CURS 13.

Patologia chirurgicala a intestinului subtire si a mezenterului

diverticulul Meckel,
tumori benigne si maligne
boala Crohn,
tuberculoza ileo-cecala
enterita necrozanta.
INTESTINUL SUBTIRE
Anatomie 3,5- 4 m, acoperit la exterior de seroasa
Consecinte: - este inert in peritonite
- dezvolta aderente (inflamatorii, tumorale, posttraumatice)
- plasticitate mare (vindecare rapida)
Vascularizatie a. mezenterica superioara
- v. mezenterica superioara
Ganglioni mezenterici periintestinali + de-a lungul axului mezenteric
Functii digestie, absorbtie
- endocrina: secreta hormoni
- imunolgica: aparare
Diverticul meckel
Frecventa este apreciata intre 2-4% din toata populatia.
Dupa sex, exista o predominenta masculina intr-o proportie de 9/5
complicatiile sunt mult mai frecvente la baieti decat la fete.
Anomaliile asociate diverticulului Meckel pot fi: omfalocel, imperforatia anala, malformatii
duodenale.

Anatomia diverticulului Meckel

Diverticulul Meckel este unic, antimezenteric, situat pe intestinul subtire la terminarea arterei
mezenterice superioare.
Diverticulul Meckel poate avea o forma vermiculara sau din contra sa aiba o baza larga de
implantare. Varful sau este de obicei unic sau poate fi si bifid.

Diametrul mediu este de 2 cm., lungimea variabila intre 1-5 cm dar exista si diverticul Meckel cu o
lungime de peste 10 cm

De obicei se gaseste liber in catatea peritoneala, alteori varful sau poate fi fixat la ombilic prin
intermediul unei bride congenitale care este o relicva a canalului vitelin sau sa fie fixat in abdomen
prin aderente inflamatorii

Exceptional, diverticulul Meckel se poate gasi invaginat in ileon.

Diverticul meckel
se manifesta clinic in 10% cazuri
Clinic sdr. ocluziv -invaginatie.
- volvulusul - prin bride.
- HDI (ulcer peptic) manifestat prin hematochezie
- durerea fara a avea un caracter precis, uneori epigastrica, alteori paraombilicala, putand
simula chiar o apendicita acuta sau cronica; se poate insoti de varsaturi si de tulburari de tranzit
Se poate maligniza adenocarcinom
Complicatii diverticul meckel
 - hemoragia intestinala (mai frecventa in cazurile ce contin tesut gastric ectopic)
- ulcer peptic (cand exista tesut gastric in sac)
- diverticulita
- hernia Littre (reprezinta prezenta diverticulului intr-un sac herniar), daca aceasta nu este
diagnosticata si rezolvata chirurgical, se poate complica cu fistula intestinala
- peritonita
- invaginatia, volvulus si ocluzia intestinala.
Tratament: chirurgical rezectie in V, cuneiforma
Tumorile benigne ale intestinului subtire

sunt mult mai frecvente decat cele maligne si pot fi de natura epiteliala sau conjuctiva.
1. Adenoamele:
- adenomul polipoid
- adenomul glandelor Brunner
- adenomul insular

A. Adenomul polipoid
- polipul adenomatos: poate fi unic (solitar) sau multiplu. Cel solitar este este localizat mai frecvent
in portiunea proximala pe cand cei multipli la nivelul ileonului
-polipul vilos: varietatea cea mai frecventa. Se localizeaza cel mai des pe jejun, depasind 3 cm in
dimensiune. Prezinta potential de malignizare.
Tumori benigne ale intestinului subtire
B. Adenomul glandelor Brunner:
- dimensiuni mici < 1cm (dar se pot intalni si pana la 12 cm)
- sunt in general asimptomatice
- cele de dimensiuni mari pot da fenomene gastrointestinale nespecifice, hemoragii, obstructii sau
chiar transformare maligna
- se extirpa endoscopic adenoamele mici si chirurgical cele mari
C. Adenomul insular:
- dezvotare heterotopica sau metastaze pancreatice
- devin importante in unele sindroame: Zollinger-Ellison, Werner-Morrison, tumori hipoglicemiante

