Mírela Manca

Bogdan Eduard Patrichi Traían Manea

PSIHIATRIE
Note de curs Pentru studenţii Facultăţii de Medicină Dentară

EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA" BUCUREŞTI,

2007
lSBN:978-973-708-293-0
Editura Universitară „Carol Davila" Bucureşti a U.M.F. „Carol
Davila" Bucureşti este acreditată de Consiliul Naţional al
Cercetării Ştiinţifice din învăţământul superior (CNCSIS), cu
avizul nr. 11/23.06.2004

EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA" BUCUREŞTI

a U.M.F. „CAROL DAVILA" BUCUREŞTI
Cuprins

h SEMIOLOGIA PROCESELOR PSIHICE (7)

1.1 Semiologia proceselor de cunoaştere (7)
1.1.1 Semiologie-, senzaţiei şi percepţiei (7)
1.1.2 Semiologia atenţiei (14)
1.1.3 Semiologia memoriei (15)
1.1.4 Semiologia gândirii (17)
1.1.5 Semiologia comunicării (23)
1.1.6 Semiologia imaginaţiei (30)
1.1.7 Semiologi? conştiinţei (31)
1.2 Semiologia afectivităţii (34)
1.3 Semiologia vo;nţei (37)
1.4 Depersonalizarea (38)
2. PERSONALITATEA (40)
2.1 Definirea personalităţii (40)
2.2 Teorii ale personalităţii (42)
2.3 Structura personalităţii (62)
2.4 Tipurile de personalitate (74)
3. PSIHOPATOLOGIA (84)
4. TULBURĂRI MENTALE ORGANICE (104)
4.1 Demenţa (105)
4.2 Sindromul amnestic organic (Korsakoff) (108)
4.3 Delirium (109)
5. TULBURĂRI DE PERSONALITATE ŞI COMPORTAMENT
DATORATE BOLII, LEZIUNII ŞI DISFUNCŢIEI CEREBRALE
(111)
6. TULBURĂRI MENTALE DATORATE CONSUMULUI DE
SUBSTANŢE PSIHOACTIVE (113)
7. SCHIZOFRENIA (125)
8. TULBURĂRI DELIRANTE PERSISTENTE (135)
9. TULBURĂRI AFECTIVE (139)
10. TULBURĂRI NEVROTICE CORELANTE CU STRESUL ŞI
TULBURĂRI SOMATOFORMS (155)
11. TULBURĂRI DE PERSONALITATE (PSIHOPATIILE)
(176)
12. TULBURĂRI DE ALIMENTAŢIE (U4)
13. TULBURĂRI ALE DEPRINDERILOR, OBICEIURILOR ŞI
IMPULSURILOR (186)
14. URGENŢE PSIHIATRICE (188)
15. TERAPIA PSIHOLOGICĂ (193)
15.1 Psihoterapii de orientare dinamică (JOS)
15.2 Psihoterapii de orientare comportame.aală (197)
15.3 Psihoterapii cognitiv-comportamentale (199)
15.4 Psihoterapii experimentale (200) BIBLIOGRAFIE (202)
ANEX4: Exemple de întrebări de verificare (208)
Cuvânt înainte

în condiţiile vieţii moderne când stresul este suficient de intens,

fiecare persoană are uneori un comportament care poate trece
inadecvat. Acest lucru însă nu trebuie neapărat privit ca făcând parte
din patologie. Pe de alta parte însă, afecţiuni severe sunt trecute cu
vederea datorită nerecunoaşterii lor. Din această cauza am pornit la
scrierca Cursului de Psihiatrie pentru a familiariza viitorii medici
dentişti cu patologia psihiatrică. Nu am dorit altceva decât să
sensibilizăm studenţii cu termenii utilizaţi în clinică, iară sa facem o
analiză profundă a semnelor şi simptomelor bolilor psihice, şi am
evitat pe cât posibil noţiunile de care am considerat că nu este
nevoie, punctând elementele care ar.putea atrage atentia asupra celor
mai importante tulburări psihiatrice.
 Cursul este conceput cu două părţi distincte, prima în care sunt
trecute elementele de semiologie şi cea de-a doua în care este tratată
patologia psihiatrică şi enumerate alternativele terapeutice.
Sperăm că aduce informaţiile necesare pentru formarea unei
imagini asupra acestei discipline, în care se pune pregnant problema
tratării pacienţilor în echipă şi anume psihiatru- psiholog clinician. în
acest mod se pot obţine beneficiile ceie mai mari astfel încât
rezultatele terapeutice să justifice eforturile depuse de specialişti.
Succint şi elocvent, acest curs sperăm sa poată fi folosit ca
material de început în procesul de iniţiere generală al viitorilor
medici dentişti.

Autorii
CAPITOLUL 1
SEMIOLOGIA PROCESELOR PSIHICE
Psihiatria este ştiinţa care se ocupă cu studiul simptomelor şi al
tulburărilor psihice, stabileşte condiţiile, succesiunea,
interdependenţa şi dinamica tulburărilor mintale. Intensitatea
manifestărilor în psihiatrie cuprinde cîteva forme: nevrotică,
psihotică, tulburări datorate nedezvoltării şi demenţe. Procesele care
stau Ia baza semiologiei sunt: -procesele de cunoaştere cuprind:
senzaţiile şi percepţiile, atenţia, memoria, gârdirea, limbajul,
imaginaţia;
-procesele afective şi trebuinţele stabilesc raportul subiectiv între
individ şi realitatea obiectivă;
-voinţa şi activitatea prin care se realizează acţiunile, în
conformitate cu scopurile stabilite în mod conştient.
Semiologia este partea pihiatriei care se ocupă cu studiul
semnelor şi simptomelor. Vom începe prin trecerea în revistă a
fiecărei funcţii psihice.
 1.1 Semiologia Proceselor de cunoaştere
1.1.1 Semiologia senzaţiei şi a percepţiei

Senzaţia este un act psihic elementar, monomodal, care

realizează imaginea singulară a unei însuşiri a obiectelor şi
fenomenelor lumii înconjurătoare. Se datorează acţiunii directe a
obiectelor sau fenomenelor asupra analizatorilor (organe de simţ:
ochi, urechi, tegumente, etc).
Ele evidenţiază proprietăţi elementare, ale materiei: formă,
mărime, greutate, culoare, miros, gust. Ele reprezintă imagini
subiective ale lumii obiective.
Particularităţile senzaţiilor; sunt instrument de reflectare
nemijlocită a lumii materiale prin intermediul analizatorilor asupra
cărora acţionează direct, iar o altă particularitate o constituie faptul
că senzaţia reprezintă reflectarea pe plan ideal a proprietăţilor
separate ale obiectelor şi fenomenelor concrete.

Percepţiile
Percepţiile reprezintă procesul de transferare a realităţii fizice în
informaţii psihologice, modalitate prin care stimulii devin conştienţi.
Sunt procese senzoriale elementare care se disting prin sintetism,
unitate şi integritate. Ele redau realitatea obiectivă în imagini de
ansamblu. însuşirile obiectelor sau fenomenelor sunt reflectate în
condiţii de simultaneitate sau succesiune - aspect multimodal.
Percepţia presupune raporturi între calităţile obiectului (însuşirile
generale şi esenţiale) şi condiţiile subiective ale individului
(trebuinţe, interese, experienţă).

Psihopatologia senzorialităţii
Se caracterizează prin două tipuri de tulburări: cantitative şi
calitative.
Tulburările cantitative se caracterizează prin modificarea
pragului senzorial. Poate apărea o.scădere a pragului senzorial ce
determină o suprasensibilitate la stimuli subliminali. Fenomenul
poartă denumirea de hiperestezie senzorială. De exemplu, picătura
apei de la robinet, scârţâitul uşii sunt percepute cu o sonoritate
crescută mult mai amplă decât în realitate. Apare în surmenaj,
suprasolicitare fizică şi psihică, afecţiuni nevrotice.

CenesiopatiLle
Termen introdus de Dupre, reprezintă o forma de hiperestezie
caracterizată printr-o tulburare conştientă a senzaţiei şi percepţiei
intero şi proprioceptive. Sunt percepute senzaţii penibile, difuze,
f
I
!
cu sediul variabil care nu respectă un teritoriu nervos şi care
nu sunt declanşate de nici o modificare organică. De exemplu,
furnicături sau parestezii (amorţeli) în "mânuşă sau ciorap"
care apar pe membrele superioare sau inferioare de la degete
până la articulaţia pumnului, cotului sau umărului, respectiv
gleznă sau genunchi. De asemenea, cefaleea cu caracter
migrator de Ia regiunea occipitală către zona frontală sau
parietală este tot o cenestopatie. Apar în tulburări nevrotice.
Opusui hiperesteziei îl reprezintă hipoestezia care se
caracterizează prin ridicarea (creşterea) pragului senzorial
astfel încât are loc o scădere a receptivităţii (a diverşi stimuîi.
Pentru a putea fi percepuţi, stimulii trebuie să aibă o intensitate
mult mai mare decât normalul. Poate fi întâlnită în cazul
leziunii de analizator aşa cum apare în hipoacuzie iar în
patologia psihiatrică se întâlneşte în stări reactive, stări
conversive (disociative, isterie) schizofrenie. O mai putem
întâlni în inducţia hipnotică.

Tulburările calitative
Iluziile reprezintă percepţia deformată a unor obiecte sau
fenomene existente în realitate. H. Ey considera că iluzia este
în generai o "eroare cognitivă sau perceptivă".
Pot apărea în condiţii de normalitate datorită distanţei,
luminozităţii sau stării afective speciale. în fizică vorbim
despre iiuzii optico-geometrice. Persoanele corectează uşor
eroarea şi o corectează.
 Iluziile patologice pot fi clasificate după fiecare analizator.
Pacienţii nu sunt convinşi de caracterul patologic şi îşi
modifică comportamentul. Ele apar în tulburările de intensitate
psinotică (schizofrenie), stările confuztve dar şi în sevrajul la
alcool. Iluziile întâlnite în afecţiunile psihice sunt: vizuale,
auditive, gustative, olfactive, tactile, interoceptive.
Cele mai frecvent întâlnite sunt cele vizuale. Vom
enumera câteva tipuri de iluzii vizuale:
Metamorfopsii - impresia de deformare a obiectelor şi
spaţiului perceput;
Micropsii (liliputane) - obiectele percepute ca fiind mai mici;
Macropsii (pantagruelice) - obiectele percepute ca fiind mai
mari;
Dismegalopsii - obiectele percepute ca fiind alungite sau lărgite;
Porropsia - obiectele percepute mai apropiate sau mai
îndepărtate;
Callopsia - obiectele sunt percepute mai înfrumuseţate;
Pareidolia - interpretare imaginativă ce poate oferi percepţiei
patologice un mare grad de bogăţie şi vivacitate. Ele snnt intens
anxiogene.
Falsele recunoaşteri constau în identificarea greşită a diverselor
persoane. Trebuie diferenţiată de confuzia de persoană în care
individul remarcă greşeala şi o corectează.
Iluzia sosiilor - impresia că persoane sau fiinţe care seamănă
foarte mult încât nu pot fi deosebite, persoane cunoscute au fost
multiplicate cel mai adesea în scop ostil. Pot apărea în schizofrenie,
demenţe.
Iluziile auditive reprezintă perceperea modificată a unor
zgomote.
Impresia că anumite sunete sunt mai apropiate, mai puternice,
mai distincte, sau dimpotrivă: discrete, estompate, îndepărtate.
Sunete reale (bătăile ceasului, apa de Ia robinet) sunt percepute drept
cuvinte injurioase.
Iluziile gustative şi olfactive se deosebesc greu de bnlucinaţii.
Reprezintă perceperea eronată a gustului sau mirosului normal al
diferitelor substanţe sapide sau odorifice car'", poartă denumirea de
parosmie. Apar mai frecvent în leziunile de lob temporal.
 Iluziile viscerale sau interoceptive reprezintă perceperea eronată
a funcţiilor unor organe sau aparate.
Modificarea de schemă corporală constă în perceperea
denaturată a formei, mărimii, greutăţii şi poziţiei propriului corp.
Se mai poate întâlni transpoziţia părţilor corpului, r^cşorarea sau
mărirea Iui. Apare în schizofrenie.
Halucinaţiile
Halucinaţiile reprezintă percepţii fără obiect de perceput (H. Ey)-
H. Ey observa că definiţia explică halucinaţia prin eroarea
fundamentală de percepţie care o creează. Halucinaţiile se însoţesc de
un grad mare de convingere.
Halucinaţiile propriu-zise ( psihosenzoriale)
Caracteristicile halucinaţiilor (după V. Predescu):
Proiecţie spaţiala când sunt situate în spaţiul campin sau
extracampin.
Convingerea pacientului asupra "realităţii" şi "autenticităţii"
acestor tulburări perceptuale.
Perceperea ^or prin modalităţile senzoriale obişnuite
(exteroceptive, interoceptive, proprioceptive) şi pe căile senzoriale
normale.
Grad variabil de intensitate (discrete sau intense).
Claritate diferită (vagi sau distincte).
Complexitate variabilă (simple sau complexe).
Durată (intermitente sau continue).
Rezonanţă afectivă (iniţial anxiogenă, alteori plăcută).
Natura senzoriali: exteroceptive - auditive, vizuale, olfactive,
gustative, tactile;
interoceptive - halucinaţii viscerale; proprioceptive - halucinaţii
motorii (kinestezice).

Halucinaţiile ai* iitive

Halucinaţiile auditive sunt cele mai frecvente la adulţi, pot fi
elementare foşni tun, ţiuituri, comune sau complexe. In acest caz
indivizii pot auzi una sau mai multe voci cunoscute sau necunoscute
care monologhează sau dialoghează, ce pot fi situate în spaţiul
campin rel mai frecvent, sau extracampin mai rar. Durata este
variabilă, de la minute până la zile întregi. Alteori "vocile" pot să-i
trezească din somn, sau să îi împiedice să se odihnească.
Rezonanţa afectivă poate fi favorabilă sau cel mai des
defavorabilă, anxiogenă. Pot avea caracter comentativ sau imperativ.
în acest caz se consideră urgeriă psihiatrică deoarece pacienţii pot
deveni auto sau heteroagresivi, pot comite acte suicidare.
Halucinaţiile pot fi concordante sau neconcordante cu starea afectivă.
Apar mai frecvent în schizofrenie, tulburări afective, demenţe.

Halucinaţii vizuale
Halucinaţiile vizuale sunt pecepţii ale unor obiecte, fiinţe,
imagini inexistente în acel moment in realitate.
Surit mai frecvent întâlnite la copil. Ele pot fi mono sau
policromatice, percepute cu unul sau ambii ochi, pot ocupa tot
câmpul vizual sau scotom, imagini de mărimi variate: normale,
guliverniene, liliputane. După proiecţia spaţială ele pot fi campine
sau extracampine, cu o complexitate variabilă: elementare - fosfene -
puncte, complexe - figuri, obiecte, fiinţe; scenice - statice
(panoramice), cinematografice (mişcare).
Durata: pot fi permanente sau episodice, iar tonalitatea afectivă
variabilă.
Halucinaţii autoscopice - pacientul vede propria imagine în faţa
ochilor având impresia că are de-a face cu o altă persoană (J. Poştei).
Caracteristici: percepe propriul corp sau părţi din el proiectate în
afară; apariţia poate fi unică (secunde) sau persistentă, continuă;
corpul poate fi identic sau modificat (urâţii, înfrumuseţat).

Halucinaţiile olfactive şi gustative

Constau în senzaţia de gusturi sau mirosuri neplăcute/plăcute, în
general se discută despre ele împreună; sunt greu de separat deoarece
substanţele sapide sunt şi odorifîce. Apar după alte tulburări de
percepţie. Frecvent apar m afecţiuni organice.

Halucinaţiile tactile
Impresia de atingere a suprafeţei cutanate şi sunt percepute
continuu ca o reţea sau discontinuu, punctiform. Pot apărea la
suprafaţă (halucinaţii epidermice) sau în profunzime (halucinaţii
hipodermice).
Halucinaţiile interoceptive (halucinaţiile viscerale); reprezintă
senzaţia existenţei unor fiinţe în corp, schimbării poziţiei unor
organe în organism sau a obstruării sau perforării lor.
Halucinaţiile proprioceptive (motorii sau kinestezice): constau în
impresia de mişcare sau deplasare a propriului corp sau a unor
segmente.

Pseudohalucinaţiile
Pseudohalucinaţiile (halucinaţiile psihice) sunt autoreprezentări
aperceptive caracterizate prin: incoercibilitafe (adevăr imposibil de
combătut, căruia nu trebuie să i se demonstreze veridicitatea),
automatism, exogenitate (V. Predescu).
Caracteristici: se vorbeşte despre "voci sau vedenii" stranii,
speciale, DU se proiectează în afară ci se petrec în minte, respectă
aceleaşi modalităţi senzoriale dar sunt percepute de analizatori
speciali (ochii minţii, urechile minţii), sunt "făcute, provocate" din
afară. Clasificare: pseudohalucinaţii auditive, vizuale, gustative şi
olfactive, interoceptive, motorii sau kinestezice. Apar în
schizofrenie.

Alte tipuri de halucinaţii

Halucinaţiile funcţionale sunt generate de excitanţi obiectivi ce
determină apariţia unor percepţii false: de exemplu zgomotul de roţi
poate fi perceput în două moduri în acelaşi timp (lucru care îi
deosebeşte de iluziile auditive): cuvinte injurioase şi ameninţări. Ele
persistă atâta timp cât persistă excitantul reni.

Halucinozele sunt fenomene halucinatorii cel mai adesea

auditive care sunt asociate cu consumul de alcool în mod cronic sunt
halucinaţii a căror semnificaţie patologică este recunoscută de
pacient. Accsta adoptă faţa de ele o atitudine critică, caută să le
verifice autenticitatea. Mai pot fi întâlnite la persoane cu defect de
analizator.
 Halucinoidele sunt fenomene halucinatorii situate între
reprezentări vii şi halucinaţii vagi. Sunt forme prehalucinatorii. Nu
izbutesc să convingă pacientul de veridicitatea lor. Pot apărea în
perioada de dezvoltare sau ştergere a halucinaţiilor.
Halucinaţiile hipnagogice şi hipnapompice se pot întâlni şi la
omul normal se referă la percepţiile care pot apărea în starea dintre
veghe şi somn la adormire sau la trezire. Au caracter tranzitoriu.

O altă categorie de tulburări perceptuale pe care dorim doar să le

amintim sunt agnoziile. De la început trebuie spus că se întâlnesc în
cadrul afecţiunilor neurologice. Agnoziile reprezintă un defect de
integrare gnozică (transformarea excitaţiei în senzaţie şi a acesteia în
imagine perceptivă) datorită leziunii centrilor de integrare. în acest
mod se pierde capacitatea de a recunoaşte obiectele după calităţile
lor senzoriale. Tipurile de agnozii sunt următoarele:
agnozia vizuală: cecitatea psihică, agnozia obiectelor animate,
agnozia culorilor, agnozia simbolurilor grafice, cecitatea verbală,
agnozia spaţială;
agnozia auditivă;
agnozia tactilă.

1.1.2 Semiologia atenţiei

Atenţia este funcţia psihică care realizează orientarea şi

concentrarea electivă a activităţii psihice asupra unui grup de
elemente, fenomene.
Tipurile de atenţie sunt următoarele:
- involuntară: ţine de stimuli ce apar brusc, de noutate
informaţională, organism nepregătit.
- voluntară: susţinuta de efort voliţional.
- habituaiă: de pregătire, de aşteptare.
Tulburările de atenţie poartă denumirea generică de disprosexii.
Distractibilitatea constă în incapacitatea de concentrare a
atenţiei, asociată cu atragerea atenţiei de către stimuli irelevanţi.
Apare în episoade expansive.
 Hiperprosexii; exagerarea orientării selective a activităţii de
cunoaştere. Apare în episoadele expansive, intoxicaţiile uşoare,
hipocondrie.
Hipoprosexii: diminuarea orientării selective a activităţii de
cunoaştere. Apare în surmenaj, anxietate, oligofrenie, demenţă.
Aprosexie: dispariţia oricărei activităţi psihice.

1.1.3 Semiologia memoriei

Proces psihic a! orientării retrospective realizat prin fixare

(întipărire), conservare (păstrare) şi reactualizare, (evocare). Ea
oglindeşte experienţa anterioară, constituie rezervorul gândirii şi
imaginaţiei, este suportul forţei cognitive a insului şi este strâns
corelată cu procesele afective.
Procesele memoriei sunt:
- Memorarea - transformări menite să asigure fixarea
informaţiei pe suporturi adecvate; depinde de factori obiectivi:
volum, natura mate-i aiului, gradul de organizare a materialului, grad
de omogenitate, semnificaţie şi de factori subiectivi: stare
fiziologică, motivaţi, gradul de tensiune afectivă, vârstă.
- Păstrarea sau stocarea informaţiilor.
- Reactualizarea sau evocarea informaţiilor în situaţia în care se
consideră utilă folosirea lor.
Tipurile de memorie sunt:
- memoria imediată constă în reproducerea sau recunoaşterea
unui material până la 10" de la prezentare;
- memoria recentă: în care reproducerea sau recunoaşterea are
loc la un interval de peste 10" de la prezentarea evenimentelor;
 - memoria de lungă durată se referă la evenimente trăite do la
începutul vieţii până în prezent.
Tulburările de memorie sunt de două tipuri din punct de vedere
didactic: cantitative şi calitative.
Dismneziiie cantitative cuprind:
- hipomnezii: scăderea în grade deferite a forţei mnezice. Poate
apare în :surmenaj, involuţie, oligofreuii, depresie;
- amnezii: reprezintă prăbuşirea forţei mnezice; parţiale sau tolale;
retograde sau anterograde.
Amneziile anterograde (de fixare) se caracterizează prin faptul că
pacientul nu poate fixa evenimente trăite' de la ||¡|||||j îmbolnăvire
(debut) spre prezent. Apar în: sindromul amnestic Korsakov, stări
confuzive, stări reactive.
Amnezia retrogradă (de evocare): are drept caracteristică de
bază uitarea progresivă a amintirilor dinaintea debutului bolii spre
trecut. Destructurarea nu este atât de accentuată. Vor fi uitate mai
întâi amintirile mai complexe, apoi cele simple, cele mai recente
apoi cele mai vechi.
- hipermneziile reprezintă exagerarea evocărilor care devin
tumultoase, îndepărtează individul de la orice preocupări; apare la
normali, în intoxicaţii, în episodul maniacal.

Tulburările calitative (paramnezii)

Paramneziile - sunt amintiri deformate, false fie sub aspectul
desfăşurării cronologice, fie sub aspectul lipsei legăturii cu
realitatea obiectivă trăită de pacient.
^■mr; Acestea se clasifică în: tullburările sintezei mnezice imediate
care sunt adevărate iluzii de memorie; evocări eronate ale unor
evenimente trăite în realitate, ce nu suut încadrate în timpul şi
spaţiul real, sau nu sunt recunoscute ca u ăite sau netrăite.
 Tipuri:
Criptomnezia - nerecunoaşterea ca fiind străin a unui material
citit sau auzit în realitate pe care îl consideră propriu. Apare în
schizofrenie, demenţă, TCC.
înstrăinarea amintirilor - scade capacitatea discriminatorie între
evenimentele proprii şi străine, pe care Ie crede auzite, căzute.
Variante: false recunoaşteri, iluzia de nerecunoaştere,
paramneziile de reduplicare.

Tulburările rememorării trecutului (alomneziile)

Alomneziile sunt falsificări mnezice retrospective, sau
reproduceri ale unor evenimente reale din trecut, pe care Ie situează
în prezent.
Confabulaţiile (halucinaţiile de memorie) - reproducerea unor
evenimente imaginare posibile dar ireale care umplu golurile de
memorie.
Tipurile de comfabulatii sunt: mnestice, cel mai des întâlnite,
posibile dar neadevarate; fantastice; onirice.
Ecmnezia - tulburare globală de memorie, cu întoarcerea întregii
personalităţi în trecut.
Anecforia - posibilitatea reproducerii unor amintiri pe care le
crede uitate dacă se sugerează unul sau mai multe elemente; apare în
surmenaj, afecţiuni deteriorative.

1.1.4 Semiologia gândirii

Gândirea este un proces central al vieţii psihice ce asigură
distincţia între esenţial şi fenomenal în ordinea ideilor şi lucrurilor,
dar şi edificarea relaţiilor dintre ele, intercondiţionarea lor.
Operaţiile gândirii sunt:
- analiza - separarea mentală a părţilor componente ale
obiectelor, fenomenelor;
- sinteza - reunirea mentală într-un ansamblu unitar a părţilor
componente ale obiectelor, fenomenelor;
- comparaţia - distinge asemănările şi deosebirile dintre obiecte
şi fenomene;
 - abstractizarea - extragerea unei însuşiri esenţiale a obiectului,
făcând abstracţie de restul trăsăturilor;
- concretizarea - concepe obiectul în toată varietatea trăsăturilor
sale;
-generalizarea - ridicarea de la reflectare a unui oHect la o
categorie de obiecte, pe baza unor elemente comune şi esenţiale.
Elementul esenţial în toate operaţiile gândirii este cuvântul. EI
are capacitatea de a achiziţiona, păstra şi vehicula informaţiile.
Noţiunile se exprimă printr-o varietate de cuvinte.
Judecăţile oglindesc raportul dintre obiecte şi fenomene.
Raţionamentele sunt alcătuite din judecăţi, au o structură şi
funcţie logică.
Asociaţiile
Asociaţiile sunt legături temporare între noţiuni, n*re ideile în
permanentă desfăşurare.
Tipurile de mecanisme în formarea asociaţiilor:
- contiguitate - asociaţii pe plan ideativ între obiecte şi
fenomene, care sunt reprezentate simultan sau sur -csiv, ele coexistă
în spaţiu şi timp;
- asemănare - pe baza asemănării formei cuvintelor espective
(particular: rimă şi asonantă);
- contrast - asocierea de noţiuni cu caracter opus (b> ^-rău);
- cauzalitate - cele mai complexe şi cele mai fre ;vente, se face
legătura cauzală între fenomen şi cauza sa.

Tulburările gândirii se clasifică în predominant formale şi

predominant de conţinut.
Tulburările gândirii predominant formale
Tulburările ritmului, fluxului ideativ dar şi a coerenţei prin
perturbări ale asociaţiilor logice:
- accelerarea simplă a ritmului ideativ: succesiunea rapidă a
ideilor, însoţită de exagerarea evocărilor, stil eliptic, scurtcircuitat.
Apare în st^ri normale, surmenaj, intoxicaţii.
- fuga de idei asociaţii la întâmplare, după asonantă, pierderea
coerenţei, digresiuni multiple, idei lipsite de legătură. Se însoţeşte de
creşterea forţei imaginative, a forţei reprezentative, a mobilităţii
prosexice. Apare în episoadele expansive, agitaţia psihomotorie.
 - lentoarea ideativă: discurs leat, cu multe întreruperi,
răspunsuri după repetarea întrebării. Asociază scăderea forţei
imginative, slăbirea forţei reprezentative = bradipsihie. Apare în
episoadele depresive- schizofrenie.
- vâscozitatea psihică: scăderea ritmului ideativ, aderenţa la
temă, scăderea debitului. Se întâlneşte în epilepsie.
- fadingul rr ^a'd: lentoarea ideativă accentuată progresiv până
la epuizarea rit, oului şi oprire.
- barajul ideativ: oprirea bruscă a ritmului ideativ. Apare în
schizofrenie.
- incoerenţa: asociaţie formală lipsită de conţinut, coerenţă.
Incoerenţa poate apare la nivelul: discursului, frazelor, propoziţiilor,
cuvintelor.
- salata de cuvinte: nu se păstrează forma gramaticală; amestec
de cuvinte, lipsite de înţeles logic.
- verbigeraţia: repetarea stereotipă a aceloraşi cuvinte, lipsite de
înţeles.
- psitacismul: adaugă tulburări de pronunţie.
Tulburările gândirii predominante de conţinut sunt manifestări
de cele mai multe ori anormale ale ideaţiei în opoziţie cu realitatea.
în această categorie se încadrează ideile dominante, ideile obsesive,
ideile prevalente şi ideile delirante.

Idei dominante - se detaşează Ia un anumit moment de celelalte

idei; sunt tranzitorii. După ce sunt duse la îndeplinire ele sunt
abandonate. De exemplu, ideea omului de geniu care îşi propune un
anumit ţel pe care atunci când J-a atins îl va abandona şi se va
îndrepta către alte lucruri.

Idei obsesive - sunt contradictorii personalităţii insului, vin de la

periferia psihismului, asediază gândirea, se impun conştiinţei şi au
caracter parazitar. Individul este conştient că îi perturbă activitatea,
luptă să Ie înlăture dar nu reuşeşte. Obsesiile pot fi idei, amintiri,
îndoieli privind efectuarea unor acţiuni. O variantă o reprezintă
îndoielile obsesive prin care persoana are dubii dacă a efectuat un
anumit act (încuiatul uşii, închiderea gazelor) drept pentru care
verifîcş în repetate rânduri - ritualuri de verificare.
 în cadrul tulburării obsesiv-compulsive alături de obsesii
întâlnim şi compulsii.
Compulsiile: tendinţa interioară imperativă care îl determină pe
subiect să îndeplinească o anumită acţiune sau să se gândească la o
anumită idee, în timp ce o reprobă şi şi-o interzice pe plan conştient.
Tentativa de a le rezista duce la apariţia anxietăţii de mare
intensitate.
Fobiile: teama iraţională şi continuă de un obiect, de o fiinţă vie
sau de o situaţie determinată care în realitate nu prezintă niciun
pericol.
Exemple de fobii:
- agorafobia - frica de locuri deschise;
- claustrofobia - frica de locuri închise;
- aihmofobia - frica de obu cte ascuţite;
- nosofobia - frica de boală;
- misofobia - frica de mizcne;
- tanatofobia - frica de moürte.

Mei prevalente - ocupă poziţie centială în câmpul conştiinţei, în

concordanţă cu sistemul idea tiv al insului, se află In neconcordanţă
cu realitatea, orientează cursul gândirii, celelalte idei vin în jurul ei şi
o sprijină, poartă în ea potenţial delirant. Pacienţii acceptă într-o
oarecare măsură contraargumentarea raţională.

Idei delirante - sunt convingeri care pleacă de Ia premize false,

reflectă deformat realitatea, au caracter stabil, sunt inabordabile la
verificări şi experienţe, impenetrabile la contraargumente şi
modifică comportamentul.
Caracteristicile delirului (I. Miclutia):
- Anastrofa: debut brusc ca o revelaţie sau pregătirea apariţiei
printr-o fază predelirantă. Această perioadă este marcată de căutări,
neîncredere, retragerea persoanei.
- Conţinut la limita posibilului, ca în delirul expansiv din
episodul maniacal.
-Tematica: monotematică versus politematică.
-Unitate sau articulare în sisteme delirante.
 -Sistematizare: - delir sistematizat, monotematic, argumentat
aparent logic şi credibil chiar dacă conţinutul este neverosimil;
- Delir nesistematizat îu care temele delirante sunt disparate,
greu dc urmărit şi de înţeles prin natura discursului dezlânat.
- Răsunet afectiv - delir congruent: în conformitate cu starea
afectivă;
- Delir incongruent: starea afectivă este contrară conţinutului
delirant.
- Delirul indus ("folie a deux"): inductorul are o putere
persuasivă asupra unei persoane puternic implicate afectiv - indusul
care preia delirul.
După tematica delirantă întâlnită în conţinutul ideilor acestea se
clasifică în idei delirante de tip expansiv, idei delirane de tip
depresiv şi idei delirante mixte.

Idei delirante de tip expansiv

. - Ideile de grandoare prin care persoana este convinsă că
dispune de puteri deosebite, calităţi speciale sau averi, bogăţii
nemăsurate. Apar în episoade maniacale.
- Ideile delirante de invenţie în cadrul cărora există convingerea
elaborării de planuri pentru aparate sau descoperirea unor invenţii
vitale pentru omenire. Apar în schi'ofrenie, tulburarea delirantă.
- Ideile delirante de reformă socială constau în convingerea
pacientului că este creatorul unor planuri filantropice a păcii
universale, a lumii perfecte. Apar în schizofrenie.
- Ideile delirante de filiaţie sunt exprimate prin convingerea
persoanei că este descendentă din familii renumite.
- Ideile delirante de tip erotoman constau în convingerea că este
iubit de o persoană înalt investită, sau cu o poziţie socială deosebită.
Apar în schizofrenie.
- Ideile delirante mistice sunt reprezentate de convir ^erea că este
purtătorul unei misiuni religioase, că este mesaper divin, înger sau
instanţa divină supremă. Apar în schizofrenie.

Idei delirante de tip depresiv

- Ideile delirante de persecuţie constau în convingerea că sunt
persecutaţi de persoane cunoscute sau necunoscute.
 - Idei delirante de urmărire din partea unor persoane, direct sau
prin aparatura, cel mai adesea pentru a li se face rău
- Idei delirante de otrăvire prin substanţe puse în alimente, în
apă, pentru a fi suprimaţi.
- Ideile delirante de relaţie sau referinţă constau în corvingerea
că atitudinea, comportamentul şi discursul celor din jur fac referiri la
el.
- Ideile delirante de gelozie se referă la convingerea că gesturile,
expresia mimică, atitudinile partenerului sunt probe de adulter.
- Ideile delirante de prejudiciu reprezintă convingere \ că este
furat de cei din jur.
- Ideile delirante somatice constau în convingerea că diverse
organe au o proastă funcţionare deoarece s-a acţionat r/ upra lor din
afară prin diverse mijloace.
- Idei delirante de vinovăţie: convingerea delirantă că toate
relele din jur sunt cauzate de el.
- Ideile deliramo hipocondriace constau în convingerea
delirantă a existenţei unei boli incurabile sau a unui defect fizic.
- Idei delirante de transformare şi posesiune în care apare
convingerea că au îcst transformaţi în alte fiinţe sau părţi din corp au
fost modificate.
- Idei delirante de negaţie în care există convingerea că
organele vitale din corp au petrezit sau le-au fost extirpate. Apar în
sindromul Cotard.

Alte tipuri de <\!d delirante au un aspect mixt datorită

ambiguităţii tonalităţi afective pe care evoluează ideile.
- Idei delirante de interpretare: tot ceea ce se petrece are o
semnificaţie specială ?mpotriva sa.
- Idei delirante de influenţă: se află sub influenţa unor forţe
străine (xenopatie) care acţionează prin unde, radiaţii, sugestie.
- Idei delirante de metafizice (cosmogonice): a elucidat
originea vieţii, a lumii, a sufletului.

1.1.5 Semiologi« comunicării

Comunicarea verbală
 Tulburările comr aicării verbale sunt în strânsă legătură cu
tulburările de gândire
Activitatea de comunicare, de realizare a gândirii verbale,
noţionale poartă dent nirca de limbaj. Este diferit de limbă care
reprezintă un sistem de mijloace lingvistice (fonetice, lexice,
gramaticale) cu ajutorul cărora se realizează comunicarea.

Tulburările limbajului sunt: dislogii, disfazii, dislalii.

Dislogiile sunt tulburări mentale consecutive modificărilor de
formă şi conţinut ale gândirii, care evoluează fară modificări ale
funcţiei limbajului şi aparatului logomotor.
Tulburările de formă se referă la intensitate, înălţime, timbru.
Creşterea lor apare in agitaţia psiliomotorie, episodul maniacal,
catarsis afectiv.
Scăderea apare în depresii, schizofrenie.
Vorbirea declamativă, patetică este întâlnită în tulburarea
delirantă, iar cea preţioasă, manierată apare în schizofrenie.
Tulburările ritmului
Tahifemia constă în accelerarea ritmului cu lipsa de sistematizare
a comunicării verbale.
Logoree înseamnă creşterea patologici a ritmului şi fluxului
(curgerea verbală nestăpânită). Apare în intoxicaţii uşoare, episod
maniaca!, schizofrenic hebefrenică.
Hipoactivitatea verbală simplă se întâlneşte !a timizi.
Bradifemia reprezintă scăderea ritmului, mai puţin a fluxului, cu
vorbirea monotonă, ca in depresie.
Mutism psihic sau absenţa comunicării verbale, dar cu
motricitate păstrată poate fi:
- absolut: isterie, demenţă, oligofrenie.
- reactiv: nu comunică verbal, dar comunică prin mimică.
- discontinuu (semimutism): comunică verbal doar în anumite
momente: stări confuzive, delirante.
- electiv: comunică numai cu anumite persoane, evită să
povestească anumite situaţii: paranoia, isteric.
Tulburările coerenţei verbale
 în cadrul tulburărilor coerenţei verbale se încadrează următoarele
forme:
-incoerenţa verbală: exprimă în pian verbal incoerenţa tematică
la nivelul discursului; incoerenţa ideativă la nivelul propoziţiei,
incoerenţa sintactică. Apare în schizofrenie.
- salata de cuvinte: comunicare ininteligibila, formă gravă de
incoerenţă, cuvinte asociate fară nicio bgătură şi semnificaţie:
schizofrenie, demente.
- verbigeraţia: forma extremă de incoerenţă, asociată cu repetiţia
stereotipă a unor cuvinte, cu tendinţa de rimă: demenţe.
- psitacismul: sonorizarea mecanică a unor foneme fară conţinut
semantic: demenţe, oligofrenie.
- stereotipii: repetarea în pian verbal în aceeaşi formă a unui
cuvânt: schizofrenie catatonică, demenţe.
- ecolalia: repetarea întocmai a cuvintelor auzite la
interlocutor: apare în sindromul ecopatic din demenţe, schizofrenie,
oligofrenii.
- palilalia: repetarea întocmai a ultimului cuvânt al unei
propoziţii/fraze: demenţa Pick.
- onomatomania: repetarea obsedantă a unor cuvinte, expresii
(grosolane).

Trăsăturile caracteriale rezultate din analiza limbajului

Persoanele iritate tind să utilizeze în exces verbele la timpul
prezent, personalitatea de tip paranoid face abuz de pronume
personale la persoana I singular. Timizii în schimb evită singularul
de Ia pronumele personal, persoana I şi folosesc persoana I plural.
Obsesionalii şi persoanele cu tulburare de personalitate de tip
dependent preferă articolul nehotărât. Opusul lor, fanaticii, preferă
articolul hotărât.

Tulburările de conţinut constau în tendinţa de a reda conţinutul

ideilor într-o manieră nouă, originală. Se produc alterări ale sensului
cuvintelor ce sunt fuzionate, modificate.
- paralogismele - folosirea unui cuvânt cu alt sens decât cel
consacrat.
 - neologisme - nu se exprimă prin cuvinte obişnuite: active,
cuvinte inventate; pasive: cuvinte realizate prin fuzionare.
- jargonofazie: limbaj cu multe neologisme active.
- paragramatisme: frazele au expresii bizare, neoformaţii
verbale, nu au semnificaţie.
Disfaziile sunt tulburări ale limbajului care apar în afecţiuni
neurologice.
Dislaliile reprezintă imposibilitatea pronunţiei unor sunete,
silabe, cuvinte, dar numai atunci când se află în context. Apar în
rotacism pentru consoana "r", stigmatism pentru consoana "s",
balbism.
Tulburările limbajului scris
Tulburările activităţii grafice urmează pe cele ale limbajului
oral. Mai frecvent întâlnite sunt următoarele:
- hipoactivitatea grafică până la negativism grafic apare în
schizofrenie.
- hiperactivitatea grafică apare în episodul maniacr 1.
-graforeea, corespondentul logoreei, apare în episodul maniacal.
- grafomania: predilecţia pentru manifestare grafică şi
disocierea de logoree, respectă rigorile stilistice.
- incoerenţa grafică: cuvinte, fraze lipsite de legătură.
- stereotipiile grafice: repetarea unei conjuncţii, cuvânt,
fraze.

Semiologia comunicării nonverbale

Aspectul vestimentar, gesturile, atitudinile sunt mo-'alităţi de
comunicare importante alături de limbaj.
Ţinuta vestimentară ~ modul de interrelaţionare şi , daptare a
persoanei la normele de convieţuire poate fi:
- dezordonată: schizofrenie, stări confuzive;
- excentrică: episod maniacal;
- rafinament vestimentar: tulburări histrionice;
- travestitism: reprezintă ţinuta inadecvată sexul ' ,
- cisvestitism: ţinuta adecvată sexului, dar snadrcvată vârstei.
Privirea poate reda conţinutul afectiv al psihismului
individului:
- mobilă, strălucitoare: episod maniacal;
 - stinsă, hipomobilă: episod depresiv;
- rătăcită: stări confuzive;
- detaşată: schizofrenie.
Expresia mimică poate îmbrăca câteva aspecte, de la o
hiperactivitate mimică (hipermimie) care exprimă sat.sfacţia şi
bucuria, la o mimică imobilă cu comisurile bucale coborâte, cu
"omega melancolic" la nivelul frunţii aşa cum apare îl depresie, sau
la mimica artificială, de împrumut, demonstrativă ca în isterie, în
patologia psihiatrică putem întâlni o mare varietate de modificări
mimice.
Pantomimica reprezintă ansamblul şi frecvenţa gesturilor,
atitudinea şi manifestările motorii. în această categorie se
încadrează:
Manierismele - comportamentul motor se modifică iar mişcările
apar nemotivate, artfîciale, bizare. Mişcările sunt în discordanţă cu
starea afectivă şi conţinutul ideativ.
Bizarerii - grade diferite de comportare manieristă, gesturile nu
au caracter logic.

Semiologia conduitei motorii

Tulburarea conduitei motorii poate fi unul din semnele
importante în cazul unor boli psihice. Putem întâlni o exacerbare a
activităţii motorii 'hiperkinezia) care asociază o pantomimică
bogată, cu creşterea activităţii motorii. Forma extremă poartă
denumirea de agitaţie psihomotorie care are etiologie polimorfa şi
are un caracter dezordonat cu lipsă de scop şi eficienţă. Agitaţia
psihomotoris are caracterstici diferite în funcţie de entitatea clinică
în c-.re o întâlnim.
în demenţe sau oligofrenie agitaţia apare brusc la incitaţii
minime, are caracter stereotip, cu tendinţa la agresivitate verbală în
demenţe şi fizică '<n oligofrenie.
Agitaţia în stările maniacale poate îmbrăcă aspectul iritabilităţii
în stării? prodromale, poate asocia polipragmazie (efectuarea mai
multor lucruri în acelaşi timp) sau poate îmbrăcă aspectul extrem -
furorul maniacal.
Stările depresive pot include ca semn agitaţia psihomotorie. Ea
se caracterizeazâ printr-o stare de nelinişte şi dezordine motorie de
 mare violenţă, cum ar fi loviri, omucideri, sinucideri sau raptusul
melancol ic.
în epilepsie poafe apare intercritic Ia incitaţii minime furor
epilepticus, de asemenea cu mare agresivitate urmat de amnezie.
în cadrul tulburărilor de personalitate care se pot decompensa
putem întâlni uneori alura teatrală cu tendinţa de a impresiona sau
şantaja, iar în tulburarea de tip antisocial agitaţia poate deveni
suficient de intensă pentru a intra în conflict cu legea.
In stările reactive agitaţia este generată de sentimentul de
frustrare şi de paroxismele anxioase. Agitaţia este dezorganizată,
discretă, pacienţii se mişcă încontinuu, îşi frâng mâinile, cer
compasiune. în schizofrenie apare imprevizibil, are intensitate
variabilă de la redusă la extremă, incomprehensibilitatea conduitei,
vorbirea şi mişcările au caracter simbolic.
Acatisia este o formă specială de agitaţie care se manifestă prin
nevoia de mişcare permanentă, disconfort muscular şi imposibilitatea
de a păstra o anumită poziţie o perioadă variabilă de timp. Este
generată de tratamentul cu neuroleptice (antipsihotice).
Diminuarea activităţii motorii (hipokinerie)
Reprezintă inhibiţia psihomotorie caracterizată prin lentoarea
mişcărilor până Ia întreruperea activităţii motorii (akinezie). Oprirea
bruscă a oricărei mişcări poartă denumirea de baraj. Fadingul motor
constă în diminuarea pînă la dispariţie a amplitudinii oricărui gest,
acţiuni. Stupoarea reprezintă imobilitatea completă, pacienţii devin
inerţi, nu răspund solicitărilor din afară sau răspund foarte greu cu o
mimică împietrită sau inexpresivă.
Entităţi clinice în care întâlnim stuporul:
Stupoarea nevrotică (isterie) apare brusc mai ales după stări
conflietuale şi se însoţeşte de mimică anxioasă.
Se poate întâlni stupoarea psihotică în depresie când asociază
faciesul melancolic. în schizofrenie stupoarea se însoţeşte de facies
amimic, akinetic, apar hipertonii (contracturi musculare) localizate şi
variabile, participare pasivă la activitatea anturajului.
Stupoarea confuzivă se caracterizează prin activitate psihică
aproape suspendată. Interfera cu stări delirant-oneiroide.
 Catalepsia este totala inerţie motorie cu uşoară hipertonie
musculară şi păstrarea mult timp a aceleiaşi poziţii (flexibilitatea
ceroasă).
Forme ale catalepsiei:
Somnui cataleptic apare brusc, cu îngustarea câmpului
conştiinţei, inhibiţie motorie completă, respiraţie imperceptibilă
dând impresia morţii aparente. Durata este lungă, de ore până la
zile.
Catatonía este o stare de etiologie neprecizată cu manifestări
multiple ce interesează activitatea motorie. Datorită
polimorfismului simptomatologie catatonía este un sindrom
complex în care pe primul plan se află tulburările
comportamentului motor. El (comportamentului motor) se
desfăşoară pe un fond de inerţie şi catalepsie sau pe o stare de
fixare tonică, persistentă a corpului în anumite poziţii. Sindromul
catatonic de origine psihică evoluează pe fondul de luciditate a
conştiinţei.
Elementele catatonieî sunt următoarele: sugestibilitatea sau
influenţarea prin sugestie cu receptivitate extremă a pacientului.
Acesta acceptă recomandările interlocutorului, execută automat
toate ordinele care i se dau sau are caracter imitativ. Acesta este
sindromul ecopatic alcătuit din ecopraxie, ecolalie, ecomomie.
Negativismul reprezintă tendinţa de a nu executa ordinele
primite; el este pasiv, opune rezistenţă la ordine, nevoi
fiziologice şi activ, când execută invers ordinul primit.
Stereotipiile sunt tendinţa de repetare a uneia şi aceleiaşi
manifestări în atitudine, limbaj mişcări.
Stupoarea catatonică sau agitaţia catatonică constă fie într-o
poziţie menţinută o perioadă lungă de timp, poziţie incomodă
cum ar fi "perna psihică" (sta culcat în pat şi menţine capul
ridicat ca şi cum ar avea o perna), fie dintr-o dată fară niciun
semn prevestitor se instalează agitaţia extremă asociată cu mare
grad de violenţă.
Hipertonía (contracturi) musculară generalizată.
Flexibilitatea ceroasă.
 Simptomele pot fi întâlnite în asocieri variabile ceea ce nu
îndeamnă că este obligatoriu să le întâlnim pe toate la un pacient. De
asemenea un singur simptom nu poate pune diagnosticul de • ,
cataîonie.
Alte tipuri de manifestări ale activităţii motorii: ticurile -
tulburări ale activităţii motorii cu mişcări cu caracter intempestiv,
repetitiv şi rapid date de contractarea unor muşchi scăpată de sub
control voliţional. Ele sunt mişcări parazitare.

