Curs I

Anatomia clinică a capului

Porţiunea cerebrală
Limite
Capul se delimitează de gât prin linia ce porneşte de la marginea inferioară a mandibulei şi
unghiul ei, până la conductul auditiv extern, apoi de la vârful apofizei mastoidiene spre linia
nucală superioară până la proieminenţa occipitală externă.
Forma capului poate fi diferită. Deosebim o formă brahicefalică (cap lat şi scurt, când
predomină diametrul transversal), dolicocefalică (cap lung – când predomină diametrul
longitudinal) şi o fomă mezocefalică (cap cu dimensiunile medii).
Dimensiunile Circumferinţa capului – linia trasată de la marginile supraorbitale spre
protuberanţa occipitală externă este egală aproxim ativ cu 54-58 cm . Lungimea capului (distanţa
antero-posterioară) – distanţa de la glabelă la inion - constituie 17-22 cm. Lăţimea capului –
distanţa dintre protuberanţele temporale – variază de la 14-16 cm. Înălţimea capului – distanţa
de la mijlocul marginii anterioare a orificiului occipital mare până la punctul cel mai înalt al
suturii sagitale, echivalează cu 12-16 cm.
Compartimentarea regiunii capului
Capul se împarte într-un compartiment cerebral (neurocranium, cranium cerebrale) şi unul
facial (viscerocranium,
cranium faciale). (fig. 1)
Limita dintre ele o
constituie linia ce trece de-a
lungul marginii superioare
a orbitei, osul zigomatic,
arcada zigomatică către
conductul auditiv extern.
Fiecare dintre ele se împart
la rândul său în regiuni mai
mici
Compartimentul cerebral
se împarte în bolta craniului
şi baza craniului. Limita
dintre ele o constituie o
linie neregulată de la sutura
nazo-frontală spre margi-
nile supraorbitale, marginea
superioară a arcadei zigo-
matice, baza apofizei ma-
stoidiene pe linia nucală
superioară până la protu-
beranţa occipitală externă.
Fig. 1 Regiunile compartimentului cerebral
La nivelul bolţii craniului
deosebim:
1. Regiunea frontoparietooccipitală
2. Regiunea temporală
3. Regiunea mastoidiană, ce face parte din baza craniului, dar se descrie aici din consideraţii
practice.

Regiunea frontoparietooccipitală
Limitele
Limita anterioară este reprezentată de marginea superioară a orbitei, posterior linia nucală
superioară până la protuberanţa occipitală externă, iar părţile laterale de linia temporală
superioară. Ţesuturile moi, ce acoperă bolta craniului în regiunea frontoparietooccipitală, au o
structură identică pe toată întinderea lor cu o grosime aproximativ de 0,5 cm.

Stratigrafia regiunii
1.Pielea, cu excepţia frunţii, este acoperită cu păr şi conţine un număr mare de glande
sudoripare şi sebacee. Datorită acestui fapt, în această regiune frecvent pot apărea furuncule şi
ateroame (fig. 2).

Fig. 2 Straturile regiunii frontoparietooccipitale (secţiune frontală).

1 - ţesut subcutanat; 2 - aponevroza epicraniană; 3 - v. diploică; 4 - ţesut celular lax
subaponevrotic; 5 - periostul; 6-ţesut celular lax subperiostal; 7, 13-granulaţiile arahnoidiene; 8-
dura mater; 9-spaţiul subdural; 10-arahnoida; 11-spaţiul subarahnoidian; 12-encefalul; 14-coasa
encefalului; 15- sinusul sagital superior; 16-vv.cerebrale; 17-v.subcutanată, v.emisară.

2. Stratul celuloadipos subcutanat conţine o cantitate mică de ţesut celular adipos, şi este
străbătut de numeroase travee conjunctive, ce urmează de la piele la galea aponevrotică , şi-l
divizează în numeroase areole separate (faguri de miere).
Ţesutul celular adipos în regiunea frontală se prelungeşte direct în ţesutul lax al pleoapelor
superioare, acoperite de o piele elastică şi fină. De aceea, hemoragiile subcutanate cu sediul în
segmentele anterioare ale bolţii craniului, uşor se extind în regiunile palpebrale, cu apariţia
echimozelor sub forma unor pete cianotice (simptomul „ochelari”).
Arterele.(fig. 3) Vascularizaţia porţiunii frontale este asigurată din sistemul arterei carotide
interne (din artera oftalmică) şi anume: arterele supraorbitale şi supratrohleare. Aceste artere,
după ieşirea din cavitatea orbitei, sunt situate în şanţurile respective supraorbital şi supratrohlear.
În loc de şanţuri pot exista orificii.
Artera supratrohleară pătrunde în regiunea frontală prin şanţul frontal situat (la distanţa de 2
cm de la linia mediană) în porţiunea medială a ochiului, iar artera supraorbitală este situată între
treimea medială şi medie a marginii supraorbitale (la distanţa de 2,5 cm de linia mediană).
Aceste artere anastomozează larg cu artera angulară (din artera facială) şi ramura frontală a
arterei temporale superficiale (din artera carotidă externă). În aşa mod, se realizează o
anastomoză între sistemul arterelor carotide externe şi interne.
Porţiunea parietală este vascularizată de artera temporală superficială (din artera carotidă
externă), fiind situată antererior de tragusul urechii, şi artera auriculară posterioară, fiind situată
posterior de pavilionul urechii. Aceste artere se anastomozează cu arterele frontale şi occipitale.
În cazul lezării arterei temporale superficiale, hemoragia poate fi stopată provizoriu prin
comprimare digitală a trunchiului arterei de arcada zigomatică.
Porţiunea occipitala este vascularizata de artera occipitală (din artera carotidă externă), care se
află in şantul cu acelaşi nume la distanta de 1,5-2 cm posterior de apofiza mastoidiană.

