GLOMERULONEFRITELE ACUTE

Şef lucr. dr. Magdalena Stârcea

Faimosul copac al lui Hipocrate sta in fata
Castelului Cavalerilor, in centru orasului Kos.
Este un copac urias, cu un perimetru de 12 m.
Localnicii pretind ca a fost plantat de Hipocrate
care obisnuia sa predea medicina sub umbra
lui. Conform traditiei Apostolul Pavel de
asemenea a predicat aici.

Hipocrate (460-370 î.e.n.)

Definiţie: afecțiune caracterizată prin inflamația
glomerulilor renali, adesea declanșată de un trigger imun.

Inflamația și proliferarea locală de țesut glomerular poate

determina leziuni ale membranei bazale glomerulare,
mezangiului și endoteliului capilar renal, care duc la o
scădere a ratei de filtrare glomerulară cu retenție de sodiu și
de apa.
In cadrul glomerulonefritei acute pacienții prezintă semne
și simptome precum hematurie, proteinurie, edeme,
hipertensiune. Glomerulonefrita poate să apară în cadrul
unor afecțiuni renale, sau ca urmare a unor boli sistemice.
Etiologie
 80% cazuri – Streptococcul beta hemolitic grup A

 bacterii (pneumococci, stafilococci, Mycobacterii, Salmonella,

Treponema pallidum, actinobacili)

 virusuri (virus Coxakie B, Echovirus tip 9, virus influenza, virus

rujeolic, Cytomegalovirus, virusuri Coxsakie, virus Epstein Barr,
virus hepatitic B)

 paraziti (Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum,

Schistosoma, Toxoplasma)

 ricketsii, fungi
Etiologie

• cauze sistemice (granulomatoza Wegener, lupus eritematos

sistemic, crioglobulinemia, poliarterita nodoasa, purpura
Henoch Schonlein)

• tratamente sistemice cu peniciline, sau compuși cu aur

• boli glomerulare primare (glomerulonefrita membrano-

proliferativa, boala Berger, glomerulonefrita mezangiala
proliferativa pura)
 Anatomie patologică
Macroscopic – rinichi măriţi, palizi; pe secţiune – corticala îngroşată
Microscopie optică – toţi glomerulii
apar afectaţi în mod egal; ghemul
glomerular este mărit, ocupă spaţiul
Bowman, lumenele capilarelor sunt
comprimate.
Există proliferare celulară proprie: cel.
mezangiale, epiteliale + infiltrat celular
(monocite, PMN, eozinofile).
Membrana bazală (MBG) nu este
constant îngroşată, dar pot exista
agregate de material amorf sau resturi
de celule necrozate.
Spaţiul Bowman conţine resturi de
granulocite, hematii; celulele capsulei
pot prolifera formând „semilune”
împreună cu agregate de fibrină.
Tubii renali sunt, de regulă, normali.
Interstiţiul poate prezenta foarte rare
PMN
 Microscopie electronică : pe versantul epitelial al MGB apar
depozite dense (humps), care pot conflua; dispar în minimum
6 săptămâni, în faza de vindecare.
Imunfluorescenţa: în lungul capilarelor apare un depozit
fin granular cu Ac de tip Ig şi C3 numit “cer înstelat”
PATOGENIE:

• Deși patogeneza nu este pe deplin înțeleasă, dovezile disponibile

sugerează că majoritatea cazurilor de GN se datorează unui răspuns
autoimun, care este modificat de factori genetici, la o varietate de
agenți etiologici diferiți, inclusiv agenți infecțioși. Răspunsul
imunologic, la rândul său, activează o serie de procese biologice
(activarea complementului, recrutarea leucocitelor și eliberarea
factorilor de creștere și a citokinelor) care au ca rezultat inflamația
glomerulară. Imunoglobulinele și complementul formează depozite
(depuneri granulare) în trei locuri:
- depozite mezangiale
- depozite subendoteliale
- depozite subepiteliale
PATOGENIE GNPS:

• In urma infecției streptococice se formează complexe imune

circulante in exces care se depun pe MBG.

• Concomitent se produce consum de complement, astfel încât nivelul

seric total va scădea.

• Leziunile glomerulare caracteristice sunt rezultatul formării și

depunerii in situ a unor complexe imune. Ca urmare a acestor
depozite, se modifica structura glomerulară, glomerulii apărând
edemațiați și prezentând infiltrate cu celule inflamatorii.

•In glomerulonefrita poststreptococică triggerii sunt derivate din

proteinele streptococice.
Scăderea filtrării glomerulare determină:
- oligurie
- hematurie, proteinurie prin afectarea filtrului glomerular
- activarea sistemului renină - angiotensină - aldosteron - HTA
- activarea ADH - creșterea volumului circulant - edeme
MANIFESTĂRI CLINICE: Pacientul tipic este baiat, cu varsta intre
2 - 14 ani, la care se observă apariția edemelor periorbitale și faciale,
după o infecție streptococică.

Evaluarea pacientului trebuie să includă:

- date antropometrice: greutate, talie, suprafață corporală
- măsurarea TA (LA 3 ORE)
- evaluarea sindromului edematos (periferice, ascita, pleurezie)
- evaluarea sistemului cardio-vascular: semne de supraincărcare
volemică (tahicardie, hepatomegalie de stază, reflux hepato-jugular,
insuficiență respiratorie)
- măsurarea volumului urinar pe 24 ore, contorizare ingestă / diureză

1. Perioada de latență: 1-3 săptămâni de la infecția streptococică

faringiană (3-6 săptămâni de la infecția streptococică cutanată) –
asimptomatică
2. Perioada de stare:

- edeme: de la edeme periferice la anasarcă, în funcție de gravitatea

leziunilor renale, cantitatea de lichide ingerate, amploarea
proteinuriei

- hematurie macroscopică: la jumătate din pacienți, aspect al

urinii de ”spălătură de carne”, durează până la 4 săptămâni

- HTA: valoare moderată până la severă, bine tolerată la copii;

manifestată uneori prin cefalee; în 5% cazuri se poate complica cu
encefalopatie hipertensivă; uneori se complică cu edem pulmonar
acut (dispnee cu ortopnee, raluri subcrepitante care urcă de la
bază spre vârf, tuse seacă, insuficiență respiratorie)

- oligurie, proteinurie sub 50mg/kg/zi (rang nefritic)

- semne de boală sistemică: rash malar, artită/artralgii, purpură

 Investigaţii de laborator
Explorări urinare
 volum urinar redus
 densitate urinară crescută > 1020
 osmolaritate sub 700mOsm/l
 proteinurie sub 50mg/kg/zi, sau sub 2g/m²/zi (dispare în
maxim 6 luni)
 hematuria (cel mai constant semn) – dispare după maxim 1
an (menținerea ei, însoțind proteinuria după 1 an este semn de
afectare glomerulară cronică), morfologia hematiilor în
specimen de urină proaspătă relevă hematii dismorfice
 cilindri hematici (test Addis, sediment urinar)
Explorări serologice

- explorarea funției renale: uree, creatinină, clearance de creatinină,

GFR (formula Schwartz)
- electroliți sangvini: hiperpotasemie, acidoză metabolică
- hemograma: anemie (prin hemodiluție)
- VSH crescut
- hipoproteinemie prin hemodiluție, rar ca urmare a pierderilor de tip
nefrotic

Explorări imunologice
- scaderea complementului seric total, a fracțiilor C3, C4, C5
(normalizare în maxim 8 săptămâni)
- prezența crioglobulinelor de tip III (IgM, IgG si C3)
- determinări specifice unor boli sistemice: AAN, Ac ADN ds, pANCA,
cANCA,etc)
Explorări bacteriologice:
- ASLO, Ac anti DNA-za B, Ac antihialuronidază
- culturi faringiene sau din leziuni cutanate

Imagistică
- radiografie toracică: în cazul pacienților cu tuse cronică, cu sau fără
hemoptizie (EDA, granulomatoza Wegener)
- echocardiografie, ECG: evaluarea cordului hipertensiv, punerea în
evidență a endocarditei, pericarditei, tulburări de ritm
- echografie renală: dimensiuni renalescăzute diagnostichează un
proces cronic manifestat acut
- CT cranio-cerebral la copii cu status mental alterat, fenomene de
HIC, deficite focale instalate în condiții de HTA malignă
Puncția biopie renală
Indicată în prezentări atipice sau evoluţie neobişnuită:
 absenţa infecţiei înaintea debutului
 infecţia coincide cu debutul
 absenţa scăderii complementului
 absenţa datelor serologice pt infecţia streptococică
 anemia (după eliminarea edemelor)
 prezenţa sindromului nefrotic
 azotemia fără alte semne clinice
 vârsta sub 2 ani
 istoric anterior de boli renale
 simptomatologia sistemică
 oligurie şi/sau azotemie peste 2 săptămâni
 HTA peste 3 săptămâni
 Hematurie macroscopică peste 3 (4) săptămâni
 C’3 scăzut peste (6)-8 săptămâni
 Proteinurie şi hematurie peste 6 luni
 Hematurie persistentă peste 12 luni
Diagnostic pozitiv

* sindrom nefritic
* dovezi de infecţie streptococică cu 14 - 20 zile
anterior debutului
* hipocomplementemie
Diagnostic diferential
a) Exacerbarea unei GNC
- dovada serologică de infecţie streptococică nu exclude posibilitatea
exacerbării unei GNC, dar avem istoric pozitiv de boală renală:
* dezvoltare fizică întârziată
* nefrita coincide cu infecţia / apare mai târziu decât intervalul clasic
* anemia
* azotemie marcată după eliminarea edemelor, corectarea HTA
* prezenţa SN
b) Nefrita din purpura anafilactoidă
- nefrita este prezentă în 50 % din cazuri
- normocomplementemie
! PBR tranşează diagnosticul
c) Hematuria: hematuria izolată benignă, glomerulonefrite cu IgA,
hipercalciuria,etcss
d) Nefrita familială (sindromul Alport)
- adesea sunt exacerbate de infecţia streptococică
- asociază defectele auditive tip neurologic
- la momentul diagnosticului azotemia şi HTA pot fi accentuate
Tratament antibiotic: nu este indicat. Benzatilpenicilina G se poate
recomanda în doză de 100 000 UI/kg/zi, în 4 prize, pentru 10 zile, doar
dacă se inițiază precoce de la debutul bolii streptococice. Poate steriliza
eventualele focare restante. Nu previne apariția GNA.

Tratament antihipertensiv:
1. Encefalopatie HTA:
Diazoxid iv bolus, 5mg/kg/doză (risc de hiperglicemie)
Nitroprusiat de Na: 0,5 - 8μg/kg/min, iv
Furosemid: 1 – 2mg/kg, iv lent (sau 0,1mg/kg/h, piv continua, pe 24 ore)

2. HTA severă fără encefalopatie:

Minoxidil: 0,1 – 0,2mg/k g/zi, max 5mg/24 ore
Blocante de canale de Ca:
Nifedipina - 0,25 – 0,5mg/kg/doză, max 1-2mg/kg/zi
Nicardipina – iniţial 5 μg/kg/min, apoi piv continuă cu 1-3 μg/kg/min
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei pot reduce suplimentar
GFR, iar betablocantele pot accentua hiperpotasemia!
3. Edem pulmonar acut: epurare renală de urgență
Tratamentul hiperpotasemiei se începe la valori ale K > 5,5 mEq/l:

 Stabilizarea membranei cardiace cu Gluconat de calciu 10%, 0,5ml - 1

ml/ Kgc în bolus i.v. lent, sub monitorizarea ritmului cardiac, o
scădere cu peste 20 bătăi/ min. la copilul mare, sau cu peste 80 bătăi/ min.
la sugar impune oprirea administrării. Se administrează numai pentru
hiperkaliemie cu modificări ECG semnificative (lărgirea complexului
QRS, pierderea undelor P, unde T ascuțite), aritmii severe cauzate de
hiperkaliemie, sau la pacienții cu un nivel de potasiu ≥7 mEq/L.
Administrarea periferică a clorurii de calciu nu este recomandată.
Bicarbonatul de sodiu nu trebuie administrat în aceeași linie cu soluțiile de
calciu din cauza potențialului de precipitare.
 Introducerea K+ în celulă:
1. Bicarbonat de Na 8,4% - Debutul acțiunii este în 15 minute. Oferă un efect
minim asupra schimbării potasiului intracelular și nu ar trebui să fie singura
terapie utilizată în gestionarea hiperkaliemiei, chiar și la copiii acidotici. Doza
este de 1 mEq/kg (1 mmol/kg). Doză maximă de 50 mEq (50 mmol) poate fi
furnizată sub formă de 1 ml/kg soluție 8,4% sau, pentru copiii cu vârsta sub 6
luni, 2 ml/kg soluție 4,2% administrată timp de 10 până la 15 minute.