1.1.6 Semiologia imaginaţiei

Imaginaţia este procesul psihic de prelucrare, transformare şi
sintetizare a reprezentărilor şi ideilor, în scopul făuririi de noi
imagini şi idei. Formele imaginaţiei sunt următoarele:
- forma neintenţională (pasivă) reprezentată de vi ¡, reverie;
toate tendinţele, aspiraţiile şi dorinţele, gândurile intime care se
manifestă în vis.
- forma intenţională (activă) se poate clasifica astfel:
Reproductivă: constă în asocierea elementelor verbal-
imaginative cu imagini ce vin din experienţa proprie (cum se
întâmplă în cazul citirii unei cărţi);
Visul de perspectivă: se referă la proiectarea mentală a
dorinţelor, aspiraţiilor şi planurilor de viaţă;
Imaginaţia creatoare: este anticipată imaginativ ideea sau
planul viitoarei acţiuni.

Tulburările imaginaţiei sunt strâns legate cu cele ale gândirii.

Tulburările cantitative constau în scăderea imaginaţiei întâlnită
în oligofrenii, demenţe, depresie. Exaltarea imaginaţiei apare în
intoxicaţii, episoade expansive, deliruri cronice din schizofrenie.
Mitomania sau pseudologia fantastic? 3irabaum apare în isterie,
deliruri de imaginaţie.
Relatarea mitomană se caracterizează prin existenţa a patru etape
de elaborare:
a) organizarea romanescă a trăirii ce cuprinde aspectul formal al
discursului care nu este adecvat conţinutului şi este sesizat de
interlocutor;
 b) alibiul existenţial: indiferent de forma şi conţinutul relatării,
ideile merg univoc, unidirecţional spre supraestimarea propriei
persoane;
c) suprasemnifîcarea: trecerea de Ia simpla exagerare Ia
fabulaţia cea mai amplă, pentru a atrage atenţia asupra sa;
d) conduita de teamă care apare 111 urma posibilei descoperiri a
caracterului fabubtor al relatării.

Tulburările calitative ale imaginaţiei sunt:

Simulaţia: reprezintă falsificarea adevărului în privinţa stării de
sănătate. Fidelitatea simulării depinde de: imaginaţia, inteligenţa şi
rezistenţa celui ce simulează.
Metasimulaţia: după un episod psihotic acut real, pacientul
refăcut perseverează în acuzele sale anterioare.
Suprasimulaţia: amplificarea simptomatologiei unei afecţiuni
somatice sau psihice preexistente.
Disimularea: ascunderea unor simptome psihice sau somatice,
ori a unei boli, pentru a se sustrage de la tratamentul obligatoriu;
apare în depresia cu risc suicidar.

1.1.7 Semiologia conştiinţei

Are mai muie definiţii în funcţie de domeniul în care este

tratată.
Conştiinţa este procesul de reflectare a propriului eu şi a lumii
înconjurătoare (psihologic).
Medical, conştiinţa reprezintă capacitatea de apreciere corectă a
mediului şi a propriei persoane, capacitate strâns legată de
funcţionarea normali a proceselor mentale şi care se manifestă
numai în perioada în care subiectul este treaz (MJ Georgescu).
Starea de conştienţă (starea de luciditate) este capacitatea şi
claritatea reflectării, cât şi înţelegerea realităţii obiective.
Criteriile de cV sificare după Jaspers a tulburărilor de conştiinţă:
- Detaşarea de realitate cuprinde următoarele aspecte: ridicarea
pragurilor senzoriale cu perceperea realităţii în mod estompat, mai
puţin distinct, bipoprosexie de fixare, hipomnezie sau amnezia
evenimentelor; fixarea evenimentelor este fragmentară, superficială;
 - Tulburarea memoriei: apare amnezie postcritică, cu
dificultăţi în privinţa evocării unor fapte importante din antecedentele
insului, chiar dacă sunt foarte bine fixate şi redate în afara stării
confuzive; hipomuczia şi amnezia sunt generate de perturbarea
profundă a funcţiilor psihice ;
- Dezorientarea este secundară tulburărilor mnezice şi
prosexice, are intetensitate diferită, se poate referi la spaţiul geografic
în care se află, spaţiul fizic, la orientarea în timp, în cazuri grave la
orientarea autopsihică;
- Incoerenţa ideativă şi cea a activităţii evoluează însoţite de
semnele enumerate mai sus; incoerenţa ideativă nu urmează direct
proporţional intensitatea tulburării de conştiintţă; poate asocia
productivitate senzorială psihotică (ihrdi şi halucinaţii).

Tulburările cantitative ale conştiinţei apar cel mai frecvent în

afecţiunile neurologice.
Starea de veghe: funcţiile psihice se desfăşoară cu claritate,
luciditate şi sub controlul raţiunii. Forme:
- obtuzie - imprecizie, dificultăţi asociative, pierderea
mobilităţii ideative;
- hebetudine - perplexitate, detaşare, indiferenţă faţă de
situaţia în care se află;
- corpoare - dezorientare uşoară, hipokinezie, reducerea
iniţiativei, indiferentism, apatie;
- obnubilare - orientare incompletă şi dificilă în spaţiul
imediat, bradipsihie, bradikinezie, informaţii vagi despre propria
persoană;
- stupoare - activitatea psihomotorie pare suspendată,
răspunde numai la stimuli foarte puternici;
- sopor - reacţiile la stimuli senzoriali foarte reduse,
somnolenţa accentuata;
- coma - apcihism: pierderea completă a conştiinţe 1, se
realizează prin disoluţia funcţiilor de relaţie, conservarea uneori
relativă a funcţiilor vegetative.
 Tulburările calitative sunt caracterizate prin modificări de natură
organică ale percepţiei realităţii asociate cu destructuiări ale
funcţiilor cognitive.
îngustarea câmpului conştiinţei: focalizarea conştiinţei asupra
unei idei, amintiri, acţiuni de care nu se poate desprinde, conştiinţa
nu poate cuprinde întreaga experienţă prezentă, duce la deformarea
relaţiei cu realitatea.
Starea crepusculară constă în îngustarea câmpului clarităţii
conştiinţei în diferite grade, cu debut şi sfârşit brusc, menţinerea
automatismelor motorii cu posibilitatea de efectuare a unor acte
complexe. Are loc alterarea profundă a reflectării senzoriale şi se pot
asona idei delirante, halucinaţii auditive imperative sau halucinaţii
vizuale.
Confuzia mintală (starea confiizională, deliriumul) este
consecinţa unei afecţiuni organice cerebrale acute ce duce la
modificări ale conştiinţei cu caracter tranzitoriu. Debutul este brutal,
durează câteva ore. îmbracă aspectul de ruptură, iiiatus faţa de
comportamentul avut anterior, are loc o denivelare a conştiinţei în
diferite grade (torpoare, obnubilare, coma). Prezintă dezorientare în
spaţiu şi timp, tulburări' masive de percepţie, terifiante, evoluează pe
fondul unei anxietăţi marcate, idei delirante polimorfe şi
fragmentare, absurde. Asociază uneori febra şi deshidratare.
Starea oneiroidă este caracterizată prin infiltrarea construcţiilor
visului în gândirea vigilă la care asistă, nu participă, amestec între
fragmente ale realităţii reflectate şi reprezentări senzoriale plastice,
are reminiscenţe halucinatorii şi idei de vis ce au o coerenţă şi
sistematizare.
Starea amentivă are o simptomatologie polimorfă. Conştiinţa
propriului eu este profund alterată, prezintă dezorientare totală,
incoerenţa ideativă este maximă, vorbirea este ininteligibilă, agitaţia
este dezordonată, de obicei în limitele patului.

1.2 Semiologia afectivităţii

Afectivitatea reprezintă ansamblul de manifestări psihice care
reflectă realitatea prin trăiri pozitive şi negative. Ea cuprinde două
componente: afectivitatea bazală care include stările afective
elementare (starea de afect), emoţiile, dispoziţia, şi afectivitatea
elaborată care include sentimentele şi pasiunile.
Starea de afect este o încărcătură emoţională puternică cu debut
brusc, desfăşurare furtunoasă şi efecte dezorganizate asupra
comportamentului, "expresia observată a emoţiilor" (Kaplan citat de
Georgescu). Se însoţeşte de modificări mimico- pantomimice şi
neurovegetative şi are o capacitate scăzută de coordonare a
răspunsurilor. Afectele sunt în strânsă legătură cu conţinutul gândirii.
Ele pot fi adecvate, în concordanţă cu conţinutul gândirii, sau
inadecvate când vorbim de necor»cordanţă între reacţia afectivă şi
conţinutul gândirii.
Emoţia este un sistem motivaţional complex şi . ¿prezintă
răsunetul afectiv al raportului dintre subiect şi obiec te, fiinţe,
fenomene. Are manifestare spontană şi creează c tensiune afectivă de
mai mică amplitudine. Emoţiile pot fi pozitive ca plăcerea, bucuria,
satisfacţia sau negative cum sunt neplăcerea, tristeţea, frica. Pe de
altă parte emoţiile pot fi stenice c"nd ajută la creşterea capacităţii de
efort şi astenice care scad rezistenţa ia efort.
Dispoziţia (sau starea timică) este starea afectivă generală, de
fond, permanentă, de durată cu o intensitate medie. Este rezultanta
tuturor impulsurilor extero, intero sau proprioceptive. Este
determinată de gradul de adaptare la ambianţă. Ea oscilează între
tristeţe şi bucurie.
Sentimentele sent trăiri emoţionale comlexe, stabile şi
generalizate, sunt inr-riorizate şi influenţează conduita.
Pasiunile au amplitudine mai mare, au angajare mai puternică
din partea individului şi sunt puternic instrumentate voliţional.

Tulburările afective cuprind tulburări cantitative şi aici se

încadrează hipotimia cu scăderea în grade diferite a tensiunii
afective, expresivitatea mimică redusa (apare în oligofrenii,
demenţe); atimia cu scăderea capacităţii de rezonanţă afectivă,
inexpresivitate mimico-pantomimică. Apatia este caracterizată prin
lipsa de tonalitai? afectivă şi interes pentru propria persoană.
Pentru patologia psihiatrică de o importanţă deosebită este
hipertimia (după Predescu V). în cadrul ei intră:
 Depresia este o hipertimie negativă caracterizată prin tristeţe
nemotivată, cu sentimentul durerii morale. Este o trăire puternică cu
participare afectivă intensă, ideaţie cu ritm încetinit şi conţinut trist,
idei de inutilitate, idei de devalorizare. Activitatea motorie este
scăzută până la inhibiţie motorie sau nelinişte anxioasă, mimica este
hipomobilă, comisurile bucale căzute, corpul încovoiat, braţele
căzute pe lângă corp. în tot ce simte întrezăreşte răul. Apar
modificări ale instinctului alimentar, mai ales inapetenţă, iar în
privinţa somnului cel mai frecvent sunt insomnii şi/sau somn
neodihnitor cu coşmaruri. Instinctul sexual este diminuat. Instinctul
de conservare este scăzut .Depresia este întâlnită frecvent în cadrul
afecţiunilor psihice.
Anestezia psihică dureroasă constă în senzaţia că nu se poate
bucura, întrista, înduioşa, nu mai poate simţi afecţiune pentru cei din
jur, pentru persoanele apropiate, în concluzie pierde capacitatea de
rezonanţă afectivă. Depresia şi anestezia psihică dureroasă pot
culmina prin exacerbări critice cunoscute drept raptusuri
melancolice ru risc suicidar.
Euforia: este o stare de încărcătură afectivă pozitivă, de
exagerare a dispoziţie: cu veselie exagerată. Apare o stare de
plenitudine, bine gercral, sănătate, forţă, putere. Ideaţia se
desfăşoară în ritm alert, materializată prin logoree, conţinutul
limbajului este presărat de glume şi calambururi contagioase
(stârnesc râsul). Mimica este hipermobilă, bogată, gesturile ample,
apare tendinţa de supraapreciere. în cadrul dispoziţiei expansive se
întâlneşte polipragmazia (implicarea în mai rnulte activităţi în
acelaşi timp). Instinctele se modifică; aici vorbim de scăderea
necesarului de somn (nici într-un caz nu vorbim de insomnie), apare
exacerbarea trebuinţelor şi tendinţelor în special sexuale. Şi aici este
o scădere a instinctului de conservare mai ales datorită neglijării
riscului la care se poate expune.
Apare în episodul maniacal.
Disforia: este o stare mixtă caracterizată prin dispoziţie depresiv-
anxioasă, de rău general, disconfo/r somatic, nelinişte, ce asociază
logoree, excitabilitate crescută, impulsivitate, comportament coleros.
Apare în boala afectivă, în epilepsie, dependenţa de alcool.
 Anxietatea este teama difuză fără obiect, este desprinsă de
concret, nedistincta. Frica este iraţională, în absenţa unui pericol real,
este proiectată în viitor, este mai mult potenţială decât actuală. De
cele mai multe ori depresia se însoţeşte de manifestări somatoforme
în diverse sfere: cardiovasculară cu tahicardie, palpitaţii, modificarea
tensiunii arteriale; gastrointestinală cum ar fi greaţă, vărsături,
modificarea tranzitului intestinal. Mai putem întâlni modificări
respiratorii cu senzaţia de lipsă de aer, senzaţia de sufocare şi în mod
particular senzaţia de "nod în gât" care nu are nici un substrat organic
ci este numai o manifestare somatoformă. Alte manifestări care se
pot întâlni sunt: tremurături, fatigabilitate, transpiraţii, cefalee,
ameţeli etc.
Apare în tulburări anxioase.
Paratimiile (tulburările calitative ale afectivităţii) sunt reacţii
aberante şi indecvate, paradoxale faţă de motive, situaţii sau
evenimente.
Inversiunea afectivă este o reacţie negativă faţă de persoane pe
care le-a iubit înainte de a se îmbolnăvi (părinţi, fîraţi, copii). Apare
în schizofrenie.
Ambivalenţa afectivă este caracterizată prin prezenţa
simultană a două emoţii sau sentimente opuse, contradictorii.
Apare în schizofrenie.

1.3 Semiologia voinţei

Voinţa este funcţia psihică prin care se realizează trecerea
conştientă de Ia o idee sau un raţionament la o activitate sau la
inhibiţia unei activităţi, în vederea realizării unui anumit scop-
Desfăşurarea actului voliţional cuprinde mai multe etape:
-Formularea scopului: sub raport afectiv tendinţa este trăită ca
o dorinţă iar în planul conştiinţei devine motiv.
-Lupta motivelor: motivul apărut se luptă cu alte motive
potenţiale sau active. în cazul scopului unic lupta se tranşează
spontan.
-Adoptarea hotărârii: constă în definirea scopului şi pregătirea
acţiunii.
 -Execuţia (îndeplinirea) acţiunii: trecerea la acţiune implică
efortul voliţional, predomină aspectul cantitativ al procesului
voliţional (răspunde la întrebarea "cât poţi?").

Tipurile de voinţă:
Voinţa activă: stă Ia baza peseverenţei, tenacităţii şi
îndeplinirii izbutite a unei activităţi. Are rol mobilizator, de
susţinere a efortului voliţional şi mai poartă denumirea de voinţă
desupport;
Voinţa inhibitorie este responsabilă de stăpânirea de sine,
determină reţinerea în anumite situaţii, frânează reacţia imediată.
Se opune unor tendinţe impulsive, stă la baza conduitei amânării.

Tulburările cantitative de voinţă sau disbuliile

Hiperbulia reprezintă exagerarea forţei voliţionale. Poate
apare la normali, iar în patologie apare rar deoarece se
dezorganizează suportul motivaţional; o întâlnim în stări
obsessvo-fobice, la toxicomanii hiperbulia are caracter
unidirecţional şi electiv în sensul procurării drogului. In cadrul
tulburării delirante hiperbulia este selectivă şi unilaterală.
Hipobulia este scăderea forţei voliţionale ce se traduce prin
scăderea capacităţii de a acţiona.
Pacientul ştie ce trebuie să facă dar nu poate. Este comună unei
mari părţi din patologia psihiatrică: depresie, schizofrenic, demenţe.
Abulia: lipsa de iniţiativă, incapacitatea de a acţiona. Apare în
catatonie, depresii profunde.

Tulburările calitative ale voinţei

Disabulia reprezintă dificultatea de a trece la o acţime sau de a
sfârşi o acţiune începută, însoţită de perplexitate şi cu o notă afectiv
negativă. Apare în schizofrenie.
Parabulia este insuficienţa voliţională însoţită sau determinată de
anumite dorinţe, pulsiuni sau acte paralele. Apare în nevroze motorii
(ticuri).
Impulsivitatea constă în insuficienţa voinţei pasive, inhibitorii
ceea ce duce la lipsa de frână şi comportament impulsr Rezultă acte
impulsive, intempestive cu un caracter antisocial, reprobai 1 şi
dramatic. Apare în tulburările de personalitate.

1.4 Depersonalizarea

Situată la "frontiera psihopatologiei conştiinţei şi a personalităţii"

(S. Folin).
Depersonalizarea este o stare (nu este un simptom sau sindrom).
P. Janet considera că "nu este o stare, ci un moment de evoluţie". în
depersonalizare elementul esenţial este impresia de schimbare.
Depersonalizarea poate viza impresia de schimbai e psihică
numită desanimare sau schimbare somatică, desomati ¡re. Este redată
prin sentimentul anxiogen al modificării propriul'. ' eu: "au impresia
că nu mai sunt ei, caută să se regăsească pe ei înşişi, par a fi pierdut
simţul unităţii propriei persoane".
Starea de depersonalizare "se trăieşte" prin impresia de
inautenticitate, această modificare atinge forul intim al individului,
subiectivitatea sa profundă. Este trăită pe fundalul unei profunde
îngrijorări şi reuneşte anxietate, perplexitate şi stranietate.
Derealizarea reprezintă impresia (sentimentul) de înstrăinare,
îndepărtare şi nonfamiliaritate a realităţii trăite anterior. Pacietul are
sentimentul iluzoriului, irealităţii, cu un colorit cenuşiu; se exprimă
prin pierc'erea autenticităţii şi a receptivităţii psihosenzoriale a
ambianţei.
CAPITOLUL 2

PERSONALITATEA

Personalitatea umană constituie, direct sau indirect, terenul de

intersecţie al mai multor discipline ştiinţifice; este un univers care
incită permanent la cunoaştere.
Termenul se referă Ia disponibilităţile generale şi caracteristice
exprimate de o persoană şi conturează identitatea ei specifică.
Personalitatea se referă la forme distincte şi caracteristice de gândire,
emoţionalitate şi comportament care definesc stilul personal al unui
individ şi-i influenţează interacţiunile cu mediul.
 2.1 Definirea personalităţii
Termenul de personalitate vine de la cuvântul etrusc "persona"
(mască, rolul jucat de actor pe scenă) şi desemnează omul considerat
sub toate aspectele: biologico-genetîce, psihologice, morale, culturale
si sociale. Este integrat în sistemul conceptual de diverse discipline
(psihologie, sociologie, pedagogie, istorie, etică, politologie) unde
cunoaşte accepţiuni relativ diferite: sociologia atribuie termenul
pentru a diferenţia indivizii după contribuţia adusă într-un anumit
domeniu de activitate; psihologia atribuie termenul la fiecare dintre
indivizii normali.
Există un număr mare de teorii privind personalitatea, fiecare
dintre acestea oferind o definiţie proprie. G. W. Allport şi H. S.
Odbert (1936) au inventariat un număr de 50 de definiţii ale
personalităţii, iar Mc Cleland (1951) un număr de peste 100. în
structura personalităţii au fost identificaţi 300 de factori şi 1000 de
variabile (Eysenck, Cattel, GUilford). Principalele divergenţe dintre
autori se referă la conţinutul personalităţii, a metodologiei folosite în
studiul ei şi a modului de interpretare a informaţiilor.
Redăm câteva dintre definiţiile reprezentative privind
personalitatea:
- este organizarea dinamică în cadrul individului a acelor
sisteme psihofizice care determină gândirea şi comportamentul său
specific (G. Allport, 1981);
- este unitatea bio-psiho-socială constituită în procesul
adaptării individului la mediu şi care determină un mod specific,
caracteristic şi unic de comportare în diversitatea situaţiilor externe
(Mischel, 1968; Wiggins, 1971);
- este un sistem hipercomplex, cu autoorganizare, teleonomic,
determinat biologic şi socio-cultural, cu o dinamica specifică,
individualizată (M. Golu, 1972,1993) etc.
în,.urma analizei diverselor definiţii sunt evidenţiate, în general,
următoarele caracteristici ale personalităţii (Perron, 1985):
- globalitatea: personalitatea este constituită din ansamblul de
caracteristici ce permit descrierea şi identificarea unei persoane
printre celelalte;
 - coerenţa: există o anumită organizare şi interdependenţe aie
elementelor componente ale personalităţii;
- stabilitatea temporală: există anumite legi de organizare care
au o acţiune permanentă, astfel chiar dacă persoana se dezvoJtă, se
transformă, ea îşi păstrează identitatea.

Psihologia personalităţii încearcă, pe de o parte să explice

diferenţele interindividuale, iar pe de altă parte, să sintetizeze într-o
imagine integratoare persoana.
Personalitatea poate fi abordată din mai multe perspective:
- gencral-uman, în sensul că fiecare individ prezintă anumite
particularităţi caracteristice, comune tuturor oamenilor;
- tipologic (de grup), nivel care se referă Ia faptul că indivizii
aparţinând anumitor grupări sociale, colectivităţi, epoci istorice, au
trăsături caracteristice care-i diferenţiază de alţi indivizi;
- particular (individual) - în sensul că flecare om este unic şi
irepetabil din punct de vedere al configuraţiei trăsăturilor sale; aşa
cum nu există doi indivizi identici din punct de vedere anatomo-
fiziologic, cu atât mai mult la nivelul deosebit de complex al
personalităţii repetabilitatea nu este posibilă.
Cunoaşterea obiectiv-ştiinţifică a personalităţii, stabilirea
mecanismelor şi modelelor explicative ale acesteia sunt deosebit de
dificile datorită complexităţii acesteia. La formarea personalităţii
contribuie o diversitate de factori: •• reditatea; educaţia, cultura etc.
Complexitatea personalităţii '^termină necesitatea participării mai
multor discipline la studierea ei: biologice, psihologice, sociale,
culturale.

2. 2 Teorii ale personalităţii

Psihologia personalităţii are, în general, doua obiective majore:

separarea variabilelor specifice, care diferenţiază indivizii
(diferenţele interindividuale); sintetizarea proceselor psihologice care
pot influenţa interacţiunea individului cu lumea într-o perspectivă
globală, a întregii persoane.
 Vom prezenta direcţiile majore de abordare ale pe onalităţii din
următoarele perspective: psihanalitică; psihometric:.; învăţării
sociale; umanistă. Fiecare dintre aceste abordări oferă c serie de
răspunsuri cu privire la natura, dezvoltarea personalităţii, ipotezele
care stau la baza fiecăreia dintre ele, oferind în acelaşi timp o
anumită notă specifică., Mulţi dintre psihologii contemporani preferă
o orientare eclectică, respectiv c< mbinarea de elemente provenind
din diferite moduri de abordare, în scopul obţinerii unei viziuni
integratoare proprii sau pentru a ajuta la rezolvarea unor probleme
practice.

a) Abordarea psihanalitică
Conform teoriei lui Freud, comportamentul este ; rodus de
conştient şi de forţe instinctive. Freud a elaborat un morH în care a
identificat trei niveluri ale psihicului: conştientul, preconştientul şi
inconştientul. Conştientul conţine gândurile şi sentimentele de care
individul îşi dă seama Ia un moment dat. principala sa funcţie este să
răspundă la realitatea externă, de a evita pericolul, de a menţine un
comportament acceptabil social. Incoştientul conţine amintiri
reprimate („uitate"), incluzând dorinţe şi impulsuri î t proporţie
ridicată sexuale sau agresive. Acestea pot determina gânduri şi
comportamentele conştiente. Preconştientul conţin** gânduri ce nu
sunt conştiente Ia un moment dat, dar care la nevoie sunt accesibile.
El acţionează ca un filtru, cenzurând dorinţele inacceptabile,
permiţând pătrunderea lor în conştient atunci când li se acceptă
originile inconştiente. !
Oamenii se nasc cu pulsiuni instinctuale care le motivează şi
adaptează comportamentul încă din copilărie. O idee centrală a lui
Freud pentru a exp tca originile personalităţii a fost conceptul de
libido, pe care-i considerai ca ftind o energie vitală generală,
motivantă. Energiile instinctuale (pulsiunile sexuale şi cele agresive)
se acumulează în timp, în condiţiile în care nu apare un mijloc de a
le elibera, 'ufluenţele asupra comportamentului pot fi: reducerea
tensiunii; nuvoia de a face faţă cerinţelor imediate ale mediului sau
istoriei dezvoltării personale din copilărie. Orice comportament are
determinări multiple. Experienţele dobândite în copilărie au o
:nfluenţă importantă asupra dezvoltării personalităţii.
 Ulterior, Freud consideră că personalitatea este constituită din
trei structuri majore: Şinele (inconştientul, Id), Eul (preconştientul,
Ego), :i Supraeul (conştientul, Superego). Şinele este determinat
biologic şi conţine toate imboldurile lăuntrice, pulsiunile şi instincte]
-. Acesta se manifestă pe baza principiului plăcerii, de satisfacere
imediată a dorinţelor. Eul se dezvoltă pentru a satisface nevoile
sinelui într-o mod acceptabil social. Acesta se manifestă, acţionează
pe baza principiului realităţii. Supraeul reprezintă cadrul intern,
individual (conştientul şi Eul ideal) al valorilor morale existente în
cultura societăţii respective. El indică persoanei ce ar „trebui" sau
„nu ar trebui" să facă. în multe aspecte, această parte a personalităţii
este ca şi Şinele mai puţin realistă, exigenţele sale fiind atât de
pretenţioase încât este imposibil de realizat. Freud consideră că
aceste componente ale personalităţii sunt într-un conflict permanent.
Eul menţine echilibrul între solicitările Sinelui, Supraeului şi
realitate. Pentru aceasta, Eul elaborează o serie de mecanisme de
apărare, care îi permit să se protejeze împotriva presiunilor exercitate
de Sine şi Supraeu. Acestea sunt strategii inconştiente, utilizate de
individ pentru a se proteja de anxietate, vină, durere etc. Indivizii
diferă privind pragul de manifestare a anxietăţii şi privind
mecanismele dc apărare folosite pentru a face faţă acesteia.
Utilizarea lor pentru a face faşă presiunilor vieţii pe termen scurt este
considerată o strategie normală, iar o utilizare exagerată, pe termen
lung este periculoasă, nesănătoasă. Analiza realizată de Buckley
(1995) găseşte că Freud a descris zece mecanisme de apărare:
refularea, regresia, sublimarea, formaţiunea reacţională, proiecţia,
întoarcerea împotriva propriei persoane, transformarea în contrariu,
introiecţia sau identificarea, anularea retroactivă, izolarea.
Prezentăm, pe scurt, definiţiile acestor mecanisme de apărare:
- refularea (reprimarea) reprezintă eliminare a din conştient a
amintirilor, sentimentelor, dorinţelor dureroase, iar individul încearcă
să uite gândul sau impulsul interzis. Este mecanismul de apărare de
bază al teoriei lui Freud;
- regresia, reprezintă manifestarea unui comportament
caracteristic unui stadiu timpuriu al vieţii, lipsit de conflicte,
ameninţări pentru a scăpa de situaţii strecante (ex., dorinţa de
întoarcere la stadiul de copii mic la apariţia a unui nou născut în
familie, sau în situaţie de boală);
- sublimarea, în care impulsurile neacceptate sau dorinţele
frustrate sunt exprimate sau satisfăcute printr-o activitate substitutiva
(ex., direcţionarea unei dorinţei de a face faţă unor greutăţi către
activităţi artistice, orientarea impulsurilor agresive către o activitate
sportivă);
- formaţia reacţională se referă la înlăturarea, suprimarea
dorinţelor prin exagerarea atitudinilor şi comportamentelor, astfel
încât acestea să se transforme în opusul lor;
- proiecţia implică atribuirea propriilor sentimente, dorinţe,
către altă persoană (ex., Alţii sunt vinovaţi de situaţia în care mă
aflu; afirmaţia: „Ea mă urăşte!", înseamnă „O urăsc!");
- întoarcerea împotriva propriei persoane se referă ia refuzarea
inconştientă a propriei agresivităţi, pe care o deturnează dinspre
celălalt pentru a o orienta asupra propriei persoane (mecanismul se
poate afla la originea unor sentimente de culpabilitate, a unei nevoi
de pedepsire, a unei nevroze de eşec sau a unor tentative de
autodistrugere);
- identificarea se referă la creşterea sentimentului valorii prin
identificarea cu persoana sau instituţia care prezintă valoare;
- transformarea în contrariu; dorinţa nu este numai refulată, ci şi
înlocuită printr-o pulsiune' contrară (perechile sadism- masochism,
voyeurism-exhibiţionism, care arată trecerea de Ia activitate Ia
pasivitate: a produce suferinţa — a suferi şi a privi - a fi privit,
precum şi transformarea iubirii în ură);
- anularea retroactivă este iluzia potrivit căreia un eveniment, o
dorinţă, o acţiune conflictuale ar putea fi anulate graţie puterii
absolute a unei acţiuni sau dorinţe ulterioare, considerată a avea un
efect de distrugere retroactivă (forme: succesiunea a două formule
verbale sau a două conduite diferite, a doua suprimând-o pe cea
dintâi în mintea persoanei; acţiunea care posedă puterea de
distrugere trebuie să fie inversul celei dintâi pentru a putea fi
eficientă; o experienţă neplăcută este repetată prin inversarea
rolurilor, fiind astfel anulată. Aceasta se bazează pe ambivalenţă,
definită ca fiind coexistenţa a două sentimente extreme şi opuse, cel
mai adesea iubire şi ostilitate faţă de aceeaşi persoană.
Adepţii teoriei lui Freud au dezvoltat mecanismele de apărare
ale Eului: listele realizate de diferiţi autori descriu un număr de 43
de mecanisme de apărare.
în glosarul manualului DSM III-R sunt menţionate un număr de
optsprezece mecanisme de apărare şi definiţiile aferente acestora.
DSM-IV propune o scală a funcţionării defensive precum şi o fişă de
evaluare. Clinicianul trebuie să alcătuiască o listă de şapte
mecanisme de apărare specifice sau sti' iri de coping detectate la
subiectul examinat, începând cu rel mai marcant. Apoi clinicianul
trebuie să indice stilul lefensiv predominant, stabilit în funcţie de
cele şapte niveluri de funcţionare defensivă. Evaluarea reflectă
apărările sau stilurile de coping pe care pacientul le utilizează în
momentul examinării, dar ţine seama şi de datele culese pentru
perioada imediat anterioară evaluării. Stilul defensiv observat are o
valoare predictivă importantă pentru sănătatea mintală viitoare a
persoanei.
Conform teoriei lui Freud, conflictele nerezolvate determină
apariţia anxietăţii, care se poate manifesta în: vise (considerate
împliniri deghizate ale dorinţelor reprimate); tulburări rrvrotice (crize
acute de anxietate şi temeri iraţionale).
Prezentăm câteva dintre mecanismele tipice de ap^are ale Eului
propuse de psihanalişti, altele faţă de Freud, care au legătură cu
problematica noastră (J. C. Coloman, 195G):
- fantezia se referă la satisfacerea dorinţelor frustn'e prin
realizări imaginare;
- compensaţia, reprezintă mascarea unei slăbiciuni prin
accentuarea unor trăsături dorite sau acceptarea frustrăm într-un
anumit domeniu prin suprasatis facerea altuia;
- substituirea reprezintă redirecţionarea sentimentelor sau
comportamentelor către un obiect sau altă persoană, ca n. mare a
imposibilităţii exprimării lor în forma reală (ex., cuirta cu partenerul
de viaţă, în urma unui conflicţ avut la serviciu >,
- negarea reprezintă refuzul de a accepta realitatea (ex.,
neacceptarea bolii sau a infidelităţii partenerului);
 - reprimarea (vezi refularea), reprezintă eliminarea din
conştiinţă a amintirilor, sentimentelor şi dorinţelor dureroase sau
înspăimântătoare şi depozitarea lor în inconştient (uitarea motivată);
- raţionalizarea se referă la găsirea unei scuze rezonabile sau
încercarea de a proba nptul că un comportament este raţional şi
justificabil pentru o anumită acţiune ("Ar fi putut fi şi mai rău, alţii
suferă mai mult decât mine"; "Sunt vinovat pentru | îmbolnăvire,
trebuie să uport").
Privind dezvoltarea personalităţii, Freud consideră că Î individul
trece printr-o serie de stadii, denumite de autor 1 psihosexuale
(Ubidinale). Stadiile sunt conturate în funcţie de | caracteristicile
fiecărei etape de dezvoltare a personalităţii s. copilului, în care
libidoul (energia sexuală, plăcerea fizică) se ' concentrează asupra
unor anumite regiuni ale corpului: gură, anus sau zona genitală.
Evoluţia satisfăcătoare a acestor etape ale copilăriei are o foarte mare
influenţă asupra profilului ulterior al personalităţii adultului. Fiecare
stadiu aduce cu sine o serie de probleme ce trebuie denâşite în raport
cu dezvoltarea ulterioară. Eşecul în realizarea satisfăcătoare a unui
anumit stadiu va avea ca rezultat fixaţia (stagnarea dezvoltării în
stadiul respectiv), f Aceasta determină menţinerea unora dintre
caracteristicile stadiului respectiv şi în ntapele ulterioare de
dezvoltare. Cazurile | mai severe de fixaţie vor conduce la apariţia
nevrozelor în viaţa de adult. Vom descrie, pe scurt, stadiile
psihosexuale stabilite de ! Freud:
j - stadiul oral (de la naştere la 1 an): Şinele este dominant;
! energia libidinală este centrată asupra gurii, copilul obţinând
satisfacţie prin supt şi mişcare. Aceste stadiu este împărţit în
două subfaze: suptul pasiv urmată de subfaza mişcării active,
agresive. Fixaţia poaK* fi cauzată de: suprasatisfacere sau
frustrarea copilului de nevoile orale. Aceasta se poate manifesta
mai târziu prin dependenţe (fumatul, alcoolismul, lăcomia,
sarcasmul excesiv);
- stadiul anal (al doilea an de viaţă): energia libidinală se
centrează asupra senzaţiilor de plăcere de la nivelul mucoaselor
rectului. In această etapă copilul este capabil să-şi exercite un
anumit control asupra unor funcţii ale corpului. Astfel, el poate
mulţumi părinţii prin -nenţinerea curăţeniei, sau, din contră,
nemulţumi părinţii prin murdărie. Efortul depus de părinţi pentru a-i impune
o anumită igienă, constituie pentrn copil un eveniment deosebit. Fixaţia
rezultată din conflictul dintre copil şi părinţi în timpul instruirii igienice,
poate duce la apariţia în perioada vieţii de adult fie la manifestarea unei
personalităţi excesiv preocupată de curăţenie şi sistematizare (efectul
expulzării), fie a unei personalităţi refractare, avare, obsesivă (efec-ul
retenţiei);
- stadiul falie (3-6 ani): energia libidinală se centrează asupra organelor
genitale, sentimentele devin sexuale. Freud descrie problemele caracteristice
copilului de sex masculin în cadrul Conflictului Oedip: fanteziile copilului
includ dorinţele unei intimităţi sexuale cu mama lui; invidiază relaţia intimă
dintre tată şi mamă; se teme de pedeapsă, sub forma castrării dorinţelor sale
interzise. în mod normal, conflictul se rezolvă odată ce copilul se identifică
cu tatăl lui. Dezvoltarea copiilor de sex femmin este mai puţin conturată.
Autorul descrie Conflictul Electra, aceia în care fetiţa se consideră deja
castrată, deoarece nu posedă penis şi suferă de invidie datorită lipsei
acestuia. Acesta favorizează dezvoltarea unui sentiment de ataşament
puternic şi de iubire faţă de tată. în final, fetiţa se identifică cu mama ei. Din
aceste identificări cu părintele de acelaşi sex, rezultă următoarele
consecinţe: copilul adoptă rolul de gen ce va ft urmat în viaţă; adoptă
standardele morale ale părinţilor, atitudinile, şi interdicţiile împreună cu
standardele morale ale societăţii; astfel, se naşte Supraeul. Fixaţia constă în
nerezolvarea adecvată a conflictelor datorită unei abordări fară tact a
părinţilor, iar acestea vor continua să se manifeste şi în viaţa adultă. Fixaţia
din acest stadiu de dezvoltare stă la baza majorităţii nevrozelor din perioada
adultă.
După acest stadiu de dezvoltare urmează perioada de latenţă (de la
şase ani la pubertate), care este o etapă de calm relativ şi în care libidoul
este slab. In această perioadă se dezvoltă Eui, în special privind deprinderile
sociale şi intelectuale.
• stadiu] genital (pubertatea), în care modificările hormonale
stimulează reapariţia libidoului, se intensifică interesul pentru plăcerea
sexuală, se dezvoltă atitudinile şi trăirile sexuale adulte.
Diferiţi autori aduc o serie de obiecţii teoriei lui Freud. Dintre acestea
menţionăm (Eysenck şi Wilson, 1973): folosirea unui eşantion limitat,
format din adulţi care suferă de anumite tulburări de natură psihologică;
folosirea metodei studiului de caz şi notarea selectivă a problemelor
pacienţilor; procesele descrie nu pot fi observate în mod direct, deducţiile
referitoare Ia comportamentul uman fiind deschise unei explicaţii
alternative; supraevaluarea factorilor biologici implicaţi în dezvoltarea
personalităţii; teoria nu este capabilă să prezică dezvoltarea socială a
individului, ea poate fi utilizată pentru a explica ceva după producerea
evenimentului; ambiguitatea multor concepte şi dificultăţi în măsurarea
lor obiectivă.
42
 Teoria elaborată de Freud este apreciată pentru faptul că ea oferă o
interpretare coerentă a comportamentului uman, pentru modul de gândire
original şi ideile stimulatoare cuprinse.
Freud a avut mulţi adepţi, dintre aceştia ne vom referi la aspectele
importante ale teoriilor Iui C. G. Jung, A. Adler, E. Erikcson.
Teoria psihanalitică a Iui C. G. Jung extinde conceptualizarea
freudiană a inconştientului, propunând existenţa unui inconştient ~
colectiv. Autorul consideră că aşa cum organismul uman conţine structuri
vechi ce au aparţinut strămoşilor şi psihicul conţine amintiri aie
experienţei umane. Inconştientul colectiv nu este direct accesibil, dar este
revelat prin mituri, simboluri artistice create de diferitele culturi. Acesta
conţine arhetipuri, simboluri universale care revin frecvent în artă,
literatură religie (de ex., Dumnezeu, învierea, eroii din legende, vârstnicii
etc.). în concepţia autorului, libidoul este în esenţă, mai degrabă, spiritual
* decât sexual.
Jung consideră că în dezvoltarea în personalităţii un rol important îl au
factorii externi. El susţine că dezvoltarea personalităţii se realizează de-a
lungul întregii vieţi şi nu este

43
determinată de experienţa din perioada copilăriei timpurii. Autorul
realizează o tipologie a personalităţii: tinul de temperament introvert
(centrat pe sine însuşi) şi extravert (centrat pe lumea exterioară).
Teoria psihanalitică a lui A. Adler, care susţine faptu' că cea mai
importantă pulsiune umană este nevoia de putere şi de superioritate. Fără a
nega existenţa motivelor inconştiente, pentru autor motivaţia apare ca fiind
conştientă.
Teoria psihanalitică a lui E. Erikson (1959). Autorul consideră că Freud
exagerează rolul pe care îl are sexuaMatea în determinarea personalităţii,
neglijând importanţa forţelor sociale care influenţează dezvoltarea. EI
acordă atenţie dezvoltări Ego- ului, considerând că acesta este capabil să
reacţioneze independent de impulsurile instinctuale şi de conflictele interne
cu Id-ul şi Superegou-ul. în condiţiile existenţei unu- mediu adccvat, Ego-ul
poate realiza un echilibru satisfăcător între influenţele sociale şi forţele
interne.
Ca şi Freud, Erikson consideră că individul în fiecare etapă a vieţii
achiziţionează aspecte noi ale psihosocialului şi se confruntă cu o serie de
crize care trebuie să fie rezolvate în vederea dezvoltării unei personalităţi
sănătoase. Aceste cr ize apar din conflictul dintre posibilităţile de
relaţionare ale persoanei şi solicitările mediului social. în orice moment al
dervoltării, personalitatea este un produs al modului în care au fost rezolvate
aceste conflicte. Nivelul de succes la care sunt rezolvate fiecare dintre
conflicte va determina starea de bine din punctul de vedere psihologic al
individului pentru un anumit moment. în fcoria Iui Erikson, conflictele sunt
centrate pe relaţiile individului cu alţi membri. Problemele psihologice apar
atunci când individul este insuficient pregătit pentru a face faţă diferitelor
exigenţe ale societăţii.
El susţine existenţa unor stadii psihosociale (nu psih^sexuale ca Freud)
pe care individul Ie parcurge în timpul vieţii sale. Io opoziţie cu Freud, care
accentua importanţa anilor copilăriei pentru viitoarea personalitate, Erikson
a considerat câ aceste stadii ale dezvoltării acoperă întreaga viaţă a
individului, în fiecare dintre acestea individul confruntându-se cu un anumit
set de probleme şi de confl;cte:
- infantil (0-1 an) are la bază conflictul încredere-neîncredere (existenţa
satisfacţiei şi confortului va conduce Ia dezvoltarea unei atitudini
încrezătoare faţă de mediu şi speranţă în viitor);
- copilăria mică (1-3 ani) are la bază conflictul autonomie- îndoilală,
dependenţă (provocările fizice înfruntate pot susţine încrederea sau
dimpotrivă, incapacitatea);
- copilăria mijlocie (3-6 ani) arc la bază conflictul între iniţiativă-
vinovăţie, retngere (asumarea de responsabilităţi poate conduce la
dezvoltarea simţului de iniţiativă sau de vinovăţie dacă acestea nu sunt
îndeplinite, finalizate corespunzător);
- copilăria mare (6-12 ani) are la bază conflictul siguranţă, eficienţă-
inferioritate (îrfruntarea de noi provocări poate conduce Ia creşterea

44
efortului pentru depăşirea lor sau poate dezvolta un sentiment de
incapacitate, incompetenţă);
- adolescenţa (12-18/20 ani), constituie momentul în care trebuie
rezolvat conflictul identificare-confuzia rolului (noile şi diferitele roluri
sociale, apartenenţa la grupuri sociale diferite duce la dezvoltarea idei.tităţii
proprii, sau multitudinea de roluri poate duce la suprasolicitare);
- tânărul adult (20-30/35 ani) are Ia bază conflictul intimitate- izolare
care se dezvoltă datorită frecvenţei relaţiilor cu alţii (capacitatea de a iubi -
mutualitatea afectivă - şi de a răspunde angajamentelor faţă de ceilalţi sau
relaţionarea superficială);
- adultul (35-50/60 ani) are la bază conflictul realizare, creaţie-
stagnare, rutină creatoare (viaţa poate fi productivă, aduce contribuţii,
responsabilitate sau este limitată, pasivă şi tendinţa de exagerare a
preocupărilor faţă de sine);
- bătrâneţea (de la 60 de ani) are la bază conflictul integritate- disperare
(satisfacţie per'ru propria viaţa şi acceptarea morţii sau regrete pentru
pierderea oportunităţilor şi teama de moarte)

45
 Conform autorului rezolvarea conflictelor iniţiale este necesară penttu a
asigura individului posibilitatea de a le stăpâni şi rezolva pc cele ulterioare.
Erikson consideră că stadiile psihosociale sunt universale, indiferent de
cultura indivizilor.
Din perspectiva lui Erikson, criza centrală a întregii dezvoltări în timpul
vieţii este conflictul între identitate şi confuzia de rol, conflict care apare în
adolescenţă. Obiectivul principal al adolescentului în această perioada este
formarea unei identităţii a Eului sau simţul Sinelui. Conform autorului,
identitatea Eului are trei componente principale: simţul unităţii (acordul între
percepţiile sinelui); simţul continuităţii percepţiilor sinelui în timp; simţul
reciprocităţii între propriile percepţii ale sinelui şi modul în care este
perceput individul de către ceilalţi. Pentru a ajunge Ia un simţ clar şi coerent
al identităţii, adolescenţii se implică în diferite roluri, fără a se angrena în
mod concret în vreunul. Atitudinile şi valorile stabile, alegerea ocupaţiei,
stilul de viaţă se integrează în mod gradual. Eşecul în dobândirea unei
identităţi clare, durabile şi confortabile are ca rezultat difuziunea rolului,
respectiv simţul confuziei dintre ceea ce doreşte şi cine este individul
respectiv. Presiunile puternice din partea familiei sau societăţii pot
determina dezorientarea şi disperarea tânărului, care au ca rezultat
înstrăinarea fizică sau mintală de mediile normale. în cazurile extreme ale
difuziunii rolului, tânărul poate adopta o identitate negativă. Erikson arată că
femeile se dezvoltă diferit faţă de bărbaţi privind dezvoltarea identităţii.
Acestea manifestă tendinţa de amânarea a dezvoltării identităţii până la
găsirea partenerului de viaţă, care are un rol important în determinarea
statutului lor.
b) Abordarea psihometrică
Acest mod de abordare reprezintă o orientare şi nu o teorie propriu-
zisă a personalităţii. Abordarea din perspectiva trăsăturilor este legată de
separarea diferitelor variabile ale personalităţii. Această abordare oferă
puţine elemente în legătură cu dinamica personalităţii.
Modelul Iui H, Eysenck (1979)
Autorul teoriei' foloseşte metoda analizei factoriaie a personalităţii şi
încearcă să stabilească o legătură între rezul ratele cercetărilor sale şi
descrierile mai vechi ale temperamentului.
Concepţia trăsăturilor de personalitate, în care se înscrie şi cercetările
Iui Eysenck, arată că indivizii se distribuie statistic de- a lungul unei axe
introversiune-extraversiune, majoritatea lor avâud tendinţe specifice acestei
trăsături. A doua axă corespunde nevrozismului (stabil/instabil emoţional),
desemnând la Eysenck atât instabilitatea emotivă, cât şi hiperactivitatea.
Indivizii care manifestă un nivel ridicat al nevrozismului sunt: foarte
anxioşi; se plâng de probleme diverse (digestie, dureri de cap); au o
predispoziţie către tulburări nevrotice. Ei susţine că aceşti factori esenţiali ai
personalităţii sunt moşteniţi.
46
 Autorul a realizat un chestionar (Inventar de Personalitate Eysenck,
EPI) care măsoară aceste trăsături. S-au constatat grupuri tipice de indivizi
ce se repartizează pe axele introversiei şi nevrozismului: vânzătorii care
sunt indivizi extravertiţi şi puţin emotivi; funcţionarii care sunt stabili
(controlaţi) emoţional, sunt mai introvertiţi; indivizii anxioşi sau isterici
sunt cei care au cele mai mari scoruri Ia nevrozism. Autorul a pus în relaţie
factorii din teoria sa cu tipologiile mai vechi; a lui Hipocrate şi Galenus,
care se bazează pe ideea unei predominanţe la fiecare individ a uneia din
cele patru umori fundamentale (sângele, bila galbenă, flegma, bila neagră)
pentru a da cele patru caractere: sangvinic, coleric, flegmatic şi melancolic.
în tabelul de mai jos sunt prezentate principalele caracteristici ale tipurilor
de personalitate evaluate de Chestionarul lui Eysenck.
INTROVERTIT___________NESTABIL EXTRAVERTIT
Morocănos Iritabil
Anxios Agitat
Defensiv Agresiv
Pesimist Excitabil
Sobru Capricios
Nesociabil Impulsiv
Rezervat Optimist
Liniştit Melancolic Activ
Coleric
Pasiv Flegmatic Sangvin
Prudent Sociabil
Meditativ Dezinvolt
Paşnic Vorbăreţ
Controlat Spontan
Serios Vesel
Constant Vioi
Calm Degajat
Antrenant
STABIL

Teoria lui Eysenck are meritul <je a face legătura dintre personalitatea
normală şi cea patologică.
Teoria este criticată pentru numărul redus de fa-tori de personalitate,
aceasta fiind considerată ca fiind mult mai complexă.
Modelul Iui R. B. Cattell (1965)
Autorul cercetează personalitatea folosind asemănător lui Eysenck
metoda analizei factoriale. Conform lui Cattell factorii de personalitate sunt
de două categorii: intemi şi externi. Cei externi formează personalitatea
aparentă (acele trăsături care sunt posibil de observat de către ceilalţi).
Factorii interni se află dedesubtul celor externi şi formează baza
personalităţii. Autorul găseşte
47 un număr de factori interni esenţiali, pe baza
cărora se poate realiza un profil al personalităţii persoanelor. El elaborează
un Chestionar de personalitate (16 PF), care evaluează următoarele
dimensiuni ale personalităţii: rezervat-sociabil; mai puţin inteligent-
inteligent; sentimental-stabil emoţional; docil- autoritar; serios-non;alant;
expeditiv-conştiincios; timid- aventuros; dur-sensibt'; încrezător-suspicios;
practic-fantezist; direct-viclean sigur de sine-anxios; conservator-îngrijorat;
dependent de grup-r.utonom; necontrolat-controlat; relaxat- încordat.
Teoria este criticată pentru faptul că tratează personalitatea ca pe un
element prea static, nu ţine seama de variabilitatea comportamentului urmn
în diferite situaţii, nu ţine seama de faptul că oamenii se maturizează
psihologic.
Modelul celor cinci factori al Iui McGrae şi Costa (1987)
între cercetători su,ît controverse privind numărul factorilor de bază ai
personalităţii. Soluţia reprezentată de dimensiunea a unui număr de cinci
factori de personalitate constituie un consens între diverşi specialişti
McGrae şi Costa (1987) folosind analiza factorială asupra datelor obţinute
cu ajutorul unor metode de evaluare diferite, găsesc în mod constant
manifestarea următorilor factori de personalitate şi a trăsăturile lor
reprezentative:
- neuroticism: caîm-îngrijorat; rezistent-vulnerabil; sigur- nesigur;
- extraversiune: retras-sociabil; tăcut-vorbăreţ; inhibat- spontan;
deschidere: conventional-original; temător-îndrăznef; conservator-
liberal;
- amabilitate: iritabil-amabil; inssncibiî-sensibil; egoist- altruist;
- conştiinciozitate: nepăsător-grijuliu; neserios-de încredere; neglijent-
conştiincios.
c) Abordarea umanistă Psihologii umanişti consideră că obiectul de
studiu al psihologiei ar trebui să fie experienţa conştientă, subiectivă a
individului. Ei pun accentul pe unicitatea fiinţelor umane, pe libertatea lor
de a-şi alege propriul destin. Teoria consideră că oamenii sunt orientaţi
pentru atingerea propriului lor potenţial, a maximului dezvoltării personale,
în cadrul propriilor limite. Printre cei mai importanţi exponenţi ai abordării
umaniste a personalităţii sunt A. Maslow şi C. Rogers.

