SEPSISUL BACTERIAN AL NOULUI NASCUT

Definitie : Sepsisul neonatal reprezinta raspunsul inflamator sistemic al noului nascut , declansat de prezenta unui
germene patogen sau a toxinelor eliberate de acesta.
O alta denumire folosita este aceea de “septicemie neonatala”,termenul subintelegand pasajul sanguin al agentului
patogen cauzal.
• Mediul intrauterin este steril
• Flora vaginala materna: bacterii aerobe si anerobe,mycoplasma,chlamidia,fungi,stafilococ
epidermidis,lactobacili,streptococ beta hemolitic si alti streptococi,proteus,klebsiella si altii
• N.n vine in contact cu aceste microorganisme in timpul delivrentei,primele colonizate fiind tractul digestiv si
respirator
• Aceasta colonizare nu duce implicit la imbolnavirea noului nascut!!!
• Un alt mod de colonizare si infectare a noului nascut este cel orizontal,din mediul maternitatii, via personal
sanitar

Particularitati imunologice ale noului nascut

>>IMUNITATEA CELULARA
• Celulele polimorfonucleare(PMN) prezinta un deficit al chemotactismului,o capacitate scazuta de aderare si
degranulare,de asemenea capacitate scazuta de fagocitare
• Raspunsul medular de productie a neutrofilelor este slab
• Macrofagele sunt de asemenea slab competente in perioada neonatala iar numarul macrofagelor la nivel
pulmonar,splenic si hepatic este scazut
• Raspunsul limfocitelor B la nou nascut este incomplet,formarea anticorpilor fiind intarziata.
• Pe masura ce n.n. este expus la stimuli antigenici, nr celulelor B cu memorie creste
• celulele natural killer(NK) sunt in numar mic=productie scazuta de interferon gamma

>> IMUNITATEA UMORALA

• NN are imunoglobuline G transmise de la mama in ultimul trimestru al sarcinii
• N.N primeste Ig A prin laptele matern dar nu este capabil sa le secrete pana la 2-5 saptamani
• NN are capacitatea de a produce Ig M din saptamana X dar acestea sunt in cantitate mica.
-Nivelul crescut al IgM la nastere ridica suspiciunea unei infectii in utero
• Proteinele complementului pot fi detectate de la 6 saptamani insa valoarea complementului este scazuta la
nastere, componentele citotoxice terminale ale cascadei complementului (active pe bacteriile gram-) sunt
deficitare
-Maturitatea functiei complement se atinge la cca 6-10 luni

• Functiile de bariera chimica si fizica a tegumentelor si mucoaselor sunt prezente insa fragile,motiv pentru care
orice injurie adusa acestora va duce la infectii potential severe
• Mediatorii eliberati in procesul septic(ex. Tromboxani B2) pot produce hipertensiune pulmonara si consecutiv,
afectare cardiaca, cu scaderea debitului cardiac si hipotensiune
• Tractul intestinal este colonizat in timpul nasterii sau prin inghitirea lichidului amniotic infectat. Raspunsul
imunologic ineficient (proliferarea limfocitara locala se maturizeaza dupa 46 saptamani) poate duce la aparitia
enteritei ulceronecrotice
1)Sepsisul precoce apare 85% in primele 24 de ore, 5% 24-48h, 10%72 h de viata si este asociat cu germeni
transmisi de la mama.
• -Streptococ grup B(GBS)
• - Escherichia coli (E coli)
• -stafilococ coagulazo negativ
• -Haemophilus influenzae
• - Listeria monocitogenes
Streptococul Beta hemolitic poate produce: corioamniotita, endometrita, ITU la mama
-Colonizare fatului produce bacteriemie apoi infectie sistemica

1
-In sepsisul precoce cea mai comuna manifestare clinica este afectarea respiratorie.
-Factorii de risc implicati in aparitia sepsisului precoce sunt:
 Colonizare materna cu GBS
 Ruptura prematura a membranelor
 Ruptura prelungita a membranelor
 Prematuritate
 Infectia urinara materna
 Corioamniotita
Alti factori de risc asociati sepsisului neonat
• Scor Apgar scazut
• Febra materna peste 38 in timpul travaliului
• Conditii socioeconomice precare
• Greutate mica la nastere
• Nastere dificila
• Asfixie la nastere
• Aspirare meconiu
• Anomalii congenitale ale fatului
• Manevre invazive(vasculare,ventilatie mecanica)

