Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fiziopatologie Volumul 1 Din 2 PDF
Fiziopatologie Volumul 1 Din 2 PDF
PREFA ................................................................................. 8
NOZOLOGIA GENERAL
1. Caracteristica general a fiziopatologiei prof. univ.
V.Lutan ....................................................................................... 10
1.1. Definiia fiziopatologiei ca tiin i disciplin didac-
tic .............................................................................. 10
1.2. Structura i prile componente ale fiziopatologiei .... 12
1.3. Sarcinile fiziopatologiei .............................................. 14
1.4. Obiectul i metodele de studiu. Metoda experimentu-
lui fiziopatologic ........................................................ 14
1.5. Locul i importana fiziopatologiei n procesul de in-
struire a medicilor ...................................................... 16
2. Etiologia general prof. univ. V.Lutan .............................. 18
2.1. Caracteristica cauzelor bolii ....................................... 18
2.2. Caracteristica condiiilor apariiei bolii ...................... 22
3. Patogenia general prof. univ. V.Lutan ............................ 24
3.1. Rolul factorului etiologic n procesul apariiei i evo-
luiei bolii. Leziunea ca substrat material al bolii ...... 25
3.2. Rolul factorilor patogenetici n evoluia bolii. Inter-
relaiile de cauz i efect n evoluia bolii. Veriga
principal a patogeniei. Cercul vicios ........................ 34
3.3. Rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia
bolii ............................................................................ 37
4. Nozologia general prof. univ. 46
V.Lutan .............................
4.1. Noiune de sntate i boal ....................................... 46
4.2. Clasificarea bolilor ...................................................... 49
4.3. Perioadele evoluiei bolii ........................................... 50
4.4. Structura bolii ............................................................ 54
5. Sanogeneza general prof. univ. V.Lutan ......................... 57
PROCESE PATOLOGICE TIPICE
Procese patologice tipice celulare
6. Leziuni celulare prof. univ. V.Lutan, conf. A.Vinevschi . 62
6.1. Leziunile membranei celulare .................................... 65
6.2. Leziunile nucleului celular ....................................... 85
6.3. Leziunile reticulului endoplasmatic ............................ 87
6.4. Leziunile mitocondriilor ............................................. 88
6.5. Leziunile lizozomilor .................................................. 91
6.6. Consecinele i manifestrile generale ale leziunilor
celulare ....................................................................... 92
6.6.1. Enzimemia ....................................................... 93
6.6.2. Hiperkaliemia ................................................... 95
6.6.3. Reacia fazei acute ........................................... 95
6.6.4. Febra conf. 98
T.Zorkin ......................................
6.6.5. Stresul conf. V.Gafencu ................................. 112
7. Distrofia celular prof.univ. V.Lutan ................................ 121
8. Apoptoza prof.univ. V.Lutan .............................................. 131
9. Necroza prof.univ. V.Lutan ................................................ 134
PROCESE PATOLOGICE TIPICE TISULARE
prof. univ. V.Lutan
10. Dediferenierea celular .................................................... 143
11. Dereglrile procesului regenerativ ................................... 147
12. Hiperplazia. Hipertrofia .................................................... 151
13. Atrofia ................................................................................. 153
14. Sclerozarea .......................................................................... 156
PROCESE PATOLOGICE TIPICE N ORGANE
15. Inflamaia prof.univ. V.Lutan .......................................... 162
15.1. Caracteristica general .............................................. 162
15.2. Etiologia inflamaiei ................................................. 164
15.3. Patogenia inflamaiei ................................................ 165
15.3.1. Alteraia n procesul inflamator. Alteraia
primar. Alteraia secundar ....................... 166
15.3.2. Mediatorii inflamaiei .................................. 172
15.3.3. Reaciile vasculare n focarul inflamator ..... 183
15.3.4. Exsudaia n focarul inflamator ................... 188
15.3.5. Emigrarea leucocitelor n focarul inflama-
tor. Fagocitoza ............................................ 190
15.4. Proliferarea i regenerarea n focarul inflamator ...... 195
15.5. Interrelaiile dintre procesul inflamator i reactivi-
tatea organismului ................................................... 197
15.6. Modificrile generale din organism n inflamaie.
Semnificaia biologic a reaciei inflamatorii ......... 200
16. Procese patologice alergice prof. univ. V.Lutan .............. 201
16.1. Caracteristica general a reaciilor alergice .............. 201
16.2. Etiologia alergiei. Caracteristica alergenelor ............ 202
16.3. Patogenia reaciilor alergice ..................................... 204
16.3.1. Reacii alergice tip I .................................... 210
16.3.2. Reacii alergice tip II ................................... 218
16.3.3. Reacii alergice tip III .................................. 222
16.3.4. Reacii alergice tip V ................................... 229
16.3.5. Reacii alergice tip IV .................................. 230
16.4. Hipersensibilitate nespecific ................................... 235
16.5. Reacii autoalergice .................................................. 235
17. Dereglrile circulaiei sanguine regionale
dr. O.Galbur ......................................................................... 243
17.1. Hiperemia arterial ................................................... 247
17.2. Hiperemia venoas .................................................... 255
17.3. Ischemia .................................................................... 260
17.4. Embolia ..................................................................... 266
17.5. Staza sanguin .......................................................... 272
17.6. Tulburrile reologiei sngelui ................................... 277
18. Dereglrile schimbului capilaro-interstiial, limfogenezei
i limfodinamicii conf.T.Zorkin, conf. V.Gafencu .................. 282
18.1. Reglarea schimbului capilaro-interstiial .................. 282
18.2. Reglarea limfogenezei i limfodinamicii .................. 284
18.3. Dereglrile schimbului capilaro-interstiial ....... 286
18.3.1. Edemele ....................................................... 286
18.4. Dereglrile 304
limfodinamicii ........................................
PROCESE PATOLOGICE TIPICE INTEGRALE
19. Dishomeostaziile metabolice prof. univ. V.Lutan .......... 307
19.1. Dishomeostaziile glucidice ....................................... 309
19.1.1. Etiologia general a dishomeostaziilor glu-
cidice ........................................................... 309
19.1.2. Hipoglicemia ............................................... 315
19.1.3. Hiperglicemia .............................................. 321
19.1.4. Hipercetonemia ........................................... 324
19.1.5. Galactozemia ............................................... 327
19.1.6. Consecinele dishomeostaziilor glucidice ... 328
19.2. Dishomeostaziile lipidice ......................................... 329
19.2.1. Etiologia general a dishomeostaziilor lipi-
dice ............................................................. 329
19.2.2. Hiperlipidemia ............................................. 333
19.2.3. Hipercolesterolemia ..................................... 340
19.2.4. Dereglrile metabolismului lipidic n orga-
ne ................................................................ 345
19.3. Dishomeostaziile proteice ......................................... 351
19.3.1. Etiologia general a dismetabolismelor
proteice ....................................................... 351
19.3.2. Dishomeostaziile proteice ........................... 356
19.4. Inaniia conf. V.Gafencu ........................................ 359
20. Dishomeostaziile electrolitice conf. T.Zorkin,
conf. V.Gafencu ................................................................. 368
20.1. Dishomeostazia sodiului ........................................... 368
20.2. Dishomeostazia potasiului ........................................ 377
20.3. Dishomeostazia calciului .......................................... 382
20.4. Dishomeostazia magneziului .................................... 389
20.5. Dishomeostazia fosfailor ......................................... 391
20.6. Dishomeostazia clorului ........................................... 394
21. Dishomeostaziile hidrice conf. T.Zorkin ......................... 394
21.1. Modificrile volumului lichidului intracelular i
extracelular .............................................................. 399
21.1.1. Hiperhidratarea ............................................ 399
21.1.2. Deshidratarea ............................................... 403
22. Dishomeostaziile acido-bazice conf. T.Zorkin ............... 410
22.1. Acidozele .................................................................. 416
22.2. Alcalozele ................................................................. 420
23. Dizoxiile generale conf. S.Todira, conf. A.Vinevschi .. 423
23.1. Hipoxia general ....................................................... 425
23.2. Hiperoxia general .................................................... 439
24. Dishomeostaziile hormonale prof.univ. V.Lutan ............ 446
24.1. Hipo- i hipercorticosteroidismul ............................. 446
24.2. Hipo- i 452
hipertiroidismul ...........................................
24.3. Hipo- i hiperparatiroidismul .................................... 455
25. Insuficiena organelor vitale prof. univ. V.Lutan,
conf.E.Bor, conf. S.Todira ................................................ 455
25.1. Insuficiena circulatorie ............................................ 456
25.2. Insuficiena respiratorie ............................................ 457
25.3. Insuficiena hepatic ................................................. 458
25.4. Insuficiena renal ..................................................... 463
25.5. Dereglrile activitii nervoase. Coma ..................... 467
26. Dishomeostaziile termice dr. O.Galbur .......................... 473
27. ocul prof. univ. V.Lutan .................................................. 480
27.1. Strile terminale ........................................................ 492
27.2. Moartea biologic ..................................................... 502
27.3. Principiile patogenice de resuscitare ........................ 503
28. Moartea organismului dr. C.Hangan ............................ 489
PREFA
Cursul teoretic corespunde conceptului colectivului catedrei Fiziopatologie i
fiziopatologie clinic a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu din Republica Moldova despre predarea fiziopatologiei studenilor
facultilor de medicin general, stomatologie i farmacie.
Concomitent cu dezvoltarea i perfecionarea metodologiei instruirii medicilor au
evoluionat i metodele de predare a disciplinelor preclinice, inclusiv a fiziopatologiei.
Pe parcursul mai multor ani continu procesul de cutare att a formelor de instruire,
ct i a coninutului fiziopatologiei. Rezultatul acestor cutri au fost tentativele
euate de contestare a fiziopatologiei ca disciplin didactic, aceasta fiind asimilat de
patologia general, disciplinele clinice. La fel de incorect i fr perspectiv este
tentativa fiziopatologiei de a se expansiona n disciplinele clinice cu expunere
detaliat i cu amnunte clinice a entitilor nozologice. Se pare c n definiia
fiziopatologiei are loc confundarea a dou noiuni fiziopatologia ca disciplin
didactic preclinic n procesul de pregtire a medicilor i fiziopatologia ca tiin
fundamental biologic i medical. Rolul firesc al fiziopatologiei ca disciplin
didactic preclinic urmeaz din definiia formulat iniial i actual pn n prezent
studierea legitilor generale ale originii, apariiei, dezvoltrii i rezoluiei proceselor
patologice. Anume procesul patologic localizat la diferite niveluri de organizare ale
organismului molecular, celular, tisular, de organ i integral este n centrul ateniei
fiziopatologiei. Urmnd acest scop fiziopatologia nzestreaz studentul-medic cu
alfabetul patologiei totalitatea de procese patologice elementare, a cror combinaie
formeaz bolile entitile nozologice. Dei fiziopatologia ca tiin medical
fundamental studiaz etiologia i patogenia bolilor, elaboreaz principiile de pro-
filaxie i terapie etiotrop i patogenetic a bolilor, sarcina ei n calitate de disciplin
didactic nu const n expunerea realizrilor fundamentale n domeniul medicinei cli-
nice, ci n nzestrarea studenilor cu cunotine moderne referitoare la procesele pa-
tologice elementare ca pri constituente ale bolilor, care vor fi studiate n cadrul
disciplinelor clinice.
Spre deosebire de Fiziopatologia fundamental, actualul curs teoretic este
denumit Fiziopatologia medical, ceea ce accentueaz caracterul didactic, aplicativ al
materialului, iar volumul informaiilor expuse corespunde nivelului de informare al
studentului anului trei i cunotinelor necesare pentru activitatea practic a me-
dicului.
Volumul actual cuprinde doar fiziopatologia teoretic (etiologia, patogenia,
nozologia i sanogeneza general) i fiziopatologia general (procese patologice
tipice). Expunerea totalitii de procese patologice tipice urmeaz logica natural a
acestora cu evoluie de la celul la nivelul integral al organismului.
n cursul teoretic nu au fost incluse date istorice, biografii celebre, analiza
comparativ a concepiilor tiinifice, ci doar informaii confirmate i concepii
viabile.
Autorii nutresc sperana c prezenta lucrare va fi util n primul rnd pentru studenii facultilor
de medicin, stomatologie i farmacie, dar va suscita i interesul medicilor. Ei vor fi de asemenea
receptivi i recunosctori pentru toate obieciile constructive i opiniile studenilor i specialitilor.
NOZOLOGIA GENERAL
2. Etiologia general
3. Patogenia general
Patogenia (din grecete pathos suferin; logos tiina) este tiina i unul din
compartimentele fiziopatologiei teoretice, care studiaz mecanismele apariiei,
dezvoltrii i rezoluiei bolii. Patogenia rspunde la ntrebarea: Cum apare, se
dezvolt i se sfrete boala?
La fel ca i n cazul etiologiei distingem dou noiuni de patogenie: patogenia
general i patogenia special. Patogenia general este un compartiment al
fiziopatologiei teoretice, care studiaz mecanismele generale ale apariiei, evoluiei i
sfritului proceselor patologice tipice i ale bolilor. Aceste legi sunt comune pentru
majoritatea bolilor i poart un aspect abstract, teoretic, filozofic. Patogenia special
studiaz legile apariiei, evoluiei i sfritului fiecrei boli concrete, innd cont de
factorul etiologic, organul, n care se dezvolt boala, proprietile individuale ale
organismului. Patogenia special este prerogativa disciplinelor clinice, care studiaz
bolile respective (boli interne, boli chirurgicale, boli infecioase .a.).
Dintre legitile generale comune pentru toate procesele patologice i toate bolile,
indiferent de cauza provocatoare, specia biologic, localizarea procesului patologic
fac parte urmtoarele:
a) legitile interaciunii cauzei provocatoare i organismul n procesul apariiei bolii;
rolul factorului etiologic n procesul apariiei i evoluiei bolii;
b) legitile interrelaiilor dintre factorii patogenetici; rolul factorilor patogenetici n
evoluia bolii;
c) rolul reactivitii organismului n apariia i evoluia bolii.
4. Nozologia general
5. Sanogeneza general
Cauzele leziunilor directe ale nucleului celular sunt diferii factori fizici, chimici,
biologici.
Leziunile nucleului au diferite manifestri morfologice i funcionale.
Condensarea i marginarea cromatinei este o alterare reversibil a nucleului
manifestat prin apariia sub membrana nuclear a conglomeratelor de cromatin.
Acest proces poate fi determinat n cazurile micorrii pH-ului celulei la intensificarea
proceselor glicolitice.
La aciunea unor factori nocivi, membrana nuclear formeaz vacuole prin
invaginarea foiei interne.
Cariopicnoza este o consecin a condensrii i marginrii cromatinei pe toat
suprafaa nucleului. Fibrele de cromatin se condenseaz n urma aciunii ADN-azei
i enzimelor lizozomale.
Cariorexisul este procesul de fragmentare a cromatinei condensate, care poate fi
localizat att sub membrana nuclear, ct i n citoplasm.
Carioliza reprezint lezarea nucleului cu dezintegrarea total a cromatinei.
Cariopicnoza, cariorexisul i carioliza sunt procese consecutive de murire a nucleului.
n realitate se determin i cariorexis fr cariopicnoz i carioliz, fragmentele de
cromatin fiind eliminate n exterior.
Tulburrile mitozei i anomaliile ritmului mitotic
Ritmul mitotic, adecvat cerinelor de restabilire a celulelor descuamate sau
moarte, n condiii patologice poate fi modificat. Scderea ritmului mitotic se
determin n esuturile prostvascularizate sau mbtrnite; intensificarea ritmului
mitotic se nregistreaz n cadrul proceselor inflamatoare, n tumori, la aciunea
hormonilor.
Unii ageni patogeni (radiaia ionizant, antimetaboliii ca metatrexatul, 6-
mercaptopurina) acioneaz asupra celulei n faza S a ciclului celular i micoreaz
sinteza i duplicarea ADN-ului. Aceiai factori acionnd asupra celulei n faza M a
mitozei pot induce blocarea mitozei n metafaz pn la moartea acut a celulei sau
mitonecroz. Mitonecroza se determin n esuturile tumorale i focarele inflamatorii
cu necroz.
La aciunea radiaiei ionizante, agenilor chimici, n inflamaii, tumori, mitoza
rezult un numr i o structur anormal de cromozomi mitoze multipolare. Una din
manifestrile patologiei mitozei este apariia celulelor polinucleare, ce conin mai
multe nuclee. Celulele multinucleare se ntlnesc i n stri normale, de exemplu
osteoclatii, celulele megacariocitare. n patologie aa celule se ntlnesc n
tuberculoz, tumori. Citoplasma acestor celule conine granule i vacuole, numrul
nucleelor variind de la cteva pn la sute. Proveniena acestor celule este diferit
epitelial, mezenchimal, histiocitar. n unele cazuri are loc formarea celulelor
gigante polinucleare, determinat de contopirea celulelor mononucleare, n altele
prin divizarea nucleelor, fr divizarea citoplasmei. Anomaliile mitozei pot aprea sub
aciunea radiaiei ionizante, la administrarea preparatelor citostatice n cadrul
proceselor tumorale.
Monoaminoxidaza
Membrana extern Acetil-CoA sintetaza
Fosfolipaza A2
Nucleoziddifosfatkinaza
Spaiul intermembranar Adenilatkinaza
NADH dehidrogenaza
Membrana intern Citocromi (b, c, c1, aa3)
Succinat dehidrogenaza
Citratsintetaza
Izocitratdehidrogenaza
Matrix Fumaraza
Glutamatdehidrogenaza
Enzimele de oxidare ale acizilor grai
Structura subcelular, n care se afl diverse enzime coincide cu locul de desfurare a cii metabolice
specifice pentru aceast structur: enzimele glicolitice i unele enzime ale biosintezei ureei sunt localizate n
citoplasm, enzimele ciclului Crebs n mitocondrii, enzimele implicate n biosinteza ARN-urilor sunt localizate
n nucleul celular.
Exist o serie de enzime, care i manifest activitatea catalitic la nivelul sngelui circulant. Printre acestea
se menioneaz n primul rnd enzimele implicate n coagularea sngelui, o serie de lipaze i pseudocolinesteraza
(colinesteraza nespecific). Aceste enzime sunt sintetizate de diferite organe, n special de ficat, i sunt secretate n
stare activ n snge, unde catalizeaz reacii specifice. Celelalte enzime, care circul n plasm numrul lor este
destul de mare nu au rol catalitic la acest nivel. Prezena lor n plasm este pus n relaie cu rennoirea
fiziologic a celulelor, precum i cu eliberarea enzimelor celulare n cursul activitii fiziologice (de ex., kreatin-
kinaza la efortul fizic). Ieirea enzimelor intracelulare n snge este datorat permeabilitii membranelor celulare,
care permit n mod constant trecerea unor cantiti mici de enzime n plasm. Acest proces se amplific fie pe
parcursul activitii fiziologice (de ex., la eforturi musculare intense), fie la distrucia celulelor.
n condiii normale concentraia enzimelor, cu sau fr rol catalitic n plasm, este cuprins ntre anumite
limite considerate valori normale. Constana concentraiei n plasm a fiecrei enzime este rezultatul echilibrului
dintre viteza distruciei celulare, pe de o parte, i a inactivrii i eliminrii urinare, pe de alt parte. ntr-adevr, du-
rata circulaiei enzimelor n plasm este mult mai mic dect n celule. Ea se exprim prin timpul de njumtire
timpul, dup care activitatea enzimei se reduce la jumtate.
Leziunile celulare de orice etiologie sunt cauzele creterii sau scderii activitii
enzimelor celulare n snge a enzimemiei. Spectrul enzimemiei i concentraia
enzimelor n snge corespunde att organului lezat (prezena enzimelor organospecifi-
ce), ct i profunzimii alterrii celulare (prezena enzimelor specifice pentru diferite
organite celulare). Astfel, dou enzime AlAT i AsAT (alaninaminotransferaza i
aspartataminotransferaza) sunt specifice pentru hepatocite, ns AlAT este localizat
exclusiv n citoplasm, n timp ce AsAT se afl n proporie de 60% n citoplasm i
40% n mitocondrii. La o leziune discret a celulelor hepatice, fr afectarea
mitocondriilor, se vor elibera n snge predominant enzimele citoplasmatice. Aceasta
face ca raportul AsAT/AlAT, numit raportul lui De Ritis, care la indivizii sntoi are
valoarea n jur de 1,3, s se modifice devenind mai mic dect 1,0 ( ntre 0,70,4) la cei
suferinzi de hepatit. De menionat i faptul c n cazul icterului hepatocelular
activitatea seric AsAT i AlAT crete cu cca o sptmn naintea creterii
bilirubinei. Revenirea spre normal a acestor indici se face, n cazul unei evoluii
favorabile, dup cca 57 sptmni, valorile rmnnd ridicate atta vreme ct
persist procesele citolitice.
Fosfataza alcalin prezint valori ridicate n icterul obstructiv, dar i n cazul unor
sarcoame osteoblastice, n hiperparatiroidism i carcinomul metastatic. Nivelul
fosfatazei acide este crescut n cazul cancerului de prostat i n unele neoplasme ale
glandei mamare.
Valori crescute ale activitii amilazei se constat n cazurile de obstrucie
intestinal, pancreatit acut i diabet. Colinesteraza este una din puinele enzime care
ofer informaii referitor la funcia renal; ea prezint activitate crescut n sindromul
nefrotic.
6.6.2.Hiperkaliemia
Leziunile celulare se asociaz cu eliberarea din celulele alterate a potasiului i cu
hiperkaliemie consecutiv. Creterea concentraiei de potasiu n snge reduce gradien-
tul de concentraie a acestui electrolit dintre citoplasm i interstiiu, reduce poten-
ialul de repaus (depolarizare), modificnd excitabilitatea celulelor excitabile mai
nti o mrete, iar apoi o micoreaz pn la inhibiie depolarizant. Deosebit de sen-
sibile la kaliemie sunt miocardiocitele, care primele reacioneaz la aceste disho-
meostazii prin modificri caracteristice ale ECG.
8. Apoptoza
Apoptoza reprezint un mecanism genetic de meninere a homeostaziei cantitative
i calitative a populaiei celulare prin reducerea surplusului de celule sau nlturarea
celulelor neviabile. Homeostazia cantitativ a populaiei celulare este meninut prin
nlturarea individual i organizat a surplusului de celule, care la moment depete
necesitile funcionale (de ex., moartea miofibrilelor la repaus muscular, involuia
fiziologic a organului timusul, reducia post-partum a miometrului). Homeostazia
calitativ a populaiei celulare este meninut prin moartea indus a celulelor
defectuoase, cu diferite mutaii neviabile, incompatibile cu viaa, a celulelor
canceroase, a celulelor infectate de virusuri .a. Or, apoptoza, dei iniiat de procese
patologice celulare, reprezint, totui, un mecanism fiziologic de reglare a
homeostaziei tisulare.
Apoptoza este realizarea programului genetic celular de moarte controlat
program tanatogen intrinsec, program de sinucidere celular ntru pstrarea
homeostaziei celulare cantitative i calitative a organismului. Apoptoza, spre
deosebire de moartea fiziologic i, n special de necroz, care cuprinde ntregi
populaii celulare, este un proces individual, care se desfoar ntr-o singur celul.
De rnd cu aceasta, spre deosebire de necroz, care este provocat de factori patogeni
extracelulari (endogeni sau exogeni), apoptoza este iniiat de programul genetic
intrinsec celular.
Apoptoza poate fi declanat de factori fiziologici, dar se ntlnete i n condiii
de patologie.
Mecanismele trigger (de demarare a apoptozei) sunt diferite semnale de ordin
pozitiv sau negativ. Semnalele specifice pozitive pentru iniierea procesului de
sinucidere a celulei pot fi leziunile celulare produse de diferii factori patogeni
(mecanici, fizici, chimici, biologici .a.), care nu provoac imediat moartea celulei,
ns sunt irecuperabile, ceea ce face imposibil existena celulei. Aceeai semnificaie
au i semnalele fiziologice de ex., glucocorticoizii, care elimin limfocitele.
