“IULIU HAŢIEGANU”
CLUJ-NAPOCA
CURS DE IMUNOLOGIE
PENTRU STUDENŢII FACULTĂŢII DE MEDICINĂ
(sub redacţia Victor Cristea şi Monica Crişan)
CATEDRA DE IMUNOLOGIE
EDIŢIA A IV-A 2011
2
COLECTIVUL DE AUTORI
CUPRINS
PREFAŢĂ.............................................................................................................................................................................4
ABREVIERI..........................................................................................................................................................................5
GLOSAR...........................................................................................................................................................................246
BIBLIOGRAFIE..............................................................................................................................................................254
4
PREFAŢĂ
ABREVIERI
AA: aminoacid
Ac: anticorp
AcMo: anticorp monoclonal
ADCC: citotoxicitate celulară dependentă de anticorpi (Antibody dependent
cell-mediated cytotoxicty)
ADP adenozin difosfat
AFP alfa fetoproteină
Ag: antigen
ANUG: gingivita ulcero-necrotică
APC: celulă prezentatoare de antigen (antigen presenting cell)
AR: artrita reumatoidă
β2-m: β2-microglobulina
BCR: receptorul pentru antigen al limfocitului B
C' : sistemul complement
C: regiunea constantă a imunoglobulinei
CAM : moleculă de adeziune celulară (cell adhesion molecules)
CD: clasă de diferenţiere
CDR: regiune determinantă a complementarităţii
CI : complexe imune
CIC : complexe imune circulante
CL celule Langerhans
CMV: virusul citomegalic
CR: receptor de complement (complement receptor)
CRP : proteina C reactivă (C-reactive protein)
CSF: factorul de stimulare a coloniilor (colony stimulating factor)
DAF: factor de accelerare a degradării
DC: celule dendritice (dendritic cell)
dsADN: ADN dublu catenar
EBV: virusul Epstein-Barr
EC celule endoteliale
ECF : factorul chemotactic pentru eozinofile (eosinophil chemotactic factor)
EGF : factorul de creştere a epiteliului (epidermal growth factor)
ELAM: molecula de adeziune endetelio-leucocitară
Fab: fragment (antigen binding ) variabil al imunoglobulinelor
Fb: fibroflast
Fc: fragment constant, cristalizabil, al imunoglobulinelor
FcR: receptor celular pentru fragmentul Fc al imunoglobulinelor
FR: regiunea cadru ("framework")
Gly-CAM molecule de adeziune celulară dependente de glicozilare
(glycosylation-dependent cell adhesion molecule)
GM-CSF: factor de creştere granulocitar-monocitar
G/PUNA: gingivita/parodontita ulcero-necrotică acută
H: lanţul greu al imunoglobulinelor
HAV: virusul hepatitei A
HBV: virusul hepatitei B
HCV: virusul hepatitei C
HEV: venule endoteliale postcapilare
HIV: virusul imunodeficienţei umane
HLA: antigene leucocitare umane (de histocompatibilitate)
HRF: factor omolog de restricţie
Abrevieri 6
Imunologia este una dintre ştiinţele cele mai noi, a cărei dezvoltare în ultimele decenii a fost
explozivă, în special datorită amplorii luate de transplantele de ţesuturi sau organe şi în urma
apariţiei, răspândirii şi pericolului mondial al sindromului de imunodeficienţă dobândită, SIDA.
Iniţial, obiectivul imunologiei a fost studierea răspunsului organismului uman şi/sau animal
faţă de infecţiile exogene. Treptat însă, aria cercetărilor s-a extins considerabil, cuprinzând atât
domenii fundamentale, ca: imunologia celulară, imunologia umorală şi serologia, imunogenetica,
imunologia moleculară, cât şi multe domenii aplicative: imunologia clinică, alergiile,
imunopatologia, imunofarmacologia, transplantarea şi imunologia tumorală, care s-au îndepărtat
considerabil de strămoşul lor comun - infecţiile.
În prezent, imunologia studiază mecanismele de apărare şi de menţinere a integrităţii
organismului. Totalitatea acestor mecanisme, care constituie, de fapt, răspunsul la agresiune, au fost
denumite răspuns imun.
Originea agentului provocator, care agresează individualitatea şi/sau integritatea
organismului, poate fi de natură:
- exogenă: microorganisme patogene (bacterii, virusuri, fungii, paraziţi) şi diferite substanţe
chimice sintetice sau naturale (de ex. unele medicamente, polen, praf de casă, mucegaiuri etc),
- endogenă: celule îmbătrânite (moarte sau muribunde), tumorale sau degenerate
Orice organism viu este capabil să facă deosebire între ceea ce îi este străin („non-self ”) de
ceea ce îi aparţine, adică de structurile proprii („self ”), şi să pună în joc o serie de mecanisme de
apărare care să lupte până la îndepărtarea, distrugerea sau anihilarea non-self-ului. În cazul în care
organismul nu reacţionează prin edificarea unui răspuns de respingere a agentului respectiv, acesta
devine acceptat (considerat a fi o structură proprie), fenomen denumit toleranţă imună.
Răspunsul imun este realizat pe baza unui sistem integrat de mecanisme de apărare celulare
şi umorale, mecanisme care sunt foarte bine reglate de o multitudine de factori, secretaţi de celule,
cu rol fie de stimulatori, de amplificatori ai reacţiei imune, fie de inhibitori, de oprire a acesteia,
atunci când nu mai există „pericolul”, întrucât acesta a fost îndepărtat sau distrus. În cadrul acestui
răspuns se pot identifica două categorii de mecanisme: nespecifice sau înăscute şi specifice sau
câştigate. Mecanismele imune nespecifice sunt prezente de la naştere până la sfârşitul vieţii la toate
fiinţele vii, reprezintă prima linie de apărare a organismului, se activează rapid, la venirea în
contact cu agresorul. În această primă linie de apărare a organismului, modalitatea de acţiune este
însă nediscriminativă, identică, indiferent de agentul provocator.
Imunitatea dobândită, sau câştigată, spre deosebire de cea înăscută, are specificitate, adică
este selectivă. Apare mai târziu după provocare (deoarece este necesar un timp până să se dezvolte)
şi este dirijată exclusiv împotriva agentului provocator respectiv, ale cărui structuri particulare –
antigene – sunt recunoscute de receptorii specifici pentru antigenul respectiv, receptori prezenţi pe
Cap. 1 Noţiuni elementare de imunologie 9
membrana ambelor tipuri limfocitare: limfocitele T (LT) şi limfocite B (LB). În plus, ulterior, la un
nou contact al receptorilor cu agentul respectiv, se declanşează un răspuns imun puternic, de mare
intensitate, capabil să-l distrugă rapid datorită memoriei imunologice care este caracteristică
imunităţii specifice.
Figura 1-2. Mecanismele biochimice şi fizice ale rezistenţei nespecifice. Factorii umorali: mucusul, lizozimul,
secreţia glandelor sebacee, aciditatea gastrică şi spermina se adaugă barierelor mecanice la împiedicarea
pătrunderii microbilor. În plus, în organism (intestin, vagin) se găsesc germeni nepatogeni (saprofiţi) cu acţiune
competitivă în privinţa resurselor nutritive.
eficient, capabil să elimine bacterii Gram-pozitive, Gram-negative, fungi şi chiar unele virusuri cu
anvelopă. În procesul de fagocitoză digeră total bacteriile, fără conservarea antigenelor sau a
determinanţilor antigenici. Conţinutul granulelor poate fi eliberat extracelular în cazul stimulării,
de ex. cu complexe antigen-anticorp, ceea ce are efecte nefaste asupra celulelor din jur, fenomen
important în patogenia bolilor cu complexe imune (hipersensibilitatea de tip III).
1.1.1.2. Eozinofilele
Eozinofilele reprezintă 2-5% din totalul leucocitelor din sânge. Ele au un aspect asemănător
cu cel al neutrofilelor (diametrul 9-12μm, nucleu bilobat), cu excepţia granulaţiilor, care sunt mult
mai mari, ocupă toată citoplasma şi se colorează puternic în roşu cu eozină (de unde le vine şi
numele). Acestea conţin, pe lângă enzime, o serie de proteine şi factori toxici (proteina majoră
bazică), care pot fi eliberaţi fie în exteriorul celulei (exocitoză), în urma activării eozinofilului, fie în
vacuolele de fagocitoză din interiorul celulei, cu efecte toxice asupra microbilor fagocitaţi (Tabelul
1-2). Eozinofilele au un rol major în apărarea faţă de paraziţii mari (helminţi, larve de schistosoma)
şi sunt implicate într-o serie de procese inflamatoare, prin efectele citotoxice ale conţinutului
granulelor şi prin eliberarea unor mediatori chemotactici, care atrag alte celule la locul inflamaţiei.
Figura 1-3. Celulele implicate în rezistenţa naturală şi în răspunsul imun specific au aceeaşi origine –
celula stem multipotentă din care derivă atât precursorii mieloizi, cât şi cei limfoizi. Prin mai multe etape de
diferenţiere (săgeata punctată) primii vor genera polimorfonuclearele (neutrofile, eozinofile, bazofile), mastocitele,
mononuclearele fagocitante (monocitele şi macrofagele), eritrocitele şi trombocitele (din megacariocite). Precursorii
limfoizi se diferenţiază în cele două mari populaţii limfocitare: limfocitele B (care prin diferenţiere terminală, antigen
dependentă, se transformă în plasmocite secretoare de anticorpi) şi celulele T (cu cele două subpopulaţii: T helper şi T
citotoxice). Precursorii celulelor NK şi cei ai mastocitelor nu sunt bine precizaţi.
mare varietate de procese patologice, în special alergice. În aceste afecţiuni, deţin rolul cheie - de
eliberare din granule a unor mediatori chimici ce conduc la declanşarea unor procese inflamatorii
Tabelul 1-1. Conţinutul granulelor citoplasmatice ale celulelor fagocitante, în special în neutrofile şi macrofage.
Produsul din granule Acţiune
Lizozim (muramidază) Degradează peretele unor bacterii Gram+
Degradează/hidrolizează proteinele bacteriilor
Proteinaze (catepsine, proteinaza 3)
(digestia bacteriilor)
Colagenaze, elastaze Degradează colagenul, elastina
Glicozidaze (N-acetil-β-glucozaminidaza, -
Degradează glucidele pereţilor microbieni
glicuronidaza, -manozidaza)
pH acid (3,5-4) Bacteriostatic sau bactericid
Generează produse toxice ale O2 (oxigen singlet 1O2,
Mieloperoxidaza, catalaza, superoxid dismutaza superoxid O2−, peroxid de hidrogen H2O2, radical
hidroxil OH−, hipohalide OCl−)
Oxizi nitrici - NO Toxic bacterian
Defensine, proteine cationice Peptide anti-microbiene
Lactoferina (în granulele secundare) Chelatează fierul
Fosfataze (acide şi alcaline) Îndepărtează fosfatul din esterii glicerol fosfat
Figura 1-4. Fagocitoza bacteriilor este un proces care se realizează în mai multe etape. Atragerea
celulelor fagocitante este realizată de chemokine. Etapa a doua, de recunoaştere şi ataşare, are un randament
scăzut dacă se face prin simplă ataşare (receptori de manoză), dar e foarte eficientă atunci când se produce
opsonizarea bacteriei prin anticorpi anti-bacterieni şi fracţiuni ale complementului (C3b) care se leagă de
receptorii membranari specifici ai celulei fagocitante (receptor Fcγ şi receptor pentru C3b). După endocitoză -
fagocitarea bacteriei (internalizarea într-o veziculă denumită fagozom) - se produce fuziunea fagozomului cu
lizozomul în fagolizozom, promovând astfel distrugerea microbilor de către enzimele lizozomale. Cu excepţia
stadiului 2, toate stadiile necesită un consum de energie din partea celulei fagocitante, în schimb recunoaşterea şi
ataşarea se bazează pe simple forţe fizice între receptorii de pe celulă şi bacterie sau moleculele legate de ea (Ac,
C’). Mecanismele folosite în stadiul 5 sunt oxidante sau neoxidante, depinzând sau nu de necesitatea unei surse de
oxigen (“explozia oxidativă”).
sau de hipersensibilitate. Bazofilele şi mastocitele sunt primele care stimulează afluxul PMN şi al
monocitelor la locul inflamaţiei şi eliberează, din granulaţii, o serie de mediatori solubili care
Cap. 1 Noţiuni elementare de imunologie 13
1.1.1.5. Monocite/macrofage
Monocitele sunt celule mononucleare mari (diametrul de 10-15μm), cu un nucleu oval
încurbat, de forma boabelor de fasole (cu cromatina mai laxă decât cea a granulocitelor) şi conţin în
citoplasmă granulaţii azurofile (lizozomi şi vacuole de fagocitoză) (Tabelul 1-1). Monocitele circulă
în sânge (aproximativ 6,5% din totalul leucocitelor), dar pot migra în ţesuturi, unde sunt numite
macrofage, celule mari (diametrul de 20-200 μm), adesea de formă neregulată şi cu citoplasmă
abundentă. Macrofagele se găsesc în toate organele şi în ţesuturile conjunctive, fiind denumite după
localizare: celule microgliale (în sistemul nervos central), Kupffer (în ficat), macrofage alveolare (în
plămân) sau osteoclaste (în oase). Unele se pot diferenţia în alt tip de celule, denumite celule
dendritice. Macrofagele au multiple funcţii şi participă bi-direcţional în interacţiunea dintre
imunitatea înăscută şi cea adaptativă:
a) Fagocitoza. Macrofagele fagocitează particulele străine: microbi, macromolecule şi chiar
celule proprii lezate sau moarte (de ex. hematii îmbătrânite), fiind considerate principalele “celule
gunoier” ale organismului. Sunt capabile să ajungă rapid la locul stimulului şi să înglobeze particula
străină prin pinocitoză (când are dimensiuni mai mici de 0,1μm şi este dizolvată într-un lichid) sau
prin fagocitoză (în cazul particulelor cu dimensiuni mai mari) (Figura 1-4). În plus, macrofagele
secretă enzime, produse toxice ale oxigenului (radicali de oxigen O¯2) şi NO, care pot ucide
microbii, controlând astfel răspândirea infecţiilor, dar şi să lezeze celulele proprii din imediata
vecinătate.
b) Macrofagele secretă unele substanţe cu rol în apărare, cum sunt citokinele:
chemotactice (chimiotactice), care atrag alte tipuri de celule inflamatorii, mai ales PMN, pro-
inflamatoare (IL-1, TNF, IL-6, IFN-), responsabile de efectele sistemice ale inflamaţiei, sau cu rol
în stimularea proliferării şi diferenţierii limfocitelor. Macrofagele pot produce şi multe alte
Cap. 1 Noţiuni elementare de imunologie 14
molecule biologic active: componente ale sistemului complement, diverşi factori ai coagulării (IX,
X, V, VII), lipaze, timozină, eritropoietină, molecule costimulatoare etc.
În plus, au şi o funcţie imună extrem de importantă, cu rol în apărarea specifică a
organismului, care se corelează nemijlocit cu cea fagocitară. Spre deosebire însă de neutrofile, se
produce o degradare parţială cu păstrarea antigenelor, respectiv a unor porţiuni caracteristice –
determinanţii antigenici sau epitopi. Prin menajarea epitopilor, aceştia pot fi transportaţi apoi pe
suprafaţa membranei şi prezentaţi limfocitelor care posedă receptori specifici. Macrofagele au deci
funcţie de celule prezentatoare de antigen, prescurtat APC (de la “antigen- presenting cells”).
Macrofagele activate pot exercita un efect citotoxic direct sau prin intermediul anticorpilor
(citotoxicitate celulară dependentă de anticorpi – ADCC) asupra celulelor străine sau tumorale.
Macrofagele şi neutrofilele, principalele celule fagocitare, posedă pe suprafaţa membranei
receptori care recunosc şi se leagă de constituenţi comuni ai multor suprafeţe bacteriene (de
exemplu, receptori manozici care se leagă de manoza prezentă în multe glucide bacteriene). Ca
urmare a acestei legări se produce:
- declanşarea fagocitozei, bacteria va fi „înghiţită” de celula fagocitară, în urma căreia se
induce;
- secreţia de molecule biologic active, care includ citokinele.
Citokinele sunt molecule proteice eliberate de celule care afectează comportamentul altor
celule. În cazul fagocitelor, citokinele eliberate ca răspuns la constituenţii bacteriilor au mai multe
efecte, care împreună sunt reunite sub denumirea de inflamaţie. Trăsăturile caracteristice ale
inflamaţiei sunt binecunoscute din vechime: calor, rubor, dolor, tumor (căldură, roşeaţă, durere şi
tunefacţie). Ele sunt consecinţa acţiunii citokinelor asupra vaselor sangvine, în special asupra
capilarelor. Vasodilataţia şi intensificarea debitului sangvin duce la apariţia înroşirii şi căldurii
locale; creşterea permeabilităţii vasculare provoacă trecerea lichidelor din sânge în ţesuturi – edem.
Un alt efect al citokinelor proinflamatoare este modificarea proprietăţilor adezive ale endoteliului
vascular, ceea ce provoacă aderarea leucocitelor din sânge de pereţii vaselor şi apoi traversarea
acestor pereţi şi migrarea în zona inflamaţiei. Această migrare este cu atât mai intensă cu cât între
citokinele secretate de fagocite sunt şi unele cu proprietăţi chemotactice. Durerea este provocată de
acţiunile locale ale celulelor migrate.
În primele faze, rolul principal în răspunsul inflamator îl joacă celulele inflamatorii, iniţial
neutrofilele, urmate la scurt timp de macrofage. Apoi se implică, din ce în ce mai mult, limfocitele,
care sunt responsabile de răspunsul imun specific. Implicare limfocitelor are loc după ce au fost
activate de către antigenele din zona inflamată, antigene transportate în ganglionii aferenţi de către
celulele fagocitare, în special de macrofage care sunt celulele prezentatoare de antigen (APC)
profesioniste. APC pot să dispună pe suprafaţa membranei lor constituenţi ai bacteriilor fagocitate
(antigene) sub o formă complexată cu moleculele complexului major de histocompatibilitate
(MHC), singura formă sub care sunt accesibile recunoaşterii de către limfocitele T. Interacţiunea
dintre celulele fagocitare şi limfocite reprezintă evenimentul crucial în inducerea răspunsului imun
specific.
1.1.1.6. Celulele NK
Celulele natural sau spontan ucigaşe (natural killer) ucid fără restricţie de
histocompatibilitate (MHC) o largă varietate de celulele tumorale şi infectate viral, sau chiar
bacterii izolate, fungi, paraziţi. Reprezintă o linie importantă şi primordială de apărare a
organismului. În sânge sunt recunoscute după aspectul lor tipic, care se aseamănă atât cu
limfocitele, cât şi cu monocitele. Ele apar sub formă de limfocite mari cu citoplasmă mai bogată,
care conţine numeroase granulaţii azurofile (ca şi monocitele) şi din acest motiv au fost denumite
limfocite mari granulare. Iniţial, au fost încadrate în clasa a treia majoră limfocitară, sub numele
de limfocite nule, deoarece nu prezintă markerii tipici ai limfocitelor clasice, adică T şi B
(proprietăţile şi funcţiile celulelor NK vor fi descrise în capitolul următor).
Cap. 1 Noţiuni elementare de imunologie 15
Figura 1-5. Dispariţia bacteriilor din sânge în urma fagocitozei. În cazul bacteriilor neopsonizate fagocitoza se
produce mult mai lent (sus) şi cu un randament scăzut, comparativ cu bacteriile opsonizate cu anticorpi (mijloc) sau
cu Ac + complement (jos).
Opsonina. Opsonina este denumirea veche dată tuturor componentelor serice care se
leagă de suprafaţa microbilor sau celulelor, promovând astfel fagocitarea acestora şi ulterior
distrugerea lor intracelulară. Legarea opsoninei de antigenele solubile sau particulate poartă numele
de opsonizare. În prezent se ştie că principalele molecule care intervin în opsonizare sunt anticorpii
şi unele componente ale complementului (C3b, C4b).
Sistemul complement. Sistemul complement, format din peste 30 de proteine serice, are
multiple efecte biologice, dintre care mai importante sunt: opsonizarea, chemotactismul şi liza
agentului patogen. Prin opsonizare se augmentează fagocitoza acestuia de către celulele fagocitare,
prin liză (bacteriană, virală şi/sau celulară) este realizată distrugerea lui, iar prin unele componente,
eliberate în cursul activării, atrage celulele fagocitare la locul reacţiei – chemotactism sau
chimiotactism (prin care intervine în apărarea antiinfecţioasă, fiind caracterizat drept un sistem
biologic de amplificare a răspunsului imun). Activarea acestui sistem se poate realiza pe trei căi:
clasică, alternativă şi lectinică.
Sistemul complement are în anumite condiţii şi efecte negative:
- se poate fixa pe mastocite, trombocite sau polimorfonucleare, ceea ce are drept rezultat
eliberarea de histamină şi creşterea permeabilităţii vasculare, cu apariţia consecutivă a şocului
anafilactic, letal în unele situaţii;
- poate favoriza precipitarea complexelor antigen-anticorp la nivelul peretelui vascular
(fenomen Arthus), cu o gama largă de manifestări clinice grave. Complementul este format din mai
Cap. 1 Noţiuni elementare de imunologie 16
multe fracţiuni a căror activare se poate face în funcţie de natura antigenului, dar şi de alţi factori.
Rolul acestui sistem biologic va fi tratat separat.
Proteina C-reactivă face parte din proteinele plasmatice de fază acută, a căror
concentraţie creşte puternic (de 2-100 de ori) în cursul infecţiilor. Ea acţionează ca o opsonină prin
legarea de peretele celulelor bacteriene, care duce la activarea complementului.
MBL (Mannan-binding lectin) este de asemenea o proteină de fază acută produsă în
ficat, care acţionează ca o opsonină în urma legării ei de grupările glucidice ale membranelor
bacteriene, provocând activarea complementului pe cale lectinică.
Properdina este o glicoproteină cu efect antibacterian şi antifungic, antiviral şi
antineoplazic, implicată în activarea complementului pe cale alternativă.
Interferonii (IFN) sunt un grup de proteine, secretate de diferite celule (macrofage,
fibroblaşti, limfocite), care au un rol antiviral. Ei sunt produşi foarte rapid în cursul infecţiei şi
constituie prima linie de rezistenţă împotriva unui număr mare de virusuri. Importanţa acestora va fi
detailată în capitolele următoare.
Alţi factori
Spermina şi spermidina sunt proteine cu efect bactericid în special asupra cocilor Gram pozitivi şi
negativi (stafilococ, gonococ), dar şi asupra bacilului Koch. Se găsesc în lichidul seminal, precum şi în ţesutul
renal. Lactoferina şi transferina sunt proteine care fixează fierul competitiv cu microorganismele, dar şi cu
celulele active aflate în dezvoltare, de exemplu celulele embrionare, celulele neoplazice; pentru toate acestea
fierul este esenţial.
Figura 1-1. Factorii pasivi, tisulari, ai rezistenţei nespecifice. Intrarea în organism a majoritătii agenţilor
microbieni patogeni este împiedicată prin diverse mecanisme nespecifice: a) Pielea intactă, inclusiv acizii graşi,
produşi de glandele sebacee şi sudoripare, care sunt toxici pentru multe microorganisme. b) Eliminarea
bacteriilor pe cale respiratorie şi de către cilii vibratili ai epiteliului traheal. c) Mediul acid din stomac şi vagin
(acid lactic) şi pH-ul alcalin din intestin. d) Eliminarea bacteriilor prin jetul urinar.
mod normal dezvoltarea unor populaţii patogene. Un exemplu în acest sens este microbiocenoza
cavităţii bucale sau cea a colonului, care în condiţiile unor tratamente intempestive, brutale şi greu
de justificat, cu antibiotice pot să fie distruse, favorizând dezvoltarea ulterioară a unor bacterii
patogene sau a ciupercilor (micoze).
boli cu transmitere interumană (HAV, HBV, CMV), dezavantajul este reprezentat de instaurarea unei reacţii
imune la proteinele străine.
2. ORGANELE LIMFOIDE
Zona corticală
Zona corticală este formată dintr-o plasă creată de celulele epiteliale, celule care au
prelungiri citoplasmatice lungi, reticulare, care compartimentează lobulii. Ochiurile acestei plase
sunt ocupate de celule de import, limfocite T imature, provenite din măduva hematogenă, denumite
şi timocite datorită faptului că sunt populaţia predominantă a timusului. Tot în compartimentele
realizate de reţeaua celulelor epiteliale se găsesc macrofage şi celule dendritice interdigitate, care îşi
au originea, ca şi timocitele, în măduva osoasă (Figura 2-2).
Cap.2 Organele limfoide 22
La rândul său, cortexul poate fi împărţit în două regiuni distincte: una periferică,
subcorticală, mai îngustă, ce conţine timocite proaspăt intrate în timus, iar a doua, mai groasă,
corticala profundă sau cortexul propriu-zis.
În subcorticală se găsesc mai ales timocite mari, celule blastice care proliferează abundent
prin diviziuni repetate. Tot aici se produc primele interacţiuni între timocite şi diversele tipuri de
celule epiteliale stromale ce formează microambianţa timică necesară pentru proliferarea şi
diferenţierea precursorilor limfocitari în limfocite T mature, imunocompetente. Caracteristice
pentru regiunea subcorticală sunt celulele “doică” (“nurse cell ”). Acestea sunt celule epiteliale
specializate, voluminoase, asociate cu un număr mare de timocite (10-200) situate fie în interiorul
citoplasmei, fie de jur împrejurul celulei sub formă de coroană, dând aspectul de “rozetă”. Celulele
doică participă la maturarea timocitelor prin secreţia de IL-7.
Din subcorticală, timocitele migrează în corticala profundă, dispunându-se în pachete dense
ce ocupă ochiurile reţelei formate din prelungirile citoplasmatice lungi, reticulare şi ramificate ale
celulelor epiteliale. Aspectul histologic al timocitelor este heterogen. Unele sunt mari (blaşti), iar
altele, mai abundente, mici. Dintre acestea un număr impresionant sunt în agonie. Iminenţa morţii
este evidenţiată prin aspectul nucleilor care sunt mici, picnotici (apoptoză). Timocitele muribunde
sunt cele în care procesul educaţional a eşuat şi din acest motiv nu au reuşit să fie selecţionate
pozitiv. Prin selecţie pozitivă se înţelege alegerea limfocitelor care posedă receptori de membrană
capabili să interacţioneze cu moleculele proprii MHC ("self"). Această selecţie se produce în zona
corticală şi este realizată de către celulele epiteliale bogate în MHC. Timocitele care au astfel de
receptori rămân în viaţă, iar celelalte vor muri.
Figura 2-2. Structura schematică a timusului: capsula, zona corticală şi cea medulară. În zona corticală (mai
deschisă la culoare) se văd timocite dispuse sub formă de coroană în jurul celulelor doică (stg.), precum şi
numeroase celule apoptotice (care mor – cerculeţele albe). În medulară (de culoare mai închisă) este evidenţiat un
corpuscul Hassal.
Zona medulară
Are o celularitate mult mai săracă în comparaţie cu cea corticală. Timocitele sunt în număr
redus, reprezentând doar 3-5 procente din totalul limfocitelor din timus şi au aspectul celulelor T
mature circulante. Celulele epiteliale sunt heterogene, iar prelungirirle lor citoplasmatice sunt mai
scurte. În plus ele exprimă antigene MHC nu numai de clasa II, ca în cortex, ci şi de clasa I.
Caracteristic pentru această zonă este prezenţa corpusculilor Hassall mari, formaţi din celule
epiteliale agregate, dispuse concentric, a căror funcţie nu este elucidată. Zona medulară mai conţine
şi alte tipuri de celule de origine medulară: celule dendritice interdigitate, rare macrofage şi extrem
de rare granulocite.
Celulele dendritice interdigitate (IDC) sunt similare cu cele din organele limfoide secundare,
unde constituie principala categorie de APC, fiind totodată extrem de eficiente în activarea
Cap.2 Organele limfoide 23
limfocitelor T-helper. Ele prezintă pe membrană numeroase antigene MHC de clasa a II-a, precum
şi antigene proprii. În zona medulară pot fi evidenţiate “rozete”, formate dintr-o celulă dendritică
(sau un macrofag) centrală, înconjurată de aproximativ 10-15 timocite, ceea ce pledează pentru
rolul educaţional al acestor celule. De fapt, în această arie timică se produce predominant selecţia
negativă a timocitelor. Termenul a fost introdus pentru a marca alegerea limfocitelor T care
prezintă toleranţă faţă de self, adică nu reacţionează cu peptidele (epitopii) proprii asociate
moleculelor MHC proprii. Inducerea toleranţei este apanajul mai ales al celulelor prezentatoare de
antigen (dendritice interdigitate şi macrofage) care au capacitatea de a prezenta limfocitelor
antigenele solubile în contextul MHC. Se pare că şi celulele epiteliale medulare, nu însă şi cele
corticale, pot funcţiona ca APC în selecţia negativă, însă rolul major în inducerea toleranţei în timus
îl au celulele provenite din măduvă, menţionate anterior, care sunt mult mai eficiente în
achiziţionarea, prelucarea şi prezentarea antigenelor self. Prin procesul de selecţie negativă,
limfocitele autoreactive sunt fie deletate (prin apoptoză), fie li se induce o stare de lipsă de răspuns,
adică de anergie.
În urma celor două categorii de selecţie din timus, pozitivă (corticală) şi negativă
(medulară), sunt eliminate peste 95 din clonele limfocitare T, şi doar restul de 1-5, care
recunosc preferenţial antigenele străine ("non-self ") în contextul antigenelor MHC proprii, vor fi
exportate prin circulaţie în organele limfoide secundare. Deci, procesul de “educaţie” a timocitelor
nu este altceva, în esenţă, decât o selecţie extrem de severă. Diferenţierea intratimică implică, însă,
şi alte procese, precum exprimarea TCR şi a altor molecule, care sunt implicate atât în procesele de
selecţie, cât şi în funcţiile caracteristice limfocitelor imunocompetente mature, adică funcţiile
efectoare şi/sau capacitatea de a secreta limfokine.
Rolul timusului a putut fi demonstrat experimental. Ablaţia chirurgicală postnatală, la
şoarece de exemplu, este urmată de o serie de manifestări clinice cunoscute sub denumirea de
"boala pipernicirii" (runt disease): animalul nu creşte în greutate, prezintă diaree prelungită, căderea
părului, atrofia ţesutului limfoid, dermatită. Numărul limfocitelor T circulante scade şi animalul nu
supravieţuieşte mai mult de 1-3 săptămâni. Fenomenele descrise sunt mult mai reduse dacă
timectomia se produce la animalul adult, deoarece la acesta a avut loc deja o populare cu limfocite
T a organelor limfoide secundare.
Accidental, la om a fost descrisă o aplazie timică congenitală (sindromul Di George).
Copiii fac “boala pipernicirii", prezintă frecvent infecţii bacteriene sau fungice, iar sfârşitul este
letal.
categorii: primari, care au o densitate celulară uniformă, şi secundari, care conţin centri
germinativi – apăruţi în urma stimulării antigenice (Figura 2-4).
Figura 2-3. Reprezentarea schematică a circulaţiei limfocitelor la nivelul organelor limfoide primare şi
secundare. Prima etapă este independentă de Ag. În cea de a doua, diferenţierea finală se realizează numai la
nivelul celulelor care au fost stimulate de antigenul specific.
Figura 2-4. Schema modului de organizare a unui ganglion limfatic: cortexul superficial (zonă
limfocitară B), zona paracorticală (cortex profund, predominent limfocitar T) şi zona medulară. În cortexul
superficial se disting foliculii limfoizi primari (fără centru germinativ) şi secundari (cu centru germinativ). La
periferia ganglionului se observă sinusul marginal subcapsular şi vasele limfatice aferente, prin care intră
celulele, iar la nivelul hilului cele eferente, prin care celulele părăsesc ganglionul (săgeţile negre). Tot la
nivelul hilului se găsesc şi arterele şi venele prin care circulă sângele.
Cap.2 Organele limfoide 25
2.2.2. Splina
Este organul limfoid secundar cel mai voluminos. Prezintă la periferie o capsulă conjunctivă,
care trimite în profunzime ramificaţii trabeculare ce ajung până în hil. Parenchimul este constituit
din două părţi: pulpa albă şi pulpa roşie. În pulpa albă, zona limfoidă, se găsesc două arii - una
timo-independentă populată cu LB şi una timo-dependentă în care se găsesc concentrate LT (Figura
2-5, Figura 2-6).
Figura 2-5. Aspectul histologic schematic al unei secţiuni prin splină cu pulpa albă şi pulpa roşie. În stânga jos este
reprezentată separat, mult mărită, pulpa albă cu o arteriolă centrală în jurul căreia este dispusă zona limfocitară T şi
coroana celulară B având în interior un folicul primar. În exterior sunt prezentate în ordine: sinusul marginal şi zona
marginală (la periferie).
Figura 2-6. Reprezentarea mărită a unei singure arii din pulpa albă a splinei. În centru este reprezentată zona în
care predomină limfocitele B, sub forma unui folicul secundar (similar cu cel din ganglionii limfatici), care are la
mijloc un centru germinativ (foliculii primari din fig. 3.7. sunt lipsiţi de centrii germinativi). Pentru a fi mai
evidentă, zona limfocitară T, care este dispusă în jurul arteriolei centrale, apare privită din alt unghi. La periferia
ariei se găseşte sinusul marginal, care este înconjurat în exterior de zona marginală - populată mai ales de
macrofage şi limfocite B cu memorie (provenite din centrul germinativ) - care o separă de pulpa roşie. La acest
nivel se găsesc multe capilare sangvine, prin care intră limfocitele din sânge.
Cap.2 Organele limfoide 26
2.2.3. Amigdalele
Sunt localizate în loja amigdaliană şi reprezintă principalul organ al inelului limfatic
Waldeyer. Sunt acoperite de o capsulă fibroasă care trimite spre interior o multitudine de fibre
conjunctive ce pătrund în parenchim şi formează zone de aglomerări ale foliculilor limfoizi.
Amigdalele participă la menţinerea unui echilibru al populaţiilor bacteriene din
microbiocenoza bucofaringiană şi conferă protecţie căilor respiratorii superioare. De aceea, ablaţia
lor chirurgicală trebuie bine motivată, doar pentru cazurile unor infecţii (amigdalite) cronice,
recurente, care le pot transforma în rezervoare ale "infecţiei de focar".
2.2.5. Apendicele
Este un organ limfoid destul de voluminos, anexat tubului digestiv. Este alcătuit din
aglomerări limfoide sub formă de pliuri în care predomină LB şi plasmocitele. Foliculii sunt mai
dezvoltaţi atunci când organul este expus unor stimuli antigenici puternici. Ca şi în cazul splinei sau
amigdalelor, îndepărtarea sa chirugicală în caz de necesitate nu duce la dereglarea funcţiilor imune
ale organismului, care sunt repede preluate de celelalte structuri limfatice.
Inelul limfatic Waldeyer, plăcile lui Peyer şi apendicele sunt reunite sub denumirea de
GALT ("Gut-associated lymphoid tissue "). Ele colectează antigenele de pe suprafaţa epitelială a
tractului gastro-intestinal.
Figura 2-7. Ţesutul limfatic, situat sub epiteliul intestinal (sunt indicate vilozităţile intestinale), este compus mai
ales din foliculi mari, foarte activi. Între foliculi sunt dispuse ariile celulare T.
Cap.2 Organele limfoide 27
Pe lângă organele mai sus enumerate, trebuie subliniat că în organism, de regulă în zonele
expuse agresiunii externe, există şi multe alte aglomerări celulare limfatice ca de exemplu în
trahee, bronhii, bronhiole (reunite sub termenul de BALT – “Bronchial-associated lymphoid
tissue”), sau în alte mucoase (MALT - „Mucosal- associated lymphoid tissue”) precum şi în piele,
rinichi, creier, unde microorganismele ajung prin circulaţia sanguină. În toate aceste zone, fie direct
fie prin intermediul macrofagelor sau al altor celule care pot prezenta antigenul, au loc reacţii locale
sau generale de apărare ale organismului.
Limfocitele recirculă în mod continuu din sânge în organele limfatice secundare şi, de aici,
prin vasele limfatice, se reîntorc în sânge. În organele limfatice periferice se produce întâlnirea
limfocitelor mature, dar „naive” (care nu au mai venit în contact cu antigenul faţă de care posedă
receptori specifici), cu celulele prezentatoare de antigen, sechestrate la acest nivel, şi se realizează
activarea şi proliferarea LT şi LB sub formă de clone de celule cu receptori de antigen identici.
Organele limfatice secundare au un rol extrem de important, deoarece aici se iniţiază răspunsul
imun specific, adaptativ.
28
Cap. 3 Antigenele
3. ANTIGENELE
persistenţă este mai mare, favorizând astfel recunoaşterea epitopilor de către limfocite. Alte căi
posibile de administrare sunt: intraganglionară, intramusculară (i.m.), în sacul conjunctival,
intraperitoneal sau oral (metoda de elecţie pentru administrarea vaccinului anti-poliomielitic).
Imunogenitate
Parametrul Imunogenitate scăzută
ridicată
Mici (greutate moleculară
Mărimea moleculei Mari
< 2.500)
Compoziţia moleculei Complexă Simplă
Similitudinea cu
proteinele proprii Diferenţe multiple Puţine diferenţe sau mici
(self)
Interacţiune cu
moleculele MHC Eficientă Ineficientă
Doza Optimă – intermediară Mare sau mică
Subcutanat > intra-peritoneal > intravenos sau
Ruta
intra-gastric/gastrointestinal
Particulată Solubilă
Forma
Nativă Denaturat
Eliberare înceată Eliberare rapidă
Forma adjuvantului
Cu bacterii Fără bacterii
epitopului, cât şi de particularităţile mecanismelor imune ale speciei şi chiar de cele ale individului
din cadrul aceleiaşi specii. Legarea paratopului de epitop este extrem de specifică şi se realizează
prin forţe moleculare (legături necovalente): legături de hidrogen, forţe electrostatice, van der Waals
şi interacţiuni hidrofobe.
Figura 3-2. Relaţia dintre haptenă şi anticorp. A. Haptena, fiind un antigen incomplet, nu este
imunogenă, deci nu induce producerea de anticorpi. B. Cuplarea haptenei cu o proteină purtătoare
(“carrier ”) realizează condiţiile unui antigen complet şi induce sinteza unui Ac specific anti-haptenă. C.
32
Cap. 3 Antigenele
Ulterior, haptena singură (fără carrier) poate reacţiona cu anticorpul specific, formând complexul
haptenă-anticorp.
Ac specifici pentru haptenă se pot fixa pe haptena respectivă chiar dacă aceasta este asociată
cu altă moleculă carrier. Reacţia imună care apare în această situaţie este denumită reacţie
încrucişată sau cross-reacţie. Cross-reactivitatea poate să apară şi în cazul prezenţei unui epitop
identic la nivelul a două antigene diferite.
Între substanţele care pot funcţiona ca haptene putem menţiona: sărurile metalelor grele,
polizaharidele mici, fosfocolina, substanţe chimice de sinteză etc.
3.4.1. Antigene TD şi TI
Inducerea de Ac specifici necesită adesea cooperarea limfocitelor B cu limfocitele T helper
(Th). Din acest motiv ele sunt denumite antigene T dependente (TD). Există însă Ag capabile să
stimuleze limfocitele B în lipsa interacţiunii cu LT - antigenele T independente (TI). Antigenele
TI sunt de obicei molecule mari, polizaharidice (ce nu pot fi prelucrate în APC şi prezentate în
contextul MHC), formate din epitopi identici multipli, care prin legarea concomitentă (cross-
linkarea) a mai multor receptori limfocitari B de membrană (mIgM) stimulează aceste limfocite.
