Parazitologie tropicala - Curs 6

Filariozele limfatice
afectiuni parazitare date de viermi nematozi care traiesc în vasele si
spatiile
limfatice pe care le obstructioneaza, provocând manifestari acute si
cronice care
constituie limfopatia filarica
afecteaza anual 120 milioane de persoane global
Etiologie:
fac parte din clasa Nematoda, familia Onchocercidae, speciile:
Wuchereria bancrofti
Brugia malayi
Brugia timori
Morfologie:
Parazitii adulti (macrofilariile) sunt viermi cilindrici, albi, lungi, filiformi,
polimiari.
Wuchereria bancrofti:
vierme specific uman
macrofilariile de ambele sexe traiesc împreuna, încolacite sub forma de
ghem, în
sistemul limfatic al omului
corpul este acoperit de o cuticula
masculul masoara 40 mm/0,1 mm; are extremitatea posterioara curbata,
se
termina cu o coada sub forma de tirbuson si prezinta 2 spiculi
femela masoara 6,5-10 cm/0,2-0,3 mm; are extremitatea anterioara
bombata,
prezinta un tub intestinal mijlociu, aparatul genital include: 2 tuburi
uterine
încolacite - vagin - orificiu vulvar
longevitate: 10-15 ani
ouale: forma ovalara, 40/25 μm, se embrioneaza în uter
embrionul va prezenta o alungire vermiforma, membrana ovulara se va
transforma în teaca embrionara
2
femelele (vivipare) vor emite embrioni (microfilarii) care prezinta
urmatoarele
caracteristici:
- L = 250-300 μm
- prezinta o teaca membranoasa hialina
- teaca este mai lunga ca embrionul
- pe frotiu colorat: corpul microfilariilor se prezinta sub forma unei coloane
de
nuclei care nu se extinde pâna în vârful cozii
- prezinta un spatiu cefalic
- se gaseste în timpul noptii în circulatia periferica
Brugia malayi:
parazitii adulti sunt asemanatori cu W. bancrofti dar au dimensiuni mai
reduse
microfilariile prezinta urmatoarele caracteristici:
- lungime mai mica
- spatiu cefalic mai mare
- coloana de nuclei se extinde pâna în regiunea caudala
- extremitatea caudala este efilata si prezinta 2 nuclei izolati
- periodicitate nocturna, diurna, subperiodicitate (apar în sângele periferic
în orele
dupa-amiezii si ale înserarii)
Brugia timori:
Microfilariile sunt asemanatoare cu B. malayi, prezinta periodicitate
nocturna.
Ciclul biologic:
femelele (vivipare) emit microfilarii care vor patrunde în caile limfatice
W. bancrofti - microfilaria nocturna (orele 22.00-2.00)
W. bancrofti (varianta Pacifica) - ziua si noaptea
B. malayi - varietatea periodica (periodicitate nocturna)
- varietatea semiperiodica
B. timori - periodicitate nocturna
agentii vectori (tântari din genurile Anopheles, Aedes, Culex, Mansonia),
care sunt
gazde intermediare obligatorii, vor ingera în timpul prânzului sanguin
formele
infectante (microfilariile) din circulatia periferica
în stomacul tântarului microfilaria se elibereaza de teaca si patrunde
intercelular
3
în momentul în care vectorul înteapa o noua gazda umana sanatoasa, va
inocula
microfilaria prin piele, aceasta patrunzând în ganglionii regionali si,
ulterior, în
sistemul limfatic circulator
în lumenul vaselor limfatice are loc maturarea microfilariilor prin
napârlire iar
ulterior se elibereaza noi generatii de microfilarii
Epidemiologie:
biohemintioze transcutanate, transmisibile
raspândire geografica
- W. bancrofti: Africa (sudul Saharei, Egipt), America Centrala si de Sud,
Caraibe, India, Asia de SE, Indonezia
- B. malayi: Asia de S si SE, India, Indonezia
- B. timori: Indonezia, Insula Timor
rezervorul de infectie:
- W. bancrofti: omul (antroponoza)
- B. malayi - varianta aperiodica: om si animal (pisica, câine, maimuta)
(zoonoza)
- B. timori - om
cai de transmitere: transcutanat, prin intermediul vectorilor (gazde
intermediare
obligatorii)
receptivitatea:
- universala
- nu exista transmitere directa interumana
- prevalenta creste progresiv cu vârsta
- mai crescuta la adultii tineri si la persoanele de sex masculin
Tablou clinic:
exista subiecti „sanatosi”
poate aparea microfilaremia asimptomatica
filarioza clasica:
- incubatie: 3-18 luni
- debutul, de obicei brusc: febra, fenomene alergice
- perioada de stare:
- stadiul acut: manifestari inflamatorii
4
- stadiul cronic: manifestari obstructive
Manifestari acute inflamatorii:
cuprind membrele, organele genitale externe
limfangite acute superficiale:
- cordoane rosii indurate, edem, durere
- de obicei unilaterale
- febra, frisoane, greturi, varsaturi
- caracter fugace
limfangite acute profunde: febra însotita de dureri toracice/abdominale
adenopatii acute (ganglioni inghinali, axilari)
manifestari genitale acute (W. bancrofti: orhita, epididimita, afectarea
ovarelor)
Manifestari cronice obstructive:
aparitia limfedemului
adenolimfocel (inghinal, axilar)
hidrocel cronic
varice limfatice
elefantiazis
Evolutie si prognostic:
Netratate, au o evolutie lenta progesiva.
