Carte Metodologie PDF

Bacârea
Vladimir
Ghiga Dana-‐Valentina
Pop Raluca Monica

Principii metodologice în
cercetarea medicală

2014

Editor:
University Press Târgu Mureș

Autor:
Bacârea Vladimir
Ghiga Dana-‐Valentina
Pop Raluca Monica

Referenți:
Prof. Dr. Silvia IMRE
Conf. Dr. Camil VARI

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
BACÂREA, VLADIMIR
Principii metodologice în cercetarea medicală / Vladimir Bacârea, Dana-‐Valentina
Ghiga, Raluca Monica Pop. -‐ Târgu Mureş : University Press, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-‐973-‐169-‐319-‐4
I. Ghica, Dana-Valentina
II. Pop, Raluca Monica
001.894

Editura University Press
Director de Editură: Șef de lucrări dr. Ovidiu S. Cotoi
Str. Gh. Marinescu, nr. 38,
Tîrgu Mureș, Mureș, România. 540139.
Tel. 0040265215551/ int. 126; 0740-‐026393; 0769-‐631650.
Tel./Fax. 0040265208932
editura.universitypress@umftgm.ro
ovidiu.cotoi@umftgm.ro
oana.iacob@umftgm.ro
Cuprins

Introducere ............................................................................................................................ 5
Capitolul 1 – Medicina bazată pe dovezi ............................................................................... 7
Capitolul 2 – Filozofia științei ............................................................................................... 13
Capitolul 3 – Cercetarea științifică medicală ........................................................................ 21
3.1. Istoric ........................................................................................................................ 21
3.2 Scopul, justificarea și calitățile unui studiu de cercetare .......................................... 25
3.2.1 Scopul studiului ................................................................................................. 25
3.2.2 Justificarea studiului clinic ................................................................................. 26
3.2.3 Calitățile studiului de cercetare ......................................................................... 27
Capitolul 4 – Etapele unui studiu de cercetare .................................................................... 29
4.1 Pregătirea studiului de cercetare .............................................................................. 29
4.1.1 Documentarea bibliografică .............................................................................. 29
4.1.2 Formularea problemei de studiat ...................................................................... 34
4.1.3 Ipoteza științifică ............................................................................................... 35
4.1.4 Motivarea studiului ........................................................................................... 35
4.1.5 Formularea temei de studiu .............................................................................. 35
4.2 Elaborarea protocolului de cercetare ....................................................................... 36
Capitolul 5 – Populație țintă și eșantion .............................................................................. 39
5.1 Populația țintă ........................................................................................................... 39
5.2 Conceptul eșantionării .............................................................................................. 39
5.2.1 Eșantionarea probabilistică ............................................................................... 42
5.2.2. Eșantionarea non-‐probabilistică ....................................................................... 49
5.3 Calcularea taliei eșantionului .................................................................................... 51
Capitolul 6 -‐ Metode de culegere a datelor ......................................................................... 59
6.1 Metode de colectare primară a datelor .................................................................... 59
6.1.1 Observația ......................................................................................................... 59
6.1.2 Interviul ............................................................................................................. 60
6.1.3 Chestionarul ...................................................................................................... 61
6.2 Metode de colectare secundară a datelor ................................................................ 63
6.3 Instrumente de cercetare (de măsură) ..................................................................... 63
Capitolul 7 – Studii de cercetare .......................................................................................... 67
7.1 Studii descriptive ....................................................................................................... 67
7.1.1 Raportul de caz .................................................................................................. 67
7.1.2 Seria de cazuri ................................................................................................... 68
7.1.3 Studii corelaționale ............................................................................................ 68
7.1.4 Studii transversale ............................................................................................. 69
7.2 Studii analitice ........................................................................................................... 71
7.2.1 Studiu de cohortă .............................................................................................. 71
7.2.2 Studii caz – control ............................................................................................ 78
7.2.3 Studii clinice randomizate, controlate ............................................................... 82
7.3. Studii epidemiologice privind strategia de diagnostic .............................................. 87
7.4 Echivalența terapeutică și echivalența farmaceutică ................................................ 91
Capitolul 8 – Analiza datelor și interpretarea rezultatelor .................................................. 95
8.1 Morbiditatea ............................................................................................................. 96
8.1.1 Prevalența ......................................................................................................... 96
8.1.2 Rata de incidență .............................................................................................. 97
8.1.3 Rata de atac ...................................................................................................... 97
8.1.4 Durata bolii ........................................................................................................ 97
8.2 Mortalitatea .............................................................................................................. 98
8.2.1 Ratele mortalității ............................................................................................. 98
8.2.2 Rata de fatalitate a cazurilor ............................................................................. 99
8.2.3 Ani potențiali de viață pierduți (APVP) ............................................................. 99
8.3. Validitate .................................................................................................................. 99
8.4 Analiza statistică a datelor ...................................................................................... 100
8.4.1 Statistica descriptivă ....................................................................................... 100
8.4.2 Statistica inferențială ...................................................................................... 102
8.5 Interpretarea rezultatelor statistice ....................................................................... 108
8.6. Erorile studiilor medicale ....................................................................................... 109
Capitolul 9 – Prezentarea rezultatelor ............................................................................... 113
Capitolul 10 – Etica în cercetarea medicală ....................................................................... 125
10.1 Teorii și cadre etice ............................................................................................... 125
10.2 Norme etice în derularea cercetării ...................................................................... 125
10.3 Abateri etice în cercetare ..................................................................................... 126
10.4 Principii de bază în etica cercetării clinice ............................................................ 128
10.5 Principii de bază în etica cercetării în studiul experimental pe animale ............... 131
10.6 Etica în prelucrarea statistică a datelor ................................................................ 132
Capitolul 11 – Redactarea medicală .................................................................................. 133
Capitolul 12 – Prezentarea orală a unei lucrări științifice .................................................. 139
Capitol 13 – Metode moderne de predare/învăţare în medicină ..................................... 141
Bibliografie selectivă .......................................................................................................... 145

Introducere
Patologia umană s-‐a diversificat ca urmare a mutațiilor profunde apărute în
societatea umană în ultimele decenii. Aceste mutații au generat numeroși factori de
agresiune, ai mediului ambiental, comportamentali sau ai stilului de viață, factori care
acționează negativ asupra sănătății populaționale.
Se nasc astfel o serie de întrebări: ce? cum? în ce condiții? factorii de risc devin
cauze ale diverselor boli, cum evoluează ele, care este gradul de afectare al populației prin
diverse boli, cum se pot combate, respectiv preveni, răspunsul la aceste întrebări fiind
adus de cercetarea științifică.
O cercetare științifică depinde de spiritul de observație al cercetătorului privind
fenomenele de sănătate, de cunoștințele și experiența lui profesională, de abilitatea de a
conduce studiul corect, de a interpreta rezultatele obținute și în funcție de ele de a emite
și implementa soluții de remediere a problemei.

Capitolul 1 Medicina bazată de dovezi | 7
Capitolul 1 – Medicina bazată pe dovezi

Medicina bazată pe dovezi (EBM – evidence based medicine) reprezintă
desfășurarea activității medicale prin procesul continuu de trecere în revistă, învățare și
utilizare a rezultatelor cercetărilor clinice cu scopul de a oferi îngrijirea optimă pacientului.
Principiul de bază al EBM este că intervenția este indicată dacă s-‐a demonstrat
beneficiu în urma ei și nu este necesară acolo unde nu există dovezi de rezultate pozitive
(sau există rezultate negative).
Deși pe tot parcursul istoric al medicinei există dovezi de utilizare a medicinei
bazată pe dovezi, abia în a doua jumătate a secolului 20 au fost conturate ideile de bază
ale EBM. De atunci impactul EBM asupra medicinii este în continuă creștere, fiind
considerat momentan principiul de bază al activității medicale.
Termenul de medicină bazată pe dovezi a apărut în 1992, introdus de Gordon
Guyatt. Utilizarea medicinei bazată pe dovezi a devenit necesară având în vedere nevoia
de cunoștinței noi, de a aplica noile metode în practică, volumul mare de informație
științifică nou apărută (reviste medicale) și timpul limitat al medicilor pentru analiza
acestor date. Sackett definește medicina bazată pe dovezi ca integrarea experienței clinice
cu cele mai bune evidențe clinice rezultate din cercetarea sistematică.
De fapt, EBM cuprinde un număr mai mare de subiecte, de la epidemiologie clinică,
informatică medicală și la ghiduri bazate pe dovezi. Epidemiologia clinică este o arie în
continuă expansiune, datorată, în parte, de conștientizarea punctelor slabe din practica
medicală cu efect asupra costurilor și calității sistemelor de sănătate. Conceptul a apărut și
din necesitatea de a aduce mai multă certitudine în deciziile legate de pacient. Practica
medicală era privită ca ”arta medicinii”, având drept linii definitorii părerea experților,
experiența și judecata autoritară. Utilizarea metodologiei științifice de cercetare, precum
și a biostatisticii era rară și privită cu scepticism inițial.
În 1972 profesorul Archie Cochrane a definit ceea ce mai târziu avea să fie
cunoscută ca medicina bazată pe dovezi, deși primele evaluări ale intervențiilor medicale
via studii clinice controlate apăruseră din timpul celui de-‐al doilea Război Mondial. În 1992
ia ființă Institutul Cochrane având ca scop facilitarea dezvoltării meta-‐analizelor studiilor
clinice randomizate. Acest proiect a devenit unul internațional , implicând momentan
peste 31000 cercetători. Înființarea Colaborării Cochrane trebuie privită ca unul din
momentele cheie în răspândirea conceptului de medicină bazată pe dovezi.
Principiile colaborării Cochrane sunt următoarele:
• Colaborare
• Entuziasmul individual ca element de bază
• Evitarea copierilor, repetărilor
• Minimalizarea erorilor
• Menținerea la zi a informației
8 |
• Lupta pentru obținerea relevanței

• Înlesnirea accesului la informație
• Asigurarea calității
• Asigurarea continuității
• Participare mondială.
Deși e momentan utilizată și predată în mai multe instituții medicale, medicina
bazată pe dovezi are și puncte slabe, inerente, cum ar fi lipsa de utilitate la anumite nivele.
Unii susțin că transformă procesul complex de luare a unei decizii clinice (bazat pe
cunoștințele acumulate, anii de experiență și intuiție) într-‐un exercițiu bazat pe algoritmi
care nu sunt individualizați pe cazuri clinice specifice, fiind astfel sursă de eroare pentru
îngrijirea pacientului.
De asemene conceptul de EBM pornește de la cele mai bune dovezi. Dar cum sunt
acestea definite? Momentan se consideră că studiile clinice randomizate și meta-‐analizele
sunt cele mai pertinente metode de obținerea a răspunsului la întrebările științifice. Dar,
însuși unul din pionierii medicinii bazate pe dovezi pune în discuție cazurile insulinei și a
penicilinei, care au avut parte de câte un singur studiu privind utilitatea lor și care nu ar fi
fost luate în considerare de Colaborarea Cochrane.
O altă problemă ridicată de utilizarea EBM rezidă în utilizarea acestor ”cele mai
bune dovezi clinice” ca model pentru rambursarea costurilor prin asigurările de sănătate,
ducând astfel la obligativitatea acestor surse și la marginalizarea clinicienilor care nu se
supun acestor reguli.
În contrast cu medicina clasică, EBM pornește de la premisa că intuiția, experiența
clinică nesistematizată și mecanismele fiziopatologice nu sunt suficiente pentru luarea
deciziilor medicale și subliniază necesitatea evaluării rezultatelor cercetărilor clinice.
Filosofia EBM sugerează că trebuie să existe un set de reguli ce să completeze anii de
educație medicală și simțul clinic al medicilor pentru a putea interpreta rezultatele
cercetării, punând un accent mult mai mic pe autoritatea în luarea deciziilor.
Aplicarea medicinii bazate pe dovezi necesită timp, competență și experiență fiind
necesară parcurgerea următoarelor etape:
• definirea precisă a problemei ce o ridică un bolnav sau un grup de bolnavi
referitor la diagnostic;
• consultarea literaturii medicale și selectarea celor mai bune studii
referitoare la problemă;
• extragerea mesajului clinic;
• aplicarea mesajului clinic.
Triada medicinii bazate pe dovezi cuprinde:
• experiența clinică individuală
• cele mai bune dovezi medicale existente în literatură
• valorile și așteptările pacientului.
Intersecția celor trei subiecte este tocmai EBM. Pentru a o aplica, pe lângă timp,
experiență și abilitate, sunt necesari câțiva pași:
• traducerea problemei medicale într-‐o întrebare
• cătarea sistematică a informațiilor ce pot duce la obținerea răspunsului
• analiza critică a validității interne a dovezilor găsite
• erorile sistematice
• aspecte cantitative privind diagnosticul și tratamentul
• dimensiunea efectului și aspecte legate de precizia acestuia
• relevanța clinică a rezultatelor
• validitatea externă – sau posibilitatea generalizării rezultatelor
• utilizarea diverselor documente medicale anterioare în practică, cu
verificarea eficienței lor.
Există două surse de dovezi:
• oamenii -‐ participarea la conferințe naționale și internaționale;
participarea în rețele sociale online, conversații cu alți specialiști din
domeniu
• literatura de specialitate.
Centrul pentru medicina bazată pe dovezi descrie următoarele nivele de evidență în
funcție de problema analizată:
Tabel 1.1: Nivele de evidență în funcție de problema analizată
Întrebare Nivele
Cât de frecventă e problema? 1. Studii descriptive locale bazate pe eșantioane aleatorii
(recensăminte)
2. Evaluare sistematică a studiilor descriptive ce pot fi
potrivite la condițiile locale
3. Eșantion local non-‐randomizat (o trecere în revistă
sistematică e considerată mai bună decât un studiu
individual)
4. Seria de cazuri (o trecere în revistă sistematică e
considerată mai bună decât un studiu individual)
5. Nu se aplică
Precizia unui test diagnostic/de 1. Trecere în revistă sistematică a studiilor transversale ce
monitorizare (diagnostic) folosesc referințe standard și metoda mascării.
2. Studii transversale individuale ce folosesc referințe
standard și metoda mascării.
3. Studii individuale neînrudite, sau fără referințe
standard. (o trecere în revistă sistematică e considerată
mai bună decât un studiu individual)
4. Studii caz-‐control, sau referințe standard slabe/
neindividualizate.
5. Analiza bazată pe mecanisme
Ce se va întâmpla în lipsa 1. Trecere în revistă sistematică a studiilor de cohortă
tratamentului? (prognostic) istorică
2. Studii pe cohorte istorice
3. Studiu de cohortă sau brațul control al unui studiu
randomizat
4. Seria de cazuri/ studii caz-‐control/ studii de cohortă de
calitate slabă (o trecere în revistă sistematică e
considerată mai bună decât un studiu individual)
10 |
5. Nu se aplică
E utilă o anumită intervenție? 1. Trecere în revistă sistematică a studiilor randomizate
(beneficii tratament) sau studii de caz (”n-‐of-‐1 trial”)
2. Studiu randomizat sau studiu observațional cu efect
”dramatic”.
3. Studiu de cohortă/ de urmărire non-‐randomizat (o
trecere în revistă sistematică e considerată mai bună
decât un studiu individual)
4. Seria de cazuri/ studii caz-‐control/ studii istorice
controlate (o trecere în revistă sistematică e considerată
Care sunt efectele negative 1. Trecere în revistă sistematică a studiilor randomizate, a
obișnuite? (efecte nocive studiilor caz-‐control grupate, studii individuale cu
tratament) pacientul referitor la care s-‐a ridicat întrebarea sau
studiu observațional cu efect ”dramatic”.
2. Studiu randomizat individual sau (în mod excepțional)
studiu observațional cu efect ”dramatic”.
3. Studiu de cohortă/urmărire nerandomizat (studiu post
marketing), cu mențiunea necesității unu număr
suficient de cazuri pentru a respinge un efect advers
(pentru efectele cu latență mare perioada de urmărire
trebuie să fie adaptată). (o trecere în revistă sistematică
e considerată mai bună decât un studiu individual)
Care sunt efectele negative rare? 1. Revizia sistematică a studiilor clinice randomizate sau a
studiilor individuale.
2. Studiu randomizat sau (excepțional) studiu
observațional cu efect ”dramatic”.
3. Studiu de cohortă/urmărire nerandomizat (studiu post
marketing), cu mențiunea necesității unu număr
suficient de cazuri pentru a respinge un efect advers
(pentru efectele cu latență mare perioada de urmărire
trebuie să fie adaptată). (o trecere în revistă sistematică
e considerată mai bună decât un studiu individual)
Este acest test util? (screening) 1. Trecere în revistă sistematică a studiilor randomizate
2. Studiu randomizat
3. Studiu de cohortă/urmărire non-‐randomizat, controlat
(o trecere în revistă sistematică e considerată mai bună
decât un studiu individual)

Nivelul poate crește sau scădea în funcție de calitatea studiului, procentul de
nesiguranță, lipsa de legături directe, rezultate discordante între studii. El poate crește în
cazul unui efect foarte puternic.

Grupul de lucru pentru prevenție din Statele Unite definește următoarele nivele:
Evidențe obținute prin cel puțin un studiu randomizat și controlat, cu design
potrivit
A. Evidențe din studii controlate bine alcătuite, dar fără randomizare. B. studii caz-‐
control sau cohortă preferabil din mai multe centre/colective de cercetare; C. evidențe din
serii de timp cu sau fără intervenție; rezultate „dramatice” în studii necontrolate
Opinia unor experți recunoscuți; bazată pe experiență, studii descriptive, sau
raportul unor comisii de expertiză.
Ierarhia dovezilor sau studiilor e următoarea:
Prezentarea de caz<studiu transversal<studiu caz-‐control<studiu de cohortă<studii
clinice randomizate fără rezultate definitive< studii clinice randomizate cu rezultate
definitive<meta-‐analiză/trecere în revistă sistematică.
Învățământul medical tradițional trebuie să pregătească viitorii medici și să dea
exemple, să aducă date referitoare la medicina fondată pe dovezi.
Este astfel imperios necesar a se prezenta studenților în medicină:
-‐ bazele metodologice ale cercetării științifice clinice;
-‐ tipurile de studii clinice folosite în cercetarea științifică;
-‐ finalitatea lor, posibilitățile și limitele de aplicare a unor rezultate
obținute prin diverse studii și capacitatea de a susține în mod pertinent
logica unui raționament.
Acest curs are ca obiective de a deprinde studenții:
-‐ cum să fie căutată literatura de specialitate
-‐ cum să fie citită o lucrare științifică
-‐ cum să fie sintetizate rezultatele unor studii și cum să fie ele aplicate
dacă sunt valide
-‐ cum să fie planificată și condusă o cercetare medicală proprie
-‐ care este structura unei lucrări științifice
-‐ care sunt condițiile de publicare a unei lucrări științifice
-‐ cum se face prezentarea unei lucrări științifice
12 |

Capitolul 2 Filozofia științei | 13
Capitolul 2 – Filozofia științei

Unul din rolurile esențiale ale științei biomedicale este acela de a determina cauza
unui fenomen (boală).
În anii 1880, Robert Koch (1843-‐1910) a realizat un progres major când a definit
postulate pentru a determina dacă un microorganism este cauza unei îmbolnăviri. Acesta
a afirmat că dacă poate fi demonstrat faptul că prezența unui parazit nu este datorată
unui accident aleator, atunci acel parazit poate fi considerat cauza îmbolnăvirii.
Postulatele lui Koch sunt:
• Organismul trebuie să se afle în toate animale care suferă de boală, dar nu
și în animalele sănătoase.
• Organismul trebuie să poată fi izolat de la animalul bolnav și trebuie să
crească în cultură pură.
• Organismul de cultură trebuie să producă boala dacă este inoculat în
animal sănătos.
• Organismul trebuie să poată fi reizolat din animalul infectat experimental.
Postulatele enunțate de Robert Koch, au reprezentat un progres major în
cercetarea bolilor infecțioase, dar sunt evazive și nu pot fi aplicate în anumite
circumstanțe.
În 1965, Sir Austin Bradford Hill (1897–1991), a publicat un articol în care a
prezentat 9 considerații cu privire la asocierea cauzală. Alți cercetători au aplicat aceste
considerații ca și criterii.
Ghidul de cauzalitate al lui Austin Bradford Hill:
• Puterea asocierii (șansă, confuzie): cu cât este mai puternică o asociere, cu
atât este mai puțin probabil ca relația de asociere dintre expunere și boală
să se datoreze întâmplării sau unei variabile de confuzie.
Exemplu: Rata cancerului pulmonar la fumători este mult mai mare decât la
nefumători.
• Consistență (mai multe observații): Relația de asociere a fost observată și
de alte persoane, în locații, circumstanțe și perioade de timp diferite?
Exemplu: Relația de asociere dintre fumat și cancerul pulmonar a fost observată
prin metode diferite (studii prospective și retrospective), ducând la aceleași rezultate.
• Specificitate (asociere între factor și boală): se afirmă că există o relație de
cauzalitate între un anumit factor de risc și o boală, dacă această relație
este limitată la anumite persoane, locuri și tipuri de boală, și dacă nu
există o asociere între acel factor de risc și alte cauze de deces.
Exemplu: La fumători, rata decesului datorată cancerului pulmonar este mai mare
decât ratele datorate altor cauze.
14 |
• Temporalitate (cauză -‐ efect): factorul de risc studiat trebuie să preceadă
rezultatul (boala) cu o perioadă de timp.
Exemplu: Fumatul în majoritatea cazurilor precede debutul cancerului pulmonar.
• Gradient biologic (relație doză -‐ răspuns): există un gradient al riscului
asociat cu gradul expunerii.
Exemplu: Datele arată că rata decesului în cazul cancerului pulmonar crește linear
odată cu numărul de țigări fumate zilnic.
• Plauzibilitate: explicația plauzibilă cu privire la asocierea dintre expunere și
boală bazată pe lucruri știute care descriu modul prin care expunerea
poate altera riscul bolii.
Exemplu: Teoria biologică care afirmă că fumatul este cauza modificării țesutului
pulmonar, care în timp va duce la cancer, este o explicație foarte plauzibilă.
• Coerență: asocierea observată nu trebuie să fie în contradicție cu noțiuni
deja cunoscute despre biologia și istoria naturală a bolii.
Exemplu: Concluzia care atestă că fumatul va cauza cancer pulmonar este
inteligibilă știind biologia și istoria naturală a cancerului pulmonar.
• Experiment: pentru a arăta o relație de cauzalitate, este de preferat să se
efectueze un studiu experimental (trialuri clinice, studii experimentale pe
animale).
Exemplu: În alte studii experimentale s-‐a arătat că gudronul din tutun duce la
cancer, deci carcinogenii sunt prezenți în gudronul din tutun.
• Analogie: în unele cazuri, este corect să se judece relația cauză-‐efect prin
analogie.
Exemplu: Studiile experimentale pe animale au arătat că între fumatul indus și
cancerul pulmonar există o relație de cauzalitate, atunci se poate presupune că aceeași
concluzie se poate trage și când este vorba despre ființe umane.
Deși aceste criterii sunt mai complexe în comparație cu postulatele lui Koch, există
însă cazuri în care există o relație de cauzalitate, iar aceste criterii nu pot fi aplicate. Aceste
criterii arată că în ceea ce privește științele biomedicale, cauzalitatea nu este
determinantă, ci mai degrabă un complex de mai multe criterii generale.
Condiții pentru cauzalitate
• Condiție necesară dar nu suficientă
Exemplu: A avea un braț este o condiție necesară pentru a dezvolta o inflamație a
acestuia, dar a avea un braț nu este cauza inflamație (nu suficientă). Astfel, doar un singur
factor nu este suficient, ci mai mulți factori, împreună, sunt necesari pentru ca un
eveniment să apară.
• Condiție suficientă dar nu necesară
Exemplu: Când o persoană care a fost expusă la radiații ionizante, dezvoltă

leucemie, există tendința de a spune că aceste radiații au cauzat leucemia, deoarece se
cunoaște faptul că expunerea la radiațiile ionizante poate să ducă la leucemie. Însă
această boală poate fi cauzată și de alți factori (condiții suficiente). Totuși dacă o condiție
suficientă este prezentă, putem spune că evenimentul (efectul) va avea loc.
• Fiecare dintre factori este o parte insuficientă dar necesară a unei condiții
necesare și suficiente
Exemplu: Faptul că o persoană este înțepată de o viespe, sau că o persoană este
alergică la veninul de viespe, nu putem spune ca aceea persoană va suferi un șoc
anafilactic. Însă dacă o persoană este înțepată de o viespe și este alergică la veninul de
viespe, putem spune că această persoană va suferi un șoc anafilactic. Astfel fiecare dintre
acești factori este o parte insuficientă dar necesară a unei condiții necesare și suficiente ca
un eveniment să aibă loc (Figura 2.1).

Figura 2.1. Fiecare dintre factori este o parte insuficientă dar necesară a unei condiții necesare
și suficiente

• Un factor este o parte insuficientă și necesară a unei condiții nenecesare
dar suficiente pentru ca decesul să survină (condiție INUS)
Exemplu: Atunci când o persoană consumă o doză letală de otravă și nu este
administrat nici un antidot și nu este efectuat lavaj gastric, atunci acea persoană va
deceda. Doar un singur factor (ingestia de otravă) nu este o condiție necesară ca
evenimentul să aibă loc (decesul). Multe persoane consumă otravă, dar dacă acestora li se
administrează un antidot și este efectuat lavaj gastric, atunci aceste persoane nu vor
deceda. Ingestia de otravă este parte insuficientă a unor condiții care acționând împreună
sunt suficiente ca decesul să aibă loc și este non-‐redundantă, deoarece dacă otrava nu
este consumată, în aceleași circumstanțe, decesul nu survine. Astfel ingestia de otravă
este o parte insuficientă și necesară a unei condiții nenecesare dar suficiente pentru ca
decesul să survină (condiție INUS, Mackie 1974) (Figura 2.2).
16 |

Figura 2.2. Condiție INUS

În cazul relației dintre fumat și neoplasmul pulmonar, se spune că legătura cauzală
dintre acestea este dată de probabilitatea crescută ca neoplasmul pulmonar să apară la
fumători. Această situație reprezintă a abordare probabilistică a cauzalității.
Încă de la Aristotel, filozofii au realizat că se poate face o distincție între două
abordări filozofice ale științei:
• „Se asociază” – descriptiv
• „De ce se asociază” – explicativ
Exemplu: În ceea ce privește infarctul miocardic, este important pe de-‐o parte să se
cunoască asocierea acestuia cu anumite tipuri de durere (angina pectorală), și pe de altă
parte, să se cunoască motivația acestei asocieri.
Salmon (1990), spunea că modelul explicativ este acela care asigură înțelegerea
științifică asupra lumii.
În știința biomedicală, ceva este explicat prin evidențierea căii prin care acel ceva
este așteptat să se întâmple în concordanță cu legile naturii (Hempel 1965).
Conform lui Salmon, există trei tipuri de modele explicative (Tabel 2.1).

Tabel 2.1: Trei tipuri de modele explicative

Regulă Eveniment unic Condiții generale
Universală MDN (deductiv nomologic) MDN (deductiv nomologic)
Statistică MIS (inductiv statistic) MDS (deductiv statistic)

Model deductiv nomologic (MDN) – un eveniment este explicat în cazul în care
condițiile inițiale și legile universale sunt îndeplinite.
Exemplu: Creșterea numărului de eritrocite la altitudine mare este explicată prin
regulile care guvernează creșterea numărului de eritrocite în general și de condițiile
inițiale privind mediul (scăderea concentrației de oxigen din aer).
Model deductiv statistic (MDS) – un eveniment este explicat de către condițiile

inițiale și legile statistice.
Exemplu: Condiția inițială este reprezentată de „a suferi de sinuzită” și legile
statistice afirmă că „administrarea de antibiotice va duce la însănătoșire”, atunci concluzia
va fi „persoanele tratate cu antibiotice se vor însănătoși”.
Model inductiv statistic (inferențial) (MIS) – explică un eveniment singular folosind
legile statistice.
Exemplu: Dacă o persoană care suferă de sinuzită și ia antibiotice, iar legile
statistice afirmă că „probabilitatea de însănătoșire în sinuzită atunci când se administrează
antibiotice este de aproximativ 1”, atunci concluzia este că „persoana care suferă de
sinuzită și căreia i se administrează antibiotice, se va însănătoși”.

Modele inferențiale
Charles Sanders Peirce (1839–1914), un cunoscut inovator în filozofie și
metodologia cercetării, a fost primul savant care a cercetat și descris modelele inferențiale
în știința biomedicală. Aceste modele sunt reprezentate de:
Deducție – implică relaționarea dinspre reguli generale (axiome, legi) spre cazuri
particulare.
Exemplu: Dacă toate persoanele cu diabet zaharat tip I prezintă deficit de producție
de insulină și dl. Popescu are diabet zaharat tip I, atunci dl. Popescu prezintă deficit de
producție de insulină.
Inducție (Inferență) – implică relaționarea dinspre cazuri multiple spre o regulă
generală.
Exemplu: Toate persoanele studiate cu deficit de producție de insulină au
simptome de diabet zaharat tip I și toate aceste persoane sunt din populația generală,
atunci toate persoanele cu deficit de producție de insulină au simptome de diabet zaharat
tip I.
Abducție – implică o observație care duce la o ipoteză posibilă de dovedit.
Exemplu: Dl. Popescu are deficit de producție de insulină și toate persoanele cu
deficit de producție de insulină au diabet zaharat tip I, atunci dl. Popescu are diabet
zaharat tip I.
Diferențele dintre cele trei tipuri de modele inferențiale sunt ilustrate în figurile
următoare (Figura 2.3, 2.4, 2.5).

18 |

Figura 2.3. Deducția

Figura 2.4. Inducția

Figura 2.5. Abducția

Testarea ipotezelor (teoriilor)

Există trei provocări în cercetarea și tratamentul medical:
• Efectul obținut este datorat șansei?
• Efectul poate apărea fără intervenție?
• Efectul poate să nu apară chiar fără intervenție?
În modelul deductiv, ipotezele științifice sunt testate prin prezicerea unor
evenimente care pot fi observate și apoi se observă dacă evenimentele vor apare așa cum
au fost prezise. Dacă evenimentul apare așa cum a fost prezis, atunci ipoteza este
confirmată, altfel, ipoteza este respinsă.
Etapele modelului deductiv sunt:
• Elaborarea ipotezei de testat;
• Deducerea empirică a consecințelor ipotezei;
• Elaborarea unui experiment (pentru a compara rezultatele obținute cu
consecințele deduse empiric);
• Compararea concluziilor experimentului cu consecințele deduse empiric.
Dacă rezultatele coincid, atunci ipoteza este confirmat. În caz contrar,
ipoteza este respinsă.
20 |

Capitolul 3 Cercetarea științifica medicală | 21
Capitolul 3 – Cercetarea științifică medicală

Încercările de a depista corelațiile dintre starea de sănătate sau de boală și factorii
amintiți, de a evalua mecanismele prin care ei acționează, de a găsi remediile
medicamentoase sau profilactice, nasc o serie de întrebări, răspunsul la aceste întrebări
fiind adus de cercetarea științifică.
3.1. Istoric
“dacă am văzut mai departe, a fost pentru că stăteam pe umerii giganților”
Sir Isaac Newton
În Grecia antică, tratamentul bolilor era bazat mai mult pe filozofie decât pe
cunoașterea exactă a anatomiei umane. Tehnicile chirurgicale erau rare, iar disecțiile nu
erau acceptate. Abia în perioada renascentistă știința anatomiei corpului uman a luat
naștere. Andreas Vesalius (Figura 3.1A), un doctor belgian, a fost primul care a cercetat
anatomia corpului uman prin disecția de cadavre și a publicat cartea intitulată „De Humani
Corporis Fabrica” (Figura 3.1B). Această carte a fost publicată pentru prima dată în 1538 și
a fost considerată una dintre cele mai bune cărți din literatura medicală. De asemenea a
fost considerată una dintre cele mai mari descoperiri din domeniul medical, deoarece
conținea prima descriere precisă a interiorului corpului uman. Datorită lui Vesalius, studiul
anatomiei pe baza disecțiilor a devenit o componentă esențială în educația unui viitor
medic.

Figura 3.1: A. Andreas Vesalius; B. De Humani Corporis Fabrica
La începutul secolului XVII, era înțeles greșit cum funcționează sistemul circulator.
Teoria dominantă era că sângele este împins și curge prin inima prin porii existență în
țesutul moale din organism. William Harvey, un medic englez (Figura 3.2) a fost fascinant
cu funcționarea inimii, studiind-‐o pe animale disecție. Astfel el a observat că inima
prezinte valve care permit sângelui să curgă într-‐o singură direcție. Unele valve lăsau
sângele să între în inimă, iar celelalte permitea sângelui să iasă. Marea lui descoperire a
fost reprezentată de faptul că inima pompa sângele în artere, care apoi prin venea efectua
22 |
un circuit complet întorcându-‐se înapoi în inimă. Această descoperire a dus la progrese

majore în domeniul cercetării anatomiei corpului uman și în chirurgie.

Figura 3.2. William Harvey
O altă descoperire importantă în ceea ce privește sângele a fost făcută în Viena, în
1900, de către medicul austriac, Karl Landsteiner. Acesta a amestecat probe de sânge de la
persoane diferite și a studiat efectele. Astfel a observat că în unele cazuri probele s-‐au
amestecat bine, dar în alte cazuri, sângele a coagulat, devenind vâscos. Landsteiner a
descoperit că coagularea sângelui a survenit atunci când anumite proteine denumite
„anticorpi” din sângele receptorului s-‐au legat de alte proteine denumite „antigene” din
sângele donatorului. Această descoperire a dus la clasificarea tipurilor de sânge în 4 grupe
distincte (A, B, AB, 0) și datorită acestei descoperiri a fost posibil transplantul de organe
încă din anii ’50.
Unele din marile descoperiri din domeniul medical au luat naștere din curiozitatea
cercetătorilor, iar altele au luat naștere printr-‐un accident.
Fizicianul Wilhelm Conrad Röntgen (Figura 3.3A), în 1895, efectuând experimente
cu un tub catodic, a descoperit din întâmplare o radiație necunoscută științei, pe care a
denumit-‐o rază X (Figura 3.3B). Această descoperire a revoluționat metodele de
diagnostic.

A B
Figura 3.3: A. Wilhelm Conrad Röntgen; B. Prima radiografie efectuată de Röntgen
Louis Pasteur, un chimist și microbiolog francez, și-‐a propus să descopere cauza

bolilor infecțioase. Totul a început când a studiat fenomenul care făcea ca vinul să se
acrească. Astfel, a observat că vinul acru era contaminat cu microorganisme, microbi, care
erau responsabili de procesul de acrire al vinului. Supunând vinul contaminat unui proces
termic, Pasteur a realizat că microorganismele pot fi eliminate și vinul poate fi salvat, și
astfel a luat naștere procesul de pasteurizare. Plecând de la această descoperire, Louis
Pasteur a efectuat numeroase experimente pentru a demonstra faptul că microbii sunt
responsabili pentru anumite boli infecțioase. Rezultatele sale au condus la enunțarea
teoriei privind microorganismele. Ideea principală a acestei teorii este că un
microorganism cauzează o boală în fiecare organism, marcând astfel începutul medicinii
moderne.
Louis Pasteur este cunoscut ca unul din cei trei fondatori ai bacteriologiei,
împreună cu Ferdinand Cohn și Robert Koch.
Robert Koch a primit premiul Nobel în medicină, în 1905, pentru descoperirea
bacilului tuberculozei. Această descoperire a dus la enunțarea postulatelor lui Koch, care
rămân și azi „standardul de aur” în microbiologie.
În secolul XVIII, aproximativ 40 milioane de oameni, în întreaga lume, au decedat
din cauza variolei. Edward Jenner, un medic englez, a observat că persoanele care lucrau
la o fabrică de prelucrare a laptelui erau imuni la variolă, deoarece erau deja infectați cu
variola bovină. În 1796, la începutul unei epidemii de variolă, Jenner a decis să efectueze
un experiment. A extras puroi din rănile unor persoane care lucrau la fabrica de prelucrare
a laptelui și apoi i-‐a inoculat unui băiat de 8 ani, sănătos, virusul variolei bovine. În zilele
următoare, băiatul a prezentat febră ușoară și pustule specifice, după care s-‐a însănătoșit.
După șase săptămâni, Jenner i-‐a inoculat băiatului virusul variolic. În următoarele zile a
observat că băiatul era sănătos, imun la variolă. Vaccinarea împotriva variolei a fost
revoluționară și a fost prima dată când o substanță fabricată de om a fost utilizată în mod
activ pentru a preveni o boală înainte ca aceasta să apară.
În primul război mondial, peste 10 milioane de oameni au decedat, și mulți datorită
infecției rănilor. Astfel, după război, cercetarea științifică cu privire la descoperirea unei
metode sigure de combatere a infecției bacteriene, s-‐a intensificat. Alexander Fleming, în
timp ce studia bacteria Staphylococcus, a observat, pe mediul de cultură, dezvoltarea unui
mucegai (penicilliumnotatum), și faptul că bacteria din proximitatea mucegaiului a fost
distrusă. Astfel, Fleming a speculat că mucegaiul respectiv producea o substanță letală
pentru bacterie și a numit această substanță „penicilină”. În anii următori, a încercat să
izoleze penicilina și să o folosească pentru a trata infecțiile, dar rezultatele nu au fost
promițătoare și în final a renunțat.
În 1935, cercetătorii Howard Florey și Ernst Boris Chain, de la universitatea Oxford,
au găsit jurnalele lui Alexander Fleming, și au decis să-‐i continue munca. Aceștia au reușit
să extragă și să purifice penicilina. În 1940 au efectuat un studiu experimental pe șoareci
de laborator, aceștia au fost inoculați cu doze letale de Streptococcus, apoi la o parte
dintre aceștia li s-‐a injectat penicilină. După câteva ore șoarecii cărora nu le-‐a fost
administrată penicilină au decedat, iar dintre cei care au primit penicilină, un singur
șoarece a decedat, restul au supraviețuit.
24 |
În 1945, Sir Alexander Fleming (Figura 3.4), Howard Florey și Ernst Boris Chain au
primit premiul Nobel în medicină pentru descoperirea primului antibiotic.