Fig. 3. Vasele şi nervii regiunii frontoparietooccipitale.

1-a.,v.,n.supratrohleare; 2-a.,v.,n.-supraorbitale; 3-v.angulară; 4-a. facială; 5,6-v. facială; 7-v. re-
tromandibulară; 8-n.auricular mare; 9-glanda parotidă; 10-a.,v. temporală superficială; 11-a.,n.
occipital mare; 12-n. auriculotemporal.

Venele predomină la număr faţă de artere. Pe lângă venele care însotesc arterele, mai există şi
vene suplimentare. Cea mai constantă este vena frontală, uneori pară, dispusă de-a lungul liniei
mediane.
Venele din porţiunea frontală se anastamozează cu vena angulară (v. angularis) de unde
sîngele urmează în vena facială. O parte din ele se varsă în venele oftalmice superioare (v.v
ophtalmiceae superiores), care comunică cu sinusul cavernos.
În caz de procese purulente în regiunea feţei, poate apărea tromboza venei faciale de unde
infecţia pe cale retrogradă, din vena facială prin vena oftalmică superioară, ajunge până la baza
craniului- în sinusul cavernos, cu apariţia ulterior a sinusitei sau a sinustrombozei.
Venele porţiunii temporale (vv. temporaes, superficiales), unindu-se cu vena maxilară,
formează un singur trunchi cu denumirea de vena retromandibulară, care la rândul său, prin
confluere cu vena facială se drenează în vena jugulară internă. Drenajul venos din porţiunea
occipitală are loc prin vena occipitală (v. occipitales), care se varsă în vena vertebrală (v.
vertebralis).
Nervii. Porţiunea frontală este inervată de nervii supratrohleari si supraorbitali (din ramura
oftalmică a nervului trigemen), şi sunt situaţi paralel vasele respective. În porţiunea parietală se
află ramurile nervului auriculotemporal (din ramura mandibulară a nervului trigemen), iar în
regiunea occipitală - ramura auriculară posterioară a nervului facial, nervii senzitivi (occipital
mare si mic), ce îşi i-au originea din plexul cervical şi ramurile posterioare ale nervilor
spinomedulari C1 şi C2. Ultimii 2 nervi însoţesc artera auriculară posterioară şi respectiv artera
occipitală.
În aşa mod în regiunea frontoparietooccipitală deosebim următoarele pachete
vasculonervoase:
a) a., v., şi n. supratrohlear;
b) a., v., şi n. supraorbital;
c) a., v. temporale superficiale şi n. auriculotemporal;
d) a., v., şi n. auricular posterior.
e) a., v. occipitală şi n. occipital mare;
Vasele limfatice. Limfa, din porţiunea frontală, se drenează în ganglionii limfatici auriculari
anteriori; din porţiunea temporală - în ganglionii limfatici retroauriculari; din porţunea occipitală
în ganglionii limfatici occipitali.
3. Stratul musculo-aponevrotic. Îl alcătuieşte m.epicranius reprezentat de două ventere:
frontal şi occipital, unite printr-o aponevroză (galea aponevrotică). Dacă de piele galea
aponevrotică este unita strâns, graţie prezenţei traveelor conjunctive, apoi de periost ea se separă
prin ţesut lax.
4. Stratul celular lax subaponevrotic. Triada ţesuturilor: pielea, ţesutul celular subcutat şi
galea aponeurotică în caz de leziuni se decolează uşor de bolta craniană, cu apariţia leziunilor ce
poartă denumirea de plăgi scalpante. Deşi aceste plăgi se includ în categoria de traume grave,
dacă se acordă asistenţă medicală la timp, ele usor regenerează graţie vascularizaţiei abundente a
acestei regiuni.
5. Periostul. Este bine dezvoltat, uşor se separă de oasele bolţii craniene, cu excepţia suturilor
osoase, unde nu persistă ţesut celular lax subperiostal.
6. Stratul subperiostal.
În aşa mod în regiunea frontoparietooccipitală deosebim 3 straturi de ţesut celular adipos:
subcutanat, subaponevrotic şi subperiostal.
Răspândirea hematoamelor şi purulenţelor în regiunea frontoparietooccipitală are loc în
conformitate cu particularitătile anatomo-topografice de structură a ţesuturilor moi a bolţii
craniene. În stratul celuloadipos subcutanat, datorită septurilor de fibre conjunctive, ce pornesc
de la piele spre galea aponevrotică, hematoamele şi purulenţele vor evalua localizat,
manifestîndu-se sub formă de „cucuie”. În stratul subaponevrotic, hematoamele şi purulenţele,
vor fi difuze, raspândindu-se în limitele întregii regiuni. În stratrul celular lax subperiostal,
datorită fixării periostului de suturile osului hematoamele şi purulenţele vor fi localizate în
limitele osului concret.
7. Oasele bolţii craniene sunt constituite din două lamele: externă şi internă, între care se află
substanţa spongioasă (diploae).
- lama externă (lamina externa) cu grosimea de aproximativ 1 mm este constituită din
ţesut osos compact;
- substanţa spongioasă (diploё) conţine numeroase vene diploice (venele Breche cu
pereţi subţiri şi fără valvule), fiind reprezentată de ţesut osos trabecular;
