UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ I FARMACIE

,,CAROL DAVILA’’ BUCURETI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

TEZA DE DOCTORAT

Conducător ştiinţific

Prof. Dr. Dan Enăchescu

Doctorand

Dr. DUMITRU HOBEANU

Bucureşti
- 2007 -
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ I FARMACIE
,,CAROL DAVILA’’ BUCURETI
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

TEZA DE DOCTORAT
ASISTENŢA SPITALICEASCĂ I CALITATEA
ÎNGRIJIRILOR

Conducător ştiinţific

Prof. Dr. Dan Enăchescu

Doctorand

Dr. DUMITRU HOBEANU

Bucureşti
- 2007 -
 CUPRIS
PARTEA GEERALĂ
CAPITOLUL I: Importanţa spitalului în sistemul îngrijirilor de sănătate din România
I.1. Importanţa medicală a spitalului ..................................................................................1
I.1.1 Spitalul, principalul furnizor de servicii din sistemul de îngrijiri ...............................1
I.1.2 Asigurarea cu unităţi spitaliceşti şi paturi a populaţiei ...............................................3
I.1.3 Indicatori de utilizare a spitalelor ................................................................................4
I.1.4 Aspecte legate de calitatea asistenţei spitaliceşti ........................................................7
I.1.5 Cheltuielile spitaliceşti ................................................................................................7
I.1.6 Conducerea spitalelor publice .....................................................................................9
I.1.7 Principalele categorii de spitale.................................................................................10

CAPITOLUL II: Importanţa personalului cu pregătire medie în cadrul asistenţei

spitaliceşti
II.1. Scurt istoric .................................................................................................................13
II.1.1 Principalii actori care reprezintă interesele personalului sanitar mediu ..................13
II.1.2 Repere privind pregătirea şi formarea personalului sanitar mediu ..........................14
II.2 Conţinutul profesiei de asistent medical ....................................................................15
II. 2. 1 Conţinutul şi caracteristicile activităţilor de asistent medical generalist ...............15
II. 2. 2 Titluri profesionale de asistent medical .................................................................15
II.3 Asigurarea cu personal mediu.....................................................................................16
II.3.1 Asigurarea cu personal mediu la nivel naţional .......................................................17
II.3.2 Criterii de normare a personalului mediu în spitale .................................................18
II.4. Particularităţile activităţii personalului mediu din sectorul spitalicesc .................18
II.4.1 Procesul de acordare a îngrijirilor ............................................................................18
II.4.2 Natura muncii în spital .............................................................................................19
II.5 Cheltuielile de personal medico-saniar.......................................................................21
II.6 Aspecte privind administrarea şi gestionarea personalului mediu..........................21
II.6.1 Principii generale ale conducerii personalului mediu ..............................................21
II.6.2 Asistenta medicală cu funcţie de conducere ............................................................23
II.7 Tendinţe recente legate de retenţia şi mobilitatea internaţională a personalului
mediu ....................................................................................................................................25
II.7.1 Penuria de personal mediu în Europa ......................................................................25
II.7.2 Migraţia asistenţilor medicali români ......................................................................27
II.8 Studii şi cercetări utile pentru ameliorarea procesului decizional privind
personalul mediu .................................................................................................................28
CAPITOLUL III: Asigurarea calităţii serviciilor medicale în spital
III.1 Cadru general privind calitatea îngrijirilor .............................................................30
III.1.1 Definiţia şi dimensiunile calităţii............................................................................30
III.1.2 Măsurarea, monitorizarea şi îmbunătăţirea calităţii: indicatorii .............................33
III.1.3 Implementarea unui sistem de management al calităţii în spital ............................34
III.2 Tipuri de sisteme pentru managementul calităţii ....................................................35
III.2.1 Cercurile calităţii ....................................................................................................37
III.2.2 Abordarea « marketing-oriented »..........................................................................38
III.2.3 Sistemul de management al calităţii (SMC) conform normelor ISO 9001:2000 ...39
III.2.4 Managementul calităţii totale (MCT) şi modelul EFQM .......................................41
III.2.5 Acreditarea internaţională realizată de Joint Commission International (JCI).......42
III.2.6 Cartea serviciilor.....................................................................................................43
III.3 Reglementări privind calitatea asistenţei în sectorul spitalicesc din România .....44
III.3.1 Înfiinţarea nucleelor de calitate în unele unităţi spitaliceşti ...................................44
III.3.2 Legea Nr. 95/14.04.2006 privind reforma în domeniul sănătăţii ...........................45
III.3.3 Contractul-cadru al CNAS şi normele de aplicare pentru asistenţa spitalicească ..45

CAPITOLUL IV: Evaluarea cantitativă a îngrijirilor acordate de personalul mediu în

sectorul spitalicesc
IV.1. Dinamica unor ţări europene privind adoptarea unui instrument de evaluare
cantitativă a îngrijirilor în sectorul spitalicesc .................................................................48
IV.1.1. Franţa .....................................................................................................................48
IV.1.2. Luxemburg ............................................................................................................49
IV.1.3 Elveţia.....................................................................................................................50
IV.2. Caracteristicile principalelor metodologii de evaluare cantitativă a îngrijirilor
utilizate la nivel internaţional în spitalele pentru acuţi ...................................................53
PARTEA PERSOALĂ

CAPITOLUL V: Locul spitalului judeţean în ansamblul îngrijirilor de sănătate din

judeţul Vâlcea
V.1 Furnizarea asistenţei sanitare în judeţul Vâlcea .......................................................56
V.1.1 Informaţii generale despre judeţ ..............................................................................56
V.1.2 Principalii furnizori de asistenţă sanitară din judeţ..................................................56
V.2 Principalii indicatori de performanţă ai spitalului judeţean Vâlcea .......................58
V.2.1 Indicatori de volum şi intensitate.............................................................................59
V.2.2 Indicatorii de utilizare ai spitalului judeţean comparativ cu celelalte spitale din
judeţ ...................................................................................................................................60
V.2.3 Indicatori ai asigurării cu personal mediu ...............................................................65
V.2.4 Indicatori de costuri şi cheltuieli..............................................................................65
CAPITOLUL VI: Experimentarea unui instrument de evaluare cantitativă a
îngrijirilor acordate de personalul mediu la spitalul judeţean Vâlcea
VI.1 Premiza.........................................................................................................................67
VI.2 Scop şi obiective ...........................................................................................................67
VI.3 Descrierea metodologiei SIIPS ...................................................................................68
VI.3.1 Metoda SIIPS .........................................................................................................68
VI.3.2 Activitaţile Aferente Îngrijirilor (AAI) ..................................................................74
VI.3.3 Calculul volumului de muncă şi al dotării cu personal ..........................................76

CAPITOLUL VII: Materiale şi metode

VII.1 Secţiile participante şi fazele experimentului..........................................................78
VII.2 Instruirea personalului .............................................................................................78
VII.3 Culegerea datelor.......................................................................................................79
VII.3.1 Culegerea datelor privind îngrijirile directe (SIIPS) .............................................79
VII.3.2 Culegerea datelor privind Activităţile Aferente Îngrijirilor (AAI) .......................81
VII.4 Elaborarea şi analiza datelor ....................................................................................81
VII.5 Validarea instrumentului SIIPS ...............................................................................81
VII.6 Comparaţia internaţională .......................................................................................82
VII.7 Evaluarea percepţiei asistentelor faţă de instrumentul experimentat..................82
CAPITOLUL VIII: Rezultate
VIII.1 Rezultatele evaluării cantitative a îngrijirilor .......................................................83
VIII.1.1 Caracteristici generale ale secţiilor participante ..................................................83
VIII.1.2 Profilul secţiilor în funcţie de intensitatea şi structura îngrijirilor......................85
VIII.1.3. Activităţile aferente îngrijirilor (AAI) ................................................................87
VIII.1.4 Dotarea cu personal .............................................................................................88
VIII. 2 Validarea instrumentului SIIPS ............................................................................90
VIII. 3 Comparaţia internaţională a rezultatelor .............................................................92
VIII.3.1 Statistici generale privind secţiile comparate ......................................................92
VIII.3.2 Intensitatea şi structura îngrijirilor.......................................................................93
VIII. 4 Percepţia asistentelor faţă de instrument .............................................................97
VIII.4.1 Percepţia privind metoda SIIPS ...........................................................................97
VIII.4.2 Percepţia privind evaluarea activităţilor aferente îngrijirilor (AAI) ..................100
CAPITOLUL IX: Concluzii şi recomandări
IX.1 Concluzii ....................................................................................................................104
IX.1.1 Pertinenţa şi acceptabilitatea metodologiei SIIPS ................................................104
 IX.1.2 Dotarea cu personal şi volumul de muncă............................................................104
IX.1.3 Avantajele metodologiei SIIPS ............................................................................106
IX.1.4 Limitările metodologiei SIIPS..............................................................................107
IX.2 Recomandări ..............................................................................................................109
X. BIBLIOGRAFIE ..........................................................................................................111
Tabele, Grafice, Casete şi Figuri

Graficul 1 Evoluţia numărului de paturi la 1000 locuitori în spitalele din România în

perioada 1990 - 2004
Tabelul 1 Evoluţia unor indicatori de utilizare a spitalelor pentru acuţi în perioada 1990-
2005
Tabelul 2 Indicatori socio-demografici ai spitalelor
Graficul 2 Numărul pacienţilor ieşiţi din spital pe clase de boli (2004)
Graficul 3 Proporţia pacienţilor internaţi în funcţie de tipul secţiei (2006)
Tabelul 3 Indicatori ai circumstanţelor la externare
Tabelul 4 Cheltuielile fondului naţional unic pentru servicii şi medicamente pe nivele de
îngrijiri în perioada 1999-2006 (mil RON)
Tabelul 5 Cheltuielile fondului naţional unic pentru servicii şi medicamente pe nivele de
îngrijiri în perioada 1999-2006 (%)
Figura 1 Organele de conducere a unui spital public
Tabelul 6 Principalele tipuri de spitale
Tabelul 7 Titluri profesionale de asistent medical
Tabelul 8 Evoluţia dotării cu personal mediu în România, în perioada: 1995-2005
Tabelul 9 Personalul medico-sanitar pe regiuni de dezvoltare (2004)
Tabelul 10 Normativele de personal mediu în vigoare pentru asistenţa la pat şi alte
activităţi
Figura 2 Procesul de îngrijiri
Caseta 1 Avantajele şi dezavantajele unei gestionări descentralizate a personalului
Caseta 2 Avantajele şi dezavantajele Tabloului de bord
Caseta 3 Cazul Marii Britanii: Programul „More staff. Working differentely” 1990
Graficul 4 Comparaţie între rata personalului mediu la 100000 de locuitori în unele ţări
ale Uniunii Europene (2004)
Tabelul 11 Unele definiţii ale calităţii
Tabelul 12 Repere cronologice privind managementul calităţii în medicină
Figura 3 Sisteme de management al calităţii
Figura 4 Modul de organizare a cercurilor calităţii
Figura 5 Conceptul de satisfacţie a utilizatorilor
Caseta 5 Aspecte ale sistemului de îngrijiri evaluate cu ajutorul unor chestionare de
satisfacţie a pacientului
Figura 6 Modelul ISO 9001:2000
Figura 7 Modelul EFQM
Caseta 6 Ariile tematice ale standardelor JCI pentru acreditarea internaţională
Caseta 7 Cartea serviciilor: Principii şi instrumente
Figura 8 Procedura de analiză a reclamaţiilor din partea utilizatorilor
Tabelul 13 Criterii privind calitatea asistenţei medicale spitaliceşti
Tabelul 14 Principalele caracteristici ale unor instrumente de evaluare cantitativă a
îngrijirilor în spitalele pentru acuţi
Tabelul 15 Unităţile sanitare din judeţul Vâlcea, în funcţie de forma proprietăţii (2004)
Figura 9 Spitalele din judeţul Vâlcea
Tabelul 16 Indicatori generali de volum şi intensitate ai spitalului judeţean (2006)
Tabelul 17 Indicatori generali de volum şi intensitate ai principalelor spitale pentru acuţi
din judeţul Vâlcea (2006)
Tabelul 18 Indicatori ai complexităţii, comorbidităţii şi varietăţii cazurilor în principalele
spitale pentru acuţi din judeţul Vâlcea (2006)
Tabelul 19 Indicatori ai circumstanţelor la externare din principalele spitale pentru acuţi
din judeţul Vâlcea (2006)
Tabelul 20 Indicatori ai tipului de servicii în principalele spitale pentru acuţi din judeţul
Vâlcea (2006)
Tabelul 21 Efectivul de personal mediu al spitalului judeţean Vâlcea
Tabelul 22 Cheltuielile efectiv realizate de spitalului judeţean Vâlcea între 2005 şi 2006
Tabelul 23 Metoda SIIPS: clasificarea IB şi IRE pe niveluri
Tabelul 24 Metoda SIIPS: clasificarea IT pe niveluri
Tabelul 25 Metoda SIIPS: exemplu de calcul al intensităţii îngrijirilor pentru o
spitalizare cu durata de 10 zile
Tabelul 26 Metoda SIIPS: exemplu de calcul al perioadelor "călare" la sfârşitul lunii (de
la 21.10 la 6.11)
Tabelul 27 Metoda SIIPS: distincţia între îngrijirile directe şi AAI
Tabelul 28 Variabile pacient
Tabelul 39 Arhitectura şi organizarea celor cinci secţii studiate
Tabelul 30 Statistici generale privind cele cinci secţii studiate (octombrie 2004)
Tabelul 31 Intensitatea cumulată a îngrijirilor (puncte SIIPS*) în luna octombrie 2004
Graficul 5 Profilul celor cinci secţii în funcţie de intensitatea îngrijirilor pe zi de
spitalizare în luna octombrie 2004
Graficul 6 Profilul celor cinci secţii în funcţie de structura îngrijirilor în luna octombrie
2004
Graficul 7 Repartizarea timpului total de muncă între îngrijiri (SIIPS) şi activităţi aferente
îngrijirilor (AAI)
Tabelul 32 Dotarea cu personal*
Tabelul 33 Dotarea cu personal, în funcţie de categoria profesională
Tabelul 34 Proporţia observată a concordanţei codificărilor iniţiale şi a posteriori (247
perioade)
Tabelul 35 Valoarea coeficientului kappa pătratic*, pe categorie de îngrijiri (247
perioade)
Tabelul 36 Comparaţia mediilor cu testul Student pentru serii pereche (162 pacienţi)
Tabelul 37 Cele nouă secţii comparate în cadrul studiului
Tabelul 38 Statistici generale privind cele nouă secţii în luna octombrie 2004.
Graficul 8 Intensitatea îngrijirilor pe zi de spitalizare în luna octombrie 2004, în patru
tipuri de secţii
Grafic 9 Structura îngrijirilor în luna octombrie 2004, în patru tipuri de secţii
Graficul 10 AAI, în funcţie de categoria de activitate şi de grad, în 3 secţii de chirurgie
din 3 spitale diferite
Grafic 11 Repartizarea timpului total de lucru între AAI si îngrijiri în trei secţii de
Chirurgie
Tabelul 39 Gradul de conformitate al valorilor-timp* pe care se bazează instrumentul
SIIPS din Franţa cu realitatea profesională din România, în opinia asistentelor
Tabelul 40 Precizia enunţurilor îngrijirilor din cadrul celor 3 funcţii de îngrijiri
Tabelul 41 Gradul de exhaustivitate al tipului de îngrijiri din cadrul celor 3 funcţii
Tabelul 42 Precizia enunţurilor acţiunilor din cadrul celor 19 puncte ale Chestionarului
AAS
Tabelul 43 Gradul de exhaustivitate al tipului acţiunilor din cadrul celor 19 puncte ale
Chestionarului AAS
 Lista abrevierilor
AAI: Activităţi Aferente Îngrijirilor
AP-DRG: All Patients Diagnosis Related Group
CA: Consiliul de Administraţie
CAS: Casa de Asigurări de Sănătate
CD: Comitetul Director
CH: Chirurgie
CHF: Franci elveţieni
CIM: Clasificarea internaţională a bolilor
CLIDPa: Carico del Lavoro Infermieristico Diretto al Paziente
CMD: Categorii Majore de Diagnostic
CMR: Colegiul Medicilor din România
CNAS: Casa Naţională de Asigurări Sociale de Sănătate
CP: Cazuri Ponderate
CPCIN: Centrul pentru Controlul Infecţiilor Nosocomiale
CPSS: Centrul Pentru Politici şi Servicii de Sănătate
CR: Cazuri Rezolvate
CSU: Centrul Spitalicesc Universitar, Toulouse, Franta
DRG: Diagnosis Related Groups
DSP: Direcţia de Sănătate Publică
EFQM: European Foundation of Quality Management
EMC: Educaţie Medicală Continuă
EOC: Ente Ospedaliero Cantonale
GHM: Groups Homogènes de Malades
IB: Îngrijiri de Bază
ICM: Indicele de Case Mix
IEQOUS: Instrument d’Evaluation de la Qualité de l’Organisation des Unités de
Soins
IRE: Îngrijiri de Relaţionare şi Educative
ISO: International Organisation of Standardisation
IT: Îngrijiri Tehnice
JCI: Joint Commission International
LAMal: Legea Asigurărilor de sănătate
LEP: Leistungserfassung in der Pflege
MCT: Managementul Calităţii Totale
MI: Medicină Internă
Min: minute
MSP: Ministerul Sănătăţii Publice
n.(N.): Număr
OAMMR: Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România
OAMR: Ordinul Asistenţilor Medicali din România
PLAISIR: PLAnification Informatisée des Soins Infirmiers Requis
PMSI: Programul de Medicalizare a Sistemului de Informaţii
PRN: Projet de Recherche en Nursing
Pt (pcte): Punct (puncte)
QSI: Qualité des Unités des Soins
RON: lei noi
RUNOS: Resurse Umane Normare Organizare Salarizare
Sec: secunde
SIIPS: Soins Infirmiers Individualisés à la Personne Soignée
SIIPS-IB: Puncte SIIPS pentru îngrijirile de bază
SIIPS-IRE: Puncte SIIPS pentru îngrijirile de relaţionare şi educative
SIIPS-IT: Puncte SIIPS pentru îngrijirile tehnice
SIIPS-TOT: Puncte SIIPS
SJUV: Spitalul Judeţean de Urgenţă Vâlcea, România
SMC: Sistemul de Management al Calităţii
SNSPM: Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar
SUUB: Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, România
TTM: Timp Total de Muncă
UE: Uniunea Europeană
 MOTIVAŢIA LUCRĂRII

Unul dintre obiectivele reformei sanitare din România este acela de a îmbunătăţi
organizarea şi gestionarea sectorului spitalicesc, pentru a creşte eficienţa spitalelor.

Personalul de îngrijiri (medici şi personal auxiliar mediu) reprezintă principalul factor

responsabil pentru calitatea şi cantitatea îngrijirilor şi pentru costurile spitalului. Întrucât
personalul auxiliar mediu este contingentul cel mai numeros, este absolut legitim ca acesta
să se afle în centrul preocupărilor pentru asigurarea eficienţei spitalelor şi să ne punem
întrebări privind activitatea acestuia.

În România, "necesarul" de personal mediu este stabilit de normative ale Ministerului

Sănătăţii Publice, pe criterii istorice, în funcţie de numărul de paturi şi de tipul de secţie şi
nu se face o evaluare sistematicǎ a îngrijirilor acordate de personalul mediu.
În acelaşi timp, este bine-cunoscut faptul cǎ noile tehnologii şi progresul ştiinţei, pe de-o
parte, şi îmbǎtrânirea populaţiei, pe de altǎ parte, au un rǎsunet important asupra îngrijirilor
acordate de personalul mediu, modificând oferta şi cererea de îngrijiri. Aplicarea unui
instrument capabil sǎ identifice îngrijirile şi orele de muncǎ pe care personalul mediu le
dedicǎ pacienţilor, în funcţie de nevoile acestora, permite documentarea activitǎţii acestei
categorii de personal şi creşte transparenţa costurilor unui spital.

La nivel internaţional sunt disponibile o serie întreagǎ de instrumente (metodologii) de

evaluare a îngrijirilor acordate de personalul auxiliar mediu care şi-au demonstrat deja
eficacitatea. Printre aceste instrumente pot fi citate: SIIPS (Franţa), PRN (Canada, Elveţia,
Luxemburg), LEP (Elveţia, Germania), CLIDPa (Elveţia). Adoptarea lor s-a dovedit a fi un
suport preţios în luarea deciziilor în sectorul spitalicesc pentru o alocare mai eficientǎ a
resurselor.
Plecând de la aceste premize, am considerat oportun sǎ testam şi în România posibilitatea
aplicǎrii unui instrument de evaluare cantitativǎ a îngrijirilor acordate de cǎtre personalul
mediu în sectorul spitalicesc, recunoscut pentru eficacitatea sa la nivel internaţional.

Prin urmare, lucrarea reprezintǎ contribuţia noastrǎ la umplerea unui „gol” de informaţie
existent la ora actualǎ în ţara nostrǎ. „Gol” care se referǎ la instrumentele şi la modalitǎţile
de realizare a unei evaluǎri a îngrijirilor acordate de personalul sanitar mediu în vederea
stabilirii efectivelor necesare de personal, pe de-o parte, şi la rezultatele concrete ale unei
asemenea evaluǎri în România (studiu pilot), pe de altǎ parte.

Mai mult, putem spune cǎ, odatǎ cu deschiderea largǎ a porţilor Europei pentru personalul
sanitar mediu, eveniment care, din pacate, ameninţǎ sǎ “depopuleze” sistemul de sǎnǎtate
din România în ceea ce priveşte aceastǎ importantǎ categorie de personal, atrasǎ de
condiţiile de muncǎ diferite din afara graniţelor ţǎrii, realizarea acestui gen de studiu, care
sǎ arate de cât personal mediu avem nevoie în spitalele Romania, era iminentǎ.

Iatǎ de ce considerǎm cǎ lucrarea nostrǎ este un răspuns prompt şi firesc la dinamica recentǎ
a politicilor de personal din sistemul de sǎnǎtate românesc, dorinţa noastrǎ fiind aceea ca ea
sǎ constituie un sprijin pentru autorii acestor politici, ajutându-i în procesul de luare a
deciziilor bazate pe dovezi.
 PARTEA GEERALĂ
CAPITOLUL I: Importanţa spitalului în sistemul
îngrijirilor de sănătate din România

I.1. Importanţa medicală a spitalului

I.1.1 Spitalul, principalul furnizor de servicii din sistemul de îngrijiri

Sistemul îngrijirilor de sănătate este reprezentat de ansamblul resurselor umane, materiale,

financiare, informaţionale şi simbiotice utilizate în combinaţii variabile pentru a produce
îngrijiri şi servicii care au ca scop îmbunătăţirea sau menţinerea stării de sănătate.
(Vlădescu 2000)

Sistemul îngrijirilor de sănătate include mai multe tipuri de furnizori de servicii:

• medicina de familie

• ambulatoriul de specialitate

• spitalul

• serviciile judeţene de ambulanţă

• furnizorii de îngrijiri la domiciliu

• unităţi de recuperare-reabilitare

• farmacia.

Ponderea cea mai mare în cadrul sistemelor de sănătate o reprezintă triada: spital -
ambulatoriul de specialitate - medicul de familie, care se află într-o relaţie strânsă de
interdependenţă.

Medicina de familie reprezintă elementul de prim contact al pacientului cu sistemul de

îngrijiri de sănătate, iar medicul de familie deţine rolul de filtru pentru accesul în sistem.
Medicina de familie asigură pentru pacienţi atât servicii medicale curative cât şi servicii
medicale profilactice. Pentru patologia ce depăşeşte competenţa medicului de familie acesta
îndrumă pacienţii către ambulatoriul de specialitate.

1
Pentru situaţiile de urgenţă şi cazurile cu diagnostice ce nu necesită confirmarea medicului
din ambulatoriu, medicul de familie poate trimite pacienţii direct în spital pentru internare.
Legătura medicului de familie cu ambulatoriul de specialitate şi spitalul se realizează prin
intermediul biletului de trimitere. Un serviciu de medicină de familie bine organizat cu o
dotare adecvată şi care să acopere întreg teritoriul poate rezolva un procent important din
patologie cu un raport cost/beneficiu foarte bun.

Ambulatoriul de specialitate, ca alternativă la spitalizare, tinde să reprezinte cel mai

important determinant al performanţei, al îmbunătăţirii eficienţei economice a sistemului de
sănătate. Conform publicaţiei The European Health Report din anul 2003, aproape toate
ţările europene tind să crească performanţa sistemului lor de sănătate direcţionând anumite
îngrijiri specializate din spital spre ambulatoriu.

Ambulatoriul de specialitate preia pacienţii trimişi de medicul de familie, le stabileşte

diagnosticul şi în funcţie de starea pacientului le prescrie tratament sau îi trimite pentru
internare la spital. În situaţia în care pacientul nu necesită internare, medicul din
ambulatoriul de specialitate stabileşte conduita terapeutica şi trimite medicului de familie
scrisoare medicală în care specifică: diagnosticul, tratamentul, rezultatul investigaţiilor.

Spitalul, nava amiral a sistemelor de sănătate, este unitatea sanitară cea mai complexă,
întrucât dispune de cea mai importantă dotare cu personal calificat şi de tehnologiile cele
mai moderne pentru a asigura asistenţă persoanelor cu patologie gravă, complicată sau care
necesită îngrijiri de urgenţă. De asemenea, în multe spitale se desfăşoară activităţi de
învăţământ şi cercetare. Pe lângă funcţiile medicale de diagnostic, tratament şi îngrijire,
spitalul mai îndeplineşte şi funcţii nespecifice, cum ar fi activităţi hoteliere, de alimentaţie
colectivă, spălătorie sau de tip administrativ sau financiar contabil. Pentru toate aceste
motive, spitalul este în acelaşi timp şi unitatea sanitară cea mai costisitoare din sistemul de
îngrijiri de sănătate.

Din punct de vedere legislativ, spitalul este unitatea sanitară cu paturi, de utilitate publică,
cu personalitate juridică, care furnizează servicii medicale preventive, curative, de
recuperare şi paliative. Potrivit legii, spitalul răspunde pentru calitatea actului medical,
pentru respectarea condiţiilor de cazare, igienă, alimentaţie şi de prevenire a infecţiilor
nozocomiale, conform normelor aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii.

2
I.1.2 Asigurarea cu unităţi spitaliceşti şi paturi a populaţiei
Dintre cele 416 spitale publice existente în 2004, numărul cel mai mic se află la Bistriţa-
Năsăud (3 spitale), iar numărul cel mai mare la Bucureşti (50 spitale). Cea mai bine dotată
ca număr de spitale este zona de dezvoltare Nord-Est a ţării, cu 62 spitale. La polul opus se
află zona de dezvoltare Sud-Vest (Oltenia) cu numai 41 spitale.
În schimb, dintre cele 9 spitale private existente în 2004, cele mai multe se află la Cluj (3),
ceea ce aduce pe primul loc la acest capitol zona de dezvoltare Nord-Vest.
În anul 2004, cele 425 de spitale din România dispuneau de 142.573 paturi.

