Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Subiecte Rezolvate Examenul Obstetrica 2013 by Med
Subiecte Rezolvate Examenul Obstetrica 2013 by Med
com
1
Release by Medtorrents.com
Dereglarea dezvoltării sexuale:
în normă creşterea glandelor mamare la 9-10 ani.
Pilozitatea la 11-12 ani
Menstruaţia 13 ani
Pubertate precoce <de 9 ani cauza tumori.
Pubertate întârziată >de 15 ani, cauza dereglări genetice – se asociază cu maladii somatice.
Anomalii: atrezia himenului – himen închis, sîngele se acumulează în vagin, uter-hematosalpings, abdomen
acut – histerectomie.
Traume – particularităţile examinării:
în condiţii aseptice (sala de operaţii)
sub anestezie
se formează rapid hematoamele
Violul: acumularea spermei, sanarea profilaxia sarcinii, poliţia, medicul legist.
Obiectivele obstetricii:
- acordarea asistenţei specializate de înaltă calificare gestantelor, parturientelor şi lăuzelor
- supravegherea şi ăngrijirea copiilor sănătoşi
- acordarea asistenţei medicale calificate copiilor bolnavi şi prematurilor.
Obiectiv. pot fi realizate cu condiţia unei organizări chibzuite şi conlucrării eficiente a tuturor verigilor de
ocrotire a mamei şi copilului. Un rol ! – perinatologia – stud. perioadei de viaţă umană de la 28săpt.sarcină
până la expirarea a 7 zile ale perioadei neonat..Calitatea asistenţei obstet.depinde de perfecţionarea activităţii la
nivel de ambulator şi staţionar.Conform noilor reforme s/t forem asist.med.:de stat, prin asigurare, privată. Se
dezvoltă asist.med. primară: medicul de familie– figura principală.La 15000persoane revine un constultant
obstetr.-ginecolog.
Mai s/t centre specializate de consultaţii. Conform Programului Naţional de Perinatologie, în RM e creată o
str-ură de asistenţă perinatală, ce include 3niveluri:sectorial(nivelul I-spit.raional), interraional-serviciul de
asist.med.de niv.II-(judeţean), republican-serv.de asist.med.perinatală de niv.III – (ICŞOSMşiC). Premisele
elaborării Program. Naţ. de Perinat.:
- rate înalte ale mortalităţii materne şi perinat.; - medicamentizarea excesivă a asist. med.acordate
mamei şi n-n; - asit.med. orientate spre staţionare; - lipsa unor protocoale de tratament,
asist.med.nefondată pe dovezi ştiinţifice;- insufic./lipsa echipamentului strict necesar, materialelor,
medicamentelor pt.asigurarea unui ajutor medical corespunzător;- lipsa standartizării indicatorilor;- lipsa
regionalizării asist.med.acordate mamei şi copilului; - necesit. întreprinderii unor modif. legislative în
asigurarea asist.med. a mamei şi copilului.
Strategiile Program. Naţ. de Perinat: - regionalizarea asist.med.peirnat.,trierea gravid.şi n-n din
grupur.de risc, implimentaea transportării „in utero”; - elaborarea polit.naţion. în asist.med. perinatală;
-instruirea teoretică şi practică a medicilor obstetricieni-ginecologi, neonatologi, moaşe, şi asist.med.,pecum şi
a med.de familie în acord.asist.med.perinat.calificate.
Instituţiile medicale de nivelul I:
asigur.cu asist.de ambulator.şi spital.
efect.cezarienii de urgenţă în 20min
efect.ECG,ECG, laborator
aprec.st.n-n
D-g stăr.cu acţ.nefastă asupra st.fătului şi n-n
semne de insuf.circul.şi respir.
O2-terapie, stabiliz.f-ţ de bază până la transportare
screening pt.depist.fenilcetonuriei, hipotiroidiei
vaccinarea n-n
instruirea părinţilor
date d/e asist.med.perinatală la niv.respectiv pt.Analiză statistică, transm.lor la centrul de perinatologie de
nivelul II
monitorizarea pacienţilor transferaţi de la niv.II-III, efect.măsurilor curative
2
Release by Medtorrents.com
consultaţii.
Instituţiile medicale de nivelul II:
cele menţionate pt.servicii de niv.I
acord.serv.med.specializate în naşterea gravidelor cu risc obstetr.moderat
s/vegherea gravid.cu stări hipertensive,insuf.cervicală,polihidramnios,ruperea pungii fetale
asist.naşt.supramature(42săpt.)
acord.asist.specializate în:obezit.,alcool,fumat,droguri,medicamente,izosensibilizare, RH-,anemie gr.II-
III,malad.ren,anteced.genet.în familie
s/vegherea naşterii multiple,prezentarea pelviană după36săpt., femei peste 35ani, gravide c/e adaugă
m.mult4,5kg până la 30săpt.,operaţii pe uter în anamneză
îngrijirea n-n cu2000-2500g, n-n transferaţi de la niv.I
asist.med.în asfixie,hipoxie,infecţie intrauter.,traumatism
îngrij.prematur.cu o greut.m.mare2000g
asigur.transp.”in utero”sau transp.mamei şi copilului în caz de risc moderat-grav la centrul de referinţă de
niv.III
Instituţiile medicale de nivelul III:
acord.asist.med.perinatale mam.şi n-n din t/e gr.de risc
trat.n-n cu insuf.resp.,circulatorie,greut.m.mică de 1800g/născuţi până la 32săpt.
noi metode teapeutice
reciclarea medicilor specialiţti de la niv.I-II
colect.,analiza, informaţiei şi dărilor de seamă parvenite din raioane
dirijarea şi coordonarea sist.de asist.perinatală şi transport.în raioanele republicii
Principii de bază ale activităţii Centrului perinatologic de niv.III:
regionalizarea asit.med.perinatale
îmbunătăţirea asist.antenatale şi în naştere(asigur.stării fiz.şi emoţionale optime pt.mamă şi copil,
inform.adecvată pt.femei, acord.sprijinului femeii gravide şi întregii familii pt.obţinerea aptitudinilor şi
cunoştinelor). Pentru atingerea acestor scopuri: asist.med.antenatală+asist.în naştere.
ameliorarea asist.med.neonatale
pregătirea şi perfecţionarea cadrelor medicale
formarea unui sistem de informare – educare – comunicare
3. Anatomia şi funcţia organelor genitale feminine.
Externe :
muntele lui Venus - proemin.triungiulară,înaintea simfizei pubiene,deasupra labiilor mari,păr gros
spiralat; sub tegumente se află ţesut adipos; e o zonă cu sensibilitate crescută character erogen
formaţiuni labiale – pliuri tegumentare ce delimitează despicătura vulvară; labiile mari – două
proeminenţe longitude.formate din două pliuri cutanate situate sub muntele Venus, în partea perineului anterior;
comp.:piele,glande sebacee, sudoripare, ţesut fibroelastic, ţesut adipos, vase, nervi; anterior-comisura labială
anter.,poster.-comisura labială posterioară; deasupra comisurii posterioare-frâul labiilor mici, iar între acestea şi
hymen este fosa naviculară.comis.anter.continuă cu muntele Venus, iar poster. se află în apropierea orif.anal.
labile sunt despărţite prin vestibulul vaginal. Labiile mici(nimfe)-două pliuri tegumentare mici care se intend de
la clitoris oblic în jos, înăuntrul labiilor mari, culoare roşie-roz ssau brună; împreună cu labile mari delimitează
vestibulul vaginal;conţin glande sebacee şi corpusculi tactili; pe mucoasa labiilor se găseşte un nr.mare de
glande care secretă mucus, care împreună cu secreţia glandelor anexe ale aparatului genital lubrefiază suprafaţa
labiilor şi vaginului. Anterior, labile mici se unesc – comisura anter.a labiilor mici. Deasupra comis.se găsesc
prepuţiul clitoridian şi clitorisul, iar sub acesta-frâul clitoridian.
vestibulul vaginului este o depresiune delimitată de labii. Anterior la nivelul său se deschide orificiul
extern al uretrei, înapoia frâului clitoridian, iar posterior se găseşte orificiul vaginal cu himenul sau carunculele
himeniale. În interior labiile sunt tapetate cu mucoasă ce conţine glande vestibulare mici care secretă un mucus
particular. Orificiul uretral situate sub clitoris este înconjurat de o proeminenţă a mucoasei. Orificiul
vaginal,ovalar, delimitat la virgine de himen(membrană
perflorată):inelar,semilunar,bilobat,imperforat,hiperperforat cu sept. la primul raport sex din himen rămân doar
lobuli himeniali. Labiile sunt inervate de ramuri din nervul ileoinghinal şi nervul pudend. La niv.labiilor mici se
găsesc diverşi receptori(corpusculi Vater-Paccini,Meisner,Crauze), fibre musculare netede, şi un sistem vascular
bogat.
3
Release by Medtorrents.com
Organe erectile ale vulvei, participă la crearea unei senzaţii plăcute, realizarea actului sexual;
reprezentanţi:clitoris, corpusculi tactili speciali ai labiilor mici şi bulbii vestibulari. Clitoris – organ impar
median situate în partea anter.a vulvei, înapoia comisurii anter.a labiilor,lungimea 5-7cm; format din doi corpi
cavernoşi cu volum redus, învelit într-o membrană fibroelastică; bulbii vestibulului – organe erectile imperfect
dezvoltate,situate pe părţile laterale ale deschiderii vaginului în baza labiilor mici, lungimea 4 cm, lăţimea 1-
2cm. bulbii se unesc înaintea uretrei prin extremităţile lor anter.. extremit.lor poster.contribuie la
erecţie+m.constrictor al vaginului, la îngustarea ostiului vaginal şi exprimarea glandelor Bartholini. Vulva
protejează orificiul uretral şi actul micţiunii, labiile dirijând jetul urinar.
Interne:
vaginul – conduct musculo-membranos cilindric,7-8cm, turtit antero-posterior impar şi median care
topographic se continuă în partea de sus cu uterul, jos se deschide în vestibulul vaginului prin orificiul vaginal.
Peretele anterior în raport cu uretra şi vezica urinară; poster-rectul şi excavaţia recto-uterină Douglas; serveşte
la copulaţie, la trecerea fluxului menstrual, trecerea secreţiilor normale şi patologice. Superior se inserează în
jurul colului uterin formând fundurile de sac vaginale:anterior, posterior, două laterale. Poate fi vagin unic sau
dublu.peretele vaginal anterior este mai lung decât cel posterior cu 1-2cm; mucoasa vaginală nu are glande.
Rol: stabilirea pH vaginal favorabil pt.motilitatea spematozoizilor. Vaginul prezintă modificări morfologice şi
histo-chimice ciclice n raport cu cantitatea de hormoni ovarieni. Examenul colpo-citologic fiind o metodă de
apreciere a funcţiei ovariene. pH vaginal e de 4 în momentul ovulaţiei, 4,8-5în faza luteinică, 8- în menstruaţie.
Flora gr.I-baciliDoderlein, pH sub 5; gr.II- +cocii şi difteroizii, pH5-5,3; gr.III – lipsită de b.Doderlein, dar are
floră microbiană mixtă polimorfă. Secreţia vaginală: transsudat transepitelial, cellule descuamate, glycogen,b.
Doderlein, ac.lactic,piruvic
uterul – organ musculo-cavitar. Modificări periodice ce realizează menstruaţia. Situate în pelvis, deasupra
vaginului, între vezică anterior şi rect posterior, lateral- regiunile anexe ale uterului. Formă de pară, turtit
ventro-dorsal, cu partea caudală inclavată în extremitatea cranială a vaginului. Între faţa dorsală a uterului şi
peretele ventral al rectului se delimitează excavaţia recto-colpo uterină – fund de sac Douglas. Dimensiunile
uterului la femeile nulipare7-8cm lungime,4-lăţime,2-2,5cm grosime. Componente: fund,corp,istm,col-
3cm.mucoasa uterină(endometriu)-epiteliu simplu, ciliat dispune de glande tubulare care au secreţie scăzutăîn
cavit.corpului uterindar mai activă în cavitatea cervicală.
Tubele uterine –salpinga, trompele-2, conducte în formă de trompetă, mobilă de consistenţă moale, lungime
10-12 cm, descriptive: 4 părţi: interstiţială, istmică, ampulară, pavilionară, în formă de pâlnie cu fimbre. Tuba
are două orificii: intern-uterin, extern-abdominal
Ovarele – glande perechi cu dubla funcţie excretorie(gametogenă), de producere a celulelor germinale
feminine – ovulul şi secretorie; formă ovoidă, 3cm lungime,3cm lăţime, 2cm diametru; grosimea1-2cm,
greutatea 6-8g; culoare alb-gălbuie, consistenţă elastică, de mărimea unei migdale verzi, pe S ovarelor sunt
vezicule –foliculi ovarieni De Graff. Fiecare ovar conţine la naştere 400000 foliculi. Atrofia foliculară este un
proces fiziologic.celulele foliculare se înmulţesc şi secretă un lichid, până la o veziculă cu diametrul de 1cm . în
funcţie de fecundarea sau nefecundarea oului corpul galben evoluează diferit:ovulul poate să rămână
nefecundat timp de 24 ore, după care se elimină sau este resorbit. În acest caz corpul involuează în 11-12 zile şi
se numeşte corp galben menstrual. Dacă fecundaţia a avut loc corpul galben creşte până la 2-3 cm în diametru,
rămânând astfel până în luna 5-6 sarcină – corp galben de sarcină, indispensabil menţinerii sarcinii la începutul
gestaţiei.
Glande sexuale anexe : glandele Bartholini, glandele periuretrale(Sken), glandele vestibulare şi mamare.
-ale organelor genitale:uter: masa se măreşte spre sf.sarcinii de 20 ori şi mai mult până la1000 g. Lungimea la
sf.sarcinii -37-38cm, diametrul transversalse măreşte de la 4-5 până la 25-26cm. Volumul cavităţii uterine
creşte, depăşind de 500 ori volumul din stare negravidă. Factorul care determină creşterea uterului este
hipertrofia şi hiperplazia fibrelor musculare. Mucosa uterină se transformă în membrană deciduală. Colul uterin
devine flasc şi suculent, se lungesc vasele, venele se lărgesc, colul de culoare violacee. Se înmoaie şi se întinde
istmul uterin care din luna 4-a de sarcină împreună cu o porţiune din regiunea inferioară a uterului se
transformă în segmentul uterin inferior. În timpul naşterii istmul +colul participă la formarea canalului de
naştere. Reţeaua vasculară uterină se măreşte, venele sunt sinuoase, voluminoase, numeroase. Dezv.enormă a
reţelei limf. – infecţii. În peretele uterului creşte cantitatea de calciu, microelemente, glicogen, fosfocreatinină,
necesară pt.contractilitatea uterului în timpul sarcinii. Musculatura uterului creşte cantitatea de acizi nucleici,
enzime se intensifică sinteza proteinelor contractile cu rol important în timpul naşterii.
Trompele au o poziţie verticală, iar la sf.sarcinii atârnă în jos la marginile uterului. Ovarele se măresc devin
moi, ovulaţia încetează, iar în unul dinte ovare se gseşte corpul galben de sarcină. În urma creşterii uterului
ovarele se ridică din micul bazin în abdomen. Vaginul: creşte irigaea pereţilor lui cu sânge, se produce
imbibiţia seroasă a tuturor straturilor, mucoasa e violacee. Se produce hipertrofia elementelor musculare şi
conjunctive vaginale – vaginul se lungeşte, se lărgeşte, pliurile mucoasei devin mai pronunţate.
- modificări extragenitale: sistemul nervos: iritabilitate sporită, sensibilitate excesivă a mirosului,
somnolenţă. Sistem endocrin: după eliberarea ovulului fecundat în ovare are loc o hipertrofie, în legătură cu
dezvoltarea unei noi glande de secreţie endocrină – corp galben de sarcină, hormonul căruia – progesteronul,
crează condiţii pt.implantarea oului şi evoluţia normală a sarcinii. Apariţia placentei se manifestă prin secreţie
în circuitul sanguin matern a unui complex de hormoni: estrogeni, progesteroni, gonadotropina corială,
lactogen placentar. Hipofiza se hipertrofiază şi atinge un volum aproape dublu şi se măreşte producerea
hormonilo hipofizari gonadotropi. Glanda tiroidă: în timpul sarcini rol important în metabolismul apei,
metabolismul bazal şi mărirea conţinutului de iod în sânge. Glanda paratiroidă influenţează asupra
metab.calciului, funcţionează intens. Insuf.paratiroid.duce la criză de tetanie la gravide. Epifiza în timpul
sarcinii prezintă semne de involuţie. Metabolismul bazal se intensifică cu 10-20 % în a doua jumătate a
sarcinii. Met.proteic: retenţie azotată. Ficatul poat depozita subst.proteice, utilizate pt.creşterea uterului şi a
glandelor mamare, fătului, ca rezervă pt.alăptarea copilului. Glucidele form.materialul genetic în timpulsarcinii,
se similează uşor, concentr.zahărului în sânge se menţine normală, însă se măreşte în timpul travaliului.
Metab.apei:pot fi edeme, mai ales după luna 5-a, factroii care influenţează asupra met.apei: cloruri conţinute în
ţesuturi şi nervi vaso-motori care acţionează asupra sistemului capilar. Retenţia clorurilor duce la retenţia apei.
Metab.mineral: cresc ionii de clor, Na scade. Sistemul cardio-vascular: hipertrofia şi dilatarea cordului, care se
explică prin creştere volumului total a sângelui, prin intercalarea unei circulaţii noi şi respiraţii mai frecvente şi
prin pomparea în o unitate de timp a unui volum de sânge mai mare. În 30% cazuri, la finele sarcinii – sufluri
extracardiace, accent yg.II sau dedublare. Arterele, venele suferă o dilatare pronunţată. Sângele – creşte
protrombina, nr.de globule albe, VSH. Aparatul respirator: se produce o lărgire transversale a bazei toracelui.
Scad diametrele anteroposterior, vertical. Creşte frecvenţa respiraţiilor. TGI: greţuri, vome matinale, se
modifică senzaţia de gust, constipaţii, meteorism, rar diaree. Sistem urinar: oleacă îs măriţi rinichii, micţii
frecvente în primele luni de sarcină: uterul apasă pe vezicuţă urinară. Sistemul osos, articulaţiile: mobilitate
crescută. Chelea: pete de culoare brună: frunte, faţă, sâni,abdomen, vulvă, perineu. Apar vergeturi, folosiţi
AVON pt.vergeturi. Glandele mamare: lobi glandulari din mameloane proliferează, în epiteliul alveolar apar
picături de grăsime. Glandele se măresc se pigmentează împreună cu areola. La începutul sarcinii se poate
stoarce colostru.
5
Release by Medtorrents.com
Starea fătului depinde de activitatea cardiacă a sa :FCC fetal, ritmul, claritatea,pulsul vaselor uterine, suflu
funicular,
Ecografia :
- de rutină :în I-l trimestru de sarcină( prezenţa sarcinii, făt viu /mort, prezentaţie
fetală),fetobiometria (malformaţii fetale, congenitale a uterului, nodulii miomatoşi)
- selectivă : staea fătului, uterului,colului uterin, placentei,gradul ei de maturizare. Oul
fetal se vizualizează în uter de la 2-3săpt., embrionul de la 4-5săpt., craniul de la 8-9săpt., pulsaţia tubului
cardiac 4-5săpt., mişcările fetale -7-8săpt., mişc.resp.de la 32săpt. Devin regulate cu frecvenţa 30-70/min ;
sexul fătului-18-20săpt. Permite stabilirea d-g de sarcină multiplă, exclude anembrionia, sarcina ectopică,
creşterea dinamică a fătului, retard de creştere i/uter a fătului, vitalitatea fătului, volumul lichidului amniotic,
exluderea iminenţei avort, sexul fătului. Din trimestrul II sarcină se efectuiază fetobiometria cu truncometria,
craniometria, diametrul biparietal, mediotoracic, abdominal şi circumferinţele respective, lungimea femurului,
se calculează greutatea probabilă a fătului la vârsta respectivă a sarcinii. Aprecierea ultrasonoră a stării
placentei şi circulaţiei sanguine placentare presupune determinarea localizării şi structurii placentei şi
efectuarea placentometriei (grosimea suprafaţa volumul placentei). In jum.Iigestaţie fiziologică grosimea
placentei, determinată prin USG trebuie să corespundă vârstei sarcinii în săpt. (.)ecografic sunt 4 grade de
maturizare a placentei : 0,I,II,III, conform membranei coriale, parenchimului şi stratului bazal. In timpul
sarcinii USG se efectuiază de trei ori : I-până la 12 săpt. ; II-18-22 săpt. ; III-32-35 săpt.. USG oferă informaţii
despre hemoragii, localizarea patologică a placentei, dezlipirea prematură a placentei normal inserate, starea
cicatricei pe uter după cezariană, starea cordonului ombilical, supravegherea procesului de detaşare a placentei,
depistarea retenţiei resturilor ţesutului placentar în uter ;
6
Release by Medtorrents.com
- metode invazive de examinare : amnioscopia : amnioscopul introdus în canalul cervical vizualizează
polul inferior al fătului(membranele fetale, lichidul amniotic, partea prezentată a fătului), Prin amnioscopie se
apreciază transparenţa culoarea circulaţia volumul lichidului amniotic. Biopsia corionului – diagnosticul
prenatal al afecţiunilor ereditare şi congenitale. În trimestrul I de sarcină se aplică biopsia prin aspiraţie
transcervicală sau transabdominală a corionului(placentei). Procedura se execută cu ghidaj ecografic.
Amniocenteza – constă în puncţia cavităţii amniotice cu aspirarea lichidului amniotic. Cordocenteza puncţia
vaselor cordonului ombilical pt.prelevarea şi examinarea sângelui fetal. Se efectuează transabdominal+USG în
trim. II-IIIsarcină. Fetoscopia.- vizualizarea directă a fătului în uter cu scopul excluderii patologiilor
congenitale şi ereditare.
- metodele evaluării stării placentei şi fătului : dozarea alfa-fetoproteinei – evidenţierea gravidelor cu risc
sporit al complicaţiilor de gestaţie, depistarea afecţiunilor ereditare şi congenitale. Se efect.la15-18săpt.
Dozarea hormonale şi enzimatice(în serul sanguin matern, urina gravidei, lichidul amniotic).pentru precizarea
funcţiei placentare –lactogen placentar, progesteron, iar pt.făt – estriol şi alfa-fetoproteina. Funcţia hormonală a
trofoblastului la etapele precoce ale perioadei de gestaţie – excreţia gonadotropinei coriale. În trimestrul I de
sarcină – dozarea progesteronului. Cu valoare diagnostică – prolactina, hormonii tiroizi, corticosteroizi.
Coriogonadotropina în serul sanguin al gravidelor imediat după implantarea oului fetal, concentraţia max la 8-
10 săpt.gestaţie. lactogenul placentar – de la 5-6 săpt. de sarcină în sânge, permite precizarea stării fătului şi
placentei. Fosfataza termostabilă – ferment specific al placentei. Dozarea enzimelor- ocitocinazei,
fosfochinaza, hialuronidaza.
Interogarea gravidei:
date de paşaport (grupa sang., Rh, infecţii, intoxicaţii cu alcool, plumb;
antecedente eredocolaterale: DZ, sarcini gemelare, boli ereditare, boli ereditare, HTA
motivele internării: dureri în epigastru, abdominale, lombo-sacrale, greţuri, vome, edeme, HTA, tulburări
urinare, febră, modificări ale stării generale
antecedente personale fiziologice: vârsta la care a apărut menarha, caracterul ciclului, intervalul, durata, data
ultimei menstruaţii; începutul vieţii sexuale, intervalul de la primul contact sexual până la prima sarcină;
nr.total de sarcini; avorturi spontane sau provocate; evoluţia altor sarcini; nr.de naşteri, premature sau la termen,
naturale, sau cu intervenţii ; fiziologică, sau patologică( hemoragii, infecţii), felul alăptării; copii – nr.total,
născuti vii, morţi, masa corpului la naştere, modul cum s-au dezvoltat
antecedente personale patologice.
Diagnosticul sarcinii în trimestrul I.
Semne prezumtive de sarcină :
- modificări ale poftei de mâncare, gustului, greţuri, vome matinale
- modificări de senzaţii olfactive
- modificări din partea SNC
- pigmentarea pe faţă, abdomen, mameloane
Semne probabile de sarcină (interogatoriu, palparea glandei mamare, examenul cu valve, tactul vaginal şi
examenul bimanual.
-încetarea menstruaţiei
-coloraţia violacee a mucoasei vaginale şi colului uterin
-modificări de formă, volum şi consistenţa uterului
-apariţia colostrului.
Prezenţa sarcinii este indicată de :
-mărirea uterului din a 5-6-a săpt.
-semnul Hegar, se bazează pe diferenţa dintre consistenţa segmentelor uterului. Se distinge o rămolire
pronunţată a istmului uterin.
-semnul Piscacek – constă în palparea unei deformări unilaterale pronunţate a uterului ; se datroeşte faptului că
peretele uterin este, prin acţiunea directă a hormonilor placentari, deosebit de moale şi lipsit de rezistenţă în
dreptul inserţiei oului
7
Release by Medtorrents.com
- semnul Snighiriov, la excitarea mecanică în timpul, în timpul examenului bimanual, uterul îşi schimbă
consistenţa, devenind mai dur. După suprimarea excitării el îşi recapătă cosistenţa moale.
- Semnul Gubarev-Gauss – în I-a luna de sarcină se depist.mobilitatea accentuată a colului uterin legată de
înmuierea pronunţată a istmului
- Semnul Genter – în timpul tactului bimanual se observă o flexie anterioară a uterului
- Semnul Ahlfeld – la luna III de sarcină se observă spasme neregulate ale segmentului uterului
Reacţii bilogice de sarcină :
- reacţia Ascheim-Zondek – se recoltează urina de dimineaţă a gravidei, se amestecă cu o cantiate de 2-3ori
mai mare de eter, în care subst.toxice se dizolvă, se introduce s/c şoricoaicelor inpubere 0,2-0,4ml de 6 ori în
decurs de 6 zile, peste 90-100 ore animalele se sacrifică, se examinează organele genitale, se disting trei tipuri
reacţii : 1)creşterea în volum a uterului şi foliculelor în ovare ; 2)apariţia punctelor hemoragice – hemoragii la
nivelul foliculilor mari ; 3)luteinizarea foliculilor, formarea de corpi galbeni. In tipul II, III – diagnostic de
sarcină pozitiv.
- Reacţia Friedman – iepuroiaca impubere care suportă dintr-o dată o cantitate sporită de urină, i se infectează
în vena marginală a urechii 20ml urină. Rezultatul se observă peste 24 ore.
- Reacţia Galli- Mainini – reacţia se bazează pe faptul că masculii unor specii de broaşte , sub acţiunea
hormonului gonadotropic elimină spermatozoizi. Urina filtrată (25ml), se introduce în sacul doral al broaştei.
Peste 1-2ore cu pipeta Pasteur, se recoltează din cloaca broaştei 2-3picături de lichid care se examinează la
microscop. Spermatozoizii se recunosc după forma circulară şi mobilitate mare.
- metode imunologice :se bazează pe reacţia dintre gonadotropina corionică şi ser, se determină formarea de
complex Ag-Ac cu apariţia de precipitate. Etapele principale a metodei : imunizarea iepurilor cu gonadotropină
corioniocă şi prepararea serului antigonadotropinic ; prelucrarea antiserului ; prelucrarea hematiilor ; depistarea
gonadotropinei corionice în urina recoltată.
Diagnosticul sarcinii avansate : în a II-a jumătate a sarcinii : palparea părţilor fetale, auscultaţiaBCF – 120-
140/min, la 18-19 săpt. ; mişcări fetale, USG.
Prezentaţiile fătului în cavitatea uterină : longitudinală, transversală, oblică.
Poziţia fătului : I-a : spatele fătului e orientat spre partea stângă a uterului ; II-a poziţie, spre dreapta.
Varietatea poziţiei fătuluiîn uter: poziţia anterioară, posterioară.
Partea prezentată : occipitală, deflectate: bregmatică, frontală, facială;
Sarcina durează 280 zile, 40săpt.. vârsta sarcinii şi data naşterii se stabileşte după criteriile : coitul fecundat,
ultima menstruaţie, înălţimea fundului uterin, mişcările active ale fătului, luarea la evidenţă a gravidelor.
Coit fecundat : deorece în caz de ciclu menstrual regulat de 28 zile ovulaţia, se vor scădea14zile din 280 zile
pentru a determina durata medie a sarcinii din momentul concepţiei. Durata de la coitul fecundat – periodada de
gestaţie – 266 zile, durata ascensiunii spermatozoizilor.
Ultima menstruaţie : la I-a zi a ultimei menstruaţii se adaugă 7 zile şi se scad 3 luni.
