CAPITOLUL I.

Politraumatismele

I.1. Definiie

Conceptul de politraumatism a fost precizat, ncepnd cu Ficat, Espagno i Campan i

continund cu Trillat i Patel, la Congresul francez de Chirugie din 1971.
Politraumatismele definesc cazuri n care se asociaz dou sau mai multe leziuni traumatice
interesnd mai multe regiuni ale corpului i organe interne (craniene, toracice, abdominale), antrennd
repercursiuni respiratorii sau circulatorii, punnd n pericol prognosticul vital imediat sau n zilele
urmtoare. Politraumatizatul se difereniaz de polifracturat sau de cei cu plgi multiple, dei i acetia
pot deveni un politraumatizat prin deteriorarea ulterioar a funciilor vitale.
Victimele acestor leziuni traumatice complexe prezint, sub aspect fiziopatologic, o sintez a
corelaiilor patogenice ale aparatelor i sistemelor implicate.
Dup unele statistici europene (Mutschler, 1996) n deceniile 5-6 ale secolului trecut mortalitatea
prin politraumatisme depea cifra de 60%, cauza fiind starea de oc i insuficiena renal. n prezent,
cifrele au sczut situndu-se ntre 20% i 14%. Politraumatismele au rmas pe al patrulea loc drept cauz
a mortalitii pentru toate grupele de vrst dup maladiile cardiace, tumorale i cerebro-vasculare i
prima cauz de mortalitate pentru vrstele sub 50 ani.

I.2. Etiologie

Vrsta medie a pacientului politraumatizat (P) este de 34 ani, 80% avnd drept cauz accidentele
de circulaie, 60% dintre accidente avnd loc seara sau noaptea, iar 1/3 la sfritul sptmnii.
Cauzele accidentelor sunt diverse:
- circulaia rutier - automobiliti, motocicliti, cicliti, cruai sau pietoni;
- accidente de tren, tramvai;
- accidente de munc - cderile de la nlime;
- striviri;
- catastrofe naturale - cutremure, inundaii;

- circumstane de rzboi;

Fig. 1 Frecvena localizrilor

lezionale n traumatismele de
circulaie

1
 Originea politraumatismelor:
- agresiuni mecanice - cderi ale omului pe un obstacol
- loviri prin corp contondent
- zdrobiri, amputaii traumatice
- sindrom de compartiment.
- agresiuni fizice - compresiune (crush-sindrom)
- efect vibratoriu (blast sindrom)
- decompresiune (n aer sau n ap).
Factori lezionali asociai - chimici
- termici
- termonucleari.

I.3. Mecanism

n momentul unei coliziuni, factorii care acioneaz sunt complexi, dar n mod special sunt de
ordin mecanic i cinetic. Viteza vehicolului reprezint elementul care condiioneaz impactul. n coliziuni
(deceleraie brusc) energia se absoarbe prin deformarea vehicolului i a ocupanilor acestuia prin
creterea n greutate a corpului i a organelor interne. Exemple de greutate dinamic:
- la 100 km/h cu oprire prin impact
ficatul cntrete 47 kg;
creierul 42 kg;
rinichiul 8 kg;
sngele 34 kg.
- la 60 km/h, un om de 70 kg va dezvolta n urma unui impact o greutate dinamic de 1768 kg.
Mecanismul leziunilor poate fi:
- impact direct;
- impact indirect (caracteristic leziunilor de coloan vertebral prin hiperextensie, hiperflexie cu
leziuni medulare spinale i leziunilor viscerale, prin proiecia lor n cavitile ce
le adpostesc).
Leziunile ocupanilor unui autovehicul se caracterizeaz prin:
- sindromul tabloului de bord
leziuni caracteristice:
fractur de rotul,
fractur supracondilian de femur,
fractur de col femural,
luxaie fractur coxo-femural.

2
 - sindromul volanului
leziuni caracteristice:
traumatism toracopulmonar acut,
traumatism toracoabdominal acut.

Fig. 2 Sindromul taboului de bord; schema producerii

leziunilor osoase
Fig. 3 Sindromul volanului; contuzie toraco-abdominal

- sindromul de proiecie nainte

leziuni caracteristice:
traumatism craniofacial acut.
- sindromul de expulzie din vehicul
leziuni caracteristice:
traumatism craniocerebral,
traumatism craniovertebral,
asocieri lezionale multiple (fracturi ale membrelor, leziuni viscerale toracice,
abdominale, striviri de pri moi).

Leziunile dominante rezultate prin accidentarea ciclitilor i motociclitilor sunt

tramatismul cranioencefalic, fracturile deschise ale membrelor inferioare i fractura
de clavicul. Pietonul accidentat prezint n mod obinuit asocierea a dou leziuni:
fractura deschis de gamb (lovire prin bara de protecie a mainii) i traumatismul
cranioencefalic (prin protecie la distan). n formele grave, decesul imediat este
frecvent legat de ruptura cordului sau a istmului aortic.

3
 I.4. Fiziopatologie

ocul traumatic sau/i hipovolemic domin ca importan i frecven particularitile clinice i

metabolice ale politraumatizatului (P). P trebuie considerat a fi n faza de oc potenial i va fi tratat fr a
se atepta confirmarea strii de oc ce se poate instala n absena unui tratamemnt preventiv sau cnd
leziunile au depit posibilitile terapeutice.
Asocierile lezionale reprezint caracteristica principal a P, interferena lor punnd n joc viaa
accidentatului prin 3 moduri de asociere:
1 efect de adiie (sumaie) - leziunile nu sunt mortale luate izolat, dar pot deveni prin nsumarea
efectelor lor fr un tratament specific (ex. ocul volemic ireversibil prin asocierea fracturii
complexe de bazin i femur);
2 efect de sustragere - n condiiile n care diagnosticul lezional sau supravegherea clinic sunt
dificile, datorit alte leziuni (ex. bolnav n com cu leziuni intraabdominale) sau o peritonit
poate fi mascat printr-o atingere medular traumatic;
3 efect de potenializare (amplificare) - leziunile se pot agrava reciproc printr-un cerc vicios.
Un exemplu edificator l reprezint asocierea traumatic cranio-toracic, cnd leziunile
encefalice produse prin creterea presiunii intracraniene (edem, hematom) sunt responsabile
de apariia unei hiperventilaii i a vrsturilor ce pot agrava leziunile toraco-pulmonare prin
inhalaie cu aspiraie i mobilizarea fracturilor costale i, n consecin, agravarea hemo i/sau
a pneumotoraxului. Hipoxemia rezultat, va agrava, prin cerc vicios, edemul cerebral cu
diminuarea oxigenrii cerebrale.
Viaa P este sub incidena deteriorrii funciilor vitale i, n primul rnd, detresei respiratorii i
circulatorii.

a) Detresa respiratorie

Reprezint consecina unui defect de oxigenare sanguine de origine multipl.

- atingere nervoas - central - tulburri de contien;
- atingere bulbar;
- periferic - leziuni medulare;
- origine faringian - obstrucie prin limb, lichide, corpi strini;

4
 - origine laringian - corpi strini, edem, fracturi;
- origine traheo-bronic - corpi strini, inhalare de lichide, solide, hemoptizie masiv, rupturi
traheale sau bromice;
- perete toracic - fracturi costale, volet, plgi penetrante;
- pleur - hemotorax, pneumotorax;
- pulmon - edem, contuzie, atelectazie;
- perturbri n circulaia pulmonar -embolie gazoas, grsoas;
- origine diafragmatic - rupturi diafragmatice, ascensionare diafragmatic.
P este supus unei ameninri constante privind detresa respiratorie imediat i pe tot parcursul
evoluiei, leziunile asociate i antecedentele personale patologice fiind factori de interferen.
Simptomatologia clinic este polimorf i se traduce prin:
1. Sindrom de hipoventilaie - prin cauze diferite asociate, cum ar fi atingere central asociat cu
medicaie depresoare administrat anterior accidentului sau depresie respiratorie posttraumatic plus
obstrucie i leziuni parietale toracice.
2. Sindrom de hiperventilaie - prin lezarea centrilor respiratori n asociere cu tulburri alveolo-
capilare ce amelioreaz hipoxemia, persistnd edemul i staza pulmonar pe fondul creterii activitii
metabolice consumatoare de oxigen.
Diagnosticul de insuficien respiratorie acut se stabilete pe urmtoarele constante clinice
reprezentate de:
- frecven respiratorie > 30 resp./min
- cianoz
- gazometrie PO2 < 70mmHg
Constantele modificate se vor raporta la antecedentele i vrsta accidentatului.

b) Detresa circulatorie

Principala cauz este reprezentat de diminuarea rentoarcerii venoase, respectiv hipoxemia

indus prin urmtoarele circumstane:
- hemoragia intern sau extern,
- pneumotorax,
- tamponad,
- creterea presiunii intraabdominale,
- atingere cardiac,
- leziuni medulare,
- tulburri metabolice (hipoxie, acidoz, hipotermie)
Se vor lua n considerare antecedentele accidentatului reprezentate de insuficiena cardiac,
coronarian, hipertensiunea arterial. Insuficiena circulatorie este, n ultim instan, o suferin celular
i tisular, iniial reversibil, apoi ireversibil, avnd ca principal cauz hipovolemia, tradus clinic prin:
- extremiti reci, cianotice, marmorate,
- puls rapid, greu perceptibil,
- tensiune arterial sczut,
- oligurie.
Tulburrile neurologice survin la o pierdere superioar cifrei de 40% din masa sanguin; la peste
50% survine de regul oprirea circulatorie.
n detresa circulatorie sunt implicai i ali factori:
- ioni de K i radicali acizi eliberai din esuturile strivite
- coagularea intravascular diseminat (CID)
- mioglobinemia i leziunile renale secundare
- MDF (myocardial depressant factor) cu rol n suprimarea funciei cardiace
- durerea
- hipotermia

5
 - leziunile sistemului nervos simpatic

c) Funcia renal este interesat n politraumatisme ridicnd mortalitatea la 45% i chiar 85%.
Cauzele pot fi - prerenale - funcionale, reversibile
- renale - organice - necroza tubular acut reversibil
- necroza cortical acut ireversibil
Condiiile patogenice ale insuficenei renale acute sunt reprezentate de:
- hipovolemie cu colaps hemoragic
- hipoxie
- stare septic
- crush syndrome
- embolie grsoas
- contuzia renal
- hematom retroperitoneal
- CID
- transfuzii masive sau incompatibilitate sanguin

d) Funcia hepatic - ficatul de oc este secundar tulburrilor hemodinamice i rezorbiei

microbiene sau al drogurilor anestezice; clinic se caracterizeaz prin icter.

e) Tulburrile digestive
- ulceraii gastro-intestinale (ulcer de stress)
- hemoragii digestive i agravarea leziunilor hepatice i renale

f) Tulburri de hemostaz - diluia factorilor de coagulare

- coagulopatia de consum
- creterea fibrinolizei

g) Reactivitate endocrin i perturbri hidroelectrolitice cu tendin la retenie hidrosodat.

h) Deficit de termoreglare - hipotermie iniial (<35C). Pierderile termice sunt accentuate n

momentul accidentului i n timpul examenului iniial la spital, precum i prin administrarea de perfuzii
nenclzite, intervenii chirurgicale prelungite (laparotomie, toracotomie).

I.4.1. ocul politraumatizatului noiuni de sintez

Insuficiena respiratorie acut, leziunile cardio-pericardice, hemoragia, infecia secundar,

inclusiv alte consecine traumatice, reprezint condiii pentru instalarea unei stri de oc imediat, secundar
sau tardiv.
Definit fiziopatologic ca un defect al perfuziei tisulare, ocul realizeaz o simptomatologie clinic
i biologic, consecin a unui dublu mecanism:
creterea tensiunii arteriale prin intermediul compensrilor endocrine i neurovegetative;
iniierea unor consecine patologice sistemice circulatorii, parenchimatoase, microcirculatorii
i celulare.
Mecanismele care tind s creasc tensiunea arterial sunt reacii de aprare de tip homeostazic, iar
consecinele patologice ale scderii presiunii arteriale diminu perfuzia tisular, induc hipoxie, blocaj
metabolic celular, acidoz, exces de enzime proteolitice, staz capilar, CID i oc ireversibil. Dup un
traumatism se declaneaz astfel o reacie local i sistemic cu tendin de hemostaz, de reparaie a
disfunciei celulare, a dereglrilor sistemice i normalizare a organismului.

6
 ntr-o prim etap apare o reacie inflamatorie acut ce se desfoar n primele ore i n
primele zile cu valoare de aprare prin produi hormonali, mediatori locali i metabolii, inducnd o
reacie de aprare a organelor cheie (ficatul). Primul eveniment dup agresiune este o ischemie reflex
cu eliberare de amine vasoactive (histamin, serotonin, etc.) ce induc vasodilataie capilar crescut i
edem local. n orele urmtoare, un rol central l au prostaglandinele i citokinele, mastocitele, eozinofilele
i monocitele, cu localizare n zona traumatizat, implicndu-se n efectul de vasodilataie i
permeabilitate capilar patologic. n etape urmtoare sunt activate serii celulare tinere, care prin
proliferare, difereniere, activare i migrare pn la macrofage, osteoclaste, fibroblaste, osteoblaste vor
participa la etapele de reparaie.
n primele 72 dup traumatism aceste fenomene conduc la izolarea zonei agresionate de restul
circulaiei sistemice, de restul organismului, printr-un proces de izolare, denumit i de sigilare,
determinat de trei factori:
- microtromboz vascular leucocitar
- bariera fibrino-leucocitar
- microtrombozare limfatic
Prostaglandinele i citokinele, n faza de reacie inflamatorie sistemic, sunt principalii factori
care regleaz proliferarea, diferenierea i coordonarea liniilor celulare induse prin intermediul
interleukinei 4 (IL-4).
Administrarea de medicaie antiinflamatorie (ex. indometacin, diclofenac etc.), n
primele 72 ore, inhib ciclooxigenaza i deci, sinteza prostaglandinelor, cu punct de
plecare acidul arahidonic, controlndu-se astfel intensitatea inflamaiei.
Dac rspunsul inflamator sistemic este ntrerupt, procesul de reparaie ncepe dup primele 24-
48 ore de la agresiune i reunete trei faze:
1 faza precolagenic cu durat de aproximativ 5-6 zile
2 faza colagenic tnr ntre 6-21 zile
3 faza maturrii colagenului cu limit pn la 6 luni
La pacientul politraumatizat, leziunile tisulare ntinse, ocul hipovolemic hemoragic foarte marcat
i sindromul de reperfuzie ischemic pot s antreneze escaladarea sistemic a reaciei inflamatorii acute i
depirea capacitii de autoaprare.

7
 Fig. 5

Reacia inflamatorie generalizat (SIRS) reprezint o perturbare complex a sistemelor

inflamatorii, imunologice, hematologice i neuroendocrine ale organismului.
Activarea n cascad a factorilor inflamatorii nespecifici de tip sistem complement, kalicrein-
kinin i sistemul coagulrii asociate cu activitatea celular neutrofil, macrofag i eliberarea de radicali
de oxigen, proteaze i citokine, conduc la o disfuncie generalizat a microcirculaiei pn la instalarea
unui sindrom precoce de disfuncie multipl organic (IMO). Progresiv se vor instala lesziuni hipoxice cu
moarte celular, disfuncie microvascular i insuficien funcional, disfuncie imunologic, consum
mare de energie i de proteine structurale i n final, la o insuficien secvenional a organelor vitale.
Pentru definirea cadrului practic se impune ca noiune esenial, faptul c ocul traumatic
determin o oxigenare inadecvat a esuturilor prin scderea perfuziei (hipoperfuzie) prin urmtoarele
manifestri fiziopatologice:
ocul hipovolemic - pierdere de volum sanguin (hemoragie)
- vasoconstricie - creterea rezistenei vasculare periferice
ocul cardiogenic - disfuncie miocardic
tamponad
pneumotorax sub tensiune
embolism pulmonar
contuzie, infarct miocardic
ocul neurogen - leziuni medulare
- diminuarea tonusului simpatic (leziunile capului nu dau oc neurogen

I.4.1.1. Semne clinice

1. ocul hipovolemic
- la adult volumul sanguin este de 7% din greutatea corporeal (~5l), iar la copil este de 8-9% sau
80ml/kg.
Clasificarea hemoragiilor:
Clasa I - pierderi de pn la 15% din volumul sanguin
- clinic - tahicardie minim
- nu sunt modificri ale TA
- nu exist modific de puls
- nu este modificat frecvena respiratorie
- timp de reumplere cardiac sub 2s
Clasa a II-a
- pierderi de 15-30% din volumul sanguin (800-1500 ml)
- clinic - creterea frecvenei cardiace, tahicardie, anxietate
- creterea timpului de reumplere capilar
- scderea presiunii pulsului (datorit creterii presiunii diastolice)
- debit urinar ntre 20-30ml/h
Clasa a III-a
- pierderea a 30-40% din volumul sanguin (200ml la o persoan de 70kg)
- clinic - tahicardie marcat, tahipnee
- timp de reumplere capilar peste 2s
- alterarea senzoriului
- scderea tensiunii arteriale sistolice
Clasa a IV-a
- pierdere mai mare de 40% din volumul sanguin

8
 - clinic - tahicardie semnificativ
- scderea marcat a TA
- debit urinar sczut
- scderea nivelului de contien
- piele rece, lipicioas - oc franc
La pierderi mai mari de 50%:
- pierderea contienei
- dispariie TA
- dispariie pulsului
2. ocul cardiogen
- trebuie suspectat la pacienii cu traumatisme toracice
3. ocul neurogen
- clinic exist hipotensiune, dar fr tahicardie i fr vasoconstricie
Indiferent de tipul de oc, se vor lua n discuie urmtoarele circumstane:
- factori precipitani - supradozaj medicamentos
- atac cerebral
- tromboembolism pulmonar
(la un conductor auto pot fi cauza unor accidente de circulaie)
- medicaia - unele medicamente (blocani calcici, betablocante) pot altera rspunsul simpatic)
- droguri - alcool, alte droguri, pot induce agitaie
- tulburri metabolice - cetoacidoz diabetic
- criz adrenergic
- hipotermia

1.4.1.2. Evaluarea pacientului

1. Examen fizic
- recunoaterea precoce a ocului e greu de realizat
- se vor urmri: - semnele vitale, inclusiv temperatura
- timpul de reumplere capilar
- evidenierea locului hemoragiei
- prezena triadei Beck (hipotensiunea, distensia venelor gtului, zgomote
cardiace asurzite) indic tamponada cardiac
- debitul urinar (normal 30ml/h la adult, 1ml/kgc/h la copil)
2. Examene de laborator
- analiza gazelor sanguine
- determinarea gradului de acidoz
- determinarea unei ventilaii i oxigenri eficiente

1.4.1.3. Principii de tratament

1. Tratament iniial
- permeabilizarea cii aeriene (stabilirea unei ci aeriene)
- ventilaie adecvat
- administrare de oxigen
- controlul hemoragiei prin presiune la locul sngerrii
- pantalonul antioc (contraindicat n edem pulmonar, ruptur de diafragm, leziune toracic
major)
2. Resuscitare lichidian
a) lichide intravenos - iniial 1-2l sol. Ringer lactat
- la copil 20ml/kgc sol. cristaloide n bolus, doz care se repet

9
 b) administrare snge - izogrup, izoRh sau snge 01, Rh-
- la un adult care nu rspunde la 2500 ml sol. cristaloide IV, trebuie
adminstrat snge
- copil - se face o transfuzie iniial de 10 ml/kg
3. Intervenie chirurgical precoce
- la pacienii ce nu rspund la reechilibrare lichidian
4. Reevaluare frecvent
- pentru a determina rspunsul la tratament i starea pacientului
5. Pacienii n stare de oc se vor interna n unitile de terapie intensiv sau transferai n sala de
operaie
Tratamentul ocului trebuie efectuat n funcie de fiziopatologia fiecrui caz, cunoscnd bine
riscurile unor medicaii care nu trebuie adminstrate sistematic n orice oc:
- umplerea vascular fr controlul PVC poate duce la edem pulmonar acut de suprancrcare
circulatorie;
- corticoizi n doze mari pot determina vasodilataie brutal, cu accentuarea hipotensiunii
arteriale;
- vasopresoarele (-simpaticomimetice) cresc rezistena periferic i travaliul inimii; evident, se
excepteaz hipotensiunea sever i brutal care poate duce la oprire cardiac;
- vasodilatatoarele: risc accentuat de hipotensiune arterial i stop cardiac prin scderea
ntoarcerii venoase.

1.5. Forme anatomoclinice ale politraumatismului

1. Politraumatizat cu dominant cranio-cerebral

a) sincopa - pierdere temporar a contienei
- ventilaie inadecvat
- evoluie favorabil
b) coma - respiraie anormal, acidoz, hipoxie
- evoluie nefavorabil
- implic posibile leziuni cranio-cerebrale
2. Politraumatizat cu dominan toracic
a) leziuni cardio-pericardice - tamponad
- leziuni miocardice
b) leziunea cilor aeriene, perete toracic, diafragm
- polipnee
- cianoz
- agitaie, anxietate
- TA, puls normal
asociere cu hemoragie intern - puls slab, frecvent
- paloare
- TA sczut
asociere cu coma - tulburri respiratorii de cauz central prin leziuni encefalice sau prin
leziuni toraco-pulmonare.
3. Politraumatizat cu dominan abdominal
manifestri clinice - oc hemoragic
- oc septic tardiv (dup 8-12 ore)
4. Politraumatizat cu leziuni dominante ale membrelor
- oc traumatic, oc hemoragic
- sindrom de strivire
- oc toxico-septic

10
 - leziuni osteo-articulare
5. Politraumatizat cu dominant hemoragic (oc hipovolemic)
manifestri clinice - paloare
- polipnee
- extremiti reci, marmorate
- TA sczut, pensat
- puls filiform
Severitatea leziunilor depinde de urmtorii factori de risc:
- extensia leziunii
- multiplicitatea organelor lezate
- probabilitatea evoluiei n doi timpi

Decizii asupra prioritilor de tratament - orientri:

a Leziuni care pun viaa n pericol;
b Leziuni stabilizate n momentul respectiv, dar care ar pune viaa n pericol dac s-ar complica;
c Leziuni majore care nu pun viaa n pericol;
d Leziuni minore.

I.6. Evaluarea problemelor n asistena medical de urgen preliminar

I.6.1. Traumatismul - fazele n care evoluia este spre exitus

Faza I - dup secunde sau minute de la accident (40% cauz de mortalitate)

Cauze - leziuni severe ale creierului, peste resursele chirurgicale
- leziuni severe ale inimii i vaselor mari
- leziuni severe ale mduvei spinrii la nivel nalt
Faza II - moartea apare n zile sau sptmni (30% cauz de mortalitate)
Cauze - leziuni care amenin viaa:
leziuni ale creierului (hemtoame) ce se pot rezolva chirurgical
leziuni ale plmnilor (hemo i pneumotorax)
leziuni ale abdomenului (hemoragie masiv ce necesit tratament chirurgical)
fracturi cu pierdere masiv de snge (pelvis, oase lungi)
Faza III - moartea apare n zile sau sptmni (30% cauz de mortalitate)
Cauze : - infecia
- insuficiena multipl de organe (IMO)
Analiza deceselor arat n faza a III-a deficien n resuscitarea primar i mai puin o cauz
spitaliceasc. Timpul de tratament precoce este cunoscut sub numele de or de aur care reprezint
timpul dinaintea nceputului apariiei modificrilor patologice ireversibile. Tratamentul definitiv
(chirurgical) trebuie s se realizeze n acest interval de timp. Dac ora de aur este a chirurgilor, atunci
cele 10 minute de platin aparin asistenei prespitaliceti.
Exist un timp specific de care se va ine cont n urgenele unei victime nencarcerate:
- evaluare primar 2-3 minute
- resuscitare i stabilizare 7-10 minute
- imobilizare i ncrcare pentru transport
Deci timpul total petrecut la locul accidentului este de 10-15 minute.

I.6.2. Lanul supravieuirii

Cuprinde:
accesul precoce - un trector anun telefonic urgena;

11
 resuscitare cardio-pulmonar precoce: trectorul realizeaz suportul vital de baz (SVB);
defibrilare precoce: echipaj + vehicol echipat cu defribilator;
suport cardiac avansat (SCA) precoce executat de o echip medical.
La traumatizaii copii sunt dou caracteristici eseniale:
oxigenarea este foarte important;
pefuzia i controlul hemoragiei previn riscul major al coplapsului posibil, chiar n cazul
ocului compensat.
Dup Arnaud, stadiile evolutive ale unui politraumatizat sunt urmtoarele:
Faza I - imediat dup un politraumatism asistm la o prbuire respiratorie i cardio-circulatorie;
Faza II - ncepe la 2-4 ore i se caracterizeaz prin instalarea ocului traumatic, a dezechilibrelor
umorale i instabilitate neuro-vegetativ;
Faza III - caracteristica este stabilitatea reacional spontan sau terapeutic la oc;
Faza IV - dup terapeutica instabil i urgent a leziunilor vitale, se poate face un bilan lezional
i funcional precis cu completarea tratamentului pentru leziunile ortopedice,
oftalmologice, ORL, etc.

12
I.7. Politraumatismul - strategie specific

Principii - pe toat perioada de asistare terapeutic a politraumatizatului se va menine o intricare

permanent ntre diagnostic i terapie;
- precocitatea i calitatea ngrijirilor iniiale vor influena major viitorul
politraumatizatului.
Strategia specific
1 Strategie primar - msuri la locul accidentului.
2 Strategia secundar - se refer la centrele specializate de tratament.
3 Strategia teriar - msuri dup externarea politraumatizatului.
Msuri preliminare
Asigurarea securitii echipei care acord primul ajutor:
haine reflectorizante;
verificarea instrumentarului i a materialelor n mod regulat.
Izolarea politraumatizatului.
Protejarea - asigurarea securitii rniilor prin balizaj n ambele sensuri de circulaie i
favorizarea interveniilor de salvare.
Alertarea - apelarea prin orice mijloc ctre centru de specialitate pentru a obine rapid ajutor
medical de urgen (serviciu mobil de urgen - SMU).
Aplicarea primelor msuri de securitate medical prin gesturi ct mai puin nocive pentru
rnit, cu maxim eficien n raport cu leziunile:
favorizarea respiraiei prin poziii laterale de securitate;
la examinarea cii aeriene, gtul pacientului lezat se va controla cu blndee,
meninndu-se pe aceiai linie cu corpul;
hemostaza prin compresiune digital sau prin garou;
prevenirea hipotermiei (acoperirea accidentatului);
mobilizarea ct mai redus, exceptnd riscul incendiului sau al exploziei.

I.7.1. Caracteristici etiologice ale accidentelor (accidente de circulaie)

a) Accident prin impact frontal

Pasager fr centur de siguran, aflat n fa, suport urmtoarele:
flexia brusc a coloanei lombare spre nainte;
genunchii lovesc bordul;
capul se lovete de capota mainii cu flexia gtului i hiperextensia acestuia;
oferul este strivit n torace de volan.
Pasager aflat n fa cu centur de siguran:
tendina de deplasare nainte poate produce leziuni toracice datorate centurii;
flexia coloanei cervicale i lovirea cu capul a parbrizului.
Leziuni ale membrelor inferioare, toraco-abdominale (osoase, viscerale, pneumo-
hemotorax), leziuni cranio-cerebrale, medulare.
Pasageri situai n spate:
leziuni mai puin severe;
pot fi aruncai n fa (fr centur) sau aruncai prin parbriz (copiii);
leziuni ale gtului, genunchiului.
Expulzia n afar prin uile deschise. Acest risc este de 6 ori mai mare (deces), pentru
pasagerii fr centuri de siguran.

13
b) Accident prin impact din spate
leziuni prin hiperextensia coloanei cervicale, leziuni medulare la orice nivel.
c) Accident prin impact lateral
leziuni fracturare bra, picior, leziuni toracice, abdominale.
d) Accident prin rostogolire
leziuni complexe la orice nivel i orice tip.
e) Accidente prin decelerare
leziuni prin contact direct cu puncte ale mainii;
leziuni prin ndoire excesiv a corpului;
leziuni interne, prin micare brutal rectilinie sau prin rsucirea unor organe i structuri, i
care iniial nu pot fi evideniate:
- leziuni ale aortei toracice;
- leziuni ale arterelor coronare;
- leziuni ale ficatului;
- leziuni ale vaselor sanguine cerebrale;
- rupturi mezenterice;
- leziuni ale rinichiului sau ale aparatului renal.

I.7.2. Caracteristici lezionale n raport cu tipul de accidentare

Informaii iniiale
- a existat un caz fatal n acelai compartiment al vehicolului;
- viteza impactului a fost mai mare de 20km/h;
- a avut loc rsturnarea mainii;
- a aprut o deformare a mainii mai mare de 50cm lungime, respectiv 40 cm lime;
- s-a produs o cdere de la o nlime mai mare de 6m.
Impact frontal
- leziuni caracteristice lovirii bordului mainii:
dislocaia genunchiului;
leziuni ale patelei;
fractura de femur;
dislocaia posterioar de old (fractura-luxaie coxo-femural).
- leziuni abdominale - leziuni ale ficatului, intestinului i diafragmului;
- leziuni ale cavitii toracale:
fracturi costale (volet);
contuzie pulmonar, miocardic;
leziuni ale aortei toracice, arterelor coronare;
ruperea parenchimului pulmonar;
pneumotorax, pneumotorax sub presiune.
- traumatism cranio-cerebral direct i prin contralovitur cu leziuni extinse, multiple;
- traumatism al coloanei cervicale prin hiperflexie, hiperextensie;
- prin activarea airbag-ului se reduc leziunile faciale i toracice, dar crete frecvena leziunilor
minilor i braelor.
Impact din spate (main staionar sau n micare)
- leziuni ale coloanei cervicale prin hiperextensie;
- leziuni combinate tip impact frontal cu leziuni prin lovire din spate.
Impact lateral: loviri directe sau prin rotaia mainii
- leziuni ale corpului, complexe la toate nivelele (cap, torace, abdomen, membre).

14
 I.8. Politraumatismul i terenul (caracteristici individuale)

I.8.1. Politraumatismul femeii gravide

Caracteristici:
n ultimul trimestru al sarcinii, foetusul este puin protejat datorit volumului mic de lichid amniotic i
subierea pereilor uterului, cu risc de ruptur uterin.
Placenta este lipsit de esut elastic, existnd riscul ruperii la traum sau decolarea acesteia ncepnd cu
trimestrul I (50% din decolri - cauz de deces).
Risc de regurgitaie gastric i inhalarea lichidelor gastrice acide, denumit sindrom Mendelson (descris
prima dat la gravide).
Hiperventilaia fiziologic induce alcaloza prin scderea PaCO 2 pn la 30mmHg, n ultimul trimestru. La
PaCO2 de 40mmHg, n aceast perioad de sarcin vorbim de acidoz fetal i matern.
Hipotermia din oc afecteaz foetusul naintea mamei prin reducerea debitului utero-placentar prin unt
compensator necesar meninerii constantelor vitale materne.
n decubit dorsal, uterul gravid comprim vasele mari scznd cu pn la 40% ntoarcerea venoas,
rezultnd sindrom de compresie aorto-cav inferioar.
Volumul sngelui crete n sarcin cu pn la 50% i ntoarcearea cardiac cu 1.5 litri, ceea ce face ca
ocul hipovolemic s se produc la o pierdere sanguin mai mare dect la femeia fr sarcin. Aceast
toleran este semnificativ ncepnd cu a 34-a sptmn de sarcin, prin volum plasmatic crescut.
Rata pulsului crete pn la 85-90 bti/min.
Presiunea sanguin scade cu 5-10mmHg n al II-lea trimestru.
Risc de eclampsie.
Foetusul poate fi ocat, nainte ca mama s dezvolte tahicardie, tahipnee sau hipotensiune.
Valorile fiziologice homeostazice sunt modificate:
hiperleucocitoz fiziologic - 10-20000/mm3;
hematocrit 30% - hemodiluie de sarcin.
Risc de embolie amniotic.
Diagnosticul de hemoragie abdominal prin puncie-lavaj este contraindicat n sarcina avansat.
Fracturile bazinului constituie un risc vital pentru mam i foetus prin hemoragia retroperitoneal
important.

1.8.2. Politraumatismele la copil

Caracteristici:
Existena, de obicei, a unei leziuni singulare traumatice cu risc i prognostic vital (de obicei cranio-
cerebral).
Rezult mai frecvent dup accidente de circulaie prin defenestrare.
Diferene anatomice specifice, cu rsunet n manevrele de resuscitare:
cavitate oral mic, limb mare;
unghiul maxilarului mai mare ca la adult (adult 120, copil 140);
spaiul epiglotei mai restrns, greu de evitat cu sonda;
inelul cricoid strmt;
trahee scurt (nou-nscut 4-5 cm, copil la 18 luni 7-8 cm).
Extremitatea cefalic este mai expus.
Leziunile encefalice, medulare sau viscerale pot surveni i n absena leziunilor osoase datorit
plasticitii esuturilor.

15
 Risc crescut al dilataiei gastrice (ingestie de aer) i al regurgitrii gastrice cu aspiraie traheo-bronic.
Mas sanguin mai redus n raport cu adultul i deci risc major al hipovolemiei.
Risc accentuat de hipotermie datorit suprafeei tegumentare mari n raport cu greutatea i prin lipsa unui
strat adipos important.

1.8.3. Politraumatizatul vrstnic

Caracteristici:
Frecvena crescut a traumatismelor toracice i abdominale n raport cu cele craniene.
Risc vital crescut prin diminuarea mijloacelor de aprare biologic, precum i prin posibilitatea apariiei
complicaiilor respiratorii, neurologice, digestive i septice.
Tarele asociate (diabet, hipertensiune arterial, afeciuni miocardice, insuficien respiratorie cronic) i
interferenele medicamentoase complic tratamentul politraumatizatului vrstnic.

16
 I.9. Strategia primar

Suportul vital de baz (SVB) la adult cuprinde elementele evalurii iniiale, meninerea cii
aeriene, asigurarea ventilaiei i compresiile toracice, elemente ce constituie noiunea de resuscitare
cardio-pulmonar (RCP). SVB nu folosete apartur. Cnd se folosete chiar o masc facial, resuscitarea
se numete suport vital avansat (SVA). Prin SVB este meninut o ventilaie i o circulaie adecvat, pn
la instituirea unor msuri care s nlture cauza ocului, iar n unele cazuri (insuficien respiratorie) se
poate obine o revenire complet. SVB trebuie aplicat urgent n primele 3-4 minute ale insuficienei
circulatorii, n caz contrar, leziunile cerebrale sunt ireversibile.

I.9.1. Obiectivele strategiei primare

I. Supravieuirea
- stabilizarea hemodinamic
II. Stabilizarea leziunilor
- pregtirea politraumatizatului pentru evacuare
gesturi complementare n scopul verificrii eficacitii manevrelor iniiale;
ameliorarea msurilor n funcie de starea clinic.
III. Evacuarea politraumatizatului
- controlul i meninerea funciilor vitale pn la centrul medical specializat.

Evaluarea primar a funciilor vitale: A, B, C

A (AIRWAY) - calea aerian
B (BLOOD, BRAIN) - activitatea circulatorie i cerebral
C (CHEST) - torace
Iniial se evalueaz locul accidentului pentru a vedea dac locul este sigur pentru resuscitare
lundu-se n considerare factorii care au produc accidentul, dup care se va proceda astfel:
- evaluarea i meninerea cii aeriene; protecia coloanei cervicale;
- evaluarea respiraiei i realizarea unei ventilaii i oxigenri adecvate;
- evaluarea circulaiei i controlul hemoragiei;
- evaluarea SNC;
- dezbrcarea i expunerea victimei pentru o examinare amnunit.
Evaluarea i reevaluarea se vor face pe algoritmul ABC. Conceptul orei de aur este foarte
important. La o victim nencarcerat, evaluarea iniial i stabilizarea se face n 10-15 min urmate de o
evacuare de la locul accidentului ct mai repede.

a) Evaluarea i meninerea cii aeriene; protecia coloanei cervicale.

- verificai calea aerian. Este liber?
- Pacientul respir?
- Exist un schimb gazos adecvat (cianoz)?
- Este oxigenat corespunztor?
La pacientul contient, reflexul de tuse mai ine calea aerian liber. Dac este compromis calea
aerian, se va cerceta cauza obstruciei.
- poziia limbei;
- prezena vomei n gur, faringe;
- leziuni maxilo-faciale;
- corpi strini n trahee, laringe;
- epiglotit;
- leziuni laringo-traheale;
- reacii alergice.

17
 Dezobstrucia se face fr mobilizarea gtului sau cu mobilizare dac se impune ca prioritate
absolut deschiderea cii aeriene prin urmtoarele metode.
Metode normale
- bascularea spre nainte a capului;
- subluxarea mandibulei - mentonul este mpins spre nainte sau ridicarea mandibulei (mpiedic
cderea posterioar a limbii);
- subluxarea mandibulei impune imobilizarea coloanei cervicale;
- la fracturi faciale, tratarea i transportul pacientului se face cu faa n jos pentru a preveni
cderea napoi a oaselor feei, permindu-se drenarea sngelui afar, prevenind obstrucia i
aspiraia;
- extragerea corpilor strini, protezele dentare din cavitatea bucal;
- compresiuni abdominale (manevra Heimlich).
Nu se vor efectua la gravide i copii.
Respiraia zgomotoas este totdeauna datorat obstruciei, dar respiraia silenioas se poate
datora (dar nu obligatoriu) obstruciei.
Dac blocarea cii aeriene este doar parial, victima va fi capabil s nlture prin tuse corpul
strin. La obstrucie complet, cu semne de epuizare a victimei i tuse ineficient i instalarea cianozei,
manevra Heimlich se va aplica n felul urmtor:
- victima este cuprins de resuscitator cu braele pe la spate plasnd pumnul drept n epigastru
ntre ombilic i apendicele xifoid;
- cealalt mn o va acoperi pe prima. Se fac 5 traciuni brute n sus i n adncime pentru a
crete presiunea abdominali o determin ascensiunea diafragmului, ceea ce duce la expulzarea brusc a
aerului i a corpului strin;
- alt metod const n susinerea toracelui cu o mn aplecndu-l nainte, iar cu cealalt, cu
podul palmei se administreaz 5 lovituri interscapular.
Dac victima este incontient:
- curarea gurii victimei digital;
- compresiuni abdominale cu victima n decubit dorsal;
- compresiunile toracice ale resuscitrii cardiace pot avea acelai efect.
Existena pupilelor dilatate nu trebuie s influeneze deciziile nainte, n timpul sau dup
resuscitarea cardiopulmonar.
Metode mecanice: folosesc calea orofaringian, calea nazal, calea laringotraheal, masca
laringian i intubaia orotraheal.
Ventilaia pe masc - este eficient n tehnic perfect
Indicaii - stop respirator;
- deteriorarea respiraiei n timpul intubaiei traheale;
- frecvena respiraiei sub 10 sau peste 28 resp/min.
Material - balon de ventilaie manual simplu sau cu rezervor;
- mti de dimensiuni diferite;
- surs O2;
- material de aspiraie.
Tehnic - decubit dorsal;
- permeabilizarea cilor aeriene (bascularea spre nainte a capului, scoaterea corpilor
strini, a protezelor dentare);
- debit O2 15 l/min;
- frecvena compresiei balonului 15-20/min;
- verificarea eficienei:
micrile toracelui i ale abdomenului s fie sincrone cu insuflaia;
absena zgomotelor anormale;
dispariia semnelor de hipoxie i hipercapnie.