2)Sepsisul tardiv apare dupa a 4-a zi de viata si poate fi suspectat pana la 90 de zile(!).
• stafilococi coagulazo-negativi,
• Stafilococus aureus,
• Ecoli, Klebsiella, pseudomonas, Candida,
• Serratia,Acinetobacter , germeni anaerobi
Sunt expusi nou nascutii prematur, cei care necesita spitalizare indelungata sau manevre invasive.
Semnele clinice sunt la fel de nespecifice ca in sepsisul precoce, mergand pana la soc si insuficienta multipla de
organe si sisteme.
In sepsisul tardiv cea mai comuna manifestare clinica este meningita.

Clinic
Semnele clinice in sepsisul neonatal sunt nespecifice !!!
• Tahipnee • Varsaturi (inclusiv sanguinolente)
• Geamat • Icter
• Respiratie neregulata • Diaree
• Apnee • Semne neurologice: fontanela anterioara in
• Cianoza tensiune, rigiditate nucala, iritabilitate,
• Paloare tulburari de alimentatie, convulsii, tulburari
• Tahicardie/bradicardie ale termoreglarii.
• Hipotensiune • Ele pot fi expresia edemului cerebral, al
• Edeme meningitei sau chiar ventriculitei.
• Semne de soc

Diagnostic diferential al sepsisului neonatal:

• obstructie intestinala
• hernie diafragmatica congenitala
• pneumonie congenitala
• insuficienta cardiaca
• boala hemolitica a noului nascut
• aspirare meconiu
• enterita ulceronecrotica
• hipoplazia pulmonara
• detresa respiratorie idiopatica

2
Examene de laborator in sepsisul neonatal
Modificari ale hemogramei:
• Anemie
• Trombocitopenie sub 100000/mm3
• Leucocitoza (peste 24000/mm3) sau leucopenie (sub 5000/mm3)
• Se utilizeaza ca fiind mai sensibil raportul neutrofilelor mature/imature (I/T).Se considera ca maximum
acceptabil un raport de 0,16 (sub 0.2) imature/mature in primele 24 de ore, apoi scade la 0,12 in 60 de ore.
-Cresterea acestui raport este un semnal de alarma si se utilizeaza in combinatie cu alte semne pozitive
pentru sepsis.
• Lactacidemia (normal sub 2 mmol/l) exprima hipoxie si disfunctie hepatica
• IgM crescut si mai ales in sangele din cordonul ombilical
Tulburari de coagulare pana la manifestari de CID (alungirea PT si PTT) valori anormale ale fibrinogenului si D dimeri
Anomalii metabolice (hipoglicemie, retentie azotata, tulburari he, hiperbilirubinemie)
Acidoza(pH sub 7,3)
Semne radiologice pulmonare
Examenul lichidului cefalorahidian (peste 100 celule/mm3 cu PMN, proteinorahie peste 150 mg/dl si glicorahie sub
40 mg/dl)
Culturile centrale(hemocultura, cultura LCR, urocultura )
• Proteina C reactiva peste 10 mg/dl
• Procalcitonina
• Masurarea seriata a markerilor de tip CD11b, CD64, inteleukina 6,8
Ecografia transfontanelara
• Criteriile Rochester: modificarea starii nn, aspectul toxic, cianoza+leucocitoza, VSH, fibrinogen, CRP crescut
+modificari urinare si ale coprocitogramei
• 5 criterii cu valoare predictiva: leucocite sub 5000/mm3, raport I/T peste 0,2, proteina C reactiva peste 5
mg/dl, haptoglobina crescuta, VSH peste 15 mm’h
-Utile in situatii neclare
Forme clinice ale infectiei bacteriene neonatale
• Meningita purulenta
• Otita medie supurata
• Enterita
• Infectia de tract urinar
• Artrita supurata /osteomielita
• Conjunctivita /celulita orbitala
• Afectarea cerebrala septica poate determina ventriculita, arahnoidita, vasculita, edem cerebral si infarcte
cerebrale.
• Meningita neonatala debuteaza la nivelul plexurilor coroide si se extinde prin ventriculi, putand duce prin
exudatul local la complicatii obstructive (afectarea fluxului normal al LCR=hidrocefalie secundara )
Tratamentul sepsisului neonatal
Se impun masuri de sustinere generala si antibioterapie ,cu cat mai rapid instituite cu atat prognosticul este mai
bun.
• Ampicilina 50-100 mg/kg /24 h in 2-4 prize
• Gentamicina 4-5 mg /kg/24-48 h
• Cefotaxim 50-100 mg /kg /zi in 2-3 prize
• Vancomicina 10 -15 mg /kg/24 h in 2 prize
• Metronidazol 7,5 mg/kg /doza,2 doze /24 h
• Piperacilina 75 mg/kg/doza 4 doze/24 h
-Dozele se ajusteaza in functie de greutate si varsta gestationala !
• Asigurarea stabilitatii hemodinamice (aport lichidian, agenti inotrop pozitivi: Dopamina, Dobutamina )
• Corticosterozi cu actiune antiinflamatorie (Dexametazona iv 1-2mg/kg)
• plasma proaspata congelata (PPC) 10ml/kg/doza, crioprecipitat, terapie substituiva cu preparate de sange:
eritrocite,leucocite,trombocite), administrare de vitamina K intramuscular 1ml.

