Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Uk Urgente Chirurgicale
Uk Urgente Chirurgicale
Politraumatismele
I.1. Definiie
I.2. Etiologie
Originea politraumatismelor:
- agresiuni mecanice - cderi ale omului pe un obstacol
- loviri prin corp contondent
- zdrobiri, amputaii traumatice
- sindrom de compartiment.
- agresiuni fizice - compresiune (crush-sindrom)
- efect vibratoriu (blast sindrom)
- decompresiune (n aer sau n ap).
Factori lezionali asociai - chimici
- termici
- termonucleari.
I.3. Mecanism
- sindromul volanului
leziuni caracteristice:
traumatism toracopulmonar acut,
traumatism toracoabdominal acut.
Fig. 3 Sindromul volanului; contuzie toraco-abdominal
I.4. Fiziopatologie
a) Detresa respiratorie
e) Tulburrile digestive
- ulceraii gastro-intestinale (ulcer de stress)
- hemoragii digestive i agravarea leziunilor hepatice i renale
1. ocul hipovolemic
- la adult volumul sanguin este de 7% din greutatea corporeal
(~5l), iar la copil este de 8-9% sau 80ml/kg.
Clasificarea hemoragiilor:
Clasa I - pierderi de pn la 15% din volumul sanguin
- clinic - tahicardie minim
- nu sunt modificri ale TA
- nu exist modific de puls
- nu este modificat frecvena respiratorie
- timp de reumplere cardiac sub 2s
Clasa a II-a
- pierderi de 15-30% din volumul sanguin (800-1500 ml)
- clinic - creterea frecvenei cardiace, tahicardie,
anxietate
- creterea timpului de reumplere capilar
- scderea presiunii pulsului (datorit creterii
presiunii diastolice)
- debit urinar ntre 20-30ml/h
Clasa a III-a
- pierderea a 30-40% din volumul sanguin (200ml la o
persoan de 70kg)
- clinic - tahicardie marcat, tahipnee
- timp de reumplere capilar peste 2s
- alterarea senzoriului
- scderea tensiunii arteriale sistolice
Clasa a IV-a
- pierdere mai mare de 40% din volumul sanguin
- clinic - tahicardie semnificativ
- scderea marcat a TA
- debit urinar sczut
- scderea nivelului de contien
- piele rece, lipicioas - oc franc
La pierderi mai mari de 50%:
- pierderea contienei
- dispariie TA
- dispariie pulsului
2. ocul cardiogen
- trebuie suspectat la pacienii cu traumatisme toracice
3. ocul neurogen
- clinic exist hipotensiune, dar fr tahicardie i fr
vasoconstricie
Indiferent de tipul de oc, se vor lua n discuie urmtoarele
circumstane:
- factori precipitani - supradozaj medicamentos
- atac cerebral
- tromboembolism pulmonar
(la un conductor auto pot fi cauza unor
accidente de circulaie)
- medicaia - unele medicamente (blocani calcici, betablocante) pot
altera rspunsul simpatic)
- droguri - alcool, alte droguri, pot induce agitaie
- tulburri metabolice - cetoacidoz diabetic
- criz adrenergic
- hipotermia
1. Examen fizic
- recunoaterea precoce a ocului e greu de realizat
- se vor urmri: - semnele vitale, inclusiv temperatura
- timpul de reumplere capilar
- evidenierea locului hemoragiei
- prezena triadei Beck (hipotensiunea, distensia
venelor gtului, zgomote cardiace asurzite)
indic temperatura cardiac
- debitul urinar (normal 30ml/h la adult,
1ml/kgc/h la copil)
2. Examene de laborator
- analiza gazelor sanguine
- determinarea gradului de acidoz
- determinarea unei ventilaii i oxigenri eficiente
Cuprinde:
accesul precoce - un trector anun telefonic urgena;
resuscitare cardio-pulmonar precoce: trectorul realizeaz
suportul vital de baz (SVB);
defibrilare precoce: echipaj + vehicol echipat cu defribilator;
suport cardiac avansat (SCA) precoce executat de o echip
medical.
La traumatizaii copii sunt dou caracteristici eseniale:
oxigenarea este foarte important;
pefuzia i controlul hemoragiei previn riscul major al
coplapsului posibil, chiar n cazul ocului compensat.
Dup Arnaud, stadiile evolutive ale unui politraumatizat sunt
urmtoarele:
Faza I - imediat dup un politraumatism asistm la o prbuire
respiratorie i cardio-circulatorie;
Faza II - ncepe la 2-4 ore i se caracterizeaz prin instalarea ocului
traumatic, a dezechilibrelor umorale i instabilitate
neuro-vegetativ;
Faza III - caracteristica este stabilitatea reacional spontan sau
terapeutic la oc;
Faza IV - dup terapeutica instabil i urgent a leziunilor vitale, se
poate face un bilan lezional i funcional precis cu
completarea tratamentului pentru leziunile ortopedice,
oftalmologice, ORL, etc.
I.7. Politraumatismul - strategie specific
Caracteristici:
n ultimul trimestru al sarcinii, foetusul este puin protejat
datorit volumului mic de lichid amniotic i subierea pereilor uterului, cu
risc de ruptur uterin.
Placenta este lipsit de esut elastic, existnd riscul ruperii la
traum sau decolarea acesteia ncepnd cu trimestrul I (50% din decolri -
cauz de deces).
Risc de regurgitaie gastric i inhalarea lichidelor gastrice
acide, denumit sindrom Mendelson (descris prima dat la gravide).
Hiperventilaia fiziologic induce alcaloza prin scderea
PaCO2 pn la 30mmHg, n ultimul trimestru. La PaCO2 de 40mmHg, n
aceast perioad de sarcin vorbim de acidoz fetal i matern.
Hipotermia din oc afecteaz foetusul naintea mamei prin
reducerea debitului utero-placentar prin unt compensator necesar
meninerii constantelor vitale materne.
n decubit dorsal, uterul gravid comprim vasele mari scznd
cu pn la 40% ntoarcerea venoas, rezultnd sindrom de compresie aorto-
cav inferioar.
Volumul sngelui crete n sarcin cu pn la 50% i
ntoarcearea cardiac cu 1.5 litri, ceea ce face ca ocul hipovolemic s se
produc la o pierdere sanguin mai mare dect la femeia fr sarcin.
Aceast toleran este semnificativ ncepnd cu a 34-a sptmn de
sarcin, prin volum plasmatic crescut.
Rata pulsului crete pn la 85-90 bti/min.
Presiunea sanguin scade cu 5-10mmHg n al II-lea trimestru.
Risc de eclampsie.
Foetusul poate fi ocat, nainte ca mama s dezvolte tahicardie,
tahipnee sau hipotensiune.
Valorile fiziologice homeostazice sunt modificate:
hiperleucocitoz fiziologic - 10-20000/mm3;
hematocrit 30% - hemodiluie de sarcin.
Risc de embolie amniotic.
Diagnosticul de hemoragie abdominal prin puncie-lavaj este
contraindicat n sarcina avansat.
Fracturile bazinului constituie un risc vital pentru mam i
foetus prin hemoragia retroperitoneal important.
Caracteristici:
Frecvena crescut a traumatismelor toracice i abdominale n
raport cu cele craniene.
Risc vital crescut prin diminuarea mijloacelor de aprare
biologic, precum i prin posibilitatea apariiei complicaiilor respiratorii,
neurologice, digestive i septice.
Tarele asociate (diabet, hipertensiune arterial, afeciuni
miocardice, insuficien respiratorie cronic) i interferenele
medicamentoase complic tratamentul politraumatizatului vrstnic.
I.9. Strategia primar
I. Supravieuirea
- stabilizarea hemodinamic
II. Stabilizarea leziunilor
- pregtirea politraumatizatului pentru evacuare
gesturi complementare n scopul verificrii eficacitii
manevrelor iniiale;
ameliorarea msurilor n funcie de starea clinic.
III. Evacuarea politraumatizatului
- controlul i meninerea funciilor vitale pn la centrul medical
specializat.
c) Evaluare SNC
Sistemul A.V.P.U.
A - stare de alert
V - rspuns la stimuli verbali
P - rspuns la stimuli dureroi
U - nu exist rspuns
n final - verificarea nivelului de contien
- examenul pupilelor (egale, rotunde, reactive)
- semne de hemoragie extradural
I.9.2. Resuscitarea
Resuscitarea - respiraiei
- circulatorie
Calea aerian:
- permeabilitatea cilor aeriene
- administrare de O2 - pe masc
- intubaie i ventilaie artificial
persistena cianozei dup ventilaie pe masc
traumatizai maxilo-faciali
pierderea contienei
- tratarea de urgen a unui traumatism toracic cu potenial letal:
pneumotorax sub presiune, hemotorax.
Circulaia
- controlul hemoragiilor externe cu hemostaz provizorie;
- abord venos periferic - cel puin o linie venoas cu prelevare de
snge: a) analize curente
b) compatibilitate sanguin transfuzional
- restabilirea volemiei - debit
- volum
(adaptate dup rspunsul hemodinamic)
Indicaii: sol. macromoleculare
sol. coloidale (plasma expanders, tip Haemacel)
plasm
ntrzierea va face dificil perfuzia prin colabarea venelor.
- pantaloni antioc la deteriorarea hemodinamic precoce
- dozare Hb, Ht
- guler cervical n traumele supraclaviculare.
Va cuprinde:
- anamneza, date de la anturaj privind politraumatismul
circumstanele traumatismului
mecanismul lezional
intervalul dintre accident i acordarea primului ajutor
antecedente patologice, tratamente anterioare (se pot obine
dac victima este colaborant sau de la anturaj)
simptomatologia subiectiv (dureri, impoten funcional).
Etapa primar
controlul cii respiratorii;
stabilizarea coloanei cervicale (guler);
asistare - stabilizare ventilatorie i administrare de O2;
poziie de protecie a venei cave (poziionarea uterului gravid)
n decubit lateral stng, parial;
accces venos - 2 ci;
recoltare snge - analize curente;
administrare substane cristaloide, coloidale (tip Haemacel),
snge (gr. O negativ);
echipament antioc - pneumatic pentru membrele inferioare;
evaluare neurologic.
I.9.5. Transportul
Poziii de transport
oc hemoragic - poziia Trendelenburg
traumatism cranian - capul ridicat la 30+guler cervical
fractura coloanei vertebrale - axare cap-coloan
- guler cervical (traum. col. cervical)
- poziionare pe saltea vacuum
fractura de bazin - decubit dorsal
fracturile membrelor superioare, inferioare
- reducere - axare
- imobilizare corect pe atel
- decubit dorsal
insuficien cardiac cu edem pulmonar - poziie semieznd
traumatizai abdomino-pelvini - decubit dorsal cu membrele
uor flectate
traumatizai toracici contieni i echilibrai
bolnavi comatoi neintubai - decubit lateral de securitate
bolnavi comatoi traumatizai cerebral cu leziuni ale feei,
neintubai ce sunt ameninai de asfixie - decubit ventral cu
capul ntors ntr-o parte i sprijinit pe brae.
Ce se ntrepinde:
1. Evaluarea funciilor vitale i a leziunilor globale, a ceea ce s-
a fcut i ce rmne de fcut.
2. Resuscitarea.
3. Evaluarea complet i analiza ntregii situaii, stabilirea unui
diagnostic lezional complet.
4. Examen radiologic.
5. Investigaii: teste de laborator relevante
grup sanguin, compatibilitate transfuzional
6. Decizii asupra prioritii de tratament.
7. Tratamentul difereniat pe prioriti.
8. Stabilirea unui prognostic.
2. Evaluarea complet
anamnez - ce? cnd?
- de la pacient, personalul salvrii, poliie
natura accidentului
momentul
factorul traumatizant
direcia de aciune.
descrierea pacientului n momentul gsirii sale;
interogarea pacientului asupra zonelor dureroase;
antecedente patologice - diabet, cardiopatie ischemic,
medicaie curent, alte traume anterioare;
Examinare - minuioas, toate aparatele;
- consemnarea atent a datelor;
- metodic cap-gt-trunchi-membre;
Capul - se caut plgile, echimozele, hematoamele,
deformrile;
- pupilele - dimensiunea, reacia pupilelor;
- ochii - echimoze periorbitare;
- nasul - deformri, hematoame, rinoree, sngerare;
- urechea - hemotimpan, echimoza regiunii mastoidiene
pentru fractura bazei craniului (semnul Battle).
Coloana cervical i gtul
palparea coloanei cervicale - durere
- deformare
- deviaia traheei
- distensia venelor gtului
- echimoze.
Torace - inspecie - deformarea peretelui
- volet costal
- plgi toracice
- uierturi
- echimoze
- palpare - coaste, stern, clavicul, sensibilitate
- absena semnelor respiratorii
- deviaia traheei PNEUMOTORAX
- distensia venelor gtului N TENSIUNE
- dificulti n respiraie
- emfizem subcutanat supraclavicular.
Triada Beck (tamponad cardiac)
- scderea tensiunii arteriale;
- zgomote cardiace asurzite;
- distensia venelor gtului.
Abdomenul
examinare metodic pe zona de proiecie topografic a
viscerelor abdominale;
reacii la durere localizat;
inspecia, percuia, palparea i auscultaia;
lavajul peritoneal.
Rectul i perineul
examenul rectului - sngerare;
- sensibilitatea, tonusul sfincterului;
sngerare uretral;
examenul vaginal.
