Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Modalitati de Finantare A Sistemelor de Sanatate PDF
Modalitati de Finantare A Sistemelor de Sanatate PDF
Figura nr. 11.1 - Relaiile existente ntre instrumentele de finanare i scopuri, dupa Hsiao ,
W.C.
Capacitatea unei ri de a mobiliza fonduri, folosind diferite modaliti de finanare, este strns
legat de venitul acesteia pe cap de locuitor. Acesta determin capacitatea fiecrei gospodrii de a plti
pentru sntate i implicit cererea pentru aceste servicii. Exist o multitudine de factori corelai cu
315
mrimea fondurilor care pot fi disponibile pentru sntate: baza de impozitare, numrul angajailor n
sectorul oficial, numrul gospodriilor srace care trebuie subvenionate. rile srace se confrunt,
din punct de vedere al colectrii fondurilor, cu o problem major, reprezentat de dezvoltarea
economiei subterane care, conform estimrilor economitilor, poate ajunge la 50% din produsul intern
brut, n timp ce n rile bogate, aceasta ajunge la ~ 10%.
Exista cinci modaliti principale de finanare a sistemelor de sntate:
finanarea de la bugetul de stat;
finanarea prin asigurrile sociale de sntate;
finanarea prin asigurrile private de sntate;
finanarea prin pli directe;
finanarea comunitar.
Fiecare dintre ele are desigur avantaje i dezavantaje. Legat de aceastea, dou aspecte trebuie
subliniate de la nceput: n primul rnd, puine ri folosesc o singur metod de finanare, n cele mai
multe cazuri exist mai multe surse de finanare a cheltuielilor pentru sntate; n al doilea rnd, nici
una din aceste metode nu este ideal i nu poate furniza o soluie magic, care s rezolve problemele
acute cu care se confrunta finanarea sntii, mai ales n rile srace.
316
programe de sntate cu destinaie precis, cum ar fi de exemplu prevenirea i combaterea afeciunilor
pulmonare, .a.
Donaiile i mprumuturile externe pot proveni de la organizaii internaionale, cum sunt
OMS, UNICEF, Banca Mondial, care asigur sprijin financiar i logistic destinat sectorului sanitar
din rile srace. Motivul pentru care sunt cuprinse n aceast seciune este acela c rambursarea
creditelor se realizeaz de la bugetul de stat.
Indiferent de tipul de sistem de sntate, bugetul de stat reprezint o surs de finanare. Atunci
cnd aceasta este ns principala metod de finanare, vorbim despre sisteme naionale de sntate.
Ele funcioneaz n ri precum: Marea Britanie, Canada, Spania, Irlanda, Grecia, rile Scandinave,
Noua Zeeland, Australia. Mare Britanie, de exemplu, este perceput ca o naiune al crei sector
sanitar se sprijin n totalitate pe bugetul de stat. n realitate ns, numai 76% din fondurile sale pentru
sntate provin de la buget. 11% din fonduri aparin asigurrilor sociale de sntate, 10% asigurri
private, iar 2% din pli directe.
Un caz particular este cel al Canadei, al crei sistem de sntate, numit Sistemul Naional de
Asigurri i dezvoltat la nceputul anilor 60, n realitate este tot sistem naional de sntate. Acesta
beneficiaz de finanare de la bugetul federal, precum i de contribuii din partea bugetului fiecrei
provincii. Un asemenea sistem ntlnim i n Australia.
317
Faptul c asigurarea social este obligatorie ar putea genera confuzii legate de diferenele
dintre sistemul asigurrilor sociale de sntate i sistemul finanrii prin fonduri guvernamentale.
Deosebirile cele mai importante dintre acestea sunt urmtoarele:
asigurarea social nu este un drept al tuturor cetenilor, ci doar al acelora care sunt
eligibili i i pltesc contribuia;
asiguraii percep faptul c ei pltesc o prim n schimbul serviciilor de care ar putea
beneficia la un moment dat, devin deci contienti c sntatea cost;
contribuiile sunt destinate fondului asigurrilor sociale de sntate, fiind astfel separate de
fondurile guvernamentale, obinute, aa cum am artat, prin impozite i taxe. Aceasta ar
trebui s conduc, cel puin teoretic, la imposibilitatea deturnrii acestor fonduri, ele
neputnd lua o alt destinaie dect cea pentru care au fost colectate;
valoarea primelor de asigurare, precum i pachetul de servicii prevzut nu pot fi schimbate
printr-o decizie unilateral a executivului. Aceste prevederi pot fi modificate doar prin
intermediul legislaiei, lucru care presupune punerea de acord a tuturor prilor interesate;
spre deosebire de sistemul finanrii prin fonduri guvernamentale, sistemul asigurrilor
sociale de sntate este obligat s i menin solvabilitatea prin mijloace proprii. Cei care
l administreaz sunt rspunztori pentru colectarea i gestionarea fondurilor, existnd
deci o mai mare transparen fa de contribuabili.
