Termoterapia transpupilară a discului optic ca metodă de alegere în tratamentul ocluziei

venei retiniene centrale

Ocluzia venei retiniene ocupă locul doi în rândul bolilor vasculare dobândite, acordând prioritate
numai retinopatiei diabetice [6, 13]. Prevalența ocluziei venei retiniene este de 1-2% în rândul
persoanelor de peste 40 de ani și se găsește la aproximativ 16 milioane de persoane. în toată
lumea [17].

În ciuda numărului mare de lucrări dedicate acestui subiect, nu există încă o singură abordare a
tratamentului trombozei venei retiniene și principalul motiv al scăderii persistente a vederii -
edemul macular. Dezavantajul metodelor de tratament medicamentoase existente este eficiența
lor scăzută, deoarece realizarea unei concentrații terapeutice a unui medicament în „organul de
barieră”, care este ochiul, necesită utilizarea unor doze semnificative de medicamente, care este
însoțită de dezvoltarea efectelor secundare sistemice [3, 4].

În plus, terapia medicamentoasă este recomandabilă numai în stadiile incipiente ale debutului
bolii. Diverse operații chirurgicale, cum ar fi paracentezele corneene, decompresia nervului
optic, administrarea intravitreală de trombolitice, vitrectomia, sunt asociate cu un risc ridicat de
complicații intra și postoperatorii și necesită utilizarea tehnologiilor microchirurgicale unice.

Metodele de tratament coagulare cu laser utilizate în prezent sunt doar o modalitate de a preveni
complicațiile ocluziei venei retiniene centrale (CVS), indirect și îmbunătățind ușor funcția
vizuală. În plus, aceste metode pot duce la progresia edemului macular cu formarea de chisturi,
hemoragii intraretinale sau intravitreale, detașare de retină exudativă, precum și proliferare
glială, însoțite de formarea de tracțiune vitreoretinală și detașare de retină [11, 13]. În ciuda
faptului că medicamentele anti-VEGF au găsit o utilizare pe scară largă în tratamentul ocluziei
venei retiniene centrale (CVS) și a ramurilor sale de astăzi, acestea sunt, din păcate, nu sunt
suficient de eficiente pentru îndepărtarea epiteliului pigmentar, au un efect terapeutic pe termen
scurt, afectând doar anumite legături patogeneza. Numărul de injecții necesare pentru stabilizarea
procesului patologic în timpul ocluziei CVC poate ajunge la 10-12 [12], ceea ce explică
indisponibilitatea financiară a acestei metode de tratament pentru acest grup de pacienți.

Una dintre metodele moderne de iradiere cu laser este termoterapia transpupilară, care a fost
utilizată anterior doar în tratamentul melanomului coroid și în tratamentul membranelor
neovasculare subretinale latente cu degenerare maculară senilă [5, 16, 18].

Spre deosebire de alte tipuri de radiații cu laser, termoterapia nu provoacă un efect direct de
coagulare atunci când este expusă în zona pigmentară a discului optic. O creștere moderată a
temperaturii cu 3-4 ° în zona de ieșire a vaselor principale implicate în furnizarea de sânge atât a
țesutului coroid, cât și a retinei, permite limitarea ischemiei regionale și îmbunătățirea
metabolismului țesutului. În plus, efectul sanogenetic al TTT poate fi explicat prin efectul

1
radiației laser cu intensitate scăzută asupra țesutului biologic, cu activarea proteinelor de șoc
termic Hsp 27 și Hsp 70 [14, 15], care suprimă eliminarea citocromelor din mitocondrii și
translocarea factorului de apoptoză inducătoare în nucleu, crescând rata de supraviețuire celulele
ganglionului retinian în condiții de ischemie acută, îmbunătățind reologia, microcirculația și
țesutul trofic.

Având în vedere efectele terapeutice ale TTT, utilizarea terapiei transpupilare cu laser a discului
nervului optic în tratamentul ocluziei venei retiniene centrale, cea mai importantă patogeneză a
cărei ischemie a retinei și nervului optic și a procesului neurodegenerativ ulterior, a fost
promițătoare.

poartă

Pentru a efectua o evaluare patogenetică și evaluarea eficacității clinice a termoterapiei

transpupilare a capului nervului optic în timpul ocluziei venei retinei centrale.

Material și metode

Grupul principal al studiului a fost de 15 persoane. (15 ochi) în vârstă de 55 până la 70 de ani
(vârsta medie 62 de ani), 9 bărbați (9 ochi), 6 femei (6 ochi) cu tromboză venei retiniene
centrale, de la 10 zile la 3 zile de la debutul ocluziei luni. O patologie concomitentă a fost
hipertensiunea arterială gradul 2-3, ateroscleroza, diabetul zaharat tip 2, miopia de gradul 1-2 și
insuficiența renală cronică. Majoritatea pacienților au primit resorbție și terapie vasculară la locul
de reședință înainte de a contacta departamentul laser al filialei Irkutsk din IRTC
„Microchirurgia ochilor”.

