NOTE DE CURS

PSIHIATRIA COPILULUI SI
ADOLESCENTULUI

AUTORI
Sef lucrari Dr. Livia Taran – M4
Sef lucrari Dr. Gabriela Buicu – M4
Dr. Marius Taran – intern M4
Cosmin Popa – psiholog clinician

2013

CUPRINS
1
Capitolul 1. – Introducere in Psihiatrie
Capitolul 2. - Tulburarile specifice de dezvoltare
Capitolul 3. – Tulburarile pervazive de dezvoltare
Capitolul 4. – Tulburarea hiperkinetica cu deficit de atentie
Capitolul 5. – Ticurile, balbismul si tulburarile anxioase la copil
Capitolul 6. – Tulburarile afective la copil
Capitolul 7. – Schizofrenia

CAPITOLUL 1

2
 INTRODUCERE IN PSIHIATRIE

Domeniul psihiatrie pediatrice este greu de definit, multi autori

incercand sa clarifice locul acestei specialitati printre cele medicale.
Cea mai mare parte a problematici este ocupata de tulburarile de
comportament si emotionale ale copilariei si adolescentei, fiind incluse aici
tulburarile psihosomatice in care stresul si alti factori de mediu par sa joace
un rol cauzal important. Intarzierile in dezvoltare si problemele de invatare,
generale si specifice se intind in zona de granita a practicii psihiatrice si
pediatrice. Factorii de mediu sunt importanti din punct de vedere cauzal,
acestia fiind frecvent, dar nu intotdeauna insotiti sau urmati de tulburari
emotionale si comportamentale semnificative.
Pentru ca dezvoltarea copilului este strans legata de calitatea ingrijirii
si a educatiei primite, corectarea unor neajunsuri sau greseli in educatie si
ingrijire este adesea vazuta ca parte integranta a practicii pedopsihiatrice.
Desi unele dintre problemele copiilor pot fi vazute ca aparand dintre
interactiunea copil, familie si mediul inconjurator, exista cazuri de tulburari
primare serioase, cum ar fi autismul infantil de ex, cu etiologie si abordare
terapeutica deosebita, care necesita specialisti in domeniu.

TEORII ALE DEZVOLTARII

1.1 TEORII ALE COMPORTAMENTULUI

Inca din antichitate a fost recunoscuta importanta copilariei ca si pregatire

pentru viata de adult si ea a fost intotdeauna recunoscuta ca si etapa distincta
a vietii. Copiii nu sunt adulti in miniatura.JJRousseau credea ca omul a fost
nacut infinit de maleabil si cu un potential de bunatate morala pe care doar
experienta vietii o poate corupe.
John Bowlby a atras atentia ca modul de atasare a copilului fata de mama
si a mamei fata de copil este un fenomen biologic influentat de modul in care
se comporta mama cu copilul ei. Procesele biologice pot fi influentate de
factori comportamentali precum separarea sau absenta. Tot el a postulat
faptul ca diferentele individuale in temperamentul si personalitatea copilului
nu erau catusi de putin cauzate numai de forme diferite de educatie ci si
factorii genetici sunt in importanti in a determina daca un copil este greu sau
usor de educat.

3
 In anii 80 a avut loc o dezvoltare teoretica importanta suplimentara in
intelegerea bolilor psihice in care au fost analizati pentru prima data factorii
biologici, sociali si psihologici in dezvoltare. Intelegerea problemelor
emotionale si de comportament ale copiilor implica intelegerea
interactiunilor diverselor ramuri ale cunosterii derivate din diferite teorii.
Psihogeneza se desfăşoară pe continentul copilăriei. Viteza acesteia
este invers proporţinală cu vârsta, iar pe durata primului an de viaţă
se realizează literalmente sub forma unui salt spectaculos.

Comportamentul este un conglomerat de atitudini, reacţii şi

acţiuni care exprimă persoana în interacţiunea sa cu lumea şi cu sine
însăşi. El este rezultatul simbiozei între: instinctele determinate genetic,
şi reacţiile primare ( de apărare, de exp. ), nevoile caracteristice de grup
şi individuale ( nevoia de hrană, nevoia de comunicare, nevoia de
afirmare, nevoia de afecţiune etc ) şi modul lor de satisfacere ( agresiv,
prin persuasiune etc ), dorinţele şi controlul asupra lor ( pretenţia
exagerată de satisfacere a acestora fiind specifică unei etape a
dezvoltării, menţinerea ulterioară a acestei atitudini fiind numită
„hedonism” ), modalităţile de adaptare socială.
Adaptarea socială include referiri la grupul social: în familie, aici
incluzându –se şi relaţiile cu familia ( familia putând fi de tip rejectiv,
hiperprotectiv, punitiv ); în grupul de copii: grupul restrâns, la
grădiniţă, la şcoală; în grupul de adulţi.
Comportamentul este o reflectare a persoanei, a nivelului său de
cunoaştere, dezvoltare, maturizare. Altfel se va comporta un copil
normal de 2 ani care doreşte ceva, altfel un copil de 5 – 6 ani şi
altfel un adolescent, aspectele respective fiind condiţio-nate atât de
nivelul intelectual, de cunoaştere, de sentimentele care îl animă, de
mode-lele de comportament preluate / însuşite de la grupul formator (
familie, societate ), de nivelul de adaptare socială, de conflictele
interioare. Acest mod involuntar de reflectare, dar implicit persoanei,
este numit „proiecţie”. Orice act efectuat de o persoană este atât
proiecţie a nivelului structural de etapă, cât şi experienţă – care va fi
înglobată în procesele cognitive

Au fost descise doua mecanisme principale de invatare:

a) Conditionarea clasica – un stimul a fost asociat cu un raspuns de un
anumit numar de ori pana cand a fost suficienta prezenta unei parti a
stimuluilui pentru a obtine raspunsul. Asfel Pavlov suna un clopotel de
un anumit numar de ori in timp ce aducea hrana cainelui, iar dupa mai
multe repetari sunetul clopotelului a devenit suficient pentru a produce
salivatia. Asfel copiii manifesta frica acolo unde anterior au fost
speriati de caini.

4
 b) Conditionarea operanta – survine ca urmare a proceselor in care un
rezultat pozitiv urmand unui comportament specific conduce la
repetarea acestuia, asfel incat sa reproduca acelasi rezultat dorit.
Intarirea pozitiva (de obicei ca rasplata) are loc atunci cand
comportamentul este usurat de un eveniment care tinde sa determine
comportamentul sa survina foarte probabil in viitor. Intarirea negativa
survine atunci cand comportamentul este urmat de indepartarea unui
stimul neplacut. Intarirea pozitiva intermitenta survine atunci cand
exista ocezional rasplata urmand unui eveniment. Aceasta intarire este
adesea mai puternica decat daca ea este continua.
Progresele in neurostiinte, neuroimagistica, neurochimie, neuropsihologie
sunt evidente, studiile interactiunilor creier-comportament fiind in dezvoltare
continua.In prezent nu exista o teorie universala, general valabila si capabila
sa explice in totalitate comportamentul copilului si al familiei, talentul
clinicianului constand in abilitatea de a alege cele mai eficace cai de a
aborda problemele copilului si de a ajuta familia sa le inteleaga mai bine.

1.2 TEORII COGNITIVE

Principalul autor al teoriei cognitive a fost Jean Piaget care a descris 4 faze
majore in dezvoltarea cognitiva. Piaget descrie 4 stadii ale inteligenţei /
gândirii în cadrul formării ( genezei ) acesteia la copil: -stadiul I:
inteligenţa senzori – motorie, care este specifică sugarului ( de fapt,
perioadei 0 – 18 luni ), urmat pe parcursul copilăriei, succesiv, de
stadiul II: inteligenţa ( gândirea ) preoperaţională, preconceptuală ( de
la 2 la 7 ani), stadiul III: al opera-ţiilor gândirii concrete ( de la 7 la
12 ani ), şi stadiul IV : al operaţiilor gândirii ab-stracte ( peste 12 ani
). Este uimitor acest prim stadiu, demonstrat şi acceptat, al gândirii
senzori – motorii, care are la bază „schema senzori – motorie”, deoarece
demonstrează pe de o parte interdependenţa senzorial – motor, iar pe
de altă parte generarea procesului logic de către acest cuplu de funcţii.
Exemplul princeps, ilustrativ, dat de Piaget este următorul: bebeluşul (
sugarul ) stă culcat în pătuţul său şi priveşte jucăria suspendată
deasupra sa. În momentul în care se realizează percepţia vizuală a
acesteia, bebeluşul doreşte să ve-rifice ce este obiectul văzut şi întinde
mâna spre ea: moment în care are loc un act motor. Atingând, după
câteva încercări nereuşite - jucăria, constată că aceasta are o a-numită
consistenţă, temperatură, că – eventual scoate un sunet, că îi provocă
senzaţii secunde, că este reală. Se realizează, deci, un act de cunoaştere.
Bebeluşul constată de asemenea că ori de câte ori repetă acţiunea (
actul motor respectiv ) va obţine acelaşi rezultat, şi va fixa în
memorie ca primă experienţă de viaţă conştientă „schema senzori –
motorie”, care va rămâne disponibilă ca model – tip de acţiune
voluntară. Acest tip de inteligenţă este totodată un act de cunoaştere,

5
cât şi un act de învăţare. O altă modalitate mixtă de învăţare –
cunoaştere la vârsta de sugar şi copil mic este imitaţia.

1.3 TEORII BIOLOGICE

Exista o multitudine de factori care contribuie la dezvoltarea tulburarilor
psihice. Printre acestia pot fi enumerati:
a) Factori genetici – dezvoltarea creierului si a altor structuri neurale se
afla sub control genetic. Multe aspecte ale invatarii precum si unele
trasaturi temperamentale si de personalitate sunt influentate de gene
multiple ca si aparitia unor boli psihice cum ar fi autismul. Multe
dintre bolile psihice ale copilariei sunt produse de interactiunea gene-
mediu, cum ar fi de ex. ADHD-ul.
b) Leziunea/disfuncia cerebrala – de dinainte sau de dupa nastere.
Leziunea cerebrala poate surveni datorita unor factori antenatali, cum
ar fi boala cronica a mamei sau infectii intrapartum, in urma uei
nasteri traumatizante (hipoxie, dubla circulara de cordon) sau in
postpartum ca urmare a unor injurii variate cum ar fi infectii sau
traumatisme craniocerebrale.
c) Alte influente fizice – anomalii metabolice: hipo/hiperglicemia,
anemia, infectii cronice ale SNC

1.4 ROLUL FAMILIEI ÎN DEZVOLTAREA PSIHICĂ A

COPILULUI

Psihogeneza ( geneza vieţii psihice , complexificarea crescândă a

psihismului ) şi personogeneza ( edificarea lent – progresivă, strat după
strat şi instanţă după instanţă a personalităţii ) sunt cele două procese
care se condiţionează şi se cuprind reciproc ducând la constituirea
individului ( persoanei ) şi conferindu – i trăsături unice. Aceste două
procese sunt supuse unor factori formatori, aparţinând mediului, dintre
care primul şi cel mai important este familia.
Familia trebuie să asigure căldura, protecţia, susţinerea şi educarea
copilului printr – un comportament adecvat, adaptat nevoilor de etapă
ale copilului. Nevoile copilului se schimbă în permanenţă, odată cu
maturarea treptată a acestuia. Relaţia părinte – copil, şi în special
relaţia mamă – copil au o importanţă deosebită în modul de evoluţie al
psihismului şi personalităţii copilului, punându – şi totodată amprenta
asupra afectivităţii acestuia. Deci, relaţia părinte – copil include cel
puţin două aspecte, şi anume:
-- formativ – educativ: copilul învaţă prin imitaţie, adaptare la cerinţe (
acceptare, supunere ), opoziţie; şi

6
-- afectiv – empatic, în cadrul căreia se stabilesc relaţiile de rezonanţă
afectivă: simpatie / antipatie, atracţie / respingere, tandreţe / iritabilitate
etc.
Relaţia părinte – copil este o relaţie interactivă, iar relaţia de
ataşament include un dublu sens: a da şi a primi afecţiune, fapt
demonstrat de Winnicott. În lipsa acestei reciprocităţi cel puţin una
dintre părţi va fi nemul-ţumită, ceea ce va genera o reacţie în lanţ de
protest – nemulţumire – protest. De ex.: un copil iritabil, care se trezeşte
de 20 ori pe noapte ţipând, va determina ca reacţie din partea
părinţilor un ton mai dur al vocii, o exasperare, o oboseală.
Pe de altă parte, la copil, aşa cum au demonstrat Bowlby şi
Spitz, carenţa
afectivă precoce induce cu siguranţă o dezvoltare vicioasă, şi nu
numai afectivă. O mamă indiferentă, tăcută, rece sau chiar absentă va
genera la copil o stare de nesiguranţă, însingurare, nelinişte, apatie,
inapetenţă, oprire în dezvoltarea fizică şi psihică.
Stern, psiholog contemporan, defineşte o noţiune importantă în
formarea afectivă, şi anume „acordajul afectiv”, care este o punere fină
pe aceiaşi lungime de undă a mamei şi a copilului, considerat - în
prezent- a fi elementul central al socializării primare.
Modalităţile de corelare ale părinţilor cu copiii lor sunt extrem de
variate şi condiţionate de numeroşi factori. Astfel, studierea lor a dus
la creearea noţiunii de „parenting” / „stil parental”. Stilurile parentale
sunt condiţionate de o serie de factori intrinseci şi extrinseci. Factorii
intrinseci includ: Personalitatea părinţilor (temperamentul, în primul
rând ), nivelul lor de maturitate, nivelul de pregătire pentru calitatea
depărinţi, aşteptările lor faţă de fiinţa copilului ( pe durata sarcinii
părinţii îşi creează o imagine a viitorului copil, aşa – numita „fantasmă
a copilului ideal”), sentimentele părinţilor faţă de copilul real, şi nu
în ultimul rând – experienţele de viaţă pe care le – au avut în propria
copilărie cu proprii părinţi. Factorii extrinseci includ: sănătatea şi
echilibrul psihic al părinţilor, calitatea interacţiunii cu copilul şi nivelul
de armonie sau conflict intrafamilial. Alţi factori extrinseci importanţi
sunt: nivelul economic ( starea materială ), contextul socio – cultural,
numărul şi poziţia membrilor în fratrie ( unul sau mai mulţi fraţi, cel
mic / cel mare ), numărul membrilor din familie ( bunici, unchi, mătuşi
, alţi copii etc ), aria geografică.
Teoria ataşamentului susţine că experienţa copiilor cu părinţii lor
joacă un rol primordial în economia conceptuală a persoanei şi anume,
în formarea reprezentărilor mentale despre sine şi despre ceilalţi.
Mecanismul constă în crearea „Modelului mintal al părintelui”, care
rezultă din:
-- Introiecţia ( proiectarea în propria interioritate ) în copilărie a
modelului parental al ambilor părinţi şi încorporarea în propria

7
structură a acestor două reprezentări mentale, care tind la perpetuare –
prin aplicarea lor la vârsta de adult, după formarea propriei familii;
-- Compararea modelului experienţial cu: alte modele ( părinţii unor
prieteni, rude ), cu modelul ideal, cu modele arhetipale ( prototipuri )
inconştiente. Ca urmare, părinţii nevrotici, comportamentali sau
toxicomani vor avea copii nevrotici, comportamentali, predispuşi la
toxicomanii; Părinţii brutaliu, care maltratează sau abuzează copilul vor
avea copii cu probleme psihice ( psihologice, psihiatrice), iar părinţii cu
boli cronice sau grave vor avea copii neglijaţi, printr – o neglijare voită
sau nu dar ducând la acelaşi tablou de carenţare afectivă şi abandon.
Mai mult decât atât, părinţii stressaţi sunt mai predispuşi la utilizarea
tehnicilor de parenting negative ( Lempers, 1989 ). De ex., în cadrul
tehnicii educaţionale numită „pedeapsă – recompensă” în familiile sărace
şi cu mulţi copii, tehnicile disciplinare din cadrul „pedepsei” constau
adeseori în pedepse corporale. De altfel, s-a demonstrat rolul important
jucat de factorii socio – economici în educaţie şi parenting, mai ales al
sărăciei, căci există un raport direct proporţional între sărăcie şi
iritabilitate, între dificultăţile materiale şi lipsa timpului necesar
educaţiei – în ceea ce îi priveşte pe părinţi, iar în ceea ce îi priveşte
pe copii – lipsa căldurii afective şi lipsa unor posibilităţi îi conduce la
sentimente şi atitudini de resemnare, protest, revoltă sau adaptare
vicioasă ( furt ), concomitent cu un foarte periculos sentiment, şi anume
acela al scăderii stimei faţă de sine.
O importanţă capitală au şi factorii culturali, căci pe lângă
zestrea de obiceiuri şi tra-diţii permit un anumit nivel de informaţie şi
mai ales, un anumit nivel de acces pe palierele culturale şi sociale.