Finanarea sistemului asigurrilor sociale de sntate se realizeaz prin contribuii obligatorii,
de obicei n pri egale, din partea angajailor (sub forma unui procent din salariu) i a angajatorilor. n
unele ri, n scopul includerii i a celor care lucreaz n afr sectorului oficial, contribuia poate fi
calculat ca procent din venitul global al persoanelor respective (ex. agricultori).
n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate, guvernul contribuie cu fonduri de la
bugetul de stat, n scopul finanrii unor obiective precise, care nu sunt suportate de asigurri:
programe de sntate de interes naional, construcii i reabilitri n sectorul sanitar, dotarea cu
aparatur de nalt performan, etc. Tot n sarcina guvernului ar trebui s cad i grupurile
defavorizate care nu sunt incluse n asigurrile sociale de sntate.
318
Asigurri sociale de sntate administrate prin agenii guvernamentale
n acest caz, guvernul este cel care stabilete nivelul contribuiei, precum i pachetul de
servicii oferite. Unitile sanitare incluse n planul de asigurri pot fi exclusiv n proprietatea
guvernului, sau pot fi mixte, guvernamentale sau private, n acest ultim caz asiguratul avnd libertatea
de alegere. Este evident c primul model, cel al monopolului statului asupra furnizorilor de servicii,
are multe dezavantaje, printre care birocraia i absena libertii de alegere din partea beneficiarului,
ambele ducnd la scderea calitii actului medical.
Dezavantajul major al acestui tip de sistem ar fi legat de presiunile politice la care este supus.
Acestea afecteaz alocarea resurselor, precum i modalitile de plat a furnizorilor de servicii
medicale. Pe de alt parte, politicienii pot promite, n schimbul sprijinului electoral, pachete de servicii
nerealiste, care pe fondul mbtrnirii populaiei i a creterii continue a costurilor n sectorul sanitar,
vor constitui o povar greu de suportat pentru generaiile viitoare.Exemple de asemenea sisteme de
asigurri sociale de sntate ntlnim n rile Americii Latine.
319
Asigurarea de sntate privat, voluntar
Asigurarea privat de sntate este oferit de companii de asigurare non-profit sau for profit,
pe baze individuale sau de grup.
n ceea ce privete asigurarea privat individual, prima este actuarial, calculat n funcie de
riscul propriu de boal. Mrimea contribuiei depinde, de asemenea, de pachetul de servicii care vor fi
furnizate, la care se adaug cheltuielile administrative, precum i marginea de profit. Ultimele dou
reprezint aproximativ 40-50% din valoarea primei de asigurare. Costurile administrative mari se
explic, n principal, prin costurile de marketing foarte ridicate, necesare pentru a vinde asigurarea ct
mai multor indivizi.
Asigurarea privat poate fi oferit i unor grupuri de persoane, de obicei salariai ai aceluiai
angajator, sau membri ai unor sindicate. n scopul minimizrii seleciei adverse, companiile de
asigurri adesea solicit ca un procent minim de indivizi (~75%) s intre n asigurare.
n ultimii ani, n lumea ntreg se remarc o cretere a interesului pentru asigurrile private,
vzute indiscutabil ca un mijloc de cretere a veniturilor pentru sntate. Totui, implementarea unui
asemenea sistem pe o pia a ngrijirilor de sntate, ridic o serie de probleme, cum ar fi: asigurarea
ar trebui gndit pentru indivizi sau pentru grupuri de indivizi? Societile de asigurare s fie for-profit
sau non-profit?
Cele mai importante aspecte sunt ns legate de rolul guvernului. Sarcina cea mai important a
acestuia este de a stabili cadrul legislativ fr de care nici o societate de asigurri nu poate funciona.
De asemenea, executivul se poate implica ntr-o serie de probleme, cum ar fi: constituirea unor fonduri
de rezerv ale companiilor de asigurri, asemntoare celor din sistemul bancar, n scopul prevenirii
oricrei fraude. Se pune intrebarea dac autoritile ar trebui s exercite vreun control asupra relaiilor
dintre asiguratorii privai i furnizorii de servicii de sntate, asupra regulilor de stabilire a primelor,
sau dac ar trebui s se implice n combaterea fenomenului seleciei riscurilor?
Ceea ce este cu siguran foarte clar este faptul c opiunea asigurrilor private nu degreveaz
guvernul de responsabilitatea implicarii n finanarea sistemului de sntate. Dimpotriv, asigurrile
private ridic o serie de probleme suplimentare, legislative i de management.
Ca o concluzie, se poate spune c asigurrile private reprezint ntr-adevr o surs
suplimentar de venituri pentru sntate. Totui, ele ridic probleme legate de costurile administrative
ridicate, precum i probleme de echitate. Implementarea asigurrilor private necesit reglementri
precise, nsoite de o supraveghere atent i constant, cerine pe care multe ri nu sunt n msur s le
respecte.
