Fiziopatologia echilibrului fosfo-

fosfo-calcic

Capitolul 11

FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI
FOSFO-CALCIC

Calciul şi fosforul sunt constituienţi fundamentali ai homeostaziei

minerale, cei mai reprezentativi constituienţi ai osului şi cele mai
importante minerale implicate în funcţiile celulare.

CALCIUL (Ca)

Din punct de vedere cantitativ, Ca este cel mai important cation

din organism. La un organism adult cantitatea de Ca este de
aproximativ 20-25 g/ kg corp, repartizat astfel:
- 98% este Ca din schelet, aflat în cea mai mare parte ca săruri
de calciu şi fosfor (hidroxiapatită),
- 2% este Ca din lichidele biologice (ser, LCR) şi alte ţesuturi
(muşchi).
Concentraţia de Ca din plasmă este în medie de 9,4 mg/ dL, cu
variaţii între 9-10 mg/ dL. Ca plasmatic este repartizat în trei forme:
- 40% este Ca combinat cu proteine plasmatice, nedifuzibil prin
membrana capilară,
- 10% este Ca combinat cu substanţe din lichidul interstiţial (citrat,
fosfat) dar difuzibil prin membrana capilară,
- restul de 50% este Ca ionizat, difuzibil prin membrana capilară
(Ca activ metabolic).

Fig. 47: Distribuţia calciului

ionic (Ca++), calciului
difuzibil, dar neionizat (Ca
X) şi a proteinaţilor
nedifuzibili de calciu (Ca
Prot) în plasma sanguină.
(Guyton A.C., Fiziologie
umană şi mecanismele
bolilor, 1997)

- 247 -
 Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

Fracţia ionizată a Ca depinde de pH-ul mediului intern: acidoza

determină creşterea fracţiei ionizate, ceea ce explică lipsa simptomelor
de hipocalcemie în afecţiuni care prezintă concomitent şi acidoză
metabolică sau respiratorie.
Bilanţul normal al Ca este dependent de aport, absorbţie
intestinală, depozitare osoasă, rezorbţie osoasă (mobilizare osoasă),
eliminare renală, digestivă şi cutanată. Atunci când cantitatea ingerată
este egală cu cantitatea eliminată, subiectul este în echilibru calcic.
Rata de tourn-over zilnic al calciului la un adult este următoarea:
Aport 1.000mg
Absorbţie intestinală 350mg
Secreţie în sucurile digestive 250mg
Pierdere în materiile fecale 900mg
Excreţie urinară 100mg

Aportul de Ca este de 800-1000mg/zi; el trebuie crescut în

anumite situaţii: fiziologice (sarcină, alăptare, perioade de creştere) şi
patologice (consolidarea fracturilor).
Absorbţia Ca este dificilă, ca a tuturor ionilor divalenţi şi se
realizează în două moduri:
➤ în segmentele superioare ale intestinului (în duoden şi jejunul
proximal), unde mediul este acid, Ca este absorbit printr-un mecanism
activ dependent de vitamina D. Procesul este mai activ atunci când
calcemia este scăzută.
➤ în restul intestinului Ca este absorbit prin mecanism pasiv
(difuziune simplă).
Absorbţia Ca este dependentă de:
- forma Ca ingerat: sărurile solubile de Ca (cloruri, carbonat,
gluconat) sunt mai absorbabile decât cele insolubile (oxalat);
mediul acid favorizează absorbţia;
- tipul alimentaţiei: alimentele bogate în acid citric şi lactoză cresc
absorbţia; alimentaţia bogată în acid fitic (prin formarea fitatului de
Ca în intestin) scad absorbţia;
- raportul Ca/ fosfor, care normal, pentru a asigura o absorbţie
optimă, este necesar să fie de 1/1; excesul de fosfor determină
formarea fosfatului de calciu care se elimină;
- factori hormonali: parathormonul şi hormonii sexuali cresc
absorbţia Ca;
- factori vitaminici: vitamina D are o acţiune hormon- like la nivel
intestinal, crescând absorbţia Ca printr-un mecanism activ.
La nivel osos, sărurile de Ca reprezintă 30% din masa osoasă,
restul de 70% fiind reprezentat de matricea organică a osului. Fibrele de
colagen sunt dispuse de-a lungul liniilor de forţă tensională şi ele
prezintă adiacent cristale de săruri de calciu şi fosfor sub formă de

- 248 -
 Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

hidroxiapatită. Osul are capacitatea de a încorpora în hidroxiapatită şi

alte substanţe: cel puţin 9 din cele 14 substanţe radioactive eliberate
prin explozia bombelor nucleare, aur, plumb şi alte metale grele;
depozitarea în oase de substanţe radioactive determină iradierea
prelungită a ţesutului osos cu risc de dezvoltare în timp a
osteosarcomului.
Eliminarea Ca se realizează în cea mai mare parte prin rinichi.
La nivel glomerular este filtrată întreaga cantitate de Ca ionizată. Cea
mai mare parte (90%) este reabsorbită la nivelul tubului proximal şi a
ansei Henle după aceleaşi principii ca şi reabsorbţia Na; la nivelul
tubului distal reabsorbţia este foarte selectivă, printr-un proces
dependent de parathormon, care adaptează intensitatea procesului la
nivelul calcemiei (o calcemie scăzută intensifică reabsorbţia tubulară).
Rolurile Ca++ în organism sunt multiple:

Rol plastic: sub formă de săruri intră în constituţia celulelor din
oase şi dinţi,
 Ca++ are o acţiune sinergică cu ionii de magneziu şi de
hidrogen, scăzând excitabilitatea musculaturii netede şi striate, cu
excepţia musculaturii cardiace, la nivelul căreia excesul de Ca
determină oprirea cordului în sistolă;
 Controlează activitatea secretorie a glandelor endocrine şi
exocrine, reglând eliberarea substanţelor la nivelul granulelor secretorii;
 Reglează activităţi enzimatice prin combinarea cu o proteină
numită calmodulină, care are patru situsuri de legare pentru Ca;
 Rol în hemostază, (factorul IV al coagulării plasmatice);
 Rol în permeabilitatea membranelor, datorită implicării sale în
menţinerea integrităţii substanţei intercelulare.

FOSFORUL ( P )

Cantitatea totală de P la un organism adult este de 800 grame.

El este repartizat astfel:
- 88% este situat în schelet sub formă de fosfat de Ca şi Mg;
- 6% este situat în ţesutul muscular sub formă de P anorganic
sau organic, în combinaţii cu proteine sau lipide,
- restul este situat în alte ţesuturi şi lichide biologice.
Fosforemia este de 3-4 mgdL. Se consideră că organismele în
perioadele de creştere rapidă conţin mai mult fosfat.
Absorbţia fosforului se realizează mai facil decât cea a Ca şi se
realizează printr-un mecanism activ, necesitând prezenţa glucozei şi a
sodiului şi este accelerată de potasiu. Vitamina D creşte absorbţia P în
prezenţa unei cantităţi optime de Ca. Difuzia pasivă a P prin membrana

- 249 -
 Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

intestinală apare numai în prezenţa unor cantităţi mari de P.

Eliminarea P se produce în cea mai mare parte pe cale renală.
85% din P filtrat la nivel glomerular este reabsorbită la nivelul tubului
proximal, printr-un mecanism de transport activ saturabil, dependent de
parathormon (PTH): PTH scade transportul maxim al P şi determină
eliminarea sa. De asemenea, cantitatea de P reabsorbită depinde de
cea filtrată, care la rândul său este influenţată de nivelul fosfatemiei.
Fosforul are funcţii multiple în organismul uman:

Rol plastic, intrând în structura oaselor, muşchilor,
 Component fundamental al membranelor biologice, fiind
inclus în fosfolipide: deci are rol în transportul de substanţe dintre celulă
şi mediul extarcelular,
 Producerea, înmagazinarea şi eliberarea de energie, fiind
inclus în molecule cu legături macroergice (ATP, creatinfosfat),
 Rol în procese biochimice, fiind inclus în unele coenzime
(NADP, FAD),
 Rol în reglarea echilibrului acido-bazic, prin sistemul tampon
fosfat monosodic/ fosfat disodic.