Diagnostic:
date epidemiologice
date clinice
date de laborator:
- argumente de certitudine:
evidentierea parazitului adult - exceptional
evidentierea microfilariilor în sângele periferic:
- prelevare: - periodicitate nocturna (orele 22.00-02.00)
- subperiodicitate (dupa-amiaza - ora 16.00)
- aperiodicitate (oricând)
- sângele recoltat: - examen direct
5
- frotiu, picatura groasa colorate Giemsa
- tehnici de concentrare (centrifugare, filtrare)
evidentierea microfilariilor în lichid din hidrocel, scurgeri testiculare
- argumente de prezumtie:
hipereozinofilie sanguina periferica (doar în inflamatiile acute)
imunodiagnostic: RFC (reactia de fixare a complementului), ELISA, PCR
imagistic: ultrasonografia vaselor limfatice, limfoangiografia
Tratament:
tratament specific:
- Ivermectina
- de electie
- oral 200-400 μg/kgc (doza unica)
- se repeta la interval de 6-12 luni (efect profilactic)
- sau Ivermectina (idem mai sus) + Albendazol (doza unica, 400 mg)
- sau Dietilcarbamazina (DEC) - adult:
- ziua 1+2: 50 mg, 3x/zi
- ziua 3: 100 mg, 3x/zi
- ziua 4-21: 6 mg/kgc/zi, în 3 prize
tratament patogenetic si simptomatic: antiinflamatoare, analgezice,
antipiretice
tratamentul complicatiilor prin leziuni obstructive limfatice cronice:
- limfedem: masaj membre + bandaje elastice
- suprainfectii bacteriene: antibiotice
- hidrocel, elefantiazis scrotal: chirurgical
Profilaxie:
chimioterapia în masa a pacientilor cu filarioza limfatica
lupta împotriva vectorilor
6
Loaza
filarioza Loa-loa
helmintioza africana
filarioza cutaneo-dermica si sanguina
clinic: edeme subcutanate circumscrise, trecatoare si recurente
Etiologie
Determinata de viermi din clasa Nematoda, familia Onchocercidae, genul
Loa,
specia Loa-loa.