Este semnificativ faptul c singurul stat din lume care are un sistem de sntate bazat majoritar
pe asigurrile private sunt SUA, consecina puternicelor interese politice de grup i al lobbi-ului
susinut al comunitii medicale, ca i al societilor de asigurri. Totui, chiar i aici, guvernul asigur
asisten medical grupurilor defavorizate, prin intermediul a dou programe: Medicaid, destinat celor
320
foarte sraci, i Medicare, destinat vrstnicilor i persoanelor cu handicap. Ultimul program acoper
cam 38 de milioane de persoane. 15% din americani nu au nici o form de asigurare medical.
FINANAREA COMUNITAR
Este o metod care se poate aplica n general comunitilor rurale. Ea presupune ca membrii
unei comuniti s plteasc n avans o contribuie n scopul obinerii unui pachet de servicii medicale,
atunci cnd acestea vor fi necesare. Contribuia acoper de regul o parte a costurilor, restul fiind
subvenionat de ctre guvern. Contribuii se pot obine i din industria local, acolo unde aceasta
exist. Finanarea comunitar i propune, de cele mai multe ori, s acopere costurile ngrijirilor
primare, costurile cu medicamentele, precum i o parte din cheltuielile de spitalizare.
321
Finanarea comunitar are la baz dou principii: cooperarea ntre membrii comunitii i
ncrederea dintre acetia. Recunoscnd ngrijirile pentru sntate ca pe o necesitate de baz, ca i
faptul c prin eforturi conjugate poate fi obinut bunstarea economic i social a membrilor
comunitii, acetia sunt mobilizai n scopul finanrii, organizrii i conducerii ngrijirilor de
sntate. Finanarea comunitar poate fi susinut i ncurajat de guvern prin iniiative legislative,
asisten tehnic i financiar. Totui, ideal este ca organizarea finanrii comunitare s fie
independent de autoritile locale sau centrale.
322
Echitatea. Echitatea este un concept dificil de definit, dar a crui realizare este inta tuturor
decidenilor din sectorul sanitar. Exist mai multe aspecte ale echitii.
Echitatea n finanare este de mai multe feluri: vertical, orizontal i intergeneraional.
Echitatea vertical se refer la faptul c fiecare persoan trebuie s plteasc n funcie de
veniturile sale, i nu n funcie de necesitile de ngrijiri. Plecnd de la acest concept, exist trei tipuri
de sisteme, difereniate prin modalitatea de plat: sistemul progresiv, n care odat cu creterea
veniturilor crete i procentul din acestea reinut pentru sntate; sistemul regresiv, n care creterea
veniturilor este nsoit de scderea procentului destinat ngrijirilor pentru sntate; sistemul
proporional, n care, indiferent de venit, fiecare pltete acelai procent n contul destinat sntii.
Echitatea orizontal este definit, din punct de vedere al finanrii, n termeni care arat n ce
msur cei care au aceeai capacitate de plat pltesc n mod egal, indiferent de aspecte legate de sex,
stare civil, ocupaie sau reedin. Acesta este ns un concept care nu pare s i preocupe prea mult
pe decidenii din sntate.
Echitatea n furnizarea ngrijirilor de sntate pleac de la premisa c ngrijirile de sntate
trebuie s fie distribuite n conformitate cu necesitile, mai degrab dect cu capacitatea de a plti. n
acest concept, echitatea orizontal trebuie privit ca necesitatea ca persoane cu aceleai nevoi de
ngrijiri s primeasc acelai tratament, indiferent de veniturile lor. Echitatea vertical se refer, de
aceast dat, la faptul c cei cu nevoi mai mari primesc mai multe ngrijiri dect cei cu nevoi mai
puine, indiferent de venituri.
Mai exist i un concept al echitii rezultatelor, potrivit cruia toi au dreptul la aceeai stare
de sntate, indiferent de venituri, reedin, ras, etc.
Eficiena. Avnd n vedere c resursele pentru sntate sunt limitate, este imperativ necesar ca
aceste resurse s fie colectate i utilizate cu maximum de eficien.
Distribuirea inechitabil a fondurilor disponibile, insuficienta coordonare ntre diferitele surse
de finanare, precum i atenia inadecvat acordat costurilor i aspectelor legate de eficien,
reprezint problemele majore cu care se confrunt finanarea sistemelor de sntate din rile aflate n
tranziie.
Dac problema eficienei colectrii fondurilor revine n sarcina finanitilor, fiind legat mai
ales de aspecte precum evaziunea fiscal, economia subteran, creterea costurilor administrative sau
corupia, eficiena n repartizarea resurselor pentru sntate preocup n mod deosebit profesionitii
din sistemul sanitar, fiind domeniul n care acetia pot interveni.
Exist dou aspecte ale eficienei n furnizarea ngrijirilor de sntate: eficiena alocativ i
eficiena de producie.
