Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 4-FRACTURILE BAZINULUI Text Curs
Curs 4-FRACTURILE BAZINULUI Text Curs
Fracturile bazinului
Introducere
La nivelul bazinului ntlnim dou tipuri de fracturi, diferite ca mecanism de producere, evoluie,
complicaii, prognostic i tratament.
Din punct de vedere didactic, mprim fracturile de la acest nivel n:
Fracturile bazinului, ce nu intereseaz articulaia coxofemural, rezult de obicei n urma unor
traumatisme de mare energie, sunt asociate cu hemoragii masive i mortalitate ridicat;
Fracturi acetabulare, care intereseaz componenta acetabular a articulaiei coxo femurale,
prognosticul acestora fiind n primul rnd prognosticul articular.
Aceast terminologie este discutabil, acetabulul fcnd parte integrant din bazin i existnd i
posibilitatea ca cele dou tipuri de fracturi s se asocieze n cazul leziunilor foarte grave.
Ea s-a ncetenit ns n limbajul ortopedic datorit diferenelor existente ntre cele dou tipuri de
fracturi din punct de vedere al mecanismului de producere, evoluiei, complicaiilor, prognosticului i
tratamentului, diferene ce ne vor obliga i pe noi s facem o permanent pendulare ntre cele dou
tipuri de fracturi, atunci cnd vom discuta fiecare din aspectele enumerate mai sus.
Inciden
Fracturile de bazin sunt un apanaj al timpurilor moderne, al motorizrii i vitezei excesive. Pentru a
sublinia aceast idee putem aminti c n secolul trecut, Malgaine, un chirurg celebru al acelor timpuri,
a tratat la Spitalul Hotel Dieu din Paris 10 fracturi de bazin n decurs de 11 ani.
2 Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped
Hotel Dieu pe la 1860 i astzi.
Fracturile de bazin reprezint astzi ntre 0,3 i6% din totalul fracturilor i apar cu o inciden de 20%
n cazul politraumatismelor. In cea mai mare parte, sunt rezultatul unor traumatisme de mare energie,
prima cauz constituind-o accidentele de circulaie, fie c este vorba de ocupani ai vehicolului sau de
pietoni. Mai sunt implicate leziunile prin zdrobire, cderi de la nlime, accidente industriale, etc.
Fracturile de bazin afecteaz cu precdere brbaii aduli tineri, cu o frecven maxim ntre 15 i 30 de
ani i un al doilea vrf de frecven ntre 50 i 70 de ani. Copii prezint o oarecare elasticitate a
bazinului, n timp ce femeile i btrnii, prin stilul lor de via sunt mai puin expui traumatismelor de
mare energie.
Mortalitatea global a acestor fracture este ntre 6% i 30%, ajungnd la cifre impresionante de 50%
n cazul fracturilor de bazin deschise.
Elemente de anatomie
Bazinul este alctuit din cele doua oase nenumite, unite anterior prin intermediul simfizei pubiene si
posterior cu sacrul, la nivelul celor doua articulaii sacro-iliace.
Stabilizarea dintre oasele care alctuiesc bazinul este n primul rind ligamentar, ntr-o mica msur
muscular, cele trei oase neavnd suprafeele aflate n apoziie, conformate pentru a asigura o stabilitate
osoas intrinsec.
Elementul stabilizator ligamentar principal este complexul sacro-iliac posterior. Acesta este alctuit din
ligamentele sacro-iliace posterioare lungi i scurte, ligamentele sacro-iliace interosoase, ligamentele
ilio-lombare, ilio-sacrale i ligamentele sacro-iliace anterioare.
Anterior, simfiza pubian este alctuit din cartilaj hialin i fibrocartilaj, nconjurate ntr-un manon
gros de esut fibros. Ligamentul arcuat i ataele musculare inferioare, stabilizeaz suplimentar
simfiza.
Planeul pelvin, mpreun cu ligamentele sacro-spinale i sacro-tuberozitare pe care le nglobeaz, i
aduce i el contribuia la stabilizarea bazinului.
Datorit contactului intim pe care l realizeaz cu oasele bazinului, virtual orice parte a plexuriler
nervoase lombosacral i coccigian, precum i vasele de snge, att arteriale ct i venoase, por fi lezate
cu ocazia unei fracturi de bazin.