Mişcările active a fătului : la primipare la 20săpt., la multiipare la 18săpt..
Măsurarea volumului uterului : în primele luni – se determină prin tactul vaginal ; după trei luni se determină
înălţimea fundului uterin, mai târziu se măsoară circumferinţa abdomenului. La 4săpt. – oul de găină ; la 8
săpt.- ou de gâscă ; la 12săpt.-atinge dimensiunile craniului la n-n. Din luna 4-a – se palpează prin pereţii
abdomenului fundul uterului, şi vârsta sarcinii se determină în raport cu vârsta lui. La 16 săpt. fundul uterin se
situează la jum.distanţei dintre simfiză şi ombilic. La 20săpt.- la două laturi de deget mai jos de ombilic. La
24săpt.- la nivelul ombilicului. La 28 săpt.- 2-3laturi de degete mai sus de ombilic. La sfâr.32săpt.- la
jum.distanţei dintre ombilic şi apofiza xifoidă. Circumferinţa abdomenului=80-85cm. La 36săpt.se ridică până
la apendicele xifoid şi rebordul costal, circumferinţa=90cm. La 40săpt.-fundul uterin coboară până la nivelul la
care se găsea la sf.lunii a 8-a mijlocul dintre ombilic şi apendicile xifoid), circumferinţa 95-98cm. Lunile 8-10,
fundul rămâne la acelaş nivel.
8
Release by Medtorrents.com
Inălţimea fundului uterin se determină cu pelvimetru sau centimetru. Se măsoară distanţa dintre marginea
superioară a simfizei şi punctul cel mai proeminent al fundului uterin.
Stabilirea concediului prenatal :are importanţă deosebită pt.femeile angajate în munca de producţie. Se
calculează pe baza tuturor datelor anamnestice şi a examenului obiectiv. Pt.determinarea termenului
concediului prenatal e foarte important examenul femeii imediat după oprirea menstruaţiei şi depistarea precoce
a sarcinii. Femeia care lucrează obţine concediul prenatal de la termenul de 30săpt.. La eliber.concediului
prenatal se ţine cont de schema ce determină sarcina de 30 săpt. (USG – diametrul biparietal, frontooccipital,
mediu +diametrul abdomenului, lungimea femurului, tălpii.
Alimentaţia în timpul sarcinii. Necesarul de alimente e mai crescut în trim.II-III sarcină. Trebuie să cuprindă
produşii fundamentali(prot.glucide,lipide), vit.A,E,minerale-Fe,Ca din carne, peşte, unt, lapte, cartofi,
cereale,ouă,roşii, spanac, morcov, varză, ţelină, fructe proaspete sau uscate(prospăt preparate). Se evită
conservele de carne, condimente, murături, cafea, băuturile alcoolice, tutun, care duc la modificări neuro-
psihice la n-n. se evită constipaţia prin mişcare, alimentaţie şi laxative uşoare la necesitate. Aliment.în travaliu
se reduce la minim fiind rezumată la lichide uşor zaharate şi vitaminizate. Necesit.energetice se asigură prin
administrarea parenterală de soluţie glucozată şi vitamine. În lăuzie solicitările alimentaţiei cresc cu 800-
1000ccal/zi, pt.fiecare 100g de lapte matern este necesar un aport alimentar de 120ccal. Aport de lichide nu
trebuie să depăşească 1500-2000ml atât în sarcină cât şi în lăuzie. Alimentaţia necorespunzătoare duce la
toxemii, anemii carenţiale, complicaţii:avort, prematuritate, malformaţii.
Igiena corporală şi vestimentară. Îmbrăcămintea trebuie să fie lejeră şi comodă, să nu producă compresiuni,
sutien lat, lejer, să nu comprime sânii, se interzic centurile care comprimă abdomenul, purtarea jartierelor care
favorizează edeme şi varice. Încălţămintea comodă, tocuri joase. Igiena corporală – duş, baia în cadă se
interzice, cu apă călduţă săpun. Nu se face cu abur sau apăfierbinte sau rece, ce pot produce contracţii uterine.
Dinţii se spală de 2-3/zi. Sânii - zilnic cu apă şi săpun, se freacă cu o pânză aspră pt.a întări epiteliul, după care
se ung cu lanolină. Gimnastică mamelonului prin apucare şi tracţiune. Gravida poateavea leucoree de sarcină-
se spală zilnic cu apă, săpun. Nu se fac irigaţii vaginale, doar în cazul unor afecţiuni, folosindu-se canulă scurtă.
După luna 5-a leucoreea abundentă se poate trata medicamentos. Plimbări la aer liber, sport, care nu solicită
excesiv cpacitatea fizică a femeii. Se permite în primele 6 luni de sarcină, dacă evoluează N.
Comportament sexual: e N în trimestrul I-II. În al III se reduce, în ultimele 2 luni se evită.
Igiena muncii. Se evită oboseala, mediul toxic,muncile grele periculoase, serviciile de noapte. Se dă concediu
prenatal: e la 7 luni şi 10zile, concediu postanatal-2ani.
Pregătirea psiologică a femeii. Supravegherea în timpul gestaţiei de cadrele medico-sanitare, trebuie să fie
liniştită.se interzice fumatul. Plimbări....
10. Perioadele critice în dezvoltarea intrauterină a fâtului. Depistarea malformaţiilor fetale.Tactica obstetricală
în naştere în cazul malformaţiilor fetale (hidrocefalia).
Administrarea medicamentelor se face numai la indicaţia medicului, fiind rezultatul strict al motivaţiei
medicale .motivaţii medicale pt.mame (tbc, HTA, infecţii grave, diabet,cancer, lues, epilepsie)sau făt. Gravida
are o reacţie modificată la medicamente. Ea poate prezenta tulburări în absorbţia, metabolizarea, detoxifierea, şi
11
Release by Medtorrents.com
eliminarea medicamentelor, modificând receptivitatea faţă de medicamente. Totodată medicamentele pot
acţiona direct asupra dezvoltării produsului de concepţie, provocând avort, tulburări grave de dezvoltare,
malformaţii, deces. Efectele negative ale medicamentelor sunt accentuate în sarcina cu risc fetal crescut
(antecedente de mortinatalitate şi morbiditate , malformaţii, feţi hipotrofice, tulburări endocrine). Suferinţa
fetală creşte potenţialul efectului nociv al medicamentului administrat mamei(anestezice, analgezice, sedative).
Prematuritatea creşte şi ea sensibilitatea produsului de concepţie la acţiunea unor droguri cu acţiune depresivă
(anestezice), datorită atât creşterii repartiţiei substanţei medicamentoase pe kg corp, cât şi imaturităţii SNC,care
are o reactivitate modificată la drog. Privind medicamentele administr.înainte de instalarea perioadei de
gestaţie, unele medicamente (citostatice) pot afecta structura genetică a gameţilor, putând determina
malformaţii sau avort. Administrarea medicmentelor contraindicate în primul trimestru de sarcină poate
determina malformaţii congenitale, în ultimul trimestru determină efecte nedorite în perioada travaliului sau în
postpartum imediat la mamă şi făt. Sunt contraindicate citostaticele, produsele imunologice, iodura de potasiu,
propiltiouracilul, substanţe tireostatice, antipsihotice, tranchilizante, sulfamide, derivaţii chininei, unele
antibiotice (tetraciclină, streptomicină, doxiciclină)administrate în I-l trimestru de sarcină încetinesc creşterea
ososă;hormonii sexuali, înlocuitori de plasmă, AINS, anestezice. Administrarea profilactică de medicamente
chiar şi preparate de fier şi vitamine la gravide cu sarcină cu indici normali nu este indicată în prezenţa unei
alimentaţii şi regim de viaţă N. medicamentele se administrează numai la indicaţiile medicului.
12. Mortalitatea perinatală. Nivelul, structura şi profilaxia IS. Ocrotirea antenatală a fătului.
Factorii de risc în patologia obstetricală şi perinatală.Grupele de risc major în obstetrică.
Ocrotirea antenatală a fătului. 3 etape de organizare a profilaxiei şi ajutor medical: organizarea profliaxiei
prenatale şi intranatale şi asistenţa medicală acordată n-n. toate gravidele până la 12săpt.se supun
dispensarizării. Se recomandă să frecventeze consultaţia peste 7-10zile după prima adresare, apoi ăn timpul
primei perioade de sarcină – 1 dată în lună, după 20săpt.- 2ori/lună, după 32 săpt.de 3-4ori/lună. În perioada
gravidităţii trebuie să fie în nr.de 14-15. În caz de maladie sau o decurgere patologică a gravidităţii frecventare
consultaţiei se determină individual. Femeia gravidă trebuie să frecveneze regulat medical, în special î timpul
concediului antenatal. Femeia gravidă trebuie să consulte ORL, stomatolog, endocrinolog, oculist, terapeut,
cardiochirurg. Termen optimal pt.USG-16-20săpt. Următorul la 25-29săpt., în caz de necesitate la 33-36săpt.
În reducerea numărului de patologii prenatale şi neonatale rolul principal revine profilaxiei antenatale a fătului.
Complexul curative de măsuri de profilaxie antenatală a fătului este baza activităţii consultaţiilor pentru femei
şi secţiilor de patologie a gravidităţii ale staţionarelor obstetricale. În legătura cu aceasta eficienţa ajutorului
medical în multe cazuri este determinată de nivelul de organizare a acestor instituţii. Analiza lucrului
policlinicilor pt.gravide a arătat că calitatea şi eficienţa lui creşte odată cu creşterea eficienţei consultaţiei,
determinată de nr.circumscripţiilor medicale şi nr.de vizită. În cosultaţiile mari, ce include 10-15 circumscripţii
şi mai mult, mai buni au fost indicii de bază care caracterizau nivelul dispensarizării gravidelor, mărirea nr.de
observaţii a gravidelor în timpul primelor 12săpt., nr.de vizite ale terapeutuluii, inclusive în primul trimestru de
graviditate, şi în legătură cu aceasta depistarea mai exactă a maladiilor extragenitale şi a procentului de devieri
în determinarea termenului concediului prenatal. Toate au determinat îmbunătăţirea decurgerii gravidităţii.
Analizând calitatea şi eficienţa profilaxiei antenatale în consultaţiile pt.femei dar şi repartizarea diferită în
sistemul instituţiilor curative, s-a ajuns la concluzia că consultaţiile care se găsesc împreună cu policlinicile
mari au mai multe posibilităţi de a asigura examinarea clinică deplină şi tratamentul gravidelor (diagnosticul
funcţional, laborator). Anume aceste perspective determină măsurarea indicelor ce caracterizează mărirea nr.de
gravide examinate până la 12săpt.şi mărirea nr.de vizite ale gravidelor la consultaţiile pt.femei. Examinarea
frecventă a gravidelor şi depistarea la timp a celor mai mici devieri de la normă a gravidităţii şi luarea la timp a
măsurilor pt.lichidarea lor determină nivelul mortalităţii perinatale, la femeile deservite de consultaţiile, care
intră în componenţa staţionarelor de obstetrică şi ginecologie sau care funcţionează separat. În reducerea nr.de
maladii şi a mortalităţii perinatale un mare rol revine organizării protecţiei muncii şi ocrotirii sănătăţii femeilor.
Se asigură asistenţa curativ-profilactică în dependenţa de domeniul lor de activitate. În sporirea calităţii şi
eficienţei asist.med.acordate gravidelor şi parturientelor în profilaxia patologie prenatale un rol deosebit revine
pe seama assist.med.specializate. O import.mare are organiz.ajut.specializat în profilaxia întreruperii
gravidităţii şi dirijarea raţională a naşterii premature, deoarece se ştie că întreruperea gravidităţii rămâne
patologia de bază ce determină nivelul morbidităţii şi mortalităţii perinatale. În organizarea asist.curativ
12
Release by Medtorrents.com
profilactice acordate n-n se determină 2căi: 1)profilactica ce prevede dezvolt.fiziologică a n-n şi îngrijirii
copilului; 2) curativă – tratarea şi îngrijirea bolnavilor şi copiilor prematuri.
Grupe de risc major: gravidele şi parturientele din gr.de risc major trebuie să fie în centrul atenţiei
obstetricianului. Gravidele sunt incluse în acest grup pe baza: indici social-biologici, anamneza obst-ginec., boli
extrauterine, complicaţiile gravidităţii şi naşteri precedente, starea fătului, vârsta mamei. La gravidele
primipare în etate se constată îmbătrânirea celulelor genitale – vicii înăscute + complicaţii: întreruperea
gravidităţii, gestoze tardive, ruperea timpurie a apelor amniotice, micşorarea forţelor de expulzie, infecţie în
timpul naşterii, hipoxie i/uter.a fătului. Asupra nivelului morbidit.şi mortalit.perinatale acţionează fumatul,
alcoolul – hipotrofie intrauterină, avort spontan, simptom alcoolic al n-n, profesia mamei. La femeile cu
sterilitate îndelungată, legată de patologie endocrină – avorturi spontane, naşteri premature, patologia forţelor
de contracţie i/uter., hipoxie, asfixia n-n. întreruperea gravidităţii şi naşterea fătului mort sunt factori de risc
pt.sfârş.gravidit.actuale – naşteri premature. Patologia extragenitală – SCV, vicii cardiace congenitale, HTA,
boli endocrine (gl.tiroidă, s/ren, DZ), anemie – hipoxie i/uter.a fătului, hipotrofie; gestoze tardive (nefropatie
gravă, eclampsie). Întreruperea gravidit.determină un nivel înalt al mortalit.copiilor în perioada perinatală şi n-
n.. Sarcina prelungită e însoţită de patologia circualţiei utero-placentară, acidoză, hipoxie, af.SNC, !BHNN,
infecţii i/uter (rubeola, listerioza, hepatita, toxoplasmoza). Complicaţiile gravidităţii, naşteri cu poziţia
incorectă a fătului, ruperea timpurie a pungii amniotice, prezentaţie placentară, dcolare de placentă normal
inserate, bazin îngust, prezentaţia şi prolabarea ombilicului. Se aplică intervenţiile obst.(forceps, cezariană).
Nivelul mortalit.perinatale în cezariană e determinată de asfixia fătului, depinde de caracterul patologiei,
efectuarea la timp a operaţiei, tipul narcozei, metodica operaţiei, măiestria chirurgului. Un interes prezintă
posibilitatea acţiunii asupra unui şir de factori din gr.de risc major în consultaţiile pt.femei, în staţionarul
obstetr.specializat şi folosirea pe larg a metodelor moderne de diagnostic astării mamei şi fătului, iar în
conformitate cu aceasta şi folosirea metodelor moderne de reanimare şi terapie intensivă a n-n, care s-au născut
în stare de asfixie şi traumatisme şi infecţii i/uter..
13. Bazinul strâmtat în obstetrică. Diagnosticul. Conduita sarcinii. Prognozarea posibilităţii naşterii.
Bazin anatomic strâmtat (BAS) – bazin în care cel puţin una din dimensiuni este micţorată cu 2sau mai mulţi
cm în comparaţie cu cea normală. !scurtarea conjugatei vera. Frecv.baz.anat.str.3-9%. BAS se car.prin structura
sa anatomică, mai ales prin formă şi dimensiuni. Bazin clinic sau funcţional strîmtat – disproporţia cefalo-
pelvină. Etiologie: !perioadele de viaţă intrauterină, copilărie şi pubertate, până la terminarea procesului de
oscilare a bazinului; tuberculoza osoasă, traumatismele coloanei vertebrale, bazinului, picioarelor, tumorile,
favorizează deformaţiile bazinului, munca fizică grea în copilărie, condiţii nefavorabile de trai, alimentarea
insufcientă, rahitism, poliomielită.
Evoluţia gravidităţii în bazin strâmtat. Influenţa nefavorabilă BS, asupra sarcinii se simte în ultimile luni
când se observă o lipsă de spaţiu în cavitatea abdominală, cînd capul fătului nu ocupă micul bazin al mamei ci
se menţine sus. Uterul la gravidele cu BS, se caracterizează prin mobilitatea lui, fundul uterului, datorită
greutăţii sale repetă cu uşurinţă mişcările gravidei, fapt care împreună cu prezentaţia mediană, predispune la
prezentaţie patologică – oblice, transversale. BS influenţează asupra angajării craniului. Devierea înainte a
fundului uterin şi a feselor fătului înlesneşte asinclitismul. Mobilitatea craniului deasupra strâmturii
superioare îngustate înlesneţte şi deflexia lui – prezentaţiile deflectate a craniului (bregamtică, frontală, facială),
complică naşterea în BS. O complicaţie frecventă în BS este scurgerea prematură a lichidului amniotic.
Varietatea de BS poate fi divizată după două semne principale: după gr.de strâmtare şi după forma bazinului:
1)clasificarea dimensională:
a)canal dur strâmtat de gr.I: diamterul util între 9 şi 10,5cm;
b) ............gr.II - între 9-7cm
c).............gr.III – sub 7 cm
2)clasificare etiomorfologică:
a) osteopatii ale scheletului în general
b)osteopatii ale centurii pelviene (ale oaselor canalului dur)
c)osteopatii ale ale coloanei vertebrale
d) ale scheletului membrelor inferioare
După diametre, forma şi înclinarea axelor bazinului: -1)bazin proporţional strâmtat, unde toate diametrele
sunt proporţional mai mici cu 2 cm; - 2)bazin plat turtit anteroposterior, în care diamterul
13
Release by Medtorrents.com
anteropoaterior(conjugata vera)e mai mic decît cel normal. Diametrul dispinos =/mai >decît bicristul,
strâmtoarea superioară este strâmtată;3)bazin turtit transversal sau bazinul Robert, în care diametrul transversal
este mai mic prin lipsa de osificare a ambelor aripioare sacrate.
După planul sagital de simetrie: 1)bazine simetrice (bazin pitic,nanic, infantil,condrodistrofic, viril mare,
proporţional strîmtat, plat turtit anteroposterior şi cel rahitic, cifotic, lordotic),2)bazine asimetrice (bazin cu
luxaţie unilaterală coxofemurală, coxalgic, de şchiopătare prin artrite tuberculoase a genunchiului, prin fractura
sau amputaţia membrului inferior).
Distociile canalului dur cauzate de osteopatiile generale:nanism, rahitism, osteomalacia, sunt bazine în
general strâmtate. Osteopatii ale centurii pelviene: congenitale sau dobândite: inflamatorii, traumatice, sau
tumorale ce duc la vicii de configuraţii similare bazinelor simetrice şi asimetrice. Osteopatii ale ale coloanei
vertebrale: lordoza, cifoza, cifoscoliozei. Osteopatii scheletului membrelor inferioare: unilaterale sau bilaterale
cronice pot determina bazinele distocice: bazin asimetric prin scurtarea unui picior(amputaţia genu valvum);
bazin asimetric din paralizia infantilă, coxalgie, luxaţie unilaterală a şoldului; bazin turtit transversal din luxaţia
coxofemurală bilaterală.
Mecanismul naşterii în bazinele distocice:
bazin proporţional strâmtat, fiind un bazin regulat dar mai mic, angajarea se va face dintr-o flexiune mai
pronunţată. Coborârea şi rotaţia se face ca la bazin normal, însă într-un timp mai lung solicitând efort dinamic
mai mare, copilul se va naşte mai traumatisat, fiind indicată reanimarea, capul va fi modificat, cu diametrul
antero-posterior redus.
Bazin plat turtit anteroposterior, angajarea capului se va face în diametrul transversal, cu diametrul bitemporal
la început, apoi biparietal, basculând lateral, pt.a se angaja şi a depăşi strâmtoarea superioară. Va reuşi să
coboare, numai dacă se va angaja în asinclitism succesiv. Coborârea şi rotaţia se produce ca în bazinul
precedent dar mai dificil şi urmări mai pronunţate. Capul – dolicocefalic. În caz de micşorarea a diametrelor
anteroposterioare, rotaţia internă a capului, nu se produce şi atunci la strâmtoarea inferioară capul coboară cu
sutura sagitală în diametrul transversal. Astfel în clipa aceasta naşterea se opreşte , se termină cu embriotomie.
Bazin asimetrice, angajarea se face în diametrul oblic mai mare şi va continua respectând acelaş principiu de
naştere în general.
Bazin strâmtat transversal,angajarea capului e efectuată prin asinclitism oblic.
Diagnosticul BS: interogatoriu, antecedente personale fiziologice(felul alăptării, vîrsta,evoluţia mersul în
copilărie, vârsta primei menstruaţii, traumatismele la naştere. Examen obiectiv – inspecţia (talia), în poziţie
culcată, în care putem depista stigmate rahitice: încurbarea diafizelor(femurală, tibială), evazarea toracelui,
stigamte de acondroplazie (scurtarea diafizelor humerale şi tibiale), macrocefalie. Inspecţia gravidei din mers:
spasmodic(paralizie infantilă), mers de raţă (luxaţie coxo-femurală), mers oscilant (scurtarea unui membru
inferior) sau transversală (luxaţia dublă a şoldului). Palparea minuţioasă a coloanei vertebrale, a bazinului dur
ascheletului membrelor inferioare. Examen obstetrical şi vaginal, măsurarea diametrelor strâmtorii inferioare.
Bazin funcţional (clinic) strâmtat – bazinul dimensunile căruia nu permit trecerea fătului prin el. Naşterea – 0,5
– 1,7%. În acest caz discordanţa dintre dimnsiunile bazinului parturientei şi capul fătului este constatată în 25 –
27% cazuri.
Cauzele apariţiei disproporţiei:
1. bazin anatomic strâmtat.
2. dimensiunile mari ale capului fetal (hidrocefalie, făt macrosom)
3. angajarea asinclitică (prezentaţia mediană a suturii sagitale, asinclitism posterior), prezentaţia
deflectată a capului (frontală, varietatea anterioară, prezentaţia facială).
Aprecierea funcţională a bazinului poate fi făcută în urma supravegherii în dinamicăa naşterii, angajării şi
efectuării rotaţiei capului, gradului configurării în prezenţa unor contracţii uterine suficiente. În cazul aplatizării
bazinului strâmtat de gr.II-IV, precum şi prezenţei în anamneză a datelor privind discordanţa dintre
dimensiunile bazinului matern şi capul fetal î naşterile precedente putem aprecia bazinul clinic strâmtat deja din
perioada sarcinii. Cel mai des motiv al disproporţiei dimensiuniloreste gr.relativ de aplatizare anatomică a
bazinului şi capul mare al fătului sau disproporţia între dimensiunile normale ale bazinului şi dimensiunile
exagerate ale unui făt macrosom. Situaţia este agravată de angajarea incorectă a capului sau hidrocefalee
(prezentţaie mediană a suturii sagitale, prezentaţie frontală sau facială, în varietatea anterioară) precum şi de
mărimea considerabilă a capului care chiar în dimensiuni normale a bazinului sunt cause principale a
disproporţiei.
bazin anatomic strâmtat. Îngustarea absolută a bazinului gr.III-IV, practice nu se întâlneşte. În gr.I-II de
strâmtare e posibilă evoluţie favorabilă a naşterii.
Distocii de origine fetală
făt macrosom – fătul masa căruia depăşeşte 4000g, care se întâlnesc la multipare, mame cuDZ, boala
hemolitică, obezitate. Naşterea fătului macrosom se poate complica cu scurgerea prematură a lichidului
amniotic, insuf.forţelor de contracţie primară şi secundară. Craniul fiind prea mare, angajarea coborârea şi
15
Release by Medtorrents.com
degajarea sunt dificile. Pronosticul pt.făt e serios: fracture, hemoragii cerebro-meningiene, decesul fătului;
pentru mamă: lezarea organelor învecinate, traume, fistule, rupture uterului, deces.
hidrocefalie: dezv.anormală a craniului fetal, datroită acumulării lichidului cefalorahidian, partea prezentată –
capul – la palpare depăşeşte simfiza pubiană fiind foarte mobilă. În prezenaţie craniană prin tuşeu vaginal în
cursul dilataţiei şi scurgerii lichidului amniotic se palpează capul voluminos, mobil cu suturile fontanelei largi,
oasele craniului pergamentoase. Diagnosticul USG: naşterea spontană e imposibilă. Hidrocefalie în prezentaţie
pelviană se întâşlneşte mai des. Corpul se naşte fără dificultăţi, iar naşterea se stopează deoarece capul se reţine
în strâmtoarea superioară a bazinului mic. Conduita sarcinii în hidrocefalie: craniotomie, la deschiderea
completă a colului uterin se face perforaţia capului şi se eliberează lichidul.
Angajarea sinclitică
prezentaţia mediană a capului fetal. Anomalie a angajării caracterizată prin angajarea suturiisagitale în
diametrul anteroposterior a strâmturii superioare care e cel mai mare diametru în un bazin strâmtat transversal.
Diagnosticul: semen de bază: diametrul transversal mic (bitemporal), palpate prin peretele abdominal anterior
nu corespunde dimensiunilor fătului, palparea mandibulei pe linia mediană deasupra simfizei în varietate
posterioară a şanţului cervicooccipital în varietate anterioară. Naştere per vias naturalis e posibilă numai după
rotaţia capului în diametrul oblic. Se finalizează cu cezariană.
Angajarea asinclitică posterioară (parieto-posterioară). Distingem angajare craniană sinclitică şi asinclitică.
Sinclitică – sutura sagitală se găseşte la distanţă egală între simfiza pubiană şi promontoriu. În asinclitică –
sutura sagitală se situează mai aproape de promontoriu sau simfiză. Asinclitism anterior – când I-l os parietal
care coboară este cel anterior, adică cel aflat în faţa simfizei pubiene. Posterior – cînd I-l os parietal cae coboară
e cel aflat în faţa promontoriului.
Evaluarea funcţională a bazinului strâmtat în naştere. în travaliu diagnosticul bazinului clinic strâmtat poate
fi stabilit în condiţiile: caracterul contracţiilor uterine, scurgerea lichidului amniotic, dilatarea colului uterin mai
mult 6-7cm, angajarea capului fătului fixat în strâmtoarea superioară a bazinului mic şi apariţia semnelor
disproporţiei. Simptome de bază:
lipsa angajării capului fetal în strâmtoarea superioară a bazinului mic la începutul travaliului
dereglarea activităţii contractile a uterului (insuficienţa sau discordanţa forţelor de contracţie),
scurgerea intempestivă a lichidului amniotic
dereglarea sincronicităţii procesului dilatării colului uterin şi înaintării fătului prin căile de naştere
lipsa sau încetinirea bruscă adeplasării capului fetal la o dilatare completă a colului uterin
configurarea pronunţată a capului fetal, formarea bosei sero-sanguine
micţii dificile sau lipsa lor
edemul colului uterin
evoluţia îndelungată a travaliului, apariţia semnelor de hipoxie intrauterină a fătului.
Conduita naşterii în bazin clinic strâmtat: în gr.I de disproporţie – dezvoltarea formelor favorabile de
angajare a capului fetal şi mecanismul naşterii specific pt.o anumită formă a bazinului, configurarea
satisfăcătoare a capului; gr.II:se indică cezariană.
particularităţile angajării capului şi mecanismului naşterii specifice diverselor forme a bazinului
configurarea pronunţată a capului
situarea îndelungată a capului în un plan a bazinului mic
anomalia forţelor travaliului
semen de compresiune a vezicii urinare
simptomul Vasten la nivel.
Gr.III: (cezariană)
particularităţiile angajării capului fetal caracteristice anumitor forme de bazin strâmtat, dar adesea mecanismul
naşterii nu e specific pt.forma dată de bazin
lipsa angajării capului
lipsa înaintării capului
configurarea pronunţată a capului sau incapacitatea capului de a se configura
semnul Vasten pozitiv
semnul compresiunii vezicii urinare
hiperchinezie uterină, scremete intempestive ineficiente
simptomele iminenţei de rupere a uterului.
16
Release by Medtorrents.com
Pronosticul naşterii în bazin clinic strâmtat depinde de gr.disproporţiei. Complicaţii: dereglarea circulaţiei
sanguine cerebrale şi asfixia intrauterină a fătului, survin hemoragii intravetriculare şi în alte organe,
cefalohematom.
Perioadele naşterii:
1. perioada de dilatare
2. perioada de expulzie
18
Release by Medtorrents.com
3. perioada de delivrenţă a placentei.
Prima perioadă: perioada de dilatare a colului uterin: începe odată cu debutul contracţiilor uterine regulate şi
finalizează cu deschiderea completă a colului uterin. Contracţiile uterine reprezintă contracţii spontane a
muşchilor uterului. Intervalul dintre contracţiile uterine se numeşte pauză. Perioada dilatării colului uterin are
loc datorită contracţiilor şi retracţiilor fibrelor musculare ale corpului şi fundului uterin în raport unele faţă de
altele, precum şi pe contul extensiunii muşchilor colului uterin şi parţial a segmentului inferior al uterului.
