Modulul 38 - CONDUITA ÎN URGENȚE MEDICO-

CHIRURGICALE, SITUAȚII DE CRIZĂ ȘI DE

DEZASTRE

Curs nr. 6 Submersia sau înecul

Profesor Marcela Diaconeasa
 Submersia sau înecul
Definiție
Submersia sau „aproape înecul” definește accidentul
determinat de asfixie a unei victime aflate cu capul
sub apă. Mecanismul stopului cardiorespirator este
obstrucţia căilor aeriene cu hipoxie care determină
secundar stop cardiac.
Înecul propriu-zis este definit ca deces în decurs de
24 ore de la submersie.
2. Mecanisme de producere
➢ Imersie (scufundare).
➢ Submersie (acoperire cu apă).
➢ Hidrocuție (contact brusc cu apa rece).
➢ Loviri sub apă.
Fiziopatologie
➢ Aspirarea apei →înec umed.
➢ Laringospasm →înec uscat – 10 % dintre victime.
➢ Ambele situaţii determină hipoxie cu efecte asupra
tuturor organelor
➢ Nu există diferențe între înecul în apă dulce sau
sărată - ar fi necesari 11 ml/kg pentru a modifica
volumul și 22 ml/kg pentru a modifica electroliții.
➢ Hipovolemia este datorată modificărilor
permeabilității capilare.
 Manifestări clinice

Înec cu apă dulce Înec cu apă sărată

Apa dulce ajunge în marea Apa din circulaţie este absorbită la nivelul
circulaţie prin alveole alveolelor
Se produce: Se produce:
• Hipovolemie • Hemoconcentraţie
• Hipotonicitate vasculară • Hipovolemie
• Diluţie electrolitică • Hipertonicitate vasculară
• Hemoliză intravasculară