Semnalele apoptotice negative reprezint sistarea aciunii unor hormoni, care n mod
fiziologic menin existena anumitelor celule lipsa factorilor de cretere, absena
testosteronului moartea celulelor prostatei, lipsa estrogenelor moartea celulelor
endometriale, lipsa prolactinei moartea celulelor glandei mamare .a.
n patogenia apoptozei se disting cteva stadii.
n perioada de iniiere a apoptozei are loc recepionarea stimulilor apoptotici
(tanatogeni) de ctre receptorii specifici de pe membrana celular i activarea
ulterioar a mecanismului genetic, care controleaz apoptoza.
n perioada de execuie declanat de programul genetic are loc modificarea
permeabilitii membranei mitocondriale, micorarea de ATP i generarea de specii
active de oxigen, radicali liberi.
n perioada final a apoptozei are loc degradarea celulei sub aciunea a mai muli
factori, principali fiind enzimele specifice caspazele i mecanismele mitocondriale.
Caspazele (denumirea provine de la cistein i aspartat) reprezint proteaze, care au
cisteina n calitate de centru activ catalitic i produc clivarea legturilor peptidice
dup acidul aspartic. Caspazele presintetizate se afl n celule n form inactiv, fiind
activate de semnalele tanatogene. Dup iniierea apoptozei mitocondriile continu s
sintetizeze ATP i astfel susin energetic procesul de apoptoz, care necesit energie
pentru meninerea integritii membranei celulare i prentmpinarea revrsrii
coninutului celular n afara celulei cu aciune potenial nociv asupra altor celule (n
lipsa energiei apoptoza iniiat se termin prin necroz.).
Procesele biochimice apoptotice au diferite echivalente morfologice. Astfel
apoptoza aparent se desfoar n cteva etape morfologic distincte.
Prima etap ncepe cu izolarea celulei pornit pe calea apoptozei de celulele
limitrofe prin dezorganizarea structurilor celulare dispariia microvilozitilor
membranare, a desmozomilor, a complexelor de adeziune intercelular. Celula pierde
apa, iar citoplasma i nucleul se condenseaz, volumul celulei se micoreaz.
n etapa urmtoare are loc fragmentarea celulei cu formarea de convoluii
citoplasmatice cu fragmente celulare nvluite de fragmente de membran
citoplasmatic vacuolizarea. Nucleul se condenseaz (cariopicnoza), se
fragmenteaz (cariorexis), iar fragmentele acestuia sunt de asemenea incluse n
convoluii formate de membrana nuclear.
n ultima etapa toat celula apare transformat n fragmente celulare incluse n
convoluii membranare corpi apoptotici, care sunt fagocitai de macrofagele tisulare,
celulele epiteliale, celulele musculare netede. n aa mod, pn la anihilarea deplin a
celulei supuse apoptozei se menine integritatea structural i funcia membranei
celulare (proces, care necesit energie). Aceasta menine intracelular (sau n interiorul
corpilor apoptotici) substanele componente ale celulei (electrolii, enzime, substane
biologic active) potenial nocive pentru celulele vecine sntoase, care ar putea
provoca moartea acelora sau procesul inflamator (dup cum se ntmpl n necroz).
Apoptoza, primordial fenomen fiziologic, are i diferite implicaii n patologie.
Exist boli prin insuficiena apoptozei, atunci cnd n pofida stimulilor tanatogeni
(de ex., mutaii letale, malignizarea celulei, manifestarea de antigene interzise non-
self, infectarea cu virusuri) celula nu declaneaz apoptoza, ceea ce ar elimina precoce
celulele mutante, canceroase, purttoare de antigen non-self, infectate de virus i ar
curma evoluia bolii, ci are loc supravieuirea celulei cu efecte patologice
multiplicarea i invadarea organismului cu celule mutante, canceroase, declanarea
reaciilor autoimune cu alterarea i a celulelor sntoase, multiplicarea i diseminarea
n organism a particulelor virale, ceea ce deseori are consecine fatale pentru
organism.
O alt categorie reprezint bolile prin accelerarea procesului de apoptoz cu
depleia populaei celulare (de ex., n osteoporoz, SIDA, bolile neurodegenerative).
9. Necroza
Moartea celular reprezint sistarea ireversibil a activitii celulei n organismul
nc viu.
n funcie de semnificaia biologic moartea celular se mparte n:
a) moarte celular fiziologic;
b) moarte celular patologic necroza.
n funcie de volumul celulelor mortificate moartea poate s cuprind individual o
singur celul, o populaie celular i respectiv o poriune de esut, un organ ntreg n
asociere cu dezintegrarea structurilor intercelulare, derivate de la celule (De menionat
c noiunea de moarte se refer doar la celule i nu cuprinde structurile acelulare.).
Moartea celular fiziologic este nlturarea din organism a celulelor mbtrnite,
care i-au realizat completamente potenialul funcional n limitele programului
genetic i urmeaz a fi nlocuite cu celule tinere regenerarea fiziologic. Majoritatea
celulelor au un termen limitat de via i activitate, mor i sunt nlturate din organism
fr careva consecine patologice, fiind expulzate n mediul ambiant (celulele
descuamate ale pielii, tractului gastrointestinal i urogenital, arborelui bronhial) sau
sunt fagocitate de sistemul fagocitar macrofagal (de ex., hematiile btrne).
Necroza este sistarea ireversibil a activitii celulei, moartea celulei sau a unei
pri de esut, organ n organismul nc viu. Necroza poate fi definit ca moarte
accidental, violent survenit de pe urma aciunii factorilor nocivi extracelulari fie
endogeni (din nsi organismul), fie exogeni (parvenii din ambian). Or, necroza
este moartea local, n timp ce moartea n sens general nseamn moartea ntregului
organism. n acelai context necroza se deosebete i de modificrile post mortem n
organe survenite dup moartea organismului.
Necroza este precedat de necrobioz procesul de murire a celulei, esutului,
organului. Necrobioza prezint starea de tranziie a structurii de la via la moarte
(agonia celular). Necrobioza include totalitatea de procese patobiochimice, pato-
histologice i fiziopatologice, care reflect modificrile metabolice, ale ultrastructurii
i funciei celulelor, esuturilor, organelor n procesul muriri ncepnd de la aciunea
factorului patogen (tanatogen) i pn la necroza finisat. Caracterul reversibil (de di-
ferit grad) al modificrilor necrobiotice permite corecia acestora i rentoarcerea la
via a structurilor alterate reanimarea celular, local.
Etiologia necrozei. Necroza poate fi provocat de diferii factori etiologici
exogeni cu aciune patogen direct asupra celulelor, care rezult leziuni celulare
irecuperabile: factori mecanici, fizici, chimici, biologici. Necroza mai poate fi
consecina altor procese patologice celulare, tisulare, de organ i integrale (distrofii,
inflamaie, modificri hemocirculatorii locale i generale, hipoxie, dishomeostazii,
dismetabolisme, dereglri nervoase i endocrine .a.).
n funcie de faza ciclului celular, n care survine, necroza poate fi mitotic
(survine n faza mitozei celulare) sau interfazic (survine n perioada intermitotic).
Necroza mitotic se afl n relaie cu patologia aparatului mitotic, ceea ce induce mi-
toze patologice i rezult celule neviabile. Necroza interfazic este moartea celulelor
normale sub aciunea factorilor nocivi.
Factorii etiologici induc necroza prin afectarea sistemelor vitale ale celulei:
sistemelor de receptori i de mesageri secunzi, a homeostaziei ionice, a sistemelor
energetice, metabolice, reparative, reproductive, autofagale .a.
Necroza celular inevitabil induce dou categorii de reacii din partea organului
de reedin. Din prima categorie face parte inflamaia. Reacia inflamatoare ca
rspuns la alterarea celular vizeaz demarcaia i izolarea celulelor moarte,
localizarea necrozei, nlturarea reziduurilor celulelor moarte, regenerarea i resta-
bilirea deficitului de structur. Din a doua categorie fac parte reaciile suscitate de
deficitul structurii i funciei organului supus necrozei i orientate spre meninerea
homeostaziei biochimice, structurale i funcionale a organului reacii compensa-
torii, protective, reparative. De menionat c necroza include nu numai moartea
celulelor, ci i dezintegrarea structurilor acelulare fibrele esutului conjunctiv,
substana fundamental.
Or, necrobioza organului include mecanisme tanatogenetice i mecanisme
sanogenetice, de relaiile cantitative ale crora va depinde vectorul procesului n
organ: la predominarea reaciilor sanogenetice spre convalescen, la predominarea
proceselor tanatogene spre moartea organului.
Perioadele necrozei. Sumar necroza trece urmtoarele perioade de evoluie
(Policard, Bessis, 1970):
1) perioada de boal celular leziuni celulare i modificri compatibile cu viaa
i recuperabile, reversibile;
2) perioada agoniei celulare cu alterarea ireversibil a unor structuri, n timp ce
alte structuri celulare i mai pstreaz funcionalitatea;
3) moartea celulei sistarea ireversibil a funcionalitii celulei;
4) autoliza i autofagia celulelor moarte.
.., 1982 mparte procesul de necrobioz astfel:
1) prenecroza include terenul, fundalul, biochimia, structura i funcia
organului n momentul aciunii factorului patogen; terenul poate fi normal sau
modificat; n caz de patologie preexistent scad capacitile adaptative,
protective, compensatorii i reparative ale organului, iar procesul de murire
este accelerat;
2) perioada de murire modificri ireversibile n unele structuri celulare;
3) perioada morii ncetarea activitii vitale a ntregii celule;
4) perioada post-mortem dezintegrarea celulelor moarte, delimitarea acestora
de esuturile vii, autoliza i autofagia reziduurilor celulare.
Patogenia necrozei
Factorii etiologici poteniali necrobiogeni pot exercita aciuni multiple asupra
celulei, provocnd leziuni celulare. Cele mai vulnerabile structuri celulare, asupra
crora acioneaz factorii patogeni sunt: membrana citoplasmatic, nucleul celular,
mitocondriile, aparatul sintetic, lizozomii.
La aciunea factorului nociv asupra membranei celulare se afecteaz reactivitatea
specific a celulei i recepia stimulilor extracelulari, funcia de transport i
permeabilitate selectiv cu dereglarea homeostaziei ionice intracelulare, a
electrogenezei i meninerii potenialului de repaus, presiunea osmotic intracelular,
hidratarea celular, meninerea intracelular a enzimelor specifice celulei. La
afeciunea mitocondriilor se deregleaz procesele catabolice de oxidare, energogeneza
i conservarea energiei prin fosforilarea oxidativ, ceea ce ulterior afecteaz toate pro-
cesele celulare consumatoare de energie: reaciile anabolice, reparative, protective .a.
Alterarea reticulului endoplasmatic deregleaz homeostazia intracelular a
calciului i activeaz procesele autocatalitice induse de ribonucleaze, proteaze,
endopeptidaze, fosfolipaze. Alterarea ribozomilor deregleaz sinteza de proteine i
posibilitatea regenerrii structurilor celulare. Alterarea lizozomilor conduce la
eliminarea i activarea enzimelor lizozomale i intensificarea proceselor autolitice.
Afeciunile nucleului abolete capacitatea de multiplicare.
n procesul de necrobioz convenional poate fi evideniat urmtoarea
succesivitate a evenimentelor patologice: modificri biochimice modificri
ultrastructurale subcelulare modificri structurale celulare dereglri funcionale.
Importan patogenetic major n necrobioz au urmtoarele fenomene
patologice:
a) formarea de radicali liberi. Iniial generatori de radicali liberi sunt nsi factorii
patogeni: hipoxia, radiaia ionizant, inflamaia i alte procese patologice. n
virtutea topografiei membrana celular prima suport atacul oxidativ cu mai multe
efecte nocive: peroxidarea lipidelor membranare cu formarea de peroxizi lipidici
din acizii grai polinesaturai i lezarea paralel a membranei citoplasmatice,
legarea grupelor SH din componena proteinelor cu fragmentarea acestora, legarea
tiaminei din componena ADN cu ruperea lanului acestuia. Leziunile provocate
de stresul oxidativ sunt mai pronunate n condiiile epuizrii sistemului de
protecie antioxidativ, care blocheaz formarea sau nltur radicalii liberi
(scavenger mturtor) vitamina E, cisteina, glutamatul, albuminele serice,
ceruloplasmina, transferina, selenul, zincul, superoxiddismutaza (catalizeaz
transformarea superoxidului de oxigen n peroxid de hidrogen), cataliza
(catalizeaz scindarea peroxidului de hidrogen), glutation peroxidaza. De
menionat c n celula muribund procesul de generare a radicalilor liberi este
accelerat, devenind un factor tanatogen;
b) dishomeostazia calciului intracelular. Concentraia calciului citozolic este egal cu
cca 10-7M, n timp ce concentraia extracelular a calciului constituie cca 10-3 M.
Or, exist un gradient esenial al concentraiei citozolice i extracelulare de calciu,
care este meninut de ctre enzima membranar Ca2+ ATP-aza prin expulzarea
calciului n afara celulei i recaptarea calciului citozolic n reticulul
endoplasmatic. n condiii de necrobioz energogeneza scade, ATP necesar pentru
funcionarea pompelor ionice, inclusiv i a celor de calciu, se micoreaz i calciul
persist n citozol n concentraie major cu diferite efecte patologice activizarea
fosfolipazelor, care scindeaz fosfolipidele i dezintegreaz membranele celulare
i cele ale organitelor celulare cu toate efectele succesive, activizarea ATP-azelor
cu depleia ATP i agravarea deficitului de energie, activizarea proteazelor cu
scindarea proteinelor simple i a endonucleazelor cu scindarea acizilor nucleici;
c) hipoxia celular aprut la aciunea nociv primar sau survenit de pe urma
alterrii celulare reduce metabolismul aerob (procesele de oxidare), iar paralel se
intensific procesele anaerobe (glicoliza anaerob) cu rezultat triplu: micorarea de
ATP din cauza randamentului mic al glicolizei, mrirea de AMP, fosfor anorganic i
de lactat;
d) mrirea de AMP intracelular activizeaz fosfofructokinaza i succesiv
glicogenfosforilaza cu intensificarea glicogenolizei i glicolizei, acumularea de acid
lactic i fosfor anorganic. n final se instaleaz acidoza celular;
e) depleia de ATP, care limiteaz toate reaciile endotermice din celul (sinteza
proteinelor, enzimelor, fosfolipidelor) i paralizeaz toate funciile celulare, inclusiv i
reaciile de protecie, reparaie necesare pentru opoziia necrobiozei;
f) defectele membranare pierderea permeabilitii selective, a transportului
activ, pierderea de electrolii (K+) i inundarea celulei cu Na+ i Ca2+, pierderea de
proteine i enzime, hiperosmolaritate intracelular, hiperhidratare intracelular (edem
celular; balonizarea celulei);
Rezultatul sumar al proceselor descrise este intumescena celulei, dilatarea
reticulului endoplasmatic, detaarea ribozomilor de reticulul rugos, disocierea
polizomilor, dezorganizarea microvilozitilor. Toate aceste modificri constituie nc
stadiul reversibil al necrobiozei.
Continuarea proceselor necrobiotice conduc la modificri ireversibile, ceea ce
depinde att de intensitatea factorului nociv i de durata necrobiozei, ct i de starea
anterioar a celulei. Astfel ficatul suport 12 ore de hipoxie, iar creierul doar 35
minute.
Punctul critic de tranziie de la etapa reversibil a necrobiozei la cea ireversibil
este lezarea mitocondriilor i incapacitatea acestora de a genera ATP i implicit de a
menine procesele celulare. n consecin are loc prevalarea activitii fosfolipazei A2,
care scindeaz acidul arahidonic din componena membranelor celulare asupra
activitii sintazelor de fosfolipide i astfel este dereglat turnover-ul de fosfolipide cu
degradarea progresiv a membranelor celulare. Concomitent activizarea enzimelor PG
(prostaglandin)-sintetazelor genereaz leucosanoizi, iar acetia succesiv produc
radicali liberi, care altereaz membrana citoplasmatic. nc un proces este activarea
reaciilor Ca2+ - dependente, inclusiv degradarea proteinelor citoscheletului, deforma-
rea celulei (intumescena).
Manifestrile necrozei
Multitudinea de manifestri ale necrozei ntrunesc modificrile biochimice,
ultrastructurale, morfopatologice i dereglrile funcionale n diferite substructuri
celulare.
Sumar ele pot fi prezentate n aspectul urmtor.
n citoplasm are loc intumescena, edemul, plasmorexia (fragmentarea),
plasmoliza (distrucia), lezarea substructurilor celulare cu consecinele respective. n
nucleu are loc condensarea acestuia (cariopicnoza), hipercromia, fragmentarea
(cariorexis), degradarea (carioliza).
La nivel de esut sau organ necrobioza se manifest prin necroz colicvaional i
necroz coagulaional.
Consecinele necrozei
Consecinele necrozei la nivel celular sunt procesele post-mortem: liza celulei,
autofagia i fagocitoza cu reutilizarea produselor asimilabile i excreia produselor
neasimilabile.
Consecinele necrozei pentru organ constituie procesele patologice (inflamia),
delimitarea (demarcaia) zonei necrozate cu leucocite, macrofagi, fibroblati,
incapsularea, sechestrarea poriunii necrotizate, regenerarea complet (restituia),
regenerarea incomplet (sclerozarea).
Consecinele pentru organism sunt procesele patologice integrale mediate de
resorbia produilor de dezintegrare (reacia fazei acute, febra, toxemia,
hiperkaliemia) i de abolirea funciei organului necrotizat (insuficiena cardiac,
renal, hepatic, respiratorie). Severitatea consecinelor depinde de importana vital a
organului necrotizat, volumul necrozei, capacitatea organismului de a compensa
funciile organului necrotizat, capacitatea de reparaie a structurilor necrotizate.
PROCESE PATOLOGICE TIPICE TISULARE
13. Atrofia
Atrofia (din gr. a negaie; trophe nutriie) este un proces supravital de
micorare n volum a organitelor celulare, celulelor, esuturilor i organelor asociat cu
micorarea sau sistarea funciilor acestora. Atrofia poate fi privit ca o form de dis-
homeostazie structural, un dezechilibru dintre procesele distructive (fiziologice sau
patologice) i insuficiena relativ sau absolut a proceselor regenerative.
Deoarece homeostazia structural este derivat al homeostaziei funcionale, este
necesar de subliniat primatul funciei n determinarea volumului structurii. Anume
volumul funciei necesar pentru asigurarea homeostaziei organismului n calitate de
entitate biologic determin volumul structurii. Astfel n echilibrul funcie/structur
rolul primordial aparine funciei. Din aceste considerente se instaleaz diferite
raporturi normale dintre structur i funcie: funcia mrit mrirea n volum a struc-
turii; funcia micorat micorarea n volum a structurii.
Or, atrofia nu are o semnificaie biologic echivoc: micorarea n volum a
structurilor poate decurge cu pstrarea echilibrului dintre funcie i structur (n cazul
micorrii primare a funciei) i cu deficit de structur relativ cu necesitile funci-
onale (n caz de distrucie primar a structurii).
n funcie de semnificaia biologic i raportul dintre structur i funcie
deosebim atrofie fiziologic i patologic.
A. Atrofia fiziologic este atrofia cu pstrarea echilibrului dintre funcie i
structur:
a) atrofia hipofuncional prin micorarea primordial a solicitrii funcionale
(atrofia muchilor scheletici n repausul fizic, atrofia cu demineralizarea oaselor n
condiii de imponderabilitate, anemia fiziologic n repausul fizic ndelungat);
b) atrofia involutiv atrofia organelor i esuturilor caracteristice doar pentru o
perioad ontogenetic (atrofia timusului cu vrsta);
c) atrofie involutiv senil atrofia tuturor organelor, n special a pielii,
muchilor, oaselor paralel cu vrsta;
d) atrofia endocrin atrofia organelor hormonal-dependente paralel cu
reducerea concentraiei hormonului respectiv (atrofia prostatei n hipoandrogenie, a
glandei mamare la hiposecreia prolactinei, a endometrului n hipoestrogenie, atrofia
timusului la aciunea dozelor mari de hormoni glucocorticoizi);
e) atrofia prin lipsa factorilor de stimulare a creterii (atrofia glandelor endocrine
n lipsa hormonilor tropi);
f) atrofia posthipertrofic involuia organelor hipertrofiate la ncetarea aciunii
stimulului hipertrofiant (involuia post-partum a uterului, micorarea masei
miocardului hipertrofiat n viciile cardiace dup corecia chirurgical a valvulelor
cardiace, involuia muchilor scheletici la sportivi dup ncetarea antrenamentelor).
B. Atrofia patologic atrofia cu deficit de funcie i structur; survine la necroza
celular de diferit origine n asociaie cu insuficiena potenialului regenerativ:
a) atrofia la aciunea ndelungat a forelor mecanice (atrofia oaselor craniului n
hipertensiunea intracranian);
b) atrofia la distrucia structurilor provocate de factori fizici, chimici, biologici
(inflamaia);
c) atrofia hemo- i limfodiscirculatorie (n ischemie, hiperemie venoas, hemo- i
limfostaz);
d) atrofia carenial (atrofia i distrucia dinilor n insuficiena fluorului).
n funcie de structura supus atrofiei distingem:
a) atrofia organitelor celulare (mitocondrii, nucleu, reticulul endoplasmatic .a.);
b) atrofia celulelor:
atrofia parenchimului i stromei cu micorarea n volum a organului;
atrofia parenchimului concomitent cu hipertrofia stromei, a esutului adipos
(hipertrofie fals).
Patogenia atrofiei
Fiecare form de atrofie are patogenia sa specific, determinat de cteva
mecanisme specifice:
1) micorarea solicitrii funcionale i restabilirea echilibrului dintre structur i
funcie prin micorarea masei structurii (atrofia hipofuncional, senil,
posthipertrofic);
2) diminuarea aciunilor stimulatoare organo- i morfogenetice atrofia
involuional, hormonal;
3) insuficiena proceselor reparative la distrucia structurilor (atrofia
patologic).
Manifestrile caracteristice atrofiei sunt micorarea volumului i masei
structurilor subcelulare, a celulelor, esuturilor, organelor mai jos de limitele normale.
Consecinele atrofiei depind de caracterul acesteia. Orice atrofie este acompaniat
de diminuarea proporional a funciei structurii, ns, n timp ce hipofuncia n atrofia
fiziologic este adecvat solicitrilor actuale i asigur homeostazia organismului n
condiii optime (dar cu reducerea diapazonului de adaptabilitate), atrofia patologic
conduce la deficiena funciei i dishomeostazia organismului chiar i n condiii
optime de existen.
14. Sclerozarea
Spectrul fenomenelor de regenerare patologic cuprinde sclerozarea, fibrozarea,
ciroza i cicatrizarea.
Sclerozarea este procesul de regenerare patologic consecutiv necrozei celulare,
induraia difuz sau n focare a organului datorit creterii excesive a esutului
conjunctiv dens cu predominarea fibrelor de colagen asupra structurilor celulare.
Procesul de sclerozare const n substituia structurilor parenchimatoase specializate
sau a esutului conjunctiv specializat cu structuri acelulare.
Fibrozarea din punct de vedere morfopatologic reprezint sclerozarea moderat
a organului fr de induraii; de menionat c delimitarea strict a acestor dou
fenomene sclerozarea i fibrozarea nu exist, deseori punndu-se ntre ele semnul
echivalenei.
Ciroza este sclerozarea nsoit de deformarea organului.
Cicatricea reprezint sclerozarea localizat n focarele de inflamaie sau necroz.
