta este ncurajat s tueasc n scopul eliminrii
corpului strin. Dac obstrucia devine complet pacientul nu mai poate vorbi,
rspunde prin micri ale capului i eforturile de tuse devin ineficiente, att timp
ct pacientul rmne contient se pot efectua 5 lovituri puternice interscapulare
sau 5 compresiuni abdominale - manevr ce purta anterior numele de manevr
Heimlich.
Prin aceasta se realizeaz compresiuni sub-diafragmatice abdominale ce
determin prin ridicarea diafragmului ieirea aerului cu putere din plmn, crend
o tuse artificial ce poate elimina un corp strin.
Tehnica manevrei la pacientul contient este urmtoarea:
- pentru loviturile interscapulare salvatorul se plaseaz lateral i uor n
spatele victimei, susine cu o mn toracele acesteia, care este aplecat anterior i
cu cealalt realizeaz loviturile interscapulare, observnd dac corpul strin este
dislocat i exteriorizat;
- pentru realizarea compresiunilor abdominale salvatorul st n spatele
pacientului (putnd s-l susin), l cuprinde cu braele la nivelul abdomenului i
localizeaz punctul de compresiune (aflat la jumtatea distanei ntre ombilic i
apendicele xifoid). Salvatorul va aeza pumnul (dominant) cu marginea cubital
n jos n punctul ales i va executa compresiuni n sus i nuntru cu ajutorul
17
celeilalte mini aezat peste prima mn. Se repet manevra pn la eliminarea
corpului strin sau pn cnd pacientul i pierde starea de contien.
Accidente ale manevrei: - regurgitarea (prin comprimarea stomacului plin);

- lezarea organelor abdominale;
- lezarea apendicelui xifoid.
Ele se pot evita prin alegerea corect a locului de comprimare (NU pe
apendicele xifoid).
Fig. 2.8. Manevra de dezobstrucie a cilor aeriene superioare (dup 5).
La marii obezi i la femeile gravide n ultimul trimestru, manevra este

dificil de efectuat, locul aplicrii compresiunilor abdominale fiind de aceast dat
jumtatea inferioar a sternului.
Dac pacientul cu obstrucia cilor aeriene este incontient, dup
efectuarea manevrelor de deschidere a cilor aeriene se vor ncerca 5 respiraii, iar
dac toracele nu expansioneaz, n cazul absenei pulsului, se va continua cu 30
de compresiuni toracice. Dei pn n anul 2000 se indica pentru aceste cazuri
efectuarea manevrei Heimlich la pacient incontient, n prezent aceast indicaie
nu mai este acceptat (datorit eficienei sczute i efectelor secundare), singurele
manevre acceptate fiind compresiile toracice cu un ritm de 100/min.
Evalueaz
Severitatea
obstruciei CAS
Obstrucie sever a Obstrucie uoar

cilor aeriene a
cilor aeriene
Incontient: Contient: ncurajeaz tusea

5 lovituri interscapulare Continu evaluarea dac
ncepe resuscitarea tusea devine ineficient
5 compresiuni
de baz abdominale
nainte ca pacientul s
devin incontient
Fig. 2.9. Protocolul de dezobstrucie a cilor aeriene la adult (1).
POZIIA LATERAL DE SIGURAN (fig. 2.10)

Pacientul care este incontient, dar respir i are activitate cardiac
prezint risc de obstrucie a cilor aeriene prin cderea bazei limbii. Pentru a
reduce acest risc i pentru a evita obstrucia cilor aeriene prin secreii sau lichid
18
de vrstur se impune aezarea victimei n poziia lateral de siguran n situaia
n care victima se afl n prespital fr asisten medical calificat. Se evalueaz
victima i se apelez serviciul de urgen prin numrul unic de apel 112. Se
asigur eliberarea cilor aeriene prin hiperextensia capului i ridicarea brbiei,
apoi se apropie picioarele pacientului, se aeaz unul din brae n unghi drept, se
ndoaie un genunchi i se rsucete pacientul inndu-l de umrul i genunchiul
controlaterale.
Se sprijin obrazul pacientului pe palma braului ndoit astfel nct
secreiile din cavitatea bucal s se poat scurge n exterior i se anun serviciul
de urgen.
Fig. 2.10. Poziia lateral de siguran
DEFIBRILAREA AUTOMAT EXTERN

Defibrilarea se poate efectua de ctre orice persoan instruit n folosirea
defibrilatorului automatic extern nainte de sosirea echipei de resuscitare avansat,
dac beneficiaz de un defibrilator automat extern sau semiautomat (aa cum este
deja consacrat termenul n limba romn spre a-l deosebi de defibrilatorul cu
adevrat automat care este cel implantabil).
Dup efectuarea a dou minute de resuscitare de baz n secvena de 30:2,
n cazul n care este disponibil un defibrilator automat extern acesta se va ataa
pacientului cu ajutorul electrozilor autoadezivi, plasai unul la apex i cellalt
subclavicular drept i urmnd indicaiile aparatului se va defibrila sau nu n funcie
de ritmul de pe monitor (fibrilaie ventricular/tahicardie ventricular fr puls
FV/TV). Decizia defibrilrii va fi luat de ctre aparat, care analizeaz ritmul,
selecteaz energia i descarc ocul. Energia ocului electric extern va fi de 360 J
n cazul utilizrii defibrilatorului monofazic i de 150-360 J n cazul
defibrilatorului bifazic. Se continu cu alte dou minute de RCP 30:2 fr a
ntrzia cu cutarea pulsului dup defibrilare. La fiecare 2 minute se va utiliza din
nou defibrilatorul care va descrca oc electric cu aceeai energie att timp ct
identific ca ritm al stopului FV/TV fr puls. Arborele decizional utilizat n cazul
utilizrii defibrilatorului automat extern este prezentat n fig. 2.11.
19
Pacient incontient ?
Solicitai ajutor
Eliberarea cilor aeriene
Nu respir normal
RCP 30 : 2
Pana la sosirea defibrilatorului
Evaluarea
ritmului
Nu se
Se indic oc indic oc
Defibrilai o singur
dat
150 200 J bifazic
360 J monofazic
RCP 2 min RCP 2 min

30 : 2 30 : 2
Pn la reluarea
respiraiilor normale
Fig. 2.11. Protocolul defibrilrii automate externe (1).
Vom reveni asupra defibrilrii n capitolul dedicat terapiei electrice n

cursul resuscitrii, dar am dorit s prezentm aici protocolul defibrilrii externe
automate datorit legturii strnse dintre veriga defibrilrii i cea a suportului vital
de baz, ambele fiind eseniale n lanul supravieuirii unui pacient aflat n stop
cardiac i posibilitii efecturii lor de ctre orice persoan instruit.
BIBLIOGRAFIE
1.European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.
world. Heart 2002; 88: 119-24.
20
Physicians, 2003.
5.Adult Basic Life Support: Provider Manual. European Resuscitation Council,
June 2000.
7.Adult Basic Life Support: Instructor Manual. European Resuscitation Council,
June 2000.
8.Sepulveda S, Richter F et al. Ghid practic de medicin de urgen. Editura
Libra, 1995.
9.American Heart Association.Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation
Emergency Cardiac Care. Jama,1992.
Cerebral la Adult - Note de Curs. Bucureti, 2007.
11.The Task Force on the management of Acute Myocardial Infarction of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J; 17; 1996.
12.Student Manual - Department of Emergency Medicine. Medical College of
Georgia, 2004.
13.Puior CI. Urgena medical n accidentele grave. Editura Medical, Bucureti,
1995.
14.Vincent JL. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer,
2002.
15. American Heart Association. ACLS Provider Manual, 2002.
16.Glaeser PW, Hellmich TR, Szewczuga D et al. Five-year experience in
prehospital intraosseous infusions in children and adults. Ann Emerg Med 1993;
22: 1119-24.
17.Craiu E, Goleanu V, sub redacia. Urgene Cardiovasculare. Editura Naional,
Bucureti, 2004.
21
3. Terapia electric: defibrilarea, cardioversia, pacing-ul
Defibrilarea
Defibrilarea reprezint o verig esenial n lanul supravieuirii n situaia
fibrilaiei ventriculare i a tahicardiei ventriculare fr puls (FV/TV).
Defibrilarea se definete ca oprirea FV/TV prin aplicarea unui oc electric
extern, la cel mult 5 secunde de la aplicarea lui(3). ocul electric determin
depolarizarea miocardului i reluarea activitii electrice normale compatibil cu
prezena pulsului.
Succesul defibrilrii depinde de transmiterea curentului la miocard i de
urmtorii parametri:
Poziia electrozilor;
Impedana transtoracic (dependent de mrimea electrozilor, contactul
electrozi tegument, presiunea n punctul de contact, faza respiraiei);
Energia transmis;
Dimensiunile trupului victimei.
Este extrem de important aplicarea ct mai rapid a ocului electric
extern deoarece orice minut care trece de la instalarea fibrilaiei ventriculare pn
la defibrilare aduce o cretere cu 7-10 % a mortalitii n lipsa manevrelor de
resuscitare de baz (1).
Dac n ghidul de resuscitare publicat de ILCOR n anul 2000 defibrilarea
reprezenta prima manevr indicat a fi aplicat la pacientul cu stop cardiac prin
FV/TV fr puls (2), actualele ghiduri 2005 (3) reflect rezultatele studiilor care
au susinut importana efecturii a 2 minute de resuscitare cardiopulmonar
nainte de defibrilare, mai ales n interveniile din prespital. Minima circulaie i
oxigenare obinute prin manevrele de resuscitare determin creterea ratei de
reuit a defibrilrii, rata de rentoarcere a circulaiei spontane (4) i rata de
supravieuire la 1 an (5).
n cursul resuscitrii se utilizeaz tipuri diferite de defibrilatoare n funcie
de locul n care s-a produs stopul cardiac, de componena i formarea echipei de
resuscitare, dar i de posibilitile tehnice, resursele economice i programele de
sntate ale fiecrei comuniti.
Defibrilarea automat extern este utilizat de ctre personalul
paramedical, nemedical sau cu pregtire medical medie care intervine n
situaiile de stop cardiorespirator n prespital i n unele situaii chiar n spital.
Fig. 3.1. Defibrilator extern automat.
22
Defibrilatorul extern automat (fig. 3.1) este un dispozitiv computerizat cu
capacitatea de a recunoate singur ritmurile ce necesit oc electric i de a da
indicaia de aplicare a ocului electric extern n situaia de FV/TV fr puls.
Exist totui datorit traducerii n limba romn a termenului de automated
external defibrillators doi termeni utilizai n Romnia, care n fapt denumesc
acelai dispozitiv: defibrilatorul extern automat i defibrilator semiautomat extern
i se difereniaz de defibrilatorul cu adevrat automat care este cel implantabil
prin tehnici de cardiologie intervenional.
Defibrilatoarele externe automate (DEA) se utilizeaz de ctre
reprezentanii pompierilor, poliiei, jandarmilor, de ctre echipele de prim-ajutor
i orice persoan instruit care se afl n situaia de intervenie la o persoan n
stop cardiorespirator. DEA se plaseaz n locuri publice (aeroporturi, gri, sli de
spectacol, stadioane) n care exist un risc crescut de producere a stopului cu
FV/TV fr puls datorit densitii mari de persoane adulte i pot fi utilizate n
diverse variante tehnice n programe de defibrilare pentru populaie public
access defibrillation PAD (6).
Prezentm n continuare ghidul de utilizare a defibrilatorului extern
automat (tabel 3.2) care nu necesit cunotine de electrocardiografie, cunoaterea
fiziopatologiei fibrilaiei ventriculare sau energia de defibrilare. Eseniale sunt
cunoaterea dispozitivului i a modului su de utilizare, cu respectarea
instruciunilor verbale, cunoaterea msurilor de siguran a defibrilrii i a
msurilor de resuscitare cardiopulmonar.
Electrozii autoadezivi se plaseaz apexian i subclavicular drept sau
anteroposterior - presternal sau interscapular (3).
Tabel 3.2. GHIDUL UTILIZRII DERIBRILATORULUI AUTOMAT

Etapele utilizrii Detalii operaii
1. Deschidere/pornire aparat 1. Deschideti aparatul
2. Conectare aparat 2. Conectati aparatul la pacient
- atasati electrozii la aparat
- aplicati electrozii autoadezivi pe toracele
pacientului
3. Setare mod ANALIZA 3. Analiza
- anuntati asistena i verificati dac pacientul
este n contact cu o alta persoan
- apasai butonul ANALIZA
23
4. OC 4. oc. Dac FV/TV este prezent, aparatul
indic necesitatea aplicrii ocului i se ncarc
automat la 150 360 J.
- anuntai aplicarea ocului
- verificai s nu fie nimeni n contact cu
pacientul
- apsai butonul OC dup ce aparatul este
ncarcat.
Repetai aceti pai dup 2 min de RCP att timp
ct FV/TV fr puls este prezent.
Defibrilarea manual se efectueaz de ctre personalul cu pregtire medical:

medic sau asistent medical delegat de ctre medic, personal care deine
cunotinele teoretice i practice necesare recunoaterii unui ritm ocabil.
Defibrilarea manual implic, din partea operatorului:
Identificarea ritmului ECG;
ncrcarea aparatului i aplicarea ocurilor cu energia indicat;
Poate fi folosit pentru cardioversia sincron.
Elementele de siguran a defibrilrii se definesc prin urmtoarele
imperative:
Nu inei niciodat ambele padele n aceeai mn!
ncrcai padelele numai dup aplicarea lor pe toracele victimei!
Evitai contacul direct sau indirect cu pacientul n cursul aplicrii ocului!
tergei toate urmele de lichide de pe toracele pacientului!
ndeprtai sursele de oxigen din zona defibrilrii (la cel puin 1 metru)!
Conform actualelor ghiduri de resuscitare, se va aplica un singur oc dup
cele dou minute de resuscitare 30:2:
Primul, precum i urmtoarele ocuri monofazice vor fi de 360 J;
In cazul defibrilatoarelor bifazice primul oc va fi de 150-200 J n funcie
de aparat, iar urmatoarele cu energii progresiv mai mari pn la 360 J;
ocul va fi urmat imediat de RCP 30:2 timp de 2 minute, fr a evalua
ritmul sau pulsul central;
Dup 2 min de RCP, dac FV/TV fr puls persist se va aplica de fiecare
dat un oc electric cu aceai energie; nu exist n cadrul unei resuscitri
un numr maxim de ocuri;
Dac defibrilarea restabilete circulaia pacientului i FV/TV apare din
nou, se va relua defibrilarea cu energia care a avut succes anterior;
Evaluarea ritmului se va face rapid dup fiecare 2 minute de RCP, iar
evaluarea pulsului central numai in situaia apariiei unui ritm care ar
putea sugera prezenta circulaiei;
Daca n timpul celor 2 min de RCP apare un ritm compatibil cu prezenta
circulaiei, nu se vor ntrerupe compresiunile toracice dect dac victima
are semne vitale prezente.
24
Protocolul defibrilrii:
Se identific FV/TV pe monitorul ecg la un pacient n stop cardiac;
Se selecteaz nivelul corect de energie;
Se ncarc padelele dup ce au fost aplicate pe toracele pacientului;
Se atenioneaz persoanele din jur: atenie;
Se verific vizual zona;
Se verific monitorul;
Se aplic ocul electric extern.
Tipuri de energie n defibrilare:

Defibrilarea necesit eliberarea unei energii suficiente pentru a depolariza
o mas critic din miocard, pentru a opri activitatea electric haotic i pentru a
permite reluarea activitii normale a pacemaker-ului natural (3).
Utilizarea timp de aproape 30 de ani a defibrilatoarelor monofazice a adus
extrem de multe beneficii, dar a permis i evidenierea injuriei miocardice produse
de trecerea curentului de defibrilare. Defibrilatoarele monofazice, care n prezent
nu se mai produc dar continu s fie n uz, elibereaz un curent unipolar, ce
traverseaz cordul ntr-un singur sens. Ele sunt de dou tipuri: curent atenuat
sinusoidal i truncat exponenial (fig. 3.3).
Defibrilatoarele bifazice au fost introduse recent n practica medical i
sunt concepute s descarce un curent ce traverseaz miocardul n ambele sensuri:
pozitiv i negativ. Sunt i ele de dou tipuri: bifazic truncate i bifazic rectiliniu
(fig. 3.3).
Avantajele defibrilatoarelor bifazice:
- necesit mai puin energie pentru defibrilare;
- au condensatoare i baterii mai mici;
- sunt mai uoare i mai comod de transportat;
- ocurile bifazice cu energie < 200 J au o rat mai mare de succes n
conversia FV/TV dect ocurile monofazice cu 360 J.
Fig. 3.3. Tipuri de defibrilatoare.
Att defibrilatoarele monofazice ct i cele bifazice se produc n ambele

variante constructive: automat extern (semiautomat) i manual.
n privina energiei de defibrilare exist la ora actual un consens asupra
utilizrii energiei de 360 J pentru defibrilatoarele monofazice pentru toate ocurile
electrice externe necesare i 150 J n cazul utilizrii defibrilatoarelor bifazice
urmate de 200 J pentru celelate ocuri.
ocurile se aplic la fiecare 2 minute atunci cnd sunt indicate: FV/TV
fr puls, ntre dou ocuri efectundu-se manevre de resuscitare 30:2, ntrerupte
doar de momentul aplicrii ocului.
Cardioversia electric
25
Cardioversia sincron implic aplicarea unui oc electric sincron cu
unda R a complexului QRS i evitnd perioada refractar a inimii. Cardioversia
convertete tahiaritmiile atriale sau ventriculare cu puls n situaiile de instabilitate
hemodinamic care impun un tratament rapid i eficient.
Din punct de vedere tehnic cardioversia se realizeaz cu un defibrilator
manual care are posibilitatea de a fi setat n modul sincron. Pentru
sincronizarea ocului, defibrilatorul va avea o scurt pauz dup activarea
butoanelor de descrcare pn la aplicarea propriu-zis a ocului.
La pacienii contieni ce necesit cardioversie se va realiza sedare i
analgezie.
Energia ocului electric sincron este diferit n funcie de tipul aritmiei
ce necesit tratament.
Pentru defibrilatoarele monofazice:

- primul soc 200 J n TV cu puls (cu energii n cretere pentru
urmtoarele ocuri)
- primul soc 100 J n flutterul atrial i TPSV
Cardioversia se poate repeta dac nu se restabilete ritmul sinusal i energia poate
fi crescut pn la 360 J.
Pentru defibrilatoarele bifazice :

- primul soc 120-150 J cu energii n TV cu puls i creterea
energiei pentru urmtoarele ocuri
- primul oc 70-120 J n flutterul atrial i TPSV
De asemenea ocul sincron se poate repeta dac aritmia persist, crescnd
valoarea energiei aplicate pn la 200J.
Pacingul transcutanat extern

Pacingul extern, transcutanat reprezint o alternativ terapeutic pn la
pregtirea celui transvenos;
Este metod sigur de tratare a bradicardiilor, utiliznd un defibrilator-
monitor cu posibiliti de pacing;
Se folosete n cazul apariiei manifestrilor adverse n bradicardii sau
cnd medicaia administrat i.v. nu are nici un efect;
Este nevoie de un specialist n cardiologie intervenional pentru a
introduce pacemaker-ul transvenos dac cel trancutanat este cel eficient;
Aplicarea pacing-ului poate fi dureroas necestnd analgezie i sedare;
n lipsa dispozitivului de pacing se poate utiliza Fist pacing-ul - lovituri
ritmice cu pumnul la nivelul sternului cu o frecven de 50-70/min.
BIBLIOGRAFIE
26
1.Waalewijn RA, de Vos R, Tijssen JGP, Koster RW. Survival models for
out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation from the perspectives of
bystander, the first responder, and the paramedic. Resuscitation 2001; 51:
113-22.
2.Resuscitation - Official Journal of the European Resuscitation Council
Special Issue - International Guidelines 2000 for CPR and ECC - A
Consensus on Science.
4.Cobb LA, Fahrenbruch CE, Walsh TR et al. Influence of cardiopulmonary
resuscitation prior to defibrillation in patients with out-of-hospital ventricular
fibrillation. JAMA, 1999.
5.Wik L, Hasen TB, Fylling F et al. Delaying defibrillation to give basic

cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular
fibrillation: a randomized trial. JAMA 2003; 289,1389-95.
6.Consiliul Naional Romn de Resuscitare. Resuscitarea Cardiopulmonar i
27
4. Managementul cilor aeriene i ventilaia
Introducere.
Pacienii care necesit resuscitare cardiopulmonar au de cele mai multe
ori calea aerian obstruat prin cderea posterioar a bazei limbii secundar
pierderii strii de contien sau uneori reprezentnd o cauz primar a stopului
cardiorespirator. n orice caz, n resuscitare este necesar un management adecvat
al cilor aeriene i o ventilaie eficient pentru a preveni leziunile determinate de
hipoxie la nivel cerebral, dar i la nivelul celorlalte organe vitale.
Cauzele de obstrucie a cilor aeriene sunt multiple, ele putnd fi sistematizate

astfel (1):
-Cderea bazei limbii datorate alterrii strii de contien prin:
oprire cardiac
traumatisme cranio-cerebrale
starea de com de orice etiologie
-Traumatismele craniofaciale cu sngerare i leziuni la nivelul feei, limbii,
laringelui, faringelui;
-Traumatismele nchise ale gtului care produc leziuni laringiene obstructive;
-Arsurile la nivelul feei cu inhalare de fum care produce laringospasm sau
edem al limbii;
-Sngele;
-Lichidul de vrstur;
-Corpi strini;
-Compresie extrinsec prin hematoame sau abcese ale gtului;
-Laringo- i brohospasm aprut n cazul anafilaxiei, astmului bronic,
infeciilor, corpilor strini sau gazelor iritante;
-Edem pulmonar acut necardiogen aprut n situaii de nec, gaze iritante, oc
anafilactic, infecii, oc neurogen etc.
Recunoaterea obstruciei cilor aeriene.

La pacientul incontient se efectuez evaluarea respiraiei dup eliberarea
cii aeriene folosind formula: Privete, Ascult, Simte adic:
-privete expansiunea toracelui,
-ascult zgomotele respiratorii,
-simte fluxul de aer al respiraiei.
Dac nu se detecteaz nici una dinte cele de mai sus se concluzioneaz c
pacientul nu respir.
28
La pacientul care respir cu dificultate se pot decela semnele obstruciei
incomplete de ci aeriene, care n lipsa unei intervenii rapide i eficiente se poate
transforma n obstrucie complet. Semnele obstruciei incomplete pot fi:
-Starea de incontien,
-Imposibilitate de a vorbi,
-Retracie sternal, costal, subcostal,
-Flux prin cile aeriene sczut sau inexistent,
-Cianoz sau coloraie gri a tegumentului,
-Respiraie zgomotoas cu sunete supraadugate,
-Stridor.
Managementul de baz al cii aeriene se face prin manevrele simple deja

prezentate n capitolul dedicat resuscitrii cardiopulmonare:
-Hiperextensia capului i ridicarea mandibulei cu o palm pe frunte i dou
degete ridicnd mandibula.
Manevra nu se va efectua n caz de suspiciune de leziune de
coloan vertebral cervical.
-Subluxaia mandibulei se efectueaz n cazurile cu suspiciune de traum cu
leziune spinal. Mandibula este deplasat anterior cu cele patru degete de la
ambele mini plasate la nivelul gonionului, iar cu policele plasate pe menton
se deschide cavitatea bucal. Subluxaia mandibulei se asociaz cu stabilizarea
n linie a capului i gtului.
-ndeprtarea corpilor strini orofaringieni cu pensa Magill.
-ntotdeauna se va administra oxigen n paralel cu manevrele de management
al cilor aeriene.
Adjuvanii cilor aeriene sunt reprezentai prin:

Calea orofaringian, denumit pipa Guedel (fig.4.1) este un dispozitiv
medical din plastic care se introduce n cavitatea bucal a pacientului ntre
limb i palatul dur, avnd rolul de a preveni cderea bazei limbii la
pacientul incontient i obstrucia cilor aeriene.
Pipa Guedel nu va fi utilizat la pacienii contieni deoarece poate
determina apariia vrsturilor sau a laringospasmului.
Fig 4.1. Pipe Guedel de diverse dimensiuni.

Tehnica de inserie a pipei Guedel:
-se determin dimensiunea adecvat a pipei msurnd distana de la comisura
bucal la unghiul mandibulei;
- se deschide gura pacientului i se evalueaz existena unor corpi strini, care
trebuie extrai;
- se introduce pipa n cavitatea bucal, orientat cu concavitatea n sus pn la
jumtatea cavitii bucale i se rotete cu 180 grade;
29
-se evalueaz corectitudinea plasrii pipei prin manevra privete, ascult i
simte.
Se utilizeaz i la pacientul ventilat pe masc i balon pentru a preveni
cderea bazei limbii i chiar la pacientul intubat oro-traheal pentru a preveni
micarea sondei.
Calea nazofaringian este reprezentat de tubul nasofaringian care se

introduce pe una dintre narine pn la nivelul faringelui. Este indicat mai
ales n situaiile de trismus sau leziuni oro-maxilo-faciale, dar nu se
utilizeaz n fracturile medio-faciale i la pacienii cu tulburri de
coagulare.
Tehnica de inserie a tubului nasofaringian:

-se verific libertatea narinei drepte a victimei, care se recomand a se utiliza
pentru inserie;
-se lubrefiaz tubul;
-se introduce la nivelul narinei printr-o micare de rotaie pn la nivelul
faringelui, posterior de limb;
-se evalueaz corectitudinea plasrii pipei prin manevra privete, ascult i
simte.
Oxigenul.
Oxigenul este absolut necesar n cursul resuscitrii, iar concentraia
acestuia ar trebui s fie ct mai aproape de 100 %. Modalitile de administrare
pot fi: pe masc facial sau canul nazal sau cu ajutorul unei mti cu rezervor
fr reinhalare.
Mod de administrare a oxigenului Concentraie de O2
Canul nazal (2 6 l/min) 24 44 %

Masc facial (6 10 l/min) 40 60 %
Masc facial cu rezervor de O2 (10 15 l/min) 60 98 %
Aspiraia orofaringelui i a nazofaringelui.

n cazul n care n cavitatea bucal sau cile aeriene superioare se afl
secreii sau fluide de tipul lichidului de vrstur sau sngelui este absolut
necesar aspirarea acestora cu ajutorul unui cateter rigid Yankauer sau a unei
sonde de aspiraie conectate la un aspirator.
Ventilaia.
30
Asigurarea mecanicii ventilatorii este extrem de important i necesar
pentru toi pacienii la care ventilaia spontan este inadecvat sau inexistent.
Aceasta se poate realiza fr nici un dispozitiv, prin metoda gur la gur (care nu
este acceptabil n toate situaiile sau predispune la riscul transmiterii unor ageni
patogeni de tipul SARS sau TB) sau utiliznd dispozitive de ventilaie:
-Ventilaia gur la masc utilizeaz o masc de buzunar prevzut cu o valv
unidirecional ce conduce aerul expirat de pacient departe de resuscitator. Masca
este de obicei transparent permind vizualizarea exteriorizrii secreiilor sau
sngelui la nivelul gurii i curirea lor rapid. Acest tip de masc se fixeaz pe
relieful facial cu ambele mini i se poate utiliza n cursul resucitrii dac exist
doi salvatori.
-Ventilaia pe masc i balon se realizeaz cu ajutorul unei mti faciale i a
unui balon autogonflabil. Concentraia de oxigen obinut prin ventilaia pe masc
i balon conectat la o surs de oxigen atinge 45 %, iar n cazul n care se utilizeaz
un balon cu rezervor (fig. 4.2), concentraia poate depi 85 %. Ventilaia cu
masc i balon se poate efectua de ctre o singur persoan cu formarea necesar
astfel nct s menin etaneitatea mtii pe faa victimei sau dou persoane,
dintre care una fixeaz facial masca cu ambele mini i menine poziia deschis a
cilor aeriene i cealalt ventileaz cu ambele mini.
Fig . 4.2. Masca balon rezervor.
Toate metodele de ventilaie ce utilizeaz masca ca interfa cu pacientul

au numeroase riscuri: riscul de hiperinflaie gastric urmat de vrstur, riscul de
hipoventilaie dac nu se menine adecvat etaneitatea mtii sau deschiderea
cilor aeriene sau apare obstrucia cilor aeriene de diverse cauze (de ex.
laringospasmul).
Aceste inconveniente pot fi parial sau total evitate dac se utilizeaz ca
interfa pentru pacient alte dispozitive ce necesit o formare specific pentru
utilizarea lor: masca laringian, combitubul i intubaia traheal.
Intubaia traheal reprezint cea mai sigur metod de protezare a cii aeriene i
realizare a ventilaiei mecanice la pacientul aflat n stop cardiorespirator. Totui
ea necesit o formare specific i experien pentru a fi practicat n condiii
critice, incidena complicaiilor de tipul intubaiei esofagiene nerecunoscute fiind
raportat ntre 6-14 % (2)(3). Alternativele sunt reprezentate de masca laringian
i combitubul care se pot conecta la balonul de ventilaie racordat la sursa de
oxigen.
Masca laringian (fig.4.3) este alctuit dintr-un tub cu diametrul de 8-10 mm

continuat cu o masc gonflabil ce se fixeaz la nivel laringeal.
31
Inseria mtii laringiene (fig. 4.4) se realizeaz cu balonul dezumflat,
fr ajutorul laringoscopului pn la nivelul laringelui, dupa care se umfl
balonaul care realizeaz fixarea mtii i ventilaia prin orificiile mtii.
Fig. 4.4. Inseria mtii laringiene.
Avantaje:
Se introduce repede i uor, comparativ cu sonda de intubaie traheal;
Mrimi variate;
Ventilaie mai eficient dect cu masca facial i balonul;
Nu este necesar utilizarea laringoscopiei;
Poate fi utilizat n resuscitare de ctre personalul cu pregtire medie i
paramedici (1).
Dezavantaje:
Nu prezint garanie absolut mpotriva aspiraiei lichidului de vrstur;
Nu se recomand n cazul n care este nevoie de o presiune mare de
ventilaie;
Cile aeriene nu pot fi aspirate (4).
Combitubul (fig. 4.5) este un tub cu dublu lumen care se introduce orb la
nivelul cavitii bucale putnd ptrunde n esofag sau n trahee. Tubul traheal este
liber la captul distal, n timp ce cel esofagian este obstruat, dar are cteva orificii
situate lateral, care se vor poziiona la nivelul laringelui. Combitubul are dou
balonae, unul mare situat proximal ce se va umfla n hipofaringe i unul mic
situat distal care asigur fixarea. Introducndu-se orb poate ptrunde cel mai
frecvent n esofag i ventilaia va fi asigurat prin orificiile laterale situate ntre
cele dou balonae umflate n esofag i respectiv, n hipofaringe (fig. 4.6 a). Dac
ptrunde n trahee, ventilaia se va face la nivelul captului distal liber i
combitubul va funciona similar unei sonde de intubaie traheale (fig. 4.6 b).
Fig 4.5. Combitubul.
Fig.4.6. Utilizarea Combitubului.
Avantaje:
Se introduce repede i uor;
Se evit laringoscopia;
Protejeaz mpotriva aspiraiei lichidului de vrstur;
Se poate folosi dac este nevoie de presiuni mari de ventilaie (4).
32
Dezavantaje:
Exist doar dou mrimi;
Pericol de ventilaie prin lumen greit;
Pericol de distrugere a balonaelor la introducere n cavitatea bucal;
Traum la introducere;
Este un dispozitiv de unic folosin.
Intubaia traheal este considerat cea mai sigur metod de a asigura cile
aeriene i de a realiza ventilaia mecanic att n cazul unui pacient aflat n stop
cardiorespirator ct i n alte situaii care necesit suport ventilator. Avantajele
intubaiei traheale fa de ventilaia cu masc i balon sunt reprezentate de (2):
-meninerea deschis a cii aeriene;
- protecia fa de aspiraia lichidului de vrstur;
- posibilitatea de aspiraie a secreiilor traheale pe sonda de intubaie;
- realizarea unui volum tidal adecvat fr ntreruperea compresiilor toracice;
- eliberarea unei mini a unuia dintre resuscitatori pentru a face alte manopere;
- posibilitatea administrrii unor medicamente pe calea endotraheal.
Intubaia traheal se poate realiza n dou moduri: intubaia orotraheal i

nasotraheal.
Intubaia orotraheal este preferabil la:
Pacienii apneici;
n cazul fracturilor medio-faciale;
Pacienii cunoscui cu coagulopatii.
Intubaia nazotraheal se efectueaz la:
Pacienii cu respiraie spontan pstrat, deci nu n stop
cardiorespirator;
Pacienii cu gt scurt i gros.
Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienii cu suspiciune de leziune de
coloan vertebral cervical cu condiia ca gtul s fie imobilizat.
Pregtirea intubaiei traheale necesit:
Aspirator pregtit i funcional;
Sond rigid Yankauer;
Sond de aspiraie flexibil;
Pensa Magill pentru extragerea corpilor strini;
Alegerea unei sonde (canule) de intubaie de dimensiuni potrivite
pacientului (7; 7,5; 8 - la adult) i pregtirea nc a uneia sau dou sonde,
una mai mic i una mai mare cu 0,5 mm dect cea aleas iniial pentru
intubaie;
Pregtirea i verificarea unui mandren, stetoscop i a unei seringi de 10
ml;
Verificarea echipamentului, n special a laringoscopului (fig. 4.7):
Becul laringoscopului, balonaul canulei de intubaie;
33
Pregtirea balonului de ventilaie cu masc i rezervor legat la o surs de
oxigen;
Dac intubaia se realizeaz n alte situaii dect stopul cardiorespirator
este necesar pregtirea medicaiei i.v. pentru sedarea i eventual relaxarea
muscular a pacientului.
Fig. 4.7. Laringoscop cu lame curbe i drepte de mrimi diferite.
Etapele intubaiei endotraheale:

Pregtirea echipamentului menionat anterior;
Preoxigenare cu masc i balon, cu oxigen, aproximativ 30 secunde;
Administrarea medicaiei - dac este cazul;
Intubaia endotraheal cu realizarea presiunii cricoidiene (manevra
Sellick) i umflarea balonaului sondei de intubaie (realizarea intubaiei
nu trebuie s dureze mai mult de 30 sec);
ncetarea manevrei Sellick;
Ventilaia pe balon;
Auscultaia toracelui n cel puin 5 puncte pentru verificarea corectitudinii
intubaiei;
Plasarea capnografului pentru monitorizarea concentraiei CO2 n aerul
expirat;
Fixarea canulei de intubaie;
Radiografie toracic pentru verificarea poziiei canulei - dac este posibil.
Complicaiile intubaiei endotraheale (4):

Intubaia esofagian determin decesul pacientului dac nu este
recunoscut la timp;
Intubaia unei bronhii determin atelectazia plmnului contralateral;
Pneumotoracele;
Hemoragia orofaringian;
Leziuni de corzi vocale;
Fracturi dentare fragmentele dentare pot fi aspirate n cile aeriene
inferioare;
Vrsturi aspiraie bronic;
Deplasarea unei leziuni cervicale instabile;
Leziuni de pri moi (limb, trahee).
Alte tehnici avansate de management al cii aeriene indicate n situaii de
urgen sunt reprezentate de critotirostomia cu ac sau cea chirurgical.
Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu ac).

Indicaii:
Imposibilitatea efecturii intubaiei oro- sau nazotraheale;
Obstrucia cilor aeriene superioare prin edem, spasm sau corpi strini
(deasupra nivelului corzilor vocale).
34
Tehnica cricotirostomiei cu ac (4):
Se dezinfecteaz zona membranei cricotiroidiene cu iod sau alcool dac
starea pacientului permite;
Se introduce un ac de 14 gauge perfornd membrana cricotiroidian (se
poate utiliza i un cateter i.v.);
Fixarea acului i oxigenare, care va putea fi utilizat un timp limitat;
Se va insufla oxigen timp de o secund dup care se va lsa aerul din
plmni s ias timp de 3-4 secunde, dup care se va repeta ciclul;
Se poate ataa o sering de 2,5 ml la care se monteaz un adaptor de sond
de intubaie urmat de ventilarea pacientului cu un balon;
Se va pregti pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgical, care
permite o ventilaie mai eficient i trecerea la intubaie retrograd sau
traheostomie ntr-un timp ulterior.
Ventilaia mecanic pe timpul resuscitrii se poate realiza i cu ajutorul

ventilatorului mecanic dup ce pacientul a fost intubat i s-a verificat
corectitudinea intubaiei, continundu-se celelalte manevre de resuscitare. Acest
tehnic impune ns o pregtire de specialitate i cunotine de mecanic a
ventilaiei n vederea obinerii unui oxigenri adecvate n timpul i
post-resuscitare.
BIBLIOGRAFIE
Cerebral la Adult - Note de Curs. Editura Alpha MDN, Bucureti, 2006.
Resuscitation (2005) 67, S39-S86.
3.Jones JH, Murphy MP, Dickson RL et al. Emergency physician - verified
out-of-hospital intubation: miss rate by paramedics. Acad Emerg Med 2004; 11:
707-9.
4. Curs REMSSY - Programul Romno-Elveian REMSSy, 2006-2007.
5. Hoekstra JW. Handbook of Cardiovascular Emergencies. Second Edition
Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
5. Suportul Vital Avansat
Resuscitarea avansat sau Suportul vital avansat necesit intervenia unei

echipe formate n resuscitare i dotate cu echipamentele i medicamentele
35
necesare. Ritmurile cardiace care apar n stopul cardiorespirator se pot mpri n
dou grupe mari:
1. fibrilaia ventricular sau tahicardia ventricular fr puls i
2. alte ritmuri definite ca nonFV/non TV sau ritmuri neocabile i care
includ n fapt asistola i activitatea electric fr puls.
Concluzia practic care rezult din aceast mprire este utilizarea
defibrilrii n cazul FV/TV fr puls i lipsa ei de indicaie n asistol i activitatea
electric fr puls (AEP). Celelalte manevre de resuscitare pentru meninerea
funciilor vitale, respectiv compresiile toracice externe, managementul cilor
aeriene i ventilaia, accesul intravenos, administrarea de adrenalin i
identificarea i tratamentul cauzelor care au determinat apariia SCR sunt valabile
i se utilizeaz n ambele situaii de SCR (1).
Stopul Cardiac
Lovitura precordial dac este cazul
Algoritmul BLS dac este cazul
Conectarea Monitorului Defibrilatorului
Determinai
ritmul
FV/TV +/- Verificai pulsul

Non-FV/TV
n timpul RCP
Defibrilai 360J monofazic Corectai cauzele reversibile
Verificai electrozii, poziia padelelor i
150 -360J bifazic a contactului
Asigurai calea aerian i accesul i.v.
dac este necesar Administrai adrenalina la fiecare 3 min
Luai n considerare i:
amiodarona, atropina, magneziu, ageni
RCP 2 min alcalini
RCP 2 min*
*Cauze potenial reversibile:

Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/hiperkalemia i dezechilibrele metabolice
Hipotermia
Pneumotoraxul
Tamponada cardiac
Toxice
Tromboz coronarian/ pulmonar
Fig. 5.1. Algoritmul resuscitrii cardiopulmonare avansate.

Algoritmul de resuscitare cardiorespiratorie avansat (1) este prezentat n
figura 5.1 i n continuare vom ncerca o prezentare n detaliu a succesiunii
etapelor de resuscitare cardiorespiratorie avansat, care presupune existena
echipei de resuscitare instruit i antrenat, avnd toat dotarea tehnic i
medicaia necesar.
36
Stopul cardiorespirator prin fibrilaie ventricular/tahicardie ventricular
fr puls (fig. 5.2 i 5.3)
La aduli cel mai frecvent ritm al stopului este fibrilaia ventricular, care
urmeaz de obicei unei tahicardii ventriculare sau supraventriculare (6). n cazul
identificrii FV ansa de reuit a resuscitrii este cea mai mare (comparativ cu
celelalte situaii de stop), ea fiind maxim n primul minut i scznd cu 7-10 % n
fiecare minut dac nu se ncepe resuscitarea corect i aritmia persist. Pn la
sosirea echipei de resucitare i a echipamentelor necesare resuscitrii avansate (n
primul rnd a defibrilatorului) se pot iniia manevrele de resuscitare de baz
(BLS) care sunt aceleai indiferent de tipul stopului: -verificarea strii de
contien (dup asigurarea securitii salvatorului i victimei), -eliberarea cilor
aeriene, -evaluarea respiraiei, -apel de urgen, -nceperea compresiilor toracice
externe i -efectuarea a 30 de compresiuni i 2 ventilaii timp de 2 min.
Tratamentul etiologic n cazul FV este defibrilarea, dar eficiena defibrilrii s-a
dovedit crescut dac n stopul cardiac neasistat ocul electric extern se aplic
dup dou minute de resuscitare de baz. Scopul RCP 30:2 este de a realiza o
circulaie bazal i un minim transport de oxigen la nivelul cordului i creierului -
este situaia stopului instalat n prespital n care nu se cunoate intervalul de timp
de la producerea stopului pn la nceperea manevrelor de resuscitare. n
momentul n care un defibrilator este disponibil se vor plasa padelele sau
electrozii autoadezivi subclavicular drept i apexian i se va putea identifica pe
monitor prezena FV/TV fr puls. n acest caz se va aplica un singur oc electric
extern, care reprezint singurul tratament dovedit a fi eficient n situaia de stop
prin FV/TV fr puls, cu energie de 360 J pentru un defibrilator monofazic sau
150-360 J pentru un defibrilator bifazic. Imediat dup aplicarea primului oc se
continu cu compresiuni toracice i ventilaii n raport de 30:2 timp de 2 minute
indiferent de aspectul ritmului de pe monitor, n afara situaiei de revenire a
circulaiei spontane. Dup 2 min de RCP dac FV/TV fr puls persist se va
administra al doilea oc. Energia este aceeai pentru fiecare oc electric extern,
respectiv 360 J n cazul defibrilatorului monofazic i 150-360 J dac se utilizeaz
defibrilatorul bifazic.
Fig. 5.2. Fibrilaie ventricular
37
Fig. 5.4. Poziia padelelor pentru defibrilare (6).
Dac FV/TV fr puls persist i dup cel de-al doilea oc se continu

manevrele de resuscitare timp de 2 min, se administreaz adrenalin 1 mg i.v.,
apoi se efectueaz al treilea oc electric. Administrarea de adrenalin 1 mg i.v. la
3-5 min va continua att timp ct pacientul se afl n stop cardiorespirator. Dup
cel de-al treilea oc se vor administra antiaritmice i se vor continua manevrele de
resuscitare pn la modificarea aspectului de pe monitor. Dac se va obine pe
monitor un ritm compatibil cu prezena pulsului se va verifica prezena pulsului la
carotid. Dac acesta nu este prezent se va continua resuscitarea conform
protocolului nonFV/TV fr puls, iar dac reapar pulsul i semnele de via
(micri, tuse, respiraii normale) se vor opri manevrele de resuscitare i se va
continua cu terapia postresuscitare.
Lovitura precordial. Dac pacientul la care apare stopul cardio-respirator

este un pacient asistat medical i deja monitorizat, n cazul apariiei FV/TV fr
puls se poate aplica rapid o lovitur precordial, pn la sosirea defibrilatorului.
Lovitura precordial aplicat cu pumnul de la o nlime de aproximativ 20 cm are
rolul unei defibrilri cu o energie de 30-40 J, care poate fi suficient pentru
conversia unei FV la debut ntr-un ritm cardiac cu puls, dac este aplicat n 10
sec. de la apariia SCR.
Algoritmul defibrilrii. n momentul conectrii pacientului fr puls la

monitor-defibrilator, dac se identific prezena FV/TV pe monitor se va lua
decizia aplicrii ocului electric extern asincron cu energie de 360 J. Dac se
utilizeaz un defibrilator bifazic energia va fi mai redus i anume 150 J. Dac
FV/TV fr puls persist dup 360 J se va efectua timp de 2 minute resuscitare,
respectiv compresii toracice i ventilaii mecanice (30:2), dup care se va repeta
defibrilarea cu 360 J (sau energie bifazic echivalent). Nu exist un numr
maxim de ocuri electrice care pot fi aplicate n cursul unei resuscitri,
defibrilarea fiind utilizat att timp ct pe monitor persist FV/TV fr puls. Se va
renuna la defibrilare doar n momentul n care pe monitor apare un ritm cu
complexe QRS, situaie n care se va trece fie la un alt protocol de resuscitare
dac pacientul nu are n continuare puls, fie se instaleaz un ritm cu puls care
necesit ntreruperea resuscitrii, reevaluarea pacientului i continuarea
tratamentului postresuscitare.
Defibrilarea se poate efectua cu defibrilatorul manual care necesit
recunoaterea i interpretarea ritmurilor de ctre operator care trebuie s fie medic
sau cu defibrilatorul automat sau semiautomat care are capacitatea de a recunoate
singur un ritm cardiac ce necesit oc electric i care ia singur decizia defibrilrii
unui pacient putnd fi utilizat de un operator cu o pregtire de baz pentru
utilizarea aparatului (paramedic, asistent medical, echipe de prim ajutor).
Aa cum am precizat, elementul esenial n protocolul de resuscitare
pentru FV/TV fr puls este defibrilarea, dar pentru meninerea viabilitii
38
miocardului i a creierului se efectueaz secvene de resuscitare, respectiv
compresii toracice externe-ventilaii (30:2) pn la efectuarea intubaiei
orotraheale care va permite ventilaia cu aproximativ 10-12 respiraii/min i
compresii toracice externe ntr-un ritm de 100/min.
Managementul cilor aeriene i ventilaia. Managementul cilor aeriene

ale pacientului se efectueaz n scopul asigurrii i meninerii libertii cilor
aeriene i realizrii ventilaiei mecanice. Cea mai bun metod este intubaia
orotraheal i ventilaia cu oxigen 100 % pe sonda de intubaie fie cu balon cu
rezervor i oxigen, fie cu ajutorul unui aparat de ventilaie mecanic. Intubaia
orotraheal trebuie efectuat de ctre o persoan avnd pregtirea i experiena
necesar unei manevre invazive. Tentativa de intubaie orotraheal nu trebuie s
depeasc 30 de secunde i dac este posibil s se efectueze fr ntreruperea
compresiunilor toracice. Dac nu exist posibilitatea intubaiei orotraheale se pot
utiliza metode alternative, respectiv inseria unei mti laringiene sau a
Combitubului cu dublu lumen (traheal i esofagian). Aceste dispozitive a cror
utilizare este accesibil oricrui medic instruit ofer posibilitatea ventilaiei cu
O2 100 %, dar n lipsa lor se poate utiliza i ventilaia noninvaziv doar cu masc
i balon cu rezervor, care permite administrarea de O2 peste 90 % dac este corect
utilizat (ns cu riscul hiperinflaiei stomacului). Dup securizarea cii aeriene
prin una din aceste metode, compresiunile toracice se vor efectua fr ntrerupere,
cu o frecven de 100/min, iar ventilaiile vor avea o frecven de 10/min.
n cadrul evalurii secundare se va confirma corectitudinea plasrii sondei
de intubaie orotraheale n calea aerian prin una din urmtoarele metode:
- vizualizarea direct a trecerii sondei printre corzile vocale;
- ventilaia mecanic i utilizarea detectorului de CO2 de la sfritul expirului
(end-tidal CO2) care ataat la sonda de intubaie i va modifica culoarea n
prezena CO2 expirat din calea aerian;
- ascultarea murmurului vezicular n 5 puncte (toracic bilateral anterior i n axil,
precum i n epigastru, unde nu trebuie s se aud intrarea aerului);
- utilizarea detectorului esofagian de CO2.
Manevrele de securizare a cii aeriene i asigurarea ventilaiei cu O2 100 % sunt
obligatorii n toate situaiile de stop cardiorespirator (FV i nonFV), asigurarea
mecanicii respiratorii i a oxigenrii esuturilor fiind la fel de important ca
restabilirea activitii cardiace.
Accesul intravenos i administrarea medicaiei. n cursul resuscitrii este

necesar stabilirea accesului intravenos n scopul administrrii de fluide i a
medicaiei necesare n resuscitare. n mod obinuit se indic canularea unei vene
periferice (care este sigur i rapid) la pacientul aflat n stop cardiorespirator. n
unele situaii este indicat abordul venos central, fie pentru c medicaia pe care o
administrm este iritant pentru o ven periferic, fie pentru c abordul periferic
nu este realizat. Totui cateterismul unei vene centrale (jugular intern, subclavie
sau femural) este o manevr dificil n condiiile n care se efectueaz n paralel
39
cu manevrele de resuscitare la pacientul aflat n stop cardio-respirator.
Medicamentele administrate pe o ven periferic vor fi urmate de un flush de 20
ml de fluid, de obicei ser fiziologic dintr-o perfuzie montat n timpul resuscitrii,
fluid care are rolul de a facilita ajungerea medicaiei la nivelul circulaiei centrale.
Accesul intraosos (fig. 5.5). Dac nu este posibil accesul venos periferic n
cursul resuscitrii se poate ncerca abordul intraosos pentru administrarea de
fluide i medicamente. Metoda este indicat mai ales la copilul aflat n stop
cardiac, dar exist studii care demonstreaz utilitatea acestei ci i la pacientul
adult (16).
Fig. 5.5. Accesul intraosos la copil.
Calea endotraheal. n situaia n care un se poate obine nici accesul

venos, nici un acces intraosos, unele medicamente indicate n resuscitare se pot
administra pe cale endotraheal. Adrenalina se poate administra pe sonda de
intubaie traheal n doz de 3 mg urmat de 10 ml de ser fiziologic. Alte
medicamente care se pot administra pe sonda de intubaie sunt atropina, xilina,
naloxonul i chiar bezodiazepinele.
Adrenalina se va administra la pacientul cu FV/TV fr puls la fiecare