1.5 STILURILE PARENTALE:

Martin ( 1983 ) descrie 4 tipuri de stiluri parentale, bazate pe 2

coordonate pri-
mordiale educaţionale:
-- permisivitate : care include grade diferite de tolerare a iniţia-
tivelor copilului şi grade diferite de ghidaj parental; şi
-- afectivitate : care include aspecte care includ afecţiune, dragoste,
tandreţe, dar uneori o afecţiune de tip posesiv, sau dimpotrivă, lipsa
sentimentelor calde, pozitive, însoţită de răceală, severitate excesivă,
respingere a copilului ( numită şi „rejecţie” ). Acestea sunt:
1. Tipul afectuos – permisiv, sau „democratic”, care oferă dragoste
şi un anumit
grad de libertate copilului, dar totodată stabileşte reguli clare şi ferme.
Acest tip sti-
mulează formarea responsabilităţilor la copil şi conferă totodată un
anumit grad de in-

8
dependenţă şi autonomie. Comunicarea cu copilul este bună, se discută
„democratic”,
se explică copilului utilitatea măsurilor luate.
2. Tipul rejectant – permisiv, sau „ neimplicat”, este de fapt stilul
părinţilor care nu
se implică nici practic, nici emoţional. Sunt părinţi care de fapt sunt
indiferenţi la problematica copilului, fiind preocupaţi în mod excesiv –
justificat sau nejustificat – de propriile probleme. Copiii nu sunt
supravegheaţi, nu beneficiază de comunicare şi afecţiune, dar li se
permite totul sau aproape totul.
3. Tipul rejectant – restrictiv, sau „autoritar”, în care sunt
stabilite reguli rigide,
se pretinde respectarea lor totală şi nu sunt admise nici un fel de
abateri sau comentarii.
4. Tipul afectuos – restrictiv, sau „hiperprotectiv”. Este stilul
părinţilor afectuoşi, care nu permit copiilor să – şi afirme
personalitatea din prea multă grijă, astfel încât li se substituie în
îndeplinirea oricăror obligaţii. Aceşti copii nu au nici un fel de
îndatoriri şi nu li se fixează reguli de conduită. În ciuda acestor
restricţii copiilor li se permite să îşi satisfacă toate dorinţele, motiv
pentru care acest stil este inclus la stilurile „permisive”.
Stilurile parentale au un răsunet profund asupra
comportamentului
copilului şi în ultimă instanţă asupra formării personalităţii acestuia.

1.6 TEORII PSIHANALITICE

Şcoala psihanalitică, fondată de S. Freud se axează mai mult pe

descrierea ge-nezei eului intim în interrelaţie cu obiectele cunoaşterii şi
mecanismele cunoaşterii. După Freud, „ aparatul psihic” –
sintagmă care desemnează arhitectura psihismului – es-te format din trei
instanţe: -id sau subconştientul / inconştientul, care conţine viaţa
instinctuală şi pulsiunile, inclusiv sub aspectele lor de viaţă mentală; -
ego / eul sau conştientul , care conţine procesele ideatorii voluntare şi
conştiente, şi -superego / supraeul sau supraconştientul, care conţine
normele sociale - acceptate şi interiorizate ca parte componentă a
persoanei ( a „sinelui” ).
Între cele 3 instanţe există alianţe tranzitorii şi conflicte, care sunt
interiorizate - fie fiind acceptate conştient, fie fiind „refulate” în in-
conştient. Conflictele se „proiectează” ( se exprimă, se manifestă ) în
comportament şi, sub o formă simbolică, în vise. Aceste conflicte
neacceptate stau, după Freud, la baza tulburărilor de comportament şi
a bolilor psihice. Aceste noţiuni din vasta teorie freudi-ană, uneori cu
modificări terminologice, au rezistat probei timpului şi sunt incorporate

9
în psihiatria contemporană, în majoritatea cazurilor fără a fi citat
autorul lor.
Psihanaliza poate fi privita ca avand trei principale contributii la
psihanaliza copilului
a) A elaborat o teorie a dezvoltarii personalitatii in copilarie, cu
urmatoarele componente. Copiii sunt nascuti cu energii instinctuale
de baza care le modeleaza comportamentul. Exista o structura
mentala caracteristica constand in sursa energiilor (id), partea
constienta a mintii, mediatoare intre energii si mediu ego) si o parte
moralizatoare sau constient condusa a mintii (super ego)
b) In timpul dezvolatrii copiii trec prin faze caracteristice in care parti
diferite ale corpului (gura, anus, falus) sunt sursa primara de placere.
Din diverse motive copiii poti fii opriti in unul dintre aceste stadii si
aceast lucru poate da nastere la patologie psihiatrica grava.
c) In copilarie ies la iveala modele caracteristice relatiilor familiale.
Acestea sunt diferite pentru baieti si pentru fete. Baietii dezvolta
„complexul Oedip” in care sunt foarte atasati demama lor si au un fel
de teama si ostilitate fata de tata, iar in cazul fetelor este descris
‚complexul Electra”.

1.7 TEORIA ATASAMENTULUI

Teoria ataşamentului susţine că experienţa copiilor cu părinţii lor

joacă un rol primordial în economia conceptuală a persoanei şi anume,
în formarea reprezentărilor mentale despre sine şi despre ceilalţi.
Mecanismul constă în crearea „Modelului mintal al părintelui”, care
rezultă din: a). Introiecţia ( proiectarea în propria interioritate ) în
copilărie a modelului parental al ambilor părinţi şi încorporarea în
propria structură a acestor două reprezentări mentale, care tind la
perpetuare – prin aplicarea lor la vârsta de adult, după formarea
propriei familii; b). Compararea modelului experienţial cu: alte modele
( părinţii unor prieteni, rude ), cu modelul ideal, cu modele arhetipale (
prototipuri ) inconştiente. Ca urmare, părinţii nevrotici, comportamentali
sau toxicomani vor avea copii nevrotici, comportamentali, predispuşi la
toxicomanii; Părinţii brutaliu, care maltratează sau abuzează copilul vor
avea copii cu probleme psihice ( psihologice, psihiatrice), iar părinţii cu
boli cronice sau grave vor avea copii neglijaţi, printr – o neglijare voită
sau nu dar ducând la acelaşi tablou de carenţare afectivă şi abandon.
Mai mult decât atât, părinţii stressaţi sunt mai predispuşi la utilizarea
tehnicilor de parenting negative . De ex. în cadrul tehnicii educaţionale
numită „pedeapsă – recompensă” în familiile sărace şi cu mulţi copii,
tehnicile disciplinare din cadrul „pedepsei” constau adeseori în pedepse
corporale. De altfel, s-a demonstrat rolul important jucat de factorii
socio – economici în educaţie şi parenting, mai ales al sărăciei, căci

10
există un raport direct proporţional între sărăcie şi iritabilitate, între
dificultăţile materiale şi lipsa timpului necesar educaţiei – în ceea ce îi
priveşte pe părinţi, iar în ceea ce îi priveşte pe copii – lipsa căldurii
afective şi lipsa unor posibilităţi îi conduce la sentimente şi atitudini
de resemnare, protest, revoltă sau adaptare vicioasă ( furt ), concomitent
cu un foarte periculos sentiment, şi anume acela al scăderii stimei faţă
de sine. O importanţă capitală au şi factorii culturali, căci pe lângă
zestrea de obiceiuri şi tradiţii permit un anumit nivel de informaţie şi
mai ales, un anumit nivel de acces pe palierele culturale şi sociale.
Focalizarea se face pe reactiile copilului atunci cand este separat de
mama si este lasat cu un strain, urmarind ce fel de comportament apare
atunci cand este readus alaturi de mama sa. Astfel se descriu:
1. Atasament securizant – mama furnizeaza initial o baza de explorare
ssi copilul este usor de consolat daca s-a simtit in primejdie. Cand
este din nou impreuna cu mama sa el se va linisti imediat, regasind
siguranta si va mentine contactul
2. Atasament anxios/evitant – copilul exploreaza cu usurinta departe de
mama sa si este, chiar atunci cand nu trebuie prietenos cu strainii.
Dupa o perioada se separare el isi va ignora sau evita mama.
3. Atasament anxios-rezistent – copil hiperkinetic, nu exploreaza sau o
face inconstient.
4. Atasamentul dezorganizat/dezorientat – cand este reunit cu mama sa,
copilul pare sa aiba trairi contradictorii de teama, frica si in acelasi
timp si o dorinta de a fi cu ea. El poate parea confuz si poate avea
stereotipii.
Toriile atasamentului sunt folosite in particular la imbunatatirea
intelegerii noastre privind tulburarile de relationare sociala, starile de
anxietate si situatiile de genul internarii in spital sau plasarii in centre de
ingrijire de zi, cand sunt implicate separari de scurta sau lunga durata.

CAPITOLUL 2

11
 TULBURARI SPECIFICE DE DEZVOLTARE

2.1 TULBURĂRI DE ÎNVĂŢARE

Copiii care prezintă o tulburare de învăţare nu au dobândit niciodată

această abilitate (cititul, scrisul, calcului matematic), sau o dobândesc cu
mare dificultate deşi beneficiază de instrucţia necesară ţi sunt ajutaţi de
familie, au un grad de inteligenţă peste 75 şi nu au alte tulburări neurologice
sau senzoriale care să le explice deficitul.

2.1.1 Tulburări specifice de învăţare a cititului/ DISLEXII

Învăţarea cititului se face sub aşteptările vârstei cronologice şi gradului de

inteligenţă al copilului, aprecierea se face prin teste standardizate de
apreciere a acurateţei cititului şi înţelegerii textului. Tulburarea determină
dificultăţi şi în obţinerea altorachiziţii şcolare şi nu este datorată Întârzierii
mintale, tulburărilor de acuitate vizuală sau şcolarizării neadecvate.
Criteriu de excludere QI mai mic de 70
Frecvent însoţite de dificultăţi în respectarea regulilor ortografice, iar aceşti
copii prezintă în antecedente tulburări de vorbire şi limbaj

2.1.2 Tulburări specifice de învăţare a scrisului/ DISGRAFII

Disgrafiile reprezintă o importantă tulburare de învăţare a comunicării prin

scris şi care nu este atribuită Întârzierii mintale sau unor boli senzoriale,
neurologice, tulburări emoţionale sau unei instruiri neadecvate. Trăsătura
esenţială constă în inabilitatea de a compune un text scris. Copilul face
greşeli de exprimare, gramaticale, de punctuaţie, de organizare a frazei, are o
grafică defectuoasă, cu litere prost desenate. Erorile de gramatică includ
omisiunile literelor, ordonarea incorectă a literelor în interiorul cuvintelor
sau a cuvântului în interiorul frazei, folosirea incorectă a verbelor sau a
pronumelor, propoziţii incorecte, incomplete, scurtate. Sintaxa simplificată,
primitivă, greşeli de punctuaţie frecvente, litere greu lizibile, deformate,
răsucite, inversate. Compoziţia relatării este săracă, la fel şi organizarea
paragrafelor, coeziunea compoziţiei deficitară.
Deseori aceşti copii prezintă asociat şi alte tulburări, dislexii, discalculii,
dispraxii şi pot dezvolta adesea, trăiri depresive şi anxioase reactive, ca
urmare a conştientizării deficitului.

12
 2.1.3 Tulburări specifice de învăţare a calculului matematic/
DISCALCULII

Se caracterizează printr-o afectare în dezvoltarea şi dobândirea capacităţii

de calcul aritmetic, afectare care este suficient de severă pentru a deranja
activitatea şcolară şi şi care nu este atribuită Întârzierii mintale sau unor boli
senzoriale, neurologice, tulburări emoţionale sau unei instruiri neadecvate.
Acestor copii le este dificil să facă un calcul matematic („ nu îi place
matematica, dar la celelalte materii e bine”), învaţă cu mare dificultate tabla
înmulţirii, au difcultăţi în învăţarea denumirii numerelor, scrierea lor,
înţelegerea conceptelor de combinare şi separare, în folosirea semnelor şi
operarea cu ele, au o inacurateţe a calculului, socotesc cu multă greutate în
minte, au probleme cu reprezentarea grafică a informaţiei, dificultăţi în
efectuarea operaţiilor aritmetice de bază. De multe ori se asociază cu dislexia
şi disgrafia. QI este peste 70.

2.2 TULBURĂRILE DE LIMBAJ/COMUNICARE

Tulburarea de limbaj expresiv – limitarea vocabularului (uneori la câteva

cuvinte), greşeli gramaticale (forme incorecte de plural, utilizarea incorectă a
verbelor), deficit de formare a propoziţiilor (scurte şi incomplete). În mod
frecvent aceşti copii au şi tulburări de învăţare, de achiziţie a scrisului şi
cititului, tulburări de dezvoltare a coordonării motorii. Dificultăţile de
exprimare interfează cu achiziţiile şcolare, ocupaţionale sau de comunicare
socială. Pot apărea ulterior tulb psi asociate:ADHD, Tulb de conduită, Tulb
anxioase
Tulburarea mixtă de limbaj expresiv şi receptiv – limbajul expresiv şi
receptiv este scăzut sub capacitatea intelectuală non-verbală a copilului
examinat. Dificultăţile sunt atât în exprimarea cât şi în înţelegerea
cuvintelor, propoziţiilor sau a termenilor specifici, de spaţiu şi timp.Au
vocabular sărac, au o importantă reducere a capacităţii de înţelegere a
limbajului vorbit, deşi înţeleg limbajul non-verbal, frecvente greşeli de
decodificare semantică a sunetelor. Nu e afectată inteligenţa şi nici
comunicarea non-verbală. Dificultăţile de exprimare interfează cu achiziţiile
şcolare, ocupaţionale sau de comunicare socială.
Tulburarea fonologică(dislalia polimorfă) – incapacitatea de a pronunţa
sunetele şi cuvintele într-o manieră corespunzătoare vârstei şi dialectului.
Dificultăţile de pronunţie a cuvintelor provoacă neplăceri copilului la şcoală
sau în relaţia cu ceilalţi colegi. Dg se pune doar dacă , copilul are peste 6 ani.
Afazie dobândită cu epilepsie (Sdr. Landau-Kleffner) – pierderea severă
a limbajului receptiv şi expresiv ,care a apărut la 6 luni (dezvoltarea
limbajului a fost normală anterior), anomalii paroxistice EEG care afectează

13
unul sau ambii lobi frontali decelate cu 2 ani înaintea apariţiei bolii şi care
persistă cel puţin 2 ani după pierderea limbajului, nivelul inteligenţei non-
verbale normal.

