Universitatea de Medicina si Farmacie « Gr T Popa » Iasi

ROLUL CHIRURGIEI CARDIOVASCULARE IN TRATAMENTUL

INSUFICIENTEI CARDIACE

Referat in cadrul modulului de chirurgie cardiovasculara

Coordonator,

Prof. Dr. Gr Tinica

Referent,

Dr. Meda Maria Anghelus

2010

1
 Insuficienta cardiaca – definitie

Insuficienta cardiaca este un sindrom clinic complex care apare secundar unor
anormalitati structurale sau functionale ale cordului, genetice sau dobandite, ce
impiedica ventricolul stang sa se umple sau sa isi exercite corect functia de pompa si
care reuneste :

Simptome tipice de insuficienta cardiaca : dispnee de efort si de repaos, oboseala,

fatigabilitate.

Semne tipice de insuficienta cardiaca : tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare,

revarsat pleural, presiune crescuta la nivelul venelor jugulare, hepatomegalie, edeme
periferice.

Obiectivarea unor anormalitati structurale sau functionale ale cordului in

repaos : cardiomegalie, Z3, modificari ale traseului electric, sufluri cardiace si cresterea
concentratiei de peptid natriuretic.2

In incercarea de a explica acest sindrom clinic complex de-a lungul timpului s-au
utilizat mai multe teorii ( cardiorenala si cardiocirculatorie / hemodinamica ). Teoria
cardiorenala se bazeaza pe retentia excesiva de apa si sodiu cauzata de anomalii ale
fluxului renal in timp ce teoria cardiocirculatorie (hemodinamica) porneste de la
modificari ale functiei de pompa si vasoconstrictie periferica excesiva. Teoria
cardiorenala explica rolul tratamentului judicios cu diuretice in ameliorarea
simptomatologiei insuficientei cardiace in timp ce teoria cardiocirculatorie explica rolul
drogurilor inotrop pozitive si respectiv al vasodilatatoarelor periferice in cresterea
debitului cardac, dar nici una nu reuseste sa explice progresia lenta si inexorabila a
acestui sindrom.

In acest context, in prezent se pune din ce in ce mai mult accentul pe activarea

neurohormonala si remodelarea ventriculara ca factori determinanti ai progresiei
insuficientei cardiace.

Multe dintre semnele si simptomele tipice de insuficienta cardiaca nu pot fi atribuite

direct tulburarilor secundare cordului ci sunt secundare organelor tinta (ex. rinichi) si in
plus nu pot fi explicate in totalitate prin perfuzia insuficienta a acestora, sugerand
astfel ca un alt proces sistemic de tipul activarii neurohormonale contribuie la
sindromul de insuficienta cardiaca.

2
Tratamentul insuficientei cardiace

Tratamentul actual, modern al insuficientei cardiace include tratamentul

medicamentos optim, procedurile elecrtrofiziologice de resincronizare ventriculara si
implantare de defibrilaror , precum si tratamentul chirurgical.

In ciuda marii varietati de strategii ale tratamentului medicamentos si interventional,

in practica intalnim frecvent pacienti tratati maximal care continua sa fie simptomatici
si la care prognosticul este rezervat.

Acesti pacienti pot beneficia de tehnici chirurgicale de tratament al insuficientei

cardiace precum bypass-ul aorto-coronarian la pacientii cu cardiomiopatie ischemica si
rezerva contractila, chirurgia valvulara , tehnici de reconstructie ventriculara in vederea
reducerii dezavantajelor mecanice secundare remodelarii ventriculare , implantarea
sistemelor de asistenta ventriculara si golden standardul tratamentului insuficientei
cardiace terminle, transplantul cardiac. Aceste tehnici pot fi aplicate si in
combinatie (chirurgia valvei mitrale si a tricuspidei in timpul interventiei chirurgicale de
revascularizare miocardica intro cardiomiopatie ischemica sau anevrismectomia
efectuata in cursul aceleiasi interventii de revascularizare miocardica).

Intre tehnicile noi, in curs de evaluare, putem aminti tratamentul cu celule stem
asociat tehnicilor chirurgicale clasice mai sus amintite iar dintre acestea tratamentul cu
celule stem in cardiomiopatia ischemica asociata bypassului aortocoronarian are in
prezent cele mai multe dovezi.

Tratamentul modern al insuficientei cardiace este multidisciplinar date fiind multiplele

alternative ale transplantului cardiac in tratamentul insuficientei cardiace terminale si
cere o stransa colaborare intre cardiologi si chirurgi cardiaci.

3
1.Tratamentul medicamentos

Dupa ce injuria miocardica duce la o afectare structurala a cordului, scopul

tratamentului insuficientei cardiace este de a scadea mortalitatea, de a limita evolutia
bolii si de a impiedica scaderea calitatii vietii.

Prima linie in tratamentul medicamentos al insuficientei cardiace include :

♦ tratamentul diuretic scade presiunea diastolica cu scaderea consecutiva a stressului

parietal si optimizarea perfuziei subendocardice. Doua diuretice economizatoare de
potasiu (spironolactona si eplerenona) au fost utilizate in studii prospective
demonstrand faptul ca efectele lor benefice in tratamentul insuficientei cardiace se
datoreaza in special efecului lor antagonist de aldosteron decat actiunii diuretice.
Studiile RALES (Randomized Evaluation aldactone Evaluation Study) si EFHESUS
(Eplerenone Post-AMI Heart Failure Eficacy and Survival) au demonstrat o scadere
semnificativa a mortalitatii in tratamentul cardiomiopatidei dilatative si respectiv la
pacientii cu cardiomiopatie post infarct miocardic acut.

♦ Sistemul renina angiotensina joaca un rol critic in patogeneza insuficientei cardiace.

Inhibitorii Enzimei de Conversie a Angiotensinei ( IECA) prin impiedicarea conversiei
angiotensinei I in angiotensina II contracareaza efectele acesteia din urma asupra
rezistentei periferice, retentiei de sodiu si mecanismelor neurohormonale implicate in
patogeneza insuficientei cardiace. Cateva mari trialuri clinice de insuficienta cardiaca
au demonstrat ca tratamentul cu IECA la pacientii cu insuficienta cardiaca a ameliorat
simptomatologia si capacitatea functionala, scazand astfel rata spitalizarilor si
mortalitatea.

♦Bblocantele reprezinta un punct cheie in tratamentul medicamentos al insuficientei

cardiace actionand prin contracararea activitatii excessive a sistemului nervos simpatic.
Bblocantele scad consumul de oxigen contribuind la ameliorarea simptomelor,
cresterea capacitatatii functionale, hemodinamicii si scaderea mortalitatii la pacientii
cu ICC. O atentie speciala trebuie acordata initierii cu prudenta a tratamentului
Bblocant la pacientii cu insuficienta cardiac, luand in considerare potentiala reducere a
functiei sistolice a ventricolului stang avand drept consecinta agravarea statusului
clinic. Astfel in cazul unui episod de insuficienta cardiaca decompensata, este
preferabil sa se initieze tratament cu IECA in vedera obtinerii unei stabilitati
hemodinamice inainte de debutul in doze progresiv crescande al tratamentuilui
Bblocant odata ce pacientul este compensat.

4
♦ Antagonistii de receptori ai angiotensinei blocheaza efectul angiotensinei la nivelul
receptorilor de angiotensina asigurand astfel un blocaj mai complet al sistemului
renina angiotensina decat IECA . Deasemeni sunt mai bine tolerati nefind asociati cu
manifestarile ce pot fi produse prin potentarea bradikininei (tuse seaca si angioedem).
Studii compararive ale blocantilor de receptori ai angiotensinei si IECA nu au evidentiat
diferente semnificative privind necesitatea de respitalizare si mortalitate intre pacientii
cu insuficienta cardiaca tratati cu cele doua clase de medicamente.

A doua linie de tratament la pacientii cu insuficienta cardiaca cuprinde :

♦ Tratamentul digitalic, duce la scaderea numarului de spitalizari si la ameliorarea

simptomatolgiei, fara a avea efect asupra mortalitatii. Studii recente demonstreaza ca
beneficiul tratamentului cu digoxin in insuficienta cardiaca se datoreaza unor efecte
neurohormonale de inhibitie a fluxului simpatic de le nivelul sistemului nervos central,
scaderea nivelului plasmatic al norepinefrinei si crestera activitatii parasimpatice.

A existat un interes crescut privind rolul statinelor in tratamentul insuficientei cardiace,

rolul lor potential benefic fiind legat de proprietatile antiatherogene si abilitatea de a
imbunatati functia endoteliala si stabilizarea placii ceea ca ar putea reduce riscul de
eveniment coronarian pe un cord cu o functie deja afectata. Studii recente privind
utilizarea statinelor in tratamentul insuficientei cardiace nu au evidentiat beneficii
clinice ale acestuia.

2. Tratamentul interventional

2.1 Stimulatorul classic, bicameral DDD

In 1990 s-a observat ameliorarea semnificativa a simptomatologiei la o parte din
pacientii cu insuficienta cardiaca la care s-a implantat un stimulator bicameral, ulterior
demonstrandu-se faptul ca acesta are un rol in ameliorarea simptomatologiei doar la
pacientii cu interval PR lung, cu intarzierea conducerii atrioventriculare, neavand nici
un rol la ceilalti pacienti.

2.2 Terapia prin resincronizare

In 1994 Cazau in Franta si Bakker in Olanda descriu primele cazuri de stimulator atrio-
biventricular implantat la pacienti cu insuficienta cardiaca severa refractara la
5
tratament conventional si fara indicatie de PM clasic . Acest concept avea la baza
faptul ca la pacientii cu insuficienta cardiaca seveara s-a remarcat un grad inalt de
intarziere in conducerea intraventriculara, multi dintre ei avand BRS si o durata a
complexului peste 120ms. Mai mult, la acesti pacienti s-a putut remarca si alungirea
conducerii atrio-ventriculare ( PR lung pe electrocardiograma de suprafata)

Pozitionarea sondelor de stimulare in cazul stimulatorului tricameral

Alungirea conducerii intraventriculare agraveaza disfunctia sistolica la pacientii cu

insuficienta cardiaca cronica conducand la asincronismul de contractie al ventricolului
stang, la redistributia fluxului cardiac si la metabolismul neuniform la nivelul VS.
Intarzierea conducerii la nivelul nodului atrio-ventricular influienteaza mecanica
contractiei atrio-ventricularemodificand timpul de umplere ventriculara, debitul cardiac
si avand un rol in regurgitarea mitrala presistolica. Astfel disincronismul intaventricular
si atrio-ventricular reprezinta in sine un proces fiziopatologic care afecteaza functia
ventriculara ducand la insuficianta cardiaca si remodelare ventriculara.

Initial, criteriul de selectie al pacientilor pentru resincronizare cardiaca era

asincronismul electric ( QRS >120ms). Ulterior s-a remarcat ca nu exista o corelatie
directa intre magnitudinea asinconismului electric si mecanic. Astfel in prezent criteriul
este cel mecanic pus in evidenta prin tehnici de Doppler tisular care pot masura cu
exactitate intervalul intre contractia peretilor VS.

Din punct de vedere hemodinamic s-a observant ca stimularea biventriculara creste

debitul cardiac si reduce presiunea de umplere ventriculara. In plus, resincronoizarea a
fost asociata cu reducerea activarii sistemului nervos simpatic si scaderea nivelului de
BNP. De remarcat este faptul ca resincronizarea creste debitul cardiac fara a creste
consumul de oxigen, spre deposebire de drogurile inotrop pozitive.

2.3 Defibrilatorul implantabil (DEF)

6
Daca terapia prin resincronizare cardiaca are indicate la pacientii cu insuficienta
cardiaca severa refractara la tratament, cu disfunctie sistolica ventriculara stanga, cord
dilatat si alungirea conducerii AV si intraventriculare in scopul ameliorarii
simptomatologiei, a tolerantei la efort, a calitatii vietii, defibrilatorul implantabil este
utilizat in scopul scaderii mortalitatii. DEF este indicat in preventie secundara la
pacientii cu stop cardiac resuscitat prin aritmii ventriculare sau in preventie primara la
pacientii cu FEVS<30-35%,de obicei in combinatie cu terapia de resincronizare.

3. Proceduri chirurgicale in tratamentul insuficientei cardiace

3.1 Revascularizarea miocardica

3.1.1.Cardiomiopatia ischemica
Termenul de cadiomiopatie ischemica defineste disfunctia miocardica aparuta
secundar bolii coronariene. In prezent cardiomiopatia ischemica este recunoscuta drept
cea mai frecventa cauza de insuficienta cardiaca. Cardiomiopatia ischemica poate fi
descrisa prin trei procese fiziopatologice interrelationate: hibernarea miocardica
(prezenta unei disfunctii contractile persistente in repaos cauzata de reducerea fluxului
miocardic si care poate fi partial sau total regresiva prin revascularizare miocardica),
siderare miocardica ( disfunctie contractila la nivelul miocardului viabil prelungita dar
tranzitorie postischemica, cauzata de eliberarea radicalilor liberi de oxigen in
momentul reperfuziei si de pierderea senzitivitatii filamentelor contractile la calciu) si
moartea celulara ireversibila ducand la remodelere ventriculara si disfunctie
contractila.