Volumul circulator creşte cu 40- Se instalează o perfuzie izotonă

50% → se impune sângerare de
urgenţă
Efecte pulmonare: leziuni alveolare, scăderea
capacităţii funcţionale pulmonare, edem pulmonar
noncardiogenic, vasoconstricție, sindrom de
detresa respiratorie, mediatori ai inflamației.
Efecte cardiovasculare: creşterea permeabilității
capilare, hipovolemie, disfuncţie contractilă
miocardică, hipotensiune severă, tulburări de ritm.
Efecte SNC: leziuni de hipoxie – în relație cu
prognosticul pe termen lung, care este rezervat.
Alte efecte: insuficiență renală, insuficiență
hepatică, acidoza metabolică
Prognosticul depinde de durata și severitatea hipoxiei. În
cazul apariţiei stopului cardiorespirator, riscul de deces este
de 35 – 60 %, iar sechelele neurologice apar la 60–100%
dintre pacienţii resuscitați.
Măsuri de urgenţă - intervenție de urgenţă în primele 30-60
secunde. În hidrocuție (sincopă survenită ca urmare a
contactului brusc cu apa rece) stopul cardiac se instalează
imediat. În imersie /submersie cordul funcționează încă 5-15
minute.
Se începe imediat resuscitarea cardio-respiratorie.
Se face o evaluare rapidă → respiraţie, puls, stare de
conştienţă.
Se eliberează căile respiratorii. Victima se aşează în decubit
dorsal pe plan înclinat, cu capul mai jos.
Se execută compresiuni energice la baza toracelui pentru a
provoca eliminarea apei.
După 30-60 secunde de compresiuni se face respiraţie
gură -la-gură şi masaj cardiac. După ce victima ră spunde la
manevrele de resuscitare se face transportul la spital.
Se instituie perfuzie: izotonă → în înecul cu apă să rată ,
hipertonă → în înecul cu apă dulce.
Oxigenoterapie. După restabilirea funcţiilor vitale, în spital,
se vor evalua hipoxia, acidoza, tulburările electrolitice. Se
corectează toate tulbură rile constatate.
Particularităţile resuscitării în cazul înecului - salvarea
din apă se face de că tre salvatori profesionişti, urmă rindu-
se minimalizarea riscului salvatorilor; se utilizează bă rci și
dispozitive speciale de salvare din apă . Se suspicionează
lezarea coloanei vertebrale la toţi înecații, dar mai ales la
cei care au efectuat să rituri în apă sau diverse sporturi
nautice. Menţinerea pacientului în poziţie orizontală se
poate face din momentul salvă rii din apă .
Pentru permeabilizarea căilor aeriene se
procedează cu precauție pentru o posibilă leziune a
coloanei vertebrale. În cadrul suportului vital de
bază , la victima care nu respiră . se realizează
ventilații gură la gură sau gură la nas timp de 1
minut chiar în apă , în condiţii de siguranţă pentru
salvator. Dacă victima poate fi adusă la mal în mai
puţin de 5 minute se continuă ventilațiile. Dacă
distanța este mai mare, se ventilează încă 1 minut și
se încearcă aducerea câ t mai rapidă a victimei la
mal. Echipa ce practică suport vital avansat
administrează oxigen 100 % cu flux mare.
Se practică intubaţia precoce dacă pacientul este
inconştient.
Nu se încep compresiunile toracice în apă!
Odată cu ajungerea la mal se vor începe compresiunile
toracice la pacientul fără activitate cardiacă.
Defibrilarea se va efectua automat sau manual daca se
detectează FV/TV fără puls pe monitor; cel mai
frecvent ritm al stopului la înecat este activitatea
electrică fără puls datorită hipoxiei. Se administrează
fluide intravenos, cu precauție deoarece pot favoriza
apariţia edemului pulmonar acut.
Observaţii!
➢ Înecul secundar poate surveni ca rezultat al
neevacuării complete a lichidului alveolar.
➢ Resuscitarea în apă se face doar de către un
salvator instruit special pentru aceasta.
 Electrocutarea și fulgerul
Electrocutarea sau electrocuția se produce mai ales în mediul
industrial unde există curent de mare tensiune, dar și în mediul
casnic unde curentul are tensiune mai redusă (110-220-360 V).
Locul de pătrundere şi ieşire a curentului sunt însoțite
întotdeauna de leziuni specifice: la locul pătrunderii → escară
profundă de întindere mică, la locul de ieşire → leziuni
tisulare extinse.
În funcţie de organele parcurse se produce arsura electrică sau
electrocutarea care poate fi urmată de moarte rapidă.
. Energia termică asociată curentului de înaltă tensiune
determină apariţia arsurilor.
Gravitatea leziunilor depinde de:

➢ Tipul de curent și traseul acestuia prin corp (curent alternativ - produce

mai frecvent fibrilația ventriculară, curent continuu - produce mai frecvent
asistolă).
➢ Intensitatea curentului electric →75-100 miliamperi produce moartea.
➢ Tensiunea curentului → voltaje peste 25 pentru curent alternativ sau 50
pentru curent continuu sunt periculoase.
➢ Energia curentului eliberat.
➢ Rezistența pe car o opun tegumentele la trecerea curentului electric.
➢ Zona și durata contactului → gravitatea creşte proporțional cu durata
contactului.
➢ Traiectul curentului → când traversează inima produce aritmii, fibrilaţie
ventriculară mortală, când traversează creierul, produce moartea imediată,
pierderea conştienţei sau oprirea respiraţiei.
➢ Starea accidentatului → oboseală, transpirație, teren umed, ghete cu
ţinte – pot spori gravitatea agresiunii.
Gravitatea creşte în alcoolism, hipertiroidism,
ateroscleroză, vârstă înaintată.
Curentul alternativ produce contracţia tetanică a
muşchilor striați, stop respirator prin paralizia
musculaturii respiratorii și fibrilația ventriculară în
momentul traversării miocardului în perioada
vulnerabilă.
Manifestări provocate de curentul electric:
Moartea clinică prin oprirea respirației sau prin
fibrilație ventriculară.
Pierderea cunoștinței imediate sau tardive.
Stop cardiac → devine ireversibil dacă nu se instituie
imediat masaj cardiac extern.
Șoc în primele 4-5 ore de la electrocutare.
Arsură electrică ce apare la locul de contact, puţin
dureroasă, cu formă rotundă sau ovalară, bine
delimitată, cu plagă profundă, adâncă, atonă, rareori
hemoragică, care se cicatrizează greu.
Blocaj renal; apare cianoza tegumentelor și a
extremităților, convulsii tonice și contracții.
Semne de recunoaştere: stop respirator, cianoza
tegumentelor şi extremităţilor, convulsii tonice şi
contracturi, oprirea inimii, tulburări de ritm, absenţa
pulsului, prăbușirea tensiunii arteriale, absenţa
reflexelor pupilare, pierderea conştienţei, semne de
iritație meningiană, incapacitatea victimei de a
chema ajutor.
Măsurile de urgență trebuie acordate în primele 5 minute
pentru restabilirea funcțiilor vitale. Urgent trebuie
întreruptă sursa de curent electric și / sau îndepărtată
sursa electrică de victimă → cu acţiune protejată de la
distanță (haină groasă , uscată , mă nuşi de cauciuc, scâ ndură
etc.); curentul de înaltă tensiune poate produce arc electric
sau se poate ră spâ ndi prin sol. Imediat după scoaterea
victimei din zona periculoasă se va începe resuscitarea
cardio-respiratorie. Intubaţia trebuie să fie precoce mai
ales daca victima prezintă arsuri la nivelul feței sau gâ tului.
Paralizia musculară poate persista timp îndelungat fă câ nd
necesară ventilaţia mecanică prelungită. Defibrilarea este
necesară , ritmul stopului fiind fibrilaţie ventriculară .
Se vor administra fluide cu volum mare pentru a preveni
insuficiență renală și precipitarea mioglobinei la nivel
renal. Dacă se asociază un traumatism datorită forţei
șocului este necesară protecția coloanei cervicale. Se
aplică un pansament protector pe plagă .
Criteriile de internare în cazul pacientului electrocutat
sunt stopul cardiac, pierderea stării de conştienţă,
modificări electrocardiografice, prezența arsurilor și
leziunilor ţesuturilor moi.
Dacă transportul durează mai mult se vor administra
lichide pentru combaterea şocului – soluţii saline 5%,
soluţii alcaline de bicarbonat de sodiu – o lingură la 250 ml
ceai.
Fulgerul produce asistolie sau fibrilație ventriculară , stop
respirator, arsuri de gradul IV la punctul de contact cu
pielea, leziuni neurologice extinse.
 Măsuri de urgență în caz de spânzurare
Intervenţii imediate
➢ Susținerea victimei şi tăierea frânghiei, legătoarei etc.
➢ Aşezarea victimei în decubit dorsal pe plan dur.
➢ Evaluarea rapidă a pulsului, respiraţiei, stării de conştienţă.
➢ Se verifică permeabilitatea căilor respiratorii.
➢ Se instituie resuscitarea cardio-respiratorie.
Obstacole în reanimare
➢ Luxația vertebrelor cervicale.
➢ Fractura de os hioid.
➢ Strivirea cartilajelor laringiene → se impune intubaţia traheală.
Transportul
➢ Se asigură imobilizarea coloanei cervicale.
➢ Se aplică tratament neuro-vertebral adecvat.
➢ Se continuă tratamentul indicat în timpul reanimării.
 Măsuri de urgență în caz de mușcături de șarpe veninos

Muşcă tura șarpelui veninos are ca urmare inocularea în

organismul uman de venin. Toxicitatea acestui venin
poate fi de la mică la foarte mare, în funcţie de cantitatea
inoculată şi de specia din care face parte șarpele.
Mușcă turile de șarpe veninos includ oricare dintre
mușcă turile urmă toarelor specii: vipera, cobra, șarpele
coral, șarpele de apă, diverse specii găsite la gradina
zoologică etc.
Toţi şerpii vor muşca atunci câ nd sunt atacaţi sau surprinşi.
Majoritatea de obicei evită prezenţa oamenilor şi îi muşcă
în ultimă instanţă . Chiar veninurile cu toxicitate redusă pot
cauza reacţii alergice grave. Cele mai multe decese apar la
copii, la persoanele în vâ rstă şi la persoanele netratate sau
insuficient tratate.
Simptomatologie