Elementele tractului urinar inferior sunt deosebit de susceptibile la leziuni n cadrul fracturilor de
bazin. Vezica urinar este un organ att intra ct i extra peritoneal, putnd fi lezat n oricare din aceste
poriuni.
Structura bazinului
n plan transversal, bazinul are o structur de inel ce nu este extensibil. Consecina este c
existena unei leziuni cu deplasare n partea anterioar a inelului face obligatorie existena unei
leziuni posterioare. Pe radiografii vedem doar ceea ce cunoatem, de aceea, avizai de existena
leziunii posterioare trebuie s o cutm pentru a o descoperi ntre structurile suprapuse din partea
posterioar a inelului pelvin.
Chiar i n cazuri n care leziunea posterioar nu este evideniabil radiografic, efectuarea scintigrafiei
arat hipercaptarea de la nivelul leziunii posterioare.
La nivelul bazinului ca de altfel la nivelul ntregului schelet, esutul osos este organizat n travee
osoase orientate dup liniile de for ce acioneaz la nivelul respectiv. Aceast organizare este dictat
de cerina de a realiza maximum de rezisten cu minimum de material.
4 Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped
SIC
Coloana
a anterioar
b
SP Coloana
Coloana
posterioar
SI posterioar
Fracturile de bazin
Mecanism de producere, Clasificare
O clasificare didactic, n funcie de mecanismul de producere i gradul de stabilitate al fracturilor de
bazin este cea propus de Tile (Tile, M.: Pelvic Ring Fractures: Should They Be Fixed? J. Bone Joint
Surg., 70B:1-12, 1988), care mparte aceste fracturi n urmtoarele categorii:
Clasificarea Tile
Tipul A Stabile
A1Fracturi ale bazinului ce nu afecteaz inelul pelvin. Sunt reprezentate de diverse smulgeri
apofizare n urma unor contracii musculare violente, fracturi de arip iliac sau fracturi transverale de
sacru. Caracteristica acestor fracturi este c nu intereseaz structura de inel a bazinului i nu afecteaz
posibilitile biomecanice de susinere i transmisie a greutii corpului.
A2Fracturi ale inelului pelvin, cu minim deplasare ce nu afecteaz stabilitatea inelul pelvin.
Curs studeni: Fracturile bazinului 5
Sunt fracturi ale ramului ilio ischio pubian, survenite de regul la vrstnici, n urma unor traumatisme
de foarte mic energie (cderi n cas) i care nu compromit capacitatea bazinului de a-i ndeplini n
continuare funcia de susinere a greutii corpului. Pacienii cu acest tip de fractur nu trebuiesc
condamnai la repaus la pat sau diverse imobilizri gipsate ci li se va permite reluarea activitilor, pe
msur ce linitirea durerilor permite acest lucru.
Este o fractur produs prin mecanism de compresiune antero posterioar. Bazinul care are o structur
de inel puin deformabil cedeaz anterior, continuarea aciunii agentului traumatic duce la producerea
fracturii sau luxaiei sacro iliace posterioare, realiznd acest tip de fractur dubl vertical.
Este o fractur produs prin mecanism de compresiune latero lateral, rezultnd de regul o fractur
dubl vertical, hemibazinul fracturat suprapunndu-se peste restul bazinului.
B3 Fractur n mner de gleat- contralateral (bucket handle) Este o fractur produs tot prin
mecanism de compresiune antero posterioar, la care ns leziunea posterioar este de parte
contralateral leziunii anterioare.
Sunt fracturi care n mecanismul de producere cuprind i o for de forfecare vertical. Se produc n
cazul aterizrilor asimetrice.
n cazul fracturilor de tip C, bazinul i-a pierdut nu numai stabilitatea rotatorie ci i pe cea n plan
vertical. Determinarea stabilitii este important prin prisma tratamentului ce trebuie aplicat.
O alt clasificare ceva mai complicat i mai puin didactic (nu trebuie memorat pentru examen) dar
se pare mai acceptat de cei ce se ocup cu tratamentul fracturilor de bazin, este cea propus de Young
i Burgess n 1990. n aceast clasificare, stabilitatea fracturilor este judecat n funcie de tipul de
fractur, direcia de aciune a forei traumatice i cunoaterea anatomiei ligamentare a bazinului.