Pelvisul i extremitile
localizarea semnelor de prezumie i de certitudine ale
fracturilor;
pentru pelvis se practic comprimarea antero-posterioar
i lateral cu ambele mini cutnd zonele dureroase,
deformarea sau instabilitatea;
caracterul amprentelor, echimozelor i al plgilor;
puls periferic;
sensibilitatea i motilitatea membrelor.
b) Primul bilan
aprecierea strii neurologice - contiena - Scala A.V.P.U.
A - stare de alert;
V - rspuns la stimul verbal;
P - rspuns la stimul dureros;
U - nu exist rspuns.
Stabilirea scorului Glasgow
- rspuns E1V1M1 = com profund sau scor de la 3 la 7;
- stupoare, obnubilare = scor ntre 8 i 13.
Se vor urmri sau aplica
starea respiratorie - semne de deterioare, inspecie, auscultaie;
starea hemodinamicc - puls, TA, vasoconstricie, diurez;
- monitorizare puls i TA;
verificarea sondei de intubare;
instalarea a 2 ci venoase din care una s fie central (vena
jugular), (calea jugular este contraindicat n atingerile
craniene pentru c se opune returului venos central);
controlul umplerii vasculare:
msurarea presiunii venoase centrale (PVC);
TA.
prelevare snge;
sond gastric, sond urinar;
msurarea temperaturii;
sond urinar (dup controlul radiologic al bazinului).
c) Investigaia paraclinic
Examinare radiologic
- craniu - fracturi;
- torace - fracturi (volete), epanament pleural;
- abdomen - pneumoperitoneu;
- bazin, membre - fracturi;
- alte cliee n funcie de necesitate.
Tomografia axial computerizat
Necesar pentru investigarea - traum. cranio-cerebrale
toracice
abdomino-pelvine
scheletale
Indicaii pentru traumatismele cranio-cerebrale
pierdere de contien, chiar de scurt durat;
semne neurologice, chiar minore;
fracturi diagnosticate radiografic;
tulburri de atenie, de performan intelectual
(posttraumatic).
Interpretarea rezultatelor permite stabilirea:
naturii leziunii;
volumul topografic al leziunilor;
repercursiunilor pe structurile mediane;
bilanul lezional noninvaziv, rapid, repetitiv.
Examinarea ecografic
Permite evaluarea rapid a:
traum. abdominale;
traum. vasculare (Doppler);
traum. musculo-tendinoase;
corticalei osoase;
epanamentelor pleurale, pericardice sau parietale.
Ecografia abdominal:
poate nlocui puncia lavaj peritoneal;
evideniaz prezena lichidului n cavitate;
natura leziunii (organ plin, cavitar).
Angiografia este necesar pentru investigarea leziunilor traumatice
ale vaselor mari i leziunile traumatice ale viscerelor parenchimatoase, n
hemoragiile retroperitoneale, craniocerebrale i toracoabdominale.
Contraindicaii: politraumatizai ocai.
Rezonana megnetic (RM)
Indicaii de elecie:
leziuni medulare;
hernie de disc;
hemoatoame epidurale.
Indicaii limitate:
traumatisme craniocerebrale.
Investigaii curente de laborator
hemoglobin;
uree;
electrolii;
compatibilitate sanguin.
d) Rolul chirurgului
inventarul leziunilor, bilanul clinic metodic pe aparate
ncepnd cu capul, trunchiul i membrele;
rspunde la 2 probleme:
1. Este necesar o intervenie imediat?
DA - drenaj toracic
- intervenie hemostatic
cranian - hematom extradural cu evoluie rapid
abdominal - ficat, splin
plgi vasculare periferice.
Hemostaza este un gest de salvare i se va realiza rapid.
2. Poate fi bolnavul tramsportat la alte centre de specialitate?
Rspunsul este dat de:
starea general a accidentatului;
de urgena rezolvrii leziunilor;
de posibilitile centrului medical care a primit
accidentatul.
Etapa secundar
examinare complet;
Rx bazin (pt. fracturi);
sond urinar;
lavaj peritoneal (supraombilical) - dac este indicat;
tub nazogastric;
rezolvare chirurgical a leziunilor abdominale;
asistarea foetusului (obligaia obstetricianului);
notarea datei ultimei menstruaii;
msurarea nlimii uterului;
examinarea tonusului uterin (contracii, atonie);
evaluarea micrilor foetusului;
monitorizarea cordului fetal (B.C.F.);
examen vaginal (pentru snge, lichid amniotic).
semne de suferin fetal
bradicardie <110 bti/min;
semne cardiotocografice;
accelerarea pulsului fetal ca rspuns la contraciile uterine;
scderea tardiv a ritmului cardiac fetal.
complicaii obstetricale
traumatism prin lovire:
contractura uterin;
ruptura uterin;
avort;
deceleraie fetal cu suferin fetusului;
travaliu prematur;
ruperea placentei - semne:
sngerare vaginal;
iritabilitate uterin;
atonie abdominal;
creterea rapid a nlimii uterului;
oc hipovolemic;
suferin fetal.
traumatism prin penetrare:
risc crescut la sarcin mare;
leziuni fetale - moartea ftului (su supravieuirea
matern).
Indicaii pentru tratamentul chirurgical-obstetrical:
traumatisme abdominale penetrante;
ruptura uterin;
ruptura placentei;
suferina fetal (la fetus cu mai mult de 26 sptmni de
gestaie);
nevoia de cezarian dup moartea mamei (salvarea ftului);
arsuri peste 50% suprafa n trim. II i III - cezarian imediat,
altfel moartea mamei este sigur, iar suferina fetal urmeaz.
TABEL I.
Exemplu Scor
durere n umr 0
entors pumn 1 (minor)
fractur tibie fr deplasare 2 (moderat)
traumatism cranio-cerebral cu pierdere temporar 3 (sever)
de contien, fr deficit neurologic ulterior
ruptur major ficat 4 (serioas)
transseciune incomplet aort toracic 5 (critic)
leziune grav trunchi cerebral (laceraie) 6 (fatal)
I.11.1.2. I.S.S. (Injurity Severity Score) (1980)
TABEL III.
Cod de Factor de Scor
evaluare corecie
1. Rata respiratorie/frecv./min.
10-29 4 0.2908
29 3
6-9 2
1-5 1
0 0
2. Pres. arterial sistolic (mmHg)
89 4 0.7326
76-89 3
50-75 2
1-49 1
0 0
3. Timp de reumplere capilar (sec.)
puls capilar absent 2 sec.
puls capilar absent 2 sec.
4. Scala Glasgow
13-15 4 0.9368
9-12 3
6-8 2
4-5 1
3 0
Total = trauma scor revizuit
1 - prognosticul cel mai ru
16 - prognosticul cel mai bun
Pt. scor 16 - supravieuire 99%
10 - supravieuire 55%
5 - supravieuire 5%
d) Consecine lezionale
Gravitatea politraumatismului infantil depinde de severitatea
atingerii parenchimului mobil.
Parenchimul cerebral - cel mai vulnerant fiind expus ntr-o cutie
inextensibil i este expus creterii presiunii intracraniene prin edem i
epanament sanguin.
Edemul este caracteristic copilului i se dezvolt rapid. Contuzia,
hemoragia i edemul provoac hernii interne cu compresiunea creierului
bazal i median rezultnd consecine neuro-vegetative diferite.
Leziunile cerebrale se supraadaug altor leziuni de gravitate diferit
cum ar fi leziunile toracice cu perturbarea hematozei sau leziuni
abdominale i ale membrelor cu pierdere sanguin.
Hematoza deficitar accentueaz, print-un cerc vicios, dereglrile
neurologice.
Se va ine cont de interaciunea lezional:
de sustragere (ex. ocul + ileusul digestiv)
de adiie (ex. asfixie + hemoragie + anoxie deces)
de multiplicare sau potenare (leziunile encefalice influeneaz
mecanismele ventilatorii agravate printr-o posibil leziune
toracic).
Strategia specific
Asistena primar trebuie aplicat n primele 20 minute.
Cauzele morii politraumatizatului infantil sunt:
erori n managementul ventilaiei i al circulaiei;
eecul diagnosticrii leziunilor ascunse.
Obiective - supravieuirea
- stabilizarea hemodinamic
- evacuarea i transportul n serviciile specializate
conform leziunilor.
Leziuni toracice
- intubaie - ventilaie asistat;
- drenajul hemo-pneumotoraxului.
Leziuni viscerale
a) Ruptura de splin nu este echivalent cu splenectomia datorit
riscului de infecie postsplenectomie, la distan de mai muli ani (ex.
septicemia cu pneumococ). Splenectomia trebuie temporizat, reanimarea
s fie bine condus, urmrindu-se evoluia scintigrafic, existnd
posibilitatea hemostazie spontane.
Indicaiile chirurgicale pentru leziunile de splin la copil: splina
exclus scintigrafic sau plurifragmentar.
Se recomand intervenii ct mai conservatoare:
sutur;
colaj biologic;
splenectomie parial;
reimplantare a unui fragment de splin.
b) Leziunile hepatice
tratament ct mai conservator;
utilizare de baloane hemostatice in cava inferioar;
tamponament temporar;
rar hepatectomie dreapt.
c) Traumatismul blocului duodeno-pencreatic
probleme terapeutice dificile prin complicaii redutabile.
Leziunile urogenitale
ruptura uretrei posterioare
- cistocateter suprapubian n urgen
- abord precoce al uretrei (dup 48 ore) transsimfizar.
nefrectomia nu se practic fr a ne asigura de existena
ambilor rinichi.
Leziunile osteoarticulare
Principiile nu sunt transpozabile de la adult:
se vor evita pierderile sanguine;
diminuarea durerii;
favorizarea ngrijirii i manipulrii politraumatizatului;
formularea unui diagnostic prezumtiv i de certitudine ct mai
complet i corect;
procedeele terapeutice au drept scop reducerea i stabilizarea
fracturar prin procedee ortopedice sau chirurgicale:
aparat gipsat;
extensie continu;
fixator extern;
osteosintez adecvat vrstei copilului.
CAPITOLUL II. Traumatismele cranio-cerebrale
Examinarea neurologic:
- trebuie sa fie completa in cazul pacientului constient
- va fi partiala in cazul pacientului comatos
- vor fi parcurse urmatoarele etape :
1. Examinarea extern:
- scalp (plagi,fracture cu infundare)
- nas (epistaxis,rinolicvoree)
- urechi (otoragie, otolicvoree)
- echimoza periorbitara ( uni sau bilaterala), semnul
Battle
- ochii (diametrul pupilar,reflexul fotomotor, reflexul
corneal, miscarile globului ocular, anizocoria)
2. Semne de hipertensiune intracranian:
- alterarea starii de constienta
- edem papilar
- anizocorie
- bradicardia
- voma de tip central
3. Scorul Glasgow
4. Reflexe
5. Deficite senzitive i/sau motorii
6. Examinarea membrelor
7. Coordonarea
8. Vorbirea i funciile corticale superioare
9. Examinarea neurovegetativ (ritmul respirator i
cardiac, temperatura)
10. Examinri de laborator:
- examene Rx. , examen CT-scan, ecografie, examen
RMN, gaze sangvine
- grup sangvin,hemoglobina,
hematocrit,glicemie,uree,creatinina, ionograma, timp
de sangerare si de coagulare, alcoolemie
De reinut c:
- orice pacient cu un traumatism craniocerebral acut
deschis va fi internat si tratat intr-un serviciu
chirurgical, de preferat intr-o sectie de neurochirurgie,
chiar daca starea sa neurologica este buna
- pana la demonstrarea contrariului (prin examinari Rx.
De buna calitate), orice traumatizat craniocerebral va
fi automat considerat ca avand si leziuni ale coloanei
cervicale si va beneficia de imobilizare intr-un guler
cervical.
- Bradicardia este un semn al cresterii presiunii
intracraniene, in timp ce asocierea hipotensiune +
tahicardie semnaleaza de regula o leziune
extracerebrala
- Intervalul liber poate fi reprezentat nu doar de un nivel
normal al starii de constienta, ci si de obnubilare sau
stupor
- Prezenta alterarilor starii de constienta, a deficitelor
neurologice, necesita examinarea neurologica si
neurochirurgicala de specialitate; practice orice caz de
traumatism craniocerebral trebuie evaluat de catre
neurochirurg.
- Midriaza non-reactiva poate fi rezultatul si a unui
traumatism ocular direct,a unui traumatism al nervului
optic, sau a folosirii de catre pacient a unor droguri
midriatice recomandate pentru diverse afectiuni
oculare.
- Colapsul vascular la un pacient cu traumatism
craniocerebral se poate datora unor fracturi , sau unor
traumatisme severe toracice,abdominale, sau a unor
traumatisme arteriale majore
- Orice pacient traumatizat craniocerebral prezinta riscul
varsaturii si a aspiratiei acesteia in caile respiratorii
superioare
- Starea de agitatie a unui pacient traumatizat
craniocerebral se poate datora nu doar leziunii
cerebrale ci si ingestiei de alcool,hipoxiei,sau chiar
distensiei vezicii urinare
- Administrarea de
opioide,sedative,miorelaxante,hipnotice, la un
traumatizat cranio-cerebral inaintea efectuarii
examinarii neurologice vor masca simptomatologia
clinica, putand face examenul clinic si neurologic
nerelevant sau uneori chiar imposibil.