18
Complicaii - vomismente, aspiraia coninutului gastric;
- dilataia acut de stomac;
- agravarea unui epanament gazos intratoracic.
Precizri: - trebuie realizat o fraciune inspirat de O 2 (FiO2) = 0.7-0.8 utiliznd balon cu
rezervor de O2;
- timpul insuflaie - expir =1/2;
- la revenirea respiraiei spontane se folosete doar cu concentraie crescut de O 2;
- presiunea prea crescut pe balon crete riscul de pierdere a aerului la nivelul
mtii sau trecerea lui n cile digestive cu dilataie acut de stomac i risc de
vrsturi.
Ventilaia prin intubaie endotraheal
- riscant la pacienii cu stomacul plin.
Indicaii: - pentru controlul cilor aeriene asigurnd
libertatea cilor aeriene;
aspiraia fluidului;
protecia cilor aeriene.
- pentru controlul ventilaiei.
Tehnic: - pacient n decubit dorsal, cu capul n hiperextensie (atenie la posibilitatea
existenei fracturii de coloan cervical la care hiperextensia este contraindicat).
Micarea exagerat a gtului poate cauza leziuni neurologice.
- permeabilitatea cii orale;
- oxigenare prealabil pe masc 3 minute;
- sedare - Hypnovel - 0.05 mg/kg IV
- Fentanyl - 1 mg/kg IV
- anestezie local - pulberizare xilin 5%.
Precizri: - sonda se introduce n cazul respiraiei spontane n timpul unei micri de
inpiraie;
- la stop cardio-respirator, pregtirea va fi mai scurt, din mers.
Ventilaia mecanic
Indicaii - deteriorarea cardio-respiratorie care necesit corectarea hematozei;
- dup intubaie oro-traheal.
Paramentrii fundamentali:
- volum curent 8-10 ml/kg;
- frecven 12-14 resp/min;
- ventilaie pe minute 7-10 l/min;
- concentraia oxigenului inspirat (FiO2) = 0.5-0.6;
Dificulti ale intubaiei:
- dificulti n extensia capului
traumatism al coloanei cervicale;
artroz cervical cu limitarea micrilor;
obezitate;
anomalii congenitale.
- dificulti de expunere a glotei
deschiderea gurii imposibil
macroglosie
distrucia masivului facial
traumatismul cavitii bucale
edem laringean (arsuri)
deviaii traheale

19
 b) Evaluarea circulaiei i controlul hemragiei
Se evalueaz - debitul cardiac adecvat
- volumul sanguin suficient perfuziei tisulare
puls i timpul de reumplere capilar
semnele ocului hipovolemic - transpiraia
- confuzia
- nelinitea
Elemente de orientare clinic a nivelului TA
puls prezent control TAS - 60mmHg
puls femural prezent TAS - 70mmHg
puls radial prezent TAS - 80mmHg

c) Evaluare SNC
Sistemul A.V.P.U.
A - stare de alert
V - rspuns la stimuli verbali
P - rspuns la stimuli dureroi
U - nu exist rspuns
n final - verificarea nivelului de contien
- examenul pupilelor (egale, rotunde, reactive)
- semne de hemoragie extradural

I.9.2. Resuscitarea

1.9.2.1. Probleme privind meninerea funciilor vitale

Scop: - managementul hipoxiei

- managementul hipovolemiei
Cele 3 elemente ale S.V.B. (suportul vital de baz al adultului) se regsesc n ABC.
a) Politraumatizat contient, colaborant - examinare complet cu evaluarea leziunilor.
b) Politraumatizat incontient, dar cu respiraie spontan dificil.
- degajarea victimei (descarcerare) dezbrcare, axarea corpului
- eliberarea cilor aeriene superioare (extragerea corpilor strini)
- verificarea pulsului la artera carotid 5 minute
- plasarea pacientului n poziie de siguran>
nclinarea capului i ridicarea brbiei
poziie lateral a capului i corpului
alert telefonic
c) Politraumatizat fr respiraie spontan, dar cu puls prezent.
- respiraie gur la gur
- umplere 2 secunde
- 10 ventilaii/minut cu repetare dac exist puls
- alert telefonic
- la dispariia pulsului - resuscitare cardiopulmonar
d) Politraumatizat fr puls
- se fac 2 respiraii urmate de 15 compresii toracice cu o adncime de cca 4-5 cm, ritm 80
compresii/min;
- se continu ciclul 15 compresii + 2 ventilaii;
- timpul necesar efecturii compresiilor toracice i cel necesar relaxrii s fie aproximativ egale;

20
 Tehnica resuscitrii prin masaj cardiac extern
Principiu: - compresiune ritmic la nivelul toracelui pe partea inferioar a sternului, rezultnd
compresia muchiului cardiac ntre stern i coloana vertebral cu refularea sngelui n
arterele pulmonare i sistemice.
Indicaii: - absena pulsului central
- apnee
- com
(oricare ar fi statusul pupilelor i al semnelor electrice)
Tehnica: - bolnav n decubit dorsal
- membrele inferioare n Trendelenburg (ridicare 40-60)
- se apas cu podul palmei pe 1/3 inferioar a sternului suprapunnd cealalt mn
Semnele de eficien a masajului cardiac extern
- perceperea pulsului carotidei
- TA maxim de 60-70mmHg
- micorarea pupilelor i reapariia reflexelor pupilare
- reapariia respiraiei spontane
- recolorarea normal feei, mucoaselor (faa intern a buzelor)
- scderea fraciunii expirate de CO 2 la capnometrie
Complicaii - fracturi costale
- hemopericard
- contuzie miocardic
- leziuni intratoracice
Contraindicaii - deformaii toracice cu scolioz
- emfizem
- traumatisme toracice
- tamponad cardiac
- pneumotorax
Masajul cardiac extern bine indicat i corect aplicat este superior masajului cardiac pe torace
deschis. A nu se opri n caz de hipotermie profund.

I.9.2.2. Probleme privind asistarea respiratorie

- prezena mucozitilor buco-faringiene sau a sngelui impune aspiraia lor;

- la o fractur a feei, dac intubaia nu este posibil, se va introduce iniial pipa Guedel i apoi
sonda traheal prin pip;
- intubaia nu reprezint o protecie sigur pentru regurgitaie sau vomismente;
- la intubaie imposibil sau glosoptoz, se va traciona limba cu o pens sau cu aa chirurgical
fixat pe vrful limbii;
- pipa Guedel poate provoca vomismente;
- n caz de imposibilitate de degajare orolaringian se va utiliza traheostomia;
- poziia bolnavului - la cei neintubai, neventilai:
poziie lateral de siguran pentru traumatizai cu tulburri de contien;
poziie semieznd pentru traumatizai fr tulburri ale hemodinamicii;
decubit lateral stng pentru gravid n trimestrul III.

I.9.2.3. Cnd considerm c resuscitarea poate fi abandonat din motive de ineficien

- semne sigure de moarte la nivelul inimii sau SNC:

absena activitii electrice cardiace pe o perioad de 60 min.
dilatare persistent a pupilelor fr reacie la lumin (moarte SNC).

21
PRACTIC - manevrele de resuscitare se vor efectua astfel:
cnd suntem izolai i fr posibiliti de transport - 2 ore; prezena unei midriaze permanente
dovedete c practic bolnavul nu mai este recuperabil;
cnd transportul este posibil, pe tot parcursul acestuia se vor efectua: masajul cardiac extern
i respiraia gur la gur cu propulsia spre anterior a mandibulei;
n spital, resuscitarea se va abandona dup 60 min. de la constatarea:
- hipotoniei persistente cu ceaf balant
- midriazei fixe, permanente
- EKG cu traseu plat

I.9.3. Conduita la locul accidentului - ABC

Resuscitarea - respiraiei
- circulatorie

Calea aerian:
- permeabilitatea cilor aeriene
- administrare de O2 - pe masc
- intubaie i ventilaie artificial
persistena cianozei dup ventilaie pe masc
traumatizai maxilo-faciali
pierderea contienei
- tratarea de urgen a unui traumatism toracic cu potenial letal: pneumotorax sub presiune,
hemotorax.

Circulaia
- controlul hemoragiilor externe cu hemostaz provizorie;
- abord venos periferic - cel puin o linie venoas cu prelevare de snge: a) analize curente
b) compatibilitate sanguin transfuzional
- restabilirea volemiei - debit
- volum
(adaptate dup rspunsul hemodinamic)
Indicaii: sol. macromoleculare
sol. coloidale (plasma expanders, tip Haemacel)
plasm
ntrzierea va face dificil perfuzia prin colabarea venelor.
- pantaloni antioc la deteriorarea hemodinamic precoce
- dozare Hb, Ht
- guler cervical n traumele supraclaviculare.

I.9.3.1. Diagnosticul primar (la locul accidentului)

Va cuprinde:
- anamneza, date de la anturaj privind politraumatismul
circumstanele traumatismului
mecanismul lezional
intervalul dintre accident i acordarea primului ajutor
antecedente patologice, tratamente anterioare (se pot obine dac victima este colaborant
sau de la anturaj)

22
 simptomatologia subiectiv (dureri, impoten funcional).

I.9.3.2. Bilanul lezional

Const n:
- cutarea unui pericol vital ce necesit tratament imediat
- inventarierea tuturor leziunilor i investigarea lor n ordinea prioritilor
1. Semne neurologice:
alterarea contienei (obnubilare, com) - scorul Glasgow
starea de agitaie
semne de focar, examenul pupilelor
deficitul motor sau senzitiv
intervalul liber al pierderii contienei
tulburri neurovegetative prin traumatism facial sau rahidian.
2. Semne respiratorii
agitaie
dispnee
polipnee, tiraj, cornaj
traumatism al cutiei toracice
tulburri ale hematozei - cianoz, transpiraie (pot fi legate i de un traumatism cranian).
3. Semne cardio-vasculare
semne de oc
diminuarea sau abolirea pulsului periferic
suflu, frectur pericardic
semne de insuficien cardiac dreapt ce pot fi cauzate de:
hemoragie exteriorizat
hemoragie intern (toracic, abdominal, retroperitoneal, fracturar)
efect de tamponad
contuzie miocardic
semne electrice:
tulburri de conducere
tulburri de ritm
tulburri de repolarizare
4. Semne abdominale
aprare abdominal localizat sau generalizat
puncte de impact parietal cu suspiciune de:
hemoperitoneu
hemoretroperitoneu
perforare de organ cavitar
5. Semne ale leziunilor osteoarticulare
bazin - palparea i mobilizarea crestelor iliace
- aspectul urinei
coloana vertebral - examen rapid n ansamblu
- verificarea leziunilor posibil neurologice
senzitive
motorii

23
 - leziunile mduvei spinrii se pot nsoi adesea de hipotensiune
membrele superioare i inferioare
focar de fractur
puls distal
coloraia extremitilor
motricitate
sensibilitate distal
6. Leziuni cutanate i mucoase
bilanul plgilor
escoriaii
arsuri

I.9.3.3. Elemente de gravitate

vrsta, teren, tare asociate

intervalul scurs pn la acordarea ngrijirilor medicale
insuficiena respiratorie acut
tulburri de contien (obnubilare, com)
colaps, oc
stop cardio-circulator

I.9.3.4. Msuri terapeutice complementare

imobilizarea focarelor de fractur dup axarea lor

- mijloace: atele pneumatice
atele Kramer (de srm)
atele improvizate
protecie termic
sedarea durerii - analgetice
- anestezie loco-regional
- anestezie general
prevenirea infeciilor - toaleta complex a plgilor
- antibioticoterapie
- seroprofilaxie AT, antigangrenoase
supraveghere EKG, SpO2 cu monitorizare

n caz de detres vital

Cauze: - insuficien respiratorie acut
- com
- colaps, stare de oc
- insuficien cardiocirculatorie
se va continua tratamentul deja nceput
asistare respiratorie pe masc
intubaie i ventilaie mecanic
pe cale oral
sond calibru 7.5-8mm
inducie anestezic

24
Constantele ventilaiei mecanice vor fi urmtoarele:
FiO2 = 1 (va varia n funcie de SpO2)
VC = 8-10 ml/Kg
Frecv. = 14-16 resp./min.

I.9.3.5. Politraumatismul femeii gravide

Etapa primar
controlul cii respiratorii;
stabilizarea coloanei cervicale (guler);
asistare - stabilizare ventilatorie i administrare de O 2;
poziie de protecie a venei cave (poziionarea uterului gravid) n decubit lateral stng, parial;
accces venos - 2 ci;
recoltare snge - analize curente;
administrare substane cristaloide, coloidale (tip Haemacel), snge (gr. O negativ);
echipament antioc - pneumatic pentru membrele inferioare;
evaluare neurologic.

Precizri generale privind etapa primar

recoltarea de analize trebuie efectuat prudent fr agravarea leziunilor existente i fr a
ntrzia sosirea la spital;
risc de compresie cardio-vascular n caz de sedare sau ventilaie necontrolat;
fracturile de bazin sau de femur pot induce un oc hipovolemic prin pierdere masiv de snge
(1-1.5l);
se vor detalia i se vor transmite n scris circumstanele precise ale traumatismului.
De evitat
abordul venos central sistematic;
orice sondaj vezical n traumatismele micului bazin;
temporizarea primelor gesturi de reanimare prin ateptarea terminrii recoltrii de analize care
se vor face concomitent.

I.9.4. Triajul victimelor

separarea victimelor care pot s mearg de celelalte;

cei ce nu pot merge vor fi evaluai dup principiul ABC;
victimele care necesit intervenie chirurgical de urgen vor fi identificate rapid, resuscitate
i trimise la spital;
Prioritatea 1 (imediat) - frecvena pulsului peste 120/min.
Prioritatea 2 - frecvena pulsului sub 120/min.

25
 Fig. 6 Protocol pentru triajul victimelor adulte

I.9.5. Transportul

Dup bilanul lezional iniial i aplicarea primelor msuri terapeutice, transportul va fi efectuat
prin aplicarea manevrelor corecte de ridicare a accidentatului cu corpul axat cap-gt-trunchi, pe o
brancard (targ).
Mijlocul tehnic de transport este reprezentat de o ambulan sau elicopter dotat cu instalaie
sanitar adecvat.
Supravegherea politraumatizatului pe timpul transportului se va baza pe urmtoarele repere:
supravegherea strii de contien;
supravegherea constantelor ventilaiei mecanice;
coloraia tegumentelor;
auscultaia cardio-pulmonar;
TA, frecven cardiac, monitorizarea activitii cerebrale;
frecvena respiraiei, SpO2 (saturaia periferic O2);
hemoglobinemia, hematocritul;
permeabilitatea drenurilor;
imobilizarea fracturilor;
combaterea anxietii;
combaterea hipotermiei (acoperirea accidentatului).

Poziii de transport
oc hemoragic - poziia Trendelenburg
traumatism cranian - capul ridicat la 30+guler cervical
fractura coloanei vertebrale - axare cap-coloan
- guler cervical (traum. col. cervical)
- poziionare pe saltea vacuum

26
 fractura de bazin - decubit dorsal
fracturile membrelor superioare, inferioare
- reducere - axare
- imobilizare corect pe atel
- decubit dorsal
insuficien cardiac cu edem pulmonar - poziie semieznd
traumatizai abdomino-pelvini - decubit dorsal cu membrele uor flectate
traumatizai toracici contieni i echilibrai
bolnavi comatoi neintubai - decubit lateral de securitate
bolnavi comatoi traumatizai cerebral cu leziuni ale feei, neintubai ce sunt ameninai de
asfixie - decubit ventral cu capul ntors ntr-o parte i sprijinit pe brae.

I.10. Strategia secundar

Cuprinde totalitatea msurilor de diagnostic i tratament aplicate bolnavului politraumatizat n

spital.

I.10.1. Conduita - principii generale

1 Pentru bolnav cu risc vital crescut deciziile sunt luate n urgen.

2 Se impune organizarea bun, rapid, metodic, raional.
3 Stabilirea prioritilor: un singur medic preia comanda global a echipei i evalueaz
rezultatele resuscitrii fr a se implica total n manevrele respective.
4 Consemnarea n scris a datelor privind constatrile legate de bolnav, ct i a tuturor
manevrelor efectuate. Aceste consemnri reprezint un document medico-legal.
5 Leziunile care dau mortalitate n aceast perioad:
- hematomul (epidural sau subdural)
- hemopneumotorax
- pneumotorax n tensiune
- tamponada pericardic
- ruptura de splin
- ruptura de ficat
- fracturile de pelvis.

Ce se ntrepinde:
1 Evaluarea funciilor vitale i a leziunilor globale, a ceea ce s-a fcut i ce rmne de fcut.
2 Resuscitarea.
3 Evaluarea complet i analiza ntregii situaii, stabilirea unui diagnostic lezional complet.
4 Examen radiologic.
5 Investigaii: teste de laborator relevante
grup sanguin, compatibilitate transfuzional
6 Decizii asupra prioritii de tratament.
7 Tratamentul difereniat pe prioriti.
8 Stabilirea unui prognostic.

1. Evaluarea primar ABC

- Se stabilete dac exist o cale aerian liber.
- Se verific posibilitatea pacientului de a respira.
- Statusul neurologic al pacientului.
a) Calea aerian i controlul coloanei cervicale.

27
 evaluarea libertii cii aeriene;
se imobilizeaz coloana cervical;
se menine liber calea aerian prin ridicarea brbiei, subluxaia mandibulei, extragerea
corpilor strini din gur;
dac calea aerian nu e liber se practic intubaia sau cricotirotomia.
b Respiraia i ventilaia
inspecia toracelui - calitatea, adncimea, rata respiraiilor;
palparea toracelui evideniaz deformaia;
frecvena;
auscultaia bilateral (zgomote respiratorii);
adminstrarea O2 n concentraie crescut;
pneumotoraxul deschis se va coperi cu pansament steril fixat.
c Circulaia i controlul hemoragiei
se va controla dac exist o perfuzie cerebral adecvat;
se evalueaz timpul de reumplere capilar;
rata pulsului, coloraia pielii;
identificarea unei hemoragii externe;
abord venos prin dou linii;
monitorizarea activitii cordului;
se introduce sonda nasogastric i sonda vezical.
d Evaluarea neurologic - examenul pupilelor
- nivelul contienei (scala Glasgow)

2. Evaluarea complet
anamnez - ce? cnd?
- de la pacient, personalul salvrii, poliie
natura accidentului
momentul
factorul traumatizant
direcia de aciune.
descrierea pacientului n momentul gsirii sale;
interogarea pacientului asupra zonelor dureroase;
antecedente patologice - diabet, cardiopatie ischemic, medicaie curent, alte traume
anterioare;
Examinare - minuioas, toate aparatele;
- consemnarea atent a datelor;
- metodic cap-gt-trunchi-membre;
Capul - se caut plgile, echimozele, hematoamele, deformrile;
- pupilele - dimensiunea, reacia pupilelor;
- ochii - echimoze periorbitare;
- nasul - deformri, hematoame, rinoree, sngerare;
- urechea - hemotimpan, echimoza regiunii mastoidiene pentru fractura bazei craniului
(semnul Battle).
Coloana cervical i gtul
palparea coloanei cervicale - durere
- deformare
- deviaia traheei

28
 - distensia venelor gtului
- echimoze.
Torace - inspecie - deformarea peretelui
- volet costal
- plgi toracice
- uierturi
- echimoze

29
 - palpare - coaste, stern, clavicul, sensibilitate
- absena semnelor respiratorii
PNEUMOTORA
X N TENSIUNE
- deviaia traheei
- distensia venelor gtului
- dificulti n respiraie
- emfizem subcutanat supraclavicular.
Triada Beck (tamponad cardiac)
- scderea tensiunii arteriale;
- zgomote cardiace asurzite;
- distensia venelor gtului.
Abdomenul
examinare metodic pe zona de proiecie topografic a viscerelor abdominale;
reacii la durere localizat;
inspecia, percuia, palparea i auscultaia;
lavajul peritoneal.
Rectul i perineul
examenul rectului - sngerare;
- sensibilitatea, tonusul sfincterului;
sngerare uretral;
examenul vaginal.
Pelvisul i extremitile
localizarea semnelor de prezumie i de certitudine ale fracturilor;
pentru pelvis se practic comprimarea antero-posterioar i lateral cu ambele mini
cutnd zonele dureroase, deformarea sau instabilitatea;
caracterul amprentelor, echimozelor i al plgilor;
puls periferic;
sensibilitatea i motilitatea membrelor.

I.10.2. Factori principali de gravitate

Pentru stabilirea coeficientului de gravitate al factorilor se va atribui urmtorul punctaj:

A. Factori locali
a) Fracturi
simple ale oaselor mari - 2 pct.
cominutive ale oaselor mari - 3 pct.
deschise - plag simpl - 1 pct. n plus
- plag contuz - 2 pct. n plus
- plag zdrobit i retenie corpi strini - 3 pct. n plus.
articulare - 1 pct. n plus.
b) Leziuni nsoitoare
lez. musculare extinse - 2 pct.
lez. musculare importante - 3 pct.
sindrom de compartiment - 3 pct.
lez. nervoase - contuzii i compresiuni pe nervi principali - 2 pct.
- rupturi nervi principali - 3 pct.

30
 c Timp scurs de la accident (pt. fr. deschise)
sub 6 ore - 1 pct.
ntre 6-12 ore - 2 pct.
peste 12 ore - 3 pct.
B. Leziuni asociate
a Stri de oc
TA sistolic - sub 10mmHg - 2 pct.
- sub 6 mmHg - 3 pct.
b Traumatisme majore asociate
traumatisme abdominale, toracice, cranio-cerebrale simple
- fr leziuni viscerale - 3 pct.
- cu leziuni viscerale - 5 pct.
nsumarea punctelor permite stabilirea coeficientului de gravitate i clasificarea fracturilor n 4
grupe de gravitate ascendent:
Coeficient de gravitate gradul I (1-5 pct.)
fr. simple fr leziuni asociate;
nu ridic probleme de diagnostic sau tratament.
Coeficient de gravitate gradul II (5-10 pct.)
fr. cominutive;
fr. deschise cu plgi de mic importan;
leziuni musculare mai extinse;
stare general afectat, dar nu necesit reanimare.
Coeficient de gravitate gradul III (10-15 pct.)
fr. deosebit de grave, singulare sau multiple;
plgi contuze cu zdrobire, sindrom de compartiment;
leziuni articulare;
stri de oc;
necesit reanimare intens;
tratament n urgen al fracturilor.
Coeficient de gravitate gradul IV ( peste 15 pct.)
cazuri de extrem urgen, cu risc rapid vital prin oc;
traumatisme multiple, variabile ca intensitate, tip politrauma, cu sau fr leziuni viscerale
ori hemoragie intern;
starea de oc i leziunile asociate impun trecerea pe planul al doilea a rezolvrii leziunilor
osoase.

I.10.3. Principiile de tratament i atitudinea practic

a) Primirea accidentatului n spital

este necesar prezena medicului anestezist-reanimator i a specialitilor neurochirurg, chirurg
i ortoped;
camera de resuscitare s fie adaptat msurilor de deocare;
transportarea bolnavului de la echipa de transport spre echipa de primire s fie nsoit de
toate informaiile legate de accident i de msurile terapeutice primite;
reanimatorul va face rapid o verificare:
- contien;
- starea pupilelor;
- starea cardio-respiratorie;

31
 intubaie - dac este necesar;
expunerea pacientului - dezbrcarea complet;
evitarea hipotermiei prin acoperire cu cearaf;
ndeprtarea atelelor (simple sau gonflabile).

b) Primul bilan
aprecierea strii neurologice - contiena - Scala A.V.P.U.
A - stare de alert;
V - rspuns la stimul verbal;
P - rspuns la stimul dureros;
U - nu exist rspuns.
Stabilirea scorului Glasgow
- rspuns E1V1M1 = com profund sau scor de la 3 la 7;
- stupoare, obnubilare = scor ntre 8 i 13.
Se vor urmri sau aplica
starea respiratorie - semne de deterioare, inspecie, auscultaie;
starea hemodinamicc - puls, TA, vasoconstricie, diurez;
- monitorizare puls i TA;
verificarea sondei de intubare;
instalarea a 2 ci venoase din care una s fie central (vena jugular), (calea jugular este
contraindicat n atingerile craniene pentru c se opune returului venos central);
controlul umplerii vasculare:
msurarea presiunii venoase centrale (PVC);
TA.
prelevare snge;
sond gastric, sond urinar;
msurarea temperaturii;
sond urinar (dup controlul radiologic al bazinului).

c) Investigaia paraclinic
Examinare radiologic
- craniu - fracturi;
- torace - fracturi (volete), epanament pleural;
- abdomen - pneumoperitoneu;
- bazin, membre - fracturi;
- alte cliee n funcie de necesitate.
Tomografia axial computerizat
Necesar pentru investigarea - traum. cranio-cerebrale
toracice
abdomino-pelvine
scheletale
Indicaii pentru traumatismele cranio-cerebrale
pierdere de contien, chiar de scurt durat;
semne neurologice, chiar minore;
fracturi diagnosticate radiografic;
tulburri de atenie, de performan intelectual (posttraumatic).
Interpretarea rezultatelor permite stabilirea:

32
 naturii leziunii;
volumul topografic al leziunilor;
repercursiunilor pe structurile mediane;
bilanul lezional noninvaziv, rapid, repetitiv.
Examinarea ecografic
Permite evaluarea rapid a:
traum. abdominale;
traum. vasculare (Doppler);
traum. musculo-tendinoase;
corticalei osoase;
epanamentelor pleurale, pericardice sau parietale.
Ecografia abdominal:
poate nlocui puncia lavaj peritoneal;
evideniaz prezena lichidului n cavitate;
natura leziunii (organ plin, cavitar).
Angiografia este necesar pentru investigarea leziunilor traumatice ale vaselor mari i leziunile traumatice
ale viscerelor parenchimatoase, n hemoragiile retroperitoneale, craniocerebrale i toracoabdominale.
Contraindicaii: politraumatizai ocai.
Rezonana megnetic (RM)
Indicaii de elecie:
leziuni medulare;
hernie de disc;
hemoatoame epidurale.
Indicaii limitate:
traumatisme craniocerebrale.
Investigaii curente de laborator
hemoglobin;
uree;
electrolii;
compatibilitate sanguin.

d) Rolul chirurgului
inventarul leziunilor, bilanul clinic metodic pe aparate ncepnd cu capul, trunchiul i
membrele;
rspunde la 2 probleme:
1. Este necesar o intervenie imediat?
DA - drenaj toracic
- intervenie hemostatic
cranian - hematom extradural cu evoluie rapid
abdominal - ficat, splin
plgi vasculare periferice.
Hemostaza este un gest de salvare i se va realiza rapid.
2. Poate fi bolnavul tramsportat la alte centre de specialitate?
Rspunsul este dat de:
starea general a accidentatului;
de urgena rezolvrii leziunilor;
de posibilitile centrului medical care a primit accidentatul.

33
 e) Schema terapeutic final
Principii: tratamentul s fie urgent, complet i definitiv dac este posibil, inndu-se cont de
limitele impuse de unele leziuni craniene, toracice, de posibilitile de reanimare i de
capacitatea fizic a echipei operatorii.
Practic conduita operatorie se bazeaz pe ierarhia urgenei:
a urgene vitale ce amenin viaa;
b urgene locale ce amenin vitalitatea unui membru.

I.10.4. Ordinea imperativ a leziunilor ce necesit rezolvare.

I Prima etap operatorie

hematoame pericerebrale;
leziuni vasculare ale membrelor (n asociere cu stabilizarea osoas);
rezolvarea fracturilor deschise conform clasificrii acestora dup Gustilo i scorul Hanovra;
rezolvarea chirurgical a Sindromului de Compartiment n faza util (fasciotomie), ct i n
formele tardive;
nchiderea plgilor (altele dect cele fracturare);
se va discuta oportunitatea stabilizrii chirurgicale a leziunilor vertebro-medulare grave, a
fracturilor nchise a membrelor inferioare n raport cu starea pacientului, respectiv
temporizarea interveniei.
II. A doua etap operatorie
osteosinteza fracturilor membrelor pentru prevenirea complicaiilor infecioase, pulmonare i
urinare, pentru facilitarea ngrijirii accidentatului.

I.10.5. Politraumatismul femeii gravide

Etapa secundar
examinare complet;
Rx bazin (pt. fracturi);
sond urinar;
lavaj peritoneal (supraombilical) - dac este indicat;
tub nazogastric;
rezolvare chirurgical a leziunilor abdominale;
asistarea foetusului (obligaia obstetricianului);
notarea datei ultimei menstruaii;
msurarea nlimii uterului;
examinarea tonusului uterin (contracii, atonie);
evaluarea micrilor foetusului;
monitorizarea cordului fetal (B.C.F.);
examen vaginal (pentru snge, lichid amniotic).
semne de suferin fetal
bradicardie <110 bti/min;
semne cardiotocografice;
accelerarea pulsului fetal ca rspuns la contraciile uterine;
scderea tardiv a ritmului cardiac fetal.
complicaii obstetricale

34
 traumatism prin lovire:
contractura uterin;
ruptura uterin;
avort;
deceleraie fetal cu suferin fetusului;
travaliu prematur;
ruperea placentei - semne:
sngerare vaginal;
iritabilitate uterin;
atonie abdominal;
creterea rapid a nlimii uterului;
oc hipovolemic;
suferin fetal.
traumatism prin penetrare:
risc crescut la sarcin mare;
leziuni fetale - moartea ftului (su supravieuirea matern).
Indicaii pentru tratamentul chirurgical-obstetrical:
traumatisme abdominale penetrante;
ruptura uterin;
ruptura placentei;
suferina fetal (la fetus cu mai mult de 26 sptmni de gestaie);
nevoia de cezarian dup moartea mamei (salvarea ftului);
arsuri peste 50% suprafa n trim. II i III - cezarian imediat, altfel moartea mamei este
sigur, iar suferina fetal urmeaz.

I.11. Politraumatismul - evaluri pe sisteme de scor

Indicii de gravitate dup efectele traumei au fost definii i grupai generic prin termenii:
- INPUT
- OUTPUT
Input - cuprinde studiul bilanului lezional (componenta anatomic i rspunsul fiziologic),
respectiv dezechilibrul biologic.
Output - evaluare prognostic (morbiditate i mortalitate).
naintea formulrii strategiei terapeutice, leziunile trebuiesc evaluate i codate numeric.
Mecanismul traumei i vrsta constituie repere importante.

I.11.1. Criteriile de INPUT i OUTPUT

I.11.1.1. A.I.S. (The Abreviated Injury Scale) (1969)

Leziunile sunt marcate gradual pe o scar ncepnd cu 1 (leziune minor) pn la 6 (leziune

fatal, deasupra resurselor terapeutice).
1 pct. - gravitate minor
2 pct. - gravitate moderat
3 pct. - gravitate sever (fr a pune n joc prognosticul vital)
4 pct. - gravitate serioas (fr a pune n joc prognosticul supravieuirii posibile)
5 pct. - gravitate critic cu slabe anse de supravieuire

35
 6 pct. - leziuni fatale (deasupra resurselor terapeutice).

TABEL I.
Exemplu Scor
durere n umr 0
entors pumn 1 (minor)
fractur tibie fr deplasare 2 (moderat)
traumatism cranio-cerebral cu pierdere temporar 3 (sever)
de contien, fr deficit neurologic ulterior
ruptur major ficat 4 (serioas)
transseciune incomplet aort toracic 5 (critic)
leziune grav trunchi cerebral (laceraie) 6 (fatal)

36
 I.11.1.2. I.S.S. (Injurity Severity Score) (1980)

Scorul este obinut la pacienii cu traume multiple marcate prin nsumarea ptratelor primelor 3
scoruri mai importante din codificarea A.I.S. din regiunile prestabilite ale corpului (cele mai grav
afectate).
I.S.S.<10 - nu exist mortalitate
I.S.S. >50 - nu exist supravieuire
scorul maxim este de 75 puncte (52+52+52).
Convenional un pacient A.I.S.6 ntr-o singur regiune a corpului primete un I.S.S. de 75. Scorul de
gravitate al traumei nu este linear. Exist o variaie pronunat n frecvena diferitelor scoruri.

I.11.1.3. G.C.S. (Glasgow Coma Scale) - msurarea strii neurologice

E - deschiderea ochilor
spontan - 4
la zgomot - 3
la durere - 2
absent - 1
V - rspuns verbal
orientat coerent - 5
confuz - 4
cuvinte fr sens - 3
incomprehensibil - 2
absent - 1
M - rspuns motor
la comand - 6
localizeaz stimulul dureros - 5
evit stimulul dureros - 4
retracia n flexie a membrelor - 3
extensie stereotip - 2
absent 0

TABEL II.
Modificarea scorului Glasgow la copil Scor
cel mai bun rspuns verbal (cuvinte potrivite, 5
zmbet, fixeaz i urmrete obiectivul)
plnge, dar este consolabil, linitit 4
iritabil n mod persistent 3
nelinitit, agitat 2
tcut 1

I.11.1.4. Trauma scor revizuit (R.T.S.)

Scorul revizuit combin msurtorile codificate ale ratei respiratorii, presiunii arteriale sistolice i
scorul Glasgow pentru a rezulta o evaluare general a dezechilibrului fiziopatologic. Scorul evalueaz
consecinele probabile dup un politraumatism. Valoarea codificat este multiplicat printr-un factor de
importan rezultat pe baza analizei statistice, regresive pe o larg baz de date. Corecia reflect valoarea

37
relativ a msurtorii pentru determinarea ratei de supravieuire. Scorul revizuit se poate schimba pe
msur ce resuscitarea progreseaz, avnd un caracter dinamic.

TABEL III.
Cod de Factor de Scor
evaluare corecie
1. Rata respiratorie/frecv./min.
10-29 4 0.2908
29 3
6-9 2
1-5 1
0 0
2. Pres. arterial sistolic (mmHg)
89 4 0.7326
76-89 3
50-75 2
1-49 1
0 0
3. Timp de reumplere capilar (sec.)
puls capilar absent 2 sec.
puls capilar absent 2 sec.
4. Scala Glasgow
13-15 4 0.9368
9-12 3
6-8 2
4-5 1
3 0
Total = trauma scor revizuit
1 - prognosticul cel mai ru
16 - prognosticul cel mai bun
Pt. scor 16 - supravieuire 99%
10 - supravieuire 55%
5 - supravieuire 5%

I.11.1.5. Metodologia T.R.I.S.S. (Trauma+I.S.S.)

Stabilete probabilitatea de supravieuire individual.

Gradul dezechilibrului fiziopatologic i extensia traumei anatomice sunt criterii de risc vital n
direct relaie cu vrsta i tipul de traumatism. Metodologia T.R.I.S.S. combin 4 elemente:
1 Scorul revizuit al traumei
2 Scorul I.S.S.
3 Vrsta
4 Mecanismul traumatic
Evaluarea este reprezentat de simbolul P S cu valoare i procente ce reprezint doar un indicator
matematic ce sugereaz probabilitatea mortalitii i nu aprecierea absolut a acesteia.
Metodologia T.R.I.S.S. se va aplica tuturor pacienilor internai pentru mai mult de 3 zile n
serviciul de terapie intensiv.

38
 I.12. Politraumatizatul infantil

Concepia terapeutic actual a tratamentului politraumatizatului infantil impune o viziune

global ncepnd cu accidentul i terminnd cu reinseria social:
pe termen scurt - prognostic vital
pe termen mijlociu i lung - prognostic funcional
pe termen lung - recuperare i reinserie social
n cursul ciclului de evoluie a politraumatizatului infantil, diagnosticul, prognosticul i msurile
terapeutice sunt n permanen intricate.

a) Profilul lezional - factori caracteristici:

etiologia traumatic specific copilului;
structura anatomic i biologic;
consecinele lezionale proprii copilului.

39
 b) Etiologia
copilul pasager ntr-un vehicul (riscul de a fi lezat este de 3 ori mai mare dac este aezat n
fa);
copilul pieton - leziunile sunt n funcie de talia copilului i de timpul de impact;
copilul ciclomotorist;
cdere de la fereastr (22% din totalul politraumatismelor).

c) Structura anatomic i biologic

Datorit variabilitii anatomice i biologice, existnd diferene de vrst i morfologie,
tratamentul este complex i adaptat materialului biologic.
Se disting patru uniti anatomo-funcionale care stau la baza clasificrii prognostice:
reg. cranio-encefalic
reg. cervico-facial
reg. toraco-abdomino-pelvin
membrele i centurile

d) Consecine lezionale
Gravitatea politraumatismului infantil depinde de severitatea atingerii parenchimului mobil.
Parenchimul cerebral - cel mai vulnerant fiind expus ntr-o cutie inextensibil i este expus
creterii presiunii intracraniene prin edem i epanament sanguin.
Edemul este caracteristic copilului i se dezvolt rapid. Contuzia, hemoragia i edemul provoac
hernii interne cu compresiunea creierului bazal i median rezultnd consecine neuro-vegetative diferite.
Leziunile cerebrale se supraadaug altor leziuni de gravitate diferit cum ar fi leziunile toracice
cu perturbarea hematozei sau leziuni abdominale i ale membrelor cu pierdere sanguin.
Hematoza deficitar accentueaz, print-un cerc vicios, dereglrile neurologice.
Se va ine cont de interaciunea lezional:
de sustragere (ex. ocul + ileusul digestiv)
de adiie (ex. asfixie + hemoragie + anoxie deces)
de multiplicare sau potenare (leziunile encefalice influeneaz mecanismele ventilatorii
agravate printr-o posibil leziune toracic).

40
Strategia specific
Asistena primar trebuie aplicat n primele 20 minute.
Cauzele morii politraumatizatului infantil sunt:
erori n managementul ventilaiei i al circulaiei;
eecul diagnosticrii leziunilor ascunse.

I.12.1. Strategia primar (la locul accidentului)

Obiective - supravieuirea
- stabilizarea hemodinamic
- evacuarea i transportul n serviciile specializate conform leziunilor.

Particularitile asistenei primare

msurile preliminare nu difer major fa de cele aplicate politraumatizatului adult, existnd
unele diferenieri care in de particularitile lezionale specifice copilului:
prevenirea dilataiei gastrice - sond gastric;
n colaps i datorit paniculului adipos, abordul unei ci venoase periferice este dificil.
Se prefer:
vena jugular extern;
vena jugular intern;
vena subclavie.
copii cu scor Glasgow < 8 se dirijeaz spre serviciul de terapie intensiv neurochirurgical,
astfel c statusul neurochirurgical condiioneaz decizia de evacuare rapid.
leziunea hemoragic grav i asfixia reprezint criterii absolut prioritare n orientarea corect
a msurilor de supravieuire.
dup prima examinare a cilor respiratorii, tuturor copiilor politraumatizai li se administreaz
O2 suplimentar pn cnd controlul ulterior va arta c acesta nu mai este necesar.
copiii sub 1 an au un consum de O 2 mare, o capacitate rezidual funcional redus i o
capacitate de nchidere periferic capilar ridicat, fapt ce conduce la un unt fiziologic
dreapta-stnga crescut, fapt ce poate fi exacerbat prin leziuni toracice i parez diafragmatic,
prin creterea presiunii intraabdominale.
imobilizarea gtului cu guler, cu saci cu nisip sau bandaj-leucoplast pe frunte.

41
 Elemente practice
eliberarea cii respiratorii de secreii, vom, corpi strini.
meninerea cii respiratorii libere prin uoar extensie a capului cu propulsia mandibulei (a se
evita deplasarea limbii i a riscului de obstrucie).
utilizarea respiraiei artificiale n urmtoarele cazuri:
absena reflexului de vom;
aplicarea pipei Guedel innd brbia ridicat.
adminstrare O2 n concentraie 100% cu presiune mai mic de 20cmH 2O; se evit presiunile
mari n caz de distensie gastric, risc de regurgitare, atonie diafragmatic.
intubaie traheal cu corectarea iniial a hipoxiei pe masc.
cricotiroidotomie cu acul (dac intubaia sau ventilaia pe masc nu au fost eficiente).

Fig. 7 Tehnica cricotiroidotomiei: a) Membrana cricotiroidian este

strpuns sub un unghi de 45 de o canul de 14 G. Aspiraia liber a
aerului confirm plasamentul corect, canula e introdus prin ac, care
este retras. b) Un tub conector de 3mm este potrivit la captul mam al
canulei intravenoase sau unul de 7mm la amboul unei seringi de 2 ml.
c) Conectorul e ataat la un circuit de oxigen.

42
Fig. 8 Schema managementului cii respiratorii cu protecia mduvei cervicale

Cauzele respiraiei inadecvate

Cauze bilaterale:
obstrucia cilor respiratorii superioare;
intubaia esofagian.
Cauze unilaterale:
pneumotorax;
hemotorax;
contuzia pulmonar;
rupturi ale broniilor principale;
corpi strini, snge n lumenul bronhiilor;

43
 ruptur diafragmatic;
intubaie endobronhial.

