Tratamentul cu antidiabetice altele

decit insulina
UMF Carol Davila
Spitalul Universitar de Urgenta Elias
 Tratamentul farmacologic in diabet
Clasificare dupa modul de administrare

• Antidiabetice orale
– Biguanide
– Sulfoniluree
– Meglitinide
– Inhibitori de alfa
glucozidaza
– Tiazolidindione (glitazone)
– Inhibitori de DPP IV
– Inhibitori de SGLT2
• Antidiabetice injectabile
noninsulinice
– Analogi de GLP-1
(exenatide)
– Analog de Amilina
(Pramlintida)
• Insulinoterapia
 Principalele locuri de actiune ale agentilor antidiabetici

Clifford J. Bailey, Melanie J. Davies

Oxford Textbook of Endocrinology and Diabetes: Pharmacological therapy of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus

Oxford University Press

 Biguanide
• Istorie anii 1950
• Guanidina provine din
Galega officinalis (planta
utilizata in medicina
traditionala)
• Reprezentanti: metformin,
buformin, fenformin.
• Fenformin retras in anii
1970 (acidoza lactica)
• Buformin retras in SUA, este
utilizat in Europa (Silubin cp
100 mg)
 Biguanide

• Metformin (Meguan, Diguan, Siofor,

Glucophage, Metfogamma) cp 500 mg, 850
mg, 1000 mg.
• Metformin cel mai utilizat ADO din lume.
• Cost scazut
• Prima treapta terapeutica

Metformin
Dimetilbiguanida

Clifford J. Bailey, Melanie J. Davies

Oxford Textbook of Endocrinology and Diabetes: Pharmacological therapy of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus
 Metformin

Scade Gluconeogeneza
Creste captarea glucozei
•↓Scade actiunea glucagonului
Creste glicogeneza
Scade glicogenoliza
•↓ G6Paza
Creste oxidarea glucozei
Scade lipogeneza
Creste translocarea GLUT4 si
activarea
 Eficienta metformin
• Scade hemoglobina glicata cu 1-2%
• Nu produce hipoglicemie
• Greutate neutru sau scade
• Scade TG si AGL
• Efect vasoprotector
– Scade riscul de IM cu 39% in 10 ani (UKPDS)
• Poate fi asociat cu orice alt antidiabetic inclusiv
insulina
 Metformin: Ra
• Reactii adverse
– Intoleranta gastrointestinala (relativ frecvent):
greata, varsaturi, meteorism abdominal,
diaree.
– Acidoza lactica (rar dar foarte grava)
 Metformin CI
Contraindicatii
• Insuficienta renala (eGFR <45ml/min)
• Orice conditie insotita de hipoxie
– Insuficienta cardiaca
– Insuficienta respiratorie
– Septicemie
• Anemie severa
Sulfoniluree
 Canalele de potasiu

Pancreas
• SUR1 (receptorul
specific pentru SU)
• Kir 6.2 (poarta de
inchidere a can. de K)
Extrapancreatic
• SUR2A miocard
• SUR2B muschi neted
• SUR1 creier
SUR1 selectiv: gliclazida

N Engl J Med 350:1838, April 29, 2004

 Sulfoniluree
• Actiune: stimuleaza secretia de insulina prin legare de
receptori membranari specifici
• Scad HbA1c cu 1.5%
• Reactii adverse
– Hipoglicemia – mai frecvent la virstnici
– Crestere ponderala
• Risc mare de hipoglicemie: glibenclamid, glipizid (XL)
• Risc scazut de hipo: gliclazid, glimepirida, glipizid
• Cost scazut
 Sulfoniluree

Reprezentanti:
– Generatia I: Tolbutamid, Clorpropamid
– Generatia II:
• Glibenclamida (Maninil, Glyburid) cp 3.5 mg
• Glipizida (Minidiab, Glucotrol XL) cp 5 si 10
• Gliclazida (Diaprel, Diapel MR, Glidiet, Diabrezide) cp 30
mg, 60 mg, 80 mg.
• Gliquidona (Glurenorm) cp 30 mg
– Generatia III:
• Glimepirida (Amaryl, Amyx) cp 1 mg, 2mg, 3mg, 4mg, 6 mg.
Administrare: inainte de masa cu 10-15min
 Inhibitori de alfa glucozidaza
Reprezentant: acarboza
(Glucobay cp 50mg,
100mg)
 Inhibitori de alfa glucozidaza
Mecanism de actiune