Ca urmare a dezvoltării de noi tehnologii şi a înfiinţării unor servicii noi (spitalizare de zi,
spitalizare de o zi, îngrijiri la domiciliu, centre medico-sociale etc), în perioada 1990 - 2004
numărul paturilor de spital s-a redus în mod constant, de la 8,9 ajungând la 6,6 paturi la
1000 locuitori (Graficul 1). Totuşi ritmul acestei reduceri pare să fie necontrolat şi foarte
lent: cu o reducere de numai 0,3 paturi la 1000 locuitori la 2 ani (ritmul constant în perioada
2001-2003), nivelul de 5 paturi la 1000 locuitori - considerat optim pentru ansamblul
spitalicesc actual din ţara noastră - va fi atins abia în anul 2015. (Enăchescu 2003)
Graficul 1 Evoluţia numărului de paturi la 1000 locuitori în spitalele1 din România în
perioada 1990 - 2004

r paturi/1000loc

9,5

8,5

7,5

6,5

6 An

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Sursa: Anuarul statistic al României, 2005

1
Inclusiv cele din Centrele de sănătate

3
I.1.3 Indicatori de utilizare a spitalelor
Deşi a scăzut în perioada 1990-2005 de la 11, 4 la 8 zile, durata medie de spitalizare în
sectorul spitalicesc pentru acuţi se menţine totuşi ridicată, acest fapt datorându-se mai
multor factori:
• un procent important al pacienţilor spitalizaţi este reprezentat încă de pacienţii cu
afecţiuni cronice şi de cazurile sociale, acest fapt datorându-se slabei dezvoltări a
serviciilor de îngrijiri la domiciliu, a centrelor medico-sociale şi a spitalelor de
cronici. Aceste structuri ar răspunde mai bine nevoilor speciale ale acestor categorii
de persoane şi ar degreva totodată spitalele de costuri nejustificate.
• performanţele modeste ale serviciilor ambulatorii duc la direcţionarea către spital a
pacienţilor cu o patologie ce ar putea fi rezolvată cu rezultate foarte bune în
ambulatoriu şi cu un cost mult mai mic decât în spital.
• promovarea sănătăţii şi medicina preventivă - apanaj al medicinii primare - sunt
insuficient dezvoltate, motiv pentru care pacientul se prezintă la spital atunci când
boala sa este deja într-un stadiu avansat. (Enăchescu, 2003)

În aceeaşi perioadă, 1990-2005, atât numărul de internări cât şi nivelul de utilizare a

paturilor au crescut: de la 20,1 la 24,6 şi respectiv de la 247,1 la 305. (Tabelul 1)

Tabelul 1 Evoluţia unor indicatori de utilizare a spitalelor pentru acuţi2 în perioada

1990-2005
Durata medie de umăr de internări Utilizarea
An
spitalizare la 100 locuitori paturilor
1990 11,4 20,1 247,1
1991 11,7 19,0 246,2
1992 11,7 20,2 286,1
1993 11,6 20,4 286,7
1994 10,3 21,1 289,3
1995 10,9 20,6 283,0
1996 10,4 21,5 284,7
1997 10,1 20,9 287,4
-continuă-

2
Sunt excluse secţiile de psihiatrie şi TBC

4
 -continuare-
Durata medie de umăr de internări Utilizarea
An
spitalizare la 100 locuitori paturilor
1998 10,0 20,3 285,5
1999 9,5 20,7 276,9
2000 8,8 22,4 275,5
2001 8,6 24,4 290,7
2002 8,1 26,8 296,0
2003 8,0 26,9 298,0
2004 8,1 24,5 307,9
2005 8,0 24,6 305,1

Din analiza indicatorilor socio-demografici ai pacienţilor internaţi (Tabelul 2) se pot

desprinde următoarele concluzii:
• majoritatea pacienţilor spitalizaţi dispun de o asigurare de sănătate
• aproape jumătate dintre aceştia provin din mediul rural
• în general, spitalele rezolvă cazuri care provin din acelaşi judeţ
• cei mai mulţi pacienţi se încadrează în intervalul de vârstă de la 18 la 65 de ani
• peste jumătate dintre toţi pacienţii sunt de sex feminin.

Tabelul 2 Indicatori socio-demografici ai spitalelor

Indicatori 2005 2006
Ponderea cazurilor de asiguraţi 97 % 96,9 %
Ponderea cazurilor din acelaşi judeţ 84,8 % 84,4 %
Ponderea cazurilor din rural 44,9 % 45 %
Ponderea cazurilor cu vârsta de 0-4 ani 12,5 % 12,7 %
Ponderea cazurilor cu vârsta de 5-17 ani 10,2 % 9,6 %
Ponderea cazurilor cu vârsta de 18-44 ani 27 % 26,3 %
Ponderea cazurilor cu vârsta de 45-65 ani 30,6 % 30,7 %
Ponderea cazurilor cu vârsta peste 65 ani 19,6 % 20,7 %
Ponderea cazurilor de sex feminin 56,4 % 56,5 %
Sursa: adaptat după SNSPMS, 2007

5
În ceea ce priveşte morbiditatea spitalizată, primele clasificate ca număr dintre toate
cazurile tratate în spital sunt cele ale persoanelor cu afecţiuni ale aparatului respirator
(683.000 cazuri), circulator (625.000 cazuri) şi digestiv (517.000 cazuri) care reprezintă
circa 40% din totalul pacienţilor care au fost spitalizaţi în anul 2004.

Graficul 2 umărul pacienţilor ieşiţi din spital pe clase de boli (2004)

Alte cauze

Boli endocrine

Boli sist. nervos

Traumatisme si otraviri

Boli ap. genito-urinar mii persoane

Boli ap. digestiv

Boli ap. respirator

0 100 200 300 400 500 600 700

Sursa: Anuarul statistic al României, 2005

Raportul pacienţilor internaţi, în funcţie de tipul secţiei, este de 3/2 în favoarea secţiilor
medicale.
Graficul 3 Proporţia pacienţilor internaţi în funcţie de tipul secţiei (2006)

100%

90%

80% 39%

70%

60%

Internari in sectii de chirurgie

50%
Internari in sectii medicale

40%

30% 61%

20%

10%

Sursa: SNSPMS,
0% 2007
1

6
I.1.4 Aspecte legate de calitatea asistenţei spitaliceşti
Aparatura şi tehnologiile moderne introduse în spital au crescut calitatea diagnosticului şi a
tratamentului medical. În general circa 93% dintre pacienţii spitalizaţi au o stare de sănătate
ameliorată sau sunt vindecaţi în momentul externării. (Tabelul 3).
Totuşi, din cauza subfinanţării cronice a sistemului, calitatea îngrijirilor a rămas mediocră.

Gradul de satisfacţie al pacientului privind calitatea îngrijirilor acordate în spital este scăzut.
Nemulţumirile vizează în special calitatea alimentaţiei, a condiţiilor de cazare şi a relaţiei cu
personalul medical. (Enăchescu 2003). Numai o treime dintre respondenţii anchetei
„Barometrul serviciilor de sănătate” realizată de Centrul pentru Politici şi Servicii de
Sănătate (CPSS) consideră calitatea serviciilor medicale oferite în spitalele din România ca
fiind bună sau foarte bună şi tot o treime apreciază aceste servicii ca fiind de calitate medie,
în timp ce un sfert le apreciază ca fiind proaste sau foarte proaste. (CPSS 2007)

Tabelul 3 Indicatori ai circumstanţelor la externare

Indicatori 2006
Ponderea cazurilor cu stare la externare "ameliorat" sau "vindecat" 93,1%
Ponderea cazurilor cu stare la externare "staţionar" 5,4 %
Ponderea cazurilor cu stare la externare "agravat" 0,5 %
Ponderea deceselor în cursul spitalizării 0,9 %
Total 100 %
Sursa: adaptat după SNSPMS, 2007

I.1.5 Cheltuielile spitaliceşti

Cheltuielile fondului naţional unic al asigurărilor de sănătate pentru servicii şi medicamente
au crescut constant de la introducerea sistemului asigurărilor sociale de sănătate în
România. Astfel, în anul 2006 totalul acestor cheltuieli s-a ridicat la aproximativ 9,518.1mil
RON, valoarea cheltuielilor pentru asistenţa spitalicească a fost de 4,959.5 mil RON, adică
aproximativ jumătate din suma totală.

7
Tabelul 4 Cheltuielile fondului naţional unic pentru servicii si medicamente pe nivele
de îngrijiri în perioada 1999-2006 (mil RO)
ivel 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Asistenţa
spitalicească 988.9 1,416.0 2,091.2 2,778.8 3,561.6 3,876.7 4,741.1 4,959.5
Asistenţa
140.9 218.6 267.3 313.6 312.1 350.5 453.7 462.3
primară
Ambulatoriul de
specialitate 95.8 186 144.7 174.6 189.7 197.4 247.1 261.5
Medicamente şi
dispozitive 129.3 329.7 543.5 690.3 906.3 1174.1 2166.9 2054.8
medicale
Altele 193.3 331.4 615.30 793.0 1,093.8 1,296.1 1,429.1 1,780.0
Total 1,548.2 2,481.7 3,662.00 4,750.3 6,063.5 6,894.8 9,037.9 9,518.1
Sursa: CNAS, 2007

Faţă de cheltuielile pentru celelalte tipuri de îngrijiri, ponderea cheltuielilor pentru asistenţa
spitalicească s-a redus constant. Astfel, de la 64% în anul 1999 aceasta a ajuns la 52% în
2006. Spitalul consumă 52% din resursele financiare ale sistemului de sănătate. Aceeaşi
tendinţă a fost înregistrată şi în privinţa cheltuielilor pentru asistenţa primară şi ambulatoriul
de specialitate. Trebuie remarcat că a crescut, în schimb, ponderea cheltuielilor pentru
medicamente şi dispozitive, care aproape că s-a triplat în perioada respectivă.
Tabelul 5 Cheltuielile fondului naţional unic pentru servicii şi medicamente pe nivele
de îngrijiri în perioada 1999-2006 (%)
ivel 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Asistenţa spitalicească 64 57 57 58 59 56 52 52
Asistenţa primară 9 9 7 7 5 5 5 5
Ambulatoriu de specialitate 6 7 4 4 3 3 3 3
Medicamente şi dispozitive
8 13 15 15 15 17 24 22
medicale
Altele 12 13 17 17 18 19 16 19
Total 100 100 100 100 100 100 100 100
Sursa: CNAS, 2007

8
I.1.6 Conducerea spitalelor publice
Potrivit legii, conducerea spitalelor este asigurată de un manager, persoană fizică sau
juridică. Managerul persoană fizică, sau reprezentantul desemnat de managerul persoană
juridică, trebuie să fie absolvent al unei instituţii de învăţământ superior şi al unor cursuri de
perfecţionare în management sau management sanitar, agreate de Ministerul Sănătăţii
Publice. Selecţionarea managerului persoană fizică se face prin concurs organizat de
Ministerul Sănătăţii Publice, iar numirea lui se face prin Ordin al Ministrului Sănătăţii
Publice. Selecţionarea managerului persoană juridică se efectuează prin licitaţie publică.
Managerul, persoană fizică sau juridică, încheie contract de management cu Ministerul
Sănătăţii Publice pentru o perioadă de 3 ani.
Contractul încheiat de managerul spitalului cu Ministerul Sănătăţii, al cărui model este
stabilit prin ordin al ministrului Sănătăţii Publice, conţine drepturile şi obligaţiile
managerului, indicatorii de performanţă ai managementului precum şi drepturile şi
obligaţiile Ministerului Sănătăţii Publice.
Prin contractul de management, managerul de spital are obligaţii în următoarele domenii:
- strategia serviciilor medicale
- managementul economico-financiar
- managementul performanţei/calităţii serviciilor
- managementul resurselor umane
- managementului administrativ
Conducerea operativă a activităţii spitalului este asigurată de şefii de secţie, departament,
laborator, serviciu. Aceste funcţii se ocupă prin concurs.
Între managerul de spital şi şeful de secţie/laborator se încheie un contract de administrare
care este valabil o perioadă de 3(trei) ani.
În cadrul spitalelor publice se organizează şi funcţionează:
- comitetul director, în componenţa căruia intră managerul spitalului, directorul medical,
directorul de cercetare dezvoltare, directorul financiar contabil şi directorul de îngrijiri,
- consiliul etic,
- consiliul medical (condus de directorul medical)
- consiliul ştiinţific (condus de directorul ştiinţific)
- consiliul consultativ.

9
Figura 1 Organele de conducere a unui spital public

Consiliul Consultativ
CPCIN
RUNOS

Statistica Manager Oficiul de

medicala calcul

Audit
Contencios public
intern

Director Director financiar

Director medical îngrijiri contabil
Medic sef

Serviviul aprov. transport achizitii

Serviciul jud de medicina legala
Serviciul de anatomie patologica

Ambulatoriul de specialitate
Laborator analize medicale
Unitate Primiri Urgente

Sterilizzare; lab med nucleara

Servicul contabilitate
Laborator radiologie

Biroul Financiar
Dispensar TBC
Sentii cu paturi

Farmacii

Servicul administrativ
LSM

Bucataria dietetica
Computer birou internari
tomograf Dispensare
scolare

Bucatarie spalatorie,
muncitori si paza

I.1.7 Principalele categorii de spitale

Potrivit legii, spitalele se clasifică în mai multe categorii, pe care le vom trece în revistă în
continuare (Tabelul 6).
10
Tabelul 6 Principalele tipuri de spitalele
Teritoriu Specificul Regimul juridic Surse de finanţare Învăţământ
patologiei al proprietăţii şi cercetare
s. regionale s. generale s. publice s. cu finanţare din s. clinice
s. judeţene s. de urgenţă s. private fonduri publice s. universitare
s. municipale şi s. de specialitate s. mixte s. cu finanţare din
orăşeneşti s. pentru bolnavi fonduri private
s. comunale cu afecţiuni s. cu finanţare
cronice mixtă

a) Tipuri de spitale în funcţie de teritoriu:

Spitalul regional - spitalul clinic judeţean care deţine competenţele şi resursele
umane si materiale necesare asigurării îngrijirilor medicale complete pentru cazurile
medicale complexe care nu pot fi rezolvate în spitalele municipale şi orăşeneşti ale judeţului
respectiv şi pentru toate cazurile din judeţele arondate care nu pot fi rezolvate complet în
spitale judeţene (ex: lipsesc resursele materiale şi /sau umane, caz complex).
Spitalul judeţean (spital general în fiecare reşedinţă de judeţ) deţine o structură
complexă de specialităţi medico-chirurgicale, cu unitate de primire urgenţe, şi acordă
asistenţă de specialitate, inclusiv pentru cazuri grave care nu pot fi rezolvate la nivelul
spitalelor locale.

Spitalul local este spitalul general care acordă asistenţă medicală de specialitate în
teritoriul în care funcţionează, respectiv municipiu, oraş, comună.

b) Tipuri de spitale în funcţie de specificul patologiei

Spitalul general deţine, de regulă, două din specialităţile de bază, şi anume:

medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie, chirurgie generală.

Spitalul de urgenţă dispune de o structură complexă de specialităţi, este dotat cu

aparatură medicală corespunzătoare, personal specializat, şi deserveşte o arie geografică
extinsă. În structura spitalului de urgenţă funcţionează obligatoriu o structură de primiri
urgenţe, care poate avea un serviciu mobil de urgenţă-reanimare şi transport medicalizat.

Spitalul de specialitate asigură asistenţă medicală într-o specialitate în conexiune cu

alte specialităţi complementare.

11
 Spitalul pentru bolnavi cu afecţiuni cronice este un spital pentru îngrijiri de lungă
durată, impuse de specificul patologiei.
c) Tipuri de spitale în funcţie de regimul proprietăţii şi/sau al finanţării:
• spitale publice
• spitale private
• spitale mixte
d) Tipuri de spitale din punct de vedere al învăţământului şi al cercetării ştiinţifice
medicale:
Spitalul clinic are secţii clinice universitare care asigură asistenţă medicală,
desfăşoară activitate de învăţământ, cercetare ştiinţifică-medicală şi de educaţie continuă,
având relaţii contractuale cu o instituţie de învăţământ medical superior acreditată.
Secţiile clinice universitare – secţiile de spital în care se desfăşoară activităţi de
asistenţă medicală, învăţământ medical, cercetare ştiinţifică-medicală şi de educaţie
medicală continuă (EMC). În aceste secţii este încadrat cel puţin un cadru didactic
universitar, prin integrare clinică. Pentru activitatea medicală, diagnostică şi terapeutică,
personalul didactic este în subordinea administraţiei spitalului, în conformitate cu
prevederile contractului de muncă.

12
 CAPITOLUL II Importanţa personalului cu
pregătire medie în cadrul asistenţei spitaliceşti

II.1. Scurt istoric

II.1.1 Principalii actori care reprezintă interesele personalului sanitar mediu

După 1989 Sindicatul asistentelor (Sanitas) şi-a sporit treptat influenţa politică, fiind unul
dintre partenerii de dialog ai Ministerului Sănătăţii pentru negocierea contractului colectiv
de muncă al personalului medical. (Vlădescu 1999)

În 1990 se înfiinţează Asociaţia Română de Nursing şi Asociaţia Moaşelor din România,

care aveau drept preocupări majore pregătirea profesională a asistenţilor medicali şi a
moaşelor, stabilirea standardelor şi a unei politici naţionale coerente în acest domeniu.
(Vlădescu, 2000)

În 1994, Colegiul Asistenţilor Medicali din România, înfiinţat datorită eforturilor Sanitas, a
avut iniţiativa elaborării unei Legi a asistenţilor medicali din România, document inexistent
până la acea oră în legislaţia românească.

În 2001 (după 7 ani) proiectul de lege a fost aprobat de ambele camere ale Parlamentului,
devenind Legea 461/2001 care schimbă totodată titulatura organizaţiei care l-a elaborat din
Colegiul Asistenţilor Medicali din România în Ordinul Asistenţilor Medicali din România
(OAMR). În acelaşi an, OAMR a elaborat, pentru prima dată în istoria acestei profesii,
Codul de etică şi deontologie al asistentului medical şi moaşei. (www.oamr.ro)

În 2004, modificările legislaţiei româneşti în domeniu, necesare în vederea alinierii cu cea

europeană, au determinat elaborarea unei noi legi, şi anume Legea 307/2004, privind
exercitarea profesiei de asistent medical şi moaşă, precum şi organizarea şi funcţionarea
Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România (OAMMR) (www.oamr.ro)

13
II.1.2 Repere privind pregătirea şi formarea personalului sanitar mediu
Până în 1978 a existat pregătire pentru profesia de soră medicală, care ulterior a devenit
profesia de asistent medical. (Vlădescu, Rădulescu, Olsavsky 2000)

În 1990 se înfiinţau primele colegii de asistenţi medicali (studii cu durata de 3 ani), după
absolvirea liceului. Acestea au funcţionat în paralel cu şcolile postliceale (studii cu durata
de 3 ani), deja existente. Spre deosebire de acestea din urmă, cadrele didactice ale colegiilor
aparţineau universităţii. Totuşi, colegiile nu erau o formă de învăţământ superior finalizat
prin examen de licenţă, prin urmare asistentele şi moaşele nu-şi puteau completa studiile
recurgând la forme de învăţământ post universitar de tip master sau doctorat.

În perioada 2002-2003, s-a lucrat la alcătuirea curriculei pentru pregătirea asistenţilor

generalişti şi a moaşelor şi la pregătirea procedurii de autorizare a asistenţilor generalişti şi
a moaşelor, cele două proiecte constituind punctul de plecare pentru alcătuirea procedurii
privind recunoaşterea, în ţările Uniunii Europene, a diplomelor de studii şi a calificărilor
profesionale pentru asistenţii generalişti şi moaşele din România.
La sfârşitul anului 2003, OAMMR lansează Programul Naţional de Educaţie Medicală
Continuă, care reglementează manifestările ştiinţifice pentru care se acordă credite, precum
şi modalitatea de creditare pentru formele de pregătire continuă a asistenţilor medicali şi
moaşelor (cursuri de perfecţionare, participare la manifestări ştiinţifice, abonamente la
reviste de specialitate etc.)

În anul 2005 începe şcolarizarea asistentelor şi moaşelor în cadrul învăţământului

universitar. Astfel au fost create, pe lângă Facultăţile de medicină, Facultăţile de moaşe şi
asistenţi medicali (studii cu durata de 4 ani), cu organizare independentă de celelalte
facultăţi. De asemenea, este pentru prima dată când se introduce accesul la forme de
învăţământ post-universitar de tip master (de 3 semestre pentru asistenţi şi 2 semestre pentru
moaşe) sau doctorat.

Specializările şi cifrele anuale de şcolarizare se stabilesc de către Ministerul Sănătăţii

Publice şi Ministerul Educaţiei şi Cercetării, pe baza propunerilor unităţilor de învăţământ
preuniversitar de profil şi ale senatelor universitare ale instituţiilor de învăţământ superior.
Pregătirea practică a cursanţilor din şcolile postliceale de profil, a studenţilor din colegiile
universitare medicale, facultăţile de asistenţi medicali licenţiaţi şi facultăţile de moaşe se
14
desfăşoară în unităţi sanitare stabilite de către MSP, atât pentru învăţământul public, cât şi
pentru cel privat.
În prezent, se pune accentul pe pregătirea personalului pentru îngrijirile comunitare şi
creşterea numărului de specialişti pregătiţi în sănătate publică şi management.

II.2 Conţinutul profesiei de asistent medical

Controlul şi supravegherea profesiei de asistent medical şi a profesiei de moaşă se
realizează de către MSP şi OAMMR, denumite autorităţi competente.

II. 2. 1 Conţinutul şi caracteristicile activităţilor de asistent medical generalist

Conform legislaţiei în vigoare, atribuţiile asistentului medical generalist sunt următoarele:
• determinarea nevoilor de îngrijiri generale de sănătate şi furnizarea îngrijirilor
generale de sănătate (preventive, curative şi de recuperare), conform normelor
elaborate de către autorităţile competente
• administrarea tratamentului, conform prescripţiilor medicului
• desfăşurarea de activităţi de educaţie pentru sănătate şi facilitarea acţiunilor pentru
protejarea sănătăţii în grupuri considerate cu risc
• participarea persoanelor abilitate ca formatori la pregătirea teoretică şi practică a
asistenţilor medicali generalişti în cadrul programelor de formare continuă
• desfăşurarea opţională a activităţilor de cercetare, în domeniul îngrijirilor generale
de sănătate, de către asistenţii medicali generalişti posesori ai unei licenţe
• pregătirea personalului sanitar auxiliar
• participarea la protejarea mediului ambiant
• întocmirea de rapoarte scrise referitoare la activitatea specifică desfăşurată.

II. 2. 2 Titluri profesionale de asistent medical

Conform legislaţiei în vigoare, în cadrul profesiei de asistent medical sunt recunoscute 18
specialităţi.

15
Tabelul 7 Titluri profesionale de asistent medical
. Titlu
1 Asistent medical generalist
2 Asistent medical de îngrijiri generale de sănătate
3 Asistent medical obstetrică-ginecologie
4 Asistent medical pediatrie
5 Asistent medical balneofizioterapie
6 Asistent medical igienă
7 Asistent medical igienă şi sănătate publică
8 Asistent medical laborator clinic
9 Asistent medical radiologie şi imagistică
10 Asistent medical farmacie
11 Asistent medico-social
12 Asistent medical de nutriţie şi dietetică
13 Asistent medical de ocrotire
14 Asistent de balneofiziokinetoterapie şi recuperare
15 Asistent medical de urgenţe medico-chirurgicale
16 Asistent de profilaxie stomatologică
17 Asistent igienist pentru cabinet stomatologic
18 Asistent pentru stomatologie asistenţă dentară
Sursa: Legea nr. 307/2004

II.3 Asigurarea cu personal mediu

Dintre toate metodele de estimare a personalului, cea mai simplă şi răspândită este raportul
populaţie/profesionişti.
Aceasta este însă o metodă normativă, nerecomandată pentru planificarea personalului,
întrucât nu ia în considerare productivitatea, evoluţia tehnologică, schimbările survenite în
dezvoltarea tehnologiilor. Prin urmare, experţii recomandă o planificare bazată nu pe
numărul de persoane, ci pe volumul de prestaţii necesare în funcţie de nevoile populaţiei,
adică pe date epidemiologice.(Paccaud 2005)

16
II.3.1 Asigurarea cu personal mediu la nivel naţional
În perioada 1995-2005, dotarea cu personal mediu în România a fluctuat între 53 şi 57 la
10000 de locuitori.

Tabelul 8 : Evoluţia dotării cu personal mediu in România, în perioada: 1995-2005

r la 10000
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
loc
Total 56,7 56,6 54,0 54,7 52,9 53 53,7 56,8 55,6 56,1 57,0
Sursa: OMS, Centrul Naţional pentru Statistică Sanitară, Anuarul Statistic al României

Analiza numărului de unităţi de personal mediu care corespunde unui medic, (Tabelul 9)
arată un dezechilibru în repartiţia regională a personalului mediu. Astfel, la Bucureşti, unui
medic îi revin 1,7 unităţi de personal mediu, în timp ce, în zona de dezvoltare S-E a ţării,
unui medic îi revin 3 unităţi de personal mediu.

Tabelul 9 Personalul medico-sanitar pe regiuni de dezvoltare (2004)

Regiunea r medici3 Personal Personal
de dezvoltare mediu mediu/medici
N-E 6623 17379 2.6
S-E 4350 13243 3.0
S Muntenia 4322 13075 3.0
S-V Oltenia 4510 10886 2.4
V 5284 10409 2.0
N-V 6733 14719 2.2
Centru 5456 13219 2.4
Bucureşti-Ilfov 10872 18750 1.7
Total 48150 111680 2.3
Sursa Anuarul Statistic al României (2005)

Judeţul Vâlcea (situat în zona de dezvoltare S-V), dispunea în acelaşi an 2004 de un efectiv
de personal mediu de 2140 unităţi, dintre care circa 92% femei. Raportul personal
mediu/medici a fost 3,3.

3
Exclusiv stomatologi

17
II.3.2 Criterii de normare a personalului mediu în spitale
Alocarea personalului cu studii medii în spitalele din România se face în conformitate cu
normativele Ministerului Sănătăţii Publice (Ordinul 1778/2006), normative care iau în
calcul numărul de paturi. În Tabelul 10 este sintetizat modul de alocare a paturilor la 1 post
pentru asistenţa la pat şi alte activităţi efectuate de către personalul mediu.

Tabelul 10 ormativele de personal mediu în vigoare pentru asistenţa la pat şi alte

activităţi
Tip de spital  paturi/1 post
Posturi Posturi fixe generale4
asistenţa paturi < 400 paturi > 400paturi
s. urgenţă/clinic/judeţean universitar şi
institute/centre medicale de specialitate 10/tură 22/tură 14/tură
s. judeţene şi s. de specialitate 14/tură 30/tură 18/tură
s. municipale şi orăşeneşti 15/tură 35/tură 18/tură
s. comunale 18/tură 8/unitate
Sursa: adaptat după Ordinul 1778/2006 al MSP

II.4. Particularităţile activităţii personalului mediu din sectorul spitalicesc

II.4.1 Procesul de acordare a îngrijirilor

Procesul îngrijirilor acordate pacientului de către cadrele medii (planul de îngrijiri) este un
instrument care permite identificarea îngrijirilor în funcţie de nevoile pacientului, ţinând
cont de diagnosticul medical. (Figura 2) Acesta constituie elementul central al activităţii
cadrelor medii, care permite analiza problemelor pacientului şi a resurselor avute la
dispoziţie pentru a-i acorda îngrijiri, iar, atunci când este aplicat în mod riguros, permite
identificarea rezultatelor îngrijirilor în funcţie de obiectivele urmărite.

Întocmirea planului de îngrijiri reprezintă, indiscutabil, o investiţie de timp. Deşi colectarea

informaţiilor şi analiza lor, astfel încât problemele evidenţiate să fie pertinente şi să reflecte

4
La posturile fixe generale, se includ următoarele activităţi şi locuri de muncă: laboratorul de radiologie şi imagistică medicală,
laboratorul clinic, explorări funcţionale, sălile de operaţie, sălile de naşteri, sterilizarea, dietetica, statistica medicală, structuri de primire
urgenţe − unitate de primire urgenţe, compartiment de primire urgenţe, modul de urgenţă, camera de gardă − cabinete medicale
interdisciplinare, activitatea de bioinginerie medicala, etc.

18
corect situaţia reală, necesită timp, aceste activităţi sunt indispensabile acordării unor
îngrijiri corespunzătoare nevoilor fiecărui pacient în parte şi deci, implicit, unei raţionalizări
a ofertei, care este un aspect important al eficienţei asistenţei acordate pacienţilor.

Figura 2 Procesul de îngrijiri

Discuţie (pacient, familie)

Observarea pacientului
Folosire instrumente
Documentare

1. Culegerea 2. Identificarea Diagnostic nursing

informaţiilor problemelor Probleme de colaborare
pacientului (repartizare sarcini)

7. Evaluarea 3. Identificarea
priorităţilor
PERSOAA

6. Acordarea 4. Identificarea
îngrijirilor obiectivelor sau
rezultatelor

5. Planificarea
îngrijirilor

Sursa: adaptare după Dipartimento delle Opere sociali şi Associazione Svizzera Infermieri (2001)

II.4.2 +atura muncii în spital

Schimbările recente survenite în sectorul spitalicesc (reducerea numărului de paturi şi a
duratei de spitalizare şi creşterea numărului şi a complexităţii cazurilor tratate) şi-au pus
amprenta asupra volumului şi condiţiilor de muncă ale personalului mediu din spital.

19
Deşi efectivele de personal mediu din spital au rămas aproape constante, în ultimul timp au
crescut:
- volumul activităţilor administrative şi organizatorice
- încărcătura fizică (program de lucru, ture, complexitatea situaţiilor)
- încărcătura psihologică (stres, adaptare permanentă la situaţii noi)
- încărcătura afectivă (relaţii individuale dificile, conflicte între colaboratori)
- încărcătura intelectuală (schimbări continue, complexitate tehnologică)
Din cauza acestor condiţii de muncă particulare, de multe ori procesul de îngrijiri nu se
poate realiza în mod riguros, iar personalul mediu este nevoit să se limiteze la îngrijiri
minime sau la simpla executare a indicaţiei medicului.

