CURS: ELECTROGASTROGRAFIA. Prof.

Hariton COSTIN
INVESTIGAREA SISTEMULUI GASTRO-INTESTINAL. ELECTROGASTROGRAFIA

Electrogastrografia (EGG): o tehnică neinvazivă de înregistrare a activității electrice a

stomacului, folosind electrozi de suprafață poziționați pe pielea abdominală.
Electrogastrograma: înregistrarea grafică, obținută cu tehnici electrogastrografice.
EGG este un instrument util în studierea electrofiziologiei stomacului și a fiziopatologiei
motilității gastrice, fiind folosită în cercetare și în aplicații clinice.
Electrogastroenterograma este o procedură similară, aplicată atât stomacului, cât și
intestinelor.

Aplicații clinice ale electrogastrografiei și gastroenterografiei.

Ambele tehnici sunt folosite când un pacient e suspectat de o dezordine de motilitate, pusă în
evidență de greață permanentă și vomă. Aplicațiile clinice deosebite ale EGG apar în cazul
pacienților cu gastropareză, sindrom de intestin iritabil și dispepsie funcțională.

1. ELECTROFIZIOLOGIA STOMACULUI

De-a lungul tractului gastrointestinal există o activitate mioelectrică, iar studii in vitro au arătat că
ea diferă în diverse regiuni ale stomacului. Totuși, studiile in vivo au demonstrat un spectru
uniform de frecvență în întreg stomacul, în condiții de sănătate.
Activitatea mioelectrică gastrică (AMG) se compune din unde lente și din vârfuri de potențial.
Undele lente exprimă activitatea electrică de control, iar vârfurile (denumite și potențial de
acțiune) redau activitatea electrică de răspuns.
Frecvența undelor lente normale este de cca. 0,05 Hz la om, cu variații mici zilnice. Undele
lente determină frecvența maximă și propagarea contracțiilor gastrice. Vârfurile de potențial
sunt asociate direct contracțiilor gastrice, care apar când unda lentă se suprapune acestor
vârfuri. Vârfuri
Unde lente

Figura 1. Unde lente gastrice, normale, cu frecvența de cca. 0,05 Hz

AMG anormală: include aritmii gastrice și decuplare electrică (între canale EGG). Aritmiile pot fi:
bradigastria, tahigastria și diverse aritmii propriu-zise. Tahigastria este ectopică (cvasi-normală),

i
 CURS: ELECTROGASTROGRAFIA. Prof. Hariton COSTIN
iar bradigastria – nu. În acest ultim caz tot stomacul are o singură frecvență dominantă.
Bradigastria se definește pentru frecvența undelor lente < 0,04 Hz pentru min. 1 minut.
Tahigastria - frecvența undelor lente > 0,07 Hz pentru min. 1 minut.
Ambele fenomene pot fi asociate cu vomă, gastropareză, sindrom de intestin iritabil și dispepsie
funcțională.

2. MĂSURAREA EGG

AMG poate fi măsurată intern, invaziv (in laborator, serosal sau intraluminal) sau la nivelul pielii
(tehnică folosită clinic). S-a constatat reproductibilitatea EGG, fără variații zilnice semnificative.
La adulți, vârsta și genul nu au influențe asupra EGG.

Echipamentul de înregistrare a EGG

Echipamentul include amplificatoare, un convertor A/D și un PC (microsistem de calcul) (Fig. 2).

Amplificatorul trebuie să amplifice semnalul gastric, de mică amplitudine (100–500 µV) și să
reducă interferențele și zgomotul. Frecvențe anormale ale undelor lente pot fi de 0.01 Hz sau de
0,15 Hz. Frecvența de eșantionare pentru digitizarea EGG poate fi de 1 Hz.