- lama internă, sau vitroasă (lamina vitreea), foarte fină, cu grosimea de aproximativ
0,5 mm, ce în caz de traumatisme, se lezează prima. Pe suprafaţa internă a acestei lame sunt
situate şanţurile arteriale (sulci arteriosi), unde se situează arterele ce vascularizează dura mater.
În caz de traumatisme a oaselor bolţii craniene, cu lezarea lamei interne, eschilele osoase
lezează şi arterele meningiene, ce poate duce la dezvoltarea hematoamelor epi- sau subdurale.
Oasele craniului, spre deosebire de alte oase ale scheletului, nu regenerează. Defectele osoase
după trepanaţie, se substituie cu ţesut fibros fără formarea calusului osos. Aceste defecte uşor se
observă pe radiograme.
Mai în profunzime deosebim urmatoarele straturi:
8. Spaţiul epidural (spatium epidurale) situat între lama internă a oaseleor şi meningele dur.
9. Pahimeningele (dura mater encephali) alcătuită din ţesut fibros dens.
10. Spaţiul subdural (spatium subdurale) situat între dura mater şi arahnoidă.
11. Arahnoida encefalică (arachnoidea encephali).
12. Spaţiul subarahnoidian (spatium subarachnoidalis) ce conţine lichid cefalorahidian.
13. Pia mater (pia mater encephali), ce pătrunde în toate şanţurile creierului mare şi în
ventriculele cerebrale, formând plexuri vasculare.
14. Substanţa cenuşie a creierului (substantia grissea cerebri).
Particularitaţile de vascularizaţie ale ţesuturilor moi epicraniene
1. Toate vasele au direcţie radială - de jos in sus.
2. Vasele ţesuturilor moi a bolţii craniene sunt situate, spre deosebire de alte regiuni, în
stratul de ţesut celular adipos subcutanat.
3. Toate vasele în regiunea dată sunt unite prin multiple anastomoze intra-şi extrasistemice,
vascularizarea fiind atât din artera carotida externă (aa. temporales superficiales si aa.
occipitale), cât şi din artera carotidă internă (aa. supratrochleares şi aa. supraorbitales).
4. Adventiţia vaselor este concrescută cu septurile de ţesut conjunctiv ce pornesc de la piele
spre galea aponevrotică. Datorită acestui fapt, în caz de leziuni, vasele nu se colabează ,
prezentând un pericol de hemoragii masive.
Primul ajutor în stoparea provizorie a hemoragiilor este în presarea digitală a vasului de os.
Sistemul venos, în regiunea bolţii, craniene este aranjat în trei etaje:
- primul etaj: venele situate în stratul celular adipos subcutanat, ce însoţesc arterele
respective;
- al doilea etaj: venele diploice amplasate în substanţa spongioasa a oaselor craniene.
Printre ele deosebim următoarele vene diploice:
a) v. frontală ce trece pe linia mediană a frunţii şi comunică cu vena facială şi cu sinusul sagital
superior;
b) v. temporală anterioara colectează, sângele din venele temporale profunde, şi se varsă în
vena retromandibulară;
c) v. temporală posterioară, prin vena emisară mastoidiană comunică cu sinusul transvers şi
vena occipitală;
d) v. occipitală prin vena emisară occipitală comunică cu sinusurile occipitale şi cu confluenţa
sinusală.
- al treilea etaj: sinusurile pahimeningelui encefalic
Toate trei etaje venoase comunică între ele prin venele emisare.
Deosebim următoarele vene emisare:
a) vena emisară parietală printr-un orificiu în osul parietal (foramen parietale) uneşte vena
temporală superficială cu sinusul sagital superior;
b) vena emisară mastoidă printr-un orificiu situat în apofiza mastoidiană (foramen
mastoideum) uneşte vena occipitală cu sinusul transvers;
c) vena emisară condilară uneşte venele occipitale cu sinusul sigmoid.
Atât venele situate în ţesuturile moi epicraniene, cât şi venele emisare şi diploice, sunt lipsite de
valvule.
De menţionat că venele emisare reglează tensiunea intracraniană. În normă, fluxul venos este
îndreptat din profunzime la suprafaţă în venele superficiale, îndreptându-se spre venele jugulare
externe şi interne.
În caz de tromboză a venelor superficiale, refluxul venos este direcţionat în profunzime, spre
sinusurile durei mater ceea ce toate duce la răspândirea purulenţelor în cavitatea craniului cu
apariţia sinusitelor şi inflamarea meningelor cerebrale
 Regiunea temporală
Limitele
Din superior şi posterior, regiunea este delimitată de linia temporală superioară, inferior-de
arcada zigomatică şi din anterior–de apofiza frontală a osului zigomatic.
Repere: marginea laterală a orbitei, arcada zigomatică, conductul auditiv extern.
Stratigrafia.(fig. 4).
1. Pielea, în porţiunea superioară, este groasă, dispune de tegument pilor, iar în porţiunea
inferioară devine mai subţire, poate fi uşor plietă deoarece nu este legata prin septuri fibroase, de
straturile subiacente.

