si

Ia
PROLAPSUL GENITAL

F
UM
INCONTINENTA URINARA
LA EFORT
ing
rn
lea
E-
 PROLAPSUL GENITAL

s i
Ia
= entitatea clinica ce exprima hernierea asociata si
concomitenta a organelor si a structurilor pelvine prin hiatul

F
uro-genital

UM
• are caracter progresiv (formele clinice incipiente trec
succesiv in forme din ce in ce mai avansate)

ing
 prolapsul vaginal se manifesta clinic prin :
• prolapsul peretelui anterior (colpocel anterior ,izolat sau
asociat cu cistocel sau/si ureterocel)
rn
• prolapsul peretelui posterior (colpocel posterior izolat sau
lea

asociat cu rectocel)
• clitrocel :prolabarea fundului de sac Douglas
•
E-

prolapsul vaginal dupa histerectomie (prolaps partial al

vaginului sau inversia vaginului)
 PROLAPSUL GENITAL

s i
Ia
 prolapsul uterin este clasificat in 3 grade:
• grd.I –prolaps uterin incipient: colul uterin este situat

F
deasupra inclului vulvar

UM
• grd.II –prolaps partial: colul se vizualizeaza in orificiul
vulvar sau se exteriorizeaza la effort

ing
• grd.III –prolaps total :uterul este exteriorizat permanent
sau se exteriorizeaza in intregime in ortostatism sau la
rn
efort, impreuna cu peretii vaginali, vezica si/sau rectul
lea

• prolapsul uterin este intotdeauna insotit de prolaps vaginal,

insa prolapsul vaginal nu este in mod obligatoriu insotit de
E-

prolaps uterin
PROLAPSUL GENITAL

si
Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i
UTERIN
PROLAPS
 PROLAPSUL GENITAL

s i
Ia
 Diagnostic clinic:
• anamneza evidentiaza: -factori de risc: multiparitatea, efortul fizic

F
prelungit, antecedente obstetricale semnificative(nasteri laborioase,

UM
manevre obstetricale)
-simptome: dureri de intensitate variabila,
fenomene urinare (incontinenta la effort, polakiurie, disurie), leucoree,
perceperea unei formatiuni ce se exteriorizeaza prin orificiul vulvar
• exam. clinic: in pozitie ginecologica si in ortostatism(cu solicitarea

•
ing
presei abdominale, prin recomandarea unui efort de tip expulziv)
inspectia: - cu si fara valve
- evidentiaza: dilatarea orificiului vulvar, exteriorizarea
rn
unei formatiuni ce tine de peretii vaginali, de dimensiuni variabile
- exteriorizarea colului uterin, hipertrofiat, integru sau cu
lea

diverse leziuni
• palparea: arata consistenta moale, elastica, reductibilitatea si revenirea
lor in ortostatism
E-

• tuseul rectal - pt aprecierea starii nucleului central al perineului

 PROLAPSUL GENITAL

si
Diagnostic diferential:

Ia
F
• tumori vulvare solide sau chistice

UM
• inversiunea uterina
• chisturi endometriozice
ing
• burelet hemoroidal sau prolaps rectal
rn
• chisturi de retentie dupa epiziotomie
lea

• hernia perineala mediana

E-
 PROLAPSUL GENITAL

s i
Ia
 Explorari complementare:

F
• citologia cervico- vaginala(efectuata sistematic pentru

UM
explorarea colului)
• exam. urina cu/fara urocultura
• ureterocistoscopia
•
• ing
urografia intravenoasa
teste pentru evaluarea functiei renale
rn
• ecografia pelvina (patologie uterina sau anexiala asociata)
• colpocistograma
lea

• explorarile urodinamice(debitmetria, cistomanometria,

uretrometria)
E-
 PROLAPSUL GENITAL

s i
Conduita curativa:

Ia
• tratam ent m edical : - se face in scop paliativ pentru

F
ameliorarea simptomatologiei generale si locale

UM
-se face in formele incipiente sau in
cazul unei contraindicatii operatorii ferme
-consta in kinetoterapie,
balneoterapie, aplicarea de pesare
ing
• tratam entul chirurgical : consta in refacerea aparatului de
rn
sustinere si a celui de suspensie
-procedurile abdominale sunt ligamentopexii (istmice
lea

sau corporeale) si histeropexii (istmice sau corporeale)