Dilataie gastric acut (repere fiziologice)

copii sub 2 ani i chiar peste aceast vrst, n condiii de stress, ngurgiteaz aer;
ventilaia pe masc poate accentua dilataia gastric;
dilataia acut declaneaz vom cu risc de aspiraie traheobronic;
distensia diafragmatic secundar celei gastrice comprim vena cav inferioar reducnd
rentoarcerea venoas cu risc de hipotensiune.
Concluzii: intubaia gastric reprezint o indicaie de urgen la copii traumatizai.

Circulaia i controlul sngerrii

Valorile normale ale constantelor vitale pediatrice:
TABEL IV.
Vrst Frecv. cardiac Pres. sang. Frecv. resp. Vol.
(bti/min) (sistolic) (resp./min) sang.
mmHg (ml/kg)
1 an 120-140 70-90 30-40 90
2-5 ani 100-120 80-90 20-30 80
5-12 ani 80-100 90-110 15-20 80
Aceste valori pot varia cu vrsta.
ntr-o hemoragie extern major se vor controla:
rata pulsului;
T.A.;
timp reumplere capilar;
temperatura cutanat;
coloraia tegumentelor i mucoaselor.

44
 TABEL V. Clasificarea ocului hemoragic la copil:
Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV
(15%) (15-25%) (25-40%) (40%)
Sistem Fr. card. , Tahicardie Tahicardie Tahicardie/
CV Pres. sang. (150) (150) bradicardie
(frecv. normal Pres. sang. Pres. sang. hTA sever
card.) sist. sist. Puls perif.
Puls Puls absent
Frecv. Normal Tahipnee Tahipnee Rat resp.
resp. (35-40) prbuit
Tegu- Normale Reci i Reci, Palide, reci
mente umede umede,
cianotice
SNC Normal Iritabilitate, Letargic Comatos
confuzie
Timp de Normal Prelungit Foarte
reumpler prelungit
e capilar

Formula de calcul a presiunii sistolice normale la copil:

TA (sistolic) = 80mmHg + (2 x vrsta)
ntruct rezerva fiziologic de snge este mai mare dect a adultului, n profida unor pierderi
apreciabile de snge, semnele vitale nu se vor deteriora rapid n stadiile precoce ale ocului hemodinamic.
n aceast situaie, diagnosticul precoce al ocului se va susine pe urmtoarele criterii:
1 aspectul pielii
2 temperatura cutanat a extremitilor
3 timpul de reumplere capilar (normal 2sec)
4 alterarea senzorial.
La copil n oc hipovolemic, n special sub 6 ani, abordul venos este dificil datorit colabrii
acestira.
Se pot utiliza urmtoarele modaliti de perfuzare:
vena jugular extern;
vena femural;
vena median cefalic (plica cotului);
vena safen (la glezn);
perfuzia intraosoas:
se poate folosi n urgen;
se pot adminstra substane cristaloide, coloidale, droguri;
introducere cu seringa prin presiune;
complicaii: celulita inflamatorie, infecia-osteomielit;
se va prefera: epifiza proximal tibial, epifiza distal femut (3 cm deasupra condilului
femural extern);
avantaje secundare: prelevare de snge pentru analize curente.
Cateterizarea venelor centrale, dei este riscant la copii, necesitnd personal experimentat, este indicat
pentru monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) i nu pentru administrarea de fluide.

45
Fig. 9 Schema administrrii fluidelor n ocul hipovolemic la copii:

46
 I.12.2. Strategia secundar

Obiectivele sunt asemntoare cu cele descrise la politraumatizatul adult.

a) Particulariti
Stabilirea prognosticului:
un indice Glasgow inferior cifrei 9 = prognostic nefast;
scorul M.I.S.S. (Modified Injury Severity Scale)
(asocieri A.I.S. + scor Glasgow)
Scorul M.I.S.S. se prezint sub forma unei scri ntre 2 i 59. Punctajul se acord pentru fiecare
unitate anatomo-funcional, respectiv craniu-encefal, fa-gt, torace-pelvis, membre-centruri) conform
unui catalog lezonal.
MISS 25 - mortalitate 60%
- morbiditate 16.7%.
MISS 25 - mortalitate 0%
- morbiditate 4.5%.
b) Principiile etapei secundare:
evaluare sistematic conform unui protocol strict.
descoperirea tuturor leziunilor posibile.
examinare blnd, manipulare atent a axului vertebral.
nregistrare repetat a semnelor vitale.
aplicarea unei terapii adecvate n funcie de leziunile diferitelor organe i sisteme:
sistem nervos;
torace;
abdomen;
aparat urinar;
aparat locomotor.

Leziunile neurologice (cap i gt)

Cauzele deteriorrii secundare a activitii cerebrale:
hipoxia;
insuficiena respiratorie;
ischemia cerebral;
hipotensiune sistemic;
creterea presiunii intracerebrale prin edem cerebral sau prin leziuni ale masei cerebrale cu
scderea perfuziei cerebrale.
Hematomul extradural se constituie rapid, este relativ bine suportat iniial, dar cu agravare ulterioar
brutal i imprevizibil.
Midriaza nu este un semn al debutului, ci al agravrii hematomului.
Examenul capului i gtului poate evidenia:
contuzii, plgi
leziuni ale calotei - fracturi
leziuni oculare
Examenul cavitii bucale
Examenul gtului - traumatisme ale coloanei cervicale
Dac o leziune primar a creierului nu poate fi anulat ca atare, leziunile secundare rezultate prin
hipoxie sau ischemie cerebral pot fi diminuate prin meninerea oxigenrii i a unei presiuni adecvate ce
asigur o bun perfuzie cerebral.

47
 Creierul copilului este vulnerabil la forele de acceleraie, decelaraie i de forfecare responsabile
de leziuni focale prin contuzie, dilaceraie, hemoragie i edem cerebral.
Cauza de deces cea mai important este reprezentat de nivelul nalt al presiunii intracraniene ce
se dezvolt secundar edemului cerebral difuz ascendent. Copiii cu fontanelele deschise i suturi mobile
sunt mai tolerani la o mas intracranian expansiv, ceea ce nu reduce riscul decompensrii funcionale
cerebrale ce se poate produce rapid i cu evoluie nefast irecuperabil.
Managementul iniial al leziunilor craniene severe
restabilirea volumului sanguin circulant;
intubaie traheal - FiO2 90%
- hiperventilaie PCO2 3.5 - 4.0KPa1
administrare de manitol - 0.5-1 g/Kg.
Criteriile ce impun diagnosticul radiologic al craniului dup un traumatism cranio-cerebral la copil:
vrsta 1 an;
pierdere de contien 5 minute;
tulburri de contien, com;
semne neurologice de focar;
plgi craniene penetrante, nfundarea calotei;
hematom al scalpului;
rinolicvoree;
otoragie.

Leziuni toracice
- intubaie - ventilaie asistat;
- drenajul hemo-pneumotoraxului.

Leziuni viscerale
a) Ruptura de splin nu este echivalent cu splenectomia datorit riscului de infecie postsplenectomie, la
distan de mai muli ani (ex. septicemia cu pneumococ). Splenectomia trebuie temporizat, reanimarea s
fie bine condus, urmrindu-se evoluia scintigrafic, existnd posibilitatea hemostazie spontane.
Indicaiile chirurgicale pentru leziunile de splin la copil: splina exclus scintigrafic sau
plurifragmentar.
Se recomand intervenii ct mai conservatoare:
sutur;
colaj biologic;
splenectomie parial;
reimplantare a unui fragment de splin.
b) Leziunile hepatice
tratament ct mai conservator;
utilizare de baloane hemostatice in cava inferioar;
tamponament temporar;
rar hepatectomie dreapt.
c) Traumatismul blocului duodeno-pencreatic
probleme terapeutice dificile prin complicaii redutabile.

Leziunile urogenitale
ruptura uretrei posterioare
- cistocateter suprapubian n urgen
- abord precoce al uretrei (dup 48 ore) transsimfizar.

48
 nefrectomia nu se practic fr a ne asigura de existena ambilor rinichi.

Leziunile osteoarticulare
Principiile nu sunt transpozabile de la adult:
se vor evita pierderile sanguine;
diminuarea durerii;
favorizarea ngrijirii i manipulrii politraumatizatului;
formularea unui diagnostic prezumtiv i de certitudine ct mai complet i corect;
procedeele terapeutice au drept scop reducerea i stabilizarea fracturar prin procedee
ortopedice sau chirurgicale:
aparat gipsat;
extensie continu;
fixator extern;
osteosintez adecvat vrstei copilului.

49
 CAPITOLUL II. Traumatismele cranio-cerebrale

Definitie: Toate modificarile anatomoclinice,locale si sistemice, rezultate din actiunea unui agent
traumatic asupra craniului si a continutului sau.

II.1. Fiziopatologia traumatismelor cranio-cerebrale

Principalele tipuri de forte responsabile de producerea leziunilor cranio-cerebrale sunt :

- acceleratia brusca
- decelerarea brusca
- rotatia
Deseori, aceste tipuri de forte traumatice se combina (acceleratie + rotatie sau deceleratie + rotatie) avand
ca rezultat leziuni sporite ale elementelor nervoase si ale structurilor osoase craniocerebrale.Decelerarea
brusca conduce la :
- leziuni polare- in special ale polilor frontal si temporal
- rupture venelor comunicante ce dreneaza sangele in sinusurile durale majore
Supravietuirea creierului traumatizat depinde direct de irigarea sa adecvata cu sange oxigenat, care la
randul sau depinde de :
- presiunea de perfuzie cerebrala ( PPC)
- presiunea intracraniana ( PIC)
- eficienta respiratory
Presiunea de perfuzie cerebrala (PPC) rezulta din diferenta dintre presiunea arteriala medie
(PAM) si presiunea intracraniana (PIC), valorile normale ale PPC situandu-se in jurul valorii
de 1oo mm Hg.La individul normal, presiunea arteriala este practic factorul determinant al
presiunii de perfuzie cerebrala, presiunea intracraniana la individul normal avand valori
mici.Expansiunea cerebrala datorita edemului cerebral sau a unei leziuni inlocuitoare de
spatiu este limitata datorita obstacolului reprezentat de peretele osos al cutiei craniene, care
este inextensibil.Cu cresterea volumului cerebral, lichidul cerebrospinal ( l.c.r) va fi impins
caudal, si sinusurile durale vor fi comprimate.In aceasta faza, presiunea intracraniana inca nu
este foarte crescuta; peste aceasta limita, nu mai exista mecanisme compensatorii si chiar
cresteri mici ale volumului masei cerebrale vor conduce la cresteri mari ale presiunii
intracraniene.
La pacientii politraumatizati, care au si o componenta lezionala cranio-cerebrala, o presiune de
perfuzie cerebrala inadecvata este de regula rezultatul unei scaderi a presiunii arteriale medii asociata cu o
crestere a presiunii intracraniene.

II.2. Morfopatologia traumatismelor cranio-cerebrale

Anatomic, leziunile structurilor craniocerebrale pot fi impartite in 3 categorii principale :

1 leziuni ale tesuturilor moi
2 leziuni ale craniului
3 leziuni ale elementelor nervoase

1. Leziunile tesuturilor moi sunt reprezentate de :

- echimoze
- hematoame epicraniene

50
 - plagi ale scalpului

2. Leziunile craniului sunt reprezentate de :

- fracture ale calotei craniene
- fracture ale bazei craniului

a) Fracturile calotei craniene: se impart in :

- simple
- cu infundare - fara leziuni durale
- cu leziuni duro-corticale
- cu leziuni vasculare

b) Fracturi ale bazei craniului se divid in :

Fracturi de fos cerebral anterioar:
- echimoza monoculara
- echimoza periorbitara bilaterala (racoons eyes)
- rinolicvoreea
- rinoragia
- anosmia
- tulburari vizuale

Fracturi de fos cerebral medie i posterioar:

- echimoza mastoidiana (semnul Battle)
- otoragie
- otolicvoree
- paralizie faciala periferica

3. Leziuni ale elementelor nervoase: sunt de doua tipuri : primare si secundare.

A Leziunile cerebrale primare: se produc in momentul traumei si sunt reprezentante de :

1. Comoia cerebral: descrie o abolire de scurta durata a starii de constienta datorata undelor de
soc ce au afectat sistemul reticulat activator ascendant,neavand nici o componenta organica , ci fiind doar
o alterare functionala.Este deci o entiate total si complet reversibila; practice este cel mai intalnit tip de
leziune traumatica cranio-cerebrala. Pacientul sufera o pierdere a starii de constienta de scurta durata, de
regula cu o durata de cateva minute ; odata cu recapatarea starii de constienta, pacientul prezinta amnezie
retrograda (nu poate reevoca evenimentele imediat anterioare traumatismului) si anterograda (nu poate
reevoca evenimentele petrecute imediat dupa recapatarea starii de constienta). Comotia cerebrala nu se
insoteste de deficite neurologice; cu toata benignitatea acestui tip de leziune, multi autori indica
oportunitatea internarii bolnavului intr-un serviciu specializat si tinerea sub observatie,nu atat din cauza
leziunii insasi (reamintim ca nu are substrat organic) ci mai ales pentru a surprinde din timp eventuale
complicatii.

2. Contuzia cerebral: rezulta din ruptura vaselor sangvine de mici dimensiuni ale piei mater si
implica leziuni neurologice, uneori in zone corticale de importanta majora.de regula deficitele
neurologice se instaleaza imediat. In raport cu gradul leziunilor neuronale, si cu severitatea deficitelor
neurologice, contuziile cerebrale se impart in minore, medii, severe. Pacientii cu contuzii cerebrale vor fi
internati in spital intr-un serviciu de specialitate, in observatie clinica si tratament. Daca contuzia
cerebrala minora beneficiaza de tratament cu corticosteroizi (Dexametazona 8-16 mg/zi), sedare moderata
si analgezie cu antiinflamatoare nesteroidiene, cu evolutie favorabila si remiterea deficitelor total sau
partial,in schimb pacientul cu contuzie cerebrala severa, din cauza perturbarilor grave

51
 neurovegetative,necesita internarea intr-un serviciu de terapie intensive cu dotare corespunzatoare, in
vederea mentinerii functiilor vitale si a parametrilor biologici la nivele adecvate. Un astfel de pacient,
datorita starii grave, va fi intubat, ventilat adecvat, si monitorizat complex si permanent.

3. Dilacerarea cerebral: este o solutie de continuitate la nivelul tesutului cortical (implicand atat
elemente nervoase cat si vasculare), ce are drept consecinta complicatii deseori grave si avand de multe
ori o evolutie severa.

B Leziuni cerebrale secundare: cele mai importante leziuni cerebrale secundare sunt edemul
cerebral si hematoamele intracraniene. Hematoamele intracraniene sunt clasificate la randul
lor in epidurale, subdurale, intraparenchimatoase precum si in functie de timpul de
dezvoltare, in supraacute, acute, subacute, cronice.

1 Hematomul epidural: este o leziune cu dezvoltare relative rapida, care consta in acumularea de sange intre
dura mater si tablia interna a calvariei.Sursa de sangerare poate fi arteriala ( artera meningee medie de
obicei), venoasa sau la nivelul fracturii craniene.Clinic, dupa un traumatism craniocerebral semnificativ
ca forta , soldat cu un scurt episode de pierdere a starii de constienta,se instaleaza un interval lucid de
cateva minute-ore, urmat de instalarea progresiva a deficitelor neurologice si de alterarea starii de
constienta .Clinic,se constata anizocorie,cu midriaza non-reactiva ipsilaterala si deficit motor
(hemipareza-hemiplegie) controlateral.Cand leziunea traumatica este localizata la nivelul hemisferului
dominant,se pot instala diverse tipuri de afazie.Radiografia craniana releva fractura craniana
supraiacenta,dar investigatia de electie ramane examenul CT-scan cerebral care stabileste cu acuratete
localizarea,volumul leziunii,precum si eventualele leziuni associate.Tratamentul este neurochirurgical si
consta in practicarea de urgenta a unei craniectomii sau a unei craniotomii cu evacuarea colectiei
sangvine si hemostaza.

2 Hematomul subdural: consta in acumularea de sange in spatial subdural datorita ruperii,de regula
traumatice, arterelor de la suprafata cortexului sau a unei vene corticale sau a unei vene de drenaj in unul
din sinusurile durale majore.Hematomule poate dezvolta in decurs de minute (supraacut),ore(acut),o zi
sau cateva zile (subacut) sau saptamani (cronic). Dupa un episod initial de pierdere a starii de constienta,
urmeaza un interval liber,cu durata variabila,urmat apoi de instalarea semneloe de lateralizare (anizocorie
cu midriaza nonreactiva ipsilaterala si deficit motor controlateral). In leziunile bilaterale sau in stadiile
avansate,modificarile pupilare devin bilaterale; in stadiile avansate,se instaleaza modificari vegetative
(aritmii respiratorii si cardiace,modificari ale T.A). Radiografia craniana releva fractura craniana,dar
investigatia de electie o constituie examenul CT-scan craniocerebral care releva cu mare acuratete
localizarea,marimea colectiei subdurale, precum si existenta unor leziuni associate. Tratamentul
neurochirurgical trebuie efectuat de urgenta si consta in efectuarea unei craniectomii sau a unei
craniotomii (metoda moderna), sectionarea durei mater si evacuarea colectiei sangvine, urmata de
hemostaza.

3 Hematomul intraparenchimatos: ruperea traumatica a unor vase sangvine in parenchimul cerebral

conduce la formarea unui hematom intraparenchimatos,care prin cresterea in volum va creste presiunea
intracraniana ,exercitand effect de masa asupra structurilor liniei mediane.Pierderea de constienta este
rapid urmata de deteriorarea neurological.Si aici ,investigatia de electie ramane tot examenul CT-scan
craniocerebral care precizeaza existenta leziunii, localizarea ei, volumul si eventual existenta unor leziuni
associate.

Etiologia traumatismelor cranio-cerebrale:

- agresiuni
- accidente rutiere
- caderi

52
 - accidente de munca

Elemente de prognostic nefavorabil n traumatismelor cranio-cerebrale:

- stopul cardiorespirator
- varsta
- insuficienta respiratorie acuta
- socul
- leziunile associate
- convulsiile
- boli associate
- intervalul mare de timp pana la acordarea primului ajutor calificat

II.3. Managementul traumatizatului cranio-cerebral la locul accidentului

- personalul medical implicat in acordarea primului ajutor va trebui sa clarifice

circumstantele producerii accidentului in vederea stabilirii mecanismelor implicate in
producerea leziunilor craniocerebrale :
o impact direct
o acceleratie
o deceleratie
- pattern-ul instalarii comei este de asemenea important:
o coma s-a instalat imediat
o a existat interval liber
- boli asociate
In toate cazurile, scopul principal este mentinerea in viata a pacientului si prevenirea unor deteriorari
neurologice ulterioare datorate :
- hipoxiei
- hipotensiunii sistemice
- convulsiilor
Asadar,la locul accidentului :
- se mentin capul- gatul-trunchiul in acelasi plan
- administrare de oxygen ( pe masca faciala sau intubatie orotraheala)
- instalarea unei linii i.v. in vederea mentinerii T.A. si deci a pastrarii unei presiuni de
perfuzie cerebrala adecvata
- evaluarea eficientei ventilatorii
- monitorizarea EKG si a gazelor sangvine
- cuparea convulsiilor Diazepam administrat i.v in doze mici si eventual repetat.
- Monitorizarea TA,puls,frecventa respiratory
Sunt unele lucruri de evitat:
- administrarea de sedative inainte de examinarea neurologica
- suprasedarea bolnavului sau administrarea de sedative in doze mari inainte de a avea
asigurata o buna ventilatie a bolnavului si mijloace adecvate pentru a monitoriza
eficienta ventilatiei
- intubatia nasotraheala
- introducerea pe cale nasala a tuburilor de drenaj gastric
- cautarea refrlexelor oculocefalice la pacientii cu leziuni ale coloanei cervicale ( chiar
daca aceste leziuni sunt doar probabile)
- hiperhidratarea prin linia i.v. in cazul unei leziuni craniocerebrale

Transportul pacientului la spital:

53
 - cu un vehicul adecvat
- capul bolnavului ridicat la 30 daca este posibil
- monitorizarea starii de constienta folosind G.C.S
- auscultatia cardiopulmonara repetata
- evaluarea eficientei ventilatorii sau respiratorii
- monitorizarea parametrilor de ventilatie mecanica (volum, frecventa, presiune)

II.4. Atitudinea terapeutic n cazul unui pacient traumatizat craniocerebral la nivel de

spital:

Obiective: evaluarea severitatii traumatismului craniocerebral si instituirea unui tratament

specializat
- prevenirea
- decelarea
- tratamentul leziunilor secundare

1 verificarea permeabilitatii cailor aeriene (dezobstructia cailor aeriene superioare si intubatia

orotraheala daca nu a fost efectuata pana in acest moment)
2 verificarea eficientei respiratorii si a ventilatiei (PaO, PaCO,cianoza)
3 evaluarea statusului cardiocirculator ( puls,TA) precum si efectuarea hemostazei (daca nu s-
a efectuat pana in acest moment) si montarea uneia sau a mai multor linii iv ( daca nu s-a
efectuat deja in faza de prespital)
4 Rx toraco-pulmonara pentru pneumotorax si/sau hemotorax
5 Rx craniu si coloana vertebrala cervicala ( incidenta A-P si de profil) +/- guler cervical
6 alte masuri terapeutice urgente (daca sunt necesare) : drenaj thoracic, transfuzii sangvine

Examinarea neurologic:
- trebuie sa fie completa in cazul pacientului constient
- va fi partiala in cazul pacientului comatos
- vor fi parcurse urmatoarele etape :
1 Examinarea extern:
- scalp (plagi,fracture cu infundare)
- nas (epistaxis,rinolicvoree)
- urechi (otoragie, otolicvoree)
- echimoza periorbitara ( uni sau bilaterala), semnul Battle
- ochii (diametrul pupilar,reflexul fotomotor, reflexul corneal, miscarile globului
ocular, anizocoria)
2 Semne de hipertensiune intracranian:
- alterarea starii de constienta
- edem papilar
- anizocorie
- bradicardia
- voma de tip central
3 Scorul Glasgow
4 Reflexe
5 Deficite senzitive i/sau motorii
6 Examinarea membrelor
7 Coordonarea
8 Vorbirea i funciile corticale superioare
9 Examinarea neurovegetativ (ritmul respirator i cardiac, temperatura)

54
 10 Examinri de laborator:
- examene Rx. , examen CT-scan, ecografie, examen RMN, gaze sangvine
- grup sangvin,hemoglobina, hematocrit,glicemie,uree,creatinina, ionograma, timp de
sangerare si de coagulare, alcoolemie

De reinut c:
- orice pacient cu un traumatism craniocerebral acut deschis va fi internat si tratat intr-
un serviciu chirurgical, de preferat intr-o sectie de neurochirurgie, chiar daca starea sa
neurologica este buna
- pana la demonstrarea contrariului (prin examinari Rx. De buna calitate), orice
traumatizat craniocerebral va fi automat considerat ca avand si leziuni ale coloanei
cervicale si va beneficia de imobilizare intr-un guler cervical.
- Bradicardia este un semn al cresterii presiunii intracraniene, in timp ce asocierea
hipotensiune + tahicardie semnaleaza de regula o leziune extracerebrala
- Intervalul liber poate fi reprezentat nu doar de un nivel normal al starii de constienta,
ci si de obnubilare sau stupor
- Prezenta alterarilor starii de constienta, a deficitelor neurologice, necesita examinarea
neurologica si neurochirurgicala de specialitate; practice orice caz de traumatism
craniocerebral trebuie evaluat de catre neurochirurg.
- Midriaza non-reactiva poate fi rezultatul si a unui traumatism ocular direct,a unui
traumatism al nervului optic, sau a folosirii de catre pacient a unor droguri midriatice
recomandate pentru diverse afectiuni oculare.
- Colapsul vascular la un pacient cu traumatism craniocerebral se poate datora unor
fracturi , sau unor traumatisme severe toracice,abdominale, sau a unor traumatisme
arteriale majore
- Orice pacient traumatizat craniocerebral prezinta riscul varsaturii si a aspiratiei
acesteia in caile respiratorii superioare
- Starea de agitatie a unui pacient traumatizat craniocerebral se poate datora nu doar
leziunii cerebrale ci si ingestiei de alcool,hipoxiei,sau chiar distensiei vezicii urinare
- Administrarea de opioide,sedative,miorelaxante,hipnotice, la un traumatizat cranio-
cerebral inaintea efectuarii examinarii neurologice vor masca simptomatologia
clinica, putand face examenul clinic si neurologic nerelevant sau uneori chiar
imposibil.

II.4.1. Tratamentul pacientului traumatizat cranio-cerebral:

Obiective: 1. Meninerea unei oxigenri cerebrale adecvate

2. Meninerea unei presiune de perfuzie cerebral adecvat
3. Prevenirea i reducerea edemului cerebral
4. Neuroprotecie

Msuri generale:
11 Aparat respirator :
- mentinerea PACO2 la 30 mmHg
- aspiratie traheobronsica repetata frecvent datoritra importantului grad de
bronhoplegie pe care acesti pacienti traumatizati craniocerebral il prezinta
- de cate ori oxigenarea bolnavului nu poate fi asigurata prin efortul respirator propriu,
se impune ventilatia sa mecanica
- pentru a ameliora eficienta ventilatiei mecanice,la pacientul intubat, se pot administra
sedative si miorelaxante

55
 - daca pacientul necesita ventilatie mecanica pentru o perioada mai mare de 7 zile, se
impune efectuarea unei traheostomii
- monitorizarea gazelor sangvine este un important element in evaluarea pacientului si
planificarea tratamentului de perspective

1 Sistem cardio-vascular:
- evitarea hiperhidratarii bolnavilor traumatizati craniocerebral
- un grad moderat de hipertensiune sistemica este chiar benefic pentru irigarea
adecvata a structurilor nervoase sin u va fi corectat energic
- valori crescute ale TA, pot fi evitate prin tratamentul adecvat al durerii, distensiei
vezicale, al hipxiei sau hipoglicemiei
- obiectivul de baza ramane mentinerea unei presiuni de perfuzie cerebrala adecvata in
scopul evitarii ischemiei neuronale
2 Cateterizarea vezicii urinare: permite evitarea retentiei urinare, monitorizarea diurezei,ceea
ce permite evaluarea statusului volemic al pacientului,evitarea hiper sau hipohidratarii
3 Tratamentul precoce al convulsiilor: se face cu Diazepam sau fenitoin
4 Meninerea: hemoglobinei, glicemiei, ureei, creatininei, electrolitilor in limite fiziologice
5 Restabilirea motilitii intestinale
6 Prevenirea ulecerelor de stress
7 Evitarea deshidratrii corneene
8 Prevenirea escarelor de decubit

Msuri terapeutice specifice care vizeaz structurile nervoase:

1. Reducerea edemului cerebral
- Hiperventilatie
- Diuretice (furosemid)
- Manitol 20%
- Corticosteroizi : dexametazona, betametazona
2. Neuroprotecie:
- oxigenare si pastrarea unei presiuni de perfuzie cerebrala adecvata
- steroizi cu rol de stabilizatori de membrane
- substante nootrope (Piracetam, Meclofenoxat) mentin nivelul metabolic si cresc
rezistenta neuronala la stressful hypoxic
- vitamina C cu rol de fixator de radicali liberi
- vitamina B1 si B6 cofactori importanti in metabolismul energetic neuronal.

II.4.2. Semne clinice ale complicaiilor leziunilor intracraniene:

- sunt secundare edemului cerebral, hematoamelor intracraniene, hernierilor cerebrale

- Semne clinice: - scaderea scorului Glasgow
bradicardia
hipotensiunea arteriala
tulburari ale ritmului respirator
convulsii
- Semne de lateralizare
- deficite focale neurologice
- modificari ale reactivitatii pupilare
- modificarea reflelor
- afectarea miscarilor oculare
Ele reprezinta urgente vitale si trebuie tratate imediat!!!

56
II.4.3. Tratamentul de urgen al complicaiilor leziunilor intracraniene posttraumatice

- mentinerea functiilor vitale

- Manitol 20% 250-500mL in perfuzie cu ritm rapid (15-30)
- Evaluare neurochirurgicala de urgenta

57
 Tipuri (pattern-uri) de tulburri ale contienei :
-pierdere de contien (sub 5 min.) + recptarea strii de contien + amnezie = comoie cerebral.
-pierdere de contien + interval liber + alterarea nivelului de contien + semne de suferin neurologic
= hematom extradural / subdural / contuzie cerebral.
-pierdere de contien fr interval liber + alterarea progresiv a nivelului de contien + semne de
deficit neurologic = contuzie cerebral sever.

Contraindicaiile interveniei neurochirurgicale n traumatismele cranio-cerebrale:

- contuzii cerebrale severe, bilaterale
- leziuni severe ale trunchiului cerebral
- hematoame subdurale de dimensiuni mici (<3-5mm)
- hematoame intraparenchimatoase de volum mic

58
 CAPITOLUL III. Traumatismele vertebro-medulare

III.1. Mecanism de producere

hiperflexie;
hipoextensie;
compresiune vertical;
hiperflexie lateral;
forfecare;
torsiune.

III.2. Noiuni de stabilitate

Noiunea de stabilitate a coloanei vertebrale dup un traumatism definit de Nicoll

(1965) i Holdsworth (1970) evideniaz importana complexului capsulo-ligamentar
posterior, de a crui integritate depinde caracterul stabil al unei fracturi sau luxaii vertebrale.
O leziune stabil nu este expus la o nou deplasare mai mare dect cea produs n momentul
traumatismului, n opoziie cu leziunea instabil, pasibil la deplasri ulterioare, generatoare
de complicaii, cu evoluie dificl i cu prognostic incert.
Leziunile stabile (dup Bedrook, Gui):
fracturile prin compresie cu tasare anterioar sub 1/3 din nlimea corpului vertebral;
leziuni cu pstrarea integritii ligamentului longitudinal posterior.
Leziuni instabile
fracturile cominutive cu deplasri mari;
fracturile-dislocaie.

III.3. Examenul clinic

Anamneza
antecedente, tratamente pe care le urmeaz;
circumstanele accidentului;
mod de instalare i evoluia simptomatologiei;
mecanism lezional;
date de la anturaj (pentru pacientul politraumatizat, n oc).
Orice pacient politraumatizat, incontient, cu leziuni cefalice trebuie suspectat de un traumatism al
coloanei vertebrale.
Examen local
Inspecie:
echimoze, plci cranio-cefalice;
aplatizarea maximarului, deformarea nasului;
otoragie, epistaxis, licvoree;
echimoza peretelui posterior al faringelui;
semn de traumatism toracic, abdominal;
deformri ale coloanei vertebrale;

59
 echimoze, abraziuni.
Palpare:
durere, mobilitate anormal a proceselor spinoase;
denivelri, trepte ale apofizelor spinoase;
lrgirea (inegalitatea) spaiilor interspinoase;
hipertonia muscular paravertebral (contractura).
La pacienii contieni:
caracteristicile i localizarea durerii spontane sau provocate;
topografia zonelor cu tulburri de sensibilitate;
gradul impotenei funcionale tulburri motorii;
incontinena sfincterian.
Atenie triada hipotensiune, hipotermie, bradicardie, sugereaz un traumatism al coloanei superioare cu
leziune medular deasupra nivelului T6.
Examen neurologic:
evaluarea strii de contien (Glasgow Coma Scale);
reacia pupilar;
micrile oculare;
vrsta pacientului.
Examenul sensibilitii:
aprecierea sensibilitii subiective, spontane, de tip durere sau parestezie i determinarea
sensibilitii obiective, provocate.
Examenul motricitii:
examen motor sistematic, controlnd motilitatea voluntar i fora muscular a
principalelor grupe musculare.

60
TABEL VI.
Micri posibile Integritatea rdcinii
Contracia deltoizilor C4
Flexia cotului C5
Extensia minii C6
Contracia muchilor intercostali D2 la D8
Contracia muchilor drepi abdominali D10
Flexia coapsei L2
Extensia gambei L3
Flexia piciorului dorsal/plantar L4-S1

Examenul funciei reflexe:

pacientul n oc spinal prezint absena integritii activitii reflexe pentru 24 ore, dup
care, apare spasticitatea, clonusul i reflexele patologice. Prezena acestor reflexe
presupune o leziune de neuron motor central, iar absena lor la un pacient fr activitate
motorie voluntar, o leziune de neuron motor periferic.

III.4. Anatomia patologic a leziunilor medulare

contuzie;
compresiune;
transseciunea parial, complet;
dilacerarea medular;
leziuni medulare i radiculare prin: ischemie, hipoxie, edem, degenerescen secundar.

III.5. Sindroamele neurologice posttraumatice

ocul spinal.
Sindrom neurologic cu deficit complet;
Sindrom neurologic cu deficit incomplet;

III.5.1. ocul spinal

Caracteristici:
pierdere reversibil a tuturor funciilor mduvei spinrii;
reprezint un deficit funcional cu/fr substrat anatomic;
durat medie 24 ore.
Tablou clinic:
paralizie total a muchilor cu hipotonie accentuat (tetra sau paraplegie flasc);
abolirea reflexelor cutanate i osteotendinoase;
anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate;
atonie vezical i rectal;
tulburri neurovegetative: staz bronhopulmonar; ileus paralitic, hipotensiune;
tulburru trofice, escare.

III.5.2. Sindromul de leziune medular complet

Faza I:

61
 absena funciilor motorii voluntare i senzitive distal de nivelul traumatismului;
prezena reflexului bulbo-cavernos;
prognostic funcional aproape nul:
Faza II:
automatism medular (reactivarea centrilor medulari sublezional):
o reapariia reflexelor vezicale i rectale (miciune, defecaie automat);
o reflexe patologice n cadrul tetra sau paraplegie spastice.

III.5.3. Sindromul de leziune medular incomplet

1. Sindrom de supresie medular (Schneider)

leziuni ale zonei centrale a mduvei;
prezervarea funciilor periferice;
afectarea tractusurilor cortico-cpinale i spinotalamico-sacrate.
2. Sindrom de compresie anterioar
pierdere complet a funciei motorii;
pierderea sensibilitii termo-algice sub nivelul lezional.
3. Sindrom de compresie posterioar
pierderea sensibilitii proprioceptive contiente, vibratorie i tactil.
4. Sindrom Brown-Sequard (sindrom de hemiseciune)
leziuni anatomice sau funcionale unilaterale.
5. Sindrom de con medular
lezarea segmentului terminal al mduvei spinrii corespunztor vertebrelor T 11-L2;
leziuni asociate ale nervilor spinali adiaceni.
6. Sindrom radicular (prin leziuni n interiorul canalului vertebral sau la nivelul orificiilor
intervertebrale)
poate fi leziune izolat sindromul de coad de cal;
poate fi leziune combinat cu o leziune medular situat la acelai nivel.

III.6. Complicaiile imediate ale traumatismelor vertebro-medulare

neurologice;
leziuni viscerale: faringe, laringe, esofag;
leziuni vasculare ale vaselor paravertebrale;
leziuni ale musculaturii paravertebrale;
hematomul retroperitoneal;
fractura deschis.
Elemente de gravitate
vrsta, teren, tare asociate;
timpul scurs pn la acordarea ngrijirilor medicale;
violena traumatismului;
deficit motor i senzitiv;
leziuni asociate;
detresa respiratorie;
bradicardie, colaps, oc;
stop cardio-respirator.

62
 III.7. Conduita n asistena primar

meninerea coloanei cervicale n poziie neutr;

evitarea oricrei micri a coloanei;
aplicarea gulerului cervical cu sprijin mentonier sau a sculeilor laterali la nivelul cap-
gt;
ridicarea n bloc pe un plan dur;
imobilizarea n decubit dorsal;
oxigenoterapia pe masc;
abord venos periferic, glucoz 5%;
protecie termic;
monitorizare puls, TA, EKG, SpO2;
sondaj vezical (pentru transport).
n bradicardie:
atropin 1mg I.V. direct, de repetat eventual.
Vasoplegie intens:
efedrin 30 mg diluat n 10 ml i adminstrat treptat n funcie de rspunsul hemodinamic
sau,
adrenalin: 1 mg diluat n 10 ml administrat n aceleai condiii (n funcie de rspunsul
hemodinamic).
n caz de deteriorare vital prin:
detres respiratorie acut;
com profund;
colaps, stare de oc;
insuficien cardio-circulatorie.
Se va proceda:
continuarea tratamentului nceput;
intubaie i ventilaie mecanic (FiO2 = 1 adaptat la SpO2, VC = 8-10 ml/Kg, F =
14-16 resp/min) cu inducie anestezic cu Hypnovel 0.05mg/Kg I.V. direct.

III.8. Tratamentul leziunilor asociate

Transport:
supravegherea:
o stare de contien;
o coloraia tegumentelor;
o auscultaie cardio-pulmonar;
o TA, frecven cardiac;
o frecven respiratorie;
o ventilaie mecanic.
Precizri:
se va suspecta o leziune a circulaiei vertebrale la orice politraumatizat incontient pn la
terminarea investigaiilor complete;
tulburrile neuro-vegetative sunt majore prin leziuni superioare de C 7;
leziunea superioar nivelului C7 poate marca o leziune visceral abdominal;
la tetraplegici, hemodinamica este precar i poate fi deteriora de efort, hipoxie,
hipocapnie, variaii termice, ncrcare sau depleie volemic pozitiv, iar volumele
respiratorii sunt diminuate existnd riscul bronhoconstriciei;

63
 se va evita reumplerea vascular intempestiv i manevrele brutale n timpul intubaiei.

III.9. Principii de tratament iniial n etapa secundar:

1 reechilibrare hemodinamic;
2 realinierea coloanei i obinerea stabilitii spinale;
3 prevenirea agravrii leziunilor neurologice;
4 mbuntirea recuperrii neurologice i obinerea unei recuperri funcionale precoce.

64
 CAPITOLUL IV. Traumatismele toracopulmonare

Avnd etiologie comun, se includ n acest capitol att traumatismele aparatului respirator, ct i
leziunile cordului, ale vaselor mari care tranziteaz toracele i ale ale esofagului.
Caracteristici generale:
leziunile toracice aparent minore pot avea un rsunet pulmonar fie chiar i numai prin
modificrile dinamicii respiratorii;
se pot constata leziuni intratoracice majore fr a avea loc leziuni ale cutiei toracice;
leziunile pot fi autonome sau se includ n cadrul politraumatismelor;
pot rezulta leziuni i la nivelul altor organe ce au proiecie topografic toracic (baza
toracelui): rinichi, splin, stomac, ficat, duoden, colon;
prezena altor traume mai evidente poate ntrzia diagnosticul unui traumatism toracic;
diagnosticul prezumtiv se va formula rapid, fr a se atepta instalarea manifestrilor directe
ale traumatismului toracic n evoluie necontrolat;
traumatizatul toracic va fi examinat i tratat ca un potenial politraumatism.