2. Insulină și glucoză: debutul acțiunii este în 10 până la 20 de minute. Se

administrează obișnuit insulină (doză de 0,1 unități pe kg, doză maximă de 10
unități), împreună cu doza de dextroză (glucoză) de 0,5 g/kg timp de 30 de minute.
Administrarea dextrozei se bazează pe vârsta pacientului, după cum urmează:
- Copii < 5 ani: administrați 10% dextroză (100 mg/ml) în doză de 5 ml/kg
- Copii > 5 ani: administrați 25% dextroză (250 mg/ml) în doză de 2 ml/kg
Dozarea repetată poate fi administrată după 30 de minute, dacă este necesar.
Efectul advers major este hipoglicemia, iar nivelul de glucoză seric trebuie
monitorizat îndeaproape.
 Introducerea K+ în celulă:
3. Agonist beta-2: Debutul acțiunii este de 20 până la 30 de minute. Se
administrează Albuterol nebulizat (salbutamol), doza fiind funcție de
greutatea pacientului, după cum urmează:
- Nou-născuți: 0,4 mg în 2 ml de soluție salină
- Sugari și copii mici <25 kg: 2,5 mg în 2 ml de soluție salină
- Copii între 25 și 50 kg: 5 mg în 2 ml de soluție salină
- Copii mari și adolescenți >50 kg: 10 mg în 2 - 4 ml de soluție salină
Inhalarea poate fi repetată după 20 de minute. Albuterolul inhalat poate
fi, de asemenea, administrat prin spacer, 4 - 8 pufuri
 Eliminarea K+:

 Kayexalate 1g/Kgc p.o.+ Lactuloză p.o (2,5 ml < 1 an, 5 ml intre 1-5 ani,
10 ml >5 ani)

 Diuretic de ansă: oferă doar un efect limitat pe termen scurt. Se

administrează furosemid 1 mg/kg IV (doză unică maximă de 40 mg); pot
fi necesare doze mai mari, de până la 6-8mg/kg, în cazul insuficienței
renale. Debutul efectului este de 1 până la 2 ore. Se poate repeta dupa 6
ore, sau se poate administra în piv continuă.
 Hemodializa: la copiii care nu răspund la terapia cu diuretice sau cu rășini
schimbătoare de cationi, la cei cu disfuncție renală severă, dializa poate fi
necesară pentru a elimina excesul de potasiu. Hemodializa este
modalitatea preferată de reducere a nivelului de potasiu, deoarece este cel
mai rapid și mai controlat tratament de substituție renală.
 De mai mulți ani, se știe că administrarea de agoniști
beta-adrenergici, în special de tipul beta-2, induce hipokaliemia
ca urmare a introducerii potasiului în celulele musculare
scheletice.
Această scădere a potasiului apare independent de efectul
secreției de insulină, aldosteron sau de reabsorbţia tubulară
renală, fiind mediată de receptorii beta-2 de pe celulele
musculaturii striate. Necesită intervenția cAMP și stimularea
ulterioară a Na-K-ATP-azei membranare care aduce potasiu în
celula musculară striată.
Regim igieno-dietetic:
- cântărire zilnică
- măsurare la 3 ore a TA
- la oligurie sub 0,5ml/kg/oră – restricție de lichide (diureza + 400 ml)
- restricție de sare
- restricție proteică în caz de azotemie

Hemodializă/ hemofiltrare / dializă peritoneală

- insuficiență cardiacă
- edem pulmonar acut
- encefalopatie hipertensivă refractară la terapie
- hiperpotasemie severă
- convulsii rebele la terapie
- sgastrită uremică secundară
Imunizarea copiilor cu GNC - pentru a reduce riscul de infecţii grave:
• efectuarea vaccinării anti-pneumococice copiilor;
• efectuarea anuală a vaccinării contra gripei pentru copii și pentru toți cei
care locuiesc împreună cu ei.
• se amână vaccinarea cu vaccinuri vii atâta timp cât doza de prednisolon nu
a fost redusă sub 1 mg/kg/24 ore (< 20 mg/24 ore), sau a 2mg/kg/48 ore (<
40 mg/48 ore).
• vaccinurile vii sunt contraindicate copiilor la care administrează
medicamente imunomodulatoare şi imunosupresive cronic.
• copiilor nevaccinaţi, contacţi cu varicelă, care urmează terapii
imunosupresoare, li se poate administra la posibilitate de a adminstra
imunoglobulină anti-zoster.
 Evoluţie, prognostic
Majoritatea cazurilor au evoluţie favorabilă – în epidemii, cu
vindecare 100%
- în cazuri izolate, in funcţie de leziunea histologică pana la 2% cazuri
pot evolua ireversibil sspre IRT ( leziuni de scleroză)
- evoluţia acută durează 1-3 săpt., urmată de rezoluţie în 6 – 12 luni
(inclusiv histologic)
- mortalitatea 0- 7 % - septicemii
- insuficienţă cardiacă
- encefalopatie hipertensivă

MONITORIZARE LA EXTERNARE:
- la 4 -6 săptămâni - proteinurie, hematurie
la 8 săptămâni – dozare complement
la 1 an – proteinurie, hematurie, TA
controale anuales
 ¨ INSUFICIENTA RENALA ACUTA Definiția actuală a IRA se bazează pe clasificarea RIFFLE propusă de
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) și reflectă gradele diferite de
¨ Definitie: pierderea brutală și potențial reversibilă a funcției renale, cu severitate ale disfuncției renale.
incapacitatea temporară a rinichiului de a menține biochimia și echilibrul
hidro-electrolitic normal al organismului și care se însoțește în mod obișnuit DISFUNCȚIA VALOAREA DIUREZA DURATA
de oligurie (excreția de urină < 0,5 ml/kg/h la copil sau < 1 ml/kg/h la nou RENALĂ CREATININEI DISFUNCȚIEI
născut şi sugar).
SERICE RENALE
¨ Terminologie: RISC Cr serica= 1,5xVN < 0,5 ml/kg/ora 6 ore consecutive
Oligurie:
- adulti: scaderea volumului urinar sub 400 ml/mp/zi, LEZIUNE Cr serica=2xVN < 0,5 ml/kg/ora 12 ore consecutive
- copilul mare: diureza sub 200 ml/mp/24 ore, RENALA
- copilul mic si sugar: diureza sub 1 ml /Kgc/ora INSUFICIENȚA Cr serica = 3 xVN <0,3 ml/kg/ora 24 h consecutive
Poliurie: in contextul IRA: eliminarile urinare peste 3 ml/Kgc/ora RENALA
Termenul de “leziune renala acuta” a fost preferat celui de "insuficienţă PIERDEREA Cr serica > 3 xVN ANURIE dializă 4 săptămâni
renală acută”, pentru că defineşte mai bine varietatea afectărilor renale ce FUNCȚIEI consecutiv
pot fi incluse în această categorie: de la modificări minime ale funcţiei RENALE
renale la insuficienţă renală severă, necesitând terapie de substituţie renală. ESRD Cr serica > 3 xVN dializă 3 luni
1 3
consecutiv

Clasificarea injuriei renale acute: Kidney Disease Improving Global Outcomes - KDIGO - AKI a creat o
definiție unică a IRA la copil, care ia în considerare componentele criteriilor
I. După etiologie: RIFLE, pRIFLE și AKIN, pe baza unei revizuiri sistematice a literaturii
• IRA de cauză prerenală (hipoperfuzie renală)
• IRA intrinsecă (afectarea structurii renale) STADIUL CREATININA SERICĂ DIUREZA
• IRA postrenală (obstructivă)
1 creștere peste 1.5–1.9 ori valoarea bazală < 0,5 ml/kg/oră mai
sau mult de 6 – 12 ore
II. După gradul de afectare al diurezei:
• IRA cu diureză păstrată: diureză > 500 ml/zi (în special în IR intrinsecă creștere de 0.3 mg/dl (26.5 mmol/l)
sau datorată substanţelor nefrotoxice)
2 creștere peste 2–2.9 ori valoarea bazală < 0,5 ml/kg/oră mai
• IRA oligurică (<500 ml/zi)
• IRA anurică (<100 ml/zi) mult de 12 ore

3 creștere peste 3 ori valoarea bazală < 0,3 ml/kg/oră mai

III. Criteriile RIFLE: în funcţie de severitatea leziunilor mult de 24 ore

creștere de 4 mg/dl (353,6 µmol/l) anurie peste 12 ore

2 scaderea RFG sub 35 ml/min per 1.73 m2 4
CAUZE PRE-RENALE CAUZELE RENALE (INTRINSECI) CAUZE POST-RENALE
HIPOVOLEMIA : ARTERIALE : embolii, arterite, SHU OBSTRUCȚIA URETERALĂ Există 4 faze ale progresiei leziunii renale în cadrul IRA:
§pierderi gastro-intestinale (vărsături, §congenitală : viciul de joncțiune
diaree) VENOASE : tromboza de vena renală pielo-ureteral, megaureterul
§arsurile obstructiv, ureterocelul Faza I (INIȚIEREA) = apare prin scăderea perfuziei renale cu depleția de
§pierderile în spațiul 3 (sdr. nefrotic, GLOMERULARE: glomerulonefrita acuta §dobandită : calculi, compresiuni
ATP
pancreatita, hiposerinemia, rabdomioliza postinfecțioasa, nefrita cronica (lupică, extrinseci, chirurgie a ureterului,
din crush-syndrome, răspunsul inflamator membrano-proliferativă, cu IgA, Henoch- tumori
sistemic SIRS) Schonlein, rapid progresivă) Faza II (EXTENSIA) = leziunile ischemice de reperfuzie pot produce noi
§diabetul insipid OBSTRUCȚIA VEZICALĂ :
§tubulopatii TUBULARE : necroza tubulara acută , calculi, cheaguri de sânge, cateter
leziuni. În această fază apare inflamația și prelungirea efectelor produse de
§hemoragii IRA drog-indusă (AINS, aminoglicozide, vezical , vezica neurogena, tumori ischemie, precum și agravarea leziunilor inițiale. Tubii proximali se regenerează,
§febra prelungită acetaminophen, IECA, Cyclosporina A, vezicale dar cei din medulara suferă necroza și apoptoza. Severitatea leziunii instalate în
Acyclovir, citostatice), nefropatia de contrast,
SCĂDEREA DEBITULUI CARDIAC : sdr. de liză tumorala, nefropatia pigmentară OBSTRUCȚIA URETRALĂ : valva
această fază va fi proporțională cu prognosticul leziunii.
§insuficiența cardiacă congestivă (mioglobinuria, hemoglobinuria) de uretră posterioară, fimoza,
§cardiomiopatie strictura uretrală Faza III (DE MENȚINERE) = necroza și apoptoza persistă în paralel cu
§pericardita INTERSTIȚIALE:
§tamponada cardiacă nefrita tubulo-interstițială acută inflamația și distugerea celulară .

VASODILATAȚIA PERIFERICĂ SDR. PULMONARE-RENALE:

șocul septic sdr. Goodpasture
Faza IV (REFACEREA) =intervin concomitent mecanismele de regenerare,
VASOCONSTRICȚIA RENALĂ reparare și proliferare a celulelor lezate anterior.
sdr. hepato-renal,

ANAFILAXIA 5 7

• Fiziopatologie Morfopatologie
Leziunea acută renală (acute kidney injury) determină vasoconstricție
arteriolară renală, descuamarea celulelor tubulare renale cu formarea
1. In leziunile ischemice
de cilindri celulari care determină obstrucție intraluminală tubulară și
¨ Glomerulii sunt initial intacti.
creșterea retropresiunii de filtrare glomerulară. Neutrofilele aderă la
¨ Tubii - cea mai vulnerabila portiune este tubul contort proximal
endoteliul ischemic și eliberează mediatorii inflamației.
care sufera:
Fiziopatologic IRA se poate clasifica în : - degenerescenta celulelor epiteliale
Ø IRA oligurică - ruperea membranelor bazale (tubulorhexis)
Ø IRA non-oligurică, care are un prognostic net favorabil - cilindri formati din celule epiteliale descuamate ajung in
lumenul tubular.
Diferența dintre IRA oligurică și cea non-oligurică constă în intensitatea
agresiunii renale, aceasta fiind mai puternica în IRA oligurică.

6 8
 Necroza tubulara Necroza tubulara Corticala HEx200 Medulara HEx200
+ focar de fibroza interstitiala

Glomeruli normali

9 11

2. In leziunile nefrotoxice: leziunea tubulara este extinsa Tubi proximali PASx200 Inflam interst HEx200
¨ MBG tubulara este intacta
¨ Celulele tubulare sunt umflate, denudate si desprinse de MB (tubulolisis)

Aminoglicozidele pot provoca IRA în funcţie de doză, durata de

aplicare, ca şi de funcţia renală înainte de administrarea antibioticului.
Forma de IRA indusă este nonoligurică. Mecanismul de producere este
legat de disfuncţia lizozomală în celulele tubilor proximali. Leziunea
este reversibilă o dată cu întreruperea antibioticului. Nivelul creatininei
se va normaliza după câteva zile.

10 12
 Nefrita interstiţială poate fi idiopatică sau secundară la diferite
substanţe chimice.
tubi renali proximali cu modificări degenerative de tip granulocitar,
focare de necroză parcelară, imagini de regenerare Clinic, se manifestă prin:
¨ Febră, Artralgii, Rash, Uveită

¨ Sindromul nefrotic impur poate fi asociat în cazurile generale de

AINS
Examenele de laborator pot evidenţia retenţia azotată asociată cu
eozinofilie şi leucociturie.
Ecografia indică o creştere a dimensiunilor renale.
PBR relevă un infiltrat eozinofilic interstiţial.

¨ Patogeneza este legată de o reacţie de hipersensibilizare, cu

dezvoltarea uneori a Ac antimembrană bazală tubulară.
¨ Tratamentul constă în excluderea medicamentului care a generat
afecţiunea. Corticoterapia poate fi uneori utilă.
13 15

¨ Substanţele de contrast pot induce IRA la pacienţii cu risc

(deshidratare, diabet zaharat sau boală renală preexistentă). Folosirea
substanţelor de contrast nonionice, cu osmolaritate mica, a redus
incidenţa acestor accidente.

¨ Utilizarea N-acetylcisteinei poate preveni accidentul.

¨ Antiinflamatoriile nonsteroide pot actiona asupra hemodinamicii.

¨ Cisplatinul, ifosfamida, aciclovirul, amfotericina B, ciclosporina,

acetaminofenul sunt nefrotoxice.

14 16
 Mecanismele de producere sunt legate de:
¨ Vasoconstricţie
¨ Precipitarea pigmenţilor în lumenul tubular
¨ Stress oxidant indus de hem
Tratamentul constă în refacerea rapidă a volumului circulant şi
utilizarea în al doilea pas a diureticelor (manitol, furosemid) pentru
a produce împiedicarea depunerilor în tubi. Alcalinizarea urinii
creşte solubilitatea mioglobinei şi a hemoglobinei şi previne
leziunea tubulară.
Nefrită interstițială indusă de medicamente – eozinofile, neutrofilele și
celulele mononucleare în interstițiul renal. Exemplul clasic este meticilina,
dar poate apărea la o varietate largă de medicamente, cum ar fi diureticele
tiazidice, AINS, H2-blocanti (cimetidina). Mecanismul imun este
hipersensibilitate tip I sau tip IV.
17 19

Nefropatia urică şi sindromul de liză tumorală

Hemoglobinuria, mioglobinuria v Se dezvoltă în timpul tratamentului de atac al leucemiei, datorită

consecinţele hemolizelor sau cantităţii crescute de acid uric eliminate prin rinichi.
rabdomiolizelor severe.
v Mecanismul de producere este în principal explicat prin precipitarea
Factori de risc în producerea IRA: cristalelor de acid uric în tubi sau în vasele mici ale rinichiului.
Ø Deshidratări moderate sau severe

Ø Prezenţa unor afecţiuni renale v Administrarea de Allopurinol limitează excreţia de acid uric, dar
preexistente creşte eliminarea de precursori (xantină şi hipoxantină), care sunt
mai puţin solubili şi precipită mai uşor în tubi. În cazuri severe se
Ø Prezenţa răspunsului inflamator poate utiliza hemodializa sau hemofiltrarea.
sistemic

v Prognosticul în general este bun, sindromul de liză tumorală

dispărând când lizarea tumorii este completă.

