Capitolul I: Noţiuni introductive

1.1. Dializa.Principii

Prin multiplele sale funcţii rinichiul este un organ vital al organismului uman. Acest
lucru impune ca în cazul unei insuficienţe sau disfuncţionalităţi a sistemului renal să existe
posibilitatea suplinirii funcţiilor rinichilor.
Procesul extrarenal în urma căruia se corectează tulburările metabolice, hidrice şi
electrolitice ce caracterizează insuficienţa renală acută sau cronică (apărute ca urmare a
instalării uremiei), adică se realizează suplinirea funcţiilor rinichilor afectaţi, se numeşte
proces de dializă, aceasta fiind singura posibilitate de menţinere în viaţă a pacienţilor cu
afecţiuni renale până la efectuarea transplantului renal.
Suplinirea principalelor funcţii ale rinichilor pe parcursul procesului de dializă se
bazează pe un schimb de substanţe între sângele pacientului şi o soluţie hidro-electrolitică
numit lichid de dializă.
Schimburile de substanţă între sânge şi lichidul de dializă se realizează
extracorporal la nivelul unei membrane semipermeabile aflată în construcţia elementului
principal al rinichiului artificial numit cartuş filtrant (dializor).
Membranele semipermeabile din construcţia cartuşelor filtrante trebuie să permită
schimbul de substanţe între sânge şi lichidul de dializă, adică să permită trecerea
substanţelor toxice din sânge (uree, creatinină, acid uric) în lichidul de dializă respectiv să
permită trecerea unor substanţe medicamentoase (glucoză, substanţe anticoagulante) din
lichidul de dializă în sânge.
Dializa este un tratament medical aplicat în cazul deficienţelor renale (îmbolnăviri
ale glomerulelor) sau în cazul leziunilor arteriale renale. Ea constă în epurarea sângelui de
substanţele toxice (uree, acid uric, creatinină), acumulate pe parcursul procesului metabolic.
Dializa este o metodă de eliminare a rezidurilor, toxinelor şi excesului de apă
din sânge şi de restabilire a echilibrului hidroelectrolitic. Aceste funcţii sunt în mod
normal îndeplinite de rinichi.
Cele două forme principale de dializă sunt hemodializa şi dializa peritoneală.
Dializa este indispensabilă în cazul insuficientei cronice terminale -atunci când funcţia
renală este redusă la 10 -15 % din valorile normale.

Dializa îndeplineşte următoarele funcţii:

 elimina toxinele, sarurile şi apa în exces pentru a preveni acumularea acestora în
organism ;
  menţine unele substanţe chimice (potasiu, sodiu şi bicarbonat) la un nivel lipsit de
riscuri ;
 contribuie la controlarea tensiunii arteriale.
Insuficientă renală nu este întotdeauna ireversibilă. Unele cazuri de insuficienţă
renală acută se vindecă cu ajutorul tratamentului, iar dializa este necesară doar o scurtă
perioadă de timp până la recuperarea funcţiei renale. În cazul insuficientei renale
cronice sau terminale, rinichii nu se vindecă, iar pacienţii necesita dializa tot restul
vieţii.
Dializa este folosită pentru a reinlocui artificial funcţia renală pierdută datorită
insuficientei renale. Dializa poate fi folosită la pacienţii bolnavi care şi-au pierdut brusc
dar temporar funcţia renala-insuficienta renala acută sau pentru pacienţi stabili care şi-
au pierdut permanent funcţia renala-insuficienta renala cronica stadiul V. Pentru
pacienţii cu boala renală ultimul stadiu declinul funcţiei renale survine într-o perioadă
de luni până la ani de zile până când se atinge un nivel la care tratamentul este necesar
pentru supravieţuire.
Funcţia renală poate fi recâştigată printr-un transplant renal. Totuşi mulţi
pacienţi nu sunt candidaţi pentru această procedură. Ca rezultat pacienţii devin
dependenţi de dializă pentru a reinlocui apă şi funcţiile de epurare renale.
Rinichii au un rol important în menţinerea sănătăţii. Rinichii sănătoşi menţin
echilibrul intern al corpului pentru apă şi minerale. Metabolismul acid şi produşii finali
de care corpul nu poate scăpa prin respiraţie sunt excretaţi prin rinichi. Rinichii au şi rol
în formarea celulelor sângelui şi producerea de vitamina D.
Dializa este un tratament imperfect de a restabili funcţia renală deoarece nu
corectează funcţia endocrină a rinichilor. Tratamentul prin dializa înlocuieşte unele din
aceste funcţii prin difuziune şi ultrafiltrare (înlăturarea rezidurilor şi a apei) .
Dializa lucrează pe principii de difuziune a soluţiilor şi ultrafiltrare a lichidelor
de-a lungul unei membrane semi-permeabile. Difuzia descrie o proprietate a
substanţelor în apă. Substanţele în apă tind să se mişte în zona în care există o
concentraţie mai mare. Sângele curge pe o parte a membranei semi-permeabile iar un
dializat (soluţie specială) curge pe cealaltă parte. O membrană semi-permeabila este un
strat subţire de material care conţine diferiţi pori. Soluţiile mici şi fluidul trec prin

membrana, dar aceasta blochează pasajul substanţelor mari (celulele din sânge,
proteinele) .

2
 Cele două tipuri principale de dializă: hemodializa şi dializa peritoneală înlătura
reziduriile şi apă în exces din sânge prin moduri diferite. Hemodializa înlătura rezidurile
şi apa prin circularea sângelui printr-un filtru exterior-dializor care conţine o membrană
semipermeabilă. Sângele curge într-o singură direcţie iar dializatul în cealaltă. În dializa
peritoneală rezidurile şi apă sunt înlăturate din sânge în interiorul corpului folosind
membrana peritoneală naturală. Acestea se acumulează într-o soluţie specială de dializă
în cavitatea abdominală cu o compoziţie similară cu a componenta fluidă a sângelui.
Folosirea pe termen lung a dializei nu este dezirabila pentru pacient precum este
un rinichi funcţional.

1.2. Procesul de dializă. Aparatura necesară

Procesul de dializă (suplinirea funcţiilor rinichilor) se desfăşoară pe parcursul unor

şedinţe de dializă (de la patru la cinci ore, de regulă de trei ori pe săptămână), utilizând o
aparatură specializată (aparat de dializă), epurarea sanguină realizându-se în afara
corpului uman (în dializorul conectat la circuitul extracorporal).
Pentru a facilita racordul pacientului la aparat, este necesară o intervenţie
chirurgicală asupra pacientului (realizarea abordului vascular).
Suplinirea funcţiilor rinichilor este realizată printr-un schimb de substanţe, între
sângele destinat epurării şi un lichid hidroelectrolitic (cu o compoziţie asemănătoare
a lichidului extracelular normal), numit lichid de dializă.
Schimburile de substanţe între sânge şi lichidul de dializă se realizează la nivelul
unei membrane semipermeabile, transfer de substanţă cauzat de diferenţa de concentraţie şi
de presiune pe cele două feţe ale membranei.
Membrana poate fi artificială, caz în care ea este încorporată într-un dializor (cartuş
filtrant), sau naturală (cazul dializei peritoneale).