Eficiena alocativa se refer la modalitile de alocare a resurselor ntre diferitele ramuri ale
activitii sanitare, astfel nct rezultatele s fie cele mai bune. Cu alte cuvinte, cum trebuie alocate
resurse limitate astfel nct beneficiile, msurate n indicatori ai strii de sntate a populaiei, s fie
maxime.
323
Conceptul implic o ncercare de realocare a fondurilor disponibile dinspre serviciile cele mai
costisitoare i de care beneficiaz puine persoane, ctre servicii de sntate cum ar fi prevenia,
imunizrile, controlul vectorilor sau educaia sanitar, de care pot beneficia mult mai multe persoane,
rezultatele fiind vizibile pe termen lung.
Eficiena de producie (tehnic) vizeaz dou aspecte: n condiiile unor resurse date, cum
facem s obinem cele mai bune rezultate? Avnd n vedere anumite rezultate, ce ci urmm pentru a
consuma ct mai puine resurse?
Sustenibilitatea. Este definit prin capacitatea unui sistem de a produce beneficii astfel
evaluate de ctre utilizatori i decideni nct s asigure suficiente resurse pentru continuarea
activitii pe termen lung. Are mai multe componente:
sustenibilitatea financiar. Un sistem este sustenibil financiar atunci cnd este capabil s
se susin singur, fr intervenie extern.
sustenibilitatea politic. Un sistem nu poate fi sustenibil dect n condiiile unei stabiliti
politice.
sustenibilitatea organizaional. n timp ce susinerea financiar adecvat reprezint baza
pentru un sistem de sntate sustenibil, succesul programelor de sntate propuse depinde
n mare msur de modul n care sistemul este organizat. Sustenibilitatea organizaional
este determinat de factori precum: schimbrile politice i de pe piaa de capital, calitile
manageriale i organizatorice, i nu n ultimul rnd de gradul de pregtire al
profesionitilor din sntate.
Calitatea. Calitatea serviciilor primite reprezint o mare preocupare pentru pacieni. Este
evident c un sistem de sntate care dispune de resurse insuficiente nu poate oferi servicii de calitate.
Este ns la fel de adevrat c un sistem care beneficiaz de fonduri foarte mari, dar care nu impune
nici un fel de restricie asupra consumului de servicii din partea pacienilor, respectiv asupra ofertei de
servicii din partea furnizorilor, s-ar putea confrunta i el cu probleme legate de calitate.
Conceptul de calitate a ngrijirilor de sntate este greu de definit, cu att mai mult cu ct
termenul are alt valoare pentru pacieni dect pentru furnizorii de servicii, de exemplu. Pentru
pacieni, calitatea este mai degrab un concept subiectiv, acetia apreciind mai mult relaia interuman
sau accesibilitatea la medicamente, dect actul medical n sine. De asemenea, pacienii pun accent pe
timpul de ateptare, gradul de confort din unitile sanitare, lipsa de respect i de dialog din partea
personalului, i nu n ultimul rnd necesitatea de a oferi bani pe sub mas n schimbul unui tratament
preferenial.
Profesionitii insist dimpotriv asupra aspectelor tehnice ale actului medical, fiind prin
aceasta mai obiectivi n aprecieri.
324
ORGANIZAREA SISTEMULUI DE PLAT I A FURNIZRII SERVICIILOR
325
datorit faptului c furnizorii pot decide asupra modalitii de tratament, cantitii serviciilor i
medicamentelor prescrise, comportamentul lor afecteaz n final costurile, eficiena i calitatea
serviciilor de sntate.
326
Plata per zi de ngrijiri/spitalizare. Pentru fiecare zi de ngrijiri sau spitalizare, furnizorul
primete o sum fix. Metoda este folosit pentru plata spitalelor i a centrelor de sntate.
Furnizorii sunt stimulai evident s prelungeasc durata de spitalizare, cu att mai mult cu ct
de regul ultimele zile de spitalizare sunt mai puin costisitoare. Aceasta va conduce la o cretere a
ratei de utilizare a paturilor i la apariia unor spitale supradimensionate. n acelai context, numrul
serviciilor per caz va scdea. Chiar i n aceste condiii, riscul financiar va fi n mare msur preluat de
ctre furnizor.
Plata prin salariu reprezint plata ctre medici a unor sume fixe, lunare sau anuale, indiferent
de numrul pacienilor tratai sau de cantitatea, respectiv costul serviciilor furnizate de ctre acetia.
Medicul pltit prin salariu suport un risc financiar foarte redus. El nu are stimulente pentru a
minimiza activitatea, dar nici pentru a o crete. Riscul n acest caz este acela de a fi constrni s
trateze ct mai muli pacieni, angajatorul dorind s-i minimalizeze riscul financiar angajnd ct mai
puini medici i repartizndu-le acestora un numr ct mai mare de pacieni. n practic, angajatorul
poate oferi bonusuri atunci cnd cheltuielile au fost sub limita stabilit, iar activitatea spitalului nu a
fost afectat prin aceasta.