3.1.2.Bypass-ul aorto-coronarian

7
Nu exista trialuri clinice randomizate care sa evalueze rezultatele revascularizarii
miocardice la pacientii cu cardiomiopatie ischemica severa. Toate marile trialuri care
au comparat CABG cu tratamentul medicamentos (Veteran Administration Cooperative
Study, European Coronary Surgery Study, Coronary Artery Surgery Study), au exclusi
pacientii cu insuficienta cardiaca si disfuncie ventriculara stanga severa. In absenta
datelor certe rezultate din trialuri clinice, decizia terapeutica la pacientii cu
cardiomiopatie ischemica s-a bazat pe analiza datelor retrospective cu privire la
pacientii tratati prin cele metode, favorizand in mod evident revascularizarea
miocardica.

Primul trial clinic care evalueaza revascularizarea miocardica in tratamentul

cardiomiopatiei ischemice a fost fondat in 2002 de catreI Institutul National de
Sanatate din Statele Unite. Studiul STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart
Failure) a fost conceput pentru a evalua in principal 2 ipoteze fundamentale pentru
strategia terapeutica a pacientului cu cardiomiopatie ischemica:

I Ipoteza revascularizarii miocardice care sustine ca ameliorarea perfuziei miocardice

prin bypass Ao-coronarian combinat cu tratamentul medicamentos creste
supravietuirea pe termen lung in comparatie cu tratementul medicamentos singur.

II Ipoteza reconstructiei ventriculare stangi : la pacientii cu akinezie de perete anterior

optimizarea formei si dimensiunilor ventriculare stagi prin reconstructie ventriculara
combinata cu CABG si tratament medicamentos , amelioreaza supravietuirea pe
termen lung in comparative cu CABG si tratament medicamentos fara reconstructie
miocardica.

8
Criteriile de includere in studiul STICH sunt fractia de ejectie sub 35% si anatomia
coronarelor care se preteaza revascularizarii chirurgicale. In prezent rezultatele
studiului STICH sunt in curs de evaluare.
CIC FE<35%

Indicatie de tratament medical

DA NU

Indicatie de reconstructie ventriculara RVS Indicatie de reconstructie ventriculara RVS

NU DA DA NU

1350 pacienti 225 pacienti 850 pacienti exclusi din studiu

MED 675p CABG 675p MED 75p CABG75p CABG+RVS75p CABG 425p CABG+RVS 425p

Schema strategiei terapeutice in studiul STICH

3.1.3.Selectia pacientilor pentru bypass aorto coronarian

Selectia pacientilor cu cardiomiopatie ischemica pentru CABG se face pe baza

criteriilor clinice (prezenta anginei, severitatea simptomelor de insuficienta cardiaca,
dimensiunile VS si gradul de degradare hemodinamica), criteriilor tehnice ( anatomia
arterelor coronare) si nu in ultimul rand prezenta miocardului viabil. Absenta anginei
nu exclude indicatia de revascularizare chirurgicala existand date care arata ca
pacienti cu insuficienta carerdiaca si zone de miocard viabil dar fara istoric de angina
pot ameliora simtitor functia miocardica dupa revascularzare.

Un rol important in selectia pacientilor cu cardiomiopatie ischemica severa pentru

revascularizare chirurgicala il are prezenta comorbiditatilor sistemice precum boala
pulmonara cronica, insuficienta renala severa, hemodializa, cancerul sau diabetul
avansat. Insa cel mai important rol il are prezenta miocardului viabil.

Tehnicile ce pot fi utilizate pentru identificarea miocardului viabil (hibernat /siderat)

pot fi :

= tomografia cu emisie de pozitroni (PET) cu fluorodeoxiglucoza, metode limitata de

costurile inalte ;

9
= rezonanta magnetica cu gadolinium, cea mai promitatoare metoda putand diferentia
cicatricea de miocardul viabil ;

= echocardiografia de stress cu dobutamina cea mai ieftina, reproductibila, neinvaziva

si de departe cea mai utilizata in practica metoda de evidentiere a miocardului viabil ;
raspunsul miocadului la dobutamina este unul bifazic, caracterizat printr-o initiala
crestere a contractilitatii la doze mici de dobutamina ulterior cu o scadere a acesteia la
doze mai mari.

Atat miocardul hibernant cat si cel siderat contribuie la progresia disfunciei sistolice, a
remodelarii si a dezvoltarii insuficientei cardiace. Procesul de remodelare evolueaza in
timp, posibilitatea de a inversa procesul parand a fi dependenta de timp, fapt ce aduce
in centrul atentiei importanta revascularizarii precoce.

3.1.4.Evaluarea riscului revascularizarii chirurgicale la pacientul cu

insuficienta cardiaca

Mortalitatea in cazul revascularizarii chirurgicale la un pacient in varsta de peste 70 ani

cu FE normala a fost evaluata in SUA la 0,9% in timp ce mortalitatea la un pacient de
aceeasi varsta dar cu FE ≤ 20% a fost evaluata la 1,6%. Mortalitatea perioperatorie

10
creste odata cu scaderea functiei sistolice, inregistrand o crestere substantiala daca FE
scade sub 20% si daca insuficienta cardiaca e decompensata.

Studiul SHOCK ( Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaires for

Cardiogenic Shock?) comparand revascularizarea miocardica versus tratament
medicamentos la pacientii cu soc cardiogenic post infarct miocardic a evidentiat clar
mortalitate mai mica in cazul revascularizarii chirurgicale comparative cu tratamentul
medicamentos desi in ambele situatii mortalitatea a fost ridicata ( 42% respective 56%
la 30 zile si 56% respectiv 75%)

Unele studii recente au evidentiat scaderea motalitatii postoperatorii in cazul utilizarii

in timpul interventiei chirurgicale a balonului de contrapulsatie si a agentilor inotrop
pozitivi precum levosimendan .

Alti factori de prognostic negativ sunt reprezentati de varsta avansata, sexul femin si
comorbiditatile (diabet, boala cerebrala si pulmonara cronica, insuficienta renala) .

O alta optiune in tratamentul pacientilor cu cardiomiopatie ischemica in special a celor

cu functie ventriculara stanga sever deprimata sau cu comorbiditati importante o
reprezinta bypassul aorto-coronarian pe cord batand care evita riscurile consecutive
bypassului cardiopulmonar, reduce pierderile de sange in perioada perioperatorie si
afectarea miocardica, in acest fel avand o mortalitate inferioara bypassului aorto-
coronarian clasic, fara a exista insa sudii clinice publicate care sa ateste aceast lucru.
O atentie speciala trebuie acordata selectarii pacientilor petru by-pass aorto-
coronarian pe cord batatnd avand in vedere faptul ca studii recente confirma faptul ca
revascularizarea completa scade mortalitetea de cauza cardiaca pe termen lung.

Un studiu publicat de Hausmann si colaboratori a studiat pacientii cu cardiomiopatie

ischemica si functie ventriculara stanga sever afectata in vederea stabilirii indicatiilor
de bypass versus transplant cardiac. Loturile de studiu au fost reprezentate pe de o
parte de 225 pacienti potentiali candidati la transplant cardiac si la care s-a practicat
bypass aorto-coronarian pe baza identificarii tesutului viabil la evaluarea
preoperatorie si respectiv 231 pacienti cu cardiomiopatie ischemica la care s-a
practicat transplant cardiac in aceeasi institutie, in aceeasi perioada. In primul grup de
studiu mortalitatea perioperatorie a fost de 7,1%, iar supravietuirea la 6 ani de 78,9% ;
in al doilea drup de studiu mortalitatea operatorie a fost de 18,2% iar supravietuirea la
6 ani de 68,9%. Concluzia studiului a fost ca detectarea la echografia de stress a unei
zone de miocard viabil de minim 20% din masa cardiaca totala face preferabila
optiunea tratamentului chirurgical prin bypass aortocoronarian.

Tendinta actuala privind tratamentul pacientilor cu cardiomiopatie ischemica la care

se poarte pune in evidenta miocard viabil si cu pat arterial distal graftabil, este de a
alege revascularizarea chirurgicala ca principala optiune de tratament chirurgical.
11
 3.1.5.Beneficiul revascularizarii chirurgicale la pacientii cu
cardiomiopatie ischemica

Efectul benefic al revascularizarii chirurgicale rezulta din ameliorarea fluxului

coronarian in teritoriul hipoperfuzat dar viabil avand drept consecinta o ameliorare in
functia sistolica a ventricolului stang si ameliorarea simptomatologiei. Prin inlaturarea
zonei ischemice poate diminua astfel si tendinta proaritmica reducand astfel incidenta
mortii subite. In consecinta revascularizarea miocardica amelioreaza statusul clinic al
pacientilor cu insuficinta cardiaca si in acelasi timp scade mortalitatea.

Beneficiile revascularizarii chirurgicale trebuie conrabalansate riscului interventiei

chirurgicale care poate fi substantial la unii pacienti cu cardiomiopatie severa sau
patologie asociata.

Cele mai multe studii au aratat crestera FEVS cu 8 pana la 10 procente dupa
revescularizarea chirurgicala iar aceasta modificare se insoteste de ameliorare clinica si
prognostica.

In contrast, daca zona de miocard viabil lipseste sau este foarte redusa, volumul VS
continua sa creasca dupa bypass datorita continuarii procesului de remodelare
ventriculara.

Un alt aspect important de prognostic il reprezinta dilatarea majora a ventriculului

stang preoperator. Chiar daca exista o zona importanta de miocard viabil dar
ventricolul stang este sever dilatat (volumul telesistolic depaseste 130ml), ameliorarea
functiei sistolice a VS dupa revascularizare chirurgicala va fi minora iar prognosticul pe
termen lung rezervat.

Limita de viabilitate a miocardului peste care este indicata revascularizarea

chirurgicala nu este stabilita insa se sugereaza procentul de 20-25% din masa
miocardului vetricular stang.

3.2 Chirurgia valvulara in insuficienta cardiaca

3.2.1 Valva aortica

12
Valva aortica tricuspa in diastola-sectiune echografica parasternal ax scurt- vase mari

Stenoza aortica

13
Stenoza aortica severa- Doppler color si continuu

Stenoza aortica, prin suprasolicitare de presiune a ventriculului stang, duce la

hipertrofie ventriculara stanga iar in absenta chirurgiei poate duce la disfunctie
diastolica si ulterior sistolica progresiva cu instalarea semnelor de insuficienta
cardiaca. Rolul tratamentului chirurgical in stenoza aortica este unanim acceptat.
Problema in abordarea strategiei terapeutice o reprezinta pacientii cu stenoza aortica
severa, fractie de ejectie sever afectata si gradient transvalvular mediu redus datorita
disfunctiei sistolice la care riscul operator este ridicat si prognosticul rezervat.
Disfunctia sistolica ventriculara stanga poate fi secundara evolutiei prelungite a
stenozei aortice cu fibroza miocardica, bolii coronariene extensive sau antecedentelor
de infarct miocardic, situatie in care probabilitatea reversibilitatii disfunctiei
ventriculare stangi este redusa. Evaluarea prin echocardiografie de stress cu
dobutamina poate identifica pacientii a caror disfunctie ventriculara este secundara
afectarii valvulare de cei a caror disfunctie ventriculara stanga se datoreaza
cardiomiopatiei restrictive sau ischemice.

Astfel pacientii din prima categorie pot beneficia de tratament chirurgical de inlocuire a
valvei aortice avand un potential important de recuperare a functiei ventriculare stangi
dupa operatie, cu o mortalitate perioperatorie acceptabila si o ameliorare
semnificativa a calitatii vietii.

Regurgitarea aortica

14
 Regurgitare aortica parasternal long axis

Regurgitatarea aortica determina o hipertrofie ventriculara excentrica, compensatorie,

ce evolueaza spre fibroza miocardica, dilatare si insuficienta cardiaca. Indicatia de
inlocuire a valvei aortice exista pentru pacientii cu insuficienta cardiaca clasa III sau IV
NYHA si functie ventriculara stanga prezervata sau pentru cei asimptomatici /
paucisimptomatici cu dilatare progresiva de VS sau disfunctie moderata de VS.

In privinta pacientilor cu ICC NYHA III sau IV cu regurgitare aortica severa si disfunctie
sistolica de VS importanta, strategia terapeutica recomandata este inca in discutie. Nu
exista studii publicate care sa compare rezultatele tratamentului medicamentos cu cela
ale chirurgiei valvei aortice sau ale transplantului cardiac.