Msuri generale:
11. Aparat respirator :
- mentinerea PACO2 la 30 mmHg
- aspiratie traheobronsica repetata frecvent datoritra
importantului grad de bronhoplegie pe care acesti
pacienti traumatizati craniocerebral il prezinta
- de cate ori oxigenarea bolnavului nu poate fi asigurata
prin efortul respirator propriu, se impune ventilatia sa
mecanica
- pentru a ameliora eficienta ventilatiei mecanice,la
pacientul intubat, se pot administra sedative si
miorelaxante
- daca pacientul necesita ventilatie mecanica pentru o
perioada mai mare de 7 zile, se impune efectuarea unei
traheostomii
- monitorizarea gazelor sangvine este un important
element in evaluarea pacientului si planificarea
tratamentului de perspective
1. Sistem cardio-vascular:
- evitarea hiperhidratarii bolnavilor traumatizati
craniocerebral
- un grad moderat de hipertensiune sistemica este chiar
benefic pentru irigarea adecvata a structurilor nervoase
sin u va fi corectat energic
- valori crescute ale TA, pot fi evitate prin tratamentul
adecvat al durerii, distensiei vezicale, al hipxiei sau
hipoglicemiei
- obiectivul de baza ramane mentinerea unei presiuni de
perfuzie cerebrala adecvata in scopul evitarii ischemiei
neuronale
2. Cateterizarea vezicii urinare: permite evitarea retentiei
urinare, monitorizarea diurezei,ceea ce permite evaluarea
statusului volemic al pacientului,evitarea hiper sau
hipohidratarii
3. Tratamentul precoce al convulsiilor: se face cu Diazepam sau
fenitoin
4. Meninerea: hemoglobinei, glicemiei, ureei, creatininei,
electrolitilor in limite fiziologice
5. Restabilirea motilitii intestinale
6. Prevenirea ulecerelor de stress
7. Evitarea deshidratrii corneene
8. Prevenirea escarelor de decubit
hiperflexie;
hipoextensie;
compresiune vertical;
hiperflexie lateral;
forfecare;
torsiune.
Anamneza
antecedente, tratamente pe care le urmeaz;
circumstanele accidentului;
mod de instalare i evoluia simptomatologiei;
mecanism lezional;
date de la anturaj (pentru pacientul politraumatizat, n oc).
Orice pacient politraumatizat, incontient, cu leziuni cefalice trebuie
suspectat de un traumatism al coloanei vertebrale.
Examen local
Inspecie:
echimoze, plci cranio-cefalice;
aplatizarea maximarului, deformarea nasului;
otoragie, epistaxis, licvoree;
echimoza peretelui posterior al faringelui;
semn de traumatism toracic, abdominal;
deformri ale coloanei vertebrale;
echimoze, abraziuni.
Palpare:
durere, mobilitate anormal a proceselor spinoase;
denivelri, trepte ale apofizelor spinoase;
lrgirea (inegalitatea) spaiilor interspinoase;
hipertonia muscular paravertebral (contractura).
La pacienii contieni:
caracteristicile i localizarea durerii spontane sau
provocate;
topografia zonelor cu tulburri de sensibilitate;
gradul impotenei funcionale tulburri motorii;
incontinena sfincterian.
Atenie triada hipotensiune, hipotermie, bradicardie, sugereaz
un traumatism al coloanei superioare cu leziune medular deasupra
nivelului T6.
Examen neurologic:
evaluarea strii de contien (Glasgow Coma Scale);
reacia pupilar;
micrile oculare;
vrsta pacientului.
Examenul sensibilitii:
aprecierea sensibilitii subiective, spontane, de tip durere
sau parestezie i determinarea sensibilitii obiective,
provocate.
Examenul motricitii:
examen motor sistematic, controlnd motilitatea voluntar
i fora muscular a principalelor grupe musculare.
TABEL VI.
Micri posibile Integritatea rdcinii
Contracia deltoizilor C4
Flexia cotului C5
Extensia minii C6
Contracia muchilor intercostali D2 la D8
Contracia muchilor drepi abdominali D10
Flexia coapsei L2
Extensia gambei L3
Flexia piciorului dorsal/plantar L4-S1
contuzie;
compresiune;
transseciunea parial, complet;
dilacerarea medular;
leziuni medulare i radiculare prin: ischemie, hipoxie,
edem, degenerescen secundar.
ocul spinal.
Sindrom neurologic cu deficit complet;
Sindrom neurologic cu deficit incomplet;
Caracteristici:
pierdere reversibil a tuturor funciilor mduvei spinrii;
reprezint un deficit funcional cu/fr substrat anatomic;
durat medie 24 ore.
Tablou clinic:
paralizie total a muchilor cu hipotonie accentuat (tetra
sau paraplegie flasc);
abolirea reflexelor cutanate i osteotendinoase;
anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate;
atonie vezical i rectal;
tulburri neurovegetative: staz bronhopulmonar; ileus
paralitic, hipotensiune;
tulburru trofice, escare.
Faza I:
absena funciilor motorii voluntare i senzitive distal de
nivelul traumatismului;
prezena reflexului bulbo-cavernos;
prognostic funcional aproape nul:
Faza II:
automatism medular (reactivarea centrilor medulari
sublezional):
o reapariia reflexelor vezicale i rectale (miciune,
defecaie automat);
o reflexe patologice n cadrul tetra sau paraplegie
spastice.
neurologice;
leziuni viscerale: faringe, laringe, esofag;
leziuni vasculare ale vaselor paravertebrale;
leziuni ale musculaturii paravertebrale;
hematomul retroperitoneal;
fractura deschis.
Elemente de gravitate
vrsta, teren, tare asociate;
timpul scurs pn la acordarea ngrijirilor medicale;
violena traumatismului;
deficit motor i senzitiv;
leziuni asociate;
detresa respiratorie;
bradicardie, colaps, oc;
stop cardio-respirator.
Transport:
supravegherea:
o stare de contien;
o coloraia tegumentelor;
o auscultaie cardio-pulmonar;
o TA, frecven cardiac;
o frecven respiratorie;
o ventilaie mecanic.
Precizri:
se va suspecta o leziune a circulaiei vertebrale la orice
politraumatizat incontient pn la terminarea investigaiilor
complete;
tulburrile neuro-vegetative sunt majore prin leziuni
superioare de C7;
leziunea superioar nivelului C7 poate marca o leziune
visceral abdominal;
la tetraplegici, hemodinamica este precar i poate fi
deteriora de efort, hipoxie, hipocapnie, variaii termice,
ncrcare sau depleie volemic pozitiv, iar volumele
respiratorii sunt diminuate existnd riscul
bronhoconstriciei;
se va evita reumplerea vascular intempestiv i manevrele
brutale n timpul intubaiei.
1. reechilibrare hemodinamic;
2. realinierea coloanei i obinerea stabilitii spinale;
3. prevenirea agravrii leziunilor neurologice;
4. mbuntirea recuperrii neurologice i obinerea unei
recuperri funcionale precoce.
CAPITOLUL IV. Traumatismele toracopulmonare
Fig. 10
Evoluie - fulgertoare
- progresiv Piotorax - n absena tratamentului
2. Sindromul de ncrcare bronic
Acumularea secreiilor bronice
Cauze - diminuarea reflexului de tuse
- vrsturi aspirate
- hemoragie traheobronic
Consecine - atelectazie
- pneumopatia de aspiraie
(sindrom Mendelson)
- edem pulmonar
- pneumonia
3. Sindrom de perete - volet costal fix (angrenat)/balant (mobil)
- atriie toracic (torace moale)
Consecine
- reducerea aplitudinii respiratorii cu deficit al schimburilor
gazoase;
- diminuarea tusei cu mpiedicarea toaletei bronice;
- crete Pco2 (hipercapnie)
Fig. 11
1. Leziuni parietale
a) Contuzia toraco-pulmonar
complicaii - hemotorax
- pneumotorax
b) Fracturi costale
complicaii - pneumotorax
- hemotorax prin: leziuni de parenchim
vase intercostale
c) Rupturi diafragmatice: dezinserie, ruptur (frecvent pe stnga)
complicaii - herniere dinspre abdomen
- strangulare de organ cavitar
2. Leziuni endotoracice
a) contuzia pulmonar
b) ruptura pulmonar
complicaii - pneumotorax
- hemotorax
- hemotorax parenchimatos
c) leziuni traheobronice
complicaii - pneumotorax sufocant
- emfizem subcutanat progresiv
- emfizem mediastinal
- emfizem interstiial (leziune de bronie
terminal)
3. Leziuni ale organelor mediastinale
a) leziuni de esofag cu piopneumotorax
b) leziuni de canal toracic cu chilotorax
c) leziuni cardiovasculare
- leziuni ale pericardului
- traumatisme ale cordului
contuzie - infarctizare
rupturi complete - exitus
rupturi incomplete -
pot evolua dup 15 zile cu
- embolism,
- anevrism,
- rupturi complete.
- leziuni de aort (n zona istmului care este mai puin mobil).
Anamneza
- antecedentele pacientului;
- circumstanele accidentului.
Examinare preliminar - managementul evalurii primare
- se dezbrac accidentatul;
- identificarea simultan a traumatismelor care amenin viaa
imediat pe principiul ABC al resuscitrii.
Elemente de fiziopatologie ale traumatismelor cu risc vital
major
Hipoxia
Cauz - transport neadecvat de O2
hipovolemie/hemoragie;
disfuncie ventilaie/perfuzie (contuzie
pulmonar/colaps);
dezechilibru presional intratoracic (pneumotorax n
tensiune, pneumotorax deschis);
hemopneumotorax.
Acidoza
Cauz - metabolic prin scderea perfuziei tisulare sau respiratorie
ventilaie neadecvat (traumatismul cilor respiratorii,
obstrucie);
modificarea presiunii intratoracice;
modificarea strii de contien.
Debit cardiac sczut
Cauze - pierdere de volum sanguin;
- tamponad cardiac;
- dezechilibru metabolic.
AIRWAY
Evaluarea cii respiratorii:
auscultaia micrii aerului prin nas, gur;
controlul micrilor toracice;
controlul cavitii buco-faringiene, dezobstrucia acesteia;
consemnarea caracteristicilor respiratorii - tahipneea - cauze:
hipoxie
cianoz - pierdere sanguin
- oxigenare periferic deficitar
BREATHING
Cauzele deteriorrii mecanismelor respiratorii:
obstrucia cii respiratorii principale;
hemo, pneumotorax;
torace moale (flasc);
durere;
contuzie pulmonar.
CIRCULATION
control puls, evaluarea caracteristicilor acestuia;
evaluare TA;
evaluarea circulaiei periferice - paloare tegumentar;
- temperatura cutanat;
distensia venelor de la baza gtului (turgescena jugularelor
poate fi absent la un pacient hipovolemic cu tamponad
cradiac);
EKG.
Bilan funcional
1. Stare de contien - scor Glasgow
2. Frecvena respiratorie - determinarea Pco2
3. Puls, TA
4. EKG
5. Coloraia membrelor
Circumstane de gravitate
vrst, teren, tare organice;
timp accident-prin ajutor;
amploarea traumatismului;
tulburri de hematoz;
evoluia emfizemului;
plaga toracic;
tulburri de contien - obnubilare, com;
convulsiile;
colaps - oc;
stopul cardio-circulator.
Precizri clinice
1. Nu exist corelaie ntre gravitatea leziunilor parietale i
leziunile intratoracice.
2. n cazil traumatismelor de la baza toracelui se vor suspecta i
leziuni ale viscerelor abdominale.
3. Fracturile arcurilor costale posterioare se pot asocia
traumatismelor coloanei dorsale.
4. Hipotensiunea nu este totdeauna consecina unei hipovolemii;
poate fi discutat n acest caz i o posibil contuzie cardiac.
5. Stopul cardio-circulator poate fi consecina unui hemotorax
compresiv sau a tamponadei.
IV.4.3. Conduita
IV.5.2.3. Pneumotoraxul
Clinic
durere;
dispnee;
oc hipovolemic;
zgomote respiratorii absente;
matitate la percuie;
starea jugularelor:
- colabate - colaps, hipovolemie;
- turgescente - prin efectul mecanic al acumulrii de snge n
cavitatea toracic sau/i n asociere cu
tamponada cardiac.
Diagnostic radiologic - caracteristic
Tratament
decompresiunea cavitii toracice prin drenaj n borcan cu ap
cu nivel marcat;
restabilirea volemiei:
I.V. pe vene mari - perfuzie rapid cu sol. cristaloide;
snge izogrup;
nu se va ridica presiunea sistemic peste valoarea de
10mmHg pn nu se exclude o alt leziune vascular sau
cardiac ce ar putea precipita ocul hipovolemic printr-o
nou sngerare cu efect letal;
dac pierderea de snge prin drenaj este mai mare de 1l sau mai
mare de 250ml/or.
Precizri - plgile situate medial fa de linia vertical prin
mamelon sau prin scapul sugereaz leziuni cardiace, ale vaselor mari sau
ale broniilor.
Valoarea toracotomiei mediale
controlul hemoragiei abdominale prin clamparea aortei;
permite abordarea i rezolvarea tamponadei;
masaj cardiac intern;
controlul hemoragiei toracice;
factor important n eficiena msurilor de resuscitare, n special
cnd aceasta nu este posibil fr controlul hemoragiei sau
tamponadei, cnd exist o sngerare abdominal masiv sau
cnd exist activitate electric miocardic, dar nu avem
perfuzie cardiac eficient mai ales dup un traumatism toracic
penetrant.
Atenie - toracotomia la locul accidentului nu este indicat
neexistnd anse de reuit.
Clinic
dispnee;
agitaie; hipoxie, hipercapnie
cianoz;
tuse hemoptoic.