Pereţii uterului se îngroaşă, iar pereţii segmentului inferior şi colului se subţiază. În normă: contracţiile încep în
regiunea fundului uterin, apoi se propagă în jos, până la segmentul inferior al uterului. Ambele jumătăţi a
uterului: dreaptă şi stâgă se contractă concomitant. Creşte tensiunea intrauterină. În scopul înegistrării activităţii
contractile a uterului se foloseşte histerografie externă. Activitatea contractilă a uterului în naştere se
caracterizează prin următorii indici de bază: tonusul uterin, intensitatea contracţiilor, durata acesteia, intervalul
dintre contracţii, ritmicitatea, frecvenţa, iar în perioada a doua de naştere şi prin prezenţa contracţiilor
expulsive, intensitatea creşte odată cu evoluţia naşterii, în prima perioada variază între 30-50mm Hg. Între
contracţii, se menţine 10mmHg. Durata contracţiilor uterine creşte odată cu progresarea lor de la 30-100sec.
Pauza dintre contracţiile uterine se micşorează pe măsura progresării procesului de naştere, constituind la
sfârş.primei perioade a naşterii aproximativ 60sec. pentru aprecierea contracţiilor uterine se folosesc unităţile
Montevideo=forţele de contracţie a uterului x nr.contracţii în 10minute. Activitatea contractilă a uterului creşte
progresiv concomitent cu evoluţia naşterii de la 120-150 până la 200-250UM. Pt.caracterizarea stării contractile
a uterului se foloseşte coeficientul asimetriei. Diminuarea lui se asociază cu creşterea forţelor contracţiilor
uterine. Acest coeficient se calculează prin două modalităţi: 1)raportul dintre durata fazei de contracţie şi
durata fazei de relaxare; 2)raportul dintre durata fazei de contracţie şi durata contracţiei. Coeficentul de
asimetrie în perioada I de naştere=0,4-0,45; în perioada II=0,35.
În timpul fiecărei contracţii şi creşterii tensiunii intrauterine conţinutul uterului este tensionat (membranele
fetale, apele amniotice, fătul). În urma acestei tensionări în conformitate cu legile hidraulicei, apele amniotice
se orientează în direcţia rezistenţei minime – orificiul intern al canalului cervical, tensionând membranele.
Punga amniotică tensionează suprafaţa internă a colului uterin unde sunt localizaţi numeroşi receptori şi, ca
urmare a excitării acestora se intensifică contracţia spontană a uterului şi progresează dilatarea colului uterin.
Datorită angajării craniului în planl strâmtorii superioare a bazinului mic se formează centura internă de aderare
– inelul de contact când segmental uterin inferior este circumplex părţii prezentate a fătului ca un inel compact,
ca rezultat apele amniotice sunt divizate în anterioare şi posterioare. În cazul contactului compact a pereţilor
pelvieni cu segmental uterin inferior ce cuprinde partea prezentată se formează centura externă de contact.
Fiind influenţat de propria tensiune, punga amniotică împinge sângele din spaţiile cavernoase ale colului uterin,
colul se subţiază şi concomitent se şterge, iar orificiul se deschide (proces de ştergere, nivelare a colului uterin).
Ştergerea colului uterin şi dilatarea orificiului uterin la nulipare şi multipare decurg în mod divers. La
nulipare iniţial are loc procesul de ştergere apoi de dilatare a colului uterin. La multipare procesele decurg
paralel.
În momentul deschiderii complete sau aproape complete a colului uterin se rupe punga amniotică. Deci I-a
perioadă – de dilatare a colului uterin – începe odată cu apariţia contracţiilor uterine regulate este însoţită de
ştergerea şi dilatarea colului uterin şi se încheie cu deschiderea completă a acestuia şi scurgerea lichidului
amniotic.
Evoluţia clinică în perioada I: la primipare acestă periodă e de 10-11ore, la multipare 6-7ore, la unele gravide
naşterea e precedată de prodroamele travaliului. Contracţiile musculaturii uterine se asociază la unele
parturiente cu senzaţii puternice de durere. Fazele: I (de latenţă) – începe odată cu apariţia contracţiilor uterine
regulate şi se încheie cu ştergerea colului uterin şi deschiderea lui cu 4cm. la primipare 6,5 ore, la multipare –
5ore. Viteza deschiderii 0,35 cm/oră. Faza II (activă) – travaliu intens, deschiderea colului de la 4-8cm,
scurgerea lichidului amniotic. Faza III – durează 1-2ore, deschiderea colului 8cm, deschiderea completă a
orificiului uterin. Tempoul deschiderii colului uterin depinde de capacitatea contractilă a miometrului,
rezistenţa colului uterin. Punga amniotică se rupe în vârful unei contracţii în prezenţa colului deschis complet.
Se scurg 100-200ml. scurgerea e precoce până la deschiderea colului de 7-8cm.
Perioada II - de expulzie a fătului: este intervalul de timp din momentul dilatării complete a colului uterin
până la naşterea fătului. La deschiderea completă a colului uterin şi scurgerea lichidului amniotic, volumul
cavităţii uterine se micşorează în mod neesenţial, pereţii uterine sunt în contact cu fătul. Segmental uterin
inferior extensionat şi colul şters cu orificiul deschis formează împreună cu vaginul canalul de naştere, care
corespunde cu dimensiunile craniului şi corpului fetal.
19
Release by Medtorrents.com
la contracţiile uterine se asociază contracţiile musculaturii striate a presei abdominale(peretele abdominal,
difragmul şi planşeul pelviperineal) au loc eforturi de screamăt. În perioada II-a intesitatea contracţiilor
uterine scade dar în asociere cu contracţiile muşchilor striaţi – 90-100mmHg. Durata 90sec. . Pauza între
contracţii- 40sec.ca rezultat a intensificării contracţiilor expulsive se majorează şi mai mult tensiunea
intrauterină – duce la deplasarea fătului în direcţia rezistenţei minime, la coborârea lui în bazinul mic.
Intensificarea contr.expulsive se explică prin faptul că craniul dur excită mai puternic terninaţiile nervoase în
comparaţie cu punga amniotică. Fătul efectuează mişcări complexe, se apropie cu capul de planşeul
pelviperineal şi-l tensionează.
Contracţiile reflectorii a presei abd., provoacă şi amplifică senzaţiile parturientei la scremete care devin tot
mai frevente. În acest moment capul fătului extinde fanta genitală şi se naşte.
Evoluţia clinică în perioadaII: se datoreşte fenomenelor: contracţiile musculaturii uterine şi a peretelui
abdominal, mecanismul de naştere a fătului, dilataţia perineului, orificiului vulvar, eforturilor de screamăt.
Eforturile expulsive sunt involuntare şi sunt dirijate de medic +parturienta. În timpul unei contracţii
parturienta efectuiază 2-3 efortuir expulsive ele apar la fiecare 2-3min cu durata 45-60sec. după câteva
scremete perineul posterior se dilată, se bombează, distanţa dintre anus şi coccis se măreşte din ce în ce mai tare
, anusul se deschde. Se dilată perineul anterior, se măreşte distanţa ano-vulvară la 8-10cm. urmează dilatarea
inelului vulvar. În timpul eforturilor expulsive capul apare din fanta vulvară din ce în ce mai mult, iniţial
retrăgându-se în intervalul dintre contracţii. Apoi el se degajează din canalul dur, apoi cel moale, care e dirijat
de către moaşă. Marginea perineului e depăşită succesiv de către occiput, partea bregmatică, fruntea, nasul,
gura şi bărbia fetală. Extensia fantei vulvare de către prezentaţie duce la apariţia, degajarea şi naşterea capului.
Urmează rotaţia externă a capului, cauzată de rotaţia internă a umerilo. Direcţia rotaţiei depinde de poziţie: dacă
occiputul a fost iniţial orientat spre st.(poziţia I), atunci occiputul va roti spre stânga cu faţa către coapsa
dreaptă a mamei; în poziţia II occiputul s eva roti spre dreapta. Când rotaţia internă a trunchilui fetal e
finalizată, umărul anterior se află în spatele simfizei, cel posterior pe perineu, pe care-l extinde. I-l se va naşte
umărul posterior, apoi cel anterior. Corpulşi membrele inferioare sunt expulzate rapid. Durata perioadei 1-1,5
ore la primipare; 15min-1oră la multipare.
22
Release by Medtorrents.com
menstrual, şi dezechilibru hormonal. Cauzele insuf.primare uterine: 1)cauze generale: infantilism, dereglări
neuropsihice, istovirea femeii; 2)modificări funcţionale ale uterului 3)modificări organice ale uterului .
Insuficienţa primară a contracţiilor uterine (hipotonie primară)contracţiile uterine pot fi de
intensitate satisf.dar rare sau invers. Durata naşterii creşte semnificativ. Ruperea prematură a membranelor
amniotice, lungirea perioadei alichidiene, infectarea căilor de naştere, hipoxia şi moartea fătului – câteva
moduri posibile evolutive ale naşterii în acest caz. În perioada de delivrenţă, drept consecinţă a dereglării a
capacităţii contractile uterine, apar anomalii de decolare a placentei cu hemoragie ulterioară. Aceeaşi cauză
poate favoriza apariţia hemoragiilor în perioada de lăuzie precoce.
Insuficienţa forţelor de contracţii se atestă în următoarele situaţii: prelungirea fazei latente a naşterii
mai mult de 8 ore şi reducerea tempoului de dilatare a colului uterin în perioada fazei active până la1,2 cm /oră
la primipare, 1,5cm/oră la multipare;dereglarea sincronizării proceselor de dilatare ale colului uterin şi avansării
fătului prin căile de naştere. Tratamentul: contracţiile uterine pot fi stimulate prin efectuarea amniotomiei şi
administrarea de uterotonice(oxitocină, PG), dacă peste 1-1,5ore după amniotomie contracţiile nu se intensifică
se admin.i/v oxitocină, în perfuzie, care acţionează asupra uterului prin tonificarea celulelor musculaturii
netede, sincronizând activitatea lor, are loc stimularea sintezei de PG de celulele deciduale şi miometru, efectul
oxitocinei e mai evident la o dilatare a colului uterin de cel puţin 5 cm, în prezenţa unei pungi amniotice rupte.
Oxitocina poate fi admin.concomitent cu anestezia epidurală. Pe fundal de admin.dozată de oxitocină, activit.de
naştere va trebui să atingă3-5 contr./10min. naşterea stimulată medicamentps va fi monitorizată. Cotraindicaţii
pt.stimularea naşterii:disproporţii feto-pelvină, prezentaţii şi angajări patologice ale fătului, sarcină gemelară,
multiparele, polihidramnios, uter cicatricial, decolare parţială a placentei normal inserate, placenta previa,
hipoxia fetală. Sunt folosite şi pastille vaginale cu PG, care stimulează travaliul (mezoprostol).
Insuficienţa secundară a contracţiilor uterine (hipotonie secundară). Diminuarea intensităţii contracţiilor,
rărirea şi scurtarea lor, lărgirea pauzei dintre contracţii, la sfârşitul fazei active sau scremetelor în perioada de
expulzie. Contracţiile expulsiilor, fiind anticipate de un travaliu intens treptat slăbesc sau încetează complet. Se
majorează durata perioadei respective, încetineşte sau se stopează înaintea părţii prezentate. Complicaţii:
infecţie, hipoxie, moartea fătului. Se dereglează circulaţia intracraniană(hemoragii cerebrale) – hipoxii, pareze,
paralizii, deces. Tratament: se începe cu somn medicamentos, după care se efectuează stimularea naşterii prin
administrarea i/v a substanţelor uterotonice+profliaxia hipoxiei fetale.
- contracţii uterine convulsive: contracţii puternice şi frecventecu amplitudine de peste 8-10mmHg cu o
durată mmare de 60sec.şi intervalul dintre contracţii mai mic de 1,5min. se întâlneşte la femeile cu
hiperexcitabilitate nervoasă generală. Naştere fulgerătoare dacă se încheie timp de 2 ore la secundipare şi în
3ore la primipare. Naştere rapidă – se finalizează timp de 6 ore la primipare şi 4 ore la secundipare. Se constată
dilatarea fulminantă a colului uterin şi trecerea rapidă a fătului prin canalul de naştere. Clinic: debut rapid al
naşterii nefiind precedat de perioada preliminară. Contracţiile foarte frecvente provoacîă deschiderea rapidă a
colului uterin. După scurgerea lichidului amniotic, prin câteva contracţii expulsive (2-3) se naşte fătul şi
imediat placenta. Datorită înaintării rapide a fătului capul nu reuşeşte să se configureze – traumatisme.
Tratament: beta-adrenomimetice(partusisten, alupent), sau antagoniştii calciului. Se recomandă administer.i/m a
10-15ml sol.25%sulfat Mg+2ml No-spa, pentru micşorarea activităţii contractile a uterului. Se
admin.tocolitice(partusisten) – ½ din doza curativă se dizolvăîn 300ml sol.izotonică de clorură de Na 9%, sau
5%sol.glucoză, se admin.în primele5min cu viteza de 8 picături/min, la fiecare 10min se va mări viteza cu încă
8 pic.până la reducerea nr.de contracţii uterine. Nr.maxim de pic.nu va depăşi 40/min.
- disfuncţia hipertonică uterină. 1)naşterea în contracţii uterine discoordonate –lipsa de concordanţă a
contracţiilor în diverse segmente ale uterului. Factorii cauzali: vicii de dezvolt., distocia colului uterin, punga
amniotică plată, obstacole în procesul înaintării fătului, derglările enervaţiei, modif.inflamatorii, degenerative,
tumorale.clinica se caracterizează prin contracţii spastice algice, neliniştea partirientei. Senzaţiile algice sunt
localizate cu preponderenţă în regiunea lombară. Prin palpare se constată contractarea neuniformă a uterului în
diverse segmente ca rezultat al contracţiilor necoordonate. Tratamentul. anestezice, electroanalgezie, beta-
adrenomimetice, spasmolitice. În distocia colului uterin se admin.ganglioblocante.
2)tetania uterină sau distocie totală – uterul nu se relaxează şi se menţine permanent într-o stare de încordare
tonică. Clinic: după contracţii spastice foarte dureroase survine o perioadă de insuf.a activit. Contractile. Starea
pacientei aminteşte faza torpidă a şocului: tegumente palide, acrocianoză, puls frecvent, micţii spontane
imposibile. La examen obstetrical exten: îngust.transversă a uterului din cauza contracţiilor tetanice a tuturor
muşchilor circulari. Naşterea se finalizează prin cezariană cu anestezie generală, sau embriotomie în caz de făt
mort.
23
Release by Medtorrents.com
Factori de risc ce provoacă anomalii a forţelor de contracţie: vârsta primiparelor sub18 sau peste 30 ani,
anamneza obstetricală complicată, infecţii cornice, boli somatice, neuroendocrine, psihoneurologice, modificări
structurale ale miometriului, insuf.feto-placent.cronică, anomalii de dezvoltare a bazinului.
20. Rolul biologic al lichidului amniotic.Rolul lichidului amniotic în determinarea stării intrauterine a
fâtului.
Este un produs biologic care constituie mediul ambiant al fătului. Cantitatea de lichid variază pe parcursul
sarcinii 30-40ml în săpt.8-10, până la 1000ml în săpt.22-26, ca la termen să scadă până la 600-800ml. Are un
gust sărat, miros characteristic de spermă, reacţia lui este alcalină. Funcţii: protector(protejează fătul, placenta,
cordonul ombilical de traumatisme), termic (menţine constantă temperatura fătului), permite mişcările fătului,
are acţiune bacteriostatică, rol neânsemnat în nutriţie. La analiza calitativă şi cantitativă – soluţie compusă din
90%apă 2% reziduuri solide cu repartizarea prioritară pt.proteine şi substanţe organice şi un conţinut mic de
electroliţi. Substanţe organice: glucoza, ac.lactic, lipide, acizi graşi->aminoacizi, albumine, globuline, IgG.
Circulaţia LA. Turnoverul (schimbul total) lichidului amniotic în sarcină la termen se face timp de trei ore.
Schimbul direct materno-placentar are loc la nivelul membranei placentare.
Originea LA. Pe parcursul evoluţiei sarcinii originea LA este diferită:
până la nidarea oului LA este format din lichid interstiţial embrionar;
după nidare, până la stabilirea circulaţiei placentare (zilele 28-30), LA se formează prin dializa
transmembranică;
problema genezei LA după zilele 28-30 e mult contraversată. Se consideră că LA provine din 3 surse:
anexială( prin secreţia lichidului de către amniosul placentar), maternă (există o serie de asemănări în privinţa
componenţei chimice a serului sanguine matern şi a LA), fetală (transsudatul plasmatic la nivelul vaselor
ombilicale; secreţia traheo-bronho-pulmonară, originea urinară a LA, controversată mult; transsudatul prin
tegumente până la săpt.27, când începe cheratinizarea epidermului şi apare vernix cazeosa).
Sarcina gemelară dezvoltarea concomitentă în uter a doi feţi.
A. Dizigotă sau biovulară - bicorială şi biamniotică -fecundarea a două ovule de către doi spermatozoizi în
cursul aceluiaşi ciclu menstrual. Două ouă fetale in uter, care sunt separate, fiecare având propria placentă,
învelişuri diferite şi circulaţie sangvină independentă. Feţii cu condiţii de dezvoltare egală, aceiaşi greutate şi
talie. Sexul lor poate fi acelaşi sau diferit.
B. Monozigotă rezultă dintr-un singur ovul fecundat de un spermatozoid şi duplicarea zigotului. în primele
două săptămâni după fecundare, în două jumătăţi genetice identice. Gemenii monozigoţi întotdeauna sunt de
acelaşi sex, grupă de sânge. - monozigotă monoamniotică,monocorială: placentă unică, corion şi amnios
unic;
monozigotă biamniotică monocorială: placenta unică, două amniosuri şi un singur corion;
monozigotă biamniotică bicorială: placentă şi pungi amniotice diferite.
Etiologia şi patogenia.
-Utilizarea tehnologiilor reproductive
-Nivelul crescut al hormonul foliculostimulant, acesta contribuind la maturarea mai multor ovule.
Factorii favorizanţi:
1)monozigotă stimuli care produc duplicarea zigotului : privarea de oxigen şi scăderea temperaturii;
ovulaţia tardivă; predispoziţie eriditară;
2)dizigotă : factorul rasial (populaţia de culoare); vârsta maternă mai înaintată; multiparitatea; malnutriţia
reduce frecvenţa sarcinei gemelare; tratamentul cu inductori ai ovulaţiei; implantarea mai multor embrioni în
cazul fertilizării în vitro.
Diagnosticul.
Anamneză suficientă - gravida, soţul ei sau rudele apropiate sunt unul din gemeni; stimulărea ovulaţiei sau
fecundaţie extracorporale.
Necorespunderii dimensiunilor uterului cu vârsta sarcinii. Circumferinţa abdominală şi înălţimea fundului
uterului nu corespund cu dimensiunea capului palpat. Ăn sarcină apropiată de termen datele- cercumferinţa
abdomenului depăşeşte 100 cm, iar înălţimea fundului uterului peste 40 cm.
Palpăm un număr mare de părţi mici ale fătului şi doi sau mai mulţi poli fetali (capul şi fesele fetale).
Auscultaţie - două focare distincte a zgomotelor cardiace cu localizare şi frecvenţă diferită - între ele există aşa
numita zonă a liniştii. Diferenţa frecvenţei 8-10 bătăi/min.
24
Release by Medtorrents.com
ECG, fonocardiografia
Nivelul gonadotrofinei coriale şi al lactogenului, alfa-fetoproteinei placentare mult crescut.
Eco vizualizarea în cavitatea uterină a câtorva ouă sau embrioni, de la 6-7 săptămâni
Placentografia ultrasonoră permite a stabili numărul placentelor, poziţionarea, structura lor, prezenţa
septurilor între cavităţile amniotice, volumul lichidului amniotic, poziţia şi prezentaţia fătului
Dopplerografia -înregistrării mişcărilor fetale, hemodinamicii placentare şi fetale, monitorizarea a stării
fătului.
Evoluţia şi conduita obstetricală. Organismul gravidei suprasolicitat, evoluiază mai greu.
Gravidele acuză oboseală, dispnee, pirozis, constipaţii, dereglări de micţiune,apar varice ale membrelor
inferioare, disgravidiile; se înregistrează anemie provocată de hemodiluţie, necesitate crescută de fier şi acid
folie.
Complicaţii
avortul spontan şi naşterea prematură,
polihidramniosul unuia dintre feţi, cu mărirea considerabilă şi supraextinderea uterului, dispnee
retardul unui făt
4. moartea de sindromul geamănului transfuzionat = „ secvenţa polihidramnios/ oligoamnios", rezultatul
unui transfer sangvin de la fătul donor către fătul recipient prin intermediul unor anastomoze vasculare
existente în placentele monocorionice( in infecţia uniu geamăn, alterarea debitului cardiac fetal). Supraperfuzia
cronică a fătului recipient duce la policitemie hiperproteinemie, hipertensiune, organomegalie, polihidramnios
şi macrosomie.
5. insuficienţei istmicocervicale;
6.situs transversus unu din feţi
7.sdr.geamănului tranzitor = moartea unui făt ăn sem II, III.- se declanşează nasterea la 36 spt sau dependent de
maturitatea pulmonară fetală (MAI DEVREME)
Se face
Lărgirea indicaţiilor pentru repausul la pat şi incapacitate temporară de muncă;
Alimentaţie corespunzătoare cu predominarea proteinelor animale;
în funcţie de tonusul uterului se recomandă, începând cu săptămâna a 20 administrarea profilactică a
tocoliticelor (câte 2-4 săptămâni cu pauză de 1-2 săptămâni);
Preparate cu fier, începând cu 16-20 săptămâni timp de 3 luni -per os;
Supravegherea sistematică a stării fătului şi a uterului (examenul ultrasonor, cardiomonitoringul), indicilor
sistemului de coagulare a sângelui, glicemiei al mamei
Controlul în valve a colului uterin în scopul diagnosticării precoce al posibilei insuficienţei istmicocervicale;
în perioadele critice de întrerupere a sarcinii multiple (săptămânile 18-20 şi 31-34) spitalizate în scopuri
profilactice. Spitalizarea prenatală se face la 36 de săptămâni de sarcină.
Nastere prograamtă prin Cezariană pănă la 38spt.
În complicaţii – preeclampsie, col imatur după 38 spt., situs transversus unu din feţi, macrosomi, hipoxia
feţilor, afecţ. extragenitale după 36 spt.
Ăn iminenţa de naştere prematură, paralel cu tratamentul acesteia - măsuri complexe în vederea maturării
feţilor (în primul rând, profilaxia detresei respiratorii) -corticosteroizii, antioxidanti, preparate reologice.
Dacă decesul unui singur geamăn are loc după 34 de săptămâni - declanşarea imediată a naşterii
2 PREZENTAŢIA FETALĂ PELVIANĂ
Angajarea extremităţii pelviene în strâmtoarea superioară a bazinului mic. –patologică
complicaţii asupra fătului --asfixie intrauterină, hemoragie intracerebrală, luxaţii ale articulaţiei coxofemurale
tc.
mamei traumatizarea căilor de naştere moi, afecţiuni puerperale
Clasificarea
prezentaţiile fesiere (în flexiune)
pelviană pură (incomplete) -----picioarele sunt întinse de-a lungul corpulu
pelviană mixtă (complete)----- picioarele orientate spre strâmtoarea superioară
prezentaţii podalice (în deflexiune) –
completă -2 picioare
incompletă un picior
modul genunchilor----- genunchii flexaţi
25
Release by Medtorrents.com
Diagnosticul
poziţia înaltă a fundului uterin (la nivelul apendicelui xifoid al sternului).
Leopold --- partea prezentată a fătului de formă neregulată şi de dimensiuni mari.
Bătăile cordului fetal în -----superior de ombilic,
tuşeu vaginal: în fornixuri se palpează partea fetală
USG
dopplerometria --- sistemului uteroplacentar şi patologiile cordonului ombilical.
Conduita
în cursul sarcinii
36-37 săptămâni , în afara travaliului, versiunea externâ-- transformarea prezentaţiei pelviene în craniană
numai prin manevre externe, executate pe abdomen
-------Prin gimnastică Dicanu, Griscenco
---- sub ghidaj ultrasonic++ ritodrina transabdominal
Contraindicaţii
insuficienţă utero-placentară;
hipertensiune de sarcină;
oligoamnios;
uter cicatricea!;
membrane rupte spontan prematur;
placenta praevia;
prezentaţie pelviană angajată.
în travaliu
Operaţia cezariană
Indicaţiile
bazine mici sau moderat micşorate, cu feţi normoponderali
uter cicatriceal;
tumori praevia;
placenta praevia;
disgravidii majore;
izoimunizare severă;
diabet;
amputaţie de col sau conizaţie;
cerere de sterilizare chirurgicală;
primipare în vârstă (tratamente de sterilitate, copil preţios),
probă de travaliu negativă în prezentaţie pelviană (proba colului);
membrane rupte spontan de peste 12 ore;
membrane rupte prematur cu lipsă de declanşare a travaliului;
feţi mari (peste 3500 g);
prematuri (peste 26 săptămâni de gestaţie - peste 700 g);
hipotrofie fetală severă;
suferinţă fetală acută;
- antecedente de feţi morţi perinatal sau suferinzi în urma" traumatismelor obstetricale;
deflexiune primitivă a craniului (diagnostic radiologie);
prolabare de cordon;
patologie de cordon: cordon scurt, circulară de cordon;
prezentaţie pelviană incompletă
Naşterea pe cale vaginală
- bazin matern normal:
diametrul antero-posterior al strâmtorii superioare - 10,5 cm;
diametrul transvers al strâmtorii superioare -11,5 cm;
diametrul antero-posterior al strâmtorii mijlocii -11,5 cm;
diametrul transvers al strâmtorii mijlocii -10 cm;
sarcină peste 36 săptămâni;
greutate fetală estimată între 2500 şi 3500 g;
26
Release by Medtorrents.com
craniu fetal flectat;
dinamică uterină bună;
progresiunea dilataţiei;
de asemenea, se indică monitorizarea cordului fetal, posibilităţi de intervenţie
prin operaţie cezariană de urgenţă;
fătul mort sau cu malformaţii congenitale majore (anencefal) se va naşte doar pe
cale vaginală)
Conduita în naştere pe cale vaginală presupune:
urmărirea dinamicii uterine şi a dilatării orificiului uterin;
ruperea membranelor doar la dilataţie completă;
lipsa efortului de screamăt până la dilataţie completă (anestezie regională de conducţie în acest scop);
perfuzie ocitocică în expulzie (4 UI ocitocină în 250 ml soluţie glucoza 5%: 8-10 picături pe minut);
anestezie locoregională;
epifiziotomie largă.
Manevra Bracht----susţinerea fătuli pănă la nasterea umerilor în diametru transvers
Manevra clasică—fixarea picioarelor fătului, degajarea miinilor
Manevra Ţovianov---susţinerea fătuli pănă la nasterea umerilor în diametru transvers, impiedicarea expulziei
bruşte a pelvisului
- prez. podalice ----Manevra – şervet steril şi transformarea prez. podalice în pelviană completă
Riscurile fetale în naşterea în prezentaţia pelviană
1.Traumatismul fetal -
• hemoragiile cerebrale, declanşate de creşterea depresiunii venoase la nivel cerebral datorită aminării
trunchiului în mecanismul naşterii;
traumatisme vertebro-medulare datorate manevrelor de extracţie şi deflexiunii capului;
hemoragii subdurale, subtentoriale şi intraventriculare, prin diastaza occipitală dată de hipertensiunea
intracraniană;
pareze şi paralizii ale nervilor periferici, datorate elongaţiilor;
traumatisme musculare;
trecerea rapidă a capului prin pelvis.
Organele lezate : creierul, măduva spinării, ficatul, glandele suprarenale, splina, plexul brahial, faringele,
muşchiul sternocleidomastoidian, vezica urinară dacă este plină.
Anomalii congenitale frecvent.
mortalitatea perinatală
Ruperea prematură a membranelor implică dificultăţi: declanşarea travaliului, stăpânirea infecţiei
amniotice, posibilitatea prolabării de cordon
Dezlipirea prematură de placentă, frecventă favorizată de expulzia pelvisului de trunchiul fetal când
volumul uterin scade brusc.
6. Aspiraţia lichidului amniotic, prin reflex de respiraţie, declanşat de compresiunea cordonului
ombilical.
7. anoxie datorate compresiunii prelungite a cordonului sau retenţiei capului.
Prognostic
Prognosticul matern este bun, riscul care se înregistrează este legat de frecvenţa crescută a operaţiei cezariene
cu posibile complicaţii ale acesteia. Prognosticul fetal nefavorabil:
naşteri la primipare;
mama peste 35 de ani;
fătul sub sau supraponderal;
distocie mecanică sau dinamică în travaliu;
timpul scurs de la ruperea membranelor (peste 12 ore);
necesitatea manevrelor obstetricale;
prolabare de cordon.
