EKG-ul normal

 NSA – postero-superior în AD - frecvenţă de 60-100/minut

 NAV – în planşeul atrio-ventricular lângă septul interatrial cu

formă de „9” cu capul spre atriu

 NSA este conectat cu NAV prin căi de transmitere

specializate (3) :

 fasciculul anterior (Bachman) se termină la nivelul treimii

superioare a NAV

 fasciculul mijlociu – se termină la nivelul treimii medii a NAV

– (Wenckebach)

 fasciculul posterior - se termină la nivelul treimii inferioare a

NAV – (Thorel)
 există un asincronism fiziologic de depolarizare atrială
de maxim 0,02 s.

 Primul depolarizat este atriul drept, acesta fiind urmat de

atriul stâng.

 Prin ramura stanga a fasciculului internodal anterior –

depolarizarea AS începe înainte ca AD să - și finalizeze
depolarizarea. (AD – depolarizare în sens postero-
anterior, AS – depolarizare în sens antero-posterior)

 În rest, depolarizarea se transmite din aproape în

aproape.

 viteza de propagare a stimulului electric în atriu este de

aproximativ 1000 mm/s.
 în paralel cu depolarizarea atriilor, impulsul electric este
transmis către NAV (fasciculul Bachman reprezintă calea
preferenţială de conducere între NSA şi NAV), unde acesta
suferă o întârziere fiziologică datorită celulelor joncţionale
blocante.

 defazaj între sistola atrială şi cea ventriculară.

 când NSA nu mai funcționează, NAV preia funcţia

stimulatoare cu o frecvenţă de 40-50/min.

 După depăşirea blocării din NAV, impulsul este transmis

prin fasciculul Hiss cu o viteză de aproximativ 3000-4000
mm/s şi ajunge în zona subendocardică prin reţeaua
Purkinje
La nivel ventricular prima porţiune depolarizată este
reprezentată de septul interventricular (treimea medie a feţei
stângi a SIV).

 VS este mai gros decât VD - zona epicardică anterioară a VD

mai rapid depolarizată.
 zonele postero-inferioare ale VS sunt ultimele depolarizate.

 Ultima zona – cea a inelelor fibroase - blocată transmiterea

impulsurilor electrice în zona NAV şi împiedicată
depolarizarea aberantă.

 3 vectori – activare septala si ventriculara dreapta – spre

dreapta, anterior, cranial
- depolarizarea peretilor ventriculari – spre stanga,
posterior, caudal
- depolarizarea zonelor bazale – spre posterior,
dreapta, cranial
 Tipuri de electrozi şi derivaţii

 Derivaţia reprezintă un circuit electric constituit din 2

electrozi conectaţi la aparatul de EKG, care recoltează
potenţiale de depolarizare.

Derivaţiile pot fi :
 bipolare - când se folosesc doi electrozi activi (cele 3
derivaţii standard ale membrelor)
 unipolare sau monopolare - când un electrod este activ
(explorator).

Se utilizează 4 electrozi pentru planul frontal:

 2 pe membrele superioare (roşu – mână dreaptă şi galben –
mână stângă)
 2 pe membrele inferioare (verde – picior stâng şi negru –
picior drept)
 În plan frontal -6 derivatii

 DI (electrod negativ la nivelul mâinii drepte şi

electrod pozitiv la nivelul mâinii stângi)
 DII (electrod pozitiv la piciorul stâng, negativ la
mâna dreaptă)
 DIII (electrod pozitiv la piciorul stâng şi negativ
la mâna stângă)

 aVF (electrod explorator la piciorul stâng, cel

neutru mana dr, mana stg)
 aVL (electrod explorator la braţul stâng, cel
neutru mana dr, picior stang)
 aVR (electrod explorator la braţul drept, cel
neutru mana stg, picior stang)
 În plan orizontal

 V1 – sp 4 IC parasternal drept
 V2 – sp 4 IC parasternal stâng
 V3 – jumătatea distanţei între V2 şi V4
 V4 – sp 5 IC pe linia medioclaviculară
 V5 intersecţia planului orizontal care trece
prin V4 cu linia axilară anterioară
 V6 intersecţia planului orizontal care trece
prin V4 cu linia axilară medie
Etapele de interpretare a
EKG-ului
Analiza morfologică
pe verticală: 1mm = 0,1mV - amplitudinea undelor
pe orizontală: 1mm = 0,04 secunde (la viteza de 25
mm/sec) - durata undelor şi intervalelor
 Unda P – reprezintă depolarizarea atriilor, cu
debut la nivelul AD şi propagată apoi de sus în jos
şi de la dreapta spre stânga
defineşte RITMUL SINUSAL

