=== Curs “KINETOTERAPIA IN PEDIATRIE ===

Retardul mental
Cuprins:

1. Autismul, sindromul Down şi alte cauze

2. Definiţie
3. Clasificare
4. Autismul
5. Terapia autismului: tehnici de antrenament
6. Sindromul Down
7. Recuperarea copilului cu sindrom Down

Retardul mental: Autismul, sindromul Down.

Retardul mental - Definiţie

Un individ este considerat a avea retard mental (dizabilitate mentală) dacă:
1. Nivelul funcţional intelectual (IQ) este sub 70-75;
2. Există limitări severe în două sau mai multe arii ale abilităţilor
adaptative; şi
3. Afecţiunea este prezentă din copilărie.

Abilitîţile adaptative esenţiale pentru viata zilnică:

Ariile abilităţilor adaptative sunt acele abilităţi ale vieţii zilnice necesare
pentru a trăi, munci şi juca un rol în societate. Includ abilităţile de comunicare,
autoîngrijire, socializare, sănatate şi securitate, autoprotectie, abilităţile şcolare
(citit, scris, noţiuni matematice) utilizate în societate şi la locul de muncă.
Abilităţile adaptative sunt evaluate în cadrul mediului înconjurător propriu al
unei persoane, din perspectiva tuturor aspectelor vieţii umane.
Alţi termeni sinonimi ai retardului mental:
□Dizabilitate mentală
□Debilitates mentis
□Dizabilitate intelectuală.
Gradele de dizabilitate mentală sunt:
□Uşoară
□Moderată
□Severă
□Profundă
Clasificare
Există sute de tipuri de dizabilitate mentală. Aceste forme ale
dizabilităţii mentale pot fi împărtite în două grupuri importante, grupul principal
şi grupul formelor regresive.
Grupul principal
Majoritatea formelor de dizabilitate mentală aparţin acestui grup. In
cele mai multe cazuri, copilul se naşte cu dizabilitatea dar, prin programe de
intervenţie timpurie şi educaţie specială, copilul poate achiziţiona anumite abilităţi.
Cele mai întâlnite forme (sindroame) din acest grup sunt:
□Sindromul Cornelia de Lange:
CdLS este un sindrom congenital, prezent de la naştere. Majoritatea
semnelor şi simptomelor pot fi recunoscute la naştere sau într-un interval rapid
după aceea. Nu toţi copiii prezintă toate semnele diagnostice. Caracteristicile
comune include: greutate scăzută la naştere, dezvoltare fizică întârziată, statură
mică, microcefalie. Modificările faciale tipice includ: sprâncene subţiri şi fine care
frecvent se întâlnesc pe linia mediană, gene lungi, nas scurt ridicat cu vârful în sus,
buze răsfrânte în jos. Alte semne sunt: pilozitate excesivă (hirsutism), mâini şi
picioare mici, unire parţială a degetelor 2 şi 3 de la picioare, convulsii, defecte
cardiace, palatoschizis, anomalii sfincteriene, dificultăţi de alimentare, întârziere
în dezvoltare. Anomalii ale membrelor, inclusiv agenezia (lipsa) unui membru
sau a unui segment, de obicei degete, mâna sau antebratul, pot fi întâlnite.
□Sindromul Prader Willy:
PWS este o afecţiune genetică complexă care include statura mică,
dizabilitate mentală sau dificultăţi de învăţare, dezvoltare sexuală deficitară,
tulburări caracteristice de comportament, hipotonie musculară, apetit alimentar
exacerbat cu nevoia de a mânca permanent care duce la obezitate.
□Sindromul Rubinstein Taybi:
Sindromul Rubinstein-Taybi cuprinde o asociere tipică de semne fizice
şi de dizabilităţi ale dezvoltării ce apar concomitent şi constant. Pacienţii cu
sidromul Rubinstein-Taybi au o statură mică, retard al dezvoltării, facies
asemănător, haluce lăţit.
□Sindromul Down:
Sindromul Down este o formă de dizabilitate mentală cauzată de o
anomalie cromozomială (trisomia 21). Este probabil cea mai frecventă anomalie
genetică care conduce la dificultăţi severe ale învăţării. (vezi în continuare)
□Sindromul Fragile X:
Sindromul Fragile X este cea mai frecventă dizabilitate mentală
transmisă genetic. Este o anomalie legată de cromozomul X în care mama este
purtătoarea şi transmite boala fiilor (băieţi) săi.
□Autismul:
Mulţi copii cu autism prezintă manifestări de la naştere. Două caracteristici
sunt comune: copilul îşi arcuieşte spatele pentru a evita contactul fizic cu
persoanele apropiate şi nu reacţionează atunci când este luat în braţe şi ridicat.
Autismul afectază de trei ori mai multe băieţii decât fetele. Această diferenţă
a incidenţei pe sexe nu este specifică autismului, toate dizabilităţile dezvoltării
fiind mai frcvente la băieţi. (vezi în continuare)