3-5 minute. Ea se administreaz intravenos direct n doz de 1 mg sau pe sonda de
intubaie orotraheal n doz de 2-3 mg, urmat de 5-10 ml de ser fiziologic i
dou ventilaii care s permit distribuia medicamentului la nivelul cilor aeriene
i absorbia n circulaia pulmonar. Administrarea adrenalinei se efectueaz dup
cel de-al doilea oc electric n cazul FV/TV fr puls, fr a se opri manevrele de
resuscitare.
Rolul adrenalinei n resuscitare este legat de efectul pe receptorii adrenergici, n
primul rnd pe receptorii alfa care determin vasoconstricie i creterea presiunii
de perfuzie la nivel cerebral i miocardic, dar i pe receptorii beta de la nivelul
miocardului crescnd fora de contracie a cordului.
Existent n ghidurile de resuscitare din 2000, ca alternativ la prima doz de
adrenalin n protocolul de FV/TV fr puls, vasopresina nu se mai regsete n
actualele protocoale de resuscitare - ERC 2005.
40
Antiaritmice. Nici un antiaritmic nu i-a dovedit clar beneficiul clinic n
situaia de FV/TV fr puls prin mbuntirea ratei de supravieuire. Totui
amiodarona este o indicaie de clas IIb care n anumite studii s-a artat benefic
n tratamentul FV/TV fr puls refractara la defibrilare . Ea se administrez dup
al treilea oc n cazul fibrilaiei ventriculare/tahicardiei ventriculare fr puls.
Doza de amiodaron este de 300 mg i.v. direct n bolus diluat n 20 ml soluie de
glucoz 5 %.
Administrarea de amiodaron nu trebuie s ntrzie nici un moment efectuarea
defibrilrii la fiecare 2 minute, deoarece acesta este de fapt tratamentul
etiopatogenic al FV/TV fr puls.
Un alt antiaritmic care poate fi utilizat este xilina (indicaie de clas nedeterminat
datorit efectelor sale adverse), care se administreaz n bolus de 1mg/kgc, care se
poate repeta dup 3-5 minute, urmat apoi de o perfuzie cu 1-2 mg/min pn la
doza maxim cumulat n 24 h de 3 mg/kgc. Xilina nu se va administra niciodat
mpreun sau dup amiodaron, indicaia fiind de administrare a unui singur
antiaritmic.
Se mai poate utiliza procainamida n doz de 30 mg/min i.v, pn la doza maxim
total de 17 mg/kgc (4).
Determinarea
ritmului
+/- Verificarea pulsului
FV/TV
Defibrilai 360 J
dac este nevoie
RCP 2 min
Fig. 5.6. Protocol FV/TV fr puls.
Magneziul se va administra n cazul n care FV refractar este nsoit de

hipomagnezemie. Doza care se administreaz este de 8 mmol, adic 4 ml din
soluia de 50 % sau 2 g (1).
41
Agenii alcalinizani, respectiv bicarbonatul de sodiu este indicat a se
administra dac ph-ul sngelui arterial este sub 7,1 i/sau dac stopul cardio-
respirator are drept cauz hiperpotasemia sau intoxicaia cu antidepresive
triciclice (1)(6). Doza de bicarbonat este de 50 mmol din soluia de 8,4 %. Un
efect secundar al administrrii de bicarbonat este generarea de CO2, care poate
agrava acidoza intracelular. De aceea se recomand creterea parametrilor de
ventilaie pentru mbuntirea oxigenrii i eliminarea CO2 n exces.
Ciclul de resuscitare se reia i se repet att timp ct pacientul rmne n
FV/TV fr puls. Durata resuscitrii n cazul FV/TV fr puls poate fi prelungit
n funcie de situaia clinic i se poate obine succesul resuscitrii chiar dup mai
mult de 30 de minute de resuscitare.
Stopul cardiorespirator Non FV/TV fr puls (fig. 5.8).

Situaia de Non FV/TV fr puls nglobeaz protocoalele pentru asistol i
activitate electric fr puls (AEP), care nu necesit defibrilare. Succesul
resuscitrii n acest caz este relativ redus n lipsa unei cauze reversibile, care poate
fi identificat i tratat eficient.
Dac asistola sau DEM se confirm (fie dup un episod de FV/TV fr
puls, fie din primul moment al monitorizrii pacientului) protocolul de resuscitare
se va baza pe efectuarea compresiilor toracice i ventilaiei (30:2) i administrarea
medicaiei.
Asistola (fig. 5.7)
Fig. 5.7. Asistola (colecia personal).
n cazul n care stopul cardiorespirator are drept ritm asistola este

important confirmarea diagnosticului pe traseul de monitor. n acest scop se
verific:
-contactul ferm al electrozilor cu pacientul,
-conexiunile cablurilor monitorului,
-aspectul traseului n mai multe derivaii (DI, DII, DIII),
- amplitudinea complexelor QRS.
Aceast verificare este important pentru a nu se eluda o eventual
fibrilaie ventricular (mai ales cu unde mici) care ar necesita defibrilare. n cazul
incertitudinii diagnosticului de asistol se va administra un oc electric deoarece
rata de success a defibrilrii pentru FV este mai important dect riscul de a aplica
un oc electric lipsit de beneficiu pe un cord aflat n asistol.
Protocolul de resuscitare n asistol se bazeaz pe secvena de compresii
toracice i ventilaie 30:2, cu securizarea cilor aeriene prin intubaie orotraheal
i administrarea de medicaie intravenoas. Se va administra adrenalin 1 mg i.v.
la fiecare 3 minute sau 2-3 mg pe sonda de intubaie. Dup prima doz de
42
adrenalin se va administra atropin 3 mg i.v. sau 6 mg pe sonda de intubaie,
aceast doz realiznd blocad vagal total.
n cazul asistolei n care exist pe monitor unde P de stimulare electric
atrial, se indic pacing-ul extern transcutanat care realizeaz o stimulare electric
a cordului cu o frecven prestabilit (de obicei 70/min) i o intensitate care
variaz de la pacient la pacient ce trebuie tatonat n cursul resuscitrii. Pn la
pregtirea pacing-ului transcutanat sau n lipsa acestuia se poate utiliza pacing-ul
manual prin lovitura cu pumnul la nivelul sternului, care are valoarea unui pacing
extern dac se realizeaz cu for suficient i frecven de 70/min.
n concluzie, n cazul asistolei secvena de resuscitare se bazeaz pe
administrarea de adrenalin 1 mg la fiecare 3 minute, atropin n doz unic de 3
mg i compresii toracice i ventilaii 30:2. Ciclurile de resuscitare se repet pn la
revenirea activitii cardiace mecanice i electrice sau pn la declararea
insuccesului manevrelor de resuscitare.
Determinai
ritmul
+/- Verificai pulsul
Non-FV/TV
RCP 2 min*
Fig. 5.8. Protocol de resuscitare n situaia Non-FV/TV.
Activitatea electric fr puls AEP (fig. 5.9)

n aceast situaie de stop cardiorespirator n care exist activitate electric
a cordului fr activitate mecanic, succesul resuscitrii este bazat pe identificarea
i tratarea unei cauze reversibile care a determinat apariia stopului. Protocolul n
AEP cuprinde RCP (ventilaie mecanic i compresii toracice 30:2) timp de 2 min
i administrarea de adrenalin 1 mg la fiecare 3 minute, n paralel cu tratamentul
etiologic. Dac ritmul de pe monitor este bradicardic (< 60/min) se va administra
atropin n doz unic de 3 mg i.v.
Fig. 5.9. Bradicardie sinusal (care poate apare n AEP)
43
n orice situaie de activitate electric fr puls succesul resuscitrii este
asigurat de identificarea rapid a cauzei i de tratarea acestei n urgen, n paralel
cu manevrele de resuscitare. Protocolul de resuscitare n AEP este acelai
indiferent de cauz dar la fiecare ciclu de resuscitare trebuie s ne gndim i s
excludem dou din cele zece cauze. Nu exist posibilitarea i nici timpul de a
efectua explorri paraclinice complete (mai ales n prespital), explorri care s ne
ofere un diagnostic cert al cauzei i nici posibilitatea unui tratament complet
uneori pentru c pacientul are nevoie permanent de compresii toracice externe i
ventilaie mecanic. Pot exista ns informaii care s ne orienteze asupra cauzei
atunci cnd exist date despre istoricul pacientului, cnd este interpretat corect
traseul ecg de monitorizare sau este posibil obinerea n cteva minute a unor
date de laborator.
Cauzele potenial reversibile sunt reunite ntr-o formul memotehnic ce

cuprinde 4 H i 4T (4):
-Hipovolemia este datorat cel mai frecvent unei sngerri masive
(posttraumatic, hemoragie digestiv, ruptur de anevrism aortic etc.) sau unui
abdomen acut chirurgical. n cazul unui pacient n stop cardiorespirator orientarea
spre aceast etiologie este dat de istoric, de aspectul colabat al venelor gtului i
traseul de monitorizare care indic o frecven cardiac crescut, n contextul unor
complexe QRS nguste.Tratamentul n urgen impune administrarea rapid de
fluide intravascular (cristaloide, coloide, snge) i efectuarea ct mai rapid a
interveniei chirurgicale, dac este posibil (13).
-Hipoxia apare n aproape toate situaiile de stop cardiorespirator, sugestive
pentru aceast unic etiologie a AEP fiind: cianoza pacientului, nc din primele
momente ale instalrii stopului cardiorespirator, istoricul de obstrucie a cilor
aeriene i frecvena cardiac sczut, constatat pe monitor. Se trateaz prin
managementul adecvat al cilor aeriene i ventilaia cu oxigen 100 % (vezi
capitolul I.4). Este extrem de important dezobstrucia cii aeriene, precum i
verificarea corectitudinii intubaiei orotraheale.
-Hiper/hipopotasemia este sugerat de anamneza pacientului, de explorrile
paraclinice de urgen (biochimie sau aspect ecg).
n cazul hiperkalemiei, etiologia este indicat de antecedentele de insuficien
renal, diabet zaharat, dializ sau utilizarea anumitor medicamente, precum i de
aspectul traseului electrocardiografic care indic unde T nalte i ascuite, unde P
aplatizate i lrgirea complexului QRS. Rezolvarea terapeutic a cauzei AEP
presupune administrarea bicarbonatului de sodiu, a soluiilor de glucoz
tamponat cu insulin, a clorurii de calciu, a rinilor schimbtoare de ioni de tip
Kexalat sau, dac este posibil, efectuarea dializei n paralel cu continuarea
manevrelor de resuscitare. Administrarea de clorur de calciu intravenos este
indicat n situaiile de stop cardiac datorat hiperpotasemiei, hipocalcemiei i
intoxicaiei cu blocante ale canalelor de calciu. Dac kiperkalemia ce determin
44
stopul cardiac este rezultatul unei insuficiene renale care impune chiar utilizarea
dializei n cursul resuscitrii.
Orientarea spre hipokalemie, drept cauz a AEP este dat de asemenea de
istoricul pacientului, atunci cnd se poate identifica un tratament cu diuretice sau
alte pierderi anormale de potasiu ( vrsturi, diaree), precum i de aspectul
traseului de monitorizare electrocardiografic cu unde T aplatizate i unde U
proeminente, alungirea intervalului QT sau apectul de tahicardie cu complexe
largi. Pentru corectarea hipokalemiei n paralel cu msurile de resuscitare se va
administra soluie de KCl 7,4 % i.v. i magneziu.
-Hipotermia este diagnosticat prin msurarea temperaturii centrale, esofagiene,
rectale sau vezicale (< 35 C) la pacieni expui la frig sau accidente prin imersie
n ap rece, la care uneori se asociaz prezena undei J (Osborne) pe
electrocardiogram. Tratamentul vizeaz nclzirea pacientului prin metode de
nclzire intern i extern pn la aducerea temperaturii centrale la o valoare
peste 35 C. Nu se vor opri manevrele de resuscitare nainte de reuita nczirii
indiferent de timpul n care se va realiza aceasta, innd cont c standardul
presupune nclzirea cu 1-1,5 C pe or.
-Toracele sub tensiune (pneumotoraxul) apare n general posttraumatic, dar poate
fi i spontan. Diagnosticul este clinic, iar tratamentul trebuie instituit urgent prin
puncie-exuflaie toracic cu un ac gros de puncie introdus n spaiul II intercostal
pe linia medioclavicular, urmat de drenaj toracic. Semnele care indic existena
unui pneumotorax sufocant sunt turgescena jugularelor, deviaia traheeei, absena
pulsului la artera carotid n timpul compresiilor toracice externe i constatarea c
dup ce s-a realizat intubaia orotraheal pacientul nu poate fi ventilat eficient i
nu se ascult murmur vezicular la nivelul unui hemitorace, acolo unde exist
pneumotoraxul.
-Tamponada cardiac este dificil de diagnosticat clinic n condiiile pacientului
aflat n stop cardiorespirator. n unele situaii istoricul de traumatism toracic
nchis sau deschis ne orienteaz n aceast situaie, traseul electrocardiografic
indic un ritm tahicardic, cu complexe QRS de amplitudine redus, exist o
distensie a venelor gtului, iar n timpul compresiilor toracice nu se poate detecta
puls la artera carotid, compresiunile toracice fiind ineficiente. Gestul terapeutic
imediat este pericardiocenteza cu extragerea unei cantiti de snge din spaiul
pericardic sau toracotomie de urgen n resuscitare.
-Toxice. Ingestia voluntar sau accidental de substane toxice, droguri sau
medicamente poate fi i ea o cauz de AEP. Diagnosticul se bazeaz pe
cunoaterea istoricului pacientului (tendine autolitice sau tratament cu anumite
medicamente), pe aspectul traseului electrocardiografic i uneori pe explorri
biochimice sau toxicologice foarte rapide. Intervenia se bazeaz pe administrarea
antidotului atunci cnd el exist (anticorpi antidigitalici, flumazenil, naloxon,
atropin etc.) i pe susinerea funciilor vitale n celelalte cazuri.
- Tromboza coronarian sau pulmonar este cauz de stop cardiorespirator atunci
cnd este vorba de embolie pulmonar masiv sau un infarct miocardic acut.
Diagnosticul de tromboembolism pulmonar este sugerat de istoricul pacientului,
45
de examenul clinic n cursul resuscitrii (turgescena jugularelor), iar tratamentul
include tromboliza pe cale general sau embolectomia pe cale chirurgical.
Elementele care ar putea sugera c infarctul miocardic acut este cauz AEP sunt
istoricul pacientului, o posibil electrocardiogram 12 derivaii obinut naintea
instalrii stopului cardiorespirator sau dozarea rapid a enzimelor miocardice.
Tratamentul presupune tromboliza rapid n paralel cu msurile de resuscitare
(15).
Protocolul utilizat n cazul activitii electrice fr puls va fi urmat att
timp ct pacientul se afl n aceast situaie, schimbarea ritmului de pe monitor
necesitnd reevaluare i abordarea altui protocol de resuscitare sau iniierea
terapiei postresuscitare dac s-a obinut rentoarcerea la circulaia spontan.
n orice situaie de stop cardiorespirator, scopul interveniei bazat pe
protocoalele de resuscitare este obinerea succesului resuscitrii, situaie
certificat de apariia pulsului la carotid. Este momentul n care pacientul va fi
reevaluat din punct de vedere al strii de contien, respiraiei i circulaiei dup
care se va continua cu terapia postresuscitare, n paralel cu identificarea i tratarea
cauzei stopului cardio-respirator.
Resuscitarea cardiorespiratorie i cerebral este o aciune medical
complex ce necesit o pregtire specific a personalului medical i un
antrenament permanent al echipei de resuscitare, bazat pe cunoaterea
protocoalelor, care, la fel ca celelalte ghiduri terapeutice, necesit actualizare n
concordan cu rezultatelor studiilor clinice i consensul specialitilor.
BIBLIOGRAFIE
world. Heart 2002; 88: 119-24.
4.Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS: Emergency Medicine, A
Physicians, 2003.
4.Resuscitation - Official Journal of the European Resuscitation Council Special
Issue - International Guidelines 2000 for CPR and ECC - A Consensus on
Science.
5. Adult Basic Life Support: Provider Manual. European Resuscitation Council,
June 2000.
46
7.Adult Basic Life Support: Instructor Manual. European Resuscitation Council,
June 2000.
8.Sepulveda S, Richter Fet al. Ghid practic de medicin de urgen. Editura
Libra, 1995.
9.American Heart Association. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation
Emergency Cardiac Care. Jama, 1992.
11.The Task Force on the management of Acute Myocardial Infarction of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J; 17; 1996.
12.Student Manual - Department of Emergency Medicine. Medical College of
Georgia, 2004.
13.Craiu E, Goleanu V, sub redacia. Urgene Cardiovasculare. Editura Naional,
Bucureti, 2004. Datcu MD, Cimpoeu D. Resuscitarea cardio-respiratorie i
cerebrala, 600-621.
14.Vincent JL. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springer,
2002.
15. American Heart Association. ACLS Provider Manual, 2002.
16.Glaeser PW, Hellmich TR, Szewczuga D et al. Five-year experience in
prehospital intraosseous infusions in children and adults. Ann Emerg Med 1993;
22: 1119-24.
17. Curs REMSSY - Programul Romno-Elveian REMSSy IV, 2006-2007
7. Medicamentele resuscitrii cardiopulmonare
Exist doar cteva medicamente indicate n cursul resuscitrii