REGLAREA METABOLISMULUI FOSFO-CALCIC

Mecanismele de reglare a homeostaziei fosfo-calcice sunt:

➤ mecanisme de reglare primară: PTH şi vitamina D (datorită
acţiunii vitaminei D de prohormon); reglarea primară se realizează
permanent şi modificările acestor hormoni are repercusiuni profunde
asupra concentraţiei celor doi constituienţi;
➤ mecanisme de reglare secundară: calcitonină, hormonii
glucocorticoizi, sexuali, prolactina, hormonul de creştere; reglarea
secundară devine utilă numai în anumite circumstanţe şi nu produce
modificări ale homeostaziei minerale.

Glandele paratiroide
Parathormonul (PTH) este un hormon polipeptidic, secretat ca
preprohormon de către celulele principale ale glandelor paratiroide
aminoacizi cu activitate biologică dar cu semiviaţă mai lungă decât
hormonul integru. PTH este un hormon hipercalcemiant prin
următoarele mecanisme:
- creşte absorbţia intestinală de Ca,
- creşte reabsorbţia de Ca la nivel renal,
- determină mobilizarea Ca din oase,
scade P prin creşterea eliminărilor renale de P.
La nivel osos, PTH are un efect dublu: de tourn-over al Ca osos

- 250 -
 Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

şi de remodelare a osului. Efectul rapid se numeşte osteoliză

(resorbţie osoasă) şi constă din eliberarea Ca osos în sânge.
Observaţia că, administrat intermitent, PTH are un efect anabolizant
asupra osului, prin stimularea osteoblastică şi a creşterii sintezei
proteice, a condus la ipoteza utilizării PTH în tratamentul osteoporozei.

Fig. 48:Activarea vitaminei D3 pentru a forma 1,25-dihidro-

xicolecalciferol şi rolul vitaminei D în controlul concentraţiei plasmatice
de Ca (Guyton A.C., Fiziologie umană şi mecanismele bolilor, 1997)

La nivel renal, PTH determină :

- scăderea rebsorbţiei de fosfat la nivelul tubului proximal,
- creşterea reabsorbţiei de calciu, magneziu, ioni de hidrogen, sodiu,
potasiu şi aminoacizi. Reabsorbţia de Ca este stimulată mai ales al
nivelul tubului distal şi colector.
Fosfatul reglează indirect concentraţia de PTH: creşterea sa sechestrează
Ca in complexe şi determină creşterea concentraţiei de PTH prin scăderea Ca.

- 251 -
 Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

Vitamina D
Este considerată un prehormon deoarece necesită activare prin
hidroxilări pentru a deveni activă. Ea are două surse:
- o sursă naturală, care provine din iradierea 7-
dehidrocolesterolului din piele cu raze ultraviolete, cu
formare de vitamină D3 sau colecalciferol şi
- o sursă vegetală, numită vitamina D2 sau ergocalciferol.
Vitamina D devine activă suferind hidroxilări:
- în ficat, colecalciferolul este hidroxilat de către enzime
mitocondriale sau microsomale şi este transformat în 25-
hidroxicalciferol (25-OHD3). Această substanţă are un efect
de feed- back negativ asupra reacţiei de hidroxilare.
- în tubii renali proximali, se produce a doua hidroxilare sub
acţiunea α- hidroxilazei activate de PTH şi de hipocalcemie,
cu formare de 1,25-(OH)2- D3 (1,25 dihidroxicolecalciferol).
Hipercalcemia inhibă indirect această reacţie, deoarece inhibă
secreţia de PTH.
La nivel osos, vitamina D are un efect de resorbţie osoasă sinergic
cu PTH. La nivel renal rolul vitaminei D este incert.
Receptorii pentru vitamina D sunt situaţi şi pe alte celule:

Glanda tiroidă
Acţionează prin doi hormoni: calcitonina şi hormonii iodaţi.
Calcitonina este un hormon ce:
- scade activitatea osteoclastelor, deci scade resorbţia osoasă
de calciu,
- scade transformarea 25-hidroxicalciferol în 1,25- dihidroxi-
calciferol (inhibă sinteza formei active a vitaminei D),
- stimulează clearance-ul renal de Ca,
Extraosos, calcitonina are mai multe acţiuni, care sunt explicate prin
prezenţa receptorului său pe mai multe celule din organism. Receptourl
face parte din aceeaşi familie cu receptorul pentru PTH, secretină, GIP,
VIP, cu care se aseamănă structural.
Hormonii iodaţi sunt hipercalcemianţi, deşi efectele lor sunt
paradoxale:
- cresc activitatea osteoclastelor,
- scad absorbţia intestinală de Ca,
- cresc eliminarea renală de Ca,

Corticosuprarenala
Hormonii glucocorticoizi influenţează metabolismul Ca şi P prin
următoarele mecanisme:

- 252 -
 Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

- inhibă absorbţia intestinală a Ca, mediată de vitamina D,

- stimulează mineralizarea osului, deşi cresc sensibilitatea
receptorilor osteoblastelor la 1,25 (OH)2- D
- scad nivelul 1,25(OH)2- D, printr-un mecanism necunoscut.

HIPERCALCEMII
Sunt situaţii clinice însoţite de creşterea Ca peste 11mg/ dL sau
peste 5,5mEq/L . Hipercalcemiile se clasifică în:

a.Hipercalcemii prin creşterea resorbţiei osoase de Ca

1. Hiperparatiroidismul primar:
- adenomul benign;
- hiperplazia celulelor principale ale glandei paratiroide,
inclusă în sindromul de neoplazie endocrină multiplă (MEN)
- carcinomul paratiroidian este rar.
2. Hiperparatiroidismul secundar, care este indus de o stare de
hipocalcemie iniţială ce stimulează glandele paratiroide pentru a secreta
PTH cu scopul normalizării calcemiei. Prin stimulare cronică, această
stare poate determina hiperplazia glandelor paratiroide şi secreţie
autonomă (hiperparatiroidism terţiar); se pare că totuşi secreţia este
numai relativ autonomă, deoarece mecanismele de feed-back ale
reglării funcţionează, dar la un nivel mai ridicat al calcemiei.
3. Hipercalcemia paraneoplazică poate fi explicată prin următoarele
mecanisme:
- secreţie de substanţe PTH-like, datorită derepresiei
programului genetic al celulei canceroase;
- secreţie din tumori maligne de PTH- related peptides care
sunt analoge structural cu PTH la fragmentul aminoterminal
(cancerul bronşic cu celule scuamoase sau cancerul renal);
- secreţie locală de substanţe care stimulează osteoclastele şi
stimulează procesele de osteoliză locală (interleukina 1 sau
TNF, cunoscute sub numele generic de osteoclast activating
factor- OAF) : mielomul multiplu care capătă astfel posibilităţi
de invazie osoasă.
4. Imobilizarea prelungită, care stimuleazăă osteoclastele determinând
un dezechilibru dintre resorbţia osoasă şi formarea de os.
5. Hipertiroidia determină intensificarea tourn-overului osos; este posibil
ca o hiperparatiroidie asociată să fie mecanismul principal.
6. Boala Paget în stadiul de osteoliză, în care creşte tourn-overul osos.

- 253 -
 Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

b. Hipercalcemii prin creşterea absorbţiei intestinale de

calciu: hiper-calcemii determinate de modificarea
metabolismului vitaminei D
➤ afecţiuni granulomatoase de tipul sarcoidozei, în care
macrofagele din granulom determină formarea metaboliţilor activi ai
vitaminei D,
➤ hipercalcemia idiopatică la copii (sindrom Williams): se
însoţeşte de tulburări în metabolismul sterolilor cu sensibilitate crescută
la vitamina D, ceea ce determină creşterea excesivă a absorbţiei de Ca,
➤ sindromul lapte-alcaline: este un sindrom metabolic
caracterizat prin hipercalcemie, alcaloză şi insuficienţă renală, care
apare la bolnavii cu ulcer peptic. Hipercalcemia postprandială,
determinată de ingestia de lapte, determină supresia secreţiei de PTH
şi hiperfosfatemie. Aceasta permite apariţia de calcificări extraosoase,
care, la nivel renal, pot favoriza innsuficienţa renală. Alcaloza,
favorizată de ingestia de lapte şi de medicamente antiulceroase, se
insoţeşte de hipopotasemie (prin intrarea potasiului în celulă şi prin
pierdera sa prin urină datorită creşterii neutralităţii în tubul distal).