Figura 2. (a) Poziția electrozilor abdominali pentru un canal EGG; (b) diagrama bloc a
unui sistem de înregistrare a EGG

Figura 3. Amplificator EGG cu amplificatorul de instrumentație INA 114 (Burr-Brown)

ii
 CURS: ELECTROGASTROGRAFIA. Prof. Hariton COSTIN
Amplitudinea semnalului la ieșirea senzorului este de max. 500 µV. În acest caz valoarea
lui Rg se alege de 51 Ω, ceea ce asigură o amplificare de 1000.

Poziția electrozilor. Electrozii sunt de tip Ag-AgCl. Nu există standardizare pentru poziția
electrozilor activi. Ei trebuie plasați cât mai aproape de ”antrum”, pentru o oferi un raport maxim
semnal-zgomot. Înregistrarea poate fi unipolară sau bipolară, aceasta din urmă producând un
raport semnal-zgomot mai mare. Electrodul de masă este plasat pe marginea costală stângă. O
configurație uzuală folosește 4 electrozi activi pentru achiziție pe 4 canale, un electrod de
referință pe regiunea xifoidă și un electrod de masă pe partea stângă a pacientului.
Poziția pacientului. Acesta trebuie să stea confortabil, în poziție supină (pe spate,
recomandabil) sau într-un scaun rabatabil, într-o cameră liniștită, pentru ca astfel să apară cât
mai puține artefacte de mișcare.

Filtrarea semnalului EGG.

Înlăturarea frecvențelor nedorite cere un filtru trece-bandă cu o selectivitate mare, de

exemplu de ordinul patru (4). Circuitul poate fi realizat cu patru etaje similare bazate pe
amplificatoare operaționale montate în cascadă (Fig. 3'). Componentele de frecvență ale
semnalului de 0.015 Hz (0.9 cpm) și 0.25 Hz (16.0 cpm) au o atenuare de 3 dB sau ~71% în
amplitudine. Frecvențele de interes în spectrul EGG includ undele lente normale de 0.05 Hz
(3.0 cpm), bradigastria (0.008-0.04 Hz sau 0.5-2.4 cpm) și tahigastria (0.07-0.15 Hz sau 4.2-9.0
cpm). Caracteristica de frecvență a acestui FTB permite amplificarea maximă a undelor gastrice
lente normale și a undelor anormale tahigastrice. Atenuarea componentelor de joasă frecvență
are rolul de a înlătura variația liniei de bază (sau drift-ul de c.c.) și de a obține înregistrări
stabile. Bradigastria cu frecvențe sub 0.03 Hz (2 cpm) poate fi de asemenea înregistrată.

Figura 3'. Filtrarea semnalului EGG cu un filtru trece-bandă

iii
 CURS: ELECTROGASTROGRAFIA. Prof. Hariton COSTIN

3. ANALIZA DATELOR EGG

Există două tipuri de analiză a EGG: în domeniul timp (analiza formei de undă) și în domeniul
frecvență (analiză spectrală).

Analiza EGG în domeniul timp. În comparație cu alte înregistrări de suprafață (ECG), calitatea
EGG este de obicei scăzută. Semnalul gastric e perturbat sau chiar complet înecat în zgomot.
Frecvența semnalului gastric este de 0,01 – 0,15 Hz, incluzând frecvențele normale (0,03–0,07
Hz) și cele anormale. Zgomotul constă în artefacte respiratorii, de mișcare, interferențe de la
intestinul subțire, ECG și rețeaua de 50 Hz. Undele lente intestinale pot fi reduse plasând
electrozii EGG în zona epigastrică, iar reziduul de ECG (cu frecvență mult mai mare) se
elimină cu FTJ convenționale. Frecvența artefactelor de mișcare se află în tot domeniul EGG.
Analiza EGG în domeniul timp folosește: (i) filtrare adaptivă pentru reducerea artefactelor
respiratorii, cu distorsionarea minimă a semnalului gastric; (ii) medierea coerentă a numeroase
unde EGG, pentru filtrarea zgomotului aleator; (iii) recunoașterea și clasificarea formelor pentru
detectarea automată și înlăturarea artefactelor de mișcare; (iv) analiza componentelor
independente (ICA) pentru separarea semnalului gastric de înregistrări EGG multicanal.
Dacă zgomotul este mic, e posibilă analiza vizuală a EGG pentru identificarea artefactelor,
precum și a zonelor de EGG normală și anormală (tahigastrie, bradigastrie, aritmii).