Etiologia sclerozrii:
a) aciunea factorilor nocivi, care provoac leziuni celulare directe i
dezorganizarea esutului conjunctiv (factori mecanici, fizici, chimici, biologici);
b) dereglri hemo- i limfocirculatorii locale i generalizate, care provoac
leziuni celulare (hiperemie venoas, staza sanguin i limfatic, ischemie, insuficiena
circulatorie sistemic);
c) distrofiile celulare;
d) toate tipurile de necroz;
e) inflamaii cronice productive;
f) organizarea trombilor, a depunerilor de fibrin.
Patogenia sclerozrii.
n linii generale sclerozarea reprezint creterea n exces a structurilor esutului
conjunctiv, care nlocuiesc structurile specifice parenchimatoase. Sclerozarea
evolueaz prin cteva variante patogenetice generale:
a) prin neogeneza (formarea de novo) a esutului conjunctiv cu proliferarea
fibroblatilor, sinteza de ctre fibroblati a colagenului, formarea extracelular a
colagenului (fibrilogeneza);
b) n lipsa proliferrii fibroblatilor, ns cu maturarea, mbtrnirea esutului
conjunctiv i cu formarea intens de colagen (ciroza hepatic circulatorie,
nefroscleroza); acest proces se mai numete fibrosclerotic;
c) induraia organului din cauza colapsului (anihilrii) stromei organului, dar fr
de sclerozare propriu-zis.
Din punctul de vedere al reversibilitii procesele de sclerozare se divizeaz n:
a) sclerozare labil, totalmente reversibil;
b) sclerozare stabil, parial reversibil;
c) sclerozare progresant, ireversibil.
Baza histologic a procesului de sclerozare sunt structurile esutului conjunctiv.
esutul conjunctiv lax const din celule i structuri acelulare cu funcie de suport,
troficitate i protecie. Fibroblatii din esutul conjunctiv se mpart n fibroblati slab
difereniai, fibroblati maturi, funcional activi i fibrocii puin activi. Fibroblatii
produc componenii intercelulari colagenul, elastina, proteoglicanii, glicoproteinele.
Aceste celule particip la reglarea metabolismului, asigur stabilitatea structural i
arhitectonic a organului, efectueaz interrelaiile epitelio-mezenchimale.
O funcie fundamental a fibroblatilor este sinteza colagenului, care se
efectueaz n ribozomii reticulului endoplasmatic rugos prin sinteza de molecule n
form de alfa-spirale (Procesul-cheie este sinteza oxiprolinei i oxilizinei.). Din 3
molecule de alfa-spirale se formeaz tropocolagenul (procolagenul) forma de
transport intracelular. Capetele moleculelor de procolagen sunt blocate de peptide
nespiralizate, care mpiedic polimerizarea intracelular a colagenului. La ieirea din
celul peptidele terminale ale procolagenului sunt clivate de enzime speciale co-
lagenpeptidaze, iar ulterior, prin legturi covalente transversale, acestea se agreg n
fibrile cu concursul lizinoxidazei i ionilor de cupru (Cu2+). Fibrilogeneza colagenului
ncepe cu unirea a 5 molecule de procolagen ntr-un cilindru cu diametrul de 35
nm protofibrile rsucite n spiral. Protofibrilele se unesc n subfibrile (1430 nm),
cu formarea de fibrile, care, la rndul lor, se unesc n fascicole evideniate la
microscopul fotonic.
n scleroz creterea esutului conjunctiv se modific prin influene nervoase i
endocrine, prin dereglarea interrelaiilor dintre celulele esutului conjunctiv, colagen,
proteoglicani i epiteliocite, prin modificarea contactelor intercelulare, prin aciunea
mediatorilor celulari solubili (limfokine, monokine, fibrokine), prin intermediul
mediatorilor solizi, insolubili (detrit celular, produsele dezintegrrii celulare i a
structurilor acelulare). Toate aceste mecanisme acioneaz prin feed-back la diferite
niveluri.
Procesul de sclerozare include cteva etape:
a) alterarea distrucia celulelor i a colagenului sub aciunea factorilor patogeni;
b) fagocitarea de ctre macrofagi a produselor distruciei celulare;
c) producia de ctre macrofagele activate prin procesul de fagocitoz a factorilor
fibrogenetici, care suscit proliferarea fibroblatilor, iar acetia din urm intensifi-
c sinteza colagenului.
n urma intensificrii sintezei se creeaz un exces de colagen, care prin feed-back
inhib colagenogeneza transformnd fibroblatii activi n fibrocii inactivi i astfel
diminueaz sinteza de colagen.
Un alt proces iniiat de surplusul de colagen i orientat spre reducerea masei de
colagen este activarea colagenolizei prin transformarea fibroblatilor activi n
fibroclati celule ce fagociteaz colagenul.
Concomitent cu fagocitarea are loc i colagenoliza extracelular, iar rezultatul
final al acestor dou procese este inhibiia creterii esutului conjunctiv, remodelarea
i involuia acestuia. Astfel, procesul de sclerozare formeaz lanul de efecte alterare
inflamaie reparaie. Succesiunea de procese descrise conduce la stabilizarea
esutului conjunctiv prin echilibrarea proceselor de colagenogenez i colagenoliz
(de ex., cicatricea pe piele). Aceasta este prima variant de evoluare a procesului scle-
rozant.
A doua variant de evoluare a proceselor de sclerozare prezint involuia
esutului conjunctiv i reducia masei prin predominarea colagenolizei asupra
colagenogenezei.
A treia variant reprezint sclerozarea progresant, care const n predominarea
colagenogenezei asupra colagenolizei cu creterea masei esutului conjunctiv.
Sclerozarea progresant este rezultatul final al mai multor procese: al alteraiei masive
a parenchimului i colapsului stromei, al aciunii ndelungate, persistente a factorului
patogen flogogen (de ex., n inflamaia cronic), al proliferrii abundente a
fibroblatilor, al induciei colagenogenezei prin hipoxie general, n dereglri hemo-
i limfocirculatorii locale (de ex., n ischemie, hiperemie venoas, staz), al aciunii
toxinelor, cataboliilor, infiltraiei organului cu celule sanguine i de alt origine, a
dereglrilor homeostatice locale a creterii esutului conjunctiv, a defectelor
congenitale ale sistemului colagenogenetic-colagenolitic. Numitorul comun al acestor
procese este instalarea sclerozei i cirozei organului.
De rnd cu mecanismele fibrogenetice, care conduc la sclerozarea progresant,
exist mecanisme colagenolitice, care pot asigura involuia procesului sclerozant. Din
aceste mecanisme fac parte funcia desmolitic a epiteliocitelor, colagenoliza intrace-
lular prin fagocitarea fibrelor de colagen cu digestia ulterioar a acestora (de ex., n
uterul post-partum funcia de colagenofagi o efectueaz macrofagele, fibroblatii-
fibroclatii), colagenoliza enzimatic extracelular, n special a hepatocitelor i ma-
crofagele hepatice. Catabolismul colagenului se efectueaz de ctre enzimele
colagenolitice att lizozomale (catepsina B, D), ct i nelizozomale (tripsina,
colagenaza extracelular) provenite din epiteliocite, celulele de provenien
mezenchimal (de ex., n procesul inflamator colagenoliza este efectuat de ctre leu-
cocitele neutrofile, macrofage, fibroblati). Producia colagenazei este reglat de
estrogene, androgene, mastocite, eozinofile, limfocite.
Consecinele sclerozrii organului (miocardoscleroza, pneumoscleroza,
nefroscleroza, ciroza hepatic) sunt micorarea masei celulelor specializate i
consecutiv insuficiena funcional cu urmrile respective (insuficiena cardiac,
respiratorie, renal, hepatic).
Semnificaia biologic a sclerozrii este dialectic ambigu, ntrunind consecine
favorabile i nefavorabile. Pe de o parte, sclerozarea marcheaz finisarea procesului
patologic (de ex., inflamaia), asigur reparaia i regenerarea matricei intercelulare
alterate de procesul patologic i astfel are o semnificaie benefic. Concomitent cu
aceasta sclerozarea asigur i regenerarea, dei incomplet, a organului la aciunea
tuturor agenilor patogeni i n toate formele de alteraie tisular. Astfel, n unele afec-
iuni ale pielii, de exemplu n ulceraiile trofice, sau n ulcerul gastric i duodenal
finalizarea procesului prin cicatrizare este o rezoluie favorabil i o variant de
restabilire a funciilor de barier a acestor organe. Pe de alt parte, incompetena fun-
cional a esutului conjunctiv, care substituie esutul specific i deformarea structurii,
compromite organul sclerozat.
n funcie de patogenie principiile de tratament patogenetic al sclerozrii
organelor vizeaz stoparea fibrogenezei i stimularea colagenolizei. Stoparea
fibrogenezei poate fi efectuat prin lichidarea proceselor cronice a inflamaiilor,
dereglrilor circulatorii, hipoxiei, distrofiilor, prin nlturarea aciunii factorilor no-
civi de natur mecanic, fizic, chimic; prin administrarea imunomodulatorilor,
imunosupresorilor, antiinflamatoarelor steroide i non-steroide, citostaticelor, a
iatrogenelor (substane, care inhib asocierea intermolecular a colagenului), a anti-
oxidanilor, care inhib formarea de legturi laterale n molecula de colagen.
PROCESE PATOLOGICE TIPICE N ORGANE
15. Inflamaia
Clasificarea alergenelor
n f u n c i e d e o r i g i n e: a) alergene exogene rezid n mediul
ambiant, de unde ptrund n organism; b) alergene endogene substane din
compoziia organismului; alergenele endogene se mai numesc autoalergene.
Alergenele exogene se divizeaz n:
1) alergene de menaj; 2) alergene industriale;
3) alergene medicamentoase; 4) alergene vegetale;
5) alergene infecioase; 6) alergene parazitare.
Alergenele endogene se divid n:
1) alergene naturale native componeni normali ai organismului, fa de care
organismul nu a elaborat tolerana imunologic n ontogenez;
2) alergene achiziionate neinfecioase (antigene naturale, componenii
organismului denaturai sub aciunea factorilor fizici, chimici sau conjugai cu alte
substane exogene);
3) alergene infecioase antigenele naturale proprii organismului n asociaie cu
microorganisme, toxine microbiene .a.
n funcie de compoziia chimic alergenele pot fi: a) proteine simple; b)
nucleoproteide; c) polizaharide; d) lipopolizaharide; f) substane organice simple; g)
substane anorganice; h) elemente chimice.
Din alergenele enumerate unele sunt complete, care pot provoca reacii alergice
de sine stttor, n timp ce altele sunt incomplete (haptene), care provoac reacii
alergice doar fiind asociate cu proteinele organismului, formnd antigene conjugate,
complexe.
n f u n c i e d e p o r i l e d e i n t r a r e n o r- g a n i s m:
a) alergene inhalate, respiratorii (aerosoluri solide, prafuri .a.) ptrund pe cale
aerogen i provoac, n special, boli alergice ale aparatului respirator (rinita, astmul
bronic .a.);
b) alergene alimentare componeni al alimentelor, ptrund pe cale peroral
(enteral), provoac n primul rnd reacii alergice n aparatul digestiv, ns,
strbtnd barieirele naturale, ptrund n mediul intern i pot afecta i alte organe;
c) alergene de contact ptrund n tegumente piele i mucoase, unde provoac
reacii alergice locale;
d) alergene injectate, parenterale, iatrogene substanele administrate direct n
mediul intern pe cale subcutan, intramuscular, intravenoas cu scop terapeutic sau
profilactic.
16.3.3. Reacii alergice tip III (tip Arthus, reacii prin intermediul complexelor
imune)
Mecanismul patogenetic comun pentru toate reaciile alergice imediate tip III este
interaciunea antigenelor n liber circulaie cu anticorpii de asemenea n liber
circulaie. Interaciunea are loc n umorile organismului cu formarea de complexe
imune (antigen + anticorp), care de asemenea rmn suspendai n umori i circul
liber. Aceasta este o reacie imunologic obinuit, care vizeaz meninerea
homeostaziei antigenice, prin urmare poart un caracter protectiv. Circulaia n snge
a unei cantiti de complexe imune este un fenomen fiziologic obinuit, mrturie a
decurgerii perpetue a reaciilor imune. Doar n unele condiii aceeai reacie
primordial fiziologic poate deveni nociv, patologic. Momentul nociv n aceast
reacie sunt urmtoarele mecanisme: activarea complementului, formarea anionului
superoxid, eliberarea enzimelor lizozomale, activizarea sistemului kalikrein kininic.
Anume aceste mecanisme realizeaz alteraia celular i a structurilor acelulare, graie
crora reacia iniial fiziologic devine patologic.
Stadiul imunologic al reaciilor tip III se desfoara n felul urmtor. n calitate de
antigene servesc serurile hiperimune administrate cu scop terapeutic sau profilactic,
medicamente (de ex., antibiotice), produse alimentare (de ex., laptele de vaci). Aler-
genele pot ptrunde n mediul intern pe cale parenteral, enteral, aerogen, prin
contact. Ca rspuns la atacul antigenic sistemul imun elaboreaz anticorpi IgG i IgM.
La interaciunea antigenului cu anticorpul are loc formarea complexului imun anti-
gen+anticorp i concomitent asocierea la acest complex a complementului. Pn la
acest moment reacia decurge fiziologic ca o reacie imunologic obinuit; ulterior ea
poate rmne n cadrul fiziologic sau deveni patologic, alergic. Una din condiiile
transformrii reaciei imunologice n una alergic urmeaz din capacitatea diferit a
imunoglobulinelor de a fixa i activiza complementul. Astfel, chiar i o singur
molecul de IgM asociat de antigen poate fixa i activiza complementul; totodat
pentru fixarea i activizarea complementului sunt necesare dou molecule de IgG, n
timp ce IgE i IgG4 nu sunt apte defel s activizeze complementul. Fixarea sau
nefixarea complementului de complexul imun va determina posibilitatea nlturrii
acestuia de ctre macrofagi prin fagocitoz. n aa fel complexul imun, care nu a fixat
complementul, nu este fagocitat i poate circula un timp ndelungat n snge sau poate
ptrunde n membrana bazal a vaselor sanguine, n interstiiu.
n funcie de calea ptrunderii antigenului n organism complexele imune se pot
forma fie local n esuturi (conjunctiva ochiului, mucoasa tractului digestiv, mucoasa
arborelui bronhial), fie n circulaia sanguin sistemic (la ptrunderea parenteral a
antigenului).
Dinamica ulterioar a reaciei va depinde de raportul cantitativ dintre antigen i
anticorp, de proprietile complexului imun de a fixa complementul, de structura
reelei complexului imun.
Dup cum s-a menionat mai sus, complexele imune circulante n snge sunt o
manifestare obinuit a reaciilor imunologice contra antigenilor strini, ptruni aici.
La raportul echivalent antigen/anticorp se formeaz complexe imune insolubile, care
precipiteaz i sunt uor fagocitate de celulele sistemului histiomonocitar i eliminate
din circulaie fr consecine patologice.
Reacia fiziologic imun devine patologic, alergic n condiiile cnd
complexele imune antigen-anticorp nu fixeaz complementul, nu sunt fagocitai i
eliminai din circulaie, circul persistent n snge, mbib esuturile unde
precipiteaz, iniiind reacii alterative. Aceasta devine posibil n urmtoarele cazuri:
1) la excesivitatea antigenului (ingerare masiv i repetat din exterior sau ieirea
din rezervuarele endogene de antigen) complexele imune formate circul timp
ndelungat n snge. Parial complexele imune se ataeaz de receptorii eritrocitelor,
sunt vehiculate spre ficat, unde sunt fagocitate de macrofagii hepatici i eliminate din
circulaie fr efecte patologice. Atunci cnd survine saturaia sistemului
histiofagocitar complexele imune rmn n snge, ptrund n esuturi, unde demareaz
procese alterative, inflamatoare reacia alergic;
2) complexele imune formate de antigenele monovalente cu masa molecular
mic, dei fixeaz complementul, sunt solubile i nu precipiteaz, ceea ce
defavorizeaz fagocitoza i menine circulaia acestora n snge;
3) la excesivitatea uoar a antigenului i formarea cu IgM i IgG a complexelor
imune cu masa molecular mare, de circa 1.000.000 daltoni (constanta de
sedimentare egal cu 19S), se formeaz complexe imune, care activizeaz
complementul, ns, fiind insolubile, precipiteaz n locul formrii i exercit aciune
alterativ asupra esuturilor, provocnd reacii alergice. n plus, la epuizarea
complementului complexele imune se acumuleaz mai nti n snge, iar ulterior se
depun n vase, piele, rinichi, unde declaneaz reacii alergice.
4) n insuficiena sistemului complementului, care are cteva mecanisme: a)
epuizarea complementului de excesul de antigen n acest caz complexul imun
antigen+anticorp, care nu a asociat complementul, nu se fixeaz de macrofag, nu este
fagocitat i dezintegrat, nu se elimin i circul persistent n snge cu imbibiia
esuturilor i declanarea reaciilor alergice; b) saturaia receptorilor macrofagilor de
excesul de complexe imune, ceea ce creeaz o insuficien relativ a funciei
fagocitare i n consecin o cantitate din acetia rmn nefagocitai; c) blocada recep-
torilor Fc, C3b, C4b de pe membrana fagociilor, ceea ce mpiedic fagocitoza i
eliminarea complexelor imune;
5) IgE i IgG4 formeaz complexe imune, care nu fixeaz complementul, nu sunt
fagocitai i circula n snge, mbib esuturile i provoac reacii;
6) dilatarea microvaselor i mrirea permeabilitii peretelui vascular
contribuie la ieirea complexelor imune din snge n esuturi, unde declaneaz
reacii alergice.
n stadiul patochimic ca efect al interaciunii antigen-anticorp are loc eliberarea
de mediatori, care n cazul reaciei imune fiziologice contribuie la fagocitoza i
digerarea antigenului; n abundena mediatorilor are loc alterarea esuturilor i reacia
devine alergic. Din mediatorii reaciei tip III fac parte complementul, enzimele
lizozomale, kininele, histamina, anionul superoxid.
La activarea complementului se formeaz att produii finali, ca C5-C9
complexul de atac al membranei, ct i cei intermediari C3,C4,C5. Prin intermediul
C3 complexul imun se ataeaz de macrofag, ceea ce coduce la fagocitoz i la
dezintegrarea complexului imun.
Fragmentele C3a, C4a i C5a (anafilatoxine) activizeaz i degranuleaz
mastocitele, agregheaz trombocitele la fel ca i n reaciile anafilactice. Pe lng
aceasta factorul C5a provoac eliminarea din celule a enzimelor lizozomale. Rezultanta
aciunii complementului activat n esuturi se consider iniierea reaciei inflamatoare
acute. Astfel, la reacia imun specific se asociaz i reacia inflamatoare nespecific,
ceea ce amplific rezistena i protecia n cazul reaciei imune fiziologice, ns, n
cazul reaciei excesive alergice, amplific alteraia tisular.
Enzimele lizozomale catepsinele, elastaza, colagenaza, nucleotidazele
provoac scindarea hidrolitic a componenilor respectivi ai esuturilor i iniiaz
reacii inflamatoare.
Kininele preexist n esuturi i n umorile biologice n form de predecesori
inactivi kininogene. Cel mai bine studiat este bradikinina plasmatic. La orice
alterare a esuturilor (inclusiv i de complexele imune) se activizeaz factorul XII
(Hageman) al sistemului hemocoagulant, care activizeaz plasminogenul, trans-
formndu-l n plasmin. Deoarece plasmina format poate activiza i fragmenta
factorul Hageman, aceast reacie devine necontrolat, n lan cu urmtoarea
succesiune: activarea nespecific a factorului Hageman activarea plasminei activa-
rea factorului Hageman etc. Plasmina posed aciuni multiple: scindeaz fibrina
(aciune anticoagulant, fibrinolitic), la fel ca i fragmentele factorului Hageman
activizeaz calicreinogena (precalicreina), transformnd-o n kalikrein. Aceasta din
urm transform pe cale enzimatic bradikininogenul plasmatic n bradikinin, care
posed activitate biologic cu spectru larg: provoac senzaia de durere, spasmul
musculaturii netede a organelor interne, dilat vasele sanguine i mrete permeabili-
tatea peretelui vascular, posed aciune chimiotactic. Toate efectele enumerate se
nscriu n reacia inflamatoare acut. De menionat c kininele sunt rapid inactivate de
kininaze, din care cauz n condiii fiziologice concentraia acestor substane n snge
este mic.
Histamina i serotonina sunt secretate de mastocite i trombocite, anionul
superoxid este format de fagocite, iar efectele lor au fost descrise mai sus.
Or, mecanismul patogenetic principal al reaciilor alergice imediate de tipul III
este proteoliza esuturilor i reacia inflamatorie acut provocat de complementul
activat, de sistemul kalikrein-kininic, de enzimele lizozomale.
n stadiul fiziopatologic are loc manifestarea clinic a fenomenelor dezlnuite
anterior. Fenomenele fiziopatologice n reaciile de tipul III depind de organul, n care
are loc sedimentarea complexelor imune (peretele vascular, membrana bazal endo-
telial, spaiul interstiial al glomerulului renal, plmnii, pielea, creierul), de
eliminarea mediatorilor i dezvoltarea reaciei inflamatoare acute cu toate
manifestrile acesteia alteraie, exsudaie, proliferaie.
Reaciile alergice tip III stau la baza patogeniei multor boli: inflamaia local de
tipul Arthus, alveolite alergice, alergia infecioas, boala serului, glomerulonefrita
acut, afeciuni ale esutului conjunctiv i alte boli autoalergice i alergo-infecioase.
Fenomenul Arthus este o reacie alergic experimental aprut local la
administrarea intracutan a serului de cal, iepurelui hiperimunizat preliminar
parenteral cu acelai ser. Administrarea intracutan asigur fixarea antigenului n
locul inoculrii, unde are loc interaciunea cu anticorpii, activizarea complementului,
a sistemului calicrein-kininic, eliberarea de mediatori celulari din mastocite,
trombocite, ceea ce condiioneaz dezvoltarea inflamaiei locale cu alteraie, necroza
pielii, reacii vasculare, eritem, edem, agregarea trombocitelor, infiltraie cu leucocite
neutrofile.
La ptrunderea aerogen a antigenului (fn mucezit, proteinele urinare ale
obolanilor de laborator, sporii Penicillium casei din cacaval, proteinele blnii de
vulpe, sporii Cryptostoma din scoara de mesteacn, Aspergillus .a.) apare alveolita,
astmul bronic.
n unele boli infecioase i parazitare chimioterapia, care provoac moartea
masiv a microorganismelor, elibereaz n surplus antigenele acestora, care i
condiioneaz reaciile complexelor imune (n filarioz paraziii mori provoac
inflamaia vaselor limfatice, limfostaza i elefantiazisul membrelor; chimioterapia
leprei provoac eritemul nodos; tratamentul sifilisului cu penicilin reacia Iarish-
Hertsheimer).
Boala serului apare la oameni peste 812 zile dup seroprofilactica sau
seroterapia cu ser hiperimun de cal. n acest laps de timp n snge circul proteinele
de cal, care nu au fost nc degradate i eliminate din organism concomitent cu
anticorpii sintetizai contra proteinelor serice de cal. n condiiile prevalrii
antigenului se formeaz compleci imuni cu excesul antigenului. Complecii mari
sunt fagociti de macrofagi, iar complecii mici (mai mici de 19S) nu sunt patogeni.
i numai complecii medii solubili traverseaz peretele vascular i infiltreaz mem-
brana bazal i spaiul interstiial, unde are loc activizarea complementului, ceea ce
provoac inflamaia alergic a pielii, articulaiilor, cordului, rinichilor.
Inflamaia autoalergic a glomerulilor renali poate evolua fie dup modelul
reaciei autoimune, fie ca o alergie infecioas (sensibilizarea cu streptococ
nefropatogen).
nc un exemplu de reacie alergic tip III poate servi vasculita alergic n lupusul
eritematos sistemic, artrita reumatoid.