Grupul de control era format din 15 persoane. (30 de ochi) cu vârsta cuprinsă între 46 și 68 de
ani (vârsta medie a fost de 57 de ani), fără reclamații de la organul vizual, fără istoric de leziuni
și boli ale ochilor, cu percepție normală a culorii. Distribuția pe sexe a fost următoarea: bărbați -
6 persoane. (12 ochi), femei - 9 persoane. (18 ochi).

Datorită ineficienței tratamentului, pacienții din grupul principal au suferit termoterapie

transupilară (TTT) a capului nervului optic. Pentru a clarifica eficacitatea acestei metode de
tratament, a fost efectuată o examinare oftalmologică aprofundată a pacienților din grupul
principal înainte și după operație, precum și după 1, 3 și 6 luni. după TTT.

rezultate

Rezultatele examinării inițiale au arătat că în toate cazurile a fost observată o imagine clasică a
trombozei venei retiniene centrale. Adesea, leziunile albicioase cu granițe clare au fost
oftalmoscopice, reprezentând zone neperfuzate ale retinei cu degenerare ischemică a fibrelor

2
nervoase și a celulelor ganglionare, așa-numitele exudate moi. Edemul și microhemoragia în
regiunea fovea au fost înregistrate în zona maculară (Fig. 1).

Modificările fondului au fost însoțite de o încălcare semnificativă a funcțiilor vizuale (fila 1, 2).
Acuitatea vizuală centrală a scăzut în medie cu 86%, în timp ce la 63,6% din acuitatea vizuală a
pacienților a fost 0,01 și mai mică. A fost o scădere a suprafeței totale a câmpului vizual cu
37,7%, iar în 3 cazuri din 15 nu a fost posibilă efectuarea perimetriei din cauza acuității vizuale
foarte scăzute (0,002-0,004). O scădere semnificativă a activității electrice a retinei și a nervului
optic a fost de asemenea detectată sub forma unei depresii în amplitudinea undei „a” a
electroretinogramei (ERG), ceea ce a indicat o încălcare a proceselor de recepție în zona
maculară. O scădere semnificativă statistic a amplitudinii potențialelor evocate P 100 (VEP)
detectate la pacienții cu ocluzie CVC poate fi un semn al dezvoltării atrofiei optice sau a unui
impuls vizual afectat în orice stadiu de la retină la cortexul vizual.

Având în vedere faptul că principala legătură în patogeneza acestei boli este o încălcare a
fluxului de sânge în sistemul venei retiniene centrale, toți pacienții au suferit cartografierea
Doppler a principalelor vase regionale. Modificările componentei venoase au fost reprezentate de
o scădere a vitezei fluxului sanguin sistolic și diastolic a CVC de 2 și, respectiv, de 1,8 ori, cu o
viteză medie a fluxului sanguin de 1,9 ori, precum și de o scădere a indicilor de rezistență cu
36,7% și rezistența periferică a vaselor cu 40,5% comparativ cu grupul de control, care a indicat
prezența stazei venoase severe.

Modificările sistemului arterial s-au caracterizat printr-o scădere a debitului de sânge în artera
retinei centrale: rata sistolică - cu 20,9%, rata diastolică - cu 37,5%, rata medie a sângelui - cu
30,5%, creșterea indicelui Gosling (PI) - cu 49 , 6% și indicele de rezistență - cu 8,6%
comparativ cu persoanele sănătoase, ceea ce poate indica indirect un tip ischemic de ocluzie a
venei retiniene. Nu s-au găsit modificări semnificative ale fluxului de sânge în arterele ciliare
scurte posterioare și în artera orbitală.

Astfel, modificările dezvăluite în sistemul fluxului sanguin arterial și retinian venos au

reprezentat un argument suplimentar pentru aplicarea terapiei termice a discului capului nervului
optic pentru această patologie vasculară a fundului ocular.

Toți pacienții din grupul principal au suferit o singură sesiune de termoterapie transpupilară a
discului nervului optic conform metodei dezvoltate în 2007 la filiala Irkutsk a IRTC
„Microchirurgie pentru ochi”, când s-a propus utilizarea unui laser cu diodă cu o lungime de
undă de 810 nm în modul de termoterapie transpupilară în tratamentul neuropatiei ischemice
anterioare și ocluzia venei retiniene [2]. Prioritatea TTT a fost confirmată de brevetele
Ministerului Sănătății din Federația Rusă. În 2011, a fost aprobată tehnologia medicală
„Termoterapia cu laser cu diodă transpupilară a afecțiunilor vasculare ale retinei și nervului

3
optic” (seria AA nr. 0000663 FS nr. 2011/031 din 03/11/2011).

