Particularitile bolii diareice acute

infecioase la copil
Conf. dr. Monica Luminos, Dr. George Jugulete
U.M.F. Carol Davila Bucureti
Institutul de Boli Infecioase Prof.dr.Matei Bal Bucureti
Introducere
Boala diareic acut (BDA) reprezint o cauz principal
de morbiditate i mortalitate la copilul mic (vrsta < 5 ani)
Copiii prezint n medie 3 - 5 episode de BDA n primii
ani de via
Mortalitatea prin BDA 1-4 % din totalul cazurilor de
boli diareice
Definiie
Modificarea brusc a emisiei de fecale:
Scaune frecvente (mai multe de 3/zi)
Consisten scazut eliminare de ap i electrolii (Cl, Na, K)
Poate asocia:
Febr
Dureri abdominale
Tenesme
Grea vrsturi
Etiologie
BDA infecioas:
Virusuri
Bacterii
Parazii
Fungi

Etiologie
Virusuri
Rotavirusurile
Adenovirusurile
Astrovirusurile
 Calicivirusurile
Coronavirusurile
Enterovirusurile (Echo, Coxsackie)
V. Norwalk
Rar: CMV, HSV, VHA, VHE
Etiologie
Bacterii:
Escherichia coli
Salmonella spp.
Shigella spp.
Yersinia enterocolitica
Campylobacter jejuni
Vibrio cholerae, parahaemolyticus
Clostridium difficile, perfringens
Bacilus cereus
Staphilococcus aureus
Etiologie
Parazii:
Blastocystis hominis
Cryptosporidium parvum
Cyclospora
Giardia lambria
Isospora belli
Microsporidium
Entameoba histolytica
Strongyloides stercoralis
Epidemiologie
In ntreaga lume la copii:
1 miliard cazuri anual
3 5 milioane de decese
SUA 30 milioane cazuri anual
80 % au vrsta < 5 ani
300.000 cazuri internate
300 400 decese
Epidemiologie
Sursa de infecie:
Uman:
Omul bolnav - BDA
 Convalescentul BDA
Purttorul sntos
sntos
de microorganisme
Extrauman:
Animale (domestice, salbatice)
Produse alimentare de origine animal (carne, ou, lapte, brnz, etc.)
Surse de ap potabil contaminate
Epidemiologie
Calea de transmitere fecal-oral:
Indirect cea mai frecvent consum de ap alimente sau
vegetale contaminate
Direct interuman:
Folosire n comun a obiectelor
Mam copil (frecvent)
Mini murdare
Rol important vectorii:
Mute, gndaci, rozatoare
Lipsa igienei personale sau alimentare

Particulariti epidemiologice
Se manifesta de obicei sporadic
Frecvent mici epidemii la copiii din colectiviti (cree,
grdinie, materniti)
Epidemiile sunt determinate de virusuri i
survin n:
anotimpul rece (adenovirus, rotavirus)
anotimpul cald - enterovirusuri
Grupa de vrsta cea mai afectat 3 15 luni
Patogenie
BDA mecanismul de producere:
Secretorie sau enterotoxic (neinflamatorie)
Virusuri: rotavirusuri, adenovirusuri (40, 41), calicivirusuri,
astrovirusuri, coronavirusuri, enterovirusuri, v. Norwalk.
Bacterii: E. coli enterotoxigen, Vibrio cholerae, Bacilus cereus,
Aeromonas, Staphilococcus aureus.
Parazii: Giardia lambria, Cryptosporidium
Patogenie
BDA mecanism citotoxic (inflamator):
 Bacterii: Shigella, E. coli eteroinvaziv, Salmonella enteritidis,
Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica
Parazii: Entamoeba histolytica
BDA mecanism invaziv ale mucoasei
Virusuri: majoritatea lor
Bacterii: Salmonella tiphy i paratiphy (A, B, C)
Patogenie
Mecanismul secretor (neinflamator) prototipul toxina
holeric:
Enterotoxina epiteliul mucoasei intestinului subire fixare
pe receptori specifici membranari intermediar intracelular
scaderea absoriei Na i crete pe cea a Cl => diaree apoas,
voluminoas SDA sever

Patogenie
Mecanismul citotoxic (inflamator) modificri histologice de
tip ulcerativ la nivelul mucoasei ileonului distal i colonului:
Aciunea direct a enterotoxinelor bacteriene
Modificri inflamatorii locale prin sintez crescut de PG
declanarea diareei
Creterea transudrii lichidelor n colon i scderea absoriei
apariia diareei
Coprocitograma leucocite, hematii
Patogenie
Mecanismul invaziv al mucoasei intestinale:
Microorganisme capabile s strbat mucoasa intestinal
multiplicare n formaiunile limfatice ale sistemului
reticuloendotelial
Diareea poate lipsi uneori
Materii fecale prezente leucocite mononucleare

