Înaltpreasfinţite Părinte Mitropolit,

Subsemnatul/a ....................................................................., posesor al B.I / C.I

seria ................, nr. ................................., CNP .........................................................................., cu
domiciliul îîn .........................................................................................................................., cu
resş edintşa îîn .................................................................................................................................., cu
fiascaă supunere, Vaă rog saă binevoitşi a-mi acorda DISPENSĂ ARHIEREASCĂ
PENTRU TIMP OPRIT, îîn vederea saă vaî rsş irii Sfintei Taine a Cununiei îîn data
de ................................................., îîn biserica cu
hramul .................................................................., a Parohiei Ortodoxe
Romaî ne ......................................................................, din
localitatea ...................................................................., judetşul ................................................ .
Mentşionez caă am ales aceastaă dataă pentru Cununie,
deoarece .............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.......................
IÎn acest sens, atasş ez prezentei urmaă toarele documente:
 Copie Carte de identitate
 Copie dovadaă de plataă

Vaă multşumesc sş i Vaă saă rut dreapta.

Data Semnătura