18 20
 NEFROPATIE URICA GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVA

21 23

Glomerulonefritele rapid progresive

Ø Aceste forme evolutive pot fi întâlnite asociate unor
entităţi cunoscute (secundare nefritei Henoch-Schönlein,
LES, GN membranoproliferativă, GN postinfecţioasă,
GN-ANCA pozitive, sindrom Good Pasture), dar pot fi
întâlnite sub formă idiopatică.

Ø Biopsia renală relevă formarea extensivă de semilune

glomerulare (peste 75% din glomeruli). Biopsia trebuie
practicată cât mai rapid pentru a putea începe un
tratament adecvat, care poate produce ameliorarea
leziunii morfopatologice.

22 24
 · Leziuni vasculare
Tromboza de venă renală şi de arteră renală - se produc mai
frecvent la sugar şi nou-născut. Tromboza arterei renale este legată de
cateterizarea arterei ombilicale.
Clinic: hipertensiune arterială, hematurie, trombocitopenie si
oligurie. In tromboza de venă renală rinichii apar măriţi. Terapia
vizează indicaţia exactă a cateterizării arterei ombilicale şi evitarea
gesturilor inutile. În cazul când trombusul e mare se pot utiliza
anticoagulante şi fibrinolitice.
Necroza corticalei
• Incidenţa ei se întâlneşte mai frecvent la copilul mic şi la
nou născut.
• Este provocată cel mai frecvent de şocul hipoxic-ischemic,
SHU cu anuria prelungita, socul toxico-septic, anoxia
perinatală, transfuzia geamăn-geamăn, care pot activa
cascada coagulării.

Manifestarile clinice şi de laborator constau în:

¨ Hematuria macroscopică
¨ Hipertensiune arterială
¨ Oligurie
¨ Trombocitopenie
¨ Sindrom de retenţie azotată

25 27

•
tromboza si

arii de hemoragie HEx40 calice cu necroza septica HEx100

tromboza si necroza 4 HEx40 capsula cu hem si inflam HEx40

26 28
 IRA indusă de toxice exogene
¨ Etilenglicolul si metanolul sunt metabolizate de alcool
dehidrogenaza:
Etilenglicolul - acizi organici si oxalati
Metanolul - aldehida formica si acid formic
Produsii de metabolism induc acidoza metabolica.

Intoxicatia cu etilenglicol se caracterizeaza prin:

Ø Hematurie

Ø Cristalurie de oxalati de calciu

Ø Hipocalcemie

Ø IRA severa, rapid progresiva

29 31

¨ Ecografia în primele faze indică rinichi de dimensiuni normale. Mai

târziu poate releva micşorarea de volum a rinichilor.

¨ Scintigrafia indică lipsa perfuziei şi a funcţionalităţii renale.

¨ Prognosticul e mai sever decât în necroza tubulară. Copiii pot

prezenta doar o recuperare parţială a funcţiei renale sau pot rămâne
în IR terminală. Ei necesită a fi dializaţi o perioadă de timp. Cei care
au prezentat o recuperare parţială prezintă riscul de a dezvolta o IRT
în timp.

30 32
 Sindromul hemolitic uremic
¨ SHU tipic se caracterizează prin: prodrom exprimat printr-o
enterocolita hemoragica produsa de E. Coli O157-H7. Acest serotip
secretă o verotoxină (shigatoxina) care poate induce un SHU in 5-
15 % din cazuri.

Riscurile de a face SHU sunt mai mari în:

- asocierea unei leucocitoze mai mari de 20000/mmc in primele 3 zile
de enterocolită.
- utilizarea agenţilor antiperistaltici
- tratamentul cu antibiotice
- alterări ale genei factorului H (pentru SHU atipic)

33 35

Sindromul hemolitic uremic – triada:

• trombocitopenie (valoarea trombocitelor sub 150.000/uL)

• anemie hemolitică microangiopatică (având valori ale
hemoglobinei sub 10 g/dl și prezența eritrocitelor fragmentate –
schizocite - pe frotiul din sângele periferic);
• injurie renală acută (IRA) evidențiată prin valori ale creatininei
serice mai mari de 1,5 ori față de normalul pentru vârstă și sex.

SHU tipic este, din punct de vedere patogenic, o vasculită, stratul

vascular afectat fiind endoteliul; astfel SHU este, în egală măsură, o
endotelită.

34 36
 Tabloul clinic se caracterizează prin:
- paloare dată de anemie hemolitică
- peteşii ca expresie a unei trombocitopenii
- oliguria / anuria sunt expresia leziunii renale

37 39

Cauze ereditare ale SHU: Alte manifestări ale bolii includ:

a. Mutații genetice ale complementului Ø Hipertensiunea arterială este frecventă, în special după administrarea de lichide în exces
b. Erori înnăscute ale metabolismului cobalaminei C sau transfuzii de sânge.
c. Mutații ale genei diacilglicerol kinazei epsilon (DGKE) Ø Sistemul nervos central – convulsii, comă, accident vascular cerebral, se asociază cu un
prognostic infaust al bolii și o mortalitate crescută.
Ø Tractul gastrointestinal – manifestările grave includ colita hemoragică severă, necroză și
Cauzele dobândite ale SHU:
perforație intestinală, prolaps rectal, peritonită și invaginație.
a. Infecţie: Ø Disfuncție cardiacă – se poate datora supraîncărcării lichidiene, hipertensiunii arteriale sau
- Escherichia coli producătoare de toxină Shiga (STEC) hiperkaliemiei. microangiopatie trombotică, miocardită și boală pericardică, inclusiv
- Streptococcus pneumoniae tamponada cardiaca. Ischemia cardiacă este detectată prin niveluri crescute de troponina, N
- Infecție cu virusul imunodeficienței umane terminal pro BNP (hormon natriuretic tip B) si mioglobină.
a. Autoanticorpi pentru factorii complementari (autoanticorpi pentru enzima Ø Pancreasul – în timpul fazei acute, 10% dintre pacienti dezvoltă intoleranță la glucoză.
ADAMS 13) Poate să apară diabet zaharat tranzitoriu și, rar, diabet zaharat permanent, care se poate
b. Toxicitate medicamentoasă (pacienții cu cancer sau la primitorii de grefă de dezvolta ani mai târziu. Glicemia trebuie monitorizată atent în perioada de stare.
organe solide) Ø Ficat – hepatomegalia și/sau creșterea transaminazelor serice sunt constatări frecvente.
Ø Hematologie – pe lângă anemie și trombocitopenie, leucocitoza este frecventă în SHU.
c. Rar la gravide sau la cele cu afecțiuni autoimune (lupus eritematos sistemic)
Studii multiple arată că prognosticul rezervat este asociat cu valori ale leucocitelor peste
20000/mmc, concomitant cu trombocitopenii sub 30000/mmc.
38 40
Investigațiile minime:
• hemogramă cu frotiu de sânge periferic, schizocite şi reticulocite
• markeri ai sindromului inflamator,
• evaluarea echilibrului acido-bazic,
• teste ale funcției renale (uree, creatinină, acid uric)
• teste hepatice, amilază, lipază, glicemie
• C3, C4
• Fier seric, haptoglobină, LDH
• sumar de urină.
- Hemograma și frotiul de sânge periferic vor evidenția anemia, hemoliza (cu
particularitățile morfologice care ilustrează microangiopatia, prezența
schizocitelor) și trombocitopenia.
- Inițial, azotemia crescută poate fi atribuită deshidratării, dar, asociată hemolizei
și trombocitopeniei, aceasta marchează debutul SHU.
- Un alt indicator precoce al SHU este valoarea crescută a LDH-ului.
- Sumarul de urină poate furniza mai multe modificări: hematurie, proteinurie
(semne de afectare glomerulară), în condițiile unei emisii de urină chiar minime
la debutul bolii. 41
• Teste rapide pentru cele două tipuri de toxine - VT1 și VT2,
• coproculturi pentru tipizarea E. coli
În SHU tipic, de regulă, coagularea nu este modificată; fibrinogenul,
tromboplastina, timpul parțial de tromboplastină au valori normale sau ușor
crescute. Icterul este un semn clinic inconstant; bilirubina are valori normale
sau uşor crescute, pe seama indirectei (întrucât hemoliza apare prin
mecanisme reologice, fiind strict localizată la nivelul endoteliului; nu este o
hemoliză desfășurată la nivel sistemic).
Fracțiunile complementului și alte determinări specifice (mutații ale genelor
specifice ale complementului) și activitatea proteazei de clivare a factorului
von Willebrand - ADAMTS13 sunt necesare în diagnosticul SHU atipic.
Fracțiunile C3 și C4 pot fi scăzute la jumătate din pacienții cu SHU.
42
Tratament:
¨ Echilibrare hidroelectrolitică
¨ Transfuzii sanguine de necesitate
¨ In cazul IRA – hemodializă sau hemofiltrare venovenoasa continuă
¨ Transfuzia de plachete se utilizează rar, în trombocitopenii severe
şi sângerari grave care necesită şi intervenţii chirurgicale
¨ Plasmafereza se pare că nu influenţează evoluţia SHU tipic, dar
este baza terapiei în cel atipic, alături de infuzia de plasmă
proaspătă, sau terapia cu Eculizumab (anti CD5)
¨ Synsorb, substanţa care leagă la nivelul tubului digestiv toxina
shiga – un pentamer (steaua de mare) leagă toxina shiga de 1000
ori mai puternic decât synsorbul, se poate administra IV. Scade
necesarul de dializă.
¨ Hemodializa, dializa peritoneală
43
Evaluare și investigații în IRA
Istoric: principalul diagnostic diferențial al IRA este BCR este într-o faza de
acutizarea.
Pentru injuria renala acuta sunt necesare precizarile:
Ø Luarea de măsuri rapide de redresarea elementelor amenințătoare de viață:
statusul volemic, oxigenarea (culoare, frecvența respiratorie, SaO2) și
tulburările electrolitice.
Ø Prezența edemelor nu ajută în decizia e substituție volemică atât timp cât pot
să existe și în surplus volemic intravascular cât și în hipovolemie prin
sechestrare în spațiul trei.
Ø TA nu trebuie privită izolat: HTA cu periferie rece sugerează depleție
intravasculară, în timp ce HTA cu periferie caldă sugerează hipervolemie.
44
Evaluare și îngrijirea statusului volemic intravascular Retenția azotată se manifestă în principal prin fenomenele de gastrită
Statusul de Caracteristici clinice Îngrijiri inițiale uremică (greţuri, inapetenţă, vărsături). Copiii cu masa musculară redusă sau
hidratare cu leziuni hepatice severe nu prezintă valori mari ale retenției azotate, chiar
Deshidratat - tahicardie - resuscitare volemica 10mL/kg daca GFR este mult scazută.
- extremitati reci (diferență>2 între soluție salină 0,9% în 30 min,
0

temperatura centrală și cea - evaluarea debitului urinar și Acidoza metabolică se traduce clinic prin respiraţia Küssmaul. În cazul
periferică), repetare la nevoie. acidozei severe (pH < 7,15, RA <18 mEq/l) se va face corecția cu ajutorul
- timp ↑ de recolorare capilară, formulei: (18 - RA) x G x 0,5 = mEq NaHCO3. Trebuie corectată în paralel și
-↓TA (semn tardiv), hipocalcemia , deoarece corecția acidozei determină scăderea calciului ionizat.
- mucoase uscate,
- ochi înfundați. Hipocalcemia rezultă din precipitarea complexelor de Ca şi P în condițiile
Euvolemic Administrare de fluide 10-20mL/kg acidozei metabolice și se manifestă clinic prin hiperexcitabilitate neuro-
NaCl 0,9%, intr-o oră, cu musculară care poate genera convulsii, spasm carpo-pedal. În absenţa
furosemid 2-4mg/kg iv, max 12
semnelor de tetanie se urmărește reducerea fosfaților prin administrarea
mg/zi
kelatorilorr. In cazul în care sunt prezente semnele tetaniei se va administra Ca
Hipervolemie Tahicardie, ritm de galop, HTA, Furosemid 2-4 mg/kg iv, max 12 gluconic 10% i.v. lent în doză de 0,5 ml/Kgc, sub monitorizare ECG.
(intravasculară) jugulare turgide, ficat palpabil și mg/zi. Dializă dacă nu răspunde.
dureros. 45 47