Grupul formelor regresive

Copilul cu dizabiltate mentală regresivă evoluează aparent normal o
perioadă sau se dezvoltă normal până la 6-18 luni de viaţă. Urmează după
aceea o perioadă de stagnare sau regresie în care copilul îşi pierde capacităţile
de comunicare şi utilizarea mâinilor. În anii următori, copilul îşi pierde în
continuare abilităţile şi nu mai poate performa ceea ce altădată putea.
Cele mai întâlnite forme (sindroame) din grupul regresiv sunt:
□Sindromul Rett:
Sindromul Rett este o afecţiune degenerativă ce afectează preponderent
fetiţele şi debutează obişnuit între ½ şi 1 ½ ani. Caracteristicile
comportamentale includ: pierderea vorbirii, miscări repetitive ale mâinii, rotirea,
legănarea corpului, desocializare. Copiii cu acest sindrom pot prezenta retard
mental de la sever până la profund.
□Sindromul Sanfilippo:
Copilul se prezintă normal la naştere şi tinde să evolueze normal până la
un an sau mai mult. Primele semne de regresie sunt variabile şi apar la diferite
vârste ale copiilor afectaţi.
□Sindromul Landau-Kleffner:
Copiii cu sindrom Landau-Kleffner exprimă note de comportament
autistic ca desocializarea, perseverenţa în efectuarea aceloraşi acţiuni, tulburări
de limbaj. Aceşti copii par a avea un “autism regresiv” deoarece evoluează normal
până la vârsta de 3-7 ani. Frecvent au foarte bune abilităţi de vorbire în
copilăria timpurie, pentru ca apoi să-şi piardă capacitatea de a vorbi.
Copiii cu retard mental sever sau profund necesită supraveghere şi
suport terapeutic în toate activităţile majore ale vieţii pentru a se putea integra în
comunitate şi a-şi ameliora caltatea vieţii.
Prezintă frecvent dizabilităţi asociate ca:
□
□Tulburări senzoriale,
□Tulburări comportamentale.
Copiii şi tinerii cu retard mental sever sau profund pot prezenta o
varietate de caracteristici în funcţie de severitatea afectării şi de vârstă. Aceste
caracteristici includ:
□Limitări ale vobirii şi comunicării;
□Dificultăţi de mişcare şi mobilitate;
□Tendinţa de pierdere (uitare) a abilităţilor în evoluţia bolii;
□Incapacitatea aplicării/transferului unei abilităţi în contextul altei
situaţii/acţiuni;
□Necesitatea suportului extern în activităţile majore ale vieţii (domestică,
socială, vocaţională).
O mare varitate de probleme medicale apare: convulsiie şi epilepsia,
afectări/pierderi senzoriale, hidrocefalia, scolioza etc.