Studii mici atesta insa ca in prezent tratamentul medical de ultima generatie bazat pe
IECA si Bblocante neutralizeaza riscul operaror inalt dat de disfunctia ventriculara
stanga severa, astfel interventia chirurgicala de inlocuire a valvei aortice la pacientii cu
regurgitare aortica severa si cardiomiopatie valvulara devine o optiune valabila alaturi
de transplantul cardiac.

3.2.2 Valva mitrala

15
Una din problemele frecvente in evolutia insuficientei cardiace de orice cauza o
reprezinta regurgitarea mitrala functionala de grade variate care apare uzual in
stadiile finale ale cardiomiopatiei, indiferent de etiologia acesteia. Pacientii cu
regugitare mitrala functionala reunesc un un grup heterogen de mecanisme precum
dilatarea inelului mitral, diminuarea contractilitatii inelului mitral , modificarea
geometriei si contractilitatii muschilor papilari rezultata din dilatarea importanta a
ventricolului stang si nu in ultimul rand disfunctia de muschi papilar posterior prin
ischemie postero inferioara in cardiomiopatia ischemica, realizand regurgitare mitrala
excentrica.

Alterarea formei ventricolului stang prin insuficienta mitrala accentueaza dilatarea si

disfunctia ventriculara, creste presarcina si stressul parietal. Astfel regurgitarea mitrala
functionala reprezinta un factor independent de prognostic pentru pacientii cu
insuficienta cardiaca.

Chirurgia valvei mitrale la pacientii cu insuficienta cardiaca si-a castigat un rol

important in strategia terapeutica a acestor pacienti, inlaturarea leziunii valvulare
(plastie sau inlocuire valvulara) putand incetini procesul de remodelere ventriculara.
Initial solutia chirurgicala pentru regurgitarea mitrala o reprezenta inlocuirea completa
a valvei mitrale cu proteza biologica sau mecanica. Ulterior s-a observat ca inlaturerea
aparatului subvalvular duce la cresterea mortalitatii. Cateva studii au aratat ca
prezervarea continuitatii anulo-papilare obtinuta prin plastie de valva mitrala prezerva
functia sistolica si diastolica a VS si amelioreaza geometria VS si stressul parietal.

16
Tehnicile chirurgicale utilizate variaza in functie de mecanismul regurgitarii mitrale :
anuloplastie mitrala cu inel flexibil posterior , inel partial rigid sau total rigid,
anuloplastie prin tehnica reducerii inelului mitral sau in cazul afectarii foitelor mitrale
se practica rezectii trunghiulare sau quadrunghiulare, scurtare de cordaje. Nu s-au
obiectivat diferente in evolutia clinica a pacientilor legate de modelul de inel mitral
utilizat.

17
 Anuloplastia mitrala

In ciuda evidentelor legate de rolul chirurgiei in tratamentul regurgitarii mitrale din

insuficienta cardiaca, studii retrospective recente nu au demonstrat o scadere in
mortalitatea pe termen lung la pacientii cu disfunctie ventriculara stanga severa si
regurgitare mitrala importanta la care s-a practicat corectia chirurgicala a
valvulopatiei. Aceasta demonstreaza caracterul heterogen al afectiunii de baza si
faptul ca afectarea miocardica reprezinta factorul principal si determinant al
prognosticului la pacientii cu cardiomiopatie dilatativa si insuficienta mitrala
functionala.

In concluzie, corectia regurgitarii mitrale functionale in insuficienta cardiaca prin

anuloplastie determina ameliorarea partiala a remodelarii ventriculare insa beneficiul
pe termen lung al acestei proceduri ramane sa fie demonstrat prin studii randomizate
ce compara tratamentul medical optimal cu chirurgia valvei mitrale.

3.2.3 Valva tricuspida

Indicatia de tratament chirurgical in regurgitarea tricuspidiana este reglementata
in Ghidul Societatii Europene de Cardiologie stabilind ca indicatie de clasa I
repararea valcei tricuspide la pacientii cu regurgitare tricuspidiana severa care

18
 sunt supusi interventiei chirurgicale de reparare/ inlocuire a valvei mitrale. In
privinta pacientilor cu regurgitare tricuspidiana secundara din insuficienta
cardiaca nu sunt insa recomandari clare.

Ca si tehnica chirurgicala se utilizeaza plicatura inelului valvular (anuloplastie si

bicuspidizarea tricuspidei), anuloplastia semicirculara (tehnica De Vega-Cabrol) si
anuloplastia cu inel rigid (Carpentier-Edwards) si flexibil.

Anuloplastia De Vega

3.3 Reconstructia ventriculara

Reconstructia ventriculara in insuficienta cardiaca imbreca doua aspecte atat din

punctul de vedere al tehnicii operatorii cat si al rezultatelor postoperatorii :
reconstructia ventriculara in cardiomiopatia ischemica si reconstructia ventriculara in
scopul reducerii volumului ventricular din cardiomiopatia primitiva.

3.3.1 Reconstructia ventriculara in cardiomiopatia ischemica

Prognosticul pe termen lung dupa un infarct miocardic depinde de modificarea formei

VS si a functiei contractile. Consecinta a remodelerii ventriculare post infarct miocardic
este schimbarea formei VS de la cea normala, eliptica la una sferica ducand la
cresterea strssului parietal si a disfunctiei VS. O cascada de procese fiziopatologice
nefavorabile este astfel declansata : cresterea consumului miocardic de oxigen
secundara stressului parietal crescut, intensificarea activitatii neurohormonale,
19
cresterea nivelelor de citokine si hipoperfuzia subendocardica. Astfel reconstructia
ventriculara indepartand zona infarctata amelioreaza forma VS, reduce stressul
parietal, scade activitatea neurohormonala, consumul miocardic de oxigen.

In 1967, Klein si colaboratorii sai au demonstrat ca daca mai mult de 20% din
ventricolul stang este infarctizat, legile lui Starling si Laplace vor duce la hipokinezie
globala, progresiva a VS. Zona de miocard neinfarctizata este initial normala, ulterior
hipertrofiata pentru a compensa lipsa de contractilitate a peretelui necrotic iar in final
se va dilata prin actiunea fortelor mecanice. Dilatarea duce la cresterea debitului
sistolic si initial amelioreaza indexul cardiac (legea Starling) dar stresul parietal crescut
determina scaderea contractilitatii miocardice (legea Laplace). Aceasta explicatie fizica
si mecanica a dilatarii ventriculare progressive post infarct miocardic cunoscuta sub
termenul de « remodelare ventriculara » are la baza un proces inflamator si
neurohormonal complex care in realitate este reactia organismului la lipsa de
contractilitate a unei zone de miocard atunci cand miocardul restant nu reuseste sa
compenseze prin mentinerea debitului cardiac.

Criterii clare care sa stabileasca indicatia de reconstructie ventriculara nu sunt inca

formulate. Rareori reconstructia ventriculara se regaseste ca indicatie unica de
tratament chirurgical la pacientii cu insuficienta cardiaca. In majoritatea cazurilor
acesta se asociaza bypassului aorto-coronarian sau chirurgiei valvulare.

Tehnica operatorie

Tratamentul chirurgical al anevrismului cardiac a fost initial descries in 1955 de Likoff si

Bailey si in 1958 de Cooley. Tehnica clasica a anevrismectomiei consta in rezectia si
exteriorizarea tesutului cicatriceal urmata de o sutura lineara, lunga. Desi tehnica
clasica este usoara si sigura, studii publicate de Fraelich si Cohen arata rezultate
dezamagitoare din punct de vedere hemodinamic si a geometriei ventriculare.

Tehnicile actuale, imbunatatite sunt reunite sub termenul de tehnici de reconstructie

ventriculara, evitandu-se termenul de remodelare ventriculara, acesta din urma fiind in
mod traditional atribuit modificarii spontane a formei ventricolului infarctat.

O tehnica mult mai fiziologica a fost descrisa in 1985 de Jatene si tot in 1985 Dor
descrie tehnica de plastie endoventriculara circulara cu patch EVCPP (endoventricular
circular patch plasty) , urmata in 1989 de tehnica de endoanevrismorafie a lui Coley.

20
Tehnica cea mai utilizata in prezent o reprezinta EVCPP : Vava mitrala este initial
examinata prin echografie transesofagiana. Bypass-ul aorto-coronarian se realizeaza
intr-o prima etapa. Ulterior se deschide VS in central zonzi infarctizate. Se indeparteaza
trombii, iar zona de cicatrice endomiocardiaca este indepartata in special daca este
calcificata sau daca a fost documentata prezenta aritmilor ventriculare inductibile sau
spontane. In aceasta situatie se poate practica crioablatia la capetele rezectiei. Daca
valva mitrala este incompetenta, va fi examinata in vedrerea alegerii tehnicii de plastie
mitrala. Reconstructia ventriculara incepe printr-o sutura care se practica in tesut
sanatos, la marginea dintre miocardul cicatriceal si cel viabil. Strangand capetele
acestei suturi se reface forma initiala a VS, insa, pentru a evita micsorarea excesiva a
volumului ventricular stang cu risc de incomplianta diastolica imediata sau tardiva,
sutura se strange cu un balon intraventricular umflat la capacitatea diastolica teoretica
a VS (50ml/m² suprafata corporala). Aceasta manevra da forma si dimensiunea patch-
ului care va inchide VS. Se poate folosi un patch sintetic sau tesut autolog : fie o zona
semicirculara din tesutul cicatriceal daca nu este calcificat sau cu trombi, fie o bucata
de pericard autolog.

In caz de infarct posterior sau postero-lateral se foloseste un patch in forma

triunghiulara cu baza fixata pe inelul mitral si varful la baza muschiului papilar
posterior, reconstruindu-se astfel geometria mitrala normala. Daca cicatricea include si
muschiul papilar posterior, valva mitrala va fi inluicuita prin abord transventricular.

La pacientii cu zone mari de akinezie, aceasta se coreleaza cu insuficienta cardiaca

congestiva severa, presiunea in capilarul pulmonar >25mmHg, fractie de ejectie
ventriculara stanga scazuta (> 30%), ventricol dilatat cu VTDVS >150cm³ si
VTSVS>100cm³. In aceasta situatie tehnica chirurgicala este partial modificata. Daca
toata zona akinetica ar fi exclusa, s-ar obtine un ventricol foarte mic cu risc crescut de
disfunctie diastolica. Pentru a evita aceasta situatie sutura nu se face in tesut sanatos
ci in zona tranzitionala, de granita intre miocardul cicatriceal si cel viabil. Balonul
intraventricular este esential iar patch-ul in aceasta situatie are dimensiuni mai mari
decat de obicei (3-4 cm²). O atentie speciala trebuie acordata aritmiilor ventriculare
foarte fecvent prezente la acesti pacienti.

21
 Left ventricular reconstruction. (A) Antero-septoapical aneurysm.
(B) Endoventricular purse-string suture. (C) Curvature restoration and balloon sizing.
(D) Endoventricular patch reconstruction. S, septum; L, lateral wall.

22
 Technique for posterior and posterolateral localization. (A) Primary incision.
(B) Endocardial resection. (C) Mitral valve replacement (as needed). (D) Triangular
patch repair.

23
 Technique of left ventricular reconstruction for large akinetic segments.
(A) Cryoablation at the limit of endocardial resection. (B) Endoventricular suture
and the balloon to check the diastolic volume. (C) Patch anchoring. (D) Resection
and folding of excluded areas.

24
In concluzie, reconstructia ventriculara stanga prin EVCPP in combinatie cu
revascularizarea miocardica si eventual cu plastia mitrala amelioreaza performanta VS
in cardiomiopatia ischemica prin:

1. Obtinerea unei geometrii ventriculare mai apropiate de normal rezultate prin

excluderea miocardului cicatriceal ;

2. Prevenirea remodelerii ventriculare si scaderea stress-ului parietal ameliorand

astfel contractilitatea regionala

3. Mentinerea unui volumului diastolic al VS si al geometriei ventriculare

fiziologice in contrast cu tehnica clasica

Rezultatul poate fi pus in evidenta prin ventriculografie pre si postoperatorie

subliniaza restabilirea formei VS cat mai apropiate de cea normala.

Deasemeni au fost puse in evidenat beneficii hemodinamice masurabile, in special

ameliorarea FE cu aproximativ 10-15% .

Patients With Preoperative CI <2.0 L/min/m2 and EF <30% (N = 40)

Preoperative Postoperative 1 year postoperative p

CI (L/min/m2) 1.7 ± 0.2 2.2 ± 0.5 2.5 ± 1.5 <0.001
EF (%) 22 ± 6 40 ± 7 38 ± 7 <0.001

CI, cardiac index; EF, ejection fraction.

Mortalitatea perioperatorie variaza in limite aceptabile in functie de experienta echipei

operatorii. Astfel Dor si colaboratorii sai raprteaza intre 1984 si 2000 o mortalitate de
7,5% iar dupa 2000 motalitatea perioperatorie a scazut la 4,8%.