Teoria ierarhiei nevoilor a lui Maslow. în studiul personalităţii Maslow

(1954) este interesat în primul rând de motivele care îi impulsionează pe
oameni. El consideră că există două tipuri de motivaţii: datorate lipsei (de
deficit), respectiv nevoia de reducere de tensiuni fiziologice cum sunt
foamea, setea etc.; datorate creşterii (de dezvoltare personală), care este
legată de satisfacerea unor nevoi cum sunt cea de dragoste, de apreciere etc.
Studiind motivele persoanelor într-un număr mare de situaţii, Maslow
arată că acestea au tendinţa de a se regăsi într-un pattern specific, care poate
forma o ierarhie. în raport de importanţa trebuinţelor, „piramida" Iui
48
Maslow are cinci niveluri distincte: nevoi biologice fundamentale, de
securitate, de apartenenţă la un grup, de stimă şi statut social, de
autorealizare. Nevoile de Ia baza ierarhiei (fiziologice) sunt cele mai
presante, necesitând satisfacerea lor înaintea celor aflate Ia nivelul de vârf al
ierarhiei, în opinia sa, nevoile cuprinse în această ierarhie sunt înnăscute şi
prezente la toţi oamenii.
Conform autorului, motivaţia deficitară provine din nevoi primare, ca
foamea, setea şi din nevoi psihologice, ca nevoia de securitate. Aceste
nevoi creează o tensiune care trebuie redusă.
Creşterea sau dezvoltarea personală nu este esenţială pentru
supravieţuire şi va avea loc numai în condiţiile satisfacerii nevoilor aflate
la baza ierarhiei (cele fiziologice). Maslow consideră că apogeul
satisfacerii nevoilor este reprezentat de motivele realizării de sine
(autorealizare), care reprezintă nevoia persoanei de a-şi găsi împlinirea de
sine şi de a-şi valorifica întregul său potenţial. Conform autorului numai
1% dintre oamenii sănătoşi ating satisfacerea nivelului superior al
ierarhiei.
Modelul teoretic asupra motivaţiei propus de Maslow cunoaşte o serie
de critici (E. Jantsch (1975; M. Maruyama, 1973) legate de aspectul lui
static, ordinea secvenţială de satisfacere a trebuinţelor, caracterul lui
cultural limitat. C. Mamali (1981), de asemenea, critică modelul teoretic al
lui Maslow, subliniind caracterul lui static şi unideterminat.

Teoria Iui C. Rogers (1959)

C. Rogers susţine că fiecare persoană este unică şi are o nevoie bazală,
primară, de imagine pozitivă, respectiv de respectul şi admiraţia celorlalţi.
în opinia sa, toţi oamenii se nasc cu o tendinţă spre realizarea de sine. în
centrul teoriei lui Rogers se află conceptul de sine (perceput şi ideal), de
perspectivă asupra persoanei, care este dobândit în cursul experienţei de
viaţa a persoanei, prin intermediul tuturor percepţiilor, valorilor şi
atitudinilor care se constituie ca eu. Şinele perceput influenţează modul în
care persoana percepe lumea şi propriul său , comportament. Şinele ideal
reprezintă percepţia modului în care individul ar dori sau ar trebui să fie.
Rogers consideră că o parte a personalităţii umane se manifestă prin
dorinţa continuă spre creştere şi dezvoltare. In acest sens, autorul susţine
faptul că fiinţele umane au o necesitate fundamentală de autoactualizare,
de a-şi dezvolta şi realiza potenţialul propriu cât mai muit posibil. Pentru
Rogers, forţa
motivaţională majoră este această tendinţă de realizare. Pentru că această
necesitate este foarte importantă, Rogers sirţine că persoana evaluează
prin prisma ei toate experienţele de viaţă. Experienţele care încurajează
dezvoltarea sunt percepute ca pozitive sau utile, iar cele care împiedică
autoactualiza. ;a sunt percepute ca negative sau neplăcute. Deoarece
fiecare persoană are capacităţi
49 şi tendinţe diferite, aceasta îşi elaborează
propriul set de valori specifice, care pot să nu fie identice, dar care sunt,
deseori, apropiate cu ale altora.
O altă necesitate a personalităţii evidenţiată de Rof?rs este nevoia de
preţuire. In acest sens, autorul susţine că orice persoană are nevoie să fie
preţuită de alţii, nevoie care se manifestă prin dragofte, afecţiune sau
respect. Această necesitate, m unele cazuri, poate deveni atât de
importantă, încât să interf^eze cu nevoia de actualizare; în aceste
condiţii, persoana încep să aibă probleme.
în general, cei din jur au tendinţa de a condiţiona preţuirea de un
comportament adecvat. Fiecare persoană cunoaşte fire sunt tipurile de
comportament care pot câştiga preţuirea relorlalţi. Ideile persoanei în
relaţie cu preţuirea sunt denumite condiţii de valorizare, ele fiind foarte
importante în jhidarea comportamentului individual spre tipurile de
comportament aprobate de societate. Dacă condiţiile de valorizare impun
persoanei să acţioneze pe căi opuse comportamentului de
autcactualizare, dar apreciate pozitiv de către aceasta, apare ameninţarea
realizării nevoii respective (de autoactuaii^are). Această ameninţare
conduce la anxietate, deoarece persoana j devine conştientă de lipsa de
concordanţă dintre acf'unile şi valorile sale. Conform autorului, datorită
ameninţării produse de această neconcordanţă, persoana dezvoltă
mecanisme de apărare: negarea (refuzul admiterii existenţei
discordanţei); distot sionarea (falsificarea sau modificarea amintirii sau
experienţei neplăcute pentru ca. aceasta să devenă mai puţin ameninţare)
Aceste mecanisme au scopul de a proteja Şinele de confruntarea cu
situaţia reală. Dezvoltarea unei personalităţi sănătoase presupune

inexistenţa conflictelor între condiţiile de valorare şi dorinţa de

autoactualizare.
Autorul şi colabo îtorii şi-au adus contribuţia în domeniul elaborării de
metode de evaluare (de exemplu, Inventarul orientării personale destinat
evaluării realizării de sine) şi cercetării psihoterapeut'Ce.
Criticele aduse teoriei se referă la terminologia nectar definită,
accentuarea stñrii de faine a individului.

Teoria consiructelor personale a lui Kelly (1955)

Autorul teoriei consideră că scopul psihologiei trebuie să fíe
descoperirea acelor dimensiuni pe care persoanele în cauză le folosesc
pentru a interpreta sau pentru a explica aspecte legate de ele însele sau de
lumea lor socială. Kelly denumeşte aceste dimensiuni constructe persoanle
ale individului, care constituie unitatea de bază a an al'"zei.
Conform autorulu' indivizii
50 trebuie văzuţi ca oameni de
»
ştiinţă care observă lumea, formulează şi testează ipoteze. Indivizii
analizează comportamente, clasifică, interpretează evaluează aspecte legale
de ei înşişi şi de lumea lor. Aceştia pot elabora teorii false, credinţe care pot
distorsiona felul în care evaluează evenimentele, persoanele sau pe ei înşişi.
Autorul teorie e'aborează un instrument original de evidenţiere ale
constractelor personale specifice unui individ: Testul Repertoriului de
Constructe de rol (Rep Test).
Criticii arată că atât K.elly, cât şi Rogers şi-au elaborat teoriile pornind
de Ia observaţii făcute pe studenţi relativ sănătoşi.

d) Teoriile unidimensionale ale personalităţii

Teoriile analizate mai sus, au încercat să descrie personalitatea ca un
întreg şi să formuleze predicţii asupra comportamentului persoanelor.
Teoriile unidimensionale se concentrează asupra ralului jucat de un anumit
aspect al personalităţii în modelarea comportamentului.
Teoria nevoii de realizare a iui McCIeüxnd (1953) Teoria cercetează
influenţele care se manifestă asupra nevoii unei persoane de a obţine succes
sau de a se situa la un nivel de excelenţă. Atkinson (1966) continuă studiile,
adăugând o motivane asociată-teama de eşec.

Teoria locul controlului a Iui Rotter (Í954) Cercetările Iui Rotter s-au
concentrat asupra măsurii în care o persoană sc percepe ca fiind capabilă să-
şi controleze propria viaţă (control intern) sau, dimpotrivă, atribuie aceasta
unor factori precum noroc, soarta, altor persoane etc. (control extem). Rotter
(1966) a sugerat că există diferenţe între comportamentele oamenilor în
raport de percepţia locului de control. Variabila se referă la convingerile,
atitudinile indivizilor privind localizarea factorilor care controlează
comportamentul, conturându-se ca o caracteristică de personalitate globală şi
relativ stabilă. Acesta se referă la localizarea controlului evenimentelor: în
interiorul persoanei sau în evenimentele externe. Dacá persoana are locul de
control interior va fi înclinată să considérer că ceea ce i se întâmplă este
rezultatul propriilor eforturi Dacă persoana are locul de control exterior va fi
înclinată "să perceapă că ceea ce i se întâmplă este consecinţa norocului, a
situaţiei sau a unor factori fără legătură cu ea. *
Pornind de la teoria nevoii de realizare (Atkinson, 1966), Rotter
elaborează o scală de atitudini (Locus of Control Scale), prin care distinge
persoanele care explică întăririle primite fie ca urmare a acţiunilor lor, ca
fiind dependente, de propriul lor comportament (control intern), fie de
factori situaţi dincolo de propriul comportament (control extem). Este vorba
despre explicaţiile (atribuirile) oferite de indivizi pentru a explica sursele,
cauzele succesului şi eşecului. Persoanele care se consideră capabile de a
exercita control asupra a ceea ce se întâmplă, vor căuta modalităţi de a face
faţă evenimentelor neplăcute, sau vor încerca reducerea efectelor negative
datorită producerii evenimentului. Aceste persoane rezistă, în general, mai
bine la evenimentelor stres51an ic faţă de cele cu un locul de control extern,
care acceptă ceea ce li se întâmplă iară a încerca să acţioneze pentru a
schimba desfăşurarea lor. De asemenea, s-a constatat că pierderea
controlului este stresantă.
Diferenţele individuale privind controlul se manifestă la următoarele
niveluri: cognitiv (convingere privind posibilitatea de a exercita control
asupra evenimentelor); preferenţial (nevoia controlului), comportamental
(efortul depus pentru obţinerea controlului). Conceptul locul de control a
fost relaţionat de către Rotter cu alte variabile ale personalităţii: alienarea,
autonomia, competenta, nevoia de succes.
Dezvoltarea tendinţei (interne sau externe) a locului controlului este
considerată de autor ca depinzând de situările obiective şi de tipul de
cultură şi societate.

Teoria auto-efkienţei (self-efficacy) a lui Bandura (1977)

Bandura introduce în cercetare conceptul de auto-eficienţă care a fost
pus în legătura cu teoria aşteptării şi motivaţia. Conştiinţa propriei eficiente
este legată de simţul competenţei proprii. Persoanele care au conştiinţa
propriei eficiente vor investi un efort mai mare pentru realizarea unei
sarcini, faţă de cele care se autoapreciază mai scăzut din acest punct de
vedere. Persoanele care au convingerea propriilor capacităţi sunt mai
tenace şi depun mai mult efort în activitate (de ex. activitatea sportivă;
Weinberg, Gould şi Jackson 1979).

Locul de control şi conştiinţa propriei eficiente sunt legate de cauzele

pe care persoanele le atribuie evenimentelor. Problema atribuirii, se referă
la motivele prin care sunt explicate de ce se întâmplă anumite lucruri. Este
apreciat faptul că tipurile de atribuiri făcute sunt importante în motivarea
acţiunilor umane. Există mai multe stiluri atribuţionale care pot motiva
acţiunile persoanelor.

52
 Seligman (1975) a identificat un stil atribuţional depresiv: persoanele
care optează întotdeauna pentru o analiză negativă a lucrurilor. Acest stil
atribuţional depresiv determină persoana să simtă cu nu are puterea de a
influenţa evenimentele. Autorul consideră că acest stil similar neajutorării
dobândite, care se manifestă la animalele aflate într-o situaţie în care sunt ]
>site de puterea de a preveni consecinţele neplăcute. Chiar atunci când
condiţiile se modifică şi neplăcerile pot fi împiedicate, ar^stea nu dezvoltă o
reacţie nouă. Victimele unor abuzuri fizice sau psihice de durată pot învăţa
să adopte, uneori, un set de comportamente care se aseamănă cu
neajutorarea dobândită. Lipsa de. control asupra situaţiilor este percepută ca
un factor important care determină persoanele să manifeste pasivitate la pr>
cucerea evenimentelor (de exemplu, moartea unei persoane ar-opiate,
violurile, furturile, certurile).

Teoria personalităţii de tip A a Iui Friedi man şi Rosenman (1974)

Teoria cercetează un tip particular de comportament şi consecinţele
acestuia. Tipul A de comportament se caracterizează prin nerăbdare,
agresivitate, competitivitate şi un sentiment de urgenţă permanentă. Multe
studii au evidenţiat legături dintre acest tip de comportament şi afecţiunile
coronariene.

2.3 Structura personalităţii

în accepţiunea clasică personalitatea este alcătuită din trei componente
structurale: temperamentul (latura r'itiamico- energetică a personalităţii);
aptitudinile (sistemul inst'mental- operaţional); caracterul (sistemul de
atitudini şi trăsături volitive).

Temperamentul
Temperamentul este latura dinamico-energetică înnăscută a personalităţii.
Temperamentul se observă în manifeiîări ale comportamentului persoanei:
în mişcare (promptuudmea, intensitatea şi durata răspunsurilor la stimuli şi
solicitări, rapiditatea acţiunilor ctc.), în vorbire, în gestică. Se referă la
modul cum reacţionează persoana din această perspectivă în diferite
situaţii: vite/a de desfăşurare a proceselor psihice (rapiditatea percepţii! r, a
reacţiilor motorii, a răspunsurilor verbale. De asemenea, se referă la
intensitatea şi durata trăirilor emoţionale; rezistenţa la efort, la stres;
echilibrul şi dinamica proceselor afective; c. ientarea spre lumea externă
(extraversie) sau spre cea interioari. (introversie). Este în strânsă legătură
cu instinctele şi afectivitatea dar şi cu activitatea sistemului neuro-
endocrin.
Temperamentul .-e referă la aspectul forma] al personalităţii, nu la aceea
a conţinutului, el este bazai, nespecific, neutru faţa de valorile sociale şi
modale; acelaşi temperament poate exista la tipuri de personalitate diferite
şi în condiţii diferite de evoluţie a acesteia. In fiecare categorie de

53
temperament se pot întâlni atât debili mintali, cât ţi inteligenţe de vârf,
persoane creative şi necreative, morale dar i i amorale.
Diferite fapte de conduită (o situaţie de aşteptare, o situaţie
competiţională, o activitate care implică un eveniment imprevizibil sau dr o
anumită dificultate) antrenează din plin activitatea sistemului nervos şi pot
furniza date importante în legătură cu temperamentul persoanei confruntate
cu acele situaţii.
Trăsăturile temperamentale au o mare importanţă în cadrul relaţiilor
intrepersonale, ele asigurând atracţiile sau respingerile dintre indivizi.
în funcţie de concepţiile din perspectiva cărora au fost abordate şi
definite, au fost elaborate diferite tipologii ale temperamentului. Acestea
vor fi discutate în partea finală a capitolului.
Din punct de vedere biomedical are importanţă tipul de temperament
care manifestă rezistenţă la eforturi şi stresuri şi cel care are gradul cel mai
ridicat de predispunere la anumite tulburări organice sau psihice.

54
 Aptitudinile
Acestea sunt sisteme operaţionale psiho-fizice, constituind latura
instrumentală şi executivă a personalităţii. Aptitudinile se referă la
potenţialul instrumental-adaptativ care permite individului realizarea într-un
anumit domeniu de activitate a unei performanţe superioare mediei comune
(IVp Golu, 2002). Valoarea aptitudinilor trebuie pusă în legStură directă cu
însuşirea operaţiilor în cadrul realizării unei rurcini sau activităţi, cu
performanţa şi eficienţa desfăşurării unei activităţi. Nivelul de dezvoltare a
aptitudinilor asigură competenţa într-un anumit domeniu de activitate.
Pentru evaluarea cantitativă a performanţei se folosesc indicatori cum
sunt: volumul sarcinilor realizate, timpul necesar realizării unei sarcini,
intensitatea efortului depus etc. Pentru evaluarea calităţii performanţei se
folosesc indicatori cum sunt: complexitatea sarcinii, originalitatea
produsului realizat, gradul de utilitate a produsului etc.
Aptitudinile se manifestă precoce, câştrgând continuu în calitatea
performanţei prin intermediul antrenamentului. Ele se formează în
ontogeneză (până în jurul vârstei de 9-10 ani sunt nediferenţiate,
precizându-se treptat; fac excepţie aptitudinile pentru muzică şi desen).
Aptitudinile se dezvoltă în funcţie de o serie de factori: condiţiile favorabile
de nediu, instrucţie şi educaţie, ocupaţie. Ele au la bază anumite p? emise
native: tip de personalitate, particularităţi ale analizatorilor, inteligenţa,
dispoziţii preoperaţionale etc.) Acestea au un ceracter generic, putând intra
în structura unor aptitudini diferite. Ereditatea sau dispoziţiile individuale
native constituie numai una din condiţiile procesului complex de formare a
aptitudinilor. Pentru ca ele să se formeze şi să se dezvolte este necesară o
activitate intensă, organizată în domeniul respectiv, de însuşire a unor
cunoştinţe şi deprinderi adecvate.
în structura personalităţii, aptitudinile se organizează într- un
complex ierarhizat şi întotdeauna original, există o structurare, o combinare
particulară a lor, ce asiguiă o diferenţiere
individuală. Orice însuşire sau proces psihic (memoria, spiritul d
observaţie etc.) privit din punct de vedere al eficienţei devine aptitudine
(I. Radu şi colab., 1991).
Clasificarea aptitudinilor se poate face după mai multe criterii
(complexitate, specificitate etc.).
în raport de criteriul complexităţii, aptitudinile pot fi grupate
în;
a) aptitudini simple sau elementare: acuităţi vizuale, tactile,
olfactive, vedere în spaţiu, simţul ritmului, reprezentarea obiectelor,
proprietăţi ale memoriei. Acestea asigură realizarea diverselor acţiuni şi
condiţionează eficienţa în anumite activităţi.
b) aptitudini complexe: sunt aptitudini care asigură eficienţa
într-un anumit domeniu de activitatea (de exemplu, aptitudinile tehnice).

55
 în raport de criteriul solicitării şi implicării în activitate aptitudinile
pot fi grupate în:
- aptitudini generale: sunt acele aptitudini care sunt solicitate în
toate formele de activitate, asigurând o adaptare satisfăcătoare în condiţii
de mediu diverse. Ele cuprind aptitudinile senzorio- motorii şi
intelectuale. Aptitudinile sensorio-motorii sunt implicate în
discriminarea, identificarea obiectelor şi în efectuarea unor acţiuni
asupra lor pentru satisfacerea anumitor nevoi. Acestea sunt determinate
de caracteristicile analizatorilor (acuitatea senzorială, pragurile
sensibilităţii, capacitatea de procesare şi fixare a informaţiilor) şi ale
aparatelor motorii (forţă, viteză, precizie). Aptitudinile intelectuale
cuprind procese psihice implicate în toate formele de activitate: spiritul
de observaţie, memoria, inteligenţa, imaginaţia etc. Inteligenţa ocupă un
loc aparte între aptitudini. Ea' reprezintă capacitatea de adaptare, de
înţelegere a problemelor şi fenomenelor noi, de sesizare a esenţialului,
de a identifica şi stabili relaţii între obiecte şi fenomene;
- aptitudini speciale: sunt cele care mijlocesc eficienţa activităţii în
anumite domenii de activitate. Au la bază factori specific? ai
analizatorilor (vizual, auditiv), calitatea

56
reprezentărilor, calităţi ale memoriei (formelor, verbală, C numerică)
calitatea imaginaţiei. Diferenţierea lor se face în raport \ de genul
activităţii în care acestea se manifestă: artistice J (literatură, muzică,
pictură, teatru etc.), ştiinţifice (matematică, ^ fizică, biologie etc.), tehnice
(proiectare, producerea de sisteme î tehnice etc.), sportive (atletism,
gimnastică, jocul cu mingea etc.), i manageriale (organizare, conducere
etc.). f
în general, orice activitate desfăşurată implică aptitudini
generale şi speciale. Astfel, se poate vorbi despre: aptitudinea de
învăţare (care presupune formarea rapidă a asociaţiilor, originalitatea
raţionamentelor); aptitudinea matematică (care presupune
flexibilitatea gândirii, capacitatea de generalizare, capacitate de
comutare rapidă a raţionamentelor); aţ>piudinea pedagogică (care
presupune capacitatea de a face conţinuturile şcolare accesibile celor
ce învaţă, capacitate de cunor^tere şi înţelegere a celor ce învaţă,
capacitate de exprimare clară, capacitate de organizare, interes de
ceea ce este nou, vocabular bogat etc.).
Talentul reprezintă combinarea originală a unor aptitudini : | care
asigură realizarea unei activităţi creatoare. Performanţele talentului se
referă Ia coordonatele unei anumite epoci, contribuind la îmbogăţirea
valorilor acesteia.
Geniul reprezintă forma cea mai elevată de strucl rare a
sistemului de aptitudini. Performanţele geniului creează o epocă
nouă într-un domeniu sau mai multe, punând bazele unui nou mod
de gândire, a unui nou stil etc. (M. Golu, 2002)
Există posibilitatea de compensare a aptitudinilor prin intervenţia
altor factori de personalitate, cum sunt motivaţia,
atitudinea,.conştiinciozitatea, efortul de voinţă.
Evaluarea aptitudinilor se realizează prin măsurarea
performanţelor în îndeplinirea sarcinilor. Principalele caracteristici
evaluate sunt: calitatea şi rapiditatea execuţiei, uşurinţa formării de
deprinderi (rapid, fără efort) etc.
Caracterul
Caracterul (gr. CHrakter = semn, marcă) reprezintă latura relaţional
valorică a personalităţii. Este parte integrantă din structura persoanei, este
dobândit. în descrierea caracterului unei persoane, ne desprindem de
elementul eredo-constituţional şi ne adresăm conştiinţei axi logice a
persoanei.
în sens larg,|carac+erul este modul de organizare a profilului psiho-
social al (¡personalităţii, considerat din perspectiva unor norme şi criterii
valorice. El cuprinde concepţia generală despre lume şi viaţă a persoanei,
convingerile şi sentimentele social- morale, aspiraţiile şi idealurile.
în sens restrâns, caiacterul desemnează un ansamblu închegat de
atitudini, care determină un mod relativ stabil de orientare şi raportare a
omului Ia cHlalţi, Ia societate, Ia sine însuşi (M. Golu, 2002). ^

57
 în literatură deosebim mai multe sensuri ale noţiunii de caracter:
- în sens de "caracteristic", se referă la "monograma" individului, la
anumite particularităţi, la stilul de viaţă al unei persoane;
- în sens etic (concordanţa sau discordanţa lui cu normele,
principiile, modelele morale proprii societăţii), se referă la valoarea, la
simţul moral (înseamnă că persoana are spirit de dreptate, fermitate, este
energică, hotărâtă, principială etc.). Poate avea şi sens negativ: inconstant în
conduită, indecis, slab, încalcă normele morale ale soc, etăţii etc.;
- în sens psihologic, se referă la particularităţile specifice prin care
o persoană se deosebeşte de alta prin semnele caracteristice ale unei
individualităţi, care-i determină modul de manifestare sau de conduită, stilul
de reacţie faţă de evenimentele trăite. Este vorba de unele particularităţi
esenţiale, permanente care-şi pun amprenta pe faptele sale, pe conduita sa,
particularităţi care form ează un tot organic bine structurat în care părţile
constitutive sunt m strânse raporturi reciproce.
Ca.acterui se manifestă numai în situaţiile de natură socială, el se
structurează în interacţiunea individului cu mediul social. In formarea
caracterului primează mediul social şi educaţia primită de copil de Ia o
vârstă cât mai timpurie. Individul îşi structurează un anumit mod de
raportare şi reacţie la situaţiile sociale, respectiv un anumit profil al
caracterului, pe baza unor transformări în plan cognitiv, afectiv,
motivaţional şi volitiv a ceea ce este semnificativ pentru el în situaţii,
experienţe sociale. Modul de raportare şi reacţie la situaţii este determinat de
interacţiunea nevoilor interne ale individului faţă de societate şi a
solicitărilor externe, cerute de societate. Din a ceasta perspectivă, individul
se poate afla în una dintre următoarele situaţii: de concordanţă cu societatea,
de concordanţi parţială, de respingere reciprocă.
Structura caracterului
Caracterul rezultă din interacţiunea elementelor de natură cognitivă
(concepte, reprezentări, judecăţi), afectivă (emoţii, sentimente),
motivaţională (trebuinţe, interese, idealuri), voliţională (însuşiri, trăsături),
care au rol în raportarea individului la ceilalţi sau la societate. în structura
caracterului ponderea acestor tipuri de comportament di ¿eră de la un individ
la altul: predominarea motivaţiei personale va determina ca trăsătura
„egoist" să fie mai puternică decâr aceea de „altruist"; predominarea
componentei afective pozitive va "deterinina ca trăsătura de „cald" să fie
mai puternică decât cea de „rece"; predominarea componentei cognitive va
determina ca trăsătura „prudent" să fie mai puternică decât cea de
„voluntar".
Structura caracterului are o anumită stabilitate, astfel că unei
persoane cunoscute i se poate prevedea comportamentul în diverse situaţii
sociale. Comparativ cu celelalte componente ale personalităţii (de exemplu,
temperamentul), această stabilitate este de nivel mai scăzut, caracterul
putâudu-se modifica de-a lungul vieţii. Având rolul de mediere şi de reglare

58
a raporturilor persoanei cu situaţiile sociale caracterizate printr-o
variabilitate ridicată, structura caracterului trebuie să dispună de o anumită
flexibilitate care să-i asigure posibilitatea ajustării, reorganizării şi
adaptării la schimbarea criteriilor valorice din anumite coaiexte
reiajionale.
Evaluarea structurii caracterului se realizează prin intermediul
trăsăturilor Acestea sunt definite ca structuri psihice care asigură
constanţa comportamentului unei persoane în diverse situaţii. Trăsătura
de caracter este proprie unei persoane alunei când aceasta s-a manifestat
în acelaşi mod în mai multe situaţii. în atribuirea şi evaluarea lor nu
există un anumit etalon standard, acestea fiind realizate prin descrierea
comportamentului observabil şi compararea interindividuală. Trăsăturile
de caracter au o dinamică polară: hamic-leneş, curajos-laş, egoist-altruîst
etc.
Trăsăturile de caracter sunt specifice sau unice, fiecare om
avându-şi modul său particular de a se manifesta.
în psihologia populară, referitor la trăsăturile sufleteşti, de
conduită întâlnim expresii care se referă la diverse însuşiri caracteriale:
tenace, înţelept, răbdător, sever, chibzuit, aspru, ambiţios, perseverent,
certăreţ, darnic, zgârcit, bun, lacom, rău etc. Unele dintre aceste trăsături
sunt încărcate de afectivitate (iertător, tolerant, abuzează etc.); altele au
dominanţă voluntară (perseverent, ambiţios etc.).
în acest context, G. Allport (1981) împarte trăsăturile de
personalitate în comune, care asigură comparaţii între persoane şi
individuale, care diferenţiază persoanele. Trăsăturile individuale sunt de
mai mute tipuri: cardinale (în număr de una sau două), care Ie
controlează şi domină pe celelalte, au semnificaţie înaltă pentru individ;
principale (în număr de 10-15), care se manifestă . într-o gamă larga de
situaţii şi sunt caracteristice unui individ; secundare şi de fond (sute,
mii), care sunt slab exprimate, uneori negate şi de persoană. Astfel,
profilul moral nu este o însumare de atitudini sau trăsături, ci apare ca o
ierarhizare de trăsături dominante şi secundare (ex., spunem despre
cineva că este sever, dar şi mândru, demn, darnic).
Trăsăturile de caracter se formează şi individualizează pe fondul
interacţiunii conţinuturi lor diferitelor procese psihice
(cognitive, afective, motivaţionale, voliţionale) case sunt valorizate de
individ şi implicate în determinarea atitudinii acestuia faţă de realitatea
socială (M. Golu, 2002). Sunt delimitate trăsăturile globale (care definesc
sistemul caracterial în ansamblu) şi trăsăturile particulare (care definesc
semnificaţia relaţional-socială a componentelor psihice, purtând amprenta
componentei psihice).
Dintre trăsăturile globale ale caracterului sunt evidenţiate (M. Golu,
2002):

59
 - unitatea, comportamentul persoanei păstrează o anumită constanţă şi
identitate în condiţiile variabilitâţii situaţiilor, o anumită stabilitate în orice
circumstanţe;
- pregnanţa, indică gradul de consolidare şi intensitate a componentelor
dominante;
- originalitatea, indică specificitatea şi indivic'alitatea caracterului;
- plasticitatea, indică posibilitatea restructurării unor elemente în raport
cu noile cerinţe impuse; astfel se asigură evoluţia caracterului şi aütoreglajul
eficient (din această persp ctivă se disting caractere conservatoare, rigide;
caractere mobile şi caractere labile, la cer predomină instabilitatea,
oscilaţia)-
- stabilitatea scopului, indică gradul de integrare şi ierarhizare a
motivelor care asigură orientarea generală a persoanei;
- integritatea (tăria), indică rezistenţa caracte alui la influenţele
negative, contrare convingerilor, rezistenţa •) diverse tentaţii;
Mai pot fi evidenţiate trăsături ale caracterului cuu sunt:
- ierarhizarea atitudinilor şi ■ trăsăturilor (dominante, secundare):
- expresivitatea, nota distinctivă faţă de alţii prut modul diferit de
dezvoltare şi îmbinare;
- bogăţia caracterului, multitudinea relaţiilor stabilite cu viaţa socială,
muncă;

60
 Fiecare individ se manifestă şi diferenţiază pe baza unor
trăsături particulare. Acestea pot fi grupate după natura îor în
următoarele categorii:
- cognitive (obiccl vitatea, spiritul critic şi opusul acestora);
- afective (stabilitsie emoţională-timiditate, sentimentalism);
- motivaţionale (avariţia, lăcomia şi opusele îor);
- inter-subiective (spiritul de cooperare, de întrajutorare şi opusele
lor);
- morale (cinstea, demnitatea, modestia şi opusele lor);
voliţionale (independenţa, perseverenţa, curajul,
autocontrolul şi opusele lor) etc.
Trăsătura caracterială reprezintă poziţia, modul de raportare a
persoanei faţă de evenimentele din jur. Astfel, atunci când vorbim de
caracter ne referim, în primul rând, la un anumit fel de atitudini. Din
punct de vedere funcţional, structura caracterului presupune existenţa
informaţiilor de control (conexiune inversă) p- ivind efectele
comportamentelor adoptate. Intre structura internă a caracterului şi
comportament se implică atitudinea, respectiv poziţia internă adoptată
de persoană faţă de situaţia în care se află, cu rolul de a stabili modul în
care va acţiona.
Atitudinea reprezintă o modalitate de raportare la obiecte sau
fenomene, prin care persoana se orientează selectiv şi se autoregleză
preferenţîd. Atitudinea este o poziţie faţă de ceva, manifestată printr-un
mod specific de reacţie. Ea este o sinteză de trebuinţe, interese,
convingeri, sentimente, judecăţi, mecanisme voluntare care nu sunt
juxtapuse ci unificate, alcătuind o structură. Atitudinea conferă un
anumit sens şi o anumită coloratură comportamentului.
Atitudinea este o componentă reprezentativă a caracterului în
măsura în care aceasta are o semnificaţie valorică, este întemeiată pe
convingeri puternice, se manifestă în mod constant, este profund
interiorizată în structura personalităţii persoanei.
Atitudinea are o structură dinamică, un echilibru evolutiv; apariţia
unor noi trebui aţe, aspiraţii poate conduce la modificarea
atitudinii faţă de lume. Ea este dobândită prin influenţă socială şi experienţă
personală. Nivelurile de stabilitate şi integrare ale atitudinii sunt diferite Ia
indivizi diferiţi.
In structura atitudinilor desprindem următoarele componente:
- cognitivă, rezultă din perceperea şi conceptualizarea obiectului
atitudinii (baza o constituie experienţa socială şi personală);
- afectivă, se referă la atracţia (simpatia) sau repulsia (respingerea) faţă
de obiecte;
- acţională, se referă la tendinţa de a reacţiona în sensul apropierii sau
depărtării;
- intenţională, se referă la decizii, hotărâri ale persoanei faţă de obiecte,
situaţii.

61
 Funcţiile principale ale atitudinilor sunt:
- de valorizare, exprimă nivelul interiorizării valorilor în structura
personalităţii;
- de consistenţă şi convergenţă, măsura in care atitudinea este
compatibilă cu modalităţile de acţiune;
- de integrare şi ordonare a existenţei persoanei în universul social şi
subiectiv;
- de acceptare, conformare şi preferinţă socială, care confirmă indicatorii
de consonanţă ai echilibrului comportamentului cu mediul;
- de actualizare şi satisfacere a diferitelor trebuinţe, manifestate ca
stare de necesitate a personalităţii persoanei.
Atitudinile se pot manifesta prin: gest, postură, reacţie la un eveniment,
ca opinie (atitudine exprimată vebal). Ele includ ceea ce oamenii gândesc,
simt şi felul cum doresc să acţioneze în raport cu un obiect, dar şi ceea ce ei
trebuie să facă (normele sociale), precum şi de consecinţele aşteptate ale
comportamentului (recompense, pedepse).
Caracteristicile atitudinilor posibil de evaluat sunt:
- direcţia: orientarea pozitivă sau negativă, favorabilă sau nefavorabilă a
relaţiei cu mediul;
- intensitatea: nivelul de acceptanţă, neaoceptanţa;

62
 - centralifatea: gradul de organizare al valenţelor persoană- rnediu;
- emergenţa: gradul de necesitate al răspunsurilor la solicitările din
mediu.
între atitudine şi manifestarea ei externă (opinie, acţiune) nu există
întotdeauna o concordanţă perfectă. Disocierea între planul intern al
atitudinilor şi cel extern este realizată de un mecanism de reglare care
este pus în acţiune de conştiinţă. Poate sa se manifeste astfel fenomenul
de dedublare, exprimat fie prin conformism (deşi atitudinea este de sens
contrar aşteptării sociale, opinia sau acţiunea persoanei este de
concordanţă), fie prin negativism (deşi atitudinea este în concordanţă cu
solicitarea socială, opinia şi acţiunea sunt contrare fie din plăcerea de a
contrazice, fíe din dorinţa de a nu fi ca ceilalţi).
Atitudinile pot fi clasificate în raport de mai multe criterii:
A. după obiectul de referinţă:
- atitudinile faţă de sine, se referă la caracteristicile imaginii de sine
elaborate pe baza evaluării celor din jur şi al autoevaluării. Sunt diferenţe
între indivizi în raport
de gradul de autoevaluare: obiectivă, realistă (spirit autocritic,
încredere în sine, modestie, demnitate personală, amor propriu, etc.),
care asigură o adaptare adecvată la viaţa socială; supraestimare, care
induce trăsături negative cum sunt: complex de superioritate, aroganţă,
dispreţ; subestimare care induc trăsături de caracter nefavorabile
persoanei: complex de inferioritate, neîncredere în sine, timiditate etc.
- atitudinile faţă de ceilalţi (prietenie, umanism, combativitate,
sociabilitate, sinceritate, încredere în oameni etc. - sau - duşmănie,
egoism, minciună, neîncredere, suspiciune etc.);
- atitudinile faţă de societate, concordanţa sau discordanţa faţă de
norme, principii, etaloane morale; atitudinea faţa de diferitele instituţii;
faţă de forma de organizare politică etc.;
- atitudinile faţă de muncă: hărnicie, conştiinciozitate, iniţiativă,
disciplină etc. - sau - lene, lipsă de iniţiativă, indisciplină etc.;
B. după trăsături voluntare de caracter: curaj, Lotărâre, dârzenie,
tenacitate, stăpânire de sine, perseverenţă etc - sau - laşitate, delăsare,
renunţare etc.
Atitudinile şi calităţile valorice asociate lor sunt corelate,
interdependente, organizate Ia nivel diferit întru-un sistem, sau o ierarhie.