Simptomele produse de veninul de șarpe variază în funcţie de

mărime, specie, cantitatea şi toxicitatea veninului inoculat, de
localizarea mușcăturii, de vârsta victimei şi de problemele
medicale pe care le are.
Muşcătura este dureroasă. La 15-30 minute, apare local un
edem dur, dureros, hiperemic cu două înţepături simetrice.
După 6 ore edemul se extinde la tot membrul (de obicei
mușcăturile sunt localizate la nivelul membrelor) şi apar plăgi
cianotice; după 12 ore apar pete livide, flictene, escare,
limfangită, iar după două zile leziunile regresează, dar se pot
şi suprainfecta. Persoana muşcată poate prezenta parestezii la
nivelul degetelor membrului afectat.
Ca semne generale se descriu: anxietate, dureri
toracice şi musculare, febră , frison, transpiraţii,
greaţă , vă rsă turi, diaree, gură uscată sau,
dimpotrivă , sialoree cu gust metalic sau de
cauciuc, tulbură ri de vedere, cefalee. În cazuri
grave se poate instala dispneea. După două zile
pot apă rea, în lipsa tratamentului, hemoragii
mucoase, purpură , anemie, necroză corticală
renală , anurie, colaps, comă , stop respirator.
Persoanele care acordă primul ajutor trebuie să determine
dacă șarpele este veninos şi ce specie reprezintă. Urmele
mușcăturii pot sugera tipul șarpelui agresor, dar nu oferă o
identificare corecta: şerpii veninoși pot lăsa una sau două
urme mari de dinţi, în timp ce şerpii neveninoşi lasă de
obicei mai multe rânduri mici de dinţi .dacă veninul a fost
inoculat se poate determina după simptome.
Tratamentul presupune repaus în poziţie orizontală,
membrul lezat imobilizat lejer, sub nivelul inimii, legarea
porțiunii de membru afectat cu o bandă elastică lată, care să
permită circulaţia venoasă şi arterială a sângelui, dar să
realizeze compresiune limfatică.
Inelele, ceasurile şi îmbrăcămintea strâmtă trebuie
îndepărtate din zona mușcăturii.
Alcoolul şi cofeina sunt contraindicate. Garoul, incizia,
sucţiunea şi crioterapia sunt contraindicate, putând fi chiar
periculoase
Administrarea de ser antivenin reprezintă cheia
tratamentului şi, cu câ t este injectat mai rapid, cu atâ t este
mai eficient. Serul antivenin neutralizează efectele toxice ale
veninului. Se administrează intravenos. Cel mai nou ser
antivenin este obţinut din fragmente purificate de anticorpi
provenite de la oi, ser mult mai sigur decâ t cel obţinut din
ser de cal, care deseori produce boala serului (reacţie a
sistemului imun contra unei proteine stră ine).
Se face profilaxia antitetanică şi tratament cu antibiotice
(după caz). Se tratează simptomatic pacientul. Dacă nu s-a
inoculat venin, se tratează ca o plagă obișnuită . Prognosticul
depinde de vâ rsta victimei, de starea de să nă tate, de
localizarea mușcă turii şi de cantitatea de venin inoculată .
Aproape toate persoanele supravieţuiesc dacă li se
administrează câ t mai rapid cantitatea adecvată de ser
antivenin.
Măsuri de urgență în caz de înțepături de insecte