Manifestri externe:
a) nroirea cu nuan cianotic a regiunii hiperemiate datorit supraumplerii
vaselor cu snge venos bogat n hemoglobin redus i carbohemoglobin;
b) tumefierea organului sau poriunii de esut din cauza edemului;
c) micorarea temperaturii locale ca consecin a reducerii afluxului sngelui
arterial i diminurii metabolismului tisular i energogenezei;
d) hemoragii ca rezultat al extinderii excesive a peretelui venos i ruperea
acestuia;
Consecine. Consecinele locale ale hiperemiei venoase de orice origine au
caracter biologic negativ i sunt condiionate de hipoperfuzie, hipoxie, hiponutriie,
hipoenergizarea i dismetabolismul organului. Principalele consecine ale hiperemiei
venoase sunt:
a) staza venoas;
b) leziunile celulare hipoxice, hipoenergetice, dismetabolice;
c) necroza;
d) inflamaia;
e) atrofia;
f) sclerozarea organului.
Concomitent cu modificrile locale, hiperemia venoas cu caracter generalizat
poate provoca i tulburri ale hemodinamicii sistemice cu consecine grave. Mai
frecvent aceste tulburri apar n cazul obturrii venelor colectoare de calibru mare
vena port, vena cav inferioar. Acumularea i reinerea sngelui n aceste
rezervoare venoase (pn la 90% din sngele disponibil) determin reducerea
returului venos spre cord, o scdere grav a debitului cardiac i a presiunii arteriale
(insuficien circulatorie vasogen, colaps) micorarea debitului sanguin n organe de
importan vital, n special n creier (sincop).
Semnificaia biologic. Hiperemia venoas poart un caracter biologic cert
negativ. Din aceast cauz hiperemia venoas necesit nlturarea obstacolului din
calea refluxului sngelui i restabilirea hemocirculaiei. Pentru recuperarea
structurilor lezate i restabilirea funciilor dereglate n urma hiperemiei venoase este
necesar lichidarea factorilor patogenetici principali: hipoperfuzia, hipoxia,
hiponutriia, acidoza i tulburrile metabolice.
17.3. Ischemia
Ischemia reprezint tulburarea circulaiei sanguine periferice n rezultatul
diminurii sau ntreruperii afluxului de snge concomitent cu hipoperfuzia organului.
Etiologie. Efectul general propriu tuturor factorilor etiologici al ischemiei este
micorarea lumenului arterei aferente, diminuarea debitului sanguin, hipoperfuzia
organului. Ischemia poate fi provocat de diveri factori patogeni. Dup originea lor
factorii etiologici ai ischemiei se clasific n exogeni i endogeni. Dup natura lor
factorii cauzali ai ischemiei pot fi: mecanici, fizici (temperatur scazut), chimici
(nicotina, efedrina, mezatonul), substane biologic active (catecolamine, angiotenzina
II, prostaglandinele F, vasopresina), biologici (toxinele microorganismelor .a.).
Patogenia. n patogenia ischemiei se deosebesc trei mecanisme principale ale
micorrii afluxului de snge spre organ sau esut: neurogen, umoral i mecanic.
n funcie de factorul etiologic i mecanismele patogenetice ischemia poate fi:
a) neurogen sau angiospastic, rezultat al spasmului arterial la creterea
tonusului inervaiei simpatice;
b) prin obturare, cnd lumenul vascular este redus din cauza unui tromb, embol
sau plac ateromatoas;
c) prin compresie, la comprimarea vaselor arteriale din exterior de ctre o
tumoare, cicatrice, ligatur .a.;
d) prin redistribuire a circulaiei sanguine ca rezultat al creterii afluxului de
snge spre alte regiuni ale organismului. n funcie de durat ischemia se clasific n
acut i cronic.
Mecanismul neurogen al ischemiei se traduce prin angiospasmul de lung durat
instalat pe cale neuro-reflex.
Angiospasmul neurogen este rezultatul dezechilibrului vegetativ cu
predominarea aciunii vasoconstrictoare a sistemului vegetativ simpatic asupra
arteriolelor n raport cu cele vasodilatatoare parasimpatice. Aceasta se poate ntlni la
creterea tonusului sistemului nervos simpatic i respectiv a influenelor simpatice
asupra vaselor.
Un alt mecanism al vasoconstriciei poate fi creterea adrenoreactivitii peretelui
arteriolelor, determinat de creterea concentraiei ionilor de sodiu i calciu n celulele
peretelui arteriolelor, mecanism denumit i neurotonic. Acest mecanism de
vasoconstricie se ntlnete i la excitarea centrului vasomotor, n arahnoidite, traume
sau tumori ale mduvei spinrii.
Spasmul vascular poate surveni pe cale reflex la aciunea excitanilor fizici,
chimici, biologici sau n caz de excitaii dureroase puternice. Ischemia angiospastic
survine i la excitarea direct a aparatului vasoconstrictor la fel ca i spasmul reflex
provocat de factori psihogeni sau n emoii (fric, suprare .a.).
Excitarea receptorilor organelor interne (intestine, cile biliare, vezica urinar,
uter) declaneaz prin mecanismul reflexelor viscero-viscerale spasmul vascular n
alte organe. Astfel, colecistita sau colica biliar acut poate fi nsoit de accese de
coronarospasm cu stenocardie.
Constricia vaselor coronariene poate fi cauzat i de excitarea baroreceptorilor
gastrici (reflexul gastrocoronarian), excitarea ndelungat a duodenului. Diverse zone
cu ischemie i chiar necroz pot aprea la distan de locul aciunii directe a factorului
patogen, de exemplu vasoconstricia i necroza masiv a cortexului renal la o lezare
local a rinichilor, spasmul arterelor aferente ale glomerulilor renali cu anurie dup
intervenii chirurgicale la vezica urinar, ischemia i formarea de ulcere acute n
stomac i duoden n traume ale sistemului nervos central sau n arsuri masive.
Efectul de vasoconstricie poate fi i rezultatul diminurii influenelor
vasodilatatoare, n special a tonusului inervaiei parasimpatice (de exemplu, la
alterarea ganglionilor parasimpatici intramurali sau a trunchilor nervoi n
inflamaie, traum mecanic, proces tumoral sau manipulaii chirurgicale).
Aceast varietate a mecanismelor neurogene se mai numete neuroparalitic.
La baza mecanismului umoral st aciunea asupra vaselor organului sau esutului
a substanelor endogene cu aciune vasoconstrictoare, cum ar fi angiotenzina II,
prostaglandinele din grupul F, tromboxanul A2, catecolaminele. Eliberarea mai inten-
s a catecolaminelor din stratul medular al suprarenalelor se observ n caz de stres.
Efect similar vasoconstrictiv are i micorarea colinoreactivitii peretelui arteriolelor.
17.4. Embolia
Una din cauzele frecvente ale ischemiei este procesul patologic denumit
embolism.
Embolia este prezena i vehicularea prin vasele sanguine a particulelor
strine endogene sau exogene, care obtureaz lumenul vascular i deregleaz
circulaia sanguin.
Etiologie. Dup originea embolului embolia poate fi exogen i endogen.
Embolii exogeni ptrund n curentul sanguin din mediul ambiant. Din acest grup face
parte embolia aerian, gazoas, microbian, parazitar i cu corpi strini. n cazul
emboliei endogene embolul se formeaz n interiorul organismului din substane
proprii ale organismului. Se deosebesc urmtoarele tipuri de embolie endogen:
embolia cu tromb, tisular, lipidic, celular, cu lichid amniotic i ateromatoas.
n funcie de localizarea embolului se evideniaz embolia circulaiei mari,
embolia circulaiei mici i embolia venei port.
Embolia se mai clasific dup direcia vehiculrii embolului n ortograd,
retrograd i paradoxal.
Patogenia. Mecanismul formrii i evoluiei diferitelor forme de embolii este
diferit i depinde de originea i proprietile embolului, vasul obturat, calea de
vehiculare a embolului.
Embolia aerian reprezint obturarea lumenului vascular cu aer atmosferic.
Ptrunderea aerului n circulaia sanguin devine posibil n cazul traumatizrii
venelor mari magistrale (jugular, subclavicular), a sinusurilor venoase ale craniului.
n aceste vene presiunea sngelui este mai mic dect cea atmosferic, iar pereii
vasculari sunt fixai de esuturile adiacente i la ruperea lor nu colabeaz, din care
cauz aerul atmosferic este aspirat n vase. Bulele de aer sunt vehiculate cu torentul
sanguin i parvin prin atriul drept pn n ventriculul drept, iar de aici sunt propulsai
n circulaia mic unde obtureaz lumenul ramificaiilor arterelor pulmonare n
conformitate cu diametrul embolului. Obturarea a 2/3 din capilarele pulmonare
provoac moartea.
n barotraumele pulmonare cauzate de ctre unda exploziv sau n condiii de
hipobarie, dilatarea brusc a aerului din alveole provoac ruperea lor, iar aerul
ptrunde n vase prin septurile alveolocapilare lezate, fiind vehiculat n circulaia
mare. Rareori embolia aerian poate fi o complicaie n nateri sau avorturi, cnd
aerul poate ptrunde n sinusurile venoase placentare la contracia musculaturii
uterului.
Embolia aerian poate fi i iatrogen la efectuarea incorect a unor manipulri
medicale, cum ar fi administrrile intraarteriale ale medicamentelor, transfuzii de
snge, investigaii radiologice angiografice.
Embolia microbian este consecin a ptrunderii din focarul inflamator septic n
circulaie a microorganismelor, care obtureaz lumenul vascular i determin apariia
focarelor infecioase metastatice n diferite organe. Aceast form de embolie mai des
se dezvolt la liza septic a trombului, de aceea este caracteristic i pentru circulaia
mic i pentru circulaia mare, iar n locul obturrii vasului se formeaz un focar
purulent.
Embolia parazitar survine n cazul cnd diveri parazii (helmini) strbat
peretele vascular i nimeresc n circulaia sanguin, ceea ce poate determina obturarea
unui vas, dar i generalizarea invaziei parazitare cu dezvoltarea altor parazii n
diferite organe.
Embolia cu corpi strini este o form ce se ntlnete mai rar i doar n cazurile
de traume cu arme de foc, cnd glontele, schija sau alte obiecte strine nimeresc n
interiorul vasului i-l obtureaz. Masa acestor obiecte de regul este mare, de aceea
ele parcurg o distan mic, de exemplu de la vena cav n ventriculul drept.
Embolia gazoas reprezint obturarea lumenului vaselor cu bule de gaze (oxigen,
azot), care se formeaz n snge la micorarea solubilitii gazelor i este factorul
patogenetic de baz al bolii de cheson sau decompresiei la nlime la trecerea de la
hiperbarie la presiune atmosferic mai mic (decompresie) sau la trecerea brusc de
la presiunea atmosferic normal la presiune sczut (deermetizarea la nlime a
aparatelor de zbor).
Deoarece solubilitatea gazelor este direct proporional cu presiunea, n condiii
de hiperbarie crete concentraia oxigenului i azotului dizolvat n snge i esuturi,
iar la scderea brusc a presiunii deasupra lichidului solubilitatea gazelor scade i are
loc degajarea lor n form de bule. Oxigenul degajat este treptat utilizat de celule i
dispare din snge, n timp ce azotul nu poate fi utilizat i rmne n stare gazoas,
formnd n interiorul vaselor o mulime de bule vehiculate de curentul sanguin cu
obturarea lumenului vaselor de calibru corespunztor, provocnd ischemia esuturilor.
n plus, pe suprafaa bulelor de azot are loc adeziunea trombocitelor, ceea ce activeaz
mecanismul de coagulare a sngelui, iar trombii formai agraveaz i mai mult
fenomenul de obturare a vaselor. Este necesar de menionat c aceasta se ntmpl
simultan n tot organismul i n acest caz embolia poart un caracter generalizat cu
urmri deosebit de grave. n plus, n condiii de hiperbarie n esuturile bogate n li-
pide se dizolv o cantitate mare de azot, care se elimin treptat la decompresie
formnd emboli.
Embolia cu tromb este una din cele mai des ntlnite forme de embolii i
reprezint obturarea lumenului vascular de ctre un tromb ce s-a rupt de la locul su
de formare. Deoarece trombii se formeaz mai des (cca 90%) n venele mari i
profunde ale membrelor inferioare, n caz de flebotromboz, la desprindere de pereii
venelor ei ajung n circulaia mic i obtureaz ramurile arterelor pulmonare. Numai
n cazul cnd trombul se formeaz n partea stng a cordului (endocardit, anevrism)
sau n artere (ateroscleroz) sunt obturate vasele circulaiei mari (encefal, cord,
rinichi, intestine, musculatura scheletic). Cea mai frecvent i mai grav form este
tromboembolia arterei pulmonare, provocnd moartea pacientului.
Embolia tisular este rezultatul vehiculrii de ctre torentul sanguin a
fragmentelor de esuturi traumate mecanic (de ex., muchi, encefal, ficat). Aceti
emboli obtureaz vasele circulaiei mici.
Embolia lipidic reprezint ptrunderea n circulaie a picturilor de lipide
provenite din mduva galben a oaselor tubulare, esutul adipos subcutanat n cazul
traumelor masive ale acestora. Factori favorizani emboliei lipidice sunt starea lichid
a grsimilor la temperatura corpului i fixaia pereilor vaselor pe esuturile adiacente,
din care cauz vasele traumatizate nu colabeaz. n aa mod embolii lipidici nimeresc
n venele din interiorul oaselor, iar de aici cu curentul sanguin ajung n circulaia mic
obturnd masiv vasele mici, ceea ce provoac grave dereglri hemodinamice. La
pasajul picturilor de grsime din arterele circulaiei mici n venele pulmonare (prin
capilarele de calibru mare ale circulaiei mici sau prin anastomozele arterio-venoase)
apare embolia lipidic a circulaiei mari. Volumul emboliei lipidice letale la om este
n limitele de 0,93 3/kg. Picturi de grsimi n snge se determin la 90% din
pacienii cu fracturi ale oaselor tubulare, n timp ce manifestrile clinice ale emboliei
lipidice se ntlnesc mult mai rar. Adeziunea trombocitelor pe suprafaa picturilor de
grsime poate iniia chiar i coagularea intravascular diseminat. Exemplu clasic este
embolia lipidic aprut peste 13 zile dup traum, confirmat prin prezena
picturilor de lipide n urin i sput i manifestat prin erupii hemoragice pe
tegumente, tulburri neurologice, dereglri respiratorii, deces n cca 10% din cazuri.
Embolia celular reprezint vehicularea prin snge a celulelor provenite din
tumorile localizate n unele organe, unde din celulele reinute se dezvolt tumorile
metastatice.
Embolia cu lichid amniotic este ptrunderea lichidului amniotic n vasele lezate
ale uterului n timpul naterii dup detaarea placentei sau la detaarea precoce. Se
ntlnete rar (1:80.000 nateri), dar este o complicaie extrem de grav, deoarece
provoac obturarea ramurilor arterelor pulmonare. Lichidul amniotic conine un
numr mare de particule solide (epiteliu, fire de pr, lipide, mucoziti, meconiu), care
obtureaz capilarele circulaiei mici. De rnd cu aceasta substanele cu aciune trom-
boplastinic din componena placentei sau a lichidului amniotic iniiaz coagularea
intravascular diseminat. Parturientele mor n cca 80% din cazuri, de regul, din
cauza hemoragiilor masive drept consecin a epuizrii factorilor coagulani.
Embolia cu mase ateromatoase este provocat de colesterol i alte substane
provenite din plcile ateromatoase dezintegrate, care sunt revrsate n lumenul
vaselor i vehiculate de curentul sanguin n vasele circulaiei mari, mai des ale
encefalului.
Embolia circulaiei mici. De cele mai dese ori embolia afecteaz circulaia mic
i se caracterizeaz prin creterea brusc a presiunii sanguine n artera pulmonar
proximal de embol i scderea brusc a presiunii arteriale n circulaia mare. Se consi-
der c hipotensiunea circulaiei mari este un fenomen reflex, determinat de excitarea
receptorilor din artera pulmonar. Concomitent apare insuficiena ventriculului drept
consecin a suprasolicitrii cu rezisten, hipotensiunii n aort cu hipoperfuzie i
hipoxie acut n miocard.
Embolia circulaiei mari. La originea emboliei circulaiei mari stau procese
patologice cu intensificarea trombogenezei n compartimentul stng al inimii
(tromboendocardit) sau n vasele circulaiei mari cu apariia ulterioar a
tromboemboliei. Mai frecvent sunt obturate de embol arterele coronariene, carotide
interne, renale, lienal, iar ptrunderea embolului n diferite vase este n funcie de
diametrul embolului i al vasului, de unghiul de ramificare a vasului, de gradul
vascularizrii.
Embolia venei port dei se ntlnete mai rar comparativ cu embolia circulaiei
mici i mari, se caracterizeaz prin manifestri i evoluie specific cu tulburri
hemodinamice deosebit de grave. Datorit volumului mare al bazinului venei port
obturarea acesteia sau a unor ramuri provoac supraumplerea cu snge venos a
organelor abdominale (intestinul subire, splina) i dezvoltarea sindromului
hipertensiunii portale, ceea ce corespunde creterii presiunii n vena port de la 810
pn la 4060 cm col. ap. Acest sindrom se caracterizeaz prin triada de semne
principale: ascit, dilatarea venelor superficiale ale peretelui abdominal i
splenomegalie. Concomitent se mai dezvolt i manifestri generale, cum ar fi
micorarea returului de snge spre inim, a debitului cardiac, a presiunii arteriale,
dispnee i tulburri neurologice. La baza acestor modificri st micorarea volemiei
din cauza acumulrii sngelui n bazinul venei port (pn la 90% din sngele
disponibil), modificri ce determin tulburri grave ale hemodinamicii i sfritul
letal.
Embolia ortograd este vehicularea embolului n direcia curentului sanguin. La
aceast form se refer majoritatea emboliilor descrise mai sus.
Embolia retrograd se deosebete de cea ortograd prin micarea embolului sub
aciunea forei de gravitaie n sens opus curentului sanguin. n aceste condiii
embolul cade de regul n jos pn la obturarea lumenului venei. Astfel se poate
ntmpla la ruperea unui tromb masiv din v. cav inferioar sau n caz de embolie cu
corpi strini (glonte).
Embolia paradoxal reprezint obturarea arterelor circulaiei mari cu un embol
format n venele circulaiei mari n cazul viciilor cardiace cu defecte ale septului
interatrial sau interventricular. n aceste condiii trombul ocolete circulaia mic i
din compartimentul drept al inimii ptrunde direct n compartimentul stng i ulterior
n circulaia mare.
Consecinele emboliei sunt de ordin local ischemia, hiperemia venoas,
metastazarea procesului infecios i tumoral i de ordin general dereglri funcionale
n conformitate cu importana vital a organului afectat.
Semnificaia biologic. Embolia poart un caracter biologic negativ, deoarece
este cauza tulburrilor hemodinamice locale i generale.
Volumul total al filtratului depinde de coeficientul de filtrare C, care este funcie a permeabilitii peretelui
capilar pentru soluiile izotonice (n ml/1mm Hg/100g esut la 37oC). Astfel, lund n considerare coeficientul de
filtrare (C), volumul lichidului filtrat timp de 1 min (V) poate fi calculat n felul urmtor:
V = ( h/s nc/ h/ nc/s) C
Direcia filtrrii este determinat de vectorul presiunii de filtrare vas/interstiiu: n caz de valori pozitive
din vas n interstiiu, iar n caz de valori negative din interstiiu n vas. Aadar, filtrarea prin peretele capilarului
postarteriolar n interstiiu se datorete presiunii de filtrare pozitive n aceast poriune a capilarului, pe cnd resor-
bia lichidului din interstiiu n vas n regiunea capilarului prevenos presiunii negative de filtrare.
Componena filtratului capilar este determinat de gradul permeabilitii peretelui vascular. n norm prin
peretele capilar se filtreaz liber apa, ionii dizolvai, substanele organice i neorganice micromoleculare,
macromoleculele cu masa molecular pn la 70.000. Lichidul interstiial conine toate substanele
micromoleculare n concentraii echivalente cu sngele i doar cca 1% proteine, predominant albumine.
n condiii fiziologice sub influena presiunii hidrostatice a sngelui i a presiunii oncotice a lichidului
interstiial lichidul se filtreaz din capilarul postarteriolar n esut. Pe msura deplasrii sngelui spre poriunea
venoas a capilarului, unde din cauza micorrii presiunii hidrostatice pn la 1015 mm Hg presiunea efectiv de
filtrare devine negativ, cea mai mare parte a filtratului se reabsoarbe din esut n capilar. Partea de lichid rmas
n esut i proteinele filtrate se absorb n capilarele limfatice, deoarece permeabilitatea acestora este mai mare dect
a capilarelor sanguine.
Astfel, intensitatea schimbului apei n esuturi volumul filtrrii, resorbiei, refluxul cu limfa depinde de:
1) perfuzia tisular, 2) suprafaa de filtrare i resorbie (numrul de capilare funcionale) i 3) permeabilitatea
pereilor capilari.
Difuzia prezint un proces de distribuire a substanelor n soluie n direcia gradientului de concentraie pn
la echilibrarea concentraiei lor. Procesul difuziei depinde de permeabilitatea capilar, iar viteza ei este direct
proporional cu suprafaa efectiv a endoteliului capilar i diferena de concentraie a substanelor pe ambele pri
ale peretelui capilar i invers proporional grosimii lui (lungimea pistei difuzionale). Prin peretele capilar
difuzioneaz toate substanele capabile de a se filtra.
Osmoza prezint un proces de trecere pasiv a solventului (apei) prin peretele semipermeabil al capilarului n
direcia concentraiei mai mari a substanelor dizolvate; osmoza decurge pn la echilibrarea concentraiei
substanelor dizolvate. Fora de baz a osmozei n esuturi este determinat de diferena coninutului de proteine
(presiunea oncotic) pe ambele pri ale peretelui capilar, exercitat de proteinele macromoleculare, fa de care
peretele capilar este impermeabil.
Procesele enumerate mai sus filtrarea, difuzia i osmoza au loc prin partea membranei bazale situate ntre
celulele endoteliale (pori, fenestre, fisuri). Exist de asemenea i mecanisme active de transport al apei i
substanelor prin endoteliocite transport transendotelial. Pasajul transendotelial se efectueaz prin fagocitoz,
pinocitoz i transport activ.
A fost stabilit rolul celulelor endoteliale n autoreglarea local a schimbului transcapilar. n citoplasma
endoteliocitelor se afl un numr substanial de vezicule de micropinocitoz, fenestre, destinate pentru transportul
substanelor (att macro-, ct i micromoleculare). A fost demonstrat capacitatea de contracie a celulelor
endoteliale i sinteza de ctre acestea a substanelor biologic active. Din exterior endoteliocitele sunt acoperite de
un strat foarte subire de glicoproteide (glicocalixul) produse de ele nsi, care menin constana mediului
pericapilar i influeneaz procesele de absorbie i resorbie a substanelor prin ele.
Transportul activ reprezint micarea particulelor de substane mpotriva gradientului de concentraie
i este efectuat de transportori speciali (permeaze), care formeaz complexe cu diferite substane, asigurnd
astfel intrarea lor n celul sau interstiiu.
18.2. Reglarea limfogenezei i limfodinamicii
Procesul de formare a limfei const din:
1) filtrarea lichidului din vasele capilare n esut;
2) filtrarea lichidului tisular din spaiul interstiial n capilarele limfatice, unde se transform n
limf;
3) secreia substanelor de ctre endoteliocitele capilarelor limfatice;
4) transportul transcelular al lichidului, electroliilor, substanelor macromoleculare din interstiiu n
capilarul limfatic.