IV.1. Clasificarea traumatismelor toracice:

Traumatism toracic nchis

a) fr interesarea structurilor parietale, fr discontinuiti
- hematom
- contuzie muscular
- sindrom Morrel-Lavale
b) cu discontinuiti parietale
- fracturi simple
- volet
- leziuni ale diafragmului
Traumatism toracic deschis
- plgi simple
- plgi nepenetrante
- plgi penetrante
- plgi transfixiante
Traumatisme cu leziuni viscerale
a) toracice - traheobroice
- pleuropulmonare
b) mediastinale - cord
- vase mari
- esofag
- canal toracic
c) mixte/asociate - leziuni toraco-viscerale
- leziuni toraco-abdominale
- leziuni toraco-cranio-cerebrale
- alte asocieri

TABEL VII. Clasificarea etiopatogenic:

65
 Tip traumatism al Tip traum Traume asociate
cutiei toracice intratoracic
Soluie de Traumatism penetrant -leziuni hepatice,
continuitate sau leziuni ale cilor splenice
amprent traumatic respiratorii majore, ale
muscular, mascate cordului, vaselor mari,
prin edem local ale esofagului
Fracturi costale Traumatism prin - leziuni ale
cu/fr volet strivire ficatului i splinei
- rupturi bronice - fracturi coloan
- contuzie cardiac dorsal
- contuzie pulmonar
Perete toracic intact Traumatism prin - traumatism
Traum sternal energie cranio-facial
Fracturi costale nalt/dilaceraie - traumatism
cu/fr deplasare - ruptur cardiac, coloan cervical
aortic - fracturi diafizare
- rupturile cilor membre
respiratorii majore
- rupturi diafragmatice
Fracturi stern Traumatism prin Leziuni hepatice
Fracturi costale energie joas (direct) i splenice
- contuzie pulonar - leziuni ficat,
- contuzie cardiac splin

IV.2. Fiziopatologia traumatismelor toracopulmnare

1. Sindromul de compresiune prin apariia acumulrilor

- lichidiene - hemotorax, chilotorax
- aeriene
- mixte
Consecine

Fig. 10

Evoluie - fulgertoare
- progresiv Piotorax - n absena tratamentului
2. Sindromul de ncrcare bronic

66
 Acumularea secreiilor bronice
Cauze - diminuarea reflexului de tuse
- vrsturi aspirate
- hemoragie traheobronic
Consecine - atelectazie
- pneumopatia de aspiraie
(sindrom Mendelson)
- edem pulmonar
- pneumonia
3. Sindrom de perete - volet costal fix (angrenat)/balant (mobil)
- atriie toracic (torace moale)
Consecine
- reducerea aplitudinii respiratorii cu deficit al schimburilor gazoase;
- diminuarea tusei cu mpiedicarea toaletei bronice;
- crete Pco2 (hipercapnie)

Fig. 11

4. Agravarea dezechilibrului hidroelectolitic acido-bazic (sindromul insuficienei circulatorii

acute) prin pierderi lichidiene (hemoragie, transpiraie, polipnee) i agravarea insuficienei respiratorii
acute.

IV.3. Elemente de anatomie patologic

1. Leziuni parietale
a) Contuzia toraco-pulmonar
complicaii - hemotorax
- pneumotorax
b) Fracturi costale
complicaii - pneumotorax
- hemotorax prin: leziuni de parenchim
vase intercostale
c) Rupturi diafragmatice: dezinserie, ruptur (frecvent pe stnga)
complicaii - herniere dinspre abdomen
- strangulare de organ cavitar
2. Leziuni endotoracice

67
 a) contuzia pulmonar
b) ruptura pulmonar
complicaii - pneumotorax
- hemotorax
- hemotorax parenchimatos
c) leziuni traheobronice
complicaii - pneumotorax sufocant
- emfizem subcutanat progresiv
- emfizem mediastinal
- emfizem interstiial (leziune de bronie terminal)
3. Leziuni ale organelor mediastinale
a) leziuni de esofag cu piopneumotorax
b) leziuni de canal toracic cu chilotorax
c) leziuni cardiovasculare
- leziuni ale pericardului
- traumatisme ale cordului
contuzie - infarctizare
rupturi complete - exitus
rupturi incomplete -
pot evolua dup 15 zile cu
- embolism,
- anevrism,
- rupturi complete.
- leziuni de aort (n zona istmului care este mai puin mobil).

IV.4. Asistena primar

Anamneza
- antecedentele pacientului;
- circumstanele accidentului.
Examinare preliminar - managementul evalurii primare
- se dezbrac accidentatul;
- identificarea simultan a traumatismelor care amenin viaa imediat pe principiul ABC al
resuscitrii.
Elemente de fiziopatologie ale traumatismelor cu risc vital major
Hipoxia
Cauz - transport neadecvat de O2
hipovolemie/hemoragie;
disfuncie ventilaie/perfuzie (contuzie pulmonar/colaps);
dezechilibru presional intratoracic (pneumotorax n tensiune, pneumotorax deschis);
hemopneumotorax.
Acidoza
Cauz - metabolic prin scderea perfuziei tisulare sau respiratorie
ventilaie neadecvat (traumatismul cilor respiratorii, obstrucie);
modificarea presiunii intratoracice;
modificarea strii de contien.
Debit cardiac sczut
Cauze - pierdere de volum sanguin;

68
 - tamponad cardiac;
- dezechilibru metabolic.

IV.4.1. Evaluare - ABC

AIRWAY
Evaluarea cii respiratorii:
auscultaia micrii aerului prin nas, gur;
controlul micrilor toracice;
controlul cavitii buco-faringiene, dezobstrucia acesteia;
consemnarea caracteristicilor respiratorii - tahipneea - cauze:
hipoxie
cianoz - pierdere sanguin
- oxigenare periferic deficitar

BREATHING
Cauzele deteriorrii mecanismelor respiratorii:
obstrucia cii respiratorii principale;
hemo, pneumotorax;
torace moale (flasc);
durere;
contuzie pulmonar.

CIRCULATION
control puls, evaluarea caracteristicilor acestuia;
evaluare TA;
evaluarea circulaiei periferice - paloare tegumentar;
- temperatura cutanat;
distensia venelor de la baza gtului (turgescena jugularelor poate fi absent la un pacient
hipovolemic cu tamponad cradiac);
EKG.

IV.4.2. Examinarea traumatizatului

Examenul general cuprinde:

evaluarea strii de oc;
gradul insuficienei cardiocirculatorii
semne generale - agitaie
- cianoz
- edem n pelerin
- echimoz subconjunctival (masca Morestin)
Examenul local
Inspecia
a) leziuni parietale
- deformare toracic
- echimoze, hematoame
- plgi suflante
- limitarea excursiilor costale

69
 b) anomalii ale dinamicii respiratorii
- tiraj
- respiraie paradoxal
- hemoragie exteriorizat
- tulburri ale hematozei - cianoz
Palpare
- durere provocat
- fracturi costale, volet
- emfizem subcutanat
- concordana pulsului i a TA locale la membre
Percuia
- timpanism - pneumotorax
- matitate - hemotorax
Auscultaie
- asimetrie ascultatorie
- diminuarea/abolirea murmurului vezicular
- frectur pericardic
- sufluri recente (suflu parasternal sugereaz leziune aortic)
- zgomote hidroaerice

Bilan funcional
1. Stare de contien - scor Glasgow
2. Frecvena respiratorie - determinarea Pco2
3. Puls, TA
4. EKG
5. Coloraia membrelor

Circumstane de gravitate
vrst, teren, tare organice;
timp accident-prin ajutor;
amploarea traumatismului;
tulburri de hematoz;
evoluia emfizemului;
plaga toracic;
tulburri de contien - obnubilare, com;
convulsiile;
colaps - oc;
stopul cardio-circulator.

Precizri clinice
1 Nu exist corelaie ntre gravitatea leziunilor parietale i leziunile intratoracice.
2 n cazil traumatismelor de la baza toracelui se vor suspecta i leziuni ale viscerelor
abdominale.
3 Fracturile arcurilor costale posterioare se pot asocia traumatismelor coloanei dorsale.
4 Hipotensiunea nu este totdeauna consecina unei hipovolemii; poate fi discutat n acest caz i
o posibil contuzie cardiac.
5 Stopul cardio-circulator poate fi consecina unui hemotorax compresiv sau a tamponadei.

70
 IV.4.3. Conduita

poziie semieznd (pacient contient);

aport O2 pe masc;
abord venos periferic - sol. macromoleculare
nu se recomand dou ci venoase n acelai teritoriu ca n traumatismul toracic deschis;
n special pe dreapta.
dozare Hb, Ht;
puls, TA, EKG, oximetrie;
puncie pleural exploratorie n revrsat pleural masiv, compresiv, urmat de drenaj toracic n
urgen.

Elemente de resuscitare n asistena primar

intubaia i ventilaia cu presiuni pozitive pot fi necesare pentru o stabilizare a cii aeriene i
reechilibrarea mecanismelor respiratorii;
se va administra O2 n concentraie ridicat pentru c este vital corecia precoce a hipoxiei i
a acidozei, n special n traumatismul cranio-cerebral asociat pentru perfuzia cu O 2 a
creierului;
determinarea gazometriei sngelui arterial i a acidozei;
cantitatea adminstrat de soluie coloidal se va evalua atent, administrnd iniial, rapid 1l sol.
Ringer-Hartmann monitorizndu-se rspunsul clinic dup care se va administra snge;
diminuarea tamponadei cardiace;
stoparea hemoragiei:
hemoragia produs ca urmare a leziunilor vasculare mediastinale sau cardiace stopat
pentru moment prin efectul de tamponad, se poate declana odat cu manevrele de
resuscitare ce pot ridica nivelul presiunilor intracardiace i arteriale. Se impune
identificarea acestor leziuni naintea aplicrii resuscitrii.

Semnele deteriorrii vitale

insuficien respiratorie acut - cianoza, pauza respiratorie;
epuizare clinic;
tulburarea contienei;
convulsiile;
insuficiena cardiocirculatorie acut.

Conduita n caz de deteriorare vital

se continu tratamentul nceput;
intubaie-ventilaie mecanic;
urmrirea constantelor ventilatorii;
drenajul pleural se va efectua naintea msurilor de ventilaie.
supravegherea ventilaiei mecanice;
nu se va aplica pansament adeziv ntr-un pneumotorax suflant;
nu se va tenta extragerea corpilor strini intratoracici n etapa prespitaliceasc.
Transport
Msuri privind supravegherea:
controlul strii de contien;
coloraia tegumentelor;

71
 monitorizarea cardio-pulmonar (frecven respiratorie, P Pco2, TA, puls);
control Hb, Ht, TA, puls;

IV.5. Asistena traumatizatului toracic n etapa secundar (leziunile parietale,

endotoracice i mediastinale)

IV.5.1. Scopul tratamentului

obinerea hemostazei;
tratamentul ocului - reechilibrare hidroelectrolitic, hemodinamic;
suprimarea compresiunii pleurale prin revrsate;
prevenirea ncrcrii bronice;
suprimarea respiraiei paradoxale.

IV.5.2. Elemente clinice i terapeutice

IV.5.2.1. Fracturi costale

Diagnostic - anamnez - durere

- examen clinic
- examen radiologic
Conduit - 1. Analgezie - blocaj intercostal cu xilin, repetat la 6 ore
2. Supraveghere ventilatorie
3. Indicaie relativ, controversat - bandaj toracic (limiteaz expansiunea toracic)

IV.5.2.2. Voletul costal

- se poate asocia cu contuzia pulmonar i edemul pulmonar

Diagnostic
semne de fracturi costale;
dispnee, agitaie;
respiraie paradoxal;
confirmare radiologic;
investigaie suplimentar - determinare Pco2.
Conduit
meninerea n poziie vertical a trunchiului;
adminstrare O2 - ventilaie cu presiune pozitiv;
analgetice - analgezie local;
monitorizarea respiraiei - frecven, gazometrie;
stabilizare temporar cu benzi de leucoplast;
la nevoie - traheostomie - reduce spaiul mort respirator
- permite o toalet bun traheobronic;
reducerea voletului la nivelul toracelui - n caz de nfundare;
stabilizare chirurgical a voletului - broe, fixator extern, lam metalic elastic.

IV.5.2.3. Pneumotoraxul

Cauz - prezena de aer intrapleural printr-o bre a peretelui toracic sau leziuni ale
parenchimului pulmonar.

72
 Consecine
colabare pulmonar progresiv;
deplasare latent a traheei, a mediastinului;
comprimare progresiv pulmonar contralateral;
rentoarcere venoas deficitar.
Examen obiectiv
suferin respiratorie - durere, dispnee;
imobilitatea toracelui afectat;
timpanism;
zgomote respiratorii diminuate.
Examen radiologic
deplasarea traheei;
dispariia desenului pulmonar;
pulmon retractat n hil.
Tratament
pneumotorax mic - abstenie;
pneumotorax mare
inseria unui ac n spaiul intercostal II pe linia medioclavicular confirm i
decomprim spaiul pleural;
drenaj pleural simplu cu tub gros sub ap;
drenaj aspiraie cu 75-100mmHg urmat de clampare la 12-24 ore dac pulmonul a
expansionat. Tubul se scoate dac pulmonul a rmas la perete (se va folosi spaiul IV-V
pe linia medioaxilar).
pneumotoraxul deschis
se poate nchide spontan dac brea este mic, se vindec n cteva zile;
cnd defectele sunt mai mari, cu risc de absorbie continu n inspir i deficit respirator,
se poate utiliza acoperirea cu un bandaj ocluziv steril, dar cu efect de valv
unidirecional (intern-extern), efect obinut prin benzile de leucoplast ce susin
bandajul. n al doilea timp se va introduce un dren intercostal pe o cale n afara plgii ce
poate fi apoi suturat ulterior.
pneumotoraxul sufocant (sub tensiune, prin supap unidirecional, din afar nuntru)
se compromite grav funcia respiratorie cu exitus prin cudura vaselor mari prin deviere
mediastinal;
diagnostic clinic:
dispnee cu alterare progresiv;
balans mediastinal;
agitaie extrem;
emfizem subcutanat progresiv (torace, gt, fa);
tahicardie;
hipotensiune (ntoarcere venoas deficitar).
examen radiografic - deviere mediastinal;
conduit:
cu maxim urgen - ac pleural
- dren toracic simplu
ulterior - dren toracic subacvatic

73
 Tehnica drenajului intercostal
1 Se va folosi preferenial al IV-lea sau al V-lea spaiu intercostal dintre linia axilar medie i
cea anterioar.
2 Preparare chirurgical a pielii + infiltraie anestezic local strat cu strat.
3 acul de infiltrare avanseaz razant cu marginea superioar a coastei pn la pleur (se va evita
lezarea pachetului intercostal aflat la marginea inferioar a coastei).
4 Se va aspira din cavitatea pleural coninutul patologic (aer, snge).
5 Incizia tegumentului cu lrgirea breei deasupra coastei prin disecie cu instrument bont
pentru evitarea lezrii pachetului intercostal.
6 Dup efectuarea unei bree pleurale se va controla digital cavitatea pleural nainte de
plasarea drenului care va fi introdus cu ajutorul unei pense, orientndu-l spre apexul cavitii
toracice, asigurndu-ne c nu lezm pulmonul.
7 Sutura pielii i ancorarea drenului.
8 Conectarea drenului la sistemul de drenaj sub ap.
9 Control radiologic al poziiei i eficienei drenului.

Fig. 12 Tehnica drenajului intercostal: a) penetrare piele, muchi,

pleur; b) disecia pleurei perietale; c) explorarea cavitii pleurale;
d) tub direcionat postero-superior.

IV.5.2.4. Hemotoraxul posttraumatic

Clinic
durere;
dispnee;
oc hipovolemic;
zgomote respiratorii absente;
matitate la percuie;
starea jugularelor:
- colabate - colaps, hipovolemie;
- turgescente - prin efectul mecanic al acumulrii de snge n cavitatea toracic sau/i n
asociere cu tamponada cardiac.
Diagnostic radiologic - caracteristic
Tratament

74
 decompresiunea cavitii toracice prin drenaj n borcan cu ap cu nivel marcat;
restabilirea volemiei:
I.V. pe vene mari - perfuzie rapid cu sol. cristaloide;
snge izogrup;
nu se va ridica presiunea sistemic peste valoarea de 10mmHg pn nu se exclude o alt
leziune vascular sau cardiac ce ar putea precipita ocul hipovolemic printr-o nou
sngerare cu efect letal;
dac pierderea de snge prin drenaj este mai mare de 1l sau mai mare de 250ml/or.
Precizri - plgile situate medial fa de linia vertical prin mamelon sau prin scapul sugereaz leziuni
cardiace, ale vaselor mari sau ale broniilor.
Valoarea toracotomiei mediale
controlul hemoragiei abdominale prin clamparea aortei;
permite abordarea i rezolvarea tamponadei;
masaj cardiac intern;
controlul hemoragiei toracice;
factor important n eficiena msurilor de resuscitare, n special cnd aceasta nu este posibil
fr controlul hemoragiei sau tamponadei, cnd exist o sngerare abdominal masiv sau
cnd exist activitate electric miocardic, dar nu avem perfuzie cardiac eficient mai ales
dup un traumatism toracic penetrant.
Atenie - toracotomia la locul accidentului nu este indicat neexistnd anse de reuit.

IV.5.2.5. Toracele flasc

Rezult n urma traumatismului sau prin strivire, caracterizat prin:

fracturi costale multiple asociate cu fractura sternului;
volet costal cu micri paradoxale;
compromiterea mecanicii respiratorii;
contuzie pulmonar subiacent;
hipoxie;
hemoragie intern.
Tratament
asistare ventilatorie cu presiune pozitiv, ventilaie mecanic;
drenajul hemopneumotoraxului;
conservarea funciei respiratorii;
sedarea durerii;
corectarea hipovolemiei;
stabilizarea provizorie a voletului costal.

75
 IV.5.2.6. Contuzia i dilacerarea pulmonar

Clinic
dispnee;
agitaie; hipoxie, hipercapnie
cianoz;
tuse hemoptoic.
Ex. radiologic - opaciti pulmonare difuze, crescnde;
Evoluia este insidioas prin detres respiratorie progresiv cu potenial letal prin atelectazie,
scderea complianei pulmonare, unt sanguin.
Tratament
ventilaie mecanic n prima or (intubaie) este justificat prin urmtoarele considerente:
corectarea hipoxiei sau a detresei respiratorii;
ameliorarea strii de contien;
existena n antecedente a unei boli cronice pulmonare;
cnd este necesar un act chirurgical major(abdominal, ortopedic);
existena unor decompensri ale altor funcii organice sau sistemice (ex. insuficien renal);
reechilibrare hidroelectrolitic cu evitarea hipervolemiei.

IV.5.2.7. Traumatisme majore ale cii respiratorii

1. Transseciunea traheei sau a broniilor principale

Semne clinice:
emfizem mediastinal sau cervical profund extensiv;
emfizem subcutanat + crepitaii gazoase subcutane;
pneumotorax bilateral n presiune sau pierdere de aer;
hemoptizie;
dispnee profund;
oc.
2. Leziuni pleuropulmonare asociate cu leziuni ale vaselor mari (a. carotid, v. jugular)
Diagnostic - bronhoscopie rapid cu aspiraia secreiilor
Tratament - chirurgical

IV.5.2.8. Traumatismele cardiace nchise (prin contuzie)

contuzia miocardic - necroz muscular;

ruptura m. papilari, a septului interventricular;
ruptura pereilor cardiaci - tamponad;
comoia cardiac - aritmie n absena necrozei.
Clinic:
aritmie;
frecturi pericardice;
insuficien cardiac;
tamponad.
EKG
semne de infarct;
valori crescute ale CPK (creatinfosfokinaza).

76
Ecocord
disfuncia peretelui ventricular.
Conduit
suspectarea leziunilor la accidentai cu modificri EKG asociate cu alte leziuni majore;
monitorizare EKG;
combaterea hipovolemiei evitnd suprancrcarea circulatorie;
msurarea PVC i a presiunii intracardiace.

IV.5.2.9. Tamponada cardiac

Clinic
umplere ventricular defectuoas;
triada Beck
- creterea presiunii venoase centrale (turgescena jugularelor)
- hipotensiune
- asurzirea zgomotelor cardiace;
cianoz;
scade debitul cardiac;
semnul Ksmaul - creterea presiunii venoase n inspir.
Tratament
dac resuscitarea eueaz se recomand pericardiocenteza;
extragerea a minim 20 ml poate mbunti statusul unui pacient critic, dar exist riscul
relurii sngerrii n cazul unei leziuni cardiace;
toracotomie, sternotomie cu reparare chirurgical a leziunii.

77
 IV.5.2.10. Ruptura aortei toracice

Investigaiile necesare diagnosticului:

aortografie;
ecografie transesofagian;
tomografie computerizat;
RMN
Semne clinice
durere toracic;
creterea amplitudinii pulsului i a TA la membrul superior;
scderea amplitudinii pulsului i a TA la membrul inferior;
lrgirea mediastinului (semn radiologic).
Semne radiologice
lrgirea mediastinului;
deviere spre dreapta a traheei i esofagului (intubat);
deplasarea bronhiei principale drepte n sus i spre dreapta i nfundarea bronhiei principale
stngi;
estomparea butonului aortic;
dispariia spaiului radiologic dintre aort i artera pulmonar;
posibile fracturi ale coastei I i II.
Tratament
reechilibrare volemic;
tratament chirurgical rapid.

IV.5.2.11. Ruptura diafragmului

- ruptura antero-posterioar a cupolei adiacent pericardului

Consecine
hernierea viscerelor abdominale;
distensia stomacului herniat poate colaba pulmonul i devia mediastinul;
strangularea viscerului herniat.
Clinic
semne de traumatism abdominal cu deficit respirator progresiv.
Ex. radiologic
relevarea unei hernii diafragmatice prin urmtoarele:
bul aerian gastric n torace;
sonda gastric se afl n torace;
nivel de lichid orizontal n torace;
examen baritat.
Tratament
chirurgical

IV.5.2.12. Traumatismul esofagian (prin traumatism abdominal superior)

Semne clinice
pneumotorax sau hidrotorax stng fr fracturi costale;
aer mediastinal;

78
 coninut gastric pe dren toracic;
durere, oc nejustificat aparent.
Ex. radiologic
endoscopie;
studiul contrastului esofagian.

Plgile toraco-pulmonare prin arm de foc, arm alb

Cele mai periculoase sunt cele situate ntr-un spaiu delimitat lateral de liniile medioclaviculare, superior
de mandibul i inferior de orizontala prin apendicele xifoid.
Conduit
ex. radiologic;
explorare chirurgical complet a coninutului toracic incluznd diafragma i evalund
posibile leziuni abdominale.
Tratament
chirurgical;
reechilibrare volemic.

79
 CAPITOLUL V. Traumatismele abdominale

Definiie:
Toate leziunile anatomoclinice funcionale, locale sau sistemice produse de aciunea unui agent
traumatic asupra structurilor abdominale sau structurilor de vecinatate, cu rsunet abdominal.

Caracteristici generale Important de reinut:

1 Uneori nu este o corelaie directa intre intensitatea agentului traumatic i severitatea leziunilor
interne abdominale, n sensul c agenti traumatici cu intensitate mic, dar cu aciune rapid, pot
produce leziuni importante (ex. ruptura de splin, ficat, chiar jejun), iar ageni traumatici care
acioneaza cu intensitate mare, nu produc leziuni importante la care ne-am atepta (datorit
contracturii abdominale, mobilitii intestinului subire). Din aceast cauz, toate lezunile
abdominale trebuie considerate severe, pna se dovedete contrariul.
2 Exist o protecie eficient la nivelul organelor abdominale superioare i inferioare la nivel toraco
abdominal i abdomino pelvic dat de structurile osoase, anume ultimele coaste i pelvis.
3 Cele mai expuse structuri abdominale la ageni traumatici sunt cele din zona ombilicala (ansele
jejunale i ileale), dar ele sunt ntr-un fel protejate prin mobilitatea lor data de mezenter care le
permite evitarea agentului traumatic.
4 Coleciile patologice localizate n special la nivelul ariilor frenice, pot fi explicate pe baza
diferenei de presiune ntre nivelurile toraco-pulmonar, abdominal i pelvic.

V.1. Clasificarea traumatismelor abdominale

A devenit clasic mprirea traumatismelor abdominale n:

1 Traumatisme nchise, sau contuzii bdominale, i
2 Traumatisme deschise, sau plgi abdominale, n funcie de integritatea tegumentului, adic dac
tegumentul este intact sauprezint o soluie de continuitate.
Contuziile abdominale pot interesa:
numai peretele abdominal
peretele i viscerele abdominale (contuzii parieto-viscerale)
numai viscerele abdominale; n acest caz, peretele prezint leziuni minime
Plgile abdominale pot fi :
penetrante-cu sau fr leziuni viscerale
nepenetrante, dup cum intereseaz peritoneul,

V.2. Caracteristicile factorilor etiologici

1. Localizare n funcie de ariile de impact:

Regiunea ombilical- frecvent intervin rupturi de anse intestinale, care nedescoperite vor
produce peritonite i exitus prin stare septic.
Hipocondrul stng- frecvent intervin leziuni de splin (n un timp sau doi timpi) care
nedescoperite vor produce hemoragie interna important, i exitus prin oc hipovolemic.
Hipocondrul drept- frecvent intervin rupturi hepatice, care nedescoperite duc la
hemoperitoneu i / sau coleperitoneu.

2. Direcia de aciune a agentului traumatic:

80
 Oblic- are loc untransfer parial de energie cinetic spre abdomen, deci leziunile sunt
mai puin severe dact ne-am atepta;
Tangent- are loc o disolocare a planurilor anatomice ale peretelui abdominal, cu apariia
coleciei Morell- Lavalle;
Perpendicular- n acest caz, leziunile sunt severe.

3. Energia agentului traumatic:

Puternic
Moderat

Important! Dac victima unui accident traumatic nu poate da relaii precise asupra agentului traumatic,
traumatismul trebuie considerat sever, sau potenial sever, pn la infirmarea acestui lucru, prin examen
clinic complet, i investigaii paraclinice i de laborator.

V.3. Factori protectori

1. Factori anatomici
Muchii daca contractia reflex de aprare intervine, energia agentului traumatic va fi
mprtiat n tot abdomenul, prin toat grosimea peretelui abdominal, iar dac sunt
relaxai, ei permit leziuni importante, viscerale i parietale.
Oasele toracele i pelvisul protejeaz organele abdominale care au proiecia n zona lor.

2 Gradul de umplere / golire al organelor abdominale cavitare stomac, vezica biliar, intestine.

V.4. Mecanismul de aciune al agenilor traumatici

Asupra organelor cavitare:

Contuzie pe coloana vertebral a duodenului (a doua poriune), unghiul duodenojejunal
sau prima ansa ileal.
Explozie pentru stomac, anse intestinale i vezica biliar n hidrops, vezica urinar.
Smulgere a pedicului vasculo-nervos a unor organe cavitare pline, datorate unei
deceleraii brute.

Asupra organelor parenchimatoase:

Contuzie pentru splin, pancreas i ficat.
Explozie / ruptur pentru pancreas, ficat, vase sanguine ale organelor parenchimatoase
bine vascularizate.
Smulgere de la poziia lor prin traciune intens a mezourilor i pediculilor datorate unei
deceleraii brute.

Contractura reflex abdominal i diafragmatic concomitent n momentul traumei poate

determina mpingerea unor viscere spre sau pe coloana vertebral sau diafragm, rezultnd leziuni
viscerale sau hernie diafragmatic.

V.5. Evaluarea pacientului traumatizat n urgen, la locul accidentului

Evaluarea funciilor vitale:

respiraie
puls, tensiune
Evaluarea nivelului contienei Scorul GLASGOW

81
 Anamneza, n cazul pacienilor contieni, ne poate conferi date despre accident i mecanismul
traumatismului, poate fi util n presupunerea unor leziuni, i coroborat cu examenul clinic,
poate s conduc chiar la diagnosticul leziunii.Astfel, se va ntreba:
timpul scurs de la accident
natura i particularitile fizice ale agentului traumatic i condiiile n care a acionat
daca traumatizatul a prezentat hematemez i/sau melen, semn de leziune sigur a
tubului digestiv
dac a prezentat rectoragie, semn de leziune colorectal
dac pacientul a mncat de curnd
dac i amintete cum a fost surprins peretele abdominal n momentul impactului,
contractat sau relaxat
poziia corpului n momentul impactului
daca exist afeciuni abdominale preexistente impactului
dac pacientul se afl ntr-o stare fiziologic particular- sarcin

Evaluarea tuturor segmentelor corpului, pentru un prim bilan al leziunilor

Examinarea clinic a pacientului: Trebuie s fie complet, rapid, i s releve:

1 Prezena / absena ocului
2 Caracterul leziunilor (parietale, viscerale, dac e posibil i tipul viscerelor, parenchimatoase sau
cavitare)
3 Existena leziunilor asociate.

Elemente de prim ajutor:

1. Linie venoas pentru 1-2 vene.
2. Oxigenoterapie.
3. Hemostaz i compensarea ocului hemodinamic i tulburrilor hidroelectrolitice.
4. Cateter urinar.

V.6. Evaluarea la spital a pacientului

Anamneza
Circumstantele accidentului si modul de aciune a agentului traumatic.
Nivelul strii de contien dac au existat pierderi de cunostin.
Dac pacientul a vomitat.
Dac pacientul a urinat sau nu.
Timpul scurs de la momentul accidentului pn cnd a fost acordat primul ajutor.
Dac exist durere sau nu, i n caz afirmativ caracterele acesteia: localizare- intensitate
caracter (acut, difuz) iradiere durat continu sau intermitent.
Stri patologice preexistente traumei, cu semnificaie in acest caz.

Examenul clinic general

Se face cu pacientul dezbrcat complect, n poziie decubit dorsal.
Se observ dac exist pozitie antalgic.
Se observ dac exist deformri asociate ale membrelor, coloanei vertebrale, toracelui,
pelvisului.
Se caut prezena durerii la nivelul crestelor iliace.
Se caut prezena crepitaiilor osoase sau a micrilor anormale la nivelul oaselor.

Examenul local

82
 Inspecia
Prezena plgilor penetrante sau nepenetrante
Localizarea plgilor, n concordan cu cele 9 regiuni ale abdomenului
Existena orificiilor de intrare i ieire pentru plgile transfixiante
Se noteaz ce se exteriorizeaz prin orificiul plgii: epiploon, snge, anse intestinale, bil,
urin.
Prezena leziunilor peretelui abdominal: escoriaii, echimoze, hematoame, plgi tiate sau
anfractuoase, i se stabilesc i dimensiunile acestora.
Miscrile abdomenului cu respiraia: prezena i amplitudinea acestora.
Palparea
Se controleaz existenta coleciei Morrel Lavalee.
Se controleaz existena unui glob vezical.
Se controleaz prezena unei hernii sau eventraii posttraumatice.
Se controleaz prezena aprrii musculare la palpare sau a contracturii musculare
preexistente la palpare.
Se controleaz existena distensiei abdominale.
Percuia
Se verific cresterea durerii la percuie repetat semnul Mendel semn de iritaie
peritoneal.
Se verific existena clapotajului la percuia repetat a abdomenului cu urechea lng
peretele abdominal.
Se verific existena pneumoperitoneului la percuia abdomenului, precum i a matitii
deplasabile.
Auscultaia
Se verific existena sunetelor abdominale intestinale fiziologice.
Absena sunetelor intestinale pentru mai mult de 5 minute este indicaie pentru o
celiotomie exploratorie.

Examenul clinic trebuie fcut corect, rapid, fr s fie precipitat, complet, fr s fie traumatizant, i
trebuie s ncerce s rspund la urmtoarele ntrebri:
Traumatizatul prezint stare de oc?
Leziunile sunt parietale i/sau viscerale? n caz de leziune visceral, este lezat un organ
parenchimatos, sau un organ cavitar, sau ambele?
Ce organ sau organe sunt lezate?
Exist i alte leziuniextraabdominale?

Important! A nu se omite tueul rectal i/sau tueul vaginal pentru explorarea fundului de sac Douglas.

Investigaii paraclinice:

1. Laborator
Grup sanguin i Rh
Hemoleucogram, incluznd hematocrit i numaratoarea trombocitelor.
Glucoza sanguin, ureea i creatinina
Ionograma
Amilazemia
Transaminazemia
Analiza urinei

2. Examinarea radiologic abdominal:

Situaia sinusurilor costodiafragmatice

83
 Prezenta pneumoperitoneului.
Prezena imaginilor hidroaerice.
Prezena corpilor strini.
Opacitile in jurul unui sau mai multor organe constituie indicii pentru hematom in acea
zon.
Hernierea stomacului n torace

3. Examinarea radiologic osteo-articular:

Situaia craniului, coloanei vertebrale
Situaia toracelui
Situaia pelvisului, pentru evidenierea existenei unei politraume, situaie ce modific
evoluia clinic, terapia i prognosticul pacientului.

4. Arteriografia selectiv

5. Urografia, cistografia, in caz de suspiciune de leziune a tractului urinar:

Rinichiul mut urografic.
Pierderi ale substanei de contrast.
Deformari ale tractului urinar.

6. Echografia, Tomografia:
Lichid liber n cavitatea peritoneal.
Hematom subcapsular splenic.
Hematom perirenal, retroperitoneal.
Hematom n loja splenica sau hepatic.

7. Lavajul peritoneal dup introducerea a 1.000. ml sol. Ringer n peritoneu, la evacuarea

lichidului, 20 ml. sunt colectai i analizai: dac se numr mai mult de 10.000. eritrocite /
ml., este semn de hemoragie intraperitoneal, i este necesar intervenia chirurgical pentru
realizarea hemostazei.
1 n cazul unei puncii peritoneale pozitive - celiotomie exploratorie i hemostaz.
2 n cazul unei puncii abdominale negative, dar cu semne clinice, obiective, clare de
hemoragie intern - celiotomie exploratorie, hemostaz. n cazul unei puncii negative,
se indic o puncie lavaj peritoneal. Dac si aceast puncie lavaj este negativ, nu se
poate exclude 100 % o hemoragie intern, si pacientul va fi inut sub observaie clinic
nc 24 de ore, monitorizarea pulsului, tensiunii, diurezei.

Important! De ndat ce se confirm suspiciunea de hemoragie intern posttraumatic, pacientului i

se monteaz una sau dou perfuzii, dac acest lucru nu s-a fcut pn n acel moment, pentru
refacerea volumului circulant i pacientul se trimite urgent ntr-un serviciu de chirurgie.

Indicaii pentru celiotomie exploratorie i de tratament

Persistena durerii i aprrii musculare.
Extinderea aprrii musculare localizate i apariia contracturii musculare abdominale.
Apariia semnelor clinice de hemoperitoneu, deci a semnelor clinice de hemoragie
intern.
Eecul compensrii ocului, chiar cu aplicarea corect a msurilor de terapie anti-oc.

V.7. Tablouri clinice posibile la un pacient cu traumatism abdominal

1 Sindromul de hemoragie intern.

84
 2 Sindromul de iritaie peritoneal.
3 Sindromul obstructiv.
4 Sindromul mixt.

V.7.1. Sindromul de hemoragie intern

Debutul
1. rapid, brusc - ruptura:
splinei
ficatului
rinichiului
vaselor mezenterice mari,
2. progresiv:
contuzia splinei
smulgerea unor vase mezenterice mai mici
fractura de pelvis.
Semne generale caracteristice:
creterea pulsului, intr-o prim etap, apoi scaderea lui, dup un interval de timp, cnd
acest mecanism de compensare este depit
scderea tensiunii arteriale
polipnee
paloarea tegumentelor i mucoaselor
transpiraii reci
sincopa ortostatic
senzaie de sete
Semnele locale, abdominale, au valoare adjuvant:
meteorism abdominal
sensibilitate local a abdomenului
matitate local
semne traumatice la peretele abdominal
Radiografia abdominal pe gol, fr substan de contrast este nespecific.
Ecografia i tomografia computerizat, deceleaz acumulare de lichid intraperitoneal sau
subcapsular.
n cazul hemoragiilor interne mai mici, care nu dezvolt de la inceput, brutal, semnele hemoragiei
interne masive, vor fi monitorizate:
Pulsul i Tensiunea arterial
Diureza
Valorile hematologice
Evoluia echografic a abdomenului prin echografii repetate
Angiografii seriate daca e posibil

Important! Din aceste motive, la orice pacient cu traumatism abdominal trebuie suspicionat o
hemoragie intern i monitorizat corespunztor, pn cnd se infirm hemoragia intern.

Traumatismul abdominal, poate genera i leziuni viscerale abdominale, hemoragice, cu

manifestri clinice trzii, n care ocul hemoragic i septic apar tardiv, dar cu efecte rapid letale:
1 Hemoragia intraperitoneal n doi timpi: traumatizarea unui organ parenchimatos, n
special splina, dar posibil i ficatul, pancreasul i rinichiul, duce iniial la formarea unui
hematom subcapsular cu ruperea capsulei i determin un hematom periorganic, barat
iniial de aderene i organele nvecinate, cu hemoragie ulterioar n cavitatea peritoneal,

85
 masiv, i oc hipovolemic (dup ore, sau chiar zile de la traumatism, cnd pacientul
incomplet investigat nu se afl n unitatea spitaliceasc).
2 Contuzia duodenului, intestinului subire sau colonului, cu hematom intraparietal i
necroza parietal secundar cu perforarea peretelui intestinal i sindrom septic tardiv, la
zile de la traumatism, cu evoluie spre exitus.
3 Ruptura sau dezinseria de mezenter, cu hemoragie, urmat de necroza trzie a ansei, sau
segmentului de ans, i peritonit consecutiv.

V.7.2. Sindromul de iritaie peritoneal

Debutul
1. brusc:
Perforatie de organ cavitar (stomac, intestine) sau parenchimatos (pancreas, rinichi)
Hemoragie retroperitoneal
Plgi penetrante
2. progresiv:
Contuzii duodenale, pancreatice
Contuzie + hematom al intestinului subire
Smulgeri de mezente, urmate de necroza i perforarea unor anse intestinale

Diagnosticul se bazeaz pe:

Durere abdominal
Aprare sau contractur muscular abdominal
Anamnez
Plgi abdominale
Polipnee

Examenul clinic:

1 Inspecie:
Semne traumatice abdominale sau toraco-abdominale
Diminuarea sau abolirea micrilor abdominale cu respiraia

2 Palpare:
Aprare sau contractur muscular abdominal
Abolirea reflexelor cutanate

3 Percuie:
Pneumoperitoneu
Exacerbarea durerii la percuie

4 Auscultaie:
Silenio abdominal- abolire a zgomotelor intestinale, semn de ocluzie paralitic
asociat.

Examenul de laborator n testele sanguine leucocitoz.

Radiografia abdominal pe gol pneumoperitoneu sau corpuri strine.
Echografia pneumoperitoneu i/sau acumulare de lichid n peritoneu.
Puncia lavaj peritoneal:
Bil
Snge

86
 Urin
Suc gastric
Coninut fecaloid
Din lichidul extras din cavitatea peritoneal, se dozeaz amilazele i se examineaz bacteriologic.

Important! n patologia traumatic abdominal, nu toi pacienii la care exist rupturi traumatice de
viscere cavitare pot dezvolta un sindrom clasic de iritaie peritoneal, din primele ore de la aciunea
traumei. Exist stiuaii n care epiplonul poate acoperi perforaia viscerului, i n consecin,
fenomenele de iritaie peritoneal apar tardiv, urmate de o deteriorare rapid a strii generale, cu
fenomene de oc septic i exitus. Toi pacienii cu traum abdominal trebuie considerai posibili cu
complicaii hemoragice i/sau rupturi viscerale, pn la infirmarea categoric a acestora.

V.8. Tratament

A. Pacienii cu politraum sever

1 Compensarea stopului cardio-respirator:

Curirea cailor respiratorii
Ventilaie pe masc sau intubaie
Drenaj toracic al oricrei colecii lichidiene pleurale
Masaj cardiac extern dac e necesar
Abord venos pentru 1-2 vene
Perfuzarea cu soluii macromoleculare, plasm, ionice

2 Cateterizarea vezicii urinare

monitorizarea diurezei n scopul stabilirii echilibrului lichidian al pacientului

3 Montarea unei sonde nazo-gastrice

pentru golirea stomacului
pentru evitarea aspiraiei in cile respiratorii a coninutului gastric
in caz de ocluzie paralitic intestinal, pentru a decomprima stomacul

4 Calmarea durerii
se administreaz produse nonopiacee, administrarea opiaceelor va modifica sau masca
tabloul clinic.

5 Profilaxia antitetanic

B. Pacienii ce necesit intervenie chirurgical

Obiectivele interveniei chirurgicale:

Hemostaza vaselor deschise i tratarea leziunilor organelor parenchimatoase care
sngereaza
Tratarea peritonitei, ocluzionnd perforaiile viscerelor cavitare, lavaj al peritoneului din
abunden i drenarea corespunztoare a peritoneului
Exereza n totalitate sau parial a organelor sau segmentelor de organe cu leziuni
ireversibile
Explorarea va fi complet, amnunit, evalundu-se leziunile in totalitate, i se vor trata n ordine,
ncepnd cu hemostaza, i continundu-se cu sutura sau excizia segmentar a viscerelor perforate.

