Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Recomandari Pentru Sedare Si Analgezie La Pacientul Critic PDF
Recomandari Pentru Sedare Si Analgezie La Pacientul Critic PDF
la pacientul critic
Claudiu Zdrehu 281
Timisoara 2009
Gradul A: exist dovezi i/sau consens general c procedura/tratamentul
este benefic, util i eficient.
Gradul B: exist dovezi controversate i/sau opinii divergente care nclin
n favoarea procedurii/tratamentului.
Gradul C: exist dovezi controversate i/sau opinii divergente care nclin
n defavoareaprocedurii/tratamentului.
Gradul D: nu exist nici o dovad c procedura/tratamentul ar fi benefic
sau exist dovezi c procedura/tratamentul este duntor.
Timisoara 2009
aditiv sau sinergic (4). Factorii predispozani sau cei care provoac apariia
componentelor starii de disconfort, sunt multipli i pot include existena
unor afeciuni asociate (artrit, durere cronic), afeciuni medicale sau chi-
rurgicale acute, ca i multe alte aspecte legate de activitatea de rutin din
terapie intensiv cum sunt ventilaia mecanic, drenajele i cateterele, afec-
iunile iatrogene, efectele secundare ale medicaiei, manoperele efectuate
de cadrele medii cum sunt intoarcerea pacientului, aspirarea cilor aeriene
i excesul de zgomot i lumin din terapie intensiv. Astfel este foarte im-
portant de a asigura pacientului confort i tolerabilitate i a evita apariia
stresului i a starii de disconfort n terapie intensiv (5).
284 Cuvinte cheie: analgezie; sedare; medicin bazat pe evidene; evaluarea
sedrii; tratament sedativ; analgetice; delir; somnul; tulburrile de somn;
recomandri
Timisoara 2009
permind reducerea timpilor de desprindere de ventilator i extubare (17).
Alte avantaje majore n managementul analgeziei i sedrii au putut fi
obinute utiliznd strategii noi, care au demonstrat n studii prospective
c mbuntesc evoluia, cel puin n ceea ce privete durata ventilaiei
mecanice. Un concept modern n aplicarea acestor strategii este titrarea
medicaiei pentru atingerea unor inte, evitnd astfel sedarea excesiv (18).
Un alt concept este realizarea unor perioade de stare de alert prin ntreru-
perea medicaiei sedative, astfel evitndu-se acumularea medicamentelor i
asigurndu-se oportuniti pentru desprinderea de ventilator (19).
Dei trebuie acordat o atenie considerabil pentru iniierea i meni-
nerea unui tratament sedativ eficient, dezescalarea i ntreruperea terapiei
286 este de asemenea o arie de interes deosebit. Astfel se iau in considerare i
alte alternative la tratamentul parenteral, cum este i administrarea ente-
ral pentru tratamentul de lung durat sau terapia de dezescaladare (20).
Sindromul de sevraj dup opioide i sedative poate apare n faza de recupe-
rare la un bolnav critic, dar incidena i momentul apariiei sunt nc neclare
(21). Efectele pe termen lung ale terapiei cu analgetice i sedative asupra
funciei neuropsihice ramn nc insuficient studiate (22).
Un management eficient, bine structurat al sedarii asigur beneficii im-
portante cum sunt un control precis al analgeziei i sedrii, scurtarea duratei
de ventilaie mecanic, complicaii mai puine i externare mai rapid din
terapie intensiv (23).
Analgezia
Analgezia este definit ca i absena percepiei durerii sau a altor stimuli
nociceptivi. Pacienii critici din terapie intensiv, n mod obinuit, prezint
durere sau diferite grade de disconfort fizic, datorate unor factori multipli
cum ar fi bolile preexistente, procedeele invazive sau traumatismele. Dure-
rea i disconfortul pacienilor pot fi generate i de: dispozitivele terapeutice
(catetere, drenuri, dispozitive de ventilaie noninvazive sau sonde endotra-
heale), nursingul (aspirarea cilor aeriene, fizioterapia, schimbarea pansa-
mentelor sau mobilizarea), ct i de imobilizarea prelungit (24). Durerea
persistent poate determina tulburri de somn cu epuizare i dezorientare.
Agitaia aprut la pacienii din terapia intensiv se poate datora i unui
tratament inadecvat al durerii. Prezena durerii duce la apariia unui stres
caracterizat prin tahicardie, consum crescut de oxigen la nivel miocardic,
hipercoagulabilitate, imunosupresie sau catabolism exagerat (25). O com-
binaie judicioas ntre analgetice i sedative poate ameliora rspunsul la
stres al pacientului critic (26). Durerea poate genera i disfuncie pulmonar
prin ridigizarea sau spasmul musculaturii respiratorii, ceeea ce poate duce
Evaluarea durerii
Toate studiile din literatur, care se refer la durerea pacienilor critici,
subliniaz importana unei documentri consistente i a unei evaluri sis-
tematice (31). Cel mai bun indicator al prezenei durerii este relatarea pa- 287
cientului (32). Localizarea, caracterul, factorii de agravare sau ameliorare i
intensitatea durerii trebuie evaluate ulterior. Evaluarea intensitii durerii
se poate realiza cu ajutorul scalelor unidimensionale pentru durere: scala
verbal (VRS), scala analog vizual (VAS) i scala numeric (NRS). VAS este
reprezentat de o rigl de 10 cm, la capete avnd indicate n scris lipsa du-
rerii i, respectiv durerea sever. Dei nu a fost specific testat pentru terapia
intensiv ea este frecvent utilizat la pacientul critic, dar pacienii vrstnici
pot avea dificulti de evaluare (33). NRS este o scal gradat de la 0 la 10,
numrul indicat descriind intensitatea durerii, cifra 10 reprezentnd intensi-
tatea maxim a durerii. NRS este de asemenea folosit n combinaie cu VAS
pentru evaluarea durerii la pacienii din chirurgia cardiac (34). Datorit
faptului c pacienii pot completa NRS prin scris sau verbal i pentru c este
aplicabil la pacienii din toate grupele de vrst, NRS este de preferat n
locul VAS la pacienii critici (35).
Chestionarele multidimensionale de evaluare a durerii, cum sunt McGill
Pain Questionaire (MPQ) i Wisconsin Brief Pain Questionaire (BPQ), i care
msoar intensitatea durerii, dar i componetele senzorial, afectiv i com-
portamental ale sale, prin faptul c sunt greu de administrat nu sunt prac-
tic aplicabile la pacienii din terapia intensiv (36).
