Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Melanomul malign
epidemiologie
istorie naturala
simptomatologie,
diagnostic
evoluţie
indicaţie terapeutică
Melanomul malign cutanat (MMC) este neoplazia cea mai severă a pielii; apare prin
transformarea malignă a melanocitelor, celule de origine neuroectodermică ce sintetizează
pigmentul melanină [1].
Frecvenţa MMC este în creştere, mai ales la rasa albă. Incidenţa crescută în ultimele decade se
datorează expunerii mai intense la radiaţii ultraviolete tip B (RUV-B) [1,2].
În ciuda unor progrese terapeutice, prognosticul pacienţilor cu MMC rămâne nefavorabil.
Media de supravieţuire variază între 6-8 luni, cu o supravieţuire la 5 ani mai mică de 5%.
MMC metastatic rămâne incurabil [3].
EPIDEMIOLOGIE
• Geografie: Incidenţa brută a MMC este relativ redusă, dar în continuă creştere.
• În Uniunea Europeană survin 10 cazuri/100000 locuitori/an, iar în S.U.A. sunt diagnosticate
anual 55100 cazuri noi (10/100000 locuitori/an – al 6-lea cancer ca frecvenţă). Australia
prezintă rata cea mai crescută a incidenţei MMC pe glob (17 cazuri/100000 locuitori/an).
Mortalitatea este de 2.4/100000 locuitori/an, cu variaţii geografice mai reduse.
• Sex: Incidenţa MMC este în creştere rapidă la sexul feminin, mai rapid ca oricare alt cancer
cu excepţia celui pulmonar.
Bărbaţii tind să dezvolte MMC la nivelul trunchiului, iar femeile la nivelul extremităţilor.
• Vârstă: MMC este rar la copilul mic şi mai frecvent la adulţi. Incidenţa începe să crească la
pubertate, până la 65-70 ani, ulterior scade; vârsta medie la diagnostic este de 50 ani, cu 10-
15 ani înaintea altor cancere (sân, plămân, colon).
• Rasă: MMC este rar la persoanele de culoare, şi mai frecvent la cei de rasă albă. Incidenţa
creşte cu latitudinea (de la 3-5 cazuri/100000 locuitori/an în ţările mediteraneene, până la
12-17 cazuri/100000 locuitori/an în ţările nordice) [4].
ETIOLOGIE
Factorii de risc pentru MMC sunt următorii:
• Expunerea solară (RUV-B) - intermitentă, brutală, la vârste tinere, la persoanele cu ten
palid, cu păr blond / roşu, cu ochi albaştri.
• Factorii ereditari - circa 10% din MMC survin la membrii aceleiaşi familii
− Melanoamele „familiale” – tumori cu transmitere autosomal dominantă, multiple, la vârste tinere, asociate adesea cu
nevii displazici.
− Sindromul nevilor atipici sau „al nevului displazic” – sindrom familial cu transmitere autosomal dominantă, cu
expresie şi penetranţă incompletă.
• Nevii pigmentari - circa 70% din MMC survin pe nevi preexistenţi (displazici, congenitali
sau melanocitici dobândiţi). Nevii congenitali giganţi prezintă un risc foarte crescut de
transformare în MMC; excizia acestora se recomandă ori de câte ori este posibil.
Leziunile genetice frecvente în melanom sunt:
− precoce: pierderea cromozomială 10q şi pierderea cromozomială 9p
− tardive: deleţia 6q, 1p, duplicarea cromozomului 7 şi deleţia 11q23
Au fost descrise mutaţii ale oncogenelor (N-ras, Ha-ras, K-ras), amplificări (N-ras, Ha-ras), ca şi mutaţii ale genei
supresoare p53 [5].
EVOLUŢIE
Modificările melanocitelor producătoare de melanină, ce migrează în piele, mucoase (şi
coroida oculară) în timpul dezvoltării embrionare, determină apariţia MM.
Localizări rare - circa 5% din melanoame survin în sedii extradermale.
− MMC localizat în talpă sau subungveal (police, haluce); mai frecvent la rasa neagră.
− MM al globului ocular (la nivelul coroidei, corpului ciliar sau uveei); metastazează de predilecţie la nivelul ficatului
− MMC localizat la nivelul vălului palatin sau gingiei
− MMC dezvoltate pe mucoasa anală/ vaginală; 5% din MM întâlnite la femei sunt vulvare şi 5-10% din cancerele
vulvei sunt MM [3].