Tumori benigne ale intestinului subtire

2. Leiomiomul:
- se dezvolta din muscularis mucosae sau din stratul muscular propriu-zis
- se pot desvolta submucos, subseros (ating dimensiuni mai mari) sau intraluminal
- sunt asimptomatice sau pot da hemoragii, ocluzii, hemoragii intraperitoneale
3. Fibromul:
- proliferare a tesutului conjuctiv
- tumori rare, sub 2 cm, sesile sau pediculate
- se dezvolta in submucoasa
- pot da aspecte diverticulare sau degenerescenta maligna
4. Lipomul:
- se localizeaza in ileonul terminal sau valvula ileocecala
- se poate asocia cu lipoame mezenterice sau epiploice Lipomatoza Odelberg
- poate fi unic sau multiplu
5. Hamartomul:
- poate fi solitar sau multiplu
- se poate asocia cu sindromul Peutz-Jeghers (polipoza hamartomatoasa)
- nu au potential malign
 Tumorile neurogene benigne
- schwanoame (neurilenoame): se dezvolta din teaca Schwan
- ganglioneurilenoame: se dezvolta din ganglioni simpatici intestinali
- neurofibroame: se dezvolta din fibrele nervoase ale peretelui intestinal

Tumori benigne intestin subtire

7. Tumorile vasculare benigne:
Hemangiomul:
- ia nastere prin proliferarea vaselor sangvine
- prezinta urmatoarele forme: telengiectazii (dilatatii anormale ale vaselor mici), hemangioame
capilare, hemangiomul cavernos
- se dezvolta intraluminal, aspect polipoid sesil sau pediculat
- dimensiuni < 3 cm
- pot da hemoragii , tulburari de tranzit
- se pot asocia cu sindromul Rendu-Weber-Osler
- se trateaza prin enterectomie segmentara sau enterotomie
Limfangiomul:
- poate fi limfangiom simplu sau limfangiom cavernos
- dimensiuni mici, 1-2 cm
- sunt de obicei solitare
- pot prinde orice segment intestinal

Tumori maligne intestin subtire

Tumori altele decat carcinoide
Adenocarcinom
Limfom primitiv
Leiomiosarcom
Tumori metastatice
Tumori carcinoide si sdr carcinoid
Tumori carcinoide
Derivate din celulele caliciforme Kultschitzky
Mai frecvente in perioada 30-50 de ani
Mai frecvente la femei
In majoritatea cazurilor nesecretante
In majoritatea cazurilor benigne, fara potential de diseminare la distanta
Cele secretante: cresterea serotoninei in sange si a acidului 5-hidroxiindolacetic in urina
Sindromul carcinoid: flash cutanat, vasodilatatie paralitica, insuficienta cardiaca, spasm bronsic,
colici intestinale urmate de diaree

Tehnici de investigare a
intestinului subtire
Examinarea standard cu subst. baritata administrata fractionat -serii de radiografii;
Duodenografia hipotonica foloseste glucagon care determina o paralizie temporara a duodenului,
facilitand o excelenta vizualizare a mucoasei si permite diferentierea leziunilor infiltrative de cele
inflamatorii.
Endoscopia -se folosesc:
- push endoscopy (endoscopia impinsa) foloseste un endoscop lung sau un colonoscop
 pediatric
- sonde enteroscopy (sonda enteroscopica) foloseste un endoscop de 5 mm cu doua
canale; un canal permite insuflarea de aer intr-un balonas care permite progresia distala a
endoscopului si al doilea permite insuflarea de aer in lumenul intestinal