-procedurile vaginale sunt reprezentate de:
colporafia anterioara, colpoperineorafia posterioara, tripla
E-

operatie de la Manchester
 INCONTINENTA URINARA LA EFORT

s i
Ia
= pierderea involuntara de urina, cauzata de modificari

F
bruste ale presiunii intraabdominale, in timpul efortului de

UM
tuse, stranut, ras sau chiar prin modificarea pozitiei
corpului (in cazuri mai avansate), vezica si uretra fiind
intacte

frecventa:
urina
ing
-50% femei au pierderi mici, involunare de
rn
-la femeile multipare( cu nasteri distocice )
sunt frecvente pierderile ce necesita tratament medic-
lea

chirurgical
-80% din interventiile chirurgicale
ginecologice se fac pentru corectarea acestei afectiuni
E-
 INCONTINENTA URINARA LA EFORT

si
Ia
etiologia:

F
-traumatism obstetrical (nasteri distocice,

UM
aplicarea incorecta de forceps etc.)
-interventii chirurgicale
-tulburari endocrine din
ing
menopauza(diminuarea tonusului structurilor
musculoaponevrotice ale planseului pelviperineal)
rn
-leziuni ale sistemului nervos(tabes,
scleroza multipla, tumori sau traume medulare etc.)
lea

-malformatii congenitale (epispadias,

hipospadias)
E-
 INCONTINENTA URINARA DATORATA
TRAUMATISMULUI OBSTETRICAL

s i
Ia
 Fiziologie si fiziopatologie:

F
• contentia urinii este determinata de echilibrarea reciproca a presiunilor

UM
intravezicale si intrauretrale, determinate de balanta tonica a
musculaturii netede si striate a celor 2 compartimente
• de asemenea echilibrul intre cele 2 presiuni se realizeaza si prin fixarea
la osul pubian a colului vezicii si uretrei prin multiple ligamente si muschi
(ligam.vezicopubiene, ligam. arcuat pubouretral, fascia pubocervicala,
ing
ms.striati pubococcigieni, ms.transvers profund); fibre din acesti muschi
se intrica cu elemente musculoconjunctive ale uretrei ,pe care o sustin
ca un hamac – m s.detrusor - in continguitate cu osul pubian; ms.striati
rn
mentionati functioneaza ca sphincter extern al uretrei
• alt element esential in contentia urinara este unghiul uretrovezical
lea

posterior obtuz (90- 120 grd)format de extremitatea proximala a uretrei

si baza vezicii
• cand presiunea intravezicala =150 ml H2O(500 ml urina) ->se excita
termin.parasimpatice perete vezica -> se contracta ms. detrusor
E-

(micsoreaza capacitatea vezicii)

 INCONTINENTA URINARA DATORATA
TRAUMATISMULUI OBSTETRICAL

s i
Ia
• fibrele externe longitudinale ale detrusorului se scurteaza => deschiderea

F
orificiului intern al uretrei -> portiunea intrapelvina a uretrei ia aspect

UM
conic, cu circumferinta mare in sus; picaturi de urina ajung in uretra
superioara, o destind, senzatia de mictiune se intensifica ->relaxarea
musculaturii planseului pelvin, baza vezicii si colul vezical coboara, unghiul
uretrovezicalposterior dispare si are loc mictiunea
• la sfarsitul mictiunii, contractia ms.pubococcigieni si a transversului
ing
perineal profund ridica planseul pelvin si totodata colul vezicii, iar unghiul
uretrovezical posterior revine la normal
• studiile radiologice cu substanta de contrast, uretrocistografia laterala si
rn
cinefluorografia au aratat ca la femeile cu incontinenta urinara de effort
apare un aspect asemanator cu cel al femeii normale in timpul mictiunii
• gradul incontinentei urinare depinde de relaxarea planseului pelvin, a
lea

elementelor musculare fasciale si conjunctive si ,mai ales ,de gradul de

relaxare a tesuturilor ce sustin colul vezical in contact intim cu osul pubian
E-
 INCONTINENTA URINARA

s i
Ia
Simptomatologie:

F
UM
• unicul simptom: pierderea involuntara si
nedureroasa de urina cu ocazia cresterii bruste a
presiunii intraabdominale (tuse, stranut, ras
etc.) ing
rn
• majoritatea pacientelor sunt multipare, cu
lea

grade variabile de cistouretrocel si prolaps uterin

E-
 INCONTINENTA URINARA

s i
Diagnosticul pozitiv:

Ia
F
• anamneza detaliata: momentul de debut al afectiunii
(varsta, imprejurarile cu care poate fi pusa in legatura

UM
afectiunea, imprejurari de manifestare)
• examen ginecologic: evidentierea gradului de prolaps
genital, marimea si pozitia uterului, forta muschilor

•
ing
pubococcigieni (indicand bolnavei sa-si contracte sfincterul
anal cat mai puternic in timpul tuseului vaginal)
examen urologic: uretroscopia si cistoscopia (evidentiaza
rn
anomalii de dezvoltare sau traumatice ale vezicii si colului
sau), cistometria (determina presiunea intravezicala si
lea

functionalitatea muschiului vezical)

• examen neurologic: pentru excluderea afectiunilor ca
tabes, scleroza multipla, mielite, tumori medulare si
E-

vertebrale, tulburari psihice etc.

 INCONTINENTA URINARA

s i
• examen de laborator: sumar de urina, urocultura, RPR

Ia
(pentru excluderea sifilisului cu localizarea la nivelul SNC)
• examen radiologic: -uretrocistografia laterala,

F
anteroposterioara, cinefluorografia

UM
• teste clinice pentru aprecierea gradului de incontinenta
urinara: testul Narik si testul Bonney (test prognostic
preoperator, se aplica pacientelor cu test Narik pozitiv -cu
ocazia tuseului vaginal se ridica colul vezical cu mediusul si
ing
indexul, plasate de o parte si alta a uretrei, la nivelul
jonctiunii uretrovezicale), absenta pierderii de urina la
cresterea brusca a presiunii abdominale arata necesitatea
rn
interventei chirurgicale
•
lea

aceste examinari evidentiaza cauza incontinentei urinare de

efort: pierderea unghiului uretrovezical posterior prin
coborarea bazei vezicii si a colului vezical, concomitent cu
E-

relaxarea planseului pelvin

 INCONTINENTA URINARA

s i
Ia
Diagnostic diferential:

F
UM
• pierderea continua de urina prin fistula urogenitala
• polakiurie cu disurie, simptom major in infectiile
urinare cu incontinenta
• ing
incontinenta urinara de “supraplin”, cause: cistocel
gigant, atonie vezicala, retentie urinara prin
rn
stricture uretrale
•
lea

pierderea postmictionala de urina(diverticul

uretral)
E-
 INCONTINENTA URINARA

si
Ia
Profilaxia:

F
UM
• gimnastica musculaturii pelviperineale in
sarcina si imediat postpartum
ing
• evitarea nasterilor distocice
• asistenta calificata a expulziei :apararea
rn
corecta a perineului , scurtarea expulziei
lea

prin epiziotomie sau prineotomie profilactica

E-
 INCONTINENTA URINARA

s i
Ia
 Tratament:

F
• conservativ: -are ca obiectiv inlaturarea hipotoniei musculature

UM
planseului pelviperineal, intact anatomic
-gimnastica planseului pelviperineal (Kegel): contractia
voluntara a musculaturii pelviperineale de 2-3 ori /zi (30-50 contractii)
-hormonoterapia: se recomanda pe langa gymnastica
planseului in menopauza (ovule cu estrogeni)
ing
• chirurgical: -se aplica in cazul insuccesului tratamentului conservative
rn
-se urmareste corectarea unghiului uretrovezical posterior
prin fixarea colului vezical in pozitie fiziologica, intarindu-se structurile
musculofasciale de la nivelul jonctiunii uretrovezicale
lea

-sunt 3 cai de abordare: vaginala (uretroplastia si

colporafia anterioara), abdominala(cistouretropexia Marshall-
Marchetti), combinata (abdominovaginala)
E-