Inocularea în organismul uman de venin prin muşcătură /

înțepătură, de către anumite insecte cum ar fi păianjeni,
căpuşe, acarieni, țânțari, albine, viespe, bondar etc.
În cazul păianjenilor aproape toate speciile sunt veninoase.
Din fericire, dinții celor mai multe specii sunt prea scurți sau
fragili pentru a pătrunde în piele. Cel puțin 60 de specii au fost
implicate în mușcături la om, leziuni grave apărând doar în
cazul a două specii: văduva neagră și păianjenul maroniu.
Deși tarantula este considerată periculoasă, mușcăturile
acesteia nu produc leziuni serioase.
Căpușele pot fi vectori pentru unul sau mai mulți agenți
patogeni, fiind insecte parazite ce populează suprafața
corpului. Majoritatea se gă sesc pe tegumentele mamiferelor
(sau în blana lor), pe pielea pă să rilor sau, mai rar, a reptilelor.
Sunt paraziți hematofagi (se hră nesc cu sâ ngele gazdelor) și
populează o singura gazdă timp de câ teva zile, dacă nu sunt
îndepă rtate. Cele mai multe cazuri apar primăvara și vara
(pâ nă tâ rziu, spre toamnă ). Mușcă turile lor sunt indolore (de
aceea prezența lor nu este simțită de că tre gazdă ). O parte
din că pușe nu transmit boli și nici nu determina apariția
unor probleme grave de să nă tate gazdei. Altele însă ,
reprezintă principalul vector al bolii Lyme (poartă aceasta
bacterie în stomacurile lor) sau un tip particular de
meningoencefalită.
Infestația cu acarieni este frecventă și determină o dermatită,
scabia și alte boli. Leziunile țesuturilor din jurul mușcăturii
variază ca gravitate.
Mușcăturile de insecte pot determină: durere acută cu caracter
de înțepătură, uneori cu caracter de parestezie la nivelul
afectat sau de durere sub formă de crampe; grad de rigiditate
musculară în abdomen sau în umeri, spate sau torace;
manifestările asociate sunt agitație, anxietate, transpirație,
cefalee, amețeala, erupție cutanată și prurit, greață, vărsături,
sialoree, slăbiciune, creșterea temperaturii zonei afectate.
În cazul păianjenilor măsura de prim ajutor este plasarea unui
cub de gheață pe zona afectată pentru a diminua durerea. Pentru
durerile și spasmele provocate de păianjenul văduva neagră, se
pot administra relaxante musculare și analgezice opioide; în
cazurile grave se poate administra ser antivenin. Pacienții mai
mici de 16 ani și cei de peste 60 de ani, cu boală cardiovasculară
sau hipertensiune arterială, trebuie spitalizați. Pentru mușcătura
păianjenului maroniu nu este disponibil un ser antivenin; trebuie
făcută frecția leziunilor ulcerative cu soluție de iod pavidonă
(iodofor cu mare putere de pătrundere în ţesuturi, care deşi este
inofensiv pentru acestea are acţiune bactericidă şi fungicidă
prelungită) de trei ori pe zi.
În cazul căpușelor trebuie îndepă rtate câ t mai
curâ nd posibil, cu ajutorul unei pense; pensa
trebuie plasată paralel și câ t mai aproape de piele
pentru a prinde că pușă câ t mai ferm. Pensa
trebuie trasă încet, dar sigur, direct din piele fă ră
ră sucire. Pă rțile bucale ale că pușei care ră mâ n în
piele trebuie extrase cu grijă , deoarece pot
determina prelungirea inflamației. Multe dintre
metodele populare de extragere a că pușelor, cum
ar fi aplicarea de alcool sau acetonă , extragerea cu
unghia sau aplicarea unui chibrit aprins sunt
ineficiente și pot determina că pușa să -și elimine
saliva infectată în zona mușcă turii.
Infecțiile cu acarieni se tratează prin
aplicarea unei creme cu permetrin sau a
unei soluții cu lindan. După aplicarea
acestor creme, se utilizează timp de câ teva
zile o cremă cu corticosteroizi, pentru a
reduce pruritul; antihistaminicele pot fi, de
asemenea, asociate, spă larea lenjeriei de
pat și de corp la temperaturi peste 60°;
igienă personală riguroasă .