Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
EKG
EKG
ELECTROCARDIOGRAMA NORMALĂ
O derivaţie reprezintă raportul spaţial dintre două puncte în care se plasează electrozii
exploratori. O derivaţie se caracterizează prin:
Două puncte de aplicare a electrozilor;
Un ax – o dreaptă imaginară care uneşte cele două puncte de înregistrare;
Sensul axului – fiecare derivaţie are un sens pozitiv şi unul negativ.
Pe EKG se înregistrează trei tipuri de derivaţii:
derivaţiile standard (bipolare), - în planul frontal
derivaţiile unipolare ale membrelor – în planul frontal
derivaţiile toracice – în planul orizontal de la nivelul cordului.
Derivaţiile standard şi unipolare ale membrelor se află în planul frontal, pe când cele
toracice se află într-un plan orizontal, situat la Cele două planuri sunt perpendiculare între ele.
Situarea electrozilor în două planuri ne oferă o imagine tridimensională asupra activităţii
electrice a inimii. Derivaţiile indică raportul spaţial dintre două puncte de înregistrare a
potenţialului electric generat de miocard.
1
Linii de calibrare. Unde, segmente, intervale
- 900
- 120 - 60
-150 - 30
aVR aVL
+ 180 0
DI
+ 150 + 30
+ 120 + 60
DIII DII
+ 90
aVF
Derivaţiile planului frontal sunt derivaţii bipolare (DI, DII, DIII) şi unipolare (aVR, aVL,
aVF) în care electrozii sunt plasaţi la nivelul membrelor şi ei înregistrează potenţialele variabile
în timpul unei revoluţii cardiace.
DI şi avF împart planul frontal în 4 cadrane:
cadranul I: între 00 şi + 900
cadranul II: între + 900 şi + 1800
2
cadranul III: între – 900 şi + 1800
cadranul IV: între 00 şi – 900
Derivaţiile standard bipolare înregistrează diferenţa de potenţial dintre doi electrozi, care
sunt plasaţi în câmpul electric al inimii, astfel:
DI – între antebraţul stâng şi antebraţul drept;
DII – între gamba stângă şi antebraţul drept;
DIII – între gamba stângă şi antebraţul stâng.
Derivaţiile unipolare ale membrelor prezintă un electrod indiferent, care corespunde
capătului negativ al axului derivaţiei, înregistrând un potenţial egal cu zero şi un electrod
explorator, plasat în câmpul electric, astfel:
aVR – reprezintă derivaţia antebraţului drept;
aVL – reprezintă derivaţia antebraţului stâng;
aVF – reprezintă derivaţia gambei stângi.
Prin suprapunerea imaginară a derivaţiilor bipolare în planul frontal ia naştere triunghiul lui
Einthoven. Prin translatarea celor 3 derivaţii bipolare şi a celor 3 derivaţii unipolare în planul
frontal, păstrând sensul şi direcţia, astfel încât toate derivaţiile să treacă printr-un punct
imaginar constituit de centrul inimii, ia naştere un cerc împărţit în patru cadrane de către DI şi
aVF. Cele 6 derivaţii sunt perpendiculare două câte două. Convenţional semicercul situat
deasupra DI are grade cu valori negative, iar cel inferior are valori pozitive. Aceste valori sunt
utile pentru determinarea axelor electrice ale undei P şi complexului QRS în planul frontal.
Derivaţiile toracice
Derivaţiile toracice, numite şi precordiale, sunt notate de la V1 la V6. Ele sunt derivaţii
unipolare, cu un electrod indiferent obţinut prin borna centrală a lui Wilson, care reuneşte cele
trei membre explorate de derivaţiile standard şi un electrod explorator plasat pe torace.
Derivaţiile situate în apropiere vor da imagini asemănătoare. De aceea putem grupa o parte
dintre cele 12 derivaţii astfel:
Derivaţiile toracice drepte – V1 şi V2
Derivaţiile stângi – DI, aVL, V5, V6
Derivaţiile inferioare – DII, DIII şi aVF
În funcţie de localizare derivaţiile oferă informaţii despre regiuni diferite ale inimii.