Spre deosebire de Ag TD, acestea induc producerea doar de IgM şi nu generează limfocite B cu
memorie.
33
Cap. 3 Antigenele
trecând prin placentă, produc aglutinarea eritrocitelor fătului şi moartea intrauterină sau
eritroblastoza nou născutului. Spre deosebire de aglutininele din sistemul ABO, în sistemul Rh nu
există anticorpi naturali, ei apar numai după imunizarea persoanelor Rh- (a mamei cu hematii Rh+
fetale sau după transfuzii sanguine de la persoane Rh+).
3) Alte antigene celulare (Ag de histocompatibilitate MHC) sunt prezente pe
limfocite, monocite/macrofage, granulocite, trombocite sau pe suprafaţa diferitelor celule din
organe şi ţesuturi. Aceste antigene sunt răspunzătoare de specificitatea de specie, de grup, de organ
sau sunt caracteristice pentru un anumit subiect dintr-o anume specie. Ag de MCH sunt
reprezentate de o serie de molecule înalt antigenice, codificate de un grup de gene foarte polimorfe,
strâns legate între ele, denumite complexul major de histocompatibilitate – MHC (de la “Major
Histocompatibility Complex ”). Au fost descrise trei clase distincte de molecule: MHC de clasa I,
MHC de clasa II şi MHC de clasa III.
Ag MHC de clasa I sunt prezente pe membrana tuturor celulelor nucleate
din organism. Din acest motiv ele reprezintă antigenele clasice de transplant.
Ag MHC de clasa II sunt exprimate selectiv pe suprafaţa celulelor
prezentatoare de Ag (APC): monocite, macrofage, celule dendritice, LB.
Ag MHC de clasa III sunt implicate în răspunsul imun în mod direct
(TNF-, β), sau prin intermediul componentele complementului (C2, C4, factorul B),
în opsonizare, prelucrarea Ag (proteinele de şoc caloric HSP), producerea de
anafilatoxine şi substanţe chemotactice.
3.5. Superantigenele
Superantigenele (S-Ag) sunt o familie de molecule care stimulează un număr mare de LT, în
forma integrală, fără a fi în prealabil prelucrate în peptide. Prin legarea de AA situaţi pe partea
exterioară a domeniului V din lanţurile β ale TCR şi a moleculelor MHC (în special de clasa II), S-
Ag va stimula un număr mult mai mare de limfocite (10-40%, care au domeniul Vβ adecvat) decât
un Ag obişnuit (< 0,01%, care au receptori specifici pentru antigenul respectiv) şi la concentraţii
mult mai mici (Figura 3-3).
Figura 3-3. Modelele de recunoaştere a antigenelor de către LT. A. Recunoaşterea antigenelor obişnuite:
epitopul unui Ag, prezentat de către celula prezentatoare de Ag (CPAg), cuplat cu molecula MHC de clasa II este
35
Cap. 3 Antigenele
Majoritatea S-Ag sunt exogene, toxine ale unor bacterii, dar pot fi şi endogene, produşi ai
genelor unor retrovirusuri integrate în genomul celulelor gazdă. Primele sunt reprezentate în
principal de exotoxine eliberate de unele serotipuri de Staphylococcus aureus, precum
enterotoxinele SEA, SEB, SEC1, 2 şi 3, SED, SEE, toxina dermatitei exfoliative (TD), toxina
sindromului de şoc toxic (TSST-1), dar şi de exotoxine produse de câteva tulpini de Streptococcus
pyogenes de grup A (SPE-A, B, C, D), enterotoxine produse de Clostridium perfringens (CPE),
mitogenul solubil de Mycoplasma arthritidis (MAS), antigenul de Yersinia enterocolitica (YEA)
etc.
Recent au fost descrise molecule care, deoarece acţionează la nivelul limfocitelor B în mod
similar cu superantigenele T, au fost denumite superantigene B (S-AgB). Cele mai cunoscute sunt
proteina de membrană a stafilococului aureu (SpA) şi glicoproteina de înveliş a virusului
imunodeficienţei umane HIV-1 (gp 120).
36
Cap. 3 Antigenele
4. ANTICORPI – IMUNOGLOBULINE
Anticorpii sunt globulinele serice capabile să se lege specific de antigenul care a suscitat
sinteza lor, denumite din acest motiv imunoglobuline. Ele reprezintă produsele Ag-specifice ale
limfocitelor B şi totodată contribuţia majoră a acestor celule la imunitatea adaptativă. Specificitatea
anticorpilor este extrem de ridicată. Ei pot să detecteze o anumită moleculă de antigen dintre alte
108 molecule similare.
Iniţial s-a constatat că serul animalelor imunizate reacţionează in vitro cu Ag, cu care s-a
realizat imunizarea, sub diverse forme: precipitare, floculare, aglutinare, opsonizare, liză, fixare de
complement etc, în funcţie de mărimea şi forma Ag. Ulterior s-a constatat , la separarea
electroforetică a proteinelor serice, că Ac sunt conţinuţi în zona γ (gamma) a globulinelor şi din
acest motiv au fost denumiţi imunoglobuline, prescurtat Ig (Figura 4 -4). La analiza
imunoelectroforetică s-a demonstrat că există mai multe clase de imunoglobuline notate cu litere
mari: IgG, IgM, IgA, IgD şi IgE.
Figura 4-5. Structura schematică a imunoglobulinelor – unitatea de bază formată din câte două
lanţuri identice H şi L (H2L2). Punţile disulfidice (S) intercatenare şi intracatenare. Fiecare lanţ
este constituit din porţiuni globulare compacte numite domenii: 2 pentru lanţul L (V şi C) şi 4
pentru lanţul H (V, C1, C2 şi C3).
Figura 4-6. Structura imunoglobulinelor: regiunile Fab şi Fc, regiunea balama, legăturile disulfidice (S-S),
domeniile variabile şi constante şi situsul combinativ, de legare a antigenului (SC). Cu linii punctate sunt
reprezentate locurile de clivare prin proteoliză cu papaină (rezultă fragmentul Fab + Fc) şi pepsină ((Fab’)2 + pFc
+ mici peptide).
În cadrul fiecăreia dintre aceste regiuni variabile, VL şi CL, există 3 zone în care variabilitate
secvenţei aminoacizilor diferiţilor anticorpi este cea mai ridicată şi din acest motiv au fost denumite
regiuni hipervariabile. Tocmai aceste regiuni hipervariabile formează, de fapt, situsul de legare al
antigenului (paratopul), o suprafaţă care este complementară epitopului antigenului. Din acest
motiv, cele trei zone hipervariabile, atât cele de pe lanţul L cât şi de pe lanţul H, sunt denumite
CDR1, CDR2 şi respectiv CDR3 („complementarity-determining regions”) şi formează împreună
o conformaţie spaţială care se potriveşte exact, ca în oglindă, formei spaţiale a antigenului (cum se
potriveşte cheia în broasca uşii).
Organizarea lanţurilor L şi H corespunde dualităţii funcţionale a moleculei de anticorp.
Porţiunile VL şi VH sunt polimorfe deoarece trebuie să existe un număr mare de structuri diferite
pentru a putea recunoaşte antigene diferite. Porţiunile constante ale lanţului H au funcţie efectoare
(fixarea complementului, fixarea de receptorii celulari etc), deci variabilitatea AA nu este necesară şi
din acest motiv este mult mai redusă.
Pe baza diferenţelor existente la nivelul regiunilor constante ale lanţurilor H, imunoglobulinele pot
fi grupate în 5 clase sau izotipuri de Ig: IgG, IgA, IgM, IgD şi IgE, cărora le corespund lanţurile
grele: γ (gamma), (alfa), μ (miu), δ (delta) şi ε (epsilon). Lanţurile uşoare pot fi de două tipuri: κ
(kappa) şi λ (lambda). Fiecare dintre cele două tipuri de lanţ L se pot combina cu oricare din
39
Cap. 3 Antigenele
lanţurile H, dar molecula de anticorp este formată întotdeauna din 2 lanţuri L şi H identice, de
exemplu: γ2κ2 sau γ2λ2; 2κ2 sau 2λ2 etc.
Lanţurile polipeptidice nu sunt liniare, ci încolăcite strâns sub forma unor structuri
globulare, care corespund regiunilor variabile şi constant, separate prin scurte porţiuni lineare.
Structurile globulare, denumite domenii imunoglobulinice, sunt constituite din aproximativ 110
AA şi sunt menţinute prin punţile disulfidice intracatenare (intradomenii). Structura primară
(secvenţa AA) a domeniilor N-terminale este variabilă (V) atât în cazul lanţurilor L (V L), cât şi a
celor H (VH). Există un singur domeniu constant al lanţului L (C L) şi 3 domenii constante ale
lanţului H: CH1, CH2 şi CH3 (ultimul la capătul C-terminal al moleculei), cu excepţia IgM şi IgE care
au 4 domenii: CH1, CH2, CH3 şi CH4. Zonele globulare sunt unite printr-o porţiune lineară a lanţului
polipeptidic numită balama (absentă la IgM şi IgE).
La microscopia electronică s-a constatat că forma globală a IgG este cea a literei Y (atunci
când este legată de antigen şi sub formă de T când e liberă), în care fiecare braţ este rezultat din
asocierea lanţurilor L (VL şi CL) cu H (VH şi CH1), iar piciorul din împerecherea restului de lanţuri H
(CH2 şi CH3). Porţiunea balama, formată din 12-15 AA, permite modificarea unghiului dintre cele
două braţe (de la 00 la 900). Din acest motiv un Ac se poate lega de doi epitopi identici chiar dacă
sunt situaţi la distanţă, fie pe suprafaţa aceluiaşi Ag fie pe două molecule diferite, formând astfel o
reţea. În cazul IgM şi IgE rolul de balama îl au domeniile C H2. În regiunea balama sunt situate
majoritatea legăturilor S-S care unesc cele două lanţuri H, acestea având structuri caracteristice
pentru diferitele clase şi subclase de Ig (vezi mai jos). Asocierea dintre lanţurile H şi L se realizează
în aşa fel încât se produce o împerechere a domeniilor V L cu VH (la capătul celor două braţe ale Y-
ului), ale CL cu CH1, precum şi a celor două domenii CH3 care, spre deosebire de CH2, nu
interacţionează între ele (Figura 4-3).
Moleculele de Ig conţin mai multe zone glicozilate, formate din lanţuri de oligozaharide
extrem de variate. La majoritatea claselor de Ig, componenta glucidică se găseşte la nivelul
domeniilor constante (CH2) şi are un rol important în creşterea solubilităţii, în protejarea de digestia
enzimatică, precum şi în antigenicitatea imunoglobulinelor (vezi mai jos). Caracterele structurale
ale acestor oligozaharide sunt implicate în patogenia unor boli autoimune, ca de exemplu în artrita
reumatoidă.
Prin intermediul domeniului CH3, fragmentul Fc se leagă de receptorii Fc (FcR) situaţi pe leucocite
(neutrofile, eozinofile, monocite, celule NK), precum şi pe trombocite şi macrofage (citoadeziune). Au fost
evidenţiate trei tipuri de receptori pentru IgG (FcγR): FcγRI (CD64), FcγRII (CD32), FcγRIII (CD16) şi două
pentru IgE: FcεRI şi FcεRII (CD23). Prin legarea anticorpilor de FcγR este favorizată opsonizarea, fagocitoza
microbilor şi degranularea neutrofilelor. Un alt rol important îl constituie implicarea în ADCC (citotoxicitatea
celulară dependentă de anticorpi) realizată prin legarea Ac de FcγR de pe celulele NK, macrofage sau neutrofile.
Fixarea de FcγR intervine în transportul şi catabolismul IgG, precum şi în transferul transplacentar, de la mamă la
făt, a IgG. Prin intermediul FcεRI şi FcεRII, IgE se leagă de bazofile şi mastocite, intervin în degranularea acestor
celule şi eliberarea unor factori implicaţi în inflamaţie, în citotoxicitatea anti-parazitară şi hipersensibilitatea
imediată. Au mai fost descrişi receptori pentru Fc al IgM (pe celulele NK, unele limfocite B şi unele fagocite
activate), IgA (pe monocite, neutrofile) şi IgD (unele limfocite T).
Activarea
++ + +++ +++
clasică a C’
Activarea
+ _ _ _
C’
alternativă
Transfer _ _ _ _ _
placentar + +
Legare de
macrofage + _ + _ _ _ _ _ +
şi alte
fagocite
Legare de
mastocite şi _ _ _ _ _ _ _ _ +++
bazofile
Secreţie _ _ _ _ _ _
exocrină + + +
4.2.1. Imunoglobulinele G
IgG reprezintă majoritatea imunoglobulinelor din ser, 70-75% din total, şi constituie
anticorpii "convenţionali" protectori, cu rol în neutralizarea toxinelor bacteriene, opsonizarea
microbilor etc. Ele apar mai târziu în cursul răspunsului imun primar, după IgM, dar sunt produse
rapid, ca anticorp principal, în răspunsul secundar (Figura 4-5). IgG este singura care poate traversa
bariera placentară şi de aceea exercită protecţia antiinfecţioasă la făt şi apărarea la nou născut. Este
formată din 2 lanţuri grele γ şi 2 lanţuri uşoare identice fie κ fie λ. Ca la toate imunoglobulinele,
conţine glucide (sunt glicoproteine), care la IgG sunt în cantitate de 2-3% şi sunt fixate pe
41
Cap. 3 Antigenele
domeniul CH2 (Fig. 4.6). La om există 4 tipuri de lanţuri grele γ, cu diferenţe structurale şi
funcţionale minore între ele, denumite γ1, γ2, γ3 şi γ4, care formează subclasele IgG1, IgG2, IgG3
si IgG4 (Tabelele 4-2 şi 4-3).
Figura 4-8. Structura clasei de IgG şi a subclaselor IgG1-4. Diferenţele dintre cele patru subclase.
4.2.2. Imunoglobulinele M
Imunoglobulinele M au o greutate moleculară mare, 900-970kDa, sunt cele mai
voluminoase şi reprezintă aproximativ 5-15% din totalitatea imunoglobulinelor circulante
(formează macroglobulina din ser). Ele sunt constituite din 5 unităţi de bază (monomeri), μ2κ2 sau
μ2λ2 , reunite prin punţi disulfidice, şi un lanţ suplimentar, lanţul J (de la "joint "), cu o greutate
moleculară de 15kDa, care-i conferă aspectul de stea sau de crab, cu 10 situsuri de combinare
situate la periferia pentamerului (Figura 4-6). Gradul de glicozilare este ridicat, reprezentând 10-
15% din masa totală a moleculei. IgM activează pe calea clasică complementul prin fixarea
componentei C1q la CH3, fiind de 100 de ori mai eficient decât IgG în citoliza celulelor bacteriene.
Datorită formei lor, aceste Ig sunt excelenţi anticorpi aglutinanţi şi neutralizanţi ai antigenelor
particulate (de ex. hemaglutininele anti-A şi anti-B, aşa zis "naturale", care intervin în sistemul
grupelor sanguine sunt anticorpi ce aparţin acestei clase).
IgM este prima clasă de imunoglobuline produsă de limfocitele B şi principala clasă care apare
în răspunsul imun primar. Predomină în ser, deoarece volumul nu-i permite trecerea în spaţiile
extravasculare sau transplacentar, dar ea poate fi secretată în mucoase, datorită lanţului J, unde
asigură, alături de IgA, protecţia acestora. Forma membranară a IgM, precum şi IgD, constituie
receptorul pentru antigen al limfocitelor B.
4.2.3. Imunoglobulinele A
IgA apare sub două forme moleculare diferite: serică şi secretorie. IgA serică este
monomeră, are greutatea moleculară de 160kDa şi se găseşte în concentraţie similară cu cea a IgM,
formând 15-20% din totalul imunoglobulinelor din circulaţia sanguină (Tabelele 4-3 şi 44). Sub
formă polimerizată, mai ales dimerică, se găseşte în secreţii sero-mucoase: salivă, mucus bronşic,
mucus intestinal, colostru şi lapte, lacrimi şi joacă un rol principal în apărarea mucoaselor prin:
neutralizarea unor toxine, aglutinarea microorganismelor (bacterii, ciuperci) şi modificarea
aderenţei anumitor germeni, împiedecând astfel penetrarea lor în sânge, prin epiteliul mucoaselor.
Ca dimer IgA este asociată prin lanţul polipeptidic J (ca şi IgM) şi are o componentă secretorie sau
43
Cap. 3 Antigenele
piesă secretorie (Figura 4-7 şi 4-8). Lanţul J, ca şi IgA, este sintetizat de limfocitele B (mai ales de
cele din plăcile Peyer) pe când componenta secretorie este produsă de celulele epiteliale şi are un
rol esenţial în transportarea IgA din sânge în lumenul glandelor exocrine: salivare, pancreatice,
bilio-digestive, mamare, mucoasele căilor respiratorii, colului şi trompelor uterine. Ambele subclase
de IgA (IgA1 şi IgA2) sunt mult mai rezistente decât alte imunoglobuline la digestia proteolitică,
ceea ce le conferă un avantaj considerabil pentru supravieţuirea lor în lichidele biologice şi
secreţiile care conţin enzime proteolitice. Complexele Ag-IgA pot activa pe cale alternativă
complementul.
4.2.4. Imunoglobulinele D
IgD se găsesc în ser în cantitate foarte redusă (sub 1% din totalul Ig) şi din acest motiv au
fost identificate târziu (1965) în serul unui bolnav cu mielom IgD. Rolul acestor imunoglobuline
serice, de 160kDa, în apărarea antiinfecţioasă nu este cunoscut (nu activează complementul, nu se
fixează pe celulele fagocitare etc) (Tabelul 4-2 şi 4-4). Deoarece regiunea balama este foarte mare,
ele sunt uşor proteolizate în sânge (Figura 4-9). IgD este prezent, aproape în totalitate, sub formă
membranară. Împreună cu IgM este co-exprimat pe limfocitele B mature, bine diferenţiate, unde
constituie receptorul acestora pentru antigen.
4.2.5. Imunoglobulinele E
IgE se găsesc în ser în cantităţi extrem de mici, structura lor putând fi elucidată (în 1965), ca
şi cea a IgD, doar după identificarea unui mielom care producea IgE. Datorită nivelelor serice foarte
scăzute (0,03-0,05 mg%), punerea lor în evidenţă se poate realiza doar prin metode radio-
imunologice sau imuno-enzimatice. Concentraţia IgE creşte însă semnificativ în bolile alergice
(astm alergic, coriza de fân, anafilaxie, eczeme atopice) şi în parazitoze (infecţii cu helminţi -
ascaridoză, echinococcoză). Ea se prezintă sub formă de monomer cu greutatea de aproximativ
190kDa, un coeficient de sedimentare de 18S şi un timp scurt de înjumătăţire (2 zile) (Tabelul 4
44
Cap. 3 Antigenele
-5). Lanţul greu este constituit din 4 domenii constante, ca şi lanţul μ al IgM, şi este lipsit de
regiunea balama, fiind una din cele mai inflexibile imunoglobuline (Figura 4-10).
Figura 4-11. Aspectul moleculei dimere de IgA din secreţii. Cei doi monomeri sunt uniţi prin lanţul J şi apare în
plus piesa secretorie.
45
Cap. 3 Antigenele
IgE este puternic citofilă, adică are tendinţa de a se fixa pe celule. Ea se leagă de mastocite
şi de bazofile, prin interacţiunea cu receptorii FcεRI ai acestor celule (Tabelul 4-2). Atunci când 2
moleculele de IgE, fixate pe bazofile sau mastocite, sunt legate încrucişat de antigen (alergen),
semnalul produs duce la eliberarea unor substanţe vasoactive (histamina, serotonina, SRS-A şi
altele) responsabile de fenomenele inflamatorii din alergii (hipersensibilitate imediată sau de tip I).
Prin intermediul receptorilor FcεRII (CD23), de pe monocite şi macrofage, IgE mediază reacţiile
citotoxice faţă de paraziţi şi fagocitoza particulelor de către monocite. Complexele imune formate
cu IgE nu activează complementul.
Figura 4-14. Modul de producere al anticorpilor monoclonali. A: Imunizarea şoarecelui cu un antigen care
posedă mai mulţi epitopi. B: Celulele splenice (limfocitele B), recoltate de la animalul respectiv, sunt fuzionate cu
celule mielomatoase (maligne), rezultă celulele hibride - hibridoame. Prin clonarea acestora (separarea fiecărei clone
individuale) se obţin anticorpii monoclonali cu o singură specificitate, spre deosebire de antiserul clasic (dreapta sus)
care este un amestec de anticorpi cu specificităţi diferite (pentru fiecare epitop al antigenului).
animalului imunizat
Constanţi Inconstanţi, variabili de la un animal
imunizat la altul
Concentraţii mari de Ig specifice Concentraţii mici de Ig specifice
(1-10mg/ml) (0,5-1% din totalul Ig)
Se pot produce cu Ag nepurificate Sunt necesare Ag foarte purificate
(molecule, celule) (altfel apar Ac contaminanţi faţă de
diferitele impurităţi – alte Ag)
Figura 4-15. Schema receptorului pentru antigen al celulelor B (BCR): pe lângă IgM membranar mai
există două molecule formate fiecare din două lanţuri polipeptidice invariabile ( şi β).
Cap. 5 Elemente celulare ale imunităţii specifice 50
5.1. Limfocitele T
5.1.1. Dezvoltarea limfocitelor T
5.1.2. Subpopulaţii de LT
5.2. Limfocitele B
5.2.1. Dezvoltarea limfocitelor B
5.2.2. Subpopulaţii de limfocite B
5.3. Celulele NK
5.4. Celule prezentatoare de antigen (APC)
5.4.1. Macrofagele
5.4.2. Celulele dendritice
Limfocitele sunt leucocite care au o morfologie asemănătoare, dar cu funcţii diferite şi care
includ limfocitele T, limfocitele B şi celulele NK. Limfocitele T şi B sunt efectori ai imunităţii
specifice, adaptative, iar celulele NK sunt limfocite implicate în răspunsul imun nespecific,
înnăscut.
Specificitatea şi diversitatea limfocitelor sunt câştigate prin generarea TCR, respectiv BCR;
generarea acestor receptori este un fenomen fundamental în generarea răspunsului imun specific.
Repertoriul receptorilor este determinat de segmente de gene somatice pentru regiunea V -
variabilă, regiunea D - diversitate şi regiunea J - de legătură, care se recombină, unindu-se ulterior
prin adiţionarea imprecisă a unor nucleotide în zonele de conexiune. Recombinaza V(D)J este
enzima responsabilă de procesul de recombinare. Recombinarea eficientă va permite supravieţuirea
celulelor, care îşi vor continua dezvoltarea.
5.1. Limfocitele T
5.1.1. Dezvoltarea limfocitelor T
LT derivă din celule stem hematopoietice pluripotente care migrează din măduva
hematogenă în timus începând din săptămâna a VII-a de dezvoltare intrauterină. Migrarea este
reglată de expresia şi colaborarea unor chemochine şi a unor receptori pentru chemochine (ex: SDF-
1 care se leagă de CXCR4) dar şi de moleculele de adeziune (ex: VLA-4 care interacţionează cu
VCAM-1). Timusul conţine celule epiteliale, dendritice şi macrofage care exprimă MHC. Aceste
celule sunt importante în procesul de maturare a LT, determinând care dintre acestea vor supravieţui
pasajului timic şi vor regla răspunsul imun specific în periferie.
LT nu pot lega Ag solubile, aşa cum fac LB, ci vor recunoaşte Ag prezentate de MHC de pe
APC. Maturarea LT în timus, numită educare timică, este un proces esenţial pentru selectarea LT
care vor răspunde la Ag exogeni variaţi prezentaţi înpreună cu MHC. Circa 95% din LT care intră
în timus nu vor deveni LT circulante, ceea ce ilustrează reglarea foarte exactă şi selectivitatea
extremă a procesului de maturare. Educarea LT progresează din cortex spre medulară (Figura 5
-16).
În urma procesului de maturare vor rezulta LT capabile să recunoască Ag străine prezentate
de către MHC, dar care nu vor fi autoreactive.
LT naive care părăsesc timusul vor recunoaşte Ag prezentat de MHC de pe APC, iar
semnalele emise de TCR vor duce la expresia unor molecule de adeziune cu putere mare, crescând
astfel puterea şi timpul de interacţiune între LT şi APC. Pentru activare şi proliferare, LT naive
necesită un semnal costimulator generat de interacţiunea CD28 de pe LT cu B7 de pe APC. Această
activare iniţială specifică antigenului este numită priming, pregătire a LT. După costimulare, LT
active vor sintetiza IL-2, care va acţiona autocrin, stimulând proliferarea LT active, care nu vor mai
necesita prezenţa moleculelor de costimulare pentru a deveni LT efectoare.
Absenţa semnalului de costimulare va duce la anergia LT, fenomen implicat în inducerea
toleranţei periferice a LT. În plus, LT pot exprima molecule care reglează negativ activarea LT: prin
legarea de B7 vor determina anergia LT (ex: CTLA-4) sau acţionând la suprafaţa LT activate vor
limita proliferarea acestora, care este astfel ţinută sub control.
MO
ficat embrionar
Timus
LT-CD3+CD4-CD8- = limfocite pro-T = LT dublu negative
recombinare TCR
epitelii
TCR-γδ LT-γδ CD3+CD4-CD8- ţesut
limfoid
CD3+CD4+CD8+ TCR-αβ
SELECŢIE POZITIVĂ
MHC I MHC II
corticala
medulara
APC–MHC-Ag == TCR-LT simplu pozitiv
LT mature, naive
Figura 5-16. Precursorii pluripotenţi migraţi din MO în timus – limfocite pro-T - exprimă la suprafaţă CD3,
dar sunt dublu negative (CD4-CD8-) şi vor începe recombinarea genică pentru lanţurile γ, δ şi β; dacă recombinarea este
încheiată cu succes pentru lanţurile γ şi δ, rezultă LT- γδ, care rămân dublu negative, părăsesc timusul şi populează
ţesuturile limoide şi epiteliile. Dacă recombinarea se încheie cu succes pentru lanţul β, acesta va forma un pre-TCR
împreună cu un lanţ surogat pre-α. Semnalizarea prin pre-TCR şi CD3 va determina recombinarea lanţului α şi
exprimarea CD4 şi CD8, rezultând astfel LT dublu pozitive sau limfocite pre-T. TCR de la suprafaţa LT dublu pozitive
vor interacţiona cu Ag prezentat de către MHC de la suprafaţa celulelor epiteliale corticale. În urma acestei interacţiuni
vor fi selectate celulele care vor supravieţui, iar cele care nu interacţionează vor muri prin apoptoză. Dacă la suprafaţa
celulelor epiteliale este exprimat MHC I, LT vor păstra CD8 la suprafaţă, pierzând CD4, iar dacă la suprafaţa celulelor
epiteliale este exprimat MHC II, LT vor păstra CD4 la suprafaţă, rezultând astfel LT simplu pozitive. Acest proces de
selecţie poartă numele de selecţie pozitivă. În continuare, LT simplu pozitive vor migra din corticala timusului în
medulară, unde vor interacţiona cu APC, care prezintă Ag proprii. Dacă interacţiunea are o afinitate moderată, LT vor
supravieţui, dar dacă afinitatea este mare sau mică, LT vor fi înlăturate prin apoptoză, procesul fiind numit selecţie
negativă. Prin selecţia negativă se induce toleranţa centrală a LT faţă de Ag proprii. LT care supravieţuiesc vor fi LT
mature naive, fiind eliberate în circulaţie şi vor popula organele limfoide secundare.
În urma procesului de maturare vor rezulta LT capabile să recunoască Ag străine prezentate
de către MHC, dar care nu vor fi autoreactive.
LT naive care părăsesc timusul vor recunoaşte Ag prezentat de MHC de pe APC, iar
semnalele emise de TCR vor duce la expresia unor molecule de adeziune cu putere mari, crescând
astfel puterea şi timpul de interacţiune între LT şi APC. Pentru activare şi proliferare LT naive
necesită un semnal costimulator generat de interacţiunea CD28 de pe LT cu B7 de pe APC. Această
activare iniţială specifică antigenului este numită priming, pregătire a LT. După costimulare, LT
active vor sintetiza IL-2, care va acţiona autocrin, stimulând proliferarea LT active, care nu vor mai
necesita prezenţa moleculelor de costimulare pentru a deveni LT efectoare.
Absenţa semnalului de costimulare va duce la anergia LT, fenomen implicat în inducerea
toleranţei periferice a LT. În plus, LT pot exprima molecule care reglează negativ activarea LT: prin
legarea de B7 vor determina anergia LT (ex: CTLA-4) sau acţionând la suprafaţa LT activate vor
limita proliferarea acestora, care este astfel ţinută sub control.
Puncte-cheie:
Educarea în timus face parte din procesul de maturare a LT.
În timus vor fi eliminate LT care au afinitate insuficientă sau excesivă faţă de MHC
propriu.
În timpul dezvoltării, LT dobândesc markeri de suprafaţă, al căror tipar permite
identificarea stadiului de dezvoltare.
5.1.2. Subpopulaţii de LT
5.1.2.1. Limfocitele T efectoare
Eliminarea patogenilor intracelulari şi a celulelor tumorale depinde de răspunsul imun
celular.
LT-CD8+ sau LT citotoxice - LTc reprezintă circa 30-35% din LT circulante, a căror
recunoaştere antigenică este restricţionată de MHC I. LTc sunt limfocite efectoare cu rol în
recunoaşterea celulelor proprii modificate (prin infecţii intracelulare, modificare tumorală),
determinând eliminarea acestora prin citotoxicitate celulară directă specifică. Mecanismul utilizat
este asemănător celui utilizat de celulele NK: eliberarea de granzime (serin-esteraze asociate
granulelor) şi de perforine (proteine formatoare de pori). Prin activare, LT-CD8+ vor produce
proteine citotoxice pe care le vor elibera la punctul de contact cu celula-ţintă (sinapsa imunologică),
determinând distrugerea specifică a celulei, fără a deteriora celulele vecine. Diferenţierea LT-CD8+
este reglată de către factori de transcripţie intracelulari: T-bet şi Eomes.
LT-CD4+ sau LT helper - LTh constituie aproximativ 60-65% din LT circulante.
Majoritatea LT-CD4+ sunt celule reglatoare, care secretă citochine ce vor regla activitatea LB şi a
altor APC. Recunoaşterea Ag de către LT-CD4+ este restricţionată de moleculele MHC II. Această
restricţie aduce dovezi indirecte privind rolul LT-CD4+ în bolile autoimune, care sunt asociate cu
anumite alele ale MHC II: poliartrita reumatoidă este asociată cu HLA-DR4, diabetul zaharat tip I
este asociat cu HLA-DR3. Molecula CD4 este o proteină de 59 kDa, care face parte din superfamilia
imunoglobulinelor şi care se leagă de MHC II în afara locului de legare a Ag, participând la
semnalizarea prin TCR. CD4 poate fi legat şi de către gp120 din virusul HIV, ceea ce va determina
infectarea LT-CD4+, explicând astfel predilecţia virusului pentru aceste celule. În afară de LT, CD4
mai poate fi exprimat la suprafaţa macrofagelor şi a eozinofilelor.
Activarea LT-CD4+ va determina diferenţierea mai multor subclase de limfocite, care se vor
diferenţia prin tipurile de citochine produse şi prin funcţiile lor efectoare. Clasic au fost descrise
LTh1 şi LTh2 pe baza tipurilor de citochine predominant secretate şi a caracteristicilor funcţionale
(Figura 5 -17). Paradigma clasică Th1-Th2 susţinea că predominanţa răspunsului imun tip Th1 sau
tip Th2 influenţează rezultatul final al bolii, iar dezechilibrul balanţei între cele două subpopulaţii
poate duce la apariţia bolilor autoimune (predominanţa LTh1) sau a bolilor alergice (predominanţa
LTh2).
LTh2 vor facilita răspunsul umoral prin LB. Activarea LB va fi indusă prin IL-4 şi prin
contact direct: LT-CD40L -- CD40-LB. Contactul direct va determina creşterea răspunsului umoral
contra Ag extracelulari. În plus, IL-4 şi Il-5 stimulează producţia de IgE şi inflamaţia eozinofilică,
importante pentru eliminarea paraziţilor, în special helminţi, din organism, dar cu un rol central şi în
răspunsul alergic. Diferenţierea LTh2 este reglată de activarea factorului de transcripţie GATA-3,
care stimulează producţia de citochine tip Th2, inhibând calea de diferenţiere a LTh1. Factorul
tisular TSLP, produs de timus şi de celulele epiteliale activează celulele dendritice care vor devia
diferenţierea LTh0 spre LTh2.
LTh1 sunt specializate în activarea macrofagelor prin producţia de Ifn-γ şi prin contact direct,
realizat prin utilizarea moleculelor de costimulare de la suprafaţa celulară. Rolurile majore ale LTh1
sunt înlăturarea patogenilor intracelulari şi hipersensibilitatea tardivă. Diferenţierea LTh0 spre LTh1
este iniţiată de Ifn-γ generat prin răspunsul imun nespecific, care va activa factorul de transcripţie T-
bet, reglatorul major al diferenţierii LTh1, care va determina sinteza de Ifn-γ şi expresia IL-12R.
Prezenţa IL-12 va determina activarea factorului de transcripţie STAT-4, intensificând astfel
producţia de Ifn-γ şi diferenţierea LTh1.
STAT 4
+ activare
macrofage
+ IL-3, GM-CSF
Th1 IL-2, Ifn-γ, TNF-α
Ifn-γ IL-12 IL-18
+
_
Th0
+
_
activare
LB
IL-4 IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10, IL-13
Th2 eozinofile
IL-3, GM-CSF
+ mastocite
+ STAT 6
Figura 5-17. Precursorii LTh0 se vor diferenţia în LTh1 sau LTh2 în funcţie de diferiţi factori: doza şi tipul de Ag,
caracteristicile moleculelor de costimulare, citochinele din mediul local. Diferenţierea spre LTh1 este iniţiată de Ifn-γ
generat de răspunsul imun nespecific. Diferenţierea spre LTh2 este iniţiată de semnale TCR slabe, cuplate de activarea
IL-4R. Citochinele vor stimula factori de transcripţie STAT diferiţi, ceea ce va determina diferenţierea în unul sau altul
din cele două fenotipuri (STAT-4 pentru LTh1, STAT-6 pentru LTh2). Vor exista diferenţe în tipul de molecule
exprimate la suprafaţa celulei, în tipul de citochine secretate, care vor avea implicaţii în statusul funcţional al celulelor.
LTh1 vor activa predominant macrofagele, fiind astfel implicate în imunitatea mediată celular, reacţiile de
hipersensibilitate tardivă şi bolile autoimune. LTh2 vor activa predominant LB, eozinofilele şi mastocitele, având rol în
imunitatea umorală şi reacţiile alergice.
Experimentele la şoareci care nu produc Ifn-γ şi astfel nu au LTh1 au arătat că aceştia pot
dezvolta boli autoimune, ceea ce a sugerat existenţa unei alte subpopulaţii cu rol efector diferit de
LTh1 şi LTh2. Această subpopulaţie a fost identificată ca fiind LTh17, care produc IL-17, IL-17F,
IL-6 şi TNF, fiind actual acceptate ca o subpopulaţie distinctă de LT-CD4+ atât la şoareci cât şi la
oameni. IL-17 este o citochină proinflamatorie potentă, cu rol în recrutarea şi proliferarea PMN.
Datele exprimentale disponibile actual implică direct IL-17 în patogeneza bolilor autoimune.
Diferenţierea şi supravieţuirea LTh17 necesită TGF-β, IL-6, IL-23 şi factorul de trascripţie ROR-γt.
LT-CD4+ se pot diferenţia şi în celule care pot suprima răspunsul imun celular şi să prevină
autoimunitatea, iar această subpopulaţie a fost denumită LTreg. LTreg naturale – nLTreg – se
dezvoltă în timus şi exprimă constitutiv IL-2R (CD25), această populaţie fiind dependentă de IL-2
pentru a supravieţui. Factorul de transcripţie Foxp3 este exprimat stabil de nLTreg şi este necesar
pentru funcţia supresoare a acestor LT. Pierderea funcţiei Foxp3 prin mutaţii la nivelul genei FOXP3
va duce la apariţia sindromului X-linkat ce asociază dereglare imună, poliendocrinopatii şi
enteropatie (IPEX). S-ar putea să existe o altă subpopulaţie de LTreg, care se dezvoltă extratimic din
LT-CD4+ naive sub influenţa TGF-β, care vor fi numite iLTreg – LTreg inductibile.
O altă subpopulaţie de LT sunt LTr1- LT reglatoare de tip 1, care nu exprimă Foxp3 şi care
sintetizează o cantitate mare de IL-10; această subpopulaţie de LT se dezvoltă extratimic sub
controlul celulelor dendritice condiţionate de IL-10.
5.2. Limfocitele B
5.2.1. Dezvoltarea limfocitelor B
Limfocitele B – LB – se dezvoltă în măduva osoasă, dar ajung la maturitate în organele
limfode periferice. Stadiile de dezvoltare sunt definite printr-o expresie reuşită a genelor pentru
lanţurile uşoare şi greleale imunoglobulinelor. Primii progenitori identificabili, diferenţiaţi spre linia
LB sunt limfocitele pro-B. Pax5 este o genă ce codifică BSAP, care este un factor-cheie în
restricţionarea celulelor pluripotente la linia celulară B. Dezvoltarea LB şi factorii care intervin sunt
ilustraţi în Figura 5 -18. Un defect al RAG-1, RAG-2, BTK sau BLNK vor determina oprirea
diferenţierii LB într-un stadiu incipient, determinând un deficit sever al imunităţii umorale:
agamaglobulinemie, caracterizată prin imposibilitatea de a sintetiza anticorpi.
MO
celula stem
BSAP
L proB BCR --
recombinare RAG-1
IL-7 lanţuri grele RAG-2 a-γ-
globulinemie
lanţ μ
lanţ uşor
LpreB pre- surogat
BCR Ig α, Ig β
recombinare BLNK
lanţ uşor BTK a-γ-
globulinemie
LB imatur BCR
autoreacti IgM
v
editarea
BCR
deleţii BCR
LB imatur IgM
organe
BAFF
limfoide
periferice BCR
LB matur IgM
IgD
Figura 5-18. Celulele stem, sub acţiunea BSAP, se diferenţiază spre LproB, care nu exprimă la suprafaţă
BCR. În prezenţa RAG-1 şi RAG-2 are loc recombinarea lanţului greu al Ig, care duce la exprimarea pe suprafaţă a unui
complex pre-BCR format din lanţul greu μ, un lanţ uşor surogat şi Igα şi Ig β, ca molecule semnalizatoare. Acest
complex pre-BCR caracterizează LpreB. În această etapă IL-7 are un rol important. Pre-BCR va transmite semnale prin
intermediul BTK şi BLNK şi va stopa recombinarea pentru lanţul greu, iniţiind recombinarea pentru lanţul uşor. Se va
forma un lanţ uşor matur k sau λ, care va înlocui lanţul uşor surogat şi va forma cu lanţul greu un BCR matur exprimat
ca IgM de suprafaţă, care este marker al LB imatur. În acest stadiu LB imatur este autoreactiv, motiv pentru care vor
avea loc editarea BCR, mecanism prin care se va induce toleranţa centrală a LB. LB imature auto-tolerante vor fi
eliberate din măduva osoasă şi vor ajunge în organele limgoide periferice, unde, în prezenţa BAFF, continuă
dezvoltarea şi selecţia lor, rezultând în final LB mature naive, care exprimă atât lanţ μ cât şi lanţ δ în combinaţie cu
lanţul greu (atât IgM cât şi IgD de suprafaţă).
