TERAPIA LICHIDIAN I TRANSFUZIA.

NUTRIIA PARENTERAL A
BOLNAVULUI CRITIC
Tatiana Tzlvan. d.m., confereniar universitar
TERAPIA LICHIDIAN
Este indicat att pentru refacerea volemiei n cazul deshidratrilor i a hemoragiilor,
corectarea dezechilibrelor acido-bazice i ionice, ct i pentru profilaxia perturbrilor hidrice din
cursul anesteziei i interveniilor chirurgicale. Terapia lichidian poate fi realizat prin
administrarea soluiilor cristaloide i a celor coloidale.
Soluiile cristaloide conin molecule cu greutate molecular mic, capabile s traverseze
membranele semipermeabile. Pot fi ionice (soluia NaCl 0,9%, soluia, Ringer, soluia Ringer-
lactat) sau moleculare (soluiile de glucoz). Au avantajul de a fi disponibile, cost redus,
determin puine reacii adverse.
Soluiile utilizate sunt (Tabelul N1):
- Sol. NaCl 0,9% (ser fiziologic). Conine 154 mmoli Na i 154 mmoli Cl la litru,
osmolaritatea fiind de 308 mosm/l. Administrat n cantiti mari (>3 l) poate induce o acidoz
hipercloremic din cauza excesului de clor comparativ cu concentraia seric (103 mmol/l).
- Soluia Ringer are o compoziie mai fiziologic comparativ cu Sol. NaCl 0,9%,
deoarece conine n afara ionolor de Na i Cl, ioni de potasiu i calciu.
- Soluia Ringer-lactat compoziia variaz n funcie de productor, conine n afara
ionilor de sodiu, clor, potasiu, calciu i lactat, care alcalinizeaz prin transformare n bicarbonat.

Tabelul N1

Soluii cristaloide

Indice Plasma Sol. 0.9% Sol.Ringer Sol.Ringer- Sol.5%

NaCl lactat glucoz

Na 141 154 147-154 125-147 -

Clor 103 154 156 106-117 -

Potasiu 4-5 - 4 4-5,4 -

 2

Calciu/ 5/2 - 2,3/0 0,9-2,0/0 -

magnez
iu

Glucoz - - - 50 g/l
Tampon Bicarbo - - Lactat -
nat (26) (25-44)

p 7.4 5.7 5-7 6.7 4,0

Osmola 289 308 308 262-293 252

ritate
mosm/k
g 2

Administrate intravenos, soluiile ionice (sol. NaCl 0,9%, Ringer, Ringer-lactat) se

distribuie ntre spaiul intravascular (20%) i interstiial (80%) i nu nu se deplaseaz n spaiul
intracelular.
Soluiile de glucoz sunt disponibile n concentraii variate - de la 5% la 70%. Soluia 5%
este izoton (252 mosm/l) i nu se utilizeaz pentru refacerea volemiei, deoarece n spaiul
intravascular rmne doar apr. 8% din volumul infuzat (la administrarea a 1000 ml sol glucoz
5% n spaiul intravascular va rmne 83 ml, iar n spaiul interstiial i intracelular respectiv
667 i 250 ml).
Soluia de glucoz 5% este indicat pentru tratamentul deshidratrii, hiperpotasemiei i
hipersodemiei, iar soluiile mai concentrate pentru aport energic.
Soluiile de glucoz de 5% i 10% pot fi administrate pe o ven periferic, iar soluiile mai
concentrate irit intima venoas i necesit administrare pe un cateter central (cu excepia
corijrii hipoglicemiei acute). Soluiile de glucoz necest tamponare cu insulin: 1 U la 5 g
glucoz, iar pentru pacientul diabetic 1 U la 2 g glucoz. Rata administrrii glucozei nu va
depi 0,5 g/kg/or.

2
 3

- Soluia salin hiperton (3%, 5%, 7,5%, 10%): se utilizeaz n tratamentul hiposodemiei i al
edemului cerebral, mai poate fi administrat n perioada perioperatorie cu scopul reducerii
infuziei volumelor mari de fluide.
- Soluia de bicarbonat de sodiu (4,2%-semimolar, 8,4%-molar) se administreaz n
tratamentul acidozei metabolice severe, dar i cu scopul alcalinizrii urinii.
- Soluia de KCl (4%, 7%) se utilizeaz pentru corijarea hipopotasemiei.
- Soluia de manitol (10%, 15%, 20%) este indicat n tratamentul edemului cerebral i al
insuficienei renale acute.
Soluiile coloidale conin molecule cu greutate molecular mare, incapabile s traverseze
membranele semipermeabile. Administrate intravenos, rmn pentru mai mult timp
intravascular comparativ cu soluiile cristaloide i realizeaz un efect volemic mai mare, fapt
explicat printr-o presiune coloid-osmotic superioar plasmei.
Dextranii. Se obin prin fermentarea zaharozei cu bacteria Leuconostoc mesenteroides.
Exist dou preparate comercializate: sol. 6% Dextran cu greutatea molecular medie 70.000
D (Dextran 70, Poliglucin) i sol.10% Dextran cu greutatea molecular medie de 40.000 D
(Dextran 40, Reopoliglucin) preparate n sol.glucoz 5% sau sol. salin 0,9%. Aciunea major
a dextranelor este creterea volemiei prin atragerea apei din interstiiu i celule (1g dextran
fixeaz 20 ml ap), gradul i durata efectului fiind n funcie de greutatea molecular.
Dextranele reduc agregarea plachetar, activarea factorului VIII de coagulare, amelioreaz
microcirculaia i sunt utile n profilaxia tromobzei venoase. Dextran-70 are o greutate
molecular care depete pragul de eliminare renal (50000), deatta n decurs de 24 ore se
elimin renal numai 40%. Dextranul 40, avnd o greutate molecular mai mic comparativ cu
pragul de eliminare renal, se elimin n proporie de peste 70% n cursul a 24 ore.
Pentru refacerea volemiei se recomand o cantitate maxim de 1,5 g/kg/24ore dextran,
deoarece fiind administrat n cantiti mari poate altera hemostaza.
Determinarea grupei sanguine trebuie efectuat naintea administrrii dextranelor, deoarece
ele interfereaz cu reacia de aglutinare.
Dextranele pot determina apariia reaciilor alergice pn la oc anafilactic.
Derivaii de gelatin se prepar prin degradarea colagenului natural i au o greutate
molecular 30.000-35.000 D. Exist 3 tipuri de soluii de gelatin: oxipoligelatina
(Gelofundiol), conjugat cu ureea (Haemocel) i succinilat (gelain fluid modificat)
Gelofusine. Expansionarea volemic este inferioar dextranelor i este echivalent cu
cantitatea de soluie administrat. Durata efectului volemic este de aproximativ 3-4 ore.
Avantajul soluiilor de gelatin const n lipsa de toxicitate i de interferen cu determinrile