Tablou clinic
Particularitile BDA virale la copil:
Debut brusc: febr, vrsturi, inapeten, dureri abdominale,
somnolen
Scaune diareice apoase, explozive, fr mucus sau snge
 Poate asocia simptomatologie respiratorie acut: rinite, faringite,
otite medii, traheobronite
SDA este prezent aproape ntotdeuna:
Mediu: infecia cu rotavirus, coronavirus
Sever: infecia cu adenovirusuri, enterovirusuri
Tablou clinic
Particularitile BDA bacteriene la nou -nscut i sugar:
Incubaie scurt
Febr, vrsturi, scaune apoase
Alterarea rapid a strii generale cu SDA
Acidoz, toxemie i instalarea strii toxice
Nou-nscutul devine apatic, letargic, privire plafonat, extremiti
reci, scaderea greutaii
La prematuri boala poate evolua cu hipotermie
Rata mortalitaii este mare, decesul survine 24-48 h
Tablou clinic
BDA bacteriene la copil > 2 ani:
Simptomatologia seamn cu cea a adultului
Pastreaz potenialul de severitate vrst
Frecvent se constat SDA, colaps, acidoz
Au fost semnalate multe cazuri de BDA cu Clostridium difficile
secundar antibioticoterapiei
Tablou clinic
Sindromul de deshidratare acut:
Important n diagnosticul BDA la copil
Evaluarea SDA aprecierea severitii bolii i stabilirea
conduitei terapeutice
Este urmarea pierderilor de ap i electrolii
Pierderile de electrolii se exprim la 100 ml ap:
Vrsturi: Na i Cl = 10 mEq, K = 2 mEq
Diaree: Na, Cl, K = 6 mEq
Hipertermie: Na, Cl, K = 2 mEq
Tablou clinic
Dup pierderile hidro-electrolitice SDA:
Izoton:
Pierderi egale de ap i electrolii
Na seric 130 - 150 mEql
Hipoton:
Predomin pierderile de Na (Na < 130 mEql)
 Deshidratare extracelular
Hiperton:
Predomin pierderile de ap
Deshidratare intracelular
Na seric > 150 mEql
Tablou clinic
Clinic SDA se exprim procentual n funcie de scderea n
greutate:
SDA uoar:
Pierderi < 5 % din greutatea corporal
Frecvent asimptomatic
SDA medie:
Pierderi 5 -10 % din greutatea corporal
Clinic: pliu cutanat lene, turgor flasc, mucoase uscate, FA deprimat,
facies ncercnat, somnolen, puls tahicardic, TA sczut, oligurie.
Tablou clinic
SDA sever:
Pierderi > 10 % din greutatea corporal
Enterocolita acut sever (toxicoza)
Clinic: colaps cardio-vascular, hipovolemie, acidoz, com,
extremiti reci, puls filiform, TA prbuit, respiraie Kssmaul,
oligoanurie
Decesul poate surveni in lipsa unui tratament corespunztor
Diagnosticul
Diagnosticul pozitiv:
Date epidemiologice:
Cazuri de BDA infecioas n familie, colectivitate
Contact infectant cu persoan bolnav de BDA
Contact cu persoane purttoare
Condiii igienico-sanitare deficitare
Date clinice vezi tabloul clinic descris
Date de laborator
Diagnosticul de laborator
Identificarea agentului patogen:
Direct materii fecale:
Macroscopic orientativ
Microscopic coprocitograma (L, H)
Preparate nefixate (umede) paraziti
Preparate fixate (colorate) Gram, Ziehl-Nilsen, A.M.
ME vizualizare virusuri
 Imunofluorescen directa Atc specifici marcai cu fluorescein
(virusuri, fungi, parazii)
Aspirat duodenal (entameoba, schistosoma)
Biopsii mucoas
Diagnosticul de laborator
Identificarea agentului patogen:
Direct lichidul de vom:
Infecii virale, TIA
Larve parazii, bacterii (coloraii), enterotoxine
Culturi pe medii Bacterii
Solide sau lichide
Permit identificarea germenului pe baza aspectelor morfologice i a
caracterelor morfologice
Testarea chimiosensibilitii
Diagnosticul de laborator
Identificarea agentului patogen:
Tipuri de medii de cultur:
Medii de nbogire bacterii greu de cultivat
Medii selective componente ce permit cresterea doar a agentilor
patogeni (coloranti, sruri biliare, selenit, AB)
Medii indicatoare permit diferenierea bacteriilor patogene de altele
(indicatori: zaharuri, ureea, citrai)
Importana:
Precizarea agentului etiologic
Stabilirea chimiosensibilitii acestora.
Diagnosticul de laborator
Identificarea agentului patogen:
Virusurile ageni patogeni intracelulari
Cultivarea celule vii sau esuturi, linii celulare
Evidenierea virusurilor:
Prezena efectului citopatic
Detectarea Ag virale IF
Directa ME
Evidenierea modificrilor metabolice
Hemadsorie (aderena hematiilor la heaglutinine virale)