Genele responsabile de codificarea lanţurilor grele ale Ig sunt localizate pe cromozomul 14,
genele responsabile pentru codificarea lanţului uşor k sunt situate pe cromozomul 2, iar cele pentru
codificarea lanţului uşor λ se găsesc pe cromozomul 22.
În timpul dezvoltării LB segmentele ce vor constitui lanţul greu sunt asamblate prin două
tipuri de recombinări ale ADN. Prima rearanjare prin recombinare ADN este mediată de genele
pentru activarea recombinării (RAG-1 şi RAG-2) şi implică unirea regiunilor V, D şi J ale lanţului
greu (VH, DH, JH) la regiunea constantă a lanţului greu pentru IgM (C Hμ). Regiunile asamblate
VHDHJH determină specificitatea pentru Ag a moleculei de Ig. A doua rearanjare apare la activarea
LB şi se realizează prin recombinare non-homoloagă şi va avea ca efect comutarea de clasă, adică
modificarea tipului de Ig sintetizat de LB (de la IgM şi IgD – sintetizate de LB neactivat - la IgG,
IgA sau IgE).
Primele etape în maturarea LB sunt independente de Ag; trecerea de la LB imatur la LB
matur marchează apariţia selectivităţii LB pentru un Ag, iar activarea LB matur va fi dependentă
de Ag.
LB care se dezvoltă precoce în ontogeneză sunt numite şi LB1, care exprimă la suprafaţă
CD5, molecule de adeziune şi semnalizare şi vor produce Ac naturali de tip IgM, în absenţa
stimulării specifice cu Ag. Majoritatea LB se dezvoltă tardiv în ontogeneză şi sunt numite LB2, care
exprimă la suprafaţă atât IgM cât şi IgD şi vor produce Ac specifici din diferite clase la întâlnirea cu
Ag prin selecţie clonală şi recombinare prin comutare de clasă.
BCR
Ag - LB
LB
naiv
LB citochine
activat
recombinare prin
comutare de clasă
AID
UNG
sindrom hiper-IgM
zona marginală
a foliculului
plasmocite
cu viaţă
scurtă
zona centrului
germinativ
LB cu memorie
sindrom AID hipermutaţii plasmocite
hiper-IgM UNG somatice cu viaţă lungă
Figura 5-19. Ag pe BCR al LB naive iniţiază endocitoza mediată de receptor, procesarea Ag şi prezentarea
Ag împreună cu MHC II la suprafaţa celulei. LB stimulate de Ag migrează spre zona LT din folicul, unde vor întâlni
LT. Semnalele rezultate din interacţiunea CD40-CD40L şi din eliberarea citochinelor vor susţine activarea LB cu
apariţia LB activate şi vor stimula recombinarea prin comutare de clasă, proces care permite modificarea clasei de Ac
sintetizate de către LB (IgM IgG, IgA sau IgE). Absenţa CD40L de pe LT duce la apariţia unei imunodeficienţe
numite sindromul IgM, caracterizată prin IgM mult crescute asociată absenţei IgG, IgA şi IgE. Unele din LB activate
vor migra în zona marginală a foliculului, transformându-se în plasmocite cu viaţă scurtă, care vor sintetiza anticorpi
timp de 2-3 săptămâni, fiind sursă rapidă, dar tranzitorie de Ac. O altă parte a LB activate vor iniţia reacţia centrului
germinativ, continuând diversificarea specificităţii prin hipermutaţii somatice, fiind selectate variantele cu afinitate
mare, proces denumit maturare de afinitate. AID şi UNG au rol central atât în recombinarea prin comutare de clasă cât
şi în hipermutaţiile somatice, iar defecte în una sau ambele enzime va determina apariţia sindromului hiper-IgM. LB
care participă la reacţia centrului germinativ vor da naştere compartimentului cu memorie: LB cu memorie şi
plasmocite cu viaţă lungă.
5.3. Celulele NK
Celulele NK sunt limfocite ale sistemului imun înnăscut, deoarece ele nu recombină ADN-ul
pentru a câştiga spcificitate, nu exprimă TCR sau gene ale Ig, dar utilizează în schimb o varietate de
receptori codificaţi în ADN-ul primar pentru a-şi realiza funcţiile (9). Aceşti receptori includ familia
receptorilor NK – NKR –, receptorul NKG2D, CD244 din superfamilia CD2 şi CD16, care este
receptor pentru IgG. Liganzii pentru unii dintre aceşti receptori sunt cunoscuţi, fiind molecule
stimulate de stresul celular sau infecţie: MIC pentru NKG2D, hemaglutinina virală pentru NKR,
CD48 pentru CD244, şi IgG pentru CD16. Toţi aceşti receptori sunt R activatori ai celulelor NK, iar
interacţiunea R-ligand duce la citotoxicitate celulară dependentă de perforine şi granzime
(citotoxicitate celulară directă şi citotoxicitate celulară dependentă de Ac – ADCC - ), producţie de
citochine (Ifn-γ, IL-12, IL-4, IL-5, IL-13) şi inducerea moleculelor de costimulare. Toate aceste
funcţii ale celulelor NK contribuie la apărarea antivirală, antitumorală şi la facilitarea răspunsului
imun specific. Prin tipul de citochine sintetizate celulele NK pot orienta tipul de răspuns imun
specific – Th1/Th2.
Activarea celulelor NK este reglată de receptori inhibitori (), care sunt polimorfi şi recunosc
moleculele MHC I şi inhibă funcţiile efectorii ale celulelor NK, realizându-se astfel funcţia de
supraveghere imunologică a celulelor NK, care „verifică” celulele proprii pentru a depista celulele
modificate prin infecţie sau transformare tumorală.
Atât receptorii activatori cât şi cei inhibitori fac parte din superfamilia KIR.
Există două subseturi de celule NK, care se diferenţiază prin expresia markerului de
suprafaţă specific celulelor NK: accentuată – CD56+++ - sau joasă – CD 56+. NK- CD 56+ sunt
majoritare şi excelează în citotoxicitate, iar NK- CD56 +++ sunt slab citotoxice, dar producătoare
eficiente de citochine. O subpopulaţie de NK-CD56 +++ sunt limfocitele dominante prezente în
decidua uterului gravid, având rol în tolerarea imunologică a fătului, apărarea antiinfecţioasă a
fătului şi decidualizare.
Ifn-α şi Ifn-β induşi de infecţia virală sunt cei mai importanţi activatori ai celulelor NK. La
persoanele care au un deficit de celule NK s-a constatat o susceptibilitate crescută la infecţii
sistemice cu virusurile herpes simplex, citomegalic (CMV) şi Epstein-Barr (EBV).
CD1
R activator R 6
inhibitor
IgG
moleculă
ubiquitară MHC I
moleculă
ubiquitară
modificată
perforine
granzime
citotoxicitate celulară
normal ADCC
directă
5.4.1. Macrofagele
Sistemul fagocitar mononuclear (denumit impropriu în trecut "sistemul reticuloendotelial"
sau „sistemul reticulohistiocitar”) este constituit din monocite circulante şi varietăţi multiple de
macrofage sau histiocite tisulare cu viaţă lungă (supravieţuiesc luni sau ani). După părăsirea
măduvei osoase, monocitele trec rapid din circulaţie şi se fixează în ţesuturi unde îşi schimbă
morfologia devenind macrofage. Acestea sunt celule mari (20-25μm), cu citoplasma bogată în
organite foarte dezvoltate, mai ales lizozomi (granulaţii azurofile), care conţin enzime hidrolitice
capabile să digere fragmentele străine ingerate.
Tabelul 5-8 Principalele celule prezentatoare de antigen profesioniste
Din această categorie fac parte macrofagele din sinusurile măduvei osoase, din sinusurile şi
parenchimul ganglionilor limfatici şi ai splinei, celulele Kupffer din ficat, macrofagele alveolelor
pulmonare, cele peritoneale etc. (Tabelul 5-2).
Sunt celule de primă importanţă ale sistemului imunitar. Ele recunosc, fagocitează şi
prelucrează intracitoplasmatic structurile non-proprii pe care apoi le prezintă sub formă adecvată
limfocitelor T - deci intervin în prima fază, de recunoaştere a procesului imun, precum şi în faza
finală - ca efectori ai imunităţii mediate celular: distrugerea unor agenţi microbieni (sub formă de
macrofage activate), efectul citotoxic şi/sau citostatic asupra celulelor tumorale asupra cărora
acţionează prin ADCC, similar cu celulele NK. Activitatea efectoare a macrofagelor se datorează pe
de o parte prezenţei receptorilor membranari pentru Ig şi C’, iar pe de altă parte capacităţii de a
secreta, dacă sunt activate, monokine cu rol efector al răspunsului imun. În fapt, macrofagele
activate au capacitatea de a produce o gamă largă de mediatori ai răspunsului imun.
Macrofagele activate apar doar în cursul reacţiei imune, deoarece pentru a fi activate trebuie
să primescă un semnal activator, de la limfocitele Th1, reprezentat de interferonul-γ (IFN-γ/MAF–
"macrophage activating factor"). Ele sunt mai mari, cu marginile mai sinuoase, aderă mai puternic
la suprafeţe, au activitate crescută a enzimelor lizozomale, o activitate fagocitară intensă şi o
puternică activitate bactericidă (Figura 5 -21).
5.4.2. Celulele dendritice
Celulele dendritice (DC de la "dendritic cell ") sunt răspândite în tot organismul şi au un
important rol în inducerea răspunsului imun. Se găsesc în toate ţesuturile, în special ariile T ale
ţesuturilor limfoide, şi reprezintă mai puţin de 1% din totalul leucocitelor sangvine. Ele se
deosebesc atât morfologic cât şi antigenic de monocite şi limfocite, caracteristica lor funcţională
majoră fiind capacitatea de stimulare a LT, în cadrul iniţierii răspunsului imun, deoarece exprimă
nivele ridicate de molecule MHC de clasa I şi II. Nu fagocitează şi au activitate pinocitară slabă, dar
sunt capabile să prezinte şi să reţină pe suprafaţa lor diferite antigene.
Celulele cu care se aseamănă DC se găsesc în multe ţesuturi din corp şi se crede că unele, ca
de exemplu cele interdigitate reticulare din ganglionii limfatici şi Langerhans din piele, sunt
derivate din celulele dendritice tisulare (Figura 5 -22). În sistemul nervos central, bine izolat prin
bariera hematoencefalică, într-o serie de reacţii imune, mai ales antivirale, sunt implicate astrocitele,
care au activitate fagocitară, secretorie şi funcţia de prezentare a antigenului către LT.
Figura 5-21. Principalii markeri ai celulelor din sistemul fagocitar mononuclear (monocitelor /
macrofagelor) – receptorii pentru fracţiunile Fc ale Ig, pentru C’, TNF-α,M/FR= receptor de zaharide
(manoză / fructoză), secreţia de radicali de oxigen, TNF, NO, exprimarea moleculelor HLA de clasa I şi II.
Figura 5-22. Aspectul celulelor Langerhans situate în piele, sub epiderm (în derm).
Cap. 6 Complexul major de histocompatibilitate 62
6.1. Introducere
6.2. Caracterizarea genetică a MHC/HLA
6.3. Structura moleculelor HLA
6.3.1. Moleculele HLA de clasa I
6.3.2. Moleculele HLA de clasa II
6.4. Distribuţia celulară şi exprimarea HLA
6.4.1. Moleculele HLA de clasa I
6.4.2. Moleculele MHC de clasa II
6.1. Introducere
Antigenele de histocompatibilitate majore sunt produsul genelor Complexului Major de
Histocompatibilitate, prescurtat MHC (de la "Major Histocompatibility Complex"). Termenul de
"complex" provine de la faptul că este o regiune cromozomială formată din mai mulţi loci ai căror
gene codifică, la fiecare individ, mai multe tipuri de molecule, care sunt glicoproteine membranare
cu rol fundamental în transplantare şi în reacţia imună. MHC există la toate animalele vertebrate şi
poartă denumiri diferite în funcţie de specie: HLA la om, H-2 la şoareci, RT1 la şobolani, RbH1 la
iepuri, SLA sau PLA la porci, DLA la câini etc.
Dacă compatibilitatea ABO este asigurată, produsele genelor MHC sunt acelea care duc la
rejetarea rapidă a grefelor umane. De aici provine denumirea de antigene "majore" de
histocompatibilitate.
Din punct de vedere chirurgical, tehnicile transplantului au fost realizate în jurul anului 1920. Ceea ce se
realiza cu succes în cazul autotransplantului, rămânea însă necontrolat şi necunoscut atunci când se încerca
grefarea unui organ sau fragment de ţesut de la alt individ. Primul care şi-a dat seama că astfel de eşecuri se
datorează unor nepotriviri imunologice a fost Alexis Carell (laureat al premiului Nobel). Primele informaţii
pertinente asupra fenomenului de respingere a grefelor au apărut în urma studiilor de imunologie tumorală
(Gorer 1930), prin folosirea a două linii pure diferite de şoareci cărora li s-au transplantat experimental tumori
(Figura 6-1). În 1946 Snell şi Little obţin primele linii pure (sau consaguine) de şoareci genetic identici. Ei au
constat că genele care controlează prinderea unui transplant se transmit ca gene autozomale codominante şi că
prinderea sau respingerea unui ţesut depinde atât de structura antigenică a donatorului cât şi de cea a
receptorului. Antigenele răspunzătoare de rejetul grefelor au fost denumite antigene de transplantare sau de
compatibilitate histologică (histocompatibilitate).
Un pas înainte a fost realizat prin cercetări de genetică, prin studierea hibrizilor obţinuţi între
limfocitele umane sau murine (pentru evidenţierea antigenelor şi a localizării acestora). S-a
constatat că răspunzător de fenomenul de histocompatibilitate la om este un mic fragment al
braţului scurt al cromozomului 6 (respectiv cromozomul 17 la şoarece).
În 1974 la International Histocompatibility Workshop se propune utilizarea termenului de
HLA (de la “Human Leucocyte Antigen”) pentru genele situate în aceste regiuni cromozomiale. În
anii care au urmat, s-a demonstrat că incompatibiltatea dintre diferite ţesuturi variază, în sensul că,
gazda elimină grefa uneori rapid (violent) sau alteori mai lent, de unde concluzia că există două
categorii de complexe genice: una încadrată în complexul major de histocompatibilitate (MHC), iar
cea de a doua în complexe minore de histocompatibilitate (mHC). La toate speciile, există un singur
MHC şi mai multe complexe minore, situate pe diferiţi cromozomi, care controlează sinteza unor
molecule proteice.
Complexul MHC conţine un număr impresionant de gene, diferite ca poziţie şi denumire în
funcţie de specia animală luată în discuţie, de exemplu, H-2 la şoarece, HLA la om, RLA la iepure,
Cap. 6 Complexul major de histocompatibilitate 63
OLA la oi etc. Cum am spus, la şoarece complexul H-2 este situat pe braţul scurt al cromozomului
17 în apropierea centromerului şi poate codifica peste 200 de proteine de dimensiuni medii în
anumiţi loci sau locusuri. Cu cât numărul diferiţilor loci este mai mare cu atât intensitatea rejetului
va fi mai puternică şi invers. Astfel, antigenele MHC majore ar fi rapid rejetate deoarece exprimă
un mare număr de determinanţi antigenici diferiţi de cei existenţi în ţesuturile gazdei, iar în cazul
celor minore, rejetul va fi mai lent, deoarece sunt mai apropiate de cele ale gazdei.
Figura 6-23. Demonstrarea imunităţii de transplantare în cazul grefelor de tumori. Tumora de la şoarecele negru
este transplantată la o linie diferită, de şoareci albi. Sus. Tumora nu creşte, deoarece este recunoscută ca străină,
fiind rejetată după 10-15 zile. Mijloc. Dacă în prealabil şoarecele este imunizat cu celulele tumorale, rejetarea se
realizează mai repede. Jos. Chiar dacă imunizarea se face cu celule normale de la şoarecele negru, tumora nu creşte.
Soarecele alb este deci imunizat faţă de celulele străine (ale şoarecelui negru) indiferent dacă sunt normale sau
tumorale.
Regiunea MHC de clasa III, care este situată între regiunile MHC-I şi II, cuprinde alte gene
care codifică proteine cu funcţii imune:
proteine ale sistemului complement: C2, Bf (factor B), C4A, C4B;
gena 21, pentru steroid hidroxilază, implicată în sinteza hormonilor steroizi;
genele pentru două citokine: TNF şi TNF;
gene ce codifică două proteine de şoc caloric HSP70.2, HSP70.1, care se asociază cu
moleculele celulare alterate de stress, căldură, oxidare cărora le asigură transportul şi
eliminarea (au funcţie de "capişon").
HLA se caracterizează prin faptul că este un complex multigenic, multialelic (polimorf),
strâns legat (gene linkate) şi cu o exprimare codominantă.
a. Caracterul multigenic /poligenic este dat de faptul că există 3 gene pentru HLA de clasa I
şi 3 perechi de gene şi pentru clasa II, care codifică proteine cu specificităţi diferite în privinţa
legării peptidelor (cuprinde aproximativ 100 gene).
Figura 6-24. Genele complexului major de histocompatibilitate uman. Complexul HLA, situat pe cromozomul
6, are în componenţa sa regiunile: HLA-A, HLA-B şi HLA-C care codifică moleculele MHC de clasa I. HLA-D,
situată spre centromer, codifică moleculele MHC de clasa II şi are trei loci: DP, DQ şi DR.
b. Polimorfismul - pentru fiecare genă există alele multiple. De exemplu, la rasa albă
(Caucaziană) au fost evidenţiate, la clasa I-a, 59 alele HLA-A, 111 alele HLA-B şi 59 HLA-C. La
alte populaţii s-au găsit în plus noi alele, ceea ce înseamnă că există un număr extrem de mare, peste
1010 combinaţii posibile pe fiecare cromozom (haplotip). De fapt, genele MHC sunt cele mai
polimorfe gene cunoscute din organism. Faptul că sunt poligenice şi polimorfe, deci pot lega o
gamă largă de peptide, contribuie la capacitatea sistemului imun de a fi apt să răspundă la o
multitudine de agenţi patogeni.
c. Legarea: toate genele HLA se transmit în bloc, de la părinţi la copii, ca o singură
unitate denumită haplotip; descendenţii vor avea deci o jumătate de haplotip de la mamă şi una de
la tată. De exemplu, la un haplotip patern: a, b şi unul matern: c,d, copii vor fi: ad, ac, bc sau bd.
Între celulele germinale materne sau paterne, datorită crossing-over-ului (legării încrucişate), poate
să apară însă şi un nou haplotip.
d. Codominanţa: din fiecare haplotip se exprimă câte o alelă pentru fiecare locus. De
obicei persoana este heterozigotă pentru fiecare locus (de exemplu: HLA –A5 + A32; B1 + B28;
Cw4 + Cw7 etc.). În cazul homozigoţilor (gemeni monozigoţi, univitelini) genotipul celor trei loci va
fi identic.
Cap. 6 Complexul major de histocompatibilitate 65
e. Transcomplementarea - fenomen prin care apar molecule HLA hibride, cele 2 lanţuri şi
, fiind codificate de gene din haplotipuri diferite.
f. Dezechilibrul de legare se referă la legarea mai "strânsă" între alela unui locus şi alela
altui locus (asociere în proporţie mai mare decât ar permite hazardul). Astfel de fenomene sunt
frecvente în anumite populaţii A1 - B8 - DR3 sau A3 - B7 - DR2.
În concluzie, complexul MHC, conţine un mare număr de gene cu poziţie şi denumire
specifică de la o specie la alta. Importanţa lui deosebită nu se limitează doar la imunitatea de
transplant, genele acestui complex fiind implicate în răspunsul imun fiziologic.
Figura 6-25. Organizarea schematică a genelor HLA. Se observă că în afară de regiunile menţionate
în text există o serie de loci, mai recent descoperiţi, care nu au importanţă directă în transplantare:
HLA-E, HLA-F, HLA-G, HLA-H, la MHC de clasa I. La clasa II: regiunea DN, DM, TAP.
Regiunile cu genele care codifică moleculele MHC de clasa III cuprind loci pentru complement
(C2,C4, Factorul B), factorul de necroză tumorală (TNF şi β) şi proteinele de şoc termic ((HSP-70).
– un lanţ , care are extracelular cu două domenii (1, 2) şi este complet diferit de lanţul omonim al
moleculelor HLA de clasa I (34kDa);
– un lanţ , tot cu două domenii (1, 2) extracelulare (28kDa).
Fiecare lanţ prezintă trei regiuni distincte: extracelulară (expusă mai sus), transmembranară şi
intracitoplasmatică.
Structura spaţială, tridimensională a moleculelor MHC-II a fost precizată în detaliu prin
determinări cristalografice cu raze X şi este asemănătoare celor de clasa I. Zonele polimorfe sunt situate N-
terminal şi reprezintă situsurile de legătură ale acestor molecule cu peptidele pe care celulele prezentatoare
de Ag le prezintă limfocitelor Th. Acest situs este format dintr-o nişă mai lungă decât cea a MHC-I, deschisă
la ambele capete (ca un şanţ), realizată la nivelul juxtapunerii domeniilor 1 cu 1 (Figura 6 -26, Figura 6
-27).
Figura 6-26. Structura secundară şi terţiară a moleculelor HLA de clasa I (st) şi II (dr). Moleculele de
clasa I sunt formate dintr-un lanţ polipeptidic , care are o porţiune extracelulară compusă din trei
domenii asemănătoare domeniilor Ig: 1, 2 şi 3, asociate necovalent, pentru simetrie, cu β2-
microglobulina. Legarea antigenului se face la nivelul şanţului format între 1 şi 2. Menţinerea structurii
este realizată de către punţile disulfidice. Moleculele de clasa II sunt heterodimere, fiind constituite din
lanţul (diferit de cel al moleculelor de clasa I) şi β. Ambele posedă extracelular câte două domenii (1 şi
2, respectiv β1 şi β2) similare celor ale Ig. Atât moleculele MHC de clasa I cât şi cele de clasa II sunt
glicoproteine membranare, având câte o regiune transmembranară şi una scurtă intracitoplasmatică.
Figura 6-27. Reprezentarea schematică a modului de dispunere a lanţurilor polipeptidice din cele două
lanţuri pentru formarea cavităţilor în care se leagă peptidele antigenice. Se observă planşeul rigid format
din foiţe β plisate, antiparalele şi laturile realizate de spirale ale lanţurilor polipeptidice din domeniile
1 şi 2, în cazul MHC de clasa I şi 1 cu β1 la MHC de clasa II.
Cap. 6 Complexul major de histocompatibilitate 68
Tabelul 6-9. Asocierea între diferite categorii de agenţi patogeni, MHC şi mecanisme efectoare ale imunităţii
Figura 6-29. Transportul epitopilor de către moleculele MHC I. 1. Proteina endogenă, din
citoplasmă, este degradată în peptide de către proteazomi (un complex mare de proteaze,
multicatalitic). 2. Peptidele sunt transportate în lumenul reticulului endoplasmatic de către un
transportor special numit TAP-1. 3. Întâlnirea MHC cu peptidul transportat de TAP. 4.
Recunoaşterea peptidei de către complexul MHC de clasa I şi legarea acesteia.
Cap. 6 Complexul major de histocompatibilitate 70
Figura 6-30. Restricţia de histocompatibilitate în cazul MHC de clasa II. Şoarecele alb recunoaşte şi
distruge propriile celule infectate viral, cu ajutorul limfocitelor T inflamatoare Th1 (Td), prin intermediul
citokinelor. În schimb nu le poate distruge pe cele străine (ale şoarecelui negru) infectate cu acelaşi virus.
Figura 6-31. Reprezentarea schematică a modului în care sunt recunoscute antigenele străine de către
receptorul limfocitelor T helper/inductoare (TCR). Stg. Dacă epitopul antigenului străin (x) este prezentat
de celula prezentatoare de Ag (CPA), în contextul moleculei proprii MHC de clasa II (MHC a), el este
recunoscut. Mijloc. Acelaşi epitop nu este recunoscut dacă este prezentat de o moleculă MHC de clasa II
Cap. 6 Complexul major de histocompatibilitate 71
străină (MHCb). Dr. Lipsa de recunoaştere specifică apare şi în cazul prezentării altui epitop (y), de către
MHC propriu, dar faţă de care LTh respectiv nu are receptor specific.
Figura 6-32. Etapele legării epitopilor de către moleculele MHC de clasa II. În prima etapă transportul
MHC-II spre membrana celulară se face în asociere cu o moleculă polipeptidică invariabilă. Aceasta este
apoi fragmentat, iar porţiunea în care se face prezentarea peptidelor este ocupată de o peptidă numită CLIP
(class II-associated invariant-chain peptide). Peptida respectivă evită legarea unei peptide antigenice de
MHC-II. O moleculă similară MHC-II, numită HLA-DM, catalizează eliberarea lui CLIP şi legarea unei
peptide antigenice.
Prin clivajul ulterior, sau prin disociere, CLIP este eliminat lăsând locul unei peptide rezultate din
prelucrarea antigenului în endozomi. Cavitatea moleculei HLA de clasa II poate lega peptide mai mari, de
13-34 AA, derivate din proteinele extracelulare endocitate şi degradate de proteazele acide din interiorul
endozomilor şi lizozomilor (în special de catepsine). Spre deosebire de alte molecule care leagă peptide
(receptori, molecule de adeziune etc), MHC nu-şi poate realiza structura spaţială compactă şi stabilitatea
dacă nu are legată peptida specifică. În cazul în care nu este stabilă, molecula este rapid disociată în lanţurile
constitutive. Complexul peptid:MHC II este transportat pe membrana celulei printr-o veziculă de secreţie, ca
şi în cazul MHC de clasa I. Recunoaşterea lui se face de LTh CD4 + al cărui receptor recunoaşte specific
secvenţele de AA dispuse în interiorul şanţului, uneori chiar pe cele terminale care atârnă în afara şanţului,
care duce la realizarea ansamblului tridimensional TCR – peptidă-MHC de clasa II.
Cap. 7 Sistemul Complement 72
7. SISTEMUL COMPLEMENT
Figura 7-33. Formarea C3 convertazei şi legătura dintre calea clasica si alterna de activare a complementului;
formarea complexului de atac reprezinta un element final comun în activarea complementului.
opsonizare, în inactivare etc) şi de complexul C4bC2a cu care formează C4bC2aC3b numit şi C5-
convertaza. Aceasta la rândul ei scindează C5 (în C5a şi C5b) (Figura 7-2).
Figura 7-35. Etapele activării complementului pe cale alternativă de către produşii microbieni (polizaharide) şi
controlul activării prin factorii H şi I.
IL-3 etc) pe măsură ce se reuşeşte stabilirea structurii lor (clonarea ADN-lui) şi producerea lor prin
inginerie genetică (interleukine recombinante).
Tabelul 8-15. Exemple ale producţiei de citokine de către celule.
Tipul celulelor Citokinele
IL-1 şi , IL-1ra
IL-2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,13,14,15,16,17
IFN- şi -
Celule imune TNF- şi -
TGF-
BCGF
MIF
GM-CSF, M-CSF, G-CSF
Onco M
LIF
MCP-1
IL-1 şi -
Celule endoteliale IL-6, IL-8
GM-CSF, M-CSF, G-CSF
TGF-
MCP-1
IL-6, IL-8, IL-11
Fibroblaşti IFN- şi -
GM-CSF, M-CSF, G-CSF
TGF-
MCP-1
IL-1 şi -
IL-2,-3,-4,-5,-6,-7,-8,-9,-10,-11,-12,-15,-18
Alte celule* IFN- şi -
TNF- şi -
TGF-
M-CSF, G-CSF, EPO
Onco M
LIF
MCP-1
*Alte celule includ: astrocite, keratinocite, celule stromale, hepatice, diferite celule sau linii
celulare tumorale etc.
Citokinele se prezintă sub formă de monomeri (IL-2, IL-3 etc.), dimeri (IL-5) sau trimeri
(TNF). Au fost identificate mai multe gene care codifică unele citokine, precum şi receptorii lor. Ca
mesageri solubili, ca semnale ale sistemului imun şi neimun, ele sunt caracterizate prin mai multe
caractere comune.
a. Acţiunea lor se exercită fie asupra celulei care le-a produs – autocrină, fie din imediata
ei vecinătate – paracrină, mai rar (atunci când sunt produse în cantităţi mari) la distanţă –
endocrină, nu numai asupra celulelor sistemului imun, ci şi asupra celulelor epiteliale sau de alt tip
(Figura 8-1).
b. Au efecte pleiotrope, adică o citokină acţionează asupra mai multor tipuri de celule şi
induce activităţi biologice multiple, datorită „interpretării” diferite a semnalului de către fiecare tip
de celulă (Figura 8-2).
c. Efectele sunt redundante, acţiunile unor citokine diferite, asupra aceluiaşi tip de celulă,
au efecte asemănătoare. De ex. citokinele proinflamatoare TNF, IL-1, IL-6 induc efecte similare la
nivelul aceloraşi celule, sau IL-2 cu IL-15, IL-4 cu IL-13.
d. Sunt active în concentraţii infinitezimale – nanomoli (10-9 ML) sau chiar picomoli (10-
12
ML), iar secreţia lor este de scurtă durată.
83
Cap. 8 Mediatori moleculari ai răspunsului imun
e. Citokinele induc (provoacă) sinteza şi eliberarea altor citokine, realizând astfel o reacţie
în cascadă, sau în avalanşă (Figura 8-2).
f. Se fixează pe receptori specifici de mare afinitate. Aceştia sunt prezenţi pe suprafaţa
membranelor celulare şi au o funcţie dublă, de legare a citokinei şi de transducere a semnalului,
adică de convertire a semnalului extern (prezenţa citokinei) în semnale intracelulare.
Unele citokine sunt sintetizate sub formă de precursori (IL-1, TGF-) de către celule ce vor
fi activate prin mecanisme complexe, iar altele sunt sintetizate ca molecule funcţionale, exprimate
transmembranar (M-CSF, TNF, TGF). În prezent se cunosc zeci de citokine care au diferite
funcţii:
– induc creşterea, proliferarea şi/sau diferenţierea celulelor hematopoietice (IL-3,
eritropoietina, M-CSF, G-CSF, GM-CSF, IL-7, IL-9, IL-11);
– au efecte proinflamatorii (IL-1, IL-6, TNF, IL-8, IFNγ) sau antiinflamatorii (IL-4, IL-10,
TGF);
– pot avea funcţii imunoreglatoare (IL-1, 4, 10, 12), adesea mixte imunoreglatoare şi
hematopoietice;
– au rol în atragerea altor celule (IL-8, chemokinele).
Figura 8-1. Cele 3 modalităţi de acţiune ale citokinelor: asupra celulei care a produs-o (autocrină), asupra
celulelor din imediata vecinătate (paracrină) sau asupra unor celule situate la distanţă (endocrină).
84
Cap. 8 Mediatori moleculari ai răspunsului imun
Figura 8-2. Acţiunea în cascadă şi efectele pleiotropice ale citokinelor. Prima celulă (celula 1) produce ca
răspuns la stimulare un tip de citokină (citokina 1), care la rândul ei stimulează celulele de tip 2, provocând
secreţia citokinei 2, ultima având activitate stimulatoare asupra celulelor de tip 3. Citokina 3 produsă de acestea
activează diferite alte tipuri de celule.
În cadrul citokinelor sunt cuprinse următoarele familii principale de molecule (Tabelul 8-II):
interleukine: IL-1 (IL-1 şi IL-1), IL-2 … IL-35;
interferonii;
factorii de necroză tumorală TNF şi TNF;
factorii de stimulare a coloniilor celulare hematopoietice: M-CSF, G-CSF şi GM-CSF;
alţi factori de creştere celulară: TGF, EGF (epidermal growth factor) factor de creştere
epidermal, NGF (neural growth factor) factor de creştere al neuronului.
Eotaxin
* F. plachetar-4 tromboglobulina peptida de activare a ţesutului conjunctiv III proteina activatoare a neutrofilelor-2.
** Cele două subfamilii se caracterizează prin resturile amino-terminale de cisteină care participă la legătura disulfidică:
dacă sunt adiacente (C-C) sau dacă sunt separate printr-un aminoacid (C-X-C).
*** Reglată prin activare, exprimată de celulele T normale şi probabil secretată (regulated upon activation, normal T
expressed and presumably secreted)
Figura 8-3. Efectele pleiomorfe principale ale IL-1 asupra celulelor implicate în răspunsul imun: asupra LTh
ducând la creşterea exprimării receptorului de IL-2 şi a producerii de limfokine; intensifică proliferarea şi
diferenţierea LB în plasmocite secretante de Ac; activează celulele NK, macrofagele şi PMN direct sau indirect
prin intermediul altor citokine (de ex. IFNγ), intensificând astfel citotoxicitatea acestora şi producerea de citokine
(TNF, IL-6) şi de prostaglandine. În plus acţionează asupra unor numeroase tipuri de celule neimunologice
(nervoase, hepatice, musculare, sinoviale, condrocite, osteoclaste, epiteliale, endoteliale, fibroblaşti etc.) ca
mediator al inflamaţiei.
8.2.2. Interleukina 2
Interleukina 2 (IL-2) a fost identificată iniţial ca factor de proliferare al limfocitelor T
(TCGF). Ea este produsă de LTh (Th0 şi Th1), LTc activate, precum şi de celulele NK, iar efectele
biologice se repercutează asupra aceloraşi tipuri de celule (Figura 8-4):
stimularea autocrină sau paracrină a proliferării LT (CD8 activate şi subsetului TCR γ:δ);
stimularea exprimării propriului receptor, IL-2R, la nivelul LT activate;
sporirea producţiei de IFN de către aceste celule;
activarea celulelor NK şi augmentarea puterii lor tumoricide.
IL-2 are şi aplicaţii terapeutice - se utilizează pentru funcţia antitumorală în diferite
imunodeficienţe, în boala Hodgkin, LES, lepra, SIDA, transplant de măduvă, etc. (Tabelul 8-6).
Proprietăţi biologice sunt similare cu cele ale IL-12 şi IL-15.
Figura 8-4. Activităţile proliferative ale IL-2 asupra celulelor imune: acţiune autocrină la nivelul LTh1şi
paracrină în cazul LB, NK şi monocitelor.
8.2.3. Interleukina 4
A fost descrisă în 1982 ca factor de creştere a celulelor B, diferit de IL-2, fiind numită
BCGF (B-cell Growth Factor) sau BCF-1. Ea este produsă exclusiv de LT CD4 + de tip Th2, de
bazofile/mastocite şi acţionează asupra LB, LT monocitelor/macrofagelor, dar şi asupra altor tipuri
de celule. Stimulează proliferarea şi diferenţierea LB activate, producerea de IgE, comutarea
izotipului spre IgE şi IgG4, exprimarea moleculelor implicate în prezentarea antigenului (MHC de
clasa II, integrinele LFA-1, LFA-3, ICAM-1, FcεRII) şi cooperarea dintre LTh2-LB în răspunsul
imun umoral. Este implicată în reacţiile alergice (atopice).
88
Cap. 8 Mediatori moleculari ai răspunsului imun
8.2.4. Interleukina 10
IL-10 este produsă de mai multe tipuri de celule: LT CD4 + şi CD8+ (în repaus şi cu
memorie), LB, monocite, eozinofile, mastocite, celule epiteliale bronşice, unele tipuri de celule
canceroase etc. Efectele biologice sunt pleiotrope, imunomodulatoare: pe de o parte anti-
inflamatoare şi imunosupresoare, iar pe de alta imunostimulatoare. Principalele acţiuni sunt cele
inhibitorii: inhibă activarea monocitelor/macrofagelor şi producerea citokinelor proinflamatoare (IL-1,
6, 8, TNF), prostaglandinelor, factorilor procoagulanţi şi eliberarea efectorilor toxici (radicalii liberi
ai oxigenului), inhibă producerea de LTh1. Acţiunea imunosupresoare se datorează în principal
lipsei de activare antigen-specifice a LT, datorită scăderii marcate a capacităţii de prezentare a
antigenului de către macrofage (inhibiţia exprimării MHC-II şi a moleculelor co-stimulatoare B7),
inhibiţiei limfocitele CD4+ şi producerii de IFN-, IL-2 şi IL-5. IL-10 are însă şi efecte de stimulare
a proliferării, citotoxicităţii şi chemotactismului LTc CD8+ şi celulelor NK. Ea favorizează
răspunsul imun umoral prin creşterea proliferării şi diferenţierii LB şi, în special, prin intensificarea
producerii de IgM, IgA şi IgG. Stimulează de asemenea capacitatea ADCC a macrofagelor şi
monocitelor.
Interleukina 11 (IL-11) este secretată de LT, are efecte stimulatoare asupra proliferării LB şi
sintezei de Ig, precum şi asupra precursorilor megacariocitari.
Interleukina 12 (IL-12) este o citokină produsă de APC profesioniste (macrofage, celule dendritice,
LB activate) şi are o dublă acţiune – proinflamatoare şi imunoreglatoare. Cea proinflamatoare se traduce
prin: rolul în declanşarea imunităţii mediate celular (stimulează secreţia de IFN- către celulele NK şi Tc;
potenţează activitatea şi proliferarea celulelor NK precum şi acţiunea citotoxică a LTc şi NK; induce
dezvoltarea LTh1 concomitent cu inhibarea sintezei de Ig de către LB), cea imunoreglatoare priveşte:
inducerea producerii, de către celulele NK şi LT, a unei cascade de citokine: IL-2, IL-8, TNF şi CSF (GM-
CSF, M-CSF); acţionează însă antagonic cu interleukinele produse de LTh2 (IL-4 , 5, 6 şi 10) şi cu IL-2
(Th1).
Interleukina 13 (IL-13) are funcţii „de tip IL-4”, dar mai puţin pregnante. Este o proteină produsă
de LT CD4+ (Th0, Th1 şi Th2) şi CD8 + activate care acţionează la nivelul LB şi monocitelor/macrofagelor.
Stimulează proliferarea LB activate, comutarea izotipică spre IgE şi IgG4, exprimarea markerilor limfocitari
B (MHC de clasa II, CD23, CD40, CD71, CD72, mIg). Asupra sistemului mononuclear-macrofag activitatea
este duală: atât de inhibare cât şi de stimulare funcţională. Astfel IL-13 scade activităţile inflamatoare
monocitare şi limfocitare T: inhibă producerea de citokine pro-inflamatoare (IL-1, 2, 6, TNF, GM-CSF,
IFNγ) şi de chemokine (IL-8), inhibă fagocitoza, ADCC şi dezvoltarea subsetului Th1. Stimularea
funcţională este reprezentată de potenţarea funcţiei de prezentare a antigenului - atât prin creşterea expresiei
HLA-DR cât şi a moleculelor de adeziune realizând astfel o intensificare a cooperării cu LT specifice.
Interleukina 14 (IL-14), produsă de LT, stimulează LB activate (dar nu şi pe cele în repaus). În
schimb inhibă sinteza de Ig în cazul în care LB este activat de mitogeni (ConA, PHA).
Interleukina 15 (IL-15) este un analog funcţional al IL-2, capabil să stimuleze LT şi NK. Sursa
principală o constituie placenta, dar este exprimată constitutiv şi în alte ţesuturi (plămân, ficat, rinichi, inimă,
muşchi striaţi) sau celule (monocite/ macrofage, celule stromale medulare, epiteliale).