2.3 TULBURARILE DE COORDONARE MOTORIE/DISPRAXIILE

1. Forma generalizata de tip psiho-motor in care copiii prezinta inclusiv

intarziere cognitiva, de limbaj si in functionarea sociala. Cea mai frecventa
situatie este intarzierea mintala si tulburarile de invatare.
2. Forma specifica de intarziere motorie care poate aparea in Encefalopatia
sechelara infantila, boli neuromusculare, dispraxia specifica, alte anomalii
ale SNC

Criterii de diagnostic DSM :

A. Performantele zilnice care implica coordonarea motorie sunt scazute sub
nivelul celor asteptate pentru grupa de varsta respectiva, fapt care se
manifesta in activitati precum: mersul, alergatul,asezatul; acesti copii sunt
neindemanatici, sparg si lovesc obiectele „din greseala” , au performante
sportive mai slabe si nu reusesc sa scrie frumos.
B. Prezenta acestei tulburari determina o afectare semnificativa a dobandirii
performantelor scolare si a unor activitati zilnice.
C. Aceasta tulburare nu se datoreaza unor boli organice(ESI, distrofie
musculara) si nu intruneste criteriile pentru tulburarea pervaziva de
dezvoltare.
D. Daca intarzierea mintala este prezenta atunci tulburarea motorie este mai
severa

Tratament: vizeaza miscarea si senzorialitatea copilului. Sunt esentiale doua

programe:
- Educatia motorie adaptativa – se invata si exerseaza abilitatile de
coordonare motorie ochi-mana
- Programul de integrare senzoriala – vizeaza terapia specifica, care sa ajute
la integrarea senzo-motorie a miscarii.
- tratamentul psihofarmacologic nu este necesar decat atunci cand pacientul
prezinta asociate si alte tulburari precum ADHD

14
CAPITOLUL 3.

TULBURARI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE

3.1 AUTISMUL INFANTIL

Autismul infantil a suscitat un viu interes şi continuă să genereze

o cercetare prodigioasă, cu rezultate concretizate nu numai în progrese
teoretice considerabile dar şi în ameliorarea intervenţiilor ce se fac
asupra copiilor şi familiilor lor.
Conceptul de autism infantil precoce a fost descris de Leo
Kanner în 1843. Primele observaţii asupra comportamentului unor copii
care nu puteau fi etichetaţi ca retardaţi mental, ca şi primele tentative
de explicaţii apăreau în articolul său intitulat “Autistic Disturbances of
Affective Contact”, din revista “Nervous Child”. El scris: “din 1938,
am întâlnit un număr de copii atât de diferiţi de tot ceea ce
cunoşteam, încât fiecărui caz merită să-i fie studiate în detaliu
particularităţile surprinzătoare, ceea ce se va face într-o zi, sper”.
Faptul că a ales cuvântul autism (grec.”autos”=sine) pentru a
descrie tulburarea subiacentă se datoreşte caracteristicii fundamentale,
patognomice-izolarea autistă :”incapacitatea copilului de a stabili relaţii
normale cu persoanele şi de a reacţiona normal la situaţii, de la
începutul vieţii sale”. Nu este vorba de o simplă anomalie socială, de
o izolare fizică, ci de o izolare mentală.
A doua caracteristică descrisă de Kanner este dorinţa obsesională
pentru imuabil: “gesturile copilului ca şi toate activităţile sale şi
cuvintele sunt extrem de puţin variate; comportamentul copilului este
dominat d e o dorinţă obsesională de a asigura imuabilitatea”.
A treia caracteristică la care se referea în descrierea sa, este
prezenţa :”insulelor de aptitudini”: “uluitorul vocabular al copiilor care
vorbesc, incredibila capacitate de a-şi aminti evenimente după mulţi
ani, aptitudinea lor fenomenală de a învăţa poeme şi nume şi precizia
cu care îşi amintesc structuri şi secvenţe complexe, fac dovada
inteligenţei lor bune”.
Recunoaşterea prezenţei tulburării copilului la naştere, implică
faptul că ea aparţine copilului:”putem presupune că aceşti copii au
venit pe lume cu inacapacitatea înnăscută pentru contactul afectiv, aşa
cum alţi copii vin pe lume cu handicapuri fizice sau intelectuale
înnăscute”.

15
 Independent de Kanner, Asperger a descris “psihopatia
autistă”(1944). Comportamentele la care se referă Asperger sugerează
existenţa unei perturbări a contactului afectiv la un nivel
profund:”ciudăţenia caracteristică a privirii sale întotdeauna prezentă...ei
nu stabilesc niciodată contactul prin privire...privesc lucrurile cu coada
ochiulu...mimicile şi expresiile faciale sunt puţin diversificate, mişcările
stereotipe sunt numeroase...dar ele nu exprimă nimic...ultilizarea
limbajului este întotdeauna anormală”.
In prezent, noţiunea de “sindrom Asperger”, formă aparte, este
rezervată cazurilor de autism în care inteligenţa şi aptitudinile sunt
bine conservate.
Prima şi a doua ediţie a Manualului de Diagnostic şi Statistică a
Tulburărilor Mentale (DSM I şi DSM II), reflectau ideea că autismul
este o variantă sau expresia cea mai timpurie a schizofreniei cu debut
la adult.
Începând cu anul 1970, autismul a început să fie diferenţiat de
schizofrenie. Cu toate acestea, până în 1980, autismului nu i-a fost
recunoscut în mod oficial statutul diferit de schizofrenie. La acea dată,
DSM III îl include în “tulburările pervazive de dezvoltare”.
Termenul de “pervaziv” avea rolul să sublinieze natura sevră a
tulburării, care invadează cele mai multe aspecte ale dezvoltării şi
comportamentului. Pentru diagnosticul de autism infantil, debutul
manifestărilor trebuia să fie înainte de 30 de luni, criteriu considerat
de unii autori ca fiind prea strict; pe de altă parte, nu se observa o
diferenţă semnificativă între autismul infantil şi cea de-a doua
categorie - tulburarea pervazivă cu debut în copilărie.
Alte critici aveau în vedere criteriile pentru evaluarea
răspunsurilor sociale şi dezvoltării limbajului, care erau prea vagi şi nu
reflectau tulburarea caracteristică.
Ediţia a III-a revizuită a DSM (DSM II-R) a înlocuit termenul de
autism infantil cu tulburare autistă, prin recunoaşterea faptului că
autismul nu este o afecţiunea a copilului, deşi este identificabil în
copilărie; este o tulburare a dezvoltării, o dereglare care afectează
ansamblul dezvoltării mentale şi prin urmare simptomele sunt variabile
în funcţie de vârstă (unele apar tardiv, altele dispar în timp). De
obicei, copiii autişti devin adolescenţi şi adulţi autişti.
Manifestările tulburării autiste au fost grupate în cadrul
principalelor arii afectate (interacţiune socială, comunicare verbală şi
neverbală, joc, activităţi şi interese) şi ierarhizate - pentru a lua în
seamă modificările în dezvoltare şi severitate tulburării. A fos eliminat
criteriul vârstă. Criticile aduse DSMIII-R vizau suprainclusivitatea
criteriilor (de natură să extindă limitele diagnosticului de autism) ca şi
numărul prea mare al acestora.

16
 Modificările aduse în DSM IV au inclus: reducerea numărului
itemilor la 12, concomitent cu sporirea clarităţii lor, şi reintroducerea
criteriului vârstă d e debut- înainte de 3 ani.
Definiţia autismului, care ţine cont de definiţiile din Clasificarea
Internaţională a Maladiilor -ediţia a X-a, publicată de Organizaţia
Mondială a Sănătăţii (CIM X), Manualul de Diagnostic şi Statistică a
Tulburărilor Mentale (DSMIV), precum şi de Clasificarea Franceză
(Mises, 1988), poate fi formulată astfel:
“Tulburarea globală şi precoce a dezvoltării care apare înainte de 3
ani, caracterizată prin funcţionare deviantă şi / sau întârziată în unul
din următoarele domenii: interacţiuni sociale, comunicare verbală şi
neverbală, comportament. Pe lângă aceste trăsături specifice, tulburarea
se însoţeşte adesea de fobii, perturbări ale somnului şi alimentaţiei,
crize de mânie şi gesturi autoagresive”. După cum afirmam ma sus,
procedeul cel mai recent de diagnostic figurează în D.S.M. IV.(1994).
Criteriile de diagnostic pentru tulburarea autistă, codificată la 299.0
sunt:
-Deteriorarea calitativă în interacţiunea socială, manifestată prin:
 deteriorarea marcată în folosirea comportamentelor neverbale, cum ar
fi privitul ochi în ochi, expresia facială, posturile şi gesturile care
reglementează interacţiunea socială;
 eşec în stabilirea interacţiunii cu semenii;
 lipsa dorinţei de a împărtăşi bucuria, interese, realizări cu alte
persoane;
-Deteriorare calitativă în comunicare, manifestată prin:
 întârziere sau lipsa dezvoltării limbajului vorbit(neînsoţită de
încercarea compensării prin modalităţi alternative de comunicare,
cum ar fi gesturile sau mimica);
 deteriorare marcată în abilitatea de a iniţia sau susţine o conversaţie
(la subiecţii cu vorbire adecvată);
 folosirea stereotipă şi repetitivă a limbajului sau limbaj idio-sincratic;
 lipsa varietăţii jocului spontan sau jocului imitativ, corespunzător
nivelului de dezvoltare;
-Pattern-uri comportamentale, de interese şi activităţi restrânse,
manifestate prin:
 preocupare obsedantă - cu unul sau mai multe interese stereotipe şi
restrictive, care este anormală fie ca intensitate, fie ca focus;
 aderenţa la rutine sau ritualuri specifice;
 activităţi motorii stereotipe şi repetitive;
 preocupare persistentă pentru părţi ale obiectelor.
Debutul manifestărilor tulburării autiste trebuie să fie înainte de 3
ani.

17
 În reperarea primelor anomalii, este evocatoare gruparea şi
persistenţa câtorva semne, completarea informaţiilor putându-se realiza
cu ajutorul chestionarelor şi scalelor de evaluare.
Indiferenţa faţă de stimuli sonori, anomalii ale privirii, anomalii
comportamentale (sugar prea liniştit sau prea agitat), tulburări ale
somnului, absenţa atitudinii anticipatorii, hipotonie, pot fi remarcate în
primul semestru. În al doilea semestru se observă activităţi solicitare
(jocul cu degetele şi mâinile în faţa ochilor), legănat, utilizarea
neobişnuită a obiectelor, absenţa interesului pentru persoane, absenţa
sau limitarea extremă a emisiilor verbale, hipotonie şi hipoactivitate
(alteori hipertonie şi hiperactivitate).
În al doilea an, nedezvoltarea limbajului devine problema majoră.
Jocurile sutn sărace, stereotipiile se accentuează şi obişnuita indiferenţă
contrastează cu fascinaţia pentru mişcare, lumină, mzică; inconstant
poate apare autoagresivitatea.
La 3 ani, tabloul autist este mai bine conturat, cu variaţii
individuale semnificative.
Distorsiuni în dezvoltarea diferitelor funcţii ce se află la baza
relaţiilor interpersonale şi sociale, a capacităţii de a se angaja într-o
comunicare şi activităţi imaginative caracterizează comportamentul
autist.
Anomalii în relaţiile cu persoanele, cu obiectele.
Alterarea interacţiunii sociale constituie izolarea autistă. Copilul
pare insensibil la anturaj, indiferenţa solicitării; stabileşte rar contactul,
pare chiar să-l evite, să-l refuze; poate fi agasat când este solicitat:el
nu înţelege semnalele emise de alţii, nu ştie ce să facă în domeniul
social, nu diferenţiază persoanele. Evitarea privirii sale este aproape
constantă: nu priveşte în faţă, dar aruncă priviri periferice scurte. Îi
lipseşte “empatia”, este incapabil să exprime emoţii normale şi să le
înţeleagă pe ale altora. Nu se simte confortabil lângă alţii. Nu se
grăbeşte, cu o mişcare de bucurie către părinţi, după o perioadă de
absenţă a acestora. Îi foloseşte pe alţii într-un mod mecanic, pentru o
parte din ei (ex.ia mâna adultului pentru a obţine ceva). Nu iniţiază
jocuri de interacţiune, nu imită. Obiectele sunt utilizate în manieră
stereotipă sau nepotrivită (ex.întoarce o maşinuţă şi-i învâteşte roţile
lângă ureche, dar nu ştie să se joace cu ea). Se ataşează de obiecte
neobişnuite (ex.aţa, punga). Nu are joc simblic. Activităţile sunt
marcate de interese stereotipe şi restrânse. Când detaliile mediului sunt
schimbate, survin reacţii de angoasă, mânie, agresivitate (schimbări de
îmbrăcăminte, alimente, locuri, trasee, etc.)
Tulburări ale modulării senzoriale şi motricităţii
Toate modalităţile senzoriale pot fi afectate sub forma unei hipo/
hiperactivităţo la s timulii senzoriali. Mulţi copii autisşti caută să inducă
stimuli senzoriali: învârtit obiecte, balansarea corpului, jocul degetelor

18
în faţa ochilor, învârtit în jurul propriei axe, producerea de zgomote la
nivelul gurii, limbii, scrâşnit din dinţii. O indiferenţă faţă de lumea
sonoră contrastează cu reacţii paradoxale sau selective: fascinaţie
pentru muzică, tresărire la foşnetul unei hârtii, vorbire în şoaptă,
reacţie de frică la zgomotul aspiratorului. Aceste tulburări sunt regăsite
în planul percepţiei vizuale (fascinaţie pentru lumină) şi gusttaive.
Activitate motorie spontană poate fi redusă (nu are iniţiativa
motorie, este inert) sau, dimpotrivă cresuctă (este permanent în
mişcare).
Tulburări ale comunicării şi limbajului
Tulburarea sau absenţa intenţiei de comunicare verbală şi
neverbală retard sever şi/sau achiziţia unor forme derivante ale
limbajului; copilul nu comunică cu ajutorul gesturilor sau mimicii. Nu
arată cu degetul, nu face semn de “pa”, nu schiţează bucurie sau
frică, mimica lui nu exprimă emoţii. Expresiile faciale sunt sărace,
surâsul este rar. Când limbajul este prezent, tonul, debitul, ritmul sunt
particulare. Ecolalia şi inversiunea pronominală sunt tipice.
Emoţiile
Emoţiile sunt puţine sau exprimate inadecvat. Adesea nu pare nici
vesel, nici trist, nici mirat, nici supărat, dar poate râde sau plânge în
momente sau locuri neaşteptate, fără motiv aparent, fără a putea fi
calmat. Poate avea reacţii de furie, agresivitate când i se refuză sau i
se ia ceva. Poate fi agresiv cu el însuşi sau faţă de alţii.
Funcţiile intelectuale
Concepţia actuală asupra autismului-sindrom prezent în numeroase
afecţiuni, este că performanţwlw cognitive sunt foarte variabile. Dintre
toţi copiii testabili prin modalităţile corespunzătoare, s-a demonstrat că
majoritatea prezentau un coeficient intelectual neverbal mai mic de 70
şi global sub 55. În genetral performanţele care depind de capacităţile
vizuospaţiale sau de memorie au nivel mai crescut decât cele care
necesită judecată. Aceşti copii au dificultăţi în utilizarea memoriei în
procesele gândirii; au o incapacitate de a trata informaţia în modul
obişnuit se dezvoltă strategii de învăţare corespunzătoare. Atenţia este
dificl de fixat.
Progresele realizate în domeniul clinic au permis construirea de
instrumente diagnostice-chestionare, şi de evaluare cantitativă a
simptomelor observate -scale, indispensabile pentru ameliorarea
preciziei diagnosticului şi pentru deschiderea de noi perspective în
aprecierea evoluţiei sau a efectelor terapeutice, stabilirii de corelaţii
între observaţia medicală a comportamentului şi markerii biologici.

