Telemedicina si e-Sanatate

CURS 2 - Prof. dr. ing. Hariton Costin

I. Cerinte medicale si tehnice ale unui sistem de

telemedicina si telemonitorizare

II. Stabilirea setului de biosemnale vitale si a

caracteristicilor acestora care trebuie monitorizate

1
 Telemedicina si e-Sanatate
CURS 2 - Prof. dr. ing. Hariton Costin

I.1 Analiza cerinţelor pentru introducerea serviciului public de telemonitorizare a

pacienţilor şi persoanelor în vârstă

(a) Obiective stiintifice:

• cercetarea obiectivă a unor boli grave (cardio-vasculare),
• prevenirea unor boli şi accidente medicale (moartea subită),
• cercetări în domeniul geriatriei care sa duca la cresterea calitatii vietii pacientului
(b) Obiective economice:
• reducerea cheltuielilor bugetare şi personale legate de transportul nejustificat al
pacienţilor către spital ;
• eliminarea costurilor de spitalizare pentru pacienţii care pot fi trataţi la domiciliu sau în
dispensar.
(c) Obiective tehnologice:
• proiectarea de subsisteme locale care sa permita colectarea informatiilor si trimiterea
lor in mod eficient la sistemul central, 24/24 si 7/7 pe cat posibil
• proiectarea unui sistem de tip SOA care sa permita obtinerea datelor de la
subsistemele existente si sa permita furnizarea acestora in diferite forme utilizatorilor
finali
• stabilirea unor politici clare de securitate (tratarea problemelor de autentificare,
autorizare, consistenta)

2
 Telemedicina si e-Sanatate
CURS 2 - Prof. dr. ing. Hariton Costin

Figura 1. Arhitectura generala TELEMON

3
 Telemedicina si e-Sanatate
CURS 2 - Prof. dr. ing. Hariton Costin

Figura 2. Arhitectura de tip SOA a sistemului central TELEMON

4
 Telemedicina si e-Sanatate
CURS 2 - Prof. dr. ing. Hariton Costin
• Sistemul ofera servicii importante pentru pacienti si personalul
medical:
• crearea fisei pacientului (EHR- e-Health Record)
• managementul profilului utilizatorului
• accesarea informatiilor despre pacienti (de exemplu un istoric
al bolilor)
• accesarea informatiilor despre cazuri similare
• cautarea celui mai apropiat centru de urgenta
• receptarea si redirectarea diferitelor alarme legate de starea
pacientilor
• procesarea diferitelor biosemnale
• localizarea pe harta a pacientului, pentru cazuri de urgenta

5
 Telemedicina si e-Sanatate
CURS 2 - Prof. dr. ing. Hariton Costin
• Specificatii generale pentru bazele de date folosite in Telemon
(nivelul Database din Fig. 2)
• Figura 1: Telemon are doua tipuri de baze de date:
• baze de date pentru subsistemele locale
• baza de data pentru sistemul central

(a) Baza de date pentru subsistemele locale contine informatii despre:

• medicii care activeaza in diferite institutii medicale apartinand zonei
respective;
• pacientii abonati ai acestui subsistem local;
• consultatiile realizate pentru pacientii abonati;
• procedurile medicale realizate / tratamente;
• diagnosticele medicale.

(b) Baza de date pentru sistemul central contine toate informatiile

existente in toate bazele de date asociate subsistemelor locale;
tot aici se tin o serie de date suplimentare (de exemplu lista tuturor
subsistemelor locale).
6
 Telemedicina si e-Sanatate
CURS 2 - Prof. dr. ing. Hariton Costin
• Un Sistem integrat de telemonitorizare (SITM) a pacienţilor şi persoanelor în vârstă:
(a) asigura prelevarea unor parametri vitali ai pacienţilor; (b) transmite acesti parametri
la centre de tratare a informaţiilor, tip dispecer de spital, cameră de gardă, medic de
familie, paramedic etc.
• Principalii parametri monitorizaţi: ritmul cardiac, electrocardiograma, tensiunea arterială,
oximetria sangelui, temperatura corpului, ritmul respirator, acceleraţia corpului (prin care
se poate evalua o eventuală “cădere”).
• Ieşirile de date ale aparatelor medicale specifice se cuplează la intrările de date ale
echipamentelor de radiotransmisie integrate în reţele radio: “personale” (WPAN –
Wireless Personal Area Network), local (WLAN) şi în reţele mari de tip telefonie fixă,
telefonie mobilă şi Internet (WWAN – Wireless Wide Area Net.).
• Problema tehnica esenţială: “compatibilizarea” echipamentelor la toate nivelurile, ceea
ce se poate realiza prin impunerea unor condiţii, cerinţe, la nivel de hardware şi
software.
• Condiţii hardware: (1) aparatele pentru colectarea parametrilor pacienţilor trebuie să fie
portabile şi să furnizeze informaţiile sub formă digitală în formate accesibile
echipamentelor de radiotransmisie; (2) echipamentele din WPAN trebuie (2.a) să poată
funcţiona în condiţii de mobilitate a pacientului, (2.b) să dispună de un centru colector,
(2.c) centrala să poata comunica cu reţeaua locală (WLAN); (3) WPAN să poată fi
conectată la diverse alte reţele: WLAN (IEEE 802.11 sau ad-hoc), reţeaua de telefonie
mobilă sau fixa si la internet.
• Software-ul trebuie să asigure compatibilitatea diverselor echipamente din reţele, de la
aparatele de prelevare a parametrilor până la insersarea WPAN în reţele mai mari
(WWAN).