3
 4

grupei sanguine i procesul de coagulare. Poate s apar reacii alergice de diferit grad de
severitate, determinate de eliberarea de histamin.
Hidroxietilamidonul se obine prin hidroliza enzimatic a amilopectinei, urmat de
hidroxietilarea inelului de glucoz, adic substituirea grupelor hidroxil cu grupe hidroxietilice,
predominant n poziia C2, C3 i C6 ceea ce permite ncetinirea descompunerii de ctre -
amilaza seric.
Caracteristicile principale ale hidroxietilamidonului sunt greutatea moleculara medie,
substituia molar (mol resturi hidroxietil per mol subuniti glucoz) i raportul C2/C6 (modul
de substituire al atomilor de carbon din subunitile de glucoz), deoarece ele determin
proprietile farmacocinetice i efectele secundare. Moleculele de hidroxietilamidon nu se
metabolizeaz n organism ci se elimin renal: dup administrare intravenoas moleculele cu
greutate molecular sub pragul de filtrare renal sunt rapid excretate n urin, iar moleculele cu
greutate molecular mai mare sunt descompuse de ctre -amilaza seric nainte ca produii de
degradare s fie excretai renal. Rata degradrii enzimatice descrete cu ct gradul de
substituie este mai mare i cu ct raportul de substituie C2/C6 este mai nalt.
Efectul expansiunii volemice al hidroxietilamidonul este de 130-150% i dureaz 4-6 ore.
Preparatele cu mas molecular mare (450.000-480.000 D) i substituie nalt (0,6-0,8) au o
durat mai mare de aciune ns totodat au efecte negative pe coagulare n comparaie cu
preparatele cu mas molecular mic (130.000-200.000) i substituie redus (0,4-0,5).

PREPARATE DE SNGE I SUBSTITUIENI

Sngele integral se obine prin prelevare pe un anticoagulant a sngelui venos ntr-un

recipient steril i apiorogen. La o donaie se colecteaz 450 ml de snge. n container se
conin 450 ml de snge integru si 63 ml de soluie anticoagulant conservant (n total
volumul dozei constituie 510 ml).
n cursul conservrii se modific proprietile sngelui: scade viabilitatea eritrocitelor i
plachetelor, scade activitatea factorilor de coagulare, se distrug leucocitele cu eliberarea
proteazelor leucocitare, crete coninutul plasmatic al potasiului, se manifest deficitul de
activitate a 2,3-bifosfogliceratului, se formeaz microagregate.
Sngele integral este n principal utilizat ca materie prim pentru prepararea produselor
sanguine labile, deoarece la depistarea defectului hematologic, acesta va fi suplinit exact cu
derivatul sanguin preparat.

4
 5

Concentratul eritrocitar se obine prin nlturarea parial a plasmei din sngele

integral dup centrifugare. Conine totalitatea eritrocitelor din unitate, o mare parte din
9
leucocite (cca 2,5-3,0 x 10 celule) i un anumit procent de plachete, n funcie de metoda de
centrifugare, cci nu se urmrete eliminarea lor. Volumul unei uniti de mas eritrocitar este
de 280 50 ml, hematocritul fiind cuprins ntre 65 i 75% i are un minim de 45 g hemoglobin.
Administrarea unei uniti de concentrat eritrocitar duce la creterea hematocritului cu 3%, iar
a hemoglobinei - cu 10 g/l la adultul de talie medie.

Concentrat eritrocitar deplasmatizat (splat). Se obine prin centrifugarea sngelui,

extragerea plasmei i a stratului leuco-plachetar, apoi eritrocitele se spal de cteva ori ntr-o
soluie izotonic rece. Fiecare unitate conine un minimum de 40 g de hemoglobin. Termenul
de stocare este maximum 24 ore.
Este indicat pacienilor cu anticorpi anti-proteine plasmatice, n special cu absen
congenital de IgA (prin anticorpi anti IgA) i pacienilor cu reacii alergice severe
posttransfuzionale, care prezint o consecin a sensibilzrii anterioare la proteinele
plasmatice. Deficitul de IgA predispune la apariia complicaiilor alergice fr o sensibilizare
anterioar.
Concentrat eritrocitar deleucocitat. Se obine prin extragerea majoritii leucocitelor
dintr-un preparat de hematii prin diferite metode (depleia stratului leucocitar, centrifugare),
ns nici una nu asigur ndepartarea total a leucocitelor. Fiecare unitate trebuie s conin un
minim de 40 g hemoglobin, iar numrul leucocitelor este inferior 1 x 10 6 /unitate. Separarea
leucocitelor din conserva de snge este necesar pentru transfuzia pacienilor cu anticorpi
antileucocitari sau pentru prevenirea aloimunizrii contra antigenelor leucocitare.
Concentratul eritrocitar deleucocitat este indicat pacienilor care au prezentat
complicaii febrile si nonhemolitice posttransfuzionle. Aceste complicaii sunt cauzate de
anticorpii ctre leucocitele din sngele donatorului, iari ndeprtarea leucocitelor contribuie la
diminuarea semnificativ a acestor complicaii.
Concentrat eritrocitar crioconservat. Eritrocitele sunt congelate cu ajutorul unui
crioprotector i conservate la o temperatur egal sau inferioar temperaturii de -80oC.
Concentratul eritrocitar crioconservat este practic lipsit de proteine, granulocite i plachete.
nainte de utilizare eritrocitele sunt decongelate, splate i resuspendate ntr-o soluie izotonic
de clorur de sodiu. Durata stocrii poate atinge 10 ani.
Utilizarea concentratului eritrocitar crioconservat este rezervat pacienilor cu grupe
sanguine rare i cu aloanticorpi multipli sau poate fi utilzat pentru transfuzii autologe.