Morfologie:
filariile adulte, foarte mobile, sunt viermi filiformi, cilindrici, culoarea
albopalina,
acoperiti la exterior de o cuticula care prezinta protuberante emisferice
canal alimentar: gura - esofag - intestin - rect
masculul:
- 3-3,4 cm/0,35 -0,43 mm
- corp:
- mai larg la extremitatea anterioara, se îngusteaza treptat spre posterior
- extremitatea caudala este recurbata, prezinta 2 aripioare longitudinale
- prezinta orificiul ano-genital cu 2 spiculi copulatori inegali
femela:
- 5-7 cm/0,5 mm
- aparatul genital este format din ovare, 2 tuburi uterine lungi, vagin, vulva
- ovo-vivipara
microfilarii:
- lungime = 300 μm
- teaca hialina învelitoare care depaseste putin corpul microfilariei si este
foarte
greu colorabila
- nucleii embrionari ai coloanei centrale sunt rotunzi sau ovoizi, mai mari,
intens
colorati si mai rari decât în cazul W. bancrofti, suprapusi partial, ajungând
pâna în
vârful cozii efilate; capatul cefalic al coloanei se termina brusc
- periodiciate diurna (orele 8.00-20.00, maximum: orele 13.00-14.00)
7
Ciclul biologic:
filariile adulte traiesc în tesutul celular subcutanat uman
femela adulta emite microfilarii în:
- tesutul celular subcutanat
- sânge
gazdele intermediare obligatorii (cu rol de vector) sunt insecte din genul
Chrysops
(musca tabanida, musca rosie, taun, „musca filarie”)
femelele acestor muste sunt hematofage, foarte agresive în cursul dupa-
amiezii
musca va ingera microfilariile în timpul prânzului sanguin; acestea se
matureza în
corpul mustelor în decurs de 10 zile (suferind 3 napârliri) si se transforma
în
microfilarie infectanta
o data cu hranirea, musca va inocula microfilariile în stratul superficial al
pielii
unei noi gazde umane
Epidemiologie:
biohelmintioza transcutanata, transmisibila
aproximativ 20 milioane de persoane infectate anual, global
raspândire geografica: zonele forestiere ale Africii de V si Centrale
rezervorul de infectie:
- doar omul este infectat
- omul - gazda definitiva
- longevitate: peste 15 ani
cai de transmitere - transcutanata, prin insecte vectoare atrase de
culoare închisa,
prefera indigenii negri
receptivitate:
- generala
- barbatii sunt mai frecvent afectati (activitate în zonele forestiere)
Tablou clinic:
dominat de manifestari cutanate sau conjunctivale produse de migrarea
filariei
adulte sub piele sau în spatiul subconjunctival
incubatie: 4 luni-3 ani
8
dupa penetrare, determina manifestari alergice generale care cedeaza
usor (în
aceasta perioada creste valoarea eozinofilelor)
prurit (brate, umeri, torace, fata)
fotofobie, congestie conjunctivala (pasaj subconjunctival)
furnicaturi, dureri sub forma de întepaturi (pasaj subtegumentar)
edemul de Calabar (edem subcutanat fugace): apare brusc, tumefieri
neeritematoase, nedureroase, senzatie de caldura locala, dur si nu lasa
godeu
Evolutie si prognostic:
de obicei favorabil
recaderi - în special în cazul edemului de Calabar
Diagnostic:
Se pune pe baza datelor epidemiologice, clinice, de laborator.
Diagnosticul de laborator:
argumente de certitudine:
- evidentierea microfilariilor în sângele periferic (frotiu, picatura groasa) cu
coloratie Giemsa sau Wright (prelevare în jurul orei 13.00); se pot folosi
tehnici
de concentrare
- evidentierea macrofilariei în timpul pasajului
argumente prezumtive:
- eozinofilia cu valori crescute
- imunodiagnostic (putin specific): RFC, ELISA, PCR
Tratament:
tratament specific:
- Dietilcarbamazina (DEC): de electie
- ziua 1: 50 mg
- ziua 2: 50 mg, de 3x/zi
- ziua 3: 100 mg, de 3x/zi
- ziua 4-21: 6 mg/kgc/zi, divizat în 3 prize
- Ivermectina: doza unica 200 μg/kgc
- Albendazol - 200 mg, de 2x/zi, 21 zile
tratament patogenetic: anithistaminice, corticosteroizi
9
tratament simptomatic:
- chirurgical: extragere viermi adulti migranti (tegumente, conjunctiva)
- antiinflamatoare, analgezice, depletive
- tratament oftalmologic de specialitate
Profilaxie:
chimioprofilaxie
pastrarea unei zone libere de 1-2 km între zonele de padure si asezarile
umane
10
Oncocercoza
„river blindness”
filarioza cutaneo-dermica
clinic: dermatita pruriginoasa, noduli subcutanati, keratite, corioretinite
leziuni oculare care duc la cecitate
Etiologie:
Viermi din clasa Nematoda, familia Onchocercide, genul Onchocerca,
specia
Onchocerca volvulus.