Unii pacienti cu zone mari de akinezie si dilatare globala la care s-a practicat
reconstructia ventriculara au dezvoltat RM recurenta si hipertensiune pulmonara la
distanta postoperator. Mecanismul nu este clar: pe de o parte procesul de remodelare
ventriculara nu poate fi intrerupt mai ales daca intervalul intre infarct si interventia
chirurgicala este mare (>40 luni), pe de alta parte poate fi incriminata disfunctia
diastolica, cu atat mai mult cu ca dupa 1998, odata cu folosirea pe scara larga a
balonului intraventricular si a practicarii anuloplastiei mitrale, recurenta regurgitarii
mitrale si a hipertensiunii pulmonare a scazut de la 25 la 10%. Insa remodelarea
ventriculara continua pentru alte motive decat cele mecanice (procese
neurohormonale) astfel ca tratamentul medical cu Bblocante si IECA trebuie continuat
minim un an postoperator si poate fi intrerupt cand se remarca stabilitate
hemodinamica exprimata prin FE si VTDVS.
25
In ceea ce priveste supravietuirea la distanta a pacientilor la care s-a practicat
reconstructie ventriculara nu exista rezultate clare ale unor trialuri mari exceptand
studiul STICH care este in prezent in desfasurare si care are ca scop primar
demonstrarea rolului reconstructiei ventriculare stangi la pacentii cu infarct anterior
alaturi de revascularizare cardiaca si de tratament medicamentos adecvat. Insa studii
mici, localizate, raporteaza rezultate incurajatoare, cu o supravietuire comparabila cu
transplantul cardiac si mult mai buna decat a pacientilor la care s-a practicat doar
revascularizare miocardica.

1. Reconstructia ventriculara in cardiomiopatia primva

Numarul pacientilor cu insuficienta cardiaca congestiva este foarte mare si in crestere

odata cu cresterea sperantei de viata si cu imbatranirea populatiei iar mortalitatea la 5
ani se apropie de 100% in ciuda tratamentului medicamentos corect condus.
Aproximativ jumatate dintre acesti pacienti au insuficienta cardiaca de cauza
idiopatica, infectioasa sau valvulara, fara a fi legata de boala coronariana.

Transplantul cardiac reprezinta speranta acestor pacienti, dar din pacate un numar
mic dintre acestia beneficiaza de transplant, cea mai mare parte confruntandu-se cu o
supravietuire limitata . In incercarea de a ameliora simptomatologia si supravietuirea
la acesti pacienti s-au incercat cateva tehnici inovative dintre care cea mai cunoscuta
este tehnica Batista de reducere a volumului VS la pacietii cu cardiomiopatie dilatativa
idiopatica, boala Chagas si cardiomiopatie valvulara, tehnica publicata in 1994 de
Randos Batista.

1. Tehnica Batista

Ideea lui Batista se bazeaza pe legea lui Laplace ( stress parietal = presiunex R/2 x
grosimea peretilor) unde stressul parietal este dependent de diametrul VS. A observat
deasemenea ca pe cordul normal masa ventriculara este proportionala cu R³. A
postulat ca o crestere in diametru VS ar necesita o crestere in masa musculara pentru a
mentine normala functia VS .

Ventriculectomia partiala stanga incearca sa refaca diametrul VS prin excizia unei

portiuni din peretele lateral, de obicei intre muschii papilari iar uneori cu sectiunea
acestora si reimplantare ulterioara. Procedura este de obicei acompaniata de plastie
sau protezare mitrala. Desi procedura a fost bine definita, in prezent tehnica operatorie
variaza de la o echipa operatorie la alta iar in plus geometria variata a VS duce la
excizia unei zone variabile de tesut.
26
 The partial left ventriculectomy is performed by a wedge-shape excision
of myocardium, usually between papillary muscles. However, it often leads to a
variable amount of excised myocardium

Primele incercari ale acestei proceduri au fost grevate de o mortalitate perioperatorie

ridicata. Primele cazuri ale lui Batista in Brazilia nu au avut o urmarire adecvata pentru
a putea trage concluzii viabile, insa in 1997 rezultate combinate din Brazilia si New York
raporteaza 120 pacienti cu ventriculectomie partiala la care mortalitatea precoce ( 30
zile ) a fost de 22% si supravietuirea la 2 ani de 55%. Desi toti pacientii erau in clasa
NYHA IV preoperator, postoperator 57% erau in clasa NYHA I si 33% in clasa NYHA II.

In aceslasi an, Clinica Cleaveland din Ohio raporteaza 53 pacienti la care s-a aplicat
tehnica ventriculectomiei partiale avand ca rezultate 1 deces perioperator (mortalitate
1,9%), 15% dintre pacienti au necesitat implantatrea sistemelor de asistenta
ventriculara. La 11 luni procentul pacientilor care nu au mai necesitat transplant
cardiac a fost de 72%. Intre pacientii externati35% erau in clasa NYHA I si 32% NYHA II.

Membrii grupului RESTORE ( Reconstructive Endoventricular Surgery returning Original

Radius Elliptical shape to the left ventricle) au raportat 82 pacienti care au beneficiat
de ventriculectomie partiala la care motalitatea pe perioada spitalizarii a fost de 20%.
La patru ani supravietuirea a fost de 53%. Supravietuitorii au ramas cu NYHA I si II si
doar un pacient a necesitat asistenta ventriculara stanga in asteptarea transplantului.

Desi unii pacienti la care se aplica aceasta interventie au beneficii notabile,

mortalitatea perioperatorie ridicata si rezultatele imprevizibile au temperat
entuziasmul initial si au limitat larga raspandire a acestei tehnici.

3.3.2.2. Sisteme noi de reconstructie ventriculara (Accorn cardiac device

si Myosplint)

Pornind de la aceeasi idee a reducerii volumului VS in cardiomiopatia dilatativa

nonischemica, alte 2 sisteme au fost descrise:

1. Accorn cardiac suport device- incearca sa previna intinderea fibrelor miocardice

27
2. Myosplint – se incearca o remodelare a VS fara inlaturarea miocardului viabil

Accorn cardiac suport device este o mesa care imbraca ambii ventriculi si care se
plaseaza chirurgical in cursul interventiei de plastie mitrala sau by-pass aorto-
coronarian. Fabricat dintr-un material flexibil, acest sistem ofera complianta necesara
activitatii normale a cordului, limitand in acelasi timp dilatarea excesiva a cordului.
Dupa ce studiile preclinice au avut rezultate favorabile, datele despre pacientii cu
cardiomiopatie dilatativa la care s-a implantat sistemul Accorn sunt limitate avand in
vedere timpul scurt de la punerea in practica a acestei proceduri, insa rezultatele
partiale par a fi favorabile, sistemul Accorn stopand procesul de remodelare
ventriculara si dilatare cardiaca, fara a fi raportate cresterea mortalitatii si morbiditatii
legate de implantarea acestui sistem. Un trial clinic prospectiv privind rezultatele
sistemului Accorn este in curs in Europa, SUA si Australia.

The Acorn cardiac support device is a custom-made meshlike polyester

jacket surgically placed around the ventricles of the heart.

Myosplint a fost construit pentru a schimba geometria VS si pentru a scadea stressul

parietal si a ameliora hemodinamica. De obicei cele 3 Myosplint-uri sunt plasate pe
cord batand din peretele lateral al VS prin septul posterior. Ulterior splinturile sunt
stranse pentru a ceea o forma bilobulara. Dupa rezultate favorabile pe cordul animal,
primele raportari au fost 7 pacienti cu insuficienta cardiaca NYHA III si IV la care DTDVS
era intre 72 si 102mm. Regurgitarea mitrala era medie la 3 pacienti si moderata la 4
pacienti; la 4 pacienti s-a practicat reconstructia mitrala in timp ce ceilalti 3 au
beneficiat doar de implantul Myosplint. La 3 luni la un singur pacient s-a agravat
28
insuficienta cardiaca atribuita regurgitarii mitrale severe la care nu se practicase
plastie mitrala.Ceilalti pacienti au beneficiat de ameliorarea simptomatologiei iar 2
dintre ei au fost indepartati de pe lista de transplant.Rezultae pe termen lung in
privinta tratamentului chirurgical cu Myosplint sunt in curs de evaluare.

The Myosplint consists of two epicardial pads and a transventricular

tension member. The two pads are located on the surface of the heart with the
load-bearing tension member passing through the ventricle connecting the pads
and drawing the ventricular walls toward one another. The three Myosplints are
tightened to create a bilobular ventricular shape

3.3.2.3 Cardiomioplastia dinamica – tehnica cu interes mai mult istoric care avea
ca scop cresterea fortei de contractie a miocardului ventricular folosind muschi
scheletic autolog. Muschiul Latissimus dorsi era mobilizat in jurul pediculului vasculo-
nervos, introdus in cavitatea toracica printr-o mica toracotomie si infasurat in jurul
inimii in idea cresterii contractiei ventriculare si ameliorarii functiei sistolice VS. In
ciuda rezultatelor promitatoare pe cordul animal, rezultatele la pacientii cu insuficienta
cardiaca sunt inconstante, limitand raspandirea ei.

1. Sistemele de asistenta ventriculara

LVAD ( left ventricular asiste devices) au devenit standardul tratamentului la

pacientii cu insuficienta cardiaca severa, refractara la tratament si care sunt
potentiali candidati la transplant cardiac. De la aparitia acestor sisteme s-au facut
progrese tehnice dar si in abordarea clinica, iar indicatiile pentru LVAD s-au largit.
Exista o plaja larga de sisteme de asistenta ventriculara, unele déjà utilizate in
practica altele in curs de perfectionare si testare preclinica, de la sistem atrio-
ventricular percutanat pana la cord artificial total implantabil (TAH- total artificial
heart). Atat alegerea sistemului cat si selactia pacientilor are un mare impact.
29
 3.4.1 Indicatii
Indicatia traditionala pentru VAD a fost insuficienta cardiaca cronica decompensata
la pacientii aprobati pentru transplant. Sfera pacientilor cu indicatie de VAD s-a
largir de la cei cu insuficienta cardiaca cronica la cei cu insuficienta cardiaca acuta.
Desi exista studii care atesta rezultate mai bune la pacientii cu insuficienta
cardiacxa cronica fata de cei cu insuficienta cadiaca acuta, rezultatele procedurii de
urgenta au fost acceptabile in cadrul tratamentului insuficientei cardiace acute.

Indicatiile VAD :

1. socul cardiogenic post cardiotomie

2. socul cardiogenic din IMA

3. decompensarea acuta a insuficientei cardiace cronice

4. miocardita

5. insuficienta cardiaca severa la candidatii pentru transplant

6. aritmiile ventriculare

7. chirurgia cardiaca cu risc inalt

Pacientii cu soc cardiogen post cardiotomie pot avea avantaje semnificative in urma
asistentei ventriculare stangi la pacientii identificati si tratati de urgenta.

Pacientii cu soc cardiogen post infarct miocardic acut (6% din IMA) au o mortalitate de
80%, chiar si in conditii de revascularizare precoce mortalitatea ramane de 50%. Multi
dintre acesti pacienti au fie zone mari de miocard cicatriceal , fie o anatomie a arterelor
coronare care nu permite revascularizarea. Asistenta ventriculara poate fi singura
terapie valabila pentru acesti pacienti in asteptarea recuperarii sau a transplantului
cardiac.

Pacientii cu insuficienta cardiaca cronica pot suferi decompensari acute determinate fie
de un nou episod ischemic, de aritmii sau infectii. De obicei acesti pacienti sunt déjà pe
lista de transplant iar sistemele de asistenta ventriculara stanga reusesc sa echilibreze
pacientul inainte de transplantul cardiac.

Sistemele de asistenta ventriculara stanga din miocardita acuta la pacienti de obicei

tineri, fac trecerea de obicei spre recuperare si rar spre transplant cardiac. Avand in
vedere evolutia de obicei favorabila a acestor pacienti, se folosesc sisteme de asistenta

30
ventriculara pe termen scurt, cu posibilitatea de a trece la sisteme de asistenta
ventriculara pe termen lung.

Pacientii cu aritmii ventriculare maligne sunt diferiti prin faptul ca pe langa tulburare a
de ritm functia ventriculara poate sa nu fie sever afectata. Daca terapia
medicamentoasa si DEF au esuat, se pot folosi sisteme de asistenta ventriculara
stanga.

Pacientii care sunt supusi chirurgiei cardiovasculare cu risc inalt pot avea nevoie de
sisteme de asistenta vetriculara stanga daca procedura chirurgicala nu are succes. De
obicei aceste proceduri se fac cu sistemul de asistentra ventriculara stanga in stand-by.