2.4 Tipurile de personalitate

în psihologie, ca în orice ştiinţă, pentru a sprijini înţelegerea şi
cuprinderea unei mari diversităţi de fenomene specifice personalităţii,
acestea au fost grupate după anumite însuşiri asemănătoare în tipuri.
Metoda tipologică a stat la baza apariţiei bîopsiho- tipologiei - care
este în esenţă — ştiinţa care cercetează, pentru fiecare individ, relaţiile între

63
structura corpului şi profilul psihologic. Valoarea tipologiei are un caracter
orientat . Tipul nu reprezintă un "prototip" al umanităţii, nu este ur model
exemplar. O anumită tipologie nu presupune o ierarnizare a tipurilor. Un
individ poate fi caracterizat, în acelaşi timp, din perspectiva mai multor
tipologii.
Pornind de la ideea că, deşi utilitatea încadrării individului într-un
anumit tip are anumite limite, prezentăm câteva din cele mai cunoscute
tipologii.
Tipologia lui Kretschmer
Pornind de la studierea unui eşantion de 4.000 de cazuri, psihiatrul
german Ernst Kretschmer a remarcat că melancolicii si maniacalii sunt în
general scunzi şi plini - pe când sch. -ofienii sunt distanţi, indiferenţi, cu un
corp înalt şi slab. Ob. ~rvaţiile făcute au dus Ia formularea unei tipologii
mixte, morfb-fizico- psihologice. Kretschmer distinge trei tipuri
morfologice fundamentale (numite şi biotipuri), cărora le corespund trei
tipuri fundamentale de temperament, mentalitate, "crracter" (psihotipuri).
- tipul leptosom (biotip) - schizotim (psihotip), este caracterizat prin
predominarea dimensiunilor verticale: longilin, subţire, înalt, cu torace
îngust, membre subţiri şi lungi, cu musculatura slab dezvoltată, cap .mic,
oval, nas lung şi ascuţit, iar ca psihotip este mai rece, mai distant,
enigmatic, indiferent sau chiar ostil faţă de mediu, cu nuanţe de bizarerie.
Se diferenţiază trei subtipuri - definite în plan psihologic prin anumite
trasaturi: hiperestezic (iritabil, idealist, delicat, interiorizat), intermediar
(rece, energic, sistematic) şi anestezic (rece, nervos, solitar, indolent,
obtuz, inaccesibil pasiunilor);
- tipul atletic (b'otip) - vâscos (psihotip), este caracterizat printr-o
formă piramidală a trunchiului cu baza mare în sus: solid, înalt, bine
proporţional, cu dezvoltare remarcabilă a scheletului şi a musculaturii, iar
ca pshihotip este aparent liniştit, calm, dar cu reacţii explozive - de
scurtcircuitare emoţională, adesea exagerate în raport cu stimulul
declanşator.
Varianta premorhidă este epileptoidul, recunoscut pentru adezivitatea
comportamentală şi pentru vâscozitatea cognitiv- afectivă;
- tipul picnic (biotip) - ciclotim (psihotip), este brevilin, scund,
îndesat, piedomină dimensiunile orizontale, cu expansiunea unor cavităţi
viscerale (craniu, torace, abdomen), aparat locomotor grecii, faţă rotundă,
ten fin, tendinţă la acumulări adipoase. C i psihotip este extravertit, volubil,
sociabil, comunicativ, cu o marc mobilitate afectivă. Se descriu trei forme:
hipomaniacal (vesel, nobil), sinton (realist, practic, umorist) şi greoi (pasiv,
submis <T, extravert). Dincolo de aceste repere încadrate în norma litate,
Kretschmer descrie şi varianta premorbidâ a picnic r lui - ciclotim — şi
anume cicloidul (accentuarea labilităţii afective, cu oscilaţii de la polul
depresiv la optimism, răspuns enonţional disproporţionat faţă de
intensitatea stimulului). Psihoza maniaco-depresivă reprezintă modelul

64
 patologic de la observaţia căruia Kretschmer a descris, în sens invers,
variantele normdă şi premorbidâ.
In afara acestor trei tipuri cu variante "normale", Kretschmer a
descris si tipul displastic submorbid sau chiar morbid - in strânsă legătură cu
entităţi nozografîcc.
Prin tipologia elaborată, Kretschrr.or a preluat ideile hipocratice şi
galenice (leptosomul corespunde cu tipul "ftizie", iar picnicul cu tipul
"apoplectic") şi ars meritul de a fi sesizat predispoziţia faţă de unele
psihoze, sub rezerva că nu toţi cei care întrunesc criteriile descrise vor face
bolile respective.
Tipologia lui Sheldon
Medic şi psiholog american, W.H. Sheldon - a elaborat o clasificare a
tipurilor de personalitate bazată pe gradul de dezvoltare a ţesuturilor
derivate din cele trei foiţe blastodermice: endoderm, mezoderm şi ectoderm.
Sheldon a pornit în studiul său de la un număr impresionant de fotografii a
unor studenţi şi a concluzionat că există trei structuri fizice de bază - pe care
le-a denumit somatotipuri: endomorf (plin, rotund), mezomorf (musculos) şi
ectomorf (subţire şi fragil). Studiind în paralel - pe o perioada de cinci ani,
temperamentul şi caracterul a 200 de voluntari bărbaţi, a formulat o serie de
corelaţii între somatotipuri şi trăsăturile de personalitate. Cu ajutorul
analizei factoriaîe - a descris 60 de trăsături de personalitate - pe care le-a
repartizat în trei serii: viscerotonie, soraatotonie şi cerebrotonie.
Tipurile descrise sunt următoarele:
- tipul endomorf- visceroton: rotund, extravertit, sociabil, tolerant,
amabil, atras de confort şi "plăcerile vieţii", ataşat de familie şi de trecut;
- tipul mezomorf - somatoton: "vigaros", extraertit, mai dur, chiar
agresiv, curajos, dominator, atras ¿e aventură;
- tipul ectomorf - cerebroton: "fragil", introvertit, egoist, nesigur pe
sine, reţinut şi inhibat în compoitaâient, înclinat spre activitatea simbolico-
expresivă (creaţii artistice).
Sheldon a considerat că temperamentul este "amestecul" celor trei
componente — visce rotonia, somatotonia si cerebrotonia, cu predominanţa
uneia sau alteia.
Tipologia iui Pavlov
Având în vedere criteriile hormonale hipocratice, Pnvlov realizează o
tipologie bazată pe însuşirile de funcţionalitate a proceselor fundamentale
(excitaţia şi inhibiţia) ale sistemului nervos: energia (forţa), echilibrul şi
mobilitatea. Cele patru tipuri pavloviene corespund tipurilor stabilite de
Hipocrate (coleric, sangvin, flegmatic şi melancolic).
- tipul puternic, dezechilibrat (corespunde colericului): este
caracterizat din punct de vedere psihologic - prin rapiditatea mişcărilor, a
expresiilor verbale, a proceselor intelectuale afective şi comportamentale,
prin lipsă de stăpânire, explozivitate, impetuozitate; uneori poate fi tiranic,
brutal;

65
 tipul puternic, echilibrat, mobil: corespunde sangvinicului şi se
manifestă prin vioiciune în mişcări, adaptabilitate bună de situaţii noi,
stăpânire de sine - jovial cu tendinţă la exagerare, satisfăcut de sine, cu
capacitate de efort susţinut;
tipul puternic, echilibrat, inert (corespunde flegmaticului): este
caracterizat prin inerţia proceselor de excitaţie şi inhibiţie, are o dispoziţie
egală, este calm, perseverent; prezintă încetineală în mişcări şi exprimare,
mare stabilitate la nivelul deprinderilor şi stărilor afective, o anumită
lentoare şi inerţie a conduitei, rezistenţă crescută la stimuli monotoni;
- tipul slab (corespunde melancolicului): are un nivel crescut de
inhibiţie a proceselor corticale, este caracterizat prin sensibilitate deosebită,
lipsă de energie, rezistenţă scăzută la efort şi stres, stabilitate în
manifestările afective, independenţa scăzută în acţiune; în general este
plictisit, abătut, trist.
Deşi experimentele cercetărilor pavloviene au fost făcute pe animale,
extrapolările la om au o valoare practică recunoscută.
Trebuie făcută precizarea că, în realitate, se întâlnesc foarte rar tipuri
temperamentale pure, majoritatea oamenilor prezentând particularităţi ale
mai multor tipuri.
Tipologia Iui Jung
C. G. Jung - psiholog şi psihiatru elveţian, discipol şi prieten al lui
Freud, a fondat o teorie proprie, numita "psihologie analitică". Tipologia lui
porneşte de Ia orientarea irentală a individului spre lumea exterioară sau
spre cea interioară:
- tipul extravertit - cuprinde indivizi înclinaţi spre lumea externă,
către dinamismul vieţii practice, şi mai puţin -nre viaţa interioară. Sunt
oameni uşor adaptabili la exigenţele mediului, abili în munca, vioi,
expansivi, cu o deosebită capacitate de a stăpâni situaţiile care le solicită
interesul. Ei îşi bazează conduita şi planurile de viaţa aşa cum le sugerează
circumstanţele externe, oamenii, condiţiile sociale în care trăiesc;
- tipul introvertit - cuprinde indivizi orientaţi către propria viaţă
interioară, având tendinţa de a se izola faţă de lumea externă, de a se
închide în sine, pentru a-şi elabora propriile idei şi a se găsi în permanent
contact cu sentimentele lor. Sunt reflexivi, timizi, închişi în sine, puţin abili
în desfăşurarea activităţilor externe, puţin capabili să înfrunte dificultăţile
vieţii;
Intre cele două tipuri nu există o demarcaţie netă, ireductibilă, ci
existenţa lor se constată la fiecare om, doar cu observaţia că la unii
predomină extraversiunea, iar la alţii introversiunea.
Tipologia Iui Heymans, Wiersma, Le Senne în prima jumătate a
secolului XX, psihologii, olandezi Heymans şi Wiersma au studiat 110
biografii ale unor personaje celebre şi au desfăşurat o anchetă pe mai multe
mii de persoane. Ei au constatat că numeroasele trăsături de pe' tonalitate
depindeau de un anumit număr de "factori": emotivitatea, activitatea şi
rezonanţa. Ulterior, în Franţa, Le Senne a preluat şi a dezvoltat această

66
tipologie. Tipologia are în vedere următorii factori: emotivitatea - este
sensibilitatea la evenimente externe sau interne, unele chiar banale,
exprimată prin emoţii; activitatea - în sensul caracterologic al termenului,
desemnează dispoziţia de a acţiona, uşurinţa de a trece de la idee la acţiune;
rezonanţa - este repercusiunea unui eveniment asupra psihicului unui
individ.
Efectul unui eveniment produs asupra unei persoane poate fi "primar",
atunci când reacţia acesteia este imediată şi poate fi "secundar", atunci când
reacţia acesteia este tardivă şi elaborată.
Cei trei "factori" în câte două variante (emotiv şi non- emotiv, activ
şi non-activ, primar şi secundar) alcătuiesc chiar tipurile propuse de aceşti
autori:
- tipul nervos: de o dispoziţie variabilă, vor să uimească şi să
atragă asupra lor atenţia celorlalţi; sunt indiferenţi la obiectivitate, au
nevoie să înfrumuseţeze realitatea mergând de la minciună până la ficţiune,
sunt orientaţi spre bizar, macabru, "negativ"; munce?c în ritm inegal şi după
bunul lor plac;
- tipul sentimental: meditativi, introverţi, adesea melancolici si
nemul: urniţi de sine, sunt ambiţioşii care rămân la stadiul aspiraţiei; sunt
timizi, vulnerabili, scrupuloşi, orientaţi către trecut; stângaci, intră greu în
relaţie cu ceilalţi şi se resemnează dinainte in faţa greutăţilor;
- tipul pasionat: îşi concentrează activitatea asupra unui scop unic;
au o tensiune extremă a întregii personalităţi; sunt cei care se realizează;
sunt dominatori, făcuţi sa comande, buni vorbitori, onorabili; când e nevoie
ştiu să-şi domine şi să-şi folosească violenţa;
- tipul coleric: plini de vitalitate şi exuberanţă, sunt generoşi,
cordiali, optimişti, dar şi lipsiţi de simţul măsurii; au o activitate febrilă,
intensă, multiplă; sunt buni oratori;
- tipul sangvnic: extravertiţi, fac observaţii exacte, au simt practic,
ştiu să r manipuleze oameni, sunt optimişti, sunt plini de iniţiativă - dar pui.
prea mare preţ pe experienţă;
- tipul flegmtic: oameni ai obişnuinţelor, care respectă principiile,
sunt punctuali, obiectivi, demni de încredere, ponderaţi; echilibraţi,
răbdători, lipsiţi de orice afectare, cu un simţ civic pronunţat, par în general
impasibili - deşi adesea au un simţ al umorului foarte dezvoltat.
- tipul amoif: disponibili, concilianţi, toleranţi prin indiferenţă,
sunt uneori foarte încăpăţânaţi şi tenace; sunt neglijenţi, înclinaţi la lene,
nepunctuali, indiferenţi faţă de trecut şi viitor;
- tipul apatic: închişi în ei, secreroşi, introspectivi, sumbri, taciturni,
râd rar; sunt conservatori, sclavi ai obişnuinţelor, ranchiunoşi - greu de
reconciliat; le place singurătatea; iubesc liniştea şi în general sunt oneşti,
sinceri, onorabili.

67
 Este caracteristic pentru această tipologie exemplificarea cu
personalităţi celebre şi descrierea unor tend nţe sau predispoziţii morbide -
pentru fiecare tip în parte.
Tipologia Iui Schneider
Psihiatru german, Kurt Schneider a publicat in 1923p lucrare despre
personalităţile denumite de el "psihoijatice", elaborând o tipologie clinică a
cărei valabilitate practică este recunoscută şi în prezent. Tipologiile descrise
de Schneider sunt caracterizate de însuşi autorul lor ca. fiind ■'personalităţi
care suferă datorită anormalităţilor structurale sau care, prin anormalitatea
lor, fac societatea să sufere". Tipurile descrise sunt:
Tipul hipertimic - denumit şi hipomaniacal - se caracterizează prin bună
dispoziţie permanentă, incorigibilă prin experienţe triste, nepăsare,
superficialitate, incoustanţă, excesivă siguranţă de sine;
Tipul depresiv - la polul opus hipertimi;uiui - dar mai puţin unitar decât
acesta, ascuns sub "măşti" variate, se caracterizează, în principiu, prin
dispoziţie de fond tristă, pesimism, scepticism, incapacitate de a recepţiona
evenimentele pozitive, plăcute, fericite, cu "apetenţă" aproape exclusiv
pentru evenimentele penibile;
Tipul anankast - denumit şi obsesiv-compulsiv, se caracterizează prin
nelinişte şi nesiguranţă permanente, comportament excesiv - anticipativ şi
obsesivitate marcată;
Tipul fanatic - cunoscut şi sub numele de tip paranoiac, se
caracterizează fundamental prin supraevaluare şi idei prevalente în scopul
apărării unor principii. Tipul paranoiac este bine descris prin triada:
rigiditate psihică, Eu hipertrofiat, paralogism;
Tipul megaloman — sugestiv descris prin sintagma "pare mai mult
decât este" - se caracterizează prin excentricitate, orgoliu excesiv,
lăudăroşenie, mitomanie;
Tipul instabil se caracterizează, în principal, prin marea instabilitate a
dispoziţiei, labilitate comportamentală, cu asocierea frecventă a unor
conduite antisociale;
Tipul exploziv caracterizat printr-un model de reacţie "de scurtcircuit",
primitiv, violent, disproporţionat faţă de intensitatea stimulului;
Tipul apatic — recunoscut ca fiind lipsit de milă, onoare, de conştiinţă
morală, brutal în comportament, incapabil de regret;
Tipul abulic - caracterizat prin lipsa voinţei, uşor de influenţat din
exterior, mai ales de factori negativi, incapabili de a avea o opţiune şi o
conduită proprie;
Tipul astenic - caracterizat printr-o constituţie fizică şi psihică "slabă",
prin fatigabilitate permanentă şi inexplicabilă, nesiguranţă, incertitudine.

Originea teoriilor personalităţii datorează extrem de mult medicinii,

cercetătorilor practicii medicale. Pornind de la constatarea etern valabila a
lui Hipocrate, potrivit căreia "nu există boli ci numai bolnavi", s-a conturat

68
treptat concluzia că pentru prescrierea şi administrarea unui remediu
eficient, nu e suficientă numai definirea bolii ci şi înţelegerea persoanei
bolnave, în trăsăturile ei cele mai caracteristice - care îşi pun inevitabil
amprenta pe configuraţia şi evoluţia bolii.
Din perspectivă strict medicală, tipologizarea poate aduce informaţii
suplimentare legate de vulnerabilitate, corelaţii intraindividuale,
particularităţi metabolice, dinamica relaţiilor cu mediul, funcţionalitate şi
disfuncţionali cate în structura persoanei atunci când, prin profesionalism şi
competenţă, medicul sesizează pentru fiecare subiect în parte, unicitatea,
singularitatea, individualitatea, dincolo de oricare caracteristici comune cu
un tip sau altul (V. Vlădut, G. Paşca).

69
 Procesul de formare a personalităţii depinde în marc măsură de
condiţiile de educaţie şi instrucţie (prin intermediul fnmiliei şi şcolii),
precum şi de condiţiile culturale ale mediului în care se dezvoltă.
Fiecare etapă de dezvoltare este caracterizată prin ev mímente şi crize
pe care copilul şi, mai târziu, adolescentul trebuie să le parcurgă şi să le
soluţioneze împreună cu familia sa. TV, aceea este necesar ca intervenţia
părinţilor să fíe echilibrată unitară, convergentă, perfect modulată între
permisivitate şi sevei tate.
în esenţă, mecanismele patogenice derivate d n viaţa familiala pot fi:
- carenţa afectivă şi dezechilibrul permanent al famiT vi;
- "modele comportamentale" parentale alterate, tul! . rări de
personalitate sau chiar afectarea stării de sănătate mmtală. a părinţilor;
- atitudini educative extreme, excesiv permis i e sau dimpotrivă,
rigide, cu accentuarea sistemului punitiv (maltratarea copilului). Atitudinile
educative neadaptate particularităţilor temperamentale ale copilului pot fi,
de asemenea, nocive; conflictele familiale, cu probleme existenţiale: sărăcie,
rivalitate între soţi, alcoolism cronic, părinţi divorţaţi etc. (V. VlaJuţă, G.
Paşca).
Sistemul de motivaţii şi valori se consolidează în şco: într-o manieră
complementară educaţiei intrafamiliale.
Nuanţarea metodelor de formare a unor atitudini sănătoase se face în
funcţie de etapele de dezvoltare (jocul - în perioada preşcolară, dezvoltarea
sentimentului propriei identit ; ;i - la pubertate şi adolescenţă — pentru a
-preîntâmpina "crizele de identitate", dezvoltarea unui sentiment bine definit
al moralităţii prin care superego-ul devine capabil să se schimbe şi să se
adapteze la situaţii noi de viaţă).
în dezvoltarea personalităţii — un rol important îl ocupă influenţa
culturii mediului din care provine individul. Se consideră că personalitatea
modala este personalitatea tipică pentru cultura unei populaţii delimitate şi
că o personalitate normală este cea car-; se apropie cel mai mult de
personalitatea modală a acelei culturi. Deşi trăsăturile bazale ale
personalităţii au un caracter universal, diferenţele transculturale duc la
modificări consistente ale acestora.
In concluzie, personalitatea reprezintă o structură, un sistem de
trăsături generale şi relativ stabile care definesc un anumit individ,
făcându-1 să ' e deosebească de ceilalţi.
La formarea personalităţii contribuie o diversitate de factori: ereditatea;
educaţia, cultura etc. Complexitatea personalităţii determină necesitatea
participării mai multor discipline la studierea ei: biologice, psihologice,
sociale, culturale.
Cercetările oferă o serie de răspunsuri cu privire la natura, dezvoltarea
personalităţii, ipotezele care stau Ia baza fiecăreia dintre ele, oferind în
acelaşi timp o anumită notă specifică. Majoritatea teoriilor ru încercat să
descrie personalitatea ca un întreg şi să formuleze predicţii asupra
comportamentului persoanelor. Teoriile unidimensionale se concentrează

70
asupra rolului jucat de un anumit aspect al personalităţii în modelarea
comportamentului. Mulţi dintre psihologii contemporani preferă o orientare
eclectică, respectiv combinarea de elemente provenind din diferite moduri
de abordare, în scopul obţinerii unei viziuni integratoare proprii sau pentru
a ajuta Ia rezolvarea unor probleme practice.
în accepţiunea cînsică personalitatea este alcătuită din trei componente
structurale: temperamentul (latura dinamico- energetică a persona'-'tăţii);
aptitudinile (sistemul instrumental- operaţional); caracter! (sistemul de
atitudini şi trăsături volitive).
Pentru a sprijini înţelegerea şi cuprinderea unei mari diversităţi de
fenomene specifice psihicului, acestea au fost grupate după anumite
însuşiri asemănătoare în tipuri de personalitate. Valoarea tipologiei are un
caracter orientativ. Tipul nu reprezintă un "prototip" al umanităţii, nu este
un model exemplar. O anumit tipologie nu presupune o ierarhizare a
tipurilor. Un individ poate fi caracterizat, în acelaşi timp, din perspectiva
mai multei tipologii.

71
 CAPITOLUL 3

PSIHOPATOLOGIA

Lista categoriilor după Clasificarea Internaţională a Maladiilor (ICDIO).

F00-F09
Tulburări mentale organice inclusiv psihiatrice F00- Demenţa în boala
Alzheimer
FOO-O- Demenţa în boala Alzheimer cu debut timpuriu F00.1-
Demenţa în boala Alzheimer cu debut tardiv F00.2- Demenţa în boala
Alzheimer atipică, sau cu debut mixt
F00.9- Demenţa în boala Alzheimer, nespecificată

FOI - Demenţa vasculară

F0I.0- Dementa vasculară cu debut acut i
FOLl- Demenţa multinfarct F01.2- Demenţa vasculară subcortical
F01.3- Demenţa vasculară mixtă corticală şi subcortical
F0L8- Altă demenţă vasculară F01.9- Dementa vasculară
nespeciiîcată

F02- Demenţa în alte boli, clasificate în a > ta parte F02.0- Demenţa în

boala Pick F02.1- Demenţa în boala Creutzfeld-Jacob F02.2-
Demenţa în boala Huntington F02.3- Demenţa în boala Parkinson
F02.4- Demenţa în boala cu virusul imunodefîcienţei umane HIV-
SIDA
F02.8- Demenţa în alte boli specificate, clasificate în
altă parte

F03- Demenţa nespecificată

Trebuie adăugat un al 5-lea caracter pentru a specifica demenţa la
F00-F03 după cum urmează: X0- fară simptome adiţionale XI -
alte simptome predominant delirante X2- alte simptome
predominant halucinatorii X3- alte simptome predominant
depresive X4- alte simptome mixte

F04- Sindromul amnestic organic neindus de alcool sau alte

substanţe psihoactive

F05- Delirium neindus de alcool sau alte substanţe psihoactive

F05.0- Delirium nesuprapus pe demenţă, conform descrierii de
mai sus
F05.1- Delirium suprapus pe demenţă
F05.8- Alt delirium

72
 F05.9- Delirium nespecificat

F06- Alte tulburări mentale datorate leziunii, disfuncţiei cerebrale şi

boli somatice
F06.0- Starea halucinatorie organică F06.1-Tulburarea catatonă
organică F06.2- Tulburarea delirantă organică (schizofrenia-like) F06.3-
Tulburări organice ale dispoziţiei (afective) .30 Tulburare organică
maniacală .31 Tulburare organică bipolară .32 Tulburare organică
depresivă .33 Tulburare organică afectivă mixtă F06.4- Tulburare
organică anxioasă F06.5- Tulburare organică disociativă

73
 F06.6- Tulburare organică labil-emoţională (astcnică) F06.7-
Tulburare organică cognitivă uşoară F06.8- Alte tulburări mentale
specificate datorate leziunii, disfuncţiei cerebrale şi bolii somatice
F06.9- Tulburare mentală nespecificată datorată leziunii,
disfuncţiei cerebrale şi bolii somatice

F07- Tulburări de personalitate şi comportament 'atorate bolii, leziunii

şi disfuncţiei cerebrale
F07.0- Tulburare organică de personalitate F07.1- Sindromul
postencefalitic F07.2- Sindromul organic cerebral (posttrauma'n.) F07.8-
Alte tulburări de personalitate şi comp.'lament datorate bolii, leziunii şi
disfuncţiei cerebrale
F07.9- Tulburare organică nespecificată de pervmalitate şi
comportament, datorată bolii, leziunii şi disfuncţiei cerebrale

F09- Tulburare mentală organică sau simptomatică, nespecificată

F10-F19
Tulburări mentale şi comportamentale datorate uti^iării de substanţe
psihoactive

FIO- Tulburări mentale şi comportamentale datorate utilizării alcoolului

FII- Tulburări mentale şi comportamentale datorate utilizării opioizilor

FI2- Tulburări mentale şi comportamentale datorate stilizării

canăbinoizilor

F13- Tulburări mentale şi comportamentale datorate uiilizării

sedativelor şi hipnoticelor
F14- Tulburări m ntale şi comportamentale datorate utilizării cocainei

F15- Tulburări m atale şi comportamentale datorate utilizării altor

stimulente inclusiv cafeina

F16- Tulburări matale şi comportamentale datorate utilizării

halucinogenelor

F17- Tulburări mentale şi comportamentale datorate utilizării tutunului

FI8- Tulburări mentale şi comportamentale datorate utilizării solvenţilor

volatili

FI9- Tulburări mantale şi comportamentale datorate utilizării mai

multor droguri sa" altor substanţe psihoactive

74
 Categoriile cu al 4-lea şi al 5-lea caracter pot fi folosite pentru
specificarea stării clinice, după cum urmează: F1X.0- Intoxicaţie acută .00
Necomplicată
.01 Cu traumatism sau altă leziune
corporală
.02 Cu altăcomplicaăie medicală
.03 Cu delirium
.04 Cu distorsiuni perceptuale
.05 Cu comă
.06 Cu convulsii
.07 Intoxicaţie patologică

F1X.1- Utilizare nocivă

75
 F1X.2- Sindrom de dependenţă .20 în
prezent abstinent .21 în prezent
abstinent dar în ambianţă
proiectivă
.22 în prezenL în supraveghere clinică
continua sau regim de
înlocuire (dependenţă controlată) .23 în prezent abstinent dar în tratament
cu droguri .¡versive sau
blocante
.24 în prezent utilizând substanţa
(dependenţă activă)
.25 Utilizare continuă
.26 Utilizare episodică (dipsomanie)

FIX.3- Starea de sevraj .30

Necomplicată .31 Cu
convulsii

F1X.4- Starea de sevraj cu ddirium .40 Fără

convulsii .41 Cu convulsii

F1X.5- Tulburarea psihotică .50 Schizofrenia-liite .51

Predominant delirantă .52 Predominant
haîucinatorie .53 Predominant polimorfa .54
Predominant cu simptome depresive .55
Predominant cu simptome maniacale .56 Cu
simptome mixte

F1X.6 Sindrom amnestic

F1X.7 Tulburare psîhotică reziduală şi cu debut
tardiv
.70Flashback-uri (rememorări
paroxistice)
.71 Tulburare de personalitate şi
comportament
.72 Tulburare afectivă reziduală
.73 Demenţa

.74 Altă deteriorare cognitivă persistentă

.75 Tulburare psihotică cu debut tardiv

F1X.8- Alte tulburări mentale şi comportamentale

F1X.9- Tulburare mentală şi comportamentală,

nespecificată

76
 F20-F29
Schizofrenia, tulburările schizotipale, si tulburările delirante

F20- Schizofrenie
F20.0 Schizofrenie paranoidă F20.1
Schizofrenie hebefrenă F20.2
Schizofrenie catatonă F20.3
Schizofrenie nediferenţiată F20.4
Depresie postschizofrenă F20.5
Schizofrenie reziduală F20.6
Schizofrenie simplă F20.8 Alta
schizofrenie F20.9 Schizofrenie
nespecificată

Al 5-lea caracter poate fi folosit pentru a clasifica modalitatea

evolutivă:
F20.X0- Continuă
F20.X1- Episodică, cu deficit progresiv F20.X2-
Episodică cu deficit stabil F20.X3- Episodică, remitentă
F20.X4- Remisiune incompletă F20.X5- Remisiune
completă F20.X8- Alta
F20.X9- Perioada de observaţie sub 1 an

F21- Tulburare schizotipală

F22- Tulburări delirante persistente F22.0- Tulburare delirantă
F22.8- Alte tulburări delirante persistente F22.9- Tulburare
delirantă persistentă nespecifk ,'tă

F23- Tulburări psihotice acute şi tranzitorii

F23.0- Tulburare psihotică acută polimotia fără simptome de
schizofrenie
F23.1- Tulburare psihotică acută polimorfa cu simptome de
schizofrenie
F23.2- Tulburare psihotică acută schizofrenia-likc F23.3- Alte tulburări
psihotice acute, predominant
delirante
F23.8- Alte tulburări psihotice acute şi tranzitorii F23.9- Tulburări
psihotice acute şi tranzitorii, nespecificate

Se poate utiliza al 5-lea caracter pentru a identifica prezenţa sau absenţa

stresului acut asociat:
-X0 Fără stres acut asociat .XI Cu
stres acut asociat F24- Tulburare delirantă indusă

F25- Tulburări schizoafective

77
 F25.0- Tulburare schizoafectivă de tip maniacal
F25.1- Tulburare schizoafectivă de tip depresiv F25.2- Tulburare
schizoafectivă de tip mixt F25.8- Alte tulburări schizoafective
F25.9- Tulburare schizoafectivă nespecificată

F28- Alte tulburări psihotice non-organice

F29- Psihoza non-organică, nespecifîcată

F30-F39
Tulburări ale dispoziţiei afective

F30- Episod maniacal F30.0-

Hipomanie
F30.1-Manie iară simptome psihotice F30.2- Manie cu simptome
psihotice F30.8- Alte e jisoade maniacale F30.9- Episou maniacal
nespecificat

F31- Tulburare afectivă bipolară

F31.0- Trib""rare afectivă bipolară cu episod actual hipomaniacal
F31.1- Tulburare afectivă bipolară cu episod actual maniacal fară
simptom«, psihotice
F3I.2- Tulburare afectivă bipolară cu episod actual maniacal cu
simptome psihotice
F31.3- Tulburare afectivă bipolară cu episod actual depresiv uşor
sau mediu
.30 fără sindrom somatic .31 cu sindrom somatic F31.4-
Tulburare afectivă bipolară cu episod actual depresiv sever fară simptome
psihotice
F31.5- Tulbvrare afectivă bipolară cu episod actual depresiv sever
cu simptome psihotice
F31.6- Tulbu "ire afectivă bipolară cu episod actual mixt
F31.7- Tulburare afectivă bipolară actual în remisiune
F31.8- Alte tulburări afective bipolare
F31.9- Tulburare afcctivă bipolară, iară precizare

F32- Episodul depresiv

F32.0- Episod depresiv uşor .00 fară sindrom somatic .01 cu
sindrom somatic F32.1- Episod depresiv mediu . 10 fară sindrom
somatic . 11 cu sindrom somatic F32.2- Episod depresiv sever fară
simptome psihotice F32.3- Episod depresiv sever cu simptome
psihotice F32.8- Alte episoade depresive F32.9- Episod depresi\,
fără precizare

F33- Tulburare depresivă recurentă

78
 F33.0- Tulburate depresivă recurentă, episod actual
uşor
.00 fară sindrom somatic .01 cu sindrom somatic F33.1-
Tulburare depresivă recurentă, episod actual
mediu
. 10 fară sindrom somatic . 11 cu sindrom somatic F33.2-
Tulburare depresivă recurentă, episod actual sever fără simptome psihotice
F33.3- Tulburare depresivă recuienta, episod actual sever cu
simptome psihotice
F33.4- Tulburare depresivă recurentă, actual în remisie
F33.8- Alte tulburări depresive recurente
F33.9- Tulburare depresivă recurentă, fără precizare

F34- Tulburări persistente ale dispoziţiei (afective) F34.0-

Ciclotimia
F34.1-Distimia
F34.8- Alte tulburări ale dispoziţiei (afective) persistente
F34.9- Tulburări ale dispoziţiei (afective) persistente, iară
precizare

F38- Alte tulburări ale dispoziţiei (afective)

F38.0- Alte tulburări ale dispoziţiei (afective) izolate
.00 episod afectiv mixt F38.1- Alte tulburări ale dispoziţiei
(afective) recurente
.10 tulburare depresivă recurentă scurtă F38.8- Alte
tulburări ale dispoziţiei (afective) specificate

F39- Alte tulburări ale dispoziţiei (afective), fără precizare F40-

F49
Tulburări nevrotice, tulburări legate de factori de stres şi tulburări
somatoforme

F40- Tulburări anxios fobice F40.0-Agorafobia

.00 fară tulburare de panică .01 cu tulburare de
panică F40.1- Fobii sociale F40.2- Fobii specifice
(izolate) F40.8- Alte tulburări anxios fobice F40.9-
Tulburări anxios fobice, fară precizare

F41- Alte tulburări anxioase

F4I.0- Tulburarea de panică (anxietatea episodică paroxistica)
F41.1- Anxietatea generalizată
F41.2- Tulburarea anxioasă şi depresivă mixtă
F41.3- Alte tulburări anxioase mixte

79
 F41.8- Alte tulburări anxioase specificate F41.9-
Tulburare anxioasă, fara precizare

F42- Tulburare obsesiv-compulsivă

F42.0- Cu idei sau ruminaţii obsesive în prim plan F42.I- Cu
comportament compulsiv (ritualuri obsesiónale) în prim plan
F42.3- Forma mixtă, cu idei obsesive şi comportament compulsiv
F42.8- Alte tulburări obsesiv compulsive F42.9-
Tulburare obsesiv compulsivă, fără precizare

F43- Reacţii la un factor de stres important şi tulburări de adaptare

F43.0- Reacţie acută la un factor de stres F43.1- Stare de stres
posttraumatic F43.2- Tulburări de adaptare .20 reacţie depresivă scurtă .21
reacţie depresivă prelungită .22 reacţie mixtă, anxioasă şi depresivă .23 cu
predominenţa unei perturbări a altor emoţii .24 cu predominenţa unei
perturbări a condu ¡l'. i .25 cu perturbarea mixtă de emoţii şi conduite .28 cu
predominenţa altor simptome specifice F43.8- Alte reacţii Ia un factor de
stres important F43.9- Reacţii la un factor de stres important, fară
precizare

F44- Tulburări disociative (de conversie) F44.0- Amnezia disociativă

F44.1- Fuga disociativă F44.2- Stupoarea disociativă F44.3- Stări
de transă şi posesiune F44.4- Tulburări motorii disociative F44.5-
Convulsii disociative
F44.6- Anestezie disociativă şi atingeri senzoriale F44.7-
Tuli. urări disociative (de conversie) mixte F44.8- Alte
tulburări disociative (de conversie) .80 sindromul Ganser .81
personalitatea multiplă
.82 tulburări disociative (de conversie), specificate F44.9-
Tulburări disociative (de conversie), iară
precizare

F45- Tulburări somatoforme F45.0- Somatizarea

F45.I- Tulburarea somatoformă nediferenţiată
F45.2- Tulburarea hipocondriacă
F45.3- Disirncţia neurovegetativă somatoformă
F45.4- Sindromul dureros somatoform persistent
F45.8- Alte ailburări somatoforme
F45.9- Tulburări somatoforme, fără precizare

F48- Alte tulburări nevrotice F48.0- Neurastenia

F48.1- Sindromul de depersonalizare-derealizare F48.8- Alte
valburări nevrotice specificate F48.9- Tulburări nevrotice, fară
precizare

80
 F50-F59
Sindroame comportamentale asociate cu perturbări fiziologice şi factori
f~ici

F50- Tulburări de ilimentaţie F50.0- Anor-xia mentală F50.1 - Anorexia

mentală atipică F50.2- Bulimia (bulimia nervoasa) F50.3- Bulim a
atipică
F50.4- Hiperfagia asociată cu alte perturbări fiziologice F50.5-
Vărsăturile asociate cu alte perturbări fiziologice

81
 F50.8- Alte tulburări de alimentaţie
F50.9- Tulburarea de alimentaţie, iar - precizare

F51- Tulburări ale somnului nonorganice F51.0- Insomnia nonorganică

F51.1 - Hipersomnia nonorganică F51.2- Tulburări ale ritmului
veghe-somn nonorganice F51.3- Somnambulism F51.4- Teroare
nocturnă F51.5- Coşmaruri
F51.8- Alte tulburări ale somnului îK.uorganice F51.9- Tulburări
ale somnului nonorganice, fără
precizare

F52- Disfuncţii sexuale nedatorate unei tulburări sau unei boli organice
F52.0- Absenţa sau pierderea dorinţei sexuale F52.I- Aversiunea
sexuală şi lipsa plăcerii sexuale F52.2- Eşecul răspunsului genital
F52.3- Disfuncţia orgasmică F52.4- Ejacularea precoce F52.5-
Vaginismul nonorganic F52.6- Dispareunia nonorganică F52.7-
Activitatea sexuală excesivă F52.8- Alte disfuncţii sexuale,
nedatcrate unei tulburări sau unei boli organice
F52.9- Disfuncţia sexuală nedatorată unei tulburări sau unei boli
organice, fără precizare

F53- Tulburări mentale şi comportamentale asociate puerperalităţii,

neclasificate în altă parte
F53,0- Tulburări mentale şi tu Io urări uşoare ale
comportamentului asociate puerperalităţii, neclasificate în altă parte
F53.1- Tulburări mentale şi tulburări severe ale comportamentului
asociate puerperalităţii, neclasificate "n altă parte
F53.8- Alte tulburări mentale şi tulburări ale comportamentului
asociate puerperalităţii, neclasificate în altă parte
F53.9- Tulburări mentale ale puerperalităţii, iară
precizare

F54- Factorii psihologici sau comportamentali asociaţi bolilor sau

tulburărilor clasificate în altă parte

F55- Abuzul de substanţe care nu antrenează dependenţa F55.0-

Antidepresive. F55.1- Laxative F55.2- Analgezice F55.3-
Antiacide F55.4- Vitamine F55.5- Steroizi şi hormoni
F55.6- Preparate specifice bazate pe plante şi remedii
populare
F55.8- Alte substanţe care nu antrenează dependenţa F55.9-
Fără precizare

82
 F56- Sindroame comportamentale nespecificate asociate cu perturbările
psihologice sau ale factorilor fizici

F60 Tulburări specifice ale personalităţii F60.0-

Personalitatea paranoidă F60.1-
Personalitatea schizoidă F60.2- Personalitatea
disocială F60.3- Personalitatea emoţional-
labilă .30 tip impulsiv .31 tip borderline

83
 F60.4- Personalitatea histrionică
F60.5- Personalitatea anankastă
F60.6- Personalitatea anxioasă (evitantă)
F60.7- Personalitatea dependentă
F60.8- Alte tulburări specifice ale personalităţii
F60.9- Tulburări ale personalităţii, iară precizare

F61 Tulburări mixte ale personalităţii şi alte tulburări ale personalităţii

F61.0- Tulburarea mixtă a personalităţii F61.1- Modificări jenante
ale personalităţii, neclasificate în F60 sau F62

F62 Modificări durabile ale personalităţii neatribuite unei leziuni sau

unei boli cerebrale
F62.0- Modificările durabile ale personalităţii după o experienţă
catastrofică
F62.1- Modificările durabile ale personalităţii după o boală
psihiatrică
F62.8- Alte modificări durabile ale personalităţi: F62.9-
Modificările durabile ale personaîit£''i, iară
precizare

F63 Tulburări ale obiceiurilor si ale impulsurilor F63.0-

Jocul patologic
F63.1- Tendinţa patologică de a da foc (piroman';i) F62.2-
Tendinţa patologică de a comite furturi (cleptomania)
F62.3- Tricotilomania
F63.8- Alte tulburări ale obiceiurilor şi ale impu!: urilor F63.9-
Tulburări ale obiceiurilor şi ale impulsuri'or, fără
precizare

F54 Tulburări ale identităţii sexuale F64.0- Transsexualismul

F64.1- Tr?"svestismul bivalent
F64.2- Tulburări de identitate sexuală ale copilăriei
F64.8- Alte tulburări de identitate sexuală
F64.9- Tulburarea de identitate sexuală, iară precizare

F65 Tulburări ale preferinţei sexuale F65.0- Fetişismul F65.1-

Transvestismul fetişist F65.2- Exhibiţionismul F65.3-
Voyeurismul F65.4- Pecnfilia F65.5- Sad- -mazochismul
F65.6- Tulburări multiple ale preferinţei sexuale F65.8- Alte
tulburări ale preferinţei sexuale F65.9- Tulburări ale preferinţei
sexuale, fără precizare

F66 Probleme psihologice şi comportamentale asociate dezvoltării

sexuale şi orientării sexuale

84
 F66.0- Tulburări ale maturizării sexuale F66.1- Orie ;tarea
sexuală egodistonică F66.2- Probleme relaţionale legate de
orientarea sexuală F66.8- Alte tulburări ale dezvoltării
psihosexuale F66.9- Tu!ourări ale dezvoltării psihosexuale, fară
precizare

F68 Alte tulbur?.i ale personalităţii şi comportamentului Ia adult

F68.0- Ac; ^ntuarea simptomelor fizice din cauze psihologice
F68.1- Producerea intenţionată sau simularea de simptome sau
a unei incapacităţi fie fizică, fie psihologică (tulburări factice)
F68.8- A te tulburări ale personalităţii şi comportamentului !a
"dult

85
 FC9 Tulburări ale personalităţii şi compui iamentului la adult, farâ
precizare

F70-F79 Retardul mental

F70 Retardul mental uşor F71 Retardul mental mediu F72 Retardul
mental grav F73 Retardul mental profund F78 Alte forme de retard
mental F79 Retardul mental, fără precizare

F80-F89 Tulburări ale dezvoltării psihologice

F80 Tulburări specifice ale dezvoltării vorbirii şi limbajului F80.0-

Tulburări specifice ale articv'ării vorbirii F80.1- Tulburarea
achiziţiei limbajului de tip exprexiv F80.2- Tulburarea achiziţiei
limbajului de tip receptiv F80.3- Afazia dobândită cu epilepsie
(sindromul Landau-Kleffner)
F80.8- Alte tulburări ale dezvoltării vorbirii şi limbajului
F80.9- Tulburări ale dezvoltării vorbirii şi limbajului, iată
precizare

F81 Tulburări specifice ale achiziţiilor şcolare F81.0- Tulburarea

specifică a lecturii F81.1- Tulburarea specifică a ortografiei F8 i .
2- Tulburarea specifică a aritmeticii F81.3- Tulburarea mixtă a
achiziţiilor şcolare F81.8- Alte tulburări ale achiziţiilor şcolare
F81.9- Tulburări ale achiziţiilor şcolare, fără precizare

F82 Tulburări specifice ale dezvoltării motorii

F83 Tulburări specifice mixte ale dezvoltării

F84 Tulburări globale ale dezvoltării F84.0- Autismul infantil

F84.1- Autismul atipic F84.2- Sindromul Rett
F84.3- Alte tulburări dezintegrative ale copilăriei F84.4-
Tulburarea fciperchinetică asociată cu retard mental şi mişcări stereotipe
F84.5- Sindromul Asperger
F84.8- Alte tulburări globale ale dezvoltării
F84.9- Tulburări globale ale dezvoltării fară precizare

F88 Alte tulburări ale dezvoltării psihologice

F89 Tulburări ale dezvoltării psihologice, fară precizare

F90-F98 Tulburări ale comportamentului şi tulburări emoţionale care

apar în mod obişnuit în timpul copilăriei şi adolescenţei

F90 Tulburări hiperchinetice

86
 F90.0- Perturbarea activităţii şi a atenţiei
F90.1- Tulburarea hiperchinetică şi tulburarea conduitei
F90.8- Alte tulburări hiperchinetice
F90.9- Tulburări hiperchinetice, fără precizare

F91 Tulburări ale conduitei

F91.0- Tulburări ale conduitei limitate la mediul
familial
F91.1- Tulburări ale conduitei, tipul nesocializat F91.2-
Tulburări ale conduitei, tipul socializat F91.3- Tulburări
opoziţionale, cu provocare F91.8- Alte tulburări ale conduitei
F91.9- Tulburări ale conduitei, fără precizare

87
 F92 Tulburări mixte ale conduitei şi ale emoţiilor F92.0- Tulburarea
conduitei cu depresie F92.8- Alte tulburări mixte ale conduitei şi emoţiilor
F92.9- Tulburări mixte ale conduitei şi ale emoţiilor, iară precizare

F93 Tulburări emoţionale cu debut specific în copilărie F93.0- Angoasa

de separare a copilăriei F93.1- Tulburarea anxios fobică a
copilăriei F93.2- Anxietatea socială a copilăriei F93.3- Rivalitatea
între fraţi
F93.8- Alte tulburări emoţionale cu debut în copilărie F93.9-
Tulburări emoţionale ale copilăriei, nesp xificat

F94 Tulburarea funcţionării sociale debutând în mod specific în copilărie

şi adolescenţă
F94.0- Mutismul electiv
F94.1- Tulburarea reacţională de ataşament a copilăriei F94.2-
Tulburarea de ataşament a copilăriei, cu dezinhibiţie
F94.8- Alte tulburări ale funcţionalităţii soc-.»le ale
copilăriei
F94.9- Tulburarea funcţionalităţii sociale a copilăriei, fară
precizare

F95 Ticuri
F95.0- Ticul tranzitoriu F95.1- Ticul motor sau vocal cronic
F95.2- Forme asociind ticurile vocale şi ticurile motorii multiple
(sindromul Gilles de la Tourette) F95.8- Alte ticuri F95.9- Ticuri,
nespecificat
F96 Alte tulburări de comportament şi alte tulburări emoţionale care apar
în mod obişnuit în timpul copilăriei şi adolescenţei
F98.0- Fni'vezis nonorganic F98.1-
Encopresis nonorganic
F98.2- Tulburarea de alimentaţie din prima şi a doua
copilărie
F98.3- Picrt din prima şi a doua copilărie F98.4- Mişcări stereotipe
F98.5- Balhismul F98.6- Vorbirea precipitată
F98.8- Aite tulburări ale comportamentului şi emoţionale specifice
cu debut în mod obişnuit în timpul copilăriei şi adolescenţei
F98.9- Tuihurări ale comportamentului şi emoţionale specifice cu
debut în mod obişnuit în timpul copilăriei şi adolescenţei, nespecificate

F99 Tulburare mentală nespecificată

88
 CAPITOLUL 4

TULBURĂRI MENTALE ORGANICE

în patologia psihiatrica întâlnim diferite intensităţi ale tulburărilor
psihice. Fiecare dintre ele are câteva caracteristici pe care vom încerca să le
trecem în revistă (G. lonestu).
Tulburările de intensitate nevrotică sunt afecţiuni de slabă intensitate
clinică, nu se asociază cu modificări de conştientă. Sunt considerate de
sorginte exogenă, deoarcce se consideră ca fiind favorizate de o cauză din
afară. Din punctul de vedere al pacienţilor aceştia se consideră bolnavi,
ur.-;ori cred că au o afecţiune foarte gravă motiv pentru care solicită
ajutorul. Ei se investighează, urmează multiple tratamente, solicită îngrijiri.
In privinţa cauzei declanşatoare nu este important elementul traumatizant ci
importantă este semnificaţia care i se atribuie de către persoana respectivă.
Adepţii ipotezei psihanalitice consideră ca fiind importantă semnificaţia
factorilor psihotraumatizanţi ce intervin de timpuriu în viaţa insului.
Perioada de frustrare din primii ani de viaţă creează o vulnerabilitate care
rămâne pe toată perioada existenţei individului. La apariţia akor factori,
individul reacţionează mai puternic şi există riscul Ef.ariţiei tulburărilor
nevrotice.
Psihozele sunt considerate tulburări psihice majore. Ele corespund
denumirii populare de "nebunie". De cele mai multe ori pacienţii nu au
conştiinţa bolii, de cele mai multe ori nu se consideră bolnavi sau în cazul
prezentării la medic acuză nişte simptome mai puţin importante pentru
patologia psihiatrică. De exemplu acuză insomnii, dar nu reclamă prezenţa
halucinaţiilor. V. Predescu susţinut mai apoi de M.D. Ghcorghe considera că
aceste tulburări sunt de sorginte endogena, susţinute de modificări
biochimice. Natura genetică face posibilă transmiterea ereditară. In cadrul
acestor afecţiuni întâlnim simptome psihotice în sfera senzorialităţii,
gândirii, afectivităţii. Evoluţia în general episodică are o durată variabilă. Se
consideră că această perioadă ar fi de 6 luni. Fiecare episod are o istorie
naturală cu o perioadă de dezvoltare, una de manifestare şi una de remisiune.
Tulburarea sau episodul cu debut brusc, tablou zgomotos are un prognostic
mai bun. Din contra debutul lent, insidios cu tablou simptomatologie şters
va avea un prognostic rezervat, evoluţia se cronicizează. Remisiunile se
reduc ca durată şi/sau calitate iar episoadele de boală se lungesc. Peri odele
de boală tratate se remit mai repede, cu o calitate mai bună a remisiunii.
Caracterizarea tulburărilor de personalitate.
Tulburările de personalitate sunt determinate de dezvoltări dizarmonice
ale acesteia. Dacă la adulţi vorbim de tulburări ale personalităţii, la copii şi
adolescenţi putem vorbi de dezvoltări dizarmonice ale personalităţii.
Tulburările de personalitate se caracterizează prin trăsături de

89
inadaptabilitate care sunt srabiie, durabile, inflexibile şi care se menţin pe
toată perioada vieţii. Persoanele nu încearcă să se schimbe, ci să adapteze
societatea la nevoile lor. Nu consideră trăsăturile acestea ca fiind anormale,
ci transferă vina asupra celorlalţi. Valorile etice şi idealurile morale ale
persoanelor cu tulburări de personalitate sunt de multe ori în dezacord cu
cele ale societăţii. Au o instabilitate afectiva, cu schimbări rapide ale stării
de dispoziţie..Relaţiile interpersonale se iniţiază cu dificultate, iar
menţinerea lor se face cu greutate.