Durata: 0,08-0,12 s

Amplitudinea:2,5 mm – 3mm = 0,25 mV - 0,3 mV -

amplitudinea maximă în DII

Orientarea vectorială - P este pozitivă în DIII, DII, aVF şi

negativă în aVR;

Forma - rotunjită, simetrică; P izoelectric - fiziologic

în aVL; P bifid – în derivațiile stangi (V5, V6, DI, aVL),
iar antero-posterior P bifazic (V1, V2)
D II
 Segmentul PQ

- reprezintă întârzierea stimulului electric la nivelul

joncţiunii atrio-ventriculare
- durată normală între 0,02 şi 0,12 s (0,07 s în medie)
- poziţia izoelectrică
 Intervalul PQ (PR)

 Reprezintă timpul necesar conducerii impulsului electric de

la NSA la ventriculi (depolarizarea atrială şi conducerea
intraatrială şi atrioventriculară).

Durata : 0,12 – 0,20 s – variază în funcţie de :

vârstă (mai scăzută la tineri, crescută la vârstnici)

frecvenţa cardiacă (durata crescută în bradicardie, scăzută în

tahicardie).

PQ de 0,20 s la o frecvenţă de 70/min este normal, însă PQ

0,20 s la o frecvenţă de 130/min indică prezenţa BAV grd I
Complexul QRS - reprezintă depolarizarea ventriculară
aceasta începând la nivelul porţiunii stângi a SIV,
propagându-se apoi de la vârful cordului spre baza acestuia
şi de la endocard spre epicard.

 În DII:
 unda Q, prima undă negativă, reprezintă
depolarizarea septului interventricular

 unda R, prima undă pozitivă, reprezintă

depolarizarea simultană a ventriculului drept şi a
regiunii apicale şi centrale a ventriculului stâng

 unda S, a doua undă negativă, este dată de

depolarizarea regiunii posterobazale a ventriculului
stâng
D II
 Durata: 0,08 – 0,10 s

 Amplitudinea: normal 0,5 – 1,6 mV (16 mm)

 Amplitudinea minimum 5 mm in derivaţiile standard şi

minimum 10 mm în precordiale. Sub aceste valori se
consideră microvoltaj.

 Pentru derivaţiile precordiale se calculează indicele

Sokolov-Lyon – apreciere hipertrofie.
 pentru VD RV1+SV5 ≤10,5mm
 pentru VS SV1 sau V2 + R V5 sau V6 ≤ 35mm
 Forma complexului QRS
 Se folosesc litere mari pentru undele peste 3mm şi litere mici
pentru cele sub această dimensiune

 Prima undă pozitivă este R, următoarele pozitive R’, R”

 Dacă între 2 unde R nu este depăşită linia izoelectrică R bifid

 Unda negativă care precede unda R se notează Q, iar cele ce

urmează undei R se notează S

 Dacă nu există nici o undă R, complexul se notează QS

 În derivaţiile precordiale aspectul este de rS în V1,V2,V3, cu o

creştere progresivă a r şi scădere progresivă a S, de tip RS în
V3,V4 (zona de tranziție) şi de tip Rs în V5 şi V6.
 Criterii de normalitate pentru unda Q

 Unda Q există numai în derivaţiile stângi -D1, aVL,

V5, V6

 Durata - maxim 0,04 s (un pătrăţel)

 Amplitudinea celui mai amplu Q să fie de cel mult

¼ din unda R de însoţire.
Timpul de apariţie a deflexiunii intrinsecoide
(TADI)

Reprezintă intervalul de timp între începutul depolarizării

ventriculare şi momentul în care unda de excitaţie ajunge la
epicard = intervalul de timp între începutul complexului QRS
şi momentul înregistrării vârfului ultimei deflexiuni (unde)
pozitive din QRS

TADI se calculează numai pe V1, V2, V5, V6

 Normal VS (V5, V6) <0,045 sec VD (V1, V2) <0,035 sec

Îl calculăm pentru a vedea dacă VD se depolarizează mai

devreme şi dacă se respectă asincronismul depolarizării
ventriculare = 0,02s (blocuri sau hipertrofii)
 Segmentul ST

 Reprezintă un moment de echilibru dinamic intre

forte electrice de sens opus (prima zona
repolarizata este prima depolarizata) – exista
concomitent zone repolarizate (septul) si zone inca
depolarizate (peretii ventriculari, zonele
posterobazale).