Cel mai eficient indicator al intesitii durerii rmne relatarea pacien-
tului, dar pacientul critic este de cele mai multe ori n imposibilitatea de a
comunica nivelul durerii sale, mai ales dac este sub influena sedativelor,
anesteziei sau a relaxantelor musculare. Nici VAS i nici NRS nu sunt capa-
bile s evalueze corect durerea fiind bazate pe capacitatea pacienilor de
a comunica cu personalul de ngrijire. O ncercare de evaluare a durerii la
pacienii din terapie intensiv a fost combinarea VAS cu scala facial, dar
nu a avut eficiena scontat pe msur ce durerea cretea n intensitate
(33). ntr-un alt studiu s-a folosit scala descriptiv verbal (VDS) combinat
Timisoara 2009
cu scala comportamental a durerii, aceast combinaie artnd o corelare
moderat cu intensitatea durerii la pacienii aflai n perioada postoperato-
rie (37). Scala bazat pe parametri fiziologici i comportamentali evalueaz
comportamentul legat de durere (micrile, expresia facial, postura) i in-
dicatorii fiziologici (frecvena cardiac, tensiunea arterial, frecvena respi-
ratorie). Evaluarea acestor parametri nespecifici poate duce la interpretri
eronate ce pot avea ca rezultat subestimarea intensitii durerii suferite de
pacient (38).
Evaluarea cea mai eficient a durerii se pare c depinde de capacitatea
pacientului de a comunica i de capacitatea personalului de ingrijire de a
evalua corect durerea prin prisma parametrilor comportamentali i a indi-
288 catorilor fiziologici (35).
Terapia analgetic
Pentru meninerea confortului pacientului n terapie intensiv sunt foarte
importante i msurile nonfarmacologice cum sunt: poziionarea adecvat,
stabilizarea fracturilor i eliminarea stimulilor fizici iritativi (de ex. poziio-
narea corect a tubului endotraheal conectat la ventilator pentru a evita
tracionarea sa). De asemenea confortul termic al pacientului. prin nclzire
sau rcire adecvate. este foarte util.
Analgezia se administreaz n funcie de necesitile individuale ale fi-
ecrui pacient. Planul individual de tratament, n mod uzual, const din-
tr-un tratament bazal care este adaptat nivelului de percepie al durerii i
caracteristicilor generale ale pacientului (vrsta, greutatea), n combinaie
cu doze suplimentare la nevoie pentru durerea incidental sau procedural.
Analgeticele pot fi administrate enteral, transcutanat sau parenteral. Totui
ntrzierea evacurii gastrice, aspiratul gastric abundent, funcia intestinal
diminuat, edemele generalizate i utilizarea vasopresoarelor fac calea pa-
renteral de preferat la pacientul critic din terapie intensiv. Analgeticele
parenterale pot fi administrate continuu, n bolusuri sau prin tehnici de an-
algezie controlat de pacient. n plus, administrarea peridural continu de
anestezice locale, frecvent n combinaie cu opioide, poate asigura o anal-
gezie eficient, ca de exemplu n cazul fracturilor costale, a plagilor toracice
sau abdominale (39).
Analgezia regional
Analgezia peridural este utilizat pe scar larg n practica anestezic
modern. O metaanaliz efectuat la mai mult de 5000 de pacieni chirur-
gicali a artat c analgezia peridural postoperatorie reduce timpul de ex-
tubare, durata internrii n terapie intensiv, incidena insuficienei renale,
Msurile farmacologice
Msurile farmacologice includ: opioidele, antiinflamatoarele nonsteroidi-
ene (NSAID), acetaminofenul.
Selectarea unui anumit medicament analgetic depinde de farmacologia sa
i de potenialele efecte adverse. Cele mai importante caracteristici ale celor
mai utilizate analgetice opioide i nonopioide sunt prezentate n tabelul
1 (44). Atributele dorite ale unui analgetic opioid sunt instalarea rapid a
efectului, dozarea uoar, acumulare sczut i costul sczut. Fentanylul are
durata de instalare a efectului cea mai rapid, dar repetarea dozelor poate
duce la acumulare i efecte prelungite. Morfina are o durat de aciune
lung, aa c se prefer utilizarea unor doze intermitente, dei poate apare
hipotensiunea arterial datorat vasodilataiei i formarea unui metabolit
activ care duce la sedare prelungit n cazul coexistenei unei insuficiene
renale. Petidina produce un metabolit activ care este neurotoxic (putnd
determina agitaie, tremurturi, delir i convulsii) i poate interaciona cu
antidepresivele (fiind contraindicat la pacienii cu tratament cu inhibitori
de monoaminoxidaz sau cu antiserotoninice selective) (45). Codeina, dato-
rit efectului su slab analgetic, nu este foarte util. Remifentanilul utilizat
n infuzie continu poate fi eficient n terapia intensiv, mai ales la pacienii
la care se dorete evaluarea neurologic, avnd durat foarte scurt de ac-
iune (46).
Existena insuficienei renale i a insuficienei hepatice pot altera elimi-
narea opioidelor sau a metaboliilor lor, n aceste cazuri fiind necesar ajus-
tarea dozelor i urmrirea riguroas a efectelor prelungite. De asemenea
pacienii vrstnici au necesar mai sczut de opioide (47).
Timisoara 2009
Efectele adverse ale opioidelor sunt foarte importante n terapia intensiv
pentru c apar frecvent i pot influena negativ evoluia pacienilor. ngri-
jortoare sunt efectele respiratorii, hemodinamice, asupra sistemului nervos
central i cele gastrointestinale. Depresia respiratorie fiind de maxim im-
portan la pacienii n respiraie spontan sau la cei cu suport ventilator
parial. Hipotensiunea arterial poate surveni n special la pacienii instabili
hemodinamic, la cei hipovolemici sau la cei cu un tonus simpatic crescut
(48). Hipotensiunea determinat de opioide, la un pacient normovolemic,
este rezultatul unei combinaii ntre simpaticoliz, bradicardie mediat va-
gal i eliberare de histamin (atunci cnd sunt folosite morfina, codeina
sau petidina) (49). Deprimarea contienei poate impieta asupra evalurii
290 pacientului n stare critic, iar halucinaiile pot determina agravarea strii
de agitaie la unii pacieni. Staza gastric i ileusul dinamic, prezente frec-
vent la pacientul n stare critic, pot fi agravate de opioide (50). n aceste
cazuri profilaxia constipaiei cu laxative i alimentaia pe sond enteral pot
fi utile (51). Opioidele pot determina i creterea presiunii intracraniene la
pacienii cu traumatisme cranio-cerebrale, dar nu se cunoate cu precizie
semnificaia clinic (52).