Activitatea personalului mediu în spital se desfăşoară, atât în echipa coordonată de medic,

cât şi individual. Când nu reuşeşte să cunoască îndeajuns cazul pacientului, personalul
mediu are o participare limitată la luarea deciziilor interdisciplinare, rolul său rezumându-se
la acela de strict auxiliar al medicului, şi nu la acela de partener activ într-un program
terapeutic comun.

Toate acestea conduc la o întreaga problematică, care se caracterizează prin:

- imposibilitatea de a lucra conform artei meseriei
- apariţia stresului, bolii, absenteismului
- imposibilitatea gestionării schimbărilor legate de un management participativ
- imposibilitatea de a apăra profesia, în echipa interdisciplinară şi la nivel de instituţie
- scăderea calităţii asistenţei globale a pacientului
- reticenţe în denunţarea situaţiilor critice din cauza fricii pentru consecinţele
profesionale
În aceste condiţii, se pune din ce în ce mai acut problema motivării personalului mediu
pentru a lucra în sectorul spitalicesc.

Direct legată de conţinutul activităţii, motivaţia intrinsecă este dorinţa specifică cu caracter
selectiv permanent a unei persoane de a se dedica unui anumit domeniu de activitate. Spre
deosebire de aceasta, motivaţia extrinsecă nu are ca sursă conţinutul activităţii şi îşi are
originea în afara subiectului. Aceasta poate fi pozitivă (laudă, încurajare) şi, deci, cu efecte
benefice asupra activităţilor sau relaţiilor interumane sau negativă (ameninţare, pedeapsă) şi
are efecte opuse (de abţinere, evitare, refuz).

20
Motivaţia unui asistent medical pentru a lucra în sectorul spitalicesc devine astfel un subiect
delicat, din cauza condiţiilor de muncă, pe de-o parte, şi a nivelului scăzut de recunoaştere
socială şi financiară a profesiunii de asistent medical, pe de altă parte.

La începutul carierei poate să nu existe o cristalizare a orientării profesionale, angajarea

într-un anumit sector medical (de exemplu spital) fiind circumstanţială sau paleta de posturi
disponibile nu permite selecţia dorită. Din acest motiv, poate exista o disponibilitate destul
de mare pentru o reorientare profesională (dorinţa de a schimba sectorul).

Retribuţia este şi ea deosebit de importantă: un microstudiu într-un spital de psihiatrie a

arătat că 2/3 dintre asistentele medicale şi-ar schimba locul de muncă pentru o retribuţie mai
bună. (Popovici , Florescu , Roşca 2003)

II.5 Cheltuielile de personal medico-sanitar

Personalul este resursa cea mai importantă şi mai scumpă a spitalului. OMS a arătat că
partea din bugetul sănătăţii alocată salariilor variază între 17% (Republica Cehă ) si 71% (in
Cipru). În sectorul spitalicesc, costurile de personal se ridică la 65-75% din cheltuielile de
funcţionare, fără investiţii. Totuşi, cifrele disponibile sunt imposibil de interpretat în mod
adecvat, din cauza lipsei datelor socio-demografice, de ordin profesional, tip de activitate,
loc de angajare etc. Oricum, chiar dacă acestea ar fi exploatabile, persistă lipsa studiilor care
să răspundă la întrebări legate de nevoile obiective de personal mediu, sau asigurarea unei
combinaţii de profesiuni adecvate îngrijirii atente a bolnavilor. (Enăchescu, Ciutan, Chiriac
2003)

II.6 Aspecte privind administrarea şi gestionarea personalului mediu

II.6.1 Principii generale ale conducerii personalului mediu

Respectarea autonomiei profesionale este o condiţie pe care societatea o consideră
indispensabilă pentru garantarea unor îngrijiri de calitate. Spitalul, fiind o organizaţie
caracterizată de birocraţie profesională, este important ca personalul medico-sanitar să se
bucure de un grad ridicat de autonomie. Singurele limite care ar trebui impuse sunt cele
strict necesare (determinate de contextul economic şi de opţiunile strategice ale spitalului).
Acestea ar trebui să fie, în orice caz, minime: în caz contrar, se obţine rezistenţă, care riscă
să compromită orice încercare de gestionare şi control al activităţii spitalului.

21
Plecând de la această premiză, conducerea (dirijarea) personalului medico-sanitar ar trebui
să pună accentul deopotrivă pe cele două variabile/instrumente care caracterizează
abordarea tradiţională a managementului resurselor umane: variabila „hard” (legată de
proceduri şi reguli) şi variabila „soft” (legată de aspecte comportamentale, culturale sau
psihologice ale raportului de muncă).

Conducerea centralizată a personalului are puternice rădăcini în spitalele din România.

Prezentăm în continuare avantajele şi limitele unui alt tip de abordare posibil: conducerea
descentralizată (Caseta 1 ).

Caseta 1 Avantajele şi dezavantajele unei gestionări descentralizate a personalului

Descentralizarea gestionării personalului

Avantaje:
- Cunoaştere directă a activităţii personalului în unitatea operativă
- Posibilitatea de a aprecia comportamentele individuale (mai mare recunoaştere)
- O gestionare mai flexibilă şi individualizată
- Rapiditatea de răspuns la eventualele probleme care apar

Dezavantaje:
- posibil nivel redus de atenţie acordată de şefii de secţie unei activităţi diferite de
cea de ordin tehnic profesional (profesioniştii adesea nu vor să conducă)
- competenţe de gestiune reduse faţă de situaţia în care această funcţie ar fi
centralizată
- posibilă heterogenitate în gestionarea personalului faţă de situaţia în care această
funcţie ar fi centralizată

În general, în organizaţiile caracterizate de birocraţie profesională se recomandă

menţinerea, pe cât posibil, a unui contact continuu cu profesioniştii, în special cu cei care au
iniţiativă. Totuşi, nu trebuie scăpat din vedere faptul că iniţiativele sunt capabile să
declanşeze comportamente de emulaţie benefică pentru spital (inovaţii în procesul de
îngrijiri care favorizează răspândirea competenţelor), dar şi nocivă (acţiuni incoerente cu
strategia sau contrare viziunii unitare a spitalului).

22
În altă ordine de idei, recunoaşterea internă (recunoaştere informală, atestate simbolice,
prime, dezvoltarea carierei) şi externă (recunoaştere de către societatea ştiinţifică de
apartenenţă, adică participări la conferinţe, carieră universitară, prezenţa în mass media etc )
a personalului trebuie să fie întotdeauna coerente, altfel pot apărea tensiuni greu de
controlat. (De Pietro 2004)

II.6.2 Asistenta medicală cu funcţie de conducere

II.6.2.1 Rolul în gestionarea personalului mediu

Asistenta cu funcţie de conducere trebuie să asigure performanţa şi calitatea îngrijirilor
acordate de personalul mediu din cadrul unităţii operative. Ea are un rol strategic în
organizarea spitalului, rol care poate fi declinat în următoarele dimensiuni:
• cunoaşterea principiilor pentru o gestionare adecvată a unităţii
• promovarea îngrijirilor de calitate
• comunicarea eficientă internă şi externă
• interfaţă cu mediul exterior unităţii
• formarea personalului subordonat
• gestiunea materialului biomedical şi hotelier
• agent motor în construirea culturii unităţii
• gestionarea unităţii, anticipând viitorul acesteia

Pentru a acoperi cu succes toate aceste dimensiuni, asistenta cu funcţie de conducere poate
recurge la diferite metode şi instrumente, dintre care amintim:
• implicarea personalului în luarea deciziilor
• receptivitate faţă de aşteptările personalului şi ale pacienţilor
• susţinerea şi valorizarea persoanelor care au făcut o treabă bună
• angajarea eficace în coordonarea activităţilor prin negocieri cu ceilalţi membri ai
echipei multidisciplinare care intervine în procesul de îngrijiri
• dezvoltarea unui spirit de echipă creativ care să permită atingerea obiectivelor
prefixate
• asigurarea creşterii, dezvoltării şi vitalităţii organizaţiei
• cultivarea un climat senin, novator, favorabil schimbărilor

23
 • aplicarea unor instrumente pentru evaluarea calitativă a îngrijirilor şi a performanţei
personalului
• explicarea valorilor, modelelor, conceptelor şi obiectivelor promovate de Direcţia
departamentului de îngrijiri (Hubinon 1999)

II.5.6.2 Tabloul de bord

Tabloul de bord este un suport care o ajută pe asistenta cu funcţie de conducere să
„piloteze” unitatea, permiţându-i să atingă obiectivele fixate de Direcţia departamentului de
îngrijiri şi să asigure funcţionarea unităţii operative pe care o conduce la parametri optimi.
În vederea întocmirii Tabloului de bord, Directorul de îngrijiri explică obiectivele şi planul
strategic asistentelor şefe de secţie, astfel încât, împreună, să stabilească indicatorii cei mai
adecvaţi, care - atent monitorizaţi - să permită, în orice moment, evaluarea gradului de
îndeplinire a obiectivelor fixate.

Elaborarea Tabloului de bord şi a obiectivelor sunt strâns legate de realizarea unui demers
participativ. Acesta constă în constituirea unui grup de proiect format dintr-o echipă
multidisciplinară, având în vedere că, de cele mai multe ori, formularea obiectivelor acoperă
şi domenii ale altor categorii de personal care sunt implicate în organizarea unităţii de
îngrijiri. Reuşita grupului de lucru depinde foarte mult de motivaţia membrilor, prin urmare,
alegerea acestora este esenţială. (Duţă, Tereanu, Lupu 2003).

Etapele pe care le presupune metodologia de alcătuire a unui Tablou de bord sunt

următoarele:
1. identificarea misiunii şi obiectivelor
2. conceperea: construirea indicatorilor şi validarea lor
3. difuzarea: căror actori le este prezentat şi sub ce formă?
4. asigurarea viabilităţii: reactualizarea periodică

Deşi are numeroase avantaje, Tabloul de bord are şi unele limitări. (Caseta 2)

24
Caseta 2 Avantajele şi dezavantajele Tabloului de bord
Tabloul de bord
Avantaje: Limite:
- îmbunătăţeşte comunicarea - necesită un efort de personalizare a datelor
- se concentrează pe obiective - necesită reactualizare permanentă
- facilitează controlul de gestiune - consumă timp (elaborare, studiere)
- îmbunătăţeşte feed-back-ul - necesită acceptare din partea personalului
- facilitează compararea - este un instrument de acţiune pe termen
(benchmarking) scurt

II.7 Tendinţe recente legate de retenţia şi mobilitatea internaţională a personalului

mediu

II.7.1 Penuria de personal mediu în Europa

O serie de studii au evidenţiat faptul ca există o penurie de asistente în cea mai mare parte a
ţărilor europene.
Penuria de personal poate fi:
• absolută: număr insuficient de personal mediu
• relativă: număr absolut de personal mediu acceptabil, însă oferta de servicii este
insuficientă (exemplu: servicii insuficiente pentru bolnavii cronici) sau este
inadecvată pentru cererea existentă (exemplu: supraofertă de paturi spitaliceşti)
De aceea, pentru evitarea penuriei relative, atunci când se evaluează oferta de servicii,
trebuie avute în vedere tipul de servicii, pe de-o parte, şi cantitatea şi calitatea lor, pe de altă
parte.

Există ţări care depind în mod substanţial de imigrare pentru aprovizionarea cu personal
mediu. Guvernele acestor ţări au lansat politici care să stimuleze imigrarea asistenţilor
medicali. Un exemplu în acest sens este Programul „More staff. Working differentely”
lansat în 1990 în Marea Britanie, sintetizat în Caseta 3.
Acordurile Oficiului Mondial de Comerţ şi liberalizarea serviciilor de sănătate prevăd
facilitarea angajării temporare a persoanelor care provin din ţări mai puţin dezvoltate.
Politicile mai sus menţionate ridică problema echităţii: ţările mai puţin echipate în materie
de servicii de îngrijiri sărăcesc în forţă de muncă formată cu costuri ridicate pentru
25
colectivitate. Un exemplu sugestiv este cel al personalului mediu sud-african recrutat în
special de către Sistemul Sanitar Naţional britanic, care a lăsat ţara africană fără personal
suficient pentru a face faţă pandemiei de SIDA.

Problematica legată de conceptul de „brain drain” privind forţa de muncă a dat naştere unor
ample dezbateri. Astfel, a fost lansată ideea adoptării unor practici voluntare în ţările de
imigrare pentru a compensa ţările de emigrare („practici de recrutare etică”). Un exemplu
de astfel de practică ar putea fi următorul: pentru 1000 de profesionişti recrutaţi,
organizaţiile care îi recrutează (spitale, autorităţi de sănătate publică regionale etc) să
garanteze formarea a 2000 de noi profesionişti în ţara de origine. (Martineau 2004)

Caseta 3: Cazul Marii Britanii: Programul „More staff. Working differentely” 1990
Probleme:
Liste de aşteptare
Penurie de personal
Impact negativ asupra calităţii
Măsuri:
Creşterea numărului locurilor pentru programele de formare
Lansarea campaniei de recrutare: „Sistemul Sanitar Naţional - un angajator model”
Înfiinţarea unui Serviciu naţional de informare asupra oportunităţilor de carieră
O politică de recrutare internaţională etică
Îmbunătăţirea condiţiilor de muncă (exemplu: orar flexibil, grădiniţe pentru copii la un
preţ convenabil etc)
Valorizarea diversităţii, reducerea discriminării şi creşterea siguranţei la locul de
muncă
Rezultate:
Efectivul de personal mediu a crescut cu 20%
A crescut nivelul de satisfacţie al personalului
S-au redus listele de aşteptare
A crescut calitatea îngrijirilor
Sursa: adaptat după Paccaud 2005

26
II.7.2 Migraţia asistenţilor medicali români
Deşi, în comparaţie cu alte ţări europene, numărul asistenţilor medicali din România este
mic, România este o ţară care exportă asistenţi medicali în Europa, fenomen tot mai
frecvent în ultimii ani şi amplificat de aderarea României la Uniunea Europeană.

Graficul 4 Comparaţie între rata personalului mediu la 100.000 de locuitori în unele

ţări ale Uniunii Europene (2004)

Norvegia 1341,31

Germania 773,32

726,1
Franta

665,14
Italia

400,64
România

Bulgaria 382,58

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

Sursa: OMS, 2007

Remunerarea cadrelor medii în spitalele din România se face în funcţie de: gradul
profesional, vechimea în serviciu şi anumite sporuri, în funcţie de specificul locului de
muncă (ex. radiologie, TBC, psihiatrie). Sistemul de salarizare ce ţine cont de criteriile de
mai sus nu este motivant pentru majoritatea cadrelor cu pregătire medie.
Pentru asistenţii medicali din România, care au un venit inferior venitului mediu din ţările
europene, contractele temporare de muncă în străinătate constituie o excelentă ocazie de a
lucra pentru a câştiga mai bine. În acelaşi timp, pentru unele persoane contractele constituie
prima etapă a unui parcurs de emigrare definitivă.

Spre exemplu, în Italia, care deţine un deficit de asistenţi estimat între 40.000-100.000
unităţi, România este pe primul loc în ceea ce priveşte numărul asistenţilor recrutaţi din alte
ţări. Procedura de urmat pentru a putea lucra în Italia este larg difuzată în România şi
organisme specializate în domeniu îi secondează pas cu pas pe cei interesaţi. Unul dintre

27
aceste organisme este spre exemplu Federaţia "Solidaritatea Sanitară" din România, care a
creat o pagină web cu toate informaţiile pentru cei interesaţi (http://www.italia.solidaritatea-
sanitara.ro). Site-ul este dotat inclusiv cu un curs online de limba italiană. Conform
propriilor declaraţii, federaţia derulează în prezent negocieri cu sindicatele italiene din
domeniul sanitar pentru elaborarea unui program comun pentru apărarea intereselor
asistenţilor români care lucrează acolo. De asemenea, aceasta a iniţiat tratative cu firme din
Italia specializate în plasarea forţei de muncă în domeniul sanitar, pentru a permite
membrilor federaţiei să aleagă cele mai bune alternative.

II.8 Studii şi cercetări utile pentru ameliorarea procesului decizional privind

personalul mediu
Pentru un management eficient al personalului mediu, procesul de luare a deciziilor la nivel
regional şi naţional ar trebui să fie susţinut sistematic de date obiective furnizate de un
sistem de informaţii complet şi fiabil de rezultate empirice ale unor studii privind personalul
mediu şi activitatea acestuia, întreprinse plecând de la datele şi informaţiile puse la
dispoziţie de acest sistem.
Spre exemplu, pentru a putea permite o evaluare a adecvării metodelor actuale utilizate
pentru calculul personalului la schimbările survenite în intensitatea şi complexitatea
îngrijirilor, setul minim de date care ar trebui puse la dispoziţie ar trebui să permită
determinarea următorilor indicatori:
• efectivul de personal mediu la nivelul fiecărei structuri şi volumul de muncă
efectuat (ore)
• structura activităţii efectuate (îngrijiri, activităţi aferente îngrijirilor etc)
• caracteristicile socio-demografice ale personalului mediu
• rata de rotaţie anuală la nivel de structură sanitară
• caracteristicile socio-demografice şi motivele întreruperii/renunţării la contractul
de muncă
Aspectele legate de specificul activităţii acestei categorii de personal ar putea fi aprofundate
prin studii care să cerceteze şi alţi factori importanţi pentru gestionarea acesteia, cum ar fi
de exemplu: climatul la locul de muncă, recunoaşterea rolului profesional, ameliorarea
condiţiilor de muncă sau conţinutul programelor de formare.

28
Formarea şi specializarea personalului medical este unul dintre pilonii importanţi ai
procesului de planificare a forţei de muncă pentru următorii ani. Cercetările în acest
domeniu ar putea aduce răspunsuri pertinente la întrebări legitime precum:
• Care sunt competenţele dobândite şi cele efectiv utilizate în activitatea curentă?
• Care sunt motivele pentru care sunt dobândite competenţe care apoi nu sunt utilizate
în activitatea curentă?
• Care competenţe sunt utilizate în activitatea curentă, fără să beneficieze de nici o
recunoaştere?
• Care competenţe nu sunt suficient dezvoltate în cadrul programului de formare de
bază sau continuă ?
• Care competenţe sunt dobândite, însă nu sunt indispensabile procesului de îngrijiri?
• Care competenţe ale asistentelor sunt delegate altor categorii profesionale şi din ce
motive?
În fine, având în vedere fenomenul în continuă creştere al emigraţiei forţei de muncă în
afara graniţelor ţării, se impune, poate mai mult decât oricând, promovarea monitorizării
sistematice a pieţei muncii în sectorul sanitar, în vederea identificării unor strategii pentru
asigurarea efectivelor necesare şi evitarea penuriei prin emigrarea excesivă a forţei de
muncă.

29
 CAPITOLUL III Asigurarea calităţii
serviciilor medicale în spital

III.1 Cadru general privind calitatea îngrijirilor

În contextul actual de restrângere a resurselor financiare şi al controlului cheltuielilor pentru
sănătate, calitatea ocupă un loc central în reglarea sistemelor de sănătate, în introducerea de
mecanisme pentru alocarea resurselor şi furnizarea serviciilor de sănătate. Interesul pentru
calitatea serviciilor de sănătate este foarte mare pentru tot mai mulţi actori interesaţi de
sistemul de îngrijiri de sănătate: profesionişti, unităţi sanitare, pacienţi, plătitori, politicieni.

III.1.1 Definiţia şi dimensiunile calităţii

Calitatea este o noţiune foarte greu de definit datorită caracterului său multidimensional. De
aceea coexistă numeroase definiţii, modul în care este definită calitatea depinzând de
persoana care este întrebată (pacient, medic, asistent, asigurator sau alt actor din sistemul de
îngrijiri de sănătate). (Tabelul 11)

Tabelul 11 Unele definiţii ale calităţii

Autori Definiţii ale calităţii
Donabedian Calitatea îngrijirilor constă în aplicarea ştiinţei şi tehnologiei medicale, astfel
încât să crească beneficiile îngrijirilor fără a creşte şi riscurile.
Vuori Calitatea se referă la consecinţele dorite şi aşteptate ale serviciilor de sănătate,
respectiv la ameliorarea stării de sănătate.
Jain. Bruce Prin calitate se înţelege satisfacerea şi răspunsul la aşteptările populaţiei,
şi Mensch respectiv ale pacienţilor.
Devies Calitatea reprezintă gradul de excelenţă al diferitelor atribute ale serviciilor de
şi Ware sănătate.
Lohr. Serviciile de bună calitate sunt acele servicii care măresc probabilitatea de
Harris apariţie a rezultatelor dorite şi corespund cunoştinţelor profesionale actuale.
si Wehling
Rachlis Calitatea se referă la un serviciu bun în măsura mijloacelor avute la dispoziţie,
şi Kusheer acordat de un bun practician, în cel mai bun loc şi în cel mai potrivit moment.
- continuă –

30
 - continuare -
Autori Definiţii ale calităţii
Palmer Calitatea este existenţa celei mai bune sănătăţi şi a satisfacţiei populaţiei,
ţinând cont de constrângerile tehnologice, constrângerile resurselor şi de
specificul consumatorilor.
Reoemer Calitatea se referă la realizarea intervenţiilor potrivite (în acord cu normele în
şi Montoya vigoare) cunoscute ca fiind sigure, care pot fi rambursate de societatea
respectivă şi care au capacitatea de a produce un impact asupra mortalităţii,
morbidităţii, invalidităţii şi malnutriţiei.
OMS Calitatea este caracteristica unui produs sau serviciu care determină nivelul de
excelenţă.

Sintetizând diferitele definiţii disponibile, îngrijirile medicale de calitate ar fi acele îngrijiri

care satisfac nevoile reale ale pacientului, sunt disponibile şi accesibile, răspund aşteptărilor
rezonabile ale pacientului, permit o coordonare eficace între personal şi organizaţie, se
bazează pe un nivel înalt de cunoştinţe privind gestiunea serviciilor de educaţie, prevenire,
diagnostic şi tratament şi se acordă într-un mediu care conferă siguranţă fizică pacientului.
Aşadar, calitatea asistenţei medicale are multiple dimensiuni, pe care le vom trece în revistă
în continuare.

Accesibilitatea se referă la posibilitatea utilizatorului de a obţine îngrijirea sau serviciul în

locul potrivit, la momentul potrivit, în funcţie de nevoile resimţite şi presupune lipsa
obstacolelor de natură geografică, economică, financiară, socială, culturală, organizaţională
sau lingvistică. Aprecierea cantitativă a accesibilităţii poate fi făcută analizând:
• Timpul pe lista de aşteptare
• Timpul necesar deplasării la medic
• Timpul de aşteptare pentru consultaţie
• Durata consultaţiei
• Programul de lucru al medicului la cabinet

31
Adecvarea se referă la locul (spital, spital de zi, ambulatoriu etc) unde se desfăşoară
procesul de îngrijiri. Se poate obţine evitând acordarea serviciilor cu eficacitate nedorită
demonstrată şi recurgând la utilizarea corespunzătoare a serviciilor cu eficacitatea dorită.

Eficacitatea este capacitatea organizaţiei sau sistemului de a atinge cele mai bune rezultate
în îmbunătăţirea stării de sănătate prin acordarea celor mai bune îngrijiri.

Eficienţa este înţeleasă ca o capacitate a organizaţiei de a obţine cele mai bune rezultate,
prin intermediul celor mai bune îngrijiri, dar cu costuri cât mai scăzute.

Acceptabilitatea corespunde conceptului de „satisfacţie a pacientului”, fiind considerat un

element care aparţine domeniului „relaţii publice” în cadrul organizaţiilor de sănătate.

Principalele componente ale acestei dimensiuni sunt:

• Convenabilitatea
• Comunicarea cu claritate
• Transparenţa
• Promptitudinea
• Confortul

Competenţa profesională presupune pregătirea necesară personalului din organizaţiile de

sănătate (personal medico-sanitar, personal tehnic şi administrativ, personal cu funcţii de
conducere) în vederea obţinerii performanţelor cerute. Din cauza faptului că medicina nu
este o ştiinţă exactă şi a diferenţelor care există de la un pacient la altul, personalul medico-
sanitar trebuie să fie experimentat şi documentat asupra cunoştinţelor de ultimă oră în
materie de diagnostic şi tratament, iar personalul de conducere trebuie să domine si să se
străduiască să aplice în practică cele mai noi şi mai eficiente instrumente manageriale
pentru a creşte performanţa şi competitivitatea organizaţiei.

Continuitatea îngrijirilor reprezintă coordonarea în timp între pacient şi organizaţiile de

îngrijiri cu care vine în contact şi evitarea riscului de fragmentare a procesului global de

32
îngrijiri, apărut ca urmare a supraspecializării profesiei medicale şi a creşterii ofertei de
servicii de sănătate în comunităţile locale, concomitent creşterii prevalenţei bolilor cronice.

Siguranţa îngrijirilor se referă la evitarea sau reducerea riscului potenţial al unei intervenţii
sau al unei activităţi, pentru pacient sau pentru personal. Siguranţa presupune aspecte
precum:
• Respectarea tehnicii pentru efectuarea unor manopere (transfuzii etc)
• Eliminarea în condiţii de siguranţă a materialelor contaminate cu deşeuri biologice
sau nucleare
• Calibrarea corectă şi întreţinerea continuă a echipamentelor potenţial periculoase

Legitimitatea înseamnă acordarea de îngrijiri de sănătate în conformitate cu principiile

sociale exprimate prin norme, reglementări, legi şi valori.

Echitatea este înţeleasă ca acordarea îngrijirilor de sănătate fiecărui membru al societăţii în

funcţie de nevoile sale. (Moga 2003b)

III.1.2 Măsurarea, monitorizarea şi îmbunătăţirea calităţii: indicatorii

Indicatorul este un instrument de măsură, de observare sau de semnalare utilizat pentru
orientarea, monitorizarea, evaluarea şi îmbunătăţirea calităţii îngrijirilor acordate
pacienţilor, a serviciilor clinice şi de suport, şi a funcţiilor organizaţionale (sistemul de
informaţii, marketing, resurse umane etc) care afectează rezultatele organizaţiei.

Elaborarea indicatorilor este un proces complex, care presupune parcurgerea mai multor
etape, şi anume (Moga 2002):
1. Stabilirea echipei

2. Identificarea indicatorilor
a) identificarea scopului îngrijirii şi al serviciului
b) înţelegerea nevoilor şi aşteptărilor pacientului
c) identificarea priorităţilor de monitorizare
d) alegerea indicatorilor

33
 3. Elaborarea indicatorilor
a) determinarea mecanismelor de culegere a datelor
b) stabilirea obiectivelor
c) stabilirea frecvenţei evaluărilor

4. Evaluarea indicatorilor
a) evaluarea acurateţei şi consistenţei
b) evaluarea utilităţii

5. Revizuirea indicatorilor

III.1.3 Implementarea unui sistem de management al calităţii în spital

Implementarea unui sistem de management al calităţii este, indiscutabil, un proces complex.
Acesta este însă foarte important şi absolut necesar pentru performanţa şi reputaţia
organizaţiei.
Chiar dacă primii paşi au fost făcuţi prin înfiinţarea nucleelor de calitate, acreditarea
spitalelor etc., drumul către un management al calităţii eficient în sectorul spitalicesc din
România este încă unul destul de lung.

Prezentăm în continuare, concluziile trase de unii autori după implementarea unui sistem de
management al calităţii într-un complex spitalicesc (Udangiu 2003).
1. Dezvoltarea şi implementarea unui sistem de management al calităţii este un proces
gradual, progresiv
2. Activităţile de management al calităţii trebuie să fie integrate în activitatea de rutină
a organizaţiei (altfel riscă să fie percepute ca o muncă suplimentară şi adeziunea
personalului la introducerea sistemului este redusă)
3. Este foarte importantă asumarea responsabilităţii de către managementul de
mijloc/intermediar (şefi de secţie)
4. Implicarea activă a managementului de vârf /strategic este indispensabilă
5. Un sistem funcţional de management al calităţii necesită efectuarea unor investiţii,
care uneori pot fi semnificative (formarea şi perfecţionarea nucleului de calitate,
angajarea unor experţi, suport logistic pentru colectarea şi analiza datelor din secţii,
investiţii materiale în tehnologie)

34
Aceiaşi autori consideră că formula succesului în implementarea unui sistem de
management al calităţii este următoarea:

S = f (C x D x A)

Unde : S = succesul implementării

C = condiţiile care ţin de context (situaţiile favorabile)
D = definiţia conceptului de management al calităţii
A = adeziunea persoanelor interesate

III.2 Tipuri de sisteme pentru managementul calităţii

Acordarea unor îngrijiri de sănătate de calitate este o preocupare la fel de veche ca şi
medicina însăşi. Încă din antichitate au existat reguli stricte, bine codificate, de acordare a
îngrijirilor în caz de boală, fiind prevăzute sancţiuni în caz de intervenţii radicale mutilante.
Conceptul a evoluat de-a lungul timpului, iar tehnicile de management al calităţii reflectă
această evoluţie. Multe dintre tehnicile care se aplică astăzi în sistemele de sănătate îşi au
originea în tehnici adoptate iniţial în sectorul industrial. (Tabelul 12).

