Curs de Imunologie

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
“IULIU HAŢIEGANU”
CLUJ-NAPOCA
CURS DE IMUNOLOGIE
PENTRU STUDENŢII FACULTĂŢII DE MEDICINĂ
(sub redacţia Victor Cristea şi Monica Crişan)
CATEDRA DE IMUNOLOGIE
EDIŢIA A IV-A 2011
2
COLECTIVUL DE AUTORI
ADRIANA BUJOR, doctorand, medic specialist Alergologie şi Imunologie clinică, asistent

universitar Catedra de Imunologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu",
Cluj-Napoca
CLAUDIA BURZ, doctor in medicină, medic specialist oncologie medicală, asistent universitar
Catedra de Imunologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu", Cluj-
Napoca
VICTOR CRISTEA, doctor in medicină, medic primar Medicină Internă, medic primar Medicină
de Laborator, medic primar Imunologie Clinică, profesor si şef al Catedrei de Imunologie,
Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca
MONICA CRIŞAN, doctor in medicină, CPI, medic primar Laborator clinic, Universitatea de
Medicină ,şi Farmacie "Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca
DIANA DELEANU, doctor in medicină, medic primar Medicină Internă, medic primar Alergologie
şi Imunologie Clinică, profesor universitar Catedra de Imunologie, Universitatea de
Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca
NADIA GHERMAN, doctorand, medic primar Alergologie si Imunologie Clinică, asistent
Cluj-Napoca
NICOLAE MIRON, doctor in medicină, medic specialist Alergologie şi Imunologie Clinică,
asistent universitar Catedra de Imunologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu
Haţieganu", Cluj-Napoca
DANIELA MUTI, doctorand, medic specialist Alergologie si Imunologie Clinică, asistent
Cluj-Napoca
IOANA NEAGOE, CPII, chimist, doctor in chimie specialitatea Imunologie, şef de lucrari Catedra
de Imunologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca
3
CUPRINS
PREFAŢĂ.............................................................................................................................................................................4
ABREVIERI..........................................................................................................................................................................5
1. NOŢIUNI ELEMENTARE DE IMUNOLOGIE (Victor Cristea, Monica Crişan)........................................................8
2. ORGANELE LIMFOIDE (Victor Cristea, Monica Crişan)........................................................................................20
3. ANTIGENELE (Claudia Burz, Victor Cristea, Monica Crişan).................................................................................28
4. ANTICORPI – IMUNOGLOBULINE (Victor Cristea, Monica Crişan).....................................................................36
5. ELEMENTE CELULARE ALE IMUNITĂŢII SPECIFICE (Danile Muti, Victor Cristea).........................................49
6. COMPLEXUL MAJOR DE HISTOCOMPATIBILITATE (Victor Cristea, Monica Crişan, Nicolae Miron)..............61
7. SISTEMUL COMPLEMENT (Victor Cristea, Monica Crişan, Nadia Gherman).......................................................71
8. MEDIATORI MOLECULARI AI RĂSPUNSULUI IMUN (Victor Cristea, Monica Crişan)......................................80
9. STRUCTURI DE MEMBRANĂ CU ROL IMUNOLOGIC (Victor Cristea, Monica Crişan).....................................94
10. FAZELE RĂSPUNSULUI IMUN ŞI COOPERAREA DINTRE CELULELE IMPLICATE

......(Victor Cristea, Monica Crişan, Nadia Gherman)....................................................................................................110
11. EVALUAREA IMUNOLOGICĂ ŞI ALERGOLOGICĂ (Danile Muti, Victor Cristea).............................................125
12. IMUNODEFICIENŢELE (Victor Cristea, Monica Crişan, Nicolae Miron)...........................................................142
13. REACŢII DE HIPERSENSIBILITATE (Victor Cristea, Monica Crişan, Diana Deleanu)......................................161
14. BOLI AUTOIMUNE (Victor Cristea, Monica Crişan, Adriana Bujor)...................................................................175
15. IMUNOLOGIA TUMORILOR (Victor Cristea, Monica Crişan, Ioana Neagoe)....................................................187
16. IMUNITATEA DE TRANSPLANT (Victor Cristea, Monica Crisan, Nicolae Miron)..............................................200
17. IMUNOTERAPIA SPECIFICĂ (Victor Cristea, Monica Crişan, Diana Deleanu).................................................213
ANEXA I - MARKERI CLASE DE DIFERENŢIERE......................................................................................................240
GLOSAR...........................................................................................................................................................................246
BIBLIOGRAFIE..............................................................................................................................................................254
4
PREFAŢĂ
Această carte se adreseaza cu precadere studenţilor de la facultatea de medicină

care doresc sa aibă o viziune de ansamblu a cursurilor pe care le parcurg conform
programei analitice.
Faţă de ediţiile anterioare s-au introdus unele notiuni noi, dar s-a renuntat si la
unele elemente de detaliu pentru a ne putea incadra in numarul de pagini convenit.
O noutate o reprezintă participarea intregului colectiv actual al catedrei la
redactare, ceea ce cu siguranta aduce un plus de valoare si de interes pentru cititor.
Abrevieri 5
ABREVIERI
AA: aminoacid
Ac: anticorp
AcMo: anticorp monoclonal
ADCC: citotoxicitate celulară dependentă de anticorpi (Antibody dependent
cell-mediated cytotoxicty)
ADP adenozin difosfat
AFP alfa fetoproteină
Ag: antigen
ANUG: gingivita ulcero-necrotică
APC: celulă prezentatoare de antigen (antigen presenting cell)
AR: artrita reumatoidă
β2-m: β2-microglobulina
BCR: receptorul pentru antigen al limfocitului B
C' : sistemul complement
C: regiunea constantă a imunoglobulinei
CAM : moleculă de adeziune celulară (cell adhesion molecules)
CD: clasă de diferenţiere
CDR: regiune determinantă a complementarităţii
CI : complexe imune
CIC : complexe imune circulante
CL celule Langerhans
CMV: virusul citomegalic
CR: receptor de complement (complement receptor)
CRP : proteina C reactivă (C-reactive protein)
CSF: factorul de stimulare a coloniilor (colony stimulating factor)
DAF: factor de accelerare a degradării
DC: celule dendritice (dendritic cell)
dsADN: ADN dublu catenar
EBV: virusul Epstein-Barr
EC celule endoteliale
ECF : factorul chemotactic pentru eozinofile (eosinophil chemotactic factor)
EGF : factorul de creştere a epiteliului (epidermal growth factor)
ELAM: molecula de adeziune endetelio-leucocitară
Fab: fragment (antigen binding ) variabil al imunoglobulinelor
Fb: fibroflast
Fc: fragment constant, cristalizabil, al imunoglobulinelor
FcR: receptor celular pentru fragmentul Fc al imunoglobulinelor
FR: regiunea cadru ("framework")
Gly-CAM molecule de adeziune celulară dependente de glicozilare
(glycosylation-dependent cell adhesion molecule)
GM-CSF: factor de creştere granulocitar-monocitar
G/PUNA: gingivita/parodontita ulcero-necrotică acută
H: lanţul greu al imunoglobulinelor
HAV: virusul hepatitei A
HBV: virusul hepatitei B
HCV: virusul hepatitei C
HEV: venule endoteliale postcapilare
HIV: virusul imunodeficienţei umane
HLA: antigene leucocitare umane (de histocompatibilitate)
HRF: factor omolog de restricţie
Abrevieri 6
HSP: Proteina/proteine de şoc termic

ICAM: moleculă de adeziune intercelulară
IFN: interferon
Ig: imunoglobulină
Ii: lanţ invariabil
IL: interleukine
IL-R: receptor pentru interleukină
KB: secvenţă a lanţului uşor K al Ig
kDa: kilodalton
L: lanţul uşor al imunoglobulinelor
LB: limfocit B
LAK: celule ucigaşe activate de limfocite
LCA: antigen leucocitar comun (leukocyte common antigen)
LECAM- L-selectina (Lectin-like cell adhesion molecule-1)
1: lupus eritematos sistemic (diseminat)
LES:
LFA: antigen asociat funcţiei limfocitare (limphocyte function-associated
antigen)
LPS: lipopolizaharid
LT: limfocite T
MAC: complexul de atac al membranei (membrane attack complex)
Mad-Cam1 moleculă de adeziune celulară de tipul adresinelor mucoasei (mucosal
addressin cell adhesion molecule1)
MAF: factor de activare al macrofagului (macrophage activating factor)
MBG: membrana bazală glomerulară
MC: mastocit
M-CSF: factorul de stimulare a coloniilor de monocite
MG-CSF: factor de stimulare a coloniilor de macrofage şi granulocite
MHC: complexul major de histocompatibilitate (major histocompatibility
complex)
mHA: antigene minore de histocompatibilitate (minor histocompatibility
antigens)
mIg/sIg: imunoglobulină membranară
NCF: factorul chemotactic pentru neutrofile (neutrophil chemotactic factor)
N-CAM: neural cell adhesin molecule
NGF: factorul de creştere neurală (neural growth factor)
NK: celulă spontan ucigaşă (natural killer)
NF-ATc: factor nuclear de activare al linfocitelor T (nuclear factor of activate
T cells)
NO : oxid nitric
P: plachete - trombocite
PA: parodontita adultului
PECAM-1: moleculă de adeziune a trombocitelor de endoteliu
PG: prostaglandine
PJ: parodontita juvenilă
PMN: leucocite polimorfonucleare (neutrofile, eozinofile şi bazofile)
PP: parodontita prepuberală
PRP: parodontita rapid progresivă
RNP: ribonucleoproteina
SOD: superoxid dismutaza
ssADN: ADN monocatenar
Tc/LTC: limfocit T citotoxic
TCR: receptorul de antigen al limfocitelor T (T-cell receptor)
TGF: factorul de creştere transformant (transforming growth factor)
Th: limfocit T helper
TNF: factorul de necroză tumorală (tumour necrosis factor)
Abrevieri 7
Ts: limfocit T supresor

TSST-i: toxina sindromului de şoc toxic
Tx: tromboxan
V: regiune variabilă a imunoglobulinei
VCAM: molecula de adeziune vasculară
V-CAM1: (vascular cell adhesion molecule1)
VGF: factor de creştere vasculară
VLA: antigen de activare (integrină) care apare târziu (very late antigen)
vWf: factor von Willebrand de coagulare
Cap. 1 Noţiuni elementare de imunologie 8
1. NOŢIUNI ELEMENTARE DE IMUNOLOGIE
1.1. Rezistenţa naturală / imunitatea nespecifică

1.1.1. Factori celulari
1.1.2. Factori umorali
1.1.3. Factorii pasivi (tisulari)
1.2. Imunitatea dobândită/câştigată (specifică)
1.2.1. Imunitatea activă
1.2.2. Imunitatea pasivă
1.3. Toleranţa imunologică
1.3.1. Toleranţa naturală
1.3.2. Toleranţa dobândită
Imunologia este una dintre ştiinţele cele mai noi, a cărei dezvoltare în ultimele decenii a fost
explozivă, în special datorită amplorii luate de transplantele de ţesuturi sau organe şi în urma
apariţiei, răspândirii şi pericolului mondial al sindromului de imunodeficienţă dobândită, SIDA.
Iniţial, obiectivul imunologiei a fost studierea răspunsului organismului uman şi/sau animal
faţă de infecţiile exogene. Treptat însă, aria cercetărilor s-a extins considerabil, cuprinzând atât
domenii fundamentale, ca: imunologia celulară, imunologia umorală şi serologia, imunogenetica,
imunologia moleculară, cât şi multe domenii aplicative: imunologia clinică, alergiile,
imunopatologia, imunofarmacologia, transplantarea şi imunologia tumorală, care s-au îndepărtat
considerabil de strămoşul lor comun - infecţiile.
În prezent, imunologia studiază mecanismele de apărare şi de menţinere a integrităţii
organismului. Totalitatea acestor mecanisme, care constituie, de fapt, răspunsul la agresiune, au fost
denumite răspuns imun.
Originea agentului provocator, care agresează individualitatea şi/sau integritatea
organismului, poate fi de natură:
- exogenă: microorganisme patogene (bacterii, virusuri, fungii, paraziţi) şi diferite substanţe
chimice sintetice sau naturale (de ex. unele medicamente, polen, praf de casă, mucegaiuri etc),
- endogenă: celule îmbătrânite (moarte sau muribunde), tumorale sau degenerate
Orice organism viu este capabil să facă deosebire între ceea ce îi este străin („non-self ”) de
ceea ce îi aparţine, adică de structurile proprii („self ”), şi să pună în joc o serie de mecanisme de
apărare care să lupte până la îndepărtarea, distrugerea sau anihilarea non-self-ului. În cazul în care
organismul nu reacţionează prin edificarea unui răspuns de respingere a agentului respectiv, acesta
devine acceptat (considerat a fi o structură proprie), fenomen denumit toleranţă imună.
Răspunsul imun este realizat pe baza unui sistem integrat de mecanisme de apărare celulare
şi umorale, mecanisme care sunt foarte bine reglate de o multitudine de factori, secretaţi de celule,
cu rol fie de stimulatori, de amplificatori ai reacţiei imune, fie de inhibitori, de oprire a acesteia,
atunci când nu mai există „pericolul”, întrucât acesta a fost îndepărtat sau distrus. În cadrul acestui
răspuns se pot identifica două categorii de mecanisme: nespecifice sau înăscute şi specifice sau
câştigate. Mecanismele imune nespecifice sunt prezente de la naştere până la sfârşitul vieţii la toate
fiinţele vii, reprezintă prima linie de apărare a organismului, se activează rapid, la venirea în
contact cu agresorul. În această primă linie de apărare a organismului, modalitatea de acţiune este
însă nediscriminativă, identică, indiferent de agentul provocator.
Imunitatea dobândită, sau câştigată, spre deosebire de cea înăscută, are specificitate, adică
este selectivă. Apare mai târziu după provocare (deoarece este necesar un timp până să se dezvolte)
şi este dirijată exclusiv împotriva agentului provocator respectiv, ale cărui structuri particulare –
antigene – sunt recunoscute de receptorii specifici pentru antigenul respectiv, receptori prezenţi pe
membrana ambelor tipuri limfocitare: limfocitele T (LT) şi limfocite B (LB). În plus, ulterior, la un
nou contact al receptorilor cu agentul respectiv, se declanşează un răspuns imun puternic, de mare
intensitate, capabil să-l distrugă rapid datorită memoriei imunologice care este caracteristică
imunităţii specifice.
Agresori exogeni: Agresori endogeni:

Microorganisme (bacterii, virusuri, Celule îmbătrânite sau alterate
paraziţi,
De exemplu: dacă unfungi)
individ vine în contact cu Celule
un tumorale
bolnav de scarlatină,răspunsul imun nespecific
Toxine, chimicale, alergeni
intervine prompt în apărarea iniţială, dar de obicei nu poate să rezolve infecţia streptococică şi apar semnele
Celule transplantate
clinice de scarlatină. După 4-7 zile de la debutul bolii, intră în joc mecanismele specifice de apărare, respectiv
limfocitele T şi B, care au receptori cu specificitate pentru antigenele streptococice. Dacă acest răspuns specific
este eficient, bolnavul se vindecă şi devine imun la scarlatină, deoarece se menţin LT şi LB cu memorie care se
activează rapid, proliferează şi se transformă în celule efectoare care distrug ţintit agentul provocator al scarlatinei
– streptococul, la o viitoare întâlnire cu acesta. Răspunsurile imune ale gazdei
Absente
Toleranţă (organismului)
1.1.Rezistenţa naturală / imunitatea nespecifică
Imunitatea nespecifică, numită şi rezistenţa naturală sau înnăscută, depinde de specie, rasă şi
sex. De exemplu: câiniiImunitatea
şi pisicile nu fac tuberculoză (sunt
nespecifică rezistenţi
Imunitatea la micobacteria respectivă),
specifică,
oamenii sunt rezistenţi la virusul leucemiei pisicilor, dar sunt sensibili la antrax, spre deosebire de
sau înnăscută câştigată sau adaptativă
câini care sunt rezistenţi la antrax, etc.
Chiar în cadrul aceleiaşi specii, cea umană, rezistenţa naturală este dependentă de rasă şi
chiar de etnie. De exemplu:
Celulară: rasa albă (caucaziană) esteCelulară:
Umorală: mai sensibilă la gripă şi difterie decât rasa
Umorală:
PMN Lizozim Limfocite T Anticorpi
neagră, în schimb rasa neagră e maiComplement
Macrofage puţin rezistentă la tuberculoză comparativ
(Limfocite B) cu cea albă.
În cadrul răspunsului
Celule NK imun nespecific
Properdină se pot identifica două compartimente distincte: celular
şi umoral. Ambele compartimente Proteina C
sunt prezente
reactivă
de la naştere până la moarte la toţi indivizii unei
specii, inclusiv la om, şi odată activate intră în acţiune imediat, indiferent dacă organismul
respectiv, denumit gazdă, a venit în contact în prealabil, sau nu, cu agentul agresor respectiv. În
afara celor două compartimente, tot în această primă linie de apărare sunt cuprinşi şi anumiţi factori
tisulari pasivi, adevărate bariere naturale în calea pătrunderii unor microorganisme în organism
(piele, mucoase etc), şi diferite modalităţi de creare a unui mediu ostil staţionării şi dezvoltării
microorganismelor, cum ar fi aciditatea gastrică, mucusul şi cilii din tractul respirator etc. (Figura 1-
2).
Figura 1-2. Mecanismele biochimice şi fizice ale rezistenţei nespecifice. Factorii umorali: mucusul, lizozimul,
secreţia glandelor sebacee, aciditatea gastrică şi spermina se adaugă barierelor mecanice la împiedicarea
pătrunderii microbilor. În plus, în organism (intestin, vagin) se găsesc germeni nepatogeni (saprofiţi) cu acţiune
competitivă în privinţa resurselor nutritive.
1.1.1. Factori celulari

Se consideră că factorii celulari au rolul principal în apărarea rapidă, iniţială faţă de
infecţii, ca celule efectoare nespecifice care fagocitează şi distrug microorganisme. Cele mai
cunoscute şi importante celule cu rol fagocitar sunt granulocitele sau polimorfonuclearele (PMN):
neutrofilele, eozinofilele, bazofilele şi dintre mononucleare, macrofagele. Denumirile PMN
provin de la faptul că au granule în citoplasmă şi nucleul multilobat (polimorf). Toate aceste celule
provin dintr-un strămoş comun – celula stem (suşe) hematopoietică pluripotentă din măduva osoasă
roşie. Aceasta se divide şi dă naştere la două tipuri de celule stem mai specializate: celulele stem
limfoide (progenitor limfoid), din care provin limfocitele (T şi B) şi celulele stem mieloide
(progenitor mieloid) care dau naştere celorlalte leucocite din sânge, eritrocitelor şi megacariocitelor –
care produc trombocitele implicate în coagularea sângelui. În acest fel iau naştere lineajele: mieloid,
limfoid, eritrocitar şi trombocitar (Figura 1-3).
1.1.1.1. Polimorfonuclearele neutrofile

Sunt primele care intervin în apărare, fiind implicate în procese inflamatorii acute şi cronice
şi având funcţii fagocitare foarte active. Dintre toate globulele albe ale sângelui, ele sunt cele mai
numeroase, procentual reprezentând 60-70%, adică 3-6000/mmc. Celula (cu diametru de 10-12μ)
prezintă un nucleu caracteristic, dens şi format din mai mulţi lobi. Citoplasma este abundentă, uşor
bazofilă şi cu numeroase granulaţii. Granulele sunt de două tipuri:
 lizozomi (granulaţii azurofile primare şi secundare) – care au un conţinut bogat în enzime
hidrolitice (proteolitice şi glicolitice) şi alte molecule active implicate în inflamaţie, care se
unesc cu veziculele de fagocitoză (fagozomi) şi formează fagolizozomi (Figura 1-4);
 peroxizomi – care conţin enzime de reducere a oxigenului şi peroxidului de hidrogen
precum mieloperoxidaza, având ca efect generarea de compuşi toxici ai oxigenului şi halide
toxice pentru microbi (Tabelul 1-1).
PMN se caracterizează printr-o mare capacitate de locomoţie. Dacă sunt atrase de
substanţele chemotactice, ele aderă la suprafaţa celulelor endoteliale ale vaselor şi apoi trec prin
peretele acestora în ţesuturi (diapedeză). Sunt abundente în sânge şi constituie principala
componentă a puroiului, în inflamaţii. Neutrofilele au şi un echipament enzimatic lizozomal foarte
eficient, capabil să elimine bacterii Gram-pozitive, Gram-negative, fungi şi chiar unele virusuri cu
anvelopă. În procesul de fagocitoză digeră total bacteriile, fără conservarea antigenelor sau a
determinanţilor antigenici. Conţinutul granulelor poate fi eliberat extracelular în cazul stimulării,
de ex. cu complexe antigen-anticorp, ceea ce are efecte nefaste asupra celulelor din jur, fenomen
important în patogenia bolilor cu complexe imune (hipersensibilitatea de tip III).
1.1.1.2. Eozinofilele
Eozinofilele reprezintă 2-5% din totalul leucocitelor din sânge. Ele au un aspect asemănător
cu cel al neutrofilelor (diametrul 9-12μm, nucleu bilobat), cu excepţia granulaţiilor, care sunt mult
mai mari, ocupă toată citoplasma şi se colorează puternic în roşu cu eozină (de unde le vine şi
numele). Acestea conţin, pe lângă enzime, o serie de proteine şi factori toxici (proteina majoră
bazică), care pot fi eliberaţi fie în exteriorul celulei (exocitoză), în urma activării eozinofilului, fie în
vacuolele de fagocitoză din interiorul celulei, cu efecte toxice asupra microbilor fagocitaţi (Tabelul
1-2). Eozinofilele au un rol major în apărarea faţă de paraziţii mari (helminţi, larve de schistosoma)
şi sunt implicate într-o serie de procese inflamatoare, prin efectele citotoxice ale conţinutului
granulelor şi prin eliberarea unor mediatori chemotactici, care atrag alte celule la locul inflamaţiei.
Figura 1-3. Celulele implicate în rezistenţa naturală şi în răspunsul imun specific au aceeaşi origine –
celula stem multipotentă din care derivă atât precursorii mieloizi, cât şi cei limfoizi. Prin mai multe etape de
diferenţiere (săgeata punctată) primii vor genera polimorfonuclearele (neutrofile, eozinofile, bazofile), mastocitele,
mononuclearele fagocitante (monocitele şi macrofagele), eritrocitele şi trombocitele (din megacariocite). Precursorii
limfoizi se diferenţiază în cele două mari populaţii limfocitare: limfocitele B (care prin diferenţiere terminală, antigen
dependentă, se transformă în plasmocite secretoare de anticorpi) şi celulele T (cu cele două subpopulaţii: T helper şi T
citotoxice). Precursorii celulelor NK şi cei ai mastocitelor nu sunt bine precizaţi.
1.1.1.3. Bazofilele şi mastocitele

Bazofilele sunt rare în sângele periferic (aproximativ 0,5% din totalul leucocitelor), mai
mici decât restul granulocitelor (diametrul 5-7μ), cu nucleu bi- sau multilobat, caracterizate prin
granulele lor mari din citoplasmă, care se colorează violet închis (coloraţia May-Grünwald-
Giemsa). Proprietăţile lor funcţionale sunt similare cu cele ale mastocitelor.
Mastocitele sunt celule mononucleare mari, ovoide sau alungite, care au un nucleu unic,
excentric, dar prezintă în citoplasmă granulaţii de acelaşi tip. Ele sunt de două feluri: asociate
ţesutului conjunctiv (concentrate în piele, timus, ţesut limfoid) şi asociate mucoaselor (vezică
urinară, pe mucoasele tractului căilor respiratorii şi digestive). Ambele tipuri de celule participă la o
mare varietate de procese patologice, în special alergice. În aceste afecţiuni, deţin rolul cheie - de
eliberare din granule a unor mediatori chimici ce conduc la declanşarea unor procese inflamatorii
Tabelul 1-1. Conţinutul granulelor citoplasmatice ale celulelor fagocitante, în special în neutrofile şi macrofage.
Produsul din granule Acţiune
Lizozim (muramidază) Degradează peretele unor bacterii Gram+
Degradează/hidrolizează proteinele bacteriilor
Proteinaze (catepsine, proteinaza 3)
(digestia bacteriilor)
Colagenaze, elastaze Degradează colagenul, elastina
Glicozidaze (N-acetil-β-glucozaminidaza, -
Degradează glucidele pereţilor microbieni
glicuronidaza, -manozidaza)
pH acid (3,5-4) Bacteriostatic sau bactericid
Generează produse toxice ale O2 (oxigen singlet 1O2,
Mieloperoxidaza, catalaza, superoxid dismutaza superoxid O2−, peroxid de hidrogen H2O2, radical
hidroxil OH−, hipohalide OCl−)
Oxizi nitrici - NO Toxic bacterian
Defensine, proteine cationice Peptide anti-microbiene
Lactoferina (în granulele secundare) Chelatează fierul
Fosfataze (acide şi alcaline) Îndepărtează fosfatul din esterii glicerol fosfat
Figura 1-4. Fagocitoza bacteriilor este un proces care se realizează în mai multe etape. Atragerea
celulelor fagocitante este realizată de chemokine. Etapa a doua, de recunoaştere şi ataşare, are un randament
scăzut dacă se face prin simplă ataşare (receptori de manoză), dar e foarte eficientă atunci când se produce
opsonizarea bacteriei prin anticorpi anti-bacterieni şi fracţiuni ale complementului (C3b) care se leagă de
receptorii membranari specifici ai celulei fagocitante (receptor Fcγ şi receptor pentru C3b). După endocitoză -
fagocitarea bacteriei (internalizarea într-o veziculă denumită fagozom) - se produce fuziunea fagozomului cu
lizozomul în fagolizozom, promovând astfel distrugerea microbilor de către enzimele lizozomale. Cu excepţia
stadiului 2, toate stadiile necesită un consum de energie din partea celulei fagocitante, în schimb recunoaşterea şi
ataşarea se bazează pe simple forţe fizice între receptorii de pe celulă şi bacterie sau moleculele legate de ea (Ac,
C’). Mecanismele folosite în stadiul 5 sunt oxidante sau neoxidante, depinzând sau nu de necesitatea unei surse de
oxigen (“explozia oxidativă”).
sau de hipersensibilitate. Bazofilele şi mastocitele sunt primele care stimulează afluxul PMN şi al
monocitelor la locul inflamaţiei şi eliberează, din granulaţii, o serie de mediatori solubili care
intervin în principal în şocul anafilactic (heparină, histamină, factori chemotactici, produşi de

degradare ai acidului arahidonic, enzime proteolitice, etc). Iniţial s-a crezut că mastocitele derivă
din bazofilele din sânge şi reprezintă forma periferică tisulară a acestora. În prezent, se consideră că
precursorul mastocitelor este diferit de cel al bazofilelor, deşi ambele provin dintr-o celulă stem
mieloidă comună.
Tabelul 1-2. Conţinutul granulelor din citoplasma eozinofilelor.
Enzima din granulă Funcţia

Proteina bazică majoră Toxicitate faţă de celulele eukariote
Proteina cationică Toxicitate faţă de prokariote şi eukariote
Hidrolaze lizozomale Degradarea macromoleculelor
Lizofosfolipaze Degradarea fosfolipidelor din membrane
Peroxidaza eozinofilică Generează halide toxice
Neurotoxina derivată din Activitate ribonucleazică
eozinofile
1.1.1.4. Trombocitele (plachetele)

Trombocitele provin din megacariocitele mari din măduva osoasă (Figura 1-3) şi au un rol
cheie în coagulare, dar sunt implicate şi în procesele inflamatorii. Ele conţin de asemenea granulaţii
(granule  şi β, bogate în enzime proteolitice, amine vasoactive şi proteine cationice) şi, atunci când
se agregă la suprafaţa endoteliilor vaselor sangvine lezate, eliberează substanţe chemotactice (atrag
PMN) şi activează complementul. Valoarea medie normală din sânge a trombocitelor este
250.000/mmc.
1.1.1.5. Monocite/macrofage
Monocitele sunt celule mononucleare mari (diametrul de 10-15μm), cu un nucleu oval
încurbat, de forma boabelor de fasole (cu cromatina mai laxă decât cea a granulocitelor) şi conţin în
citoplasmă granulaţii azurofile (lizozomi şi vacuole de fagocitoză) (Tabelul 1-1). Monocitele circulă
în sânge (aproximativ 6,5% din totalul leucocitelor), dar pot migra în ţesuturi, unde sunt numite
macrofage, celule mari (diametrul de 20-200 μm), adesea de formă neregulată şi cu citoplasmă
abundentă. Macrofagele se găsesc în toate organele şi în ţesuturile conjunctive, fiind denumite după
localizare: celule microgliale (în sistemul nervos central), Kupffer (în ficat), macrofage alveolare (în
plămân) sau osteoclaste (în oase). Unele se pot diferenţia în alt tip de celule, denumite celule
dendritice. Macrofagele au multiple funcţii şi participă bi-direcţional în interacţiunea dintre
imunitatea înăscută şi cea adaptativă:
a) Fagocitoza. Macrofagele fagocitează particulele străine: microbi, macromolecule şi chiar
celule proprii lezate sau moarte (de ex. hematii îmbătrânite), fiind considerate principalele “celule
gunoier” ale organismului. Sunt capabile să ajungă rapid la locul stimulului şi să înglobeze particula
străină prin pinocitoză (când are dimensiuni mai mici de 0,1μm şi este dizolvată într-un lichid) sau
prin fagocitoză (în cazul particulelor cu dimensiuni mai mari) (Figura 1-4). În plus, macrofagele
secretă enzime, produse toxice ale oxigenului (radicali de oxigen O¯2) şi NO, care pot ucide
microbii, controlând astfel răspândirea infecţiilor, dar şi să lezeze celulele proprii din imediata
vecinătate.
b) Macrofagele secretă unele substanţe cu rol în apărare, cum sunt citokinele:
chemotactice (chimiotactice), care atrag alte tipuri de celule inflamatorii, mai ales PMN, pro-
inflamatoare (IL-1, TNF, IL-6, IFN-), responsabile de efectele sistemice ale inflamaţiei, sau cu rol
în stimularea proliferării şi diferenţierii limfocitelor. Macrofagele pot produce şi multe alte
molecule biologic active: componente ale sistemului complement, diverşi factori ai coagulării (IX,
X, V, VII), lipaze, timozină, eritropoietină, molecule costimulatoare etc.
În plus, au şi o funcţie imună extrem de importantă, cu rol în apărarea specifică a
organismului, care se corelează nemijlocit cu cea fagocitară. Spre deosebire însă de neutrofile, se
produce o degradare parţială cu păstrarea antigenelor, respectiv a unor porţiuni caracteristice –
determinanţii antigenici sau epitopi. Prin menajarea epitopilor, aceştia pot fi transportaţi apoi pe
suprafaţa membranei şi prezentaţi limfocitelor care posedă receptori specifici. Macrofagele au deci
funcţie de celule prezentatoare de antigen, prescurtat APC (de la “antigen- presenting cells”).
Macrofagele activate pot exercita un efect citotoxic direct sau prin intermediul anticorpilor
(citotoxicitate celulară dependentă de anticorpi – ADCC) asupra celulelor străine sau tumorale.
Macrofagele şi neutrofilele, principalele celule fagocitare, posedă pe suprafaţa membranei
receptori care recunosc şi se leagă de constituenţi comuni ai multor suprafeţe bacteriene (de
exemplu, receptori manozici care se leagă de manoza prezentă în multe glucide bacteriene). Ca
urmare a acestei legări se produce:
- declanşarea fagocitozei, bacteria va fi „înghiţită” de celula fagocitară, în urma căreia se
induce;
- secreţia de molecule biologic active, care includ citokinele.
Citokinele sunt molecule proteice eliberate de celule care afectează comportamentul altor
celule. În cazul fagocitelor, citokinele eliberate ca răspuns la constituenţii bacteriilor au mai multe
efecte, care împreună sunt reunite sub denumirea de inflamaţie. Trăsăturile caracteristice ale
inflamaţiei sunt binecunoscute din vechime: calor, rubor, dolor, tumor (căldură, roşeaţă, durere şi
tunefacţie). Ele sunt consecinţa acţiunii citokinelor asupra vaselor sangvine, în special asupra
capilarelor. Vasodilataţia şi intensificarea debitului sangvin duce la apariţia înroşirii şi căldurii
locale; creşterea permeabilităţii vasculare provoacă trecerea lichidelor din sânge în ţesuturi – edem.
Un alt efect al citokinelor proinflamatoare este modificarea proprietăţilor adezive ale endoteliului
vascular, ceea ce provoacă aderarea leucocitelor din sânge de pereţii vaselor şi apoi traversarea
acestor pereţi şi migrarea în zona inflamaţiei. Această migrare este cu atât mai intensă cu cât între
citokinele secretate de fagocite sunt şi unele cu proprietăţi chemotactice. Durerea este provocată de
acţiunile locale ale celulelor migrate.
În primele faze, rolul principal în răspunsul inflamator îl joacă celulele inflamatorii, iniţial
neutrofilele, urmate la scurt timp de macrofage. Apoi se implică, din ce în ce mai mult, limfocitele,
care sunt responsabile de răspunsul imun specific. Implicare limfocitelor are loc după ce au fost
activate de către antigenele din zona inflamată, antigene transportate în ganglionii aferenţi de către
celulele fagocitare, în special de macrofage care sunt celulele prezentatoare de antigen (APC)
profesioniste. APC pot să dispună pe suprafaţa membranei lor constituenţi ai bacteriilor fagocitate
(antigene) sub o formă complexată cu moleculele complexului major de histocompatibilitate
(MHC), singura formă sub care sunt accesibile recunoaşterii de către limfocitele T. Interacţiunea
dintre celulele fagocitare şi limfocite reprezintă evenimentul crucial în inducerea răspunsului imun
specific.
1.1.1.6. Celulele NK
Celulele natural sau spontan ucigaşe (natural killer) ucid fără restricţie de
histocompatibilitate (MHC) o largă varietate de celulele tumorale şi infectate viral, sau chiar
bacterii izolate, fungi, paraziţi. Reprezintă o linie importantă şi primordială de apărare a
organismului. În sânge sunt recunoscute după aspectul lor tipic, care se aseamănă atât cu
limfocitele, cât şi cu monocitele. Ele apar sub formă de limfocite mari cu citoplasmă mai bogată,
care conţine numeroase granulaţii azurofile (ca şi monocitele) şi din acest motiv au fost denumite
limfocite mari granulare. Iniţial, au fost încadrate în clasa a treia majoră limfocitară, sub numele
de limfocite nule, deoarece nu prezintă markerii tipici ai limfocitelor clasice, adică T şi B
(proprietăţile şi funcţiile celulelor NK vor fi descrise în capitolul următor).
1.1.2. Factorii umorali

Compartimentul umoral al imunităţii nespecifice cuprinde mai mulţi membri, majoritatea
fiind proteine enzimatice (lizozim, sistemul complement etc) care acţionează imediat şi spontan şi
sunt prezenţi în sânge, limfă, lichid articular, lichid cefalorahidian, precum şi în diferite secreţii -
lapte, salivă, lacrimi. Cei mai bine caracterizaţi şi mai importanţi factori umorali sunt lizozimul,
properdina, sistemul complement, lizina, spermina etc (Figura 1 -, Tabelul 1 -3).
 Lizozimul. Lizozimul este o enzimă care degradează pereţii microbieni prin scindarea
legăturilor glicozidice, ceea ce duce la permeabilizarea membranei şi distrugerea agentului patogen
prin şoc osmotic. Enzima este produsă de celulele fagocitare, macrofagele şi neutrofilele, prezente
în aproape toate ţesuturile şi fluidele organismului (excepţie fac urina, transpiraţia şi umoarea
apoasă). Lizozimul protejează mucoasele nazală, bucală, conjunctivală şi corneea împotriva
bacteriilor (Tabelul 1 -3).
Figura 1-5. Dispariţia bacteriilor din sânge în urma fagocitozei. În cazul bacteriilor neopsonizate fagocitoza se
produce mult mai lent (sus) şi cu un randament scăzut, comparativ cu bacteriile opsonizate cu anticorpi (mijloc) sau
cu Ac + complement (jos).
 Opsonina. Opsonina este denumirea veche dată tuturor componentelor serice care se
leagă de suprafaţa microbilor sau celulelor, promovând astfel fagocitarea acestora şi ulterior
distrugerea lor intracelulară. Legarea opsoninei de antigenele solubile sau particulate poartă numele
de opsonizare. În prezent se ştie că principalele molecule care intervin în opsonizare sunt anticorpii
şi unele componente ale complementului (C3b, C4b).
 Sistemul complement. Sistemul complement, format din peste 30 de proteine serice, are
multiple efecte biologice, dintre care mai importante sunt: opsonizarea, chemotactismul şi liza
agentului patogen. Prin opsonizare se augmentează fagocitoza acestuia de către celulele fagocitare,
prin liză (bacteriană, virală şi/sau celulară) este realizată distrugerea lui, iar prin unele componente,
eliberate în cursul activării, atrage celulele fagocitare la locul reacţiei – chemotactism sau
chimiotactism (prin care intervine în apărarea antiinfecţioasă, fiind caracterizat drept un sistem
biologic de amplificare a răspunsului imun). Activarea acestui sistem se poate realiza pe trei căi:
clasică, alternativă şi lectinică.
Sistemul complement are în anumite condiţii şi efecte negative:
- se poate fixa pe mastocite, trombocite sau polimorfonucleare, ceea ce are drept rezultat
eliberarea de histamină şi creşterea permeabilităţii vasculare, cu apariţia consecutivă a şocului
anafilactic, letal în unele situaţii;
- poate favoriza precipitarea complexelor antigen-anticorp la nivelul peretelui vascular
(fenomen Arthus), cu o gama largă de manifestări clinice grave. Complementul este format din mai
multe fracţiuni a căror activare se poate face în funcţie de natura antigenului, dar şi de alţi factori.
Rolul acestui sistem biologic va fi tratat separat.
 Proteina C-reactivă face parte din proteinele plasmatice de fază acută, a căror
concentraţie creşte puternic (de 2-100 de ori) în cursul infecţiilor. Ea acţionează ca o opsonină prin
legarea de peretele celulelor bacteriene, care duce la activarea complementului.
 MBL (Mannan-binding lectin) este de asemenea o proteină de fază acută produsă în
ficat, care acţionează ca o opsonină în urma legării ei de grupările glucidice ale membranelor
bacteriene, provocând activarea complementului pe cale lectinică.
 Properdina este o glicoproteină cu efect antibacterian şi antifungic, antiviral şi
antineoplazic, implicată în activarea complementului pe cale alternativă.
 Interferonii (IFN) sunt un grup de proteine, secretate de diferite celule (macrofage,
fibroblaşti, limfocite), care au un rol antiviral. Ei sunt produşi foarte rapid în cursul infecţiei şi
constituie prima linie de rezistenţă împotriva unui număr mare de virusuri. Importanţa acestora va fi
detailată în capitolele următoare.
Tabelul 1-3. Factorii umorali de apărare de la nivelul epiteliilor.