3.4.2. Selectia pacientilor

Procesul de selectie a pacientilor trebuie sa faca o balanta intre pacientii cu risc foarte
mare si mortalitate mare chiar si i coditiile utilizarii sistemelor de asistenta ventriculara
stanga si o abordare prea conservatoare lasand deoparte pacienti care ar avea un real
beneficiu prin folosirea sistemelor de asistenta ventriculara. Folosirea judicioasa a
sistemelor de asistenta ventriculara este importanta avand in vedere semnificatia
sociala si financiara implicata.

3.4.3. Tipuri de pompe

Extracorporeal
1. Pompa centrifugala avand ca aplicatie principala pacientii cu soc cardiogen
post cardiotomie. Principala complicatie o reprezinta hemoliza excesiva iar
principalul dezavantaj il reprezinta fluxul nonpulsatil. Cele mai folosite sisteme
sunt Biomedicus Bio-Pump (Medtronik) si Sarns/3M Centrifugal System
(Sarns/3M). Este folosita ca system de asistenta de scurta durata. Pompe
centrifugale de ultima generatie, in prezent in teste preclinice sunt proiectate
pentru asistenta de lunga durata cu implantare partiala sau totala.

The centrifugal Biomedicus Biopump. Blood enters the pump apically

(top connector) and exits peripherally (lower left connector). (Courtesy of
Medtronic Inc., Minneapolis, MN.)

31
2. ABIOMED BVS 5000 – system de asistenta uni- sau bi- ventriculara pe termen
scurt alcatuit dintr-o pompa si o consola de control. A fost initial aprobat in
1992 pentru suportul postcardiotomie. Ulterior indicatiile s-au largit incluzand
IMA, miocardita in asteptarea recuperarii sau transplantului. Acest sistem a
deveint cel mai utilizat sistem de asistenta ventriculara pe termen scurt si
singurul aprobat de FDA pentru toti pacientii cu insuficienta cardiaca potential
reversibila. Dezavantajul sistemului il reprezinta necesitatea tratamentului
anticoagulant, mobilitatea limitatata comparativ cu sistemele implantabile si
necesitatea de a fi urmarit in unitatea de terapie intensiva. Debitul cardiac este
deasemanea limitat comparativ cu alte sisteme ajungand la un debit max de
6l/min care poate sa nu fie suficient pentru pacientii septici sau pentru cei cu
suprafata corporala mare. Desi a fost folosit si pentru perioade de 90 zile, este
indicat pe o periada de maxim 7 zile.

The Abiomed BVS 5000. Both the pumps and drive console are external.
(Courtesy of Abiomed Cardiovascular Inc., Danvers, MA.)

3. Sistemul THORATEC este format dintr-o pompa externa, pneumatic, pozitionata

subcoastal conectata la o consola centrala ; este capabil de asistenta uni- sau
bi- ventriculara si are un debit de 7l/min. A fost utilizat initial in 1982 la pacientii
in asteptarea transplantului dar ulterior a primit aprobare atat pentru pacientii
in asteptarea transplantului cat si pentru cei in asteptarea recuperarii. Cel mai
important avantaj al sistemului Thoratec este posibilitatea de a fi utilizat pe
termen lung, fapt din ce in ce mai util odata cu cresterea intervalelor de
asteptare pentru transplant. Principalele dezavantaje le reprezinta mobilitatea
redusa si necesitatea anticoagularii permanente.

32
4. ADULT ECMO asigura suport cardiac uni- sau bi- ventricular si suport
pulmonar. Cu o experienta favorabila la nou-nascut, la adulti rezultatele sunt
mixte. Cea mai importanta indicatie este necesitatea asistentei ventriculare
cand insuficienta cardiaca e complicata cu insuficienta respiratorie.
Dezavantajele sunt reprezentate de necesitatea sedarii si a miorelexarii si de
prezenta unui perfuzionist care sa supraveghieze in permanenta functionarea
aparatului. Avantajul e reprezentat de posibilitatea canularii periferice.

Thoratec ventricular assist device. Both the pumps and drive console are
external. (Courtesy of Thoratec Laboratories Corp., Pleasanton, CA.)

5. Berlin Heart ( Meiport Kardiotechnik) =system de asistenta uni- sau bi-

ventricular, folosit in Europa din 1988, de marimi variate, permite si folosirea
pediatrica.

Necesita sternotomie pentru implantare. Avand in vedere ultimile modele cu

dimensiuni mici si performante crescute, pacientul poate pleca acasa pe perioada
asistentei ventriculare care este de regula in jur de 2 luni dar se poate ajunge pâna la
500 zile. Necesita anticoagulare si antiagregare plachetara in tot acest interval.

Intracorporeal

33
1. Balonul de contrapulsatie aortica folosit inca din 1960, reprezinta in prezent cel
mai comun sistem de asistenta ventriculara. Se bazeaza pe cresterea fluxului
coronar diastolic prin contrapulsatia aortica. Odata cu plasarea lui percutana in
1980 a crescut mult utilizarea acestuia. Este cel mai folosit sistem de asistenta
ventriculara in socul cardiogen din infarctul acut, refractar la tratament.
Preoperator este folosit pentru stabilizarea pacientilor cu ischemie miocardica
inaintea revascularizarii. S-au observant beneficii de supravietuire prin folosirea
balonului de contrapulsatie preoperator in special la pacientii cu fractie de
ejectie sub 25%. Intraoperator se foloseste la pacientii la care nu se reia
activitate a cardiaca si nu pot fi desprinsi de pe circulatia extracorporeala in
ciuda medicatiei maximale. Utilizarea balonului de contrapulsatie intra- sau
postoperator reprezinta un predictor independent de mortalitate, in timp ce
folosirea acestuia preoperator s-a asociat cu cresterea supravietuirii.

2. Thoratec Heart Mate = sistem implantabil univentricular de asistenta cardiaca

pe termen lung. Prima utilizare clinica a fost in 1986 iar mecanismul a fost
perfectionat de-a lungul timpului astfel ca in prezent pacientul nu mai este
nevoit sa fie spitalizat pe perioada supôrtului ventricular stang.

The HeartMate LVAD. Implantable pump and external drive console. VE,
vented electric. (Courtesy of Thoratec Laboratories Corp., Pleasanton, CA.)

NOVACOR N1000PC = sistem de asistenta ventriculara mobil, cu pompa

implantabila, tub de ventilatie extern si punct de comanda cu baterii. Fluxul
de intrare vine de la apexul VS iar cel de iesire prin aorta ascendenta.
Succesul procedurii este legat de selectia pacientilor ; sunt exclusi pacientii
cu tulbrari de coagulare, cu valve macanice precum si cei cu o cutie toracica
prea mica ( suprafata corporala <1,5m²) nepermitand impantul sistemului.

34
 Necesita anticoagulare si antiagregare plachetara si chiar si in aceste
conditii rata evenimentelor embolice este mare (25%)

The Novacor N1000PC. Implantable pump and external drive console.

(Courtesy of Baxter Healthcare Corp., Berkeley, CA.)

3. Total Artificial Hearts = sistem alcatuit din 2 camere sferice din poliuretan,
membrane din poliuretan, si conducte de iesire si intrare din Dacron cu valve
Medtronic-Hall. Inceputurile au fost anevoioase in anii 80, primul trial clinic a
fost in 1993 aratand o rata de supravietuire de 93%. Ulterior a fost aprobat in
SUA pentru pacientii in asteptarea transplantului .

4. Axial Flow Pumps reprezinta unul dintre sistemele de asistenta ventriculara de

ultima generatie. Ele pot asigura suport ventricular cu o pompa de mici
dimensiuni. Dezavantajul consta in flux nepulsatil existand studii care arata
modificari metabolice si neurohormonale comparative cu fluxul pulsatil. Studii
clinice pe termen lung nu au aratat insa diferente de supravietuire intre
pompele cu flux pulsatil sau nepulsatil.

5. Sisteme de copresie cardiaca= sistem de compresie epicardica a cordului

insuficient. A fost folosit initaial in 1965 ca sistem de masaj cardiac in stopul
cardio-respirator. Acest prim system nu avea insa capaciteea de a se sincroniza
35
 cu ciclul cardiac. Sistemele mai noi sunt formate dintr-o cupa pneunatica
dispusa in jurul ventricolilor, un senzor care genereaza compresie in functie de
electrocardiograma si o consola de control. Dezavantajul consta in scaderea
compliantei ventriculare cu disfunctie diastolica si cresterea presiunilor de
umplere ventriculara.

3.4.4 Alegerea sistemului de asistenta ventriculara este invariuabil

influientata de disponifilitate si de experienta chirurgului. Cateva date clinice sunt
deasemeni importante in alegerea sistemului : timpul estimat de asistenta ventriculara,
necesitatea suportului biventricular si a celui pulmonar, riscurile legate de fiecare
sistem in parte asociate caracteristicilor pacientului.
Ventricular Assist Device Considerations

1. Transplant candidate
2. Hemodynamic variables
a. Cardiac index <2 L/min/m2
b. Systolic blood pressure <80 mmHg
c. Pulmonary capillary wedge pressure >20 mmHg
d. On maximized medical therapy
3. Cardiac factors
a. Right ventricular function
b. Valvular disease/prosthetic valves
c. Ischemia/bypass grafts
d. Arrhythmias
4. Noncardiac factors
a. Neurological function
b. Infectious diseases
c. Prolonged prothrombin time
d. Oliguria
e. Blood urea nitrogen
f. Bilirubin
g. Pulmonary disease
h. Body surface area <1.5 m2

Pacientii care necesita asistenta ventriculara pot fi impartiti in 3 mari categorii:

1. Socul profund, precum cel postcardiotomie, cu insuficienta multiorganica

2. Insuficienta cardiaca cronica decompensata la pacienti care sunt candidati la

transplant cardiac

3. Pacientii care nu sunt candidati la transplant si au un miocard cu potential de

recuperare.

3.5.Transplantul de celule

36
Un concept nou in tratamentul insuficientei cardiace terminale este utilizarea celulelor
stem pentru ameliorarea functiei ventriculare. Transplantul de celule se bazeaza pe
teoria conform careia celulele stem se pot diferentia in celule miocardice si celule
endoteliale si astfel pot inlocui miocardul insuficient. In prezent sunt studiate mai multe
tipuri de celule incluzand myoblastele muschiului scheletic, celulele stem medulare
(mezenchimatoase sau hematopoetice), adipocite, celule endoteliale. Toate aceste
tipuri de celule sunt folosite ca tratament adjuvant in cursul chirurgiei de
revascularizare miocardica in cardiomiopatia ischemica.

Primele celule studiate in acest scop au fost celulele satelite izolate din muschiul
scheletic. Aceste celule cresc usor in vitro , au o mare rezistenta la ischemie si nu au risc
de transformare tumorala. Muschiul scheletic este capabil sa se regenereze dupa o
leziune deoarece contine aceste celule satelite (myoblaste) care au capacitatea de a se
diferentia in celule musculare scheletice functionale. Rezultatele studiilor au aratat ca
celulele satelite sunt capabile sa se treansforme in celule musculare dar nu sunt
capabile sa se transforme in cardiomiocite. Ele nu se cupleaza din punct de vedere
electrofiziologic cu miocardul gazda pentru ca nu exprima proteinele de jonctiune
specific cardiace N cadherin si conexina 43.

Au fost realizate si raportate studii mici, limitate la centre de chirurgie cardiovasculara

folosind implantul miocardic de celule satelit din muschiul scheletic. Un studiu recent
(Menasché) raporteaza rezultate mai bune postrevascularizare miocardica la pacientii
la care s-a folosit terapie adjuvanta cu celule satelite in cursul interventiei de
revascularizare miocardica, constand in ameliorarea clasei NYHA (2,7 preoperator la
1,6 postoperator) si ameliorarea functiei ventriculare de la 24 la 32%. Problema
principala o reprezinta faptul ca implanturile de celule myoblastice pot reprezenta un
substrat aritmogenic, avand in vedere absenta cuplarii electrofiziologice cu restul
miocardului. De altfel aceasta teorie este sustinuta de faptul ca 4 din 10 pacienti in
studiul Menasché la care s-a practicat implant de celule myoblastice s-a raportat
tahicardie ventriculara sustinuta necesitand defibrilator implantabil.

O alta sursa de celule stem pentru tratamentul insuficientei cardiace terminale o

reprezinta celulele medulare. De altfel, in urma cu aproximativ 6 ani studii
experimentale si clinice au aratat ca aceste celule ar putea recupera zone importante
de miocard ischemic, creeiand un entuziasm general in jurul acestui subiect.

Celulele stem medulare au fost utilizate si in tratamentul infarctului acut prin injectare
intracoronariana, cu rezultate functionale favorabile. In studiul BOOST (BOne marrow
transfer to enhance ST elevation infarct regeneration) pacientii cu infarct acut au
primit, in cursul angioplastiei, un transfer de cellule medulare autologe. Concluzia a
fost ca la 6 luni postinfarct s-a observat o ameliorare semnificativa a functiei

37
ventriculare stangi in special prin ameliorarea contractiei miocardice la marginea
infarctului, fara a fi pusa in evident o reducere semnificativa a zonei de infarct.