Fig.4 Secţiune frontală a regiunii

temporale.
1-pielea;2-ţesut subcunat;3-fasacia superfi-
cială;4-aponeuza temporală;5-m. temporal;
6-spaţiul interaponevrotic;7- procesul
zigomatic;8-fascia parotidomaseterică; 9- a.
şi v. transversă a feţei;10-ductul parotid;
11- glanda parotidă;12-muşchiul maseter;
13-mandibula;14- spaţiul subaponevrotic;
15- a. şi v. maxilară;16- spaţiul
subtemporal; 17- ramura frontală a n.
fascial

2.Stratul celuloadipos, este slab dezvoltat. În acest strat sunt situate vase si nervi. Arterele
temporale superficiale – una din ramurile terminale ale arterei carotide externe şi venele
omonime trec la distanţa de 1-1,5 cm anterior de tragusul urechii şi se divid în ramurele fronatale
şi parietale, ce anastamozeaza cu celelalte vase ale bolţii craniene. Alături este situat nervul
auriculotemporal (n. auricolotemporalis) – nerv senzitiv de la ramura mandibulară a nervului
trigemen (ce de obicei este situat posterior de arteră). Nervul zigomaticotemporal – de la nervul
zigomatic, paraseşte craniul prin orificiul zigomaticotemporal, ramificându-se în porţiunea
anterioară a regiunii temporale. În treimea anterioar a arcadei zigomatice în stratul de ţesut
celular adipos este situată şi ramura frontală de la nervul facial, ce inervează venterul anterior al
muschiului occipitofrontal.
3. Fascia superficială este o prelungire a aponevrozei epicraniene.
4. Fascia proprie (aponevroza temporală) este destul de densă. Cu 3-4 cm mai sus de arcada
zigomatică, ea se dedublează în 2 lamele: lamela externă se fixeaza de marginea externă a
arcadei zigomatice, iar cea internă de marginea ei internă.
5. Spaţiul interaponevrotic, se află între aceste două lamele a fasciei temporale şi arcada
zigomatică ca bază. El conţine ţesut celular adipos şi a. temporală medie de la a. maxilară.
În caz de osteomielită a mandibulei în acest spaţiu se poate acumula puroi, care datorită grosimii
aponevrozei temporale foarte greu se raspândeşte la suprafaţă.
6. Spaţiul de ţesut celular adipos subaponevrotic. Este situat sub lamela profundă a
aponevrozei temporale şi suprafaţa externă a muşchiului temporal.
7. Muşchiul temporal, fiind situat în fosa temporală sub lamela profundă a fasciei proprii,
coboară in jos, posterior de arcada zigomatică şi printr-un tendon puternic, se fixează de apofiza
coronoidă a mandibulei. Pe faţa internă a muşchiului sau în grosimea lui trec arterele temporale
profunde (din artera maxilară) venele şi nervii temporali profunzi (după funcţie- motori ,de la
nervul mandibular, al III-ea ramură a trigemenului).
8. Între lama profundă a fasciei temporale şi muşchiul temporal este situat un strat subţire de
ţesut celular lax mai bine pronunţat în porţiunea inferioară, care mai jos de osul zigomatic şi
arcada zigomatică comunică cu bula grăsoasă a obrazului (corpus adiposum buccae).
Fosa temporală (în spaţiul dintre planul temporal şi foiţa internă a aponevrozei temporale) se
lărgeşte de sus in jos: în sus şi lateral ea este bine delimitată de regiunile vecine de-a lungul liniei
de inserţie a muşchiului temporal şi lamelei profunde a aponevrozei temporale ce îl acoperă.
9. Periostul, este mai subţire decât în alte zone ale craniului, aderă strâns la scuama temporală,
cu excepţia porţiunii inferioare a regiunii Scuama temporală se deosebeste prin fragilitate şi
fineţe. Pe faţa interna a ei trece un sanţ în care se află artera meningee medie (din a. maxilaris).
În aproximativ jumatate din cazuri şanţul, prezintă în porţiunea lui iniţială un canal osos, ceea ce
face să crească frecvenţa leziunii vasului în fractura osului temporal. Hemoragia din artera
meningeea medie duce la formarea unui hematom epidural considerabil şi la compresiunea
creierului, din care considerent necesită o intervenţie chirurgicală de urgenţă.
Deci în regiunea temporală spre deosebire de regiunea frontoparietoccipitală deosebim 4
straturi de ţesut celular adipos: subcutanat, interaponevrotic sau interfascial, subaponevrotic, şi
temporal profund.
Hematoamele şi purulenţele regiunii temporale difuzează în jos, şi anume, în fosa
subtemporala şi regiunea jugală şi in porţiunile profunde ale feţei. Tumorile maligne din
cavitatea orbitei, prin fisura orbitală inferioară, pot invada în fosa infratemporală.