3
 DIALIZOR
LICHID DE DIALIZĂ

APĂ, SODIU,
UREE,CREATININĂ, POTASIU, ACIZI, GLOBULE
SÂNGE ACID URIC, MAGNEZIU, VITAMINE SANGUINE, SÂNG
SULFAŢI, BICARBONAT, PROTEINE
FOSFAŢI GLUCOZĂ E
CAPILAR (MEMBRANĂ)

LICHID DE DIALIZĂ

Fig. 1.1. Schimbul de substanţe la nivelul membranei semipermeabile

Sensul de circulaţie a lichidului de dializă este opus vehiculării sângelui (curgere în

contracurent), prin acest mod realizându-se o creştere a eficacităţii transferului de substanţe
între cele două lichide.
În absenţa circulaţiei lichidelor, concentraţiile celor două fluide se echilibrează
foarte rapid pe cele două feţe ale membranei. Deci pentru a menţine schimbul de substanţe,
este necesară evacuarea toxinelor care au traversat membrana, evacuarea fiind realizată prin
asigurarea curgerii continue a lichidului de dializă în care se vor acumula toxinele din
sânge, lichidul de dializă fiind evacuat din circuit după utilizare.
Ca orice organ al corpului şi rinichii pot fi afectaţi de o serie de boli sau
disfuncţionalităţi, ca urmare acestor boli sau deficienţe rinichii îşi pierd parţial sau total
funcţiile epurative. Suplinirea funcţiilor afectate sau pierdute ale rinichilor se realizează
prin efectuarea unui transplant renal, această intervenţie asigurând o recuperare totală şi un
standard de viaţă corespunzător pentru pacienţi. Până la găsirea donorului corespunzător şi
efectuarea transplantului renal trebuie asigurată suplinirea funcţiilor rinichilor afectaţi
pentru a putea efectua intervenţia chirurgicală în vederea transplantului renal.

4
 Suplinirea funcţiilor rinichilor afectaţi se realizează pe cale artificială pe parcursul
unui proces numit proces de dializă utilizând o aparatură adecvată acestui scop (aparat de
dializă).

1.3. Aparatul de dializă. Componenţă

Pentru o dializă adecvată (eficientă din punct de vedere al procesului de epurare şi

lipsită de riscuri/evenimente nedorite pentru pacient) aparatul de dializă trebuie să
monitorizeze parametrii tehnici în timpul dializei şi să asigure următoarele funcţii:
 asigurarea vehiculării extracorporale a sângelui;
 prepararea şi vehicularea lichidului de dializă.
Pentru a asigura o funcţionare bună a aparatului de dializă (pentru siguranţa
pacientului), acesta mai trebuie să dispună şi de următoarele funcţiuni:
 controlul parametrilor fluidelor vehiculate în timpul dializei;
 supravegherea permanentă a pacientului (prin controlul parametrilor dializei,
declanşarea alarmelor şi blocarea imediată a procesului de dializă în cazul unor
probleme);
 controlul şi reglarea ultrafiltrării;
 asigurarea dezinfecţiei, respectiv spălarea circuitelor după terminarea unei
şedinţe de dializă.
Din punct de vedere al utilizatorului aparatul de dializă se compune din următoarele
module funcţionale :
1) Modulul de comandă şi control situat în general în partea superioară a aparatului,
care cuprinde:
- module de vizualizare/control ai parametrilor dializei - 1
- butoane de reglaj (sau tuch screen - comandă ecran) - 2
- alarme vizuale.
2) Modulul de epurare sanguină situat în zona mediană, cu următoarele elemente:
- conectori la circuitul de lichid de dializă al dializorului - 3
- suport pentru dializor - 4
- pompă de sânge -5
- detectorul de aer cu clema venoasă - 6
- suporturi pentru montarea circuitului arterial şi venos - 7
- pompa de heparină - 8

5
 3) Modulul de alimentare (cu apă, concentrat, energie electrică) situat în partea
inferioară a aparatului cu elementele:
- conectori pentru concentrat şi dezinfectat - 9
- suport pentru bidoanele de concentrat/dezinfectant - 10
- legătura le sursa de apă şi la canalul de evacuare cât şi la energia electrică,
legături situate de regulă în partea din spate al aparatului.
În fig. 1.2 este prezentat un aparat de dializă pe care putem distinge modulele
menţionate anterior cât şi elementele componente ale acestora.

Fig. 1.2. Aparat de dializă cu blocurile sale componente

Examinând procesul de dializă, putem constata că acest proces este deosebit de

complex şi poate comporta anumite riscuri pentru pacienţi, care au fost identificaţi şi vor fi
sintetizaţi în cele ce urmează.

6
 1.4. Riscuri pentru pacienţii dializaţi

În funcţie de cauzele ce le produc, riscurile pentru pacienţii dializaţi pot fi grupate în

următoarele categorii:
 riscuri cauzate de calitatea apei utilizate în procesul de dializă;
 riscuri legate de funcţionarea aparatului de dializă;
 riscuri provenite din diagnostic, respectiv tratament.
Riscuri legate de calitatea apei
Riscurile provocate de diverşii constituenţi fizico-chimici ai apei sunt sintetizaţi în
Tab. 1.1, pentru evitarea acestora în general, trebuie respectate următoarele recomandări:
 realizarea unei analize (fizico-chimică şi bacteriologică) a apei potabile care
urmează a fi tratată („materia primă”);
 în funcţie de rezultatele acestor analize, proiectarea şi realizarea instalaţiei de
tratare adecvată;
 realizarea unui control permanent a apei produse, printr-o mentenanţă şi analiză
periodică.
Tab. 1.1. Riscuri legate de calitatea apei
Riscuri pentru pacienţi Cauza riscului Nivel de toxicitate
Hipertensiune, Răşini provenind de la
Na++ ³ 300 mg / l
comă, deces dedurizatoare
Sindromul „apei dure”, - răşini
greţuri, vărsături, - duritatea apei Ca++ ³ 80 mg / l
hipertensiune
Hemoliză, anemie - clor mineral Cl - ³ 0,25 mg / l
Osteoporoză - fluor F - ³ 0,5 mg / l
Acidoză metabolică, -sulfaţi SO4 -- ³ 200 mg / l
vărsături
Demenţa de dializă, - aluminiu Al+++ ³ 60 mg / l
Amyloza Acumulare în timp în
- beta 2-microglobulină
organism (5 - 7 ani)

Mentenanţa şi controlul instalaţiei de tratare a apei (întreţinere, înregistrarea valorilor

parametrilor măsuraţi, înlocuirea consumabilelor, prelevarea eşantioanelor pentru analiză)
sunt realizate de către tehnicienii de dializă, deci ei au un rol important şi o responsabilitate
foarte mare în asigurarea calităţii apei pentru dializă (şi implicit în prevenirea riscurilor
pentru pacienţi).

