Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Analgezia - Element Important În Managementul Postoperator Al Pacientului - Analgezia Multimodală Ca Metodă Antinociceptivă Complementară PDF
Analgezia - Element Important În Managementul Postoperator Al Pacientului - Analgezia Multimodală Ca Metodă Antinociceptivă Complementară PDF
FACULTATEA DE MEDICIN
REZUMAT
TEZ DE DOCTORAT
Conductor stiinific
Prof. Univ. Dr. Florica Popescu
Doctorand
Georgiana Diana Vrzaru
CRAIOVA
2011
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
CUPRINS
INTRODUCERE------------------------------------------------------------------------------4
2
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
7. STUDIUL I------------------------------------------------------------------------------------47
ANALIZA DURERII ACUTE POSTOPERATORII. IMPACTUL, TRATAMENTUL I
CONSECINELE ACESTEIA PE UN LOT DE PACIENI ADMII
POSTOPERATOR N TERAPIE INTENSIV
8. STUDIUL II-----------------------------------------------------------------------------------70
CERCETRI PRIVIND IMPORTANA ANALGEZIEI POSTOPERATORII
N CHIRURGIA DE O ZI
9. STUDIUL III----------------------------------------------------------------------------------87
ANALIZA EFICIENEI ADMINISTRRII EPIDURALE
PREEMTIVE DE ROPIVACAIN N REDUCEREA DURERII
POSTOPERATORII I SCDEREA NECESARULUI DE ANALGEZICE
12. BIBLIOGRAFIE---------------------------------------------------------------------------116
3
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
INTRODUCERE
Controlul adecvat al durerii postoperatorii ocup un loc important n
managementul perioperator, innd seama i de faptul c, dincolo de teama pentru
rezultatul final al interveniei chirurgicale, principala temere a pacienilor este legat de
intensitatea durerii postoperatorii, aceasta fiind frecvent perceput ca evenimentul cel
mai neplcut al actului chirurgical. Astfel principalul obiectiv al terapiei postoperatorii
este meninerea calitii vieii i recuperarea rapid postoperatorie.
Durerea chirurgical este o form particular de durere acut ce apare ca reacie
la leziunea tisular produs de actul chirurgical, fiind expresia rspunsurilor vegetative,
psihologice i comportamentale care determin o experien senzorial-emoional
neplcut i nedorit. Considerat drept o component fiziologic a diferitelor stri
patologice, inclusiv a actului operator, acest tip de durere a fost mult timp ignorat, la
aceasta contribuind i caracterul tranzitor alturi de coeficientul mare de variabilitate al
incidenei durerii postoperatorii. Efectele adverse ce pot aprea ca urmare a
tratamentului insuficient al durerii acute n perioada perioperatorie includ: complicaii
tromboembolice sau pulmonare, timp suplimentar de staionare n terapie sau spital,
alterarea calitii vieii, etc.
Leziunea tisular chirurgical poate provoca alterarea de lung durat a
prelucrrii centrale, medulare a informaiei nociceptive, consecinele posibile fiind
apariia alodiniei i a hiperalgeziei. n aceste condiii se poate induce amplificarea i
prelungirea durerii postoperatorii, acestea putnd fi premize ale unei eventuale
cronicizri a acesteia.
Scopul cercetrii de fa a fost de a analiza incidena durerii acute postoperatorii,
i impactului acesteia asupra prognosticului pacienilor, de a identifica metodele de
prevenire i de tratament a durerii acute. Am adus n discuie att metodele antialgice
clasice, dar i metodele moderne, ca analgezia preemtiv i analgezia multimodal;
Aceast tez de doctorat nu ar fi putut fi realizat fr sprijinul, susinerea i
ndrumarea continu a Doamnei Prof. Univ. Dr. Florica Popescu, creia doresc s-i
mulumesc clduros. De asemenea mulumesc doamnei Conf. Dr. Chiuu Luminia,
doamnei Dr. Marinescu Sidonia i nu n cele din urm prinilor mei.
4
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
7. STUDIUL I.
ANALIZA DURERII ACUTE POSTOPERATORII. IMPACTUL,
TRATAMENTUL I CONSECINELE ACESTEIA PE UN LOT DE
PACIENI ADMII POSTOPERATOR N TERAPIE INTENSIV
5
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
Am considerat VAS < 40 mm ca fiind un nivel aceptat de durere, VAS ntre 40-
70 a fost considerat a fi o durere de intensitare medie, iar o valoare peste 70 mm a
cuantificat o durere sever. Un scor VAS mai mare de 40 n repaus, respectiv 50 la efort
a impus utilizarea medicaiei analgetice de rezerv, respectiv utilizarea de opioide.