Prognosticul fetal intra - şi postpartum s-a îmbunătăţit în ultimii ani, mortalitatea de 3-5% şi morbiditatea de 5-
10%, rămânând totuşi mai ridicate decât în cazul prezentaţiei craniene.
27
Release by Medtorrents.com
23. ATITUDINI FETALE INCORECTE. PREZENTATELE TRANSVERSALĂ ŞI OBLICĂ ALE
FĂTULUI
Mare parte a fătului (capul, extremitatea pelviană, fesele) deviază de la linia mediană a corpului gravidei şi
este situată superior de creasta iliacă----- prezentaţia transversală,
oblică ----- partea mare a fătului este situată inferior de creasta iliacă.
Etiologia. bazin strâmtat, placenta praevia, chist ovarian, fibrom uterin sau alte tumori în bazinul mic,
hidrocefalie la făt, deflexiune a capului; vicii de dezvoltare a uterului hipotonusul muşchiului uterin,
excitabilitatea şi hiperextensia pereţilor; insuficienţa presei abdominale, modificări cronice inflamatorii şi
degenerative în muşchiul uterin, după intervenţii chirurgicale pe uter.
Diagnosticul
Abdomen ransversal-destins, circumferinţa mai mare decât în normă
uterul sferic, este extins transversal.
fundul uterului se află mai jos decât norma
La palpare la fundul uterului lipsesc părţile mari ale fătului------e laterale
Bătăile în regiunea ombilicală.
ultrasonorvaginal
Complicaţii
Materne - imediate - ruptura prematură a mebranelor;
ruptura uterului;
- tardive - infecţii puerperale;
b. Fetale - prematuritate (frecvent prin ruperea prematură a membranelor);
prolabare de cordon sau procubitus:
traumatisme fetale;
infecţii intraamniotice.
Tactica obstetricală---
făt normal, la termen, indicaţia cezariană segmentotransversală la început de travaliu.
Ruperea spontană a membranelor cezariană de urgenţă.
Excepţie de la cezariană :
multiparele - aşteaptă declanşarea travaliului, ------- poate produce versiunea spontană, sau cu dilataţie
completă şi membrane intacte, fără modificări la bazin, ----.> versiunea internă
al doilea făt în prezentalie transversală se pretează la versiune internă cu mare extracţie, cu rezultate bune. în
cazuri extreme se poate practica operaţie cezariană pentru al doilea făt în transversală;
feţi morţi maceraţi - până Ia 1200 g -+ avortoni la care se aşteaptă naşterea pe caie naturală;
• feţi la termen morţi (în transversă neglijată)----->embriotomie cervicală, în eşarfă sau evisceraţie.
Versiunea externă se poate încerca în următoarele condiţii:
multipare
în afara travaliului;
sarcină unică;
bazin matern normal;
membrane intacte;
făt uşor mobilizabil;
monitorizarea BCF.
Riscurile principale sunt:
leziuni ale cordonului ombilical;
dezlipire de placentă;
ruptiiră uterină;
tendinţa la recidivă în transversă.
Naşterea spontană este excepţională. Ea se întâlneşte numai la feţi mici {sub 1500 g), neviabili sau morţi.
Prognostic
Matern - este rezervat, mortalitatea fiind dată de:
rupturi uterine;
multiparitate;
-patologie obstetricală (utere malformate, cicatriceale, placentă praevia). Fetai - este sever - imediat prin: -
prematurîtate;
28
Release by Medtorrents.com
traumatism obstelrical;
tardiv, prin secheie date de:
alungirea de plex brahial;
fracturi osoase: claviculă, humerus;
sechele neuropsihice prin:
prematurîtate;
traumatisme obstetricale;
hipoxie.
24GESTOZA PRECOCE
Definiţie un grup de sindroame ce apar numai în timpul sarcinii (patologie indusă de sarcină) şi dispar odată cu
întreruperea ei sau naşterea fătului. =gestoză= disgravidii.
Clasificare. Disgravidiile se clasifică în precoce şi tardive.
Disgravidiile precoce apar în primele săptămâni de sarcină,
cele tardive, după 20 de săptămâni.
factorii de risc patologia extragenitală obezitatea ,afecţiunile renale , hipertensiunea arterială , patologia
extragenitală asociată, noxele profesionale, condiţiile nefavorabile sociale şi de trai, prezenţa disgravidiei,
morbidităţii şi mortalităţii perinatale în timpul sarcinilor precedente, sarcina multiplă, vârsta sub 17 şi mai mare
de 30 de ani a gravidei.
Patogenia mod diferit.
Teor.reflexă, dereglarea reacţiilor reflexe ale organismului matern la excitarea terminaţiilor nervoase uterine de
către impulsurile ce deriva de la oul fetal. Cauzele: unele schimbări patologice ale aparatului receptor uterin,
dereglările echilibrului hormonal, procesele ce epuizează SNC. Dereglarea uneia din aceste verigi (organul
periferic, căile conductoare, cortexul cerebral) e urmată de reacţia organismului la sarcină, ce este deja
patologica, apar disgravidiile precoce.
Prezenţa unui focar de excitaţie în centrii de vomă şi salivaţie sub influenţa impulsurilor patologice de la
organele interne. Astfel, disgravidiile precoce sunt rezultatul unor tulburări survenite în sistemul neuroendocrin,
în care rolul de baza îi aparţine dereglării stării funcţionale a SNC.
Clinica.
Voma
Voma uşoara (> 5 ori/zi) - cea mai mare parte din hrană se reţine în stomac, nu se observă repulsie faţă de
hrană, masa corpului nu scade evident, starea generala a gravidei rămâne satisfăcătoare. Tratamentul acestor
gravide este, de obicei, eficient, iar în multe cazuri nu necesita tratament.
Voma moderată (> 10 ori/zi) o parte din hrana ingerată, totuşi, se reţine. Are loc o scădere ponderală (până la 5
kg/lună), se reduce diureza (până la 300-400 ml/24 ore), urina devine concentrată, se observă o tahicardie
moderată, temperatura corpului poate fi subfebrilă, apare o acetonurie tranzitorie, scade neînsemnat T.A., pielea
devine uscată. La instituirea tratamentului (uneori şi fără tratament) voma regresează, starea femeii se
ameliorează, gravida se însănătoşeşte şi sarcina evoluează până la termen.
Voma gravă sau incoercibilă (20 şi mai multe ori/zi): alimentele ingerate nu se reţin în stomac, pulsul
frecvent (circa 120 şi mai multe bătăi/min), temperatura subfebrilă, iar în caz de agravare apare febra. Gravida
pierde în greutate, pielea devine uscată şi îşi pierde elasticitatea, coloraţia icterica a tegumentelor, hipotonia.
Gravida acuză slăbiciune, repulsie lata de alimente, dereglarea somnului, în cazuri foarte grave se constată
dereglări de conştiinţă până la delir, în urina se determină acetonă şi corpi cetonici, proteină şi cilindri, e
caracteristică oliguria. Creşte conţinutul de bilirubină în sânge, în cele mai dese cazuri se reuşeşte tratamentul
vomei grave fără întreruperea sarcinii. La progresarea simptomelor clinice pe fon de terapie intensivă a vomei
grave, este necesară întreruperea sarcinii. Uneori după remisiuni, voma poate recidiva.
Tratamentul vomei moderate şi grave se efectuează în condiţii de staţionar. Principiile terapiei complexe a
disgravidiilor precoce:
crearea unui regim curativ-protector;
reechilibrarea proceselor de excitaţie şi inhibiţie în SNC;
alimentaţia raţionala (mese frecvente în porţii mici) în combinaţie cu
psihoterapia şi indicarea preparatelor antivomitive;
corecţia dereglărilor metabolice şi endocrine, în particular a echilibrului
hidrosalin şi vitaminic;
29
Release by Medtorrents.com
administrarea preparatelor antihistaminice;
tratamentul patologiei asociate.
somnului medicamentos,
electroanalgeziei, acupuncturii,
dministrarea de tranchilizanţi minori (seduxen, trioxazin),
baroterapie
droperidolul (0,5 - 1,0 ml soluţie 0,25% intramuscular, 1-3 ori zi).
corijarea dehidratării, hiperproteinemiei, sol. 5% glucoza, plasmă, albumină, soluţie Ringer-Lock. Volumul
infuziei constituie 1-3 1. Se indică vitamine, cocarboxilază. în caz de hipokaliemie se administrează preparate
de kaliu, iar în acidoză - soluţie 5% Na bicarbonat, în terapia complexă sunt incluse preparate antihistaminice,
metionină, splenină.
în absenţa efectului de la terapia complexă a vomei grave timp de trei zile este indicată întreruperea sarcinii.
Sialoreea (ptialismul). însoţeşte, de obicei, voma gravidica, sau spt independent. până la l l de salivă în 24 de
ore şi acest proces poate continua până în lunile IV-V de sarcină. Tratamentul eţel, salvie, soluţiei 1% de
mentol, poate fi utilizată şi atropină.
Dermatozele gravidice reprezintă afecţiuni ale pielii, ce apar în timpul sarcinii şi dispar după terminarea ei.
Patogeneza nu este suficient elucidata. Simptomul caracteristic este pruritul vulvei care poate sa se
răspândească pe toată suprafaţa corpului. Tratamentul dermatozelor consta în indicarea terapiei
desensibilizante, iradieri cu lampa de cuarţ, administrarea vitaminelor grupului B, acupunctura, baroterapie.
Osteomalacia reprezintă decalcinarea oaselor scheletului şi ramolirea lor ca urmare a dereglării
metabolismului. Intreruperea sarcinii.
25, HTA indusă de sarcină
Clasificare
I Preeclampsia/eclampsia, o stare patologică hipertensivă ce evoluează numai în timpul sarcinii (după
săptămâna 20 de gestaţie) şi asociază proteinurie.
Preeclampsia la rândul său se clasifică în:
preeclampsie uşoară;
preeclampsie severă.
II. Hipertensiunea cronică (preexistentă sarcinii, sau care este diagnosticată înainte de săptămâna a 20-a
de gestaţie).
Preeclampsia pe fond de hipertensiune cronică, în care poteinuria sau alte simptome caracteristice
preeclampsiei debutează în timpul sarcinii la gravida cu HTA cronică.
Hipertensiunea indusă de sarcină în care mărirea tensiunii arteriale se atestă în ultimele 20 săptămâni ale
perioadei de gestaţie (alte semne de preeclampsie sau HTA cronică lipsesc)Studiu clinic, diagnostic
HTA++ proteinurie++++edemelor.
HTA 140/90 mmHg extrema limită superioară admisă.
Albuminuria 0,30 g în 24 ore.
Edemele --câştig în greutate peste 2 kg/lună),
a. Forma uşoară:
.- tensiunea arterială 140-100 mmHg sau tensiunea arterială sistolică crescută cu cel puţin 30 mmHg, TA
distolică creşte cu cel puţin 15 mmHg;
proteinurie mai mică de 5 g/24 ore;
edeme pe mâini şi/sau pe faţă.
b. Forma gravă, severă (preeclampsia, sindromul neurovascular de alarmă):
tensiunea arterială mai mare de 160/110 mmHg;
proteinurie mai mare de 5 g/24 ore;
edeme pe mâini şi/sau faţă.
++++
oligurie (mai puţin de 400 ml/24 ore);
alterarea conştientei, apatie, scotoame, vedere înceţoşată);
cianoză;
epigastralgii sau dureri în cadranul superior abdominal drept, dureri în bară
====== HELLP__sindrom (H = hemolizis, EL = elevated liver enzymes, LP = low platelits)
hemoliză, confirmată prin dozarea hemoglobinei şi hemoglobinuriei;
30
Release by Medtorrents.com
- alterarea semnificativă a funcţiei hepatice, creşterea enzimelor hepatice (transaminazele şi gama-
glutamil-transferazele);
- trombocitopenie semnificativă, sub 100.000 trombocite.
Evoluţie şi prognostic
formele uşoare = vindecare după naştere, fără sechele.
Prognosticul matern agravat:
eclampsia;
decolarea prematură de placentă normal inserată;
- hemoragii cerebrale sau cerebromeningeene şi hemoragii retiniene cu cecitate;
- anurie
- tulburări psihice: este "nebunia post-eclamptică" clasică formă, adesea severă, a psihozei puerperale,o
confuzie mintală şi manifestări depresive (tentative de sinucidere), amnezie retrogradă
Prognosticul fetal sever:
morţi intrauterine
hipotrofiei fetale
prematuritate.
Conduita
- Conduita profilactică
profilactic :supravegherea obstetricală, dispensarizare, diagnosticul precoce al tulburărilor vasculorenale;
regim bed-rest----decubit lateral sting 6 ore/zi
regim alimentar---3000-3500kcal, 110g/zi proteine, 1300 lichid).
- Tratamentul curativ
Trebuie subliniate trei direcţii importante ale terapeuticii moderne în hipertensiunea arterială indusă de sarcină:
1. Regimul normosodat,
2. diuretice în:
edeme generalizate sau edeme mari, care nu cedează la repaus, fiind doar un mijloc de a controla excesele
volemice;
prevenirea şi tratamentul insuficienţei cardiace congestive sau a edemului pulmonar;
oligurie;
hipertensiunea esenţială şi sarcina
3. Administrarea de hipotensoare, ------ hidralazina (hipopresorul): 50-100-200 mg/24h în regim cronic
(per os) 5-10 mg, dacă TA trece de 150-110 mmHg, repetat la 20 minute la nevoie –i-v in crize
- Conduita obstetricală
Naşterea pe căi naturale dacă este posibil (forceps în expulzie) sau operaţie cezariană în caz de travaliu care
nu se declanşează , dar .în afara convulsiilor sau comei,
26 Eclampsia
este stadiul culminant de evoluţie a preeclampsiei şi se manifestă clinic prin insuficienţa poliorganică, pe
fondalul cărora se dezvoltă unul sau mai multe crize convulsive, ce n-au atribuţie etiologică la alte stări
patologice ale SNC (epilepsia, dereglarea circuitului sanguin cerebral).
Circa 1/3 din toate cazurile de eclampsie se dezvoltă la gravide fără HTA sau proteinurie.
Clinica
Accesul convulsiv durează 1-2 minute şi constă din patru faze ce se succed.
I fază (fibrilaţiilor musculare) durează 30 secunde.
Fibrilaţiile musculare încep de la pleoape, muşchii feţei si se răspândesc rapid pe membrele superioare.
Respiraţia se păstrează.
II fază (convulsii tonice) durează 10-20 secunde.
Membrele superioare sunt fixate, flectate, maxilarele se strâng, faţa este palidă, devine fixă, ochii lăcrămează,
pupilele se dilată şi se ascund după pleoape, încât se văd numai sclerele. Capul este lăsat pe spate, corpul se află
în opistotonus. Pulsul este imperceptibil, respiraţia lipseşte. Limba poate fi muşcată.
III fază ( convulsii clonice) - bolnava începe sa se zbată în convulsii clonice, ce se răspândesc de sus în jos pe
tot corpul una după alta, fără întrerupere, mişcă violent din mâini şi picioare. Faţa execută grimase, ochii -
mişcări de tip nistagmic. Venele jugulare sunt încordate, faţa cianotică, pulsul devine imperceptibil, respiraţia
lipseşte. Convulsiile devin treptat mai slabe şi mai rare şi, în sfârşit, dispar. Bolnava face o inspiraţie adâncă şi
zgomotoasă. Această perioadă durează 30-90 secunde, rareori mai mult.
31
Release by Medtorrents.com
IV fază (coma şi convalescenţa)
După un acces convulsiv pot surveni alte crize eclamptice.
Între accese gravida poarte fi conştientă şi să prezinte doar amnezie retrogradă limitată la momentul
accidentului eclamptic.
complicaţii
Cea mai serioasă complicaţie a eclampsiei este hemoragia intracraniană care în 50-60% provoacă decesul
matern.
*Edemul pulmonar (din cauza administrării necontrolate a lichidelor),
* Pneumonia postaspiratorie,
* Dezlipirea placentei,
* Insuficienţa poliorganică,
* Dezlipirea retinei,
* Oprirea respiraţiei (ca urmare a sedării excesive),
* Suferinţa fetală acută, moartea fătului
Tratament
prevenirea traumatismelor
eliberarea căilor respiratorii
resuscitarea cardio-pulmonară
stoparea convulsiilor
controlul adecvat al TA
aprecierea situaţiei obstetricale
terminarea sarcinii
Preparatul de elecţie pentru terapia convulsiilor în eclampsie este sulfatul de magneziu.
Doza iniţială de sulfat de magneziu este preparată diluând în 20 ml de ser fiziologic 2 fiole a câte 10 ml de 25%
de preparat. Volumul obţinut se introduce intravenos lent, timp de cel puţin 5 minute, de dorit timp de 10-15
minute.
Ulterior se instalează o infuzie intravenoasă cu sulfat de magneziu.
Se prepară un amestec de 50 ml de sulfat de magneziu de 25% cu 500 ml de soluţie de Glucoză de 5%.
Concentraţia obţinută de sulfat de magneziu este de 0,025g/ml şi se administrează cu viteza de 40 ml pe oră sau
1g/oră.
Infuzia se prelungeşte 24 de ore după ultimul acces de convulsii şi cel puţin 24 ore după naştere.
Soluţia se prepară din nou fiecare 12 ore.
Infuzia se întrerupe dacă dispar reflexele rotuliene sau frecvenţa respiraţiei este mai mică de 16 pe minut.
Dacă diureza scade până la 25 ml pe oră şi lipsesc alte semne de toxicitate viteza infuziei se reduce până la 0,5
g/oră (20 ml/oră).
Antidotul este Ca gluconat 10%. Se administrează intravenos lent în caz de apariţie a semnelor supradozării
Mg.
Când nu este disponibil sulfatul de magneziu
se administrează intravenos, lent (timp de 2 minute) 10 mg de Diazepam.
Doza respectivă se aplică la reapariţia convulsiilor.
Pentru a preveni noile accese, se instituie o perfuzie i/v din 40 mg de Diazepam cu 500 ml de soluţie salină
normală. Administrarea Diazepamului este asociată cu un risc crescut de depresie respiratorie neonatală,
deoarece acest preparat traversează uşor bariera placentară.
Doza zilnică maximală constituie 100 mg.
Este periculoasă administrarea a 30 mg de Diazepam timp de o oră.
Conduita obstetricală
---Se consideră că naşterea conservativă e asociată cu o mortalitate şi morbiditate maternă şi perinatală mai
redusă comparativ cu operaţia cezariană.În travaliu poate fi folosită stimularea cu oxitocină pentru a mări
posibilitatea survenirii naşterii joase.
Există opinia că naşterea per vias naturalis prezintă un efort prea mare pentru pacienta cu eclampsie. Pe
parcursul ultimilor ani în Republica Moldova se practică operaţia cezariană în toate cazurile de eclampsie cu
rezultate favorabile atât pentru mamă, cât şi pentru făt.
27Perioada de lăuzie
32
Release by Medtorrents.com
este etapa finală a gestaţiei. durată de 6-8 săptămâniLăuzia imediata (primele 2 ore după naştere)
Lăuzia propriu-zisă are o durată de 10 zile după naştere
Lăuzia tardivă 4-6 săptămâni
Modificări în organismul lăuzeiOrganele genitale.
Involuţia uterină
Primele 10 zile coboara cu 1 cm, 1zi –ombelic, 10 zi –suprapubian, la 6 spt. norma
M= in 1 spt. Cu ½
După naştere vaginul este larg deschis. Pereţeii vaginali sunt hiperemiaţi, nuanţă cianotică; pe suprafaţa lor
se observă excoriaţii şi fisuri, care se cicatrizeaza peste 7-8 zile ale perioadei de lăuzie.
trompele uterine, hiperemia şi edemul treptat dispar. Trompele, împreuna cu uterul, coboară în cavitatea
bazinului mic şi către ziua a 10-a se situează în poz orizontală obişnuită.
în sistemul hipotalamo-hipofizo-ovarian
producerea gonadotrofinelor în lobul anterior al hipofizei, ţeea ce duce la regresul corpului galben, restabilirea
ovogenezei în ovare. La majoritatea femeilor care nu alăptează, funcţia menstruală se restabileşte spre finele
perioadei de lăuzie. La femeile care alăptează concentraţia înaltă a prolactinei condiţionează inhibiţia funcţiei
gonadotrope a hipofizei şi amenoreea fiziologică de lactaţie în cursul a câteva luni sau întregii perioade de
alăptare a copilului.
Glandele mamare. mamogeneza - dezvoltarea glandei mamare;
lactogeneza - secreţia laptelui;
galactogeneza - menţinerea secreţiei laptelui;
galactochineza - evacuarea laptelui din glande.
primele 2-3 zile de după naştere mamare produc colostru ( secret apropiat după calităţi de lapte). Colostrul are
un conţinut bogat de proteine, grăsimi, substanţe minerale. După compoziţia aminoacizilor, proteinele
colostrului se plasează pe o intermediară între fracţiile laptelui şi cele din serul sangvin. Se presupune it fapt
facilitează adaptarea. Valoarea calorică a colostrului 150 kcal/100 ml, iar cea a laptelui de numai 70 kcal/100
ml.Laptele din 18-20 zi compozitie stabila.
Lactaţia este reglată de rpolactina, de hormonii tiroizi şi suprarenali, aceştia acţionând prin intermediul
hipofizei. Suptul are influenţă reflectorie lactaţiei. în multe acţiuni ce provoacă secreţia ocitocinei (excitarea
receptorilor tactili ai mamelonului şi ai areolei mamare condiţionează secreţia reflectorie al ocitocinei de către
neurohipofiză) are loc şi producerea prolactinei. Estrogene stimulează, iar progesteronul inhibă producerea
ocitocinei. în virtutea acestui restabilirea ciclurilor menstruale ovulatorii duce la stingerea lactaţiei.
Metabolismul în primele săptămâni ale perioadei de lăuzie se intensifică; devenind normal.
Sistemul cardiovascular. Cordul se situează în poziţie normală, coborârea diafragmului
Sistemul respirator. Ca rezultat al coborârii diafragmului, capacitate pulmonară se măreşte.
. Evoluţia clinică şi conduita perioadei de lăuzieIn primele 2 ore după naştere- pericolul apariţiei hemoragiilor
rezultate din perturbările hemostazei în vasele lojei placentare, dereglarea capacităţii contractile a uterului - "va
afla în sala de naştere, fiind supravegheată de obstetrician.
Evidenţa strictă a volumului hemoragiei permite evaluarea oportună şi corectă a
acesteia: 250-300 ml reprezintă hemoragia fiziologică, iar 400 ml şi mai mult va fi
estimată ca hemoragie patologică Peste 2 ore, în absenţa complicaţiilor, lăuza este transferată în secţia de lăuzie
Zilnic lăuza este examinată de medic şi de moaşă. Se apreciază starea generală a femeii (somnul, apetitul,
dispoziţia), minim de 2 ori pe zi (dimineaţa şi seara) se măsoară temperatura corpului, pulsul, tensiunea
arterială. Starea mameloanelor, prezenţa fisurilor (după alăptarea copilului), prezenţa sau absenţa tumefierii
sânilor.
De regulă, în a 3-a zi a perioadei puerperale începe tumefierea sânilor, în cazul
scurgerii dificile a laptelui, cu 40 min. până la alăptare se administrează o pastilă
de no-şpa (0,04 g) şi cu 15 min. o injecţie 0,25 ml de oxitocină. Laptele rămas după fiecare alăptare trebuie
stors.
Inălţimea fundului uterin, diametrul lui transversal, consistenţa,sensibilitatea la durere Involuţia corectă a
uterului este condiţionată de golirea la timp a vezicii urinare şi a intestinului, în cazul în care lăuza nu poate
urina în poziţie culcată, ea trebuie puţin ridicată. Mai rar apare necesitatea cateterizării vezicii şi administrării
medicamentelor care contribuie la majorarea tonusului musculaturii netede (prozerină, aciclidină etc.). în
aceeaşi ordine de idei poate fi utilizată şi fizioterapie.In caz de constipaţii, în absenţa suturilor pe perineu se
33
Release by Medtorrents.com
aplică clisma evacuatorie sau un purgativ salin (soluţie de 25% de magneziu sulfat), în prezenţa suturilor pe
perineu (în rupturile de gradul I şi II) în ziua a 4-a se eliberează intestinul, iar în ziua a 5-a se scot suturile.
subinvoluţie (contracţia insuficientă a uterului) se administrează oxitocină ergometrină, ergotal etc.). în
contracţii uterine algice se administrează remedii antiprostaglandinice (indometacină) şi spasmolitice (no-şpa).
In primele zile lohiile, ca şi fragmentele necrotizate ale membranei deciduale, conţin adaos de sânge (lohia
rubra). Peste 3-4 zile lohiile devin serosangvinolente (lohia serosa) cu predominarea leucocitelor. 500-1000ml.
Peste 10 zile lohiile devin albicioase, lichide, fără adaos de sânge (lohia alba). Peste 3 săptămâni acestea devin
scunde (conţin adaos de mucus din canalul cervical), iar peste 5-6 săptămâni secreţiile uterine încetează
totalmente.
regim Ridicarea precoce, mişcări active în pat. Din a 2-a zi la acestea se adaugă exerciţii fizice în decubit
dorsal (mişcări articulare), din a 4-a zi - exerciţii pentru planşeul pelvian, iar din a 5-a zi - pentru musculatura
peretelui abdominal ante-rttJr şi spatelui. Durata gimnasticii curative va fi de 15-20 min.
Alimentaţia lăuzei va fi raţională, 3200 kcal (proteine - 1,2 g, asinii - 88 g, glucide - 310-325 g). Cantitatea
nictemerală a lichidului - 2000 ml. în raţia alimentară vor fi incluse vitamine (A, E, B12), acid ascorbic şi săruri
minerale (fier, calciu, magneziu, fosfor).
După posibilităţi se va prefera aflarea mamei şi copilului în acelaşi salon
Toaleta nou-născutului este efectuată de sora medicală împreună cu mama.
Respectarea igienei personale va preveni infectarea lăuzei şi nou-născutului şi va contribui la evoluţia normală
a perioadei de lăuzie.
. Nu mai rar de 4 ori pe zi lăuza va efectua toaleta intimă, în prezenţa suturilor pe perineu, acesta se vor
prelucra în sala de pansamente cu soluţie 0,1% betadini, soluţie 1% albastru de metilen.
Plăgile puerperale vor fi protejate de infecţie cu mare precauţie, în aceste scopuri în cursul primele 3 zile se va
efectua de 2 ori pe zi asanarea organele genitale cu soluţie dezinfectantă slabă de permanganat de potasiu cu
utilizarea instrumentarului şi materialelor sterile; liniile suturilor sunt prelucrate cu soluţie alcoolică de verde de
briliant.
Se recomandă toaleta a sinilor după fiecare alăptare. Mameloanele se prelucrează cu câteva picături de lapte
stors şi se usucă cu un tampon de tifon, în vederea prevenirii tumefierii excesive a sânilor, se recomandă a purta
sutien, în cazul lactostazei vom limita cantitatea lichidului, se prescriu în doze unice purgative sau diuretice.
După fiecare alăptare laptele rămas în sân va fi stors.
28 Patologia CV şi sarcina
Clasificare
Clasa I—cardiopatie fără limitarea activităţii fizice
Clasa II limitarea usoară a act. Fizice
Clasa III limitarea marcată act. fizice
Clasa IV: incapabile să execute activitate fizică obişnuită (
clasele I şi II un prognostic favorabil ,III suferă decompensară în sarcină,IV trebuie tratate pentru insuficienţa
Spitalizare obligatorie
1. la 7-10 săptămâni decide despre posibilitatea prelungirii sarcinii;
2. la 28-32 de săptămâni - supraîncărcărea maxime a cordului;
3. cu 3 săptămâni înainte de naştere - pentru pregătirea către
Atitudinea în sarcină
1. Consultul cardiologului.
2. Evitarea excesului ponderal.
3. Evitarea retenţiei lichidiene anormale.
4. Prevenirea infecţiilor.
5. Evitarea efortului fizic.
6. Prevenirea şi tratamentul anemiei.
7. Prevenirea şi tratamentul variaţiilor tensionale mari.
8. Evitarea stresului şi fumatului.
Atitudinea în naştere
Travaliul trebuie să înceapă spontan
indolor.
nu se daclanşează naşterii (oxitocină).
gravida trebuie ţinută în decubit lateral micşora compresiunea pe vena cavă şi a mări întoarcerea venoasă.
34
Release by Medtorrents.com
continuu administrarea oxigenului,
oxitocîcele doar in nastere prelungită cu apariţia decompensării.
reducerea efortului expulziv cu forceps sau vidextractor,
epizioîomie largă
aplicarea după naştere a pungii grele pe abdomen pentru ce scade depozitarea sângelui şi a facilita refluxul lui
spre cord
primele 5 zile după naştere - până la sfârşitul primei săptămâni
Externarea după lichidarea semnelor de insuficienţă cardiacă, 2 săptămâni după naştere.