5
 6

Concentratul eritrocitar se recomand s fie administrat cnd nivelul de hemoglobin este

sczut (sub 70 g/l), mai ales atunci cnd anemia este acut i nu este recomandabil utilizarea lui
n cazul pacienolor cu hemoglobin peste 100 g/l. Decizia de a transfuza concentrat eritrocitar
pacienilor cu niveluri intermediare de hemoglobin (70-100 g/l) trebuie s se bazeze pe prezena
semnelor de ischemie de organ, aprecirea ratei i volumului hemoragiei, volumului
intravascular, prezena factorilor de risc.
Concentratul trombocitar se obine din sngele total i conine majoritatea plachetelor.
Concentraia plachetelor ntr-o unitate de concentrat trobocitar standard este de 45-85 x 109
celule, iar volumul este de 50-60 ml. Trombocitele nu pot fi ngheate i se pstreaz la
temperatura camerei timp de 72 ore, aflndu-se pe trombomixer, daca produsul nu este n
containere speciale pentru trombocite n care se pastreaz timp mai ndelungat.
Concentratul de trombocite trebuie s fie compatibil cu pacientul dupa grupa de snge
ABO i factorul Rhezus (RhD).
Concentratul trombocitar are indicaii profilactice i terapeutice.
Administrarea profilactic se face pacienilor fr hemoragii cnd numarul de plachete
este sub 10.000/mmc.
Concentratul trombocitar se recomand s fie administrat n prezena hemoragiilor
microvasculare cnd numrul de trombocite este sub 50.000/mmc i este inutil administrarea
lui dac numrul de trombocite este peste 100.000/mmc.
Decizia de administrare, inclusiv profilactic, a concentratului trombocitar n cazul
concentraiei intermediare de trombocite (50.000-100.000/mmc) se va face innd cont de riscul
i rata hemoragiei anticipate sau deja prezente, probabilitatea disfunciei plachetare, riscul
hemoragiei ntr-un spaiu nchis (creier, ochi).
Naterile vaginale sau interveniile chirurgicale, asociate cu hemoragii moderate pot fi
efectuate pacienilor cu un numr de trombocite mai mic de 50.000/mmc. n cazul interveniilor
neurochirurgicale sau oftalmologice se recomand meninerea unui numr de trombocite de
peste 100.000/mmc. Transfuzia de trombocite este indicat pacienilor cu hemoragii
microvasculare i numr normal de trombocite dar cu disfuncii plachetare (medicaie
antiplachetar, bypasss cardiopulmonar). O alt indicaie este transfuzia masiv, asociat cu
trombocitopenie diluional.
Transfuzia profilactic de trombocite este ineficient i rareori indicat cnd
trombocitopenia este datorat destruciei trombocitare (spre exemplu, purpura idiopatic
trombocitopenic, trombocitopenia indus de heparin, purpura trobotic trombocitopenic).

6
 7

Posologie. Doza recomandat este o doz de concentrat de trombocite la 10 kg/mas a

corpului. Pentru un adult de talie medie se recomanda 6-8 doze de concentrat de trombocite.
Plasma proaspt congelat (PPC) se obine din snge total dup separare de elemente
celulare i este congelat la cel mult 6 ore de la recoltare la o temperatur sub -30oC. O
unitate de PPC contine 200-250 ml plasm. Durata de stocare este de 1 an. Produsul trebuie s
fie utilizat imediat dup decongelare.
Plasma proaspt congelat este indicat n urmtoarele cazuri:
1. Pentru corectarea hemoragiilor microvasculare n caz de creterea a timpului de
protrombin de 1,5 ori fa de norm, a INR-ului i timpului tromboplastinei parial activate de
2 ori fa de norm.
2. Pentru corectarea hemoragiilor microvasculare secundare deficitului factorilor de
coagulare pacienilor crora li s-a transfuzat mai mult de un volum al sngelui circulant
(aproximativ 70 ml/kg) i este imposibil efecturea testelor de coagulare.
3. Pentru reversia urgent a anicoagulantelor cumarinice.
4. Pentru substituirea deficitului factorului de coagulare n lipsa concentratului specific
(II, V, X, XI, XIII).
5. Rezisten la heparin (deficit de antitrombin III) n situaiile clinice ce necesit
administrare de heparin.
Pentru substituirea deficitului factorilor de coagulare PPC va fi administrat n volum de
10-15 ml/kg, iar pentru reversia urgent a anticoagulantelor indirecte este suficient un volum
de 5-8 ml/kg. Nu trebuie utilizat pentru refacerea volumului sngelui circulant, ameliorarea
cicatrizrii plgii, nutriie parenteral.
Albumina uman se produce prin fracionarea cantitilor mari de plasm de la mai
muli donatori. Exist soluie de albumin de 5 %, 20 %, 25 %. Fiecare gram de albumin
fixeaz 18 ml ap n patul vascular.
Este lipsit de pericolul de transmisiune a infeciilor virale, nu are specificitate de grup
i poate fi stocat 5 ani.
Indicaii: stri hipovolemice, hipoproteinemie (nivelul proteinei serice mai jos de 50 g/l),
arsuri, tratamentul edemelor rezistente la diuretice (ascit, sindrom nefrotic).
Crioprecipitatul prezint precipitatul format din PPC n timpul decongelrii controlate
la temperatura de + 4oC i resuspendat n 10-20 ml de plasm i din nou congelat.
Conine aproximativ jumtate din cantitatea factorului VIII i fibrinogenului din sngele
integru al donatorului (factorul VIII 80-100 UI, fibrinogen 150-300 mg), factorul von
Willebrand, factorul XIII, fibronectin. Crioprecipitatul este indicat pentru corectarea