Parametrii EGG
Analiza EGG în domeniul timp se folosește mai rar, deoarece forma de undă a EGG e
legată de mulți factori externi (de ex. grosimea peretelui abdominal, pregătirea pielii, poziția
electrozilor), iar caracteristicile specifice EGG sunt limitate la amplitudine și frecvență. Pentru
înregistrări multicanal se poate calcula (dificil) propagarea undelor lente. Dimpotrivă, analiza
spectrală a EGG oferă mult mai mulți parametri utili diagnosticului. Aceștia sunt:
(1) Frecvența dominantă și puterea dominantă a EGG. Frecvența de origine gastrică, la care
spectrul de putere al EGG are un maxim în domeniul 0,01-0,15 Hz, se numește frecvență
dominantă (”frecvența EGG”). Puterea dominantă (”puterea EGG”) este puterea la frecvența
dominantă și se reprezintă la scara liniară sau logaritmică (în dB). Ea arată amplitudinea și
regularitatea undelor lente gastrice. Aceste unde sunt anormale dacă frecvența dominantă nu
este în domeniul 0,03-0,07 Hz. În afara acestui domeniu există bradigastrie, tahigastrie sau
aritmie (dacă lipsește frecvența dominantă).
(2) Raportul puterii sau Modificarea puterii. Valoarea absolută a puterii dominante depinde de
mulți factori (cei arătați la analiza temporală), deci nu are putere mare de diagnostic. Raportul

iv
 CURS: ELECTROGASTROGRAFIA. Prof. Hariton COSTIN
puterii sau modificarea puterii după o intervenție (mâncare, apă, medicație) reflectă mărimea
contracțiilor gastrice.
(3) Procentajul undelor lente nomale reprezintă obiectiv regularitatea undelor lente gastrice. Se
calculează procentajul de timp în care se observă unde lente în EGG.
(4) Coeficientul de instabilitate. Specifică stabilitatea frecvenței și puterii dominante a EGG și
este raportul dintre deviația standard (SD) și medie:

CI = (SD/media) x 100%

(5) Procentajul distribuției de putere a EGG. Este definit ca procentajul puterii într-un domeniu
specific de frecvență în comparație cu puterea în domeniul total de 0,01-0,20 Hz. De ex.,
procentajul puterii în jurul a 0,05 Hz este semnificativ mai mic pentru pacienții cu gastropareză
idiopatică, comparat cu cel al pacienților cu gastropareză obstructivă. Acest parametru e
sensibil la zgomot.

4. EGG NORMALĂ ȘI ANORMALĂ

Domeniul normal de frecvență EGG. Pentru stomacul gol, EGG are o frecvență dominantă
stabilă: media = 0,05 Hz, domeniul = 0,03-0,06 Hz, iar amplitudinea este relativ mică.
Imediat după o masă de test, frecvența dominantă descrește timp de cca. 5 min., apoi crește
gradual, depinzând de tipul alimentelor ingerate (lichide, solide). Studiile au arătat că pentru
normalitate, min. 70% din durata unei înregistrări trebuie să aibă frecvența dominantă în
domeniul de cca. 0,03-0,06 Hz.