3
 • imunoglobuline 400 mg/kg/24 , 3 zile consecutiv
• ventilatie mecanica
• epurare extrarenala (dializa peritoneala)
• fenobarbital 10-20 ml/kg/24 h sau fenitoin in doza de 20 mg/kg/zi pentru cuparea convulsiilor
• formule de lapte speciale sau nutritie parenterala totala.
• Confortul termic si igiena tegumentelor

Complicatiile sepsisului neonatal

• hidrocefalia secundara afectarii meningiene
• Sechele neurologice
• oto si nefrotoxicitatea aminoglicozidelor.
• Sechele osteoarticulare
• Tulburari nutritionale
Prognosticul sepsisului neonatal depinde de: gradul de prematuritate, varsta pacientului la debut, de forma de
boala(+/- meningita), precum si de precocitatea instituirii tratamentului.

ALTE INFECTII NEONATALE

INFECTIA NEONATALA CU VIRUSUL HEPATITEI B
• HVB=cea mai comuna cauza de hepatita cronica pe glob
• 400 mil infectati in anul 2000(OMS),1 milion decese/an
• Transmiterea perinatala este un eveniment comun
• 70-90%nn infectati perinatal devin purtatori cronici
• Transmiterea HVB de la mama la fat se face intrapartum desi a fost demonstrata si transplacentar in Taiwan
(zona endemica)
• Cand infectia apare la mama in trim I sau II riscul infectiei nn este mic datorita antigenemiei materne devenita
eficienta la momentul nasterii
• Particula Dane=invelis +nucleocapsida
• Pe invelis….antigenul de suprafata HbS
• Acesta poate fi detectat precoce la 1-2 saptamani de la expunere
• agHbS a fost detectat in sange,produsi de sange, urina, fecale, bila, saliva, lacrimi, transpiratie, sperma,secretia
vaginala,continutul gastric,lapte de mama,LCR,lichid sinovial,toate acestea devenind cai de transmitere!
• Ag Hbe, Hbc tin de nucleul viral
• Rata de transmitere are legatura cu ag Hbe matern (marker al potentialului infectant).
AgHbS+AgHbe =transmitere 90%
• Titru crescut al anticorpilor Hb e la mama scade insa riscul de infectie a fatului sau acesta devine purtator
asimptomatic
• Principala strategie pentru preventia HB neonatale este imunoprofilaxia cu vaccin anti hepatita B
• Se prescriu 3 doze pana la 18 luni(I la nastere,II dupa 2 luni,III 6 luni)
• Daca mama este AgHBS + se administreaza imunizare(vaccin) si tratament cu imunoglobuline specifice HBIG
• alta cale de preventie:operatia cezariana
• Manifestarile hepatitei neonatale cu virus B pot fi adesea subclinice
• Boala fulminanta este rara
• Cel mai adesea exista sindrom icteric (cu bilirubina directa crescuta) si o crestere persistenta a transaminazelor
dar exista si evolutie catre ciroza si insuficienta hepatica

TOXOPLASMOZA CONGENITALA
• Tox.gondi=parazit patogen pentru om,in special pentru organismele imunodeficitare
• Gazda definitiva=pisica,dar si alte animale cu sange cald(rozatoare,pasari,capre etc)
• Aceasta,in context de infectie acuta,elimina 1milion oochisti /scaun/zi 2 saptamani

