Termeni utili

Pacing = producerea i transmiterea unui stimul electric

Sensing = sesizarea, perceperea unui stimul electric de obicei intrinsec
Pragul de stimulare = cantitatea de curent minim ( amperi) sau voltajul ( voli) necesar s
produc o contracie a unei camera cardiace stimulat
Captur = activitatea mecanic (contracia miocardic) produs de stimulul electric
Unda R = voltajul minim necesar undei R s activeze sistemul de sensing al generatorului de
puls. n general este 3 mV
Hysteresis = diferena dintre frecvena cardiac intrinsec la care ncepe pacingul ( 60 b/min )
i frecvena de stimulare ( 70 b/min.))

Stimularea cardiac a fost utilizat n tratamenul bradiaritmiei de mai bine de 50 de ani, n

acest timp att practica medical ct i o cercetare amanunit i-au dovedit eficacitatea obiectiv n
ceea ce privete parametrii care includ calitatea vieii pacientului, morbiditatea i mortalitatea. Nu
poate fi niciun dubiu c tehnologia a progresat foarte mult n aceast perioad.
Un stimulator cardiac este un emitator de impulsuri ritmice de o energie foarte redusa care are
ca scop initiere sau mentinerea ritmului cardiac.
Rolul de pacemaker natural al cordului n organismul uman este acela al unui generator de
transmitere a unor impulsuri ritmice de tensiune, ce depind, ca
form, de starea sa patologic.
Primele stimulatoare cardiace au aprut, i au fost
implantate, n anul 1958, fiind produse de firma Siemens-Elema
n Suedia.
Astzi, datorit progreselor n microelectronic,
dispozitivele sunt mai mici, opiunile de programare sunt mai
extinse iar electrozii de stimulare sunt mai subiri dar mai
rezisteni ca nainte. Toate aceste progrese n hardware i
software, au intit spre scopul principal de corectare adecvat a
tulburrilor de ritm i de conducere simulnd ct mai fidel posibil ritmul natural al inimii pentru o
performan cardiac optim i minimalizarea efectelor adverse.
n plus creterea longevitii dispozitivelor i eliminarea complicaiilor majore i minore legate
de aceast terapie au fost de asemenea obiective constante ale productorilor i medicilor.
n ultimii 12 ani, stimularea electric a progresat i mai mult n domeniul resincronizrii
ventriculare ca i terapie complementar pentru pacienii cu insuficien cardiac refractar la
tratament i ntrziere de conducere ventricular. Trebuie amintit c stimularea cardiac pentru
bradiaritmii ct i terapia de resincronizare cardiac au fost pentru prima dat utilizate n Europa.
Inima este un organ cavitar de mrimea unui pumn, situat n mediastin, cu vrful orientatla
stnga, n jos, nainte i cu baza sus, orientate spre dreapta, napoi; este alctuit din patru camere. Cele
dou antecamere, atriile, formeaz jumtatea superioar, iar celelalte dou, ventriculii, formeaz
jumtatea inferioar . Prin intermediul unui perete inima este mprit ndou pri care, din punct de
vedere anatomic i fiziologic formeaz cordul sau inima dreapt respectiv, cordul sau inima stang [1].
Inima dreapt este implicat n realizarea micii
circulaiisau circulaia pulmonar. Inima stng este
implicat n marea circulatie sau circulaia sistemic.
Muchiul inimii este reprezentat de ctre
miocard, care se caracterizeaz prin urmtoarele
proprieti:
- automatismul: posibilitatea de a i crea singur
stimuli excitatori
- excitabilitatea
- conductibilitatea: proprietatea de a conduce stimulul
electric
- contractibilitatea: proprietatea de a raspunde la stimulul electric prin contracie muscular
(element fundamental n buna funcionare a inimii)[1]