LC1
Fractura ramului ilio-ischio pubian unilateral i fractur prin
compresiune de aceeai parte a sacrului
Apar n urma unei fore ce comprim inelul pelvin latero-
lateral i sunt de obicei stabile
LC2
Ram ilio ischio pubian unilateral i fractura posterioar a aripii
iliace de aceeai parte.
Apare n urma unor fore ce comprim inelul pelvin latero-
lateral i sunt de obicei stabile
Curs studeni: Fracturile bazinului 7
LC3
Este o leziune de tip LC 1 sau 2 de o parte, combinat cu o leziune
de tip compresiune antero posterioar de partea opus.
Apare n cazul victimelor prinse i rulate ntre dou suprafee
rigide. Sunt de obicei instabile
AP2
Diastazis al simfizei de peste 2 cm sau fractur de ram ilio ischio
pubian cu deplasare mai mare de 2 cm, mpreun cu ruperea
ligamentelor sacro iliace anterioare i a ligamentelor plameului
pelvin sacro tuberozitar i sacro spinal
Apar n urma unor traumatisme de mare energie, sunt echivalentul
fracturii n carte deschis (open book).
Sunt fracturi instabile.
AP3
Diastazis al simfizei pubiene sau fractur a ramului ilio ischio pubian, mpreun cu ruperea
ligamentelor sacro iliace anterioare i posterioare
Apar n urma unor traumatisme de mare energie, n urma crora hemibazinul fracturat se roteaz
extern pn cnd partea posterioar a aripii iliace ia contact cu partea posterioar a sacrului; prezint
incidena cea mai ridicat a hemoragiilor majore.
Foarte instabile
Fracturile Acetabulare
Mecanism de producere, Clasificare
Fora traumatic se poate transmite la nivelul acetabulului fie n lungul axului colului femural, aa cum
se ntmpl n cazul unor leziuni cu impact pe marele trohanter, sau n lungul axului diafizei femurale,
aa cum se ntmpl n cazul transmiterii forei vulnerante n axul membrului blocat pe pedala de frn
n momentul accidentului sau prin impact la nivelul genunchiului n cazul lovirii de tabloul de bord.
Zona de acetabul care se va fractura depinde pe lng axul n
lungul cruia se transmite impactul, de poziia de rotaie intern
sau extern a capului femural n cotil, de abducia sau adducia
diafizei femurale n momentul impactului.
La nivelul acetabulului, nu toate zonele acestuia au aceeai
importan n transmiterea greutii corpului existnd zone de
importan major zone portante mai ales domul acetabular
i zone neportante. Domul
Fracturile acetabulare sunt fracturi articulare i prognosticul lor
acetabular
este n primul rnd cel articular, legat de gradul de afectare al
suprafeei portante i de meninera raporturilor dintre aceasta i
capul femural.
Dup cum vom vedea exist posibilitatea tratrii ortopedice cu
bune rezultate a unei fracturi acetabulare n condiiile meninerii
unei congruene secundare cap cotil i a unei suprafee de sprijin
suficiente.
Clasificarea larg acceptat actual a fracturilor de bazin este cea propus de Judet i Letournel.
Ei descriu cinci tipuri principale ale acestor fracturi i cinci tipuri ce reprezint asocieri ale celor cinci
tipuri principale.
Examenul clinic
Fracturile de bazin cuprind o gam foarte larg de gravitate, de la leziuni minore ce nu pericliteaz
viaa pacientului i n afara discomfortului cauzat de durere nu au o rsfrngere asupra strii generale a
acestuia (ex.: smulgeri apofizare) , pn la leziuni severe, prin ele nsele sau prin alte leziuni
concomitente (toracice, abdominale, etc.) care sunt associate cu o mortalitate ridicat.
Din aceast cauz, examinarea pacientului cu fractur de bazin trebuie adaptat de la caz la caz,
neexistnd reguli imuabile.