O importan deosebit n procesul de formare a limfei are starea peretelui capilarelor limfatice i
esutul conjunctiv adiacent. De rnd cu aceste mecanisme este posibil i calea intercelular de transport
din esut a particulelor macrodisperse (prin jonciunile nchise i deschise dintre endoteliocite). nc o cale
este cea transendotelial, transcitoplasmatic prin formarea de vezicule micropinocitare (pinocitoza).
n norm n decurs de 24 de ore se formeaz cca 2 l de limf, ce corespunde la cca 10% de lichid filtrat
ce nu s-a reabsorbit n capilare. Componena limfei nu este stabil. Ea conine proteine (albumine,
globuline, fibrinogen, protrombin), enzime (amilaza, fosfotaza acid i alcalin, lipaza, catalaza), hormoni,
celule (limfocite, celule plasmatice, neutrofile solitare, eozinofile, eritrocite, celule stem). Coninutul de pro-
teine n limf este n medie de 20 g/l (n plasma sanguin cca 80 g/l), dei aceste valori pot varia mult n
funcie de permeabilitatea capilarelor sanguine ale diferitelor organe (ficat, rinichi etc.). Trebuie de
menionat c indicele albumine-globuline n limf este mai mare dect n snge.
Limfogeneza intens este favorizat de creterea presiunii coloidal-osmotice a lichidului tisular, n caz
de extravazare masiv a proteinelor plasmatice n esuturile adiacente. Aceste proteine, ct i cele eliberate
din celulele esuturilor, se resorb de ctre capilarele limfatice. n ele se absorb i proteinele formate n
focarul inflamator i n procesele necrobiotice.
Este cunoscut faptul c componena limfei se modific evident n caz de aciuni extremale asupra
organismului (traume, pierderi de snge, combustii), cnd intensitatea formrii de limf crete cu mult
pentru a compensa pierderile de lichid i proteine plasmatice. S-a demonstrat c catecolaminele ridic
presiunea n capilare i venule, ceea ce intensific transsudarea lichidului n interstiiu i mpiedic
resorbia lui n snge, conducnd la intensificarea formrii de limf. Componena limfei se modific i n
caz de resorbie din interstiiu n vasele limfatice ale hormonilor, preparatelor chimice, antibioticelor.
Resorbia poate fi influenat i de unii factori locali, care mresc permeabilitatea capilar (mediatori,
metabolii vasoactivi locali, ioni etc.).
Vasele limfatice (capilarele limfatice, vasele i ducturile) prezint un sistem de circulaie a lichidului
interstiial, prin care, n cele din urm, limfa se rentoarce n patul vascular sanguin. Vasele limfatice posed cteva
particulariti distincte. Pereii capilarelor limfatice sunt formai dintr-un strat de endoteliu, la care ader nite fibre
subiri filamente ce fixeaz endoteliocitele cu fasciculele fibrelor de colagen ale esutului conjunctiv din vecin-
tate. Acesta ntreine capilarele permanent n stare deschis, de exemplu, n caz de intensificare a limfogenezei.
Capilarele limfatice sunt acoperite cu endoteliu monostratificat, ns, spre deosebire de cele sanguine, sunt lipsite
de membrana bazal i din aceast cauz sunt absolut permeabile pentru soluiile de electrolii, glucide, lipide i
proteine. Capilarele ncep n spaiul interstiial n form de saci limfatici i ulterior converg n vase limfatice mai
mari, care mai apoi se revars n vene. Vasele limfatice principale ducturile limfatice toracic i drept se vars
n venele magistrale ale circuitului mare. n pereii vaselor limfatice de calibru mare se gsesc celule musculare
netede i valve la fel ca i n vene. Pe parcursul acestor vase sunt localizai nodulii limfatici filtre, ce rein
particulele mai mari i heteroantigenele, care se afl n limf. Fluxul limfatic este reglat de contraciile ritmice ale
celulelor musculaturii netede a vaselor; iar micarea retrograd este stopat de valve.
Funciile de baz ale limfei sunt:
1) nlturarea din spaiul interstiial a proteinelor, substanelor macromoleculare i a bacteriilor,
substanelor chimice i medicamentoase ce nu s-au resorbit n capilarele sanguine;
2) ntreinerea i reglarea schimbului capilaro-interstiial ce prentmpin hidratarea excesiv a spaiului
intercelular printr-un reflux suplimentar de lichid n caz de filtrare capilar abundent (mecanismul dempfer);
3) posednd funcia de capacitate, vasele limfatice, la necesitate, asigur restructurarea adaptativ a
aparatului circulator, de exemplu, volumul de plasm, a crui modificare influeneaz debitul cardiac.
19.1.2. Hipoglicemia
Hipoglicemia este micorarea concentraiei de glucoz n snge mai jos de 0,08
% (4,4, mMol/L). Glucoza sngelui este esenial pentru organele, care utilizeaz
pentru energogenez doar glucoza creier, medula suprarenalelor, stratul medular al
rinichilor, eritrocite.
Normoglicemia concentraia normala de glucoz n snge, este meninut n limite foarte nguste 5,56
mmol/l (80120 mg/dL; 0,080,12 %).
Normoglicemia este rezultatul echilibrului a dou procese: consumul perpetuu al glucozei de celulele
organismului i recuperarea consumului de glucoz prin absorbia acesteia din tractul digestiv, mobilizarea
glucidelor din rezervele endogene (glicogenoliza) i prin sinteza glucidelor de novo din substane non-glucidice
(gluconeogeneza). Predominarea absolut sau relativ a unuia din aceste dou procese a aportului sau a
consumului influeneaz valorile glicemiei i provoac devierile acesteia de la constant. Dilema meninerii
homeostaziei glicemiei const n faptul c spre deosebire de utilizarea glucozei, care poart caracter perpetuu,
aportul alimentar al acesteia este discontinuu, episodic. Atunci, cnd glucidele nu se ingereaz cu alimentele timp
de cteva ore, nivelul glicemiei este meninut la valoarea de 0,70,9%. Dup ingerarea glucidelor glicemia crete
repede (peste 30 minute) pn la 1,50 %, restabilindu-se peste 1,52 ore. Ficatul este prima barier n calea
glucidelor parvenite aici cu sngele venei porta din tubul digestiv. Ficatul capteaz surplusul de glucoz,
transformnd-o n glicogen. n cazul, cnd ficatul nu asimileaz tot surplusul de glucoz din snge, aceasta este
captat de alte organe: muchii scheletului, care o transform de asemenea n glicogen, esutul adipos, care o
transform n lipide. Sngele bogat n glucoz stimuleaz secreia de ctre celulele beta pancreatice a insulinei,
care contribuie la utilizarea glucozei de ctre organe, sinteza de glicogen cu rentoarcerea glicemiei la norm.
Concentraia glucozei n snge este nsui un mecanism de autoreglare a raportului dintre glicoliz i
glicogenez. De menionat c ficatul, spre deosebire de alte organe, nu posed vre-un mecanism de accelerare a
transportului transmembranar al glucozei. Din cauza c glucoza difuzioneaz liber n hepatocite, concentraia
acesteia n snge i n hepatocit este echilibrat. n aa mod hepatocitul posed n permanen informaie despre
glicemie, reacionnd prompt la fluctuaiile acesteia prin stimularea glicogenogenezei n caz de hiperglicemie sau
a glicogenolizei n caz de hipoglicemie. O alt particularitate a ficatului este glucokinaza hepatic enzima, care
stimuleaz fosforilarea glucozei ptrunse n hepatocit din snge n glucozo-6-fosfat i ulterior n glicogen.
Glucokinaza hepatic are Km foarte joas 2x10 2, ceea ce corespunde concentraiei de glucoz egal cu 0,36%.
Deoarece concentraia normal a glucozei n snge este de 0,1%, hepatocitele sunt foarte sensibile fa de
concentraia glucozei n snge. Insulina stimuleaz sinteza glucokinazei i indirect sinteza de glicogen, care,
graie structurii polimere i masei moleculare mari, nu poate difuziona prin membrana citoplasmatic i este reinut
intracelular n aa mod surplusul de glucoz este nlturat din snge i depozitat n hepatocit.
Glucocorticoizii sunt antagonitii insulinei i stimuleaz gluconeogeneza prin activarea unor enzime
specifice aminotransferaze, piruvatcarboxilaza, fosfoenolpiruvatcarboxi-kinaza, glucozo-6-fosfataza.
Concomitent, glucocorticoizii stimuleaz proteoliza n esuturi, furniznd aminoacizii necesari pentru
gluconeogenez.
Glucagonul stimuleaz enzimele de conversie a piruvatului n fosfoenolpiruvat. O alt aciune a acestui
hormon este stimularea lipolizei n ficat, ceea ce elibereaz acizii grai utilizai ulterior n gluconeogenez.
19.1.3. Hiperglicemia
Hiperglicemia este creterea concentraiei de glucoz n snge mai sus de 6,6
mmol/l sau 0,12%. Depirea acestui nivel maxim, spre deosebire de nivelul critic
inferior, nu reprezint o situaie la fel de grav pentru organism. Importana biologic
a hiperglicemiei excesive const n faptul c performana epiteliului tubilor renali de
reabsorbie a glucozei din urina primar i rentoarcerea n snge este limitat de
concentraia acesteia de cca 10 mmol/l sau 0,18%. n aa fel, cantitatea de glucoz din
snge asupra acestei limite rmne n urina definitiv (glucozuria) i este eliminat
din organism. Doar la valori exagerat de mari (cca 500 mg%) hiperglicemia poate
antrena aa-numita com hiperglicemic noncetodiabetic.
n linii mari mecanismul patogenetic al hiperglicemiei este dezechilibrul dintre
aportul i metabolizarea glucozei fie c aportul de glucoz este excesiv, fie c
consumul este diminuat.
Creterea concentraiei de glucoz n snge se efectueaz din mai multe surse.
Aportul excesiv alimentar induce hiperglicemia alimentar. Mobilizarea intens a
glucozei din rezervele de glicogen induce hiperglicemia de transport; aceasta poate
surveni la excitaia sistemului vegetativ simpatic (stresul psiho-emoional, durere
.a.), hipersecreia catecolaminelor de medulosuprarenale (feocromocitom),
hipersecreia glucagonului. Hipersecreia glucocorticoizilor (hipercorticismul primar
sau secundar) conduce la hiperglicemie prin catabolizarea proteinelor i intensificarea
neoglucogenezei. Suplimentar glucocorticoizii, stimuleaz gluconeogeneza i astfel
provoac hiperglicemie. Hiperglicemia poate fi i consecin a imposibilitii
glicogenogenezei i utilizrii glucozei n lipsa insulinei diabetul zaharat. De
menionat c intensificarea glicogenolizei i a gluconeogenezei poate fi reacie
compensatorie n hipoglicemie, dar i cauz a hiperglicemiei.
Hiperglicemia n stresul cronic, sindromul Coushing poate fi de asemenea privit
ca un efect al hipercorticismului. Dintre ali factori hiperglicemizani, care intensific
glicogenoliza, fac parte adrenalina, somatotropina, tiroxina, care activizeaz insuli-
naza cu efect hipoinsulinic.
Micorarea consumului glucozei de ctre celule nu poate servi drept cauz a
hiperglicemiei, deoarece metabolismul glucozei n celulele nervoase principalii
consumatori de glucoz este pstrat la nivel constant nalt chiar i n stare de repaus,
ceea ce este esenial pentru meninerea gradientului electro-chimic (potenialul de
rapaus). Majoritatea cazurilor de hiperglicemie este n relaie cu incapacitatea
celulelor de a utiliza glucoza n lipsa insulinei (diabetul zaharat). n lipsa insulinei
devin imposibile urmtoarele procese: transportul transmembranar al glucozei,
glicogenogeneza, lipogeneza. n lipsa insulinei n diabetul zaharat glucocorticoizii
exercit o aciune de gluconeogenez necontrolat, ceea ce mrete i mai mult
hiperglicemia.
Reaciile compensatorii n hiperglicemie
Reaciile compensatorii n hiperglicemie vizeaz nmagazinarea, conversia n alte
substane, utilizarea sau eliminarea din organism a surplusului de glucoz i se
realizeaz respectiv prin glicogenogenez, lipogenez, glicoliz i glucozurie.
Glicogenogeneza este o reacie anabolic de sintez a glicogenului din glucoz i,
ca i orice reacie anabolic, necesit energie. Prima etap a glicogenogenezei este
fosforilarea glucozei pn la glucoz-6-fosfat cu concursul glucokinazei, ATP i
insulinei. Ulterior glucozo-6-fosfatul este transformat n glucozo-1-fosfat, iar acesta
din urm n glucoz-uridindifosfat. Glucoza-uridindifosfatul este un produs biochimic
universal, o form coenzimatic de glucoz, foarte reactiv, care interacioneaz fie cu
alte molecule de glucoz, formnd polimeri, fie cu proteinele sau lipidele, formnd
respectiv glicoproteine sau glicolipide. Uridindifosfoglucoza cu concursul
glicogensintetazei se alipete la molecula iniial de glicogen, formnd un lan de
pn la sute de mii de monomeri. O alt enzim ramific molecula de glicogen,
alipind lanurile ntre ele. Astfel se formeaz molecula ramificat de glicogen.
Stimularea secreiei insulinei exercit nc o aciune remarcabil i anume stimularea
transportului transmembranar al glucozei din snge n adipocite, unde ulterior o trans-
form n lipide, care sunt depozitate n adipocitele esutului adipos (lipogeneza).
O alt reacie compensatorie n hiperglicemie este reducerea glicogenolizei i a
gluconeogenezei prin inhibiia secreiei de catecolamine, glucagon i glucocorticoizi.
Hiposecreia i micorarea concentraiei catecolaminelor n snge inhib procesele de
glicogenoliz, iar hiposecreia glucocorticoizilor inhib gluconeogeneza. O alt
reacie impus cu caracter homeostatic este glucozuria. Dei defavorabil pentru
organism prin pierderile de substane nutritive, glucozuria este o msur de urgen
pentru restabilirea normoglicemiei i a parametrilor fizico-chimici ai sngelui
(nlturarea hiperosmolaritii), care pot ntreine fenomene patologice (intumescena
celular). Datorit acestor reacii apare tendina de restabilire a normoglicemiei.
Or, efectele hiperglicemiei persistente sunt: hipersecreia insulinei,
glicogenogeneza cu nmagazinarea glucozei n form de glicogen, lipogeneza cu
depozitarea abundent de grsimi obezitate, infiltraia gras a organelor.
19.1.5. Galactozemia
Glucidele ingerate n intestinul subire se absorb n snge n form de
monozaharide glucoz, fructoz i galactoz. Prin sngele venei port glucidele
parvin n ficat. Hepatocitele transform fructoza i galactoza n glucoz, aceasta
fiind ulterior transformat n glicogen sau eliminat n snge. n aa mod din
hepatocite n sngele circulaiei mari iese doar un singur glucid - glucoza.
Procesul de transformare a galactozei n glucoz i ulterior n glicogen parcurge
cteva etape biochimice: fosforilarea galactozei pn la galactozo-1-fosfat,
transformarea acestuia n uridindifosfogalactoz (UDP-galactoza), apoi n
uridindifosfoglucoz.
Galactozemia reprezint un defect enzimatic ereditar, incapacitatea
congenital a ficatului de a transforma galactoza n glucoz ce se manifest prin
creterea concentraiei de galactoz n snge i eliminarea galactozei cu urina
(galactozurie). Galactozemia se motenete n mod recesiv i se manifest prin
lipsa enzimei specifice transferaza, care catalizeaz transformarea galactozo-1-
fosfatului n uridindifosfogalactoz (UDP-galactoza). n urma blocrii lanului
biochimic are loc acumularea excesiv a produsului predecesor i anume a
galactozo-1-fosfatului, toxic pentru celulele nervoase. Astfel galactozemia ca
entitate nozologic include prezena n snge a galactozei (galactozemia),
eliminarea galactozei cu urina (galactozurie), intolerana laptelui (lactoza este
sursa alimentar de galactoz). Afeciunile celulare se traduc prin distrofii
celulare hepatice cu hepatomegalie, distrofii ale creierului cu subdezvoltare
mintal, imbibiia cristalinului cu dezvoltarea cataractei. Terapia patogenetic a
galactozemiei const n excluderea laptelui din raia copiilor cu acest defect
genetic. Ulterior, cu vrsta, n organism apar ci alternative de metabolizare a
galactozei, ceea ce face posibil consumul limitat de lapte.
19.2.2. Hiperlipidemia
Hiperlipidemia reprezint sporirea coninutului de substane lipidice n snge.
Normolipidemia reprezint meninerea constant a coninutului total de lipide i a spectrului de substane
lipidice n snge.
Coninutul total de substane lipidice n snge constituie 0,5+0,2%. Spre deosebire de glucide, homeostazia
cantitativ a lipidelor n snge nu este meninut strict, concentraia acestora oscilnd ntr-un diapazon larg. De
asemenea nu exist valori critice ale lipidemiei, important fiind spectrul substanelor lipidice n snge, durata
fluctuaiilor i starea organelor, care efectueaz metabolismul lipidic. Din punct de vedere biochimic substanele
lipidice din snge sunt reprezentate prin trigliceride, acizi grai neesterificai, acizi grai cu lanul scurt,
fosfolipide, colesterol. Toate aceste substane sunt transportate n diferite forme, care au i o anumit semnificaie
fiziologic i biochimic. Particularitatea general const n faptul c toate substanele lipidice din snge sunt
compui asociai cu proteinele lipoproteine.
n funcie de forma de transport substanele lipidice din snge se divizeaz n chilomicroni, alfa-lipoproteine,
pre-beta-lipoproteine, beta-lipoproteine i albumine. n funcie de substanele lipidice din componena lor
(trigliceride, fosfolipide, colesterol, acizi grai) lipoproteinele au diferit densitate i dup acest criteriu se mpart
n lipoproteine cu densitate foarte mic, mic, mare i foarte mare. Or, formele de transport al lipidelor n snge
sunt chilomicronii, lipoproteinele cu densitate foarte mic (pre-beta-lipoproteine), lipoproteine cu densitatea mic
(beta-lipoproteine), lipoproteine cu densitatea mare (alfa-lipoproteine) i lipoproteine cu densitatea foarte mare
(acizi grai n asociaie cu albuminele).
Chilomicronii reprezint forma de transport al lipidelor exogene de la tractul digestiv spre alte organe i
constu din trigliceridele absorbite direct din intestin i cele resintetizate n epiteliocitele intestinale (88%),
fosfolipide (8%), colesterol (4%) i proteine (1%). Chilomicronii au densitatea mai mica de 1,006 (cca 0,96).
Chilomicronii parcurg urmtorul traseu: epiteliocitul intestinal limfa ductului toracic v.cava sup.
circulaia mic circulaia mare. Chilomicronii din snge sunt supui la dou procese lipopexia i lipoliza, prin
intermediul crora sngele este epurat de lipide.
Lipopexia reprezint procesul de fixare a lipidelor pe suprafaa celulelor de origine mezenchimal, dar n
special n plmni. Astfel, plmnii sunt prima barier metabolic n calea lipidelor absorbite din intestin. Din alte
organe, care fixeaz chilomicronii, sunt miocardul, esutul adipos, endoteliocitele vasculare .a.
Al doilea proces consecutiv lipopexiei este lipoliza chilomicronilor. Lipoliza se efectueaz printr-un ir de
procese consecutive. Iniial chilomicronii stimuleaz mastocitele i endoteliocitele, care secret heparina. Heparina
stimuleaz lipaza lipoproteic din organele lipopectice enumerate, iar lipaza la rndu-i scindeaz lipidele pn la
acizi grai neesterificai. Prezena n snge a chilomicronilor face plasma sanguin opac, din care cauza
lipoproteinlipaza, ce scindeaz chilomicronii din snge, se mai numete factroul de limpezire a plasmei. Astfel,
grsimile din chilomicroni sunt scindate pn la acizi grai, care parvin spre organele depozitare i consumatoare.
Lipoproteinele cu densitate foarte mic (pre-beta-lipoproteine) au dimensiunile de 3080 nm i densitatea
1,0061,019. Ele constau din trigliceride (50%), colesterol (25%), fosfolipide (25%). Lipoproteinele cu densitate
foarte mic prezint forma de transport al trigliceridelor endogene sintetizate n ficat spre alte organe
consumatoare esutul adipos, muchi .a. Deoarece lipoproteinele de densitate foarte mic sunt de asemenea
hidrolizate de lipoproteinlipaza plasmatic i citoplasmatic, acizii grai formai n acest proces sunt accesibili
pentru consum de ctre toate organele.
Lipoproteinele de densitate mic (beta-lipoproteine) au densitatea 1,0191,063 i diametrul particulelor de
cca 20 nm. Ele se formeaz n snge n urma desprinderii trigliceridelor din componena lipoproteinelor de
densitate foarte mic sub aciunea lipoproteinlipazei i prezint forma de transport al colesterolului spre organe.
Lipoproteinele de densitate mic constau din colesterol (50%), fosfolipide (40%), trigliceride (10%). Substanele
din componena lipoproteinelor de densitate mic sunt utilizate de organele consumatoare: acizii grai sunt utilizai
n scop energetic, iar colesterolul pentru renovarea membranelor citoplasmatice, sinteza de acizi biliari, corti-
costeroizi .a.
Lipoproteinele de densitate mare (alfa- lipoproteinele) au densitatea de 1,0631,21 i diametrul de 530 nm.
n compoziia lor intr predominant fosfolipidele (50%), colesterolul (35%) i trigliceridele (15%). Lipoproteinele
de densitate mare se sintetizeaz n ficat n form de predecesori, iar n snge se mbogesc cu colesterol i se
transform reversibil n lipoproteine de densitate mare. Astfel lipoproteinele de densitate mare reprezint forma de
transport al fosfolipidelor spre organe, iar a excesului de colesterol neutilizat spre ficat, unde este utilizat pentru
sinteza acizilor biliari sau eliminat din organism.
Lipoproteinele de densitate foarte mare au densitatea mai mare de 1,21 i constau din acizi grai n asociaie
cu albuminele plasmatice. Ele reprezint forma de transport al acizilor grai neesterificai formai n esutul adipos
n urma lipolizei spre organele consumatoare. Dei concentraia n snge a lipoproteinelor de densitate foarte mare
este egal doar cu 20 mg%, ceea ce constituie numai cca 3% din lipidele totale din snge, datorit metabolismului
foarte intens, anume lipoproteinele de densitate foarte mare asigur cca 80% din necesitile energetice ale
organismului.
Insuficiena sintezei de albumine n ficat diminueaz capacitatea sngelui de a transporta acizii grai eliberai
din esutul adipos spre organele consumatoare. Insuficiena sintezei n ficat a altor proteine de transport (alfa- i
beta-globuline) deregleaz procesul de transport al trigliceridelor, acizilor grai, colesterolului, fosfolipidelor, ceea
ce induce infiltraia i distrofia gras a organelor. Astfel se ntmpl n inaniia proteic cronic sau la
administrarea substanelor, care inhib sinteza proteinelor (de ex., antibioticele).
Fosfolipidele (fosfogliceridele) reprezint compusul glicerolului, n care dou grupe hidroxile sunt
esterificate de acizi grai, iar a treia de radicalul fosfat. Din fosfogliceride face parte colina, inozitolul .a. Circa
3/4 din toate fosfolipidele ficatului i a altor organe reprezent compui, care conin colin i etanolamin, n timp
ce pe seama altor fosfolipide (care conin inozit, serin, glicerol) revine doar 1/4. Fosfolipidele reprezint
componenii eseniali ai membranelor celulare. Graie capacitilor amfipatice (hidrofile i hidrofobe) ale
moleculei de fosfolipide, acestea formeaz structuri bistratificate (poriunea hidrofil orientat nafar i poriunea
hidrofob n interiorul bistratului). Aceste structuri tipice pentru membrana celular sunt ncrustate cu molecule
proteice, aranjate n stratul exterior, interior sau strbtnd ambele straturi. Fosfolipidele reprezint structura de
baz a membranei celulare, asigurnd permeabilitatea acesteia, iar proteinele formeaz receptori, canale de
penetraie a electroliilor, pompe ionice i alte dispozitive funcionale.