AUTISMUL
Această boală a dezvoltării este rară, aproximativ 3 cazuri la 10.000 de
nui născuţi. Autismul este o boală caracterizată de scăderea capacităţii de a
interacţiona pe plan social şi de a comunica, de comportament stereotip şi
repetitiv cu simptome ce se manifestă de obicei înaintea vârstei de 3 ani.
Aproximativ 75% din indivizii afectaţi manifestă şi retard mental.
Este mai frecventă la băieţi, debutează în copilărie şi persistă toată
viaţa. Autismul este un sindrom comportamental definit de un curs caracteristic şi
de apariţia simultană a unor purtări particulare în trei mari domenii.
Pentru a se stabili un diagnostic de autism, această definiţie presupune ca
individul să manifeste: o scădere în interacţiunea socială, o scădere în
comunicare, un comportament, interese şi activităţi restrictive, repetitive şi
stereotipe, simptomele apărute înaintea vârstei de 3 ani. De multe ori
anormalităţile comportamentale sunt observabile de la cele mai fragede vârste.
Totuşi, într-un mic număr de cazuri există o perioadă de dezvoltare normală
urmată de o regresie şi de manifestarea simptomelor autiste. In general,
simptomele se schimbă odată cu dezvoltarea şi se pot îmbunătăţi considerabil. Un
mic segment de indivizi manifestă o înrăutăţire în timp a comportamentului
ritualistic-repetitiv. Copilul începe prin a fi agitat, plânge frecvent, uneori
permanent, îşi leagănă/loveşte capul de pătuţ. În primii ani de viaţă unii copii
achziţioneză abilităţi de dezvoltare de bază ca vorbirea, tâtârea, mersul, uneori
chiar mai devreme decât copilul normal, în timp ce alţii prezintă retard sever în
dezvoltare. Simptomele pot include: dificultate în comunicare - limbajul vorbit
se dezvoltă de obicei greu sau deloc, cuvintele fiind adesea folosite
necorespunzător. E posibil ca bolnavul să folosească mai mult gesturi decât
cuvinte (sau alte moduri de comunicare non-verbală). Există tendinţa bolnavului
de a repeta cuvinte şi fraze (unii pot repeta fără greşeală ştirile auzite la
0
televizor, de exemplu) şi imposibilitatea de a-şi concentra atenţia şi de a fi coerent.
Nesociabilitatea - o persoană care suferă de autism nu e de obicei prea interesată
în a avea relaţii cu alţii. Se poate ca ea să nu răspundă cu plăcere altora şi să
nu îşi privească în ochi interlocutorul. Un bolnav de autism petrece mult timp
singur şi nu depune prea mult efort în a-şi face prieteni (unii bolnavi se izolează
refuzând să schimbe mediul în care trăiesc). Simţurile diminuate sau prea
dezvoltate - unii bolnavi de autism abia dacă răspund la impulsurile senzitivo-
senzoriale (se poate ca un copil autist să nu plângă dacă se loveşte, de exemplu).
Alţii pot avea simţuri foarte dezvoltate (de exemplu, un individ cu autism poate
auzi un zgomot după care să-şi acopere urechile pentru mult timp). E posibil ca
un copil cu autism să nu fie interesat în a intra în joc cu alţii (evită copii si chiar
animalele) sau să nu fie capabil să intre într-un joc bazat pe imaginaţie. Excesele
în comportament - persoana care suferă de autism poate avea reacţii exagerate
sau poate fi extrem de pasivă, putând trece de la o extremă la alta. Unele
persoane pot arăta un interes obsesiv pentru un lucru (un obiect sclipitor sau
care se roteşte, de exemplu) sau o activitate (răsfoitul unei cărţi sau reviste).
Unii bolnavi fac mişcări repetate ale corpului, cum ar fi bătăile din palme,
balansarea corpului înainte şi înapoi, a
capului (stereotipii). Pot fi agresivi cu ei însăşi şi / sau cu alţii. Un
bolnav de autism poate avea crize (de epilepsie în unele cazuri) şi depresii.
Sinonime pentru autism:
□Psihoza infantilă
□
Semnale de alarmă ale autismului:
□dezordini relaţionale
□incapacitatea de a comunica cu ceilalti
□incapacitatea de a-i recunoaşte pe ceilalti ca fiinţe umane
□
Tulburări de comunicare:
□Absenţa/întârzierea dezvoltării vorbirii
□Dispariţia vorbirii după un început normal
□Stereotipii verbale, cu multiple repetiţii
□Ecolalia (repetarea ultimului cuvânt/cuvinte “ca un papagal”)
□Absenţa mimicii faciale cu valoare în comunicare
□Neînţelegerea limbajului vorbit
□Nicio expresie facială în timpul vorbirii
□Ponunţia, articularea şi ritmul vorbirii sunt sărăcite.
Fenomene motorii:
1
 □Mişcări legănate, greoaie, de răsucire, scuturare.
Manifestări senzoriale:
□Hipersensibilitate senzorială la diverşi stimuli.
Teama ilogică:
□Copilul nu prezintă frica reală (de înălţime de exemplu) der prezintă
teamă extremă la mutarea unui scaun
□Accese spontane de anxietate.
Tulburări în dezvoltarea jocurilor:
□Lipsa creativităţii
□
□Imitaţia persistentă a mişcărilor.
Tulburări comportamentale:
□Accese subite de furie şi agresiune
□Capacitate redusă de concentrare
□Tulburări alimentare
□Tendinţa la automutilare, autoagresiune.
Abilităţi speciale:
□Excepţionlă ordonare vizuală, ca în recompunerea unui puzzle
□Memorie fenomenală
□Abilităţi motorii de fineţe foarte bune.
Există numeroase metode şi tehnici în educarea/reeducarea copiilor cu
autism. Mulţi profesori şi terapeuţi folosesc combinaţii ale lor. Materialele pentru
educaţie specială a copiilor cu dizabilităţi de învăţare sunt folositoare.