Doza Administrare
Analgetic T 1/2 Metabolizare Metabolii Efecte adverse Doza bolus
echivalent continu
Timisoara 2009
Fentanyl 200 g 1,5-6 ore Oxidare Nu are metabolii, Rigiditate 0,35-1,5 g/kg 0,7-10 g/kg/or
cumuleaz muscular la i.v. la -1 or
Nu doze mari 10-30 g/kg 7-15 g/kg/or
Hidromorfon 1,5 mg 2-3 ore Glicuronoconjugare ....... i.v. la 1-2 ore
0,01-0,15 0,07-0,5 mg/
Da (sedare) mg/kg i.v. la kg/or
Morfin 10 mg 3-7 ore Glicuronoconjugare Eliberare de 1-2 ore
histamin Nu se reco- Nu se recomand
Da (neuroexci- De evitat cu mand Nu se recomand
Petidin 75-100 mg 3-4 ore Demetilare i hidro- tator) IMAO i IS Nu se reco-
xilare Da (sedare, anal- Eliberare de mand
Codein 120 mg 3 ore Demetilare i glicuro- gezie) histamin, an- 0,6-15 g/kg/or
noconjugare algezie slab .....
..... .....
Nu
Remifentanil ..... 3-10 min Esterificare plasmatic HDS, insuf 15-30 mg iv la
Renal Nu renal 6 ore, se scade
Ketorolac ..... 2,4-8,6 ore doza la peste
65 ani sau gr
sub 50 kg, nu
mai mult de .....
5 zile
1,8-2,5 ore 400 mg po la .....
2 ore HDS, insuf 4-6 ore
Oxidare Nu renal 325-650 mg
Ibuprofen ..... ..... po la 4-6
Conjugare nu oreore
Acetaminofen .....
291
perfuzie care s asigure confortul nocturn al pacientului. Dispozitivul PCA
poate fi utilizat n sistemul nurse-controlled analgesia.
Analgezia cu fentanyl poate fi administrat cu ajutorul unui plasture
(patch), mai ales la pacienii stabili hemodinamic care au necesar analgetic
cronic. Patch-ul asigur o administrare continu, dar absorbia analgeti-
cului variaz n funcie de permeabilitate, temperatur, perfuzia tisular i
de grosimea dermului. Astfel c exist variaii mari ntre pacieni n ceea
ce privete concentraia plasmatic. Patch-ul cu fentanyl nu se recomand
pentru tratamentul durerii acute, deoarece efectul su maxim apare de abia
dup 12-24 de ore.
Remifentanilul este un agonist selectiv potent pe receptorii miu ai opioi-
292 delor. Este cel mai recent opioid din clasa 4-aminopiridinelor. n anul 2002
a primit aprobarea pentru utilizarea n analgezia pacientiilor ventilati me-
canic pe o durat mai mare de 3 zile. Principalul sediu de metabolizare sunt
hematiile, debutul aciunii este rapid, cu restabilirea prompt a contienei
i a respiraiei spontane. Terminarea efectului este rezultatul clearance-ului
i nu al redistribuiei. Clearance-ul este influenat n mic msur de vrst
i greutate i este independent de funcia hepatic i renal. Dozele reco-
mandate pentru initierea administrrii sale sunt ntre 0,1-0,15 g/kg/min
(0,4-0,6mg/h) pentru un pacient de 70 kg. Produce analgezie dependent
de doz. ntruct durata sa de aciune depinde de rata metabolizrii i nu
al redistribuiei, nu exist riscul de cumulare prin administrare repetat sau
infuzie prelungit (17).
Utilizarea antagonitilor de opioide, cum este naloxonul, nu se recomand
la pacienii care au primit tratament analgetic de durat cu opioide, putnd
determina fenomene de sevraj cu greuri, tulburri cardio-circulatorii sau
aritmii. Analgeticele agonist-antagoniste cum sunt nalbufina, butorfanolul
sau buprenorfina, pot determina i ele fenomene de sevraj i trebuie evitate
dup utilizarea de durat a opioidelor (19).
Analgeticele nonopioide
Ketamina este un anestezic i analgetic nonopioid cu durat scurt de
aciune, producnd sedare, hipnoz i amnezie. Efectele ketaminei nu sunt
dependente de doz, odat atins pragul critic i anestezia disociativ apa-
rut, administrarea unei doze suplimentare nu aprofundeaz aceast stare.
Efectul su este unic deoarece produce anestezia cu meninerea respiraiei i
a reflexelor cilor aeriene, n timp ce pacientul este indiferent fa de mediul
nconjurtor, produce i creterea tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace.
La doze mici pacienii pot rspunde la comenzi simple, dar nu rspund la sti-
mulii dureroi. Ketamina este administrat parenteral, dar exist i preparat
Timisoara 2009
Algoritm pentru sedare si analgezie la pacientul ventilat mecanic
Este pacientul
confortabil i fr
dureri?
NU DA
Evaluare zilnic
Dg i tratamentul
Trezire zilnic
cauzelor reversibile Continuuarea terapiei
294
2. Evaluarea durerii cu
scalele pt durere
Exist durere:
Pacient instabil hemodinamic
-Fentanyl 25-100g iv la 5-15
min
-Hidromorfon 0,25-0,75 mg iv
Pacient stabil hemodinamic
-Morfin 2-5 mg iv
Agitaie acut:
Midazolam 2-5 mg iv la
5-15 min
-propofol 5 g/kg/min,
evaluare la 5 min
-lorazepam 1-4 mg iv la 10-20
min
4. evaluarea delirului
(scale pt delir)
Haloperidol 2-10 mg iv la
20-30 min, apoi 25% din
doza la 6 ore
Timisoara 2009
Evaluarea sedrii
Evaluarea subiectiv a sedrii i agitaiei. Evaluarea ct mai frecvent
a gradului de sedare sau agitaie poate ameliora considerabil terapia cu se-
dative, astfel nct s obinem efectul dorit (67). O scal ideal de evaluare
a sedrii ar trebui s dea informaii care se pot uor nregistra, descriu cu
acuratee gradul de sedare sau agitaie, fiind un ghid util pentru terapia cu
sedative i se pot aplica pacientului critic din TI. Exist multe scale ale sed-
rii, dar nu exist nc una care s fie pe deplin infailibil (67). Totui exist
studii care arat c scala Ramsay combinat cu un protocol de sedare a
redus perioada de ventilaie mecanic i timpul de internare n TI (67). Scala
Ramsay msoar trei nivele a strii de contien i trei nivele ale strii de
296 somn (tabelul 2). Se pare c are o acuitate acceptabil comparativ cu SAS,
dar nu poate face o departajare prea clar i o descriere specific a fiecrui
nivel n parte (68), dar rmne larg utilizat n clinic.