Ex. radiologic - opaciti pulmonare difuze, crescnde;
Evoluia este insidioas prin detres respiratorie progresiv cu
potenial letal prin atelectazie, scderea complianei pulmonare, unt
sanguin.
Tratament
ventilaie mecanic n prima or (intubaie) este justificat prin
urmtoarele considerente:
corectarea hipoxiei sau a detresei respiratorii;
ameliorarea strii de contien;
existena n antecedente a unei boli cronice pulmonare;
cnd este necesar un act chirurgical major(abdominal,
ortopedic);
existena unor decompensri ale altor funcii organice sau
sistemice (ex. insuficien renal);
reechilibrare hidroelectrolitic cu evitarea hipervolemiei.
Clinic
umplere ventricular defectuoas;
triada Beck
- creterea presiunii venoase centrale (turgescena jugularelor)
- hipotensiune
- asurzirea zgomotelor cardiace;
cianoz;
scade debitul cardiac;
semnul Ksmaul - creterea presiunii venoase n inspir.
Tratament
dac resuscitarea eueaz se recomand pericardiocenteza;
extragerea a minim 20 ml poate mbunti statusul unui
pacient critic, dar exist riscul relurii sngerrii n cazul unei
leziuni cardiace;
toracotomie, sternotomie cu reparare chirurgical a leziunii.
IV.5.2.10. Ruptura aortei toracice
Semne clinice
pneumotorax sau hidrotorax stng fr fracturi costale;
aer mediastinal;
coninut gastric pe dren toracic;
durere, oc nejustificat aparent.
Ex. radiologic
endoscopie;
studiul contrastului esofagian.
Definiie:
Toate leziunile anatomoclinice funcionale, locale sau sistemice produse
de aciunea unui agent traumatic asupra structurilor abdominale sau
structurilor de vecinatate, cu rsunet abdominal.
1. Factori anatomici
Muchii daca contractia reflex de aprare intervine,
energia agentului traumatic va fi mprtiat n tot
abdomenul, prin toat grosimea peretelui abdominal, iar
dac sunt relaxai, ei permit leziuni importante, viscerale
i parietale.
Oasele toracele i pelvisul protejeaz organele
abdominale care au proiecia n zona lor.
Anamneza
Circumstantele accidentului si modul de aciune a
agentului traumatic.
Nivelul strii de contien dac au existat pierderi de
cunostin.
Dac pacientul a vomitat.
Dac pacientul a urinat sau nu.
Timpul scurs de la momentul accidentului pn cnd a fost
acordat primul ajutor.
Dac exist durere sau nu, i n caz afirmativ caracterele
acesteia: localizare- intensitate caracter (acut, difuz)
iradiere durat continu sau intermitent.
Stri patologice preexistente traumei, cu semnificaie in
acest caz.
Examenul local
Inspecia
Prezena plgilor penetrante sau nepenetrante
Localizarea plgilor, n concordan cu cele 9 regiuni ale
abdomenului
Existena orificiilor de intrare i ieire pentru plgile
transfixiante
Se noteaz ce se exteriorizeaz prin orificiul plgii:
epiploon, snge, anse intestinale, bil, urin.
Prezena leziunilor peretelui abdominal: escoriaii,
echimoze, hematoame, plgi tiate sau anfractuoase, i se
stabilesc i dimensiunile acestora.
Miscrile abdomenului cu respiraia: prezena i
amplitudinea acestora.
Palparea
Se controleaz existenta coleciei Morrel Lavalee.
Se controleaz existena unui glob vezical.
Se controleaz prezena unei hernii sau eventraii
posttraumatice.
Se controleaz prezena aprrii musculare la palpare sau a
contracturii musculare preexistente la palpare.
Se controleaz existena distensiei abdominale.
Percuia
Se verific cresterea durerii la percuie repetat semnul
Mendel semn de iritaie peritoneal.
Se verific existena clapotajului la percuia repetat a
abdomenului cu urechea lng peretele abdominal.
Se verific existena pneumoperitoneului la percuia
abdomenului, precum i a matitii deplasabile.
Auscultaia
Se verific existena sunetelor abdominale intestinale
fiziologice.
Absena sunetelor intestinale pentru mai mult de 5 minute
este indicaie pentru o celiotomie exploratorie.
Investigaii paraclinice:
1. Laborator
Grup sanguin i Rh
Hemoleucogram, incluznd hematocrit i numaratoarea
trombocitelor.
Glucoza sanguin, ureea i creatinina
Ionograma
Amilazemia
Transaminazemia
Analiza urinei
4. Arteriografia selectiv
6. Echografia, Tomografia:
Lichid liber n cavitatea peritoneal.
Hematom subcapsular splenic.
Hematom perirenal, retroperitoneal.
Hematom n loja splenica sau hepatic.
Debutul
1. rapid, brusc - ruptura:
splinei
ficatului
rinichiului
vaselor mezenterice mari,
2. progresiv:
contuzia splinei
smulgerea unor vase mezenterice mai mici
fractura de pelvis.
Semne generale caracteristice:
creterea pulsului, intr-o prim etap, apoi scaderea lui,
dup un interval de timp, cnd acest mecanism de
compensare este depit
scderea tensiunii arteriale
polipnee
paloarea tegumentelor i mucoaselor
transpiraii reci
sincopa ortostatic
senzaie de sete
Semnele locale, abdominale, au valoare adjuvant:
meteorism abdominal
sensibilitate local a abdomenului
matitate local
semne traumatice la peretele abdominal
Radiografia abdominal pe gol, fr substan de contrast este
nespecific.
Ecografia i tomografia computerizat, deceleaz acumulare de lichid
intraperitoneal sau subcapsular.
n cazul hemoragiilor interne mai mici, care nu dezvolt de la inceput,
brutal, semnele hemoragiei interne masive, vor fi monitorizate:
Pulsul i Tensiunea arterial
Diureza
Valorile hematologice
Evoluia echografic a abdomenului prin echografii
repetate
Angiografii seriate daca e posibil
Debutul
1. brusc:
Perforatie de organ cavitar (stomac, intestine) sau
parenchimatos (pancreas, rinichi)
Hemoragie retroperitoneal
Plgi penetrante
2. progresiv:
Contuzii duodenale, pancreatice
Contuzie + hematom al intestinului subire
Smulgeri de mezente, urmate de necroza i perforarea
unor anse intestinale
Examenul clinic:
1. Inspecie:
Semne traumatice abdominale sau toraco-abdominale
Diminuarea sau abolirea micrilor abdominale cu
respiraia
2. Palpare:
Aprare sau contractur muscular abdominal
Abolirea reflexelor cutanate
3. Percuie:
Pneumoperitoneu
Exacerbarea durerii la percuie
4. Auscultaie:
Silenio abdominal- abolire a zgomotelor intestinale,
semn de ocluzie paralitic asociat.
V.8. Tratament
4. Calmarea durerii
se administreaz produse nonopiacee, administrarea
opiaceelor va modifica sau masca tabloul clinic.
5. Profilaxia antitetanic
B. Pacienii ce necesit intervenie chirurgical
1. Splina
La adult, se face splenectomie, n situaia n care exist leziuni ale
pediculului splenic, sau ale parenchimului, cu rupturi importante.
La copil, pe ct posibil se tenteaz un tratament conservator, cu o atent
supraveghere, cu monitorizare:
Puls, tensiune arterial
Diurez
Culoarea tegumentelor i mucoaselor
Imagistic, prin echografii sau C.T. repetate
Indicaiile tratamentului conservator n leziuni de splin la copil:
Leziunea splenic este izolat, unic
n absena semnelor de oc
Dac pacientul este hemodinamic stabil
Indicaia de splenectomia este indicat absolut n leziuni
parenchimatoase, cu dilacerri i leziuni vasculare( n special n hil ), i
mai ales la pacieni politraumatizai, instabili hemodinamic.
2. Ficatul
a. Dac hemoragia s-a oprit, intr-o ruptur superficial, se
administreaz hemostatice, de tipul Fitomenadion, Venostat,
Adrenostezin.
b. Dac ruptura e mai important, se tenteaz o sutur a leziunii.
c. Alte opiuni:
excizie limitat, cu ligatura vascular
excizie segmentar
hemi-hepatectomie
d. O hemoragie important, care continu chiar dup clamparea
pedicului hepatic, este de obicei expresia unei rupturi traumatice
ale vaselor suprahepatice, si este de obicei deasupra resurselor
terapeutice chirurgicale.
3. Stomacul
n rupturile traumatice ale stomacului, exist urmatoarele variante
terapeutice:
Sutur
Aspiraie nazogastric
Hemigastrectomie sau Gastrectomie subtotal excepional
4. Duodenul
evacuarea hematomului
gastro-entero anastomoza
excizia hematomului cu gastro-duodeno anastomoza
vagotomie
5. Intestinul subire
sutur, in primele ore post-traumatice
enterectomie segmentar, urmata de nfundarea bonturilor
i sutur entero-enteral latero-lateral
6. Intestinul gros
colorafie in stadiile incipiente
excizie limitat urmat de anus iliac i infundarea captului
distal n burs, cu refacerea tranzitului intestinal n timpul
al doilea chirurgical
hemicolectomie
colectomie subtotal
7. Pancreasul
hiperamilazemia nu este relevant in trauma pancreatic
amilazele pancreatice decelate n lichidul peritoneal au
valoare diagnostic pentru traumatismul de pancreas
Tratamentul chirurgical - variante:
pancreatorafie
pancreatectomie distal cu sau fr splenectomie
CAPITOLUL VI. Traumatismele aparatului urinar
Politraumatismul implicnd aparatul urinar se caracterizeaz prin
gravitate datorit urmtoarelor:
ocul;
hemoragie;
infecii;
dezechilibre hidroelectrolitice sau acido-bazice;
retenie azotat;
iritaie peritoneal.
VI.1.2. Diagnostic
Diagnostic prezumtiv:
1. anamnez;
2. durere n flanc sau difuz n tot abdomenul;
3. hematuria - (20-30%) din leziuni nu se asociaz cu
hematuria;
4. stare de oc, tahicardie, hipotensiune;
5. semne la inspecie, palpare a flancului, regiunii abdominale
superioare, plag, mpstare;
6. meteorism, ileus, grea, vrsturi.
Diagnostic de certitudine susinut pe:
1. TC;
2. Ecografie;
3. Rx renal simpl;
4. Urografie;
5. Angiografie renal.
VI.2.2. Diagnostic
Diagnostic prezumtiv:
1. suspiciune n toate fracturile de bazin;
2. durere hipogastric;
3. imposibilitatea de a urina;
4. absena urinii n vezic;
5. tenesme vezicale;
6. la miciuni prezente se asociaz polachiurie;
7. contractura abdomenului, apoi distensie prin iritaie
peritoneal;
8. stare de oc;
9. exteriorizare de urin prin plag suprapubian;
10. tueu rectal sensibilitate n Douglas, hematom pelvin.
Diagnostic prezumtiv:
1. durere;
2. uretroragie (uneori inconstant), hematom perineal;
3. glob vezical;
4. tueu rectal dureros, revrsat hematic;
5. tardiv extravazat masiv urinar suprainfectat (perineu,
scrot, perete abdominal).
Fr. incomplete:
la adult - fractura unei singure corticale;
la copil - fractura n lemn verde (fractur cortical cu periost
intact).
Fr. complete - fractura intereseaz complet corticala realiznd
diferite traiecte:
transversal;
oblic scurt, lung;
spiroid;
fr. cu 3 fragmente;
cominutive (plurifragmentare).
Deplasrile fragmentelor se produc sub influena agentului
traumatizant i sub aciunea grupelor musculare:
translaie - deplasare lateral;
deplasare lateral cu scurtare;
deplasare prin unghiulare;
deplasare prin rotaie (decalaj);
deplasri complexe.
1. Leziunile tegumentare
Tegumentele pot prezenta soluii de continuitate de importan
gradual n fractura deschis, dar ele pot prezenta leziuni i n fractura
nchis codificate dup clasificarea elveian AO.
Leziunile tegumentare nchise sunt codificate cu iniialele:
IC = I - integument, C - closed
Leziunile tegumentare deschise sunt codificate cu iniialele:
IO = I - integument, O - open
n fracturile nchise (IC) leziunile tegumentare pot fi clasificate n
5 categorii:
1. fr leziuni tegumentare
2. contuzie tegumentar localizat
3. decolare tegumentar circumscris
4. decolare tegumentar ntins
5. necroz cutanat prin contuzie cu risc de deschidere secundar
a focarului de fractur.
2. Leziunile musculare
Musculatura din jurul focarului de fractur poate suferi doverse
leziuni, fie prin aciunea agentului vulnerant (fr. cu mecanism direct), fie
determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (mecanism indirect).