Consecinţele hipercalcemiei:

Deprimarea excitabilităţii neuro-musculare şi a reflexelor
osteo-tendinoase;
Deprimarea conducerii la nivelul cordului, cu diferite grade de
bloc atrio-ventricular; scurtarea intervalului sistolic QT;
 Dacă este secundară creşterii nivelului PTH, atunci se
însoţeşte de demineralizarea osului, cu procese succesive de osteoliză
şi osteocondensare (osteoartropatia renală);
 Apar calcificări extraosoase:
- nefrolitiaza: cele mai mari concentraţii de Ca la nivel renal
sunt în medulară; aceasta permite calcificarea celulelor
tubulare care se necrozează, cad în lumen şi favorizează
formarea de calculi renali,
- nefrocalcinoza: calcificarea interstiţiului renal cu îngroşarea
membranei bazale. Ambele modificări fazorizează progresia
spre insuficienţă renală şi HTA secundară.
- calcificări în sistemul arterial, cicatrici pulmonare, miocard,
timpan, cornee.

Manifestarea clinică a hipercalcemiilor:

Simptome generale: prurit, prin depunerea sărurilor de Ca în
tegumente şi astenie
Simptome digestive, apare inapetenţa, constipaţia şi uneori disfagia

- 254 -
 Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

prin scăderea activităţii digestive, precum şi dureri abdominale

determinate de calcificări intracanaliculare pancreatice,
Osteoarticular, redorile articulare sunt explicate prin calcificarea
capsulei articulare; deasemenea, pot apare simptome determinate de
resorbţia osoasă exagerată (fracturi spontane, deformări osoase) în
cazurile de hiperparatiroidism,
Simptome cardiovasculare: HTA reno- vasculară, bradicardie sau, în
cazuri extreme, oprirea cordului în sistolă,
La nivel renal: poliurie, prin scăderea capacităţii de concentrare a
tubilor renali.
HIPOCALCEMII
Sunt situaţiile clinice în care calcemia este sub 8,5mg/ dL.
Hipocalcemiile cronice sunt mai frecvente decât cele acute şi determină o
simptomatologie specifică numai dacă se însoţesc de scăderea Ca ionic.

Mecanismele de producere a hipocalcemiilor

1. Absenţa PTH (hipoparatiroidismul):
a. hipoparatiroidismul ereditar, sub forma sindromului di Giorgi
(caracterizat prin absenţa timusului şi a glandelor paratiroide) şi a
deficienţei poliglandulare autoimune,
b. hipoparatiroidismul dobândit prin:
- extirparea paratiroidelor (ţesutul acestei glande este identic
macroscopic cu cel tiroidian şi poate fi extirpat în timpul
tiroidectomiilor totale),
- intervenţii chirurgicale la nivel cervical, datorită apariţiei de
cicatrici care pot îngloba şi glandele paratiroide,
- radioterapia laterocervicală,
- hemocromatoza, în cadrul unei insuficienţe endocrine multiple
datorită depunerii de hemosiderină,

2. Ineficienţa PTH se produce în următoarele circumstanţe:

- IRC: prin rezistenţă periferică la acţiunea PTH, atât la nivel renal
cât şi osos;
• Pseudohipoparatiroidismul.

3. Deficienţa de vitamină D prin:

- scădera vitaminei D din dietă, scădera absorbţiei sale în
sindroamele de malabsorbţie sau lipsa expunerii la soare,
- rahitismele vitamino D- rezistente,
- scăderea formării metaboliţilor activi ai vitaminei D, în
afecţiuni hepatice sau renale,
- creşterea eliminării vitaminei D sau a substanţei
transportoare, în sindromul nefrotic.

- 255 -
 Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

4. Înlăturarea Ca din ser în următoarele condiţii patologice:

- hiperfosfatemia acută, care se însoţeşte de calcificări
anormale sub formă de săruri fosfocalcice,
- pancreatita acută, prin depunerea de Ca în pancreas cu
formare de săpunuri de Ca,
- aport scăzut de Ca comparativ cu necesităţile: sarcină,
alăptare, creştere.

Consecinţele hipocalcemiei:
Creşte excitabilitatea neuro-musculară somatică şi vegetativă,
deoarece hipocalcemia favorizează creşterea permeabilităţii neuronale
pentru ionii de sodiu, conducând progresiv la formarea de potenţiale de
acţiune. Dacă concentraţia Ca plasmatic scade la 50%, fibrele nervoase
periferice devin atât de excitabile încât descarcă potenţiale spontane,
menţinând muşchiul într-o stare de contracţie tonică.
Scade pragul receptorilor senzoriali periferici la excitaţie,
determinând manifestări senzoriale anormale de tip parestezii.
Scăderea extremă a calcemiei, determină creşterea
permeabilităţii membranelor şi tulburări de coagulare.

Manifestările clinice ale hipocalcemiilor

- tetanie, manifestată prin contracţii musculare spontane: spasm
carpo- pedal, sau contracţia piciorului în equin,
- spasme ale musculaturii netede: bronhospasm, laringospasm,
coronarospasm (criză de pseudoanngină), spasm al arterelor
periferice (sindrom Raynod), spasm esofagian cu disfagie,
- dacă concentraţia de Ca este mai mică de 6mg/dL, pot să apară
convulsii tonico-clonice, în special al copii.

HIPERFOSFATEMIA
Este definită ca fiind o situaţie metabolică în care concentraţia
fosforului este crescută peste limita superioară.
Mecanismele hiperfosfatemiei sunt următoarele:
➤ creşterea pragului renal de reabsorbţie a fosfaţilor, în condiţii
de hipoparatiroidism sau intoxicaţie cu vitamina D,
➤ scăderea marcată a funcţiei de filtrare glomerulară în IRA
faza oligo-anurică sau IRC stadiul uremic,
➤ distrucţii tisulare masive: hipertermie, tratamentul cu
citostatice în leucemii, arsuri, crush syndrom. Fosfaţii sunt ioni
intracelulari, de aceea sunt eliberaţi în urma leziunilor celulare
Consecinţele hiperfosfatemiilor sunt reprezentate de depunerea
sărurilor fosfocalcice în ţesuturi, extraosos.

- 256 -
 Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

HIPOFOSFATEMIA
Cauzele cele mai frecvente de hipofosfatemii sunt:
1. Sindroamele de malabsorbţie: scăderea vitaminei D şi hipocalcemia
duc la hiperparatiroidism cu excreţia urinară secundară de fosfaţi,
2. Creşterea excreţiei prin urină: de cauză ereditară (sindromul Fanconi,
anomalie a tubului proximal, cu deficienţe globale de reabsorbţie) sau
de cauză dobândită (nefrite interstiţiale cronice, cu afectarea tubulară),
3. Realimentarea după denutriţie sau perioada de dezintoxicare
alcoolică: malnutriţia cronică se însoţeşte de depleţia ionilor
intracelulari. În perioadele de recuperare este necesară o suplimentare
cu fosfaţi a dietei,
4. Coma diabetică ceto-acidozică tratată cu insulină: deficienţa absolută
de insulină determină depleţia ionilor intracelulari (potasiu, fosfor); de
aceea.
Consecinţele hipofosfatemiei:
- hipoxie tisulară, prin deficienţa de 2,3- difosfoglicerat şi deplasarea
spre stânga a curbei de disociere a hemoglobinei prin scăderea
eliberării oxigenului la ţesuturi; în cazuri mai puţin severe scade
rezistenţa ţesuturilor la hipoxie.
- defecte ale activării leucocitelor (fagocitoză, opsonizare,
chemotactism) datorită scăderii ATP leucocitar.
- disfuncţii ale trombocitelor, cu diateze hemoragice.
- disfuncţie metabolică a celulei nervoase, până la encefalopatie
(flapping fosfatic),
- acidoză metabolică,
- alterarea funcţiei hepatice.