Regiunea mastoidiană
Limitele
În jos şi pe laturi corespund conturului apofizei mastoidiene, ce se palpează prin tegumente.
Straturile:
1. Pielea este subţire.
2. Ţesutul celular adipos subcutanat, este slab dezvoltat şi conţine fibrele muşchiului
auricular posterior si ganglionii limfatici. Tot pe aici trec artera şi venele auriculare posterioare,
ramurile nervului occipital mic (ramuri senzitive de la plexul cervical) şi nervul auricular
posterior de la nervul facial.

Fig.5 Regiunea mastoidiană.

Triunghiul Chipault.

3. Sub fascia proprie şi muşchii ce se inseră pe apofiza mastoidiană (m.

sternocleidomastoideus, venterul posterior al m. digastricus, mm. longissimus capitis et splenius
capitis). Într-un şănţuleţ situat pe porţiunea medială a apofizei mastoidiene trece artera
occipitală.
4. Periostul, se decoleaza greu de os, în special la nivelul locului de inserţie a muşchilor.
5. Osul, din anterior prezintă o suprafaţă rugoasă, cu excepţia unei porţiuni netede, de formă
triunghiulară, ce poartă denumirea de tringhiul Chipault(fig. 5), cu următoarele limite: superioară
- o linie orizontală ce prezintă continuarea în posterior a arcadei zigomatice, anterioară – linia
trasată pe marginea posterioară a conductului auditiv extern de la spina suprameatică până la
vârful apofizei mastoidiene şi din posterior - linia trasată posterior de marginea anterioară a
cristei mastoidiene. În interiorul apofizei mastoidiene se conţine un spaţiu pneumatic, împărţit,
prin septuri osoase, intr-o serie de celule mastoidiene, tapetate pe dinăuntru de mucoasă. Celulele
se deschid în cavitatea cea mai voluminoasă peştera mastoidiană (antrum mastoideum),(fig. 6) ce
se află la o adâncime de 1,5 – 2 cm de la suprafaţa osului, şi printr-un orificiu îngust (aditus ad
antrum) comunică cu căsuţa timpanică (recessus epitimpanicus), unde se conţin osiculele
auditive: ciocănaşul, nicovala şi scăriţa.

Fig.6 Formaţiunile anatomice ale regiunii mastoidiane.

Deosebim următoarele tipuri de apofize mastoidiene după gradul de pneumatizare:

- tip spongios (la copii);
- tip pneumatic (la adulţi);
- tip sclerotic (la vârstnici);
Se mai descrie şi un tip intermediar – pneumosclerotic.
În cazul unei otite medii supurate, puroiul poate pătrunde în celulele mastoidiene cu apariţia
mastoiditei purulente, ce necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă – trepanaţia apofizei
mastoidiene (antrotomie).
Daca divizăm apofiza mastoidiană în patru cadrane, atunci trepanaţia ei, în caz de necesitate se,
efectuează în cadranul anterior superior, unde, la adâncimea de 1,5 – 2,5 cm se pătrunde în
antrumul mastoidian. În cadranul posterior superior se proiectează fosa craniană medie (tegmen
timpani), în cel posterior inferior – sinusul sigmoid şi în cel anterior inferior la o adâncime de
1,5 – 2 cm, trece canalul nervului facial.(porţiunea lui verticală)
Deci, în cazul trepanaţiei apofizei mastoidiene, este pericolul lezării sinusului sigmoid,
canalului nervului facial, peretele osos al fosei craniene medii, din care cauză trepanaţia se
efectuiaza în cadranul anterior superior (patrulaterul de atac Chipault).

Meningele creierului
Creierul este tapetat de trei tunici: dura mater (dura mater encephali), după care urmează
arahnoida encefalică (arachnoidea encephali) şi pia mater (pia mater encephali), fiind în contact
direct cu creierul.
Dura mater este alcătuită din două lamele de ţesut conjunctiv fibros dens, între care este situat
un strat de ţesut lax. Ea uşor se detaşează de oasele bolţii craniene, şi este intim concrescută cu
oasele bazei craniului.
Hematoamele epidurale ating dimensiunile cele mai mari la nivelul bolţii craniului.
Prelungirile durei mater împart cavitatea craniului într-o serie de compartimente secundare:
1) coasa creierului (falx cerebri), se întinde în direcţie sagitală, de la crista gali
până la protuberanţa occipitală internă şi ajunge în profunzime pâna la corpul calos, separând
emisferele creierului mare.
2) coasa cerebelului (falx cerebelli), se dispune într-un plan sagital de la
protuberanţa occipitală internă până la semicircumferinţa posterioară a orificiului occipital, şi se
insinuează între emisferele cerebelare.
3) cortul cerebelului (tentorium cerebelli), fiind dispus în direcţie transversală,
se inseră de marginea superioară a piramidei osului temporal din lateral, şi din posterior de
şanţurile sinusului transvers şi delimitează lobii occipitali ai creierului de cerebel.
4) diafragmul şeii turceşti este o prelungire a durei, mater întinsă, sub forma
unui cort, deasupra şeii turceşti. În centrul ei se află un orificiu prin care trece tulpina hipofizei.
5) pe faţa anterioară a piramidei osului temporal, în impresiunea trigemenului,
este dispus ganglionul nervului trigemen, unde dura mater se dedublează, formând cavitatea
trigeminală (cavum trigeminale Meckeli), unde este situat ganglionul trigeminal (Gasser).
Dura mater este vascularizată de arterele meningiene anterioară, medie şi posterioară, şi ramura
meningiană de la artera occipitală.
• Artera meningiană anterioară prezintă o ramură a arterei etmoidale
anterioare ce pătrunde în cavitatea craniului prin lamela cribroasă a osului etmoidal.
• Artera meningiană medie este o ramură de la artera maxilară ce
pătrunde, prin foramen spinosus, în fosa craniană medie şi se divide în ramura anterioară şi
posterioară, fiind sursa principală de vascularizaţie a durei mater.
• Artera meningiană posterioară, ramură de la artera faringiană
ascendentă, pătrunde în fosa craniană posterioară prin orificiul jugular.
• Ramura meningiană a arterei occipitale, pătrunde în fosa craniană
posterioară prin orificiul mastoidian împreună cu vena emisaria mastoidiană care uneşte sinusul
sigmoid cu venele occipitale.
Inervaţia durei mater este realizată de nervii trigemen şi vag.
Sistemul venos al creierului
Venele creerului, de obicei, nu însoţesc arterele. Venele superficiale se situează pe
suprafaţa circumvolunţiuilor creierului, iar cele - profunde în profunzimea lor. Venele profunde,
unindu-se între ele, formează vena cerebri magna (Galen) care, sub forma unui trunchi scurt, se
deschide în sinusul venos drept. Toate celelalte vene se deschid în unul din sinusurile durei
mater.