7.4. REZULTATE
Pacienii tineri i femeile au avut un prag de durere mai sczut, respectiv un
scor VAS mai mare att n repaus ct i la efortul de tuse. Nu am gsit o corelaie
semnificativ statistic ntre scorul ASA i scorul VAS pentru lotul de pacieni studiat,
scorul VAS fiind ns influenat de durata interveniei chirurgicale.
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1h 3h 12 h ZPO I ZPO II ZPO III
6
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
subieci, iar durerea sever la 15%. Cel mai mare nivel al scorului VAS n repaus i la
efort s-a nregistrat la 12 ore postoperator pentru toi pacienii inclui n studiu.
Dac la pacienii cu un nivel anticipat de durere mediu am constatat o reducere
semnificativ a scorului VAS static de la 35,3% n Zpo0 la 17,64% n Zpo3, nu acelai
lucru se poate afirma pentru pacienii cu intervenii chirurgicale majore, la care scorul
VAS static se menine la valori ridicate (53,84% n Zpo0 vs 33,33% n Zpo3).
Durata operaiei se coreleaz semnificativ statistic cu scorul VAS, astfel n Zpo0
53,05% din pacienii ce au suferit intervenii chirurgicale ce au depit 2 ore, vor avea
un scor mai mare de 70, fa de doar 20,78% din pacienii cu intervenii de durat mai
mic.
50 47,09%
41,19%
40
33%
VAS STATIC > 40 mm
VAS DINAMIC > 40 mm
30
21,98%
20 18%
10
0
Intervenii Intervenii Intervenii
chirurgicale chirurgicale chirurgicale
minore medii majore Interveniile chirurgicale n
funcie de nivelul anticipat
de durere
A existat o bun corelare ntre nivelul anticipat de durere i scorul VAS static.
Astfel 41,19% din pacienii cu operaii majore i 33 % dintre cei cu operaii de amploare
medie au prezentat un scor VAS static, exprimat ca medie pe ntreaga perioad inclus
7
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
n studiu, mai mare de 40 mm, fa de doar 18% din cei cu intervenii chirurgicale
minore. (Figura 6)
Cel mai mare scor VAS static l-au prezentat n ZpoI pacienii cu intervenii
chirurgicale la nivel abdominal / gastrointestinal, (65% durere moderat i 32% sever),
cu o sdere semnificatv a VAS ctre ZpoI II. Interveniile chirurgicale ortopedice
(protez de sold, de genunchi, cura herniilor de disc lombo-sacrate) s-au asociat n prima
zi postoperator, cu un scor VAS static mai mic dect interveniile chirurgicale
gastrointestinale, (65% vs 58%), dar spre deosebire de acestea din urm, nivelul durerii
s-a meninut la valori ridicate i n zilele 2 respectiv 3 postoperator.
Pe lng durerea asociat interveniei chirurgicale 48,7% din totalul pacienilor
au acuzat durere intens scor VAS > 40 mm, asociat unor gesturi medicale invazive.
Cele mai frecvent incriminate proceduri au fost: puncia arterial, montarea de cateter
venos central, schimbarea pansamentelor i suprimarea tuburilor de dren.
8
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
9
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
tuse. Datele din literatur sunt contradictorii n aceast privin, existnd cercetri care
confirm cele constatate de noi, dar i cercetri precum cele publicate de Couceiro n
2009 n Revista Brasileira de Anestesiologia n care nu s-a gasit nici o diferen a
scorului VAS n funcie de sex i vrsta pacienilor.
Nu am gasit o corelaie semnificativ statistic ntre scorul ASA i scorul VAS
pentru lotul de pacieni studiat, scorul VAS fiind ns influenat de durata interveniei
chirurgicale. Aceasta din urm se coreleaz semnificativ statistic cu scorul VAS, astfel
n Zpo0 53,05% din pacienii ce au suferit intervenii chirurgicale ce au depit 2 ore, vor
avea un scor mai mare de 70, fa de doar 20,78% din pacienii cu intervenii de durat
mai mic.
Pacienii cu un scor VAS > 70 mm au prezentat n proporie de 34,21% efecte
adverse asociate consumului de opioizi spre deosebire de pacienii cu un scor VAS
mediu sau moderat.