Terapia autismului – tehnici de antrenament

□Stimularea tactilă
Terapeuţii folosesc materiale de diverse forme, mărimi, consistenţe
pentru reeducarea simţului tactil. Trebuie ştiut că autistul nu integrează
corespunzător informaţia şi tehnicile folosite sunt pentru a-I da posibilitatea de
aplicare a lor în lumea reală. De aceea se folosesc obiecte uzuale: bani reali,
alimente reale pentru noţiunile legate de gătit şi nutriţie, se duce copilul în
locuri publice (magazin, biblioteci, librării etc) pentru a deprinde comportamentul
social.
□Stimularea limbajului: audio-vizuală
Terapia audio-vizuală - pentru a-i ajuta în comunicare (pentru bolnavii
de autism la care comunicarea verbală este absentă se vor căuta metode
alternative de comunicare, cum ar fi comunicarea non-verbală: gesturi, imagini,
etc.). De exemplu:
2
 Imaginile
Terapeutul poate comunica instrucţiunile pe cale non-verbală prin
utilizarea unor desene, imagini, planşe sau instrucţiuni scrise. Se pot folosi şi
obiecte pentru a-I arăta copilului ce are de făcut.
Limbajul semnelor
Se pot folosi semnele/gesturile la copiii ce nu dezvoltă limbajul vorbit. De
altfel copiii autişti par a fi mai atenţi la gesturile mâinii decât la mimica facială a
altor persoane.
□Play terapia
Importanţa jocului în dezvoltarea copilului
Copiii iubesc să se joace. Au nevoie de jocul cu alţi copii sau adulţi. Jocul
face copilul fericit dar îl şi ajută să:
□îşi dezvolte abilităţile motorii şi să capete încredere în el
□îşi dezvolte creativitatea şi procesele de integrare superioară a
aferenţelor
 ializeze cu alţi copii
 să se recupreze mai repede după boli.
Copiii cu malnutriţie, întârziere în dezvoltarea psiho-motorie, handicap
mental necesită stimularea jocului. Prin joc copilul capătă noţiuni despre sine şi
descoperă lumea din jurul său. Copilul cu dizabilitate mentală trebuie să-şi
cunoască propriul corp şi mediul înconjurător. El va avea probleme în mişcare,
balans, coordonarea vizuală a mâinii, concentrare şi tulburări de memorie.
Primele etape ale stimulării jocului
Se începe prin imitarea sunetelor şi mişcărilor; se ating şi se prind
mâinile copilului, se pune în faţa oglinzii, se execută diverse expresii faciale sau
exerciţii. Se ajută manual copilul să execute gesturi, se vocalizează sau cântă
împreună cu el. Se repetă până când copilul recunoaşte jocul. Se încurajează sa
scoată noi sunete, se imită gesturile copilului şi copilul imită gesturile terapeutului.
Nu se dau prea multe jucării copilului deoarece îi vor distrage atenţia. Se dă
copilului posibilitatea de a explora şi dezvolta imaginaţia. Activităţile descrise în
continuare ajută la dezvoltarea abilităţilor motorii şi de limbaj:
Limbajul vorbit
În timpul jocului:
□
□se încurajează copilul să râdă, să scoată zgomote şi sunete, apoi se
repetă ceea ce a încercat copilul să spună, în faţa oglinzii.
□Se vorbeşte copilului, explicându-i toate activităţile efectuate.
□
3
 drum or ‘bye bye’
□se suflă bule în apă, se folosesc instrumente muzicale de suflat.
Abilităţile motorii grosiere (locomoţia)
Zilnic se încurajează copilul să efectueze jocuri care ajută dezvoltarea
motorie şi coordonarea.
□Se ţine copilul de mâini în ortostatism, cu sprijin plantar, pentru a-şi
spijini greutatea, se leagănă înainte, înapoi, se ridică, se coboară.
 Dacă copilul poate sta în şezut: se pun jucării în jurul copilului şă se
încurajează să le ia cu mâna sau să se târască după ele.
□Dacă copilul poate sta în ortostatism: se ţine de mâini şi se ajută copilul
să meargă.
□Se pune copilul pe jucării balansoare (minge mare, căluţ) sau pe
planşete basculante pentru a-i ameliora echilibrul şi a-i tonifia musculatura
trunchiului şi membrelor.
Abilităţile motorii fine (prehensiunea)
□Se joacă cu diferite materiale: nisip, plastilină, orez, apă etc.
 Se joacă cu ziare, hârtii, carpete, mingi moi de bumbac, lână, etc.
□Se joacă cu jucării muzicale, cu butoane. Play with musical toys.
□Se joacă cu pungi umplute boabe, nasturi, monezi, plastilină, etc.
□Se dau copilului să mănânce bucăţi de fructe sau biscuiţi.
□Se încurajează copilul să mute obiecte mici/mari dintr-un recipient în
altul.
Training-ul ADL-urilor
Pentru copilul cu dizabilitate mentală play-terapia şi training-ul ADL
(antrenamentul, reeducarea ADL-urilor) sunt mult mai importante decât
terapia fizicală.
De la trezire şi până seara la culcare, o persoană efectuează o sumă
de activităţi. Toate aceste activităţi sunt denumite Activităţile Vieţii Zilnice -
Activities of Daily Living (ADL). Cele mai uzuale trebuiesc antrenate şi sunt
următoarele:
Activităţi de autoîngrijire:
□Spălarea dinţilor
□Folosirea toaletei
□Spălarea şi baia
□Îmbrăcatul şi dezbrăcatul
□Pieptănarea/aranjarea părului
□Mâncatul şi băutul.
Activităţi casnice de gospodărire
4
 □Gătitul
□Spălarea vaselor şi hainelor
□Măturarea/aspirarea podelei
□
□Mânuirea uneltelor.
Comunicarea
□Înţelegerea limbajului
□Exprimarea sentimentelor şi nevoilor
□Cititul şi scrisul
□Capacitatea de exprimare a ideilor/gândurilor.
Activităţi de transfer şi motricitate:
□
□
□Capacitatea de a sta în şezut şi ortostatism
□Deplasarea prin şi în afara casei
□
□Urcarea şi coborârea scărilor.
Concluzii: Retardul mental este o întârziere sau deficienţă a dezvoltării
psihice a copilului. Copilul învaţă mai greu şi mai lent decît ceilalţi copii de
vârsta sa. Retardul mental variază de la uşor la sever şi profund. Copiilor
moderat retadaţi le ia mai mult timp să deprindă anumite abilităţi. Dar cu ajutor
pot să-şi cîştige independenţa să să devină persoane active în societate. Copiii
sever retardaţi, deşi înaintează în vârstă, pot rămâne la stadiul mental al
sugarului sau copilului mic. Ei vor avea mereu nevoie de o altă persoană care să-i
supravegheze şi îngrijească.
Retardul mental nu are un tratament radical. Cu toate acestea, toţi copiii
retardaţi mental pot fi ajutaţi să progreseze mai rapid. Cu cât începe mai
repede stimularea senzitivo-motorie, cu atât mai evidente sunt progresele.

