Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
212 Fisa Neuro
212 Fisa Neuro
ANAMNEZ
1.1. Date biografice generale
Numele i prenumele: Cuciuc Roman Victor
Sexul: M
1.2. Acuzele
Pacientul acuz accese de nelinite, anxietate, senzaia de fric de moarte, dispnee, insuficien de aer, dereglri
de somn, fatigabilitate pronunat, iritabilitate. Accesele sunt nsoite de hipertensiune arterial (190/110 mmHg)
i sunt caracterizate prin tremor n tot corpul, palpitaii, transpiraii, bufeuri de clduri, amoreal n mini.
Motivele internrii este precizarea diagnosticului i tratamentul bolii.
n familia bolnavului i la rudele de gradul I nu au existat boli ale sistemului nervos cu caracter familial i ereditar.
Lucreaz chelner la restaurant de 2 ani. Gradul efortului fizic depus este moderat. Nu respect regimul de munc
i odihn. Nu au fost folosite zile de odihn i concedii. Gradul efortului intelectual a fost mediu. A suferit de un
stres psihoemoional n noiembrie 2010, cnd s-a desprit cu iubita.
Tegumentele i mucoasele vizibile sunt roz pale. Pielea este umeda, turgorul pstrat, escare sau alte erupii
lipsesc;
Palpaia ganglionilor limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- i supraclaviculari, axilari, cubitali,
inghinali, poplitei) nu se determin modificri patologice.
Capul: este proporional, nu se evideniaz puncte dureroase prin apsare n regiunile anterioare ale feei
(maxilare i frontale, sinusurilor i apofizelor mastoide);
Gtul: este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu pulseaz patologic. Venele nu sunt turgescente;
Muchii i sistemul ostioarticular un uor hipotonus al membrelor, tonusul muscular la membrele stngi se
apreciaz cu 4, iar la cea dreapt cu 5. Fracturi, luxaii nu a suportat.
Inspecia:
Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal este puin diminuat. Vocea este pstrat.
Toracele de conformaie obinuit, fr deformaii globale, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale
nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena
lor nu se determin. Ambele hemitorace particip simetric i uniform n actul respirator. Tipul respiraiei este
toraco-abdominal. Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratori este 20/min, cu corelaiile
fazelor respiratorii obinuite.
Palpatia:
Cutia toracic elastic. Nu sunt evideniate locuri dureroase. Vibraia vocal pstrat pe regiuni simetrice ale
cutiei toracice.
Percuia:
Auscultaia:
In plamini se ausculta murmur vezicular. Zgomote respiratorii supraadugate lipsesc. Bronhofonia este aceeai pe
regiuni simetrice ale cutiei toracice.
Inspecia:
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor cordului carotide, turgescena venelor
jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul
apexian se determin pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele inferioare
varice-nu se determina.
Palpaie:
ocul apexian este situat n spaiul intercostal stng 5, cu 2 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului
apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin n epigastru.
Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Auscultaia:
La apex si apendicele xifoid primul zgomot este mai puternic ca zgomotul doi. Zgomotele cardiace diminuate,
ritmice. Zgomotul II uor accentuat n locul de proiecie al aortei. Dedublri, scindri, zgomote suplimentare a
zgomotelor cardiace nu se determin.
Pulsul se determin pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior. Pe artera radial
puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda obinuite, identic la ambele mini, cu frecvena 70/min, deficit de puls i
deferens nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i
suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide i aorta abdominal nu se auscult suflu. La examinarea
venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu
se determin.
Plngeri nu acuz . Apetitul este bun, cantitatea de lichide consumat nictimeral normal 1.5-2 l, deglutiia liber
indolora. Scaunul este n mediu o dat n 24 ore,liber, masele fecale de culoare cafenie, consisten obinuit.
Inspecia:
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, fr
adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Dinii toi
dinii snt permaneni, proteze dentare nu snt. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonzilele palatine roz,
nu snt hiperemiate fr adipoziti, mrimea obinuit. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este
simetric, particip n actul de respiraie, meteorism nu are. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici,hernii
nu se determin.Peristaltica nu este vizibila.
Palpaia:
Palpaia superficial:
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determin.
Incordarea muschilor abdominali, regiunile dureroase, prezenta infiltratelor, tumorilor, divergenta muschilor
drepti a abdomenului, evidentierea simptoamelor de iritare a peritoneului ( simptomul Blumberg) - nu se
depisteaza.
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale,
mobil cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul
ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia:
Inspecia:
La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.Edeme ale pleoapelor si fetei lipsesc.
Palpaia:
Percuia:
Inspecia:
Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine. esutul celulo-adipos
subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.
Palpaia:
3. Examenul neurologic
I. Nervul olfactiv
Acuitatea olfactiv normal. Manifestri patologice: anosmie, hiper sau hiposmie, halucinaii olfactive
absente.
II. Nervul optic
Acuitatea vizual n limitele vrstei. Scotomul central negativ. Hemianopsiile bitemporale, binazale,
omonime superioare i inferioare - absente; tulburari ale cmpului vizual de tip cadran absente, sensibilitatea
cromatic prezent.