Practic cvazitotalitatea de fosfolipide din organism se afl n componena membranelor celulare i doar o
cantitate mic se afl n componena micelelor sau n soluii. Fosfolipidele din soluii sunt obligatoriu asociate la
proteine, formnd lipoproteine. n form de lipoproteine fosfolipidele sunt transportate din reticulul endoplasmatic,
unde sunt sintetizate, spre membranele organitelor celulare i citoplasmatice. Biosinteza fosfolipidelor n ficat
satisface urmtoarele necesiti: asigurarea cu diacilgliceride pentru procesul de sintez n ficat a triacilgliceridelor
(grsimi neutre), mobilizarea mai facil a grsimilor din interiorul hepatocitului, rennoirea fosfolipidelor i re-
paraia membranei hepatocitelor, sinteza de fosfolipide transportate prin snge (alfa-lipoproteine) spre alte organe.
Sinteza de fosfolipide reprezint una din funciile eseniale ale ficatului: pierderea acestei funcii antreneaz
consecine grave att pentru ficat, ct i pentru ntreg metabolismul lipidic. Aceleai consecine se observ i n ca-
zul incapacitii congenitale a ficatului de a sintetiza proteinele de transport, ceea ce deregleaz transportul sanguin
al colesterolului i fosfolipidelor.
19.2.3. Hipercolesterolemia
Hipercolesterolemia reprezint mrirea n snge a coninutului de colesterol i are
diferit genez. Hipercolesterolemia reprezint veriga principal patogenetic a
aterosclerozei i este n corelaie cu metabolismul colesterolului.
Spre deosebire de triacilgliceride, care servesc doar pentru scopuri energetice,
colesterolul i esterii acestuia sunt componeni eseniali ai membranelor celulare i
predecesori pentru sinteza de acizi biliari, hormoni steroizi, vitamina D.
Metabolismul colesterolului se efectueaz n ficat, vezicula biliar, intestin i n
sistemul de recirculaie intrahepatic (ficatul bila intestinul subire vena port
ficatul). Colesterolul alimentar i acizii biliari n intestine intr n componena micele-
lor, care sunt ncorporate n enterocite, unde sunt scindate n triacilgliceride, acizi
biliari i colesterol. Triacilgliceridele i colesterolul sunt incluse n chilomicroni i n
componena acestora ptrund n sngele portal. De menionat c absorbia coles-
terolului din intestine este limitat la maximum 0,5 g/zi, surplusul fiind eliminat cu
masele fecale.
Colesterolul din componena chilomicronilor este reinut de ficat, unde este
transformat n acizi biliari (proces predominant), sau esterificat i n form de esteri
ncorporat n membrana hepatocitelor (proces minor). Acizii biliari eliberai n
enterocite din componena micelelor sunt eliminai n snge, parvin n ficat i sunt
rentori n bil. De menionat c acizii biliari reabsorbii i parvenii n ficat joac rol
de feed-back negativ, inhibnd neosinteza acizilor biliari din colesterol. Or, cu ct mai
muli acizi biliari vor fi reabsorbii n snge i transportai spre ficat, cu att mai puin
colesterol va fi utilizat pentru sinteza acestora i cu att mai mare fa vi surplusul de
colesterol rmas nesolicitat. Din contra, eliminarea intens a acizilor biliari cu
excrementele micoreaz reabsorbia acestora i impune utilizarea intens a
colesterolului pentru sinteza acizilor biliari, micornd rezervele de colesterol n
organism. Acest principiu de reglare a nivelului colesterolemiei este utilizat n
practica medical pentru reducerea colesterolemiei, i respectiv a riscului de
ateroscleroz, prin administrarea colestiraminei substan, care formeaz cu acizii
grai din intestin compui inabsorbabili eliminai cu excrementele.
O alt surs de colesterol pentru organism este colesterolul endogen sintetizat de
mucoasa intestinal i de ficat din acetil-KoA (cca 24 g/zi). Suma colesterolului din
ficat (exogen i endogen) este eliminat n snge pe dou ci: n componena beta-li-
poproteinelor de densitate mic i alfa-lipopropteinele de densitate mare.
Din colesterolul circulant n snge 70% revine pe seama esterilor cu acizii grai
nesaturai i 30% pe seama colesterolului liber. Esterii colesterolului cu acizii grai
nesaturai din componena beta- lipoproteinelor (lipoproteine de densitate mic) sunt
forma specific de transport al colesterolului spre organele periferice, ale cror celule
posed receptori specifici pentru aceti compleci. Receptorii membranari reprezint
mecanismul-cheie de reglare a procesului de degradare a colesterolului. Insulina i
tiroxina stimuleaz sinteza receptorilor i respectiv accelereaz metabolismul
colesterolului sanguin. Colesterolul liber i AMP-ciclic inhib sinteza de receptori
pentru colesterol i n consecin reine metabolizarea acestui lipid.
Dup fixarea la receptorii membranari beta-lipoproteinele (de densitate mic)
ptrund n lizozomii celulelor, unde sunt dezintegrai pn la colesterol liber greu
oxidabil, care intr n componena alfa-lipoproteinelor. Alfa-lipoproteinele (lipopro-
teinele de densitate mare) conin doar 20% de colesterol aceasta este forma de
conjugare i rentoarcere a colesterolului liber neutilizat de organe spre ficat, unde
acesta se excret cu bila. Astfel aceste dou clase de lipide prezint un antagonism
metabolic: lipoproteinele de densitate mic (beta-lipoproteinele) transport
colesterolul de la ficat spre organe, contribuind la hipercolesterolemie i prezint un
factor aterogen, n timp ce lipoproteinele de densitate mare (alfa-lipoproteinele)
transport colesterolul de la organe spre ficat, contribuind la micorarea concentraiei
de colesterol n snge i prezint un factor antiaterogen.
n sum hipercolesterolemia poate fi rezultatul aportului alimentar excesiv,
intensificrii sintezei colesterolului, micorrii sintezei de acizi biliari din colesterol,
micorrii numrului de receptori celulari pentru lipoproteine de densitate mic,
micorrii concentraiei lipoproteinelor de densitate mare (forma de transport al
colesterolului spre ficat).
Ateroscleroza reprezint depunerea lipidelor (preponderent a colesterolului i
esterilor si) n intim i parial n media arterelor, formnd n peretele vascular
sclerozat plci sau aterome. n componena ateromelor intr, n afar de esterii
colesterolului i triacilgliceridelor, glucozaminoglicane, colagen, elastina, calciu,
macrofage, detrit celular. Ateromele formate obtureaz lumenul arterei, conducnd la
ischemia organelor irigate creier, cord, rinichi .a. La ruperea membranei fibroase a
plcilor coninutul acesteia devine centru de agregare a trombocitelor, depunerii de
fibrin i trombogenez. Factorii etiologici ai aterosclerozei sunt hiperlipidemia, n
special a colesterolului (lipoproteine de densitate mic), hipertrigliceridemia,
micorarea coninutului de lipoproteine de densitate mare, hipertensiunea arterial,
obezitatea, diabetul zaharat, factorii trombogenetici.
Principala manifestare morfologic a aterosclerozei este formarea ateromei, care
prezint un proces complex.
La omul sntos lipoproteinele de densitate mic vehiculeaz colesterolul spre
endoteliu i alte celule, unde acesta este utilizat pentru formarea membranelor
celulare. n caz de hiperlipidemie cu lipoproteine de densitate mic obinuite sau
modificate (echivalent cu hipercolesterolemie) lipoproteinele reacioneaz cu
receptorii specifici membranari i sunt fagocitate de monocite, care ulterior emigreaz
i mbib spaiul subendotelial. n lizozomii monocitari colesterolul este eliberat din
lipoproteinele nglobate cu formarea de esteri ai colesterolului, iar acetia formeaz
picturi cu aspect de citoplasm spumoas (de unde denumirea de celule
spumoase). n spaiul subendotelial celulele spumoase mor cu eliberarea de
colesterol, care formeaz placa ateromatoas. Astfel, lipoproteinele cu densitatea
mic, la fel ca i lipoproteinele cu densitatea foarte mic, reprezint dou substane
aterogene.
Lipoproteinele cu densitate mare sunt antagonitii lipoproteinelor cu densitate
mic (factori antiaterogeni). Aceste lipoproteine au masa molecular de 10 ori mai
mic dect lipoproteinele aterogene, datorit crui fapt traverseaz peretele vascular,
ptrund n spaiile interendoteliale, extrag colesterolul din celule i din componena
altor lipoproteine prin intermediul enzimei lecitin-colesterolaciltransferaza i
transport excesul de colesterol spre ficat, unde acesta este transformat predominant
n acizi biliari. Or, patogenia aterosclerozei const nu n hipercolesterolemie, ci n
dislipoproteinemie predominarea lipoproteinelor de densitate mic i foarte mic
asupra lipoproteinelor de densitate mare.
n aspect integral patogenia aterosclerozei are urmtorul tablou schematic. Iniial
n hipertensiunea arterial, la aciunea toxinelor, n reaciile imune, are loc leziunea
endoteliului vascular. Permeabilitatea crescut a endoteliului i hipercolesterolemia
reprezentat prin concentraia sporit de lipoproteine aterogene (pre-beta- i beta-
lipoproteine) contribuie la ptrunderea acestora n subintim i stratul muscular,
interaciunea cu receptorii specifici, ptrund n macrofage i miocite, unde se descom-
pun pn la colesterol liber. Colesterolul liber formeaz cu acidul butiric esteri, care
se acumuleaz n aceste celule apar celulele spumoase. Ulterior macrofagii
ncrcai cu colesterol i miocitele migreaz din stratul muscular n intima vascular,
unde se intensific sinteza prostaglandinelor i proliferarea esutului conjunctiv,
sinteza colagenului i formarea plcii ateromatoase. n consecin intima se ngroa,
iar lumenul vascular se micoreaz. Pe de alt parte, alterarea endoteliului iniiaz
agregarea trombocitelor, sinteza de prostacicline cu aciune antagonist: PG1 mrete
concentraia de AMP-ciclic i inhib agregarea trombocitelor, n timp ce tromboxanul
A2 micoreaz AMP-ciclic i contribuie la agregarea trombocitelor. Salicilaii mico-
reaz activitatea ciclooxigenazei i succesiv sinteza tromboxanului, iar n final
inhib aterogeneza. Caracteristic pentru ateroscleoz este mrirea n snge a
lipoproteinelor de densitate mic i foarte mic, a trigliceridelor i colesterolului.
Micorarea concomitent a concentraiei de lipoproteine cu densitatea mare este un
semn prognostic nefavorabil.
Factorii de risc pentru ateroscleoroz sunt: obezitatea, diabetul zaharat,
hipodinamia, hipoxia, consumul exagerat de alimente, alcoolul, nicotina.
Din factorii de profilaxie a aterosclerozei fac parte: limitarea consumului
alimentar de grsimi i colesterol, consumul uleiurilor vegetale, care conin acizi grai
polinesaturai, consumul de celuloz, care asociaz colesterolul n intestin, contribuie
la eliminarea acestuia i micoreaz colesterolemia, administrarea substanelor, care
mpiedic absorbia colesterolului din tractul digestiv (de ex., steroida vegetal beta-
citosterina), substanele, care reduc nivelul colesterolemiei estrogene, tiroxina, aci-
dul nicotinic, piridoxina, preparatele, care reduc reabsorbia acizilor biliari din
intestin, impunnd astfel ficatul s utilizeze surplusul de colesterol pentru sinteza
acizilor biliari (colestiramina) sau preparatele, care inhib sinteza colesterolului
(clofibrat).
19.4. Inaniia
Inaniia reprezint privaiunea organismului de substane nutritive. Inaniia se
clasific n complet, incomplet si parial.
Inaniia complet este sistarea complet a ingerrii alimentelor; inaniia complet
asociat cu limitarea sau sistarea ingerrii apei se numete inaniie absolut.
Inaniia incomplet este insuficiena caloric a alimentelor asimilate sub
necesarul acoperirii cheltuielilor energetice ale organismului.
Inaniia parial reprezint insuficiena unor ingrediente n raia alimentar
(inaniie proteic, lipidic, glucidic, vitaminic, mineral), dei valoarea energetic a
alimentelor este normal.
Etiologia. Cauzele inaniiei pot fi exogene i endogene. Din cauzele exogene face
parte deficitul de alimente n calamiti naturale, operaiuni militare, srcia
populaiei. Din cauzele interne fac parte anomaliile de dezvoltare ale tractului
digestiv, afeciunile organelor aparatului digestiv, anorexia (lipsa poftei de mncare n
diverse procese patologice) .a.
Patogenia. La aciunea cauzelor exogene patogenia inaniiei const n
insuficiena aportului substanelor nutritive n raport cu necesitile plastice i
energetice actuale ale organismului. Mecanismele patogenetice principale ale inaniiei
provocate de factorii endogeni sunt imposibilitatea ingerrii alimentelor (stenozarea
esofagului, pilorusului), maldigestia i malabsorbia de diferit etiologie.
Evoluia i durata vieii organismului n inaniie sunt funcia direct a condiiilor
interne i externe, care modific viteza i randamentul consumului substanelor
nutritive (pierderi considerabile de cldur i cheltuieli energetice pentru meninerea
temperaturii corpului, particularitile de sex, vrsta, starea general a organismului,
cantitatea i calitatea rezervelor de lipide i proteine n organism, precum i
intensitatea metabolismului. Astfel, la copiii mici, din cauza raportului mai mare
dintre suprafaa i masa corpului (i respectiv a valorilor mai mari ale suprafeei
specifice) pierderile de cldur le depesc pe cele ale adulilor, ceea ce intensific
metabolismul bazal i reduc durata vieii n inaniie. Dimensiunile mici ale corpului i
reglarea mai puin perfect a metabolismului i schimbului de cldur explic moartea
rapid a nou-nscuilor n inaniie.
Termenul limit pentru inaniia complet la om constituie 6570 de zile. Pe
parcursul inaniiei meninerea proceselor vitale ale organismului se efectueaz prin
consumul substanelor nutritive endogene glicogenul depozitat n ficat i muchi,
lipidele depozitate n esutul adipos, proteinele din componena organelor. n
consecin are loc pierderea masei corporale, inclusiv i pe seama pierderii masei
organelor interne. Gradul diferit de pierdere a masei diferitelor organe i esuturi
demonstreaz faptul, c n inaniie concomitent au loc procese metabolice bidireci-
onale catabolismul substanelor n unele organe cu atrofierea acestora paralel cu
procesele anabolice pentru meninerea homeostaziei structurale n alte organe.
Datorit acestui fapt organele de importan vital (creierul i cordul) i pstreaz
capacitatea funcional i masa nemodificat aproape pn la moarte. Este de
menionat rezistena fenomenal la inaniie a encefalului, care la animalele tinere
continu s creasc i n aceast situaie. Cordul nu numai c i pstreaz masa, ci i
intensitatea obinuit a metabolismului i capacitatea funcional.
Modificrile funcionale i metabolice n inaniie. n inaniia complet se constat
modificarea metabolismului energetic, consumului de oxigen, precum i a
metabolismului proteic, glucidic, lipidic i hidrosalin.
n conformitate cu modificrile metabolice inaniia poate fi divizat n trei
perioade principale: iniial, de adaptare i terminal.
Perioada iniial (12 zile). Metabolismul bazal crete prin cheltuieli neeconome
de energie; coeficientul respirator este egal cu 1, datorit oxidrii prioritare a
rezervelor de glicogen. Nivelul de glucoz din snge scade (sub 3 mmoli/l), ceea ce
duce la hiposecreia insulinei, creterea activitii celulelor pancreatice alfa i la
secreia glucagonului. Crete secreia glucocorticoizilor corticosuprarenalieni, ceea ce
antreneaz intensificarea catabolismului proteic i gluconeogeneza. Coninutul de
glicogen din ficat se micoreaz rapid (n timp de cca 24 de ore) meninndu-se totui
la un nivel mic datorit intensificrii gliconeogenezei. Oprimarea secreiei de insulin
conduce la micorarea eficienei ciclului Krebs n ficat. n mitocondrii scade nivelul
fosforilrii oxidative i respectiv se diminueaz energogeneza celular. Prezena
corticoizilor n exces inhib activitatea hexokinazei, reducnd astfel asimilarea
glucozei de ctre hepatocite.
Eliminarea azotului cu urina se reduce la a 23-a zi de inaniie (de la 1214 la
10g n 24 de ore). Ulterior la a 5-a a 6-a zi de inaniie, cnd rezervele de glucide se
epuizeaz i se intensific metabolismul lipidic, se constat o cretere de scurt
durat a eliminrii azotului cu urina, dup care ncepe s scad pn la 74 g, ceea ce
indic consumul mai econom de proteine. Sinteza proteinelor este redus. Scade
intensitatea proceselor de dezaminare i transaminare a aminoacizilor n ficat. Se
reduce biosinteza aminoacizilor din alfa-cetoacizi i amoniac. Scade formarea de ci-
trulin i arginin din predecesorii si i respectiv se micoreaz formarea de uree. Cu
toate acestea, n legtur cu necesitile organismului n material plastic, continu
scindarea proteinelor, se instaleaz bilanul azotat negativ.
Perioada de adaptare este de lung durat, fiind ntreinut prin cheltuieli
minime de energie. Rezervele de glucide sunt practic epuizate, din care cauz ncepe
oxidarea cu predilecie a lipidelor ce acoper pn la 80% din necesitile energetice
ale organismului, pe cnd oxidarea proteinelor 13%, iar a glucidelor doar 3%.
Coeficientul respirator ajunge la 0,7.
Nivelul sczut de insulin contribuie la micorarea asimilrii glucozei n
adipocite datorit insuficienei de glicerol, necesar pentru sinteza trigliceridelor.
Totodat aciunea predominant a glucagonului i catecolaminelor activeaz
sistemul adenilatciclazic i intensific lipoliza cu acumularea n snge a acizilor
grai i instalarea hiperlipidemiei de transport. esuturile, n care transportul
glucozei prin membranele celulare depinde de insulin (miocard, muchii
sceletici, esutul adipos), nu asimileaz glucoza. n ficat i muchi crete nivelul
de acizi grai liberi i este stimulat transportul acestora prin membranele mi-
tocondriale. La nivelul ficatului lipogeneza i sinteza acizilor grai sunt inhibate,
ns din cauza deficitului de proteine i a incapacitii de sintez a
lipoproteinelor i fosfolipidelor se dezvolt infiltraia gras. n rinichi se produce
intens gliconeogeneza zilnic se formeaz cca 80 g de glucoz, jumtate din care
se formeaz din aminoacizi (catabolism proteic) i n rest din lipide (catabolism
lipidic). Acizii aminai, ce se elibereaz n procesul proteolizei, fixeaz corpii
cetonici, care s-au format n urma oxidrii incomplete a lipidelor i proteinelor.
Acest fapt conduce la eliminarea unei cantiti crescute de sruri de amoniu cu
urina, se dezvolt acidoza negazoas. Totodat scade funcia glandei tiroide i a
celulelor beta pancreatice factori de importan major n micorarea
metabolismului bazal.
Bilanul azotului se menine negativ, dei excreia absolut a azotului scade ca
rezultat al diminurii generale a metabolismului proteic. Totodat se pstreaz
capacitatea de sintez a structurilor proteice n organele de importan vital (de ex.,
cordul) pe contul dezintegrrii proteinelor din organele de importan minor (de ex.,
muchii striai). n organism are loc o restructurare profund a proceselor metabolice,
orientate spre o utilizare mai eficace a substanelor de rezerv. n inaniie are loc
redistribuirea substanelor nutritive n favoarea organelor de importana vital (cordul,
creierul), din care cauz masa lor practic rmne constant pe tot parcursul inaniiei.
Micorarea metabolismului bazal se explic prin faptul c sistemele energogenera-
toare, localizate n mitocondrii, trec la o funcionare mai econom scade viteza
oxidrii libere, crete randamentul metabolismului energetic prin cuplarea proceselor
de oxidare i fosforilare.
La a 6-a a 8-a zi de foame are loc aa-numita secreie spontan a sucului
gastric. La fel crete secreia bilei, sucurilor pancreatic i intestinal. n acelai timp cu
sucurile digestive se elimin o cantitate crescut de albumine, globuline i polipepti-
de, cu scindarea acestora n tractul digestiv pn la aminoacizi, care sunt absorbii n
snge i din nou folosii ca material plastic. Acest proces asigur, dei parial,
organismul n perioada de inaniie cu material plastic necesar organelor de importan
vital. La fel n lumenul intestinal se secret lipidele complexe i grsimile neutre,
care apoi se absorb din intestin i sunt reutilizate de ctre organism. Pe parcursul
inaniiei crete eliminarea mpreun cu bila a grsimilor neutre, lecitinei i
colesterolului. Astfel, mecanismele de adaptare asigur folosirea repetat a pro-
teinelor n procesele sintetice i ntreinerea vieii pe un timp ndelungat n caz de
inaniie complet.
n inaniie scade activitatea glandei tiroide, ceea ce conduce la scderea
metabolismului bazal i la economia maxim a substanelor nutritive rezervate. Astfel,
organismul trece la alimentaia endogen. n perioadele timpurii ale inaniiei are loc
activizarea enzimelor glicolitice i lipolitice, ceva mai trziu crete activitatea
enzimelor de transaminare. Scade treptat activitatea fosfomonoesterazei-1 (care
particip la metabolismul glucidic), a enzimelor lipomobilizante, precum i a
xantinoxidazei, arginazei, catalazei. Spre sfritul inaniiei crete activitatea hidrola-
zelor lizozomale, ceea ce denot lezarea ntegritii membranelor lizozomilor.
Cauza nemijlocit a dereglrilor metabolice n inaniie este insuficiena activitii
sistemelor enzimatice consecutiv dificultii recuperrii enzimelor cu structur
proteic, care degradeaz n procesul inaniiei. Dezintegrarea i restabilirea sistemelor
enzimatice are loc cu vitez diferit, de aceea i modificarea funciei lor se produce
neuniform. Astfel, activitatea catepsinelor practic nu se schimb, pe cnd activitatea
enzimelor oxidative se tulbur deja n prima perioad. n snge se acumuleaz o serie
de produse de dezintegrare incomplet i intermediare (de ex., corpi cetonici), ce
conduc la acidoz i intoxicare grav a organismului.
Modificrile activitii enzimatice n organe pot fi legate i de modificarea
spectrelor izoenzimatice. Astfel, scade activitatea total a glucozo-6-
fosfatdehidrogenazei (G-6-PDH), fosfogluconatdehidrogenazei i a izoenzimelor lor.
Cauza const, probabil, n modificarea mecanismelor de reglare genetic a sintezei
lor, precum i n dispariia induciei de ctre substrat. Oprimarea sintezei izoenzimelor
cu activitate sporit, este, probabil, n legtur cu insuficiena de insulin i cu
surplusul de glucocorticoizi, care influeneaz asupra sintezei prin intermediul ARN
informaionale. Un rol decisiv l are de asemenea i deficitul de aminoacizi i
dereglarea raportului optim al acestora, necesar pentru sinteza proteinelor. n acelai
timp n glandele suprarenale crete activitatea G-6-PDH.
Despre modificrile controlului genetic al sintezei proteinelor atest modificarea
structurii primare a enzimelor. Astfel, modificarea aldolazei musculare se
caracterizeaz prin scderea coninutului de aminoacizi ce conin sulf, prin creterea
coninutului de alanin i prin modificarea structurii peptidice a apoenzimelor.
Dereglarea sintezei proteinelor n caz de inaniie poate fi explicat prin
modificrile ce se produc n structura ARN de transport, a crei capacitate de acceptor
a tirozinei, leucinei, metioninei i glicinei scade. Probabil, n inaniie n poriunile
moleculei de ARN, responsabil de interaciunea cu aminoacilsintetazele, au loc
modificri conformaionale, ce reduc activitatea biologic a ARN n ntregime.