Reduc digestia polizaharidelor in intestinul subtire proximal

(scad absorbtia de glucide complexe)
 Tiazolidindione (Glitazone)

• Agonisti de PPAR gama (peroxisome proliferator-activated

receptor ce se gasesc la nivelul nucleului)
• Reprezentat: pioglitazona
 Definitia incretinelor

Factori derivati din intestin care cresc

secretia de insulina stimulata de glucoza
 Incretine
Agonisti de GLP-1

GLP-1 (7-37 aa) peptid produs de

celulele L din intestinul subtire

• Stimuleaza secretia de insulina

dependenta de glucoza oral

• Intirzie evacuarea gastrica,

stimuleaza satietatea

• Timp ½ foarte scurt 3-5 min

(degradat rapid de DPP IV)
 Exenatida
Exenatida (Byetta) analog sintetic de Exendin 4 aprobat in 2005
• Timp ½ 2.5 ore

• Administrare: subcutanata in 2 prize (dezavantaj)

• Reactii adverse:
– Greata (50% din pacienti), varsaturi
– 4% s-a oprit medicatia datorita R.a.
• Cost mare

Bydureon (Exenatida) administrare o data pe sapt

Liraglutida analog de GLP-1 cu timp ½ de 12 ore

 Inhibitori de DPP IV

Sitagliptin (Januvia) cp 100 mg

• Creste nivelul de GLP-1 (indirect nivelul de insulina dependenta de
glucoza)
• Administrare: priza unica indiferent de masa
• Potenta scazuta: HbA1c scade cu 0.5%
• Nu determina hipoglicemie
• Poate fi asociata cu toate celelate clase de ADO
• Greutate corporala constanta

Vildagliptin
 Glicemia si complicatiile cronice

Studii prospective: UKPDS, DCCT, Kumamoto.

Riscul de complicatii microvasculare creste o data cu
HbA1c % Glicemia cresterea nivelului de hemoglobina glicozilata
medie
(mg/dl)

6 126

7 154

8 183

9 212

10 240

11 269

12 298

N Engl J Med 1993;329:977-986; Diabetes Care, vol 35, suppl 1, Jan 2012
 Scaderea cu 1% a HbA1c reduce semnificativ riscul de
complicatii cronice

63% retinopatie

60% neuropatie

54% nefropatie
HbA1c
25% mortalitatea legata de diabet
1%

18% infarctul de miocard fatal/nonfatal

Lancet 1998;352:837-853
N Engl J Med 1993;329:977-986
 Tinte terapeutice pentru glicemie, TA, lipide
Tintele terapeutice dupa ADA
HbA1C < 7.0% (individualizare)
Glicemie 70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l)
preprandiala
Glicemie < 180 mg/dL
postprandiala
TA < 130/80 mmHg
LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l)
< 70 mg/dL cu BCV manifesta)
Lipide HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l) B
> 50 mg/dL(1.30 mmol/l) F
TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l)
HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density
ADA. Diabetes Care. 2012;35:S11-63
lipoprotein; PG = plasma glucose; TG = triglycerides.
 !

• De dorit : atingerea si mentinerea unui nivel

glicemic cit mai aproape de normal
• Terapie initiala consta in interventie in stilul de
viata si metformin
• Trecerea rapida la asociere de medicatie si la un
nou regim terapeutic daca nu se ating tintele
stabilite
• Asocierea precoce de insulina la pacientii care nu
intrunesc obiectivele stabilite
 Resurse bibliografice

Manual de Diabetologie pentru studenti si rezidenti

Coordonator Prof Dr Radu Lichiardopol, Ed ILEX, 2011

Oxford Textbook Endocrinology and Diabetes, 2011.

Joslin’s Diabetes Mellitus 14th edition Lippincott Williams & Wilkins

2005

www.societate-diabet.ro
www.easd.org
www.ada.org
www.idf.org