CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

Modificari ale semneleor si simptomelor specifice urgentelor

Temperatura este un parametru care trebuie evaluat in urgentele medicale. Febra sau hipertermia (cresterea temperaturii axilare peste 37 grade C) poate indica o infectie microbiana sau cu un parazit (malarie) sau chiar un soc septic, o intoxicatie cu anumite substante, poate aparea in deshidratarea acuta grava la copil, poate indica o leziune centrala la nivelul centrului termoreglarii. Hipotermia (scaderea temperaturii sub valorile normale ) poate aparea in toate tipurile de soc prin colaps vascular periferic, in expunere prelungita la frig, in leziuni la nivel central etc. Pulsul este, deasemeni, un parametru important in orice tip de urgenta. La puls urmarim frecventa acestuia si putem gasi bradicardie in caz de infarct miocardic, icter mecanic, hipertensiune intracraniana, tulburari electrolitice sau tahicardie in boli febrile, in stari de soc, insuficienta cardiaca, endocardite, pericardite etc. In colaps, tahicardie paroxistica, IC grava pulsul este slab, moale, depresibil. Dpdv al ritmului, pulsul poate fi aritmic intermitent in caz de extrasistole sau poate fi aritmic total in fibrilatia atriala, cand se insoteste si cu deficit de puls periferic (frecventa mai mare a pulsului la nivel central decat in periferie, deci nu toate contractiile inimii sunt transmise arterelor). Daca masuram comparativ pulsul la segmente similare, putem gasi asincronism al undei de puls in anevrsimul aortic. Tensiunea arteriala trebuie in mod automat masurata intr-o urgenta medico-chirurgicala. Putem avea prabusirea TA in sincopa, colaps, soc sau valori mari ale TA in alte urgente, hipertensiunea arteriala cu valori mari fiind ea insasi o urgenta medicala. In fata unei urgente medico-chirurgicale, ne uitam de la inceput la aspectul tegumentelor. Acestea pot fi palide in hemoragii externe sau interne, in anemii, in faza initiala a sincopei, in soc, in ischemia acuta periferica. Pacientul poate fi cianotic, in caz de crestere a concentratiei de carboxihemoglobina, care apare in afectiunile cardiace cronice, dar si in ischemia acuta periferica dupa faza de paliditate si, foarte important, in obstructii ale cailor aeriene superioare prin corpi straini, edem glotic, caderea posterioara a limbii in come. In intoxicatia cu oxid de carbon, pacientul are faciesul de culoare rosie carminata, ca cireasa.

CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

Pe piele pot aparea hemoragii cutanate, sub forma de petesii sau echimoze; apar in purpure vasculare, purpura trombocitopenica care pot insoti infectii acute severe, in unele intoxicatii, in traumatisme. Pot exista papule eritematoase, in alergodermii. Deasemeni, pe tegumente putem observa circulatia colaterala dezvoltata, care indica un obstacol pe vena cava inferioara (circulatia colaterala mai dezvoltata pe abdomen tumora abdominala, ascita) sau vena cava superioara (retea venoasa predominant pe torace, insotita uneori de cianoza si edem in pelerina tumora mediastinala) In fata unei urgente urmarim existenta sau nu a jugularelor turgescente, care indica un obstacol in intoarcerea venoasa, prezenta sau absenta edemului si dispozitia acestuia, marimea si consistenta pliului cutanat, in special in urgentele pediatrice si, foarte important, halena, care aduce indicatii pretioase: este modificata in intoxicatii, miros de acetona in coma diabetica, miros de ficat crud in insuficienta hepatica acuta, miros de alcool in intoxicatia etilica. Atitudinea in fata unei urgente medico chirurgicale Intr-o prima etapa se face evaluarea gravitatii, deci a gradului de urgenta. Se observa daca pacientul respira, daca are puls , care este valoarea TA. Se aseaza pacientul in pozitie de siguranta (diferita in functie de tipul de urgenta), se prinde o linie venoasa de siguranta (pt a avea o cale de adminstrare a medicamentelor). Apoi se urmaresc ceilalti parametri. Se observa si se noteaza daca pacientul face frison, se ia temperatura. Daca pacientul prezinta dispnee se administreaza oxigen (la indicatia medicului si daca sunt permeabile caile aeriene); deasemeni daca pacientul prezinta tuse, ce fel, daca are sau nu hemoptizie si se noteaza cantitatea. Daca pacientul prezinta varsaturi este ajutat si supravegheat, se urmareste si se noteaza aspectul varsaturii, cantitatea, felul varsaturii (spontana, in jet sau provocata), daca are sau nu hematemeza. Daca are hematemeza trebuie verificata existenta sau absenta melenei. Se urmaresc tulburarile de comportament, de constienta, eventuala existenta a convulsiilor. Se iau reflexele, se urmareste echilibrul static si dinamic, miscarile involuntare. Foarte important, se urmareste functia renala. Pacientul poate prezenta anurie, care este cea mai grava tulburare a diurezei. Reprezinta suprimarea formarii urinii la nivelul rinichilor si diureza scade sub 100 150 ml/24 ore. Anuria poate fi de cauza prerenala, prin reducerea

CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

irigatiei glomerulilor functionali, adica scaderea volumului sanguin circulant in soc hemoragic, deshidratare severa sau poate fi de cauza renala, datorita unor boli renale (GNA, leziuni tubulare ischemice sau toxice, in special in intoxicatii). Anuria poate apare si prin mecanism reflex in diverse colici, interventii chirurgicale. Anuria trebuie diferentiata de retentia de urina, care evolueaza cu glob vezical. Globul vezical este consecinta incapacitatii vezicii urinare de a-si goli continutul. Poate apare in stenoze si rupturi ale uretrei, leziuni medulare ( fracturi de coloana), afectiuni ale sistemulu nervos (traumatisme si accidente vasculare cerebrale), stari comatoase.

Stopul cardio - respirator.

Cea mai frecventa cauza de deces in lume ramane boala ischemica cardiaca; 82,4% dintre cazurile de stop cardiac inafara spitalului sunt datorate unei afectiuni cardiovasculare, urmate de accidente (9%) ce includ cazurile de trauma, asfixie, inec, intoxicatii si diverse alte cauze suicidare. Doar 8,6% dintre situatiile de stop cardiorespirator in afara spitalului se produc datorita unor afectiuni endogene non-cardiace: pulmonare, cerebrovasculare, renale, neoplazii, hemoragii gastrointestinale, dibet, cauze obstetricale si epilepsie. Stopul cardio-respirator poate aparea, cum s-a mentionat anterior, datorita unei probleme la nivelul cailor aeriene, respiratiei sau circulatiei. Sistemul respirator si cel circulator se afla in interdependenta, hipoxemia determinand alterarea functiei cardiace, iar afectiunile severe ale cordului putand duce la cresterea consumului de oxigen si implicit a travaliului respirator. Oprirea, intr-o prima etapa, a respiratiei ( stopul respirator) fara oprirea inimii, deci cu prezenta pulsului la carotida, permite ca, pe un interval de 3-10 minute, sa poata avea loc reanimarea respiratorie cu succes. Invers, stopul cardiac (oprirea inimii) initial este urmat invariabil de stopul respirator in 20-30 secunde. Practic, poate exista reanimare respiratorie fara masaj cardiac, dar nu exista masaj cardiac fara respiratie artificiala, pentru ca odata cu stopul cardiac se opreste imediat si respiratia. Moartea clinica incepe odata cu stopul cardiac, care determina si oprirea circulatiei cerebrale. Este deosebit de important de stiut ca moartea clinica este un proces reversibil si victima poate reveni complet la o viata normala daca i se acorda primul ajutor competent in timp
3

CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

util. Moartea clinica dureaza 3-4 minute; orice intarziere in acordarea primului ajutor eficient duce, dupa acest interval, datorita lipsei de oxigen la creier, la moarte biologica, adica la moarte definitiva si ireversibila a victimei. Obstructia completa a caii aeriene determina stop respirator si rapid poate conduce la stop cardiac. Cauzele de obstructie a cailor aeriene superioare si inferioare sunt multiple : - caderea bazei limbii datorata alterarii starii de constienta prin: - oprirea cardiaca, traumatisme cranio-cerebrale starea de coma de orice etiologie - traumatisme craniofaciale cu sangerare si leziuni la nivelul fetei, limbii, laringelui, faringelui - traumatisme inchise ale gatului care produc leziuni laringiene obstructive - traumatismele maxilo-faciale si ale regiunii cervicale - arsurile la nivelul fetei cu inhalare de fum ce produce laringospasm sau edem al limbii - sangele in caz de hemoragii oro- sau nasofaringiene - lichidul de varsatura cand este aspirat de pacienti in stare de inconstienta - epiglotita inflamatia acuta a epiglotei - corpi straini ex. bolul alimentar, aspirarea de catre copii a obiectelor mici - compresie extrinseca prin hematoame sau abcese ale gatului - laringo- si bronhospasm aparut in cazul anafilaxiei, astmului bronsic, infectiilor, corpilor straini sau gazelor iritante - edemul pulmonar acut necardiogen aparut in situatii de inec, gaze iritante, soc anafilactic, infectii, soc neurogen etc. - tumefactii la nivelul faringelui infectii, abcese, edem, difterie, tetanos Depresia de orice cauza (metabolica, traumatica, toxica, procese intracerebrale) poate produce deprimarea sau abolirea reflexelor laringiene protectoare si consecutiv obstructia cailor aeriene. Respiratia poate fi tulburata in cadrul unor afectiuni cronice decompensate sau in cadrul unor afectiuni acute care determina stop respirator. Cauzele sunt multiple si anume: -depresia respiratiei de cauza centrala , in afectiuni ale sistemului nervos central - leziuni ale musculaturii sau ale nervilor periferici care intervin in actul respiratiei

CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

- leziuni neurologice - scaderea tonusului muscular ex. in miastenia gravis - afectiuni toracice restrictive - boli pleuropulmonare care pot fi de cauza infectioasa, posttraumatica, sindromul de detresa respiratorie acuta, embolie pulmonara, edem pulmonar, etc. Circulatia poate fi ea insasi cauza stopului cardio-respirator in situatii de afectare primara sau secundara: Afectare cardiaca primara: - ischemia miocardica - sindromul coronarian acut - hipertensiunea arteriala - valvulopatiile - toxicitatea cardiaca a unor medicamente antiaritmice, antidepresive triciclice, digoxin - acidoza - tulburari electrolitice ale K, Mg, Ca; - hipotermia - electrocutia Afectare cardiaca secundara: - asfixia - hipoxemia - hemoragiile - socul septic Cauzele stopului cardio-respirator sunt extrem de importante in vederea identificarii pacientilor cu risc si prevenirii instalarii stopului. Semne clinice, care indica existenta stopului cardio-respirator: - oprirea miscarilor respiratorii, toracice si abdominale - incetarea batailor inimii verificate prin ascultare in spatiul V intercostal stang, submamelonar - absenta pulsului la carotida - paloarea sau cianoza tegumentelor

CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

- pierderea cunostintei - relaxarea completa a musculaturii, inclusiv a sfincterelor, ceea ce duce la pierderi necontrolate de urina si materii fecale.