cardiopulmonare i un numr limitat de studii care demonstreaz beneficiul
acestora la pacientul n stop cardiac, precum i clasa terapeutic n care se
ncadreaz (23). Aceste medicamente se administreaz dup debutul resuscitrii
prin compresiuni toracice i ventilaii i dup aplicarea primului oc electric n
cazul FV/TV fr puls. Vom prezenta n continuare indicaiile, dozele, modul de
administrare i efectele secundare ale principalelor medicamente utilizate n
resuscitare.
1. Adrenalina
Indicaii:
47
Este primul medicament folosit n resuscitarea cardio-pulmonar de
aproximativ 40 de ani (29) pentru efectele alfa-adrenergice, cu
vasoconstricie sistemic, centralizare a circulaiei i cretere a perfuziei
coronariene i cerebrale;
Este utilizat n toate ritmurile de stop cardiac, administrat la fiecare 3-5
min;
Este medicaia de prim linie n tratamentul anafilaxiei;
Este medicamentul de linia a doua n tratamentul ocului cardiogen (23).
Doza:
Doza iniial: - 1 mg administrat i.v. la fiecare 3-5 min;
- 2-3 mg administrat prin sonda endotraheal diluat n 10
ml ser fiziologic;
Nu exist dovezi care s indice necesitatea administrrii unor doze mai
mari de adrenalin.
Diluia:
1 : 10.000 (10 ml din aceast diluie conine 1 mg de adrenalin)
1 : 1.000 (1 ml din aceast diluie conine 1 mg de adrenalin)
n cursul resuscitrii cardiopulmonare nu exist doze maxime de adrenalin, cu
toate c aceasta crete consumul de oxigen la nivelul miocardului (23).
Dozele excesive de adrenalin ( 1 mg) dup revenirea circulaiei spontane, pot
induce tahicardie, ischemie miocardic, tahicardie ventricular i fibrilaie
ventricular.
Dac este nevoie de adrenalin n situaiile de hipotensiune postresuscitare, dup
revenirea circulaiei spontane, doza recomandat este de 50-100 mcg sau 1-10
mcg/min.
Se recomand administrarea continu de adrenalin doar la pacienii aflai n stop
cardiorespirator asociat cu intoxicaia cu cocain sau medicamente
simpatomimetice (23).
Noradrenalina precum i alte medicamente vasopresoare, precum
vasopresina au fost folosite ca o alternativ la adrenalin n tratamentul stopului
cardiac, dar nu exist suficiente dovezi care s susin includerea lor n actualele
ghiduri de resuscitare. Vasopresina n doze de 40 U a fost inclus n ghidul
anterior, din 2000, dar dou mari studii realizate n spital (30) i n prespital (31)
nu au demonstrat beneficiul ei pentru creterea ratei de reluare a circulaiei
spontane i a ratei de supravieuire comparativ cu adrenalina.
2. Atropina (23)
Aciuni:
Blocheaz activitatea vagal, antagonizeaz activitatea parasimpatic
mediat de acetilcolin pe receptorii muscarinici;
Crete automatismul sinusal, prin efect asupra nodului sinusal;
Crete conducerea atrioventricular, prin efect asupra nodului
atrioventricular.
Indicaii i doze:
48
Asistolie/Activitate Electric fr Puls (ritmul < 60 bti /min)
3 mg i.v. n doz unic;
6 mg prin canula traheal.
Bradicardie
0,5 mg i.v. repetat dac este cazul, pn la doza maxim 3 mg.
3. Amiodarona
Aciuni:
Antiaritmic cu efect de stabilizare a membranei celulare ceea ce conduce
la creterea duratei potenialului de aciune i perioada refractar a
miocardului atrial i ventricular (23);
Poate induce aritmie paradoxal, n special folosit n combinaie cu alte
medicamente care prelungesc intervalul QT;
Are efect inotrop negativ uor poate provoca hipotensiune i bradicardie.
Indicaii:
FV/TV fr puls refractar la oc, dup al treilea oc electric;
TV i alte aritmii stabile hemodinamic.
Doza:
Dac FV/TV fr puls persist i dup cel de-al treilea oc se
administreaz:
- 300 mg amiodaron diluat n 20 ml glucoz 5 %, bolus i.v. (linie
central sau periferic major);
Tahiaritmii stabile hemodinamic:
- 300 mg diluat n glucoz 5 % n 20 60 minute;
- apoi 900 mg n perfuzie timp de 24 ore.
4. Xilina (lidocaina)
Aciuni:
Antiartimic prin efect de stabilizare a membranei celulare i
creterea perioadei refractare a miocardului (23);
Scade automatismul ventricular;
Anestezic local.
Indicaii:
FV/TV fr puls refractar la oc electric, atunci cnd nu e disponibil
amiodarona.
Doze:
100 mg i.v. (1-1,5 mg/kg) n FV/TV fr puls refractar, atunci
cnd nu e disponibil amiodarona;
Dac este necesar se poate repeta un bolus de 50 mg;
Doza total s nu depeasc 3 mg/kg n prima or de
administrare;
Se poate continua administrarea n perfuzie 1-4 mg/min, pn la 24
h;
49
Se recomand reducerea dozei la persoanele n vrst sau cu
afeciuni hepatice.
5. Magneziul sulfat
Aciuni:
mbuntete contractilitatea miocardului;
Limiteaz zona de infarct printr-un mecanism nc neelucidat.
Indicaii:
FV refractar la defibrilare, asociat cu posibil hipomagneziemie (nivel
normal Mg = 0,8-1 mmol/l)
Tahiaritmii ventriculare, asociate cu o posibil hipomagneziemie;
Torsada vrfurilor;
Intoxicaii cu digoxin, n care hipomagneziemia favorizeaz apariia
aritmiilor i cardiotoxicitatea chiar la doze terapeutice de digoxin (23).
Doze:
n FV refractar la ocuri iniial se administreaz:
2 g sulfat de magneziu (8 mmol din sol. 50 % i.v.) periferic timp de 1-2
min;
Doza se poate repeta dup 10-15 minute (23).
6. Adenozin
Aciuni:
ncetinete conducerea prin nodul AV i reduce tahiaritmiile
supraventriculare;
Poate produce o pauz sinusal mai mare de 3 sec, astfel nct pacientul
cruia i se administreaz trebuie s fie obligatoriu monitorizat, iar
echipamentul de resuscitare pregtit;
Indicaii:
tahicardii cu complexe QRS nguste care nu rspund la manevrele vagale.
Doze:
6 mg intravenos, cu administrare rapid;
La nevoie, se pot administra la 1-2 minute nc dou doze de 12 mg fiecare.
7. Bicarbonatul de sodiu
Aciuni:
Agent alcalin (mrete nivelul pH-ului) ce se poate utiliza n cursul
resuscitrii cardiopulmonare; dac pH<7,1 dup efectuarea compresiunilor
toracice i a ventilaiei artificiale;
crete producia de dioxid de carbon;
consecutiv poate avea efecte secundare de tipul:
scderii eliberrii de oxigen la nivelul esuturilor;
efectului inotrop negativ asupra contractilitii miocardului;
hipernatremiei;
50
interaciunii cu adrenalina la nivelul liniei i.v. pe care se
administreaz.
Indicaii:
Acidoze metabolice grave (pH<7,1);
Hiperkalemie;
Circumstane speciale n resuscitare: -
supradoz de antidepresive triciclice.
Doza:
50 mmol (50 ml din soluia 8.4 %) i.v.
La nevoie, doza poate fi repetat dup efectuarea gazelor arteriale.
8. Alte medicamente
a.Teofilina (aminofilina)
Aciuni:
- inhibitor al fosfodiesterazei;
- determin creterea concentraiei tisulare a cAMP-ului i
creterea eliberrii de adrenalin.
Indicaii (23):
- stopul cardiac cu asistol;
- bradicardiile cu risc vital, refractare la atropin.
Doze:
- 5 mg/kg sau 250-500 mg i.v. lent.
b.Calciul
Indicaii (23): stopul cardiac prin activitate electric fr puls (AEP)
determinat de:
- hiperpotasemie;
- hipocalemie;
- supradoz de blocante ale canalelor de calciu.
Doz:
- 10 ml clorur de calciu 10 % i.v. rapid n SCR.
9. Fluidele
- sunt indicate n cazul stopului cu AEP determinat de hipovolemie;
- se administreaz de obicei soluii cristaloide izotone (ser fiziologic,
Ringer);
- nu exist studii concludente asupra beneficiilor substanelor coloidale
versus cristaloide;
- nu este indicat utilizarea soluiilor de glucoz care nu realizeaz
umplere volemic i prezint riscul hiperglicemiei postresuscitare;
- este absolut necesar meninerea unei linii venoase patente n timpul
resuscitrii pentru administrarea de medicamente.
10. Agenii trombolitici. Relaia tromboliz-resuscitare.
Agenii trombolitici par a fi indicai n stopul cardiorespirator datorat infarctului
miocardic acut i emboliei pulmonare, dar pentru faptul c n momentul apariiei stopului
51
cardiorespirator aceste diagnostice sunt numai o supoziie neexistnd posibilitatea
diagnosticului de certitudine (ecg 12 derivaii, criterii enzimatice, ecocardiografie) n
cursul resuscitrii, problema administrrii lor rmne controversat, dar extrem de
interesant.
Datele acumulate pn n prezent ne ndreptesc s afirmm c administrarea de
trombolitice n timpul resuscitrii cardiopulmonare avansate crete rata de succes a
resuscitrii, permite salvarea unor viei i ofer o recuperare neurologic postresuscitare
bun la un procent mai mare de supravieuitori cu creterea consecutiv a calitii vieii.
BIBLIOGRAFIE
1.Tenaglia AN, Califf RM et al. Thrombolytic Therapy in patients requiring
cardiopulmonary resuscitation. Am J Cardiol 1991; 68: 1015-9.
2.Lederer W, Lichtenberger C, Pechlaner C, Kinzi J et al. Long-term survival and
neurological outcome of patients who received recombinant tissue plasminogen
activator during out-of-hospital arrest. Resuscitation 2004; 61: 123-130.
3.Voipio V, Kuisma M, Alaspaa A, Manttari M, Rosenberg P. Thrombolytic
treatment of acute myocardial infarction after out-of-hospital cardiac arrest.
Resuscitation 2001; 49: 251-8.
4.Merriman CS, Kalbfleisch ND. Thrombolysis in acute myocardial infarction
following prolonged cardiopulmonary resuscitation. Acad Emerg Med, 1994 Jan-
Feb; 1: 61-6.
5.Ruiz-Bailen et al. Intensive Care Med. 2001 Jun; 27(6): 1050-7.
6.Tiffany P, Schultz M, Stueven H. Bolus Thrombolytic Infusions During CPR
for Patients With Refractory Arrest Rhythms: Outcome of a Case Series. Ann
Emerg Med 1998; 31: 124-126.
7.Lapostolle F, Pommerie F, Catineau J, Adnet J. Out-of-hospital thrombolysis in
cardiac arrest after unsuccessful resuscitation. Am J Emerg Med, July 2001; 19.
8.Newman DH, Greenwald I, Callaway CW. Cardiac arrest and the role of
thrombolytic agents. Ann Emerg Med, May 2000; 35: 472-480.
9.The TIMI Study Group. The Thrombolysis in Myocardial Infarction trial. N
Engl J Med 1985; 312: 932-936.
10.Gando S, Kameue T, Nanzaki S et al. Massive fibrin formation with
consecutive impairment of fibrinolysis in patients with out-of-hospital cardiac
arrest. Thromb Haemost 1997; 77: 278-282.
11.Bottiger BW, Mitsch J, Bohrer H et al. Activation of blood coagulation after
cardiac arrest is not balanced adequately by activation of endogenous fibrinolysis.
Circulation 1995; 92: 2572-2578.
12.Zipes DP, Willens HJJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998; 98:
2334-2351.
13.ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group.
Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among
17, 187 cases of suspected acute acute myocardial infarction. Lancet 1988; 2:
349-360.
52
14.Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group. Indications for fibrinolytic
therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early
mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than
1000 patients. Lancet 1994; 343: 311-322.
15.Cross SJ, Lee HS, Rawles JM et al. Safety of thrombolysis in association with
cardiopulmonary resuscitation. BMJ 1991; 303: 1242.
16.Scholz KH, Tebbe U, Hermann C et al. Frequency of complications of
cardiopulmonary resuscitation after thrombolysis during acute myocardial
infarction. Am J Cardiol 1992; 69: 724-728.
17.Van Campen LCMC, van Leeuwen GR, Verheugt FW. Safety and efficacy of
thrombolysis for acute myocardial infarction in patients with prolonged
cardiopulmonary resuscitation. Am J Cardiol 1994; 73: 953-955.
18.Druwe PM, Cools FJ, De Raedt HJ et al. Liver rupture after cardiopulmonary
resuscitation in a patient receiving thombolytic therapy. Resuscitation 1996; 32:
213-216.
19.Cafri C, Gilutz H, Ilia R et al. Unusual bleeding complications of thrombolytic
therapy after cardiopulmonary resuscitation. Angiology 1997; 48: 925-928.
20.Ballew KA, Philbrick JT, Caven DE et al. Predictors of survival following in-
hospital cardiopulmonary resuscitation. A moving target. Arch Intern Med 1994;
154: 2426-2432.
21.Fitzgerald JD, Wenger NS, Califf RM et al. SUPPORT investigators. Arch
Intern Med 1997; 157: 72-76.
22.Van Walraven CV, Stiell IG, Wells GA et al. Do advanced cardiac life support
drugs increase resuscitation rates from in-hospital cardiac arrest? Ann Emerg Med
1998; 32: 544-553.
Resuscitation (2005) 67, S58-S63.
24.Callaway CW. Improving neurologic outcomes after out-of-hospital cardiac
arrest. Prehosp Emerg Care 1997; 1: 45-54.
25.Spaulding CM, Joly L-M, Rosenberg A et al. Immediate coronary angiography
in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1997; 336: 1629-
1633.
26.Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care an International Consensus on Science.
27.Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH et al. ACC/AHA Guidelines for the
Management of Patients with Acute Myocardial Infarction: executive summary
and recommendations: a report of the American Collegge of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999;
100: 1016-1030.
28.Spohr F, Arntz HR, Bluhmki E et al. International multicenter trial protocol to
assess the efficacy and safety of tenecteplase during cardiopulmonary
resuscitation in patients out-of-hospital cardiac arrest: The Thrombolysis in
53
Cardiac Arrest (TROICA) study. European Journal of Clinical investigation
(2005) 35, 315-323.
29.American Heart Association in colaboration with International Liaison
Committee on Resuscitation Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardio-vascular Care: International Consensus on Science. Part 6.
Advanced Cardiovascular Life Support. Circulation 2000; 102 (Suppl. I):
1129-35.
30.Stiell IG, Hebert PC, Wells GA et al. Vasopressin versus epinephrine for
inhospital cardiac arrest: a randomized controlled trial. Lancet 2001; 358: 105-9.
31.Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR et al. A comparison of vasopressin and
epinephrine for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med
2004; 350: 105-13.
32.Cimpoeu D. Tromboliza periresuscitare un subiect controversat. Viaa
Medical 2005; 1(783), pp 2.
9. Terapia postresuscitare - Hipotermia terapeutic