Riscuri legate de funcţionarea aparatului de dializă

7
 În procesul de dializă aparatul de dializă joacă un rol foarte important, prin următoarele
funcţii ale sale:
 prepararea lichidului de dializă;
 vehicularea sângelui şi a lichidului de dializă la nivelul membranei
semipermeabile (a dializorului);
 controlul parametrilor lichidelor vehiculate;
 supravegherea pacientului în timpul dializei (prin controlul parametrilor
dializei, declanşarea alarmelor şi blocarea procesului de dializă în caz de
necesitate);
 asigurarea dezinfectării după terminarea şedinţei de dializă.

Neîndeplinirea sau îndeplinirea parţială a acestor funcţii poate conduce la următoarele

disfuncţionalităţi:

 o dializă ineficientă (epurarea sângelui nu se realizează în totalitate);

 traumatisme pentru pacient;
 riscuri privind viaţa pacientului.

Principalele riscuri legate de funcţionarea necorespunzătoare a aparatului de dializă sunt

sintetizate în Tab. 1.2.

Tab. 1.2. Riscuri legate de funcţionarea inadecvată a aparatului de dializă

Parametrul tehnic Riscuri pentru pacient

- hypertermie sau hypotermie
- temperatură
(încălzirea excesivă sau răcirea organismului )
- epurare sanguină ineficientă
- debite - aspiraţie prea intensă la nivelul venei
- compoziţie inadecvată a lichidului de dializă
- presiuni - recirculare la nivelul fistulei
- reziduuri de - reacţiuni inflamatorii / alergii / intoxicaţii /
dezinfectanţi deces
- embolii/infarct
- bule de aer în sânge
(pericol pentru viaţa pacientului)
- sânge în lichidul de - anemii, deces
dializă (pericol pentru viaţa pacientului)
- KT / V - informaţie eronată privind eficacitatea
dializei
8
 - conductivitatea - modificarea voluntară, într-o manieră
lichidului de dializă eronată, a debitelor stabilite

Pentru prevenirea acestor riscuri este necesară:

 asigurarea utilizării corecte a aparaturii şi a consumabilelor de către personalul
medical şi auxiliar (prin calificarea şi postcalificarea acestora);
 realizarea unei mentenanţe preventive a aparaturii de către tehnicienii de dializă,
respectând intervalele şi procedurile de mentenanţă prescrise de fabricanţii
aparatelor, utilizând materialele specifice fiecărui tip de aparat (fără
interschimbarea sau adaptarea unor piese provenind din aparate diferite!);
 oprirea imediată a dializei în cazul în care aparatul prezintă anomalii în
funcţionare şi semnalarea defecţiunii tehnicienilor de dializă, ei fiind singurele
persoane abilitate pentru intervenţii asupra aparatului de dializă;
 asigurarea, înaintea utilizării aparatului de dializă, că acesta este în stare bună de
funcţionare (efectuarea autotestului înaintea racordării pacientului la aparat);

 asigurarea că, după o intervenţie asupra aparatului (mentenanţă sau reparaţie),

acesta este redat spre utilizare numai după testarea tuturor funcţiunilor sale,
urmată de dezinfectarea specifică.
Deci, pentru a putea preveni riscurile legate de funcţionarea aparatului de dializă,
este necesară o cunoaştere perfectă a fiecărui tip de aparat de dializă aflat în dotare, de către
personalul medical auxiliar (infirmiere de dializă) şi personalul tehnic de deservire
(tehnicieni de dializă), între ei trebuind să existe o comunicare permanentă şi eficientă.

Riscuri provenite din diagnostic şi/sau tratament

Pentru a putea asigura un tratament adecvat (eficient şi fără efecte secundare sau
traumatisme) al pacienţilor, este necesară stabilirea şi prescrierea tratamentului corect bazat
pe un diagnostic precis, respectiv respectarea riguroasă a acestuia.
Prevenirea riscurilor legate de diagnostic şi/sau tratament se poate realiza ţinând
cont de următoarele recomandări:
 analiza tuturor factorilor legaţi de pacient (afecţiuni sau tratamente anterioare,
medicaţia, factori de mediu, etc.), pentru a putea stabili un diagnostic precis şi
un tratament corect;
 respectarea tratamentului prescris (a nu modifica în mod voluntar sau la cererea
pacientului tratamentul, decât după consultarea cu medicul curant şi avizul
acestuia);

9
  supravegherea pacientului (alarma poate să se defecteze, pacientul poate
modifica prin manevre voluntare sau involuntare, parametrii tratamentului
prescris);
 semnalarea disconfortului pacientului către medic, pentru a asigura tratamentul
cel mai adecvat (prin modificarea tratamentului).
Pentru a asigura o dializă de calitate (eficientă din punct de vedere al suplinirii
funcţiilorrinichilor şi fără riscuri pentru pacienţi) este necesară identificarea factorilor
tehnici ce au o influenţă asupra calităţii şi securităţii procesului de dializă şi în consecinţă
necesită a fi controlaţi în timpul şedinţei de dializă.

Capitolul II: Factori tehnici de influenţă asupra calităţii dializei.

Indicatori tehnici de calitate

Calitatea dializei poate fi apreciată global, prin calitatea lichidului de dializă,

parametrul KT/V, valoarea debitului de ultrafiltrare, respectiv pierderea de greutate a
pacientului.
Calitatea lichidului de dializă depinde de compoziţia sa chimică, de calitatea apei
utilizate pentru prepararea acestuia şi de conductivitatea finală a lichidului de dializă.
Conductivitatea lichidului de dializă depinde de temperatură, deci un prim grup de factori
tehnici, ce influenţează calitatea dializei este:
 calitatea apei;
 calitatea concentratului de dializă;
 conductivitatea lichidului de dializă;
 temperatura.
Parametrul KT/V este legat direct de clearance-ul dializorului (K), de durata dializei
(T) şi este invers proporţional cu volumul total de apă din organismul uman (V). Volumul
total de apă este specific pentru fiecare pacient, el fiind în funcţie de vârstă, talie, sex.
Clearance-ul dializorului este funcţie de debitele de sânge şi de lichidul de dializă, care
traversează dializorul, respectiv de concentraţiile în toxine ale sângelui la intrarea şi ieşirea
din dializor.

Un al doilea grup de factori ce influenţează calitatea dializei se referă la:

 debitele de sânge respectiv de lichid de dializă;
 durata şedinţei de dializă;
 pacient;
 sângele.