Interleukina 16 (IL-16) este produsă de LT (CD8+ şi CD4+), mastocite, eozinofile, celule epiteliale
din căile respiratorii, are acţiune proinflamatoare şi imunomodulatoare. Ea este chemoatractantă pentru
celulele CD4+ (LT, monocite) şi eozinofile, stimulează exprimarea receptorului pentru IL-2, IFNγ şi a
moleculelor de adeziune.
Interleukina 17 (IL-17) are activitate de stimulare a secreţiei de citokine proinflamatoare,
chemokine şi prostaglandine de către fibroblaşti, celule epiteliale şi endoteliale şi a exprimării moleculelor de
adeziune de către aceste celule. Are efecte inflamatoare similare cu cele ale TNF şi LT, precum şi efecte
hematopoietice.
Inteleukina 18 (IL-18) este un factor inductor al sintezei de IFN (IGIF - IFN -inducing factor, IL-
1). IL-18 este exprimată larg pe diferite tipuri tisulare [în pancreas, rinichi, muşchi scheletic, ficat, plămân,
os (osteoblaste) şi piele (keratinocite)] şi acţionează, asemănător IL-12, ca un factor stimulator asupra LTh1
şi are un efect de activare a celulelor NK.
Figura 8-5. Efectele multiple ale IFN- asupra sistemului imun şi altor celule
.
Tabelul 8-4. Aplicaţiile terapeutice ale IFN
Tip de IFN Indicaţii
IFN de tip I leucemia cu celule păroase
IFN- condiloame acuminate
91
Cap. 8 Mediatori moleculari ai răspunsului imun
angiosarcomul Kaposi
hepatita cronică B şi C
cancer renal
melanom malign
IFN- scleroza multiplă
carcinomul bazocelular
IFN de tip II boala granulomatoasă cronică
(IFN-) leishmanioză
cancer renal
8.7. Chemokinele
Chemokinele (chemoattractant and cytokine activity), cunoscute şi sub denumirea de
intercrine, sunt molecule mici cu greutatea moleculară cuprinsă între 8-10 kDa, fiind polipeptide
de regulă neglicozilate. Există numeroase celule producătoare de chemokine cum ar fi monocite,
limfocite, celule endoteliale, fibroblaşti, celule epiteliale, celule tumorale. Principalii stimuli ai
secreţiei de chemokine sunt citokinele proinflamatorii, LPS, trombina.
Până acum a fost demonstrat rolul chemokinelor în inflamaţie, însă efectul lor patogenetic
nu este cunoscut. Se pare că intervin în unele afecţiuni cum ar fi: psoriazisul, ateroscleroza şi
hipersensibilitatea de tip IV (întârziat) şi au un efect antineoplazic. Aplicaţiile terapeutice ale
citokinelor, în general şi IFN în particular, sunt multiple, fiind considerate ca reprezentând tratamentele
viitorului. Ele cresc pe măsură ce efectele benefice sunt demonstrate de trialurile clinice, dar şi de
impunerea sau alegerea unor metode de limitare a efectelor secundare nocive (Tabelul 8-6).
PG Activitate
PGA influenţează metabolismul hidraţilor de carbon
stimulează sinteza cAMP
este implicată în transmiterea impulsurilor la nivelul SNC
PGE1 stimulează formarea trombusurilor
inhibă agregarea tombocitelor
produc vasodilataţie
efect bronhodilatator
stimulează sinteza de cAMP
puternic efect chemotactic
inhibă excitaţia nervoasă
PGE2 produce vasodilataţie şi bronhodilataţie
inhibă excitaţia nervoasă şi eliberarea de noradrenalină
creşte rata infiltrării cu granulocite PMN
stimulează sinteza de cAMP
PGF2 acţiune vasoconstrictoare
Bronhoconstricţie
provoacă regresia corpului galben
95
Cap. 8 Mediatori moleculari ai răspunsului imun
numele anticorpilor monoclonali cu care s-a făcut identificarea, dar numele acestora era extrem de
diferit, în funcţie de laboratorul în care au fost creaţi, ceea ce genera numeroase confuzii (Tabelul 9-
1). Adesea mai mulţi AcMo identificau aceeaşi structură moleculară (de ex. pentru subsetul LTc
existau AcMo: T8; Leu-2a; OKT8; T811; UCHT4; 5H7 etc). Pentru rezolvarea acestei probleme era
necesar să se adopte o nomenclatură unică, ceea ce s-a realizat în urma studierii internaţionale, în
laboratoare diferite, a fiecărui AcMo şi a evaluării rezultatelor în reuniuni ştiinţifice sau ateliere de
lucru (workshop) specializate. În acest mod, a fost stabilit grupul de AcMo ("cluster" ) care
evidenţiază aceeaşi structură antigenică de membrană, grup care a fost reunit sub un singur nume –
clasa de diferenţiere ("cluster of differentiation“ sau "cluster designation" ), prescurtat CD şi o cifră
de exemplu: CD1, CD2, CD3 etc. Sistemul acesta a fost adoptat unanim. În prezent, orice AcMo
nou creat este testat, pentru a se vedea dacă identifică structuri CD noi sau deja cunoscute, iar până
la stabilirea definitivă a naturii antigenului evidenţiat de el este considerat un candidat la
“workshop” şi apare sub numele de CDw plus o nouă cifră (de ex. CDw78, CDw121). Vechile
denumiri au fost abandonate, folosirea numelui anticorpului monoclonal fiind păstrată doar în cazul
în care structura pe care o evidenţiază nu a fost încă identificată.
Figura 9-1. Receptorul pentru antigen al limfocitului B (BCR) matur "naiv" este constituit din mIgM şi de
mIgD asociate de o parte şi alta cu două molecule heterodimerice CD79 (Ig şi Igβ), care transmit intracelular
semnalul primit de la legarea epitopului de paratop.
Rezultă că, pe lângă BCR, pe membrana celulelor B există un mare număr de molecule
integrale, dintre care unele sunt markeri specifici pentru această populaţie (CD19, CD20, CD22), iar
altele sunt nespecifice, deoarece apar şi la nivelul altor populaţii sau subpopulaţii limfocitare, ori pe
alte tipuri de celule – monocite, macrofage, granulocite, epiteliale etc (de ex. MHC de clasa I şi II,
CD21 - CD26, CD45, LFA-1, ICAM-1 etc) (Figura 9-2; Tabelul 9-1).
Figura 9-2. Principalii markeri ai celulelor B. Pe lângă cei specifici pentru această linie celulară (BCR, CD19,
CD20) sunt reprezentaţi şi alţi markeri a căror specificitate este însă mai largă (se găsesc şi pe membranele altor
celule).
Figura 9-3. Structura moleculară a receptorul pentru antigen al limfocitului T – TCR2 (TCR : β) – format din
lanţurile şi β, care prezintă regiuni variabile şi constante extracelulare, transmembranare şi intracitoplasmatice.
Regiunile extracitoplasmatice sunt organizate în domenii similare domeniilor Ig. TCR1 (γ:δ) are o structură
similară.
În prezent se ştie că există două tipuri de receptori limfocitari T, care funcţionează la nivelul
a două populaţii distincte: TCR1 – format din lanţurile polipeptidice γ şi δ ( sau TCR γ:δ) şi TCR2
compus din lanţurile şi β (TCR :β). Celulele care au TCR1 se deosebesc de cele cu TCR2 în
privinţa distribuţiei în ţesuturi, mecanismului de recunoaştere a Ag, semnalelor necesare pentru
activare şi a rolului în răspunsul imun. Între receptorii pentru antigene ale celor două clase de
limfocite, T şi B, există multe asemănări: ambii sunt dimeri, fiind alcătuiţi din două lanţuri
polipeptidice, care la extremitatea NH2 formează situsuri combinative – paratopi - pentru epitopii
antigenului, iar la extremităţile COOH sunt ancorate în citoplasmă prin intermediul unei porţiuni
transmembranare. În plus, receptorii sunt exprimaţi pe membrana celulelor în asociere cu o
moleculă invariabilă, care are rolul de a transmite semnalul stimulator, primit prin legarea
antigenului specific. În cazul LT această moleculă transmembranară, denumită CD3, este totdeauna
asociată cu TCRγ:δ sau TCR:β, pentru a forma complexul molecular CD3 sau TCR/CD3. CD3
este alcătuită din 6 lanţuri polipeptidice, de cinci tipuri diferite: câte un lanţ γ şi δ şi câte două
lanţuri ε şi ζ (zeta) dispuse pereche, sau un lanţ ζ asociat cu unul η (sub formă de ζ:η) (Figura 9-4).
Figura 9-4. TCR este totdeauna exprimat sub formă asociată cu o moleculă heteromeră ,
CD3, cu care formează complexul CD3 sau TCR:CD3.
- Ambii co-receptori sunt strâns asociaţi cu TCR şi au pe de-o parte funcţie de semnalizare, de
transducere a semnalului, iar pe de altă parte de întărire a adeziunii limfocitului de APC (CD4)
sau de celula ţintă (CD8). În sângele periferic aproximativ 65% din LT exprimă CD4 şi 35%
CD8, raportul dintre cele două subpopulaţii fiind aproximativ 2:1.
- Alţi co-receptori. Pe lângă CD4 şi CD8 există şi alte molecule cu rol de co-receptor (de
transducere a semnalului stimulator) asociat sau nu cu cel de adeziune: CD45, CD40L, CD28,
CTLA-4, CD5 şi CD27. Rolul acestor receptori şi coreceptori este important în procesul de
recunoaştere antigenică, de activare şi proliferare limfocitară, în cel de cooperare celulară,
precum şi în funcţiile efectoare (citotoxicitate, producere de limfokine).
- CD28, precum şi CTLA-4 se cuplează rapid cu moleculele din familia B7 (de pe APC) şi
reprezintă principalele molecule costimulatoare ale celulelor CD4 + şi CD8+, inductoare a celui de al II-lea
semnal, care este absolut necesar în activarea LT.
- CD2 (LFA-2, lymphocyte function associated antigen-2) este considerat a fi un marker pan-T,
deoarece este exprimat la peste 90% din LT mature şi la aproximativ 70% dintre timocite. Această
glicoproteină (din superfamilia Ig) este însă prezentă şi pe celulele NK. Legarea CD2 de ligandul ei
natural CD58 (LFA-3), exprimat pe o mare varietate de celule hematopoietice şi nehematopoietice,
promovează adeziunea LT de APC sau de celula ţintă, iar a timocitelor de celulele epiteliului timic. CD2
mai este numit şi receptorul-E, deoarece datorită acestei molecule LT umane formează rozete-E spontane
cu eritrocitele ovine, fenomen care timp de decenii a constituit unicul marker de evidenţiere a populaţiei
limfocitare T. Pe lângă rolul său în adeziune, CD2 are şi funcţie costimulatoare, de transducere a
semnalului şi de activare pe cale alternativă a LT. Blocarea CD2 (cu AcMo in vitro) inhibă atât activitatea
citotoxică a LTc cât şi răspunsul antigen-dependent al LTh.
- CD45R, forme celular restrictive ale CD45 (CD45RA, în care este exprimat exonul A, prezent pe
celulele T naive, şi CD45RO care nu exprimă exonii A şi B, în cazul celulelor T de memorie), se asociază
fizic cu alte molecule de pe membrana LT (CD2, CD4, CD5, CD8, chiar cu TCR). Intervine în activarea
celulei prin transducerea semnalului, prin porţiunea intracitoplasmatică a moleculei CD45R care are
funcţie enzimatică, de tirozin fosfatază.
- CD40L (gp 39), ligandul natural al CD40, are de asemenea rol în transducerea semnalului şi în
cooperarea LT activat cu LB.
- Unele molecule din familia integrinelor, în special LFA-1 dar şi VLA-4,5,6, intervin nu numai în
adeziunea limfocitelor de alte celule (aderarea CD4 + la APC şi a CD8+ de celula ţintă) ci au şi funcţie
costimulatoare, de transducere a semnalului activator.
Markerii pan-T sunt reprezentaţi de antigenele CD2, CD5 şi CD7, care sunt prezente la
nivelul celulelor imature şi mature, spre deosebire de CD3 care reprezintă markerul limfocitelor T
mature (Tabelul 9-1).
Este de menţionat faptul că CD5 apare şi pe un mic subset limfocitar B (5-10%), care
exprimă un număr limitat de gene V şi secretă spontan IgM faţă de antigenele proprii, fiind astfel
implicate în unele afecţiuni autoimune. În plus, marea majoritate a leucemiilor limfatice cronice
rezultate din proliferarea celulelor B sunt CD5+.
Alţi markeri. Ca şi în cazul celulelor B, pe suprafaţa LT pot fi evidenţiate o mulţime de
molecule de adeziune (membrii ai familiilor integrinelor, selectinelor, Ig) şi de receptori, a căror
prezenţă variază însă în funcţie de starea funcţională a celulei. Astfel LT activate pot să exprime (pe
lângă MHC de clasa I) HLA-DR, receptori de complement, receptori de citokine (de ex. receptorul
pentru IL-2, CD25), receptorul de transferină (CD71) etc.
9.2.5. Receptorii Fc
Receptorii Fc, se găsesc pe suprafaţa membranei plasmatice a trombocitelor, granulocitelor -
neutrofilelor, eozinofilelor sau bazofilelor, dar mai ales pe cea a monocitelor/macrofagelor,
celulelor NK, LB şi pe unele LT activate. Ei au funcţii multiple, fiind implicaţi în fagocitoză,
transport transmembranar, degranulare, eliberare de metaboliţi toxici ai oxigenului, ADCC. Există
diverse forme moleculare de receptori Fc, care diferă între ei în funcţie de structură, afinitate şi de
clasa de Ig pe care o leagă (Tabelul 9-3, Figura 9-6).
Figura 9-6. Principalii markeri ai celulelor din sistemul fagocitar mononuclear (monocitelor / macrofagelor) –
receptorii pentru fracţiunile Fc ale Ig şi cele ale complementului. M/FR= receptor de zaharide (manoză / fructoză).
Cea mai importantă funcţie, a acestor receptori, este cea de favorizare a fagocitozei (Figura
9-6). Fracţiunile C3b, C4b ale complementului reprezintă principalele opsonine, apărute în urma
activării complementului de către complexele imune (CI) formate din agenţi patogeni şi anticorpi.
Ansamblul astfel creat, CI plus fracţiuni ale C’, realizează o dublă legare de celulele fagocitante: Ac
de receptorii Fc şi fracţiunile C3b, C4b de receptorii CR1, ceea ce stimulează puternic fagocitarea
agenţilor patogeni. Aceleaşi fracţiuni sunt implicate în eliminarea CI solubile (Ac-toxine sau Ac-
componente ale celulelor microbiene). Prin intermediul receptorilor CR1, de pe eritrocite, aceste
complexe sunt transportate în ficat şi splină unde se realizează captarea şi degradarea lor, de către
macrofage, fără alterarea eritrocitelor. Dacă nu sunt îndepărtate, CI au tendinţa de a se depozita pe
membranele bazale ale vaselor mici (în special în rinichi) împiedecând funcţia acestora, aşa cum se
întâmplă în unele boli autoimune.
9.3.1. Integrinele
Din punct de vedere structural, integrinele sunt formate dintr-un lanţ , care conţine situsuri
de legare pentru cationi (Ca2+) şi un lanţ mai mic (Figura 9-7). Integrinele se leagă de CAM de pe
alte celule şi/sau de matricea extracelulară. Au un rol important în răspunsul imun, în organizarea
tisulară şi migrarea celulelor în cursul dezvoltării. Există diverse clasificări ale integrinelor. Cea mai
cunoscută este după natura lanţului (1-7) şi cuprinde trei subfamilii imunologic importante.
Subfamilia 1 integrinelor este reprezentată de moleculele VLA (de la "very late
activation "), adică antigene de activare foarte târzie, deoarece au fost descoperite pe LT la 2-4
săptămâni după stimularea lor repetată in vitro. De fapt, anumite VLA pot fi exprimate constitutiv
de către LT în repaus (VLA-4, 5 şi 6), iar exprimarea altora poate fi indusă rapid în cursul activării.
1 integrinele sunt heterodimeri formaţi din lanţul 1 (CD29), acelaşi la toate moleculele, şi din
diferite lanţuri (1- 8 sau CD49a-CD49f). Majoritatea acestor molecule sunt larg exprimate pe
suprafaţa leucocitelor, sau a altor tipuri de celule, şi mediază ataşarea acestora de moleculele
matricei extracelulare: colagen, laminină (LM), fibronectină (FN). VLA-4 interacţionează de
asemenea cu VCAM-1 (CD106) molecula de adeziune a endoteliilor vasculare (vascular cell
adhesion molecule), exprimată în zonele inflamatorii, fiind totodată principala moleculă de
domiciliere, de orientare spre plăcile Peyer.
Subfamilia 2-integrinelor, numite şi Leu-CAM (CAM leucocitare), are trei reprezentanţi:
LFA-1, CR3 şi CR4, molecule integrale heterodimerice formate din lanţul 2 (CD18) şi diferite
tipuri de lanţuri (CD11a, CD11b, CD11c). Cel mai important membru, LFA-1 (Leukocyte-
function associated antigen-1, antigen asociat funcţiei limfocitare-1) sau CD11a/CD18, are rol
esenţial în funcţiile limfocitare dependente de adeziune: în stimularea Th de către APC (prin legarea
moleculei de ICAM-1 sau ICAM-2), în citotoxicitatea celulară, este co-receptor pentru LT şi
realizează adeziunea limfocitelor la celulele endoteliale. Ceilalţi doi membrii ai acestei subfamilii
sunt receptorii de complement CR3 (CD11b/CD18 sau Mac-1) şi CR4 (CD11c/CD18). Ei au un rol
important în fagocitoză (opsonizare), ataşarea de celulele endoteliale şi de matricea extracelulară şi
în extravazarea leucocitelor. Deficitul în LeuCAM, datorat alterării genei care codifică CD18,
produce la copii "sindromul deficienţei adeziunii leucocitare" caracterizat prin imposibilitatea
leucocitelor de a părăsi circulaţia şi a ajunge la locul inflamaţiei. Boala se traduce prin infecţii
frecvente, cu localizări variate şi cu evoluţie uneori spre septicemii şi prin lipsa vindecării rănilor.
Subfamilia 3-integrinelor sau a citoadezinelor are doi membri, heterodimeri diferiţi prin
lanţurile (CD41 sau CD51) lanţul 3 (CD61) fiind comun. CD41/CD61 este un marker
trombocitar şi un receptor pentru o serie de molecule implicate în coagulare (fibrinogen, factor von
Willebrand, trombospodină, fibronectină). În absenţa lui dispare aderenţa şi agrearea trombocitelor,
ceea ce duce la diateză hemoragică (trombastenia Glanzmann). CD51/CD61 există pe limfoblaşti,
monocite şi celule epiteliale, având funcţia de receptor pentru aceleaşi molecule (fibrinogen, factor
von Willebrand, trombospodină, fibronectină), precum şi pentru unele componente ale matricei
extracelulare (vitronectină, colagen).
9.3.2. Selectinele
Aceste molecule sunt cunoscute şi sub denumirea de adresine sau LEC-CAM (lectin-like
cell adhesion molecule), datorită faptului că au rol în orientarea limfocitelor spre ariile lor
(domiciliu) de la nivelul organelor limfoide secundare (homing receptor) şi că se aseamănă cu
lectinele, deorece se leagă selectiv de carbohidraţi (Figura 9-7).
Cei trei reprezentanţi ai familiei, poartă denumiri diferite în funcţie de tipul celular la
nivelul căruia sunt exprimate predominant: astfel se cunosc selectine P (de la “platelet” –
trombocite sau plachete sangvine) sau CD62P, selectine E (endoteliale) şi selectine L (leucocitare).
Toate trei sunt glicoproteine transmembranare care mediază adeziunea rapidă, de mică afinitate, a
leucocitelor la celulele endoteliale, facilitând fenomenul de “rostogolire” pe suprafaţa peretelui
vascular capilar, până la stabilirea unor legături ferme prin integrine (LFA-1, VLA-4) care să
permită migrarea lor prin membrana capilarelor în ţesuturile din zona inflamatorie. Aceste CAM
sunt implicate în patologia diferitelor afecţiuni.
- E-selectina (CD62E, ELAM-1, LECAM-2) este exprimată pe celulele endoteliale activate de citokine (IL-1, TNF,
IFN) din zonele de inflamaţie şi se leagă de glicani (CD15s sau sialil-Lewis x) de pe granulocite, monocite şi
limfocite T cu memorie. Nivelul lor este crescut în astmul bronşic, psoriazis, inflamaţii cronice, artrita reumatoidă
etc, facilitând recrutarea şi migrarea neutrofilelor, afluxul acestora la nivelul zonei inflamatorii pe o lungă perioadă
de timp.
- L-selectina (CD62L, LAM-1 sau LECAM-1) intervine în aderenţa tuturor leucocitelor, inclusiv a limfocitelor T, B
şi celulelor NK, la endoteliul venelor post-capilare (HEV "high endothelial venules"), prin legarea sa la o serie de
proteoglicani (GlyCAM-1, CD34 etc). L-selectina este una din principalele molecule de "domiciliere" ("homing"),
în special pentru limfocitele T naive, de dirijare a limfocitelor spre organele limfatice periferice (adresină). Ea
deţine un rol particular în generarea leziunilor mielinice din bolile demielinizante ale SNC.
- P-selectina (CD62P) este stocată în granulele secretorii ale trombocitelor, megacariocitelor şi celulelor endoteliale
(corpii Weibel-Palade), dar prin stimularea acestor celule este redistribuită la suprafaţă, unde se leagă de aceiaşi
glicani ca şi E-selectina (CD15, CD15s sialil-Lewis x), precum şi de alte glicoproteine de pe monocite şi neutrofile.
Funcţia biologică este similară cu cea a E-selectinei – legarea neutrofilelor de celulele endoteliale ale pereţilor
vaselor. Este crescută în glomerulonefrite şi în leziunile primare mediate de neutrofile.
Edificarea unei reacţii imune este un proces complex, realizat pe parcursul mai multor zile,
în care participă un mare număr de tipuri diferite de celule, cu scopul menţinerii homeostaziei, adică
a eliminării antigenelor străine. Unii autori deosebesc un arc imunologic, prin analogie cu arcul
reflex, în care există o ramură aferentă, faza de recunoaştere a antigenului străin, un centru
imun de integrare, amplificare şi reglare, reprezentat de faza de activare şi o ramură eferentă
sau efectoare, de distrugere a ceea ce este străin.
Pentru ca întreaga aparatură complexă de apărare imună să funcţioneze perfect, cu alte
cuvinte pentru ca răspunsul să fie nu numai eficient dar şi nedăunător pentru organism, este
necesară o strânsă cooperare între toate celulele şi factorii participanţi la acest răspuns. Alterarea
oricărei verigi din acest lanţ de reacţii interdependente poate să ducă la dereglări grave ale
întregului proces, ca de exemplu slăbirea sau lipsa răspunsului imun (imunodeficienţe,
imunosupresii), sau, din contră, la răspunsuri supradimensionate ori inadecvate (alergii, boli
autoimune).
Toate răspunsurile imune sunt iniţiate de recunoaşterea Ag străine, proces care duce la
activarea limfocitelor cu receptori specifici şi culminează cu mecanismele care mediază funcţia
fiziologică a răspunsului, adică eliminarea antigenului. Aşa cum am specificat anterior, ele pot fi
împărţite în trei faze: 1) faza de recunoaştere, 2) faza de activare şi 3) faza efectoare.
10.1.2.1. Macrofagele
Macrofagele în repaus nu exprimă molecula co-stimulatoare B7 şi posedă puţine molecule
MHC. Apariţia acestor molecule este indusă prin ingerarea microorganismelor, ingerare realizată
graţie multitudinii de receptori prezenţi pe suprafaţa macrofagelor (inclusiv receptorii de manoză şi
fucoză), care recunosc şi fixează glucidele bacteriene şi alţi constituenţi ai acestora, interiorizându-i
apoi în celulă. Aceeaşi receptori pentru carbohidraţi şi polizaharide servesc atât în imunitatea
înnăscută (rezistenţa naturală), cât şi în răspunsurile imune adaptative. Microbii astfel fagocitaţi
sunt degradaţi (de către fagozomi şi lizozomi) în peptide, care vor fi prezentate de moleculele
MHC de clasa II pe suprafaţa celulei şi, concomitent, va fi indusă şi exprimarea moleculei B7.
Inducerea activităţii co-stimulatoare de către constituenţii microbieni face ca sistemul imun să poată
distinge Ag provenite din agenţii infecţioşi de alte proteine, inoculate sau proprii, deoarece este bine
ştiut faptul că macrofagele sunt "gunoierii" organismului. S-a constat că multe proteine străine,
injectate ca atare în sânge, nu produc răspuns imun datorită faptului că nu pot să inducă activităţile
co-stimulatoare în APC.
10.1.2.3. Limfocitele B
LB sunt foarte importante în prezentarea altui tip de antigene, cele solubile care nu sunt
încorporate nici de macrofage, nici de DC. Aceste antigene, prin legarea lor specifică de sIg (BCR),
pot funcţiona în două moduri:
1. servesc drept ţintă pentru limfocitele Th activate
2. sunt internalizate prin endocitoza mediată de receptor şi prelucrate (în veziculele
citoplasmatice) în fragmente peptidice. Peptidele rezultate se leagă de MHC de clasa II şi sunt
transportate la suprafaţa celulei, unde sunt recunoscute de LT.
Antigenele solubile sunt frecvente în infecţiile naturale (de ex. toxinele bacteriene), dar şi în
afara acestora: toxine şi/sau anticoagulante introduse în sânge prin înţepăturile unor insecte,
alergeni, venin de şerpi, proteine injectate terapeutic etc, iar răspunsul LT CD4 + la aceste Ag se
realizează numai prin funcţia de APC a LB.
LB exprimă constitutiv MHC de clasa II, nu însă şi costimulatori. Numai constituenţii
microbieni pot să inducă exprimarea moleculelor B7 (B7.1 dar mai ales B7.2). Din acest motiv,
simpla injectare a unei proteine solubile (albumină serică, ovalbumină, lizozim etc.) poate fi
încorporată de LB dar nu duce la apariţia unui răspuns imun, în absenţa unui adjuvant bacterian. În
absenţa activităţii costimulatoare constitutive, antigenele proprii, deşi sunt prezentate eficient de
LB, nu numai că nu provoacă o reacţie autoimună ci, din contră, induc starea de anergie
(menţionăm faptul că deleţia LB autoreactive în organele limfoide primare nu este aşa de eficientă
ca deleţia intratimică a LT autoreactive).
Tabelul 10-17. Modificarea exprimări unor moleculele de membrană indusă de activarea limfocitelor.
Unele antigene microbiene pot activa direct, fără să fie necesară cooperarea cu LT
(antigenele timus-independente), cel de al doilea semnal fiind furnizat chiar de către Ag. Deoarece
comutarea izotipică şi maturarea afinităţii prin hipermutaţie somatică este totdeauna dependentă de
Th (şi alte celule din organele limfoide periferice), anticorpii produşi au numai izotipul IgM.
În cazul antigenelor TD, pentru activare este necesar ca LB şi Th să răspundă la acelaşi Ag,
fenomen cunoscut ca recunoaştere linkată, ceea ce nu înseamnă însă că epitopii recunoscuţi de
cele două tipuri de celule trebuie să fie identici. Faptul că peptidele de care se leagă TCR reprezintă
o parte din antigenul complex recunoscut de LB are o importanţă crucială, deoarece activarea
depinde de capacitatea celulei B antigen-specifică de a concentra peptidele adecvate la nivelul
MHC de clasa II de pe suprafaţa ei. Dacă legarea antigenului a fost specifică, limfocitul B prezintă
aceste peptide de 10.000 ori mai eficient decât atunci când nu l-a legat specific.
Ca o consecinţă a recunoaşterii linkate, LTh activat va putea ajuta numai acele celule B a
căror receptori s-au legat de un Ag care conţine peptidele pe care TCR le recunoaşte. De exemplu,
mIg al unei celule B recunoaşte proteinele unui virus, pe care îl internalizează. Intracelular, acel
virus este degradat, iar peptidele nucleocapsidei şi anvelopei vor fi etalate pe suprafaţa membranei,
sub formă de complex cu MHC de clasa II. Cooperarea LT-LB va acţiona în ambele sensuri – va
activa LTh, care la rândul său va produce activarea LB. Alternativ, LTh, în prealabil activat în zona
corticală la epitopii respectivi de către DC sau macrofage, se va lega de complexul peptidă-MHC de
clasa II etalat de LB, producând activarea acestuia. Prezentarea altor peptide în contextul MHC de
clasa I va duce la activarea limfocitelor T citotoxice (T killer).
Cooperarea LT-LB are loc în foliculii limfatici, la nivelul zonei marginale, unde are loc
întâlnirea dintre LTh (migrate din zona paracorticală) cu LB (venite din sens invers). Ulterior,
ambele celule se deplasează în foliculul primar, care se transformă în folicul secundar, având în
interior centrul germinativ. La acest nivel se produce interacţiunea dintre cele trei tipuri principale
de celule implicate în activarea LB: LTh, LB şi FDC.
Activarea LB este iniţiată de legarea încrucişată a două molecule BCR de către Ag, cu
transmiterea intracitoplasmatică a semnalului activator cu ajutorul moleculelor invariabile Igα si
Igβ. Procesul activator este continuat prin interacţiunea cu LTh, prin formarea de perechi
moleculare cu rol important: peptida-MHC II (de pe LB) cu TCR (de pe LTh) şi a co-stimulatorilor
B7.1 si B7.2 (de pe LB) cu CD28 (de pe LT). Un rol deosebit îl are interacţiunea CD 40 (pe LB) cu
CD 40-L (pe LT), pentru că iniţiază proliferarea şi diferenţierea LB.
Cooperările LT-LB au două roluri principale:
- stimulează proliferarea şi diferenţierea LB prin acţiunea sinergică a IL-2, IL-4 şi IL-5;
- determină tipul de anticorpi produşi, prin promovarea comutării izotipice. În cazul
celulelor B diferenţiate, producătoare de Ac, contribuie şi IL-6, precum şi unele citokine sintetizate
de macrofage: IL-1, IL-10, TNF. Cu toate că există un grad ridicat de redundanţă în acţiunea
acestora, se pare că diversele comutări izotipice sunt favorizate selectiv de anumite citokine: IgG de
către IL-2, IL-4, IL-6 şi IFN- ; IgA de către IL-5, IL-6 şi TGF-; IgE şi IgG4 de către IL-4, IL-13.
Figura 10-2. Limfocitul T helper (TH) activat orchestrează faza efectoare a răspunsului imun acţionând asupra
diferitelor tipuri de celule: A) Induce activarea, proliferarea şi diferenţierea limfocitelor B (B) în plasmocite
secretante de Ac, care prin legarea specifică de Ag produc distrugerea celulei ţintă, recunoscută ca străină (sau a
unui microorganism), prin două modalităţi: prin activarea sistemul complement sau prin citotoxicitatea
dependentă de anticorpi (ADCC) a macrofagelor (M) sau a celulelor NK activate. Pe de altă parte, fixarea
anticorpilor şi a complementului, ca principale opsonine, amplifică considerabil fagocitoza şi distrugerea
intracelulară a bacteriilor. B) Tot celulele TH activează limfocitele T citotoxice (Tc), care recunosc complexul
antigen-MHC de clasa I, pentru a distruge direct celula ţintă. C) Acţiunea aceleaşi subpopulaţii limfocitare T
induce activarea celulelor efectoare nespecifice, a macrofagelor (M) şi celulelor NK.
Figura 10-3. Funcţiile diferite ale celor două tipuri de limfocite TH în faza efectoare a răspunsului imun.
Sus: prin citokinele IL-2, INFγ subsetul T H1 activează macrofagele (Mφ), producând creşterea exprimării
receptorilor Fcγ1, implicaţi în ADCC, a moleculelor MHC de clasa II (APC) şi a capacităţii citotoxice. Produc
proliferarea, probabil diferenţierea şi comutarea izotipică spre IgG prin IL-2 şi INFγ (în prezenţa IL-4 produs de
celălalt subset TH), facilitând astfel realizarea ADCC. În plus, INFγ şi TNF măresc sensibilitatea celulelor ţintă la
acţiunea distructivă prin citotoxicitate directă a Tc şi prin ADCC. Toate aceste efecte sunt implicate în reacţia
inflamatoare şi în hipersensibilitatea de tip IV (de tip întârziat).
Jos: subsetul TH2 intervine nu numai cu ajutorul dat limfocitelor B pentru producerea anticorpilor
specifici (IgA, IgE şi IgG), prin interleukinele IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, ci şi în proliferarea, diferenţierea şi
activarea unor celule nespecifice: eozinofile (IL-3, IL-5) şi mastocite (IL-3, IL-4), care, prin eliberarea unor
mediatori ai inflamaţiei, sunt implicate în reacţia inflamatoare şi în hipersensibilitatea de tip I (de tip imediat).
Tabelul 10-18. Principalele moleculele care interacţionează în reacţia citotoxică a limfocitelor CD8.
Celula T Celula ţintă
citotoxică
TCR/CD3 Peptidă-MHC de clasa I
CD8 MHC de clasa I (porţiunea nepolimorfă)
CD2 (LFA-2) CD58 (LFA-3)
CD11a/CD18 CD54 (ICAM-1), CD102 (ICAM-2),
(LFA-1) CD50 (ICAM-3)
TNF-β (LT) Receptor TNF (TNF-R)
CD95-L CD95 (Fas)
(Fas-ligand)
Moartea celulei ţintă se poate produce prin două mecanisme: citoliză (necroză) sau
apoptoză.
Citoliza este realizată de perforine care formează canale (inserate în dublul strat lipidic
al membranei celulare) prin care intră lichidul extracelular şi produce moartea rapidă a ţintei
prin şoc osmotic (umflarea celulei urmată de lizarea ei).
Apoptoza, sau moartea celulară programată, se caracterizează morfologic prin pierderea
unor trăsături caracteristice ale celulei – dispariţia precoce a aderenţei intercelulare şi
microvilozităţilor, ducând la transformarea celulei într-o sferă şi condensarea citoplasmei,
urmată rapid de condensarea cromatinei nucleare şi de fragmentarea ei de către endonucleaze
(enzimele care scindează ADN-ul). Prin invaginarea membranei citoplasmatice şi incorporarea
unor fragmente de nucleu se formează corpii apoptotici, care vor fi fagocitaţi de macrofage.
Activarea endonucleazelor produce nu numai moartea celulei, ci şi distrugerea genomului
virusurilor din interiorul acesteia. Apoptoza celulelor ţintă se produce prin două mecanisme:
prin intermediul unor mediatori solubili, granzimele preformate din granulele secretorii şi
limfotoxina, precum şi prin intermediul unor molecule membranare (Fas/FasL).
Limfocitele T citotoxice contribuie la apărarea organismului şi prin eliberarea de IFNγ care
inhibă replicarea virusurilor şi induce creşterea exprimării moleculelor MHC de clasa I şi a
moleculelor transportoare la nivelul celulelor infectate, facilitând astfel recunoaşterea acestora ca
ţintă pentru atacul citotoxic. În plus, INF-γ are un rol major în recrutarea şi activarea macrofagelor
la locul infecţiei, ceea ce creează premizele necesare pentru îndeplinirea funcţiilor efectoare sau de
APC, precum şi în diferenţierea şi activarea celulelor NK.
10.3.3. Celulele NK
Celulele NK au activitate citotoxică directă, dar sunt lipsite de receptori antigen-specifici.
Similar cu LTc, ele sunt implicate în distrugerea celulelor infectate de virusuri, a celulelor tumorale
şi/sau a celor din anumite zone inflamatoare. Asemănările nu se opresc însă doar la natura celulelor
ţintă, ci sunt mult mai extinse. Celulele NK posedă granulaţii citotoxice, care conţin de asemenea
perforine şi granzime, secretă aceleaşi citokine (TNF-β) şi induc apoptoza tot prin legarea
moleculelor Fas de FasL. De fapt, recent a fost evidenţiată o subpopulaţie limfocitară T (CD3 +,
CD8+) care posedă receptori de tip NK–CD56 şi CD16, deci graniţa netă dintre cele două tipuri
celulare pare să dispară. În plus, funcţional limfocitele Tc şi NK se influenţează reciproc atât prin
secreţia de citokine cât şi prin contact direct. Primele nu recunosc celulele care nu exprimă, sau
exprimă nivele scăzute de MHC de clasa I, cum este cazul multor celule canceroase şi infectate cu
virusuri. Distrugerea acestora este asigurată de celulele NK. La rândul lor, celulele NK sunt
puternic inhibate de LTc activate, care recunosc specific complexul peptidă-MHC I şi acţionează
selectiv, limitând astfel activitatea citotoxică nespecifică care ar putea duce la distrugeri tisulare şi
reacţii autoimune nedorite.
Citotoxicitatea dependentă de anticorpi, ADCC, constituie deosebirea majoră dintre cele două
tipuri de celule. Anticorpii formează o punte între celula ţintă şi cea efectoare, conferind astfel
specificitate reacţiei distructive. Prin situsul de legare (paratop), ei se fixează pe antigenul străin de
pe membrana celulei ţintă, iar prin porţiunea Fc de receptorii respectivi FcR de la nivelul celulei
efectoare.
Citoliza prin ADCC a celulelor NK se realizează prin intermediul granulaţiilor citoplasmatice
menţionate mai sus.
Proliferarea celulelor NK apare înaintea diferenţierii LTc, în primele zile ale infecţiei virale,
când citokinele produse în cursul reacţiei nespecifice, IL-15, IL-12 şi IFN de tip I, provoacă atât
diviziunea cât şi activarea. În acest mod este realizată prima linie de apărare faţă de infecţiile
intracelulare. La rândul lor, celulele activate secretă IFN-γ care stimulează macrofagele. Activarea
ulterioară a NK este realizată de limfocitele CD4, dar proliferarea acestora se produce numai la
concentraţii mari de IL-2 (deoarece celulele NK nu posedă receptori de mare afinitate pentru IL-2).
La astfel de concentraţii, diferenţierea acestora se face în celule LAK (lymphokine-activated killer).
Aceste celule au o capacitate citolitică foarte mare şi pot să distrugă o varietate impresionantă de
celule tumorale şi chiar normale.
11.1.1. Precipitarea
Precipitarea este formarea de CI cu Ag moleculare. Prin menţinerea constantă a
concentraţiei de Ac, Ag este diluat prin difuziune până la formarea unui precipitat în momentul
atingerii regiunii de echivalenţă.
Turbidimetria este o tehnică de precipitare în fază lichidă. Eşantionul ce conţine Ag este pus
în contact cu Ac specifici în exces, formându-se astfel CI solubile care vor modifica absorbanţa
soluţiei, ce poate fi măsurată prin fotometrie.
Nefelometria măsoară şi ea formarea CI prin interacţiunea Ag din eşantion cu Ac specifici.
CI formate vor dispersa razele laser, iar un fotodetector va măsura lumina dispersată, determinându-
se astfel concentraţia Ag în funcţie de o curbă de calibrare.
Imunodifuziunea radială simplă este o metodă de precipitare în fază solidă. Se acoperă
placa cu un gel care conţine Ac specific pentru Ag căutat, în distribuţie omogenă. Eşantionul de
analizat se depune în orificii decupate pe placă; Ag va difuza radial în gel, fiind diluat continuu,
până în momentul atingerii zonei de echivalenţă, când CI formate vor precipita. Concentraţia Ag va
fi proporţională cu pătratul diametrului inelului de precipitare şi va fi determinată în funcţie de
curba de etalonare.