postresuscitare
Reuita resuscitrii cardiopulmonare este marcat de rentoacerea la

circulaia spontan, adic de apariia pulsului la arterele mari, dar revenirea
neurologic complet dependent de terapia postresuscitare este cea care
influeneaz evoluia pacientului. n Marea Britanie se raporteaz n intervalul
1995-2004 o rata de reuit a resuscitrii de 45 %, dar rata de externare din spital
a pacienilor care au suferit un stop cardiorespirator resuscitat a fost doar de 30 %
(13).
Terapia postresuscitare continu monitorizarea i managementul
pacientului care a supravieuit dup un stop cardiac. Primele recomandri din
1986 privind terapia postresuscitare aparin lui Peter Safar care recomand
administrarea de barbiturice, corticosteroizi, blocante neuromusculare i
efectuarea hiperventilaiei (29).
Conferina de consens de la Rocky Mountain a stabilit cteva linii
directoare privind conduita actual postresuscitare (14). Acestea s-ar putea
rezuma astfel:
-Recomandri generale (tratamentul febrei i hipotermia moderat indus
terapeutic);
-Recomandri pentru funcia neurologic;
-Terapia respiratorie;
-Terapia cardiovascular;
-Terapia gastro-intestinal.
Scopul terapiei postresuscitare, aa cum este el prezentat n Ghidurile de
Resuscitare 2005 este reprezentat n principal de recuperarea victimelor dup
54
RCP fr incapaciti adiionale. Obiectivele prin care se realizeaz acest scop
sunt reprezentate de obinerea:
- unui nivel normal al strii de contien,
- absenei deficitului neurologic,
- stabilitii ritmului cardiac,
- unei perfuzii adecvate la nivelul organelor i sistemelor,
n cursul terapiei postresuscitare se realizeaz:
- reevaluarea complet a pacientului;
- managementul problemelor imediate;
- identificarea i tratarea cauzei care a dus la apariia stopului
cardiorespirator;
- transferul n terapie intensiv i continuarea terapiei specifice.
Liniile terapeutice postresuscitare sunt reprezentate de:

1. Terapia respiratorie (1):
-Se menine intubaia traheal realizat n cursul resuscitrii cardiopulmonare,
att timp ct pacientul nu-i reia starea de contien;
-Parametrii de ventilaie se vor seta astfel nct s se evite hipocapnia i
hiperventilaia, care ar produce vasoconstricie i scderea fluxului sanguin
cerebral, ntreinnd ischemia cerebral (30); hiperventilaia poate duce i la
creterea presiunii n cile aeriene, apariia auto-PEEP-ului i creterea
presiunii venoase la nivel cerebral, cu creterea consecutiv a presiunii
intracraniene, ceea ce conduce de asemenea la accentuarea ischemiei (31);
-Obiectivul ventilaiei mecanice postresuscitare este obinerea normocarbiei,
meninndu-se intubaia orotraheal cu sedare i relaxare;
-Se plaseaz o sond nasogastric pentru decompresia stomacului, posibil
hiperinflat dup respiraia gur la gur sau pe masc cu balon;
-Se vor evita toi stimulii (ex. tusea) care accentueaz creterea tensiunii
intracraniene prin sedare i relaxare muscular;
-Efectuarea radiografiei pulmonare (pentru evaluarea unui cateter venos
central, a unui pneumotorax, a fracturilor costale postresuscitare).
2. Terapia cardio-vascular:
-n majoritatea cazurilor, postresuscitare se menine o stare de instabilitate
hemodinamic datorit disfunciei miocardice sau persistenei unor tulburri
de ritm;
- Se indic monitorizarea invaziv a TA prin montarea unei linii arteriale i
chiar a unui cateter Swan-Ganz pentru msurarea presiunii n artera
pulmonar n cazurile cu instabilitate hemodinamic i pentru pacienii ce
necesit monitorizare invaziv i noninvaziv n hipotermia terapeutic
postresuscitare; de asemenea este important cunoaterea presiunii venoase
centrale, motiv pentru care se indic plasarea unui cateter venos central;
55
- Disfuncia miocardic este cel mai frecvent reversibil n 24-48 h de la
resuscitare;
- Se vor aplica tehnici de revascularizare precoce n cazul infarctului
miocardic acut prin tromboliz sau angioplastie coronarian percutan;
- Se administrez antiaritmice n scop terapeutic n aritmiile peri-resuscitare;
- Dac apar semnele insuficienei ventriculare stngi se vor administra
vasodilatatoare i diuretice;
- n cazul unei PVC sczute se va trece la administrarea de fluide pentru
creterea presiunii de umplere a VD;
- Valoarea tensiunii arteriale (TA) postresuscitare este un element de
prognostic important; studiile clinice au demonstrat c valoarea TA medii >
100 mmHg este un factor de prognostic favorabil postresuscitare, cu revenire
neurologic complet.
3. Terapia metabolic:
- Hiperglicemia se constituie ntr-un factor de prognostic negativ pentru
revenirea neurologic postresuscitare (32);
- Se indic meninerea unui nivel normal al glicemiei - 80-110 mg/dl prin
administrarea de insulin i.v. sau a unei soluii de glucoz+insulin, cu
monitorizarea permanent a valorilor glicemiei;
- Se va evita, de asemenea, hipoglicemia care poate apare postresuscitare la un
pacient comatos;
- Administrarea de bicarbonat de Na se face doar n cazuri de acidoz sever
cu ph < 7,1 necorectat nc prin ventilaie i optimizarea circulaiei i n
situaii de acidoz n care ventilaia necesit volume tidal mici pentru
tratamentul ARDS.
4. Terapia adresat revenirii neurologice se realizeaz prin:

- Evitarea hipertermiei i utilizarea hipotermiei uoare induse terapeutic, pe
care o vom detalia n continuare;
- Tratamentul hiperpirexiei cu medicaie anti-piretic i metode fizice de
hipotermie;
- Meninerea presiunii de perfuzie cerebrale cu evitarea hipotensiunii arteriale,
meninerea normal a tensiunii arteriale medii i poziionarea capului la 45
grade;
- Sedarea - necesar pentru efectuarea ventilaiei mecanice eficiente
postresuscitare i meninerea hipotermiei terapeutice;
- Controlul convulsiilor (prin administrarea de benzodiazepine, barbiturice,
propofol, fenitoin) care pot produce leziuni cerebrale.
5. Alte msuri postresuscitare:
56
- Se urmrete normalizarea electroliilor, n special a Ca, Mg i K; nu se
administreaz de rutin Mg, care este un agent de neuroprotecie, dar
determin vasodilataie cerebral;
- Se urmrete reluarea diurezei dup optimizarea presiunii de perfuzie la
nivelul arterei renal i eventual prin administrarea dopaminei 2-5 mcg/kg/min;
- Se previne apariia sepsisului prin nursing-ul corect al pacientului comatos
postresuscitare i nlocuirea liniilor i.v.;
- Evaluarea i tratarea posibilelor complicaii postresuscitare: fracturi costale,
pneumotorax, tamponad pericardic.
Prognosticul pacientului postresuscitare poate fi apreciat prin procedee

clinice i paraclinice (28):
- Clinic: dac pacientul rmne n stare de com mai mult de 72 h, riscul de
deces este de 50 % (1). Absena reflexelor pupilare i a reaciei motorii la
durere sunt semnele unui prognostic sever.
- Paraclinic:
a.Teste biochimice: detectarea unor markeri - neuron specific
enolaz NSE i proteina S-100b;
b.Teste electrofiziologice: poteniale evocate de nerv median la
pacientul comatos postresuscitare la 72 h (specificitate 100 % n detectarea
unui prognostic grav), electroencefalogram repetat, la 24, 48, 72 h dup
resuscitare.
Hipotermia moderat indus terapeutic postresuscitare- cu aducerea
temperaturii centrale la 32-34 gradeC.
Bibliografie
1. Nolan JP, Deakin CD, Soar J et al. European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005 67S1, S39-S86.
2. Boddicker KA, Zhang Yi, Zimmerman B. Hypothermia improves
defibrillation, success and resuscitation outcomes from ventricular
fibrillation. Circulation 2005; 111; 3195-3201.
3. Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, Hickey RW. Therapeutic
hypothermia after cardiac arrest: an advisory statment by the Advanced
Life Support Task Force for International Liaison Committee, on
resuscitation. Circulation 2003; 108: 118-121.
4. Zeiner A, Holzer M, Sterz F et al. Mild resuscitative hypothermia to
improve neurological outcome after cardiac arrest. Stroke 2000; 31: 86-94.
5. Nozari A, Safar P, Stezoski SW. Critical time window for intra-arrest
cooling with cold saline flush in a dog model of cardiopulmonary
resuscitation. Circulation 2006; 113; 2690-2696.
6. Felberg RA, Krieger DW, Chuang R. Hypothermia after cardiac arest:
feasibility and safety of an external cooling protocol. Circulation 2001;
104; 1799-1804.
57
7. Wiliekes T, Naunheim R, Lasater M. A novel method of intravascular
temperature modulation to treat severe hypothermia. Emerg Med J 2006;
23; 56.
8. Abella BS, Rhee JW, Huang KN et al. Induced hypothermia is underused
after resuscitation from cardiac arrest: a current practice survey.
Resuscitation 64 (2005); 181-186.
9. Nagao K, Hayashi N, Kanmatsuse K et al. Cardiopulmonary cerebral
resuscitation using emergency cardiopulmonary bypass, coronary
reperfusion therapy and mild hypothermia in patients with cardiac arrest
outside the hospital. JACC 2000, Vol. 36, No. 3, 776-83.
10. Foex BA, Butler J. Therapeutic hypothermia after out of hospital cardiac
arrest. Emerg Med J 2004; 21; 590-591.
11. Emergency Cardiac Care Commitee and Subcommittees, American Heart
Association. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency
cardiac care. JAMA 1992; 268: 2171-2302.
12. Safar P. Resuscitation from clinical death: pathophysiologic limits and
therapeutic potentials. Crit Care Med 1988; 16: 923-941.
13. Langhelle A, Nolan J, Herlitz J et al. Recommended guidelines for
reviewing, reporting and conducting research on post-resuscitation care:
the Utstein style. Resuscitation 2005; 66: 271-83.
14. Bell DD, Brindley PG, Forrest D. Management following resuscitation
from cardiac arrest: Recommendations from the 2003 Rocky Mountain
Critical Care Conference. Can J Anesth 2005; 52: 3; 309-322.
15. Laptook AR, Corbert RJ, Sterett R, et al. Quantitative relationship
between brain temperature and energy utilization rate measured in vivo
using 31P and 1H magnetic resonance spectroscopy. Pediatr Res 1995; 38:
919-925.
16. Nandate K, Vuzlsteke A, Crosbie AE et al. Cerebrovascular cytokine
responses during coronary artery. Anesth Analg 1999; 89: 823-828.
17. Abella BS, Zhao D, Alvarado J, Hamann K et al. Intra-arrest cooling
improves outcomes in a murine cardiac arrest model. Circulation 2004;
109: 2786-2791.
18. Benson DW, Williams GR, Spencer FC et al. The use of hypothermia after
cardiac arrest. Anesth Analg 1959; 38: 423-428.
19. Bernard SA, Gray TW, Buist MD et al. Treatment of comatose survivors
of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med
2002; 346: 557-63.
20. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic
hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N
Engl J Med 2002; 346: 549-56.
21. Nozari A, Safar P, Stezoski S et al. Mild Hypothermia during prolonged
cardiopulmonary cerebral resuscitation increases conscious survival in
dogs. Crit Care Med 2004; 32: 2110-2116.
58
22. Hachimi-Idrissi S, Corne L, Ebinger G, et al. Mild Hypothermia induced
by helmet device: a clinical feasibility study. Resuscitation 2001; 51:
275-81.
23. Bernard SA, Jones BM, Horne MK. Clinical trial of induced hypothermia
in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med
1997; 30: 146-53.
24. Sterz F. Hypothermia following cardiac arrest. Lecture presented at:
American Heart Association, Scientific Sessions, Orlando, FL, November
9, 2003.
25. Callaway CW, Tadler SC, Katz LM et al. Feasebility of external cranial
cooling during out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 52 (2002);
159-165.
26. Ning XH, Xu CS, Portman MA. Mitocondrial protein and HSP70 sinaling
after ischemia in hypothermic-adated hearts augmented with glucose. Am
J Physiol 1999; 277: R11-R17.
27. Kliegel A, Losert H, Stery F et al. Cold simple intravenous infusions
preceding special endovascular cooling for faster induction of mild
hypothermia after cardiac arrest a feasibility study. Resuscitation 64
(2005); 347-351.
28. Zandbergen EG,de Haan RJ, Stontenbeek CP et al. Systhematic review of
early prediction of poor outcome in anoxic-ischemic coma. Lancet 1998;
352; 1806-12.
29. Safar P. Circulation 1986; 74 (6 Pt. 2) IV- 138-53.
30. Menon DK, Coles JP, Gupta AK et al. Diffusion limited oxygen delivery
following head injury. Crit Care Med 2004; 32: 1384-90.
31. Consiliul Naional Romn de Resuscitare Resuscitarea Cardiopulmonar
i Cerebral la Adult - Note de Curs. Ed. Alpha MDN, Bucureti 2006.
32. Skrifvars MB, Pettila V, Rosenber PH et al. A multiple logistic regression
analysis of in-hospital factors related to survival at six months in patients
resuscitated from out-of-hospital ventricular fibrillation. Resuscitation
2003; 59: 319-28.
10. Situaii speciale n resuscitarea cardiorespiratorie
Modul n care se realizeaz resuscitarea cardiorespiratorie are

particulariti dac situaia n care apare stopul cardiorespirator este una special
de tipul hipotermiei, necului sau traumei. Dac principiile generale n resuscitare
rmn aceleai, bazate pe realizarea ABC-ului exist unele particulariti pe care
le vom detalia n continuare.
59
1. Hipotermia accidental
Definiie: Scderea temperaturii centrale a corpului sub 35 C.
Pentru diagnosticarea ei la un pacient aflat n stop cardiorespirator este
necesar utilizarea unui termometru cu valori sczute de citire a temperaturii,
termometru care de obicei se gsete la un monitor de funcii vitale.
Hipotermia se clasific n:
Uoar 32 - 35 C
Medie 30 - 32 C
Sever < 30 C
Hipotermia poate fi suspectat la o victim aflat n stop cardiorespirator
la care istoricul este sugestiv pentru expunerea la temperaturi sczute (gsit n
exterior la temperature sczute n mediul exterior, vnt, alterarea strii de
contien) i examinarea rapid n cursul nceperii manevrelor de resuscitare ne
indic scderea temperaturii corpului (tegumente reci). n aceste cazuri se indic
msurarea temperaturii centrale (esofagiene, rectale, auriculare).
Decizia de resuscitare este uneori greu de luat deoarece victima poate fi
hipotermic primar (hipotermia aprut datorit expunerii la temperaturi sczute
ale mediului exterior determin apariia stopului cardiac) - tabel 10.1 - sau
secundar (stopul cardiac de alt cauz, de exemplu infarct miocardic acut
determin cderea victimei ntr-un mediu rece i scderea secundar a
temperaturii corpului).
Tabel 10.1. Cauzele hipotermiei (4).