V.8.1. Tratamentul organelor lezate

87
 1 Splina
La adult, se face splenectomie, n situaia n care exist leziuni ale pediculului splenic, sau ale
parenchimului, cu rupturi importante.
La copil, pe ct posibil se tenteaz un tratament conservator, cu o atent supraveghere, cu
monitorizare:
Puls, tensiune arterial
Diurez
Culoarea tegumentelor i mucoaselor
Imagistic, prin echografii sau C.T. repetate
Indicaiile tratamentului conservator n leziuni de splin la copil:
Leziunea splenic este izolat, unic
n absena semnelor de oc
Dac pacientul este hemodinamic stabil
Indicaia de splenectomia este indicat absolut n leziuni parenchimatoase, cu dilacerri i leziuni
vasculare( n special n hil ), i mai ales la pacieni politraumatizai, instabili hemodinamic.

2 Ficatul
a Dac hemoragia s-a oprit, intr-o ruptur superficial, se administreaz hemostatice, de tipul
Fitomenadion, Venostat, Adrenostezin.
b Dac ruptura e mai important, se tenteaz o sutur a leziunii.
c Alte opiuni:
excizie limitat, cu ligatura vascular
excizie segmentar
hemi-hepatectomie
d O hemoragie important, care continu chiar dup clamparea pedicului hepatic, este de obicei
expresia unei rupturi traumatice ale vaselor suprahepatice, si este de obicei deasupra resurselor
terapeutice chirurgicale.

3 Stomacul
n rupturile traumatice ale stomacului, exist urmatoarele variante terapeutice:
Sutur
Aspiraie nazogastric
Hemigastrectomie sau Gastrectomie subtotal excepional

4 Duodenul
evacuarea hematomului
gastro-entero anastomoza
excizia hematomului cu gastro-duodeno anastomoza
vagotomie

5 Intestinul subire
sutur, in primele ore post-traumatice
enterectomie segmentar, urmata de nfundarea bonturilor i sutur entero-enteral latero-
lateral

6 Intestinul gros
colorafie in stadiile incipiente
excizie limitat urmat de anus iliac i infundarea captului distal n burs, cu refacerea
tranzitului intestinal n timpul al doilea chirurgical
hemicolectomie

88
 colectomie subtotal

7 Pancreasul
hiperamilazemia nu este relevant in trauma pancreatic
amilazele pancreatice decelate n lichidul peritoneal au valoare diagnostic pentru
traumatismul de pancreas
Tratamentul chirurgical - variante:
pancreatorafie
pancreatectomie distal cu sau fr splenectomie

89
 CAPITOLUL VI. Traumatismele aparatului urinar
Politraumatismul implicnd aparatul urinar se caracterizeaz prin gravitate datorit urmtoarelor:
ocul;
hemoragie;
infecii;
dezechilibre hidroelectrolitice sau acido-bazice;
retenie azotat;
iritaie peritoneal.

VI.1. Leziunile traumatice ale rinichilor

VI.1.1. Mecanism de producere

direct strivire de procesele transverse i musculatura lombar;

indirect deceleraie brusc prin cdere de la nlime, accident rutier.

VI.1.2. Diagnostic

Diagnostic prezumtiv:
1 anamnez;
2 durere n flanc sau difuz n tot abdomenul;
3 hematuria - (20-30%) din leziuni nu se asociaz cu hematuria;
4 stare de oc, tahicardie, hipotensiune;
5 semne la inspecie, palpare a flancului, regiunii abdominale superioare, plag, mpstare;
6 meteorism, ileus, grea, vrsturi.
Diagnostic de certitudine susinut pe:
1 TC;
2 Ecografie;
3 Rx renal simpl;
4 Urografie;
5 Angiografie renal.

VI.1.3. Principii de tratament

1 reechilibrare hemodinamic, hidroelectrolitic;

2 tratament conservator sau chirurgical n raport cu gravitatea lezional.

VI.2. Leziunile traumatice ale vezicii urinare

VI.2.1. Mecanism de producere

traumatism extern nchis pe vezic plin;

n cadrul fracturii de bazin;
traumatism iatrogen.

VI.2.2. Diagnostic

Diagnostic prezumtiv:

90
 1 suspiciune n toate fracturile de bazin;
2 durere hipogastric;
3 imposibilitatea de a urina;
4 absena urinii n vezic;
5 tenesme vezicale;
6 la miciuni prezente se asociaz polachiurie;
7 contractura abdomenului, apoi distensie prin iritaie peritoneal;
8 stare de oc;
9 exteriorizare de urin prin plag suprapubian;
10 tueu rectal sensibilitate n Douglas, hematom pelvin.

VI.2.3. Principii de tratament

1 tratamentul ocului i al hemoragiei;

2 tratament chirurgical de urgen sau temporizat dup aplicare de drenaj uretral n ruptura
extraperitoneal mic, nc 7-10 zile, dup care se intervine n funcie de semnele locale
i generale.

VI.3. Leziunile traumatice ale uretrei

VI.3.1. Mecanism de producere

secundare fracturii de bazin;

direct, prin cdere clare pe un corp dur;
traumatism extern penetrant;
traumatism iatrogenic;
autotraumatizri.

VI.3.2. Diagnostic

Diagnostic prezumtiv:
1 durere;
2 uretroragie (uneori inconstant), hematom perineal;
3 glob vezical;
4 tueu rectal dureros, revrsat hematic;
5 tardiv extravazat masiv urinar suprainfectat (perineu, scrot, perete abdominal).

Diagnostic de certitudine susinut pe:

1 Rx bazin;
2 Urografie;
3 Uretrografie retrograd;
4 Cateterism uretral explorator.

VI.3.3. Principii de tratament

1 se tenteaz cateterismul uretrovezical cu sond moale i se las pe loc 7-10 zile, urmrind
s se rezolve ulterior stricturile uretrale;
2 n caz de eec al cateterismului se practic drenaj urinar suprapubian prin puncie sau
cistostom, urmat de uretroplastie n primele 24-48 ore pentru uretra anterioar;
3 cistostomie suprapubian 1-3 sptmni cu tratare ulterioar a stricturii;

91
4 cateterizare uretral retrograd prin colul vezical spre meatul uretral;
5 restabilire uretral la 24-48 ore (operaie de excepie) sau n urgena amnat (10-14
zile) cu rezultate bune la distan (pentru uretra posterioar).

92
 CAPITOLUL VII. Traumatismele osteo-articulare

Fracturile i leziunile prilor moi de nveli sunt rezultatul aciunii unor fore exterioare ce pot
aciona direct sau indirect.
Fracturile prin mecanism direct se produc n urma ocului direct al agentului contondent asupra
locului de impact acionnd i asupra tegumentului, esutului celular subcutanat, fasciei i muchilor,
rezultnd, n unele situaii, fracturile deschise. Importana leziunilor prilor moi, ct i tipul de fractur
depind de mrimea energiei corpului contondent, caracteristice fiind fracturile deschise prin accident
rutier i cele prin arme de foc.
Fracturile prin mecanism indirect determin o deformare a osului care se fractureaz la distan
de locul de aplicare a forei, descriindu-se urmtoarele mecanisme de producere a fracturilor:
mecanism de flexie;
mecanism de torsiune;
mecanism de compresie;
mecanism de smulgere.
Rezistena osului este direct proporional cu densitatea (cantitatea de mas pe unitatea de volum). Cnd
densitatea osoas scade (osteoporoz, osteomalacie), solicitarea necesar producerii fracturie este mult
mai mic, existnd diferene ntre osul normal (densitate mare) i osul patologic (osteoporoz, tumori,
infecii).

VII.1. Aspecte anatomo-patologice

Fr. incomplete:
la adult - fractura unei singure corticale;
la copil - fractura n lemn verde (fractur cortical cu periost intact).
Fr. complete - fractura intereseaz complet corticala realiznd diferite traiecte:
transversal;
oblic scurt, lung;
spiroid;
fr. cu 3 fragmente;
cominutive (plurifragmentare).
Deplasrile fragmentelor se produc sub influena agentului traumatizant i sub aciunea grupelor
musculare:
translaie - deplasare lateral;
deplasare lateral cu scurtare;
deplasare prin unghiulare;
deplasare prin rotaie (decalaj);
deplasri complexe.

93
 Fig. 14 Deplasrile fragmentelor
a) translaie b) nclecare c) unghiulare d) decalaj

VII.2. Elemente de etiopatogenie a complicaiilor locale imediate

1 Leziunile tegumentare
Tegumentele pot prezenta soluii de continuitate de importan gradual n fractura deschis, dar ele pot
prezenta leziuni i n fractura nchis codificate dup clasificarea elveian AO.
Leziunile tegumentare nchise sunt codificate cu iniialele:
IC = I - integument, C - closed
Leziunile tegumentare deschise sunt codificate cu iniialele:
IO = I - integument, O - open
n fracturile nchise (IC) leziunile tegumentare pot fi clasificate n 5 categorii:
1 fr leziuni tegumentare
2 contuzie tegumentar localizat
3 decolare tegumentar circumscris
4 decolare tegumentar ntins
5 necroz cutanat prin contuzie cu risc de deschidere secundar a focarului de fractur.

2 Leziunile musculare
Musculatura din jurul focarului de fractur poate suferi doverse leziuni, fie prin aciunea agentului
vulnerant (fr. cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (mecanism
indirect). Leziunile musculare (MT) se clasific n 5 categorii:
1 fr leziuni musculare evidente clinic
2 leziuni circumscrise la un singur grup muscular
3 leziuni musculare extensive interesnd dou sau mai multe grupuri musculare
4 avulsia sau pirderea unui ntreg grup muscular, dilacerri tendinoase

94
 5 sindrom de compartiment

3 Sindromul de compartiment
Muchii sunt coninui n compartimentele bine nchise prin fascii a cror extensibilitate este
redus. Hematomul i edemul posttraumatic iniial produc creterea presiunii intracompartimentale
(valoare normal 8mmHg). Cnd presiunea intracompartimental depete presiunea arteriolo-capilar
(30mmHg) are loc colabarea capilar i nchiderea sfincterelor arteriolo-capilare i venulare dup care
metabolismul esuturilor compartimentale este grav afectat prin privarea de O 2 i substane nutritive.
Formarea de compui anaerobi prin catabolism, eliberarea de enzime prin citoliz i acidifierea pH-ului
modific microcirculaia prin vasodilataie metabolic i creterea progresiv la valori nalte a presiunii
compartimentale. Cercul vicios instalat va conduce la necroz progresiv muscular n acelai timp cu
suferina nervilor ce tranziteaz compartimentul rezultnd o paralizie ireversibil. Dup 12-24 ore,
aceleai manifestri de tip ischemic se instaleaz la nivelul tegumentelor (flictene, necroz) ce i au sursa
de irigaie din vasele fascio-cutane i musculo-cutanate ce se depun n plexuri tegumentare tangeniale.
Simptomatologia clinic este caracteristic, poate debuta dup 3-5 ore de la traumatism i se
caracterizeaz prin:
durere intens progresiv, difuz, profund, necalmat la antialgicele obinuite (nu poate fi
evideniat la comatoi);
tumefacie compartimental unic sau multipl foarte intens, dezvoltat n cteva ore.
Dispare relieful normal al segmentului anatomic, iar prin palpare este evideniat distensia
maxim tegumentar i fascial.
retracie progresiv a degetelor minii (grifa) sau poziionarea piciorului n echin (uneori la
picior acest semn nu este caracteristic). Este manifestarea contracturii ischemice progresive.
manevra de elongaie pasiv (stretching test) - mobilizarea degetelor pasiv n poziie contrar
retraciei exacerbeaz durerea la nivelul compartimentului interesat.
tulburri neurologice n teritoriul nervilor ce tranziteaz compaertimentul:
senzitive - parestezii, hipoestezie, anestezie; debut la o presiune intracompartimental
de 50-55mmHg;
motorii - scderea forei active, parez, paralizie; acest semn reprezint o agravare prin
leziuni ischemice extinse, ireversibile, n special la relaia presiune
intracompartimental 80mmHg meninut 6-8 ore, respectiv fr tratament chirurgical
(decompresiune total compartimental).
Ateptarea semnelor neurologice de tip motor pentru a susine un diagnostic de Sindrom de
Compartiment complet este o grav eroare. Diagnosticul poate fi susinut fr a se grei doar pe primele 4
semne, iar apariia tulburrilor senzitive va consemna agravarea i riscul de leziune ireversibil.
Obiectivizarea creterii patologice a presiunii compartimentale se poate face prin msurarea
direct i monitorizarea dinamic cu ajutorul manometrului Whiteside i manometrul electronic Stryker.
Depirea valorii presionale compartimentale de 30mmHg ntr-un interval de 5-7 ore de la accident
impune decompresiunea uni sau pluricompartimentale prin fasciotomie complet, longitudinal a
ntregului compartiment.
n cazul fracturilor deschise tip II i III A i B (Gustilo), Sindromul de Compartiment
poate fi o complicaie deosebit de grav, ntruct efectul presional ischemizant se va
suprapune cu leziunile prin atriie direct influennd negativ metabolismul structurilor
tisulare aflate la limita viabilitii. n cazul fracturilor deschise, tabloul clinic este mai puin
convingtor, rareori depete presiunea de 50-60mmHg, ns leziunile musculare sunt mult
mai grave i mai extinse. Se recomand, din acest motiv, o atitudine profilactic chirurgical
n cazul fracturilor deschise prin traumatism direct prin energie nalt, n special la pacienii
n oc hipovolemic reechilibrat tardiv i vor consta n fasciotomie complet profilactic,
debridare extins agresiv pn n esuturi viabile, stabilizare fracturar concomitent i

95
 echilibrarea dezechilibrului fluido-coagulant prin heparin fracionat (Clexane, Innohep,
Clivarin etc.).
Localizrile cele mai frecvente ale Sindromului de Compartiment sunt compartimentele
antebraului (ventral i dorsal) i ale gambei (tibial anterior, peronier extern, tibial posterior superificial i
profund).

4. Leziunile vasculo-nervoase (NV) pot fi i ele prezente n cadrul fracturilor (clasificarea AO):
1. absena leziunilor vasculo-nervoase
2. leziune nervoas
3. leziune vascular izolat
4. leziuni combinate neuro-vasculare
5. amputaie subtotal sau total

VII.3. Simptomatologia fracturilor diafizare

Semne generale - semnele ocului

Semne locale
subiectiv
durere localizat
impoten funcional
inspecie
tumefacie
deformare regional
poziie vicioas prin deformarea regiunii
scurtarea segmentului
echimoze (semn mai tardiv)
palpare
durere n punct fix
ntreruperea continuitii osoase
mobilitate anormal
crepitaie osoas

96
Semne de probabilitate fracturar
durere n punct fix
echimoz
deformare local
atitudine vicioas
Semne de certitudine
mobilitate anormal
crepitaie osoas
ntreruperea continuitii osoase
netransmisibilitatea micrilor
Atenie - n fractura incomplet, ca i n cele angenate, semnele de certitudine lipsesc fiind prezente numai
semnele de probabilitate.
Ex. radiografic standard (fa, profil) - este criteriul absolut pentru diagnosticul fracturar oferind
indicii complete despre caracteristicile fracturare.

VII.4. Clasificarea fracturilor

Cea mai complet clasificare este clasificarea AO i cuprinde 5 simboluri.

Primele dou simboluri definesc codificarea localizrii fracturii:
prima cifr reprezint localizarea la nivelul scheletului
- bra -1, antebra -2, coaps -3, gamb -4, coloan -5, bazin -6, mn -7, picior -8, centur
scapular -9
a doua cifr reprezint localizarea la nivelul osului. Fiecare os lung a fost mprit n 3
segmente numerotate:
epifiz proximal - 1
diafiz - 2
epifiz distal - 3
Oasele gambei au 4 segmente: 1 epifiz proximal, 2 diafiz, 3 epifiz distal, 4 maleole.
Ex. : o fractur codificat 42 reprezint o fractur la nivelul gambei (4) la nivelul diafizei (2).

97
 Fig. 15 Clasificarea AO a fracturilor - codificarea regiunilor
Urmtoarele 3 simboluri
anatomice (dup Muller,definesc
Nazarian,diagnosticul:
Koch, Classification AO
des fractures)

Fig. 16 Clasificarea AO a Fig. 17 Clasificarea AO a

fracturilor codificarea localizrii fracturilor tipul fracturilor
la nivelul osului (dup Muller, diafizare (dup Muller, Nazarian,
Nazarian, Koch, Classification AO Koch, Classification AO des
des fractures) fractures)

primul simbol, reprezentat de o liter, definete tipul de fractur:

A - fr. cu dou fragmente
B - fr. cu trei fragmente
C - fr. Cominutiv

al doilea simbol reprezint o cifr, definete subdiviziunea fiecruia din tipurile de fractur:
A1 - fr. spiroid
A2 - fr. oblic

98
 A3 - fr. transversal
Exist subgrupe B1, B2, B3, C1, C2, C3

Examenul clinic i radiologic n final trebuie s precizeze urmtoarele:

dac fractura este deschis (tipul) sau nchis;
sediul;
tipul traiectului de fracur;
deplasarea existent;
dac fractura este stabil sau instabil (reper pentru tratament ortopedic sau chirurgical);
ncadrarea n clasificarea AO.

VII.5. Complicaiile fracturare

Imediate
generale:

Figura 18: Clasificarea A0

A - Fracturi cu ruptura simpl a corticalei: A1 - fractur spiroid simpl;
A2 - fractur oblic, unghiul peste 30 fa de axa diafizei; A3 - fractur
transversal, unghiul liniei de fractur este mai mic de 30 fa de axa
diafizei.
B - Fracturi mixte, asociaz fractura simpl cu o cominuie: B1 - fractur
spiroid cu con de tensiune; B2 - fractur cu con de flexiune; B3 - fractur
mixt, cu con de flexiune nultifragmentar.
C - Fracturi complexe cu ruperea plurifocal a cilindrului cortical:
C1 - complexe etajate; C2 - complexe, cu 3 - 5 fragmente intermediare;
C3 - complexe, cu peste 5 fragmente intermediare.

embolia grsoas pulmonar hipoxie insuficien respiratorie

hipoxie cu tahipnee;
anxietate;
somnolen;

99
 com;
peteii;
scderea PO2;
multiple opaciti pulmonare;
creterea lipazei serice;
globule de grsime n urin.
bronhopneumonie;
CID
locale:
ariculare - hemo, hidartroz;
nervoase - leziuni ale nervilor periferici;
vasculare - n grade diferite pn la ischemie acut;
fr. deschis - tip I, II, III ABC (dup Gustilo i Anderson);
sindroamele de compartiment.

VII.6. Tratamentul fracturilor

1 Etapa primar
msuri de supravieuire i stabilizare (dac fractura este asociat politraumatismului) conform
algoritmului ABC;
reducerea i imobilizarea provizorie a fracturilor;
transport la centru specializat de traumatologie.
2 Etapa secundar (n spital)
echilibrarea funciilor vitale:
corectarea ocului neurogen (ocul traumatic);
sedarea durerii - analgetice;
administrare de snge sau nlocuitori de plasm.
examen clinic complet multidisciplinar (n cazul politraumatizailor);
examen radiografic;
investigaii de laborator.
Tratamentul fracturilor conform caracteristicilor acestora const n:
reducerea fracturilor;
imobilizare - metode ortopedice
- metode chirurgicale (osteosinteza).

VII.7. Evaluarea gravitii fracturilor deschise

Fractura deschis este considerat cea mai grav complicaie imediat i se asociaz adeseori
(17% din cazuri) cu leziuni ce amenin viaa.
Atitudinea primar - toaleta mecanic i chimic
- acoperirea plgii cu pansament
Atitudinea n spital
Efectuarea unui diagnostic precis:
tipul de fractur deschis;
asocierea leziunilor vasculare (tip IIIC);
asocierea leziunilor nervoase.

100
 Scorul MESS (Mangled Extremity Severity Score):
A - Aspect lezional
energie mic: fr. simple nchise sau deschise prin perforare sau mpucare cu calibru mic - 1
punct;
energie medie: fr. deschis sau nchis, dar cu cominuie mare, strivire moderat - 2 puncte;
energie nalt: explozie n imediata vecintate sau prin proiectile de nalt vitez - 3 puncte;
strivire masiv: forestier, feroviar - 4 puncte.
B - ocul
absent - o puncte;
uor - hipotensiune pasager - 1 punct;
moderat - hipotensiune prelungit - 2 puncte;
avansat - fr puls, rece, parestezii - 3 puncte.
C - Ischemia
absent - 0 puncte;
uoar - puls diminuat - 1 punct;
moderat - puls absent, reumplere capilar ntrziat, parestezii i activitate motorie
diminuat - 2 puncte;
avansat - puls absent, rece, parestezii cu hipo sau analgezie i activitate motorie absent - 3
puncte.
Punctajul se dubleaz la ischemia peste 6 ore.
D - Vrsta
< 30 ani - 0 puncte;
30-50 ani - 1 punct;
> 50 ani - 2 puncte.
O gravitate lezional care nsumeaz 7 puncte sau mai mult, impune amputaia primar a membrului
traumatizat, iar sub 7 puncte face posibil tratamentul conservator.

VII.8. Sindromul de strivire (crush syndrom). Sindromul de compresiune prelungita a

membrelor

Acest sindrom trebuie suspectat cand exista o intarziere de degajare a unei victime
incarcerate, care a avut cel putin un membru comprimat mai multe ore.

VII.8.1. Fiziopatologie

Sindromul de strivire poate fi etichetat drept rabdomioliza posttraumatica. Dupa degajarea

membrului prejudiciat prin compresiune, membrana celulara musculara pierde capacitatea de a proteja
activ mediul celular devenind permeabila si apa patrunde liber intracelular. Rezulta edem muscular sever
cu edem remarcabil al intregului membru. Se produce o pierdere de lichid circulant in spatiul
extramuscular, hipovolemie secundara si soc. Produsii rezultati din degradarea celulara (mioglobina,
metaboliti acizi si potasiul ionic sunt preluati in circulatia sistemica in cantitate mare determinand
prejudicii severe.
In prima ora gravitatea este desemnata de concentratia ionilor de K + care provoaca tulburari
cardiace prin modificarea potentialului electric, urmata de moarte.
In plus asocierea hipovolemiei, acidozei metabolice si a mioglobinuriei va declansa insuficienta
renala acuta cu anurie.

101
 Reducerea pana la anurie a excretiei renale permite acumularea de produsi toxici ai degradarii
celulare musculare, cresterea concentratiei ionilor K + amplificand riscul exitusului. Miglobina precipita in
tubii contorti distali in prezenta unui mediu acid. Hipotensiunea din cadrul socului hipovolemic produce
anoxie tubulara renala agravand insuficienta renala.
In coceptia actuala se face o diferentiere intre agresiunea prin strivire, caracterizata prin
manifestari locale i sindromul de strivire (CRUSH SYNDROM) cu manifestari sistemice care decurg
dupa agresiunea initiala.
O agresiune prin strivire este cauzata de o presiune prelungita, continua asupra corpului, factorul
major il reprezinta perioada de timp inregistrata. Cea mai scurta perioada de timp raportata in literatura,
care a realizat un sindrom de strivire, a fost de 4 ore.

VII.8.2. Studiul clinic

In timpul examinarii unui pacient, imediat dupa degajare se constata o deficienta neurologica
severa cu tulburari senzitive si paralizie flasca a membrulu agresionat.
Initial edemul este absent, acesta dezvoltandu-se treptat si devenind izbitor ca volum, dominand
tabloul clinic. Pulsul periferic se mentine normal.
Pacientul se deterioreaza hemodinamic prin hipovolemie severa, pe masura progresiei edemului
instaladu-se soc sever.
Urina este hipercroma prin mioglobinurie.
Examenele paraclinice de laborator vor evidentia un hematocrit crescut precum si valori crescute
ale miglobinei, K+, Ca2+. Ph-ul vireaza spre acidoza.
Se inregistreaza valori foarte ridicate ale creatinfosfokinazei, 15.000 U (n. 130 U).
Intrucat semnele clinice locale ale sindromului de compartiment sunt aceleasi cu semnele tardive
ale agresiunii prin strivire, s-a generat confuzia fiziopatologiei comune, si s-a propus o stadializare a
sindromului de strivire in functie de numarul compartimentelor implicat, timpul compresiunii si
manifestarile generale.
Stadiul I. Implica maxim 4 compartimente. Daca compartimentele nu sunt decomprimate rapid
apar tulburari sistemice.
- titrul enzimelor musculare este moderat crescut, creatinfosfokinaza atinge valorile de 10.000 U.
Stadiul II. Implica 4 8 compartimente.
- titrurile enzimelor musculare cresc;
- creatinfosfokinaza atinge valori de 20.000 U;
- miglobinemie crescuta, miglobinurie;
- lipseste anuria;
- hipotensiune sistemica.
Stadiul III. Sunt implicate mai multe de 10 compartimente. Compresiunea in pozitie ghemuita poate
interesa mai multe compartimente, tabloul clinic este completat cu soc hipovolemic, acidoza metabolica,
aritmie cardiaca, hiperpotasemie si cresteri enzimatice.

VII.8.3. Diagnosticul

102
 Va fi sustinut prin:
Anamneza (pacient, anturaj)
- antecedente, tratamente anterioare;
- circumstantele traumatismului, incarcerare;
- durata compresiunii.
Examenul membrului comprimat:
- inspectia:
deformare, plaga;
coloratia:paloare, marmor;
tulburari de mobilitate distala.
- palpare:
modificari de temperatura locala;
modificari ale pulsului distal;
tulburari de sensibilitate.
Examenul celorlalte regiuni.
Compresiunea membrelor este adesea asociata cu compresiunea toracica sau abdominala.

VII.8.4. Bilantul lezional

- neurologic scor Glasgow;

- respirator;
- cardio-vascular.
EKG:
- tulburari de ritm, conducere;
- semne de ischemie;
- semne de hiperkaliemie.

103
 VII.8.5. Elemente de gravitate

- varsta, teren, tare asociate;

- timpul scurs pana la acordarea primelor ingrijiri medicale;
- importanta traumatismelor;
- importanta, extinderea, durata compresiunii musculare;
- semne vasculare si neurologice distale;
- leziuni asociate la nivelul membrelor, politraumatismul;
- insuficienta respiratorie acuta;
- coma;
- colaps, starea de soc;
- stopul cardio-respirator.

VII.8.6. Etiologie

- catastrofe naturale: cutremur de pamant, avalanse;

- prabusiri de cladiri dupa explozii de gaz, atentat terorist;
- accident de transport: automobil, tren, avion;
- accident de munca: prabusire de galerie, de transee.

VII.8.7. Conduita primara

1. inaintea degajarii:
dezobstructie oro-faringiana;
oxigenoterapie pe masca;
abord hemoperiferic: - Ringer lactat 500ml (reumplere prealabila);
protectie termica;
bicarbonat de sodiu 1,4% 250ml pentru 1.000 ml solutie cristaloida;
sonda gastrica cu evacuarea continutului gastric;
determinarea glicemiei, temperaturii;
monitorizarea pulsului, TA, EKG, SpO2;
sedarea durerii: analgezice, sedative, Fentanyl, Hypnovel.

2. dupa degajare:
- prevenirea insuficientei renale acute si a hiperpotasemiei;
favorizarea diurezei;
continuarea reumplerii patului vascular.

1. n colaps: - reumplere vasculara 500 1.000 sub controlul TA si a PVC.

2. n hiperpotasemie periculoasa (largire a QRS, unde T gigante ascutite):
- gluconat de Ca 10% 1 2 g i.v. lent;

104
 - bicarbonat de sodiu 1mEq/Kgc.
3. n tulburari cu risc vital:
insuficienta respiratorie acuta;
coma profunda;
ineficacitate cardio-circulatorie;
delabrari ale membrelor cu risc hemoragic major.
- se va continua tratamentul inceput;
- intubatie traheala:
3 Hypnovel,
4 constantele mecanice FiO2=1 (de adaptat in functie de SpO2), VC=8 10 ml/Kg, F=14 16
respiratii/minut.
Intubatia este impusa daca degajarea este foarte tardiva (peste 6 ore).

Transport
Supraveghere:
- starea de constienta;
- coloratia tegumentelor;
- auscultatia cardio-pulmonara;
- TA, frecventa cardiaca;
- frecventa respiratorie, SpO2;
- hematocrit, hemoglobina;
- ventilatia mecanica: FiO2, volum curent, frecventa, spirometrie, presiune de insuflatie, capnometrie.

VII.8.8. Conduita secundara (la spital)

Tratamentul CRUSH SYNDROM-ULUI

Protocol de tratament

1 Combaterea hipovolemiei cu solutii cristaloide in perfuzii tamponate cu bicarbonat.

2 Cresterea diurezei prin administrarea de manitol la o diureza sub 300 ml/h.
3 Adminstrarea de THAM pentru corectarea acidozei.
4 Monitorizarea constantelor vitale din ora in ora, a ph-ului urinar si a volumului urinar.
5 Monitorizarea osmolaritatii sanguine, a ionogramei si concentratiei partiale a O 2 si CO2 sanguin la fiecare
6 ore.
Scopul tratamentului il reprezinta prevenirea insuficientei renale acute, fapt posibil daca este
administrat precoce. In urma aplicarii adecvate a tratamentului rata morbiditatii si a mortalitatii s-a
micsorat, fiind justificata numai prin aplicarea unui tratament local neadecvat.

Principii ale tratamentului local

105
 Tratamentul in agresiunea prin zdrobire va fi indreptat spre prevenirea sindromului de strivire,
sindrom cu o rata inalta de morbiditate si mortalitate. Exista inca controverse privind tratamentul.
Confuzia rezulta din similitudinea semnelor agresiunii prin strivire si S.C., recomandandu-se
fasciotomia precoce in ambele situatii, fara discernamant. Michaelson (1992) atrage atentia asupra a doua
complicatii dupa fasciotomie, responsabile de aceasta evolutie nefasta si deces. Acestea sunt sangerarea
profuza la locul fasciotomiei si infectia.
Sangerarea musculara in suprafata acestuia este difuza, lenta, nu poate fi controlata de chirurg si
se datoreaza pierderii de tonus muscular postagresiune si al mediului acid. De asemeni, infectia locala
este greu de prevenit prin existenta tesutului muscular neviabil in contact cu exteriorul.
Antibioticele actioneaza o perioada scurta si nu pot controla infectia locala. In conceptia autorului
nu se va face fasciotomie in sindromul de strivire din motivele enuntate; si daca totusi a fost efectuata, se
va completa cu o rezectie totala a muschiului devitalizat, odata cu timpul fasciotomiei. Identificarea
muschiului mort se va face prin stimulare directa, fizica sau electrica, controlandu-se contractibilitatea si
nu ne rezumam doar la aspectul macroscopic. Esecul de a recunoaste muschiul mort la prima interventie
va duce la debridari seriate si pericol de infectie. Singura indicatie pentru fasciotomie o reprezinta
agresiunea prin strivire deschisa, la care debridarea radicala agresiva va evita infectia. De asemeni se
recomanda fasciotomia in cazul iminentei unei gangrene.
Se recomanda amputatia doar daca infectia membrului pune in pericol viata pacientului.
Sub rezerva complicatiilor mentionate (sangerarea difuza si infectia), autorii anglo-saxoni
considera ca fasciotomia este totusi singura metoda cunoscuta si pertinenta pentru a intrerupe ciclul edem
ischemie necroza.
Incercarile de a intrerupe ciclul prin aplicarea de gheata sau ridicarea membrului scad perfuzia
arteriala agravand necroza musculara.

106
 CAPITOLUL VIII. Arsurile

VIII.1. Generaliti

VIII.1.1. Etiologie:

- flacari, contact cu vapori incandescenti;

- suprafete incinse;
- lichide fierbinti, vapori, arc electric;
- substante chimice (acizi, baze);
- arsuri combinate: calandre, explozii, alte circumstante.
- prin frecare.

VIII.1.2. Evolutie particulara:

arsura chimica acizi anorganici sau organici si bazele lor (hidroxidul de Na, K) patrund in
profunzime, dau lichefiere lenta si progresiva a tesuturilor. Au caracter evolutiv (fosforul alb, iod,
brom, flor).
contactul cu suprafete incinse (arsuri profunde, bine delimitate).

VIII.1.3. Factorii de gravitate:

- persistenta tulburarilor de regim circulator (staza capilara venulara care conditioneaza devitalizarea);
- infectia accentueaza tulburarile hemodinamice si hidroelectrolitice, accentueaza devitalizarea prin
erori de tratament local;
- sfacelarea dezgolirea leziunilor profunde subiacente (vase, tendoane, articulatii) cu necroza
secundara;
- arsuri circulare.

VIII.1.4. Clasificarea in functie de suprafata arsa:

10 25% - arsuri usoare;

25 45% - arsuri severe;
>45% - arsuri foarte severe.

VIII.1.5. Grade anatomo-patologice

Gradul I
Eritem epiderma este interesata (nu stratul germinativ). Nu lasa sechele. Poate da soc prin pierdere
lichidiana. Vindecare in 2 3 zile.
Gradul II
Flictena este interesat stratul germinativ. Leziunile sunt situate pana la derm. Este inegala ca suprafata
(in mozaic). Este foarte dureroasa, exudativa. Vindecarea este spontana.

107
 Gradul III
Escara alba si rosie depaseste stratul germinativ. Are profunzime variabila. Este nedureroasa prin
lezarea terminatiilor nervoase. Prin lezare vasculara pot apare flictene sanguinolente. Daca nu supureaza
poate sa se vindece spontan.
Gradul IV
Escara bruna este arsa toata pielea. Nu epitelizeaza spontan. Necesita grefa de piele.

VIII.1.6. Indice de gravitate

Gradul profunzimii x suprafata arsa, exprimata in procente

Forma grava >120%
Forma letala 200%
Antecedentele patologice (renale, digestive) sau fiziologice (gravide) cresc riscul complicatiilor.
Copii pana la 15 ani au acelasi risc pe care il au batranii, la arsuri.

VIII.2. Elemente fiziopatologice (secvente)

Modificari locale: - arsurile produc coagulare proteica cu moarte celulara.

Arsura usoara:
- vasodilatatie + eritem;
- eliberare de kinine ? durere.

Arsura moderata:
- moarte celulara;
- cresterea permeabilitatii celulare
edem;
flictene.
10% arsura retine 3 litri de apa din compartimentul extracelular si intracelular. Este un mediu de infectie
(bogat in proteine).

Arsura grava:
- moarte celulara in straturi mai profunde;
- escara alba fara sensibilitate;
- distrugerea stratului germinativ.

Modificari generale

Socul posttraumatic:
- pierdere de lichide - hipovolemie;
- anemie: - pierdere de sange, hemoliza, coagulare intravasculara diseminata (CID), inhibitie medulara;
- infectia exudatului proteic.

VIII.3. Evaluare

1 Semnele de soc: - anxietate, agitatie, sete, paloare, transpiratie, tahicardie, hipotensiune, sete de aer.
2 Daca s-au produs leziuni ale: - cailor aeriene prin inhalare (stridor, disfonie, eritem faringian,
funingine in nas); - ale regiunii genitale.

108
 3 Suprafata arsa: - procente corporale dupa regula 9 a lui WALLACE:

Fig. 19. Regula lui 9 a lui Wallace

ADULT:
- cap, gt 9%;
- torace + abdomen 18%;
- fata dorsala (torace + abdomen) 18%;
- membru inferior 18%;
- membru superior 9%;
- organe genitale 1%.

COPIL:
- capul 19%;
- torace + abdomen 18%;
- fata dorsala (torace + abdomen) 18%;
- membrele superioare 9%;
- membrele inferioare 13%;
- orgenele genitale 1%.

VIII.4. Diagnostic

- Anamneza;
- Bilant (regula lui 9 in procente);
- Localizari periculoase:
1 fata;
2 prineu;
3 pleoape;
4 zone de flexie;
5 leziuni circulare.

Indice Baux = varsta + procente de suprafata cutanata arsa.

75% - prognostic nefavorabil;
100% - mortalitate 95%.

Elemente de gravitate:

109
 - varsta;
- traume asociate cu intoxicatii;
- arsuri la fata, perineu, organe genitale;
- inhalare;
- arsuri electrice;
- insuficienta respiratorie acuta;
- convulsii, coma, stari de soc.

VIII.5. Principii de tratament

1 Toaleta primara. Este element de desocare, anestezianta, neutralizanta si antiseptizanta local. Consta
in indepartarea flictenelor.
2 Profilaxia socului primelor 3 zile. Se impune ca arsul sa aiba constantele biologice pe linia de
plutire.
3 Anestezia generala reprezinta un factor de tratament primar de desocare intrucat:
- permite toaleta primara;
- intrerupe fenomenele adrenergice de alarma;
- permite desfasurarea corecta a tratamentului si reechilibrarea hidroelectrolitica. Nu se administreaza
morfina deprima centrul respirator.
4 Actul chirurgical element de desocare.
5 Sangele administrat element de desocare. Arsul este un mare anemic mascat prin hemoconcentratie,
cu tulburari de oxigenare.
Argumente pentru administrarea de sange:
- arsul este un anemic;
- tulburari hemodinamice;
- tulburari coloid-osmotice;
- tulburari de coagulare hemoliza.
Consecinta acestora este hipoxia.
6 Interdependenta intre tratamentul local si general.
7 Notiunea corecta care caracterizeaza arsura este data de volumul si suprafata arsa, natura agentului si
timpul de contact.

1 Prim ajutor:
Racire cu jet de apa 5, pansament (arsura usoara).
Decubit dorsal (arsura grava).
- dezbracare (nu cele aderente);
- pansament aseptic;
- oxigenare;
- abord venos umplere vasculara (Ringer). Cantitatea totale de lichide administrata pe 24 de ore se
calculeaza dupa regula lui EVANS:
gradul de arsura x %suprafata arsa x greutate.
Jumatate din cantitate se administreaza in primele 8 ore, sau la arsuri grave se calculeaza:
20 30 ml/Kg solutie cristaloida in prima ora.
- protectie termica, analgezie.

Arsura chimica:
- spalare abundenta.
Arsura cu fosfor: se spala si se mentin pansamente umede, intrucat se aprind spontan la 34.

In caz de colaps: - umplere vasculara 500 1000 ml. Controlul T.A.

110
 Deteriorarea functiilor vitale: - intubatie, respiratie asistata mecanic.

Transport:
- decubit dorsal;
- supraveghere: constienta, insuficienta cardio pulmonara, T.A., respiratie, temperatura cutanata,
ventilatia mecanica.

Precizari:
1 Sondaj vezical:
- arsurile organelor genitale externe;
- la tratament indelungat, pentru masurarea diurezei.
2 A se evita:
- hipotermia arsul pierde caldura;
- abord venos central sau in zonele arse.
3 Spalaturi oculare.
4 Asocierea altor leziuni dupa explozii.
5 Sonda gastrica in ileus reflex.
6 Intubatie pentru controlul ventilatiei dupa inhalare de gaze.

2 Tratamentul arsurilor n spital:

A Arsuri usoare:
1 Toaleta zonei.
- decontaminarea cu solutii antiseptice, spalare;
- indepartarea flictenelor si a tesuturilor necrotice;
- fixarea cu acool (numai la cei cu anestezie locala);
- pansament antiseptic local, pansament cu tul gros;
- fata se lasa neacoperita 10 14 zile;
- reevaluare la 3 5 zile;
- grefe cutanate.
2 Lichide orale.
B. Arsuri majore (peste 15% la adulti, peste 10% la copii):
- mentinerea permeabilitatii cailor aeriene: intubatie, prevenirea obstructiei, traheostomie;
- prevenirea socului hipovolemic;
- prelucrarea arsurilor si acoperirea cu campuri sterile (leziuni importante);
- escarotomii pentru arsurile gradele III si IV la nivelul membrelor, gatului si toracelui;
- analgezia.

111
 3 Tratamentul general:
- sange 1000 ml/24 ore maxim la arsuri de 150%. Daca arsura este mai putin grava se incepe perfuzia
cu lichide (schema EVANS = 1000 ml sange, restul fiind reprezentat de ser fiziologic);
- monitorizarea diurezei orare indicator de reanimare:
4 gradele II III 30 50 ml/h;
5 gradul IV 70 ml/h.
Arsii veniti tardiv primesc intreaga cantitate de lichide calculata pe 24 ore in intervalul de ore ramas pana
la totalul de 24 ore.
- bolnavii veniti cu hipotensiune pot fi suspectati de o tara renala sau pot fi in soc ireversibil.
- Nu se administreaza antibiotice iniial intrucat arsura nu este infectata, in caz contrar apare rezistenta
microbiana ulterioara dupa 3 zile.
- Antienzime (Trasilol) 500.000 UI in primele 5 zile.
- Se contraindica hidrocortizonul la arsuri respiratorii.
- Se contraindica aport oral in prioada acuta pentru a prevenii complicatiile digestive (se evit intoxicatia
cu ap).
- Tamponament digestiv cu bicarbonat prevenirea hemoragiilor digestive.
- La orice arsura peste 1% la gravide se inlatura produsul de conceptie (copilul va fi tarat).
- Cresterea imunorezistentei vaccin polivalent.