Morfologie:
paraziti specific umani
adultii traiesc în derm:
- liber
- încolaciti în noduli cutanati fibrosi (oncocercoame)
longevitate: 10-15 ani
corp filiform, conic la ambele capete, alb-opalin
cuticula cu striatii
masculul:
- 2,5 cm/130-210 μm
- coada bulbara la vârf
- cloaca cu spiculi copulatori proeminenti, recurbati si inegali
femela:
- 23-70 cm/250-400 μm, coada recurbata
- ovovivipara
oul: diametru 30-50 μm, învelis striat, mica proeminenta la nivelul
fiecaruia din
cei 2 poli
viermii traiesc în ghemuri - 4 masculi : 2 femele
femela emite micorfilarii mobile, având urmatoarele caracteristici:
- lipsite de teaca hialina
- dubla coloana de nuclei
- alungirea nucleilor terminali
11
- coada recurbata, un singur rând de nuclei
- cincimea anterioara a corpului: marker anterior sub forma literei V
- se gasesc în tesutul celular subcutanat (stratul superficial al
tegumentelor), globii
oculari, ganglioni limfatici periferici
- nu circula în sânge
- nu exista periodicitate
- atrase de lumina, ataca zonele descoperite ale corpului
Ciclul de viata :
microfilariile sunt ingerate de catre insecte vectoare din genul Simulium
(gazde
intermediare)
în corpul insectei vectoare, microfilariile se matureaza si sunt inoculate
în
organismul uman cu ocazia unui nou prânz sanguin
în corpul uman patrund la nivelul pielii unde se vor dezvolta viermii
adulti
durata de viata a viermilor adulti este de pâna la 20 ani
Epidemiologie:
biohelminitioza, se transmite transcutanat
antroponoza
afecteaza 18 milioane persoane anual, majoritatea din Africa Ecuatoriala
270,000 de cazuri de cecitate
raspândire geografica:
- simulidele îsi depun ouale pe plante sau stânci, din apele curente aerate
- Africa: Ghana, Coasta de Fildes, Burkina-Faso
- Yemen
- America Centrala si de Sud: Mexic, Guatemala, Brazilia
rezervorul de infectie:
- paraziti specific umani
- omul
cai de transmitere:
- transcutanat, prin vectori din genul Simulium (musca neagra)
- doar musca femela este hematofaga
receptivitate
12
- generala
- mai crecuta la barbati (profesional)
Tablou clinic:
incubatie foarte lunga: 10-20 luni
microfilaremia asimptomatica
manifestari precoce: prurit, urticarie, conjunctivita
sindrom cutanat:
- prurit, rash cutanat (papule eritematoase, circulare)
- alternarea zonelor depigmentate cu cele hiperpigmentate („pielea de
leopard”)
sindrom chistic: oncocercoame (noduli subcutanati, chiste oncocerciene)
manifestari generale sistemice: scadere în greutate, dureri musculare
sindrom ocular:
- la persoane intens si repetat infectate
- pot interesa atât segmentul anterior, cât si cel posterior al ochiului
- keratite: congestie, edem, lacrimare, fotofobie
- iridociclite
- corioretinite
- atrofie optica
tulburari limfatice: adenopatii, limfedem
afectarea SNC: epilepsie
Prognostic:
totdeauna sever
afectarea oculara poate duce la cecitate la aprox. 2% din persoanele
infectate
Diagnostic:
epidemiologic
clinic (sindrom cutanat), chistic, tulburari de vedere
de laborator:
- argumente directe: evidentierea microfilariilor:
- biopsii cutanate
- subdermic
- nodul oncocercian
13
- ochi (lampa cu fanta)
- argumente indirecte:
- hipereozinofilie sanguina: moderata, mai mare de 20%
- imunologic
Tratament:
tratament specific:
- Dietilcarbamazina (DEC):
- adult: 400 mg/zi - în 3 prize, 21 zile
- copil: 6 mg/kgc/zi - în 3 prize, 21 zile
- se începe cu 25 mg prima zi
- cure lunare timp de 6 luni pentru evitarea recaderilor: 25-50 mg doza
unica / sapt. - 6 luni (afectare oculara)
- Ivermectina
- de electie
- oral 150μg/kgc, doza unica
- repetare peste 3 luni, daca simptomatologia presista
- Suramina (toxicitate renala)
- Albendazol
- Amocarzin (în stadiu de cercetare)
nodulectomia - suprimarea viermilor adulti din chistele accesibile
Profilaxia:
tratarea bolnavilor - medicamente costisitoare, administrare sub control
riguros
lupta antivectoriala
echipamente de protectie, folosirea de insectifuge
chimioprofilaxie
14
Dracunculoza