Figura 3.4: Sir Alexander Fleming
În 1932, patologul Gerhard Domagk, a studiat potențialele aplicații ale unor noi
coloranți medicali în practica medicală. El a studiat un colorant chimic de sinteză nou,
numit Prontosil, pe care l-‐a injectat șoarecilor de laborator care au fost prealabil infectați
cu bacteria Streptococcus. Colorantul s-‐a atașat de bacterie și a inhibat creșterea acesteia
și a oprit răspândirea infecției. Prontosilul, ca oricare alt colorant, era format dintr-‐un
pigment și un mordant reprezentat de para-‐amino-‐benzen-‐sulfon-‐amidă, prima sulfamidă,
o substanță chimică sintetică care poate vindeca și preveni infecțiile bacteriene.
În 1939, Domagk a primit premiul Nobel în medicină pentru descoperirea primului
medicament eficace împotriva infecțiilor bacteriene, dar a fost constrâns de către regimul
nazist să refuze premiul. Însă, în 1947, după război, Gerhard Domagk a reușit să-‐și
primească premiul.
Claude Bernard, un fiziolog francez, a fost unul dintre primii care a sugerat
utilizarea metodelor „mascat” sau „orb” în studiile experimentale pentru a asigura
obiectivitatea observațiilor științifice, și a fost primul care definit termenul de „milieu
intérieur” (mediu interior), cunoscut acum sub numele de homeostazie. Printre multe alte
realizări, într-‐un studiu experimental, Claude Bernard a efectuat un cateterism cardiac, la
un cal. În acest studiu, de la vena jugulară și artera carotidă, printr-‐o abordare retrogradă
Claude Bernard a pătruns atât în ventriculul cardiac stâng cât și în cel drept. Rezultatele
acestui studiu au deschis era investigațiilor din domeniul cardiovascular.
Werner Forssmann a efectuat primul cateterism cardiac efectuat pe o persoană în
viață, care la vârsta de 25 ani, și-‐a introdus un cateter de 65 cm în vena bazilica stângă ale
propriului antebraț, pe care l-‐a ghidat fluoroscopic, până când acesta a pătruns în atriul
drept. Ulterior a realizat o radiografie, arătând clar parcursul cateterului cardiac inserat
(Figura 3.5). Pentru această realizare, Forssmann a primit Premiul Nobel în Medicină în
1956, împreună cu André Frédéric Cournand și Dickinson W. Richards.

Figura 3.5: Radiografia lui Werner Forssmann
3.2 Scopul, justificarea și calitățile unui studiu de cercetare

Progresele tehnice incontestabile făcute în ultimele decenii cu repercusiuni
favorabile asupra evoluției generale a societății umane, au contribuit și la apariția unor
factori de risc fizico-‐chimici, tehnologici, nutriționali, psiho-‐emoționali etc., care pot
influența starea de sănătate.
Un proiect de cercetare științifică își găsește originea în:
• Curiozitatea cercetătorului pentru o problemă medicală;
• Încercarea de a descrie unele inadvertențe existente între ceea ce se
observă și ceea ce ar trebui să fie în practica medicală;
• Calitățile de observație și experiența profesională a cercetătorului;
• Abilitatea cercetătorului de a găsi cele mai eficiente metode de rezolvare a
problemelor ivite.
O atitudine critică față de practicile medicale existente poate fi astfel generatoare
de noi întrebări, de noi teme de cercetare.
3.2.1 Scopul studiului
Scopul unui studiu de cercetare este de a da răspuns la întrebări cu privire la:
• Cauzalitate, la documentarea unei relații strânse între unul sau mai mulți
factori de risc și boală;
• Istoria naturală a unei boli sau dinamica acesteia începând cu momentul
impactului factorului de risc (inclusiv a factorilor de natură biologică) cu
macroorganismul, urmând apoi fazele: incubația bolii, perioada de stare și
faza finală urmată apoi de vindecare, imunitate, cronicizare sau deces
Dacă pentru bolile infecțioase aceste faze, cu precădere primele două sunt
mai bine definite, în bolile netransmisibile debutul este imprecis, iar
perioada de latență este de obicei asimptomatică, deci mai greu se poate
depista boala în aceste faze. Evenimentele care se desfășoară în procesul
infecțios pot fi grupate în 4 etape: contaminare (expunere), infecția, boala,
rezultatul (Figura 3.6);
26 |

Figura 3.6: Etapele procesului infecțios
• Prognosticul bolii, aprecierea cât mai aproape de certitudine a evoluției

unei boli. Factorii prognostici sunt apreciați prin studii epidemiologice de
cohortă prin care se pot evalua indicatori ca: supraviețuirea unui bolnav la
5 ani după un anumit moment cheie din istoria naturală a bolii, rata de
fatalitate, rata de răspuns la tratament, ratele de recidivă și remisie ale
bolii;
• Tratamentul, eficiența și eficacitatea unui tratament sunt frecvente
subiecte de cercetare, pentru abordarea lor se apelează la trialuri clinice
controlate-‐randomizate. Se pot analiza de asemenea scheme noi de
tratament, eficiența unor preparate sau scheme de aplicare a preparatelor
profilactice (vaccinuri, dezinfectanți, etc.);
• Profilaxia îmbolnăvirilor, include totalitatea măsurilor care pot influența
cauzele modificabile ale unei boli și se efectuează în patru trepte:
profilaxia primordială, primară, secundară și terțiară.

3.2.2 Justificarea studiului clinic
Justificarea studiului pleacă de la informațiile existente legate de subiectul pe care
cercetarea intenționează să îl dezbată, informații existente în literatura de specialitate.
Cercetarea bibliografică permite identificarea unor lipsuri în legătură cu problema luată în
studiu, inexistența de date referitoare la o îmbolnăvire dintr-‐o zonă geografică (țară, județ,
comunitate); explicarea și emiterea unor soluții de remediu. Toate acestea ar putea fi
elemente care justifică inițierea și derularea unui studiu.
În justificarea studiului se poate insista pe:
• caracterul nou, actual, inedit al problemei;
• un nivel ridicat al morbidității sau mortalității unui fenomen de sănătate;
• gravitatea evenimentului.

3.2.3 Calitățile studiului de cercetare

Un bun studiu de cercetare trebuie să fie: pertinent, nou, fezabil, să respecte etica
medicală.
Un studiu este pertinent când are repercusiuni asupra viitorului clinic, al unui
fenomen de sănătate, pertinența practică însemnând o mai bună cunoaștere a bolii, a
prognosticului ei, ameliorarea tehnicilor de diagnostic și de tratament, etc.
O altă cerință se referă la ineditul studiului, faptul de a fi nou, în sensul de a aduce
informații noi, să nu repete un studiu deja finalizat și cu concluzii ferme.
Cercetătorul trebuie înainte de a demara studiul, înainte de a investi timp, bani,
energie, să estimeze dacă studiul este fezabil (realizabil). În acest sens, trebuie să se
asigure că:
• are un număr suficient de subiecți, determinări de laborator etc., pentru a
putea trage concluzii adecvate;
• nu există constrângeri tehnologice sau financiare;
• să fie efectuat într-‐o perioadă de timp adecvată și cu costuri financiare
acceptabile;
• studiul este accesibil și acceptat de populație;
• nu are costuri de timp dar mai ales financiare mari;
• nu are scopuri prea ambițioase, sau scopuri multiple, în general un studiu
ar trebui să aibă un singur scop, să găsească rezolvarea la o singură
întrebare.
Studiul medical trebuie să respecte etica medicală, cele patru principii:
• interesul și beneficiul cercetării;
• inocuitatea (nevătămarea cercetării);
• respectul față de persoanele incluse în studiu (respectul intimității
persoanelor, confidențialitatea persoanelor);
• păstrarea echității și respectul valorilor morale.
28 |

Capitolul 4 Etapele unui studiu de cercetare | 29
Capitolul 4 – Etapele unui studiu de cercetare

Etapele necesare în derularea unui studiu de cercetare sunt:
1. Pregătirea studiului
2. Elaborarea protocolului
3. Culegerea informațiilor (datelor)
4. Prelucrarea datelor
5. Analiza și interpretarea rezultatelor
6. Prezentarea rezultatelor
7. Redactarea studiului
4.1 Pregătirea studiului de cercetare
Pregătirea studiului de cercetare comportă mai multe sub-‐etape:

• Documentarea bibliografică
• Formularea problemei de studiat
• Enunțarea ipotezei științifice
• Motivarea studiului
• Formularea temei de studiu

4.1.1 Documentarea bibliografică
Cercetarea bibliografică are misiunea de a realiza un compromis între excesul de
documente (anual se publică în întreaga lume peste 20.000 de reviste cu caracter medical)
și pierderea de informații pertinente.
Revista literaturii permite medicului să fie la curent cu actualitățile și tendințele
medicale, condiție necesară pentru menținerea competenței profesionale, iar pentru
realizarea unui bun proiect de cercetare revista literaturii permite formularea temei.
Cercetarea bibliografică necesită o selectare și o evaluare a literaturii de
specialitate pe o anumită problemă și se realizează prin parcurgerea a trei etape:
a) Prima etapă este cercetarea bibliografică propriu zisă, adică identificarea
publicațiilor care se referă la subiectul în discuție. Această etapă furnizează informații de
bază privind tema aleasă pentru a fi studiată. Analiza literaturii de specialitate pe o
anumită temă, aduce informații privind tipul studiilor, modul cum acestea au fost
efectuate, rezultatele și ce s-‐a concluzionat în urma acestor studii.
Selectarea informației, alegerea acelor articole care corespund temei de cercetare
se realizează trecând în revistă în primul rând titlul articolului. Dacă titlul este util se va
verifica relevanța studiului citind rezumatul pentru a aprecia dacă rezultatele sunt utile în
sensul de a putea fi aplicate în practica pacienților proprii, respectiv dacă metodele
folosite sunt apropiate sau identice cu cele care se vor utiliza în studiul propriu.
30 |
Dacă aceste criterii corespund așteptărilor cititorului se trece la evaluarea

articolului în detaliu, în caz contrar se va trece la articolul următor.
Etapele documentării bibliografice sunt:
• Definirea și delimitarea precisă a subiectului de cercetat
• Stabilirea unei liste de „cuvinte cheie” prin lectura referințelor
bibliografice
• Traducerea în limbi de circulație internațională
• Stabilirea unei liste cu documentele de cercetat
• Consultarea unor tratate sau cărți de referință
• Consultarea publicațiilor primare
• Redactarea fișelor bibliografice și aranjarea lor în ordine alfabetică
• Introducerea referințelor bibliografice în textul propriu-‐zis
Literatura primară de specialitate
Reprezintă toate materialele scrise care conțin studii originale:
• Articole științifice. Au calitatea esențială că informațiile publicate sunt
recente, intervalul de timp scurs de la scriere la publicare fiind în general
foarte scurt.
• Teze de doctorat, licență. Se pot găsi în bibliotecile instituțiilor de
învățământ superior (Biblioteca UMF Tg. Mureș). Sunt utile pentru că în
general tratează pe larg o anumită problemă care poate fi de interes,
având și o bibliografie recentă.
• Brevete și mărci. Sunt acele sisteme de protecție a produselor și
tehnologiilor. Sunt utile în general în cercetarea experimentală.
(www.osim.ro)
Revistele medicale prezintă cele mai noi informații, deși numărul acestor publicații
depinde de specialitatea cercetării, este de preferat să se consulte cât mai multe astfel de
publicații.
Literatura secundară de specialitate
• Tratate de specialitate. Sunt foarte importante în faza incipientă a unui
studiu pentru aprofundarea problemei de cercetat. Informațiile prezente
în astfel de publicații sunt ordonate cu noțiuni de bază, definiții, teorii
posibile, etc.
• Cărți de referință. Sunt monografii care studiază pe larg un fenomen,
putând fi foarte utile cercetătorilor debutanți cât și celor inițiați.
Cărțile reprezintă o parte importantă a oricărei bibliografii și ca și alte forme de
documentație, au avantaje și dezavantaje. Cel mai important avantaj este că informațiile
publicate în cărți sunt importante și de bună calitate, și reprezintă mai multe descoperiri
din diferite cercetări, integrate într-‐un corp de cunoștințe. Cel mai mare dezavantaj este
faptul că materialul nu este cel mai nou datorită faptului că publicarea unei cărți necesită
o perioadă mai lungă de timp.

Literatura terțiară de specialitate
Este reprezentată de indexuri, reviste cu extrase de articole și rezumate.

Cercetarea bibliografică „online”
Permite accesul la nenumărate surse de informare utilizând în acest scop motoare
de căutare.
Modalitatea de căutare presupune cunoașterea utilizării acestor utilitare care
permit căutarea și găsirea informațiilor cerute. Modul de interogare în cercetarea
științifică are o latură generală și una specifică medicală.

Latura generală se referă la:
• Utilizarea unor utilitare de navigare: Windows Explorer, Netscape, etc.
• Folosirea unor motoare de căutare: goolge, bing, yahoo, infoseek, etc.
• Cunoașterea sistemelor de căutare avansată specifică fiecărui motor de
căutare ca formă, dar universală ca principiu.
• Utilizarea corectă a cuvintelor cheie predefinite.
• Cunoașterea operatorilor de legătură dintre cuvintele cheie.
Latura specifică medicală se referă la:
• Utilizarea surselor de date medicale: medline, pubmed, old medline, etc.
• Folosirea termenilor cheie în conformitate cu termenii medicali de căutare
predefiniți în baza de date a motorului: termenii MeSH.

Ca metodă de căutare este indicat ca primele „săpături” să fie realizate cu ajutorul
unui motor nespecializat (google), pentru a se reuși formarea unei idei despre amploarea
problemei de studiat. Baza de date în care aceste utilitare caută este mult mai vastă,
nefiind limitată la studii medicale. După orientarea generală este necesară documentare
în baze de date medicale, urmărind să se obțină articolele necesare.
Trebuie menționată existența de site-‐uri care permit accesarea de articole din
jurnale sau articole comunicate, sau chiar cărți în format electronic gratuit.
Cele mai cunoscute resurse medicale online sunt:
• Medline – http://www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/medline.html
• Pubmed– http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
• Elsevier– http://www.elsevier.com/
• ScienceDirect – http://www.sciencedirect.com/
• SpringerLink – www.springer.com
• DOAJ (Directory of Open Access Journals) – http://www.doaj.org/
32 |
Principalul dezavantaj al documentării bibliografice online este reprezentat de

validitatea informațiilor; nu este foarte dificil să publici o pagină web. Următoarele criterii
ajută în diferențierea informațiilor valide:
• Pagina web a beneficiat de expertiză în domeniu dacă sunt menționate
informații despre autor și competențele acestuia în domeniul de activitate
la care se referă pagina și dacă domeniul web în care apare aceasta este
unul preferențial, cum ar fi .edu, .org sau .gov. Informații despre cel care a
publicat pagina web pot fi găsite în secțiunile „Despre noi”, „Misiune” sau
„Cine suntem” ale site-‐ului.
Adresa URL arată afilierea paginii web. Pot apărea următoarele situații:
o .edu: instituție de învățământ superior
o .gov: o ramură guvernamentală SUA
o .org: organizație nonprofit
o .com: organizație comercială
• Pagina are acuratețe dacă este menționat autorul și afilierea instituțională
a acestuia și este prezentată o modalitate de a-‐l contacta. De asemenea
trebuie identificat scopul publicației (știre, publicitate, anunț public) și
dacă informația face parte din rezultatele unui studiu de cercetare.
• Obiectivitatea unei pagini web este prezentă când pe acea pagină nu se
găsește reclamă și informația este prezentată într-‐un mod obiectiv și clar.
Trebuie identificate eventuale erori în prezentarea informațiilor, cum ar fi:
o Informația citată nu se regăsește în referința bibliografică.
o Autorii își exprimă o părere.
• Pagina este de actualitate dacă informațiile și legăturile externe sunt
actualizate regulat. Trebuie determinate datele când pagina a fost
publicată și când a fost actualizată ultima dată.
• Disponibilitatea unei pagini web există atunci când aceasta poate fi
vizualizată fără nevoia de a plăti o taxă sau de a instala software adițional.

Organizarea informațiilor colectate este obligatorie. Pot fi 3 moduri de organizare a
referințelor bibliografice:
Caiet de bibliografie. Consemnează culegerea informațiilor în ordine cronologică.
Pe baza acestui caiet se poate analiza stadiul unui studiu.
Fișele bibliografice. Conțin informații complexe despre referința bibliografică, sursa
acesteia, cota de revistă sau carte, precum și pagina din caietul de bibliografie unde se află
rezumatul sau conspectul articolului.
Fișele bibliografice în format electronic. Sunt în general sisteme de gestiune a
bazelor de date, unde se folosesc programe speciale pentru organizarea bibliografiei, sau
sunt simple tabele realizate de cercetător. Există utilitare speciale pentru organizarea
referințelor bibliografice care nu numai că țin o evidență clară a titlurilor culese dar pot și
să realizeze citarea corectă în textul final a acestora (Reference Manager).
A doua etapă este lectura critică, activă a publicațiilor selectate pentru a judeca
valoarea publicațiilor, indiferent dacă este vorba de calitatea cercetării sau de pertinența
rezultatelor publicate.
Evaluarea corectă, critică a unui articol va permite cititorului să aprecieze dacă
publicația este credibilă, rezultatele corespund realității (validitatea internă), respectiv
dacă informațiile conținute în publicație sunt aplicabile în practica medicală, dacă se pot
generaliza, dacă sunt aplicabile în proiectul de cercetare al viitorului investigator
(validitatea externă).
Lectura critică a literaturii medicale se bazează pe folosirea unei grile de lectură,
care are meritul de a putea fi aplicată tuturor tipurilor de publicații. Această grilă are 8
criterii de evaluare, pentru fiecare criteriu trebuie să se răspundă la următoarele întrebări:
• este posibil să se găsească în articol informația pentru criteriul în cauză?
• dacă criteriul abordat este corect?
• dacă criteriul este incorect, în ce măsură amenință validitatea studiului
Cele 8 criterii de evaluare sunt:
1. Obiectivul – vizează următoarele preocupări medicale:
• istoria naturală a unei boli, evoluția și prognosticul ei
• performanța unui test diagnostic
• impactul unei intervenții (terapeutice, de depistare, de prevenție sau de
educație).
Lectura critică va așeza articolul în una din aceste situații, apoi în raport cu
obiectivul va stabili dacă are ipoteze de verificat.
2. Tipul de studiu – Cititorul trebuie să recunoască planul de studiul pentru a
verifica dacă tipul de studiu este adaptat întrebării puse. Va merge
progresiv cu urmărirea de la raportul de caz-‐seria de cazuri, la studiul
transversal, studiul caz-‐control, studiul de cohortă și trialul controlat.
3. Factorii studiați (variabila independentă) pot fi factori de expunere sau de
intervenție. Cititorul trebuie să poată recunoaște factorul, să aprecieze
cum a fost măsurat, dacă s-‐a folosit aceeași metodă de măsurare, pentru
loturile în studiu ce metodă de comparație s-‐a folosit, dacă sunt erori
(factor de confuzie).
4. Criteriul de raționare este evenimentul sau situația presupusă a fi
rezultatul factorului studiat: boala, decesul, supraviețuirea, complicațiile
etc. Definirea precisă și metoda de măsurare a rezultatului expunerii va
permite cititorului să aprecieze validitatea informațiilor.
5. Populația studiată (eșantionul). Se va urmări dacă este definită populația
de referință și populația de studiat, analizându-‐se corectitudinea selecției,
randomizarea, proporția de subiecți la sfârșitul studiului, validitatea
externă a rezultatelor.
6. Analiza datelor. Cititorul trebuie să aprecieze dacă s-‐au examinat toate
erorile inclusiv factorul de confuzie, dacă nu validitatea studiului ar putea
fi compromisă.
34 |
7. Rezultatele. Principalele aspecte pe care cititorul le va urmări la acest

capitol sunt. dacă ele se datoresc numai șansei, dacă s-‐a făcut calculul
statistic, dacă s-‐a apreciat relația expunere-‐efect (RR, OR, RA), dacă a fost
apreciată semnificația clinică sau biologică care nu este identică cu
semnificația statistică.
8. Sinteza lecturii critice, analizează concluziile autorilor, dacă ele răspund
întrebărilor formulate la începutul studiului, dacă rezultatele sunt
aplicabile la populația studiată, dacă rezultatele sunt acceptabile pentru
practica proprie a cititorului, dacă rezultatele justifică vreo schimbare în
practica clinică, respectiv vor ameliora starea pacienților.
Această abordare cere cititorului cunoașterea noțiunilor de bază în metodologia
cercetării științifice, fiind vorba în același timp și de un demers clinic.

A treia etapă în cercetarea bibliografică constă în combinarea datelor din mai
multe studii referitoare la același subiect și care se realizează prin meta-‐analiză.
Tehnica meta-‐analizei permite să se sporească eficacitatea testării ipotezelor să
crească forța statistică a rezultatelor și să se obțină informații care nu pot fi convenabil
extrase din fiecare cercetare. În urma unei meta-‐analize se pot trage concluzii mult mai
puternice decât ar fi furnizate de către un studiu individual.
4.1.2 Formularea problemei de studiat
Stadiul actual al cunoașterii, cu privire la tema de cercetare, se stabilește după o
analiză riguroasă a literaturii de specialitate Uneori cercetătorii începători, după
selectarea unui subiect de cercetare, omit această etapă și trece direct la etapa de
colectare a datelor. Acest lucru prezintă riscul de a nu obține informații cu privire la
problema de interes.
În 1937, Kerlinger, afirma că o problemă de studiu trebuie să îndeplinească trei
criterii:
• Variabilele studiate trebuie să exprime o relație;
• Problema de studiat ar trebui să fie exprimată sub formă de întrebare;
• Exprimarea problemei de studiat ar trebui să fie făcută în așa fel încât să
implice posibilități de testare empirică.
Această etapă este foarte importantă, astfel investigatorii vor înțelege problema de
studiat și vor putea lua decizii cu privire la participanții la studiu, instrumente de
măsurare, dispozitive necesare și metode de colectare a datelor.
După stabilirea problemei de studiat, trebuie formulată ipoteza de studiu (ipoteza
științifică).

4.1.3 Ipoteza științifică

Ipoteza este o afirmație despre o posibilă relație între factorii studiați și criteriile de
raționament. Ipoteza poate fi:
• Ipoteză „nulă” -‐ nu există această relație;
Exemplu: 1. Vitamina C nu inhibă absorbția calciului.
2. Colecistectomia laparoscopică este la fel de eficientă ca și
colecistectomia clasică.
• Ipoteză „alternativă” -‐ există relație.
Exemplu: 1. Vitamina C inhibă absorbția calciului.
2. Colecistectomia laparoscopică este mai eficientă decât cea clasică.
Ipoteza va trebui apoi dovedită sau respinsă, testul statistic calculează
probabilitatea conform căreia asociația observată este reală sau ea survine din întâmplare.

4.1.4 Motivarea studiului
Un studiu de cercetare trebuie să furnizeze informații noi în cercetarea medicală,
astfel o motivare corectă a unui studiu este legată de inexistența unor studii referitoare la
problema pe care o va dezbate studiul.

4.1.5 Formularea temei de studiu
Pentru formularea temei de studiu trebuie menționate: scopul, obiectivele și tipul
de studiu ales pentru cercetarea respectivă.
În studiile de cercetare, scopul poate fi clasificat după cum urmează:
• Descrierea apariției și răspândirii unei boli în anumite grupuri
populaționale, și evoluția acesteia în timp (trend);
• Identificarea cauzei unei îmbolnăviri (etiologie);
• Evaluarea efectele anumitor tratamente, abordări terapeutice, și pentru
evaluarea măsurilor de prevenție;
• Evaluarea unor proceduri de diagnostic.
Obiectivele unui studiu de cercetare pot fi împărțite în obiective generale și
obiective specifice.
Obiectivul general reprezintă o declarație care descrie în termeni generali ceea ce
studiul dorește să realizeze.
Obiectivele specifice reprezintă părți mai mici ale obiectivului general, necesare
pentru a aborda în mod sistematic diferitele aspecte ale problemei. Cu alte cuvinte, aceste
36 |
obiective trebuie să specifice ceea ce cercetătorul va face în fiecare fază a studiului, cum,
unde, când și de ce.
Când se exprimă scopul și obiectivele studiului, frazarea trebuie să fie clară, precisă,
fără ambiguități și să se folosească verbe de acțiune.
În dicționar cuvintele „scop” și „obiectiv” sunt sinonime, dar în cercetarea științifică
medială, cuvântul „scop” este folosit pentru a afirma ceea ce cercetătorul intenționează să
realizeze prin asumarea cercetările sale, iar cuvântul „obiectiv” este folosit pentru a afirma
ceea ce se intenționează a fi realizate până la sfârșitul cercetării.
Exemplu:
Scop: Demonstrarea rolului cromului în etiologia bolii pulmonare cronice
obstructive.
Obiectiv general: Calcularea rolului cromului în etiologia bolii pulmonare cronice
obstructive.
Obiective specifice: Definirea populației țintă;
Selectarea eșantionului de studiu;
Asigurarea compatibilității între grupurile de studiu.
Alegerea tipului de studiu este strâns legată de scopul studiului. Dacă obiectivul
este descrierea distribuției caracteristicilor unei populații, aprecierea frecvenței unui
fenomen de sănătate, analiza acelui fenomen în funcție de timp, loc, persoană, se va alege
un studiu epidemiologic descriptiv, studiu care nu are o ipoteză fixată anterior. O ipoteză
se poate formula ca rezultat al studiului descriptiv, dar nu se va face verificarea ei în cadrul
studiului.
Dacă intenția studiului este de a emite o judecată asupra unei posibile relații între
factorii studiați, atunci problema de cercetat este fundamentată de o ipoteză care trebuie
verificată, dovedită iar studiul care realizează acest lucru este un studiu epidemiologic
analitic. Vor trebui menționate și avantajele, respectiv limitele studiilor utilizate.
4.2 Elaborarea protocolului de cercetare
Protocolul de cercetare este un document care precizează obiectivele și ipoteza

științifică, descrie metoda studiului propus, menționează constrângerile metodologice și
definește condițiile de realizare și desfășurare a studiului.
Elaborarea protocolului este importantă pentru cercetătorii participanți la studiu,
comisiile de etică și finanțatori.
Protocolul include mai multe formulare, care trebuie să cuprindă:
I. Titlu;
II. Sumarul proiectului;
III. Descrierea proiectului;
IV. Considerații etice;

V. Modalități de valorificare a rezultatelor (lucrări științifice, brevete, etc.);
VI. Perspective în vederea unei cercetări viitoare;
VII. Anexe.

Protocolul de cercetare trebuie să furnizeze informații cu privire la:
• Resurse umane (echipa de cercetare și afilierea academică a acestora);
• Relevanța temei de cercetare
• Stadiul actual al cunoașterii și referințe bibliografice;
• Justificarea studiului;
• Obiectivele studiului și ipoteza științifică:
• Metodologia studiului:
o Factorul sau factorii studiați (variabila independentă) și metodele
de măsurare a acestora;
o Rezultatele așteptate (variabila dependentă);
o Tipul și design-‐ul studiului;
o Tipul eșantionului și metodele de eșantionare;
o Planificarea activităților;
o Bugetul necesar pentru realizare, buget defalcat pe luni sau ani cu
lista obiectivelor necesare pentru fiecare etapă. Cheltuielile vor fi
defalcate pe:
§ Echipamente, aplicații software
§ Personalul (pregătire, deplasări, asigurări de sănătate)
§ Documentare bibliografică (abonamente la diverse
reviste de specialitate)
§ Deplasări la manifestări științifice
§ Diseminarea rezultatelor (publicare de articole științifice)
§ Costuri indirecte (cheltuieli de regie)
o Metode de culegere și prelucrare a datelor;
o Managementul datelor;
o Eventuale legături ale studiului cu alte proiecte;
o Perspectiva altor proiecte de cercetare.
Protocolul de cercetare trebuie să conțină de asemenea anexe, CV-‐uri ale
principalilor investigatori și co-‐investigatori, calendarul cu activități, avizul comitetului de
etică și consimțământul informat semnat de fiecare participant la studiu.
Protocolul de cercetare trebuie să fie pregătit în mod corespunzător, și cu
repercusiuni favorabile pentru viitor, iar frazarea să fie clară și precisă.
Înainte de punerea în aplicare, protocolul va fi evaluat de experți pentru eligibilitate
(dacă sunt îndeplinite condițiile de acceptare și finanțare), calitate și relevanță.

38 |

Capitolul 5 Populație țintă și eșantion | 39
Capitolul 5 – Populație țintă și eșantion

Pentru a realiza o cercetare medicală culegerea datelor este prima etapă, și
realizează în funcție de obiectivele propuse, tipul studiului, timpul disponibil și resurse
umane și financiare.
Există două mari posibilități de culegere:
• În funcție de elementele studiate.
o Culegerea exhaustivă. Toți subiecții populației pe care dorim să o
studiem. Greu de realizat din cauza costurilor foarte mari sau a
alterării populației de studiu.
o Prin eșantionare. Este metoda folosită în studii medicale.
• În funcție de durata culegerii.
o Transversală. Se studiază un grup la un moment dat.
o Longitudinală. Extinsă in timp:
§ Retrospectivă – înregistrări medicale
§ Prospectivă – date culese la intervale prestabilite de
timp.
5.1 Populația țintă
Este orice colectivitate întreagă de oameni, animale, plante sau obiecte de la care
putem colecta date. Populația țintă este întregul grup care ne interesează, pe care dorim
să-‐l descriem sau să tragem concluzii despre el.
Pentru a putea realiza generalizări spre populația țintă deseori suntem obligați să
folosim un eșantion (selecție), care însă trebuie să fie reprezentativ pentru populația pe
care vrem să o studiem. Pentru fiecare populație de studiu sunt posibile mai multe
eșantioane. Pe baza acestor eșantioane se calculează un estimator. Pe baza acestui
estimator calculat, care poate fi medie aritmetică, procent, etc. se pot trage concluzii
despre întreaga populație. Este foarte important ca investigatorul să definească foarte
atent și complet populația înainte de a realiza eșantionul, inclusiv descrierea criteriilor de
includere și excludere în populația de studiu.
5.2 Conceptul eșantionării

Un eșantion este practic un grup de elemente selectate dintr-‐un grup mai extins
(populația țintă) (Figura 5.1). Pe baza eșantionului, se poate estima sau prezice prevalența
bolii sau oricare eveniment, situație sau informație cu privire la populația țintă. Studiind
eșantionul selectat se pot trage concluzii despre grupul de unde a fost ales.
40 |

Figura 5.1. Conceptul eșantionării
Eșantionul este în general ales pentru studiu pentru că:

• Populația țintă este prea mare și nu poate fi studiată ca întreg;
• Nu avem acces din diverse motive decât la parte din populația de studiu;
• Un studiu pe întreaga populație poate distruge populația;
• Eșantioanele pot fi studiate mai rapid și mai multe detalii pot fi detectate;
• Costul și resursele necesare studiului sunt mai reduse.
Dezavantajul eșantionării este că informațiile obținute pe baza studiului unui
eșantion, reprezintă o estimare sau o predicție a acestora în populația țintă.
Eșantionul trebuie să fie reprezentativ pentru populația generală. De aceea dintre
metodele de eșantionare se folosesc tehnicile de randomizare. Un eșantion reprezentativ
trebuie să fie o imagine „în oglindă” a populației din care a fost selectat. Pentru a putea
îndeplinii acest deziderat, un eșantion trebuie să satisfacă două condiții principale:
• condiție de ordin cantitativ: talia eșantionului să fie suficient de mare (să
includă un număr suficient de mare de persoane);
• condiție de ordin calitativ: fiecare element din populația țintă trebuie
selectat aleator.
Terminologia eșantionării
Sunt anumite aspecte ale procesului eșantionării care trebuie luate în evidență:
• Populația țintă (N) – grupul pe care dorim să-‐l studiem și din care se
selectează eșantionul.
• Eșantionul – grupul mai restrâns selectat din populația țintă.
• Talia eșantionului (n) – numărul de persoane incluse în eșantion.
• Designul eșantionului (strategia de eșantionare) – metodele de selectare.
• Unitatea eșantionării – fiecare element care poate fi selectat pentru
includere în eșantion.
• Cadrul eșantionării – lista în care fiecare persoană din populația țintă este
identificată.
• Statistica eșantionului (estimator) – estimatorul este o valoare calculată
dintr-‐un eșantion studiat. Este folosit pentru a putea aprecia parametrul
populațional pe care în căutăm. Este de asemenea posibil ca dintr-‐o
populație să formăm mai multe eșantioane, mediile lor, de cele mai multe
ori, nefiind identice între ele și nici identice cu media populației.
Estimatorii sunt notați cu litere latine (ex. Media = m).
Exemplu: Dacă valoarea mediei calculată pe eșantion este, de exemplu, 168 cm
atunci putem estima ca valoarea mediei în populație este 168 cm.
• Media populațională (parametru populațional) – este o valoare, de obicei
necunoscută (și care trebuie să fie estimată prin studiu), folosită pentru a
reprezenta o anumită caracteristică a populației de studiu. Este o valoare
fixă și exactă care nu variază. Fiecare eșantion extras din populație va
indica o valoare a mediei care nu poate decât să estimeze parametrul. În
general parametrii sunt notați cu litere grecești (ex. Media = μ).
Exemplu: media populației (înălțime) este un parametru populațional.
• Eroare în eșantionare – diferența dintre valoarea estimatorului și valoarea
parametrului.
• Rata de răspuns – procentul de persoane din eșantion care participă în
final. Această rată trebuie să fie cât mai mare.
Există anumiți factori care pot influența gradul de certitudine al concluziilor care se
vor stabili pe baza studiului unui eșantion. În primul rând, mărimea (talia) eșantionului
care cu cât este mai mare cu atât certitudinea concluziilor este de asemenea mai mare. Un
alt factor este reprezentat de variația caracteristicilor din populația țintă. Dacă populația
țintă este omogenă (similară) în ceea ce privește caracteristicile luate în studiu, atunci se
poate selecta un eșantion mai mic, dar dacă populația este heterogenă (diversificată),
atunci este necesară selectarea unui eșantion cu talie mare.