Diagnosticul de laborator
Diagnosticul serologic reacii:
Aglutinare identific prin seruri specifice (Salmonella, Shigella,
Entameoba)
 Precipitare n gel complexe imune Ag-Atc
(contraimunoelectroforeza test rapid o or)
Fixarea complementului creterea titrului Atc fixatori de C de 4
ori confirm diagnosticul
Radioimune Ag marcate cu radioizotopi
ELISA Ag sau Atc fixai pe suport solid
Masoar rapid concentraiile de Ag prin microtitrare pe lame mbrcate cu Atc
determinarea desitii optice
Diagnosticul de laborator
Diagnosticul tehnici moleculare:
PCR polymerase chain reaction
multiplicarea secvenelor nucleotidice de ADN caracteristice
microorganismelor
Diagnosticul infeciilor virale, micobacterii
Imunoblot western blotting
Permite separarea proteinelor bacteriene prin electroforez
Identificarea acestora prin enzime marcate cu Atc
Diagnostic
Investigatii nespecifice:
Hemoleucograma
Biochimie (uree, creatinina, ionograma, EAB)
VSH, etc.
Rectosigmoidoscopia (dg., bioptic, dg. diferenial)
Radioscopia baritat gastro-intestinal, irigografia
Colonoscopia
Tueu rectal
Diagnosticul diferenial
Cauze de diaree neinfecioas la copil
La sugar i copil < 2 ani:
Defecte anatomice ale tractului GI
malrotaia, stenoza, duplicaia intestinal,
sd. intestin scurt, megacolon, etc.
Greeli de alimentaie (calitative sau cantitative)
Alergia sau intolerana la proteina laptelui de vac
Enterocolite secundare unor infecii:
Rinofaringite, otite medii supurate, otomastoidite
Infecii urinare, pneumonii, meningite, sepsis.
Diagnosticul diferenial
Cauze de diaree neinfecioas la copil
 La sugar i copil < 2 ani:
Sindromul de malabsorie entiti clinice:
Fibroza chistic (mucoviscidoza)
Boala celiac (enteropatia indus de gluten)
Malabsoria monozaharidelor (glucoza, galactoza)
Intolerana ereditar la zaharoz i izomaltoz
Abetalipoproteinemia tulburri n absoria TGL