4.1 Demenţa
Ansamblu de entităţi clinice şi nosografice determinate de boli sau
leziuni cronice sau progresive ce antrenează disfuncţia corticală, în care
există o deteriorare cognitivă care include senzorialitatea, atenţia, memoria,
gândirea, limbajul şi orientarea. Demenţa produce declin în funcţionarea
intelectuala şi modificări ale activităţilor cotidiene uzuale cum ar spălatul,
îmbrăcatul, alimentaţia, igiena personală. De asemenea apar alterări ale
funcţiilor sociale şi familiale.

90
 Clinica demenţei. Elementul esenţial în demenţă îl reprezintă declinul
memoriei şi al gândirii ceea ce determină modificarea activităţii zilnice.
Memoria este deteriorată în toate elementele ei: înregistrarea, stocarea,
redarea informaţiilor. In privinţa gândirii apare o scădere a capacităţii,
ritmului, fluxului şi coerenţei ideative, iar capacitatea de raţionare este mult
alterată. Atenţia este modificată în sensul apariţiei unei hipoprosexii:
pacirntul nu poate urmări mai multe informaţii în acelaşi timp. Acivităţile
cunoscute şi învăţate anterior sunt pierdute.
Evoluţia este progresivă. în faza iniţială pacienţii pot să aprecieze critic
tulburările de memorie pentru ca ulterior acestea să se adâncească şi ei să nu
le mai conştientizeze.

Demenţa Alzheimer este o boală cerebrală degenerativă primară a cărei

cauză este necunoscută. Se incrirninc ază în etiologia demenţei Alzheimer
scăderea acetilcolincsierazei, modificarea butyrilcolinesterazei presinaptice
la nivelul hipocampului, amigdalei şi neocortexului. Alţi neurotransniţători
incriminaţi ar putea fi GABA, dopamina, glutamatul, f'tc. La nivelul
creierului se remarcă reducerea marcată a populaţiei neuronale în câteva
zone şi anume: hipocamp, locus ceruleus, coitexul frontal şi temporo-
parietal; apar degenerescente neurofibrilare.
Debutul este insidios şi progresiv şi poate dura ? 3 ani. Vârsta de debut
poate fi la mijlocul vieţii adulte adică Tn jurul vârstei de 50 de ani - debut
presenil, sau peste 65 de ani - debut senil. Evoluţia este în funcţie de vârsta
de debut. Astfel, menţa cu debut tardiv are o evoluţie mai lentă şi este
caracterizată printr-o deteriorare globală a funcţiilor cognitive. Foarte rar
poate fi fixat în timp momentul debutului dar se poate diagnostica uşor după
simptomatologie afecţiunea în sine. Clinic, elementul esenţial îl reprezintă
sindromul demenţial. Aici apar tulburările de memorie, fatigabilitatea
atenţiei, tulburări ale gândirii abstracte, calculul mental nu poate fi efectuat,
bagajul ••.oţional sărăceşte. Afazia constă în imposibilitatea denumirii
obiecielor şi formulării corecte a propoziţiilor. Agnozia semnifică
incapacitatea recunoaşterii obiectele, datorită defectului de integrare
gnozică. In cadrul activităţii, apraxia constă în imposibilitatea efectuării
unor activităţi simple pentru că uită gesturile pe care trebuie să le facă
(încheiatul nasturilor la cămaşă). Manifestările perturbă semnificativ
funcţionarea profesională şi sock-lă. Prevalenta este de 2-4% în populaţia
trecută de 65 de ani.
Pot apărea tuîbu» ?ri perceptuale - halucinaţii sau de gândire - idei
delirante. în sfera afectivităţii de notat este depresia care se poate asocia. în
stadiile finale ale bolii apar modificări masive de limbaj ca salata ds
cuvinte, verbigeraţia. Evoluţia demenţei este de 5-10 ani.

Demenţa vasculară (denumită înainte de tip arteriosclerotic)

Este frecvent întâlnită şi se situează după demenţa Alzheimer. Este
asociată cu afeciunile cardio-vasculare care duc la apariţia în creier a

91
modificărilor ischemice cronice prin infarcte sau hemoragii. Alţi factori de
risc asociaţi sunt diabetul şi dislipidemiile. Din punctul de vedere al clinicii
demenţa vasculară prezintă un iebut acut sau insidios. Debutul acut este
secundar unui accid nt vascular cerebral sever. Simptomele neurologice şi
tulbui irile cognitive şi afective coexistă frecvent în acest caz. Demenţa prin
infarcte multiple este secundară unor accidente ischemice minore, are debut
lent, asociază tulburări cognitive şi afective.
Alterarea funcţii'or cognitive este inegală; pot apărea pierderea
memoriei, semne neurologice de focar, deteriorare intelectuală. Asocia; \
frecvent stare confuzională cu aspect ondulant în sensul apariţiei
predominant nocturne însoţită de agitaţie mai ales la nivelul patului,
labilitate emoţională, tulburări afective. Din punct de vedere somatic se
notează hipertensiunea arterială, dar şi valori crescute ale glicemiei.

92
 Dementa Pick
Tulburare organică determinată de o atrofie progresivă şi selectivă
fronto-temporală care poate debuta îi, perioada presenilă sau senilă. Debutul
este lent progresiv în jurul vârstei de 60 de ani.Manifestări
comportamentale: euforis, dezinhibiţie, familiaritate excesivă, impudicitate
în cazul afectării lobului frontal. Apar schimbări de caracter cu deteriorare
socială, urmată de deteriorarea memoriei, a vorbirii şi iar fenomene
extrapiramidale. Leziunile neurologice pot si situate şi la nivelul lobilor
temporali în sensul apariţiei atiofiilor. Manifestările comportamentale Ie
preced pe cele alg memoriei.

Demenţa în boala Crcutzfeldt-Jakob

Demenţă progresivă asociată cu semne neurologice secundare leziunilor
cerebrale (encefalopatia spongiformă subacută): paralizie spastică
progresivă, senine extrapiramidale, mişcări coreoatetozice. Debutul este
marcat de obu^ealä nejustificată, acuze somatice, apoi se instalează
tulburările cognitive şi modificările comportamentale. Evoluţia este rapidă
către exilus.

Demenţa în SIDA
Este o afecţiune cu tablou clinic complex: deficit cognitiv progresiv,
simptome de intensitate psil.otică, mielopatii, neuropatii. Debutează rar ca o
meniagoencefalită, cu fatigabilitate, cefalee, bradilalie, hipomnezie. Apoi
asociază anxietate, tulburări de personalitate, _ depresie şi tentative de
suicid.

4.2 Sindromul amnestic organic (Korsakoff)

Este un sindrom sever caracterizat prin alcerarea memoriei de fixare şi

de lungă durată cu păstrarea funcţiilor cognitive. Se caracterizează prin
amnezie de fixare datorită alterării memoriei recente, confabulaţii mnestice
(întâmplări credibile dar care nu s- au întâmplat) care umplu golurile de
memorie. Cauzele care pot
determina un sindrom amnestic sunt următoarele; traumatisme
craniocerebrale, tumori cerebrale, accidente vasculare, intoxicaţia ' cu
monoxid de carbon.

4.3 Delirium

Deliriumul este un sindrom caracterizat prin stare confuzională de

origine organică şi cauze multiple, care asociază tulburări ale percepţiei,
atenţiei, memoriei, gândirii, comportamentului. Durata stării
confuzionale este variabilă, cel mai adesea până în 4 săptămâni cu
posibilitatea de a se menţine până la 6 luni. Este o urgenţă medicală.

93
Poate apărea la orice vârstă dar este mai frecvent peste 60 de ani. Din
punct de vedere clinic simptomul central îl reprezintă modificarea de
conştiinţă de la obnubilare până la comă. Fatigabilitatea atenţiei,
alterarea memoriei de scurtă durată, incoerenţa ideo-verbală,
incapacitatea de judecată şi raţionament, iluziile şi halucinaţiile vizuale,
dezorientarea temporo-spaţială auto şi allopsihică întregesc tabloul
psihopatologic în cazul deliuriumului. Secundar trăirilor halucinatorii se
mai poate menţiona apariţia depresiei şi anxietăţii, ca şi modificarea
comportamentului. Se inversează ciclul veghe-somn cu veghe nocturnă
şi somnolenţă diurnă. Cauzele deliumuîui sunt multiple. Hyman citat de
Georgescu le clasifică astfel*. - ■
-medicamente anticolinergice (antidepresive triciclice, neuroleptice,
seddtive, etc); -abuzul de droguri;
-sindromul de ssvraj la alcool, droguri, benzodiazepine; -cauze
metabolice: hipoglicemia, ciroza hepatică, uremia; -deficiente
vitaminice: Bl, Bl2, acid nicotinic; -endocrinopatii: hipo sau
hipertiroidismul, boala Cushing; -infecţii: orice infecţie sistemică,
SIDA, meningite; -cauze neurologice: traumatisme craniocerebrale,
accidente vasculare, tumcri cerebrale; -toxine: monoxid de carbon;

94
 -cardiovasculare: HTA;
-alte cauze: boli sistemice.

Tratamentul
Demenţa de tip Alzheimer este progresivă şi este cel mai frecvent tip de
demenţă. Instituirea precoce a tratamentului specific poate încetini evoluţia
progredientă, îmbunătăţi prognosticul iar în acest fel poate creşte
supravieţuirea pacienţilor cu demenţă de tip Alzheimer.
Inhibitorii de acetilcholinesterază (donepezilul - / "icept şi rivastigmina -
Exelon) şi medicaţia antiglutamatergică (memantina - Ebixa) îmbunătăţesc
cogniţia şi încetinesc declinul cognitiv.
Tratamentele antioxidante (Gingko Biloba, vitamina E), neurotropele
(Piracetamul) sau antiinflamatoarele nesteroidiene pot ameliora prognosticul
demenţei de tip Alzheimer.
Abordarea demenţei vasculare constă în depistarea şi tratarea cauzelor
accidentelor vasculare (hipertensiune arterialS. diabet zaharat, patologie
cardiacă).
Simptomele non-cognitive din demenţe se control vază cu antipsihotice
în doze mici (agitaţia), benzodiazepine cu durată scurtă de acţiune
(insomnia), carbamazepină sau acid valproic (agresivitatea, ostilitatea,
agitaţia) şi antidepresive (iritabilitatea, anxietatea, dispoziţia depresivă).
CAPITOLUL 5

TULBURĂRI DE PERSONALITATE ŞI
COMPORTAMENT DATORATE BOLII,
LEZIUNII ŞI DISFUNCŢIEI CEREBRALE
Tulburarea orpanică de personalitate
Se caracterizează prin modificarea semnificativă a comportamentului
anterior îmbolnăvirii. Poate apare după accidente vascularc cerebrale,
traumatisme craniocerebrale, tumori în special de lob frontal. Are Joc
scăderea capacităţii de a persevera în activii-ţi care necesită perioade lungi
de efectuare iar comportamentul emoţional este alterat: labilitate
emoţională, bună dispoziţie supe rficială nemotivată, veselie inadecvată,
stări explozive cu agresivitate, apatie. Se mai pot întâlni: dezinhibiţia
necesităţilor şi impulsurilor cu acte antisociale - furt, lipsa interesului penii
u :giena personală, bulimie. Ideaţia este de intensitate delirantă de tip
paranoid, cu preocupare pentru o tema unică abstractă: religia. Are loc
alterarea ritmului şi fluxului ideativ în sensul creşterii sau scăderii fluxului
ideativ, vâscozitate; apar tulburări cognitive şi comportament sexual alterat
cu hipersexualitate sau schimbarea preferinţei sexuale.

Sindromul posfcomoţional

95
 Apare după un traumatism cranian şi se manifestă cu cefalee şi ameţeli,
iritabilita .e, toleranţa Ia frustrare este scăzută astei că reacţionează
disproporţionat la incitări minime, dificultăţi de concentrare, alterări ale
memoriei, performanţe intelectuale reduse. Aceste simptome pot fi însoţite
de depresie sau anxietate accentuate de teair i unei afecţiuni neurologice
permanente secundară leziunii cerebrale. Poate asocia consumul de alcool.
Sindromul post-encefalitic
Afecţiune ce include manifestări comportamentale după o encefalită
virală sau bacteriană, care are durata variabilă şi de obicei este reversibilă.
Simptomatologia variază în funcţie de vârstă, agentul patogen. Se descriu de
asemenea iritabilitate, tulburări cognitive, tulburări ale somului, modificări
ale apetitului .în sensul creşterii sau scăderii lui, schimbări ale
comportamentului sexual, nerespectarea normelor sociale, disfuncţii
neurologice: paralizie, afazie, surditate, apraxie constructivă.
CAPITOLUL 6

TULBURĂRI MENTALE DATORATE

CONSUMULUI DE SUBSTANŢE PSIHOACTIVE
în cadrul acestui capitol vom lua în discu|ie o mare parte din substanţele
care determină tulburări psihice. In această categorie sunt incluse opioizii,
sedativele şi hipnoticele, alcoolul, cafea, tutunul, canabisul, etc.
Toate substanţele se supun aceloraşi legi, determină modificări în
comportament, perturbă funcţionarea organismului, în funcţie de vechimea
consumului, de cantitatea de substanţă folosită discutăm de câteva stadii în
evoluţia tulburării. Aceste tulburări erau cunoscute anterior sub denumirea
de toxicomanii. Termenii folosiţi în acest capitoi sunt următorii:

Intoxicaţia
Se caracterizează prin tuburări psihice şi comportamentale variabile în
cursul sau după ingestia acută a unei substanţe. Depinde de cantitatea
ingerată, vulnerabilitatea persoanei. Se remite după metabolizare şi
eliminare din organism.
Tabloul clinic al intoxicaţiei:
- labilitatea dispoziţiei
- agitaţie şi agresivitate
- hipoprosexie, hipomnezie
- incoerenţa ideo-verbală
- dizartrie
- tulburări de coordonare motorie
- tulburări neurovegetative

96
 Abuzul sau folosirea dăunătoare, nocivă
Se referă la administrări permanente şi repetate (aproximativ 1 an) a
unei substanţe, care determină perturbarea îndeplinirii obligaţiilor sociale,
familiale. Administrarea se menţine şi se subapreciază consecinţele
dezastruoase ale consumu-•;» (boli somatice, condusul maşinii). Există
frecvent comorbidite'ea cu o afecţiune somatică.

Adicţia
Reprezintă nevoia psihică de a consuma substanţa obişnuită. In această
situaţie are Ioc subordonarea oricărei activităţi nceleia de a-şi procura
drogul (substanţa) indiferent de consecinţe.

Toleranţa
Acest fenomen presupune un consum destul de îndelungat de substanţă.
Se caracterizează prin necesitatea creşterii considerabile a cantităţilor de
substanţă pentru a ajunge Ia intoxicaţie sau efectul dorit sau prin diminuarea
semnif; itivă a efectului la uzul continuu al aceleiaşi cantităţi de substanţă.

Abstinenţa
Abstinenţa presupune dezvoltarea unui sindrom (fizic sau psihic)
specific unei substanţe, datorat încetării sau reducerii uzului substanţei
respective,voite sasu accidentale. Apare deteriorare (demisie) la nivel
profesional, social.

Dependenţa
Este starea fizică şi psihică determinată de durata mare a consumului
(ani).
Din punct de vedere psihic vorbim de nevoia îreprimabilă de consum,
iar fizic intră în discuţie toleranţa şi sevrajul.
Criterii de diagnostic pentru sindromul de dependenţă (DSM IV-TR):
-Substanţa luată ân cantităţi mai mari şi pe o durată mai mare de timp
decât a intenţionat;
-Dorinţa puternica şi persistentă, sau eforturi infructuoase de a înceta
sau controla utilizarea substanţei;
-Activităţile sociale sau profesionale sunt abandonate din cauza
consumului de substanţe;
-Pierderea unei mari perioade de timp pentru a procura substanţa, a o
folosi sau a se recupera din efectele sale;
-Consumul de substanţe se menţine în ciuda consecinţelor nocive ale
acesteia;
-Apariţia sindromului de abstinenţă (sevraj) la oprirea consumului;
-Evidenţierea tolcanţei.
Vor fi enumerbie substanţele şi tulburările pe care le determină:

Opioidele

97
 în acest grup de substanţe se încadrează heroina, morfina, codeina,
metadona, hidromorfonul.
în istorie s-a folosit opiul ca analgetic de către Hipocrat, iar în Extremul
Orient, ba? nul Mării Negre şi al Mediteranei opiul era cultivat încă din
antichitate.
Intoxicaţia apare In timpul sau la câteva ore de ia consum şi reprezintă
o urgenţă medicală care se poate complica cu edem pulmonar acut, corn?,
exitus prin stop cardio respirator. Instalarea efectului depinde de f alea de
administrare, astfel că administrarea intravenoasă duce la o instalare mai
rapidă a simptomatologiei.
Dinamica simptomelor întâlnite în intoxicaţia cu opioide (D.
Prelipceanu) este: mîoză, euforie iniţială urmată de somnolenţa, dizartrie,
tulburări oe atenţie şi memorie, tulburări formale de gândire, incoerenţă,
constipaţie, greaţă şi vărsături, febră, hipotensiune arterială.
Sevrajul la opioide nu are riscuri fatale; probleme deosebite apar în
momentul oad se asociază afecţiuni somatice severe, întreruperea sau
reducerea cantităţii de opioid după un timp minim de utilizare ue 2
săptămâni duce la apariţia sevrajului. Apare la 8-12 ore de Ia ultima
administrare, sau reducerea drastică a dozelor. Maximul de severitate ap<\
„c îa 36-72 de ore şi durează 5-7 zile. Se caractenztaî'ă prin neîinişt«
psihomotorie, lăcrimare, rinoree, transpiraţii, piloroerecţie, inidriază,
mialgii, frisoane, tahicardie, greaţă, vărsături.

Cannabis (marihuana)
Cannabisul este catalogat drept un drog uşor deoarece nu dă complicaţii
somatice severe. După inhalare, efectul apare în câteva minute iar acţiunea
lui durează câteva ore. Intoxicaţia este dată de consumul recent şi se
caracterizează prin apariţia euforiei pe fundalul anxietăţii, iucoordonare
motorie, incoerenţă ideo- verbală, posibilitatea asocierii ideaţiei deurante,
lentoare în mişcări, retragere socială, alterare a timpalui trăit. Asociază
tahicardie, hiperemie conjunctivală. La oprire apar greaţă, vărsături,
irascibilitate.

Scdative şi hipnotice
in această categorie intră benzodiazep inele, barbituricele şi alte
anxiolitice. Ne vom referi la rneprooamat, diazepam şi derivatele lui.
Datorită utilizării frecvente a acestor medicamente există posibilitatea
inducerii unor efecte nedorite. Din această cauză medicaţia anxiolitică este.
bine să fíe administrată în cure scurte şi indicaţie precisă. Intoxicaţia este
datorată consumului recent. Un element important îl reprezintă
.vulnerabilitatea individuală. în funcţie de doză pot aparea reacţii diferite:
familiaritate inadecvată, labilitate emoţională, incoerenţă ideo- verbală,
incoordonare mtorie, hipomnezie şi hipoprosexie, blackout-uri cu amnezia
datelor şi evenimentelor recente. Asociază ideaţie delirantă, manifestări

98
halucinatorii. Prin efectul clasei apar efecte hipnotice, anestezice, relaxare
musculară, efecte anticonvulsivante. în cazul creşterii dozei se poate ajunge
Ia stupor şi comă. Oprirea medicaţiei determină sevrajul. El apare Ia 6-7 ore
până Ia câteva zile de Ia ultima administrare, după consumul îndelungat şi
în doze mari. Se manifestă prin tahicardie, tremor, greaţă şi vărsături,
anxietate, disforie, nelinişte
seu agitaţie psiho-motorie, iluzii sau halucinaţii auditive şi vizuale,
ideaţie delirantă. Simptomatologia se menţine 2-3 săptămâni.

Cocaina (crack)
Administrarea acestei substanţe se poate face prin inhalare sau
injectare. Efectul ei este de tip stimulant cu instalare rapidă şi efecte
puternice. Intoxicaţia apare în timpul administrării. Se manifestă prin
tendinţa exagerată de comunicare, familiaritate excesivă, agitaţie psiho-
motorie, manifestări halucinatorii, incoerenţă ideo-verbală, ideaţie
delirantă, reducerea sau superfîcializarea somnului. Consumul de
cocaină se poate asocia cu acte antisociale (creşterea criminalităţii),
activitate onirică amplă, vise dinamice, scenice, cinematografice.
Supradozarea poate determina stop cardiac datorită tulburărilor de ritm
cardiac. Oprirea consumului determină apariţia sevrajului care apare la
câteva ore. Se manifestă prin iritabilitate, labilitate dispoziţională,
tulburări ale activităţii hipnice, senzaţie de epuizare fizică.

Amfetaminele (Extasy)
Intoxicaţia apare în timpul consumului. Este un drog sintetic cu
posibilitatea de a determina dependenţă rapidă. Consumul de Extasy
produce euforie, sentimentul de creştere a forţei, a energiei, cu senzaţie
fizică specială, scăderea apetitului alimentar. Se descriu fenomene
psihotice cu halucinaţii vizuale caleidoscopice şi ideaţie delirantă care
determină comportament delirant. Sevrajul se manifestă prin transpiraţii,
tremor, frisoane, greaţă, vărsături, nelinişte, irascibilitate.

Tratamentul
Intoxicaţia cu opioide (heroină, morfină) poate duce Ia complicaţii
redutabile cu risc vital: comă, edem pulmonar sau stop respirator. Pe
lângă manevrele generale de abordare a intoxicaţiilor (spălături gastrice,
administrare de cărbune activat, purgative, asistare respiratorie, controlul
convulsiilor), cea cu

99
opioide este una dintre puţinele intoxicaţii cu droguri care beneficiază de un
antidot specific: naloxona.
Sindromul de abstinenţă la opioide nu prezintă tipic risc letal.
Tratamentul este de substituţie (metadonă) şi pentru controlul simptomelor
(clonidină).
Stimulentele (cocaina, amfetaminele) pot produce intoxicaţii grave care
se complică cu hipertensiune arterială sevei « aritmii cardiace, infarct
miocardic şi hemoragie cerebrală. Tratamentul nu este specific şi ţinteşte
simptomele psihotice (haloperidol), convulsiile (fenobarbital, diazepam) şi
creşterea ¿nsiunii arteriale.
Sevrajul la stimulente nu este o urgenţă precum intoxicaţia, chiar dacă
poate apare ideaţie suicidară semnificativă clinic pe fondul unor simptome
depresive marcate. Se tratează cu agonişti de dopamină (amantadină,
bromocriptină), antidepresive triciclice (clomipramină, imipramină), litiu şi
psihoterapie.
Antidotul intoxicaţiei cu halucinogene (LSD, mescalină) este L-5-
hidroxitriptofanul sau carbidopa. Simptomele psihotice se corectează cu
haloperidol iar anxietatea cu diazepam.
intoxicaţia cu cannabis are de cele mai multe ori s-optóme uşoare şi
tranzitorii. Cazurile severe se tratează cu diazepam (pentru atacurile de
panică) şi haloperidol (deliriumul sau simptomele paranoide).
In cazul intoxicaţiei cu fenciclidină există risc auMiitic în contextul
comportamentului imprevizibil şi al impulsivităţii. Cărbunele activat este
foarte eficient, indiferent de cilea de administrare a drogului. Se face
controlul tensiunii arteriale şi al funcţiei renale. Simptomele psihotice şi
agitaţia se tratează cu haloperidol şi diazepam.
Intoxicaţiile cu sedative/hipnotice/anxiolitice au ri. j vital daca acestea
sunt barbiturice sau benzodiazepine (la Mc din urmă doar dacă se combină
cu alte sedative sau alcool). Efectele barbituricelor se controlează cu
cărbune activat şi prin monitorizarea tensiunii arteriale şi a funcţiei renale.
Antidotul benzodiazepinelor este flumazenilul.
Sevrajul la sedaiive/hinpotice/anxiolitice are de asemenea risc letal după
consumul unor doze crescute. Se face conversia pe o substanţă cu timp de
înjumătăţire lung din aceeaşi clasă iar dozele se scad treptat.
Carbamazepina previne convulsiile de sevraj iar propranololul simptomele
vegetative.

Cafeina
Manifestările intoxicaţiei apar datorită consumului de cafea ce depăşeşte
250 mg (2-3 ceşti) şi se caracterizează prin irascibilitate, excit: bilitate,
nerăbdare, tahicardie cu sau fară aritmie cardiacă, t-ihipsihie, creşterea
nevoii de comunicare, congestie facială, tiunor al extremităţilor, accelerarea
tranzitului, diureză crescută, nelinişte până la agitaţie psihomotorie,
perturbarea activităţii profesionale şi şcolare.

100
 Sevrajul la cafeină se produce la oprirea sau reducerea consumului
zilnic si în doze semnificative. Se manifestă prin astenie, surmenaj,
somnolenţă, anxietate asociată cu depresie, greţuri şi vărsături, stări care
duc la perturbarea activităţii zilnice.

Tutunul
Aproximativ 35% din populaţia generală fumează. Vârsta utilizatorilor
de tutun începe să scadă din ce în ce mai mult. Intoxicaţia acută se produce
la primul inspir de nicotină. Intoxicaţia cronică se manifestă prin
iritabilitate, irascibilitate, anxietate, dispoziţie depresivă, pigmentarea
tegumentelor, dinţilor şi sclerelor, voce masculinizată, apariţia precoce a
ridurilor.
Indicatorii severi'ăţii dependenţei sunt următorii:
-aprecierea comform căreia prima ţigară a zilei este cea mai dorită,
savurată, necesară demarării acţiunii;
-fumatul imedia1 după trezire, înaintea oricărei activităţi;
-consum mai mai e în prima parte a zilei;
-continuarea fumatului în condiţiile existenţei unor afecţiuni somatice;

101
 Sevrajul la nicotină se caracterizează pri .i următoarele: apare în primele
24 de ore de la oprirea fumatulu' şi jc manifestă prin nelinişte, iritabilitate,
anxietate, hipopiosexie, insomnii, dispoziţie depresivă sau disforie,
palpitaţii, bradicardie; poate asocia creşterea apetitului cu
supraponderalîiate, perturbarea funcţionării profesionale şi sociale.
Simptomatologia este mai accentuată în prima săptămână a sevrajului,
iimptomele durează 1 lună iar dorinţa persistă 6 luni.

Alcoolismul
Dicţionarul Larousse defineşte alcoolismul ca fiind "dependenţa de
alcool şi ansamblul manifestărilor patologice datorate acestei dependenţe".
Fouquet considera că este "pierderea libertăţii de a se abţine de Ia alcool" iar
OMS îl defineşte ca fiind "ansamblul de dizabilităţi provocate de alcool".
Termenul de alcoolism a fost introdus de Magnus Huss care îl
caracteriza prin afecţiuni gastro-enterologice, neurologice, psihiatrice,
cardiologice, determinate de consumul de alcool. Termenul folosit anterior
era de "darul beţiei '.
Alcoolul este cunoscut încă din cele mai vechi timpuri. în preistorie
sucul de fructe zaharat era o băutură cu proprietăţi psihotrope speciale
folosit în scop mistic şi sacru. Mierea a fost primul îndulcitor al băuturilor.
Sumerienii foloseau vinul şi berea, chinezii foloseau vinul încă din
antichitate, iar popoarele Romei şi Greciei antice cunoşteau arta cultivării şi
selecţionării viţei de vie.
Biblia şi Vechiul testament pomenesc de vin în scop de a elogia sau de a
avertiza. Evreii foloseau vinul de sărbători. în secolul al VlI-lea Mahomet
interzicea consumul de alcool (vin), deoarece întina puritatea sufletului. Tot
în secolul VII arabii descoperă arta distilării, "apa de foc" folosită pentru
prepararea tincturilor sau consumată ca băutură.
Clasificări ale alcoolismului au fost făcute de un număr mare de
psihiatri. Una dintre clasificările utilizate un timp îndelungat a fost cea a lui
Jellinek: -alcoolismul alfa este de natură psihologică, iar consumul de alcool
folosit pentru a suprima durerea ;
-alcoolismul beta în care consumul de alcool este de lungă durată şi
asociază complicaţii somatice;
-alcoolismul gamma în care apare pierderea controlului în consumul de
akool, apar semne de sevraj, consecinţe socio- profesionale;
-alcoolismul delta caracterizat prin incapacitatea abstinenţei şi fenomene de
sevraj;
-alcoolismul epsilon, sinonim cu dipsomania când apar perioade în care nu
cosumă nici o băutură alcoolică urmată de perioade în care se consuma
neîntrerupt o perioadă variabilă de timp .
Este cea mai veche clasificare şi a avut cea mai lungă validitate. A fost
prezentată pentru valoarea ei istorică.

102
 în 1992 T.F. Babor elaborează o clasificare în care sunt două tipuri de
alcoolism:
A- apollinic: -debut tardiv;
-factori de risc în copilărie; -dependenţă moderată; -consecinţe sociale
minore; -disfuncţii psihopatologice. B- bachusian: -debut precoce;
-numeroşi factori de risc în copilărie;
-pedigree încărcat;
-asociază şi consumul de alte substanţe;
-consecinţe sociale importante.
Prevalenţa:
- mai mare la bărbaţi decât la femei;
- mai mare în medii sociale defavorizate;
- mai mare în societăţile care acceptă consumul de alcool;
- mai mare la cei cu anumite meserii precum şoferii, barmanii;
- mai mare la pacienţii cu tulburări de personalitate.

103
 Cauzele abuzului de alcool
Teoriile psihologice: alcoolul reduce tensiunea psihică, creşte
sentimentul de putere, scade nervozitatea, înlătură stresul.
Teoriile psihodinamice: care se bazează pe rolul deziiihibitor al
alcoolului, scade anxietatea.
Teoriile comportamentale: care evidenţiază rolul de răplată al alcoolului
şi faptul că reconfortarea de moment duce la repetarea consumului.
Teoriile biologice: sunt centrate pe genetică, în care există risc de
consum de 3-4 ori mai mare la rude directe ale alcoolicilor, risc crescut
pentru copiii ce provin din părinţi alcoolici.

Intoxicaţia alcoolică acută (beţia vulgaris)

Manifestările clinice sunt datorate consumului recent prin labilitate
dispoziţională, facilitarea comunicării, hipoprosexie, hipomnezie, dizartrie,
incoordonare motorie.

Sevrajul (delirium tremens)

Este o urgenţă medicală cu risc vital. în cadrul sevrajului sunt instalate
toleranţa şi dependenţa după un consum de ani. Oprirea intempestivă a
consumului voluntar sau involuntar duce la apariţia până la 72 de ore a
simptomatologiei de sevraj. Li câteva ore de la oprire apar tremurături ale
extremităţilor, febră, tahicardie, hipertensiune arterială. într-un interval de
12-24 de ore se manifestă cu anxietate, agitaţie psiho-motorie, auto sau
heteroagresîvitate, halucinaţii auditive, tulburări de conşii nţă de tip
delirium. In cadrul sevrajului complicat pot apare crize epiieptice
simptomatice.
Starea se remite în cazul aplicării tratamentului specinc sau reluării
consumului.

Complicaţiile somatice
Cele digestive se manifestă la nivelul stomacului cu g".strite, ulcere,
pancreatite şi hepatite cronice sau ciroze.
La nivelul sistemului nervos central poate apare atrofie corticală în
special cerebeloasă; la nivel periferic polinevrite senzitive, nevrită opi vă.
Apar frecvent rindroame de malabsorbţie cu deficite vitamicice,
hipoprofrinemie, hipoglicemie.
Consumul de alcool determină alterarea funcţiilor imunitare cu risc
crescut de apariţie a TBC şi cancer. La nivelul aparatului cardio-vascular
apare cardiomiopatia.

Sindromul am nes'ic
Se manifestă prin. alterarea cronică şi severă a memoriei recente, în
schimb memoria îndepărtată este rareori afectată, asociază dezorientare
temporală şi a cronologiei evenimentelor. Apar confabulaţii mnestice care

104
umplu golurile de memorie. Se datorează consumului cronic de alcool şi în
cantităţi mari.

Tulburăripsihotice: halucinoza alcoolică Wernicke

Apare la scurt tirrp sau imediat după consumul de alcool (de la 48 ore
la 14 zile). Este o complicaţie redutabilă a sevrajului, dar din fericire este
r.iră. Se manifestă prin apariţia halucinaţiilor auditive pe fondrl chritâţii
conştiinţei. Pot asocia idei delirante congruente cu tematica halucinatorie,
stare de anxietate.

Tratamentul
Pentru intoxicaţia acută cu alcool etilic nu există tratament specific.
Pacienţii sunt asistaţi într-un serviciu de terapie intensivă până când r'anolul
este metabolizat (în rată de 8-15 mg alcool pur/oră). Se asigură menţinerea
echilibrului hidro- electrolitic, permeabilitatea căilor respiratorii, se
combate edemul cerebral şi se previn complicaţiile.
Sevrajul alcoolic reprezintă o urgenţă psihitrică datorită riscului vital pe
care îl are. Netratat, sevrajul complicat (deliriumul tremens) poate avea o
rată a mortalităţii de până la 20%.

105
 Principiile de tratament ale sindromului de abstinenţă etanolică constau
în reechilibrare hidro-eleci.oîidcă cu sau fară supliment de glucoza, vitamino
terapia (în special vitamina Bl), susţinerea funcţiilor vitale, terapia
substitutivă şi a complicaţiilor psihotice (antipsihotice în cazurile cu
productivitate perceptuală şi agitaţie psihomotorie marcată).
Terapia de substituţie este obligatorie n, cazurile cu sevraj etilic şi se
poate face cu Denzodiazepme (diazepam sau îorazepam, în administrare per
os, intramusculară sau intravenoasă), car'oamazepină sau meprobamai.
După remisiunea sindromului de abstinenţa, în ciuda faptului că
recăderile sunt extrem de frecvente, se poate continua tratamentul cu
medicamente care descresc dorinţa pentru alcool (carbamazepină).
înscrierea în organizaţiile de suport (precum Alcoolicii Anonimi) şi
intervenţiile psihosociale sunt frecvent necesare şi foarte eficiente.
CAPITOLUL 7

SCHIZOFRENIA
Schizophrenia cunoaşte o multitudine de definiţii din care amintim:
- afecţiune psihică cu evoluţie îndelungată, continuă, intermitentă sau
remitentă a cărei expresivitate clinică complexă şi polimorfa are drept
caracteristică esenţială disocierea autistă a personalităţii (Predescu V.).
- entitate nozografică centrală, acreditată cu o sumbră semnificaţie
psihopatologică elocvent psihotică (G. lonescu).
- Kraepelin aprecia că această afecţiune e ca "o orcheslra fară dirijor",
iar Chaslin că este "maşină fară comustibil". Minkowski spunea că
"metaforele şi comparaţiile sunt aici mai la locul lor decât definiţiile, fiind
chemate să facă mai clară noţiunea de contact vital cu realitatea".
în schizofrenie sunt incluse entităţi clinice ilustrate prin tulburări ale
comunicării, comportamentului, cogniţiei, senzorialităţii, dispoziţiei şi
voliţiei.
Termenul provine de la Schizein - a despărţi - şi fren - minte. De-a
lungul timpului de această afecţiune s-a ocupai un număr mare de psihiatrii,
încă de la sfârşitul secolului al XIX-lea.
Istoricul conceptului de schizofrenie se împleteşte cu cel al principalelor
probleme clinice şi teoretice ale psihiatriei şi mai ales cu cel al dezvoltării
tendinţei clinico-nosologice.
Din cele mai vechi timpuri se observase că unele dintre psihozele acute
se vindecă, pe când altele se cronicizează şi că există "demenţe" care
evoluează simplu, fără fenomene acute.
Esquirol a deosebit "idioţia dobândită sau accidentală" de cea
"înnăscută" şi a consemnat prezenţa stereotipiilor. Adăugând la aceste prime
constatări observaţia că boala apare la tineri, Morel introduce în 1852

106
termenul de "demenţă precoce" care era, conform concepţiei sale teoretice,
o "degenerescenţă ereditară".
In 1874 Kahlbaum publica monografia asupra catatoniei pe care o
caracterizează ca o boală cerebrală cu evoluţie cronică în care survin
succesiv tabloul melancoliei, maniei, stuporii, confuzici şi, în cele din urmă,
al demenţei.
Hecker descrie în 1871 hebefrenia pe care o caracterizează prin debutul
la pubertate, apariţia succesivă şi alternantă de stări melancolice, maniacale
şi de obnubilare şi evoluţia spre demenţă.
Kraepelin preia observaţiile lui Morel, Kahlbaum şi Hecker şi
elaborează entitatea nosologică "dementia praecox" care este consituită prin
reunirea catatoniei, hebefreniei şi demenţei paranoide. Caracterul comun al
tuturor formelor clinice este evoluţia spre demenţiere.
În 1911 a apărut monografia lui E. Bleuler "Demenţa precoce sau grupa
schizofreniilor". El scria: "Cu numele de dementia praecox sau schizofrenie
desemnăm o grupă de psihoze care evoluează când cronic când în puseuri
care pot sa se oprească sau să retrocedeze în orice stadiu dar nu permit o
restitutio ad integrum. Ea se caracterizează prin alterarea gândirii,
afectivităţii şi relaţiilor cu lumea din afară având un aspect specific, care nu
apare în altă parte".
în locul evoluţiei spre demenţă, Bleuler pune Ia baza conceptului de
schizofrenie scindarea funcţiilor psihice.
Opera lui Kraepelin a influenţat concepţiile Iui Bleuler care în 1913
definea demenţa precoce sau schizofrenia ca fiind compusă "dintr-o serie de
tablouri clinice a căror cararferistică comună este o distrucţie a coeziunii
interne a personalităţii psihice cu alterarea predominantă a vieţii afective şi
activităţii".
K. Jasper în 1913 elaborează o suită de principii metodologice care
completează observaţiile clinice ale şcolii Kraepeliene şi anume: principiul
descripţiei, principiul explicaţiei cauzale şi principiul comprehensibilităţii
pe care le publica în tratatul său "Psihopatologie generală", fiind socotit
fondatorul psihopatologiei moderne. Acelaşi autor defineşte noţi'mea de
"proces psihic" pentru schizofrenie, considerând această entitate nozologică
incomprehensibilă, durabilă şi cu evoluţie progresivă.
în 1927 Minkowski a suprapus schizofrenia peste noţiunea de "pierdere
a contactului individului cu realitatea".
H. Claude inhodnce termenul de "schizoză" pentru a reuni în aceeaşi
categorie toa-e maladiile disociative, precizând că grupa schizozelor ar
cuprinde 3 entităţi: schizoidia, schizomania, schizofrenia.
Jung descrie schizofrenia ca fiind o fisură între conştient şi inconştient
şi consideră introversia ca un mecanism de apărare, iar trecerea la psiliozn
exprimată ca un eşec al acestei apărări.
în Larousse (lc98) schizofrenia este definită ca "psihoză gravă care
survine la adultul tânăr, de obicei cronică, din punct de vedere clinic
caracterizată prin semne de disociere mintală, de discordanţă afecf'vă "i de

107
activitate delirantă incoerentă care, în general, determini o rupere a
contactului cu lumea exterioară şi o repliere autista".
Prevalenţaîn populaţia generală este de 1%. Debutul poate fi brusc sau
insidios cu faza prodromală care poate dura uneori ani până la stabilirea
diagnosticului. Din cauza tipului insidios nu se poate stabili cu exs titate
incidenţa schizofreniei. în privinţa vârstei de debut (D. Prelipceanu) ea este
între 18-25 ani pentru bărbaţi şi 26-45 pentru femei; circa 40% din cazuri
apar la femei peste 40 de ani. Condiţii favorizante de apariţie le reprezintă
perioada de armată, perioada de maternitate, persoanele abuzate în
copilărie.
Ipoteze etiologice în apariţia schizofreniei (D. Prelipceanu) Ipoteza
neurod^zvoltării anormale susţinută de prezenţa anomaliilor cerebral-*:
modificări ale dispoziţiei substanţei albe, scăderea densi Lăţit neuronale în
anumite arii corticale, hipofrontalitatea, lărgirea spaţiilor ventriculare mai
ales la bărbaţi asociată cu simpiomele negative, etc. Ipotezele neurochimice
cuprind ipoteza dopaminergică - hiperactivitate dopaminergică
mezolimbică - det ianşatoare de simptome pozitive, ipoteza disfuncţiei
seroioniuei, ipoteza fenilciclidmei şi a glutamatului, ipoteza GABA-ergică
datorită diminuării neuronilor GABA- ergici în hipocamp. Ultima ipoteză
amintita, dar nu ca importanţă, este cea a vulnerabilităţii genetice.
Simptomatologia
Tulburările reflectă un exces de distorsionrre a funcţiilor normale. Ele
includ incoerenţa ideo-verbală, gândire inferenţială (delirantă),
comportament dezorganizat/catatonic, manifestări halucinatorii.
Ideile delirante cel mai frecvent întâlnite sunt următoarele:
- de referinţă: consideră că anumite gesturi, expresii mimice, atitudini,
comentarii îi sunt adresate;
- de persecuţie: se consideră observat, urmărit, spionat sau înşelat, de
persoane, grupuri sau instituţii;
- de control: convingerea delirantă că actele sau acţiunile Iui sunt
dirijate, influenţate, controlate de forţe străine (xenopatice);
- de inserţie a gândului: ideile altei persoane au fost inserate, introduse
în propriul psihism;
- de extracţie a gândului: ideile propri' î-au fost scoase, extrase de o
forţă exterioară;
- de otrăvire.
Manifestările halucinatorii sunt pseudohalucinaţiile sau halucinaţiile
propriu-zise care pot apărea la nivelul oricărui analizator. Cele mai
frecvente sunt cele auditive - voci care ameninţă sau comentează viaţa,
calitaăţile pacienţilor, sau sunt imperative, dar pot fi percepute şi ca dialog.
Semnificaţia diagnostică a halucinaţiilor poate fi înaltă pentru
halucinaţiile auditive, olfactive, gustative, tactile, vizuale, care trebuie să
apară pe fondul unui senzoriu clar. Semnificaţie minimă o au halucinaţiile
hipnagogice şi hipnapompice (Ia trezire sau la adormire), experienţele

108
izolate de a se auzi chemat pe nume. în acest ultim aspect ele nu au
semnificaţie diagnostică.
Dezorganizarea gândirii cuprinde următoarele elemente ce se pot întâlni
în cadrul schizofreniei: slăbirea asociaţiilor, pierderea asociaţiilor,
tangenţialitate - răspunsuri "alături", care nu se referă la conţinutul propriu-
zis al întrebării interlocutorului, tradusă prin incoerenţă ideo-verbală.
Modificările comportamentului constau în dezorganizarea Iui sau
comportamentul halucinator delirant. Dezorganizarea comportamentului
cuprinde acte şi acţiuni particulare lipsite de scop, manifestări dezordonate
imprevizibile, stări de agitaţie psiho-motorie.
Comportamentul catatonic poate fi întâlnit în schizofrenie. El se
caracterizează prin reducerea manifestărilor motorii până la rigiditate
catatonică sau stupor catatonic în care manifestările motorii sunt anulate,
posturi catatonice prin care se adoptă sau se menţin pe perioadă indefinită
anumite poziţii insolite şi incomode. Există situaţia când apare însă agitaţie
catatonică: activitate motorie dezordonată, fără scop, aparent neprovocată.
Toate simptomele enumerate mai sus sunt simptome pozitive (G.
Ionescu).
Simptomele negative cuprind (G. Ionescu):
- Aplatizare afectivă - diminuarea capacităţii de a reacţiona (bucurie,
suferinţă, întristare) la stimulii ambianţei;
- Alogie - reducerea fluxului şi ritmului ideativ, scăderea fondului de
cuvinte, răspunsuri vagi, întârziate, cu grad mare de ambiguitate;
- Avoliţie - slabă capacitate de deliberare, de implicare, de a lua o
hotărâre;
- Apatie.
- Anhedonie - lipsa plăcerii.
Evoluţia schizofreniei este episodică, cu episod unic sau continuă.
Tipul de evoluţie poate fi precizat după un an de la debutul iniţial al
fazei acute (DSM IV TR). El poate fi: Episodic cu simptome reziduale între
episoade:
- Cu simptome negative proeminente între episoade.
- Episodic fară simptome reziduale între episoade.
- Continuu.
-Cu simptome negative
- Episod unic în remisiune parţială.
- Episod unic în remisiune parţială cu simptome negative proeminente.
- Episod unic în remisiune completă.

