la _____________________________________________ pe funcţia de _____________________, în conformitate cu prevederile art. 50 alin. (6) şi art. 138 din Legea nr. 128/1997 privind Statutul personalului didactic, cu modificările şi completările ulterioare, ale O.M.E.N. nr. 3381/10.03.1998 şi ale art. 23 din H.G. nr. 281/1993 cu privire la salarizarea personalului din unităţile bugetare, cu modificările şi completările ulterioare, vă rog să îmi aprobaţi plata primei de instalare, în cuantum de un salariu de bază. Declar pe proprie răspundere că nu am mai beneficiat de plata acestui drept salarial.
Data _____________
Numele în clar __________
Semnătura_____________
Către Consiliul de administraţie al __________________________________