Studiul TOPCARE-AMI ( The Transplantation Of Progenitor Cels And Regeneration

Enhancement in Acute Myocardial Infarction) a comparat eficienta si siguranta utilizarii
celulelor mononucleare nediferentiate de la nivelul maduvei osoase cu celulele stem
circulante fara a reusi sa demonstreze vre-o diferenta intre cele doua categorii.

Numeroase studii clinice au sustinut avantajele injectarii intramiocardice a celulelor

stem medulare in cursul by-pass-ului aorto-coronarian la pacientii cu insuficienta
cardiaca si si cardiomiopatie ischemica . Aceste studii au aratat ca tehnica este sigura si
determina efecte favorabile insa efectele pe termen lung sunt urmeaza a fi evaluate.
Deasemeni mecanismul prin care celulele medulare actioneaza asupra functiei
miocardice ramane a fi demonstrat.

Celulele stem mezenchimatoase din maduva osoasa exprima numerosi factori de

crestere care favorizeaza hemetopoeza atat in vivo cat si in vitro. S-a demonstrat ca
aceste celule se pot transforma intr-o multitudine de tesuturi mezenchimatoase ca os,
cartilaj, tesut gras si tesut conjunctiv. In plus capacitatea celulelor stem mezenchimale
din maduva osoasa de a se transforma in cardiomiocite a fost demonstrata inca din
1999. Capacitatea lor de a recupera miocardul infarctat ramane sa fie demonstrata.

3.6.Transplantul cardiac
Transplantul cardiac continua sa fie “ gold standardul” tratamentului insuficientei
cardiace severe refractare la tratament. Succesul clinic al transplantului cardiac a
crescut in mod constant odata cu stabilirea criteriilor se selectie a pacientilor care
beneficiaza de transplant, cu o buna gestionare a cordului donor si cu introducerea
ciclosporinei in tratamentul posttransplant in anii 1980,care a revolutionat
managementul tratamentului imunosupresor si rejetul allogrefelor.

3.6.1 Selectia cordului donator.

Selectia cordului donator este influientata de mai multi factori, incluzand prezenta
bolilor cardiace, compatibilitatea de grup sangvin, compatibilitatea intre dimensiuni
donator-recipient si prezenta bolilor transmisibile.

Ghid pentru selectia donatorilor in transplantul cardiac

38
Varsta <55 ani

Fara antecedente de traumatism sau afectiune cardiaca

Fara istoric de hypotensiune prelungita sau hipoxemie

Criterii hemodinamice

MAP> 60mmHg

CVP 8-12mmHg

Suport inotrop sub 10μg/kg/min dopamina sau dobutamina

EKG normal

Echocord normal

Coronarografie normala

Serologie negativa pentru HBsAg, HVC si HIV

Pentru a identifica afectarea cordului potential donator se foloseste EKG, echocord si

angiografia arterelor coronare (la barbatii peste 45 ani si femeile peste 50 ani).

Donatorii cu antecedente de tumori maligne, exceptand carcinomul celulelor bazale

squamoase ale pielii si cateva tumori cerebrale, sunt exclusi deoarece exista o mare
probabilitate de a transfera celule tumorale maligne unui pacient imunosupresat.

Pentru a evita transmiterea bolilor infectiase, serologia pentru HIV, HVC si HBV trebuie
sa fie negativa, desi unele centre accepta potrivirea intre donatori si primitori
seropozitivi. Un studiu recent utilizand Registrul American de Transplant a sugerat ca
pacientii care primesc cordul de la donatori seropozitivi pentru virusul C au o
mortalitate crescuta la 1 an ( 16,9% fata de 8,2%) si la 5 ani (41,8 fata de 18,5%).
Pacientii expusi au o probabilitate mai mare de a deceda de insuficienta hepatica si mai
mica de a deceda de insuficienta cardiaca. Cresterea mortlitatii secundara prezentei
virusului C la donator a fost semnificativa numai la pacientii peste 39 ani si a fost
independenta de prezenta virusului C la primitor.

Diferentele de inaltime si greutate de pana la 20% pot fi tolerate intre donator si

primitor. In cazul pacientilor cu hipêrtensiune pulmonara se prefera donatorii cu cel
putin aceleasi dimensiuni cu primitorul pentru a scadea probabilitatea insuficientei
cardiace drepte.

Avand in vedere dificultatile in gasirea donatorilor care sa corespunda criteriilor

stabilite , exista o tendinta de liberalizare a criteriilor de selectie , incluzand cordul de la
donatorii mai in varsta, timp de ischemie mai lung, acceptatea cordului cu cateva
anomalii structurale pecum valvulopatii de severitate medie sau boala coronariana sau
39
chiar realizarea corectarii cordului donator prin chirurgie valvulara sau by-pass Ao-
coronarian.

Pacientii la care se practica transplant de la donatori mai in varsta au o mortalitate

mai mare ( x 2 pentru cei >40ani si x 4 pentru cei peste 50 ani) insa supravietuirea
pacientilor la care s-a practicat transplantul este mai mare decat la cei care nu au fost
niciodata transplantati.

O alta directie nou acceptata in transplantul cardiac este utilizarea cordului de la

donatori care au fost supusi unui timp indelungat de ischemie. Desi ghidurile actuale
spun ca timpul de ischemie cu cea mai mica rata a disfunctiei cordului transplantat este
sub 4 ore, sunt centre de chirurgie CV care au raportat rezultate favorabile si in cazul
unui timp de ischemie de peste 4 ore, fara a reusi insa sa stabileasca care este timpul
maxim de ischemie care poate fi acceptat.

Compatibilitatea de grup sangvin reprezinta o cerere absoluta, intrucat in cazul in care

transplantul se face fara a tine cont de grup poate aparea rejetul acut in decurs de
cateva minute.

3.6.2.Selectia candidatilor pentru transplant cardiac

Indicatiile si contraindicatiile pentru transplant au evoluat . Criteriile actuale au ca scop

identificarea pacientilor cu insuficienta cardiaca terminala care vor avea cel mai mare
beneficiu in urma transplantului cardiac. Cel mai important criteriu ramane prezenta
insuficientei cardiace ce nu poate fi tratata medical, interventional sau chirurgical altfel
dacat prin transplant. Pacientii care sunt considerati potentiali candidati pentru
transplant au insuficienta cardiaca NYHA IV, consumul de O₂ <12-14 ml/kg/min (<50%
din valoarea prezisa) si afectare hemodinamica (Index cardiac scazut, presiuni de
umplere crescute)

In ceea ce priveste contraindicatiile, in prezent sunt putine contraindicatii absolute.

Multe probleme considerate initial contraindicatii, precum varsta inaintata, boala
vasculara periferica sau cerebrala, istoricul de tumori maligne, hipertensiunea
pulmonara ireversibila si problemele psihice care afecteaza complianta la tratament
sunt in prezent acceptate in centrele de transplant cardiac cu experienta si cu o selectie
adecvata a pacientilor.

Criteriul de varsta a fost initial rigid, insa de-a lungul timpului s-a observat ca poate
exista o discrepanta intre varsta cronologica si cea fizica. Au existat cateva rapoarte de
supravietuire excelenta posttransplant la pacientii mai in varsta dar cu o selectie
adecvata. Majoritatea centrelmor de transplant nu au stabilit o varsta limita pentru
transplant insa varsta inaintata reprezinta un factor de risc privind saderea
supravietuirii posttransplant.

40
Desi diabetul in sine nu mai reprezinta o contraindicatie pentru transplant, un pacient
cu diabet si neuropatie, arteriopatie si nefropatie diabetica ar fi exclus de pe lista de
transplant in majoritatea cenrelor.

In privinta istoricului de tumora maligna, instaurarea imunosupresiei posttransplant

poate favoriza recurenta sau crestera gradului de agresivitate ale unei tumori remise
sau prezente. In cazul in care este vorba despre o tumora cu progresie lenta sau la care
probabilitatea recurentei sub tratament imunosupresor este greu de evaluat, o
consultatie oncologica pentru evaluarea prognosticului poate fi necesara.

O alta problema foarte importanata o reprezinta infectia sistemica. Dintre pacientii cu

infectii sistemice, cei la care punctul de plecare il reprezinta sistemul de asistenta
ventriculara au fost transplantati cu succes avand in vedere ca se indeparteaza sursa
de infectie, se debrideaza extensiv mediastinul si se practica antibioterapie.

Disfunctia de organ reprezinta un alt aspect important in evaluarea pacientilor cu

indicatie de transplant cardiac. La unii pacienti disfunctia renala este secundara fluxului
scazut si se va rezolva dupa transplant. Pe de alta parte, un nivel cresut al creatininei
serice pe termen lung, in special la pacientii cu proteinurie poate fi ireversibil.
Tranplantul multiplu de organe (cord-rinichi sau cord-ficat) poate fi luat in condideratie
la acesti pacienti.

Problemele psihilogice, cu antecedente de lipsa de complianta la tratament in contextul

abuzului cronic de alcool sau tutun in ciuda consilierii si incercarilor repetate de sevraj,
arata ca pacientul probabil nu va fi compliant la tratamentul imunosupresor complex
pe care va trebui sa il urmeze posttransplant cardiac. Adolescentii sunt recunoscuti
pentru intreruperea sau diminuarea tratamentului imunosupresor cu rezultate
dezastruase. Acesti pacienti au nevoie de ajutor si de evaluarea unui asistent social,
psiholog sau chiar psihiatru pentru a ii pregati sau a evalua posibilitate efectuarii
transplantului.

Hipertensiunea pulmonara ireversibila, cu o rezistznta vasculara pulmonara fixa peste 4

unitati Wod, a fost mult timp considerata o contraindicatie la transplantul cardiac.
Reversibilitatea hipertensiunii cardiace la pacientii cu insuficienta cardiaca cronica este
bine cunoscuta si se considera ca daca reversibilitatea ei poate fi demonstrata cu
manevre farmacologice acelasi efect va fi obtinut posttransplant cardiac. Exceptand
hipertensiunea pulmonara severa si fixa, hipertensiunea pulmonara reprezinta astazi o
contraindicatie relativa pentru transplant cardiac iar riscul postransplant este
dependent de gradul HTAP si de reversibilitatea ei. In plus postoperator hipertensiunea

41
pulmonara postoperator poate fi tratata cu inhibitori de fosfodiesteraza,oxid nitric
inhalator si administrarea prelungita de sildenafil. In orice caz, hipertensiunea
pulmonara severe si ireversibila reprezinta un criteriu de excludere a potentialilor
candidati la transplant cardiac exceptand situatiile unde se ia in considerare varianta
transplantului combinat cord-pulmon.

Indicatiile de transplant cardiac

Prezenta :

♦Insuficienta cardiaca severa necesitand suport inotrop continuu

♦Insuficienta cardiaca severa (clasa NYHA III/IV) cu prognostic pe termen scurt rezervat
in ciuda medicatiei maximale

♦AP refractara cu ischemie miocardica documentata sub tratament maximal, la care

revasculariizarea chirurgicala nu se poate realiza si cu un prognostic pe termen scurt
rezervat

♦ Aritmiile ventriculare recurente si refractare sub tratament medical sau ICD

♦ Cardiopatiile congenitale cu insuficienta ventriculara (sistemica sau venoasa)

progresiva si la care nu se mai poate practica repararea chirurgicala sau percutana

♦ Sindromul de hipoplazie ventriculara stanga

♦ Tumori miocardice fara metastaze si care nu pot fi rezecate

Absenta:

♦Varsta avansata

♦Boala vasculara severa periferica sau cerebrala

♦Disfunctie ireversibila ale unui alt organ

♦Istoric de tumora maligna cu probabilitate de recurenta

♦Incapacitatea de complianta la tratamentul medicamentos

♦Hipertensiune pulmonara ireversibila(>4 U Wood)

♦Infectie sistemica activa

42
 1. Transplantul cardiac- tehnica operatorie

Tehnica transplantului cardiac are la baza doua abordari diferite : ototopica (cordul
donor se plaseaza in locul cordului primitor) si heterotopica (cordul donor se plaseaza
alaturi de cordul recipientului, in toracele drept). Se incerca mentinerea tipului de
ischemie miocardica sub 4 ore pentru a evita disfunctia cardiaca posttransplant, dar
avand in vedere complexitatea interventiei si eventualele aderente secundare chirurgiei
anterioare fac uneori dificil acest deziderat.