Manifestări clinice ale IRA
•Faza oligurică durează aproximativ 3 săptămâni și se manifestă prin :
1. oligurie / anurie
2. semnele supraîncărcarii de volum: edemele, dispneea, ortopneea, EPA , HTA,
encefalopatie, hemoragii cerebrale
• Faza poliurică dureaza în medie 7-14 zile și se manifestă prin:
• poliurie
• ureea şi creatinina pot să rămână la valori crescute şi să scadă ulterior
• stări de deshidratare sau pierderi electrolitice deoarece tubii nu răspund în această
perioadă la stimuli umorali sau nervoşi
Modificări clinice produse de tulburările metabolice
Hiponatremia rezultă prin pierderile urinare din faza poliurica și se poate manifesta
prin letargie, iritabilitate, convulsii. Riscurile sunt reprezentate de edemul sau
hemoragia cerebrală.
!!!!!Hiponatremia severă asociată oliguriei este o indicație de dializă!!!!!
Când Na seric < 120 mEq/l există riscul de producere a edemului cerebral , sau a
hemoragiei cerebrale. În aceste condiții se impune reducerea aportului lichidian și
administrarea de NaCl hipertonă 3% după formula: (125 - Na real) x G (Kg) x 0,6 =
46
mEq Na Cl
Hiperpotasemia - consecința afectării tubulare din IRA și poate fi agravată de:
- transfuziile de sânge,
- aportul de K din perfuzii,
- administrarea de antibiotice care au în compoziție K (penicilina potasică),
- hipercatabolismul intra- infecţios sau din arsuri, hemoliza acută, rabdomioliza.
Hiperpotasemia nu are traducere clinică ci doar ECG, ceea ce impune
monitorizarea cardiacă a pacientului cu IRA. O valoare a K seric > 7,5 mEq/l se
manifestă prin unde T ascuțite, lărgirea complexului QRS, absența undei P și poate
favoriza stopul cardiac prin fibrilație ventriculară, mai ales daca asociază și
hipocalcemia.
Tratamentul hiperpotasemiei se începe la valori ale K > 5,5 mEq/l și constă în
• administrarea de Salbutamol în nebulizări 2,5 mg (G< 25 kg) și 5 mg (G>25 KG) , sau
i.v 4 µg/kg în bolus de 10 minute
• administrarea p.e.v de glucoză 10% 2,5-5 ml/kg/h + insulină 0,1-0,2 U/kg în bolus
• Kayexalate 1g/Kgc p.o.+ Lactuloză p.o (2,5 ml < 1 an, 5 ml intre 1-5 ani, 10 ml >5 ani)
• Gluconat de calciu 10% 0,5 ml - 1 ml/ Kgc în bolus i.v. lent sub monitorizarea ECG
• bicarbonat de Na 8,4% 1-2 ml/ Kgc i.v în 10-30 minute.
• persistenţa valorilor crescute impune inițierea dializei
48
 2.Testele biochimice
Investigarea paraclinică a IRA - HLG,
- sindrom inflamator: VSH, procalcitonina, CRP,
1.Examenul urinii = trebuie făcut rapid prin cateterizarea vezicii urinare, - ureea, creatinina, acid uric
pentru măsurarea diurezei și pentru obținerea unui eșantion de urină. - TGP, TGO,
Culoarea urinii poate da cateva sugestii etiologice - ionograma, rezerva alcalină,
• Aspectul de “carne spălată” = glomerulonefrita acuta postinfecțioasă - CPK,
• Urina închisă la culoare, aproape neagră: hemoglobinurie, mioglobinurie - fracția C3 și C4, CIC, Ac anti-AND dc, Ac ANCA, ASLO, IgA,
• Culoarea roşie, cu sediment roşu: cristale de uraţi sau de oxalați (sindromul - calciu seric, magneziemia, fosfatemia,
de liză tumorală sau intoxicația cu etilen glicol) - glicemia, albuminemia, lipidele totale, colesterolul total.
• culoarea pink: porfiria acută
• urina brună închis: urobilinuria din leziunile hepatice acute •Raportul uree (mg/dl)/creatinină (mg/dl) > 20:1= IRA pre-renală
• piuria: aspectul purulent al urinii în pielonefrite 5
Proteinuria: •Raport uree(mg/dl)/creatinină (mg/dl) între 10:1-15:1 = necroza tubulară
< 1 g/l insuficiența renală prerenală acută
>1g/l insuficiența renală intrinsecă
49 51

Sedimentul urinar: prezența hematiilor dismorfice sugerează o boală glomerulară, iar 3.Biomarkerii precoce ai IRA = servesc la detectarea semnelor precoce de IRA,
hematuria asociată cu piurie se întâlnește în obstrucțiile date de calculi. Eozinofiluria asociind predicția severității leziunilor renale și la monitorizarea efectelor terapeutice obținute.
leucocituria sugerează o nefrită interstițială.
•Cystatinul C - nu este influențat de greutate, sex. O creștere de 50% a acestuia in ser este un
Markerii urinari: permit diferențierea IRA prerenală de cea intrinsecă predictor pentru IRA, care precede cu 1-2 zile creșterea creatininei serice. El nu poate face însă
distincția între cauzele IRA.
PARAMETRII URINARI IRA PRERENALĂ IRA INTRINSECĂ •Kidney injury molecule 1 (KIM – 1) - se regasește în urină după acțiunea leziunii ischemice
renale. Ea permite diferențierea leziunii ischemice renale din IRA pre-renală, de boala cronică
DENSITATEA URINARA > 1020 <1020 renală
•Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL) - se secretă urinar dupa instalarea leziunii
OSMOLARITATEA PLASMATICĂ >500 mOsm/l < 350 mOsm/l ischemice renale și precede cu 2-4 zile creșterea creatininei serice. Ea reprezintă un excelent
predictor al instalării IRA în SHU.
OSM URINARA/OSM >1,3 < 1,3 Interleukina 18 - este o citokină regasită în urină după ischemia renală și care este un bun
PLASMATICĂ predictor al creșterii creatininei serice, precum și în diferențierea diferitelor cauze ale IRA.
L-FABP (urinary liver-type fatty acid-binding protein) - urinar este un potențial biomarker
FRACȚIA DE EXCREȚIE A Na < 1% > 2% pentru detectarea și evaluarea leziunii tubulare renale acute, biomarker excelent al IRA și poate fi
(FE Na) util în prezicerea supraviețuirii fără dializă
Inhibitorii ciclului celular G1, inhibitorul tisular al metaloproteinazei-2 (TIMP-2) și proteina
Na URINAR < 20 > 20
de legare a factorului de creștere asemănător insulinei 7 (IGFBP7) - noi biomarkeri precoce
pentru prognosticul și evoluția IRA, inclusiv sub terapia de substituție renală
50 52
 4.Evaluarea imagistică permite să se faca rapid distincția între bolile acute
și cele cronice renale.

Ecografia renală = oferă detalii anatomice excelente (agenezia, mărimea Biopsia renală = reprezinta standardul de aur în diagnosticul cauzei
rinichilor, obstrucția, fluxul sangvin renal, litiaza reno-urinară), dar nu și intrinseci a IRA, atunci când cele pre-renale și post-renale au fost excluse. Ea
funcționale. trebuie luată în discuție atunci când există opțiuni terapeutice care să întârzie
progresia spre IRC . Biopsia renala prezintă o serie de riscuri: infecția,
- Este o explorare utilă în IRA post-renală , dar nu și în cea pre-renală. hemoragia, pierderea rinichiului, obținerea unui fragment impropriu
Măsurarea ecografica a taliei rinichilor poate releva niște rinichi mari (IRA de examenului histologic, riscul anestezic.
cauză renală: nefrita interstițială acută, tromboza venei renale, glomerulonefrita
post-infecțioasă), sau de talie mica (sugestivi pentru IRC). Creșterea Indicațiile biopsiei renale:
ecogenității renale este întâlnită în orice IRA. • Deteriorarea funcției renale în condițiile unei cauze incerte
• Sindrom nefritic/nefrotic asociind IRA
- Ecografia Doppler evaluează fluxul sangvin prin artera renală și permite • Glomerulonefrita rapid progresivă
aprecierea afectării vasculare renale (stenoza de arteră renală, tromboza • IRA la copilul transplantat renal
completă de arteră renală , hipoperfuzia renală ). Este o metoda facilă care nu
impune deplasarea pacientului, este non-invazivă, nu implică iradierea, sedarea
sau utilizarea de substanță de contrast. 53 55

Scintigrafia renală = relevă doar o întârziere în excreția tubulară a Investigaţii suplimentare în funcţie de tabloul clinic
radiotrasorului în IRA pre-renala cât și în cea intrinsecă, fără a a putea face
distincția dintre ele.19 Pentru suspiciunea de SHU
• Frotiu de sânge periferic pentru schizocite
• LDH, Haptoglobina
CT-scanner nativ = permite vizualizarea obstrucției ureterale (calcul • Grup, Rh
migrat, obstrucție congenitală, tumoră). Este o metodă iradiantă și care necesită • Coproculturi
sedarea pacientului pediatric. • Complementul seric
• Serologie pentru E.coli producatoare de verotoxină (VTEC)
• aSHU: streptoccoccus pn, LES, anomalii ale reglării complementului – factorul H, autoAc la
Urografia IRM = permite aprecierea morfologiei sistemului colector și a
factorul H, factorii I si B, cofactorul proteic membranar şi trombomodulina, deficienţa
funcției de excreție , fiind utilă în identificarea cauzelor IRA postrenale proteazei factorului von Willebrand
obstructive. Utilizarea testului cu Furosemid permite vizualizarea evacuării
substanței de contrast în căile urinare. Este o metodă neiradiantă și care Pentru nefrita acută
utilizează un contrast non-nefrotoxic. •Exudat faringian, cultura din leziuni cutanate
•ASLO, anti DNA-ază B
•Complement seric (C3, C4,).
Angiografia renală cu substanță de contrast = reprezintă standardul de aur •Imunoglobuline incluzând IgA
în investigarea vasculopatiei renale , dar ea este înlocuita în IRA de angiografia •Ac antinucleari (ANA), Ac ADN-dc, Ac anti membrană bazală glomerulară (GBM), ANCA,
IRM , deoarece această tehnică nu utilizează substanță de contrast nefrotoxică.
54
Ac anticardiolipină.
56
 Infecţiile şi injuria renală acută
• Septicemia meningococică
•Virusuri hepatitice B,C; 2.ADMINISTRAREA DE LICHIDE SI ELECTROLIȚI = se calculează după formula :
• HIV diureza zilei precedente + 400 ml/mp (pierderile insensibile). Pacienții cu IRA oligurică nu
• Leptospiroza trebuie să primeasca K până la reluarea diurezei și se va face o restricție de Na de 2-3
• Malaria mEq/kg/zi pentru prevenția HTA și a supraîncărcării de volum. Se impune monitorizarea
zilnică a greutății corporale și a ionogramei pentru ca aportul hidro-electrolitic să fie adaptat la
Pentru suspiciunea de rabdomioliză (inclusiv in consulsii prelungite) noii parametri.
• Creatin kinaza
• Mioglobinurie 3.ADMINISTRAREA AGENȚILOR INOTROPI POZITIVI = este indicată pentru
menținerea sau refacerea perfuziei renale la pacienții care nu răspund favorabil la refacerea
Pentru sdr de liză tumorală volumului circulant.
•↑Ac uric •DOBUTAMINA determină o creștere a debitului cardiac, ceea ce va duce la creșterea fluxului
•↑P, ↑K, ↓Ca sangvin renal.
• NORADRENALINA = pare să fie cel mai eficient vasopresor la pacienții euvolemici cu
Pentru BCR „acutizată” hipotensiune (șoc septic), la care reușește să îmbunătățească GFR.
•PTH • VASOPRESINA = este eficientă în special în menținerea perfuziei renale la pacienții cu șoc
•Radiografie osoasă pentru osteodistrofie renală septic care nu răspund la catecolamine.

57 59

Tratamentul IRA
1.NUTRIȚIA ÎN IRA = o nutriție adecvată permite prevenirea hipercatabolismului, controlul
hiperpotasemiei și a hiperfosfatemiei și poate întârzia începerea dializei.
Restricția de lichide în IRA poate limita asigurarea unei nutriții optime, în timp ce începerea
dializei va permite un aport hidric și nutritiv mai bun. Dacă pacientul nu se poate alimenta se
va aplica nutriția pe sondă nazo-gastrică sau cea parenterală. În dializa peritoneală trebuie să se
asigure un aport crescut de proteină , datorită pierderilor crescute în dializat.
• Ziua 1 trebuie administrate soluții de polimeri de glucoză protein-free + restricția de potasiu
și de fosfați
• Ziua 2 se pot introduce proteinele 0,5 g /kg/zi daca ureea este între 30-40 mmol/l. La sugari
se vor folosi formule speciale diluate, iar la copii soluții pentru nutriție enterală (Nutrini,
Pediasure). Dacă ureea > 40 mmol/l se prelungește încă 24 h restricția proteica
•Ziua 3 se crește aportul proteic la 1 g/kg/zi dacă ureea este cuprinsa între 20-30 mmol/l. Se pot
asocia și emulsii de lipide pentru a crește aportul caloric.
Ziua 4 se asigură aportul proteic corespunzător greutății la sugar, sau vârstei la copil, dacă
58
ureea < 20 mmol/l.
4.ADMINISTRAREA DIURETICELOR = utilizarea Furosemidului în bolus i.v sau în
perfuzie continuă 0,1-0,3 mg/kg/h.
5.TRATAMENTUL HTA
· Furosemidul reprezintă prima linie de tratament, diuretic de ansă, Bolus 1-2 mg/kg/doză,
sau iv continuu, 0,1 – 0,3 mg/kg/h.
· Labetalolul – α și β blocant adrenergic, util în encefalopatia HTA ; Bolus: 0.2 - 1 mg/kg
per doză, sau iv: 0.25 - 3 mg/kg/h
· Nicardipina – dihidropiridină cu acțiune de blocare a canalelor de Ca2+; Bolus: 30
mcg/kg, maximum 2 mg/doză, iv: 0.5 - 4 mcg/kg/min
· Hidralazina – vasodilatator direct; Bolus: 0,1 – 0,2 mg/kg, maximum 0,4 mg/doză
· Fenoldopam – agonist de receptor periferic de dopamină, 0.2 – 0,8 mcg/kg/min
· Nitroprussiad de Na – venodilatator - 0.5 - 3 mcg/kg/min, Maximum 10 mcg/kg/min
6.AJUSTAREA DOZELOR DE MEDICAMENTE ÎN RAPORT CU GFR
60
8.TERAPIA DE SUPLEERE A FUNCȚIEI RENALE = se bazează pe următoarele metode
de epurare extra-renală :

• HEMODIALIZA INTERMITENTĂ = metoda cea mai eficienta de epurare , care permite o

ultrafiltrare adecvată într-un timp scurt, dovedindu-și eficiența în intoxicațiile acute
medicamentoase. Are dezavantajul că implică un cateter venos central (plasat pe vena jugulară,
subclaviculară sau femurală la copii sau pe vena ombilicală la nou nascut), anticoagularea cu
heparină și antrenează instabilitatea hemodinamică.