Sursa Substanţele secretate
Gură Saliva (glandele salivare) Enzime ale digestiei, lizozim, IgA, IgG,
lactoferină
Stomac Suc gastric Enzime digestive (pepsina), aciditatea
gastrică (pH 1-2)
Piele Transpiraţia (glande Lizozim,acizi graşi
sudoripare)
Ochi Glande lacrimale Lizozim, IgA, IgG
Ureche Glande sebacee Sectreţia de cerumen
Alţi factori
Spermina şi spermidina sunt proteine cu efect bactericid în special asupra cocilor Gram pozitivi şi
negativi (stafilococ, gonococ), dar şi asupra bacilului Koch. Se găsesc în lichidul seminal, precum şi în ţesutul
renal. Lactoferina şi transferina sunt proteine care fixează fierul competitiv cu microorganismele, dar şi cu
celulele active aflate în dezvoltare, de exemplu celulele embrionare, celulele neoplazice; pentru toate acestea
fierul este esenţial.
În concluzie: factorii celulari şi umorali ai imunităţii nespecifice reprezintă prima linie de

apărare a organismului, care apare rapid şi este similară în cazul oricărui tip de leziune, indiferent
dacă este vorba de infecţii, traumatisme, arsuri etc. Spre deosebire de imunitatea adaptativă, care
apare mai lent, rezistenţa naturală nu prezintă specificitate şi memorie; la o nouă agresiune, a
aceluiaşi agent patogen, reacţionează la fel ca la prima întâlnire cu acesta – nu-l recunoaşte.
Tratarea separată a celor două tipuri de imunitate are un scop exclusiv didactic, deoarece în
organism ele sunt puternic interconectate, se influenţează şi se potenţează reciproc. Vom da un
singur exemplu, fagocitarea bacteriilor: în cazul în care acestea sunt neopsonizate, fagocitoza are un
randament foarte mic, fiind dictată doar de aderenţa celulelor fagocitare la unii constituenţi ai
membranelor bacteriene. Aşa cum se vede în figura 1-5, randamentul creşte extrem de mult, de la
două ore, necesare pentru fagocitarea a aproximativ 90% din bacterii, la o jumătate de oră pentru
99,99% din acestea, dacă sunt opsonizate, adică învelite cu anticorpi specifici anti-bacterieni şi
complement.
1.1.3. Factorii pasivi (tisulari)

Factorii pasivi sunt reprezentaţi de structurile anatomice de înveliş ale organismului şi care,
atât timp cât sunt intacte structural şi funcţional, realizează o barieră primară prin care se împiedică
pătrunderea "nonself"-ului (Figura 1-6).
 Pielea se opune pătrunderii microorganismelor, în cazul în care nu prezintă soluţii de

continuitate, datorită unui cumul de proprietăţi: a) integritatea anatomică se constituie într-o barieră
ideală de protecţie; b) descuamarea continuă a stratului cornos al epidermului, care se opune
colonizării de durată a microorganismelor de suprafaţă; c) aciditatea (pH: 3-5) datorată acizilor
graşi nesaturaţi şi d) secreţia glandelor sebacee şi sudoripare care sunt concentrate în zone cu risc
ridicat de infecţie.
 Mucoasele, la rândul lor, concură la realizarea unei bariere de protecţie prin mai
multe proprietăţi:
- prezenţa mucusului, care formează un strat vâscos, aderent, cu rol protector şi care
antrenează fixarea şi neutralizarea bacteriilor;
- pH-ul acid (mucoasa gastrică, vaginală) se opune colonizării bacteriene în exces a acestor
organe cavitare (de remarcat că puţine specii microbiene s-au adaptat unui astfel de mediu acid, iar
cele care pot fi izolate de la acest nivel nu au o patogenitate dovedită).
 Mucusul. Are mai multe calităţi antibacteriene, chimice şi fizice. În componenţa sa
intră mucinele, glicoproteine secretate de mucoase, care prin componenta lor polizaharidică
împiedică ataşarea microorganismelor de glicoproteinele de pe membranele celulelor organismului
gazdă. Agenţii patogeni prezintă la suprafaţă molecule de adeziune, adezine sau hemaglutinine, prin
care se ataşează de aceste glicoproteine celulare, promovând astfel colonizarea şi infecţia. Microbii
sunt captaţi de mucus şi pot fi în acest mod eliminaţi.
Figura 1-1. Factorii pasivi, tisulari, ai rezistenţei nespecifice. Intrarea în organism a majoritătii agenţilor
microbieni patogeni este împiedicată prin diverse mecanisme nespecifice: a) Pielea intactă, inclusiv acizii graşi,
produşi de glandele sebacee şi sudoripare, care sunt toxici pentru multe microorganisme. b) Eliminarea
bacteriilor pe cale respiratorie şi de către cilii vibratili ai epiteliului traheal. c) Mediul acid din stomac şi vagin
(acid lactic) şi pH-ul alcalin din intestin. d) Eliminarea bacteriilor prin jetul urinar.
 Proteazele din tractul gastrointestinal. Au efecte anti-bacteriene prin degradarea

proteinelor. Marea majoritate a microbilor sunt distruşi în urma acţiunii pepsinei, din stomac, ce
acţionează la pH 1,0. Rarele bacterii acidofile, rezistente la atacul pepsinei, pot fi distruse de
proteazele din partea superioară a intestinului subţire sau intră în competiţie pentru nutrienţi cu
microorganismele nepatogene din intestin. Când aceastea sunt distruse de tratamentele cu
antibiotice, se produce frecvent înlocuirea lor cu microorganisme patogene.
 Microbiocenozele locale. Existenţa unor microbiocenoze locale, dispersate în întreg
organismul, care s-au constituit în specii de cele mai multe ori comensale (nepatogene) împiedică în
mod normal dezvoltarea unor populaţii patogene. Un exemplu în acest sens este microbiocenoza
cavităţii bucale sau cea a colonului, care în condiţiile unor tratamente intempestive, brutale şi greu
de justificat, cu antibiotice pot să fie distruse, favorizând dezvoltarea ulterioară a unor bacterii
patogene sau a ciupercilor (micoze).
1.2. Imunitatea dobândită/câştigată (specifică)

Imunitatea specifică, adaptativă sau dobândită/câştigată, este formată tot din două
compartimente, umoral şi celular, care vor fi detaliate în următoarele capitole.
Ea poate fi definită drept capacitatea de răspuns imun faţă de un antigen pe care o primeşte
un individ: în mod activ - prin stimulare directă a sistemului imun de către antigenul respectiv
(virus, bacterie, parazit) sau în mod pasiv - datorită transferului de anticorpi ca atare (seroterapie)
ori transplacentar, în cazul nou-născutului, sau prin transferul celulelor limfoide sensibilizate
provenite de la un alt individ imunizat cu antigenul corespunzător.
Imunitatea dobândită (individuală) cuprinde deci două forme:
- imunitatea activă (naturală - postinfecţioasă sau artificială - postvaccinare);
- imunitatea pasivă (naturală - transplacentară sau artificială - prin ser imun sau limfocite
pre-sensibilizate).
1.2.1. Imunitatea activă

În trecut imunitatea activă se dobândea în mod natural la trecerea prin infecţie. Mulţi dintre
agenţii infecţioşi aveau însă efecte letale şi mortalitate ridicată în cursul epidemiilor (bacilul febrei
tifoide, bacilul botulinic, tetanic, difteric sau virusuri - virusul febrei galbene, rabiei, variolei etc).
Odată cu perfecţionarea metodelor de vaccinare s-a realizat un deziderat de mare importanţă şi
anume acela de a inocula fie forme atenuate ale agenţilor infecţioşi, fie produşi ai acestora (de
exemplu anatoxine), care stimulează sistemul imun de apărare ale organismului fără să producă
boala.
De la trecerea prin infecţie - imunitate câştigată natural - cu riscurile pe care le incumbă,
spre profilaxie - imunitate artificială prin utilizarea formelor atenuate ale agenţilor infecţioşi
(vaccinuri) - pasul a fost uriaş şi efectele lui s-au văzut în timp. Variola este un astfel de exemplu.
Boală epidemică cunoscută din antichitate ca "vărsatul negru" este în prezent eradicată, ceea ce se
consideră a fi un succes al eforturilor conjugate ale tuturor medicilor precum şi al OMS. Această
epidemie a dispărut la întreaga populaţie a globului prin vaccinare.
Vaccinurile, în funcţie de provenienţa lor, pot fi bacteriene sau virale, cu virulenţa atenuată
sau omorâte, obţinute în mod natural sau prin inginerie genetică. Administrarea poate fi unică (o
singură doză) sau cu rapeluri (revaccinări). Imunitatea care se instalează poate fi de lungă sau de
scurtă durată. Rareori pot da reacţii adverse şi, uneori, au şi efecte secundare.
1.2.2. Imunitatea pasivă

Imunitatea pasivă poate să fie dobândită în mod natural, prin transferul natural prin
placentă (transplacentar) al anticorpilor de la mamă la făt. Acest transfer se realizează în mod pasiv,
în sensul că mama oferă viitorului copil proprii ei anticorpi faţă de unele infecţii pe care le-a avut
sau faţă de care a fost vaccinată (ex. difteria, rubeola, poliomielita). În felul acesta, nou-născutul va
fi temporar imun la aceste boli până când anticorpii materni vor fi metabolizaţi şi înlocuiţi cu cei
proprii. Perioada de protecţie oferită de aceşti anticorpi este de aproximativ 4 luni, timp în care nou-
născutul este protejat de majoritatea bolilor infecţioase, boli care, din acest motiv, apar de regulă
după intervalul de timp menţionat.
Acest tip de imunitate poate fi dobândit şi în mod artificial, prin inocularea de anticorpi
proveniţi de la pacienţi care au trecut prin infecţie (seroterapia cu ser de convalescent sau prin
administrare de anticorpi antitoxici - antitoxine).
În ultimele decenii, se practică administrarea de imunoglobuline (Ig) specifice - preparate prin vaccinarea
animalelor de laborator. Avantajul seroterapiei cu astfel de gamaglobuline heterologe este evitarea producerii unor
boli cu transmitere interumană (HAV, HBV, CMV), dezavantajul este reprezentat de instaurarea unei reacţii
imune la proteinele străine.
1.3. Toleranţa imunologică

Este o stare caracterizată prin lipsa unei reacţii specifice a ţesutului limfoid faţă de un
antigen, când acesta este administrat în anumite doze, într-un anumit ritm şi/sau pe o anumită cale
de inoculare. Această stare se asociază cu păstrarea capacităţii organismului de a răspunde imun la
toate antigenele, în afara celui care a indus-o. Fenomenul a fost descris în 1900 de Paul Ehrlich şi
poate fi reprodus experimental. Există mai multe feluri de toleranţă imunologică.
1.3.1. Toleranţa naturală

Toleranţa naturală, sinonimă cu cea de acceptare a propriului, apare în cursul dezvoltării
ontogenetice a sistemului imun faţă de structurile proprii şi se menţine stabilă în cursul vieţii unui
individ. Datorită ei organismul poate să recunoască şi să-şi accepte propriile structuri şi să nu
reacţioneze împotriva lor. Dacă într-un anume moment, favorizat de infecţii virale, bacteriene sau
de alte cauze, propriile structuri îşi modifică configuraţia, ele ies din tiparele "self"-ului şi devin
străine. În acest caz, un organism care beneficiază de un sistem imunitar matur, cu o bună memorie
imunologică, va reacţiona împotriva propriilor structuri, devenite modificate, cu toate că uneori
rezultatul poate fi dăunător (boli autoimune). Acesta este un argument pentru a susţine că, până la
urmă, organismului îi este indiferent dacă o substanţă este sau nu toxică, virulentă, patogenă etc. şi
că singurul lucru care contează pentru a se realiza un răspuns imun este ca aceasta să fie imunogenă.
1.3.2. Toleranţa dobândită

Toleranţa dobândită se realizează la animale imunologic mature, cum este cazul animalelor
de experienţă inoculate repetat cu cantităţi mari de antigen, toleranţă de doză înaltă, sau la cele
inculate repetat cu cantităţi foarte mici de antigen, toleranţă de doză joasă.
Toleranţa indusă de stări patologice apare în cursul unor boli care alterează răspunsul imun
normal. Aceasta a fost semnalată în cazul unor infecţii cronice care pot diminua sau suprima
răspunsul imun.
Există mai mulţi factori care influenţează inducerea toleranţei, dintre care de menţionat sunt:
- vârsta (toleranţa este mai uşor de indus la animalele nou-născute);
- calitatea antigenului (imunogenicitatea este invers proporţională cu inducerea toleranţei);
- alţi factori care favorizează inducerea toleranţei (iradierea limfoidă, administrarea de
droguri citostatice) şi care acţionează prin scăderea numărului şi funcţiei limfocitelor T.
Cap.2 Organele limfoide 20
2. ORGANELE LIMFOIDE
2.1. Organele limfoide primare

2.1.1. Măduva osoasă
2.1.2. Timusul
2.2. Organele limfoide secundare (periferice)
2.2.1. Ganglionii limfatici
2.2.2. Splina
2.2.3. Amigdalele
2.2.4. Plăcile Peyer
2.2.5. Apendicele
Distrugerea elementelor non-proprii - virusuri, bacterii, celule anormale sau molecule

proteice modificate - se realizează datorită cooperării dintre principalele elemente ale sistemului
imun: celulele imunocompetente, organele limfoide şi o multitudine de mediatori solubili. Aşa cum
s-a arătat în capitolul anterior, celulele sistemului imun îşi au originea în celulele stem din măduva
osoasă, care este capabilă de autoregenerare şi dă naştere tuturor precursorilor hematopoietici. Tot
aici suferă procesul de maturare marea majoritate a liniilor celulare (în afară de limfocitele T), de
unde migrează prin circulaţia sangvină şi prin vase limfatice specializate, pentru a „patrula” apoi în
ţesuturi şi în organele limfoide pentru depistarea agenţilor agresori. Totalitatea acestor organe şi
ţesuturi a fost denumită sistemul limfatic.
Din punct de vedere structural, organele limfoide au o reţea de bază alcătuită din celule
reticulare, în spaţiile căreia se găsesc celulele sistemului imun (macrofage, limfocite, celule
dendritice). La exterior, organele limfoide sunt protejate de o capsulă de ţesut conjunctiv, care
trimite în interior travee cu rol de compartimentare şi delimitare anatomică a unor zone funcţional
diferite. Potrivit atributelor acestora, dar şi unora de morfogeneză, organele limfoide se împart în
două grupe: primare şi secundare (Figura 2-1).
2.1. Organele limfoide primare

Organele limfoide primare sunt reprezentate la om de măduva osoasă şi timus, iar la păsări
de bursa lui Fabricius. În aceste organe, celulele implicate în răspunsul imun se formează, dezvoltă
şi ajung la maturitate, moment în care îşi câştigă certificatul de imunocompetenţă.
Figura 2-2. Organele limfoide primare şi secundare

2.1.1. Măduva osoasă

Aşa cum s-a arătat în capitolul 1, măduva osoasă hematogenă este sediul celulei stem sau
pluripotente şi a celor denumite celule "cap de serie" sau celule precursoare (progenitoare) mieloide
şi limfoide. Acestea au două proprietăţi importante: se autoregenerează cu scopul de a menţine
constant numărul de celule stem şi se diferenţiază spre una din seriile sanguine (granulocitară,
eritrocitară, megacariocitară, monocitară sau limfocitară). Proporţional, în măduvă majoritatea
celulelor aparţin seriei granulocitare (60%), urmată de cea eritrocitară (20-30%) şi cele
megacariocitară şi limfocitară (restul de aproximativ 20%). Celulele stem sunt heterogene atât
morfologic, cât şi funcţional. În măduva hematoformatoare, în afara celulelor suşe, se găsesc toate
treptele de maturare ale celulelor, în care sunt incluse hematii, PMN, monocite, megacariocite şi
limfocite B. La acest nivel, celula suşă limfoidă comună suferă un proces de diferenţiere şi maturare
asemănător cu cel care are loc la nivelul timusului, dar limfocitele primesc însuşiri calitative diferite
de cele ale LT. Aceste limfocite sunt cunoscute drept limfocite B (de la bone marrow - măduva
osoasă). După ce migrează în organe limfoide secundare, sunt capabile să reacţioneze la stimulul
antigenic, se transformă blastic şi se diferenţiază până la stadiul de plasmocit - celulă capăt de clonă
- care produce anticorpi (AC) sau imunoglobuline - efectori ai imunităţii umorale.
Echivalentul acestui organ la păsări este bursa lui Fabricius, un organ limfoepitelial,
pericloacal, specific păsărilor, cu structura lobului asemănătoare cu timusul.
Principalul furnizor de celule suşă pentru toate elementele figurate ale sângelui, în etapele
iniţiale de embriogeneză, este ficatul embrionar. După naştere, rolul său este preluat total de
măduva hematogenă. Date experimentale au evidenţiat că limfocitele recoltate din ficatul embrionar
de şoarece, cultivate in vitro, dezvoltă imunoglobuline pe suprafaţă. De aceea există opinii potrivit
cărora ficatul embrionar joacă un rol în ontogeneza limfocitelor B.
2.1.2. Timusul
Timusul este un organ limfoepitelial format din doi lobi uniţi între ei printr-un istm şi este
situat în treimea superioară a mediastinului anterior, deasupra inimii şi vaselor mari. Cei doi lobi
sunt înconjuraţi fiecare de o capsulă fină de ţesut conjunctiv, ce pătrunde şi în interiorul lobilor, pe
care îi subdivizează într-o serie de lobuli. În interior este populat cu celule precursoare ale
limfocitelor T, numite pro-timocite, derivate din celule "stem" limfoide medulare (denumite şi
celule matcă sau celule suşă), care suferă un proces de diferenţiere (maturare) în acest organ, se
transformă în limfocite mature cu competenţă funcţională şi migrează apoi în organele limfoide
secundare. Datorită apartenenţei lor la timus, acestea vor purta numele de limfocite T (LT), iar
dezvoltarea lor are loc sub influenţa unor hormoni timici – denumiţi timozine sau timopoietine.
De menţionat este faptul că în timus producţia de limfocite este continuă şi se realizează în
absenţa oricărui stimul antigenic. Timusul, considerat pe bună dreptate o veritabilă glandă
endocrină, este esenţial la începutul vieţii, deoarece asigură maturarea imunologică normală a
limfocitelor T. Deşi scade ca dimensiuni şi importanţă anatomică după pubertate, timusul asigură în
continuare la adult şi la vârstnici necesarul de LT pentru toată viaţa, dar într-o cantitate mai redusă.
Histologic, se pot deosebi în fiecare lobul două zone distincte: una periferică, închisă la
culoare, cu densitate celulară mare - zona corticală sau cortexul timic, cealaltă centrală, cu
celularitate mai redusă - zona medulară.
 Zona corticală
Zona corticală este formată dintr-o plasă creată de celulele epiteliale, celule care au
prelungiri citoplasmatice lungi, reticulare, care compartimentează lobulii. Ochiurile acestei plase
sunt ocupate de celule de import, limfocite T imature, provenite din măduva hematogenă, denumite
şi timocite datorită faptului că sunt populaţia predominantă a timusului. Tot în compartimentele
realizate de reţeaua celulelor epiteliale se găsesc macrofage şi celule dendritice interdigitate, care îşi
au originea, ca şi timocitele, în măduva osoasă (Figura 2-2).
La rândul său, cortexul poate fi împărţit în două regiuni distincte: una periferică,
subcorticală, mai îngustă, ce conţine timocite proaspăt intrate în timus, iar a doua, mai groasă,
corticala profundă sau cortexul propriu-zis.
În subcorticală se găsesc mai ales timocite mari, celule blastice care proliferează abundent
prin diviziuni repetate. Tot aici se produc primele interacţiuni între timocite şi diversele tipuri de
celule epiteliale stromale ce formează microambianţa timică necesară pentru proliferarea şi
diferenţierea precursorilor limfocitari în limfocite T mature, imunocompetente. Caracteristice
pentru regiunea subcorticală sunt celulele “doică” (“nurse cell ”). Acestea sunt celule epiteliale
specializate, voluminoase, asociate cu un număr mare de timocite (10-200) situate fie în interiorul
citoplasmei, fie de jur împrejurul celulei sub formă de coroană, dând aspectul de “rozetă”. Celulele
doică participă la maturarea timocitelor prin secreţia de IL-7.
Din subcorticală, timocitele migrează în corticala profundă, dispunându-se în pachete dense
ce ocupă ochiurile reţelei formate din prelungirile citoplasmatice lungi, reticulare şi ramificate ale
celulelor epiteliale. Aspectul histologic al timocitelor este heterogen. Unele sunt mari (blaşti), iar
altele, mai abundente, mici. Dintre acestea un număr impresionant sunt în agonie. Iminenţa morţii
este evidenţiată prin aspectul nucleilor care sunt mici, picnotici (apoptoză). Timocitele muribunde
sunt cele în care procesul educaţional a eşuat şi din acest motiv nu au reuşit să fie selecţionate
pozitiv. Prin selecţie pozitivă se înţelege alegerea limfocitelor care posedă receptori de membrană
capabili să interacţioneze cu moleculele proprii MHC ("self"). Această selecţie se produce în zona
corticală şi este realizată de către celulele epiteliale bogate în MHC. Timocitele care au astfel de
receptori rămân în viaţă, iar celelalte vor muri.
Figura 2-2. Structura schematică a timusului: capsula, zona corticală şi cea medulară. În zona corticală (mai
deschisă la culoare) se văd timocite dispuse sub formă de coroană în jurul celulelor doică (stg.), precum şi
numeroase celule apoptotice (care mor – cerculeţele albe). În medulară (de culoare mai închisă) este evidenţiat un
corpuscul Hassal.
 Zona medulară
Are o celularitate mult mai săracă în comparaţie cu cea corticală. Timocitele sunt în număr
redus, reprezentând doar 3-5 procente din totalul limfocitelor din timus şi au aspectul celulelor T
mature circulante. Celulele epiteliale sunt heterogene, iar prelungirirle lor citoplasmatice sunt mai
scurte. În plus ele exprimă antigene MHC nu numai de clasa II, ca în cortex, ci şi de clasa I.
Caracteristic pentru această zonă este prezenţa corpusculilor Hassall mari, formaţi din celule
epiteliale agregate, dispuse concentric, a căror funcţie nu este elucidată. Zona medulară mai conţine
şi alte tipuri de celule de origine medulară: celule dendritice interdigitate, rare macrofage şi extrem
de rare granulocite.
Celulele dendritice interdigitate (IDC) sunt similare cu cele din organele limfoide secundare,
unde constituie principala categorie de APC, fiind totodată extrem de eficiente în activarea
limfocitelor T-helper. Ele prezintă pe membrană numeroase antigene MHC de clasa a II-a, precum
şi antigene proprii. În zona medulară pot fi evidenţiate “rozete”, formate dintr-o celulă dendritică
(sau un macrofag) centrală, înconjurată de aproximativ 10-15 timocite, ceea ce pledează pentru
rolul educaţional al acestor celule. De fapt, în această arie timică se produce predominant selecţia
negativă a timocitelor. Termenul a fost introdus pentru a marca alegerea limfocitelor T care
prezintă toleranţă faţă de self, adică nu reacţionează cu peptidele (epitopii) proprii asociate
moleculelor MHC proprii. Inducerea toleranţei este apanajul mai ales al celulelor prezentatoare de
antigen (dendritice interdigitate şi macrofage) care au capacitatea de a prezenta limfocitelor
antigenele solubile în contextul MHC. Se pare că şi celulele epiteliale medulare, nu însă şi cele
corticale, pot funcţiona ca APC în selecţia negativă, însă rolul major în inducerea toleranţei în timus
îl au celulele provenite din măduvă, menţionate anterior, care sunt mult mai eficiente în
achiziţionarea, prelucarea şi prezentarea antigenelor self. Prin procesul de selecţie negativă,
limfocitele autoreactive sunt fie deletate (prin apoptoză), fie li se induce o stare de lipsă de răspuns,
adică de anergie.
În urma celor două categorii de selecţie din timus, pozitivă (corticală) şi negativă
(medulară), sunt eliminate peste 95 din clonele limfocitare T, şi doar restul de 1-5, care
recunosc preferenţial antigenele străine ("non-self ") în contextul antigenelor MHC proprii, vor fi
exportate prin circulaţie în organele limfoide secundare. Deci, procesul de “educaţie” a timocitelor
nu este altceva, în esenţă, decât o selecţie extrem de severă. Diferenţierea intratimică implică, însă,
şi alte procese, precum exprimarea TCR şi a altor molecule, care sunt implicate atât în procesele de
selecţie, cât şi în funcţiile caracteristice limfocitelor imunocompetente mature, adică funcţiile
efectoare şi/sau capacitatea de a secreta limfokine.
Rolul timusului a putut fi demonstrat experimental. Ablaţia chirurgicală postnatală, la
şoarece de exemplu, este urmată de o serie de manifestări clinice cunoscute sub denumirea de
"boala pipernicirii" (runt disease): animalul nu creşte în greutate, prezintă diaree prelungită, căderea
părului, atrofia ţesutului limfoid, dermatită. Numărul limfocitelor T circulante scade şi animalul nu
supravieţuieşte mai mult de 1-3 săptămâni. Fenomenele descrise sunt mult mai reduse dacă
timectomia se produce la animalul adult, deoarece la acesta a avut loc deja o populare cu limfocite
T a organelor limfoide secundare.
Accidental, la om a fost descrisă o aplazie timică congenitală (sindromul Di George).
Copiii fac “boala pipernicirii", prezintă frecvent infecţii bacteriene sau fungice, iar sfârşitul este
letal.
2.2. Organele limfoide secundare (periferice)

Ambele populaţii de limfocite (T şi B), după maturare şi instruire în organele limfoide
centrale (timus, măduvă sau echivalentul acesteia la păsări), migrează pe cale sangvină în organele
limfoide secundare: ganglionii limfatici, splina, plăcile Peyer, amigdale, apendice cecal, aglomerări
limfoide de la nivelul pielii şi mucoaselor (Figura 2-3).
Popularea acestor organe se realizează imediat după naştere, în perioada perinatală, când
organismul devine capabil să facă diferenţierea între "self şi nonself" şi prin aceasta să dezvolte un
răspuns imunologic complet.
2.2.1. Ganglionii limfatici

Sunt structuri limfoide mici, nodulare, localizate pe traiectul vaselor limfatice sau în hilul
organelor parenchimatoase. Ganglionii limfatici sunt conectaţi direct la circulaţia limfatică şi pot fi
solitari sau grupaţi în anumite zone de elecţie (axilari, cervicali, mediastinali, inghinali,
mezenterici).
Capsula fibroasă de înveliş dezvoltă o serie de travee conjunctive care pătrund în
parenchimul ganglionar unde delimitează o zonă corticală, populată cu precădere în partea externă
de LB (arie timo-independentă sau burso-echivalentă) şi una mai profundă, în care se concentrează
LT, şi o zonă medulară aflată în vecinătatea hilului ganglionar unde se găsesc celule timo-
independente. Limfocitele corticale sunt organizate în noduli sau foliculi. Foliculii sunt de două
categorii: primari, care au o densitate celulară uniformă, şi secundari, care conţin centri
germinativi – apăruţi în urma stimulării antigenice (Figura 2-4).
Figura 2-3. Reprezentarea schematică a circulaţiei limfocitelor la nivelul organelor limfoide primare şi
secundare. Prima etapă este independentă de Ag. În cea de a doua, diferenţierea finală se realizează numai la
nivelul celulelor care au fost stimulate de antigenul specific.
Ganglionii limfatici conţin trei categorii principale de celule:

- celulele limfoide (LT şi LB) imunocompetente, care sub influenţa stimulului antigenic se
diferenţiază şi produc efectori ai imunităţii, atât umorali cât şi celulari;
- celulele sistemului macrofag-mononuclear, care asigură clearance-ul antigenelor străine
sau a celor proprii modificate şi intervin eficient în procesul de fagocitoză al resturilor provenite din
celulele neselecţionate;
- celule dendritice şi celule conjunctive (fibrocite, fibroblaste, celule reticulare), cu rolul de a
reţine pe suprafaţa lor diferite antigene pentru a le concentra şi prezenta, fără să intervină asupra
lor în procesul de fagocitoză.
Figura 2-4. Schema modului de organizare a unui ganglion limfatic: cortexul superficial (zonă
limfocitară B), zona paracorticală (cortex profund, predominent limfocitar T) şi zona medulară. În cortexul
superficial se disting foliculii limfoizi primari (fără centru germinativ) şi secundari (cu centru germinativ). La
periferia ganglionului se observă sinusul marginal subcapsular şi vasele limfatice aferente, prin care intră
celulele, iar la nivelul hilului cele eferente, prin care celulele părăsesc ganglionul (săgeţile negre). Tot la
nivelul hilului se găsesc şi arterele şi venele prin care circulă sângele.
2.2.2. Splina
Este organul limfoid secundar cel mai voluminos. Prezintă la periferie o capsulă conjunctivă,
care trimite în profunzime ramificaţii trabeculare ce ajung până în hil. Parenchimul este constituit
din două părţi: pulpa albă şi pulpa roşie. În pulpa albă, zona limfoidă, se găsesc două arii - una
timo-independentă populată cu LB şi una timo-dependentă în care se găsesc concentrate LT (Figura
2-5, Figura 2-6).
Figura 2-5. Aspectul histologic schematic al unei secţiuni prin splină cu pulpa albă şi pulpa roşie. În stânga jos este
reprezentată separat, mult mărită, pulpa albă cu o arteriolă centrală în jurul căreia este dispusă zona limfocitară T şi
coroana celulară B având în interior un folicul primar. În exterior sunt prezentate în ordine: sinusul marginal şi zona
marginală (la periferie).
Figura 2-6. Reprezentarea mărită a unei singure arii din pulpa albă a splinei. În centru este reprezentată zona în
care predomină limfocitele B, sub forma unui folicul secundar (similar cu cel din ganglionii limfatici), care are la
mijloc un centru germinativ (foliculii primari din fig. 3.7. sunt lipsiţi de centrii germinativi). Pentru a fi mai
evidentă, zona limfocitară T, care este dispusă în jurul arteriolei centrale, apare privită din alt unghi. La periferia
ariei se găseşte sinusul marginal, care este înconjurat în exterior de zona marginală - populată mai ales de
macrofage şi limfocite B cu memorie (provenite din centrul germinativ) - care o separă de pulpa roşie. La acest
nivel se găsesc multe capilare sangvine, prin care intră limfocitele din sânge.
Pe lângă limfocite, în pulpa albă se găsesc macrofage şi celule dendritice, precum şi

plasmocite. Pulpa roşie este formată din sinusuri venoase, populate în principal de macrofage. În ea
are loc distrugerea eritrocitelor îmbătrânite şi totodată reprezintă un rezervor de hematii, care intră
în circulaţie prin contracţia splinei.
Splina nu are o circulaţie limfatică, elementele figurate (şi limfocitele prin urmare) ajungând
aici doar pe cale sanguină.
Pe lângă funcţiile imune, splina are şi numeroase alte roluri:
- adună şi distruge celulele moarte (în special hematiile, dar şi antigene bacteriene);
- este sediul de depozitare a rezervelor de fier.
Splenectomia este compatibilă cu viaţa omului cât şi cu apărarea imună, prin preluarea
atribuţiilor splenice de către alte organe sau structuri limfoide.
2.2.3. Amigdalele
Sunt localizate în loja amigdaliană şi reprezintă principalul organ al inelului limfatic
Waldeyer. Sunt acoperite de o capsulă fibroasă care trimite spre interior o multitudine de fibre
conjunctive ce pătrund în parenchim şi formează zone de aglomerări ale foliculilor limfoizi.
Amigdalele participă la menţinerea unui echilibru al populaţiilor bacteriene din
microbiocenoza bucofaringiană şi conferă protecţie căilor respiratorii superioare. De aceea, ablaţia
lor chirurgicală trebuie bine motivată, doar pentru cazurile unor infecţii (amigdalite) cronice,
recurente, care le pot transforma în rezervoare ale "infecţiei de focar".
2.2.4. Plăcile Peyer

Sunt aglomerări de celule limfoide anexate mucoasei intestinului subţire sub formă de
foliculi limfatici solitari numeroşi, cu diametrul de până la 3 mm, care după colonizarea bacteriană
a lumenului duodenului, jejunului şi ileonului se pot uni ca să formeze plăci cu lăţimea de până la 1
cm (Figura 2-7).
Plăcile Peyer joacă un rol important în apărarea imună locală, deoarece sintetizează cu
predilecţie anticorpi din clasa IgA care, pe lângă apărarea locală specifică antiinfecţioasă,
controlează şi popularea bacteriană a intestinului subţire.
2.2.5. Apendicele
Este un organ limfoid destul de voluminos, anexat tubului digestiv. Este alcătuit din
aglomerări limfoide sub formă de pliuri în care predomină LB şi plasmocitele. Foliculii sunt mai
dezvoltaţi atunci când organul este expus unor stimuli antigenici puternici. Ca şi în cazul splinei sau
amigdalelor, îndepărtarea sa chirugicală în caz de necesitate nu duce la dereglarea funcţiilor imune
ale organismului, care sunt repede preluate de celelalte structuri limfatice.
Inelul limfatic Waldeyer, plăcile lui Peyer şi apendicele sunt reunite sub denumirea de
GALT ("Gut-associated lymphoid tissue "). Ele colectează antigenele de pe suprafaţa epitelială a
tractului gastro-intestinal.
Figura 2-7. Ţesutul limfatic, situat sub epiteliul intestinal (sunt indicate vilozităţile intestinale), este compus mai
ales din foliculi mari, foarte activi. Între foliculi sunt dispuse ariile celulare T.
Pe lângă organele mai sus enumerate, trebuie subliniat că în organism, de regulă în zonele
expuse agresiunii externe, există şi multe alte aglomerări celulare limfatice ca de exemplu în
trahee, bronhii, bronhiole (reunite sub termenul de BALT – “Bronchial-associated lymphoid
tissue”), sau în alte mucoase (MALT - „Mucosal- associated lymphoid tissue”) precum şi în piele,
rinichi, creier, unde microorganismele ajung prin circulaţia sanguină. În toate aceste zone, fie direct
fie prin intermediul macrofagelor sau al altor celule care pot prezenta antigenul, au loc reacţii locale
sau generale de apărare ale organismului.
Limfocitele recirculă în mod continuu din sânge în organele limfatice secundare şi, de aici,
prin vasele limfatice, se reîntorc în sânge. În organele limfatice periferice se produce întâlnirea
limfocitelor mature, dar „naive” (care nu au mai venit în contact cu antigenul faţă de care posedă
receptori specifici), cu celulele prezentatoare de antigen, sechestrate la acest nivel, şi se realizează
activarea şi proliferarea LT şi LB sub formă de clone de celule cu receptori de antigen identici.
Organele limfatice secundare au un rol extrem de important, deoarece aici se iniţiază răspunsul
imun specific, adaptativ.
28
Cap. 3 Antigenele
3. ANTIGENELE
3.1. Noţiunea de antigen (Ag)

3.2. Condiţiile ca o moleculă să fie antigenică
3.2.1. Condiţiile dependente de molecula de antigen
3.2.2. Condiţiile dependente de organism
3.3. Organizarea structurală a moleculei de antigen
3.3.1. Epitopi (determinanţi antigenici)
3.3.2. Sistemul haptenă - carrier
3.4. Clasificarea antigenelor
3.4.1. Antigene TD şi TI
3.4.2. Xenoantigene, aloantigene, antigene de organ şi de stadiu evolutiv
3.4.3. Clasificarea antigenelor naturale după origine
3.5. Superantigenele
3.1. Noţiunea de antigen (Ag)

Antigenele (Ag) sunt structuri moleculare recunoscute ca străine de către receptorii
limfocitari specifici, denumiţi receptori de antigen. Aceşti receptori limfocitari sunt de două tipuri:
- cei prezenţi pe limfocitele T, numiţi TCR („T cell receptor ");
- cei de pe suprafaţa limfocitelor B, BCR („B cell receptor "), denumiţi şi imunoglobuline
de membrană (mIg), care pot fi secretaţi sub formă de anticorpi (Ac).
Nu întreaga moleculă de Ag reacţionează cu un receptor limfocitar, ci doar o mică porţiune
denumită epitop (sau după vechea denumire determinant antigenic). Un epitop corespunde unei
zone mici, cu diametrul de aproximativ 3nm, care interacţionează cu o porţiune restrânsă a
receptorului specific, numită paratop.
Antigenele sunt de cele mai multe ori exogene (din afara organismului) sau endogene (din
interiorul organismului, molecule proprii alterate).
Capacitatea unui antigen de a induce un răspuns imun se numeşte imunogenitate, în timp ce
antigenicitatea este proprietatea antigenului de se combina cu Ac sau receptorul limfocitar specific.
Odată recunoscute de celulele sistemului imun din organism, antigenele, dacă sunt
imunogene, declanşează o cascadă de reacţii imune şi anume:
- activarea limfocitelor care posedă receptorii potriviţi;
- sinteza de anticorpi specifici;
- instalarea memoriei imunologice;
- răspunsul imun efector specific.
În unele situaţii, poate să apară fie lipsa de răspuns imun faţă de un anumit antigen numit
toleranţa imunologică (caz în care antigenul respectiv se numeşte tolerogen), fie un răspuns imun
deviat sau în exces, cum se întâmplă în stările de hipersensibilitate.
3.2. Condiţiile ca o moleculă să fie antigenică