In cadrul examenului clinic al pacientului traumatizat ne preocupm de starea general a acestuia, pri-
vindu-l n totalitate i ncercnd s decelm i s acordm prioritate terapeutic leziunilor care i pun n
pericol viaa, dup protocoale bine stabilite (spre exemplu mai vechiul a,b,c, sau mai recentul ATLS
advanced trauma life support, etc.).
Examenul clinic ncepe de cte ori este posibil cu anamneza pacientului. Ne interesm (n cazul unui
pacient contient) de circumstanele producerii traumatismului, de acuzele principale, de zonele
dureroase, etc. Este important s aflm dac pacientul a urinat sau nu de la traumatism, dat fiind
frecvena mare a eventualelor leziuni urologice asociate.
Inspectia: relev prezena unor diformiti, hematoame, ce au primit numele autorilor care le-au
descris:
- Semnul Destot: -hematom superficial deasupra ligamentului inghinal sau la nivelul scrotului sau al
coapsei;
- Semnul Roux: - o scadere a distantei dintre marele trohanter si spina pubiana de partea afectata in
fracturile prin compresiune laterala;
- Semnul Earle: - o proeminenta osoasa sau un hematom sau sensibilitate la tuseul rectal;
- Leziunea Morel Lavale: - tesutul celular subcutanat este desprins de pe fascia subiacenta creind o
cavitate ce creaza riscuri de infectie si/sau vindecre dificila;
- poate fi asociata cu fracturi acetabulare;
- leziune inchisa de dezmanusare ce apare de obicei deasupra marelui trohanter;
Putem deasemenea observa:
- scurtarea uni membru cu asimetria plicilor
- diformitate rotaional evident a bazinului sau a unui membru
Palpare:
Palpm cu atenie simfiza pubian, creasta iliac, ramurile ilio i ischio pubiene, zona sacro iliac
cutnd existena eventualelor puncte dureroase durera la palpare n punct fix putnd indica o
fractur.
Putem s cutm producerea durerii la distan, prin compresiunea sau ndeprtarea bimanual a
crestelor iliace, abducia sau adducia oldului, aceste manevre, pe lng testarea stabilitii bazinului,
producnd durere la nivelul arcului anterior sau posterior al bazinului n cazul existenei unei fracturi
la nivelul respectiv.
Pentru evaluarea stabilitii verticale a bazinului, putem face cu ajutorul unui asistent manevre de
traciune-pulsiune:
10 Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped
Toate aceste manevre se vor face cu discernmnt, oportunitatea efecturii lor fiind apreciat de la caz
la caz.
Problema determinrii gradului de stabilitate al bazinului este important prin prisma tratamentului ce
urmeaz a fi aplicat.
Examenul neurologic cu cercetarea sensibilitii i motricitii membrelor inferioare precum i
examenul vascular, cu cercetarea prezenei pulsului periferic la diverse nivele ale membrelor se face
ori de cte ori este posibil la internare.
Tuseul rectal si vaginal:
Trebuie fcute pentru a determina comunicarea fracturii de bazin cu aceste structuri, tueul rectal ne d
relaii i despre eventuala prezen a unui sindrom de coad de cal.
1) linia iliopectinee
2) linia ilioischiatic
3) U-ul radiologic
4) domul (acoperiul) acetabular
5) marginea anterioar a acetabului
6) marginea posterioar a acetabului
7) aripa iliac
8) gaura obturatorie
Evideniaz
- linia iliopectinee
- coloana anterioar a bazinului i
- marginea posterioar a cotilului;
Incidena oblic alar (sau iliac denumit astfel pentru c arat aripa iliac desfurat):
Evideniaz
- linia ilioischiatic,
- coloana posterioar i
- marginea anterioar a cotilului;
se obine ridicnd cu 45o partea neafectat a bazinului i direcionnd fasciculul de raze X vertical, spre
oldul afectat
Incidenele oblice Judet se folosesc i pentru msurarea unghiurilor arcurilor de acoperire, descrise
de Matta, element de decizie important n hotrrea tratamentului ortopedic sau chirurgical al
12 Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped
fracturilor acetabulare.
Unghiul arcului de acoperire este definit ca unghiul subntins ntre o vertical ce trece prin centrul de
rotaie al acetabului (care n cazul unei articulaii concentrice coincide cu centrul geometric al capului
femural) i o linie ndreptat spre locul unde fractura intersecteaz domul radiographic al acetabulului..