• DIALIZA PERITONEALĂ ACUTĂ = este mai puțin eficientă decât hemodializa,

ultrafiltarea realizată fiind variabilă și dependentă de tensiunea arterială. Este însă o tehnică
facilă, care nu impune abord vascular, necesită un echipament și un antrenament minim și se
poate aplica și la sugar și al copiii mici.

• HEMOFILTRAREA VENO-VENOASĂ CONTINUĂ = este o metodă de epurare

extracorporeală continua, care reușește o ultrafiltrare eficientă fără producerea unei instabilități
hemodinamice, prin utilizarea de volume mici, folosind anticoagularea continuă cu citrați, dar
care necesită de asemenea un abord vascular.
61 63

Indicațiile dializei sunt:

• Hiperpotasemia > 6,5 mmol/l

• Supraîncărcarea severă de volum cu edem pulmonar acut rezistent
la administrarea Furosemidului
• Ureea serica > 40 mmol/l (> 30 mmol/l la nou născut)
• Acidoza metabolică severă
• Hipo/hipernatremia severă
• Insuficiența organică multiplă
• Anticiparea oliguriei prelungite (SHU)

62 64
 SEMNE DE GRAVITATE ÎN IRA

1. Nivelul intoxicaţiei uremice

• uree > 50 mmol/l, creatinină > 1000 µmol/l, confuzie, somnolenţă
2. Supraîncărcare volemică:
• > 10 % din greutatea anterioară, semne de EPA sau edem cerebral
3. Intoxicaţia hidrică:
• Hipo Na < 120 mmol/l, convulsii, coma
4. Suprainfecţii ( infecţie de cateter, pneumonie, infecţie urinară)
5. Hemoragie digestivă, ulcere de stres, hematoame
6. Acidoză metabolică severă: bicarbonat < 10 mmol/l, pH < 7,20
7. Hiperkaliemie > 6 mmol/l, semne ECG
8. Hiperphosphoremie şi hipocalcemie severă:
• fosfor > 3 mmol/l (risc de precipitare intratubulară)
• calciu < 1,8 mmol/l (convulsii, tetanie)

65 67

Prognosticul IRA
Depinde de boala de bază, IRA aparută în cadrul unei suferințe organice
multiple caracterizându-se printr-o mortalitate mai mare.
Factorii de prognostic nefavorabil sunt :
• Anuria
• Supraâncărcarea de volum
• Necesitatea începerii dializei
• Necesitatea folosirii medicației vasoactive
• Vârsta < 1 an
• IRA survenită în cursul unei spitalizări
• IRA survenită tardiv la pacientul din unitățile de terapie intensivă

66 68
 Recuperarea în IRA este în mare masură dependentă de cauza
generatoare, de stările de comorbiditate asociate, precum și de metodele de
supleere a funcției renale utilizate.

Copiii care au suferit o pierdere substanțiala de nefroni riscă să prezinte

o recuperare târzie, sau chiar să intre în program de dializă cronică.

Urmărirea pe termen lung este necesară pentru pacienții cu IRA, cu

excepția celor cu IRA pre-renală. Se urmarește apariția proteinuriei, a HTA
și a IRC. În primele 12 luni după IRA trebuie monitorizate : GFR, TA și
raportul albumină/creatinină urinară. După primul an de supraveghere se va
trece la supravegherea anuală a TA și a raportului albumină/creatinină
urinară . Apariția proteinuriei sau a HTA impune inițierea tratmentului cu
inhibitori ai enzimei de conversie ai angitensinei (IECA).

69

70
Managementul infecţiei de tract
urinar la copil
Sef lucr. dr. Magdalena Stârcea
Definiţie
Infecţia tractului urinar (ITU) = infecţie a căilor
urinare cu posibilitatea procesului infecţios de a se
extinde şi la parenchimul renal.
 Infecția tractului urinar (ITU) reprezintă cea mai frecventă
infecție bacteriană la copiii cu vârsta < 2 ani și 4,1-7,5% dintre
cauzele de febră pentru copiii care se prezintă într-un un serviciu de
pediatrie.

ITU febrilă a fost considerată mult timp drept factor de risc pentru
dezvoltarea insuficienței renale cronice terminale (IRC), dar s-a
demonstrat că doar 2% dintre copiii cu IRC au avut un istoric de ITU.
De aceea este importantă recunoașterea factorilor de risc ai ITU,
diagnosticul și tratamentul prompt al ITU febrile.

Incidența și prevalența ITU variază în funcție de vârstă și de

sex. La băieți ITU survine mai frecvent în primul an de viață, mai ales
la cei necircumciși. La fetițe prima ITU apare mai ales înaintea vârstei
de 5 ani și are 2 vârfuri de incidență: în perioada de sugar și odată cu
începerea deprinderii micțiunii la toaletă.
TERMINOLOGIE
Bacteriurie semnificativă = existenţa în urocultură a > 105
colonii bacteriene, în cultură pură.

ITU simptomatică = bacteriurie semnificativă + simptome

ca: disurie, micţiuni imperioase, +/- febră şi lombalgii.

– Cistita acută (ITU joasă) – inflamaţia mucoasei vezicii

urinare cu semne ce sugerează infecţia căilor urinare
(disurie, polachiurie, micţiuni imperioase); febra lipseşte.

– Pielonefrita acută – infecţia bacteriană a parenchimului

renal caracterizată prin febră, lombalgii, vărsături, şi alte
semne de infecţie sistemică.
 Bacteriuria asimptomatică – depistată prin investigaţii
screening şi se caracterizează prin bacteriurie semnificativă;
se întâlneşte la copilul aparent sănătos, mai ales la fetiţele
de vârstă şcolară.

ITU recurentă: episoade frecvente de infecţie urinară

simptomatică cu intervale asimptomatice
• sunt cauzate de diferiţi germeni sau de serotipuri diferite ale
aceluiaşi germene
• nu reflectă o insuficienţă în eradicarea infecţiei

Recăderea infecţiei urinare = persistenţa în tractul urinar a

aceleaşi specii bacteriene, în ciuda tratamentului antibiotic
adecvat.
• Recăderea este asociată adesea cu:
→anomalii anatomice ale tractului urinar
→litiază renală
 MICROBIOLOGIE
 Escherichia coli se găsește în 75-90% dintre ITU
 Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, dar și E. Coli sunt frecvent
implicate în producerea ITU la băieții cu vârsta < 1 an
 Staphylococcus saprophyticus și bacteriile gram - pozitive (Enterococcus)
se întâlnesc la ambele sexe
 La nou născut, mai ales la cel prematur, ITU poate să survină pe cale
hematogenă, capătă un aspect de urosepsis și poate fi determinată de E.
Coli, Salmonella spp, Enterobacter spp, Klebsiella pn.
 La pacienții cu malformații reno-urinare - ITU produse de bacterii cu
virulentă scăzută, condiționat-patogene: Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus sau epidermidis, Haemophilus influenzae,
Streptococcus de grup B.
 La pacienții polispitalizați, precum și la cei care prezintă instrumentarea
căilor urinare (catetere J-J, catetere vezicale) - infecții nosocomiale cu
Serratia marcensens, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa.
 Adenovirusul (serotipurile 11 și 21) este frecvent întâlnit în producerea
cistitei acute hemoragice, manifestate prin hematurie francă, persistentă în
medie 4-5 zile și este mai frecvent întâlnita la băieți
 Uretritele manifestate clinic doar prin disurie și biologic prin piurie sterilă,
apar la adolescenți și pot fi produse de Chlamydia trahomatis, Ureaplasma
PATOGENIE

Interacţiune între
→factori prezenţi la gazdă
→microorganismul invadant
1.Calea de infecţie:
a) Hematogenă (descendentă)
- frecventă la vârsta de nou născut
- neobişnuită după această vârstă
- la copilul mare → când sunt implicate microorganisme
virulente: A.aureus, P.aeruginosa, serratia, tuberculoza

b) Ascendentă (colonizare retrogradă de la orificiul uretral)

- germenele implicat = E.coli regăsit în flora colică
- serotipuri cu virulenţa uropatogenică deosebită
- favorizată de substratul malformativ sau constipație
Patogenie – căi de contaminare
2. Factori dependenţi de gazdă:
a) Anomalii anatomice
• În mod fiziologic – aderenţa germenilor şi proliferarea lor în căile
urinare este prevenită de procesul de spălare din timpul micţiunii

• ITU - 40-50% au malformaţii detectabile radiologic

- 30% prezintă RVU

• Alte malformaţii: - obstrucţia la diferite niveluri ale căilor urinare

- diverticuli vezicali
- ureterocel
- litiaza urinară - stază şi infecţie.
- corpi străini (catetere, sonde)

b) Aderenţa uroepitelială: la pacienţii cu ITU recidivante celulele

uroepiteliale prezintă o densitate crescută de receptori pe suprafaţa
lor → persistenţa + proliferarea germenilor.
3. Factori dependenţi de microorganism
• Virulenţa microorganismului infectant determină ca într-un
anumit punct critic al multiplicării acesta este capabil de a
ascensiona din regiunea periuretrală spre vezică.

Elemente de virulenţă:
• Membrana externă bacteriană

• Endotoxina bacteriană (AgO, structură lpz) → responsabilă

de reacţia sistemică (febră, stare de şoc)
 răspunsul organismului = anticorpi IgG şi IgM

• Capsula bacteriană e alcătuită din lpz acide (antigen K cu rol

deosebit în virulenţa bacteriană)
 răspunsul organismului este slab.
 Flora intestinală
↓
Selectarea serotipurilor uropatogene
↓
Colonizarea perineală şi uretrală anterioară
(colonizare vaginală)
↓
Mucoasă normală, bariere de apărare
Virulenţa bacteriană →↓← Factori care ţin de gazdă
(aderenţa uroepitelială)
CISTITE
- RVU
- obstrucţia tractului urinar
- cateterisme
PIELONEFRITA ACUTĂ

Cicatrice renală Sepsis

(Patogeneza ITU, după Kher şi Leichter)

 Factorii predispozanți pentru recidiva ITU

Factori neinfluențabili Factori influențabili

 Rasa alba  Refluxul vezico-ureteral (RVU) de grad

 Vârsta înalt, care asociaza dilatații ale cailor
 Caracterul familial urinare
 Disfuncțiile tractului urinar inferior
 Bladder-bowell syndrome la fetițele de
vârsta școlară care urinează rar și
asociază constipație severă
 Fimoza la băieți
 Aportul insuficient de lichide
Factorii de risc pentru ITU frecvent întâlniți în practică:
- Sexul feminin
- Băieții necircumciși
- Refluxul vezico-ureteral (RVU) = factor de risc pt pielonefrita acută, nu pentru
cistită
- Antrenamentul la toaleta pentru obținerea micțiunii voluntare (prin disfuncția
vezică/intestin)
- Disfuncțiile micționale (low urinary tract syndrome – LUTD)
- Uropatiile obstructive (prin stază urinară asociată)
- Instrumentarea uretrei (cateter vezical, endoscop)
- Folosirea incorectă a hartiei igienice dinspre anus spre uretră la fetițe
- Baia cu spuma
- Lenjeria și îmbrăcămintea strâmtă, cu fir sintetic
- Infestarea cu oxiuri
- Constipația (impactarea rectului cu materii fecale poate genera disfuncție
vezicală – bowell bladder syndrome)
- Bacteriile enteropatogene dotate cu fimbrii
- Coalescența de mici labii la fetițe (cauză a micțiunii vaginale)
- Vezica neurogenă (prin prezența reziduului post-micțional generat de golirea
incompletă a vezicii și /sau dis-sinergismul vezico-sfincterian)
- Activitatea sexuală la adolescente
- Sarcina la adolescente
PIELONEFRITA ACUTA
 CISTITA ACUTA

CISTITA HEMORAGICĂ CISTITA INTERSTIȚIALĂ

 Manifestări clinice
1.Perioada neonatală: prezintă simptome nespecifice
– scădere în greutate - vărsături
- instabilitate termică - meteorism
- dificultăţi de alimentare - icter (25%)
Urosepsis-ul - hemoculturi pozitive

2.Perioada de sugar: - febra de tip septic

- refuzul alimentaţiei
- iritabilitate
- vărsături
- diaree
- meteorism
- icter
3.Copiii preşcolari şi şcolari:
- semne de cistită - disurie, polachiurie, micţiuni imperioase
- enurezis nocturn sau diurn (recent instalat)
- semne de pielonefrită - dureri lombare, în flancuri, febră
- hematurie macroscopică
- HTA nu este obişnuită
- IRA  extrem de rar
- unele infecţii cu Proteus generează litiază (scindează ureea
urinară în amoniu şi CO2 →alcalinizarea urinei →precipitare
şi formare de calculi)

*Formă particulară – sindrom febril prelungit!

Diagnostic de laborator
Obiective: A – confirmarea diagnosticului
B – localizarea sediului infecţiei
C – identificarea malformaţiilor
A. Analiza urinei
a) Examenul sumar de urină:
- leucocituria/piuria ( > 10 leucocite/câmp în sedimentul urinar
centrifugat, sau > 250 leucocite/mmc în urina)

Situaţii de leucociturie fără bacteriurie:

- deshidratare
- vaginite
- iritaţii ureterale, meatale (litiază)
- acidoză tubulară
- nefrite interstiţiale,
- GNA
- polichistoza renală

Alte teste:
- densitatea urinară - scăzută în pielonefritele cronice
- proteinuria se regăseşte în cantităţi mici (tubulară)
- hematuria microscopică apare frecvent (uneori şi macroscopică)
* Urocultura → recoltare din jetul mijlociu
- cu recipiente
- prin cateterism
- prin puncţie suprapubiană (sub 3luni)

! Criteriu standard de dg. => 105 colonii/ml, monogermen

Valori mai mici se admit când:

- pacientul a primit antibiotic
- prezintă polachiurie
- uropatie obstructivă unilaterală
- recoltare prin puncţie suprapubiană
 Criterii urinare pentru diagnosticul pozitiv bacteriologic
de ITU la copil

Urina obținută Urina obținută Urina obținută Urina obținută

prin puncție prin cateterizarea din jetul cu punguța
suprapubiană vezicii urinare mijlociu autocolanta

> 10.000
UFC/mmc, o > 100.000
Orice creștere, > 1.000-50.000 UFC/mmc, o
singură
dar minim 10 UFC/mmc o singură bacterie
bacterie
colonii singură bacterie patogenă cu
patogenă, cu
identice patogenă simptome
simptome
asociate asociate
Biomarkerii urinari predictori pentru diagnosticului precoce al
pielonefritei acute și pentru ITU recidivante5:

urine neutrophil-gelatinase-associated-lipocalin (uNGAL) care

crește în timpul ITU acute și scade semnificativ în ITU recurente
(deficitul de producție a NGAL la nivelul tubului distal poate fi
considerat un factor care intervine în patogenia recurențelor)

urine kidney injury molecule 1 (uKIM-1)

 B.Examene sanguine

 HLG = leococitoză cu neutrofilie, anemie inflamatorie

 VSH + CRP crescute
 Procalcitonina crescută = marker seric pentru predicția timpurie a
inflamației renale parenchimatoase în ITU febrilă și pentru riscul
de apariție a cicatricilor renale.