SINDROMUL DOWN

Sindromul Down este trisomia cromozomială 21 (trei în loc de doi

cromozomi 21). Reprezintă o afecţiune genetică ce asociază retardul mental, de
grad variabil, cu anomalii congenitale caracteristice. Este considerată a fi cea
mai frecventă cauză a dismorfiilor şi deficitului cognitiv la copil. Sindromul a
fost denumit după numele lui Langdon Down, primul cercetător care a introdus
noţiunea de mongoloism datorită faciesului mongoloid al pacienţilor cu acest
sindom.
5
 Semne şi simptome
Modificările caracteristice sindromului Down sunt:
 Retardul mental: de la mediu la sever, coeficient de inteligenţă
(IQ) de 25-50,
 La naştere copilul apare hipoton (floppy) şi slăbit,
 Modificări caracteristice ale capului: cap mic turtit posterior
(brahicefalie), facies rotund, turtit cu distanţă mărită interoculară (hipertelorism),
occiput plat, nas lat, scurt, cu rădăcina ştearsă,
 Anomalii oculare: ochii sunt depărtaţi, globii oculari sunt mici
(hipogenezia orbitei), fante palpebrale oblice in sus cu pliu medial (epicantus),
canale oculare astupate cu lăcrimare aproape permanentă, pupile excentrice
(situate intern), puncte albe sau cenuşii situate în inele concentrice la periferia
irisului, strabism, cataractă, uneori dezlipire de retină,
 Anomalii ale cavităţii bucale: gura mică (aproape permanent
întredeschisă) cu limba relativ mare şi protruzată (macroglosie), limba fisurată,
geografică, cu dificultăţi de masticaţie şi vorbire, maxilar superior mic şi
hipoplazia mandibulei, erupţie dentară întârziată, hipodonţie, dinţi inegal
implantaţi şi neregulaţi, hipotrofie gingivală, stomatite, periodontită juvenilă,
Anomalii auriculare: urechi mici, uneori jos implantate sau
asimetrice, uneori nelobulate,
 Abdomen proeminent, cu/fără hernie ombilicală,
 Hipogenitalism (penis, scrot, testicule mici), hipospadias,
criptorhidie, pubertate întârziată sau incompletă,
 Defecte congenitale: cardiace, atrezie duodenală, megacolon
congenital (maladie Hirschsprung), polidactilie, sindactilie,
 Exces de piele pe partea posterioară a gâtului,
 Hiperkeratoză palmară şi plantară după vârsta de 5-6 luni, şant
transvers palmar (simian) la 50% din pacienţi,
 Piele uscată, îmbătrânită prmatur, atrofică,

6
  Alte manifestări: infecţii recurente respiratorii, leucemie (1%),
epilepsie (10%), hipotiroidism (3%), demenţă presenilă (dezvoltă boala
Alzheimer după vârsta de 40 ani),
 Afectare musculară: - Copilul cu sindrom Down prezintă tonus
muscular diminuat – hipotonie, poate avea laxitate ligamentară care conduce
la hiperlaxitate articulară. Manifestările asociate mai includ:
 Întârzierea în dezvoltare. Copilul cu sindrom Down poate
deprinde achiziţiile motorii de bază ale celorlalţi copii. Dar vor prezenta o
întârziere în deprinderea rostogolirii, poziţiei şezând, ortostatismului, mersului sau
altor activităţi fizice.
 Instabilitatea articulară. Copilul cu sindrom Down poate
prezenta mişcări de amplitudine anormală sau dislocări la nivelul şoldului,
genunchiului, gleznei, posibil şi la nivelul articulaţiilor cervicale ceea ce poate
conduce la compresia măduvei spinale.
 Anomalii ale scheletului. – Staură scurtă (înălţime sub media
normală), gât scurt, gros, mâini mici, late, cu degete divergente, picioare mici,
clinodactilie la degetul 5 al mâinii, membre scurte, displazia şoldului,
instabilitate atlantooccipitală.
 Copilul cu sindrom Down poate
dezvolta şi alte probleme ca piciorul plat. Retardul mental în sindromul Down
poate fi uşor, moderat sau sever. Unii copii nu vor reuşi să vorbească niciodată.
Alţii reuşesc şi deseori prea mult. Mulţi reuşesc să citească şi să scrie. Sunt
foarte prietenoşi, afectuoşi şi încrezători în persoanele cu care intercţionează.
Chiar şi cei cu retard sever reuşesc (dacă sunt ajutaţi perseverent) să deprindă
abilităţile de bază ale vieţii şi chiat să înveţe o meserie simplă. Pot
avea o viaţă aproape normală familială şi socială.
Cele 3 direcţii principale ale asistenţei medicale ale copilului cu sindrom
Down sunt:
1. Stimularea dezvoltării abilităţilor fizice şi mentale.
2. Prevenirea/profilaxia bolilor infecţioase.
3. Prevenirea/corectatea deformărilor.