19
Dintre numeroasele intrumente clinice cantitative, menţionăm:

1.BRIACC-Behaviour Rating Instrument for Autistic and Atypical

Children (Rutternberg şi al.1966,1977).
Acest instrument a fost elaborat pornind de la observaţia copiilor
autişti într-un serviciu de zi de orientare psihanalitică şi este
fondat pe observarea comportamentală. Cele opt scale cantitative
explorează relaţia cu adultul, comunicarea, autonomia, exprimarea
prin limbaj, percepţia şi înţelegerea sunetelor şi limbajului,
motricitatea, dezvoltarea bio-psihologică. Fiecare scală poate fi
notată de la 0-10 (nota 0 corespunde comportamentului unui copil
sever autist, în timp ce nota 10 corespunde comportamentului
unui copil normal între 3,6-4,6 ani.

2.BOS-Behaviour Observation Scale for Autism (Freeman şi al 1978)

Această scală se sprijină pe evaluarea obiectivă a
comportamentului copiilor autişti în contextul dezvoltării. Cuprinde
67 de itemi. Observarea copilului se face în spatele unei oglinzi
sau pe o înregistrare video. Şedinţa de examinare se desfăşoară
într-o sală cu jucării adaptate vârstei copilului şi poate fi divizată
în 9 perioade de câte 3 minute. Într-o primă etapă, copilul face
ce vrea el, examinatorul este pasiv. Apoi este pus în situaţii de
joc bine definite-standardizate. Cotarea se bazează pe frecvenţa de
apariţia a comportamentului în cursul fiecărei perioade de 3
minute : 0=absent; 1=apare o dată; 2=apare de două ori; 3=apare
continuu;

3.CARS-Childhood Autism Rating Scale (Schopler şi al.1980)

Scala se bazează pe observarea comportamentelor autiste definite
conform mai multor sisteme de diagnostic. Cuprinde 15 sub-scale
care definesc, fiecare într-un domeniu, nivelele de anormalitate a
comportamentelor. Definiţia acestor nivele este foarzte explicită.
(Cele 15 sub-scale sunt: relaţii sociale, imitaţie, răspunsuri
emoţionale, utilizarea obiectelor, utilizarea corpului, adaptarea la
schimbare, răspunsuri vizuale, răspunsuri auditive, gust-miros-
pipăit, frică-anxietate, comunicare verbală, comunicare neverbală,
nivel de activitate, nivel intelectual impresie generală).

4.ARC-Autism Behaviour Checklist (Krug şi al.1980, a şi b)

Constă într-o listă de comportamente extrasă din ASIEP (Autism
Screening Instrument for Educational Planning); aceasta se
compune din 57 de comportamente repartizate în 5
domenii:senzorial, relaţii, folosirea corpului şi obiectelor, limbaj şi

20
 socializare. Scorurile sunt trecute pe un grafic care ţine cont de
vârsta cronologică a copilului.

5.SCALA ERC-A -Evaluation Resumee du Comportament Autistique

sau Bretoneau III(Batthelemy, 1984)
Această scală, se aplică copiilor între 2-15 ani şi are ca
obiective:
-evaluarea stării clinice a copilului la intrarea în program;
-aprecierea evoluţiei sale în situaţia de examinare
individuală sau în grup;
-stabilirea unui “profil comportamental”:
Cotarea se face săptămânal de către personalul medico-
educaţional- cel mai frecvent de asistente. Scala permite explorarea
copilului autist în 7 domenii comportamentale, corespunzător celor
7 rubrici, care reunesc 20 de itemi:
1.izolarea autistă;
2.tulburări ale comunicării verbale şi non-
verbale;
3.reacţii bizare la mediu;
4.tulburări de motricitate;
5.reacţii afective neadecvate;
6.tulburări ale funcţiilor instinctuale;
7.tulburări ale atenţiei, percepţiei şi funcţiilor
intelectuale.
Fiecare simptom este notat de la 1-4, după frecvenţa apariţiei
(0=niciodată, 1=uneori, 2=adesea, 3=frecvent, 4=întotdeauna). Datele
cantitative obţinute cu Scala ERC-A sunt utilizate în calitate de
variabile clinice pentru cercetarea eventualelor corelări pentru
evaluarea eficienţei diverselor terapii aplicate copilului. Această
cuantificare rezumativă a simptomelor se interpretează împreună
cu alte metode de investigaţie şi abordare clinică şi psihologică.
Scala ERC-A mai are o formă ERC-N Evaluation du
Comportament Autistique de Nourrison (Savage, 1984).

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
La debut, autismul trebuie diferenţiat de :
-surditate;
-carenţe afective severe;
Tulburările senzoriale, afective şi/sau sociale pot constitui uneori
factori etiologici ai autismului:
-manifestări iniţiale ale altor tulburări pervazive de dezvoltare
(tulburarea Rett, tulburarea Asperger, tulburarea dezintegrativă a
copilăriei).

21
 3.2 TULBURAREA ASPERGER

Este o tulburare pervaziva de dezvoltare care se caracterizeaza printr-o

afectare a comportamentului social, a interactiunii sociale, prin existenta
unor preocupari si interese restrictive, stereotipe, specifice autismului. Acesti
copii au o buna functionare cognitiva si de limbaj, cu caracteristici specifice
varstei, dar au o mare incapacitate de rezonare afectiva, de exprimare a
reciprocitatii emotionale, de comunicare empatica. Ei pot acumula foarte
multe informatii intr-un anume domeniu , dar intr-o maniera mecanica fara
utilitate uneori. Limbajul este corect gramatical, dar cu o intonatie si
prozodie particulara marcat de acceasi stereotipie si pedanterie.
Criterii de diagnostic: Limbajul nu este afectat, nici dezvoltarea
cognitiva, copilul a utilizat primele cuvinte la 2 ani si primele propozitii la 3
ani, comportamentul adaptativ, curiozitatea, autocontrolul sunt la nivelul
varstei si al intelectului. Uneori abilitatile motorii sunt defectuoase, copii au
preocupari si abilitati bizare, speciale, particulare. Exista anomalii in
interactiunea sociala si reciprocitatea emotionala. Comportamentul este
marcat de aspecte stereotipe, restricitve, interese bizare dar bine circumscrise
(caracteristici specifice si copilului autist). Mai putin frecvnt se observa si
manierisme sau jocul nefunctional cu obiecte sau cu parti ale acestora.
Tlburarea nu intrunescte criteriile altor tulburari pervazive sau
schuzofreniei, tulburari de personalitate, tulbuarri de atasament.
Principalul criteriu de diferentiere fata de autismul infantil este limbjul
si dezvoltarea cognitiva.
Copilul cu Asperger poate parea in ochii celorlalti timid si rusinos in
timp ce copilul cu autism este considerat bizar sau ciudat.

3.3 TULBURAREA RETT(SINDROMUL RETT)

Este o encefalopatie progresiva care se manifestă la fete şi are ca

trăsătură iniţială apariţia unor deficite multiple specifice , după o
perioadă de dezvoltare normală, în primele 5 luni d e viaţă. Între 5 luni
-4 ani se conturează încetinirea creşterii perimetrului cranian-
microcefalia; pierderea abilităţilor dobândite anterior, în special legate
de folosirea cu scop a mâinilor şi apariţoa unor mişcări stereotipe
(răsucire, stoarcere): diminuarea interesului pentru mediul social;
tulburări ale coordonării mersului şi mişcărilor trunchiului (ataxia
mersului, trunchiului); tulburări neuro-vegetative-hiperventilaţie
paroxistică; alterare severă în dezvoltarea limbajului expresiv şi
receptiv, cu retard sever psihomotor. Acest tablou deficitar care
evoluează către o stabilizare, se completează cu alte semne neurologice

22
(sindrom piramidal, epilepsie). Unele semne (pierderea interesului
pentru mediu, absenţa limbajului, stereotipii motorii) pot fi regasite in
alte afectiuni.
Criterii de diagnostic:
 A. Sunt necesare urmatoarele:
1. Dezvoltare pre si perinatala aparent normala
2. Dezv. Psihomotorie aparent normala in primele 5 luni de viata
3. Circumferinta craniana normala la nastere
 B. Aparitia dupa o perioada aparent n de dezv a urmatoarelor sy.
1. Incetinirea cresterii PC intre lunile 5-48 de viata
2. Pierderea abilitatilor motorii din sfera prehensiunii dobandite anterior
cu aparitia miscarilor stereotipe si nefunctionale
3. Pierderea precoce a abilitatilor sociale
4. Coordonarea dificila a trunchiului si a mersului
5. Alterarea severa a limbajului expresiv si receptiv cu regres psihomotor

Stadializare:
 Stadiul I – incetinirea cresterii capului, tulburari de tonus, alimentare,
comportament
 Stadiul II – discontact psihic, resrangerea autista a relatiilor sociale,
tulburir de auz, atentie, afectivitate, tulburari de comunicare
-- hipotrofie staturo-ponderala, malabsorbtie, inapetenta
-- manifestari paroxistice, convulsii, modificari EEG
 Stadiul III – anomalii respiratorii – “joc cu propria respiratie”,
dispare in somn, hiperventilatie alternand cu apnee, extremitti
cianotice, aerofagie si distensie abdominala, expir fortat cu gura
inchisa
-- mana nefunctionala, miscari stereotipe “spalatul , muscatul, frecatul
mainilor”
-- constipatie severa, tulburari vasomotorii
 Stadiul IV – hipotonia->rigiditate si distonie, scolioza, deteriorare
cognitiva severa
 Exitus intre 2 si 15 ani
 Nu exista tratament specific; ramane doar tratamentul simptomatic si
suportiv

23
 CAPITOLUL 4.

TULBURAREA HIPERKINETICA CU DEFICIT DE ATENTIE

Sub acest nume este cunoscută o tulburare, sau mai bine zis un grup de
tulburări de comportament ale copilului descrise succesiv sub mai multe
nume pe parcursul secolului XX: Minimal brain damage, Minimal brain
disfunction, Instabilitate psihomotorie accentuată, Tulburare hiperkinetică (
ICD - 10 ), Tulburare hiperkinetică cu deficit de atenţie ( DSM - IV TR ),
Copilul neascultător, agitat şi neatent .
Prevalenţa acestei afecţiuni este mare, variind în funcţie de criteriile
de includere între 1,5% la copiii şcolari, 2,5% pe plan european, 4% - 19%
dacă se includ toate formele, 3% - 5% în SUA unde se aplică criteriile DSM
IV TR de diagnostic. Deci, formele simple, pure, fără comorbidităţi variază
între 2,5% şi 5% (Europa / SUA), iar formele cu comorbidităţi unice sau
multiple variază între 4 - 19%, cu menţiunea că în majoritatea cazurilor
există comorbidităţi multiple.
Definiţie: Tulburarea hiperkinetică este o afectare severă şi persistentă
a dezvoltării psihologice, care rezultă dintr-un nivel ridicat de neatenţie,
neastâmpăr şi comportament impulsiv. Debutul său are loc în copilăria
timpurie: prin definiţie înainte de vârsta de 7 ani, aproape întotdeauna înainte
de 5 ani şi foarte frecvent înainte de vârsta de 2 ani. Ea adesea persistă până
la adolescenţă sau vârsta de adult, şi poate să determine la cei afectaţi o serie
de anomalii în dezvoltarea personalităţii. În cadrul posibilului prognostic
prost se înscrie delicvenţa, alte comportamente antisociale şi eşecul şcolar .
Copilul preşcolar cu acest sindrom este caracterizat de faptul că
aleargă în permanenţă, nu se opreşte, pune mâna pe toate lucrurile, se caţără
peste tot, nu ascultă, ia şi aruncă lucruri şi obiecte, sare de la o activitate la
alta şi totul în mare viteză şi imprevizibil. Atenţia sa este extrem de labilă,
nu poatefi menţinută în cadrul unui joc sau preocupări, copilul nefiind
capabil să se încadreze în activităţile de la grădiniţă care cer un anumit grad
de disciplină şi concentrare a atenţiei. Această hiperactivitate sau
hiperchinezie - care a a dat numele sindromului / tulburării este însoţită de o
mare impulsivitate: gesturi extrem de bruşte, acţiuni rapide realizate brusc (
neaşteptate de anturaj ), răspunsuri precipitate la întrebări parţial formulate,
reacţii exagerate.
Copilul şcolar, datorită agitaţiei motorii se mişcă, se foieşte pe scaun,
se leagă de colegi, chicoteşte, vorbeşte neîntrebat, se plimbă prin clasă în
timpul orelor perturbând procesul de învăţământ, iar când stă este distrat,
neatent, cu capul în nori. Pe de altă parte, frecvent se asociază tulburări de

24
comportament deseori cu agresivitate sau cu caracter provocator,
opoziţionist , tulburări de somn, dificultăţi şcolare.
ICD - 10 cu care se lucrează în prezent la codificarea bolilor include
această tulburare în capitolul “Tulburări de comportament şi emoţionale care
apar de obicei în copilărie şi adolescenţă”. Chiar din titlu reiese că există mai
multe subtipuri ale acestei tulburări. ICD -10 dă descrierea clinică a
sindromului în cadrul criteriilor pe care le fixează pentru identificarea
afecţiunii. Există 7 grupuri de criterii:
1. Neatenţia :
Regulă: Pentru diagnostic este necesar să existe cel puţin şase din
următoarele criterii, care trebuie să fie prezente de cel puţin şase luni şi să
aibă un grad de exprimare neconcordant cu nivelul de dezvoltare al
copilului:
1.1. Face adeseori greşeli, deoarece nu acordă atenţie detaliilor. Greşeşte la
şcoală, acasă, la joacă şi în alte activităţi.
1.2. Nu reuşeşte să aibă o atenţie susţinută în timpul lecţiilor sau chiar la
joacă.
1.3. Adesea pare că nu ascultă ceea ce i se spune.
1.4. Nu reuşeşte să fie atent la instrucţiuni şi să - şi termine lecţiile sau
îndatoririle ( fapt care nu se datorează incapacităţii de a înţelege sau
opoziţiei ).
1.5. Adesea este incapabil să -şi planifice sau să-şi organizeze activitatea.
1.6. Adesea evită îndatoririle care necesită efort şi atenţie susţinută.
1.7. Adesea îşi pierde obiectele personale ( pixuri, caiete, jucării, etc ).
1.8. Este adesea distras de stimuli externi.
1.9. Este uituc în cea mai mare parte a zilei.
2. Hiperactivitatea:
Regulă: Este obligatoriu ca minimum unul din criteriile următoare să
persiste de cel puţin şase luni, şi să aibă un grad de exprimare neconcordant
cu nivelul de dezvoltare al copilului:
2.1. Adesa dă din mâini şi din picioare şi se foieşte pe scaun.
2.2. Se ridică de pe scaun, nu are răbdare să stea aşezat.
2.3. Se caţără sau ţopăie şi aleargă în situaţii în care ar trebui să stea liniştit.
2.4. Nu se poate juca în linişte, este gălăgios.
2.5. Dovedeşte un pattern motor excesiv de activ, neexplicat prin
modificările de mediu.
3. Impulsivitatea:
Regulă: Este obligatoriu ca minimum unul din criteriile următoare să
persiste de cel puţin şase luni, şi să aibă un grad de exprimare neconcordant
cu nivelul de dezvoltare al copilului:
3.1. Adesea răspunde înainte ca întrebarea să fi fost formulată.
3.2. Adesea nu are răbdare să-şi aştepte rândul.
3.3. Adesea întrerupe sau intervine în jocul sau conversaţia celorlalţi.
3.4. Adesea vorbeşte prea mult.