 Noii biomarkeri promițători în diagnosticul precoce a ITU la copil8:

- Citokinele: IL 8, IL 6 sunt utile în diagnosticul precoce de ITU
febrilă, dar au o specificitate scăzută, putând crește și in alte stări
inflamatorii
- Heparin binding protein (HBP)
- Matrix metallo-protease 9 (MMp-9)

 Uree, creatinina = în formele complicate

 Hemocultura = în urosepsis și uropatiile obstructive
 C. Evaluare imagistică

Scop: - descoperirea unor malformaţii

- descoperirea de cicatrici renale (cronicitate)
- evaluarea funcţiei renale
 Recomandările NICE de investigații imagistice
pentru copiii cu ITU
Vârsta copilului și testele ITU cu răspuns ITU cu ITU
imagistice propuse favorabil la bacterii recurentă
tratament în 48 h atipice

Vârsta < 6 luni

1.Ecografie renovezicală în NU DA DA
episodul acut
2.Ecografie renovezicală la DA NU NU
6 săptămâni după infecție
3.Scintigrafie renala DMSA
la 4-6 luni dupa infecția NU DA DA
acută
4.Cistografie micțională
DA, dacă ecografia DA DA
este anormală
Vârsta 6 luni-3 ani
1.Ecografie renovezicală în NU DA NU
episodul acut
2.Ecografie renovezicală la NU NU DA
6 săptămâni după infecție
3.Scintigrafie renala DMSA NU DA DA
la 4-6 luni dupa infecția
acută
4.Cistografie micțională NU DA, dacă există: DA, dacă există:
-dilatații ale căilor -dilatații ale căilor
urinaredebit urinare
urinar scăzut, -debit urinar scăzut,
-ITU cu alte -ITU cu alte bacterii
bacterii decât E. decât E. Coli,
Coli, -istoric familial de
-istoric familial de RVU
RVU
Vârsta > 3 ani
1.Ecografie renovezicală în NU DA NU
episodul acut
2.Ecografie renovezicală la NU NU DA
6 săptămâni după infecție
3.Scintigrafie renala DMSA
la 4-6 luni dupa infecția NU DA DA
acută
4.Cistografie micțională
NU NU NU
a) Ultrasonografia
- noninvazivă
- relevă dimensiunile renale, modificările sistemului
pielocaliceal, litiaza
- se poate practica indiferent de starea bolnavului,
de funcţia renală
- echografia cu contrast (Sonovue) – indicații limitate

b)Uretrocistografia retrogradă micţională

- singura metodă (uzuală) de diagnostic al RVU
- obligatoriu după minim 3-5 săptămâni de la
sterilizarea uroculturii
c)Urografia intravenoasă (UIV)
- dimensiuni renale - cicatrici renale
- sistemul pielocaliceal - funcţionalitate renală
- litiaza - nu poate fi utilizată în IRA

d)Explorarea radioizotopică
* DTPA – Tc99 oferă date despre funcţia renală (nefrograma
izotopică)

* DMSA – Tc99 evidenţiază cicatricile renale (se leagă de

celula epitelială renală; zonele afixatoare reprezintă cicatrici)
obstrucţie
Localizarea infecţiei
- nuanţarea tratamentului
- fixarea prognosticului
• Pielonefrita acută Cistita
- Disurie
Clinic: - febră - Polachiurie
- lombalgii - Dureri hipogastrice

Laborator: - ↑VSH, ↑CRP

- ↓densitatea urinară
- piurie
- albuminurie
- β2 microglobulină
- Zone afixatoare DMSA
TRATAMENT - Măsurile terapeutice depind de localizarea
infecţiei şi de vârsta
Durata tratamentului antibiotic
Tratamentul precoce și prompt al ITU febrile poate preveni apariția
urosepsisului și a cicatricilor renale.

Întârzierea mai mult de 48-72 h în inițierea tratamentului antibiotic în

pielonefrita acută crește riscul de apariție a cicatricilor renale.

Copiii care prezintă bacteriemie necesită tratamente antibiotice

prelungite (> 20% dintre nou-născuții și sugarii < 3 luni cu pielonefrită pot
avea hemoculturi pozitive).

Tratamentele cu durată scurtă (1-3 zile) utilizate la adulți nu sunt

eficiente la copil.

Durata tratamentului în cistită poate fi de 5-7 zile.

Durata tratamentului în pielonefrita necomplicată este de 10-14 zile

(p.o/i.v).

Durata tratmentului în pielonefrita complicată poate fi 14-21 zile.

• Lipsa de răspuns→rezistenţa la antibiotic
→obstrucţii de tract urinar
→prezenţa de complicaţii
• Urocultura de control se efectuează la 48-72 ore

• După 3-5 zile se poate trece la terapie orală dacă:

- au dispărut semnele toxice
- a survenit ameliorare clinică
- germene sensibil la AB orale

• Recidive - terapie profilactică (1/4 - 1/3 din doza de atac)

! RVU → tratament profilactic pe termen lung + control cisto
 Cefalosporinele i.v/po Doza zilnică Calea de administrare Observații
Cefotaxime 150 mg/kg i.v. în 3 doze
Ceftazidime 100-150 mg/kg i.v. în 3 doze
Ceftriaxone 75 mg/kg i.v. în 1 doza
Ceftibuten 9 mg/kg p.o în 1 doza
Cefixime 8 mg/kg p.o în 1 doza
Cefpodoxime proxetil 10 mg/kg p.o în 2 doze
Cefuroxim axetil 20-30 mg/kg p.o în 2 doze
Cefaclor 50-100 mg/kg p.o în 2-3 doze
Ampicilinele Doza zilnică Calea de administrare Observații
Amoxicilina + Clavulanat 20-40 mg/kg p.o în 2-3 doze
Piperacilina 300 mg/kg i.v în 3-4 doze
Aminoglicozidele Doza zilnică Calea de administrare Observații
Amikacina 15 mg/kg p.i.v în 1 doza Funcția renale
Tobramicina 5 mg/kg i.v în 3 doze Funcția renale
Gentamicina 7,5 mg/kg i.v în 3 doze Funcția renale
Chinolonele Doza zilnică Calea de administrare Observații
Ciprofloxacinul (> 1an) 20-30 mg/kg i.v în 3 doze Aprobat în cele mai
20-40 mg/kg multe țări europene
p.o in 2 doze doar ca medicație de
rezervă
Bacteriostaticele Doza zilnică Calea de administrare Observații
Trimetoprim+Sulfametoxazol 6-12 mg/kg p.o în 2 doze
Nitrofurantoinul 3-5 mg/kg p.o în 2-3 doze Contraindicații:
-IRA/IRC
-vârsta < 6 luni
-PNA
Infecţia urinară la nou născut
- spitalizarea obligatorie (risc de sepsis)
- antibioterapia se începe pe cale i.v. şi se continuă
până la normalizarea datelor sanguine şi urinare
- dozarea se ajustează în funcţie de vârsta
gestaţională, la prematuri
- după normalizarea clinică se va evalua fondul
malformativ
- în absenţa malformaţiilor sau a complicaţiilor se
întrerupe terapia după 10-14 zile
PREVENIREA RECURENŢELOR ITU
Recurenţa se întâlneşte în 40-50% cazuri chiar în absenţa
malformaţiilor

* nitrofurantoin 1-2 mg/kg/zi

* trimetoprim 2 mg/kg/zi doze unice, seara la culcare
* Cefalosporine – cefaclor 5-7mg/kg
* amoxicilina+acid clavulanic

Adjuvant:- regim lichidian bogat

- micţiuni regulate, cu golirea vezicii înainte de culcare
- combaterea constipaţiei
- extractul de merișor, prontocianidine, zinc

Terapia profilactică se aplică în:

• ITU recidivante
• ITU cu substrat malformativ
• ITU + litiază urinară
• ITU +/- vezică neurogenă/instabilă
BACTERIURIA ASIMPTOMATICĂ
• Nu necesită tratament
• 40-50% se sterilizează fără tratament
Tratamentul adjuvant în ITU
Tratamentul probiotic poate avea un efect benefic prin înlocuirea florei
urogenitale patogene din intestin, deși meta-analizele recente nu au relevat
efecte benefice ale acestora decât ca și adjuvante ale antibioterapiei
profilactice.

Sucul de merișor care previne aderența bacteriilor uropatogene prin

formarea unui biofilm la nivelul uroepiteliului și-a dovedit eficiența în
scăderea risului de ITU la copiii sănătoși, iar la cei cu anomalii urogenitale
pare la fel de eficient ca și profilaxia antibiotică.

Vitamina A pare să prevină formarea cicatricilor renale, iar vitamina E

poate ameliora simpotmele de ITU.

Utilizarea cremelor cu steroizi la băieții cu fimoză care prezintă ITU, reduce

semnificativ recurența acestora, iar la nou-născuții cu anomalii anatomice,
circumcizia terapeutică poate preveni ITU.
 ITU+
Uroculturi

Sugari+nn Copii

Semne sistemice de S.de infecţie a tractului

infecţie urinar inf.

Spitalizare, AB oral,
AB i.v. ambulator
Cultură la 48 ore

Echo, uretrocisto

Normal Anormal

Urmărire Scinti
Atitudinea diagnostică şi terapeutică în ITU la copil
REFLUXUL VEZICO URETERAL
 DEFINIŢIE = Regurgitarea urinei din vezică în ureter şi potenţial în
parenchimul renal, sub care bazinetul este expus la o retropresiune
crescută în timpul micţiunii şi se facilitează trecerea bacteriilor din
vezică în rinichi

• S-a demonstrat o relaţie cauzală între RVU şi cicatrici (nefropatie de

reflux) → HTA, IRC

• RVU apare la 1% dintre nou născuți, este mai frecvent întâlnit la

băieți în perioada neonatală, dar apare de 4-6 ori mai frecvent la
fete după aceasta vârstă.
• RVU primar cel mai adesea este congenital și în anumite situații are
caracter familial, existând mai multe cazuri în aceeași familie.
• RVU apare la aproximativ 30 % dintre fetițele care prezintă un
episod de ITU și la 5-15% dintre copiii cu hidronefroză antenatală.
• RVU primar = incompetenţa congenitală a joncţiunii
ureterovezicale (se poate asocia şi cu defecte
structurale anatomice ale ureterului)
• Secundar = asociat cu ITU sau cu creşterea
presiunii intravezicale (vezică neurogenă, VUP). Se
clasifică în 5 grade:

• Reflux intrarenal = trecerea urinei din calice în tubii

renali prin canalele colectoare papilare
Diagnosticul RVU
1. Istoricul medical
- istoricul familial de RVU
- existența disfuncției tractului urinar inferior (LUTD)

2. Examenul obiectiv
-măsurarea greutății, taliei și a tensiunii arteriale
-În general asimptomatic (RVU de grad mic)
-Smellie – copiii cu RVU sever prezintă modificări precoce (1-3 ani)
datorită ITU sau complicaţiilor
- IRC cu debut precoce
- HTA

3. Bilanțul biologic
- Creatinina serică

4. Bilanțul urinar
- Sumarul de urină
- Urocultura
5. Bilanțul imagistic
A. Ecografia reno-vezicală = reprezintă evaluarea de primă
intenție a tractului urinar și permite selectarea cazurilor care vor
necesita evaluarea prin cistografie micțională.

B. Uretrocistografia micțională retrograda (VCUG) = reprezintă

standardul de aur pentru diagnosticul RVU și este recomandata la
pacienții la care ecografia reno-vezicala relevă:
Hidronefroză bilaterală (HN) de grad 3-4
Duplicație renala cu hidronefroză asociată
Ureterocel
Dilatație ureterală
Anomalii vezicale
C. Scintigrafia renală DMSA = permite evaluarea captării comparative
a radiotrasorului de către cei 2 rinichi (aprecierea funcției renale
comparative) și existența cicatricilor renale cronice, prin efectuarea
acesteia după cel puțin 6 luni de la episodul de ITU febrilă.