Recuperarea copilului cu sindrom Down

Limitele şi obiectivele recuperării în sindromul Down

Rata dezvoltării motorii grosiere la copilul cu sindrom Down este
7
influenţată de o serie de factori, printre care:
1. Hipotonia musculară
2. Laxitatea ligamentară
3. Forţa musculară diminuată
4. Membre superioare şi inferioare scurte.
Aceşi factori sunt determinaţi genetic dar, desi unii pot fi amelioraţi de
fizio- kinetoterapie, nu pot fi corectaţi fundamental.
Atunci, care este obiectivul fizioterapiei? Copilul cu sindrom Down
încearcă să-şi compenseze hipotonia, laxitatea ligamentară, forţa scăzută şi
lungimea redusă a membrelor dezvoltând pattern-uri compensatorii de mişcare,
care, dacă persistă, conduc la complicaţii ortopedice şi funcţionale. Obiectivul
fundamental al recuperării este combaterea/reducerea efectelor pattern-
urilor de mişcare compensatorii pe care copilul cu sindrom Down le dezvoltă.
Scopul recuperării nu este accelerarea ratei cu care copilul
achiziţionează abilităţile motorii de bază ale vârstei. Scopul este prevenirea
apariţiei modalităţilor anormale de mişcare ce tind să compenseze cei 4 factori
amintiţi anterior. Pattern-urile compensatorii uzuale sunt:
 Ortostatism şi mers cu şoldul în rotaţie externă, genunchi rigizi, picior
plat orientat cu vârful în exterior.
 Şezând cu trunchiul cifozat şi pelvisul basculat posterior.
 Ortostatism cu accentuarea lordozei fiziologice (abdomen proiectat
anterior, coloană hiperlordotică).
Aceste modificări conduc la apariţia complicaţiilor ortopedice în
adolescenţă şi, consecutiv, la tulburări funcţionale. Pot fi prevenite prin
deprinderea posturilor corecte şi creşterea forţei la nivelul muşchilor
corespunzători.
Aria dezvoltării motorii grosiere reprezintă prima “bătălie” a copilului cu
viaţa. Dezvoltarea motorie de fineţe, vorbirea şi educaţia sunt abilităţi ce apar
mai târziu, însă dezvoltarea locomoţiei: rostogolirea, şezutul, tâtârea,
ortostatismul şi mersul sunt primele încercări ale copilului în viaţă. De aceea,
stimularea/dezvoltarea abilităţilor motorii grosiere este un alt obiectiv în
recuperarea copilului cu sindrom Down.
Mersul şi echilibrul în mers sunt un prim exemplu. Laxitatea ligmentară,
hipotonia, slăbiciunea membrului inferior conduc la postura vicioasă a
membrului inferior cu şoldul în abducţie şi rotaţie externă, hiperextensia
genunchiului, pronaţia şi eversia picioarelor. Copilul cu sindrom Down va învăţa
să meargă cu picioarele depărtat, cu bază largă de susţinere, genunchii înţepeniţi,
plantele orientate extern. Acesta datorită hiperlaxităţii ligamentare şi hipotoniei
8
musculare ce duc la instabilitatea membrelor inferioare. “Înlăcătarea”
genunghiului, lărgirea bazei de susţinere, rotarea externă a plantei sunt strategii
de creştere a stabilităţii. Ideea este că acest pattern al ecilibrului este ineficient
pentru mers. Centrul de greutate al corpului este deplasat spre partea medială
a plantelor; dacă acest pattern persistă, vor fi afectate funcţional genunchiul şi
piciorul. Mersul devine în timp dureros, anduranţa la efort va scădea.
Recuperarea trebuie să înceapă, atunci cind copilul este mic, prin posturarea
corectă în ortostatism: plantele poziţionate sub şolduri şi pe aceeaşi linie
verticală cu genunchii, orteze şi ghetuţe ortopedice de corecţie a plantei.
Postura trunchiului este un alt exemplu. Laxitatea ligamentară,
musculatura slabă şi hipotonă a trunchiului determină apariţia cifozei, primul
semn ce apare la copilul ce stă în şezut. Copilul cu sindrom Down învaţă să stea
şezând cu bascularea posterioară a bazinului, rotunjirea coloanei şi capul căzut
spre umeri. Nu va reuşi niciodată să-şi îndrepte pelvisul şi de aceea nu va reuşi să
ţină capul şi coloana drepte. Dacă această postură vicioasă persistă, se va fixa, se
instalează cifoza cu disfuncţie respiratorie şi reducerea rotaţiei trunchiului.
Recuperarea trebuie să-l înveţe pe copil postura corectă în şezând prin asigurarea
unui sprjin înainte de a reuşi să stea independent. Pentru început terapeutul
susţine trunchiul superior, apoi asigură suport trunchiului mijlociu, apoi suport
posteroscapular, în final suport pelvic. Sprijinul oferit consecutiv la toate aceste
nivele, oferă copilului posibilitatea de a-şi dezvolta forţa musculară şi de a
deprinde un aliniament postural corect.
Terapeutul copilului cu sindrom Down trebuie să :
 Se focalizeze pe prognosticul funcţional îndelungat,
 Prevină/corecteze pattern-urile de mişcare compensatorii,
 Cunoască/înţeleagă fiziopatologia pattern-urilor de mişcare
compensatorii,
 Să-şi stabilească un plan terapeutic bazat pe tonifierea grupelor
musculare deficitare,
 Să se focalizeze pe echilibru, mers, posturarea corectă şi exerciţiul
activ.