filarioza de Medina
helmintioza afro-asiatica, cutaneo-dermica
clinic - ulcer cutanat cronic
Etiologie:
viermi din Clasa Nematoda, familia Dracunculidae, genul Dracunculus
specia Dracunculus medinendis (filaria de Medina)
nu este o filarie adevarata
Morfologie:
traiesc în derm, dismorfism sexual accentuat
masculul:
- 1,5-4 cm/400 μm
- la extremitatea posterioara prezinta 2 spiculi inegali, rasuciti
- dupa copulatie moare imediat
- nu are rol patogen
femela:
- singura responsabila de manifestarile clinice ale bolii
- 60-80 cm/1,5-2 mm
- culoare alba, cuticula neteda
- extremitate anterioara rotunjita
- extremitatea posterioara - ascutita, încovoiata, terminata cu un cârlig
- glande cu secretie foarte iritanta pentru piele
- canal alimentar mic, foarte greu de evidentiat
- aparatul genital: 2 ovare, 2 oviducte, 2 utere pline cu larve, vulva
- vivipare
embrionii (larvele):
- L = 500-750 μm
- extremitate cefalica rotunda, coada foarte lunga
- corp usor aplatizat
Ciclul biologic:
15
femelele (derm, tesut celular subcutanat) - nu provoaca leziuni decât în
momentul
expulziei larvelor
când larvele sunt complet formate în uterul femelei, aceasta migreaza
spre
straturile superficiale ale pielii, produce leziuni ulcerative, determinând
evaginarea uterului prin piele; în contact cu apa se elimina un numar mare
de
embrioni
embrionii ajunsi în apa sunt ingerati de catre gazda intermediara
obligatorie, un
crustacu de apa dulce din genul Cyclops (ciclopul), în interiorul caruia îsi
continua dezvoltarea (2-3 napârliri)
omul (singurul rezervor si gazda definitiva) se infecteaza bând apa cu
ciclopi
parazitati
ciclopii ajung în tubul digestiv uman, sunt distrusi de aciditatea gastrica
si are loc
eliberarea larvelor
larvele sunt absorbite prin peretele intestinal si ajung în vasele limfatice
si
sanguine, apoi în tesutul conjunctiv al spatiului retroperitoneal, unde se
dezvolta
adultii
dupa fecundare, masculii mor iar femela migreaza spre periferia corpului
(tesutul
celular subcutanat din zonele declive ale corpului)
la nivelul tegumentelor si în contact cu apa are loc eliberarea larvelor
Epidemiologie:
biohelmintioza care se transmite pe cale orala
anual 10 milioane de persoane afectate global
raspândire geografica:
- Asia: India, Arabia Saudita, Iran, Irak, Yemen
- Africa: Mauritania, Mali, Senegal, Nigeria, Ghana
sezonalitate:
- zonele rurale din India: la sfârsitul sezonului secetos (nivelul apei este
foarte
scazut)
- zona Asiei (semidesert), Africa: în sezonul ploios
- zonele de savana ale Africii: permanent
rezervorul de infectie: omul (parazit specific uman)
16
cai de transmitere: cale digestiva
receptivitate:
- generala
- mai crescuta la persoanele cu vârsta între 15-40 ani
Tablou clinic:
incubatie: 8-12 luni
determinat de migrarea femelei adulte, de manifestarile alergice date de
prezenta
larvelor/adultilor, de suprainfectiile bacteriene de la nivelul leziunilor
cutanate
manifestari generale date de migrarile habituale ale femelei adulte:
- edeme foarte dureroase cu impotenta functionala, în special la nivelul
membrelor inferioare
- manifestari alergice: febra, prurit, urticarie
manifestari locale: ulcer cutanat cronic
Prognostic:
în majoritatea cazurilor favorabil - vindecare
în cazul infectiilor bacteriene secundare - rezervat/sever
Diagnostic:
epidemiologic
clinic: descoperirea la palpare a femelei adulte (cordon indurat, sinuos)
laborator: eozinofilie mai mica de 15 %
Tratament:
nu exista terapie specifica
Thiabendazol 50 mg/kgc, în 2 prize, 2 zile
Metronidazol 5 mg/kgc, de 2x/zi, 7 zile
Nu duce la moartea viermilor adulti, doar la regresia proceselor
inflamatorii.
extractia traditionala a viermelui prin „metoda indigena”
antiimflamatoare, corticosteroizi
interventie chirurgicala
antibiotice (suprainfectie bacteriana)
profilaxia antitetanica
17
Profilaxie:
filtarea/fierberea apei provenite din surse necontrolate
produs activ (Temephos - ABATE)
educatia sanitara a populatiei