Funcia inimii de pomp aspiratoare-respingtoare este asigurat de ctre sistemul excito-

conductor care este format din miocite de tip embrionar, bogate n sarcoplasm, cu miofibrile dispuse
neregulat i cu striaiile mai puin evidente. Celule sale formeaz o reea cuprins ntr-un esut
conjuctiv dens dispus, n interiorul inimii, n noduli i fasciculi. n atriul drept, napropierea oficiului
de deschidere a venei cave superioare se afl nodulul sinoatrial Keith-Flack(nodulul SA) care se
prelungete la stnga crestei terminale [1]. n condiii normale, nodul imprim frecvena btilor
inimii care este de 70-80 bti/minut (ritm cardiac cunoscut i subnumele de ritm sinuzal). Fiecare
impuls al nodului sinusal declaneaz o contracie n atrii. De acolo sngele este pompat n ventriculi.
Prin sistemul de conducere a excitaiei, impulsul electricajunge la ventriculi, care se contract i mping
sngele n artere [1].
Excitaia trece de la o celul la alta n toat zona atrial, cu o vitez de circa 1 m/s, n cca 80
ms, apoi cuprinde aproapesimultan atriul drept [2,1]. Pe lng nodul sinoatrial, inima mai dispune i de
alte centre autoexcitatoare (importante mai ales n realizarea mecanismelor de decompensare care apar
ncadrul patologiilor legate de tulburarile de ritm cardiac) i anume: nodul atrioventricular (imprim o
frecven de 40-60 bti/minut), ramurile His i reeaua Purkinje (care imprim o frecven de maxim
40 de bti/minut, cu o vitez de propagare a excitaiei de cca. 2 m/s) [1].
Rolul de pacemaker al cordului este acela de a dezvolta, ca un generator de
transmitere,impulsuri de tensiune de-a lungul miocardului, variabile ca form funcie de starea
patologic.
Se spune c excitaia se transmite global n inim de la baz la apex i n miocard de la
endocard (membrane interioar) la pericard (membrane exterioar).
Rostul unei stimulri cardiace (fie extra-sau intracardiace) este acela de a asista
temporarsau permanent funcia inimii, ncazul unor patologii, acionnd n sensul corectrii
defectelorritmului natural al cordului sau chiar suplinnd funcia de generator de semnal de
depolarizare.
n terapeutica medical curent acest lucru este posibil prin intermediul unor dispozitive care:
- produc impulsuri periodice de tensiune (la putere mica ) aplicate direct pe miocard curolul de a
nlocui funcia nodului sinoatrial n calitatea lui de generator de tact al inimiisau de a interveni n
cadrul blocajului conductiei excitaiei la fasciculul His; aceste funcii sunt gsite la pacemaker-ul
cardiac (funcia de pacing) [1]
- produc impulsuri isolate de tensiune, la puteri mari, applicate extracutanat, n momentul apariiei
unei fibrilaii ventriculare (funcia de defibrilare) [1]
Stimularea cardiac realizeaz asistarea permanent sau temporar a funcieicardiace,
acionnd n sensul corectrii unor pertubri n ritmul natural al cordului sau chiar al suplinirii
generatorului natural de semnal de depolarizare.
Aceasta se realizeaz curent, n terapeutica medical:
- fie prin producerea de impulsuri periodice de tensiune (la putere mic), aplicatedirect miocardului
prin implant cardiac, pentru compensarea ori nlocuirea funcieinodului SA de generator de tact
sau pentru a suplini funcia de conducere a impulsului excitator la blocarea conduciei prin
fasciculele His (funcia de pacing);
- fie prin producerea de impulsuri izolate de tensiune (la putere mare), aplicate
extracutanat, n cazul fibrilaiilor (funcia de defibrilare).
n tehnica medical curent, att pacing-ul, ct i defibrilarea sunt realizate numai prinmijloace
electrice, existnd doar cteva ncercri experimentale de aplicare a stimulrii cardiace produse prin
camp magnetic variabil n timp. n ajutorul acestor tehnici vin i simulrile matematice [2] care
prezint dispunerea liniilor de camp i liniilor echiponteniale ale densitii electrice, respectiv
potenialului electric n momentul aplicrii unei diferene de potenial la nivelul electrozilor aplicai
intracutanat (pacing) sau extracutanat (defibrilare).