Scala Riker de sedare-agitaie (SAS) s-a dovedit a fi prima scal utilizabi-
l la pacientul critic adult (68). SAS acord scoruri n funcie de starea de
contien i agitaie a pacientului, folosind 7 nivele care descriu comporta-
mentul (tabelul 2). Scala de evaluare a activitii motorii (MAAS), adaptat
dup SAS, i-a dovedit i ea valoarea i utilitatea la pacientul critic (69).
Folosete 6 parametri care descriu comportamentul motor al pacientului la
stimulare (tabelul 2). Scala Vancouver i Calmness (VICS) poate fi folosit de
asemenea la evaluarea sedrii pacientului critic adult (70). Cu scala VICS pa-
cienii pot fi evaluai independent n legtur cu abiliatea de a interaciona
i comunica i de asemenea se poate evalua nivelul activitii i a repausului.
Scala Comfort, a fost i continu s fie larg utilizat n TI, dar poate fi aplica-
t doar la copii (71). Scala Richmond de agitaie i sedare (RASS), bazat pe
evaluarea a 5 niveluri de sedare, cu scoruri de 0-10, are i ea anumite limite.
Se bazeaz pe capacitatea vizual i auditiv a pacienilor i astfel nu poate
fi utilizat cu acuratee la pacienii critici (72).
Timisoara 2009
Anxios i agitat
Cooperant, orientat i linitit
Scala Richmond (RASS) Rspunde doar la comenzi
+4 Rspuns promt la lumi-
n sau la stimuli verbali
+3 Combativ puternici
Rspuns slab la lumin sau
+2 Foarte agitat la stimuli verbali puternici
Nu rspunde la lumin sau
Agitat la stimuli verbali puternici
+1
0 Nelinitit
Combativ sau violent,
298 -1 Alert i calm periculos pt personalul de
ngrijire
Uor ameit Trage de tubul traheal, cate-
tere, agresiv cu personalul
-2 Se mobilizeaz frecvent n
pat fr motiv sau prezint
Sedare uoar asincronie cu ventilatorul
-3 Anxios, fr micri agresive
-4 Sedare moderat
Nivelul optim de sedare al unui pacient n terapie intensiv este atins cnd
avem un pacient calm, care poate fi trezit uor i i pstreaz ciclul normal
de veghe i somn. Unii pacieni pot avea nevoie de o sedare mai puternic
pentru a facilita ventilaia mecanic. Nivelul de sedare se stabilete la n-
ceputul administrrii sedativelor i trebuie reevaluat periodic n funcie de
schimbrile care se produc n evoluia pacientului.
Evaluarea obiectiv a sedrii. Evaluarea prin teste obiective a nivelu-
lui sedrii unui pacient poate fi util atunci cnd pacientul este profund
sedat sau cnd terapia cu blocante neuromusculare mpiedic evaluarea
comportamental. Semnele vitale, cum sunt frecvena cardiac i tensiunea
Terapia sedativ
Terapia sedativ trebuie s se ghideze pe baza evalurilor prin metode
subiective i obiective, pentru a evita ct mai mult posibil sedarea prea pro-
fund sau pe cea insuficient. Sedarea prea profund poate determina pre-
lungirea perioadelor de ventilaie mecanic, iar sedarea superficial poate fi
i ea dezavantajoas (77).
Benzodiazepine. Benzodiazepinele sunt sedative i hipnotice care blo-
cheaz recepionarea i nmagazinarea informaiilor noi i a experienelor
potenial neplcute producnd o amnezie anterograd, dar fr a produce
o amnezie retrograd. Dei nu au proprieti analgetice ele moduleaz efec-
tul analgetic al opioidelor (76). Benzodiazepinele difer ntre ele n ceea ce
privete potena, debutul efectului, durata de aciune, absorbia, distribuia,
metabolismul i prezena sau absena metaboliilor activi (tabel 3). Intensi-
tatea i durata de aciune a benzodiazepinelor depind de vrsta pacienilor,
patologia asociat, abuzul de alcool n antecedente i de medicaia asociat,
necesitnd titrarea individual a dozelor. Pacienii vrstnici au un clearence
sczut al benzodiazepinelor sau al metaboliilor lor, au un volum de distri-
Timisoara 2009
buie mai mare ceea ce duce la o eliminare prelungit a lor (78). Alterrile
funciei hepatice sau renale pot de asemenea s ncetineasc clearence-ul
benzodiazepinelor i al metaboliilor lor (79).
Tratamentul cu benzodiazepine trebuie titrat adecvat, de cele mai multe
ori necesitnd doze de incrcare repetate. Pacienii instabili hemodinamic
pot prezenta hipotensiune la administrarea sedrii cu benzodiazepine. Men-
inerea sedrii cu doze intermitente, regulate sau la nevoie de diazepam,
lorazepam sau midazolam pot fi utile n atingerea nivelului de sedare dorit
(80). Totui pacienii care au nevoie de doze bolus frecvente pentru a men-
ine nivelul de sedare dorit pot beneficia de administrarea sedativelor n in-
fuzie continu, utiliznd la nceput dozele minime. Infuzia continu trebuie
300 utilizat cu precauie deoarece acumularea sedativului sau a metabolitului
su activ poate produce un nivel prea ridicat i nedorit al sedrii. Pentru a
preveni efectele sedative prelungite, nedorite necesarul de sedare al pacien-
ilor trebuie reevaluat frecvent (67). Totui perioadele de trezire care apar
dup cteva zile de sedare pot fi total imprevizibile n activitatea clinic. Pe
de alt parte s-au raportat cazuri de tahifilaxie la benzodiazepine care pot
aprea de la cteva ore la cteva zile de tratament, necesitnd creterea
dozelor (80). Dei sunt puine date n literatur s-au observat cazuri de agi-
taie paradoxal n cursul sedrii uoare, acestea putnd fii puse pe seama
amneziei i dezorientrii determinate de benzodiazepine.