Diseminarea pe cale limfatică la ganglionii sateliţi (satelioză) se întâlneşte mai des în MMC
cu creştere verticală.
Metastazarea poate implica orice organ, dar cel mai frecvent sunt afectate ficatul, plămânul,
sistemul nervos central şi glandele suprarenale. În circa 5% din cazuri, pacienţii se pot
prezenta cu metastaze de melanom cu punct de plecare neprecizat.
Sindroamele paraneoplazice asociate cu MMC includ: vitiligo, dermatomiozită, ginecomastie,
anomalii neurologice [2,6].
DIAGNOSTIC
Examen fizic
Examinarea întregii suprafeţe corporale este un pas esenţial în depistarea MMC; trebuie
inspectate şi zone ca axila, scalpul, zonele interdigitale, cavitatea orală, regiunea anală şi
genitală. Examinarea ganglionilor limfatici este obligatorie; trebuie examinate toate grupele
ganglionare accesibile [4].
• modificarea unui nev pigmentar preexistent la nivelul tegumentului
• apariţia unei leziuni cutanate noi – mai relevantă când survine după vârsta de 40 ani, când
apariţia de nevi noi este rară.
Elementele esenţiale ale diagnosticului de MMC sunt incluse în „regula ABCDE” [3]:
A - asimmetry - leziune asimetrică
B - border - margini neregulate
C - color - culoare neomogenă, brun-maronie închisă, cu zone depigmentate
D - dimension - diametru > 6 mm
E - elevation, enlargement - supradenivelare > 1 mm, creştere recentă > 1 cm
Examene paraclinice
• Biopsia leziunii primare – în funcţie de mărimea şi localizarea acesteia, este singurul
examen prin care se poate pune diagnosticul cert de MMC.
STADIALIZARE
Procedurile de stadializare includ:
• examinarea fizică - atenţie specială la grupele ganglionare. metastazele în tranzit (între
leziunea primară şi adenopatia regională), manifestările clinice sistemice (pulmonare,
hepatice, cerebrale) care pot sugera prezenţa metastazelor.
• excluderea bolii metastatice - radiografie toracică standard, echografie abdominală
• teste de laborator - hemoleucogramă, LDH, fosfatază alcalină
Alte explorări se vor efectua numai în funcţie de simptom (V,D).
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) nu se recomandă pentru stadializarea iniţială a
MMC localizat (III,B) [20].
Evaluarea riscului de metastazare şi a indicaţiei de tratament se va face în funcţie de nivelul
Clark şi Breslow, sistemul de stadializare TNM AJCC/UICC 2002 (Tabel 1), prezenţa
ulceraţiei, a adenopatiilor regionale sau a metastazelor.
Nivelele Clark sunt grupate în 5 stadii, în funcţie de gradul invaziei în raport cu straturile
pielii. În ceea ce priveşte profunzimea invaziei Breslow, nivelele clasice sunt ≤ 0.75, 0.76-1.5,
1.51-4.0 şi >4 mm.