Stimularea senzitivo-motorie timpurie

“Stimularea” reprezintă oferirea unei varietăţi de stimuli şi oportunităţi

copilului, în scopul de a experimenta, explora şi juca cu obiectele din jurul lui.
Aceasta imlică taote mişcările corpului dar şi stimularea senzorială – vizuală,
auditivă, tactilă.
9
 Cu cât este mai mic copilul, cu atât programul de stimulare va reduce
retardul psiho-motor.
□Ariile dezvoltării ameliorate prin stimulare senzitivo-motorie:
1. Mobilitatea, controlul motor, forţa musculară, stabilitatea şi
balansul:
se antrenează şi ameliorează prin deplasarea copilului, joc şi lucru manual.
2. Abilităţile mâinii (prehensiunea): ameliorarea controlului mâinii
şi a coordonării vizuale permit copilului să-şi dezvolte numeroase abilităţi.
3. Senzoriul: în special văzul, auzul şi sensibilitatea tactilă, permit
copilului să cunoască mediul înconjurător.
4. Comunicarea: atenţia, ascultarea, înţelegerea a ceea ce i se spune,
apoi deprinderea vorbirii sau altei modalităţi de comunicare (gestuală).
5. Relaţionarea cu alte persoane: zâmbitul, râsul, jocul, apropierea
afectivă de alte persoane, învăţarea apropierii de ceilalţi.
6. Activităţile de bază ale vieţii zilnice: mâncatul, băutul,
îmbrăcatul, controlul sfincterian, ajută independenţa copilului.
7. Procesele cognitive: observaţia, prelucrarea informatiei, deciziile
cele mai inteligente într-o anume context.
□Indicaţii practice:
1. Se insistă asupra copilului: Se roagă, se îndeamnă, se oferă
un mic premiu dacă a executat corect sau a depus un efort corespunzător.
2. Se vorbeşte permanent copilului: Folosind cuvinte
simple, clar pronunţate, se expică copilului tot ceea ce are de făcut.
3. Când se antrenează noi abilităţi, terapeutul ajută/asistă mişcarea.
4. Se foloseşte oglinda pentru a ajuta copilul să-şi cunoască corpul şi
să-şi folosească mâinile.
5. Se utilizează imitarea. Pentru a antrena o mişcare/abilitate nouă,
terapeutul o execută şi încurajează copilul să o copieze, eventual transformând-o în
joc.
6. Se încurajează independenţa copilului: să meargă, să prindă, să ia
orice doreşte.
7. Se face şedinţa de terapie amuzantă/distractivă: întotdeauna se
încearcă transformarea activităţilor în joc.
8. Se lasă copilul să execute activ tot ceea ce poate. Se ajută
numai cât are nevoie.
9. Se stimulează vizual (lumini, becuri colorate) şi auditiv
(meloterapie).
□Activităţi de stimulare senzitivo-motorie timpurie
0
 Pentru a decide cu ce activitate se începe, se determină mai întâi nivelul
de dezvoltare neuromotorie a copilului. Apoi se selectează acele activităţi
imediat următoare, ce nu sunt încă achiziţionate. După ce copilul reuşeşte să aibă
aceste abilităţi, se trece la următoarele. Copilul avansează concomitent în mai
multe arii de dezvoltare. Se încearcă stimularea concomitentă a acestor arii. Din
fiecare arie se aleg activităţile care îl ajută să performeze mai bine ceea ce
poate deja, apoi se trece la următorul nivel.