în privinţa evoluţiei părerile erau diferite. K -epelin considera ca

schizofrenia are evoluţie cronică şi deteriorativă. Bleuler era de părere ca
deteriorarea este frecventă dar nu necesară şi nu este de acord cu demenţa
ca sfârşit al bolii. .Caplan spune că schizofrenia este o afecţiune severă, cu
o va< etate de evoluţii pe termen lung, unele din ele relativ benigne.

109
 După American Psychiatric Assocîation - Practice Guidelines redăm
câteva date demografice şi variabile clinice care au valoare în predicţia pe
termen lung şi anume: evoluţiile bune sunt asociate cu:
- sexul feminin
- istoric familial de tulburare afectivă
- absenţa istoricului familial de schizofrenie
- buna funcţionare socială şi profesională premorbidă
- QI crescut
- existenţa partenerului marital
- vârsta tardivă de debut
- debut acut favorizat de stres
- număr redus de episoade, cu durată scurtă
- evoluţia fazică a episoadelor şi remisiunilor
- puţine comorbidităţi
- subtipul paranoid
- prezenţa simptomelor predominant pozitive
- lipsa simptomelor negative sau a dezorganizat^ .
Se pare în ultimă instanţă că evoluţia este influenţată de factorii
culturali şi sociali, ca şi de gradul de dezvoltare a nivelului de trai.
Inserţia socială este variabilă şi în funcţie de forma de boală.
Formele de schizofrenie (ICD 10)
Paranoidă, hebefrenică, catatonica, nediferenţiată, depresia post-
schizofrenă, rez'duală, simplă
l) Schizofrenia paranoidă
Schizofrenia paranoidă este tipul cel mai comun şi cel mai des întâlnit
în pa.olcgia psihiatrică.
Ideaţia delirantă este persistentă, cu o tematica relativ constantă (perst-
cui rie, de urmărire), asociată cu manifestări halucinatorii congruente cu
tematica delirantă: halucinaţii auditive care ameninţă sau dau comenzi. Mai
apar aplatizare dispoziţională, dar şi iritabilitate, furie bruscă, groază,
suspiciune. Simptome negative cum ar fi tocirea afectului şi perturbarea
voinţei pot apare dar nu domină tabloul clinic.
Este forma cea mai uşoară sub aspectul severităţii, are debutul cel mai
tardiv, evoluţia continuă şi îndelungată, menţinerea în societate este păstrată
timp îndelungat, răspunsul la tratament relativ bun.
2) Schizofrenia hebefrenică
Numele provine de Ie Hebe zeiţa tinereţii, în asociere cu vârsta de debut
care este în adolescenţă sau la adultul tanar (15- 25 ani). Schimbările
afective sunt pe primul plan, iar halucinaţiile şi ideile delirante sunt
fragmentare, apare incoerenţă ideo- verbală, comportamentul este
dezorganizat. Dispoziţia este inadecvată.
Denumirea anterioară a fost aceea de dezorganizată deoarece are cel
mai înalt grad de incomprehensibilitate. Asociază perplexitate'şi straneitate,
grimase, bizarerii comportamentale. Există tendinţa de a rămâne solitar iar
comportamentul pare lipsit de scop şi sentiment. Este una din formele cele

110
mai severe, are cel mai înalt gr?d de. invalidare. Se pare că aceasta este
forma pe care a descris-o Krtepelin când a numit schizofrenia "demenţa
precoce".
3) Schizofrenia catatonica
Elementul central îl reprezintă perturbarea activităţii motorii între cele
două extreme agitaţie şi stupoare; bradikinezie, rigiditate, stare stuporoasă
sau agitaţie catatonică. Atitudinile şi posturile pot fi menţinute perioade
îndelungate de timp, chiar şi atunci când sunt poziţii incomode, apare
flexibilitatea ceroasă, stereotipii le motorii sau verbale. Asociază
negativism verbal, alimentar sau/şi sfincterian, sindrom ecopatic (ecolalie,
ecomimie, ecopraxie), manierisme şi grimase.
4) Schizofrenia nediferenţiată
Este forma lipsită de trăsături caracteristice în care pot coexisia
simptome pozitive cu cele negative dar fără predominenţa nici unora.
Se pot întâlni incoerenţa ideo-/erbalâ, ideaţie delirantă fragmentară,
manifestări halucinatorii, iar dintre simptomele negative slaba rezonanţă
afectivă.
5) Depresia post-schizofrenă este caracterizată ea un episod depresiv
care poate fi secundar unui episod dc schizofrenie şi care mai păstrează
simpome schizofrene. Simptomele întâlnite pot fi pozitive sau negative şi
necesită prezenţa tratamentului datorită intensităţii psihotice a
fenomenologiei. Cauza poate fi secundară medicaţiei neuroleptice, mai ales
în cadrul tratamentului cu antipsohotice tipice (clasice). Poate apare în
perioada de remisiune când pacienţii conştientizează episodul psihotic
anterior.
6) Schizofrenia reziduală
Se întâlneşte un ansamblu de simptome negative în ariile:
psihomotricităţii cu reducerea amplitudinii, ritmului şi armoniei
manifestărilor mo toni; cogniţiei prin scăderea ritmului şi fluxului ideativ,
supleţii şi flexibilităţii ideo-verbale; dispoziţiei datorită slabei capacităţi de
rezonanţă afectivă, detaşării, tendinţei de izolare. Alte simptome întâlnite
sunt apatia, lipsa de voinţă, lipsa relaţiilor interpersonale, lipsa de igienă,
deteriorarea comportamentului. Este necesară prezenţa în antecedente a cel
puţin un episod psihotic.
7) Schizofrenia simplă
Esie caracterizată prin simptome negative, aie debut insidios, progresiv,
de lungă durată (ani), cu retragere socială, tendinţa de a se izola, dezinteres
pentru propria persoană, igiena personală devine deficitară, detaşare faţă de
lume, demisie sodală, profesională, familială, scăderea capacităţii de testare
a realităţii.
8) Tulburarea schizotipală (ICD 10)
Se caracterizează printr-un comportament excentric prin tulburări ale
gândirii şi afectivităţii, care se aseamănă cu cele din schizofrenie. Afectul
este inadecvat, cu aspect al pacientului rece şi distant, comportamentul este

111
bizar, excentric, există tendinţa de retragere socială, gândire magică, idei
sau credinţe bizare, luminaţii obesive, gândire vagă, circumstanţială,
metaforică. Episoadele cu această simptomatologie pot ajunge până la
intensitatea psihotică cu evoluţie tranzitorie. Această entitate era sinonimă
cu schizofrenia de frontieră Borderline.
9) Tulburări schizoafective
Tablul clinic se caracterizează prin prezenţa concomitentă de simptome
schizofrenice şi afective: idei delirante, halucinaţii incongruente cu starea
afectivă care poate fi depresiv;! sau expansivă. Cea mai frecvent întâlnită
formă de evoluţie este cea recurentă, cu cel mai bun prognostic şi remisiuni
de bună calitate.
Tulburarea schizoafectivă de tip maniacal
Simptomele schizofrenice şi maniacale sunt prezente în acelaşi timp.
Episodul maniacal se caracterizează prin stimă de sine. crescută, alternează
cu iritabilitatea sau excitaţia, idei de grandoare, persecuţie, comportament
agresiv, concentrarea atenţiei este deteriorată, pierderea inhibiţiei sociale
normale, energie crescută, hiperactivitate. Apar fenomene de influenţă
exterioară, convingerea că gândurile sale sunt ghicite sau difuzate sau că
forţe străine încearcă să-1 controleze, halucinaţii auditive.
Simptomatologia are intensitate crescută iar durata este mai scurtă.
Tulburarea schizoafectivă de tip depresiv
Simptomele schizofrenice şi cele depresive coexistă pe durata întregului
episod. Dispoziţia depresivă asociază simptome caracteristice: tulburări de
somn, tulburări ale apetitului, scăderea interesului şi a plăcerii,
hipoprosexie, ideaţie prevalentă sau delirantă cu conţinut depresiv, chiar
ideaţie suicidará, tulburări perceptuale de tipul halucinaţiilor auditive
comentative negative care au o intensitate mai mică dar o durată mai mare,
bradipsihie.
Celălalt tip de sîmptome este reprezentat de fenomenul de furt al
gândirii, de inserţie a gândurilor, ideaţie de urmărire.
Diferită de tulburarea schizoafectivă de tip maniacal, simptomatologia
are intensitate mai mică dar o durată mai mare.
In tulburările schizoafective prognosticul este mai ban decât în
schizofrenie dar mai prost decât în tulburarea afectivă.
CAPITOLUL 8

TULBURĂRI DELIRANTE
PERSISTENTE
Această tulburate se suprapune peste vechiul termen de Paranoia.
Debutul cei mai frecvent este în a patra decadă de viaţă, ceea ce permite
menţinerea şi funcţionarea profesională şi socială în bune condiţii o
perioadă îndelungată de timp. Se caracterizează prin prezenţa ideaţiei
delirante persistente cu idei aparent plauzibile care se încearcă a fi

112
argumentate logic. Temele principale sunt de prejudiciu, gelozie, invenţie şi
filiaţie. Caracteristicile idsihr delirante sunt: pleacă de Ia premize false,
neconcordante eu realitatea, reflectă deformat realitatea, au caracter stabil,
sun; inabordabile la verificări şi experienţe, impenetrabile la contra
argumente, modifică comportamentul.
Personalitatea pe care se dezvoltă tulburarea delirantă este de obicei
cea paranoidu, şi poate asocia manifestări de tip depresiv, cu pierderea
interesului sau a plăcerii, halucinaţii olfactivo- gustative. Tulburarea
delirantă este mai frecvent întâlnită Ia bărbaţi. După conţirutul delirului are
următoarele forme clinice (G. Ionescu):
Tipul de persecuţie: elementul esenţial îl reprezintă ideea delirantă că
este persecutat de diverse persoane din cauze diferite. Adună orice
intormaţie sau argument pe care Ie asociază şi le subordonează teme'
principale. Comportamentul este adecvat temei delirante, lucru care poate
determina transformarea din persecutat în persecutor.
Tipul de gelozlx tema centrală a delirului este că partenerul de viaţă îl
înşeală şi că are o relaţie extraconjugală. Pot fi suspectate persoana din
anturaj (fraţi, cumnaţi, gineri) sau persoane străine. Gesturile, atitudinile,
ţinuta vestimentară a partenerului d> viaţă sunt interpretate ca argumente.
Compoiiamentul se modifică în sensul că îi.jepe să urmărească soţia (soţul)
şi poate deveni agresiv.
Tipul erotoman: asociază convingerea că este iubit de o persoană înalt
investită, cu o poziţie socială deosebită. Afirmă că persoana respectivă
printr-un mod oarecare i-a transmis că I-a remarcat (de exemplu gest la TV),
că nu-i este. indiferent. A doua etapă este cea în care încearcă să-i răspundă
şi să-i spună că a înţeles semnificaţia gesturilor transmise, drept pentru care
scrie scrisori, încearcă să ajungă în anturajul imediat al persoanei respective,
solicită răspunsuri cu insistenţă. O altă etapă este cea în care vede că nu i se
răspunde, motiv pentru care trece Ia acte de pedepsire pentru că a fost trădat.
Tipul de mărire, de grandoare: are coiivigerea că deţine valori materiale
deosebite.
Tipul somatic: este convins că suferă de o boală severă sau are un
defect fizic care perturbă buna lui funcţionare şi solicită o mulţime de
manevre terapeutice.
Evoluţia tulburării delirante poate fi continuă, intermitentă sau prin
episod unic.

Tulburări psihotice acute sau tranzitorii

In cadrul acestei tulburări debutul este acut cu instalarea în mai puţin de
2 săptămâni a unei simptomatologii psihotice: halucinaţii polimorfe şi idei
delirante care îşi schimbă tema şi- intensitatea. Pot apare simptome afective
depresive, expansive, anxioase, asociate celor expuse anterior. Cu cât
simptomatologia este mai polimorfe şi timpul de instalare mai scurt cu atât
prognosticul este mai bun. Se remarcă un stres asociat înainte cu cel mult 2

113
săptămâni de la instalarea simptomelor: naşterea, pierderea unei persoane
apropiate, pierderi materiale rapide, pierderea serviciului. Simptomatologia
se poate şterge în 2-3 luni, iar prognosticul este bun.
Tratamentul
De la descoperirea efectului antipsihotic al clorpromazinei la începutul
anilor '50 tratamentul farmacologic al schizofreniei şi al celorlalte tulburări
psihotice a intrat într-o eră nouă.
Aşa cum schizofrenia este o afecţiune heterogenă, la fel sunt şi
tulburările psihiatrice în care pot apare simptomele psihotice. Medicaţia
antipsihotică utilizată în schizofrenie este eficicntă şi în tratarea
simptomelor psihotice care apar în alte boli psihice.
Antipsihoticele se împart în două mari clase: tipice (clasice) şi atipice
(de generaţie nouă).
Tratamentul schizofreniei are în principiu trei faze: cel al fazei acute
este adresat fazelor active ale bolii, când simptomele psihotice predomină în
tabloul clinic; al fazei de stabilizare pentru consolidarea efectului
antipsihotic după remisiunea episodului acut şi al fazei de întreţinere, pe
termen lung, adresat prevenirii recurenţelor.
Dintre antipsihoticele clasice cele mai importante substanţe sunt
clorpromazina, tioridazina, trifluoperazina şi haloperidolul (disponibil şi
sub formă dépôt). Flupenthixolul (Fluanxol) şi z'iclopenthixolul (Clopixol),
ca de altfel toate antipsihoticeie sub formă dépôt sunt rezervate în primul
rând pacienţilor cu complianţă redusă sau absentă la medicaţia orală.
Clasa antipsihoticelor atipice a apărut la începutul anilor '90 odată cu
lansarea clozapinei- şi a deschis noi orizonturi în tratamentul schizofreniei.
Risperidona (Rispolept, disponibil şi sub formă injectabilă cu eliberare
prelungită), olanzapina (Zyprexa), quetiapina (Seroquel), amisulpridul
(Solian), ziprasidona (Zeldox) si aripiprazoîul (Abilify) sunt cei mai
importanţi reprezentanţi ai antipsihoticelor atipice şi sunt folosiţi pe scară
largă pentru tratarea simptomelor psihotice.
Simptomele pozitive ale schizofreniei răspund de ceie mai multe ori
repede şi bine la tratamentul antipsihotic, fără diferenţe semnificative ale
eficacităţii asupra acestor simptome între medicamentele de mai sus.
Simptomele negative şi deficitele cognitive însă, considerate marcă a
schizofreniei, răspund mai greu şi în mai mică măsură Ia medicaţia
antipsihotică, cu o diferenţă netă în favoarea celei atipice.
Efectele adverse care pot apărea la pacienţii trutaţi cu antipsihotice sunt:
efectele extrapiramidale (distonia acută, akatisia, parkinsonismul, diskinezia
tardivă, sindromul neuroleptic malign), endocrine (hiperprolactiuemia),
hematologice (agranulocitoza), cardiovasculare, sexuale, anticolinergice
(uscăciunea mucoasei bucale, vedere neclară, constipaţie, retenţie urinară),
creşterea în greutate, diabetul zaharat şi altele.
Pe lângă tratamentul antipsihotic, de bază în cazul schizofreniei şi al
tulburărilor din spectrul acesteia, se pot folosi în anumite cazuri adjuvante.

114
Antidepresivele (de exemplu triciclicele, inhibitorii selectivi ai recaptării
serotoninei) sunt necesare în cazul apariţiei unei depresii severe, frecventă
după episoadele acute ale bolii. Anxioliticele şi se dativele (diazepamul,
lorazepamul) sunt utile în cazurile cu agitaţie psiho- motorie). Stabilizatorii
dispoziţiei (valproatul, carbamazepina, litiul) sunt eficienţi în controlul
impulsivităţii şi comportamentului agresiv.
Terapia electroconvulsivantă, cu o eficienţă foarte bună, este folosită din
ce în ce mai rar datorită în primul rând multiplelor medicamente
antipsihotice disponibile. în cazurile acute cu simptome pozitive marcate,
catatonie sau care asociază simptome afective proeminente terapia
electroconvulsivantă poate fi prima indicaţie terapeutică
CAPITOLUL 9

TULBURĂRI AFECTIVE (DE

DISPOZIŢIE)
Dispoziţia (sau svarea timică) este starea afectivă generală, de fond,
permanentă, de durată cu o intensitate medie. Este rezultanta tuturor
impulsurilor extero, intero sau proprioceptive. Este determinată de gradul de
adaptare la ambianţă. Ea oscilează între tristeţe şi buci! le.
Tulburările de dispoziţie se manifestă prin accentuarea patologica a
tristeţii, care în acest caz se numeşte „depresie", sau prin exagerarea
patologică a bucuriei, care în acest caz se numeşte „euforie". Fiecare dintre
ele poate atinge diverse intensităţi şi determină modificări ale
comportamentului şi în esenţă a activităţii. Tulburările dispoziţiei sunt
condiţii frecvente, potenţial letale şi foarte tratabile, în care pacienţii resimt
dispoziţii anormal de crescute sau scăzute. Anormalităţile dispoziţiei se
însoiesc de multiple semne şi simptome care afectează aproape toate
domeniile de funcţionare. Simptomele vegetative includ modificări ale
somnului, poftei de mâncare, libidoului şi energiei. Tipul de tulburare
afectivă este stabilit de prezenţa sau absmţa episodului maniacal, de
intensitatea simptomatologie^ afective, de durata evoluţiei unui astfel de
episod, dar şi dc pasibili ta tea recurenţei. Prezenţa în viaţa unui pacient a
unui episod maniacal stabileşte diagnosticul de tulburare afectivă bipolară.
Depresia şi euforia reprezintă simptomele cardinale ale celor două
sindroame afective principale, sindromul depresiv şi sindromul maniacal.
Sindromul depresiv reprezintă un set de semne şi simptome cognitive,
afective şi comportamentale care au ca simptom central depresia.
Sindromul maniacal reprezintă un set de semne şi simptome cognitive,
afective şi comportamentale care au ca simptom central euforia sau
iritabilitatea.
Ambele sindroame sunt responsabile de perturbări în capacitatea de
funcţionare şi integrare socială a subiectului.

115
 Episodul maniacal (descris după Sadock, ri.J., Sadock, V.A.)
Sindromul maniacal se manifestă prin tulburări ale dispoziţiei,
reprezentate de euforie sau irascibilitate, tulburări cognitive şi tulburări
psihomotorii.
Debutul este acut sau subacut cu euforie sau irascibilitate şi creşterea
activităţii.
Aspectul pacientului: mimica este expresivă, bogată, pacientul este
extrem de comunicativ, femeile sunt exagerat fardate sau îmbrăcate în
culori vii şi combinaţii neobişnuite.
Tulburările dispoziţiei se manifestă prin euforie sau, în multe cazuri,
prin irascibilitate. Pacientul se manifestă expansiv, fiind foarte iritat şi
pretenţios, flirtează necontrolat.
In vorbire observăm logoreea, descriindu-se prin dramatism exagerat;
poate sa devină incoerentă. Conţinutul gândirii se manifestă prin stima de
sine intens crescută, grandiozitate, egocentrism intens, deliruri şi - mai puţin
frccvent - halucinaţii.
în procesele gândirii se reflectă fuga de idei, folosirea de neologisme,
asociaţii prin asonanţă, circumstanţialitate, tangenţialitate. Critica şi
judecata sunt extrem de deteriorate, adesea existând negare totală a bolii şi
incapacitatea de a lua orice fel de decizii organizate sau raţionale.
Tulburări cognitive
Tulburările percepţiei: în episoadele maniacale psihotice pot apărea
iluzii patologice sau chiar halucinaţii care sunt pasagere şi încadrate de
tulburarea de dispoziţie.
Atenţia este afectată, maniacalii neputând menţine concentrarea asupra
unei activităţi mai muli de câteva minute, fiind atraşi permanent de stimuli
nerelevanţi.
Memoria pacientului este dezinhibafă, amintirile deruiându-se cu
repeziciune. Gândirea prezintă atât tulburări ale fluxului, cât şi tulburări ale
conţinutului. Fluxul ideativ este accelerat, apare fuga de idei de intensitate
diferită, de la accelerare uşoara până la incoeienţă ideoverbală.
Pacientul este Iogoreic, greu de oprit, vorbeşte tare, comunică cu
uşurinţă şi simte nevoia de a vorbi în permanenţă. Apar idei de grandoare,
de autovalorizare, subiectul are o părere excepţională despre sine. Uneori
ideile pot fi delirante care sunt potrivite cu dispoziţia. Pot exista şi idei
delirante incongruente, cum sunt ideile de persecuţie, de gelozie, dar
acestea nu apar în absenţa dispoziţiei expansive şi nu persistă după ce
aceasta se remite. Ele sunt inconştient susţinute de pacient.
Tulburări psihomotorii
Prin definiţie, maniacul este hiperactiv, are sentimentul de energie
inepuizabilă, nu simte oboseala, se implică în multe activităţi pe care nu le
finalizează atât din cauza tulburării de concentrare a atenţiei, cât şi datorită
presiunii continue de a fi activ. Activitatea se poate dezorganiza sever,

116
putând evolua spre stări de agitaţie psihomotorie sau chiar către furor
maniacal. La bătrâni, această hiperactivitate este epuizantă, asociindu-se
frecvent cu stări confuzionale şi complicaţii somatice, în special
cardiovasculare. Maniacalul deranjează anturajul deoarece nu doarme, nu se
odihneşte, vorbeşte permanent, este zgomotos atât ziua, cât şi noaptea,
motiv pentru care este de obicei adus la internare de către membrii familiei
sau comunităţii din care face parte. Dezinhibiţia marchează toate sferele
vieţii psihice a bolnavului. Aceasta, asociată cu lipsa de discernământ,
împiedică maniacalul să aprecieze corect consecinţele faptelor sale, motiv
pentru care apar situaţii cu implicaţii neplăcute: cheltuieli excesive care nu
pot fi acoperite, înstrăinarea unor bunuri pentru suine derizorii sau chiar
gratuit, implicarea în situaţii conflictuale cu potenţial medico-legal,
atitudini familiare, glume nepotrivite. Instinctele sunt dezinhibate.
Dezinhibiţia se manifestă vrecvent verbal, dar pot exista şi gesturi şi acţiuni
care să exprime dezinhibiţia sexuală.
Apetitul este crescut, maniacalul mâncând mult dar, o'n cauza
hiperactivităţii, nu există o creştere ponderală.
Nevoia de somn este scăzută, pacientul doarme 2-3 ',re, dar nu are
senzaţia de oboseală, în formele severe insomn < n fiind totală de-a lungul
unei perioade mai mari de timp.
Viaţa socială, profesională, familială şi relaţională a pacientului este
profund perturbată de prezenţa sindromului maniacal.
Episodul maniacal din cadrul tulburării afective se poate întâlni sub
forma de hipomanie, manie iară simptome psihotice sau mania cu simptome
psihotice.
Hipomania
Reprezintă un grad uşor de manie fără să se asocieze cu ( halucinaţii sau
idei delirante. Dispoziţia este crescută uşor, socializare marcată,
hiperfamiliaritate, trebuinţe sexuale exacerbate, polipragmazie, sentimente
de forţă, putere, bine, eficienţă mentală crescută, logoree, iritabilitate,
afectarea capacităţii de concentrare a atenţiei.

Mania fără simptome psihotice

Se caracterizează prin aspectul dispoziţiei care este crescută şi poate
atinge diverse grade de la bună dispoziţie până la excitaţie extremă; alteori
dispoziţia poate fi iritabilă. Activitatea este crescută cu polipragmazie,
creşterea energiei şi a forţei. Ideaţia apare năvalnic şi se exteriorizează prin
limby unde întâlnim logoreea. Creşte presiunea d6 a vorbi. Face glume şi
calambururi contagioase în sensul că stârnesc râsul celoi din jur. Atenţia
scade în sensul în care se pune problema de a o menţine concentrată asupra
unei activităţi mai mult timp. Instinctele sunt alterate: apare scăderea
necesarului de somn, dezrhibiţie sexuală. Stima de sine este crescută, există
tendinţa de a i; mereu în centrul atenţiei anturajului. Există pornirea de a
cheltui excesiv, fără nicio limită, cu achiziţionarea unor lucruri inutile.

117
Ţinuta vestimentară este marcată de excentricităţi, culori vii, inimica este
bogată, machiajul excesiv. Pot apare tulburări perceptuale în care
aprecierea culorilor este mult mai intensă şi mai frumoasă (cplopsii).
Debutul este acut sau subacut cu euforie sau stare iritabilă, perturbarea
activităţi motorii prin hiperactivitate, iar vârsta de debut este între 15-30
ani.
Mania cu simptome psihotice
în cadrul acesH tulburări simptomatologia este centrată pe dispoziţia
expansivă, care este crescută constant, ideile de intensitate psih^tica sunt
congruente cu starea de fond: autoapreciere excesivă, grandoare, însoţite de
sentimente de mărire. Apar şi halucinaţii al căror conţinut este de asemeni
congruent cu starea iimică.
Apar modificări ale ritmului, fluxului ideativ precum şi a coerenţei în
sensul accelerării lor: apare fuga de idei, mergând până la salata de cuvinte
unde incoerenţa este totală.
Dintre simpfomc le întâlnite amintim tulburări de atenţie cu
imposibilitatea menţ inerii concentrării atenţiei un timp îndelungat asupra
unei activităţi, iritabilitate, agresivitate (adesea heteroagresivitate),
hiperactivitate cu polipragmazie, scăderea necesarului de somn; în schimb
apare creşterea apetitului. Instinctul sexual est•. exacerbat, are relaţii
sexuale întâmplătoare cu diverşi parteneri, fără măsuri de protecţie. Ţinuta
vestimentară esfe inadecvată, marcată de culori vii, stridente, componentele
ţirutei sunt nepotrivite. întreaga viaţă psihică este marcată de tahipsihie.

Tulburarea afectivă bipolară

Tulburare dc dispoziţie care presupune existenţa unui episod maniacal
în timpul vieţii. Se caracterizează prin cele 2 tipuri de perturbări ale
dispoziţiei, depresivă şi expansivă.
Prevalenţa e>ie de circa 1% fără diferenţe între sexe, dar se pare că este
una diu afecţiunile subdiagnosticate mai ales când episodul expansiv este
de tip hipomaniacal. Etiologic (MJ.
Georgescu) există o vulnerabilitate gened-5 demonstrată prin studii
efectuate pe copii proveniţi din părinţi cu tulburare bipolară. Ipoteza
monoaminică susţine hiperactivitatea dopaminergică. Imagistica cerebrală
arată că se decelează lărgirea ventriculilor laterali cu atrofie a lobului
temporal medial.
In cadrul tulburării afective bipolare episoadele expansive sunt mai rare
decât cele depresive, debutează abrupt şi durează în medie 4 luni iar
episoadele depresive au ciuntă mai mare, de aproximativ 6 luni. Primul
episod poate debuta la orice vârstă. Tipuri de tulburare afectivă bipolară
Episod actual hipomaniacal Episod actual maniacal fără simptome psihotice
Episod actual maniacal cu simptome psihotice Episod actual depresiv uşor
sau moderat Episoadele expansive au fost descrise anterior iar acum vom
face descrierea celor depresive.

118
 Tipuri de tulburare afectivă bipolară (continuare) Episod actual depresiv
uşor sau moderat Episod actual depresiv sever fară simptome psihotice
Episod actual depresiv sever cu simptome psihotice Episod actual mixt în
prezent în remisiune Prezenţa episodului expansiv de-a lung.il vieţii
individului încadrează simptomatologia depresivă în tulburarea bipolară, iar
lipsa lui duce Ia stabilirea diagnosticului de tulburare depresivă de diverse
intensităţi; din această cauză vom trata episoadele depresive o singură dată.

Tratamentul episodului maniacal

-Agenţii antimanicali sunt utilizaţi pentru tratarea pacienţilor cu
tulburare afectivă bipolară care trec prin episoade maniacale sau mixte.
Scopul principal este ameliorarea rapidă a unor simptome precum agitaţia,
impulsivitatea şi agresivitatea. Sunt patru clase de medicamente cu efect
antimaniacal: l) litiul, tratamentul principal ai maniei;
2) vaIproaiui/scidul
valproic/divalproexul şi carbamazepina, cu
efecte antiepileptice, utilizate şi în tulburarea afectivă bipolară
datorită efectelor antimaniacale;
3) antipsihotieele clasice (haloperidolul,
clorpromazina), eficiente în special la pacienţii cu agitaţie marcată;
4) antipsihoticele atipice (olanzapina,
risperidona, quetiapina, ziprasidona şi aripiprazolul), preferate celor
clasice datorită efectelor adverse neurologice şi endocrinologice ale
acestora din urmă. 1,1 ; f
rp, Efectele adverse ale litiului includ tremorul, somnolenta, i iii'' (' fi ii«
g aţa, vărsăturile şi afectarea cognitivă.
în cazul valproatului şi derivaţilor acestuia pot apare greaţa şi
vărsăturile, creşterea apetitului cu creştere consecutivă în greutate,
sedare şi căderea părului.
Carbamazepina poate avea ca efecte adverse ameţeala,
somnolenţa, oboseala, greaţa, vărsăturile şi rash-ul.
Terapia electroconvulsivan tă este utilă la pacienţii cu
comportament agitat.

Tulburările depresive
Elementele esenţiale ale episodului depresiv, alături de
modificarea dispoziţiei sunt perturbarea activităţii hipnice,
modificarea apetitului, pierderea ponderală, hipoprosexie şi
hipomnezie, dar şi posibilitatea asocierii ideaţiei sau actelor
suicidare. Debutul este Ia adultul tânăr, brusc sau insidios. Evoluţia
este de minim 6 luni urmată de remisiune completă sau parţială.
Prevalenţa variază în funcţie de autor (citaţi de MJ. Gsorgescu): 14%
(E. Moller), 6-7% (Robins), 8% (Levitan), 5% (Greenfield) care
afirmă că prevalenţa la femei este dublă fatţă de bărbaţi după 40 de

119
 ani. Prevalenţa în timpul vieţii (D. Prelipceanu) este de 10-25%
pentru femei şi 5-12% psntru bărbaţi.
Evoluţia este de obicei cu recăderi. Dintre factorii de risc asociaţi
apariţiei depresiei (D. Prelipceanu) se menţionează: - istoric de
episoade depresive anterioare
- istoric familial de tulburare depresivă, în special la rude de
gradul I
- tentative de suicid în antecedente
- sexul feminin
- vârsta de debut înainte de 40 de ani
- perioade critice: post partum sau post avortum
- comorbidăţi somatice: diuretice, antihiper..u!sive,
neuroleptice clasice
- absenţa suportului social
- lipsa partenerului marital
- evenimente stresante
- consumul de substanţe

Etiologie
Ipoteza monoaminică ia în considerare perturbarea a r' : verse sisteme de
neurotransmiţători la nivel cerebral.
Serotonina în cantitate scăzută Ia nivelul fantei sinapti - 2 pare să ducă la
apariţia depresiei. Drept dovadă este acţiunea antidepresivelor care inhibă
recaptarea serotoninei (SSR V, s-a decelat scăderea receptorilor 5-HT2,
scăderea precursorilor de serotonină (triptofan).
Noradrenalina este incriminată şi ea în etiopa" jgenia depresiei.
Antidepresivele noradrenergice care blochează recaptarea noradrenalinei sau
antidepresivele care au acţiune inhibitorie pe autoreceptorii de tip alfa 2 au
efecte în trata mentul depresiei.
Un alt neurotransmitător Ia care se face referire este>*

dopamina.
Ipoteza genetică se bazează pe studiile care arată că df"resia se întâlneşte
de 2-3 ori mai frecvent la rudele de gradul I ale pacienţilor cu depresie.
Ipoteza neuroendocrină se bazeză pe creşterea cortizolului care asociază
diminuare unor hormoni reglatori la nivel tiroidian, ovarian.
Clinica depresiei (descrisă după Sadock B.J., Sadock V.Â.) Sindromul
depresiv reprezintă un sindrom complex care afectează dispoziţia, funcţiile
cognitive şi somatice şi care are ca simptom cardinal depresia. în patologia
psihiatrică depresia se poate întâlni ca simptom, sindrom sau boală,
reprezentând entitatea cea mai frecventă.
Tulburarea dispoziţiei se manifestă prin prezenţa simptomelor
sindromului depresiv, depresia şi lipsa interesului şi a plăcerii.
Depresia este greu de diferenţiat de tristeţea normală, cu atât mai mult
cu cât Majoritatea pacienţilor încearcă sa lege trăirea depresivă prin
existenţa unor evenimente psihotraumatizante în antecedente. Spre

120
dersebire de tristeţe, depresia este persistentă, „blocată", nu se modifică în
funcţie de factorii externi şi nu poate fi controlată de pacient. Fiecare ins îşi
exprimă depresia printr-un echivalent personal: tristeţe, durere morală,
supărare, disperare, proastă dispoziţie etc
Există cazuri în care pacienţii nu-şi pot identifica acest simptom, în
schimb prezintă aşa-numitele „echivalenţe depresive" de aspect omatoform
(dureri, arsuri în diferite regiuni ale corpului) care maschează celelalte
semne şi simptome ce alcătuiesc sindromul lepresiv.
Lipsa interesului şi a plăcerii, alături de depresie, este al doilea simptom
important al sindromului depresiv. Clinic, este exprimat prin lipsa plăcerii
pentru orice activitate, indiferent cât de plăcută era înainte, de apariţia bolii.
Dispare interesul pentru oricare aspect al existenţei (succesul profesional,
relaţiile intrafamiliale, pasiuni anterioare, viaţa sexuală şi, în ultimă
instanţă, pentru îngriiirea personală). Subiectul este pesimist şi lipsit de
speranţă, de plăcerea de a trăi. Apare tendinţa de a se izola şi în acelaşi timp
scade dramatic capacitatea de comunicare.
în afară de cele t'ouă simptome enumerate (depresia şi lipsa interesului
şi a plăcerii) pe care pacientul le poate relata spontan sau în urma
întrebărilor, la examenul psihiatric se mai pot depista o serie de semne şi
simptome adiacente.
Expresia clinică a sindromului depiesiv este strâns legată de tipul de
personalitate premorbidă. Anumite trăsături ale peisonalităţii pot fi
amplificate de depresie şi pot masca tabloul depresiv care poate lua o
„faţadă" isterică (la personalităţile cu trăsături histrionice), obsesiv-
compulsivă (la persoanele cu trăsături obsesiv-compulsive), anxios-
hipocondriacă (la persoanele anxioase) etc.
Aspectul depresivului poate să fie normal în depresiile uşoare. In
depresiile medii şi severe apare aşa-numitul facies depresiv, cu o mimică ce
sugerează tristeţea, cu gesturi reduse, umerii coborâţi, fruntea încreţită.
Uneori subiectul poate să fie neliniştit sau chiar agitat.
Tulburările cognitive
Funcţiile cognitive în depresie stau sub semnul inhibiţiei, al încetinirii şi
al sentimentului de ineficientă. Acest fenomen este cunoscut sub numele de
bradipsihie.
Investigarea atenţiei pune în evidenţă scăderea capacităţii de
concentrare, simptom care este de cele mai multe ori incriminat de bolnav,
acesta afirmând că nu mai poate citi, nu poate urmări emisiunile TV sau nu
poate să ducă la bun sfârşit activităţi cotidiene simple care necesită
concentrare. Tulburarea de concentrare a atenţiei se poate evidenţia şi în
timpul examinării, perioadă în care subiectul se concentrează evident greu
asupra discursului. Se pot administra probe simple de evaluare a atenţiei
(numărătoarea inversă, din trei în trei, începând de la 100).
Memoria este perturbată: scade capacitatea de fixare a informaţiilor,
fenomen în strânsă legătură cu tulburarea atenţiei. Frecvent, pacienţii se

121
plâng de scăderea memoriei de fixare (memoria recentă). Amintirile sunt
afectate de dispoziţia depresivă, pacientul evocând în special evenimentele
neplăcute din viaţă (eşecurile, umilinţele) în timp ce realizările sunt
minimalizate.
La nivelul percepţiei apar tulburări cum sunt cefaleea şi tulburările de
aspect somatoform (dureri nesistematizate). Halucinaţiile (auditive şi
vizuale) apar în depresiile de intensitate
psihotică şi sunt cel mai adesea congruente cu dispoziţia depresivă.
La nivelul gândirii apar atât tulburări de formă, cât şi de conţinut:
• Ritmul ideoverbal este încetinit, subiectul îşi organizează cu
dificultate ideile, are sentimentul de „gânduri încurcate", neclare, greu de
sistematizat şi de expus. Exprimarea verbală este lentă, lipsită de
spontaneitate, cu perioade de latenţă între întrebare şi răspuns;
• Conţinutul gândirii este monoton, sărăcit, centrat pe suferinţa
actuală sau pe evenimentele care nu i-au făcut plăcere. Pacientul este
indecis, ia hotărâri cu dificultate datorită neîncrederii în propria judecată.
Viitorul este privit cu pesimism şi lipsă de speranţă;
• Tematica ideativă este depresivă, apărând cu precădere:
- idei de neputinţă şi de devalorizare, scăderea autostimei: pacientul
se simte incapabil să trăiască, să-şi desfăşoare normal activitatea, îşi
consideră viaţa un eşec şi pe sine ca fiind lipsit de calităţi. Trăieşte totul
ca pe o povară extremă, de nedepăşit, se consideră „un nimeni şi un
nimic".
- idei de vinovăţie: sunt de obicei delirante, pacientul se simte
vinovat în mod absurd pentru starea de neputinţă în care se află, pentru
că este „o povară pentru familie". în depresiile psihotice ideile de
vinovăţie sunt delirante, pacientul considerâr.du-se vinovat în mod
aberant pentru catastrofele familiale sau mondiale etc.
- idei de sinucidere: în cele mai multe cazuri sunt gânduri recurente
despre moarte („ar fi mai bine să mor", „viaţa nu merită trăită" etc.);
alteori sunt planuri specifice de sinucidere, iar în 15% dintre cazuri
pacienţii se sinucid.
Tulburări psihomotorii
La nivelul activităţii există două modificări importante ale activităţii:
retardarea psihomotorie şi neliniştea sau agitaţia psihomotorie asociate
de obicei cu anxietate.

122
 Cel mai frecvent simptom întâlnit este retardarea psihomotoric. Toate
sistemele de clasificare includ acest simptom ca un criteriu de diagnostic
datorită importanţei lui diagnostice şi predictive. Se consideră că depresiile
cu inhibiţie psihomotorie răspund mai bine la tratamentul cu antidepresive
triciclice şi la terapia electroconvulsivantă.
Retardarea se manifestă la nivelul activităţii motorii: mişcările sunt
lente, timpul necesar răspunsului motor este prelungit, vorbirea este lentă,
reflectând încetinirea ritmului ideativ. Retardarea extremă se manifestă prin
stupoare (catatonie) depresivă, stare în care activitatea motorie a subiectului
este practic anulată.
Lipsa energiei sau fatigabilitatea este unul dintre simptomele cele mai
nespecifice ale depresiei. Activitatea cea mai simplă sau cel mai simplu
gest devine o povară, iar efortul pe care pacientul îl face este resimţit mult
mai puternic de către acesta decât cel efectuat înainte de instalarea
depresiei. Depresivul afirmă că îi este greu să se spele, să se deplaseze sau
să rezolve activităţi cotidiene, chiar uşoare. Fatigabilitatea este resimţită ca
stare de oboseală, de lipsa de putere, greu de diferenţiat de fatigabilitatea
prezentă în afecţiunile somatice severe. De altfel, subiectul depresiv afirmă
că se simte „epuizat fizic", „bolnav" în sensul somatic al cuvântului. In
urma unor cercetări recente se consideră că retardarea psihomotorie ar
putea avea semnificaţie fiziopatologică, şi anume că aceasta ar putea indica
anomalii concomitente Ia nivelul căilor de transmitere şi structuri ale
creierului legate de sistemul dopaminergic.
Tulburările de apetit alimentar, sunt reprezentate de inapentenţă sau
ceva mai rar, de creşterea apetitului. Inapentenţa conduce Ia scăderea în
greutate, care în depresiile severe poate lua aspecte dramatice. Creşterea
apetitului se întâlneşte de obicei în depresiile cu trăsături atipice, alături de
hipersomnie.
insomnia sau hipersomnia. Pot exista atât insomnii de adormire,
insomnii mixte, cât şi insomnii tardive, ultimele fiind cele mai frecvente şi
mai specifice pentru episodul depresiv major. în această din urmă formă
subiectul se trezeşte cu câteva ore înainte de ora obişnuită şi nu readoarme.
Somnul este superficial, cu coşmaruri, neodihnitor. Insomnia amplifică
tulburarea funcţionării sociale prin accentuarea fatigabilităţii şi a
tulburărilor de concentrare.
Depresia poate ?vea următoarele comorbidităţi: anxietate şi atacuri de
panică, abuzul de substanţe frecvent alcool, suicidul.

Episodul depiesiv uşor (ICD 10)

Este valabil doar pentru primul episod. Se manifestă prin fatigabilitate
crescută apărută precoce, dispoziţie depresivă. Durează minim 2 săptămâni
şi evoluează prin pierderea interesului şi a plăcerii, reducerea elanului vital,
dificultăţi în îndeplinirea activităţilor profesionale.
Simpotomatoîogia descrisă se încadrează în episodul depresiv uşor fară
simptome somatice. în cazul asocierii de simptome de tip somatic luăm în

123
discuţie episodul depresiv uşor cu simptome somatice care au intensitate
variabilă şi localizări multiple.

Episodul depresiv mediu sau moderat

Simptomele au un grad mai mare de severitate, cu un număr mai mare
de simptome, care evoluează minim de 2 săptămâni. Se caracterizează pim
apariţia invalidării sociale şi familiale. Şi aici discutăm de episodul
depresiv mediu fără simptome somatice, dar ş; de episodul depresiv mediu
cu simptome somatice care au intensitate mai mare, număr crescut de
organe afectate.

Episodul depx'esiv sever fară simptome psihotice Simptomele depresive

sunt elocvente şi se materializează prin: sentimente de culpabilitate,
devalorizare, agitaţie psihomotorie sau 1entoare marcată, scăderea
capacităţii de concentrare a entiei; memoria este afectată prin scăderea

124
capacităţii de fixare a informaţiilor. Cenestcpotiîle sunt prezente mai ales la
nivelul capului; cefaleea este frecvent incriminată. Apar invalidarea
profesională, socială şi familială, riscul suicidar. Acest episood presupune
prezenţa sindromului somatic.

Episodul depresiv sever cu simptome psihotice

Simptomele depresive sunt asociate cu ideaţie delirantă cum sunt ruina,
sărăcia, negaţia, culpabilitatea, incapacitatea şi cu halucinaţii auditive:
comentative negative care îl acuză, îl condamnă, îl batjocoresc, halucinaţii
olfactive cu miorosuri dezagreabile. Apare bradikinezie până la stupoare.

Tulburarea depresivă recurentă

Iu această afecţiune vârsta de debut, severitatea, durata şi frecvenţa
episoadelor depresive sunt variate. Cel mai des debutul este în a 5-a decadă
de viaţă, mai frecvent la femei, iar durata unui episod este între 3 şi 12 luni,
în medie 6 luni. Remisiunile suut complete iar perioada interepisodică este
de bună calitate.

Tulburări persistente ale dispoziţiei

Ciclotimia
Se caracterizează prin alternarea unor stări de depresie cu episoade
hipomaniacale, stări care nu sunt în concordanţă cu evenimentele trăite de
pacient. Intensitatea simptomatologiei are aspect subclinic ceea ce face
dificil diagnosticul. Debutul apare la adultul tânăr şi are evoluţie
îndelungată care alternează cu intervale de dispoziţie normală. Tulburarea ?
pare mai frecvent la femei.

Distimia
Se defineşte ca fiind o tulburare a dispoziţiei depresivă persistentă
manifestată printr-o stare de tristeţe, cu greutate în iniţierea unor acţiuni,
fatigabilitate precoce, tulburări ale somnului cel mai adesea insomnii,
modificarea apetitului cel mai
frecvent inapetenţă, nu se mai pot bucura de lucruri carc înainte Ie făceau
plăcere. Orice activitate pare un obstacol de nefrecut, iar iniţierea unei
activităţi este foarte dificilă. Perioadele de boală se intercalează cu
perioade de afectivitate normală.
Formele de distimie se clasifică după vârsta de debut:
Forma precoce are debutul până Ia 21 de ani.
Forma tardivă în care debutul apare după 21 de ani.
Susţinerea diagnosticului de distimie se face pe durata
simptomatologiei de cel puţin 2 ani, iar evoluţia este uneori indefinită.