In prezent se utilizeaza 2 tehnici ortotopice:

1. Tehnica clasica Shumway-Lower (biatrial) in care atriul drept al primitorului este

atasat atriului drept al donatorului

2. Tehnica bicava din ce in ce mai utilizata, in care vena cava superioara si

inferioara sunt atasate separat

Tehnica clasica Shumway-Lower biatrial

43
 Tehnica bicava descrisa de Dreyfus : ablatia totala a atriului drept si conservarea fundului
fundului atriului stang

Tehnica clasica biatriala determina o disproportie a geomeriei normale a atriului

stang, cresterea disproportionata a dimensiunilor atriului stang, scaderea
contributiei atriale la umplerea ventriculara, disfunctie ventriculara dreapta,
regurgitare tricuspidiana si disfunctie de nod sinusal. Cele mai multe centre au
renuntat la tehnica clasica in favoarea tehnicii bicave care, desi necesita un timp de
ischemie mai lung, prezerva dimensiunea atriului drept, cu o mai mica incidenta a
tahiaritmiilor supraventriculare si a regurgitarii tricuspide.
In ciuda utilizarii pe scara larga a tehnicii bicave, regurgitarea tricuspidiana ramane
o problema posttransplant cardiac. Se considere ca realizarea anuloplastiei
tricuspidiene pe cordul transplantat ar scadea incidenta acestei complicatii.

Un alt dezavantaj al tehnicii bicave il reprezinta riscul de stenoza de vena cava

superioara. Se recomanda folosirea judicioasa a suportului inotrop preoperator,
utilizarea oxidului nitric inhalator, a epoprostenoluluiintravenos, a
prostaglandinelor in aerosoli si o ingrijire atenta postoperatorie.

Transplantul heterotopic efectuat pentru prima data de Barnard in 1974, implica

plasarrea cordului donator in hemitoracele drept inferior alaturi de cordul primitor
care ramane intact. Tehnica este putin utilizata astazi avand ca indicatii
hipertensiunea pulmonara severa la care incapacitetea VD al donatorului de a
contrabalansa presiunea mare din artera pulmonara poate duce la insufivienta
cardiaca dreapta posttransplant sau la pacientii la care exista o diferenta mare de
dimensiuni intre donator si primitor. Transplantul combinat cord-pulmon poate fi
considerat in cazul hipertensiunii pulmonare fixe.

44
 3.6.4.Fiziologia cordului transplantat

Cordul transplantat este complet denervat astfel incat nu este capabil de a creste
ritmul cardiac corespunzator necesitatilor in timpul efortului. Astfel cresterea
debitului cardiac la efort pe cordul transplantat se bazeaza pe legea lui Frank-
Starling consecutiv cresterii returului venos la debutul efortului. Ulterior cresterea
nivelelor circulante de catecolamine determina un raspuns cronotrop pozitiv
intarziat. Scaderea frecventei cardiace postefort se face in acelasi mod intarziat,
odata cu scaderea nivelului circulant de catecolamine iar scaderea debitului cardiac
se bazeaza pe reversul mecanismului Frank-Starling odata cu scaderea intoarcerii
venoase.

Astfe, posttransplant pacientii pot efectua efort limitat la activitatile uzuale. Exista
cateva opinii conform carora se poate produce reinernervatia cordului transplantat
la distanta, cu o ameliorare semnificativa a capacitatii de adaptare la efort.

3.6.5.Imunosupresia
Transplantul intre membrii aceleiasi specii este cunoscut drept allotransplant.
Alloantigenele transplantate sunt recunoscute ca nonself de catre sistemul imun al
recipientului. Astfel tratamentul imunosupresor se impune pentru a evita
distrugerea allogrefei de catre sistemul imun al primitorului. Aparitia ciclosporinei
in anii ’80 a reprezentat un moment important in transplantul de organe si a
inlocuit asocierea de steroizi in doze inalte cu azatioprina.

Tacrolimus este un agent imunosupresor descoperit mai recent care inca nu si-a
demonstrat superioritatea fata de ciclosporina prin studii clinice insa are cateva
avantaje :

3. Reprezinta medicatia de salvare in episoadele de rejet la pacientii tratati cu

ciclosporina

4. Creste nivelul seric de acid miocrofenolic care ii potenteza actiunea

imunosupresoare

5. Nu manifesta efectele secundare ale ciclosporinei (hirsutism si hiperplazie

gingivala)

Sirolimus si derivatul sau everolimus au trei avantaje majore

45
6. Pot fi folosite in tratamentul rejetului refractor

7. Au efect synergic cu inhibitorii de calcineurina

8. Inhiba proliferarea muschiului neted si celulelor endoteliale, prevenind

dezvoltarea arteriopatiei la pacientul care a beneficiat de transplant

1. Rejetul in transplantul cardiac

Rejetul allogrefei cardiace este un proces imunologic care lasat netratat poate duce la
distrugerea grefei. Diagnosticul de rejet se pune histologic sau pe baza schimbarii
parametrilor clinici : alterare hemodinamica sau scaderea functiei sistolice a VS. Exista
3 categorii de rejet : rejet hiperacut, mediat de anticorpi si acut celular.

Rejetul hiperacut apare in cateva minute pana la ore si este determinat de anticorpii
preexistenti in sangele recipientului.

Rejetul mediat de anticorpi se manifesta histologic si printr-o disfunctie inexplicabila a

allogrefei.

Rejetul acut celular este cel mai frecvent intalnit. Este diagnosticat prin biopsie
endomiocardica si gradata conform recomandarilor Societatii Internationale de
Transplant Cardiac si Pulmonar in 4 categorii : 0 R- absenta rejetului, 1 R rejet mediu, 2
R rejet moderat si 3 R rejet sever. In absenta modificarilor clinice, rejetul mediu nu
necesita schimbarea tratamentului in timp ce rejetul moderat sever necesita tratament
chiar si in absenta manifestarilor clinice.

Complicatii pe termen lung ale transplantului cardiac

1. Boala coronariana a cordului transplantat

Pacientii care beneficiaza de transplant cardiac sunt predispusi sa dezvolte o boala
coronariana rapid progresiva cunoscuta drept vasculopatia arterelor coronare
(CAV) care este si factorul principal care limiteaza succesul pe termen lung al
transplantului cardiac.
46
 Afectarea arterelor coronare este evident angiographic la 1an posttransplant la
10% dintre pacienti si la 50% la 5 ani. Cauza vasculopatiei arterelor coronare
implica factori imunologici si nonimunologici. Factorii de risc includ varsta avansata
a donorului si primitorului, nepotrivire de antiden uman leucocitar, hiperlipidemie si
cresterea rezistentei la insulina. Un inhibitor de HMG-CoA utilizat posttransplant s-
a demonstrat a fi eficient in reducerea incidentei CAV.

Avand in vedere ca cordul transplantat este denervat, pacientul nu resimte durerea

caracteristica cunoscuta clinic ca angina pectorala. La acesti pacienti ischemia se
manifesta prin aritmii care pot culmina cu moarte subita si disfunctie progresiva de
ventricol stang.

Caracterul difuz al bolii coronariene la acesti pacienti face ca tratamentul de

revascularizare prin angioplastie sau chirurgical sa fie mai putin eficient.

2. Malignitatea

Aparitia cu o frecventa mai mare a bolilor maligne la pacientii aflati intr-un program de
imunosupresie este bine cunoscuta. Dintre acestea bolile limfoproliferative au
frecventa cea mai mare, fiind in cele mai multe cazuri aparute la pacientii care sunt
purtatori de virus Epstein-Barr. Tratamentul in aceasta situatie este reprezentat de
reducerea imunosupresiei, tratament antiviral si chemo si radio terapie. Tumorile
cutanate pot fi deasemeni frecvent intalnite la pacientii imunosupresati post
trsnsplant . Nu se cunoaste inca efectul favorabil al diminuarii tratamentului
imunosupresor. La fiecare control anual este important de facut un scrining al celor mai
frecvete tumori intalnite la pacientii imunosupresati

3. Infectiile

Utilizarea imunosupresiei pentru a preveni rejetul allogrefei creste

susceptibilitatea de infectii la pacientii post transplant cardiac. Infectiile nozocomiale
apar de obicei precoce iar ulterior, dupa ce pacientul se reintgreaza in viata sociala
infectiile oportuniste devin predominante.

4. Hipertensiunea si insuficienta renala

47
Hipertensiunea apare la aproximativ 70% dintre pacientii transplantati datorita
efectelor secundare ale ciclosporinei si steroizilor precum si a conditiilor preexistente.

Insuficienta renala apare la aproximativ 50% dintre pacientii cu transplant cardiac iar
la 5 ani aproximativ 5% sunt in hemodializa sau beneficiaza de transplant de rinichi.
Desi la unii pacienti insuficienta renala poate fi legata de leziuni preexistente,
majoritateasunt dobandite. Ciclosporina si tacrolimus sunt ambele nefrotoxice in timp
ce sirolimus este mai putin nefrotoxic.

5. Osteoporoza

Riscul de osteoporoza este mare la pacientii cu transplant cardiac datorita inactivitatii

prelungire di repaosului la pat. Deasemeni se poate pierde maduva osoasa datorita
tratamentului prelungit cu heparina si corticosteroizi.

Bibliografie :

48
1. E. Braunwald, P. Libby, R. Bonow, D. Mann, D. Zipes, “ Braunwald’s Heart
Disease, A textbook of cardiovascular medicine” , 8-th edition, 2008

2. James C Fang, Gregory S. Cooper,” Surgical management of congestive heart

failure” Humana Press 2005

3. “The rationale and design of the surgical Treatement for Ischemic Heart Failure
(STICH) trial”, The Journal of Thoracic and cardiovascular Surgery, 2007;134:
1540-1547

4. Francisco Nicolini, Tiziano Gherli “ Alternatives to transplantation in the surgical

therapy for heart failure” European Jurnal of Cardio Thoracic Surgery , vol 35,
pg 214-228

5. Hunt SA. American College of Cardiology/American Heart Association task Force

on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for
the Evaluation and Management of Heart Failure). ACC/AHA 2005 guideline
update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult:
summary article: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to
Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart
Failure). J Am Coll Cardiol 2005;46:1116–43.

6. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldman AM, Francis GS,
Ganiats TG, Goldstein S, Gregoratos G, Jessup ML, Noble RJ, Packer M, Silver
MA, Stevenson LW, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V,
Jacobs AK, Hiratzka LF, Russell RO, Smith Jr SC. ACC/AHA guidelines for the
evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive
summary. A report of the American College of Cardiology/American Heat
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1995
Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll
Cardiol 2001;38:2101–13.

7. Bittner V, Weiner DH, Yusuf S, Rogers WJ, McIntyre KM, Bangdiwala SI,
Kronenberg MW, Kostis JB, Kohn RM, Guillotte M. Prediction of mortality and
49
 morbidity with a 6-minute walk test in patients with left ventricular dysfunction:
SOLVD investigators. JAMA 1993;270:1702-1707.

8. Langenburg SE, Buchanan SA, Blackbourne LH, Scheri RP, Sinclair KN, Martinez
J, Spotnitz WD, Tribble CG, Kron IL. Predicting survival after coronary
revascularization for ischemic cardiomyopathy. Ann Thorac Surg 1995;60:1193-
1196.

9. Eighteen-year follow-up in the Veteran Affairs Cooperative Study of Coronary

Artery Bypass Surgery for stable angina. The VA Coronary Artery Bypass Surgery
Cooperative Study Group. Circulation 1992;86:121–30.

10. Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, Kaiser GC, Corley SD, Schaff H, Taylor HA,
Chaitman BR. Comparison of surgical and medical group survival in patients
with left main equivalent coronary artery disease. Long-term CASS experience.
Circulation 1995;91:2335-2344.

11. Pitt M, Lewis ME, Bonser RS. Coronary artery bypass surgery for ischemic heart
failure: risks, benefits, and the importance of assessment of myocardial
viability. Prog Cardiovasc Dis 2001;43:373-386.

12. Sawada S, Bapat A, Vaz D, Weksler J, Fineberg N, Greene A, Gradus-Pizlo I,

Feigenbaum H. Incremental value of myocardial viability for prediction of long-
term prognosis in surgically revascularized patients with left ventricular
dysfunction. J Am Coll Cardiol 2003;17(42):2106-2108.

13. Pagano D. Hibernating myocardium in post-ischaemic heart failure:

pathophysiology, identification and revascularisation. Ann R Coll Surg Engl
2000;82:236-242.

14. Ghesani M, Depuey EG, Rozanski A. Role of F-18 FDG positron emission tomography
(PET) in the assessment of myocardial viability. Echocardiography 2005;22:165-177.

50
15. Flack 3rd JE, Cook JR, May SJ, Lemeshow S, Engelman RM, Rousou JA, Deaton
DW. Does cardioplegia type affect outcome and survival in patients with
advanced left ventricular dysfunction? Results from the CABG Patch Trial.
Circulation 2000;102(Suppl. 3):III84-III89

16. Raja SG, Rayen BS. Levosimendan in cardiac surgery: current best available
evidence. Ann Thorac Surg 2006;81:1536-1546.

17. Darwazah AK, Abu Sham’a RA, Hussein E, Hawari M, Ismail H. Myocardial
revascularization in patients with low ejection fraction <35%: effect of pump technique
on early morbidity and mortality. J Card Surg 2006;21:22-27.