Erori în procesul de selectare a eșantionului
Adesea apar erori în eșantionare când:
• Este folosită o metodă de selectare nerandomizată, astfel selectarea
subiecților poate fi influențată conștient sau inconștient de către
cercetător;
• Cadrul eșantionării, lista cu persoanele din populația țintă, nu este
actualizată și completă;
• Un segment al populației țintă refuză să coopereze.
Metode de eșantionare
Putem vorbi în linii mari de două posibilități de eșantionare: prin metode
probabilistice și prin metode non-‐probabilistice (Figura 5.2).
42 |

Figura 5.2. Metode de eșantionare

5.2.1 Eșantionarea probabilistică
În cercetarea medicală, sunt trei metode de randomizare mai des utilizate:
• Metoda „acvariu” sau „pălăria” se aplică atunci când populația țintă este
mai redusă. Această tehnică presupune scrierea numelui sau numărului
corespunzător fiecărui subiect pe o bucăți de hârtie de dimensiuni egale,
apoi împăturite și puse într-‐o cutie. Din cutie, bilețelele vor fi scoase pe
rând până când numărul acestora este corespunzător cu talia dorită a
eșantionului.
• Aplicații informatice cu ajutorul cărora se poate selecta un eșantion
randomizat.
• Metoda cu tabele cu numere generate aleatoriu (Figura 5.3). Aceste tabele
sunt disponibile în majoritatea cărților de biostatistică. Această metodă
necesită efectuarea următorilor pași:
• În primul rând se determină numărul total de elemente din
populația țintă (89, 153, 854 sau 1367), care sunt apoi
numerotate. Numărul total de elemente din populația țintă poate
ajunge până la patru sau mai multe cifre:
§ Dacă numărul de elemente din populația țintă este 9 sau
mai puțin, atunci se vor selecta numere cu o cifră;
§ Dacă numărul de elemente din populația țintă este 99
sau mai puțin, atunci se vor selecta numere cu două
cifre.
§ Dacă numărul de elemente din populația țintă este 999

sau mai puțin, atunci se vor selecta numere cu trei cifre.
• Fiecare element trebuie numerotat începând de la 1;
• După ce s-‐a ales tabelul cu numere generate aleatoriu, dacă
acesta are mai multe pagini, pagina de start se va alege aleatoriu,
de asemenea, coloana sau rândul tabelului se va alege aleatoriu,
iar direcția selectării va fi predeterminată;
• Numărul de coloane sau rânduri se vor alege ținând cont de
numărul de cifre corespunzător populației țintă. De exemplu,
dacă populația țintă constă din 549 de persoane (3 cifre), atunci
se vor alege 3 coloane sau rânduri.
• Se determină talia eșantionului.
• Ultima etapă este reprezentată de selectarea numărului necesar
de elemente. Numerele vor fi selectate din coloanele sau
rândurile alese inițial.
Exemplu: Populația țintă constă din 456 de persoane și cele 3
coloane selectate aleatoriu sunt 7, 5, 2. Dacă talia eșantionului
este 55, atunci 55 de numere vor fi selectate din cele 3 coloane.
Selectarea va începe din prima coloană selectată. Având în vedere
că în populația țintă cuprinde 456 de persoane (3 cifre), ultimele 3
cifre din coloană vor fi subliniate (Figura 3). Primul număr este
700, este mai mare decât 456, astfel acest număr nu va fi
acceptat. Următorul număr este 423, mai mic decât 456, și astfel
elementul cu numărul 423 va fi inclus în studiu. Acest proces
continuă până când vor fi selectate 55 de elemente.

Selectarea subiecților într-‐un eșantion randomizat se poate face în două moduri:
• Eșantionare fără repoziționare –permite selectarea unui subiect doar o
singură dată;
• Eșantionare cu repoziționare – subiectul ales este repoziționat în populația
țintă, crescând posibilitatea de a fi selectat din nou fără a fi inclus a doua
oară în eșantion, astfel şansele rămânând egale (non-‐zero).
44 |

Figura 5.3. Selectarea eșantionului folosind metoda cu tabele cu numere generate aleatoriu

Tipuri de eșantioane probabilistice
Eșantionarea probabilistică este metoda cea mai des folosită în studiile medicale
fiind și cea indicată pentru a realiza reprezentativitatea calitativă.
1. Eșantionul simplu randomizat. Fiecare element din populația țintă are o șansă
egală și independentă de a fi inclus în eșantion. Șansă egală înseamnă că fiecare persoană
din populația țintă prezintă aceeași probabilitate de a fi selectată în eșantion, iar
selectarea acesteia nu este influențată de alți factori (preferința personală a
cercetătorului). Șansă independentă presupune ca selectarea unei persoane nu este
condiționată de selectarea unei alte persoane. Eșantionul este considerat randomizat doar
dacă aceste două condiții sunt îndeplinite. Dezavantajul acestui tip de eșantionare este că
presupune cunoașterea întregii populații țintă. Procesul de selectare a unui eșantion
simplu randomizat presupune parcurgerea a trei pași (Figura 5.4).

Figura 5.4. Procesul de selectarea a unui eșantion simplu randomizat
Avantajele acestui tip de eșantionare sunt:

• Este simplu de conceptualizat;
• Aduce fundamentare probabilistică pentru teoria statistică (inferență);
• Este referința față de care alte metode pot fi comparate.
Dezavantajele sunt:
• Trebuie cunoscută întreaga populația de studiu;
• Anumite subgrupuri din populație pot fi, din întâmplare, complet trecute
cu vederea.
2. Eșantionul sistematic presupune mai multe etape (Figura 5.5, 5.6). Inițial se
stabilește lista cu elemente din populația țintă și se decide talia eșantionului. Apoi se
determină intervalul de eșantionare. În această etapă, în primul rând se calculează factorul
de eșantionare (k), împărțind talia populației țintă la volumul eșantionului. Intervalul de
eșantionare este reprezentat de numerele de 1 la k. Următorul pas este selectarea
aleatorie a unui număr din acest interval, și persoana care a fost numerotată cu acel
număr va fi inclusă în eșantion. Apoi plecând de la acest număr, fiecare al k-‐lea element
este selectat spre includere. Același mare dezavantaj apare și în acest caz, fiind obligatorie
cunoașterea întregii populații de studiu.
Exemplu: Dacă populația țintă constă din 300 de persoane și talia eșantionului se
dorește de 50, atunci k = 6, iar intervalul de eșantionare va fi 1 – 6. Următorul pas este
selectarea aleatorie a unui număr între 1 și 6. Dacă acest număr este 4, atunci a 4-‐a
persoana din populația țintă va fi prima selectată pentru includere în studiu. Următoarea
46 |
persoană va fi a 10-‐a persoană (4+6), a treia persoană selectată va fi cea cu numărul 16
(10+6). Acest proces va continua până când cele 50 de persoane vor fi selectate.

Figura 5.5. Procesul de selectarea a unui eșantion sistematic

Figura 5.6. Reprezentarea grafică a eșantionării sistematice.

Avantajele utilizării acestei metode de eșantionare în comparație cu cea simplă

randomizată sunt:
• Se poate folosi și când eșantionarea simplă randomizată nu se poate aplica
• Folosind în studii eșantionul sistematic elementele incluse în studiu au o
distribuție uniformă.
• În cele mai multe cazuri, formulele de calcul a parametrilor aplicate în
eșantionul simplu randomizat se aplică la fel și în acest caz.
Un mare dezavantaj al eșantionului sistematic apare când elementele populației de
studiu sunt anterior aranjate în șiruri care se repetă. În acest caz lotul obținut va fi format
din elemente identice (Figura 5.7).

Figura 5.7. Posibilitatea de selecție eronată a elementelor incluse în eșantion

3.Eșantionul stratificat. Există în cele mai multe cazuri probleme medicale care
studiindu-‐se pe eșantion prezintă variabilități în funcție de caracteristicile populației (sex,
vârstă, nivel de pregătire, etc.) (Figura 5.8). Acest tip de eșantionare presupune împărțirea
populației țintă în grupuri exclusive denumite „straturi”, deoarece dacă eterogenitatea
populației țintă poate fi redusă prin anumite criteriile stabilite de cercetător, atunci se va
obține o estimare mai precisă. Astfel, populația de studiu va fi stratificată în așa fel încât
populația dintr-‐un strat să fie omogenă în ceea ce privește caracteristicile în baza cărora a
fost subgrupată în „straturi”. Este foarte important ca acele criterii care sunt alese pentru
a fi factorul de stratificare să fie identificate clar în populația de studiu și să fie raportate la
variabila principală studiată. Sunt două tipuri de eșantion stratificat:
• Cu selecție proporțională – numărul de persoane selectate este
proporțional cu procentul acestora în populație;
• Cu selecție disproporțională – numărul de persoane selectate nu este
proporțional cu procentul acestora în populație.
Exemplu: Stratificarea se face în funcție de sex, iar populația de studiu constă din
60% persoane de sex masculin și 40% de sex feminin, iar talia eșantionului este de 100. În
eșantionarea stratificată proporțională vor fi selectați aleatoriu 60 de bărbați și 40 de
femei. În eșantionarea stratificată disproporțională se pot selecta aleatoriu 50 de bărbați
și 50 de femei.
48 |

Figura 5.8. Reprezentarea schematică e eșantionării stratificate
Avantajele eșantionării stratificate pot fi:

• Un eșantion stratificat randomizat poate oferi precizie crescută peste cea
care este conferită de eșantionarea sistematică sau simplă randomizată.
• Informațiile despre criteriile de stratificare sunt ușor de obținut.
• Din motive de logistică și administrative poate fi mai simplu de utilizat un
eșantion stratificat decât unul simplu randomizat.
Dezavantajul major este:
Deși nu este mai ușor de realizat decât un eșantion simplu randomizat, loturile de
stratificare trebuie stabilite înainte de eșantionare, necesită deci cunoașterea elementelor
populației țintă. Din acest motiv pentru studii medicale cea mai folosită metodă de
eșantionare este cea „în cuiburi”.
4. Eșantionul multistadial („cluster”). În cazul unui studiu amplu cu scop de a
investiga populația unei întregi țări sau regiuni, putem ajunge în imposibilitatea de a alege
și mai ales investiga indivizi răspândiți prin întreaga zonă. Acest tip de eșantion presupune
o unitate de tip colectiv care include elemente multiple. Procesul de eșantionare
presupune desemnarea aleatorie a unui număr calculabil de grupuri populaționale extinse
în toată zona de studiu. Aceste grupuri poartă numele de „cuiburi”. Există trei tipuri de
eșantion multistadial:
• Eșantion cu 1 stadiu – „cuiburile” sunt selectate aleatoriu și toate
elementele din acestea reprezintă eșantionul;
Exemplu: Dacă au fost selectate aleatoriu 3 spitale, atunci toți pacienții din cele 5
spitale vor fi incluse în eșantion.
• Eșantion cu 2 stadii – „cuiburile” sunt selectate aleatoriu, și, apoi, un
eșantion randomizat este selectat din fiecare dintre „cuiburile” selectate;
Exemplu: Dacă au fost selectate aleatoriu 3 spitale, apoi din fiecare spital va fi
selectat un eșantion randomizat, 50 de pacienți de la nivelul fiecărui etaj.
• Eșantion cu mai multe stadii – atunci când sunt considerate necesare mai
mult de două stadii.
Exemplu: În cazul în care 3 spitale au fost selectate aleatoriu și din fiecare spital
sunt selectate tot aleatoriu trei etaje, apoi de la nivelul fiecărui etaj se va selecta un
eșantion randomizat, 10 pacienți din fiecare secție medicală situată la etajele selectate.
Este metoda de eșantionare cel mai frecvent utilizată în cercetarea medicală de
amploare. Pentru ca eventualele erori să nu se poată strecura s-‐a definit și un indice DEF
(design effect) cu care trebuie multiplicată talia selecției care pentru eșantionarea în
„cuiburi” este egal cu 2. astfel putem obține și o reprezentativitate calitativă dar și una
cantitativă.

5.2.2. Eșantionarea non-‐probabilistică
Eșantionarea non-‐probabilistică este utilizate atunci când numărul de elemente din
populația țintă este fie necunoscută sau nu pot identificate toate elementele individual, și
astfel selecția elementelor este dependentă de alte considerații. Acest tip de eșantionare
este o metodă neindicată în studiile medicale, datorită lipsei de forță în ceea ce privește
posibilitatea de aplicare a concluziilor asupra populației de studiu. Este utilă însă în studiile
calitative. [18, 22, 25, 26].
Se definesc cinci metode de eșantionare non-‐probabilistică:
1. Eșantion de conveniență. Membrii unui astfel de eșantion sunt aleși numai
pentru că sunt la îndemână, disponibili de a răspunde la un eventual chestionar. Cel mai
mare dezavantaj al acestei metode este faptul că este posibil ca indivizii selectați nu
prezintă caracteristica luată în studiu.
2. Eșantion pe cote. Cercetătorul va stabili „cote” care reprezintă anumite
caracteristici ale populației țintă (sex, rasă, religie, etc.). Dimensiunea eșantionului se
decide și vor fi incluși primele persoane care prezintă caracteristica aleasă, dintr-‐o locație
convenabilă.
Avantaje:
• Cost redus;
• Nu este necesară stabilirea cadrului eșantionării;
• Garantează includerea în studiu a tipului de indivizi care sunt necesari.
Dezavantaje:
• Rezultatele nu pot fi generalizate la populația de studiu;
• Persoanele cele mai accesibile ar putea prezenta caracteristici unice
pentru ei, astfel încât, aceste persoane nu vor fi cu adevărat
reprezentative pentru populația de studiu.
50 |
3. Eșantion cu un scop. Elementele incluse în eșantion sunt alese după un scop. În
această categorie intră:
• Eșantionul ce folosește metoda modelelor reprezentative (o localitate este
reprezentativă pentru situația unei zone);
• Eșantionul expert – sunt alese doar persoanele care sunt experți în
domeniul viitoarei cercetări.
4. Eșantion rațional. Selecția se face prin prisma unui raționament al celui care
conduce studiul. Se bazează pe hotărârea cercetătorului cu privire la cine va furniza cele
mai bune informații în vederea realizării obiectivelor studiului. Acest tip de eșantionare
este utilizat atunci când se dorește descrierea unui fenomen sau analiza unui subiect
despre care există date puține. Puterea de estimare a acestui eşantion depinde de
calitatea criteriului de raţionament utilizat.
5. Eșantion cu selecție în lanț (metoda „bulgăre de zăpadă”). Fiecărui participant i
se cere să identifice alți potențiali participanți la studiu care prezintă un anumit criteriu de
includere. Acest proces de selectare a unui eșantion utilizează rețele. Se începe cu
selectarea unui număr redus de persoane, de la care sunt colectate informațiile, apoi li se
cere să identifice alte persoane care vor fi incluse în eșantion. Acest proces continuă până
când numărul necesar de indivizi este atins (Figura 5.9).

Figura 5.9. Procesul de selectarea a unui eșantion cu selecție în lanț

Dezavantaje:
• Alegerea majorității persoanelor din eșantion, se bazează pe alegerea
primelor persoane incluse;
• Dificil de observat atunci când talia eșantionului devine foarte mare.

5.3 Calcularea taliei eșantionului

Proporția de elemente din populația generală care au o anumită
caracteristică se notează cu P, valoarea medie a caracteristicii urmărite (glicemie,
2
colesterol, etc.) cu µ, iar varianța cu σ . aceste valori sunt parametrii populaționali
2
de studiat pe baza estimatorilor din lotul de eșantionare n: p, x , s (Figura 5.10).
• E(p) = P
• E( x ) = µ
2 2
• E(s ) = σ
Parametrii devin practic funcții de estimatori. Dacă selecția s-‐a făcut
respectând includerea la întâmplare din populație se poate spune că rezultatele
obținute sunt lipsite de erori.

Figura 5.10. Reprezentarea schematică a populației și eșantionului.

Calcularea taliei eșantionului
Calculul taliei unui eșantion se poate face:
1. Luând în calcul precizia (d):
a. Pentru estimarea unei proporții sau prevalențe
b. Pentru estimarea valorii mediei unei caracteristici în populație
c. Pentru estimarea diferenței între proporții
2. Luând în calcul eroarea (ε)
a. Pentru estimarea unei proporții sau prevalențe
b. Pentru estimarea valorii mediei unei caracteristici în populație
c. Pentru estimarea diferenței între proporții
52 |
3. Pentru calculul OR

4. Pentru calculul RR
5. Pentru evaluarea incidenței

Astfel vom avea suficienți indivizi incluși în talia studiului pentru a putea trage
concluzii pertinente.

1. Aprecierea taliei eșantionului luând în calcul precizia
a. Studiile au ca scop estimarea unei caracteristici populaționale bazându-‐se
pe studiul unui părți din populație. Din acest punct de vedere putem discuta despre studii
care evaluează un singur grup (ex. prevalența unei boli în populație, proporția bărbați /
femei, urban / rural, etc) sau care compară două grupuri (ex. diferența prevalenței unei
boli între două grupuri populaționale, diferența proporției infecțiilor cu E. Coli între mediul
rural și urban). Rezultatele studiului trebuie însoțite de indicatori de variabilitate sau
nesiguranță în ceea ce privește estimarea calculată.
Intervalul de confidență este utilizat pentru aprecierea variabilității, cu cât
eșantionul este mai mare cu atât variabilitatea scade.
Valoarea reală dar necunoscută a unei proporții populaționale se notează cu P.
Aceasta este valoarea parametrului populațional de estimat pe baza estimatorului calculat
din eșantionul specific.
Distribuția de eșantionare (valorile estimatorilor calculați pe un număr mare de
eșantioane posibile extrase din aceeași populație țintă) respectă caracteristicile de
normalitate cu media P. Distanța în ambele direcții de la valoarea P la valorile limită a
erorilor (P ± z1-‐α/2) este chiar valoarea preciziei notată cu d. Valoarea preciziei poate fi
aleasă oricât de mică, efectul principal obținut prin scăderea acestei valori fiind creșterea
taliei eșantionului. Calcularea lui d (precizia) se face după formula:

d = z1-‐α/2 sqrt (P(1-‐P)/n)

Dacă se dorește estimarea prevalenței unei boli în populație formula de calcul a
eșantionului pentru un singur grup, luând în calcul precizia este:

2 2
n = [z 1-‐α/2 P(1-‐P)[ / d

Trebuie reținut că P(1-‐P) poate lua un număr limitat de valori (Tabel 5.1):

Tabel 5.1: Valorile posibile pentru P(1-‐P)

P P(1-‐P)
0.5 0.25
0.4 0.24
0.3 0.21
0.2 0.16
0.1 0.09
Practic pentru alegerea unui eșantion în vederea estimării unei proporții pentru o
populație, valoarea maximă a elementelor ce trebuie luate în discuție va fi atunci când P
este 0.5. Varianta care este indicat de a fi aleasă în studii medicale pentru estimarea
corectă a unui parametru populațional necunoscut devine astfel aceea când P = 0.5, fiind
reprezentativă cantitativ la o precizie prefixată indiferent de posibilitatea ca valoare lui P
să fie, de fapt, mai mică. [28]
b. Pentru estimarea valorii mediei unei caracteristici în populație trebuie să
2
se țină cont de media populațională „μ” și varianța mediei în populație σ . Practic, media
populațională este cea care trebuie estimată prin cercetarea eșantionului, ea fiind
necunoscută. Printr-‐un raționament similar ca în cazul proporției se estimează formula de
calcul a preciziei d ca distanță dintre media μ a populației și valorile limită a erorilor (μ ± z1-‐
α/2):
2
d = z1-‐α/2 sqrt (σ /n)
În concluzie dacă se dorește estimarea unei medii (TA, colesterol, glicemie, etc.) în
populație formula de calcul a eșantionului pentru un singur grup, luând în calcul precizia
este:
2 2 2
n = (z 1-‐α/2 σ ) / d
Valoarea eșantionului depinde de valoarea varianței în populație, care este însă
necunoscută. Sursa de unde se poate afla această valoare poate fi un studiu pilot pe
număr redus de elemente, sau poate fi luată din alte studii. [3, 28]
c. Estimarea diferenței între două proporții în funcție de precizie implică un
mod particular de calcul al eșantionului cu reprezentativitate cantitativă. Diferența între
proporții între două populații reprezintă, de fapt, un nou parametru al populațiilor. În
literatura de specialitate epidemiologică acest parametru poartă numele de diferență de
risc arătând diferența de risc între două grupuri. În alte tipuri de studii (nu medicale)
diferența între proporții poate avea diferite interpretări [6]. Estimatorul acestei diferențe
este dat de diferența între proporțiile observate în cele două eșantioane p1-‐p2. Media
distribuției de eșantionare este:
E (p1-‐p2) = P1-‐P2

Și varianța acestei distribuții va fi:
54 |
Var (p1-‐p2) = Var (p1) + Var (p2) = P1(1-‐P1)/n1 + P2(1-‐P2)/n2

Dacă n1 = n2 = n:
Var (p1-‐p2) = (P1(1-‐P1) + P2(1-‐P2)) (1/n)
Urmând aceeași logică ca în cazul calcului eșantionului pentru estimarea unei
proporții pornind de la cunoașterea preciziei d, având în vedere faptul că, practic diferența
între proporții este un singur parametru populațional avem:
d = z1-‐α/2 sqrt (P1(1-‐P1) + P2(1-‐P2))/n)
de unde, prin rezolvarea ecuației pentru n rezultă:
2 2
n = [z 1-‐α/2 (P1(1-‐P1) + P2(1-‐P2)) / d
Dacă se dorește proporționarea unuia dintre eșantioane în funcție de celălalt

(cercetarea operațională obligă prin regulile sale ca eșantionul martor, fără intervenție să
fie de 2 până la 4 ori mai mare decât eșantionul unde se aplică intervenția) la numitor se
mai adaugă un factor numit k reprezentând raportul dintre valorile celor două eșantioane:
2 2
n = [z 1-‐α/2 (P1(1-‐P1) + P2(1-‐P2)) / kd iar n1= kn2.

3. Calculul eșantionul pentru calculul odds ratio (OR).
În cazul studiilor caz – control elementul esențial de calculat este șansa de risc OR.
Modul de calcul al OR derivă din tabelul de contingență, obținut conform datelor culese.
(Tabel 5.2)

Tabelul 5.2: Tabel de contingență 2 x 2 pentru calculul OR.

Boală prezentă Boală absentă Total
Expunere prezentă A b n1
Expunere absentă C d n2
Total M1 m2 n

Ipotezele care trebuie testate vor fi, în consecință:
H0 (ipoteza nulă): OR = 1
și
H1 (ipoteza alternativă): OR ≠ 1
2 2
Testul statistic folosit pentru testarea ipotezelor este χ . Practic dacă valoarea χ
2
calculată este mai mare decât χ 1-‐α se respinge ipoteza nulă (H0). În mod similar se poate
aplica pentru testarea ipotezelor și testul Fisher.
Estimarea taliei eșantionului necesar estimării OR cu eroare ε.
Se dorește stabilirea valorii n a eșantionului cu scopul de a determina OR cu o

eroare ε și o probabilitate de 1-‐α. Valorile lui OR sunt întotdeauna pozitive, fiind foarte rar
mai mari de 10 (în practică). Distribuția este de cele mai multe ori non – gaussiană.
Excepția apare când eșantioanele sunt foarte mari. Pentru obținerea unei distribuții
normale se logaritmează funcția care definește reprezentarea OR:
ln(OR)
e = OR
În studiul caz-‐control probabilitățile care trebuie luate în calcul sunt expunerile care
produc boală și expunerile care nu produc boală. Aceste probabilități pot fi considerate ca
P1 și P2. Pentru calcularea OR este necesară presupunerea că acesta este mai mare de 1
(ln1 = 0). Este valabil același calcul și pentru OR mai mic decât 1, caz în care se inversează
calitățile de expus cu boală și nespus fără boală P1 și P2.
Reprezentarea grafică a OR logaritmat arată o curbă exponențială cu valori notate
ale limitelor intervalului de confidență și a OR. Estimarea taliei eșantionului pentru studii
caz-‐control are ca bază matematică intervalul dintre OR și limita inferioară a intervalului
de confidență, utilizarea limitei superioare fiind, datorită funcției exponențiale care
definește OR după logaritmare, inutilă. Valorile taliei eșantionului calculate relativ la
această valoare fiind nerealistic de mari.
Se presupune w ca fiind intervalul în care se găsește OR (între valoarea sa exactă și
limita inferioară posibilă a sa). Se definește intervalul w ca o funcție ce depinde de OR și
eroarea ε:
w = ε OR
unde ε = IORinf – ORI / OR
ln(OR) ln(OR) – zSE (ln(OR))
apoi: w = ε OR = e -‐ e
SE se poate defini prin calculul probabilităților în funcție de OR, P1 și P2. Astfel după
rezolvarea matematică a unui sistem de ecuații se poate demonstra ca valoarea n a taliei
eșantionului pentru estimarea OR cu eroarea ε va fi:
z12−α / 2 {1 /[ P1 (1 − P1 )] + 1 /[ P2 (1 − P2 )]}
n=
[ln(1 − ε )]2
Se constată că rezolvarea acestei formule necesită 3 valori care trebuie cunoscute
(OR, P1 și P2). Totuși dacă două dintre valori sunt cunoscute, sau pot fi estimate a treia
valoare se poate calcula conform formulei:
P1 = (OR) P2 / (OR)P2 + (1 – P2)
Specific, estimarea OR cu un nivel de precizie uzual altor parametrii populaționali
(proporție, medie, etc) necesită creșterea taliei eșantionului.
Ce exemplu pentru calculul OR cu o precizie de 10%, numărul de cazuri incluse în
fiecare dintre loturi ar trebui să fie de aproximativ 3041 față de aproximativ 342 în cazul în
care se dorește estimarea unei proporții. [14, 16, 17, 29]

56 |
4. Calculul taliei eșantionului pentru calcul riscului relativ (RR)

Riscul relativ (RR)
Este o măsură a asocierii dintre un factor de risc și apariția unei boli.
Compară risc producerii unui eveniment legat de starea de sănătate ca boala sau
decesul în două grupuri. Cele două grupuri sunt diferențiate între ele prin factori
demografici (sex) sau prin expunere la un factor de risc presupus. Cel mai frecvent cele
două grupuri se numesc „expuși” și „neexpuși”. Se calculează raportul dintre riscul la
„expuși” și riscul la „neexpuși”.
Dacă RR este 1 riscul este identic în ambele grupuri. Dacă este mai mic decât 1
riscul la „neexpuși” este mai mare (probabil factor protector). Dacă este mai mare de 1,
riscul la „expuși” este mai mare.
Practic se afirmă: „riscul expușilor de a face boala de RR mai mare decât la
neexpuși”.
Calculul RR. Se face folosind datele sintetizate în tabelul de contingență 2 x 2.
Aplicarea RR este permisă doar pentru studiile care utilizează culegerea datelor tip „expus
-‐ neexpus”. În cercetarea științifică această metodă este folosită în studiul de cohortă
(Tabelul 5.3):

Tabelul 5.3: Tabel de contingență 2 x 2 pentru calculul RR.
Boală prezentă Boală absentă Total
Expus factorului de risc a b a+b
Neexpus factorului de risc c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d

Calculul, în mod practic al RR se face prin raportul dintre riscul de boală la expuși și
riscul de boală la neexpuși:
Este important de reținut că toate calculele se fac între expuși și neexpuși pe
a
RR = a + b
c
c+d
orizontal, datorită modului de culegere a datelor. [19, 20, 21]
Similar metoda de calcul se poate aplica și pentru RR în studii de cohortă.

4. Calculul taliei eșantionului pentru estimarea Incidenței

Rata de incidență

Este cel mai comun mod de a măsura și a compara frecvența unei boli în populație.
Folosim rata de incidență în locul exprimării cifrice pentru a putea compara frecvența unei
boli în diferite populații.
Rata incidenței (sau Incidența) măsoară frecvența cu care un eveniment (boală)
apare în populație într-‐o perioadă de timp:
Incidența = numărul de cazuri noi apărute într-‐o perioadă de timp dată / populația
n
la risc în aceeași perioadă de timp x 10
Numărătorul nu include cazuri preexistente. Numitorul în condiții ideale reprezintă
populația la risc, adică cei susceptibili de a dezvolta îmbolnăvirea studiată.
Numitorul poate fi:
• Numărul mediu al populației în perioada de timp studiată
• Mărimea populației în mijlocul perioadei de studiu
• Mărimea populației la începutul studiului
Dacă numitorul reprezintă populația la începutul studiului rata calculată se
numește incidență cumulativă.
Este obligatorie menționarea perioadei de timp.
Dezvoltarea metodei de calcul pentru eșantionul necesar pentru calculul incidenței
ca rată pornește de la analiza de supraviețuire (probabilitatea ca un individ de 53 de ani să
sufere de boală cardiovasculară în următorul an). Practic se presupune că distribuția
valorilor incidenței, ca variabilă, în populație urmărește o distribuție exponențială. Pornind
de la acest model probabilitatea ca un individ va supraviețui mai mult decât t unități de
timp poate fi exprimată matematic. Considerând rata incidenței constantă prin succesiune
de calcule matematice, unde se presupune și distribuția normală a valorilor variabilelor
care sunt utilizate se ajunge la formula de calcul:

2
n = [z1-‐α/2/ε]

Unde:
n talia eșantionului
z1-‐α/2 statistica inferenței
ε eroarea de estimare a ratei incidenței

58 |

Capitolul 6 Metode de culegere a datelor | 59
Capitolul 6 -‐ Metode de culegere a datelor

Metoda aleasă pentru culegerea datelor trebuie să fie aleasă după un atent studiu
bibliografic în vederea stabilirii celui mai eficient mod de a răspunde temei de studiu.
Metodele de culegere trebuie să fie bine aplicabile și consistente ca aport informațional
necesar.
Datele pot fi culese prin metode de colectare primară (din surse primare) sau
secundară (din surse secundare) (Figura 6.1).

Figura 6.1. Metode de colectare a datelor
6.1 Metode de colectare primară a datelor
6.1.1 Observația
Observația este cea mai bună metodă de colectare a informației când cercetătorul
este interesat de comportamentul indivizilor incluși în studiu. Se descriu două tipuri de
observație:
• Observație cu participare – când cercetătorul participă la activitățile
grupului pe care îl observă, în același mod în care participă membrii
grupului.
• Observație fără participare – când cercetătorul nu participă la activitățile
grupului, ci rămâne un observator pasiv.
Instrumentul de înregistrare pentru colectarea datelor trebuie sa fie adecvat
pentru protocolul realizat de cercetător. Colectarea datelor trebuie să fie consecventă,
trebuie să urmeze aceeași metodă. Înregistrările trebuie să fie sistematice și bine
60 |
standardizate. Observațiile control sunt necesare pentru descoperirea deviațiilor datorate

factorilor externi. De asemenea, trebuie luate în calcul problemele etice.
Folosirea observației ca metodă de colectare a datelor poate determina apariția
unor probleme ca:
• Efectul Hawthrone – indivizii observați își schimbă comportamentul
datorită faptului că sunt conștienți de faptul că sunt observați
• Observator părtinitor – observatorul nu este imparțial
• Interpretările derivate din observații pot fi diferite de la un observator la
altul
• Observații incomplete datorită metodei de înregistrare.
Metode de înregistrare a observațiilor:
• Înregistrare narativă – cercetătorul înregistrează o descriere a
fenomenelor folosind cuvintele lui
• Folosirea scalelor – dezvoltarea unei scale pentru a nota diferite aspecte
ale interacțiunilor. În funcție de scopul observațiilor și de tipurile de date
colectate, cercetătorul poate folosi o scală uni-‐, bi-‐ sau tridimensională.
• Înregistrare categorială – observațiile sunt înregistrate folosind categorii
(Bun / Rău, Întotdeauna / Câteodată / Niciodată)
• Înregistrare folosind aparate electronice

6.1.2 Interviul
Interviul este o metodă de culegere a datelor folosită foarte des. Sunt clasificate în
două categorii, în funcție de flexibilitatea acestora:
• Interviuri nestructurate – cercetătorul este liber să formuleze propriile
întrebări, să le pună în orice ordine dorește și să ridice probleme sub
impulsul momentului
• Interviuri structurate – întrebările sunt predeterminate și cercetătorul
trebuie să folosească aceleași cuvinte, aceeași ordine a întrebărilor, așa
cum este specificat.
În funcție de numărul de respondenți, interviurile se clasifică în:
• Interviu individual – întâlnire „față în față” între cercetător și intervievat
• Interviu în grup – cercetătorul se întâlnește cu un grup de indivizi
Avantajele interviului:
• Cea mai potrivită metodă atunci când se studiază o problemă complexă și
sensibilă
• Informația colectată poate fi suplimentată cu reacții nonverbale
• Întrebările puse pot fi explicate
• Are o aplicabilitate largă (poate fi utilizat pentru toate tipurile de indivizi:
copii, persoane cu handicap)
Dezavantajele interviului:
• Consumator de timp și bani
• Calitatea datelor colectate depinde de calitatea interacțiunilor
• Calitatea datelor depinde de cel care conduce interviul
• Cercetătorul poate introduce erori din interpretarea răspunsurilor

6.1.3 Chestionarul
Un chestionar este un set de întrebări scrise. Structura acestuia include:
• Introducere: o scurtă prezentare a subiectului cercetării, importanța
studiului, cum se va desfășura studiul și cum vor fi folosite rezultatele
acestuia. De asemenea, în introducere trebuie descrise următoarele:
o Scopul și obiectivele studiului;
o Importanța obținerii de răspunsuri corecte;
o Confidențialitatea răspunsurilor;
o Anonimitatea.
• Întrebările:
o Să pună la dispoziție informațiile necesare;
o Relevante față de tema cercetării;
o Adaptate nivelului de cunoștințe al respondenților;
o Prezentate în formă neutră: nu trebuie să ghideze respondentul
în obținerea unui anumit răspuns;
o Clare și ușor de înțeles, trebuie folosite cuvinte simple;
o Prezentate într-‐o ordine logică, de la simplu la complex.
• Aspectul chestionarului:
o Stil interactiv;
o Spațiu între întrebări;
o Secvența de întrebări ușor de urmat;
o Aranjarea chestionarului de asemenea natură încât să fie ușor de
parcurs și plăcut din punct de vedere vizual

Tipuri de întrebări:
• Întrebări deschise. Nu sunt date răspunsuri posibile, lăsând respondentului
posibilitatea să se exprime liber părerile (Figura 6.2).

Figura 6.2. Întrebare deschisă
• Întrebări semideschise. Sunt date câteva răspunsuri posibile și este oferită

posibilitatea ca respondentul să completeze cu răspunsul lui, dacă aceste
nu se regăsește în listă (Figura 6.3).
62 |

Figura 6.3. Întrebare semideschisă
• Întrebare închisă. Răspunsurile posibile sunt predefinite, cercetătorul

asigurându-‐se astfel că obține toate informațiile dorite. (Figura 6.4). Acest
tip de întrebare are un mare dezavantaj: prin modelul de variante
predefinite oferite este posibil să se influențeze răspunsurile celui care
completează chestionarul, în acest fel neobținându-‐se răspunsurile
adevărate.

Figura 6.4. Întrebare închisă
În vederea formulării de întrebări eficiente trebuie luate în considerare

următoarele:
• Propozițiile trebuie să fie simple și să folosească cuvinte din vocabularul
uzual;
• Trebuie evitată ambiguitatea;
• Nu se vor folosi întrebări care ating mai mult de o problemă în același
enunț;
• Se vor evita întrebările care prin enunțul lor ghidează respondentul spre o
anumită direcție;
• Se vor evita întrebările bazate pe presupuneri în ceea ce privește
respondentul. Acest tip de întrebări se vor adresa numai după ce
cercetătorul s-‐a asigurat că respondentul corespunde categoriei căreia i se
adresează întrebarea.
Există două moduri de a administra un chestionar:
• Trimiterea chestionarului prin poștă / poștă electronică este o metodă
eficientă, dar rata de răspuns este scăzută.
• Administrarea colectivă (ex: studenți într-‐o sală de curs) are o rată de

răspuns ridicată.