Difuziunea radială dublă (Ouchterlony) este o metodă în care Ag şi Ac difuzează într-un
gel de agaroză. La nivelul zonei de reacţie între Ag şi Ac se formează arcuri de precipitare, care pot
fi colorate.
Această metodă este utilizată pentru determinarea Ag necunoscute, bazându-se pe simetria
profilelor de precipitare. În caz de similaritate a două Ag, arcurile de precipitare fuzionează, în caz
de similaritate parţială se formează un pinten, iar pentru Ag diferite arcurile de precipitare se vor
intersecta.
Migrarea electroforetică în sens opus. La un pH dat, Ac şi Ag au încărcare electrică diferită
şi migrează în sens opus într-un câmp electric. Dacă serul pacientului conţine Ac contra Ag studiat,
se vor forma arcuri de precipitare la punctul de întâlnire, care vor putea fi evidenţiate prin colorare.
Imunelectroforeza este o combinaţie între electroforeză şi imunoprecipitare. În prima fază,
atât eşantionul de studiat cât şi un standard de referinţă sunt separate prin electroforeză. În faza
următoare se va realiza difuzia unui antiser perpendicular pe separarea electroforetică. În zona de
echivalenţă se vor forma CI, care duc la apariţia liniilor de precipitare precise. Intensitatea, forma şi
locul de formare a liniilor de precipitare vor servi la identificarea proteinelor.
Imunelectroforeza proteinelor este efectuată în caz de suspiciune de gamapatie monoclonală,
când Ig vor forma un vârf ascuţit în fracţiunea γ-globulinelor, sau policlonală – Ig vor fi distribuite
uniform în fracţiunea γ-globulinelor.
Electroforeza în gel ce conţine Ac este o metodă prin care Ag va migra într-un gel ce
conţine Ac şi vom observa formarea de precipitate alungite, încurbate, „în rachetă”. În paralel se va
realiza precipitarea unui Ag de referinţă, putând astfel să determinăm concentraţia Ag din
eşantionul de analizat.
11.1.2. Aglutinarea
Aglutinarea este formarea de CI cu Ag particulate. Putem distinge aglutinarea directă
(hemaglutinarea pentru determinarea grupului sanguin) şi aglutinarea indirectă (latex-aglutinare,
hemaglutinarea pasivă Boyden).
Hemaglutinarea este metoda de determinare a Ac aglutinanţi din serul pacienţilor.
Ac compleţi (naturali) sunt de tip IgM, care se leagă de determinanţii Ag ai eritrocitelor, sub
formă de pentameri, determinând aglutinarea acestora. Aceşti Ac sunt compleţi deoarece nu
necesită factori suplimentari pentru a determina aglutinarea. Ac anti-Ag de grup sangvin ABO sunt
Ac compleţi, de tip IgM.
În serul uman există şi alte tipuri de Ac (IgG), care sunt incompleţi. Aceşti Ac se leagă de
Ag eritrocitare, dar nu pot forma o punte între două eritrocite pentru a le aglutina. Dacă distanţa
între două eritrocite este diminuată prin adăugarea de albumină sau a unei soluţii cu concentraţie
ionică mică, Ac incompleţi vor putea forma puntea între două eritrocite, determinând astfel
hemaglutinarea. Ac produşi de pacienţii cu Rh negativ contra Ag D sunt un exemplu de Ac
incompleţi.
Latex-aglutinarea este o metodă de identificarea a Ac din serul pacienţilor. Ag este legat de
latex, iar dacă serul de testat conţine Ac ce recunosc Ag, va avea loc aglutinarea particulelor de
latex. Identificarea FR din serul pacienţilor se poate realiza prin această metodă: Ig G sunt fixate pe
latex, iar dacă serul pacientului conţine FR (IgM anti-IgG), particulele de latex vor fi aglutinate,
reacţia fiind pozitivă.
Aglutinarea bacteriilor poate fi utilizată pentru detectarea Ac sau pentru detectarea Ag:
- Detectarea Ac (reacţia Widal) se realizează prin incubarea unor suspensii de bacterii (Ag)
cu diluţii seriate din serul pacientului. În cazul apariţiei unei reacţii de aglutinare, reacţia este
pozitivă, serul pacientului conţinând Ac specific pentru Ag.
- Detectarea Ag (reacţia Gruber) se realizează prin incubarea culturilor de bacterii cu Ac
specifici de clasă sau de tip bacterian, fiind utilă pentru stabilirea tulpinii bacteriene.
11.1.3. Reacţia de fixare a complementului (RFC)
Este o metodă de detectare a Ac din serul pacienţilor prin fixarea şi activarea
complementului de către CI. După inactivarea complementului din serul pacientului se adaugă
complement şi un Ag cunoscut. Dacă serul pacientului conţine Ac pentru Ag adăugat, se vor forma
CI, care vor consuma complementul. Ulterior adăugăm eritrocite care au fixaţi Ac pe suprafaţă, iar
absenţa hemolizei va indica absenţa complementului care a fost consumat anterior, testul fiind
pozitiv. Dacă apare hemoliză, înseamnă că nu a fost consumat complementul, testul fiind negativ.
Prin această metodă se pot obţine rezultate fals pozitive din cauza unor factori inhibitori din
ser (FR, CI), dar în aceste cazuri reacţia martor (fără adăugare de Ag) este pozitivă.
În plus, alţi reactivi pot contamina Ag şi să formeze CI cu Ac din ser, fixând apoi
complementul, dar în aceste cazuri reacţia este pozitivă şi cu un Ag martor.
2. Metoda APAAP
După fixarea Ac primar, se adaugă Ac secundar, un Ac anti-Ig murine, numit şi Ac punte,
apoi un complex format din fosfataza alcalină (AP) şi un Ac monoclonal murin anti-fosfatază
alcalină (AAP), realizându-se astfel legarea complexului la Ag tisular. Reacţia enzimatică cu
substratul cromogen va produce colorarea ţesutului în funcţie de distribuţia Ag.
Hibridarea fluorescentă in situ (FISH) permite detectarea specifică a moleculelor de ADN
sau de ARN.
Tratarea cu anumiţi reactivi chimici, temperatura crescută sau un pH alcalin pot determina
disocierea lanţurilor de ADN. Se pot sintetiza sonde de ADN specifice, adică fragmente de ADN
complementare unei secvenţe alese, care sunt cuplate cu un fluorocrom. Sondele marcate vor fi
hibridizate cu ADN-ul din eşantionul de analizat, fluorocromul permiţând vizualizarea hibridizării.
În anumite cazuri de leucemie acută limfoblastică se poate identifica o translocaţie 8:21 (un
fragment de cromozom 8 pe cromozomul 21 şi invers). Aceasta poate fi identificată prin
hibridizarea cu sonde de ADN marcate cu fluorocromi diferiţi (ex: FITC pt cromozomul 21, PE
pentru cromozomul 8), iar în celulele patologice, care conţin translocaţia, cei doi fluorocromi sunt
vecini.
Se pot sintetiza şi sonde de ARN, fiind astfel posibilă identificarea localizării intracelulare a
ARN-ului corespunzător anumitor produse celulare, cum ar fi citochinele.
12. IMUNODEFICIENŢELE
Deficitul imun apare şi se instalează atunci când una sau mai multe componente ale
sistemului imun prezintă disfuncţii fie morfologice, fie funcţionale.
S-a pornit de la observaţia potrivit căreia buna funcţionare a sistemului imun depinde atât de
gradul de dezvoltare, cooperare şi armonizare care există între măduva hematogenă, timus şi ţesutul
limfoid, pe de o parte, cât şi de capacitatea funcţională a sistemului monocit/macrofag, a sistemului
complement şi a mediatorilor moleculari – cum sunt interleukinele, moleculele de adeziune, factorii
de creştere, prostaglandinele. În prezent, se acceptă că deficitul imun poate să fie primar,
consecinţa unui defect congenital al oricăreia dintre componentele menţionate mai sus, fie
secundar când apare ca rezultat direct al unei cauze cunoscute, ca de exemplu: infecţii cronice,
neoplazii, stări de malnutriţie, după radio sau chimioterapie etc. (Tabelul 12 -19).
Deficitul imun poate fi parţial, când interesează doar anumite populaţii celulare, factori
umorali sau mediatori solubili sau total, caz în care are loc afectarea concomitentă atât a
răspunsului imun celular cât şi a celui umoral. Conform cu ultimele clasificări acceptate de către
OMS, imunodeficienţele primare (congenitale) pot fi încadrate în cinci grupe principale:
- deficit imun predominant umoral (limfocite B)
- deficit imun predominant celular (limfocite T)
- imunodeficienţe combinate celulare T şi B
- deficit imun prin lipsa/alterarea funcţiei fagocitare
- deficit al sistemului complement
Deoarece interacţiunile dintre limfocitele T şi B sunt complexe, o clasificare în deficite pure
ale LT şi ale LB este artificială, majoritatea afecţiunilor fiind mixte.
Indiferent însă de cauza deficitului imun luat în discuţie, clinic apar o serie de manifestări considerate
patognomonice şi care atrag sau îndreaptă atenţia medicului în direcţia corectă. Trebuie luate în considerarea trei
tipuri de criteriile diagnostice principale.
- Criterii majore în diagnostic: frecvenţa crescută a infecţiilor (bacteriene, virale, micotice, parazitare),
severitatea crescută a acestora, durata prelungită de timp a infecţiilor, apariţia unor complicaţii sau manifestări
neaşteptate, răspunsul incomplet la tratament (în sensul unor remisiuni parţiale ale episoadelor infecţioase),
frecvenţa mare a infecţiilor cu agenţi oportunişti.
- Criterii de diagnostic moderate: erupţii cutanate (eczeme, candidioză), diaree cronică, întârziere în
creştere, abcese sau osteomielită recurente, prezenţa unor elemente de autoimunitate, hepatosplenomegalie.
- Criterii care fac posibilă asocierea cu stările de imunodeficienţă
(mai ales congenitală): ataxia, teleangiectazia, nanismul dizarmonic, hipoplazia cartilagiilor şi a părului,
endocrinopatiile idiopatice, albinismul parţial, trombocitopenia izolată, eczeme cronice, recidivante, rebele la
tratament, tetania.
de producerea de anticorpi sau seroconversie. După faza inţială urmează faza clinic latentă care
poate dura de la luni de zile, până la 10 ani. În această perioadă particulele virale extracelulare sunt
puţine sau chiar inexistente, boala progresând însă în ţesuturile limfoide periferice, care pot să
dezvolte o adenopatie generalizată, dar organismul gazdă rămâne imunologic competent. Unii
bolnavi prezintă anumite simptome clinice denumite ARC ("AIDS-related complex") care cuprind:
febră persistentă, diaree, pierdere în greutate, transpiraţii nocturne, adenopatie generalizată,
inflamaţii cutanate.
Figura 12-2. Manifestările clinice principale ale SIDA (tumorile pot interesa ganglionii limfatici,
plămânul sau tractul gastro-intestinal).
Doar faza tardivă, terminală, simptomatică este de fapt SIDA, în literatura engleză AIDS (de
la "Acquired immunodeficiency syndrom") . Ea apare după mai mult timp, uneori după 10 ani,
atunci când numărul de celule CD4+ scade sub 400/mmc. Dacă acestea scad sub 200 celule/mmc
bolnavii prezintă infecţii oportuniste, neoplazii maligne, caşexie şi degenerare a sistemului nervos
central (encefalopatia din SIDA).
Virusurile HIV nu produc o boală anume. Pe de altă parte se poate spune că nu există
sindroame importante în patologie în care să se excludă aprioric o infecţie cu HIV. De aceea în cele
ce urmează vom enumera principalele manifestări care apar în boala SIDA şi, acolo unde este cazul,
agenţii oportunişti consideraţi a fi cauza directă a afecţiunilor (Figura 12-2).
Manifestări digestive
Sunt cele mai frecvente şi mai importante; scăderea celulelor CD4 facilitează instalarea
infecţiilor oportuniste şi a proliferărilor maligne.
Triada caracteristică, care trebuie să atragă atenţia este alcătuită din:
Diaree cronică – peste 300 ml scaun neformat, mai mult de 30 zile;
Disfagie – localizată endoscopic la joncţiunea celor 2/3 superioare cu treimea inferioară a
esofagului şi datorată uneori atât stricturilor, cât şi depunerilor de Candida albicans;
Icter colestatic.
Frecvent, pot să apară şi fenomene de malabsorbţie (pentru lipide, vitamina B12, D-xiloză).
Endoscopic se evidenţiază uneori sarcom Kaposi cu localizare esogastrică candidoză
esofagiană, colită ulceroasă. Macroscopic, apar semnele proliferării sarcomatoase Kaposi, leziuni de
ulcer, o colită necrozantă, ulceroasă sau pseudomebranoasă, uneori apar şi leziuni minore, cum
sunt: candidoza esofagiană, duodenita eritematoasă.
Manifestări respiratorii
Sunt frecvente pneumoniile şi bronhopneumoniile. La debut apare febra, tusea seacă iritativă
apoi productivă, uneori senzaţia de sufocare. În Tabelul 12 -9 sunt prezentaţi principalii agenţi
etiologici şi simptomatologia pe care o produc.
Manifestări cutanate
Cuprind o gamă largă de afecţiuni, multe dintre ele fiind semnalate în mod obişnuit şi la
persoanele sănătoase. S-a observat o incidenţă crescută a mononucleozei infecţioasă şi a rash-ului
cutanat, cu debut precoce, nepruriginos şi localizare în special pe trunchi şi membre. Principalele
manifestări cutanate sunt înscrise în Tabelul 12-10.
Afecţiuni neurologice
Afecţiunile neurolgice cuprind practic toată patologia, fiind greu de diagnosticat etiologia
virală a bolii de la primele ei manifestări. Clasificarea pe care o prezentăm este făcută mai ales în
scop didactic, deoarece frecvent unele dintre semnele sau acuzele pe care le prezintă bolnavul, se
întâlnesc la mai multe sindroame (entităţi clinice) (Tabelul 12-11).
Aşa după cum se observă şi din Figura 12-3, momentul iniţial al afecţiunii nu poate fi
precizat. Se apreciază că între contactul infectant şi apariţia Ag p24 (sau p25 după unii autori) poate
să treacă un interval variabil de timp, de săptămâni sau chiar de luni. Ceea ce nu înseamnă că
pacientul nu este infectat şi nu poate transmite boala mai departe. Tehnicile actuale nu sunt încă
suficient de sensibile pentru a permite depistarea precoce a virusului, la titruri extrem de scăzute.
Acest interval de timp, între contactul infectant şi evidenţierea Ag p24, este cunoscut sub denumirea
de “fereastra negativă”, în care orice subiect poate, prin contact sexual sau sânge (singurele
modalităţi de extindere a epidemiei), să transmită mai departe boala, involuntar. De aici şi drama
milioanelor de subiecţi, mai ales copii, contaminaţi fără voie – la care diagnosticul se pune prea
târziu.
Tehnicile de laborator utilizate în diagnostic sunt foarte numeroase, variate şi în continuă
dezvoltare. O dată la 3-4 luni, apare pe piaţă o nouă tehnică, cu avantajele şi dezavantajele aferente.
Unele, prin omologare, sunt accesibile laboratoarelor uzuale şi devin cu timpul de rutină. Altele
sunt abandonate din cauza unui dezavantaj insurmontabil – acela al rezultatelor fals negative. De
aceea, se poate conchide că cercetarea diagnostică în SIDA rămâne o problemă deschisă, în ciuda
unor rezultate care acoperă acum o gamă largă de investigaţii. În continuare, vom prezenta
principalele tehnici utilizate în prezent.
Figura 12-4. Confirmarea infecţiei cu HIV-2 prin tehnica Western-Blot. Antigenele virale fracţionate după
greutatea moleculară şi fixate pe un suport solid (membrană de nitroceluloză) sunt incubate cu serul bolnavului.
Liniile de precipitare furnizate de reacţia antigen-anticorp sunt vizualizate printr-o reacţie enzimatică.
Există şi alte scheme terapeutice cu imuthiol, Al 721, cu anticorpi monoclonali (AcMo) sau
interleukine; rezultatele de până acum sunt controversate şi nu corespund încă aşteptărilor (in vitro
s-a demonstrat că AcMo faţă de CD4 pot preveni infecţia, mai mult unii epitopi ai anticorpilor faţă
de CD4 manifestă capacitatea de a bloca infecţia virală).
Limitele acestor tratamente constau în costul extrem de ridicat, apariţia rezistenţei (datorată
instabilităţii genetice a virusului) şi efectele secundare adesea severe.
12.2.4.5. Profilaxia infecţiei cu HIV
Profilaxia prin vaccinare
Întrebarea care se pune astăzi în întreaga lume este dacă se poate realiza un vaccin faţă de
retrovirusuri şi implicit faţă de HIV. Răspunsul este afirmativ. Dificultăţile care încă nu au putut fi
depăşite, la om, până acum ţin de: marea plasticitate a genomului viral (responsabil de o importantă
variabilitate antigenică) şi de posibilitatea existenţei mascate a virusului în organism, unde se
multiplică de-a lungul mai multor ani fără să provoace manifestări clinice. De aceea, atunci când se
vorbeşte despre perspectivele vaccinării anti-HIV la om, trebuie să se ţină cont de:
Variaţiile antigenice ale virusului
Mecanismele imunităţii mediate umoral şi celular
Realizarea unor modele animale de studiu ale căror rezultate experimentale să poată fi
luate în considerare la om.
Popularizarea eficientă a mijloacelor de prevenţie
Spaţiul nu ne permite să abordăm exhaustiv şi celălalt aspect al profilaxiei, al prevenirii
infecţiei, pe care fiecare dintre noi, în mod individual şi civilizat, o poate realiza prin adoptarea unui
stil de viaţă sănătos.
În cazul transmiterii sexuale, profilaxia se poate realiza numai prin contacte protejate.
În cazul infecţiilor prin utilizarea seringilor, se vor folosi doar cele de unică folosinţă. Acest
lucru este valabil nu numai pentru toxicomani, ci şi pentru lucrătorii din domeniul medical.
Sterilizarea riguroasă a instrumentelor medicale reprezintă mijlocul de prevenţie obligatoriu şi în
cazul tratamentelor stomatologice.
Cap. 13 Reacţii de hipersensibilitate 161
Au existat mai multe încercări de clasificare a reacţiilor “alergice” (de hipersensibilitate), care luau în
considerare diferite criterii ca: tipul şi complexitatea structurală a antigenelor, timpul de declanşare a reacţiilor,
organele sau ţesuturile afectate etc. Nici una dintre ele însă nu a reuşit o clasificare judicioasă. Cea mai acceptată,
cu toate că nu este riguros exactă, este cea făcută în anul 1968 de către P.G.H Gell şi R.R.A. Coombs, bazată pe
mecanismele de declanşare şi viteza de manifestare a reacţiilor (Figura 13-1). Conform acestei clasificări există
patru tipuri de hipersensibilitate, trei dintre ele fiind generate de molecule, iar a patra de către celule.
Figura 13-1. Mecanisme imune implicate în cele patru tipuri de reacţii de hipersensibilitate. În primele
trei sunt implicaţi anticorpii şi se diferenţiază prin izotipurile imunoglobulinelor (IgE în tip I şi IgG în tip II şi III),
precum şi prin natura antigenului (solubil, în tip I şi III, de pe membrana celulară sau din matricea extracelulară în
tip II). În hipersensibilitatea de tip IV sunt implicate limfocitele T, cu două subtipuri: în primul, generat de
antigene solubile, leziunea este produsă de macrofagele activate de LT CD4 + tip Th1, iar al doilea de LT
citotoxice CD8+.
O clasificare a bolilor de natură imunologică este greu de făcut, deoarece între diferitele
tipuri de anomalii ale răspunsului imun sunt graniţe nu prea strict delimitate. Totuşi, dacă se iau în
considerare intensitatea şi orientarea reacţiilor, atunci anomaliile imune ar putea fi sistematizate
conform unei scheme redate în Tabelul 13-1. Trebuie subliniat însă faptul că reacţiile imune
anormale, patologice, nu se deosebesc fundamental de cele normale, care tolerează antigenele
proprii şi le resping pe cele străine. Tot aceiaşi efectori celulari şi moleculari intervin şi într-un caz
şi în celălalt, cu singura deosebire că în cele patologice intensitatea antrenării unor populaţii de
celule sau molecule (ca de pildă moleculele de IgE sau mastocitele în cazul hipersensibilităţii de tip
I) este mult mai mare decât în răspunsul imun normal. În schimb, dacă nu sunt modificări ale “forţei
de reacţie”, sunt modificări ale orientării lor, în sensul că “ţintele” sunt epitopii de pe suprafaţa sau
din interiorul celulelor proprii (cum este cazul anticorpilor anti-ADN în lupusul eritematos sistemic
etc.).
Tabelul 13-1. Clasificarea anomaliilor imune pe baza intensităţii sau orientării reacţiilor imune.
Criteriul Violenţa reacţiei Manifestări clinice
Hipersensibilitate
Crescută
(alergie, atopie)
Intensitate Toleranţă
Scăzută Imunosupresie
Paralizie imunologică
Orientare anormală Normală Autoimunitate
De dată recentă, s-a constat că în orientarea spre normal sau patologic a reacţiilor imune
intervin, pe lângă moleculele de anticorpi şi celulele cunoscute până acum, şi diferite alte molecule
care sunt cunoscute sub denumirea de citokine. De pildă, există opinii care sugerează că activarea
limfocitelor T de către antigene antrenează funcţional atât receptorii pentru antigen cât şi pentru
anumite citokine. Modul de activare a acestora va orienta reacţia celulei fie spre recunoaştere şi
neutralizarea agresorilor străini, fie spre agresarea propriului organism.
Th1
IL-12 (macrofage)
-
-
Th0 IL-4, IL-13
Th2
Figura 13-2. Subseturile limfocitare Th (paradigma limfocitelor Th1 şi Th2). Limfocitele Th0 (naive) se
transformă sub influenţa pozitivă a IL-12 produsă de macrofage, în LTh1, iar sub influenţa IL-4 secretate de LT în
LTh2. LTh2 favorizează apariţia bolilor atopice. LTh1 secretă IFN- care inhibă transformarea LTh0 spre LTh2.
LTh2 secretă IL-4 şi IL-13 care inhibă transformarea LTh0 spre LTh1.
Treg
Th2
Th1
Figura 13-3. Balanţa dintre LT reglatoare şi subpopulaţiile de limfocite Th1, Th2. Creşterea activităţii LT reg
duce la amplificarea activităţii LTh2, iar reducerea funcţiei LT reg permite activarea LTh1.
Receptorii pentru IgE de la suprafaţa LB au fost numiţi receptori cu afinitate joasă sau
FcRII. S-a constatat că ei sunt identici cu CD23 şi joacă un rol în reglarea sintezei de IgE.
Epitopii de legare ai alergenului de la suprafata LB sunt limitaţi ca diversitate deoarece ei
leagă doar un singur situs al IgE. Această caracteristică îi face mult mai atractivi pentru utilizarea
lor în cadrul ITS: se pot obţine haptene de legare a IgE specifice cu rol de blocare a anticorpilor IgE
ai pacientului.
13.1.3.3. Mastocitele
Mastocitele sunt celulele derivate din precursori celulari de tipul celulei stem (probabil
mononucleare) şi care se maturizează doar la intrarea în ţesuturi. Sunt caracterizate prin numeroase
granule conţinute în citoplasmă, bogate în histamină. Au fost descrise pentru prima dată de către
Paul Ehrlich în 1877. La suprafaţa celulei se află receptorul pentru factorul celulelor stem (SCF)
numit şi c-kit sau receptorul factorului Steel. Acesta este prezent în perioada în care mastocitele se
găsesc în sânge şi permite astfel identificarea lor. La nivel tisular, mastocitele exprimă receptorul de
mare afinitate pentru IgE (FcRI). Cu ajutorul acestui receptor sunt fixate moleculele de IgE la
suprafaţa mastocitelor.
Bazofilele au fost considerate forma circulantă a mastocitelor, dar ele sunt în realitate
celulele cu origine diferită. Bazofilele derivă dintr-un precursor comun cu eozinofilele, din linia
monuclearelor. Ele pătrund în circulaţie doar ca celule mature.
Mastocitele şi bazofile au proprietatea de a lega la suprafaţa lor IgE specifice prin receptorii
FcRI. Moleculele de IgE de la suprafaţa mastocitelor şi bazofilelor fixează “în reţea” alergenul
sensibilizant. Fixarea “în reţea” se realizează prin prinderea alergenului de mai multe IgE vecine,
“capturarea” alergenului de către fragmentele Fab. Prin fixarea alergenului se produce semnalul de
activare celulară. Mastocitele şi bazofilele se degranulează la acest nou contact cu alergenul
sensibilizant şi eliberează mediatorii.
Mediatorii eliberaţi de mastocit sunt clasificaţi în mediatori preformaţi (conţinuţi în
granule), reprezentaţi de histamină şi mediatori de novo (mediatorii nou sintetizaţi) reprezentaţi de
prostaglandine, leucotriene etc (Tabelul 13-2). Ambele tipuri de mediatori au proprietăţi
inflamatoare puternice, diferă doar timpul acţiunii: rapid, precoce (5-30 minute) pentru mediatorii
preformaţi şi ceva mai tardiv, 2-6 ore pentru mediatorii de novo.
13.1.3.4. Eozinofilele
Eozinofilele au fost descrise ca şi masticutele, de către Paul Ehrlich. Multă vreme au fost
considerate celule cu rol benefic în bolile alergice. La ora actuală există numeroase argumente ale
efectului patogenetic al eozinofilelor în bolile alergice. Producţia, maturarea, activarea şi
diminuarea apoptozei se fac sub acţiunea unor citokine produse de LTh2, ca IL-5.
Tabelul 13-2. Mediatorii eliberaţi de mastocit
Mediatori preformaţi Mediatori de novo
Histamina PGD2*
Triptaza LTC4, LTD4, LTE4**
Heparina
* Prostaglandina D2 ** Leucotriene C4, D4, E4
Eozinofilele sunt caracterizate prin prezenţa a numeroase granule (care le conferă aspectul
tinctorial specific). În granule sunt conţinute substanţe citotoxice: proteina bazică majoră (MBP),
proteina cationică a eozinofilului (ECP), neurotoxina derivată din eozinofil (NDE), peroxidazele
eozinofilului.
O serie de factori chemotactici acţionează asupra eozinofilelor atrăgându-le spre ţesuturile
“atacate” de alergeni. Migrarea eozinofilelor se face şi prin acţiunea moleculelor de adeziune
celulară (CAM), cea mai mult implicată în alergii fiind molecula de adeziune intercelulară-1
(ICAM1). În ţesuturi, eozinofilele sunt activate şi eliberează mediatorii conţinuţi: preformaţi şi de
novo (PG şi LT). Proteinele citotoxice produc distrucţii celulare. Acestea contribuie la amplificarea
inflamaţiei (inflamaţia de fază tardivă).
13.1.3.5. IgE
IgE reprezintă ultimele imunoglobuline, descoperite în 1967 de către două grupuri
independente de cercetători: soţii Ishizaka (în SUA) şi Johansson (în Elveţia). Sinteza lor se
realizată de LB, sub influenţa IL-4 şi IL-13 secretate, de LTh2.
Spre deosebire de celelalte Ig, IgE se găsesc în cantităţi mult mai mici în serul persoanelor
sănătoase (valori normale cuprinse între 50-200 ng/ml). Concentraţia serică a IgE creşte la pacienţii
alergici, dar creşteri ale IgE apar şi în sindromul Wiskott-Aldrich, ataxie-teleangectazie, unele
limfoame, mielomul multiplu cu IgE, parazitoze etc. IgE se deosebeşte de celelalte imunoglobuline
şi prin citofilia sa, având o capacitate mare de fixare pe anumite celule. Fixarea se face prin
receptori specifici: cu mare afinitate (FcRI) şi de mică (joasă) afinitate (FcRII). FcRI se găsesc
pe mastocite şi bazofile, iar FcRII sunt prezenţi pe eozinofile, neutrofile, LB (CD23).
Studii mai recente au aratat existenţa unei sintezei locale, la nivelul mucoaselor (de ex.
mucoasa nazală) a IgE specifice, sinteză produsă tot de către LB transformate în plasmocite.
Plamocitele de la nivelul mucoaselor ar putea fi reprezentate şi de celule migrate în mucoase (nu
numai de cele ce sunt transformate local), migrare pornită din ganglionii limfatici sau măduva
osoasă. Sinteza locală a IgE poate constitui o nouă “adresă” pentru ITS, cea topică, locală.
Figura 13-5. Reprezentarea schematică a mecanismelor citotoxice care acţionează în hipersensibilitatea de tip II.
Sunt însă şi situaţii în care dezvoltarea de reacţii de acest tip este semnificativ diminuată sau
total abolită datorită intervenţiei unor procese supresoare active. În afară de cazurile în care există
imunodepresii grave, care alterează profund funcţiile sistemului imun, cum se întâmplă în fazele
tardive ale infecţiei cu HIV, supresia IDR poate fi dată şi de către “competiţia antigenică” realizată
de o stimulare cu un alt antigen înainte de inoculul de PPD sau tuberculină, de inhibiţia produsă de
LPS etc.
Există mai multe tipuri de hipersensibilitate întârziată care, deşi recunosc acelaşi mecanism
declanşator, se deosebesc între ele atât prin viteza de exprimare a reacţiilor locale cât şi prin
aspectul histologic al lor sau prin natura alergenului declanşator (Tabelul 13-4).
Instalarea uneia sau alteia dintre aceste diferite modalităţi de exprimare a hipersensibilităţii
de tip întârziat este condiţionată, în afară de natura alergenului declanşator sau de calea lui de
inoculare, şi de potenţialul reactiv al organismului gazdă. La unii subiecţi, acelaşi agent infecţios cu
localizare intracelulară poate persista mult timp în interiorul celulei fagocitare, în special a
macrofagului, care devine “celulă gigant” şi formează “granuloame”. La alţii, este distrus şi
eliminat fără a se forma celule gigant. Potenţialul enzimatic de la nivelul lizozomilor celulei
fagocitare şi diverşi alţi factori au un rol hotărâtor în evoluţia celulei spre celulă gigant sau celulă
activă fagocitar.
14.1. Introducere
Caracteristica esenţială a sistemunlui imun este de a face distincţia dintre“self”şi“nonself”.
Dintre populaţiile de celule care mediază această discriminare, rolul major revine
limfocitelor T care recunosc peptidele antigenice în asociere cu MHC (complexul major de
histocompatibiliate).
MHC cls. I - pe suprafaţa tuturor celulelor nucleate din organism, prezintă epitopii
rezultaţi din fragmentarea antigenelor endogene limfocitelor T citotoxice.
MHC cls. II - pe suprafaţa celulelor prezentatoare de antigen (APC): monocit,
macrofag, limfocit B, celule dendritice; prezintă epitopi limfocitelor T helper, rezultaţi din
fragmentarea antigenelor exogene.
Limfocitele T reacţionează, în mod normal la peptidele străine asociate cu MHC propriu şi
nu la peptidele proprii asociate cu MHC propriu, caz în care se produce o blocare funcţională a
sistemului imun, fenomen denumit toleranţă sau anergie.
Toleranţa imună este un process activ care duce la deleţia sau inactivarea limfocitelor T şi B
autoreactive şi se realizează prin 3 mecanisme:
1. Toleranţa centrală - în organele limfoide centrale (timus);
2. Anergia clonală - se produce în organele limfoide secundare;
3. Activarea unor mecanisme supresoare - limfocitelor T reglatoare care inhibă potenţialul
citotoxic al celulelor reactive.
Autoimunitatea este o reacţie imună dobândită, dirijată împotriva propriilor structuri, dacă
provoacă leziuni ale ţesuturilor vorbim de boli autoimune. Apariţia bolilor autoimune este rezultatul
ruperii toleranţei faţă de “self”, a disfuncţiei mecanismelor care împiedică sau inhibă răspunsurile
autoimune.
Autoimunitate este o reacţie imună cu specificitate de recunoaştere a epitopilor autohtoni,
poate să intre în componenţa unui singur organ sau ţesut sau a mai multor organe diferite. Reacţiile
imune vor fi cu specificitate de organ şi/sau fără specificitate de organ – sistemice.
Cap. 14 Boli autoimune 176
14.2.3. Infecţiile
Infecţiile cuuunii germeni patogeni care posedă antigene asemănătoare cu antigenele proprii
- mimetismul antigenic. Astfel de agenţi infecţioşi pot fi: virusul Epstein-Barr, Mycoplasma spp.,
streptococi, Klebsiella spp., Borrelia burgdorferi.
14.2.4. Medicamentele
Procainamida, hidralazina pot provoca sindroame asemănătoare lupusului eritematos sistemic.
mai ales ale unor funcţii ale subpopulaţiilor de limfocite T contribuie atât la declanşarea, cât şi la
cronicizarea bolilor autoimune.
Autoanticorpii aparţin claselor de IgM si IgG secretate de celulele B activate-plasmocite-, şi
pot fi orientaţi spre diferite molecule ce aparţin organismului (Tabelul 14-3). Formează complexe
imune, care apoi sunt deversate în circulaţie şi se depozitează în pereţii vaselor sanguine sau
glomerulii renali. Se pot găsi în serul pacienţilor aparent sănătoşi, şi numărul lor poate creşte cu
vârsta, nu se asociază întotdeauna cu efecte nefavorabile.
Autoanticorpii au efecte patogene prin 3 mecanisme:
- efecte citotoxice-mediate celular sau dependente de complement;
- locarea prin aglutinare sau mascarea funcţiilor unor molecule;
- activarea fagocitozei opsonice a macrofagelor.
Figura 14-1. Secreţia de hormoni tiroidieni este reglată în mod normal prin feed-back negativ de către
hipofiză prin intermediul hormonului eliberator de tireotropină (TSH). Limfocitele B produc anticorpi anti-
receptor de TSH. Anticorpii anti receptor TSH duc la o stimulare necontrolată a glandei, secreţia de TSH de la
nivel hipofizar fiind inhibată.
Cap. 14 Boli autoimune 180
Figura 14-2. Aspectul normal al unei plăci motorii şi ulterior la apariţia anticorpilor antireceptor de acetilcolină,
distrugerea receptorului cu dispariţia contracţiei.
galbene
Inimă (39%) percardită, miocardită
Ochi (30%) sclerită, episclerită, uveită, cataractă, sindrom
Sjögren
Rinichi (25%) proteinurie, insuficienţă renală, amiloidoză
Plămân (19%) pleurită, fibroză interstitială
Sistem nervos (14%) neuropatie senzorială, motorie periferică,
mononeuritis multiplex
Glande endocrine (8%) asociere cu diabet zaharat de tip 1
osteoporoză juxtaarticulară, contur complet deformat. Mai rar sunt necesare şi se pot efectua de
rutină: biopsia sinovială, evidenţiere unui număr crescut de PMN în lichidul articular.
14.6.1.1.4. Principii terapeutice
Antiinflamatoarele nesteroidiene - AINS (indometacin, diclofenac, ibuprofen, aspirina,
nimesulid), COX2-inhibitorii (celecoxib, rofecoxib) sunt utile dar nu suficiente în terapia artritei
reumatoide. Beneficiul AINS este pur simptomatic (durere şi inflamaţie), fara nici un efect asupra
prevenirii distrugerii articulare.
Corticoterapia (prednison, prednisolon, dexametazona) urmăreşte ca beneficiu tot
ameliorarea simptomatică. Glucocorticoizii au proprietăţi imunosupresoare şi antiinflamatoare,
efectul imunosupresor se obţine la doze mari.
Medicatia remisivă constituie o grupa heterogenă de medicamente care au potenţialul de a
preveni şi reduce alterările morfologicearticulare, prin aceasta consevă funcţia motorie. Fac parte
din aceasta grupă: hidroxiclorochina, sulfasalazina, metotrexatul, săruri de aur, azatioprina,
leflunomida, ciclosporina.
Terapia biologică are la baza faptul ca procesul inflamator distructiv din artrita reumatoidă,
iniţiat imunologic, este mediat de celule şi substanţe efectoare (citokine). Astfel în practică au
aparut terapiile cu anticorpi monoclonali: anti-TNFα (Infliximab), anti receptor de TNFα
(Entanercept), anti IL-1 (anakira). Această terapie este superioară grupei de medicaţie remisivă.
Uneori terapiile sunt asociate in scopul obtinerii remisiunii complete.
circulante (CIC), formarea de complexe imune (CI) in situ (hipersensibilitate de tip III) legarea
încrucişată de un antigen glomerular diferit de ADN şi penetrarea autoanticorpilor în celulele
glomerulare. Hipersensibilitatea tip III este cea implicată major în patogenia LES prin formarea de
CI (anticorp si fragment de antigen nuclear la care se adauga complementul) care se depun în
ţesuturile cu vascularizaţie bogată (în special în piele şi rinichi). Clearance-ul CIC în LES este
insuficient.
Morfopatologic apar leziuni ale membranei bazale (epiderm), ruperea joncţiunii derm-
epidermşi hiperkeratoză. Infiltratul este de tip mononuclear localizat în jurul vaselor, apar depozite
de IgG si C’ (80-100%) ele pot să fie prezente şi în ţesuturile normale din jur (până la 50%). Poate
exista aspect de vasculită leucocitoclastică. Glomerulonefrita se produce prin depozitarea CIC sau
formarea lor în situ, în mesangiu sau în membrana bazală glomerulară (depozitarea Ig şi C’ în afara
mesangiului dă un prognostic sever).
În funcţie de manifestările cutanate, simptomatologia lupusului eritematos se grupează în
trei fome clinico-evolutive: lupus eritematos sistemic, lupus eritematos discoid – leziuni cutanate
desfigurante (atrofie centrală cutanată) – 20%, lupus eritematos subacut – leziuni cutanate de tip
vasculitic.
La debut este afectarea unui organ (manifestări cutanate sau articulare) ulterior devine
multisistemică cu manifestări multiple (frecvent: oboseală, stare de rău, febră, anorexie, scădere în
greutate). Severitatea bolii poate fi uşoară cu perioade lungi de remisie, dar şi severă cu fenomene
de insuficienţă renală cronică.
Manifestări musculare, articulare, osoase:mialgii, artralgii, artrită intermitentă mai ales
simetrică a articulaţiilor : interfalangiene proximale, metacarpo-falangiene, carpiene, genunchi etc
Manifestări cutanate şi mucoase: rash fotosensibil în “fluture” la nivelul obrajilor,
telenagectazii. Mai rar: urticarie, bule, eritem multiform, lichen plan, paniculită (în lupusul
profund). Leziuni de tip vasculitic: purpură, noduli subcutanaţi, infarcte la nivelul unghiilor, ulcere,
urticarie vasculitică, paniculită, gangrena degetelor. La nivelul mucoaselor frecvent putem întâlni
ulcere la nivelul mucoasei bucale sau nazale.
Manifestări renale: jumatate din pacieţi pot dezvolta glomerulonefrită de mai multe tipuri
glomerulonefrita focală, pâna la scleroză renală. Pacientul apare asimptomatic sau cu semne de
edem nefrotic. Examinarile pot evidenţia hematurie, cilindrurie, proteinurie, până la insuficienţă
renală.
Manifestări neurologice: de la tulburări cognitive uşoare (cel mai frecvent), cefalee (de tip
migrenă sau nespecifică), contracturi până la manifestări rare de tip: psihoză, stări confuzionale
acute, tulburări de demielinizare,tulburari cerebro -vasculare, menigită aseptică, mielopatie, mono-
polineuropatie, polineuropatie acută demielinizantă (Guillan-Barré), hemoragie subarahnoidiană,
depresie, anxietate.