Durerea indus de gesturile medicale diagnostice sau terapeutice, este rareori
luat n consideraie iar, studiile referitoare la incidena acesteia sunt extrem de puine.
n studiul nostru manevrele invazive efectuate asupra pacientului s-au soldat cu durere
medie spre intens, scor VAS > 40 mm, n 48,7% din cazuri. Aceste valori se coreleaz
cu datele publicate n 2008 de Coutaux A. i colaboratorii. n studiul lor efectuat pe 680
de pacieni incidena durerii induse de catre personalul medical fiind de 56%. Date
asemntoare au fost raportate i de Nebbak J.(2008) n Bull Cancer, respectiv 64% din
pacieni acuznd durere asociat gesturilor medicale. Aceast valoare semnificativ mai
mare are ca explicaie faptul ca, spre deosebire de pacienii inclui n studiul nostru cu
un tratament antinociceptiv de fond, doar 80% din pacieni analizai Nebbak J i
colaboratorii primeau tratament analgetic.
Cercetarea prezent arat c n pofida existenei unei terapii antinociceptive
susinute, exist un numr semnificativ de pacieni ce acuz durere moderat i intens
la gesturi medicale invazive, i ar trebuie s fie luat n consideraie administrarea
suplimentar de analgetice nainte de efectuarea oricror manevre medicale cu potenial
dureros.
10
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
7.6. CONCLUZII
7.6.4. Cel mai mare nivel al scorului VAS n repaus i la efort s-a nregistrat la
12 ore postoperator pentru toi pacienii inclui n studiu.
7.6.6. Cel mai mare scor VAS static l-au prezentat n prima zi postoperator
pacienii cu intervenii chirurgicale la nivel abdominal / gastrointestinal.
7.6.7. n toate situaiile scorul VAS static a fost mai mic dect VAS dinamic, cu
o singur excepie interveniile ortopedice desfurate la nivelul membrelor inferioare.
11
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
12
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
8. STUDIUL II.
CERCETRI PRIVIND IMPORTANA
ANALGEZIEI POSTOPERATORII
N CHIRURGIA DE O ZI
13
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
8.4. REZULTATE
Nu au existat diferene semnificative ntre cele trei loturi incluse n studiu din
punct de vedere a caracteristicilor demografice n ceea ce privete vrsta, durata medie a
interveniei i indicele de mas corporal. Pacienii de sex feminin au fost majoritari n
toate cele trei grupuri, dar doar n grupul C aceast diferen a fost semnificativ statistic
( p<0,01).
n primele 24 de ore postoperator 58% din subieci au avut n repaus un scor
VAS > de 40, n ciuda terapiei analgetice utilizate. 28,57 % din pacieni au necesitat
administrarea suplimentar de petidin.
Scorul VAS static mediu, n perioada imediat urmtoare interveniei
chirurgicale, primele 2 ore, a prezentat valori reduse n toate cele trei loturi, secundar
efectelor antialgice oferite de medicaia anestezic restant.
Lotul pacienilor cu parecoxib au avut un scor VAS static mediu mai mic,
comparativ cu grupul pacienilor cu diclofenac, respectiv paracetamol. Aceast diferen
14
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
a fost semnificativ n primele 20 de ore, dup acest interval nu au mai existat diferene
importante n ceea ce privete scorul VAS, apreciat n repaus, ntre cele trei loturi.
Nu au existat diferene semnificative ale scorului VAS static ntre pacienii care
au primit diclofenac sau paracetamol.
100
80
60 diclofenac
VAS
parecoxib
40
paracetamol
20
0
h
h
2h
h
0h
4h
6h
8h
h
10
16
14
18
20
22
12
24
Figura 3. Scorul VAS static mediu n funcie de medicaia analgetic administrat
100
80
60 diclofenac
VAS
parecoxib
40
paracetamol
20
0
h
h
2h
h
0h
4h
6h
8h
h
10
16
14
18
20
22
12
24
15
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
VAS
STATIC
ANALGETIC FR
DEXAMETAZON
60
ANALGETIC N ASOCIERE
50 CU DEXAMETAZON
40
30
20
10
VAS
STATIC ANALGETIC FR
DEXAMETAZON
80 ANALGETIC N ASOCIERE
CU DEXAMETAZON
60
50
40
30
20
10
16
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
Petidin (mg)
50
40
30
20
10
La toi pacienii cel mai mare nivel de durere s-a nregistrat la 2 ore
postoperator, respectiv 66,37% din pacienii au avut un scorul VAS > de 40, indiferent
de medicaia analgetic utilizat. La 24 de ore procentul pacienilor cu VAS mai mare de
40 a continuat s fie ridicat, respectiv 42%.