Avantaje:
• Ieftine;
• Oferă anonimitate
• Utile când se investighează probleme sensibile
Dezavantaje:
• Aplicabilitate limitată (nu se pot administra copiilor, celor foarte bătrâni,
persoanelor cu handicap);
• Rată de răspuns scăzută
• Nu oferă posibilitatea clarificării unor eventuale neclarități;
• Răspunsul la o întrebare poate fi influențat de răspunsul la o alta;
6.2 Metode de colectare secundară a datelor

Cele mai folosite în cercetarea medicală sunt înregistrările existente. Datorită
faptului că aceste date există deja, cercetătorul trebuie doar să le structureze
corespunzător scopului studiului. Aceste date existente sunt reprezentate de:
• Înregistrări medicale
• Registre de consultații
• Date de laborator
• Protocoale de intervenții chirurgicale
6.3 Instrumente de cercetare (de măsură)
În cazul în care nici o metodă de culegere a datelor nu este pe placul cercetătorului
există posibilitatea de a construi un instrument nou de culegere a datelor. Acest proces
trebuie să urmărească niște pași obligatorii fiind mare consumator de timp:
• Definirea structurii cu care se va face măsurarea;
• Formularea itemilor de măsură;
• Analiza validității instrumentului de măsură – măsoară acesta fenomenul
corect?
• Elaborarea de instrucțiuni de utilizare pentru investigatori;
• Pretestarea instrumentului;
• Aprecierea validității interne și externe a datelor culese.
64 |
Formularea clară a temei de cercetare necesită o foarte bună definire a factorilor
studiați și a criteriilor de judecată. Acestea din urmă sunt ultimele care vor trebui definite
în cadrul protocolului de studiu.

Alegerea unui instrument de măsură
Nu există un instrument de măsură perfect sau universal corect. Alegerea sa dintre
cele existente și cele deja utilizate depinde de trei factori:
• Obiectivul studiului;
• Boala studiată;
• Populația în studiu.
De aceste trei elemente trebuie ținut cont în fiecare etapă a dezvoltării
instrumentului.
Definirea obiectivului
Studiu transversal. Dacă se dorește studierea unui simptom sau a unei
caracteristici ale populației, se poate împărți populația de studiu în mai multe grupuri.
Este practic vorba de a determina diferențele dintre subiecți în cea ce privește o variabilă
necesară studiată, printr-‐un studiu transversal (utilizarea dozării de Ac HBS pentru a
evalua progresele bolnavilor de hepatită tip B).
Studiu longitudinal. În acest caz nu se poate împărții populația de studiu în mai
multe grupuri datele obținute fiind de la același subiect, colectate după un interval de
timp.
În funcție de boală și populație se aleg și instrumentele de măsură cele mai
adecvate.
Instrumentele cercetării reprezintă un mecanism specific sau o strategie pe care
cercetătorul o utilizează pentru colectarea, prelucrarea și inferența datelor. Aceste
instrumente sunt:
1.Studiul în bibliotecă – se pot accesa într-‐o bibliotecă resurse de studiu prin mai
multe înregistrări: cataloagele bibliotecii, indexuri și rezumate, referințele bibliotecarului,
căutarea prin rafturile bibliotecii.
2.Computerul – prin programele sale permite o culegere de date performantă prin
accesarea bazelor de date medicale. Există „motoare” de căutare și selecție a datelor
medicale, unde pe baza unor termeni cheie informațiile pot fi găsite cu ușurință. Este
vorba de utilizarea Internetului și a World Wide Web (www). Utilitarul Telnet permite
legarea la alte rețele de calculatoare din alte centre de cercetare. Poșta electronică poate
deveni o sursă de date primite de la colaboratori aflați la distanță.
3.Determinările experimentale – măsurarea constă în aprecierea și cuantificarea
fenomenelor calitativ sau cantitativ. Interpretarea datelor se referă la transformarea lor în
unități de descoperire a unor fenomene mai puțin cercetate.
Standardele acceptate se referă la norme, medii, distribuții, etc. Tot în cadrul

interpretării datelor datele obținute sunt caracterizate pe scale de valori: nominal, ordinal,
de interval sau de raport.
Validarea și reproductibilitatea măsurătorilor sunt aspecte importante și foarte
necesare pentru o cercetare corect fundamentată care dorește obținerea unor concluzii
pertinente
4.Statistica – este implicată în condensarea și procesarea unui volum mai mare de
date astfel încât să se poată interpreta corect valorile obținute și să se permită
comparările. Utilizarea unor teste statistice specifice permite determinarea semnificației
(diferenței) statistice, astfel încât estimatorii să poată fi aplicați la populația generală.
Furnizează informații și privind corelarea sau relaționarea între date.
5.Mintea umană – este cea care reușește să integreze și să înțeleagă rezultatele
obținute. Semnificația științifică este stabilită, în funcție de rezultatele statisticii, de
mintea umană conform afirmației: „semnificația științifică nu este egală cu semnificația
statistică”. Metodele aplicate pentru a putea ajunge la o concluzie pertinentă sunt: logica
deductivă, raționamentul inductiv și gândirea critică.
6.Facilități de limbaj și comunicare – exprimarea orală sau în scris permite
nuanțarea unor aspecte seci, cifrice ale unor studii. În acest mod devine mai evidentă
semnificația științifică a unor rezultate statistice.
66 |

Capitolul 7 Studii de cercetare | 67
Capitolul 7 – Studii de cercetare

Tipuri de studii epidemiologice
Există două mari tipuri de studii epidemiologice:
A. Descriptive, care se limitează la descrierea unui fenomen de sănătate (boală) în
sânul unei populații și constituie adesea primul pas pentru alte studii epidemiologice.
Studiile descriptive descriu o problemă de sănătate pe baza datelor existente și în
funcție de timp, loc și persoană. În ceea ce privește timpul, colectarea datelor se
realizează pe an / sezon sau lună și oferă posibilitatea de a recunoaște variația bolii în
timp. În funcție de loc, colectarea datelor se bazează pe distribuirea geografică a bolii,
factorilor de risc sau a mortalității. În ceea ce privește persoana, caracteristicile
individuale utilizate drept criterii descriptive sunt reprezentate de vârstă, sex, rasă sau
etnie. În cadrul unui studiu descriptiv se analizează frecvența și evoluția unei boli, modele
de distribuție a bolii respective. Evaluează și monitorizează starea de sănătate la nivel
populațional. Studiile descriptive pot conduce eventual în final la emiterea unei ipoteze,
pe care însă nu o verifică, nu încearcă să analizeze legăturile dintre expunere și efect. De
obicei, un studiu descriptiv este realizat atunci când un cercetător vrea să investigheze
cine este mai predispus la a deveni bolnav, frecvența bolii, care este frecvența bolii și când
este momentul în timp când frecvența bolii este maximă.
B. Analitice, care au drept scop determinarea rolului posibil al uneia sau mai multor
factori în etiologia și tratamentul unei boli. În acest tip de studii se face compararea între
grupuri de persoane pentru a determina dacă riscul de boală este diferit la persoanele
expuse față de cele neexpuse factorului de interes.
Aceste studii pornesc de la emiterea unei ipoteze pe care încearcă să o și verifice
stabilind relația de cauzalitate între factorul de interes și efect.
7.1 Studii descriptive
După adresabilitate studiile descriptive (SD) se pot împărți:

• Individuale
o Raportul de caz
o Seria de cazuri

• Colective
o Studii corelaționale(ecologice)
o Studii transversale (în secțiuni, de prevalență)
7.1.1 Raportul de caz
Raportul de caz constă din descrierea unui caz particular care nu poate fi explicat
de cunoștințele actuale privind afecțiunea respectivă sau a unor cazuri care prezintă o
variație importantă și fără precedent a unei anumite boli sau condiție. De asemenea acest
68 |
tip de studiu este folosit când se descriu evenimente neobișnuite sau aspecte particulare
ale manifestărilor clinice ale unei boli. Raportul de caz constituie punctul de plecare
pentru studierea (descrierea) unei boli noi.
Raportul de caz raportează:
• Un caz unic, sigur, nou (noutatea absolută);
• Orice problemă clinică, inclusiv rezultatele unui screening, tratament,
istoria naturală a bolii sau evenimente neobișnuite cum ar fi reacții
adverse la medicamente.
Într-‐un astfel de studiu, pacientul trebuie descris în detaliu, permițând, astfel,
identificarea altor pacienți cu caracteristici similare.
Dacă mai multe studii de tip raport de caz descriu ceva similar, următorul pas ar
putea fi un studiu analitic pentru a determina dacă există o relație între variabilele
relevante. Un studiu raport de caz nu poate demonstra relația de cauzalitate sau să
pledează pentru adoptarea unei noi abordări de tratament.

7.1.2 Seria de cazuri
Seria de cazuri reprezintă un studiu de cercetare descriptiv care urmărește un grup
de pacienți cu diagnostic similar sau sunt supuși la aceeași metodă de tratament, pe o
anumită perioadă de timp. Acest tip de studiu poate fi retrospectiv sau prospectiv și
include, de obicei, un număr mai mic de pacienți. Pe baza rezultatelor, poate fi generată o
ipoteză cauzală, care va fi utilă în elaborarea unor studii analitice ulterioare, dar nu se pot
trage deducții cauzale cu privire la eficacitatea tratamentului investigat și nu se pot
compara rezultatele cu cele obținute la alte grupuri similare.
Dezavantaje:
• Nu permit emiterea unor concluzii care să se poată generaliza;
• Nu permit aprecierea frecvenței bolii;
• Nu permit analiza statistică a datelor.

7.1.3 Studii corelaționale
Studii corelaționale (ecologice), compară frecvența unui factor de risc din sânul
unei populații cu prevalența sau incidența unei boli secundare acțiunii factorului de risc,
plecând de la date deja cunoscute.
De obicei, acest tip de studiu este utilizat pentru a sugera legătura de cauzalitate
dintre un anumit factor de risc și o boală, să evalueze măsurile de combatere a bolilor sau
pentru a descrie diferite aspecte sociale și culturale care afectează sănătatea. Unitățile de
analiză sunt reprezentate de populații sau grupuri de persoane. În acest tip de studiu se
pot compara populațiile din diferite țări, locații geografice în același interval de timp, sau
aceeași populație este comparată la intervale diferite de timp.


Avantaje:
• Cost redus;
• Ușor de realizat pe un timp limitat;
• Se bazează pe date statistice descriptive deja existente;
• Se poate genera o ipoteză cauzală.
Dezavantaje:
• Validitate modestă (internă și externă);
• Nu se poate controla factorul „confuzie”;
• Pot conduce la interpretări hazardate;
• Pot să apară erori sistematice;
• Nu pot realiza legătura individuală între expunere și efect, asocierile care
se observă între variabile la nivel de grup nu reflectă în mod necesar
asocierea care există la nivel individual.

7.1.4 Studii transversale
Studiile transversale (în secțiune, de prevalență) sunt studii descriptive care pot
evalua prevalența, amplitudinea, distribuția regională și repercusiunile unei boli, și permit
stabilirea diagnosticului stării de sănătate. În acest tip de studiu atât de expunerea cât și
statusul de boală sunt evaluate simultan pentru fiecare individ. De asemenea, se
efectuează o secțiune transversală, la un anumit moment în timp, în ceea ce privește
morbiditatea și mortalitatea unei boli. Datele sunt colectate de la persoanele incluse în
studiu o singură dată și de obicei pe o perioadă scurtă de timp.

Etapele unui studiu transversal:
1. Definirea problemei luată în studiu:
• Prevalența bolii X în populația Y;
• Prevalența bolii X în populația Y și asocierea cu un factor Z.
2. Stabilirea populației căreia i se adresează. La această populație, va fi
determinată prezența sau absența bolii și prezența sau absența expunerii
(factorul de risc) (Figura 7.1).
70 |

Figura 7.1. Design-‐ul unui studiu transversal

3. Prelucrarea și analiza datelor permite aprecierea prevalenței bolii (număr

de cazuri cu boală la 100.000 loc.) și a raportului prevalențelor (Rp) la
expuși și neexpuși;
Dacă se notează:
o P1 = prevalența bolii la expuși
o P0 = prevalența bolii la neexpuși
Atunci Rp = P1/P2
Raportul prevalențelor nu este echivalent cu riscul relativ care este o măsură a
riscului și implică incidența bolii.
4. Interpretarea datelor se face ținând cont de posibile erori (bias): de
selecție, memorie, factori de confuzie.
Studiile transversale poate analiza, de asemenea, unele caracteristici la nivel
populațional (greutate, înălțime) și permite începerea unor programe de sănătate sau de
evaluare a eficienței unor programe de sănătate.
Avantaje ale studiilor transversale:
• Ușor de efectuat, cu cost redus și perioadă scurtă de timp;
• Permit aprecierea asocierii între o stare patologică și un factor de risc
presupus, deoarece se poate compara prevalența bolii în două loturi
(expuși și neexpuși);
• Permit studierea simultană a asocierii între mai multe stări patologice și
mai mulți factori de risc;
• Sunt generatoare de ipoteze de studiu pentru alte tipuri de studii
epidemiologice, caz-‐martor sau de cohortă, fiind considerate chiar prima
etapă a unui studiu de cohortă;
• Cu toate că nu pot exclude confuzia, totuși factorii de confuzie pot fi

controlați prin stratificarea subiecților bolnavi și sănătoși în funcție de
elementul de confuzie;
• Sunt utile pentru cercetarea expunerilor care constituie caracteristici fixe
ale persoanelor (ex. grupa sanguină, caracteristici personale, demografice,
etnice);
• În caz de izbucniri epidemice de cauză necunoscută, un studiu transversal
care măsoară diferiți factori de risc potențiali, este primul pas în
cercetarea cauzelor epidemiei.
Dezavantaje:
• Nu permit stabilirea secvenței temporale (deducerea relației cauză-‐efect)
cu toate că pot stabili o asociere între starea patologică și un factor de risc
presupus;
• Pot induce erori;
• Prevalența bolii nu permite stabilirea incidenței;
• Raportul prevalențelor (expuși-‐neexpuși) nu permite calcularea riscului
relativ;
• Pot conduce la interpretări abuzive;
• Nu pot estima asocierea boală/factor de risc în boli rare, deoarece ar fi
nevoie de o talie foarte mare a eșantionului.
7.2 Studii analitice

După adresabilitate studiile analitice (SA) se pot împărți:
• Observaționale
o Studiul de cohortă
o Studiul caz-‐control
• Experimentale
o Studii clinice randomizate controlate
o Studii de echivalență terapeutică
7.2.1 Studiu de cohortă
Studiile de cohortă sunt numite încă și studii de urmărire sau de incidență și fac
parte din categoria studiilor analitice. Reprezintă forma cea mai riguroasă de studii
epidemiologice non experimentale. Acest tip de studiu este longitudinal, datorită
perioadei lungi de timp necesară pentru observarea subiecților. Un studiu de cohortă este
realizat pentru a investiga o posibilă relație cauzală între un factor de risc sau factori de
risc multipli și o boală.
Cel mai cunoscut studiu de cohortă este studiul Framingham pentru boli
cardiovasculare. Studiul a început în 1948, în Massachusetts un oraș în apropiere de
Boston și timpul propus de observare a fost de 20 de ani. În studiu au fost incluse
persoane cu vârsta cuprinsă între 30 și 62 ani. Raționamentul pentru includerea acestei
72 |
grupe specifice de vârstă a fost că persoanele mai tinere de 30 ani este mai puțin probabil
să prezinte bolile cardiovasculare studiate, iar majoritatea persoanelor cu vârste de peste
62 ani prezintă deja boala. Cercetătorii au recrutat 5.209 bărbați și femei care nu
prezentau boli cardiovasculare la momentul includerii în studiu. Expunerile investigate în
studiul Framingham au fost reprezentate de: fumat, obezitate, niveluri crescute ale
colesterolului, tensiune arterială ridicată și niveluri scăzute ale activității fizice. Datele au
fost colectate prin examinări fizice extinse și interviuri privind stilul de viață al subiecților,
cărora s-‐a aplicat un algoritm de evaluare o dată la doi ani, cu prinzând o anamneză
completă și extensivă, examinări fizice și diverse teste de laborator.
În 1971, în studiu au fost incluși 5. 124 de persoane, reprezentând a doua generație
de participanți. Acești subiecți au fost reprezentați de copiii adulți ai participanților
originali și soții sau soțiile acestora, efectuându-‐se examinări similare. În anul 1994,
datorită faptului diversității comunității, a fost inclusă prima cohortă „Omni” (cu o
eșantionare mai diversificată). În anul 2002 în cadrul studiului a fost inclus o a treia
generație de participanți, reprezentând nepoții persoanelor din cohorta originală și în anul
2003, a fost inclus un al doilea grup „Omni”.
Datorită studiului Framingham au fost realizate contribuții fundamentale în
epidemiologia bolilor cardiovasculare.
Design-‐ul studiului de cohortă
Obiectivul unui astfel de studiu este demonstrarea importanței unui factor în
etiologia unei îmbolnăviri, prin stabilirea unor legături semnificative bazate pe teste
statistice și prin cuantificarea acestor legături.
Într-‐un studiu de cohortă un grup definit (cohortă), reprezentând eșantionul
studiului, este urmărit pe o anumită perioadă de timp. Studiul începe de la o cohortă de
persoane fără boală, populație bine definită care se va stratifica ulterior în două subgrupe
similare: expuse și neexpuse la factorul de risc. Ambele subgrupuri vor fi urmărite pentru a
se putea identifica cazurile noi de boală (incidența bolii) în ambele grupuri (Figura 7.2).

Figura 7.2. Design-‐ul unui studiu de cohortă

Studiile de cohortă pot fi prospective și retrospective.

În studiile de cohortă prospective, datele sunt colectate în viitor, la intervale
prestabilite de timp. Starea de expunere este stabilită atunci când se produce pe parcursul
studiului. Grupurile sunt urmărite mai mulți ani în viitor și rezultatul este evaluat.
Exemplu: Un studiu începe în 2014. Primul pas este reprezentat de selectarea
populației țintă. Apoi subiecții sunt urmăriți în timp, iar în 2024, după ce este constatată
starea de expunere, subiecții sunt împărțiți în cele două grupuri (expuși și neexpuși). După
încă o perioadă de timp, în 2034, este stabilit statusul de boală (Figura 7.3).

Figura 7.3. Studiu de cohortă prospectiv
În studiile de cohortă retrospective, denumite și studii de cohortă istorie, datele

sunt colectate din trecut, populația de studiu și statusul de expunere sunt stabilite pe baza
înregistrărilor anterioare și rezultatul (statusul boala) se constată în momentul în care
începe studiul.
Exemplu: Un studiu începe în 2014. Populația de studiu este selectată pe baza
înregistrărilor existente din trecut (1994). Subiecții incluși au fost urmăriți-‐a lungul anilor,
de asemenea, pe baza înregistrărilor existente. În 2004, statusul de expunere se constată
și subiecții sunt împărțiți în cele două grupuri (expuși și neexpuși). Starea bolii (dezvoltarea
sau nu a bolii) se stabilește în 2014 când începe studiul (Figura 7.4).

Figura 7.4. Studiu de cohortă retrospectiv
74 |
Selectarea populației țintă

Populația țintă poate fi stabilită fie prin selectarea grupurilor pe baza statusului de
expunere (expuși și neexpuși), sau prin definirea unei populații, pe baza caracteristicilor
care nu sunt legate de expunere (cartier sau comunitate). Acest lucru se poate întâmpla
înainte ca oricare dintre membrii populației sunt expuși sau înainte de a se identifica
factorul de risc.
Pentru fiecare subiect se va preciza:
• Perioada de urmărire;
• Criteriile de eligibilitate ale subiecților (sex, vârstă, etc.);
• Metodele de diagnostic;
• Măsurile ce trebuie luate pentru a evita pierderile pe parcursul studiului.
Pentru persoanele din lotul expus, se va preciza factorul sau factorii de risc
presupuși și modalitățile de măsurare a acestora.
Trebuie asigurată potrivirea („matching”) de selecție. Loturile se urmăresc identic,
au criterii de includere și metode de diagnostic identice în vederea evaluării rezultatului.
Sursele de date pentru aprecierea expunerii sunt:
• Interviurile;
• Chestionarele (autoadministrate);
• Diverse evidențe (laborator, evidențe la angajare, măsurători de mediu,
etc.)
Analiza datelor
Măsurătorile efectului se bazează pe estimarea riscului de îmbolnăvire. De obicei,
conceptul de risc este utilizat atunci când se dorește descrierea unei asocieri între un
factor de risc și probabilitatea de a dezvolta boala. Importanța unui factor de risc este
stabilită prin determinarea proporției persoanelor expuse și proporția persoanelor
neexpuse, care de fapt au dezvoltat boala, într-‐o anumită perioadă de timp. Acest lucru va
permite estimarea riscului de boală asociată cu expunerea la factorul de risc. Intervalul de
confidență dă încredere estimării efectului. De obicei, în studiile de cercetare se utilizează
un interval de încredere de 95%.
Măsurătorile efectului constau din calcularea următorilor indicatori:
1. Riscul relativ (RR) reprezintă raportul dintre incidența bolii la persoane expuse și
persoane neexpuse factorului de risc, respectiv dintre riscul bolii la expuși și neexpuși.

Toate datele referitoare la apariția bolii și expunerea la factorul de risc sunt trecute
într-‐un tabel (de contingență) (tabelul 7.1). incidența a bolii în cele două grupuri se
calculează pe baza acestui tabel.
Tabel 7.1: Tabel de contingență 2x2

Boală
Expunere Prezentă Absentă Total
Expuși a b a+b
Neexpuși c d c+d
Total a+c b+d
În grupul expus (a+b), sunt a persoane care prezintă boala, astfel incidența bolii sau
riscul în lotul expus este a/(a+b).
În grupul neexpus (c+d), sunt c persoane care prezintă boala, astfel incidența bolii
sau riscul în lotul neexpus este c/(c+d).
Riscul relativ este raportul dintre riscul bolii la expuși și neexpuși.

Riscul relativ indică de câte ori este mai mare riscul la expuși față de neexpuși,
respectiv subiectul expus la factorul studiat are de X ori mai multe „șanse” de a face boala
definită prin criteriul principal de evaluare, față de subiectul neexpus.
Riscul relativ este calculat pe baza unui eșantion și valoarea acestuia este o
estimare a riscului bolii în populație. Valoarea reală a riscului în populație este inclusă în
intervalul de confidență și poate să ia orice valoare din acest interval.
Interpretarea valorii riscului relativ și a intervalului de confidență:
• Dacă valoarea riscului relativ este mai mare decât 1 (RR>1) și intervalul de
confidență nu include valoarea 1 – înseamnă că riscul bolii în lotul expus
este mai mare decât riscul bolii în lotul neexpus, există o asociere între
factorul de risc si boală.
• Dacă valoarea riscului relativ este egală cu 1 (RR=1) și intervalul de
confidență include valoarea 1 – înseamnă că factorul de risc studiat este
un factor indiferent pentru boala respectivă, nu există o asociere între
• Dacă valoarea riscului relativ este mai mică decât 1 (RR<1) și intervalul de
confidență include valoarea 1 – înseamnă că factorul de risc studiat este
un factor de protecție pentru boala respectivă, nu există o asociere între
2. Riscul atribuibil (RA), denumit încă excesul de risc măsoară diferența dintre riscul
(incidența) bolii la expuși și neexpuși, indicând cu cât este mai mare riscul la expuși față de
neexpuși.

76 |
Fracțiunea atribuibilă sau etiologică (RA%), măsoară specificitatea legăturii între

factorul de risc și îmbolnăvire indicând partea (procentul) factorului de risc studiat din
riscul total al unui efect, respectiv indică cât la sută din riscul expușilor se datorește
factorului de risc studiat. Proporția riscului atribuibil în lotul expus datorat expunerii poate
fi calculat astfel:

Există o diferență importantă între riscul relativ și riscul atribuibil.
Riscul relativ este o măsură a puterii asocierii dintre factorul de risc și boală, în timp
ce riscul atribuibil exprimă potențialul în reducerea riscului de boală în cazul în care
expunerea pot fi eliminată.
3. Riscul atribuibil în populație (RAp) măsoară impactul acțiunii factorului de risc în
populație. Este definit ca proporția riscului total al bolii în populație, care poate fi atribuit
expunerii, indicând totodată rata de incidență a bolii la întreaga populație care ar putea fi
redusă dacă expunerea ar fi eliminată.

Pentru a putea calcula riscul atribuibil în populație, în primul rând, trebuie calculată
incidența bolii în populația totală. În cazul în care incidența a bolii în populația totală nu
este cunoscută, aceasta poate fi calculată folosind valorile incidenței bolii în lotul expus (IE)
și incidenței bolii în lotul neexpus (INE), precum și proporția persoanelor expuse și
neexpuse în populația total, după cum urmează:

Fracțiunea atribuibilă în populație poate fi calculată astfel:

Erori potențiale în studiul de cohortă
Atunci când se efectuează un studiu de cohortă, pot să apară anumite erori.
Acestea trebuie evitate sau cel puțin luate în considerare.
Erori în evaluarea rezultatului – apar atunci când investigatorul sau persoana care
evaluează starea de boală a fiecărui subiect cunoaște, de asemenea, că subiectul cercetat
a fost expus la factorul de risc și este conștient de ipoteza testată. În acest caz, judecata
acestuia cu privire la dezvoltarea bolii ar putea fi influențată.
Erori de informare –apar mai ales în studiile de cohortă retrospective și reprezintă
diferențele în cantitatea și calitatea datelor colectate în grupul expus și neexpus.
Erori datorate ratei de răspuns scăzute și a pierderii din urmărire a subiecților –
apar ca urmare a retragerii sau părăsirii comunității și de aceea este imposibil ca aceste
persoane să fie urmărite în continuare.
Erori analitice – apar atunci când persoana care răspunde de analiza datelor are
idei preconcepute și pot insera erori în calcularea rezultatelor.
Erori de confuzie – se datorează prezenței unui alt factor de risc, în afară de cel
studiat, care ar putea fi asociat cu boala în cauză.
Avantajele studiilor de cohortă:
• Prezintă validitate bună;
• Oferă cele mai bune informații despre cauzalitate și despre istoria naturală
a bolii;
• Stabilesc relația temporală dintre factorul de risc și boală (dacă factorul de
risc precede boala);
• Constituie cea mai directă măsurătoare a riscului (RR);
• Permit obținerea ratelor de incidență;
• Sunt eficiente în boli cu incidență mare (peste 20%);
• Cea mai bună alegere în investigarea factorilor de risc care sunt stabili în
timp, sau în expuneri rare;
• Pot urmării direct modul de acțiune al factorului de risc;
• Sunt șanse mai reduse de apariție a erorilor;
• Pot urmări și efecte tardive ale bolii.
Dezavantajele studiilor de cohortă:
• Sunt costisitoare. Reducerea cheltuielilor este evidentă, când se utilizează
surse de rutină cu privire la morbiditate și mortalitate (exemplu: studiul
privind ratele de mortalitate infantilă în funcție de greutatea la naștere)
sau când se apelează la studii de cohortă speciale (caz-‐control înserat în SC
sau SC de tip istoric);
• Nu se pot repeta;
• Deși simple din punct de vedere conceptual, aceste studii sunt complexe și
necesită timp îndelungat și un număr mare de subiecți, motiv pentru care
nu se aplică în boli rare (poate apărea imposibilitatea de a forma un grup
de studiu suficient de mare);
• Urmărirea pe termen lung este dificilă în boli cu perioadă de latență lungă;
• Urmărirea defectuoasă poate genera pierderi de cazuri;
• Statutul de expus se poate modifica în timpul studiului;
• Produc erori, mai ales de selecție și de confuzie.
78 |
7.2.2 Studii caz – control

studiul de caz -‐ control este un studiu analitic și observațional pentru că se bazează
pe ipoteze care se verifică. Acest tip de studiu este longitudinal datorită perioadei lungi de
timp de urmărire a subiecților. Sunt, de obicei, retrospective cu date colectate din trecut.
În afara modalității de colectare retrospectivă a datelor, există și posibilitatea de colectare
continuă odată cu trecerea timpului. Ca și studiul de cohortă, acest tip de studiu este
folosit pentru a determina eventuala relație dintre o expunere și o anumită boală.
Design-‐ul studiului caz-‐control
În studiile caz-‐control, din populația țintă este selectat un eșantion care este
împărțit în 2 loturi, un lot de persoane care prezintă boala ce interesează studiul și un lot
de control (persoane fără boală). Se pleacă de la cunoașterea efectului (boala) căutându-‐
se în general retrospectiv factorii de risc posibili cauzatori, comparativ la cele 2 loturi.
(Figura 7.5). Dacă există o asociere între expunere și boală, proporția de subiecți expuși la
factorul de risc va fi mai mare în grupul caz decât în grupul control. Cu alte cuvinte,
prevalența expunerii va fi mai mare in cazul persoanelor care prezintă boala (lotul caz)
decât la persoanele care nu prezintă boala (lotul control).

Figura 7.5. Design-‐ul studiului caz-‐control
Selectarea celor 2 loturi se face în prezent, expunerile se cercetează în trecut,

selecția se bazează pe o singură boală, studiile pot însă compara o boală cu mai mulți
factori de risc posibili (exemplu: cancerul pulmonar cu fumatul, poluarea aerului,
expunerile ocupaționale la factorii cancerigeni).
Datele privind expunerea sunt colectate prin revizuirea înregistrărilor anterioare
(înregistrări medicale sau înregistrări de laborator) sau prin interviu.
Selectarea cazurilor de boală și a controalelor
Selectarea cazurilor cu boală se poate face din următoarele surse: pacienți
spitalizați într-‐un spital sau într-‐un serviciu medical într-‐o perioadă de timp sau totalul
bolnavilor existenți într-‐o anumită perioadă de timp. În cazul în care pacienții sunt
selectați doar dintr-‐un anumit spital, este posibil ca factorul de risc identificat să fie unic
pentru acel spital. În acest caz, rezultatele studiului nu pot fi generalizate la populația de
studiu.
În acest tip de studiu, criteriile de eligibilitate ale subiecților trebuie să fie foarte
clar specificate.
Selectarea grupului de control trebuie să fie făcută din aceeași populație ca și a
cazurilor, sursele fiind: pacienți spitalizați cu alte boli decât cea studiată; sau persoane
nespitalizate din populația generală a aceleiași localități.
Persoanele nespitalizate pot fi selectate din listele agențiilor de asigurări de
sănătate, companiilor sau din registrele școlare. De asemenea, este posibil să se selecteze
pentru fiecare caz de boală, un control din același cartier sau pe „cel mai bun prieten”.
Fiecărui individ inclus în lotul caz i se cere să-‐și numească cel mai bun prieten/prietenă și
astfel acesta/aceasta devine un control. În loc de cel mai bun prieten, de asemenea, un
membru al familiei poate fi selectat.
Persoanele spitalizate sunt adesea selectate datorită faptului că acestea sunt clar
identificate și sunt pot fi observați mai ușor, fiind o „populație captivă”, și de asemenea,
costurile sunt relativ mici atunci când se utilizează astfel de controale.
Stabilirea statusului de boală se face pe baza informațiilor din fișele pacienților,
certificate de boală, foaie de observație clinică; iar informațiile de expunere se obțin prin
interviu, prin completarea unui chestionar sau din înregistrări medicale. Procedura trebuie
să fie similară la lotul cu boală și la martori.
Potrivirea de selecție („matching”)
O problemă majoră într-‐un studiu caz-‐control este că ar putea să existe diferențe
între cazurile de boală și controale privind anumite caracteristici sau expuneri. Controalele
(persoanele fără boală) ar putea fi expuse la alți factori de risc decât factorul de risc în
studiu. Acest lucru va duce la punerea sub semnul întrebării a asocierii dintre factorul de
risc și boală. Pentru a evita această problemă, procesul de potrivire al selecției trebuie
utilizat în selecția controalelor.
Potrivirea („matching”) este procesul de selectare a controalelor în așa fel încât
acestea sunt similare cu cazurile în ceea ce privește anumite caracteristici: vârstă, rasă,
sex, statut socio-‐economic, ocupație sau religie.
Procesul de potrivire al selecției poate fi de două tipuri:
Potrivire de grup – se referă la selectarea controalelor, astfel încât acestea să fi
similare cu cazurile în ceea ce privește proporția anumitor caracteristici. De exemplu, dacă
în grupul caz sunt 43% bărbați, lotul control va fi selectat în așa fel încât să includă, de
asemenea, 43% bărbați.
Potrivire individuală – este atunci când pentru fiecare caz este selectat un control
care este similar cu acesta în ceea ce privește mai multe caracteristici care prezintă
interes. De exemplu, dacă o femeie caucaziană de 25 de ani a fost inclusă în grupul de caz,
atunci și în grupul control va fi selectată, de asemenea, o femeie caucaziană de 25 de ani.
80 |
Există două tipuri de probleme legate de procesul de potrivire al selecției:
• Probleme practice apar atunci când în procesul de potrivire sunt utilizate
prea multe caracteristici. În acest caz, ar putea fi dificil sau imposibil de a
găsi un control care să fie similar cu cazul luând în considerare toate
caracteristicile de interes.
• Probleme conceptuale, apar atunci când se face procesul de potrivire
bazat pe caracteristica ce se dorește a fi studiată. O astfel de caracteristică
nu trebuie să fie utilizată în procesul de potrivire al selecției.
Analiza datelor
Într-‐un studiu caz-‐control măsurarea efectului presupune calcularea „șansei” (Odds
Ratio). Șansa ca un eveniment să se întâmple este reprezentată de raportul dintre
numărul de moduri prin care evenimentul poate să apară și numărul de moduri prin care
evenimentul nu poate avea loc. De exemplu, atunci când se alege un cal de curse pentru a
paria, șansa acelui cal de a câștiga cursa poate fi calculată. În cazul în care calul de curse
ales prezintă o probabilitate de a câștiga (P) de 70%, atunci are, de asemenea, o
probabilitate de a pierde (1-‐P) de 30%. Șansa ca acel cal să câștige cursa poate fi calculată
după cum urmează:

Șansa calului de a câștiga cursa este de 2,33.
Într-‐un studiu de caz de control raportul șansei (odds ratio) este definit ca raportul
dintre șansa de expunere a persoanelor cu boală și șansa de expunere a persoanelor fără
boală. Odds ratio (OR), indică de câte ori șansa de expunere este mai mare la bolnavi
decât la martori
Ca și în studiul de cohortă, toate datele privind statutul de boală și expunere sunt
trecute într-‐un tabel de contingență (tabelul 7.2).
Tabel 7.2: Tabel de contingență 2x2
Boală
Expunere Prezentă Absentă Total
Expuși a b a+b
Neexpuși c d c+d
Total a+c b+d
Pentru a calcula valoarea odds ratio, pe baza datelor din tabelul de contingență, se
determină proporția cazurilor care au fost expuse (a/(a+c)) și proporția cazurilor care nu
au fost expuse la factorul de risc (c/(a+c)). Șansa de expunere la lotul caz se calculează
după cum urmează:

De asemenea, se determină proporția controalelor care au fost expuse (b/(b+d)) și
proporția controalelor care nu au fost expuse la factorul de risc (d/(b+d)). Șansa de
expunere la lotul control se calculează după cum urmează:

Odds ratio este raportul dintre șansa de expunere la lotul caz și șansa de expunere
la lotul control:

Atunci când se calculează valoarea lui odds ratio, se calculează de asemenea și
intervalul de confidență.
Interpretarea valorii lui odds ratio și a intervalului de confidență:
• Dacă valoarea odds ratio este mai mare decât 1 (OR>1) și intervalul de
confidență nu include valoarea 1 – există o asociere între factorul de risc si
boală.
• Dacă valoarea odds ratio este mai mare decât 1 (OR>1) și intervalul de
confidență include valoarea 1 – nu există o asociere între factorul de risc si
boală.
• Dacă valoarea odds ratio este mai mică decât 1 (OR<1) și intervalul de
confidență include valoarea 1 – nu există o asociere între factorul de risc si
boală.
Erori potențiale în studiul caz-‐control
• Erori de memorie – pot să apară datorită faptului că datele privind starea
de expunere sunt colectate prin interviuri.
• Datorită faptului că toți oamenii prezintă diferite grade ale capacității de a
își aminti anumite informații, apar limitări în capacitatea de amintire. Dacă
această limitare este cu privire la expunere, atunci este o problemă
importantă, și poate duce la o clasificare eronată a statusului de expunere,
dacă afectează în aceeași măsură, toți subiecți incluși în studiu.
Avantajele studiilor caz-‐control:
• Destul de ușor și rapid de efectuat;
• Cost redus;
• Necesită un număr relativ mic de persoane;
• Investighează mai mulți factori de risc (mai multe expuneri);
• Se pot folosi în boli rare (cu incidență sub 5%), cu perioada de latență
lungă și în programele screening;
• Pot determina cauzalitatea, sunt utile prin definiție pentru o singură boală;
• Pot fi organizate ca studii multicentrice.
82 |
Dezavantajele studiilor caz-‐control:

• Este dificil de analizat secvența temporală deoarece datele despre
expunere sunt colectate după stabilirea statusului de boală (dificultatea
este mai mare pentru bolile cronice cu debut insidios);
• Erori de informație despre expunere (erori de memorie);
• Nu permit calculul direct al incidenței;
• Este dificil de apreciat validarea datelor;
• Nu se pot folosi pentru expuneri rare;
• Studiază un singur efect.
Diferențele majore dintre studiul caz-‐control și studiul de cohortă sunt prezentate
în tabelul următor (tabelul 7.3).