25
4. Debutul: nu este mai târziu de 7 ani.
5. Pervazivitatea: Criteriile descrise apar în mai multe situaţii: combinaţia
neatenţie - hiperactivitate este prezentă atât acasă, cât şi la şcoală. Este
necesară culegerea de informaţii de la cel puţin două surse.
6. Modificările în funcţionarea socială şi ocupaţională: sunt prezente şi
se da-toresc simptomelor descrise.
7. Trebuie să nu îndeplinească criteriile pentru alte afecţiuni, şi anume:
Tulburări pervazive de dezvoltare, Epidod depresiv sau Episod maniacal,
Tulburare anxioasă.

Faţă de ICD -10 , celălalt normativ major în psihiatria actuală, DSM -IV
TR are puţine diferenţe. Recunoaşte aceleaşi simptome esenţiale:
neatenţia, hiperactivitatea şi impulsivitatea, dar cere pentru diagnostic
prezenţa a minimum şase criterii de neatenţie şi cel puţin şase de
hiperactivitate plus impulsivitate.

DSM - IV TR fixează 5 criterii pentru ADHD

Criteriul A are două reguli de bază, dar pentru diagnostic este suficient să
existe simptomatologia inclusă doar la unul dintre acestea ( fie 1, fie 2 ).
A 1. Şase sau mai multe din simptomele de neatenţie menţionate
trebuie să persiste cel puţin şase luni, într-un grad care este dezadaptativ şi
discrepant cu nivelul de dezvoltare;
A 2. Şase sau mai multe din simptomele de hiperactivitate -
impulsivitate menţionate trebuie să persiste cel puţin şase luni într-un grad
care este dezadaptativ şi în contradicţie cu nivelul de dezvoltare.
 Criteriul B: Unele simptome de neatenţie sau de hiperactivitate-
impulsivitate care au cauzat deteriorarea trebuie să fi fost prezente înaintea
vârstei de 7 ani.
 Criteriul C: Să fie prezentă o anumită deteriorare secundară simptomelor
în două sau mai multe situaţii ( la şcoală sau la serviciu - şi - acasă, de
exp. ).
 Criteriul D: Trebuie să fie clară existenţa deteriorării semnificative
clinic în func-ţionarea socială, şcolară sau profesională.
 Criteriul E: Simptomele menţionate să nu survină exclusiv în cadrul
altor afecţiuni, şi anume: a unei tulburări pervazive de dezvoltaare, al
schizofreniei sau a altei tulburări psihotice şi să nu fie explicate mai bine
de o altă tulburare ( ex. o tulburare afectivă, anxioasă, disociativă sau de
personalitate ).
În ceea ce priveşte simptomele descrise la neatenţie, hiperactivitate şi
impulsivitate, aceste sunt următoarele:
 Neatenţia:
a. Adesea este incapabil să acorde atenţia cuvenită detaliilor, sau face erori
prin neg-lijenţă în efectuarea temelor şcolare, la serviciu sau în alte activităţi.

26
b. Adesea are dificultăţi în susţinerea atenţiei asupra sarcinilor sau a
activităţilor de joc.
c. Adesea pare a nu asculta când i se vorbeşte direct.
d. Adesea nu se conformează instrucţiunilor şi este incapabil să-şi termine
temele pentru acasă, sarcinile casnice sau obligaţiile la locul de muncă (
nedatorate compor-tamentului opoziţionist sau incapacităţii de a înţelege
instrucţiunile ).
e. Adesea are dificultăţi în organizarea sarcinilor şi activităţilor.
f. Adesea evită sau are aversiune sau nu este dispus să se angajeze în
sarcinile care necesită un efort mintal susţinut ( cum ar fi efectuarea temelor
în clasă sau acasă ).
g. Adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activităţi ( ex.
jucării, teme pentru acasă, creioane, cărţi, instrumente ).
h. Adesea este uşor de distras de stimuli irelevanţi.
i. Adesea este uituc referitor la activităţile cotidiene.
 Hiperactivitatea:
a. Adesea se joacă cu mâinile sau cu picioarele sau se foieşte pe loc.
b. Adesea îşi părăseşte locul în clasă sau în alte situaţii în care este de dorit
să rămână aşezat.
c. Adesea aleargă în jur sau se caţătă excesiv de mult, în situaţii în care
acest lucru este inadecvat ( la adolescenţi sau la adulţi manifestarea se poate
limita doar la senti-mentul subiectiv de nelinişte ).
d. Adesea are dificultăţi în a se juca în linişte sau în a se angaja în activităţi
distracti-ve.
e. Adesea este “în continuă mişcare” sau acţionează ca şi cum “ar fi împins
de un motor”.
f. Adesea vorbeşte excesiv de mult.
 Impulsivitatea:
g. Adesea “trânteşte” răspunsuri înainte ca întrebările să fi fost complet
formulate.
h. Adesea are dificultăţi în a-şi aştepta rândul.
i. Adesea întrerupe sau deranjează pe alţii ( exp. - intervine în conversaţiile
sau jo-curile altora ).

Tipurile de ADHD - după DSM -IV TR:

Aceste subtipuri ale ADHD diferă între ele pe baza regulii definitorii
( vezi mai jos ), dar în plus întrunesc o serie de caracteristici atât
simptomatice, cât şi evolutive, pe care le vom enumera. Diagnosticul se
pune deseori după o perioadă mai lungă sau mai scurtă de evoluţie. Sunt
incluse 3 tipuri de bază, la care se adaugă o a patra.
1. Tipul combinat ( ADHD - C ): Regula definitorie: Să fie
îndeplinite ambele criterii A.1 şi A.2 pentru ultimele 6 luni ( cel puţin
şase simptome de neatenţie şi cel puţin şase pentru hiperactivitate-
impulsivitate, care au persistat cel puţin şase luni ).

27
 Copiii de acest tip au adeseori probleme comportamentale: opoziţie,
sfidare, agresivitate, şi mare comorbiditate cu tulburarea de opoziţie şi
tulburarea de conduită. Sunt antipatizaţi de colegi. Acest tip deseori nu este
prezent de la început, ci provine din transformarea evolutivă a tipului cu
hiperactivitate-impulsivitate.
2. Tipul predominant de hiperactivitate - impulsivitate ( ADHD -
HI ): Regula definitorie: Criteriul A.2 este satisfăcut, iar A.1 nu, pentru
ultimele 6 luni ( cel puţin şase simptome de hiperactivitate-impulsivitate şi
mai puţin de şase din cele pri-vind neatenţia, persistente cel puţin şase luni
).
Ca frecvenţă, acest tip este mai rar decât celelalte două, dar este mai
frecvent la copiii foarte mici, însă are tendinţa să se transforme în tipul
combinat odată cu creşte-rea în vârstă. Este asociat cu deficienţe globale, şi
foarte des cu comportament de tip delictual şi agresiv
3. Tipul predominant de inatenţie (ADHD - I ): Regula de bază:
Criteriul A.1 este satisfăcut, iar A.2 nu, pentru ultimele 6 luni.
Copiii din această categorie sunt mai retraşi social şi mai timizi în
relaţie cu copii de aceiaşi vârstă. Au fost descrişi ca fiind “visători”, sau ca
fiind într-un fel de “ceaţă mintală”. În general sunt neglijaţi de ceilalţi copii.
Se asociază adeseori deficultăţi şco-lare, şi au un coeficient de inteligenţă
mai scăzut, anomalii cognitive şi întârziere în dezvoltarea limbajului.
4. Tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenţie fără altă
specificare: include pacienţi care au trăsături caracteristice pentru ADHD,
dar nu întrunesc suficiente criterii conform definiţiei. Aici sunt incluşi 2
tipuri de pacienţi:
a. Satisfac criteriile pentru ADHD tipul predominant neatent, dar
debutul a avut loc peste vârsta de 7 ani;
b. Pacienţi cu deteriorare semnificativă clinic, dar care prezintă doar
parţial criteriile de neatenţie, iar comportamentul lor este caracterizat de
lentoare, reverie, hipoactivitate.

Comorbidităţi:
1. Tulburarea opoziţional - sfidătoare ( TOS / ODD ): apare la 35-
70% din copiii cu ADHD, predominând în tipul combinat, şi fiind foarte
mică în tipul predominant neatent. Survine de predilecţie la copilul mic şi
preşcolar. După Dobrescu, numeroase studii demonstrează că ADHD,
tulburarea opoziţional - sfidătoare, tulburările de comportament şi
personalitatea antisocială sunt legate între ele, uneori chiar se dezvoltă una
din alta în ordinea secvenţială în care au fost expuse mai sus.
2. Tulburarea de conduită ( TC / CD ) - tulburările de comportament
constau în comportament delictual şi uz de substanţe. Tendinţă crescută de
căutare a nouluişi tendinţa scăzută de a evita riscurile, mediu de provenienţă
cu dezavantaje socio-economice, familie cu caracter haotic şi disruptiv,
alcoolism parental, familie conflictuală cu conflicte maritale. Se asociază des

28
cu ADHD şi TOS / ODD, încadrându-se împreună în aşa-numitele
”tulburări de externalizare”. Domină impulsivitatea.
3. Tulburările specifice de învăţare , numite şi Tulburări
instrumentale : Se asociază cu ADHD în proporţie de 15 - 40 %, manifestate
prin dislexie ( deficit privind cititul ), dificultăţi privind scrisul (disgrafie )
şi dificultăţi de calcul ( discalculie ).
4. Tulburări de limbaj: frecvenţă între 6 şi 75%.
5. Tulburările pervazive de dezvoltare: cca 75% se asociază cu autism
sau sindrom Asperger
6. Tulburarea de dezvoltare a coordonării : apare la peste 50% dintre
copiii cu ADHD, constând în dificultăţi privind motricitatea fină şi o
dizarmonie a mişcă-rilor complexe ( numită şi “discoordonare de
dismaturaţie”).
7. Tulburările anxioase.
8. Tulburarea ticurilor, inclusiv Boala Tourette
9. Tulburarea obsesiv - compulsivă.
10. Tulburările afective.
11. Schizofrenia.
12. Abuzul de substanţe ( alcool sau droguri ).
13. Întârzierea mintală.
14. Tulburările de personalitate.
15. Comportamentul criminal.
16.Suicidul.
17. Alte tulburări
18. Sindromul X - fragil.
19. Epilepsia.

29
CAPITOLUL 5

5.1 TICURILE SI BALBISMUL

Ticurile - sunt mişcări involuntare, caricaturale, care se produc brusc,

executarea lor este resimţită ca o necesitate imperioasă, încărcată de tensiune
- care se eliberează odată cu efectuarea lui şi creşte dacă nu se produce ticul.
Ticurile cedează în somn, şi pot fi stăpânite cu un efort de voinţă, dar numai
temporar. ICD-10 subliniază că sunt nonritmice şi identifică 3 categorii de
ticuri: tranzitorii, cronice şi cele combinate şi com-plexe din cadrul
sindromului Tourette, care includ ticuri motorii şi vocale.
Ticurile care survin la un pacient au o stereotipie remarcabilă, dar trebuie
să men-ţionăm că ele pot fi motorii sau vocale, unice sau multiple, tranzitorii
sau cronice, simple sau complexe. Debutul poate fi la orice vârstă, adeseori
se instalează în jurul vârstei de 3 ani, dar cel mai frecvent survin în jurul
vârstei de 6 - 7 ani. Deseori persistă şi în decursul vîrstei de adult. Se
accentuează mult în perioadele de stres sau tensiune cre-scută şi se
ameliorează în momentele de relaxare. Sunt mai frecvente la băieţi.
Cele mai frecvente sunt ticurile faciale : clipit, încruntare, protruzia
limbii, mişcări ale nasului, bărbiei, grimase, etc; ale gâtului - smucire,
aplecare, rotire, negare, clăti-nare, etc ; ale umerilor - ridicare ; şi, mai rar -
ale braţelor, degetelor, ticuri vocale / fonatorii (plescăit, mormăit, emiterea
de sunete nearticulate, sunete de curăţire a gâtului ); ticuri respiratorii -
fornăit, căscat, suflarea nasului, tuşit ,etc . Ticurile complexe au aspect
ciudat: autolovire, sărit, ţopăială, repetarea anumitor cuvinte, ecolalie, copro-
lalie, gesturi obscene.
Ticurile tranzitorii - au o durată de minimum 4 săptămâni şi maximum
12 luni, cede-ază spontan sau la medicaţie, apar de obicei în jurul vârstei de
4-5 ani şi sunt simple.
Ticurile survin la copii cu instabilitate, cu sentimente de vinăvăţie, cu
tendinţe agre-sive şi autoagresive, sau cu diverse conflicte psihoafective,
rezultate din sentimentul de inadecvare, incapacitate sau nesiguranţă, deseori
datorate tensiunilor intrafamiliale. Uneori reflectă organizări psihotice de
personalitate.
Diagnosticul diferenţial se face cu : ¤spasmele musculare, ¤ mişcările
coreice, ¤activităţile obsesiv-compulsive ( ritualurile), ¤ stereotipiile din:
schizofrenie sau din oligo-frenie, ¤ grimasreriile din atetoză sau coree.¤
mişcările mioclonice, ¤mişcările distonice, ¤ hemispasmul facial.
Terapia constă în psihoterapie de relaxare, cognitivă şi decondiţionare
operantă. Părinţii trebuie să fie instruiţi să nu facă observaţii copilului.
Terapia medicamentoasă nu prea are efect.

30
 Boala ticurilor sau sindromul Gilles de la tourette - este numită şi
“sindromul Tourette”, “tulburarea Tourette” (DSM-IV ),“Tulburarea
ticurilor combinate vocale şi motorii”( ICD-10 ). Este caracterizată de
prezenţa a multiple ticuri motorii şi a unuia sau mai multor ticuri vocale, dar
care nu este neapărată nevoie să survină simultan. De obicei ticurile moto-rii
preced cu 1 - 2 ani instalarea ticurilor vocale. Ca frecvenţă, ticurile survin de
mai multe ori pe zi, aproape în fiecare zi, pe o durată mai lungă de 1 an. Pot
surveni remi-siuni, dar acestea nu depăşesc 2 luni. Debutul are loc înainte de
18 ani , de obicei în mica copilărie. Foarte frecvent, dar nu obligatoriu,
apare coprolalie şi copro-praxie ( vorbire şi gestualitate obscenă), iar ticurile
sunt în marea lor majoritate, atât cele motorii cât şi cele vocale, - complexe
şi şocante ( “explozii” vocale, folosirea in-tempestivă a unor expresii sau
gesturi triviale ). De obicei se agravează lent-progresiv după debut şi
persistă la vârsta adultă. DSM-IV fixează 4 criterii, aproape identice. Ceea
ce diferă este durata remisiunilor admise, care au 3 luni, o menţiune
importantă privind starea psihică a pacientului - şi anume faptul că
tulburarea produce un sever discomfort şi o serioasă afectare socio-
profesională, şi o menţiune de diagnostic dife-renţial - cu tulburări
asemănătoare, produse de: consumul de droguri sau de boli or-ganice
cerebrale. De menţionat că pacienţii au dificultăţi de relaţionare,
irascibilitate, impulsivitate. Deseori au un comportament bizar.
Comorbidităţile sindromului Tourette sunt importante deoarece
survin la 20-60% din cazuri. Cele mai frecvente, în ordine descrescătoare,
sunt: Sy hiperkinetic (ADHD), Tulburarea obsesiv - compulsivă,
Tulburările de învăţare.