7
 Telemedicina si e-Sanatate
CURS 2 - Prof. dr. ing. Hariton Costin

• Structura şi caracteristicile unui SITM

• SITM se compune din trei subsisteme mari (Figura 3):
(a) Aparatele pentru prelevarea parametrilor medicali vitali
ai persoanelor monitorizate. Probleme: stabilirea
semnalelor monitorizate precum şi a aparatelor care
vor fi utilizate.
(b) Reţeaua radio personală (WPAN), destinată colectării
şi transmisiei parametrilor monitorizaţi către reţeaua de
arie largă (WWAN). Stabilirea caracteristicilor acestor
reţele.
(c) Reţeaua de arie extinsă (WWAN) care poate fi o reţea
Wi-Fi ad hoc, Internet, telefonie mobilă sau fixa.
• Observatie: practic toate legăturile se fac prin sisteme
radio, singurele în măsură să asigure comunicaţiile în
orice condiţii de poziţie şi/sau mobilitate atât a
pacienţilor cât şi a asistenţei medicale.
8
 Telemedicina si e-Sanatate
CURS 2 - Prof. dr. ing. Hariton Costin
“In spital”

Dispecerat
control
monitorizare
Monitorizare “la
pacient”
filă date
pacient
Telealarmă
WPAN generare,
pacient control
WPAN pe pacient
“în deplasare”
transfer imagine
prin radio “Acasă”

Staţie de bază GSM

Asistenţă ambulatorie
WPAN pe pacient
mobil “In maşină”

Figura 3. SITM pentru activităţi în spitale, în ambulator şi în teren

9
 Telemedicina si e-Sanatate
CURS 2 - Prof. dr. ing. Hariton Costin
II. Stabilirea setului de biosemnale vitale monitorizate

1. Măsurarea pulsului (frecvenţei cardiace)

• Permite o evaluare a stării generale a pacientului, tulburările fiind inregistrate prompt, iar variaţiile
putând fi uşor diferenţiate între anormale/normale. Semnalul a fost utilizat în studii precum MINIMOB,
U-R-SAFE sau HEARTS, oferind indicaţii asupra funcţiei cardio-vasculare, frecvent afectată la
bolnavii cronici şi vârstnici.
• Pulsul reprezintă un indicator util în cazul afectărilor cardiace primare (cardiopatie ischemică, fibrilaţie
atrială, boală pulmonară cronică obstructivă, defecte cardiace congenitale) şi secundare - respiratorii
(pneumonia) sau metabolice (alcaloză metabolică).
• În cazul bolnavilor cronici aflaţi sub tratament medicamentos, creşterea pulsului poate fi un semn de
supradozare a medicaţiei de bază (în cazul unor compuşi precum Lanoxin/Lanoxicaps) sau a unei
medicaţii utilizate pentru tratarea unor comorbidităţi (bronhodilatatoare). Scăderea pulsului poate
reprezenta un indicator de necomplianţă în cazul bolnavilor sub terapie cu atropină, poate sugera o
anorexie nervoasă a pacientului sau o stare de malnutriţie, cazuri în care o intervenţie oportună este
vitală.
• Observaţie: tahicardia reprezintă un indicator al stării de şoc, situaţie ce reprezintă o urgenţă
medicală care poate fi astfel depistată la timp, decesul fiind evitat.
• Există pe piaţă o gamă variată de dispozitive care permit măsurarea pulsului, majoritatea fiind
alcătuite dintr-un transmiţător situat la nivelul toracelui şi un emiţător la nivelul încheieturii mâinii.
Evaluarea acestui semnal biometric este facilă, cost-eficientă şi sensibilă.
• Observaţie: posibile înregistrări ale unor stări emotive tranzitorii care pot fi confundate cu un episod
acut, situaţii mai puţin probabile în cazul telemonitorizării, datorită corelaţiei cu înregistrările celorlalte
semnale vitale.