Tehnici de investigare a
intestinului subtire
Enteroclazis - intubatia si infuzia intestinului subtire cu subst de contrast
Computer tomografia abdominala
Scanarea izotopica - foloseste sulfura coloidala marcata cu Tc99m sau ertrocite marcate cu Tc99m,
la bolnavii cu hemoragie activa
Arteriografia pentru hemoragie intraluminala
Ecografia si RMN -eficacitatea acestora este limitata din cauza gazelor intestinale si slaba rezolutie
datorita miscarilor respiratorii si peristaltice.
Laparotomia reprezinta o metoda importanta diagnostica

Boala crohn
Boala Crohn - afectiune idiopatica caracterizata prin inflamatia cronica transmurala segmentara si,
ocazional, granulomatoasa a tractului gastrointestinal, cu potential major pentru variate complicatii
intestinale si extraintestinale, putndu-se extinde in tesuturile peri-intestinale si ganglionii limfatici
sateliti

TUBERCULOZA ILEO-CECALA -date generale

Factorul determinant al tuberculozei intestinale este

Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch), frecvent intalnit in tuberculoza secundara
- bacilul Koch cantonat la nivelul unei leziuni pulmonare, ajunge in intestin cu sputa
inghitita, trecand prin stomac fara a fi afectat deoarece este protejat de structura
capsulei sale; se localizeaza pe intestin, penetrand mucoasa mai ales in zonele
bogate in organe limfoide
Mycobacterium bovis, de obicei agentul etiologic al tuberculozei intestinale primitive -
consecinta infectarii cu bacilul Koch bovin - in absenta unei leziuni pulmonare - care
ajunge in intestin odata cu consumul unor alimente (lapte, carne, etc.) contaminate,
determinand leziunea intestinala;
Se intalneste mai frecvent intre 20 si 50 de ani, la copil si foarte rar la varstnici.
localizare frecventa la nivel ileo-cecal (50% din cazuri) , colon, jejun, apendice, duoden, stomac,
esofag, sigmoid si rect
afectiuni inflamatorii intestinale sau de vecinatate (enterite cronice, anexite cronice, apendicite
etc.) constituie factori farizanti ai bolii.

Simptomatologia
debutul este insidios si de lunga durata
- paloare, subfebrilitate, transpiratii mai ales nocturne, scadere ponderala, scaderea poftei de
mancare, sau chiar anorexie (semne de impregnare bacilara )
- stare dispeptica, caracterizata prin: greata, varsaturi intermitente, stare de plenitudine, eructatii,
diaree
Simptome si semne
 Durerea- caracter cronic, este surda, jenanta sau cu aspect colicativ la nivelul teritoriului afectat:
supraombilical, fosa iliaca dreapta, hipogastru. Crizele dureroase, cu aspect paroxistic se instaleaza
dupa mese la 2-3 ore sau chiar mai mult. Cu cat obstacolul este mai inalt, cu atat fenomenele
descrise apar mai precoce, sunt mai intense si se insotesc de varsaturi.
sindrom Konig borborisme,urmate de o emisiune de gaze si materii fecale in cantitate mare
Diareea rebela la tratament - are caracter periodic, alternand cu perioade de constipatie, sau poate
deveni permanenta, cu scaune de aspect lichid, uneori dizenteriforme.
stare de denutritie progresiva, bolnavul devine emaciat, cu stari febrile, iar starea generala se
altereaza. Uneori pot apare semne de hemoragie digestiva
Examenul obiectiv al abdomenului - durere difuza, mai accentuata paraombilical stang si/sau in
regiunea ileo-cecala. in timpul crizelor dureroase abdomenul devine meteorizat - denota stenoza
intestinala cu topografie variabila.
Palparea - impastare situata paraombilical sau in fosa iliaca dreapta.