Diagnostic
ECG
1. Ecocardiografia - metoda de elecţie pentru aprecierea anatomiei şi funcţiei cardiace.
2. Testul de efort - pe cielocrgometru sau pe covor rulant, pentru confirmarea neînvazivă a bolii
ischemice sau a capacităţii de funcţionare.
3. Cateterismul cardiac - necesar în cazul decompensărilor cardiace severe la gravidele cu valvulopatîi,
Rezonanta magnetică nucleară -
Vatvulopatiile reumatismale
Perioadele critice de acutizare a procesului 14 săptămâni gestaţionale, a 20-a - a 32-a .
particularităţile evoluţiei sarcinii şi a travaliului
avorturilor spontane şi a prematurităţii;
distocii dinamice şi anume creşterea numărului naşterilor rapide (cauza - excesul de prostaglan-
dine);
hipoxiei intrauterine, retenţieî de dezvoltare intrauterină.
Hemoragia în naştere
indicaţii pentru întreruperea sarcinii
1. Cardita reumatismală activă, cardîta reumatismală recidivantă, endocardita bacteriană.
2. Insuficienţa cardiacă III - IV NYHA.
3. Stenoza valvei mitrale cu simptome de hipertensiune pulmonară, stenoza aortică cu dilatarea
ventriculului stâng.
4. Insuficienţa valvei tricuspidale.
5. Aritmiile paroxistice.
6. Infarctul miocardului şi accesele de stcnocardie frecvente.
Operaţia cezariană se va efectua în următoarele cazuri:
1. Proces reumatismal activ.
2. Valvulopatie de grad înaintat cu insuficienţă evidentă a ventriculului stâng şi lipsa efectului de la
tratament.
3. Valvulopatia este asociată cu o patologie obstetricală care necesită finisarea sarcinii prin operaţie.
Aplicarea la sân este contraindicată în forma activă
Efortul fixic trebuie
Naşterea cardioîonicelor, oxigenoterapiei şi profilaxiei hemoragiei patologice. Cardiopatiile congenitale (CC)
....................................................................................Cardiopatiile congenitale constituie
Clasificarea cardiopatiilor congenitale '
CC cu sunt stânga-drcapta:
a) defect septal arterial;
b) defect septal ventricular;
c) persistenţa canalului arterial.
II.CC cu sunt dreapta-slânga:
a) sindromul Eisenmengher;
b) tetrada Faltot.
III. Leziuni congenitale obstructive;
a) coarcîaţia de aortă;
b) stenoza valvei pulmonare.
Contraindicaţiile pentru sarcină ---intrerupere la 12spt.
1. C. congenitale cu cianoză primară (triada, tetrada, penîada Fallot).
2. C. congenitale de tip palid, însoţite de hipertensiune pulmonară.
35
Release by Medtorrents.com
3. C. congenitale de tip palid, cu cianoză secundara(complex Eizenmengher, sindrom Lutembashe).
4. Defecte septale, canalul arterial persistent.
5. Coarctaţia aortei de gr.IMII cu TA înaită, tulburări de circulaţie cerebrală.
6. Stenoza arterei pulmonare de grad mediu şi înalt cu semne de hipertrofie a inimii drepte.
7. .C. congenitală în caz de prezenţă a semnelor de decompensare şi tulburări de hemodinamică.
8. Cardita reumatismală concomitentă sau endocardîta bactcriană subacută.
9- Combinarea c. congenitale şi a valvufopatiilor dobândite.
10. Modificări secundare evidente în sistemul vaselor pulmonare.
11. Maladii concomitente cu patologia obstetricală.
12. Reacţia neadecvată sau negativă (apariţia dispneei, tahicardiei, aritmiei lqa efotr
Conduita naşterii;
a) Naşterea pe cale naturală :
1 Canal arterial persistent necomplicat.
2 Lipsa insuficienţei circulaţiei în circuitul mare sau mic.
Indicaţii pentru cezariană:
1. Coarctaţia aortei de gradele II-III (în legătură cu pericolul hemoragiei craniene sau ruperea peretelui
vascular subţiat mai sus de îngustare).
2. Anevrisme vasculare.
3. Combaterea cardiopatiei congenitale cu patologie obstetricaiă.
................ Sarcina şi naşterea pe cord operat
1. după comisurotomie;
2. după protezarea valvelor;
3. după corecţia chirurgicală a cardiopatiei congenitale.
************1. Comisurotomia mitrală
Contraindicaţii pentru sarcină :
1. Restenoza.
2. Efectul nesatisfâcător al comisurotomiei.
3. Prezenţa valvulopatiiîor concomitente necorijate.
4. Cardita reumatismala recurentă.
5. insuficienţa cardiovasculară.
6. Fibrilaţia sau fluterui alrial.
cezariană combinare a patologici cardiace+++ obstetri-cală bazin strâmt, prezenţaţie pelviană
*****************2. Protezele valvulare
Contraindicaţii
1. Dereglarea funcţiei protezei.
2. Insuficienţa cardiovasculară gr. I1I-IV NYHA.
3. Endocardita bacteriană.
4. Cardiomegalia.
5. Fibrilaţia şi fluterui atrial.
6. Semnele reziduale după tromboembolii suportate.
7. Cardita reumatismală.
8. Starea după protezarea multivalvulară.
*****************3. Corecţia viciilor congenitale
Contraindicaţii pentru sarcină :
Insuficienţa cardiacă gr. II A-III
Endocardita septică.
Prezenţa modificărilor secundare ireversibile în organe.
Conduita naşterii: este binevenită naşterea pe cale naturală.
Excluderea scremetelor este indicată :
a) Restabilirea comunicaţiilor vicioase după corecţia defectelor septale, tetrada Fallot, închiderea duetului
arterial.
b) Păstrarea hipertensiunii pulmonare înaite.
c) înlăturarea incompletă a stenozei arterei pulmonare.
36
Release by Medtorrents.com
d) Dereglări grave de ritm.
e) Operaţii paliative din cauza tetradei Fallot.
Măsuri generale------
Tratamentul infecţiilor intercurente, anemiei, febrei, tireotoxicozei etc.
preparatele antiaritmice.
i anticoagulante pentru pacientele cu fibrilaţie atrială cronică, valve protezate sau trombocmbolie.
tratamentul insuficienţei venoase cronice cu ciorapi elastici de suport.
tratamentul cordului congestionat cu digitalice, diuretice.
efectuarea profilaxiei endocardiîeî înfecţioase.
29 Sistemul Hepato – biliar si sarcina posibile devieri în probele funcţionale hepatice chiar şi la o
sarcină normală.
Aceste devieri indică modificarea scindării proteinelor şi grăsimilor, dereglarea metabolismului pigmentar
şi al altor substanţe.
maladii dependente- icterul idiopatic al gravidelor, icterul familial recidivant al gravidelor, ficatul lipidic acut al
gestantelor
independente de graviditatea - hepatita virală acută şi maladiile hepatice cronice.Colestaza intrahepatică a
gestantelor. La baza patogenezei -dereglarea mecanismului de formare a bilei şi de eliminare a ei.- creşterea
secreţiei progesteronului şi a unor proteine placentare ce inhibă sinteza hormonilor gonadotropi ai hipofizei şi
duce la o sinteză mărită a colesterolului în ficat.
Clinica- bloc incomplet intrahepatic se caracterizează printr-un prurit de lungă durată şi icter nepronunţat .
Boala apare în prima sau a II perioada a sarcinii şi dispare după naştere. Poate fi o creştere uşoară a fosfatazei
alcaline, colesterolului şi bilirubinei conjugate în serul sanguin; urobilinei şi acizilori biliari în urină.
Hepatoza colestatică gravidică poate fi agresivă şi evoluează asemănător hepatitei cu sindrom colestatic (sau
hepatitei toxice a gravidelor) cu dereglări funcţionale hepatice pronunţate, mai frecvent la a doua sarcină, apar
la termen precoce şi pot recidiva pe parcursul fiecărei dintre sarcinile următoare (icterul gravidic recurent).
Intoxicaţie evidentă a organismului cu dereglarea probelor funcţionale hepatice: creşterea bilirubinei generale a
serului sanguin, scăderea proteinei cu disproteinemie, scăderea capacităţilor de coagulare a sângelui şi apariţia
hemoragiilor nazale, care pot fi considerate ca o insuficienţă hepatică. După naştere icterul se micşorează puţin,
dar uneori persistă mult timp (până la l an).
Tratamentul include: dieta N5, stimularea eliminării bilei (ulei de măsline, sondaj orb, almagel); enterosorbenţi
(cărbune activat, microsorb, fitosorbent); pentru legarea acizilor biliari, de la 6 luni de gestaţie, se indică
cvantalen - 50, colestiramin, hepatral; antihistaminice şi sedative; hepatoprotectoare (esenţiale), metionină,
lipocaină, vitamina E,C, silimar.
Conduita obstetricală. în ineficienta terapiei aplicate este indicată declanşarea naşterii premature, prin căile
naturale de naştere.
Distrofla lipidică acută a ficatului la gestante (sindromul Şihen).
Distrofic lipidică difuză a parenchimului ficatului, fără inflamaţie şi necroză. Ca urmare a insuficienţei hepatice
se observă letalitate înaltă a gravidelor.
Posibil defectul genetic al sistemelor fermentative hepatice.
Clinica. frecvent după 36 săptămâni de gestaţie.
La debut-fatigabilitate, prurit, pirozis, greaţă, vomă. Pe parcurs apare icterul, bilirubinemia, hipoproteinemia,
disproteinemia, nivelul colesterolului scade,. Ficatul se micşorează în dimensiuni Se dezvoltă sindromul CID,
anuria, stuporul, moartea antenatală a fătului. După naştere la mamă se dezvoltă coma.
Diagnosticul se confirmă numai histologic: se determină focare hemoragice multiple în toate organele,
hemotorax, hemoperitoneum, anemia organelor interne, culoarea galbenă a ficatului.
Conduita obstetricală. Sarcina trebuie întreruptă urgent în condiţiile secţiei de reanimare. Distrofia lipidică
acută a ficatului induce o mortalitate maternă şi perinatală înaltă, în absenţa căilor de naştere pregătite se
recurge la operaţie cezariană. Sunt posibile naşteri spontane, de obicei cu făt mort.
Hepatoza adipoza acută rară ,constituie un pericol pentru viaţa mamei şi fătului, evoluiază pe fundal de
gestoză. Durata ei variază între câteva zile şi 8 săptămâni.
Clinica -dereglări dispeptice: sete, greaţă, vomă, pirozis - Ulterior apare icterul, se intensifică semnele de
intoxicare: slăbiciuni, cefalee, somnolenţă, adinamie, dispnee, tahicardie, în acelaşi timp temperatura corpului
37
Release by Medtorrents.com
se menţine în limitele normei, în final se instalează insuficienţa hepatorenală, sindromul CID, moartea
antenatală a fătului, coma hepatică.
Investigaţiile de laborator indică hipoproteinemie, hiperbilirubinemie, diminuarea protrombinei, fîbrinogenezei,
trombocitelor, leucocitoză neurofilă, limfopenie, VSH scăzută.
Conduita obstetricală. Dat fiind mortalitatea maternă şi perinatală înaltă în cazul hepatozei adipoase acute,
patologia respectivă se referă la stările terminale, necesitând spitalizare de urgenţă, naştere imediată în
condiţiile secţiei de reanimare prin operaţia cezariană.
Hepatita virală. A,B,C,D,E. Sarcina înrăutăţeşte evoluţia hepatitei.
Clinica. scurtarea perioadei preicterice, cu lungirea perioadei icterice până la 3 săptămâni
Perioada preicterică sdr. dispeptice (greaţă, vomă, senzaţia de greutate în epigastru), febra, astenovegetativ
(fatigabilitate, oboseală), agitaţie, dereglarea somnului, scăderea capacităţii de muncă fizică şi intelectuală, în
unele cazuri culoarea întunecată a urinei şi icterul tegumentelor se manifestă fără prevestitori clinici. Poate fi
prezent pruritul cutanat intens
Hepatita măreşte riscul iminenţei de întrerupere a sarcinii (avorturi spontane, naşteri premature), întreruperea
sarcinii nu ameliorează starea pacientei, cu înrăutăţire progresantă. în naştere şi în perioada lăuziei precoce
creşte riscul hemoragiilor patologice.
Tratamentul hepatitelor corespunde principiilor generale, la o vârstă mică se indică întreruperea sarcinii în
legătură cu imposibilitatea excluderii dereglării procesului de embriogeneză la făt. Sarcina înrăutăţeşte evoluţia
hepatitei.
Bolile inflamatoare cronice hepato-biliare
Sarcina poate şi să acutizeze procesele inflamatoare cronice.
BIHB cresc evident frecvenţa disgravidiilor atât precoce cât şi tardive. Patologia hepatică duce la dereglarea
evoluării fiziologice a sarcinii.
Diagnosticul de laborator include analiza generală a sângelui, analiza urinei (sumară şi pigmenţi biliari), analiza
fecalelor, sondarea duodenală.
Sondarea duodenală se face cu scop diagnostic şi de tratament, începând cu vârsta gestaţională mică, până la 32
săptămâni de sarcină. La o vârstă mai avansată sondajul duodenal este dificil.
Biochimice hipoproteinemie (norma pentru gravide e de 60,0-80,0 g/1), disproteinemie (scăderea albuminelor
sub 45% relativ) şi coeficientului albumine-globuline sub 0,8, schimbarea indicelui probei cu Hg(norma 2,2-1,8
ml) şi indicelui protrombinei (norma 80-100%).
Despre dereglarea metabolismului lipidic-dislipidemia, creşterea lipidelor generale ale serului sanguin (norma
pentru gravide e de 15,0-23,0 mmol/ 1), colesterolului (norma 5,0-8,0 mmol/1) scăderea formării eterilor
colesterolului (sub 60% referitor faţă de colesterolul total), dislipoproteinemia, ce se caracterezază prin
scăderea concentraţiei â-lipoproteidelor (norma 30-40% reiat).
transaminazelor (norma aspartataminotransferazei sau alaninaminotransferazei - 0,1-0,7 mkmol/ml), se
intensifică activitatea fosfatazei (norma 0,5-1,3 mmol/ml), care indică prezenţa sindromului colestatic.
Scintigrafia
Indicaţii pentru spitalizare.Toate gravidele cu hepatită cronică (în fază de remisiune instabilă) trebuie să fie
spitalizate planificat pe parcursul sarcinii pentru profilaxie de 3 ori:
La vârstă precoce de sarcină (până la 12 săptămâni) pentru a preciza diagnsticul, a stabili formele şi stadiile
bolii, a determina starea funcţională a ficatului, a hotărî posibilitatea păstrării sarcinii sau necesitatea
întreruperii ei, alcătuirea planului de conduită şi tratament.
La 22-26 săptămâni gestaţionale în perioada de presiune maximă asupra ficatului, când se observă mai
frecvent acutizarea bolii principale, dereglarea funcţiei ficatului, se dezvoltă preeclampsiile şi apare iminenţa
întreruperii sarcinii.
La 37-38 săptămâni gestaţionale se face pregătirea antenatală cu indicarea unei terapii raţionale, îndreptate
spre tratamentul bolii principale, profilaxia complicaţiilor obstetricale (hemoragii, distocii contractile etc),
protejarea
antenatală a fătului.
La orice vârstă de sarcină se spitalizează în caz de: 1) acutizarea procesului inflamator al ficatului şi căilor
biliare şi agravarea stării generale (febră, dureri, dispepsie, icter, prurit, mărirea ficatului, dereglarea stării
funcţionale a lui; 2) apariţia complicaţiilor obstetricale (disgravidiile precoce sau tardive, iminenţa întreruperii
sarcinii); 3) suferinţa fătului (hipoxia, hipotrofia fetală).
38
Release by Medtorrents.com
Indicaţii pentru întreruperea sarcinii. Decizia despre întreruperea sarcinii în cazul bolilor hepatobiliare se ia în
fiecare caz strict individual, după un examen minuţios clinic şi de laborator.
în cazul colecistitelor, colangitelor şi hepatocolecistitelor cu clinică benignă-sarcina nu se întrerupe.
Indicaţii pentru întreruperea sarcinii la o vârstă precoce sunt:
Hepatită cronică în faza activă cu evoluţie progresivă (hepatita cronică în
faza replicaţi vă);
Colecistite cronice cu accese frecvente, febcă şi icter persistent;
Toate bolile sistemului hepatobiliar, însoţite de derglarea pronunţată a
stării funcţionale a ficatului;
Cirozele hepatice.
Indicaţii pentru întreruperea sarcinii avansate sunt: hepatocolecistita cronică progresivă în faza activă, pericolul
dezvoltării distrofici ficatului sau decompensarea hepatică marcată.
Planul conduitei naşterii
Se face profilaxia hipoxiei fetale: sol glucoza 5% - 200,0; sol. acid: ascorbinici 5% - 20,0; insulina - 5 un;
eufilini 2,4% - 5,0-10,0; sol. bicarbonat de sodiu 4% - 50,0-100,0 (sub controlul echilibrului acido-bazic),
sigetină 2% - 1,0; complex de vitamine din grupul B.
Dieta proteine în 2 g/kg masă corp/24 ore. Grăsimile: sunt excluse'grăsimile de vacă şi oaie.
Lichidul 1,5 litri/zi.
Coleretice : allohol (tablete ce conţin bilă animalieră uscată, extract de usturoi, extract de urzică, cărbune
activat) - câte 1-2 tabl.x3 ori/zi, după mâncare; colenzim (preparat ce conţine bilă uscată, praf uscat din
pancreas şi intestinul vitelor) - câte 1-2 tabl.xS ori/zi, după mâncare. Preparate vegetale: decoct şi extract din
imortele (flores Helichrysi arenarie l g la 250 ml apă) câte Vi pahar de 2-3 ori pe zi după masă; colagog, flori de
imortele, frunze de trifoi, mentă, fructe de coriandru) - câte 1A pahar x 3 ori/zi, cu 30 min înainte de masă;
flamin (concentrat uscat de imortele câte l tabl.x 3 ori/zi, cu 30 min înainte de masă; holosas (sirop din extractul
de apă concentrat al fructelor de măcieş şi zahăr (câte o linguriţă de ceai 2-3 ori pe zi). Combaterea retenţiei
bilei se face cu ajutorul tubajelor "oarbe" duodenale cu ulei de măsline (l lingură de masă) sau cu sorbită sau
xilită (10-15g la jumătate de pahar de apă caldă). Acest sondaj normalizează funcţia intestinală.
Terapia antibacteriană un proces inflamator în căile biliare cu temperatură febrilă, semne de intoxicaţie, VSM
crescută: ampicilina (0,25x 4 ori/zi) şi oxacillină sarea de natriu (0,25x 4 ori/zi). 5-7 zile.
analgetice şi spasmolitice no-spa (0,04x3ori/zi),platifilină hidrotartrat (0,2% - lml)s/c, eufillină (2,4% - 10,0
i/v), analgină (50% - 2,0).
Preparatele lipotrope - contribuie la oxidarea acizilor graşi, includeriea lor în lipoproteine, ceea ce preîntâmpină
infiltraţia cu grăsimi a ficatului; se recomandă metionină (0,5-l,0gx3ori/zi), acidul lipoic (0,025gx3 ori/zi) sau
lipamid, colin-clorid (20% - l linguriţă de ceai x 3 ori/zi sau i/v, 1% - 200ml).
Măsurile îndreptate spre normalizarea proceselor metabolice şi restabilirea funcţiilor organelor: Sol.glucoza (5-
10% - 200ml), ac. ascorbinic (5% - 2ml), insulina - SUI.
Intrâmuscular se introduc vitamine din grupul B - tiamin clorid 5%-lml, piridoxină (5%-lml), cianocobalamină
(200mkg) o dată la 2 zile.
Se folosesc polivitamine (undevit, decamevit).
Adaptogenele ridică rezistenţa mamei şi fătului către acţiuni negative, stimulează reactivitatea organismului,
întăresc mecanismele celulare de protecţie. Către această grupă se referă: pentoxil (0,2gx3 ori/zi după masă) şi
metiluracil (0,5-1,0 în timpul mesei).
La o intoxicare evidentă se face dezintoxicarea: - infuzii de plasmă, albumină, manitol (20%-200,0),
reopoliglucină - 400ml i/v.
---------------------------------------- 30 Diabetul zaharat
Intoleranţă la glucoza, care necesită administrarea de insulina. Stare de hiperglicemie cronică, afecţiune a
metabolismului matern cu efecte negative asupra creşterii şi dezvoltării fetale.
Insulina intensifică consumul de glucoza de către ţesuturi, reduce nivelul glicemiei, (celulele pancreatice beta,
ale insulelor Langerhans)
Glucagonul stimulează neoglicogeneza-hiperglicemia.
Somatotrop care inhibă secreţia insulinei şi a glucagonului.
Somatotropina şi glucocorticoizii frânează utilizarea glucozei de către ţesuturi -acţiune diabetogenă.
H. tiroidieni intensifică glicogenoliza în ficat , sporesc nivelul glicemiei.
Diagnosticul.
39
Release by Medtorrents.com
Glicemiei sau valorile obţinute la 2 ore după consumul a 75 g glucoza
3,3-4,4 mmol/ l, iar la 2 ore după masă - de cel mult 6,7 mmol/1.
toleranţă la glucoza. lOOg de glucoza,se efectuează dimineaţa, Glicemia este determinată pe nemâncate, după
care pacienta timp de 5-10 minute va bea soluţie de glucoza în 500 ml de apă. Repetat glicemia este
determinată peste 1,2 şi 3 ore.
Clinica
uscăciune în gură, sete, poliurie, poftă de mâncare sporită şi în acelaşi timp pierderea în greutate, slăbiciune
generală, prurit cutanat, preponderent în regiunea organelor genitale, furunculoză, care în timpul sarcinii, în
legătură cu schimbările fiziologice se intensifică.
diabet al gravidelor -- predispoziţie genetică, apariţia primelor semne ale bolii anume în timpul sarcinii, după
26-28 săptămâni de sarcină,tulburare tranzitorie
TEST de TOLERANŢĂ pu DETERMINAREA DIABET GESTATIONAL obligatoriu la grupe de risc
- supraponderabilitate 15% şi mai mult înainte de sarcină, DZ părinţilor, naşterea fat mort decedat în perioada
neonatală, întreruperea intempestivă, eclampsie, macrosomi (cu masa > 4000 g),glucozuria, HTA; infecţia, DZ
în sarcinile anterioare; vârsta peste 30
Clasificare.:
insulinodependent (DZID, tip I),
insulinoindependent (DZIID, tip II)
de gestaţie (DZG)
Gradul I (forma uşoară) <7,77 mmoli/1. lipseşte cetoza, iar normalizarea glicemiei şi a glucozuriei exclusiv
prin dietă.
(gradul II) se observă în cazul când glicemia pe nemâncate pani la tratament este de cel mult <13,9 mmoli/1,
lipseşte cetoza, compensarea antidiabetice sau a insulinei per os.
(gradul III) se atestă când glicemia pe nemâncate >13,9 mmoli/1, cetoză, evoluţie labilă a bolii şi
insulinorezistenţă, totodată compensarea DZ dificilă.
Evolutie:
labilă, agravarea simptomelor DZ, dezvoltarea precoce a angiopatiilor, predispoziţia la cetoacidoză. în lipsa
tratamentului pot surveni stările de precomă şi de comă.
Coma hipercetonemică se caracterizează prin deshidratarea organismului, oligurie, adinamie, scăderea tensiunii
arteriale, bradicardie, pierderea cunoştinţei, colaps.
Stările hipoglicemice -dereglări de vorbire, tulburări de conştiinţă, convulsii, excitaţie psihomotorie.
DZ are efecte nefavorabile asupra sarcinii, dar nu este o contraindicase pentru graviditate
Intreruperea intempestivă
Preeclampsiile spt 26-28 , determinată de angiopatiile care provoacă leziuni ale placentei şi tulburări
metabolice.
Polyhidramniosul + malformaţii ale fătului.
Infecţiei urogenitale , angionefropatia diabetică şi pielonefrita cronică,
Ruperea intempestivă a pungii amniotice
Contracţii uterine slabe
Hemoragii din perioada post-partum precoce,
Leziuni ţesuturi la nivelul căilor de naştere ( macrosom).
Influenţa DZ asupra dezvoltării fătului şi a nou-nâscutului:
macrosomie frecventă (creşterea transferului de glucoza prin placenta), uneori microsomie
malformaţii ale dezvoltării intrauterine.
disproporţia dintre dimensiunile capului şi trunchiului fătului -dificultăţi la naşterea centurii scapulare,
provoacă fractura claviculei,
hipoxia fătului ce trece în asfixia nou-născutului,
traumatismul cerebral şi al măduvei spinării ca urmare a imaturităţii fătului.
nou-născuţi - hipoglicemie condiţionată de secreţia redusă de glucagon şi de hiperplazia celulelor beta
pancreatice ale fătului, ceea ce provoacii hiperinsulinemia.
Conduita sarcinii. Supravegherea -obstetrician, endocrinologul, oftalmologul, neuropatologul, nefrolo este
indicat un examen la Centrul de consultaţii genetice.
O dată la 1-2 săptămâni, iar în perioada a doua, în flecare săptămână. Nivelul glucozei din urină urmează a fi
apreciat o dată la 4 săptămâni în trimestrul I de sarcină, o dată la 3 săptămâni în trimestrul II şi o dată la 2
40
Release by Medtorrents.com
săptămâni trimestrul III. Gravidele cu DGS sunt spitalizate. Obiectiv- compensarea dDZ cu insulină!!!!!! şi
dietă .
Antidiabeticele orale sunt categoric contraindicate în sarcină - efect teratogen ,imposibilitatea obţinerii unui
control optim, probabilitate înalte a stării hipoglicemice la făt şi nou-născut.
calorică de 1600-2000 kkal/24 ore, totodată 55% carbohidraţi, 30% de grăsimi şi 15% de proteine.
Pacienta se spitalizează de 3 ori: 3 perioade cristice
La termen mic
doua spitalizari 20-24spt
treia spitalizare 32-34 de săptămâni
Naşterea cezariană. naşterea pe căile naturale posibilă în caz de bazin d.normale, cu făt relativ mic, prezentaţie
craniană, când există posibilităţi de control al stării fătului şi fundul de ochi fara semne de hemoragii recente.
Pregătirea colului uterin - 10-14 zile de naştere cu prostaglandine şi spasmolitice, apoi la maturizarea biologică
al colului uterin amniotonic. In insuficienţă de contracţii uterine se administrează i/v ocitocină cu analgezic
medicamentoasă.
Pentru prevenirea traumatismului obstetrical la nou-născut ca urmare a dificultăţilor la naşterea umerilor, capul
va fi extras în intervalul între contracţii, după efectuarea epiziotomiei.
. Determinarea nivelului glicemiei -fiecare 30 minute, în caz de indici stabili se introduc doze de insulina şi
lichid o dată la 1-2 ore.
Contraindicaţiile pu sarcina:
diabet la ambii soţi;
rezistenţa la insulina şi forma labilă a DZ;
asocierea DZ cu forme active ale tuberculozei;
asocierea DZ cu sensibilizarea Rh la mamă;
naşterea unor copii cu vicii congenitale sau mortnăscuţi în anamneză,
complicaţii vasculare
semne pronostice nefavorabile de naştere a copilului în stare gravă sau morţii lui perinatale sunt:
nivelul glicemiei în medie pe zi la momentul survenirii sarcinii a depăşit 9
mmol/1;
în perioada de gestaţie majorarea de lungă durată (peste 3 săptămâni) a
nivelului minim al glicemiei peste 6,5 mmol/1, iar al nivelului maxim peste 8
mmol/1;
diabet zaharat decompensat în trimestrul III de sarcină
32.Anemiile fierodeficitare
90% Anemia feriprivă (AF) se caracterizează prin reducerea conţinutului fierului în serul sangvin, măduva
osoasă şi depouri, în urma cărui fapt este perturbată sinteza hemoglobinei, apar anemia hipocromă şi tulburări
trofice în ţesuturi.
La finele gestaţiei volumul sangvin total se măreşte cu 32%, hematocritul se reduce până la 35% , reducerea
relativă
Pentru formarea hemoglobinei fătului este folosit fierul organismului matern, el este transformat în feritină,
aceasta trecând la făt. 2/3 din cantitatea de fier este folosită pentru sinteza hemoglobinei, iar 1/3 se depozitează
în ficatul fetal.
Necesitatea creşte trimestrul I de sarcină creşte cu l mg/24 ore; în trimestrul II - cu 2 mg/24 ore; în trimestrul III
- cu 3-5 mg/24 ore.
Etiologia şi patogenia.