Recent (ASCO 2000), în urma unor studii clinice s-a propus modificarea acestor limite:
• T1 corespunde unei leziuni <1 mm
• T2 corespunde unei leziuni de 1-2 mm
• T3 corespunde unei leziuni de 2-4 mm
• T4 corespunde unei leziuni >4 mm
TABEL 2. Clasificarea stadială TNM AJCC/UICC 2002 a MMC [9]
T (tumora primară)
To melanom in situ
Tis hiperplazie atipică / displazie melanocitică severă; leziune neinvazivă (nivel Clark I)
T1 tumoră ≤ 1 mm în profunzime
T1a fără ulceraţie şi nivel Clark II-III
T1b cu ulceraţie sau nivel Clark IV-V
T2 tumoră > 1 mm, dar ≤ 2 mm în profunzime
T2a fără ulceraţie
T2b cu ulceraţie
T3 tumoră > 2 mm dar ≤ 4 mm în profunzime
T3a fără ulceraţie
T3b cu ulceraţie
T4 tumoră > 4 mm în profunzime
T4a fără ulceraţie
T4b cu ulceraţie
N (adenopatiile regionale)
No fără adenopatii regionale metastatice
N1 metastază în 1 ganglion
N1a micrometastaze
N1b macrometastaze
N2 metastază în 2-3 ganglioni
N2a micrometastaze
N2b macrometastaze
N2c metastaze în tranzit sau metastaze satelite, fără metastaze în ganglionii regionali
N3 ≥ 4 ganglioni cu metastaze, bloc adenopatic, sau metastaze în tranzit / satelite, cu
metastaze în ganglionii regionali
M (metastazele la distanţă)
Mo fără metastaze la distanţă
M1 cu metastaze la distanţă
M1a metastaze cutanate, subcutanate sau ganglionare la distanţă, cu valori normale ale LDH
M1b metastaze pulmonare, cu valori normale ale LDH
M1c metastaze în alte viscere, sau metastaze la distanţă asociate cu valori crescute ale LDH
Gruparea pe stadii
Stadiul 0 Tis No Mo
Stadiul IA T1a No Mo
Stadiul IB T1b-2a No Mo
Stadiul IIA T2b-3a No Mo
Stadiul IIB T3b-4a No Mo
Stadiul IIC T4b No Mo
Stadiul III Orice T N1-3 Mo
Stadiul IV Orice T Orice N M1
PROGNOSTIC
Factori prognostici în MMC sunt:
• în stadiile I şi II: indicele Breslow, ulceraţia, localizarea şi sexul masculin
• în stadiul III cu ganglioni pozitivi: numărul şi localizarea ganglionilor
• în stadiul III cu metastaze în tranzit: numărul şi localizarea acestora, invadarea ganglionilor
regionali
• în stadiul IV: natura metastazelor viscerale.
Analizele statistice multifactoriale au relevat gradul de invazie în profunzime ca fiind cel mai important factor
prognostic în MMC.
MMC diagnosticate în stadii precoce prezintă nivele de invazie reduse. Circa 85% din MMC
în stadiile I şi II sunt curabile. 40-50% din MMC în stadiile III sunt încă în viaţă la 5 ani, iar
mai puţin de 5% din pacienţii în stadiul IV supravieţuiesc 5 ani [2].
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul loco-regional: Chirurgia
Excizia leziunii primare
Se recomandă ca în cazul oricărei leziuni suspecte de MMC rezecţia tumorii primare să se
facă în limite oncologice de siguranţă:
− tumoră in situ: excizie la 0.5 cm distanţă
− profunzime < 1 mm: excizie la 1 cm distanţă
− profunzime 1-2 mm: excizie la ≤ 2 cm distanţă
− profunzime > 2 mm: excizie la > 2 cm distanţă
• Marginile de rezecţie trebuie controlate microscopic; dacă se dovedeşte că sunt infiltrate cu
melanocite atipice, hiperplazice, atunci este indicată reintervenţia [10].
Marginile pot fi modificate în funcţie de considerente anatomice particulare sau cosmetice.
În cazul leziunilor de lentigo malign cu margini rău definite situate în zona cap-gât, este importantă confirmarea anatomo-
patologică a rezecţiei în ţesut sănătos [1,2,13].
Limfadenectomia
Pentru cazurile de MMC cu ganglioni regionali palpabili clinic şi fără metastaze la distanţă
(stadiul III) trebuie efectuată evidarea ganglionară limfatică regională. Prognosticul recidivei
şi al supravieţuirii (circa 20-40% pe termen lung) este influenţat de numărul ganglionilor
invadaţi (Tabel 2).
Leziune cutanată
pigmentară suspectă
Biopsie excizională
(melanom)
Rezecţia metastazelor
Un procent foarte redus MMC metastatice pot beneficia de tratament chirurgical.
• Metastazele cerebrale unice pot fi excizate, dar supravieţuire postoperatorie redusă.
• Metastazele pulmonare beneficiază rar de tratament chirurgical, şi aceasta doar în cazul în
care sunt unice [2].
Tratamentul loco-regional: Radioterapia
Astăzi, radioterapia (RT) nu mai joacă un rol în terapia primară sau adjuvantă a MMC.