 Durata – nu are semnificaţie practică

 Poziţia este în mod normal izoelectrică, fiind

considerate normale deviaţii de până la 1 mm (V1,
V2 – 2 mm, vector orientat de la stanga la
dreapta, posteroanterior)
 Unda T

 Reprezintă faza finală a repolarizării ventriculare, septul,

periapical și zonele epicardice fiind repolarizate, iar zonele
posterobazale și subendocardice depolarizate – vector de la
dreapta la stanga, anteroposterior și cranio-caudal

 Durata : 0,12-0,30 sec, fără importanţă practică

 Amplitudinea : cel mult 1/3 din amplitudinea celui mai
mare R
 dacă este <¼ din R – este T aplatizat – hipopotasemii,
ischemii
 dacă este >½ din R – este T amplu sau hipervoltat,
hiperpotasemii, ischemii

 Forma : rotunjită, uşor asimetrică, cu panta ascendentă

mai lentă decât cea descendentă;

concordantă ca sens cu complexul QRS (orientat

stanga, jos)
 Intervalul QT

defineşte durata totală a depolarizării şi repolarizării

ventriculare (sistola electrică ventriculară)

 variază invers proporţional cu frecvenţa cardiacă

considerată normală dacă nu depăşeşte jumătate din durata R-

R

 Patologic –în diselectrolitemii – crescut în hipercalcemii,

hiperpotasemii şi scăzut în hipopotasemii
 Unda u
 Reprezintă o mică deflexiune care urmează undei T, care
apare datorită unor postpotenţiale din anumite regiuni
ale miocardului ventricular
 Durata -0,15 şi 0,25 s
 Amplitudinea -sub 2mm
 Forma -rotunjita
 Orientarea vectorială -aceeaşi cu unda T din derivaţia
respectivă
 Patologic – poate creşte în amplitudine în hipertrofii
ventriculare sau hipopotasemii; poate deveni negativă în
leziunile coronariene ischemice
 Aprecierea ritmului
 Se face prin urmărirea undelor P şi R, astfel:

 neregulat – distanţa între 2 unde R succesive

variază de la un ciclu cardiac la altul în aceeaşi
derivaţie

 regulat – distanţa între 2 unde R succesive nu

variază de la un ciclu cardiac la altul în aceeaşi
derivaţie
 Aprecierea ritmului
Criterii de ritm sinusal:
 criteriu de polaritate – P pozitivă în DII, aVF şi
negativă în aVR
 criteriu de morfologie – unda P să aibă morfologie
constantă în complexele din aceeaşi derivaţie
 criteriu cronologic – distanţa dintre 2 unde P să fie
constantă
 criteriu de frecvenţă – frecvenţa undei P să fie
frecvenţa sinusală sau în faţa fiecărui complex QRS să
fie prezentă o undă P
 Calcularea frecvenţei cardiace

• viteza de derulare a hârtiei milimetrice este de 25 mm/s

(de obicei)

•se aplică formula:

1500/nr. milimetri dintre 2 unde R succesive
(1500=25X60 sec)

• 1mm corespunde la 0,04s (la o viteză de 25mm/s).

•Dacă ritmul este neregulat se iau în considerare numărul

de intervale RR din 6 secunde (30 căsuțe mari), care se
înmulțește cu 10, rezultând frecvența cardiacă.
Calcularea frecvenţei cardiace

 Din 5 în 5 mm hârtia milimetrica are linii uşor

mai groase – se caută o undă R situată în
dreptul unei astfel de linii şi se notează
unde apare următoarea undă R.

 La viteza de 25mm/s, dacă apare pe prima linie

groasă, frecvenţa este de 300/min, pe a 2-a este
de 150/min, pe a 3-a de 100/min etc.
Frecvența cardiacă = 300/număr căsuțe mari între
două R
 Calcularea axului QRS – metoda rapidă

 Derivaţiile în care se înregistrează unde sau complexe de

amplitudine maximă indică faptul că vectorul (axa) acelei
unde e paralel cu direcţia derivaţiei respective. Dacă
aceasta undă maximă e pozitivă atunci direcţia vectorului
este în sensul axei acelei derivaţii. Dacă este negativă,
are sens opus.