42
Release by Medtorrents.com
nivel înalt al estrogenilor, disgravidiile precoce, ce defavorizează absorbţia Fe, utilizarea de complexul
fetoplacentar de factorii alimentari (reducerea ingerării fierului cu hrana), administrarea medicamentelor
(antibioticelor seriei tetraciclinei, antacidelor), hemoragii de orice geneză,
afecţiuni gastrointestinale, factorilor ecologici (poluarea atmosferei, apei potabile, produselor alimentare).
perturbărilor reglării neuroendocrine, imunologice, dereglărilor hepatice şi renale.
Clinica
Acuze slăbiciuni, vertijuri, cefalee, palpitaţii, dispnee, sincope, reducerea capacităţii de muncă etc fierodermia,
dereglarea integrităţii epidermului, stratificarea şi fragilitatea unghiilor
Diagnosticul
Hb: gradul I 91 - 110 g/1, II 71-90 g/1, III 70-51 g/l, IV -mai puţin de 50 g/1.
Numărul eritrocitelor este redus (mai puţin de 3,5xl012/l, indicele color 0,85 şi mai jos), fierului serul mai puţin
de 10 mcmol/1
frotiul sangvin al eritrocitelor modificate - poichilocite şi anizocite. transferinei cu fier până la 15% şi mai
puţin (în normă 35-50%).
Ht 0,3 şi mai puţin.
Feritina mai puţin 0,03 mg/1.
Anemia diagnosticată la vârsta precoce preexistentă perioadei de gestaţie. Anemia de sarcină apare în
jumătatea a doua de gestaţie.
Tratamentul şi profilaxia.
Fieroterapia. Cantitatea maximă absorbită din hrană e 2,5 mg/24h: produsele din carne.
Profilaxia administrarea doze mici de preparate fieroase (1-2 pastile pe zi) timp de 4-6 luni, cu săptămânile a
12-14-a de sarcină, 60-100 mg de fier o dată pe zi în trimestrele II şi III de sarcină> hemofer, ferrgrad, gluconat
de fier (ferronal), fumarat de fier (heferol),
Combinate- Sorbifer şi Ferroplex 2 pastile de 3-4 ori pe zi , Gino-tardiferon ,- Tardiferon l pastilă de 2 ori pe zi.
- Conferonul conţine de 4 ori mai mult fier, de aceea acest preparat se indică câte l capsulă de 3 ori pe zi.
Reticulocitozăpeste 8-12 zile,Hb normal 3 Stabilizarea indicilor survine peste 5-8 săptămâni.
transferina şi feritina – indici de eficacitate
Conduita obstetricală.
Complicaţii
disgravidiile
decolarea precoce a placentei normal inserate,
hemoragii în naştere şi în post-partum.
hipoxia de caracter circulator sau tisular + CID sindromul.
copii imaturi cu greutatea mică a corpului.
hipoxia intrauterină a fătului cu moartea acestuia în naştere sau în post-partum
neonatal sunt posibile anemia şi infectarea
hemoragiilor hipotonice
Sindromului CID
şocului hemoragie
complicaţiisepticopurulente
grupul cu risc major: gestantele peste 35 de ani; femeile cu avorturi spontane în antecedente; cu hemoragii în
anamneză; cu evoluţia agravată a sarcinii actuale; cu anemii anterioare; donatoarele; cu afecţiuni extragenitale
cronice; cu vomă gravidică; cu hemoragii repetate, mai cu seamă în caz de placenta praevia.
Spitalizare Hb mai joase de 100 g/1 şi cu 7-10 zile înainte de naştere. Măsurile: fieroterapie - preparate feroase
70-120 mg/24h pentru 6 săptămâni, vitaminoterapie, dietă, măsuri profilactice de prevenire a complicaţiilor
sarcinii.
Spitalizarea planică (28-32 de săptămâni) şi cu 2-3 săptămâni înainte de naştere
pregătirii gravidelor - seriei roşii a sângelui şi sistemului de hemostază; conform indicaţiilor - tratament
anticoagulant şi tratamentul disgravidiilor; măsurile antianemice complexe
Conduita naşterii conservatoare, deoarece naşterea prin cezariană întotdeauna este însoţită de hemoragie. Este
necesar fi exclude naşterea prelungită, a asigura profilaxia hemoragiilor, incepând cu perioada a IlI-a de
naştere. Vom reţine că hemoragia individual admisă 0,2 din m corpului gravidei. Nasterea urmatoare doar peste
2 -4 ani
43
Release by Medtorrents.com
33. INSUFICIENŢA FETO- PLACENTARĂ.
Rezultat al reacţiei complexe a fătului şi placentei la diverse stări patologice ale organismului matern în formă
de perturbări ale funcţiilor de transport, trofică, endocrină şi metabolică.
Clasificarea, placentară:
insuficienţă placcntar-membranoasă reducerwea funcţiei de transport ;
insuficienţă placentară celuloparenchimatoasă
insuficienţă hemodinamică.
primară (până la 16 spte)
secundară
mixtă
relativă
absolută
compensată
decompensată
Insuficienţa acută ---infarct, tromboză, dezlipirea precoce a placentei normal inserate, placenta
praevia centrală şi placenta jos inserată
Clinica.
afectarea fătului.--modificarea activităţii cardiace a fătului, tulburarea mişcărilor fetale. -
Diagnosticul insuficienţei înrăutăţirea acută şi progresivă a stării fătului, inclusiv moartea acestuia.-----
examen fizic, auscultativ , ultrasonografie.
Insuficienţa placentară cronică
alimentaţia necalitativă, alcoolul, fumatul, hipoxia maternă de diversă etiologic, incompatibilitatea
izoserologică.
Evaluarea creşterii şi dezvoltării fătului
activităţii motorii şi bătăilor cordului
măsurarea înălţimii fundului uterin în raport cu circumferinţa abdominală, greutatea corpului şi înălţimea
gravidei
biometria ultrasonoră a fătului
cardiomonitoring
Doppler a curbelor de viteză ale fluxului sangvin în arterele uterine şi artera ombilicală.
morfologice placentei microscopia, morfometria, analiza histologică şi analiza histochimică. coeficientului
fetoplacentar până la 0,1-0,13 (în sarcina normală la termen acest coeficient constituie 0,15-0,2).
hormoni fetoplacentari şi al a-fetoproteinei
colpocitologia
agregărea eritrocitelor, trombocitelor, studierea oxidării cu peroxid a lipidelor, carboxihemoglobinei în sânge în
trimestrele II şi III de sarcină.
fermenţilor - aspartat, alaninaminotransferazei, lactatdehidrogenazei, fosfatazei alcaline,
hidroxibutiratdehidrogenazei, creatinfosfatdehidrogenazei, glutamintranspeptidazei.
Microglobulina placentară specifică
biochimice a lichidului amniotic: determinarea concentraţiei glucozei, lactatului, ureei, kaliului, natriului
diagnosticul precoce al IP cronice screening bacteriologic şi virusologie la 8-12 şi la 24-26 , un screening
hormonal la 8-12 şi la 24-28 săptămâni, examen ultrasonor la 8-12, 18-22 şi 28-32
Tratament
Stabilirea cauzei apariţiei complicaţiei; după posibilităţi – amendarea acesteia; tratamentul afecţiunilor de fond,
dietoterapie.
Normalizarea circulaţiei uteroplacentare.
a. Partusisten (sau un alt B-adrenomimetic) 0,5 mg 400 ml soluţie 5% de glucoza cu v.de 8-15 pic pe minut
(timp de 3-5 zile) ++ a 5 mg de preparat la fiecare 6-8 ore (durata administrării - minim 3 săptămâni)
- sulfatului de magneziu (25% - 30 ml) în 400 ml soluţie 5% de glucoza sau soluţie fiziologică în
combinaţie cu spasmolitice (e 2 ori în 24 ore).
b. Curanţii 25 mg (de 3 ori pe zi) sau aspirină 80-120 mg (momentan dimineaţa) timp de 14-21 zile.
c. Trental soluţie 2% 5 ml cu 500 ml soluţie 5% de glucoza sau NaCl 0,9% o dată la 3 zile (3-5 infuzii) în
combinaţie cu administarea internă a preparatului (O, l g) de 3 ori pe zi (10-14 zile).
- Oxibaroterapie sau oxigenoterapie (60% oxigen umezit 15-20 minute), sau cocteil cu oxigen.
44
Release by Medtorrents.com
în vederea ameliorării metabolismului tisular:
Vitamina E (tocoferol acetat) 200 mg o dată pe zi;
Metionină 0,25-0,5 g de 3 ori pe zi sau acid folie 2 mg la fiecare 8 ore;
Vitamina C soluţie 5% 5-10 ml cu soluţie concentrată de glucoza;
Conform indicaţiilor - preparate ferice în doze terapeutice;
Riboxin 0,2 g de 3 ori pe zi.
Preparatele metabolice în serii de 2-3 săptămâni cu pauză de 2 săptămâni.
5. în lipsa efectului terapeutic se va declanşa naşterea (înainte de apariţia hipoxiei intrauterine fetale
decompensate).
34 Avortul spontan, febril, clandestin.
Intreruperea intempestivă a sarcinii de la concepţie şi 22spt.
28-37 spt-naţtere prematură
sunt clasificate în
precoce (până la 3 luni)
tardive
Etiologia
-atologia uterului (sept, uter arcuat, bicorn, sinechii în cavitatea uterină,
insuficienţă istmicocervicală, hipoplazie uterină, miom);
anomalii ale aparatului cromozomial ( aberaţii );
perturbări imunologice (Rh-confloct);
patologie endocrină (hipofuncţie ovariană);
infecţie persistentă a organismului matern (afecţiuni infecţioase acute şi
cronice generale, aparatului genital)
afecţiuni somatice şi intoxicaţii;
evoluţia agravată a perioadei de gestaţie;
factori psihogeni, care deseori sunt mecanisme declanşatoare pe fondalul
acţiunii altor cauze predispozante.
Clinica
trimestrul I s----------------------------secreţiile sangvinolente.
trimestrul II manifestările --------- durerile paroxistice în hipogastru, hemoragia se asociază după expulsia
produsului de concepţie
Pentru avortul iminent ) ----------- oul fetal îşi păstrează legătura cu uterul
-amplificarea activităţii contractile a uterului,
dureri slabe, sâcâitoare în hipogastru şi în regiunea sacrală.
hemoragia lipseşte.
colul uterin nu este scurtat, orificiul intern este închis, hipertonus uterin, dimensiunea uterului corespunde
perioadei de gestaţie.
Avortul incipient ------. Oul fetal se detaşează pe o porţiune limitată.
dureri în regiunea hipogastrică,
contracţii uterine slabe,
secreţii sangvinolente neînsemnate.
Colul poate fi scurtat, iar orificiul extern întredeschis, inclusiv la nulipare. Uterul dur şi se contractă în timpul
examenului.
Avortul în evoluţie . -------------expulsia oului fetal detaşat prin canalul cervical dilatat
dureri spastice,
hemoragie abundentă,
uneori cu cheaguri
colul scurtat, canalul cervical nregistrează diverse grade de dilatare. Uterul este dur
Avort incomplet evacuarea parţială a conţinutului; ---- eliminarea fragmentelor oului fetal
-------- în uter se menţin, membranele amniotică, corională, deciduală şi placenta sau fragmentele lor.
deschise orificiul intern şi cel extern
uterului flască.
Retenţia fragmentelor ---->hemoragie masivă şi infecţie.
Avort complet eliberarea deplină a cavităţii uterine ,uterul este contractat, canalul cervical e închis,
45
Release by Medtorrents.com
hemoragia încetează sau devine neînsemnată.
Diagnosticul investigaţiilor generale + ginecologice; rezultatelor examinărilor colpocitologice ---mărirea
indicelui cariopicnotic denotă iminenţă de avort, hormonale--- coriogoninei, estradiolului şi progesteronului,
ultrasonore.
Tratamentul
in eminenţă tocolitece provoacă relaxarea uterului ( actiune B mimetică---0,5 mgpartusisten, genipral etc.)
*inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se administrează câte 200 mg/24h în pastile sau
supozitoare,. Doza totală nu va depăşi 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile.
*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile survine
naşterea
*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi
* termen mare 200 ml de soluţie 2% de MgSO4 5-7 zile.
Suport hormonal-----
la etapele precoce ale gestaţie! este binevenită administrarea gonadotrofinei coriale (500-1000 U.I. zilnic sau
2500-5000 U.I. de 1-2 ori pe săptămână+++++ posibilă combinarea preparatelor gonadotrofinei coriale cu
progesteronul.
Progesteron 5-20 mg/zi 10 zile, sarcini de 8-10-12 săptămâni de gestaţie: formarea placentei, funcţia
hormonală a căreia acoperă totalmente necesarul în progesteron, face iraţională administrarea lui după 13-16
săptămâni de sarcină.
***în insuficienţa istmicocervicală corecţia chirurgicală: suturarea colului uterin
In alte forme de avort -
**** avortul incomplet, evoluţie în trimestrul I de sarcină, liberarea cavităţii uterine
****rimestrul II --------- administrarea intravenoasă a prostaglandinelor sau ocitocinelor –stimulare
naştere,chiuretajul pereţilor cavităţii uterine cu o chiuretă mare boantă, în reţinerea detaşării şi expulsiei
placentei - cu ajutorul aborţangului şi chiuretei.
**** hemoragia persistă----- uterotonice (metilergometrină, ergotal, ergotamină). ---injectează în colul uterin.
Concomitent este necesar a implica măsuri orientate la compensarea hemoragiei, profilaxia sau tratamentul
eventualelor complicaţii infecţioase ale avortului spontan.
Avort clandestin= avort ilegal, produs in afara inst.medicale.
Utiliz. Met fizice, chimice, mecanice. Se complică frecvent cu Hemoragie, infecţie, şoc, gangrenă uterină,
abcese, flegmon, ins poliorganică, deces
SN insuficient dezvoltat. Ţesuturile encefalului conţin o cantitate mai mare de lichid, de aici şi greutatea
creierului nou-născutului (300-400 g), constituie 1/8 din masa corporală (la adulţi acest raport este de 1/40).
Bariera bematoencefală are o permeabilitate sporită, de aceea o hiperhidratare moderată se poate solda la nou-
născut cu edem cerebral. Cortexul cerebral nu posedă încă posibilitatea controlului funcţional al celorlalte
structuri subcorticale. Reacţiile imprevizibile ale nou-născuţilor la excitanţi externi: convulsii, dispnee, diverse
dereglări ale homeostazei.
Sunt reflexe patologice.
Hemopoieza nou-născutului este asigurată de către măduva osoasă. Se ojbservă o hiperhemoglobinemie
(180-240 g/1), dintre care 80% îl constituie hemoglobina fetală. Numărul hematiilor este peste 5 1012/1 (reacţie
compensatorie C8 răspuns la hipoxia în naştere). Numărul leucocitelor este de 25-30-109/1, dar timp de 7 zile
se micşorează de două ori şi mai mult. Numărul trombocitelor este, fi medie, de 200 109/1, timpul de coagulare
a sângelui este de 4-10 min., durata sţngerării - 2-4 min. în prima săptămână de viaţă numărul bazofilelor şi
eozinofilelor creşte până la 4-5%, a monocitelor - până la 10-12%. '' Hipoglicemia nou-născutului este tot
urmare a reacţiilor de stres la naştere, dar este legată şi de particularităţile sistemelor fermentative şi de
interacţiunea normonală (insulina, hormonul somatotrop, glucagonul).
Sistemul digestiv al nou-născutului are şi el un şir de particularităţi: activitatea fermentativă redusă sau
absenţa totală a fermenţilor, imaturitatea morfofuncţională De aceea, alimentaţia corectă cu laptele matern este
o condiţie principală pentru creşterea şi dezvoltarea normală a nou-născutului. Prima alăptare se face imediat
după naştere, în salonul de travaliu. Frecvenţa alimentării este dictată de necesităţile şi starea nou-născutului.
49
Release by Medtorrents.com
Primele scaune ale copilului sunt formate din meconiu (cu adaos de bilă, epiteliu intestinal, lichid amniotic,
lanugo, celule epidermice). Alăptarea copilului este urmată de apariţia scaunului de tranziţie (verde, mucos)
către zilele a treia, a cincea, apoi apar scaunele de sugar: galbene, cu miros acid.
Sistemul urinar către momentul naşterii este în general format. Greutatea rinichilor nou-născutului la termen
este de 25-30 g (la adult 300 g). Imediat după naştere volumul urinei/24 ore constituie 25% din volumul
lichidului consumat, în trei zile acest volum se dublează, iar în 5 zile creşte de 4 ori. Capacitatea vezicii urinare
este de 50-80 ml.
Stări tranzitorii NN.
Pierderea "fiziologică" a greutăţii (până la 10% din masa corporală lanaştere), care durează timp de 3-4 zile
(se explică prin pierderi de lichid,
predominarea proceselor catabolice). La o alimentaţie corectă greutatea serestabileşte către ziua a 6-a 8-a de
viaţă postnatală.
Mumificarea şi detaşarea bontului ombilical are loc timp de 3 zile (la o ngrijire corectă), iar epitelizarea
completă a plăgii ombilicale are în 10-20 ziledupă naştere.
Criza hormonală a nou-născutului este o serie de manifestări legate detrecerea hormonilor materni la făt şi de
oprirea bruscă a acestei treceri în momentul naşterii, iar apoi de trecerea lor prin laptele matern. Atât la fetiţe,
cât şi la bieţei, în zilele a 8-10 poate să apară tumefierea glandelor mamare, însoţită de o secreţie de colostru.
La circa 10% din fetiţe, în zilele a 4-6 se observă o congestievulvară, însoţită de o secreţie vaginală, filantă,
mucoasă, rareori sangvinolenta.Aceste stări nu necesită tratament special.
Hiperbilirubinemia, care se manifestă în zilele a 2-3 de viaţă prin aşa-umitul "icter fiziologic" al nou-născutului
se datorează acumulării în ţesuturi a bilirubinei libere lipofile, care s-a format în urma degradării hemoglobinei
fetale,imaturităţii funcţionale a sistemelor fermentative hepatice responsabile de conjugarea bilirubinei libere;
unei sinteze excesive a bilirubinei în sistemul reticulo-endotelial.
"Eritemul fiziologic" cutanat apare în primele 2-3 zile de viaţă şi este urmat de descuamarea pielei "în solzi".
Eritemul toxic se manifestă prin eritem şi
erupţii cutanate polimorfe (macule, papule, vezicule).Dispar timp de 24-72 ore fără tratament special. Starea
generală nu este afectată.
----------------------- 38 Infecţii sexual transmisibile şi sarcina
Sifilisul
Trepomma pallidum Treponema pallidum traversează placenta şi infectează fătul, cel mai devreme la 6
săptămâni de gestaţie.
Efecte asupra fătului
naşterea fătului mort;
naşterea unui copil prematur (înainte de termen şi/sau cu masa joasă).
prematuritatea,
naşterea unui copil cu semne clinice de sifilis congenital=
Hepatosplenomegalia,Icterul în perioada neonatală poate fi sever
Masa joasă, infecţii intercurente
Erupţii cutanate (sifilide),Rinită Sifilitică,Paloare (anemie),Umflarea încheieturilor cu sau fără pseudopareze;
radiografia oaselor distrucţia ariilor metafizare.
Afectarea sistemului nervos.
naşterea copil sănătos, dar cu de infecţie pe parcursul a şase luni;
un copil, la care semnele sifilisului congenital apar treptat în copilărie ori adolescenţă (formă tardivă).
Diagnostic
Ultramicroscopic
Serologice.
Testele de absorbţie a anticorpilor treponemici (FTA-ABS -), reacţie de floculare VDRL
Conduita
Sifilisul gravidelor (tratament ambulator sau în spital). Penicilină V 1/2 tabletă în prima zi, o tabletă în ziua a
doua, iar în ziua a 3-a şi a 4-a câte 2 tablete pe zi. Din ziua a 5-a se începe tratamentul cu Moldamin, 1.200.000
UI la 3 zile, în doza totală de 12 MU, pauză de 2 luni, după care se reia seria a Il-a, cu Moldamin 12 MU.
Sifilisul congenital. Penicilină G cristalină,
în prima zi - 2 x 10 UI;
în ziua a doua - 2 x 100 UI;
50
Release by Medtorrents.com
în ziua a 3-a - 2 x l .000 UI;
în ziua a 4-a - 2 x 10.000 UI;
în ziua a 5-a - 2 x 100.000 UI, doză care se administrează timp de 20 de
zile, se fac 3 serii separate cu pauze de 2 săptămâni.
La sugarii peste 4 kg se continuă cu 2 x 200.000 UI, timp de 20 de zile făcându-se 3 serii separate prin pauze de
2 săptămâni.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Efecte asupra fătului:
Conjunctivita, eliminări seropurulente, afectată conjunctiva pleoapelor, inflamarea conjunctivei
bulbare,bilaterală Nu rezultă pierderea vederii. Nu necesită spitalizare. Poate dura săptămîni.
Pneumonia
Diagnostic--- citologic, prin identificarea antigenului sau prin cultură.
profilaxia oculară cu unguent de tetracilină 1%, nitrat de argint de 1% ori unguent cu eritromicină 0,5% după
naştere, testarea mamelor prin inspecţie cervicală şi tratarea celor pozitive timp de 7 zile cu eritromicină
HIV
Efecte asupra fătului – infectare, prematuritate, masa mica, fat mort, ciroza hepatica, carcinom hepatic,
moarte prematură.
Profilaxie- implementarea sistemelor de informare, testarea gravidelor, monitorizarea feţilor pu diagnosticul
HIV
HEPATITA B
Efecte asupra fătului: infectare, purtător, hepatită, ins.hepatică
Profilaxia-- Scopul primar al profilaxiei pentru nou-născuţi este prevenirea statutului de HBV purtător.-
imunoglobulina, vaccina,combinaţie de vaccin şi imunoglobulina.
N.GONORRHOEAE
Efectele Oftalmia gonococică - 1-13 zile după naştere, bilaterală, purulentă, edem epitelial
difuz,orbire.Profilaxia- de nitrat de argint 1%; unguent de cu tetraciclină 1%; unguent de ochi cu eritromicină
0,5%.
Diagnostic- microscopic(eliminările colului), bacteriologic.Tratament- Vibramicin 0,1 *2 ori zi 5-7 zile
HERPES SIMPLEX
Efecte- rash vezicular, encefalită, corioretinită, pneumonii, hidrocefalee, cicatrice pe piele, infecţie diseminată,
inclusiv plămînii, ficatul, suprarenalele SNC
Diagnostic-Papanicolau, culturi
Tratament Aciclovir 200 mg *4 ori zi 4 – 7 spt.
53
Release by Medtorrents.com
circulatorie (grad suficient al saturaţiei cu oxigen, în schimb se atestă
tulburarea funcţiei de transport spre ţesuturi);
hipoxemică (condiţionată de dereglările de fixare a oxigenului de către
hemoglobina sau de micşorarea cantităţii de hemoglobina în sânge);
tisulară (reducerea capacităţii ţesutului de a asimila oxigenul).
momentul instalării:
hipoxia în timpul sarcinii;
hipoxia în timpul naşterii
persistenţă:
hipoxie tranzitorie;
hipoxie persistentă
durata patologiei:
hipoxie acută;
hipoxie cronică
evoluţie:
hipoxie iminentă;
hipoxie incipientă;
hipoxie progresivă
Etiologia şi patogenia.
hipoxia cronică:
afecţiunile gravidei care au drept consecinţă hipoxia organismului matern (vicii cardiace decompensate, diabet
zaharat, anemie, patologie bronhopulmonară, intoxicaţii) şi condiţiile nefavorabile de muncă (noxe
profesionale);
complicaţiile sarcinii (însoţite de tulburări ale dezvoltării placentei) şi dereglarea circulaţiei teroplacentare
(preeclampsiile, sarcină supramaturată, oligo- şi polihidramnios);
afecţiunile fătului (forme grave ale maladiei hemolitice, infecţii uterine generalizate, dereglări de dezvoltare
etc.).
Hipoxia acută:
perfuzie insuficientă a sângelui către făt din placenta maternă;
decolarea prematură a placentei normal înserate;
sistarea circulaţiei sangvine prin cordonul ombilical ca urmare a
comprimării lui;
epuizarea reacţiilor compensate adaptive ale fătului şi incapacitatea lui de a rezista la hipoxia legată de
activitatea contractilă a uterului chiar şi în condiţiile actului fiziologic al naşterii. redistribuirea sângelui cu
alimentarea prioritară a creierului, cordului,
Schema patogeniei--------dereglarea difuziunii placentare a singelui—mecanisme de compensare si adaptare
fetale---epiuzarea mecanismelor--------glicoliza anaeroba-----acidoza sangvina-----extravazare vasculară-------
edeme,formarea radicalelor liberi----necroze ..
Clinica şi diagnosticul.
simptomatologia săracă
modificări patologice ale funcţiei cordului fetal,
meconiu în lichidul amniotic în cazul prezentaţiei craniene,
înrăutăţirea indicilor stării acidobazice a sângelui fetal din partea prezentată).
Reducerea esenţială a mobilităţii fătului
FCC peste valoarea de 160 bătăi/min., încetinirea lui sub 120 bătăi/min., asurzirea, aritmia
ECG : deformarea complexului QRS, mărirea duratei lui mai mult de 0,07 sec., mărirea intervalului PQ până
la 0,12 sec.
modificarea duratei fazei contracţiei asincronice (în normă 0,03-0,05 sec.),
a coeficientului sistolico-diastolic (în normă 1,0-1,3 sec.)
devierea duratei sistolei mecanic de la normă mai mult de 0,02 sec.
Fonocardiogramă: variaţia amplitudinii şi duratei zgomotelor, dedublarea acestora, uneori apariţia suflului
sistolic.
Cardiotahografia ------ înregistrarea continuă a FCC, cu sau fără înregistrarea concomitentă a contracţiilor
uterine. Semne precoce sunt tahicardia (până la 170 b./min.) sau bradicardia moderată (până la 100 b./min.),
54
Release by Medtorrents.com
diminuarea variabilităţii ritmului cardiac, monotonia de scurtă durată (până la 100 b./min.), diminuarea
variabilităţii ritmului, diminuarea (slăbirea) reacţiei la probele funcţionale.
Despre hipoxia severă a fătului vorbeşte o cardiotahogramă apreciată cu 4 puncte sau mai puţin.
Testele funcţionale cardiotahografice
1) contractile (în cazul lor modificările activităţii cardiace fetale se studiază ca răspuns la contracţiile uterului -
proba cu oxitocina şi testul mamar);
2) necontractile (dinamica contracţiilor cardiace se cercetează ca răspuns la mişcările fetale (nestresant),
stimularea mecanică, fizică (sunet, lumină, căldură, efortul fizic matern, efortul respirator, medicamente).
Profil biofizic USG a mişcărilor respiratorii, activităţii motorii şi tonusului muscular fetal, volumului
lichidului amniotic şi gradului de maturare a placentei, a fătului şi de a o aprecia cantitativ în puncte după F.
Manning: profilul biofizic 12-8 puncte starea satisfăcătoarea a fătului; 7-6 puncte indică starea dubioasă a
fătului şi posibilitatea apariţiei complicaţiilor; 5-4 puncte - hipoxia exprimată şi necesitatea naşterii urgente în
condiţiile maturizării ţesutului pulmonar; 2-0 puncte - necesitatea declanşării urgente a naşterii.
dopplerometria în vasele fetale, ombilicale şi în artera uterină------ diminuarea componentului diastolic al
fluxului sangvin şi creşterea corespunzătoare a raportului sistolă-diastolă în artera uterină şi în cea ombilicală.
Simptome periculoase ale suferinţei fetale
componentului diastolic „0” alfluxului sangvin;
raportul cerebroplacentar (raportul dintre indicele de rezistenţă în artera
cerebrală medie şi indicele analogic în artera cordonului ombilical) egal cu l şi mai mic.
cordocenteza --------pH-ul sangvin, valorile glicemiei, pCO2 şi pO2. -
-amnioscopia, --- 36 de săp, -------------culoarea lichidului amniotic. eliminările meconiului la făt -,micşorarea
cantităţii lichidului amniotic, citologic, biochimic, hormonal şi imunologic ale lichidului amniotic. hormonii cu
urina şi conţinutul lor în sângele gravidei.----- estriolului în iminenţa de moarte antenatală, se reduce .
stării acidobazice a sângelui fetal.
în vederea determinării gradului de acidoză sunt propuse valorile de mai jos ale pH-ului sângelui:
peste 7,25 - lipsa acidozei;
7,24-7,20 - preacidoză;
7,19-7,15 - acidoză uşoară;
7,14-7,10 - acidoză moderată;
7,09-7,00 - acidoză progresivă;
sub 7,00 - acidoză gravă.
Algoritmul acţiunilor medicului în tratamentul hipoxiei fetale acute în naştere
După posibilităţi a înlătura cauza hipoxiei fetale acute.
Parturienta se culcă pe partea stângă.