Funcia de pacing
 Bolile cardiace sau procesul de mbtrnire pot afecta ritmul normal de funcionare a
cordului,foarte comune fiind tulburrile sistemului de conducere a impulsurilor electrice,
urmrileacestora fiind apariia unor frecvene neregulate sau ncetininite
ale btilor inimii[3]. n acest caz, corpul primete din ce n ce mai puin
oxigen, cu precdere n situaiile de solicitare fizic,ceea ce poate
provoca apariia oboselii, strilor de ameeal sau crize de
slbiciune[3].
Dou aritmii bradicardice cu apariie frecvent sunt
sindromul de nod sinusal i blocajulatrioventricular.n cazul
sindromului de nod sinusal apare o disfuncie a nodului
sinusal; impulsurile electrice sunt generate neregulat sau prea
lent. De aceea, inima nu mai are capacitatea de a adapta
frecvena contraciilor cardiace la cerinele crescute, mai ales n
situaia unor solicitri. n cazul unui blocaj [3] atrioventricular, este
perturbat transmiterea semnalelorelectrice ale nodului sinusal prin
nodul AV n ventricule. Dac transmiterea ntre atriu i ventricul
este ntrerupt complet, are loc un blocaj atrioventricular complet.
Ca reacie la aceaststare, alte centre electrice din inim genereaz de regul un ritm ajuttor
foarte lent, pentru aasigura cel puin funciile vitale [3]. n asemea cazuri, muchiul cardiac poate fi
ajutat de ctre un stimulator electric care, prin intermediul unor impulsuri periodice de tensiune la
putere mic sreaduc micrile inimii la ritmul obisnuit [3], chiar i n situaiile n care nodul sinuzal
estecompromis [2].

Stimulatorul cardiac sau pacemaker

Un stimulator cardiac (denumit i pacemaker sau stimulator artificial) este un dispozitiv
medical care emite impulsuri electrice, transmise prin electrozi ce sunt n contact cu muchii inimii, cu
scopul de a regulariza btile inimii. Dispozitivul electronic miniaturizat emite excitaii de ritm
regulat, pentru o inim cu centri fiziologici incapabili s asigure ritmul cardiac normal.[1]
Una din cele mai obinuite afeciuni care duc la necesitatea folosirii unui stimulator cardiac se
numete brahicardie, adic frecvana cardiac este prea joas pentru a corespunde cerin elor
organismului.
Este un dispozitiv electronic miniaturizat care se implanteaza cutanat sub torace, destinat sa
emita excitatii dupa ritm regulat, pentru o inima cu centri fiziologici de automatism incapabili sa
asigure ritmul cardiac normal.Stimulatorul cardiac este sinonim cu pacemaker.
Un stimulator cardiac are doua componente principale si anume:
- baterie electric (pil electric), care genereaz impulsuri
- un circuit electronic, ce permite emisia i controlul impulsurilor
Generatorul de impulsuri
- sursa de energie
- sistemul de reglare al
- modului de stimulare
Sistemul de fire i electrozi
- de la generator spre miocard (pacing)
- de la miocard spre generator ( sensing)
Impulsurile sunt transmise miocardului prin intermediul unui fir conductor, sau al unei sonde
de antrenare (cateter), care este introdus pe cale venoas pn n cavit ile cardiace drepte, fie prin
electrozi epicardici implantai n miocard.
Clasificare pacemakere
Pacemaker temporar cu un generator de puls extern
transvenos
electrozii sunt de obicei bipolari
poziionai n endocard
Pacemaker permanent cu un generator intern
 implantabil ntr-un buzunar subcutanat
electrozii sunt de obicei unipolari
poziionai n endocard i epicard

Pacemaker permanent

Un pacemaker este conceput astfel nct s-i ntrerup activitatea n

prezena unui ritm cardiac spontan, evitnd astfel competeia ntre
activitatea cardiac spontan i activitatea cardiac iniiat de
generatorul de impulsuri. Practic, la un bolnav cu stimulator cardiac, acesta intervine numai atunci
cnd este nevoie i prin ocuri electrice asigur o frecven cardiac asemntoare cu cea normal.