Tehnică : TTT este o metodă de fotocoagulare cu infraroșu cu laser în infraroșu, care utilizează
un punct de suprafață mare, energie scăzută și o expunere îndelungată la radiații. În acest caz,
puterea de radiație poate varia, dar ar trebui să fie întotdeauna de aproximativ 10 W / cm2 sau
248 mW / mm (energia radiației / diametrul punctului). În timpul intervenției cu laser, este
necesară orientarea strictă a mărcii pe capul nervului optic. Se utilizează un mod de radiație
continuă, expunerea este de 60 de secunde, diametrul spotului corespunde diametrului discului
optic și, de regulă, este de 1,2-2,0 mm, putere - 550-700 mW (Fig. 2, 3) [1, 2, 6, 7-10].

Ca urmare a TTT a discului nervului optic, s-au evidențiat schimbări cardinale pozitive în
principalii parametri studiați care caracterizează structura complexului neuroretinal și activitatea
funcțională a retinei și nervului optic. Rezultatele sunt prezentate în tabel. 1 și 2.

O analiză comparativă a rezultatelor unui studiu al structurii retinei, a visometriei și a datelor

electroretinografice a arătat că imediat după tratamentul la pacienții cu tromboză CVC, există o
creștere semnificativă a acuității vizuale (de 2 ori), o scădere semnificativă a edemului în părțile
centrale și parafoveolare ale fondului. Conform tomografiei de coerență optică, o scădere a
edemului în regiunea discului nervului optic apare cu 1 lună. după terapia cu laser Este important
să subliniem că nu au fost detectate alte modificări în structura nervului optic, ceea ce confirmă
siguranța acestei metode de tratament.

Restaurarea treptată a interfeței retinei a fost însoțită de o îmbunătățire a activității sale

funcționale, în principal fotoreceptori și o creștere a neuroconductivității, fapt confirmat de
datele obținute din studii psihofiziologice (ERG și VEP).

O analiză a rezultatelor ultrasonografiei Doppler a arătat în mod convingător că TTT imediat

după sesiune îmbunătățește fluxul de sânge liniar în vena retinei centrale și reduce rezistența în
arterele ciliare scurte distale și proximale posterioare, rupând astfel cercul vicios și determinând
procesele de sanogeneză (tabelul 2).

Discuția

Trebuie menționat că rezultatele studiilor la pacienții cu ocluzie a venei retiniene centrale, atât
înainte de tratament, cât și în perioada îndepărtată, au arătat că principalele modele de schimbare
a sistemului vizual în această boală sunt nu numai tulburări ale fluxului sanguin în zona ocluziei
venei retiniene, ci și încălcări semnificative ale întregii hemodinamica regională. Aceste
modificări patologice sunt momentul inițial al dezvoltării ischemiei, ceea ce duce la formarea
unor zone neperfuzate ale retinei, degenerarea fibrelor nervoase și a celulelor ganglionare,
formarea de microhemoragii, edem în părțile centrale ale fondului și o schimbare a vederii
centrale și periferice.

4
Astfel, principalul vector al măsurilor terapeutice pentru ocluzia venei retinei centrale ar trebui să
vizeze reducerea ischemiei corioretinale. Termoterapia transpupilară poate fi considerată o
metodă de alegere, permițându-vă să spargeți cercul vicios, prin realizarea hipertermiei locale pe
termen scurt în zona discului nervului optic, care este locul în care se află vasele principale,
asigurând furnizarea de sânge straturilor interioare și exterioare ale retinei.

Totalitatea datelor prezentate arată că efectul terapeutic al TTT nu se limitează la o îmbunătățire

pe termen scurt a hemodinamicii, ci este realizat pentru întreaga perioadă postoperatorie, având
un efect pozitiv asupra reologiei, microcirculației și trofismului tisular. Pentru claritate, în fig.
Figura 4 prezintă un model matematic tridimensional al totalității semnelor calculate în primele
trei variabile canonice, care arată că pe întreaga perioadă de observare după termoterapie,
indicatorii pacienților din grupul de tromboză (3, 4, 5, 6, 7) se apropie treptat de grupul
împerecheat ochi (2).

concluzie

Astfel, în cursul studiului, s-a dovedit că TTT este o metodă de tratament extrem de eficientă,
fundamentată patogenetic și sigură, care, influențând în mod specific hemodinamica regională,
permite realizarea unor modificări structurale și funcționale pozitive în sistemul vizual în timpul
ocluziei venei retiniene centrale.

Schuko A.G., Akulenko M.V., Yuryeva T.N. et al. Termoterapia transpillară a discului nervului
optic ca metodă de alegere în tratamentul ocluziei venei retiniene centrale // Oftalmosurgery.–
2014.– Nr. 3.– P.42-47.