Tratamentul episodului depresiv

125
 De obicei depresia este o afecţiune recurentă, şi uneori cronică.
Riscul de recurenţă creşte cu fiecare episod, motiv pentru care depresia
trebuie considerată o tulburare potenţial viageră. Tratamentul se
adresează astfel episoadelor acute, iar după remisiunea acestora
prevenirii recăderilor şi recurenţelor bolii.
Medicamentele antidepresive sunt grupate în mai multe clase în
funcţie de mecanismul de acţiune: triciclice (imipramină, ciomipramină,
arai trip ti lină, doxepină), inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei
(escitalopram, sertralină, paroxetină, fluoxetină, fluvoxamină), inhibitori
ai monoaminoxidazei (fenelzină) sau antidepresive cu acţiune duală
(venlafaxină, mirtazapină).
în depresia uşoară indicaţia terapeutică este psihoterapia.
Depresia moderată-severă se tratează cu antidepresive, la care se
poate asocia un tip de psihoterapie (cele mai bine rezultate sunt obţinute
cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale).
în cazul unei depresii cu simptome psihotice, la medicaţia
antidepresivă se adaugă un antipsihotic, de cele mai multe ori din clasa
celor atipice.
Episoadele depresive din tulburarea afectivă bipolară se tratează cu
asocierea antidepresiv ~ timostabilizator.
Terapia adjuvantă include medicamente cu efect hipnoinductor
(zolpidem, zopiclon, midazolam) sau sedativ/hipnotic (benzodiazepine sau
non-benzodiazepine).
Efectele adverse ale antidepresivelor triciclice sunt anticolinergice
(uscăciunea mucoasei bucale, retenţie urinară, constipaţie, vedere neclară),
cardiovasculare (hipoteasiune arterială ortostatică, creşterea aiurii
ventriculare), şedere sau creştere în greutate.
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei prezintă risc pentru apariţia
disfuncţiilor sexuale, efectelor adverse gastrointestinale (greaţă, diaree,
creştere ponderală), anticolinergice sau efectelor la nivelul sistemului nervos
central (anxietate, insomnie, sedare).
Terapia electroconvulsivantă este rezervată cazurilor cu simptomatologie
severă (agitaţie sau stupor marcate, risc acut de suicid sau homicid,
simptome psihotice).
CAPITOLUL 10

TULBURĂRI NEVROTICE CORELATE CU

STUESUL ŞI TULBURAM
SOMATOFORME
Tulburările anxi -ase şi cele somatoforme sunt încadrate în tulburări de
intensitate nevrotică, tulburări ce se caracterizează prin următoarele
trăsături: slabă amplitudine clinică, în cadrul desfăşurării nu este alterată

126
conştienţa. Ele sunt considerate de sorginte exogenă, în sensul existenţei
unui element declanşator, dar nu este important elementul traumatizant ci
importantă este semnificaţia care i se atribuie acestuia. Nu ating nucleul
personalităţii. Aceste tulburări pot fi declanşate de evenimente imediate, dar
la fel de bine pot necesita perioadă de elaborare între apariţia traum i şi
instalarea tulburării. Simptomele apar insidios, au debut lent şi se dezvoltă
clinic în mod treptat. Au perioade de constitu re, organizare şi remisiune.
Tulburări în nare predomină anxietatea
Anxietatea este teama difuză fără obiect, care prezintă un grad mare de
generalizare, este difuză, "lipsită de obiect" şi asociată cu un pericol
neprecizat, însoţită de semne somatice care indică hiper-aclivnatea
sistemului nervos autonom. Se diferenţiază de frică prin faptul că aceasta
este un răspuns la o cauză cunoscută („teamă cu obiect").
Pacienţii cu tui "¡urări anxioase, în special cu atacuri de panică,
apelează recvent la serviciile de sănătate, au o multitudine de perturbări în
funcţionarea socială şi prezintă un risc mai mare peatru abuzul de substanţe.
Această stare nu poate fi controlată de pacient; anticipează un pericol
inexistent. Tulburările în care predomină anxietatea se pot manifesta cronic,
permanent, sau paroxistic, acut. Manifestările somatice asociate întâlnite
mai frecvent sunt cele de tip cardiovascular: tahicardie, palpitaţii, creşterea
tensiunii arteriale, dureri rau arsuri precordiale, senzaţie de conscricue
toracică.
Manifestările gastroiutestinale sunt greaţa, senzaţia de goi în stomac,
crampe abdominale, uscăciunea gurii, creşterea tranzitului intestinal; cele de
tip respirator se manifestă prin creşterea ritmului respirator, senzaţia de
îips? de aer, senzaţia de sufocare,.de nod în gât. Mai pot apărea tremurături,
fatigabilitate, transpiraţii, parestezii (amorţeli), cefalee.
Anxietatea se poate întâlni în contextul diferitelor tulburări astfel:
- anxietatea stare este legată de o anumită situaţie cu durată limitată în
timp;
- anxietatea ca trăsătură este o predispoziţie durabilă a personalităţii,
cu o manifestare relativ constantă şi puţin dependentă de circumstanţele de
mediu (anxietatea veşnicilor îngrijoraţi);
- anxietatea liber flotantă este anxietatea difuză, generalizată, teamă de
"tot şi de nimic'V "teamă fără obiect";
- anxietatea fobică (concentrică) se manifestă în prezenţa unui "obiect"
al fricii, dar pericolul reprezentat de stimulul fobie e nesemnificativ pentru
ceilalţi;
- atacurile de panică sunt crize anxioase extreme;
- anxietatea anticipativă se referă la un "obiect" al fricii, reprezentat
mai ales de o nereuşită, o situaţie necunoscută, evenimente iminente
neplăcute.
Teoriile anxietătîi

127
 în ultima sută de ani au apărui mai muifr; teorii ale anxietăţii. Niciuna
nu a găsit o explicaţie completă a tulburării anxioase, dar fiecare are o
oarecare relevanţă. Pentru moment teoria cognitivă a anxietăţii a lui Beck
reluată de Clark ia în discuţie terapia cognitiv-comportamentală în tratarea
anxietăţii. Enumerăm câteva tipuri de teorii ale anxietăţii:
James & Lange: teoria fiziologică;
Cannon: fiziologie periferică;
Freud, etc.: teoria psihologică.
Se consideră că anxietatea este o consecinţă a frustrării îibidinale,
când instinctele inacceptabile încearcă să devină conştiente, iar când
anxietatea este mare ea creează o evitare a mecanismelor defensive:
Marks & Gelder: achiziţie comportamentală
Beck, Clark, etc.: teoria cognitivă
Klein & Fink: teoria neurochimică
Neurotransmiţătorii incriminaţi sunt următorii:
- serotonina
-GABA
- noradrenalina
- dopamina
Reiman et al: focus asupra circuitelor cerebrale.
Zonele cerebrale legate de apariţia anxietăţii sunt partea anterioară a
lobului temporal, ale uncusului, ale nucieului amigdaloid şi ale
hipocampului. Studiile PET arată creşterea metabolismului în lobul
occipital, lobul temporal drept, frontal drept, scăderea activităţii în
ganglionii bazali.
Implicarea genetică în tulburările anxioase arată că în câteva tipuri
există o relaţie.
Tulburarea de panică şi agorafobia: transmitere între generaţii, rata
de transmitere este între 0,3-0,6 (medie-înaltă).
Fobia socială: contribuţia genetică este nesemnificativă.
Fobii specifice: factorii de mediu şi condiţionarea sunt mai
importante decât transmiterea genetică.
Tulburările de anxietate reprezintă tulburările psihice cel mai des
întâlnite. în USA prevalenţa este de 25% din totalul populaţiei (bărbaţi
19%, femei 31%). Următorul grup ca şi frecvenţă este cel al tulburărilor
depresive (17%). (National Comorbidity Survey)

128
 Tulburările anxios fobice
Sunt grup de entităţi clinice ilustrate prin anxietate apărută în legătură
directă cu stimulul fobie - situaţii sau obier'e, bine definite şi care în mod
normal nu sunt periculoase. în aceast context evită situaţiile ce declanşează
starea, pe care o tră ieşte cu disconfort, nelinişte, depresie.

Agorafobia
Agorafobia este definită ca frica de spaţii deschise d">r ea se extinde,
de fapt, asupra oricărui loc din afara casei sau a "onei pe care o persoană o
consideră sigură: mijloace de transport în comun, pieţe, magazine mari şi.
aglomerate, poduri.
Apare comportamentul de evitare care limitează viat? socială a
individului. Apare tendinţa de refugiere rapidă şi imediată. Agorafobia
poate să apară izolat, cu toate că, de regulă, bolnavii au şi atacuri de panică
asociate. Anxietatea anticipativă se caracterizează prin senzaţia că va apare
panică, cu neajutorare sau umilire. Agorafobicii pot să devină incapabili să-
şi părăsească locuinţa, fără să plece vreodată de acasă sau ieşind numai cu
un însoţitor.
Comorbiditatea este frecventă cu simptome depresive şi obsesive.
Agorafobia se asociază frecvent cu atacul de panică. Este prezentă mai ales
la femei.

Fobia socială
Reprezintă teama de a se afla în centrul atenţiei unor persoane
necunoscute, străine, înalt investite în plan social sau profesional, diferite de
membrii familiei sau grupul de prieteni. Există permanent teama iraţională
de a se afla în situaţii sociale nonfamiliare, de a fi pus în condiţii jenante,
umilitoare. Se încearcă evitarea situaţiilor sociale penibile ca vorbitul sau
mâncatul în public, de a folosi closete publice („vezica ruşinoasă", shy
bladder). Relaţiile sociale devin restrictive. Apare o selectare a participărilor
sociale şi se relizează o glisare între evitare şi izolare de la evitarea discretă
redusă la manifestări necesare în public, ia evitare difuză, extinsă Ia aproape
toate manifestările, până 'a la izolare socială cvasitotală. Expunerea la
situaţia socială temiUâ produce aproape constant anxietate, care poate-lua
forma unui atac de panică legat de situaţie sau favorizat de situaţie. La con:i
anxietatea se poate exprima prin plâns, „crize", înmărmurir? sau derobarea
din faţa situaţiilor sociale care implică persoane necunoscute. Persoana
respectivă recunoaşte că frica sa este excesivă sau nerezonabilă. Situaţiile
sociale sau de performare temute sunt evitate sau, dacă nu, sunt suportate cu
anxietate sau suferinţă intensă.
Evitarea, anticiparea anxioasă sau suferinţa în situaţia sau situaţiile
sociale sau de performare temute interferează semnificativ cu acti vitatea
obişnuită a persoanei, cu funcţionarea ocupaţională (sau academică) sau cu
activităţile sau relaţiile sociale, sau există suferinţă marcată în legătură cu
faptul de a avea fobia.

129
 Acest comportament are drept urmare invalidare profesională şi socială,
asociată ru sentimente de incapacitate cu diminuarea performanţelor
pronsionale. Debutul fobiei sociale este în copilărie sau adolescenţă, brusc
sau insidios; evoluţia este continuă pe tot parcursul vieţii. Tulburarea
cunoaşte un grad de agregare familială.

Fobii specifice (izolate) ICD 10

Simptomul central este reprezentat de fobie care este teama cu obiect.
Teama esie provocată de prezenţa şi anticiparea unei situaţii sau prezenţei
unui obiect. Pacientul recunoaşte caracterul excesiv, disproporţionat şi
nejustificat al fricii sale. Conţinutul fobiilor este influenţat de cultură,
vârstă, sex. Ele vizează cele mai variate aspecte ale existenţei:
- locuri şi situaţii: claustrofobia (teama de locuri închise), talazofobia
(teama de valuri), hidrofobia (teama de apă);
- boli, sâr.ge, moarte: nosofobie (teama de boală), hematofobie
(teama de sânge), tanatofobie (teama de moarte).

130
 - obiecte, animale: aichmofobia (teama de obiecte ascuţite - cuţite),
zoofobia (teama de animale).
Şi în cazul fobiilor specifice apare evitarea elementelor şi situaţiilor
fobogene.
Expunerea Ia stimulul fobie produce aproape constant un răspuns anxios
imediat, care poate să ia forma unui atac de panică legat de situaţie sau
favorizat de situaţie. Persoana respectivă recunoaşte că frica sa este excesivă
sau nerezonabilă. Situaţia sau situaţiile fobice sunt evitate sau, dacă nu, sunt
suportate cu anxietate sau suferinţă intensă. Evitarea, anticiparea anxioasă
sau suferinţa în situaţia sau situaţiile temute interferează semnificativ cu
activitatea obişnuită a persoanei, cu funcţionarea ocupaţională (sau
academică) sau cu activităţile sau relaţiile sociale, sau există suferinţă
marcată în legătură cu faptul de a avea fobia. La persoanele în vârstă de mai
puţin de 18 ani, durata este de cel puţin 6 luni.
Evoluţia acestor fobii este în general conică, dar ele sunt puţin
invalidante.
Prevalenta este de 20%. Pot să debuteze în copilărie (frica de un anumit
animal) sau în perioada adultă. Evoluţia fobiilor este cronică, dar ele sunt
puţin invalidante.

Tulburările anxioase
Tulburarea de panica (anxietatea paroxistica episodică - ICD
10)
Este o entitate nozografîcă ilustrată prin atacuri recurente de anxietate
severă care au debut brusc, auesea imprevizibil, fară legătură cu o cauză
aparentă. Panica poate sa evolueze în stadii: atacuri subclinice, atacuri de
panică complete, frici bipocondrice, anxietate anticipativă, evitarea fobică a
unor situaţii specifice şi agorafobia.
Tulburarea de panică este caracterizată prin apariţia spontană, indiferent
de situaţie, a „atacurilor de panică" care sunt stări paroxistice de anxietate
extremă cu durată limitată de până Ia 30 de minute şi care survin în mod
repetat.
Atacurile de panică sunt trăite dramatic, produc dezorganizarea
subiectului care are senzaţia că va muri prin infarct de miocard sau accident
vascular, sau că va înnebuni. Pe parcursul acestei simptomatologii subiectul
poate trăi experienţe de derealizare şi depersonalizare şi poate să prezinte
agitaţie psihomotorie. In afară de cele două frici, pacientul prezintă
tulburări neurovegetative intense: palpitaţii, tahicardie, tremurături, dureri
musculare, transpiraţii, frisoane, dispnee cu tahipnee, sentimentul că se
sufocă, alte senzaţii de disconfort somatic.
Prevalenta atacurilor de panica este de trei ori mai mare la femei decât
Ia bărbaţi. Apariţia lor poate fi facilitată de oboseală, suprasolicitare, factori
psihotraumatizanţi.

131
 Apare tendinţa imperioasă de a ieşi din situaţie. Teama de a nu mai trăi
acelaşi tip de stări face să încerce evitarea ulterioară a situaţiei în care s-a
produs atacul, adica evitarea perioadelor de timp, evitarea locurilor.
încearcă să-şi creeze o "asigurare anxioasă" astfel că se simt oarecum
confortabil numai dacă ştiu că pot apela în orice moment la ajutor medical
specializat.
Atacurile de panică sunt, datorită manifestărilor dramatice, o urgenţă
psihiatrică. Chiar dacă viaţa pacientului nu este ameninţată în timpul unui
atac de panica, senzaţia pacientului de moarte iminentă trăită autentic îl
determină să solicite ajutorul la camera de gardă a spitalelor de urgenţă. Pe
de altă parte, anxietatea de aşteptare, precum şi conduitele fobice, pot
genera perturbări mari în viaţa relaţională, socială şi profesională a
subiectului.
Atacurile de panică pot apărea şi în alte afecţiuni psihice, întâlnindu-se
cu o frecvenţă destul de mare în tulburările depresive. Legătura cu
tulburările depresive a fost sugerata de cercetările neurobiochimice care au
demonstrat implicarea sistemelor noradrenergic şi serotoninergic în ambele
afecţiuni, precum şi răspunsul favorabil al atacurilor de panică la
antidepresive triciclice şi inhibitori specifici ai recaptării de serotinină.

132
 Atacurile de panică pot fi precipitate de cafeină sau activatori ai
sistemului nervos simpatic (yohimbină, marijuana).

Tulburarea anxioasă generalizată

Simptomul esenţial este teama excesivă, difuză, generalizată, "liber
flotantă", o teamă proiectată în viitor, cu premoniţia unui pericol iminent,
fară a putea preciza din ce direcţie poate apărea, îngrijorarea este faţă de
anumite evenimente cum ar fi incendii, inundaţii, boală. Asociază destul de
frecvent irascibilitate, iritabilitate. Astenia şi fatigabilitatea, somnul redus
sau superficial întregesc tabloul tulburării anxioase generalizate. Aşteptarea
îngrijorată (anticiparea răului,. senzaţia de a fi „la capăt", dificultăţi de
concentrare); tensiunea motorie (agitaţie febrilă, cefalee, tremurături,
incapacitatea de a se relaxa); tulburările neurovegetative (senzaţia de „cap
gol", transpiraţii, tahicardie, respiraţie rapidă, jenă epigastrică, ameţeală,
gura uscată etc) sunt de asemenea frecvent întâlnite.
Anxietatea este un simptom destul de nespecific cp'c apare într-o serie
de afecţiuni atât psihiatrice, cât şi medicale.
Debutul este în copilărie, adolescenţă sau la adultul tânăr iar
manifestările apar zilnic, minim 6 luni. Evoluţia este înde'ungată, continuă,
cu oscilaţii: ameliorări sau agravări.
Prevalenta este de 5% din populadia generală.
Comorbidităţile întâlnite în tulburarea anxioasă generalizată sunt:
- depresia majoră şi distimia,
- tulburarea de panică,
- abuzul sau dependenţa de substanţe în special alcool

Tulburare mixtă anxios-depresivă

Această tulburare descrie bolnavii cu simptome atât anxioase cât şi
depresive, care nu îndeplinesc criteriile de diagnostic nici pentru o tulburare
anxioasă şi nici pentru o tulburare depresivă. Diagnosticul este folosit
uneori în contextul asistenţei primare şi este folosit în Europa; tulburarea
este numită uneori neurastenie.
Tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC)
Trăsătura esenţială este reprezentată de gânduri obsesive sau acte
compulsive recurente.
Tulburarea nn ' <:. datorează efectului fiziologic direct al unei substanţe
(de exemplu, un drog de abuz, un medicament) sau al unei condiţii
medicriS generale.
Obsesiile sunt idei, gânduri, imagini sau impulsuri ce apar sub formă
stereotipă în mintea pacientului ca intruzive şi neadecvate şi care produc
anxietate sau suferinţă marcate; gânduri, impulsuri nu imagini recurente şi
persistente, care sunt trăite într-un anumi: timp de pe parcursul tulburării ca
intruzive şi inadecvate; gândurile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar
îngrijorări excesive legate de problemele vieţii reale.

133
 Persoana încearcă să ignore sau să suprime gândurile, impulsurile sau
imaginile respective sau să le neutralizeze printr- un alt gând sau acţiune;
recunoaşte că gândurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un produs
al propriei minţi (nu sunt impuse din afară, ca în inserţia gândurilor).
Compulsiile sau ritualurile sunt acte sau comportamente repetitive,
stereotipe care se desfăşoară în plan motor (de exemplu, spălatul mâinilor,
punere în ordine, verificări) sau ideativ (de exemplu. rugăciuni, numărat,
repetarea în gând a unor cuvinte). Aceste acte se produc "compensator" şi
urmăresc să preîntâmpine sau să reducă suferinţa sau să preîntâmpine un
anumit eveniment sau situaţie temută; totuşi, comportamentele sau actele
mintale fie că nu sunt legate în mod realist de ceea ce sunt menite să
neutralizeze sau să prevină, fie sunt evident excesive.
Obsesiile sau compulsiunile cauzează suferinţă marcată, consumă timp
(necesită mai mult de o oră pe zi) sau interferează marcat cu activitatea
obişnuită a persoanei, cu funcţionarea ocupaţională (sau academică) sau cu
activităţile sau relaţiile sociale uzuale. într-un anumit moment de pe
parcursul tulburării, persoana recunoaşte că obsesiile sau compulsiunile
sunt excesive sau nerezonabile.
Debutul este în copilărie sau la vârsta aduhă iar instalarea
simptomatologiei este bruscă sau insidioasă. Evoluţia este continuă, cu
ameliorări sau agravări. Prevaler.ţa este de 2-3% din populaţia generală.
Comorbidităţi frecvente ¿unt tulburarea de panică, manifestări depresive,
consumul de substanţe (în special alcool).

TOC - cu predcminenţa gândurilor şi rvminaţiilcr obsesive (IC.D 10)

Gândurile sunt sub forma ideilor sau impulsurilor la acţiune. Sunt
variabile în conţinut, pot provoca suferinţă pacientului; există continuu
teama de a nu provoca o acţiune care să facă rău unei persoane apropriate
(soţ, copil, părinte); poate avea imagini mentale recurente, străine Eu-lui
cum sunt injurii, acte obscene, ideile au uneori un conţinut inutil care
implică consideraţii filozofice. Acest lucru face ca să apară îndoieli,
dubitaţii, dificultăţi în luarea unei decizii.
Asociază frecvent depresia.

TOC - cu predominenţa ritualurilor obsesive

în această formă de TOC apar acte compulsive (în special de curăţenie)
şi verificări repetate pentru a se asigura că nu se dezvoltă o situaţie potenţial
periculoasă. Poate fi legată de.teama de un pericol potenţial pentru care
efectuează ritualuri obsesive pentru a îndepărta riscurile sau pericole
imaginare. în acest fel tensiunea acumulată se încearcă a fi diminuată.

Reacţia la stres sever şi tulburarea de adaptare

Tulburările încadrate în această entitate apar strâns legate de existenţa
unor evenimente vitale excepţionale - situaţii stresante de mare severitate
cum ar fi cataclisme, accidente, incendii (situaţii ieşite din comun).

134
Evenimentul este retrăit în vise şi prin gândurile din starea de veghe
(flashback-uri). Simptomatologia de retrăire şi evitare durează mai mult de
o lună.
De asemeni pot fi incriminate modificări în viaţa individului ca
schimbările negative ale existenţei (pierderea statutului profesional sau
economic).
Dezechilibrul dintre solicitări şi capacitatea de a le răspunde adecvat -
provoacă stresul psihic numai în anumite condiţii:
1. dacă individul anticipează faptul că nu va fi capabil să facă faţă
solicitărilor sau că nu va putea satisface cererile iară a pune în pericol alte
scopuri pe care le urmăreşte;
2. dacă persoana acordă o anumită semnificaţie eventualelor eşecuri
pe care le poate suferi: în cazul în care nu-şi dă seama de consecinţele
inadaptării sau acestea nu-1 afectează, el nu trăieşte sentimentul ameninţării
şi nu este stresat; dacă însă, anticipând consecinţele - persoana se simte
stresată - ea poate să-şi modifice starea de stres fie prin evitarea situaţiilor
stresărite, fie prin schimbarea opticii asupra solicitărilor (minimalizându-
le), asupra posibilităţilor proprii (reevaluându-le) sau asupra consecinţelor;
3. dacă are Ioc o suprasolicitare (cantitativă sau calitativă) sau o
subsolicitare (monotonie, lipsă de variaţie, lipsă de informaţie) care
împiedică individul să-şi manifeste întreaga gamă a posibilităţilor sale, s-a
constatat că reducerea solicitărilor sau limitarea posibilităţilor de expresie
devin pentru unele persoane la fel de stresante ca supraîncărcarea cu sarcini
pentru altele;
4. ambiguitatea stimulilor poate da naştere stresului fie datorită lipsei
de informaţii, fie datorită unei informaţii neclare sau contradictorii, dar
provenite din surse la fel de verosimile (în acest caz subiectul e capabil să
răspundă dar nu-şi dă seama ce anume i se cere);
5. dacă persoana este obligata să dea în acelaşi timp două răspunsuri
incompatibile sau trebuie să procedeze într-un mod care vine în contradicţie
cu propria sa convingere;
6. în situaţii de incertitudine, de restrângere artificială a posibilităţilor
de a răspunde sau în situaţia în care este obligată să ia o anumită decizie
(Mc Grath - citat de Gorgos).
Alţi autori adaugă şi alte situaţii generatoare de stres psihic:
7. supraîncărcarea cu sarcini multiple şi în condiţii de timp;
8. perceperea de către subiect a unei ameninţări reale sau imaginare
(inclusiv a integrităţii fizice);
9. izolare sau sentimentul restrângerii libertăţii şi contactului social;
10. apariţia unui obstacol (bariera fizică sau psihologică) în calea
activităţii sale, resimţită ca un sentiment de frustrare;
11. presiunea grupului social (favorabilă în exces sau nefavorabilă)
generatoare a temerii de eşec;

135
 12. perturbări de către agenţii fizici (termici, zgomot, vibraţii, etc.),
chimici sau biologici (boli somatice) care scad rezistenţa adaptativă a
organismului (inclusiv în sfera proceselor psihice) - Weits citat de Manea -
2000;
Appley şi Trumbull citaţi de Manea evidenţiază la rândul lor faptul că:
13. stresul psihic poate fi mai bine înţeles ca interacţiune a subiectului
cu situaţia stresantă; trebuie să se ia în considerare şi "condiţiile interne" ale
subiectului (stări de motivaţie: trebuinţe, dorinţe, aspiraţii, stare de oboseală
fiziologică sau patologică, etc.);
14. contexul social are un rol fundamental în reacţiile la situaţiile
stresante;
15. există deosebiri nete între condiţiile naturale şi cele de laborator de
producere a stresului psihic.
De remarcat că o importanţă deosebită o reprezintă vulnerabilitatea
persoanei.
Vulnerabilitatea se referă la punctul slab al unei persoane, la acea parte
a sa caracterizată printr-o sensibilitate crescută Ia influenţa evenimentelor
externe, acute sau de lungă durată.
în determinarea gradului de vulnerabilitate al fiecărui individ suit luate
în considerare atât influenţa factorilor biologici, psihologici, cultural; cât şi
interacţiunea continuă a individului cu astfel de factori, pe "re el însuşi îi
poate influenţa. In acest' fel se poate vorbi de posilrlitatea participării
individului la dezvoltarea propriului nivel de vulnerabilitate.
Această dublă interacţiune evidenţiază dimensiunea temporală a
vulnerabilităţii - în sensul strict cronologic şi în sens istoric (în relaţie cv
caracteristicile unei epoci istorice); astfel, vulnerabilitatea nv mai este o
trăsătură stabila, care caracterizează un individ întreaga viaţă.
Toţi indivizii au un nivel propriu mai mult sau mai puţin ridicat de
vulnerabilitate, într-o accepţiune universală, independent de un anumit
cadru particular.
Totuşi, există un număr de trăsături de personalitate care favorizează
vulnerabilitatea la stres:
1. tendinţe interpretative pe un fond de susceptibilitate crescută;
2. rigiditate, încăpăţânare;
3. tendinţe pronunţate egocentrice, de autoafirmare;
4. tendinţe obse- ve şi fobice, pe un fond psihic anxios;
5. impulsivitate, emotivitate crescută;
6. agresivitate, r alinaţii spre violenţă, etc.
Când impactul evenimentelor traumatice depăşeşte "pragul de toleranţă"
corespu zător nivelului de vulnerabilitate al unui individ apar tulburări în
sfera psihicului. Persoanele cu trăsături nevrotice sau cele suferind de o
simptomatologie nevrotică prezintă o reactivitnte crescută, în relaţiile cu
ceilalţi, având de fapt o sensibilitate crescută la manifestările celorlalţi.

Reacţia acută ]■■> stres

136
 Este o tulburare tranzitorie de severitate semnificativă. Ea apare Ia
individ far« nici o altă tulburare mentală aparentă, în plină sănătate, după
agresiuni severe fizice sau mentale ce pun în pericol viaţa pacien'ului.
Durata episodului este de ore sau zile, iar un rol importrnt îl joacă
vulnerabilitatea individuală şi capacitatea de a face faţă evenimentelor.
Reacţia imediată este ilustrată prin perplexitate, dezorientare şi fugă. Se
instalează o incapacitate de a reacţiona congruent cu situaţia, o teamă
terifiantă, disperare, depresie. Tranzitor apare sentimentul de ireal şi
stranictate cu depersonalizare şi derealîzare.
Manifestările neurovegetative asociate sunt palpitaţiile, tahicardia,
paloarea, hiperhidroza (transpiraţiile). Are loc retrăirea evenimentului
psihotraumatizant în plan ideativ, imaginativ, flashback-uri. Pacientul
încearcă evitarea stimulilor evocatori ai traumei: oameni, discuţii, situaţii.

Tulburarea de stres post-traumatic

Această entitate clinică conţine un răspuns întârziat sau prelungit la un
eveniment sau situaţie stresartă. Şi aici vorbim de persoanele care au fost
participante sau martore la un eveniment traumatic care a dus la decesul sau
rănirea gravă a lor sau a altora, sau a implicat o ameninţare a integrităţii
fizice proprii sau a altora. Pacientul resimte experienţa traumatică prin
iluzii, halucinaţii şi episoade disociative de flashback, inclusiv acelea care
apar la trezire sau în cursul intoxicaţiilor cu substanţe. Trăirea acestui
moment a fost marcată de fiica intensă, neajutorare sau oroare alături de
senzaţia de irealitate, detaşare sau chiar amnezia evenimentului. Ulterior
apar coşmaruri, imagini sau suferinţă marcată la reîntâlnirea cu orice
element care aduce aminte de cele întâmplate (locuri, oameni, conversaţii
etc.). Pacientul tinde să evite în mod persistent expunerea sa la elemente
traumatice asemănătoare prin:
- eforturi de a evita gânduri, sentimente sau conversaţii asociate cu
trauma;
- eforturi de a evita activităţi, persoane sau locuri care evocă amintiri
despre traumă;
- sentiment de detaşare sau de înstrăina«; de ceilalţi;
- senzaţia de predestinare restrictivă a viitorului.
Scade capacitatea de rezonanţă afectivă, anhedonie (lipsa plăcerii),
tocire emoţională, detaşare de alţi oameni, nereactivitate la ambianţă. Apar
elemente depresive cum sunt reducerea sau pierderea elanului vital, scade
dorinţa de a trăi, de a cunoaşte, de a iubi. Stimulii evocatori declanşează
manifestări anxios-fobice; există permanent teama reeditării retrăirii iniţiale.
Asociază manifestări neurovegetative, reducerea activităţii hipnice.
Comorbid apar stări anxios-depresive, cu risc suicidar. Forma evolutivă
poate fi acută cu durata de evoluţie sub 3 luni sau cronică cu evoluţie clinică
peste 3 luni. In forma cu debut tardiv apar manifestări după 6 luni de la
situaţia traumatizantă.

137
 Tulburarea de adaptare
Se caracterizează prin stări de suferinţă subiectivă, de afectare
emoţională, care interferâ cu performanţele şi funcţionarea socială. Este
determinată de existenţa unui eveniment stresant de viaţă sau o schimbare
majoră (cel mai frecvent este imigraţia dintr-o ţară în alta sau de la sat la
oraş). Elemente importante sunt predispoziţia şi vulnerabilitate individuală
cu o semnificaţie mult mai importantă pentru această tulburare decât pentru
celelalte din această categorie. Comorbid apare dispoziţia depresivă,
anxietate, sentimentul incapacităţii de a face faţă sau de a planifica viitorul.
Apar tulburări de conduită cum sunt comportamentul agresiv, disocial. Se,
instalează la maxim I lună de la evenimentul stresant.

Tulburări disociative (conversie)

Aceste entităţi au purtat diverse nume pornind de la isterie, conversie,
tulburări disociative.
S-a renunţat la termenul de isterie datorită conotaţiilor disociative pe
care 1-a căpătat de-a lungul timpului.
Se manifestă prin pierdere parţială sau completă a unei integrări
normale între amintirile trecutului, prin care optrăm, senzaţiile (selectate)
prin care ne orientăm şi controlul mişcărilor prin care executăm. Aceste
tulburări par a fi în legătură cu evenimente traumatizante, relaţii
interpersonale perturbate (conflict marital), fiind considerată o cauzalitate
psihologică.
Alte caracteristici întâlnite în această entitate sunt: durata manifestărilor
este corelată cu persistenţa problemelor individului pe care le recunoaşte
sau le ignoră, afişarea aspectului "la belle indifference", adică atitudinea
detaşată faţă de situaţia pe care o reclamă. Nu poate fi decelată o afecţiune
organică. Mai apar un polimorfism simptomatic, iar simptomele se remit la
sugestie (MJ. Georgescu).
Debutul şi sfârşitul sunt de obicei bruşte. Unele tipuri de tulburări
disociative tind să se remită după câteva săptămâni sau luni, iar formele
cronice cum sunt anestezia sau paralizia se pot dezvolta dacă debutul este
asociat cu dificultăţi interpersonale. Există o clară asociere în timp. cu
probleme şi evenimente stresante sau relaţii perturbate.

Amnezia disociativa
Se remarca prin pierderea memoriei pentru evenimente recente
importante. Amnezia este centrata pe evenimente traumatice, stresante si
este variabila, diferita de la un moment la altul, de la un interlocutor la altul.
Apare perturbarea activitatii profesionale si sociale.
Debutul poate fi la orice varsta si este ocazionat de situatii stresante.
Evoluţia este episodica de la cateva ore la cativa ani iar prevalenta este mai
inalta la femei.

138
 Comorbitati: tulburări depressive, acte suicidare, comportament
dissocial.

Fuga disociativă
Se manifestă ca simptom central prin plecarea bruscă, imprevizibilă şi
nemotivată, departe -de domiciliu, spre locuri cunoscute şi semnificative
afectiv. Apare amnezie parţială sau totală pentru trecutul personal, inclusiv
pentru datele de identificare. Aspectul în comportament este de normalitate
aparentă; tulburarea de memorie nu este conştientizată. Durata episodului
este de zile sau săptămâni. Se menţine autoîngrijirea bazală. în acest context
individul îşi poate asuma o nouă identitate. Remisiunea este spontană.
Revenirea se face cu reluarea activităţii iniţiale la acelaşi nivel de
competenţă.
Este cunoscută în unele culturi sub denumiri diferite:
- Amok în unele zone ale Pacificului;
- Latah în Indonezia;
- Posesiunea în Ini! ia;
- Ataque de nervios în America Latină.

Stuporul disociativ
Este în strânsă legătură cu existenţa în antecedentele imediate a unei
situaţii psihotraumatizante. Se manifestă prin slabă sau imposibilă
comunicare verbală, slabă responsivitate senzorială, scăderea activităţii
motorii la hipokinezie sau akinezie. Se remarcă un grad de perturbare a
conştiinţei.

Tulburarea de trc-isă şi posesiune (M.J. Georgescu)

Se manifestă prin pierderea sentimentului de identitate personală, cu
pierderea capacităţii de testare a realităţii şi impresia că este condus de altă
personalitate, spirit, divinitate. Are un set restrâns de mişcări, posturi sau
verbalizări.

Tulburări disociative motorii

In această entitate se încadrează paralizia (parţială sau completă) a unui
membru sau a unui părţi dintr-un membru care asociază ataxie,
incoordonare a membrelor inferioare, astazo- abazie cu incapacitatea de a
menţine poziţia de ortostatism, tremor al unui mevbru sau al întregului
corp. Pot acuza pierderea vederii sau a auzului. De menţionat este existenţa
relaţiei temporale cu o situaţie conflictuală. Pacientul solicită o atenţie
specială din partea anturajului, solicită investigaţii speciale, deoarece
consideră că tratamentele efectuate nu sunt eficace şi consideră că
simptomele nu au fost corect diagnosticate. Manifestările clinice aduc
totdeauna un beneficiu secundar. Din punct de vedere neurologic aceste
persoane nu au modificări patologice
Tulburări somatoforine

139
 Sunt un grup de entităţi clinice caracterizate prin multiple acuze aparent
somatice. Există convingerea pacientului că suferă de o afecţiune
neelucidată pentru care nu poate ft diagnosticat corect. Din această cauză are
preocupări intense pentru efectuarea sau repetarea unor investigaţii
edificatoare. Li realitate analizele au rezultate negative iar pacienţii primesc
asigurări că nu există nici o afecţiune somatică. Debutul şi evoluţia sunt
corelate cu existenţa unor situaţii stresante.

Tulburarea de somatizare
Este o afecţiune clinică ilustrată prin multiple acuze somatoforme,
recurente, fluctuante care se asociază cu stări depresive sau anxioase. Pot
apărea în aria oricărui aparat sau sistem; cele mai frecvent întâlnite sunt
aparatele cardiovascular, gastrointestinal, genital, cutanat. Simptomele sunt
nespecifice, lipsite de semnificaţie pentru boala invocaiă şi neconfirmate de
investigaţiile paraclinice. Existenţa unui luns> istoric de contacte medicale
şi investigaţii multiple conturează diagnosticul. Pacienţii nu acceptă idea
unei afecţiuni psihice şi nu a uneia somatice. Acest periplu prin cabinetele
medicale face să apară un grad semnificativ de perturbare a activităţii
profesionale şi sociale.
Debutul este în adolescenţă sau la vârsta adultă tânără (până în 30 de
ani). Prevalenta mai înaltă se întâlneşte la sexul feminine. Durata de evoluţie
este de ani. Afecţiuni comorbide sunt tulburările anxioase, depresive,
tulburarea histrionică a personalităţii.
Tulburarea somatoformă nediferenţiată
Este o entitate clinică reziduală, asemănătoare cu tulburarea de
somatizare, dar care are un tablou clinic mai puţin elocvent, mai şters, mai
estompat. El este ilustrat prin manifestări somatoforme în special
gastrointestinale sau genitourinare. Evoluţia este de minim 6 luni.
Tulburarea hipocondriaca
Este o afecţiune ilustrată (G. Ionescu) prin grija obsesivă sau
convingerea fermă că prezintă o boală somatică severă ale cărei acuze
somatoforme persistente sunt preocupări intense asupra aspectului fizic
pentru extremitatea cefálica cu teama apariţiei unor defecte. Se dă o
interpretare anormală a unor senzaţii fizice banale. Există caracterul
migrator al acuzelor somatoforme, fără respectarea organicitaţii (de
exemplu, cefaleea cu caracter migrator). Sunt ignorate rezultatele negative
ale investigaţiilor, care se repetă în laboratoare diferite. Apare neîncrederea
sau minimalizarea asigurărilor asupra stării de sănătate, existând
convingerea fermă că este menajat şi nu i se spune adevărul despre boala
gravă pe care o are. Comportamentul este identic cu al unui bolnav autentic.
Debutul are loc în adolescenţa sau la adultul tânăr, iar evoluţia este
îndelungată (minim 6 luni) şi fluctuantă. Preocupările excesive pentru

140
sănătate fac să apară perturbarea sau invalidarea activităţii socio-
profesionale. Prevalenţa este de 6-7%, fără diferenţe între sexe.

Durere a psihogena
Este o entitate clinică ilustrată prin durere severă, persistentă, cu
localizare în una sau mai multe arii corporale, fară a putea fi legată de o
afecţiune organică decelabilă. Produce suferinţă şi determină perturbarea
sau invalidarea activităţii socio- profesionale. Cele mai frecvente dureri
sunt cele abdominale, cefaleea, iar la nivelul spatelui se pot confunda cu
afecţiunile coloanei vertebrale. Cauza durerii poate fi corelată cu situaţii
conflictuale, frustrante sau "factori psihologici". Debutul este adesea la
tineri. Are în general un beneficiu secundar, care poate determina
întreţinerea durerii. Evoluţia durerii poate fi a-.ută cu durata de maxim 6
luni sau cronică când este de minim 6 luni. Prevalenta este de 10-12%, în
special Ia femei.

Tratamentul tulburărilor nevrotice

Tratamentul tulburărilor de anxietate se adaptează în funcţie de
comorbidităţile psihiatrice deoarece patologia v ixioasă. asociază rate
crescute de afecţiuni comorbide (tulburări afective, consum de substanţe,
tulburări de personalitate, tulburări de alimentaţie, suicid, tulburările de
anxietate între ele).
Pacienţii cu tulburare prin panică pot obţine beneficii clinice de pe urma
a multiple terapii. Tratamentul farmacologic include antidepresive
(inhibitori selectivi ai recaptării serc oninei, tricicîice, inhibitori de
monoaminoxidază, antidepresive cu acţiune duală), benzodiazepine
(alprazolam, clonnzepam, diazepam) iar în funcţie de comorbidităţi
anticonvulsivante, antipsihotice, p-blocante, blocante de Ca, clonidin* sau
buspironă. Psihoterapia apelează Ia tehnici de tip ccgnitiv- comportamental,
psihodinamic scurt, familial, de grup, si^f-help, de relaxare sau control al
respiraţiei. Terapia de expunere este eficientă în cazul agorafobiei.
Fobia socială răspunde foarte bine Ia psihoterapia cognitiv-
comportamentală, dar în anumite situaţii se impune apocierea tratamentului
medicamentos cu antidepresive, benzodiazepine sau p-blocante (de exemplu
propranolol înainte de expunerea la situaţia fobogenă).
Ln cazul fobiilor specifice accentuai cade pe abordarea psihoterapeutică
(psihodinamică de dezvoltare a conştiinţei bolii, comportamentală de tip
desensibilizare). Tratamentul medicamentos are rol secundar, însă în
principiu nu este indicat.
Anxietatea generalizată beneficiază de cele mai buae rezultate de pe
urma combinaţiei dintre farmacoterapie (anxioîitice, antidepresive) şi
psihoterapie (cognitiv- comportamentală, suportivă, psihodinamică scurtă).
Tulburarea obse?" /-compulsiva se tratează cu antidepresive (tricicîice,
inhibitori Hectivi ai recaptării serotoninei) Ia care se pot asocia anxiolitice,

141
antipsihotice sau anticonvulsivante. Concomitent se face psihoterapie
psihodinamică, cognitiv- comportamentală sau hipnoză.
Tulburarea posttraumatică de stres răspunde la combinaţia dintre
anxiolitice (clonazepam, alprazolam, diazepam, buspironă) şi antidepresive
(tr,ciclice, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei). în paralel se face
psihoterapie (hipnoză, psihodinamică, cogmiv-comportamentală).
Din cauza riscului de dependenţă psihologică, în tulburarea de
somatizare trebuie evitate psihotropele. Acestea se folosesc doar în
perioadele d • depresie acută şi anxietate. Psihoterapiile suportivă pe termen
lung sau de conştientizare sunt eficiente.
Tratamentul tulburării conversive este psihofarmacologic (inhibitori
selectivi ai recaptării serotoninei, antidepresive tricicîice, benzodiazcpine) şi
psihoterapeutic (comportamentală, orientată către conştientizare, hipnoză).
Pacienţii cu tulburare hipocondriacă pot obţine beneficii de pe urma
psihoterapiei (dinamică, cognitiv-comportamentală, hipnoză), dar şi de pe
cea a tratamentului farmacologic (antidepresive, anxiolitice).
Tulburările disociative se pretează psihoterapiei, în special hipnozei.

142
 CAPITOLUL li

TULBURĂRILE DE PERSONALITATE (PSIHOPATIILE)

O definiţie medicală a personalităţii ar fi următoarea: sistem de trăsături

generale şi relativ stabile care dcfinesc un anumit individ, facându-l să se
deosebească de ceilalţi.
Tulburările de personalitate au fost cunoscute o perioadă îndelungată de
timp sub numele de psihopatii. Dicţionarul Larousse caracterizează
tulburările de personalitate prin "iritabilitate, impulsivitate şi o mare
varietate de trăsături de caracter, manifestându-se prin conduite antisociale
şi care nu asociază o culpabilitate conştientă". Modelsie de comportament
care persistă sunt inflexibile; indivizii nu se pot adapta Ia cerinţele vieţii şi la
normele societăţii.
în secolul al XlX-lea francezii Ie numeau dezordini; 30 de ani mai târziu
în Anglia ele purtau numele de deranjamente mintale. Freud este cel care va
elabora teoria personalităţii.
Actualmente ICD 10 defineşte tulburările de personalitate prin modele
comportamentale persistente, înrădăcinate adânc care se manifestă ca
răspunsuri inflexibile la o gama largă de situaţii personale şi sociale.
Trăsăturile de inadaptabilitate sunt stabile, durabile şi inflexibile. Aceste
tulburări de personalitate apar în copilărie sau adolescenţă şi se continuă în
viaţa adultă. Modificările de comportament nu se datorează linei alte
afecţiuni psihice sau boli organice cerebrale. Persoanele cu tulburări de
personalitate au simptome alloplastice - încearcă să se adapteze la mediu pe
care doresc să-1 adapteze după dorinţa lor (D. Prelipceanu). Ei nu se
consideră niciodată vinovaţi, nu îşi consideră comportamentul anormal. V.
Predescu afirma despre persoanele cu tulburări de personalitate că „suferă
din cauza
societăţii dar şi societatea suferă din cauza lor". Adresabilitatea la
medicul psihiatra e mică deoarece psihopaţii nu consideră ca au u;t
defect de adaptare, îşi neagă simptomele şi refuză ajutorul medical.
In esenţă, mecanismele patogenice derivate din viaţa familială ar
putea fi:
1 . carenţa afectivă - în special în timpul copilăriei şi dezechilibrul
permanent al familiei;
2 . "modele comportamentale" parentale alterate, tulburări de
personalitate sau chiar afectarea stării de sănătate mintală a părinţilor;
3. atitudini educative extreme, excesiv permisive sau dimpotrivă,
rigide, cu creşterea intensităţii sistemului punitiv (matratarea copilului).
Atitudinile educative neadaptate particularităţilor temperamentale ale
copilului pot fi de asemeni nocive; •

143
 4. familii conflictuale, cu probleme existenţiale: sărăcie, rivalitate
între scţi, alcoolism cronic, părinţi divorţaţi, etc. (V. Vladuţă, G. Pasca).
Prevalenţa în populaăia generală este situată între 11 şi 23% (D.
Prelipceanu) fără a fi implicat mai mult nici unul din cele 2 sexe.
.Etiologia nu este elucidată dar se pare că este vorba despre modelul
multifactorial (Lidia Nica Udangiu; R. Mihăilescu) în care sunt incluşi
factori genetici, factori biochimici la nivelul sistemelor de
neurotransmiţători cerebrali, factori psihologici îndeosebi la nivelul
copilăriei, factori educaţionali. Modelul psihanalitic al tulburărilor de
personalitate ar putea fi de îuat un considerare:
- caracterele orale ar putea fi corelate cu pasivitatea şi dependenţa;
- caracterele anale ar putea fî corelate cu punctualitatea, exactitatea,
obstinaţia;
- caracterele narcisiste ar putea fi corelate cu exagerarea autostimei;
- caracterele obsesiónale ar putea fí corelate cu rigiditatea şi indecizia.
Descrierea acestor tulburări se suprapune peste clasificările 1CD 10.

Tulburarea de personalitate paranoidă

Tabloul clinic se compune din următoarele trăsături: o sensibilitate
excesivă la eşecuri şi atitudini neprietenoase, tendinţa de a purta ranchiună
permanent, refuzul de a ierta insultele, loviturile, eventualele aprecieri
negative venite din partea colegilor, prietenilor, cunoştinţelor. Există
suspiciunea şi tendinţa de a distorsiona trăirile, un grad de interpretat i vita
te, prin care consideră în mod eronat acţiunile neutre drept acte ostile.
Se manifestă prin combativitate şi tenacitate în susţinerea drepturilor
personale, care nu sunt adecvate situaţiei prezente. în privinţa relaţiilor
familiale există o suspiciune recurentă privind fidelitatea partenerului chiar
şi atunci când nu există motive care să susţină această impresie. Privitor la
propria persoană are o tendinţă de stimă excesivă faţă de sine şi de calităţile
pe care le are. Peste tot în jur explică prin „conspiraţii" lipsite de substanţă
evenimentele cu legătură la propria persoană.
Alte trăsături asociate: dificultăţi în relaţionare, slabă toleranţă la
frustrare, tendinţa de autonomie, incapacitate de cooperare. Din aceaste
cauze sunt persoane solitare care rar se înconjoară de prieteni, sau îşi
întemeiază cu dificultate o familie; sunt acceptaţi doar de familia de
provenienţă. Prevalenţa este mai înaltă la bărbaţi.