• Deşi MMC este considerat o tumoră radiorezistentă, RT postoperatorie poate determina un
beneficiu clinic după chirurgia primară şi disecţia limfatică în circumstanţe precum;
− melanoame ale capului şi gâtului
− adenopatii regionale multiple
− afectarea ganglionilor glandei parotide
− invazie ganglionară extracapsulară
− recidivă locală
− metastaze cerebrale
• RT este utilizată ca tratament paliativ în unele localizări specifice MM (metastazele osoase
simptomatice, metastazele multiple cerebrale sau cutanate regionale diseminate); poate
reduce intensitatea simptomelor şi poate conduce la regresia tumorilor circumscrise.
Tratamentul loco-regional: Perfuzia de membru izolat
Perfuzia de membru izolat (PMI) permite administrarea intravenoasă regională a
chimioterapiei (la doze maxim tolerate) la nivelul extremităţii afectate. Hipertermia şi
hiperoxigenarea potenţează efectele tumoricide.
− Indicaţii: tratament adjuvant după limfadenectomie, tratament paliativ în MMC recidivat sau MMC voluminos al
extremităţilor (cu sângerare, ulceraţie sau edem).
− Agenţi chimioterapici utilizaţi în PMI: melfalan, thiotepa (RR=50-60%), mecloretamina, factorul de necroză tumorală
(TNFα), interferon.
− Avantaje potenţiale: diminuarea toxicităţii sistemice, creşterea controlului local, scăderea ratei de metastaze în tranzit,
rezoluţia edemului, sângerărilor sau ulceraţiei, diminuarea durerii.
− Dezavantaje: cost crescut, procedură chirurgicală laborioasă, ischemia membrului, miopatie, neuropatie, supresie
medulară, evenimente embolice relativ frecvente.
− Rezultate: ameliorarea supravieţuirii fără boală, reducerea metastazelor regionale/ în tranzit, dar nu şi a celor
sistemice, fără impact în ameliorarea supravieţuirii generale.
PMI în regim de hipertermie cu melfalan ± TNFα la pacienţi cu metastaze în tranzit sau cu leziuni satelite (stadiul IIIC) ale
extremităţilor a obţinut RR mai mari şi beneficii paliative.
Un studiu multicentric randomizat de fază II nu a înregistrat nici un beneficiu prin asocierea IFNγ la un regim cu melfalan şi
TNFα.
Studii clinice ce evaluează PMI cu melfalan în asociaţie cu TNFα sau alţi agenţi chimioterapici sunt în curs.
► Agenţii alkilanţi
Dacarbazina (Daltrizen®, DTIC) 250 mg/m2 I.V. zilele 1-5
850 mg/m2 I.V. ziua 1
Se repetă la fiecare 4 săptămâni.
Rate de răspuns obiectiv (RR) 15-20% (în studiile mai vechi), respectiv ≤10% (în studiile recente multicentrice)
Durata mediană a răspunsului 4 luni
Supravieţuire la 5 ani <2%
− efecte secundare majore: greaţă şi vărsături; efecte hematologice modeste [1,2,4]
► Nitrozureele
Carmustin (BCNU) 150 mg/m2 I.V. ziua 1
Lomustin (CCNU) 100-130 mg/m2 P.O zilele 1-15
Se repetă la fiecare 3-6 săptămâni.
RR 15-20%
► Alcaloizii de Vinca
Activitate marginală în MMC metastatic (RR 15%)
− se folosesc în polichimioterapie.
► Sărurile de platină
Cisplatin (C-DDP) 100 mg/m2 I.V. ziua 1
RR 12-35% (testat la un număr redus de pacienţi)
► Taxanii
Paclitaxel (Taxol®, Onxol®) 135-215 mg/m2 I.V. (perfuzie 3h) ziua 1
Docetaxel (Taxotere®) 60-100 mg/m2 I.V. (perfuzie 1h) ziua 1
Se repetă la fiecare 3 săptămâni.
RR 10-15% [1,2,3]
Polichimioterapia
Mai multe protocoale de CHT (Tabel 3) au indicat rate de răspuns crescute (19%) şi cu durate
mai mari comparativ cu monoterapia cu DTIC, însă nici unul nu a demonstrat un impact cert
asupra supravieţuirii. În acelaşi timp, toxicitatea (mielosupresia, greaţa, vărsăturile şi astenia)
sunt semnificativ mai frecvente după polichimioterapie.