3
Precordialele drepte (V1, V2) AD, VD şi septul interventricular
V3 Peretele anterior al VS
V4 Apexul VS
Derivaţiile stângi (DI, aVL, V5, AS şi peretele lateral al VS
V6)
Derivaţiile inferioare (DII, DIII, AD şi peretele postero-inferior al VS
aVF)
Regiunile cardiace investigate în diversele derivaţii
Pe traseul EKG se înscriu undele corespunzătoare unor vectori rezultanţi. Astfel, vectorii de
importanţă practică pentru a înţelege electrogeneza undelor sunt vectorii de depolarizare a AD,
AS, septului interventricular, vârfului inimii (de fapt vârful VS) şi al bazei VS.
Vectorii de depolarizare a VD sunt de obicei mascaţi de vectorii corespunzători, mult mai
puternici, ai VS şi de aceea nu se văd pe EKG. Ei devin vizibili în patologiile VD: HVD, BRD.
Într-o derivaţie nu se înregistrează vectorul propriu-zis al unui fenomen electric
(depolarizare sau repolarizare), ci proiecţia acestui vector pe axul derivaţiei din planul frontal.
Astfel, cu cât un vector are un ax mai apropiat cu axul derivaţiei, proiecţia lui pe derivaţia
respectivă va fi mai mare, iar unda corespunzătoare înscrisă de acul aparatului va fi mai amplă.
Invers, cu cât axul vectorului este mai perpendicular faţă de axul derivaţiei, proiecţia pe axul
derivaţiei va fi mai mică, iar unda înscrisă pe traseu va avea o amplitudine mai mică. Dacă
vectorul face un unghi ascuţit faţă de sensul derivaţiei, unda corespunzătoare va fi pozitivă, iar
dacă unghiul este obtuz, unda înscrisă va fi negativă. Dacă vectorul este perpendicular pe
derivaţie, pe traseul EKG fie nu va apare nici o deflexiune (dacă vectorul este mic), sau se va
înscrie un complex echidifazic (în cazul unor vectori puternici).
4
Proiecţia vectorilor pe o derivaţie Imaginea pe traseul EKG
Legendă: = derivaţie
= vectorul de depolarizare
= proiecţia vectorului pe derivaţie
Axul electric al undei P este important deoarece face parte din criterile de ritm sinusal, deci
de normalitate a activităţii cardiace. Axul undei P rezultă prin compunerea vectorilor de
5
depolarizare a AD şi AS. Vectorul care rezultă se propagă de sus în jos şi de la dreapta la stânga
în planul frontal. El se află în cadranul I, de obicei între + 30 0 şi + 600. În acest caz unda P se
vizualizează obligatoriu pozitivă în DII, de obicei pozitivă şi în DI şi DIII şi negativă în aVR.
AD AS
1 2
Vectorii AD (1), AS (2) şi vectorul rezultant, care reprezintă axul electric al atriilor(3)
Axul electric al complexului QRS se numeşte şi axul electric al inimii. El este unul din
elementele importante în examinarea unui traseu, deoarece poate să semnifice o patologie
ventriculară – în special o hipertrofie ventriculară, un bloc de ramură sau un hemibloc.
Axul QRS corespunde de obicei așezării inimii în cutia toracică. El este orientat de la
dreapta la stânga, anteroposterior şi de sus în jos. El însumează în principal vectorii de
depolarizare secvenţială a VS: sept, vârf (care are masa musculară cea mai mare, deci va avea
ponderea importantă în generarea vectorului rezultant) şi bază.
Fiziologic axul QRS este situat în cadranul I, între 0 0 şi +900. Cel mai frecvent el este situat
între +300 şi +600 (poziţie intermediară). Valorile extreme sunt între – 300 şi + 1100.
3
Baza VS
Baza VD
Sept
2 Vârful VS
Axul QRS este de obicei deviat spre stânga (0 0) la obezi şi gravide, când cordul este
orizontalizat şi spre dreapta (+900) la copii și la persoane longiline, când cordul este verticalizat.