Argumente pentru necesitatea administrarii sangelui la arsi:

1 Arsul este anemic se combate hipoxia;
2 Corectarea tulburarilor hemodinamice;
3 Corectarea tulburarilor coloid-osmotice;
4 Corectarea tulburarilor de coagulare-hemoliza.

112
 CAPITOLUL IX. Abdomenul acut chirurgical netraumatic

IX.1. Introducere

n acest capitol sunt cuprinse afeciunile abdominale care nua au o etiologie traumatic fiind
consecina unor procese, fie congecstive, inflamatorii, necrotice, obstructiv-mecanice sau dinamice, fie
prin peforaii de viscere cavitare prin leziuni trofic degenerative sau consecina bolilor vasculare n
regiunea abdominal. Evoluia spre agravare, cu mare risc letal al acestora, se va manifesta prin
dezechilibre hemodinamice, hidroelectrolitice i toxico-septice.
n corelaie cu evoluia (rapid, lent, insidioas) tabloul clinic iniial, restrns ca
simptomatologie, se va modifica pe parcurs prin adugarea de noi semne, dispariia unor semne de debut
sau modificarea caracterului iniial al acestora. Aspectul dinamic al bolii necesit a atenie deosebit,
continu, o evaluare corect a modificrilor clinice, utiliznd i integrnd corect, corelativ datele
anamnestice, examenul clinic i examenul paraclinic.

IX.2. Durerea

Reprezint simptomul cel mai important, n faza de debut fiind un semn comun al acestor
afeciuni acute. Durerea este principala acuz, fiind o dominant n cadrul anamnezei, motiv pentru care i
acordm o analiz deosebit:
reprezint un simptom subiectiv prezentat diferit de fiecare pacient, nu poate fi valoroas
dect printr-o anamnez i un examen clinic complet i corect interpretat.
poate reprezenta uneori singurul semn ntr-un diagnostic precoce.
n absena unui diagnostic concret, prin administrarea de calmante, sedative, sau narcotice, se
poate modifica sau masca taboul clinic, camufla afeciunea acut i evoluia spre agravare.
Deasemeni, administrarea acestor sedative de ctre alt medic care nu este rspunztor pentru
diagnosticul i tratamentul afeciunii care a generat durerea va duce la ntrzierea deciziei
terapeutice i reprezint o eroare grav.
temporizarea deciziei de tratament chirurgical n faa unei dureri intense, localizat sau
difuz, mai mult de 8-10 ore reprezint o eroare.
orice durere abdominal intens, la pacieni n aparen sntoi (fr acuze anterioare) i care
dureaz mai mult de 6 ore poate fi de cauz chirurgical.
pentru evaluarea caracterului durerii, examen clinic complet (inclusiv tueul rectal, vaginal)
nu poate fi nlocuit de nici o investigaie paraclinic orict ar fi de sofisticat. Aceste
investigaii ns vor susine i completa diagnosticul de abdomen acut chirurgical sugernd i
soluiile terapeutice.
Atenie - corticoterapia poate diminua simptomatologia dureroas din inflamaia acut cau sau fr
peritonit. Poate fi atenuat astfel chiar tabloul clinic dureros n perforaia ulcerului gastric n stadiile
timpurii.
Prin evoluia proceselor patologice, durerea ca singur simptom la debut se asociaz cu alte
simptome specifice specifice care vor contura tabloul clinic uneori agravat prin complicaii.
Orientarea iniial a diagnosticului pe datele anamnestice se face pe urmtoarele repere:
1. Istoricul antecedentelor personale patologice
intervenii chirurgicale anterioare - apendicit, peritonit, alte cauze;
antecedente tip: icter, hematemez, hematurie, melen;

113
 dac a mai avut o durere de acest tip;
tipul de durere - periodic - ulcer duodenal;
- permanent cu localizare epigastric - ulcer gastric, cancer gastric.
2. Momentul exact i modul de debut
durere puternic n somn
apendicita acut
ulcer gastro-duodenal peforat
durere+lipotimie
ulcer gastro-duodenal perforat
pancreatit acut
ruptura anevrismului aortic
sarcina extrauterin rupt
durere acut (singur simptom iniial)
hernie strangulat
torsiunea pediculului chistului de ovar
apendicita acut
Atenie - durerea acut cu localizare apendicular, cu febr nalt i frison, n primele 24 ore, exclude
diagnosticul de apendicit acut.
3. Caracterul durerii (evaluare subiectiv)
durere sub form de arsur - ulcer gastric perforat;
durere chinuitoare, agonic - pancreatita acut;
durere ascuit - colica biliar, ulcer gastric n curs de penetrare;
durere colicativ - ocluzie intestinal (caracter oscilant ca intensitate).
4. Localizare inial maxim
regiunea abdominal superioar (epigastru, hipocondri stng) - perforaie ulcer gastric;
hipocondru drept;
regiunea lombar; ulcer duodenal (prin iritaie peritoneal)
fosa iliac dreapt;
abdomen inferior:
sarcin extrauterin;
piosalpinx;
epigastru periombilical:
apendicit acut (la debut);
colic intestin subire;
ocluzie, strangulare;
hipogastru - afeciuni ale intestinului gros;
5. Modificri de sediu
din abdomenul inferior spre hipogastru - n perforaia gastro-duodenal prin scurgere de
lichid;
din epigastru spre fosa iliac dreapt (dup cteva ore) - apendicita acut;
din torace spre abdomen - anevrism aortic disecant.
6. Durere iradiat la distan
durere lombar cu iradiere n testicolul drept:
colica renal;
colica apendicular;
durere n umr:

114
 abces hepatic cu tendin de perforaie transdiafragmatic;
iritaie diafragmatic n perforaie gastric;
abces subfrenic;
pancreatit acut;
ruptur de splin;
apendicita acut cu peritonit.
durere la palparea nervului frenic (ntre inseriile claviculare ale muchiului
sternocleidomastoidian) - iritaie diafragmatic prin posibil ruptur de splin.
7. Particulariti ale durerii
accentuarea durerii n micrile respiratorii (inspir):
peritonit;
abcese;
ocluzie.
durere intens cu localizare difuz i n alte viscere cavitare cu caracter temporar - colica
(colica sever indic o obstrucie de organ cavitar).

IX.2.1. Aspecte fiziopatologice ale durerii

Stimulii care declaneaz durerea n viscerele cavitare sunt:

traciunea mezourilor;
distensia;
contractura excesiv;
inflamaia peritoneal adiacent.
Distensia local sau contraciile peristaltice ce determin o colic pot avea caracter proxistic. Se manifest
pe teritoriile de distribuie segmental medular ale viscerului afectat i se transmiet pe calea nervilor
simpatici justificnd proiecia la peretele abdominal sau la distan:
intestin subire - epigastru, ombilic;
intestin gros - hipogastru;
ci biliare - regiunea scapular dreapt;
regiunea renal - regiunea lombar, testicol.
Durerea este mai slab resimit n condiiile etiopatogenice ce presupun strivire, tiere sau rupere.
Durerea izolat, chiar sever, nu produce oc. Instalarea ocului brusc sau la scurt interval de la
debutul durerii, trebuie asociat unei hemoragii abdominale.
ocul tardiv de cauz abdominal, de tip hipovolemic prin pierderea volumului intramuscular are
urmtoarele cauze:
vrsturile, diareeea;
sechestru de lichid n lumenul intestinal;
sechestru de lichid intraperitoneal;
hemoragie prin infarct intestinal.

Particularitile clinice ale durerii

durerea n peritonit - imobilizeaz bolnavul ntruct micarea exacerbeaz durerea;
durerea n obstrucie - determin o agitaie a bolnavului, acesta cutnd permanent o poziie
care s-i diminue suferina (poziie antalgic).

IX.3. Vrsturile

115
 Simptom important ce se poate instala imediat sau la un interval dup apariia durerii.

Etiopatogenie
a) Iritaia nervilor peritoneali sau mezenterici
perforaie de ulcer gastric;
apendicita acut gangrenoas;
pancreatita acut;
strangulare intestinal.
Mecanism:
iritaie prin aciditatea sucului gastric. Odat cu diluarea acestuia prin reacia seroasp
peritoneal, iritaia chimic diminu, diminund i vrsturile;
n pancreatita acut, contactul ntins al plexului celiac determin reflex, permanent vrsturi
cu caracter incoercibil. Ameliorarea vrsturilor n absena interveniei chirurgicale are un
prognostic nefavorabil, fiind posibil o gangren pancreatic;
strangularea, torsiunea de organ determin o stimulare sever, brusc a nervilor simpatici cu
vrsturi precoce, persistente.
b) Obstrucie de viscer tubar
tracturi biliare;
ureter;
intestin;
apendice.
Mecanism: contraciile peristaltice asociate destinderii peretelui muscular neted produc att durere, ct i
vrsturi. Vrsturile apar n momentul poroxismului durerii.
c) Aciune toxic direct pe centru vomei
ocluzia intestinal;
pancreatita acut.
Atenie - absena vrsturii nu exclude o afeciune foarte sever i nici nu poate anula decizia de
intervenie chirurgical.

Relaia durere-vrstur
o iritaie peritoneal sau mezenteric brusc va produce o vrstur precoce dup apariia
durerii;
obstrucia ureterului, a canalului biliar induce durere i vrstur precoce violent;
ocluzia intestinal - exist un interval diferit ntre durere i vrstur cu indicii specifice
asupra nivelului ocluziei intestinale;
obstrucia ileonului - vrstur dup 4-8 ore;
obstrucia colonului - vrstur tardiv sau absent;
- uneori prezint numai grea.
apendicit - vrstura apare dup 3-4 ore sau 12-24 ore de la debutul durerii;
gastro-enterit - vrstura precede durerea.

Frecvena vrsturilor - caracterizeaz acutizarea afeciunii:

vrsturi frecvente - apendicit acut cu evoluie spre perforare precoce;
vrsturi frecvente, dar limitate cantitativ - pancreatita acut;
vrsturi frecvente, abundente - ocluzia nalt (partea superioar a intestinului subire).
n ocluzia prin invaginaie intestinal, absena vrsturii ascunde gravitatea afeciunii.

Caracterul macroscopic al vrsturii

116
 aspect bilios:
dup colici biliare;
atrezie duodenal.
coninut bilios absent - stenoz piloric;
coninut gastric , apoi bilios fecaloid - ocluzia intestinal.
n torsiunile acute, cantitatea de vrstur este redus, dar se constat flatulen. La copil, vrsturile pot
lipsi iniial din tabloul clinic fiind mai frecvente descrise greaa i inapetena, reprezentnd simptome
importante.

117
 IX.4. Rigiditatea peretelui abdominal

Expresia clinic a iritaiei peritoneale e reprezentat de rigiditatea peretelui abdominal i este

direct proporional cu numrul de fibre nervoase somatice ce inerveaz peritoneul parietal.
Peretele abdominal poate fi divizat n arii manifeste i arii nemanifeste. Cele dinti se
caracterizeaz, la debut, prin rigiditate reflex. Procesele patologice localizate n pelvis sau n peretele
abdominal posterior, nu se manifest prin rigiditate ce ar corespunde unei proiecii anterioare. Rezult
astfel dificulti de diagnostic n cazul unei apendicite acute cu sediul pelvin sau retroileal.
Iritaia peritoneal posterioar, n cazul acesta se va manifesta indirect prin contractura reflex a
muchiului psoas cu flexia coapsei. Extensia coapsei va provoca durere sau o va exacerba.

IX.5. Modificrile tranzitului intestinal

Diareea poate fi un semn de debut al apendicitei la copil.

Diaree + dureri hipogastrice + sensibilitate la palpare + tenesme urmate de constipaie i febr pot
suspiciona un abces pelvin.
Prezena de snge i mucus n rect evideniate prin tueu rectal la copil susin diagnosticul de
invaginaie intestinal.

IX.6. Examenul obiectiv

a) Facies
Palid, livid, transpirat profuz:
ulcer perforat;
pancreatita acut;
ocluzie intestinal.
Teros, cearcne, ochi nfundai - deshidratare prin vrsturi repetate.
b) Tegumente
paloare cadaveric (obraz, buze, unghii);
tegumente reci, umede;
anemie acut (hemoragie intern)
c) Poziia bolnavului n pat este legat de:
starea de agitaie;
poziia antalgic (imobilitatea).
d) Respiraia - creterea i dublarea frecvenei de la debutul unei afeciuni cu simptomatologie
neconcludent, nclin spre o afeciune toracic, dar i spre pritonit, ocluzie cu distensie sau spre o
hemoragie intraabdominal masiv.
e) Febra
Febra nalt este un semn neobinuit n stadiile precoce ale afeciunilor abdominale cu excepia
pancreatitei acute severe. Creterea progresiv a temperaturii pn la 37, 38 se ntlnete n evoluia
apendicitei acute.

Examenul abdomenului

Inspecie
Aspectul abdomenului
proeminent (conic) - tumori ovariene;
etalat, batracian - ascit;
meteorizat i simetric, asimetric, cu cicatrici postoperatorii:

118
 cu micri peristaltice - ocluzie intestinal;
fr micri peristaltice, asimetric - ocluzie intestinal.
retractat - contractur muscular prin peritonit.
Inspecia orificiilor herniale (n special canalul femural);
Micrile abdomenului n respiraie:
limitare;
rigiditate:
parial - apendicita acut;
generalizat - ulcer perforat.
Palpare
Se evalueaz:
gradul i extensia aprrii musculare, a contracturii;
sensibilitatea, hiperestezia, durerea;
relieful;
durerea prin decompresiune.
Percuia
Se va aprecia:
distensia intestinal;
matitatea organelor parenchimatoase;
globul vezical;
sensibilitatea dureroas supraiacent unui focar inflamator.
Precizri:
rigiditatea
- contractur ferm continu - peritonit generalizat;
- contractur doar la stimulare prin palpare zonal;
- contractura de lemn este mai rar i se ntlnete n iritaia peritoneal sever;
afeciunile toracice pot fi nsoite de durere i rigiditate localizat abdominal, ns durerea nu
se intensific la o palpare blnd.
hiperestezia - ca simptom are o importan relativ;
matitatea hepatic - se apreciaz pe linia mamelonar dreapt cu reper superior coasta V i
inferior rebordul costal;
o sonoritate pe linia axilar dreapt se poate produce prin prezena patologic a aerului n
cavitatea peritoneal prin perforaie gastric sau intestinal;
o matitate deplasabil sugereaz revrsat intraperitoneal.

Examenul cavitii pelvine

1. Palpare - percuie suprapubian

Se vor aprecia:
sensibilitate;
aprare muscular;
tumor (senzaie palpatorie de corp bine conturat).
2. Tueu rectal - se pot abroda sistematic toate regiunile:
regiunea anterioar pelvin:
adenom de prostat;
globul vezical;
tumefierea vezicilor seminale;

119
 fundul de sac Douglas;
uterul;
canalul rectal, stricturile;
sensibilitatea peritoneal;
abcesele pelvine;
carcinoamele.
regiunea lateral pelvin:
sensibilitatea dureroas (apendice inflamat, abces pelvin lateral).
regiunea posterioar pelvin:
formaiuni inflamatorii;
formaiuni tumorale presacrate;
orificiul supra i infrapirifom.
examenul direct al lumenului rectal i al coninutului su.
3. Examen bimanual
recto-abdominal;
vagino-abdominal.
4. Auscultaia - n examenul clinic al abdomenului nu are valoare ridicat. Se poate ns include n
contextul acestuia, dar foarte rar indic sau nu laparotomie.

IX.7. Metodologia diagnosticului

Formularea unui diagnostic pozitiv se bazeaz pe gruparea corelativ a simptomelor principale

sau asociate. Se iau n discuie cinci simptome principale:
durere;
vrstur;
rigiditate muscular;
distensie muscular;
ocul hipovolemic.
Simptomele asociate sunt reprezentate de:
febr;
diaree;
constipaie.
Diagnosticul poate fi susinut fie printr-un singur semn (ex. durere) fie prin asocierea a dou sau mai
multe semne.

Durerea abdominal izolat

Iniial, la debut durerea i sensibilitatea nu se suprapun. n apendicita acut, zona de extensie a

durerii este situat ntre epigastru i regiunea ombilical.
n ocluzie, proiecia durerii se extinde ntre proiecia colonului transvers i partea inferioar a
abdomenului.
Colica biliar are o arie dureroas situat ntre epigastru i hipocondrul drept cu iradiere
scapular.
n cazul unei dureri centro-abdominale severe ca prim simptom, vom avea n vedere urmtoarele:
colica intestinal;
apendicita acut n faza iniial;
ocluzia intestinal;

120
 pancreatita acut;
tromboza mezenteric.
Aceeai localizare a durerii poate fi ntlnit i n afeciunile extraabdominale:
tabes dorsal;
herpes zoster;
tromboza coronarian;
glaucom acut.
Dup 2-3 ore de evoluie, tabloul clinic iniial, singular, se va asocia cu o simptomatologie
complementar (grea, vrsturi, febr, etc), iar sediul durerii spontane i sensibilitatea se vor apropia de
proiecia anatomic la perete a viscerului afectat. Un exemplu l constituie durerea n fosa iliac dreapt n
apendicita acut. Colica simpl prin indigestie se caracterizeaz prin prezena de zgomote hidroaerice la
palpare i calmarea durerii la apsare, necesitnd totui supraveghere clinic.

Durerea centro-abdominal cu oc grav

durere + hipotensiune arterial + colaps + paloare

absena rigiditii musculare la debut
Pancreatita acut
durere
epigastric violent;
lombar profund;
iradiere n coloana lombar.
instalare ulterioar a unei rigiditi abdominale relative;
eructaii;
modificri de culoare la nivelul regiunii lombare (semnul Grey-Turner);
hiperamilazemie;
durere n fosa iliac dreapt (fals tablou de apendicit acut) prin migrarea revrsatului
peritoneal.
Ruptura de anevrism aortic
durere dorsal cu iradiere n regiunea inghinal (perineu, scrot);
mas abdominal pulsatil.
Anevrism disecant
durere toracic iradiat spre membrul superior stng i spre abdomen;
dispoziia pulsului femural uni sau bilateral.
Tromboza mezenteric (diagnostic dificil)
angor abdominal n antecedente;
antecedente de claudicaie intermitent;
colaps, anemie sever, tahipnee;
diagnostic diferenial cu afeciunile care pot produce o hemoragie peritoneal (anevrism rupt,
ruptur de splin, sarcin ectopic).

Durere asociat cu vrstur i distensie abdominal crescnd fr rigiditatea peretelui

abdominal

Ocluzia intestinal
o singur vrstur poate fi ntlnit n aproape toate urgenele abdominale;

121
 repetarea vrsturilor + distensie - ocluzie de intestin subire;
diagnostic diferenial - peritonita difuz (prezint rigiditate).

Durere abdominal sever central asociat cu vrsturi repetate fr distensie

Ocluzia intestinal nalt;

Gastrita acut (diagnostic de excludere a unor afeciuni mai serioase).
A se constata:
cicatricile abdominale;
orificiile herniale;
aspectul dinamic al lichidului de vrstur.

Durere cu distensie abdominal, cu vrsturi mai puin frecvente i cu peristaltism vizibil

Ocluzie intestinal joas (ileus terminal)

Durere asociat constipaiei, distensiei i uneori vrsturilor

Ocluzia intestinului gros

Diagnostic - radiologic
Distensia secundar ocluziei intestinului gros, la vrstnici, suspecteaz un volvulus sigmoidian.
Examenul prin tueu rectal poate evidenia o baz ngroat a unei anse rsucite, iar radiografia
simpl evideniaz deasemeni ansa intestinal rsucit.
n diagnosticul diferenial se va ine cont de o posibil uremie (de orice etiologie) care poate fi
cauza unei distensii abdominale asociat cu vrsturi.
Particulariti la copil
ocluzia congenital a intestinului subire la nou-nscut se manifest prin vrsturi i distensie
abdominal. Radiografia simpl evideniaz nivele de lichid.
ocluzia prin invaginaie (vrsta 6-18 luni).
Tablou clinic:
agitaie;
durere abdominal n crize (cu pauze);
distensie asimetric;
tueu rectal (snge pe mnu).
Examen radiologic - irigoscopie

Durere sever asociat cu colaps i rigiditate generalizat

Cauz abdominal
perforaie visceral
gastric, duodenal;
vezica biliar;
ulcer colonic stercoral;
apendice gangrenos rupt.
Cauz latero-abdominal
pleuro-pneumonia bilateral (lipsete sensibilitatea profund);
criza gastric tabetic - rigiditatea este absent.
Particulariti:

122
 Ulcerul peptic perforat
la debut:
durere sever generalizat;
uneori colaps;
rigiditate abdominal lemnoas.
dup 1-2 ore:
ameliorare subiectiv a simptomelor;
persist rigiditatea.
dup 12 ore:
peritonita evolutiv cu diminuarea contracturii i instalarea distensiei;
vrsturi;
tahicardie;
matitate hepatic diminuat.

Durere cu rigiditate regional

a) Durere n hipocondrul drept cu rigiditate

colecistita acut;
ulcer duodenal perforat acoperit;
chist hidatic;
hepatit
b) Durere n hipocondrul stng cu rigiditate
pancreatit acut;
perforaie gastric acoperit;
diverticul jejunal inflamat i rupt.
c) Durere n fosa iliac dreapt cu sensibilitate dureroas i rigiditate
apendicit acut;
litiaz renal;
afeciuni ale pancreasului, vezicii urinare;
inflamaia ganglionilor limfatici iliocecali;
diverticulita Meckel;
ileit;
testicol ectopic;
ruptur tubo-ovarian.
d) Durere n fosa iliac stng cu sensibilitate i uneori rigiditate
diverticulita colonului iliac;
sigmoidit cu abcese ce pot fistuliza n vezica urinar sau la tegument;
psoita acut;
apendicita acut inversat (situs inversus);
sarcina extrauterin;
cancer colon iliac cu pericolita adiacent;
colita (b. Crohn);
pielita (rinichi stng);
calcul ureteral stng;
pleurezie stng.

123
 Asocierea cu febra, vrsturile, iradierea durerii n epigastru vor complica diagnosticul prin
instalarea unui tablou septic n cazul sigmoiditei.
e) Durere n hipogastru + rigiditate:
1 apendicit acut perforat (la tnr);
2 diverticul sigmoidian perforat (la vrstnic);
3 afeciuni ginecologice la femei (afeciunile uterului, ovarului);
4 cistita acut;
5 retenie de urin;
6 sarcin extrauterin rupt.

IX.8. Examenul paraclinic la abdomenului acut netraumatic

Se impune o precizare cu valoare absolut i anume c examenul clinic complet i corect este
prioritar n orientarea diagnosticului. Supracreditul acordat testelor de laborator i examenului imagistic
duce adeseori la interpretri eronate, dac examenul clinic a fost incomplet sau superficial. Testele de
laborator nu vor putea substitui clinica. Exist situaii clinice n care decizia operatorie trebuie luat de
cele mai multe ori, fr confirmarea paraclinic a diagnosticului.

Radiografia abdominal standard (simpl i n poziie vertical)

Nu este indispensabil n toate cazurile de durere abdominal.

Ex. - hernia inghinal
- apendicita acut
- colecistita acut, ulcer perforat gastric, afeciuni genitale
Excepii:
imagini calcare, coprolii apendiculari - sugereaz o apendicit acut;
calculi biliari radioopaci;
abcesul liber peritoneal (n poziie eznd sau decubit lateral, cu 5-10 minute nainte de a
trece n poziie vertical) sugereaz ulcer duodenal asociat cu durere tipic;
ocluzia intestinal nestrangulat, ocluzia colonic.

Radiografia cu substan de contrast

Precizri:
se utilizeaz substane hidrosolubile i nu bariu (pot apare reacii adverse ale acestuia n
cavitatea peritoneal prin perforaia organului cavitar);
bariumul se poate folosi pentru diagnosticul ocluziei intestinului subire;
a nu se abuza fr discernmnt la toate durerile abdominale;
n cazul unei ocluzii la nivelul colonului, bariumul nu se va adminstra peroral ntruct exist
riscul ca o obstrucie incomplet s se transforme ntr-o obstrucie complet prin solidifcarea
substanei;
se prefer irigoscopia care va evidenia locul i sediul obstruciei.

Pielografia I.V.

Indicaii:
colica ureteral;
pielonefroza acut.

124
 Examenul radioizotopic (Th99)

vezica biliar este vizualizat clar, elimin diagnosticul de colecistit biliar;

colestaza intrahepatic nu este vizualizat, rezultatul fiind neltor, fals. In acest caz,
diagnosticul clinic este mai important.

Examenul radiologic al toracelui

La bolnavii cu dureri abdominale poate fi un examen de rutin i poate evidenia:

aer liber subdiafragmatic (dup o perioad de timp de verticalitate);
revrsat pleural bilateral = proces inflamator subdiafragmatic;
revrsat pleural stng + dureri n hipocondrul stng = proces inflamator pancreatic;
diafragm ascensionat i mobil = proces subdiafragmatic de tip inflamator.

Ecografia

Indicaii:
diagnosticul calculilor la o vezic biliar nepalpabil;
pancreatita acut;
chisturi - dar nu precizeaz natura acestora (chiste dermoide de ovar la tinere);
abcese subdiafragmatice;
anevrism de aort.

Tomografia axial, Rezonana magnetic nuclear

ruptura de ficat i splin (nu este aplicabil la cei n oc);

abcese, tumori hepatice;
TC abdominal permite diferenierea maselor inflamatorii i a celor necrotice n pancreatita
acut i are valoare comparativ n evoluie.

Paracenteza abdominal

se face cu un ac relativ scurt, cu anestezie local;

a se evita regiunea de proiecie biliar (risc de peritonit biliar);
risc de perforaie intestinal i rezultat fals.
Indicaie major:
contuzie abdominal cu leziune cranian i pierdere de contien.
Tehnic:
Puncia se face la jumtatea distanei dintre pube i ombilic, dup golirea vezicii urinare. Se face
lavaj cu 1l ser fiziologic i se recolteaz o oarecare cantitate de lichid. Dac acesta este tulbure (proba
citirii ziarului) se recomand intervenia chirurgical.

Laparascopia - laparotomia

Evideniaz direct leziunile.

Indicaii:
laparotomie de urgen.
hemoperitoneu cu colaps cardiovascular;

125
 oc hipovolemic persistent i necorectat prin reanimare.
laparotomie cu valoare iniial de diagnostic pentru leziuni de intestin subire, colon
transvers, sigmoid, rar vezic urinar.
semne de peritonit;
durere la tueu rectal;
pneumoperitoneu inconstant.

Puncia peritoneal

Contraindicaii:
distensii gazoase mari ale intestinului;
ocluzii;
sarcin;
multiple operaii abdominale;
cicatrice posttraumatic.
Se va evita:
teaca muchilor drepi abdominal;
regiunea inghinal;
regiuni cu cicatrici postoperatorii.
Locul punciei:
oricare din cele patru cadrane;
pentru cadranul inferior stng: la unirea 1/3 mijlocie a liniei bispinoase sau la 1/2 distanei
dintre spina iliac antero-superioar i ombilic.
Precizri:
se vor goli stomacul i vezica urinar.

Puncia-lavaj abdominal

Indicaii:
dureri abdominale sau aprare muscular;
fracturi costale inferioare;
hipotensiune arterial neexplicabil;
fracturi bazin;
fracturi de coloan toracal, lombar;
politraumatizat cu alterarea strii de contien.
Contraindicaii:
relative:
operaii abdominale anterioare;
sarcin.
absolute - orice indicaie de laparotomie imediat.
Tehnica ( se discut 3 tehnici):
nchis - proscris;
semideschis (Lazarus-Nelson);
deschis (minilaparotomia)
Descrierea tehnicii:
golirea vezicii urinare (sondare);
toaleta chimic local;

126
 abord la 3 cm subombilical, pe linia alb cu infiltrare local cu xilin 1%;
incizie de 3 cm (pielea, esut celular subcutanat) a liniei albe i peritoneu (2-3 mm);
se ancoreaz n burs peritoneul dup ce a fost introdus cateterul spre Douglas, strngndu-se
firul de burs;
sutura aponevrozei i a tegumentului;
perfuzie 1 l ser fiziologic cald;
se plaseaz recipientul golit pe podea pentru refluarea lichidului perfuzat.
n tehnica semideschis se utilizeaz un trocar, dup expunerea i secionarea liniei albe, ce se introduce
intraperitoneal, iar prin el, cateterul.

TABEL VIII. Parametrii pentru evaluarea punciei-lavaj

Pozitiv Intermediar Negativ
20ml snge (copil rozat (aspirat simplu) clar
10ml)
100000 50000-100000 hem/mm3 50000 hem/mm3
hem/mm3
00 leucocite/mm3 100-500 leucocite/mm3 100 leucocite/mm3
la 3h posttraum.
175 U/dl amilaze 75-175 U/dl amilaze 75 U/dl amilaze
bacterii, bil,
particule
alimentare

Rezultatele punciei-lavaj (U.S. Navy - San Diego)

1. Lavaj puternic pozitiv:
lichid rou opac;
nu se poate citi prin el tipritur;
se impune laparotomie de urgen;
2. Lavaj slab pozitiv:
lichid roz sau uor colorat;
permite citirea unui text;
se impune: observaie clinic, explorri suplimentare (angiografie), determinarea
concentraiei de amilaze;
3. Lavaj negativ :
lichid clar;
observaie clinic 24h.
Din lichidul de lavaj se vor efectua:
numrtoarea hematiilor i leucocitelor;
dozarea amilazelor i bilirubinei;
culturi.

Aprecierea gravitii pancreatitei

Factorii prognostici n primele 48h - scor Ranson

La internare:
vrsta > 55 ani;
leucocitoz > 16000/mm3;

127
 glicemie > 200 mg/dl;
LDH (lacticodehidrogenaza seric > 350 UI/l);
ASAT > 250 U/l.
Etiologie biliar:
vrsta > 70 ani;
leucocitoz > 18000/mm3;
glicemie > 220 mg/dl;
LDH seric > 400 U/l;
ASAT > 250 U/l.
Scor Ranson actualizat:
vrsta > 55 ani;
leucocitoz > 16000/mm3;
glicemie > 200 mg/dl;
LDH seric > 1.5 X V.N.;
ASAT > 6 X V.N.

n primele 48 ore:
Ht > 10%;
ac. uric > 5 mg/dl;
PaO2 < 60mmHg;
deficit baze > 4 mEq/l;
calcemie < 8 mg/dl;
sechestrare lichidian > 6l.
Etiologie biliar:
Ht > 10%;
ac. uric > 2 mg/dl;
calcemie < 8 mg/dl;
deficit baze > 5 mEq/l;
sechestrare lichidian > 4l.
Scor Ranson actualizat:
Ht > 10%;
ac. uric > 2 mg/dl;
calcemie < 8 mg/dl;
PaO2 < 60mmHg;
HCO3 > 4 mEq/l;
sechestrare lichidian > 4l.

Rezultate:
Pancreatita uoar - 1-2 factori de risc - mortalitate 1%;
Pancreatita moderat - 3-5 factori de risc - mortalitate 15%;
Pancreatita sever - > 5 factori de risc - mortalitate 100%.

Factori de gravitate pentru stabilirea indicaiei operatorii (E. Levy)

Criterii clinice:
oc circulator persistent;

128
 insuficien renal organic (creatinin > 9.6 mg/dl);
septicemie de origine abdominal;
encefalopatie;
insuficien respiratorie: PaO2 < 60mmHg;
insuficien renal funcional persistent (creatinin > 1.8 mg/dl);
dureri abdominale paroxistice + meteorism;
staz i hipersecreie gastric > 1500 ml/24h;
insuficien hepatic cu icter, hemostaz < 50%;
HDS > 200 ml/24h;
febr > 38C.

Criterii biologice:
acidoz metabolic pH < 7.35;
gradient pozitiv al glicemiei cuplat cu un gradient negativ al amilazemiei;
gradient leucocitar > 16000;
gradient polinuclear > 85%;
glicemie > 180 mg/dl;
calcemie < 8 mg/dl;

Evaluarea prin CT a severitii pancreatitei acute

a) Clasificarea Ranson
A CT normal;
B mrirea de volum a pancreasului;
C inflamaie limitat la pancreas i la grsimea peripancreatic;
D prezena unei colecii peripancreatice;
E prezena mai multor colecii peripancreatice.
Majoritatea deceselor provin dintre pacienii din stadiile D-E. Cei din stadiul E dezvolt 60%
complicaii septice.
b) Asocierea scorului Ranson clinic cu stadiile Ranson CT
stadii A-C i < 3 criterii Ranson = evoluie fr complicaii;
stadii C-E i < 3-5 criterii Ranson = 47% complicaii septice i 13% mortalitate;
stadiul E i > 6 criterii Ranson = 80% complicaii septice i 60% decese.
c) Scor CT Balthazar
Stadiile Ranson (A-E) primesc un punctaj (A-0, B-1, C-2, D-3, E-4).
Se acord puncte suplimentare dup cum urmeaz:
absena necrozei - 0;
necroz 1/3 din pancreas - 2;
necroz 1/2 din pancreas - 4;
necroz > 1/2 din pancreas - 6;
ntre 0-1 puncte - evoluie benign fr mortalitate/morbiditate;
ntre 7-10 puncte - morbiditate 92%, mortalitate 17%.
Testele de laborator iniial au valoare relativ, la debut sunt neconcludente, dar pot pune n
eviden o leucocitoz i o anemie.
n ulcerul perforat i n ocluzie se poate constata hemoconcentraie, modificri electrolitice i o
cretere a ureei.
Testele de laborator sunt importante pentru corectarea dezechilibrului n perioada preoperatorie.

129
 IX.9. Afeciunile digestive

IX.9.1. Apendicita acut

Apendicita acut este o afeciune chirurgical caracterizat prin inflamaia apendicelui ileocecal.
Ea reprezint una dintre cauzele cele mai frecvente de suferin abdominal.
Cel mai frecvent, apare n decadele 2 3 de via, mai frecvent la sexul masculin.

I. DIAGNOSTICUL NAINTE DE PERFORAIE:

Anamnez amnunit
Semne i simptome locale i generale
Succesiunea apariiei simptomelor

Anamneza cuprinde totalitatea simptomelor descrise de pacient, n ordinea apariiei lor i daca
este fcut corect, are mare valoare n stabilirea diagnosticului corect.

Semnele i simptomele locale, alctuiesc triada dureroas a lui Dieulafoy:

Durerea provocat cel mai caracteristic punct este cel descris de Mac Burney la mijlocul liniei
spinoombilicale drepte - .Durerea n fosa iliac dreapt este de asemenea un element caracteristic
crizei apendiculare. Aceast durere poate iradia n epigastru i regiunea ombilical, se poate
generaliza n tot abdomenul, pentru ca n rstimp de cteva ore s se localizeze n fosa iliac dreapt.
n unele cazuri, durerea este iniial difuz, chiar cu oarecare preponderen epigastric, dar apoi, dup
cteva ore se concentreaz n fosa iliac dreapt. Uneori durerea apare brusc, n plin sntate, ns de
regul are un debut insidios, pe fondul unui disconfort abdominal, i se accentueaz treptat. Durerea
spontan este mai atenuat n apendicitele simple i mai intens n cele gangrenoase.
Aprarea muscular localizat la nivelul fosei iliace drepte poate merge pn la contractur
muscular.
Hiperestezia cutanat, se caracterizeaz printr-o sensibilitate excesiv a tegumentelor fosei iliace
drepte.
Aceast triad arat c infecia apendicular a ajuns cel puin la nivelul seroasei apendiculare.
Cnd triada este incomplet sau absent, se poate recurge la alte manevre i semne care ne ajut la
stabilirea diagnosticului pozitiv:
Manevra Blumberg: apsarea lent a peretelui fosei iliace drepte, urmat de decomprimarea brusc
face s apar o durere vie, cu iradieri n epigastru. Acesta este un semn net de iritaie peritoneal.
Manevra Rowsing: comprimarea retrograd a colonului (de la stnga la dreapta), duce la distensia
colonului i apendicelui, nsoit de o durere n fosa iliac dreapt.
Manevra Mandel (clopoelului): percuia abdomenului produce n fosa iliac dreapt o durere vie,
nsoit chiar de contractur muscular
Semnul Iaworski Lapinski: compresiunea fosei iliace drepte, concomitent cu flexia membrului
inferior pe bazin, duce la exacerbarea durerii, n apendicita retrocecal.
Semnul tusei: tusea exacerbeaz durerea n fosa iliac dreapt, prin creterea presiunii
intraabdominale
Tueul pelvian, rectal i vaginal, trebuie s complecteze ntotdeauna examenul clinic. Cel rectal, va
cuta durerea pelvian dreapt, situat sus la vrful degetelor, iar cel vaginal va descoperi durerea n
fundul de sac vaginal spre dreapta, verificnd n acelai timp starea anexelor.

130
 Semnele generale sunt provocate de toxiinfecia cu punct de plecare apendicele.
Starea general este la nceput puin modificat. Ulterior, se poate altera pe parcursul evoluiei,
cu stare septic, septicemie, i soc toxico septic, n cazurile de neglijare a acestei afeciuni.
Febra nu este prea mare; numai n formele grave, poate urca pn la 39 Celsius. n formele
obinuite, nu depete 38 38.5 Celsius.Poate lipsi la btrni, la cei tarai i n formele
hipertoxice.
Greuri i vrsturi, consecutive durerii, pot precede uneori durerea.
Pulsul este de obicei mai accelerat, mergnd n concordan cu infecia peritoneului i cu
temperatura.
Constipaia sau diareea. Fenomenul obinuit n apendicit este constipaia. Apariia diareei
semnific existena unei complicaii, care produce edem al peretelui rectal.

Ordinea de apariie a simptomelor, este: durerea, cu caracterele i modificrile descrise mai sus,
vrsturi, anorexie, sensibilitate dureroas, febr, leucocitoz. Cnd ordinea nu esterespectat,
diagnosticul este pus sub semnul ntrebrii. Criza dureroas apendicular are uneori debut brutal
noaptea.

Explorrile de laborator nu sunt specifice, constituind numai repere de interpretat n contextul clinic:
- Leucocitoza, cu valori crescute 10 20.000 poate concorda cu stadiul evoluat al inflamaiei
apendiculare, alteori poate rmne normal.
- Viteza de sedimentare a eritrocitelor este de asemenea crescut

II. DIAGNOSTICUL DUP PERFORAIE

Dup perforaie, persist aceleai simptome i semne descrise mai sus, dar acestea devin mai intense,
fiind nsoite de semne de peritonit localizat, ulterior generalizat, cu alterarea strii generale, n stadiile
tardive. Durerea este accentuat, cuprinde tot abdomenul, i este legat de aprarea muscular i
contractura muscular abdominal. Vrsturile devin mai importante.

Aspecte anatomo-clinice

1. Apendicita acut cu apendice situat iliac:

Rigiditate muscular abdominal
Palparea unei formaiuni pseudotumorale n fosa iliac dreapt
Febr
Iritaia refex a muchiului psoas, manifestat prin durere
Hiperestezia coapsei faa anterolateral
Iritaia intestinal, manifestat prin tranzit intestinal rapid
Dureri la miciune, - apendicele situat n vecintatea ureterului.