Leziunile musculare (MT) se clasific n 5 categorii:
1. fr leziuni musculare evidente clinic
2. leziuni circumscrise la un singur grup muscular
3. leziuni musculare extensive interesnd dou sau mai multe
grupuri musculare
4. avulsia sau pirderea unui ntreg grup muscular, dilacerri
tendinoase
5. sindrom de compartiment
3. Sindromul de compartiment
Muchii sunt coninui n compartimentele bine nchise prin fascii
a cror extensibilitate este redus. Hematomul i edemul posttraumatic
iniial produc creterea presiunii intracompartimentale (valoare normal
8mmHg). Cnd presiunea intracompartimental depete presiunea
arteriolo-capilar (30mmHg) are loc colabarea capilar i nchiderea
sfincterelor arteriolo-capilare i venulare dup care metabolismul
esuturilor compartimentale este grav afectat prin privarea de O2 i
substane nutritive. Formarea de compui anaerobi prin catabolism,
eliberarea de enzime prin citoliz i acidifierea pH-ului modific
microcirculaia prin vasodilataie metabolic i creterea progresiv la
valori nalte a presiunii compartimentale. Cercul vicios instalat va conduce
la necroz progresiv muscular n acelai timp cu suferina nervilor ce
tranziteaz compartimentul rezultnd o paralizie ireversibil. Dup 12-24
ore, aceleai manifestri de tip ischemic se instaleaz la nivelul
tegumentelor (flictene, necroz) ce i au sursa de irigaie din vasele fascio-
cutane i musculo-cutanate ce se depun n plexuri tegumentare tangeniale.
Simptomatologia clinic este caracteristic, poate debuta dup 3-5
ore de la traumatism i se caracterizeaz prin:
durere intens progresiv, difuz, profund, necalmat la
antialgicele obinuite (nu poate fi evideniat la comatoi);
tumefacie compartimental unic sau multipl foarte intens,
dezvoltat n cteva ore. Dispare relieful normal al
segmentului anatomic, iar prin palpare este evideniat
distensia maxim tegumentar i fascial.
retracie progresiv a degetelor minii (grifa) sau poziionarea
piciorului n echin (uneori la picior acest semn nu este
caracteristic). Este manifestarea contracturii ischemice
progresive.
manevra de elongaie pasiv (stretching test) - mobilizarea
degetelor pasiv n poziie contrar retraciei exacerbeaz
durerea la nivelul compartimentului interesat.
tulburri neurologice n teritoriul nervilor ce tranziteaz
compaertimentul:
senzitive - parestezii, hipoestezie, anestezie; debut la o
presiune intracompartimental de 50-55mmHg;
motorii - scderea forei active, parez, paralizie; acest
semn reprezint o agravare prin leziuni ischemice extinse,
ireversibile, n special la relaia presiune
intracompartimental 80mmHg meninut 6-8 ore,
respectiv fr tratament chirurgical (decompresiune
total compartimental).
Ateptarea semnelor neurologice de tip motor pentru a susine un
diagnostic de Sindrom de Compartiment complet este o grav eroare.
Diagnosticul poate fi susinut fr a se grei doar pe primele 4 semne, iar
apariia tulburrilor senzitive va consemna agravarea i riscul de leziune
ireversibil.
Obiectivizarea creterii patologice a presiunii compartimentale se
poate face prin msurarea direct i monitorizarea dinamic cu ajutorul
manometrului Whiteside i manometrul electronic Stryker. Depirea
valorii presionale compartimentale de 30mmHg ntr-un interval de 5-7 ore
de la accident impune decompresiunea uni sau pluricompartimentale prin
fasciotomie complet, longitudinal a ntregului compartiment.
n cazul fracturilor deschise tip II i III A i B (Gustilo), Sindromul
de Compartiment poate fi o complicaie deosebit de grav, ntruct efectul
presional ischemizant se va suprapune cu leziunile prin atriie direct
influennd negativ metabolismul structurilor tisulare aflate la limita
viabilitii. n cazul fracturilor deschise, tabloul clinic este mai puin
convingtor, rareori depete presiunea de 50-60mmHg, ns leziunile
musculare sunt mult mai grave i mai extinse. Se recomand, din acest
motiv, o atitudine profilactic chirurgical n cazul fracturilor deschise prin
traumatism direct prin energie nalt, n special la pacienii n oc
hipovolemic reechilibrat tardiv i vor consta n fasciotomie complet
profilactic, debridare extins agresiv pn n esuturi viabile, stabilizare
fracturar concomitent i echilibrarea dezechilibrului fluido-coagulant
prin heparin fracionat (Clexane, Innohep, Clivarin etc.).
Localizrile cele mai frecvente ale Sindromului de Compartiment
sunt compartimentele antebraului (ventral i dorsal) i ale gambei (tibial
anterior, peronier extern, tibial posterior superificial i profund).
Imediate
generale:
embolia grsoas pulmonar hipoxie insuficien
respiratorie
hipoxie cu tahipnee;
anxietate;
somnolen;
com;
peteii;
scderea PO2;
multiple opaciti pulmonare;
creterea lipazei serice;
globule de grsime n urin.
bronhopneumonie;
CID
locale:
ariculare - hemo, hidartroz;
nervoase - leziuni ale nervilor periferici;
vasculare - n grade diferite pn la ischemie acut;
fr. deschis - tip I, II, III ABC (dup Gustilo i Anderson);
sindroamele de compartiment.
1. Etapa primar
msuri de supravieuire i stabilizare (dac fractura este
asociat politraumatismului) conform algoritmului ABC;
reducerea i imobilizarea provizorie a fracturilor;
transport la centru specializat de traumatologie.
2. Etapa secundar (n spital)
echilibrarea funciilor vitale:
corectarea ocului neurogen (ocul traumatic);
sedarea durerii - analgetice;
administrare de snge sau nlocuitori de plasm.
examen clinic complet multidisciplinar (n cazul
politraumatizailor);
examen radiografic;
investigaii de laborator.
Tratamentul fracturilor conform caracteristicilor acestora const n:
reducerea fracturilor;
imobilizare - metode ortopedice
- metode chirurgicale (osteosinteza).
VII.8.1. Fiziopatologie
Va fi sustinut prin:
Anamneza (pacient, anturaj)
- antecedente, tratamente anterioare;
- circumstantele traumatismului, incarcerare;
- durata compresiunii.
Examenul membrului comprimat:
- inspectia:
deformare, plaga;
coloratia:paloare, marmor;
tulburari de mobilitate distala.
- palpare:
modificari de temperatura locala;
modificari ale pulsului distal;
tulburari de sensibilitate.
Examenul celorlalte regiuni.
Compresiunea membrelor este adesea asociata cu compresiunea
toracica sau abdominala.
VII.8.6. Etiologie
1. inaintea degajarii:
dezobstructie oro-faringiana;
oxigenoterapie pe masca;
abord hemoperiferic: - Ringer lactat 500ml (reumplere prealabila);
protectie termica;
bicarbonat de sodiu 1,4% 250ml pentru 1.000 ml solutie cristaloida;
sonda gastrica cu evacuarea continutului gastric;
determinarea glicemiei, temperaturii;
monitorizarea pulsului, TA, EKG, SpO2;
sedarea durerii: analgezice, sedative, Fentanyl, Hypnovel.
2. dupa degajare:
- prevenirea insuficientei renale acute si a hiperpotasemiei;
favorizarea diurezei;
continuarea reumplerii patului vascular.
Transport
Supraveghere:
- starea de constienta;
- coloratia tegumentelor;
- auscultatia cardio-pulmonara;
- TA, frecventa cardiaca;
- frecventa respiratorie, SpO2;
- hematocrit, hemoglobina;
- ventilatia mecanica: FiO2, volum curent, frecventa, spirometrie,
presiune de insuflatie, capnometrie.
Protocol de tratament
VIII.1. Generaliti
VIII.1.1. Etiologie:
Arsura usoara:
- vasodilatatie + eritem;
- eliberare de kinine ? durere.
Arsura moderata:
- moarte celulara;
- cresterea permeabilitatii celulare
edem;
flictene.
10% arsura retine 3 litri de apa din compartimentul extracelular si
intracelular. Este un mediu de infectie (bogat in proteine).
Arsura grava:
- moarte celulara in straturi mai profunde;
- escara alba fara sensibilitate;
- distrugerea stratului germinativ.
Modificari generale
Socul posttraumatic:
- pierdere de lichide - hipovolemie;
- anemie: - pierdere de sange, hemoliza, coagulare intravasculara
diseminata (CID), inhibitie medulara;
- infectia exudatului proteic.
VIII.3. Evaluare
ADULT:
- cap, gt 9%;
- torace + abdomen 18%;
- fata dorsala (torace + abdomen) 18%;
- membru inferior 18%;
- membru superior 9%;
- organe genitale 1%.
COPIL:
- capul 19%;
- torace + abdomen 18%;
- fata dorsala (torace + abdomen) 18%;
- membrele superioare 9%;
- membrele inferioare 13%;
- orgenele genitale 1%.
VIII.4. Diagnostic
- Anamneza;
- Bilant (regula lui 9 in procente);
- Localizari periculoase:
1. fata;
2. prineu;
3. pleoape;
4. zone de flexie;
5. leziuni circulare.
Elemente de gravitate:
- varsta;
- traume asociate cu intoxicatii;
- arsuri la fata, perineu, organe genitale;
- inhalare;
- arsuri electrice;
- insuficienta respiratorie acuta;
- convulsii, coma, stari de soc.
1. Prim ajutor:
Racire cu jet de apa 5, pansament (arsura usoara).
Decubit dorsal (arsura grava).
- dezbracare (nu cele aderente);
- pansament aseptic;
- oxigenare;
- abord venos umplere vasculara (Ringer). Cantitatea totale de lichide
administrata pe 24 de ore se calculeaza dupa regula lui EVANS:
gradul de arsura x %suprafata arsa x greutate.
Jumatate din cantitate se administreaza in primele 8 ore, sau la arsuri grave
se calculeaza:
20 30 ml/Kg solutie cristaloida in prima ora.
- protectie termica, analgezie.
Arsura chimica:
- spalare abundenta.
Arsura cu fosfor: se spala si se mentin pansamente umede, intrucat se aprind
spontan la 34.
Transport:
- decubit dorsal;
- supraveghere: constienta, insuficienta cardio pulmonara, T.A.,
respiratie, temperatura cutanata, ventilatia mecanica.
Precizari:
1. Sondaj vezical:
- arsurile organelor genitale externe;
- la tratament indelungat, pentru masurarea diurezei.
2. A se evita:
- hipotermia arsul pierde caldura;
- abord venos central sau in zonele arse.
3. Spalaturi oculare.
4. Asocierea altor leziuni dupa explozii.
5. Sonda gastrica in ileus reflex.
6. Intubatie pentru controlul ventilatiei dupa inhalare de gaze.
IX.1. Introducere
IX.2. Durerea
Etiopatogenie
a) Iritaia nervilor peritoneali sau mezenterici
perforaie de ulcer gastric;
apendicita acut gangrenoas;
pancreatita acut;
strangulare intestinal.
Mecanism:
iritaie prin aciditatea sucului gastric. Odat cu diluarea
acestuia prin reacia seroasp peritoneal, iritaia chimic
diminu, diminund i vrsturile;
n pancreatita acut, contactul ntins al plexului celiac
determin reflex, permanent vrsturi cu caracter incoercibil.
Ameliorarea vrsturilor n absena interveniei chirurgicale
are un prognostic nefavorabil, fiind posibil o gangren
pancreatic;
strangularea, torsiunea de organ determin o stimulare sever,
brusc a nervilor simpatici cu vrsturi precoce, persistente.
b) Obstrucie de viscer tubar
tracturi biliare;
ureter;
intestin;
apendice.
Mecanism: contraciile peristaltice asociate destinderii peretelui
muscular neted produc att durere, ct i vrsturi. Vrsturile apar n
momentul poroxismului durerii.
c) Aciune toxic direct pe centru vomei
ocluzia intestinal;
pancreatita acut.
Atenie - absena vrsturii nu exclude o afeciune foarte sever i
nici nu poate anula decizia de intervenie chirurgical.
Relaia durere-vrstur
o iritaie peritoneal sau mezenteric brusc va produce o
vrstur precoce dup apariia durerii;
obstrucia ureterului, a canalului biliar induce durere i
vrstur precoce violent;
ocluzia intestinal - exist un interval diferit ntre durere i
vrstur cu indicii specifice asupra nivelului ocluziei
intestinale;
obstrucia ileonului - vrstur dup 4-8 ore;
obstrucia colonului - vrstur tardiv sau absent;
- uneori prezint numai grea.
apendicit - vrstura apare dup 3-4 ore sau 12-24 ore de la
debutul durerii;
gastro-enterit - vrstura precede durerea.
a) Facies
Palid, livid, transpirat profuz:
ulcer perforat;
pancreatita acut;
ocluzie intestinal.
Teros, cearcne, ochi nfundai - deshidratare prin vrsturi
repetate.
b) Tegumente
paloare cadaveric (obraz, buze, unghii);
tegumente reci, umede;
anemie acut (hemoragie intern)
c) Poziia bolnavului n pat este legat de:
starea de agitaie;
poziia antalgic (imobilitatea).
d) Respiraia - creterea i dublarea frecvenei de la debutul unei
afeciuni cu simptomatologie neconcludent, nclin spre o afeciune
toracic, dar i spre pritonit, ocluzie cu distensie sau spre o hemoragie
intraabdominal masiv.
e) Febra
Febra nalt este un semn neobinuit n stadiile precoce ale
afeciunilor abdominale cu excepia pancreatitei acute severe. Creterea
progresiv a temperaturii pn la 37, 38 se ntlnete n evoluia
apendicitei acute.
Examenul abdomenului
Inspecie
Aspectul abdomenului
proeminent (conic) - tumori ovariene;
etalat, batracian - ascit;
meteorizat i simetric, asimetric, cu cicatrici
postoperatorii:
cu micri peristaltice - ocluzie intestinal;
fr micri peristaltice, asimetric - ocluzie
intestinal.
retractat - contractur muscular prin peritonit.