5.2 BALBISMUL

Este o tulburare de fluenta si ritm a vorbirii care se caracterizeaza prin

ezitarea, repetarea sau prelungirea unui sunet cu blocarea pronuntiei
cuvantului respectiv. Se poate manifesta intr-o varietate de moduri:
- Intreruperi ale fluxului vorbirii cu repetitii,
- Prelungiri sau exprimarea sub forma de interjectii a sunetului,
silabei sau cuvantului implicat.
Formele cronice de balbism se pot asocia cu manifestari motorii oculare
(contractii ale pleoapelor), grimase faciale, gestica ampla sau utilizzarea de
locutiuni pentru evitarea anumitor cuvinte. Au fost descrise mai multe
forme:
- Forma tonica cu blocarea primei silabe
- Forma clonica cu repetarea silabelor
- Forma tonico-clonica
Tratament: se recomanda consilierea familiei si logopedie

31
 5.3 TULBURARILE ANXIOASE LA COPIL

5.3.1 ANXIETATEA DE SEPARARE

Teama de separare de “figura principală de ataşament”, de obicei mama,

este normală în primii ani de viaţă. Apare în jurul vârstei de 8 luni, creşte în
intensitate până la 24 luni ( copilul plânge când este luat de lângă mama sa,
se agită, se agaţă de ea), apoi descreşte treptat până la 30 luni. Separarea pe
termen lung are 3 etape - descrise de Bowlby - a. protest  b. disperare 
c. detaşare. La preşcolar anxietatea de separare este înlocuită de alte frici,
cvasinormale: frica de abandon, frica de pierdere, frica de a fi singur, frica
de pericol.
Modalităţile de manifestare ale Anxietăţii de separare patologice:
După vârsta de 2½ - 3 ani Anxietatea de separare este patologică.
Oricum, diag-nosticul de AS se pune numai după 10 - 13 luni ( cel mai
devreme )şi numai dacă dura-ta manifestărilor depăşeşte 4 săptămâni, şi dacă
intensitatea şi persistenţa manifestări-lor este severă.
Marcelli consideră că AS patologică este cea mai frecventă tulburare
anxi-oasă pe perioada copilăriei, de la vârsta de preşcolar până la pubertate,
cu 2 maxime: la vârsta intrării în grădiniţă, respectiv la vârsta de 2-3 ani:
6,3% şi la vârsta intrării la şcoală, respectiv 5-6 ani : 2,75%.
Conform definiţiei clasice în AS patologică: ¤ Copilul prezintă o stare
de anxietate la orice depărtare de casă, de familie, centrată pe ideea că un
posibil pericol îi amenin-ţă pe membrii familiei. Teama de a-i pierde devine
din ce în ce mai intensă şi presantă, conducând în final la refuz şcolar .
Graham consideră că există mai multe tipuri patologice de AS, al căror
tablou clinic diferă în funcţie de vârstă. Autorul descrie:
- AS sub vârsta de 8 ani: copiii sunt dominaţi de frica de a nu li se întâmpla
ceva rău părinţilor în lipsa lor. Ca urmare, refuză să plece oriunde fără ei,
refuză să rămână sau să doarmă singuri. Au deseori coşmaruri, alte tulburări
de somn şi tulburări vegetative.
- AS între 9 şi 12 ani: copiii sunt dominaţi de teamă şi nelinişte în momentul
despărţirii, care ulterior - dar nu întotdeauna - sunt dominate temporar,
pentru a reapare la fiecare despărţire [ zilnic, la plecarea la şcoală, etc ]
- AS între 13 şi 18 ani: copiii refuză să plece de acasă, să meargă la şcoală,
să se despartă de părinţi. Se asociază frecvent acuze somatice diverse.
Deseori, la separare sau după, survin atacuri de panică.
Dobrescu atrage atenţia asupra faptului că pe lângă refuzul de a pleca de
acasă şi a se despărţi de figura / figurile de ataşament - copiii sunt dominaţi
de :¤ gân-duri negre, îngrijorare şi nelinişte - privind pericole sau întâmplări
nefericite care îi ame-ninţă pe părinţi sau pe ei înşişi; ¤ tulburări de somn:

32
pavor nocturn, vise terifiante, trezi-ri, incapacitatea de a readormi; ¤ protest
activ sau pasiv, manifestat prin plâns, ţipete, agitaţie, sau prin apatie; ¤
acuze somatice şi vegetative: cefalee, dureri epigastrice, vărsături, diaree,
transpiraţii profuze, eritem sau paloare faxcială.
Exista descriu câteva aspecte particulare şi deosebit de importante:
- evoluţia în timp: Debut în mica copilărie, în perioada de preşcolar şi şcolar
mic. La vârsta de 2 ani copiii sunt extrem de inhibaţi, tăcuţi şi anxioşi în
locuri streine, - la 7 ani - rămân ruşinoşi, evitanţi social, cu hipervagotonie [
tahicardie,etc ]. Manifestările au caracter recurent, cu exacerbări favorizate
de crizele familiale, de mutări sau despărţiri temporare de familie, sau chiar
de boli intercurente. ¤ Temperamentul acestor copii a-re anumite
caracteristici: fie sunt perfecţionişti, fie sunt exagerat de flexibili. Sunt pre-
dispuşi la somatizări. ¤ AS afectează funcţionarea socială în mod negativ:
frecventa-rea grădiniţei, şcolii, a prietenilor, a taberelor de copii. Dar,
atenţie!, AS este doar una dintre multiplele cauze ale refuzului şcolar. ¤ AS
este conştientizată şi verbalizată de copii - chiar la vârste foarte mici, spun
autorii - fie direct, fie prin afirmarea faptului că se simt protejaţi şi în
siguranţă doar în prezenţa figurii centrale de ataşament.
Tabloul clinic polimorf al AS este sistematizat în 5 categorii de
manifestări

Categorii de manifestări: Manifestări clinice:

1. Tulburări de comportament
2. Echivalenţe somatice ale
anxietăţii
3. Ideaţie specifică:
“gândirea catastrofică”
4. Manifestări hipocondriace
- apar la despărţire sau la iminenţa de despărţire
- stare de agitaţie cu plâns “miorlăit”
- agăţare de fusta mamei
- tragerea spre el a mamei / persoanei de
ataşament
- ţipete să nu fie părăsit
- orice încercare de liniştire este soldată cu eşec
-dacă este părăsit plânge infatigabil, plâns agitat
- calmare la reapariţia figurii de ataşament
*somatice: *vegetative:
-cefalee - transpiraţii abundente
-dureri abdominale - tahicardie
-vărsături - polipnee
*aspect de atac de panică
- nenorocire iminentă [ moarte, boală, accident,
răpi-
re, rătăcire ] - pentru sine sau cei apropiaţi
- frica de a fi părăsit
- extrem de variate şi variabile, multiple, fără
suport
organic
33
 - PN, coşmaruri având ca temă despărţirea, EN,
5. Manifestări nocturne insomnie de adormire, treziri nocturne
- refuz şi opoziţie violentă la culcare de a se duce
în
camera sau patul său
- vine noaptea în patul părinţilor

Factori predispozanţi: pierderea unei figuri de ataşament, moartea, divorţul

sau depresia părinţilor, perioade sau evenimente stresante.
Comorbidităţi ale AS: - 90% se asociază cu alte tulburări anxioase sau de
dispoziţie
- sindroamele autiste
- schizofrenie
- alte boli cu caracter invaziv
- tulburări de comportament cu absenteism şcolar, dar
aceşti copii au în plus opoziţionism, ADHD, agresivitate, fugi de acasă
- frecvente consultaţii medicale, generate de acuzele
somatice

DSM-IV-TR - Criterii pentru AS:

A. Anxietate excesivă şi neadecvată evolutiv privind separarea de casă sau
de figurile
de ataşament. Se manifestă prin minimum 3 simptome din următoarele:
1. Acuze recurente de suferinţă excesivă când survine, sau doar este
anticipată despărţirea de casă sau de persoanele de ataşament.
2. Teamă excesivă şi persistentă privind posibila vătămare a acestora.
3. Teama excesivă şi persistentă că un eveniment nefericit va duce la
separare de o persoană de ataşament major [ inclusiv teama copilului
că va fi pierdut ]
4. Opoziţie sau refuz persistent de a pleca de acasă, refuz de a merge
la şcoa lă sau în altă parte, de teamă că va rămâne singur, fără părinţi.
5. Aversiune, protest şi frică de a rămâne singur - acasă sau în alt loc.
6. Refuzul permanent şi teama de a dormi singur, fără unul dintre
părinţi, sau de
a dormi departe de casă.
7. Vise terifiante, coşmaruri, incluzând teme legate de separare.
8. Acuze somatice diverse şi persistente [cefalee, dureri de stomac,
greţuri, vărsături când se anticipează despărţirea sau când aceasta se
produce în fapt.
B. Durata manifestărilor este de cel puţin 4 săptămâni.
C. Debutul manifestărilor se situează înainte de 18 ani, sau în forma cu
debut precoce sub 6 ani.

34
D. Tulburarea provocă o suferinţă clinică semnificativă, cu afectarea
performanţelor şcolare şi familiale.
E. Tulburarea nu apare în cadrul altor afecţiuni psihice ale copilului, cum
sunt: tulburările pervazive de dezvoltare, schizofrenia, alte tulburări
psihotice.

5.3..2 ANXIETATEA GENERALIZATA

Reprezenatta de griji si anxietati exagerate pe care copilul nu le poate

controla. Anxietate si grijile sunt asociate cu urmatoarele simptome:
neliniste, fatigabilitate, dificultati de concentrare a atentiei, iritabilitate,
tensiune musculara, tulburari de somn

5.3.3 FOBIILE

Sunt frici nejustificate, exagerate, legate de o situatie specifica sau un

obiect (frica de animale, injectii, etc). Expunerea la elementul fobogen
ptrovoaca imediat un raspuns anxios. Este asociat de evitarea situatiilor care
provoaca frica.

5.3.4 TULBURAREA DE PANICA

Caracterizata de atacuri de panica recurente sau perioade de frica

intensa care se asociaza cu palpitatii, transpiratii, teama, senzatie de
sufocare, dureri precordiale, tulburari gastro-intestinale, greata, varsaturi,
lesin, ameteala, senzatie de ireal, senzatia ca isi pierde controlul, teama de
moarte iminenta, parestezii, paloare, etc

5.3.5 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA

Obsesii precum: ganduri recurenta sau imagini resimtite ca neadecvate

si care provoaca o senzatie de disconfort; ganduri, idei , imagini despre
problemele vietii dar care sunt exagerat de inspaimantatoare. Copilul le
recunoaste ca fiind neadevarate si incearca sa le suprime, sa le ignore sau sa
le inlature.
Compulsii – vizeaza diminuarea anxietatii – gesturi sau ganduri
repetitive, ce par absurde sau nerealiste, pe care copilul se simte constrans sa
le faca dar uneori nu le face.

35
 CAPITOLUL 6

TULBURĂRILE AFECTIVE LA COPIL ŞI ADOLESCENT

Deşi a fost mult timp negată ca şi entitate nozologică, depresia

copilului a devenit actualmente obiectul a numeroase cercetări dominate,
printre altele de întrebarea dacă există sau nu la acelaşi subiect o continuitate
a depresiei din timpul copilăriei şi până la vârsta adultă. În timp ce există
certitudinea existenţei episoadelor depresive la copii, statutul de tulburare
depresivă şi legăturile cu tulburarea distimică şi tulburările bipolare ale
adultului rămân a fi clarificate prin studii longitudinale. Deşi cei mai multi
indivizi cu tulburări afective se prezintă pentru atenţie clinică în copilărie şi
adolescenţă, uneori tulburările nu sunt diagnosticate până în perioada adultă.
Clasificările actuale reduc depresia copilului la o serie de criterii
gândite în cea mai mare parte după simptomatologa adultului. La copil
simptomatologia poate avea intensitate şi variabilitate clinică diferită şi
astfel se poate vorbi despre:
 Depresia simptom – ca senzaţie de tristeţe trăită sau observată sau
relatată
 Depresia sindrom – totalitatea simptomelor depresive
 Depresia boală – simptomatologia depresivă este persistentă, modifică
comportamentul şi relaţia cu anturajul şi adesea se poate stabili un
context etiologic determinant sau favorizant
Clasificarea generală a tulburărilor de dispoziţie:
 Tulburări depresive (tulburarea depresivă majoră, tulburarea
distimică)
 Tulburări bipolare, care se disting de tulburările depresive prin
prezenţa (sau un istoric) a cel puţin un episod maniacal, mixt sau
hipomaniacal.
 Tulburarea afectivă datorată unei condiţii medicale generale
 Tulburarea afectivă indusă de o substanţă

Merită a fi subliniate două puncte fundamentale în procesele

depresive:
 Importanţa pulsiunilor agresive cu posibilitatea exprimării lor de către
subiect
 Importanţa pierderii sau separării în trecutul copilului depresiv

Simptomele depresiei

Survenind de obicei în decursul unui eveniment care are valoare de

pierdere sau de doliu (separarea părinţilor, decesul unui membru al familiei),
36
eveniment care în ochii părinţilor poate părea lipsit de valoare (schimbarea
locuinţei, moartea unui animal de companie, plecarea unui prieten, mutarea
la altă şcoală), episodul depresiv survine progresiv, dar comportamentul
copilului apare net modificat în raport cu situaţia anterioară.
Există 4 grupe principale de simptome asociate depresiei:
1. Dispoziţia depresivă – este condiţia centrală a tuturor
tulburărilor depresive. În funcţie de severitatea depresiei ea poate fi sub
formă de apatie sau lipsă de chef şi poate merge până la anhedonie,
incapacitatea de a se bucura sau sentimentul că „viaţa nu mai merită trăită”.
Asociat acestei dispoziţii, unii pacienţi au sentimente de vinovăţie („eu sunt
de vină că părinţii mei se ceartă”) şi o imagine negativă asupra propriei
persoane. Pierderea stimei de sine se traduce prin formulări precum : „nu
sunt bun de nimic”, „nu am nici o valoare pentru nimeni”, „sunt un nimeni”.
Devalorizarea se exprimă adesea prin expresia imediată a neputinţei în faţa
unei cerinţe: „nu pot”, „nu reuşesc”, „nu ştiu”, sau mascat, asociată cu un
sentiment de culpabilitate :”nu sunt plăcut”, „parinţii, colegii nu mă plac”,
toate fiind expresii care traduc sentimentul de pierdere a iubirii. Tematica
eşecului, a incapacităţii de realizare a sarcinilor este adesea în prim plan.
2. Inhibiţia psihomotorie - poate conduce la imaginea de „mic
bătrân”, puţin mobil şi surâzător, copilul fiind descris ca „prea cuminte”,
supus la tot ce i se propune. Dar cel mai frecvent se constată o stare de
agitaţie, mai ales când i se cer copilului anumite sarcini sau momente de
atenţie, întreruptă de momente de inerţie (stă pe canapea la televizor dar pare
absent, nu-l interesează nimic, nu poti să-i faci pe plac nicicum), care pot fi
uneori exprimate direct: „mă plictisesc”, „sunt sătul până în gât”.
Iritabilitatea poate lua adesea forma furiei, („este supărăcios, nervos, furios,
în opoziţie, refuză totul”, „zice intotdeauna nu”, „nu este niciodată de
acord”) . Dificultăţile cognitive, incapacitatea de concentrare şi de a fi atent
la un lucru antrenează adesea o fugă, o evitare sau un refuz al activităţii
şcolare, numită cu uşurinţă „lene” de către părinţi, care duce la eşec şcolar.
In unele cazuri copilul petrece ore în şir cu cărţile şi caietele dar este
incapabil să înveţe şi mai ales să memoreze.
3. Simptomele somatice. Copiii sunt aduşi la medic cel mai
frecvent plângându-se de simptome fizice mai mult decât de tulburările de
dispoziţie per se, iar acest lucru poate îngreuna recunoaşterea depresiei.
Acestea pot fi:
-- tulburări de apetit - în mica copilărie sunt mai frecvente
sub formă de comportament anorectic, iar la copilul mare şi la adolescent
sunt sub formă de bulimie sau „ronţăit”
-- tulburări de somn – acesta este adesea dificil, copilul
găsind adesea motive de a se opune culcării, refuz care amplifică adesea
conflictele cu părinţii, poate duce la măsuri punitive şi accentuează
iritabilitatea lui şi a celorlalţi. Coşmarurile fac parte din componenta
anxioasă, la fel ca şi fobiile