4
• Infectia materna poate avea simptome nespecifice,precum adenopatii,oboseala,sindrom mononucleoza-
like(febra,disfagie,mialgii,limfocitoza)
• Infectia fetala se face in orice trimestru al sarcinii,dar cu rate variabile in functie de varsta acesteia:15% I
trim,60% al II lea, 90 % al III lea(direct proportional cu fluxul placentar
• Severitatea afectarii e foarte mare la varste gestationale mici putand duce la moarte fetala
• Copiii afectati dupa I trim dezvolta forme mai blande de boala

Infectia congenitala poate fi

1)simptomatica la nastere
2)simptomatica in I luna
3)sechele ale bolii nerecunoscuta precoce
4)infectie sublinica

• Infectia simptomatica la nastere are 100% semne neurologice si afectare retiniana, calcificari
intracraniene,corioretinita,convulsii,modificari ale LCR si: hepatosplenomegalie, adenopatii, icter, anemie
• urmatoarea sarcina a mamei este lipsita de risc,infectia nou natala apara numai cand mama face infectia acuta
in timpul sarcinii
• Infectia sechelara presupune prezenta: corioretinita, orbire, retard motor, microcefalie, convulsii
• nu sunt patognomonice
• Diagnostic:clinic si serologic,prin PCR si determinare Ig M specifice
• Tratament la toti nou nascutii seropozitivi
• Mama cu infectie acuta:spiramicina
• Specific:pirimetamina(0,5-1 mg/kg) +sulfadiazina(100mg/kg) un an
• Nn infectat,atat cei a.. cat si cei simptomatici: sulfadiazina si pirimetamina.
• Atentia la preventie! (pisicile….)

RUBEOLA CONGENITALA
• Infectie devastatoare pentru fat
• poate duce la pierderea sarcinii
• Infectia materna in primele 12 saptamani de sarcina=81% afectare fat ,apoi s 13-16 = 54%,s 17-22 = 36% pentru
ca apoi sa creasca iar la 100 % in ultimele saptamani
• Infectia precoce duce la anomalii multiple de organe,cele mai afectate fiind cordul(PCA,stenoza pulmonara) si
auzul(surditate neurosenzoriala)
• triada clasica in rubeola congenitala:surditate/anomalii oculare/maladie cardiaca
• Clinic, rubeola congenitala mai asociaza: retard de crestere, microftalmie, meningoencefalita,
hepatosplenomegalie, purpura trombocitopenica
• Dg+:suspiciunea de infectie materna + confirmare serologica(IG specific)
• Nu exista tratament , singura valoare o are preventia cu imunizare activa a populatiei feminine la varsta fertila

INFECTIA CU CMV
• CMV=herpes virus,identificat numai la om
• Se regaseste in saliva,urina,secretii genitale,lapte de mama,sange,asa incat expunerea la oricare din ele poate
transmite boala
• Transmiterea verticala poate aparea la orice moment al sarcinii
• Infectia congenitala este cauza principala de surditate neurosenzoriala
• Infectia simptomatica la nn poate fi precoce,cu implicare
multiorganica,purpura,petesii,hepatosplenomegalie,icter,avand aspect de laborator de hepatita neonatala
• Formele simptomatice neamenintatoare de viata:retard de crestere iu, microcefalie, calcificari, surditate,
pneumonie
• Diagnosticul pozitiv se stabileste pe suspiciunea clinica si confimarea serologica
• Tratamentul la adulti = ganciclovir
• La copil,este inca disputat ca efect benefic,in schimb se cunosc efecte secundare serioase

5
• Gamaglobulina hiperimuna pentru CMV
• Preventia infectiei cu CMV a fatului se face prin screening la gravide si imunizare activa cu imunoglobuline
specifice
• Unii au propus(fara efect dovedit) pasteurizarea laptelui de mama

INFECTIA CU HERPES VIRUS

• HSV 2 produce boala neonatala
• Sunt expusi cei ai caror mame au contractat infectia genitala recent,nn se infecteaza in timpul nasterii
• Clinic,pot aparea afectari oculare,tegumentare,mucoase sau sever,encefalita,manifestari severe
neurologice,insuficienta respiratorie,afectare multiorganica cu mortalitate crescuta
• Dg+=clinic si serologic
• Tratament:antiviral cu vidarabina 15-30 mg/kg si aciclovir,in toate formele de boala