Inspecia orificiilor herniale (n special canalul femural);
Micrile abdomenului n respiraie:
limitare;
rigiditate:
parial - apendicita acut;
generalizat - ulcer perforat.
Palpare
Se evalueaz:
gradul i extensia aprrii musculare, a contracturii;
sensibilitatea, hiperestezia, durerea;
relieful;
durerea prin decompresiune.
Percuia
Se va aprecia:
distensia intestinal;
matitatea organelor parenchimatoase;
globul vezical;
sensibilitatea dureroas supraiacent unui focar inflamator.
Precizri:
rigiditatea
- contractur ferm continu - peritonit generalizat;
- contractur doar la stimulare prin palpare zonal;
- contractura de lemn este mai rar i se ntlnete n iritaia
peritoneal sever;
afeciunile toracice pot fi nsoite de durere i rigiditate
localizat abdominal, ns durerea nu se intensific la o palpare
blnd.
hiperestezia - ca simptom are o importan relativ;
matitatea hepatic - se apreciaz pe linia mamelonar dreapt
cu reper superior coasta V i inferior rebordul costal;
o sonoritate pe linia axilar dreapt se poate produce prin
prezena patologic a aerului n cavitatea peritoneal prin
perforaie gastric sau intestinal;
o matitate deplasabil sugereaz revrsat intraperitoneal.
Cauz abdominal
perforaie visceral
gastric, duodenal;
vezica biliar;
ulcer colonic stercoral;
apendice gangrenos rupt.
Cauz latero-abdominal
pleuro-pneumonia bilateral (lipsete sensibilitatea profund);
criza gastric tabetic - rigiditatea este absent.
Particulariti:
Ulcerul peptic perforat
la debut:
durere sever generalizat;
uneori colaps;
rigiditate abdominal lemnoas.
dup 1-2 ore:
ameliorare subiectiv a simptomelor;
persist rigiditatea.
dup 12 ore:
peritonita evolutiv cu diminuarea contracturii i
instalarea distensiei;
vrsturi;
tahicardie;
matitate hepatic diminuat.
Precizri:
se utilizeaz substane hidrosolubile i nu bariu (pot apare
reacii adverse ale acestuia n cavitatea peritoneal prin
perforaia organului cavitar);
bariumul se poate folosi pentru diagnosticul ocluziei
intestinului subire;
a nu se abuza fr discernmnt la toate durerile abdominale;
n cazul unei ocluzii la nivelul colonului, bariumul nu se va
adminstra peroral ntruct exist riscul ca o obstrucie
incomplet s se transforme ntr-o obstrucie complet prin
solidifcarea substanei;
se prefer irigoscopia care va evidenia locul i sediul
obstruciei.
Pielografia I.V.
Indicaii:
colica ureteral;
pielonefroza acut.
Ecografia
Indicaii:
diagnosticul calculilor la o vezic biliar nepalpabil;
pancreatita acut;
chisturi - dar nu precizeaz natura acestora (chiste dermoide de
ovar la tinere);
abcese subdiafragmatice;
anevrism de aort.
Paracenteza abdominal
Laparascopia - laparotomia
Puncia peritoneal
Contraindicaii:
distensii gazoase mari ale intestinului;
ocluzii;
sarcin;
multiple operaii abdominale;
cicatrice posttraumatic.
Se va evita:
teaca muchilor drepi abdominal;
regiunea inghinal;
regiuni cu cicatrici postoperatorii.
Locul punciei:
oricare din cele patru cadrane;
pentru cadranul inferior stng: la unirea 1/3 mijlocie a liniei
bispinoase sau la 1/2 distanei dintre spina iliac antero-
superioar i ombilic.
Precizri:
se vor goli stomacul i vezica urinar.
Puncia-lavaj abdominal
Indicaii:
dureri abdominale sau aprare muscular;
fracturi costale inferioare;
hipotensiune arterial neexplicabil;
fracturi bazin;
fracturi de coloan toracal, lombar;
politraumatizat cu alterarea strii de contien.
Contraindicaii:
relative:
operaii abdominale anterioare;
sarcin.
absolute - orice indicaie de laparotomie imediat.
Tehnica ( se discut 3 tehnici):
nchis - proscris;
semideschis (Lazarus-Nelson);
deschis (minilaparotomia)
Descrierea tehnicii:
golirea vezicii urinare (sondare);
toaleta chimic local;
abord la 3 cm subombilical, pe linia alb cu infiltrare local cu
xilin 1%;
incizie de 3 cm (pielea, esut celular subcutanat) a liniei albe i
peritoneu (2-3 mm);
se ancoreaz n burs peritoneul dup ce a fost introdus
cateterul spre Douglas, strngndu-se firul de burs;
sutura aponevrozei i a tegumentului;
perfuzie 1 l ser fiziologic cald;
se plaseaz recipientul golit pe podea pentru refluarea
lichidului perfuzat.
n tehnica semideschis se utilizeaz un trocar, dup expunerea i
secionarea liniei albe, ce se introduce intraperitoneal, iar prin el, cateterul.
n primele 48 ore:
Ht > 10%;
ac. uric > 5 mg/dl;
PaO2 < 60mmHg;
deficit baze > 4 mEq/l;
calcemie < 8 mg/dl;
sechestrare lichidian > 6l.
Etiologie biliar:
Ht > 10%;
ac. uric > 2 mg/dl;
calcemie < 8 mg/dl;
deficit baze > 5 mEq/l;
sechestrare lichidian > 4l.
Scor Ranson actualizat:
Ht > 10%;
ac. uric > 2 mg/dl;
calcemie < 8 mg/dl;
PaO2 < 60mmHg;
HCO3 > 4 mEq/l;
sechestrare lichidian > 4l.
Rezultate:
Pancreatita uoar - 1-2 factori de risc - mortalitate 1%;
Pancreatita moderat - 3-5 factori de risc - mortalitate 15%;
Pancreatita sever - > 5 factori de risc - mortalitate 100%.
Criterii clinice:
oc circulator persistent;
insuficien renal organic (creatinin > 9.6 mg/dl);
septicemie de origine abdominal;
encefalopatie;
insuficien respiratorie: PaO2 < 60mmHg;
insuficien renal funcional persistent (creatinin > 1.8
mg/dl);
dureri abdominale paroxistice + meteorism;
staz i hipersecreie gastric > 1500 ml/24h;
insuficien hepatic cu icter, hemostaz < 50%;
HDS > 200 ml/24h;
febr > 38C.
Criterii biologice:
acidoz metabolic pH < 7.35;
gradient pozitiv al glicemiei cuplat cu un gradient negativ al
amilazemiei;
gradient leucocitar > 16000;
gradient polinuclear > 85%;
glicemie > 180 mg/dl;
calcemie < 8 mg/dl;
a) Clasificarea Ranson
A. CT normal;
B. mrirea de volum a pancreasului;
C. inflamaie limitat la pancreas i la grsimea peripancreatic;
D. prezena unei colecii peripancreatice;
E. prezena mai multor colecii peripancreatice.
Majoritatea deceselor provin dintre pacienii din stadiile D-E. Cei
din stadiul E dezvolt 60% complicaii septice.
b) Asocierea scorului Ranson clinic cu stadiile Ranson CT
stadii A-C i < 3 criterii Ranson = evoluie fr complicaii;
stadii C-E i < 3-5 criterii Ranson = 47% complicaii septice i
13% mortalitate;
stadiul E i > 6 criterii Ranson = 80% complicaii septice i
60% decese.
c) Scor CT Balthazar
Stadiile Ranson (A-E) primesc un punctaj (A-0, B-1, C-2, D-3, E-
4).
Se acord puncte suplimentare dup cum urmeaz:
absena necrozei - 0;
necroz 1/3 din pancreas - 2;
necroz 1/2 din pancreas - 4;
necroz > 1/2 din pancreas - 6;
ntre 0-1 puncte - evoluie benign fr mortalitate/morbiditate;
ntre 7-10 puncte - morbiditate 92%, mortalitate 17%.
Testele de laborator iniial au valoare relativ, la debut sunt
neconcludente, dar pot pune n eviden o leucocitoz i o anemie.
n ulcerul perforat i n ocluzie se poate constata hemoconcentraie,
modificri electrolitice i o cretere a ureei.
Testele de laborator sunt importante pentru corectarea
dezechilibrului n perioada preoperatorie.
Anamnez amnunit
Semne i simptome locale i generale
Succesiunea apariiei simptomelor
Dup perforaie, persist aceleai simptome i semne descrise mai sus, dar
acestea devin mai intense, fiind nsoite de semne de peritonit localizat,
ulterior generalizat, cu alterarea strii generale, n stadiile tardive. Durerea
este accentuat, cuprinde tot abdomenul, i este legat de aprarea
muscular i contractura muscular abdominal. Vrsturile devin mai
importante.
Aspecte anatomo-clinice
3. Afeciuni urologice:
Pielita
Pielonefrita
Litiaza renal sau ureteral, cu colic. Sediul durerii i iradierea
sa, tulburrile de miciune, urografia, ecografia abdominal,
examenul de urin vor stabili diagnosticul afeciunii urologice.
Tratament
I. Aspecte clinice
I. Criterii clinice:
Durerea caracteristic
Antecedente ulceroase
Contractura muscular, in fazele iniiale
Dispariia matitii hepatice
Durerea la tueul rectal, la nivelul fundului de sac Douglas
II. Criterii radiologice, n dou expuneri, fa i profil:
Pneumoperitoneu, care este semn patognomonic pentru
perforarea unui organ cavitar, iar dac l coroborm cu semnele
i simptomele clinice eseniale, amintite mai sus, devine semn
patognomonic pentru perforaia ulceroas.
La echografie, se evideniaz lichid liber n peritoneu.
Important ! Absena pneumoperitoneului clinic sau
radiologic, nu infirm diagnosticul de ulcer perforat.
Variante chirurgicale:
sutura perforaiei.
sutura perforaiei cu epiplooplastie.
rezecie gastric, la pacienii cu ulcer perforat cu calozitate mare,
ce nu poate fi suturat.
rezecie gastric i vagotomie troncular.
TABLOUL CLINIC
a) Semne funcionale
- Durere
- Greuri, vrsturi
- Tulburri ale tranzitului intestinal
b) Semne generale
- oc
- Febra
- Tulburri neuropsihice
- Subicterul
1. Durerea
Element major al tabloului clinic.
Se instaleaz brusc, n majoritatea cazurilor.
Foarte rar, are caracter colicativ , sau progresiv.
Are intensitate maxim, este atroce, violent, permanent,
rezistent la antialgice ( durere de necroz
ischemic ).
Sediul durerii este tipic epigastric, n bar .
Iradiaz n hipocondrul drept i stng, n spate, transfixiant sau
n regiunea scapulohumeral.
Durerea, mai vie dect cea din peritonit, mai acut dect cea din
perforaiile viscerale, se nsoete i de greuri
i vrsturi.
2. Greuri i vrsturi
Sunt constante, simultane cu durerea, mai rar precednd-o.
Pot fi alimentare, bilioase; cele n za de cafea sau
sanguinolente semnific un prognostic grav.
Pot fi abundente, antrennd grave tulburri hidroelectrolitice.
4. ocul
Este frecvent ntlnit n formele clinice grave
Pacientul este polipneic (durere + bronhospasm histaminic),
transpirat, agitat, fr poziie antalgic.
T.A. normal sau crescut la debut, urmast apoi de hipotensiune
(pierderi lichidiene + eliberare de substane
hipotensoare bradikinin, kalidin).
Un fapt aproape caracteristic este variabilitatea pulsului i a T.A.
la examinri succesive.
Discordana dintre curba pulsului i a T.A. este un indice de mare
gravitate.
5. Febra
Temperatura pacientului este uor sczut (35 35.5) sau
normal, dar adesea poate fi
Uor crescut, n jur de 38 - febr polipolipeptidic.
Dup ziua a 7-a, oscilaiile tip septic atrag atenia asupra
constituirii unui abces pancreatic.
6. Tulburrile neuropsihice
Apare un sindrom confuzional, cu agitaie psihomotorie,
tremurturi, delir acut, sindrom anxios,
mioclonii, semn al unei encefalopatii
enzimatice.
7. Subicterul
Are o frecven de pn la 20%
Poate fi consecina unei obstrucii pariale coledociene, unui edem
pancreatic, sau unei papilooddite edematoase
+ exces de bilirubin prin hemoliz
extravascular.
Inspecia
Abdomenul particip la micrile respiratorii
Uor meteorizat periombilical
Zone cianotice tegumentare semnul Halsted mecanism vascular histamino-
bradikininic.
Pete cianotice n regiunea ombilical semnul Cullen sau pe flancuri, cu edem
semnul Grey-Turner rar ntlnite.Aceste semne
tegumentare, semnific un prognostic grav, explicndu-se
printr-o masiv difuziune enzimatic.
Dispnee, prin revrsat pleural stng, distensie abdominal puternici inhibiie
parial a micrilor diafragmatice.
Percuia
Este dureroas
Sonoritate transversal n regiunea ombilical semnul Gobiet
dat de distensia colonuluii transvers.
Matitate deplasabil n prezena ascitei enzimatice, n cadrul
peritonitei enzimatice.
Pstrarea matitii hepatice.
Auscultaia
Nu se constat zgomote hidroaerice linite abdominal dat de
prezena fenomenului de ocluzie paralitic.