Asocierea de tamoxifen (numai pe durata terapiei), interleukină-2 (IL-2) sau interferon alfa
(IFN-α 2a , IFN-α 2b ) la DTIC ameliorează ratele de răspuns şi, posibil, supravieţuirea.
DCBT „Dartmouth”
DTIC 220 mg/m2 I.V. (perfuzie scurtă) zilele 1-3 şi
Se repetă la fiecare 3 săptămâni (doză totală/ciclu 650 mg/m2).
2
BCNU 150 mg/m I.V. ziua 1 sau
Se repetă la fiecare 6 săptămâni (doză totală/ciclu 150 mg/m2).
CCNU 60-100 mg/m2 P.O. zilele 1-15 şi
Se repetă la fiecare 6 săptămâni (doză totală/ciclu 100 mg/m2).
2
C-DDP 25 mg/m I.V. zilele 1-3 şi
Se repetă la fiecare 3 săptămâni (doză totală/ciclu 75 mg/m2)
Tamoxifen 20 mg/zi P.O. zilele 1-42
Se repetă la fiecare 3 săptămâni.
BOLD
Bleomicin 15 U I.V. zilele 1,4
Vincristină 1 mg/m2 I.V. zilele 1,5
CCNU 80 mg/m2 P.O. zilele 1,5
DTIC 200 mg/m2 I.V. zilele 1-5
Se repetă la fiecare 4 săptămâni.
Asocierea CHT cu IFN sau IL-2 nu aduce nici un avantaj în termenii ratelor de răspuns, timpului de supravieţuire
fără boală şi supravieţuirii generale; efectele secundare toxice sunt însă mai frecvente şi mai severe [12,13, 19].
− Studiu randomizat de fază III (771 pacienţi cu MMC în stadiile III-IV) trataţi cu DTIC monoterapie vs. DTIC +
oblimersen – creşterea supravieţuirii (9 luni vs. 7.8 luni), progresiei fără boală (3.1 vs. 1.6 luni) şi ratelor de răspuns
(13.5% vs. 7.5%) în al doilea grup, mai semnificative la pacienţii fără valori crescute ale LDH [20].
− Studiile de proteomică şi genomică în curs urmăresc identificarea populaţiei de pacienţi cu MMC în stadiul IV care ar
putea beneficia de aceste terapii.
STRATEGIE TERAPEUTICĂ
Stadiul 0
• Excizie radicală cu margini de rezecţie minime, dar libere de invazie tumorală
Stadiul I
• Excizie radicală cu margini de rezecţie de 1 cm
− Nu au fost semnalate diferenţe între excizia la distanţă de 2 cm vs. 4-5 cm, în termenii recidivelor locale, dezvoltării
metastazelor la distanţă şi supravieţuirii generale.
− Din contra, reducerea marginilor de rezecţie de la 4 cm la 2 cm a fost asociată cu o reducere statistic semnificativă a
necesităţii de grefă cutanată (46% vs. 11%, p<0.001) şi a numărului de zile de spitalizare.
• Disecţia selectivă a ganglionilor regionali poate obţine un beneficiu clinic
• Biopsia ganglionului santinelă şi mapping-ul limfatic la pacienţii cu tumori de grosime
intermediară şi/sau ulcerate
− Identificarea pacienţilor cu metastaze oculte care ar putea beneficia de limfadenectomie regională şi/sau terapie
adjuvantă, cu rată redusă a rezultatelor fals-negative (5.2%)
− Siguranţă crescută (rata complicaţiilor minore 10.1%) [6,7,8,9].
Stadiul II
• Leziuni cu grosime 2-4 mm – Excizie radicală cu margini de rezecţie ≤ 2 cm
• Leziuni cu grosime > 4 mm – Excizie radicală cu margini de rezecţie largi (3 cm)
− Poate necesita reparare prin chirurgie plastică (lambouri / grefă cutanată)
• Limfadenectomia regională profilactică (în absenţa adenopatiilor palpabile)
− Fără beneficiu în termenii supravieţuirii generale
• Limfoscintigrafia şi evaluarea ganglionului-santinelă
− Evidenţierea metastazelor oculte ganglionare, şi (posibil) identificarea pacienţilor ce pot fi exceptaţi de la
limfadenectomia regională, sau ar putea beneficia de terapie adjuvantă
Stadiul III
• Excizie radicală cu margini de rezecţie de 1-3 cm (în funcţie de grosimea leziunii şi
localizare) – poate necesita reparare prin chirurgie plastică (lambouri/grefă cutanată)
• Limfadenectomie regională radicală
Recomandări practice
PROGNOSTIC
• Supravieţuirea mediană globală în MMC este în jur de 55% la 5 ani şi de 45% la 10 ani.