Este o metoda util de determinare a oportunitii tratamentului chirurgical, prin determinarea mrimii
zonei intacte a domului acetabular i implicit a mrimii suprafeei portante. Unghiurile se obin trasnd
o vertical prin centrul geometric al capului femural, intersectnd domul acetabular i o a doua linie ce
trece prin centrul geometric al capului femural i prin focarul de fractur .
Pentru a putea trata cu succes ortopedic o fractur acetabular, toate cele trei unghiuri trebuiesc s fie
mai mari de 45o.
- demonstreaz cel mai bine configuraia de inel a bazinului, ngustarea sau lrgirea acestuia
fiind imediat vizibile;
- totodat, proiecia evideniaz cel mai bine deplasarea posterioar a hemibazinului fracturat
sau deschiderea simfizei pubiene.
Curs studeni: Fracturile bazinului 13
Tehnica de radiografiere: fascicolul de raze X este ndreptat la 45 o, dinspre cranial spre caudal, paralel
cu planul osului sacral, sacrumul fiind vazut cu corpul vertebral anterior i lamina sacral posterior;
- proiecia cefalic, numit i exterioara sau tangenial, arat inelul anterior suprapus pe inelul
posterior;
- evideniaz cel mai bine ascensionarea vertical a hemibazinului fracturat
- deplasrile proximale sau distale ale poriunii anterioare a inelului sunt cel mai bine evideniate
in aceast proiecie;
- sacrumul este vzut pe ntreaga sa lungime cu foramenele neurale evidente.
Tehnica de radiografiere: fascicolul de raze X este nclinat la 45o, dinspre caudal spre cranial,
perpendicular pe planul osului sacral;
Tomografia computerizat
14 Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped
Investighez mai bine prile posterioare ale bazinului i fracturile sacrale.
Leziuni asociate
Fracturile de bazin i fracturile acetabulare sunt de regul consecina unor traumatisme de mare
energie, apar frecvent n cadrul politraumatismelor, motiv pentru care sunt deseori asociate cu alte
leziuni care le complic evoluia i prognosticul.
Leziunile vasculare
din cadrul fracturilor de bazin sunt cele care genereaz cea mai mare parte a deceselor din perioada
post traumatic imediat fiind n consecin cele mai severe.
Sngerarea masiv are loc n spaiul retroperitoneal cu formarea hematomului retroperitoneal i poate
duce la coagulopatie de consum i /sau exangvinare. n cazul n care pacientul supravieuiete
traumatismului, hematomul retroperitoneal poate evolua spre nchistare ducnd la scleroza spaiului
retroperitoneal cu stenoz ureteral, resorbie sau se poate infecta. Sngerarea se oprete prin
tamponad n momentul n care presiunea din spaiul retroperitoneal egaleaz presiunea de perfuzie -
de obicei presiunea arteriolar, fie prin creterea primeia fie prin scderea celeilalte.
Curs studeni: Fracturile bazinului 15
Sursa sngerrii
Sngerearea se poate produce prin efracia arterial sau venoas a oricruia din numeroasele vase
sangvine ce trec la acest nivel prin lacerarea lor de ctre fragmentele osoase fracturate dar cel mai
frecvent sursa sngerrii masive o constituie fragmentele fracturate de os spongios
Sngerarea arterial
- sngerrile prin lezarea unei artere de calibru mediu sau mare nu sunt uzuale , apar de obicei n
cadrul fracturilor de bazin deschise, cel mai frecvent n fracturile produse prin mechanism de
compresiune antero-posterioar de tip II sau III.
- sngerarea apare de obicei prin lezarea arterei gluteale superioare sau a ramurilor anterioare ale
arterei iliace interne . Lezarea arterei gluteale superioare apare datorit relaiilor ei strnse cu articulaia
sacro iliac
- lezarea arterei ruinoase interne apare prin forfecarea ei de ctre fascia ascuit a piriformului
- mai rareori apare lezarea arterei sacrale laterale n leziunile cu deplasare ale poriunii posterioare
a inelului pelvin.