Primul ajutor si resuscitarea cardio-respiratorie

Pentru mentinerea organismului in conditii bazale si asigurarea oxigenarii creierului, trei lucruri sunt esentiale: A: AIRWAY -libertatea cailor aeriene B: BREATHING - asigurarea ventilatiei care sa suplineasca mecanica respiratorie si sa permita realizarea schimburilor alveolocapilare C: CIRCULATION - mentinerea functiei de pompa a inimii astfel incat sa se realizeze o circulatie eficienta si oxigenarea tesuturilor, in special a creierului Resuscitarea de baza presupune urmatoarele etape: Evaluarea zonei, evaluarea sigurantei salvatorului si a victimei ceea ce inseamna evitarea pericolelor (ex. electrocutie, intoxicatii, traumatisme) Verificarea starii de constienta prin stimulare tactila usoara scuturare de umeri si verbala sunteti bine? Daca persoana raspunde , se lasa in aceeasi pozitie si se investigheaza situatia. Se apeleaza serviciul de urgenta prespitaliceasca daca victima are vreo problema medicala si se reevalueaza periodic Absenta raspunsului semnifica prezenta starii de inconstienta si impune apelarea ajutoarelor si inceperea manevrelor de resuscitare de baza A.B.C.-ul resuscitarii. A: AIRWAY - Eliberarea cailor aeriene Fara cai aeriene libere, permeabile, orice efort de reanimare devine inutil. Eliberarea cailor aeriene este, de multe ori, suficienta pentru ca victima sa-si reia respiratia. Pentru supravietuirea in cazul unui accident prin obstructie a cailor aeriene superioare cu un corp strain, este extrem de importanta recunoasterea acestei situatii. In cazul obstructiei partiale a cailor aeriene la o persoana cu stare de constienta pastrata, aceasta este incurajata sa tuseasca in scopul eliminarii corpului strain. Daca obstructia devine completa (pacientul nu mai poate
6

CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

vorbi, raspunde prin miscari ale capului) si eforturile de tuse devin ineficiente, atat timp cat pacientul ramane constient se pot efectua 5 lovituri puternice interscapulare sau 5 compresiuni abdominale manevra ce purta anterior numele de manevra Heimlich. La o persoana cu absenta starii de constienta, in primul rand se vor controla si elibera caile aeriene. La astfel de pacienti, cel mai frecvent obstructia se realizeaza prin caderea limbii, daca accidentatul este culcat pe spate, sau prin prezenta de corpi straini (sange, secretii, apa, varsaturi, proteze dentare). Obstructia cailor aeriene este indicata de absenta miscarilor respiratorii normale, dispnee zgomotoasa, lipsa curentului de aer la nas sau la gura, cianoza, oprirea respiratiei. Se deschide gura pacientului si daca se observa corpi straini se trece la extragerea acestora, cu degetele invelite in tifon, batista. Daca se constata caderea posterioara a limbii, se prinde si se trage. Pentru mentinerea cailor aeriene deschise, se procedeaza la hiperextensia capului (cu mana pe frunte) si subluxatia mandibulei. Daca se banuieste o leziune traumatica a coloanei cervicale, nu se efectueaza aceasta manevra, ci doar subluxatia mandibulei, mentinand capul in pozitie neutra, in ax cu trunchiul. Pentru mentinerea deschisa a cailor aeriene, se utilizeaza o pipa Guedel, sau, atunci cand conditiile permit, se face intubatie orotraheala. Daca nu se face resuscitare, se aseaza pacientul in pozitie de siguranta, in decubit lateral, cu capul decliv, permitand scurgerea apei (la inecat), a sangelui si secretiilor la traumatizati. Manevra este contraindicata in fracturi de coloana, leziuni ale peretelui toracic. B: BREATHING Respiratia: priveste, asculta si simti (look, listen, feel) Mentinand deschise caile aeriene se verifica prezenta respiratiei privind miscarile toracelui, ascultand zgomotele respiratorii si simtind fluxul de aer. Verificarea respiratiei se face timp de maxim 10 secunde. Este posibil ca imediat dupa oprirea cardiaca victima sa aiba cateva miscari respiratorii de tip gasping, care nu pot fi considerate respiratie normala. Daca, desi s-au permeabilizat caile aeriene, pacientul nu respira, se impune de urgenta instituirea respiratiei artificiale. Cea mai eficienta este respiratia gura la gura sau gura la nas, sau respiratia artificiala cu balon. Respiratia artificiala trebuie continuata pana la reluarea miscarilor respiratorii spontane eficiente sau pana la unitatea spitaliceasca unde se poate institui ventilatia mecanica asistata.

CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

C: CIRCULATION Compresiile toracice externe Reanimarea stopului cardiac se face obligatoriu si paralel cu respiratia artificiala, deoarece stopul cardiac este urmat invariabil si de stopul respirator in 20-30 de secunde. Dupa constatarea opririi inimii, prima masura este masajul cardiac extern, combinat cu respiratia artificiala. Persoana care efectueaza resuscitarea se pozitioneaza lateral fata de victima, care se afla pe un plan dur si repereaza locul pentru compresii toracice externe, in centrul toracelui sau la jumatatea sternului. In acest punct se plaseaza podul palmei unei maini si a doua mana deasupra primei. Cu degetele intrepatrunse, cu coatele drepte si bratele perpendiculare pe planul pacientului, se executa compresii toracice astfel incat sternul sa fie deprimat 4-5 cm. Dupa doua insuflari de aer se trece la compresiunea ritmica a sternului de 30 de ori. Apoi din nou se efectueaza doua ventilatii. Se continua in ritmul 30 compresiuni / 2 ventilatii. Ventilatia (respiratia artificiala)- gura la gura. Dupa 30 de compresiuni toracice se efectueaza doua ventilatii gura la gura. Se mentin caile aeriene in pozitie deschisa, se curta de eventualii corpi straini si se penseaza nasul cu indicele si policele. Salvatorul face un inspir dupa care isi plaseaza gura etans pe gura pacientului efectuand expirul prin care introduce aerul in caile aeriene ale victimei timp de 1 sec. Se urmareste expansionarea toracelui in timpul insuflatiei si apoi are loc expirul pasiv. Daca toracele nu expansioneaza inseamna ca exista o obstructie a cailor aeriene si va fi necesara efectuarea manevrei de dezobstructie a cailor aeriene. Daca in urma ventilatiei corect efectuate toracele nu expansioneaza se vor lua in considerare urmatoarele alternative : -verificarea cavitati bucale si extragerea cu doua degete a corpilor straini vizibili ; -repozitionarea capului cu mentinerea hiperextensiei si a ridicarii barbiei ; -continuarea compresiilor toracice in ritm de 100/min in situatia in care ventilatile corecte se dovedesc incapabile sa produca expansiunea toracelui si banuim ca exista o obstructie a cailor aeriene mai jos de faringe. Ritmul ventilatiei artificiale, atunci cand se poate realiza corect este de 10-12 /min. Dupa 2 ventilatii se continua compresiile toracice in ritm de 30 compresiuni/2 ventilatii. Intubatia traheala este considerata cea mai sigura metoda de a asigura caile aeriene si de a realiza ventilatia mecanica atat in cazul unui pacient aflat in stop cardiorespirator cat si in alte situatii care necesita support ventilaror. Avantajele intubatiei traheale fata de ventilatia cu masca si balon sunt reprezentate de :

CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

Mentinerea deschisa a caii aeriene Protectie fata de aspirarea lichidului de varsatura Posibilitatea de aspiratie a secretiilor traheale pe sonda de intubatie Posibilitea administrarii unor medicamente pe sonda endotraheala. Intubatia traheala se poate realiza in 2 moduri : intubatie orotraheala si nasotraheala. Intubatia orotraheala este preferbila la :

Pacientii apneici In cazul fracturilor medio- faciale Pacientii cunoscuti cu coagulopatii.