Nu orice substanţă străină sau proprie modificată are calitatea de antigen. Pentru ca o
substanţă să fie un bun imunogen trebuie să îndeplinească mai multe condiţii, care depind atât de
molecula de antigen, cât şi de organism (Tabelul 3 -3).
29
Cap. 3 Antigenele
3.2.1. Condiţiile dependente de molecula de antigen

a) Molecula să fie străină, „non self” sau „self modificată”. O substanţă este cu atât mai
imunogenă, cu cât se deosebeşte mai mult de componentele proprii, ceea ce se întâmplă atunci când
provine de la o specie mai îndepărtată.
b) Greutatea moleculară trebuie să fie mai mare de 40kDa. În general, cu cât volumul unei
molecule este mai mare, cu atât ea este mai imunogenă. Adesea monomerii sunt tolerogeni, dar prin
polimerizare devin imunogeni. Totuşi, unii polimeri sintetici, deşi au o greutate mare (nylon,
poliacrilamida, teflonul), nu sunt imunogeni.
c) Structura moleculei - atât compoziţia chimică, cât şi structura spaţială condiţionează
imunogenitatea antigenului. Proteinele, glicoproteinele sau polizaharidele sunt puternic imunogene,
pe când lipidele şi acizii nucleici sunt slab imunogene. Homopolimerii (de ex. polipeptidele formate
din acelaşi AA) nu sunt imunogene, pe când heteropolimerii sunt. In plus, prezenţa AA aromatici
măreşte imunogenitatea moleculei. Cu cât structura secundară, terţiară şi cuaternară a moleculei este
mai complexă, cu atât creşte şi imunogenitatea ei. Contează izomerismul optic (L sau D) în
favoarea moleculelor L, care sunt mai puternic imunogene, deoarece pot fi degradate enzimatic.
d) Perioada de remanenţă (persistenţa) a epitopilor în organism să fie suficient de
îndelungată pentru a permite realizarea răspunsului imun.
e) Cantitatea (doza) inoculată, trebuie să fie „optimă”. Doza crescută induce „toleranţa de
zonă înaltă”, în timp ce expunerea la doze scăzute este responsabilă de apariţia „toleranţei de zonă
joasă”. Cantitatea optimă diferă de la un imunogen la altul.
f) În cazul vaccinurilor, pentru a se obţine efectul dorit, trebuie să fie cunoscut intervalul de
timp dintre administrări, deoarece un interval prea scurt poate induce fenomenul de supresie
imună, în timp ce un interval prea lung poate conduce la scăderea „memoriei imunologice”.
g) Asocierea cu adjuvanţi s-a dovedit uneori salutară pentru creşterea imunogenităţii
moleculei de Ag. Un adjuvant este o substanţă sau un amestec de substanţe ce măreşte
imunogenitatea antigenului prin producerea, în general, a unei reacţii inflamatorii care-i încetineşte
eliminarea, favorizează captarea şi prezentarea lui limfocitelor. Folosiţi în producerea unor
vaccinuri, pot fi de origine bacteriană (de ex. adjuvantul Freund) sau compuşi chimici: anorganici
(hidroxid de aluminiu, alaun, fosfaţi), sau organici (stearoil tirozină, complexul imunostimulator -
ISCOM).
3.2.2. Condiţiile dependente de organism

a) Vârsta individului – în perioada intrauterină şi/sau perinatală antigenele induc toleranţă,
care se menţine şi în viaţa adultă, deoarece sistemul imun este imatur. Lipsa răspunsului imun poate
să survină şi la copiii mici, datorită aceleiaşi cauze. Invers, la bătrâni, sistemul imun suferă
degenerări care îl fac incapabil de a edifica un răspuns adecvat la stimularea cu un Ag nou, iar
imunitatea creată anterior este mult diminuată.
b) Condiţia fiziologică a organismului în momentul contactului cu antigenul influenţează
de asemenea răspunsul imun. În timpul gravidităţii sau la persoanele tratate cu imunodepresoare,
stimulul antigenic poate trece neobservat pentru că organismul nu reacţionează la intensitatea
normală.
c) Specia este un alt element important. Cu cât există o depărtare filogenetică mai mare între
specia căreia îi aparţine antigenul şi subiectul imunizat, cu atât vor apare reacţii imune mai
puternice.
d) Diferenţele genetice (fenotipice). Indivizii unei specii răspund diferit la aceeaşi stimuli
antigenici. Responsabile de acest fenomen sunt genele răspunsului imun (genele Ir) care fac parte
din complexul major de histocompatibilitate (MHC).
e) Calea de inoculare a antigenului este importantă în obţinerea răspunsului imun. În cazul
vaccinurilor este de evitat administrarea intravenoasă (i.v.), deoarece antigenele sunt degradate
rapid. Este preferabilă administrarea intradermică (i.d.) sau subcutanată (s.c.), deoarece timpul de
30
Cap. 3 Antigenele
persistenţă este mai mare, favorizând astfel recunoaşterea epitopilor de către limfocite. Alte căi
posibile de administrare sunt: intraganglionară, intramusculară (i.m.), în sacul conjunctival,
intraperitoneal sau oral (metoda de elecţie pentru administrarea vaccinului anti-poliomielitic).
Tabelul 3-3. Condiţiile care influenţează imunogenitatea.
Imunogenitate
Parametrul Imunogenitate scăzută
ridicată
Mici (greutate moleculară
Mărimea moleculei Mari
< 2.500)
Compoziţia moleculei Complexă Simplă
Similitudinea cu
proteinele proprii Diferenţe multiple Puţine diferenţe sau mici
(self)
Interacţiune cu
moleculele MHC Eficientă Ineficientă
Doza Optimă – intermediară Mare sau mică
Subcutanat > intra-peritoneal > intravenos sau
Ruta
intra-gastric/gastrointestinal
Particulată Solubilă
Forma
Nativă Denaturat
Eliberare înceată Eliberare rapidă
Forma adjuvantului
Cu bacterii Fără bacterii
3.3. Organizarea structurală a moleculei de antigen

3.3.1. Epitopi (determinanţi antigenici)
La nivelul unui antigen pot să existe unul sau mai mulţi epitopi care îi conferă specificitate
şi care ocupă doar o mică parte din întreaga moleculă. Numărul epitopilor creşte odată cu masa
moleculară şi complexitatea chimică a Ag.
Din punct de vedere structural epitopii pot fi secvenţiali şi conformaţionali.
a) Epitopii secvenţiali sunt determinaţi de structura primară a antigenului, adică de o
secvenţă de AA dispuşi în mod continuu de-a lungul unui lanţ polipeptidic. Paratopii limfocitelor B
şi/sau al anticorpilor interacţionează cu ei doar dacă sunt localizaţi pe suprafaţa moleculei. În
schimb, paratopii limfocitelor T se pot lega şi de cei din interiorul moleculei, după “prelucrarea”
antigenului, adică fragmentarea lui în peptide de către enzimele proteolitice din APC. Epitopii
rezultaţi se asociază cu moleculele MHC (complexului major de histocompatibilitate) şi complexul
astfel format este transportat pe membrana APC, pentru a fi prezentat limfocitul T. Studiile de
cristalografie cu raze X au arătat că TCR interacţionează cu molecula MHC asociată cu o peptidă
formată din aproximativ 9 AA în cazul MHC de clasa I şi de 13-17 AA în cazul MHC de clasa II,
iar Ac cu o zonă de 10-20 AA (5-10nm). Rezultă deci că epitopii recunoscuţi de limfocitele B şi/sau
Ac nu sunt identici cu cei recunoscuţi de limfocitele T.
b) În cazul proteinelor, majoritatea sunt epitopi conformaţionali sau discontinui, formaţi
prin juxtapoziţia în spaţiu a unor aminoacizi situaţi la distanţă unii de alţii în lanţul polipeptidic, dar
apropiaţi spaţial datorită structurii secundare şi terţiare (Figura 3-1). Ei sunt recunoscuţi numai de
Ac şi/sau BCR şi sunt prezenţi doar la nivelul antigenelor “native”, solubile. Denaturarea
antigenului (prin desfacerea punţilor S-S, încălzire etc.) poate duce la dispariţia acestor epitopi şi la
absenţa reacţiei imune.
Răspunsul imun faţa de diverşii epitopi ai unei molecule de Ag nu este egal. Atât la nivelul
limfocitelor T, cât şi a limfocitelor B, epitopii care induc un răspuns mai pronunţat sunt denumiţi
epitopi imunodominanţi. Imunodominanţa este dependentă atât de caracterele intrinseci ale
31
Cap. 3 Antigenele
epitopului, cât şi de particularităţile mecanismelor imune ale speciei şi chiar de cele ale individului
din cadrul aceleiaşi specii. Legarea paratopului de epitop este extrem de specifică şi se realizează
prin forţe moleculare (legături necovalente): legături de hidrogen, forţe electrostatice, van der Waals
şi interacţiuni hidrofobe.
Figura 3-1. Diferenţele între epitopii secvenţiali şi cei conformaţionali.
3.3.2. Sistemul haptenă - carrier

Moleculele antigenice cu greutate moleculară mică (sub 1.000Da) care reacţionează cu
receptori specifici, dar nu sunt imunogene, se numesc haptene. Pentru a induce producţia de Ac, ele
trebuie să se lege covalent de o moleculă purtătoare (sau carrier). Carrier-ul, prin dimensiunile
sale, conferă moleculei de antigen o anumită dimensiune, care o face “vizibilă” şi antrenează
populaţia LT în mecanismul răspunsului imun (Figura 3-2). Se produc trei tipuri de anticorpi: anti-
haptenă, anti-carrier (carrier specifici) şi anti-conjugat (haptenă-carrier).
Figura 3-2. Relaţia dintre haptenă şi anticorp. A. Haptena, fiind un antigen incomplet, nu este
imunogenă, deci nu induce producerea de anticorpi. B. Cuplarea haptenei cu o proteină purtătoare
(“carrier ”) realizează condiţiile unui antigen complet şi induce sinteza unui Ac specific anti-haptenă. C.
32
Cap. 3 Antigenele
Ulterior, haptena singură (fără carrier) poate reacţiona cu anticorpul specific, formând complexul
haptenă-anticorp.
Ac specifici pentru haptenă se pot fixa pe haptena respectivă chiar dacă aceasta este asociată
cu altă moleculă carrier. Reacţia imună care apare în această situaţie este denumită reacţie
încrucişată sau cross-reacţie. Cross-reactivitatea poate să apară şi în cazul prezenţei unui epitop
identic la nivelul a două antigene diferite.
Între substanţele care pot funcţiona ca haptene putem menţiona: sărurile metalelor grele,
polizaharidele mici, fosfocolina, substanţe chimice de sinteză etc.
3.4. Clasificarea antigenelor

Antigenele pot fi clasificate în funcţie de diverse criterii: structură, origine, sursă, înrudire
genetică, modul de prezentare, mecanismele imune puse în joc etc (Tabelul 3-2).
Tabelul 3-2. Criteriile de clasificare ale antigenelor
1 În raport cu capacitatea de a induce - Ag complete

reacţii imune şi de a reacţiona cu - Ag incomplete (haptene)
anticorpii (sau TCR)
2 În raport cu modul de formare: - naturale
- sintetice
3 În raport cu originea: - animale
- vegetale
- bacteriene, virale
4 În funcţie de sursa Ag: - externă
- internă
5 În raport cu gradul de înrudire - autoantigene
genetică: - Ag singene (izologe) comune
indivizilor din aceiaşi specie care
sunt genetic identici – fraţi
gemeni univitelini
- aloantigene
- xenoantigene
6 În funcţie de intensitatea răspunsului - slab imunogeni
imun: - puternic imunogeni
7 În funcţie de necesitatea participării - TD (T dependente)
LT: -TI (T independente)
8 În funcţie de forma sub care apar: - Ag solubile
- Ag celulare
3.4.1. Antigene TD şi TI
Inducerea de Ac specifici necesită adesea cooperarea limfocitelor B cu limfocitele T helper
(Th). Din acest motiv ele sunt denumite antigene T dependente (TD). Există însă Ag capabile să
stimuleze limfocitele B în lipsa interacţiunii cu LT - antigenele T independente (TI). Antigenele
TI sunt de obicei molecule mari, polizaharidice (ce nu pot fi prelucrate în APC şi prezentate în
contextul MHC), formate din epitopi identici multipli, care prin legarea concomitentă (cross-
linkarea) a mai multor receptori limfocitari B de membrană (mIgM) stimulează aceste limfocite.
Spre deosebire de Ag TD, acestea induc producerea doar de IgM şi nu generează limfocite B cu
memorie.
33
Cap. 3 Antigenele
3.4.2. Xenoantigene, aloantigene, antigene de organ şi de stadiu evolutiv

 Xenoantigenele - Ag diferite ale unei specii faţă de alta sunt denumite xenoantigene
(denumirea veche este de izoantigene), iar indivizii speciei respective sunt xenogenici faţă de altă
specie.
 Aloantigene - sunt caracteristice numai anumitor grupe de indivizi, numiţi alogeni, care
aparţin aceleiaşi specii. Astfel de Ag se întâlnesc la nivelul celulelor sistemului limfatic, pe lanţurile
grele ale imunoglobulinelor, pe hematii, la diferite tulpini de bacterii sau virusuri.
 Antigene organ-specifice. Unele antigene sunt caracteristice pentru anumite organe,
indiferent de specia animalului de provenienţă. De exemplu, antigene specifice de pe ficat sau
cristalin.
 Antigene dependente de stadiu evolutiv, sau de dezvoltare ontogenetică. De ex. LT
sau LB, în funcţie de stadiul de maturare, prezintă diferite Ag. În stadiile imature exprimă unele
antigene de membrană care dispar atunci când se maturizează, sau invers există antigene
caracteristice celulelor mature, imunocompetente (CD3, respectiv mIgD), care sunt absente în cele
imature. Unele antigene, denumite oncofetale, sunt prezente în timpul dezvoltării fetale, dar ulterior
dispar. Reapariţia lor la adulţi se produce în unele forme de cancer, ca de ex. alfa fetoproteina
(AFP) în cancere de ficat, sau antigenul carcinoembrionar (ACE) în cancere de colon.
3.4.3. Clasificarea antigenelor naturale după origine

 Antigene virale, sunt de obicei componente proteice ale capsidei virale. În cazul
virusurilor învelite antigenele anvelopei, situate la suprafaţa virusului sunt responsabile de variaţia
antigenică, care stă la baza apariţiei epidemiilor şi pandemiilor (ex: virusul gripal).
 Antigenele bacteriene sunt de mai multe categorii: „O” somatice, „H” flagelare sau
ciliare, „F” fimbriare, „K” de înveliş, „Vi” de suprafaţă (de virulenţă).
 Antigenele parazitare pot fi particulate (legate de celulă) sau solubile.
 Antigenele celulare sunt prezente pe membrană sau în interiorul celulelor organismelor
pluricelulare. Dintre acestea fac parte Ag eritrocitare (Ag sistemului ABO şi Rh), antigenele
complexului major de histocompatibilitate (MCH)
1) Antigenele sistemului ABO au fost descrise în 1900 de Landsteiner, care a observat
că pe suprafaţa hematiilor există două Ag diferite (aglutinogen A şi B). În ser se găsesc anticorpi
naturali (IgM) ce aglutinează eritrocitele respective – aglutinina, sau hemaglutinina,  şi β (Ac anti-
A respectiv anti-B). Persoanele a căror hematii posedă Ag A prezintă în ser Ac anti-B şi invers. În
funcţie de prezenţa sau absenţa aglutinogenelor şi hemaglutininelor, populaţia umană se împarte în
patru grupe distincte:
 Grupa 0 I este lipsită de Ag A sau B, dar are în ser ambele aglutinine (
şi β). Subiecţii din acest grup sunt consideraţi „donatori universali ”, dar nu pot
primi sânge decât de la cei din acelaşi grup.
 Grupa A II, cu Ag A şi hemaglutinină β ( Ac anti-B), poate să primească
sânge de la cei din acelaşi grup sau de la cei 0 I şi pot dona sânge celor din grupul lor
sau din grupul AB IV.
 Grupa B III cu Ag B şi hemaglutinină  (anti-A), pot primi sânge de la
0 I şi propriul grup şi dona grupului lor şi subiecţilor AB IV.
 Grupa AB IV sau a „primitorilor universali”, poate să primească sânge
de la indivizii tuturor grupelor anterioare dar nu pot dona decât celor din acelaşi grup
sanguin.
2) Antigenele sistemului Rh au fost descrise de Landsteiner împreună cu Wiener, patru
decenii mai târziu. Ei au observat că serul de iepure imunizat cu hematiile maimuţei Macaccus
rhesus aglutinează eritrocitele a 85% din oameni, eritrocite Rh+ (pozitive). Aceste Ag, ca şi cele ale
sistemului AB0, sunt transmise ereditar. O mamă Rh- (negativă) care poartă un fetus Rh+, caracter
moştenit de la tată, va fi imunizată de hematiile fetale şi va produce anticorpi (IgG), anti-Rh care,
34
Cap. 3 Antigenele
trecând prin placentă, produc aglutinarea eritrocitelor fătului şi moartea intrauterină sau
eritroblastoza nou născutului. Spre deosebire de aglutininele din sistemul ABO, în sistemul Rh nu
există anticorpi naturali, ei apar numai după imunizarea persoanelor Rh- (a mamei cu hematii Rh+
fetale sau după transfuzii sanguine de la persoane Rh+).
3) Alte antigene celulare (Ag de histocompatibilitate MHC) sunt prezente pe
limfocite, monocite/macrofage, granulocite, trombocite sau pe suprafaţa diferitelor celule din
organe şi ţesuturi. Aceste antigene sunt răspunzătoare de specificitatea de specie, de grup, de organ
sau sunt caracteristice pentru un anumit subiect dintr-o anume specie. Ag de MCH sunt
reprezentate de o serie de molecule înalt antigenice, codificate de un grup de gene foarte polimorfe,
strâns legate între ele, denumite complexul major de histocompatibilitate – MHC (de la “Major
Histocompatibility Complex ”). Au fost descrise trei clase distincte de molecule: MHC de clasa I,
MHC de clasa II şi MHC de clasa III.
 Ag MHC de clasa I sunt prezente pe membrana tuturor celulelor nucleate
din organism. Din acest motiv ele reprezintă antigenele clasice de transplant.
 Ag MHC de clasa II sunt exprimate selectiv pe suprafaţa celulelor
prezentatoare de Ag (APC): monocite, macrofage, celule dendritice, LB.
 Ag MHC de clasa III sunt implicate în răspunsul imun în mod direct
(TNF-, β), sau prin intermediul componentele complementului (C2, C4, factorul B),
în opsonizare, prelucrarea Ag (proteinele de şoc caloric HSP), producerea de
anafilatoxine şi substanţe chemotactice.
3.5. Superantigenele
Superantigenele (S-Ag) sunt o familie de molecule care stimulează un număr mare de LT, în
forma integrală, fără a fi în prealabil prelucrate în peptide. Prin legarea de AA situaţi pe partea
exterioară a domeniului V din lanţurile β ale TCR şi a moleculelor MHC (în special de clasa II), S-
Ag va stimula un număr mult mai mare de limfocite (10-40%, care au domeniul Vβ adecvat) decât
un Ag obişnuit (< 0,01%, care au receptori specifici pentru antigenul respectiv) şi la concentraţii
mult mai mici (Figura 3-3).
Figura 3-3. Modelele de recunoaştere a antigenelor de către LT. A. Recunoaşterea antigenelor obişnuite:
epitopul unui Ag, prezentat de către celula prezentatoare de Ag (CPAg), cuplat cu molecula MHC de clasa II este
35
Cap. 3 Antigenele
recunoscut de receptorul pentru Ag al limfocitului T (RcT). B. Superantigenul este recunoscut independent de

interacţiunea RcT cu molecula MHC de clasa II. C. Epitopul este recunoscut de receptorul T pentru antigen, iar
cele trei molecule plus peptida superantigenică interacţionează între ele.
Majoritatea S-Ag sunt exogene, toxine ale unor bacterii, dar pot fi şi endogene, produşi ai
genelor unor retrovirusuri integrate în genomul celulelor gazdă. Primele sunt reprezentate în
principal de exotoxine eliberate de unele serotipuri de Staphylococcus aureus, precum
enterotoxinele SEA, SEB, SEC1, 2 şi 3, SED, SEE, toxina dermatitei exfoliative (TD), toxina
sindromului de şoc toxic (TSST-1), dar şi de exotoxine produse de câteva tulpini de Streptococcus
pyogenes de grup A (SPE-A, B, C, D), enterotoxine produse de Clostridium perfringens (CPE),
mitogenul solubil de Mycoplasma arthritidis (MAS), antigenul de Yersinia enterocolitica (YEA)
etc.
Recent au fost descrise molecule care, deoarece acţionează la nivelul limfocitelor B în mod
similar cu superantigenele T, au fost denumite superantigene B (S-AgB). Cele mai cunoscute sunt
proteina de membrană a stafilococului aureu (SpA) şi glicoproteina de înveliş a virusului
imunodeficienţei umane HIV-1 (gp 120).
36
Cap. 3 Antigenele
4. ANTICORPI – IMUNOGLOBULINE
4.1. Structura imunoglobulinelor

4.1.1. Regiunile (domeniile) Ig: constante şi variabile
4.1.2. Funcţiile imunoglobulinelor
4.2. Clasele şi subclasele de imunoglobuline
4.2.1. Imunoglobulinele G
4.2.2. Imunoglobulinele M
4.2.3. Imunoglobulinele A
4.2.4. Imunoglobulinele D
4.2.5. Imunoglobulinele E
4.3. Utilizarea anticorpilor
4.4. Anticorpii monoclonali
4.5. Imunoglobulinele de membrană
Anticorpii sunt globulinele serice capabile să se lege specific de antigenul care a suscitat
sinteza lor, denumite din acest motiv imunoglobuline. Ele reprezintă produsele Ag-specifice ale
limfocitelor B şi totodată contribuţia majoră a acestor celule la imunitatea adaptativă. Specificitatea
anticorpilor este extrem de ridicată. Ei pot să detecteze o anumită moleculă de antigen dintre alte
108 molecule similare.
Iniţial s-a constatat că serul animalelor imunizate reacţionează in vitro cu Ag, cu care s-a
realizat imunizarea, sub diverse forme: precipitare, floculare, aglutinare, opsonizare, liză, fixare de
complement etc, în funcţie de mărimea şi forma Ag. Ulterior s-a constatat , la separarea
electroforetică a proteinelor serice, că Ac sunt conţinuţi în zona γ (gamma) a globulinelor şi din
acest motiv au fost denumiţi imunoglobuline, prescurtat Ig (Figura 4 -4). La analiza
imunoelectroforetică s-a demonstrat că există mai multe clase de imunoglobuline notate cu litere
mari: IgG, IgM, IgA, IgD şi IgE.
Figura 4-4. Aspectul fracţiunilor proteice serice la separarea electroforetică.
De regulă, administrarea unui Ag nu duce la producerea unui singur tip de Ac, ci la un

amestec extrem de heterogen de diverse clase, subclase, tipuri şi subtipuri de anticorpi, care toate au
37
Cap. 3 Antigenele
în comun faptul că se unesc cu Ag respectiv şi sunt îndreptate împotriva diverşilor epitopi ai

acestuia.
Deoarece pentru elucidarea structurii este necesară o cantitate apreciabilă de molecule purificate
omogene, s-a recurs la analiza Ig din serul bolnavilor cu mielom multiplu. Acest cancer al măduvei osoase se
caracterizează prin multiplicarea necontrolată a plasmocitelor, celulele care sintetizează anticorpii circulanţi.
Toate plasmocitele canceroase (maligne) provin dintr-o singură celulă transformată malign şi care prin înmulţire a
dat naştere unei colonii de celule identice, denumită clonă, iar Ig sintetizate de această clonă, care sunt de
asemenea identice, sunt numite imunoglobuline monoclonale (provenite dintr-o singură clonă). Datorită
omogenităţii acestor Ig monoclonale s-au putut elucida elementele fundamentale ale structurii şi geneticii
anticorpilor.
4.1. Structura imunoglobulinelor

Modelul de bază (stabilit de doi laureaţi ai premiului Nobel, Porter şi Edelman) îl constituie
molecula de IgG, care este o unitate structurală de bază, cu greutate 150kDa, simetrică compusă din
4 lanţuri polipeptidice, identice două câte două, şi anume:
- două lanţuri grele identice (de aprox. 50kDa), notate cu H (de la "heavy " – greu)
- două lanţuri uşoare identice (de aprox. 25kDa), notate cu L (de la "light " – uşor)
Lanţurile sunt legate între ele prin legături covalente S-S (disulfidice) şi necovalente. Există
punţi disulfidice (între două resturi de cisteină) care leagă un lanţ H de unul L (H-L), adică
intercatenare, precum şi între cele două lanţuri H (H-H) sau intracatenare. Doar în cazul IgA2 apar
astfel de punţi intracatenare şi între lanţurile L (L-L) (Figura 4 -5).
Figura 4-5. Structura schematică a imunoglobulinelor – unitatea de bază formată din câte două
lanţuri identice H şi L (H2L2). Punţile disulfidice (S) intercatenare şi intracatenare. Fiecare lanţ
este constituit din porţiuni globulare compacte numite domenii: 2 pentru lanţul L (V şi C) şi 4
pentru lanţul H (V, C1, C2 şi C3).
Pentru elucidarea structurii moleculare s-au utilizat metode biochimice de scindare a

anticorpilor prin hidroliză cu enzime proteolitice şi prin reducerea punţilor disulfidice.
La proteoliză limitată cu papaină au rezultat 3 fragmente aproximativ egale (50kDa), dintre
care două sunt identice şi leagă antigenul (cu care a fost făcută imunizarea) printr-o zonă de
recunoaştere specifică a epitopului, denumită paratop sau situsul de combinare cu antigenul, zonă
compusă din porţiunile NH2 terminale ale ambelor lanţuri (H şi L). Din acest motiv cele două
fragmente au fost denumite Fab (de la "antigen binding "). Al treilea fragment, diferit de celelalte
două este cristalizabil - Fc ("cristalizabil") (Figura 4-3). Dacă funcţia de recunoaştere specifică este
deţinută de Fab, fragmentului Fc îi aparţine cea efectoare (fixarea complementului, traversarea
barierei placentare pentru protejarea pasivă a fătului, fixarea pe celule prin receptori FcR etc).
La clivarea moleculei cu pepsină s-au obţinut doar 2 fragmente: unul mare, F(ab’)2, ce
conţine ambele Fab plus o mică zonă din Fc şi un fragment mic pFc, format din partea COOH-
terminală a lanţului H, pe lângă multiple fragmente peptidice mici. Aceste metode de proteoliză
limitată a moleculelor de Ig sunt utilizate şi în prezent la anumite metode de testare în laborator, in
vitro, precum şi în unele preparate farmaceutice.
38
Cap. 3 Antigenele
4.1.1. Regiunile (domeniile) Ig: constante şi variabile

Determinarea structurii primare, adică a secvenţei aminoacizilor din lanţurile uşoare şi grele,
s-a realizat prin analiza comparativă a imunoglobulinelor provenite de la doi bolnavi cu mielom. S-
a văzut că în lanţul polipeptidic L, format din 220 aminoacizi (AA), există două părţi distincte. Spre
deosebire de proteinele obişnuite, există diferenţe între secvenţele aminoacizilor (polimorfism), dar
aceste diferenţe nu apar de-a lungul întregului lanţ polipeptidic, ci se concentrează numai în
jumătatea N-terminală. Din acest motiv, această porţiune (formată din aproximativ 110 AA) a fost
numită regiunea variabilă (domeniul variabil) a lanţului uşor (V L), iar cea C-terminală, în care
secvenţa AA este aproape aceeaşi, regiunea constantă a lanţului uşor (C L). Lanţurile grele H sunt
constituite similar. Ele prezintă de asemenea o regiune (domeniu) variabilă a lanţului greu (V H),
tot N-terminală şi cu o mărime asemănătoare cu cea a V L, însă posedă trei regiuni constante: CH1,
CH2 şi CH3 (Figura 4-3).
Figura 4-6. Structura imunoglobulinelor: regiunile Fab şi Fc, regiunea balama, legăturile disulfidice (S-S),
domeniile variabile şi constante şi situsul combinativ, de legare a antigenului (SC). Cu linii punctate sunt
reprezentate locurile de clivare prin proteoliză cu papaină (rezultă fragmentul Fab + Fc) şi pepsină ((Fab’)2 + pFc
+ mici peptide).
În cadrul fiecăreia dintre aceste regiuni variabile, VL şi CL, există 3 zone în care variabilitate
secvenţei aminoacizilor diferiţilor anticorpi este cea mai ridicată şi din acest motiv au fost denumite
regiuni hipervariabile. Tocmai aceste regiuni hipervariabile formează, de fapt, situsul de legare al
antigenului (paratopul), o suprafaţă care este complementară epitopului antigenului. Din acest
motiv, cele trei zone hipervariabile, atât cele de pe lanţul L cât şi de pe lanţul H, sunt denumite
CDR1, CDR2 şi respectiv CDR3 („complementarity-determining regions”) şi formează împreună
o conformaţie spaţială care se potriveşte exact, ca în oglindă, formei spaţiale a antigenului (cum se
potriveşte cheia în broasca uşii).
Organizarea lanţurilor L şi H corespunde dualităţii funcţionale a moleculei de anticorp.
Porţiunile VL şi VH sunt polimorfe deoarece trebuie să existe un număr mare de structuri diferite
pentru a putea recunoaşte antigene diferite. Porţiunile constante ale lanţului H au funcţie efectoare
(fixarea complementului, fixarea de receptorii celulari etc), deci variabilitatea AA nu este necesară şi
din acest motiv este mult mai redusă.
Pe baza diferenţelor existente la nivelul regiunilor constante ale lanţurilor H, imunoglobulinele pot
fi grupate în 5 clase sau izotipuri de Ig: IgG, IgA, IgM, IgD şi IgE, cărora le corespund lanţurile
grele: γ (gamma),  (alfa), μ (miu), δ (delta) şi ε (epsilon). Lanţurile uşoare pot fi de două tipuri: κ
(kappa) şi λ (lambda). Fiecare dintre cele două tipuri de lanţ L se pot combina cu oricare din
39
Cap. 3 Antigenele
lanţurile H, dar molecula de anticorp este formată întotdeauna din 2 lanţuri L şi H identice, de
exemplu: γ2κ2 sau γ2λ2; 2κ2 sau 2λ2 etc.
Lanţurile polipeptidice nu sunt liniare, ci încolăcite strâns sub forma unor structuri
globulare, care corespund regiunilor variabile şi constant, separate prin scurte porţiuni lineare.
Structurile globulare, denumite domenii imunoglobulinice, sunt constituite din aproximativ 110
AA şi sunt menţinute prin punţile disulfidice intracatenare (intradomenii). Structura primară
(secvenţa AA) a domeniilor N-terminale este variabilă (V) atât în cazul lanţurilor L (V L), cât şi a
celor H (VH). Există un singur domeniu constant al lanţului L (C L) şi 3 domenii constante ale
lanţului H: CH1, CH2 şi CH3 (ultimul la capătul C-terminal al moleculei), cu excepţia IgM şi IgE care
au 4 domenii: CH1, CH2, CH3 şi CH4. Zonele globulare sunt unite printr-o porţiune lineară a lanţului
polipeptidic numită balama (absentă la IgM şi IgE).
La microscopia electronică s-a constatat că forma globală a IgG este cea a literei Y (atunci
când este legată de antigen şi sub formă de T când e liberă), în care fiecare braţ este rezultat din
asocierea lanţurilor L (VL şi CL) cu H (VH şi CH1), iar piciorul din împerecherea restului de lanţuri H
(CH2 şi CH3). Porţiunea balama, formată din 12-15 AA, permite modificarea unghiului dintre cele
două braţe (de la 00 la 900). Din acest motiv un Ac se poate lega de doi epitopi identici chiar dacă
sunt situaţi la distanţă, fie pe suprafaţa aceluiaşi Ag fie pe două molecule diferite, formând astfel o
reţea. În cazul IgM şi IgE rolul de balama îl au domeniile C H2. În regiunea balama sunt situate
majoritatea legăturilor S-S care unesc cele două lanţuri H, acestea având structuri caracteristice
pentru diferitele clase şi subclase de Ig (vezi mai jos). Asocierea dintre lanţurile H şi L se realizează
în aşa fel încât se produce o împerechere a domeniilor V L cu VH (la capătul celor două braţe ale Y-
ului), ale CL cu CH1, precum şi a celor două domenii CH3 care, spre deosebire de CH2, nu
interacţionează între ele (Figura 4-3).
Moleculele de Ig conţin mai multe zone glicozilate, formate din lanţuri de oligozaharide
extrem de variate. La majoritatea claselor de Ig, componenta glucidică se găseşte la nivelul
domeniilor constante (CH2) şi are un rol important în creşterea solubilităţii, în protejarea de digestia
enzimatică, precum şi în antigenicitatea imunoglobulinelor (vezi mai jos). Caracterele structurale
ale acestor oligozaharide sunt implicate în patogenia unor boli autoimune, ca de exemplu în artrita
reumatoidă.
4.1.2. Funcţiile imunoglobulinelor

Imunoglobulinele au două categorii de funcţii: a) funcţia biologică de legare a antigenului,
de decelare şi recunoaştere a acestuia, realizată de regiunile hipervariabile şi b) funcţiile biologice
efectoare, îndeplinite de regiunile constante. Ambele funcţii sunt bivalente.
a) Funcţia de legare a Ag, care se produce la nivelul situsului de combinare al Ac, se
realizează prin complementaritate (structuri spaţiale complementare), iar fixarea lui se face prin
legături necovalente: legături de hidrogen, forţe electrostatice, van der Waals şi interacţiuni
hidrofobe. Prin interacţiunea Ag-Ac se formează complexe imune (CI) care, în funcţie de natura
sau mărimea Ag, pot fi:
a) solubile, ori se traduc prin:
b) precipitare, dacă Ac şi Ag sunt cel puţin bivalenţi şi solubili;
c) aglutinare, atunci când Ag sunt particule mari, de ex. eritrocite (hemaglutinare) sau
bacterii;
d) neutralizare, în cazul toxinelor şi al virusurilor (Ac anti-virali împiedecă ataşarea lor
de celule, deci infecţiozitatea virusului).
b) Funcţia efectoare reprezintă porţiunea de manipulare a anticorpului şi este dependentă de
izotipul imunoglobulinei (Tabelul 4-II).
După legarea Ag, la nivelul domeniului C H2 (CH3 în cazul IgM şi IgE) devin accesibile zonele de legare
ale fracţiunii C1q a complementului, ducând la activarea în cascadă a acestuia, pe calea clasică, având ca efect
final liza celulelor străine (de ex. a bacteriilor).
40
Cap. 3 Antigenele
Prin intermediul domeniului CH3, fragmentul Fc se leagă de receptorii Fc (FcR) situaţi pe leucocite
(neutrofile, eozinofile, monocite, celule NK), precum şi pe trombocite şi macrofage (citoadeziune). Au fost
evidenţiate trei tipuri de receptori pentru IgG (FcγR): FcγRI (CD64), FcγRII (CD32), FcγRIII (CD16) şi două
pentru IgE: FcεRI şi FcεRII (CD23). Prin legarea anticorpilor de FcγR este favorizată opsonizarea, fagocitoza
microbilor şi degranularea neutrofilelor. Un alt rol important îl constituie implicarea în ADCC (citotoxicitatea
celulară dependentă de anticorpi) realizată prin legarea Ac de FcγR de pe celulele NK, macrofage sau neutrofile.
Fixarea de FcγR intervine în transportul şi catabolismul IgG, precum şi în transferul transplacentar, de la mamă la
făt, a IgG. Prin intermediul FcεRI şi FcεRII, IgE se leagă de bazofile şi mastocite, intervin în degranularea acestor
celule şi eliberarea unor factori implicaţi în inflamaţie, în citotoxicitatea anti-parazitară şi hipersensibilitatea
imediată. Au mai fost descrişi receptori pentru Fc al IgM (pe celulele NK, unele limfocite B şi unele fagocite
activate), IgA (pe monocite, neutrofile) şi IgD (unele limfocite T).
4.2. Clasele şi subclasele de imunoglobuline

Toate imunoglobulinele au structura de bază descrisă mai sus, având lanţurile uşoare de tip κ
şi/sau λ (la om raportul κ:λ este de 2:1). Individualitatea claselor este dată exclusiv de structura
regiunii constante a lanţurilor grele. În cazul anticorpilor specifici (să spunem faţă de antigenul X)
regiunile VH sunt identice (anti-X), indiferent de clasa imunoglobulinei. În cadrul unora dintre clase
au fost identificate mai multe tipuri de lanţuri grele, ceea ce a impus recunoaşterea mai multor
subclase de Ig. La om există 5 clase de Ig (G,A,M,D,E), IgG având patru subclase (IgG1, IgG2,
IgG3 şi IgG4), iar IgA două (IgA1 şi IgA2). Ele se deosebesc prin: greutatea moleculară, constanta
de sedimentare, structura lanţului greu şi uşor, numărul de punţi S-S, valenţă, gradul de glicozilare
şi dispoziţia grupărilor glucidice, timp de înjumătăţire, concentraţie în ser şi funcţie: fixarea
complementului şi activarea lui pe cale clasică sau alternativă, fixarea pe celule (macrofage şi alte
celule fagocitare sau pe mastocite şi bazofile), transmiterea transplacentară (Tabelul 4 -4 şi 4-3).
Tabelul 4-4. Funcţiile efectoare ale claselor şi subclaselor de Ig.