Rol si indicatii
Stimulatorul cardiac este indicat in orice caz de slabire a cailor de conducere electrica
naturale ale inimii.
Un pacemaker este conceput astfel nct s-i ntrerup activitatea n prezen a unui ritm cardiac
spontan, evitnd astfel competeia ntre activitatea cardiac spontan i activitatea cardiac ini iat de
generatorul de impulsuri. Practic, la un bolnav cu stimulator cardiac, acesta intervine numai atunci
cnd este nevoie i prin ocuri electrice asigur o frecven cardiac asemntoare cu cea normal.
Tulburarile conductiei cardiace, responsabile de stari de rau si de sincope, necesita, in general,
stimulatoare care functioneza la cerere (stimulare sentinela) si nu furnizeaza un impuls decat in caz
de deficienta a ritmului cardiac spontan.
Implant
Transvenos (vena cav superioar vena femural)
Montaj direct chirurgical epicardial
Transcutanat extern msur temporar de stimulare
urgen
personal necalificat
Transesofagian - nu este utilizat curent
Se fixeaz n:
atriul drept sau /i ventriculul drept
atriul stng -sinusul coronar
Se efectueaz sub anestezie local. Cutiuta stimulatorului este
ngropat ntr-un buzunar subcutanat, ntre pielea toracelui i muchiul
mare pectoral, operaia necesitnd o spitalizare de cteva zile.
 Utilizarea pilelor cu litiu i a miniaturizrii circuitelor electronice permite ca un stimulator sa
funcioneze mai muli ani, nainte de a fi necesar o nou
intervenie chirurgical, pentru shimbarea lui. Un astfel de
stimulator are o durat de via ntre 5-7 i chiar 10
ani.

Ci de stimulare
1. Unipolar
un singur electrod ( catod), curentul electric se
ntoarce la aparat prin fluidele corpului;
anodul fixat la tegumente;
arareori utilizat n cardiostimularea temporar
sensibil la interferenele electromagnetice sau
potenialele musculo- scheletice
N2O poate ntrerupe circuitul
2. Bipolar
doi electrozi cu dou ci distincte de
conducere nconjurate de un nveli izolator
generator-fir de srm-electrod distal-masa
muscular depolarizare( pacing)- electrod
proximal
3. Multipolar
Principalul risc este riscul electronic.
Trebuie sa fie evitat apropierrea pacientului de
orice surs de raiaii electromagnetice puternice, n
special aparatele de imagerie prin rezonan
magnetic i dispozitivele de control din aeroporturi,
care ar putea crea interferene cu urmri fatale.
Hemodinamica cardiostimulrii
Frecvena cardiac, parte a debitului cardiac,
trebuie s se adapteze cerinelor metabolice ale
organismului
Participarea atriilor la formarea debitului cardiac
este de 20%
Sincronismul atrioventricular poate fi uneori vital (ex. debitul cardiac sczut )

Indicaiile cardiostimulrii n funcie de afeciuni

Afeciuni simptomatice care implic formarea impulsului electric cardiac ( ex. boala de nod sinusal)
Afeciuni simptomatice care implic afeciuni de conducere ale impulsului electric cardiac ( ex. boli
de nod atrio-ventricular)
Bradiaritmia
Tratamentul anumitor tahicardii
Cardiomiopatia hipertrofic obstructiv
Cardiomiopatia dilatativ i insuficiena cardiac
Sindromul QT prelungit
Prevenirea fibrilaiei atriale (FA)- pacingul sincron dual biatrial sau dou poziii n atriul drept
Bloc de ramur bifascicular simptomatic cu P-R prelungit