37
 -- dureri cu localizări variabile cele mai frecvente fiind cele de
cap şi abdominale
-- greţuri, vărsături, uscăciunea mucoaselor, constipaţie
4. Ideile suicidare apar la 4 din 5 pacienţi şi nu este rar ca ideile
suicidare să fie exprimate printr-o scrisoare adresată părinţilor în care copilul
declară că „nu este iubit şi că va muri sau se va omorî”. Adesea o astfel de
scrisoare sau declaraţie este motivul pentru care parinţii îl aduc la
consultaţie.
5. Alte simptome precum cele psihotice (halucinaţii auditive) pot
fi întâlnite în cazul unui episod depresiv major, şi sunt congruente cu
dispoziţia. La fel şi simptomele anxioase.
În mod evident fiecare dintre aceste simptome luat în mod izolat nu
este în mod necesar semnificativ pentru episodul depresiv, dar asocierea lor,
constanţa în timp şi modificarea comportamentală netă pe care ele o induc
sunt foarte caracteristice. Acest ansamblu simptomatic tipic poate fi ignorat
(sau negat) de părinţi, pedagogi, anturaj, astfel încât copilul să rămână luni
întregi în această suferinţă depresivă. Mai mult, pe lângă suferinţa
persistentă a copilului, simptomele pot determina o dezadaptare progresivă
în special şcolară, confirmând devalorizarea copilului şi accentuând
neînţelegerea dintre părinte şi copil, şi se pot complica adesea cu tulburări
anxioase, tulburări de comportament, eşec şcolar, conduite autoagresive, de
opoziţie, toxicomanii sau delicvenţă.

Depresia bebeluşului şi a copilului foarte mic (până la 24-30 de luni).

Spitz relatează că sugarii dacă sunt plasaţi într-un mediu nefavorabil, după o
separare brutală de mamă tec printr-o fază iniţială de plâns, apoi printr-o
stare de retragere şi indiferenţă simultană cu apariţia unei regresii în
dezvoltare şi/sau numeroase simptome somatice, numită „depresie
anaclitică”. Copilul se sprijină pe mama sa pentru a se dezvolta, sprijin care
îi lipseşte în depresia anaclitică:
-- bebeluşii sau copiii mici sunt apatici, cu privirea ştearsă, izolaţi, în
aparenţă indiferenţi la anturaj, retraşi
-- se observă absenţa manifestărilor de la trezire sau a jocurilor specifice
acestei vârste: absenţa gânguritului, absenţa jocului cu mâinile sau
jucărioarele, absenţa curiozităţii exploratorii
-- ritmii solitare nocturne sau la adormire, scânceli, balansări genu-pectorale
-- retard al achiziţiilor psiho-motorii, toate achiziţiile se fac la limita
superioară a perioadei normale (adesea încep să meargă spre 20 de luni)
-- retard în exprimarea fonematică şi apoi în limbaj
Acelaşi tip de reacţie în contextul carenţelor afective a fost numit
ulterior hospitalism şi hospitalism intrafamilial. Mai frecvente sunt reacţiile
depresive care corespund fie lipsurilor afective parţiale (absenţe scurte şi

38
repetate, imagini materne multiple, mama depresivă), fie inadecvărilor în
interacţiunea mamă-copil. Cu cât copilul este mai mic, cu atât anorexia şi
tulburările de somn sunt mai frecvente.
Bowlby face menţiuni asupra reacţiilor copilului la separarea de
mamă, identificând perioada cea mai sensibilă între 5 luni şi 3 ani, când se
observă următoarea secvenţă comportamentală:
 Faza de protest la separare: copilul plânge, se agită, încearcă să-şi
urmărească părinţii, îi strigă (mai ales la culcare), este de neconsolat.
Apoi după 2-3 zile manifestările zgomotoase se atenuează
 Faza de disperare: copilul refuză să mănânce, să fie îmbrăcat, rămâne
închis, inactiv, nu cere nimic de la cei din jur; pare să fie într-o stare
de doliu
 Faza de detaşare: nu mai refuză prezenţa asistentelor,nu mai refuză
îngrijirile lor, hrana, îngrijirile. Dacă în acest moment copilul îşi
revede mama poate să nu o recunoască sau să se retragă de la ea. Mai
frecvent ţipă sau plânge
Dar nu trebuiesc confundate separarea cu depresia, angoasa declanşată de
separare, procesele de luptă împotriva acestei angoase (furia, agitaţia,
protestul) cu depresia însăşi. Răspunsul depresiv este unul dintre
răspunsurile posibile la o stare de suferinţă, nu se confundă cu suferinţa şi nu
este singurul răspuns posibil. În faţa unei stări de suferinţă copilul poate
utiliza mecanisme de evitare, de retragere, de furie sau chiar de mânie
extremă. Reacţia depresivă, situată chiar înainte de stadiul resemnării
neputincioase, este intim legată de dezvoltarea agresivităţii nedescărcate.
Starea de suferinţă duce la apariţia unei furii intense, iar când aceasta nu
poate fi descărcată, creşte sentimentul de neputinţă şi apoi starea depresivă.

Depresia preşcolarului (de la 3 la 5-6 ani) – în prim plan sunt tulburările

comportamentale:
-- izolare sau retragere, uneori calm excesiv – „copilul prea cuminte”
-- cel mai frecvent agitaţie, instabilitate, conduite auto şi heteroagresive,
adesea jocul lui este distructiv, aruncă, rupe, sparge obiecte care nu îi aparţin
-- oscilaţii dispoziţionale între agitaţie euforică şi plâns silenţios
-- afectarea achiziţiilor sociale: nu se joacă cu alti copii, fara autonomizarea
vieţii cotidiene (toaletă, îmbrăcat)
-- perturbări somatice: dificultăţi ale somnului cu treziri nocturne frecvente,
coşmaruri, somnolenţă diurnă, tulburări de apetit cu oscilaţii între refuz
alimentar şi faze bulimice, dureri abdominale, diaree sau vărsături, enurezis,
uneori encoprezis nocturn
-- uşoare întârzieri în dezvoltare

Depresia şcolarului

39
-- iniţial apar simtome psihosomatice – cefalee şi dureri abdominale însoţite
de anxietate şi tulburări vegetative
-- scde puterea de concentrare şi copilul pare „fără chef”
-- scad performanţele şcolare şi poate apărea refuzul şcolar
-- copilul este iritabil, fără chef de joacă, preferă să stea singur
-- intoleranţă la frustare: se retrage intr-un colţ, plânge neputincios, sau
dimpotrivă devine violent, ţipă, loveşte, vorbeşte urât
-- scăderea apetitului
-- scăderea autostimei
Copiii nu folosesc termenul de trist sau deprimat, ei afirmă că nu au
chef, că se plictisesc sau că nu le mai place ce făceau, iar aspectul lor este de
particular, par „nefericiţi”, „amărâţi”, fără energie şi vitalitate. Rareori pot
apărea halucinaţii auditive terifiante care înspăimântă copilul.
În absenţa tratamentului şi/sau corectării factorului declanşator
evoluţia riscă să fie în sensul unei agravări a tulburărilor de comportament şi
a eşecurilor în socializare.

Depresia la adolescent este foarte frecventă şi strâns legată de remanierile

psihoafective proprii acestei vârste. Simptomatologia este adesea similară cu
cea a adultului, adolescentul poate înţelege şi recunoaşte că este depresiv. Se
plânge de:
-- pierderea interesului şi plăcerii, lipsa de energie, anhedonie
-- tulburări de apetit şi de somn care pot determina oboseala diurnă
-- sentimente de inutilitate, nefericire, eşec
-- idei suicidare frecvente, tentative autolitice
-- posibile halucinaţii şi iluzii auditive congruente cu dispoziţia
Diferenţierea între depresia simptom şi depresia boală o va face
persistenţa tulburării, intensitatea ei şi afectarea funcţionalităţii sociale.
Adolescentul vulnerabil, predispus genetic tulburărilor psihice, care trăieşte
în condiţii familiale defavorizante, cel cu eşec şcolar supus şi altor factori
stresanţi, poate prezenta un tablou depresiv complet care să întrunească toate
criteriile de diagnostic.
Eşecul şi abandonul şcolar pot fi consecinţa depresiei la copii şi
adolescenţi, iar suicidul rămâne una dintre principalele cauze de deces la
adolescenţi. Deşi fetele şi băieţii sunt afectaţi în egală măsură, în
postpubertate există o creştere a prevalenţei depresiei şi în mod particular o
creştere dramatică în rândul femeilor.

Scale de evaluare a tulburărilor depresive

Scala de cotare Hamilton pentru depresie – este o scală larg utilizată

cu 22 de itemi, al cărei avantaj este că poate fi asociată cu alte scale mai ales
când se doreşte testarea eficacităţii unui tratament farmacologic.
Inventarul de depresie Beck – este o scală de autoevaluare

40
 Scala de evaluare a simptomelor – acoperă mai multe arii
psihopatologice: somatizarea, depresia, anxietatea
Scala de autocotare Zung

Abordări terapeutice

 Terapiile relationale – instituirea unei psihoterapii este

fundamentală, în măsura în care copilul, şi mai ales anturajul său familial o
acceptă şi par capabili de o stabilitate suficientă pentru a duce tratamentul la
bun sfârşit. Tehnica terapeutică este în funcţie de vârsta copilului, de
terapeut, de condiţiile locale: terapie cognitiv-comportamentală, psihodramă,
terapie familială, psihoterapie de inspiraţie psihanalitică sau suportivă.
 Intervenţiile asupra mediului – sunt foarte diverse şi se mulează pe
particularităţile individuale ale fiecărui caz: carenţă afectivă masivă, deces
parental, plecări tranzitorii, angoase de abandon. Aceste intervenţii au ca
scop fie restaurarea unei legături mai satisfăcătoare mamă-copil (consiliere
parentală, spitalizare pe perioade scurte), fie instaurarea unei noi legături:
plasament familial specializat pentru copiii mici, internat pentru cei mai
mari, spitalizări de zi.
 Tratament medicamentos- folosirea antidepresivelor, în special a
celor triciclice, impun o supraveghere strânsă (mai ales cardio-vasculară) din
cauza efectelor secundare.Pentru inhibitorii recaptării serotoninei studiile
recomandă utilizarea dozelor cele mai mici posibile. Regula actuală tinde să
rezerve prescrierea antidepresivelor la copil pentru formele clinice grave
rezistente la tratamentele psihoterapeutice şi relaţionale. Totuşi, recurgerea
la aceste tratamente nu trebuie să fie neglijată în formele grave, utilizându-se
o posologie cu doze corecte şi controlate.

41
CAPITOLUL 7

SCHIZOFRENIA

Psihoză severă, cea mai severă, constând în dezorganizarea persoanei ,

a vieţii sale psihice, a relaţiilor cu ea însăşi şi cu lumea înconjurătoare. Este
invalidantă deoarece conduce la sărăcirea progresivă a vieţii psihice.
Simptomele bolii afectează principalele domenii ale psihismului: gândirea,
sentimentele, comportamentul şi funcţionarea socială şi ocupaţională.
Boala este cronică şi se constituie din 3 faze: faza prodromală, faza
de stare - numită şi faza activă- şi faza reziduală. Faza prodromală şi cea
reziduală sunt caracterizate prin ciudăţenie, bizarerie, autoîngrijire şi relaţii
interpersonale deficcitare, şi adeseori, simptome atenuate ale fazei active. În
ele apare gândirea magică şi convingeri ciudate.

Schizofrenia se caracterizează prin simptome pozitive şi negative.

Acestea sunt:
Simptome pozitive: Simptome negative:
Deliruri Aplatizare afectivă
Halucinaţii Alogie ( gângire ilogică )
Comportament dezorganizat Avoliţie ( abulie )
Anhedonie

ISTORIC:
-a fost descrisă iniţial de Morel, apoi de Kraepelin sub numele de “demenţă
precoce”, pornind de la faptul că debutează în adolescenţă şi are un final
demenţial. De fapt sub acest nume a fost descris un grup de afecţiuni.
-Bleuler a introdus termenul de schizofrenie in 1891, care a introdus o serie
de criterii definitorii.
-Kurt Schneider a împărţit simptomele care apar în simptome de rangul I şi
de rangul II.
-ICD 10 şi mai ales DSM-IV-TR stabilesc pe baza lucrărilor anterioare şi pe
baze statistice criteriile de diagnostic folosite în prezent.
Pentru diagnostic este necesară observarea şi mai ales descrierea amănunţită
a pacientului şi a simptomelor sale, care afectează toate domeniile câmpului
psihic. Vor fi descrise simptomele care apar în următoarele 10 domenii ale
psihismului ( Kaplan şi Sadock ):
1. Funcţionarea generală: nivelul de funcţionare al bolnavului este în
declin sau nu ajunge la nivelul aşteptat.
2. Conţinutul gândirii: Anormal deliruri, idei de referinţă, sărăcire a
conţinutului
3. Forma gândirii: Ilogică deraieri, slăbire a asociaţiilor, incoerenţă,
circumstanţialitate, tangenţialitate, neologisme, blocări, ecolalie - forme de
tulburare a gândirii