Fantele palpebrale egale. Poziia globilor oculari pe linia medie. Motilitatea globilori oculari deplin. Diplopie,
strabizm, nistagmus - absente. Reflexele pupilare fotoreacia direct prompt i indirect prompt, reflexul de
acomodare i convergen pstrate i simetrice.
V. Nervul trigemen
Poriunea senzitiv normal. Palparea punctelor de emergen Walleix (foramen infraorbitalis, incizura
supraorbitalis, foramen mentalis) nedureroase. Reflexele cornean i conjunctival pstrate.
Poriunea motorie: aspectul muchilor masticatori i micrile muchilor masticatori sunt egale. Reflexul
maseterian pstrat.
Faa simetric, expresia ridurilor frontale normale, ptoza palpebral inferioar absent, semnul Bell absent.
Plica nazolabial simetric. Hiperlacrimaia, epifora, xeroftalmia absente. Normoacuzie, sensibilitatea pe dou
treimi anterioare ale limbii este pstrat.
Acuitatea auditiv fr modificri patologice. Nistagmus absent. Deviaia postural n poziia Romberg nu se
determina.
Ovula n stare de repaus pe linie median, la contracie pe linie median, deglutiia pentru lichide i solide
pstrat. Reflexele vlului palatin i faringian pstrat. Sensibilitatea pe trimea posterioar a limbii pstrat.
Poziia capului n stare de repaus pe linie median. Refieful i micrile muchilor sternocleidomastoidian i
trapezoid sunt obinuite, manifestri de torticolis absente.
Limba in stare de repaus pe linie median, la protruzie pe linie median, relieful fr hipotrofii i fr
fasciculaii.
3.2 Motilitatea
1. Ortostaiunea normal; deviaia postural n poziia Romberg nu se determin;
2. Mersul fr schimbri;
5. Fora muscular: mina dreapta 5p., stng 4p., piciorul drept 5p., stng 5p;
8. Reflexivitatea:
a) Osteotendinoase :
b) Cutanate:
3.3 Sensibilitatea
1. Sensibilitatea subiectiv: dureri, parestezii, hiperestezii, hipoestezii, hiperpatie, anestezie sunt absente.
2. Sensibilitatea obiectiv:
Semnele menigiene: redoare occipital, semnul Kernig, Bruzinski (superior, mediu inferior) negative.
3. Tulburri secretorii (uscaciunea pielii, secreie lacrimal, salivar, retenie sau incontene de urin i de
scaun) negative.
Hb 120 g/l
Er 4,0*10 g/l
IC 0,91
Leucocite 7,1x10 g/l
N/segm 2%
Segm 55%
E 2%
Lf 29%
M 10%
VSH 11 mm/or
3.8.2 Radiograma cutiei toracice: arborile pulmonar transparet, sinusurile libere, inima normal.
3.8.3 Electrocardiograma: ritmul sinusal, FCC-66 pe minut, AEC-N. Dereglri moderate a perioadei de repolarizare a
miocardului n regiunea anterioar septal.
1. Crize epileptice pariale senzoriale: crize far o afectare evident a contienei. La unii pacienti micarile
anormale ncep de la degete i pot progresa gradat incluznd poriuni mai mari ale extremitilor, n
regiunile implicate poate s apar o pareza cu o durata de minute sau ore. Pot s apar parestezii senzaii
vizuale ca fulgerele luminoase sau halucinaii, vertij, transpiraii, piloerecie, alterri ale auzului,
mirosului, triri ciudate precum anxietatea, senzaia de depersonalizare, derealizare.
2. Scleroza multipl: se caracterizeaz prin sdr. motor (parapareze spastice, hiperreflexie osteotendinoase,
prezena reflexelor patologice piramidale); sdr. sensitiv (parastezii, dureri n regiunea lombar); tulburri
neuropsihice (anxietate accentuat, starea depresiv, psihoze); disfagia, dizartria, ataxia.
4. Tratament
1. Psihoterapie.
3. Acupunctur.
4. Medicamentos: antidepresiv triciclic Comp. Alprazolam 200 mg de 3 ori pe zi; anxiolitic Sol. Diazepam
10mg 2 ml, seara la ora 2200.
5. Prognostic
6. Epicriza, recomandari
Pacientul : Cuciuc Roman Victor nscut: 23. 05. 1986. A fost internat pe data de 02.03.2011 cu diagnosticul de
disfuncie vegetativ suprasegmentar psihogen cu tulburri vegetative simpato adrenalice pronunate, cu
manifestri permanente i paroxismale. n spital au fost efectuate urmtoarele investigaii: analiza general a sngelui,
radiograma cutiei toracice, electrocardiograma. A fost efectuat urmtorul tratament: psihoterapie, electroforeza
regiunii gulerului, mpachetri cu parafin ozocherit n aceeai zon. Acupunctur.
Recomandri: evitarea suprancordrii psihice i fizice, evidena la medicul de familie, masaj, proceduri
fizioterapeutice i balneare;.