Tabel 7.3: Diferențe între studiul caz-‐control și studiul de cohortă
Studiu caz-‐control Studiu cohortă
Populație Persoane cu boală Persoane fără boală
Incidență Nu Da
Prevalență Nu Nu
Asociere Odds ratio Risc relativ

7.2.3 Studii clinice randomizate, controlate
De obicei, termenul de „studiu clinic” se aplică oricărui tip de studiu care
presupune un experiment medical planificat care implică oameni. Un studiu clinic este
efectuat pentru a determina care este cel mai bun tratament pentru pacienții cu un
anumit diagnostic. De asemenea, acest tip de studiu poate fi aplicat pentru a studia alte
metode de tratament, cum ar fi proceduri chirurgicale sau de radioterapie.
Studiul clinic randomizat (SCR) este considerat ideal pentru evaluarea eficienței
unor noi metode de tratament și pentru a determina posibilele efecte adverse ale noilor
forme de intervenție.
Când un medicament nou este sintetizat, este nevoie de o lungă serie de studii
pentru a evalua efectul noului tratament și studiul clinic se desfășoară de obicei în patru
faze (Tabelul 7.4).

Tabel 7.4: Cele 4 faze în dezvoltarea unui medicament nou
Faza I Toxicitate și efecte secundare
Faza II Relația doză – răspuns
Faza III Compararea cu un tratament standard sau placebo
Faza IV Studii de marketing
Faza I reprezintă studiul de toxicitate și efecte secundare. Pentru a îndeplinii acest
deziderat se efectuează un studiu clinic, în care este inclus doar un grup mic de indivizi
sănătoși și voluntari.
În faza a II-‐a este efectuat un alt studiu clinic incluzând, de asemenea, grup mic de
pacienți pentru a studia relația doză-‐răspuns (efectul diferitelor doze de medicament).
Dacă există rezultate promițătoare în primele două faze, în faza a III-‐a, un studiu
clinic va fi efectuat pentru a compara noul medicament cu tratamentul standard sau cu
placebo.
Toate aceste studii clinice sunt efectuate înainte ca noul medicament să fie
disponibil pe piață.
Faza IV constă în studii pe termen lung privind siguranța și studii de marketing.
De obicei, termenul de „studiu clinic” se referă la studiile clinice de faza III.
Înainte ca orice studiu clinic să înceapă trebuie să fie elaborat protocolul detaliat al
studiului. În protocolul trebuie precizat contextul și scopul studiului, cum va fi realizat
acest studiu, criteriile de includere și excludere ale subiecților, mărimea eșantionului
estimat, perioada de urmărire a acestora, precum și metodele de randomizare folosite. De
asemenea, trebuie să fie descris tratamentul care va fi cercetat și modul în care vor fi
prelucrate datele (analiza statistică). Variabilele rezultatului așteptat și a posibilelor efecte
adverse trebuie să fie menționate. Cel mai important înainte de includerea în studiu
fiecare subiect trebuie să semneze consimțământul informat.
Studii clinice randomizate sunt studii analitice și experimentale. Acest tip de studiu
este prospectiv.
Design-‐ul studiul clinic randomizat
Studiul (trialul) clinic randomizat, controlat (SRC) este un experiment epidemiologic
conceput pentru:
• Evaluarea eficacității unui produs farmaceutic (medicament sau vaccin);
• Evaluarea unor proceduri terapeutice;
• Compararea unui medicament nou cu unul deja în uz sau cu un tratament
placebo;
• Semnalarea și măsurarea unor reacții adverse la produsele administrate,
precum și semnalarea variațiilor acestora în rândul pacienților.
Cele două variabile ale studiului sunt: variabila A -‐ independentă (tratamentul indus
de cercetător) și variabila B -‐ dependentă (răspunsul), variabilă care se măsoară și se
analizează pentru a determina eficacitatea/eficiența tratamentului.
Design-‐ul studiilor clinice randomizate presupune definirea populației de studiu
reprezentată de toți pacienții care prezintă boala în cauză. Următorul pas este selectarea
eșantionului, iar pacienții incluși trebuie să prezinte caracteristice cu cele ale pacienților
din populația țintă. Eșantionul este, apoi, împărțit în două grupuri: grupul „tratat” și
„control” după cum vor fi sau nu vor fi supuși unei intervenții. Grupul de control poate fi
grup fără tratament, cu tratament placebo sau cu tratament de referință cu eficacitate
demonstrată. Este de preferat ca selectarea pacienților din cele două grupuri să fie
efectuată aleatoriu. Grupurile vor fi urmărite și se vor comparate efectele apărute (Figura
7.6).
84 |

Figura 7.6. Design-‐ul studiului clinic randomizat

Selectarea persoanelor din lotul control
Există câteva metode care pot fi utilizate în vederea selectării persoanelor din lotul
control.
Controalele istorice – sunt reprezentate de pacienți care au primit anterior un
tratament standard. În acest caz, este destul de dificil să se asigure o comparație corectă a
tratamentelor. Când sunt utilizate controalele istorice, datele sunt colectate din dosarele
medicale existente, și calitatea datelor ar putea să fie diferită pentru cele două grupuri.
Controalele nerandomizate – presupune selectarea de controale simultane fără a
utiliza o metodă de randomizare. De exemplu, pacienții sunt distribuiți în funcție de ziua în
care a fost internat pacientul. În cazul în care un pacient este internat într-‐o zi cu număr
impar, acesta va fi inclus în lotul experimental și în cazul în care internarea s-‐a efectuat
într-‐o zi cu număr par, pacientul va fi inclus în grupul control. Problema, în acest caz, este
că acest procedeu este predictibil și poate duce la erori (erori de selecție).
Randomizarea – repartiția aleatorie (prin hazard) este modalitatea prin care se
asigură posibilitatea de comparare a grupurilor și pentru că se efectuează la începutul
studiului, orice diferențe apar la analiza finală sunt rezultatul întâmplării, diferențele
nefiind determinate de o eroare conștientă sau neconștientă a cercetătorului. Cel mai

important aspect este faptul că randomizare asigură imprevizibilitatea misiunii următoare.
Randomizarea previne de asemenea apariția erorilor și implicit contribuie la o interpretare
corectă a rezultatelor finale și care vor putea fi extrapolate în populația de referință.
Metodele de randomizare pentru alocarea subiecților la unul din cele două loturi
sunt:
I. Unu la unu – această metodă presupune ca, în ambele grupuri, să fie repartizat
un număr egal de pacienți. Această metodă nu poate fi aplicată în studiile cu grup placebo.
Este de dorit ca tratamentul cu placebo să fie administrat la câți mai puțini pacienți.
II. Tabel cu numere generate aleatoriu – este de obicei cea mai des folosită
metodă. Există mai multe moduri de a folosi un tabel de numere aleatorii. Una dintre
metodele de randomizare care utilizează un tabel de numere aleatorii este descrisă în
capitolul 5 (secțiunea 5.2.1). Un alt mod de a folosi un astfel de tabel este metoda cu
numere pare și impare.
Exemplu ipotetic: Se desfășoară un studiu în care avem un grup cu terapia X și un
grup cu terapia Y. În primul rând se decide ce număr (impar sau par) este atribuit cele
două grupuri. Să spunem că grupului cu terapie X îi vor fi atribuite numerele impare, iar
grupului cu terapie Y îi vor fi atribuite numerele pare. Următorul pas este de a închide
ochii și se plasează degetul pe un tabel cu numere generate aleatoriu. Se notează coloana
sau rândul indicat de plasarea degetului, și de asemenea, este stabilită direcția de
deplasare în cadrul tabelului. Să presupunem că s-‐a arătat numărul „1” din coloana 5 și
rândul 4. Primul număr este impar, astfel primul pacient va fi atribuit grupului cu terapie
X. Dacă direcția de deplasare este orizontal la dreapta, următorul număr este „8”, un
număr par, astfel pacientul următor va fi atribuit grupului cu terapie Y. procesul continuă
până când toți pacienții sunt alocați în unul din cele două grupuri (Figura 7.7).

Figura 7.7: Metoda cu numere pare și impare

III. Randomizarea stratificată, se referă la selectarea de grupuri de pacienți similare
în ceea ce privește diferiți factori de prognostic, factori care ar putea influența terapia
studiată. Acești factori sunt reprezentați de: vârstă, sex sau mediu de proveniență.
Această metodă de randomizare necesită resurse importante și este considerată inutilă în
studiile de dimensiuni mari.
86 |
În funcție de scopul studiului, investigatorul alege caracteristicile populației care va

fi studiată pe baza unor criterii de eligibilitate legate de aspectele bolii, de individ sau
contraindicațiile de utilizare a medicamentului.
Criteriile de neeligibilitate (excludere) sunt situațiile impuse de etica medicală sau
situații în care riscul interferează calitatea datelor. Se vor exclude din studiu și persoanele
cu mare mobilitate (persoane cu domiciliu flotant, nomazi).
Participanții la studiu vor fi informați despre scopurile studiului, procedurile care se
vor folosi, posibilele riscuri, beneficiile. Participarea este voluntară necesitând însă
acceptul scris al fiecărei persoane.
Administrarea factorului de intervenție
Se face numai la grupul „tratat”, grupul de „control” va primi placebo. Privind
medicamentele care se analizează vor trebui precizate următoarele:
• Proprietățile fizico-‐chimice, farmacocinetice, farmacodinamice și de
toxicologie;
• Posologia generală și în funcție de stadiul bolii;
• Frecvența administrării;
• Căile de administrare;
• Durata tratamentului.
Modalități de comparare
Comparabilitatea grupelor se realizează la începutul studiului prin randomizare, iar
menținerea comparabilității se realizează utilizând metoda „mascat” sau „orb”, adică
nerecunoașterea modului de alocare a factorului de intervenție (expunerea).
Metoda „mascat” poate fi:
• Simplu „mascat”, când subiecții nu cunosc modul de alocare;
• Dublu „mascat”, când subiecții și cercetătorul nu cunosc modul de alocare
al factorului de intervenție;
• Triplu „mascat”, când inclusiv evaluatorul se găsește în această situație.
Dacă efectul poate fi înregistrat în mod obiectiv (modificarea traseului ECG, valorile
glicemiei, etc.) nu este nevoie de metoda „mascat”.
Această metodă este uneori dificil de utilizat datorită faptului că un tratament ar
putea fi atât de toxic încât este foarte important să se cunoască atunci când este
administrat unui pacient, sau dozarea diferă în mod considerabil, sau un tratament are
efecte secundare specifice astfel încât este foarte clar căror pacienți a fost administrat.
Supravegherea subiecților
Pentru ambele loturi luate în studiu supravegherea se va face în același mod și
pentru aceeași perioadă de timp, fiind menționate:
• Ameliorarea, păstrarea sau agravarea bolii;
• Numărul de decese;
• Apariția unor complicații;

• Apariția recidivelor.
Trebuie menținută complianța, investigatorul trebuie să fie sigur că s-‐a administrat
factorul de intervenție la toate persoanele din grupul tratat
Analiza datelor
Analiza datelor trebuie să ofere răspunsuri la întrebările:
• A fost eficientă intervenția? Pentru aceasta se apelează la calcularea ratelor de
incidență pentru lotul „tratat” și „control”, dacă rata de incidență a bolii este mai mare la
grupul „control” decât la grupul „tratat”, există evidența că intervenția a scăzut riscul bolii.
• Cât de puternic este efectul indus de intervenția respectivă? Asocierea
intervenție-‐efect se apreciază prin cuantificarea riscului relativ (RR), care este raportul
dintre rata de incidență a bolii la grupul „tratat” și rata de incidență la grupul „control”.
RR=R0/R1, Unde: R0 – riscul bolii la grupul „tratat”;
R1 – riscul bolii la grupul „control”.
Interpretarea valorii riscului relativ:
• RR=1, nu sunt evidențe ale efectului;
• RR<1, intervenția a condus la scăderea riscului de boală;
• RR>1, intervenția este asociată cu un risc mărit de inducere a bolii;
Avantaje
• Sunt considerate „standardul de aur” datorită capacității de a reduce la
minimum factorul de confuzie și erorile de selecție;
• Permit utilizarea mai multor metode statistice;
• Fiind prospective nu produc erori de revenire;
• Metoda dublu „mascat” reduce erorile produse de investigator.
Dezavantaje
• Necesită perioade lungi de observație;
• Au costuri ridicate;
• Au uneori complianță mai redusă;
• Necesită participarea voluntară a subiecților, în consecință nu întotdeauna
aceștia sunt reprezentativi pentru populația de interes pentru studiu;
• Dacă puterea statistică este mică, rezultatele ar putea fi înșelătoare.
7.3. Studii epidemiologice privind strategia de diagnostic
În practica medicală un test diagnostic bun permite stabilirea mai exactă a

diagnosticului, care este confirmat de legătura între valorile testului și boală. Permite, de
asemenea, luarea unei decizii terapeutice mai bune. Pentru a putea aplica un astfel de test
88 |
în practica medicală, în primul rând testul diagnostic trebuie să fie evaluat pentru a
determina avantajele și dezavantajele acestuia.
Un test diagnostic trebuie să se asigure fiabilitatea înainte de a fi utilizat în practica
medicală. Pentru a evalua fiabilitatea testului, reproductibilitatea și acuratețea (precizia)
trebuie să fie evaluate.
Un asemenea studiu necesită parcurgerea mai multor faze:
I. Garantarea reproductibilității testului utilizat;
II. Evaluarea performanțelor testului: determinarea sensibilității și
specificității (Se, Sp);
III. Evaluarea în teren a performanțelor unui test: aprecierea valorii
predictiv pozitive (VPP) și a valorii predictiv negative (VPN).
Garantarea reproductibilității testului
Reproductibilitatea este gradul unui test de a produce, prin măsurători repetate,
același sau un rezultat foarte similar cu precedentul.
Fiabilitatea unui test diagnostic este influențată de reproductibilitate, care poate fi:
• Inter-‐observațională – similitudinea interpretării testului de către doi
observatori diferiți;
• Intra-‐observațională – similitudinea interpretării testului de către același
cercetător la intervale diferite de timp.
Reproductibilitatea metodei poate fi cuantificată prin coeficientul kappa descris de
Cohen (K), măsură statistică a concordanței între două examinări. Acest coeficient se
calculează folosind următoarea formulă:

-‐ Pr(a) – concordanța observată (același rezultat) între două examinări
-‐ Pr(e) – concordanța din întâmplare (probabilitatea ca 2 examinări să arate
același rezultat)
Interpretarea coeficientului kappa:
• În cazul în care două examinări arată aceleași rezultate atunci κ = 1.
• Dacă cele două examinări nu prezintă aceleași rezultate atunci κ = 0.
Performanțele unui test diagnostic
Precizia (validitatea) este capacitatea unui test de a identifica pacienții care
prezintă și care nu prezintă boala.
Evaluarea calităților intrinseci ale unui test se face prin aplicarea unui test de
referință („standardul de aur”) la persoane cu statua cunoscut de boală.
Pot fi menționate patru tipuri de rezultate care pot fi obținute în urma comparării a
două teste:
• Test sigur pozitiv
• Test sigur negativ
• Test fals negativ
• Test fals pozitiv
Rezultatele obținute pot fi trecute într-‐un tabel de contingență (2x2). Valoare a
reprezintă numărul de persoane cu boală și cu test pozitiv; valoarea b reprezintă numărul
de persoane fără boală, dar care au fost testați pozitiv; valoarea c este numărul de
persoane cu boală, dar testul a fost negativ; și valoarea d este numărul de persoane fără
boală și cu test negativ (Tabelul 7.5)

Tabel 7.5: Rezultatele obținute în urma comparării a două teste
Boală
Test Prezentă Absentă Total
Pozitiv Pozitiv Fals pozitiv Persoane cu teste
a b pozitive
a+b
Negativ Fals negativ Negativ Persoane cu test
c d negative
c+d
Total Persoane cu boală Persoane fără boală
a+c b+d

Pe baza datelor din tabel se pot determina parametrii unui test: sensibilitatea și
specificitatea.
Sensibilitatea (Sb) este capacitatea testului de a identifica persoanele cu boală,
respectiv indică proporția de subiecți cu test pozitiv din totalitatea bolnavilor.
Sensibilitatea mai poate fi definită ca probabilitatea unei persoane bolnave de a avea un
test pozitiv și se exprimă prin raportul dintre bolnavi cu teste pozitive și total bolnavi.
!"#$%&' !" !"#!" !!"#$#%& !
Sb = =
!"#$% !"#$%&' !!!
Specificitatea (Sp) precizia cu care un test identifică corect persoanele care nu au

boală, indicând proporția de subiecți cu test negativ din totalul celor indemni de boală. Se
exprimă prin raportul dintre persoanele sănătoase cu teste negative și totalul persoanelor
sănătoase.
!"#$%&'" !ă!ă!"#$% !" !"#!" !"#$%&'" !
Sp = =
!"#$% !"#$%&'" !ă!ă!"#$% !!!
Un test ideal este cel cu sensibilitate și specificitate de 100% fiecare, ceea ce în

practică nu este posibil. Cu cât se tinde la creșterea sensibilității cu atât scade
specificitatea și invers.
90 |
Alți doi parametrii curent utilizați pentru aprecierea valorii diagnostice a unui test,
sunt reprezentați de ratele false (fals pozitivă și fals negativă).
Rata fals pozitivă (RFP), reprezintă probabilitatea ca o persoană sănătoasă să fie
testată pozitiv. Se exprimă prin raportul dintre numărul persoanelor fără boală cu teste
pozitive și totalul persoanelor fără boală.
!"#$%&'" !ă!ă!"#$% !" !"#!" !"#$%$&' !
RFP = =
!"#$% !"#$%&'" !ă!ă!"#$% !!!
Rata fals negativă (RFN), este probabilitatea ca bolnavul să aibă test negativ. Este
raportul dintre numărul de bolnavi cu teste negative și numărul total de bolnavi.
!"#$%&' !" !"#!" !"#$%&'" !
RFN = =
!"#$% !"#$%&' !!!
În cazul testelor bazate pe o evaluare cantitativă (glicemie, colesterol, etc.) trebuie
ales un prag de decizie, un punct de demarcație între normal și anormal, pentru a permite
clasificarea unui subiect ca bolnav sau ca sănătos. Dacă se decide că subiecții cu o anumită
valoare, care este mai sus de pragul de decizie au test pozitiv și subiecții cu o anumită
valoare care se situează sub prag au un test negativ, prin mutarea pragului, limitele vor
influența valoarea sensibilității și specificității:
• Cu cât limita (pragul de decizie) va fi plasat mai jos, cu atât mai mare va fi
numărul bolnavilor identificați, dar cu atât mai mare va fi și numărul fals
pozitivilor;
• Cu cât pragul este plasat la valori mai mari, cu atât mai mare va fi numărul
sănătoșilor identificați, dar și a numărului de falși negativi.
Evaluarea în teren a performanțelor unui test
În vederea evaluării performanței unui test trebuie să fie evaluată puterea
predictivă a acestuia. Pentru evaluarea acestui deziderat se apelează la calculul valorilor
predictive care sunt considerate indici de performanță ai strategiei de depistare.
Valoarea predictiv pozitivă (VPP), este probabilitatea de a fi bolnav un subiect al
cărui test este pozitiv. Indică proporția persoanelor bolnave din totalul celor cu teste
pozitive și se exprimă prin raportul dintre numărul de bolnavi cu teste pozitive și totalul
persoanelor cu teste pozitive.
!"#$%&' !" !"#!" !"#$%$&' !
VPP = =
!"#$% !"#$%&'" !" !"#!" !"#$%$&' !!!
Valoarea predictiv negativă (VPN) reprezintă probabilitatea ca o persoană cu test

negativ să fie indemnă de boală. Arată proporția persoanelor adevărat indemne de boală
din totalul celor cu teste negative. Se exprimă prin raportul dintre numărul persoanelor
fără boală cu teste negative și totalul persoanelor cu teste negative.
!"#$%&'" !ă!ă!"#$% !" !"#!" !"#!"#$% !
VPN = =
!"#$% !"#$%&'" !" !"#!" !"#$%&'" !!!
Relația între principalii parametrii ai unui test diagnostic care asigură o bună
validitate a testului este:
• Sensibilitatea ridicată asociată cu VPP mare și RFN mică.

• Specificitatea ridicată asociată cu VPN mare și RFP mică.
Posibilități de îmbunătățire a strategiei de diagnostic
Se pot utiliza în acest sens două strategii:
• Strategia „în paralel” este strategia prin care se încearcă creșterea
sensibilității. Se aplică 2 teste, inițial toți pacienții sunt investigați cu un
test, cel de al doilea test se aplică persoanelor negative la prima testare.
Se consideră bolnavi subiecții care au cel puțin un test pozitiv.
Această strategie crește sensibilitatea dar va crește și rata fals pozitivă.
• Strategia „în serie” se utilizează în scopul de a crește specificitatea
strategiei de diagnostic.
Se aplică de asemenea două teste, cel de al doilea test se va aplica persoanelor
pozitive la prima testare, considerându-‐se bolnave persoanele care au ambele teste
pozitive (Tabel 7.6).
Această strategie crește specificitatea, dar rata negativă va crește și ea.
Tabel 7.6: Rezultatele obținute în urma strategiei de testare
Rezultatele Strategia de testare
celor două teste
„În paralel” „În serie”
T1 (+) T2 (-‐) pozitiv negativ
T1 (-‐) T2 (+) pozitiv negativ
T1 (+) T2 (+) pozitiv pozitiv
T1 (-‐) T2 (-‐) negativ negativ
7.4 Echivalența terapeutică și echivalența farmaceutică
Două produse medicamentoase sunt echivalente farmaceutic dacă conțin aceeași

cantitate din aceeași substanță activă, în aceeași formă farmaceutică și cu aceleași
modalități de administrare.
Două produse sunt echivalente terapeutic dacă după administrarea în aceeași doză
molară efectele lor sunt esențial aceleași.
Pentru aprecierea echivalenței terapeutice se folosesc următoarele studii
epidemiologice:
• De bioechivalență, când produsul medicamentos produce concentrații
măsurabile ale principiului activ dintr-‐un lichid biologic accesibil;
• Studii farmacodinamice sau studii clinice comparative, când medicamentul
nu produce concentrații măsurabile ale principiului activ într-‐un lichid
biologic accesibil.
92 |
Scopul studiului de bioechivalență este de a compara performanțele produsului

multi-‐sursă, (produs generic) cu cele ale unui produs medicamentos de referință (inovator
-‐ cu brevet), în vederea dovedirii că produsele multi-‐sursă prezintă interschimbabilitate
clinică cu produse echivalente existente pe piață.
Tipul de studiu este SRC „cross-‐over” (subiectul este propriul martor)
Etapele studiului
• Alegerea lotului: este nevoie de un lot unitar (18-‐24 persoane) format din
voluntari sănătoși, aleși pe criterii de eligibilitate și de excludere.
o Trebuie realizată standardizarea efortului fizic, alimentației aplicată
înainte și în timpul studiului, pentru a reduce variabilitatea factorilor, singura
excepție fiind administrarea produselor medicamentoase;
o produsul de investigat (medicamente multi-‐sursă) și produsul de
referință (inovator).
• Modelul de studiu
o Tip încrucișat, cu repartiție aleatorie a voluntarilor;
o Fiecare va primi ambele produse, medicamentul multi-‐sursă, deci
medicamentul de studiat și produsul de referință (inovator), câte unul în fiecare
perioadă, ordinea de administrare supunându-‐se unei alegeri aleatorii fiind de
tip „mascat”;
o Între cele două administrări se menține un timp liber (washout), timp cel
puțin egal cu de 5 ori timpul de înjumătățire a principiului activ;
o Se păstrează aceiași posologie a medicamentelor pentru toți subiecții;
o Evaluarea bioechivalenței se bazează pe măsurarea concentrației
principiului activ și a metabolitului său activ dacă există (determinanți
farmacocinetici), prin procedee analitice. Se va utiliza o metodă analitică
reproductibilă, specifică, suficient de sensibilă, precisă și adecvată pentru
dozarea substanței active și / sau a metabolitului din plasmă, ser, sânge sau
urină. Creșterea sau scăderea concentrației substanței active în funcție de timp
pentru fiecare subiect vor da indicații despre modul în care substanța activă
este eliberată din produsul test și de referință, precum și despre modul în care
sunt absorbite în organism;
o Curbele concentrație – timp a celor două medicamente sunt comparate
și folosite pentru aprecierea parametrilor farmacocinetici. Curbele individuale
ale concentrațiilor plasmatice în funcție de timp trebuie trasate în scala liniar /
liniar iar cele ale valorilor medii concentrațiilor plasmatice corelate cu timpul
vor fi trasate în scala liniar / liniar și liniar / logaritmic;
o Validarea procedeelor analitice de măsurare se face prin determinarea
specificității sau acuratețea care indică apropierea valorii determinată de
valoarea adevărată. Acuratețea se situează la 15 % în jurul valorii nominale,
coeficient de variație exprimat procentual, nu trebuie să depășească 15%;
o Analiza statistică a rezultatelor se face prin teste parametrice și non
parametrice apreciindu-‐se parametrii farmacocinetici. Principalii parametrii ai
biodisponibilității sunt împărțiți în:

parametrii primari:
§
• AUC0→∞ = aria de sub curba / timp;
• Cmax: concentrația plasmatică maximă observată după
administrarea produsului.
§ parametrii secundari:
• tmax = timpul observat corespunzător concentrației plasmatice
maxime.
o Criterii de acceptabilitate a bioechivalenței: parametrii farmacocinetici
primari trebuie să se situeze în domeniul 80 – 120 % la un IC de 90 %;
o Evaluarea siguranței clinice a studiului se face prin monitorizarea și
raportarea reacțiilor adverse precum și prin analize de laborator (urinare,
hematologice, biochimice).
Avantaje
Studiul cross-‐over permite:
• Să se reducă variația erorilor;
• Să fie nevoie de un lot de talie mică;
• Să se aplice calcul statistic;
• Să se mențină starea de mascat.
Dezavantaje
• Nu se cunoaște întotdeauna perioada „washout”;
• Nu se pot aplica pentru medicamente cu acțiune permanentă.

94 |

Capitolul 8 Analiza datelor și interpretarea rezultatelor | 95
Capitolul 8 – Analiza datelor și interpretarea rezultatelor

Toate datele medicale colectate de la persoanele incluse în studiu sunt numite
variabile.
O populație poate fi definită printr-‐un șir de valori care pot fi grupate în funcție de
parametrul studiat (glicemie, colesterol, TAD, TAS, etc.). Pentru fiecare astfel de șir se
definește o variabilă (care va purta nume propriu: glicemie, colesterol, etc.). Variabila este
considerată o funcție și poate lua valori diferite pentru fiecare element din eșantion sau
din populația țintă, în funcție de caracteristicile proprii acestora.
Variabilele sunt clasificate în două grupe:
• Variabile cantitative (caracteristică măsurabilă):
o Continue – o variabilă măsurabilă care poate lua o infinitate de
valori, de obicei într-‐un interval (TAD, colesterol);
o Discrete – variabile care nu pot lua decât valori întregi (scor
APGAR).
• Variabile calitative (caracteristică ce nu poate fi măsurată):
o Nominale – grupuri de elemente ce nu pot fi ordonate (culoarea
părului);
o Nominale ordonate – concluziile pot fi grupate (eficiența unui
tratament: slabă, bună, foarte bună);
o Binare – apar numai două posibilități (bolnav / sănătos).
Pentru a confirma starea de sănătate a unei populații mai mulți indicatori trebuie
calculați. Proporțiile și ratele sunt utilizate pentru a cuantifica morbiditatea și
mortalitatea. Pe baza acestor proporții poate fi cuantificată, de asemenea, prezența
riscului în diferite grupuri.

Indicatorii epidemiologici pot fi clasificați în trei categorii (Tabelul 8.1):
I. Indicatori ai distribuției bolii – descriu relațiile cauzale, evoluția cazurilor de boală
sau mortalitatea de-‐a lungul timpului. Aceste măsurători sunt reprezentate de rate și
proporții. O rată arată cât de repede se dezvoltă boala într-‐o populație. O proporție indică
partea de populație afectată.
II. Indicatori ai asocierii și efectului – arată puterea de asociere dintre o boală și un
factor de risc presupus a fi cauza bolii respective. Acești indicatori sunt reprezentați de
riscul sau probabilitatea ca un eveniment să aibă loc și sunt reprezentați de riscul relativ și
odds ratio.
III. Indicatori ai importanței sau ai implicării – indică efectul unei boli sau al unui
factor de risc asupra unei populații.

96 |
Tabelul 8.1: Indicatori epidemiologici

Distribuția bolii Asociere Importanță
Incidența Riscul relativ Excesul de risc
Prevalența Odds ratio Riscul atribuibil
Raportul ratelor de incidență
Coeficientul de regresie
8.1 Morbiditatea
Măsurarea morbidității se realizează prin calcularea: prevalenței, incidenței, ratei

de atac și a duratei unei boli.

8.1.1 Prevalența
Numită și rata de prevalență este proporția de persoane dintr-‐o populație care au
boala sau altă caracteristică la un moment dat sau într-‐o perioadă de timp dată. Numărul
de bolnavi dintr-‐o populație este în permanentă schimbare. Pentru a putea determina
numărul de bolnavi la un moment dat se calculează prevalența momentană. Se poate
calcula prevalența într-‐o perioadă de timp (luna, an, decadă, etc).
!".!"#$%& !" !"#$ă î! !"!#$%ț!" î!"#!! !"#$%&'ă !" !"#$ !"#$%&%$'!ă
P= 𝑥1.000
!".!"#$%&'" î! !"!#$%ț!" î! !"#$%&'& !" !"#$ !"#$%&$'(ă
Formula de mai sus prezintă calcularea prevalenței bolii la 1.000 de persoane. Prin
înmulțirea raportului cu 10.000 sau 100.000, atunci se va calcula prevalența bolii la 10.000
de persoane, respectiv la 100.000 de persoane. Întotdeauna, în text, trebuie să fie
specificat numărul de persoane la care este raportată prevalența.
Cu alte cuvinte, prevalența, reprezintă o „imagine” a populației de studiu, la un
moment dat indicând proporția persoanelor cu boală.
De multe ori, în literatura medicală, cuvântul „prevalență" este folosit în două
moduri:
• Prevalența instantanee – probabilitatea ca un individ să fie bolnav într-‐o
populație într-‐un anumit moment în timp;
• Prevalența de perioadă – probabilitatea ca un individ a fost vreodată
bolnav pe o perioadă de timp. Perioada de timp este aleasă în mod
arbitrar și poate reprezenta o lună, un an sau 10 ani. De obicei, prevalența
bolii se calculează pe an.

Prevalența indică dacă o boală reprezintă o problemă de sănătate într-‐o populație.

8.1.2 Rata de incidență

Rata de incidență descrie variația apariției unei boli în diferite populații sau între
grupurile aceleiași populații. Incidența este definită ca numărul de cazuri noi de boală într-‐
o anumită perioadă de timp într-‐o populație cu risc de dezvoltare a bolii.
!".!"#$%& !"# !" !"#$ă î! !"!#$%ț!" î!"#!! !"#$%&'ă !" !"#$ !"#$%&%$'(ă
I= 𝑥1.000
!".!"#$%&'" !! !"#$ î! !"!#$%ț!" î! !"#$%&'& !" !"#$ !"#$%&$'(ă
Ca și cazul prevalenței, formula de mai sus prezintă calcularea incidenței bolii la

1.000 de persoane. În cazul în care se dorește să fie calculată la 10.000 sau 100.000 de
oameni, atunci raportul va fi înmulțit cu 10.000 sau 100.000, și se va specifica în text faptul
că incidența bolii a fost calculată la 10.000 de persoane, respectiv la 100.000 de oameni.
De asemenea, trebuie să se precizeze perioada de timp. Alegerea perioadei de timp este
arbitrară, ea poate fi o săptămână, o lună, un an sau 8 ani, dar atunci când se alege
perioada de timp trebuie să se asigure faptul că toate persoanele din grupul reprezentat
de numitor au fost urmărite și au fost observate la risc pe întreaga perioadă de timp. Rata
de incidență calculată pe o perioadă de timp în care toate persoanele din populație sunt
considerate la risc, se numește incidență cumulativă.
Numărătorul nu include cazuri preexistente. Numitorul în condiții ideale reprezintă
populația la risc, adică cei susceptibili de a dezvolta îmbolnăvirea studiată.
Numitorul poate fi:
• Numărul mediu al populației în perioada de timp studiată;
• Mărimea populației în mijlocul perioadei de studiu;
• Mărimea populației la începutul studiului.
Incidența este un instrument de măsurare a evenimentelor și astfel se poate afirma
că incidența este un instrument de măsurare a riscului.
Incidența și prevalența sunt indicatori deseori confundați. Diferența constă în faptul
că numărătorul include numai cazuri noi, respectiv include cazuri noi și vechi.
8.1.3 Rata de atac
Rata de atac este aplicată la un segment foarte îngust populațional, într-‐o perioadă
scurtă. Este folosită în epidemii. Reprezintă numărul de cazuri noi apărute în populația la
risc într-‐o perioadă de timp raportată la populația la risc la începutul perioadei de studiu.
În general se raportează la 100 de locuitori.
8.1.4 Durata bolii
Durata unei boli, împreună cu rata de incidență, determină, cât de mare este
proporția din populație afectată de boala respectivă, în orice moment, care este de fapt,
prevalența.

98 |
Bolile cu durată scurtă de manifestare presupun o scădere a prevalenței. Bolile cu
durată lungă de manifestare duc la o creștere a prevalenței chiar dacă ratele de incidență
rămân constante.
8.2 Mortalitatea
8.2.1 Ratele mortalității

Rata de mortalitate măsoară frecvența apariției decesului într-‐o populație definită
și într-‐o perioadă de timp specificată.
Există mai multe tipuri de rate de mortalitate:
a. Rata anuală a mortalității de toate cauzele
!".!"!#$ !" !"#"$" !" !"#!$ !"#$%&% î!"#!!" ! !"
RaM= 𝑥1.000
!".!"#$%&'" î! !"!#$%ț!" î! !"#$ !"#$"%&'(
Formula de mai sus se aplică atunci când se calculează rata mortalității la 1.000 de
persoane. În cazul în care se dorește ca această rată să fie raportată la 10.000 sau 100.000
de persoane, atunci raportul dintre numărul total de decese dint-‐un an și numărul total al
populației din anul respectiv, va fi înmulțit cu 10.000, respectiv 100.000.
b. Rata de mortalitate specifică vârstei
Atunci când este plasată o restricție la nivelul unei rate, aceasta se va numi rată
specifică. În cazul în care restricția este reprezentată de vârstă, atunci rata specifică se va
numi rata de mortalitate specifică vârstei. Ca și restricții poate fi selectat sexul, rasa, etc.
!".!"!#$ !" !"#"$" î!"#$!!" !" !" !"#$$ !" !â!"#$ !" !"#
RMSv= 𝑥1.000
!".!" !"#$$ !" !â!"#$ !"# !" !"# !"# !"!#$%ț!" î! !"#$ !"#$"%&'(
Restricția trebuie plasată atât la numărător cât și la numitor.
c. Rata specifică de boală
Un diagnostic poate fi selectat ca restricție. În acest caz, rata va fi limitată la
decesele cauzate de o anumită boală și va fi numit rată specifică de boală sau rata
specifică de cauză.
!".!" !"#"$" !"#$%"#& !"#!$%&'&( !"#$%&'( î!"#!!" !"
RSb= 𝑥1,000
!".!"#$%!"# î! !"!#$%ț!" î! !"#$ !"#$"%&'(
Timp trebuie să fie întotdeauna specificat în orice rată de mortalitate.
d. Mortalitate infantilă
Mortalitatea infantilă este numărul de decese în rândul copiilor cu vârsta sub un an
la 1.000 de născuți vii, în aceeași perioadă.
e. Mortalitate perinatală
Mortalitatea perinatală reprezintă numărul de născuți morți și de decese în prima
săptămână după naștere raportați la 1.000 născuți vii și morți, în aceeași perioadă.