DIAGNOSTICUL POZITIV
Se stabilete pe criterii:
Etiologice
Clinice
Radiologice
Echografice, tomografice
Biochimice
Operatorii
1.Criteriile etiologice:
Cel mai frecvent, la bolnavi cu trecut dispeptic, obezi, cu sau fr
confirmare de litiaz biliar
Adesea dup un prnz bogat caloric, sau dup un consum mare de
buturi alcoolice.
La pacieni cu pusee identice anterioare (pancreatit acut
recidivant).
Uneori, dup un stress emoional intens
2.Criteriile clinice:
Semnele cutanate de efuziune sanguin Cullen, Grey-Turner,
Halsted, puin frecvente, dar cu mare valoare
diagnostic atunci cnd apar.
Congestie cianotic a feei i extremitilor.
mpstare profund epigastric,destul de frecvent, corespunznd
pancreasului edemaiat.
Puncte dureroase caracteristice:
Durere n bar epigastric, transfixiant ntre T7 T12
Durere n umrul stng
Semnul Mayo-Robson durere la presiune n unghiul
costovertebral stng.
Semnul Mallet-Guy durere la presiune n zona subcostal stng
Matitate deplasabi n flancuri, instalat recent, nsoit de semne
de iritaie peritoneal- reprezentnd expresia
ascitei din peritonita enzimatic
3. Criteriile radiologice
Nu exist semne patognomonice pentru pancreatita acut, ns
informaiile radiologice sunt de marei valoare
orientativ.
Radiografia abdominal simpl evideniaz:
Pneumatizarea primei anse jejunale (ansa santinel),a bulbului
duodenal sau a colonului transvers
Cteodat, voalare difuz a abdomenului, semn al ascitei
n 20%din cazuri, calcului radioopaci veziculari
Absena pneumoperitoneului, ce exclude perforaia unui viscer
cavitar de regul
Radiografia toracic evideniaz:
Discret epanament pleural stng
6. Criterii operatorii:
Uneori, diagnosticul de pancreatit acut nu poate fi stabilit, i n
prezena unei iritaii peritoneale, se impune
celiotomia exploratorie, care va stabili
diagnosticul cu abdomenul deschis
Epanament peritoneal serosanguinolent
Pete de citosteatonecroz pe mezouri i peritoneu Pancreatit
acut necrotic
Pancreasul tumefiat, congestionat, ferm (pancreatit edematoas)
mprocat cu sufuziuni hemoragice, sau
transformat ntr-un hematom cu zone gri
negricioase (necroz lobular) sau glbui
(citosteatonecroz).
Aceste leziuni pot fi segmentare sau extinse la toat glanda,
superficiale, n grsimea peripancreatic, sau
profunde, cu interesarea lobulilor pancreatici.
Existena unui colecist n tensiune, cu pereii ngroai,
congestionai, care conine calculi
Intens proces de pediculit hepatic
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
1. Calmarea durerii:
Antialgicele morfinice sunt contraindicate (induc spasm oddian,
stimuleaz secreia pancreatic, cresc presiunea intraluminal duodenal).
Acestea, dac totui sunt utilizate, trebuie asociate cu atropin.
Procain n perfuzii i.v., 150 200 ml./24 ore, diluat n NaCl
0.9% sau Glucoz 5%. Pe lng efectul
antialgic, scade tonusul oddian, diminu
secreia pancreatic, i are aciune
antioc.Precauie: testarea sensibilitii.
Meperidina (mialgin), 100 150 mg., la intervale de 3 5 ore. La
mialgin, se mai adaug Atropin, n doza de
0.5 1 mg. La 3 5 ore i.v. sau Papaverin,
80mg. la 4 ore sau 40mg. la 2 ore i.v.
Pentazocinul (Fortral), n injecii i.m. 50 100 mg.la 6 ore.
Atunci cnd durerea nu cedeaz, este necesar infiltraia
peridural cu procain n zona L1 L2,
aceasta necesitnd o strict supraveghere.
Ganglioplegicele, au important aciune antialgic, dar aciunea
hipotensiv le diminueaz utilizarea. n
amestecul Clorpromazin 1 f. mialgin 1 f.
prometazin 1 f. Durerea dispare dup 15 min.
Administrarea poate fi repetat, iar amestecul
poate fi perfuzat i.v. mpreun cu ser
fiziologic sau glucoz 5%.
Antispasticele poteneaz aciunea antialgic prin aciune
spasmolitic asupra sfincterului Oddi. Ex.
Scobutil, Papaverina, Nitroglicerina
3. Reechilibrarea electrolitic:
Se realizeaz sub controlul permanent al ionogramei.
NaCl 14 18 g/ 24h
KCl 6 8 g / 24h.
Hipocalcemia va fi tratat prin Gluconat de calciu 1 2 f. i.v.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Semnele fizice sunt evideniate prin examenul clinic general i prin examenul local,
al abdomenului
1. Examenul clinic general, va urmri:
Aspectul faciesului
Semnele clinice de deshidratare: sete, tegumente i mucoase,
limb, tonus globi oculari, starea de umplere a
venelor
Temperatur
Respiraie
Puls, T.A.
Diurez
2.Examenul local
Inspecia:
Cicatrici
Tumefacii n zonele herniare
Unde peristaltice vizibile, spontane sau declanate prin percuia peretelui
Meteorism abdominal, care poate fi localizat, difuz, simetric n fazele de debut,
asimetric n volvulusul de sigmoid sau cec
Marimea distensiei poate fi impresionant n volvulusul de sigmoid
Meteorismul abdominal este un semn tardiv, care d prognostic sever bolii.
Palparea:
Senzaia de rezisten elastic
Perceperea curgerii undei peristaltice ca o ntrire intermitent
Mase tumorale
Clapotaj intestinal
Puncte dureroase n zonele herniare
Alteori, poate constata aprare muscular localizat
Percuia dup sondaj uretrovezical evideniaz
Timpanism acumulri importante gazoase, rspunztoare i de reducerea
matitii hepatice sau chiar dispariia acesteia
Matitate decliv ascita ocluziei sau ascita carcinomatoas
Auscultaia poate percepe:
Borborisme prelungite, metalice, n valuri, sincrone cu hiperperistaltica n
ocluziile obturate
Zgomot de plescit prin cderea masei de fluid dintr-o ans n alta, perceput
la auscultaii de 10-15 minute, n ocluzii funcionale, ocluzii
obturate avansate
Linite abdominal, n ocluzii funcionale, ocluzii cu necroz de ans constituit
Examenul fizic nu va omite:
Explorarea atent a orificiilor herniare
T.R. / T.V.
DIAGNOSTICUL DE SEDIU
DIAGNOSTICUL N URGEN
a) Semne funcionale:
Durerea
Brutal, intens, ocant, care ndoaie bolnavul
Iniial localizat epigastric, periombilical, profund
Iradiaz n spate i prevertebral
Durerea este continu, paroxistic
Fr poziie antalgic
Cu ct ocluzia este mai nalt, cu att durerile sunt mai frecvente
i mai intense
Vrsturi precoce, alimentare apoi bilioase.
Oprirea tranzitului intestinal este estompat de simptomatologia dureroas i de
starea de oc.
b) Semne generale:
Alterarea precoce i profund a strii generale ocluzia cu debut
de stare de oc:
Facies suferind, palid, anxios
Bolnav agitat, fr poziie antalgic
T.A. sczut, puls accelerat, apoi mic i slab
Extremiti reci i transpirate
Stare de slbiciune general
Examene biologice
Hb, Ht, grup sanguin, Rh, T.s., T.C.
Leucocite frecvent leucocitoz. Pn n 15.000 / ml. se gsesc
de obicei n ocluzia prin obliterare, ntre
15.000 20.000 n ocluzia prin trangulare, i
peste 25.000 n infarctul intestinal.
Glicemie, uree
Examene radiologice
Radiografia abdominal, fr substan de contrast, n diferite incidene, este de
incontestabil valoare diagnostic:
Imagine tipic de volvulus de intestin subire: arc unic cu dou nivele de lichid
suprapuse la piciorul buclei i claritate gazoas supraiacent
Frecvent nivele hidroaerice multiple pe intestinul subire (acumulri de lichid n
amonte de obstacol)
Volvulusul de sigmoid are semn caracteristic, o bucl gazoas enorm, cu schi
de haustraii, barnd asimetric abdomenul cu dou nivele de
lichid la picioarele ansei (semnul Frimann Dahl)
Alteori, ans cu perete gros, opac (infiltrat hematic, edem)
Alteori, opacitate difuz, ca un voal (ascita sanguinolent)
Irigografia - permite localizarea obstacolului
a) Semne funcionale:
- Durere
n epigastru sau n hipocondrul drept
Poate fi moderat sau intens
Poate iradia spre epigastru, posterior, n umrul drept, n zona
unghiului scapular sau interscapular
- Greuri, vrsturi
b) Semne obiective:
- Palparea unui hidrops vezicular, n tensiune.
- Apariia unei aprri musculare n regiunea hipocondrului drept
- Apariia contracturii musculare localizate.
c) Semne generale:
- Febra, sau frisonul, constituie semne posibile de perforaie sau de
angiocolit, mai ales dac apare i un subicter
- Pulsul accelerat
- Oligurie
- Leucocitoz foarte mare 15.000 20.000/ml
d) Paraclinic:
- Echografia abdominal relev prezena calculilor n colecist, sau
coledoc (prin migrare), semn important, dar nu cardinal, deoarece
exist i colecistite acute nelitiazice.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
- Afeciuni toracice
Pneumonia bazal dreapt i
Pleurezia diafragmatic nsoit de febr i de o discret
aprare muscular, dar diagnosticul e orientat de prezena
semnelor pulmonare
- Afeciuni urologice
Pielonefrita acut i
Colica renal; sindromul urinar, iradierea caracteristic a
durerii i urografia orienteaz diagnosticul
- Ulcerul perforat - trecutul ulceros, contractura muscular care
devine rapid generalizat, debutul brutal i absena febrei
orienteaz diagnosticul
- Apendicita acut cu sediu subhepatic
- Pancreatita acut
DIAGNOSTICUL N URGEN
TRATAMENTUL
Etiologie:
abces perianal;
abces intraparietal;
tromboz hemoroidal;
prolaps hemoroidal;
prolaps rectal exteriorizat i ischemic;
corp strin intrarectal;
fecalom;
fisura anal;
hemoroizi;
cancer de canal rectal;
b. Crohn;
ulcer solitar al rectului;
rectit de iradiere.
Semne de gravitate:
febr cu frisoane;
gangren perineal.
Conduit:
tratament chirugical adecvat afeciunii (incizii-drenaj, excizii,
biopsie);
tratament medicamentos al infeciei;
clism evacuatorie (pentru fecalom).
Anamnez:
angor abdominal cu cteva sptmni, luni nainte;
endocardit recent;
aritmie (fibrilaie atral).
Semne:
iniial
durere abdominal localizat central, cu caracter colicativ,
accentuat prin ingestie de alimente;
greuri, vrsturi;
diaree - frecvent (adeseori cu snge macro, microscopic);
distensie abdominal treptat;
absena sensibilitii la palpare;
absena rigiditii.
tardiv
febr;
leucocitoz;
hipotensiune;
tahicardie.
Semnele precoce sunt prezente i relativ moderate n 50% din
cazuri, cu 3-4 zile nainte de a se solicita un consult medical.
Diagnostic:
angiografie;
ocazional la radiografia simpl se pot observa bule de gaze n
sistemul venos port.
Cauze favorizante:
policitemia vera;
afeciuni hepatice severe;
medicaia contraceptiv.
Diagnostic diferenial:
ulcer peptic perforat;
pancreatita hemoragic;
anevrism disecant;
ocluzia intestinal;
peritonit.
Simptomatologie
durere
acut, brutal, sfietoare;
sediu toracic anterior, interscapular, dorsal, lombar sau
epigastric n raport cu localizarea diseciei aortei;
are caracter migrator spre gt sau dorsal sau se poate
extinde n jur spre abdomen, old, coaps;
poate dispare complet dup un puseu, dar revine prin crize
succesive.
semne asociate
lipotimie iniial;
scdere tranzitorie tensional;
vrsturi;
dispnee;
un suflu diastolic de insuficien aortic (inexistent
anterior) prin atingerea aortei toracice.
Diagnostic:
cretere premergtoare, semnificativ i persistent a tensiunii
arteriale;
absena sau asimetria de puls ntre membrele inferioare i
superioare;
prezena suflului diastolic (dac acesta nu a existat anterior);
asimetrie tensional ntre cele dou membre superioare;
hematurie (implicarea arterelor renale);
azotemie;
modificarea localizrii iniiale a durerii (torace spre abdomen);
absena pulsului (la artera femural).
Diagnostic paraclinic:
ecocardiografie;
angiografie.
EKG, radiografie toracic, angiografie dinamin, examene de
laborator aduc argumente indirecte petru diagnostic.
IX.10.5. Anevrismul abdominal fisurat sau rupt
Anamnez:
pacient vrstnic;
anevrism cunoscut sau necunoscut;
dureri abdominale recente:
iradiere lombar;
lipotimie;
pseudocolic renal;
pseudolombalgie;
claudicaie.
Tablou clinic:
patognomonic - formaiune tumoral abdominal dureroas cu
contur bine delimitat, suflu prezent, cu/fr caracter pulsatil
(expansiune sistolic);
modificri de puls n aval;
fr contractur sau aprare muscular;
fr febr;
leziuni aterosclerotice n alte teritorii.
Semne de gravitate
paloarea mucoaselor;
senzaia de sete;
polipnee;
obnubilare;
hipotensiune;
transpiraii;
accentuarea durerii;
creterea tumorii pulsatile (peste 7 cm).