Accidental (factori de risc: imersie, vnt, ploaie);
Metabolic: hipotiroidie, hipoadrenalism, hipopituitarism,
hipoglicemie;
Disfuncie hipotalamic sau SNC (trauma, tumori, AVC,
B. Wernicke);
Sepsis;
Boli dermatologice, arsuri ntinse;
Resuscitare cu fluide reci la pacieni cu traumatisme;
Intoxicaii (droguri, etanol, fenotiazine, sedative, hipnotice).
Este esenial s inem cont de efectul de protecie cerebral al hipotermiei,

efect dovedit de multiple studii i observaii (2)(3), efect care face ca la o
temperatur de 18 C corpul s suporte fr leziuni importante un timp de 10 ori
mai lung de absen a circulaiei dect la 37 C.
Tabel 10.2. Efectele fiziopatologice ale hipotermiei (4).
60
Resuscitarea n situaia pacientului hipotermic este o resuscitare
prelungit, care poate dura mai mult chiar de 60 de minute. Se folosete n
practica medical sintagma: Pacientul nu este mort pna cnd nu este cald i
mort, cu excepia cazurilor n care:
exist leziuni letale evidente;
Ap. cardiovascular: efect inotrop i cronotrop negativ,
hipovolemie, tulburri de ritm i conducere;
Ap. respirator: tahipnee, apoi scderea frecvenei respiratorii i
a volumului respirator, diminuarea reflexelor (pneumonie de aspiraie);
Metabolism: scderea utilizrii O2 i a produciei de CO2;
SNC: depresie, confuzie, letargie, com;
Renal: diurez la rece, scderea debitului urinar,
rabdomioliz, necroz tubular ac., insuficien renal (mioglobinurie,
hipoperfuzie);
CID (hemoconcentraie, creterea vscozitii sanguine,
modificarea testelor de coagulare);
Tulburri acido-bazice: acidoz metabolic/alcaloz
metabolic.
corpul este att de ngheat c resuscitarea este imposibil.
n cazul pacientului hipotermic resuscitarea urmeaz aceleai principii ale
protocolului de resuscitare cu precizarea c toate gesturile trebuie s nu fie brutale
pentru a nu declana o tulburare de ritm de tipul fibrilaiei ventriculare, iar
elemental esenial care nsoete resuscitarea este nclzirea lent, dar susinut a
pacientului.
Particularitile resuscitrii cardiorespiratorii la pacientul
hipotermic:
Evaluarea respiraiei se face observnd cu atenie ridicarea
toracelui, care este mult mai rigid n cazul hipotermiei;
Evaluarea prezenei pulsului este de asemenea dificil, impunnd
uneori evaluarea concomitent a ritmului pe monitor i chiar ecografia Doppler
pentru a preciza existena pulsului;
Absena pulsului sau incertitudinea palprii lui impune nceperea
compresiilor toracice cu atenie la rigiditatea toracic crescut;
Ventilaia cu oxigen n concentraie mare, umidificat i nclzit
(40-46 C);
Realizarea cu grij a intubaiei traheale conform algoritmului ALS;
n cursul resuscitrii se monitorizeaz temperatur esofagian,
rectal, timpanic sau intravezical;
Administrarea de fluide calde la 38-40 C se poate face pe venele
centrale sau proximale, cu calibru mare; totui nu se indic abordul venos central
n cursul resuscitrii la hipotermic;
Defibrilarea nu se indic dac temperatura central nu este > 30C;
61
Chiar i mobilizarea pacientului poate precipita apariia aritmiilor;
Bradicardia este cea mai frecvent aritmie ntlnit n hipotermie
(fig.10.3); poate fi fiziologic n hipotermiile severe; o alt tulburare de ritm
frecvent la pacientul hipotermic este fibrilaia atrial (fig.10.4); toate tipurile de
aritmii se amelioreaz spontan, n cursul nclzirii;
Medicamentele, inclusiv antiaritmicele au o eficien redus la o
temperatur < 30 C ;
Fig. 10.3. Bradicardie sever la pacientul hipotermic (colecia personal).
Fig. 10.4. Fibrilaie atrial n hipotermie (colecia personal).
O modificare electrocardiografic caracteristic, dar nu

patognomonic pentru hipotermie este unda J-Osborn (fig. 10.5).
Fig.10.5. Unda Osborn la pacientul hipotermic (colecia personal).
Manevra terapeutic cea mai important este nclzirea (intern i

extern) pacientului care se realizeaz prin metodele activ i pasiv;
nclzirea extern se realizeaz prin scoaterea pacientului din
mediul rece, ndeprtarea hainelor reci/ude, prevenirea pierderii de cldur,
acoperirea cu o folie termoizolant i transportul rapid la spital unde se va
continua nclzirea;
nclzire activ extern este mai dificil de efectuat n cursul
resuscitrii; metodele sunt imersia n ap cald, pturile electrice, mpachetrile
calde, radiatoarele, aerotermele cu aer cald;
nclzirea activ intern se realizeaz n timpul resuscitrii la
pacienii cu temperaturi centrale < 30 C, prin ventilaia cu oxigen nclzit,
administrarea soluiilor i.v. calde i efectuarea lavajului gastric, peritoneal,
vezical, pleural, mediastinal cu lichide calde. La spital se poate utiliza chiar
nclzirea sngelui prin by-pass, asigurndu-se o nclzire treptat i o oxigenare
adecvat.
2. Submersia sau necul

Submersia sau aproape necul definete accidentul determinat de
asfixie a unei victime aflate cu capul sub ap. Mecanismul stopului
cardiorespirator este obstrucia cilor aeriene cu hipoxie care determin secundar
stop cardiac.
necul propriu-zis este definit ca deces n decurs de 24 ore de la
submersie.
62
n cazul stopului cardiorespirator se ncep de ndat manevrele de
resuscitare centrate pe asigurarea ventilaiei i oxigenrii.
Patologia este mai frecvent la vrsta tnr ( copii < 4 ani i 15-19
ani) i determin 1500 decese/an la copii n Statele Unite (4);
Revenirea complet este posibil chiar i dup o imersie prelungit;
Victima necului poate avea un risc crescut de hipotermie dac
temperatura apei este < 25 C;
Submersia poate fi secundar unei alte patologii, criz epileptic
sau alterarea strii de contien datorit consumului de alcool;
Tabel 10.6. Fiziopatologia necului.

Aspirarea apei (nec umed);
Laringospasm (nec uscat) 10 % dintre victime;
Ambele situaii determin hipoxie cu efecte asupra tuturor
organelor;
Nu exist diferene ntre necul n ap dulce sau srat - ar fi
necesari 11 ml/kg pentru a modifica volumul i 22 ml/kg pentru a modifica
electroliii;
Hipovolemia este datorat modificrilor permeabilitii
capilare;
Tulburrile electrolitice (ex. hipoNa) pot apare (dar nu datorit
compoziiei apei).
Particularitile resuscitrii n cazul necului

Salvarea din ap:
Se efectueaz de ctre salvatori profesioniti, urmrindu-se
minimalizarea riscului salvatorilor; se utilizeaz brci i dispozitive speciale de
salvare din ap;
Se suspicioneaz lezarea coloanei vertebrale la toi necaii, dar mai
ales la cei care au efectuat srituri n ap sau diverse sporturi nautice;
Meninerea pacientului n poziie orizontal se poate face din
momentul salvrii din ap;
Nu va ncepe resuscitarea n ap dect un salvator instruit special
pentru aceasta.
Cile aeriene i respiraia:
Se deschide calea aerian cu precauii pentru o posibil leziune a
coloanei vertebrale;
n cadrul suportului vital de baz, la victima care nu respir se
realizeaz ventilaii gur la gur sau gur la nas timp de 1 minut chiar n ap, n
condiii de siguran pentru salvator (1);
Dac victima poate fi adus la mal n mai puin de 5 min. se
continu ventilaiile (1);
63
Dac distana este mai mare, se ventileaz nc 1 minut i se
ncearc aducerea ct mai rapid a victimei la mal;
Nu se va ncerca drenarea plmnilor;
Compresiunile abdominale nu sunt indicate pentru c pot produce
regurgitare i aspiraia lichidului n cile aeriene;
n momentul accesului la echipa ce practic suport vital avansat se
administreaz oxigen 100 % cu flux mare;
Se practic intubaia precoce utiliznd manevra Sellick (presiune
pe cartilagiul cricoid), dac pacientul este incontient;
Reducerea complianei pulmonare datorit necului impune
utilizarea unor presiuni mari de ventilaie.
Circulaia:
Nu se vor ncepe compresiunile toracice n ap;
Odat cu ajungerea la mal se vor ncepe compresiunile toracice la
pacientul care nu respir;
Defibrilarea se va efectua automat sau manual dac se detecteaz
FV/TV fr puls pe monitor; cel mai frecvent ritm al stopului la necat este
activitatea electric fr puls datorit hipoxiei;
Poate exista o hipovolemie relativ provocat de nlturarea
presiunii hidrostatice exercitat de ap, asupra organismului, n timpul imersiei;
Se vor administra fluide intravenos, dar cu precauie la pacientul cu
disfuncie miocardic i pulmonar datorate hipoxiei, care pot favoriza apariia
edemului pulmonar acut.
Dac s-a obinut rentoarcerea circulaiei spontane dup resuscitare la
victima unui nec, se vor evalua i trata n spital efectele necului (tabel 10.7).
Tabel 10.7. Efectele sistemice ale necului (4).

Efecte Pulmonare:
Leziuni alveolare
Scderea capacitii funcionale pulmonare
Edem pulmonar noncardiogenic
Mediatori ai inflamaiei
Vasoconstricie
Sindrom de detres respiratorie
Efecte Cardiovasculare:
Creterea permeabilitii capilare
Hipovolemie
Disfuncie contractil miocardic
Hipotensiune sever
Tulburri de ritm
Efecte SNC:
leziuni de hipoxie - n relaie cu prognosticul pe termen lung, care
este rezervat
64
Alte efecte:
CID
Insuficien renal
Insuficien hepatic
Acidoz metabolic
Disfuncie multipl de organ (MSOF)
Prognosticul depinde de durata i severitatea hipoxiei. n cazul apariiei

stopului cardiorespirator, riscul de deces este de 35 60 %, iar sechelele
neurologice apar la 60 100 % dintre pacienii resuscitai.
3. Intoxicaiile
Reprezint una dintre principalele cauze de decese la persoanele
sub 40 ani;
n Statele Unite cele mai frecvente sunt intoxicaiile voluntare cu
medicamente sau droguri, n timp ce n Romnia proporia ntre intoxicaiile
voluntare i cele accidentale este relativ egal;
Accidentele industriale sau expuneri pe timp de rzboi determin
contaminarea cu substane chimice.
Particularitile resuscitrii la pacientul intoxicat sunt:
Cile aeriene:
Se evit respiraia gur-la-gur n cazul intoxicaiilor cu:
cianuri
hidrogen sulfurat
substane corozive
organofosforice (1).
Respiraia:
Este necesar administrarea oxigenului n concentraie mare (cu
excepia intoxicaiilor cu paraquat);
Exist riscul aspiraiei pulmonare la pacientul incontient astfel
nct n acest caz se va realiza intubaia traheal n secvena de intubaie rapid i
cu presiune cricoidian;
n cazul stopului cardiorespirator se va efectua resuscitare n
secvena standard 30:2.
Circulaia:
Postresuscitare se poate menine hipotensiunea indus de
medicamente;
Se va administra terapie cu fluide +/- medicaie inotrop;
Se vor corecta dezechilibrele acido-bazice produse de unele toxice
(aspirin, metanol etc);
Cardioversie sincron n cazul aritmiilor amenintoare de via.
Tab. 10.8. Anamneza la pacientul intoxicat.
65
Antecedente patologice, medicaie curent;
Mediu social fumat, alcool, droguri;
Pasiuni, hobby-uri, cltorii recente;
Expuneri ocupaionale (agricultur, mediu industrial)
La ce droguri sau medicamente are acces pacientul la
domiciliu?
Verificarea buzunarelor, genilor, cardurilor cu informaii
medicale n caz de urgen;
Anamnez de la membrii familiei.
Msuri terapeutice specifice:

A. Limitarea absorbiei substanelor toxice ingerate
1. golirea stomacului prin administrarea siropului de ipeca (provoac
vrstur) sau lavaj gastric < 1 or de la ingestie;
Contraindicaiile sunt reprezentate de:
Stare de contien alterat sau convulsii n 60-90 minute
Caustice
Hidrocarburi toxice nesistemice
Graviditate tardiv.
2. administrarea de crbune activat n cazurile cu timp de la ingestie mai
mare de o or. Doza este de 1g/kgc. Se indic administrarea mai multor doze de
crbune activat n intoxicaiile grave cu:
- carbamazepin, dapsone, fenobarbital, chinin i teofilin (1).
3. irigaie intestinal prin administrarea enteral de polietilenglicol care
reduce absorbia prin curirea intestinului.
B. Creterea eliminrii prin:
administrarea de catartice (lactuloz, citrat de magneziu)
hemodializ i hemoperfuzie pentru substane ca: metanol,
etilenglicol, salicilai, litiu.
C. Antidoturi specifice:
Paracetamol - N-acetilcistein
Organofosforice - Atropin n doze mari
Cianuri - Nitrit de sodiu, Tiosulfat de sodiu,
Cobalt EDTA
Digoxin - Anticorpi Fab
Opioide - Naloxon
Benzodiazepine - Flumazenil.
Atunci cnd n cursul resuscitrii cardiopulmonare suspicionm o
intoxicaie drept cauz a stopului vom administra antidotul n paralel cu
efectuarea compresiunilor toracice i ventilaiilor i administrarea fluidelor i
adrenalinei.
66
Vom altura antidoturilor menionate nc cteva recomandri terapeutice
specifice unor tipuri de intoxicaii:
- bicarbonatul de sodiu 8,4 % n intoxicaiile cu antidepresive triciclice
(care se manifest la nceput cu aritmii, convulsii i hipotensiune), meninndu-se
un pH de 7,45-7,55 (1);
- Glicerina-trinitrat, fentolamina i labetalolul, alturi de benzodiazepine
n supradoza de cocain, care determin agitaie, hipertensiune, tahicardie,
midriaz i dureri anginoase;
-vasopresoare, substane inotrop-pozitive, calciu, glucagon, inhibitori de
fosfodiesteraz i pacing extern n intoxicaiile cu beta-blocante i blocante ale
canalelor de calciu.
4. Tulburrile electrolitice cu risc vital

a. Hiperpotasemia se definete ca o valoare a K > 5,5 mmol/l i este sever atunci
cnd K > 6,5 mmol/l. Este cea mai frecvent diselectrolitemie implicat n
etiologia stopului cardiorespirator.
Cauzele care determin hiperpotasemie sunt:
- insuficiena renal;
- medicamente: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei i
blocanii receptorilor angiotensinei II, diuretice economisitoare de K,
antiinflamatoare nesteroidiene, betablocante, trimetoprim;
-rabdomioliz, hemoliz;
-acidoz metabolic;
-boal Addison.
Diagnostic:
-anamneza asupra strii anterioare stopului: slbiciune progresiv,
parestezii, diminuarea reflexelor tendinoase;
-modificrile electrocardiografice:
- unde P aplatizate
- unde T ample, ascuite n turl de biseric
- bloc AV de grad I - interval PR > 0,2 s
- subdenivelare a segmentului ST
- lrgirea complexului QRS > 0,12 s;
- bradicardie;
- tahicardie ventricular;
-stop cardiac prin orice ritm activitate electric fr puls, fibrilaie
ventricular, asistol.
Tratamentul hiperpotasemiei:
-rini schimbtoare de ioni
- Kayexalate 15-30 g n 50-100 ml glucoz 20%
-diuretice - furosemid 1mg/kgc i.v.
67
-dializ - hemodializ
-soluie glucoz/insulin:
- 10 uniti insulin cu aciune rapid i 50 g glucoz
-salbutamol - 5 mg nebulizat
-bicarbonat de sodiu 50 mmol i.v.
-calciu - clorur de calciu 10 % 10 ml, favoriznd intrarea K n celul.
b. Hipopotasemia se definete ca o valoare a K < 3,5 mmol/l.
Cauzele:
-pierderi gastrointestinale: diaree, vrsturi
-medicamente: diuretice, laxative, steroizi
-pierderi renale, dializ, diabet insipid
-tulburri endocrine: sdr. Cushing, hiperaldosteronism
-acidoz metabolic
-absena K din alimentaie.
Diagnostic:
-anamnez sugestiv
-oboseal, crampe musculare, constipaie
-rabdomioliz
-tulburri respiratorii
-modificri lectrocardiografice:
- apariia undelor U
- unde T aplatizate
- modificri ale segmentului ST
- aritmii
- stop cardiorespirator (AEP, FV, asistol).
Tratament:
-administrarea clorurii de potasiu i.v. n ritm de 20 mmol/h cu
monitorizare ecg continu i dozarea repetat a nivelului seric al potasiului (1).
Modificrile electrolitice ale calciului (hipercalcemia > 2,6 mmol/l i