Tulburarea de personalitate schizoidă

Se caracterizează prin răceală emoţională cu detaşare sau afect tocit.
Persoanele cu acest tip de tulberare de personalitate au puţine activităţi care
Ie produc plăcere, ei fiind adepţii unor activităţi solitare. Au o capacitate
scăzută de a exprima căldr-ă sau sentimente tandre; din această cauză nu
caută să stabilească relaţii apropiate cu persoane străine; au puţini prieteni.
Sunt indiferenţi faţă de laiK>a sau critica adresate de ceilalţi. Există un
interes scăzut faţă de r'abilirea relaţiilor sexuale cu un partener şi implicit

144
faţă de întemeierea unei familii, iar în cazul întemeierii ei implicarea
afectiv? efte minimă. Au preocupări excesive pentru introspecţie şi reverie,
nu pun mare preţ pe respectarea normelor sociale, pot fi conideraţi de
anturaj sau familie ca fiind nişte persoane mai ciudate.
Este mai frecvent întâlnită la bărbaţi.

Tulburarea de personalitate disociată (antisocială)

Trăsătura esenţială a acestui tip de tulburare de personalitate este
diferenţa dinţi ^ comportamentul individului şi normele sociale şi morale.
Ap*re în copilărie sau adolescenţă când tabloul cuprinde următoarele
aspecte: copiii sunt mincinoşi, fug de acasă, fură, iniţiază bătăi, 'a şcoală nu
pot fi atenţi şi nu respectă disciplina şcolară, chiulesc. Ei perturbă orele,
sunt obraznici cu profesorii, iniţiază farse de prost gust atât profesorilor cât
şi colegilor. Găsesc o plăcere deosebită în a chinui animalele, asociază la
vârste mici fumatul, consumul de alcool dar şi consumul de droguri (în
accepţia clasică). Odată cu înaintarea în vârstă persoanele cu acest tip de
tulburare de personalitate sunt în conflict permanent cu societatea prin
violarea legilor, au manifestări clastice (spartul obiectelor, geamurilor,
trântitul uşilor) sau agresive, în special heteroagresive. Pot lovi pe oricine la
contrarieri minir^e. O altă trăsătură este incorectitudinea: minţitul repetat şi
manipularea celor din jur pentru profitul personal. Vin în contradicţie cu
legea şi din această cauză sunt adesea persoanele care populează
penitenciarele. Au incapacitatea de a învăţa din experienţele negative; din
această cauză pot repeta experienţele negative şi deveni recidivişti. Sunt
incapabili de a menţine un comportament stabil şcolar, profesional, familial
Pentru ei importantă este plăcerea personală (plăcerea de a consu na alcool,
absentarea de la serviciu, şcoală) şi nu se gândesc la consecinţele
profesionale sau familiale. Deşi pot întemeia cu uşurinţă o familie o menţin
cu mare greutate, nu sunt interesaţi de responsabilităţile care le revin.
Asociază frecvent consumul dc alcool sau droguri.
Tulburarea de personalitate disocial pare a fi asociată cu mediul urban şi
nivelul economic precar. Este mai frecvent întâlnită la bărbaţi: raportul este
de 3/1 faţă de femei.
Aproximativ 70-75% din persoanele întâlnite în penitenciare au
tulburare de personalitate disocială.

Tulburarea de personalitate emoţional-instabîlă

Adest tip de tulburare de personalitate se caracterizează prin manifestări
impulsive, nondelibera tive, farâ a iua în considerare consecinţele. Există
două forme în cadrul acestei tulburări: tipul impulsiv şi tipul borderliue.
Tipul impulsiv
Această tulburare de personalitate se caracterizează prin instabilitate
emoţională, acte coleroase, violente, manifestări clastice, "explozii
comportamentale". Au tendinţa de minimalizare a consecinţelor negative ale
actclor impulsive cu regrete şi scuze retrospective. Menţin cu greu o

145
activitate ce nu are o recompensă imediată. Dispoziţia este disforică şi
capricioasă (Lidia Nica Udangiu, R Mihăilescu).
Prevalenta mai mare este întâlnită în ţările occidentale faţă de cele
orientale, în sud decât în nord, la popoaiele latine decât cele slave. Evoluţia
este relativ continuă. Se poate asocia consumul de substanţe.
Tipul borderline
Tulburarea de personalitate de tip borderline are următoarele
caracteristici în care sunt incluse instabilitatea emoţională asociată cu
imaginea de sine, preferinţele (cniar şi cele sexuale) neclare sau tulburate.
Relaţiile interpersonale sunt rapid schimbătoare, iar reacţiile impulsiv-
agresive la incitaţii minime, asociate cu sentimentul de vid interior.
Comportamentul este imprevizibil, iar acreditarea afectivă este exclusivă
(univoc pozitivă sau negativă). Pac eforturi excesive pentru a preveni un
eventual abandon din partea partenerului. De menţionat posibilitatea
comiterii de tentative de suicid sau acte de autovătămare.
Pievalenţa este de 2-3% din populaţia generală.

Tulburarea de personalitate histrionică

De-a lungul timpului acest tip de tulburare a purtat denumirea de
isterică. S-a renunţat la el datorită conotaţiei peiorative a acestui termen.
Apare în copilărie sau adolescenţă cu emoţii intens trăite şi nevoia
imperioasă de a fi în centrul atenţiei, auto- dramatizare, expresie teatrală:
vorbesc tare şi mult, conţinutul discursului este lipsit de substanţă, au
labilitate dipoziţională, sugestibilitate, impresionabilitate crescută. Sunt
uşor de influenţat de către alte persoane. Au un comportament seducător
şi provocator, se folosesc de aspectul fizic pentru acest lucru,
îmbrăcămintea ete intens studiată pentru a atrage atenţia, pentru a fi în
centrul grupului. Orice incitare sau refuz sunt considerate drame, iar
reacţia persoanei este diproporţionată. Fac tentative de su'cid
demonstrative, care apar după certuri, discuţii, contrarieri iar beneficiul
este o ţintă obligatorie.

Tulburarea de personalitate anancastă

Tulburarea de personalitate anancastă se caracterizează prin
sentimente de îndoială şi prudenţă excesivă cu înaltă valorizare a
regulilor, regulamentelor, ordinelor. Sunt performeri ai detaliilor,
înclinaţi spre perfecţionism extrem, miliranţi ai lucrului "bine făcut" (au
răbdarea de a despica firul în patru). Aceşti indivizi sunt voluntari ai
muncii şi devotamentului, dau dovadă de conştiinciozitate,
scrupulozitate, inflexibilitate; merg până acolo încât elimină plăcerea sau
relaţiile interpersonale, sunt nişte persoane rigide. Au intoleranţă faţă de
compromis, corupţie; sunt adepţi ai standardelor înalte, autoimpuse.
Manifestă exigenţă faţă de ceilalţi; există tendinţa de a le impune

146
propriile standarde care îi fac greu de suportat pentru anturaj. Se tem de
schimbare, de

147
locuri de munca noi, de colegi sau cunoştinţe recente iar din această cauză
au relaţii interpersonale reduse.

Tulburarea de personalitate evitantă (anxioasă)

Elementul esenţial în tulburarea de personalitate evitantă sunt
sentimentele de teamă, de tensiune şi îngrijorare cu neîncredere în forţele
proprii. Apare convingerea că sunt inferiori din punct de vedere social, evită
activităţile ce implică relaţii interpersonale. Au sentimentul de inferioritate
indiferent de rezultatele obţinute şi au o preocupare deosebită privind
criticile sau rejecţia socială. Comportamentul este de autodevalorizare,
preferă activităţi solitare tocmai pentru a preveni eventualele respingeri. Nu
doresc să se asocieze cu persoane decât dacă sunt apreciaţi şi nu îşi exprimă
părerile în public pentru a nu deranja, îşi impun restricţii în stilul de viaţă
din cauza nevoii de a avea securitate fizică.
Ezită în momentul în care trebuie sâ-şi asume responsabilităţi, refuză
orice activitate nouă care îi poate pune în dificultate, intră în panică în orice
context ce dă sentimentul insecurităţii, care aduce orice element de noutate.

Tulburarea de personalitate dependentă

Acest tip de tulburare de personalitate se caracterizează prin dorinţa şi
autorizarea altora de a lua decizii importante per TU viaţa sa. Pacientul este
de acord să subordoneze interesele personale faţă de nevoile celor de care
este dependent. Are o stimă de sine redusă, îşi subestimează proriile calităţi.
Orice acţiune intreprinsă are nevoie de aprobare şi suport. Nu doreşte sş
formuleze nicio dorinţă personală sau o cerere neimportantă. Are nevoie de
ataşament, motiv pentru care se simte prost dispus când este singur de
teama că nu îşi poate purta singur de grijă. Are o teamă continuă de a nu fi
abandonat de persoana cu care se află în relaţii apropiate. îşi limitează
relaţiile sociale la cei de care este dependent. Are capacitate limitată de a
lua decizii în viiuă dacă nu primeşte asigurări repetate din partea celorlalţi;
acordă altora girul propriilor responsabilităţi.
Evoluţia este cortitwă.

Există adesea si'uaţii când la un pacient întâlnim mai multe trăsături fără
a fi specifice pentru o anumită tulburare de personalitate, cu un set specific
de simptome. în această situaţie se pune problem? ti 1 furărilor mixte de
personalitate.

Tratamentul
în afara episoadelor acute de decompensări (micropsihotice,
dispoziţionale) psihoterapia reprezintă abordarea de bază a tulburărilor de
personalitate. Sunt eficiente una sau mai multe tipuri de psihoterapie, dintre
care cele mai importante sunt: cognitiv-comportamcntală, psihanalitică,
familială, suportivă sau de grup.

148
 Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (sertralina, paroxetina,
escita'opramul, fluvoxamina, fluoxetina) şi antipsihoticele în doze reduse se
pot folosi ca adjuvante ale psihoterapiilor.
Indiferent de tipul tulburării de personalitate cei cu trăsături anxioase
pot obţine beneficii de pe urma administrării benzodiazepinelor 'cu atenţie
sporită datorită riscului de dependenţă mai mare Ia această categorie de
pacienţi) sau inhibitorilor selectiv- ai recaptării serotoninei.
Agresivitatea din tulburările de personalitate poate fi ameliorată cu
neuroîeptice în doze mici, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei sau
carbamazepină.
Controlul depresiei se face cu antidepresive, iar al instabilităţii afective
cu valproat, carbamazepină sau litiu.
Eficacitatea farmacoterapiei pentru tratamentul de lungă durată este
limitată.

149
 CAPITOLUL 32

TULBURĂRI BE ALIMENTAŢIE

Anorexia nervoasă (mentală)

Anorexia nervoasă este o tulburare a instinctului şi comportamentului
alimentar, care apare cu precădere la sexul feminin, în perioada adolescenţei.
Ca şi cauzalitate se pare că interacţiunea dintre factorii socio-culturali şi
biologici sunt implicaţi în această tulburare. Prevalenta este în creştere mai
ales la tinerele al căror ideal estetic este ilustrat prin subponderalitate.
Această tulburare se caracterizează prin pierderea deliberată în greutate,
indusă şi susţinută de pacient. Se fac eforturi de inhibare a pulsiunii
alimentare şi scăderea aportului alimentar şi se asociază un comportament
congruent de reducere a greutăţii corporale (vărsături, folosirea de
purgative). Pacientele au o continuă teamă de a nu depăşi greutatea propusă
care e de obicei cu 15% mai mică decât cea normală. Pot anărea distorsiuni
în perceperea imaginii corporale, în care teama de îngrăşare persistă ca o
idee supraevaluată. Din punct de vedere endocrinologie apar modificări în
lanţul hipotalamo-hipofizo-gonadal.
Evoluţia se îndreaptă fie către episod unic pe durată de câţiva ani, fie
către tendinţa îa cronicizare.

Bulimia nervoasă
Bulimia nervoasă este o tulburare caracterizată prin perioade („crize") de
supraalimentare dar şi o preocupare deosebită privind controlul greutăţii.
Elementul central este frica de a nu-şi pierde silueta. Cantitatea de alimente
ingerată este mai mare decât ar putea mânca majoritatea oamenilor în
aceeaşi perioadă de timp. Are senzaţia de incapacitate de a se stăpâni sau de
a opri îngurgitarea. Ingestia se face cu rapiditate şi niciodată în prezenţa
anturajului; nu se opreşte decât atunci când apar durerile abdominale sau nu
mai pot înghiţi. în acest context ia măsuri se/ere pentru a-şi corecta greutatea
prin provocarea vărsăturilor, consumul excesiv de laxative. între perioadele
de supraalimentaţie comportamentul alimentar este normal, iar consecinţele
somatice sunt datorate vărsăturilor: apar modificări gastrice, esofagiene,
tulburări hidroelectrolitice care pot avea Potential letal. Tulburarea
evoluează cronic, dar pot apărea remisiuni spontane.
Asociază depresie şi furt patologic.

Tratamentul
în anorexia nervoasă nu există un tratament psihofarmacologic cu
eficienţă dovedită (poate fi totuşi util un inhibitor selectiv al recaptării
serotoninei,. de exemplu fluoxetina). Tipurile de psihoterapie care dau

150
rezultate în cazul acestei patologii sunt terapia de grup, cognitiv-
comportamentală şi cea familială.
Bulimia nervoasă răspunde cel mai bine la tratamentul combinat:
medicamentos (antidepresive) şi psihoterapeutic (individuală, de grup,
cognitiv-comportamentală).
CAPITOLUL 13

TULBURĂRI ALE DEPRINDERILOR,

OBICEIURILOR ŞI IMPULSURILOR
Aceste tulburări cuprind (includ) acte repetate iară o motivaţie anume,
iar cauzele acestor stări nu sunt înteîese; ele sunt consecinţa unor tendinţe
instinctuale imposibil de snppm't. Aceste acte modifică comportamentul
ducând Ia apariţia prejudiciilor atât pentru subiect cât şi pentru anturaj.
Tendinţele impulsive sunt precedate de o stare de tensiune psihică, nelinişte
interioară. Efectuarea lor este urmată de plăcere sau scădere a tensiunii
psihice, confort psihic pe care îl resimte cs o descătuşare. Individul este
capabil să aprecieze corect consecinţele actelor sale pe care le duce Ia bun
sfârşit şi nu este capabil de a-şi inhiba pulsiunea. Capacitatea cognitivă este
normală.

Jocul patologic
Această entitate reprezintă atitudinea compulsivă faţă de jocurile de
noroc. Atitudinea este în concordanţă cu dorinţa pacientului (egosintonică)
şi contravine valorilor şi obligaţiilor sociale, ocupaţionale, materiale şi
familiale. Individul nu se poate abţine să joace, are o dorinţă imperioasă
care este greu de controlat, asociată cu preocupări, idei şi imagini ale
etapelor jocului. înainte de începerea jocului are stare de irascibilitate,
tensiune disforică; după ce se consumă şedinţa de joc apare o stare de
relaxare, de bine. Nevoia de a rezolva dorinţa creşte odată cu participarea la
joc şi cu creşterea mizelor. Orice altă activitate devine subordonată
indiferent de consecinţe. în final pot îşi piardă sau sa îşi vândă bunurile, fac
împrumuturi pe care nu le pot rambursa.

Piromania (incendierea patologică)

Acesta este un comportament caracterizat prin impulsiunea repetată de a
da foc, cu o plăcere specială şi admiraţie în faţa focului sau a stingerii
acestuia. Nu există un motiv aparent care să determine incendierea cum ar fi
răzbunarea, câştiguri materiale sau extremism, înaine de comiterea actului
incendiator există o stare de tensiune psinică crescândă iar la îndeplinirea
lui apare o stare de relaxare şi -onfort. Realizează că este un pericol pentru
integritatea celorlalri, ca şi pagubele materiale pe care le produce, dar nu se
p^ate opri. Recidivează până este prins.

151
 Cleptomania (f'<"tul patologic)
Este entitatea clinică care se caracterizează prin pulsiunea repetată de a
fura obiecte inutile sau pe care poate să şi le cumpere- Nu se arc în vedere
în acest caz uzul personal al obiectelor furate; ele pot fi aruncate, stocate sau
returnate. Până la comiterea actului există o stare de tensiune psihică
marcată, nelinişte psihomotorie, iar după comiterea lui apare relaxarea, o
stare de confort. Furtul se face solitar fară a avea complici, îşi ia măsuri de
prevedere dar nu atât de sigure. între episoade apreciază corect sitvaţia şi o
regretă dar o repetă de fiecare dată. Comportamentul se -»ccentuează în
perioadele de stres, depresie sau anxietate şi are o frecvenţă mai mare Ia
femei. Trebuie diferenţiată această afecţiune de furtul calificat.
CAPITOLUL 14

URGENTE PSIHIATRICE
>

Urgenţă în psihiatrie reprezintă situaţia în care se află o persoană a cărei

stare psihică este caracterizată de semne şi simptome indicatoare de
gravitate (semnificând fie o ameninţare pentru integritatea psihică a sa sau a
altora, fie o suferinţă intensă), situaţie a cărei rezolvare rapidă impune
parcurgerea unui algoritm diagnostic şi terapeutic riguros (Lidia Nica
Udangiu, R. Mihăilescu, D. Prelipceanu).

Suicidul
Suicidul este considerat un act conştient de autoanihilare. Actul nu este
întâmplător, subiectul apc'ând Ia el pentru rezolvarea unei stări critice care
poate induce o suferinţă imensă. Opţiunea suicidară este asociată cu
existenţa unor nevoi neîmplinite, nerealizate, fiind expresia unor conflicte
între supravieţuire şi impasul existenţial, dar şi între nevoia de evadare şi
sentimentul profund de neajutorare. Adesea persoana predispusă la un
asemenea gest emite semnale de avertisment de multe ori neînţelese,
minimalizate sau ignorate prin care solicită într-o modalitate proprie
ajutorul.
Problema suicidului trebuie analizată psihologic prin prisma
periculozităţii şi premeditării. Periculozitatea se referă la modalităţile de
rezolvare a actului în sine şi care în majoritatea cazurilor sunt radicale -
spânzurare, defenestrare, împuşcare, intoxicaţii voluntare
polimedicamentoase - şi realizate în condiţii care limitează posibilitatea de
intervenţie.
Intenţionalitatea este apreciată prin valoarea premeditată a mesajului
lăsat. Eşecurile sentimentale, crizele existenţiale, niaterir/b, familiale,
sociale se constituie în motive ale suicidului ier anterior comiterii actului
suicidar sunt reduse la mesaje scrise cu dimensiuni aparent simple.
Premeditarea este mereu prezentă ca implicarea unor acte care sunt

152
congruente cu planuri precise. Corelat cu aceste aspecte se poate afirma ca
rata suicidului este într-o continuă creştere. De cele mai multe ori suicidul se
corelează fíe cu o boală psihică, fíe cu o stare psihică particulară ce se
manifestă la un subiect care nu este bolnav psihic.
D. Cosman descrie: suicidul non-patologic pleacă de la libertatea de
alegere a unei soluţii din mai multe variante, chiar dacă soluţia este aceea a
suprimării vieţii. "Alegerea este liberă, conştientă, raţional motivată". Ea
este greu de înţeles pentru cineva din afara, chiar dacă este motivată ca
unica variantă de a ieşi dintr-o situaţie limită. Aici se încadrează suicidul
efectuat în cazul persoanelor cu afecţiuni somatice incurabile, mutilări,
abandonul vârstnicilor, emigrări.
Tot aici se încadrează şi suicidul produs în condiţii de stres deosebit
datorat tehnologizării şi automatizării muncii, zgomotului accentuat,
creşterii tensiunii afective. Pe de alia parte condiţiile de suprasolicitare
senzorială, bombardarea cu noţiuni informaţionale variate şi în cantitate
mare fac ca individul să nu mai poată ţine pasul şi singura modalitate de
ieşire din situaţie să fie suicidul. Jacobson citat de D. Cosman apreciază că
o perioadă de criză poate dura în jur de 6-8 săptămâni, dar că într-o criză
permanentă sunt toxicomanii.
Dicţionarul de psihologie Larousse aminteşte faptul că există un fel de
predispoziţie familială pentru suicid, unde însă există o condiţionare
socială, mai mult sau mai puţin conştientă, care îl pregăteşte pe subiect să
accepte ideea de a-şi lua viaţa în anumite circumstanţe.
în Africa de exemplu suicidul este adesea ultimul mijloc de a se răzbuna
pe un adversar ; disperatul se omoară cu intenţia de a nu-i iăsa nicio clipă
de tihnă celui carfe 1-a ofensat. Sinuciderea pare a fi "contagioasă" în
sensul că se înregistrează sub aspectul unor adevărate epidemii de morţi
voluntare în anumite locuri sau în anumite situaţii (ordin religios).
Suicidul patologic reprezintă numărul cel mai mare de cazuri. El este
urgenţă în psihiatrie deoarece unele tulburări psihice pot sfârşi prin suicid.
Suicidul este urgenţa psihiatrică cea mai frecvent întâlnită şi de departe
cea mai redutabilă ca gravitate. Este a 8-a cauză de deces.
Dintre cauzele medicale psihiatrice asociate cu suicidul sunt tulburările
afective şi anume depresia. Riscul de suicid este determinat de dispoziţia
depresivă alături de prezenţa halucinaţiilor auditive cu caracter autolitic şi a
ideilor delirante congruente. De menţionat că in acest tip de tulburare
suicidul e mai frecvent în perioada de afundare în depresie şi în „coada
depresiei" când simptomele încep să se mai şteargă iar pacien'iul sa
conştientizeze afecţiunea. în schizofrenie riscul suicidar este dat de prezenţa
halucinaţiilor imperative autolitice sau a depresiei post schizofrene, dar
apare şi în mod inexplicabil, bizar. Suicidul în schizofrenie poate fi efectuat
în orice moment de evoluţie, este calculat, făcut cu sânge rece şi din această
cauză trebuie identificaţi factorii de risc cât mai precoce.

153
 Un alt factor de risc pentru suicid îl reprezintă tulburările de
personalitate borderline,dependentă, antisocială (disocíala); ultima asociază
şi consumul de substanţe, în special alcoolul, care conferă un risc adiţional.
Referindu-se la factorii asociaţi suicidului R. Doron şi F. Parot afirmau
că acesta este mai frecvent în mediul rural iar tentativele de suicid sunt mai
des întâlnite la oraş. Tentativa este mai ales o opţiune a tinerilor
(adolescenţilor) iar rata sinuciderilor reuşite mai crescută la persoanele în
vârstă.
Femeile au mai multe tentative de suicid decât bărbaţii.
B. Sadock arăta , că bărbaţii preferă metodele violente ca armele de foc
iar femeile ingestia acută voluntară de diverse substanţe.
In privinţa vârstei riscul creşte odata cu ea:
- la bărbaţi vârful riscului de sinucidere apare după vârsta de 45 de ani,
iar la femei vârful se constată după 65 de ani;
- persoanele în vârstă încearcă mai rar să se sinucidă dar reuşesc mai
frecvent;
- după 75 de ani rata sinuciderilor creşte Ia ambele sexe;
- în prezent are loc creşterea rapidă a ratei sinuciderilor Ia tinerii între
15-24 ani.
în privinţa rasei, două din trei sinucideri sunt comise de bărbaţi albi
adulţi; riscul este mai mic la populaţia de culoare.
Religia influenţează suicidul: rata cea mai ridicată este la protestanţi iar
cea mai scăzută Ia catolici, evrei şi musulmani.
în privinţa statutului marital rata cea mai mare este la persoanele
nacăsătorue, este ridicată la persoanele divorţate, iar decesul partenerului
marital creşte riscul.
Afecţiunile somatice severe sau în stadii terminale ca şi tulburările
psihice cresc riscul de suicid.
Alţi factori de r^c: şomajul, senzaţia de lipsă de speranţă, probabilitatea
redus: de a fi salvat; posesia de arme de foc; istoric familial de sui..id.

Stările confuzio.iale
Stările confuzi o nale au etiologie organică în majoritatea cazurilor, dar
simptomatologia are manifestări cu aspect psihiatric. în cadrul acestui
sindrom întâlnim dezorientare temporo-spaţială, tirburări ale senzorialităţii
manifestate prin halucinaţii şi iluzii, tulburări de gândire cu incoerenţă ideo-
verbală, tulburări de atenţie. Stările confuzionale pot apărea în cadrul
sevrajului Ia alcool, în intoxicaţiile acute cu diverse substanţe, demenţe.
Mai rar le putem întâlni în schizofrenie sau episodul maniacai.
Agitaţia psihomotorie
Agitaţia psihomotorie este frecvent îmâlnită în patologia psihiatrică.
Caracteristicile ei sunt diferite în funcţie de entitatea în care apare.
în demenţe sau oligofrenie agitaţia apare brusc la incitaţii minime, are
caracter stereotip, cu tendinţă la agresivitate verbală în demenţe şi fizică în
oligofrenie.

154
 Agitaţia din stările maniacale poate îmbrăca aspectul iritabiiităţii în
perioadele prodromale, poate asocia polipragmazie (efectuarea mai multor
activităţi în acelaşi timp) sau poate îmbrăca aspectul extrem - furorul
maniacal.
Stările depresive pot include ca semn agitaţia psihomotorie. Ea se
caracterizează printr-o stare de nelinişte şi dezordine motorie de mare
violenţă, cum ar fi loviri, omucideri, sinucideri sau raptus melencolic.
în epilepsie agitaţia poate apare intercritic la incitaţii minime cu aspect
de furor epilepticus, de asemenea cu mare agresivitate urmat de amnezie.
în cadrul tulburărilor de personalitate cart se pot decompensa putem
întâlni uneori alura teatrală cu tendinţa de a impresiona sau şantaja, iar în
tulburarea de tip antisocial agitaţia poate deveni suficient de intensă pentru a
intra în cunflict cu legea.
în stările reactive agitaţia este generată de sentimentul de frustrare şi de
paroxismele anxioase. Agitaţia este dezorganizată, discretă, pacienţii se
mişcă încontinuu, îşi frâng mâinile, cer compasiune.
în schizofrenie apare imprevizibil,-are intensităţi variabile de la redusă
la extremă, conduita este incomprehensibilă, iar vorbirea şi mişcările au
caracter simbolic.
CAPITOLUL 35

TERAPIA PSIHOLOGICĂ

Psihoterapia este definită ca o acţiune psihologică sistematică,

planificată şi intenţională, având la bază un sistem teoretic conceptual bine
pus la punct şi trebuie exercitată Je către un psihoterapeut calificat (medic
sau psiholog) asupra pacientului. Această metodă terapeutică trebuie
începută numai după o evaluare făcută de medicul psihiatru care apreciază
oportunitatea psihoterapiei.
Psihoterapia poate fi privită şi ca o relaţie interpersonală între
pacient şi psihoterapeut, relaţie menită să investigheze şi să înţeleagă natura
tulburărilor psihice ale pacientului, în scopul de a corecta aceste tulburări-şi
a-1 elibera pe pacient de suferinţă. Suferinţa psihică se poate manifesta sub
forma unor atitudini, sentimente, tipuri de comportament sau simptome,
care creează tulburări pacientului şi de care acesta doreşte să se elibereze.
Obiectivul major al psihoterapiei constă în a produce modificări în
sfera personalităţii pacientului, modificări care îl vor ajuta pe acesta să
realizeze o adaptare mai eficientă şi mai stabilă la mediu.
Psihoterapia se aplică la o gamă largă de tulburări psihice, începând
cu crizele existenţiale, tulburările din sfera personalităţii, nevrozele,
afecţiunile psihosomatice, bolile organice cronice şi terminând cu susţinerea
psihoterapeutică a unor pacienţi psihotici, aflaţi în faza de remisiune, unde
vine în completarea tratamentului psihiatric.

155
 Există şi un număr de persoane normale (cu o familie bine
organizată şi afectuoasă, cu succese profesionale) care solicită psihoterapia
pentru că au impresia că nu au trăit la nivelul expectaţiilor lor şi nu şi-au
realizat potenţialul psihic la nivelul maximal.
Sunt însă categorii de pacienţi care nu beneficiază de avantajele
psihoterapiei:
- deficienţii mintal - incapabili să înţeleagă sensul interpretărilor
psihoterapeutului sau să descopere cauzele şi soluţiile propriilor probleme;
- persoanele care nu reuşesc să realizeze un contact uman, şi deci nici
relaţia psihoterapeutică (unii psihopaţi, unii pacienţi psihotici).
Majoritatea specialiştilor sunt de părere că obiectivele psihoterapiei
vizează în principal următoarele aspecte:
- scoaterea pacientului din criza existenţială în care se află.
- reducerea sau eliminarea simptomelor.
-întărirea eului şi a capacităţilor integrative ale personalităţii
pacientului.
- rezolvarea sau restructurarea conflictelor intrapsihice ale pacientului.
- modificarea structurii personalităţii în vederea obţinerii unei
funcţionări mai mature, cu o capacitate de adaptare eficientă la mediu.
- reducerea (sau înlăturarea dacă este posibil) a acelor condiţii de mediu
care produc sau menţin comportamente de tip dezadaptiv.
- modificarea opiniilor eronate ale subiecţilor despre ei înşiSi şi despre
lumea înconjurătoare.
- dezvoltarea la subiecţi a unui sistem clar al identităţii personale.
Karasu (1980) clasifică sistemele psihoterapeutice în raport cu trei
concepte de bază, fiecare şcoală psihoterapeutică pivotând cu precădere în
jurul unuia din aceste concepte. Cele trei concepte - criterii sunt: dinamic,
comportamental, experimental.
Fiecare concept, în funcţie de care autorul împarte sistemele
psihoterapeutice, constituie, de fapt, un domeniu tematic, un sistem de
referinţă în raport de care este interpretată natura relaţiei terapeut - pacient.

15.1 PsihoUrapii de orientare dinamica

Terapiile psiVodinamice pun accent pe descoperirea de către

pacient a variatelor procese psihologice de natură inconştientă, procese ce
stau la baza structurii personalităţii sale şi a formării mecanismelor sale de
adaptare. Aceste descoperiri bruşte şi intuitive ale pacientului sunt
cunoscute sub numele de "insight" sau iluminare.
Potrivit teoriilor psihodinamice, pacientul posedă o serie de scopuri
în viaţă, atitudini, motive, opinii în legătură cu sine însuşi, de care este
conştient şi pe care se străduieşte să le urmeze, cât şi un set de motivaţii şi
conflicte inconştiente care îşi au originea în relaţiile şi experienţele din
copilăria sa. Prezenţa acestor conţinuturi de natură inconştientă în perioada
adultă poate fi nocivă pentru pacient din cel puţin două motive:

156
 -ele sunt specifice relaţiilor din copilărie, care nu mai există (acele
relaţii sunt caracterizate prin imaturitate şi egocentrism);
-nefiind conştientizate ele operează din umbră, dar eficient, asupra
pacientului aflat în perioada prezentă, scăpând de sub controlul raţional al
acestuia.
Pacientul nu mai poate să fie acea persoană care ar dori să fie pentru
că, fără să , i-o mărturisească deschis, el de fapt doreşte să facă în acelaşi
timp lucruri incompatibile, se află în conflict permanent cu sine însuşi şi de
aceea se simte mereu ameninţat şi frustrat.
Această stare pune în acţiune mecanisme defensive care reprezintă
moduri nerealiste de adaptare - generatoare de tulburări de natură
emoţională (anxietate, depresie, acuze somatoforme, etc.).
Insight-ul sc referă la descoperirea acestor forţe inconştiente care
operează din umbră, împiedicând pacientul să ducă o existenţă la nivelul
posibilităţilor sale reale.

157
 Psihanaliza
în sensul strict, psihanaliza se referă la sistemul conceptual şi la
psihoterapia inspirate direct din lucrările şi tehnica terapeutică ale lui S.
Freud şi ale urmaşilor lui, grupaţi în institute şi asociaţii care utilizează
această metodă.
Ea poate fi considerată, în acelaşi timp, o teorie psihologică asupra
dinamicii naturii umane, o metodă de cercetare şi abordare psihoterapeutică.
în psihanaliza clasică, pacientul este întins pe o canapea iar
terapeutul este aşezat în afara câmpului vizual al pacientului pentru a nu
inhiba comunicarea.
Relaxarea (favorizată de poziţia întinsă) permite un fiux liber al
ideilor, gândurilor şi sentimentelor. Pacientul poate vorbi despre orice îi
vine în minte, oricât de neplLci't sau ¡relevant ar părea. Această tehnică se
numeşte "asociaţie liberă". Treptat, asociaţiile libere ale pacientului vor
conducu către descoperirea materialului inconştient.
Pacientul se poate confrunta cu "blocaje" când relatările lui se
întrerup; în aceste ocazii pot interveni schimbări de direcţie sau momente în
care pacientul se ridică şi se îndreaptă spre fereastră.
După Freud, aceste blocaje sunt foai.c importante pentru că indică
"rezistenţa" clientului, punctele lui de reprimare.
Visele sunt considerate foarte importante pentru analiză; Freud
afirma că, în timpul somnului, apărarea ego-ului este mai slabă, permiţând
gândurilor şi dorinţelor reprimate să iasă la suprafaţă.
Ele pot reprezenta o "împlinire" a dorinţelor fară să exprime direct
ce anume doreşte individul, sub forma deghizată a simbolurilor. Din acest
motiv, analiza poate fi realizată numai de un profesionist.
în timpul şedinţelor terapeutice, poate interveni transfer (t) -ul, în
cadrul căruia pacientul transferă asupra terapeutului
sentimente şi stări emoţionale pe care le-a avut faţă de alte persoane în
perioadele anterioare ale vieţii sale.
Transferul este utilizat ca material pentru interpretare; terapeutul
va explica pacientului ce anume relevă transferul său, fară a-i da sfaturi.
Pacientul este încurajat să găsească singur soluţia pentru
problemele sale.
Terapia prin Joc este o aplicare a psihanalizei Ia nivelul copiilor,
care nu pot sau nu doresc să-şi verbalizeze problemele. Copilul îşi va
dezvălui problemele într-un "mediu securizant" - camera de joacă - unde
va fi observat de terapeut. Acesta nu va critica copilul şi nu-i vă
întrerupe jocul, oricât de bizar ar fi. Pe b<?za observaţiilor sale,
terapeutul va decide asupra cauzelor problemelor copilului.
Separat de acest proces analitic, copilul va avea posibilitatea să
acţioneze asupra propriilor probleme, să se răzbune pe păpuşa (în loc de
părinte sau frate), să exploreze, să caute consolare sau să rezolve

158
propriile dificultăţi emoţionale. Aceasta este pentru copil o ocazie de "a
regresa" către stadiile timpurii de dezvoltare.

15.2 Psifaoterapii de orientare comportamentală

Apărute ca o reacţie faţă de psihoterapiile bazate pe "insight",

care puneau un accent deosebit pe forţele ascunse, de natură inconştientă
ale psihicului uman, psihoterapiile comportamentale se ocupă de
comportamentul observabil şi de condiţiile de mediu care îl modelează,
psihoterapia fiind înţeleasă ca un proces de învăţare.
Reacţiile, emoţiile şi deprinderile dezadaptive au fost
achiziţionate în cursul istoriei vieţii individuale şi ele s-au fixat deoarece
au permis cândva subiectului sa evite anumite experienţe traumatizante.
Ele tind să fíe repetate nu numai în prezenţa stiinulilor aversivi care
le-au generat, ci şi într-o serie de situaţii cu caractcr similar.
Psihoterapia comportamentală nu vizează o reconstrucţie şi o
restructurare a personalităţii ci doar reducerea şi eliminarea simptomelor.
Scopul psihoterapiei constă în decondiţi^narea subiectului de
comportamente nedorite şi în înlocuirea lor cu comportamente dezirabile.
Conceptele de bază ale psihoterapiei comportamentale sunt cele de
întărire socială şi de control al comportamentului.
Principiul întăririi se referă la utilizarea şi manipularea stimulilor
ambianţei astfel încât anumite categorii de comportamente să fie
recompensate şi în felul acesta să crească posibilitatea lor de manifestare.
Psihoterapia devine astfel un proces logic de control al
comportamentului bazat pe cunoaşterea condiţiilor care penr.it modificarea
acestuia.
Tehnici ale psihoterapiei comportamentale
Din categoria acestor tehnici amintim: Tehnica stingerii
comportamentelor nedorite - porneşte de la ideea că modelele de
comportament învăţate au tendinţa de a slăbi şi de a dispărea în timp dacă
nu sunt întărite corespunzător.
Tehnica desensibilizării sistematice - prin care subiectul este învăţat să
se relaxeze, după care i se arată poze ale obiectului fricii sau problemelor
sale pentru a-1 desensibiliza sau pentru a reduce răspunsurile nefavorabile.
Expunerea la obiectai sau situaţia care produce teamă arată că nu există
motive întemeiate de anxietate. Metoda tratează cu succes fobiile.
Psihoterapia aversivă - presupune înlăturarea modelelor de
comportament nedorite prin metoda clasică a sancţiunilor. Sancţiunea
presupune atât înlăturarea întăririlor pozitive cât şi utilizarea unor stimuli
aversivi. Cel mai des utilizaţi >iimuli aversivi sunt şocurile electrice.
15.3 Terapii cognitiv - comportamentale

159
 Terapeuţii care practică restructurarea cognitivă încearcă să schimbe
nu numai comportamentul pacienţilor ci şi perspectiva negativă pe care
aceş ia au învăţat-o în timp; pacienţii sunt ajutaţi să-şi schimbe percepţiile
şi raţionamentele iar în acest fel, şi comportamentele.
Principalele tipuri de terapii cognitiv - comportamentale
sunt:
a) Terapia cognitiv-comportamentală a lui Beck.
Acesta consideră că tulburările psihice, în special depresia, sunt
cauzate de modurile negative de gândire ale pacientului, învăţate de-a
lungul anilor şi formate în urma unor eşecuri timpurii sau a unor
evenimente negative. Are loc o generalizare, pacientul văzând orice ca pe
un eşec.
Terapia lui Seck îşi propune să modifice nivelurile cognitive şi
comportamentale. Sarcinile sunt disociate în paşi mici astfel încât pacientul
să poată realiza achiziţiile pozitive. Terapeutul şi pacientul cooperează
pentru descoperirea "gândurilor automate".
b) Terapia ra.ional-emotivă a lui Ellis.
Ellis consideră că oamenii îşi cauzează singuri tulburări emoţionale
prin repetarea intemalizată a unor propoziţii; o persoană depresivă poate
intemaliza tot timpul: "ce rău am ajuns!".
Ellis sugere că terapeutul trebuie să se concentreze asupra
descoperirii si restructurării acestor propoziţii şi nu asupra cauzelor sau
comportamentelor manifeste.
Pacientul es'o convins să înlocuiască propoziţiile cu un dialog
intern, pentru a-şi clarifica problemele şi pentru a putea vedea într-o
manieri, mai raţională relaţiile sale cu lumea.
c) Terapia constructelor personale a lui Kelly.
Acesta urmăreşte să descopere modalitatea de construire
(interpretare) a lumii specifică pacientului şi să modifice noţiunile "false"
pentru a-1 ajuta să "funcţioneze" mai eficient. Kelly a creat o grilă de
repertoriu pentru a evalua sistemul de construcfe al pacientului şi pentru a
proiecta procesul terapeutic.

15.4 Psihoterapii experienţiale

Psihoterapia experienţială consideră omul ca pe o entitate activă, auto-

afirmativă, cu un potenţial latent ce trebuie verificat. Se optează astfel mai
curând penim perfecţionare decât pentru vindecarea unor simptome sau
boli.
Scopul psihoterapiei îl reprezintă conştientizarea maximală a propriului
eu sau atingerea unui nivel superior da conştiinţă prin care omul să devină
conştient de semnificaţia iumii sale interne şi externe şi, în acelaşi timp,
capabil s-o construiască.
Dintre terapiile experienţiale amintim:

160
 a) Terapia centrată pe client a lui Rogers.
în cadrul ei terapeutul ajută pacientul printr-o înţelegere "empatică
corectă" privind lumea prin ochii acestuia şi înţelegând sentimentele din
perspectiva fenomenologică a acestuia.
Sinceritatea terapeutului este esenţială; prin autodezvăluirea sinceră,
terapeutul oferă pacientului un mode».
Terapia lui Rogers este non-directivă; pacientului i se oferă încurajare şi
suport într-un mediu securizant, pentru ca acesta să găse&scă soluţiile şi să
aleagă acţiunile optime.
b) Terapia de grup iniţiată de Rogers.
Participanţii la grupul de terapie sunt încurajaţi de către un moderator să
dărâme barierele şi să vorbească despre emoţiile şi problemele lor.
Interacţiunea liberă şi răspunsurile celorlalţi oferă o nouă perspectivă şi
promovează realizarea sinelui.
c) Gestalt Terapia a fost elaborata de Poarls şi pleacă de la ideea că
individul se raportează în orice situajie la propriile nevoi şi motivaţii.
Terapia se centrează pe "aici şi acum" şi nu pe trecutul pacientului. Sunt
folosite tehnici variate ca cea a "scaunului gol" în care pacientul este
încurajat să vorbească cu persoana pe care şi-o imaginează pe scaun. Pearls
crede că traumele nerezolvate din trecut afectează noile relaţii şi că trebuie
găsite soluţii acestor probleme.

161
 Bibliografie selectivă

1 Allport, G. (1980), Structura şi dezvoltarea personalităţii, Ed.

Didactică şi Pedagogică, Bucureşti.
2 Ancei, P., Gaussot, L., (1998) Alcool et alcc^lisme, Pratiques et
representations, L'Harmattan Paris.
3 American Psychiatric Association, (2003), Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, Fourth edition text revision, (DSM- IV- TR),
Washington. DC.
4 Andreasen, N.C,.Black, D.W., (1995), Introductory textbook of
psychiatry", ed. 2, American Psychiatric Press, Washington. DC.
5 Andreasen, N.C, Brown, D., (2001), Introductory Textbook of
Psychiatry.
6 Athanasiu, A. (1998), Tratat de psihologie medicală, Ed. Oscar Print,
Bucureşti
7 Beuran, M. (sub redacţia), Nica, Udangiu, Lidia., Prelipceanu, D.,
Mihăilescu, R. (2000), Ghid de urgenţe în psihiatrie, Ed. Scripta, Bucureşti.
8 Chirita, V., Papari, A. (coord), (2002), Tratat de psihiatrie, Vol I Ed.
Fundaţiei, „Andrei Şaguna" Constanţa .
9 Chiriţă, V., Papari, A. (coord), (2002), Tratat de psihiatrie, Vol II Ed.
Fundaţiei, „Andrei Şaguna" Constanţa.
10 Constantinescu, Doina, Manea, Mirela, Ene, F. (2001) Incursiuni în
problematica alcoolismului, Ed. Tehnică, Bucureşti.
11 Cosman, Doina (2006), Compendiu de suicidolo:ne, Ed Casa cărţii
de ştiinţă, Cluj Napoca.
12 David, D. (2006), Psihologie clinică şi psihoterapie, Ed Polirom
Bucureşti.
13 David, S. Baldwin, Robert, M.A Hirscfeld (2005), Fast facts:
Depression, second edition, Health Press Limited.
!4 Enăchescu, C. (2000), Tratat de psihopatologie, Fd. Ştiinţifică,
Bucureşti.
15 Freud, S. (1992), Introducere în psihanaliză- Prelegeri de
psihanaliză. Psihopa'ologia vieţii cotidiene. Ed.Did.Ped. R.A., Bucureşti,
16 Gath, D., Celder, M., Mayou, R. (1994), Tratat de psihiatrie
Oxford, ci. a II - a, Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România, Geneva
Ir.'uative Publishers, Bucureşti.
17 Georgescu, M. J, (1998), Psihiatrie ghid practic, Ed. Naţional,
Bucureşti.
18 Georgescu, M. J. (2003), Psihiatrie, Ed. Medicală Naţional,
Bucureşti.
19 Gheorghe, M D. (1999) Actualităţi în psihiatria biologică, Ed. Intact
Bucureşti.
20 Gheorghe, M.D., Marine seu, D. (2005), Boala Alzheimer. Baze
etiopatogenice, clinice şi terapeutice, Cartea Universitară.

162
 21 Gheorghe, M.D.; Marinescu D.; Voicu, V.A. (2006),
Antipsihoticele, Editura Academiei Române.
22 Golu, M., (2002), Bazele psihologiei generale, Ed. Universitară,
Bucureşti.
23 Gorgos, C. (red.) (1988), Vademecum în psihiatrie, Ed. Med.,
Bucureşti.
24 Gorgos, C. et al. (1987), Dicţionar enciclopedic de psihiatrie, vol. I,
Ed. Medicală, Bucureşti.
25 Grecu, C-abos, Maneta (2006), Ştiinţe compotamentale noţiuni
introductive Ed. University Press, Tg. Mureş.
26 Hayes, N., Orrell, S. (1997), Introducere în psihologie, Ed.
AII.
27 Holdevici, b aa (1998), Elemente de psihoterapie, Ed. AII,
28 lamandescu, I. B. (1997), Psihologie medicală, Ed. Infomedica.
29 lonescu. G (1975), Psihosomatica, Ed. Ştiinţifică şi Enciclopedică,
Bucureşti.
30 lonescu, O. (coord.), Bejan M., Pavelcu V. (1985), Psihologie
clinică, Hd. Academiei, R.S.R.
31 lonescu, G. (1990), Psihoterapia, Ed. St. Enciclopedică, Bucureşti,

163