Saturarea sângelui parturientei cu oxigen prin inhalarea oxigenului umezit (60%) prin mască sau sondă nazală
(la fiecare 10-15 minute cu pauză de 10-15 minute până la naşterea copilului).
Sesizarea anesteziologului în vederea anesteziei adecvate a naşterii.
Normalizarea circulaţiei uteroplacentare:
doze mici de estrogene (4 mg sigetină sub formă de soluţie 1% în 10 ml soluţie 40% de glucoza, intravenos).
Administrările repetate sunt admise la fiecare oră. Folosirea estrogenelor în hipoxia condiţionată de decolarea
placentei este contraindicată;
partusisten (sau alte B-adrenomimetice) în hiperactivitate uterină 0,5 mg cu 250 ml soluţie 5% de glucoza cu
viteza de 8-12 picături pe minut; administrarea intravenoasă în jet sau intramusculară a spasmoliticelor (10 ml
soluţie 2,4 % de eufelină, intramuscular lent), 2 ml soluţie 2% de papaverină (intravenos, intra-muscular), 2 ml
soluţie de no-şpa (intravenos, intramuscular);
soluţie de curanţil (30 mg), intravenos lent sau în perfuzie.
Activizarea proceselor de oxidoreducere prin in fuzia intravenoasă a 10 ml de soluţie 5% de acid ascorbic
(vitamina C) cu 20 ml soluţie 40% de glucoza, 50- 100 mg de cocarboxilază, 10 ml soluţie 10% de gluconat de
calciu (contraindicat în hipertonus, hiperactivitate uterină şi activitate uterină necoordonată), l ml soluţie
6% de bromură de tiamină (vitamina Bj) intramuscular.
în perioada a doua de naştere cu 15-20 minute până la naşterea copilului se va repeta administrarea
intravenoasă a soluţiei 40% de glucoza (20 ml), soluţiei 5% de acid ascorbic (5 ml), cocarboxilază (50-100
mg), soluţie 10% de gluconat de calciu (10 ml). (Nota: în toate cazurile de administrare a soluţiilor de glucoza
este necesară administrarea insulinei (l UI/4g de substanţă uscată de glucoza).
55
Release by Medtorrents.com
în lipsa efectului măsurilor conservatoare este indicată naşterea de urgenţă: în perioada I de naştere - operaţia
cezariană; în perioada a Il-a – aplicarea forcepsului obstetrica!, vacuum-extracţiei, sau procedeului manual în
cazul prezentaţiei pelviene a fătului
42 Asfixia nou-născutului
Def. Stare patologică, condiţionată de tulburarea metabolismului sub formă de insuficienţă de oxigen, exces de
bioxid de carbon şi acidoză metabolică ca rezultat al acumulării produşilor metabolici.
apare în urma dereglărilor mecanismelor de adaptare în procesul de trecere de la existenţa intrauterină la cea
extrauterină.
nivelul înalt al mortalităţii perinatale şi invalidizarea copiilor.
Se clasifică
După timpul apariţiei: a) antenatală, b) intranatală.
După timpul de acţiune: a) acută (mai frecvent este intranatală), b) care apare pe fond de hipoxie intrauterină
cronică a fătului
După gravitatea manifestărilor clinice: a) grav medie, b) gravă.
După cauza etiopatogenică:
Asfixia primară apare pe fondul
1) hipoxiei acute (ante- sau intranatale) sau hipoxiei cronice fetale;
2) în urma aspiraţiei lichidului amniotic;
3) asfixia iatrogenă (depresia medicamentoasă).
Asfixia secundară condiţionată de dereglările circulatorii cerebrale, pneumopaii, aspiraţia conţinutului gastric
NN.
criterii diagnostice
.acidoza metabolică pronunţată sau mixtă (pH < 7,0) în sângele ombilical;
persistenta scorului Apgar 0-3 puncte circa 5 minute;
complicaşi neurologice în perioada neonatală: convulsii, comă, hipotonie;
disfuncţii poliorganice confirmate: cardiovasculare, gastrointestinale, hematologice, respiratorii, renale etc.
Etiologia şi patogenia
Factorii antenatal: sarcina supramatură; preeclampsia severă sau de lungă durată; sarcina multiplă; iminenţa
de avort spontan; diabetul zaharat; hemoragiile şi bolile infecţioase în trimestrele II - III ale sarcinii; maladiile
extragenitale grave; fumatul şi administrarea drogurilor la gravidă; retardul fetal sau alte boli depistate la
scanarea ultrasonoră sau alte examinări ale fătului.
Factori intranatal : prezentaţia podalică sau alte poziţii anormale ale fătului; naşterea prematură; perioada
alichidiană prelungită (24 ore şi mai mult); naşterea rapidă - mai puţin de 4 ore la primipare şi 2 ore la
multipare; placenta praevia, decolarea precoce a placentei sau rupturi ale uterului; disproporţia pelviocraniană;
dereglarea circulaţiei fetoplacentare (ombilicale), cauzată de circulara de cordon, noduri veritabile ale
cordonului, prolapsul cordonului ombilical; forcepsul obstetrical; anestezia generală la mamă, narcotice şi alte
analgezice, administrate mamei cu 4 sau mai puţine ore înainte de naştere; hipoxia acută a mamei la naştere
(şoc etc.); lichid amniotic meconial, oligoamnios, polihidramnios; patologie cardiovasculară, pulmonară şi
cerebrală la făt.
5 mecanisme de bază ale asfixiei acute la nou-născut:
Tulburarea sau întreruperea circuitului sangvin ombilical.
Dereglarea metabolismului placentar gazos.
Hemoperfuzia inadecvată uteroplacentară.
Oxigenarea limitată a sângelui matern.
Insuficienţa efortului respirator al nou-născutului
de necroză, apare hipoxia tisulară. Are loc diminuarea debitului cardiac, scăderea TA, se perturbează funcţia
excretorie a rinichilor.
Astfel, asfixia severă perinatală cauzează multiple disfuncţii organice şi funcţionale (tab. 15).
Clinica şi diagnosticul.
scorului Apgar (FCC, respiraţie, tonus muscular, reflexe, culoarea tegumentelor). ul Apgar de 8-10 normal ---
regim de îngrijire obişnuit;
56
Release by Medtorrents.com
6-7 ------ asfixiei uşoare.
5-4 ------asfixie moderată;
1-3 ------- asfixie gravă.
reevaluată la interval de 5 min. Creşterea scorului constituie un prognostic favorabil.
Asfixie grav medie - scorul Apgar la l min. de viaţă - 4-7 puncte, la 5 min. - 8-10 puncte.
Asfixie gravă - scorul Apgar la l min. - 0-3 puncte, la 5 min. - 6-7 puncte.
Silverman-Andersen. scor
Gradul asfixiei suportate ---------- pH-ului sangvin .
sănătoşi pH-ul sangvin din vena ombilicală constituie 7,2-7,36; deficitul de baze (BE) - 9-12 mmol/1.
de gravitate medie -7,19 - 7,18 şi 13-18 mmol/1,
asfixia gravă - 7,1 iar BE peste 19 mmol/1.
asfixie uşoară
prima inspiraţie în cursul a 1-2 min. după naştere, respiraţia slabă,acrocianoza, cianoza triunghiului nazolabial,
tonus muscular scăzut
asfixia de gravitate medie prima inspiraţie în cursul primului minut de viaţă, respiraţia şi ţipătul fiind slabe
bradi- sau tahicardie, hipotonie, hiporeflexie, cianoza facială, a palmelor şi plantelor, pulsaţia cordonului
ombilical.
asfixiei grave respiraţia este neregulată (inspiraţie separată) sau lipseşte, nou-născutul nu ţipă, uneori geme, se
apreciază bradicardie exprimată sau contracţii unice cardiace, hipotonus muscular, areflexie, paloarea
tegumentelor pe contul spasmului periferic vascular, lipseşte pulsaţia cordonului ombilical, frecvent se
instalează insuficienţa suprarenală.
A. Diagnosticul antenatal:
Monitorizarea frecvenţei cardiace fetale. Bradicardia şi decelerarea periodică a frecvenţei cardiace indică
dereglarea funcţiei miocardului.
Scanarea ultrasonoră relevă micşorarea activităţii motorii, mişcărilor respiratorii şi tonusului muscular la făt
(profilul biofizic).
B. Diagnosticul intranatal:
Monitorizarea frecvenţei contracţiilor cordului fetal.
Depistarea meconiului în lichidul amniotic.
Determinarea pH şi pO2 în sângele din partea prezentată a fătului.
Metodele diagnostice ale hipoxiei fetale ante- şi intranatale sunt descrise
detaliat în Capitolul 4.
C. Diagnosticul asfixiei nou-născutului se bazează pe următorii indici:
Scorul Apgar în primele 10 min. de viaţă.
Indicii pO2, pCO2, pH sângelui din artera ombilicală în timpul sau imediat după executarea manevrelor de
resuscitare.
Deficitul de baze ca indice al gravităţii acidozei metabolice şi gradului de compensare, obţinut ca rezultat al
resuscitării primare.
Tratamentul. Resuscitarea primară în sala de naştere:
Permeabilizarea căilor respiratorii (aspiraţia conţinutului nazo-oro-faringelui din momentul degajării capului, în
cazul asfixiei grave - intubare urgentăa traheei); toaleta nou-născutului finalizează cu aspiraţia conţinutului
gastric.
Protecţia termică a copilului (plasarea sub o sursă de căldură radiantă, capul copilului în extensiune uşoară la
15°).
Stimularea tactilă a respiraţiei (decubit de drenaj al copilului, masaj vibrator al cutiei toracice, cu
dezobturarea căilor respiratorii, în cazul aspirării dificile sub controlul laringoscopului).
în lipsa sau respiraţiei spontane timp de 20 sec. după naştere sau la o bradicardie (< 100 băt./min.) ---.> VAP
prin mască cu oxigen 90-100% cu frecvenţa de 40/1 min., asanarea traheei, în ineficienta VAP prin mască în
cursul primului minut, în respiraţie spontană neadecvată se efectuează intubarea traheei şi VAP prin tubul
endotraheal.
FCC 80 băt./min., se efectuează masajul cardiac extern (3 apăsări pe torace-1 inspiraţie, până la instalarea
ritmului cardiac de 100 băt./min.). în ineficienta masajului extern timp de 30 sec., se administrează soluţie
57
Release by Medtorrents.com
adrenalină (1:10000) în doză de 0,12-0,3 ml/kg în vena
ombilicală sau endotraheal; este posibilă administrarea repetată peste 5 minute.
bradicardia 80 băt./min. ------şoc hipovolemic şi acidoză metabolică decompensată, ----VAP şi masaj cardiac
extern, în vena ombilicală soluţiile de restabilire a volumului sangvin circulant (soluţie 5% de albumină,
soluţie izotonică de clorură de sodiu sau soluţie Ringer în doză de 10 ml/kg timp de 5-10 min.; soluţie 4% de
hidrocarbonat de sodiu în doză de 4 ml/kg timp de 2 min.), în senine de insuficienţă suprarenală - hidrocortizon
în doză de 8-10 mg/kg, prednisolon - 1-2 mg/kg.
în inhibiţia medicamentoasă a respiraţiei antagonişti ai analgezicelor narcotice: naloxon în doză de 0,01-0*02
mg sau etimizol - 0,2-0,5 ml soluţie 1,5%.
9. în ineficenţa măsurilor de resuscitare timp de 15-20 min. (lipsa respiraţiei spontane şi bătăilor cardiace),
acestea vor fi sistate (lezarea ireversibilă a creierului nou-născutului).
Monitoringul clinic include :
m corpului (2-4 ori/ 24 ore - până la, în timpul şi la finele infuziei);
temperaturii corpului (minim 4 ori/24 ore);
datelor dinamicii comunicabilităţii copilului,
vomă, nelinişte, regurgitări, convulsii,
volumul laptelui supt de sine stătător, volumul de stază în stomac (la alimentarea prin lavaj înainte de fiecare
alimentare);
concentraţiei O2 în amestecul inspirat (dacă copilul se află sub respiraţie artificială dirijată);
coloraţiei tegumentelor; participării musculaturii auxiliare în actul de respiraţie,
simptomatologiei auscultative în plămâni; volumului şi componenţei lichidului administrat (alimentaţia,
perfuzia);
eliminărilor (urina, materii fecale, mase vomitive).
Monitorizarea instrumentală :
frecvenţei contracţiilor cardiace; tensiunii arteriale;
resiunii parţiale a O2; simptomului de "pată albă" la fiecare 6 ore;
ECG - semne de ischemie a miocardului: depresia segmentului ST, unda T-negativă;
ecocardiografia: micşorarea capacităţii contractile a miocardului ventricular;
examenul radiologie al organelor cutiei toracice permite să depistăm mărirea limitelor cordului, aspiraţia de
meconiu;
ultrasonografîa creierului - ictus ischemic şi vascular (hemoragie) cerebral;
examenul radiologie al organelor cavităţii abdominale permite să excludem enterocolita ulceronecrotică
perforativă;
examenul fundului de ochi - date suplimentare ce confirmă edemul sau hemoragia cerebrală.
Monitorizarea de laborator: Ht, Hb, singe; balanţei acidobazice; pO2 şi CO2 în sânge; frotiului din
nazofaringe, conductul auditiv; glicemiei - la fiecare 3 ore, iar în următoarele 3-4 zile la fiecare 6 ore; a urinei;
electroliţilor , proteinei , bilir, ureei în serul sangvin; transaminazelor; coagulogramei; osmolarităţii plasmei şi
urinei.
sindrom post-hipoxic, leziunii SNC: 1) sindromul excitaţiei; 2) sindromul inhibiţiei; 3) sindromul convulsiv; 4)
sindromul hipertensiv - hidrocefalic; 5) asociere de sindroame
Etiologie
- cauze materne, afecţiuni specifice sarcinii, disgravidii tardive, HTA, afecţiuni renale, diabet, boli
infecţioase etc;
cauze fetale (malformaţii fetale);
cauze materno-feîale (izoimunizre, incompatibilitate materno-fetală);
cauze ovulare (placenta praevia, anomalii de cordon, sarcina prelungită, sarcina gemelară, ruptura prematură de
membrane).
Clasificare
Cauze previzibile, aşa-zisele morţi previzibile, care se produc în sarcinile cu risc (disgravidii, diabet etc.).
Cauze accidentale, neprevizibile, ca în infecţiile fetale antenalale, de exemplu.
Cauze inexplicabile
Diagnostic:
corelarea dinamică
1. Anamneză
-dispariţia mişcărilor active fetale;
apariţia unei secreţii lactate (şi nu de colostru) cu dispariţia tensiunii mamare -.
2. Examenul
- oprirea creşterii în volum a uterului la măsurarea înălţimii uterului;
- diminuarea consistenţei corpului uterin, cu creşterea consistenţei colului, crepitaţie osoasă;
- absenţa BCF
3. Investigaţiile paraclinice
a. Ecografia este de un real folos: evidenţierea sub ecran a cavităţilor cardiace lipsite de activitate
b. Electrocardiograma fetală, aliaturi de ecografic nu decelează BCF
c. Investigaţiile radiologice ale conţinutului uterin :
dislocarea şi încălecarea oaselor craniului (semnul Spalding);
halou pericranian între tegumente şi oasele bolţii craniene;
bule gazoase în corpul fătului, în cord şi în marile vase apărute prin putrefacţie (semnul Roberts);
- angularea, încurbarea coloanei vertebrale, care imprimă o poziţie anormală fătului, "poziţie de Budha".
d. Dozări hormonale, care confirmă:
scăderea estrioluriei; .
e. Amioscopia sau amiocenteza, aspect roşu sangvinolent al lichidului amniotic.
f. Investigaţii necesare pentru precizarea etiologici:
hemoculturi la gravidă în caz de febră şi prelevări vaginale şi din col pentru culturi şi antibiogramă;
un bilanţ metabolic matern:
cercetarea în sângele matern şi în urină a stigmatelor bolilor responsabile de MiUF: glicemia „r jeun" şi post-
pradial, inograma, uricemia, anticorpi i regulari;
bilanţ hepatic în funcţie de datele clinice (prurit gravidic): transasminaze, antigen HBs, 5' - nucleotidaze, acizi
biliari.
Anchetă genetică, consult genetic: studiul cariotipului în caz de malformaţii fetale.
60
Release by Medtorrents.com
Evoluţie, complicaţii
Durata retenţiei în cavitatea uterinâ variază, de la 24-48 ore, până la câteva săptămâni sau luni.
Travaliul, în cazurile de MIUF, are câteva particularităţi:
travaliu hipoton, hipokinetic, cu dilataţie dificilă;
punga apelor piritbrmă, producând u-se frecvent ruptura precoce a membranelor;
complicaţii ale pericaditei de dclivrenţă (retenţia de placentă de cotiledoane şi
membrane) cu hemoragii consecutive;
hemoragii frecvente în periodul IV
Complicaţiile frecvente sunt:
infecţii amniotice, datorită ruperii precoce a membranelor;
coagulopatii---- inducerea naşterii înainte ca fibrinogenul să scadă sub 50-200mg/IOO ml sânge
Conduita, spitalizarea
****travaliul se poate declanşa spontan în 15 zile de la oprirea sarcinii în evoluţie.
****travaliul nu se produce -----:>n ruptura artificială a membranelor şi administrarea de antispasmodice
majore (opiacee)
***** bilanţul de coagulare se degradează rapid şi naşterea nu se produce, se va proceda la efectuarea unei
operaţii cezariene
****reanimare adecvată va fi instituită pentru corijarea tulburăilor de crasă sangvină (plasma proaspătă
congelată, fibrinogen, concentrate globulare).
Declanşarea naşterii
***tehnici de maturare cervicală prin prostaglandine F2 alfa, ei sau E2 urmate de perfuzii ocitocice (2-4 u.i.
ocitocină în 250 ml ser glucozat 5%), în adminsitrarea lentă, cu debit progresiv pe minut, în funcţie de
contractilitatea uterină
45. Infecţiile puerperale
Procese patologice apărute în urma infectării cailor de naştere după expulzia placentei.
Etiologia infecţiilor puerperale
în anii 1940-1950 au predominat până la 80% streptococii
în anii 1960-1980 mai frecvent-stafilococii
în prezent locul întâi îl deţine flora gram-negativă facultativ patogenă (E.coli, Proteus vulgaris, Clebsiella, ş.a.)
infecţia anaerobă (bacteroizii, peptococii, peptostreptococii).
mai frecvent în asociaţii de microorganisme aerobe şi anaerobe în care predomină anaerobii
infecţiile nozocomiale
streptococii grupei B
Clasificarea infecţiilor puerperale:
(după Bartels-Sazonov)
Etapa I - infecţia se limiteza în regiunea plăgii,
(porţii de întrare)
Ulcer puerperal (pe perineu, peretele vaginal, colul uterin.)
Endomiometrita puerperală
I.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, ş.a.)
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbenţi)
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulină, ş.a.) 5. Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
metilergometrină, prostoglandine, ş.a.)
fizioterapeutic (vibromasaj şi electrostimulare a uterului
electroforeză cu Zn, Cu, ş.a.)
6. Vitaminoterapia
II. Local:
1. Aspiraţia conţinutului cavităţii uterului
2. Irigarea cu antiseptice a cavităţii uterului
62
Release by Medtorrents.com
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t° + 4-8°C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil,
antibiotice, ş.a.)
3. Iradierea cavităţii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roşii
Parametrita Semne generale şi locale apar la a 7-10 zi după naştere.
generale de infecţie (febră, tahicardie, ş.a.)
locale (de iritare a peritoneului, ş.a.)
Tratament conservativ, puncţia (colpotomia) fornexului posterior.
Anexita Etiologie – mai frecvent este provocată de gonococi
Semne generale de infecţie (febră, tahicardie, ş.a.)
locale (de iritare a peritoneului, ş.a.).
Tratament complex, conservativ.
Pelvoiperitonita Etiologie – mai frecvent este de provenenţă gonococică
Semne generale de infecţie (febră, tahicardie, ş.a.)
locale (de iritare a peritoneului, ş.a.).
Tratament complex, conservativ.
Peritonita
Mai mult de 90% de cazuri după operaţie cezariană.
Etiologia – E.Coli şi flora asociată gram-negativă.
Se deosebesc trei mecanisme patogenetice de dezvoltare a peritonitei după operaţia cezariană:
peritonita precoce - infectarea peritoneului în timpul operaţiei (corioamnionit),
peritonită după o pareză intestinală îndelungată cu hiperpermeabilitatea peretelui intestinal pentru bacterii şi
toxinele acestora,
peritonită după dehiscenţa suturilor pe uter
Evoluţia clinică a peritonitei
Trei faze:
I. reactivă
II. toxică,
III. terminală.
Tabloul clinic:
dureri în abdomen,
greţuri, vome, metiorism,
pareză progresantă intestinală,
febră,
tahicardie,
semne de iritate a peritoneului.
Semne caracteristice:
tahicardie ce nu corespunde t°,
Tratamentul peritonitei
Chirurgical:
înlăturarea focarului de infecţie (histerectomie totală cu trompe)
laparostomă
drenarea cavităţii abdominale
Conservativ:
antibioticoterapie masivă,
tratament de dezintoxicare
tratament de desensibilizare
imunomodulatoare
tratament simptomatic
pareză recidivantă.
Şocul bacterio- toxic
Etiologie
gram-negative:
E.Coli,
63
Release by Medtorrents.com
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
Cl.perfringes, ş.a.
Patogeneza şocului septic
Endotoxina lezează endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea
trombocitelor, eliberarea SBA (histaminei, serotoninei, ş.a.) cu hemoliza hematiilor, spasm a vaselor, sporeşte
permeabilitatea vaselor cu extravazarea lichidului şi micşorarea volumului sângelui circulant. După o perioadă
de compensare spasmul trece în dilatare paralitică a vaselor cu dezvoltarea hipotoniei, ce duce la hipoxie,
acidoză şi o insuficienţă poliorganică (insuficienţă respiratorie acută, insuficienţă renală acută, hepatică,
cardiovasculară, ş.a.)
Tabloul clinic al şocului septic
frisoane,
febră,
tahicardie,
paliditate,
TA scăzută,
leucopenie.
Tratamentul şocului septic
Chirurgical:
înlăturarea focarului de infecţie (histerectomie totală cu trompe)
Conservativ:
antibioticoterapie masivă,
restituirea VSC,
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corecţia acidozei,
vasodilatatoare.
___________________46.Endometrita puerperală
Proces patologic apărute în urma infectării endometriului după expulzia placentei.
Forma ce-a mai frecvent întâlnită 18-20%.
Formele endometritei:
- clasică,
- abortivă,
- latentă (subacută),
- după operaţie cezariană. Tabloul clinic al endomiometritei
Semne generale a infecţiei: Semne locale:
- febră - subinvoluţia uterului
- tahicardie - uter flasc
- leucocitoză - uter dureros la palpaţie
- cefalee - lohii purulente cu miros -
slăbiciuni, ş.a. - col uterin larg permiabil
Tabloul clinic
USG (uterometria, subinvoluţia uterului, cavitatea dilatată, incluziuni ecopozitive.)
Histeroscopia:
a. formă pură de endomiometrită,
b. E. cu necroza membranei deciduale,
c. E. cu restanţe placentare
Termometria i/u, metode termografice
64
Release by Medtorrents.com
Determinarea PH vaginului şi uterului
Histologia placentei
Examen de laborator,
Proteina C-reactivă,
Indicii imunitari,
Metode cito-chimice
(fosfataza alcalină, £-GFDH,SDH,LDH,ş.a.)
Analize biochimice
(ionograma, proteina generală, globulinele, ş.a.)
Examen bacteriologic al conţinutului vaginal şi uterin,
Înseminare masivă a lohiilor:
- din vagin în 1ml. mai mult de 100.000,
- din uter mai mult de 1000 microorganisme
Tratamentul: (principiile)I.General:
1. Antibioticoterapia
(peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, ş.a.)
2. Tratament de dezintoxicare (intravenos, enterosorbenţi)
3. Tratament de desinsibilizare (antihistaminice)
4. Imunomodulatoare (imunofan, t-activin, polibiolin, levomezol, spirulină, ş.a.) 5. Uterotonice
medicamentos (oxitocina, pituitrina, hinina,
metilergometrină, prostoglandine, ş.a.)
fizioterapeutic (vibromasaj şi electrostimulare a uterului
electroforeză cu Zn, Cu, ş.a.)
6. Vitaminoterapia
II. Local:
1. Aspiraţia conţinutului cavităţii uterului
2. Irigarea cu antiseptice a cavităţii uterului
(sol.Furacilini1: 5000-500,0-1000ml, t° + 4-8°C, sol. Dioxidin 0,1% -300.0, sol. Hlorfilipt, sol. Metragil,
antibiotice, ş.a.)
3. Iradierea cavităţii uterine cu raze laser heliu-neon, infra-roşii
47 Sepsisul puerperal
Sepsisul obstetrical face parte din forma generalizată a infecţiei puerperale post partum ,post abortum, cu
toxemia de geneză microbiană şi tisulară, pătrunderea permanentă sau periodică în fluxul sangvin general a
microbilor din focarul patologic (focarul septic) şi formarea, într-un şir de cazuri, a metastazelor supurative.
Etiologie
gram-negative: E.Coli,
Proteus,
Salmonela,
gram-pozitive: streptococi,
stafilococi
anaerobi: Cl.perfringes, ş.a.
Septicemia reprezintă o afecţiune septică generală, ce evoluează cu bacteriemie şi intoxicare pronunţată a
organismului.
Clinica
hipertermie (până la 40-41 °C),
frisoane repetate,
intoxicaţie progresivă, ce provoacă dereglări de cunoştinţă, iniţial inhibiţie, apoi delir de intoxicaţie.
tahicardie pronunţată, tahipnee, cianoză
hipotonie, oligurie, proteinurie.
leucocitoză accentuată, deviere în stânga a formulei leucocitare, mărirea VSH, reducerea numărului de
trombocite.
65
Release by Medtorrents.com
limba este saburată, uscată,
abdominal moderat,
diaree de geneză toxică.
meningelui (meningism).
Septicopiemia reprezintă sepsisul cu metastaze supurative.
este etapa următoare a septicemiei
starea generală a pacientelor fiind gravă., inhibiţie .
Tegumentele sunt palide,
mucoasele cianotice, apar mialgii, tralgii.
insuficienţa cardiacă (tahicardie 120-140 bătăi/minut), se constată tahipnee (25-45 respiraţii/ minut), asurzirea
zgomotelor cardiace, hipotonie.
Hemograma leucocitoză, devierea neutrofilă a seriei albe a sângelui, VSH este accelerată, se constată
disproteinemie, hipoglicemie.
evoluţia cu remisiuni de scurtă durată, reluate de agravarea stării.
afectări purulente ale ficatului, rinichilor, cordului, meningelui, creierului. Pe fundalul intoxicării grave,
evoluează pneumonia, endocardita, pielonefrita, hepatita, oliguria, hepatomegalia şi splenomegalia. Afectarea
poliorganică respectivă este semnul esenţial al septicopiemiei.
Diagnosticul :
focar septic primar,
febră,
depistarea agentului patogen în sânge.
Tratamentul
Chirurgical:
înlăturarea focarului de infecţie
uter--------------vacuum-aspirarea, raclajul pereţilor uterini. în unele cazuri se efectuează histerectomia. Indicaţii
pentru histerectomie sunt: peritonita după operaţia cezariană, ineficacitatea tratamentului conservator al şocului
infecţios-toxic şi al sepsisului, asociat cu insuficienţă hepatorenală, endometrită necrotică.
Conservativ:
antibioticoterapie masivă, La etapa iniţială sunt administrate antibiotice cu spectru larg de acţiune bactericidă
sau combinaţii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de generaţia III-IV (fortum, longocef,
cetametazon), având un spectru superlarg de acţiune antimicrobiană, tienam sau combinaţii de peniciline
semisintetice (ampicilina, unazină, augumentină) sau cefalosporine de generaţiile II-III (cefazol, cefamandol
etc.) cu gentamicină şi alte aminiglicozide şi metronidazol pentru administrare parenterală sau clindamicină
restituirea VSC, Dintre soluţiile cristaloide se utilizează soluţia 10% de glucoza cu insulina şi kaliu, lactosol,
soluţia Ringer, soluţia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus nictemeral în săptămâna
întâi constituie 3250 ml, în săptămâna a Il-a 2150 ml, în continuare 800-1600 ml. Corectarea dereglărilor
volemice, de regulă, se combină cu alimentaţia parenterală.
administrarea i/v a heparinei,
corticosteroizi (doze mari),
corecţia acidozei,
vasodilatatoare.
69
Release by Medtorrents.com
Forma gravă (decolarea placentei mai mult de 2/3) se caracterizează prin înrăutăţirea bruscă a stării generale,
apar dureri în abdomen, rapid se dezvoltă semnele şocului hemoragie. Obiectiv abdomenul este mărit în volum,
încordat, se observă asimetria uterului din cauza proeminării zonei peretelui uterin. Se determină hemoragia.