TULBURARI ALE DEPOZITARII OSOASE FOSFOCALCICE

OSTEOPOROZA
Reprezintă scăderea masei osoase pe unitatea de volum fără
modificarea raportului dintre faza minerală şi faza organică, datorită
tulburărilor metabolismului proteic de la nivelul matricei osoase. Rata
resorbţiei osoase este mai mare decât rata formării de os.
Fiziopatologic, se clasifică în următoarele două tipuri:

Osteoporoze endocrine:
➤ deficienţa de estrogeni, la menopauză: osteoblastele au
receptori pentru estrogeni, care stimulează sinteza unor factori de
creştere cu rol anabolic (factor de creştere insulin-like—IGF);
deasemenea se presupune că deficienţa de estrogeni determină

- 257 -
 Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

creşterea sintezei de interleukină 1 în monocite, care are efect de

creşterea resorbţiei de os.
➤ hipersecreţia de glucocorticoizi: sunt hormoni catabolizanţi
care intensifică degradarea proteinelor, scade sinteza de colagen şi
inhibă absorbţia intestinală de Ca prin două mecanisme (dependent şi
independent de vitamina D),
➤ hipertiroidia sau pacienţii cu hipotiroidie trataţi cu terapie de
supleere,
➤ acromegalia poate fi asociată cu un bilanţ negativ al Ca şi cu
scăderea masei osoase.
 Osteoporoze prin alterarea metabolismului proteic:
➤ dieta hiperproteică, care favorizează tendinţa la acidoză a
mediului intern, precum şi toate cauzele de acidoză: creşte activitatea
osteoclastelor şi se eliberează substanţe tampon din oase,
➤ cauze ereditere: osteogenesa imperfecta, care este
determinată de o mutaţie a genei care codifică colagenul de tip I şi se
manifestă prin sclere albastre (boala sclerelor albastre), surzenie şi
fragilitate osoasă.
➤ sindroamele de malabsorbţie, care favorizează osteoporoza
prin scăderea absorbţiei de vitamină D, de Ca şi de proteine,
➤ scăderea de proteine plasmatice prin pierderi (sindrom
nefrotic, arsuri, enteropatii exudative),
➤ scăderea de proteine prin scăderea sintezei: afecţiuni
hepatice cronice, la care se adaugă şi scăderea formării metabolitului
activ al vitaminei D.

RAHITISMUL ŞI OSTEOMALACIA
Reprezintă scăderea masei osoase datorită unui deficit al
depozitării sărurilor fosfocalcice la nivelul matricei organice a osului.
Termenul de rahitism se foloseşte pentru tulburările care apar la copii
înainte de închiderea cartilagiilor de creştere, iar termenul de
osteomalacie se foloseşte pentru modificările care apar la adulţi.
Ambele pot fi determinate de mai multe mecanisme:
➤ deficienţa de vitamină D, prin scăderea sa din dietă sau prin
scăderea expunerii la soare,
➤ insuficienţa renală cronică, prin scăderea metabolitului activ al
vitaminei D, hiperfosfatemie şi prin retenţia de inhibitori (pirofosfat),
➤ hipocalcemia şi hipofosfatemia, de diferite cauze,
➤ hipofosfatazia: afecţiune determinată de mutaţia genei pentru
fosfataza alcalină,
➤ osteomalacia de cauză tumorală, prin secreţia unor factori
care alterează α1-hidroxilarea vitaminei D şi transportul fosfaţilor
- 258 -
 Fiziopatologia echilibrului fosfo-
fosfo-calcic

(cancerul de prostată),

OSTEITA DEFORMANTĂ (BOALA PAGET)

Este o afecţiune caracterizată prin remodelarea structurii osului
şi care asociază resorbţie osoasă şi neoformaţie osoasă, cu travee
dense care ocupă canalul medular.
Etiologia afecţiunii este necunoscută; descoperirea la
microscopul electronic a unor incluzii intranucleare a condus la
suspectarea unei etiologii virale (virusul sinciţial respirator).
Afecţiunea evoluează în trei faze:
➤ faza distructivă, osteolitică, în care osul este foarte bine vascularizat
(proces de neovascularizaţie la nivelul osului şi cu vasodilataţie la nivelul
membrului afectat), ceea ce permite o resorbţie osoasă exagerată şi înlocuirea
osului cu ţesut fibros. Această fază se poate însoţi de insuficienţă cardiacă cu
debit cardiac crescut. Bilanţul calcic este negativ; nivelele de hidroxiprolină şi
hidroxilizină sunt crescute în urină, ca markeri ai resorbţiei osoase,
➤ faza mixtă, în care alături de osteoliză, apare producerea
compensatoare de os nou, dens,
➤ faza osteoplastică şi sclerotică, în care se formeză os nou dens,
puţin vascularizat.
Markerul formării de os nou este fosfataza alcalină.
Examenul radiologic evidenţiază un os dens, cu lipsa medularei
osoase şi a striaţiilor; vertebrele au aspect ivoriu (de fildeş).
Clinic, afecţiunea se caracterizează prin deformarea oaselor
cutiei craniene în special, cu hipertrofia mandibulei şi compresii pe
nervii cranieni şi rahidieni.

CONDENSĂRI OSOASE
Osteopetroza (boala oaselor de marmură): este o osteopatie
ereditară determinată probabil de un deficit de calcitonină, ceea ce
determină scăderea resorbţiei osoase cu îngroşarea compactei osului şi
îngroşarea canalului medular. Aceasta poate determina pancitopenie şi
hepatosplenomegalie prin apariţia de focare hematopoetice
extramedulare.
Calcificări extraosoase: se caracterizează prin depunerea
ectopică a sărurilor fosfocalcice (pereţii arteriali sau cicatricile
postuberculoase.

Capitolul 12
- 259 -
 Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI
ACIDO-BAZIC

Menţinerea homeostaziei acido-bazice este una din funcţiile

fundamentale ale organismului. Reacţiile enzimatice şi implicit
procesele biologice depind în mare măsură de concentraţia ionilor de
hidrogen din mediu.
Concepţia modernă a echilibrului acido-bazic se bazează pe
teoria protonică a lui Bronsted şi Lowry, care defineşte acidul ca o
substanţă capabilă să elibereze hidrogen, iar baza ca o substanţă sau
ion care accepă hidrogen.
Deşi acizii sunt produşi continuu în timpul metabolismului
normal, concentraţia ionilor liberi de hidrogen variază într-un interval
extrem de îngust, între 7,35 –7,45 la nivelul lichidelor extracelulare şi în
jurul valorii de 6,9 la nivelul fluidelor intracelulare. Concentraţia
hidrogenului intracelular nu este repartizată uniform; el variază la nivelul
diferitelor organite celulare (pH-ul cel mai scăzut se înregistrează la
nivel mitocondrial).
Menţinerea constantă a pH-ului în mediul intern este realizată de
organism prin trei mecanisme funcţionale:
➤ neutralizarea acizilor şi bazelor de către sistemele tampon.
➤ eliminarea pulmonară a bioxidului de carbon;
➤ eliminarea renală a excesului de acizi şi baze.