Diagnosticul diferenial
Cauze de diaree neinfecioas la copil
La copil > 2 ani:
Intoxicaii exogene alimentare (arsenic, mercur)
Intoxicaii endogene (uremie)
Colon iritabil
Neoplasme (neuroblastoame, ganglioneuroame)
Boala Chron
Sd. hemolitic uremic
Endocrinopatii (tireotoxicoza, boala Adison)
Diagnosticul diferenial
Cauze de sngerare intestinal la copil
La nou-nscut:
Ingestia de snge matern n timpul naterii
Boala hemoragic a nou-scutului
Fistula anal prin constipaie
Ulcer gastric de stres, gastrita hemoragica (prematuri cu suferin la
natere hipoxie)
Enterocolita ulcero-necrotic ischemie intestinal
Alte cauze rare: megacolon, duplicaie intestinal, malformaii vasculare
Diagnosticul diferenial
Cauze de sngerare intestinal la copil
La sugar:
Invaginaia intestinal 5 8 luni
Fisuri anale
Esofagite de reflux gastro-esofagian
Malformaii vasculare intestinale
Diverticul Meckel
Volvulus intestinal
Polipoza cronic juvenil
Diagnosticul diferenial
Cauze de sngerare intestinal la copil
La copilul mare:
 Epistaxis ingestia sngelui
Diverticul Meckel
Purpura Henoch Schonlein
Boala Chron
Colita ulceroas
Hemoroizi, varice esofagiene
Polipoza cronic juvenil
Sd. Gardner polipoza familial
Complicaii
Bacteriemie: Salmonella, Yersinia
Convulsii febrile: Shigella, Salmonella, Campylobacter
Encefalopatie: Shigella, Salmonella
Infectii extraintestinale: Salmonella, altele.
Sindrom Guillain-Bare: Campylobacter jejuni
Meningita: Salmonella (nou-nascut, sugar)
Complicaii
Alterarea statusului mental convulsii: BDA cu tulburari
severe hidro-electrolitice
Sindrom hemolitic uremic: E. coli O157:H7
Tromboze (v.renala): BDA severe
Efuziune subdurala: BDA cu HiperNa
Perforatie intestinala megacolon toxic bacteriemie
secundara: BDA invazive
Artita reactiva: Shigella, Salmonella, Yersinia,
Campylobacter
Tratament
Principii generale:
Rehidratare i corectarea acido-bazic
Regim alimentar
Tratament patogenic
Scderea secreiei hidro-electrolitice intestinale
Diminuarea motilitii intestinale
Reducerea resorbiei toxinelor
Tratament simptomatic
Tratament etiologic
Tratament
Rehidratare i corectarea acido-bazic
 Obiectivul major n toate BDA ale copilului
Rehidratare oral:
SDA < 5 %
Solutie Gesol (NaCl-3,5g, NaHCO3-2,5g, KCl-1,5g, glucoz-20g 1litru
de ap) osmolaritate (90)
GES 45 osmolaritate redus (Na-45 mmol/l) utilizat la sugari (fucie
de concentrare renal)
Nu se utilizeaz la copiii cu intoleran la glucoz
Tratament
Rehidratare i corectarea acido-bazic
Rehidratare parenteral:
SDA > 5 %
PEV: glucoz 5%, 10%, NaCl 58, KCl 75, Ringer
Durata 4-6 h
Indicat la copiii cu intoleran gastric la glucoz
Colaps restabilirea volemiei:
soluii macromoleculare 10-20 ml/kgc
albumina umana 5%
Soluie Ringer lactat
Tratament
Corectarea acido-bazic
Se face imediat dup corectarea volemiei
Soluie bicarbonat se sodiu 84 (3mEq/kg/zi) - atunci cnd nu se
poate efectua Astrup
Necesarul = G(kg) x BE x 0,3 (spaiul extracelular)
Se continu corectarea hidro-electrolitic
Cantitaile administrate se calculeaz n funcie de pierderi i de
necesitile minime fiziologice
Tratament
Necesarul fiziologic pentru 24 h:
Ap soluii glucoza 5%, 10%
Nou-nscut:120
Nou-nscut:120 140 ml/Kgc
Copil mare: 80 100 ml/Kgc
Na = 1- 2 mEq/kg
1ml sol. NaCl 58 = 1mEq Na
6,5 ml sol. NaCl 9 = 1mEq Na
K = 1- 2 mEq/kg , sol KCl 75, 1ml = 1mEq K
Cl = 2 mEq/kg, sol NaCl 58, sol KCl 75
1ml sol = 1mEq Cl
Tratament
 Necesarul fiziologic pentru 24 h:
Calciu = 1 mEq/kg, sol Ca gluconic 10%,
1ml sol = 0,5 mEq Ca
Glucoz - sol glucoz 5%, 10%
Nou nascut: 12 14 g/kg
Copil > 2 ani: 8 10 g/kg
Proteine - sol aminoacizi 5% (20ml=1g)
Nou nascut: 2 3 g/kg
sugar: 1 2 g/kg
Copil > 2 ani: 1g/kg
Tratament
Regimul alimentar:
Hidric n primele 24 h (apa, ceai, supa)
Se continu cu finoase, orez, supe carne, brnza
La sugari:
Formule LP fara lactoza
Zeama de orez
Supa de morcov
Ceai + Gesol
Tratament
Patogenic:
Medicaie antidiareic
Sruri de calciu ( secreia de lichide i Na n intestin)
Anticolinergice (atropina, codeina, loperamid) nu se administreaz la
copii mici, induc efecte toxice
Trimebutina regleaz motilitatea intestinal
Hidrasec
Refacerea florei intestinale discutabil
Ecoflorina, Flonivin BS, etc.
Lctobacilus (GG)
Tratament
Simptomatic:
Antitermice
Antiemetice
Protectoare gastrice
Antialgice
Antiflatulente
Sonda eliminare de gaze
Tratament
Etiologic antibacterian:
Discutabil cat de devreme trebuie inceput tratamentul cu
antibiotic
Contraindicat BDA cu E. coli O157:H7 AB agraveaza sd.
hemolitic uremic (SHU)
Indicat:
Suspiciune de dizenterie bacteriana
Contact cu caz confirmat
confirmat de infectie cu Shigella spp.