Diazepamul s-a demonstrat c are un debut i o trezire rapid dup admi-
nistrarea unei singure doze (tabelul 3) (81). Datorit metaboliilor si, care
au aciune de lung durat, poate apare un efect sedativ prelungit la doze
repetate, dar acest fapt poate fi acceptabil atunci cnd avem nevoie de o
sedare de durat (81).
Lorazepamul are un debut mai lent, dar doar cteva poteniale interac-
iuni medicamentoase datorit metabolizrii sale prin glicuronoconjugare
(79). Debutul lent al aciunii lorazepamului l face mai puin utilizabil pentru
tratamentul agitaiei acute. Lorazepamul are un timp de njumtire de 12-
15 ore astfel c nu se recomand utilizarea sa n administrare continu. Ca
i alternativ att lorazepamul ct i diazepamul pot fi administrate pe cale
enterala sub form de comprimat sau soluie (82). De menionat c doze
mari de soluie de lorazepam (60 mg din soluia 2 mg/ml la fiecare 6 ore) pot
determina diaree din cauza coninutului ridicat de solvent, polietilenglicol
i propilenglicol (83).
Timisoara 2009
ternare in TI (54). n timpul trezirilor zilnice pacientul trebuie supravegheat
ndeaproape pentru a nu i extrage accidental sondele sau cateterele.
Utilizarea de rutin a antagonitilor de benzodiazepine, cum ar fi flumaze-
nilul, nu se recomand la pacienii cu terapie prelungit cu benzodiazepine
din cauza riscului crescut de apariie a simptomelor de sevraj i creterea
consumului de oxigen miocardic (85). Totui dozele mici de flumazenil, de
0,15 mg, se asociaz cu puine fenomene de sevraj dac se administreaz
pacienilor care au primit midazolam n infuzie continu (86). Dac dorim
s utilizm flumazenilul pentru a testa o potenial sedare prelungit, dup
cteva zile de terapie cu benzodiazepine, se recomand utilizarea unei doze
mici, unice.
302 Propofolul. Comparativ cu benzodiazepinele, propofolul produce un nivel
similar de amnezie la doze echisedative (87). Totui n studiile efectuate le
pacienii din TI propofolul nu a produs amnezie la fel de frecvent ca i mi-
dazolamul (64). La fel ca i benzodiazepinele, propofolul nu are proprieti
analgetice. Avantajul propofolului const n debutul rapid i durata scurt
de aciune (tabelul 3). Cu toate acestea s-au raportat i cazuri de trezire
ntrziat la pacienii la care s-a administrat propofol continuu, mai mult de
12 ore (88). Farmacocinetica propofolului nu este influenat de tulburrile
funciei renale sau hepatice. Propofolul fiind o soluie de emulsie fosfolipi-
dic cu o capacitate energetic de 1,1 kcal-ml trebuie considerat surs de
calorii, utilizarea de durat a unor doze mari putnd determina hipertrigli-
ceridemie (89). Alte efecte adverse care apar n urma utilizrii propofolului
pot fi reprezentate de hipotensiune , bradicardie i durere la injectare. Hipo-
tensiune arterial apare mai frecvent la administrarea dozelor mari n bolus.
S-au raportat i creteri ale enzimelor pancreatice la pacienii care au primit
propofol pe o perioad lung de timp (88). Dei au fost raportate cazuri de
pancreatit acut dup anestezia cu propofol, nu s-a putut stabili o relaie
de cauzalitate (90). De asemenea utilizarea unor doze mari (>66 g/min) i
pe perioade mai mari de 48 ore s-a asociat cu acidoz lactic, bradicardie
i lipidemie crescut la copii, iar dozele >83 g/min s-au asociat cu un risc
crescut de stop cardiac la aduli (91,92). De aceea este necesar ca pacienii
care primesc doze mari de propofol s fie monitorizai din punct de vedere
al acidozei metabolice i al aritmiilor cardiace. n timp ce propofolul pare s
aib aciune anticonvulsivant, s-au descris totui i fenomene excitatorii
ca mioclonii i micri extrapiramidale. Exist i cteva prezentri de ca-
zuri care descriu eficacitatea propofolului n status epilepticus, acolo unde
tratamentul clasic nu a avut efect sau nu a fost tolerat i, de asemenea, n
terapia electroconvulsivant (93,94). S-au raportat i cazuri de tratament
eficient cu propofol la pacieni cu delirium tremens refractari la doze mari
Timisoara 2009
cu posibilitatea unei treziri rapide i predictibile, fr a fi raportate fenome-
ne de tahifilaxie sau simptome de sevraj. Inial, datorit faptului c nu exista
un echipament adecvat utilizarea anestezicelor volatile ca sedative n tera-
pie intensiv a fost limitat, dar odat cu progresele tehnologice, mai ales
prin introducerea AnaConDa, administrarea anestezicelor volatile n terapie
intensiv sa simplificat foarte mult. Acest dispozitiv se conecteaz ntre pa-
cient i ventilator i menine 90% din anestezicul volatil, cu aciune analog
cu cea a unui umidificator (103). Inhalarea de isofluran cu ajutorul acestui
dispozitiv este o metod de sedare eficient i sigur la pacienii din terapie
intensiv, cu un timp de trezire foarte scurt(< 25 min) prin comparaie cu
midazolamul la care timpul de trezire variaz ntre 57 i 837 de minute. Cu
304 toate c anestezicele volatile nu sunt utilzate pe scar larg pentru sedare
n terapie intensiv aceasta metod pare s fie o alternativ promitaore
pentru pacienii ventilai mecanic, dar este nevoie de mai multe studii clini-
ce care s evalueze aceast tem (39).
Protoxidul de azot inhalat ntr-o concentraie de 30-70% n amestec cu
oxigen are efect sedativ i analgetic. Se caracterizeaz printr-un debut rapid
al efectului su (1-2 min) i o durat scurt de aciune (5min). Se presupune
c acioneaz la nivelul receptoriilor opioizi de la nivelul SNC. Proprietile
sedative ale protoxidului de azot sunt mai evidente clinic dect efectele
analgetice, de aceea n afar de procedurile minore se recomand adminis-
trarea unui coanalgetic.
Durata tratamentului sedativ. Exist o multitudine de studii referitoare la
tratamentul sedativ prelungit efectuat pacienilor critici, dar toate au limite
prin faptul c nu au fost efectuate orb. Este nevoie de studii mai largi, ran-
domizate pentru a demonstra eficacitatea diferiilor ageni sedativi (102).