A B
Angiografie a arterei iliacei stngi, imaginea iniial (A), cu iliaca extern intact dar cu o decolare a
intimei iliacei interne (vezi sgeata), se observ extravazarea substanei de contrast i imagine
secvenial (B) care evideniaz lezarea arterei gluteale superioare (sgeata nchis) S-a practicat
embolizarea arterei gluteale superioare ce a fost urmat de oprirea hemoragiei i stabilizarea strii
pacientului
Leziuni urologice:
Sunt cele mai frecvente leziuni associate, ntlnindu-se n pn la 20% din fracturilor de bazin, motiv
pentru care, nu trebuie s uitm atunci cnd facem anamneza traumatizatului, s ntrebm dac acesta a
urinat sau nu din momentul traumatismului.
Leziunile urologice se ntlnesc cu precdere n fracturile produse prin mecanism de compresiune
antero posterioar cu diastazis al simfizei pubiene sau fracturi de ram ilio pubian i n cele prin
mecanism de forfecare vertical.
Lipsa miciunilor, nsoite de uretroragie i prezena globului vezical semnific o leziune de uretr n
timp ce lipsa miciunilor nsoit de uretroragie i lipsa globului vezical ne face s ne gndim la o
leziune vezical
Compresiunea vezicii pline, poate duce la ruptura intra peritoneal de-a lungul domului vezical,
leziune ce necesit de obicei reparare chirurgical.
Ruptura extra peritoneal a vezicii este mai frecvent i apare n urma laceraiei vezicii de ctre
ramurile ilio pubiene fracturate. Se poate trata n cele mai multe cazuri prin drenaj urinar suprapubian.
Curs studeni: Fracturile bazinului 17
Datorit particularitilor anatomice, leziunile uretrei associate fracturilor de bazin, sunt frecvente la
brbat, la care pot atinge o inciden de 15% i rare la femeie.
Uretra masculin este mprit n patru poriuni: prostatic, ce coboar de la colul vezical fiind
nconjurat de glanda prostat, membranoas, nconjurat de un manon de muchi neted la trecerea
prin diafragmul uro-genital, bulboas i penian.Sediul cel mai frecvent al leziunilor se afl la
jonciunea dintre poriunile bulboas i membranoas ale uretrei.
Uretra feminin este mai scurt i relativ fixat de peretele vaginal pe ntregul parcurs, diafragmul
urogenital la femeie permind o mai mare mobilitate att a vaginului ct i a uretrei, ceea ce face uretra
feminin mai puin susceptibil leziunilor secundare. Locul predilect al leziunilor uretrale se afl la
femeie la nivelul colului vezical.
n cazul n care, la un pacient cu fractur de bazin suspicionm o ruptur uretral, este necesar s
efectum o cistouretrografie retrograd, nainte de a ncerca s trecem prin uretr o sond Foley.
La efectuarea acestei cistouretrografii retrograde, trebuie s inem cont c posibila ieire a substanei
de contrast n spaiul peri vezical poate obstruciona efectuarea ulterioar a angiografiei selective.
Leziuni neurologice:
Datorit contactului intim pe care l realizeaz elementele nervoase cu structura osoas a bazinului, n
cadrul fracturilor de bazin, pot aprea leziuni asociate la nivelul rdcinilor, plexurilor sau
trunchiurilor nervoase.
Leziuni ginecologice:
Pot consta din laceraii ale vaginului ce rezult n urma luxaiei simfizei pubiene sau fracturi ale
ramurilor pubiene; acestea se pot asocia i cu leziuni ale perineului sau ale rectului.
Fracturi asociate:
Nu trebuie uitat c fracturile de bazin apar n urma unor traumatisme de mare energie, existnd
posibilitatea existenei unor fracture associate, a cror simptomatologie s fie mascat iniial de
evoluia mai zgomotoas a fracturii de bazin. Trebuiesc evaluate sub acest aspect, cu predilecie
coloana vertebral i femurul.
Fixatoarele externe existente nu reuesc s stabilizeze leziunea posterioar n cazul n care fractura
prezint i instabilitate vertical, de aceea n unele centre se folosete clema Ganz, care ca o menghin
uria ncearc s stabilizeze bazinul cu ajutorul unor pini plasai posterior.
---oOo---