10
 Sângele este un factor foarte important ce intervine asupra calităţii dializei, acesta
trebuind să posede anumite proprietăţi, care să permită efectuarea dializei în bune condiţii.
Dializa se bazează pe filtrarea extracorporală a sângelui, deci pentru a efectua
dializa este nevoie de extragerea şi de vehicularea continuă a sângelui. În contact cu corpuri
străine (tubulatură, membrana dializorului), sângele are o tendinţă naturală de coagulare,
ceea ce împiedică o bună vehiculare şi filtrare sanguină, în plus cheagurile de sânge ce se
formează, datorită coagulării, sunt extrem de periculoase, putând cauza embolii pulmonare,
infarct miocardic sau comoţie cerebrală, punând în pericol viaţa pacientului. Deci, pentru a
asigura filtrarea sângelui în bune condiţii şi a garanta securitatea pacientului, în timpul
tratamentului trebuie împiedicată coagularea sanguină. Această condiţie este îndeplinită
prin heparinizarea sângelui, injectând heparină în circuitul sanguin. Injectarea heparinei se
realizează în mod controlat, cu ajutorul unei pompe de heparină (seringă acţionată electric),
care furnizează un debit uzual de 0,5¸10 ml/h.
Debitul furnizat de pompa de heparină depinde de turaţia motorului de antrenare,
dar şi de diametrul seringii utilizate.
Un alt grup de factori tehnici este:
 debitul pompei de anticoagulant;
 turaţia motorului de antrenare.
Presiunea transmembranară depinde de presiunea sângelui şi a lichidului de dializă
la intrarea, respectiv ieşirea din dializor.
Pierderea de greutate a pacientului este funcţie de ultrafiltrare (QUF), care depinde de
tipul de dializor utilizat (prin LPA) şi de PTM. Deci o altă categorie de factori sunt:
 presiunea sângelui;
 presiunea lichidului de dializă;
 tipul de dializor.
Controlul parametrilor menţionaţi anterior este realizat de către aparatul de dializă,
respectiv de către personalul tehnico-medical (asistente medicale, tehnicieni de dializă).
Astfel calitatea dializei este funcţie şi de factorii:
 starea tehnică a aparatului de dializă;
 factorul uman.

În concluzie factorii tehnici care influenţează calitatea procesului de dializă, sunt:

 calitatea apei;
 calitatea concentratelor de dializă;
 conductivitatea lichidului de dializă;
 temperatura;

11
  debitele de sânge, lichid de dializă, heparină;
 turaţiile motoarelor de antrenare ale pompelor;
 durata şedinţei de dializă;
 presiunile sângelui şi a lichidului de dializă;
 sângele destinat epurării;
 tipul dializorului utilizat;
 starea tehnică a aparatului de dializă;
 factorul uman.

În Tab. 1.3 se prezintă parametrii de controlat la aparatele de dializă (indicatorii

tehnici de calitate) în timpul şedinţei de dializă şi ai activităţilor de mentenanţă, prezentând
valorile uzuale şi precizia măsurărilor (erorile maxime) respectiv ai alarmelor.
Tab. 1.3 Indicatori tehnici de calitate pentru aparatele de dializă

Parametru Plajă de Valoare Eroare Max. Eroarea Max.

tehnic valori uzuală a măsurării a alarmelor
Temperatură 35 la 40 37 ± 0,5 ± 0,5
< °C >
Conductivitate 13 la 16 14 £ ± 0,2 ± 0,2
< mS/cm >
Debite
----
<ml/min> 125 la1000 500 ± 10 %
----
- lichid de ---- 250 ± 10 % ----
dializă 0,5 la 1 ml / h ± (5 % sau ----
- sânge 10 ml / h ± 0,1 ml / h) *

- anticoagulant ---- 1
± (10 % sau ----
< ml / h >
± 50 ml / h)*
- ultrafiltrare
<l/h>
Presiuni
< mmHg >
(± 5 mmHg
- lichid de - 400 la ---- £ (± 5 mmHg
sau 10 %)*
dializă +400 sau 10 %)*
£ (± 5 mmHg
£ (± 5 mmHg
- sânge : ---- -100 sau 10 %)*
*
sau 10 %)
arterial ---- 125
venos

12
 pH 6,5 la 8,0 7,4 u.pH £ (± 0,2) u.pH £ (± 0,2) u. pH
< u.pH > u. pH
Eficacitatea
dializei 1,0 la 1,5 1,2 ±5% ----
(KT/V)
Detector de ---- > 0,5 ± 5 % ----
sânge ml/min

* se ia în considerare cea mai mare valoare u.pH – unităţi de pH

Capitolul III: Metode de apreciere a calităţii procesului de dializă

Din multiplele funcţii ale rinichilor trei funcţii principale au fost reţinute, în direcţia
cărora se desfăşoară cercetările actuale din domeniul aparaturii de măsură şi control, aceştia
fiind:
 eliminarea surplusului hidric, care poate fi controlat prin măsurarea continuă a
volumului plasmatic. Prin observaţii clinice s-a demonstrat că incidentele legate
de variaţia tensiunii arteriale sunt strâns legate de o scădere semnificativă a
volumului plasmatic, de unde rezultă importanţa măsurării volumului plasmatic
pentru a preveni riscurile de hipo/hiper tensiune;
 reglarea echilibrului ionic, mai ales al balanţei apă/sodiu, care poate fi
asigurată prin
măsurarea concentraţiei plasmatice în sodiu. Cercetările se orientează spre
măsurarea şi controlul conductivităţii plasmatice a cărei valoare este în strânsă
legătură cu conţinutul de sodiu al acestuia;
 eliminarea substanţelor toxice din organism printr-o doză de dializă adecvată
pentru fiecare pacient (durată optimă de timp), ceea ce implică un control precis
al eficacităţii (calităţii) procesului de epurare sanguină.
Cea mai importantă din categoria acestor funcţii rămâne cuantificarea, măsurarea
eficacităţii eliminării toxinelor din sânge, motiv pentru care în continuare se vor prezenta
principalele metode de evaluare a eficacităţii epurării sanguine.
Principalele metode de cuantificare a calităţii epurării sanguine vor fi prezentate în
cele ce urmează :
a) metode indirecte (metoda gravimetrică, Kt/V, metoda dializanţei ionice);
b) metode directe (P.R.U);

13
 3.1. Metoda gravimetrică

Scopul şedinţelor de dializă este suplinirea funcţiunilor rinichilor, adică eliminarea

din organism a surplusului de apă şi a substanţelor toxice (uree, creatinină, acid uric)
acumulate în sânge.

Datorită faptului că dializa este un proces ce se desfăşoară periodic (la un interval

de două sau trei zile) apa acumulată în organism duce la un surplus de greutate al
pacienţilor, surplus ce este eliminat în momentul terminării şedinţei de dializă (prin
ultrafiltrare).
Pornind de la aceste considerente o modalitate de apreciere a calităţii procesului de
dializă (a faptului dacă s-a realizat eliminarea surplusului de lichid din organism) este
cântărirea pacienţilor înainte şi după şedinţa de dializă. Pentru efectuarea cântăririi
pacienţilor se utilizează scaune sau paturi speciale în construcţia cărora este integrată o
balanţă electromagnetică. (patul sau scaunul pacientului este platforma de cântărire a
balanţei)
Metoda gravimetrică are avantajul că este simplă, controlul putându-se realiza cu
mijloace de măsurare deja existente, precizia măsurării fiind ridată (de ordinul ± 0,1%).
Dezavantajul metodei constă în faptul că informaţia obţinută prin această metodă
este una cantitativă (pierderea de greutate a pacientului), care scoate în evidenţă numai
pierderea de lichid din organism, ne furnizând date despre toxinele care trebuie eliminate pe
parcursul procesului de dializă.