2. Apendicita acut cu apendicele situat pelvin: este una din situaiile clinice peste care se poate
trece cel mai uor cu vederea, fiind una dintre cele mai periculoase stri patologice din abdomen.
Rigiditatea peretelui abdominal n regiunea iliac dreapt este rar prezent iniial.
Durerea mai frecvent este situat n ambele fose iliace, nu numai n dreapta, i poate fi pus n
eviden prin presiune profund n regiunea pelvisului. Durerea epigastric domin tabloul clinic mult
timp.
Tueul vaginal i / sau rectal pot aduce informaii impotrante privind localizarea pelvic

131
 3. Apendicita retrocecal, este de asemenea o situaie periculoas, deoarece semnele clasice de
iritaie peritoneal pot lipsi mut vreme, ele aprnd tardiv, n faza de peritonit generalizat. Semnul
psoasului i semnul obturatorului pot fi utile la o examinare minuioas, atent.

4. Apendicita subhepatic, se poate confunda cu colecistita acut. Aceast localizare este cu att
mai periculoas, cu ct apendicul este situat n acelai timp i retrocecal.

5. Apendicita cu apendicele n stnga, n cadrul unei anomalii congenitale tip situs inversus
poate fi confundat cu sigmoidita i perisigmoidita.

132
 Diagnosticul diferenial

1. Afeciuni sistemice care pot determina dureri abdominale:

Gripa i alte viroze, n forma lor gastrointestinal; n aceste situaii febra este de regul foarte
ridicat, i n ciuda sensibilitii abdominale nu gsim aprare muscular, leucocitele sunt
normale, sau chiar gsim leucopenie.
Malaria, poate fi nsoit de dureri abdominale, dar febra este caracteristic.
Reumatismul poliarticular acut poate evolua cu manifestri abdominale precum sindromul
abdominal din cadrul purpurei reumatoide Henoch, dar aici exist durerile reumatoide i petele
purpurice din jurul coatelor i genunchilor.
Pneumonia, bronhopneumonia, pleurita diafragmatic. Prezena semnelor respiratorii, febra
peste 39 Celsius, examenul radiologic pulmonar elucideaz diagnosticul n acest caz.
2. Afeciuni abdominale:
Gastrita acut
Gastroenterita
Enterocolita
Tiflita i peritiflita
Neoplasmul de cec, ce mimeaz un bloc apendicular
Dizenteria
Intoxicaia cu plumb
Intraoperator, se poate pune diagnosticul diferenial pentru:
Adenita mezenteric
Diverticulita meckel, acestea mimnd apendicita acut

3. Afeciuni urologice:
Pielita
Pielonefrita
Litiaza renal sau ureteral, cu colic. Sediul durerii i iradierea sa, tulburrile de miciune,
urografia, ecografia abdominal, examenul de urin vor stabili diagnosticul afeciunii urologice.

4. Afeciunile genitale feminine patologice:

Salpingita acut
Torsiunea de chist ovarian
Piosalpinx
Ruptura tubar n sarcina extrauterin
sau fiziologice mai intense:
Dismenoree
Desfurarea unui avort spontan

Tratament

Tratamentul apendicitei acute este numai chirurgical, i const n operaia precoce, n general
practicndu-se apendicectomie cu nfundarea bontului apendicular n burs i mezoplastie.
Riscul temporizrii este prea mare, mai ales n formele cu iritaie peritoneal la care evoluia
spre peritonit generalizat este cert. De asemenea, formele cu simptomatologie neclar sau incomplet
vor trebui s fie atent supravegheate, pentru a se decela apendicitele cu apendice pelvin sau retrocecal,
care vor fi operate imediat.

133
 Este preferabil s se opereze o apendicit n stadiile incipiente, dect s se opereze n stadiile
tardive, cnd peritoneul trebuie drenat i asocierea antibioticelor este obligatorie. n acest ultim caz,
convalescena este mult mai lung, existnd un pericol real al apariiei complicaiilor. De aici rezult i
importana unui diagnostic corect, care n principal se bazeaz pe examenul clinic. Diagnosticul corect, n
stadiile incipiente, poate preveni transformarea unei afeciuni abdominale simple n o mare dram
abdominal.
n cazul asistenei medicale primare, mai ales n mediul rural, de o mare nsemntate este
examenul clinic atent al pacienilor. Se trimite pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului de
apendicit sau pentru investigaii suplimentare orice pacient cu sindrom dureros abdominal, indiferent de
localizarea durerii.
De asemenea, se trimite de urgen la cel mai apropiat spital cu o secie sau clinic de chirurgie,
orice pacient ce prezint sindrom de iritaie peritoneal, netrimiterea lui sau ncercarea de tratare la
dispensar constituind o mare greeal.
Plastronul apendicular constituie o contraindicaie pentru intervenia chirurgical. Tratamentul
const n repaus la pat, pung cu ghea pe abdomen, antibiotice. Dac plastronul abcedeaz, se va
deschide i se va drena abcesul periapendicular. In general, tratamentul conservator duce la resorbia i
dispariia plastronului n 3 4 sptmni. Dup 30 90 zile se poate interveni pentru extirparea
apendicelui.

134
 IX.9.2 Ulcerul gastro-duodenal perforat

I. Aspecte clinice

Este o urgen major, cu evoluie letal n absena unui tratament adecvat i rapid instaurat.
Diagnosticul ulcerului perforat este facil, n condiiile interpretarii corecte a semnelor i
simptomelor, precum i n condiiile solicitrii analizelor care dau certitudine perforrii.
Dup stabilirea diagnosticului, este necesar tratamentul chirurgical de urgen, ct mai precoce.
Astfel, intervenia chirurgical n primele 6 ore de la perforare, corect executat, d maximum de anse de
supravieuire, fr complicaii postoperatorii.O intervenie chirurgical efectuat dup 12 ore de la
perforare, este nsoit de posibile complicaii, iar intervenia chirurgical dup mai mult de 24 ore de la
perforare, are prognostic rezervat, fiind nsoit de fenomene septice.
Simptomatologia produs de perforaie este variabil, n funcie de timpul scurs din momentul
perforrii. Astfel, evoluia ulcerului gastro duodenal perforat este n 3 faze, fr o delimitare precis.

I. Faza precoce, care se ntinde pe parcursul primelor 2 3 ore din momentul perforrii:
Durere violent epigastric sau n hipocondrul drept, cu iradiere eventual posterioar,
aprut brusc, durere care este exacerbat de ingestia de lichide.
Contractura muscular abdominal, este semnul patognomonic al iritaiei peritoneale,
datorit peritonitei chimice, produse de sucul gastric liber n peritoneu, i apare brusc, este
violent i intens. Contractura este vizibl (abdomen imobil i excavat), i este palpabil
(abdomen de lemn).
Anxietate.
Tegumente palide, cu transpiraii reci.
Respiraii superficiale, cu diminuarea amplitudinii miscarilor abdominale cu respiraia.
Vrsturi, mai ales n ulcerele duodenale perforate. n ulcerele gastrice perforate, lichidele
se golesc n peritoneu, i vrsturile sunt mai rare.
Eructaii.
Durere iradiat n ambii umeri.
Puls, temperatur, tensiunea arterial sunt normale la nceput.

II. Faza intermediar, aproximativ ntre orele 2 12 postperforare

Vrsturile diminueaz sau se opresc
Durerea abdominal se amelioreaz
Starea general n aparen este mai bun, facies de aspect normal
Temperatur normal sau uor crescut
Puls normal. Respiraia este nc superficial, (de tip costal)
Treptat, contractura muscular diminu, datorit depirii capacitii de contracie a
muchilor.
Peritoneul pelvin este sensibil la palpare (tueul rectal)
Cu diminuarea contraciei abdominale, si face apariia, treptat, meteorismul abdominal,
consecina parezei intestinale, pe msur ce se instaleaz peritonita septic
Matitatea hepatic diminu.

III. Faza tardiv, dup 12 24 ore

Vrsturile devin mai frecvente
Faciesul este caracteristic, de peritonit
Contractura abdominal diminu, fiind nlocuit de distensie abdominal

135
 Puls mic, rapid, cu semne de oc toxic i hipovolemic.

Important ! Pacientul este ntrebat de cnd a aprut durerea abdominal, i se coreleaz semnele i
simptomele pacientului cu intervalul scurs, pentru a se evita grava confuzie, de a cuta semnele de
debut , la un pacient ce are o simptomatologie de peste 24 ore, situaie ce poate da eroare de
diagnostic.

II. Diagnosticul pozitiv n ulcerul perforat

I. Criterii clinice:
Durerea caracteristic
Antecedente ulceroase
Contractura muscular, in fazele iniiale
Dispariia matitii hepatice
Durerea la tueul rectal, la nivelul fundului de sac Douglas
II. Criterii radiologice, n dou expuneri, fa i profil:
Pneumoperitoneu, care este semn patognomonic pentru perforarea unui organ cavitar, iar
dac l coroborm cu semnele i simptomele clinice eseniale, amintite mai sus, devine semn
patognomonic pentru perforaia ulceroas.
La echografie, se evideniaz lichid liber n peritoneu.
Important ! Absena pneumoperitoneului clinic sau radiologic, nu infirm diagnosticul de
ulcer perforat.

III. Diagnosticul diferenial n ulcerul perforat

Colic sever biliar:

Diagnosticul se pune pe anamnez, datele clinice ( lipsete contractura abdominal,
matitatea hepatic prezent, T.R.negativ, etc.. ), iradierea durerii
Colic sever renal:
Peretele abdominal este suplu
Pacientul este agitat
Durere localizat unilateral, cu iradiere scrotal
Unele fenomene pleuropulmonare, pneumonie, infarct pulmonar:
Iritaia peritoneului diafragmatic i a nervilor intercostali duce la apariia durerii epigastrice
i uneori la aprare muscular a peretelui abdominal superior
Lipsete agitaia caracteristic din perforaia ulceroas
Sunt prezente semnele respiratorii clinice i radiologice, i/sau semne electrocardiografice.
Tabes:
Durere, vrsturi severe, colaps
Reflexele osteotendinoase mai vii
Nu este prezent niciodat rigiditatea muscular abdominal
Pancreatita acut:
Durerea caracteristic, n bar, atroce, iradiat posterior
Contractura muscular abdominal nu este aa de generalizat
Cianoz
Subicter
Apendicita acut:

136
 n forma cu perforaie apendicular, durerea este vie, i crete progresiv, neavnd caracterul
instalrii instantaneu, si atrocitatea perforaiei ulceroase.
Confuzia este posibil, i explicabil prin faptul c lichidul gastric sau duodenal se prelinge
de-a lungul spaiului parietocolic drept, n fosa iliac dreapt, unde va da o puternic
hiperestezie cutanat i aprare muscular.
Perforaia apendicular, este nsoit de obicei de temperatur i de creterea frecvenei
pulsului
Important ! Diagnosticul se poate preciza i intraoperator, deoarece intervenia chirurgical
este obligatorie n ambele situaii.
Ocluzia intestinal, n fazele tardive ale perforatiei:
Diagnosticul este dificil deoarece n faza tardiv a perforarii apare un sindrom ocluziv, cu
semne caracteristice, dar in perforaie, persist durerea, i exist lichid liber n cavitatea
peritoneal, evideniat echografic.
Sarcina extrauterin rupt:
Tabloul clinic caracteristic este de oc hipovolemic, cu hemoragie sever intraperitoneal,
sincop, colaps, paloare tegumentar
Anevrism disecant de aort:
Durerea are origine toracic
Absena pneumoperitoneului
Diminuarea sau absena pulsului la membrele inferioare.
Peritonita consecutiv perforaiei altor organe( esofag, intestin subire, colon)
Au semnele comune ale sindromului de iritaie peritoneal. Unele dateanamnestice sau de
laborator pot, eventual orienta diagnosticul. Toate aceste cazuri au indicaie operatorie
absolut, clar, dictat de prezena contracturii musculare, i nu rmne dect intraoperator s
se corecteze eventual diagnosticul i s se execute terapia corespunztoare

IV. Conduita terapeutic n ulcerul gastro-duodenal perforat

I. n mediul rural, departe de o clinic chirurgical, medicul de familie trebuie s pun corect
diagnosticul, innd cont de anamnez, timpul scurs de la debut i interpretnd corect examenul clinic al
pacientului, care relev suficiente date.Dac exist radiologie sau un echograf, care s releve
pneumoperitoneul, diagnosticul este cert.
Dac ns nu poate pune diagnosticul de ulcer gastroduodenal perforat, medicul de familie,
trebuie cel puin s recunoasc diagnosticul mai general, acela de abdomen acut chirurgical, i s trimit
pacientul urgent, ntr-o clinic chirurgical.
De preferat, este ca pacientul s fie trimis, cu o ambulan, sub strict supraveghere, dup ce i s-
au efectuat:
Msurarea i notarea pulsului, tensiunii arteriale, cu monitorizare pe durata transportului.
Montarea unei sonde de aspiraie nazogastrice
Administrarea unor analgetice uoare, fiind interzis administrarea opiaceelor
Montarea unei perfuzii, cu administrarea de sol. Ringer, ser fiziologic sau glucoza 5%, pentru
pacienii cu varsturi.
Administrarea de blocani H2 (ranitidin, nizatidin) sau blocani de pomp de protoni
(omeprazol)
Important ! Pacientul se ndrum direct la un spital cu un serviciu de chirurgie, orice
ncercare de a-l trata n ambulator, n mediu rural, punndu-i viaa pacientului n pericol.

137
 II. n camera de gard a spitalului, pacientul este examinat clinic, rapid i complect, este
ndrumat rapid n serviciul de radiologie, pentru confirmarea pneumoperitoneului, radiologic sau
echografic, iar apoi, dup montarea aspiraiei nazogastrice, a perfuziei, ( dac acestea nu au foost montate
la dispensarul rural ) i recoltarea probelor sanguine, se ndrum n sala de operaie, unde se intervine
chirurgical.

Variante chirurgicale:
sutura perforaiei.
sutura perforaiei cu epiplooplastie.
rezecie gastric, la pacienii cu ulcer perforat cu calozitate mare, ce nu poate fi suturat.
rezecie gastric i vagotomie troncular.

IX.9.3. Pancreatita acut

Pancreatita acut face patre din categoria marilor urgene abdominale. Este un proces de
autodigestie a glandei pancreatice i a seroaselor nvecinate prin eliberarea i activarea brusc a
fermenilor pancreatici n peritoneu. Realizeaz frecvent un tablou clinic zgomotos care se ncadreaz n
sindromul abdominal supraaacut, ce poate lua forma unei mari drame abdominale.

TABLOUL CLINIC

a) Semne funcionale
- Durere
- Greuri, vrsturi
- Tulburri ale tranzitului intestinal

b) Semne generale
- oc
- Febra
- Tulburri neuropsihice
- Subicterul

c) Semne locale evideniate la inspecie, palpare, percuie si auscultaie

1. Durerea
Element major al tabloului clinic.
Se instaleaz brusc, n majoritatea cazurilor.
Foarte rar, are caracter colicativ , sau progresiv.
Are intensitate maxim, este atroce, violent, permanent, rezistent la antialgice ( durere
de necroz ischemic ).
Sediul durerii este tipic epigastric, n bar .
Iradiaz n hipocondrul drept i stng, n spate, transfixiant sau n regiunea
scapulohumeral.
Durerea, mai vie dect cea din peritonit, mai acut dect cea din perforaiile viscerale, se
nsoete i de greuri i vrsturi.

2. Greuri i vrsturi
Sunt constante, simultane cu durerea, mai rar precednd-o.

138
 Pot fi alimentare, bilioase; cele n za de cafea sau sanguinolente semnific un prognostic
grav.
Pot fi abundente, antrennd grave tulburri hidroelectrolitice.

3. Tulburri ale tranzitului intestinal

Oprirea tranzitului intestinal prin parez generalizat gastrointestinal este regula, dar poate
fi nlocuit prin:
Diaree lichid, apoas (eliberare de histamin sub influena enzimelor proteolitice
pancreatice).

4. ocul
Este frecvent ntlnit n formele clinice grave
Pacientul este polipneic (durere + bronhospasm histaminic), transpirat, agitat, fr poziie
antalgic.
T.A. normal sau crescut la debut, urmast apoi de hipotensiune (pierderi lichidiene +
eliberare de substane hipotensoare bradikinin, kalidin).
Un fapt aproape caracteristic este variabilitatea pulsului i a T.A. la examinri succesive.
Discordana dintre curba pulsului i a T.A. este un indice de mare gravitate.

5. Febra
Temperatura pacientului este uor sczut (35 35.5) sau normal, dar adesea poate fi
Uor crescut, n jur de 38 - febr polipolipeptidic.
Dup ziua a 7-a, oscilaiile tip septic atrag atenia asupra constituirii unui abces pancreatic.

6. Tulburrile neuropsihice
Apare un sindrom confuzional, cu agitaie psihomotorie, tremurturi, delir acut, sindrom
anxios, mioclonii, semn al unei encefalopatii enzimatice.

7. Subicterul
Are o frecven de pn la 20%
Poate fi consecina unei obstrucii pariale coledociene, unui edem pancreatic, sau unei
papilooddite edematoase + exces de bilirubin prin hemoliz extravascular.

Inspecia
Abdomenul particip la micrile respiratorii
Uor meteorizat periombilical
Zone cianotice tegumentare semnul Halsted mecanism vascular histamino- bradikininic.
Pete cianotice n regiunea ombilical semnul Cullen sau pe flancuri, cu edem semnul
Grey-Turner rar ntlnite.Aceste semne tegumentare, semnific un prognostic grav,
explicndu-se printr-o masiv difuziune enzimatic.
Dispnee, prin revrsat pleural stng, distensie abdominal puternici inhibiie parial a
micrilor diafragmatice.

139
 Percuia
Este dureroas
Sonoritate transversal n regiunea ombilical semnul Gobiet dat de distensia
colonuluii transvers.
Matitate deplasabil n prezena ascitei enzimatice, n cadrul peritonitei enzimatice.
Pstrarea matitii hepatice.

Auscultaia
Nu se constat zgomote hidroaerice linite abdominal dat de prezena fenomenului de
ocluzie paralitic.

Semne date de creterea de volum pancreatic

Tumora epigastric
Icter, n 50% din cazuri prin compresia capului pancreatic tumefiat pe coledoc
Vrsturi de tip obstructiv- rar.

Semne date de efuzia sngelui

Semnul Grey-Turner
Semnul Cullen
Semnul Halsted
Cianoza extremitilor

DIAGNOSTICUL POZITIV

Se stabilete pe criterii:
Etiologice
Clinice
Radiologice
Echografice, tomografice
Biochimice
Operatorii

1.Criteriile etiologice:
Cel mai frecvent, la bolnavi cu trecut dispeptic, obezi, cu sau fr confirmare de litiaz
biliar
Adesea dup un prnz bogat caloric, sau dup un consum mare de buturi alcoolice.
La pacieni cu pusee identice anterioare (pancreatit acut recidivant).
Uneori, dup un stress emoional intens

2.Criteriile clinice:
Semnele cutanate de efuziune sanguin Cullen, Grey-Turner, Halsted, puin frecvente, dar
cu mare valoare diagnostic atunci cnd apar.
Congestie cianotic a feei i extremitilor.
mpstare profund epigastric,destul de frecvent, corespunznd pancreasului edemaiat.
Puncte dureroase caracteristice:
Durere n bar epigastric, transfixiant ntre T7 T12
Durere n umrul stng

140
 Semnul Mayo-Robson durere la presiune n unghiul costovertebral stng.
Semnul Mallet-Guy durere la presiune n zona subcostal stng
Matitate deplasabi n flancuri, instalat recent, nsoit de semne de iritaie peritoneal-
reprezentnd expresia ascitei din peritonita enzimatic

3. Criteriile radiologice
Nu exist semne patognomonice pentru pancreatita acut, ns informaiile radiologice sunt
de marei valoare orientativ.
Radiografia abdominal simpl evideniaz:
Pneumatizarea primei anse jejunale (ansa santinel),a bulbului duodenal sau a colonului
transvers
Cteodat, voalare difuz a abdomenului, semn al ascitei
n 20%din cazuri, calcului radioopaci veziculari
Absena pneumoperitoneului, ce exclude perforaia unui viscer cavitar de regul
Radiografia toracic evideniaz:
Discret epanament pleural stng

4. Criteriile echografice i tomografice

Calculi veziculari, calculi coledocieni
Pot obiectiva, n evoluie, abcesul, pseudochistul, sechestrul pancreatic
Pot obiectiva mrirea n volum a pancreasului, cu contur neregulat, coninut neomogen

141
5. Criteriile biologice
Amilazemia:
este un test valoros n diagnosticul pancreatitei acute
n pancreatita acut, crete izoamilaza P, dar
n sindroamele extrapancreatice, creteizoamilaza S: ulcer gastroduodenal perforat,
ruptura de splin, ocluzia intestinal, sarcina extrauterin rupt.
Valorile normale sunt 1 32 U W / 100 ml. ser
Valori crescute ale amilazei, se ntlnesc i n lichidul pleural i peritoneal.
Amilazuria:
Are mare valoare diagnostic, atunci cnd valorile sunt mult crescute peste 500 U W
nregistreaz nivelul maxim la 48 72 ore de la debutul bolii, i se menine crescut mai
multe zile, revenirea la normal fcndu-se n 10 12 zile
Valorile normale n urin sunt 18 - 28 U W / 100 ml. urin
Uneori, apare o discordan ntre:
Valori normale ale amilazemiei, i valori crescute ale amilazuriei: Este cazul asocierii
hipertrigliceridemiei, sau este n cauz un clearance rapid al amilazei serice
Valori crescute ale amilazemiei, cu valori normale ale amilazuriei: Este cazul legrii
amilazei cu o globulin 7S ce realizeaz un complex macromolecular care nu filtreaz la
nivel glomerular
Lipazemia:
Dup unii autori, dozarea lipazei este mai valoroas dect amilazemia, deoarece are
specificitate mai mare pentru pancreas, iar valorile crescute se menin pn la 15 zile.
Glicemia i glicozuria:
Sunt de valoare atunci cnd se asociaz
Ionograma seric:
Scdere a calcemiei sub nivelul de 8.5 mg%, care apare n a 3-a 4-a zi de la debut
Valorile calcemiei se coreleaz cu gradul de extindere al leziunilor necrotice.
Hipocalcemia este asociat unei insuficiene, relative a paratiroidelor.
Cnd este marcat, hipocalcemia poate provoca accesul de tetanie
n formele severe, la hipocalcemie se mai asociaz
Hiponatremie, ca i
Hipo- sau Hiperkaliemie.
Hemoleucograma
Anemie moderat posibil
Hiperleucocitoz cu neutrofilie
Ureea, creatinina, informeaz asupra funciei renale
V.S.H. crescut
Proteina C reactiv mult crescut n plasm, dup ziua a 10-a, sugereaz necroza
pancreatic

6. Criterii operatorii:
Uneori, diagnosticul de pancreatit acut nu poate fi stabilit, i n prezena unei iritaii
peritoneale, se impune celiotomia exploratorie, care va stabili diagnosticul cu abdomenul
deschis
Epanament peritoneal serosanguinolent
Pete de citosteatonecroz pe mezouri i peritoneu Pancreatit acut necrotic

142
 Pancreasul tumefiat, congestionat, ferm (pancreatit edematoas) mprocat cu sufuziuni
hemoragice, sau transformat ntr-un hematom cu zone gri negricioase (necroz lobular)
sau glbui (citosteatonecroz).
Aceste leziuni pot fi segmentare sau extinse la toat glanda, superficiale, n grsimea
peripancreatic, sau profunde, cu interesarea lobulilor pancreatici.
Existena unui colecist n tensiune, cu pereii ngroai, congestionai, care conine calculi
Intens proces de pediculit hepatic

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Ulcerul gastro duodenal perforat

Colecistita acut, cu hidrops vezicular
Colic sever biliar sau renal
Apendicita acut
Ocluzia intestinal
Infarctul intestinal
Disecia acut a aortei abdominale
Sarcina tubar rupt
Hernia diafragmatic ncarcerat

143
 INDICAII TERAPEUTICE N URGEN

Este de evitat orice act chirurgical de urgen, acesta agravnd leziunile, n special cele
infecioase, i trebuie s se nceap, imediat, tratamentul medical, cu urmtoarele excepii, care se vor
opera rapid, dup o scurt reanimare i reechilibrare, cu avizul medicului anestezist reanimator.
1 Pancreatita de origine biliar, cu calculi diagnosticai n colecist sau coledoc.
2 Pancreatita care debuteaz cu complicaii:ex. Suprainfectarea unui pseudochist pancreatic,
prezena de lichid suprainfectat n cavitatea peritoneal, n general la pacienii ce prezint
fenomene de peritonit
3 Atunci cnd nu este nc stabilit diagnosticul de pancreatit acut, existnd numai
diagnosticul de abdomen acut chirurgical.
4 Atunci cnd dup 48 ore de la un tratament medicamentos corect instituit, persist
fenomenele de oc, cu stare general alterat.

Obiectivele tratamentului medical:

Calmarea durerii.
Prevenirea i tratarea ocului.
Reechilibrarea hidroelectrolitic.
Reducerea, sau suprimarea secreiei pancreatice exocrine.
Inactivarea enzimelor pancreatice.
Prevenirea infeciei.
Limitarea fenomenelor inflamatorii.

1. Calmarea durerii:
Antialgicele morfinice sunt contraindicate (induc spasm oddian, stimuleaz secreia pancreatic,
cresc presiunea intraluminal duodenal). Acestea, dac totui sunt utilizate, trebuie asociate cu atropin.
Procain n perfuzii i.v., 150 200 ml./24 ore, diluat n NaCl 0.9% sau Glucoz 5%. Pe
lng efectul antialgic, scade tonusul oddian, diminu secreia pancreatic, i are aciune
antioc.Precauie: testarea sensibilitii.
Meperidina (mialgin), 100 150 mg., la intervale de 3 5 ore. La mialgin, se mai adaug
Atropin, n doza de 0.5 1 mg. La 3 5 ore i.v. sau Papaverin, 80mg. la 4 ore sau 40mg. la
2 ore i.v.
Pentazocinul (Fortral), n injecii i.m. 50 100 mg.la 6 ore.
Atunci cnd durerea nu cedeaz, este necesar infiltraia peridural cu procain n zona L1
L2, aceasta necesitnd o strict supraveghere.
Ganglioplegicele, au important aciune antialgic, dar aciunea hipotensiv le diminueaz
utilizarea. n amestecul Clorpromazin 1 f. mialgin 1 f. prometazin 1 f. Durerea dispare
dup 15 min. Administrarea poate fi repetat, iar amestecul poate fi perfuzat i.v. mpreun cu
ser fiziologic sau glucoz 5%.
Antispasticele poteneaz aciunea antialgic prin aciune spasmolitic asupra sfincterului
Oddi. Ex. Scobutil, Papaverina, Nitroglicerina

2. Prevenirea i tratarea ocului:

n pancreatita acut se ntlnete o hipovolemie global prin fluxul plasmatic retroperitoneal, n
seroase, n pereii viscerelor abdominale. Pentru meninerea unei perfuzii tisulare acceptabile, se
utilizeaz:
NaCl 0.9%
Glucoza 5%
Soluie Ringer

144
 Gelatinele fluide Hemacel, Plasmagel
Dextran40 dei produce expandare volemic superioar volumului transfuzat, induce
hipocoagulabilitate, pe fondul unei fibrinolize enzimatice. n consecin, nu va fi folosit n
cantitate mai mare de 750 ml./ 24h.
Sngele proaspt, izogrup, izoRh, intr n discuie numai dup 24 36 h de la debutul bolii, n
condiiile n care hematocritul scade sub 30%.
Cantitatea de lichide administrat va fi ajustat n funcie de reactivitatea organismului
(umplere venoas, puls, T.A., diurez). Necesarul de lichide variaz ntre 3000 6000ml./
24h. Hiperhidratarea trebuie evitat.

3. Reechilibrarea electrolitic:
Se realizeaz sub controlul permanent al ionogramei.
NaCl 14 18 g/ 24h
KCl 6 8 g / 24h.
Hipocalcemia va fi tratat prin Gluconat de calciu 1 2 f. i.v.

4. Reducerea sau suprimarea secreiei pancreatice exocrine:

Este absolut necesar pentru oprirea procesului evolutiv necrotic. Pentru stoparea secreiei
pancreatice exocrine se aplic urmtoarele msuri terapeutice:
Suprimarea alimentaiei orale, inclusiv hidrice.
Aspiraie nazogastric continu i alcalinizarea coninutului stomacal
Administrarea de medicamente antisecretorii Atropina 0.4 0.8 mg.i.m. sau i.v. la 4 ore
Blocani ai receptorilor H2

5. Inactivarea enzimelor pancreatice, prin utilizarea antienzimelor:

Trasylol (aprotinina) 6 M.U. 10 M.U. / 24h.
Gordox 4 6 M.U/ 24h
Iniprol 4 10 M.U. / 24h.
Produsul se dilueaz n glucoz 5% i se administreaz ct mai precoce, n p.e.v. lent.

6. Prevenirea infeciilor se realizeaz prin administrarea antibioticelor. esutul pancreatic

devitalizat se poate infecta cu diveri germeni, cel mai frecvent provenii din flora intestinal.Pentru
acoperirea unui spectru bacteriologic ct mai larg, se folosesc asociaii de antibiotice cu spectru larg:
Ampicilin cu oxacilin (cloxacilin)
Ampicilin cu amikacin (netromicin)
Ampicilin cu amikacin cu oxacilin
Administrarea de antibiotice timp de 7 10 zile de la debut, poate preveni infecia secundar
i evoluia bolii ctre abcedare.

7. Limitarea fenomenelor inflamatorii se realizeaz prin administrarea de Hemisuccinat de

Hidrocortizon, ce are aciune rapid, de elecie. Acesta are urmtoarele efecte:
Efecte antioc i antitoxice
Scad permeabilitatea endotelial
Cresc rezistena membranelor celulare, mitocondriale, lizozomale
Poteneaz aciunea catecolaminelor asupra vaselor de rezisten
Anihileaz aciunea histaminei i a substanelor citotoxice
Administrarea hidrocortizonului se face respectnd urmtoarele reguli:
Doza de 300 500 mg./ 24h., numai excepional, dozele vor fi mai mari

145
 Administrare i.v.
Administrarea va fi ct mai precoce, pe timp limitat, max. 3 6 zile, sub protecie de
antibiotice
Pe parcursul administrrii vor fi monitorizate ionograma, T.A., diureza.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

n cazul celor 4 situaii menionate de excepie de la tratamentul medicamentos, se intervine

chirurgical, dup o scurt perioad de reanimare intensiv, de scurt durat, aprox. 2 3 ore, prin
celiotomie median, xifo-ombilical, prelungit eventual inferior.
Intervenia chirurgical, va urmri:
Evacuarea focarelor de necroz pancreatic
Lavajul abundent al cavitii peritoneale, cu ser fiziologic, pentru eliminarea lichidului cu
enzime pancreatice i detoxifiere, urmat de drenaj multiplu al cavitii peritoneale.
Infiltrarea bogat cu novocain 1% , antienzime, HHC, antibiotice a regiunii pancreatice,
plexului celiac, mezenterului.
n cazurile cu calculi n colecist sau coledoc, se practic colecistectomie, cu drenaj transcistic.

IX.9.4. Ocluzia intestinal

Ocluzia intestinal este o stare patologic determinat de oprirea complet i persistent a

tranzitului intestinal. Ea constituie una din cele mai complexe i mai grave sindroame ale abdomenului
acut.

CLASIFICAREA OCLUZIILOR INTESTINALE

Dup mecanismul patogenic, ocluziile pot fi:

Funcionale n care exist o tulburare a motilitii propulsive, de diverse cauze, fr
evidenierea unui obstacol fizic
Mecanice n care exist un obstacol fizic intraluminal, parietal sau extraparietal care
obstrueaz lumenul intestinal
Mixte n care se asociaz fenomene de perturbare a motilitii cu prezena unui obstacol
fizic incomplet al intestinului

Dup sediul ocluziei

1. Ocluziile intestinului subire
Ocluziile digestive nalte, supra Treitz,
Ocluziile jejunoileale
2. Ocluziile intestinului gros

DIAGNOSTICUL OCLUZIEI INTESTINALE

Semnele funcionale (simptomele) variaz n funcie de sediul i cauza ocluziei:

1. Durerea
Este n mod constant primul semn
Debutul poate fi brutal, sau progresiv, n funcie de sediu
Sediul poate fi variabil,n epigastru, regiunea ombilical sau hipogastru, apoi cuprinznd tot
abdomenul

146
 Durerea poate fi paroxistic, intens, prin peristaltismul ce ncearc depirea unui obstacol
obturare, pensare lateral
Durerea poate fi continu, permanent, dup un maximum iniial volvulri, trangulri
n alte situaii, durerea poate fi moderat, dei n majoritatea cazurilor este de intensitate
mare
2. Vrsturile sunt nelipsite din tabloul clinic aal ocluziilor
nsoesc durerile
Pot s fie iniial alimentare
Apoi bilioase ( vrsturi reflexe productive ), apoi
Lichid de staz ( vrsturi de regurgitaie ), devenind ulterior
Fecaloide
Vrsturile nu linitesc bolnavul
Vrsturile pot surveni precoce, sau tardiv, n funcie de sediul ocluziei
3. Oprirea tranzitului intestinal este simptomul esenial, care trebuie atent stabilit i urmrit
Oprirea tranzitului poate fi precoce sau tardiv, n funcie de localizarea ocluziei
Oprirea tranzitului intestinal pentru gaze este de importan net fa de oprirea tranzitului
stercoral

Semnele fizice sunt evideniate prin examenul clinic general i prin examenul local, al
abdomenului
1. Examenul clinic general, va urmri:
Aspectul faciesului
Semnele clinice de deshidratare: sete, tegumente i mucoase, limb, tonus globi oculari,
starea de umplere a venelor
Temperatur
Respiraie
Puls, T.A.
Diurez
2.Examenul local
Inspecia:
Cicatrici
Tumefacii n zonele herniare
Unde peristaltice vizibile, spontane sau declanate prin percuia peretelui
Meteorism abdominal, care poate fi localizat, difuz, simetric n fazele de debut, asimetric
n volvulusul de sigmoid sau cec
Marimea distensiei poate fi impresionant n volvulusul de sigmoid
Meteorismul abdominal este un semn tardiv, care d prognostic sever bolii.
Palparea:
Senzaia de rezisten elastic
Perceperea curgerii undei peristaltice ca o ntrire intermitent
Mase tumorale
Clapotaj intestinal
Puncte dureroase n zonele herniare
Alteori, poate constata aprare muscular localizat
Percuia dup sondaj uretrovezical evideniaz

147
 Timpanism acumulri importante gazoase, rspunztoare i de reducerea matitii
hepatice sau chiar dispariia acesteia
Matitate decliv ascita ocluziei sau ascita carcinomatoas
Auscultaia poate percepe:
Borborisme prelungite, metalice, n valuri, sincrone cu hiperperistaltica n ocluziile
obturate
Zgomot de plescit prin cderea masei de fluid dintr-o ans n alta, perceput la
auscultaii de 10-15 minute, n ocluzii funcionale, ocluzii obturate avansate
Linite abdominal, n ocluzii funcionale, ocluzii cu necroz de ans constituit
Examenul fizic nu va omite:
Explorarea atent a orificiilor herniare
T.R. / T.V.

n stadiile de ocluzie avansat, predomin fenomenele generale cu alterarea strii generale

1 Bolnavul este confuz, cu stare de prostraie
2 Exist semne clinice evidente de deshidratare
3 Colaps
4 Respiraie acidotic
n aceast situaie, semnele funcionale (simptomele) sunt alarmante, agravate
1 Durerile abdominale sunt difuze
2 Vrsturile sunf abundente, fecaloide
Concluzionnd, pentru cazurile de ocluzie avansat, semnele fizice sunt mai mult de
peritonit dect de ocluzie, i de aceea pot exista confuzii de diagnostic.

DIAGNOSTICUL DE SEDIU

1. Ocluziile intestinului subire

a) Ocluziile digestive nalte, supra-Treitz, relev ocluzia duodenului prin ulcer cicatricial
postoperator, tumori, bride compresive, etc.
Clinic:
Debut brutal, cu durere vie, cu accese paroxistice
Vrsturi precoce, abundente, incoercibile
Deshidratare acut
Alterarea rapid a strii generale, n lipsa tratamentului adecvat
Lipsete meteorismul abdominal
Aceste semne funcionale estompeaz importana opririi tranzitului intestinal gazos, mai greu
de stabilit.
Cicatrici pe abdomenul superior , mai ales posttraumatice sau dup intervenii pe etajul
abdominal supramezocolic.

b) Ocluziile jejunoileale, joase:

Clinic:
Debut brusc, cu durere vie, colicativ
Vrsturi n repetiie, alimentare, apoi bilioase
Vrsturile nu apar aa precoce, ca n cele nalte
Meteorismul abdominal apare treptat, localizat, central sau periombilical

148
 Oprirea tranzitului intestinal, puin evident la debut, adesea este mascat de evacuarea
segmentului distal de sub obstacol, dar fr tranzit gazos.
Radiografia abdomianl pe gol, pe abdomenul nepregtit:
Imagini hidroaerice, multiple, etajate, care sunt diagnosticul patognomonic al ocluziilor
intestinale.
Sediul imaginilor este central sau abdominopelvin

2. Ocluziile intestinului gros

Clinic:
Debut moderat, progresiv
Durerea este difuz, de intensitate mic
Vrsturile n general sunt absente, sau foarte tardive, cnd sunt fecaloide.
Meteorismul este uneori impresionant, difuz sau n cadru
Oprirea tranzitului intestinal este net, precedat de episoade de constipaie i diaree, cu sau
fr elemente patologice n scaun (puroi, snge, mucoziti)
La nceput, starea general este relativ bun
Radiografia abdominal, fr substan de contrast:
Imagini hidroaerice, frecvent n cadru, puin numeroase.
Irigografia,executat prudent, sub presiune mica - stabilete exact locul obstruciei

DIAGNOSTICUL N URGEN

1. n formele tipice supraacute, sau acute

a) Semne funcionale:
Durerea
Brutal, intens, ocant, care ndoaie bolnavul
Iniial localizat epigastric, periombilical, profund
Iradiaz n spate i prevertebral
Durerea este continu, paroxistic
Fr poziie antalgic
Cu ct ocluzia este mai nalt, cu att durerile sunt mai frecvente i mai intense
Vrsturi precoce, alimentare apoi bilioase.
Oprirea tranzitului intestinal este estompat de simptomatologia dureroas i de starea de
oc.

b) Semne generale:
Alterarea precoce i profund a strii generale ocluzia cu debut de stare de oc:
Facies suferind, palid, anxios
Bolnav agitat, fr poziie antalgic
T.A. sczut, puls accelerat, apoi mic i slab
Extremiti reci i transpirate
Stare de slbiciune general

c) Semnele fizice locale:

Meteorismul abdominal n funcie de momentul apariiei, d informaii asupra sediului
ocluziei

149
 n forma tipic, este localizat periombilical, i extins n etajul abdominal inferior
Imobil, aperistaltic
La palpare rezisten elastic cu aprare muscular
La percuie timpanism dureros (simptomul lui Wahl, sugestiv pentru volvulusul intestinal)

2. n formele atipice, subacute, simptomatologia este mai tears:

Durerea este mai puin violent, cu perioade de relativ acalmie

Vrsturile rare sau absente, mai frecvent greuri
Oprirea tranzitului gazos nu poate fi precizat
Starea general este acceptabil
Meteorism moderat, difuz, mat

Examene biologice
Hb, Ht, grup sanguin, Rh, T.s., T.C.
Leucocite frecvent leucocitoz. Pn n 15.000 / ml. se gsesc de obicei n ocluzia prin
obliterare, ntre 15.000 20.000 n ocluzia prin trangulare, i peste 25.000 n infarctul
intestinal.
Glicemie, uree

Examene radiologice
Radiografia abdominal, fr substan de contrast, n diferite incidene, este de
incontestabil valoare diagnostic:
Imagine tipic de volvulus de intestin subire: arc unic cu dou nivele de lichid suprapuse
la piciorul buclei i claritate gazoas supraiacent
Frecvent nivele hidroaerice multiple pe intestinul subire (acumulri de lichid n amonte
de obstacol)
Volvulusul de sigmoid are semn caracteristic, o bucl gazoas enorm, cu schi de
haustraii, barnd asimetric abdomenul cu dou nivele de lichid la picioarele ansei (semnul
Frimann Dahl)
Alteori, ans cu perete gros, opac (infiltrat hematic, edem)
Alteori, opacitate difuz, ca un voal (ascita sanguinolent)
Irigografia - permite localizarea obstacolului

Important ! Cu ct sediul ocluziei este mai distal, pe tubul digestiv, semnele funcionale i
cele generale sunt mai estompate, fapt ce determin o prezentare tardiv a pacienilor la
consult, dar poate genera i confuzii de diagnostic, n cazul unui examen incomplet, sumar,
fr o coroborare a tuturor datelor clinice i paraclinice ale pacientului.
Ocluzia intestinal, aa cum s-a menionat n introducere face parte din categoria
celor mai severe i mai complexe sindroame ale abdomenului acut, iar din acest motiv,
scparea din vedere a acestui diagnostic, mai ales la pacienii din mediul rural, constituie o
grava eroare medical.