Forme particulare
ruptura anevrismului n duoden - hematemez, melen;
fistula aorto-cav - insuficien cardiac congestiv.
Msuri generale
investigaii - bilan preoperator;
monitorizare TA i puls;
Rx n ortostatism i clinostatism (evidenierea calcificrilor);
ecografie abdominal i CT cu substan de contrast;
aortografie (de elecie).
Factori de risc:
vrst > 60 ani;
boli asociate - cardiovasculare, renale, infecii, neoplasme,
afeciuni hepatice.
Clinic:
HDS cronic:
pierderea de snge nu este evident;
se prezint cu sindrom anemic.
HAD acut:
hematemez;
melen;
rectoragie (hematochezie).
Hematemeza:
sngerare din tubul digestiv proximal pn la unghiul Treitz al
duodenului;
pentru a se produce este necesar o pierdere peste 1000ml
snge (semn de gravitate).
Melena = un scaun melenic se formeaz dup o pierdere de minim
50-60ml snge.
Caracteristici clinice eseniale:
anemie acut;
tulburri hemodinamice.
Semnele clinice generale apar la pierderi > 500ml, dar la anemici,
vrstnici, pierderile chiar mai mici pot da o simptomatologie caracteristic.
Elemente de diagnostic:
Fibroscopia
sediu;
mase vizibile;
hemoragie activ;
cheag aderent;
leziuni superficiale;
biopsie;
extensie tumoral.
Colonoscopie - biopsie
Etiologie:
ulcer gastroduodenal;
ulceraii gastro-duodenale (alcool, aspirin);
gastrit hemoragic;
esofagita de reflux;
ruptura varicelor esofagiene;
neoplasm esofagian, gastric, duodenal, colonic;
diverticul Meckel;
sindrom Mallory-Weiss;
anevrism aortic fistulizat n duoden;
angiodisplazie intestin subire, colon;
diverticul Meckel;
afeciuni vasculare sau hemoragipare;
hemoragie la nivelul canalului Wirsung.
Particulariti clinice:
1. n ulcerul gastroduodenal, hemoragia se poate asocia cu
perforaia.
2. n gastritele erozive nu exist corelaie ntre severitatea
leziunilor i simptomatologie.
3. Hemoragiile la cirotici prin rupturi variceale au gravitate mare,
mortalitate ridicat datorit pierderilor de snge i a deficitului
funcional.
n cazul hemoragiei la cirotici, pentru fiecare pacient n parte se va
aprecia stadiul evoluiei bolii prin:
bilirubinemie;
albuminemie;
ascit;
encefalopatie;
stare de nutriie.
Clasificarea Child mparte bolnavii n 3 clase (A, B, C) dup
caracteristicile celor 5 indicatori.
Conduit terapeutic:
instituirea reechilibrrii hidroelectrolitice ce duce la oprirea
spontan a hemoragiei n primele 48 ore (80-85% pacieni);
evaluare rapid a parametrilor hemodinamici (puls, TA, aspect
tegumentar, Ht, trombocite, indici ai coagulrii, uree);
poziie Trendelenburg;
evitarea pericolului aspiraiei gastrice la pacienii cu contien
alterat;
asigurarea a 2 ci venoase largi - administrare de substane
cristaloide;
control al presiunii venoase centrale;
evaluarea rezultatelor obinute;
la Ht < 30% - transfuzii cu snge izogrup;
internare n servicul de terapie intensiv;
sond de aspiraie:
pentru diagnostic i conduit
- pentru recidiv;
- evaluarea cantitii de snge pierdut;
pentru lavaj naso-gastric - prevenirea encefalopatiei la
cirotici prin ndeprtarea sngelui;
administrare de lichid pentru lavaj, ghea i substane
vasoconstrictoare.
Tratament:
hemostaza temporar;
hemostaza definitiv;
metode:
medicale;
endoscopice;
chirurgicale.
Metode medicale:
lavaj gastric cu ap rec, soluie antiacid n scop hemostatic i
antiacid;
imobilizare, regim de foame (sau lactohidrat);
medicamente: antiH2 (ranitidin 150mg/12h, omeprazol
40mg/zi), vasopresin, somatostatin, metoclopramid (la 4-6
ore, injectabil, poate opri hemoragia variceal prin contracia
sfincterului esofagian cu efect hemostatic);
prevenirea encefalopatiei portale prin administrare de lactuloz
i neomicin per os i efectuarea de clisme repetate.
Metode endoscopice:
tratament endoscopic n scop hemostatic (scleroterapie,
fotocoagulare, ligatur endoscopic);
tamponament cu sond Sengstaken-Blakemore dac hemoragia
este abundent, iar hemostaza prin scleroterapie este dificil.
Metode chirurgicale:
unt porto-cav;
ligaturi vasculare;
rezecie gastric;
vagotomie;
embolizri prin tehnic angiografic.
Manifestri clinice
hemoragia;
melena;
Sunt sngerri din intestinul subire sau din colon care necesit:
sngerare mare ca s poat colora scaunul;
sngerarea s nu fie rapid;
motilitatea colonului redus.
Interpretri ale coloraiei:
rou deschis - sngerare rectal;
brun - colon drept, transvers.
Explorri:
examen laborator: Ht, Hb;
tueu rectal;
clism baritat;
rectosigmoidoscopie;
colonoscopie;
arteriografie (angiografie selectiv n plin hemoragie dac
hemoragia este abundent (trunchi celiac, artera mezenteric
superioar i inferioar);
explorri radioizotopice.
Diagnostic clinic:
hemoroizi - tromboza hemoroidal;
fisuri anale;
diverticuloza colic;
ulcer duodenal;
polipi;
cancer colonic, rectal;
B. Crohn;
rectocolita hemoragic;
corpi strini;
malformaii vasculare (angiodisplazie colic);
ischemie intestinal (infarct mezenteric);
colita de iradiere, infecioas, ischemic;
varice rectale;
afeciuni ale intestinului subire (diverticul Meckel, tumori,
ileite, malformaii vasculare);
fistul aorto-duodenal;
Anamnez (n rectoragie):
vrsta (diverticuloz);
alterarea strii generale;
tumor rectal cunoscut;
radioterapie;
hemoroizi, fisur anal;
medicamente: AINS, anticoagulante;
ulcer duodenal;
anevrism sau protez aortic;
boal inflamatorie (Crohn, diverticulit sigmoidian);
msurarea recent a temperaturii rectale;
corp strin intrarectal;
chirurgie recent (proctologic, endoscopic);
boal vascular.
Semne de gravitate:
oc hipovolemic;
febr.
Msuri de urgen:
perfuzie;
sond nasogastric;
sond vezical (dac bolnavul este n oc);
tratament chirurgical specific viznd n primul rnd hemostaza
i leziunea anatomo-clinic secundar.
CAPITOLUL XI. Afeciunile vasculare
Etiologie - traumatic
Tablou clinic:
hemoragie extern;
hematom mare, sub tensiune - trill sau suflu local;
palparea pulsului n aval (prezena pulsului distal nu nseamn
absena interesrii vasculare, existnd uneori o leziune de
intim sau o plag lateral, deci necesit supraveghere clinic,
eventual arteriografie);
sindrom ischemic - durere, paloare, scderea temperaturii
locale, parestezie, paralizie senzitivo-motorie;
statusul hemodinamic: puls, TA;
leziuni osoase asociate (fracturi deschise).
Semne de gravitate:
oc hipovolemic;
paralizie senzitivo-motorie;
plag delabrant;
plag de trunchi arterial principal (a. femural, a. poplitee, a.
axilar, a. humeral).
Atitudinea n urgen:
hemostaza provizorie:
compresiune digital direct pe plag;
aplicare de garou (dificil i chiar contraindicat la rdcina
membrului).
asigurarea reechilibrului hemodinamic prin linie venoas
refcnd volemia prin substituie macromolecular i snge;
hemostaz chirurgical definitiv. Iniial prin abordare
vascular n amonte i n aval urmat dup caz de reparaie
vascular sau ligatur. Amnarea tratamentului chirurgical va
duce la ischemie ireversibil, iar condiionarea abordului de
arteriografie reprezint o ntrziere nejustificat. Se va explora
chirurgical orice hematom secundar unei plgi localizate pe un
traiect vascular chiar dac pacientul este stabil hemodinamic.
Implicaii:
locale;
generale.
Valoarea anamnezei:
la tineri - debut brusc (se va nota ora);
antecedente cardiace (auscultaie):
fibrilaia atrial;
tulburri de ritm;
cardiopatie ischemic;
valvulopatii i proteze vasculare;
endocardita;
cardiomiopatii.
antecedente vasculare:
anevrism de aort;
ulceraie aortic (aterom);
flebite.
antecedente hematologice:
poliglobulii, trombocitoze;
tulburri de coagulare.
Plan terapeutic:
asigurarea unei linii venoase;
combaterea durerii;
anticoagulante + heparin 5000 U/4 ore;
vasodilatatoare:
papaverin 4-6 fiole I.V.
tip xantic-xantinol nicotinat 4-6 fiole I.V.
blocante - priscol 2-4 fiole I.V., regitin 1-2 fiole I.V.
digitalice - deslanozid;
bicarbonat de sodiu 1.26% 500ml, THAM 50-100 ml
(prevenirea acidozei metabolice, a hiperpotasemiei);
tromboliticele acioneaz dup mai multe ore, deci aciunea lor
este ineficient n urgen i nu pot nlocui tratamentul
chirurgical (tratament de elecie) n cazul ischemiei acute
complete.
tratamentul medicamentos este indicat n:
ischemie acut incomplet;
tratament preoperator i postoperator.
Administrarea de antiagregante de tip heparin fracionat cu efect
pe factorul X i II (Clexane, Clivarin, Innohep, Fragmin) i are justificarea
n profilaxia trombozei pre i postoperator n dozele indicate de productori.
Tratamentul chirurgical
Indicaii:
1. Dezobstrucie cu cateter Fogarty = obliterri arteriale acute pe
artere sntoase sau puin afectate prin embolie.
2. Obliterri arteriale acute pe artere patologice, optndu-se
pentru:
trombectomie izolat - n general este ineficace;
by pass - extraanatomic n localizri aorto-iliace (femuro-
femural, axilo-femural, fumero-popliteu);
angioplastie + trombolitice + anticoagulante.
3. Flebite proximale (flegmaia coerulea) - trombectomie.
XI.3. Tromboflebita
Stadii:
iniial - flebotromboz - fenomenele inflamatorii nu s-au
instalat nc. Trombusul este slab aderent, existnd riscul
desprinderii sau fragmentrii devenind un embol.
ulterior - tromboflebit
fixare la perete;
proces inflamator parietal;
extindere n axul vascular i parietal;
interesare perivenoas - arterial
- nervoas
- muscular
Forme clinice
a) Tromboz superficial - pe vene fr modificri iniiale,
anterioare sau pe vene modificate
morfologic anterior.
b) Tromboz profund - tromboflebite proximale
vena cav inferioar;
axul ilio-femural
flegmatia alba dolens;
flegmatia coerulea dolens.
Tablou clinic:
1. Durere spontan la nivelul membrului afectat, mai intens n
ortostatism.
2. Limitarea funcionalitii.
3. Febra (Mikaelis - 37.5-38.5) - cedeaz la anticoagulante.
4. Uneori tahicardie.
Examen local:
Inspecie:
traiect eritematos - pachete varicoase violacee-eritematoase;
edem segmentar, modificri de culoare (n flegmatie albastre);
dilataia venelor subcutanate pe faa antero-intern a gambei
(semnul Pratt n tromboflebita profund) accentuate n
ortostatism;
Palpare:
temperatura cutanat local crescut;
pachet varicos ferm, dureros;
cordon venos indurat;
mpstare dureroas a segmentului interesat;
durere provocat:
n regiunea inghinal;
canal Hunter;
faa posterioar a moletului;
retromaleolar;
plantar.
uneori durere la tuse n membrul inferior (semnul Lovuel)
poate fi de cauz discal lombar.
Investigaii paraclinice:
dinamica testelor de coagulare;
flebografie - scop diagnostic pozitiv, localizare i extensie a
trombozei;
metode radioizotopice cu fibrinogen marcat cu I125 ce se fixeaz
pe tromb;
ultrasonografie - pentru tromboze proximale ilio-femurale.
Tratament:
Profilactic:
mobilizare precoce, poziie procliv, anticoagulante, n special
dup intervenii chirurgicale ce impun o imobilizare prelungit
la pat (intervenii ortopedice, neurochirurgicale). Se vor
administra n doze profilactice heparine fracionate de tipul
Clexane, Clivarin, Innohep, etc..
Curativ:
anticoagulante -heparin, Clexane, Clivarin, Innohep (efect
trombolitic, n doze curative);
derivai cumarinici ce interfereaz factorii II, VII, IX, X, reduc
protrombina i vor preceda cu 3-4 zile ntreruperea heparinei -
trombostop 4-8 cps/zi, 6-16 mg/24h urmrind probele de
coagulare;
trombolitice - Streptokinaz I.V. n primele 12-72 ore pn la
5 zile;
antiinflamatorii - Indometacin, Diclofenac, Vioxx, Aulin;
antispastice - papaverin.
Tratamentul chirurgical:
trombectomie cu sond Fogarty, cnd terapia medicamentoas
nu este eficare, pentru axul venos ilio-cav i mai rar femuro-
popliteu;
fistula arterio-venoas temporar - n tromboza venei ilio-
femural.