7
 8

hipofibrinogenemiei (concentraia fibrinogenului sub 0,8-1,0 g/l n prezena hemoragiilor

microvasculare, deficit congenital de fibrinogen), tratamentul pacienlori cu boala Willebrand i
hemofilie A n absena concentratului specific. Crioprecipitatul trebuie s fie compatibil cu
grupa de snge ABO al recipientului. Nu necesit efectuarea probelor la compatibilitate.

EFECTELE ADVERSE ALE HEMOTRANSFUZIEI

Hemotransfuziile sunt n general bine tolerate, totui exist riscurile apariiei unor reacii
adverse. Ele se clasific dup timpul apariiei (acute i tardive) i mecanism (imune i
nonimune) (Tabelul N2).
Reaciile acute apar n tmpul sau n primele ore dup transfuzie, iar cele tardive - la zile,
sptmni sau chiar ani dup transfuzie. Reaciile mediate imun apar din cauza prezenei de
anticorpi preformai de la donator sau primitor, iar cele non-imune apar datorit aditivilor i
proprietilor chimice i fizice ale componentelor sanguine stocate.

Tabelul.N 2
Efecte adverse ale hemotransfuziei
Acute Tardive
Reacii mediate imun
Reacii hemolitice Reacii hemolitice ntrziate
Reacie febril nonhemolitic Imunosupresia
Reacii alergice Boala gref contra gazd
Reacii anafilactice Purpura posttransfuzional
Leziune pulmonar acut legat de transfuzie

Reacii nonimune
Suprancrcarea circulatorie Suprancrcarea cu fier
Complicaii metabolice Transmiterea de boli infecioase
Hemoliza non-imun
Contaminarea bacterian

EFECTE ADVERESE IMEDIATE

Reacii mediate imun
Reacii hemolitice
Reaciile transfuzionale hemolitice apar cnd n serul primitorului exist anticorpi
preformai care se fixeaz pe eritrocitele injectate, hemolizndu-le. Incompatibilitatea ABO este
rspunztoare pentru majoritatea accidentelor hemolitice, dei alloanticorpii ndreptai
mpotriva altor antigene eritrocitare (Rh, Kell, Duffy) pot, de asemenea, s produc hemoliz
intravascular. Incidena reaciilor hemolitice acute este de 1:12.000-1:77.000 i anume ele sunt
responsabile de aproximativ 50% de decese asociate transfuziilor.

8
 9

Reaciile hemolitice acute apar pe parcursul primelor 24 ore dup transfuzie i se

manifest prin febr, frisoane, dureri toracice i/sau lombare, hipotensiune arterial, dispnee,
tahipnee, tahicardie, hemoglobinemie, hemoglobinurie, semne ale coagulrii intravasculare
diseminate i insuficienei renale. Severitatea reaciei depinde de mai muli factori: gradul
incompatibilitii, volumul sngelui transfuzat, rata administrrii.
n lumea ntreag eroarea uman (etichetarea greit sau transfuzia altui pacient) ocup
locul de frunte n etiologia acestor complicaii. n cazul apariiei unei astfel de reacii este
necesar de a opri transfuzia cu pstrarea cii de acces intravenos i de a administra ser
fiziologic pentru combaterea hipotensiunii arteriale. Insuficiena renal acut va fi tratat prin
inducerea unei diureze forate. Reacia trebuie imediat raportat la centrul de transfuzie.
Sngele netransfuzat i o prob de snge posttransfuzie vor fi transmise la centrul de transfuzie
pentru investigare.
Reacie febril nonhemolitic
Este cea mai frecvent reacie i nu are nici o gravitate i mai frecvent se observ dup
transfuzia concentratului eritrocitar i trombocitar. Se manifest prin ascensiune febril (cu un
C sau mai mult) n cursul primelor 24 ore posttransfuzie i este nsoit de frisoane i
discomfort.
Reacia febril asociat transfuziei concentratului eritrocitar este mediat de anticorpii
ndreptai mpotriva antigenelor leucocitare ale donatorului. Reaciile febrile aprute dup
transfuzia concentratului trombocitar se datoresc citokinelor (interleucina 6 i TNF) ce se
eliberaz din leucocite n cursul stocrii concentratului trombocitar. Profilaxia accidentelor
febrile const n utilizarea produselor sanguine srcite n leucocite. Incidena i severitatea
acestor reacii poate fi diminuat prin administrare de antipiretice nainte de transfuzie (doar n
cazul pacienilor cu reacii repetate).
Reacii alergice
Reaciile urticariene (alergice) sunt complicaii nensemnate, frecvent asociate transfuziei
de plasm, concentrat trombocitar i eritrocitar. Se manifest prin erupii cutanate, prurit,
cefalee, vertij i nu este nsoit de febr sau alte simptoame. Etiologia nu este clar, iar
mecanismul poate fi explicat prin eliberarea histaminei din bazofile i mastocite n urma
interaciunii IgE cu proteinele plasmatice transfuzate. Reacia se trateaz prin ntrerupera
transfuziei i administrarea antihistaminicelor, iar dup rezolvarea semnelor transfuzia poate fi
continuat.
Reacie anafilactic

9
 10

Este o complicaie destul de rar ns sever a hemotransfuziei. Reacia poate aprea la 1-

45 min de la nceputul transfuziei i este nsoit de agitaie psihomotorie, dificultate
respiratorie, tuse, bronhospasm, grea, vrsturi, dureri retrosternale, hipotensiune arterial,
stop respirator, pierderea contiinei. Reacia este o consecin a interaciunii IgA ale
donatorului cu anticorpii anti-IgA formai la pacienii cu deficit de IgA. Profilaxia reaciilor
anafilactice const n administrarea pacienilor cu deficit de IgA cu anticorpi anti-IgA a
plasmei srace n IgA i concentrat eritrocitar splat. n cazul apariiei acestei complicaii se va
opri transfuzia cu pstrarea accesului vascular, se va administra epinefrin i se va reface
volemia.