hipocalcemia < 2,1 mmo/l) i ale magneziului (hipermagnezemia > 1,1 mmol i
hipomagnezemia < 0,6 mmol/l) sunt mult mai rar cauze ale stopului
cardiorespirator i se trateaz prin administrarea srurilor de Mg sau Ca, respectiv
prin antagonizarea efectelelor.
5. Sarcina
Reprezint o situaie special n stopul cardiorespirator datorit
modificrilor fiziologice ce apar n sarcin: creterea debitului cardiac, a
volumului sanguin i a consumului de oxigen alturi de compresiunea uterului
gravid, dup sptmna a 20-a, pe vasele iliace i abdominale.
Cauzele stopului cardiac la femeia nsrcinat sunt reprezentate de:
Hemoragie
Tromboembolism pulmonar
68
Embolie cu lichid amniotic
Dezlipire de placent
Hipertensiune de sarcin- eclampsie
Tentativ de suicid- intoxicaii medicamentoase
Sepsis
Boli cardiace preexistente.
Particularitile resuscitrii n sarcin:
n suportul vital de baz este nevoie de doi salvatori pentru
efectuarea ventilaiei i a compresiunilor toracice;
n resuscitarea avansat este necesar implicarea precoce a unui
obstetrician i a unui neonatolog n vederea realizrii interveniei cezariene i a
resuscitrii nou-nscutului.
Cile aeriene:
prezint risc crescut de regurgitare a coninutului gastric;
Intubaia traheal trebuie realizat precoce; este dificil datorit
ngrorii gtului, dimensiunilor crescute ale toracelui, unui grad de edem glotic;
Necesit presiune cricoidian n vederea realizrii intubaiei.
Respiraia:
este dificil din cauza ascensionrii diafragmului i limitrii
micrilor lui;
poate fi necesar o presiune mare de insuflaie.
Circulaia:
n decubit dorsal, uterul gravid peste 20 de sptmni determin
compresie pe vena cav inferioar i aort, mpiedicnd rentoacerea venoas;
n cursul resuscitrii se va realiza deplasarea manual a uterului i
plasarea gravidei n semidecubit lateral stng la un unghi de 15 grade;
Nu exist date care s ateste afectarea ftului de ctre energia de
defibrilare dac este necesar aceasta;
Este important cutarea i excluderea cauzelor, cei 4H i 4T;
n suspiciunea de hemoragie se va reface volemia i se va efectua
intervenie chirurgical imediat n caz de sngerare.
Cezariana de urgen se indic n al 3-lea trimestru de sarcin, dac
resuscitarea nu are succes n primele 5 minute, n scopul salvrii att a mamei ct
i a ftului. Sub 20 de sptmni vrsta gestaional, cezariana are rol doar n
resuscitarea mamei i la 20-24 sptmni exist cele mai multe probleme
deoarece supravieuirea ftului necesit eforturi medicale deosebite n condiiile
unui prognostic rezervat.
n situaiile n care se impune resuscitarea cardiopulmonar a unei gravide
este necesar pregtirea echipamentului i echipei de resuscitare pentru aduli, dar
i pentru nou-nscui.
6. Electrocuia
69
Este un accident destul de rar, care se produce mai ales n mediul
industrial unde exist curent de mare tensiune, dar i n mediul casnic unde
curentul are tensiune mai redus (110-220 V).
Electricitatea (curentul alternativ din mediul casnic i industrial, dar i cel
continuu din fulgerare) produce o injurie direct asupra membranelor celulare i
musculaturii netede a vaselor (1). Energia termic asociat curentului de nalt
tensiune determin apariia arsurilor.
Factorii care influeneaz aciunea curentului la nivelul organismului sunt:
Tipul de curent i traseul acestuia prin corp
alternativ (AC) - produce mai frecvent FV
continuu (DC) - produce mai frecvent asistol
Tensiunea curentului
Energia curentului eliberat
Rezistena la trecerea curentului electric
Zona i durata contactului.
Curentul continuu produce contracia tetanic a muchilor striai, stop

respirator prin paralizia musculaturii respiratorii i FV n momentul traversrii
miocardului n perioada vulnerabil.
Fulgerul produce:
Depolarizarea miocardului, manifestat prin asistolie sau FV;
Paralizia muchilor respiratori cu stop respirator;
Arsuri de gradul IV la punctul de contact cu pielea;
Leziuni neurologice extinse.
Particularitile resuscitrii:
n cursul salvrii se va ntrerupe sursa de curent electric; curentul
de nalt tensiune poate s produc arc electric sau s se rspndeasc prin sol;
Imediat dup scoaterea victimei din zona periculoas se va ncepe
suportul vital de baz i avansat;
Intubaia trebuie s fie precoce mai ales dac victima prezint
arsuri la nivelul feei sau gtului;
Paralizia muscular poate persista timp ndelungat fcnd necesar
ventilaia mecanic prelungit;
Defibrilarea este frecvent necesar, ritmul stopului fiind fibrilaia
ventricular;
Se vor administra fluide cu volum mare pentru a preveni
insuficiena renal i precipitarea mioglobinei la nivel renal;
Dac se asociaz un traumatism datorit forei ocului este
necesar protecia coloanei cervicale.
Criterii de internare n cazul pacientului electrocutat:
Stop cardiac
Pierderea strii de contien
Modificri electrocardiografice
Prezena arsurilor i leziunilor esuturilor moi (1).
70
7. Anafilaxia
Este o cauz rar i n majoritatea cazurilor reversibil de stop
cardiorespirator.
Este determinat de o reacie de hipersensibilitate mediat de
imunoglobuline E-IgE;
Exist i reacii anafilactice non-IgE sau chiar eliberare de
histamin din mastocite fr s se formeze n prealabil complexe antigen-anticorp
nu presupune hipersensibilitate;
Anafilaxia sever presupune pe lng manifestrile generale i
afectarea cilor aeriene i hipotensiune sever;
Cauzele anafilaxiei sunt diverse: de la alimente la medicamente, de la
substane de contrast la nepturi de insecte sau mucturi de arpe.
Manifestri clinice care preced stopul cardiorespirator:
Angioedem i edem laringean
Rush cutanat (urticarie / eritem)
Hipotensiune datorat vasodilataiei i permeabilitii vasculare
Bronhoconstricie
Rinit, conjunctivit
Manifestri digestive: dureri abdominale, vom i diaree
Particularitile resuscitrii n anafilaxie:
ndeprtarea agentului allergen;
Deschiderea cilor aeriene care uneori necesit tehnici avansate de
tipul cricotiroidotomiei chirurgicale;
Ventilaia cu presiune pozitiv i administrarea de oxigen cu flux
mare 10-15 l/min;
Administrarea de adrenalin;
Reacie anafilactic - 0.5 mg 1:1000 i.m. sau s.c.;
oc anafilactic grav - 0,1-0,5 mg din diluia 1:10.000 i.v.;
Umplerea patului vascular cu fluide de tipul cristaloidelor;
Administrarea de antihistaminice - blocante H1 (clorfenhidramin)
i blocante H2 (ranitidin 50 mg i.v.);
Administrarea de hidrocortizon i corticoizi cu durat medie de
aciune;
2 mimetice inhalatorii.
8. Astmul acut grav

Este o afeciune extrem de frecvent afectnd 300 milioane de
persoane n lume (5), mai ales la vrsta tnr.
Decesul este evitabil prin tratament precoce, dar pacienii cer prea
trziu ajutor medical i uneori timpul de rspuns al personalului medical este
ntrziat.
Cauzele stopului cardiac n astm pot fi urmtoarele:
- bronhospasm sever i hipersecreia de mucus ce determin asfixie;
71
- aritmiile cardiace cauzate de hipoxie sau de administrarea exagerat de
beta-simpaticomimetice;
- auto PEEP (auto-presiune pozitiv la sfritul expirului) la unii pacieni
intubai i ventilai mecanic; n fapt aceti pacieni nu pot expira tot aerul inspirat
i n consecin crete presiunea n cile respiratorii scade intoarcerea venoas
scade debitul cardiac;
- pneumotorax sufocant spontan, de regul bilateral.
Diagnosticul astmului acut grav nainte de apariia stopului se bazeaz pe
elemente clinice i modificarea unor constante biologice:
Sileniu toracic
Cianoz
Bradicardie, aritmii
Hipotensiune
Astenie
Confuzie, com
Hipoxie PaO2 < 8 kPa, SaO2 < 92 %
acidemie +/- hipercarbie
PEF < 33 %.
Tratamentul n vederea prevenirii stopului cardiac:
Oxigen cu concentraie mare pe masc;
2 simpatomimetice nebulizate - salbutamol 5 mg;
Steroizi inhalatorii sau i.v - hidrocortizon 200 mg i.v.;
Adrenalin subcutanat sau intramuscular 300 g, repetat;
Anticolinergice inhalatorii (bromur de ipratropiu);
Aminofilin i.v. 5 mg/kgc n 20-30 min;
Lichide i.v.;
Sulfat de Mg 2 g, i.v. lent;
Heliox inhalator - un amestec de heliu i oxigen 70:30;
Ketamin are efect bronhodilatator i este folosit n anestezia
disociativ;
Ventilaie noninvaziv att timp ct se menin normale gazele
arteriale;
Ventilaie mecanic numai cnd terapia medicamentoas nu a fost
eficient i dac nu se obine normalizarea gazelor arteriale;
Particularitile resuscitrii:
Ventilaia pulmonar este dificil datorit presiunii crescute n
cile aeriene;
Ventilaia pe balon i masc produce dilataie gastric datorit
bronhospasmului;
Intubaia trebuie s fie precoce;
Exist riscul pneumotoraxului;
Timpul expirator este prelungit, iar minutvolumul este i el sczut;
Hiperinflaia plmnului duce la creterea impedanei transtoracice
i compresiile toracice devin dificile i ineficiente;
72
Se va lua n considerare masajul cardiac deschis;
Postresuscitare se utilizeaz hipercapnia permisiv i chiar o uoar
hipoventilaie pentru a reduce riscul de barotraum.
9. Trauma
Cauze:
Leziuni cerebrale grave;
Hipovolemie, hipoxie;
Leziuni ale organelor vitale;
Pneumotoraxul sufocant;
Tamponada cardiac;
Probleme medicale majore.
Resuscitarea n traum:
Identificarea i tratarea leziunilor grave nainte de instalarea
stopului cardiac;
Protejarea coloanei vertebrale cervicale;
Hipoxie i/sau hipovolemie AEP;
Oxigen, oprirea hemoragiei, lichide;
Toracotomie n scop de resuscitare pentru stopul cardiac asociat cu
plgi penetrante;
Masajul cardiac intern.
Indicaii:
Intervenie chirurgical cardiac recent;
AEP dup traum;
Plmni hiperimflai sau cutie toracic rigid;
n timpul interveniilor chirurgicale abdominale sau toracice.
BIBLIOGRAFIE
1.European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005; Vol 67
supll.1, S135-S170.
2.Holzer M, Behringer W, Schorkhuber W et al. Mild hypothermia and outcome
after CPR. Hypothermia for cardiac Arrest (HACA) Study Group. Acta
Anaesthesiol Scand Suppl 1997; 111: 55-8.
3.Sterz F, Safar P, Tisherman S et al. Mild hypothermic cardiopulmonary
resuscitation improves outcome after prolonged cardiac arrest in dogs. Crit Care
Med 1991; 19: 379-89.
Physicians, 2003.
5.Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley S. The global burden of asthma: executive
summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004; 59:
469-78.
73

Resuscitarea PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Resuscitarea PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

I.

n decembrie 2005 Consiliul European de Resuscitare (ERC) a publicat

Stopul cardio-respirator poate aprea datorit unei probleme la nivelul

RCP precoce Defibrilare

al serviciilor pentru stabilizare

Cauzele stopului cardio-respirator

Deschiderea cilor aeriene

Evalueaz respiraia 10 sec - nu respir normal

2 ventilaii gur la gur - 30 compresiuni

A: Eliberarea cilor aeriene.

VENTILAIA (respiraia artificial) gur la gur.

Fig. 2.6. Efectuarea ventilaiei artificiale

Dup dou ventilaii se continu compresiile toracice n ritm de 30

Fig. 2.7. Efectuarea compresiilor toracice i a ventilaiilor artificiale (dup 5).

n situaii de traum sau malformaii faciale sau dac resuscitatorul este

DEZOBSTRUCIA CILOR AERIENE SUPERIOARE.

Accidente ale manevrei: - regurgitarea (prin comprimarea stomacului plin);

Fig. 2.8. Manevra de dezobstrucie a cilor aeriene superioare (dup 5).

La marii obezi i la femeile gravide n ultimul trimestru, manevra este

Obstrucie sever a Obstrucie uoar

Incontient: Contient: ncurajeaz tusea

Fig. 2.9. Protocolul de dezobstrucie a cilor aeriene la adult (1).

POZIIA LATERAL DE SIGURAN (fig. 2.10)

Fig. 2.10. Poziia lateral de siguran

DEFIBRILAREA AUTOMAT EXTERN

RCP 2 min RCP 2 min

Fig. 2.11. Protocolul defibrilrii automate externe (1).

Vom reveni asupra defibrilrii n capitolul dedicat terapiei electrice n

Fig. 3.1. Defibrilator extern automat.

Tabel 3.2. GHIDUL UTILIZRII DERIBRILATORULUI AUTOMAT

Defibrilarea manual se efectueaz de ctre personalul cu pregtire medical:

Tipuri de energie n defibrilare:

Fig. 3.3. Tipuri de defibrilatoare.

Att defibrilatoarele monofazice ct i cele bifazice se produc n ambele

Pentru defibrilatoarele monofazice:

Pentru defibrilatoarele bifazice :

Pacingul transcutanat extern

5.Wik L, Hasen TB, Fylling F et al. Delaying defibrillation to give basic

Cauzele de obstrucie a cilor aeriene sunt multiple, ele putnd fi sistematizate

Recunoaterea obstruciei cilor aeriene.

Managementul de baz al cii aeriene se face prin manevrele simple deja

Adjuvanii cilor aeriene sunt reprezentai prin:

Fig 4.1. Pipe Guedel de diverse dimensiuni.

Calea nazofaringian este reprezentat de tubul nasofaringian care se

Tehnica de inserie a tubului nasofaringian:

Mod de administrare a oxigenului Concentraie de O2

Canul nazal (2 6 l/min) 24 44 %

Aspiraia orofaringelui i a nazofaringelui.

Fig . 4.2. Masca balon rezervor.

Toate metodele de ventilaie ce utilizeaz masca ca interfa cu pacientul

Masca laringian (fig.4.3) este alctuit dintr-un tub cu diametrul de 8-10 mm

Fig. 4.4. Inseria mtii laringiene.

Fig 4.5. Combitubul.

Fig.4.6. Utilizarea Combitubului.

Intubaia traheal se poate realiza n dou moduri: intubaia orotraheal i

Fig. 4.7. Laringoscop cu lame curbe i drepte de mrimi diferite.

Etapele intubaiei endotraheale:

Complicaiile intubaiei endotraheale (4):

Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu ac).

Ventilaia mecanic pe timpul resuscitrii se poate realiza i cu ajutorul

5. Suportul Vital Avansat

Resuscitarea avansat sau Suportul vital avansat necesit intervenia unei

Algoritmul BLS dac este cazul