18. Suzuki T, Asai T, Matsubayashi K, Kambara A, Ikegami H, Kinoshita T, Nishimura

O. Early and midterm outcome after off-pump coronary artery bypass grafting
in patients with poor left ventricular function compared with patients with
normal function. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2008;56:324-329.

19. Goldstein DJ, Beauford RB, Luk B, Karanam R, Prendergast T, Sardari F, Burns P,
Saunders C. Multi-vessel off pump revascularization in patients with severe left
ventricular dysfunction. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:72-80.

20. Kleisli T, Cheng W, Jacobs MY, Mirocha J, Derobertis MA, Kass RM, Blanche C,
Fontana GP, Raissi SS, Magliato KE, Trento A. In the current era, complete
revascularization improves survival after coronary artery bypass surgery. J
Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:1283-1291.

21. Hausmann H, Topp H, Siniawski H, Holz S, Hetzer R. Decision making in end

stage coronary artery disease; revascularization or heart transplantation?. Ann
Thorac Surg 1997;674:1296-1302.

22. Carabello BA. Clinical practice. Aortic stenosis. N Engl J Med 2002;346:677-682.
51
23. Paradoxical low flow and/or low gradient severe aortic stenosis despite preserved left
ventricular ejection fraction: implications for diagnosis and treatment
Eur. Heart J., February 1, 2010; 31(3): 281 - 289.

24. Vaquette B, Corbineau H, Laurent M, Lelong B, Langanay T, de Place C, Froger-

Bompas C, Leclercq C, Daubert C, Leguerrier A. Valve replacement in patients
with critical aortic stenosis and depressed left ventricular function: predictors of
operative risk, left ventricular function recovery, and long term outcome. Heart
2005;91:1324-1329.

25. Dujardin KS, Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Bailey KR, Steward JB, Tajik AJ.
Mortality and morbidity of aortic regurgitation in clinical practice. A long-term
follow-up study. Circulation 1999;99:1851-1857.

26. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on

Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons,
Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, Gaasch
WH, Lytle BW, Nishimura RA, O’Gara PT, O’Rourke RA, Otto CM, Shah PM,
Shanewise JS, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM,
Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R,
Page RL, Riegel B. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients
with valvular heart disease: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of
Patients With Valvular Heart Disease). Circulation 2006;114:e84–231.

27. Bhudia SK, McCarthy P, Kumpati GS, Helou J, Hoercher KJ, Rajeswaran J,
Blackstone EH. Improved outcomes after aortic valve surgery for chronic aortic
regurgitation with severe left ventricular dysfunction. JACC 2007;49:1465-1471.

28. Carpentier A. Cardiac valve surgery – the "French correction". J Thorac

Cardiovasc Surg 1983;86:323-337.

52
29. Patel JB, Borgeson DD, Barnes ME, Rihal CS, Daly RC, Redfield MM. Mitral
regurgitation in patients with advanced systolic heart failure. J Card Fail
2004;10:285-291.

30. Lancellotti P, Gerard PL, Pierard LA. Long-term outcome of patients with heart
failure and dynamic functional mitral regurgitation. Eur Heart J 2005;26:1528-
1532.

31. Cohn LH, Kowalker W, Bhatia S, DiSesa VJ, St John-Sutton M, Shemin RJ, Collins
JJ. Comparative morbidity of mitral valve repair versus replacement for mitral
regurgitation with and without coronary artery disease. Ann Thorac Surg
1995;60:1452-1453.

32. Kouris N, Ikonomidis I, Kontogianni D, Smith P, Nyhoyannopoulos P. Mitral valve

repair versus replacement for isolated non-ischemic mitral regurgitation in
patients with preoperative left ventricular dysfunction. A long-term follow-up
echocardiographic study. Eur J Echocardiogr 2005;6:435-442.

33. Spoor MT, Geltz A, Bolling SF. Flexible versus nonflexible mitral valve rings for
congestive heart failure: differential durability of repair. Circulation
2006;114:I67-I71.

34. Haan CK, Cabral CI, Conetta DA, Coombs LP, Edwards FH. Selecting patients
with mitral regurgitation and left ventricular dysfunction for isolated mitral
valve surgery. Ann Thorac Surg 2004;78:820-825.

35. Nicolini F, Zoffoli G, Cagnoni G, Agostinelli A, Colli A, Fragnito C, Borrello B,

Beghi C, Gherli T. Mitral valve annuloplasty and myocardial revascularization in
the treatment of ischemic dilated cardiomyopathy. Heart Vessels 2006;21:28-
32.

53
36. Reimer KA, Jennings RB. The "wavefront phenomenon" of myocardial ischemic cell
death. II. Transmural progression of necrosis within the framework of ischemic bed size
(myocardium at risk) and collateral flow. Lab Invest 1979;40:633-644.

37. Buckberg GD. Ventricular restoration – a surgical approach to reverse ventricular

remodelling. Heart Fail Rev 2004;9:233-239.

38. Cooley DA, Collins HA, Morris Jr. GC, Chapman DW. Ventricular aneurysm after
myocardial infarction; surgical excision with use of temporary cardiopulmonary bypass.
J Am Med Assoc 1958;167:557-560.

39. Jatene AD. Left ventricular aneurysmectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:321-
331.

40. Dor V. Left ventricular aneurysms: the endoventricular circular patch plasty. Semin
Thorac Cardiovasc Surg 1997;9:123-130.

41. Batista RJ, Verde J, Nery P, Bocchino L, Takeshita N, Bhayana JN, Bergsland JN, Graham
S, Houck JP, Salerno TA. Partial left ventriculectomy to treat end-stage heart disease.
Ann Thorac Surg 1997;64:634-638.

42. Franco-Cereceda A, McCarthy PM, Blackstone EH, Hoercher KJ, White JA, Young JB,
Starling RC. Partial left ventriculectomy for dilated cardiomyopathy. J Thorac
Cardiovasc Surg 2001;121:879-893.

43. Athanasuleas CL, Stanley Jr. AW, Buckberg GD, Dor V, DiDonato M, Blackstone EH,
RESTORE group Surgical anterior ventricular endocardial restoration (SAVER) in the
dilated remodeled ventricle after anterior myocardial infarction. Reconstructive
endoventricular surgery, returning torsion original radius elliptical shape to the LV. J
Am Coll Cardiol 2001;37:1199-1209.

44. Athanasuleas CL, Buckberg GD, Stanley Jr. AW, Siler W, Dor V, Di Donato M, Menicanti
L, Almeida de Oliveira S, Beyersdorf F, Kron IL, Suma H, Kouchoukos NT, Moore W,
McCarthy PM, Oz MC, Fontan F, Scott ML, Accola KA, RESTORE group Surgical
54
 ventricular restoration in the treatment of congestive heart failure due to post-
infarction ventricular dilation. J Am Coll Cardiol 2004;44:1439-1445.

45. Joyce D, Loebe M, Noon GP, McRee S, Southard R, Thompson L, Skrabal C, Youker K,
Torre-Amione G. Revascularization and ventricular restoration in patients with ischemic
heart failure: the STICH trial. Curr Opin Cardiol 2003;18:454-457.

46. Kass D, Baughman K, Pak P, Cho PW, Levin HR, Gardner TJ, Halperin HR, Tsitlik JE, Acker
MA. Reverse remodelling from cardiac myoplasty in human heart failure: external
constraint versus active assist. Circulation 1995;91:2314-2318.

47. Oz MC, Konertz WF, Kleber FX, Mohr FW, Gummert JF, Ostermeyer J, Lass M, Raman J,
Acker MA, Smedira N. Global surgical experience with the Acorn cardiac support
device. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:983-991.

48. Blom AS, Mukherjee R, Pilla JJ, Lowry AS, Yarbrough WM, Mingoia JT, Hendrick JW,
Stroud RE, McLean JE, Affuso J, Gorman RC, Gorman 3rd JH, Acker MA, Spinale FG.
Cardiac support device modifies left ventricular geometry and myocardial structure
after myocardial infarction. Circulation 2005;112:1274-1283.

49. Starling RC, Jessup M, Oh JK, Sabbah HN, Acker MA, Mann DL, Kubo SH. Sustained
benefits of the CorCap cardiac support device on left ventricular remodelling: three
year follow-up results from the Acorn clinical trial. Ann Thorac Surg 2007;84:1236-
1242.

50. McCarthy PM, Takagaki M, Ochiai Y, Young JB, Tabata T, Shiota T, Qin JX, Thomas JD,
Mortier TJ, Schroeder RF, Schweich Jr. CJ, Fukamachi K. Device based change in left
ventricular shape: a new concept for the treatment of dilated cardiomyopathy. J Thorac
Cardiovasc Surg 2001;122:482-490.

51. Fukamachi K, McCarthy PM. Initial safety and feasibility clinical trial of the myosplint
device. J Card Surg 2005;20:S43-S47.

55
52. Bakker PF, Meijburg HW, de Vries JW, Mower MM, Thomas AC, Hull ML, Robles de
Medina EO, Bredée JJ. Biventricular pacing in end-stage heart failure improves
functional capacity and left ventricular function. J Interv Card Electrophysiol
2000;4:395-404.

53. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, Kocovic DZ, Packer M,
Clavell AL, Hayes DL, Ellestad M, Trupp RJ, Underwood J, Pickering F, Truex C, McAtee
P, Messenger J, MIRACLE study group Multicenter InSync randomized clinical
evaluation. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med
2002;346:1845-1853.

54. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, Block M, Vogt J, Bakker P, Huth C, Schondube F,

Wolfhard U, Bocker D, Krahnefeld O, Kirkels H. Pacing therapies in congestive heart
failure. Long-term benefit as a result of pacing resynchronization in congestive heart
failure: results of the PATH-CHF trial. J Am Coll Cardiol 2002;19:2026-2033.

55. Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff B, Canby RC,
Schroeder JS, Liem LB, Hall S, Wheelan K, Multicentre InSync ICD Randomized Clinical
Evaluation (MIRACLE ICD) Trails Investigators Combined cardiac resynchronization and
implantable cardioversion defibrillator in advanced chronic heart failure: the MIRACLE
ICD trial. JAMA 2003;289:2685-2694.

56. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M,
Konstam MA, Manci DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy
CW, Antman EM, Smith Jr. SC, Adams CD, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL,
Hiratzka LF, Jacobs AK, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, American College of
Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American
College of Chest Physicians; International Society for Heart and Lung Transplantation;
Heart Rhythm Society ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and
management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation
2005;112:e154-e235.

57. Holman WL, Davies JE, Rayburn BK, McGiffin DC, Foley BA, Benza RL. Treatment of end-
stage heart disease with outpatient ventricular assist devices. Ann Thorac Surg
2002;73:1489-1493.

56
58. Strauch JT, Spielvogel D, Haldenwang PL, Correa RK, deAsia RA, Seister PE, Baran DA,
Gass AL, Lansman SL. Recent improvements in outcome with the Novacor left
ventricular assist device. J Heart Lung Transplant 2003;22:674-680.

59. Holman WL, Davies JE, Rayburn BK, McGiffin DC, Foley BA, Benza RL. Treatment of end-
stage heart disease with outpatient ventricular assist devices. Ann Thorac Surg
2002;73:1489-1493.

60. Slaughter MS, Tsui SS, El-Banayosy A, Sun BC, Kormos RL, Mueller DK, Massey HT,
Icenogle TB, Farrar DJ, Hill JD, IVAD Study Group Results of a multicenter clinical trial
with the Thoratec implantable ventricular assist device. J Thorac Cardiovasc Surg
2007;133:1573-1580.

61. Frazier OH, Myers TJ, Westaby S, Gregoric ID. Clinical experience with an implantable,
intracardiac, continuous flow circulatory support device: physiologic implications and
their relationship to patient selection. Ann Thorac Surg 2004;77:133-142.

62. LaRocca GM, Shimbo D, Rodriguez CJ, Stewart A, Naka Y, Weinberger J, Homma S,
Pizzarello R. The Impella recover LP 5.0 left ventricular assist device: a bridge to
coronary artery bypass grafting and cardiac transplantation. J Am Soc Echocardiogr
2006;19:468.e5-468.e7.

63. Schächinger V, Erbs S, Elsässer A, Haberbosch W, Hambrecht R, Holschermann H, Yu J,

Corti R, Mathey DG, Hamm CW, Suselbeck T, Assmus B, Tonn T, Dimmeler S, Zeiher AM,
REPAIR-AMI Investigators Intracoronary bone marrow-derived progenitor cells in acute
myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355:1210-1221.

64. Nygren JM, Jovinge S, Breitbach M, Sawen P, Roll W, Hescheler J, Taneera J,

Fleischmann BK, Jacobsen SE. Bone marrow-derived hematopoietic cells generate
cardiomyocytes at a low frequency through cell fusion, but not transdifferentiation. Nat
Med 2004;10:494-501.

57
58