Tabelul 12 Repere cronologice privind managementul calităţii în medicină

Anul Autori Filosofii

500 îen Hipocrate Să nu faci rău
1850 Florence Nightingale - Culegerea de date
- Relaţia cauză-efect
1914 EA Codman Tratamentul trebuie să fie eficace
1920 WA Shewhart Ciclul PDCA (plan-do-check-act)
1950 Joint Commission Standarde pentru acreditarea spitalelor
1960 WE Deming şi J Juran - Modele statistice
- Managementul calităţii totale
- Planificarea, controlul şi îmbunătăţirea
calităţii
- Standardele conduc la îmbunătăţirea calităţii
- continuă–

35
 - continuare –
Anul Autori Filosofii
1970 A Donabedian si P Crosby - Structură
- Proces
- Rezultat
- 0 defecte
1980 Joint Comision International - Probleme potenţiale
(JCI) - Acţiuni pentru soluţionarea lor
1990 Institute of Medicine - Sisteme de sănătate sigure
- Educarea publicului privind erorile medicale
2000 Industria privata - Activitatea necesită obiective şi practici care
să asigure siguranţa clienţilor şi angajaţilor
2003 Medicare si Medicaid - Consumatorul alege
- Responsabilitatea publică pentru calitate
Sursa: adaptat după Dlugacz et al 2004

În concluzie, în organizaţiile moderne întâlnim astăzi un întreg evantai de sisteme pentru

managementul calităţii, pe care le-am prezentat sintetic în Figura 3.

Figura 3 Sisteme de management al calităţii

Abordarea
Abordarea
marketing-
marketing-
Cercurile
Cercurile oriented
calitatii oriented
calitatii

SMC/
SMC/
Sisteme
Sisteme dede ISO
management ISO 9001:
9001:
Cartea
Cartea management 2000
2000
serviciilor
serviciilor al
al calitatii
calitatii

MCT/
MCT/
Acreditarea EFQM-
EFQM-
Acreditarea
JCI
JCI

Sursa: Lomazi 2004

36
III.2.1 Cercurile calităţii
Cercul calităţii este un grup format din 3-12 persoane care au aceeaşi profesie. Membrii
grupului participă voluntar la întâlnirile de lucru unde identifică, analizează, găsesc soluţii
şi, eventual, rezolvă problemele de la locul de muncă. Sistemul a apărut în anii 60, în
Japonia, unde a fost propus de Ishikawa. În prezent, se estimează că, în aceasta ţară, unul
din 3 persoane sunt implicate într-un cerc al calităţii la locul de muncă şi că există 1,3
milioane de cercuri ale calităţii.

Organizarea cercurilor calităţii presupune următoarele roluri:

• Moderatorul: construieşte cercurile, transmite tehnica, motivează, orientează,
procură informaţii
• Coordonatorul: oferă asistenţă pentru cercurile de calitate din departament, susţine
moderatorul şi cercul
• Grupul de gestiune: elaborează şi difuzează conceptul global, susţine coordonatorii
şi ia decizii privind departamentele importante

Figura 4 Modul de organizare a cercurilor calităţii

Conducerea Grupul de gestiune

spitalului

Sefi de
departament Coordonatori

Moderator Moderator Moderator

Sefi de sectie

Angajati Angajati Angajati Angajati

Sursa: adaptare după Lomazi 2004

37
III.2.2 Abordarea « marketing-oriented »
În cadrul acestei categorii de tehnici, cea mai răspândită este evaluarea satisfacţiei
utilizatorilor. Satisfacţia pacienţilor reprezintă evaluarea (subiectivă şi obiectivă) realizată
de pacient privind toate aspectele îngrijirilor şi tratamentelor primite, inclusiv cele
relaţionale şi de tip organizaţional.(Figura 5)

Figura 5Conceptul de satisfacţie a utilizatorilor

Exigente individuale Comunicare

Prestatie garantata in mod explicit

Cunoasterea alternativelor
ASTEPTARI

REZULTATUL NIVELUL DE
Imagine

COMPARARE COMPARARII SATISFACTIE

SI EVALUARE

PRESTATIE
PERCEPUTA
Experiente trecute

Factori care tin de

context/situatie

Sursa: adaptare după Lomazi 2004

Toate metodele standard de cercetare socială pot fi aplicate pentru măsurarea satisfacţiei,
cum ar fi spre exemplu:
• Arhive (documente istorice)
• Interviuri etnografice
• Focus-grup
• Chestionare de cercetare.
Cu toate acestea, cele mai des utilizate rămân ultimele două.
Focus-grupul are mai multe avantaje: furnizează date calitative şi cantitative, permite
detalierea evenimentelor specifice şi obţinerea spontană de informaţii. Principalul său
dezavantaj rămâne acela că rezultatele obţinute nu pot fi generalizate. (Moga 2003b)

38
Dimpotrivă, rezultatele chestionarelor pot fi generalizate, daca au fost respectate condiţiile
de bază necesare aplicării lor (test-retest, consistenţa statistică, reproductibilitate, validare
statistică, reprezentativitate). În Caseta 5, sunt listate principalele aspecte evaluate cu
ajutorul a două dintre cele mai cunoscute chestionare: SEQUS şi Picker.

Caseta 5 Aspecte ale sistemului de îngrijiri evaluate cu ajutorul unor chestionare de

satisfacţie a pacientului.
Chestionarul SEQUS: Chestionarul Picker:
1. Internare 1. Suport emoţional/reducerea sentimentului de
2. Relaţia medic-pacient teamă
3. Relaţia asistent-pacient 2. Respectarea exigenţelor individuale
4. Organizare 3. Informaţii şi explicaţii
5. Informaţii 4. Informaţii specifice tratamentului
6. Impresii generale 5. Implicarea aparţinătorilor
6. Continuitatea îngrijirilor şi externare
7. Coordonarea îngrijirilor
8. Impresie generală şi aspecte legate de
infrastructură

Consecinţele insatisfacţiei pacientului pot fi: pasivitatea, alegerea altui furnizor de servicii
etc. Efectul multiplicator al experienţei negative a unui pacient poate dăuna foarte mult
imaginii organizaţiei, dat fiind că un utilizator care nu a fost satisfăcut de calitatea
serviciilor povesteşte acest lucru în medie altor 9-15 persoane... În fine, nemulţumirea
pacientului poate duce la reclamaţii/plângeri. Astfel, analiza reclamaţiilor/plângerilor s-a
răspândit, începând cu anii 80, ca o componentă indispensabilă a evaluării satisfacţiei
pacienţilor.

III.2.3 Sistemul de management al calităţii (SMC) conform normelor ISO 9001:2000

Sistemul a fost creat de către International Organisation for Standardisation (operativă din
1947) şi a fost creat iniţial pentru sectorul militar (1959). S-a răspândit începând cu anii 90
şi a avut mai multe versiuni succesive, una dintre cele mai populare fiind ISO 9001:2000.
bazată pe 4 componente (Figura 6)
1. responsabilitatea managementului

39
 2. managementul resurselor şi al realizării produsului/serviciului
3. managementul îmbunătăţirii continue
4. monitorizarea satisfacţiei clientului
Figura 6 Modelul ISO 9001:2000

Îmbunătăţirea continuă a sistemului de management al calităţii

Responsabilitate
management Clienţi

Clienţi
Management Măsurare, analiză şi Satisfacţie
resurse îmbunătăţire

input Rezultat
Cerinţe Realizarea Produs
produsului

Sursa: adaptare după Lomazi 2004

Abordarea activităţilor se bazează pe proces, iar procesele urmează ciclul lui Deming
(„plan”-„do”- „check”-„act”). Astfel spitalul:
• stabileşte obiectivele, identifică procesele necesare pentru SMC şi dispune aplicarea
lor conform cerinţelor clienţilor şi politicii organizaţiei („plan”)
• implementează procesele („do”)
• determină criterii şi metode pentru funcţionarea şi controlul eficace al proceselor;
monitorizează, măsoară şi analizează procesele în raport cu politicile, obiectivele şi
cerinţele pentru produs/servicii („check”)
• implementează acţiuni pentru analiza rezultatelor şi îmbunătăţirea continuă a
proceselor („act”)

40
 Accentul se pune pe calitatea serviciilor şi pe satisfacţia clienţilor. (Samoilă 2003,
Elefanti et al 2003)

III.2.4 Managementul calităţii totale (MCT) şi modelul EFQM

Conceptul s-a născut în Japonia şi pleacă de la calitatea serviciului (eficacitate terapeutică)
şi a sistemului (certificare, acreditare), prevede controlul aspectelor organizaţionale (calitate
programată şi calitate furnizată), al raportului cu utilizatorii (calitate aşteptată şi calitate
percepută) şi presupune inclusiv evaluarea competitivităţii prin benchmarking cu alte
organizaţii (calitatea comparată).
O contribuţie importantă la promovarea conceptului în Europa a avut-o European
Foundation for Quality Management cu sediul la Bruxelles, care a instituit premiul
European Quality Award atribuit organizaţiilor din sectorul public şi privat.
Spre deosebire de modelul ISO, acest model acordă o mare importanţă şi rezultatelor
organizaţiei, nu numai satisfacţiei clienţilor (Figura 7)

Figura 7 Modelul EFQM

Factori 50% Rezultate 50%

Rezultate
Personal pentru personal
9% 9%
Leadership Procese Rezultate
Rezultate pentru Perfor-
Politici si
strategii 8% clienti 20% manta
cheie
10% Partnership si 14% 15%
Impact asupra
resurse societatii 6%
9%

Inovare si invatare

Sursa: adaptare după Lomazi 2004

Premiul este atribuit pe baza unui model care prevede 1000 puncte dintre care maxim 500
pot fi atribuite factorilor productivi şi 500 pentru rezultate.

41
Cheia de lectură pentru acest model este acronimul RADAR şi are următoarele elemente
(Merlini 2004, EFQM 1999, Elefanti et al 2001):
• Rezultate (definirea rezultatelor cu privire la: produs/consecinţe asupra stării de
sănătate, situaţia financiară, percepţia pacientului şi a personalului): „R”
• Abordare (planificarea şi dezvoltarea unui sistem integrat de instrumente valide
pentru obţinerea rezultatelor aşteptate):”A”
• Desfăşurare (elementele care ţin de rezultate şi abordare trebuie aplicate sistematic
şi în mod exhaustiv):”D”
• Aprecierea (evaluarea) şi revizuirea (monitorizarea, verificarea şi analiza
rezultatelor obţinute, prin prisma procesului de învăţare continuă) :„A” si „R”

III.2.5 Acreditarea internaţională realizată de Joint Commission International (JCI)

Acest model măsoară gradul de adeziune al unei organizaţii la un set de standarde
internaţionale specificate într-un manual actualizat şi revizuit periodic de JCI.
Cele 368 standarde au următoarea structură:
• Număr: permite identificarea standardului
• Descriere: defineşte nivelul de calitate aşteptată, ceea ce înseamnă că, dacă
activitatea este desfăşurată conform descrierii, ea este de calitate
• Justificarea: explică motivul pentru care există standardul
• Elemente măsurabile: explică aspectele care sunt evaluate pentru a aprecia aderenţa
la standarde; pot fi documente scrise, proceduri etc

O parte dintre standarde (197) sunt de primă importanţă pentru acreditare, iar organizaţia
trebuie să dovedească aderenţa maximă la acestea, dacă doreşte să fie acreditată. Acestea se
referă la:
• drepturile fundamentale ale pacienţilor
• siguranţa pacienţilor, aparţinătorilor şi personalului
• reducerea riscului procesului de îngrijiri şi tratament
Pentru restul standardelor (171) este admisă o complianţă acceptabilă.
Standardele JCI sunt grupate în două arii principale.(Caseta 6)

42
Caseta 6 Ariile tematice ale standardelor JCI pentru acreditarea internaţională

1. Standarde care ţin de pacient: 2. Standarde care ţin de organizaţie:

• Acces la continuitatea îngrijirilor
• Drepturile pacienţilor şi familiei
• Evaluarea pacientului
• Îngrijirea pacientului
• Educaţia pacientului şi a familiei
Sursa: adaptare după Merlini 2004
• Managementul calităţii şi siguranţei
pacientului
• Prevenirea şi controlul infecţiilor
• Leadership şi conducere
• Siguranţa şi gestionarea structurilor
• Formarea şi calificarea personalului
• Managementul informaţiilor

III.2.6 Cartea serviciilor

Cartea serviciilor este un document prin care furnizorii de servicii publice îi informează pe
cetăţeni/utilizatori cu privire la aşteptările pe care trebuie să le aibă de la serviciile furnizate,
în general şi asupra calităţii lor, în special. Acest model a început să se răspândească în anii
90 în ţări ca Marea Britanie, Franţa, Belgia, Italia etc., în cadrul unor programe de
îmbunătăţire a serviciilor publice menite să răspundă problematicii legate de nemulţumiri şi
posibilităţi reduse de exprimare ale cetăţenilor, de gradul redus de orientare către client a
serviciilor publice din ţările respective. (Lomazi 2004)
Principiile care au stat la baza acestor iniţiative şi instrumentele cu care operează modelul
sunt prezentate în Caseta 7.

Caseta 7 Cartea serviciilor: Principii şi instrumente

Principii: Instrumente:
• Egalitate • Adoptarea de standarde
• Imparţialitate • Simplificarea procedurilor
• Continuitate • Informarea utilizatorilor
• Dreptul de a alege • Raportul cu utilizatorii
• Participarea la furnizarea serviciului • Obligaţia de a evalua calitatea
• Eficienţă serviciilor
• Eficacitate • Rambursarea utilizatorilor când
furnizorul nu respectă standardele
Sursa: adaptare după Lomazi 2004

43
După cum se observă si în Figura 8, reclamaţiile sunt o importantă sursă de informaţie
pentru comitetul responsabil de redactarea cărţii serviciilor.

Figura 8 Procedura de analiză a reclamaţiilor din partea utilizatorilor

Reclamatii

Management de varf
Biroul de
Relatii cu
Raport
Publicul
(„BRP“) Utilizator
„Birou de control intern“
(„nucleu de evaluare“)

„Comitet permanent
pentru realizarea
Furnizor de servicii publice
Cartii serviciilor“

Sursa: adaptare după Lomazi 2004

Conţinutul cărţii serviciilor trebuie să fie cunoscut de către toţi utilizatorii. Totuşi, Cartea
serviciilor nu trebuie confundată cu broşurile informative, rolul său fiind cu mult mai
complex. De fapt, ea este un instrument pentru asigurarea unui sistem de management al
calităţii dinamic.

III.3 Reglementări privind calitatea asistenţei în sectorul spitalicesc din România

III.3.1 Înfiinţarea nucleelor de calitate în unele unităţi spitaliceşti

Prin Ordinul comun al CNAS, Ministerului Sănătăţii şi Colegiului Medicilor din România
(CMR) nr. 559/874/4017 din 8/11/2001, au fost activate în majoritatea spitalelor din
România, începând cu anul 2002, unităţi de control intern numite nuclee de calitate.
Acestea sunt alcătuite din 2 - 4 medici, în funcţie de numărul de paturi şi/sau secţii din
unitate.
Controlul extern al calităţii serviciilor medicale acordate asiguraţilor la nivelul spitalelor se
efectuează de către serviciul medical al CAS judeţene, împreună cu reprezentanţi ai DSP
judeţene şi ai colegiilor medicilor judeţene.
Nucleele de calitate de la nivelul spitalelor nominalizate raportează trimestrial indicatorii de
calitate stabiliţi de comun acord de CNAS, MSP şi CMR.

44
Atribuţiile nucleului de calitate al spitalului sunt:
• asigurarea monitorizării interne a calităţii serviciilor medicale furnizate pacienţilor
• calcularea punctajului aferent criteriilor de calitate şi urmărirea lunară pentru
reactualizarea lui
• propuneri de îmbunătăţire a calităţii serviciilor medicale furnizate de fiecare secţie şi
global de spital
• organizarea de anchete de evaluare a satisfacţiei pacienţilor şi a personalului
spitalului
• elaborarea de materiale cu informaţii utile pacienţilor şi aparţinătorilor privind
spitalul şi serviciile acordate
• organizarea de întâlniri lunare cu reprezentanţii desemnaţi pentru monitorizarea
externă
• întocmirea de rapoarte privind asigurarea calităţii în spital

III.3.2 Legea +r. 95/14.04.2006 privind reforma în domeniul sănătăţii

Spitalul trebuie să deţină autorizaţie sanitară de funcţionare şi acreditare, acordată de către
Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor, care hotărăşte şi aprobă procedurile, condiţiile
de acreditare şi ierarhizare a spitalelor, standardele de calitate medicală şi indicatorii
corespunzători.
Autorizaţia sanitară de funcţionare dă dreptul spitalului să funcţioneze. După obţinerea
autorizaţiei sanitare de funcţionare, spitalul intră, la cerere, în procedura de acreditare, care
are o durată de maxim cinci ani. Spitalele care în termen de cinci ani de la obţinerea
autorizaţiei de funcţionare nu au obţinut acreditarea sunt desfiinţate.
Acreditarea garantează faptul că spitalele îndeplinesc anumite standarde de acordare a
serviciilor medicale şi conexe actului medical, certificând calitatea serviciilor de sănătate în
conformitate cu clasificarea spitalelor, pe categorii de acreditare.
Prin ordin comun al MSP si al preşedintelui Comisiei Naţionale de Acreditare a spitalelor,
lista cu unităţile spitaliceşti acreditate se publică în Monitorul Oficial al României.

III.3.3 Contractul-cadru al C+AS şi normele de aplicare pentru asistenţa spitalicească

MSP şi CNAS elaborează criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate
asiguraţilor, care se referă la diagnostic şi tratament medico-chirurgical. Aceste criterii sunt

45
obligatorii pentru toţi furnizorii care au încheiat contracte cu CAS. Controlul calităţii
serviciilor medicale acordate asiguraţilor de către furnizori este organizat de CNAS si CAS
judeţene.(HG Nr. 1842/2006)
Recent (aprilie 2007) a fost făcut public un proiect de lege privind aprobarea criteriilor de
calitate a serviciilor medicale furnizate asiguraţilor.
Criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate asiguraţilor sunt specifice asistenţei
spitaliceşti şi stau la baza monitorizării calităţii serviciilor medicale pe toată durata derulării
contractelor de furnizare de servicii de sănătate.

Datele privind criteriile şi indicatorii de calitate asigură un sistem de evidenţă primară

unitară. Datele sunt colectate continuu la nivelul tuturor furnizorilor de servicii aflaţi în
contract cu CAS şi raportate semestrial către acestea, conform prevederilor metodologiei
elaborate şi aprobate de MSP şi CNAS. Serviciul medical al CNAS centralizează şi
analizează semestrial datele şi indicatorii privind monitorizarea calităţii serviciilor
medicale, prezentând conducerii CNAS un raport anual asupra calităţii serviciilor medicale
furnizate, cuprinzând şi propuneri de îmbunătăţire a activităţii. Datele centralizate, analiza
acestora şi raportul asupra calităţii serviciilor medicale furnizate precum şi propunerile de
îmbunătăţire a activităţii vor fi transmise şi MSP spre informare în termenul legal.

De asemenea, CAS vor organiza anchete de evaluare a satisfacţiei asiguraţilor pe baza unei
metodologii comune stabilită la nivel naţional. Totuşi proiectul nu prevede şi anchete de
evaluare a satisfacţiei personalului medico-sanitar, care este, de asemenea, un element
important de care depinde calitatea asistenţei acordate.

Tabelul 13 Criterii privind calitatea asistenţei medicale spitaliceşti

UTILIZAREA SERVICIILOR
- Număr total de externări per spital (regim continuu acuţi/ cronici şi spitalizare de zi)
- Număr pacienţi transferaţi către alte spitale
- Ponderea urgenţelor din total pacienţi externaţi
- Rata de ocupare a paturilor per total spital
- Număr reinternări
- Gradul de utilizare a unor proceduri (apendicectomii, intervenţii hernii, laparoscopie,
tromboliză, implant pace-maker si stent-uri, coronarografii)
- Număr externări cu un anumit diagnostic principal (hipertensiune arterială, astm bronşic,
bronhopneumopatie cronică obstructivă, cardiopatie ischemică, diabet zaharat)
- Accesul la investigaţii paraclinice (laborator de analize medicale, examen radiologic,
ecografie)
- Lista tehnologiilor noi de diagnostic şi tratament introduse în perioada de raportare

46
 -continuare-

MAAGEMETUL CALITĂŢII PRACTICII MEDICALE

- Utilizează sau nu criteriile de internare?
- Procentul internărilor programate din totalul internărilor
- Utilizează sau nu protocoale de practică scrise? Dacă DA, care?
- Durata medie de la internare până la efectuarea intervenţiei în secţiile de chirurgie
- Indice de operabilitate în secţiile cu profil chirurgical
- Ponderea pacienţilor care au fost îngrijiţi în structuri de Terapie Intensiva din total internări
- Indicele de case-mix
- Rata mortalităţii intraspitaliceşti (la pacienţii operaţi, pacienţii cu septicemie sau prin boli
ca: infarct acut de miocard, hemoragii gastrointestinale, accident vascular cerebral)
- Ponderea infecţiilor nosocomiale din numărul total de externări
- Rata infecţiilor de plagă la pacienţii cu intervenţie chirurgicală

SATISFACŢIA PACIETULUI
- Există sau NU un sistem de înregistrare a sugestiilor si reclamaţiilor ? (dacă DA, se
precizează: număr sugestii, numărul total de reclamaţii din partea pacienţilor, ponderea
reclamaţiilor considerate obiective de către consiliul medical al spitalului, numărul de
reclamaţii considerate obiective de către consiliul medical al spitalului şi rezolvate în
favoarea pacienţilor)
- Analiza chestionarelor de satisfacţie a pacientului şi luarea de măsuri în consecinţă (număr
chestionare de satisfacţie realizate, număr măsuri de îmbunătăţire a activităţii luate)
EDUCAŢIA MEDICALĂ COTIUĂ A PERSOALULUI MEDICO-SAITAR
- Există sau NU un responsabil pentru monitorizarea activităţii de EMC?
- Există sau NU un plan intern de formare continuă a personalului medico-sanitar?
- Numărul de puncte EMC acumulate de medici în perioada de raportare
- Numărul de puncte EMC acumulate de asistente în perioada de raportare
- Numărul de puncte EMC acumulate de biologi în perioada de raportare
- Numărul de puncte EMC acumulate de biochimişti în perioada de raportare
- Numărul de puncte EMC acumulate de chimişti în perioada de raportare.

Sursa: www.cnas.ro

47
 CAPITOLUL IV Evaluarea cantitativă a îngrijirilor
acordate de personalul mediu în sectorul spitalicesc

Îngrijirile acordate de către personalul mediu pot fi evaluate din mai multe puncte de
vedere, şi anume: calitativ, cantitativ, organizaţional şi economic. Dacă în capitolul
precedent am trecut în revistă unele instrumente de evaluare calitativă, în acest capitol ne
vom opri asupra evaluării cantitative.

IV.1. Dinamica unor ţări europene privind adoptarea unui instrument de evaluare
cantitativă a îngrijirilor în sectorul spitalicesc

IV.1.1. Franţa
În Franţa, instrumentul cel mai utilizat în prezent este SIIPS.
Două momente decisive au marcat difuzarea metodei SIIPS la scară naţionala. Este vorba
de Legea spitalelor nr. 91-748/1991, însoţită de ordonanţa nr. 96-346/1996, conform cărora
instituţiile de sănătate erau obligate să adopte sisteme de informaţii, să analizeze şi să-şi
evalueze activitatea. (Beaughon, Dick-Delalonde, Pistre, Voron 1999)

Obiectivele adoptării metodei SIIPS erau următoarele:

• asigurarea transparenţei şi recunoaşterii activităţii personalului auxiliar mediu
• evaluarea nevoilor de îngrijiri pentru alocarea optimă a resurselor
• contribuţia la sistemul de informaţii medical şi economic pentru determinarea costului
îngrijirilor acordate de personalul auxiliar mediu

Factorul principal care a determinat adoptarea SIIPS a fost nevoia adaptării la noile
constrângeri bugetare prin optimizarea resurselor. În 1983, era introdus în Franţa Programul
de Medicalizare a Sistemului de Informaţii (PMSI), cu scopul de a evalua costurile în
vederea instituirii sistemului DRG. Însă acest indicator nu ţinea cont şi de indicatorii
activităţii personalului auxiliar mediu. Astfel, metoda SIIPS a fost concepută pentru a
completa PMSI. Într-adevar, prin datele pe care le pune la dispoziţie, metoda SIIPS permite
cuantificarea producţiei de îngrijiri, facilitează comunicarea pe baza unui limbaj comun şi
constituie un suport pentru luarea deciziilor.

48
În plus faţă de obiectivele avute în vedere atunci când a fost decisă adoptarea acesteia, s-a
observat că metoda SIIPS permite, indirect, însă sistematic, îmbunătăţirea calităţii.
Metoda SIIPS este aplicată în mod continuu, iar aplicarea sa, cu siguranţă, va continua să se
răspândească în Franţa şi în viitor. Aproape în fiecare zi, noi spitale solicită metoda
Clubului utilizatorilor metodei SIIPS, asociaţie fondată în urmă cu 12 ani, care are drept
misiune:
• să faciliteze schimburi între utilizatorii metodei pentru aplicarea şi dezvoltarea metodei
• să stimuleze reflecţia asupra analizei şi interpretării datelor
• să conducă cercetări pentru dezvoltarea şi reactualizarea metodei
• să promoveze metoda (conferinţe, reuniuni, seminarii, colocvii, acţiuni de formare,
publicaţii).

IV.1.2. Luxemburg
Metoda utilizată în prezent este PRN (Projet de Recherche en Nursing).
În 1992, în Luxemburg a fost lansată Reforma sistemului de asigurări. În cadrul acestei
reforme, în 1994 s-a decis adoptarea unui sistem de măsurare a volumului de îngrijiri
necesare în unităţile cu paturi, care apoi ar fi trebuit să se extindă şi la sectorul medico-
tehnic. (Lair-Hillion 2004)

Obiectivele adoptării PRN au fost următoarele:

• identificarea nevoii de îngrijiri (îngrijiri necesare)
• finanţarea resurselor pentru acordarea îngrijirilor în funcţie de nevoile pacienţilor
(îngrijiri necesare)
• acoperire egală cu îngrijiri, indiferent de spital şi de tipul de pacient
• îmbunătăţirea calităţii îngrijirilor
• dotarea cu instrumente informatice pentru cuantificarea activităţii de îngrijiri şi
utilizarea acestora pentru gestionarea spitalelor în general şi a bugetului alocat
personalului în special

Problematica principală care a condus la adoptarea PRN în 1994 avea la bază:

• proporţia inegală de acoperire cu îngrijiri
• inegalităţi privind efectivele de personal între spitale

49
• documentaţie a îngrijirilor deficitară
• adecvare discutabilă a îngrijirilor (îngrijiri necesare neacordate şi îngrijiri acordate non
necesare)
• lipsa unor date obiective privind alocarea personalului

Adoptarea metodei PRN a soluţionat majoritatea acestor probleme şi toate obiectivele fixate
au fost atinse. Metoda PRN a fost introdusă în toate unităţile de îngrijiri din toate spitalele
(inclusiv în câteva unităţi aparţinând sectorului medico-tehnic, ca de exemplu dializa, blocul
operator, anestezia, chimioterapia în regim ambulator). Aplicarea metodei se face sub formă
de audit, retrospectiv, cu centralizarea datelor la nivel naţional. Rata de finanţare a
îngrijirilor este de 82% în unităţile normale şi de 90-110% în unităţile de îngrijiri intensive.
Efectivul de personal a crescut cu 400 unităţi cu normă întreagă. În prezent, există o
trasabilitate a îngrijirilor, iar calitatea îngrijirilor s-a îmbunătăţit în mod considerabil
(prevenirea infecţiilor nozocomiale, a durerii, a escarelor etc). Calculatoare şi aplicaţii
informatice (software), amplasate în unităţile cu paturi, în blocul operator şi în serviciul de
chimioterapie în regim ambulator, pun la dispoziţie date care cresc transparenţa activităţii
personalului auxiliar mediu, constituind un suport pentru o mai bună gestionare a
personalului.
Costul auditului pentru metoda PRN este de 700 000 euro/an.
În prezent, problema care se pune este dacă se justifică investiţiile în aplicarea metodei PRN
şi în viitor, având în vedere că metoda a prezentat avantaje care s-au dovedit salutare pentru
rezolvarea problemelor cu care se confruntă sistemul de sănătate luxemburghez înainte de
introducerea sa.