Funcţie IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 IgM IgA1 IgA2 IgD IgE
Activarea
++ + +++  +++    
clasică a C’
Activarea
     + _ _ _
C’
alternativă
Transfer _ _ _ _ _
placentar + +
Legare de
macrofage + _ + _ _ _ _ _ +
şi alte
fagocite
Legare de
mastocite şi _ _ _ _ _ _ _ _ +++
bazofile
Secreţie _ _ _ _ _ _
exocrină + + +
4.2.1. Imunoglobulinele G
IgG reprezintă majoritatea imunoglobulinelor din ser, 70-75% din total, şi constituie
anticorpii "convenţionali" protectori, cu rol în neutralizarea toxinelor bacteriene, opsonizarea
microbilor etc. Ele apar mai târziu în cursul răspunsului imun primar, după IgM, dar sunt produse
rapid, ca anticorp principal, în răspunsul secundar (Figura 4-5). IgG este singura care poate traversa
bariera placentară şi de aceea exercită protecţia antiinfecţioasă la făt şi apărarea la nou născut. Este
formată din 2 lanţuri grele γ şi 2 lanţuri uşoare identice fie κ fie λ. Ca la toate imunoglobulinele,
conţine glucide (sunt glicoproteine), care la IgG sunt în cantitate de 2-3% şi sunt fixate pe
41
Cap. 3 Antigenele
domeniul CH2 (Fig. 4.6). La om există 4 tipuri de lanţuri grele γ, cu diferenţe structurale şi
funcţionale minore între ele, denumite γ1, γ2, γ3 şi γ4, care formează subclasele IgG1, IgG2, IgG3
si IgG4 (Tabelele 4-2 şi 4-3).
Figura 4-7. Răspunsul imun primar şi secundar.

42
Cap. 3 Antigenele
Figura 4-8. Structura clasei de IgG şi a subclaselor IgG1-4. Diferenţele dintre cele patru subclase.
4.2.2. Imunoglobulinele M
Imunoglobulinele M au o greutate moleculară mare, 900-970kDa, sunt cele mai
voluminoase şi reprezintă aproximativ 5-15% din totalitatea imunoglobulinelor circulante
(formează macroglobulina din ser). Ele sunt constituite din 5 unităţi de bază (monomeri), μ2κ2 sau
μ2λ2 , reunite prin punţi disulfidice, şi un lanţ suplimentar, lanţul J (de la "joint "), cu o greutate
moleculară de 15kDa, care-i conferă aspectul de stea sau de crab, cu 10 situsuri de combinare
situate la periferia pentamerului (Figura 4-6). Gradul de glicozilare este ridicat, reprezentând 10-
15% din masa totală a moleculei. IgM activează pe calea clasică complementul prin fixarea
componentei C1q la CH3, fiind de 100 de ori mai eficient decât IgG în citoliza celulelor bacteriene.
Datorită formei lor, aceste Ig sunt excelenţi anticorpi aglutinanţi şi neutralizanţi ai antigenelor
particulate (de ex. hemaglutininele anti-A şi anti-B, aşa zis "naturale", care intervin în sistemul
grupelor sanguine sunt anticorpi ce aparţin acestei clase).
IgM este prima clasă de imunoglobuline produsă de limfocitele B şi principala clasă care apare
în răspunsul imun primar. Predomină în ser, deoarece volumul nu-i permite trecerea în spaţiile
extravasculare sau transplacentar, dar ea poate fi secretată în mucoase, datorită lanţului J, unde
asigură, alături de IgA, protecţia acestora. Forma membranară a IgM, precum şi IgD, constituie
receptorul pentru antigen al limfocitelor B.
4.2.3. Imunoglobulinele A
IgA apare sub două forme moleculare diferite: serică şi secretorie. IgA serică este
monomeră, are greutatea moleculară de 160kDa şi se găseşte în concentraţie similară cu cea a IgM,
formând 15-20% din totalul imunoglobulinelor din circulaţia sanguină (Tabelele 4-3 şi 44). Sub
formă polimerizată, mai ales dimerică, se găseşte în secreţii sero-mucoase: salivă, mucus bronşic,
mucus intestinal, colostru şi lapte, lacrimi şi joacă un rol principal în apărarea mucoaselor prin:
neutralizarea unor toxine, aglutinarea microorganismelor (bacterii, ciuperci) şi modificarea
aderenţei anumitor germeni, împiedecând astfel penetrarea lor în sânge, prin epiteliul mucoaselor.
Ca dimer IgA este asociată prin lanţul polipeptidic J (ca şi IgM) şi are o componentă secretorie sau
43
Cap. 3 Antigenele
piesă secretorie (Figura 4-7 şi 4-8). Lanţul J, ca şi IgA, este sintetizat de limfocitele B (mai ales de
cele din plăcile Peyer) pe când componenta secretorie este produsă de celulele epiteliale şi are un
rol esenţial în transportarea IgA din sânge în lumenul glandelor exocrine: salivare, pancreatice,
bilio-digestive, mamare, mucoasele căilor respiratorii, colului şi trompelor uterine. Ambele subclase
de IgA (IgA1 şi IgA2) sunt mult mai rezistente decât alte imunoglobuline la digestia proteolitică,
ceea ce le conferă un avantaj considerabil pentru supravieţuirea lor în lichidele biologice şi
secreţiile care conţin enzime proteolitice. Complexele Ag-IgA pot activa pe cale alternativă
complementul.
4.2.4. Imunoglobulinele D
IgD se găsesc în ser în cantitate foarte redusă (sub 1% din totalul Ig) şi din acest motiv au
fost identificate târziu (1965) în serul unui bolnav cu mielom IgD. Rolul acestor imunoglobuline
serice, de 160kDa, în apărarea antiinfecţioasă nu este cunoscut (nu activează complementul, nu se
fixează pe celulele fagocitare etc) (Tabelul 4-2 şi 4-4). Deoarece regiunea balama este foarte mare,
ele sunt uşor proteolizate în sânge (Figura 4-9). IgD este prezent, aproape în totalitate, sub formă
membranară. Împreună cu IgM este co-exprimat pe limfocitele B mature, bine diferenţiate, unde
constituie receptorul acestora pentru antigen.
Tabelul 4-5. Proprietăţile diferitelor case şi subclase de imunoglobuline
IgG IgG IgG IgG4 IgM Ig IgA IgD IgE

1 2 3 A1 2
Lanţul greu γ1 γ2 γ3 γ4 μ 1 2 δ ε
Lanţul uşor κ/λ κ/λ κ/ κ/λ κ/λ κ/ κ/ κ/λ κ/λ
λ λ λ
Nr de unităţi de bază 1 1 1 1 5 1 sau 2 1 1
Valenţă pt. legarea de 2 2 2 2 10 2 sau 4 2 2
antigen
Nr. legături S-S între 2 4 5- 2 1(+1)* 1 (+1)* 1 1
lanţuri H 13
Greutatea moleculară 146 146 165 146 970 160 sau 184 190
(kDa) 400**
Constanta de 7S 19S 7 sau 6,5S 7,9S
sedimentare 11S**
Procentaj 60% 10-20 60% 25% 50%
extravascular
Cantitatea de glucide 2-3% 12% 7-11% 9- 12%
14%
Nivel seric mediu la 800-1500 (90-200 UI) 50-160 30 50 3-40 0,00
adult mg/ 100ml (60- 0 5
(UI/ml) 66% 23% 7% 0.4 250) (62-260
% UI)
Timp de înjumătăţire 21 20 7 21 10 6 6 3 2
în ser (zile)
*(+1) punte disulfidică în poziţia C-terminală

**Prima valoare pentru IgA sub formă monomerică, a doua pentru cea dimerică
4.2.5. Imunoglobulinele E
IgE se găsesc în ser în cantităţi extrem de mici, structura lor putând fi elucidată (în 1965), ca
şi cea a IgD, doar după identificarea unui mielom care producea IgE. Datorită nivelelor serice foarte
scăzute (0,03-0,05 mg%), punerea lor în evidenţă se poate realiza doar prin metode radio-
imunologice sau imuno-enzimatice. Concentraţia IgE creşte însă semnificativ în bolile alergice
(astm alergic, coriza de fân, anafilaxie, eczeme atopice) şi în parazitoze (infecţii cu helminţi -
ascaridoză, echinococcoză). Ea se prezintă sub formă de monomer cu greutatea de aproximativ
190kDa, un coeficient de sedimentare de 18S şi un timp scurt de înjumătăţire (2 zile) (Tabelul 4
44
Cap. 3 Antigenele
-5). Lanţul greu este constituit din 4 domenii constante, ca şi lanţul μ al IgM, şi este lipsit de
regiunea balama, fiind una din cele mai inflexibile imunoglobuline (Figura 4-10).
Figura 4-9. Structura pentamerică spaţială a IgM
Figura 4-10. Structura spaţială a IgA monomere.
Figura 4-11. Aspectul moleculei dimere de IgA din secreţii. Cei doi monomeri sunt uniţi prin lanţul J şi apare în
plus piesa secretorie.
45
Cap. 3 Antigenele
Figura 4-12. Structura spaţială a IgD
IgE este puternic citofilă, adică are tendinţa de a se fixa pe celule. Ea se leagă de mastocite
şi de bazofile, prin interacţiunea cu receptorii FcεRI ai acestor celule (Tabelul 4-2). Atunci când 2
moleculele de IgE, fixate pe bazofile sau mastocite, sunt legate încrucişat de antigen (alergen),
semnalul produs duce la eliberarea unor substanţe vasoactive (histamina, serotonina, SRS-A şi
altele) responsabile de fenomenele inflamatorii din alergii (hipersensibilitate imediată sau de tip I).
Prin intermediul receptorilor FcεRII (CD23), de pe monocite şi macrofage, IgE mediază reacţiile
citotoxice faţă de paraziţi şi fagocitoza particulelor de către monocite. Complexele imune formate
cu IgE nu activează complementul.
Figura 4-13. Aspectul moleculei de IgE
4.3. Utilizarea anticorpilor

Imunoglobulinele (anticorpii) sunt de un real folos în multe domenii ale practicii medicale.
Vom expune succint principalele domenii de utilizare.
a) Substituţia imună pe termen lung:
 deficitele congenitale de imunoglobuline: agama-globulinemie sau hipo-γ-globulinemie,
sindromul de imunodeficienţă combinată (SCID), deficit izolat de IgA şi sau IgG;
 imunodeficienţe secundare sau câştigate: hipo-γ-globulinemia tranzitorie a prematurului sau
nou născutului, infecţia cu HIV, hipo-γ-globulinemia din bolile limfoproliferative cu risc
crescut de infecţii, hipo-γ-globulinemia datorată unui consum excesiv, infecţii septice acute
după arsuri.
46
Cap. 3 Antigenele
b) Profilactic (imunizare pasivă) sau terapeutic, sub formă de seruri hiperimune:

 infecţii virale (hepatită B, rubeolă, rabie, varicelă)
 infecţii bacteriene (difterie, tetanos),
 anti-toxine, contra toxinelor produse prin muşcături de animale (viperă) sau înţepături de
insecte,
 profilaxia decesului fetal sau a bolii hemolitice în cazul nou născutului Rh + cu mamă Rh-
(administrarea γ-globulinelor anti-D are efect imunosupresor).
c) Pentru producerea unei imunodepresii, administrarea în cantităţi mari de imunoglobuline
intravenos (γ-globuline) inhibă sau suprimă producerea de autoanticorpi.
 Boli autoimune: purpura trombocitopenică autoimună ((idiopatică), neutropenia autoimună,
anemia autoimună, artrita reumatică juvenilă, poliartrita reumatoidă, dermatomiozita,
polineuropatia cronică demielinizantă.
 Alergii – administrare de IgG4.
4.4. Anticorpii monoclonali

Anticorpii monoclonali au fost produşi pentru prima oară de Milstein şi Köhler în 1975
(laureaţi ai premiului Nobel), care au fuzionat in vitro două tipuri de celule somatice: celule de
mielom (celule tumorale maligne), de şoarece, nesecretante (care nu secretă Ig) cu limfocite B
mature provenite din splina unui şoarece, de aceeaşi rasă (linie pură, adică singeni), în prealabil
imunizat cu un antigen – hematii de oaie. Ei au constatat că celulele fuzionate, adică hibride, produc
continuu anticorpi anti-hematii de oaie şi din acest motiv le-au numit hibridoame. Hibridomul
moşteneşte două proprietăţi genetice ale celulelor parentale.
1) Nu mor ci se multiplică, practic pe un timp nelimitat, caracter moştenit de la celula
mielomatoasă, întrucât numai celulele maligne pot fi cultivate in vitro şi sunt nemuritoare.
2) Produc anticorpi specifici faţă de unul din epitopii antigenului cu care s-a făcut
imunizarea, proprietate primită de la limfocitele B normale imunizate.
Prin cultivarea celulelor în medii speciale (mediul HAT) au fost menţinute în viaţa doar
celulele hibride (selectarea hibridoamelor). Ulterior, aceste hibridoame au fost subcultivate
(clonate), pentru a se obţine o populaţie celulară omogenă provenită dintr-o singură celulă hibridă
(clonă celulară). Această clonă produce Ac monospecifici, adică faţă de un singur epitop, care sunt
denumiţi anticorpi monoclonali – AcMo (Figura 4 -14). În final se face o triere riguroasă a
hibridoamelor, pentru selectarea doar a celor care produc anticorpul dorit (faţă de epitopul
respectiv).
47
Cap. 3 Antigenele
Figura 4-14. Modul de producere al anticorpilor monoclonali. A: Imunizarea şoarecelui cu un antigen care
posedă mai mulţi epitopi. B: Celulele splenice (limfocitele B), recoltate de la animalul respectiv, sunt fuzionate cu
celule mielomatoase (maligne), rezultă celulele hibride - hibridoame. Prin clonarea acestora (separarea fiecărei clone
individuale) se obţin anticorpii monoclonali cu o singură specificitate, spre deosebire de antiserul clasic (dreapta sus)
care este un amestec de anticorpi cu specificităţi diferite (pentru fiecare epitop al antigenului).
În pofida costului ridicat, protocolul de generare a hibridoamelor a fost ulterior extins,

folosind ca antigene diverse molecule (proteine, glicoproteine etc) şi celule. Au fost obţinuţi astfel
anticorpi omogeni, în cantităţi mari şi cu specificitate înaltă (Tabelul 4 -6). Avantajele
hibridoamelor sunt incontestabile: ele pot fi menţinute fie in vitro, în culturi de mare randament (10-
50μg de Ig/ml de supernatant), sau in vivo, prin injectarea celulelor în peritoneul şoarecilor din
aceeaşi linie pură (singeni) care vor face ascită. În lichidul ascitic se găsesc cantităţi mari din Ac
dorit (până la 10mg/ml de lichid). Se poate spune că în acest mod a fost realizat "visul de aur" al
imunologilor: producerea imortalizată de Ac specifici omogeni.
Posibilităţile de utilizare practică a AcMo sunt aproape nelimitate. Până în prezent, ei au fost
folosiţi cu succes în diagnostic, tratament şi ca mijloc de izolare şi purificare a unor molecule sau
celule aflate în cantităţi reduse şi/sau în amestec cu diverse alte substanţe (Tabelul 4-V).
Trebuie să atragem atenţia că majoritatea AcMo sunt de provenienţă murină (de şoareci) şi,
din acest motiv, administrarea lor la oameni generează anticorpi anti-AcMo. Pe de-o parte aceştia
pot anihila efectul terapeutic al anticorpilor monoclonali, iar pe de altă parte complexele imune, pe
care le formează, pot avea efecte patologice nedorite (boala serului). Din acest motiv, se încearcă
"umanizarea" anticorpilor, prin metode de inginerie genetică de menţinere a regiunilor de legare a
antigenului de la şoarece şi de înlocuire a porţiunii Fc, sau a domeniilor constante, cu cele umane
(Ac himerici).
Tabelul 4-6. Diferenţele dintre caracterele anticorpilor monoclonali şi cei policlonali,
convenţionali,proveniţi din imunizarea animalelor.
Anticorpi monoclonali Anticorpi policlonali
Monospecifici Polispecifici
Omogeni (clasă, subclasă de Ig) Heterogeni (clasă, subclasă de Ig)
Titruri înalte (1:1.000.000) Titruri mult mai joase
(mx. 1:1.000 – 1:10.000)
Specificitate riguroasă (prin Au mulţi Ac contaminanţi greu de
selecţionare) îndepărtat
Sunt "nemuritori", cantităţi nelimitate Cantităţi limitate, depind de viaţa
48
Cap. 3 Antigenele
animalului imunizat
Constanţi Inconstanţi, variabili de la un animal
imunizat la altul
Concentraţii mari de Ig specifice Concentraţii mici de Ig specifice
(1-10mg/ml) (0,5-1% din totalul Ig)
Se pot produce cu Ag nepurificate Sunt necesare Ag foarte purificate
(molecule, celule) (altfel apar Ac contaminanţi faţă de
diferitele impurităţi – alte Ag)
4.5. Imunoglobulinele de membrană

Iniţial, anticorpii au fost descoperiţi sub forma lor secretată, ca proteine care apar în urma
imunizării sau a infecţiei. În realitate toate clasele de imunoglobuline pot să existe atât sub formă
secretată cât şi membranară, dar în procentaje diferite, mergând de la 10% din total în cazul IgM şi
IgD până la sub 1% pentru IgG, sau chiar la limita decelabilităţii la IgA şi IgE. Înainte ca anticorpii
să fie secretaţi, trebuie ca o moleculă de imunoglobulină, având exact aceeaşi specificitate, să
funcţioneze ca receptor de suprafaţă celulară a limfocitului B. Aceasta este numită fie receptor
pentru antigen al celulei B, prescurtat BCR (de la "B-cell receptor "), fie imunoglobulină de
suprafaţă (sIg) sau imunoglobulină de membrană (mIg). Spre deosebire de anticorpii solubili,
lanţurile H posedă în plus, în partea C-terminală, o secvenţă de AA suplimentari sau o coadă, foarte
scurtă. Ei sunt formaţi deci dintr-o regiune extracelulară (identică cu cea a Ig solubile), una
transmembranară hidrofobă (care traversează dublul strat lipidic al membranei plasmatice) şi una
intracitoplasmatică ( formată din 3AA – în cazul sIgM şi sIgD şi ceva mai lungă la celelalte clase de
Ig).
Este bine ştiut faptul că proteinele membranare cu rol de receptori transmit informaţia
primită, în urma fixării ligandului specific, în interiorul celulei. Intracelular există o cascadă de
complexe moleculare de semnalizare care transmit mai departe mesajul în interiorul citoplasmei,
adesea până în nucleu, permiţând astfel intrarea în funcţie a mecanismelor de răspuns, care este
specific pentru fiecare tip de celulă. În cazul celulelor B, legarea Ag de BCR iniţiază diviziunea
repetată a celulelor (expansiunea clonală) şi diferenţierea acestora în plasmocite, celule care
secretă anticorpii, proces cunoscut sub numele de activarea limfocitelor B.
Simpla legare a Ag de imunoglobulinele transmembranare, deşi stimulează receptorul, nu
este suficientă pentru activare, deoarece porţiunea intracitoplasmatică a acestuia este prea scurtă
pentru a interacţiona cu proteinele necesare pentru semnalizarea intracelulară. Din acest motiv,
receptorul complet al limfocitelor B cuprinde în plus două molecule identice dispuse de o parte şi
alta a mIg (vezi Cap.5).
Fiecare moleculă este heterodimeră, fiind formată din 2 lanţuri polipeptidice invariabile,
denumite Ig şi Igβ, legate între ele printr-o legătură disulfidică (CD79). În absenţa acestor
moleculele nici Ig de membrană nu pot fi exprimate pe suprafaţa limfocitelor B (Figura 4 -15).
Tabelul 4-7. Unele domenii de utilizare a anticorpilor monoclonali
Boli – tipizarea rapidă a microorganismelor din ţesuturi,

infecţioase lichide biologice;.
(bacterii, – depistarea unor molecule circulante (HBs în hepatita B);
virusuri, – izolarea şi caracterizarea antigenelor bacteriene şi
protozoare) virale, a deviaţiilor antigenice
– tipizarea hematiilor din sistemele A,B,O; Rh; Ii etc;
Hematologie – tipizarea populaţiilor şi subpopulaţiilor limfocitare T
(CD4, CD8, CD3 etc), B (CD19, CD20, mIg etc), NK
(CD56, CD57), precursorilor etc şi numărarea lor;
Diagnostic – diagnosticul leucemiilor.
Medicină – infarct miocardic – Ac anti-miozină;
internă – tromboze – Ac anti-tripsină etc.
49
Cap. 3 Antigenele
Anatomie – diagnosticul celulelor din tumora primară (carcinom,

patologică: limfom, sarcom, melanom);
– diagnosticul naturii celulelor, originea metastazelor
Chirurgie – tipizarea HLA a donatorului şi primitorului în
vederea transplantelor de organ;
Oncologie  diagnosticul tumorilor in vivo prin radioscintigrafie
Laborator  diverse metode imunologice de dozare (RIA, ELISA)
pentru: hormoni, enzime, proteine, factori ai
coagulării, medicamente.
– inactivarea sau neutralizarea unor toxine;
– imunizarea pasivă în unele infecţii bacteriene sau
virale (tetanos, rabie);
– în transplante medulare şi inhibarea respingerii
Tratament grefelor;
– unele boli auto-imune;
– în cancer şi leucemii, sub formă de imunoconjugate
(prin cuplarea AcMo cu citostatice, toxine sau izotopi
radioactivi);
– vaccinare cu Ac anti-idiotip.
 purificarea unor molecule utilizate în terapie (IFN,
Purificare hormoni etc);
 purificarea unor populaţii şi subpopulaţii celulare
(celule stem, limfocite etc)
Figura 4-15. Schema receptorului pentru antigen al celulelor B (BCR): pe lângă IgM membranar mai
există două molecule formate fiecare din două lanţuri polipeptidice invariabile ( şi β).
Cap. 5 Elemente celulare ale imunităţii specifice 50
5. ELEMENTE CELULARE ALE IMUNITĂŢII SPECIFICE
5.1. Limfocitele T
5.1.1. Dezvoltarea limfocitelor T
5.1.2. Subpopulaţii de LT
5.2. Limfocitele B
5.2.1. Dezvoltarea limfocitelor B
5.2.2. Subpopulaţii de limfocite B
5.3. Celulele NK
5.4. Celule prezentatoare de antigen (APC)
5.4.1. Macrofagele
5.4.2. Celulele dendritice
Limfocitele sunt leucocite care au o morfologie asemănătoare, dar cu funcţii diferite şi care
includ limfocitele T, limfocitele B şi celulele NK. Limfocitele T şi B sunt efectori ai imunităţii
specifice, adaptative, iar celulele NK sunt limfocite implicate în răspunsul imun nespecific,
înnăscut.
Specificitatea şi diversitatea limfocitelor sunt câştigate prin generarea TCR, respectiv BCR;
generarea acestor receptori este un fenomen fundamental în generarea răspunsului imun specific.
Repertoriul receptorilor este determinat de segmente de gene somatice pentru regiunea V -
variabilă, regiunea D - diversitate şi regiunea J - de legătură, care se recombină, unindu-se ulterior
prin adiţionarea imprecisă a unor nucleotide în zonele de conexiune. Recombinaza V(D)J este
enzima responsabilă de procesul de recombinare. Recombinarea eficientă va permite supravieţuirea
celulelor, care îşi vor continua dezvoltarea.
5.1. Limfocitele T
5.1.1. Dezvoltarea limfocitelor T
LT derivă din celule stem hematopoietice pluripotente care migrează din măduva
hematogenă în timus începând din săptămâna a VII-a de dezvoltare intrauterină. Migrarea este
reglată de expresia şi colaborarea unor chemochine şi a unor receptori pentru chemochine (ex: SDF-
1 care se leagă de CXCR4) dar şi de moleculele de adeziune (ex: VLA-4 care interacţionează cu
VCAM-1). Timusul conţine celule epiteliale, dendritice şi macrofage care exprimă MHC. Aceste
celule sunt importante în procesul de maturare a LT, determinând care dintre acestea vor supravieţui
pasajului timic şi vor regla răspunsul imun specific în periferie.
LT nu pot lega Ag solubile, aşa cum fac LB, ci vor recunoaşte Ag prezentate de MHC de pe
APC. Maturarea LT în timus, numită educare timică, este un proces esenţial pentru selectarea LT
care vor răspunde la Ag exogeni variaţi prezentaţi înpreună cu MHC. Circa 95% din LT care intră
în timus nu vor deveni LT circulante, ceea ce ilustrează reglarea foarte exactă şi selectivitatea
extremă a procesului de maturare. Educarea LT progresează din cortex spre medulară (Figura 5
-16).
În urma procesului de maturare vor rezulta LT capabile să recunoască Ag străine prezentate
de către MHC, dar care nu vor fi autoreactive.
LT naive care părăsesc timusul vor recunoaşte Ag prezentat de MHC de pe APC, iar
semnalele emise de TCR vor duce la expresia unor molecule de adeziune cu putere mare, crescând
astfel puterea şi timpul de interacţiune între LT şi APC. Pentru activare şi proliferare, LT naive
necesită un semnal costimulator generat de interacţiunea CD28 de pe LT cu B7 de pe APC. Această
activare iniţială specifică antigenului este numită priming, pregătire a LT. După costimulare, LT
active vor sintetiza IL-2, care va acţiona autocrin, stimulând proliferarea LT active, care nu vor mai
necesita prezenţa moleculelor de costimulare pentru a deveni LT efectoare.
Absenţa semnalului de costimulare va duce la anergia LT, fenomen implicat în inducerea
toleranţei periferice a LT. În plus, LT pot exprima molecule care reglează negativ activarea LT: prin
legarea de B7 vor determina anergia LT (ex: CTLA-4) sau acţionând la suprafaţa LT activate vor
limita proliferarea acestora, care este astfel ţinută sub control.
MO
ficat embrionar
Timus
LT-CD3+CD4-CD8- = limfocite pro-T = LT dublu negative
recombinare TCR
epitelii
TCR-γδ  LT-γδ CD3+CD4-CD8- ţesut
limfoid
TCR-β preα = pre-TCR
semnalizare CD3 recombinare lanţ α
CD3+CD4+CD8+ TCR-αβ
LT-αβ CD3+CD4+CD8+ = limfocite pre-T = LT dublu pozitive
cel epitelială–MHC-Ag == TCR-LpreT
SELECŢIE POZITIVĂ
MHC I MHC II
LT-αβ CD3+CD8+CD4- LT-αβ CD3+CD4+CD8-

LT simplu pozitive
corticala
medulara
APC–MHC-Ag == TCR-LT simplu pozitiv
interacţiune puternică / slabă interacţiune normală

SELECŢIE NEGATIVĂ
apoptoza LT LT-αβ CD3+CD4+ sânge

LT-αβ CD3+CD8+ periferic
LT mature, naive
Figura 5-16. Precursorii pluripotenţi migraţi din MO în timus – limfocite pro-T - exprimă la suprafaţă CD3,
dar sunt dublu negative (CD4-CD8-) şi vor începe recombinarea genică pentru lanţurile γ, δ şi β; dacă recombinarea este
încheiată cu succes pentru lanţurile γ şi δ, rezultă LT- γδ, care rămân dublu negative, părăsesc timusul şi populează
ţesuturile limoide şi epiteliile. Dacă recombinarea se încheie cu succes pentru lanţul β, acesta va forma un pre-TCR
împreună cu un lanţ surogat pre-α. Semnalizarea prin pre-TCR şi CD3 va determina recombinarea lanţului α şi
exprimarea CD4 şi CD8, rezultând astfel LT dublu pozitive sau limfocite pre-T. TCR de la suprafaţa LT dublu pozitive
vor interacţiona cu Ag prezentat de către MHC de la suprafaţa celulelor epiteliale corticale. În urma acestei interacţiuni
vor fi selectate celulele care vor supravieţui, iar cele care nu interacţionează vor muri prin apoptoză. Dacă la suprafaţa
celulelor epiteliale este exprimat MHC I, LT vor păstra CD8 la suprafaţă, pierzând CD4, iar dacă la suprafaţa celulelor
epiteliale este exprimat MHC II, LT vor păstra CD4 la suprafaţă, rezultând astfel LT simplu pozitive. Acest proces de
selecţie poartă numele de selecţie pozitivă. În continuare, LT simplu pozitive vor migra din corticala timusului în
medulară, unde vor interacţiona cu APC, care prezintă Ag proprii. Dacă interacţiunea are o afinitate moderată, LT vor
supravieţui, dar dacă afinitatea este mare sau mică, LT vor fi înlăturate prin apoptoză, procesul fiind numit selecţie
negativă. Prin selecţia negativă se induce toleranţa centrală a LT faţă de Ag proprii. LT care supravieţuiesc vor fi LT
mature naive, fiind eliberate în circulaţie şi vor popula organele limfoide secundare.
În urma procesului de maturare vor rezulta LT capabile să recunoască Ag străine prezentate
de către MHC, dar care nu vor fi autoreactive.
LT naive care părăsesc timusul vor recunoaşte Ag prezentat de MHC de pe APC, iar
semnalele emise de TCR vor duce la expresia unor molecule de adeziune cu putere mari, crescând
astfel puterea şi timpul de interacţiune între LT şi APC. Pentru activare şi proliferare LT naive
necesită un semnal costimulator generat de interacţiunea CD28 de pe LT cu B7 de pe APC. Această
activare iniţială specifică antigenului este numită priming, pregătire a LT. După costimulare, LT
active vor sintetiza IL-2, care va acţiona autocrin, stimulând proliferarea LT active, care nu vor mai
necesita prezenţa moleculelor de costimulare pentru a deveni LT efectoare.
Absenţa semnalului de costimulare va duce la anergia LT, fenomen implicat în inducerea
toleranţei periferice a LT. În plus, LT pot exprima molecule care reglează negativ activarea LT: prin
legarea de B7 vor determina anergia LT (ex: CTLA-4) sau acţionând la suprafaţa LT activate vor
limita proliferarea acestora, care este astfel ţinută sub control.
Puncte-cheie:
 Educarea în timus face parte din procesul de maturare a LT.
 În timus vor fi eliminate LT care au afinitate insuficientă sau excesivă faţă de MHC
propriu.
 În timpul dezvoltării, LT dobândesc markeri de suprafaţă, al căror tipar permite
identificarea stadiului de dezvoltare.
5.1.2. Subpopulaţii de LT
5.1.2.1. Limfocitele T efectoare
Eliminarea patogenilor intracelulari şi a celulelor tumorale depinde de răspunsul imun
celular.
LT-CD8+ sau LT citotoxice - LTc reprezintă circa 30-35% din LT circulante, a căror
recunoaştere antigenică este restricţionată de MHC I. LTc sunt limfocite efectoare cu rol în
recunoaşterea celulelor proprii modificate (prin infecţii intracelulare, modificare tumorală),
determinând eliminarea acestora prin citotoxicitate celulară directă specifică. Mecanismul utilizat
este asemănător celui utilizat de celulele NK: eliberarea de granzime (serin-esteraze asociate
granulelor) şi de perforine (proteine formatoare de pori). Prin activare, LT-CD8+ vor produce
proteine citotoxice pe care le vor elibera la punctul de contact cu celula-ţintă (sinapsa imunologică),
determinând distrugerea specifică a celulei, fără a deteriora celulele vecine. Diferenţierea LT-CD8+
este reglată de către factori de transcripţie intracelulari: T-bet şi Eomes.
LT-CD4+ sau LT helper - LTh constituie aproximativ 60-65% din LT circulante.
Majoritatea LT-CD4+ sunt celule reglatoare, care secretă citochine ce vor regla activitatea LB şi a
altor APC. Recunoaşterea Ag de către LT-CD4+ este restricţionată de moleculele MHC II. Această
restricţie aduce dovezi indirecte privind rolul LT-CD4+ în bolile autoimune, care sunt asociate cu
anumite alele ale MHC II: poliartrita reumatoidă este asociată cu HLA-DR4, diabetul zaharat tip I
este asociat cu HLA-DR3. Molecula CD4 este o proteină de 59 kDa, care face parte din superfamilia
imunoglobulinelor şi care se leagă de MHC II în afara locului de legare a Ag, participând la
semnalizarea prin TCR. CD4 poate fi legat şi de către gp120 din virusul HIV, ceea ce va determina
infectarea LT-CD4+, explicând astfel predilecţia virusului pentru aceste celule. În afară de LT, CD4
mai poate fi exprimat la suprafaţa macrofagelor şi a eozinofilelor.
Activarea LT-CD4+ va determina diferenţierea mai multor subclase de limfocite, care se vor
diferenţia prin tipurile de citochine produse şi prin funcţiile lor efectoare. Clasic au fost descrise
LTh1 şi LTh2 pe baza tipurilor de citochine predominant secretate şi a caracteristicilor funcţionale
(Figura 5 -17). Paradigma clasică Th1-Th2 susţinea că predominanţa răspunsului imun tip Th1 sau
tip Th2 influenţează rezultatul final al bolii, iar dezechilibrul balanţei între cele două subpopulaţii
poate duce la apariţia bolilor autoimune (predominanţa LTh1) sau a bolilor alergice (predominanţa
LTh2).
LTh2 vor facilita răspunsul umoral prin LB. Activarea LB va fi indusă prin IL-4 şi prin
contact direct: LT-CD40L -- CD40-LB. Contactul direct va determina creşterea răspunsului umoral
contra Ag extracelulari. În plus, IL-4 şi Il-5 stimulează producţia de IgE şi inflamaţia eozinofilică,
importante pentru eliminarea paraziţilor, în special helminţi, din organism, dar cu un rol central şi în
răspunsul alergic. Diferenţierea LTh2 este reglată de activarea factorului de transcripţie GATA-3,
care stimulează producţia de citochine tip Th2, inhibând calea de diferenţiere a LTh1. Factorul
tisular TSLP, produs de timus şi de celulele epiteliale activează celulele dendritice care vor devia
diferenţierea LTh0 spre LTh2.
LTh1 sunt specializate în activarea macrofagelor prin producţia de Ifn-γ şi prin contact direct,
realizat prin utilizarea moleculelor de costimulare de la suprafaţa celulară. Rolurile majore ale LTh1
sunt înlăturarea patogenilor intracelulari şi hipersensibilitatea tardivă. Diferenţierea LTh0 spre LTh1
este iniţiată de Ifn-γ generat prin răspunsul imun nespecific, care va activa factorul de transcripţie T-
bet, reglatorul major al diferenţierii LTh1, care va determina sinteza de Ifn-γ şi expresia IL-12R.
Prezenţa IL-12 va determina activarea factorului de transcripţie STAT-4, intensificând astfel
producţia de Ifn-γ şi diferenţierea LTh1.
apărare anti-patogeni intracelulari

Molecule exprimate: boli autoimune
CCR2, CCR5, CXCR3 hipersensibilitate tardivă
IL-12R, IL-18R, CD27, liganzi pt E-selectină, P-selectină
STAT 4
+ activare
macrofage
+ IL-3, GM-CSF
Th1 IL-2, Ifn-γ, TNF-α
Ifn-γ IL-12 IL-18
+
_
Th0
+
_
activare
LB
IL-4 IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10, IL-13
Th2 eozinofile
IL-3, GM-CSF
+ mastocite
+ STAT 6
Molecule exprimate: apărare anti-patogeni extracelulari

CCR2, CCR3, CCR4, CCR8 imunitate umorală
CD30, IL-1R reacţii alergice
Figura 5-17. Precursorii LTh0 se vor diferenţia în LTh1 sau LTh2 în funcţie de diferiţi factori: doza şi tipul de Ag,
caracteristicile moleculelor de costimulare, citochinele din mediul local. Diferenţierea spre LTh1 este iniţiată de Ifn-γ
generat de răspunsul imun nespecific. Diferenţierea spre LTh2 este iniţiată de semnale TCR slabe, cuplate de activarea
IL-4R. Citochinele vor stimula factori de transcripţie STAT diferiţi, ceea ce va determina diferenţierea în unul sau altul
din cele două fenotipuri (STAT-4 pentru LTh1, STAT-6 pentru LTh2). Vor exista diferenţe în tipul de molecule
exprimate la suprafaţa celulei, în tipul de citochine secretate, care vor avea implicaţii în statusul funcţional al celulelor.
LTh1 vor activa predominant macrofagele, fiind astfel implicate în imunitatea mediată celular, reacţiile de
hipersensibilitate tardivă şi bolile autoimune. LTh2 vor activa predominant LB, eozinofilele şi mastocitele, având rol în
imunitatea umorală şi reacţiile alergice.
Experimentele la şoareci care nu produc Ifn-γ şi astfel nu au LTh1 au arătat că aceştia pot
dezvolta boli autoimune, ceea ce a sugerat existenţa unei alte subpopulaţii cu rol efector diferit de
LTh1 şi LTh2. Această subpopulaţie a fost identificată ca fiind LTh17, care produc IL-17, IL-17F,
IL-6 şi TNF, fiind actual acceptate ca o subpopulaţie distinctă de LT-CD4+ atât la şoareci cât şi la
oameni. IL-17 este o citochină proinflamatorie potentă, cu rol în recrutarea şi proliferarea PMN.
Datele exprimentale disponibile actual implică direct IL-17 în patogeneza bolilor autoimune.
Diferenţierea şi supravieţuirea LTh17 necesită TGF-β, IL-6, IL-23 şi factorul de trascripţie ROR-γt.
LT-CD4+ se pot diferenţia şi în celule care pot suprima răspunsul imun celular şi să prevină
autoimunitatea, iar această subpopulaţie a fost denumită LTreg. LTreg naturale – nLTreg – se
dezvoltă în timus şi exprimă constitutiv IL-2R (CD25), această populaţie fiind dependentă de IL-2
pentru a supravieţui. Factorul de transcripţie Foxp3 este exprimat stabil de nLTreg şi este necesar
pentru funcţia supresoare a acestor LT. Pierderea funcţiei Foxp3 prin mutaţii la nivelul genei FOXP3
va duce la apariţia sindromului X-linkat ce asociază dereglare imună, poliendocrinopatii şi
enteropatie (IPEX). S-ar putea să existe o altă subpopulaţie de LTreg, care se dezvoltă extratimic din
LT-CD4+ naive sub influenţa TGF-β, care vor fi numite iLTreg – LTreg inductibile.
O altă subpopulaţie de LT sunt LTr1- LT reglatoare de tip 1, care nu exprimă Foxp3 şi care
sintetizează o cantitate mare de IL-10; această subpopulaţie de LT se dezvoltă extratimic sub
controlul celulelor dendritice condiţionate de IL-10.
5.1.2.2. Limfocite T cu memorie