Factorul prognostic cel mai important pentru recidivă este profunzimea leziunii cutanate:
supravieţuire la 10 ani de 80-90% în stadiul pT1, respectiv 20-30% în pT3.
• La circa 40% din pacienţii cu MMC stadiul I recidiva survine în ganglionii regionali, în
cursul primilor 5 ani de la excizia chirurgicală a tumorii primare. Atunci când sunt prezente
şi metastaze ganglionare regionale (N+), supravieţuirea la 5 ani este de 25%, faţă de
pacienţii fără ganglioni invadaţi (65-70%). Prognosticul la 10 ani este particular dependent
de extensia ganglionară şi de tipul metastazării.
• Supravieţuirea medie a pacienţilor cu metastaze cutanate de MMC este de 7 luni, şi numai
25% din aceşti pacienţi supravieţuiesc 1 an; pacienţii cu recidive cerebrale, hepatice şi
osoase supravieţuiesc în medie 2-6 luni (supravieţuire la 1 an 8-12%), iar supravieţuirea
mediană a celor cu metastaze leptomeningiene este de 5-16 săptămâni.
• Supravieţuirea la 1 an este clar corelată cu numărul de sedii metastatice (36% pentru un
singur sediu, 13% pentru două şi practic nulă la pacienţii cu trei sedii interesate).
URMĂRIRE
• Nu există standarde actuale privind frecvenţa controalelor şi examinarea periodică.
• Nu există suficiente date care să susţină monitorizarea periodică prin teste de sânge sau
examinări imagistice, inclusiv echografie, examen CT, IRM sau PET.
Pacienţii cu nevi displazici sporadici sau familiali, consideraţi de risc crescut pentru MMC trebuie urmăriţi pe
toată durata vieţii. Pentru melanomul localizat cu grosime Breslow < 1.5 mm, urmărirea va dura >5 ani, şi 10 ani
pentru celelalte tipuri.
Se va practica un examen fizic complet, inclusiv grupele ganglionare regionale, inspecţia şi palparea localizării
primare tumorale la 3 luni timp de 2 ani, şi la 6-12 luni ulterior.
Pacienţii trebuie instruiţi să evite expunerile excesive solare sau radiaţiile ultraviolete artificiale, să-şi
autoexamineze pielea şi să o protejeze prin creme-ecran adecvate, să-şi autopalpeze grupele ganglionare
periferice” [14].
Bibliografie
1. Liu ZJ, Herlyn M. Melanoma. În: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 7th ed.
Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1745-1824.
2. Albertini MR, Longley J, Harary PM, et al. Cutaneous melanoma. În: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology - an evidence
based approach. New York: Springer, 2006:1073-1092.
3. Burmeister BH, Smithers BM, Poulsen MG. Skin and melanoma cancer. În: Pollock RE, ed. UICC Manual of oncology. 7th ed. New
York: Wiley & Sons, 1999:325-340.
4. Marchesi L, Sena P, Berti EF. Carcinomi cutanei. În: Bonadonna G, ed. Oncologia medica, 7ma ed. Milano: Masson, 2003:741-750.
5. Hegge PU, Gause B. Skin cancers and melanoma. În: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds. Bethesda handbook of clinical oncology.
2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:283-307.
6. Wagner WR Jr, Casciato DA. Skin cancers. În: Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams
& Wilkins, 2004:355-358.
7. Corona R, Mele A, Amini M, et al. Interobserver variability on the histopathologic diagnosis of cutaneous melanoma and other
pigmented skin lesions. J Clin Oncol 1996;14(4):1218-1223.
8. Farmer ER, Gonin R, Hanna MP. Discordance in the histopathologic diagnosis of melanoma and melanocytic nevi between expert
pathologists. Hum Pathol 1996;27(6): 528-531.
9. UICC/AJCC – Cancerele pielii. În: Robin LH, Wittekind Ch, eds. TNM - clasificarea tumorilor maligne. Ed. a 6-a (2002). Editura
Ministerului Sănătăţii, 2005:123-130.
10. Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ, et al. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous
melanoma. J Clin Oncol 2001;19(16):3635-3648.
11. Manola J, Atkins M, Ibrahim J, et al. Prognostic factors in metastatic melanoma: a pooled analysis of Eastern Cooperative Oncology
Group trials. J Clin Oncol 2000;18(22):3782-3793.
12. León P, Daly JM, Synnestvedt M, et al. The prognostic implications of microscopic satellites in patients with clinical stage I melanoma.
Arch Surg 1991;126(12):1461-1468.
13. Shen P, Guenther JM, Wanek LA, et al. Can elective lymph node dissection decrease the frequency and mortality rate of late melanoma
recurrences? Ann Surg Oncol 2000;7(2):114-119.
14. Sabel SM, Sondak VK. Malignant melanoma: current state of primary and adjuvant treatment. Cancer Future, 2004;3:76-82.
15. Eggermont AM. Adjuvant therapy in malignant melanoma: an update based on randomized trials. În: 17th International Congress on
Anti-Cancer Treatment (ICACT) Abstract Book, Paris, 2006:40-43.
16. Schweitzer ND. Cancerologie clinique. Paris: Masson, 1998:256-261.
17. Jensen EH, Margolin KA, Sondak VK. Melanoma and other skin cancers. In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, eds. Cancer
management: a multidisciplinary approach. 10th ed. New York: CMP Medica Oncology 2007:523-554.
18. Jost LM, Jelic S, Purkalne G. ESMO minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of cutaneous malignant
melanoma. Ann Oncol 2005; 16(suppl 1):i66-i68.
19. Wagner JD, Gordon MS, Chuang TY, et al. Current therapy of cutaneous melanoma. Plast Reconstr Surg 2000;105(5):1774-1799.
20. Terando A, Sabel MS, Sondak VK. Melanoma: adjuvant therapy and other treatment options. Curr Treat Opt Oncol, 2003;4(3):187-199.
21. Kirkwood JM, Ibrahim JG, Sondak VK, et al. High- and low-dose interferon alfa-2b in high-risk melanoma: first analysis of Intergroup
trial E1690/S9111/C9190. J Clin Oncol 2000;18(12):2444-2458.
22. Kirkwood JM, Strawderman MH, Ernstoff MS, et al. Interferon alfa-2b adjuvant therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: the
ECOG trial EST1684. J Clin Oncol 1996;14(1):7-17.
23. Wagner WR Jr, Casciato DA. Skin cancers. În Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology, 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams
& Wilkins, 2005:355-368.
24. Bedikin AY, Millward M, Pehamberger H, et al. Bcl-2 antisens (oblimersen sodium) plus dacarbazine in patients with advanced
melanoma. J Clin Oncol 2006;24(9):4738-4745.
25. Tsao H, Cosimi AB, Sober AJ. Ultra-late recurrence (15 years or longer) of cutaneous melanoma. Cancer 1997;79(12):2361-2370.
26. Veronesi U, Cascinelli N. Narrow excision (1-cm margin). A safe procedure for thin cutaneous melanoma. Arch Surg 1991;126(4):438-
441.
27. Ollila DW, Hsueh EC, Stern SL, et al. Metastasectomy for recurrent stage IV melanoma. J Surg Oncol 1999;71(4):209-213.
28. Cornier JN, Xing Y, Ding M, et al. Cost-effectiveness of adjuvant interferon in node-positive melanoma. J Clin Oncol
2007;25(17):2442-2448.
29. Eggermont AMM, Keiholty U, et al. What is the role of biological response modifiers in the treatment pf melanoma? In: Newton Bishop
JA, Gore M, eds. Melanoma: critical debates. Oxford: Blackwell Science 2002:195-211.
30. Jost L. Cutaneous malignant melanoma: ESMO Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol
2007;18(suppl.2):ii71-ii73.
31. Payene A. Skin cancers. In: Cassidy J, Bissett D, Obe AJS, eds. Oxford Handbook of oncology. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press
2010:460.