8.2.2 Rata de fatalitate a cazurilor
Această rată arată procentul de persoane diagnosticate cu o anumită boală care
decedează într-‐un anumit timp după diagnosticare.
!".!" !"#"$" î!"#!! !"#$%&ă !"#$%&'ă !" !"#$ !"#ă !"#$%&'(")#*+ !"#$$
RFC= 𝑥100
!".!" !"#$%&'" !"#$%&'(")#(* !" !"#$# !"#$"%&'(ă
Diferența dintre rata specifică de boală și rata de fatalitate a cazurilor este că, în
primul caz, numitorul este reprezentat de întreaga populație cu risc de a muri de o
anumită boală (atât cei cu boală cât și cei fără boală), în timp ce la rata de fatalitate a
cazurilor, numitorul este limitat numai la persoanele care au deja boala.
Rata de fatalitate a cazurilor este o măsură a gradului de severității unei boli.
8.2.3 Ani potențiali de viață pierduți (APVP)
Măsoară impactul deceselor premature într-‐o populație. Se calculează ca suma
diferențelor dintre speranța de viață și vârsta la care survine decesul, dacă este prematur.
Speranța de viață se calculează ca diferența dintre o vârstă predeterminată la deces și de
vârsta persoanei care a decedat. De obicei, vârsta predeterminată la deces este stabilită la
65 ani. De exemplu, dacă un băiat în vârstă de 5 ani decedează, speranța lui de viață este
de 65-‐5=60, ceea ce înseamnă că a pierdut 60 de ani de viață. Rata APVP este
reprezentată raportul dintre ani potențiali de viață pierduți și populația cu vârsta sub 65
n
de ani, multiplicat cu 10 .
8.3. Validitate
În domeniul științei și al statisticii, validitatea reprezintă măsura în care un concept,
o concluzie sau o valoare măsurată este bine întemeiată și în conformitate cu realitatea.
Validitatea se poate exprima ca adevăr sau realitate. În cercetarea științifică validitatea se
referă la probabilitatea unui studiu să fie capabil să ofere informații științifice la întrebările
la care este destinat să răspundă.
Există validitate internă și externă.
Validitatea externă reprezintă caracteristica de generalizare a concluziilor unui
studiu. Cu alte cuvinte estimatorul calculat pe baza studiului pe eșantion poate fi
extrapolat spre aflarea parametrului populațional. Dacă rezultatele studiului pot să fie sau
nu generalizate este o întrebare la care trebuie să răspundă conducătorul studiului (Ex.:
scăderea colesterolului la bărbați este relevantă și pentru femei, pentru a se demonstra
acest lucru, trebuie să fie judecate lucrurile în funcție de validitatea externă pentru
bărbați). Validitatea externă se poate realiza numai dacă studiul este valid intern.
Validitatea internă. Un studiu este valid intern dacă datele măsurate reprezintă
corect adevărul despre subiecții studiați. Altfel spus rezultatele obținute nu sunt datorate
întâmplării, erorii, confuziei sau a unui protocol de studiu prost ales (ex. concentrația
hemoglobinei trebuie să diferențieze persoanele anemice din studiu, analiza în alt
100 |
laborator poate să dea alte rezultate din cauza erorilor sistematice, dar asocierea cu
anemia poate totuși fi validă din punct de vedere intern).
8.4 Analiza statistică a datelor
După dezvoltarea ideii de-‐a lungul întregului studiu se ajunge în momentul în care
un volum mare de date trebuie analizat.
Scopul analizei datelor este stabilirea corectitudinii ideii care a generat studiul.
Dacă s-‐a acordat suficientă atenție planificării studiului și a fost asigurată calitatea și
validitatea datelor colectate și a metodelor de colectare este de așteptat ca rezultatul să
fie corect (să corespundă scopului studiului). Analiza datelor implică multă experiență și
răbdare în manipularea datelor obținute, în acord cu plenul de analiză statistică existent în
protocolul de studiu. Este nevoie de o conlucrare multidisciplinară unde prezența
biostatisticianului este necesară.
Comparațiile statistice pe care cercetătorul le face sunt aceleași cu cele menționate
în protocolul de studiu elaborat înainte de colectarea datelor. Deci în această parte a
studiului trebuie urmat în totalitate planul elaborat inițial. Presupunând că urmărirea
planului este realizată, această parte a studiului va fi o repetare a protocolului inițial cu
mici modificări necesare. Este de înțeles că alegerea unui test statistic specific poate
depinde de calitatea datelor culese (dacă o variabilă continuă este sau nu normal
distribuită), astfel de multe ori testul care trebuie aplicat nu poate fi statuat în avans. La
finalul acestei secțiuni trebuie realizată o descriere clară și concisă a modului în care au
fost analizate datele astfel încât oricine ar dori să poată repeta analiza.
Există două ramuri ale statisticii: statistica descriptivă și statistica inferențială.

8.4.1 Statistica descriptivă
Statistica descriptivă (după cum rezultă din denumire) se ocupă cu descrierea
principalelor caracteristici ale unei serii de date. Indicatorii statisticii descriptive sunt:
1. Indicatorii tendinței centrale:
Media aritmetică – notată de regulă cu
n
∑ x
i
x = i =1
n
Mediana -‐ este acea valoare din șirul de date care împarte în două părți egale șirul
ordonat de valori (atenție, șirul este ordonat crescător), situându-‐se la mijlocul seriei
statistice.

Dacă numărul de valori n este un număr impar, atunci mediana este valoarea Me=
xk, unde
n+1
k =
2
Dacă n este par, deci avem un număr par de valori, mediana este definită ca fiind

unde: k = n/2.
Modul – reprezintă valoarea care apare cel mai des, deci valoarea cu numărul cel
mai mare de apariții.
2. Indicatori de dispersie
Amplitudinea -‐ este diferența dintre valoarea maximă și cea minimă
A = Amax -‐ Amin .
Amplitudinea relativă -‐ notată A% este raportul dintre amplitudinea absolută și
media aritmetică a seriei de date.
2
Varianța notată s este un indicator de împrăștiere a datelor. Formula de calcul
este:

Abaterea standard (S) sau deviația standard reprezintă rădăcina pătrată din
varianță (dispersie):

Coeficientul de variație se calculează ca un raport procentual între abaterea
standard și valoarea medie a șirului de valori.

Eroarea standard intervine în estimarea intervalelor de confidență. Se calculează
astfel:
s
ES =
n
102 |
Asimetria (skewness), descrie gradul de asimetrie al curbei de distribuție a seriei de
date studiată, în relație cu o curbă normală de distribuție. Poate avea valori pozitive
(curbă cu o coadă mai lungă în zona valorilor pozitive) sau negative (curbă cu o coadă mai
lungă în zona valorilor negative).
Boltirea (kurtosis), estimează boltirea sau aplatizarea curbei de distribuție,
comparativ cu o curbă de distribuție normală. O valoare pozitivă denotă o curbă de
distribuție mai boltită, în timp ce o valoare negativă arată o curbă de distribuție aplatizată.
Prezentarea descriptivă a datelor se face prin înregistrarea datelor culese în tabele
care să reprezinte în mod sintetic valorile măsurate.
8.4.2 Statistica inferențială
Statistica inferențială (inductivă) este partea de analiză a datelor care permite
extrapolarea unei concluzii trase pe baza unui eșantion spre populația țintă pentru care a
fost efectuat studiul.
Scopul analizei statistice este de a evidenția efectul unui tratament sau al unui
factor de risc prin date obținute din eșantionul studiat spre populația țintă. Aceasta
implică testarea ipotezelor statistice sau altfel spus testarea semnificației statistice. Este
unul dintre cele mai importante momente ale studiului. Cum rezultatele sunt obținute prin
studiul unui eșantion există posibilitatea ca acestea să fie datorate întâmplării. Testele
statistice ne ajută să apreciem în ce măsură rezultatele sunt întâmplătoare și mai ales în ce
măsură și dacă se pot aplica populației generale. În acest scop se impune o valoare limită
alfa 0.05 care reprezintă limita superioară a probabilității ca rezultatul obținut să fie greșit
(datorat întâmplării). Astfel, în funcție de tipul variabilelor și indicatorii descriptivi aplicați
și evaluați se aplică teste de semnificație statistică (Tabelul 8.2):

Tabelul 8.2: Alegerea testelor de semnificație statistică.
Tipul datelor
Scop Distribuție Gaussiană Distribuție non-‐ Binomial
(variabile cantitative Gaussiană (variabile
continue) cantitative continue)
Descrierea unui singur Medie, abatere standard Mediană Proporție
grup
Compararea unui grup Test Student pentru un Test Wilcoxon Chi – pătrat
cu o valoare ipotetică eșantion
Compararea a două Test Student nepereche Test Mann -‐ Whitney Test Fisher (Chi
grupuri nepereche pătrat pentru
eșantioane mari)
Compararea a două Test Student nepereche Test Wilcoxon Test McNemar
grupuri pereche
Compararea a trei sau ANOVA Test Kruskal Wallis Regresie Cox
mai multe grupuri

Diferențierea variabilelor din punctul de vedere a distribuției se face folosind testul
de normalitate Kolmogorov – Smirnov.

Testarea ipotezelor
Formularea și testarea ipotezelor este o parte esențială a inferenței statistice
dinspre eșantion spre populația generală. În scopul testării se formulează o ipoteză de
studiu pe care trebuie să o demonstrăm. Poate fi vorba despre un raționament care este
considerat corect sau care poate fi folosit ca bază de comparație. O ipoteză poate fi: „un
tratament nou este mai bun decât tratamentul folosit curent pentru aceeași afecțiune”.
În fiecare studiu ipoteza poate fi exprimată în două afirmații între care se face
compararea:
H0 – ipoteza nulă
H1 – ipoteza alternativă

Practic ipoteza nulă este negarea ipotezei alternative. Prin aplicarea unui test de
inferență statistică (de semnificație) se pot obține două rezultate: acceptarea H0 – similar
cu a spune că ipoteza de lucru este falsă, neaplicându-‐se în populația generală sau
respingerea H0 – când ipoteza alternativă este adevărată și se poate aplica populației
generale.

Ipoteza nulă
Ipoteza nulă reprezintă în fapt o teorie care este exprimată aprioric fie pentru că se
crede că este adevărată fie că trebuie folosită ca bază de comparație, nefiind
demonstrată. De exemplu în studiul unui nou medicament se exprimă: H0 = „noul
medicament nu este mai eficient, în medie, decât medicamentul curent”.
Trebuie acordată o mare importanță ipotezei nule pentru că este în strânsă relație
cu ipoteza alternativă, care trebuie confirmată. Neacceptarea ipotezei nule confirmă
aplicarea ipotezei alternative care este în fapt scopul studiului: H1 = „noul medicament
este mai eficient, în medie, decât medicamentul curent”.
Concluzia finală, după aplicarea unui test de semnificație se exprimă întotdeauna în
termenii ipotezei nule:
Respingem H0
Nu respingem H0

În primul caz se sugerează ca ipoteza alternativă poate fi adevărată, iar în al doilea
caz se sugerează că nu există destule argumente pentru respingerea ipotezei nule.

104 |
Ipoteza alternativă
Este o afirmație pe care aplicarea testului de semnificație statistică dorește să o
confirme, prin neinfirmare. Formularea acestei ipoteze poate lua trei forme:
H1 ≠ H0
H1 > H0
H1 < H0
Practic:
„efectul noului medicament este diferit de cel curent”
„efectul noului medicament este mai bun decât cel curent”
„efectul noului medicament este mai prost decât cel curent”
Este evident că a treia variantă nu este luat în calcul fiind o ipoteză practic inutilă.

Semnificația statistică
Valoarea p (p value).
Să presupunem colectarea de date din două eșantioane și că mediile acestora sunt
diferite. Observarea celor două medii diferite nu este suficientă pentru a ne convinge să
concluzionăm că populațiile au medii diferite. E posibil ca populațiile să aibă aceeași
medie, iar diferența observată să fie o coincidență în urma eșantionării aleatorii.
Valoarea p răspunde la această întrebare: dacă populațiile au avut într-‐adevăr
aceeași medie, care este probabilitatea de a observa o asemenea diferență (sau una mai
mare) între mediile eșantioanelor într-‐un experiment de dimensiunea acestuia?
Valoarea p este o probabilitate, cu valoarea oscilând între 0 și 1. Dacă valoarea p
este mică, concluzia este că diferența are șanse mici să fie provocată de eșantionarea
aleatorie putându-‐se conchide că populațiile au medii diferite.
Ipoteza nulă face dovada că nu există diferențe între grupuri. Folosind acest
termen, valoarea P se definește ca fiind probabilitatea de a observa o diferență la fel de
mare sau mai mare decât s-‐ar fi observat dacă ipoteza nulă ar fi fost adevărată.
Pentru detectarea semnificației statistice trebuie urmate etapele de inferență:
1. Stabilirea unei valori prag, înainte de a efectua experimentul. În mod ideal, ar trebui
stabilit acest prag pe baza consecințelor legate de trecerea cu vederea a unei
diferențe sau pe identificarea unei false diferențe. De fapt, valoarea -‐ prag (numită α)
este stabilită în mod tradițional la 0,05 sau 0,01.
2. Definirea ipotezei nule. Dacă se compară 2 medii, ipoteza nulă este că populațiile au
aceeași medie.
3. Se aplică testul statistic aferent pentru a calcula valoarea p.
4. Se compară valoarea p cu valoarea prag.

5. Dacă valoarea p este mai mică decât pragul stabilit, declarați că „respingeți ipoteza
nulă” și că diferența „e semnificativă din punct de vedere statistic”.
6. Dacă valoarea p este mai mare decât pragul, declarați că „nu respingeți ipoteza nulă”
și că diferența „nu e semnificativă din punct de vedere statistic”. Nu puteți concluzia
că ipoteza nulă este adevărată. Tot ce puteți face este să conchideți că nu aveți probe
suficiente pentru a respinge ipoteza nulă.

Testarea ipotezelor implică posibile erori (Tabel 8.3):
Tabel 8.3: Posibile erori în testarea ipotezelor
Decizia statistică H0 real adevărată H0 real falsă
Respingerea H0 Eroare tip I (α) Corect
Acceptarea H0 Corect Eroare tip II (β)

Eroarea de tip I este numită nivel de semnificație, valoarea ei fiind stabilită de
cercetător. Populațiile sunt identice deci nu există de fapt nici o diferență. Din întâmplare
s-‐au obținut valori mai mari în cazul unui grup și mai mici în cazul celuilalt. Când apare un
rezultat semnificativ din punct de vedere statistic – în cazul în care populațiile sunt
identice (H0 = H1) -‐ înseamnă că a intervenit o eroare de tip I. Dacă se definește p <0.05 ca
fiind semnificația statistică, va apare eroare de tip I în 5% din experimentele în care nu
există nici o diferență.
Eroarea de tip II nu este de temut pentru că prin acceptarea ipotezei nule rezultă
„nesemnificativ statistic” și nu se trag concluzii care eventual ar putea dăuna. Când în
urma unui studiu se obține concluzia de “diferență nesemnificativă din punct de vedere
statistic”, nu trebuie trasă concluzia că metoda a fost ineficientă. Este posibil ca studiul să
fi omis un mic amănunt din cauza dimensiunii eșantionului și/sau dispersiei mari. În acest
caz apare eroarea de tip II prin faptul că s-‐a concluzionat că nu există nici o diferență când
de fapt ea există. Când se interpretează rezultatele unui experiment care nu a scos la
iveală o diferență semnificativă trebuie pusă următoarea problemă: cât de capabil a fost
acest studiu să găsească diferențe ipotetice variate, în cazul în care ele există.

Măsuri ale frecvenței
Rezultatele unei cercetări medicale sunt de multe ori variabile binare (dihotomiale).
Indicatorii folosiți pentru exprimarea unor astfel de variabile sunt rații, proporții și rate.
Generic formula pe care se bazează toate cele trei este:
x
x10 n
y
unde x și y sunt cantitățile de comparat.
106 |
Rația valorile x și y sunt complet independente, sau x poate fi inclus în y. Sunt utile
pentru aprecierea unei frecvențe pe grupe de sex, vârstă, etc.
Proporția implică în mod necesar ca x să fie inclus în y.
Rata este de cele mai multe ori o proporție la care se adaugă o dimensiune, de
obicei temporală: măsoară frecvența unui fenomen într-‐o populație într-‐un interval de
timp. Pentru calcularea unei rate trebuie ținut cont de trei aspecte:
• Persoanele de la numitor trebuie să reflecte populația din care cazurile de la
numărător provin
• Identificarea persoanelor de la numitor și de la numărător trebuie să aibă loc în
același interval de timp
• Teoretic persoanele de la numitor trebuie să fie „la risc”

Analiza și interpretarea datelor
După dezvoltarea ideii de-‐a lungul întregului studiu se ajunge în momentul în care
un volum mare de date trebuie analizat.
Scopul analizei datelor este stabilirea corectitudinii ideii care a generat studiul.
Dacă s-‐a acordat suficientă atenție planificării studiului și a fost asigurată calitatea și
validitatea datelor colectate și a metodelor de colectare este de așteptat ca rezultatul să
fie corect (să corespundă scopului studiului). Analiza datelor implică multă experiență și
răbdare în manipularea datelor obținute, în acord cu plenul de analiză statistică existent în
protocolul de studiu. Este nevoie de o conlucrare multidisciplinară unde prezența
biostatisticianului este necesară.
Comparațiile statistice pe care cercetătorul le face sunt aceleași cu cele menționate
în protocolul de studiu elaborat înainte de colectarea datelor. Deci în această parte a
studiului trebuie urmat în totalitate planul elaborat inițial. Presupunând că urmărirea
planului este realizată, această parte a studiului va fi o repetare a protocolului inițial cu
mici modificări necesare. Este de înțeles că alegerea unui test statistic specific poate
depinde de calitatea datelor culese (dacă o variabilă continuă este sau nu normal
distribuită), astfel de multe ori testul care trebuie aplicat nu poate fi statuat în avans. La
finalul acestei secțiuni trebuie realizată o descriere clară și concisă a modului în care au
fost analizate datele astfel încât oricine ar dori să poată repeta analiza.

Interpretarea rezultatelor statistice
Ipoteza nulă este acceptată numai pentru că nu este respinsă. Există deci
posibilitatea ca din alterne motive (număr mic de date), acceptarea ei să fie falsă. Valoarea
p poate fi mai mică decât pragul de semnificație alfa la limită. În acest moment intervine
gândirea cercetătorului care trebuie să ia o decizie: „semnificativ statistic este implică sau
nu semnificația științifică”. Pentru aprecierea corectă a rezultatelor statistice s-‐a introdus,
pe lângă valoare p un alt instrument de decizie: Intervalul de confidență.

Intervalul de confidență
Media calculată pe baza unui eșantion nu va echivala media populației.
Dimensiunea diferenței depinde de mărimea și variabilitatea eșantionului. Dacă eșantionul
este mic și/sau cu varianță mare, media acestuia poate fi destul de îndepărtată de cea a
populației. Dacă eșantionul este mare, cu puține fluctuații, media va fi probabil foarte
apropiată de cea a populației. Calculele statistice combină mărimea / dimensiunea
eșantionului și variabilitatea (deviația standard) pentru a genera un interval de confidență,
(IC) pentru media populației. Puteți să calculați intervalele pentru orice grad de siguranță,
dar 95% este valoarea utilizată. Dacă presupuneți că eșantionul este ales la întâmplare
dintr-‐o populație care respectă distribuția gaussiană, putem fi siguri, în procent de 95%, că
intervalul de confidență include media populației. Mai precis, dacă formăm mai multe IC
de 95% din mai multe seturi de date, ne așteptăm că IC să cuprindă adevărata valoare
medie în 95% din cazuri și să nu o includă în restul de 5%.

Decizia de „semnificativ științific” se va lua pe baza IC și p astfel:
Dacă valoarea p este mică
Diferența observată între media eșantionului și cea ipotetică nu este rezultatul unei
coincidențe de colectare aleatoare a datelor. Se respinge ideea că diferența este o
coincidență și se concluzionează că populația are o medie diferită. Diferența este
semnificativă din punct de vedere statistic.
În continuare:
Limitele IC sunt largi – deși diferența reală nu este egală cu 0 din moment (ce
valoarea p este mică ) diferența reală este mică și neinteresantă. Datele au o medie
diferită de valoarea reală însă diferența este prea mică pentru a fi interesante din punct de
vedere științific.
Limita inferioară a IC este depărtată de media eșantionului iar cea superioară este
apropiată – deoarece IC oscilează de la o diferență despre care spunem că este
neimportantă din punct de vedere biologic la una care este importantă nu se poate trage
o concluzie clară din datele colectate. Este nevoie de mai multe date pentru a obține o
concluzie clară.
Ambele limite ale CI sunt apropiate – din moment ce până și limita inferioară a
intervalului reprezintă o diferență destul de mare pentru a fi considerată importantă din
punct de vedere biologic se poate spune că datele au o medie diferită de valoarea
ipotetică și că diferența este destul de mare pentru a fi relevantă din punct de vedere
științific.
Dacă valoarea p este mai mare decât pragul impus (0,05) semnificația științifică
poate fi discutată în contextul detectării unor erori de colectare, eșantionare, de măsură
care ar putea duce la obținerea acestui rezultat.
108 |
8.5 Interpretarea rezultatelor statistice

Ipoteza nulă este acceptată numai pentru că nu este respinsă. Există deci
posibilitatea ca din alterne motive (număr mic de date), acceptarea ei să fie falsă. Valoarea
p poate să fie mai mică decât pragul de semnificație alfa la limită. În acest moment
intervine gândirea cercetătorului care trebuie să ia o decizie: dacă „semnificativ statistic
implică sau nu o semnificația științifică”. Pentru aprecierea corectă a rezultatelor statistice
s-‐a introdus, pe lângă valoare p un alt instrument de decizie: Intervalul de confidență.
Intervalul de confidență
Media calculată pe baza unui eșantion nu va echivala media populației.
Dimensiunea diferenței depinde de mărimea și variabilitatea eșantionului. Dacă eșantionul
este mic și/sau cu varianță mare (grupul inclus este heterogen), media acestuia poate fi
destul de îndepărtată de cea a populației. Dacă eșantionul este mare, cu puține fluctuații
(grupul inclus este omogen), media va fi probabil foarte apropiată de cea a populației.
Calculele statistice combină mărimea/dimensiunea eșantionului și variabilitatea
(deviația standard) pentru a genera un interval de confidență (IC), pentru media
populației. Se pot calcula intervale pentru orice grad de siguranță, dar 95% este valoarea
utilizată. Dacă se presupune că eșantionul este ales la întâmplare dintr-‐o populație care
respectă distribuția gaussiană, putem fi siguri, în procent de 95%, că intervalul de
confidență include media populației. Mai precis, dacă formăm mai multe IC de 95% din
mai multe seturi de date, ne așteptăm că IC să cuprindă adevărata valoare medie în 95%
din cazuri și să nu o includă în restul de 5%.
Decizia de „semnificativ științific” se va lua pe baza IC și p astfel:
• Dacă valoarea p este mică (p<0,05) înseamnă că diferența observată între media
eșantionului și cea ipotetică nu este rezultatul unei coincidențe de colectare aleatoare a
datelor. Se respinge ideea că diferența este o coincidență și se concluzionează că
populația are o medie diferită. Diferența este semnificativă din punct de vedere statistic.
În continuare:
o Limitele IC sunt largi – deși diferența reală nu este egală cu 0 din
moment (ce valoarea p este mică) diferența reală este mică și neinteresantă. Datele
au o medie diferită de valoarea reală însă diferența este prea mică pentru a fi
interesante din punct de vedere științific.
o Limita inferioară a IC este depărtată de media eșantionului iar cea
superioară este apropiată – deoarece IC oscilează de la o diferență despre care
spunem că este neimportantă din punct de vedere biologic la una care este
importantă nu se poate trage o concluzie clară din datele colectate. Este nevoie de
mai multe date pentru a obține o concluzie clară.
o Ambele limite ale CI sunt apropiate – din moment ce până și limita
inferioară a intervalului reprezintă o diferență destul de mare pentru a fi
considerată importantă din punct de vedere biologic se poate spune că datele au o
medie diferită de valoarea ipotetică și că diferența este destul de mare pentru a fi
relevantă din punct de vedere științific.
• Dacă valoarea p este mare (p>0,05) – nu este o diferență semnificativă din punct
de vedere statistic. În continuare:
o Limitele IC sunt largi – atunci se poate afirma că nu există nici o
semnificație științifică;
o Limitele IC sunt apropiate – o semnificație științifică ar putea fi luată în
considerare.
Dacă valoarea p este mai mare decât pragul impus (0,05) semnificația științifică
poate fi discutată în contextul detectării unor erori de colectare, eșantionare, de măsură
care ar putea duce la obținerea acestui rezultat.
8.6. Erorile studiilor medicale
Termenul generic pentru erorile existente în studiile epidemiologice este cel de

„bias”, preluat din literatura anglo – saxonă, cu o semnificație de „a apuca pe un drum
greșit”. Studiile epidemiologice măsoară caracteristici populaționale. Parametrii calculați
pot fi reprezentați de: rate, indici de prevalență, incidență sau cel mai adesea asocieri
între expunere și boală. Pentru că aceste studii sunt realizate cu oameni sunt supuse unor
constrângeri legate de subiecții în studiu, de aspecte etice și de design de studiu, care
aproape invariabil generează erori (bias).
Erorile potențiale în studiile epidemiologice sunt:
1. Erori întâmplătoare
2. Erori sistematice
3. Confuzia
Erori întâmplătoare
Sunt neconcordanțe datorate exclusiv întâmplării între o observație efectuată pe
un eșantion și valoarea reală a parametrului în populație. Determină o lipsă de precizie în
măsurarea unei asocieri. Există trei surse ale acestor erori: variabilitatea biologică
individuală, eroarea de eșantionaj și eroarea de măsurare. Aceste erori nu pot fi eliminate
complet, însă pot fi reduse prin măsurarea atentă a expunerii și a rezultatului expunerii
(variabilitatea biologică), creșterea taliei eșantionului (eroarea de eșantionaj) sau prin
validarea instrumentelor de măsură (eroarea de măsurare).
Erori sistematice
Acest tip de erori apar atunci când în cadrul studiilor epidemiologice există tendința
de a se obține rezultate care sunt diferite în mod sistematic de valorile reale. Un studiu cu
o eroare sistematică mică este practic cu acuratețe mare. Acuratețea nu este afectată de
mărimea eșantionului.
Eroarea sistematică constituie un risc de tip special pentru epidemiologi pentru că
aceștia, spre deosebire de experimentul de laborator nu pot avea un control foarte bun
110 |
asupra subiecților investigați. Destul de frecvent, este dificil să se obțină un eșantion de

studiu reprezentativ calitativ. Unele variabile sunt, în plus, și greu de cuantificat (consum
de alcool, personalitate, etc.).
Principalele tipuri de erori din această categorie sunt:
• Biasul de selecție;
• Biasul de informație;
Biasul de selecție – reprezintă erori care apar în alegerea subiecților în cadrul
grupurilor de studiu. De exemplu, în cadrul studiilor de cercetare care investighează o
posibilă asociere între o anumită expunere și o boală, dacă subiecții incluși în loturile de
studiu au fost selectați în așa fel încât să se observe o asociere aparentă, chiar dacă în
realitate, expunerea și boala nu sunt asociate, atunci asocierea aparentă este rezultatul
unui bias de selecție. Acest tip de bias rezultă din eroarea sistematică în selectarea
indivizilor sau includerea lor într-‐un anumit grup de studiu.
Un alt tip de bias de selecție este bias-‐ul de excludere. Această eroare apare atunci
când cercetătorii, studiind o asociere între o expunere și o boală, să excludă în mod
intenționat din studiu acele persoane care au fost expuse la factorul de risc, dar nu
prezintă boala.
Biasul de informație – apare atunci când metodele de colectare a datelor nu sunt
alese în mod corespunzător și informațiile colectate sunt incorecte sau calitatea și
cantitatea de date este diferită pentru grupurile de studiu. Atunci când subiecții sunt
incluși în loturile greșite datorită unor inexactități în metodele folosite pentru a colecta
informațiile apar erori datorate clasificării eronate. De exemplu, o astfel de eroare apare
într-‐un studiu de caz-‐control, ca urmare a metodelor de colectare a datelor, cum ar fi
dosarele medicale inadecvate sau incomplete, sau utilizarea unui test de diagnostic
inexact. Acest lucru va duce la o clasificare eronată a subiecților studiului, persoanele cu
boală (cazuri) vor fi clasificați greșit ca și controale, iar persoanele fără boală (controale),
vor fi clasificați incorect ca și cazuri. De asemenea, o astfel de eroare poate să apară atunci
când se evaluează statusul expunerii. O persoană poate fi clasificată greșit ca neexpusă
când, de fapt, a fost expusă la factorul de risc. Acest lucru se întâmplă mai des atunci când
starea de expunere este evaluată prin interviu, pentru că subiecții ar putea să nu știe că au
fost expuși sau cred că expunerea nu a avut loc.
Erori datorate clasificării eronate:
• Clasificare eronată diferențiată – se întâmplă când rata clasificării eronate
este mai mare la unul din grupurile de studiu. Acest lucru se întâmplă de
obicei atunci când este evaluat statutul de expunere, și va conduce la o
clasificare greșită a persoanelor cu boală. Acest lucru se întâmplă pentru
că persoanele cu boală tind să-‐și amintească chiar și evenimentele care nu
sunt legate de boală (bias de memorie);
• Clasificare eronată nediferențiată – rezultă din inexactități în informațiile
obținute datorită metodelor inadecvate de colectare a datelor.
Bias-‐ul de memorie apare atunci când oamenii cu o boală își aduc aminte mult mai
multe informații privind statusul de expunerea. Aceste persoane au tendința să-‐și
amintească mai multe evenimente sau fenomene decât persoanele fără boală,
evenimente care nu au legătură cu expunerea, dar care ar putea justifica statusul lor de
boală.
Un tip de eroare, este bias-‐ul de raportare. Acest tip de eroare apare atunci când o
persoană este conștient de faptul că el/ea este expusă, dar ezită în raportarea expunerii
datorită diferitelor credințe sau percepții.
Confuzia
Apare cel mai frecvent atunci când se studiază o eventuală asociere între un factor
de risc și o boală. Acest tip de eroare presupune prezența unui al treilea factor de risc care
poate avea ca rezultat apariția aceleiași boli. Practic deși boala este cauzată de doi factori
de risc, se ia în calcul numai unul dintre ei, apărând astfel o asociere mult crescută față de
realitate pentru un factor sau chiar scăderea asocierii cu alt factor de risc.
De exemplu, într-‐un studiu de cercetare este investigată asocierea dintre factorul
de risc „R” și o boală „D”, un al treilea factor „F” reprezintă o „confuzie” dacă următoarele
afirmații sunt adevărate:
• Factorul „F” este un factor de risc cunoscut pentru boala „D”;
• Factorul „F” este asociat cu factorul „R”, dar nu este un rezultat al
factorului „R”.
Confuzia poate avea un rol foarte important în apariția de rezultate false, mergând
până la schimbarea statutului de factor de risc în factor protector.
112 |

Capitolul 9 Prezentarea rezultatelor | 113
Capitolul 9 – Prezentarea rezultatelor

După culegerea informației, cercetătorul este în fața unui număr mare de cifre care
sunt pur și simplu înșiruite. Aceste cifre reprezintă însă rezultatul unei cercetări care poate
necesita un efort considerabil. Aducerea lor într-‐o formă „digerabilă” este necesară.
Prezentarea rezultatelor este o parte importantă în cercetarea științifică. Toate
rezultatele obținute într-‐un studiu de cercetare trebuie să fie afișate într-‐un mod adecvat
din mai multe motive:
• Transmiterea concluziilor studiului:
o Datele corecte și importante merită comunicate;
o Datele trebuie să confirme sau să infirme ipoteza studiului;
o Datele arată dacă studiul a dus la descoperirea a ceva important
pentru lumea științifică medicală.
• Acordarea posibilității altor cercetători să aprecieze studiul:
o Articolele științifice sunt supuse lecturii critice a altor specialiști;
o Cercetătorii care citesc lucrarea trebuie să poată să-‐și dezvolte
propriul raționament pe baza datelor prezentate.
Este de reținut că fiecare variabilă măsurată (TA, Colesterol, Glicemie), are mai
multe valori numerice, pentru fiecare pacient investigat. Înșiruirea de cifre reprezentând
valori pe care o variabilă le ia se definește ca serie statistică.
X1, X2, X3, ....... Xn
Este cel mai simplu mod de a prezenta o variabilă, fiind însă puțin sugestiv pentru
cel care citește. Numărul de valori este egal cu talia eșantionului. Se ajunge la un tabel
simplu din care orice concluzie este dificil de tras (Tabel 9.1):
Tabelul 9.1: Tabel de prezentare a datelor (vârsta pacienților din lotul studiat)
56 54 47 45 52
45 39 56 57 47
56 47 58 59 46
48 46 54 63 58
57 57 45 61 52

În cazul unui număr redus de înregistrări, este mai ușor de apreciat semnificația
rezultatelor. Cu cât numărul de date crește cu atât semnificația devine mai neclară. Devine
absolut necesară ordonarea datelor, precum și prezentarea acestora sub formă
inteligibilă.
Primul pas este ordonarea datelor. Se poate face crescător, descrescător sau
folosind alte criterii care convin cercetătorului.
Prezentarea datelor se poate face:
1. Figuri și tabele în articole scrise;
2. Figuri și tabele în prezentări orale;
114 |
3. Figuri și tabele în postere;

4. Text scris sau incluse în text;
5. Site-‐uri de WEB.
Trebuie luate în calcul câteva aspecte care influențează reprezentarea grafică a
datelor:
Ambiguitatea. Datele trebuie prezentate în așa fel încât să arate ceea ce trebuie.
Datele din figuri și legendele figurilor trebuie să fie identice, iar titlurile să fie așezate lângă
figuri sau tabele exprimând exact ceea ce acestea exprimă.
Claritatea. În mod firesc datele brute nu sunt prezentate. Datele analizate trebuie
așezate într-‐un format clar. Este necesar pentru a realiza claritatea ca și literele utilizate,
explicarea legendelor, sau folosirea simbolurilor să fie în mod pertinent utilizate. De obicei
figurile sau tabelele mai puțin încărcate exprimă mai mult sunt mai sugestive.
Formatul. Este necesar ca cel care face prezentarea să știe foarte exact cum se
folosesc și la ce sunt indicate anumite tipuri de grafice sau tabele. Este foarte important,
din acest punct de vedere, ca fiecare figură sau tabel să aibă legendă explicativă, care să
fie suficient de explicită încât figura sau tabelul să se explice singure. Se acordă în mod
obligatoriu atenție fiecărui detaliu, încât să nu scape nici o eroare. În aceeași măsură ca
mai sus, sugestive sunt formatele simple și puțin încărcate.
Regulile de redactare. Sunt acele ghidări care sunt impuse, în ceea ce privește
editarea unei figuri sau a unui tabel în vederea publicării sau a expunerii ca poster. Dacă
nu există reguli impuse se respectă:
• Mesaj simplu fără falsificarea datelor;
• De obicei este necesar atât tabelul cât și graficul;
• Să fie simplu și clar.