IV.1.3 Elveţia
Fiind un stat federal (compus din 26 cantoane autonome), Elveţia oferă nu una, ci mai multe
experienţe diferite privind evaluarea cantitativă a îngrijirilor acordate de personalul auxiliar
mediu.

IV.1.3.1 Cantoanele de limbă germană şi franceză

Metodele cele mai difuzate în aceste cantoane sunt LEP si PRN. Se pare că, la început, LEP
s-a răspândit în special în cantoanele de limbă germană (spitalele universitare din Basel,
Zürich, San Gallo), în timp ce metoda PRN s-a răspândit în special în cantoanele de limbă

50
franceză (în spitalele universitare din Lausanne şi Geneva şi în câteva spitale din
Neuchâtel). Ceea ce este însă sigur, este că, în timp, metoda LEP a câştigat din ce în ce mai
mult teren (de exemplu spitalele din cantonul de limba franceza Valais, care utilizau metoda
PRN, utilizează acum metoda LEP, iar cantonul Vaud, tot de limbă franceză,
implementează această metodă în spitalele regionale), astfel încât numărul spitalelor şi
clinicilor elveţiene care utilizau metoda LEP în anul 2005 se ridica la circa 150.

Începutul anilor 90 a fost decisiv pentru introducerea unui instrument de evaluare a

îngrijirilor, în scopul unei mai bune gestionări a personalului, în contextul unor drastice
restricţii bugetare. Cantoanele de limbă franceză, dorind să pună în evidenţă ceea ce este
necesar pentru ca personalul auxiliar mediu să lucreze în mod corect, au ales metoda PRN,
care are la bază îngrijirile necesare. În schimb, cantoanele de limbă germană, mai
pragmatice, au vrut să arate ceea ce face personalul auxiliar mediu în mod concret si au
dezvoltat metoda LEP, bazată pe îngrijirile efectuate. (Berthou 1995 şi Brügger, Bamert,
Maeder, Odermatt 2002)

Principala problemă, înainte de introducerea celor două metode, era lipsa unor date
obiective şi realiste privind activitatea personalului auxiliar mediu şi dificultatea de a obţine
posturile de muncă necesare. De fapt, progresul tehnologic şi reducerea duratei de
spitalizare au făcut ca metoda Exchaquet, utilizata în Elveţia încă din anii 70 pentru dotarea
cu personal, să devină inutilizabilă. Astfel, cele două metode noi la care s-a recurs au
permis justificarea activităţii şi, datorită adoptării lor, a fost posibilă evitarea suprimării
unor posturi sau obţinerea de posturi suplimentare. În acelaşi timp, cele două metode au fost
utilizate ca suport pentru gestiunea internă. De altfel, prin aceste metode s-a demonstrat că
volumul de muncă, şi deci necesarul de personal, nu depinde numai de numărul de paturi,
ci şi de unii factori independenţi cum ar fi:
• nevoile de îngrijiri ale pacienţilor (de exemplu, doi pacienţi cu acelaşi diagnostic
medical nu au neapărat nevoie de aceeaşi cantitate de îngrijiri)
• condiţiile de muncă (de exemplu o asistentă cu vechime în muncă mai mare are dreptul
la mai multe zile de concediu faţă de o alta cu o vechime mai mică şi, în consecinţă,
instituţia are nevoie de mai mult personal pentru a răspunde aceluiaşi volum de muncă).
Mai mult, a fost demonstrat faptul că îngrijirile acordate de personalul auxiliar mediu
constituie componenta majoritară a costului unui caz.

51
În ciuda investiţiei consistente (copyright, formarea personalului, timpul de culegere şi
analiză a datelor, dotarea cu calculatoare şi menţinerea acestora) spitalele estimează totuşi
că este rentabil ca metodele PRN şi LEP să fie aplicate şi pe viitor. Metoda LEP pare să se
adapteze mai bine la actualul sistem de finanţare a spitalelor din Elveţia: lista prestaţiilor
impuse de Legea asigurărilor de sănătate (LAMal) şi trecerea la sistemul DRG. De aceea
LEP continuă să fie difuzată neîntrerupt în noi spitale.

IV.1.3.2 Cantonul de limbă italiană

Metoda cea mai difuzată în cantoanele de limbă italiană se numeşte CLIDPa (Carico del
Lavoro Infermieristico Diretto al Paziente) şi este un instrument dezvoltat la nivel local,
derivat din PRN, SIIPS şi LEP. Cantonul Ticino utilizează metoda CLIDPa în toate cele 7
spitale care compun reţeaua spitalicească a cantonului sau Ente Ospedaliero Cantonale
(EOC) în sectorul pentru acuţi. (Lovadina 2000)
Anul decisiv pentru introducerea metodei a fost anul 2000. Cele două obiective generale
fixate atunci când s-a decis adoptarea CLIDPa au fost următoarele:
• cuantificarea costurilor îngrijirilor acordate de personalul auxiliar mediu (minute de
îngrijri) în vederea introducerii sistemului All Patients-Diagnosis Related Groups (AP-
DRGs), funcţional la nivelul a 6 spitale din cantonul Ticino de la 1 ianuarie 2005.
• determinarea necesarului de personal cu ajutorul unui instrument care să fie nu numai
explicit şi comprehensibil, ci şi uşor de utilizat şi acceptat de către personal.

Până în anul 1997, dotarea cu personal a spitalelor din Ticino a constat în atribuirea a 0,736
unităţi personal/zi de spitalizare/pacient. Această metodă de calcul data încă din anii 1988-
1990 şi avea la origine o expertiză externă solicitată pentru deschiderea a două noi spitale în
canton. Problema majoră era că acest coeficient nu era deloc explicit şi, pe măsura ce
practica privind acordarea îngrijirilor de către personalul mediu a evoluat, au început să fie
exprimate dubii cu privire la actualitatea şi utilitatea acestei metode. În consecinţă, a fost
luată decizia de a o abandona. Astfel, în 1997, metoda PRN a fost testată pentru prima dată
şi în cantonul Ticino, timp de 6 luni, la spitalul din Locarno. Din cauza condiţiilor de
aplicare a PRN (metodă analitică, prea multe variabile culese faţă de variabilele efectiv
utilizate) greu acceptate de personal şi a costului ridicat (copyright pentru utilizarea metodei
şi a software-ului) greu de acoperit de către instituţie, difuzarea metodei PRN a fost
abandonată.

52
Pe scurt, se impunea găsirea unei metode simple, ieftine, mai bine adaptată, nu doar în ceea
ce priveşte specificul local, ci şi cele două obiective fixate la nivel local. Dezvoltată special,
metoda CLIDPa a reuşit să răspundă tuturor acestor deziderate. Cu titlu informativ,
aplicarea continuă a metodei CLIDPa a necesitat o investiţie iniţială în crearea software-ului
de 10.000 CHF, la care s-au adăugat în jur de 400.000 CHF pe an, reprezentând costul
formării şi culegerii datelor.

Care este viitorul aplicării unui instrument de evaluare cantitativă a îngrijirilor în cantonul
Ticino? Având în vedere că cele două obiective fixate iniţial au fost atinse, începând cu anul
2005, s-a decis aplicarea metodei CLIDPa în mod punctual, de 2 ori pe an, timp de 15 zile.
Această decizie permite reducerea costurilor aplicării unui instrument de evaluare a
îngrijirilor la 100.000 pe an, adică la ¼ din costul aplicării continue. Pentru aplicarea
metodei punctual, asistente interne instruite culeg datele la nivelul tuturor spitalelor din
reţeaua cantonală. Numărul de minute dedicate îngrijirilor, considerat drept standard pentru
fiecare tip de secţie, este ajustat în funcţie de conţinutul contractului de muncă al fiecărui
angajat (drept la concediu, premii de fidelitate etc) şi de modul de organizare a fiecărei
secţii (ambulator inclus, paturi destinate pacienţilor care necesită izolare, număr de eleve
etc).

IV.2. Caracteristicile principalelor metodologii de evaluare cantitativă a îngrijirilor

utilizate la nivel internaţional în spitalele pentru acuţi
În esenţă, principiul evaluării cantitative a îngrijirilor acordate de personalul auxiliar mediu
pare să fie acelaşi. Mai întâi sunt listate toate îngrijirile acordate pacienţilor, în funcţie de
planul de îngrijiri individual. Apoi, tuturor actelor efectuate li se atribuie valori-timp,
inclusiv activităţilor aferente îngrijirilor, evaluate chiar de metodă însăşi sau cu ajutorul
unui instrument complementar. Obţinem astfel volumul total de timp pentru pacienţii
spitalizaţi pe o anumită secţie. Timpul de lucru şi timpul absenţelor (concediu, zile
nelucrătoare etc), puse în relaţie cu volumul total de timp astfel determinat, permit
calcularea numărului de posturi necesare şi a bugetului alocat pentru personalul auxiliar
mediu.

În acelaşi timp, diferitele metode au mai multe aspecte prin care se disting (Berthou 1995,
Tereanu 2003 ab)

53
a) Metode cu copyright şi metode fără copyright
Metodele cu copyright implică o investiţie financiară mai mare faţă de metodele fără
copyright. Copyright-ul poate fi necesar şi pentru software-ul care însoţeşte metoda şi care
furnizează statisticile privind volumul de muncă pe secţie, pe zi de spitalizare, în funcţie de
diagnostic etc

b) Metode locale (consensuale) şi metode universale

Metodele locale sunt concepute şi reactualizate la nivel local, în funcţie de indicatorii de
care au nevoie actorii locali pentru gestionarea instituţiilor de sănătate. În general, este
vorba de metode simple, cu utilizare uşoară şi rapidă şi cu preţ redus. Totuşi, ele nu sunt
validate, iar comparaţia cu alte instituţii în afara reţelei de instituţii unde sunt aplicate nu
este posibilă.
Metodele universale sunt considerate mai ştiinţifice şi mai fiabile, întrucât au o validitate
externă verificată şi sunt re-actualizate pe baza datelor disponibile la scară mai largă.
Comparaţia este deci posibilă. Având de obicei copyright, acestea au un cost mai ridicat faţă
de metodele locale.

c) Metode bazate pe îngrijirile efectuate şi metode bazate pe îngrijirile necesare

Tradiţional, se subliniază diferenţa dintre îngrijirile necesare (pe care s-ar baza metodele
PRN, SIIPS şi CLIDPa) şi îngrijirile efectuate (pe care s-ar baza metoda LEP). Totuşi, în
practică, o delimitare netă între cele două categorii nu este evidentă întotdeauna, întrucât
obiectivul îngrijirilor efectuate este acela de a răspunde la nevoile pacientului, deci, pe bună
dreptate, la ceea ce este necesar pentru un pacient. Invers, îngrijirile necesare sfârşesc prin a
deveni, în ultima instanţă, îngrijiri acordate.

d) Metode analitice şi metode sintetice

Metodele analitice încearcă să descompună îngrijirile cât mai mult posibil, în timp ce
metodele sintetice încearcă să le regrupeze în categorii. Din cauza gradului de detaliere care
le caracterizează, metodele analitice sunt mai greu de aplicat şi necesită o instruire a
personalului mult mai laborioasă. Din contră, aplicarea metodelor sintetice, fiind mai
rapidă, se bucură de o mai mare adeziune din partea personalului auxiliar mediu.

54
Tabelul 14 Principalele caracteristici ale unor instrumente de evaluare cantitativă a
îngrijirilor în spitalele pentru acuţi
S.I.I.P.S. P.R.. L.E.P. C.L.I.D.Pa.
(Soins Infirmiers (Projet de (Leistungserfassung (Carico del Lavoro
Individualisés à la Recherche en in der Pflege) Diretto al Paziente)
Personne Soignée). +ursing)
Locul de origine Franţa Canada Elveţia de limbă Elveţia de limbă
germană italiană
Copyright Metoda: nu Metoda: da Metoda: da Metoda: nu
Software: da Software: da Software: da Software: nu
Pus la Clubul utilizatorilor Echipa de LEP-SA, San Gallo, Reţeaua spitalelor
dispoziţie de metodei S.I.I.P.S., cercetare Elveţia publice din cantonul
către: Paris, Franţa operaţională în Ticino, Elveţia
sănătate, Montréal,
Canada
Utilizare Franţa (Paris, Italia, Spania, Elveţia, Germania, Cantonul elveţian
Toulouse, Clairmont Franţa, Elveţia, Austria, Franţa, Ticino
Ferrand, Marsilia Portugalia, Belgia, Liechtenstein, Belgia
etc) Luxemburg
Analitic/sintetic Sintetic Analitic Analitic Sintetic
Universal/local Universal Universal Universal Local
Domenii de Sector pentru Sector pentru Sector pentru îngrijiri Sector pentru
aplicare îngrijiri de scurtă îngrijiri de scurtă de scurtă durată, îngrijiri de scurtă
durată, pediatrie, durată, sector psihiatrie, readaptare durată (pediatrie,
psihiatrie, îngrijiri la pentru îngrijiri de obstetrică şi
domiciliu, durată medie- neonatologie,
spitalizare de zi, lungă, psihiatrie, dermatologie)
sector pentru reeducare
îngrijiri de durată funcţională
medie-lungă,
readaptare,
ambulator
Sursa Tereanu 2005

Aplicate neîntrerupt sau punctual (audit), metodele de evaluare cantitativă a îngrijirilor

continuă să se difuzeze şi să se dezvolte. Progresul continuu al tehnologiilor medicale şi
creşterea nevoii de îngrijiri acordate pacienţilor cronici din cauza îmbătrânirii populaţiei
constituie un motor permanent pentru reactualizarea diferitelor metode.

55
 PARTEA PERSOALĂ
CAPITOLUL V Locul spitalului judeţean în
ansamblul îngrijirilor de sănătate din judeţul Vâlcea

V.1 Furnizarea asistenţei sanitare în judeţul Vâlcea

V.1.1 Informaţii generale despre judeţ

Situat în partea sud-vestică a României în bazinul mijlociu al Oltului, judeţul Vâlcea are o
suprafaţă de 5.765 km2 şi este împărţit în următoarele unităţi administrativ-teritoriale:
- 2 municipii: Râmnicu Vâlcea (reşedinţa judeţului) şi Drăgăşani
- 8 oraşe: Brezoi, Băile Govora, Băile Olăneşti, Călimăneşti, Horezu şi Ocnele Mari
la care s-au adăugat Băbeni şi Bălceşti care au fost declarate oraşe în anul 2002
- 75 comune
Judeţul are aproximativ 500.000 de locuitori, dintre care 25% aparţin reşedinţei de judeţ
Râmnicu Vâlcea.

V.1.2 Principalii furnizori de asistenţă sanitară din judeţ

În anul 2004, asistenţa socio-sanitară a populaţiei era asigurată de un total de 691 unităţi
publice (50%) sau private (50%).

Tabelul 15 Unităţile sanitare din judeţul Vâlcea, în funcţie de forma proprietăţii

(2004)
Proprietate Proprietate
Unităţi Total
majoritar de Stat majoritar privată
Spitale 8 0 8
Policlinici 2 7 9
Dispensare 4 0 4
Centre de sănătate 2 0 2
Creşe 9 0 9
Cabinete medicale şcolare şi studenţeşti 14 0 14
Cabinete medicale individuale de familie 224 7 231
Cabinete stomatologice 50 93 143
- continuă -
56
 - continuare –
Proprietate Proprietate
Unităţi Total
majoritar de Stat majoritar privată
Societate stomatologică civilă 1 0 1
Farmacii 10 104 114
Cabinete medicale de specialitate
7 82 89
individuale
Cabinete medicale de medicină generală 0 33 33
Alte tipuri de cabinete medicale 10 0 10
Laboratoare 0 1 1
Laboratoare de tehnică dentară 0 16 16
Altele 7 0 7
Total 348 343 691
Sursa: Anuarul Statistic al României, 2005

Judeţul Vâlcea dispune de 8 spitale cu un total de 2.344 paturi, adică 1,6% din totalul
paturilor din toate spitalele româneşti (2004). Toate spitalele sunt publice, iar, în funcţie de
tipul lor, pot fi clasificate astfel: spital judeţean (1), spital municipal (1), spitale de
specialitate (3), spitale orăşeneşti (3).

57
Figura 9 Spitalele din judeţul Vâlcea

Spitalul
Orăşenesc Spitalul judeţean
Brezoi Vâlcea

Spitalul de
Obstetrică şi
Ginecologie
Râmnicu-Vâlcea

Spitalul de
Spitalul Pneumoftiziologie
Orăşenesc C Anastasatu
Horezu Mihăeşti

Spitalul
Municipal
Drăgăşani

Spitalul
Orăşenesc Spitalul de
Bălceşti Psihiatrie
Drăgoeşti

V.2 Principalii indicatori de performanţă ai spitalului judeţean Vâlcea

Structura organizatorică a Spitalul judeţean Vâlcea cuprinde:
• Secţii
• Laboratoare
• Servicii de diagnostic şi tratament

58
 • Compartimente
• Servicii sau birouri tehnice, economice şi administrative
• Serviciu de asistenţă prespitalicească şi transport urgenţe, cu următoarele
componente:
- Structuri de primiri urgenţe
- Ambulatorii de specialitate
- Servicii de spitalizare de zi
- Servicii paraclinice ambulatorii

V.2.1 Indicatori de volum şi intensitate

Spitalul judeţean dispune de aproximativ 25 de tipuri de secţii (Tabelul 16), cele mai mari
dintre acestea având 90 paturi (Chirurgie, Interne, Neurologie, Psihiatrie 1).

Tabelul 16 Indicatori generali de volum şi intensitate ai spitalului judeţean5 (2006)

Indice Durata
r r de r zile
Tip de secţie de medie
paturi cazuri spitalizare
utilizare spitalizare
ATI 35 59,93 2693 7656 2,84
Cardiologie 75 102,71 5037 28117 5,58
Chirurgie 90 73,25 5265 24061 4,57
Chirurgie infantilă 25 83,95 1475 7660 5,19
Chirurgie vasculară 5 117,04 322 2136 6,63
Dermatologie 25 95,81 704 8743 12,42
Diabet 15 70,56 636 3863 6,07
Endocrinologie 40 79,54 1821 11613 6,38
Gastroenterologie 45 95,31 2267 15655 6,91
Geriatrie 15 82,15 462 3898 8,44
Hematologie 15 69,81 654 3822 5,84
Boli infecţioase 70 37,45 1762 9568 5,43
Interne 90 122,96 5559 40393 7,27
Nefrologie 20 92,32 969 6739 6,95
- continuă –

5
Spitalul judeţean tratează un anumit număr de pacienţi în clădiri externe, la Călimăneşti şi Lădeşti.

59
 - continuare –
Indice Durata
r r de r zile
Tip de secţie de medie
paturi cazuri spitalizare
utilizare spitalizare
Neurologie 90 116,48 5790 38265 6,61
Neurochirurgie 5 145,97 628 2664 4,24
Nevroze 65 91,37 1780 21678 12,18
NPI 20 87,77 791 6407 8,10
Oftalmologie 30 65,07 1328 7125 5,37
Oncologie 50 79,84 2187 14570 6,66
ORL 30 64,56 1451 7069 4,87
Ortopedie 54 80,78 2074 15921 7,68
Pediatrie 70 75,63 3809 19323 5,07
Psihiatrie 1 90 108,05 1862 35493 19,06
Reumatologie 40 91,48 1150 13356 11,61
Staţionar zi 20 239,92 1451 17514 12,07
Urologie 30 152,79 1689 16730 9,91
Total spital judeţean 1159 92,36 49545 390039 7,87
Calimăneşti 90 89,40 2750 29368 10,68
Lădeşti 0 64,93 181 1185 6,55
Total 1249 92,04 52476 420592 8,01
Sursa: CASJ Vâlcea (2007)

V.2.2 Indicatorii de utilizare ai spitalului judeţean comparativ cu celelalte spitale din

judeţ
Spitalul judeţean este spitalul cel mai mare şi cel mai solicitat. Acesta tratează singur
aproximativ jumătate din cazurile de bolnavi tratate în sistemul spitalicesc pentru acuţi la
nivel de judeţ. În schimb, dacă se consideră ziua de spitalizare unic indicator al volumului
activităţii spitaliceşti medicale, atunci spitalul judeţean asigură 2/3 din activitate. Afluxul
mare de cazuri se datorează faptului că spitalul dispune de o dotare cu aparatură cu
performanţă superioară celorlalte spitale din judeţ şi, probabil, şi renumelui unor medici.

60
Tabelul 17 Indicatori generali de volum şi intensitate ai principalelor spitalele pentru
acuţi din judeţul Vâlcea (2006)

Spitalul Spitalul Obstetrică Spitalul Spitalul Spitalul

Indicatori judeţean Municipal şi Orăşenesc Orăşenesc Orăşenesc
Drăgăşani Ginecologie Horezu Brezoi Bălceşti

1157 275 210 150 70 55

Nr paturi
92,36 84,82 74,83 95,26 90,13 81,92
Indice de utilizare
47.388 12.820 10.375 7.542 3.956 2.525
Nr de cazuri
56% 15% 12% 9% 5% 3%
% cazuri
387.840 88.415 51.576 44.212 24.190 16.405
Nr zile spitalizare
66% 15% 9% 7% 0% 3%
% zile spitalizare
Durata medie
8,18 6,90 4,97 5,86 6,11 6,50
spitalizare
Sursa: adaptat după SNSPMS şi CASJ Vâlcea (2007)

Din această cauză, aşa cum se remarcă în Tabelul 26 spitalul tratează cazurile cu ICM6 cel
mai mare şi cele mai variate (numărul cel mai mare de CMD7, DRG8)

6
ICM (indicele de complexitate a cazurilor sau de case-mix) este un număr (fără unitate) care exprimă resursele necesare spitalului în
concordanţă cu pacienţii trataţi. ICM pentru spitalul A = Total nr. cazuri ponderate (CP)/Total nr. cazuri rezolvate (CR) spital A
7
DRG sau grupe de diagnostice (Diagnosis Related Groups -) sunt grupe de diagnostice înrudite. Pentru pacienţii clasificaţi în aceeaşi
grupă de diagnostice, diagnosticele, procedurile efectuate şi costurile implicate sunt asemănătoare.
8
Categoriile majore de diagnostice (CMD) sunt categorii de diagnostice rezultate din clasificarea pe baza aparatelor şi sistemelor
anatomice.

61
Tabelul 18 Indicatori ai complexităţii, comorbidităţii şi varietăţii cazurilor în
principalele spitale pentru acuţi din judeţul Vâlcea (2006)
Spitalul Obstetrică Spitalul Spitalul Spitalul
Spitalul
Indicatori Municipal şi Orăşenesc Orăşenesc Orăşenesc
judeţean
Drăgăşani Ginecologie Horezu Brezoi Bălceşti

ICM 0.7605 0.6578 0.5236 0.5281 0.5526 0.5071

Rata diagnosticelor
2,2 2,1 3,7 1,9 2 1,4
secundare
Nr categorii majore de
27 24 17 23 21 22
diagnostice (CMD)
Nr grupe de diagnostice
394 291 82 223 148 133
(DRG)
Număr diagnostice
2.203 898 413 557 334 269
principale
Sursa: adaptat după SNSPMS, 2007

Situaţia la externare a pacienţilor reflectă în schimb modul în care spitalizarea a influenţat

starea de sănătate a pacienţilor (Tabelul 19). Ponderea cazurilor vindecate sau ameliorate
este mai mică decât în spitalul municipal Drăgăşani şi spitalele orăşeneşti, iar ponderea
deceselor este mai mare, ceea ce probabil este o consecinţă a gravităţii cazurilor.
În cadrul comparaţiei între spitale, acela care se distinge rămâne însă cel de obstetrică şi
ginecologie, unde ponderea pacienţilor amelioraţi sau vindecaţi este cea mai mică (79,7%),
şi unde ponderea pacienţilor cu stare staţionară la externare este cea mai mare (20%).

Tabelul 19 Indicatori ai circumstanţelor la externare în cazul principalelor spitale

pentru acuţi din judeţul Vâlcea (2006)
Spitalul Spitalul Obstetrică Spitalul Spitalul Spitalul
Indicatori judeţean Municipal şi Orăşenesc Orăşenesc Orăşenesc
Drăgăşani Ginecologie Horezu Brezoi Bălceşti
Ponderea cazurilor cu
stare la externare
92,4% 97% 79,7% 98,3% 98,2% 97,1%
"ameliorat" sau
"vindecat"
Ponderea cazurilor cu
stare la externare 6,0 % 2% 20,1% 1% 1,4% 2,5%
"staţionar"
- continuă –

62
 - continuare –
Spitalul Spitalul Obstetrică Spitalul Spitalul Spitalul
Indicatori judeţean Municipal şi Orăşenesc Orăşenesc Orăşenesc
Drăgăşani Ginecologie Horezu Brezoi Bălceşti
Ponderea cazurilor cu
stare la externare 1,1% 0,9% 0,1% 0,6% 0,3% 0,2%
"agravat"
Ponderea deceselor în
0,4 % 0,1% 0% 0,1% 0,1% 0,2%
cursul spitalizării

Total 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %

Sursa: adaptat după SNSPMS, 2007

Spitalul judeţean este principalul spital care pune la dispoziţie secţii medicale şi chirurgicale
de specialitate şi de aceea ponderea cazurilor internate în secţiile medicale (inclusiv
pediatria) şi chirurgicale generale este mai mică faţă de celelalte spitale pentru acuţi din
judeţ. În schimb spitalul judeţean este singurul din judeţ care nu furnizează servicii de
obstetrică-ginecologie şi nu rezolvă patologie asociată nou-născuţilor. (Tabelul 20)

Tabelul 20 Indicatori ai tipului de servicii în principalele spitale pentru acuţi din

judeţul Vâlcea (2006)
Spitalul Spitalul Obstetrică Spitalul Spitalul Spitalul
Indicatori judeţean Municipal şi Orăşenesc Orăşenesc Orăşenesc
Drăgăşani Ginecologie Horezu Brezoi Bălceşti
Internări în
secţii 25% 24,1% 78,6% 26,4% 9% 24,4%
chirurgicale
Internări în
75% 75,9% 21,4% 73,6% 91% 75,6%
secţii medicale
Internări în
secţii
7,8% 9,2% - 16,2% 4,5% -
chirurgicale
generale

- continuă –

63
 - continuare –
Spitalul Spitalul Obstetrică Spitalul Spitalul Spitalul
Indicatori judeţean Municipal şi Orăşenesc Orăşenesc Orăşenesc
Drăgăşani Ginecologie Horezu Brezoi Bălceşti
Internări în
secţii
10,5% - - - - -
chirurgicale de
specialitate
Internări în
secţii medicale 11,1% 32,3% - 49,3% 45,3% 44,7%
generale
Internări în
secţii medicale 54,7% 28,5% - - -
de specialitate
Internări în
secţii de nou- - 3,1% 21,4% 2,9% 1,5% -
născuţi
Internări în
secţii de
- 12,5% 78,6% 10,3% 4,5% 24,4%
obstetrică-
ginecologie
Internări în
secţii de 3,7% 2,4% - - - -
ortopedie
Internări în
secţii de
7,5% 12% - 21,3% 44,2% 30,9%
pediatrie
generală
Sursa: adaptat după SNSPMS, 2007

64
V.2.3 Indicatori ai asigurării cu personal mediu

Spitalul judeţean Vâlcea are un efectiv de personal de 1275 persoane. Din acest efectiv
aproape jumătate (46%) sunt asistente medicale, iar 12% infirmiere.

Majoritatea personalului mediu lucrează pe secţie (85%), restul fiind încadrat la nivelul
laboratoarelor (9%), farmaciei (2%) sau pe alte posturi, ca de exemplu în cadrul biroului de
internări, nucleului epidemiologic etc (4%). (Tabelul 21)

În acelaşi timp, efectivul de cadre medii care lucrează în ambulatoriul de specialitate este de
71 de persoane.