Bugetul global. Metoda const n plata unui buget stabilit n avans, prevzut cu anumite
limite maxime. Totui, furnizorul are libertatea ca, n interiorul acestor limite s poat aloca sumele pe
care le considera necesare pe diferite articole de cheltuieli. Aceast modalitate de plat este folosit
pentru spitale i centre de sntate. Furnizorul preia riscurile n ceea ce privete numrul internrilor i
al serviciilor, costul fiecrui serviciu, durata de spitalizare, i chiar numrul de pacieni. Prin urmare,
el este stimulat s reduc toate acestea pe ct posibil.
327
ANUL Buget (miliarde) % P.I.B. A.S.S.(miliarde) % P.I.B.
1995 1.983 2,9 - -
1996 2.776 3,0 - -
1997 6.108 2,7 - -
1998 11.745 2.9 - -
1999 4.087 0,79 16.996 3,3
2000 4.433 0,61 23.097 3,2
Se poate constata o variaie a procentului din P.I.B. destinat sntii n jurul valorii de 3% - 4% ,
printre cele mai mici din Europa .
Finanarea prin asigurrile sociale de sntate
Constituirea fondurilor A.S.S. este reglementat prin L.A.S.S., la capitolul Finanare i const
n principiu din contribuia n procente egale (7% ) din partea angajailor i a angajatorilor. Fondurile
sunt destinate plii furnizorilor de servicii medicale, dei n ultima vreme s-a constatat i o tendin de
mpovrare a asigurrilor de sntate cu obiective care ar trebui s fie finanate de la bugetul de stat
(programe naionale de sntate, plata unor drepturi salariale).
Finanarea de la bugetul de stat
Suplimentar fa de sistemul asigurrilor sociale de sntate, funcioneaz n continuare i un
sistem al impozitrii directe (pe venit, pe profit) i indirecte (T.V.A., accize). Banii de la buget alocai
sntii sunt administrai de ctre Ministerul Sntii, a crui organizare i funcionare sunt
reglementate prin H.G. nr. 244/1997. n aceast hotrre sunt stipulate i unitile sanitare bugetare.
Destinaia bugetului alocat sntii mai este prevzut i n H.G. 154/1998 (privind reorganizarea i
finanarea unitilor sanitare), L.A.S.S. (art.57), precum i n legea 100/1998 (legea sntii publice).
Destinaia sumelor provenite de la buget, conform L.A.S.S. :
construcia sau repararea unitilor sanitare;
achiziionarea de aparatur medical performant;
activitatea de diagnostic, curativ, reabilitare de importan naional, recuperarea
capacitii de munc.
Tot la capitolul finanare de la buget este firesc s includem i creditele externe. Romnia a
contractat, prin Ministerul Sntii, dou mprumuturi de la Banca Mondial. Primul credit, n valoare
de 150 milioane $, rambursabil de ctre guvernul romn ntr-o perioad de 20 de ani, a fost contractat
n 1992. n anul 2000 a fost semnat acordul de deschidere a unei a doua linii de credit, n valoare de 40
milioane $, n decurs de 3 ani, plus alte 20 de milioane $ n decurs de ali 2 ani, n funcie de atingerea
obiectivelor propuse. Creditul urmeaz s fie rambursat n 20 de ani, cu o perioad de graie de 5 ani.
Valoarea total a programului este de 70 milioane $, restul de 30 de milioane $ urmnd a fi alocai de
ctre statul romn. Banii sunt destinai n principal modernizrii asistenei medicale de urgen din
328
capital i din 20 de judee, precum i reabilitrii asistenei medicale rurale. 10 milioane $ sunt
destinai susinerii unor programe naionale de sntate. Sumele reprezint doar o mic parte a
necesarului, innd cont de faptul c, conform estimrilor specialitilor romni i strini, pentru
satisfacerea tuturor necesitilor n materie de dotare cu aparatur medical modern, Romnia ar
trebui s cheltuiasc cel puin 1,5 miliarde $.
Pe lng aceste dou modalitii principale de colectare a veniturilor pentru sntate (asigurri
sociale de sntate, bugetul de stat ), mai pot exista i alte surse de bani :
pli directe ale pacienilor ctre furnizorii de servicii medicale (clinici private, costuri ale
unor servicii ce nu sunt decontate de ctre casele de asigurri i care sunt prevzute n
Contractul Cadru) ;
copli ;
contribuii voluntare, n viitor, odat cu apariia caselor de asigurri private.
Problemele care apar n sistemul romnesc sunt legate n principal de dificultile intervenite
n colectarea fondurilor. Pe fondul absenei unor prevederi legale clare, casele judeene de asigurri
ntmpin mari greuti n strngerea banilor, dat fiind faptul binecunoscut al existenei unor mari
ntreprinderi de stat, n mod tradiional datoare, att la bugetul de stat, ct i la fondul asigurrilor
sociale de sntate .