Scintigrafie renala DMSA cu RD hipofuncțional și cicatrici marginale prezente (Colecția

Clinicii de Nefrologie Pediatrică-Sp. „ Sf. Maria” Iași)
RVU
RVU ŞI RINICHIUL CICATRICEAL

• Primele raportări: Hodson şi Edwards

• Mecanismul presupus:
- creşterea presiunii intratubulare
- ischemia medularei renale prin compresiunea peritubulară
- ruperea tubilor renali
- posibilitatea trecerii proteinei Tamm Horsefall în interstiţiul
înconjurător
- rolul infecţiei în producerea cicatricilor apare important, mai
ales la RVU cu presiune joasă.
- cicatricile afectează în ordine: polul superior, polul inferior,
zona medie
Evoluția naturala a RVU
-odată cu creșterea și maturarea vezicii, RVU de grad I-II
poate să diminueze ca și grad, sau chiar sa dispară.
-RVU gr 3 unilateral diagnosticat la vârstă mică are de
asemenea o rată mai mare de rezoluție spontană.
-RVU gr IV bilateral are șanse mult mai mici să dispară
spontan comparativ cu RVU gr IV unilateral.
-RVU gr V are șanse minime de rezoluție spontană.
-Vârsta medie la care se poate produce rezoluția spontana a
RVU este de 6 ani.
ÎNGRIJIREA RVU
• Scopul tratamentului = protecţia rinichiului împotriva cicatricilor şi
conservarea funcţiei renale

• Tratament:
- medical:
*tratament profilactic continuu cu chimioterapice /AB
*golirea regulată şi completă a vezicii (micţiune în doi timpi)
*combaterea constipaţiei
*uroculturi de control lunar/3 luni

- chirurgical: (injectarea endoscopică subureterală, sau

reimplantarea ureterovezicală clasică/laparoscopică) = este
destinat cazurilor cu RVU de grad înalt, care prezinta recăderi ale
ITU sub tratamentul profilactic și modificari scintigrafice
parenchimatoase.
• Markerii de evoluţie sunt:
- proteinuria (α şi β microglobuline),
- HTA,
- ↑ ureei şi a creatininei,
- ↓dimensiunilor renale

• Urmărirea copiilor cu RVU va cuprinde:

- cistografie
- uroculturi (lunar sau mai des dacă este cazul)
- urmărirea cicatricilor şi clearence-ului Cr. (radioizotopic)
- monitorizarea ureei, creatininei, proteinuriei, HTA

Rezoluția post-operatorie a RVU nu înlătura cicatricile

renale pre-existente și nici imbunatațirea funcției renale!!!!
Disfuncțiile tractului urinar inferior
 Disfuncțiile tractului urinar inferior (LUTD) reprezintă un grup de
tulburări funcționale ale vezicii urinare și a sfincterelor, care
generează manifestări clinice diferite.

 Aceste disfuncții pot să se manifeste în faza de umplere, sau în

cea de evacuare a vezicii și se vor manifesta prin incontinență,
urgență micțională, sau infecții urinare recidivante secundare
evacuării incomplete ale vezicii.

 În majoritatea cazurilor simptomele asociate disfuncțiilor tractului

urinar inferior (LUTD) apărute la vârsta pediatrică nu asociază
modificări anatomice, sau neurologice.
Tratamentul LUTD
- Se adresează copiiilor cu vârsta >5 ani
- Tratamentul trebuie să fie orientat pe simptom
- Constipația/Encoprezisul trebuie să fie tratate în primul rând
- Incontinența diurnă trebuie tratată în al doilea rând
- Enurezisul trebuie tratat ultimul
- Tulburările de comportament trebuie tratate separat

Impactul LUTD asupra calității vieții la copil sunt reprezentate de

acronimul RIA5:
- Rejet din partea comunității de copii
- Introvertire
- Abuz fizic
Şef lucrări dr. Magdalena Stârcea
 DEFINIȚIE: entitate patogenică manifestată clinic prin edeme, iar
biologic prin proteinurie > 50mg/kg/zi in urina din 24 ore,
hipoalbuminemie sub 30g/l, dislipidemie si hipercolesterolemie.

 După ultimul ghid de diagnostic KDIGO (The Kidney Disease:

Improving Global Outcomes), sindromul nefrotic este entitate
clinico-patogenică care asociază edeme, raport proteine
urinare/creatinină urinară ≥2000 mg/g, proteinurie ≥300 mg/dL, sau
3+ pe dipstick urinar și hipoalbuminemie ≤2.5 mg/L.

 EPIDEMIOLOGIE: in 90% din cazuri sindromul nefrotic este

idiopatic, primitiv, afectând copii cu vârsta între 2 – 10 ani. Afectează
cu precădere sexul masculin (dar nu exclusiv!). Este de 15 ori mai
frecvent la copil decât la adult. Incidența este de 2-7 cazuri la 100 000
copii mai mici de 16 ani. La rasa neagră și populația hispanică
incidența sindromului nefrotic corticorezistent paresa fie mai mare ca
la restul populației. De asemenea populația asiatică este de 6 ori mai
afectată decât cea europeană (după The Kidney Disease: Improving
Global Outcomes – KDIGO). Sindromul nefrotic congenital are o
incidență crescută (1/10000 – 1/5000 nașteri) în populația finlandeză.
CLASIFICARE:
I. Sindrom nefrotic primitiv
 cu leziuni minime (79% cazuri)
 glomerulonefrite cronice: glomeruloscleroză segmentală și focală (GSFS),
glomerulonefrită membranoasă, glomerulonefrită membranoproliferativă (cu
depuneri de IgM, IgG, IgA, complement)
 sindrom nefrotic congenital primitiv (tip Finnish, Denys-Drash, Frasier,
Schimke) sau secundar infecțiilor/intoxicațiilor materno-fetale sau bolilor
sistemice ale mamei (LES, amiloidoză)

II. Sindrom nefrotic secundar:

 boli sistemice: LES, purpura Henoch-Schonlein, siclemie, hepatite B/C,
sifilis, malarie, varicelă, SIDA, diabet zaharat, amiloidoză, infecții de șunt
ventriculo-peritoneal, endocardita subacută, tiroidita Hashimoto
 boli metabolice: diabet zaharat
 malignități: limfoame, neuroblastom, carcinoame (rare la copii)
 boli ereditare: Alport
 medicamente: săruri de aur, D-penicilamina, mercur, AINS (diclofenac, etc),
IECA (catopril, etc).
 venin de șarpe, droguri injectabile (heroină), intoxicații cu hidrocarburi
aromatice volatile, vaccinuri
ETIOLOGIE : neclară, sunt implicați atât factori genetici cât și
imunologici, fără a putea fi demonstrat exact rolul acestora.

- factori genetici: demonstrați de apariția în familii a SN. S-au

identificat gene aparținând sistemului HLA-DR7 și HLA-DQW2
la copiii cu sindrom nefrotic. Mutații ale podocinei, o proteinã
membranară codificată de gena NPHS2, au fost identificate la
cazuri de sindrom nefrotic corticorezistent cu transmitere
autosomal recesivă, dar și la cazuri sporadice. Sindrom nefrotic
cu GSFS a fost raportat la pacienţi cu citopatii mitocondriale, în
sindromul Galloway-Mowat (sindrom nefrotic, microcefalie,
hernie hiatală) şi în sindromul Schimke (sindrom nefrotic,
imunodeficiență primară pe linia limfocitelor T, displazie
spondiloepifizară).

- factori imunologici – demonstrați de creșterea expresiei

receptorilor IL2 la pacienții cu recădere de sindrom nefrotic si
absența expresiei acesteor receptori în remisiune.
FIZIOPATOLOGIE: modificarea esențială este creșterea permeabilității
membranei bazale glomerulare, care determină pierderea de proteine pe
cale urinară (albumină, imunoglobuline, factori de coagulare, proteine de
transport de iod, fier, vitamina D, etc).

 Proteinuria apare legată de modificarea încărcării electrostatice a

membranei bazale glomerulare, reducerea conținutului de acid sialic,
neutralizarea heparan-sulfatului din structura membranară. Proteinuria
este variabilă în timpul zilei, în medie peste 40mg/m2/oră.

 Hipoalbuminemia apare secundar pierderilor renale, catabolismului

crescut, scăderii sintezei și pierderilor digestive (prin edem al mucoasei).

 Edemul, principalul semn clinic din sindromul nefrotic, este cauzat de

scăderea presiunii coloid-osmotice care determină extravazarea apei în
interstițiu, cu contractarea spațiului intravascular și hipoperfuzie renală.
Secundar se stimulează sistemul renină-angiotensină-aldosteron, cu
retenție de Na și apă (sub acțiunea ADH).

 Secundar hipoalbuminemiei apare dislipidemie cu hipercolesterolemie

și hipertrigliceridemie prin creștera sintezei hepatice.
O complicație importantă în SN este tromboza.
 2 mecanisme sunt implicate în etiologia trombozei:

1. scăderea factorilor antitrombotici (pierderi urinare de antitrombină

III, proteină S și C)

2. creșterea nivelului de factori protrombotici (trombocitoză,

creșterea adezivității și agregării plachetare, creșterea nivelului
seric al factorilor V, VIII, von Willebrand, fibrinogen, etc).
ANATOMIE PATOLOGICĂ: pentru sindromul nefrotic
primitiv, pur, cu leziuni minime (nefroză lipoidică) se
remarcă în:
 microscopie optică: absenţa oricărui semn de inflamaţie
glomerulară sau interstiţială
 imunfluorescență: negativă

 microscopie electronică: fuziunea pedicelelor, a proceselor

pediculate, fără depozite electronodense.

In funcție de etiologia sindromului nefrotic secundar

leziunile sunt tipice în microscopie optică/electronică și însoțite
de depozite de imunoglobuline, complement sau fibrinogen la
imunfluorescență.
MO: absenţa oricărui semn ME – fuziunea proceselor
de inflamaţie glomerulară podocitare
sau interstiţială
DIAGNOSTICUL SINDROMULUI NEFROTIC:

I. ANAMNEZA:
- antecedente heredo-coletarale: sindrom nefrotic sau
nefropatii familiale
-antecedente personale: infecții virale, bacteriene, parazitare,
vaccinări

II. EXAMENUL CLINIC

Măsurători: greutate, talie, temperatură, TA, ingestă, diureză
1. Debut: insidios, cu paloare, inapetență, edeme (palpebrale,
labii, scrot), oligurie și tulburări digestive, tahicardie, dureri
abdominale, uneori febră.
2. Perioada de stare:
- edemele domină tabloul clinic, de la edeme localizate, la edeme
generalizate,
însoțite de ascită, epanșament pleural.
- debitul urinar scade sub 1ml/kg/oră (oligurie). Funcția renală este
conservată în general.
- TA este de obicei normală, deși se pot constata creșteri moderate ale
valorilor tensionale în primele zile ale SN.
- hepatomegalia moderată, ficatul - consistență moale.
- se pot asocia: diaree, vărsături și dureri abdominale determinate de
asocierea edemului parietal intestinal, care pot fi de la intensitate mică
la violente, mimând abdomenul acut chirurgical.
- tulburări respiratorii apar în caz de pleurezii masive, asocierea
infecțiilor, asecensionarea diafragmului prin ascită masivă.
- rar febră și tablou clinic de sepsis cu punct de plecare
peritoneal/respirator/urinar
- erupții cutanate specifice bolilor sistemice manifestate cu SN secundar
- modificări de comportament, anxietate
Complicații:
- trombozele: complică evoluția în10% din SN congenitale și până la 25 % din SN
primitive. Riscul de tromboză crește cu vârsta, fiind mai mare la adolescenți decât
la copii mici. De asemenea este mai mare la copii cu SN secundar LES sau altor
boli sistemice. În medie complicația apare în primele 3 luni de la debutul bolii.
Cele mai frecvente tromboze sunt cele venoase, în teritoriul venelor renale, venei
cave inferioare și tromboembolimul pulmonar. Tromboze în teritoriul venos
cerebral sunt rare, ca și trombozele arteriale (artere axilare, mezenterice,
subclavie, foarte rar coronare).

- peritonita primitivă: apare la 2-6% din copii, determinată cel mai frecvent de
Streptococcus pneumoniae, Stafilococcus aureus, Escherichia coli.

- infecțiile (celulite, infecții virale, meningite, infecții ORL, etc) – cu o incidență

crescută, atât la debut, cât și în cursul terapiei imunosupresive (cortizon sau alte
imunosupresive). Sunt atribuite nivelului scăzut de IgG, pierderilor urinare de
factor B (implicat în opsonizarea bacteriilor capsulate prin activarea căii alterne a
complementului), modificării funcțiilor limfocitelor T și imunosupresiei indusă de
terapie.

- insuficiența renală acută – apare rar (0,8 – 1% din SN la debut), datorându-se

unei glomerulonefrite rapid progresive, trombozei de venă renală, nefritei
interstițiale acute (indusă de terapia cu antibiotice sau AINS, diuretice), necrozei
tubulare acute (indusă de sepsis sau hipovolemia severă).
 BILANȚ METABOLIC – urmărește confirmarea diagnosticului de
SN, stabilirea severității bolii și a tipului de SN (primitiv
pur/impur, secundar)

- Hemograma: anemie moderată (cu aspect inflamator, dar și carențial,

prin pierderea proteinelor transportoare de Fe), trombocitoză,
leucocitoză (cu polinucloză sau limfocitoză în caz de infecții asociate
- Sindrom inflamator: VSH, CRP, Fibrinogen

- Proteine totale, electroforeză: scăderea dramatică a albuminelor

serice sub 25g/l, scăderea nivelului IgG și IgA, creșterea IgM.
- Profil lipidic: colesterol, trigliceride, lipide totale, lipidogramă
- Funția renală: uree, creatinină, clearance creatinină

- Sumar/bandeletă urinară: pune în evidență proteinuria nefrotică

- Urocultura în caz de febră, simptome urinare, leucociturie, nitriți
- Urina din 24 ore: rang nefritic – peste 50mg/kg/zi
- Raportul proteine urinare/creatinina urinară peste 2000mg/g
- Determinări imunologice pentru excluderea SN
secundar: AgHbs, Ac VHC, HIV, RBW.