10
 Telemedicina si e-Sanatate
CURS 2 - Prof. dr. ing. Hariton Costin

2. Măsurarea frecvenţei respiratorii

• Măsurarea clasică a acestui semnal se bazează fie pe variaţiile de concentraţie
ale bioxidului de carbon între expir şi inspir (respirometru, e un sistem închis
(pacientul respiră printr-un tub)), fie pe numărul de excursii ale cutiei toracice într-
un minut.
• Noi metode de evaluare a frecvenţei respiratorii:
• Pletismografia Respiratorie Inductivă, bazată pe măsurarea inductanţei (direct
proporţională cu aria) unui fir care înconjoară toracele pacientului prin formarea
unui circuit rezonator (se evaluează frecvenţa rezonanţei). Două dezavantaje:
dificultatea de a fi alimentat de baterii şi necesitatea de a utiliza două oscilometre
(unul de frecvenţă joasă şi unul de frecvenţă înaltă), ceea ce face imposibil
transportul aparatului în afara domiciliului-salonului de spital.
• Bandă elastică rezistivă introdusă într-o punte Wheatstone, având rezistenţa
electrică variabilă şi modulată de mişcările toracelui.
• Doi termistori fixaţi în faţa nasului, care valorifică diferenţa de temperatură între
aerul inspirat şi cel expirat. Dezavantaj: fixare mecanică anevoioasă.
• Utilitatea măsurării frecvenţei respiratorii este reprezentată de posibilitatea
detectării unor disfuncţii respiratorii sau a unor insuficienţe primare sau secundare
unei alte afecţiuni (afecţiuni cardiace congenitale). Este important a lua în
considerare faptul că acest parametru devine un indicator util în cazul unui
traumatism (cădere/alunecare), în cazul unor tulburări nervoase ale centrilor
apneustic şi peumotaxic şi în cazul pacienţilor cu pareze - situaţii în care uneori
celelalte semnale rămân la valori constante.
• Cercetări în “sleep apnoea” şi BPOC (boala pulmonară obstructivă cronică).
11
 Telemedicina si e-Sanatate
CURS 2 - Prof. dr. ing. Hariton Costin

3. Măsurarea tensiunii arteriale

• Este un parametru evaluat frecvent, cu uşurinţă şi care oferă date relevante

asupra activităţii cardiace. Este un biosemnal utilizat în toate proiectele de
telemonitorizare datorită relevanţei sale şi deoarece cercetările în domeniul
tehnic sunt în acest caz îmbucurătoare, existând pe piaţă variate modele de
aparate utilizabile la domiciliu.
• O monitorizare continuă a valorilor tensiunii arteriale oferă o acurateţe
diagnostică net superioară înregistrărilor relizate ocazional, o dată cu internarea
/ controlul medical al pacientului. Această înregistrare permite diagnosticarea
exactă a tipului de hipertensiune, titrarea medicaţiei antihipertensive şi controlul
hipotensiunii cu medicaţie. Este utilă în afecţiuni precum pre-eclampsia, diabetul
şi cardiopatia ischemică.
• Tensiometrele pentru domiciliu sunt de tip oscilometric, majoritatea putând stoca
peste 100 de inregistrări ale tensiunii fără a avea nevoie de descărcare.
Numeroase aparate realizează concomitent şi măsurarea pulsului.
• După un instructaj prealabil, orice pacient trebuie să îşi monitorizeze acest
parametru, studiile indicând măsurarea sa de 3 ori pe zi. Considerăm tensiunea
arterială un semnal necesar şi util datorită eficienţei crescute corelată cu un cost
redus. Numeroase studii similare internaţionale au relevat relevanţa crescută a
parametrului.
12
 Telemedicina si e-Sanatate
CURS 2 - Prof. dr. ing. Hariton Costin

4. Măsurarea concentraţiei de glucoză

• Concentraţia de glucoză din sânge reprezintă un parametru relevant

nu doar în cazul diabeticilor, ci şi in cazul persoanelor cu probleme
de alimentaţie, care pot dezvolta episoade hipoglicemice, cu posibilă
intrare în comă.
• În cazul pacienţilor cu diabet insulino-dependent, monitorizarea
glicemiei este realizată de mai multe ori pe zi, acest semnal
relevând răspunsul organismului la insulina administrată pacientului
şi permiţând ajustarea dozei.
• Există în comerţ dispozitive de acest tip, cu o capacitate crescută de
a stoca datele obţinute şi cu posibilitatea trimiterii automate a
acestora spre medic.
• Glucometru minimal invaziv (Medtronic, SUA).