NEUTRALIZAREA ACIZILOR ŞI BAZELOR

DE CĂTRE SISTEMELE TAMPON
Procesul de tamponare constă în înlocuirea unui acid puternic
de către unul slab, având drept consecinţă menţinerea relativ constantă
a concentraţiei ionilor de hidrogen.
Un sistem tampon este amestecul în soluţie a două substanţe cu
acţiuni complementare, în sensul că una din ele se opune scăderii pH-
ului, iar cealaltă se opune creşterii pH-ului. Sistemele tampon sunt
alcătuite dintr-un amestec al unui acid slab şi o sare a acestui acid slab
cu un cation reactiv.
Cele mai importante sisteme tampon din organism sunt:
1. Sistemul acid carbonic – bicarbonat: H2CO3/NaHCO3,
2. Sistemul fosfaţilor: NaH2PO4/NaHPO4,
3. Sistemul hemoglobinei: Hb acida/Hemoglobinat de K,

- 260 -
 Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

4. Sistemul proteinelor: Proteina acida/Proteinat de Na.

1. Sistemul tampon: acid carbonic – bicarbonat

În cursul activităţii metabolice normale, majoritatea acizilor anorganici
şi organici care apar în organism sunt acizi mai tari decât acidul carbonic.
Pentru neutralizarea lor intervine componenta bazică a sistemului şi are loc o
reacţie de tipul:
HCl + NaHCO3 => H2CO3 + NaCl
Bicarbonaţii de felul NaHCO3, nu sunt singurii în măsură să
neutralizeze acizii, dar ei intevin întotdeauna în asemenea reacţii din cauză că
acidul carbonic rezultat se descompune uşor:
H2CO3 => H2O + CO2 iar bioxidul de carbon se elimină prin plămâni.
Aşadar, prin tamponare, bicarbonatul neutralizează acidul mai tare decât
H2CO3 transformându-l într-o sare neutră iar din bicarbonat rezultă bioxidul de
carbon care se elimină prin aerul expirat.
Pe de altă parte, când în organism se generează o bază tare, ea este
neutralizată de componenta acidă a sistemului H2CO3, trecând în bicarbonat
(sare). Are loc o reacţie de felul:
NaOH + H2CO3 => NaHCO3 + H2O
Deoarece bioxidul de carbon este produs incontinuu – ca ultim
metabolit al majorităţii substanţelor transformate în organism – el este în
permanenţă disponibil (sub formă de H2CO3) pentru tamponarea bazelor. În
urma neutralizării, bazele tari trec în bicarbonat, cu bazicitate slabă.
Pentru ca să existe un pH normal de 7,4 raportul bicarbonat/acid
carbonic trebuie să fie 20/1. Ori de câte ori creşte numitorul (acid carbonic) sau
scade numărătorul (bicarbonatul) acestui raport, pH-ul scade sub valoarea
limită inferioară de 7,35 şi se declanşează acidoza.
Acidoza produsă de o creştere a acidului carbonic se numeşte acidoză
respiratorie, iar cea produsă prin scăderea bicarbonaţilor poartă numele de
acidoză metabolică.
Când în sânge creşte numărătorul fracţiei (concentraţia bicarbonatului)
sau scade numitorul (concentraţia acidului carbonic), pH-ul depăşeşte valoarea
limită normală 7,45 şi se produce alcaloză.
Alcaloza produsă prin scăderea acidului carbonic este definită ca o
alcaloză respiratorie, iar cea realizată de creşterea bicarbonaţilor se defineşte
drept alcaloză metabolică.

2. Sistemul tampon al fosfaţilor

Acest sistem este alcătuit din două săruri: fosfat monohidrogenat
(Na2HPO4 sau K2HPO4), care constituie componenta bazică a sistemului, şi
fosfat dihidrogenat (NaH2PO4 sau KH2PO4) care este componenta acidă.
La pH-ul normal al sângelui 7,35-7,45 concentraţia fosfaţilor
monohidrogenaţi este aproximativ de 5 ori mai mare decât a celor
dihidrogenaţi. Funcţionarea celor două tipuri de fosfaţi în procesul tamponării
are loc potrivit reacţiilor:
HCl + Na2HPO4 => NaCl + NaH2PO4 şi
NaOH + NaH2PO4 => Na2HPO4 + H2O

- 261 -
 Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

După cum se observă, în prima reacţie componenta bazică a

sistemului a tamponat acidul tare, trecându-l într-o stare neutră iar fosfatul
monohidrogenat (sare moderat bazică) s-a transformat în fosfat dihidrogenat
(sare moderat acidă).
În mod similar, potrivit ultimei reacţii, tamponarea unei baze tari a
constat în neutralizarea ei de către componenta acidă a sistemului. Din reacţie
rezultă apa (neutră) şi fosfatul monohidrogenat.

3. Sistemul tampon al hemoglobinei

Hemoglobina intră în constituţia a două sisteme tampon:
➤ Hb acidă (HHb) – hemoglobinat de KHb);
➤ oxiHb acidă (HHbO2) –oxi-hemoglobinat de potasiu (KHbO2).
Reacţiile sunt: KOH +HHb
KHb +H2O
NaOH +HHbO2 => NaHbO2 +H2O
HCl +KHb => HHb +KCl
HCl +KHbO2 => HHbO2 +KCl

4. Sistemul tampon al proteinelor

Acest sistem, deşi este predominant în celulele ţesuturilor, operează şi
în plasmă. În constituţia lui intră proteine care funcţionează ca anioni la pH-ul
+
slab alcalin al mediului intern. În combinaţie cu ionii H , anionii proteici
constituie componenta acidă a sitemului (H-proteină) şi tamponează bazele iar
în combinaţie cu cationii metalelor alcaline (Na, K) formează componenta
bazică (Na-proteină sau K-proteină) care tamponează acizii. Mecanismele
tamponării în ambele cazuri poate fi redat prin reacţiile:
HCl + Na => NaCl + H-proteină
NaOH + H-proteină => H2O + Na-proteină
+
Evident că procesul de tamponare nu înseamnă şi o îndepărtare a H
care rămân în organism fixaţi pe acceptori (baze). Sistemele tampon constituie
+
deci, doar o măsură temporară, iar acumularea continuă de H poate duce la
depăşirea capacităţii de tamponare şi la o modificare a pH-ului. În condiţii
normale şi, de asemeni în situaţia modificării pH-ului sanguin intervin
mecanismele pulmonare şi renale care elimină din organism ionii de hidrogen.

ROLUL ERITROCITELOR ŞI AL PLĂMÂNILOR

Aproximativ 200 ml CO2 se elimină prin plămâni în fiecare minut.
Cu fiecare trecere prin ţesuturi, sângele preia CO2 pe care îl va ceda la
nivelul alveolelor pulmonare. Transportul CO2 prin sânge se face:
➤ o mică cantitate, dizolvată, sub formă de acid carbonic,
➤ combinată cu proteinele (în special cu Hb),
➤ sub formă de bicarbonaţi în combinaţie cu cationii de Na şi K..

- 262 -
 Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

Fig.49: Rolul hematiei în menţinerea echilibrului acido-bazic

Deşi eritrocitele au un rol esenţial în acest transport, datorită
conţinutului lor în anhidrază carbonică şi în hemoglobină. Anhidraza
carbonică catalizează reversibil reacţia de formare a acidului carbonic
din CO2 şi H2O. Reacţia se poate produce spontan dar AC o
accelerează de peste 100 de ori. Este important de apreciat că, la
nivelul ţesuturilor, unde presiunea parţială a CO2 este mai crescută
(pCO2=46 mm Hg), reacţia este deplasată spre formarea de acid
carbonic, iar la nivelul plămânilor, unde pCO2 scade la valori de 40 mm
Hg, reacţia este deviată spre eliberarea de CO2. Acest gaz difuzează
apoi în alveole (Fig.49).

ROLUL RINICHIULUI
Mecanismele descrise mai sus nu sunt în măsură să
îndepărteze din organism ionii de hidrogen, proveniţi din acizii nevolatili:
• Aminoacizii sulfuraţi ce dau naştere la acid sulfuric;
• Fosfolipidele şi fosofoproteinele, ce dau naştere la
acid fosforic,
• Nucleoproteinele, ce dau naştere la acid uric.
În mod normal, urina excretată are un pH slab acid, între 4,8 şi
7,4. În acidoză scade până la 4,5 iar în alcaloză creşte până la 8,0.

- 263 -
 Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

Fig.50: Rolul rinichiului în reglarea echilibrului acido-bazic.