3.2. Parametrul KT/V

Eficacitatea procesului de dializă poate fi apreciată prin parametrul adimensional

KT/V, în care: K – clearance-ul ureei dializorului < ml/min>
T – durata şedinţei de dializă < min >
V – volumul total de apă din organism < ml >
În general procesul de dializă este considerat eficient dacă parametrul KT/V este
supraunitar
Cunoscând valoarea parametrului KT/V (impunând o anumită valoare a acestuia) se
poate determina durata minimă de dializă (Tm) necesară pentru a realiza o dializă adecvată

14
(atingerea valorii KT/V sau P.R.U propuse). Astfel durata minimă de dializă este
determinabilă cu relaţia:
KT
V
V < min >
Tm 
K
(3.1)
În general se recomandă ca la determinarea duratei optime de dializă să se ia în
considerare o valoare KT/V >1 pentru evitarea unei dialize inadecvate (prea scurte) care

conduce la anorexie (lipsa poftei de mâncare-subnutriţie), ceea ce are ca efect un aport

redus de proteine, fapt ce duce la un nivel scăzut al ureei la începutul şedinţei de dializă
aceasta conducând la diminuarea duratei şedinţei de dializă, ceea ce menţine starea de
anorexie ajungându-se la un veritabil „cerc vicios” cauzat de lipsa aportului proteic
(fig.3.1).

Nivel redus
Aport proteic redus
de uree

predialitică
SUBDIALIZĂ

Subnutriţie

Fig. 3.1. Cercul vicios cauzat de lipsa aportului proteic

Rezultă deci că există o strânsă legătură între durata dializei, aportul proteic şi evoluţia
clinică (calitatea procesului de dializă).

3.3 Măsurarea procentului de reducere al ureei

Metodele directe de cuantificare a eficacităţii dializei se bazează pe măsurarea

cantităţilor de toxine (uree în special) la nivelul sanguin.

15
 Concentraţia ureei în sânge la pacienţii dializaţi de trei ori pe săptămână evoluează
în mod discontinuu cu o descreştere rapidă în timpul şedinţei de dializă şi cu o creştere
progresivă între cele două dialize (vezi fig. 3.2).

30
plasmatică
<mmol/l>
Uree

20

10
HD1 HD2 HD3
Timp
0 1 2 3 4 5 6 <zile>

Fig. 3.2. Evoluţia discontinuă a concentraţiei ureei plasmatice la pacienţii trataţi prin
dializă

Concentraţia ureei în sânge la sfârşitul şedinţei de dializă (Cf) este în strânsă legătură
cu concentraţia acestuia la începutul aceluiaşi şedinţe de dializă (Ci) conform relaţiei:
K T

C f  Ci  e V (3.2)

unde:
K- clearance-ul ureei dializorului utilizat
T – durata dializei
V – volumul total de apă din organism.

Relaţia (3.7) se poate pune sub forma:

K T C
 ln i ,
V Cf

(3.3)
deci indicatorul adimensional KT/V se poate determina plecând de la aceşti
parametri (Ci şi Cf) fără a fi necesară cunoaşterea valorilor K, T şi V.
Eficacitatea extracţiei ureei se poate exprima prin procentul de reducere al ureei
(P.R.U) calculat conform relaţiei:
Ci  C f
PRU  100 %
Ci

(3.4)

16
 Evoluţia clinică a pacienţilor (starea acestora) este cu atât mai bună cu cât procentul
de reducere al ureei este mai mare. S-a demonstrat o legătură directă între valorile
procentului de reducere al ureei şi creşterea riscului de mortalitate din rândul pacienţilor.
Astfel valoarea P.R.U sub 60 % prezintă un risc ridicat de mortalitate, în timp ce
valori peste 65 % indică o calitate corespunzătoare al epurării (KT/V > 1,2), riscul de
mortalitate fiind mult mai scăzut.
Metoda are avantajul major că rezultatele obţinute sunt cele mai „reale” în sensul că
măsurarea eficacităţii dializei se realizează direct la nivelul sanguin.
Principalele dezavantaje ale metodei sunt : este o metodă invazivă, ea necesitând
prelevări sanguine şi rezultatele analizelor se obţin numai după efectuarea dializei (cel puţin
o zi după şedinţa de dializă) ceea ce constituie dezavantaje majore dat fiind faptul că
sistemul vascular al pacienţilor dializaţi este în general slăbit datorită puncţiilor repetate şi
eficacitatea dializei (calitatea tratamentului) se constată abia după terminarea acestuia (lipsa
informaţiilor în timp real.

Capitolul IV: Tipuri de dializa

4.1. Dializa peritoneală

17
 Dializa peritoneală, ca şi hemodializa, poate fi efectuată în diferite locuri şi cu
câteva tehnici. La pacienţii cu insuficientă renală acută, dializa peritoneală intermitenta
a fost în mare măsură înlocuită de HDVVC sau HDAVC. Dializa peritoneală cronică a
fost încercată la sfârşitul anilor \'40, dar a fost impracticabila până la dezvoltarea
cateterului peritoneal permanent - cateterul Tenckhoff. Folosirea acestui cateter de
înlocuire şi ciclul continuu închis de dializă au permis protocoale de tratament cu care
pacienţii au fost trataţi de două sau trei ori pe săptămână, în total 30-40 h (dializa
peritoneală intermitenta - DPI), şi au permis obţinerea clearance-urilor şi îndepărtarea
lichidelor similare celor din hemodializa. în 1978, conceptul lavajului peritoneal
continuu cu prelungirea timpilor de utilizare a condus la dezvoltarea DPCA, care diferă
de dializă peritoneală intermitenta prin aceea că se instilează lichidul în cavitatea
peritoneală, se închide cateterul, se continuă în ambulator şi la fiecare 4 la 6 h se goleşte
cavitatea peritoneală şi se înlocuieşte soluţia dializată. Această tehnică utilizează în
general containere ce cuprind 2 1 soluţie dializată şi previn necesitatea echipamentului
de dializă. Modificarea procedurii utilizând un dispozitiv de furnizare ciclică a
dializatului pentru înlocuirea soluţiei dializate în timpul nopţii şi oprirea cronică a
lichidului în timpul orelor de mers (DPCC) este acceptibila pentru unii pacienţi.
DPI sau DPCC pot fi efectuate în centre speciale sau acasă (de obicei peste
noapte), în timp ce DPCA poate fi efectuată oriunde. La fel ca în hemodializa,
compoziţia dializatului poate fi modificată în funcţie de nevoile individuale. Principala
diferenţă în formulele dializatului peritoneal este cantitatea de glucoză utilizată ca agent
osmotic (1,5; 2,5 sau 4,25 g/dl).
Avantajele dializei peritoneale sunt evitarea heparinizarii şi a chirurgiei
vasculare şi o rata mai lentă a clearance-ului (folositor pentru unii pacienţi
cardiovasculari). Este posibil autotratamentul. Dezavantajele includ un timp de
tratament mai lung (implicare continuă sau intermitentă). Nu trebuie să fie folosit la
pacienţi cu aderente după chirurgie abdominală extensiva sau boala pulmonară.
Clearance-ul inadecvat poate apărea la pacienţi cu sclerodermie, vasculite,
hipertensiune malignă, fibroze peritoneale sau la pacienţii masivi (> 70 kg) fără funcţie
renală reziduală.