13
 Telemedicina si e-Sanatate
CURS 2 - Prof. dr. ing. Hariton Costin

5. Măsurarea temperaturii

• Temperatura este frecvent măsurată de pacienţi la

domiciliu, în special în cazul unor stări febrile sau a unor
stări hipotermice. Cu toate acestea, ea este măsurată
sporadic, iar pacienţii nu ştiu întotdeauna când este
momentul ideal de a evalua acest parametru.
• Poate fi utilizat în depistarea unor tipuri particulare de
febră, în evaluarea reacţiei post-operatorii, a bolii Graft vs
Host, în gripă şi are o importanţă deosebită în cazul
pacienţilor aflaţi sub tratament imunospuresiv şi a celor
imunodeprimaţi.
• Reprezintă cel mai frecvent monitorizat parametru din
studiile internaţionale de telemonitorizare.
• Termometru digital având comunicaţii de date.
14
 Telemedicina si e-Sanatate
CURS 2 - Prof. dr. ing. Hariton Costin

6. Înregistrarea ECG

• Utilitatea monitorizării acestui parametru constă în diagnosticare, prevenţie,

evaluarea pe termen lung (pentru afecţiuni care nu pot fi depistate pe
înregistrări sporadice sau pe Holter) sau în titrarea medicaţiei administrate
unor pacienţi cu tulburări cardiace.
• Există o multitudine de aparate care pot fi achiziţionate de public pentru
monitorizarea la domiciliu a activităţii electrice cardiace. Recomandată
drept un instrument util de către mai multe studii (în special centrate pe
pacienţi cu afectări cardio-vasculare), electrocardiograma este utlizată la
nivel internaţional atât de către astfel de programe, cât şi de pacienţi.
• Dispozitivul de măsurare este compact, cu o greutate mică şi un preţ
acceptabil, având capacitatea de a memora mai mulţi parametri ECG – cei
mai frecvenţi fiind deviaţia segmentului ST, durata complexului QRS şi
modificările undei T.
• Un aparat tipic utilizează pentru inregistrare doi electrozi de dimensiuni mici
pe care se plasează policele drept, respectiv policele stâng (circuitul I) şi
alţi doi electrozi pentru piciorul stâng, respectiv piciorul drept (circuitul II).

15
 Telemedicina si e-Sanatate
CURS 2 - Prof. dr. ing. Hariton Costin
7. Detecţia căderii persoanei

• Utilă mai ales persoanelor în vârstă, celor singure la domiciliu sau

mobile.
• According to medical statistics, more than 33% of people aged 65 years or
older have one fall per year.
• Fall risk is also higher for people from special careers such as fire fighting.
• Existing fall detection solutions can be divided into two classes:
(a) The first class only analyzes acceleration to detect falls by using tri-axial
accelerometer.
(b) The second class of solutions utilize both acceleration and body orientation
information by using a bi-axial gyroscope sensor to detect falls.
• By using two tri-axial accelerometers at separate body locations, the system
can recognize four kinds of static postures: standing, bending, sitting, and
laying.
• Motions between these static postures are considered as dynamic transitions.

16
 Telemedicina si e-Sanatate
CURS 2 - Prof. dr. ing. Hariton Costin
8. Senzorul de SpO2 şi puls

• Senzorul de SpO2 (pulsoximetru) măsoară concentraţia de O2 din

sânge (O2 în sânge este legat de hemoglobină şi numai o mică parte
este dizolvat în plasmă).
• Principiul de funcţionare a pulsoximetrului se bazează pe
spectrofotometrie, măsurându-se modificările de absorbţie a luminii de
către două forme de hemoglobină: oxigenată şi redusă.
• Valorile SpO2 cuprinse intre 94 – l00% reflecta o saturaţie optimă a
Hb în O2, valorile de 88–93% definesc hipoxemia uşoara, cele de 83–
88% hipoxemia medie, iar cele mai mici de 83% hipoxemia gravă.
• Se consideră că scăderea SpO2 sub 93% trebuie să fie urmată
prompt de măsuri compensatorii.
• Pulsoximetria poate fi perturbată în anumite condiţii: prezenţa în
sânge a unor coloranţi (albastru de metilen, verde indo-cianina), surse
de radiaţii electromagnetice în vecinătate, absenţa pulsului periferic,
congestie venoasă prin utilizarea repetată a garoului.
17