Sinusurile durei mater

 Sinusurile durei mater (fig. 6) sunt dispuse între foiţele ei externă şi internă, fiind tapetate
de endoteliu. Ele nu au valvule, colectează sângele venos din venele creierului şi conduc sângele
în vena jugulară internă. Toate sinusurile se împart în două grupe: sinusurile bolţii craniene şi
sinusurile bazei craniene.
Către sinusurile bolţii craniene se atribuie sinusurile sagital superior, sagital inferior şi sinusul
drept.
• Sinusul sagital superior este dispus de-a lungul marginii superioare a coasei
creierului, colectând sângele din venele cerebrale superioare. El începe de la nivelul orificiului
orb (foramen cecum), pe unde trece o venă emisarie, care îl face să anastomozeze cu venele
plexului nazal, şi ajunge pâna la protuberanţa occipitală internă, unde se deschide în confluenţa
sinusurilor.
• Sinusul sagital inferior este situat de-a lungul marginii inferioare a coasei cerebrale,
colectând sângele din venele corpului calos, şi, după unirea lui cu vena cerebrală mare, se
continuă în sinusul drept.

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
 •

Fig.6 Sinusurile durei mater (după Netter, cu schimbări)

1-coasa creierului; 2,15-sinusul sagital superior; 3-sinusul sagital inferior; 4-sinusul
sfenoparietal; 5-sinusurile intercavernoase; 6-sinusul pietros inferior; 7-sinusul occipital; 8-
sinusul sigmoid; 9-sinusul transvers; 10-confluenţa sinusală; 11- sinusul drept; 12- sinusul
pietros superior; 13-vena cerebrală mare(Galen); 12-cortul cerebelului.

• Aşadar sinusul drept se formează prin unirea sinusului sagital inferior cu vena
cerebrală mare şi se deschide în confluenţa sinusurilor
Sinusurile, situate la bază craniului, sunt reprezentate de sinusul occipital, cavernos, petros
mare şi mic, transvers şi sinusul sigmoid.
• Sinusul occipital se dispune de-a lungul marginii inferioare a coasei cerebelului,
îndreptate către osul occipital, şi se varsă in confluenţa sinusurilor. În aşa mod confluenţa
sinusurilor este format de trei sinusuri: sagital superior, drept si occipital.
• Sinusul cavernos (fig. 7)- pereche este situat pe suprafeţele laterale a şeii turceşti. Între
aceste sinusuri trec în direcţie transversală sinusul intercavernos anterior şi cel posterior, formînd
un singur inel venos - sinusul circular (Ridleyi). În acest sinus se deschid venele oftalmice, care
se anastomozează cu venele superficiale din regiunea feţei şi cu plexul venos pterigoid. Ultimul
este unit cu sinusul circular şi prin venele emisare. Din sinusul circular sângele venos, prin
sinusurile petros superior şi inferior, se varsă în sinusul sigmoid şi mai departe în vena jugulară
internă.
Legătura dintre sinusul cavernos cu venele superficiale şi profunde şi cu dura mater a
encefalului are o importanţă practică în raspândirea afecţiunilor purulente şi explică aşa
complicaţii grave ca meningitele.
Prin sinusul cavernos trec: artera carotidă internă şi nervul abductor, iar pe peretele lui extern -
nervul oculomotor (III), trohlear (IV), oftalmic (I ramură a nervului trigemen).
Anterior de sinusul cavernos este situată chiazma optică. Din lateral, sinusul mărgineşte cu
ganglionul trigemen.
• Sinusul petros superior, – par - începe de la sinusul cavernos şi se varsă în sinusul
sigmoid, fiind situat în şanţul sinului petros superior al piramidei osului temporal.
• Sinusul petros inferior, la fel par, porneşte de la sinusul cavernos şi este situat în
şanţul sinusului petros inferior pe suprafaţa posterioară a piramidei osului temporal. Acest sinus
se deschide în sinusul sigmoid, aproape de bulbul superior al venei jugulare interne.
• Sinusul transvers începe de la confluerea sinusurilor, are mers transversal şi,
ajungând la piramida osului temporal, se prelungeşte în sinusul sigmoid.
• Sinusul sigmoid în forma de litera S, este situat între piramida osului temporal şi
osul occipital, prezintă o prelungire a sinusului transvers şi se deschide în bulbul superior al
venei jugulare interne.
Fig.7. Sinusul cavernos(secţiune frontală)
1-a. comunicantă posterioră; 2-n, oculomotor(perechea a III); 3-n. trohlear (perechea a IV); 4-
n. oftalmic(prima ramură a n.trigemen); 5-n. maxilar(a II ramură a n.trigemen); 6-
n.abducens(perechea a VI-a); 7-hipofiza; 8-nazofaringele; 9-sinusul sfenoidal; 10- sinusul
cavernos; 11- a. carotidă internă; 12-chiasma optică