Tabelul 21 Efectivul de personal mediu al spitalului judeţean Vâlcea (aprilie 2007)

% Personal
Personal % Personal Personal % Personal
Sector mediu din
Mediu mediu pe sector total total pe sector
personal total
Secţii 494 84,6 890 69.8 55,5
Laboratoare 51 8,7 81 6.3 63
Farmacie 12 2,1 22 1.7 54,5
Altele 27 4,6 282 22.1 9,6
Total 584 100 1275 100 45,8
Sursa: Spitalul judeţean Vâlcea

V.2.4 Indicatori de costuri şi cheltuieli

Tendinţa generală de creştere a cheltuielilor de sănătate în sectorul spitalicesc se observă
inclusiv la nivelul spitalului judeţean Vâlcea.
Aşa cum arată Tabelul 22, dacă în anul 2005 suma cheltuită pentru asistenţa spitalicească a
fost de 39,521.51 mii lei, la sfârşitul anului următor aceasta a crescut la 45, 877.37 mii lei,
ceea ce corespunde unei creşteri cu 116,08 %.

65
Cheltuielile de personal s-au menţinut aproape constante; au crescut în schimb cheltuielile
pentru medicamente cu 163,86%. Cu alte cuvinte, în perioada de referinţă cheltuielile cu
medicamente au crescut de la 81.54 la 128.67 lei per bolnav externat.
Oricum cheltuielile de personal rămân pe primul loc în lista cheltuielilor, acestea
reprezentând mai mult de jumătate din total. (circa 60%).

Tabelul 22 Cheltuieli efectiv realizate de spitalului judeţean Vâlcea între 2005 şi 2006
2005 2006
Categorie % din total % din total
Valoare Valoare
cheltuieli cheltuieli
Cheltuieli de
23,255.57 58.84 27,611.56 60.18
personal
Cheltuieli materiale 16,265.94 41.16 18,265.81 39.81
Medicamente 3,721.24 9.42 6,097.6 13.29
Total 39,521.51 100 45,877.37 100
Sursa: Curtea de conturi Vâlcea (2007)

66
 CAPITOLUL VI
Experimentarea unui instrument de evaluare
cantitativă a îngrijirilor acordate de personalul mediu la
spitalul judeţean Vâlcea

VI.1 Premiza
Deşi în practica medicală curentă au avut loc o serie de schimbări care se repercutează
asupra volumului de muncă al personalului sanitar mediu, în România alocarea acestei
importante categorii de personal continuă să se facă pe baza normativelor Ministerului
Sănătăţii Publice, pe criterii istorice. Lipseşte, aşadar, o evaluare cantitativă sistematică a
volumului de muncă al personalui sanitar mediu, care ar permite actualizarea bazată pe
evidenţe a acestor criterii, deşi, la nivel internaţional, sunt disponibile numeroase
instrumente de evaluare care ar putea, şi în ţara noastră, să fie folosite în acest scop.

Plecând de la această premiză, în tentativa noastră de a umple golul existent în acest

domeniu, am decis să testăm şi în România (la Vâlcea şi Bucureşti) unul dintre aceste
instrumente. După o atentă analiză a celor mai cunoscute instrumente aplicate în alte ţări,
ne-am oprit asupra instrumentului SIIPS, creat şi utilizat în mod curent în Franţa.

VI.2 Scop şi obiective

Lucrarea a avut drept scop (finalitate) selecţionarea unui instrument de măsurare a
volumului de muncă al personalului auxiliar mediu, adaptat la situaţia din România, care,
aplicat la modul concret pe teren, să pună la dispoziţie un suport ştiinţific şi să permită
obţinerea de rezultate empirice în vederea îmbunătăţirii procesului de luare a deciziilor
privind alocarea personalului auxiliar mediu, în funcţie de nevoile pacienţilor la nivelul
sectorului spitalicesc.

Evaluarea cantitativă a îngrijirilor, bazată pe instrumentul SIIPS, a avut următoarele

obiective:

1) Determinarea profilului secţiilor în funcţie de intensitatea şi de structura îngrijirilor

directe (îngrijiri de bază, îngrijiri tehnice, îngrijiri de relaţionare şi educative)

67
2) Calcularea efectivelor necesare pentru acordarea îngrijirilor pacienţilor în funcţie de
volumul de îngrijiri directe

3) Calcularea efectivelor în funcţie de volumul de muncă, determinat prin adăugarea

Activităţilor Aferente Îngrijirilor (AAI) la volumul de îngrijiri directe

VI.3 Descrierea metodologiei SIIPS

Descriem în continuare, în mod sintetic, metodologia SIIPS, prezentată amănunţit în
manualul intitulat “La méthode S.I.I.P.S. Indicateurs d'activités en soins infirmiers” publicat
în Franţa, în 1999, de Beaughon, Dick-Delalonde, Pistre şi Voron (1999).

Metoda SIIPS măsoară numai îngrijirile directe şi determină volumul de îngrijiri, aplicarea
sa fiind de obicei însoţită de un instrument complementar care măsoară activităţile aferente
îngrijirilor (AAI), pentru a permite, în cele din urmă, calcularea volumului total de muncă.

VI.3.1 Metoda SIIPS

VI.3.1.1 Definiţie şi principii

Metoda S.I.I.P.S. permite determinarea unui indicator al îngrijirilor acordate de personalul
auxiliar mediu prin aprecierea globală şi sintetică a îngrijirilor acordate în cursul spitalizării,
plecând de la îngrijirile care se impun în cazul acelui pacient.
Metoda are la bază 2 concepte, şi anume: structura îngrijirilor şi intensitatea îngrijirilor.

a) Structura îngrijirilor este dată de 3 funcţii de îngrijiri, care reunesc prestaţii ce pot
fi încadrate în 8 grupe:
• Îngrijiri de bază (IB):
- alimentaţie
- locomoţie/mobilizare
- eliminare (urină, fecale, digestivă, respiratorie),
- igienă/confort
• Îngrijiri tehnice (IT):
- diagnostic
- tratament
• Îngrijiri de relaţionare şi educative (IRE) :

68
 - relaţionarea
- educarea

Fiecărei funcţii îi corespunde un anumit nivel de îngrijiri.

Pentru îngrijirile de bază şi îngrijirile de relaţionare şi educative, aceste niveluri sunt în
concordanţă cu gradul de dependenţă al pacientului.

Tabelul 23 Metoda SIIPS: clasificarea IB şi IRE pe niveluri

ivel Grad de dependenţă Îngrijirile care se impun

1 independenţă autonomie

2 dependenţă moderată ajutor punctual

3 dependenţă majoră ajutor permanent

4 dependenţă totală substituţie totală

În ceea ce priveşte îngrijirile tehnice (IT), nivelurile au fost stabilite plecând de la

determinarea timpului necesar pe durata a 24 ore pentru fiecare act de îngrijiri recunoscut
de către profesionişti ca fiind de bună calitate, acordat în cele mai bune condiţii posibile de
către asistente şi infirmiere competente.

Actul de îngrijiri cuprinde:

• consultarea planului de îngrijiri
• spălarea mâinilor
• pregătirea materialului
• identificarea persoanei îngrijite
• executarea îngrijirii
• aranjarea materialului (fără curăţare şi fără sterilizare)
• consemnarea executării îngrijirii
• supravegherea pacientului şi a derulării îngrijirilor prelungite

69
Tabelul 24 Metoda SIIPS: clasificarea IT pe niveluri

Acte de îngrijiri ivel de Valoare-timp/24h

îngrijiri
Recoltare sau injecţie (≤4/24h) Îngrijiri uşoare <10 min
Supravegherea constantelor (3 ori /24h)
Aerosol
Medicamente per os: distribuire şi ajutor la
administrare
Tubaj
Îngrijirea cavităţii bucale
Instilaţii oculare
EKG
Montare Holter
Recoltări repetate (>4/24h) Îngrijiri scurte <40 min
Injecţii repetate (4 - 6 /24h)
Perfuzie simplă
Cateterism venos
Supravegherea constantelor (4 - 8 ori/24h)
Supraveghere tub de dren
Sondă vezicală
Supravegherea sondei
Supravegherea irigaţiilor
Pansament simplu
Îngrijiri pre-operatorii
Ajutor pentru puncţie-biopsie
Ajutor la: - cateterism cardiac Îngrijiri grele 60-120 min
- traheotomie
- plasmafereză
- puncţie complexă
- irigaţie continuă
- pansament complex
- extensie pentru fractură
-continuă-

70
 -continuare-
Acte de îngrijiri ivel de Valoare-timp/24h
îngrijiri
Perfuzie grea+diureza+supravegherea constantelor Îngrijiri foarte 120 -190 min şi
din oră în oră grele peste
Pansamente grele şi repetate (>3 ori /24h)
Aspiraţie repetată
Asistenţa continuă
Sursa: Beaughon , Dick-Delalonde, Pistre , Voron (1999)

b) Intensitatea îngrijirilor
După ce au fost evaluate îngrijirile acordate de-a lungul a 24 ore, este atribuit un coeficient
(1, 4, 10, 20) care corespunde unuia dintre cele 4 niveluri de îngrijiri. Pentru atribuirea
coeficientului, este utilizată o grilă de citire care indică nivelul de intensitate (coeficient) ce
corespunde îngrijirilor care se impun în cazul unui pacient, pe funcţii de îngrijiri (IB, IT,
IRE)9.
Îngrijirile care corespund unui anumit nivel integrează îngrijirile corespunzătoare
nivelurilor inferioare (de exemplu, coeficientul 20 integrează coeficienţii 10, 4 si 1).
Plecând de la coeficienţii zilnici, este atribuit apoi un coeficient pentru întreaga durată de
spitalizare sau pentru o perioadă, pe baza unei aprecieri globale şi sintetice a îngrijirilor, în
funcţie de îngrijirile care se impun în cazul unui pacient.

VI.3.1.2. Modalităţi de consemnare a coeficienţilor şi de calcul pentru îngrijirile

directe
Suportul pentru consemnarea coeficienţilor poate fi o grilă, pe hârtie sau în format
electronic (dacă există PC şi software). În funcţie de sistemul de informaţii de care dispune
spitalul şi de gradul de detaliu dorit, în această grilă pot fi integrate informaţii suplimentare,
ca de exemplu: mod de internare/externare, ora internării/externării etc.

9
Îngrijirile care se impun sunt, fie îngrijiri formulate în mod explicit de către pacient, fie îngrijiri recunoscute şi identificate de către
personalul de îngrijiri.

71
Durata de spitalizare se compune dintr-una sau mai multe perioade. Dacă durata de
spitalizare este ≤ 7 zile, se face o singură consemnare a coeficientului perioadei, la
externare. Dacă durata de spitalizare este mai mare de 7 zile, se consemnează coeficientul
perioadei după fiecare 7 zile şi în ziua externării.

a) Calculul intensităţii îngrijirilor

Fiecărei perioade îi corespunde un coeficient (al perioadei), pentru fiecare din cele 3 funcţii
de îngrijiri (IB, IT, IRE). Acest coeficient este, fie coeficientul zilnic cel mai frecvent al
perioadei, fie coeficientul cel mai mare, în caz de frecvenţă egală a mai multor coeficienţi.

Coeficientul perioadei este apoi înmulţit cu numărul de zile al acesteia, astfel încât fiecărei
perioade îi corespunde un anumit număr de puncte SIIPS, pentru fiecare dintre cele 3 funcţii
de îngrijiri (IB, IT, IRE). Suma punctelor per perioadă şi per funcţie de îngrijiri reprezintă
intensitatea îngrijirilor per funcţie pe durata spitalizării.

Împărţind numărul de puncte SIIPS per spitalizare la numărul de zile al acesteia se obţine
volumul de îngrijiri pentru un pacient pe zi de spitalizare.

Tabelul 25 Metoda SIIPS: exemplu de calcul al intensităţii îngrijirilor pentru o

spitalizare cu durată de 10 zile
Funcţie Perioada I Perioada II Toată durata de 1 zi de
spitalizare spitalizare

Durata Coef. Pcte Durata Coef. Pcte Durata Pcte Pcte

IB 7 4 28 3 1 3 10 31 31/10 = 3,1

IT 7 10 70 3 4 12 10 82 82/10 = 8,2

IRE 7 4 28 3 4 12 10 40 40/10 = 4,0

T*=126 T=27 T=153 T=15,3

*) Total

Atunci când evaluarea cantitativă a îngrijirilor se face numai pe o lună, nu toate spitalizările
sunt complete în luna respectivă. Există, prin urmare, spitalizări "călare" la începutul sau la
sfârşitul lunii.

72
Tabelul 26 Metoda SIIPS: exemplu de calcul al perioadelor "călare" la sfârşitul lunii
(de la 21.10 la 6.11)

 zile Coef IB Coef IT Coef IRE

de la 21 la 27.10 7 10 10 20

de la 28 la 31.10 si 4 4 10 10
de la 1 la 3.11 3

de la 4 la 6.11 3 1 4 1

În acest caz particular, pentru statistica privind luna octombrie, se consideră perioada 21-31
octombrie, adică:

SIIPS-IB = 10x7 + 4x4 = 70+16 = 86

În acelaşi timp, perioada 1-6 noiembrie se consideră pentru statistica privind luna
noiembrie, adică:

SIIPS-SB= 4x3 + 1x3 = 12+3 = 15

b) Calculul structurii îngrijirilor

Acest calcul permite determinarea raportului între intensitatea celor 3 funcţii, adică o
pondere, obţinută împărţind numărul total de puncte de intensitate al celor 3 funcţii la
punctele de intensitate ale fiecărei funcţii.
Pentru acelaşi exemplu ilustrat în Tabelul 26, structura îngrijirilor este următoarea:

SIIPS-SB=31/153=20, 2 %, SIIPS-ST =82/153= 53,6%, SIIPS-SRE=40/153=26,1%

73
VI.3.2 Activitaţile Aferente Îngrijirilor (AAI)

VI. 3.2.1 Definiţie şi principii

Măsurarea A.A.I. permite cuantificarea timpului destinat activităţilor hoteliere, de
informare, de formare şi gestionare asigurate de către personalul unităţii de îngrijirii,
precum şi legăturilor cu alte servicii ale spitalului (serviciul administrativ, logistic, medico-
tehnic). Aceste activităţi reflectă organizarea unităţii de îngrijiri, funcţionarea şi gestionarea
spitalului.
Evaluarea AAI este punctuală şi orice nou sistem de organizare, odată instituit, necesită o
nouă evaluare.
Instrumentul de evaluare este Chestionarul AAI, compus din 19 puncte grupate în 5
categorii, şi anume :
1. activităţile hoteliere
2. activităţile logistice
3. activităţile administrative
4. comunicarea, formarea, relaţionarea
5. încadrarea, formarea şi cercetarea

Chestionarul este însoţit de 2 fişe privind organizarea spitalului şi respectiv a secţiei.

Alte particularităţi ale Chestionarului AAI:

• distincţia între îngrijirile directe (SIIPS) şi AAI, care nu este întotdeauna evidentă,
trebuie făcută în mod corect (Tabelul 27)

• AAI periodice trebuie menţionate (de exemplu comanda lunară a materialului) dacă au
loc în săptămâna luată în studiu, pentru că acestea modifică rezultatele

• timpul consacrat activităţilor sindicale şi formării continue în care persoana nu a fost

înlocuită de altcineva nu este luat în considerare

• AAI efectuate de către elevi vor fi consemnate în fişa asistentei, pentru că elevii intervin
sub directa responsabilitate a acesteia

74
• fişa telefonică destinată apelurilor primite însoţeşte Chestionarul AAI. Timpul destinat
apelurilor primite va fi contabilizat la rubrica « telefon » a Chestionarului AAI. Din
contră, apelurile telefonice care însoţesc o funcţie (de exemplu comandarea meniurilor)
sunt contabilizate la rubrica corespunzătoare fiecărei funcţii.

Tabelul 27 Metoda SIIPS: distincţia între îngrijirile directe şi AAI

Îngrijiri (SIIPS) AAI

Medicamente Administrare, distribuirea medicamentelor, cu Pregătirea

ajutor, bolnavilor medicamentelor,
gestionarea farmaciei,
pregătirea
chimioterapiei

Îmbrăcat Îmbrăcarea
personalului cu
echipament special
pentru izolarea
bolnavului

Alimentare Ajutor la alegere (în cazul unui regim Comandarea meselor,

alimentar), educare, ajutor la servitul mesei transportul
cărucioarelor cu
alimente, distribuirea
meselor, strângerea
veselei

Transport şi Cu sau fără bolnav

brancardieri

Igienă Consultarea planului de îngrijiri, spălarea Spălatul mâinilor în

mâinilor, pregătirea şi aranjarea materialului, afara îngrijirilor
identificarea persoanei îngrijite, executarea directe, curăţarea,
îngrijirii, consemnarea, supravegherea sterilizarea
persoanei îngrijite şi a derulării îngrijirii,
siguranţa îngrijirii acordate

Sursa: Beaughon, Dick-Delalonde, Pistre, Voron (1999)

75
 VI.3.2.2 Modalităţi de consemnare şi de calcul pentru AAI
Principiul este că fiecare categorie profesională (cadru, asistentă, infirmieră, altă categorie
profesională) să consemneze, pe durata a 24 ore, timpul consumat de fiecare sarcină,
precum şi frecvenţa cu care a intervenit pe durata a 7 zile (autoevaluare). Eşantionul minim
se compune din: 1 secţie de medicină internă şi 1 secţie de chirurgie.
Regruparea datelor privind AAI se face folosind 3 grile speciale şi permite calcularea
următorilor indicatori :
a) timp total şi procent destinat AAI per activitate, pe categorie profesională, pe zi
b) timp total şi procent destinat AAI per activitate, pe categorie profesională, pe săptămână
c) timp total şi procent destinat AAI per activitate, pe ansamblul tuturor categoriilor
profesionale, pe săptămână

VI.3.3 Calculul volumului de muncă şi al dotării cu personal

Plecând de la îngrijirile directe (SIIPS) şi de la AAI, putem calcula volumul de muncă al
personalului auxiliar mediu şi numărul de posturi necesare pentru acordarea îngrijrilor în
funcţie de nevoile pacienţilor pe o secţie.

a) În cazul îngrijirilor directe (SIIPS), punctele SIIPS trebuie transformate în valori-timp.

Întrucât coeficienţii (1, 4, 10, 20) au fost elaboraţi pe baza unor timpi mediani, rezultă că
fiecărui punct SIIPS îi corespund 8 minute şi 20 secunde (adică 8 minute şi 33 sutimi). O
alternativă este atribuirea unei valori de 25 minute pentru fiecare 3 puncte SIIPS.
Volumul de muncă pe 24 ore este obţinut înmulţind numărul mediu de puncte SIIPS pe 24
ore cu 8,33. Împărţind acest rezultat la timpul de lucru zilnic prevăzut de un post de muncă,
obţinem numărul de posturi necesare pentru a acorda îngrijirile de care au nevoie
pacienţii spitalizaţi pe secţia considerată:

Număr de posturi pe 24 h pentru îngrijirile directe(SIIPS) = Număr de puncte SIIPS/24h/secţie x 8,33

Timpul de lucru zilnic al unui agent

76
b) Volumul de Activităţi Aferente Îngrijirilor (AAI) pe 24 ore pentru ansamblul asistentelor
şi infirmierelor10, împărţit la timpul de lucru prevăzut de un post de muncă, permite
obţinerea numărului de posturi necesare realizării AAI pe secţia considerată.

Număr de posturi pe 24h pentru AAI = Număr de minute AAI/zi/secţie

Timpul de lucru zilnic al unui agent

c) Suma rezultatelor obţinute cu aceste două formule permite, în final, determinarea

efectivului de personal necesar pe 24 ore.

Număr de posturi pe 24ore pentru îngrijirile directe (SIIPS)

+
Număr de posturi pe 24 ore pentru AAI
=
Număr de posturi pe 24 ore necesare pe secţia considerată

NB Calculul nu ia în considerare categoria profesională, repartizarea zi/noapte sau timpul

de odihnă (concedii).

10
Am considerat numai AAI realizate de personalul care acordă îngrijiri pacienţilor, adică asistentele şi infirmierele.

77
 CAPITOLUL VII Materiale şi metode

VII.1 Secţiile participante şi fazele experimentului

Spitalul Judeţean de Urgenţă din Vâlcea (SJUV) a participat la experiment cu 4 secţii, şi
anume:
• Medicină Internă
• Chirurgie
• Ortopedie
• Neurologie
De asemenea, la experiment a mai participat şi o secţie de Chirurgie de la Spitalul
Universitar de Urgenţa din Bucureşti (SUUB).

Experimentul s-a desfăşurat în perioada mai 2004 - octombrie 2005. În acest interval, au
fost derulate următoarele faze:
• Faza I: Instruirea pentru culegerea datelor
• Faza II: Culegerea datelor
• Faza III: Elaborarea şi analiza datelor
• Faza IV: Validarea instrumentului SIIPS
• Faza V: Comparaţia internaţională a rezultatelor
• Faza VI: Evaluarea percepţiei asistentelor faţă de instrumentul experimentat

VII.2 Instruirea personalului

Asistentele şefe de secţie de pe fiecare tură au fost instruite în cadrul unui curs cu durata de
2 zile (6 ore pe zi). Acesta a avut o componentă teoretică şi o componentă practică,
constând din exerciţii privind utilizarea metodei SIIPS (studii de caz). În particular, în
cadrul cursului, a fost elaborată, împreună cu participanţii, o fişă de culegere a datelor
specifică tipului de secţie, plecând de la informaţiile din "Ghidul de utilizare a metodei
SIIPS", distribuit participanţilor.

78
După ce au participat la instruire, asistentelor şefe de secţie le-a revenit sarcina de a instrui
întreg personalul auxiliar mediu de pe secţie, fiind asistate şi direct supravegheate de
responsabilii pentru experiment la nivel local.
În fine, pentru a-şi însuşi mai bine metoda SIIPS, întreg personalul auxiliar mediu al celor 5
secţii a fost încurajat să înceapă să evalueze diverşi pacienţi spitalizaţi pe secţie. Primele
fişe de culegere a datelor (în jur de 60, şi neincluse în analiza finală) au fost supuse unei re-
lecturi realizate de o colaboratoare externă secţiei, în vederea controlului calităţii culegerii
datelor. Discordanţele dintre datele culese iniţial şi rezultatele re-lecturii au fost apoi
discutate şi clarificate în cursul unei reuniuni cu personalul auxiliar mediu şi persoana
responsabilă de re-lectura fişelor.

Astfel au fost create premizele pentru îmbunătăţirea calităţii culegerii datelor, iar personalul
a fost încurajat să continue exersarea culegerii datelor, plecând de la clarificările aduse
aspectelor neconcordante revelate de re-lectura fişelor.

VII.3 Culegerea datelor

VII.3.1 Culegerea datelor privind îngrijirile directe (SIIPS)

Perioada de studiu
În cadrul experimentului, am decis ca perioada de evaluare cantitativă a îngrijirilor să fie de
o lună. Pentru a evita perioada concediilor de odihnă, am ales, ca lună pentru studiu, luna
octombrie 2004.

Eşantion
Pentru a avea toate datele pentru calculul volumului de muncă în decurs de o lună,
respectând strict metodologia, a trebuit să includem în eşantion 2 categorii principale de
pacienţi, şi anume:

a) Categoria I: pacienţi spitalizaţi înainte de 1 octombrie, care au fost evaluaţi începând cu

1 octombrie până la data reală a externării, chiar dacă aceasta depăşea 1 noiembrie

b) Categoria II: pacienţi spitalizaţi în perioada 1-31 octombrie, care au fost evaluaţi pe tot
parcursul spitalizării, de la data reală a internării la data reală a externării, chiar dacă
aceasta depăşea 1 noiembrie

79
Pacienţii internaţi şi externaţi în aceeaşi zi au fost excluşi. În schimb, pacienţii decedaţi sau
transferaţi au fost incluşi. Pentru pacienţii decedaţi, ziua decesului a fost considerată data
externării. De asemenea, în cazul pacienţilor transferaţi pe alte secţii, ziua transferului a fost
considerată data externării. Pacienţii transferaţi pe alte secţii care au revenit apoi pe secţia
iniţială au fost introduşi în eşantion o singură dată şi au fost evaluaţi numai cu privire la
zilele de spitalizare petrecute pe secţia luată în studiu (secţia iniţială).
Astfel culegerea datelor a început pe 1 octombrie şi s-a terminat pe 4 decembrie, când a fost
efectuată ultima externare a unui pacient inclus în eşantion.

Suportul de culegere a datelor şi variabilele culese

Culegerea datelor a fost făcută pe hârtie, pe două tipuri de fişe pregătite şi multiplicate în
prealabil, însoţind foaia de observaţie a pacientului, şi anume:
a) Fişa de culegere a datelor specifică tipului de secţie (Format A3)
b) Grila de culegere a coeficienţilor (Format A4)

Variabilele analizate per pacient sunt prezentate în Tabelul 28

Tabelul 28 Variabile pacient

Variabile profil pacient: Variabile specifice SIIPS: Observaţii:

• Numele secţiei • Coeficienţi zilnici IB De exemplu:

• N. de înregistrare 11 • Coeficienţi zilnici IT • transfer

• Sex • Coeficienţi zilnici IRE • deces

• Vârstă • Coeficienţi periodici IB la fiecare 7 zile

• Data reală a internării • Coeficienţi periodici IT la fiecare7 zile

• Data reală a externării • Coeficienţi periodici IRE la fiecare 7 zile

• Diagnostic principal • Puncte SIIPS-IB la sfârşitul spitalizării

• Alte diagnostice • Puncte SIIPS-IT la sfârşitul spitalizării

• Cod DRG • Puncte SIIPS-IRE la sfârşitul spitalizării

• Puncte SIIPS-Total la sfârşitul

spitalizării

11
Pentru respectarea confidenţialităţii, nu am cules date despre numele şi prenumele pacienţilor

80
VII.3.2 Culegerea datelor privind Activităţile Aferente Îngrijirilor (AAI)

Perioada de studiu
Perioada de evaluare a AAI a fost de o săptămână, în cursul lunii decembrie 2004.

Eşantion
Eşantionul de studiu a fost constituit din 3 secţii, şi anume:
• 1 secţie de chirurgie de la SJUV
• 1 secţie de medicină internă de la SJUV
• 1 secţie de chirurgie de la SUUB
Principalele categorii de personal luate în considerare au fost asistentele şi infirmierele.

Suportul de culegere a datelor

Culegerea datelor referitoare la AAI a fost făcută pe hârtie, utilizând Chestionarul AAI,
completat de fiecare agent, zi şi noapte, în toate cele 7 zile ale studiului.
În acelaşi timp, directoarele de îngrijiri din cele două spitale au completat fişa privind
organizarea spitalului, în timp ce asistentele şefe de secţie au completat fişa privind
organizarea fiecărei secţii.

VII.4 Elaborarea şi analiza datelor

Au fost efectuate mai multe verificări succesive ale băncii de date privind îngrijirile directe
(SIIPS), cu ajutorul programului SPSS, utilizat pentru analiza datelor.
Pentru orice aspect identificat, care ar fi putut dăuna calităţii rezultatelor (pacienti introduşi
în banca de date de două ori, calcul greşit al punctelor SIIPS, absenţa unor coeficienţi
zilnici), au fost cerute explicaţii şi aduse clarificări.
Pentru banca de date privind AAI, verificările au fost făcute cu ajutorul programului Excel,
utilizat pentru analiza datelor.

VII.5 Validarea instrumentului SIIPS

Pentru a putea valida rezultatele studiului privind volumul îngrijirilor, am efectuat de
asemenea un control al calităţii codificărilor (coeficienţii atribuiţi îngrijirilor). Astfel, după
ce am tras la sorţi (în funcţie de numărul de înregistrare al foii de observaţie) un eşantion
constituit din 10% din pacienţii evaluaţi iniţial în octombrie 2004, l-am supus unei
recodificări. Recodificarea a fost efectuată la şase luni de la codificarea iniţială, de către o

81
evaluatoare externă spitalului (o colaboratoare de la spitalul din Vâlcea a recodificat fişele
pacienţilor de la spitalul din Bucureşti şi viceversa), fără a cunoaşte codificările iniţiale.

După o primă analiză descriptivă a reproductibilităţii a urmat o analiză statistică cu două

nivele. Primul nivel l-a constituit calculul coeficientului kappa pătratic, care ia în
considerare “distanţa” inegală dintre clase. (Variabila SIIPS este considerată ca fiind o
variabilă ordinală cu patru clase -1, 4, 10, 20- pentru care distanţa între clase este inegală).
Al doilea nivel a constat în compararea mediei punctajului SIIPS atribuit unui pacient iniţial
şi a posteriori, prin intermediul testului Student pentru serii pereche. (Monchovet et al
2005)

VII.6 Comparaţia internaţională

Unul dintre principalele avantaje ale metodelor de evaluare universale (SIIPS, PRN, LEP),
este că acestea permit comparaţii între instituţii şi /sau secţii de acelaşi tip, în afara reţelei în
care au fost concepute. Această posibilitate lipseşte în cazul metodelor locale (CLIDPa).
Datorită acestor comparaţii, pot fi obţinute atât informaţii privind variabilitatea îngrijirilor
în diferite instituţii, cât şi o bază mai largă de situaţii concrete al căror studiu permite
actualizarea metodei şi evoluţia acesteia.
Având în vedere că metodologia SIIPS este universală, o comparaţie a rezultatelor obţinute
la nivelul celor 5 secţii din România cu rezultatele obţinute în secţii de acelaşi tip (aceeaşi
specialitate) din Franţa a fost posibilă, pe baza unor indicatori standardizaţi.