Metode de prezentare a rezultatelor
Text
Textul este cea mai des utilizată metodă pentru a comunica și a afișa datele
analizate. Modul de redactare a textului trebuie să păstreze un echilibru între rigoarea
academică și științifică, precum și nivelul de înțelegere al cititorilor. În text trebuie să fie
evidențiate cele mai importante rezultate.
Tabel
Tabelele reprezintă o metodă utilă de a prezenta cantități mari de informații
detaliate într-‐un spațiu mic. Este obligatoriu ca un tabel să se explice singur. Titlul
tabelului trebuie să fie cuprinzător, iar titlurile coloanelor să fie concise, iar în cazul unor
date numerice să se indice unitatea de măsură. Un tabel are în componență următoarele
elemente (Figura 9.1):

• Titlu – conține numărul tabelului și descrie tipul de date prezentate în

tabel.
Este foarte important ca tabelele să fie numerotate, pentru că atunci când
rezultatele sunt interpretate și discutate în text, este mult mai ușor să se facă referire la
un anumit tabel. Tabelele pot fi numerotate astfel:
o În ordinea apariției în text. Numerotarea se poate face folosind
cifre arabe sau romane (Tabel 1, Tabel I).
o Numerotarea se face după numărul capitolului urmat de numărul
corespunzător apariției în capitol al tabelului (Tabel 1.1, Tabel
1.2).
Numărul tabelului este urmat de descrierea tipului de date prezentate în tabel
(Tabel 1.1: Respondenții în funcție de vârstă). În titlu, trebuie să se precizeze variabila
despre care informațiile sunt prezentate în tabel. În cazul în care un tabel prezintă date
despre două variabile, în titlul tabelului variabila dependentă trebuie menționată prima.
Exemplu: Atitudinea cu privire la vaccinarea împotriva virusului gripal (variabilă
dependentă), în funcție de vârstă (variabilă independentă).
• Cotorul – reprezintă subcategoriile unei variabile, listate de-‐a lungul axei Y
(coloana din partea stângă a tabelului). De obicei, în cotor sunt prezentate
subcategorii ale variabilei dependente. Prezintă subcategoriile pentru care
sunt prezentate informații pe rândurile din partea dreaptă.
• Capul de tabel – reprezintă subcategoriile unei variabile listate de-‐a lungul
axei X (rândul cel mai de sus al tabelului). De obicei, acest rând conține
subcategoriile variabilei independente.
În tabelele care conțin o singură variabilă, capul de tabel conține de obicei
„Numărul de respondenți” sau „Procentul de respondenți”.
În tabelele care conțin două variabile, capul de tabel conține variabilele și
subcategoriile sale.
• Corpul tabelului este reprezentat de celulele care conțin datele analizate.
De obicei, numărul de zecimale este limitat la maxim două.
• Notele suplimentare sau notele de subsol sunt vizibile la sfârșitul tabelului.
Pot fi următoarele tipuri de note suplimentare:
o Note privind sursa – sunt etichetate folosind cuvântul „Sursă” și
specifică autorul și cartea din care a fost preluat tabelul;
o Alte note generale;
o Note privind elemente specifice din tabel: parametri statistici și
explicații privind abrevierile;

116 |

Figura 9.1. Structura unui tabel

Tabelele pot fi împărțite în categorii în funcție de structură și de tipul de date
conținute.
Din punct de vedere al structurii se deosebesc trei tipuri de tabele:
• Univariate (mai sunt cunoscute ca și tabele de frecvență) – conțin
informații referitoare la o singură variabilă (Tabel 9.2)
Tabelul 9.2: Tabel univariat (vârsta pacienților din lotul studiat, frecvenţă şi procentaj)
Vârsta Nr de respondenți Procentaj de respondenți
<20 ani 10 10%
20-‐30 20 20%
31-‐40 25 25%
41-‐50 25 25%
51-‐60 10 10%
61-‐70 5 5%
71-‐80 5 5%
Total 100 100%
• Bivariate – conțin informații despre două variabile (Tabel 9.3)

Tabelul 9.3: Tabel bivariat (Atitudinea privind vaccinarea împotriva virusului gripal în funcţie de vârstă)
Atitudinea privind vaccinarea împotriva Vârsta respondenților Total
virusului gripal <20 20-‐ 31-‐ 41-‐ 51-‐ 61-‐ 71-‐
30 40 50 60 70 80
Foarte favorabil 5 5 2 1 2 2 4 21
Favorabil 2 8 7 5 3 3 1 29
Nefavorabil 2 4 12 14 4 0 0 36
Foarte nefavorabil 1 3 4 5 1 0 0 14
Total 10 20 25 25 10 5 5 100
• Polivariate sau multivariate – conțin informații despre mai mult de două

variabile (Tabel 9.4)
Tabelul 9.4: Tabel polivariat (Atitudinea privind vaccinarea împotriva virusului gripal în funcţie de vârstă
şi sex)
Atitudinea privind Numărul respondenților
vaccinarea împotriva <25 25-‐34 35-‐44 45-‐54 55+ Total
virusului gripal F M F M F M F M F M F M T
Foarte favorabil 0 0 1 1 3 1 5 2 3 0 12 4 16
Favorabil 0 0 1 2 3 2 3 1 0 0 7 5 12
Incert 0 0 0 0 1 1 2 2 0 0 3 3 6
Nefavorabil 1 1 4 3 1 0 0 0 0 0 6 4 10
Foarte nefavorabil 4 8 17 7 8 7 2 3 0 0 31 25 56
Total 5 9 23 13 16 11 12 8 3 0 59 41 100
Într-‐o lucrare științifică elaborată după standarde generice în ceea ce privește

tabelele trebuie ținut cont de:
• Se folosesc doar linii orizontale;
• Separarea între rânduri se face doar pentru primul și ultimul rând eventual
dacă există un „total” se scoate în evidenți prin linie de separare (Tabelul
9.5).
Tabelul 9.5: Rata internărilor în spital pentru astm la 100.000 de locuitori pe grupe de vârstă (Auckland,
Noua Zeelandă)
Anul
Grupa de vârstă (în ani) 1960 1970 1980
0 – 14 40 160 450
15 – 44 45 115 200
45 – 64 70 115 220
(reprodus după R. Beaglehole „Bazele epidemiologiei”)

• Numerele sunt aliniate în funcție de virgulă;
• Indicii statistici sunt explicați sub tabel;
• Nu se utilizează mai mult de 6 – 8 rânduri pentru fiecare coloană;
• Abrevierile pot fi folosite;
• Numărul de zecimale trebuie limitat la maxim două;
• În textul scris nu se repetă datele, doar se atrage atenția asupra
elementelor semnificative din tabel;
• Plasarea legendei este obligatorie sub tabel;
• În cazul în care tabelul este preluat din surse preexistente se menționează
sursa (autorul, cartea).
În cazul prezentărilor orale sau a posterelor este indicat ca:
• Tabelele să fie mai simple, din cauza limitării timpului acordat prezentării;
• Se folosesc culori, forme speciale pentru a putea scoate în evidență
anumite aspecte;
• Folosirea de simboluri este permisă.
În funcție de tipurile de date pe care le conțin, tabelele se împart în:
• Tabele care conțin distribuții de frecvență – o modalitate comodă de a
prezenta o mulțime de date brute.
o Datele se ordonează în ordine crescătoare;
118 |
o Se determină frecvența fiecărei valori;

o Se includ valorile distincte și frecvențele într-‐un tabel pe două
coloane (Tabelul 9.6).

Tabelul 9.6: Distribuții de frecvență absolută
Colesterolul (mg/dl) Număr bolnavi (frecvență absolută)
180 5
190 12
200 35
210 28
220 8
230 5
240 7
Total 100
• Tabele care conțin clase de distribuții de frecvență

o Se descompune seria în clase prin împărțirea întinderii ei în
intervale de clasă;
o Se determină numărul de valori care intră în fiecare clasă (Tabelul
9.7).
Tabelul 9.7: Distribuții pe clase de frecvențe (frecvență relativă și relativă cumulată)
Colesterolul (mg/dl) Număr bolnavi Frecvență relativă Frecvență relativă
(frecvență absolută) cumulată
180 5 5 % 5 %
190 12 12 % 17 %
200 35 35 % 52%
210 28 28 % 80 %
220 8 8 % 88 %
230 5 5 % 93 %
240 7 7 % 100 %
Total 100
• Tabele de contingență – se folosesc în prezentarea rezultatelor studiilor

care investighează o posibilă asociere între un factor de expunere și o
boală. Acest tip de tabel este folosit pentru calcularea riscului relativ și
raportului de șanse:
o 2x2 (două rânduri, două coloane)(Tabel 9.8)
Tabelul 9.8: Tabel contingenţă 2x2
Bolnav Sănătos Total
Femei 45 35 80
Bărbați 58 32 90
Total 103 67 170
o Mai mare de 2x2 (multiple rânduri și coloane) )(Tabel 9.9)
Tabelul 9.9: Tabel contingenţă
Bolnav Sănătos Total
<20 ani 10 36 46
20-‐40 47 51 98
41-‐60 63 86 149
61-‐80 12 45 57
Total 132 218 350

Reprezentare grafică
Rezultatele pot fi reprezentate grafic în două moduri:
1. Ilustrații și fotografii
2. Grafice
Ilustrațiile și fotografiile trebuie să prezinte numai cele mai semnificative rezultate.
Dacă o ilustrație prezintă o imagine microscopică, aceasta trebuie să fie la o magnificație
care să permită observarea cu ușurință a elementelor studiate. De asemenea, este
obligatoriu ca elementele importante să fie marcate cu săgeți. Ilustrațiile reprezentând
imagini de microscopie trebuie să fie numerotate și explicate cât mai exact.
Graficele sunt reprezentări asistate de calculator ale datelor, care permit evaluarea
într-‐un mod vizual a elementelor studiate. Un grafic bine realizat prezintă rezultatele
studiului într-‐un mod ușor de înțeles și interpretat.
De obicei un grafic este construit în relație cu două axe:
• Axa orizontală, cunoscută ca abscisă sau axa X
• Axa verticală, cunoscută ca ordonată sau axa Y
Graficele pot prezenta:
• O variabilă – de obicei, subcategoriile sunt reprezentate pe axa X și
frecvențele fiecărei subcategorii pe axa Y.
• Două variabile – fiecare variabilă este reprezentată pe o axă.
Graficul are un titlu care îi descrie conținutul, iar axele graficului sunt etichetate.
Dimensiunea graficului trebuie să fie una potrivită. Această alegere ar trebui să ducă la o
dispunere proporțională a axelor.
Tipul de grafic depinde de tipurile de date care vor fi reprezentate:
• Pentru variabile calitative – grafice tip „coloane”, histograme sau tip
„plăcintă”
• Pentru variabile cantitative – în plus față de cele de mai sus, grafice
„trend”, tip „scatter plot”
Tipuri de grafice
a. Histograma este un tip particular de grafic. Este compus dintr-‐o serie de forme
dreptunghiulare așezate una lângă cealaltă, fără spații între ele, reprezentând frecvențe
pentru o categorie sau o subcategorie. Acest tip de grafic este folosit pentru reprezentarea
numărului de elemente dintr-‐o categorie, sub formă de arie. Se folosesc două tipuri de
histograme: bidimensionale și tridimensionale (Figura 9.2).
120 |

Figura 9.2. A. Histogramă bidimensională; B. Histogramă tridimensională

b. Graficul tip „coloane” este identic cu histograma, exceptând faptul că

între dreptunghiuri există un spațiu, sugerând tipul de dată calitativ al variabilei analizate.
Acest tip de grafic este util când se dorește compararea între două variabile. Graficul
poate reprezenta:
• O variabilă de-‐a lungul mai multor etape, folosind coloane fie
verticale, fie orizontale (Figura 9.3).

Figura 9.3. A. Grafic tip „coloane” cu dispunere verticală; B. Grafic tip „coloane” cu dispunere orizontală
• Două sau mai multe variabile (Figura 9.4A). De asemenea, se

poate opta pentru prezentarea valorilor corespunzătoare seriilor
de date (Figura 9.4B).

Figura 9.4. A. Grafic tip „coloane” reprezentând două variabile; B. Grafic tip „coloane” cu valorile afișate

La fel ca și histogramele, graficele tip „coloane” pot fi prezentate fie bidimensional,
fie tridimensional.
c. Tipul de grafic „coloane suprapuse” prezintă două sau mai multe variabile ca
secțiune din aceeași coloană (Figura 9.5).
25
20
15
10
5
0
<20 ani 20-‐24 25-‐29 30-‐34 35-‐39 40-‐44 45-‐49 50-‐54 55+
Femei Bărbaţi

Figura 9.5. Grafic tip „coloane suprapuse”

d. Tipul de grafic „coloane 100%” prezintă valorile convertite în procente

din întreaga populație pentru subcategoriilor unei variabile . o coloană reprezintă 100% și
diviziunile sale corespund procentajelor fiecărei subcategorii. (Figura 9.6).
122 |
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
<20 ani 20-‐24 25-‐29 30-‐34 35-‐39 40-‐44 45-‐49 50-‐54 55+
Femei Bărbaţi

Figura 9.6. Grafic tip „coloane 100%”
e.Graficul tip „plăcintă” prezintă componentele unui „întreg”. Este folosit în

reprezentarea grafică a variabilelor calitative, în special al celor binare, dar poate fi folosit
și pentru variabile cantitative, dacă valorile înregistrate sunt grupate în categorii. Graficul
prezintă variabila analizată sub forma unui cerc, împărțit în sectoare care au mărimea
proporțională cu fiecare subcategorie (Figura 9.7). Poate prezenta atât valori absolute, cât
și procente. Poate avea o reprezentare bidimensională sau tridimensională.
<20 ani
20-‐24
25-‐29
30-‐34
35-‐39
40-‐44
45-‐49
50-‐54
55+

Figura 9.7. Grafic tip „plăcintă”
f. Graficul tip „arie” este folosit pentru a sublinia mărimea totală a unei variabile în
relație cu alte subcategorii (Figura 9.8). Acest tip de grafic prezintă variabile măsurate pe o
scală tip interval sau rație.
25
20
15
10
5
0
<20 ani 20-‐24 25-‐29 30-‐34 35-‐39 40-‐44 45-‐49 50-‐54 55+
Femei Bărbaţi

Figura 9.8. Grafic tip „arie”
g. Graficul tip „hartă zonală” arată localizarea sau extinderea unei boli sau a unui
fenomen folosind culori diferite pentru a aprecia intensitatea acestuia. Este folosit în
special de epidemiologi pentru a reprezenta magnitudinea unei epidemii / pandemii
(Figura 9.9).

Figura 9.9.Pandemia hepatitei B
h. Graficul „trend” este util în reprezentarea evoluției unei boli sau a unui fenomen
în timp. Poate fi realizat din date colectate la intervale specifice de timp (Figura 9.10) sau
124 |
de-‐a lungul unei perioade de timp (1980-‐1985, 1986-‐1990, 1991-‐1995). Fiecare valoare
este reprezentată printr-‐un punct, acestea fiind ulterior unite printr-‐o linie dreaptă.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1998 1999 2000 2001
Număr cazuri diagnosticate cu TBC

Figura 9.10. Grafic tip „trend” sau linie de trend

i. Graficul tip „puncte” sau XY arată o reprezentare prescurtată a asocierii dintre

două variabile numerice. Acest tip de grafic este folosit numai în reprezentarea
variabilelor numerice. Valorile pentru ambele variabile sunt reprezentate sub formă de
puncte corespunzător valorilor de pe fiecare axă (Figura 9.11).

120
100
80
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50 60
Nivelul glucozei sangvine

Figura 9.11. Grafic tip „puncte” sau XY

Capitolul 10 etica în cercetarea medicală | 125
Capitolul 10 – Etica în cercetarea medicală
10.1 Teorii și cadre etice
Deși cadre morale susțin că valorile sunt universale, ele permit însă un grad de
libertate în aplicare.
Principalele diferențe de opinie din cadrul teoriilor etice se referă la evaluarea
etică, dacă este de fapt o evaluare a actelor, a stări de sănătate a oamenilor sau a lumii și
dacă corectitudinea sau bunătatea unui act este esențială în evaluarea sa.
Cele trei teorii sau cadre etice cel mai des utilizate sunt:
Consencvențialismul este cea mai simplă teorie etică. Acesta presupune alegerea
metodei care produce cele mai bune rezultate. Principala critică a acestei teorii este că, în
unele situații, poate justifica acțiuni pe care cei mai mulți le consideră a fi greșite. De
exemplu, sacrificiul intereselor pacienților, poate chiar sacrificiu uman, cu scopul de a
obține cunoștințe științifice importante.
Etica deontologică este în anumite privințe opusul consencvențialismului. Teoriile
deontologice ale eticii susțin că principala preocupare este dacă un act este drept, nu dacă
are consecințe bune. Această teorie presupune alegerea metodei care produce cele mai
bune rezultate Problema este că multe teorii deontologice sunt diferite atunci când vine
vorba de a determina modul în care sunt stabilite măsurile considerate corecte, sau atunci
când nici un act nu este corect, care este modalitatea de a alege dintre două acte greșite.
Virtutea etică se concentrează asupra persoanei care efectuează un act și nu pe
actul în sine. O acțiune corectă din punct de vedere moral este definită ca acțiunea
efectuată de către o persoană virtuoasă. Principalele critici ale acestei teorii se referă la
faptul că nu există o listă aprobată în unanimitate cu privire la virtutea unei persoane și că
teoria nu recunoaște că, chiar și o persoană rea din punct de vedere moral, este, uneori,
capabilă de a efectua un act bun sau corect.
10.2 Norme etice în derularea cercetării

Knut Erik Tranøy un filosof norvegian, cu contribuții majore în domeniul medical,
științifice și etic și a susținut că o cercetare științifică presupune trei tipuri diferite de
norme:
• Norme interne:
o Norme epistemice care ar trebui să ghideze activitatea fiecărui
cercetător. În acest tip de norme, Tranøy include căutarea adevărului,
simplitate, coerență, consistență și testabilitatea;
126 |
o Norme sociale care se concentrează pe colaborarea dintre cercetători

sau între grupurile de cercetare. În normele sociale Tranøy include:
deschiderea socială, deschiderea mintal și onestitatea.
• Norme relaționale se referă la utilitate, productivitate și relevanță;
• Norme externe reprezintă limitele pe care le plasează societatea cu privire
la conduita științifică.
10.3 Abateri etice în cercetare
Abaterile etice în cercetarea științifică sunt definite în conformitate cu Oficiul de

Integritate a Cercetării (ORI) din Statele Unite ale Americii ca:
„Fabricarea, falsificarea, plagierea și alte practici care sunt important deviate de la
standardele acceptate în momentul propunerii, derulării și raportării rezultatelor
cercetării”.
Aceste abateri sunt foarte importante atunci când afectează principiul căutării
adevărului, și atunci când compromit natura cumulativă și de dezvoltare a cercetării
științifice ce poate avea ca scop aplicații in practica medicală care sunt nocive pentru
pacienți.
Fabricarea
Fabricarea se referă la invenții de date și, fără îndoială, este cea mai gravă formă de
abatere care afectează principiul căutării adevărului. Aceasta variază de la inventarea
totală sau parțială datelor raportate
Analiza eronată intenționat a datelor pentru a obține anumite rezultate „dorite”
sau suprimarea rezultatelor nedorite reprezintă alte tipuri de abateri din această
categorie. Ambele situații duc la informații înșelătoare cu privire la date științifice.
Plagiatul
Plagiatul se referă la atribuirea muncii altor persoane. În articolele științifice,
plagiatul poate fi:
• Total -‐ când sunt prezentate lucrări în întregime, ale altor autori, copiate
sau traduse care au fost publicate anterior în altă parte;
• Limitat – când sunt copiate parțial sau parafrazate (puțin modificate)
lucrările altor autori.
Furtul de idei
Furtul de idei este considerat o altă formă de plagiat. Un exemplu de furt de idei
este situația în care un referent al unei reviste de specialitate, descoperă o idee de
cercetare într-‐un articol trimis la evaluare și astfel întârzie evaluarea articolului respectiv
până când studiază ideea și publică alt articol în altă revistă ca și studiu original.

Abateri privind statutul de autor

Cele mai frecvente conflicte în cadrul echipelor de cercetare sunt cele legate de
statutul de autor.
Comitetul Internațional al Editorilor Revistelor Medicale (ICMJE) a promulgat
„Considerații etice în efectuarea și raportarea cercetării: de autor și contribuții”, o listă cu
reguli privind statutul de autor care trebuie urmate în vederea prevenirii litigiilor dintre
autori. Aceste reguli prevăd următoarele:
I. O persoană care urmează să fie trecută în lista de autori într-‐un articol
trebuie să fi avut contribuții majore în concepția și proiectarea studiului,
colectarea datelor, analiza și interpretarea rezultatelor. De asemenea, un
autor ar trebui să fie implicate în elaborarea articolului sau în revizuirea
critică a conținutului sau, în aprobarea versiunii finale a lucrării care va fi
publicată.
II. O persoană listată ca autor trebuie să îndeplinească condițiile de mai sus.
În cazul în care persoana îndeplinește doar una dintre condițiile
menționate mai sus nu prezintă calificarea de a fi un autor.
Sunt considerate abateri privind statutul de autor următoarele:
Excluderea din lista de autori se întâmplă atunci când o persoană este exclusă din
lista de autori, chiar dacă acea persoană dorește și îndeplinește criteriile de autor.
Excluderea nejustificată este considerat furt.
Statut de autor oferit „cadou” este atunci când o persoană, chiar dacă nu a
îndeplinit criteriile pentru a fi trecut ca autor, îi este totuși oferit statutul de autor.
Statut de autor obținut prin constrângere se întâmplă atunci când o persoană, de
obicei, un cercetător senior pretinde a fi autor pentru toate articolele care sunt pe cale de
a fi publicate, fără a lua în considerare, dacă îndeplinite criteriile de autor.
Statut de autor nesolicitat este atunci când o persoană fără știrea sau
consimțământul său este trecut în lista de autori. De obicei, se întâmplă simultan cu
statutul de autor „fantomă”, atunci când persoana care are de fapt dreptul de a fi listat ca
autor, nu este trecută în lista de autori.
Refuzul de a accepta responsabilitatea în calitate de autor atunci când sunt
detectate alte abateri. Atunci când o persoană este trecută ca autor al unei lucrări
științifice trebuie să accepte, de asemenea, responsabilitatea pentru lucrarea publicată.
Cu toate acestea, uneori, atunci când o formă gravă de abatere este descoperită în
lucrare, unii autori renunța la această responsabilitate.
„Salami”, „Imalas” și publicările duplicat
O publicare „Salami” este atunci când un cercetător împarte rezultatele obținute în
mai multe segmente mai mici astfel încât să poată fi publicate separat.
O publicare „Imalas” reprezintă publicarea secvențială a, de fapt, acelorași
rezultate de fiecare dată, dar cu doar câteva date adăugate în analiză.
128 |
10.4 Principii de bază în etica cercetării clinice

Cercetarea clinică care implică pacienți ridică o serie de probleme etice. Principiile
de bază în etica cercetării clinice afirmă că prejudiciul potențial al subiecților incluși într-‐un
studiu de cercetare trebuie să fie redus la minimum. De asemenea, toți participanții la un
studiu trebuie să fie voluntari și să înțeleagă corect ce se dorește să se studieze prin acel
proiect de cercetare și să li se permită să se retragă din studiu în cazul în care aceasta este
dorința lor.
Sunt recunoscute patru principii ale cercetării medicale în care se regăsesc toate
valorile și normele etice valabile:
I. Principiul interesului și beneficiul cercetării – se referă la maximizarea beneficiilor
cu reducerea riscurilor. Cercetarea va trebui să aducă beneficii populației în ansamblul ei,
beneficii care trebuie raportate la riscurile la care subiecții pot fi expuși. De asemenea
beneficiul trebuie să fie atribuit subiecților incluși în studiu.
II. Principiul inocuității cercetării – se referă la punerea în balanță a beneficiului și a
riscului (raportul risc-‐beneficiu). Riscul maxim trebuie să fie cel puțin echivalent cu cel la
care sunt expuși în mod obișnuit pacienții în cursul practicii medicale. Atât beneficiile, cât
și riscurile trebuie definite clar la începutul studiului.
Subiecții pot fi supuși următoarelor riscuri:
• Riscuri fizice datorate unui test, unui nou medicament, etc;
• Riscuri de ordin psihologic (pierderea intimității, stresului);
• Riscuri consecutive unor constrângeri mai ales legate de prelevări de
produse patologice (sacrificarea timpului liber).
III. Principiul respectului persoanei – Subiectul implicat într-‐o cercetare medicală
(inclus în protocol), trebuie considerat un colaborator liber, respectându-‐se totodată
confidențialitatea datelor, caracterul intim al informației.
În protocol trebuie precizate procedurile care se vor aplica pentru a asigura
intimitatea și confidențialitatea datelor atât în timpul culegerii datelor cât și după
obținerea lor. Caracterul privat al datelor și confidențialitatea lor se impun și mai mult în
situațiile în care obținerea datelor poate avea unele consecințe. Spre exemplu în
abordarea problemelor psihiatrice, comportamentului sexual, toxicomaniei, infecției
HIV/SIDA.
Trebuie garantate măsurile de securitate privind confidențialitatea, măsuri care
privesc: anonimatul, accesul limitat la date, imposibilitatea identificării subiecților în
situația publicării rezultatelor.
Dacă participanții la studiu sunt recrutați dintr-‐o instituție medicală, trebuie
accentuat faptul că, participarea sau refuzul participării nu sunt condiționate de îngrijirea
medicală prezentă sau viitoare.


IV. Principiul echității, repartiția corectă și onestă atât a beneficiilor cât și a riscurilor.
Este nevoie de etică în cercetarea medicală pentru a:
• Proteja drepturile individului;
• Respecta intimitatea și confidențialitatea datelor;
• Asigura accesul la serviciile pe care o persoană le are de drept;
• Asigura respectul pentru valorile morale, culturale, filozofice și religioase;
• Proteja persoanele împotriva agresiunilor potențiale, agresiuni psihologice
sau sociologice.
Consimțământul informat
Toate studiile medicale efectuate pe subiecți umani trebuie să înceapă cu un
consimțământ informat (CI) care are scopul de a proteja drepturile participanților la
studiu. De aceea acest consimțământ trebuie să conțină informații despre studiul
respectiv, iar cele mai importante aspecte care trebuie menționate sunt:
• Scopul și obiectivele studiului;
• Criteriile de includere și excludere;
• Metodele de măsurare a expunerii, metode de diagnostic;
• Etapele studiului (ce se cere exact de la participanți);
• Beneficiile și riscurile potențiale ale pacienților;
• Voluntariatul;
• Dreptul de a se retrage din studiu în orice moment, sau de a nu răspunde
la întrebări fără ca refuzul să impieteze accesul la îngrijirile medicale
• Respectarea confidențialității datelor atât în perioada de culegere cât și
ulterior;
• Dreptul participantului la studiu de a pune întrebări pe parcursul studiului,
de a-‐și exprima eventual dezacordul cu unele probleme.
Persoanele care nu pot consimți
Există situații în care viitorii participanți la studiul de cercetare sunt din punct de
vedere juridic sau faptic în imposibilitatea de a consimți.
Cercetare asupra copiilor
Când minorii sunt viitorii participanți la un studiu de cercetare, părinții sau tutorii
lor pot semna consimțământul informat, în cazul în care proiectul de cercetare nu este
împotriva intereselor minorului. Chiar și așa, copilul trebuie să fie informat cu ajutorul
materialelor informaționale și prin tehnici adecvate vârstei acestuia și opinia sa cu privire
la participarea la studiu ar trebui să fie luată în considerare.
Copiilor mai mari ar trebui să le fie solicitat să semneze consimțământul informat și
în cazul unui refuz aceasta ar trebui acceptată chiar dacă contravine părerii părinților sau
tutorilor legali.

130 |

Cercetare asupra adulților cu handicap permanent
Uneori, adulții cu handicap permanent nu au o persoană juridică desemnată pentru
a decide în numele lor. Aceste persoane pot fi, fie indivizi care au fost anterior competenți
sau nu au fost niciodată competenți de a lua decizii. Includerea într-‐un studiu de cercetare
se poate face numai în cazul în care aceste persoane au o persoană juridică desemnată
care va decide pentru ei și numai după ce această persoană înțelege interesele persoanei
incapabile. În cazul în care persoana cu incapacitate a fost competentă anterior, se va lua
în considerare dorințele acesteia exprimate anterior.
Cercetare asupra persoanelor vulnerabile
Există situații în care participanții la cercetare, fie nu au educația adecvată pentru a
înțelege consimțământul informat, sau sunt lipsiți de putere din punct de vedere social sau
sunt dependente într-‐un fel de cercetători. În acest caz, este necesară o justificare clară a
motivului pentru care aceste persoane ar trebui să fie incluse în studiul de cercetare.
Comitetele de etică
Evaluarea etică corectă depinde de:
• Validitatea științifică;
• Competența investigatorilor;
• Existența facilităților tehnice;
• Cântărirea riscurilor și a beneficiilor pentru subiecți.
Pentru ca un proiect de cercetare să fie pus în practică este nevoie de aprobarea
Comitetului Instituțional de Etică.
Comitetele de etică sunt constituite în toate unitățile medicale care efectuează
cercetări medicale; sunt independente; au un mandat cu reguli de funcționare și
competență scrise. Acestea acordă avize scrise pentru studii clinice, avize bazate pe
documentele care trebuie să fie anexate:
• Protocolul studiului;
• Dosarul subiectului;
• Consimțământul informat;
• Informații pentru voluntari.
Comitetul de etică are obligația de a înregistra documentele primite cu
menționarea datei, iar aprobarea pentru efectuarea studiului trebuie emisă în scris după
studierea documentației de către membrii comitetului.
În multe țări, un studiu de cercetare nu poate începe fără aprobarea comitetului de
etică. De asemenea, există reviste de specialitate care necesită această aprobarea acestor
comitete, în vederea publicării unui studiu de cercetare.

10.5 Principii de bază în etica cercetării în studiul

experimental pe animale
Din punct de vedere etic, în cercetarea pe animale, se pune problema dacă este
întotdeauna justificată folosirea acestora în cercetare, și, în cazul în care răspunsul la
această problemă este afirmativ, atunci care sunt condițiile care trebuie îndeplinite pentru
a se desfășura o astfel de cercetare.

Regulamentul oficial privind cercetarea pe animale prezintă două obiective:
• Asigurarea că nivelul de suferință al animalelor, incluse într-‐o cercetare,
este minim;
• Evaluarea proiectelor de cercetare pentru a se asigura că, în fiecare caz,
există un echilibru acceptabil între suferința animalelor și beneficiile
studiului.
Pentru realizarea acestor obiective trebuie îndeplinite următoarele condiții:
• „Rafinament” se referă la îmbunătățirea tuturor aspectelor legate de
experiența de viață a animalului într-‐o cercetare, pentru a minimiza
suferința și de a îmbunătăți bunăstarea.
• „Reducerea” se referă la alegerea unei strategii care să necesite un număr
cât mai mic posibil de animale incluse în studiu, fără a compromite
rezultatele științifice și calitatea cercetării biomedicale, și, de asemenea,
fără a compromite bunăstarea animalelor.
• „Înlocuire” se referă la utilizarea de metode care permit să permită totuși
îndeplinirea scopul studiului științific fără însă să necesite un studiu
experimental care să includă animale vii.
Este încă un subiect de dezbatere dacă este necesară o clasificare a diferitelor tipuri
de protecție pentru anumite animale și care ar fi caracteristicile de bază pentru acordarea
unei protecții crescute.
O clasificare a animalelor care necesită o protecție crescută în cadrul unui studiu
experimental, ar fi următoarea:
• Neprotejate: animalele non-‐vertebrate;
• Cu protecție crescută:
• Vertebratele;
• Mamiferele;
• Primate non-‐umane;
• Maimuțele mari.
În multe țări este descurajată sau chiar interzisă studiul experimental care include
maimuțele mari.
132 |
10.6 Etica în prelucrarea statistică a datelor

Utilizarea inadecvată a statisticii contravine respectării eticii și se referă la două
aspecte:
• Numărul insuficient de participanți la studiu;
• Utilizarea neadecvată a mijloacelor statistice.
Referitor la numărul participanților, dacă este insuficient, rezultatele nu vor fi
concludente, nu se vor putea generaliza, în consecință subiecții participanți la studiu au
fost expuși inutil unei stări de disconfort sau chiar de risc. Dacă numărul este excesiv,
înseamnă că va fi un număr mare de persoane care se vor găsi în aceiași stare potențial
neplăcută. În ambele situații resursele umane și materiale au fost folosite incorect fiind
deci o problemă de etică.
Utilizarea neadecvată a mijloacelor statistice poate precede rezultatele incorecte
care aplicate pot conduce la practici clinice eronate.
Corectarea rezultatelor fals pozitive și fals negative va antrena cercetări
complementare ulterioare pentru corectare, cercetări care vor irosi resursele destinate
cercetării.
Capitolul 11 Redactarea medicală | 133
Capitolul 11 – Redactarea medicală