INFECTIA LUETICA
• Rezultat al pasajului transplacentar al treponemei pallidum
• Se poate produce in orice moment al sarcinii
• Rezultatul infectiei fetale: moarte fetala,
 hidrops fetalis
 nastere prematura
• Cei care se nasc vii….dezvolta simptome in primele 3 luni
 hepatosplenomegalie
 afectare scheletala(osteocondrita)
 icter,anemie
 descuamare palmoplantara
• Manifestarile neglijate duc la aparitia in cca 2 ani a neurosifilisului

INFECTIA HIV (congenitala, perinatala)

- primul caz declarat oficial:1981

- testare prenatala a mamelor obligatorie SUA 1995
- inainte de 1985,calea de transmitere:produse de sange
- ulterior:sex neprotejat,toxicomania
- datele de supraveghere arata ca doar rata HIV in randul barbatilor homosexuali este in crestere
- 2009 OMS:2,5 milioane de copii traiau cu HIV,dintre care doar in 2009 fusesera nou diagnosticati 370000
HIV 1/HIV 2
Patogeneza: prezenta limfocitelor HIV infectate duce la un raspuns imun inadecvat in caz de infectii(in special cu
germeni oportunisti)
 calea principala de transmitere a HIV la copil este cea verticala,de la mama
 semne de alerta pentru clinician:
 infectii bacteriene recurente,febra prelungita,diaree cronica,pneumonii recurente,parotidita cronica,adenopatii
generalizate,falimentul cresterii,dermatoze pruriginoase,eruptii mucocutanate
 infectia nou nascutului se poate produce intrauterin,in timpul nasterii sau imediat dupa.
 infectia prenatala se produce hematogen,transplacentar,sau traversand membranele amniotice,mai ales daca
acestea sunt inflamate
 cel mai frecvent infectia se produce in timpul nasterii,riscul fiind direct proportional cu gradul de expunere al
noului nascut cu sangele matern,secretiile cervicale.Nou nascutii prematuri sau mici pentru varsta au risc
accentuat de apararea deficitara de la nivelul pielii
 infectia postnatala se produce prin ingestia virusului odata cu laptele matern

6
Factori de risc:
 nivele crescute ale viremiei materne
 numar scazut al CD 4 la mama
 infectia materna dobandita in timpul sarcinii
 coioamniotita
 co existenta altor infectii cu transmitere sexuala
 manevre invazive intrapartum
 nastere vaginala
 primul nascut dintre gemenii mamei HIV +

HIV=genul Lentivirus din familia virusurilor retrovirale

 celulele tinta sunt limfocitele CD4 si macrofagele=deficit de aparare imuna al organismului
 infestare virala la nivelul maduvei hematopoetice duce la scaderea precursorilor celorlalte linii,ducand la
trombocitopenie(40%) si anemie(20%)

Manifestarile HIV la copil

 Nou nascutul infectat este asimptomatic,totusi poate prezenta adenopatii,hepatosplenomegalie
 manifestarile comune ale bolii HIV:infectii oportuniste
 cea mai frecventa:candidoza mucoasa prin Candida albicans(atat orala cat si genitala)
 alti fungi ce evolueaza sistemic:cryptococcus
 infectii herpetice tip herpes zoster si/sau varicela
 rash verucos,condiloame
 infectii bacteriene recurente:stafilococii,infectie TBC
 parazitare tip scabie
 inflamare parotidiana
 diaree cronica
 falimentul cresterii
 orice leziune cutanata “exagerata” impune testare HIV

Diagnostic diferential:
 agamaglobulinemia Bruton  aplazie timica
 alte cauze de limfadenopatii  tuberculoza primara
 malabsorbtie intestinala  boli metabolice ce evolueaza cu
 mononucleoza infectioasa imundeficienta(aminoacidopatii...)
 imunodeficienta severa combinata  fibroza chistica

Diagnostic pozitiv
 Suspiciunea clinica +serologie de confirmare(ELISA nerelevanta in primele 18 luni datorita pasajului
anticorpilor materni. Utila PCR de detectie a ADN viral,se repeta la 6 saptamani si 3 luni)
 secundar:numar CD 4

Tratament
 evitare nastere naturala,alaptare
 Terapia antiretrovirala care se administreaza la toti pacientii simptomatici indiferent de numarul de celule CD4:
 3 clase de agenti:nucleozide sau nucleotide,non nucleozide si inhibitari proteazici
 Cel mai eficient tratament:PREVENTIA!