Leziune pulmonar acut legat de transfuzie (Transfusion-Related Acute Lung

Injury, TRALI)
TRALI este o complicaie rar ns destul de periculoas, asociat de transfuzia
componentelor sanguine ce conin plasm (concentrat eritrocitar, trombocitar, PPC i
crioprecipitat). Incidena TRALI este de 1:5,0001:190,000 i reprezint a treia cauz a
mortalitii asociate de transfuzie, mortalitatea fiind de 5-14%.
TRALI este cauzat de transfuzie de plasm de la donator care conine titruri mari de
anticorpi antileucocitari ce se fixeaz pe antigenele corespunztoare de pe leucocitele
primitorului. TRALI se manifest de obicei la 1-2 ore de la nceputul transfuziei i se
caracterizeaz prin semne ale detresei respiratorii. Se manifect prin edem pulmonar bilateral,
hipoxemie sever, tahipnee, tahicardie, cianoz, hipotensiune i febr. Tratamentul este
suportiv. Confirmarea diagnosticului se face prin testarea plasmei donatorului pentru a depista
anticorpii antileucocitari.
Reacii nonimunologice
Suprancrcarea circulatorie
Este o complicaie ce apare n cazul transfuziei rapide sau masive a componentelor
sanguine i se ntlnete la aproximativ 1% din pacienii transfuzai. Suprancrcarea
circulatorie debuteaz la cteva ore de la transfuzie i se manifest prin dispnee, ortopnee,
edeme periferice, hipertensiune arterial. Aceast complicaie, este de temut, n special la nou-
nscuii, btrni, la persoane cu insuficien cardiac i renal.
Profilaxia const n identificarea pacienilor cu risc pentru apariia acestei complicaii,
folosirea ritmului lent de administrare, oprirea transfuziei la apariia semnelor clinice.
Complicaiile metabolice
Intoxicaia cu citrat

10
 11

Citratul este unul din anticiagulanii folosii pentru conservarea sngelui i fixeaz
calciul. El se metabolizeaz n ficat, ns n transfuziile masive capacitatea de metabolizare a
ficatului este depit. Ca urmare crete concentraia citratului, scade concentraia ionilor de
calciu i magneziu, care se manifest clinic prin parestezii, tetanie i disritmii cardiace. Acest
fapt dicteaz la efectuarea transfuziilor masive monitorizarea funciei cardiace i a concentraiei
plasmatice a calciulu.
Hipotermia poate s apar n cazul utilizrii produselor pstrate la temperatur joas
i poate determina apariia disritmiilor cardiace. Profilaxia hipotermiei const n administrarea
lent a componentelor sanguine i utilizarea dispozitivelor pentru nclzire.
Hiperpotasemia
n cursul stocrii sngelui crete concentraia plasmatic a potasiului din unitatea de
concentrat eritrocitar din cauza lizei eritrocitelor.Ca regul, transfuzia de eritrocite conservate
nu induce hiperpotasemie, deoarece ionii de potasiu sunt rapid eliminai din circulaie. Sunt
supui riscului de a face hiperpotasemie nou-nascuii prematur i persoanele cu acidoz mai cu
seam n cursul transfuziilor masive.
Hemoliza non-imun
Pacienii pot prezenta hematurie cu sau fr febr (eritrocitele se distrug naintea sau n
cursul transfuziei). Eritrocitele se lizeaz sub acinea substanelor chimice (5% glucoz) sau
factorilor termici (congelarea eritrocitelor fr utilizarea crioprotectanilor n concentraii
adecvate sau nclzirea excesiv).
Contaminarea bacterian se poate produce n momentul donrii, n cursul preparrii
componentelor sau de la un donator cu bacteremie. n cursul pstrriii pot s creasc att
bacterii gram-pozitive ct i gram-negative. Concentratele trombocitare fiind stocate la
temperatura camerei sunt mai frecvent reclamate n apariia acestei complicaii. Pacienii
prezint febr, frisoane, greuri, vome, hipotensiune arterial. n caz de apariie a acestei
complicaii transfuzia trebuie ntrerupt imediat i este necesar de a raporta incidentul la
centrul de transfuzie. Imediat se va aplica un tratament ce are scop meninerea funciilor vitale
i se vor administra antibitice cu spectru larg de aciune dup prelevarea culturilor.