Incidenţa
Incidenţa melanomului malign variază de la 3-5/100000/an în ţările Mediteraneene la
12-20/100000 în ţările Nordice. Rata mortalităţii este de 2/100000/an pentru femei şi
3/100000/an pentru bărbaţi cu o mică variaţie geografică. Mortalitatea prin melanom la
bărbaţi s-a dublat în ultimii 25 de ani, timp în care a apărut o tendinţă de declin al incidenţei şi
mortalităţii în ţările nordice cu risc crescut combinată cu o creştere continuă în Europa de Sud
[1]. Expunerea crescută la radiaţii ultraviolete-B a unei populaţii cu predispoziţie genetică
pare responsabilă de creşterea continuă a incidenţei în ultimele decade [2].
Diagnostic
Leziunile suspecte sunt caracterizate de asimetrie, margini neregulate, culoare
heterogenă, dinamică (dinamică a coloritului, elevaţiei sau mărimii) (regula “ABCD”,
Assymetry, Border, Color, Dynamics) [3]. Astăzi, multe melanoame primare au un diametru
<5 mm [4] [B].
Diagnosticul va fi bazat pe o biopsie excizională pe toată grosimea, cu o mică margine în jurul
leziunii. Dermoscopia efectuată de un examinator cu experienţă poate îmbunătăţi acurateţea
diagnostică.
E obligatoriu ca procesarea şă fie făcută într-un serviciu anatomopatologic cu experienţă.
Raportul histologic trebuie să urmeze clasificarea Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (WHO) şi
include grosimea maximă în milimetri (Breslow), nivelul de invazie (Clark, nivel I-V),
prezenţa ulceraţiei, prezenţa şi extinderea regresiei şi aspectul marginilor chirurgicale (dacă
sunt libere de tumoră).
Stadializare
Este obligatoriu examenul obiectiv cu atenţie specială asupra altor leziuni cutanate
pigmentate suspecte, tumorilor satelite, metastazelor în-tranzit şi semnelor şi simptomelor
sugestive pentru metastazele în ganglionii limfatici regionali şi sistemice.
În melanoamele cu risc redus (grosimea tumorii <1 mm) nu sunt necesare alte investigaţii. În
stadiile mai mari, pentru o stadializare corectă sunt recomandate metode de diagnostic
imagistic ale bazinului ganglionar, şi pentru torace/abdomen/ pelvis.
Sistemul de clasificare de elecţie este versiunea revăzută a American Joint Comittee on
Cancer (AJCC) de stadializare şi clasificare, care include stadializarea ganglionilor limfatici
pozitivi microscopic [5].
Tabel 1.
AJCC TNM Supravieţuirea Criteriile pentru stadializare
la 10 ani (%)
IA T1a N0 M0 87.9 T1a = Breslow ≤1 mm, fără ulceraţie (U-
)şi nivel Clark ≤III
IB T1b N0 M0 83.1 T1b = Breslow ≤1 mm cu ulceraţie (U+)
sau nivel Clark ≥IV
T2a N0 M0 79.2 T2a = Breslow 1.01-2.0 mm U-
IIA T2b/T3a N0 M0 64.4/63.8 T2b = Breslow 1.01-2.0 mm, U+/
T3a = 2.01-4.0mm U-
IIB T3b/T4a N0 M0 53.9/50.8 T3b = Breslow 2.01-4.0 mm, U+/
T4a >4.0mm U-
IIC T4b N0 M0 32.3 T4b = Breslow >4.0 mm U+
IIIA Orice Ta N1a/N2a 63.0/56.9 U-, N1a = 1 ganglion limfatic
M0 microscopic +/
N2 = 2-3 ganglioni
IIIB Orice Tb N1a/N2a 47.7/35.9 U+, N1a = 1 ganglion limfatic
M0 microscopic +/
N2 = 2-3 ganglioni
IIIC Orice Tb N1b/N2b 24.4/15.0 U+, N1b = 1 ganglion limfatic
M0 macroscopic +/N2 = 2-3 ganglioni
18.4 U- or U+, N3 ≥4 ganglioni, sateliţi sau
Orice T N3 M0 metastaze în tranzit
IV Orice T orice N M1a 15.7 M1a = metastaze ganglionare cu LDH
normal, cutanate la distanţă, metastaze
Orice T orice N M1b 2.5 subcutanate cu LDH normal
Orice T orice N M1c 6.0 M1b = metastaze pulmonare cu LDH
normal
M1c = LDH crescut şi/sau orice
metastaze viscerale nonpulmonare