Determinarea tratamentului adecvat prin DPCA sau DPCC se efectuează prin

măsurarea creatininei şi ureei în colecţia dializatului din 24 h. Cea mai frecnta
complicaţie este peritonita, incluzând infecţia canalului cateterului. Pierderea de

18
proteine conducând la malnutriţie este altă complicaţie majoră, în timp ce
hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, obezitatea şi herniile inghinale şi abdominale
sunt complicaţii rare.
Rata medie a peritonitelor este de aproximativ un episod la fiecare 10-l2 luni.
Infecţia canalului este mult mai redusă ca frecnta, dar în general necesită schimbarea
cateterului, în timp ce peritonita poate fi tratată cu antibiotice intranos sau intraparietal
cu menţinerea pe loc a cateterului.
În cadrul acestui tip de dializă, sângele este curăţat în interiorul corpului.
Medicul plasează în abdomen un tub din plastic numit cateter, prin care va introduce
lichidul de dializă.
Sângele rămâne în arterele şi venele care iriga cavitatea abdominală
(peritoneala), în timp ce excesul de lichide şi toxinele sunt îndepărtate.
Deşi îndeplineşte o parte din funcţiile rinichilor şi elimina numeroase probleme
cauzate de insuficienţă renală, dializa nu vindecă bolile renale. Numeroşi pacienţi
continua să lucreze după ce se obişnuiesc cu dializa, cu condiţia ca munca lor să nu
implice efort fizic.
În dializa peritoneală o soluţie sterilă care conţine minerale şi glucoză este
introdusă printr-un tub în cavitatea peritoneală. Cavitatea peritoneală a corpului
acţionează ca o membrană semipermeabilă. Aceasta membrană este un strat de ţesut
care conţine vase de sânge care înconjoară organele interne şi tapetează cavitatea
abdominală. Dializatul este lăsat pentru o perioadă de timp pentru a absorbi produsele
de degradare fiind apoi drenata la exterior prin tubul de dializă. Acest ciclu este repetat
de 4-5 ori în timpul zilei. Ultrafiltrarea apare prin osmoză. Dializa periotoneala este mai
puţin eficientă decât hemodializa, dar deoarece poate fi efectuată de mai multe ori
efectele de eliminare a deşeurilor şi apei este similar hemodializei. Dializa peritoneală
este efectuată la domiciliul pacientului.
 Regimuri de dializă peritoneală:
Se clasifica în dializa peritoneală continuă şi intermitentă.
Cea continua presupune prezenţa permanentă în cavitatea peritoneală a soluţiei de
dializă (24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână), în vreme ce formă intermitenta se
administrează numai câteva zile pe săptămână sau câteva ore pe zi.
Dializa peritoneală continua ambulatorie este o formă de dializă portabilă care
nu necesită alte echipamente decât pungile cu lichid de dializă şi o linie de conectare a
acestora la cateterul de dializă. Schimburile sunt efectuate manual de către pacient.
Simplicatea să, preţul redus şi independentă de aparatura automată au făcut ca această
formă să devină forma cea mai populară de dializă.

19
 4.2. Plasmafereza

Plasmafereza reprezintă tehnica extracorporeala de separare a sângelui în

plasmă şi elemente figurate, urmată de ultrafiltrarea printr-o membrană specială a
plasmei în vederea epurării unor molecule cu greutate mare, care nu sunt eliminate prin
tehnicile de dializă obinuite. Plasmă odată separată poate fi îndepărtată şi înlocuită cu o
soluţie (plasmă proaspătă congelată sau albumina umană) sau poate fi purificată prin
utilizarea unui al doilea filtru şi reintrodusa în organism după ce este pusă din nou în
contact cu elementele figurate.
Plasmafereza se utilizează în boli în care se produc mari cantităţi de proteine cu
proprietăţi imunogenice importante-autoanticorpi. Principalele boli în care intervine
acest mecanism patogenic sunt: boala Goodpasture, miastenia gravis, trombocitopenii
de etiologie imună, cazurile severe de lupus eritematos sistemic sau glomerulscleroza
focala sau segmentala. De asemenea se utilizează în boli în care se produc cantităţi mari
de proteine cu diferite proprietăţi patogenice (paraproteine, crioglobuline, complexe
imune circulante) . În mod obişnuit plafmafereza se asociază cu medicaţia specifică
permiţând depăşirea unui punct critic dincolo de care acţionează aceasta medicaţie.
Fiind o tehnică costisitoare şi pretenţioasă, plasmafereza are indicaţii clare:
-crioglobulinemie, boala Goodpasture
-polineuropatie acută demielinizanta
-sindrom de hiperviscozitate, purpura trombotica trombocitopenica
-sindromul hemolitic uremic, miastenia gravis în crize, hipercolesterolemia familială
-lupus eritematos sistemic, supradozarea diferitelor medicamente
-boala lanţurilor uşoare, glomerunefrita rapid progresivă
-mielom multiplu.
Metoda necesita un număr variabil de şedinţe în funcţie de factorul care trebuie
înlăturat şi de răspunsul clinico-biologic. Ulterior în cadrul imunoglobulinelor patogene
sinteza poate fi redusă prin asocierea terapiei imunosupresoare.
Incidenta complicaţiilor este redusă dacă monitorizarea pacientului şi a
parametrilor tehnici sunt efectuate adecvat.
Complicaţii asociate cuprind:
-hematom, pneumotorax, hemoragie retroperitoneala
-hipotensiune arterială, hemoragii, reacţii alergice, tulburări de ritm
-hipocalcemie uşoară şi alcaloza metabolică.