Tratament
Etiologic Shigella:
Colistin 100.000 U/kg/zi
Acid nalidixic: 40 50 mg/kg/zi
Fluoroquinolone: 10 20 mg/kg/zi
Cefalosporine GII, GIII
Ampicilina, amoxicilia, furazolidonul, TMP-SMX tulpini
sensibile
Tetraciclina copii mai mari de 7 ani.

Tratament
Etiologic Salmonella:
Nu este recomandat tratamentul cu AB
Nou-nascut, sugar < 3 luni risc crescut de invazie si diseminare
sistemica
Colistin 100.000 U/kg/zi
Acid nalidixic: 40 50 mg/kg/zi
Fluoroquinolone: 10 20 mg/kg/zi
Cefalosporine: GII, GIII 100 mg/kg/zi
Ampicilina: 100 200 mg/kg/zi

Tratament
Etiologic E. coli:
Nu este recomandat tratamentul cu AB infectia acuta cu E. coli
enterohemoragic (EHEC - O157:H7) creste riscul de SHU
Non-EHEC O157:H7 controversat, totusi indicat de multi
autori:
Colistin 100.000 U/kg/zi
 Acid nalidixic: 40 50 mg/kg/zi
Fluoroquinolone: 10 20 mg/kg/zi
Cefalosporine: GII, GIII 100 mg/kg/zi
Ampicilina. TMP-SMX cazuri sensibile
Tratament
Etiologic Campylobacter:
Formele de boala uoare sau medii nu necesita tratament
antibiotic
Formele severe:
Macrolide (erito, claritro, azitromicina)
Fluoroquinolone s-a observat rezistenta
Cefalosporine GII, III
Tetracicline la copii mari
Ampicilina cazuri sensibile.
Tratament
Etiologic Yersinia:
Autolimitanta la imunocompetenti
Cazuri severe:
Cefalosporine GII, GIII
TMP-SMX
Aminoglicozide
Tetracicline copii mari.

Tratament
Etiologic Clostridium difficile:
Colita pseudomembranoasa post-antibiotice
Enterita post-antibiotice
Metronidazol: 10 20 mg/kg/zi
Vancomicina: 40 mg/kg/zi, 3-4 prize, 7 zile
Tupini sensibile: bacitracina, rifampicina, tetracicline,
eritromicina.

Tratament
Etiologic Giardia:
Metronidazol: 10 20 mg/kg/zi
Furazolidon 6 mg/kg/zi
Tinidazol (Fasygin): 50 mg/kg/zi, doza unica
Albendazol (Zentel):
 Copil < 2 ani, 200mg/zi, 5 zile
Copil > 2 ani, 400mg/zi, 5 zile

Profilaxie
Masuri generale:
Igiena individual
Igiena alimentar
Prepararea corect a alimentelor
Evitarea consumului de alimente crude
Surse curate de ap potabil (clorinare, control)
Colectarea corect a dejectelor i gunoaielor
Msuri de eliminare a insectelor i roztoarelor
Profilaxie
Masuri generale:
Excluderea purtatorilor din:
Sectoarele de activitate ce impun manipularea apei, alimentelor
Colectiviti de persoane (cmine, spitale, coli, grdinie, internate, etc.)
Educaie sanitar continu a populaiei
Msuri guvernamentale de educaie i sanitaie

Profilaxie
Rotavirus:
1982 vaccin viu atenuat heterolog (derivat din tulpina bovina) eficacitate
43-62%; abndonat in 1986
1998 Vaccinul tetravalent reasortant rhesus-uman RotaShield (Wyeth)
abandonat in 1999
2001- trialuri clinice cu vaccinul viu oral pentavalent combinat bovin
uman (G1, G2, G3, G4 si P1[8] protectie fata de tipurile G care contin
P1[8], inclusiv G9 RotaTeq (din februarie 2006 aprobat in SUA)
Vaccinul viu atenuat monovalent uman RV (G1P[8]) tulpina RIX 4414
(Rotarix)
Profilaxie
Vibrio cholerae:
Vaccin corpuscular inactivat
Administrate orala, s.c. sau i.m. 2 doze
Eficien: 50-60%, durata 6 luni.
Vaccin viu inactivat inginerie genetic
Vaccinuri sintetice polipeptide sintetice cu structura subunitii B
 Shigella:
Vaccin viu atenuat, oral
Impiedic aparitia bolii dar nu i starea de purttor.