Studiile randomizate efectuate la pacieni sedai pentru scurt perioad de
timp (sub 24 de ore) au comparat n principal sedarea cu propofol fa de
cea cu midazolam. Timpul de trezire pentru pacienii care au fost sedai cu
propofol a variat ntre 1 i 105 minute, spre deosebire de cei care au fost
sedai cu midazolam la care timpul de trezire a variat de la 1 la 405 minute
(104). Studii efectuate la pacieni care au fost sedai pentru o perioad in-
termediar (1-3 zile) au artat c timpul de trezire al pacienilor sedai cu
propofol este mai predictibil dect la cei sedai cu midazolam. Totui dife-
renele acestea nu au dus la o externare mai rapid a pacienilor din TI (104).
Un alt studiu care a comparat utilizarea midazolamului, lorazepamului i a
propofolului pentru sedarea pacienilor chirurgicali din TI a concluzionat
c lorazepamul ar fi sedativul de preferat (105). Aceste trei sedative au de-
terminat acelai nivel de sedare, timpi similari necesari atingerii unei sedri
adecvate i un numr similar de doze pe zi. Totui midazolamul se pare c
Timisoara 2009
Delirul
80% din pacienii internai n TI pot dezvolta delir caracterizat prin altera-
rea acut a statusului mental, lipsa ateniei, gndire dezordonat i diferite
grade de alterare a strii de contien care pot fi sau nu asociate cu stare
de agitaie (111). Delirul poate fi asociat cu confuzie i diferite tulburri
motorii ca hipomobilitate sau hipermobilitate sau o combinaie a celor dou
(112). Delirul hipomobil, asociat cu un prognostic infaust, se caracterizeaz
printr-o retardare psihomotorie manifestat prin calm aparent, neatenie i
imobilitate. Delirul hiperactiv se caracterizeaz prin stare de agitaie, com-
portament combativ, dezorientare i confuzie dup terapia sedativ.
306 Factorii de risc in apariia delirului la pacienii din terapie intensiv
Varsta Acidoza Imobilizare
Alcoolul Anemia Medicatie (opioide, benzo-
ApolipoproteinaE Febra/infectia/sepsis diazepine)
Disfunctiile cocnitive Hipotensiunea Tulburari ale somnului
Depresia Tulburari
Hipertensiunea Metabolice (sodiu,calciu,
Fumatul ureea, bilirubina)
Surditatea Tulburari respiratorii
Lipsa vederii
Timisoara 2009
mitorului dopaminergic la nivelul sinapselor cerebrale i al nucleilor bazali.
Neurolepticele pot s accentueze simptomele extrapiramidale. Simptomele
ca halucinaiile, iluziile sunt inhibate dar interesul pacientului pentru mediul
nconjurtor diminu. Aceste medicamente au i un efect sedativ. Clorpro-
mazina nu este utilizat de rutin la pacientul critic din cauza efectelor sale
colinergice, sedative i alfablocante. Haloperidolul are un efect sedativ mai
mic i un risc mai redus de a induce hipotensiune prin comparaie cu clor-
promazina (116). Pentru haloperidol doza de ncrcare este de 2 mg urmat
de doze repetate de dou ori mai mari la fiecare 15-20 minute administrate
atta timp ct persist starea de agitaie. Dozele mari de haloperidol (>400
mg/zi) pot determina pelungirea intervalului QT. O dat cu dispariia deliru-
308 lui se poate trece la doza de ntreinere (la 4-6 ore) pentru cteva zile. Ad-
ministrarea n infuzie continu a haloperidolului (3-25 mg/or ) s-a utilizat
pentru a atinge o concentraie plasmatic mai rapid (117). Medicamentele
neuroleptice pot determina prelungirea intervalului QT crescnd riscul de
aritmii ventriculare inclusiv torsada vrfurilor (118). Se pare c anteceden-
tele cardiace predispun pacienii la astfel de reacii adverse.
Somnul
Lipsa de somn ntrzie vindecarea plgilor i afecteaz funcia imun ce-
lular inducnd un stress adiional pacienilor critici (119). Asigurarea unui
somn adecvat pacienilor din TI este, de cele mai multe ori, dificil de realizat.
Somnul pacienilor din TI se caracterizeaz prin existena a numeroase tre-
ziri i perioade rare de somn REM (120). Pacienii critici tratai cu doze mari
de sedative pot prezenta tulburri atipice de somn (121).
Evaluarea somnului. Similar cu evaluarea durerii, relatarea pacientului
este cel mai bun indicator al existenei tulburrilor de somn. Dac relatarea
personal nu este posibil, un alt criteriu de evaluare al somnului pare s
fie observarea sistematic a somnului pacientului de ctre personalul de
ngrijire .
Msuri nonfarmacologice de terapie a somnului. Ameliorarea somnu-
lui la pacientul critic poate fi realizat prin metode nonfarmacologice cum
sunt: creterea confortului pacientului prin realizarea unui ambient adecvat,
msuri de relaxare, masaj i meloterapie. O atenie deosebit trebuie acor-
dat existenei zgomotelor nedorite din jurul pacientului critic care ar putea
produce tulburri ale somnului. Sursa zgomotelor poate fi alarma monitoa-
relor, aparatura, telefoanele, funcionarea ventilatoarelor i personalul de
ngrijire. Pentru a putea dormi eficient pacienii au nevoie de mai puin de
35 de decibelli (120). Terapia relaxant poate avea un beneficiu deosebit la
pacientul critic prin efectul su parasimpatic, prin scderea frecvenei res-
Bibliografie
1. Shapiro BA, Warren J, Egol AB, et al. Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for
adult patients in the intensive care unit: An executive summary. Crit Care Med 1995; 23:15961600.
2. Society of Critical Care Medicine, American Society of Health-System Pharmacists. Sedative, analgesia,
and neuromuscular blockade of the critically ill adult: Revised clinical practice guidelines for 2002. Crit
Care Med 2002; 30:117118.
3. Chanques G, Jaber S, Barbotte E, et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an inten-
sive care unit. Crit Care Med 2006; 34: 1691-1699.
4. Cooper AB, Thomley KS, Young GB, et al. Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation.
Chest 2000; 117: 809-818.
5. Sessler CN, Grap MJ, Brophy GM. Multidisciplinary management of sedation and analgesia in critical
care. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22: 211-225.
6. Payen JF, Chanques G, Mantz J, et al. Current practices in sedation and analgesia for mechanically
ventilated critically ill patients: a prospective multicenter patient-based study. Anesthesiology 2007;
106: 687-695.