EGG anormal.
Apare legat de diverse tulburări de motilitate gastrică: vomă, sațietate prematură, anorexie,
dispepsii (incluzând gastropareză și dispepsie funcțională). EGG anormal include: (1) absența
undelor lente normale (care apare în spectrul de putere EGG ca o lipsă a vârfurilor în domeniul
0,03-0,06 Hz; (2) disritmii gastrice - bradigastria, tahigastria și aritmii; (3) deteriorarea EGG
după o masă de test, care apare ca o descreștere a puterii EGG în domeniul 0,03-0,06 Hz; (4)
necorelare a undelor lente între diverse segmente gastrice, detectate pe înregistrări EGG
multicanal. O EGG se consideră anormală dacă frecvența dominantă este în domeniile de tahi-
și/sau bradigastrie pentru > 30% din timp. În plus, un raport de putere scăzut după o masă
solidă este o indicație de EGG anormal.

v
 CURS: ELECTROGASTROGRAFIA. Prof. Hariton COSTIN
5. ROLUL CLINIC AL EGG

EGG este un test neinvaziv pentru detectarea undelor lente gastrice și poate diferenția
pacienții adulți cu activitate mioelectrică normală de cei cu tahigastrie sau bradigastrie,
evidențiind tulburări de motilitate gastrointestinală. Înregistrarea și analiza EGG sunt bine
stabilite, deși nu complet standardizate.
Mai trebuie cercetate anormalitățile spațiale ale undelor lente gastrice, precum și
contractilitatea gastrică. EGG multicanal joacă un rol important în studii de elctrofiziologie și în
aplicațiile clinice. De exemplu, propagarea undelor lente a fost măsurată analizând modificările
fazei sau întârzierile de timp ale semnalului EGG pe diverse canale, folosind analiza de cros-
covarianță. Cuplarea undelor lente, definită ca prezența unor frecvențe similare în diverse
canale EGG, a fost studiată prin analiză cros-spectrală, care calculeaza procentajul cuplării. De
exemplu, pacienții cu dispepsie funcțională au o propagare mică și o cuplare redusă a undelor
lente.
Limitări ale electrogastroenterografiei în practică:
• absența unei metode standard pentru achiziția și analiza EGG;
• absența unui standard pentru parametrii electrofiziologici ai activității bioelectrice gastrice;
• imposibilitatea estimării momentelor de timp ale schimbării motilității anormale și a locului
acestora pe tractul gastrointestinal.

Figura 4. Gastroenterogramă umană 3D. Pe verticală – spectrul semnalelor de la

mușchiul neted gastro-intestinal (µV). Domeniile de frecvență, de la stânga la dreapta:
intestinul mare, stomac, ileum, jejunum, duoden

vi
 CURS: ELECTROGASTROGRAFIA. Prof. Hariton COSTIN
6. Aplicație: Gastrointestinal Electrical Mapping Suite (GEMS) software

Figura 5. Plasarea electrozilor: sunt patru electrozi de semnal, electrodul de referință

comună este plasat chiar sub procesul xifoidian (parte a sternului) și electrodul de masă
este la 10 cm în partea stângă a electrodului 3, pe linia mediană ventrală (conform Alpine
Biomed ApS, Danemarca).

Maparea spațio-temporală electrică de rezoluție înaltă a devenit o metodă importantă

pentru investigarea comportamentului EGG în tulburările de sănătate și motilitate.
GEMS este implementat folosind MATLAB®, atât pentru calcule matematice, cât și
pentru realizarea interfeței – utilizator (GUI).
Undele lente înregistrate pot fi filtrate printr-o serie de tehnici integrate și analizate
eficient prin intermediul unor algoritmi de detectare a evenimentelor.
Se pot genera rapid hărți de activare izocronă de înaltă calitate, hărți de câmp de
viteză, hărți de amplitudine, hărți de frecvență (sau de intervale de timp) și animații de date. Pot
fi analizate activitățile normale și aritmice, inclusiv diverse anomalii de inițiere și de conducere.
Software-ul este distribuit gratuit pentru mediul academic printr-un site web și forum pentru
utilizatori comunitari (http://sites.google.com/site/gimappingsuite).
Arhitectura GEMS. GEMS este alcătuit din trei etape: pre-procesare, prelucrare și
post-procesare.
În etapa de pre-procesare utilizatorul poate vizualiza și filtra datele brute înregistrate
(linia de bază, artefacte de la mișcarea corpului, zgomote de interferență de 50 Hz etc.).
Electrozii care nu au produs date fiabile pot fi omiși în acest stadiu.
În etapa de procesare timpii de activare (evenimente de depolarizare bifazică sau
trifazică a undelor lente) pot fi detectați automat utilizând algoritmii încorporați, iar evenimentele
marcate pot fi împărțite și grupate în cicluri de forme de undă.
Etapa finală este etapa de post-procesare. Acum pot fi produse hărți de înaltă rezoluție
care arată propagarea și distribuția timpilor de activare, câmpurile de viteză și de amplitudini și
diverse filme de propagare pot fi, de asemenea, generate.
vii
 CURS: ELECTROGASTROGRAFIA. Prof. Hariton COSTIN