VII.7 Evaluarea percepţiei asistentelor faţă de instrumentul experimentat

Identificarea elementelor de organizare necesare implementării unei evaluări cantitative a
îngrijirilor, la nivelul celor cinci secţii participante, reprezintă cu siguranţă unul dintre
punctele de plecare pentru difuzarea aplicării metodologiei SIIPS în România, în caz de
succes. În acelaşi timp, evidenţierea rezistenţelor la evaluarea cantitativă a îngrijirilor
permite cunoaşterea riscurilor pe care le implică o implementare la scară largă şi ne obligă
să căutăm soluţii care să le neutralizeze. Acestea sunt premizele care ne-au determinat să
recurgem la un sondaj de evaluare a percepţiei asistentelor faţă de instrumentul de evaluare
cantitativă a îngrijirilor experimentat în România, utilizând un chestionar cu 12 întrebări
care a avut ca model un chestionar administrat în Elveţia, cu ocazia experimentării
instrumentului PLAISIR (Planification informatisée des soins infirmiers requis).

82
 CAPITOLUL VIII Rezultate

VIII.1 Rezultatele evaluării cantitative a îngrijirilor

Eşantionul studiat cuprinde toţi pacienţii îngrijiţi în cele 5 secţii participante, în perioada 1
octombrie - 1 noiembrie 2004, în total 1687 pacienţi, dintre care 1496 pacienţi de la Spitalul
Judeţean de Urgenţă Vâlcea (SJUV) şi 191 pacienţi de la Spitalul Universitar de Urgenţă
Bucureşti (SUUB).

VIII.1.1 Caracteristici generale ale secţiilor participante

Arhitectura spitalului şi organizarea secţiei au o mare influenţă asupra timpului consacrat de
personalul auxiliar mediu îngrijirilor şi mai ales activităţilor aferente îngrijirilor.
Câteva elemente caracteristice celor cinci secţii studiate sunt prezentate în Tabelul 29.

Spitalul din Bucureşti ca şi construcţie este mai nou decât cel din Vâlcea.

Secţia de Chirurgie a spitalului din Bucureşti are numărul cel mai mic de paturi (34), fiecare
salon are toaletă proprie, iar, în plus, anumite funcţii ale spitalului sunt parţial informatizate.
La spitalul din Vâlcea, numărul paturilor per secţie este mai mare (min. 54 şi max. 125),
toaleta lipseşte în majoritatea saloanelor şi nici o funcţie nu este informatizată.

Durata unei norme întregi de muncă pentru personalul auxiliar mediu pe secţia de Chirurgie
a spitalului din Bucureşti este de 720 minute, în timp ce în cele patru secţii ale spitalului din
Vâlcea este de 480 minute.

De asemenea, se observă că, în general, numărul asistentelor este mai mare decât cel al
infirmierelor, cu excepţia secţiei de Ortopedie a spitalului de la Vâlcea, unde numărul
asistentelor este egal cu numărul infirmierelor.

83
Tabelul 29 Arhitectura şi organizarea celor cinci secţii studiate
BUCUREŞTI VÂLCEA
Chirurgie Chirurgie Ortopedie euro. Med.
Int.
Unitate cu culoar dublu da da da da da
Pe un singur etaj da da da da da
ARH.

Vechime de … 20 ani > 30 ani > 30 ani > 30 ani > 30 ani
Nr de paturi 34 90 54 90 125
Nr pacienţi/salon 4 4 7 8 10
Nr saloane fără toaletă 0 toate toate toate toate
(fără 2)
Sala de mese (bolnavi) da da nu da da
Funcţii spitaliceşti rezultate 0 0 0 0
ORGAIZAREA SECŢIILOR

informatizate laborator,
meniu
Activitatea personalului da da da da da
mediu este “sector de
activitate” ?
Timp de lucru 720 min 480 min 480 min 480 min 480 min
asistentă/24 ore
Timp de lucru 720 min 480 min 480 min 480 min 480 min
infirmieră/24 ore
Personal auxiliar mediu 33 44 26 42 60
angajat 26 26 13 25 41
- asistente 7 18 13 17 19
- infirmiere

În total 1687 pacienţi au participat la studiul din România (191 pacienţi au fost evaluaţi în
spitalul din Bucureşti şi 1496 în cel din Vâlcea).

84
Aşa cum reiese din Tabelul 30, media de vârstă a pacienţilor de pe secţia de Chirurgie a
spitalului din Vâlcea a fost de numai 48 ani, cu toate că vârsta modală a fost de 79 ani.
(Acest rezultat ilustrează faptul ca secţia respectivă internează atât copii cât şi adulţi).
Cea mai mare dintre cele cinci secţii (Medicina internă Vâlcea – 125 paturi) este singura
secţie în care numărul de internări a fost mai mare decât cel de externări. În timpul
perioadei studiate, această secţie şi cea de Chirurgie din Bucureşti au avut o rată de
spitalizare de peste 100%. (113% respectiv 146%).

Tabelul 30 Statistici generale privind cele cinci secţii studiate (octombrie 2004)

BUCUREŞTI VÂLCEA
Chirurgie Chirurgie Ortopedie euro. Med. Int.
Nr pacienţi 191 288 149 419 640
Femei 57% 43% 48% 49% 52%
Bărbaţi 43% 57% 52% 51% 48%
Vârsta medie 52 48 57 54 58
Vârsta modală 51 79 65 50 68
Nr internări 136 235 114 338 533
Nr externări 163 263 124 346 517
Nr zile de 1535
spitalizare* 1751 1082 2727 4364
Rata de ocupare 146% 63% 65% 98% 113%
*) provenind din spitalizări complete şi incomplete

VIII.1.2 Profilul secţiilor în funcţie de intensitatea şi structura îngrijirilor

Intensitatea îngrijirilor este exprimată în puncte SIIPS şi se măsoară cu ajutorul a doi
indicatori.

Primul indicator se numeşte “intensitatea cumulată a îngrijirilor” şi este utilizat în special

pentru calculul personalului. (Tabelul 31).

85
Tabelul 31 Intensitatea cumulată a îngrijirilor (puncte SIIPS*) în luna octombrie 2004
BUCUREŞTI VÂLCEA
Chirurgie Ortopedie euro. Med. Int.
Chirurgie

Pcte SIIPS-IB 10008 7866 13754 23986 16392

Pcte SIIPS-IT 10519 4500 13932 19423 17101
Pcte SIIPS-IRE 4370 2816 9912 20727 13092
Pcte SIIPS- 24897 15182 37598 64136 46585
TOTAL
*) 1 punct SIIPS = 8 minute şi 20 secunde, adică 8,33 minute.

Cel de-al doilea indicator se numeşte “intensitatea îngrijirilor pe zi de spitalizare” şi este

utilizat mai ales pentru comparaţii între secţii, pentru că este un indicator standardizat.
Prezentăm o comparaţie între cele cinci secţii studiate în Graficul 5. Secţia de Ortopedie a
spitalului din Vâlcea pare să fi avut cea mai mare intensitate de îngrijiri pe zi de spitalizare.
În ceea ce priveşte cele două secţii de Chirurgie, valoarea acestui indicator a fost dublă
pentru secţia din Bucureşti (spital universitar) faţă de secţia din Vâlcea (spital judeţean).

Graficul 5 Profilul celor cinci secţii în funcţie de intensitatea îngrijirilor pe zi de

spitalizare în luna octombrie 2004

40,0

30,0 9,2
pcte SIIPS-IRE
pcte SIIPS-IT 20,0
12,9 7,6
pcte SIIPS-IB 2,8
7,1
10,0 6,9 3,0
1,6
2,6 12,7 3,9
6,5 8,8
4,5 3,8
0,0

Buc-Chir Vâl-Chir Vâl - Orto Vâl-Neuro Vâl - Med Int

86
Plecând de la intensitatea îngrijirilor, a fost calculat un alt indicator care se numeşte
“structura îngrijirilor” şi se exprimă procentual. Rezultatele arată că, în timpul spitalizării
pacienţilor, au fost acordate cu predilecţie fie îngrijiri de bază (IB), fie îngrijiri tehnice (IT).
Singura secţie unde îngrijirile relaţionale şi educative (IRE) par să fi avut un volum la fel de
mare ca cele de bază sau cele tehnice a fost secţia de Neurologie a spitalului din Vâlcea.

Graficul 6. Profilul celor cinci secţii în funcţie de structura îngrijirilor

în luna octombrie 2004

100%

80%

60%
% IRE
% IT 40%
% IB
20%

0%
Buc-Chir Vâl-Chir Vâl - Orto Vâl-Neuro Vâl - M ed interna

VIII.1.3. Activităţile aferente îngrijirilor (AAI)

Atât la spitalul din Bucureşti, cât şi la spitalul din Vâlcea, dintre toate activităţile aferente
îngrijirilor, asistentele au consacrat cel mai mult timp activităţilor logistice şi de comunicare
- informaţii - relaţii, în timp ce infirmierele au consacrat cel mai mult timp activităţilor
hoteliere şi logistice.

Ansamblul personalului (asistente şi infirmiere) a alocat activităţilor aferente îngrijirilor mai

mult de jumătate din timpul total de muncă (Graficul 7). La spitalul din Vâlcea, activităţile
aferente îngrijirilor necesită mai mult timp comparativ cu spitalul din Bucureşti. Probabil de
aceea, personalului îi rămâne mai puţin timp pentru a asigura pacienţilor îngrijiri propriu-
zise.

87
Graficul 7 Repartizarea timpului total de muncă între îngrijiri (SIIPS) şi activităţi
aferente îngrijirilor (AAI)

100%

80%
55
63 66
70
60%
AAI
S IIP S
40%

45
20% 37
30 34

0%
B u c -C h ir V â l-C h ir V â l-M ed .In t V â l-
p a n el(C h ir+ M ed .In t)

VIII.1.4 Dotarea cu personal

Rezultatul calculului personalului arată că în timpul lunii octombrie 2004, patru dintre cele
cinci secţii studiate au funcţionat cu un deficit (posibilă penurie) de personal prezent faţă de
personalul care ar fi fost necesar în decursul a 24 ore. Acest deficit ni se pare semnificativ
în secţia de Ortopedie, cea de Neurologie şi cea de Medicină internă din spitalul judeţean
Vâlcea (Tabelul 32).

88
Tabelul 32 Dotarea cu personal*
BUCUREŞTI VÂLCEA
Chir. Chir. Orto. euro. Med.
Int.
Intensitatea cumulată a
îngrijirilor (puncte
SIIPS)/serviciu:
- în timpul lunii octombrie 2004 24897 15182 37598 64136 46585
- pe 24 ore 803,1 489,7 1212,8 2068,9 1502,7
Nr posturi îngrijiri 9,3 8,5 21 35,9 26,1
(S.I.I.P.S.)/24 ore
Timp consacrat A.A.I.
(minute)/secţie**
- o săptămână 38574 57138 64291,5 64291,5 71445
- pe 24 ore 5510,6 8162,6 9184,5 9184,5 10206,4
Nr posturi pentru A.A.I./24 ore 7,7 17 19,1 19,1 21,2
Nr posturi necesare /24 ore 17 25,5 40,1 55 47,3
Unităţi de personal prezent/24 h 13,8 25,2 14 24,1 34,2
Diferenţa între efectivul prezent -3,1 -0,3 -26,1 -30,9 -13,1
şi cel necesar
Ratio între efectivul prezent şi 81% 99% 35% 44% 72%
cel necesar

*) Calculul ţine cont de faptul că o normă întreagă la nivelul secţiei de Chirurgie din Bucureşti este de 720
minute, în timp ce la nivelul secţiilor de la Vâlcea aceasta este de 480 minute.

**) Pentru secţia de Chirurgie Bucureşti, Chirurgie Vâlcea şi Medicină internă Vâlcea am luat în considerare
timpul destinat activităţilor aferente de către personalul propriu acestor secţii. Pentru secţia de Ortopedie
Vâlcea şi secţia de Neurologie Vâlcea, unde o evaluare a activităţilor aferente nu a fost făcută, am utilizat
timpul destinat activităţilor aferente de un panel constituit din personalul din secţiile de Chirurgie Vâlcea şi
Medicină internă Vâlcea împreună.

89
Tabelul 33 Dotarea cu personal, în funcţie de categoria profesională

BUCUREŞTI VÂLCEA

Chirurgie Chirurgie Ortopedie eurologie Medicină internă

Efectiv as inf tot as inf tot as inf tot as inf tot as inf tot

Prezent 11,3 2,6 13,8 15,8 9,4 25,2 7,7 6,3 14 14,9 9,2 24,1 23,5 10,7 34,2

Necesar 13,9 3,1 17 16 9,5 25,5 22,1 18 40,1 34 21 55 32,5 14,8 47,3

Diferenţa -2,6 -0,5 -3,1 -0,2 -0,1 -0,3 - 14,4 -11,7 -26,1 -19,1 -11,8 -30,9 -9 -4,1 -13,1

VIII. 2 Validarea instrumentului SIIPS

Obiectul analizei reproductibilităţii a fost reprezentat de codificarea elementară (coeficient)
a fiecărei categorii de îngrijiri (IB, IT, IRE), pentru fiecare perioadă evaluată, pentru
ansamblul perioadelor şi al celor cinci secţii studiate. Numărul de perioade a fost stabilit
conform postulatului: “fiecare pacient are o spitalizare compusă din una sau mai multe
perioade ≤7 zile”.

Astfel, dintre cele 169 foi de observaţie trase la sorţi pentru recodificare, 7 au fost excluse
datorită discordanţelor între durata perioadelor. Rezultatele se referă la 162 spitalizări care
au avut 247 perioade (65,6 % au avut o singură perioadă, 30 % două perioade, iar 4,4% au
avut trei sau mai multe perioade). Durata medie de spitalizare a fost de 1,5 perioade.
Rezultatele analizei descriptive a reproductibilităţii sunt satisfăcătoare. Ele arată că cea mai
bună reproductibilitate au avut-o îngrijirile relaţionale şi educative (IRE). În aproximativ un
sfert din cazuri, îngrijirile de bază (IB) au fost subevaluate, în timp ce îngrijirile tehnice (IT)
au fost supraevaluate. (Tabelul 34)
Tabelul 34 Proporţia observată a concordanţei codificărilor iniţiale şi a posteriori (247
perioade)
I.B. I.T. I.R.E.
Concordanţe (%) 64,3 62,7 80,1
Discordanţe:
- supraevaluare (%) 12,1 25,1 9,3
- subevaluare (%) 23,5 12,1 10,5
TOTAL 100 100 100

90
Rezultatele analizei statistice a reproductibilităţii sunt prezentate în Tabelele 35 şi 36. Aşa
cum este ilustrat în Tabelul 35, am obţinut o bună reproductibilitate pentru îngrijirile de
bază (IB) şi cele relaţionale şi educative (IRE) şi o reproductibilitate moderată pentru cele
tehnice (IT).

Tabelul 35 Valoarea coeficientului kappa pătratic*, pe categorie de îngrijiri (247

perioade)

Interval Reproductibilitate
Kappa pătratic

SIIPS-IB 0,68 0,61-0,80 bună

SIIPS-IT 0,56 0,41-0,60 moderată

SIIPS-IRE 0,76 0,61-0,80 bună

*) Valoarea coeficientului kappa pătratic determină dacă reproductibilitatea este : foarte bună (între 0,81 şi 1),
bună (între 0,61 şi 0,8), moderată (între 0,45 şi 0,6), mediocră (între 0,21 şi 0,40) sau proastă (între 0 şi 0,20).

Tabelul 36 prezintă rezultatele testului Student pentru serii pereche care arată că singura
categorie de îngrijiri pentru care nu există o diferenţă semnificativă între media punctajului
SIIPS iniţial şi a posteriori sunt îngrijirile relaţionale şi educative (IRE).

Tabelul 36 Comparaţia mediilor cu testul Student pentru serii pereche (162 pacienţi)

Media Media Diferenţa Sig Semnificaţie

iniţial a posteriori mediilor 2-tailed (p=0,05)
SIIPS-IB 6.30 7.13 - 0,83 0,014 S
SIIPS-IT 5.50 4.90 0,60 0,046 S
SIIPS-IRE 4.39 4.12 0,27 0,140 S

91
VIII. 3 Comparaţia internaţională a rezultatelor
Pentru această comparaţie internaţională au fost considerate nouă secţii provenind din trei
spitale:
Tabelul 37 Cele nouă secţii comparate în cadrul studiului
Centrul Spitalicesc Spitalul Judeţean Spitalul Universitar
Universitar de Urgenţă Vâlcea de Urgenţă
Toulouse Bucureşti
Chirurgie 1 1 1
Ortopedie 1 1 -
Neurologie 1 1 -
Medicină Internă 1 1 -

VIII.3.1 Statistici generale privind secţiile comparate

După cum se observă în Tabelul 38, cele nouă secţii au o organizare destul de diferită.

Tabelul 38 Statistici generale privind cele nouă secţii în luna octombrie 2004.
CHIRURGIE ORTOPEDIE EUROLOGIE MED IT
Toulouse Vâl Buc. Toulouse Vâl Toulouse Vâl Toulouse Vâl
Nr paturi 22 90 34 25 54 28 90 23 125
Nr
pacienţi 90 288 191 131 149 145 419 95 640
Nr
internări 71 235 136 102 114 128 338 78 533
Nr
externări 78 263 163 114 124 130 346 81 517
Nr zile de
spitalizare 530 1751 1535 687 1082 652 2727 549 4364
Rata de
ocupare
(%) 77 63 146 90 65 75 98 77 113

92
Secţiile spitalului din Franţa au un număr mult mai redus de paturi (min 22 - max 28) faţă
de secţiile româneşti studiate (min 34 - max 125). În luna de studiu rata de ocupare a
paturilor nu a depăşit 100%. În schimb, în România aceasta a depăşit 100% în doua dintre
cele cinci secţii.
În particular, diferenţe considerabile au fost constatate între cele trei secţii de Chirurgie
comparate.
Spre exemplu, dacă se compară secţia de Chirurgie din Franţa cu cea de la Vâlcea, se
observă că diferenţa dintre numărul de paturi este enormă (22 faţă de 90), în timp ce
diferenţa între ratele de ocupare este destul de mică (77% faţă de 63%). Din contră, dacă se
compară secţia de Chirurgie din Franţa cu cea de la Bucureşti, se observă că deşi au un
număr apropiat de paturi (22 şi respectiv 34), diferenţa dintre ratele de ocupare este enormă
(77% faţă de 146%).
De aceea, pentru a studia variabilitatea îngrijirilor şi a activităţilor aferente trebuie să
recurgem la indicatori standardizaţi, cum ar fi intensitatea pe ziua de spitalizare şi structura
îngrijirilor.

VIII.3.2 Intensitatea şi structura îngrijirilor

Diferenţele care caracterizează intensitatea (Grafic 8) şi structura îngrijirilor (Grafic 9)
acordate în secţiile franţuzeşti şi cele româneşti reflectă cel mai probabil caracteristicile
pacienţilor (vârstă, gen, diagnostic) pe care din păcate nu am avut posibilitatea să le
analizăm în detaliu.12

12
De exemplu, la spitalul din Toulouse secţiile de Neurologie sunt specializate şi, în funcţie de profil, există: secţia de Neurologie
vasculară (pacienţi vârstnici şi cu patologie complexă), secţia de Neurologie exploratorie (pacienţi cu patologie uşoară) etc. La spitalul din
Vâlcea, în secţia de Neurologie sunt spitalizaţi toţi pacienţii cu patologie neurologică, fără nicio distincţie. (adulţi tineri şi bătrâni, cu
patologie uşoară sau complexă).

93
 Graficul 8 Intensitatea îngrijirilor pe zi de spitalizare în luna octombrie 2004, în patru
tipuri de secţii

40,0
pcte SIIPS-IRE
pcte SIIPS-IT
pcte SIIP-IB
30,0 9,2
15,8

11,1
20,0 7,6 12,9 7,6

2,8 7,3
11,3
7,9 7,1 8,2
10,0 6,9 3,0
1,6 4,9
2,6 12,7 3,9
8,0 7,4 8,8 8,1
6,5 6,4
4,5 3,8
0,0
Toulouse Vâlcea Bucuresti Toulouse Vâlcea Toulouse Vâlcea Toulouse Vâlcea

Personalul din Franţa pare să acorde mai multe îngrijiri relaţionale şi educative (IRE) faţă de
cel din România. Pe de altă parte, se pare că formarea asistentelor din România este centrată
în special pe îngrijirile tehnice (IT) şi pe cele de bază (IB), acordându-se o mai mică
importanţă IRE. Acesta ar putea fi unul din motivele pentru care în România se efectuează
tradiţional puţine IRE.

Grafic 9 Structura îngrijirilor în luna octombrie 2004, în patru tipuri de secţii

% IR E
% IT
% IB
100%
19 18
26 28
33 32
80% 39 40
45

30
60% 42
37 37
30
35 27 30
40% 32

52
20% 40 37 37 35
32 34 30
23

0%
T o u lo u s e V â lc e a B u c u re s ti T o u lo u s e V â lc e a T o u lo u s e V â lc e a T o u lo u s e V â lc e a

94
În ceea ce priveşte activităţile aferente îngrijirilor (AAI), două dintre diferenţele cele mai
frapante sunt următoarele:

• infirmierele din Franţa par să dedice activităţilor hoteliere mult mai puţin timp faţă de
colegele din România (Graficul 10)

• infirmierele din Franţa par să dedice îngrijirilor propriu-zise mult mai mult timp faţă
de colegele din România (Graficul 11)

Una din explicaţii constă în faptul că în spitalele româneşti sarcinile profesionale ale
infirmierelor sunt mai apropiate de cele ale îngrijitoarelor (activităţi hoteliere, curăţenie)
decât de cele ale asistentelor, axate în primul rând pe acordarea de îngrijiri pacienţilor.

Grafic 10 Activităţile aferente îngrijirilor (AAI) în trei secţii de Chirurgie

100% 3 4 4
1 5 1 52
11
6 3
15 12 16 Încadr.-Form.-Cercet.

80% 15 18
29 Activitati administrative
29 26
60% 24
Comunic.-Info.-Relatii

65
Activitati logistice
40%
73
44 60 48
48 Activitati hoteliere
20%

16
10 6
0% 2
asistente infirmiere asistente infirmiere asistente infirmiere

95
Grafic 11 Repartizarea timpului total de lucru între AAI si îngrijiri în trei secţii de
Chirurgie

AAI
îngrijiri
100%

80% 43
49 51
60
60% 75
86

40%

57
51 49
20% 40
25
14
0%
asistente infirm iere asistente infirmiere asistente infirm iere

96
VIII. 4 Percepţia asistentelor faţă de instrument
Instrumentul de analiză utilizat a constat dintr-un chestionar cu 12 întrebări (adaptat după
Berthou 1997) care a fost administrat unui eşantion conjunctural compus din 35 de
asistente.

VIII.4.1 Percepţia privind metoda SIIPS

Rezultatele anchetei arata că, în opinia asistentelor, instrumentul de evaluare a îngrijirilor
directe poate fi utilizat, aşa cum este, pentru gestionarea îngrijirilor acordate pacienţilor (25
răspunsuri favorabile) şi pentru gestionarea personalului (31 răspunsuri favorabile).
Asistentele cred că instrumentul este suficient de complet şi de detaliat şi sunt de părere că
reflectă îngrijirile acordate pe secţie, fiind util pentru planificarea personalului pentru că
aduce un plus de transparenţă activităţii personalului auxiliar mediu. Planificarea corectă a
personalului necesar satisfacerii nevoilor pacienţilor îngrijiţi are o contribuţie importantă la
îmbunătăţirea calităţii îngrijirilor. Câteva asistente cred, totuşi, că instrumentul ar necesita
unele modificări.

Mai mult de 50% din asistentele chestionate au estimat că timpul dedicat culegerii datelor
este adecvat, dacă se are în vedere utilitatea informaţiilor colectate cu ajutorul acestui
instrument (22 răspunsuri favorabile). Asistentele care au apreciat că timpul consacrat
culegerii datelor este lung au motivat propriul răspuns invocând volumul de muncă imens
pe care îl aveau deja.

Informaţiile din Foaia de observaţie a pacienţilor arată că aceasta ajută întotdeauna (26
răspunsuri favorabile) sau, oricum, frecvent (9 răspunsuri favorabile), la evaluarea
îngrijirilor directe cu ajutorul instrumentului SIIPS, cu condiţia ca rubricile acesteia să fie
completate la zi.

În România, Foaia de observaţie a pacientului nu are şi o componentă completată în

exclusivitate de către asistente. Cu toate acestea, în funcţie de filosofia procesului de
acordare a îngrijirilor pe fiecare secţie, există un volum destul de variabil de informaţii
scrise în Foaia de observaţie de către asistente. Întrebate asupra utilităţii unei Foi de
observaţie structurate în 2 componente - una completată în exclusivitate de către asistente
şi cea de-a doua componentă completată în exclusivitate de către medic - care ar facilita
utilizarea metodei SIIPS, 28 asistente au răspuns favorabil.

97
Având în vedere că asistentele petrec mai mult timp cu bolnavii decât medicii, o
componentă a Foii de observaţie completată în exclusivitate de către asistente ar îmbunătăţi
asistenţa pacienţilor şi ar face mai transparentă activitatea acestora. Pe de altă parte, 5
asistente nu au fost de acord cu acest punct de vedere, motivând că existenţa unei astfel de
componente a Foii de observaţie ar însemna un volum suplimentar de muncă pentru
asistente şi mai puţin timp pentru a răspunde la nevoile de îngrijiri ale pacienţilor. Oricum,
în opinia acestor asistente, Foaia de observaţie tradiţională ar presupune deja consemnarea
tuturor examenelor şi îngrijirilor acordate de către asistente.

Chiar dacă instrumentul experimentat în România a fost conceput în Franţa, şi deci, a priori
putem spune că se referă la o realitate profesională diferită, în opinia majorităţii asistentelor
chestionate valorile-timp considerate de acest instrument par să fie realiste sau, în orice caz,
destul de realiste şi pentru practica profesională a asistentelor din România.

Tabelul 39 Gradul de conformitate al valorilor-timp* pe care se bazează instrumentul

SIIPS din Franţa cu realitatea profesională din România, în opinia asistentelor

Acţiuni în cadrul categoriei Realiste Destul Puţin erealiste TOT

de realiste
realiste

IB (alimentaţie, locomoţie sau mobilizare, eliminare, igienă şi confort)/timp mediu

Independenţă /autonomie (<10 min sau

22 11 1 1 35
coeficient 1)

Dependenţă moderată în cel puţin 2 grupe

de îngrijiri şi ajutor punctual (<40 min sau 30 0 5 0 35
coeficient 4)

Dependenţă majoră în cel puţin 2 grupe şi

24 11 0 0 35
ajutor permanent (60-120 min sau coef. 10)

Dependenţă totală în cel puţin 2 grupe şi

23 9 3 0 35
substituţie totală (>120 min sau coef. 20)

- continuă -

98
 - continuare –

Acţiuni în cadrul categoriei Realiste Destul Puţin erealiste TOT

de realiste
realiste

IT/timp mediu

Îngrijiri uşoare (<10 min sau coeficient 1) 28 4 3 0 35

Îngrijiri scurte (<40 min sau coeficient 4) 27 4 3 1 35

Îngrijiri grele sau îngrijiri uşoare şi scurte

însă repetate (60-120 min sau coeficient 22 10 3 0 35
10)

Îngrijiri foarte grele (>120 min sau

24 10 0 0 34
coeficient 20 )

IRE/timp mediu

Independenţă/autonomie (<10min sau

30 5 0 0 35
coeficient 1)

Dependenţă moderată şi ajutor punctual

33 2 0 0 35
(<40min sau coeficient 4)

Dependenţă majoră şi ajutor permanent

30 5 0 0 35
(60-120 min sau coeficient 10)

Dependenţă totală şi substituţie totală

30 4 1 0 35
(>120min sau coeficient 20)

*) 1 punct SIIPS = 8 min si 20 sec = 8,33 unităţi-timp

Calitatea Fişei de culegere a datelor specifică specialităţii secţiei (format A3), pregătită
împreună cu asistentele din România pe baza "Ghidului de utilizare a metodei SIIPS", în
timpul formării, a fost, în general, apreciată, atât în ceea ce priveşte precizia formulării
enunţului fiecărei îngrijiri, cât şi în ceea ce priveşte gradul de exhaustivitate al tipului de
îngrijiri inclus în fiecare din cele 3 funcţii (categorii) de îngrijiri.