20
 4.3. Hemodializa

Hemodializa implică procesul de difuziune printr-o membrană semipermeabilă

pentru a îndepărta substanţele toxice din sânge şi a introduce componentele necesare.
Un flux constant de sânge pe o parte a membranei şi o soluţie de purificare (dializat) pe
cealaltă parte permit îndepărtarea produşilor inutili într-un mod similar cu cel al filtrării
glomerulare. Prin modificarea compoziţiei dializatului, metodei de expunere a sângelui
şi a soluţiei dializate (alcătuirea dializatului), tipului şi suprafeţei ariei membranei de
dializă şi a frecvenţei şi duratei expunerii (prescrierea dializei), pacienţii fără funcţie
renală pot fi menţinuţi într-o stare relati de sănătate.
Echipamentul de hemodializa constă în trei componente - sistemul de furnizare
a sângelui, compoziţia şi sistemul de furnizare a dializatului şi dializorul însuşi (ura
272-l). Sângele este pompat în dializor de către o pompă cilindrică prin linii cu
echipament potrivit care măsoară fluxul şi presiunea din sistem; fluxul sanguin trebuie
să fie de aproximativ 300-450 ml/min. Presiunea hidrostatică negaţi pe partea
dializatului din sistem poate fi manipulată pentru a se realiza îndepărtarea dorită a
lichidului, aşa-numitul ultrafil-trat. Membrană de dializă are coeficienţi de ultrafiltrare
diferiţi (de exemplu lichidul îndepărtat pe milimetru de coloană de mercur pe minut) a
căror selectare, împreună cu riatiile presiunii hidrostatice, determină îndepărtarea
lichidului. Dializatul este primit la dializor dintr-un rezervor de depozitare sau un sistem
de proporţionare care prelucrează dializatul în flux continuu. în cele mai multe sisteme,
dializatul trece o dată prin membrana în contracurent cu fluxul sanguin, la o rată de 500
ml/min. Compoziţia dializatului este similară lichidului plasmatic, dar poate fi
modificată în funcţie de necesităţi. Potasiul dializat este riat în mod frecvent, dar
calciul, clorura şi bicarbonatul sunt de obicei silite la fiecare unitate de dializă.
Concentraţia de sodiu poate ria în timpul dializei (modelarea sodiului) pentru
optimizarea fluidului schimbat.
Principalul dializor utilizat în Statele Unite este dializorul cu fibre tubulare
sau dializorul cu capilare, în care materialul membranei este tras în fire subţiri sub
formă de capilare, dintre care câte mii sunt prinse în mănunchiuri prin care circulă
sângele, iar dializatul circulă în exteriorul mănunchiului de fibre. Tipul membranei şi

aria suprafeţei (mărimea) sunt determinanţi ai ultrafiltrării şi clearance-ului şi sunt

importanţi în răspunsul imunologic (biocompatibilitate) al pacientului. Cuprophanul
(cupru-amoniu celofan) şi acetatul de celuloză sunt membrane "mai dense\" cu
capacitate de difuziune şi ultrafiltrare mai mică şi biocompatibilitate mai redusă. Poli-

21
acrilnitrilul (PAN), polimetilmetacrilatul (PMNA), polisulfonele şi cu siguranţă mai
noile derite din celuloză sunt poroase (flux înalt), biocompatibile şi au un preţ ridicat.
Cu tehnica de dializă actuală, majoritatea pacienţilor necesită între 9 şi 12 ore de
dializă pe săptămână, egal divizate în câte şedinţe. Timpul depinde de dimensiunea
corpului, funcţia renală reziduală, dieta, complicaţii, gradul de anabolism sau caolism.
Timpul, frecventa tratamentului, tipul şi mărimea dializorului şi compoziţia dializatului,
sângele sau fluxul dializat pot toate să fie modificate pentru a îndeplini necesităţile
specifice ( ura 272-2).
Modelarea cinetică a ureei este o tehnică de apreciere a eficienţei unei
şedinţe de dializă. Aceasta se poate determina prin utilizarea unor probe de uree pre- şi
po stdializa (rata reducerii ureei - RRU) sau determinând KT/V (K = clearance, T =
timpul de dializă şi V = volumul de distribuţie al pacientului) care este un raport util în
măsurarea tratamentului. O RRU accepila este de 65%, care este echilenta cu un KT/V
de aproximativ 1-l,2. Dezvoltarea dializării bicarbonatului, furnizarea riabila de sodiu,
membranele cu flux-inalt sau ultraeficiente şi modelarea cinetică a ureei au determinat
reducerea timpului de dializă. Procesele clinice ale acestor aşa-numite fluxuri înalte, cu
timp scurt de dializă, sunt în desfăşurare. Reducerea timpului de dializă fără doda
eficienţei tratamentului este asociată cu o creştere a morbidităţii şi a mortalităţii.
Pe lângă hemodializa, o nouă metodă de tratament a fost dezvoltată pentru pacienţii cu
insuficientă renală acută. Ultrafil-trarea continuă lentă (UFCL), hemodializa
arteriovenoasa continuă (HDAVC) sau hemodializa veno-venoasa continuă (HDVVC)
sunt tehnici care necesită un dializor cu eficienţa ridicată, cu tratament continuu
utilizând rate foarte scăzute ale sângelui şi ale fluxului dializat. Aceste terapii sunt
folositoare la pacienţii cu insuficientă renală acută insila şi sunt deseori preferabile unei
hemodialize intermitenţe.

 Complicaţiile hemodializei
Complicaţiile dializei cronice ar trebui să fie gândite ca fiind legate de
uremia ireversibilă, complicaţii directe ale clearance-ului sau ultrafiltrării şi complicaţii
determinate de dializă pe termen lung. Problemele persistente ale uremiei necorectate
prin dializa sunt descrise în modulul 271. Complicaţiile în legătură mai directă cu
procedeul sunt legate de accesarea circulaţiei sau accesul în cavitatea peritoneală, care
constituie călcâiul lui Ahile în dializă. Pentru hemodializa este necesar un flux sangvin
de 300-400 ml/min. Sângele venos este inadect şi repetarea puncţiei unei artere mari nu
este posibilă.