Perioada a treia terminal se caracterizeaz printr-o intensificare brusc a
catabolismului proteinelor organelor de importan vital, care se cheltuie n aceast
perioad ca material energetic. Coeficientul respirator crete i devine egal cu 0,8,
ceea ce, probabil, poate fi explicat prin predominarea relativ a oxidrii glucidelor i
proteinelor n raport cu oxidarea lipidelor. Crete eliminarea cu urina a azotului,
potasiului, sulfului, fosforului; corelaia dintre azot, potasiu i fosfor este aceeai ca i
n citoplasma fibrelor musculare, ceea ce atest faptul, c n aceast perioad are loc
dezintegrarea esutului muscular. Apar modificri distructive n mitocondrii.
Acumularea clorurilor i creterea presiunii osmotice n esuturi conduce la retenia
apei. Se deregleaz troficitatea esuturilor ce se manifest prin escare i poriuni
necrotizate pe piele, mucoase, keratit.
n primele zile de inaniie masa corporal scade relativ brusc, datorit consumului
neeconom de energie, eliminrii materiilor fecale. Ulterior pierderea ponderal devine
mai lent, constituind zilnic cca 0,51%. n perioada terminal a inaniiei, datorit
degradrii rapide a esuturilor, curba pierderii ponderale din nou devine abrupt.
Manifestrile inaniiei. Funciile vitale ale organismului n decursul primei i
celei de a doua perioade de inaniie se menin n limitele fiziologice.
Termogeneza n procesul inaniiei se menine la nivelul minim i scade doar spre
sfritul perioadei a treia, termoliza se micoreaz puin, iar temperatura corpului se
instaleaz la limita inferioar a normei. Doar n stadiul terminal temperatura corpului
scade pn la 3028C.
Din partea SNC n prima perioad se constat excitaia centrului de foame, apoi
are loc oprimarea activitii reflexe, iar unele reflexe condiionate dispar. Apare
inhibiia n scoara cerebral. n inaniie mai uor se poate dezvolta ocul. Activitatea
nervoas superioar este pstrat, ns uneori se pot dezvolta psihoze. Funcia
sistemului aparatului cardiovascular i a celui respirator este puin atenuat. Spre
sfritul celei de-a doua perioade de inaniie se constat o oarecare accelerare a
contraciilor cordului i a frecvenei respiraiei. Activitatea aparatului digestiv este
mult slbit. Diureza scade i numai spre sfritul inaniiei, cnd ncepe degradarea
proteic, ncepe s creasc. n componena sngelui nu se constat tulburri serioase,
ci numai hidremia (hemodiluia) n legtur cu retenia apei n organism. Modificrile
calitative ale hemogramei n cursul inaniiei sunt nensemnate: apar macrocite,
microcite i forme degenerative de leucocite. Modificrile patomorfologice n organe
i esuturi nu sunt specifice i se reduc, de regul, la atrofie, ndeosebi n organele
parenchimatoase.
Consecinele inaniiei complete. Alimentarea nfometailor, chiar dac se ncepe
n ultima perioad de inaniie, conduce la restabilirea complet a tuturor funciilor
organismului, ceea ce dovedete caracterul reversibil al inaniiei. Procesul de resta-
bilire se realizeaz destul de repede. La o pierdere a 4050% din masa corporal n
decurs de o lun restabilirea are loc timp de dou luni. Apare pofta de mncare, se
intensific procesele oxidative, crete asimilarea, se stabilete bilanul pozitiv de azot.
Episoadele frecvente de inaniie epuizeaz treptat posibilitile de restabilire ale
organismului, provoac procese distrofice, necrobiotice i atrofice n organele de
importan vital, precum i n tractul gastrointestinal. Sufer considerabil sistemul
nervos central. n cazuri depite, ireversibile realimentarea poate fi ineficace.
Inaniia absolut are n calitate de factor patogenetic principal deshidratarea
grav, inclusiv i exsicoza celular cu dezintegrarea celulelor.
Realimentarea. Dup inaniia complet i de lung durat realimentarea trebuie
efectuat treptat, deoarece din cauza atrofiei glandelor digestive survine maldigestia,
iar din cauza atrofiei mucoasei intestinale i incompetenei barierei intestinale are loc
absorbia n snge a substanelor intermediare digestive (albumoze, peptoni) cu
aciune toxic. n genere, ns, recuperarea masei corporale n cursul realimentrii are
o dinamic mai rapid dect pierderea ponderal pe parcursul inaniiei. Realimentarea
dup o inaniie total de scurt durat duce ntr-un interval scurt la restabilirea masei
corporale i a tuturor funciilor vitale.
Electroliii joac rol esenial n activitatea vital a organismului, fapt care impune
o reglare strict a homeostaziei acestor elemente i care atribuie dishomeostaziilor
electrolitice importan vital. Din cele mai importante procese vitale, n care parti-
cip electroliii vom meniona meninerea echilibrului hidric ntre diferite
compartimente ale organismului i a osmolaritii umorilor, meninerea echilibrului
acido-bazic, asigurarea funciei celulelor excitabile (neuronilor i miocitelor),
participarea n metabolismul substanelor nutritive .a.
21.1.1. Hiperhidratarea
Hiperhidratarea poate fi de ordin local (edemele) sau general. n cele ce urmeaz
vor fi expuse doar formele de hiperhidratare general.
Hiperhidratare izoosmolar. Cauzele generale ale majorrii coninutului de lichid
pe fundalul pstrrii presiunii osmotice sunt aportul crescut sau eliminarea redus din
organism a lichidelor izoosmolare:
1) infuzarea unor cantiti masive de soluii izotonice (n condiii experimentale sau
la bolnavi n perioada postoperatorie);
2) retenia de lichide n organism n patologia sistemului cardiovascular, rinichilor;
3) corecia neadecvat a perturbrilor hidroelectrolitice (de exemplu, administrarea
excesiv de soluii izotonice).
Hiperhidratarea izotonic nu este nsoit de redistribuia lichidului ntre
sectoarele intra- i extracelular ale organismului, deoarece osmolaritatea lor nu este
modificat, iar sporirea volumului de ap n organism se face pe contul lichidului
extracelular (interstiial i intravacsular), n timp ce volumul lichidului intracelular nu
se modific.
Hiperhidratarea izoosmolar se manifest prin mrirea volumului sngelui
circulant de pe urma creterii volumului de plasm hipervolemie oligocitemic
(hemodiluie), crete tensiunea arterial sistemic, sporirea returnului venos spre
cord, tahicardia. Ca rezultat al hemodiluiei scade hematocritul i concentraia
proteinelor plasmatice, mai ales a albuminelor (hipoproteinemia relativ, hiponochia.
Caracteristice sunt edemele periferice, acumulrile lichidiene n cavitile corpului
(ascit, hidrotorax, hidropericard), e posibil edemul pulmonar acut. Patogenia
edemelor i hidropiziei este consecina creterii presiunii hidrostatice a sngelui i
hipoonchia, intensificarea filtrrii n sectorul metabolic al microcirculaiei.
Hiperhidratarea hipoosmolar reprezint o acumulare excesiv de ap fr
retenia proporional a electroliilor. Osmolaritatea mediilor lichide n acest cadru se
reduce sub 300 mosm/l. O astfel de stare n unele cazuri e descris ca fiind
"intoxicaie hidric".
Cauzele hiperhidratrii hipoosmolare sunt:
1) consumul excesiv de ap ce nu conine sruri (de exemplu, recuperarea
pierderilor de soluii prin transpiraie, vom, diaree cu ap potabil fr sruri);
2) secreia excesiv de hormon antidiuretic (ADH) cu intensificarea reabsorbiei
canaliculare i reinerea apei n organism (de exemplu, hipersecreia ereditar a ADH
sindromul Parhon);
3) infuzia unor cantiti masive de soluie izotonic de glucoz (de 5%), care este
rapid asimilat de celule i transformat n glicogen, care are activitate osmotic
minor, soluiile infuzate devenind hipoosmolare;
4) afeciunile renale cu oligo- sau anurie;
5) starea postoperatorie cu sistarea diurezei;
6) administrarea excesiv de soluii asaline pentru tratarea exicozelor (de
exemplu, dispepsiile la sugari);
7) clismele sau irigri intestinale abundente cu ap.
Principalul mecanism patogenetic al hiperhidratrii hipoosmolare l constituie
excesul de volum al lichidului extracelular nsoit de reducerea concentraiei sale
osmotice. Aceasta conduce la perturbarea echilibrului osmotic ntre spaiile lichidiene
intracelular i extracelular ale organismului. Procesul demareaz cu hipervolemie i
hipoosmolaritate intravascular, dup ce urmeaz translocarea apei din patul vascular
n spaiul interstiial asociat cu diluia lichidului interstiial. La rndu-i diluia i
hipoosmolaritatea intestiiului conduce la pasajul apei n celule. n consecin crete i
volumul sectorului hidric intracelular edem intracelular, intumescena celular,
gonflarea, balonarea celulelor. Modificrile descrise se produc mai ales pe seama
creterii volumului apei celulare mobile. De remarcat c modificrile volumului
sectorului intracelular al organismului se produc mai lent i mai trziu n raport cu
modificrile volumului lichidului extracelular (mai ales a plasmei sanguine). n
condiii normale n astfel de cazuri sporete n mod compensator diureza hidric.
Dac funcia excretorie a rinichilor este perturbat (de exemplu, n caz de insuficien
renal sau de secreie excesiv de ADH), consumul de ap va majora volumul de
lichid hipotonic n ambele spaii. Hiperhidratarea celular poate provoca leziuni ale
membranei celulare, iar n final i citoliza osmotic.
Manifestrile hiperhidratrii hipoosmolare se reduc la acumularea excesiv de
ap n sectorul extracelular, sporete volumul sngelui circulant paralel cu
hemodiluia hipervolemie oligocitemic. Leziunile celulare osmotice ating n primul
rnd eritrocitele survine hemoliza, hemoglobinemia i hemoglobinuria, ceea ce, la
rndul su, duce la afectarea canaliculilor renali i la reducerea diurezei. n plasm
scade coninutul de sodiu (hiponatriemia). Se instaleaz o hipoproteinemie relativ,
scade presiunea coloidal-osmotic a sngelui. Aceasta intensific filtrarea lichidului
din patul vascular n interstiiu cu formarea edemelor. Edemaierea creierului i
intensificarea licvorogenezei conduce la hipertensiune intracranian cu cefalee,
greuri, vom, perturbri de contiin (sopor, stare comatoas).
Hiperhidratarea hiperosmolar reprezint o hiperhidratare cu creterea
osmolaritii lichidelor peste 330 mosm/l, de obicei cu bilan pozitiv de sodiu i
hipernatriemie.
Cauzele hiperhidratrii hiperosmolare sunt urmtoarele:
1) infuzarea unor cantiti importante de soluii ionice hiperosmolare (de ex.,
bicarbonai);
2) consumul apei de mare impus de situaii extremale;
3) retenia sodiului n organism (de ex., n hiperaldosteronism primar (sindromul
Conn) sau secundar.
Veriga principal patogenetic a hiperhidratrii hiperosmolare este mrirea
volumului lichidului extracelular (hipervolemie i volumul excesiv de lichid
interstiial), creterea nivelului de sodiu n organism (hipernatriemie), care conduce la
sporirea presiunii osmotice a lichidelor extracelular intravascular i interstiial.
Hiperosmolaritatea lichidului extracelular conduce la ieirea prin osmoz a apei din
celule cu instalarea deshidratrii celulare exsicoz.
Manifestrile hiperhidratrii hiperosmolare sunt determinate de hipervolemie,
hipernatriemie, hiperosmolarite cu senzaia de sete i polidipsie, deshidratare celular.
Se perturb funciile sistemului cardiovascular i ale SNC (agitaie, anxietate, n
cazuri grave stare comatoas).
21.1.2. Deshidratarea
Reducerea volumului sumar de ap n organism se definete ca hipohidratare (sau
deshidratare). Deshidratarea reprezint un bilan hidric negativ ce se instaleaz fie n
privaiunea de ap, fie n cazurile, n care deperdiiile hidrice depesc volumul apor-
tului de ap n organism. n acest cadru se produce micorarea att a volumului hidric
intracelular, ct i a celui extracelular. La fel ca i hiperhidratarea, deshidratarea poate
fi izo-, hipo- sau hiperosmolar.
n funcie de etiologie i patogenie distingem urmtoarele varieti de
deshidratare:
1) cu deficit absolut de ap n organism (inaniie hidric); din cauza micorrii
volumului solventului cu pstrarea substanelor dizolvate i n plus din cauza
acumulrii de substane metabolice n acest caz se instaleaz deshidratarea
hiperosmolar;
2) cu deficit de sruri minerale n organism n urma pierderilor concomitente de
ap i electrolii, dar cu recuperarea incomplet a apei fr restabilirea srurilor
(deshidratarea hipoosmolar);
3) cu insuficien concomitent de ap i electrolii de pe urma pierderilor
proporionale de solvent i solvii (deshidratarea izoosmolar).
Deoarece electroliii constituie i componenii sistemelor tampon, orice dishidrie
este asociat i de diferite forme de dezechilibru acido-bazic: 1) deshidratare cu
acidoz (n cazul deperdiiilor bicarbonailor cu coninutul intestinal n diaree, cu su-
cul pancreatic, cu bil); 2) deshidratarea cu alcaloz (n cazul deperdiiilor de ioni de
hidrogen cu sucul gastric n vom); 3) deshidratarea fr modificarea pH-ului
mediilor lichide ale organismului (de exemplu, privaiunea de ap).
Deshidratarea izoosmolar se caracterizeaz prin pierderi echivalente de ap i
sruri i se ntlnete mai frecvent n deperdiiile acute i fulgurante ale sucurilor
izoosmolare ale tractului gastrointestinal (diaree). n aceste cazuri se instaleaz un de-
ficit echilibrat de ap i sruri. Principalul mecanism patogenetic l constituie
reducerea volumului de lichid extracelular hipovolemie izoosmolar cu policitemie
relativ (hemoconcentraia) i reducerea lichidului interstiial, ns fr de translocri
de lichid celul-interstiiu.
Etiologie. Drept cauze ale deshidratrii izoosmolare servesc factorii, care
provoac pierderi de lichide izoosmolare sau care provoac pierderi proporionale de
ap i sruri:
1) stenoz a pilorului cu sechestrarea sucului gastric n stomac;
2) obstrucie intestinal superioar cu sechestrarea coninutului intestinal n
poriunile proximale ale intestinului;
3) diaree cu pierderea sucului intestinal izoosmolar (dizenterie bacterian acut,
holer, enterocolite);
4) plasmoragie n traumatisme mecanice extinse, combustii masive).
Patogenie. n deshidratarea izoosmolar rapid deperdiia apei intereseaz n fond
spaiul extracelular i intravascular (plasma sanguin). De exemplu, n diareile
profuze nsoite de deperdiia unor cantiti masive de lichide prin intestin
(holer, dizenterie bacterian acut), precum i n obstrucia intestinal nalt, se
pierde o cantitate echivalent de sruri i ap. n consecin, se instaleaz hipovolemia
policitemic cu creterea hematocritului i a vscozitii sngelui, a rezistenei
periferice a hemocirculaiei, ceea ce are impact nefavorabil asupra circulaiei san-
guine. Aceste dereglri sunt nsoite inevitabil de perturbri n bilanul electrolitic.
Astfel, n voma incoercibil (de exemplu, la gravide) organismul poate s piard
nictemeral pn la 15% din cantitatea total de sodiu i pn la 28% de clor, ceea ce
agraveaz tulburrile funcionale din organism prin hiponatriemie i hipocloremie. n
hemoragiile grave hipovolemia este compensat de tranziia lichidului interstiial n
patul vascular (de la 750 la 1000 ml/24h). De remarcat c tulburrile funciilor
organelor i sistemelor n cazul deshidratrii izoosmolare se manifest mai rapid i
evolueaz mai grav dect n deshidratarea hiperosmolar.
n cadrul deshidratrii lente scade proporional volumul tuturor sectoarelor
hidrice ale organismului, mecanismele compensatorii asigur o adaptare mai durabil
a organismului la deperdiiile de lichid.
Manifestrile deshidratrii izoosmolare se exprim prin tulburri de
hemodinamic condiionate de hipovolemie i hemoconcentraie se reduce volumul
de snge circulant, returul venos spre cord, volumul sistolic i debitul cardiac, scade
presiunea arterial i cea venoas central, survin dereglri hemocirculatorii cu
hipoperfuzie n creier, cord, rinichi, ficat cu manifestrile funcionale respective se
deregleaz activitatea SNC, avanseaz apatia, adinamia, n cazuri grave se ajunge
pn la stare comatoas, scade filtrarea renal pn la anurie i insuficien renal,
ischemia miocardului, a ficatului. Aceste devieri condiioneaz pericolul instalrii
insuficienei poliorganice.
Deshidratarea izoosmolar la copii are anumite particulariti. Astfel, n
afeciunile gastrointestinale la copii de asemenea se instaleaz preponderent
deshidratare izoosmolar de diferit grad, manifestrile clinice ale crora depind de
severitatea deshidratrii: 1) deperdiiile de ap sub 5% din masa corpului copilului nu
conduc la manifestri clinice; 2) deperdiia de ap de 10% din masa corporal
provoac semne manifeste apar semne manifeste; 3) deperdiiile de ap de 15% din
masa corpului provoac deshidratare grav.
Dintre condiiile ce favorizeaz deshidratarea la copiii de prim vrst fac parte:
1) intensitatea mai mare a proceselor metabolice n raport cu cei maturi;
2) capacitatea redus a reaciilor de protecie i adaptare ale sistemului neuro-
endocrin;
3) capacitatea redus a organismului copilului de a menine srurile n
deshidratare;
4) absena senzaiei de sete la copiii de prim vrst;
5) deperdiiile importante de ap prin piele i plmni;
6) suprafaa relativ mare a corpului raportat la o unitate ponderal;
7) capacitatea mic de concentrare a rinichilor;
8) perturbarea funciei suprarenalelor (uneori cu instalarea insuficienei
suprarenale), ntlnit frecvent la copiii bolnavi.
Particularitile patogeniei deshidratrii la copii sunt determinate de faptul c la
ei lichidul extracelular pierdut nu este substituit de translocaia apei din celule,
deoarece la copiii de prim vrst volumul sectorului extracelular este relativ mai ma-
re dect la aduli. Din aceast cauz la copii foarte repede se instaleaz anhidremia i
hipovolemia, volumul de snge circulant se reduce cu peste 30%, slbete
activitatea cardiac, ncetinete considerabil viteza circulaiei sanguine, sporete
diferena arterio-venoas de oxigen, se instaleaz hipoxia cu tulburri tipice ale
metabolismului.
Deshidratarea hipoosmolar reprezint deshidratarea cu micorarea osmolaritii
lichidelor rmase i se instaleaz n cazurile, n care deperdiiile din organism ale
electroliilor depesc pierderile de ap sau la tratamentul incorect al deshidratrilor
izoosmolare, cnd recuperarea lichidului se face fr de recuperarea srurilor .
Cauzele deshidratrii hipoosmolare sunt:
1) pierderea excesiv de sruri prin rinichi n diabetul salin, diureza osmotic;
2) poliuria n diabetul zaharat;
3) insuficiena suprarenalelor (boala Addison).
Patogenia deshidratrii hipoosmolare const n asociaia hipovolemiei
policitemice i a hipoosmolaritii lichidelor extracelulare. Hipoosmolaritatea
lichidului extracelular provoac prin osmoz pasajul apei din spaiul extracelular n
interiorul celulelor, cauznd edem celular. n astfel de cazuri ingerarea n organism a
apei fr electrolii poate doar agrava edemul celular i respectiv starea bolnavului.
Caracteristic pentru aceast form este hiponatriemia, hiperkaliemia din cauza
eventualelor distrucii celulare, acidoza negazoas.
n tabloul clinic predomin simptomele de perturbri grave ale hemodinamicii,
hipovolemia, hemoconcentraia, sporete vscozitatea sngelui, se deregleaz
microcirculaia n organe i esuturi. Se poate instala o insuficien extrarenal
a rinichilor cu reducerea drastic a volumului de filtrare. n snge crete nivelul de
azot rezidual. Paralel apar semne de edem al encefalului (cefalee, inapeten, grea i
vom, apatie, dereglri de contiin). Deoarece osmolaritatea sngelui este sczut,
lipsete senzaia de sete.
Din cele mai importante mecanisme compensatorii ale perturbrilor
metabolismului hidroelectrolitic n deshidratarea hipoosmolar fac parte: 1)
hipersecreia de aldosteron, ce conduce la reabsorbia intens a sodiului i apei n
rinichi; 2) reducerea natriurezei renale.
Deshidratarea hipoosmolar poate fi observat la copiii cu mucoviscidoz, n
cadrul creia are loc deperdiia de sruri prin sudoraie. La copiii de a doua vrst
deshidratarea hipoosmolar se instaleaz mai frecvent pe fundal de nefrite cu sindrom
de deperdiii saline, la cei aflai la diete hiposaline i hipohidrice (n nefrit), n febr.
Deseori n astfel de situaii copiii prezint miastenie considerabil.
Deshidratarea hiperosmolar este varianta ce apare n cazul unor deperdiii
masive de lichid hipotonic (saliva, sudoarea) sau de reducere drastic a aportului de
ap n organism ("inaniia hidric" sau desecarea). n consecin, pierderile de ap le
depesc pe cele ale electroliilor.
Etiologie:
1) reducerea ingerrii perorale a apei n disfagie (stenoza tumoral a esofagului,
atrezia esofagului etc.), n strile comatoase, inaniie, n afeciunile encefalului, cnd
bolnavii nu pot consuma apa de sine stttor;
2) deperdiii excesive de ap prin piele n sudoraie intens (de exemplu, n
hipertermie, febr);
3) hiperventilaie pulmonar;
4) poliuria ndelungat n hiposensibilitatea congenital a epiteliului canaliculilor
distali i tubulilor colectori fa de ADH, diabetul insipid, nefrita i pielonefrita
cronic.
Acest tip de deshidratare apare deosebit de prompt la copiii de prim vrst, de
exemplu, n cazul aa-numitului sindrom de hiperventilare, care deseori complic
evoluia bolilor infecioase. n aceste situaii respiraia profund i frecvent conduce
la deperdiia unei cantiti mari de lichid pur (aproape fr electrolii) i, n plus, la
alcaloz gazoas drept consecin a eliminrii excesive de dioxid de carbon.
Organismul infantil suport mult mai greu deshidratarea din cauza capacitii minore
de concentrare a rinichilor, rezervelor mici de ap (coraportul dintre rezerva de ap
mobil i necesitatea ei nictemeral). n plus, la copii intensitatea proceselor
metabolice este mult mai nalt, deci i necesitatea n ap la fel.
Deshidratarea hipoosmolar se ntlnete de asemenea la sugari, cnd acetia sunt
alimentai cu amestecuri de lapte artificial. De aceasta se mai face responsabil
adipsia i capacitatea redus a rinichilor de a evacua srurile din organism.
Patogenie. n aceast form de deshidratare crete osmolaritatea lichidului
extracelular, ducnd la pasajul apei din celule n interstiiu. Exicoza celular conduce
la liza celulelor cu ieirea potasiului i hiperkaliemie consecutiv. Crete concentraia
de sodiu n snge (hipernatriemia), care poate atinge 160 mmol/l (normal cca 140
mmol/l. Indicele hematocritului sporete, precum i, relativ, concentraia de proteine
n plasma sanguin. Celulele sunt sub regim acvipriv.
n diabetul insipid diureza nictemeral poate atinge 25 l de urin cu densitate
relativ foarte mic (hipostenuria)). Dac deperdiiile de lichid la astfel de bolnavi nu
sunt compensate, n curs de cteva ore se instaleaz o deshidratare grav cu colaps i
febr; din cauza hemoconcentraiei perturbrile hemodinamicii sistemice i
microcirculatorii evoluioneaz spre hipoperfuzie generalizat (oc hipovolemic) i un
eventual exit letal.