Astfel, la data de 29.02.2000 existau n eviden C.N.A.S. un numr de 64.248 de ageni
economici, ale cror datorii nsumeaz peste 5.243 miliarde lei, dup cum urmeaz :
angajatori : 1.976 miliarde lei;
asigurai : 1.488 miliarde lei ;
majorri : 1.714 miliarde lei ;
penaliti : 65 miliarde lei .
O alt problem cu care se confrunt sistemul asigurrilor sociale de sntate o constituie
obligativitatea depunerii fondurilor la Trezorerie, cu o dobnd de numai 10%. Aceast imposibilitate
de a obine o dobnd rezonabil, la nivelul pieei bancare, corelat cu o inflaie ridicat, conduc de
asemenea la o diminuare a sumelor reale care ajung la sectorul sanitar. Mai trebuie amintit de
asemenea i de o alta surs de pierderi pentru veniturile destinate sntii, i anume, economia
subteran.
CONCLUZII
modul n care un sistem de sntate este finanat determin cantitatea de bani disponibil,
cine suport povara financiar, cine controleaz fondurile, precum i dac inflaia
costurilor poate fi controlat;
capacitatea unei ri de a mobiliza fonduri este strns legat de venitul acesteia pe cap de
locuitor;
329
aceeai structur de finanare nu poate fi aplicat tuturor rilor. Sistemele de sntate
difer categoric de la o ar la alta, n funcie mai ales de dezvoltarea socio-economic a
fiecreia;
distribuirea inechitabil a fondurilor disponibile, insuficienta coordonare ntre diferitele
surse de finanare, precum i atenia inadecvat acordat costurilor i aspectelor legate de
eficien, reprezint probleme majore cu care se confrunt finanarea sistemelor de
sntate din rile aflate n tranziie;
cele mai multe din sistemele de finanare actuale nu sunt pure. Majoritatea rilor au
combinat variate modaliti de finanare, n funcie de specificul i obiectivele de sntate
ale fiecreia;
nici una din metodele de finanare nu este ideal i nu poate furniza o soluie magic ce ar
putea rezolva problemele acute cu care se confrunt finanarea sntii, mai ales n rile
srace ale Globului.
330
12. ASPECTE TEHNICE ALE ASIGURRILOR PRIVATE DE
SNTATE
331
Statistic, averea ateptat ntr-un an este determinat astfel:
10.000 x0.9+ 8.000 x0.1 =9.000+800 =9.800 u.m.
n plus, persoana i asum riscul financiar asociat mbolnvirii.
Dac cineva ofer persoanei o poli de asigurare de 200 u.m., care acoper toate costurile
legate de mbolnvire, atunci persoana nu i mai asum riscul financiar asociat mbolnvirii i averea
ateptat va fi de 9.800 u.m. (venitul polia de asigurare).
332
Un plan de asigurri optimal ar trebui s plteasc pentru tratament suma pe care asiguratul
nsui ar fi dispus s o plteasc.
Ce s-ar ntmpla dac persoana care pltete prima de 200 u.m., ca s beneficieze de ngrijiri
de 2000 u.m., ar consuma 2 500 u.m.?
La un numr de 500 de bolnavi (10% din 5000 de asigurai), s-ar aduna un cost suplimentar de
250.000 u.m care nu ar fi acoperit de prima de 200 um pe care o pltesc fiecare din cei 5000 de
persoane.
Efectul de substituie : oamenii cheltuie mai mult pe ngrijiri medicale atunci cnd preul este
sczut.
Efectul de venit : oamenii consum mai multe ngrijiri medicale din cauza existenei asigurrii
care realizeaz transferul eficient al resurselor din starea de sntate ctre starea de boal, fcnd ca
oamenii s fie mai bogai atunci cnd sunt bolnavi ( de Meza, 1983).
Furnizarea unor servicii complet gratuite modific mai mult comportamentul asigurailor (n
sensul creterii nejustificate a consumului), dect acumularea unor venituri mari n urma asigurrii,
spernd c n acest fel va fi determinat consumul mai mare.
Asimetria informaional este o alt problem care poate s apar ntr-un sistem de asigurri.
Ea poate s existe de ambele pri att asiguratul ct i asiguratorul avnd informaii disproporionate
privind procesul de asigurare.
Cel care se asigur are informaii mai bune despre starea sa de sntate dect asiguratorul.
S presupunem c exist n grupul de 5.000 de asigurai persoane cu riscuri diferite de
mbolnvire, 5%,10% i 15%. Am listat n tabel balana de venituri i cheltuieli a asiguratorului :
Scenariul 1.
Prima de asigurare conform riscului mediu =200 um/persoan
Presupunem c toi se asigur la prima de risc mediu i asiguratorul nu tie c 2000 de
persoane au risc mai mare de mbolnvire dect riscul mediu de 10%.