Când LT se dezvoltă şi părăsesc timusul, ele încep o recirculare continuă în întreg
organismul. Aceste LT care nu au venit încă în contact cu Ag sunt numite LT naive. LT naive au
tendinţa de a trece din sânge în ganglionii limfatici prin vasele aferente şi intră în ganglion prin
legarea de molecule de adeziune de la suprafaţa unor vase speciale numite venule cu endoteliu înalt.
Dacă LT naive nu întâlnesc Ag în ganglionul limfatic se vor reîntoarce în circulaţia sangvină,
recirculând astfel în întreg organismul. Dacă LT naive întâlnesc Ag se vor activa, dând naştere LT
efectoare şi LT cu memorie.
LT cu memorie- LTm pot supravieţui zeci de ani şi vor recircula de la nivelul ganglionilor
limfatici în vasele sangvine şi la nivelul ţesuturilor, aşteptând reîntâlnirea cu Ag care a determinat
apariţia lor. LT cu memorie recirculă preferenţial în zonele unde au fost iniţial activate, iar acest
tropism tisular este denumit homing. Recircularea diferitelor subseturi de LT este reglată de
expresia variabilă şi sinteza unor chemochine, receptori şi molecule de adeziune specifice.
LTm au câteva trăsături specifice:
 persistenţa unor precursori specifici unui Ag
 răspuns rapid şi apariţie rapidă a moleculelor efectoare la reîntâlnirea cu Ag specific
 proliferarea homeostatică independentă de Ag: menţinerea unui număr constant de
LTm în absenţa Ag, proces dependent de IL-7 şi IL-15.
Apariţia LTm este clar definită pentru LT-CD4+, dar ea există şi pentru LT-CD8+, chiar
dacă încă nu este perfect definită.
LTm au două subseturi: LTcm – LT cu memorie centrală şi LTem – LT cu memorie
efectorie.
LTcm exprimă CD45RA, L-selectina (CD62L) şi CCR7 şi sunt sechestrate în ţesuturile
limfoide. La contactul cu Ag specific vor răspunde prin diviziune rapidă şi diferenţiere în celule
efectoare, dar ele însele au funcţii efectorii minime sau chiar absente. Principalul rol al acestor
celule este asigurarea necesarului de celule efectoare, care migrează la locul agresiunii antigenice.
LTem exprimă doar CD45RA şi sunt circulante, putând ajunge la nivel tisular, unde asigură
o supraveghere periferică şi un răspuns efector rapid. Aceste celule au un potenţial de proliferare
foarte mic sau inexistent.
Astfel, la un contact cu Ag specific LTem sunt efectorii rapizi, iar LTcm asigură necesarul
ulterior de celule efectoare.
Actual există două ipoteze privind apariţia LTm. Teoria dezvoltării liniare susţine apariţia
LTm din LT efectoare: LT naive vor suferi o expansiune clonală specifică Ag, formând LT
efectoare, iar după înlăturarea Ag, populaţia de LT activate va suferi o contracţie indusă de
apoptoză; celulele care supravieţuiesc vor câştiga memorie, devenind astfel LTm. Teoria
dezvoltării divergente susţine apariţia LTm independent de LT efectoare: în timpul stimulării
iniţiale sinapsa imunologică va crea o asimetrie subcelulară, determinând apariţia a două celule-
fiice – celula-fiică situat proximal faţă de sinapsa imunologică va deveni LT efector, iar celula-fiică
situată distal faţă de sinapsa imunologică va deveni LTm.
5.1.2.3. Limfocite T care utilizează molecule MHC atipice

MHC atipic este orice moleculă diferită de MHC I şi MHC II, care poate prezenta Ag pentru
TCR. Moleculele MHC atipice pot fi CD1d, CD1c, MIC. Cele mai bine cunoscute LT care
utilizează molecule MHC atipice sunt LT-NK şi LT-γδ.
LT-NK sunt LT care exprimă la suprafaţă şi CD56, care este un marker specific pentru
celulele NK.
iNKT sunt un subset rar, dar important de LT-NK, care utilizează un repertoriu foarte
restrâns de gene pentru asamblarea TCR. Aceste celule vor recunoaşte Ag glicolipidice prezentate
de CD1d. Se ştiu puţine lucruri despre Ag glicolipidice pe care le recunosc iNKT, dar acestea includ
α-galactozil ceramide, conţinută în spori acvatici, anumiţi produţi bacterieni şi glicosfingolipidul
derivat endogen iGb3.
iNKT pot fi CD4+ sau CD4-, dar sunt CD 8-. Aceste celule sintetizează Ifn-γ/TNF sau IL-
4/IL-13 şi au un rol patogenetic în astmul bronşic, fiind supraexprimate în lichidul de lavaj
bronhiolo-alveolar al pacienţilor cu astm.
LT-γδ sunt LT care utilizează lanţurile γ şi δ pentru asamblarea TCR, spre deosebire de
restul LT, care utilizează lanţurile α şi β pentru asamblarea TCR. Repertoriul LT-γδ este limitat,
existând doar vreo 20 de gene pentru codificarea lanţurilor şi sunt CD4- şi CD8-. Aceste LT vor
recunoaşte fosfoantigene microbiene prezentate de CD1c sau de MIC. După legarea Ag de TCR,
împreună cu moleculele costimulatoare corespunzătoare, LT-γδ vor media citotoxicitatea celulară şi
vor produce citochine, în special TNF şi Ifn-γ, participând astfel la apărarea anti-microbiană şi la
stimularea APC în inducerea răspunsului imun specific clasic.
5.2. Limfocitele B
5.2.1. Dezvoltarea limfocitelor B
Limfocitele B – LB – se dezvoltă în măduva osoasă, dar ajung la maturitate în organele
limfode periferice. Stadiile de dezvoltare sunt definite printr-o expresie reuşită a genelor pentru
lanţurile uşoare şi greleale imunoglobulinelor. Primii progenitori identificabili, diferenţiaţi spre linia
LB sunt limfocitele pro-B. Pax5 este o genă ce codifică BSAP, care este un factor-cheie în
restricţionarea celulelor pluripotente la linia celulară B. Dezvoltarea LB şi factorii care intervin sunt
ilustraţi în Figura 5 -18. Un defect al RAG-1, RAG-2, BTK sau BLNK vor determina oprirea
diferenţierii LB într-un stadiu incipient, determinând un deficit sever al imunităţii umorale:
agamaglobulinemie, caracterizată prin imposibilitatea de a sintetiza anticorpi.
MO
celula stem
BSAP
L proB BCR --
recombinare RAG-1
IL-7 lanţuri grele RAG-2 a-γ-
globulinemie
lanţ μ
lanţ uşor
LpreB pre- surogat
BCR Ig α, Ig β
recombinare BLNK
lanţ uşor BTK a-γ-
globulinemie
LB imatur BCR
autoreacti IgM
v
editarea
BCR
deleţii BCR
LB imatur IgM
organe
BAFF
limfoide
periferice BCR
LB matur IgM
IgD
Figura 5-18. Celulele stem, sub acţiunea BSAP, se diferenţiază spre LproB, care nu exprimă la suprafaţă
BCR. În prezenţa RAG-1 şi RAG-2 are loc recombinarea lanţului greu al Ig, care duce la exprimarea pe suprafaţă a unui
complex pre-BCR format din lanţul greu μ, un lanţ uşor surogat şi Igα şi Ig β, ca molecule semnalizatoare. Acest
complex pre-BCR caracterizează LpreB. În această etapă IL-7 are un rol important. Pre-BCR va transmite semnale prin
intermediul BTK şi BLNK şi va stopa recombinarea pentru lanţul greu, iniţiind recombinarea pentru lanţul uşor. Se va
forma un lanţ uşor matur k sau λ, care va înlocui lanţul uşor surogat şi va forma cu lanţul greu un BCR matur exprimat
ca IgM de suprafaţă, care este marker al LB imatur. În acest stadiu LB imatur este autoreactiv, motiv pentru care vor
avea loc editarea BCR, mecanism prin care se va induce toleranţa centrală a LB. LB imature auto-tolerante vor fi
eliberate din măduva osoasă şi vor ajunge în organele limgoide periferice, unde, în prezenţa BAFF, continuă
dezvoltarea şi selecţia lor, rezultând în final LB mature naive, care exprimă atât lanţ μ cât şi lanţ δ în combinaţie cu
lanţul greu (atât IgM cât şi IgD de suprafaţă).
Genele responsabile de codificarea lanţurilor grele ale Ig sunt localizate pe cromozomul 14,
genele responsabile pentru codificarea lanţului uşor k sunt situate pe cromozomul 2, iar cele pentru
codificarea lanţului uşor λ se găsesc pe cromozomul 22.
În timpul dezvoltării LB segmentele ce vor constitui lanţul greu sunt asamblate prin două
tipuri de recombinări ale ADN. Prima rearanjare prin recombinare ADN este mediată de genele
pentru activarea recombinării (RAG-1 şi RAG-2) şi implică unirea regiunilor V, D şi J ale lanţului
greu (VH, DH, JH) la regiunea constantă a lanţului greu pentru IgM (C Hμ). Regiunile asamblate
VHDHJH determină specificitatea pentru Ag a moleculei de Ig. A doua rearanjare apare la activarea
LB şi se realizează prin recombinare non-homoloagă şi va avea ca efect comutarea de clasă, adică
modificarea tipului de Ig sintetizat de LB (de la IgM şi IgD – sintetizate de LB neactivat - la IgG,
IgA sau IgE).
Primele etape în maturarea LB sunt independente de Ag; trecerea de la LB imatur la LB
matur marchează apariţia selectivităţii LB pentru un Ag, iar activarea LB matur va fi dependentă
de Ag.
LB care se dezvoltă precoce în ontogeneză sunt numite şi LB1, care exprimă la suprafaţă
CD5, molecule de adeziune şi semnalizare şi vor produce Ac naturali de tip IgM, în absenţa
stimulării specifice cu Ag. Majoritatea LB se dezvoltă tardiv în ontogeneză şi sunt numite LB2, care
exprimă la suprafaţă atât IgM cât şi IgD şi vor produce Ac specifici din diferite clase la întâlnirea cu
Ag prin selecţie clonală şi recombinare prin comutare de clasă.
5.2.2. Subpopulaţii de limfocite B

LB sunt reponsabile de imunitatea specifică umorală anti-patogeni extracelulari. Anticorpii
neutralizează patogenii şi toxinele, facilitează opsonizarea şi activează complementul. BCR poate
recunoaşte antigeni solubili, dar şi epitopi conformaţionali care pot fi non-proteici – polizaharide
sau acizi nucleici.
În cele mai multe cazuri, infecţia primară sau vaccinarea duce la producţia de anticorpi
specifici cu afinitate mare, care au un rol fundamental în imunitatea umorală. Există şi un alt tip de
anticorpi, numiţi anticorpi naturali, de tip IgM, care sunt produşi în absenţa infecţiei. Aceşti
anticorpi au afinitate mică, sunt deseori polireactivi şi slab autoreactivi, legându-se de polizaharide
asociate patogenilor conservate, comune mai multor specii de patogeni. Anticorpii naturali de tip
IgM joacă un rol important în prima linie de apărare contra infecţiilor şi în înlăturarea resturilor
celulare endogene.
LB naive sunt localizate în foliculii organelor limfoide secundare şi exprimă la suprafaţă
CD19, IgM şi IgD. Rolurile lor sunt de a sintetiza Ac naturali, de tip IgM şi de a funcţiona ca APC.
Antigenul ajunge la nivelul organelor limfoide secundare ca moleculă solubilă, în complexe imune
sau fiind transportat de către celulele dendritice. Activarea LB este ilustrată în Figura 5 -19.
Pentru activarea LB, antigenul trebuie să se lege de cel puţin doi receptori (legare în punte
sau legare încrucişată). Legarea Ag de BCR va declanşa un semnal care va fi transmis intracelular,
declanşând activarea unor căi de transmitere a semnalului, cu participarea unor mediatori secundari.
În afara semnalului generat de legarea Ag pe receptor sunt necesare semnale de costimulare, care
vor fi generate de componente ale sistemului complement. C3d de la suprafaţa Ag şi care a fost
generat prin clivarea C3 se va lega de CR2 de la suprafaţa LB. Astfel, complementul, care este un
component al răspunsului imun nespecific este important în activarea LB, ca şi component al
imunităţii specifice. CR2 este exprimat pe LB împreună cu CD19 şi CD81.
Activarea complementului pe calea clasică va determina legarea C3d la suprafaţa Ag
împreună cu Ac, care vor putea interacţiona cu FcγRII sau cu CD22, inhibând activarea LB, fiind
astfel un mecanism de feed-back negativ.
LB activate se pot diferenţia în mai multe tipuri celulare: plasmocite cu viaţă scurtă, LB cu
memorie şi plasmocite cu viaţă lungă.
LB cu memorie sunt celule CD27+ cu viaţă lungă, care exprimă IgM la suprafaţă, dar nu
secretă Ac. Aceste celule au un BCR de înaltă afinitate, iar la restimulare proliferează şi se
diferenţiază rapid în plasmocite secretoare de Ac.
LB cu memorie comutată sunt celule CD27+ cu viaţă lungă, care nu exprimă la suprafaţă
IgM şi care posedă un BCR de înaltă afinitate. La restimulare vor produce rapid Ac cu funcţii
efectoare specifice, fiind sursă rapidă de Ac.
Plasmocitele cu viaţă lungă sunt LB maxim diferenţiate, CD138+ şi care nu se mai pot
divide. Sediul acestor celule este măduva osoasă şi rolul lor este de a secreta constitutiv Ac cu
afinitate mare.
Factorii de trascripţie Blimp-1 şi XBP-1 induc diferenţierea plasmocitelor şi secreţia de Ac,
iar BCMA este necesară pentru supravieţuirea plasmocitelor cu viaţă lungă.
LB prezintă Ag în combinaţie cu MHC II limfocitelor T helper, care vor stimula
recombinarea prin comutare de clasă, maturarea de afinitate şi apariţia compartimentului de LB cu
memorie. Această cale reprezintă răspunsul imun umoral dependent de LT.
LB pot recunoaşte Ag non-proteice, cum ar fi polizaharide şi glicolipide, determinând
diferenţierea şi producerea de Ac în absenţa cooperării cu LT. Această cale reprezintă răspunsul
imun umoral independent de LT, care are o capacitate redusă de a induce apariţia compartimentului
de LB cu memorie şi va determina secreţia de Ac de tip IgM sau IgG2. O excepţie este răspunsul
imun la Ag polizaharidice din capsula pneumococului, care induc protecţie de lungă durată şi
apariţia populaţiilor de LB cu memorie. Totuşi, copiii sub doi ani şi indivizii splenectomizaţi nu
răspund corect la vaccinarea cu polizaharide pneumococice purificate, ceea ce sugerează un rol
important al splinei.
BCR
Ag - LB
LB
naiv
LB citochine
activat
recombinare prin
comutare de clasă
AID
UNG
LB-MHC II-Ag --- TCR - LT

sindrom hiper-IgM
LB – CD40 ------- CD40L - LT
sindrom hiper-IgM
zona marginală
a foliculului
plasmocite
cu viaţă
scurtă
zona centrului
germinativ
LB cu memorie
sindrom AID hipermutaţii plasmocite
hiper-IgM UNG somatice cu viaţă lungă
Figura 5-19. Ag pe BCR al LB naive iniţiază endocitoza mediată de receptor, procesarea Ag şi prezentarea
Ag împreună cu MHC II la suprafaţa celulei. LB stimulate de Ag migrează spre zona LT din folicul, unde vor întâlni
LT. Semnalele rezultate din interacţiunea CD40-CD40L şi din eliberarea citochinelor vor susţine activarea LB cu
apariţia LB activate şi vor stimula recombinarea prin comutare de clasă, proces care permite modificarea clasei de Ac
sintetizate de către LB (IgM  IgG, IgA sau IgE). Absenţa CD40L de pe LT duce la apariţia unei imunodeficienţe
numite sindromul IgM, caracterizată prin IgM mult crescute asociată absenţei IgG, IgA şi IgE. Unele din LB activate
vor migra în zona marginală a foliculului, transformându-se în plasmocite cu viaţă scurtă, care vor sintetiza anticorpi
timp de 2-3 săptămâni, fiind sursă rapidă, dar tranzitorie de Ac. O altă parte a LB activate vor iniţia reacţia centrului
germinativ, continuând diversificarea specificităţii prin hipermutaţii somatice, fiind selectate variantele cu afinitate
mare, proces denumit maturare de afinitate. AID şi UNG au rol central atât în recombinarea prin comutare de clasă cât
şi în hipermutaţiile somatice, iar defecte în una sau ambele enzime va determina apariţia sindromului hiper-IgM. LB
care participă la reacţia centrului germinativ vor da naştere compartimentului cu memorie: LB cu memorie şi
plasmocite cu viaţă lungă.
5.3. Celulele NK
Celulele NK sunt limfocite ale sistemului imun înnăscut, deoarece ele nu recombină ADN-ul
pentru a câştiga spcificitate, nu exprimă TCR sau gene ale Ig, dar utilizează în schimb o varietate de
receptori codificaţi în ADN-ul primar pentru a-şi realiza funcţiile (9). Aceşti receptori includ familia
receptorilor NK – NKR –, receptorul NKG2D, CD244 din superfamilia CD2 şi CD16, care este
receptor pentru IgG. Liganzii pentru unii dintre aceşti receptori sunt cunoscuţi, fiind molecule
stimulate de stresul celular sau infecţie: MIC pentru NKG2D, hemaglutinina virală pentru NKR,
CD48 pentru CD244, şi IgG pentru CD16. Toţi aceşti receptori sunt R activatori ai celulelor NK, iar
interacţiunea R-ligand duce la citotoxicitate celulară dependentă de perforine şi granzime
(citotoxicitate celulară directă şi citotoxicitate celulară dependentă de Ac – ADCC - ), producţie de
citochine (Ifn-γ, IL-12, IL-4, IL-5, IL-13) şi inducerea moleculelor de costimulare. Toate aceste
funcţii ale celulelor NK contribuie la apărarea antivirală, antitumorală şi la facilitarea răspunsului
imun specific. Prin tipul de citochine sintetizate celulele NK pot orienta tipul de răspuns imun
specific – Th1/Th2.
Activarea celulelor NK este reglată de receptori inhibitori (), care sunt polimorfi şi recunosc
moleculele MHC I şi inhibă funcţiile efectorii ale celulelor NK, realizându-se astfel funcţia de
supraveghere imunologică a celulelor NK, care „verifică” celulele proprii pentru a depista celulele
modificate prin infecţie sau transformare tumorală.
Atât receptorii activatori cât şi cei inhibitori fac parte din superfamilia KIR.
Există două subseturi de celule NK, care se diferenţiază prin expresia markerului de
suprafaţă specific celulelor NK: accentuată – CD56+++ - sau joasă – CD 56+. NK- CD 56+ sunt
majoritare şi excelează în citotoxicitate, iar NK- CD56 +++ sunt slab citotoxice, dar producătoare
eficiente de citochine. O subpopulaţie de NK-CD56 +++ sunt limfocitele dominante prezente în
decidua uterului gravid, având rol în tolerarea imunologică a fătului, apărarea antiinfecţioasă a
fătului şi decidualizare.
Ifn-α şi Ifn-β induşi de infecţia virală sunt cei mai importanţi activatori ai celulelor NK. La
persoanele care au un deficit de celule NK s-a constatat o susceptibilitate crescută la infecţii
sistemice cu virusurile herpes simplex, citomegalic (CMV) şi Epstein-Barr (EBV).
CD1
R activator R 6
inhibitor
IgG
moleculă
ubiquitară MHC I
moleculă
ubiquitară
modificată
perforine
granzime
citotoxicitate celulară
normal ADCC
directă
Figura 5-20. Activarea celulelor NK
5.4. Celule prezentatoare de antigen (APC)

Aşa cum le spune şi numele, APC au ca rol prezentarea la suprafaţa celulei (pe membrană) a
epitopilor antigenelor străine, cu scopul recunoaşterii acestora în vederea iniţierii reacţiei imune ().
5.4.1. Macrofagele
Sistemul fagocitar mononuclear (denumit impropriu în trecut "sistemul reticuloendotelial"
sau „sistemul reticulohistiocitar”) este constituit din monocite circulante şi varietăţi multiple de
macrofage sau histiocite tisulare cu viaţă lungă (supravieţuiesc luni sau ani). După părăsirea
măduvei osoase, monocitele trec rapid din circulaţie şi se fixează în ţesuturi unde îşi schimbă
morfologia devenind macrofage. Acestea sunt celule mari (20-25μm), cu citoplasma bogată în
organite foarte dezvoltate, mai ales lizozomi (granulaţii azurofile), care conţin enzime hidrolitice
capabile să digere fragmentele străine ingerate.
Tabelul 5-8 Principalele celule prezentatoare de antigen profesioniste
Celula Localizare MHC clasa II Receptori Funcţie

fagocitară
FcR C’ (CD35)
Macrofage/monocite Sânge, splină, ţesuturi, (+)  +++ + + +
fagocitante ficat, ganglioni (inductibil)
limfatici, creier
Celule dendritice Ţesut limfoid, timus (+) ++ - - -
interdigitate (inductibil)
Celule dendritice Foliculi limfatici - + + -
foliculare
Celule Langerhans Piele (+) ++ + + -
(inductibil)
Celule B Ţesut limfoid, locul ++ + + -
reacţiei imune
Tabelul 5-2. Denumirea macrofagelor după localizarea lor în ţesuturi.

Ţesutul sau organul Denumirea
Ţesut limfatic, pleural, peritoneal,
macrofage
pericardic, placentă
Plămân macrofage alveolare
Ficat celule Kupffer
Piele celule Langerhans
Creier celule microgliale
Vase sangvine şi vase limfatice celule endoteliale
Sânge monocite
Ţesut conjunctiv histiocite
Cartilaje condroclaste
Ţesut osos osteoclaste
Din această categorie fac parte macrofagele din sinusurile măduvei osoase, din sinusurile şi
parenchimul ganglionilor limfatici şi ai splinei, celulele Kupffer din ficat, macrofagele alveolelor
pulmonare, cele peritoneale etc. (Tabelul 5-2).
Sunt celule de primă importanţă ale sistemului imunitar. Ele recunosc, fagocitează şi
prelucrează intracitoplasmatic structurile non-proprii pe care apoi le prezintă sub formă adecvată
limfocitelor T - deci intervin în prima fază, de recunoaştere a procesului imun, precum şi în faza
finală - ca efectori ai imunităţii mediate celular: distrugerea unor agenţi microbieni (sub formă de
macrofage activate), efectul citotoxic şi/sau citostatic asupra celulelor tumorale asupra cărora
acţionează prin ADCC, similar cu celulele NK. Activitatea efectoare a macrofagelor se datorează pe
de o parte prezenţei receptorilor membranari pentru Ig şi C’, iar pe de altă parte capacităţii de a
secreta, dacă sunt activate, monokine cu rol efector al răspunsului imun. În fapt, macrofagele
activate au capacitatea de a produce o gamă largă de mediatori ai răspunsului imun.
Macrofagele activate apar doar în cursul reacţiei imune, deoarece pentru a fi activate trebuie
să primescă un semnal activator, de la limfocitele Th1, reprezentat de interferonul-γ (IFN-γ/MAF–
"macrophage activating factor"). Ele sunt mai mari, cu marginile mai sinuoase, aderă mai puternic
la suprafeţe, au activitate crescută a enzimelor lizozomale, o activitate fagocitară intensă şi o
puternică activitate bactericidă (Figura 5 -21).
5.4.2. Celulele dendritice
Celulele dendritice (DC de la "dendritic cell ") sunt răspândite în tot organismul şi au un
important rol în inducerea răspunsului imun. Se găsesc în toate ţesuturile, în special ariile T ale
ţesuturilor limfoide, şi reprezintă mai puţin de 1% din totalul leucocitelor sangvine. Ele se
deosebesc atât morfologic cât şi antigenic de monocite şi limfocite, caracteristica lor funcţională
majoră fiind capacitatea de stimulare a LT, în cadrul iniţierii răspunsului imun, deoarece exprimă
nivele ridicate de molecule MHC de clasa I şi II. Nu fagocitează şi au activitate pinocitară slabă, dar
sunt capabile să prezinte şi să reţină pe suprafaţa lor diferite antigene.
Celulele cu care se aseamănă DC se găsesc în multe ţesuturi din corp şi se crede că unele, ca
de exemplu cele interdigitate reticulare din ganglionii limfatici şi Langerhans din piele, sunt
derivate din celulele dendritice tisulare (Figura 5 -22). În sistemul nervos central, bine izolat prin
bariera hematoencefalică, într-o serie de reacţii imune, mai ales antivirale, sunt implicate astrocitele,
care au activitate fagocitară, secretorie şi funcţia de prezentare a antigenului către LT.
Figura 5-21. Principalii markeri ai celulelor din sistemul fagocitar mononuclear (monocitelor /
macrofagelor) – receptorii pentru fracţiunile Fc ale Ig, pentru C’, TNF-α,M/FR= receptor de zaharide
(manoză / fructoză), secreţia de radicali de oxigen, TNF, NO, exprimarea moleculelor HLA de clasa I şi II.
Figura 5-22. Aspectul celulelor Langerhans situate în piele, sub epiderm (în derm).
Cap. 6 Complexul major de histocompatibilitate 62
6. COMPLEXUL MAJOR DE HISTOCOMPATIBILITATE
6.1. Introducere
6.2. Caracterizarea genetică a MHC/HLA
6.3. Structura moleculelor HLA
6.3.1. Moleculele HLA de clasa I
6.3.2. Moleculele HLA de clasa II
6.4. Distribuţia celulară şi exprimarea HLA
6.4.2. Moleculele MHC de clasa II
6.1. Introducere
Antigenele de histocompatibilitate majore sunt produsul genelor Complexului Major de
Histocompatibilitate, prescurtat MHC (de la "Major Histocompatibility Complex"). Termenul de
"complex" provine de la faptul că este o regiune cromozomială formată din mai mulţi loci ai căror
gene codifică, la fiecare individ, mai multe tipuri de molecule, care sunt glicoproteine membranare
cu rol fundamental în transplantare şi în reacţia imună. MHC există la toate animalele vertebrate şi
poartă denumiri diferite în funcţie de specie: HLA la om, H-2 la şoareci, RT1 la şobolani, RbH1 la
iepuri, SLA sau PLA la porci, DLA la câini etc.
Dacă compatibilitatea ABO este asigurată, produsele genelor MHC sunt acelea care duc la
rejetarea rapidă a grefelor umane. De aici provine denumirea de antigene "majore" de
histocompatibilitate.
Din punct de vedere chirurgical, tehnicile transplantului au fost realizate în jurul anului 1920. Ceea ce se
realiza cu succes în cazul autotransplantului, rămânea însă necontrolat şi necunoscut atunci când se încerca
grefarea unui organ sau fragment de ţesut de la alt individ. Primul care şi-a dat seama că astfel de eşecuri se
datorează unor nepotriviri imunologice a fost Alexis Carell (laureat al premiului Nobel). Primele informaţii
pertinente asupra fenomenului de respingere a grefelor au apărut în urma studiilor de imunologie tumorală
(Gorer 1930), prin folosirea a două linii pure diferite de şoareci cărora li s-au transplantat experimental tumori
(Figura 6-1). În 1946 Snell şi Little obţin primele linii pure (sau consaguine) de şoareci genetic identici. Ei au
constat că genele care controlează prinderea unui transplant se transmit ca gene autozomale codominante şi că
prinderea sau respingerea unui ţesut depinde atât de structura antigenică a donatorului cât şi de cea a
receptorului. Antigenele răspunzătoare de rejetul grefelor au fost denumite antigene de transplantare sau de
compatibilitate histologică (histocompatibilitate).
Un pas înainte a fost realizat prin cercetări de genetică, prin studierea hibrizilor obţinuţi între
limfocitele umane sau murine (pentru evidenţierea antigenelor şi a localizării acestora). S-a
constatat că răspunzător de fenomenul de histocompatibilitate la om este un mic fragment al
braţului scurt al cromozomului 6 (respectiv cromozomul 17 la şoarece).
În 1974 la International Histocompatibility Workshop se propune utilizarea termenului de
HLA (de la “Human Leucocyte Antigen”) pentru genele situate în aceste regiuni cromozomiale. În
anii care au urmat, s-a demonstrat că incompatibiltatea dintre diferite ţesuturi variază, în sensul că,
gazda elimină grefa uneori rapid (violent) sau alteori mai lent, de unde concluzia că există două
categorii de complexe genice: una încadrată în complexul major de histocompatibilitate (MHC), iar
cea de a doua în complexe minore de histocompatibilitate (mHC). La toate speciile, există un singur
MHC şi mai multe complexe minore, situate pe diferiţi cromozomi, care controlează sinteza unor
molecule proteice.
Complexul MHC conţine un număr impresionant de gene, diferite ca poziţie şi denumire în
funcţie de specia animală luată în discuţie, de exemplu, H-2 la şoarece, HLA la om, RLA la iepure,
OLA la oi etc. Cum am spus, la şoarece complexul H-2 este situat pe braţul scurt al cromozomului
17 în apropierea centromerului şi poate codifica peste 200 de proteine de dimensiuni medii în
anumiţi loci sau locusuri. Cu cât numărul diferiţilor loci este mai mare cu atât intensitatea rejetului
va fi mai puternică şi invers. Astfel, antigenele MHC majore ar fi rapid rejetate deoarece exprimă
un mare număr de determinanţi antigenici diferiţi de cei existenţi în ţesuturile gazdei, iar în cazul
celor minore, rejetul va fi mai lent, deoarece sunt mai apropiate de cele ale gazdei.
Figura 6-23. Demonstrarea imunităţii de transplantare în cazul grefelor de tumori. Tumora de la şoarecele negru
este transplantată la o linie diferită, de şoareci albi. Sus. Tumora nu creşte, deoarece este recunoscută ca străină,
fiind rejetată după 10-15 zile. Mijloc. Dacă în prealabil şoarecele este imunizat cu celulele tumorale, rejetarea se
realizează mai repede. Jos. Chiar dacă imunizarea se face cu celule normale de la şoarecele negru, tumora nu creşte.
Soarecele alb este deci imunizat faţă de celulele străine (ale şoarecelui negru) indiferent dacă sunt normale sau
tumorale.
6.2. Caracterizarea genetică a MHC/HLA

MHC, în general, sau HLA (la om) este localizat pe braţul scurt al cromozomului 6 (6p21) şi
reprezintă doar aproximativ 2% din ADN-ul acestui cromozom şi 1/3000 din totalul genomului
uman, dar are un număr foarte mare de gene, dispuse în trei regiuni (Figurile 6-2 şi 6-3).
În regiunea MHC de clasa I există 3 loci principali: HLA-A, HLA-B şi HLA-C care
codifică moleculele clasice omonime HLA de clasa I (clasa IA). La nivelul acestor loci au fost
identificate numeroase alele alternative ce constituie cauza deosebirilor antigenice între diferitele
persoane.
Regiunea MHC de clasa II, sau HLA-D, este situată la distanţă de regiunea MHC de clasa I
şi mai aproape de centromer. Ea are 23-25 de gene şi pseudogene grupate în trei subregiuni
(subloci) principale: DR, DP, DQ. Fiecare subregiune conţine una sau mai multe gene A şi B (A1 şi
A2, respectiv B1, B2) care codifică cele 2 lanţuri polipeptidice diferite (, respectiv β).
Pe lângă genele clasice există gene neclasice HLA-DM, -DN, -DO, gene care controlează anumite etape ale
procesării Ag-ului în APC (transportorul de peptide TAP-1, TAP-2 în strânsă asociere cu genele LMP-2 şi LMP-7 (care
codifică componente ale proteasomilor – un complex de enzime proteolitice), precum şi pseudogene.
Regiunea MHC de clasa III, care este situată între regiunile MHC-I şi II, cuprinde alte gene
care codifică proteine cu funcţii imune:
 proteine ale sistemului complement: C2, Bf (factor B), C4A, C4B;
 gena 21, pentru steroid hidroxilază, implicată în sinteza hormonilor steroizi;
 genele pentru două citokine: TNF şi TNF;
 gene ce codifică două proteine de şoc caloric HSP70.2, HSP70.1, care se asociază cu
moleculele celulare alterate de stress, căldură, oxidare cărora le asigură transportul şi
eliminarea (au funcţie de "capişon").
HLA se caracterizează prin faptul că este un complex multigenic, multialelic (polimorf),
strâns legat (gene linkate) şi cu o exprimare codominantă.
a. Caracterul multigenic /poligenic este dat de faptul că există 3 gene pentru HLA de clasa I
şi 3 perechi de gene  şi  pentru clasa II, care codifică proteine cu specificităţi diferite în privinţa
legării peptidelor (cuprinde aproximativ 100 gene).
Figura 6-24. Genele complexului major de histocompatibilitate uman. Complexul HLA, situat pe cromozomul
6, are în componenţa sa regiunile: HLA-A, HLA-B şi HLA-C care codifică moleculele MHC de clasa I. HLA-D,
situată spre centromer, codifică moleculele MHC de clasa II şi are trei loci: DP, DQ şi DR.
b. Polimorfismul - pentru fiecare genă există alele multiple. De exemplu, la rasa albă
(Caucaziană) au fost evidenţiate, la clasa I-a, 59 alele HLA-A, 111 alele HLA-B şi 59 HLA-C. La
alte populaţii s-au găsit în plus noi alele, ceea ce înseamnă că există un număr extrem de mare, peste
1010 combinaţii posibile pe fiecare cromozom (haplotip). De fapt, genele MHC sunt cele mai
polimorfe gene cunoscute din organism. Faptul că sunt poligenice şi polimorfe, deci pot lega o
gamă largă de peptide, contribuie la capacitatea sistemului imun de a fi apt să răspundă la o
multitudine de agenţi patogeni.
c. Legarea: toate genele HLA se transmit în bloc, de la părinţi la copii, ca o singură
unitate denumită haplotip; descendenţii vor avea deci o jumătate de haplotip de la mamă şi una de
la tată. De exemplu, la un haplotip patern: a, b şi unul matern: c,d, copii vor fi: ad, ac, bc sau bd.
Între celulele germinale materne sau paterne, datorită crossing-over-ului (legării încrucişate), poate
să apară însă şi un nou haplotip.
d. Codominanţa: din fiecare haplotip se exprimă câte o alelă pentru fiecare locus. De
obicei persoana este heterozigotă pentru fiecare locus (de exemplu: HLA –A5 + A32; B1 + B28;
Cw4 + Cw7 etc.). În cazul homozigoţilor (gemeni monozigoţi, univitelini) genotipul celor trei loci va
fi identic.
e. Transcomplementarea - fenomen prin care apar molecule HLA hibride, cele 2 lanţuri  şi
, fiind codificate de gene din haplotipuri diferite.
f. Dezechilibrul de legare se referă la legarea mai "strânsă" între alela unui locus şi alela
altui locus (asociere în proporţie mai mare decât ar permite hazardul). Astfel de fenomene sunt
frecvente în anumite populaţii A1 - B8 - DR3 sau A3 - B7 - DR2.
În concluzie, complexul MHC, conţine un mare număr de gene cu poziţie şi denumire
specifică de la o specie la alta. Importanţa lui deosebită nu se limitează doar la imunitatea de
transplant, genele acestui complex fiind implicate în răspunsul imun fiziologic.
Figura 6-25. Organizarea schematică a genelor HLA. Se observă că în afară de regiunile menţionate
în text există o serie de loci, mai recent descoperiţi, care nu au importanţă directă în transplantare:
HLA-E, HLA-F, HLA-G, HLA-H, la MHC de clasa I. La clasa II: regiunea DN, DM, TAP.
Regiunile cu genele care codifică moleculele MHC de clasa III cuprind loci pentru complement
(C2,C4, Factorul B), factorul de necroză tumorală (TNF şi β) şi proteinele de şoc termic ((HSP-70).
6.3. Structura moleculelor HLA

Moleculele MHC de clasa I sunt glicoproteine heterodimere membranare, codificate de
genele HLA de clasa I şi reprezintă antigenele clasice de transplant. Din punct de vedere structural,
moleculele reprezintă o asociere necovalentă între:
 un lanţ greu, polimorf, glicozilat, codificat de MHC - lanţul  (43-45kDa) şi
 un lanţ uşor, nonpolimorf (constant), codificat de o genă de pe cromozomul 15 - 2
microglobulina (12kDa) , care are doar rolul de stabilizare a moleculei.
Extracelular, lanţul  are trei bucle care formează trei domenii: domeniile 1, 2 şi 3,
menţinute prin punţi S-S, deci prezintă o structură similară cu cea a imunoglobulinelor. Buclele, în
structură spaţială tridimensională, formează un şanţ între 1 şi 2 (ca o nişă), în care sunt legaţi
diverşii epitopi din antigenul care va fi prezentat receptorului specific de pe membrana limfocitului
T. Ancorarea celulară este realizată de o regiune transmembranară şi una intracitoplasmatică (C-
terminală). 2- microglobulina, care este codificată pe alt cromozom, este formată dintr-un lanţ de
99 aminoacizi cu structura globulară compactă, asemănătoare lanţurilor din superfamilia de Ig
(Figurile 6-4 şi 6-5).
6.3.2. Moleculele HLA de clasa II

Moleculele MHC de clasa II sunt tot glicoproteine membranare, heterodimerice, un complex format
din două lanţuri polipeptidice legate necovalent între ele:
– un lanţ , care are extracelular cu două domenii (1, 2) şi este complet diferit de lanţul omonim al
moleculelor HLA de clasa I (34kDa);
– un lanţ , tot cu două domenii (1, 2) extracelulare (28kDa).
Fiecare lanţ prezintă trei regiuni distincte: extracelulară (expusă mai sus), transmembranară şi
intracitoplasmatică.
Structura spaţială, tridimensională a moleculelor MHC-II a fost precizată în detaliu prin
determinări cristalografice cu raze X şi este asemănătoare celor de clasa I. Zonele polimorfe sunt situate N-
terminal şi reprezintă situsurile de legătură ale acestor molecule cu peptidele pe care celulele prezentatoare
de Ag le prezintă limfocitelor Th. Acest situs este format dintr-o nişă mai lungă decât cea a MHC-I, deschisă
la ambele capete (ca un şanţ), realizată la nivelul juxtapunerii domeniilor 1 cu 1 (Figura 6 -26, Figura 6
-27).
Figura 6-26. Structura secundară şi terţiară a moleculelor HLA de clasa I (st) şi II (dr). Moleculele de
clasa I sunt formate dintr-un lanţ polipeptidic , care are o porţiune extracelulară compusă din trei
domenii asemănătoare domeniilor Ig: 1, 2 şi 3, asociate necovalent, pentru simetrie, cu β2-
microglobulina. Legarea antigenului se face la nivelul şanţului format între 1 şi 2. Menţinerea structurii
este realizată de către punţile disulfidice. Moleculele de clasa II sunt heterodimere, fiind constituite din
lanţul  (diferit de cel al moleculelor de clasa I) şi β. Ambele posedă extracelular câte două domenii (1 şi
2, respectiv β1 şi β2) similare celor ale Ig. Atât moleculele MHC de clasa I cât şi cele de clasa II sunt
glicoproteine membranare, având câte o regiune transmembranară şi una scurtă intracitoplasmatică.
6.4. Distribuţia celulară şi exprimarea HLA