99
Tabelul 40 Precizia enunţurilor îngrijirilor din cadrul celor 3 funcţii de îngrijiri

Acţiuni în cadrul Foarte Destul de Imprecis Foarte TOT

funcţiei precis precis imprecis

IB 29 6 0 0 35

IT 29 6 0 0 35

IRE 28 7 0 0 35

Tabelul 41 Gradul de exhaustivitate al tipului de îngrijiri din cadrul celor 3 funcţii

Acţiuni în cadrul În Între Între Sub TOT

funcţiei totalitate 90%-100% 70%-90% 70%
100%

IB 21 8 3 3 35

IT 21 3 11 0 35

IRE 26 3 3 3 35

Cu toate acestea, calitatea poate fi îmbunătăţită. Pentru o mai bună înţelegere a enunţului
îngrijirilor, această Fişă ar putea fi însoţită de exemplu de un catalog (nomenclator) în care
fiecare acţiune (îngrijire) să fie descrisă (26 răspunsuri favorabile). Gradul de exhaustivitate
poate fi crescut ulterior, adăugând alte acţiuni care lipsesc, în special în ceea ce priveşte
îngrijirile de bază (IB) şi îngrijirile de relaţionare şi educative (IRE).

VIII.4.2 Percepţia privind evaluarea activităţilor aferente îngrijirilor (AAI)

Pentru a avea informaţii complete privind percepţia metodei SIIPS de către asistente, am
prevăzut şi 2 întrebări privind Chestionarul AAI, cu ajutorul cărora am urmărit aceiaşi
parametri ca pentru SIIPS, şi anume: precizia enunţului fiecărei acţiuni şi gradul de
exhaustivitate al tipului de acţiuni cuprinse în Chestioanarul AAI

100
Tabelul 42 Precizia enunţurilor acţiunilor din cadrul celor 19 puncte ale
Chestionarului AAI
Acţiuni în cadrul Foarte Destul de Imprecis Foarte TOT
punctului precis precis imprecis
1. Gestiunea meselor 26 9 0 0 35
2. Gestiunea lenjeriei 26 9 0 0 35
3. Întreţinerea localurilor 26 9 0 0 35
4. Gestiunea deşeurilor 27 8 0 0 35
5. Igienă-decontaminare-
29 6 0 0 35
sterilizare
6. Farmacie 26 6 3 0 35
7. Laborator 28 7 0 0 35
8. Gestiunea materialului 27 7 0 0 34
9. Deplasarea în afara secţiei,
24 8 3 0 35
către:
10.Gestiunea timpului de muncă 24 11 0 0 35
11. Transmiterea informaţiilor
27 8 0 0 35
între echipe
12. Relaţia cu medicii 27 8 0 0 35
13. Relaţii diverse 24 8 3 0 35
14. Telefon 13 19 3 0 35
15. Şedinţe 24 7 3 0 34
16. Gestiunea fluxului pacienţilor 29 6 0 0 35
17. Demersuri administrative 24 10 1 0 35
18. Studenţi şi alţi agenţi 23 18 3 0 34
19. Formare-învăţământ şi
24 10 0 1 35
cercetare

101
Opinia majorităţii asistentelor a fost că aproape toate acţiunile au fost precis sau destul de
precis enunţate şi că gradul de exhaustivitate al tipului de acţiuni cuprinse de fiecare punct a
fost destul de satisfăcător. Totuşi, în ceea ce priveşte acţiunile cuprinse de anumite puncte
(relaţii diverse, telefon, sedinţe, studenţi şi agenţi), câteva asistente au fost de părere că ar fi
necesare mai multă precizie în formularea enunţului unor acţiuni şi un grad mai mare de
exhaustivitate privind tipul acestora.

Tabelul 43 Gradul de exhaustivitate al tipului acţiunilor din cadrul celor 19 puncte

ale Chestionarului AAI
Acţiuni în cadrul În Între Între Sub TOT
punctului totalitate 90%- 70%- 70%
100% 100% 90%
1. Gestiunea meselor 26 9 0 0 35
2. Gestiunea lenjeriei 29 6 0 0 35
3. Întreţinerea localurilor 26 6 3 0 35
4. Gestiunea deşeurilor 26 6 3 0 35
5. Igienă-decontaminare-
26 6 3 0 35
sterilizare
6. Farmacie 26 6 3 0 35
7. Laborator 26 6 3 0 35
8. Gestiunea materialului 26 9 0 3 35
9. Deplasarea în afara secţiei,
26 6 0 0 35
către:
10.Gestiunea timpului de muncă 26 6 3 0 35
11. Transmiterea informaţiilor
29 6 0 0 35
între echipe
12. Relaţia cu medicii 29 6 0 0 35
13. Relaţii diverse 26 6 0 3 35
-continuă-

102
 -continuare-
Actiuni în cadrul punctului În Între Între Sub TOT
totalitate 90%- 70%- 70%
100% 100% 90%
14. Telefon 15 17 0 3 35
15. Şedinţe 26 6 0 3 35
16. Gestiunea fluxului pacienţilor 29 6 0 0 35
17. Demersuri administrative 28 6 0 0 34
18. Studenţi şi alţi agenţi 20 11 0 3 34
19. Formare-învăţământ şi
25 6 0 3 34
cercetare

103
 CAPITOLUL IX Concluzii şi recomandări

IX.1 Concluzii
Proiectul prezentat în această lucrare demonstrează că, la nivelul sectorului spitalicesc,
există premizele pentru a face posibilă introducerea unui sistem de evaluare cantitativă a
îngrijirilor.

IX.1.1 Pertinenţa şi acceptabilitatea metodologiei SIIPS

Aplicată de o manieră experimentală, la nivelul a 5 secţii, 4 dintr-un spital judeţean
(Vâlcea) şi una dintr-un spital universitar (Bucureşti), metodologia franţuzească SIIPS s-a
dovedit a fi un instrument de evaluare a îngrijirilor pertinent pentru realitatea din România
şi cu o bună acceptabilitate din partea echipelor de îngrijiri care l-au experimentat.
Cu ajutorul acestui instrument, am demonstrat că necesarul de personal al unei secţii
spitaliceşti depinde mai puţin de numărul de paturi al secţiei respective. Acesta depinde în
special de nevoile de îngrijiri ale pacienţilor, de arhitectura şi de dotarea cu aparatură
modernă a secţiei, precum şi de modul de organizare al acesteia. Din această cauză,
criteriile actuale de alocare a personalului, bazate pe numărul de paturi, căruia i se aplică un
coeficient în funcţie de specialitatea secţiei, ar trebui să fie mai bine adaptate la realitatea
fiecărei instituţii de îngrijiri.

IX.1.2 Dotarea cu personal şi volumul de muncă

Rezultatele experimentării metodei SIIPS în România evidenţiază o carenţă de personal
disponibil de-a lungul a 24 ore, faţă de personalul care ar fi necesar pentru a răspunde la
nevoile de îngrijiri ale pacienţilor, în 4 din cele 5 secţii luate în studiu. În 2 secţii, diferenţa
dintre efectivul prezent şi efectivul necesar pe 24 ore este cu adevărat îngrijorătoare.

Arhitectura vetustă (absenţa toaletei în saloane) şi absenţa informatizării unor funcţii

(comenzi la farmacie, rezultate de laborator, comandarea materialului, comandarea
meniurilor etc) cresc timpul de muncă consacrat de personalul de îngrijiri activităţilor
aferente îngrijirilor (AAI) şi lasă acestuia destul de puţin timp pentru îngrijirile directe (mai
puţin de jumătate din timpul total de muncă).

104
Pentru a studia variabilitatea îngrijirilor s-a recurs la comparaţii între secţiile luate în studiu
din România, pe de-o parte, şi între aceste secţii şi secţii de acelaşi tip (aceeaşi specialitate)
dintr-un spital din Franţa, pe de altă parte.

Cele mai mari diferenţe observate sunt următoarele:

• în România, pe secţia de ortopedie sau de neurologie sunt acordate mai multe îngrijiri pe
zi de spitalizare fată de secţia de chirurgie sau de medicină internă.

• pe secţia de chirurgie a unui spital universitar din capitala României este acordat
pacienţilor un volum dublu de îngrijiri faţă de o secţie de acelaşi tip a unui spital
judeţean, iar arhitectura mai modernă şi gradul de informatizare mai înalt fac ca timpul
acordat AAI în prima secţie sa fie ceva mai redus.

• în Franţa, contrar României, sunt acordate mai multe îngrijiri pe zi de spitalizare pe

secţia de chirurgie sau de medicină internă şi mai puţine pe secţia de ortopedie sau de
neurologie.

• timpul consacrat AAI este mai redus în Franţa faţă de România pe toate cele 5 secţii.

• infirmierele din Franţa acordă mai multe îngrijiri directe pacienţilor faţă de infirmierele
din România, acestea din urmă având sarcini legate mai degrabă de activitatea hotelieră
şi în mod marginal (am putea spune) de îngrijirile directe.

Aceste rezultate privind variabilitatea trebuie să fie interpretate cu precauţie şi nici o

generalizare nu este posibilă. În general, cel puţin 5 categorii de factori determină
variabilitatea (Domenighetti, 2005), şi anume:
• diferenţe privind arhitectura şi organizarea secţiei
• diferenţe privind finanţarea sistemului de îngrijiri
• caracteristicile pacienţilor (ex: vârsta, gen, stare de sănătate)
• caracteristicile personalului de îngrijiri (ex: practica individuală, capacitatea individuală
de a codifica îngrijirile)
• posibila inexactitate a datelor (o validare externă a datelor este necesară)

105
Pentru a neutraliza efectul mai multor factori din prima categorie, ne-am străduit, pe cât a
fost posibil, să utilizăm indicatori standardizaţi (număr de paturi, rata de ocupare a paturilor,
numărul de zile de spitalizare). Pentru studierea influenţei altor factori, este însă necesară o
analiză mai aprofundată.

IX.1.3 Avantajele metodologiei SIIPS

Faţă de alte metodologii disponibile la nivel internaţional, principalele avantaje ale
metodologiei SIIPS sunt faptul că nu este scumpă (nu necesită copyright), că permite
comparaţii (metodă universală) şi că are un domeniu de aplicare destul de vast.
De asemenea, fiind o metodă sintetică, metodologia SIIPS este şi mai uşor acceptată de
către echipele de îngrijiri faţă de o metoda analitică, de exemplu.
Deşi este sintetică, metodologia SIIPS oferă totuşi o serie de informaţii epidemiologice
privind pacienţii (vârstă, gen, diagnostic etc) şi de indicatori utili care favorizează reflecţii
colective privind organizarea secţiei (durata medie de spitalizare, numărul internărilor,
numărul externărilor etc), volumul de muncă (cantitatea de îngrijiri şi AAI) şi calitatea
îngrijirilor şi îmbunătăţirea eficienţei fiecărei secţii sau a instituţiei de îngrijiri în ansamblu.

Aşa cum au observat Beaughon, Dick-Delalonde, Pistre şi Voron 1999, metodologia SIIPS:

a) La nivelul fiecărei secţii, pune la dispoziţie:

• tabele comparative care permit analiza tendinţei şi a fluctuaţiei volumului de îngrijiri
(în funcţie de lună, de anotimp, de echipă) (SIIPS)
• informaţii detaliate privind variabilitatea AAI în funcţie de zilele săptămânii, de tranşele
orare, de grad, de categoria de activitate (AAI)
• vizualizarea ansamblului activităţii de îngrijiri şi a AAI (SIIPS + AAI)
• un instrument de monitorizare şi de gestionare a activităţii şi a personalului (SIIPS +
AAI)

b) La nivelul fiecărei instituţii de îngrijiri, permite:

• obţinerea unor tablouri de bord şi a unor reprezentări sintetice ale activităţii de îngrijiri
şi a evoluţiei acesteia în timp (SIIPS)
• obţinerea unui suport pentru luarea deciziei în caz de restructurări (SIIPS + AAI)
• analizarea performanţei în termeni de organizare şi de productivitate (SIIPS + AAI)

106
• calcularea costurilor îngrijirilor şi îmbogăţirea sistemului de informaţii medico-
economic (SIIPS)
• compararea secţiilor între ele/între alte spitale (SIIPS)
Rezultatele sunt utilizate conform nivelului de responsabilitate şi funcţiei: director de
îngrijiri, asistentă şefă, personal de îngrijiri şi Direcţie de spital.

IX.1.4 Limitările metodologiei SIIPS

Prezenţa şi intervenţia familiei poate influenţa intensitatea îngrijirilor, întrucât aparţinătorii
pot acorda ei înşişi îngrijiri (îngrijiri de bază la un pacient vârstnic, de exemplu). În acelaşi
timp, aparţinătorii pot necesita ei înşişi îngrijiri (au nevoie de informaţii, de formare). În
primul exemplu, volumul de muncă al asistentelor se diminuează, iar în cel de-al doilea
exemplu creşte.

Evaluarea îngrijirilor necesită capacitate de analiză, gândire şi precizie. Prin urmare, factori
endogeni şi exogeni influenţează subiectivitatea personalului de îngrijiri atunci când
evaluează îngrijirile.

Ca orice metodă bazată pe timpi mediani, este posibil ca acest instrument să nu reflecte
întotdeauna complexitatea unor situaţii cu care se confruntă personalul de îngrijiri în
practica de zi cu zi. (De Pietro, Tereanu 2005)

Calculul personalului cu metodologia SIIPS, nu ţine cont nici de categoria profesională, nici
de repartizarea zi/noapte, nici de perioada de odihnă. Pentru a cunoaşte efectivul de
personal care trebuie angajat pe o secţie, pe lângă rezultatele privind necesarul pe 24 ore,
furnizate de metoda SIIPS, sunt necesare calcule suplimentare, care să ia în considerare
zilele nelucrătoare şi concediile.

Deficitul (sau surplusul) de personal, evidenţiat prin metoda SIIPS, depinde de normativele
de personal în vigoare la momentul aplicării sale: dacă acestea din urmă se modifică
ulterior, deficitul (sau surplusul) rezultat creşte sau scade, în funcţie de cum variază
normativele. De exemplu, la momentul desfăşurării experimentului nostru erau în vigoare
normativele stabilite prin Ordinul MS nr. 208/2003, care a fost abrogat de curând, prin
intrarea în vigoare Ordinului MSP nr 1778/2006. Această observaţie, subliniază, o dată în

107
plus, necesitatea aplicării metodei de rutină, (continuu sau punctual, la intervale de timp
regulate), nu doar experimental.

Anumiţi indicatori care pot fi calculaţi cu ajutorul metodei SIIPS necesită aplicarea
instrumentului pe o perioadă mai mare de o lună (indicatori trimestriali şi anuali), ceea ce
constituie o limitare pentru instituţiile de îngrijiri care aleg aplicarea instrumentului pe
termen scurt. (De exemplu, întrucât, în cadrul acestui experiment, instrumentul SIIPS a fost
aplicat numai pentru o lună, nu a fost posibilă obţinerea unui număr de cazuri suficient din
punct de vedere statistic pentru a trage concluzii valide cu privire la volumul de îngrijiri în
funcţie de patologie).

Elaborarea şi analiza datelor culese cu ajutorul instrumentului SIIPS, fără a dispune de

software-ul special care, de obicei, însoţeşte metoda, este, de asemenea, o limitare, întrucât
necesită timp şi efort în plus.

108
IX.2 Recomandări
Concluziile privind experimentarea metodologiei SIIPS în sectorul pentru acuţi din
România sunt semnificative şi îndrăznim să credem că un asemenea instrument va dobândi
mai multă relevanţă şi un grad mai mare de difuzare în viitor şi că el va fi folosit la modul
concret în luarea deciziilor privind alocarea personalului de îngrijiri.

Experimentată în sectorul pentru acuţi, metodologia, deşi validă din punct de vedere
conceptual şi experimental la nivelul celor 5 secţii care au făcut obiectul experimentului,
dobândeşte şi mai multă valoare dacă este extinsă la nivel instituţional, transferată în alte
sectoare şi extinsă apoi la nivel naţional. Evoluţia contextului epidemiologic (îmbătrânirea
populaţiei şi creşterea prevalenţei bolilor cronice), pe de-o parte, şi exigenţele privind
eficienţa spitalelor (accentul care se pune pe dezvoltarea asistenţei în aval sau în amonte,
pentru evitarea îngrijirilor spitaliceşti), pe de altă parte, justifică experimentarea
metodologiei în instituţiile pentru îngrijiri de lungă durată, în clinicile de psihiatrie şi /sau în
ambulatoriu (medicină generală). Astfel, pentru a putea decide dacă metodologia SIIPS
poate deveni un instrument de referinţă pentru a-i ajuta pe managerii structurilor sanitare
din România şi pe decidenţi în luarea deciziei privind alocarea personalului, recomandăm
realizarea a noi experienţe complementare acestui experiment.

Pentru ca implementarea unui instrument de evaluare cantitativă a îngrijirilor să aibă succes

sunt necesare mai multe elemente. De aceea, pentru aplicarea metodologiei SIIPS,
recomandăm:

• să fie acordată maximă atenţie: planului de îngrijiri, comunicării în timpul

transmisiunilor orale (prezenţa mai multor asistente şi infirmiere şi a şefei de secţie
facilitează consensul pentru atribuirea coeficienţilor) şi înregistrării în Foaia de
observaţie a informaţiilor utile asistentelor şi infirmierelor pentru organizarea
activităţilor corespunzătoare cererii de îngrijiri a persoanei îngrijite în cele 3 funcţii de
îngrijiri (de bază sau IB, tehnice sau IT şi de relaţionare şi educative sau IRE).

• să fie pus la dispoziţia asistentelor şi infirmierelor un catalog de definiţii al prestaţiilor

• dotarea fiecărei secţii cu un calculator şi cu un software specific metodei

109
• asistarea activă a personalului mediu, pentru neutralizarea reticenţelor şi a rezistenţelor
inerente schimbării, printr-un program individualizat de instruire pentru culegerea
datelor

• crearea unui climat de muncă favorabil punerii în valoare a activităţii personalului

auxiliar mediu alimentat de iniţiative din partea Direcţiei generale şi a directorului de
îngrijiri

• monitorizarea sistematică a calităţii datelor culese

Întrucât România a devenit recent ţară membră a Uniunii Europene (UE), iar aceasta din
urmă susţine libera circulaţie a asistentelor între ţările membre, pentru a evita fuga
personalului mediu, în mod evident atras de salarii mai bune în ţări mai dezvoltate din punct
de vedere economic, România ar trebui să dispună de criterii mai realiste pentru a pune în
valoare activitatea propriului personal auxiliar mediu. În plus, dacă, aplicarea unui
instrument de evaluare a îngrijirilor evidenţiază o penurie de personal la scară mai largă,
decidenţii din sistemul de sănătate din România trebuie să ia măsuri prompte pentru o mai
bună adaptare a criteriilor de personal la nevoile pacienţilor.

Volumul exagerat de muncă al asistentelor are efecte extrem de periculoase nu numai

pentru personalul de îngrijiri (creşte riscul de a comite erori, creşte numărul şi
complexitatea situaţiilor care trebuie gestionate, creşte tensiunea nervoasă şi stresul), ci şi
pentru pacienţi (diminuarea exigenţelor, diminuarea timpului consacrat îngrijirilor,
selecţionarea îngrijirilor prioritare etc). (Lair-Hillion 2005)

Diverse metodologii de evaluare a îngrijirilor sunt în prezent disponibile la nivel

internaţional. Pentru acest experiment am ales metodologia SIIPS pentru că ni s-a părut cea
mai acceptabilă din punct de vedere al raportului calitate/cost. În funcţie de obiectivele pe
care şi le propune instituţia de îngrijiri, atunci când decide să adopte un instrument de
evaluare a îngrijirilor, pot fi experimentate şi alte metode.

110
X. BIBLIOGRAFIE

1. Beaughon, M.-C., Dick-Delalonde, C., Pistre, F., Voron, P., “La méthode S.I.I.P.S.
Indicateurs d'activités en soins infirmiers”, editura Lamarre, Paris, Franţa, 1999
2. Berthou, A., (sub îngrijirea), Chorus. “Test de la méthode PLAISIR en Suisse
romande, Rapport final”, ISE, Lausanne, Elveţia,1997
3. Berthou, A., (sub îngrijirea), “Outils de mesure de la charge en soins infirmiers dans
les établissements pour personnes âgées et les hôpitaux de soins aigus”, Grupul de
Lucru "Dotation en personnel" du GRSP, ISE, Lausanne, Elveţia, 1995
4. Brügger, U., Bamert, U., Maeder C., Odermatt, R., “Saisie des prestations de soins
Infirmiers: description résumée de LEP• Nursing 2”, traducere ISE, Lausanne, aprilie
2002
5. Centrul pentru Politici şi Servicii de Sănătate „Barometrul serviciilor de sănătate:
2006”, Bucureşti, 2007
6. Chiru L „Cerinţele viziunii 2000 a standardelor ISO 9000 referitoare la asigurarea
calităţii şi certificarea sistemului calităţii”, Management în Sănătate, Anul VII, Nr 1.
martie 2003, pp 35-39
7. De Pietro C „Autonomia professioanle, professioni sanitarie codificate e gestione
del personale”, MECOSAN, N. 48. 2004, pp 7:34
De Pietro, C., Tereanu, C., “Carichi di lavoro e fabbisogno di personale nelle aziende
del SSN: criticità e prospettive”, Mecosan, 2005, n. 55: 65-85.
8. Dipartimento delle Opere Sociali (DOS) şi Associazione Svizzera Infermieri (ASI).
„Rapporto sulle professioni infermieristiche”, Bellinzona, marzo 2001, pp 10-13. 31-32
9. Dlugacz YD,Restifo A, Greenwood A „The Quality Handbook for Healthcare
Organizations”, Josey Bass, p 28
10. Domenighetti, G., ”Analyse économique des politiques sanitaires et sociales”, Net-
MEGS, material didactic curs master, Lugano, mai 2005
11. Donabedian A „The quality of Care: How Can It Be Assessed”, JAMA, Sept 20/30.
1988 Vol 260, No.12, pp1743:8
12. Duta I. Tereanu C. Lupu A „Rolul Tabloului de bord în managementul calităţii
îngrijirilor”, comunicare orală la XIV-a Conferinţă Naţională a nurselor cu tema

111
13.”Managementul şi calitatea îngrijirilor acordate de nurse în cadrul problematicii
actuale a Sănătăţii publice”,17 octombrie 2003, Bucureşti
14. Elefanti M, Brusoni M, Mallarini E „La qualità nella Sanità”, Egea, 2001
15. Enachescu D „Sănătatea şi serviciile de sănătate din România”, Bucureşti, martie
2003
16. Enăchescu D, Ciutan M, Chiriac N D, „Sistemul spitalicesc din Bucureşti şi
posibilitatea reformării sale”, Medical Update, martie-aprilie 2003
17.European Foundation for Quality Management, „Le modèle EFQM”, Brusselles
1999
18.Hubinon M „Management des unités des soins: de l’analyse systémique à
l’évaluation de la qualité”, De Boeck&Larcier, 1999 pp 175:92, 223:40, 247:76
19. Lair M L , Lair-Hillion, M,-L “Évaluation quantitative des soins au service d’une
gestion des soins performante et pertinente”, material didactic curs master, Bucureşti,
21-25/10/2002
20. Lair-Hillion, M,-L., “Atelier au Luxembourg: Effectifs et compétences en
professionnels de la santé au sein du secteur hospitalier: État des lieux, de la pénurie et
des perspectives”, Epistula ALASS, n. 57, martie 2005
21.Lair-Hillion, M.-L., Dix ans d'évaluation des soins au Grand Duché de
Luxembourg,CALASS 2004, 23-25 septembrie, Bucureşti
22. LEP SA, “Méthode LEP. Description des variables pour les soins infirmiers”, St
Gall, 2001
23. Lomazi, L „Valutazione, misurazione e gestione della qualità” material didactic
curs master, Lugano, mai 2004
24. Lovadina, B., “ Rapport projet CLIDPa”, EOC, Bellinzona, 2000
25. Martineau T, Decker K, Bundred P „Brain drain of health professionals: from
rethoric to responsible action”. Health Policy 70: 1-10
26. Merlini L „Valutazione e promozione della qualità sanitaria in ambito EOC”.
Locarno, august 2004, pp 8:10 si 17:8
27. Moga C , „Ghid de evaluare a satisfacţiei utilizatorilor de servicii medicale” în
Moga C, Marcu A, Minca DG, Mihalcea Eliade O, „Comunicarea intra şi
interorganizaţională: ghid de tehnici”, ISPB Bucureşti, 2003b, pp 3:11
28. Moga C „Aspecte generale în managementul calităţii în serviciile de sănătate” în
Marcu G M, Mincă D G „Sănătate publică şi management sanitar: note de curs

112
 pentru învăţământul postuniversitar”, Editura Universitară „Carol Davila”,
Bucureşti 2003a
29. Moga C „Proiectarea unui sistem de măsurare a performanţei” Mincă D G, Voinea
Griffin A “ Noţiuni de bază ale managementului organizaţional în sănătate” Editura
universitară “Carol Davila”, Bucureşti, 2002, pp 39:45
30. Monchovet, S., Rigon, S., Roy, E., Kohler, F., Fresson, J., "Analyse de la
reproductibilité de la méthode SIIPS: une étape dans l'assurance qualité", Objectif
soins, n 137, Franţa, iunie/iulie 2005
31. OMS, Biroul regional pentru Europa, „European Health for all database (HFA-DB),
2007
32. Paccaud F „Evolution des services de santé” material didactic UDEAS, Ascona, 25-
29/07/2005
33. Popovici G, Florescu S, Roşca D „Evaluarea motivării personalului într-un spital de
psihiatrie” , Management în Sănătate, Anul VII, Nr 3, Septembrie 2003, pp 2-8
34. Samoila M „Experienţa internaţională în implementarea sistemelor de management
al calităţii în instituţiile furnizoare de servicii medicale”, Medicina Modernă, vol.
X. Nr. 7, 2003, pp 385:7
35. Tereanu, C., "Evaluarea îngrijirilor: un instrument de decizie pentru managerii din
sănătate", Medicina Modernă, vol X, n. 7, iulie 2003
36. Tereanu, C., "Măsurarea volumului de îngrijiri: necesitate sau modă" Viaţa
Medicală, Anul XV, n. 696, 2 mai 2003
37. Tereanu, C. "Rapport final: projet-pilote d'évaluation quantitative des soins
infirmiers dans le secteur hospitalier de Roumanie", Avril 2005
38. Udangiu LN, “Aspecte privind implementarea unui sistem de management al
calităţii la nivelul unui spital”, Management în Sănătate, Anul VII, Nr 1, Martie
2003
39. Vlădescu C „Politici de reformă a sistemului de Sănătate din România: o analiză
critică”. Editura Infomedica, Bucuresti, 1999, pp133:5
40. Vlădescu C, Rădulescu S, Olsavsky V „Sisteme de Sănătate în Tranziţie-
România”. Observatorul European al Sistemelor de Sănătate, 2000, pp 55:6
- www.cnas.ro, consultat la data de 23/03/2007
- www.oamr.ro, consultat la data de 27/03/2007
- www.italia.solidaritatea-sanitara.ro, consultat la data de 27/03/2007

113
- ***HG nr 1842 din 21/12/2006 pentru aprobarea Contractului-cadru privind
condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de
sănătate pentru anul 2007, Monitorul Oficial Nr. 1034 din 27/12/ 2006
- ***Legea 95/2006, Monitorul Oficial Nr. din 06/20/2006
- ***Legea nr 307 din 28/06/2004 privind exercitarea profesiei de asistent medical şi
a profesiei de moaşă, precum şi organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor
Medicali şi Moaşelor din România. Monitorul Oficial. Partea I nr. 578 din
30/06/2004
- ***Ministère des Affaires sociales de la santé et de la ville et Direction des
hôpitaux: "La méthode pour mesurer les autres activités afférentes aux soins AAS",
Franţa, 1995
- ***Ordinul nr. 559/874/4017 din 08/11/2001 privind înfiinţarea nucleelor de calitate
în unele unităţi spitaliceşti, Monitorul Oficial nr 829 din 21/12/2001
- ***Ordinul 208/2003 al MS privind aprobarea normativelor de personal, Monitorul
Oficial I nr. 222 din 03/04/2003
- ***Ordinul 1778 din 28/12/2006 al MSP privind aprobarea normativelor de
personal, Monitorul Oficial nr. 57 din 24/01/2007

114