Întreaga producţie de acizi nevolatili este eliminată pe cale
renală. Mecanismele renale implicate în reglarea eliminărilor ionior de
H+, acţionează pe patru căi (Fig.50).

Secreţia de H+ la nivelul tubului proximal,
 Acidifierea urinii prin sistemul tampon de fosfaţi,
 Producţia de amoniac,
 Excreţia de bicarbonaţi,

- 264 -
 Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

TERMINOLOGIA ACIDO-BAZICĂ
pH-ul reprezintă logaritmul cu semn schimbat al concentraţiei
ionilor de hidrogen într-o soluţie. Apa pură are un pH de 7, deoarece
concentraţia ionilor de hidrogen în apă este de 10-7 Eq/L.
Acidoza – este tulburarea care tinde să adauge acizi sau să
elimine bazele din lichidele organismului;
Alcaloza – este tulburarea care tinde să elimine din organism
valenţe acide sau să adauge valenţe bazice. Prima tulburare creşte
concentraţia ionilor H+, în timp ce cea de a doua o scade.
Hipercapnia (creşterea pCO2) şi hipocapnia (scăderea pCO2)
reprezintă rezultatul tulburărilor în eliminarea CO2, care duc la acidoză,
respectiv alcaloză respiratorie.
Hiperbazemia şi hipobazemia indică o creştere a bazelor
tampon (alcaloză metabolică) şi respectiv o scădere a lor (acidoză
metabolică).
Acidoza sau alcaloza se numeşte respiratorie, când tulburarea
primară modifică concentraţia CO2 producând o hipercapnie (acidoză
respiratorie) sau hipocapnie (alcaloză respiratorie).
Acidoza se numeşte metabolică când se datorează unei
producţii excesive, unei ingestii crescute sau unei excreţii insuficiente a
ionilor de H+; alcaloza se numeşte metabolică când se datorează unei
producţii excesive de bicarbonaţi sau pierderi de acizi.
Acidoza sau alcaloza sunt compensate când mecanismele de
reglare sunt capabile să menţină pH-ul în limite normale prin păstrarea
unui raport H2CO3/HCO3- normal, adică 1/20, indiferent de valoarea
absolută a numitorului sau numărătorului.
- Tendinţa la acidemie metabolică este compensată respirator prin
hiperventilaţie, ca urmare a excitării centrilor respiratori, ducând la o
eliminare crescută de CO2;
- Tendinţa la acidemie respiratorie va fi compensată renal.
-
- Tendinţa către alcalemie metabolică (creşterea primară a raport HCO3 ) va
fi compensată printr-o hipoventilaţie cu retenţie de CO2;
- Tendinţa către alcalemie respiratorie (scăderea primară a CO2) va duce la
-
o eliminare renală suplimentară de HCO3 ,
Acidozele sau alcalozele sunt decompensate când tendinţa
către acidemie sau alcalemie nu mai poate fi compensată de către
mecanismele pulmonare sau renale de reglare, raportul H2CO3/HCO3-
crescând (acidemie) sau scăzând (alcalemie).
Deoarece în cursul proceselor metabolice se produc ioni de
hidrogen şi nu de hidroxil, tendinţa la acidoză se întâlneşte mai frecvent
decât tendinţa la alcaloză.

- 265 -
 Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

ACIDOZELE METABOLICE

Scăderea bazelor tampon ale organismului (element

caracteristic acidozelor metabolice) poate să apară prin trei mecanisme:

Hiperproducţia sau aportul exogen de acizi este mecanismul cel
mai frecvent întâlnit în practică:
- Cetoacidoze: diabetice, alcoolice, sau în post prelungit.
- Acidoza lactică: primară sau secundară insuficienţei circulatorii şi
respiratorii, din insuficienţa hepatică acută, leucemie, tumori solide,
DZ, intoxicaţii cu metanol şi salicilaţi, defecte enzimatice,
- Intoxicaţii acide cu: salicilat, metanol, etilenglicol, clorură de amoniu,
 Pierderea de baze constitue al doilea mecanism de scadere a
concentratiei HCO3 plasmatic. Cauza cea mai frecventă este diareea.
Acidoza ce rezultă este hipercloremică (fără deficit anionic), întrucât prin
scaun se pierde Na+, K+, HCO3-. Acidoza poate apare la bolnavii la care
s-a efectuat un implant de ureter în colon sau în ileon. Mucoasa
intestinală absoarbe clor în exces faţă de natriu. Deficitul cationic este
acoperit de K+ şi NH4+. Excesul de clor ce ajunge în rinichi scade
secreţia de H+ şi implicit scade şi reabsorbţia de HCO3- (urini alcaline).
Pierderea de baze poate avea loc pe cale renală în acidozele
tubulare, caracterizate prin pierderea de bicarbonat prin urină sau prin
diminuarea secreţiei acide distale.
O acidoza metabolică hipercloremică se întâlneşte în
tratamentul cu inhibitori ai anhidrazei carbonice de tip acetazolamidă.
Întrucât anhidraza carbonică joacă un rol esenţial în furnizarea ionilor H+
necesari secreţiei tubulare acide, inhibiţia acestei enzime afectează
schimburile ionice renale distale, scăzând atât reabsorbţia de Na+ cât şi
eliminarea de acizi.
 Scăderea eliminarii renale de acizi este al treilea mecanism
fundamental de realizare a unei acidoze, de regulă modeste (rareori
pH-ul sub 7,30). Cauza acestei acidoze o reprezintă reducerea
numărului de nefroni activi şi în consecinţă scăderea amoniogenezei şi
a capacităţii rinichiului de a elimina încărcarea acidă obişnuită.
La bolnavii cu pielonefrită cronică, capacitatea tubului de a
elimina ioni H+ poate fi profund alterată (acidoză marcată), fără o
creştere paralelă de sulfaţi şi fosfaţi, rezultând o acidoză
hipercloremică. Caracterul normocloremic al multor insuficienţe renale
se explică prin progresiunea paralelă a leziunilor tubulare (explică
acidoza metabolică) cu cele glomerulare (explică retenţia de anioni
acizi, alţii decât clorul).

- 266 -
 Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

ALCALOZELE METABOLICE

Elementul central în scăderea concentraţiei ionilor H+ (creşterea

pH-ului), ce caracterizează alcalozele metabolice, este creşterea HCO3-
plasmatic, care poate atinge şi depăşi 50 mEq/L. Cauzele acestei
creşteri sunt:

Producţia digestivă crescută de HCO3-
Cel mai adesea se produce sinteza endogenă crescută de
-
HCO3 , care poate avea loc la nivelul a două organe: stomac şi rinichi.
Ambele formează HCO3- din CO2 şi H2O. Ionii H+ rezultaţi din
disocierea acidului carbonic sunt transportaţi în lumenul gastric
(formează HCl) şi tubul renal (unde se elimină sub formă de săruri de
amoniu şi aciditate titrabilă). Paralel şi în cantităţi echivalente, vor fi
reabsorbiţi în sânge ionii HCO3- rezultaţi. Dacă ionii H+ sunt eliminaţi din
organism prin vărsături (indiferent de cauza acestora), prin unele forme
de diaree (de exemplu sindromul Zolliger-Ellison) sau pe cale renală
(creşterea eliminării acide) retenţie de HCO3- în sânge, se produce
alcaloză metabolice.
 Producţie renală crescută de HCO3
Factorii ce cresc reabsorbţia renală de HCO3- cuprind:
- creşterea pCO2 (hiperbazemia compensatorie din acidoza
respiratorie);
- hipopotasemia (efortul celulei tubulare de reabsorbţie a K+ se face
eliminând cantităţi suplimentare de H+ şi producând cantităţi echivalente
de HCO3- );
- hipocloremia (reabsorbţia scăzută de Cl- creşte reabsorbţia de HCO3-);
- excesul de mineralocorticosteroizi (cresc reabsorbţia HCO3- atât direct,
cât şi indirect prin depleţia de K+);
- depleţia de volum (hipovolemia stimulează reabsorbţia de Na+, paralel
cu absorbţia de Cl- şi HCO3- chiar când concentraţia plasmatică a
acestora este crescută – tonicitatea şi echilibrul acido-bazic sunt
sacrificate pentru menţinerea volumului plasmatic).
În aceste condiţii, hiperbazemia poate să apară frecvent prin
fenomene biochimice particulare, care afectează direct sau indirect
reabsorbţia HCO3- la nivel tubular renal.
Tratamentul diuretic induce frecvent o alcaloză metabolică.
Diureticele de tip furosemid sau acid etacrinic blochează reabsorbţia
proximală a clorurii de sodiu, aceasta ajunge în tubul distal, unde sodiul
este absorbit paralel cu secreţia de K+ şi H+.
 Aport excesiv de substanţe alcaline cuprinde
Aportul exogen crescut de baze tampon este realizat fie pe cale
i.v. (perfuzie de bicarbonat de sodiu, sau alt anion metabolizabil ca