 Derivaţiile în care se înregistrează unde sau complexe de

amplitudine minimă indică faptul că vectorul e
perpendicular pe direcţia derivaţiei respective.

 Maximele obţinute într-o derivaţie sunt reale însă numai

dacă în derivaţiile perpendiculare pe acea derivaţie,
înregistrările au amplitudine minimă.
 Pas 1 - R este maxim în aVF – rezultă că
axa este “paralelă” cu aVF

 Pas 2- Analizăm DIII şi DII (derivaţii

adiacente lui aVF) – dacă R e mai mare în
DIII adăugăm 15 grade, dacă e mai mare
spre DII, scădem 15 grade din cele 90
(care corespund capătului pozitiv a lui aVF)
 Calcularea axului QRS
 Căutăm un complex echidifazic caracterizat prin faptul că
secvenţa QRS are atât deflexiune pozitivă cât şi negativă,
acestea fiind egale.

 Există un astfel de complex

axa QRS este perpendiculară pe derivaţia respectivă
– element care ne furnizează direcţia
apreciem deflexiunile în derivaţia obţinută pentru a
obţine sensul

 Pas 1: complex echidifazic QRS în DII – rezultă axa are

direcţia aVL
 Pas 2: apreciem complexul QRS în aVL – dacă e
predominent pozitiv axa e la -30 grade, dacă e
predominent negativ, axa e la +150 grade
Nu există un complex echidifazic:

-Alegem un complex cât mai apropiat ca

morfologie de unul echidifazic
-Căutăm derivaţia perpendiculară pe acest
complex – element care ne furnizează direcţia
-Apreciem deflexiunile în derivaţia obţinută pentru
a obţine sensul
-Adaugăm sau scădem 15 grade din înclinaţia axei
în funcţie de preponderenţa negativă sau
pozitivă a complexului considerat iniţial ca
echidifazic
 Ex:
 Pas 1: complex considerat “echidifazic” în aVR, însă uşor
pozitiv – rezultă are axa DIII

 Pas 2: complexul QRS în DIII – dacă e predominent

pozitiv axa e la +120 grade, dacă e predominent negativ,
axa e la -60 grade

 Pas 3: complexul echidifazic din aVR era uşor pozitiv,

deci înclinăm axa cu 15 grade spre partea pozitivă a lui
aVR adică
 fie 120+15 = 135 grade
 fie –60 –15 = –75 grade dacă în DIII era predominent
negativ
 Calcularea axului QRS – sistemul hexaxial
Pentru o încadrare rapidă urmăriți DI, aVF; Dacă DAS (DI
pozitiv, aVF negativ) se urmărește DII – dacă e pozitiv,
este posibil ca axul să fie între 0 – (-)30, deviație
considerată de mulți cardiologi normală
Metoda clasică de calcul a axei QRS

 Calcularea axei electrice medii se face prin

proiectarea vectorilor pe două din cele 3 derivaţii
standard (DI, DII, DIII).

 Se calculează suma vectorială a deflexiunilor

complexului QRS în milimetri pentru fiecare din
cele două derivaţii alese.
 Metoda clasică de calcul a axei QRS

 Etapa 1 – În DI, unda R

are +16mm şi unda q
are -2,5mm, suma
rezultantă fiind de
+13,5. Trasăm apoi o
perpendiculară pe DI în
partea pozitivă a
acesteia (rezultanta e
pozitivă)
Metoda clasică de calcul a axei QRS

 Etapa 2 – Se face
acelaşi lucru pentru
DIII
Metoda clasică de calcul a axei QRS

 Etapa 3 – Punctul de
intersecţie al celor
două perpendiculare
se uneşte cu centrul
şi se trasează raza
corespunzătoare,
măsurându-se ulterior
unghiul obţinut, care
dă înclinaţia axei
electrice a cordului.
 Orientarea vectorială QRS
 Este între +30 şi +60 grade cu maxim în DII
 Se admit şi variaţii fiziologice între 0 şi 90
grade :
 0° la obezi – cord orizontalizat, putând masca o
hipertrofie ventriculară stângă
 90° - cord verticalizat la cei slabi şi înalţi, poate
masca o hipertrofie ventriculară dreaptă
ECG normal
Calculați frecvența cardiacă
Calculați frecvența cardiacă