A existat o discrepan semnificativ ntre scorul VAS relatat de pacieni i
scorului VAS apreciat de ctre personalul medical. Aceasta diferen a fost semnificatv
mai ales pentru valori VAS mai mari de 80 de mm, 11,36% vs 4,54%.
90,47 % din pacieni au considerat plaga operatorie ca fiind principala cauz a
durerii, 9,52 % au menionat ca principal surs a durerii procedurile invazive i
manevrele de nursing. 25% din pacienii care au primit AINS au prezentat fenomene de
gastrit n ciuda proteciei gastrice.
Durerea intens a avut n un impact direct asupra evolutiei postoperatorii, prin
ntrzierea relurii hidratrii, respective aportului alimentar per os.
17
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
Tabelul 2. Reluarea hidratrii per os. n fucie de scorul VAS pentru primele 24
de ore.
Tabelul 3. Reluarea alimentrii per os. n fucie de scorul VAS pentru primele
24 de ore.
18
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
19
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
20
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
8.6. CONCLUZII
8.6.5. Nu am gsit diferene semnificative ale scorului VAS ntre pacienii care
au primit diclofenac, respectiv paracetamol.
8.6.6. Lotul pacienilor cu parecoxib au avut ns, un scor VAS mediu mai mic,
comparativ cu grupul pacienilor cu diclofenac, respectiv paracetamol. Aceast
21
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
diferen a fost semnificativ n primele 20 de ore, dup acest interval nu au mai existat
diferene importante n ceea ce priveste scorul VAS ntre cele trei loturi.
8.6.8. Din lotul de pacieni care au primit AINS 25% au prezentat fenomene
clinice de gastrit n ciuda proteciei gastrice.
22
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
9. STUDIUL III
ANALIZA EFICIENEI ADMINISTRRII EPIDURALE
PREEMTIVE DE ROPIVACAIN N REDUCEREA DURERII
POSTOPERATORII I SCDEREA NECESARUL DE
ANALGEZICE
23
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
9.4. REZULTATE
Toate pacientele au suferit intervenii chirurgicale standardizate (incizie
longitudinal abdominal sterno-pubian, rezecia radical a ovarelor, uterului i a
ganglionilor limfatici inghinali). Caracteristicile demografice ale pacienilor, cum ar fi
vrsta, nlimea, greutatea i scorul ASA, au fost comparabile ntre cele dou grupuri.
Un pacient a fost exclus din analizele statistice, ca urmare a scoaterii accidentale a
cateterului. Doza cumulat intraoperatorie de fentanil a fost semnificativ mai mare n
grupa I, comparativ cu grupa II.
Nivelul superior i inferior al blocului senzorial nu a fost diferit ntre cele dou
grupui pe ntreaga perioad analizat. Scorurile de durere VAS la repaus au fost
echivalente n cele dou grupuri, dar pacienii din grupa I au experimentat o durere mai
mare in timpul tusei i la mobilizare la 6 i 8 ore dup admiterea n UTI.
24
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
100
Lotul I
80 Lotul II
VAS MEDIU
60
40
20
0
4 hr 6 hr 8 hr ...12 hr ...24 hr ...48 hr
25 Consumul de
morfin (mg) Lotul I
20 Lotul II
15
10
0
0-4 hr 4-8 hr 8-12 hr
25
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
26
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
9.6. CONCLUZII
27
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
10. STUDIUL IV
CERCETRI ASUPRA EFICIENEI ANESTEZIEI
MULTIMODALE PRIN INFILTRAREA MARGINILOR PLGII
OPERATORII CU LEVOBUPIVACAIN
28
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
10.4. REZULTATE
Cele dou loturi studiate au fost relativ omogene, fr diferene semnificative n
privina datelor demografice i a tehnicii anestezice precum i a duratei interveniei
chirurgicale.
La trezire am constatat, ns o mai bun stabilitate hemodinamic la lotul cu
analgezie multimodal.
VAS
LOTUL A
LOTUL B
70
60
50
40
30
20
10
29
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
30
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
10.6. CONCLUZII
31
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
3. Cel mai mare scor VAS static l-au prezentat n prima zi postoperator
pacienii cu intervenii chirurgicale la nivel abdominal / gastrointestinal.
32
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
33
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
34
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
BIBLIOGRAFIE SELECIV
35
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
36
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
37
Georgiana - Diana Vrzaru Tez de doctorat - Craiova 2011
38