În aşa mod, sângele venos din toate porţiunile creerului, prin venele cerebrale, se drenează în
sinusurile durei mater şi mai departe în vena jugulară internă. În caz de creşterea tensiunii
intracraniene, fluxul sangvin din cavitatea craniului, prin venele emisarii, uşor se drenează în
venele superficiale ale capului. Refluxul venos este posibil numai din cauza apariţiei trombozei
venelor superficiale.
Arahnoida encefalică, prezintă un înveliş subţire de ţesut conjunctiv, lipsit de vase sudat pe
alocuri de pia mater. Ea se dispune deasupra circumvolunţiunilor creierului, fără a pătrunde în
şanţurile encefalului.
Arahnoida formează vilozităţi, denumite granulaţii arahnoidiene (Pacchioni), care pătrund în
sinusurile durei mater şi participă la absorbţia lichidului cefalorahidian. Între dura mater
encefalică şi arahnoidă se găseşte spaţiul subdural, unde, în caz de traume craniene, pot apărea
hematoame subdurale.
Mai în profunzime, între arahnoidă şi pia mater, se află spaţiul subarahnoidian, unde se
conţine lichid cefalorahidian.
Spaţiul subarahnoidian, în deosebi, este bine dezvoltat în porţiunea laterală a creierului. Aici
porţiunile bilaterale ale acestui spaţiu poartă denumirea de cisterne subarahnoidiene. Cea mai
mare din cele 10 cisterne ce există aici, este cisterna cerebelomedulară, fiind situată între
suprafaţa inferioară a cerebelului şi suprafaţa posterioară a bulbului rahidian. Lungimea ei este
în medie de 5-6 cm, iar adâncimea de 1,5 cm. Prin orificiul lui Magendie şi orificiile lui
Luschka, ea comunică cu cavitatea ventriculului al IV-ea, iar prin apeductul lui Sylvius, cu
ventriculul al III-ea, care, la rândul său prin orificiul lui Monro, comunică cu cavitatea
ventriculelor laterale ale creierului.
La nivelul marginii superioare a membranei atlantooccipitale, unde această cisternă are
adâncime de aproximativ 1,5 cm, se poate efectua puncţia cisternei cerebelomedulare cu scop
diagnostic sau de tratament - puncţia suboccipitală.
Anterior de chiazma opticus se află cisterna chiazmatică.
Procesul purulent în această regiune (arahnoidită optohiazmală) duce frecvent la pierderea
vederii.
Fig. 8. Topografia ventriculelor cerebrale.

În profunzimea creierului deosebim 4 ventricule (fig 8).