Manifestări vasculare: pot să existe tromboze în orice vase ( trombozele sunt favorizate de
prezenţa anticorpilor anti fosfolipide), vasculita este un aspect frecvent întâlnit. Mai rar emboli
cerebrali (din endocardita Libman-Sacks) şi leziuni vasculare cerebrale prin CIC.
Manifestări hematologice: anemie (cronică la majoritatea pacienţilor rar hemolitică),
leucopenie (limfopenie), trombocitopenie (rar cu purpură), rar apar anticorpi anti-factori coagulare
(VIII, IX) şi sângerări.
Manifestări cardiopulmonare: pericardită, miocardită(tulburari de ritm), endocardită
(Libman-Sacks), pleurită – pleurezie. Leziunile pulmonare cele mai frecvente sunt: infecţiile, dar şi
pneumonita lupică, uneori în evoluţie apare fibroza pulmonară şi mai rar hipertensiune pulmonară,
hemoragie intraalveolară masivă, sindromul detresei respiratorii.
Manifestări gastrointestinale:greaţă, diaree, disconformt abdominal până la peritonită,
vasculita la nivel de intestin, pseudoobstrucţie intestinală, tulburări de motilitate, pancreatită acută,
creşterea transaminazelor (fără leziuni hepatice semnificative).
Manifestări oculare: vasculita retiniană poate evolua către orbire, conjunctivită, episclerită,
nevrita nervului optic, Sindromul Sicca.
Investigaţiile paraclinice pentru diagnosticul de boală sunt în special cele imunologice:
Cap. 14 Boli autoimune 184
Determinarea anticorpilor anti nucleari (ANA) prezenţi la > 95% din pacienţi (pot fi prezenţi şi în
mod normal, sau în alte boli imune, infecţii virale, infecţii cronice, medicamente). Anticorpii anti –
ADN dublu catenar (Ab anti –dsDNA) şi anti Sm au specificitate mare pentu boală. Alţi
autoanticorpi sunt exemplificaţi în Tabelul 14-5.
Alte determinări pot evidenţia: complement scăzut (semn de activitate a bolii C3, C4 –
nivele scăzute), prezenţa CIC, anemie (normocromă, normocitară, uneori hemolitică), leucopenie,
limfopenie, trombocitopenie, VSH accelerat – corelat cu activitatea bolii (uneori), proteinurie,
hematurie, creatinina serică poate fi crescută.
Criteriile ARA de diagnostic ale LES (1997): 4 criterii prezente, nu neapărat simultan
(diagnostic pozitiv cu specificitate 98% şi sensibilitate de 97%):
1. Eritem facial (malar, respectând şanţul nazo-labial)
2. Lupus discoid (eritem, hiperkeratoză, atrofie)
3. Fotosensibilitate
4. Ulceraţii nedureroase orale sau nazofaringiene
5. Artrită neerozivă (afectează două sau mai multe articulaţii periferice cu durere,
tumefacţie, exsudat)
6. Serozita: pleurita/pleurezie şi/sau pericardita
7. Anomalii renale: proteinurie persistentă (>3g/zi) şi cilindri celulari
8. Tulburări neuropsihice: convulsii, psihoze (cu excluderea etiologiei toxice sau
metabolice)
9. Tulburări hematologice: anemie hemolitică, leucopenie, limfopenie
10. Anomalii imunologice: celule LE, anti dsADN, anti Sm, VDRL fals pozitiv > 6 luni
11. Anticorpi antinucleari la titruri crescute.
Tratamentul în LES cel mai frecvent induce remisia, neexistând încă un tratament curativ.
În formele uşoare sunt folosite frecvent antiinflamatoarele nesteroidiene, antimalaricele –
hidroxiclorochina (400 mg/zi). În LES indus medicamentos e primordial oprirea medicamentului
(rar cură scurtă de corticoizi).
În forme severe ( manifestari renale, neurologie etc): corticosteroizi 2 mg/kg/zi (la debut în
2-3 doze, la 8-12 ore; eventual puls terapie cu metilprednisolon 1000 mg/zi iv, 3 zile,şi ulterior se
scade doza cu 5 mg/kg/zi, apoi se administrează matinal doza de intreţinere: cea mai mică fără
simptome). Preparate orale disponibile: prednison, prednisolon, metilprednisolon. Reducerea
Cap. 14 Boli autoimune 185
efectelor secundare ale corticoiziilor se poate face prin: vaccinare, suplimente de Vit D şi Calciu,
calcitonina, bifosfonaţi, asocierea cu alte terapii imunosupresive.
Agenţi citotoxici (imunosupresive): Azatioprina 2-3 mg/kg/zi p.o., Clorambucil,
Ciclofosfamida 10 -15 mg/kg/zi iv la 4 sapt si 1,5-2,5 mg/kg/zi p.o., Mofetil Micofenolat –
[CellCeptR, cp a 500mg] - 1-2,5 g/zi, p.o.). Acestea reduc doza necesară de corticoizi, pot fi folosite
în dublă, triplă asociere. Ulterior se încearcă reducerea dozelor când boala este controlată, până la
suprimarea lor.
Prognosticul este bun la cei cu lupus indus medicamentos. Remisia se obţine medicamentos
şi este frecvent tranzitorie. Prognosticul sever este dat de afectarea renală (mortalitate 50% la 10
ani) şi leziunile la nivel SNC.
14.6.1.4. Sclerodermia
Sclerodermia (de la "sclero"=dur şi "derma"=piele) desemnează o categorie heterogenă de
afecţiuni de etiologie neprecizată, caracterizată prin fibroză pronunţată care include sclerodermia
sistemică şi sclerodermia circumscrisă (morfeea, sclerodermia liniară). De asemenea, sclerodermia
sistemică poate apare în asociere cu caracteristici ale altor boli de colagen.
Cap. 14 Boli autoimune 186
14.7.2. Vitiligo
Este o acromie dobândită, placi albe sidefii, bine delimitate, neregulate, care apar pe pielea
anterior normală, la periferie sunt hiperpigmentate. Este observat frecvent la copii şcolari. Are
caracter eruptiv şi evoluţie rapidă, sunt localizate la nivelul feţei, extremităţi, periorbital, organe
genitale. Fenomene apărute datorită anticorpilor anti melanocite.
Cap. 15 Imunologia tumorilor 187
15.1. Introducere
15.2. Antigenele tumorale
15.2.1.Antigenele tumorilor experimentale induse chimic
15.2.2.Antigenele tumorale induse viral
15.2.3.Markerii tumorali
15.3. Mecanismele de scăpare de reacţiile imune anti-tumorale
15.3.1.Mecanisme dependente de organismul gazdă
15.3.2.Mecanisme dependente de tumoră
15.4. Imunoterapia tumorilor
15.4.1.Imunoterapia activă
15.4.2.Imunoterapia pasivă
15.4.3.Imunoterapia adoptivă
15.4.4.Imunoterapia restaurativă
15.1. Introducere
Cancerizarea, sau transformarea, celulelor se datorează unor mutaţii multiple la nivelul
genomului, care provoacă: o proliferare continuă necontrolată, alterarea funcţiilor normale şi
imortalizarea celulelor, adică abolirea mesajului de moarte programată (apoptoză). La baza
transformării se află modificările survenite la două categorii de gene: activarea “oncogenelor”,
respectiv inactivarea sau alterarea „anti-oncogenelor” (“gene tumoral-supresoare”), prin diferite
tipuri de mutaţii (mutaţii punctiforme, poliploidie, aneuploidie, ruperea unei catene ADN, cross-
linkare, dereglarea exprimării etc.), acompaniate de anomalii ale mecanismelor de reparare a ADN-
lui. Faptul că celulele maligne sunt nemuritoare face posibilă cultivarea lor continuă in vitro sub
formă de linii stabilizate (Figura 15-1).
Cancerele se pot dezvolta din aproape orice ţesut din organism, fiind denumite după
celula/ţesutul de origine: carcinoame (în cazul celulelor epiteliale), sarcoame (ţesut mezenchimal:
celule musculare, adipoase, fibroblaşti), limfoame (tumorile solide ale ţesutului limfoid), sau
leucemii (proliferări maligne ale limfocitelor sau altor celulele hematopoietice).
Teoretic, modificările genetice ar trebui să se valideze şi în modificări fenotipice, în special
prin alterări ale unor proteine celulare. Celulele transformate (fenotipic şi antigenic diferite de cele
normale) ar trebui să fie considerate de către organism ca fiind străine şi în consecinţă să inducă un
răspuns imun anti-tumoral.
Pentru o mai bună înţelegere, vom prezenta succint câteva noţiuni generale. Imortalitatea
celulelor tumorale se acompaniază de lipsa senescenţei. În mod normal, pe măsură ce se
maturizează (diferenţiază) celulele organismului îşi pierd capacitatea de diviziune, în schimb câştigă
calităţile funcţionale necesare activităţii lor specifice. Tinereţea veşnică a celulelor neoplazice se
însoţeşte de lipsa funcţiilor lor caracteristice, sau, cel mult, mimarea acestor funcţii sub formă de
“surogat”, surogate aberante însă, nesupuse controlului organismului, ineficiente sau chiar
dăunătoare.
În mod normal, uzarea funcţională duce la îmbătrânire şi, în final, la moartea celulelor
normale, moarte care se realizează mai ales prin mecanisme care pun în funcţie un program înscris
în genomul lor, denumit “moarte programată” sau apoptoză. La marea majoritate a celulelor
transformate aceste mecanisme sunt deficitare. Pe de-o parte diviziunea necontrolată şi continuă (nu
neapărat rapidă, aşa cum se credea în trecut), pe de altă parte faptul că celulele nu mor, determină
creşterea în volum a tumorilor. În plus, celulele canceroase pot eroda barierele naturale, pentru a
invada ţesuturile învecinate, pot intra în circulaţie şi se pot “nida” în organe sau ţesuturi situate la
Cap. 15 Imunologia tumorilor 188
Figura 15-37. Multiplele stadii ale carcinogenezei. Datorită iniţierii, realizată prin transformarea celulei de către
carcinogen, celulele se multiplică mai repede şi îşi schimbă forma. Stadiile următoare sunt promovarea, extinderea
tumorii şi, în urma altor transformări, progresia. Cancerul devine clinic aparent când ajunge la aproximativ 1g, cu
alte cuvinte când numărul de celule, din tumora primară sau din metastază, este de minimum 10 8 - 109.
T, joacă un rol esenţial în controlul dezvoltării tumorilor, deoarece ele au fost “educate“, în cursul
maturării lor, să distingă ceea ce îi este propriu organismului (“self”), faţă de care nu reacţionează,
de ceea ce este stăin (“non-self”), contra căruia vor reacţiona. În cursul vieţii pot să apară frecvent
mutaţii generatoare de celule neoplazice, dar aceste celule vor fi distruse de către limfocitele T
specifice, deoarece sunt antigenic diferite de cele normale. Sistemul imun asigură astfel o strictă
supraveghere, eliminând rapid orice celulă cu potenţial canceroasă şi prevenind progresia acesteia
în tumori clinic manifeste. Teoria susţine că tumorile maligne pot să se dezvolte doar atunci când
celulele, care au suferit mutaţii (celulele transformate), scapă de sub supravegherea imună datorită
unor disfuncţii limfocitare T, fie prin slăbirea capacităţii lor de reacţie (imunodeficienţă celulară),
fie prin lipsa completă a acestei capacităţi (imunosupresie). Conform acestei teorii, persoanele cu
imunodeficienţe celulare ar trebui să prezinte mult mai frecvent cancere decât indivizii normali.
Există o serie de argumente clinice şi histopatologice privind existenţa unui răspuns imun
antitumoral, deci în favoarea supravegherii imunologice.
a) Examinările histopatologice au evidenţiat prezenţa unor infiltrate celulare mononucleare
în jurul multor tipuri de tumori, denumite TIL (de la “Tumor-Infiltrating Lymphocyte”), formate
din limfocite (mai ales LT), celule NK şi macrofage, care apar în absenţa unor stimulatori
binecunoscuţi ai inflamaţiei, cum ar fi infecţia sau necroza, deci sunt generate de răspunsul imun
faţă de tumoră.
b) Regresia spontană a unor cancere sugerează posibilitatea edificării unui răspuns imun
anti-tumoral eficient, cu atât mai mult cu cât aceste tumori “regresoare” (care regresează spontan)
prezintă de regulă infiltrate mononucleare bine dezvoltate.
c) În ganglionii limfatici sateliţi se produce adesea o proliferare limfocitară (hiperplazia
ganglionilor), ceea ce sugerează stimularea imunităţii de către tumoră.
d) Recent, au fost izolate din TIL şi din ganglionii sateliţi LTC care recunosc şi
reacţionează in vitro cu celule tumorale.
e) La indivizii cu imunodepresie dezvoltarea tumorilor de origine virală este mult mai
frecventă.
În cazul acceptării teoriei supravegherii imune, problema centrală a imunologiei tumorale
este dacă fenotipic celulele maligne diferă sau nu de cele sănătoase. Cu alte cuvinte, posedă sau nu
antigene tumorale specifice, diferite de antigenele proprii ale organismului? Dacă da, sunt capabile
antigenele respective să producă o reacţie imună, adică sunt imunogene? Care este natura acestor
antigene?
Antigenele TSTA sunt unice, adică sunt caracteristice pentru o singură tumoră, apărută la un singur
individ şi cu o singură localizare. Ele nu pot induce reacţii încrucişate (nu sunt cross-reactive) faţă de altă tumoră,
chiar dacă aceasta este morfologic identică şi generată de expunerea la acelaşi carcinogen. Imunitatea anti-
tumorală poate fi transmisă prin administrare de limfocite T provenite de la animale preimunizate cu tumora
respectivă (de la cele care au respins grefele tumorale). În aceste experienţe de imunitate adoptivă s-a constatat
că pentru a fi eficiente sunt necesare ambele tipuri de subpopulaţii limfocitare T, atât T helper/inductoare (Th)
CD4, cât şi T citotoxice (Tc) CD8.
Pe lângă antigenele unice descrise mai sus, tumorile induse chimic sau cu UV posedă şi alte tipuri de
antigene denumite comune sau cross-reactive, evidenţiate prin prezenţa unor reacţii imune încrucişate între
tumori. În general cross-reactivitatea este mai slabă şi de durată mai scurtă decât reactivitatea faţă de TSTA unice.
Virusuri ADN:
Herpesvirusuri:
Epstein-Barr Limfom Burkitt Mononucleoză infecţioasă
Carcinom rino-faringian Sindrom de eritrofagocitoză
Limfom imunoblastic Deficite imunitare
HHV8 Sarcom Kaposi ?
Papilomavirus uman (HPV)
HPV: 16, 18, 33, 313 Cancere anogenitale (col Displazii epiteliale (cervicale)
uterin) Papilomatoză laringiană
Cancere ORL
HPV : 5, 8, 17 (1-45) Epitelioame spino-celulare Discheratoze, Veruci
Poliomavirus : SK, JC ? Tumori neurale
? Insulinoame
Hepadnavirus (v. Hepatitei B) Hepatocarcinoame Hepatite
Ciroze hepatice
Virusuri ARN:
Flavivirus (v. Hepatitei C) Hepatocarcinoame Ciroze hepatice
Patologie extrahepatică
Retrovirusuri:
HTLV-1 (Leucemie/limfom T) Leucemia T la adult Parapareza spastică tropicală
Limfom T Mielopatii asociate HTLV-1
HTLV-2 (Leucemie) Leucemia cu celule păroase ?
HIV1 şi 2 (v.Imunodeficienţei Sarcom Kaposi SIDA (Sindrom de imuno-
umane dobândite) deficienţă dobândită)
Retrovirusurile transformante lente nu posedă v-onc, însă după un timp mai lung
provoacă transformarea celulelor prin activarea unor proto-oncogenele celulare, c-onc, pe care se
transformă astfel în oncogene. Cauza o constituie inserţia genomului viral în vecinătatea unor proto-
oncogene şi punerea acestora sub controlul direct al unor gene virale cu funcţie de promotori sau de
amplificatori (“enhancer”). În plus, prin integrarea virusului se produce adesea dereglarea
transcrierii şi altor gene celulare, active în perioada embrionară dar normal reprimate într-o celulă
adultă, deci sinteza unor antigene onco-fetale (Tabelul 15-2). Deşi răspunsurile imune la antigenele
codificate de virusurile tumorale sunt atât celulare cât şi umorale, numai cele mediate de limfocitele
T specifice pot produce in vivo rejetarea tumorilor. Din acest motiv, la subiecţii imunodepresaţi
creşte mult frecvenţa tumorilor induse viral (de 5-200 ori), consecutiv diminuării controlului efectiv
al imunităţii celulare. De pildă, la oameni apare o incidenţă crescută a limfoamelor induse de
virusul Epstein-Barr, a cancerelor cutanate sau vaginale asociate cu virusurile papiloma, a
sarcomului Kaposi la persoanele infectate cu HIV.
Tabelul 15-2. Antigene ale tumorilor induse viral
1. Antigene virale structurale (prezente pe membrană sau în citoplasmă)
* Antigene ale anvelopei (glicoproteine virale)
* Antigene ale nucleocapsidei (proteine virale)
2. Antigene membranale induse de virusuri
* Antigene de transplantare: TSTA, TATA
* Antigene ce provoacă apariţia de anticorpi
3. Oncoproteine codificate de oncogenele virale (v-onc, antigene precoce)
4. Antigene onco-fetale sau onco-embrionare
al anti-oncogenelor (care codifică proteine reglatoare ale ciclului celular, de reparare a ADN-ului şi
proteine ale citoscheletului). În prezent, au fost identificate peste 50 de proto-oncogene, clasificate
după localizarea şi funcţia proteinei codificate de ele în: extracelulare, transmembranale,
intracelulare, intracitoplasmatice şi/sau intranucleare.
Pe lângă oncogene, în malignizarea celulelor intervin şi genele supresoare sau anti-
oncogene, care inhibă producerea, recepţionarea sau implementarea semnalelor de creştere.
Proteinele codificate de acestea acţionează la multe nivele: induc diferenţierea terminală a celulelor,
menţin stabilitatea genomului, reglează creşterea, declanşează senescenţa, induc moartea progamată
a celulelor (apoptoza), reglează angiogeneza, exprimarea moleculelor de histocompatibilitate,
facilitează comunicarea intercelulară etc.
Dacă produsele oncogenelor sunt efectori pozitivi ai transformării, cele ale genelor
supresoare sunt reglatori negativi ai diviziunii, pierderea funcţiei lor este cea care duce la fenotipul
transformant sau la fenotipul metastazant (Tabelul 15-3). Ca şi proto-oncogenele, anti-oncogenele
sunt gene celulare normale, a căror funcţie poate fi însă abolită prin mutaţii.
Pare logic să fie căutate antigenele tumorale potenţiale în primul rând la nivelul produşilor
acestor gene, frecvent alterate în cursul cancerizării. Cercetările în acest domeniu sunt doar la
început, dar deja s-a constatat prezenţa unor limfocitele T reactive, CD4 şi CD8 , faţă de produsul
mutat al oncogenei ras, proteina p21ras care a suferit o mutaţie punctiformă, ceea ce demonstrează
că formele mutate ale oncogenelor pot codifica molecule imunogene.
clasificaţi, după locul unde se testează, în solubili şi celulari. Unii markeri celulari se pot detaşa de
pe suprafaţa celulelor, fenomen frecvent întâlnit în cancere, putând fi deci evidenţiaţi şi în
circulaţie, alţii sunt componenţi intracelulari secretaţi sau eliberaţi din tumoră.
Markerii solubili, prezenţi în plasmă şi ser, pot fi detectaţi prin metode imunologice
sensibile: radioimune RIA (Radio-Imune-Assay) sau imuno-enzimatice ELISA (Enzyme Linked
Immuno-Sorbent Assay). Markerii pot fi de diferite tipuri:
- produşi normali (hormoni, factori de creştere, enzime, proteine), dar sintetizaţi aberant,
în exces sau ectopic, de diferite tipuri de tumori;
- substanţe oncofetale sau carcinoembrionare, care sunt sintetizate în mod normal în
perioada embrionară;
- paraproteine (componente M), imunoglobuline monoclonale sintetizate de mieloame şi
limfoame B;
- proteine codificate de oncogene sau mutante ale anti-oncogenelor;
- componente ale membranelor celulare glicozilate anormal (mucine, glicolipide).
Iniţial s-a crezut că markerii tumorali (de ex. CEA şi AFP) sunt specifici pentru un anumit
tip de tumoră şi ar putea constitui un test de diagnostic. Ulterior, prin introducerea unor metode de
testare mai sensibile, s-a constatat că ei nu sunt nici cancer-specifici şi nici tisulari specifici, că
există şi la persoanele sănătoase, dar în cantităţi mici (în ser, urină şi în diferite ţesuturi). Până în
prezent nu s-a găsit încă un “marker ideal”. Din păcate, nivelul concentraţiilor serice în tumorile
mici, localizate, nu le depăşesc pe cele normale, deci markerii nu pot fi utilizaţi în testele de
“screening”, de depistare a tumorilor maligne în populaţia generală.
Nici unul din markerii actuali nu sunt specifici pentru un anumit tip sau localizare a
cancerului. De pildă, antigenul carcinoembrionar, CEA („Carcino-Embrionic-Antigen"), a fost
considerat multă vreme ca fiind specific pentru tumorile colorectale. Ulterior s-a constat că valori
ridicate (peste pragul normal de 3ng/ml) apar frecvent la bolnavii cu diverse alte tipuri de cancer
(pancreatic, gastric, esofagian, pulmonar, mamar, vezical etc.), precum şi în afecţiuni necanceroase
(colita ulceroasă, diverticulite, pancreatită, polipi, hepatite, ciroze hepatice, ulcer peptic,
insuficienţă renală, boli pulmonare cronice, tumori mamare benigne etc) sau chiar la peste 20% din
fumătorii sănătoşi. În cazul celorlalţi markeri situaţia este similară. Markerii solubili sunt însă utili
în stadializarea şi prognosticul bolii canceroase (se corelează cu volumul tumoral), în aprecierea
rezultatelor terapeutice (la cazuri în care tratamentul este eficient apare tendinţa de normalizare a
concentraţiei markerului, pe când valorile staţionare sau crescânde sunt un indiciu cert de
ineficienţă), în monitorizarea evoluţiei bolii şi depistarea precoce a metastazelor.
Markeri celulari sunt constituenţii prezenţi în cantităţi mari pe membranele celulelor
canceroase şi sunt utilizaţi în diagnosticul citologic şi/sau histologic in vitro ori în metodele
imagistice de radioimunodetecţie in vivo.
Tabelul 15-4. Cele mai frecvente mecanisme de scăpare ale tumorilor de sub controlul imun
1. Antigenitatea scăzută, sau absentă, a tumorilor
2. Lipsa celulelor prezentatoare de antigen
3. Lipsa factorilor costimulatori
4. Exprimarea scăzută, sau lipsa exprimării moleculelor MHC (la om HLA)
5. Mutaţie la nivelul moleculei 2-microglobulină
6. Procesarea defectuoasă a antigenelor prin deficienţa moleculelor
transportoare (TAP)
7. Prezenţa factorilor supresori: TGF-, IL-10, PGE
8. Prezenţa limfocitelor T supresoare
Rezultate bune au fost obţinute în anumite localizări şi stadii ale cancerului cu unele produse
naturale sau sintetice: levamisol, isoprenosin, hormoni timici, IFN etc. Acţiunea unora dintre aceste
substanţe s-a dovedit a fi în special restauratoare, de readucere la normal a compartimentelor
deficitare ale imunităţii, ceea ce a condus la îmbunătăţirea “calităţii vieţii” bolnavilor canceroşi,
precum şi la creşterea toleranţei la terapiile agresive (iradiante, citostatice).
Cap. 15 Imunologia tumorilor 198
utilizată terapie continuă să fie cea cu interferoni, în special de tip recombinant, care s-a dovedit
eficientă în anumite forme şi stadii ale tumorilor solide şi mai ales în leucemii (Tabelul 15 -7).
Trebuie menţionat faptul că nici această formă de terapie nu este lipsită de efecte secundare
toxice: febră, frison, stare generală alterată (“stare gripală”), mielodepresie (până la mielosupresie),
greaţă, vărsături, fenomene nervoase etc. ca în cazul celorlalte citokine efectele sunt dependente de
doză, fiind mai frecvente şi intense la doze mari, dar din fericire nu sunt cumulative şi manifestă
tahifilaxie (se atenuează treptat la administrările repetate).
16.1. Introducere
16.2. Antigenele de transplantare
16.2.1. Antigene de grup sangvin
16.2.2. Antigene majore de histocompatibilitate
16.2.3. Antigenele minore de histocompatibilitate
16.3. Mecanismele implicate în rejetare
16.3.1. Faza de recunoaştere
16.3.2. Faza efectoare
16.4. Tipizarea HLA
16.5. Clasificarea clinică a reacţiilor de rejetare şi prevenirea lor
16.6. Tratamentele imunosupresive
16.1. Introducere
Prin termenul de transplantare se înţelege prelevarea unui organ (ţesut, celule) de la un
donator şi implantarea lui la alt individ, denumit primitor, cu restabilirea continuităţii vasculare.
În cazul particular, în care donatorul şi primitorul este una şi aceiaşi persoană, vorbim de
autotransplantare. Scopul transplantării este înlocuirea unor celule, ţesuturi sau organe ale
corpului uman, a căror funcţionalitate este compromisă, cu organe sănătoase provenite de la alţi
indivizi. Deşi tehnicile chirurgicale au fost bine puse la punct încă din anii '20, prima intervenţie,
soldată cu succes pe o durată lungă, a avut loc abia în 1954 la Boston, când s-a realizat un
transplant de rinichi între doi gemeni. Ulterior, datorită progreselor remarcabile realizate în
domeniul tehnicii chirurgicale, a metodelor de reanimare şi mai ales datorită cunoaşterii din ce în ce
mai aprofundate a sistemului de histocompatibilitate şi a tratamentelor imunosupresoare, această
formă de tratament a devenit tot mai utilizată la bolnavii cu lezări ireversibile nu numai ale
rinichiului ci şi ale altor ţesuturi şi organe: inimă, ficat, plămân, pancreas şi intestin subţire. S-a
demonstrat că eşecurile iniţiale nu s-au datorat tehnicilor chirurgicale inadecvate, ci au fost
provocate de o reacţie inflamatorie locală, care a fost denumită reacţie de rejetare.
Prin utilizarea liniilor pure de animale (inbred) Snell şi Little au putut demonstra că respingerea sau
acceptarea transplantelor se datorează unor antigene (Ag) tisulare, denumite de transplantare sau de
compatibilitate histologică (histocompatibilitate), antigene codificate de gene care se transmit de la părinţi
la copii sub formă autozomală codominantă. Tot ei au formulat ideile de bază pentru imunologia de
transplant, cunoscute sub denumirea de legile lui Snell (premiul Nobel) (Figura 16-38).
a) Transplantul de ţesut dintre membri unei linii pure de animale (numite şi inbred) sunt acceptate în
totalitate.
b) Transplantul de ţesut prelevat de la un donator aparţinând unei linii inbred la o gazdă ce aparţine
altei linii este respins întotdeauna.
c) Transplantul de la o linie parentală la descendenţii de prima generaţie (F1) este acceptat, dar invers
de la F1 la parental este respins.
d) Cea mai mare parte din descendenţii F2 (75%) acceptă grefa, iar 25% o resping.
e) Trebuie subliniat faptul că importanţa MHC nu se limitează doar la imunitatea de transplant, el are
un rol major în generarea răspunsului imun. Principala lui funcţie biologică este de prezentare a
fragmentelor peptidice din antigen (epitopilor) limfocitelor T.
Un pas înainte a fost realizat prin identificarea ansamblului de antigene, codificat de gene alelice, care
formează sistemele de histocompatibilitate, din care face parte complexul major de histocompatibilitate
(MHC de la “Major Histocompatibility Complex”), care are rolul principal în prinderea sau respingerea
Cap. 16 Imunitatea de transplant 201
grefelor. În 1958, Dausset a descris primele antigene de histocompatibilitate umane, pe care le-a evidenţiat
pe leucocite, denumite mai târziu HLA (de la “Human Leucocyte Antigens”).
Figura 16-38. Rejetarea grefelor de piele realizate între două linii de şoareci inbred. Stânga (prima
situaţie): Grefele realizate între doi şoareci singeni (genetic identici) sunt acceptate pentru totdeauna. A II-a
situaţie: grefele alogene, între doi şoareci MHC deosebiţi, sunt rejetate după 10-14 zile (graficul de jos indică
numărul de zile) – rejetarea primară. A III-a situaţie: la o nouă grefare cu piele provenită de la aceeaşi linie de
şoareci, pielea este respinsă mai rapid (6-8 zile) – rejetare secundară. În dreapta: dacă la un şoarece normal “naiv”
(neimunizat) se administrează limfocite T de la alt şoarece (din aceeaşi linie inbred), care a fost sensibilizat la
MHC (în urma unei grefe), respingerea grefei cutanate de către şoarecele naiv se face accelerat – ca o rejetare
secundară, ceea ce demonstrează că fenomenul este cauzat de o reacţie imună mediată celular, dependentă de
limfocitele T.
Figura 16-39. Reprezentarea schematică a antigenelor de grup sangvin AB0. Gena O este amorfă
"tăcută", deoarece nu produce o glicozil-transferază activă şi nu transformă substanţa de bază (antigen H). Gena A
adaugă N-acetil- galactozamină, iar gena B adiţionează galactoza. Persoanele cu grupa O şi/sau A posedă
anticorpi naturali anti-antigen B, iar cele cu grupa sangvină O şi/sau B, anticorpi anti-A. Aceşti anticorpi naturali
(denumiţi şi izoanticorpi sau izohemaglutinine) există în serul tuturor persoanelor ale căror celule sunt lipsite de
antigenul respectiv.
Deşi există 6 posibilităţi de combinare genotipică, faptul că nu se produc anticorpi anti-O
(anti-H) face ca serologic să fie recunoscute doar 4 fenotipuri (Tabelul 16-21). Este bine cunoscut
faptul că în transfuziile de sânge trebuie să existe compatibilitate (potrivire) pentru antigenele de
grup din sistemele AB0 şi Rh, pentru a se preveni distrugerea hematiilor donatorului de către
anticorpii primitorului. Transfuziile cu sânge provenit de la un donator, de exemplu de grup A, la un
primitor de alt grup, B, au ca rezultat distrugerea hematiilor donatorului de către izoanticorpii (anti-
A) sau din serul ori plasma primitorului (izohemaglutinine). Deşi plasma persoanelor din grupul 0
posedă anticorpi anti-A şi anti-B, sângele lor poate fi transfuzat oricui (indiferent de grupă)
deoarece aceşti anticorpi se vor dilua mult în plasma primitorului, făcând ca efectul hemolizant să
fie neglijabil (cu excepţia transfuziilor masive). Din acest motiv persoanele de grup 0 sunt
considerate a fi "donatori universali". Invers, subiecţii AB pot dona sânge doar celor din aceeşi
grupă sangvină, în schimb pot primi de la celelalte 3 grupe, sângele acestora fiind "compatibil", iar
subiecţii AB sunt "primitori universali".
Cap. 16 Imunitatea de transplant 203
Cel mai cunoscut set de proteine, mHAg, care induc răspunsuri de rejetare, sunt codificate de gene
situate pe cromozomul Y, specific pentru bărbaţi, şi sunt denumite colectiv H-Y. Deoarece femeile nu
exprimă aceste gene, specifice cromozomului Y, ele vor dezvolta o reacţie imună faţă de H-Y, determinând
rejetarea transplantului, chiar dacă acesta are genotip MHC identic.
Figura 16-3. TCR specific pentru peptide străine legate de MHC proprii reacţionează încrucişat fie cu
moleculele MHC alogene (sau xenogene), fie cu complexul MHC:peptidă (peptida poate fi proprie sau străină).
Pentru a se induce răspunsul la alogrefă sunt necesare foarte puţine celule dendritice (DC),
iar dacă acestea sunt în prealabil îndepărtate, răspunsul de respingere este mult mai slab. Pe baza
bogăţiei în acest tip de celule, ierarhizarea ţesuturilor se corelează cu gradul lor de imunogenitate şi
de sensibilitate la reacţia de rejet. În ordine descrescătoare sunt: măduva osoasă hematogenă (cea
mai imunogenă) urmată de piele, insulele Langerhans din pancreas, inimă, rinichi şi ficat. DC
părăsesc grefonul şi migrează în ganglionul limfatic regional, unde se întâlnesc cu LT aloreactive pe
care le stimulează. În cazul în care urmează calea sangvină, întâlnirea are loc în splină. În absenţa
drenajului limfatic (sau sangvin) al grefonului nu se produce un răspuns imun anti-grefă.
Eficienţa prezentării aloantigenelor este mult mai mare dacă APC sunt viabile şi/sau se pot
diviza. Probabil din acest motiv pot fi transplantate cu succes ţesuturile nou viabile ca: sânge, oase,
tendoane, duramater şi articulaţii. Sângele este compus din celule mature care nu se divid, care după
transfuzii pot susţine unele funcţii vitale, însă doar temporar. Restul ţesuturilor nou-viabile
constituie doar un cadru, o reţea în care ulterior se vor dezvolta celulele primitorului, care vor
înlocui treptat pe cele ale donatorului.
Aşa cum am afirmat anterior, dacă DC din grefon sunt îndepărtate, răspunsul imun va fi
prezent, dar mult mai slab. El va fi totuşi generat de aloantigenele solubile, desprinse de pe
suprafaţa celulelor donatorului, care sunt endocitate/fagocitate de DC şi/sau macrofagele
primitorului şi prelucrate în fragmente peptidice mici imunogene (epitopi). A doua cale de
sensibilizare, cea indirectă, este deci reprezentată de APC proprii, care prezintă epitopii străini în
contextul MHC de clasa II proprii. Tot în acest mod este generată şi reacţia faţă de antigenele de
histocompatibilitate minore, deoarece APC culeg şi prezintă antigenele donatorului, din grefon,
inclusiv cele care conţin mHA. Atunci când LT recunosc aceste antigene non-self (prezentate de
MHC proprii), reacţia efectoare declanşată va fi de tip inflamator (Th1), spre deosebire de cea
rezultată din stimularea de către APC donatorului (grefei) când se produce atacul direct al
limfocitelor T citotoxice.
În urma interacţiunii TCR cu aloantigenele prezentate de APC proprii şi străine se realizează
activarea limfocitelor, tradusă prin transformarea lor blastică şi iniţierea exprimării în lanţ a mai
multor gene. Efectele exprimării acestora sunt multiple.
Cap. 16 Imunitatea de transplant 206
Figura 16-4. Mecanismele efectoare principale implicate în respingerea alogrefelor şi cooperarea celulară care
duce la activarea acestora. PC-LT = limfocite T precitotoxice, B = limfocite B, P = plasmocite, M = macrofage.
activează monocitele, macrofagele, PMN şi celulele NK (IFN-γ) sau produc lezarea celulară prin
limfokine (TNF-β "Tumor Necrosis Factor-β").
Pe lângă aceşti factori cu acţiune specifică sunt implicate şi alte celule cu activitate
nespecifică (Figura 16-4).
c) Monocitele/macrofagele după activare devin "furioase", atacă şi distrug celulele din jur
mai ales prin eliberare de factori necrozanţi (TNF-). În plus, ele pot realiza o citotoxicitate
specifică, cu ajutorul anticorpilor, prin ADCC, anticorpii formând o punte între celula citotoxică-
celula ţintă şi conferind specificitate reacţiei.
d) Celulele NK ("Natural Killer") distrug celulele ţintă prin ADCC (direct atacă doar
celulele lipsite de MHC de clasa I).
În concluzie rejetarea grefelor se datorează mai ales limfocitelor Tc a căror efect este rapid
(câteva ore). Infiltraţia celulară provocată de Th1 apare mai încet (după 2-3 zile) şi este responsabilă
de inducerea citolizei de către celulele nespecifice.
de fibrină, hemoragii interstiţiale şi necroze tubulare. Spre deosebire de prima formă de rejetare, nu
este sensibilă la tratamentele imunosupresive.
c) Rejetarea cronică are loc tardiv, după multe luni sau chiar ani de activitate funcţională
aparent normală, apare ca o deteriorare progresivă şi ireversibilă a funcţiei transplantului.
Contraindicaţiile ar fi date de: vârsta prea înaintată, alte boli (infecţii severe, osteoporoză, coagulopatii),
sensibilizări anterioare ce au determinat apariţia unor titruri înalte de anticorpi anti-HLA (bolnavii
politransfuzaţi), boli care contraindică tratamentele cu doze mari de corticosteroizi etc. (Tabelul 16-6).
Ca surse ale grefelor pot fi utilizaţi donatori în viaţă sau cadavrele proaspete. Donatorii post mortem sunt
etic preferabili în cazul organelor pereche (rinichi) şi exclusivi în cazul celor nepereche (inimă, ficat). Datorită
polimorfismului HLA şansele de a găsi un donator compatibil neînrudit sunt reduse. În plus, nu se pot realiza
"bănci de organe" deoarece supravieţuirea lor în condiţii de ischemie (fără circulaţie sangvină) este scurtă.
Din acest motiv bolnavilor candidaţi la grefare li se stabilesc grupele tisulare, AB0 şi HLA, după care sunt
înscrişi în listele de aşteptare computerizate ale marilor organizaţii medicale de transplantare. În cazul în care
este disponibilizat un organ (rinichi, inimă etc.), prin acceptul prealabil al donatorului, sau familiei în caz de
accident, se face de urgenţă tipizarea ABO şi HLA al acestuia şi organul este expediat rapid (pe cale aeriană) la
bolnavul ale cărui antigene de histocompatibilitate sunt cele mai asemănătoare. În cazul cadavrelor pentru
tipizarea HLA sunt folosite limfocite izolate din splină. Acestea sunt apoi testate şi cu serul virtualului primitor,
pentru a se depista eventualii anticorpi anti-HLA preexistenţi (prin metoda denumită "cross-match").
Supravieţuirea grefelor este cu atât mai lungă cu cât gradul de disparitate între antigenele HLA ale
donatorului şi receptorului sunt mai mici. În cazul identităţii genetice (gemeni monozigoţi) supravieţuirea este
maximă şi nu sunt necesare tratamentele imunosupresive. Ele îşi au însă indicaţia majoră în transplantele de la
donatori parţial incompatibili (cu diferenţe HLA), pentru a induce o stare de lipsă de răspuns imun faţă de
antigenele donatorului. Inclusiv cu terapie imunosupresivă, supravieţuirea grefelor cu incompatibilitate la
nivelul unui locus este mai mare decât cea la nivelul a 2 loci, care e mai mare decât la 3 şi la 4 loci
(supravieţuirea 0>1>2>3>4). Disparitatea la peste 4 loci este contraindicată.
În cazul grefelor renale s-a constatat că rejetarea este de 2-3 ori mai mare dacă interesează locii HLA-A sau
HLA-B (în special HLA-B) şi de 5 ori mai mare dacă există la nivelul HLA-DR. Importanţa compatibilităţii
HLA pentru alte organe grefate se pare că este mai mică.
La transplantele hepatice rejetul hiperacut este absent, iar episoadele de respingere sunt mai uşoare şi
necesită mai puţină imunosupresie. În mod normal hepatocitele exprimă HLA de clasa I fie foarte slab sau deloc.
Situaţia grefelor cardiace este intermediară între cele renale şi hepatice. Compatibilitatea la nivelul HLA de
clasa II prelungeşte semnificativ supravieţuirea inimii transplantate (la 3 ani 90% la HLA-DR compatibili faţă
de 65% incompatibili). Antigenele HLA de clasa I sunt slab exprimate la nivelul celulelor miocardice.