EFECTE ADVERESE TARDIVE

Reacii mediate imun
Reacii hemolitice tardive
Hemoliza eritrocitelor se produce dup 5-10 zile de la transfuzia de concentrat
eritrocitar. De obicei nu se manifest clinic, dei unii pacieni pot prezenta subfebrilitate,

11
 12

anemie, hiperbilirubinemie, hemoglobinemie, hemoglobinurie. n majoritatea cazurilor reaciile

hemolitice tardive survin la pacienii sensibilizai anterior la aloantigenele din sistemul ABO
ns au un titru redus de anticorpi. La transfuzia cu snge antigen-pozitiv se declaneaz
sinteza aloanticorpilor care se fixeaza pe eritrocitele donatorului. Complexul antigen-anticorp
de pe suprafaa eritrocitelor va fi ndeprtat din circulaie de sistemul reticuloendotelial
(hemoliz extravascular). Ca regul reaciiile hemolitice posttransfuzionale ntrziate nu
necesit tratament.
Imunosupresia
Hemotransfuziile pot modifica statutul imun i favoriza progresarea tumorilor maligne,
infeciile postoperatorii i creterea mortaliti postoperatoriii.
Boala gref contra gazd (Boala GCG)
Este o complicaie rar dar fatal (mortalitata fiind de 90%) care apare de obicei la 2-
30 zile dup transfuzie i se manifest prin febr, disfuncie hepatic, erupie cutanat, diaree,
aplazie medular i pancitopenie sever. Boala GCG legat de transfuzie apare n cazurile cnd
limfocitele viabile ale donatorului nu pot fi eliminate de ctre o gazda imunodeficient i se
declaneaz un rspuns imun contra celulelor primitorului. Aceast reacie este rezistent la
tratamentul cu preparate imunosupresoare. Profilaxia const n iradierea componentelor
celulare nainte de transfuzia lor pacienilori cu riscuri (primitorii imunocompromii, primitorii
unitilor de snge care provin de la o rud de snge i primitorii la care s-a fcut un transplant
de mduv osoas).
Purpura posttransfuzional
Aceast reacie apare la 5-10 zile dup transfuzia componentelor sanguine ce conin
antigeni plachetari, spre exemplu, plasm, concentrat eritrocitar i plachetar i se se manifest
prin trombocitopenie sever (numrul de trombocite este sub 10.000 n 1 ml). Incidena este de 1
la 200.000 transfuzii i apare predominant la femei. Semne clinice: hemoragii mucoase, nazale,
gastrointestinale, urinare, intracerebrale etc.
n serul primitorului se depisteaz anticorpi specifici anti-plachete care reacioneaz
att cu plachetele primitorului, ct i cu cele ale donatorului. Transfuziile suplimentare de
plachete pot s inruteasc trombocitopenia i trebuie evitate. Profilaxia const n
administrarea pacienilor cu purpur trombocitopenic documentat a componentelor sanguine
antigen-negative.
Reacii nonimune
Suprancrcarea cu fier

12
 13

Apare n cazurile transfuziilor cronice de concentrat eritrocitar i se manifest cnd

sistemul reticuloendotelial de stocare a fierului devine saturat. Suprancrcarea cu fier
afecteaz funciile hepatice, endocrine i cardiace (ciroz, diabet zaharat, deficit de
gonadotropine, disritmii cardiace, insufucien cardiac). In plus, pielea capt o coloraie
cenuie. Profilaxia acestei reacii const n utilizarea judicioas a transfuziilor sau utilizarea
unor metode alternative (eritropoietin). Suprancrcarea cu fier poate fi tratat cu
medicamente chelatoare de fier.
Complicaii infecioase
Virusul hepatitei C. Implementarea metodelor noi de screening a donatorilor a micorat
riscul contaminrii virusul hepatitei C fiind estimat de 0,10 2,33 cazuri infecie cu HCV la un
million de uniti transfuzate.
Virusul hepatitei virale B. mbuntirea selectrii i screeningului donatorilor mpreun
cu vaccinarea populaiei au redus marcat incidena acestei infecii asociate transfuziei.
Virusul imunodeficienei umane tip I. Testarea intensiv a donatorilor a redus
semnificativ riscul infeciei cu HIV-1 pe cale transfuzional, fiind 1 caz la 2.135.000 transfuzii.
Virusul citomegalic se transmite prin leucocitele din concentratul eritrocitar sau
trombocitar. Risc pentru apariia infeciei cu CMV prezint recipienii imunocompromii
(transplantaii, nou-nscuii). Leucodepleia reduce semnificativ riscul de transmisie al
virusului citomegalic.
Virusul uman T-limfotrop tip 1. Acest virus este asociat cu leucemia/limfomul cu celule
T al adultului i cu paraplegia spastic tropical. Riscul de infecie n SUA este 1:3.000.000.
Parvovirusul B-19 este agentul etiologic al eritemului infecios. El inhib att producia
ct i maturaia eritrocitelor i poate determina aplazie eritroid.
Alte maladii care pot fi transmise prin hemotrnasfuzie sunt sifilisul, malaria.

ALIMENTAIA PARENTERAL A BOLNAVULUI CRITIC

Alimentaia are o importanta deosebita in meninerea sntii. Consecinele malnutriiei
au fost studiate foarte bine, ea contribuind esential la creterea morbiditii, mortalitii i
duratei spitalizrii datorit compromiterii funciei imune i ntrzierii cicatrizrii plgilor.
Exist cteva modaliti de efectuare a alimentaiei (Fig.1).

13
 14

1. Alimentaia oral este cea preferat pentru a asigura organismul cu diferite substane
nutritive.
2. Alimentaia enteral va fi preferat alimentaiei parenterale deoarece se menine
integritatea i funcionalitatea intestinului, se amelioreaz imunitatea, se evit compicaiile
asociate cateterului intravenos i este mai ieftin comparativ cu cea parenteral. Alimentaia
pe sond este indicat pacienilor cu tub digestiv funcional. Se poate realiza pe sond
gastric (nasogastric, orogastric), sond nasoduodenal, sond nasojejunal i prin
jejunostom chirurgical. Mai rar se poate realiza prin faringostom, esofagostom,
gastrostom efectuat chirurgical sau endoscopic percutan.
3. Alimentaia parenteral reprezint aportul total sau parial a substanelor nutritive pe
cale intravenoas, la pacienii cu malnutriie sau potenial de a dezvolta malnutriie, care nu
pot fi alimentai pe cale enteral. Alimentaia parenteral poate fi efectuat pe o vena
periferica (alimentaie parenteral periferic) sau central (alimnetaia parenteral central).
Figura N1
Modaliti de efectuare a alimentaiei