Venituri Cheltuieli
1000 de persoane 1000x200= 50 bolnavi x 2000 u.m 100.000
cu risc 5% de mbolnvire 200.000
2000 de persoane 2000x200= 200 bolnavi x 2000 u.m 400.000
cu risc 10% de mbolnvire 400.000
2000 de persoane 2000x200= 300 bolnavi x 2000 u.m. 600.000
cu risc 15% de mbolnvire 400.000
Total venituri 1.000.000 Total cheltuieli 1.100.000
Deficit -100.000 um
333
Scenariul 2.
Prima de asigurare conform riscului mediu =200 um/persoan. Deoarece prima conform
riscului este egal cu costul bolii x riscul de mbolnvire, cei cu risc de 5% nu accept o prim mai
mare de 2000 um x 5%=100 um i prsesc schema de asigurare.
Venituri Cheltuieli
2000 de persoane 2000x200= 200 bolnavi x 2000 u.m 400.000
cu risc 10% de mbolnvire 400.000
2000 de persoane 2000x200= 300 bolnavi x 2000 u.m. 600.000
cu risc 15% de mbolnvire 400.000
Total venituri 800.000 Total cheltuieli 1.000.000
Deficit -200.000 um
n consecin, atunci cnd asiguratorul ofer o prim conform riscului mediu n populaia
respectiv, persoanele care tiu c au un risc mai mare se asigur, iar cei care au un risc mai mic,
refuz s cumpere prima de asigurare.
n consecin planul de asigurri i pierde pe cei cu un risc mai mic i trebuie s plteasc o
sum mai mare pentru servicii dect cea ateptat.
Constatm c asimetria informaional poate face ca asiguratorul s piard bani n situaia n
care persoanele i cunosc riscul de mbolnvire mai bine dect asiguratorul. Procesul prin care
indivizii cu risc sczut prsesc grupul, rmnnd numai indivizii cu risc nalt se numete selecie
advers.
Asimetria informaional poate s fie ns i n dezavantajul asigurailor n situaia n care
informaiile despre pre, calitatea i condiiile polielor nu l ajut pe cumprator s ia o decizie
informat.
Dei n domeniul asigurrilor private clientul este informat despre produs, n situaia
n care nu poate s evalueze exact ce nevoi are se afl n ipostaza n care decizia lui de
cumprare a unei polie de asigurri poate s nu fie concordan cu necesarul de servicii
medicale din viitor. Alegerea ntre diferite modele de asigurare poate constitui o problem
pentru client. Prin polie asiguratorul realizeaz ns i o segmentare a pieei, oferind pachete
mai avanjoase celor care sunt clieni mai buni.
Un alt model de selectare a riscului este cel prin care asiguratorul i alege numai pe cei cu risc
sczut, refuznd s i asigure pe cei cu risc mai ridicat. Acest proces este cunoscut n literatur ca
luarea caimacului (sau smntnire).
334
Scenariul 3.
Tuturor li se aplic prima conform riscului mediu=200 um , cei cu risc mai mare dect riscul mediu
nu sunt acceptai n schem.
Venituri Cheltuieli
1000 de persoane 1000x200= 50 bolnavi x 2000 u.m 100.000
cu risc 5% de mbolnvire 200.000
2000 de persoane 2000x200= 200 bolnavi x 2000 u.m 400.000
cu risc 10% de mbolnvire 400.000
Total venituri 600.000 Total cheltuieli 500.000
Beneficiu -100.000 um
Acesta situaie este mult mai favorabil asiguratorului, balana venituri/cheltuieli fiind
pozitiv.
n afar de aceast politic, asiguratorii pot s fac astfel nct indivizii s se auto-selecteze
prin politica de co-pli, deductibile sau co-asigurri incluse n poliele oferite.
O comparaie realizat n Irlanda ntre dou companii de asigurri: Voluntary Health
Insurance Board i BUPA Ireland arta c cea din urm are primele de asigurare cu 10 % mai ieftine
pentru nscriii sub 19 ani, cu 4% mai ieftine pentru cei cuprini ntre 19-49 de ani i cu 20% mai
scumpe pentru cei cu vrste peste 54 de ani. n acest fel BUPA Ireland realizeaz smntnirea prin
atragerea celor cu risc sczut de mbolnvire ( Mossialos 2001).
Pentru a face fa seleciei adverse asiguratorul poate adopta evaluarea riscului la nivel
individual. n acest fel se poate estima costul indus de persoana respectiv, iar prima de asigurare s
fie conform cu riscul individului. Aceast soluie, dei pare a rezolva problema seleciei adverse
ridic ns dou probleme.
Prima este aceea c acest proces este destul de costisitor inducnd costuri mari asiguratorului,
iar evaluarea se face destul de grosier. Exist factori de ajustare pentru vrst, sex, ocupaie,
antecedente, mrimea familiei, etc., ce trebuiesc luai n calcul atunci cnd se evalueaz riscurile.