TRATAMENTUL N URGEN PENTRU OCLUZII INTESTINALE

Pacienii cu ocluzie intestinal prezint toi, fr excepie, n grade diferite dezechilibre

hidroelectrolitice i energetice, pn la deshidratare global, cu oc disvolemic.

150
 Prioritar este reechilibrarea hidroelectrolitic, acidobazic, apoi cea energetic, prevenirea
infeciei, apoi , dup restabilirea unei stri generale corespunztoare, tratamentul chirurgical al
cauzei ocluziei.
Excepie de la aceast regul o constituie situaiile n care pacientul prezint complicaii ale
ocluziei, cu fenomene de peritonit clar, sau suspiciune de volvulare i trangulare, la care
amnarea sancionrii chirurgicale determin intrarea rapid n oc toxico septic, cu decesul
pacientului.

1. Sonda de aspiraie nazogastric este obligatorie:

Se realizeaz evacuarea gastroduodenal, oferind informaii asupra:
Cantitii lichidului de aspiraie, important n stabilirea bilanului hidric al pacientului
Aspectului lichidului de aspiraie.
Scade distensia gastroduodenal - efecte:
Amelioreaz circulaia parietal intestinal
ntrerupe cercul vicios al hidroelectrolitoragiei intraluminale
Scade distensia abdominal, i amelioreaz ventilaia pulmonar.
Aspiraia se menine postoperator, pn la reluarea tranzitului intestinal.

2. Obiectivul fundamental este reechilibrarea volemic i electrolitic, prin reducerea

deficitului de ap i electrolii cu cel puin 50%n primele ore. Administrarea lichidelor se efectueaz n
concordan cu cantitatea de lichide pierdute prin lichidul de aspiraie gastric. Se utilizeaz:
Serul fiziologic,
Soluii electrolitice Ringer lactat, Hartmenn
Glucoz 5%
Bicarbonatul de sodiu sau sol Thamm
Administrarea lichidelor trebuie fcut cu pruden la pacienii n vrst i la cei cardiaci, la care
administrarea a 5 6 litri de lichide n cteva ore nu este bine tolerat.
Controlul, urmrirea eficienei i a modului n care reechilibrarea electrolitic este tolerat de
ctre bolnav se face pe baza urmtoarelor criterii clinice i paraclinice:
Reducerea frecvenei pulsului i creterea tensiunii arteriale
Stabilitatea hemodinamic
Restabilirea culorii i temperaturii tegumentare
Dispariia vasoconstriciei
Umplerea venoas
Gradul de hidratare a mucoaselor
Dispariia fenomenelor nervoase
Reluarea diurezei normale 30-50 ml / or
Restabilirea valorii densitii urinare
Revenirea la normal a pH ionogramei
PO2, PCO2 plasmatice

3. Antibioterapia, ct mai precoce, pre, intra i postoperator

4. Tratamentul chirurgical are urmtoarele obiective:

ndeprtarea sau ocolirea obstacolului
Evacuarea coninutului intestinal i a revrsatului peritoneal.

151
 Important ! Orice ocluzie intestinal constituie o urgen de tratament, care nu poate fi
amnat.
Pacienii din mediul rural, la care transportul ctre o clinic de chirurgie poate
dura cteva ore, trebuie trimii de urgen, cu montarea n prealabil a unei sonde de aspiraie
nazogastrice, precum i a unei linii de perfuzie endovenoas, i cu monitorizare pe durata
transportului:
Pulsului, tensiunii arteriale
Volumului aspiraiei
Diurezei
Strii tegumentelor

IX.9.5. Colecistica acut

Colecistita acut este o afeciune caracterizat prin inflamaia acut a vezicii biliare i se
dezvolt n majoritatea cazurilor pe substrat litiazic.

DIAGNOSTICUL COLECISTITEI ACUTE

a) Semne funcionale:
- Durere
n epigastru sau n hipocondrul drept
Poate fi moderat sau intens
Poate iradia spre epigastru, posterior, n umrul drept, n zona unghiului scapular sau
interscapular
- Greuri, vrsturi

b) Semne obiective:
- Palparea unui hidrops vezicular, n tensiune.
- Apariia unei aprri musculare n regiunea hipocondrului drept
- Apariia contracturii musculare localizate.

c) Semne generale:
- Febra, sau frisonul, constituie semne posibile de perforaie sau de angiocolit, mai ales dac
apare i un subicter
- Pulsul accelerat
- Oligurie
- Leucocitoz foarte mare 15.000 20.000/ml

d) Paraclinic:
- Echografia abdominal relev prezena calculilor n colecist, sau coledoc (prin migrare), semn
important, dar nu cardinal, deoarece exist i colecistite acute nelitiazice.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

- Afeciuni toracice
Pneumonia bazal dreapt i
Pleurezia diafragmatic nsoit de febr i de o discret aprare muscular, dar diagnosticul
e orientat de prezena semnelor pulmonare
- Afeciuni urologice

152
 Pielonefrita acut i
Colica renal; sindromul urinar, iradierea caracteristic a durerii i urografia orienteaz
diagnosticul
- Ulcerul perforat - trecutul ulceros, contractura muscular care devine rapid generalizat,
debutul brutal i absena febrei orienteaz diagnosticul
- Apendicita acut cu sediu subhepatic
- Pancreatita acut

Colecistita acut cu hidrops vezicular, care se palpeaz ca o formaiune n hipocondrul drept,

se difereniaz de tumorile din flancul drept:
Tumora renal
Chistul de cap de pancreas
Chiste ovariene nalte

DIAGNOSTICUL N URGEN

Este un diagnostic facil, semnele clinice i funcionale susmenionate fiind revelatorii pentru
orientarea diagnosticului
La acestea, dac se mai adaug echografia pozitiv pentru calculi veziculari sau coledocieni,
diagnosticul este cert.
Debutul se face insidios, cu fenomene dispeptice repetate, sau acut, cu simptomatologia clasic.
Evoluia colecistitei acute se poate face n 4 moduri:
Se remite n 4- 6 ore, prin migrarea de calcul n coledoc i duoden.
Remitere, cu un interval nedureros variabil, urmat de repetarea crizei.
Fixarea calculului n canalul cistic, declannd hidropsul vezicular.
Fixarea calculului n canalul coledoc, cu obstrucie i icter, cu evoluie spre angiocolit.

TRATAMENTUL

Tratamentul colecistitei acute, mai ales atunci cnd au fost diagnosticai calculi, este cel
chirurgical. Este o indicaie categoric, dar nu de urgen, astfel nct colecistita acut nu
trebuie pus pe acelai plan cu apendicita acut cu reacie peritoneal, deci nu trebuie s se
intervin de urgen.
Exist totui excepii de la aceast regul, i anume formele care se detaeaz net prin marea lor
gravitate, necesitnd un tratament chirurgical de urgen:
Formele perforate
Formele ocluzive (ileus biliar)
Colecistopancreatite, cu fond litiazic
Formele cu angiocolit

n afara acestor cauze, se prefer operaia precoce, n primele 72 ore de la internare, n care n
intervalul pn la operaie este suficient pentru mbuntirea strii generale a pacientului i restabili
funciile perturbate.n cadrul operaiei precoce, trebuie incluse n mod obligatoriu:
Colecistita flegmonoas, cu febr, leucocitoz, aprare muscular
Hidropsul i empiemul vezicular
Colecistitele acute cu apariia subicterului i cele cu probe pancreatice pozitive

Din punct de vederec tehnic, intervenia precoce este preferat.

153
 Obiectivul principal chirurgical, este de a realiza ntr-un singur timp, o intervenie radical i
complet colecistectomie
Astfel, se realizeaz:
Colecistectomia simpl
Colecistectomie, plus o intervenie pe cile biliare
Drenaj transcistic
Coledocotomie, cu drenaj coledocian pe tub Kehr
Coledocoduodenoanastomoz

IX.9.6. Sindromul dureros anal

Etiologie:
abces perianal;
abces intraparietal;
tromboz hemoroidal;
prolaps hemoroidal;
prolaps rectal exteriorizat i ischemic;
corp strin intrarectal;
fecalom;
fisura anal;
hemoroizi;
cancer de canal rectal;
b. Crohn;
ulcer solitar al rectului;
rectit de iradiere.

Diagnosticul se va susine pe:

semne clinice - durere + febr;
inspecie atent - tumefiere, modificri de coloraie a tegumentului;
tueu rectal;
anuscopie, rectoscopie;
biopsie;
Rx. abdominal simplu.

Semne de gravitate:
febr cu frisoane;
gangren perineal.

Conduit:
tratament chirugical adecvat afeciunii (incizii-drenaj, excizii, biopsie);
tratament medicamentos al infeciei;
clism evacuatorie (pentru fecalom).

IX.10. Abdomen acut prin leziuni vasculare

IX.10.1. Tromboza sau embolia arterei mezenterice

154
 teritoriu - artera mezenteric superioar - arterele colice mijlocii cu evoluie spre gangren
intestinal.

Anamnez:
angor abdominal cu cteva sptmni, luni nainte;
endocardit recent;
aritmie (fibrilaie atral).

Semne:
iniial
durere abdominal localizat central, cu caracter colicativ, accentuat prin ingestie de
alimente;
greuri, vrsturi;
diaree - frecvent (adeseori cu snge macro, microscopic);
distensie abdominal treptat;
absena sensibilitii la palpare;
absena rigiditii.
tardiv
febr;
leucocitoz;
hipotensiune;
tahicardie.
Semnele precoce sunt prezente i relativ moderate n 50% din cazuri, cu 3-4 zile nainte de a se solicita un
consult medical.

Arteriografia - singura metod sigur pentru diagnostic precoce, preoperator al trombozei.

IX.10.2. Ischemie intestinal non-ocluziv

ischemie i necroz parial sau toat grosimea, n absena unei ocluzii vasculare organice,
instalat dup tratamentul insuficienei cardiace prin aplicri de digital i diuretice ce scad
fluxul sanguin n artera mezenteric;
se ntlnete la pacienii cu oc prelungit, by pass cardio-pulmonar.

Clinic: o durere abdominal instalat la pacienii n tratament cu digitalice i diuretice poate

sugera afeciunea ischemic.

Diagnostic:
angiografie;
ocazional la radiografia simpl se pot observa bule de gaze n sistemul venos port.

IX.10.3. Tromboza venei mezenterice

Cauze favorizante:
policitemia vera;
afeciuni hepatice severe;
medicaia contraceptiv.

155
 Simptomatologie similiar cu ischemia arterial, ns progresia bolii este mai rapid.

Diagnostic diferenial:
ulcer peptic perforat;
pancreatita hemoragic;
anevrism disecant;
ocluzia intestinal;
peritonit.

IX.10.4. Anevrismul disecant de aort

Patogenie: acumularea de snge cu clivarea stratului muscular arterial secundar unei eroziuni a
stratului endarterial.

Simptomatologie
durere
acut, brutal, sfietoare;
sediu toracic anterior, interscapular, dorsal, lombar sau epigastric n raport cu
localizarea diseciei aortei;
are caracter migrator spre gt sau dorsal sau se poate extinde n jur spre abdomen, old,
coaps;
poate dispare complet dup un puseu, dar revine prin crize succesive.
semne asociate
lipotimie iniial;
scdere tranzitorie tensional;
vrsturi;
dispnee;
un suflu diastolic de insuficien aortic (inexistent anterior) prin atingerea aortei
toracice.

Diagnostic:
cretere premergtoare, semnificativ i persistent a tensiunii arteriale;
absena sau asimetria de puls ntre membrele inferioare i superioare;
prezena suflului diastolic (dac acesta nu a existat anterior);
asimetrie tensional ntre cele dou membre superioare;
hematurie (implicarea arterelor renale);
azotemie;
modificarea localizrii iniiale a durerii (torace spre abdomen);
absena pulsului (la artera femural).

Diagnostic paraclinic:
ecocardiografie;
angiografie.
EKG, radiografie toracic, angiografie dinamin, examene de laborator aduc argumente
indirecte petru diagnostic.

156
IX.10.5. Anevrismul abdominal fisurat sau rupt

Anevrismul dureros de aort infrarenal

Anamnez:
pacient vrstnic;
anevrism cunoscut sau necunoscut;
dureri abdominale recente:
iradiere lombar;
lipotimie;
pseudocolic renal;
pseudolombalgie;
claudicaie.

Tablou clinic:
patognomonic - formaiune tumoral abdominal dureroas cu contur bine delimitat, suflu
prezent, cu/fr caracter pulsatil (expansiune sistolic);
modificri de puls n aval;
fr contractur sau aprare muscular;
fr febr;
leziuni aterosclerotice n alte teritorii.

Simptomatologie important pentru medicul practician

durere pulsatil:
naintea rupturii (4-5 zile naintea rupturii) - cu iradiere lombar;
dup ruptur - durerea iradiaz n testicole, rect, regiune inghinal.
grea, vrsturi de intensitate redus;
oc, colaps = ruptur.

Semne de gravitate
paloarea mucoaselor;
senzaia de sete;
polipnee;
obnubilare;
hipotensiune;
transpiraii;
accentuarea durerii;
creterea tumorii pulsatile (peste 7 cm).

Forme particulare
ruptura anevrismului n duoden - hematemez, melen;
fistula aorto-cav - insuficien cardiac congestiv.

Clasificarea anevrismelor de aort abdominal dup simptomatologie

Gradul I - anevrism asimptomatic - indicaie terapeutic n momentul cel mai favorabil
bolnavului;

157
 Gradul II - anevrism simptomatic - tratament electiv cu alegerea momentului operator optim
n raport cu eventualele complicaii anterioare (infarct, infecii respiratorii, etc.);
Gradul III - anevrism n expansiune sau suspiciune de ruptur (considerat stadiul 0 al
clasificrii anevrismelor rupte);
Gradul IV - anevrism rupt fr colaps sau scdere tensional de scurt durat (stadiu 1 de
anevrism rupt);
Gradul V - anevrism rupt cu colaps:
scdere tensional < 90mmHg - stadiul 2 de anevrism rupt;
scdere tensional < 60mmHg - stadiul 3 de anevrism rupt.

Clinic este dificil s determinm timpul exact de ruptur i momentul de debut.

Nu se poate preciza ct timp pacientul va supravieui sau cnd starea hemodinamic se va
prbui. ntrzierile inutile pentru examinare complet sau necunoaterea diagnosticului vor crete rata
mortalitii.

Msuri generale
investigaii - bilan preoperator;
monitorizare TA i puls;
Rx n ortostatism i clinostatism (evidenierea calcificrilor);
ecografie abdominal i CT cu substan de contrast;
aortografie (de elecie).

Msuri terapeutice n urgen

abord venos minim 2 ci;
abordare chirurgical rapid;
temporizarea interveniei (urgen amnat) - bolnav stabil hemodinamic (puls 60-90/min,
TA>100mmHg);
atenie - a nu se restabili cu orice pre o tensiune >100mmHg existnd riscul rapid de rupturi.
angiografia este contraindicat la bolnavii n colaps;
se contraindic imobilizarea/transportul pecientului pentru investigaiile de laborator.

IX.10.6. Hemoragia digestiv superioar

Factori de risc:
vrst > 60 ani;
boli asociate - cardiovasculare, renale, infecii, neoplasme, afeciuni hepatice.

Clinic:
HDS cronic:
pierderea de snge nu este evident;
se prezint cu sindrom anemic.
HAD acut:
hematemez;
melen;
rectoragie (hematochezie).
Hematemeza:
sngerare din tubul digestiv proximal pn la unghiul Treitz al duodenului;

158
 pentru a se produce este necesar o pierdere peste 1000ml snge (semn de gravitate).
Melena = un scaun melenic se formeaz dup o pierdere de minim 50-60ml snge.
Caracteristici clinice eseniale:
anemie acut;
tulburri hemodinamice.
Semnele clinice generale apar la pierderi > 500ml, dar la anemici, vrstnici, pierderile chiar mai mici pot
da o simptomatologie caracteristic.

Elemente de diagnostic:
Fibroscopia
sediu;
mase vizibile;
hemoragie activ;
cheag aderent;
leziuni superficiale;
biopsie;
extensie tumoral.
Colonoscopie - biopsie

Etiologie:
ulcer gastroduodenal;
ulceraii gastro-duodenale (alcool, aspirin);
gastrit hemoragic;
esofagita de reflux;
ruptura varicelor esofagiene;
neoplasm esofagian, gastric, duodenal, colonic;
diverticul Meckel;
sindrom Mallory-Weiss;
anevrism aortic fistulizat n duoden;
angiodisplazie intestin subire, colon;
diverticul Meckel;
afeciuni vasculare sau hemoragipare;
hemoragie la nivelul canalului Wirsung.

Sistematizarea semnelor clinice

Hemoragie uoar:
ameeli, astenie, sete;
puls accelerat;
reducerea TA n ortostatism cu 10-20mmHg.
Hemoragie mare (pierdere estimat - 1000ml snge):
puls > 100 bti/min;
TA n jurul valorii de 100mmHg;
transpiraii reci, grea, sete, ameeli, palorea;
lipotimie dup scaun sau hematemez.
Hemoragie grav (pierdere estimat 40% din volumul total):
simptomatologia formei mijlocii iniial;

159
 pierdere de contien;
stare de oc;
puls > 120 bti/minut;
TA < 100mmHg (70 - 60 - 0mmHg).
Concordana pierderii de snge se modific n funcie de tarele organice (btrni, diabet, ischemie cronic
cerebral, cardiac).

Diagnosticul se bazeaz pe:

excluderea erorilor:
alimente ce conin snge, fier, colorani;
sngerri buco-faringiene;
medicamente ce pot colora scaunul.
localizarea hemoragiei;
stabilirea gravitii hemoragiei:
evaluri hemodinamice;
evaluarea pierderilor;
evaluarea aspiraiei;
repetarea sngerrii n primele 48 ore;
datele de endoscopie;
localizarea ulcerelor.

Particulariti clinice:
1 n ulcerul gastroduodenal, hemoragia se poate asocia cu perforaia.
2 n gastritele erozive nu exist corelaie ntre severitatea leziunilor i simptomatologie.
3 Hemoragiile la cirotici prin rupturi variceale au gravitate mare, mortalitate ridicat datorit
pierderilor de snge i a deficitului funcional.
n cazul hemoragiei la cirotici, pentru fiecare pacient n parte se va aprecia stadiul evoluiei bolii
prin:
bilirubinemie;
albuminemie;
ascit;
encefalopatie;
stare de nutriie.
Clasificarea Child mparte bolnavii n 3 clase (A, B, C) dup caracteristicile celor 5 indicatori.

TABEL IX. Clasificarea Pugh folosete urmtoarele corelaii:

1 punct 2 puncte 3 puncte
encefalopatie absent confuz com
ascit absent moderat important
bilirubinemie < 2 mg/dl 2-3 mg/dl > 3 mg/dl
albuminemie > 3.5 mg/dl 2.8-3.5 mg/dl < 2.8 mg/dl
protrombin > 50% 40-50% < 40%
Scorul se obine prin totalizarea punctelor (minim 5, maxim 15).

Conduit terapeutic:
instituirea reechilibrrii hidroelectrolitice ce duce la oprirea spontan a hemoragiei n primele
48 ore (80-85% pacieni);

160
 evaluare rapid a parametrilor hemodinamici (puls, TA, aspect tegumentar, Ht, trombocite,
indici ai coagulrii, uree);
poziie Trendelenburg;
evitarea pericolului aspiraiei gastrice la pacienii cu contien alterat;
asigurarea a 2 ci venoase largi - administrare de substane cristaloide;
control al presiunii venoase centrale;
evaluarea rezultatelor obinute;
la Ht < 30% - transfuzii cu snge izogrup;
internare n servicul de terapie intensiv;
sond de aspiraie:
pentru diagnostic i conduit
- pentru recidiv;
- evaluarea cantitii de snge pierdut;
pentru lavaj naso-gastric - prevenirea encefalopatiei la cirotici prin ndeprtarea sngelui;
administrare de lichid pentru lavaj, ghea i substane vasoconstrictoare.

Tratament:
hemostaza temporar;
hemostaza definitiv;
metode:
medicale;
endoscopice;
chirurgicale.
Metode medicale:
lavaj gastric cu ap rec, soluie antiacid n scop hemostatic i antiacid;
imobilizare, regim de foame (sau lactohidrat);
medicamente: antiH2 (ranitidin 150mg/12h, omeprazol 40mg/zi), vasopresin, somatostatin,
metoclopramid (la 4-6 ore, injectabil, poate opri hemoragia variceal prin contracia
sfincterului esofagian cu efect hemostatic);
prevenirea encefalopatiei portale prin administrare de lactuloz i neomicin per os i
efectuarea de clisme repetate.
Metode endoscopice:
tratament endoscopic n scop hemostatic (scleroterapie, fotocoagulare, ligatur endoscopic);
tamponament cu sond Sengstaken-Blakemore dac hemoragia este abundent, iar hemostaza
prin scleroterapie este dificil.
Metode chirurgicale:
unt porto-cav;
ligaturi vasculare;
rezecie gastric;
vagotomie;
embolizri prin tehnic angiografic.

IX.10.7. Hemoragiile digestive inferioare

n acest grup sunt incluse hemoragiile intermediare, din intestinul subire, ce se manifest prin
melen i cele inferioare, din colon i rect, ce se manifest prin rectoragii. Sngerarea rectal denot
aproape ntotdeauna existena unui proces patologic care trebuie identificat.

161
 Diagnosticul clinic impune o anamnez minuioas, atent. n cazul unui tranzit intestinal rapid,
20% din cazurile cu hemoragie digestiv superioar se pot manifesta prin sngerare rectal (rectoragie i
nu melen). Sonda de aspiraie poate diferenia, n unele cazuri, sursa de sngerare, dei uneori, n lipsa
refluxului duodeno-gestric, aspiratul este negativ (alb).

Manifestri clinice
hemoragia;
melena;
Sunt sngerri din intestinul subire sau din colon care necesit:
sngerare mare ca s poat colora scaunul;
sngerarea s nu fie rapid;
motilitatea colonului redus.
Interpretri ale coloraiei:
rou deschis - sngerare rectal;
brun - colon drept, transvers.

Sngerrile rectale reprezint pierderi repetate de snge (observate pe hrtia igienic, picturi n
toalet), dar cu scaun normal.
sngerarea dup scaun caracterizeaz leziunile hemoroidale;
striurilor sanguine pot proveni din sngerrile colonului stng, din care cele mai frecvente
cauze sunt polipii i cancerul de colon i rareori au origine hemoroidal.
TABEL X.
Asocieri simptomatice Etiologie
dureri rectale + snge fisur anal
tromboz hemoroidal
ulceraii rectale
diaree + sngerare boli inflamatorii ale colonului
(rectocolita hemoragic, b. Crohn)

Cauze secundare ale hemoragiilor digestive inferioare:

a) precedate de simptomatologie dureroas abdominal
ischemie intestinal;
ruptur de anevrism aortic cu deschidere n abdomen.
b) Sngerare masiv fr simptomatologie dureroas
diverticuloz;
angiodisplazii la adult;
diverticulita Meckel;
consum de medicamente: aspirin, antiinflamatorii.

Explorri:
examen laborator: Ht, Hb;
tueu rectal;
clism baritat;
rectosigmoidoscopie;
colonoscopie;

162
 arteriografie (angiografie selectiv n plin hemoragie dac hemoragia este abundent
(trunchi celiac, artera mezenteric superioar i inferioar);
explorri radioizotopice.

Diagnostic clinic:
hemoroizi - tromboza hemoroidal;
fisuri anale;
diverticuloza colic;
ulcer duodenal;
polipi;
cancer colonic, rectal;
B. Crohn;
rectocolita hemoragic;
corpi strini;
malformaii vasculare (angiodisplazie colic);
ischemie intestinal (infarct mezenteric);
colita de iradiere, infecioas, ischemic;
varice rectale;
afeciuni ale intestinului subire (diverticul Meckel, tumori, ileite, malformaii vasculare);
fistul aorto-duodenal;

Anamnez (n rectoragie):
vrsta (diverticuloz);
alterarea strii generale;
tumor rectal cunoscut;
radioterapie;
hemoroizi, fisur anal;
medicamente: AINS, anticoagulante;
ulcer duodenal;
anevrism sau protez aortic;
boal inflamatorie (Crohn, diverticulit sigmoidian);
msurarea recent a temperaturii rectale;
corp strin intrarectal;
chirurgie recent (proctologic, endoscopic);
boal vascular.

Semne de gravitate:
oc hipovolemic;
febr.

Msuri de urgen:
perfuzie;
sond nasogastric;
sond vezical (dac bolnavul este n oc);
tratament chirurgical specific viznd n primul rnd hemostaza i leziunea anatomo-clinic
secundar.

163
164
 CAPITOLUL XI. Afeciunile vasculare

XI.1. Plgile vasculare

Etiologie - traumatic

Tablou clinic:
hemoragie extern;
hematom mare, sub tensiune - trill sau suflu local;
palparea pulsului n aval (prezena pulsului distal nu nseamn absena interesrii vasculare,
existnd uneori o leziune de intim sau o plag lateral, deci necesit supraveghere clinic,
eventual arteriografie);
sindrom ischemic - durere, paloare, scderea temperaturii locale, parestezie, paralizie
senzitivo-motorie;
statusul hemodinamic: puls, TA;
leziuni osoase asociate (fracturi deschise).

Semne de gravitate:
oc hipovolemic;
paralizie senzitivo-motorie;
plag delabrant;
plag de trunchi arterial principal (a. femural, a. poplitee, a. axilar, a. humeral).

Atitudinea n urgen:
hemostaza provizorie:
compresiune digital direct pe plag;
aplicare de garou (dificil i chiar contraindicat la rdcina membrului).
asigurarea reechilibrului hemodinamic prin linie venoas refcnd volemia prin substituie
macromolecular i snge;
hemostaz chirurgical definitiv. Iniial prin abordare vascular n amonte i n aval urmat
dup caz de reparaie vascular sau ligatur. Amnarea tratamentului chirurgical va duce la
ischemie ireversibil, iar condiionarea abordului de arteriografie reprezint o ntrziere
nejustificat. Se va explora chirurgical orice hematom secundar unei plgi localizate pe un
traiect vascular chiar dac pacientul este stabil hemodinamic.

XI.2. Ischemia acut periferic netraumatic

Se traduce clinic prin suprimarea brusc a circulaiei arteriale la nivelul unui membru sau
segment pelvin (toracic).

Implicaii:
locale;
generale.

165
Valoarea anamnezei:
la tineri - debut brusc (se va nota ora);
antecedente cardiace (auscultaie):
fibrilaia atrial;
tulburri de ritm;
cardiopatie ischemic;
valvulopatii i proteze vasculare;
endocardita;
cardiomiopatii.
antecedente vasculare:
anevrism de aort;
ulceraie aortic (aterom);
flebite.
antecedente hematologice:
poliglobulii, trombocitoze;
tulburri de coagulare.

Diagnostic pozitiv (sindrom embolic)

durere brutal:
intens (mai ales la debut);
continu;
persistent;
se accentueaz la palparea maselor.
paloare;
scderea temperaturii locale (rcire prin obstrucie + vasoconstricie);
semne neurologice:
anestezie (dup 15-20 min pn la genunchi);
paralizie distal.

Semne de gravitate:
ischemia acut
paralizie complet senzitivo-motorie;
dureri la apsarea maselor musculare (molet, plantar);
vene colabate.
ischemie depit
flictene cutanate;
lividitate;
rigiditate muscular.
complicaii generale - decompensare cardiac.

Diagnostic etiologic - pentru orientarea terapeutic i prognostic

1. Origine cardiac
embolia distal - tromb, aterom;
tromboza acut - prin leziune parietal;
disecia aortic - ischemie periferic acut;
compresiune extrinsec - exostoze, sindrom de defileu cervico-toracic;

166
 vibraii;
spasm arterial prelungit dup intoxicaii medicamentoase.
2. Origine cardiac - embolie cardio-arterial:
valvulopatie mitral;
infarct miocardic recent;
mixom atrial;
endocardit infecioas;
protez valvular.
3. Origine venoas - tromboflebit extins ilio-femuro-poplitee (flegmaia alba i cerulea dolens)
cu spasm arterial secundar.
4. Origine traumatic
seciune vascular;
contuzie direct;
sindrom de compartiment.
Diagnosticul este dificil la arteriopatiile cronice unde sindromul trombotic s-a asociat cu o dezvoltare
progresiv a unei circulaii colaterale.
Simptomatologia clinic va conine:
durere progresiv accentuat de micri;
rcire tegumentar (paloare sau coloraie violacee-cianotic);
dispariia pulsului;
semne neurologice atenuate:
criestezie,
parestezii,
absena anesteziei i a paraliziei.

Investigaii urgente:
bilan preoperator;
evaluarea nivelului potasemiei;
dozarea gazelor sanguine arteriale (acidoza);
EKG: tulburri de ritm;
ecografie Doppler (a aortei abdominale);
arteriografie:
pentru obstrucia nalt - bifurcaia aorto-iliac;
n ischemia prin leziune venoas nu este obligatorie;
n ischemia acut, complet reprezint o ntrziere nejustificat a actului chirurgical.

Plan terapeutic:
asigurarea unei linii venoase;
combaterea durerii;
anticoagulante + heparin 5000 U/4 ore;
vasodilatatoare:
papaverin 4-6 fiole I.V.
tip xantic-xantinol nicotinat 4-6 fiole I.V.
blocante - priscol 2-4 fiole I.V., regitin 1-2 fiole I.V.
digitalice - deslanozid;

167
 bicarbonat de sodiu 1.26% 500ml, THAM 50-100 ml (prevenirea acidozei metabolice, a
hiperpotasemiei);
tromboliticele acioneaz dup mai multe ore, deci aciunea lor este ineficient n urgen i
nu pot nlocui tratamentul chirurgical (tratament de elecie) n cazul ischemiei acute complete.
tratamentul medicamentos este indicat n:
ischemie acut incomplet;
tratament preoperator i postoperator.
Administrarea de antiagregante de tip heparin fracionat cu efect pe factorul X i II (Clexane,
Clivarin, Innohep, Fragmin) i are justificarea n profilaxia trombozei pre i postoperator n dozele
indicate de productori.

Tratamentul chirurgical
Indicaii:
1 Dezobstrucie cu cateter Fogarty = obliterri arteriale acute pe artere sntoase sau puin
afectate prin embolie.
2 Obliterri arteriale acute pe artere patologice, optndu-se pentru:
trombectomie izolat - n general este ineficace;
by pass - extraanatomic n localizri aorto-iliace (femuro-femural, axilo-femural, fumero-
popliteu);
angioplastie + trombolitice + anticoagulante.
3. Flebite proximale (flegmaia coerulea) - trombectomie.

XI.3. Tromboflebita

Constituie o inflamaie a peretelui venos, consecutiv obstruciei lumenului printr-un cheag

extensiv.

Stadii:
iniial - flebotromboz - fenomenele inflamatorii nu s-au instalat nc. Trombusul este slab
aderent, existnd riscul desprinderii sau fragmentrii devenind un embol.
ulterior - tromboflebit
fixare la perete;
proces inflamator parietal;
extindere n axul vascular i parietal;
interesare perivenoas - arterial
- nervoas
- muscular

Forme clinice
a) Tromboz superficial - pe vene fr modificri iniiale, anterioare sau pe vene modificate
morfologic anterior.
b) Tromboz profund - tromboflebite proximale
vena cav inferioar;
axul ilio-femural
flegmatia alba dolens;
flegmatia coerulea dolens.

Tablou clinic:

168
 1 Durere spontan la nivelul membrului afectat, mai intens n ortostatism.
2 Limitarea funcionalitii.
3 Febra (Mikaelis - 37.5-38.5) - cedeaz la anticoagulante.
4 Uneori tahicardie.

Examen local:
Inspecie:
traiect eritematos - pachete varicoase violacee-eritematoase;
edem segmentar, modificri de culoare (n flegmatie albastre);
dilataia venelor subcutanate pe faa antero-intern a gambei (semnul Pratt n tromboflebita
profund) accentuate n ortostatism;
Palpare:
temperatura cutanat local crescut;
pachet varicos ferm, dureros;
cordon venos indurat;
mpstare dureroas a segmentului interesat;
durere provocat:
n regiunea inghinal;
canal Hunter;
faa posterioar a moletului;
retromaleolar;
plantar.
uneori durere la tuse n membrul inferior (semnul Lovuel) poate fi de cauz discal lombar.

Diagnostic pozitiv - este facil n tromboflebitele superficiale i n formele avansate ale celor
profunde.

Investigaii paraclinice:
dinamica testelor de coagulare;
flebografie - scop diagnostic pozitiv, localizare i extensie a trombozei;
metode radioizotopice cu fibrinogen marcat cu I 125 ce se fixeaz pe tromb;
ultrasonografie - pentru tromboze proximale ilio-femurale.

Tratament:
Profilactic:
mobilizare precoce, poziie procliv, anticoagulante, n special dup intervenii chirurgicale
ce impun o imobilizare prelungit la pat (intervenii ortopedice, neurochirurgicale). Se vor
administra n doze profilactice heparine fracionate de tipul Clexane, Clivarin, Innohep, etc..
Curativ:
anticoagulante -heparin, Clexane, Clivarin, Innohep (efect trombolitic, n doze curative);
derivai cumarinici ce interfereaz factorii II, VII, IX, X, reduc protrombina i vor preceda cu
3-4 zile ntreruperea heparinei - trombostop 4-8 cps/zi, 6-16 mg/24h urmrind probele de
coagulare;
trombolitice - Streptokinaz I.V. n primele 12-72 ore pn la 5 zile;
antiinflamatorii - Indometacin, Diclofenac, Vioxx, Aulin;
antispastice - papaverin.

169
Tratamentul chirurgical:
trombectomie cu sond Fogarty, cnd terapia medicamentoas nu este eficare, pentru axul
venos ilio-cav i mai rar femuro-popliteu;
fistula arterio-venoas temporar - n tromboza venei ilio-femural.

Risc crescut trombo-emboligen:

intervenii chirugicale:
pe micul bazin (prostat, organe genitale feminine), la obezi, pacieni cu afeciuni cardio-
vasculare;
old, genunchi - protezri, osteosinteze;
gamb.
septicemie;
ntreruperea brusc a heparinei.

170
 BIBLIOGRAFIE

1 ANTONESCU D., POPESCU M., BARBU D., NICULESCU D., STNCULESCU D., PANAIT
GH.: Elemente de Ortopedie i Traumatologie, Curs pentru studeni, Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila Bucureti, 1999
2 ANTONESCU D.: Fracturile oaselor lungi Patologia chirurgical pentru admitere n rezideniat,
vol. II, 181-220, Ed. Celsius Bucureti 1997
3 ARSENI C., NICA A.: Traumatismele cranio-cerebrale n cadrul politraumatismelor, Ed. Medical
Bucureti 1983
4 ARSENI C., OPRESCU I.: Neuro-Traumatologie, Ed. Didactic i Pedagocic, Bucureti 1983
5 ARSENI C., PANOZA C.: Patologia vertebro-medular cervical, Ed. Didactic i Pedagogic
Bucureti 1981
6 BANCU V.E.: Patologie chirurgicala, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1979
7 BEURAN M., POPA A: Ghidul medicului de gard, Ed. Scripta Bucureti 1997
8 BURLUI D.: Patologie chirurgicala, vol V, Ed. Medicala, Bucuresti 1975
9 CALOGHERA C.: Traumatismele abdominale, Ed. Facla Timisoara 1983
10 CALOT F.: Urgene chirurgicale, Ed. Novius Craiova 1992
11 CHELASE F.: Chirurgie general, Ed. Didactic i Pedagocic R.A., Bucureti 1999
12 CHRESTIAN P.: Le polytraumatisme infantile, E.M.C. vol. II, 1988
13 CONSTANTINESCU M.: Chirurgie, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1979
14 CONSTANTINOVICI A., CIUREA A.: Ghid practic de neurochirurgie, Ed. Medical Bucureti
1998
15 DUHN D.C., RAWLINSON N.: Chirurgie diagnostic i tratament, ediia a II-a, Ed. Medical,
Bucureti 1995
16 DUMITRACU D., GRIGORESCU M.: Urgene gastroenterologice, Ed. Tehnic, Seria Medical
1995
17 FUNARIU GH.: Pancreatita acuta, Patologie chirurgicala vol II, sub red. Prof. Angelescu N., Ed.
Celsus, Bucuresti, 1997
18 GOULON M., BAROIS A., BOURDARIAS J.P., COUTURE J., DUMAS S.: Les Urgences, 2e
edition, Edisen Maloine S.A. Paris, 1990
19 GRIGORIU M.: Politraumatismele conduita terapeutic la locul accidentului, Medicina Modern
Bucureti, vol. I, Bucureti
20 KAUFMANN A.: Propedeutica si semiologie medicala, Ed. Dacia, Cluj Napoca, 1986
21 LE GALL J.R.: Les indices prognostique en reanimation, Rev. Prot., 2887, 1987
22 LUPESCU V., DAVIDESCU H.B.: Traumatologie, vol. II, Ed. Ex Ponto Constana 2001
23 LUPESCU V.: Traumatologie i Ortopedie, curs pentru studeni, Ed. Muntenia&Leda Constana
2001
24 MIRCEA N. i colab.: Prioriti n reanimarea bolnavilor politraumatizai, Chirurgia, Bucureti,
149, 1987
25 MUBARAK S., OWEN CH.: Compartmental Syndrom and its Relation to the Crush Syndrom: A
Spectrum of Disease, Clinical Orthopedics and Related Research, 87-89, 1975
26 NEME R. i colab.: Urgene medico-chirurgicale, Traumatologie, Ed. Dante, Craiova 1995
27 OBAD N., OBAD B.: Sindroamele de compartiment posttraumatice ale gambei, Ed.
Muntenia&Leda Constana 2001
28 POPA A.: Vademecum de urgene medicale, Ed. Poliram Iai, 1996
29 PRISCU AL.: Chirurgie, vol. II, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1994

171
30 PROCA E.: Patologia chirurgicala a abdomenului, vol VI, Ed. Medicala, Bucuresti, 1986
31 PROCA E.: Patologie chirurgical, vol. II, Ed. Medical 1988
32 SABISTON C.: The biological basis of modern surgical practice, Fourteenth edition
33 SRBU V., BOTNARCIUC V.: Lecture Notes of General Surgery, Ed. Mondograf Constana 1997
34 SRBU V.: Urgente chirurgicale abdominale, Ed. Medicala Bucuresti, 1999
35 SCHWARTZ, Shires, Spencer: Principles of surgery, Sixth edition, 1994
36 SEPULUEDA S., SAUVAGEON X., JEDREC J.P., SALAMAGNE K., RICHTER F., FUILLA C.:
Ghid practic de Medicin de Urgen prespitaliceasc, Ed. Libra, 1995
37 SILEN W.: Diagnosticul precoce al Abdomenului acut, Ed. Medical Bucureti 1994
38 TAYLOR M.B.: Gastrointestinal emergencies, USA, 1992
39 VERMEAN H., PRUNDEANU AL., PRUNDEANU H.: Politraumatismele, ediia. a II-a, Ed.
Mirton Timioara, 2001
40 WILKINS R.H., RENGACHARY S.S.: Neurosurgery, second edition, McGraw-Hill Health
Profession Division, 1996
41 YOUMANS J.R.: Neurological Surgery, third edition, W.B. Saunders Company 1990
42 ******: ABC of Major Trauma, second edition, edited by Skinner D., Driscoll P., Earlam R., British
Medical Journal

172