Axul electric al QRS este deviat de partea afectată, adică spre stânga (cadranul IV) în caz de
HVS şi BRS, respectiv spre dreapta (cadranul II) în caz de HVD şi BRD.
6
De asemenea axul electric al inimii este deviat în caz de infarct miocardic cu o necroză
importantă de ţesut. Miocardul necrozat nu se mai depolarizează, astfel că axul este deviat spre
partea sănătoasă – spre stânga în cazul unui IM inferior şi spre dreapta în cazul unui IM lateral.
Calcularea aproximativă a axului electric al inimii se poate face astfel: în primul rând
determinăm cadranul în care se află axul QRS, apoi determinăm cu exactitate poziţia lui.
Pentru determinarea rapidă a cadranului în care se află axul electric ne uităm în DI şi aVF.
Există patru posibilităţi:
În DI şi aVF complexele QRS sunt predominent pozitive: axul QRS se găseşte în cadranul
I.
QRS este predominent negativ în DI şi pozitiv în aVF: axul lui este în cadranul II.
În ambele derivaţii complexul QRS este predominent negativ: axul QRS este în cadranul
III.
QRS este predominent pozitiv în DI şi negativ în aVF: axul electric este în cadranul IV.
După ce am determinat cadranul, căutăm o derivaţie cu QRS echidifazic. Axul QRS se află
pe derivaţia perpendiculară, iar sensul este spre cadranul pe care deja îl cunoaştem.
Cazuri particulare:
Dacă QRS este echidifazic în DI, înseamnă că axul este la + 900.
Dacă QRS este echidifazic în aVF, înseamnă că axul este la 00 sau la + 1800.
7
A B
8
Unda P
Depolarizarea atrială începe cu activarea NSA, care este pacemakerul dominant al cordului.
Primul câmp electric este cel al depolarizării AD. Vectorul de depolarizare a AD se dirijează de
sus în jos şi postero-anterior. Ulterior se va depolariza şi AS, vectorul depolarizării acestuia
fiind orientat orizontal, de la dreapta la stânga şi antero-posterior. Sumaţia vectorilor de
depolarizare atrială determină apariţia pe EKG a undei P. Decalajul temporal între depolarizarea
celor două atrii este de 0,02s, de aceea unda P nu este ascuţită, ci cu vârful rotunjit, cu un mic
platou sau cu două vârfuri.
Caracterele undei P:
Durata = 0,08-0,10 s. Durata creşte în hipertrofia atrială stângă (P mitral).
Amplitudinea = maxim 2,5 mm. Creşte în hipertrofia atrială dreaptă (P pulmonar).
Forma este variabilă, în general este rotunjită.
Axul electric este în cadranul I, de obicei între 30-600, de aceea unda P este totdeauna
pozitivă în DII şi negativă în aVR.
Intervalul PQ
Intervalul PQ reprezintă timpul scurs de la începutul depolarizării atriale până la
începutul depolarizării ventriculare. Acest interval se măsoară de la începutul undei P
până la începutul complexului QRS, indiferent dacă complexul începe cu unda Q
(negativă) sau R (pozitivă). De aceea uneori intervalul mai este notat PQ(PR).
Durata PQ depinde în principal de viteza de conducere a impulsurilor prin NAV. Are
normal valori cuprinse între 0,12 şi 0,21 secunde.
PQ este alungit în blocul atrio-ventricular de gradul I. Scurtarea intervalului PQ se
întâlneşte în sindroamele de preexcitaţie, când există comunicări electrice anormale între
atrii şi ventriculi, care ocolesc NAV.
A. B.
Interval PR cu durata de 0,16 sec (4 mm x 0,04 sec)
Complexul QRS
Complexul QRS este rezultatul depolarizării ventriculare care porneşte de la
endocard şi contiună spre epicard, începând cu septul, apoi apexul şi în final baza
ventriculilor.
Vectorul rezultant al depolarizării septale este orientat de la stânga la dreapta, (vectorul 1).
Acesta va fi vizualizat de către precordialele drepte ca o mică undă pozitivă (unda R), în
schimb ce în derivaţiile stângi se va înscrie o mică deflexiune negativă (unda Q). De
obicei acest vector nu se vizualizează în derivaţiile inferioare.