ALIMENTAIA PARENTERAL
Alimentaia parenteral este indicat bolnavilor cu malnutriie sau risc de malnutriie i
cale digestiv indisponibil, nonfuncional sau perforat i/sau aport oral insuficient i/sau
riscant.
Aceste condiii pot fi ntlnite n urmtoarele situaii:

14
 15

a. imposibilitatea absorbiei substanelor nutritive din tubul digestiv: rezecii de intestin

subire (sindromul de intestin subire scurt), maladii ale intestinului subire i enterita
postradiaie;
b. fistule gastrointestinale;
c. maladii inflamatorii ale intestinului subire;
d. obstrucii gastrointestinale sau pseudoobstrucie intestinal;
e. dereglri de motilitate (ex. sclerodermia, peritonita sclerozant);
f. pierderi prin diaree sau vom;
g. chemoterapie anticanceroas, radiaie, transplant de mduv osoas;
h. pancreatite;
i. malnutriie moderat la pacienii care necesit intervenii chirurgicale;
j. catabolism sever cu sau fr malnutriie cnd alimentaia oral se va relua peste 5-7 zile;
k. hemoragii gastrointestinale persistente.
Alimentaia parenteral ca i cea oral trebuie s fie balansat calitativ i cantitativ i s
conin toate componentele principale - proteine, lipide, glucide, ap, electrolii,
oligoelemente i vitamine.
Necesarul de componente in alimentaia parenteral
Aprecierea necesarului energetic
Pentru aprecierea necesarului caloric pot fi utilizate 2 metode:
1.Determinarea cheltuielilor energetice bazale (BEE- Basic Energy Expenditure)
Cheltuielile energetice bazale sunt necesare pentru meninerea vieii (activitatea sistemului
respirator, cardiovascular, meninerea temperaturii corporeale). Pentru calcularea
cheltuielilor energetice bazale se utilizeaz o formul special (ecuaia Harris-Benedict), care
ine cont de sex, greutate, nlime i vrst.
Pentu brbai se utilizeaz urmtoarea formul:
BEE (kcal/zi)= 66,5 + (13,7 x W) + (5 x H) (6,8 x A),
iar pentru femei:
BEE (kcal/zi)= 655 + (9,6 x W) + (1,8 x H) (4,7 x A), unde
W = greutatea, kg
H = nlimea, cm
A = vrsta, ani
Cheltuielile energetice totale (TEE- Total Energy Expenditure) pot fi calculate nmulind
BEE cu un factor de corecie care ine cont de activitatea fizic i starea pacientului. Din

15
 16

multitudinra factorilor de corecie la calcularea TEE se va utiliza doar un singur factor care
este definivant (Tabelul N3).
Majoritatea pacienilor vor necesita o acoperire a cheltuielilor energetice totale egal cu
1,3-1,7 x BEE sau 30-35 kcal/kcorp.
Tabelul N 3
Factorii de corecie pentru activitatea fizic i starea clinic
Activitate fizic Factor Starea pacientului Factor
Activitate minim 1.2 Febr 1.0 + 0.13/C
Activitate moderat 1.3 Chirurgie programat 1.0-1.1
Tremor 1.3 Peritonit 1.2-1.5
Tetraparez 0.8 Traumatism ale 1.1-1.4
esuturilor moi
Tetraplegie 0.9 Fracturi multiple 1.2-1.4
Hemiparez 1.2-1.3 Traumatism 1.5-1.8
craniocerebral nchis
Sepsis 1.4-1.8
Cancer 1.1-1.3
BCOP 1.2-1.3
Arsuri ntinse 1.5-2.0
SIDA 1.5-1.8

2.Metoda calorimetrii indirecte

Metoda calorimetriei indirecte prezint mai mult acuratee pentru determinarea
cheltuielilor energetice restante la pacienii spitalizai (Resting Energy Expenditure - REE),
ns este ns o metod scump i nu este disponibil n multe secii de terapie intensiv.
Formula de calculare a REE este:
REE (kcal/zi) = [3.9(VO2) + 1.1 (VCO2)] x 1.44 , unde
VO2 = consumul de oxigen (mL/min)
VCO2 = productia de CO2 (mL/min)
Necesarul de proteine zilnic variaz n funcie de statusul metabolic al pacientului. n
medie, necesarul de proteine variaz ntre 0,8-2,0 g/kcorp/zi. O apreciere mai individualizat
se poate face cunoscnd eliminrile de azot urinar (UN).
Aportul proteic poate fi calculat dup formula:

16
 17

G proteine = 6,25 x UN
Aportul caloric furnizat de proteine se determin dup formula:
kcal/zi = 4 x g proteine/zi i trebuie s reprezinte 15% -30% din totalul aportului caloric.
Necesarul de lipide trebuie s acopere 25-35% din ntregul aport caloric (0,5-1,5
g/kcorp/zi). La pacienii cu hiperglicemie sau insuficien respiratorie aportul de lipide nu va
depi 30% din necesarul caloric. Doza de lipide nu trebuie s depeasc 2,5 g/kcorp/zi.
Necesarul de carbohidrai este de 3-4 g/kcorp/zi care trebuie s acopere 50-60% din
ntregul necesar caloric. Rata de oxidare a glucozei este de 5mg/kg/min. Administrat n
exces, glucoza va fi depozitat sub form de lipide.
Necesarul de lichide este de 30-40 ml/ kcorp/zi sau aproximativ 1500 ml/m2 suprafa
corporeal plus pierderile patologice (vomismente, poliurie, pierderi transcutanate excesive).
Pentru pacienii febrili necesarul de fluide zilnic va crete cu 250 ml pentru fiecare oC peste
37oC.
Necarul zilnic de electrolii pentru bolnavul adult fr maladii cardiovasculare, ale
ficatului i rinichilor, pierderi importante de electrolii este urmtorul:
Sodiu 60-150 mmoli;
Potasiu 70-150 mmoli;
Clor 60-150 mmoli;
Magneziu- 15-20 mmoli
Fosfai - 7-10 mmoli per 1000 kcal
Necesarul de electrolii va fi ajustat zilnic innd cont de datele de laborator i starea
pacientului.
Necesarul zilnic de vitamine:
Tiamin (B1) - 6 mg
Riboflavin (B2) - 3,6 mg
Piridoxin (B6) - 6 mg
Vitamina C - 200 mg
Acid folic - 600 mcg
Niacin - 40 mg
Ciancobalamin (B12) - 5 mcg
Acid pantotenic - 15 mg
Biotin - 60 mcg
Vitmina A - 1 mg ( 3300 UI)
Vitamina D - 5 mg