Activităţi ce stimulează ridicarea capului şi controlul cervical

Prima abilitate motorie a copilului este menţinerea dreaptă a capului şi
controlul mişcărilor cervicale. Controlul extremităţii cefalice este necesar înainte
ca sugarul să înveţe rostogolirea sau târârea. Copilul cu retard în dezvoltare
nu prezintă sau are o întâziere în apariţia controlului cefalic. Trebuie să i se
antreneze un control rezonabil înainte de a trece la învăţarea rostogolirii, ridicarii
în şezut, ortostatism şi mers.
Pentru a încuraja copilul să-şi ridice capul, se poziţionează în decubit
ventral şi i se atrage atenţia cu diverse jucării (stălucitore şi colorate, muzicale
etc.); se poate pune şi pe mingea de reeducare unde se imprimă mişcări antero-
posterioare ale mingii.

Activităţi de stimulare a mişcării alterne a membrelor inferioare şi

rostogolirii
Se poziţionează copilul în decubit dorsal şi terapeutul execută alternativ
flexii- extensii cu membrele inferioare.
Rstogolirea implică rotaţia capului şi trunchiului de o parte sau alta.
Rotaţia trunchiului superior trebuie deprinsă înaintea târârii şi mai apoi a
mersului. Copiii învaţă singuri să se rostogolească, dar copiii cu retad motor vor
învăţa numai cu ajutor.
Se ajută copilul mai întâi ridicându-i si rotindu-i capul într-o parte, apoi se
ridică umărul şi truchiul. I se atrage atenţia cu o jucărie zgomotoasă. Dacă nu
reuşeşte, se flectează membrul superior de deasupra şi se împinge în direcţia
1
rostogolirii iar copilul va ajunge în decubit ventral. Din decubit ventral copilul
trebuie sa se mentina pe antebrate, cu palmele si degetele deschise, se mută
jucăria pentru a-i stimula mişcările de rotaţie ale capului şi trunchiului.

Ac tivităţi de stimulare a prehensiunii şi coordonării vizuale a mâinii

Majoritatea copiilor se nasc cu reflexul de prindere (grasping palmar). După
vârsta de 4 luni devine act motor voluntar. Din postura papusii se stimuleaza
copilul sa prinda o jucărie cu o mână, aceasta favorizand si sprijinul pe cealalta
mână si mai apoi miscarea de târâre ; se încurajeză transferul în cealaltă
mână. Din şezând se oferă diverse jucării cu/fără butoane, mingi, cuburi. Se
poate pune copilul pe rulou, longitudinal, şi se încurajeză să ia jucăriile plasate de
o parte şi alta a ruloului.

Activităţi de stimulare a poziţiei şezând, controlului şi echilibrului în

şezând
Pentru a şedea independent, copilul trebuie să poată să se ridice din decubit
în şezând, să-şi folosească mâinile pentru sprijin şi în final să aibă un bun
echilibru pentru a se putea roti şi apuca jucării. Dacă, după ce a fost ridicat în
şezând, copilul cade, i se antrenează reacţia protectoare a bratelor (pe mingea de
reeducare). Se poate antrena echilibrul în şezând şi pe minge, susţinând copilul
la nivelul pelvisului, apoi la nivelul coapselor, şi imprimând mişcări ale mingii
anterior, posterior, lateral.

2
 Activităţi de stimulare a târârii şi mersului în patrupedie
Se efectueaza din DV dupa ce a fost executată câteva secunde postura
papusii; kinetoterapeutul efectueaza flexia asociata cu rotatia externa a unui
membru inferior, celalalt membru fiind asociata cu rotatia externa a unui membru
inferior, celalalt membru fiind fiind impins usor, astfel incat copilul inainteaza
tarandu-se pe burta; se face miscarea alternativa pentru celalalt membru
inferior. Se pune o jucărie în faţa copilului şi se încurajează să ajungă la ea şi să o
apuce.

Activităţi de stimulare a ortostatismului, mersului şi balansului

Toate activităţile până la acest nivel pregătesc copilul şi pentru mers.
Dar, dacă copilul nu are echilibru în şezând (nu stă independent), nu se trece la
antrenarea ortostatismului şi mersului.
3
 Ridicarea în ortostatism: ridicare din sezand la marginea mesei ajutat de terapeut,
apoi singur si activ cu rezistentă.Activităţi de reeducare a echilibrului in ortostatism: din
asezat este ridicat de maini cu picioarele departate, este inclinat stanga-dreapta (cu
sprijin axilar), inainte-inapoi, apoi se educa echilibrul unipodal. La copilul mai mare se
pot folosi planşete basculante. Barele paralele de reeducare a mersului pot ajuta
copilul, cu hipotonie musculară sau tulburări de echilibru, să înceapă să meargă.

Activităţi de stimulare a jocului