Ventriculele laterale,-drept şi stâng, sunt cele mai mari. În fiecare din ele deosebim:
- porţiunea centrală, situată în lobul parietal;
- cornul anterior, dispus în interiorul lobului frontal;
- cornul inferior, în lobul temporal;
- cornul posterior, în lobul occipital.
În interiorul ventriculului se află plexul choroid.
• Ventriculul al III-ea, reprezintă o cavitate impară, localizată în interiorul creierului
intermediar, prin două orificii interventriculare (foramina interventricularia Monro), comunică
cu ventriculele laterale, iar prin intermediul apeductului creierului - cu ventriculul IV. Acest
ventricul, de asemenea, conţine un plex coroid care secretă lichid cefalorahidian.
• Ventriculul al IV-ea, este situat între protuberanţă, bulb şi cerebel. Prin orificiul median
(Magendie) şi două orificii laterale (Luschka), acest ventricul comunică cu cisterna
cerebelomedulară.
În aşa mod, putem concluziona, că toate ventriculele cerebrale comunică între ele, precum şi cu
spaţiul subarahnoidian şi cu cisternele.
Lichidul cefalorahidian, este produs de plexurile choroide ale ventriculelor. Plexurile
ventriculelor laterale produc lichid cefalorahidian care, prin orificiile interventriculare (Monro),
pătrunde în al III-lea ventricul. Mai departe, împreună cu lichidul produs din plexurile
ventriculului III, prin apeductul cerebral, lichidul cefalorahidean circulă spre cavitatea
ventriculului IV. Din ventriculul IV, prin orificiul median impar (Magendie) şi două orificii
laterale (Luschka), lichidul nimereşte în spaţiul subarahnoidean, inclusiv în cisterna
cerebelomedulară. Timp de 24 de ore, plexurile coroide ale ventriculelor produc aproximativ
600 ml de lichid cefalorahidian. Cantitatea totală de lichid în spaţiul subarahnoidian şi ventricule
este de aproximativ 120-160 ml. Volumul suplimentar de lichid, prin granulaţiile arahnoidiene
se absoarbe în sinusurile durei mater; o parte din lichid se absoarbe în venele tunicii maduvei
spinării. La dereglarea fluxului de lichid cefalorahidian din ventricule, apare hidrocefalie.
● La obturarea orificiului interventricular apare hidrocefalie obturaţională a ventriculului
lateral .
 ● La dereglarea permiabilitaţii apeductului cerebral, se mareşte volumul ventriculelor laterale
şi cel al ventriculului III.
● La obturarea orificiului median şi a celor doua orificii latrerale a ventricului IV, - apare
hidrocefalie internă.
Pia mater encefalică este dispusă direct pe suprafaţa creierului, intrând în toate şanţurile şi
schizurile acestuiea, ea pătrunde, prin orificiul lui Monro, în cavitatea ventriculelor cerebrale,
formând plexurile şi vălurile choroidiene.
Pia mater este bogată în vase, care irigă creierul, şi în vene, cu pereţi subţiri care frecvent se
lezează în cursul operaţiei.
În fracturile bazei craniului, complicate cu lezarea meningelor, se constată dereglări de
scurgere în afară de lichid cefalorahidian. Fracturile lamelei ciuruite a osului etmoid, se
complică cu scurgerea de lichid prin cavitatea nazală, iar fracturile piramidei osului temporal se
complică cu scurgerea de lichid cefalorahidian prin conductul auditiv extern. Plăgile cerebrale
prin arme de foc, de asemenea, se pot asocia cu scurgere de lichid cefalorahidian. Deosebit de
periculoasă este scurgerea lichidului cefalorahidian din ventricul, precedată de lezarea peretelui
ventricului cerebral lateral.

Particularităţi de vârstă ale craniului

La nou-născut dimensiunile capului, în comparaţie cu cele ale trunchiului, sunt de două ori mai
mari decât la adulţi. La nou-născut oasele craniului sunt subţiri, flexibile şi sunt unite între ele
cu fibre din ţesut conjunctiv. Această particularitate îi comunică capului nou-născutului
plasticitate, posibilitatea de a-şi schimba forma, ceea ce are importanţă îndeosebi în timpul
naşterii. În unele locuri de unire a oaselor boltei craniene, apar zone lipsite de os - fontanelele
craniului (fonticuli cranii).
La fetuşi persistă 6 fontanele, la nou-născuţi-una sau două.
Deosebim următoarele fontanele (fig.9):
1. Fontanela anterioară (fonticulus anterior), se găseşte în locul de unire a oaselor parietale cu
osul frontal, având forma unui romb, se închide la vârsta de la a 2-a lună

Fig. 9. Fontanelele craniului la nou-născut. a) 1 - fontanela anterioara, 2 - fontanela

mastoidă, 3 - fontanela sfenoidă; b) 1 - fontanela anterioară, 2 - fontanela posterioară.
până la sfârşitul celui de al doilea an de viaţă.
2. Fontanela posterioară (fonticulus posterior), este situată în locul de unire a osului occipital
cu oasele parietale. De obicei, se închide la luna a 2-a de viaţă.
3. Fontanelele sfenoidale (fonticulus sphenoidales), se găsesc în locul unirii oaselor
temporale, frontal şi sfenoidal; ele de obicei, se închid în perioada intrauterină sau imediat după
naştere.
4. Fontanelele mastoidiene (fonticulus mastoideus), se găsesc în locul unirii oaselor temporal,
parietal, occipital, şi, la fel, se închid în perioada intrauterină sau imediat după naştere.

Vicii congenitale
Herniile craniocerebrale, reprezinta o anomalie de dezvoltare a craniului şi creierului, când se
determină un defect în osul frontal sau occipital, cu prolabarea din cavitatea craniului, sub piele,
a tunicilor cerebrale şi a ţesuturilor creierului.

Fig 10. Tipuri de hernii craniocerebrale. Herniile cerebrale posterioare:a – meningocel;

b – encefalocel; c - encefalocistocel
Se deosebec urmatoarele tipuri de hernii craniocerebrale (fig. 10): meningocel, encefalocel şi
encefalocistocel.
1. Meningocelul reprezintă o prolabare, printr-un defect al oaselor craniene, sub piele, a
tunicilor densă şi arahnoidiană.
2. Encefalocelul, în afară de tunicile cerebrale, mai conţine şi o porţiune de encefal.
3. Encefalocistocelul, în afară de tunicile cerebrale şi ţesut encefalic, mai conţine şi o porţiune
de ventricul cerebral.
Herniile anterioare, situate la nivelul radix nasi sau în porţiunea internă a orbitei, se întâlnesc
mai frecvent decât herniile situate lângă gaura occipitală mare.