7. Soliman HM, Melot C, Vincent JL. Sedation and analgesic practice in the intensive care unit: the results
of a European survey. Br J Anaesth 2001; 87: 186-192.
8. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated
patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762.
9. Girard TD, Pandharipande PP, Ely EW. Delirium in intensive care unit. Crit Care 2008; 12(suppl 3): S3.
10. Sessler CN. Sedation scales in the ICU. Chest 2004; 126: 1727-1730.
11. Sessler CN, Grap MJ, Ramsay MAE. Evaluation and monitoring analgesia and sedation in the intensive
care unit. Crit Care 2008; 12 (suppl 3): S2.
12. Oertel BG, Schmidt R, Schneider A, et al. The mu-opioid receptor gene polymorphism depletes alfentanil
induced analgesia and protects against respiratory depression in homozigous carriers. Pharmacogenet
Genomics 2006; 16: 625-636.
13. Chua MV, Tsueda K, Doufas AG. Midazolam causes less sedation in volunteers with red hair. Can J
Anesth 2004; 51: 25-30.
14. Kahn JM, Andersson L, Karir V, et al. Low tidal volume ventilation does not increase sedation use in
patients with acute lung injury. Crit Care Med 2005; 33: 766-771.
15. Sessler CN. Sedation, analgesia and neuromuscular blockade foe high-frecvency oscillatory ventilation.
Crit Care Med 2005; 33: 209-216.
16. Richman PS, Baram D, Varela M, et al. Sedation during mechanical ventilation: a trial of benzodiazepine
and opiate in combination. Crit Care Med 2006; 34: 1395-1401.
17. Wilhelm W, Kreuer S. The place for short acting opioids: special emphasis on remifentanil. Crit Care
2008; 12 (suppl 3): S5.
18. Brattebo G, Hofoss D, Flatten H, et al. Effect of a scoring system and protocol for sedation on duration
of patients need for ventilator support in a surgical intensive care unit. Oual Saf Health Care 2004; 13:
203-205.
19. Schweickert WD, Kress JP. Strategies to optimize analgesia and sedation. Crit Care 2008; 12 (suppl 3): S6.
Timisoara 2009
20. Cigada M, Pezzi A, Di Mauro P, et al. Seadtion in the criticallz ill ventilated patient: possible role of
enteral drugs. Intensive Care Med 2005; 31: 482-486.
21. Korak-Leiter M, Likar R, Oher M, et al. Withdrawal following sufentanil/propofol and sufentanil/mida-
zolam sedation in surgical ICU patients: correlation with central nervous parameters and endogenous
opioids. Intensive Care Med 2005; 31: 380-387.
22. Jones C, Backman C, Capuzzo M, et al. Precipitans of post-traumatic sterss disorder following intensive
care: a hypothesis generating study of diversity in care. Intensive Care Med 2007; 33: 978-985.
23. Sessler CN, Wilhelm W. Analgesia and sedation in the intensive care unit: an overview of the issues. Crit
Care 2008; 12 (suppl 3): S1.
24. Novaes MA, Knobel E, Bork AM, et al. Stressors in ICU: Perception of the patient, relatives and healthca-
re team. Intensive Care Med 1999; 25:14211426.
25. Epstein J, Breslow MJ. The stress response of critical illness. Crit Care Clin 1999; 15:1733.
26. Parker SD, Breslow MJ, Frank SM, et al. Catecholamine and cortisol responses to lower extremity revas-
cularization: Correlation with outcome variables. Crit Care Med 1995; 23:19541961.
27. Desai PM. Pain management and pulmonary dysfunction. Crit Care Clin 1999;15:151166.
28. Gust R, Pecher S, Gust A, et al. Effect of patient-controlled analgesia on pulmonary complications after
310 coronary artery-bypass grafting. Crit Care Med 1999; 27:22182223.
29. Carroll KC, Atkins PJ, Herold GR, et al. Pain assessment and management in critically ill postoperative
and trauma patients: A multisite study. Am J Crit Care 1999; 8:105117.
30. Caswell DR, Williams JP, Vallejo M, et al. Improving pain management in critical care. Jt Comm J Qual
Improvement 1996; 22:702712.
31. Hamill-Ruth RJ, Marohn ML. Evaluation of pain in the critically ill patient. Crit Care Clin 1999;
15:3554.
32. Acute Pain Management Guideline Panel. Acute pain management: Operative or medical procedures
and trauma. Clinical practice guideline. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research,
1992; AHCPR publication no. 92-0032.
33. Terai T, Yukioka H, Asada A. Pain evaluation in the intensive care unit: Observerreported faces scale
compared with selfreported visual analog scale. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:147151.
34. Meehan DA, McRae ME, Rourke DA, et al. Analgesia administration, pain intensity, and patient satisfac-
tion in cardiac surgical patients. Am J Crit Care 1995; 4:435442.
35. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and
analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002; 30: 119-141.
36. Ho K, Spence J, Murphy MF. Review of pain management tools. Ann Emerg Med 1996; 27:427432.
37. Mateo OM, Krenzischek DA. A pilot study to assess the relationship between behavioral manifestations
of pain and self-report of pain in post anesthesia care unit patients. J Post Anesth Nurs 1992; 7:1521.
38. Hall-Lord ML, Larsson G, Steen B. Pain and distress among elderly intensive care unit patients: Compari-
son of patients experiences and nurses assessments. Heart Lung 1998; 27:123132.
39. Gommers D, Bakker J. Medication for analgesia and sedation in the intensive care unit: an overview.
Crit Care 2008; 12: S4.
40. Guay J. The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia: a metaanalysis. J Anesth 2006;
20: 335-340.
41. Bulger EM, Edwards E, Klotz P, et al. Epidural analgesia imptoves outcome after multiple rib fractures.
Surgery 2004; 136: 426-430.
42. Bernhardt A, Kortgen A, Niessel HCh, et al. Using epidural anesthesia in patients with acute pancreatitis:
prospective study of 121 patients. Anaesthesiol Reanim 2002; 27: 16-22.
43. Low JHS. Survey of epidural analgesia management in general intensive care units in England. Acta
Anaesthesiol Scand 2002; 45: 799-805.
44. Wagner BKJ, OHara DA. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of sedatives and analgesics in the
treatment of agitated critically ill patients. Clin Pharmacokinet 1997; 33:426453.