9
3
1
V1,V2
sau
2
DI, aVL,V5,V6
sau
DII,DIII,aVF
10
Morfologia QRS variază în funcţie de derivaţie. În derivaţiile VI-V2 complexele sunt
predominant negative, de tip RS, având un raport R/S < 1. În derivaţiile V3-V4 se înscriu
complexe de tip RS, cu raport R/S aproximativ 1. În derivaţiile stângi – V5, V6, DI, aVL,
complexele sunt de tip QR sau QRS, cu raport R/S > 1.
Axul electric al complexului QRS se mai numeşte si axul electric al inimii. În plan frontal
înclinarea axei este de obicei cuprinsă între 30 şi 60 grade. Există deviaţii axiale stângi (cu
axa către 0 şi chiar spre -30 grade), întâlnite la obezi, în HVS, în blocul de ramură stângă şi
în infarctul miocardic posteroinferior. Există şi deviaţii axiale drepte, la HVD, unele cazuri
de bloc de ramură dreaptă şi în infarctul miocardic anterolateral.
Segmentul ST
Segmentul ST corespunde repolarizării lente ventriculare (faza 2). El se interpune între
finele complexului QRS (de care este delimitat prin punctul J – de joncţiune) şi începutul undei
T (de care este mai greu de delimitat). Normal punctul J și segmentul ST trebuie să fie situate
pe linia izoelectrică.
11
Modificările secundare de fază terminală apar nu prin afectarea repolarizării, ci secundar
unor tulburări de depolarizare ventriculară (de unde şi denumirea), cum se întâmplă în
hipertrofiile ventriculare, blocurile de ramură şi extrasistolele ventriculare. Morfologia fazei
terminale este caracteristică: ST şi T sunt în opoziţie de fază cu complexul QRS, adică în
derivaţiile în care QRS este pozitiv faza terminală se află sub linia izoelectrică (segment ST
subdenivelat şi undă T negativă).
A. B.
Unda T
Unda T corespunde repolarizării rapide ventriculare (faza 3).
Caracterele undei T:
Durata de obicei nu se măsoară.
Amplitudinea în derivaţiile planului frontal nu trebuie să depăşească 1/3 din amplitudinea
undei R celei mai înalte.
Axul undei T este asemănător cu axul QRS.
Morfologia undei T este caracteristică: rotunjită, asimetrică, cu panta ascendentă mai lină şi
panta descendentă mai abruptă.
12
A. B. C. D.
E. F.
13
A. Tahicardie sinusală, frecvenţa cardiacă = 107/min (1500/14)
C.Din cauza frecvenţei mari în acest caz este obligatorie determinarea prin metoda matematică.
Frecvenţa = 215/min (1500/7)
Majoritatea traseelor au frecvenţe cuprinse între 60-100/min. Pentru aceste valori metoda
rapidă oferă o aproximaţie suficientă. Detreminarea frecvenţei prin metoda rapidă se face astfel:
Se caută în una din derivaţii (din planul frontal sau ale toracelui) o undă R (sau S) care să se
suprapună perfect pe una dintre liniile mai groase, de 5 mm, ale traseului.
Următoarei linii de 5 mm îi corespunde frecvenţa de 300/min, apoi de 150, 100, 75, 60 şi
50/min. Observăm la ce interval apare următoarea undă R faţă de aceste linii şi obţinem
frecvenţa.
14
Frecvenţa Tulburarea de ritm
30-40/min (valori extreme 20-50/min) Ritmuri de evadare ventriculară
45-59/min Bradicardie sinusală
60-100/min Ritm sinusal
101-160/min Tahicardie sinusală
140-220/min Tahicardie paroxistică supraventriculară
250-350/min Flutter atrial
400-600/min Fibrilaţie atrială
140-250/min Tahicardie paroxistică ventriculară
180-250 Flutter ventricular
150-250/min Fibrilaţie ventriculară
Principalele tulburări de ritm şi frecvenţele lor caracteristice
15