- In caz de asociere a hematuriei – test Addis, raport

ca/creatinina, morfologia hematiilor – excluderea SN
impur, hipercalciurie, GNC

- In cazul asocierii semnelor de boală sistemică sau în

cazul debutului SN la varstă mare, eventual cu aspect
de SN impur: AAN, celule lupice, FR, ADNds,
complement (C3, C4)

-
 Echografia abdominală: pune în evidență ascita,
hepatomegalia, eventuale procese tumorale manifestate cu SN
secundar (limfoame), permeabilitatea venelor renale si
sistemului cav (dacă se folosește sonda Doppler).
 Radiografie toracică și idr cu 10 U PPD în suspiciunea
tuberculoză
 Echocardiografie - în caz de HTA persistentă, tulburări de ritm,
semne de insuficiență cardiacă congestivă sau hipodiastolică
(pericardită masivă)
 În suspiciunea de complicații trombo-embolice: D-dimeri,
antitrombina III, proteina S, proteina C, fibrinogen
 Scintigrafia pulmonară de perfuzie pune în evidență
tromboembolismul pulmonar.
 Culturi – hemocultură, urocultură, secreție otică, aspirat
hipofaringian în caz de asociere a infecțiilor atât la debut cât și
în evoluție
 DEXA, examen endocrinologic si ortopedic după terapia
îndelungată cu cortizon pentru evaluarea osteoporozei secundare
PUNCȚIA BIOPSIE RENALĂ are următoarele indicații:
Înaintea inițierii terapiei:
a. indicații majore:
- debut sub vârsta de 6 luni
- hematurie macroscopică inițială în lipsa infecției
- HTA + hematurie microscopică persistentă + complement
scăzut
b. indicații relative:
- debut între 6-12 luni
- HTA + hematurie persistentă
- insuficiență renală neatribuită hipovolemiei
După terapie:
- corticorezistență
- recăderi frecvente
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:
1. Boli extrarenale asociate cu edem:
- edem angioneurotic
- malnutriţie protein-calorică
- boli hepatice cronice
- boli endocrine
- insuficienţa cardiacă

2. Glomerulonefrite cronice manifestate cu SN:

- glomeruloscleroza segmentală și focală -hematurie macroscopică +/- HTA și
glicozurie  PBR
- SN congenital : vârsta < 6 luni  PBR
- glomerulonefrita rapid progresivă: hematurie, hipocomplementemie PBR
3. SN secundar
- nefrita cu IgA, hepatite, malaria, limfoame, SIDA,
amiloidoza, sifilis
- SN asociat medicaţiei: antiiflamatorii, D penicilamina, săruri de Au, heroina
- SN asociat toxinelor, alergenilor
TRATAMENT
Obiective:
1. Obținerea remisiunii complete
2. Prevenirea recăderilor
3. Tratamentul complicațiilor acute sau a celor
legate de medicația de lungă durată
4. Asigurarea calității vieții pacientului
I. Managementul pacientului edematos:
- Repausul la pat – nu este necesar decât în edemele generalizate,
importante
- Dieta: desodată, normoproteică, normocalorică, hipolipidică,
hipoglucidică, impusă de dislipidemia asociată și de terapia
cortizonică. În faza oligurică este necesară restriciția de lichide
(ingesta = diureza+400ml)
- Terapia diuretică: nu se recomandă decât în cure scurte, la
pacientul care are diureză păstrată (în caz de hipovolemie poate
precipita nefrita interstitială acută sau necroza tubulară acută). În
general se utilizează diuretice de ansă (Furosemid) 1-2mg/kg/doză,
după infuzia de albumină/plasmă. Spironolactona se poate asocia
pentru efectul de economisire al potasiului, la terapia cu diuretice
de ansă.
- Hipovolemia severă, care asociază hTA și tahicardie poate fi
ameliorată după perfuzie cu albumină umană 1g/kg (5ml/kg din
soluția de 20%), în perfuzie lentă, direct iv, sau diluată cu SG 5%,
sub controlul TA. Un nivel seric scăzut de albumină nu reprezintă
indicație de administrare!!!
- Imunizări: cele cu virus viu atenuat sunt contraindicate in timpul
terapiei cortizonice și minim 6 luni după aceasta.
II. Terapia specifică
1. SN primitiv: Prednison oral, tb de 5 mg
- o lună de coticoterapie de atac: zilnic 60mg/m2/zi (sau 2mg/kg/zi), max
60mg/zi
- o lună aceiași doză administrată discontinuu (o zi da şi o zi nu)
- 2 luni – scăderea treptată a dozelor, cu 10mg/săpt, până la 0,25mg/kg
pâna la acoperirea celor 4 luni de terapie

După ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children):

Regim clasic: Prednison
60 mg/m2/zi (maximum 60 mg/zi) 4 săptămâni
40 mg/m2/la 2 zile, 4 săptămâni

Regim prelungit inițial: Prednison

60 mg/m2/zi (maximum 60 mg/zi), 4 săptămâni
40 mg/m2 la 48 ore, 4 săptămâni
Reducere cu 25% lunar pentru următoarele 4 luni, administrat la 2 zile
 Terapia cu Prednison trebuie să beneficieze de
adjuvante necesare contracarării efectelor adverse:
- protector gastric (protector de mucoasă sau nhibitor de
pompă de protoni)
- calciu si vitamina D pentru combatera osteoporozei
- KCl
- antiagregante plachetare – în situații de trombocitoza
important
- Regim hipoglucidic, desodat
În funcție de răspunsul inițial la terapie se descriu mai
multe forme evolutive:
1. Responder inițial: remisiune după 4 săptămâni de terapie
2. Recăderi rare: o recădere în primele 6 luni de la prima
remisune
3. Recăderi frecvente: 2 sau mai multe recăderi în primele 6
luni de la prima remisune
4. Corticodependent: recădere la sfârșitul atacului sau la
debutul terapiei discontinue
5. Corticorezistent inițial: lipsa de răspuns în primele 4
săpătămâni de la debut
6. Corticorezistent secundar: responder inițial care nu mai
răspunde ulterior la terapie, după prima recădere
7. Nonresponder: lipsa oricărui răspuns la terapie
8. Remisiune: eliminarea de proteine urinare sub
4mg/m2/oră, sau urme 3 zile consecutiv
2. Terapia recăderilor spațiate: Prednison 60 mg/m2/zi, până la
remisiune, apoi reducere la 40 mg/m2/48 ore, 4 săptămâni. S-a
dovedit că prelungirea corticoterapiei în momentul recăderilor nu
creșterea durata remisiunii. De asemenea există proteinurie indusă
de infecții care, izolată, nu trebuie tratată ca recădere, existând
posibilitatea dispariției spontane după vindecarea bolii acute.

3. Terapia recăderilor frecvente: inducerea remisiunii cu schema

clasică și prelungirea corticoterapiei 18 luni. Se poate asocia un
imunomodulator în timpul reducerii dozelor, sau al doilea
imunosupresiv.
4. Terapia sindromului nefrotic corticodependent - apare la aproximativ
24% din copii cu sindrom nefrotic după datele ISKDC. Terapia cu
Ciclofosfamidă orală în doza de 2 – 3 mg/kg/zi pentru 8 – 12 săptămâni induce
remisiunea SN corticodependent, aceasta menținându-se la 40% copii la 2 ani
și la 24% la 5 ani.

Precauții:
- se reduce doza la 50% dacă neutrofilele sunt între 1500 – 1000/mmc
- se sistează terapia dacă neutrofilele scad sub 1000/mmc Citotoxicitatea
importantă (neutropenie, cistită hemoragică, toxicitate gonadică, rar
malignități secundare) limitează utilizarea Ciclofosfamidei, fiind
considerată terapie de linia a treia în SN corticodependent

SN corticodependent putem utiliza ca terapie de linie a doua:

- pulsterapie cu MTP, în absența efectelor secundare severe ale
glucocorticoizilor
- Cyclosporină A 3 – 5 mg/kg/zi, în 2 prize, maxim 3 ani
- Tacrolimus 0.05 - 0.1 mg/kg/zi, în 2 prize
- Mycofenolate de mofetil 24 - 36 mg/kg/zi sau 1200 mg/m2 /zi divizat în 2
prize, maxim 3 ani
 Urmărirea terapiei cu cyclosporină se face prin dozarea nivelului seric inițial la
2 săptămâni de la inițierea terapiei, nivelul optim fiind de 50 – 100 nmol/l, inițial.

 Ulterior dozarea se face lunar pentru alte 3 - 6 luni. Când nivelul seric optim este
stabilit dozarea ciclosporinemiei se poate face la 3 luni. La fiecare control se
apreciază funcția renală, raportul proteine urinare/creatinină urinară și, de
asemenea TA pentru a pune în evidență precoce efectele adverse ale terapiei.

 În timpul terapiei cu Cy A se contraindică consumul de grepfruit și administrarea

de macrolide care pot interfera cu metabolismul hepatic al medicației, ducând la
scăderea nivelului seric eficace.

 Terapia cu Micofenolat de mofetil are efecte secundare mai rare, în general

inducând diaree, supresie medulară cu leucopenie. Introducerea treptată a terapiei
poate controla fenomenele digestive.

 Terapia de linia a doua este limitată de costurile mari ale medicației

imunosupresive pe care trebuie să le susțină familia, nefiind incluse pe
program național pentru pacienții cu SN și, de asemenea, de imposibilitatea
dozării nivelului seric de Ciclosporină și Tacrolimus fără de care terapia nu
se poate conduce.
5. Terapia sindromului nefrotic corticorezistent
 SN corticorezistent beneficiază de biopsie renală necesară încadrării
diagnostice, regimurile terapeutice fiind individualizate ulterior după
rezultatul histologic.
 Pacienții beneficiază de terapie suportivă asociată terapiei
imunosupresoare.
 Corticorezistența implică riscul apariției complicațiilor sindromului
nefrotic precum și cel al evoluției spre stadiul final de boală renală
cronică.
 Scopul terapiei este obținerea remisiunii și prezervarea funcției renale. 3
mari categorii de tratamente sunt disponibile pentru sindromul nefrotic
corticorezistent:

Terapia imunosupresivă include pulsterapie cu MTP, inhibitori de

calcineurină, mycofenolate de mofetil, agenți alkilanți. Dozele și
precautiile terapiei imunosupresive sunt similare cu cele recomandate
pentru sindromul nefrotic corticodependent.
Protocolul KDIGO recomandă:
- terapie cu inhibitori de calcineurină 6 luni (CyA, Tacrolimus) dacă se obține
remisune completă
- prelungirea treapiei cu inhibitori de calcineurină până la 12 luni dacă la 6 luni
remisiunea era parțială
- terapia imunospresoare de linia a doua se poate asocia cu doze mici de
prednisone (0,25mg/kg/zi)
- în cazul recăderii după remisune completă terapia se reia utilizând
corticosteroizi oral sau schema utilizată anterior sub care s-a obținut
remisunea. În cazul efectelor adverse serioase se poate utiliza un alt
imunosupresiv pentru obținerea remisunii.

Terapia imunostimulatoare include levamisolul în doză de 2,5mg/kg, max

150mg/zi. Eficiența terapiei se stabilește după maxim 4 săptămâni. În cazul
sucesului se continuă până la 3 ani. Efectele adverse includ tulburări
gastrointestinale, rash cutanat și neutropenie severă (care poate impune
oprirea terapiei).
Terapia suportivă include terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei, ai receptorilor de angiotensină (sartani) și vitamina E.
IV. Terapia sindromului nefrotic nonresponsiv
- Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei au efect
de reducere a proteinuriei prin vasoconstricția arteriolei
aferente. Nu se recomandă de primă intenție în terapia
sindromului nefrotic. Se recomandă ca adjuvant al terapiei
specifice, sau în caz de eșec al acesteia (SN corticorezistente,
refractare la terapia cortizonică și cu alte imunosupresive).
Se pot asocia cu sartani. La pacientul normotensiv nu
determină scăderea TA!!

- Terapia cu ulei de pește, sau hipolipemiante din clasa

statinelor este de asemenea utilizată în eșecul terapiei
patogenice și urmărește contracararea efectelor dislipidemiei
asupra sistemului cadio-vascular. Statinele se folosesc cu
precauție, sub monitorizarea enzimelor hepatice și musculare
(TGP,TGO, CPK).
III. Managementul complicațiilor
1. HTA: normal TA trebuie să se încadreze sub percentilul 90 pentru vârstă și
T. 13 51% din pacienții cu SN dezvoltă HTA care se remite după
remisiunea SN. Recomandări:
- dietă hiposodată
- exerciții fizice
- scădere ponderală dacă se asociază obezitatea
- prima linie de terapie este constituită din inhibitopri ai enzimei de conversie
a angiotensinei și ai receptorilor de angiotensină

2. Obezitatea și creșterea staturală:

- monitorizarea IMC și a creșterii liniare
- stimularea practicării sportului pentru controlul greutății
- diminuarea dozelor de glucocorticoizi/ schimbarea mediucatiei când se
constată agravarea obezității și stagnarea creșterii staturale

3. Dislipidemia:
- dietă cu conținut scăzut de grăsimi <30% din caloriile zilnice (saturate
<10%)
- hipolipemiante din clasa statinelor dacă LDL colesterolul se menține >
160mg/dl
4. Infecțiile sunt o cauză importantă de morbiditate și mortalitate la
copilul cu sindrom nefrotic. Streptococul pneumoniae este
principala bacterie implicată în geneza peritonitei primitive la
pacientul cu SN. În acest sens se recomandă vaccinare
antipneumococică la toți copii cu SN. Profilaxia infecției cu
virusul varicelo-zosterian este necesară de asemenea la acești
copii. În cazul pacienților cu varicelă la debut se indică terapie cu
aciclovir. Imunizarea se repetă la fiecare 5 ani. Vaccinurile cu
virusuri vii, atenuate sunt contraindicate în timpul terapiei cu
glucocorticoizi și minim 3 luni după aceasta.

5. Tromboembolism - până la 25% din copii cu SN pot dezvolta

complicații tromboembolice. Riscul pare să fie mai mare la
pacienții cu SN corticorezistent față de cei cu SN corticosensibil.
Terapia specifică cuprinde heparina, heparina cu greutate
moleculară mică și anticoagulante orale. Terapia fibrinolitică
poate fi accesată, dar complicațiile pot fi mai mari ca beneficiile.
În timpul terapiei anticoagulante se încurajează mișcarea și se
contraindică repausul îndelungat.
EVOLUȚIA în cazul SN cu leziuni minime :
-1/3 pacienți au un singur episod
-1/3 pacienți prezintă recăderi ocazionale
-1/3 pacienți devin corticodependenţi
Corticoterapia scurtează durata puseelor evolutive. Studiile
de pînă acum nu indică, însă, dacă tratamentul
influenţează evoluţia unor cazuri spre IRC .

PROGNOSTIC
-SN cu leziuni minime: în general prognostic favorabil
- SN cu leziuni histologice - depinde de forma
anatomopatologică, de etiologie, de răspunsul terapeutic
- SN secundar:
*prognostic bun: SN alergice, toxice, medicamentoase
*prognostic nefavorabil = boli sistemice