42
 4. Percepţia: Distorsionată halucinaţii vizuale, tactile, olfactive, şi cel
mai des- auditive
5. Afectul: Anormal plat, tocit, nătâng, caraghios, labil, inadecvat,
ambivalenţă afectivă
6. Simţământul sinelui: Deficitar - pierderea limitelor ego-ului, dubii
privind genul, incapacitatea de a distinge realitatea externă de cea internă
7. Voliţia :Alterată pulsiuni sau motivaţii inadecvate, abulie,
ambivalenţă marcată
8. Funcţionarea interpersonală: Deficitară - retragere socială, detaşare
emoţională, agresivitate, inadecvare sexuală
9. Cogniţia : Afectată - concreteţe, inatenţie, procesare alterată a
informaţiei ]
10. Comportamentul psihomotor : Anormal sau modificat - agitaţie
sau retragere, grimase, adoptarea şi menţinerea unor atitudini ( posturi )
ciudate, ritualuri, catatonie
Criteriile DSM-IV-TR pentru schizofrenie:
A. Simptome caracteristice: Două ( sau mai multe ) din următoarele, fiecare
prezent pentru o durată semnificativă de timp într-o perioadă de o lună ( sau
mai scurtă sub un tratament eficient ):
1. Deliruri
2. Halucinaţii
3. Vorbire dezorganizată ( frecvent deraiere sau incoerenţă ).
4. Comportament puternic dezorganizat sau catatonic
5. Simptome negative - aplatizare afectivă, alogie sau avoliţie.
Notă. Nu este necesar decât un singur simptom de la criteriul A dacă
delirurile sunt bizare sau dacă halucinaţiile constau dintr-o voce care
comentează comportamentul sau gândurile pacientului, sau din două sau mai
multe voci care conversează între ele.
B. Disfuncţie socială / ocupaţională: Pentru o durată semnificativă de timp
după debutul tulburării sunt afectate marcat, fiind sub nivelul atins anterior
debutului, unul sau mai multe domenii majore de funcţionare, cum ar fi:
munca, relaţiile inter-personale, sau auto-îngrijirea. Dacă debutul este în
copilărie sau adolescenţă, se apreciază neatingerea nivelului aşteptat.
C. Durata. Persistenţa continuă în timp de cel puţuin 6 luni a semnelor bolii.
Perioada de 6 luni trebuie să includă cel puţin o lună ( sau mai puţin sub
tratament eficient cu simptome care îndeplinesc criteriul ( simtome ale
fazei active ) şi poate să includă perioade de simptome prodromale sau
reziduale. În cursul perioadei prodromale sau reziduale semnele bolii pot să
se manifeste numai prin simptome negative sau prin două sau mai multe
simptome de la criteriul A, prezentate într-o formă atenuată ( credinţe
ciudate, experienţe perceptuale neobişnuite ).
D. Excluderea tulburărilor schizoafective şi dispoziţionale: Tulburarea
schizoafectivă şi tulburarea dispoziţională cu elemente psihotice au fost
excluse deoarece durata lor este mai scurtă

43
E. Excluderea afecţiunilor legate de cosumul de substanţe ( droguri sau
medicamente ): Aceleaşi simptome pot să apară în cazurile respective, cât şi
în cadrul unei boli medicale generale,dar au alte cauze, evidente, motiv
pentru care se exclud.
F. Relaţia cu o tulburare pervazivă de dezvoltare: Dacă există istoric de
tulburare autistă sau de altă tulburare dede dezvoltare pervazivă, diagnosticul
adiţional de schizofreniese pune numai dacă delirurile sau halucinaţiile
pacientuluisunt şi ele prezente timp de cel puţin o lună ( sau mai puţin sub
tratament eficient ).
Clasificarea evoluţiei longitudinale:
Se aplică numai după minimum 1 an de la debutul tulburării cu simptome
din faza acută:
1. Episodică, cu simptome reziduale interepisodice- , iar dacă este
cazul se va specifica “cu simptome negative marcate”. Episodul este definit
prin reapariţia de simptome psihotice marcate.
2. Episodică, fără simptome reziduale interepisodice.
3. Continuă .: pe parcursul întregii perioade sunt prezente simptome
psihotice marcate, iar dacă este cazul, se va specifica “cu simptome negative
marcate”.
4. Episod unic în remisiune parţială, iar dacă este cazul, se va
specifica “cu simptome negative marcate”.
5. Episod unic în remisiune completă .
6. Alt tip sau tip nespecificat

Vârsta de debut:
Debutul are loc între 15 şi 35 ani, este o boală a adolescentului şi
adultului tânăr, 50% din cazuri debutând sub 25 ani. Survine rar sub 10 ani
sau peste 40 ani.

SUBTIPURI:

A. Paranoidă:
1. Preocupare cu deliruri sistematizate sau cu halucinaţii auditive
frecvente, legate de o singură temă, de obicei persecutorie.
2. Nici unul din următoarele: incoerenţă, slăbire a asociaţiilor, afect
plat sau intens inadecvat, comportament catatonic, comportament intens
dezorganizat.
B. Dezorganizată:
1. Incoerenţă, slăbire marcată a asociaţiilor, comportament intens
dezorganizat sau regresiv.
2. Afect plat sau intens dezorganizat.
3. Să nu îndeplinească criteriile pentru tipul catatonic.
4. Debut precoce, prezentare neîngrijită.
C. Catatonică:

44
 1. Stupor sau mutism.
2. Negativism.
3. Rigiditate.
4. Agitaţie lipsită de scop, cu risc de a se răni sau de a-i răni pe alţii.
5. Posturare.
6. Ecolalie sau ecopraxie.
7. Poate fi necesară asistenţă medicală pentru malnutriţie sau pentru
hiperpirexia asociată.
D. Nediferenţiată:
1. Deliruri, halucinaţii, incoerenţă - marcate , sau comportament intens
dezorganizat.
2. Să nu îndeplinească criteriile pentru tipul paranoid, catatonic sau
dezorganizat.
E. Reziduală:
1. Absenţa delirurilor, halucinaţiilor, a incoerenţei sau a
comportamentului intens dezorganizat.
2. Dovezi de persistenţă continuă a tulburării, sub forma a două sau
mai multe simptome reziduale ( tocire emoţională, retragere socială, etc )
ALTE CLASIFICĂRI:
F. Parafrenia:
Psihoză în care există un delir bine sistematizat.
Termenul se aplică însă şi pentru schizofrenia paranoidă, cât şi
pentru schizofrenia cu evoluţie progresivă marcată spre deteriorare.
Termenul se foloseşte tot mai puţin datorită fap-tului că tulburările
respective sunt incluse în alte forme de boală, conform DSM-IV.
G. Schizofrenia simplă:
Termenul este vechi, a desemnat pierderea treptată a pulsiunii /
iniţiativei şi a ambiţiei, retragere progresivă şi deteriorare. În DSM-IV-TR
acestă formă de boală este numită “tulburare deteriorativă simplă”, deoarece
pacienţii cu această tulburare nu sunt manifest psihotici, nu au deliruri şi
halucinaţii persistente, dar sunt autişti.
H. Schizofrenie de tipul I şi II:
Tipul I - include forma de boală dominată de simptomele pozitive:
*halucinaţii, * asociaţii bizare, *comportament bizar, *vorbire excesivă .
Tipul II - include forma de boală dominată de simptomele negative:
*aplatizarea sau to-cirea afectivă, *ideaţie şi vorbire săracă, *blocaje ale
fluxului ideativ, *neglijarea aspectului şi igienei personale, *absenţa
mptivaţiei, * anhedonia ( lipsa plăcerii ), *retragerea socială, * defec-tele
cognitive, * deficitele de atenţie.
I. Forma hipocondriacă:
Tabloul clinic este dominat de simptomatologia delirantă
hipocondriacă şi de prezenţa cenestopatiilor. Nu au critică asupra acuzelor.
Prognostic mai bun decât în formele clasice.
J. Forma pseudonevrotică:

45
 Tabloul clinic este format din obsesii, acte compulsive, acuze
hipocondriace şi / sau ma-nifestări de tip histeric, care survin pe un fond de
anxietate perpetuă, sunt persistente foarte mult timp, sunt rebele la tratament
şi sunt însoţite constant de preocupări sexuale exacerbate.
K. Schizofrenia la copil şi adolescent:
1. Autismul infantil , tulburările din spectrul autist, forma autistă de
psihoză. Caracte-ristic: debut sub 3 ani, sau sub 30 de luni după alţi autori,
lipsa nevoii de comunicare, atitudini ciudate, limbaj ciudat, ataşament ciudat
faţă de unele obiecte sau părţi de obiecte sau stimuli exteriori, anxietate, frici
ciudate, incoerenţă în gândire.
2. Psihozele dezintegrative. Caracterizate prin debut între 30 luni şi 5
ani, după o perioadă de dezvoltare normală. Evoluează cu pierderea
achiziţiilor, deteriorare masivă ireversibilă, care survine după un episod
psihotic mai mult sau mai puţin florid ( idei delirante, halucinaţii, compor-
tament bizar şi dezorganizat ).
3. Psihozele “perioadei de latenţă”. Caracterizate prin debut între 6 -
10 ani, survenire după o perioadă de dezvoltare normală, apariţia
comportamentului de tip autist, dezinteres pentru activităţile şcolare şi
sociale, manierisme, stereotipii, ritualuri, solilocvie, fobii, uneori crize de
an-xietate, idei delirante incomplete, fragmentare. Bizarerie
comportamentală, inversiune afectivă. Sinonime: Schizofrenia infantilă.
Prognostic variabil.
4. Schizofrenia “cu debut precoce” - cu debut după 10 ani până la
adolescenţă. Are acelaşi tablou cu psihozele perioadei de latenţă, la care se
adaugă simptomatologia schizofreniei întâlnită la adolescent şi adultul
tânăr, dar ideile delirante sunt mai puţin structurate. Apare puerilism,
infatuare, comportament bizar.Prognosticul pare a fi mai prost, cu cât
debutul este mai precoce.
Diagnosticul diferenţial cel mai dificil este în perioada de debut, când de
fapt nici nu poate fi pus cu certitudine decât după o perioadă de aşteptare de
6 luni.
Se face in principal cu tulburările pervazive de dezvoltare care au
drept caracteristică debutul sub trei ani, au pe prim plan autismul şi o
marcată bizarerie comportamentală, cât şi dificultăţile, incapacitatea sau
dezinteresul profund pentru comunicare, dar nu conţin idei delirante sau
halucinaţii. Tulburările din spectrul autist ale copilului sunt persis-tente pe
durata întregii vieţi, deci există şi la vârsta de adult la pacienţii adultizaţi. Se
pot asocia cu psihoze, respectiv se pot decompensa psihotic.
Cu tulburările de comportament : apariţia unor tulburări de
comportament la un puber sau adolescent este un fapt curent, legat de
dezvoltarea personalităţii şi nevoia de afirmare a Eului. Dar dacă aceste
tulburări includ elemente bizare, de neînţeles, includ neglijarea igienei,
puerilism, grimase, manierisme, infatuare, obrăznicii absurde, acte sau idei
de auto- şi heteroagresiune, autism sau sugestibilitate marcată, uneori idei de

46
persecuţie sau grandoare - trebuie să ne facă să ne gândim la posibilitatea
unui debut de schizofrenie atipic.
Investigaţii psihologice în schizofrenie:
1. Investigarea inteligenţei - cu scala Wechsler, respectiv WISC sau
proba Raven..
La schizofren inteligenţa nu este modificată, ci modul ei de utilizare.
Rezultatul depinde de nivelul anterior îmbolnăvirii, de efectul medicaţiei
neuroleptice, de stadiul de boală. Examinarea se face longitudinal, pentru a
surprinde semnele de degradare.
2. Investigarea personalităţii - beneficiază de mai multe teste
proiective şi chestionare:
Chestionarul de personalitate Minnesota ( MMPI ), care include scala 8
pentru schizofrenie, cu 78 întrebări. Testele proiective includ: Testul
Rorschach, Testul Szondi, Testul persoanei, Testul arborelui, Testul TAT
Prognostic:
Afecţiune cronică, stăpânită medicamentos în grade variabile. Ratele de
recădere în decurs de doi ani - sub tratament medicamentos sunt de 40%, iar
fără tratament - de 80%. O proporţie de 50% dintre pacienţi fac tentative de
sinucidere, dintre care 10% reuşesc. Un risc major il constituie violenţa -
care poate merge până la acte auto si heteroagresive, sub impulsul delirului
şi halucinaţiilor.

Prognostic favorabil Prognostic nefavorabil

Debut tardiv Debut precoce
Factori precipitanţi evidenţi Fără factori precipitanţi
Debut acut Debut insidios
Premorbid: normal social, sexual, Premorbid: anormal socil, sexual,
ocupaţional ocupaţional
Simpt. de tulburare afectivă- în sp. Comportament retras, autist
depresivă
Căsătorit / ă Necăsătorit/ă, divorţat/ă, văduv/ă
Istoric familial de tulburări afective Istoric familial de schizofrenie
Sisteme de suport bune Sisteme de suport deficitare
Sex feminin Simptome negative
Semne şi simptome neurologice
Istoric de traumă perinatală
Fără remisiuni în decurs de trei ani
Multe recăderi
Istoric de agresivitate

De o atenţie deosebită în cercetare s-au bucurat factorii de risc, fie

pentru a clarifica preponderenţa lor în această formă cu debut precoce, fie
pentru a încerca o explicaţie privind severitatea sa în raport cu alte forme.

47
Astfel, studii riguros ştiinţifice au abordat senmificaţia suferinţelor
perinatale, a sexului, a instalării pubertăţii, a unor suferinţe medicale- cu
precădere a epilepsiei focale fără să stabilească corelaţii semnificative cu ele.
Cele care au luat în studiu suferinţele neurologice comparativ cu loturi de
martori reconfirmă cele cunoscute subliniind prezenţa disfuncţiei cerebrale
cu tulburări de mişcare, slabă integrare senzorială, slabă coordonare motorie
şi dificultăţi de maturare a sistemului nervos central.
Cercetările în domeniul mecanismelor patogenetice au adâncit ipoteza
neurodevelopmentală ce aduce suport pentru susţinerea continuităţii sale cu
schizofrenia adultului, numai că am aflat ca noutate că ea a fost susţinută
aproape identic de către Tomas Clouston din Scoţia cu un secol în urmă (O’
Connell, P. 1997). Rezultate nesemnificative în raport cu cele cunoscute apar
şi în domeniul cunoaşterii morfologiei cerebrale ca volum cerebral total
diminuat, lărgirea sistemului ventricular, diminuarea substanţei cenuşii în
raport cu substanţa albă, etc. dar ele nu par să coreleze cu vârsta debutului.
Mai multe cercetări s-au axat pe variate aspecte neurobiologice
semnalizate ca deficitare la adult pentru confirmarea continuităţii celor două
forme de schizofrenie. Date similare s-au găsit privind mişcarea şi fixarea în
sarcină a globilor oculari, a conductibilităţii electrice cutanate, a nivelului
metaboliţilor monoaminici în LCR, a funcţiei imunitare pentru o eventuală
ipoteză a etiologiei autoimune, confirmându-se şi aici că procesele imune nu
mediază răspunsul clinic la tratamentul neuroleptic, a mecanismelor de
transmisie genetică, ca şi studii de imagistică certebrală.
Cercetările în domeniul neuropsihologiei au evidenţiat un defect de
procesare a informaţiei, capacitate redusă în rezolvarea sarcinilor ce solicită
atenţie şi memorie de scurtă durată, o scădere progresivă a |. I. fapt care
confirmă ideea că există subiacent un proces care continuă.
În domeniul fenomenologiei clinice, rezultate noi nu au apărut decât
sublinierea mai accentuată a fazei prodromale şi a fazei prepsihotice care se
constituie ca etape evolutive şi nu ca simpli factori de risc cum erau apreciaţi
până acum, sublinierea faptului că debutul insidios şi comportamentul
straniu, ciudat, constituie semne mai importante pentru diagnostic decât cele
de rangul I.
Cercetările legate de evoluţie şi prognostic întăresc afirmaţiile
anterioare conform cărora cu cât debutul este mai precoce evoluţia este mai
trenantă spre defectivitate şi prognosticul mai sever.

48
Bibliografie:
1. Iuliana Dobrescu – Psihiatria copilului si adolescentului, Editura
medicala, Bucuresti, 2005
2. Tiberiu Mircea – Tratat de psihopatologie si sanatate mentala a copilului
si adolescentului, Artpress, Timisoara, 2004
3. Manual de dianostic si statistica a tulburarilor mentale DSM-IV-TR,
Asociatia psihiatrilor liberi din Romania, Bucuresti, 2003
4. Valeriu Popescu – Neurologie pediatrica, Editura Teora, Bucuresti, 2001

49