Alogrefele de piele HLA compatibile sunt mai bine tolerate decât cele incompatibile, dar în practica uzuală
nu se face în prealabil tipizarea HLA din două motive: a) Transplantele cutanate sunt utilizate doar pentru a se
acoperi suprafeţele care au suferit arsuri grave, fiind deci cu imunodepresie accentuată tolerează tegumentele
alogenice. b) Scopul transplantelor este doar de protejare temporară la infecţii (în cazul în care se doreşte
obţinerea unor transplante de lungă durată se folosesc autogrefele (din altă zonă).
Compatibilitatea HLA între donator şi primitor nu este absolut necesară în cazul primei grefe de cornee
(deoarece se face într-o zonă privilegiată).
Tabelul 16-25. Factori care afectează succesul transplantelor
A. Selectarea primitorului
1. Compatibilitate AB0 (nu identitate). Respectarea identităţii AB0 doar
pentru a se evita aglomerarea bolnavilor care aşteaptă şi au grupa 0.
2. Compatibilitate, cât mai apropiată posibil, în special HLA de clasa II
3. Cross-match negativ al serului primitorului faţă de limfocitele T ale
donatorului
4. Alte criterii:
- vârstă, sex
-grefe anterioare
-transfuzii anterioare
-infecţii severe
-coagulopatii
-alte boli
B. Selectarea donatorului
Donatori post mortem
1. Funcţie bună a organului ce va fi grefat
2. Lipsa infecţiilor septice sau transmisibile (HIV, HBV, HCV)
3. Lipsa tumorilor maligne (cu excepţia celor cerebrale)
4. Lipsa bolilor de sistem (diabet, hipertensiune, leucemie etc.)
5. Lipsa anomaliilor anatomice ale organului
6. Timpul de ischemie la cald scurt
Cap. 16 Imunitatea de transplant 211
Donatori în viaţă
1. Organul pereche să aibă funcţie bună
2. Starea de sănătate perfectă
3. Starea psihologică adecvată
4. Lipsa bolilor transmisibile
5. Lipsa anomaliilor vasculare
6. Restul criteriilor specificate anterior la cadavre
Criteriile cele mai stricte de selectare a donatorilor pe baza identităţii HLA sunt cele pentru transplantele de
măduvă osoasă. Acestea se fac doar de la donatori în viaţă şi prezintă caractere cu totul particulare.
Indicaţiile majore ale transplantelor de măduvă osoasă (MO) sunt abnormalităţile celulelor stem
hematoformatoare (care pun în pericol viaţa). Aceste afecţiuni, cu evoluţie fatală, pot fi tratate doar printr-un aport
exogen de celule stem (suşe) hematopoietice normale, provenite de la un donator sănătos. În măduva transfuzată
se găsesc însă nu numai celule stem, ci şi un amestec de celule aflate în diferite stadii de diferenţiere, inclusiv
limfocite imunocompetente, care reacţionează împotriva organismului primitorului, dacă acesta prezintă antigene
de histocompatibilitate diferite, provocând o boală gravă, adesea fatală, denumită sindrom, sau boala de "grefă
contra gazdei" prescurtat GVH (de la "Graft Versus-Host" disease). Mecanismele imune care stau la originea
acestei boli sunt similare cu cele implicate în respingerea grefelor numai că au un sens inversat. În faza de
recunoaştere celulele imunocompetente, limfocitele T CD4+ ale donatorului, vor fi sensibilizate de celulele APC
ale primitorului. În urma activării, ele vor edifica un răspuns imun de distrugere a celulelor gazdei prin
citotoxicitate directă şi indirectă (mediată de limfokine). Ţintele cele mai frecvente ale reacţiei anti-gazdă sunt
celulele din: piele, ficat, tractul intestinal şi sistemul imun. Clinic boala poate fi acută sau cronică, iar formele pe
care le ia variază de la uşoare la severe în funcţie mai ales de gradul de disparitate ale antigenelor de transplantare.
Alterarea sistemului imun duce la infecţii grave bacteriene şi fungice (candida), adesea cu germeni oportunişti
(nepatogeni în condiţii normale) şi reprezintă complicaţia cea mai periculoasă. Sunt frecvente reactivările unor
infecţii virale latente, în special din grupul virusurilor herpes: herpes simplex, varicela-zoster şi citomegalic. Un
pericol aparte este dat de ultimul virus care provocă pneumonii interstiţiale fatale sau hepatite.
2. Risc crescut de boli maligne (limfoame mai ales, carcinoame cutanate, labiale)
3. Depresie medulară (neutropenie, trombocitopenie, anemie)
4. Tulburări gastrointestinale
5. Boala GVH (dermatite, diaree, febră, tulburări de creştere, afecţiuni
autoimune)
Cap. 16 Imunitatea de transplant 213
17.1. Introducere
Iniţial, ideea de a modula funcţiile imune a apărut în domeniul cancerului prin utilizarea
BCG, la început în leucemiile limfatice acute şi ulterior în melanoame şi alte tipuri de tumori
maligne. Primele rezultate încurajatoare au determinat lărgirea ariei cercetărilor, pentru găsirea altor
agenţi microbieni şi/sau derivate microbiene care ar putea influenţa benefic sistemul imun. Pe
măsura aprofundării studiilor, această formă de terapie s-a extins şi în alte domenii, cuprinzând
diverse afecţiuni care au ca substrat un răspuns imun: boli alergice, autoimune, infecţii,
imunodeficienţe etc. Deoarece s-a constatat că, în general, în funcţie de doză, ritmul şi momentul
administrării faţă de antigen, sau chiar de durata tratamentului, acelaşi agent terapeutic poate avea
efecte fie stimulatoare, fie inhibitoare asupra răspunsului imun, s-a înlocuit termenul incorect de
„imunostimulator” cu cel de „imunomodulator” sau, chiar cu unul mai larg, de „modificator al
răspunsului biologic” (prescurtat BRM, de la Biological Response Modifiers), întrucât sunt
influenţate nu numai compartimentele sistemului imun ci şi alte funcţii biologice.
Cercetările din ultimele decade au condus la găsirea căilor de manipulare şi control al
sistemului, atât pentru suprimarea răspunsului imun inadecvat, exagerat şi/sau alterat, nedorit sau
aberant, ca în cazul bolilor autoimune, alergiilor sau rejetului transplantelor, cât şi pentru stimularea
răspunsurilor imune protective sau corective, în cazul în care acestea sunt insuficiente ori
deprimate, ca în imunodeficienţe sau în cancere avansate.
Imunomodulatorii sunt substanţe extrinseci sau intrinseci care reglează sau modifică
(alterează) scopul, tipul, durata sau competenţa răspunsului imun. Agenţii imunomodulatori, utilizaţi în
imunoterapie, sunt reprezentaţi de acele substanţe care, după administrarea lor in vivo, în doze cu o
toxicitate acceptabilă, sunt capabile să moduleze exprimarea a cel puţin unui tip de reactivitate
imunologică, prin mecanisme care implică, direct sau indirect, celulele şi/sau produsele sistemului
imun.
Cap. 16 Imunitatea de transplant 214
BRM modifică răspunsul imun prin: a) creşterea şi/sau restaurarea mecanismelor efectoare
sau a mediatorilor implicaţi în apărarea organismului; b) scăderea unor componente ale reacţiei
organismului care produc leziuni tisulare; c) înlocuirea mediatorilor sau a mecanismelor efectoare
deficitare cu produse biologice naturale sau sintetice; d) creşterea răspunsului organismului la
vaccinuri ori la agenţii chimioterapeutici; e) creşterea capacităţii organismului de a tolera efectele
vătămătoare ale manifestărilor citotoxice; f) scăderea transformării şi/sau creşterea diferenţierii
celulelor tumorale (reversie) (Tabelul 17-1).
Agenţii imunosupresivi sunt utilizaţi, în special, pentru combaterea reacţiilor imune care
provoacă rejetarea organelor sau ţesuturilor transplantate. Pe de altă parte, diminuarea reactivităţii
faţă de componentele proprii ale organismului constituie de asemenea scopul terapiei bolilor
autoimune.
Tabelul 17-1. Clasificarea modificatorilor răspunsului imun (BRM) după mecanismul de acţiune
1. Agenţi de creştere ai răspunsului imun
2. Agenţi imunosupresivi
3. Interferoni şi inductori de interferoni
4. Citokine (limfokine, monokine)
5. Factori de creştere
6. Factori de maturare
7. Factori timici
8. Antigene
9. Anticorpi
10. Celule efectoare
11. Gene recombinante
Leziunile din bolile autoimune se datorează unei reacţii imunitare faţă de antigenele
ţesuturilor proprii, fenomen demonstrat experimental prin faptul că boala poate fi transferată de la
animalul bolnav la unul sănătos, fie prin transferul de anticorpi (autoanticorpi) fie prin cel de
limfocite T (limfocite T autoimune). În prezent se consideră că producerea afecţiunilor autoimune
se datorează pierderii self-toleranţei (toleranţei faţă de componentele propriului organism) şi este
iniţiată de activarea limfocitelor T, specifice pentru antigenele proprii (self-reactive), care realizează
lezarea ţesuturilor fie direct, fie indirect. Acţiunea directă este produsă de limfocitele T citotoxice
(LTC) şi de un subset al limfocitelor T helper (Th) care activează macrofagele (Th1), iar acestea, la
rândul lor, provoacă astfel distrugeri tisulare masive. Un alt subset de celule T helper, Th2,
acţionează indirect, ele fiind responsabile de iniţierea activării inadecvate a limfocitelor B auto-
reactive, ceea ce determină producerea de autoanticorpi care au efecte dăunătoare fie direct, ca în
bolile autoimune organ-specifice (de ex. în anemia hemolitică autoimună, purpura trombocitopenică
autoimună, sindromul Goodpasture, cardita reumatismală, miastenia gravis, pemfigus vulgar etc.), fie
indirect prin generarea unor complexe imune (ca în lupusul eritematos sistemic, crioglobulinemia
esenţială mixtă).
Deşi cauzele, mecanismele de la nivel celular şi molecular care le declanşează, precum şi
simptomatologia diverselor boli autoimune sunt diferite, datorită faptului că trăsăturile lor comune
sunt dereglarea unor funcţii efectoare şi existenţa unor anomalii de reglare a reacţiilor imune,
terapia, oricât de diversă ar fi ea, are o serie de puncte comune.
Principalele tentative terapeutice actuale, ilustrate în figura 17-1, au ca scop, în general,
combaterea efectelor dăunătoare finale ale răspunsului imun aberant, acţionând deci în ultimele
etape ale lanţului de diferenţiere şi activare ale celulelor T şi B. De exemplu, în cazul afecţiunilor
autoimune care antrenează deficite metabolice (anemie pernicioasă, mixedem, diabet zaharat)
tratamentul vizează aportul exogen al metabolitului deficitar (vitamina B12, respectiv tiroxină,
insulină). Atunci când apare lezarea definitivă irecuperabilă a unui ţesut sau organ, când nu există
posibilitatea unei corectări prin medicamente (nefrită lupică, forme avansate de poliartrită
reumatoidă), este necesară înlocuirea acestora prin transplante sau proteze, urmate de un tratament
imunosupresor care să protejeze grefele, inclusiv de reacţia imunologică ce a provocat iniţial
Cap. 16 Imunitatea de transplant 215
Cele mai utilizate sunt aspirina şi indometacinul. Pe lângă acestea pot fi folosite o
multitudine de NSAID (aminopirină, ibuprofen, diclofenac/voltaren etc). Eficienţa lor este variabilă
de la un bolnav la altul, dar nici unul nu s-a dovedit superior aspirinei. Asocierea lor, făcută cu
scopul creşterii eficacităţii şi diminuării efectelor secundare, mai ales digestive, nu s-a dovedit real
superioară, chiar dacă unii pacienţi apreciază combinaţiile de mai multe medicamente. Trebuie
menţionat faptul că aspirina scade nivelul seric al indometacinului şi naproxenului atunci când este
administrat simultan cu acestea. De asemenea, cercetările din ultimii ani au demonstrat apariţia
ulcerelor gastrice, uneori asimptomatice, la un număr ridicat de pacienţi (aprox. 75%) trataţi cu
aspirină şi/sau alte NSAID.
17.2.1.2. Corticoterapia
Cap. 16 Imunitatea de transplant 216
În literatură au fost evidenţiate însă şi efectele secundare, generatoare de alterări imunologice ale GC.
– Promovează moartea leucocitelor, mai ales a limfocitelor T activate şi a timocitelor, prin apoptoză.
– Produc supresia unor funcţii ale monocitelor/macrofagelor, ca: digestia şi prezentarea antigenului (Ag),
activarea, chemotactismul, activitatea bactericidă, precum şi sinteza unor citokine proinflamatoare: interleukina-1
(IL-1) şi factorul de necroză tumorală-α (TNF-α);
– Provoacă redistribuirea limfocitelor circulante (sechestrarea Th1, Th2 şi LTC în măduva osoasă şi/sau
ţesuturile limfoide) având ca efect limfopenia care afectează mai ales limfocitele CD4 +(Th);
– Induc supresia unor funcţii limfocitare în special T (LTC, Th) şi ale celulelor spontan ucigaşe NK (natural
killer);
– La doze mari şi în grad mai mic, produc activarea şi proliferarea limfocitelor B (LB) şi sinteza de
imunoglobuline (Ig);
– Pe de altă, parte inhibă producerea unor interleukine (IL-2), accelerează catabolismul Ig şi inhibă
metabolismul acidului arahidonic.
În utilizarea GC este deosebit de important să se realizeze un echilibru între efectele
terapeutice benefice antiinflamatoare faţă de afecţiunea autoimună şi cele toxice secundare.
Pacienţii trebuie urmăriţi atent, mai ales în privinţa apariţiei infecţiilor, deoarece organismul lor,
fiind imunosupresat, nu mai este capabil să edifice un răspuns imun adecvat la cele mai mici
agresiuni microbiene, nu numai exogene ci şi endogene (posibilitatea reactivării unor virusuri
latente). Din acest motiv, în general, GC se administrază în asociere cu alte medicamente pentru a se
putea menţine la minimum dozele şi efectele toxice.
Tabelul 17-2. Principalele medicamente utilizate în prezent pentru inhibarea răspunsurilor imune indezirabile, activitatea
lor imunologică şi efectele secundare.
Medicamentul Activitate Principalele efecte secundare
NSAIDs Suprimă anticorpii Afectare digestivă (ulceraţii)
Inhibă prostaglandinele
Corticosteroizi Blochează IL-1, IL-6 Infecţii – Candidoză
Prednison Blochează migraţia Edeme
Prednisolon Anti-inflamator Osteoporoză → tasare vertebrală,
osteonecroză femurală
Hipertensiune arterială
Cataractă
Diabet
Obezitate
Ulcere gastrice
Supresie adrenopituitară →
Sindrom cushingoid
Oboseală, artralgii
Insomnii, instabilitate emoţională →
Cap. 16 Imunitatea de transplant 217
psihoză (rar)
Acnee, atrofie cutanată etc
Citostatice Blochează diviziunea Infecţii
celulară
Azatioprină Supresoare a LT Toxicitate hematopoietică
Ciclofosfamida Imunosupresoare Sterilitate masculină, malignităţi
Metotrexat Imunosupresor Hepatotoxicitate
Ciclosporină Blochează IL-2 Supresia medulară: neutropenie,
FK 506 Blochează IL-2 trombocitopenie
Nefrotoxicitate
γ-globulină i.v Inhibă producerea de Ig ?
După durata de acţiune, preparatele cortizonice pot fi clasificate în trei categorii: de durată scurtă
(hemisuccinat de hidrocortizon, cortizon), de durată medie (triamcinolon) şi lungă (dexametazon,
betametazon). Cele mai frecvent folosite preparate sunt prednisonul şi prednisolonul. Tratamentele
prelungite pot să înceapă cu doze mari 1-2 mg/Kg/24 ore în doză unică, dimineaţa, care apoi sunt reduse
progresiv până la 0,05-0,3 mg/Kg/24 ore. În caz de nevoie vor fi suplimentate cu antiinflamatoare
nesteroide în cantităţi mai mici decât cele uzuale. Prednisonul trebuie administrat cu medicamente de
protecţie gastrică, deoarece există o incidenţă ridicată a ulcerului gastro-duodenal la pacienţii aflaţi sub
corticoterapie. Pentru prevenirea osteoporozei, ce se produce în cursul tratamentului, se recomandă
utilizarea de anabolizante, săruri de calciu, vitamina D. Instalarea fiziologică a menopauzei în timpul
corticoterapiei impune administrarea hormonilor sexuali.
Pentru protejarea axului hipofizo-suprarenalian se indică administrarea alternativă a prednisonului,
dublul dozei zilnice, la 48 de ore. În acelaşi scop, se recomandă aplicarea cu intermitenţă de ACTH,
administrat mai ales în perioada de oprire a corticoterapiei. Actualmente se încearcă utilizarea puls-terapiei.
17.2.3. Macrolidele
Alternativa modernă a medicamentelor citotoxice, mult mai puţin toxică, este furnizată de
ciclosporinele sau macrolidele imunosupresoare de origine fungică, utilizate mai ales în prevenirea
rejetării transplantelor şi introduse în terapia bolilor autoimune ca o alternativă non-toxică la
citostatice: ciclosporina A (CyA), Tacrolimus (FK506), Sirolimus (Rapamicina) şi ASM 981 sau
Pimecrolimus (un derivat de ascomicină).
Efectele imune se realizează prin inhibiţia răspunsurilor limfocitare, în special, şi a unora
din cele granulocitare. Toate macrolidele inhibă sinteza şi eliberarea interleukinei-2 (IL-2), produsă
mai ales de limfocitele T activate, precum şi a altor citokine, prin inhibiţia transcrierii genelor ce le
codifică (Figura 17-2).
Ciclosporina A
Este o decapeptidă derivată din Tolypocladium inflatum. Mecanismul de acţiune al
Ciclosporinei A (CyA) este similar cu cel al FK506 şi ASM 981. Efectul lor principal este blocarea
producerii de IL-2, dar şi al altor citokine, şi scăderea exprimării receptorului pentru IL-2 (IL-2R),
având drept consecinţă scăderea marcată a proliferării limfocitelor (LT, LB, celule NK). CyA
pătrunde în celule şi se leagă de nişte receptori citoplasmatici, din familia imunofilinelor, denumiţi
citofiline (citofilina A, B, C şi D) formând un complex care aderă de calcineurină (fosfataza 2B) şi îi
blochează activitatea enzimatică (Figura 17-2).
Cap. 16 Imunitatea de transplant 219
Principalul efect secundar este toxicitatea renală (leziuni tubulare proximale, ale arteriolelor,
până la necroză fibrinoidă), dar mai pot surveni: hipertensiune arterială, sindrom „hemolitico-
uremic”, hipertrichoză, hipertrofie gingivală, acroparestezii, epilepsie (în special la copii), hepatită
cronică colestatică, posibilitatea apariţiei de limfoame. Doar unele din acestea pot regresa la sistarea
tratamentului sau reducerea dozei.
FK506 (Tacrolimus)
FK506 este tot o macrolidă de origine fungică (Streptomyces tsukabaensis), are acţiune
analoagă, dar de 10-100 de ori mai puternică decât cea a ciclosporinei A, iar toxicitatea renală este
mai redusă. Ca structură diferă însă considerabil de aceasta. Mecanismul de acţiune este cu toate
acestea similar şi din acest motiv şi efectele imune se suprapun.
El pătrunde în citoplasma LT şi se leagă de o imunofilină intracitoplasmatică, FKBP-12
(FK binding protein), diferită de ciclofilină, dar modul de acţiune al complexului FK506-FKBP-12
este asemănător cu cel al CyA-citofilină. Odată format, acesta blochează activitatea calcineurinei şi
apoi transcrierea genelor unor interleukine (Figura 17-2).
Acelaşi mecanism se realizează şi în cazul derivatului de ascomicină denumit Pimecrolimus
sau încă ASM 981.
Rapamicina (Sirolimus)
Rapamicina (RPM) este o altă macrolidă, provenită dintr-o specie de fungi polinezieni
(Streptomyces hygroscopicum), structural similară cu FK506, dar care are efecte imunosupresive
diferite. Ea nu inhibă sinteza de IL-2 ci proliferarea celulară, expansiunea clonală, indusă de IL-2 şi
IL-4. Deşi se pare că Rapamicina este mai puţin toxică decât precedentele, administrarea ei nu este
scutită de efecte secundare (leak syndrom).
Se consideră că NSAID sunt antireumatice “de linia I-a”, antimalaricele, sulfasalazina,
aurul, D-penicilamina şi glucocorticoizii, care au acţiune lentă (SAARD), “de linia a 2-a”, iar
imunosupresoarele citotoxice (cu acţiune lentă): metotrexatul, azatioprina, ciclofosfamida şi
clorambucilul, ca şi cele necitotoxice: ciclosporina A şi FK 506, rapamicina “de linia a 3-a”.
Trebuie însă subliniat faptul că toate formele actuale de tratament în bolile autoimune sunt
nespecifice. Cu toate că mecanismele lor de acţiune sunt diferite, având în vedere faptul că ele nu
pot face distincţia între răspunsurile imune fiziologice (de apărare) şi cele patologice autoreactive,
ele provoacă de regulă diminuarea răspunsurilor imune fiziologice, provocând imunodeficienţă sau
chiar imunosupresie, în funcţie de doză şi de durata tratamentului, efectele lor fiind cumulative. Din
Cap. 16 Imunitatea de transplant 220
acest motiv, infecţiile cu germeni exogeni, inclusiv oportunişti, şi reactivarea unora endogene, în
special virale, pun adesea în pericol viaţa bolnavilor.
Chiar şi unele din noile modalităţi imunoterapeutice, cum ar fi administrarea de anticorpi
monoclonali (AcMo) anti-limfocite T (anti-CD3), sunt lipsite de specificitate, afectând în mai mică
măsură clonele limfocitare T autoreactive, care se dovedesc mai rezistente comparativ cu LT naive.
Din acest motiv, astfel de terapii ar trebui utilizate numai ca ultimă soluţie, în formele grave sau în
exacerbări acute.
Progresele recente realizate în domeniul mecanismelor de activare a LT, în general, şi a LT
autoreactive în particular, a mediatorilor, moleculelor costimulatoare şi de adeziune, posibilitatea
creării, prin inginerie genetică, a unor anticorpi monoclonali himerici sau complet umanizaţi (lipsiţi
de efectele secundare a celor de origine murină) şi a unor citokine, deschid perspective noi de
intervenţie imună în transplantare şi bolile autoimune (Tabelul 17-3).
Figura 17-3. Reprezentarea schematică a anticorpilor hibrizi (între un AcMo murin şi o Ig umană). Originea
murină a Fab în anticorpul himeric şi a CDR în cel umanizat.
Din aceste motive, s-au creat prin inginerie genetică anticorpi monoclonali hibrizi în care o
parte din anticorpul murin este înlocuită cu una umană. Pentru specificitate se păstrează situsul de
legare de la anticorpul murin (regiunea Fab sau cea care determină complementaritatea), iar restul
moleculei provine de la o imunoglobulină umană (cuprinzănd regiunea funcţională, care se leagă de
receptorii membranali şi activează C’, domeniile constante care conţin zonele antigenice (de specie
şi aloantigenele).
Anticorpii himerici sunt formaţi din regiunea Fab (25%), care furnizează specificitatea,
de origine murină iar regiunea Fc (75%), responsabilă de efectele biologice active, de origine
umană. Deoarece regiunea Fc este cea mai imunogenă, înlocuirea ei cu una umană scade mult
inducerea unei reacţii imune faţă de aceşti anticorpi.
Anticorpii “umanizaţi”, reprezintă o etapă superioară, deoarece doar zona de fixare a
antigenului din anticorp (CDR – regiunea ce determină complementaritatea) este de origine murină,
tot restul moleculei fiind de origine umană (Figura 17-3).
distrugerea, dependentă de complement, a LT şi din acest motiv au fost utilizaţi în special pentru prevenirea
rejetării transplantelor. Deoarece în prima fază (respectiv primele zile) anticorpii activează LT, ducând la
eliberarea de citokine proinflamatoare, IFN- şi TNF-, apar fenomene secundare redutabile: febră, frison,
diaree, tulburări respiratorii, sindrom de fugă capilară (leak syndrom) cu edem pulmonar şi/sau cerebral. O
situaţie similară apare şi în urma tratamentelor cu AcMo faţă de alt marker pan-T, CD2, prezent pe LT, timocite şi
o parte din celulele NK.
Un alt antigen exprimat pe 95% dintre limfocite, dar şi pe monocite este CD52. AcMo anti-CD52 au
fost utilizaţi în terapie sub formă de anticorpi “umanizaţi”, CAMPATH-1H. Aceşti anticorpi determină apariţia
unei limfopenii foarte marcate şi prelungite, deoarece sunt eficienţi în activarea lizei dependentă de complement.
Dintre efectele secundare amintim febră, frison, greaţă.
AcMo anti-CD5. CD5 este exprimat pe 70-80% din LT şi pe un subgrup de LB (5-30% din LB
circulante), subgrup adesea crescut în afecţiunile autoimune. În tratament a fost utilizată o imunotoxină, adică o
moleculă formată dintr-un anticorp anti-CD5 la care a fost ataşată o toxină, mai frecvent lanţul A al ricinei. Prin
legarea anticorpului de antigenul membranal CD5 şi pătrunderea lui apoi în celulă prin endocitoză este pusă în
libertate toxina care omoară celula respectivă.
AcMo anti-CD7. Antigenul CD7 este exprimat de marea majoritate a LT (80%), dar şi de celulele NK
şi de unele LB. Anticorpii anti-CD7 produc o depleţie marcată de LT şi au unele rezultate favorabile în AR,
probabil datorită predominanţei celulelor CD7 în sinoviala afectată.
AcMo anti-CD4. Tratamentul cu anticorpi monoclonali murini, dar în special cei complet umanizaţi, s-
a dovedit eficient în prevenirea rejetului grefelor dar şi în diferite boli autoimune (lupus eritematos sistemic,
diabet, AR, scleroză multiplă etc). Din păcate, după întreruperea tratamentului apar recidivele.
Marea majoritate a terapiilor imunosupresive expuse mai sus au fost adoptate în urma rezultatelor
obţinute în prevenirea rejetului grefelor de ţesuturi şi/sau organe. Lipsa lor de eficienţă sau efectele doar
parţiale şi de scurtă durată a acestora în bolile autoimune este frustrantă. Trebuie avută însă în vedere
patogeneza diferită a celor două tipuri de leziuni. În cazul transplantelor, răspunsul imun nedorit este realizat
faţă de noi antigene, străine, introduse recent în organism de către grefă. Distrugerea limfocitelor T care
posedă receptori pentru aceste noi antigene şi proliferează ca răspuns la acestea este precoce, împiedicând
astfel reacţia imună ulterioară anti-transplant. În cazul bolilor autoimune evoluţia este de lungă durată, ceea
ce face posibilă dezvoltarea mai multor clone limfocitare autoimune cu memorie, clone în general mult mai
rezistente la acţiunea agenţilor terapeutici (inclusiv citostatice, iradiere etc.), cu atât mai mult cu cât sunt
menţinute permanent de o stimulare constantă produsă de autoantigenele prezente pe celulele proprii.
Clonele de celule T diferenţiate efectoare, mai ales cele care sunt activate cronic, pot să-şi piardă capacitatea
de a prolifera, fiind astfel insensibile la medicamentele a căror toxicitate este dată de blocarea sintezei de
ADN. Este incomparabil mai uşor să blochezi iniţierea unui răspuns imun decât să combaţi unul vechi, cu
evoluţie de lungă durată, auto-întreţinut. O dovadă în acest sens este dată de respingerea unor grefe
compatibile datorită reacţiei autoimune care a compromis iniţial organul respectiv, necesitând astfel un
transplant.
(CD58) se leagă de CD2 (receptorul E pentru rozete E), CD28 activarea LT naive, receptor pentru semnalul
co-stimulator leagă CD80 (B7.1) şi CD86 (B7.2)
CD54 reprezintă molecula de adeziune ICAM-1 de pe suprafaţa celulară, care face parte din
superfamilia imunoglobulinelor. Utilizarea terapeutică a AcMo anti-CD54 produce ameliorarea clinică a
pacienţilor, cu toate că nu influenţează creşterea numărului limfocitelor circulante şi a celor activate (cu
receptori pentru IL-2), ceea ce sugereză că anti-ICAM blochează intrarea LT din sânge în zona inflamată.
Ameliorarea apare rapid şi se menţine 15-60 zile.
răspunsului imun sinovial. El face parte dintr-o reţea de citokine, fiind implicat în perpetuarea
inflamaţiei.
Recent, au fost creaţi anticorpi anti-TNF- care îl blochează atât sub forma sa solubilă
cât şi sub forma legată de membranele celulare, împiedicând astfel interacţiunea acestui factor cu
receptorii săi. Progresele recente realizate în domeniul inhibării TNF sunt cele mai notabile, în
special în terapia AR şi afecţiunilor inflamatorii intestinale. Anticorpul hibrid chimeric, Infliximab,
este format din fragmentul Fab (25%) de origină murină (anticorp monoclonal) şi Fc (75%) de
origine umană (IgG1). Prin blocarea interacţiunii TNF- cu receptorii săi, anticorpul neutralizează
o gamă largă de efecte biologice ale TNF-: reduce mult inflamaţia prin diminuarea componentelor
inflamatorii (liza celulelor secretante de TNF-, prin intermediul complementului şi/sau al celulelor
citotoxice) şi reduce producţia locală de citokine pro-inflamatorii. Tratamentul este bine tolerat şi s-
au obţinut ameliorări semnificative la o săptămână după perfuzia i.v. cu Infliximab.
Alternativa o constituie preparatulul Etanercept, care este o proteină de fuziune între
receptorul de TNF (TNF-RII) şi fragmentul Fc al IgG (TNF-RII/IgG Fc) care are efecte similare.
În concluzie, principalele modalităţi terapeutice utilizate în prezent pentru inhibarea
răspunsurilor indezirabile sunt enumerate în tabelul 17-4.
Tabelul 17-4. Tratamentele imunodepresoare şi imunosupresoare.
Principalele efecte
Indicaţiile medicamentului Activitate
secundare
Transplantare de organe Blochează IL-1, IL-6
Corticosteroizi Blochează migraţia Infecţii
Prednison Anti-inflamator Hiperglicemie
Prednisolon Osteoporoză
Blochează diviziunea
Azatioprină celulară Infecţii
Supresoare a LT Supresia medulară:
neutropenie,
trombocitopenie
Blochează IL-2
Ciclosporină Blochează IL-2 Nefrotoxicitate
FK 506 Distrug/blochează
Anticorpi Antilimfocitari limfocitele Sindrom flu-like
Autoimunitate
Corticosteroizi Ca mai sus Ca mai sus
Azatioprină Ca mai sus Ca mai sus
Ciclosporină Ca mai sus Ca mai sus
Ciclofosfamidă Blochează diviziunea Sterilitate masculină
celulară
Suprimă anticorpii Afectare digestivă (ulceraţii)
NSAIDs
Inhibă prostaglandinele
pentru distrugerea specifică a celulelor maligne şi a protejării celor normale. Metodele de manipulare
a răspusului imun pot fi clasificate în patru mari categorii:
imunoterapie activă (nespecifică şi specifică, locală sau sistemică),
imunoterapie pasivă – realizată prin administrare de anticorpi,
imunoterapie adoptivă prin care se transferă de la un donator celule imune şi
imunoterapie restaurativă care are ca scop restaurarea imunităţii deprimate la bolnavii
cu
imunodepresii, inclusiv la cei cu forme avansate ale tumorilor maligne.
Cea mai utilizată terapie activă, în prezent, continuă să fie cea cu interferoni, în special de
tip recombinant: IFN-; IFN-β şi IFN-γ, datorită efectelor lor multiple (Tabelul 17-6).
Antivirale
Antiproliferative
Creşterea exprimării antigenelor de pe suprafaţa celulelor
Scăderea sau suprimarea exprimării oncogenelor
Imunomodulatoare
Administrarea IFN nu este lipsită însă de efecte toxice secundare, ca: febră (80-90%), frison,
stare generală alterată (“stare gripală”), mielodepresie (până la mielosupresie), greaţă, vărsături,
toxicitate hepatică, hipo/hipertensiune, alopecie, herpes, cistite, fenomene nervoase etc. ca şi în
cazul celorlalte citokine efectele sunt dependente de doză, fiind mai frecvente şi intense la doze
mari, dar din fericire nu sunt cumulative şi manifestă tahifilaxie.
c) Prin marcarea anticorpilor monoclonali cu izotopi emiţători de radiaţii sau se pot trata
“ţintit” celulele tumorale, evitându-se astfel reacţiile secundare ce limitează de fapt utilizarea unor
doze mari de iradiere.
d) Efecte similare se pot obţine prin cuplarea anticorpilor anti-tumorali cu substanţe citostatice
sau cu toxine (ricină, toxină difterică) sub formă de imunotoxine, metodă de imunoterapie ţintită, în
curs de evaluare, care a dat până în prezent rezultate încurajatoare (Tabelul 17-5).
Tabelul 17-7. Terapia imunodeficienţelor congenitale şi/sau dobândite prin CSF (colony stimulating factor)
transplant de măduvă osoasă
1. Mielosupresie iatrogenă
a) Chimioterapia anticanceroasă
b) Radioterapie în neoplazii (iradiere accidentală)
2. Boli asociate cu leucopenie
a) Limfadenopatie angioimunoblastică
b) SIDA
c) Anemia aplastică
d) Neutropenii primare
– Neutropenia ciclică
– Neutropenia idiopatică
– Neutropenia congenitală
3. Hemopatii maligne
a) Leucemia cu celule păroase
b) Sindroamele mielodisplazice
c) Leucemia acută limfoblastică
4. Terapia „adoptivă” cu CSF
O formă alternativă de tratament restaurativ vizează îndepărtarea factorilor imunosupresori
solubili sau celulari (plasmafereză, absorbţia anticorpilor blocanţi pe SpA, inhibitori ai producerii de
prostaglandine etc).
Pe măsura progreselor în înţelegerea mecanismelor implicate în răspunsul imun, în general,
şi în apărarea anti-tumorală, în special, alături de dezvoltarea explozivă din ultimul deceniu a
tehnicilor de inginerie genetică, cresc speranţele descoperirii unor noi modalităţi imunoterapeutice
mai eficiente şi cu efecte toxice secundare cât mai mici.
Tabelul 17-9. Modificări imunologice induse de imunoterapia specifică (Mahmoudi & Naguwa, 2001)
Caracteristica imunologică Modificări obţinute la Rezultate obţinute la
persoanele tratate persoanele de control
IgE specifică Scade în cursul ITS Nemodificată
IgE specifică după sezon Scade Nemodificată
IgG specifică Creşte Nemodificată
Autoanticorpi anti-idiotipi Apar după 6-10 luni de Nedetectabili
anti-IgE tratatment
IgE totală serică Nemodificată Nemodificată
Eliberarea de histamină din bazofile mediată Ag Scade Nemodificată
specific
Eliberarea de mediatori la nivel nazal mediată Ag Scade Nemodificată
specific
Răspunsul tardiv la testarea cutanată Scade Nemodificată
Răspunsul bronşic precoce la Ag Scade Nemodificată
Răspunsul bronşic tardiv la Ag Variabil Nemodificată
Activitatea serică chemotactică pentru neutrofile/ Scade Nemodificată
eozinofile
Producţia spontană de HRF a mononuclearelor Scade Nemodificată
Cap. 16 Imunitatea de transplant 232
ITS are şi efecte clinice remarcabile. Astfel, s-a constat că ITS poate duce la reducerea
răspunsului imun şi a inflamaţiei de fază precoce şi tardivă la alergenul specific, la nivelul pielii,
conjunctivei, mucoasei nazale şi bronşice. De asemenea, ITS scade răspunsul nespecific la
histamină (până la suprimare). Biopsiile tisulare după efectuarea ITS au confirmat reducerea
inflamaţiei şi a infiltrării celulare.
Eficienţa clinică ideală a ITS înseamnă dispariţia simptomatologiei, ţel obţinut în unele
cazuri. Însă, de cele mai multe ori, bolnavul continuă să manifeste simptome, care sunt mult reduse
ca severitate şi frecvenţă, comparativ cu perioada anterioară ITS. Alte aspecte pozitive ale ITS sunt
reducerea medicaţiei pentru controlul bolii, creşterea calităţii bolii (QoL).
S-a constatat şi un efect profilactic al ITS, prin prevenirea apariţiei astmului bronşic la copiii
trataţi cu ITS pentru rinită alergică. În studiul lui Möller ş. c. s-a obţinut la copiii cu ITS o reducere
semnificativă a hiperreactivităţii bronşice (trăsătură importantă a astmului bronşic) comparativ cu
lotul de control, ceea ce sprijină reducere apariţiei astmului bronşic la copiii cu ITS (Figura 17-5).
La includere în trial 20% dintre copii cu rinită prezentau hiperreactivitate bronşică, fără a avea astm,
iar la sfârşitul celor trei ani de ITS, hiperreactivitatea s-a redus semnificativ. La peste 20% dintre
bolnavii cu rinită, apare ulterior, în cursul vieţii astmul bronşic încât ITS la pacienţii cu rinită
constituie o terapie profilactică importantă. Un alt aspect profilactic al ITS este şi reducerea
sensibilizării la noi alergeni.
A. 0,6
0,4
primul an
0,2
al doilea an
0
al treilea an
Control ITS
-0,2
-0,4
B. 0,8
0,6
0,4 primul an
0,2 al doilea an
0 al treilea an
-0,2 Control ITS
-0,4
Figura 17-5. Hipereactivitatea bronşică la copiii cu rinită alergică trataţi cu imunoterapie specifică (Möller,
2002)
17.4.2.3. Indicaţii
Indicaţiile ITS sunt în funcţie de boală şi de alergenul la care este sensibilizat pacientul
(Tabelul 17-10). ITS se face în cursul afecţiunilor alergice la care este present IgE specific (pozitiv
la testarea cutanata si/sau cu nivel crescut la dozarea serica) si când măsurile de reducere a
expunerii sau farmacoterapia nu sunt suficiente.
Bolile pentru care se practică ITS sunt şocul anafilactic, urticariile cu angioedem sever
(ameninţător de moarte), rinita şi astmul bronşic (Tabelul 17-11).
Ceea ce este important în indicarea unei ITS este relevanţa clinică a sensibilizării: prezenţa
simptomelor clinice declanşate de expunerea la alergenul sensibilizant. Nu se practică ITS doar
atunci când s-a constatat prezenţa IgE specifice (fie prin testare cutanată, fie prin dozare serică)!
ITS se face cu alergeni din veninul de albine, polen, acarieni, pentru animale (pisică), mucegaiuri
etc.
Tabelul 17-10. Indicaţiile imunoterapiei specifice
Indicaţiile Imunoterapiei specifice
Alergia la venin de Hymenoptere (albine, viespe etc)
Rinita alergică (moderată, severă)
Conjunctivita alergică (moderată, severă)
Astmul bronşic (uşor, persitent moderat)
Alergia la polen (iarbă, mesteacăn, măslin, ciprii, ambrozie etc)
Alergia la praf de casă (specii de Dermatophagoides)
Alergia la pisică
Alergia alimentară (la arahide)
Alergia la medicamente
Dermatită atopică
Alergia la mucegaiuri (Alternaria)
Alergia la latex
EAACI consideră că nu este necesară ITS pentru veninuri de insecte în cazul reacţiilor
uşoare şi moderate (de ex. urticarii, angioedem, cu excepţia celui ameninţător de viaţă prin
localizarea laringiană). De asemenea, nu se recomandă ITS la pacienţii cu reacţii severe la
înţepătură de albină, dar cu teste alergologice negative (reacţia are mecanism anafilactoid şi nu
Cap. 16 Imunitatea de transplant 235
ITS la venin de Hymenoptere se poate practica numai sub formă injectabilă, subcutanată.