45. Danziger LH, Martin SJ, Blum RA. Central nervous system toxicity associated with meperidine use in
hepatic disease. Pharmacotherapy 1994; 14:235238.
46. Tipps LB, Coplin WM, Murry KR, et al. Safety and feasibility of continuous infusion of remifentanil in
the neurosurgical intensive care unit. Neurosurgery 2000; 46:596602.
47. Fraser GL, Prato S, Berthiaume D, et al. Evaluation of agitation in ICU patients: Incidence, severity, and
treatment in the young versus the elderly. Pharmacotherapy 2000; 20:7582.
48. McArdle P. Intravenous analgesia. Crit Care Clin 1999; 15:89105.
49. Grossman M, Abiose A, Tangphao O, et al. Morphine-induced venodilation in humans. Clin Pharmacol
Ther 1996; 60:554560
50. Yuan C, Foss JF, OConnor MF, et al. Effects of low-dose morphine on gastric emptying in healthy volun-
teers. J Clin Pharmacol 1998; 38:10171020
Timisoara 2009
79. Michalets EL. Update: Clinically significant cytochrome P-450 drug interactions. Pharmacotherapy
1999; 18:84112.
80. Nishiyama T. Sedation during artificial ventilation by continuous intravenous infusion of midazolam:
Effects of hepatocellular or renal damage. J Intensive Care Med 1997; 12:4044.
81. Ariano RE, Kassum DA, Aronson KJ. Comparison of sedative recovery time after midazolam versus
diazepam administration. Crit Care Med 1994; 22:14921496.
82. Lugo RA, Chester EA, Cash J, et al. A cost analysis of enterally administered lorazepam in the pediatric
intensive care unit. Crit Care Med 1999; 27:417421.
83. Shepherd MF, Felt-Gunderson PA. Diarrhea associated with lorazepam solution in a tubefed patient.
Nutr Clin Pract 1996; 11:117120.
84. Driessen JJ, Vree TB, Guelen PJ. The effects of acute changes in renal function on the pharmacokinetics
of midazolam during long-term infusion in ICU patients. Acta Anaesthesiol Belg 1991; 42:149155.
85. Kamijo Y, Masuda T, Nishikawa T, et al. Cardiovascular response and stress reaction to flumazenil injec-
tion in patients under infusion with midazolam. Crit Care Med 2000; 28:318323.
86. Breheny FX. Reversal of midazolam sedation with flumazenil. Crit Care Med 1992; 20:736739.
87. Veselis RA, Reinsel RA, Feshchenko VA, et al. The comparative amnestic effects of midazolam, propofol,
312 thiopental, and fentanyl at equi-sedative concentrations. Anesthesiology 1997; 87:749764.
88. Kowalski SD, Rayfield CA. A post hoc descriptive study of patients receiving propofol. Am J Crit Care
1999; 8:507513.
89. Kumar AN, Achwartz DE, Lim KG. Propofol-induced pancreatitis: Recurrence of pancreatitis after
rechallenge. Chest 1999; 115: 11981199.
90. Leisure GS, OFlaherty J, Green L, et al. Propofol and postoperative pancreatitis. Anesthesiology 1996;
84:224227.
91. Bray RJ. Propofol infusion syndrome in children. Paediatr Anaesth 1998; 8:491499
92. Cremer OL, Moons KGM, Bouman EAC, et al. Long-term propofol infusion and cardiac failure in adult
head-injured patients. Lancet 2001; 357:117118.
93. Avramov MN, Husain MM, White PF. The comparative effects of methohexital, propofol, and etomidate
for electroconvulsive therapy. Anesth Analg 1995; 81:596602.
94. Stecker MM, Kramer TH, Raps EC, et al. Treatment of refractory status epilepticus with propofol: Clinical
and pharmacokinetic findings. Epilepsia 1998; 39:1826.
95. McCowan C, Marik P. Refractory delirium tremens treated with propofol: A case series. Crit Care Med
2000; 28:17811784
96. Kelly DF, Goodale DB, Williams J, et al. Propofol in the treatment of moderate and severe head injury: A
randomized, prospective double-blinded pilot trial. J Neurosurg 1999; 90:10421052.
97. Zdrehu C. Fiziologia cerebral. n: Anestezie Clinic (Sub red. I. Acalovschi), Ed. Clussium, Cluj-Napoca
2005, 39-58.
98. Spies CD, Dubisz N, Neumann T, et al. Therapy of alcohol withdrawal syndrome in intensive care unit
patients following trauma: Results of a prospective, randomized trial. Crit Care Med 1996; 24:414422.
99. Ip Yam PC, Forbes A, Kox WJ. Clonidine in the treatment of alcohol withdrawal in the intensive care
unit. Br J Anaesth 1992; 69:328.
100. Szumita PM, Baroletti SA, Anger KE, Wechsler ME. Sedation and analgesia in the intensive care unit:
evaluating the role of dexmedetomidine. Am J Health Syst Pharm 2007; 64:3744.
101. Hall JE, Uhrich TD, Barnet JA, et al. Sedative, amnestic, and analgesic properties of small-dose dexme-
detomidine infusions. Anesth Analg 2000; 90:699705.
102. Osterman ME, Keenan SP, Seiferling RA, et al. Sedation in the intensive care unit, a systematic review.
JAMA 2000; 283:14511459.
103. Berton J, Sangentini C, Nguyen JL, et al. AnaConDa reflection filter: bench and patient evaluation of
safety and volatile anesthetic conservation. Anesth Analg 2007; 104:130-134.
104. Hall RI, Sandham D, Cardinal P, et al. Propofol vs midazolam for ICU sedation. A Canadian multicenter
randomized trial. Chest 2001; 119:11511159.
105. McCollam JS, ONeil MG, Norcross ED, et al. Continuous infusions of lorazepam,midazolam and propo-
fol for sedation of the critically-ill surgery trauma patient: A prospective, randomized comparison. Crit
Care Med 1999; 27:24542458.
106. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, et al. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation
of mechanical ventilation. Chest 1998; 114:541548.
107. Mascia MF, Koch M, Medicis JJ: Pharmacoeconomic impact of rational use guidelines on the provision
of analgesia, sedation, and neuromuscular blockade in critical care. Crit Care Med 2000; 28:23002306.
108. Cammarano WB, Pittet JF, Weitz S, et al. Acute withdrawal syndrome related to the administrati-
on of analgesic and sedative medications in adult intensive care unit patients. Crit Care Med 1998;
26:676684.
Timisoara 2009