17
 18

Vitamina E - 10 mg
Vitamina K 150 mcg
Necesarul n oligoelemente este urmtorul:
Crom 10-15 mcg
Cupru 0,3-0,5 mg
Mangan 60-100 mcg
Zinc 2,5-5 mg Zn
Seleniu 20-60 mcg
Soluii utilizate n alimentarea parenteral
Administrarea glucidelor
Glucoza reprezint sursa principal de energie n alimentaia parenteral. Exist n
diverse concentraii (5%, 10%, 20%, 25%, 35%, 50% i 70%) care aduc un aport caloric
diferit (la oxidarea a 1 g de glucoz se elibereaz 3,8 kcal).
Soluia de glucoz 5% este izoton, iar aportul energetic este minim. Soluia de glucoz
10% poate fi administrat pe cale periferic, iar soluiile cu concentraii mai mari vor fi
administrare pe ven central deoarece sunt hiperosmolare. Soluiile de glucoz necesit
tamponare cu insulin 1 unitate la 4-5 g glucoz. La bolnavul diabetic tamponarea se face
cu 1 unitate insulin la 1-2 g glucoz. Rata maxim de administrare a glucozei va fi de 5
mg/kg/min.
Fructoza se poate administra n concentraii de 5-10-20% n doz maxim 6 g/kgc/zi. Este
insulinoindependent, fiind util la diabetici.
Administrarea lipidelor
Emulsiile lipidice furnizeaz energie i acizi grai eseniali. Ele conin trigliceride i
fosfolipide purificate din ou. Exist emulsii lipidice din ulei de soia, floarea-soarelui, cocos,
msline, pete.
Emulsiile lipidice sunt disponibile n concentraii de 10%, 20% i 30% i furnizeaz un
aport caloric de 1,1, 2 i 3 kcal/ml respectiv. Sunt soluii izoosmotice i pot fi administrate
pe o ven periferic. Pentru ca emulsiile s se asimileze este necesar administrarea lor ntr-
un ritm lent (500 ml soluie 10% va fi administrat n cursul a 8-12 ore, iar 500 ml soluie
20% - n cursul a 12-16 ore).
Emulsiile lipidice se utilizeaz cu pruden la pacienii cu maladii severe ale ficatului sau
istoric de hiperlipidemie din cauza eliminrii reduse a lipidelor la aceast categorie de
pacieni.
Administrarea proteinelor

18
 19

Se utilizeaz soluii de aminoacizi care conin att aminoacizi eseniali, ct i neeseniali.

Exist soluii de 5,5%, 8,5%, 10%, 15% i 20% i furnizeaz un aport caloric de 4 kcal/g
(ex.Aminoplasmal, Aminosteril, Aminoven, Aminosol-Neo).
La ora actual au fost create soluii modificate de aminoacizi:
---soluii de aminoacizi heptamine, care se utilizeaz n tratamenul encefalopatiei
hepatice i n stadiile terminale ale cirozei hepatice (conin aminoacizi ramificai i nu conin
sau conin un nivel minim de aminoacizi aromatici (ex. Hepasol, Aminosteril N-Hepa);
---soluii de aminoacizi neframine, care se utilizeaz n tratamentul insuficienei renale cu
retenie azotat sever (conin un aport minim de azot, care provine numai din aminoacizi
esenali - ex.Neframine, Renamin, Amnosteril KE Nephro).
Tipul de soluie parenteral
Alimentarea parenteral poate fi realizat prin administrarea separat a soliiilor de
aminoacizi, glucoz, lipide, electrolii sau prin utilizarea soluiilor industriale de tipul 3 n
1, care reprezint pungi tricamerale ce conin aminoacizi, lipide i carbohidrai ce se
amestec nainte de administrare, la patul bolnavului (ex. Cabiven Periferic i Cabiven
Central - conin soluia de aminoacizi Vamin, emulsia lipidic Intralipid i soluie glucozat).
Model de formulare a unei alimentaii parenterale totale
a. Stabilirea necesarului caloric la un adult de 70 kg i necesar proteic de 100g.
Necesarul caloric: 30 kcal/kcorp: 30 x 70 =2100 kcal/zi
Necesarul proteic va fi acoperit prin administrarea a 1000 ml soluie aminoacizi 10%
(Aminosol-Neo 10%, concentraia azotului 16,2 g/l), care vor furniza 400 kcal.
Necesarul caloric de 1800 kcal (2100-400) va fi asigurat prin administrare de lipide i
carbohidrai.
Dup cum s-a menionat deja necesarul de lipide trebuie s acopere 25-35% din ntregul
aport caloric, adic 525-735 kcal. Aceste necesiti vor fi acoperite prin administrarea, spre
exemplu, a 250 ml de Intralipid 20% (500 kcal).
Bilanul caloric acum este de 1300 kcal (1800-500) care vor fi acoperite prin administrare
de glucoz. Oxidarea unui gram de glucoz furnizeaz 3,8 kcal. Deci, 1300:3,8=342 g
glucoz. Aceast cantitate poate fi furnizat administrnd 1900 ml sol Glucoz 20% sau apr.
1000 ml Glucoz sol 40%.

19