A>>>>>>>Hemoragia poate fi internă, externă şi mixtă
Dacă hematomul în centrul placentei, hemoragia externă poate lipsi sau apare mai târziu , sângele îşi face
drum printre peretele uterin şi membrana fetală şi se îndreaptă către canalul cervical al ulterului, în urma căruia
la hemoragia internă deseori se asociază cea externă
Dacă decolarea placentei începe de la periferie, hemoragia externă apare mai precoce.
Culoarea sângelui eliminat poate fi: întunecată (dacă a trecut un anumit timp din momentul decolării până la
apariţia sângerării),
(când hematomul retroplacentar este situat superior de fundul uterului) se observă secreţii sero-hemoragice cu
cheaguri întunecate.
B>>>>>>>>Durerile ->extinderea parametrului, pot iradia în regiunea lombară, simfiză, coapsă.
hipertonusul uterului: hematomul retroplacentar îmbibă şi extinde pereţii uterini, excitându-i permanent, astfel
uterul contractat nu se relaxează.
Decolare 1/3 din placentă apare hipoxia fătului, iar în 1/3 şi mai mult fătul, moare.
Diagnosticul USG ----suprafaţa decolării placentei, dimensiunile hematomului retroplacentar, starea fătului.
D.Dif cu placenta previa----singele rosu abundent, , fara dureri si tonizarwa uterului
Cu ruptura de uter
Ruptura vaselor cordon ombelica
Ruptura sinusului marginal al placentei
Conduită expectativă
decolare nu mare
nu are tendinţă către excrescenţă
nu este însoţită de hemoragii pronunţate
stării generale a gravidei la o vârstă 34-35 de săptămâni de gestaţie,
Tactica: repaus la pat, spasmolitice, dezagregante, polivitamine, preparate antianemice, la indicaţii transfuzii cu
plasmă proaspăt congelată, masă eritrocitară. Este necesar examenul ultrasonor şi cercetarea în dinamică a stării
fătului (dopplerometria, cardiofonografia).
Evacuarea rapidă a uterului sindrom dureros, hipertonus uterin, hipoxia fătului, hemoragie şi înrăutăţirea stării
generale a gravidei. -------- rezolvarea nasterii- forceps, embriotomie sau cezariană +/ - cu histerectomia
totală.La finele naşterii decolarea manuală a placentei, iar după decolare, se face controlul manual al uterului
pentru a determina integritatea pereţilor.
51 Cauzele hemoragiei în lăuzia precoce.Hemoragiile hipotonică şi atonică
Definiţie, probleme
Pierderea a 500 ml şi mai mult sănge după naşterea copilului ---- brusc, caracterul masiv .
Atonie starea uterului când miometrul este privat de capacitatea de contracţie
Hipotonia reducerea tonusului şi capacitatea insuficientă de contracţie a uterului.
Volulmul hemoragiei ca regulă se subestimează (se amestecă cu urina, lichidul amniotic ş.a.) şi reprezintă 50%
din volumul real pierdut.
Femeia cu Hb normală este mai rezistentă la hemoragie, care poate fi fatală pentru o femeie anemică.
Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc pacienta poate intra în şoc.
Chiar şi la o femeie fără anemie se poate dezvolta o hemoragie catastrofală
Cauzele hemoragiei postpartum
Hemoragiile postpartum precoce (<=24 ore după naştere)
Atonia uterului --- sarcină gemelară, polihidramnios, făt macrosom, afecţiuni inflamatoare ale uterului,
cicatrice pe uter , naşteri precedente sau prelungite cu administrarea neraţională a remediilor uterotonice
Retenţii de fragmente placentare
Traumatism al părţilor moi materne
Ruptura uterului
Inversia uterină
Placenta accreta
Coagulopatiile
Hemoragiile postpartum tardive (>24 ore – 6 săptămâni după naştere)
70
Release by Medtorrents.com
Infecţiile
Subinvoluţia lojei placentare
Retenţii de fragmente placentare
Coagulopatiile
Clinica
Varianta I: imediat după expulsia placentei, uterul pierde capacitatea contractilă, hemoragia cu caracter perfuz,
lăuza - şoc.
Varianta II: uterul se relaxează periodic, hemoragia intermitent ( în porţiuni câte 100-200 ml), cu epuizarea
capacităţilor compensatoare ---- şoc hemoragic.
Atonia uterului
contracţiilor şi reducerea considerabilă a tonusului uterului
nu reacţionează la excitaţii mecanice şi farmacologice caracter secundar,
proces ireversibil, tratamentul este conservator ineficient---- intervenţie chirurgicală
Hipotonia uterină
hemoragia patologică periodică
este un proces reversibil.
Măsurile terapeutice sunt eficiente---- cu efectuarea masajului extern şi înlăturarea cheagurilor, uterul îşi
recapătă rapid tonusul.
Principiile de bază a tratamentului HPP
1********Atonia uterului: placenta expulzată
Masaj uterin extern: -------mâna dreaptă se aplică pe peretele abdominal în regiunea fundului uterin, iar cea
stângă puţin mai jos. , uterul se deplasează în poziţie mediană, apoi cu vârful degetelor se efectuează mişcări
circulare pe partea anterioară a uterului. dozat: câte 20-30 sec. cu pauză de l min (timp de 10-15 min).
Uterotonice
Oxitocină (10 UA i/m, 20 UA I/V în 1 litru – 60 pic/min – nu cu seringa!
Metilergometrina 0,5 mg i/v lent
Enzaprost 0,25 mg i/m
Menţinerea efectului - 20 UA în 1 l, 40 pic min sau Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min. La necesitate 0,2 mg
I/V, lent, fiecare 4 ore
Doza maximală- nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocină şi nu mai mult de 5 doze (1 g) Metilergometrină.
Metilergometrina e contraindicată în preeclampsie, hipertensiune, maladii cardiace.
Prostoglandinele nu pot fi întroduse intravenos – pot pune în pericol viaţa femeii.
Dacă hemoragia continuă:
Examen în valve, evaluarea coagulabilităţii
Compresie bimanuală externă / internă
Compresia aortei
Examinarea repetată a placentei
Tamponada uterului şi alte manipulări este ineficientă şi duce la pierderea timpului preţios !
În lipsa efectului - efectuaţi histerectomia subtotală
2.*******Atonia uterului: placenta neexpulzată
Masaj ---- Tehnica masajului extern-intern al uterului. mâna dreapta în cavitatea uterină până la fund. cu mâna
stângă în pumn vom deplasa corpul uterin anterior mai aproape de simfiza pubiană. Mâna externă cuprinde
fundul uterului şi efectuează mişcări circulare lente. Comprimarea brutală a peretelui uterin cu ambele mâini
poate condiţiona traumatizarea uterului cu hemoragii intramurale şi hemoragie atonică. Apariţia contracţiilor
uterine se simte de mâna internă. De regulă, este necesar a reţine mâna în cavitatea uterină timp de 2-3
contracţii. Ea se retrage când încetează hemoragia.
Uterotonice (Oxitocină 10 UA im, dacă nu a fost utilizată în cadrul conduitei active a perioadei III)
Nu folosiţi Metilergometrină – el duce la contracţii uterine tonice, ce împiedică eliminarea placentei
Golirea vezicii şi tracţia controlată de cordon
Decolarea manuală
Surprize (aderentă, accreta...)
La depistarea inserţiilor anormale şi continuarea hemoragiei se recurge la histerectomie;
71
Release by Medtorrents.com
La continuarea hemoragiei excludeţi tulburările de hemostază.
73
Release by Medtorrents.com
Analgezia se foloseşte numai în cazul în care se presupune că placenta dezlipită se reţine în uter în urma
contracţiilor spastice ale orificiului uterin. în asemenea caz, pentru analgezic se administrează subcutanat l ml
de atropină 1% sau 2 ml 2% no-şpa.
76
Release by Medtorrents.com
Forma cea mai gravă a traumatismului .Pericolul primordial - hemoragia masivă şi instalarea şocului
traumatic-mortalitate maternă.
Etiologia şi patogenia
sporirea numărului de avorturi,
procesele inflamatoare ale genitalelor interne,
intervenţii chirurgicale pe corpul uterin (operaţie cezariană 2 ani în urmă, extirparea nodulilor miomatoşi,
suturarea perforaţiei uterine),
în timpul travaliului este constatat bazinul clinic strâmtat,
poziţia incorectă a fătului
multipare
Naşteri rapide, travaliu precipitat
Distensia uterină (polihidramnios, sarcină multiplă)
Versiunea internă
Extragerea în prezentaţie pelviană
Naşterea prin aplicaţie de forceps
Presiune pe fundul uterului pentru naşterea pe cale vaginală
Clasificarea L.Persianinov
I. Din punctul de vedere al apariţiei:
Rupturi în timpul sarcinii;
Rupturi în timpul naşterii.
II. Din punctul de vedere al etiologiei şi patogeniei:
1. Rupturi spontane:
a) Rupturi mecanice (obstacol mecanic în calea înaintării fătului şi în uter sănătos);
Rupturi histopatologice (modificări patologice în peretele uterin);
Rupturi mixte (mecano-histopatologice);
2. Rupturi provocate:
77
Release by Medtorrents.com
inelul de contracţie se află în poziţie înaltă, ajungând la nivelul ombilicului şi fiind situat oblic, se determină cu
uşurinţă la palpare;'
uterul este în formă de clepsidră;
ligamentele uterine sunt tensionate şi sensibile la durere;
apare edemul colului uterin cu extindere pe vagin şi perineu;
în prezentaţia mediană primitivă şi în perioada a Il-a de naştere de lungă durată se formează bosa serosangvină;
parturienta nu poate urina independent, vezica urinară este plină, se determină clar deasupra simfizei pubiene şi
necesită cateterizare.
lipsa înaintării părţii prezentate
Semne generale:
agitată, pulsul accelerat, temperatura subfebrilă, buzele şi limba sunt uscate, se constată asfixia intrauterină a
fătului.
b. Clinica rupturii uterine -= iminenţa de ruptură uterină.+++ secreţii sangvinolente din vagin, semnelor de
hipoxie fetală.
D.Diferencial –USG definitiv- in apendicită limba este saburală, cu depuneri albe, se determină leucocitoză
pronunţată.
- dezlipirea prematură a placentei normal inserate, a cărei diagnosticare
prezintă deseori dificultăţi, deoarece sunt prezente simptome similare: dureri abdominale, încordare uterină cu
creşterea continuă a intensităţii, hipoxia fătului.
Tratamentul. narcoză profundă.- uterul se relaxează complet ,laparotomie.
Iminenţa de ruptură uterină naşterea finalizează prin cezariană, prudenţă maximă în vederea excluderii lezării
plexului vascular.
Ruptura constituită- durere severă, stoparea travaliului- linişte ingrozitoare, soc traumatic- paliditate, puls mic,
cade TA, fat mort, iese total sau partial in cavitatea abdominală.Palpărea externă: uterul (fundul uterin) la
nivelul ombilicului, iar părţile fetale se conturează evident prin peretele abdominal izolat de uter; bătăile
cordului fetal lipsă.
Semnele peritoneale, ale hemoragiei interne, externe +++Clinica rupturii uterine pe traiectul cicatricei
postcezariene în segmentul inferior . Simptomele - neaccentuate, hemoragia e mai mică, şocul se instalează mai
rar. Acestea sunt caracteristice pentru ruptura limitată de regiunea cicatricei vechi, care nu s-a răspândit pe
muşchiul intact. Acelaşi lucru .se observă în ruptura acoperită de epiploon ce aderă la regiunea cicatricei,
intestin.
Ruptura uterului în timpul sarcinii - urmare a modificărilor histopatologice în miometru, din intervenţiile
chirurgicale anterioare sau consecinţă a proceselor inflamatoare grave în uter. Atipic. Acuză senzaţii neplăcute
în hipogastru, slăbiciuni, vertijuri. Obiectiv
anemie,
sensibilitate locală la durere în regiunea cicatricei,
se determină fenomene ale hipoxiei fetale. Diagnosticul USG.
TRATAMENT - laparotomie urgenta. narcoză endotraheală
Histerectomie totală + drenare in rupturi :
infectate
cu hematomului parametral
rupturii pe traiectulcoastelor cu lezarea plexului vascular
prelungite pe colul uterin
Subtotală-
rupturi de fund, corp
.In hemoragie mobilizarea a.iliace interne(a.uterina greu de gasit.
în cazul rupturilor incomplete, în primul rând se secţionează peritoneul deasupra hematomului, se evacuează
lichidul, sângele şi cheagurile, apoi se suturează uterul sau se efectuează histerectomia.
Suturile pe plagă după o hemostază definitivă, care uneori este dificilă, mai ales dacă ruptura este amplasată pe
rebordul uterului şi prezintă un hematom în parametru, în dificultăţile intraoperatorii de stopare a hemoragiei se
recomandă ligaturarea arterei iliace (este dificil de a găsi artera uterină în caz de hematom în parametru), în
primul rând se găseşte artera iliacă comună, apoi cea internă, care se ligaturează cu aţe de mătase.
Profilaxia - evidenţa riscul traumatismului obstetrical la gravide:
78
Release by Medtorrents.com
bazin strâmtat,
poziţii vicioase,
făt macrosom,
multiparele cu antecedente patologice (cicatrice după cezariană sau alte intervenţii pe uter, infecţii puerperale)
etc
Internate o săptămână înainte de naştere pentru examenul clinic şi elaborarea planului de conduită în naştere.
57 Operaţia cezariană
Definiţie Operaţia cezariană constă în extragerea fătului prin incizia peretelui abdominal şi a peretelui uterin.
caedere - a tăia.
Prima in 1610.
Indicaţii
în general naşterea pe cale vaginală nu este posibilă sau ar fi însoţită de un risc prea mare
a. disproporţia cefalo-pelvică manifestată bazin viciat
b. distocia de dinamică uterină primară sau secundară unei distocii mecanice, care nu a putut fi rezolvată
prin edicaţie ocitocică;
c. placenta praevia când apare o sângerare importantă sau când aceasta ocupă mai mult de 30% din
surpafaţa orificiului uterin;
d. dezlipirea prematură de placentă normal inserată când:
apare suferinţa fetală;
travaliul nu începe imediat după ruperea membranelor;
naşterea pe cale vaginală nu se poate produce în maximum două ore;
în formele severe cu făt viu;
e. prezentaţii distocice cum ar fi:
transversala;
faciala;
bregmatica;
frontala;
f. prezentaţia pelviană în anumite condiţii cum ar fi:
uter cicatriceal;
microsomie fetală;
membrane rupte în afara travaliului;
stagnarea dilataţiei;
sarcină depăşită;
patologie maternă asociată;
suferinţă fetală acută sau cronică;
g. suferinţa fetală
h. preeclampsia - eclampsia - în cazurile în care declanşarea travaliului eşuează;
i. prolabarea de cordon
j. patologia maternă : diabetul zaharat, incompatibilitatea Rh, sarcină prelungită, neoplasmul uterin;herpesul
genital;abdomenul acut chirurgical;
cura recentă a incontinenţei urinare; hipoplazie perineală marcată; boli cardiace decompensate; lupus eritematos
diseminat în puseu acut;
k. uterul cicatriceal
Tendinţa actuală este naşterea pe căi naturale. Aceste situaţii ar fi:
o cicatrice uterină de bună calitate care, însă, de cele mai mutle ori este greu de apreciat (incizie uterină
segmento-tansversală, absenţa complicaţiilor infecţioase în postoperator);începerea travaliului înainte de
termen;o situaţie favorabilă, la început de travaliu: cu col dilatat 3 cm, cu margini suple,
craniul bine aplicat.
Alte indicaţii relative sarcina prelungită, primipara în vârstă, sarcina obţinută după tratament pentru sterilitate,
membrane rupte în afara travaliului.Pregătirea pentru operaţia cezariană constă în:
USG--- poziţia şi mărimea fătului, detecta eventualele anomalii majore, o sarcină gemelară, localizarea
placentei;
preoperatorie -- unui cateter venos , sonde Foley.
profilaxia cu antibiotice
79
Release by Medtorrents.com
Anestezia poate fi generală, rahidiană sau epidurală.
Tehnica
laparotomie fie mediană, fie suprapubiană,urmată de incizia uterină, care este segmento-transversală, apoi
extracţia fătului şi a placentei.
Urmează sutura trântei uterine şi peritonizarea ei şi controlul hemostazei.
incizia medio-corporeală uşor de practicat, dar mai sângerândă si care lasă o cicatrice mă puţin solidă-------in
placenta praevia (pentru a nu intercepta placenta) şi pentru prezentaţia transversală in care oferă un acces mai
bun la extragerea fătului.
Complicaţii şi prognostic
hemostaza, materialul de sutură folosit, afrontarca corectă a marginilor plăgii, evitarea necrozei ţesuturilor
prin suturi prea strânse şi evitarea infecţiei.---- scad rata complicatiilor
ruptrii uterine –
expulzarea fătului în cavitatea abdominală
hemoragie internă cu şoc consecutiv.
infecţii urinare, endometrite, abcese ale peretelui abdominal
septicemii, peritonite, abcese pelvine
complicaţii trombo-embolice
anemii postoperatorii,
ocluzii intestinale
Morbiditatea şi mortalitatea maternă de două ori mai mari decât în cazul naşterilor pe cale vaginală.: durata
scurtă de la ruperea membranelor,
cantitatea de lichid amniotic şi sânge scursă în cavitatea abdominală,
dificultăţi la scoaterea copilului,
importanţa sângerârii,
răspunsul pacientei la anestezie, încercările nereuşite de naştere pe cale vaginală anterioare operaţiei
prezenţa rupturii uterine,
aspiraţia de lichid amniotic şi hipoxia fetală
Tipuri particulare de operaţie cezariană
exiraperitonealâ --------conţinutul uterin infectat şi care constă m deschiderea uterului extraperitoneal prin
disecarea spaţiului Retzius.
postmortem ---------se anticipează moartea mamei, vârsta sarcinii este mai mare de 28 de săptămâni şi avem
echipa pregătită pentru resuscitarea promptă a nou-născutului.
+ Histerectomie-------------- infectie intrauterina, cicatrice defectuoasa, hemoragie din vasele mari, carcinom
cervical in situ, placenta acreta, atonie uterina
59.Asistenţa în naştere la domiciliu
Principii
1.Prigatirea psihologică a părinţilor pu naşteri la domiciliu – curs gimnastică +respiraţie+conducerea travaliului
2.Gravida absolut sănpătoasă
3. Parioada de dilatare – pină la 6-8 cm asistată de soţ. Poziţia parturientei ăn picioare, sau şezind.
4.Asistenţa moaşei – monitorizarea strării pacientei
Perioada de dilatere – frecvenţa contracţiilor, durata, intensitatea, ritmicitatea
Aprecierea ştergerii colului şi dilataţiei prin tact vaginal, stabilirea raportului prezentaţiei cu strămtoarea
superioară
Starea apelor amniotice
Expulzia—dirijarea distensiei perineului pu menţinerea parineului intact
Manevre de dilataţie manuală a vulvei şi a vaginului
Efectuarea rotaţiei dependent de poziţia de angajare
Delivrenţă- delivrenţa placentei spontană, secţionarea cordonului ombelical
Controlul cavităţii uterine postpartum, controlul integrităţii placentei
5.Posibilitatea de intervenire medicală in momentul apriţiei complicaţiilor
60.ANALGEZIA ÎN NAŞTERE
Metode de analgezic nemedicamentoasă în naştere
Principiile pregătirii psihoprofilactice a gravidelor pentru naştere.
Pregătirea psihoprofilactică a gravidelor pentru naştere constă din următoarele părţi componente:
80
Release by Medtorrents.com
Cultura fizică complexă;
Stimularea sistemică şi antrenarea mecanismelor responsabile de controlul analgezic în organism (IUV,
iradierea laser-magnetică, tratamentul cu microunde etc.);
Discuţii, lecţii prenatale.
Pregătirea psihoprofilactică a gravidelor pentru naştere începe la o vârstă precoce a sarcinii şi continuă pe
parcursul întregii perioade de gestaţie, în procesul naşterii şi în perioada de lăuzie.
antrenarea respiraţiei gravidei.
Stimularea biofizică a organismului
Numărul lecţiilor-discuţii speciale va fi nu mai mic de 6-8. Primele lecţii vor avea forma unor discuţii
individuale în momentul primei vizite a gravidei la serviciul primar, când se precizează şi atitudinea faţă de
sarcină şi naştere. De asemenea, este explicat scopul fiziopsihoprofilaxiei.
Hipnoza este utilizată în două variante:
a) în timpul perioadei de gestaţie se efectuează şedinţe pregătitoare, după care naşterea are loc în stare de
veghe, dar sub acţiunea sugestiilor posthipnotice;
b) parturienta este trecută în stare de "somn" hipnotic adânc, în timpul căruia are loc naşterea.
Pentru analgezia travaliului se foloseşte acupunctura, care prevede introducerea unui număr redus de ace (2-3)
pe o perioadă între 30 min. şi 12-18 ore.
Electroanalgezia cazul acţiunii cu curenţi de impulsuri după metoda de electroanalgezie are loc normalizarea
mecanismelor centrale de reglare a contracţiilor uterine şi a funcţiilor vegetative ale organismului, se reduce
intensitatea senzaţiilor algice, se ameliorează starea generală a parturientei.
Metode contemporane de analgezie medicamentoasă în naştere
Preparatele medicamentoase pentru analgezia naşterii vor fi administrate începând cu prima perioadă a
travaliului, în prezenţa conracţiior regulate şi dilatarea colului uterin de 3-4 cm.
Cerinţe specifice:
Metoda de analgezie va fi inofensivă pentru mamă şi făt.
Va lipsi acţiunea inhibitoare asupra contracţiilor uterine şi, după posibilităţi, va accelera procesul naşterii.
Va preveni şi înlătura spasmul musculaturii colului uterin şi segmentului inferior al uterului.
Parturienta îşi va păstra cunoştinţa şi va contacta cu cei din jur, va participa activ la procesul naşterii.
Lipsa acţiunii nocive asupra lactaţiei şi evoluţiei perioadei puerperale.
6. Accesibilitate pentru un cerc larg de obstetricieni-ginecologi.
Se efectuiază
Analgezia naşterilor normale sau patologice - anestezia peridurală (AP) şi spinală; în cazul ontraindicaţilor -
administrarea combinată a analgezicelor narcotice centrale şi a analgezicelor nenarcotice, în asociere cu
electroanalgezia sau acupunctura.
Asistenţa anesteziologică în operaţia cezariană - anestezia peridurală şi spinală pură sau în combinare cu
analgezia centrală; în contraindicaţii – anestezia generală cu reglarea miorelaxării.
Analgezia intervenţiilor obstetricale mici (aplicaţie de forceps, inspecţia manuală a cavităţii uterine, suturarea
perineului etc.) - dacă naşterea a fost efectuată sub AP, aceasta rămâne metoda de bază, în alte cazuri este
indicată aplicarea narcozei superficiale în combinare cu un analgezic puternic. Ultimul, după posibilităţi, poate
fi înlocuit cu una dintre metodele anesteziei locale sau regionale.
Dintre combinaţiile contemporane ale analgezicelor cele mai răspândite sunt următoarele:
fentanil + clofelină + baralgină;
pentazocină + clofelină + analgină;
moradol + ketanov (cetolorac de potasiu);
clofelină + ketanov + ketamină (în doze analgezice);
tramal + baralgină; tramal + fentanil + analgină.
Schemele respective pot fi completate cu sedative, tranchilizanţi, neuroleptice după indicaţii speciale
Se pot recomanda următoarele combinaţii de preparate:
promedol 20-40 mg + no-şpa 20-40 mg;
promedol 20-40 mg + seduxen 10 mg + papaverină 40 mg;
moradol 2 mg + seduxen 10 mg + no-şpa 40 mg. Pentru a obţine un efect mai rapid aceste preparate vor fi
administrate intramuscular.
Variante ale metodelor contemporane de asistenţă anesteziologică în obstetrică:
81
Release by Medtorrents.com
1. Metodele analgezici centrale (pot fi utilizate în combinare cu anestezia locală şi regională):
administrarea analgezicelor narcotice şi nenarcotice în doze ce nu provoacă depresiune narcotică însemnată a
nou-născutului;
aplicarea narcozei inhalatorii până la realizarea efectului analgezic fără inhibarea cunoştinţei;
folosirea exclusivă a analgezicelor nenarcotice cu acţiune centrală şi periferică.
Anestezia generală cu miorelaxare artificială
Anestezia periduarală (epidurală).Anestezia periduralăAnestezia peridurală reprezintă o varietate a anesteziei
regionale. Ea este bazată pe acţiunea directă asupra trunchiurilor şi plexurilor nervoase, ce traversează spaţiul
peridural ,permite a asigura analgezia completă la orice etapă a naşterii, blocând conducerea impulsurilor
dureroase la nivelul rădăcinilor posterioare ale măduvei spinării.Introducerea preparatelor se face fracăionat sau
in cezariene anestezice de lungă durată--ropivacaina
Metoda combinată de anestezie generală şi AP este indicată gravidelor cu risc sporit al naşterii abdominale.
Indicaţii pentru AP:
1. naşterea normală (depinde de dorinţa gravidei);
2. naştere sau intervenţii chirurgicale la pacientele cu diverse maladii pulmonare (emfizem, astm bronşic,
scleroză pulmonară etc.);
naştere la parturientele cu afecţiuni hepatice,
renale şi ale altor organe, ce necesită acţiuni farmacologice minime asupra organismului;
în majoritatea cazurilor la parturientele cu patologie cardiacă gravă, atât congenitală, cât şi dobândită;
maladii pentru care este contraindicată administrarea miorelaxanţilor (miotonie, miastenie);
operaţii de urgenţă cu risc sporit al sindromului de aspiraţie:
în cazul necesităţii hipotoniei dirijate în timpul naşterii.
Contraidicaţii:
a) absolute:
afecţiuni inflamatorii: infecţie locală a tegumentelor cutanate în regiunea puncţiei, osteomielită, septicemie,
tuberculoza regiunii lombare a coloanei vertebrale; şocul de diversă etiologic; hipotonia (tensiunea arterială mai
mică de 80 mm Hg); dereglări în sistemul de coagulare a sângelui (CID-sindrom, trombcitopenie); tratament
anticoagulant intensiv.
b) relative:
afecţiuni ale SNC: maladii organice ale SNC acute şi cronice de geneză infecţioasă, precum şi afecţiuni
organice ale măduvei spinării şi ale coloanei vertebrale; administrarea îndelungată a tranchilizanţilor şi
neurolepticelor, din motivul reducerii în aceste cazuri a controlului vasomotor; deformarea coloanei vertebrale;
cefalee gravă sau dureri în spate; blocaj atrioventricular de gradul II; hipovolemie necompensatorie, caşexie sau
deshidratare accentuată; refuzul pacientei.
Metode de anestezie locoregională
Blocajul paracervical este o formă de anestezie prin infiltraţie, substanţa anestezică fiind injectată în
vecinătatea colului uterin, pentru a intercepta impulsurile nervoase de la corpul uterin şi cervix. Metoda este
folosită pentru analgezia primei perioade a travaliului. Dacă metoda se foloseşte după o dilataţie de 8 cm a
colului, realizarea tehnică este mai dificilă, blocajul nervos este mai puţin eficient, iar efectele negative asupra
fătului sunt mai importante.
Blocajul paracervical prezintă avantajele unei realizări tehnice uşoare (într-un procent ce depăşeşte 90 la sută
din cazuri) şi instalarea rapidă a analgezici. Nu produce simpaticoliză, scăderea tensiunii arteriale materne.
Poate avea efecte inhibitorii asupra contractibilităţii uterine cu consecinţe asupra duratei travaliului. Indicaţiile
principale ale blocajului paracervical: distocia colului uterin în naştere şi necoordonarea activităţii contractile a
uterului.
Blocul pudendal (al nervului ruşinos intern) este o anestezie prin infiltraţie care constă în injectarea soluţiei
anestezice locale în jurul nervului pudendal, lanivelul spinei sciatice şi care are ca efect analgezia porţiunii
inferioare a canalului naşterii, vulvei şi perineului. Aplicarea metodei este rezervată perioadei a doua a
travaliului când poate realiza o anestezie satisfăcătoare pentru unele intervenţii obstetricale, cum sunt aplicaţia
de forceps, perineotomia sau epiziotomia. Anestezia pudendală este binevenită în cazul naşterii premature
pentru prevenirea traumatismului nou-născutului, condiţionat de hipertonie musculară internă şi externă a
bazinului.
Infiltraţia presacrală blochează plexul sacral, hipogastric şi nervii erectori, infiltraţia se face pe cale recto- sau
latero-rectală până la I-III gaură sacrală. Nu este folosită în practică fiind incomodă.
82
Release by Medtorrents.com
83