Compensarea perturbrilor hidrice se efectueaz prin hipersecreia vasopresinei,
iar a celor electrolitice prin intensificarea natriurezei drept consecin a reducerii
secreiei aldosteronului i stimulrii secreiei de peptid natriuretic atrial.
Manifestri. Deshidratarea hiperosmolar se caracterizeaz prin instalarea unei
polidipsii irezistibile, precum i prin semne pregnante de excitare a SNC anxietate,
n unele cazuri stri crepusculare; n cazuri grave se poate insidia o stare comatoas.
Se constat uscciunea pielii i mucoaselor (xerodermie, xeroglosie i xerostomie),
dispare turgorul pielii, scade tonusul globilor oculari, apare hipertermia, se perturb
funciile sistemului cardio-vascular (tahicardie, hipovolemie, hipotonie arterial, ari-
tmii cardiace), scade debitul sanguin al rinichilor, ceea ce conduce la hiperazotemie,
acidoz grav, uneori la insuficien renal.
Severitatea manifestrilor n deshidratarea hiperosmolar este funcie direct a
gradului de deshidratare: 1) deshidratarea uoar se constat la deficitul de ap, care
nu depete 2,5% din masa corporal (n medie 1,5% l ap); deja la acest grad
apare senzaia de sete; 2) deshidratarea moderat se constat la deficitul de ap de 4
4,5 l i se manifest prin polidipsie, xerostomie, disfagie, astenie,oligurie; 3)
deshidratarea grav se instaleaz la deficitul de ap de 510 l (sau 714% din masa
corporal) i se traduce prin dereglarea activitii psihice, psihoze; pronosticul vital
este sever.
22.1. Acidozele
Etiologia i patogenia acidozelor. Cauzele acidozei gazoase pot fi:
1) dereglarea respiraiei externe asociate cu hipoventilaie, ce contribuie la
acumularea excesiv n snge a CO2 (atelectazie, pneumonie, asfixie, paralizia
centrului respirator etc.);
2) concentraia mrit de CO2 n mediul nconjurtor (ncperi nchise, mine etc.);
3) ventilaia artificial neadecvat a plmnilor;
4) maladii asociate cu dereglri de difuzie a gazelor n plmni (edem pulmonar,
pneumoscleroz, pneumoconioz etc.).
Cauzele acidozei negazoase pot fi:
1) tulburri metabolice asociate cu cetogenez mrit i hipercetonemie (diabet
zaharat, inaniie, dereglri funcionale ale ficatului etc.) acidoz metabolic;
2) intensificarea formrii sau diminuarea oxidrii acidului lactic (hipoxie, infecii,
dereglri funcionale ale ficatului) lactat-acidoz;
3) inflamaii, arsuri vaste, traumatisme etc.;
4) reinerea n organism a acizilor n legtur cu insuficiena renal
(glomerulonefrit difuz, uremie), pierderile excesive ale bazelor prin rinichi (acidoz
tubular renal, nefrit cu pierderi abundente de sruri) i prin tractul gastrointestinal
(diaree, hipersalivaie) acidoz excretorie;
5) consumul excesiv de acizi cu alimentele, administrarea unor preparate
medicamentoase (acidul ascorbic) acidoz exogen.
Exist i forme combinate de acidoze (cetoacidoz + lactat-acidoz, metabolic +
excretorie) i forme mixte (gazoas + negazoas) n asfixie, insuficien
cardiovascular, oc.
Reaciile compensatorii. Acidoza negazoas este una din cele mai complicate
tulburri ale EAB. n procesul de compensare iau parte diferite mecanisme. Excesul
acizilor se dilueaz de ctre lichidul extracelular i ca rezultat concentraia acestora se
micoreaz. Concomitent bazele sistemelor tampon (n special ale sistemului
plasmatic bicarbonat) neutralizeaz surplusul de acizi (ionii de hidrogen). Aceasta
conduce la micorarea coninutului NaHCO3 i creterea H2CO3 n plasma sanguin.
Astfel, scderea NaHCO3 n plasm (i micorarea SB) este un indice principal al
acestei forme de acidoz. n plasm din eritrocite iese Cl-; excesul de H2CO3
reacioneaz cu NaCl formnd astfel NaHCO3, ioni de H+ i Cl-, conducnd la
micorarea coninutului H2CO3 n plasm.
Un rol important n fixarea ionilor de H+ are sistemul tampon proteic, care n
cazul excesului de acizi disociaz ca o baz slab. Proteinele cedeaz ionii de Na+,
care i fixeaz excesul anionilor acizi. Ionii de H+ se transfer din plasm n eritrocite
i n celulele esuturilor n schimbul ionilor de K; crete concentraia ionilor de K n
plasm (hiperkaliemia). Surplusul ionilor de H trece n esutul osos, unde se schimb
cu Na+ i Ca2+; n plasma sanguin se mrete coninutul cationilor - K+, Na+ i Ca2+.
Totodat din organism se elimin H2CO3: n eritrocite H2CO3 se descompune rapid n
CO2 i H2O; CO2 stimuleaz centrul respirator, fapt ce conduce la hiperventilaia
pulmonar. Prin urmare, n compensarea acidozei negazoase rolul principal i aparine
sistemului tampon bicarbonat i hiperventilaiei pulmonare. Rolul rinichilor n
compensarea acidozei negazoaze este cu mult mai mic. Cea mai mare parte a
bicarbonatului e fixat deja de ionii de H+, coninutul HCO3- n plasm scade, crete
concentraia srurilor slab alcaline (NaCl etc.). Micorarea pCO2 n snge contribuie
la inhibiia proceselor dependente de acest indice n epiteliul tubilor renali
(acidogenezei i reabsobiei simultane a bicarbonatului). Deoarece coninutul HCO3-
n plasm este micorat, se micoreaz de asemenea i concentraia bicarbonailor n
urina primar; ei se reabsorb complet i practic lipsesc n urin final. Crete aciditatea
titrat a urinei din cauza eliminrii acizilor organici nevolatili sub form liber (corpi
cetonici); se intensific i excreia srurilor de amoniu. Urina n caz de acidoz
negazoaz are reacie acid (pH-ul poate fi mai mic de 4,5). Se stimuleaz
amoniogeneza, reducnd astfel pierderile ionilor de potasiu i calciu din organism
(acetea se substituie cu cationul de NH4+).
n urin crete coninutul fosfailor acizi, deoarece se mrete fixarea de ctre
sarea bivalent a sistemului- tampon a excesului ionilor de H+: Na2HPO4 + H+
NaH2PO4 + Na+
Acidoz gazoas. Mecanismul patogenetic de baz al acestei forme const n
reinerea excesului de acid carbonic n snge (hipercapnie) cu creterea simultan a
pCO2. Hipercapnia de regul e asociat cu hipoxie i cu stimularea glicolizei
anaerobe; din aceast cauz deseori acidoza gazoas se complic cu cea metabolic.
Mecanismul esenial de compensare a acidozei gazoase const n activarea sistemului
tampon hemoglobinic. H2CO3 se transform n ioni de HCO3- i astfel asigur bazele
din plasm. Ionii de H+, care se formeaz n acest caz, se fixeaz de ctre sistemul
tampon hemoglobinic din eritrocite. Mecanismul acestui proces este urmtorul:
creterea pCO2 n plasma sanguin conduce la intensificarea pasajului CO2 n
eritrocite, unde, n prezena carboanhidrazei, se sintetizeaz H2CO3. Concomitent se
intensific disocierea acidului carbonic: H2CO3 H+ + HCO3-. n eritrocite Hb redus
cedeaz ionii de K+ n plasm cu formarea de KHCO3. Parial K+ interacioneaz cu
Cl- formnd KCl. O parte din ionii de H+ se fixeaz de ctre sistemul tampon proteic.
Toate aceste reacii se soldeaz cu mrirea coninutului bicarbonailor n plasm;
nivelul clorizilor scade. Creterea bicarbonailor compenseaz excesul de H2CO3 i
restabilete raportul normal NaHCO3 / H2CO3 (20: 1).
n compensarea acidozei gazoase crete rolul rinichilor n legtur cu formarea
unei cantiti excesive de bicarbonai n plasm i creterea concentraiei acestora n
urina primar.
n acidoza gazoas reabsorbia bicarbonatului n tubii renali se accelereaz
semnificativ sub aciunea concentraiei nalte de CO2 n snge, ceea ce micoreaz
coninutul bicarbonailor n urin cu eliminarea mrit a clorizilor. Crete moderat
coninutul fosfailor acizi n urin.
Manifestrile acidozei. O manifestare a acidozei severe este afectarea SNC cu
apariia vertijelor, somnolenei (iniial), mai apoi a strii de sopor i com acidotic.
Starea de com apare la un pH mai mic de 7,2.
Dereglrile respiratorii sunt mai exprimate n acidoza negazoas; este
caracteristic creterea frecvenei respiraiei i hiperventilaia consecutiv, care
contribuie la micorarea pCO2 n snge. Pe fundalul acumulrii ionilor de hidrogen
tulburrile respiraiei progreseaz pn la apariia respiraiei de tipul Kussmaul. n
acidoza gazoas creterea pCO2 contribuie la spasmul broniolelor i secreia
abundent a glandelor bronhiale.
Dereglrile cardiovasculare n acidoza negazoas se manifest prin scderea
tonusului vaselor i apariia discordanei dintre capacitatea crescut a patului vascular
i volumul relativ insuficient al sngelui circulant. Ca rezultat se micoreaz returul
venos spre inim i debitul cardiac, scade presiunea arterial sistemic. Totodat
excesul de CO2 dilat vasele encefalului, se intensific producerea lichidului
cefalorahidian, ceea ce poate conduce la creterea tensiunii intracraniene.
n condiiile acidozei scade afinitatea hemoglobinei fa de oxigen, ceea ce
diminueaz asocierea oxigenului la hemoglobin n capilarele pulmonare, dar
faciliteaz disocierea oxihemoglobinei n capilarele circuitului mare. Acidoza
conduce la dereglri inevitabile n echilibrul hidro-salin. n acidoz se intensific
ieirea ionilor de K+ din celule (inclusiv din cardiomiocite) cu hiperkaliemie. Nivelul
hiperkaliemiei poate servi ca test, care releveaz gradul biochimic de afectare a
esuturilor. Hiperkaliemia, de rnd cu ali factori, inhib activitatea cardiac, contri-
buie la dereglarea activitii electrice a cordului, provoac aritmii (extrasistole,
fibrilaie ventricular), micoreaz contractibilitatea miocardului. Acidoza scade
sensibilitatea adrenoreceptorilor, ceea ce i mai mult deregleaz funcia cordului i
diminueaz tonusul vaselor sanguine.
Acumularea ionilor de Na+ i Cl- n lichidul extracelular (n schimbul
bicarbonailor) contribuie la creterea presiunii osmotice n el, la dezvoltarea
edemelor (hiperhidratare extrarcelular) n asociaie cu deshidratarea celulelor.
Pierderea ionilor de Ca din oase conduce la decalcificare i osteoporoz, iar hipercal-
ciemia inhib excitabilitatea neuro-muscular.
22.2. Alcalozele
Etiologia alcalozelor. Alcalozele pot fi provocate de urmtoarele procese:
1) eliminarea excesiv a CO2 n dereglrile respiraiei externe manifestate prin
hiperventilaie (nevroze, boala alpin etc.), hiperventilaia n respiraia artificial
alcaloz gazoaz;
2) acumularea bazelor n snge n legtur cu reabsorbia intens a lor n rinichi
(de exemplu, n hiperaldosteronism), pierderea acizilor n vom, ocluzie intestinal,
hiperaciditate gastric, terapie ndelungat cu diuretice (hipotiazidul etc.) alcaloz
excretorie negazoas;
3) consumul produselor alimentare i apei minerale alcaline, administrarea
medicamentelor (bicarbonatul etc.) alcaloz exogen.
Patogenia alcalozelor. Mecanismul principal de dezvoltare a alcalozei negazoase
const n pierderea acizilor nevolatili de ctre organism sau administrarea excesiv a
bazelor, care conduc la mrirea concentraiei de HCO3- n plasm (mrirea SB).
Uneori alcaloza negazoas se poate dezvolta la ingerarea ndelungat a apelor
minerale alcaline, bicarbonatului de sodiu. n hipersecreia glucocorticoizilor apariia
alcalozei e determinat de srcirea celulelor i a plasmei n potasiu prin pierderea lui
cu urina. Suma cationilor intracelulari n acest caz este meninut prin ptrunderea n
ele a ionilor de Na+ i H+; corespunztor nivelul ionilor de H+ n plasm scade, pH-ul
plasmei crete.
Compensarea alcalozei negazoase are loc n special prin inhibiia centrului
respirator cu hipoventilaie eliminarea CO2 se stopeaz i acesta se acumuleaz n
snge. Drept rezultat crete concentraia de acid carbonic n plasm, ceea ce conduce
la normalizarea raportului H2CO3/NaHCO3, care din nou se apropie de 1:20.
Capacitile acestui mecanism sunt limitate, deoarece foarte rapid n snge crete
pCO2 (hipercapnie), stimulnd astfel centrul respirator i intensificnd ventilaia
pulmonar. n cazurile hipercapniei este important de a determina cauza creterii
pCO2 aceasta este o compensare pulmonar a alcalozei sau o cretere primar n
legtur cu nsuficiena respiratorie.
Cel mai important mecanism de compensare al alcalozei negazoase este cel
renal. Bicarbonatul pentru rinichi este substan cu prag, prin urmare n tubii renali se
reabsoarbe doar o parte din cantitatea total, care se filtreaz n glomerul. Excesul
de HCO3- filtrat poate fi reabsorbit doar n caz de cretere semnificativ a pCO2
sanguin. Astfel, n alcaloza negazoas o cantitate excesiv de HCO3- sub form de
NaHCO3 se elimin cu urina.
Sistemul tampon proteic n condiii de alcaloz elimin ionii de H+ n plasm, n
schimb fixeaz cationi de Na+ din ea. O parte din cantitatea excesiv a ionilor de
HCO3- trece n eritrocite n schimbul ionilor de Cl-.
Mecanismul patogenetic de baz al alcalozei gazoase const n predominarea
eliminrii de H2CO3 asupra producerii ei. n acest caz pCO2 n snge se micoreaz
(mai puin de 25 mm Hg), SB e micorat, BE e normal sau negativ. Cel mai important
mecanism de compensare este micorarea excitabilitii centrului respirator i ca
rezultat bradipneea i acumularea de CO2 n organism. n deficitul de H2CO3 din
eritrocite n plasm trec ionii de Cl, care substituie ionii de Na din bicarbonat. n
consecin concentraia plasmatic a H2CO3 se mrete, iar cantitatea de bicarbonat se
micoreaz.
n compensarea alcalozei gazoase o mare importan au i rinichii: la micorarea
pCO2 n snge ca rezultat al hiperventilaiei se micoreaz secreia ionilor de H+ i
reabsorbia bicarbonatului n rinichi respectiv n snge se mrete cantitatea cationi-
lor H+ i se micoreaz cea a anionilor HCO3-. Excreia bicarbonatului cu urina este
asociat cu eliminarea cationilor de Na+.
Sistemul tampon proteic de asemenea particip n compensarea alcalozei gazoase.
n astfel de condiii proteinele disociaz, elibernd n plasm ionii de H+ i
concomitent fixeaz ionii de Na+, fapt ce micoreaz i mai mult concentraia lor n
plasm se instaleaz hiponatriemia. Suplimentar, plasma se mbogete cu ionii de
H+ i Na+ din celulele tisulare, n schimb ionii de K+ intr n celule, conducnd la
dezvoltarea hipokaliemiei. Din celule n plasm ies ionii de Cl (hipercloremia).
Restituirea ionilor de H+ n snge are loc i din contul ieirii lor din oase n schimbul
ionilor de Ca2+, care se depoziteaz n oase.
Alcalozele se exprim prin dereglri funcionale ale organelor i sistemelor, prin
hipocapnie i tulburri ale metabolismului hidrosalin. n alcaloz se micoreaz
excitabilitatea centrului respirator, scade volumul sistolic, debitul cardiac i presiunea
arterial sistemic, poate surveni chiar colapsul. Din cauza pierderii ionilor de Na prin
rinichi scade presiunea osmotic a lichidului extracelular, are loc deshidratarea. n
cazul pierderii cationilor de K se deregleaz funcia cordului; n hipokaliemie pronun-
at pot aprea extrasistole atriale i ventriculare ca rezultat al instalrii focarelor
ectopice de activitate electric.
Alcalozele conduc la depozitarea ionilor de Ca n oase n schimbul eliberrii ionilor de H, ceea ce
micoreaz coninutul ionilor de Ca n snge cu creterea consecutiv a excitabilitii neuro-musculare,
la convulsii (tetanie).
Pentru funcionarea adecvat a organelor i sistemelor organismul uman necesit oxigen, care este extras din
aerul atmosferic i transportat spre celule. La nivelul celular rolul esenial al oxigenului este determinat de
participarea acestuia n reaciile de oxido-reducere n lanul respirator, n urma crora energia este extras din
principiile nutritive i stocat sub forma de macroergi fosfai: adenozintrifosfat (ATP), guanozintrifosfat (GTP),
creatinfosfat. Ulterior, energia macroergilor fosfai este folosit n multiple procese din organism: generarea i
propagarea impulsurilor nervoase, regenerarea i creterea celular, contracia muscular, termogeneza, reaciile
biochimice anabolice, transportul activ al substanelor prin membranele celulare .a.
Aerul atmosferic constituie un amestec gazos din cca 21% oxigen, 78% azot i 0,03% dioxid de carbon, iar
restul vapori de ap i alte gaze (argon, heliu). Presiunea total a acestui amestec la nivelul mrii (altitudinea 0)
este de 760 mm Hg. Fiecare gaz exercit presiune n proporie direct cu concentraia sa din amestec: astfel
presiunea parial n atmosfer a azotului constituie cca 600 mm Hg, iar cea a oxigenului cca 160 mm Hg .
Cantitatea de oxigen transportat de snge spre esuturi depinde de: a) capacitatea oxigenic a sngelui; b)
afinitatea hemoglobinei fa de oxigen; c) viteza linear a circulaiei sngelui; d) debitul sanguin viteza
volumetric, perfuzia esuturilor.
Capacitatea oxigenic a sngelui reprezint cantitatea maxim de oxigen care poate fi legat de 100 ml
snge. Cvazitotalitatea oxigenului din snge este transportat de ctre hemoglobin. Fiecare gram de hemoglobin
poate asocia maxim 1,34 ml de oxigen, iar 100 ml de snge cu concentraia hemoglobinei egal cu 140160 g/l
pn la 1921 ml de oxigen. n afar de aceasta, o cantitate de oxigen n snge se afl i n sta re dizolvat fizic,
aceast parte constituind doar 0,3 ml O2 la 100 ml snge. Calculat n baza acestor indici capacitatea oxigenic a
sngelui este egal cu 19,321,3 mlO 2 /100 ml snge. Prin urmare, volumul total de snge circulant
are o capacitate total oxigenic egal cu cca 1000 ml de oxigen. Capacitatea oxigenic a sngelui depinde de
gradul de saturaie cu oxigen a hemoglobinei i de solubilitatea oxigenului n snge, iar ambii indici depind de
presiunea parial a oxigenului n aerul alveolar.
La nivelul capilarelor pulmonare, unde presiunea parial a O2 este ridicat, oxigenul se combin cu
hemoglobina, iar la nivelul capilarelor tisulare, unde presiunea oxigenului este joas, oxigenul este eliberat de
ctre Hb. Aceast reacie se afl la baza transportului celei mai importante cantiti de oxigen de la plmni la
esuturi.
Reprezentarea grafic a saturaiei procentuale a hemoglobinei n funcie de presiunea parial a oxigenului
(curba de disociere a oxihemoglobinei) demonstreaz c n sngele arterial, unde pO 2 este de 95 mm Hg, 97% de
hemoglobin este asociat cu oxigenul n form de oxihemoglobin, iar n sngele venos, unde pO2 este de
40 mm Hg, saturaia cu oxigen a hemoglobinei este de numai 78%.
Afinitatea hemoglobinei fa de oxigen este n funcie de pH, pCO2, concentraia de ATP i 2,3
difosfoglicerat n eritrocite, temperatiur. Astfel, afinitatea hemoglobinei fa de oxigen scade i respectiv viteza
de disociere a oxihemoglobinei crete n cadrul acidozei, creterii temperaturii corporale (febr, hipertermie),
creterii coninutului de dioxid de carbon. n acest caz curba de disociere a oxihemoglobinei deviaz spre dreapta,
ceea ce nseamn c oxihemoglobina disociaz la concentraii mai mari de oxigen n snge.
n cazul creterii afinitii hemoglobinei fa de oxigen i respectiv micorrii vitezei de disociere a
oxihemoglobinei, curba deviaz spre stnga, ceea ce nseamn c oxigenarea hemoglobinei are loc i la presiuni
pariale joase n alveole, iar procesul de disociere a oxihemoglobinei la nivelul capilarelor tisulare are loc cu vitez
mai lent. Atare situaie se creeaz n cadrul hipotermiei, hipocapniei, intoxicaiei cu monoxid de carbon,
coninutului sporit de hemoglobin fetal (HbF) n eritrocite la nou-nscuii prematuri.
Transportul dioxidului de carbon. Presiunea parial a CO2 n sngele arterial constituie 40 mm Hg, iar n
sngele venos 47 mm Hg. Cantitatea de CO 2 transportat de ctre sngele arterial constituie 50 ml/100 ml snge,
iar sngele venos transport un volum de 55 ml CO2 /100 ml snge. Din acest volum transportat de sngele venos,
aproximativ 10% de dioxid de carbon este dizolvat n plasm, 10% este transportat n form de carbhemoglobin,
restul 80% se transport n componena moleculelor de bicarbonat de sodiu i potasiu. Presiunea parial a
dioxidului de carbon n snge este funcie direct a ventilaiei pulmonare. Devierile presiunii pariale a dioxidului
de carbon n snge influeneaz microcirculaia cerebral. Astfel, n cadrul hipercapniei vasele cerebrale se dilat,
respectiv crete afluxul sanguin i tensiunea intracranian, ceea ce se manifest prin cefalee i vertij. n hipocapnie,
afluxul sanguin n vasele cerebrale se micoreaz, manifestndu-se clinic prin somnolen.
27. ocul
ocul reprezint un proces patologic tipic integral caracterizat prin hipoperfuzie
persistent generalizat cu anoxie, subnutriie, leziuni celulare i insuficiena
organelor vitale.
n stare de repaus circulaia sanguin se caracterizeaz printr-un anumit debit cardiac i debit sanguin n
organe. Debitul cardiac reprezint volumul total de snge propulsat de fiecare ventricul (drept sau stng) timp de 1
minut i se calculeaz prin nmulirea volumului sistolic (egal la omul matur cu cca 80 ml) la frecvena contrac-
iilor cardiace (cca 70 pe minut). Astfel calculat debitul cardiac normal la aduli n repaus este egal cu cca 5.600
ml snge pe minut.
Perfuzia organelor cu snge este caracterizat prin debitul sanguin de organ, care reprezint volumul de
snge propulsat prin fiecare organ timp de 1 minut.
Debitul cardiac este distribuit neuniform pentru diferite organe, n funcie direct de necesitile reale ale
acestora. Astfel, pentru funcionarea normal a organelor perfuzia i consumul de oxigen pe minut n repaus
trebuie s constituie:
Organele splanhnice 1400 ml snge/min 58 ml oxigen/min
Rinichi 1100 16
Creier 750 46
Cord 250 27
Muchi 1200 70
Piele 500 5
Restul organelor 600 12