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul clinic - este dificil
identificarea agentului patogen (BK) in tesuturi prin
- vizualizare directa
- coloratia Ziehl-Nielsen
- culturi din tesuturile excizate.
leucocitoza moderata cu limfocitoza
Testele de inflamatie (cresterea VSH, a proteinei C reactive etc.) sunt nespecifice.
Examinarea radiologica - tehnica cu dublu contrast, functie de stadiul evolutiv al bolii.
Tomografia computerizata (CT) - ingrosarea peretelui intestinal si adenopatie regionala importanta.
Colonoscopia confirma leziunile evidentiate prin examen radiologic, CT si permite biopsia.
Examenul histologic - granuloame tuberculoase mari uneori cazeificate

Diagnostic diferential
Boala Crohn determina modificari similare, cu exceptia prezentei BK, iar radiologic si endoscopic
apare aspectul de pietre de pavaj.
Yersinia enterocolitica poate produce adenopatie mezenterica importanta ,ingrosari si ulceratii ale
mucoasei.
Carcinoamele, limfoamele intestinale, actinomicoza, limfogranulomatoza inghinala, corpii straini,
endometrioza
complicatii
ocluzia intestinala - complicatia cea mai frecventa- necesita de obicei sanctiune chirurgicala.
hemoragii
perforatii
fistule in dirse organe de vecinatate
abcese
peritonite

tratament
Tuberculostatice se utilizeaza o asociere de trei antibiotice pentru o perioada de 12 luni:
izoniazida 300 mg/zi + Etambutol 15 mg/kgc/zi + rifampicina 600 mg/zi (2, 6).
tratamentul chirurgical - folosit pentru fenomene obstructive cu diagnostic incert (hemicolectomia
dreapta)
 cand diagnosticul este sigur, rezectia limitata poate fi luata in consideratie
in ocluzia intestinala ca urmare a stenozelor - rezectie segmentara sau stricturoplastie.

Enterita necrozanta
DEFINITIE - ischemia acut enteral realizat prin obstructie n microcirculatia parietal, fr
obliterarea vaselor mezenterice.
- dou forme de manifestare:
per-primam - sporadice sau epidemice
postoperator. -dup chirurgia gastric, bilio-pancreatic, colic sau intestinal, cardio-vascular,
ginecologic, plastic sau chiar dup interventii neurochirurgicale.

factori favorizanti - aclorhidria gastrectomizatilor, etilismul, denutritia, diabetul, actiunea iatrogen

a antibioterapiei, corticoterapiei, antiinflamatoarelor nesteroidiene si a factorului ischemic intestinal
intraoperator.

- Diagnosticul pozitiv
Clinic - dureri abdominale violente nesistematizate, vrsturi, scaune diareice cu sange si puroi,
meteorism accentuat, silentium ascultatoriu
Paraclinic - nivele hidroaerice la nivelul intestinului subtire, uneori pneumatoza intraportala,
pneumatoz la nivelul peretelui anselor jejunale pe fondul aspectului normal la arteriografia la
nivelul arterei mezenterice superioare Probele bioumorale relev hiperleucocitoz cu predominant
PMN.

Exist doua teorii patogenice

1. la pacienti neoperati - apare un factor etiologic (anaerobi, clostridium) ce determina ischemie
parietal prin deschiderea sunturilor arterio-venoase din baza vilozitatilor.
2. EAN postoperatorie prin hipotensiune intra-operatorie sau la 8-24h postoperator ce declanseaz
vasoconstrictie splahnic cu hipoperfuzie intestinal, cu deschiderea sunturilor arterio-venoase de
la baza vilozittilor intestinale ce determin hipoxia varfului vilozitatii (+ arterioscleroza).

- Evolutia natural -spre peritonit, ocluzie si soc toxico-infectios cu insuficient plurivisceral:

icter, anurie, hemora-gie, encefalopatie, colaps.

Tratamentul
antibioterapie cu spectru larg
tratament specific socului toxico-septic
tratament chirurgical -indicatii n urmtoarele situatii
diagnostic imprecis; evolutie nefavorabila sub tratament medical corect efectuat;
fenomene ocluzive si fenomene peritonitice
chirurgie- enterectomia extins dincolo de limita aparent pe seroas, drenajul/lavaj peritoneal.