Este ITS la care se poate ajunge la doza de întreţinere în mai multe modalităţi: clasică în interval de
luni de zile, şi rapidă, forma rash, în interval de câteva zile. Mai există şi varianta ultra-rash (ultra-
rapidă) în care se ajunge la doza de întreţinere în interval de 24-48 ore. Pentru formele rash şi ultra-
rash, tratamentul de iniţiere pentru a se ajunge la dozele de întreţinere se face doar în cursul
spitalizării, în secţii de profil, dotate cu terapie intensivă. În perioada internării se administrază mai
multe injecţii subcutante cu vacin, în doze crescânde, la intervale de câteva ore.
Uneori este necesară continuarea ITS pe perioade de 8 ani şi chiar mai mulţi pentru a putea
menţine toleranţa faţă de veninul de insecte. Prin ITS s-a redus mortalitatea datorată şocului
anafilactic la veninuri de insecte.
Deşi nu este consemnată în protocoalele acceptate de forurile internaţionale, câştigă din ce
în ce mai mult teren ITS cu arahide. Această formă de tratament s-a impus prin simptomatologia
anafilactică severă, declanşată de cantităţi infime de arahide. Trialurile publicate în ultimii ani sunt
extrem de încurajatoare. Se mai practică ITS şi cu alţi alergeni alimentari (lapte de vacă) sau pentru
dermatita atopica (ITS cu praf de casă).
În cazuri izolate se pot efectua scheme terapeutice de ITS cu medicamente, mai ales când
administrarea lor este esenţială pentru pacient şi acestea nu pot fi înlocuite cu alte clase de
medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice beta-lactam etc).
17.4.2.4. Contraindicaţii
Contraindicaţiile ITS pot fi absolute şi relative.
Contraindicaţiile absolute sunt următoarele:
- când nu există o afecţiune condiţionată de un alergen (pacientul poate fi atopic, cu sensibilizare
prezentă, dar simptomele nu sunt induse de expunerea la alergen)
- existenţa unor boli severe: neoplazii, hepatită, ciroză, boli renale, boli cardio-vasculare etc.
- prezenţa unor boli autoimnune
- prezenţa unei imunodeficienţe
- existenţa unor boli cu risc crescut pentru reacţii grave la administrarea adrenalinei sau la
bolnavii care utilizează curent beta-blocante
- bolnavii aflaţi sub tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie
Cap. 16 Imunitatea de transplant 236
- astmul instabil
- refuzul pacientul, lipsa cooperării acestuia (necomplianţă)
- reacţii severe repetate, apărute şi la reducerea dozei de vaccin în cursul ITS.
Administrarea orală/sublinguală este mai convenabilă pentru pacient şi prezintă riscuri mai
reduse, are dezavantajul unor posibile efecte adverse gastrointestinale (diaree) sau locale minime
(edem al limbii, buzelor, prurit). De asemenea, necesită doze mari de alergen, ceea ce poate
constitui o dificultate în obţinerea extractelor naturale (de ex. număr limitat de arbori care produc
polenul necesar pentru fabricarea vaccinurilor alergice). Efectul favorabil se instalează mai lent, iar
costurile sunt mult mai mari.
Datele legate de eficienţa ITS, de dozele necesare administrării acestor forme noi sunt în
curs de evaluare. SLIT este recomandată pentru pacienţii cu rinită şi/sau astm bronsic (alergici la
polen sau la praf de casa), cu precădere la cei ce nu pot fi controlaţi cu farmacoterapie şi/sau care au
prezentat reacţii severe la ITS subcutanată sau la cei ce refuză injecţiile.
EAACI propune pentru tratament doar administrarea subcutanată şi sublinguală.
Întreruperea ITS se face, de regulă, după 3-5 ani, în funcţie de simptomatologia pacientului.
După ITS cu eficenţă terapeutică au fost raportate perioade de 4-6 ani fără simptome. Dacă după un
timp reapare simtomatologia, se consideră utilă reluarea ITS.
În lipsa unei ameliorări evidente a pacientului (ameliorarea simptomatologiei, reducerea
medicaţiei de control a bolii, tolerarea expunerii la alergen), ITS se poate considera ineficientă şi se
întrerupe după un an, reluarea ei nemaiaducând nici un beneficiu pacientului.
La bolnavii cu alergie la polen se consideră că dacă după 2 sezoane de polen nu se constată
ameliorarea simptomatologiei, ITS se poate întrerupe, deoarece nu se mai poate obţine o creştere a
eficacităţii.
17.4.3. Rezultate
Rezultatele ITS sunt cert demonstrate în numeroase studii şi pot fi evaluate prin reducerea
simptomatologiei alergice, reducerea necesarului de medicaţie, creşterea calităţii vieţii bolnavilor
alergici, ameliorarea parametrilor funcţionali şi nu în ultimul rând prin reducerea costurilor inerente
bolii (directe şi indirecte). În plus, ITS modifică evoluţia naturală a alergiilor, prin prevenirea
progresiei de la rinită la astm şi prevenirea polisensibilizării.
Eficienţa terapeutică a ITS este mare în alergiile la himenoptere (95%) şi în alergiile la polen
(90-95%).
Rezultate mai reduse se obţin pentru alte forme de alergii ca astmul bronşic, alergiile la praf
(eficenţă între 60-90%).
În ultimii ani a fost demonstrat efectul profilactic al ITS prin reducerea apariţiei astmului
bronşic pe o perioadă de peste 10 ani, la copiii care au urmat ITS pentru rinită. Astmul este mult mai
rar întâlnit (24%) la copii cu rinită moderat-severă care au făcut ITS, comparativ cu cei care nu au
făcut ITS (45%).
ITS poate duce la obţinerea ameliorării sau chiar vindecare. Au fost raportate:
- diminuarea până la dispariţie a simptomelor (pe perioade lungi, chiar vindecare);
- reducerea semnificativă a polisensibilizării;
- reducerea apariţiei altor afecţiuni alergice (de ex. bolnavii cu rinită trataţi cu ITS dezvoltă în
procent mult mai redus astm bronşic);
- oprirea cursului natural al unei alergii spre agravare (astmul bronşic);
- reducerea necesităţii utilizării medicaţiei simptomatice (“de salvare”);
- creşterea calităţii vieţii bolnavilor alergici;
- are efecte îndelungate, chiar după oprirea terapiei (până la 4-8 ani).
Cap. 16 Imunitatea de transplant 240
La bolnavii trataţi cu ITS pentru diverse afecţiuni alergice am obţinut rezultate bune şi foarte
bune la majoritatea dintre aceştia (Tabelul 17-13)
CD9 Celule pre-B, Eo†, Ba††, trombocite 22-27 Rol posibil în activarea şi agregarea plachetară Superfamilia
transmembranară 4
(TM4), serpentina
CD10 Precursori B, şi T, celule medulare 100 Zinc metaloproteinază, marker pentru LAL cu pre-B
stromale
CD11a Limfocite, granulocite, monocite şi 180 Subunitatea L a integrinei LFA-1 (asociată cu CD18)
macrofage se leagă de CD54 (ICAM-1), Integrină α
CD102 (ICAM-2) şi CD50 (ICAM-3)
CD11c Celule mieloide 150 Subunitatea X a integrinei CR4 (asociată cu CD18) Integrină α
leagă fibrinogenul
CD11d Leucocite 125 Subunitatea D a integrinei (asociată cu CD18) se Integrină α
leagă de CD50
CDw12 Monocite, granulocite, trombocite 90-120 Necunoscute
CD13 Celule mielomonocitare 150-170 Zinc metaloprotează
CD14 Celule mielomonocitare 53-55 Receptor pentru complexul LPS-LPB
CD15 Neutrofile, Eo, monocite Trizaharide termiale exprimate pe glicolipide şi multe
glicoproteine de suprafaţă; forma cu acid sialic CD15s
este ligand pentru CD62E (ELAM)
CD16 Neutrofile, celule NK, macrofage 50-80 Component al FcRIII, mediază fagocitoza şi ADCC Superfamilia Ig
CDw17 Neutrofile, monocite, trombocite Lactozilceramidă (glicofosfolipid membranal)
CD18 Leucocite 95 Subunitatea 2 a integrinelor, asociată cu CD11 Integrină
CD19 LB şi precursori B, FDC 95 Formează complexe cu CD21 (CR2) şi CD81 Superfamilia Ig
(TAPA-1); co-receptor pentru celulele B
CD20 LB 33-37 Rol posibil în reglarea activării LB; oligomerii săi pot Conţine 4 segmente
forma canal pentru de ioni de Ca transmembranare
CD21 LB mature, 145 Receptor pentru C3d, virus Epstein-Barr. Cu CD19 Componente
celule dendritice foliculare şi CD81, CD21 formează co-receptor pentru LB reglatoare ale C’
(CCP)
CD22 LB mature α : 130 Adeziunea LB la monocite, LT Superfamilia Ig
: 140
CD23 LB mature, macrofage activate, Eo, 45 Receptor de afinitate mică pentru IgE; ligand pentru Lecitină de tip C
DC foliculare, trombocite co-receptorul CD19:CD21:CD81
CD24 LB, granulocite 35-45 Necunoscute
CD25 LT activate, LB, monocite 55 Lanţul al IL-2R se asociază cu CD122 şi lanţul CCP
IL-2R
Glicoproteină
CD26 LB şi LT activate, monocite 110 Exopeptidază implicată recent în pătrunderea HIV în transmembranară tip
celule II
CD27 Timocite medulare, LT, NK şi 50-55 Leagă liganzi de tip TNF, CD70, poate funcţiona ca şi Superfamilia
unele LB homodimer co-stimulator pentru LT şi LB receptorului NGF
CD28 Subseturi LT, LB activate 44 Activarea LT naive, receptor pentru semnalul Superfamilia Ig şi
co-stimulator leagă CD80 (B7.1) şi CD86 (B7.2) CD86 (B7.2)
CD29 Leucocite 130 Subunitatea 1 a integrinelor, asociată cu CD49a Integrină
CD30 LB, LT şi NK activate, monocite 105-120 Leagă proteine membranare TNF-like, superfamilia
CD30-L(CD153) receptorului TNF
CD31 Monocite, trombocite, granulocite, 130-140 Moleculă de adeziune (PECAM-1) mediază inter- Superfamilia Ig
subst de LT, celule endoteliale acţiunile leucocite/endoteliu şi endoteliu/ endoteliu
CD32 Monocite, granulocite, LB, Eo 40 Receptor Fc de afinitate mică pentru Ig agregate/CI Superfamilia Ig
CD33 Celule progenitoare ale seriei 67 Leagă sialoconjugatele Superfamilia Ig
mieloide, monocite
CD34 Precursori hematopoietici, endoteliul 105-120 Ligand pentru CD62L (L-selectina) Mucină
capilar
CD35 Eritrocite, LB, monocite, neutrofile, 250 CR1, leagă C3b şi C4b, mediază fagocitoza CCP
Eo, DC foliculare
CD36 Trombocite, monocite, celule 88 Moleculă de adeziune endotelială, funcţie în
endoteliale recunoaşterea şi fagocitoza celulelor apoptotice
CD37 LB şi LT mature, celule mieloide 40-52 Necunoscute, formeaza complexe cu CD53, CD81 Transmembrană 4
CD82 şi MHC clasa II
CD38 LT şi LB timpurii, LT activate, LB din 45 NAD glicohidrolază, augmentează proliferarea LB
centrul germinal, plasmocite
CD39 LB activate, NK activate, macrofage, 78 Necunoscută, poate media adeziunea LB
celule dendritice
CD40 LB, macrofage, DC, celule epiteliale 48 Receptor pentru semnalul co-stimulator pentru LB, Superfamilia
bazale leagă CD154 (CD40L), promovează creşterea, receptorului NGF
diferenţierea şi comutarea izotipică a LB; producerea
de citokine a macrofagelor şi Dc
Cap. 16 Imunitatea de transplant 242
CD41 Trombocite, megacariocite Dimer: Integrină IIb, asociată cu CD61 pentru a forma Integrină
GPIIba:125 GPIIb, leagă fibrinogenul, fibronectina, factorul von
GPIIbb:122 Willebrand (vWF), trombospondina
CD42a,b,c,d Trombocite, megacariocite a: 23 Leagă factorul von Willebrand (vWF), trombina; Leucin-rich repeat
b: 135,23 esenţială pentru adeziunea plachetară la zona leziunilor (LRR)
c: 22
d: 85
CD43 Leucocite cu excepţia LB neactivate în 115-135 Are structură extinsă (aprox. 45 nm) şi poate fi anti- Mucină
repaus (neutrofile) adezivă (numită şi leucosialină sau sialoforină)
95-115 (LT)
CD44 Leucocite, eritrocite 80-95 Leagă acidul hialuronic, mediază adeziunea leucocitară Proteină de legare
CD45 Toate celulele hematopoietice 180-240 Fosfotirozin fosfatază, augmentează semnalul prin Fibronectină de tip III
(izoforme TCR şi BCR; multiple izoforme care rezultă din
multiple) “splicing” alternativ (numită şi LCA, T200, B220)
CD45R0 Subseturi LT şi LB, monocite, 180 Izoformă a CD45, nu conţine exonii A, B, sau C Fibronectină de tip II
macrofage
CD45RA Subseturi LB şi LT (LT naive), 205-220 Izoforme ale CD45 care conţin exonul A Fibronectină de tip II
monocite
CD45RB Subseturi LT, LB, monocite, 190-220 Izoforme ale CD45 care conţin exonul B (T200) Fibronectină de tip II
macrofage, granulocite
CD46 Celule nucleate hematopoietice şi 56/66 MCP#, se leagă de C3b şi C4b pentru a permite CCP
nehematopoietice degradarea lor de către Factorul I
CD47 Toate celulele 47-52 Necunoscute. Glicoproteină asociată integrinelor, Superfamilia Ig
asociată cu factorul sanguin Rh
CD48 Leucocite 40-47 Necunoscute (Blast-1) Superfamilia Ig
CD49a LT activate, monocite, celule 210 1 integrină, se asociază cu CD29, leagă colagenul, Integrină
neuronale, muşchi neted laminina
CD49b LB, monocite, trombocite, celule 165 2 integrină, se asociază cu CD29, leagă colagenul, Integrină
neuronale, epiteliale şi endoteliale, laminina
osteoclaste
CD49c LB, multe celule aderente 125, 30 3 integrină, se asociază cu CD29, leagă laminina-5 Integrină
colagenul, fibronectina, invazina intactina
CD49d Distribuţie largă ce include LB, 150 4 integrină, se asociază cu CD29, leagă fibronectina, Integrină
timocite, monocite, granulocite, DC venulele postcapilare din plăcile Peyer, VCAM-1,
MAdCAM-1
CD49e Distribuţie largă ce include LT cu 135, 25 dimer 5 integrină, se asociază cu CD29, leagă fibronectina, Integrină
memorie, monocite, trombocite invazina
CD49f LT, timocite, monocite, trombocite, 120, 25 dimer 6 integrină, se asociază cu CD29, leagă laminina, Integrină
megacariocite, trofoblast invazina, merosina
CD50 Timocite, LT, LB, monocite, 130 Leagă integrina CD11a/CD18 (ICAM-3) Superfamilia Ig
granulocite
CD51 Trombocite, megacariocite 125, 24 V integrină, se asociază cu CD61, leagă vitronectina, Integrină
dimer vWF, fibrinogenul şi trombospondina. Poate fi
receptor pentru celule apoptotice
CD51 Trombocite, megacariocite 125, 24 V integrină, se asociază cu CD61, leagă vitronectina, Integrină
dimer vWF, fibrinogenul şi trombospondina. Poate fi
receptor pentru celule apoptotice
CD52 Timocite, LT, LB (fără plasmocite), 25 Necunocute, ţintă pentru anticorpii folosiţi terapeutic
monocite, granulocite, spermatozoizi pentru depleţia LT din măduva osoasă (CAMPATH-1)
CD53 Leucocite 35-42 Necunoscute Transmembrană 4
CD54 Celule hematopoietice şi 75-115 Molecula de adeziune intercelulară (ICAM-1), leagă Superfamilia Ig
nehematopoietice integrina CD11a/CD18 (LFA-1) şi CD11b/CD18
(Mac-1), receptor pentru rhinovirusuri
CD55 Celule hematopoietice şi 60-70 DAF##, leagă C3b, desamblează convertaza C3/C5 CCP
nehematopoietice
CD56 Celule NK 175-185 Izoformă a moleculei de adziune neurală (NCAM), Superfamilia Ig
moleculă de adeziune (NKH-1)
CD57 Celule NK, subseturi LT, LB şi Oligozaharidă, prezentă pe numeroase
monocite glicoproteine de suprafaţă (HNK-1)
CD58 Celule hematopoietice şi 55-70 LFA-3, leagă CD2, moleculă de adeziune Superfamilia Ig
nehematopoietice
CD59 Celule hematopoietice şi 19 Leagă componentele C’ C8 şi C9, blochează Superfamilia Ly-6
nehematopoietice asamblarea MAC
CDw60 Subseturi LT, trombocite, monocite Oligozaharidă prezentă pe gangliozide
CD61 Trombocite, megacariocite, macrofage 110 Subunitatea 3 a integrinelor, se asociază cu CD41 sau Integrine
CD51
Cap. 16 Imunitatea de transplant 243
CD62E Endoteliu 140 ELAM, leagă sialil-Lewis X, mediază “rolling-ul” Lectină de tip C,
neutrofilelor pe endoteliu (E-selectina) superfamilia EGF şi
CCP
CD62L LB, LT, monocite, celule NK 150 LAM, leagă CD34, GlyCAM, mediază interacţiunea Lectină de tip C,
leucocite-endoteliu (L-selectina) superfamilia EGF şi
CCP
CD62P Trombocite, megacariocite, endoteliu 140 Moleculă de adeziune, leagă CD162, mediază Lectină de tip C,
interacţiunea trombocitelor cu cel. endoteliale, superfamilia EGF şi
monocitele şi “rolling-ul” neutrofilelor pe endoteliu CCP
CD63 Trombocite activate, monocite, 53 Necunoscute, este proteină a membranei lizozomale Transmembrane 4
macrofage translocată la suprafaţa celulară după activare
CD64 Monocite, macrofage 72 Receptor de mare afinitate pentru IgG, mediază Superfamilia Ig
fagocitoza, captura antigenului, ADCC
CD69 LT şi LB activate, celule NK şi 28, 32 Necunoscute, antigen de activare timpurie Lectină de tip C
macrofage activate homodimer
CD70 LT şi LB activate, macrofage 75, 95, 170 Ligand pentru CD27, poate funcţiona ca şi TNF
co-stimulator al LT şi LB
CD71 Toate celulele în proliferare, 95 Receptor pentru transferină
leucocite activate homodimer
CD72 LB (nu însă plasmocitele) 42 homodimer Necunoscute, posibil ligand pentru CD5 Lectină de tip C
CD73 Subseturi LT şi LB 69 Ecto-5’-nucleotidază, defosforilează nucleotidele
pentru a permite preluarea nucleozidelor
CD74 LB, macrofage, monocite, celule care 33, 35, 41, 43 Lanţ invariabil asociat MHC II
exprimă MHC II (splicing
alternativ)
CD75 LB mature, subseturi LT Ligand pentru CD22, mediază adeziunea LB-LB
CD76 LB mature, subseturi LT Polilactozamină α2,6 sialilată exprimată pe
glicosfingolipide şi glicoproteine
CD77 LB din centrul germinativ Glicosfingolipidă neutră, leagă toxina Shiga, cross-
linkarea induce apoptoza
CDw78 LB Necunoscute
CD79 : 40-45 Componente ale BCR analog cu CD3, necesar pt. Superfamilia Ig
, : 37 exprimarea BCR şi transducţia semnalului (Ig, Ig)
CD80 Subset LB 60 Co-stimulator, ligand pentru CD28 şi CTLA-4 (B7.1) Superfamilia Ig
CD81 Limfocite 26 Se asociază cu CD19, CD21 pentru a forma Transmembrane 4
co-receptorul LB
CD82 Leucocite 50-53 Necunoscute Transmembrane 4
CD83 LB, DC circulante, CL 43 Necunoscute Superfamilia Ig
CDw84 Monocite, trombocite, LB circulante 73 Necunoscute Superfamilia Ig
CD85 Monocite, LB circulante 120, 83 Necunoscute
CD86 Monocite, LB activate, DC 80 Ligand pentru CD28 şi CTLA4 (B7.2)
CD87 Granulocite, monocite, macrofage, LT, 35-59 Receptor pentru activatorul plasminogenului urokinază Ly-6
NK, mare varietate de tipuri de celule
nehematopoietice
CD88 Leucocite PMN, macrofage, mastocite 43 Receptor pentru C5a Receptori cuplaţi cu
proteina G
CD89 Monocite, macrofage, granulocite, 50-70 Receptor IgA Superfamilia Ig
neutrofile, subset LB şi LT
CD90 Protimocite umane CD34+, timocite, 18 Necunoscute (Thy-1) Superfamilia Ig
LT murine
CD91 Monocite, multe celule 515, 85 Receptor pentru 2-macroglobulină Receptor EGF, LDL
nehematopoietice
Cap. 16 Imunitatea de transplant 244
CD122 NK, LT în repaus, unele linii de LB 75 Lanţul al receptorului pentru IL-2 Receptor de citokine,
fibronectina de tip III
CD123 Celule stem din măduva osoasă, 70 Lanţul al receptorului pentru IL-3 Receptor de citokine,
granulocite, monocite, megacariocite fibronectina de tip III
CD124 LT şi LB mature, precursori ai 130-150 Receptor pentru IL-4 Receptor de citokine,
celulelor hematopoietice fibronectina de tip III
CD125 Eozinofile, bazofile, LB activate 55-60 Lanţul al receptorului pentru IL-5 Receptor de citokine,
fibronectina de tip III
Cap. 16 Imunitatea de transplant 245
CD126 LB şi plasmocite activate (puternic), 80 Subunitatea a receptorului pentru IL-6 Superfamilia Ig,
majoritatea leucocitelor (slab) receptor de citokine,
fibronectina de tip III
CD127 Precursori limfoizi medulari, pro-B, 68-79 Receptor pentru IL-7 Superfamilia
LT mature, monocite fibronectina de tip III
CDw128 Neutrofile, bazofile, subset LT 58-67 Receptor pentru IL-8 Receptori cuplaţi cu
proteina G
CD129 Neatribuit
CD130 Majoritatea tipurilor de celule, 130 Subunitatea comună a receptorilor de IL-6, IL-11, OSM Superfamilia Ig,
puternic pe LB activate şi plasmocite (oncostatin-M), LIF (leukemia inhibitory factor) receptori de citokine,
fibronectinei III
CDw131 Progenitori mieloizi, granulocite 140 Subunitatea comună β a receptorilor de IL-3, IL-5 şi Receptori de citokine,
GM-CSF fibronectina tip III
CD132 LB, LT celule NK, mastocite, 64 Lanţul γ al receptorului de IL-2, subunitate comună Receptori de citokine
neutrofile a receptorilor de IL-2, IL-4, IL-7, IL-9 şi IL-15
CD134 LT activate 50 Poate acţiona ca costimulator al moleculei de adeziune Receptor TNF
CD135 Precursori multipotenţiali, progenitori 130, 155 Receptor de factor de creştere Superfamilia Ig,
mielomonocitari şi celulari B tirozin kinaze
CDw136 Monocite, celule epiteliale, sistem 180 Chemotaxie, fagocitoză, creştere celulară şi Tirozin kinaze
nervos central şi periferic diferenţiere
CDw137 LT şi LB, monocite, unele celule Co-stimulator al proliferării celulelor-T Receptor TNF
epiteliale
CD138 LB Heparan sulfat proteoglican leagă colagenul de tip i
CD139 Celule B 209, 228 Necunoscute
CD140a,b Celule stromale şi unele celule a: 180 Lanţul α şi β al receptorului de PDGF
endoteliale b:180
CD141 Celule endoteliale vasulare 105 Anticoagulantă, leagă trombina, complexul astfel Lectina de tip-C,
format activează apoi proteina C EGF
CD142 Keratinocite epidermice, diferite celule 45-47 Factor major de iniţiere a coagulării. Leagă Factorul Fibronectina tip III
epiteliale, astrocite, Schwann. Viia; acest complex activează factorii Vii, IX şi X
Celule endoteliale (exceptând cele ale
CD143 vaselor mari şi renale), epiteliale (rinichi 170-180 Zn2+ metaloproteinază dipeptil peptidază,
şi intestin subţire), neuronale, clivează angiotensina I şi bradikinina din formele lor
macrofage şi unele LT. Formă solubilă precursoare
în plasmă
CD144 Celule endoteliale 130 Organizează joncţiunile aderente în celulele endoteliale Caderine
(caderina 5)
CD145 Celule endoteliale şi unele stromale 25, 90, 110 Necunoscute
CD146 Endoteliu 130 Moleculă potenţial de adeziune, localizată la Superfamilia Ig
joncţiunile celulă-celulă (MCAM, MUC 18)
CD147 Leucocite, hematii, trombocite, celule Moleculă potenţial de adeziune Superfamilia Ig
endoteliale
CD148 Granulocite, monocite, DC, LT, 240-260 Inhibiţia de contact a creşterii celulare Fibronectina de tip
fibroblaste, celule nervoase III,
protein tirozin
fosfataze
CD150 Timocite, limfocite activate 75-95 Necunoscute (SLAM) Superfamilia Ig
CD151 Trombocite, megakariocite, celule 32 Asociată cu β1 integrine Transmembrană 4
epiteliale şi endoteliale
CD152 Celule T activate 33 Receptor pentru CD80 (B7.1) şi CD86 (B7.2); reglator Superfamilia Ig
negativ al activării celule lor-T (CTLA-4)
CD153 Celule T activate, macrofage, 38-40 Ligand pentru CD30 (CD30L), poate co-stimula TNF
neutrofile şi celule B activate celulele-T
CD154 Celule T CD4 activate 30 (trimer) Ligand pentru CD40 (CD40L), induce proliferarea şi Receptor TNF
activarea celulelor B
CD155 Monocite, macrofage, timocite, 80-90 Funcţia normală necunoscută; receptor pentru Superfamilia Ig
neuroni din SNC poliovirus
CD156 Neutrofile, monocite 69 Necunoscută, posibil în extravazarea leucocitelor
Granulocite, monocite, celule stromale 42-45
CD157 medulare, endoteliale vasculare, DC (50 pe monocite) ADP-ribozil ciclaza, hidrolaza ADP-ribozei ciclice
foliculare
CD158a Subset de celule NK 50 sau 58 Inhibă citotoxicitatea NK prin legarea moleculelor Superfamilia Ig
MHC clasa I
CD158b Subset de celule NK 50 sau 58 Inhibă citotoxicitatea NK prin legarea HLA-Cw3 şi Superfamilia Ig
alelelor înrudite
CD161 Celule NK, LT 44 Reglează citotoxicitatea Nk Lectina de tip C
CD162 Neutrofile, limfocite, monocite 120 (dimer) Ligand pentru CD62P Mucine
Cap. 16 Imunitatea de transplant 246
GLOSAR
Absorbţie – operaţie prin care se elimină dintr–un ser anumiţi anticorpi utilizând proprietatea lor de a se fixa pe
antigenele, solubile sau insolubile, adăugate la serul respectiv.
Activator policlonal – substanţă care activează unele funcţii limfocitare independent de specificitatea lor pentru
antigene. Exemple: fitohemaglutinina (PHA) şi concanavalina A (Con A) sunt activatori policlonali ai LT, iar
lipopolizaharidele (LPS) bacteriene sunt activatori policlonali ai LB.
Activarea macrofagelor – creşterea funcţiei macrofagelor sub acţiunea mediatorilor produşi de LT sensibilizate în
prezenţa antigenului (de ex. IFN).
ADCC (Antibody–dependent cell mediated cytotoxicity) – citotoxicitate mediată celular dependentă de anticorpi este o
reacţie citotoxică realizată de către celulele care au pe membrana lor receptori pentru fragmentul Fc al Ig (Fc R) şi care
recunosc celula ţintă prin intermediul anticorpilor specifici (de ex. citotoxicitatea realizată de celule NK, macrofage).
Aderenţă intercelulară – legătură fizică între membranele a două celule realizată prin intermediul moleculelor de
adeziune (homofile sau heterofile, homotipice sau heterotipice)
Adjuvant – substanţă care, administrată în acelaşi timp şi în acelaşi loc cu un antigen, măreşte răspunsul imun faţă de
acesta (de ex. adjuvantul Freund complet care este o emulsie de apă în ulei care conţine Mycobacterium tuberculosis
omorât; adjuvantul incomplet nu conţine myccobacterii.
Afinitate – forţa de legare între o moleculă cu alta într–o singură zonă. De ex. legătura dintre fragmentul Fab al unui
anticorp cu un antigen monovalent.
Agammaglobulinemie – absenţa sau scăderea imunoglobulinelor din serul sanguin până la valori foarte mici, uneori
greu detectabile.
Aglutinare – reacţie între un antigen particulat şi anticorp care determină formarea de agregate vizibile (de exemplu,
agregarea hematiilor sau a enterobacteriilor în prezenţa anticorpilor specifici).
Aglutinină – anticorp a cărui combinare cu antigenul corespunzător de pe suprafaţa unor celule provoacă aglutinarea
acestora (bacterioaglutinină, hemaglutinină etc).
Alelă/alele – variante ale unui singur locus genetic; fiecare din genele ce ocupă un locus specific şi au efecte diferite
asupra aceluiaşi caracter (fenotipul).
Cap. 16 Imunitatea de transplant 247
Alergen – denumire dată substanţelor străine organismului, antigene care sunt capabile să producă o reacţie de
hipersensibilitate (alergică).
Alergie – reacţie exagerată ca intensitate faţă de un stimul antigenic, la reîntâlnirea cu acesta, determinând stări
patologice. În prezent se utilizează în special pentru hipersensibilitatea de tip imediat dependentă de IgE.
Alexină – denumirea iniţială a complementului.
Aloanticorp – anticorp produs împotriva unui determinant antigenic alotipic la un subiect din aceeaşi specie.
Aloantigen – proteine codificate de alela unui locus genetic al unui individ, care sunt recunoscute ca antigene de către
limfocitele altui individ din aceeaşi specie.
Alogen/alogenic – diferenţă antigenică între proteinele a doi indivizi din cadrul aceleiaşi specii (denumirea veche este
homogen).
Alotip – produs proteic al unei alele care e recunoscut ca antigenic de către determinantul antigenic al unei proteine
(imunoglobuline), apărut ca o variantă antigenică sub control genetic, caracteristic unor indivizi din cadrul aceleaşi
specii.
Anafilatoxină – peptidele mici ale complementului (C3a şi C5a) produse în cursul activării acestuia care induc
degranularea mastocitelor şi contracţia muşchilor netezi.
Anafilaxie – hipersensibilitate de tip imediat mediată de imunoglobulinele E.
Anatoxină (engl. toxoid) – toxină care prin tratare cu formol sau prin căldură, îşi pierde activitatea toxică dar o
păstrează pe cea antigenică.
Anergie – in vitro incapacitatea celulei B sau T de a exprima o activitate funcţională după un semnal activator specific;
in vivo se consideră incapacitatea unui individ de a dezvolta o reacţie de hipersensibilitate întârziată faţă de unul sau mai
multe antigene.
Anticorpi – globuline plasmatice (imunoglobuline) produse în urma contactului sistemului imunitar cu un antigen pe
care moleculele de Ig le recunosc specific.
Anticorpi citofili – anticorpi care au tendinţa de a se fixa pe membrana celulelor care au receptori faţă de Fc ai acestor
anticorpi.
Anticorpi monoclonali – anticorpi produşi de o singură clonă de limfocite B. Moleculele de anticorpi care rezultă sunt
identice sub toate aspectele: afinitate, specificificitate de fixare, izotipie, alotipie, idiotipie. Uzual sunt produse de
hibridoame, celule hibride formatoare de anticorpi realizate prin fuziunea celulelor de mielom cu celule splenice imune
(izolate de la un animal imunizat).
Anticorpi naturali – anticorpi prezenţi în serul sanguin fără o pre–imunizare aparentă prin antigenul corespunzător (de
exemplu, anticorpii contra antigenelor eritrocitare de grup sanguin A şi B).
Anticorp antiidiotip – anticorp faţă de idiotipul unui alt anticorp (antigene caracteristice regiunii V ale unui anticorp).
Un idiotip este format dintr–o serie de idiotopi.
Antigen – moleculă sau substanţă pe care un organism o recunoaşte ca non–self şi faţă de care declanşează un răspuns
imun (anticorpi capabili să reacţioneze cu aceste molecule sau activarea unor celule cu rol în răspunsul imun mediat
celular).
Antigene de histocompatibilitate – molecule de membrană, comune tuturor celulelor nucleate din aceleaşi organism
(moleculele responsabile de respingerea transplantelor).
Antigene timus–dependent – molecule faţă de care induc producerea de anticorpi numai prin cooperarea dintre LT şi
LB.
Antigen timus–independent – structuri moleculare faţă de care sinteza de anticorpi nu necesită intervenţia LT fiind
suficientă doar stimularea LB.
Apoptoză – sau moartea celulară programată, este o formă de moarte în care celula îşi activează un program intern de
moarte. El se caracterizează morfologic prin degradarea şi fragmentarea ADN–ului nuclear, degenerarea şi condensarea
cromatinei şi fagocitoza reziduurilor celulare. Celulele care proliferează suferă frecvent apoptoza, proces fiziologic în
cursul dezvoltării. De asemenea apare în selecţia timică a pre–limfocitelor T, în cursul răspunsului imun şi în omorârea
celulelor ţintă de către limfocitele T citotoxice.
Atopie – predispoziţie ereditară de producere a reacţiilor de hipersensibilitate imediată (astm bronşic, rinită, eczemă,
urticarie sau alte reacţii alergice) la alergene care la un subiect normal nu produc astfel de reacţii.
Autoanticorpi – anticorpi elaboraţi de către un organism în răspunsul imun la un antigen propriu (autoantigen).
Autoantigen – moleculă sau substanţă capabilă să inducă apariţia de autoanticorpi sau de LT autoreactive în acelaşi
organism.
Autocrin – acţiunea unei substanţe asupra însăşi celulei care a sintetizat–o.
Autoimunitate – stadiul imunizării unui subiect faţă de componentele proprii devenite autoantigene.
Autolog – component care aparţine propriului organism.
Autologi – celulele sau ţesuturile de la acelaşi individ.
Aviditate – suma totală a puterii de legare dintre antigen şi anticorp (sau între două molecule) în zone multiple. Este
diferită de afinitate care reprezintă puterea de legare a unei singure zone. Aviditatea depinde de afinitatea diverşilor
anticorpi.
Axenic – (sin. germ free) animal lipsit de germeni străini, patogeni sau nepatogeni. Sunt animale crescute în
incubatoare după ce au fost extrase prin operaţie cezariană, fiind apoi alimentate cu hrană sterilă.
BCG – bacilul Calmet–Guérin, tulpină atenuată de Mycobacterium tuberculosis utilizată ca vaccin.
Cap. 16 Imunitatea de transplant 248
Celula “virgină” – (sau naivă) celulă care a fost educată în timus (LT) sau măduvă (LB) unde a primit competenţă
profesională, dar care nu a întâlnit încă antigenul specific.
Chemokine – citokine mici implicate în atragerea (migrarea) şi activarea unor celule, mai ales fagocite şi limfocite
(vezi anexa III).
Chemotaxia – mişcare direcţionată a unei celule sub influenţa unor agenţi chemotactici (Chimiotactici).
Ciclu celular – proces de diviziune celulară în care se disting 4 etape: G1, S, G2 şi M. În faza S se produce replicarea
ADN, iar în faza M (mitotică) diviziunea.
Citofilie – particularitatea de a se lega de membranele celulare. De ex. proprietatea Ig de a se ataşa la celule prin
fragmentul Fc. Numeroşi anticorpi sunt citofili pentru macrofagele care posedă un receptor Fc al IgG. IgE este citofilă
pentru mastocite şi bazofile. Aceste Ig se mai numesc şi anticorpi homocitotropi.
Citokine – termen generic pentru molecule produse de celule, în general ca răspuns la un semnal activator, care
influenţează comportamentul altor celule, asigurând comunicarea între diferitele celule ale organismului, prin modalităţi
autocrine, paracrine şi uneori endocrine. Citokinele produse de limfocite sunt numite limfokine sau interleukine (IL)
(vezi anexa II şi III).
Citotoxicitate dependentă de anticorpi – vezi ADCC.
Citotoxicitate mediată de complement – efect citolitic al unor fracţiuni active ale complementului (vezi MAC),
apărute în urma fixării specifice, prin Fab a anticorpilor pe suprafaţa celulei ce conţine antigenul.
Citotoxicitate mediată celular – liza celulei–ţintă direct prin intermediul unor celule efectoare cu rol citotoxic.
Clonă – descendenţi ai unei singure celule progenitoare.
Clonotipic – trăsătură unică, caracteristică pentru toate celulele individuale (membrii) unei clone.
Complement (C’) – grup de proteine serice implicate în inflamaţie, activarea celulelor fagocitare şi liza membranelor
celulare.
Complexul de atac de membrană (CAM) – asamblarea componentelor terminale ale C’, C5b-C9 care se inseră în
membrana celulară provocând liza celulei.
Complexul CD3 – este complexul format din lanţurile α:β sau γ:δ ale TCR cu subunităţile invariabile CD3γ,δ şi ε şi cu
lanţurile dimerice ζ. Joacă rol în legarea antigenului prezentat în asociere cu moleculele MHC.
Complexe imune (CI) – produsul reacţiei antigen-anticorp; conţine adesea componente ale complementului.
Complexul major de histocompatibilitate (MHC major histocompatibility complex) – ansamblu multigenic
multialelic de gene care codifică moleculele glicoproteice de membrană (molecule MHC) care prezintă peptidele
antigenice limfocitelor T (MHC de clasa I şi II). MHC de clasa III codifică molecule solubile.
Congenic (sin. coizogenic) – inivizi cu genotipuri identice, care diferă între ele doar printr-un singur marker genetic,
produs al unei gene.
Coombs (test) – tehnică ce permite detectarea de anticorpi neaglutinanţi, graţie acţiunii unui ser xenogenic anti–
imunoglobulină ce provoacă aglutinare.
CR1, CR2, CR3 – receptori pentru fragmentele lui C3.
Crioglobuline – imunoglobuline, având proprietatea de a precipita la rece, în jur de 0C (de exemplu: crioglobuline
monoclonale, mixte de tip IgM–IgG) şi de a se redisolva la 37C. În general IgG joacă rol de antigen, iar IgM este
anticorp anti–IgG.
Cross-reacţie – reacţie încrucişată. Termen generic utilizat pentru a descrie reactivitatea anticorpilor sau LT cu alte
antigene decât cel specific provocator.
Cultură mixtă limfocitară (sin. Reacţie mixtă limfocitară) – transformare limfoblastică şi proliferarea limfocitelor
indusă prin cultivarea împreună (cocultivare) a populaţiilor limfocitare care diferă la nivelul MHC.
Degranulare – eliberare prin exocitoză a granulelor din celulă în exteri