A doua este aceea c evaluarea riscului la nivel individual exacerbeaz problemele de echitate,
cei care au venituri mai mici nu i permit s cumpere asigurri i tocmai acetia sunt cei care au un
risc mai mare de mbolnvire.
O alt abordare pentru reducerea seleciei adverse este asigurarea de grup. Prin acest model se
ofer o asigurare la un grup, definit fie pe criterii administrative; cazul asigurrilor publice de
sntate, fie pe criteriul locului de munc; cel mai frecvent folosit de asiguratorii privai. n acest fel se
realizeaz distribuirea riscului ntre angajaii unei companii, care pltesc toi aceeai prim conform
cu riscul mediu al grupului. Acest model este convenabil i pentru asigurator, care realizeaz un volum
mai mare de asigurri cu un efort de pia mai mic i n acelai timp obine asigurri din grupa de
populaie activ (mai tineri, mai sntoi).
335
O alta surs de eec pentru asigurri este relaia de agenie.
Pn n acest moment am presupus c asiguratul este cel care alege cantitatea de servicii de
care are nevoie, dintre mai multe variante de tratament i mai multe preuri posibile. n realitate ns,
pentru cheltuieli importante legate de sntate, medicul este cel care ia decizia pentru pacient. Deci
medicul funcioneaz ca agent al pacientului n relaia cu asiguratorul. Deoarece asiguratorul i ia
msuri de precauie i aplic co-participare la costuri, interesul pacientului i asiguratorului ca
serviciile s aib un cost sczut merg n aceeai direcie i atunci controlul agentului este realizat
de ambele pri. ns cnd deciziile de tratament sunt foarte importante i complexe, atunci medicul
este cel care decide tratamentul i funcioneaz ca agent al asiguratului producnd costuri
asiguratorului.
n extremis relaia de agenie poate s funcioneze de aa natur nct medicul s-l determine
pe pacient s consume mai multe servicii dect are nevoie, sau s consume servicii care nu sunt
neaprat necesare. Aceast influen este cunoscut n literatur ca oferta induce cererea. Pentru a
contracara acest efect companiile de asigurri au departamente care evalueaz i pltesc facturile
pentru serviciile furnizate asigurailor emise de diferii furnizori agreai de companii. n momentul n
care un furnizor nu este sigur c pacientul su are dreptul la un anumit serviciu, trebuie s se adreseze
companiilor de asigurri, alfel asumndu-i riscul de a nu-i fi rambursate aceste servicii.
De aici reiese nc un aspect specific sistemelor de asigurri de sntate cu muli asiguratori
privai, versus cele publice: costurile administrative mari. Acestea apar din dou surse. Prima este de
partea asiguratorilor, datorit cheltuielilor de marketing, de tranzacionare i nevoii de a fi mereu activ
pe pia i de a satisface clienii. A doua surs este cea reprezentat de furnizori, care trebuie s fac
fa cerinelor diferitelor companii de asigurri n ceea ce priveste modul de raportare i rambursare.
Studiile realizate pe acest subiect estimeaz costuri administrative de 7-8% din totalul costurilor
pentru sntate n Canada (sistem public) i de 19-25% n Statele Unite (sistem privat) (Himmelstein
i Woolhandler, 1986; Woolhandler i Himmelstein 1991). La nivelul companiilor de asigurri din
Statele Unite se estimeaz c 15% din totalul primelor sunt reprezentate de costuri administrative. O
mare parte a costurilor sunt reprezentate de procesarea cererilor de plat, costul nedepinznd de
valoarea facturii pltite. Din aceasta cauz, asiguratorii ncerc s evite procesarea facturilor mici,
transferndu-le n deductibile i co-pli direct ctre furnizori i s pstreze doar plata facturilor mari.
Mecanisme administrative sau de reglementare care acioneaz la nivelul cererii sau ofertei
La nivelul cererii se implementeaz mecanisme de participare la costurile ngrijirilor de
sntate din partea asigurailor. Aceste participri pot fi:
co-pli, care cer ca o persoan s plteasc o anumit sum pentru fiecare serviciu primit;
co-asigurarea, n cadrul creia persoana pltete un procent din serviciile primite;
deductibilele sunt sumele pe care o persoan le pltete pn la un anumit plafon, dup
care intr n funciune asigurarea.
336
La nivelul ofertei exist controlul asupra furnizorilor, prin diferite mecanisme. Acestea pot fi
de diferite feluri:
reglementri de practic medical ghiduri - care ncearc s asigure c numai serviciile
necesare i adecvate sunt furnizate;
detalierea pachetului de servicii oferit prin asigurarea privat, astfel nct la punctul de
furnizare a serviciilor, se tie exact ce este ndreptit s primeasc asiguratul i ce nu;
plata serviciilor din partea asigurrilor prin diferite modele, fiecare mecanism determinnd
un anumit comportament din partea furnizorilor i adaptri din partea asigurtorilor.
337