Moleculele sau antigenele HLA de clasa I prezintă câteva trăsături caracteristice.
a. Sunt prezente pe toate celulele nucleate şi pe trombocite;
b. Au rol în prezentarea unor antigene endogene limfocitelor CD8+;
c. Intervin în apărare prin intermediul LT citotoxice.
6.4.1.1. Rolul biologic

Antigenele HLA de clasa I sunt principalele molecule recunoscute de mecanismele efectoare
în cursul reacţiei imune de apărare faţă de infecţiile intracelulare (cu virusuri sau alte
microorganisme ce se dezvoltă în celule) şi de distrugere a grefelor provenite de la alt subiect
(rejetare). Distrugerea acestor celule este realizată de limfocitele T citotoxice (LTC), ce poartă ca
marker specific antigenul CD8, şi a căror receptor (TCR) se leagă de complexul format prin fixarea
epitopului străin în şanţul moleculei HLA de clasa I (Figura 6 -27).
6.4.1.2. Restricţia de histocompatibilitate

Aşa cum am menţionat anterior, LT citotoxic "nu vede" virusul liber, ca atare, ci celula
infectată viral. Acest fenomen este posibil deoarece virusul îşi trădează prezenţa exprimând la
suprafaţa celulei gazdă o serie de determinanţi antigenici virali. Se realizează astfel dubla
recunoaştere a celulei infectate viral de către LTC: pe de o parte a "self-ului" - adică a MHC de
clasa I, prezente în mod natural pe propriile celule (inclusiv pe cele infectate viral), iar pe de altă
parte, prin receptorii specifici (TCR), se cuplează cu determinantul antigenic al proteinei străine,
adică virale. Această dublă recunoaştere are drept scop eliminarea celulele proprii alterate prin
infectarea virală sau cu un parazit intracelular, înainte ca acesta să se înmulţească prea mult şi să
atace alte celule. Ea are drept urmare imposibilitatea distrugerii unor celule străine, chiar dacă
acestea sunt infectate cu acelaşi virus, deoarece ele exprimă alte moleculele MHC, diferite de cele
proprii (Figura 6-6). Această proprietate poartă numele de restricţia de histocompatibilitate.
În concluzie, toate celulele nucleate dintr-un organism animal, prezintă anumite molecule
sau antigene specific determinate de structuri ereditare şi care îl fac unic printre membrii aceleaşi
specii. Graţie lor, sistemul imun are capacitatea de a recunoaşte ceea ce îi aparţine ca propriu (self)
şi ceea ce îi este străin (non-self).
Străin nu înseamnă neapărat numai agenţi infecţioşi (bacterii, virusuri, paraziţi), ci şi celule
proprii ale căror antigene s-au modificat.
Figura 6-27. Reprezentarea schematică a modului de dispunere a lanţurilor polipeptidice din cele două
lanţuri pentru formarea cavităţilor în care se leagă peptidele antigenice. Se observă planşeul rigid format
din foiţe β plisate, antiparalele şi laturile realizate de spirale  ale lanţurilor polipeptidice din domeniile
1 şi 2, în cazul MHC de clasa I şi 1 cu β1 la MHC de clasa II.
6.4.1.3. Modul de apariţie a complexului MHC I - peptidă antigenică

Moleculele MHC de clasa I prezintă peptide derivate din proteoliza unor proteine endogene
sintetizate în celulă, constituenţi naturali ai acestor celule sau ai unor virusuri ori bacterii care se
replică în citoplasmă (citosol). Aceste proteine sunt degradate în citosol de către un complex de
enzime proteolitice - proteazom. Peptidele rezultate din degradarea enzimatică sunt apoi
transportate în reticulul endoplasmatic rugos de către un sistem transportator de peptide: TAP-1 şi
TAP-2 (transporter-associated with antigen processing), codificate de asemenea de genele MHC de
clasa II (Figura 6-7,Tabelul I). În interiorul reticulului endoplasmatic, peptidele se asociază
moleculei MHC-I în şanţul (cavitatea) format între domeniile 1 şi 2 ale lanţului greu. Întregul
ansamblu este apoi stabilizat prin fixarea necovalentă a moleculei de β2m.
Odată stabilizat, peptidele respective nu mai pot fi dislocate şi înlocuite cu altele. Ansamblul
este transportat în aparatul Golgi şi apoi ajunge la nivelul membranei celulare, unde se realizează
recunoaşterea peptidei antigenice de către LTC CD8 pozitive.
6.4.2. Moleculele MHC de clasa II

6.4.2.1. Rolul biologic
Rolul biologic al moleculelor MHC de clasa II a fost evidenţiat în 1979-1980 de B. Benaceraff
şi McDevit (premiul Nobel pentru medicină), care au demonstrat dependenţa răspunsului imun de
MHC. Cei doi autori desemnează genele responsbile de răspunsul imun drept gene Ir, iar regiunea
în care se găsesc HLA-D. Aceste gene codifică de fapt moleculele MHC de clasa II (la om,
antigenele HLA-DR, HLA-DQ şi HLA-DP). Trebuie reţinute câteva caractere esenţiale.
– Unele gene codante, sunt polimorfe, iar altele monomorfe.
– Aceste molecule nu apar pe toate celulele nucleate, ci doar la cele implicate în răspunsul
imun - pe APC (monocite/macrofage, LB, celule dendritice şi Langerhans). În caz că sunt
activate pot să exprime HLA-D şi alte celule (endoteliale şi LT activate).
– Ele controlează eficient răspunsul imun datorită rolului pe care îl au în cooperarea LT-macrofag,
LT-LB, cooperarea dintre subseturile LT (Th-Ts) şi rolului jucat în creşterea sau suprimarea
răspunsului imun (prin intermediul LT supresor).
Figura 6-28. Restricţia de histocompatibilitate. Şoarecele negru recunoaşte şi distruge

propriile celule infectate viral, cu ajutorul limfocitelor T citotoxice (Tk), dar nu le distruge
pe cele străine (ale şoarecelui alb) infectate cu acelaşi virus.
Tabelul 6-9. Asocierea între diferite categorii de agenţi patogeni, MHC şi mecanisme efectoare ale imunităţii
Locul Legarea Celula Efectul asupra celulei

degradării epitopilor reactivă prezentatoare de Ag
Patogeni Toate MHC LTC Distrugerea celulei (citoliză)
intracelulari celulele Citosol clasa I CD8+
Patogeni Vezicule de Activarea celulei gazdă pentru
intracelulari Macrofage MHC LTh distrugerea bacteriilor şi
endocitoză clasa II CD4+ paraziţilor
Patogeni Vezicule de Activarea LB pt. producerea de
extracelulari şi LB MHC LTh Ac care elimină bacteriile/toxinele
endocitoză clasa II CD4+
toxine extracelulare
6.4.2.2. Restricţia de histocompatibilitate

Rolul Ag Ir este de a prezenta antigenul limfocitului T helper CD4+, deoarece acesta nu este capabil
să distingă antigenele străine solubile decât dacă sunt prezentate în conjuncţie cu antigenele MHC II (Figura
6 -30). Pentru a putea fi văzute, intervine macrofagul care prelucrează antigenul, îl fragmentează, iar
peptidele rezultate sunt prezentate la nivelul membranei celulare în contextul Ag Ir (MHC de clasa II). Şi aici
este valabil modelul dublei recunoaşteri ca şi în cazul moleculelor MHC I. De exemplu, dacă un antigen
este prezentat în conjuncţie cu antigenele MHC II unui LTh atunci se instituie un răspuns imun. Dacă acelaşi
antigen este prezentat în conjuncţie cu un produs al genelor din regiunea Ir de la alt individ nu se produce
stimularea subpopulaţiei LTh, deci şi în acest caz funcţionează restricţia de histocompatibilitate.
Figura 6-29. Transportul epitopilor de către moleculele MHC I. 1. Proteina endogenă, din
citoplasmă, este degradată în peptide de către proteazomi (un complex mare de proteaze,
multicatalitic). 2. Peptidele sunt transportate în lumenul reticulului endoplasmatic de către un
transportor special numit TAP-1. 3. Întâlnirea MHC cu peptidul transportat de TAP. 4.
Recunoaşterea peptidei de către complexul MHC de clasa I şi legarea acesteia.
Figura 6-30. Restricţia de histocompatibilitate în cazul MHC de clasa II. Şoarecele alb recunoaşte şi
distruge propriile celule infectate viral, cu ajutorul limfocitelor T inflamatoare Th1 (Td), prin intermediul
citokinelor. În schimb nu le poate distruge pe cele străine (ale şoarecelui negru) infectate cu acelaşi virus.
6.4.2.3. Modul de apariţie a complexului MHC II - peptidă antigenică

Antigenele provenite de la agenţii patogeni extracelulari fagocitaţi, sau moleculele străine endocitate
şi chiar microbii intracelulari care nu se replică în citosol ci în veziculele din citoplasmă (Mycobacterii: tbc,
lepră, Leishmania) au altă soartă. Ele sunt prezentate limfocitelor Th CD4 + de către moleculele MHC de
clasa II. Acestea, după sinteza lor în ribozomi, sunt asamblate în lumenul reticulului endoplasmatic sub
formă asociată cu un lanţ invariabil Ii, care împiedecă fixarea unei peptide în cavitatea formată de
domeniile 1 şi β1 ale moleculei MHC. Complexul astfel format este glicozilat în aparatul Golgi şi
transportat apoi în endozomi sau lizozomi. Aici, în mediul acid are loc proteoliza parţială a lanţului Ii, cu
menţinerea legată de MHC a unei porţiuni trunchiate a acestuia, denumită CLIP.
Figura 6-31. Reprezentarea schematică a modului în care sunt recunoscute antigenele străine de către
receptorul limfocitelor T helper/inductoare (TCR). Stg. Dacă epitopul antigenului străin (x) este prezentat
de celula prezentatoare de Ag (CPA), în contextul moleculei proprii MHC de clasa II (MHC a), el este
recunoscut. Mijloc. Acelaşi epitop nu este recunoscut dacă este prezentat de o moleculă MHC de clasa II
străină (MHCb). Dr. Lipsa de recunoaştere specifică apare şi în cazul prezentării altui epitop (y), de către
MHC propriu, dar faţă de care LTh respectiv nu are receptor specific.
Figura 6-32. Etapele legării epitopilor de către moleculele MHC de clasa II. În prima etapă transportul
MHC-II spre membrana celulară se face în asociere cu o moleculă polipeptidică invariabilă. Aceasta este
apoi fragmentat, iar porţiunea în care se face prezentarea peptidelor este ocupată de o peptidă numită CLIP
(class II-associated invariant-chain peptide). Peptida respectivă evită legarea unei peptide antigenice de
MHC-II. O moleculă similară MHC-II, numită HLA-DM, catalizează eliberarea lui CLIP şi legarea unei
peptide antigenice.
Prin clivajul ulterior, sau prin disociere, CLIP este eliminat lăsând locul unei peptide rezultate din
prelucrarea antigenului în endozomi. Cavitatea moleculei HLA de clasa II poate lega peptide mai mari, de
13-34 AA, derivate din proteinele extracelulare endocitate şi degradate de proteazele acide din interiorul
endozomilor şi lizozomilor (în special de catepsine). Spre deosebire de alte molecule care leagă peptide
(receptori, molecule de adeziune etc), MHC nu-şi poate realiza structura spaţială compactă şi stabilitatea
dacă nu are legată peptida specifică. În cazul în care nu este stabilă, molecula este rapid disociată în lanţurile
constitutive. Complexul peptid:MHC II este transportat pe membrana celulei printr-o veziculă de secreţie, ca
şi în cazul MHC de clasa I. Recunoaşterea lui se face de LTh CD4 + al cărui receptor recunoaşte specific
secvenţele de AA dispuse în interiorul şanţului, uneori chiar pe cele terminale care atârnă în afara şanţului,
care duce la realizarea ansamblului tridimensional TCR – peptidă-MHC de clasa II.
Cap. 7 Sistemul Complement 72
7. SISTEMUL COMPLEMENT
7.1. Activarea complementului pe cale clasică

7.1.1. Componenţii care acţionează în faza timpurie
7.1.2. Componenţii care acţionează în faza tardivă
7.2. Activarea complementului pe calea lectinică
7.3. Activarea complementului pe cale alternativă
7.4. Componentele reglatoare ale complementului
7.5. Receptorii pentru complement
7.6. Efectele biologice ale activării complementului
7.6.1. Liza celulară prin complement
7.6.2. Reacţia de aderenţă imună
7.6.3. Reacţii inflamatorii acute mediate de complement
7.7. Deficitele de complement
Din perspectiva istorică, termenul „complement” a fost utilizat pentru a desemna o

componentă termolabilă din ser, capabilă să inducă liza bacteriană, dar a cărei activitate este
distrusă prin încălzirea serului la 56 de grade, timp de 30 de minute.
Sistemul complement (notat cu C') este alcătuit din numeroase proteine plasmatice cu
diverse funcţii, organizate în mai multe clase. Principalele roluri ale C' sunt:
a) liza microorganismelor patogene;
b) opsonizarea bacteriilor;
c) chemotactism pentru celule;
d) clearance-ul complexelor imune (antigen-anticorp).
Pentru cele mai multe componente, nomenclatura acestora reflectă ordinea de activare în
cascada enzimatică. Fiecare component este desemnat prin litera C urmată de un număr (de
exemplu C3). Complexul C1 este alcătuit din trei proteine diferite C1q, C1r, C1s. Formele activate
sunt marcate cu un asterix (C1r*). În cazul celorlalţi componenţi numerotaţi ai complementului
(C2...C9), adăugarea unei litere mici (de exemplu C3a, C3b) desemnează un fragment activ generat
prin proteoliza precursorului inactiv (C3). Multe fragmente active sunt foarte instabile şi se
degradează spontan sau sub acţiunea inactivatorilor (proteaze) prezenţi în ser. Aceste fragmente
inactive sunt notate cu litera "i" aşezată înaintea numelui fragmentului (de exemplu, iC3b).
Cuvântul "complement" este frecvent prescurtat prin litera C', care include toţi componenţii
sistemului complement (de exemplu, "celulele au fost lizate de anticorpi în prezenţa C' ").
Până la ora actuală au fost descrise trei căi de activare a complementului:
a) calea clasică, necesită prezenţa complexelor antigen-anticorp şi este calea imunităţii
specifice;
b) calea lectinică (prin lectine legate de suprafaţa microorganismelor), cum este MBP
(mannose binding protein) - o apoproteină serică ce leagă manoza de la componenţii glucidici din
învelişul bacterian sau viral. Această cale este complementară reacţiei imune înnăscute;
c) calea alternativă este acţionată prin toxine, LPS etc componentele ei se fixează la
suprafaţa agentului patogen, de obicei microorganism.
În activarea C' s-au descris două faze: una precoce (early) şi alta tardivă (late).
Faza precoce, sau timpurie, este caracteristică iniţierii răspunsului prin C' şi începe prin
evenimente enzimatice în urma cărora din precursorii inactivi iau naştere prin clivare două
fragmente: fragmentul major - fixat la suprafaţa membranei microorganismului patogen, cu rol în
clivarea componentului următor şi fragmentul minor - eliberat în mediu ce acţionează ca mediator
al inflamaţiei. Această fază se finalizează cu formarea C3 convertazei - formatiune enzimatică ce

se leagă covalent la suprafaţa agentului patogen şi care iniţiază formarea C5 convertazei. Din
componentul C3 se realizează două fragmente şi anume C3b (o opsonină) şi C3a cu rol de mediator
inflamator.
În faza timpurie se departajează cele trei căi de activare, prin modul în care se sintetizează
C3 convertaza. Faza tardiva este similara in toate cele trei cai amintite mai sus si consta in formarea
complexului de atac al membranei (MAC) prin activarea componentelor C5-C9 (Figura 7-1).
Figura 7-33. Formarea C3 convertazei şi legătura dintre calea clasica si alterna de activare a complementului;
formarea complexului de atac reprezinta un element final comun în activarea complementului.
7.1. Activarea complementului pe cale clasică

Activarea C' pe calea clasică se realizează pe o suprafaţă macromoleculară şi membranară,
ca un rezultat al fixării anticorpului pe determinantul antigenic (Figura 7-2, Tabelul 7-1). Cele 11
componente care participă la activarea C' pe cale clasică sunt organizate în trei unităţi funcţionale:
 unitatea de recunoaştere - complex C1 activat (C1q, C1r şi C1s);
 unitatea de activare (C4, C2, C3);
 unitatea de atac a membranei sau MAC (membrane attack complex) (C5b6789).
7.1.1. Componenţii care acţionează în faza timpurie

Secvenţele activării pe calea clasică sunt iniţiate de formarea complexelor antigen-anticorp
de pe membranele celulelor şi apariţia modificărilor configuraţionale ale Fc din imunoglobulinele
IgG şi IgM.
Subunităţile C' care recunosc modificările sterice ale imunoglobulinelor, amintite în urma
cuplării lor cu antigenul, sunt în ordine C1q şi apoi C1r, C1s, formându-se astfel complexul stabil
C1qrs cu activitate enzimatică (serin protează), în prezenţa ionilor Ca 2+. Acest complex, numit şi
C1-esterază clivează o serie de molecule C4 în două fragmente inegale: C4a şi C4b.
Fragmentul C4b se leagă de suprafaţa membranei celulare în apropiere de locul în care s-a
fixat complexul antigen-anticorp. La rândul său, C2 este scindat în C2a şi C2b. Fragmentul C2a, în
prezenţa Mg2+, se combină cu C4b fixat pe membrană şi formează C4b2a - C3-convertaza, care
scindează C3 - componentul central al C', în C3a (componentul solubil) cu rol în declanşarea
inflamaţiei şi în C3b care se leagă de suprafaţă pe de o parte (având efecte complexe: în aderenţă şi
opsonizare, în inactivare etc) şi de complexul C4bC2a cu care formează C4bC2aC3b numit şi C5-
convertaza. Aceasta la rândul ei scindează C5 (în C5a şi C5b) (Figura 7-2).
Figura 7-34. Secvenţele activării complementului pe cale clasică.
Tabelul 7-10. Proteinele căii clasice: forme active şi rolul lor.

Component Fracţiuni
Rol
nativ active
C1
C1q Leagă Fc al Ac tip IgM, IgG din CI, activează C1r
C1r Clivează C1s în proteaza activă
C1s Clivează C4 şi C2
C4
C4a Mediator al inflamaţiei
C4b Leagă covalent structuri din membrana microorganismului
Acţionează ca şi opsonină
Leagă C2 şi îl pregăteşte de clivaj
C2
C2b Enzimă activă a convertazelor C3 şi C5 clasice; clivează C3
şi C5
C2a Prokinina
C3*
C3b** Se leagă de suprafaţa bacteriei
Acţionează ca opsonină
Amplifică activarea pe cale alternativă
Leagă C5 pentru a fi clivat de C2b
C3a Mediator al inflamaţiei
C5
C5b Format prin activitatea serinproteazică a Bb din C5b2Bb
(calea alternă) şi C3b din C4bC2aC3b (calea clasică)
Demarează formarea MAC
C5a Mediator inflamator - stimulează fagocitoza prin intermediul
macrofagului
* Fragmentul C3 este structural şi funcţional analog lui C4 şi este component al C' din plasmă.
**Fragmentul C3b nelegat de membrană va fi inactivat prin hidroliză.
7.1.2. Componenţii care acţionează în faza tardivă

Finalitatea acestei faze este asamblarea MAC cu formarea de pori membranali, alterarea
gradientului ionic şi liză.
Fragmentul C5a trece în faza solubilă şi are efecte chemotactice, spasmogenice şi rol de
anafilatoxină. Fragmentul C5b leagă C6 şi C7 şi formează complexul trimolecular C5b67 cu rol
chemotactic pentru neutrofile şi monocite. Acest complex se leagă de membrană şi apoi se prind de
el succesiv celelalte componente formând complexul C5b6789 numit şi complex membranar de atac
(MAC). C8 şi C9 se fixează în membrană prin situsurile lor hidrofobe (Figura 7-2).
MAC are fie o structură de monomer (de forma unei jumătăţi de inel), fie o structură de
dimer când formează un inel şi este alcătuit din două complexe C5b67, iar apendicele care se
prelungeşte într-o structură verticală este legat direct de membrană şi cuprinde două molecule C8 şi
şase molecule de C9.
MAC este imaginat ca un canal transmembranar foarte permeabil pentru apă şi electroliţi, cu
o faţă externă hidrofobă şi un canal hidrofil intern cu diametrul de 1000 Å, care permite pasajul apei
şi ionilor cu modificarea gradientului protonic (H+). Consecinţa este lezarea integrităţii celulei
printr-un mecanism asemănător cu porii perforinici realizaţi de LTc şi NK (C9 şi perforinele sunt
produse de gene înrudite), adică prin şoc osmotic.
In afara IgG si IgM care participa direct la activarea complementului pe cale clasica,
numarul activatorilor cunoscuti ai complementului este in continua crestere. Un rol important il are
proteina C reactiva (CRP), important marker al leziunilor inflamatoare. Aceasta activeaza C dupa
legarea la fosforilcolina din membrana unor microrganisme.
7.2. Activarea complementului pe calea lectinică

Activarea lectinică este asemănătoare celei clasice şi debutează prin legarea MBL (lectina
care leagă manoza) la suprafeţele bacteriene, care au în structura lor polizaharide ce conţin manoza
(manani). Legarea MBL conduce la asocierea a doua serin proteaze, MASP-1 si MASP-2 (serin-
proteaze asociate MBL) cu formarea unui complex trimolecular cu rol enzimatic. În acest complex
MBL joacă rolul lui C1q, iar cele două enzime funcţionează similar lui C1r si C1s, şi asociate
scindează componentele C4 si C2, cu formarea C3-convertazei. Aceasta va scinda componentul C3
şi din acest moment evenimentele se succed similar căii clasice de activare.
7.3. Activarea complementului pe cale alternativă

Calea alternativă a activării complementului, spre deosebire de calea clasică, este
determinată de substanţe cu structură foarte diferită, ca polizaharide (din bacterii, fungi),
lipopolizaharide (endotoxinele bacteriilor Gram-negative), de un factor prezent în veninul de cobră
(VCF), dar şi de IgA agregată sau de unele complexe antigen-anticorp care nu activează calea
clasică (Figura 7-3).
De fapt, cele două căi de activare sunt legate prin componentul C3b, care poate trece în faza
lichidă şi apoi se poate lega pe membrana celulară de complexul C4bC2a - denumit C5-convertaza
căii clasice (Figura 7-1).
În mod normal tioesterul intern înglobat în C3 se activează fie prin reacţia cu apa, fie
datorită unor mici cantităţi de enzime proteolitice plasmatice, formând o cantitate foarte redusă de
C3b. Aceste molecule "născânde" au o viaţă scurtă, în mod normal fiind inactivate prin inactivatorul
lui C3b (C3bINA) şi printr-o beta-1-globulină din sânge.
În prezenţa diferitelor tipuri de suprafeţe şi a unor activatori, cât şi sub influenţa Mg2+,
componentul C3b se combină cu factorul B şi dă naştere unui produs notat cu C3bB. Acesta, în
prezenţa factorului D (o enzimă plasmatică activată de Mg2+), este susceptibil de a se transforma în
C3bBb (după ce factorul B a fost scindat în două fragmente Ba şi Bb). C3bBb, numit şi C3-
convertaza căii alternative, are o activitate enzimatică importantă, descompune molecule de C3 şi
amplifică procesul printr-un feed-back pozitiv.
Figura 7-35. Etapele activării complementului pe cale alternativă de către produşii microbieni (polizaharide) şi
controlul activării prin factorii H şi I.
Tabelul 7-11. Proteinele căii alternative: forme active şi rol.

Forma
Rolul biologic
activă
C3b Se fixează la membrana microorganismului
Are rol fundamental în activare
Origine diferită (cale clasică, clivare, alte mecanisme)
Leagă factorul B şi îl face susceptibil la clivare de către factorul D
Component al C3-convertazei alterne: C3bBb*
Component al C5-convertazei alterne: C3b2Bb
B** Fragment nativ
Bb Enzima activă a convertazei C3, C5
Ba Rol necunoscut
D Serinprotează plasmatică clivează B legat de C3b
P Properdina (4 subunităţi) stabilizează convertaza alternă
* C3bBb produce augmentarea cantităţii de C3b cu rol de amplificare.
** Factorul B este omologul lui C2. Genele pentru C2 şi B sunt învecinate în regiunea MHC III.
Importanţa biologică a acestui proces de clivaj al C3 este deosebită în apărarea

antimicrobiană. Astfel, un număr important de microorganisme pot activa C3Bb şi pot genera mari
cantităţi de produşi de clivare a C3 prin stabilizarea enzimatică la care participă şi properdina.
În urma procesului de activare prin produşi microbieni se produc mai multe molecule de
C3b şi are loc fixarea unui număr mare de astfel de molecule pe suprafaţa microorganismelor,
antrenând activarea următorului component (care este C5), clivarea în C5a (eliberat în faza lichidă)
şi C5b (care va fi fixat pe membrană). Urmează activarea secvenţială a celorlalte componente C6,
C7, C8 şi C9 cu formarea MAC (la fel ca şi în cazul căii clasice).
Unele substanţe, cum sunt endotoxinele bacteriene, proteazele din ţesuturi, enzimele
lizozomale, eliberate de PMN etc, sunt de fapt activatori ai căii alternative. Semnificaţia biologică a
căii alternative constă în faptul că prin aceasta se realizează activarea C', prin produsele bacteriene,
înaintea sintezei de Ig specifice.
7.4 . Componentele reglatoare ale complementului

În lipsa unui sistem de control s-ar produce activarea in exces a C pina la epuizarea
componentelor, cu efecte nefavorabile asupra organismului.
Unele componente ale complementului controlează activarea acestui sistem. În situaţii

normale, controlul nivelelor de C3b se realizează prin formarea unui complex, în urma intervenţiei
factorilor de reglare, cum este inactivatorul lui C3b (C3bINA) - numit şi factor I - prezent în ambele
căi de activare, precum şi a globulinei B1H (factorul H). Acesta din urmă se leagă de C3b şi
împiedică unirea sa cu B şi Bb. În felul acesta este împiedicat consumul exagerat de C3. La reglarea
activării C' pe cale clasică mai contribuie şi inactivatorul lui C1, care blochează activitatea
enzimatică a acestuia legându-se de situsul activ al lui C1s.
Patru dintre aceşti reglatori se găsesc în sânge, ca de altfel şi componentele menţionate.
Inhibitorul C1 (C1 esterase inhibitor - C1INH) blochează proteoliza lui C2 şi C4 de către C1s* (un
component al unităţii de recunoaştere) în calea clasică. Inactivatorul C3b (C3bINA sau factorul I),
după cum arată şi numele, inactivează C3b împreună cu un cofactor: proteina care leagă C3 (C3-
BP, C3-binding protein, factor H sau 1H). Legarea factorului H de C3b din complexe iniţiază
disocierea acestora în subunităţi inactive. Factorul I generează iC3b (care este o opsonină) şi alţi
produşi de degradare, din care unii au şi alte acţiuni biologice în sistemul imun. Proteina care leagă
C4 (C4-BP, C4 binding protein) se leagă de C4b şi îl face susceptibil la distrugere de către factorul
I. O serie de substanţe care circulă în ser cum ar fi proteina S, heparina, dextran-sulfaţii s-au dovedit
de asemenea că influenţează activitatea complementului, dar mecanismele şi rolul lor fiziologic
necesită să fie clarificate.
Unele componente membranale au rol de protecţie a celulelor faţă de liza prin complement.
 DAF (Decay accelerating factor) sau CD55 este fixat în membrana celulară a eritrocitelor,
leucocitelor, trombocitelor şi celulelor endoteliale. Această proteină interacţionează cu complexele
complementului depozitate pe suprafaţa celulară şi, după cum sugerează numele, grăbeşte disocierea
acestora, prin prevenirea formării C3 convertazei.
 MCP (membrane cofactor protein) sau CD46 se găseşte pe leucocite şi trombocite şi
leagă C3b şi C4b, favorizând inactivarea acestora prin creşterea activităţii factorului I.
 HRF (homologous restriction factor) are o distribuţie similară cu a DAF. Această
proteină leagă C8 şi C9 şi inhibă formarea unei unităţi litice eficiente.
 CD59, cunoscut şi sub numele de factorul inhibitor al complexului de atac
membranal, protectină sau MIRL (membrane inhibitor of reactive lysis), are o activitate similară
cu a HRF).
Tabelul 7-12. Factori care protejează membrana celulelor gazdă de

activarea accidentală (alternativă) a complementului.
Factorul Activitatea biologică
C1INH Leagă C1r şi C1s şi le îndepărtează de C1q
Nu îşi exercită acţiunea enzimatică asupra C4 şi C2
Previne activarea spontană a C1q în plasmă (CIC)
C4BP Se leagă la C4b, înlocuind C2b
Cofactor pentru inactivarea C4b de către I
CR1 Leagă C4b înlocuind C2b
(CD35) Leagă C3b înlocuind Bb
Cofactor pentru I
Factorul H Leagă C3b înlocuind Bb
Cofactor pentru I
Factorul I Clivează C3b, C4b (serinprotează)
Acţiune sinergică cu a H, MCP, C4BP, C1R
DAF Înlocuieşte C3b/Bb şi C2b/C4b, nu permite formarea C3
(CD55) convertazei
MCP Acţionează asupra C3b, C4b fixate la membrană
(CD46) Promovează inactivarea C3b, C4b de către I
CD59 Previne formarea MAC pe celulele proprii
7.5. Receptorii pentru complement

Primii identificaţi au fost receptorii pentru C3b şi fragmentele acestuia. Aceştia au fost
denumiţi CR 1-5 (“complement receptor ").
CR1 (CD35), de pe eritrocite, leucocite, inclusiv limfocite B şi T, celule fagocitare şi
dendritice, este un receptor pentru C3b, C4b şi iC3b care mediază acţiunile de opsonizare ale
acestora.
CR2 (CD21), de pe limfocitele B, timocite şi celule dendritice, este un receptor pentru C3d
care stimulează proliferarea limfocitelor B, când este imobilizat pe suprafaţa celulelor, dar în formă
solubilă inhibă funcţiile limfocitelor B şi T. CR2 este de asemenea receptorul pentru virusul
Epstein-Barr (VEB) care produce mononucleoza infecţioasă şi este asociat cu limfomul Burkitt.
Alţi doi receptori pentru complement, CR3 şi CR4, se găsesc pe celulele fagocitare,
amândoi se leagă de iC3b. CR3 şi CR4 sunt compuşi din câte două lanţuri. Lanţurile  se mai
numesc CD11b şi respectiv CD11c; lanţul  se numeşte CD18. Aceştia sunt membrii unui grup de
proteine de suprafaţă leucocitare, molecule de adeziune cunoscute sub numele de integrine. Aceşti
receptori pot avea roluri în interacţiunile celulare în plus faţă de legarea iC3b.
C1qR leaga fractiunile colagen-like ale C1q, mediaza legarea CI la fagocite. Se exprima pe
macrofage, monocite, endoteliu, plachete.
7.6. Efectele biologice ale activării complementului

C', prin componentele sale activate, are un lanţ de funcţii biologice, dintre care se desprind
trei mari categorii:
 liza celulei ţintă,
 reacţia de aderenţă imună,
 reacţia inflamatorie acută mediată de C'.
7.6.1. Liza celulară prin complement

Susceptibilitatea diferitelor celule la acţiunea litică a C' depinde de proprietăţile membranei
celulare, de modul de distribuţie a determinanţilor antigenici în membrană şi de specificitatea
anticorpilor fixatori de C'.
Ataşarea MAC de fosfolipidele din dublul strat lipidic al membranei este urmată de liza
acesteia, printr-un mecanism neenzimatic rezultat din încorporarea lui C8 şi C9 în membrană şi
formarea unui orificiu central cu diametrul de 700-1000Å. Acest canal transmembranar este foarte
permeabil pentru apă şi electroliţi şi astfel are loc un influx de Na + şi apă care duce la liza osmotică
a celulei.
Complementul este relativ ineficient faţă de celulele proprii normale, acţiunea sa litică fiind
însă importantă pentru celulele străine şi pentru cele proprii modificate.
7.6.2. Reacţia de aderenţă imună

Celulele fagocitare au receptori pentru C3b şi pentru iC3b, fapt care ajută aderarea la
fagocite a microorganismelor acoperite de aceste componente ale C'. Aderenţa C3b de celule cu
receptori pentru C' este denumită aderenţă opsonică, fenomen cu rol important în rezistenţa faţă de
infecţii.
Complexele imune şi particulele de care s-a fixat C3b pot adera de macrofage, de leucocite
PMN şi LB care posedă receptori pentru C3b. Receptorul pentru C' mediază ataşarea şi captarea
particulelor îmbrăcate cu anticorpi şi C' şi a CI solubile care conţin C' (C3b). Prin aceste mecanisme
sunt eliminate celulele proprii îmbătrânite şi agenţii microbieni pătrunşi în organism.
7.6.3. Reacţii inflamatorii acute mediate de complement

Componentele rezultate din scindarea C' (ca de exemplu C3a) şi prin complexare (C5b67)
pot exercita diferite acţiuni cum sunt:
 efecte vasoactive şi creşterea permeabilităţii capilare (C2 - kinina);
 efecte chemotactice şi eliberarea de histamină şi alte substanţe cu rol anafilactic
(anafilatoxinele C3a şi C5a);
 efect chemotactic (C5b67) etc.
Efectele inflamatorii importante ale anafilatoxinelor (Tabelul 7-4) sunt mediate de receptori
aflaţi pe o varietate de celule. Receptorii pentru C3a se găsesc pe mastocite, bazofile, neutrofile,
eozinofile, limfocite, fibre musculare netede şi, posibil, pe trombocite şi celulele caliciforme
secretante de mucus. Neutrofilele, monocitele, mastocitele, bazofilele, limfocitele, celulele
endoteliale şi fibrele musculare netede au receptori pentru C5a.
Tabelul 7-13. Activitatea anafilatoxinelor.

Activitate C3a C5a
Degranularea bazofilelor şi mastocitelor + +
Chemotaxie pentru celulele fagocitare - +
Degranularea celulelor fagocitare - +
Creşterea adezivităţii şi agregării neutrofilelor - +
Creşterea metabolismului oxidativ al neutrofilelor - +
Stimularea producerii de IL-1 şi PAF de către celulele - +
fagocitare
Contracţia muşchiului neted + +
Creşterea permeabilităţii vasculare + -
Creşterea secreţiei de mucus a celulelor caliciforme bronşice + -
Tabelul 7-14. Deficitele genetice ale complementului si boli asociate.