Stimulatorul cardiac de tip pacemaker, n marea majoritate a cazurilor, ocup rolul unui
generator permanent de impulsuri i funcioneaz intracorporal, implantat. De aceea, la utilizare
acestui produs se au n vedere elemente precum biocompatibilitatea implantului cu organismul, pragul
de captur (nivelul minim al stimulului pentru a obine efectul de depolarizareventricular artificial),
controlul impulsurilor (intervenia sincronizat cu semnalele naturale),locul stimulrii, parametrii de
excitaie i configurarea lor, durata de via, caracteristicile surselor implantabile, caracteristicile
electrozilor [1]. Pentru a i ndeplini funcia, stimulatorul intracavitar trebuie s fie capabil s sesizeze
activitile inimii. Structural, acesta este alctuit dintr-un circuit electronic de comand miniaturizat i
o baterie care se activeaz ntotdeauna cnd la pacient apare o tulburare de ritm cardiac. Conexiunea cu
miocardul este asigurat printr-unul sau doi electrozi; electrozii suntdoua fire metalice, foarte subiri,
izolate care se ataeaz, unul, de muchiul atriului drept, celallt, de muchiul ventricului drept (pentru
a evita o toractomie, electrozii se plaseaz n interiorul camerelor inimii, transvenos) [1][3]. Electrozii
preiau informaia electric de la nivelulmiocardului cu care intr n contact, o transmit stimulatorului,
de la care transfer impuls electric napoi la miocard n funcie de comanda primit de la acesta.
n ceea ce privete alimentarea, un progres remarcabil s-a fcut odat cu introducerea bateriilor
pe baz de litiu-iod care, spre deosebire de pacemakerele precedente, prelugeau durata de via a
dispozitivului electricimplantabil de la 2 ani (cand se foloseau baterii din mercur si zinc) la 15 ani[1];
eficienta ramane constant pe perioada de funcionare. Caracteristicile energetice ideale pe care le are
stimulatorulsunt urmatoarele: un impuls de 5 V, cu un curent de10 mA (sarcina tipic dintre electrozi
fiindde 500 ), cu o durat de 0.50.6 ms i un transfer de energie pe impuls de 30 J[1][3].

Partile componente ale stimulatorului cardiac de la Biotronik

n funcie de cerinele terapeutice, se poate implanta un stimulator monocameral (cu un

singurelectrod) sau bicameral (cu doi electrozi). n cazul sistemului bicameral, sunt sincronizate astfel
activitile celor dou ventriculi nct se asigur o contracie optim a muchiului cardiac. Unele
stimulatoare posed un senzor care le permite s stabileasc la nivelul miocardului un anumit tip de
frecventa n funcie de stari emoionale, efort fizic, stres etc.
Majoritatea stimulatoarelor de astzi sunt realizate special pentru un anumit tip de afeciune
cardiac i n funcie de pacient. Implantarea dureaza n cele mai multe cazuri, mai puin de o or,
realizndu-se sub anestezie local, la nivel subclavicular. Electrodul stimulatorului este introdus cu
atenie printr-o ven a inimii; pozitionarea corect a electrodului este supravegheat cu ajutorul unui
ecranRntgen, prin intermediul unei substane de contrast. Dup verificarea funcionrii n parametrii
optimi a electrodului, stimulatorul este introdus propriu-zis, ntr-un mic buzunar subclavicular; la final,
incizia realizat de ctre medic este cusut [3].

Electrocardiograma intracavitara
Inregistrarea electrocardiogramei intracavitare se face prin tehnica cateterismului cardiac,
folosind sonde cu unul sau mai multi electrozi, conectate la un aparat de amplificare si inscriere grafica
a variatilor de potential. Geneza undelor electrocardiogramei intracavitare se bazeaza pe aceleasi
principii ca si la electrocardiograma de suprafata.
Inregistrarea electrocardiogramei intracavitare ajuta la diagnosticul tulburarilor de ritm. Prin
intermediul sondei intracavitare se poate practica si stimularea cardiaca in scop diagnostic sau
terapeutic.

BIBLIOGRAFIE
[1]. OANA MIHAELA DROSU,CONSIDERAII ASUPRA STIMULRII ELECTRICE I
MAGNETICE A INIMII
[2]. http://ro.scribd.com/doc/80983399/Bolile-Aparatului-ardiovascular
[3]. BIOTRONIK, CUNOSTINTE DE BAZA DESPRE STIMULATORUL CARDIAC
[4]. https://ro.scribd.com/doc/.../Tema-2-Stimularea-Electrica-Intracavitara
[5]. www.biotronik.com/files/.../$FILE/Patientbrochure_IPG_RO.pdf