- 267 -
 Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

lactatul şi citratul de sodiu, care produc în organism cantităţi echivalente

de bicarbonat), fie pe cale orală (ingestia de alcaline asociată cu o dietă
lactată, în ulcer, realizează aşa numitul sindrom “lapte-alcaline”).
Eliberarea de baze tampon din stocurile osoase (în cadrul unor
afecţiuni osteolitice primare sau metastatice) precum şi corectarea
rapidă a unei acidoze respiratorii (în care creşterea HCO3- plasmatic
este o reacţie compensatorie), pot explica hiperbazemia întâlnită în
aceste situaţii.
Oricare ar fi cauza creşterii de HCO3- plasmatic, ea este urmată
de intervenţia mecanismelor compensatorii.
➤ Primele care intervin sunt sistemele tampon tisulare. Ionul H+
este eliberat prin disocierea proteinelor şi fosfaţilor care ies din celulă,
în schimbul pătrunderii ionilor de Na+.
➤Un mecanism compensator mai important este reprezentat de
hipoventilaţia alveolară, realizată prin mecanism central (scăderea H+
inhibă respiraţia). Creşterea pCO2 limitează creşterea de pH.
➤Compensarea definitivă este realizată de rinichi, organul
capabil să elimine excesul de HCO3-. În mod normal, rinichiul
reabsoarbe circa 25 mEq HCO3- pe litrul de filtrat glomerular. În
alcaloză, cantitatea de bicarbonat reabsorbită creşte proporţional cu
gradul alcalozei.

ACIDOZELE RESPIRATORII
Acidoza respiratorie este consecinţa ventilaţiei alveolare
scăzute, care are ca efect acumularea de CO2 în sângele sistemic
(creşterea pCO2 peste 45 mmHg) şi în ţesuturi, asociată cu o scădere
de pH. În mod normal, eliminarea pulmonară a CO2 variază direct cu
pCO2 şi numărul de respiraţii (o creştere a pCO2 cu 1,5 mmHg poate să
dubleze ventilaţia). La creşteri mari de CO2, centrii bulbari sunt inhibaţi,
controlul respirator fiind preluat de chemoreceptorii aortici şi carotidieni.
O creştere marcată a pCO2 determină intervenţia rapidă a
tampoanelor intra şi extracelulare ce cresc concentraţia HCO3 plasmatic
(1 mEq/L pentru fiecare 10 mmHg creştere pCO2) şi limitează scăderea
pH-lui sanguin.
Dacă hipercapnia persistă o perioadă mai lungă de timp (zile) se
înregistrează o creştere importantă a HCO3 ca urmare a stimulărilor
renale, ce realizează o absorbţie crescută de HCO3.
Acidozele respiratorii se întâlnesc în afecţiunile care induc o
hipoventilaţie alveolară. Caracteristicile respiratorii ale sindromului de
hipoventilaţie alveloară cuprind:
- scăderea ventilaţiei maxime (sub 40% din valoarea teoretică),
- creşterea spaţiului mort funcţional şi a volumului rezidual,

- 268 -
 Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

- creşterea rezistenţei pulmonare la flux.

Cauzele acidozei respiratorii sunt:

Boli pulmonare (bronhopneumopatii obstructive, boli
pulmonare restrictive
 Afecţini ale cutiei toracice (obezitate, cifosolioză, spondilită,
ankilopoietică),
 Alterarea mecanismului central de control repirator
(hipoventilaţie primară, narcolepsie, suparadozarea de narcotice,
barbitrice sau tranchilizante, anestezie, encefalită, poliomielită bulbară,
traumatisme craniene)
 Interceptarea conducerii nervoase sau neuro-musculare
(nevrite periferice, tetanos, miastenia gravis, miotonia atropinică,
tretraplegie şi paraplegii, disfuncţii ale diafragmului).

ALCALOZELE RESPIRATORII
Alcaloza respiratorie (hipocapnică) este caracterizată printr-o
scădere primară a pCO2 (sub 35 mmHg), care induce o creştere a pH-
lui (peste 7,45). Mecanismul prin care se realizează scăderea pCO2
este reprezentat de hiperventilaţia alveolară.
Cauzele alcalozei respiratorii sunt următoarele:

Hipoxia acută: pneumonie, astm, edem pulmonat acut, etc.
 Hipoxia cronică: fibroza pulmonară, boli cardiace cianogene,
altitudinea,
 Stimularea centrilor respiratori: anxietate, febră, intoxicaţii cu
salicilaţi, afecţiuni cerebrale (tumori, encefalite etc.)
 Cauze diverse: fort fizic, stări septice cu bacili gram negativi,
ciroza hepatică, sarcina, ventilaţia mecanică excesivă.
Compensarea hipocapniei primare are loc în două etape
- în perioada acută, scăderea HCO3 se datorează eliberării
ionilor de H din tampoanele celulare şi plasmatice care vor “consuma”
o parte din bicarbonatul plasmatic;
- în perioada cronică, scăderea şi mai marcată a HCO3- se
datorează eliminării crescute a bicarbonatului prin urină. În alcaloza
respiratorie cronică, pH-ul poate fi readus şi menţinut perioade de timp
nedefinite în limite normale (de ex. viaţa la altitudine).
În compensarea alcalozei respiratorii un rol important îl deţine
hiperproducţia tisulară de acid lactic.
O informaţie completă privind echilibrul acido-bazic al
organismului este furnizată de testul Astrup (după numele savantului
danez care a imaginat echipamentul ce permite obţinerea automată a
unor parametri ce definesc reacţia acido-bazică, precum şi situaţia
bazelor tampon ale organismului).

- 269 -
 Fiziopatologia
Fiziopatologia echilibrului acido-
acido-bazic

Tabel XXII Valorile normale ale parametrilor acido-bazici

ADULT PESTE 1 SUB 1 AN

AN
pH actual 7,35 – 7,40 ±0,04
7,4± ±0,04
7,4±
pH standard 7,35 – 7,40 ±0,04
7,4± ±0,04
7,4±
P CO2 (mmHg) 40 40±±6 ±4
34±
Bicarbonat standard (mEq/l) 20 – 24 24±±2 ±3
21±
Baze tampon (mEq/l) 40 – 50 48±±4 ±4
44±
Baze exces (mEq/l) -2 la +2 ±2,5
0± -4 LA-2
Baze tampon normale 40 – 50 48±±4 ±4
44±
Bicarbonat actual (mEq/l) 20 – 24 24±±2 ±3
21±
CO2 – total (mEq/l) 24 – 27 25±±2 ±2
22±