Cale/component Boala Mecanism
Calea clasică
C1INH Angioedem ereditar Producţie în exces a C2b
(prokinina)
C1, C2, C4 Pedispoziţie la LES Opsonizarea CI ajută la
solubilizarea lor, iar deficitul C
produce precipitarea în ţesuturi şi
inflamaţie
Calea lectinica
MBL Suceptibilitate la infecţii Incapacitatea de a iniţia calea
bacteriene la copii şi lectinică
imunosupresaţi
Calea alternativa
Factorul B sau D Susceptibilitatea la infecţii Insuficienta opsonizare a
piogene şi bacteriene bacteriilor
C3 Susceptibilitate la infecţii Lipsa opsonizării şi incapacitatea
bacteriene utilizării complexului de atac al
membranei
C5, C6, C7, C8, C9 Susceptibilitate la infecţii cu Incapacitatea de atac asupra
Gram negativi membranelor Gram negativilor
Properdina (x-linkata) Susceptibilitate la meningită Lipsa opsonizării bacteriei
meningococică
Factorii H si I Deficitul C3 şi Activare necontrolată a C3 pe
susceptibilitate la infecţii cale alternativă, cu depleţia C3
bacteriene
7.7. Deficitele de complement

Sistemul complement ia parte la procese imune în care este implicată rezistenţa naturală, dar
participă şi la răspunsul imun dobândit, şi are şi alte funcţii biologice. Produşii rezultaţi din
activarea C au diverse funcţii biologice şi participă în anumite situaţii la fenomene fiziopatologice.
Deficitul diferitelor componente se traduce în stări patologice care sunt prezentate sintetic în
Tabelul 7-5. Consecinţele cele mai grave sunt rezultatul deficitului genetic al C3, dar şi deficitului
altor componente care favorizeaza bolile autoimune şi infecţioase cu evoluţie severă.
81
Cap. 8 Mediatori moleculari ai răspunsului imun
8. MEDIATORI MOLECULARI AI RĂSPUNSULUI IMUN
8.1. Nomenclatură, clasificare 8.4. Interferonii (IFN)

8.2. Interleukinele (IL) 8.5. Factori de stimulare a coloniilor celulare
8.2.1. Interleukina 1
8.6. Factorii de transformare a creşterii (TGF)
8.2.3. Interleukina 4 8.7. Chemokinele
8.2.4. Interleukina 10 (IL-10)
8.2.5. Alte interleukine 8.8. Alţi mediatori solubili
8.8.1. Prostaglandinele (PG)
8.3. Factorul de necroză tumorală (TNF)
8.9. Hormonii timici
8.1. Nomenclatură, clasificare

Toate celulele posedă pe suprafaţa lor un ansamblu de molecule receptor destinate
comunicării intercelulare, inerente organizării organismelor pluricelulare (dezvoltare, morfogeneză,
remodelarea ţesuturilor etc.), precum şi proprietăţilor de reglare şi adaptare la mediu. Aceste
molecule au o funcţie dublă:
- de antenă, fiind captator şi filtru al mesajelor primite din exterior, pe care le
recepţionează printr-o interacţiune stereospecifică între molecule complementare de tip receptor-
ligand;
- de transductor, de transmitere a semnalelor în interiorul celulei spre enzimele
membranale, citoschelet şi nucleu, pentru a induce sau a inhiba exprimarea unor gene.
Liganzii acestor receptori membranari pot fi:
- molecule de adeziune intercelulare (CAM), situate pe membrană, aparţinând
diferitelor familii (integrine, caderine, selectine, din superfamilia imunoglobulinelor
etc.)
- mediatori solubili, sau „mesageri solubili”:
 citokine
 mediatori lipidici (prostaglandine, leucotriene)
 anafilatoxinele sistemului complement (C5a, C3a, C4as)
 hormoni
 nerotransmiţători
 neuropeptide (VIP, SP, CGRP)
- proteine ale matricei extracelulare.
Citokinele constituie un ansamblu heterogen de molecule (aproximativ 100 de tipuri), cu
greutatea moleculară între 15 şi 30 kDa, de natură glicoproteică sau proteică, care sunt secretate de
o celulă şi se leagă de receptori membranali specifici, de mare afinitate, prezenţi fie pe suprafaţa
altei celule, fie chiar pe celula care le-a secretat. În cadrul răspunsului imun, ele sunt recunoscute ca
mediatori ai imunităţii, inflamaţiei, proliferării şi diferenţierii unor linii celulare (Tabelul 8-1).
Citokinele poartă denumiri variate, după celula care le produce cele secretate de limfocite
sunt cunoscute ca limfokine, iar cele produse de monocite ca monokine, după efect sau descriptiv -
factori de stimulare a creşterii coloniilor hematopoietice (CSF), interferoni, etc. Noţiunea de
interleukine (IL) este considerată astăzi mai adecvată decât cea de limfokine sau monokine,
deoarece semnifică rolul acestor molecule ca mesageri interleucocitari, deşi unele citokine sunt
produse de alte tipuri de celule (Tabelul 8-I). În general, interleukinele sunt numerotate (IL-1, IL-2,
82
IL-3 etc) pe măsură ce se reuşeşte stabilirea structurii lor (clonarea ADN-lui) şi producerea lor prin
inginerie genetică (interleukine recombinante).
Tabelul 8-15. Exemple ale producţiei de citokine de către celule.
Tipul celulelor Citokinele
IL-1 şi , IL-1ra
IL-2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,13,14,15,16,17
IFN- şi -
Celule imune TNF- şi -
TGF-
BCGF
MIF
GM-CSF, M-CSF, G-CSF
Onco M
LIF
MCP-1
IL-1 şi -
Celule endoteliale IL-6, IL-8
TGF-
MCP-1
IL-6, IL-8, IL-11
Fibroblaşti IFN- şi -
TGF-
MCP-1
IL-1 şi -
IL-2,-3,-4,-5,-6,-7,-8,-9,-10,-11,-12,-15,-18
Alte celule* IFN- şi -
TNF- şi -
TGF-
M-CSF, G-CSF, EPO
Onco M
LIF
MCP-1
*Alte celule includ: astrocite, keratinocite, celule stromale, hepatice, diferite celule sau linii
celulare tumorale etc.
Citokinele se prezintă sub formă de monomeri (IL-2, IL-3 etc.), dimeri (IL-5) sau trimeri
(TNF). Au fost identificate mai multe gene care codifică unele citokine, precum şi receptorii lor. Ca
mesageri solubili, ca semnale ale sistemului imun şi neimun, ele sunt caracterizate prin mai multe
caractere comune.
a. Acţiunea lor se exercită fie asupra celulei care le-a produs – autocrină, fie din imediata
ei vecinătate – paracrină, mai rar (atunci când sunt produse în cantităţi mari) la distanţă –
endocrină, nu numai asupra celulelor sistemului imun, ci şi asupra celulelor epiteliale sau de alt tip
(Figura 8-1).
b. Au efecte pleiotrope, adică o citokină acţionează asupra mai multor tipuri de celule şi
induce activităţi biologice multiple, datorită „interpretării” diferite a semnalului de către fiecare tip
de celulă (Figura 8-2).
c. Efectele sunt redundante, acţiunile unor citokine diferite, asupra aceluiaşi tip de celulă,
au efecte asemănătoare. De ex. citokinele proinflamatoare TNF, IL-1, IL-6 induc efecte similare la
nivelul aceloraşi celule, sau IL-2 cu IL-15, IL-4 cu IL-13.
d. Sunt active în concentraţii infinitezimale – nanomoli (10-9 ML) sau chiar picomoli (10-
12
ML), iar secreţia lor este de scurtă durată.
83
e. Citokinele induc (provoacă) sinteza şi eliberarea altor citokine, realizând astfel o reacţie
în cascadă, sau în avalanşă (Figura 8-2).
f. Se fixează pe receptori specifici de mare afinitate. Aceştia sunt prezenţi pe suprafaţa
membranelor celulare şi au o funcţie dublă, de legare a citokinei şi de transducere a semnalului,
adică de convertire a semnalului extern (prezenţa citokinei) în semnale intracelulare.
Unele citokine sunt sintetizate sub formă de precursori (IL-1, TGF-) de către celule ce vor
fi activate prin mecanisme complexe, iar altele sunt sintetizate ca molecule funcţionale, exprimate
transmembranar (M-CSF, TNF, TGF). În prezent se cunosc zeci de citokine care au diferite
funcţii:
– induc creşterea, proliferarea şi/sau diferenţierea celulelor hematopoietice (IL-3,
eritropoietina, M-CSF, G-CSF, GM-CSF, IL-7, IL-9, IL-11);
– au efecte proinflamatorii (IL-1, IL-6, TNF, IL-8, IFNγ) sau antiinflamatorii (IL-4, IL-10,
TGF);
– pot avea funcţii imunoreglatoare (IL-1, 4, 10, 12), adesea mixte imunoreglatoare şi
hematopoietice;
– au rol în atragerea altor celule (IL-8, chemokinele).
Figura 8-1. Cele 3 modalităţi de acţiune ale citokinelor: asupra celulei care a produs-o (autocrină), asupra
celulelor din imediata vecinătate (paracrină) sau asupra unor celule situate la distanţă (endocrină).
84
Figura 8-2. Acţiunea în cascadă şi efectele pleiotropice ale citokinelor. Prima celulă (celula 1) produce ca
răspuns la stimulare un tip de citokină (citokina 1), care la rândul ei stimulează celulele de tip 2, provocând
secreţia citokinei 2, ultima având activitate stimulatoare asupra celulelor de tip 3. Citokina 3 produsă de acestea
activează diferite alte tipuri de celule.
În cadrul citokinelor sunt cuprinse următoarele familii principale de molecule (Tabelul 8-II):
 interleukine: IL-1 (IL-1 şi IL-1), IL-2 … IL-35;
 interferonii;
 factorii de necroză tumorală TNF şi TNF;
 factorii de stimulare a coloniilor celulare hematopoietice: M-CSF, G-CSF şi GM-CSF;
 alţi factori de creştere celulară: TGF, EGF (epidermal growth factor) factor de creştere
epidermal, NGF (neural growth factor) factor de creştere al neuronului.
Tabelul 8-2. Clasificarea celor mai cunoscute citokine

Interleukine Interleukina-1, 2….21 (IL-1,, IL-2……..IL-35)
Familia Factorilor de Factorul de necroză tumorală- (TNF-)(caşectina)
Necroză Tumorală Factorul de necroză tumorală- Limfotoxina- (LT-)
(TNF-,) Limfotoxina- (LT-)
Eritropoietina (EPO),
Multi-CSF (IL-3)
Factorii Factorul de stimulare coloniilor granulocitare (G-CSF),
Hematopoietici Factorul de stimulare coloniilor macrofagice (M-CSF),
(Hemopoietine sau Factorul de stimulare coloniilor mixte GM-CSF
factori de stimulare a Oncostatin M (OSM)
coloniilor) Factorul inhibitor al leucemiei (LIF)
Factorul Steel, ligandul c-kit sau Factorul celulelor stem (SCF)
Trombopoietina (TPO)
Interferoni-, (IFN-1/2.. ,,), sau de tip 1
Interferoni
Interferon- (IFN-), imun sau de tip 2
Familia Factorilor de Factorul de transformare a creşterii- (TGF-)
Transformare a Factorul de transformare a creşterii- (TGF-1,2,3)
Creşterii Inhibin, activin
Epiderm (EGF, HB-EGF)
Celule endoteliale (ECGF)
Alţi Factori de Creştere TGF-
Fibroblaşti (FGF-,, FGF-1 la- 7)
Keratinocite (KGF)
Derivaţi din trombocite (PDGF-A,B)
Nervi (NGF-)
Hepatocite (HGF)
Insulin-like I, II (IGF-I,II)
Familia chemokinelor IL-8/NAP-1 (“neutrophil activating protein”)
Subfam.  (CXC)** Factorul de stimykare a creşterii melanomului
(MGSA/GRO/NAP-3)
Proteina 10 inductibilă de IFN- (IP-10)
Prot. bazice plachetare (PBP,PF-4,TG,CTAP3,NAP-2)*
Factorul plachetar 4 (PF-4)
Factorul derivat din celule stromale-1 (SCDF)
Atractantul neutrofilelor derivat epitelial
Subfam.  (CC)**
Prot. chemotactică monocitară (MCP-1,2,3/MCAF)
Prot. inflamatorie monocitară 1,1 (MIP-1,1) RANTES***
Neclasificaţi Factorul de inhibiţie a migrării macrofagelor (MIF)
Prot. 2 de activare a genelor imune (ACT-2)
85
Eotaxin
* F. plachetar-4  tromboglobulina peptida de activare a ţesutului conjunctiv III proteina activatoare a neutrofilelor-2.
** Cele două subfamilii se caracterizează prin resturile amino-terminale de cisteină care participă la legătura disulfidică:
dacă sunt adiacente (C-C) sau dacă sunt separate printr-un aminoacid (C-X-C).
*** Reglată prin activare, exprimată de celulele T normale şi probabil secretată (regulated upon activation, normal T
expressed and presumably secreted)
Figura 8-3. Efectele pleiomorfe principale ale IL-1 asupra celulelor implicate în răspunsul imun: asupra LTh
ducând la creşterea exprimării receptorului de IL-2 şi a producerii de limfokine; intensifică proliferarea şi
diferenţierea LB în plasmocite secretante de Ac; activează celulele NK, macrofagele şi PMN direct sau indirect
prin intermediul altor citokine (de ex. IFNγ), intensificând astfel citotoxicitatea acestora şi producerea de citokine
(TNF, IL-6) şi de prostaglandine. În plus acţionează asupra unor numeroase tipuri de celule neimunologice
(nervoase, hepatice, musculare, sinoviale, condrocite, osteoclaste, epiteliale, endoteliale, fibroblaşti etc.) ca
mediator al inflamaţiei.
8.2. Interleukinele (IL)

Interleukinele pot fi definite ca citokine cu rol de mediatori sau reglatori ai răspunsului
imun, îndeosebi prin creşterea şi diferenţierea LT şi LB. Până astăzi se cunosc peste 35 de asemenea
citokine şi numărul lor este în creştere (Tabelul 8-2).
Interleukina 1 (IL-1) este produsă în principal de APC (macrofage, monocite, celule
dendritice, Langerhans, LB), dar şi de fibroblaşti, celule epiteliale, endoteliale, gliale, keratinocite.
Este factorul autocrin de proliferare şi diferenţiere celulară normală, mai ales a celulelor epiteliale şi
ectodermale (keratinocitele din piele produc constitutiv, adică în lipsa oricărui factor de inducţie,
IL-1). A purtat diverse denumiri, după efectele produse: factor de activare al limfocitelor (LAF),
pirogen endogen, proteină mitogenă etc. IL-1 există sub două forme moleculare cu efecte agonice:
 (pe membrana celulară) şi β (secretată).
Din aceeaşi familie face parte inhibitorul natural al IL-1, numit IL-1Ra, care acţionează
competitiv, prin legarea lui de receptorul specific pentru IL-1.
Are activităţi biologice variate, locale şi sistemice (la distanţă), fiind un exemplu de citokină
multifuncţională (Tabelul 8-3, Figura 8-3):
 are rol esenţial în reacţia inflamatorie şi inducerea răspunsurilor imune specifice;
 acţionează, la distanţă, asupra sistemului nervos central provocând febră,
somnolenţă, anorexie;
86
 stimulează migrarea în ţesuturi şi funcţia monocitelor/ macrofagelor şi

neutrofilelor (adică stimulează chemoatracţia, fagocitoza, eliberarea de citokine,
ADCC;
 induce diferenţierea celulelor stem medulare spre precursori şi formarea coloniilor
leucocitare;
 induce resorbţia oaselor (prin osteoclaste), dar şi vindecarea fracturilor şi rănilor în
general (prin proliferarea de celule endoteliale şi a osteoblastelor).
Efectele IL-1 sunt asemănătoare cu cele ale TNF, IL-6 şi IL-11, fiind adesea induse şi
potenţate între ele. În răspunsul imun şi inflamaţie IL-1 are rol cheie prin:
 stimularea sintezei IL-2 şi receptorului ei (IL-2R), fiind un factor de diferenţiere şi de
creştere a LT, precum şi de stimulare a eliberării de limfokine;
 activarea macrofagelor;
 stimularea concomitentă a diferenţierii şi proliferării LB;
 creşterea citotoxicităţii mediată de anticorpi (ADCC);
 inducerea chemotaxiei, degranulării şi eliberării de neutrofile din măduva hematogenă;
 eliberarea de prostaglandine şi liza celulelor tumorale prin intermediul macrofagelor şi a
celulelor NK;
 stimularea secreţiei proteinelor inflamatorii de fază acută de către hepatocite;
 inducerea sintezei M-CSF, G-CSF şi GM-CSF de către limfocitele din sângele periferic.
Tabelul 8-3 Efecte biologice ale IL-1

Proinflamatoare:
1) Acţiune locală asupra neutrofilelor, monocitelor/macrofagelor:
 chemoatractantă
 de stimulare a fagocitozei,
 de stimulare a ADCC cu eliberarea de mediatori toxici,
 în producerea de citokine de către Mo/Mac activate (IL-6,-8, GM-
CSF, TNF, inclusiv IL-1),
 în inducerea exprimării moleculelor de adeziune ICAM pe celulele
endoteliale
 de stimularea sintezei factorilor procoagulanţi şi a cascadei coagulării.
2) Acţiune la distanţă (sistemic):
 induc sinteza proteinelor de fază acută (hepatocite),
 acţionează asupra sistemului nervos central producând: febră (prin
inducerea sintezei de prostaglandine în hipotalamus), somnolenţă,
anorexie;
 efecte endocrine (fiind alături de IL-6 şi TNF mediatori între sistemul
imun şi axa hipotalamo-hipofizară):
 stimularea secreţiei de ACTH şi corticosteroizi,
 inhibarea activităţii tiroidei şi gonadelor;
 stimularea celulelor stem medulare cu inducerea diferenţierii spre
precursorii leucocitari şi eliberarea neutrofilelor din măduvă;
 cresc sinteza de colagenaze şi PG în sinoviocite, fibroblaşti,
condrocite;
 antibacterian: cresc Zn şi scad Fe seric.
Imunomodulatoare:
 proliferarea şi activarea monocitelor/macrofagelor; stimulează
secreţia de citokine (IL-6, IL-8, TNF, CSF) având ca rezultat stimularea
funcţiilor neutrofilelor şi macrofagelor adulte;
87
 stimularea proliferării celulelor B activate şi a producerii de Ig ( în

sinergie cu IFN, IL-4 şi IL-2);
 stimularea producerii de citokine de către celulele T activate (IL-2,
IL-4, IFN, CSF şi receptori IL-2R);
 cresc aderenţa de endoteliu a neutrofilelor (inducţia L-selectinei)
 cresc capacitatea antitumorală a celulelor NK şi T CD8 +
Interleukina 2 (IL-2) a fost identificată iniţial ca factor de proliferare al limfocitelor T
(TCGF). Ea este produsă de LTh (Th0 şi Th1), LTc activate, precum şi de celulele NK, iar efectele
biologice se repercutează asupra aceloraşi tipuri de celule (Figura 8-4):
 stimularea autocrină sau paracrină a proliferării LT (CD8 activate şi subsetului TCR γ:δ);
 stimularea exprimării propriului receptor, IL-2R, la nivelul LT activate;
 sporirea producţiei de IFN de către aceste celule;
 activarea celulelor NK şi augmentarea puterii lor tumoricide.
IL-2 are şi aplicaţii terapeutice - se utilizează pentru funcţia antitumorală în diferite
imunodeficienţe, în boala Hodgkin, LES, lepra, SIDA, transplant de măduvă, etc. (Tabelul 8-6).
Proprietăţi biologice sunt similare cu cele ale IL-12 şi IL-15.
Figura 8-4. Activităţile proliferative ale IL-2 asupra celulelor imune: acţiune autocrină la nivelul LTh1şi
paracrină în cazul LB, NK şi monocitelor.
A fost descrisă în 1982 ca factor de creştere a celulelor B, diferit de IL-2, fiind numită
BCGF (B-cell Growth Factor) sau BCF-1. Ea este produsă exclusiv de LT CD4 + de tip Th2, de
bazofile/mastocite şi acţionează asupra LB, LT monocitelor/macrofagelor, dar şi asupra altor tipuri
de celule. Stimulează proliferarea şi diferenţierea LB activate, producerea de IgE, comutarea
izotipului spre IgE şi IgG4, exprimarea moleculelor implicate în prezentarea antigenului (MHC de
clasa II, integrinele LFA-1, LFA-3, ICAM-1, FcεRII) şi cooperarea dintre LTh2-LB în răspunsul
imun umoral. Este implicată în reacţiile alergice (atopice).
88
IL-10 este produsă de mai multe tipuri de celule: LT CD4 + şi CD8+ (în repaus şi cu
memorie), LB, monocite, eozinofile, mastocite, celule epiteliale bronşice, unele tipuri de celule
canceroase etc. Efectele biologice sunt pleiotrope, imunomodulatoare: pe de o parte anti-
inflamatoare şi imunosupresoare, iar pe de alta imunostimulatoare. Principalele acţiuni sunt cele
inhibitorii: inhibă activarea monocitelor/macrofagelor şi producerea citokinelor proinflamatoare (IL-1,
6, 8, TNF), prostaglandinelor, factorilor procoagulanţi şi eliberarea efectorilor toxici (radicalii liberi
ai oxigenului), inhibă producerea de LTh1. Acţiunea imunosupresoare se datorează în principal
lipsei de activare antigen-specifice a LT, datorită scăderii marcate a capacităţii de prezentare a
antigenului de către macrofage (inhibiţia exprimării MHC-II şi a moleculelor co-stimulatoare B7),
inhibiţiei limfocitele CD4+ şi producerii de IFN-, IL-2 şi IL-5. IL-10 are însă şi efecte de stimulare
a proliferării, citotoxicităţii şi chemotactismului LTc CD8+ şi celulelor NK. Ea favorizează
răspunsul imun umoral prin creşterea proliferării şi diferenţierii LB şi, în special, prin intensificarea
producerii de IgM, IgA şi IgG. Stimulează de asemenea capacitatea ADCC a macrofagelor şi
monocitelor.
8.2.5. Alte interleukine

Interleukina 3 (IL-3), cunoscută şi sub denumirea de multi-CSF, este factorul de stimulare a
producerii coloniilor hematopoietice din celulele stem pluripotente (Tabelul 8-III). Totodată reprezintă un
factor de diferenţiere şi stimulare funcţională pentru bazofile, mastocite (alături de alte citokine IL-4, -9,
-10), eozinofile şi monocite. Este produsă de LT activate (predominent CD4 +), mastocite, celule stromale din
măduva oaselor şi acţionează sinergic cu alţi factori hematopoietici (GM-CSF, M- CSF, G-CSF), stimulează
producerea citokinelor proinflamatoare (IL-1, IL-6 şi TNF) i funcţia celulelor fagocitante.
Interleukina 5 (IL-5) este produsă mai ales de LT activate CD4 + (Th2) şi CD8+, împreună cu IL-4 şi
alte limfokine. Iniţial a fost descrisă ca factor de creştere al LB dar şi ca factor de proliferare, diferenţiere şi
activare a eozinofilelor (EDF), diferit de alţi factori asemănători secretaţi de LTh activate. Implicarea IL-5 în
diferenţierea, recrutarea (factor chemotactic) şi activarea eozinofilelor are un efect particular în declanşarea
reacţiilor inflamatorii alergice, în principal astmul bronşic.
Interleukina 6 (IL-6) este sintetizată de o gamă largă de celule: limfocite T (Th2) şi B,
monocite/macrofage activate, celule endoteliale, epiteliale, fibroblaste, osteoblaste etc. Ea este o citokină
multifuncţională, are efecte asupra numeroase tipuri de celule, similare cu cele ale IL-1 şi TNF (Tabelul 8-
II). Principalele activităţi sunt: cea proinflamatoare, de inducere a eliberării proteinelor de fază acută, de
diferenţiere a limfocitelor B activate şi stimulare a secreţiei de IgG (factor de creştere pentru plasmocite),
precum şi de stimulare a proliferării, diferenţierii LT activate, producerea de IL-2 şi IL-2R, şi de
transformare a celulelor pre-citotoxice în Tc mature.
IL-6 acţionează asupra hepatocitelor provocând sinteza şi eliberarea proteinelor de fază acută (care
include proteina C-reactivă, fibrinogenul, amiloidul-A seric, orosomucoid, inhibitori de proteaze). Datorită
acestor proprietăţi IL-6 poate fi considerat un indicator timpuriu în infecţiile acute, astfel că dozarea sa în
plasmă poate avea o valoare diagnostică.
Interleukina 7 (IL-7), induce proliferarea celulelor pre-B, LT şi monocitelor. Acţionează asupra:
precursorilor liniei celulare B (celule pro-B şi pre-B) stimulând proliferarea şi diferenţierea acestora, ca şi pe
cea a precursorilor T (pre-timocite şi timocite), este factorul esenţial în rearanjarea şi sinteza TCR, în
supravieţuirea LT şi dezvoltarea Tc şi LAK.
Interleukina 8 (IL-8), cunoscută la început ca un factor proteic de activare a neutrofilelor, face parte
din familia chemokinelor, fiind de fapt prototipul acestora. Are proprietăţi chemotactice asupra neutrofilelor,
bazofilelor, LT, proinflamatoare (degranularea neutrofilelor şi bazofilelor, stimularea metabolismului
oxidativ şi aderenţei PMN) şi angiogenetice (neoformare de vase sangvine).
Interleukina 9 (IL-9) este un factor de proliferare pentru LT şi mastocite. Este secretată de LT
activate (CD4+) şi T cu memorie, stimulează producţia de IgG, IgE (sinergism cu IL-4), amplifică
proliferarea LT din sângele periferic, fiind totodată un stimulator al precursorilor eritropoietici (alături de
EPO), hematopoietici, în gneral, şi al diferenţierii mastocitelor (mai ales în parazitozele intestinale).
89
Interleukina 11 (IL-11) este secretată de LT, are efecte stimulatoare asupra proliferării LB şi
sintezei de Ig, precum şi asupra precursorilor megacariocitari.
Interleukina 12 (IL-12) este o citokină produsă de APC profesioniste (macrofage, celule dendritice,
LB activate) şi are o dublă acţiune – proinflamatoare şi imunoreglatoare. Cea proinflamatoare se traduce
prin: rolul în declanşarea imunităţii mediate celular (stimulează secreţia de IFN- către celulele NK şi Tc;
potenţează activitatea şi proliferarea celulelor NK precum şi acţiunea citotoxică a LTc şi NK; induce
dezvoltarea LTh1 concomitent cu inhibarea sintezei de Ig de către LB), cea imunoreglatoare priveşte:
inducerea producerii, de către celulele NK şi LT, a unei cascade de citokine: IL-2, IL-8, TNF  şi CSF (GM-
CSF, M-CSF); acţionează însă antagonic cu interleukinele produse de LTh2 (IL-4 , 5, 6 şi 10) şi cu IL-2
(Th1).
Interleukina 13 (IL-13) are funcţii „de tip IL-4”, dar mai puţin pregnante. Este o proteină produsă
de LT CD4+ (Th0, Th1 şi Th2) şi CD8 + activate care acţionează la nivelul LB şi monocitelor/macrofagelor.
Stimulează proliferarea LB activate, comutarea izotipică spre IgE şi IgG4, exprimarea markerilor limfocitari
B (MHC de clasa II, CD23, CD40, CD71, CD72, mIg). Asupra sistemului mononuclear-macrofag activitatea
este duală: atât de inhibare cât şi de stimulare funcţională. Astfel IL-13 scade activităţile inflamatoare
monocitare şi limfocitare T: inhibă producerea de citokine pro-inflamatoare (IL-1, 2, 6, TNF, GM-CSF,
IFNγ) şi de chemokine (IL-8), inhibă fagocitoza, ADCC şi dezvoltarea subsetului Th1. Stimularea
funcţională este reprezentată de potenţarea funcţiei de prezentare a antigenului - atât prin creşterea expresiei
HLA-DR cât şi a moleculelor de adeziune realizând astfel o intensificare a cooperării cu LT specifice.
Interleukina 14 (IL-14), produsă de LT, stimulează LB activate (dar nu şi pe cele în repaus). În
schimb inhibă sinteza de Ig în cazul în care LB este activat de mitogeni (ConA, PHA).
Interleukina 15 (IL-15) este un analog funcţional al IL-2, capabil să stimuleze LT şi NK. Sursa
principală o constituie placenta, dar este exprimată constitutiv şi în alte ţesuturi (plămân, ficat, rinichi, inimă,
muşchi striaţi) sau celule (monocite/ macrofage, celule stromale medulare, epiteliale).
Interleukina 16 (IL-16) este produsă de LT (CD8+ şi CD4+), mastocite, eozinofile, celule epiteliale
din căile respiratorii, are acţiune proinflamatoare şi imunomodulatoare. Ea este chemoatractantă pentru
celulele CD4+ (LT, monocite) şi eozinofile, stimulează exprimarea receptorului pentru IL-2, IFNγ şi a
moleculelor de adeziune.
Interleukina 17 (IL-17) are activitate de stimulare a secreţiei de citokine proinflamatoare,
chemokine şi prostaglandine de către fibroblaşti, celule epiteliale şi endoteliale şi a exprimării moleculelor de
adeziune de către aceste celule. Are efecte inflamatoare similare cu cele ale TNF şi LT, precum şi efecte
hematopoietice.
Inteleukina 18 (IL-18) este un factor inductor al sintezei de IFN (IGIF - IFN -inducing factor, IL-
1). IL-18 este exprimată larg pe diferite tipuri tisulare [în pancreas, rinichi, muşchi scheletic, ficat, plămân,
os (osteoblaste) şi piele (keratinocite)] şi acţionează, asemănător IL-12, ca un factor stimulator asupra LTh1
şi are un efect de activare a celulelor NK.
8.3. Factorul de necroză tumorală (TNF)

TNF (Tumour necrosis factor) a fost iniţial (în 1971) semnalat ca un factor care provoacă
regresia tumorilor transplantate in vivo şi au efect citotoxic in vitro. Ulterior s-a constatat că
substanţa activă, capabilă să distrugă tumora, este secretată de macrofagele stimulate de LPS în
cooperare cu LT. Astfel stimulate, macrofagele sunt responsabile de caşexia apărută în unele infestaţii
parazitare şi boli neoplazice, datorită unui factor numit caşectină sau TNF-. Există şi un al doilea
factor necrozant, elaborat de limfocite care se numeşte limfotoxină sau TNF-.
Principala sursă de TNF- sunt monocitele/macrofagele activate, alte surse fiind: LT
activate (mai ales cele CD4+), NK, LAK (surse minore: mastocitele, neutrofilele, keratinocitele).
Producerea şi secreţia este stimulată de alte citokine (IL-1, IL-2, IFN, GM-CSF, M-CSF şi însuşi
TNF).
Pe lângă efectul antitumoral, TNF are şi alte acţiuni:
- antivirală similară cu cea a IFN;
- modulează producţia de PAF, prostaglandine (PG), factori chemotactici, alte interleukine
proinflamatorii (IL-1, 6, 8), producerea de leucotriene de către granulocite;
90
- induce exprimarea unor molecule de adeziune celulară (ICAM-1,2, VCAM, E-selectina);

- efect pirogen, fiind principalul responsabil al şocului endotoxic. TNF acţionează similar şi
sinergic cu IL-1, IL-6 şi IFN;
- este cel mai important mediator al inflamaţiei, sporeşte sinteza şi eliberarea proteinelor
inflamatoare (sau de fază acută) din ficat (proteina C reactivă, LBP, amiloidul A seric, 1-
glicoproteina acidă, 1-antitripsina, fibrinogenul, haptoglobina, ceruloplasmina, 2-
macroglobulina şi proteine ale sistemului complement C3, C4), activează macrofagele;
- provoacă coagularea, resorbţia oaselor,
- stimulează limfocitele T activate, diferenţierea şi proliferarea limfocitelor B etc (Tabelul 8-III).
TNF este primă citokină eliberată în cursul unei reacţii inflamatoare.
8.4. Interferonii (IFN)

Interferonii sunt proteine sau glicoproteine cu activitate antivirală, imunomodulatoare,
antitumorală, secretate de diferite populaţii celulare infectate viral. În funcţie de structura lor
moleculară IFN aparţin la două tipuri şi anume:
- tipul I sau IFN şi IFN care sunt secretaţi de către leucocite (IFN) sau fibroblaste (IFN) şi
sunt rezistenţi la pH acid;
- tipul II sau IFN (IFN „imun”) secretat de către limfocitele T şi celulele NK activate.
Producţia lor este indusă de microorganisme, în special virusuri, diferite extracte
microbiene, acizi nucleici, polimeri sintetici. Se admite că IFN- şi IFN- au efecte antivirale şi
antineoplazice evidente (tratamentul pe scară largă astăzi a hepatitelor cronice virale B şi C,
respectiv a tumorilor Kaposi fiind un argument uşor de susţinut) pe când IFN- are activitate în
principal imunomodulatoare (Figura 8-5).
Figura 8-5. Efectele multiple ale IFN- asupra sistemului imun şi altor celule
.
Tabelul 8-4. Aplicaţiile terapeutice ale IFN
Tip de IFN Indicaţii
IFN de tip I leucemia cu celule păroase
IFN- condiloame acuminate
91
angiosarcomul Kaposi
hepatita cronică B şi C
cancer renal
melanom malign
IFN- scleroza multiplă
carcinomul bazocelular
IFN de tip II boala granulomatoasă cronică
(IFN-) leishmanioză
cancer renal
Efectele imunologice cele mai importante sunt:

a) asupra monocitelor/macrofagelor (IFN) - creşterea numerică, intensificarea imunofagocitozei
(creşte exprimarea FcR), activarea metabolismului şi producerea unor cantităţi mari de radicali
de oxigen; augmentează: efectul bactericid şi antitumoral; producţia de citokine (IL-1,-6, TNF)
şi enzime lizozomale; capacitatea de a distruge şi detoxifia unele substanţe toxice, stimulează
exprimarea moleculelor MHC;
b) asupra LT (IFN) - rol stimulator, creşte exprimarea moleculelor de MHC şi stimulează apariţia
receptorilor pentru IL-2. Are rol inhibitor asupra Th2 şi citokinelor secretate de acest subset.
c) asupra celulelor NK (IFNβ în special) - creşte activarea şi capacitatea litică a acestor celule;
d) stimulează proliferarea LB activate şi producerea de Ig (IFN şi β);
e) efect antiproliferativ celular, inclusiv antitumoral (IFN şi β);
f) efect asupra IgA secretorii: reglează exprimarea componentei (piesei) S.
Aplicaţiile terapeutice ale interferonilor sunt numeroase (Tabelul 8-4).
8.5. Factorii de stimulare a coloniilor celulare

Factorii de stimulare a coloniilor celulare (CSF) diferă structurali, sunt codificaţi de gene
distincte şi au receptori celulari specifici: factorul de stimulare a coloniilor granulocitare (G-CSF),
coloniilor de monocite/ macrofage (M-CSF) şi mixte granulocitare/monocitare (GM-CSF).
Ei sunt produşi de diferite tipuri de celule cum sunt LT, macrofagele, celulele epiteliale, celulele
stromale etc stimulate de o infecţie bacteriană sau parazitară.
Efectele lor biologice sunt de stimulare şi de reglare a hematopoiezei, când acţiunea acestora
se suprapune peste cea a altor citokine (IL-6, IL-7, IL-11, GM-TSF), iar producţia este stimulată de
IL-1 şi TNF. În ultimele decenii, au fost utilizaţi în diferite maladii pentru creşterea hematopoiezei
(Tabelul 8-5).
Tabelul 8-5. Aplicaţiile terapeutice ale CSF

I. Mielosupresie iatrogenă
* chimioterapia anticanceroasă
* radioterapie în neoplazii
II. Boli asociate cu leucopenie
* limfadenopatia angioimunoblastică
* SIDA
* anemia aplastică
* neutropenii primare (ciclică, idiopatică, congenitală
- sindromul Kostman)
III. Hemopatii maligne
*leucemia cu celule păroase
* sindroame mielodisplazice
92
* leucemia acută limfoblastică

IV. Terapia „adoptivă” cu CSF - metodă de viitor
8.6. Factorii de transformare a creşterii (TGF)

TGF formează o familie de citokine produse de LT activate de către antigene şi de către
celulele mononucleare activate bacterian. Cuprind două tipuri de proteine notate cu  şi , formând
citokinele
TGF- şi TGF-. Au efectele importante în reglarea răspunsului imun.
 TGF- este implicată în creşterea şi diferenţierea celulelor mezenchimale şi
epiteliale.
 TGF- este principalul factor de transformare a creşterii având o acţiune
stimulatoare sau inhibitorie asupra celulelor ţintă, în funcţie de tipul celular şi de
interacţiunea cu alţi factori celulari. TGF- modulează creşterea, diferenţierea şi
activitatea LB, LTh, LTc, celulelor NK şi LAK. TGF- inhibă activarea celulelor
NK precum şi producţia de citokine a LT, fiind considerată o citokină importantă cu
rol imunosupresor al expansiunii celulare excesive în cadrul răspunsului imun.
8.7. Chemokinele
Chemokinele (chemoattractant and cytokine activity), cunoscute şi sub denumirea de
intercrine, sunt molecule mici cu greutatea moleculară cuprinsă între 8-10 kDa, fiind polipeptide
de regulă neglicozilate. Există numeroase celule producătoare de chemokine cum ar fi monocite,
limfocite, celule endoteliale, fibroblaşti, celule epiteliale, celule tumorale. Principalii stimuli ai
secreţiei de chemokine sunt citokinele proinflamatorii, LPS, trombina.
Până acum a fost demonstrat rolul chemokinelor în inflamaţie, însă efectul lor patogenetic
nu este cunoscut. Se pare că intervin în unele afecţiuni cum ar fi: psoriazisul, ateroscleroza şi
hipersensibilitatea de tip IV (întârziat) şi au un efect antineoplazic. Aplicaţiile terapeutice ale
citokinelor, în general şi IFN în particular, sunt multiple, fiind considerate ca reprezentând tratamentele
viitorului. Ele cresc pe măsură ce efectele benefice sunt demonstrate de trialurile clinice, dar şi de
impunerea sau alegerea unor metode de limitare a efectelor secundare nocive (Tabelul 8-6).
8.8. Alţi mediatori solubili

8.8.1. Prostaglandinele (PG)
Prostaglandinele sunt compuşi biologici activi, produşi practic de către toate ţesuturile şi
celulele care au suferit un proces de stimulare la nivelul membranei citoplasmatice. Sunt sintetizate
local în cantităţi foarte mici şi acţionează scurt timp datorită metabolizării lor rapide.
Pe baza structurii şi activităţii lor biologice s-au descris mai multe clase de PG: PGA, C, D,
E, F, H, I, iar în cadrul acestor clase există molecule cu una sau două duble legături notate ca
molecule de tip 1 sau de tip 2. De exemplu, se vorbeşte de PGE1 şi PGE2 (Tabelul 8-7).
O sursă importantă de PG o constituie fosfolipidele membranale care sub influenţa
fosfolipazelor, se transformă în acid arahidonic, un precursor al tuturor moleculelor de PG şi
leucotriene.
S-a demonstrat că prostaglandinele au multiple funcţii biologice: intervin în fiziologia
muşchilor netezi, în transmiterea influxului nervos, în interacţiuni hormonale şi implicit în procesele
imune.
93
8.9. Hormonii timici

În prezent existenţa hormonilor timici este unanim acceptată. Multitudinea peptidelor active
izolate din timus şi sânge constituie doar sursa controverselor privind originea acestora din mai
mulţi precursori sau un precursor unic (pro-hormon).
Dintre preparatele extrase din stroma timică, cele mai bine studiate, din punctele de vedere
ale structurilor chimice şi a activităţilor biologice, sunt: timozina fracţiunea 5 („ Thymosin Fraction
5” sau TF5) - mai ales două peptide din compoziţia acesteia timozina-1 şi 4 - timulina
(„Thymulin”) şi timopoietina („Thymopoietin”) cu pentapeptida TP-5 (care reprezintă partea activă
a timopoietinei şi timulinei) şi derivaţii sintetici ai acesteia.
Tabelul 8-6. Aplicaţii terapeutice sau în trialuri clinice ale citokinelor
Obiectiv Citokine şi indicaţii

IFN: infecţii virale cronice (HBV, HCV)
IFNβ: hepatita B şi C (HBV, HCV)
IFN: leishmanioze viscerale
G-CSF, GM-CSF:
- Aplazie medulară, neutropenii (chimioterapie,
neutropenie cr. severă şi congenitală), S. Mielodisplazic;
- Transplante medulare;
- Imunodeficienţe (infecţii fungice, CMV, SIDA +
Retrovir), retinite.
EPO: anemii (insuficienţa renală cr., după terapia cu AZT în
Înlocuire SIDA, chimioterapiei din bolile maligne nemieloide)
IL-3: anemie, trombocitopenie după chimioterapie şi
transplante medulare
IL-6: trombocitopenii (citostatice, cc. ovarian şi pulmonar
avansat, mielodisplazie, transplante medulare)
IL-4: imunodeficienţe
IL-11: trombocitopenii, boli inflamatorii intestinale cronice
IL-4, IL-10: boli inflamatorii cronice
IL-13: SIDA, alergii (preclinic)
Antiinflamatoare
IFN: scleroza în plăci
IFN: granulomatoza cronică
Receptori solubili:
- TNF-Rs, IL-1Rs: AR, boli autoimune, alergii şi astm,
Blocarea
transplante de organe
citokinelor
- IL-4Rs, IL-5R: alergii, astm
inflamatoare
Inhibitori (IL-1Ra): boli inflamatorii, AR
Antagonist al IL-2: AR
Ac. Anti-IL-2: transplante de organe
Ac. Anti-TNF, IL-6, IL-1: boli inflamatorii, autoimune, S.
septic.
Distrucţie Imunotoxine (IL-2), asociaţii (IL-2+IFN) limfoame T,
celulară non-Hodgkin
Boli autoimune
Inducerea BCG lipopeptida: IL-12 (stimularea Th1)
sintezei Extracte bacteriene diverse: (TNF, IL-1 etc)
Adjuvanţi ai vaccinurilor
94
IL-2: adenocarcinoame renale, melanoblastoame