22
 De aceea, prin anastomoza chirurgicală a unei artere superficiale cu vena din
apropiere este creată o fistulă. Dacă o venă primiţi nu este utilizată din cauza fibrozei şi
atrofiilor datorate cusăturilor precedente, flebitelor sau altor afecţiuni, poate fi utilizată
o proteză sculară (politetrafluoroetilen) ce trece prin arteră şi o venă învecinată.
Canularea repetată a fistulelor arterio-venoase sau a fistulelor grefate cu ace de calibru
14 până la 16 permite un flux sangvin suficient pentru a duce la bun sfârşit hemodializa.
Unii pacienţi necesită plasarea unui cateter jugular semipermanent când fistula nu se
poate dezvolta sau se dezvoltă încet. Din nefericire, infecţiile, trombozele şi formarea
de anevrisme pot de asemenea apărea la nivelul fistulei arteriovenoase, mai ales în
dispozitivele de protezare, conducând la spitalizarea acestor pacienţi. Există o incidenţă
relativ crescută a sepsisului şi emboliei septice asociate cu şuntul şi infecţia fistulei; cel
mai frecvent agent infectant este Staphylococcus aureus. Dializa peritoneală se execută
prin plasarea unui cateter peritoneal. Uneori, aceste catetere devin nefuncţionale, dar
cea mai frecventă complicaţie este peritonita, în general în legătură cu contaminarea
sistemului în timpul schimbării fluidului peritoneal.
Fluxul rapid în osmolalitate poate cauza sindromul de dezechilibru de dializă
constituit din confuzie, înceţoşarea conştientei, convulsii. în plus, schimburile rapide ale
electroliţilor (în special potasiul) pot conduce la aritmie în timpul dializei.
Hipotensiunea în timpul hemodializei este datorată mai multor factori - dimensiunea
circulaţiei extracorporeale, gradul ultrafiltrării, schimbarea osmolalitatii serului,
prezenţa unei neuropatii vegetative, folosirea concomitentă a agenţilor antihipertensivi,
înlăturarea catecolaminelor sau alterări ale temperaturii corpului datorită temperaturii
dializatului. Estimarea atentă a lichidului extracelular necesar a fi îndepărtat şi utilizarea
ultrafiltrării izolate şi a soluţiilor dializate bogate în sodiu sunt folositoare în prevenirea
hipotensiunii. Sindromul dementei de dializă (o anomalie de scădere a funcţiei mentale
cu activitate convulsinta şi electroencefalograma anormală), osteomalacia cu turnover
scăzut şi anemia microcitara pot fi secundare contaminării cu aluminiu a apei dializate
sau rezultă din administrarea orală de hidroxid de aluminiu. Aceste complicaţii sunt pe
cale de dispariţie odată cu conştientizarea riscului expunerii la aluminiu şi evitarea să. O
incidenţă crescută a antigenemiei cu AgHBs (antigenul de suprafaţă al hepatitei B) şi a
virusului hepatitei C (HCV) este legată de scăderea integrităţii imunologice şi creşterea
ratei de transfuzie. Pacienţii cu antigenemie cronica sunt de obicei asimptomatici şi au o
perturbare tranzitorie sau uşoară a funcţiei hepatice. Rata crescută a infecţiei cu virus C
(HCV) şi cu virus citomegalic (CMV) nu are impact major asupra pacienţilor dializaţi,
dar are influenţă asupra pacienţilor care în continuare sunt supuşi transtului.

23
 Folosirea eritropoietinei umane recombinate (EPO) a redus sau eliminat
necesitatea transfuziilor sanguine la pacienţii cu hemodializa, reducându-se astfel riscul
hepatitelor sau al altor infecţii apărute pe cale sanguină. în plus, folosirea ccinului
antihepatitic a scăzut incidenta hepatitei B. Pe baza experienţei clinice şi a
recomandărilor Centrului de Control şi Prevenire a Bolilor, numai acei pacienţi cu
AgHBs necesită izolare. Complianta strictă la precautile universale este absolut
esenţială în unitatea de dializă, în special din cauza pacienţilor cu HCV şi CMV şi din
cauza acelora ce sunt pozitivi pentru virusul imunodeficienţei umane.
Complicaţiile mecanice şi/sau iatrogene, precum hemoliza, embolia cu aer,
pierderile de sânge prin fisuri şi soluţia dializată contaminată sunt mai puţin frecvente o
dată cu îmbunătăţirea echipamentului. Reacţiile adverse induse de membrana pot apărea
după cum s-a exemplificat prin leucopenia mediată de complement şi hipoxemie.
Simptome mai importante, precum dureri de spate şi piept, bronhospasm şi anafilaxie,
apar rar. Elaborarea citokinelor, în special IL-l, IL-6 şi factorul de necroza tumorală
(TNF) apar odată cu expunerea sângelui la anumite membrane de dializă. Stimularea
sistemului complementului şi citokinelor probabil joacă un rol în anorexia şi
hipercaolismul pacienţilor hemodializati.
Aceste citokine contribuie împreună cu scăderea excreţiei (32 microglobulinei la
dezvoltarea amiloidozei indusă de dializă - un sindrom ce constă în sindromul de tunel
carpian; spondiloartropatie obstructi; pseudotumori cervicooccipitale; formaţiune
chistică la nivelul capului şi colului femural, oaselor carpului şi capului humeral;
periartrita scapulohumerala şi acoperirea crescută a viscerelor cu amiloid. Folosirea
membranelor sintetice biocom-patibile (poliacrilonitrilul, polimetilmetacrilat şi
polisulfone) în detrimentul membranelor de tip celulozic poate avea un efect benefic în
această privinţă prin reducerea producţiei (32-micro globulinei şi creşterea eliminării
sale. Aceste membrane, precum am menţionat mai devreme, sunt totuşi scumpe.
Reutilizarea dializatului, care se face la aproximativ 70-75% din pacienţii dializaţi, face
folosirea lor convenabilă.
Heparina, necesară în timpul procedurii de hemodializa pentru prevenirea
trombilor în linii şi dializor, poate conduce la complicaţii precum hematom subdural şi
retroperitoneal, gastrointestinal, pericardic şi hemoragie pleurală. Recunoaşterea
riscurilor şi modificarea dozei de heparină reduc aceste complicaţii.
Una dintre preocupările majore la pacienţii dializaţi pe termen lung este mortalitatea
legată de bolile cardiosculare. Acestea sunt probabil datorate preexistentei şi continuării
existenţei factorilor de risc obişnuiţi la pacienţii uremiei, precum hipertensiune,
hiperlipidemie, alterări în dinamica cardiosculara. în plus, la schimbarea agresi a

24
fluidului poate fi necesară utilizarea adecta a agenţilor antihipertensivi. O altă
complicaţie majoră ce afectează morbiditatea şi mortalitatea la populaţia dializată este
malnutriţia. Din nou, aceasta nu este în relaţie directă cu procedeul de dializă, cu
excepţia expunerii cronice a pacientului la dializă, care poate avea ca efect o creştere a
caolismului şi permite pierderea aminoacizilor prin membrana. Identificarea pierderii
aminoacizilor, scăderea ingestiei de proteine şi calorii şi hipercaolismul au dus la
recomandarea unei alimentaţii mai agresive a pacienţilor dializaţi.
Potenţialul pentru complicaţii ar trebui să determine medicul să elueze
raportul risc/beneficiu al hemodializei înainte de procedura. Antajele hemodializei sunt
timpul relativ scurt de tratament şi întreruperea minimă a stilului de viaţă între
tratamente. Este mai eficientă decât dializa peritoneală, permiţând schimbări rapide ale
lorilor serice anormale. Hemodializa se poate desfăşura acasă, dar pacienţii necesită un
tratament asistat. Hemodializa este cea mai răspândită formă de dializă utilizată.
Echipamentul folosit:
Maşina de hemodializa pompează sângele pacientului şi dializatul prin dializor.
Noile maşini de dializă sunt computerizate şi monitorizează continuu parametrii de
siguranţă, incluzând sângele, rata de dializă, sulutia de dializă, conductivitatea soluţiei.
Verifică prezenţa de aer în sistem, scăparea de sânge şi pH-ul.
Sistemul de apă este absolut necesar. Deoarece pacienţii sunt expuşi la pierderea
unor cantităţi mari de apă, care este amestecată cu concentratul de dializat, se pot filtra
în acesta şi bacterii sau minerale ajungând în sânge. Deoarece rinichii nu îşi pot efectua
funcţia de înlăturare a impurităţilor, ionii introduşi în sânge prin apă pot determina
numeroase simptome, chiar deces. Din acest motiv apa folosită la hemodializa este
purificată atent.

25