- 270 -
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Alberts B., Bray D., Lewis J., Raff M., Roberts K., Watson J. D.-
Biologie moleculaire de la cellule, Troisieme edition, Medicine-
Sciences, Flammarion, Paris, 1995
2. Barbu R.: Fiziopatologie, Ed. Didactică şi pedagogică, 1980.
3. Bădescu M.: Zincul, o speranţă pentru diabetici, Ed. Demiurg, Iaşi,
1997.
4. Bădescu M., Roşca M., Bohotin C.: Fiziopatologie generală, Ediţia I,
Editura Cantes Iaşi, 1999.
5. Bădescu M., Roşca M., Bohotin C.: Fiziopatologie generală, Ediţia a
II-a, Editura Cantes Iaşi, 2000.
6. Beckman J. S.- The physiological and pathologycal chemistry of
nitric oxide – Academic Press Inc. 158s, 1103,1997.
7. Blatteis C.M., Sehic E. Fever: how may circulating pirogens signal
the brain?, News in physiological sciences, 12, 1-8, 1997
8. Bostaca I.: Diabetul zaharat, Edit. Polirom, Iaşi, 1996.
9. Braun J.- Ghid clinic, Ed. Med., 1997.
10. Braunwald E.- Heart diseases- Ed. W.B. Saunders Company, 1992.
11. Bromme H.J., Holz J.-Molecular and Celular Biochemistry, 163-164:
261-75, 1996.
12. Campbell P.J., Carlson M.G., Nurghan M. – Fat metabolism in
human obesity – Am. J. Physiology, 266: 600-605, 1994.
13. Campfield L.A. et al.- Mouse OB protein: Evidence for a peripheral
signal linking adiposity and central neural networks. Science
269:546, 1995
14. Ceriello A.-Acute hyperglicemia and oxidativ stress generation.
Diab. Med, 14, suppl. 3: 45-49, 1997.
15. Champe P.C., Harvey R.A., - Biochemistry - 2nd edition, Lippincott’s
illustrated reviews, J.B. Lippincott Company Philadelphia, 1994
16. Ciocoiu M. – Stresul ocupaîional – factor de risc cardiovascular –
Ed. Plumb, Bacău, 1998
17. Considrine R.V. et col.- Serum immunoreactive-leptin concentration
in normal-weigh and obese human, N. Engl. J. Med., 334: 292-295,
1996.

- 271 -
18. Cotrău M. - Toxicologia substanţelor organice, Ministerul Industriei
Chimice - Manual pentru uzul intern al unităţilor M.I.Ch. - 1985
19. Cristea-Popa Elena, Popescu Aurora, Truţia E, V. Dinu,- Tratat de
biochimie medicală -, Ed. medicală,- Bucureşti, 1991.
20. Denborough M.- Malignant hypertermia, Lancet, vol.352, no.9134,
1131-1136, 1998.
21. Dinu M, Colev V, Bădescu M.: Fiziopatologie (curs), Tipografia
U.M.F., Iaşi, 1988.
22. Etzioni A.- Adhesion molecules in host defense- Clin. Diag. Lab.
Immunol., 1:1, 1993
23. Go V. L.W. şi al: The Pancreas: Biology, Pathology Pathobiology
and Disease, New York, Raven Press, 1993.
24. Greenspan F.S., Baxter J.D., - Basic and Clinical Endocrinology –
4th edition, 1994.
25. Guyton A., Hall J.- Textbook of Medical Physiology, ninth edition,
W.B.Saunders Company, Philadelphia,1996.
26. Halaas J.L. et al.- Weight-reducing effects of the plasma protein
encoded by the obese gene. Science 269:543, 1995
27. Hall W., Solowij N. – Adverse effect of cannabis – Lancet, 352:
1611-1616, 1998.
28. Hâncu N., Vereşiu I. A., Capalneanu R., Mc. Cutcheon E.P.- Factorii
de risc cardiovasculari, Ed. Diab. Man. Cluj,1995.
29. Harrison D.G. Cellular and molecular mechanisms of endothelial cell
disfunction – J.Clin.Invest., 100: 2153-2157, 1997.
30. Harrison’s Principles of Internal Medicine- 14th Edition, 1998.
31. Haulică I.- Fiziologie umană, ediţia a II-a, Edit. Med., 1997.
32. Hope R.A. – Manual de medicină clinică – Ed. Medicală – Oxford
University Press, 1995.
33. Hulin I.- Pathophysiology, Slovak Academic Press, 1997.
34. Iftimovici R.- Istoria Medicinei, Editura All, Bucureşti, 1995.
35. Ionescu-Târgovişte C. – Diabetologie Modernă. Editura Tehnică,
Bucureşti, 1997.
36. Katzung G.Betram: Basic and Clinical Pharmacology, seventh
edition, Appleton and Lange, Connecticut, 1998.

- 272 -
37. Kumar V., Cotran R., Robbins S.: Basic Pathology, USA, sixth
edition, 1997.
38. Leahy J.L. et al.: β Cell dysfunction induced by chronic
hiperglycemia. Diabetes Care 15:442, 1992.
39. Leslie R.D.G. and Robbins D.C.: Diabetes: Clinical Science in
Practice. New York, Cambridge University Press, 1994.
40. Maximilian C.: Genetica Medicală, Editura medicală, Bucureşti,
1986.
41. Mărgineanu O., Miu N.- Oligomineralele în biologie şi în patologie,
Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1984.
42. McGee J.O.D., Isaacson P.G., Wright N.A.- Oxfort Text Book of
Pathology – 1992.
43. Meyer Philippe - Physiologie humaine, 1983.
44. Mincu I., Voitec Mihaela, Ionescu-Tirgoviste C. – Tulburari ale
metabolismului lipid in diabetul zaharat – Info Medica, vol.IV, 6(18),
14-17, 1995.
45. Moncada S. Nitric oxid in the the vasculature: physiology and
pathophysiology – Ann. NY Acad. Sci. 811: 60-67, 1997.
46. Murray R., Mayes P., Granner D., Rodwell V.- Harper’s
Biochemistry, Twenty-second Edition, 1994.
47. Nathan D.M.: Long-term complications of diabetes mellitus.
N.Engl.J.Med. 328:1676, 1993.
48. Negoiţă C.: Clinică medicală, vol.I şi II, Ed. Didactică şi pedagogică,
1995.
49. Olinescu R. – Radicali liberi in fiziopatologia umana – Ed. Tehnica,
Bucuresti, 1994.
50. Păun Radu, Tratat de Medicină Internă Boli de metabolism şi
nutriţie, Ed. Medicală, Bucureşti,1986.
51. Pelleymounter M.A. et al.- Effects of the obese gene product on
body weight regulation in ob/ob mice. Science 269:540, 1995
52. Popescu A. I.,- Elemente de biofizică moleculară şi
supramoleculară, Ed. All, Bucureşti, 1997.
53. Porter N.M., Landfield P.W- Stress hormones and brain aging:
adding injury to insult?, Nature Neuroscience, 1:1, 1998

- 273 -
54. Saragea M, Tratat de fiziopatologie, vol II, Ed Academieie RSR,
1987
55. Saragea M, Tratat de fiziopatologie, vol III, Ed Academiei Române ,
1994
56. Selye Hans- De la vis la descoperire, Ed. Med., 1968.
57. Şerban V.- Progrese în diabetologie, Ed. de vest, 1991.
58. Şteflea D.- Cronobiologia şi medicina, Ed. Med. Bucureşti, 1986
59. Şuţeanu - Actualităţi în medicina internă, Ed Medicală, Bucureşti,
1988,
60. Tait B.D. and Harrison L.C.: The major histocompatibility complex
and IDDM. Baillieres Clin. Endocrinol. Metab. 5:211, 1991.
61. Teodorescu-Exarcu I.- Fiziologia şi fiziopatologia hemodinamică,
Ed. Med., Bucureşti, 1985.
62. Vlassara H. et al.: Pathogenic effects of advanced glycosylation:
Biochemical, biological and clinical implications. Lab. Invest. 70:135,
1994.
63. Weir G.C.: A defective beta-cell glucose sensor as a cause of
diabetes. N. Engl.J. Med. 328:729, 1993.
64. Whiting S.J., Wood R.J.- Riscurile excesului de calciu – Nutrition
Reviews, 1(55), 1-9, 1997.
65. Willnow T.E. – Mechanisms of hepatic chylomicron remanant
clearance. Diab. Med.14, Suppl. 3: 75-80, 1997.
66. Yki-Jarvinen H.: Pathogenesis of non-insulin-dependent diabetes
mellitus. Lancet 343:91, 1994.

- 274 -