Figura 6. Arhitectura GEMS. GEMS este structurat în trei etape: pre-procesare, prelucrare
și post-procesare.
viii
 CURS: ELECTROGASTROGRAFIA. Prof. Hariton COSTIN

Figura 7. Procesarea datelor marcate. Tabelul (a) arată configurația de electrod a unui
sistem multi-electrod, sub formă de butoane. Datele prelucrate ale electrozilor selectați
sunt reprezentați apoi în (b).
ix
 CURS: ELECTROGASTROGRAFIA. Prof. Hariton COSTIN
Figura 7 arată prelucrarea datelor marcate. Tabelul (a) arată configurația de electrod a
unui sistem multi-electrod, sub formă de butoane. Utilizatorul poate afișa evenimentele marcate
ale unuia sau mai multor electrozi utilizând câmpurile "Selecție Tip" și "Număr de canale pentru
selectare". În acest exemplu este selectată o coloană verticală de 8 canale și se face clic pe
canalul 179. Pe baza selecției făcute în (a) datele prelucrate ale electrozilor sunt reprezentate
apoi în (b). Folosind comenzile din partea stângă a figurii (b), utilizatorul poate adăuga/șterge
markerele pe semnalele electrozilor selectați, poate vizualiza evenimentele grupate și se pot
grupa/reorganiza manual evenimentele marcate. În acest exemplu, evenimentele sunt marcate
cu cercuri colorate diferite și au fost grupate în clase de valori diferite. Valorile 3-10 la electrozii
179, 187, 134, 142, 147, 155, 102 și 110 sunt arătate în (b).

Figura 8. Hărți cu rezoluție înaltă. Propagarea undelor marcate de-a lungul matricei
electrozilor poate fi afișată utilizând hărți de rezoluție ridicată; (a) prezintă hărțile de timp
de activare izocronală pentru undele 7, 8 și 9; (b) și (c) ilustrează exemple hărți de viteză
și amplitudine pentru unda nr. 8.

x
 CURS: ELECTROGASTROGRAFIA. Prof. Hariton COSTIN
Utilizatorul poate selecta oricare număr de electrod pentru a vizualiza datele folosind
listele din stânga din figura (a). Schema de culori pentru hărțile de viteză din (b) arată
magnitudinea vitezei, în timp ce săgețile arată direcția vitezei de-a lungul matricei electrodului.
Hărțile afișate pot fi exportate în fișiere de imagine de înaltă rezoluție (b și c sunt exemple ale
fișierelor exportate) pentru publicare sau prezentare, utilizând butoanele "Salvați datele în fișier
imagine" afișate în partea stângă a figurii (a). Valorile numerice asociate cu hărțile pot fi
exportate în fișiere text pentru o analiză statistică ulterioară folosind butoanele "Salvați datele în
fișierul text" afișate pe partea stângă a figurii (a).

Bibl.: Yassi et al., ”The gastrointestinal electrical mapping suite (GEMS): software for analyzing
and visualizing high-resolution (multi-electrode) recordings in spatiotemporal detail”, BMC
Gastroenterology, 2012, pp. 12:60, http://www.biomedcentral.com/1471-230X/12/60

xi