Un articol științific trebuie să respecte o anumită structură, astfel toate articolele
publicate vor prezenta uniformitate, o mai bună diseminare a informațiilor medicale, un
mesaj ușor de înțeles și accesibil. Structura IMRAD este cea mai utilizată atunci când este
redactat un articol. Acronimul vine de la titlul rubricilor articolului (Introducere,
Material/Metode, Rezultate și Discuții). La această structură au fost adăugate rubrici noi
(Concluzii și Bibliografie). Majoritatea revistelor științifice preferă această structură și
impune ca toate articolele trimise spre publicare să fie redactate folosind structura
IMRAD. Această structură se referă la lucrarea științifică propriu-‐zisă, însă un articol
trebuie să prezinte, de asemenea, titlu, lista cu autori, afilierea academică a acestora,
rezumat și cuvintele cheie.
Componentele unui articol sunt:
• Titlul;
• Numele și pronumele autorilor;
• Rezumat și cuvinte cheie;
• Lucrarea științifică propriu-‐zisă:
o Introducere;
o Material și metodă;
o Rezultate;
o Discuții;
o Concluzii;
o Referințe (Bibliografia) ;
o Anexe.
Titlu
Titlul trebuie să anunțe cu maximum de precizie și conciziune conținutul articolului,
de asemenea trebuie să fie clar, scurt, specific, corect, fără ambiguități. Nu trebuie să
conțină abreviații. Pe baza titlului se va decide dacă articolul respectiv va fi citit.
Numele și afilierea autorilor
În lista cu autori se trece numele complet (nume și prenume) al acestora. Pentru
bărbați, în primul rând este scris numele de familie urmat de inițiala prenumelui (exemplu:
Popescu A) și pentru femei, în primul rând este scris prenumele, urmat de nume (exemplu:
Magda Popescu). De obicei nu sunt listați mai mult de 7 autori.
Afilierea academică este indicată pentru fiecare autor folosind un număr exponent
1
(Popescu A , 1 – Disciplina de Anatomie, Universitatea de Medicină și Farmacie, București,
România).
134 |
Ordinea autorilor trebuie să fie corespunzătoare importanței, volumului,

contribuției la cercetare, fiecare autor trebuie să fi participat suficient la studiu pentru a
putea să își asume responsabilitatea.
Rezumat și cuvinte cheie
Pe baza rezumatului se decide dacă lucrarea științifică propriu-‐zisă va fi citită, de
aceea rezumatul trebuie foarte bine formulat având rolul de a prezenta pe scurt întreaga
informație a articolului. Rezumatul trebuie să precizeze cele mai importante aspecte ale
lucrării, astfel cititorul să poată să determine de ce și cum a fost efectuat studiul, cele mai
importante rezultate și principalele concluzii. Rezumatul are o structură similară cu
lucrarea propriu-‐zisă: Scop, Material și Metodă, Rezultate și Concluzii.
În redactarea rezumatului se folosesc propoziții scurte, iar verbele trebuie să fie la
timpul trecut. Nu se vor utiliza, tabele, figuri, referințe bibliografice și de dimensiune
redusă. Majoritatea revistelor medicale, prezintă, la secțiunea „Instrucțiuni pentru autori”,
indicații privind dimensiunea rezumatului, care de obicei nu trebuie să depășească 300 de
cuvinte.
Cuvintele cheie exprimă principalele elemente abordate. Acestea sunt plasate sub
rezumat și, de regulă, nu sunt mai mult de 6 cuvinte. Cele mai multe dintre revistele
medicale cer ca aceste cuvinte cheie să fie reprezentate de termeni MeSH (Medical
Subject Headings). MeSH este un vocabular controlat constând în seturi de termeni
organizați într-‐o structură ierarhică care permite utilizatorului să caute la diferite niveluri
de specificitate. Acest vocabular poate fi accesat de pe site-‐ul NLM (United States National
Library of Medicine; https://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).
Lucrarea științifică propriu-‐zisă
Introducerea trebuie să ofere cititorului posibilitatea de a-‐și face o idee clară și
concisă asupra subiectului abordat, făcându-‐l să înțeleagă de ce a fost efectuat studiul.
Pentru acest motiv introducerea trebuie să fie clară, precisă, să motiveze studiul.
Prima parte a introducerii expune aspectele generale ale subiectului, eventual un
scurt istoric privind tema de cercetare. A doua parte va prezenta aspectele particulare ale
problemei studiate, iar ultima frază va reprezenta scopul studiului.
Introducerea are atât un rol informativ, de a lansa o punte de legătură între
cunoștințele autorului și ale cititorului, cât și rolul de a suscita interesul cititorului.
Verbele vor fi folosite la timpul trecut când se citează un alt autor și la timpul
prezent pentru expunerea datelor deja validate sau pentru generalizări.
În capitolul material și metodă se descrie cum a fost efectuat studiul de cercetare.
Un cititor calificat ar trebui să poată să repete studiul în aceeași manieră, folosind
informațiile oferite în această parte:
• Tipul studiului;
• Subiecții incluși în studiu, eșantion, criteriile de includere, de excludere,
informații despre procedura de consimțământ informat pentru subiecții
umani în cazul folosirii unor proceduri invazive sau administrării unui

medicament;
• Metode de culegere a datelor;
• Tipul de variabile;
• Metodele de intervenție, respectiv ce se testează (acțiunea unui
medicament, rezultatele unei intervenții chirurgicale, valoarea unui
examen biologic, radiologic). Pentru examene biologice sau pentru
metodele experimentale cunoscute se poate face doar referire la
descrierea inițială sau o descriere foarte scurtă a principiului tehnicii, iar
metodele noi se descriu mai în detaliu;
• Metodele de evaluare și criteriile de raționament utilizate;
• Analiza statistică (teste statistice aplicate, pragul de semnificație ales,
programe de analiza statistică utilizate).
În acest capitol nu trebuie să se introducă comentarii sau rezultate, iar exprimarea
trebuie făcută la timpul trecut.
Rezultatele, reprezintă finalitatea cercetării și baza pentru discuții ulterioare.
Acestea trebuie prezentate clar, simplu, fără afirmații vagi (s-‐a constatat o tendință de
creștere), într-‐o manieră concisă, dar fără a se interpreta sau discuta. Principalele metode
de comunicare și afișare a rezultatelor sunt reprezentate de: tabele, grafice sau ilustrații.
Rezultatele trebuie să ofere răspuns la obiectivele studiului, nu trebuie îndepărtate
nici rezultatele negative și nici rezultatele care invalidează eventual ipoteza. Se
menționează rezultatele obținute în urma analizei statistice (valoare p semnificativă sau
nesemnificativă). Timpul verbelor trebuie să fie trecut.
Scopul discuțiilor este de a interpreta lucrarea realizată. Acest capitol răspunde la
trei obiective:
• Primul obiectiv este de a comunica dacă scopul cercetării a fost sau nu
atins;
• Cel de al doilea obiectiv este de a aprecia calitatea și validitatea
rezultatelor:
o Dacă numărul subiecților investigați a fost suficient;
o Dacă există bias-‐uri de selecție;
o Dacă metoda aleasă a fost optimă;
o De ce a fost preferată metoda respectivă;
o Cum se interpretează rezultatele în funcție de metoda utilizată;
o Care este puterea statistică a rezultatelor.
• Al treilea obiectiv este de a explica și interpreta rezultatele. Acestea pot fi
apoi comparate cu rezultatelor altor studii similare. De asemenea, se
menționează dacă ipoteza a fost acceptată sau respinsă (comentând cu
privire la rezultatele statistice), precum și implicațiile teoretice și practice
ale rezultatelor studiului și contribuția personală a autorilor.
Acest capitol nu trebuie să conțină afirmații nesusținute de rezultatele studiului,
critici cu privire la lucrările altor autori, repetarea rezultatelor (grafice, tabele). De
136 |
asemenea, nu trebuie să depășească 50% din lungimea articolului, și este indicată

utilizarea pronumelor personale „noi” sau „eu” în prezentarea lucrării proprii pentru a
evita confuzia cu rezultatele altor cercetători.
Concluziile trebuie să fie clare și concise, bazate pe studiul efectuat și să evidențieze
rezultatele obținute. Nu se vor repeta rezultatele și nu se citează lucrările altor autori.
Concluziile nu trebuie să fie într-‐un număr exagerat.
Referințele bibliografice au scopul de a justifica orice fapt enunțat în lucrare.
Principalele surse pentru referințe sunt reprezentate de: articole științifice, cărți, capitole
de cărți, comunicări la congrese sau patente.
Elementele esențiale ale referințelor bibliografice:
• Pentru articole se vor menționa: numele autorilor și inițialele prenumelui în
majuscule contigue, între autori se pune virgulă iar după ultimul autor pe pune punct.
Dacă sunt mai mulți autori se vor menționa în general trei după care se pune et al.
Urmează titlul articolului în limba de origine urmat de punct, apoi numele revistei
folosindu-‐se prescurtările internaționale (din Index Medicus) fiind urmat fără punct de
anul apariției, punct și virgulă, apoi numărul volumului urmat de două puncte și numărul
primei și ultimei pagini separate printr-‐o linioară. Dacă referința provine dintr-‐un
supliment după numărul volumului se adaugă suppl.
• Pentru cărți: numele și prenumele autorilor, titlul cărții, numărul ediției începând
cu a 2-‐a, orașul și numele editurii, anul editării și paginile.
• Pentru capitole de cărți: autorul sau autorii capitolului (numele și inițiala
prenumelui) urmate de punct, apoi titlul capitolului urmat de punct, apoi mențiunea „În:”
urmată de două puncte, se vor menționa apoi numele și inițiala prenumelui redactorilor
cărții, urmate de „ed” sau „eds” și punct. Este trecut apoi titlul cărții în întregime și în
limba originală, urmat de punct. Se mai precizează orașul de apariție, numele editurii și
anul editării.
• Pentru lucrări comunicate cu rezumat publicat se vor specifica autorii, titlul
comunicării, manifestarea științifică unde s-‐a comunicat lucrarea, data și locul manifestării
urmat de pagina din volumul de rezumate.
• Pentru teze de disertație vor fi menționate: numele și prenumele, titlul tezei,
urmat de mențiune disertație sau teză de doctorat puse în paranteză, orașul, Universitatea
unde s-‐a susținut teza și anul.

Citarea referințelor
Citarea referințelor în text se poate face folosind unul din cele trei sisteme:
I. Sistemul Harvard. În acest sistem citarea autorului/autorilor în text se face
cu numele și anul apariției lucrării puse în paranteze rotunde, iar în lista
bibliografică de la sfârșitul articolului, autorii sunt trecuți în ordine
alfabetică fără număr de ordine.
II. Sistemul Vancouver sau sistemul numeric secvențial. În lucrare referințele
sunt numerotate cu cifre arabe plasate în paranteze drepte, ordinea lor
fiind cea a apariției în text. Dacă sunt mai multe referințe plasarea lor în
paranteză se face în ordine crescătoare cu virgule între ele; își păstrează
același număr la mai multe citări. În lista de referințe autorii sunt
menționați în ordinea apariției în text.
III. Sistemul alfabetic-‐numeric este un sistem hibrid în care referințele
numerotate cu cifre arabe și puse în paranteză sunt introduse în text în
ordinea apariției lor, iar în lista bibliografică lucrările sunt puse în ordinea
alfabetică a autorilor.
Manuscrisul trebuie revăzut de mai multe ori pentru a corecta orice greșeală.
Autorii trebuie să se asigure că a fost respectată structura lucrării, că are o extindere
adecvată, că s-‐a respectat timpul verbelor (la trecut pentru capitolele Material și metodă,
Rezultate și la trecut sau prezent pentru capitolele Introducere și Discuții), că referințele,
tabelele și figurile se regăsesc în text și sunt comprehensibile prin ele însele.
Dactilografierea articolelor se va face conform cerințelor revistei la care urmează a
fi trimis articolul. Numele autorilor trebuie să apară numai pe prima pagină pentru a
permite lectura anonimă a articolului de către experți referenți.
Expedierea spre o revistă se face atașând lucrării o scrisoare de însoțire semnată de
toți autorii cu adresele lor pentru a se putea purta corespondența necesară, scrisoare în
care mai trebuie menționat faptul că lucrarea nu a mai fost publicată și că nu sunt
conflicte de interes
Redacția revistei care urmează a publica lucrarea confirmă primirea și trece apoi la
analiza și selecția lucrării, pe baza recenziilor primite din partea mai multor experți (peer-‐
review).
Decizia în legătură cu publicarea articolului trebuie anunțată la 6-‐8 săptămâni de la
primirea articolului.
Decizii posibile ale editorului: acceptarea publicării fără modificări, acceptarea
publicării condiționată de efectuarea unor modificări de conținut sau de structură, situație
în care autorul trebuie să refacă lucrarea și să trimită lucrarea corectată însoțită de o
scrisoare în care răspunde punct cu punct criticilor. Ultima posibilitate este ca articolul să
fie refuzat de la publicare
138 |

Capitolul 12 Prezentarea orală a unei lucrări științifice | 139
Capitolul 12 – Prezentarea orală a unei lucrări științifice

Pentru o bună prezentare orală a unei lucrări științifice trebuie respectate
următoarele reguli:
• Pregătirea prezentării:
Ø Cunoașteți-‐vă foarte bine materialul;
Ø Pregătiți-‐vă un cuprins și notițe;
Ø Exersați înainte de prezentare;
Ø Vizitați locul unde faceți prezentarea;
Ø Asigurați-‐vă că există condiții de proiecție a materialelor.
• Organizarea prezentării:
Ø Anunțați clar subiectul;
Ø Precizați de la început obiectivul studiului,
Ø Prezentați cuprinsul;
Ø Utilizați tranziții la începutul fiecărui capitol al lucrării (o bună tranziție
privește înapoi spre ceea ce s-‐a prezentat și ceea ce urmează a se
prezenta).
• Folosirea unui stil adecvat:
Ø Expuneți nu citiți lucrarea;
Ø Fiți calmi, prietenoși, stabiliți contact cu auditoriul;
Ø Folosiți un limbaj adecvat, personalizat, clar, fără greșeli.
• Vocea corespunzătoare:
Ø Proiectați-‐vă vocea (vorbiți pentru fundul sălii);
Ø Faceți pauze între fraze (nu uitați să respirați).
• Aspectul fizic și manierele:
Ø Îmbrăcați-‐vă corespunzător auditoriului;
Ø Stați cu fața la sală, nu la ecran;
Ø Evitați gesturile largi;
Ø Utilizați un indicator (pointer) pentru a ghida auditoriul.
• Controlul emoțiilor
Ø Fiți cât mai relaxați;
Ø Controlați-‐vă emoția;
Ø Concentrați-‐vă asupra mesajului;
Ø Dacă totuși aveți emoții nu vă scuzați ci căutați să transformați emoția
în energie pozitivă;
140 |

Capitolul 13 Metode moderne de predare/învățare în medicină | 141
Capitol 13 – Metode moderne de predare/învăţare în

medicină
Cercetarea este un mod de a gândi, presupunând de asemenea un set de abilități
care duc la examinarea critică a aspectelor profesionale.
Cercetarea se definește ca o investigare structurată ce utilizează o metodologie
științifică adecvată cu scopul de a găsi soluții unor probleme și de a produce cunoștințe noi
ce pot fi generalizate.
Orice cercetător trebuie să dețină cunoștințe despre metodologia cercetării și
noțiuni de biostatistică pentru a putea elabora un protocol de cercetare, pentru
implementarea unor idei științifice.
Strategia de predare/învățare în ceea ce privește metodologia cercetării științifice
și biostatisticii trebuie să se bazeze pe cele mai noi instrumente didactice, cu aplicabilitate
maximă în acest domeniu considerat abstract.
Printre cele mai moderne tactici de pedagogie în învățământul medical se numără
învățarea prin punerea de probleme (problem based learning, PBL). Aceasta alături de
învățarea prin proiecte (project based learning) asigură implicarea maximă a
elevilor/studenților în procesul de ”predare”, profesorul neavând rolul de a ține prelegeri,
ci doar de a facilita un proces centrat pe elev.
PBL a fost utilizată pentru prima oară într-‐o facultate cu profil medical, în anii ’60,
răspândindu-‐se ulterior în toate domeniile științei. Cercetarea implică în mod obligatoriu
munca în echipă, astfel încât învățarea/predarea metodologiei cercetării științifice ar
trebui să fie și ea axată pe acest concept.
PBL se bazează pe furnizarea unei probleme sau a unei situații întâlnite de obicei în
viața de zi cu zi, sau mai specific din punct de vedere medical, legată de o boală. Studentul
are rolul principal în acest sistem. Trebuie să cerceteze natura problemei, să analizeze
situațiile posibile și să utilizeze informații teoretice relevante pentru a găsi posibile soluții,
conflicte, surse de incertitudine, etc.
Trebuie menționată de la început importanța problemei de analizat precum și
modul de evaluare a studentului la finalul procesului. Inclusiv modul de evaluare poate fi
considerat un subiect de analiză, mai ales ținând cont că una din trăsăturile definitorii ale
PBL este tocmai motivarea și implicarea activă a cursantului în procesul de învățare.
Se ridică întrebarea: Ideea de predare axată pe implicarea cursantului va duce la un
proces de învățământ de o calitate superioară? Cât este de cert un răspuns afirmativ la
această întrebare?
Barrows definește modelul PBL ca:
-‐ Învățare axată pe student
-‐ Procesul de învățare se desfășoară în grupe mici, de maxim 6-‐10 persoane
-‐ Cadrele didactice, „facilitatorii” ghidează învățarea mai degrabă decât predau
142 |
-‐ Subiectul de studiu e reprezentat de o problemă ce are rolul de a stimula

învățarea
-‐ Problema în sine e instrumentul pentru dezvoltarea capacităților de rezolvare a
problemelor, stimulând procesul cognitiv
-‐ Informațiile noi (soluțiile) se obțin prin învățarea auto-‐condusă.
Cadrul didactic trebuie să-‐și orienteze metodica pe 5 mari criterii:
1. Elementul central – reprezentat de proiectul în care studentul este implicat la un
moment dat
2. Întrebarea – cel mai important aspect al acestui mod de învățare. Întrebarea
trebuie astfel formulată încât răspunsul să fie obținut prin terminarea proiectului, dând în
același timp informații cu privire la cunoștințele ce sunt presupuse a fi dobândite la final.
De asemenea trebuie să existe mai multe soluții posibile și să se bazeze pe anumite
cunoștințe dobândite anterior. De subliniat că soluția nu trebuie să fie găsită doar prin
utilizarea unor informații prealabile, tocmai pentru a stimula obținerea de noi
cunoștințe/abilități.
3. Investigația constructivă – studentul trebuie stimulat cu probleme noi, inedite,
care să aducă în discuție noi fațete ale unor subiecte analizate anterior.
4. Autonomie – fiecare student/grup de studenți are posibilitatea de a-‐și construi
răspunsurile într-‐un mod personal.
5. Realism – soluțiile trebui să fie aplicabile în viața de zi cu zi, fără a încuraja găsirea
de răspunsuri teoretice.
Pe scurt, PBL e o abordare ce presupune utilizarea unui material ”declanșator”,
într-‐un mediu ce facilitează munca în grup. Scopul este de a extrage problemele cheie ce
reies din materialul oferit ca bază de studiu. Planificarea și implementarea PBL sunt mai
complexe decât par la prima vedere. Numărul mare de studenți și timpul restrâns
disponibil conform curiculelor duc la o abordare mai laxă a acestui concept.
Studiile ce au analizat efectul utilizării PBL în învățământul medical au dus la
concluzia că studenții deprind abilități practice robuste, cu un nivel de cunoștințe teoretice
ușor mai redus comparativ cu varianta clasică de predare, dar cu un grad de înțelegere și
memorare mai bun a acestor cunoștințe.
În învățământul medical, PBL se axează în primul rând pe scenarii clinice, scrise
astfel încât să stimuleze dezbaterea unor probleme legate de problemele medicale ale
unui pacient. Schema PBL este redată în figura 13.1.
Capitolul 13 Metode moderne de predare/învățare în medicină | 143

Figura 13.1. Schema procesului de învățare prin punerea de probleme.
În ceea ce privește metodologia cercetării științifice, aplicarea PBL se poate dovedi
dificilă în lipsa unor cunoștințe medicale prealabile, ducând la abstractizarea unor
probleme prin excelența practice.
O schemă a activităților de PBL pentru metodologia cercetării ar putea fi
următoarea (Tabel 13.1):
Tabel 13.1: Schema activităţilor PBL
Etapă Temă/ sarcină trasată
Prezentarea scenariului problemei Li se amintește studenților schema PBL și trebuie să
aleagă un conducător de grup și un secretar/scrib.
Trebui să încerce să identifice problemele folosind
propria experiență sau cunoștințe anterioare. Sunt
utile activități de ”brainstorming” și notarea ideilor.
Generarea listei de probleme și identificarea Studenții decid ce știu și ce nu, precum și ce tip de
necesităților de învățare cunoștințe sunt necesare a fi dobândite. Lista
problemelor e construită concomitent ucu lista
necesarului de cunoștințe.
Organizarea grupului Obiectivele învățării sunt comunicate de
conducătorul de grup. Fiecare student trebuie să-‐și
asume un obiectiv și lista de cunoștințe trebuie
împărțită unor grupuri de 2-‐3 studenți. Fiecare
student trebuie să încerce să obțină toată lista de noi
cunoștințe necesare. Toate informațiile sunt adunate
cu scopul unei prezentări finale în fața grupului și a
facilitatorului (cadru didactic)
Sesiunea de fixare Pentru întregul grup. Caracter didactic ”clasic”,
orientat pe designul de studiu specific analizat.
Învățarea auto-‐dirijată Studiu individual, încheiat printr-‐o ședință de grup
pentru comunicarea informațiilor obținute.
Facilitatorul poate avea rolul de ”resursă
bibliografică”. Scopul e de a analiza progresul făcut
de la inițierea sesiunii. Informația trebui organizată
în așa fel încât să fie înțelese atât semnificația per se
cât și importanța cunoștințelor noi.
144 |
Sintetizarea informației obținute prin studiul Trebui analizate orice goluri de informație restante
individual și conducătorul de grup trebuie să asigure
conștientizarea întregului grup privind acestea,
precum și rezolvarea problemelor existente.
Consolidarea Studenții prezintă cadrului didactic informația
obținută într-‐un mod coerent, asigurându-‐se ca
aceasta se referă la problema inițială.
Evaluare Facilitatorul trebuie sa asigure analiza SWOT
(Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats):
studenții să aibă posibilitatea de a enumera punctele
pozitive și negative ale activității PBL.

Exemple de probleme de analizat prin PBL în cadrul metodologiei cercetării
științifice:
-‐ etapele studiului de cercetare
-‐ obiectivele cercetării
-‐ design de studii
-‐ analiza unui articol științific
-‐ redactarea unei lucrări științifice.

Bibliografie selectivă | 145
Bibliografie selectivă
1. *** http://www.gradeworkinggroup.org/index.htm
2. ***http://www.agreetrust.org/
3. ***http://www.cochrane.org/about-‐us
4. ***http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1939/
7. ***The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1939". Nobelprize.org. Nobel Media AB
2013. Web. 14 Dec 2013.
8. ***The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1945. Nobelprize.org. Nobel Media AB
2013. Web. 15 Dec 2013.
9. ***The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1956". Nobelprize.org. Nobel Media AB
2013. Web. 15 Dec 2013.
10. Adam L Hersh, William C Black Anna NA Tosteson Estimating the population impact of
an intervention: a decision-‐analytic approach Statistical Methods in Medical Research
1999; 8: 311±330
11. Anthropology of Health and Health care, second edition, Netherlands, 1995.
12. Armitage P: Before and after Bradford Hill: Some trends in medical statistics. J Roy Stat
Soc A 1995, 158:143-‐153.
13. Armitage P: Fisher, Bradford Hill, and randomisation. Int J Epidemiol 2003, 32:925-‐
928.
14. Association of Teachers of Preventive Medicine (ATPM). An outbreak of jaundice in a
rural county. Centre for Disease Control, 1992.
15. Bacârea V. Mărușteri M, Monica Sabău, Anca Bacârea. Metodologia cercetării științifice
medicale. 2009, University Press, Târgu Mureș.
16. Bjørn Hofmann, Søren Holm and Jens-‐Gustav Iversen. Philosophy of science. In: Petter
Laake, Haakon Breien Benestad, Bjørn Reino Olsen. Research Methodology in the
Medical and Biological Sciences. Academic Press, 2007, pp: 1-‐24.
17. Brink H. Quantitative vs qualitative research. Nursing RSA Verpleging. 1991; 6(1): 14-‐
18.
18. Brock, Thomas. Robert Koch: A life in medicine and bacteriology. ASM Press:
Washington DC, 1999. Print.
19. Chalmers I: Fisher and Bradford Hill: theory and pragmatism? Int J Epidemiol 2003,
32:922-‐924.
20. Cochran W.G. Sampling techniques. New York, John Wiley and Sons, 1977.
21. Dag S.Thelle and Petter Laake. Epidemiology: concepts and methods. In: Petter Laake,
Haakon Breien Benestad, Bjørn Reino Olsen. Research Methodology in the Medical and
Biological Sciences. Academic Press, 2007, pp: 241-‐278.
22. Dahlgren L, Emmelin M, and Winkvist A. Qualitative methodology for international
public health, Print och Media, Umea Universty-‐Sweden, 2004
23. Daston, Lorraine. "Scientific Error and the Ethos of Belief". Social Research 72 (Spring
2005): 18.
24. Doi, Suhail A. R. (2012). Understanding evidence in health care: Using clinical
epidemiology. South Yarra, VIC, Australia: Palgrave Macmillan. ISBN 978-‐1-‐4202-‐
5669-‐7.
25. Doll R: Sir Austin Bradford Hill: A personal view of his contribution to epidemiology. J
Roy Stat Soc A 1995, 158:155-‐163.
146 |
26. Donald S. Baim, Cardiac Catheterization History and Current Practice Standards. In:
Donald S. Baim, Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, and Intervention,
Volume 1, 7th edition, 2006, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA.
27. Elizabeth R. Cluett. Evidence-‐based practice. In: Elizabeth R. Cluett, Rosalind Bluff.
Principles and Practice of Research in Midwifery, second edition, 2006, Elsevier, 34-‐
52.
28. Epidemiological Reviews, Application of the Case-‐Control Method, edited by
Haroutune K. Armenian, Volume 16, No. 1, 1994. Fleiss H. Statistical methods for rates
and proportions. New York, John Wiley and Sons, 1981
29. Epidemiology Research design, Case control studies, University of Newcastle New
South Wales, Australia, 1996.
30. Epidemiology Research design, Cohort studies, University of Newcastle, New South
Wales, Australia, 1996.
31. Epidemiology Research design, Descriptive studies, University of Newcastle, New
South Wales, Australia, 1994.
32. Epidemiology Research design, Randomized Controlled Trials (RCT), University of
Newcastle, New South Wales, Australia, 1996.
33. Epidemiology, Collecting Data, The Wellcome Tropical Institute. A 9-‐ part manual for
distance learning in tropical countries, unit 4, 1987.
34. Epling J, Smucny J, Patil A, Tudiver F (October 2002). "Teaching evidence-‐based
medicine skills through a residency-‐developed guideline". Fam Med 34 (9): 646–8.
PMID 12455246
35. Evidence-‐Based Medicine Working Group (November 1992). "Evidence-‐based
medicine. A new approach to teaching the practice of medicine". JAMA 268 (17):
2420–5.
36. Feinstein S (2008). Louis Pasteur: The Father of Microbiology. Enslow Publishers, Inc.
pp. 1–128. ISBN 9781598450781.
37. Fredericks DN, Relman DA. Sequence-‐based identification of microbial pathogens: a
reconsideration of Koch's postulates. Clin. Microbiol. Rev. 1996, 9(1):18.
38. Gordis L. Epidemiology, 4th Edition, 2009, Saunders Elsevier, Philadelphia, USA,
pp:37-‐247.
39. Gore S.M. Assessing clinical trials: why randomize? British Medical Journal, 1981, 282:
1958-‐1960.
40. Graham Dunn and Chris Roberts Modelling method comparison data Statistical
Methods in Medical Research 1999; 8: 161±179
41. Guyatt G, Sackett D, Sinclair J et al 1995 Users’ guides to the medical literature 9. A
method of grading health care recommendations. Journal of the American Medical
Association 274:1800–1804.
42. Hardon A, Boonmongokon P, Streefland P, Lim tan M, Hongvivatana T, van der Geest S,
van Staa A, Varkevisser C. Applied health research manual.
43. Hempel CG (1965) Aspects of scientific explanation. In: Aspects of Scientific
Explanation and Other Essays. The Free Press, New York, pp. 331–496.
44. Hennekens C H, Buring J E, Epidemiology in Medicine, edited by Mayrent S L,
Boston/Toronto, Little, Brown and Company, 1987.
45. Hill AB: The environment and disease: Association or causation? Proceed Roy Soc
Medicine – London 1965, 58:295-‐300.
46. Höfler M. The Bradford Hill considerations on causality: a counterfactual perspective
Emerging Themes in Epidemiology 2005, 2:11
47. Hofmann B, Holm S, Iversen JG. Philosophy of science. In: Petter Laake, Haakon Breien
Benestad, Bjørn Reino Olsen. Research Methodology In The Medical And Biological
Sciences. Academic Press, Elsevier, 2007, pp:1-‐24.
Bibliografie selectivă | 147
48. Hudelson PM. Qualitative research for Health Programmes, Division of Mental Health
World Health Organization, Geneva, 1994.
49. Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, Thomson O'Brien MA, Oxman AD (2003).
"Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes". In
Jamtvedt, Gro. Cochrane Database Syst Rev (3): CD000259.
doi:10.1002/14651858.CD000259. PMID 12917891
50. Kerlinger, Fred Foundations of Behavioral Research, 3rd. Edition. Orlando, FL:
Harcourt Brace & Company, 1986. Read Ch 2, pp 15—25.
51. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologic research: principles and
quantitative methods. London, Lifetime Learning Publications, 1982.
52. Koch, R. 1891. Uber bakteriologische Forschung Verhandlung des X Internationalen
Medichinischen Congresses, Berlin, 1890, 1, 35. August Hirschwald, Berlin. (In
German.) Xth International Congress of Medicine, Berlin.
53. Kooistra B, Dijkman B, Einhorn TA, Bhandari M. How to design a good case series. J
Bone Joint Surg Am. 2009, 91 Suppl 3:21-‐6. doi: 10.2106/JBJS.H.01573.
54. Larry B. Christensen, R. Burke Johnson, Lisa A. Turner. Research Methods, Design, and
Analysis. 11th edition, Prentice Hall, New Edition.
55. Mackie J (1974) The Cement of the Universe. Clarendon Press, Oxford.
56. Markush R, Siegel D. Oral contraceptives and mortality trends from thromboembolism
in the United States. American Journal of Public Health, 1969, 59: 418-‐434.
57. Mausner J S and Kramer S, Epidemiology: an Introductory Text. Second edition, USA,
W.B. Saunders Company.
58. Mays N, and Pope C. Rigour and qualitative research BMJ 1995; 311: 109-‐12.
59. Morse, J. M. (1991). Strategies for sampling. In J. M. Morse (Ed.), Qualitative nursing
research: A contemporary dialogue (pp. 127-‐145). Newbury Park, CA: Sage.
60. Morse, J. M. (1994). Designing qualitative research. In N. K. Denzin & Y. S. Lincoln
(Eds.), Handbook of qualitative inquiry (pp. 220-‐235). Thousand Oaks, CA: Sage.
61. Nobel Lectures, Physiology or Medicine 1901-‐1921, Elsevier Publishing Company,
Amsterdam, 1967.
62. OCEBM Levels of Evidence Working Group*. "The Oxford Levels of Evidence 2". Oxford
Centre for Evidence-‐Based Medicine. http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653
63. Parkes J, Hyde C, Deeks J, Milne R (2001). "Teaching critical appraisal skills in health
care settings". In Santesso, Nancy. Cochrane Database Syst Rev (3): CD001270.
doi:10.1002/14651858.CD001270. PMID 11686986.
64. Pope C, and Mays N. Reaching the parts other methods cannot reach: an introduction
to qualitative methods in health and health services research. BMJ 1995 vol. 311: 42-‐
45.
65. Ranjit Kumar. Research Methodology: A Step-‐by-‐Step Guide for Beginners. 3rd edition,
2011, Sage Publications Ltd.
66. Research Methodology Training Course for Disease Control Managers in SADC
Regions, Biomedical Research and Training Institute, Zimbabwe and the Danish
Bilharziasis Laboratory, Denmark, 1996.
67. Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS (1995). "The well-‐built clinical
question: a key to evidence-‐based decisions". ACP J. Club 123 (3): A12–3.
68. Rivers, T. M. 1937. Viruses and Koch’s postulates. J. Bacteriol. 33:1–12.
69. Rosenberg WM, Deeks J, Lusher A, Snowball R, Dooley G, Sackett D (1998). "Improving
searching skills and evidence retrieval". J R Coll Physicians Lond 32 (6): 557–63.
70. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. 1996. Evidence
based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 312: 71–2.
71. Salmon W (1990) Four Decades of Scientific Explanation. University of Minnesota
Press, Minneapolis.
148 |
72. Sample size determination: a user’s manual. Geneva, World Health Organization, 1986
(WHO/HST/ESM/86.1).
73. Schlesselman J.J. Case-‐control studies. New York, Oxford University Press, 1982.
74. Scholten RJ, Clarke M, Hetherington J (August 2005). "The Cochrane Collaboration".
Eur J Clin Nutr 59 (Suppl 1): S147–9.
75. Schück, Henrik; Ragnar Sohlman, Anders Österling, Göran Liljestrand, Arne Westgren,
Manne Siegbahn, August Schou, Nils K. Ståhle (1950). "The Prize in Physiology and
Medicine: The Nobel Prizes in Wartime". In Nobel Foundation. Nobel: The Man and His
Prizes. Stockholm: Klara Civiltryckeri. pp. 167–179.
76. Siu L Hui, Xiao H Zhou Evaluation of diagnostic tests without gold standards Statistical
Methods in Medical Research 1998; 7: 354±370
77. Søren Holm and Bjørn Reino Olsen. Ethics in human and animal studies. In: Petter
Laake, Haakon Breien Benestad, Bjørn Reino Olsen. Research Methodology in the
Medical and Biological Sciences. Academic Press, 2007, pp: 53-‐70.
78. Søren Holm. Ethics and scientific conduct. In: Petter Laake, Haakon Breien Benestad,
Bjørn Reino Olsen. Research Methodology in the Medical and Biological Sciences.
Academic Press, 2007, pp: 33-‐47.
79. Suman Sarkar. Artificial blood. Indian J Crit Care Med. 2008 Jul-‐Sep; 12(3): 140–144.
80. Thomas Hager, The Demon Under the Microscope (2006) ISBN 1-‐4000-‐8213-‐7 (cited
in "The Saga of a Sulfa Drug Pioneer" – NPR Weekend Edition 23 December 2006).
81. Tranoy KE Science and ethics. Some of the main principles and problems. In: Jones AKI
(ed.) The Moral Import of Science. Essays on Normative Theory, Scientific Activity and
Wittengenstein, 1988, Sigma, Bergen, pp. 111–136.
82. Tranoy KE. Ethical problems of scientific research: an action-‐theoretic approach, The
Monist, 1996, 79: 183–196.
83. U.S. Preventive Services Task Force (August 1989). Guide to clinical preventive
services: report of the U.S. Preventive Services Task Force. DIANE Publishing. pp. 24–.
ISBN 978-‐1-‐56806-‐297-‐6.
84. Vander Hook S (2011). Louis Pasteur: Groundbreaking Chemist & Biologist.
Minnesota, US: ABDO Publishing Company. pp. 1–112. ISBN 9781617589416.
85. Woolf SH, George JN (August 2000). "Evidence-‐based medicine. Interpreting studies
and setting policy". Hematol. Oncol. Clin. North Am. 14 (4): 761–84.
doi:10.1016/S0889-‐8588(05)70310-‐5. PMID 10949772.

Carte Metodologie PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Carte Metodologie PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Bacârea

Capitolul 1 – Medicina bazată pe dovezi

• Lupta pentru obținerea relevanței

Capitolul 2 – Filozofia științei

Exemplu: Când o persoană care a fost expusă la radiații ionizante, dezvoltă

Model deductiv statistic (MDS) – un eveniment este explicat de către condițiile

Testarea ipotezelor (teoriilor)

Capitolul 3 – Cercetarea științifică medicală

un circuit complet întorcându-­‐se înapoi în inimă. Această descoperire a dus la progrese

Louis Pasteur, un chimist și microbiolog francez, și-­‐a propus să descopere cauza

3.2 Scopul, justificarea și calitățile unui studiu de cercetare

• Prognosticul bolii, aprecierea cât mai aproape de certitudine a evoluției

3.2.3 Calitățile studiului de cercetare

Capitolul 4 – Etapele unui studiu de cercetare

4.1 Pregătirea studiului de cercetare

Pregătirea studiului de cercetare comportă mai multe sub-­‐etape:

Dacă aceste criterii corespund așteptărilor cititorului se trece la evaluarea

Principalul dezavantaj al documentării bibliografice online este reprezentat de

7. Rezultatele. Principalele aspecte pe care cititorul le va urmări la acest

4.1.3 Ipoteza științifică

4.2 Elaborarea protocolului de cercetare

Protocolul de cercetare este un document care precizează obiectivele și ipoteza

IV. Considerații etice;

Capitolul 5 – Populație țintă și eșantion

5.1 Populația țintă

5.2 Conceptul eșantionării

Eșantionul este în general ales pentru studiu pentru că:

§ Dacă numărul de elemente din populația țintă este 999

Avantajele acestui tip de eșantionare sunt:

Avantajele utilizării acestei metode de eșantionare în comparație cu cea simplă

Avantajele eșantionării stratificate pot fi:

5.3 Calcularea taliei eșantionului

3. Pentru calculul OR

Var (p1-­‐p2) = Var (p1) + Var (p2) = P1(1-­‐P1)/n1 + P2(1-­‐P2)/n2

Dacă se dorește proporționarea unuia dintre eșantioane în funcție de celălalt

Se dorește stabilirea valorii n a eșantionului cu scopul de a determina OR cu o

4. Calculul taliei eșantionului pentru calcul riscului relativ (RR)

Rata de incidență

Capitolul 6 -­‐ Metode de culegere a datelor

6.1 Metode de colectare primară a datelor

standardizate. Observațiile control sunt necesare pentru descoperirea deviațiilor datorate

• Întrebări semideschise. Sunt date câteva răspunsuri posibile și este oferită

• Întrebare închisă. Răspunsurile posibile sunt predefinite, cercetătorul

În vederea formulării de întrebări eficiente trebuie luate în considerare

• Administrarea colectivă (ex: studenți într-­‐o sală de curs) are o rată de

6.2 Metode de colectare secundară a datelor

6.3 Instrumente de cercetare (de măsură)

Standardele acceptate se referă la norme, medii, distribuții, etc. Tot în cadrul

Capitolul 7 – Studii de cercetare

7.1 Studii descriptive

După adresabilitate studiile descriptive (SD) se pot împărți:

3. Prelucrarea și analiza datelor permite aprecierea prevalenței bolii (număr

• Cu toate că nu pot exclude confuzia, totuși factorii de confuzie pot fi

7.2 Studii analitice

Studiile de cohortă pot fi prospective și retrospective.

În studiile de cohortă retrospective, denumite și studii de cohortă istorie, datele

Selectarea populației țintă

Tabel 7.1: Tabel de contingență 2x2

Fracțiunea atribuibilă sau etiologică (RA%), măsoară specificitatea legăturii între

7.2.2 Studii caz – control

Selectarea celor 2 loturi se face în prezent, expunerile se cercetează în trecut,

Dezavantajele studiilor caz-­‐control:

nefiind determinate de o eroare conștientă sau neconștientă a cercetătorului. Cel mai

un circuit complet întorcându-‐se înapoi în inimă. Această descoperire a dus la progrese

Louis Pasteur, un chimist și microbiolog francez, și-‐a propus să descopere cauza

Pregătirea studiului de cercetare comportă mai multe sub-‐etape:

Var (p1-‐p2) = Var (p1) + Var (p2) = P1(1-‐P1)/n1 + P2(1-‐P2)/n2

Capitolul 6 -‐ Metode de culegere a datelor

• Administrarea colectivă (ex: studenți într-‐o sală de curs) are o rată de

Dezavantajele studiilor caz-‐control:

Într-‐o lucrare științifică elaborată după standarde generice în ceea ce privește

-‐ Subiectul de studiu e reprezentat de o problemă ce are rolul de a stimula