TNF: cancere
IFN: - unele tipuri de leucemii şi limfoame (cu celule
Antitumorale păroase, mieloidă cronică, limfoame T cutanate, non-
Hodgkin), mielom
- sarcom Kaposi (asociat cu SIDA), cancer renal
metastatic, melanom malign, cancer vezical, al capului şi
gâtului
IFNβ: carcinoame cu celule bazale, neoplazii cervicale,
displazii cervicale
IFN: cancere renale metastatice
Tabelul 8-7. Activităţi biologice ale prostaglandinelor
PG Activitate
PGA influenţează metabolismul hidraţilor de carbon
stimulează sinteza cAMP
este implicată în transmiterea impulsurilor la nivelul SNC
PGE1 stimulează formarea trombusurilor
inhibă agregarea tombocitelor
produc vasodilataţie
efect bronhodilatator
stimulează sinteza de cAMP
puternic efect chemotactic
inhibă excitaţia nervoasă
PGE2 produce vasodilataţie şi bronhodilataţie
inhibă excitaţia nervoasă şi eliberarea de noradrenalină
creşte rata infiltrării cu granulocite PMN
stimulează sinteza de cAMP
PGF2 acţiune vasoconstrictoare
Bronhoconstricţie
provoacă regresia corpului galben
95
9. STRUCTURI MOLECULARE DE MEMBRANĂ

CU ROL IMUNOLOGIC
9.1. Markerii CD – Clasele de diferenţiere 9.2.8. Receptorul de citokine
9.2. Receptorii de membrană
9.2.1 Receptorul pentru antigen al celulelor B 9.3. Moleculele de adeziune
9.2.2 Alţi markeri ai celulelor B 9.3.1. Integrinele
9.2.3. Receptorul pentru antigen al celulelor T 9.3.2. Selectinele
9.2.4. Alţi markeri T 9.3.3. Superfamilia Ig
9.2.5. Receptorii Fc 9.3.4. Familia caderine
9.2.6. Receptorii de complement 9.3.5. Alte CAM
9.2.7. Receptorul poli-Ig 9.3.6. Molecule de adeziune solubile
După ce imunologii au descoperit faptul că limfocitele se împart funcţional în două populaţii

disticte, limfocitele B responsabile de imunitatea umorală şi limfocitele T de imunitatea celulară, au
încercat să le identifice. Din nefericire, celulele T sunt morfologic absolut identice cu celulele B, la
microscopia uzuală. Evaluarea procentajelor fiecărei populaţii nu s-a putut realiza nici prin tehnici
mai sofisticate de microscopie electronică sau de citochimie. Pe lângă deosebirile funcţionale s-a
constatat ulterior că există diferenţe ale unor proteine de pe membrana acestor celule. Aceste
diferenţe au putut fi evidenţiate experimental cu ajutorul aloanticorpilor, prin imunizarea unei linii
pure de şoareci cu limfocite T (timocite) provenite de la altă linie pură. La aceste animale, au putut
fi generaţi chiar anticorpi faţă de subseturile funcţional distincte de limfocite, Th şi Tc. În cazul
oamenilor însă, producerea de aloanticorpi este imposibilă, iar tehnicile utilizate în identificare erau
laborioase, de durată şi nestandardizabile.
Impasul a fost depăşit odată cu descoperirea tehnicii de producere a anticorpilor
monoclonali (AcMo). Aceştia au devenit rapid instrumentul cel mai adecvat nu numai pentru
identificarea populaţiilor şi subpopulaţiilor limfocitare T şi B, prin evidenţierea unor proteine
membranare specifice pentru cele două lineaje, ci şi pentru stabilirea stadiului de diferenţiere în care
se află celulele. Aceste proteine au fost denumite "antigene" (deoarece sunt recunoscute de AcMo)
sau "markeri", întrucât pot să diferenţieze şi să identifice, să marcheze, diferitele populaţii
limfocitare. Treptat au fost creaţi AcMo faţă de tot mai multe molecule prezente nu numai la nivelul
limfocitelor, ci şi pe alte tipuri de leucocite. Iniţial, markerii de suprafaţă au fost denumiţi după
96
numele anticorpilor monoclonali cu care s-a făcut identificarea, dar numele acestora era extrem de
diferit, în funcţie de laboratorul în care au fost creaţi, ceea ce genera numeroase confuzii (Tabelul 9-
1). Adesea mai mulţi AcMo identificau aceeaşi structură moleculară (de ex. pentru subsetul LTc
existau AcMo: T8; Leu-2a; OKT8; T811; UCHT4; 5H7 etc). Pentru rezolvarea acestei probleme era
necesar să se adopte o nomenclatură unică, ceea ce s-a realizat în urma studierii internaţionale, în
laboratoare diferite, a fiecărui AcMo şi a evaluării rezultatelor în reuniuni ştiinţifice sau ateliere de
lucru (workshop) specializate. În acest mod, a fost stabilit grupul de AcMo ("cluster" ) care
evidenţiază aceeaşi structură antigenică de membrană, grup care a fost reunit sub un singur nume –
clasa de diferenţiere ("cluster of differentiation“ sau "cluster designation" ), prescurtat CD şi o cifră
de exemplu: CD1, CD2, CD3 etc. Sistemul acesta a fost adoptat unanim. În prezent, orice AcMo
nou creat este testat, pentru a se vedea dacă identifică structuri CD noi sau deja cunoscute, iar până
la stabilirea definitivă a naturii antigenului evidenţiat de el este considerat un candidat la
“workshop” şi apare sub numele de CDw plus o nouă cifră (de ex. CDw78, CDw121). Vechile
denumiri au fost abandonate, folosirea numelui anticorpului monoclonal fiind păstrată doar în cazul
în care structura pe care o evidenţiază nu a fost încă identificată.
Tabelul 9-1. Principalele antigene de diferenţiere celulară (CD) evidenţiabile cu AcMo.

Antigen Denumirile Distribuţie celulară* Comentarii
vechi Componenta de membrană
recunoscută
Limfocite T
CD2 T-11, Pan-T, NK Receptor E (pentru eritrocite ovine),
Leu-5 CD58 (LFA-3)
CD3 T3, Leu-4 Toate celulele T mature Complex cu TCR :β şi γ:δ
CD4 T4, Leu-3a T helper/inductoare, Mo Receptor MHC de clasa II, receptor
pentru HIV
CD5 T1 Pan-T şi subset B
CD8 T8, Leu-2a T citotoxice/supresoare Receptor MHC de clasa I
CD7 Leu-9 Pan-T, timocite, NK, P
Limfocite B
CD19 B4 Pan-B
CD20 B1 Pan-B
CD21 B2 Subset B (mature) Receptor C’ (C3d) şi virus Epstein-Barr
CD79 Ig, Igβ Pan-B Component al BCR (lanţurile invariabile
 şi β)
Antigene de activare
CD25 TAC Celule activate: T, B, Receptor IL-2 (lanţ β)
Mo
Markeri NK
CD56 NKH1 NK, Ly activate Izoformă de N-CAM
CD57 HNK1, NK, Subset T, B, Creier
Leu-7
Markeri mielo-monocitari
CD11a Leu LFA-1 (lanţ , lanţul β este CD18)
CD11b Mo1, OKM1 Mo/Mac., Gran, NK Receptor pentru C’ - CR3
(CD11b/CD18)
CD11c Mo/Mac., Gran, NK, Gp 150/95, Receptor pentru
subset B C’ - (CD11c/D18)
CD13 OKM13 Mo (Gran.)
CD14 Mo2 Mo, Gran
CD16 Leu-11 NK, Gran FcγR III
Alţi markeri
97
CD45 BMAC Leu LCA

CD45RA 2H4 Subset CD4 şi CD8, B, Marker T "naive" (CD45 restrâns)
Mo
CD45RO UCH-1 Subset CD4 şi CD8 Marker T cu memorie (CD45 restrâns)
*T=celule T; B=celule B;Mo = monocite; Mac. = macrofage; Gran =granulocite; P = trombocite (plachete sangvine):
Ly = limfocite; N = neutrofile
9.1. Markerii CD – Clasele de diferenţiere

Markerii sunt structuri particulare de membrană, de natură proteică sau glicoproteică, prin
care o celulă se deosebeşte calitativ de semenele ei. Ei pot fi exprimaţi pe o singură populaţie
celulară sau pe mai multe, de-a lungul întregii evoluţii a celulei sau numai în anumite perioade.
Deoarece au, de regulă, structuri antigenice caracteristice, ei pot fi identificaţi cu ajutorul
anticorpilor (de obicei monoclonali) prin tehnici de imunofluorescenţă şi/sau imunochimice. În
acest mod, au putut fi evidenţiaţi markeri specifici pentru LB, care sunt diferiţi de cei pentru LT,
precum şi markeri specifici pentru celulele NK, macrofage, trombocite sau alte celule (Tabelul 9-1).
Un progres important în identificarea şi analiza subseturilor limfocitare T umane a fost descoperirea
faptului că populaţiile funcţional distincte, Th şi Tc, exprimă proteine de membrană diferite. Aceste
proteine, CD4 şi CD8, servesc drept markeri caracteristici pentru subpopulaţiile respective. Până în
prezent au fost identificaţi peste 130 de markeri CD, iar numărul lor este în continuă creştere
(Anexa 1).
Impactul imunologic al antigenelor CD este enorm. Ele sunt utilizate nu numai în
clasificarea limfocitelor, ci şi în identificarea celulelor care participă la răspunsul imun, în izolarea
acestora şi stabilirea rolului lor funcţional. Unele CD sunt exprimate pe toate celulele care aparţin
unei populaţii sau subpopulaţii (seturi, subseturi), aflate pe toate treptele de maturare şi se numesc
"pan-markeri". Pan-markerii sunt utilizaţi în determinarea procentajelor şi a numărului absolut de
celule din lineajul respectiv. Alte CD se exprimă doar în anumite etape ale maturaţiei unei populaţii
celulare, permiţând astfel identificarea stadiului de diferenţiere, aspect deosebit de important în
stabilirea diagnosticului leucemiilor şi limfoamelor (de exemplu, CD1 se exprimă doar pe
limfocitele T imature din timus, pe când CD3 apare pe membrana limfocitelor T mature) (Tabelul
9-2). În fine, există markeri care indică starea funcţională a celulei (de exemplu CD25, care
reprezintă receptorul pentru IL-2, este exprimat de limfocite numai după activarea lor).
Ulterior, prin studierea efectului anticorpilor monoclonali asupra limfocitelor, s-a constatat
că markerii nu sunt numai simple structuri fenotipice, ci sunt implicaţi direct în activarea şi funcţia
celulelor, având diverse roluri: a) de receptori, b) de transducere a semnalului de activare (adică de
transmitere a semnalului din exteriorul celulei la anumite structuri specializate situate intracelular,
de obicei cu funcţie de protein-kinaze şi/sau de fosfataze) şi c) de promovare a adeziunii şi a
interacţiunilor celulă-celulă sau celulă-matrice extracelulară.
9.2. Receptorii de membrană

Receptorii de membrană sunt complexe moleculare cu ajutorul cărora celula recunoaşte
specific diferite molecule: antigene, citokine, fracţiuni ale complementului sau imunoglobulinelor,
lectine, virusuri etc. Cele mai importante molecule implicate în recunoaşterea imună sunt receptorii
pentru antigen ai limfocitelor T (TCR) şi B (BCR).
9.2.1. Receptorul pentru antigen al celulelor B (BCR)

De multe ori, anumiţi receptori sunt şi markeri pentru celulele respective - de exemplu
receptorii pentru antigen pe suprafaţa LB sunt şi markeri pentru acestea, deoarece LB sunt singurele
celule din organism care posedă molecule de Ig sub formă de proteine integrale (proteine formate
din trei segmente: extracelular, transmembranar şi intracitoplasmatic). În momentul în care antigenul
98
a fost recunoscut şi fixat de către receptorii imunoglobulinici, se declanşează o cascadă de evenimente

intracelulare, care vor duce în final la activarea limfocitului, transformarea blastică, apoi la proliferarea
şi diferenţierea lui într-un plasmocit ce produce şi eliberează anticorpi.
Structura receptorului diferă după gradul de maturare a celulei; la cele imature el este format din
mIgM (IgM de membrană sau de suprafaţă), iar la cele mature sunt exprimate concomitent mIgM şi
mIgD, întotdeauna acompaniate de moleculela invariabilă Ig:Igβ (CD79A şi CD79B), indiferent de
izotipul imunoglobulinelor de membrană, cu care formează împreună molecula complexă, complexul
receptorului de antigen al limfocitului B (Figura 9-1). Limfocitele cu memorie pot exprima alte clase
ale Ig de membrană.
9.2.2. Alţi markeri ai celulelor B

Markeri pan-B, sau markerii de lineaj, sunt reprezentaţi de CD19 şi CD20, antigene exprimate pe
membranele celulelor B aflate în toate stadiile de diferenţiere (Tabelul 9-2).
Co-receptori. Pe lângă receptorul antigen-specific (BCR), există o serie de molecule integrale care
joacă un rol important în răspunsurile funcţionale ale LB la recunoaşterea antigenului. Aceste molecule,
numite şi molecule accesorii, sunt de fapt receptori pentru alte molecule (liganzi), prezente pe suprafaţa unor
celule diferite. Ele pot avea funcţia de transducere a semnalului de activare a LB (atunci când BCR a
recunoscut Ag specific), având rolul de co-receptori, sau intervin în cooperarea dintre LB şi LT, interacţiune
absolut necesară în producerea anticorpilor faţă de antigenele TD.
CD19 şi CD21 (CR2) se cuplează simultan cu BCR, formând împreună un complex multimeric, şi
cu proteinele de semnalizare intracelulară. Au un rol important în transducerea semnalului activator care
stimulează proliferarea susţinută şi diferenţierea LB naive.
CD45R (o izoformă celular restrânsă a markerului CD45, numit şi LCA de la leukocyte common
antigen) participă de asemenea la semnalizarea prin BCR.
CD40 intervine în proliferarea Ag-dependentă a LB naive în repaus şi creşte exprimarea moleculelor
membranare din familia B7 favorizând astfel cooperarea LTh cu LB.
Familia B7, formată din B7-1 (CD80) şi B7-2 (CD86), reprezintă cele mai importante molecule în
interacţiunea LTh cu LB şi în activarea acestor celule.
Prezenţa moleculelor MHC de clasa II crează posibilitatea funcţionării acestor limfocite ca APC şi
intervin în cooperarea LB-LT.
Molecule de adeziune celulară facilitează interacţiunile LB-LT prin menţinerea şi stabilizarea
legării dintre aceste două tipuri de celule: LFA-1, LFA-3 (CD58), ICAM-1 (CD54), V-CAM (CD106) (vezi
mai jos).
Tabelul 9-2. Modificările markerilor exprimaţi în cursul diferenţierii limfocitelor B
Celule B mIg Ig secretate Markeri membranari

Celula stem - - MHC clasa II, CD10
CD19, CD38
Pro-B - - CD45R, MHC clasa II
CD19, CD38, CD40
Pre-B Lanţ μ - CD45R, MHC clasa II
CD19, CD20
CD38, CD40
B imature IgM - CD45R, MHC clasa II
CD19, CD20
CD21, CD40
B mature naive IgM, - CD45R, MHC clasa II
IgD CD19, CD20
CD21, CD40
99
Limfoblast B IgM CD45R, MHC clasa II

CD19, CD20
CD21, CD40
B cu memorie IgG, - CD45R, MHC clasa II
IgA, CD19, CD20
IgE CD21, CD40
Plasmocit - IgG, IgA, CD19, CD20
IgE CD21, CD38
PCA-1*
* Antigenul-1 al plasmocitelor (Plasma cell antigen-1)
Figura 9-1. Receptorul pentru antigen al limfocitului B (BCR) matur "naiv" este constituit din mIgM şi de
mIgD asociate de o parte şi alta cu două molecule heterodimerice CD79 (Ig şi Igβ), care transmit intracelular
semnalul primit de la legarea epitopului de paratop.
Rezultă că, pe lângă BCR, pe membrana celulelor B există un mare număr de molecule
integrale, dintre care unele sunt markeri specifici pentru această populaţie (CD19, CD20, CD22), iar
altele sunt nespecifice, deoarece apar şi la nivelul altor populaţii sau subpopulaţii limfocitare, ori pe
alte tipuri de celule – monocite, macrofage, granulocite, epiteliale etc (de ex. MHC de clasa I şi II,
CD21 - CD26, CD45, LFA-1, ICAM-1 etc) (Figura 9-2; Tabelul 9-1).
Figura 9-2. Principalii markeri ai celulelor B. Pe lângă cei specifici pentru această linie celulară (BCR, CD19,
CD20) sunt reprezentaţi şi alţi markeri a căror specificitate este însă mai largă (se găsesc şi pe membranele altor
celule).
9.2.3. Receptorul pentru antigen al celulelor T (TCR)

Limfocitul T recunoaşte antigenul prin intermediul unui receptor specific TCR, structural
diferit de receptorul limfocitelor B (Figura 9-3).
Figura 9-3. Structura moleculară a receptorul pentru antigen al limfocitului T – TCR2 (TCR  : β) – format din
lanţurile  şi β, care prezintă regiuni variabile şi constante extracelulare, transmembranare şi intracitoplasmatice.
Regiunile extracitoplasmatice sunt organizate în domenii similare domeniilor Ig. TCR1 (γ:δ) are o structură
similară.
În prezent se ştie că există două tipuri de receptori limfocitari T, care funcţionează la nivelul
a două populaţii distincte: TCR1 – format din lanţurile polipeptidice γ şi δ ( sau TCR γ:δ) şi TCR2
compus din lanţurile  şi β (TCR :β). Celulele care au TCR1 se deosebesc de cele cu TCR2 în
privinţa distribuţiei în ţesuturi, mecanismului de recunoaştere a Ag, semnalelor necesare pentru
activare şi a rolului în răspunsul imun. Între receptorii pentru antigene ale celor două clase de
limfocite, T şi B, există multe asemănări: ambii sunt dimeri, fiind alcătuiţi din două lanţuri
polipeptidice, care la extremitatea NH2 formează situsuri combinative – paratopi - pentru epitopii
antigenului, iar la extremităţile COOH sunt ancorate în citoplasmă prin intermediul unei porţiuni
transmembranare. În plus, receptorii sunt exprimaţi pe membrana celulelor în asociere cu o
moleculă invariabilă, care are rolul de a transmite semnalul stimulator, primit prin legarea
antigenului specific. În cazul LT această moleculă transmembranară, denumită CD3, este totdeauna
asociată cu TCRγ:δ sau TCR:β, pentru a forma complexul molecular CD3 sau TCR/CD3. CD3
este alcătuită din 6 lanţuri polipeptidice, de cinci tipuri diferite: câte un lanţ γ şi δ şi câte două
lanţuri ε şi ζ (zeta) dispuse pereche, sau un lanţ ζ asociat cu unul η (sub formă de ζ:η) (Figura 9-4).
9.2.4. Alţi markeri T

Pe lângă TCR, limfocitele T exprimă şi alte molecule integrale auxiliare cu rol important în
răspunsul funcţional, iniţiat de recunoaşterea Ag. Aceste molecule prezintă câteva caractere
comune:
Figura 9-4. TCR este totdeauna exprimat sub formă asociată cu o moleculă heteromeră ,
CD3, cu care formează complexul CD3 sau TCR:CD3.
- sunt invariabile şi nepolimorfe (spre deosebire de TCR);

- se leagă de alte molecule prezente fie pe membrana altor celule (APC, celule ţintă,
endoteliu vascular), fie în matricea extracelulară;
- adesea ele pot transduce semnalele biochimice stimulatoare în interiorul LT, ceea ce are o
importanţă majoră în reglarea răspunsului imun;
- reprezintă markeri de suprafaţă extrem de utili pentru identificarea atât a lineajului, cât şi a
subpopulaţiilor limfocitare T.
Co-receptorii. Cele mai importante molecule auxiliare sunt CD4 şi CD8, care au funcţie de
co-receptori fiind totodată implicate în restricţia de histocompatibilitate (Figura 9-5). La nivelul LT
mature, complexul TCR/CD3 este asociat cu una dintre aceste două molecule glicoproteice co-
receptoare, care se leagă de regiunile nepolimorfe ale moleculelor MHC, împărţind astfel LT în cele
două subpopulaţii funcţional distincte şi mutual exclusive: LT helper/inductoare şi LT
citotoxice/supresoare.
- Co-receptorul CD4 se leagă de moleculele MHC de clasa II şi este prezent pe suprafaţa LTh
(LTh recunosc numai complexul peptidă: MHC de clasa II prezentat de APC).
- Co-receptorul CD8 se leagă de MHC de clasa I şi se află pe suprafaţa LTc/s sau a
precursorilor lor, celule care recunosc epitopii prezentaţi de moleculele MHC de clasa I-a.
Figura 9-5. TCR (şi markerii principali ai LT matur)
- Ambii co-receptori sunt strâns asociaţi cu TCR şi au pe de-o parte funcţie de semnalizare, de
transducere a semnalului, iar pe de altă parte de întărire a adeziunii limfocitului de APC (CD4)
sau de celula ţintă (CD8). În sângele periferic aproximativ 65% din LT exprimă CD4 şi 35%
CD8, raportul dintre cele două subpopulaţii fiind aproximativ 2:1.
- Alţi co-receptori. Pe lângă CD4 şi CD8 există şi alte molecule cu rol de co-receptor (de
transducere a semnalului stimulator) asociat sau nu cu cel de adeziune: CD45, CD40L, CD28,
CTLA-4, CD5 şi CD27. Rolul acestor receptori şi coreceptori este important în procesul de
recunoaştere antigenică, de activare şi proliferare limfocitară, în cel de cooperare celulară,
precum şi în funcţiile efectoare (citotoxicitate, producere de limfokine).
- CD28, precum şi CTLA-4 se cuplează rapid cu moleculele din familia B7 (de pe APC) şi
reprezintă principalele molecule costimulatoare ale celulelor CD4 + şi CD8+, inductoare a celui de al II-lea
semnal, care este absolut necesar în activarea LT.
- CD2 (LFA-2, lymphocyte function associated antigen-2) este considerat a fi un marker pan-T,
deoarece este exprimat la peste 90% din LT mature şi la aproximativ 70% dintre timocite. Această
glicoproteină (din superfamilia Ig) este însă prezentă şi pe celulele NK. Legarea CD2 de ligandul ei
natural CD58 (LFA-3), exprimat pe o mare varietate de celule hematopoietice şi nehematopoietice,
promovează adeziunea LT de APC sau de celula ţintă, iar a timocitelor de celulele epiteliului timic. CD2
mai este numit şi receptorul-E, deoarece datorită acestei molecule LT umane formează rozete-E spontane
cu eritrocitele ovine, fenomen care timp de decenii a constituit unicul marker de evidenţiere a populaţiei
limfocitare T. Pe lângă rolul său în adeziune, CD2 are şi funcţie costimulatoare, de transducere a
semnalului şi de activare pe cale alternativă a LT. Blocarea CD2 (cu AcMo in vitro) inhibă atât activitatea
citotoxică a LTc cât şi răspunsul antigen-dependent al LTh.
- CD45R, forme celular restrictive ale CD45 (CD45RA, în care este exprimat exonul A, prezent pe
celulele T naive, şi CD45RO care nu exprimă exonii A şi B, în cazul celulelor T de memorie), se asociază
fizic cu alte molecule de pe membrana LT (CD2, CD4, CD5, CD8, chiar cu TCR). Intervine în activarea
celulei prin transducerea semnalului, prin porţiunea intracitoplasmatică a moleculei CD45R care are
funcţie enzimatică, de tirozin fosfatază.
- CD40L (gp 39), ligandul natural al CD40, are de asemenea rol în transducerea semnalului şi în
cooperarea LT activat cu LB.
- Unele molecule din familia integrinelor, în special LFA-1 dar şi VLA-4,5,6, intervin nu numai în
adeziunea limfocitelor de alte celule (aderarea CD4 + la APC şi a CD8+ de celula ţintă) ci au şi funcţie
costimulatoare, de transducere a semnalului activator.
Markerii pan-T sunt reprezentaţi de antigenele CD2, CD5 şi CD7, care sunt prezente la
nivelul celulelor imature şi mature, spre deosebire de CD3 care reprezintă markerul limfocitelor T
mature (Tabelul 9-1).
Este de menţionat faptul că CD5 apare şi pe un mic subset limfocitar B (5-10%), care
exprimă un număr limitat de gene V şi secretă spontan IgM faţă de antigenele proprii, fiind astfel
implicate în unele afecţiuni autoimune. În plus, marea majoritate a leucemiilor limfatice cronice
rezultate din proliferarea celulelor B sunt CD5+.
Alţi markeri. Ca şi în cazul celulelor B, pe suprafaţa LT pot fi evidenţiate o mulţime de
molecule de adeziune (membrii ai familiilor integrinelor, selectinelor, Ig) şi de receptori, a căror
prezenţă variază însă în funcţie de starea funcţională a celulei. Astfel LT activate pot să exprime (pe
lângă MHC de clasa I) HLA-DR, receptori de complement, receptori de citokine (de ex. receptorul
pentru IL-2, CD25), receptorul de transferină (CD71) etc.
9.2.5. Receptorii Fc
Receptorii Fc, se găsesc pe suprafaţa membranei plasmatice a trombocitelor, granulocitelor -
neutrofilelor, eozinofilelor sau bazofilelor, dar mai ales pe cea a monocitelor/macrofagelor,
celulelor NK, LB şi pe unele LT activate. Ei au funcţii multiple, fiind implicaţi în fagocitoză,
transport transmembranar, degranulare, eliberare de metaboliţi toxici ai oxigenului, ADCC. Există
diverse forme moleculare de receptori Fc, care diferă între ei în funcţie de structură, afinitate şi de
clasa de Ig pe care o leagă (Tabelul 9-3, Figura 9-6).
Tabelul 9-3. Receptorii Fc, afinitate şi localizarea lor pe celule

Numele Afinitate Celula purtătoare*
RFcγI Înaltă Mo/Mac., N, Eo
(CD64)
RFcγII Slabă (Ig agregată şi Mo/Mac., NK, Gran, c.
(CD32) CI) Langerhans, P, B, c. endoteliale
(placentare)
RFcγIII Slabă (fagocitoză, Mo/Mac., NK, N, T activate
(CD16) ADCC)
RFcε I Înaltă Mast, Ba, Eo, c. Langerhans
RFcε II Slabă (coreceptor B, Mac activate, Eo, FDC,P
(CD23) LB)
RFc Mac, N, T şi B activate
(CD89)
RFcμ şi ?
RFcδ
* prescurtările ca în tabelele anterioare. E = eritrocite; Ba = bazofile; Eo = eozinofile; Mast = mastocite; c.
Langerhans = celule Langerhans; FDC = celule dendritice foliculare
9.2.6. Receptorii pentru complement

Receptorii de complement (CR), situaţi tot pe membrana celulelor, sunt capabili să
interacţioneze cu fragmentele proteice rezultate din clivarea sistemului complement. Ei intervin în
reacţia de citotoxicitate mediată umoral şi în eliminarea complexelor imune solubile, activează
fagocitoza, provoacă eliberarea din celule a unor amine vasoactive, dar pot să fie şi receptori pentru
unele virusuri, necesari pentru intrarea acestora în celulă (Tabelul 9-4).
Tabelul 9-4. Localizarea celulară a receptorilor pentru complement.

Receptor Specificitate Celule pozitive Funcţie
CR1 (CD35) C3b, C4b Mo/Mac., PMN Opsonizare, transportul CI de
B, E către hematii
CR2 (CD21) C3d, iC3b B Co-receptor B, receptor pt. v.
Epstein-Barr
CR3 iC3b Mo/Mac, PMN Stimulează fagocitoza
(CD11b/CD18)
CR4 iC3b Mo/Mac, PMN Stimulează fagocitoza
(CD11c/CD18)
CR5 (CD88) C5a PMN, Mac, Mast
C1q C1q Mo/Mac, PMN, B, Legarea complexelor imune
P, celule de celulele fagocitare
endoteliale
Figura 9-6. Principalii markeri ai celulelor din sistemul fagocitar mononuclear (monocitelor / macrofagelor) –
receptorii pentru fracţiunile Fc ale Ig şi cele ale complementului. M/FR= receptor de zaharide (manoză / fructoză).
Cea mai importantă funcţie, a acestor receptori, este cea de favorizare a fagocitozei (Figura
9-6). Fracţiunile C3b, C4b ale complementului reprezintă principalele opsonine, apărute în urma
activării complementului de către complexele imune (CI) formate din agenţi patogeni şi anticorpi.
Ansamblul astfel creat, CI plus fracţiuni ale C’, realizează o dublă legare de celulele fagocitante: Ac
de receptorii Fc şi fracţiunile C3b, C4b de receptorii CR1, ceea ce stimulează puternic fagocitarea
agenţilor patogeni. Aceleaşi fracţiuni sunt implicate în eliminarea CI solubile (Ac-toxine sau Ac-
componente ale celulelor microbiene). Prin intermediul receptorilor CR1, de pe eritrocite, aceste
complexe sunt transportate în ficat şi splină unde se realizează captarea şi degradarea lor, de către
macrofage, fără alterarea eritrocitelor. Dacă nu sunt îndepărtate, CI au tendinţa de a se depozita pe
membranele bazale ale vaselor mici (în special în rinichi) împiedecând funcţia acestora, aşa cum se
întâmplă în unele boli autoimune.
9.2.7. Receptorul poli-Ig

Receptorul poli-Ig se leagă de imunoglobulinele polimerizate (IgM şi IgA), care conţin un
lanţ J. El este exprimat pe membrana celulelor epiteliale ale mucoaselor (în special intestinale) şi ale
canalelor de secreţie ale glandelor endocrine, având rolul de a transporta aceste imunoglobuline.
Complexul dintre receptor şi Ig polimeră este internalizat în celulele respective, apoi transportat la
celălalt pol celular şi eliberat în interiorul lumenului, unde şi receptorul este eliberat, dar o parte din
el rămâne legat de Ig sub formă de piesă secretorie.
9.2.8. Receptorii pentru citokine
Au rol în legarea diferiţilor mediatori solubili care controlează multiplicarea celulară sau exprimă unele
funcţii ale acesteia. Mai cunoscuţi sunt receptorii pentru interleukine, IFN, TNF, CSF, precum şi receptorii
hormonali (Anexa 1).
Receptorii pentru citokine sunt clasificaţi pe baza structurii moleculare în trei familii:
- Receptori ai celulelor hematopoietice, pentru factorii implicaţi în proliferare: IL-2,-3,-4,-5,-6,-7,-9, GM-CSF
şi G-CSF, eritropoietină.
- Familia receptorilor factorilor de necroză tumorală, TNF (CD120) şi NGF (factorul de creştere a nervilor).
- Superfamilia de Ig cuprinde receptorii pentru: IL-1 (CD121), PDGF (factor de creştere derivat din
trombocite), EGF (factor de creştere epitelială), GM-CSF, G-CSF, LIF (leukemia inhibitory factor), IL-11.
Figura 9-7. Structurile schematice ale moleculelor de adeziune.
9.3. Moleculele de adeziune

Moleculele de adeziune celulară (CAM – cell adhesion molecules) sunt glicoproteine
integrale, situate pe suprafaţa celulelor, care sunt implicate în interacţiuni de tipul celulă-celulă
(adeziune intercelulară) sau celulă-matrice extracelulară, prin legarea lor de ligandul specific
(Figura 9-7). Această aderenţă stă la baza multor procese biologice: embriogeneză, repararea
ţesuturilor, răspunsuri imune şi inflamatorii. Adeziunea intercelulară poate fi homotipică, dacă se
realizează între celule de acelaşi tip, sau heterotipică – între celule diferite. De asemenea,
moleculele care se leagă între ele pot fi identice (aderenţa homofilă) sau diferite (aderenţă
heterofilă). Astfel de interacţiuni duc la transmiterea semnalelor primite din exterior spre interiorul
celulei şi la declanşarea unor evenimente care pot modifica starea de activare, mobilitatea celulei,
precum şi fenotipul acesteia.
Funcţiile lor imune sunt legate de:
a) migrarea, activarea şi exprimarea funcţiei efectorii a LT;
b) interacţiunea LT cu APC;
c) aderenţa, migrarea şi penetrarea celulelor fagocitante prin pereţii vaselor sangvine;
d) domicilierea ( "homing” ) limfocitelor în ţesuturile limfoide;
e) generează un semnal costimulator al APC profesioniste către LT naive (fără memorie),
semnal necesar pentru expansiunea clonală (vezi mai sus).
Se cunosc cinci familii principale de molecule de adeziune şi anume: integrine, selectine,
cadherine, molecule mucine-like şi superfamilia de imunoglobuline (Tabelul 9-5).
Tabelul 9-5. Moleculele de adeziune celulară (CAM)

Familia Molecula (sinonime) Distribuţie celulară Ligand
Integrine
β1 (VLA) VLA-1,-2,-3,-4,-5,-6 LT activate, LB, Mo Proteine ale matricei
(CD29/CD49a,b,c,d,e,f) extracelulare (colagen,
laminină, fibronectină)
VCAM-1 (vascular adhesion
molecule)
β2 LFA-1 (CD11a/CD18) Mo ICAM-1,-2,-3 (CD54, CD102,
(Leu-CAM) CD50)
CR3 (CD11a/CD18) Mo, Gran, NK ICAM-1 (CD54), iC3b, factor
X
CR4 (CD11a/CD18) Mo/Mac, NK, DC iC3b
β3 CD61/CD41 P, megacariocite Matrice extracelulară
(citoadezine) (fibrinogen, factor Willebrand,
trombospodină, vitronectină)
Matrice extracelulară
(vitronectină)
CD61/CD51 P, megacariocite, Mac
Selectine (LEC-CAM)
E-selectina CD62E (ELAM-1, C.End., N, Mo, Tmem CD15s (sialil Lewisx)
adresină)
L-selectina CD62L (LAM-1, Leu, T, B, Mo, NK, HEV, CD34, Gly-CAM
LECAM) C.End
P-selectina CD62P P, C.End CD15 (Lewisx)
Superfamilia imunoglobulinelor
CD2 LFA-2 LT, NK LFA-3 (adeziune intercelulară)
CD54 ICAM-1 Largă, Ev (activat) LFA-1 (adeziune intercelulară)
CD102 ICAM-2 Ev, Mo, subset limfocite LFA-1 (adeziune intercelulară)
CD50 ICAM-3 APC, LT, LB, Gran LFA-1 (adeziune intercelulară)
CD58 LFA-3 Largă CD2 (adeziune intercelulară)
CD106 VCAM-1 C.End VLA-4 (adeziune vasculară)
CD56 N-CAM, NKH1 NK CD56
CD31 PECAM-1 P, C.End, T, Mo, Gran VLA-4 (adeziune trombocitară,
endotelială)
Caderine
E-caderine Largă, având rol în E-caderine
N-caderine interacţiuni celulă-celulă N-caderine
P-caderine (în dezvoltarea ţesuturilor, P-caderine
LCAM neimplicate în reacţiile LCAM
Uvomorulina imune) Uvomorulina
Adresine vasculare asemănătoare mucinelor

CD34 C.End L-selectină
Gly-CAM, HEV L-selectină
MAdCAM-1 Venele MALT L-selectină, VLA-4
Alte molecule
CD44 HERMES, H-CAM HEV, Leu Matrice extracelulară (ac.
hialuronic)
CD15 LewisX Mo, N, Eo, Ba, NK P-selectină
CD15s Sialil LewisX Mo, N, Eo E-selectină
* C.End = celule endoteliale; T mem = celule cu memorie; Ev = endoteliu vascular; HEV = endoteliu venelor
ganglionare (high endothelial venules); DC = celule dendritice; Leu = leucocite. Restul prescurtărilor sunt identice cu
cele din Tabelul 9-1.
9.3.1. Integrinele
Din punct de vedere structural, integrinele sunt formate dintr-un lanţ , care conţine situsuri
de legare pentru cationi (Ca2+) şi un lanţ mai mic  (Figura 9-7). Integrinele se leagă de CAM de pe
alte celule şi/sau de matricea extracelulară. Au un rol important în răspunsul imun, în organizarea
tisulară şi migrarea celulelor în cursul dezvoltării. Există diverse clasificări ale integrinelor. Cea mai
cunoscută este după natura lanţului  (1-7) şi cuprinde trei subfamilii imunologic importante.
 Subfamilia 1 integrinelor este reprezentată de moleculele VLA (de la "very late
activation "), adică antigene de activare foarte târzie, deoarece au fost descoperite pe LT la 2-4
săptămâni după stimularea lor repetată in vitro. De fapt, anumite VLA pot fi exprimate constitutiv
de către LT în repaus (VLA-4, 5 şi 6), iar exprimarea altora poate fi indusă rapid în cursul activării.
1 integrinele sunt heterodimeri formaţi din lanţul 1 (CD29), acelaşi la toate moleculele, şi din
diferite lanţuri  (1- 8 sau CD49a-CD49f). Majoritatea acestor molecule sunt larg exprimate pe
suprafaţa leucocitelor, sau a altor tipuri de celule, şi mediază ataşarea acestora de moleculele
matricei extracelulare: colagen, laminină (LM), fibronectină (FN). VLA-4 interacţionează de
asemenea cu VCAM-1 (CD106) molecula de adeziune a endoteliilor vasculare (vascular cell
adhesion molecule), exprimată în zonele inflamatorii, fiind totodată principala moleculă de
domiciliere, de orientare spre plăcile Peyer.
 Subfamilia 2-integrinelor, numite şi Leu-CAM (CAM leucocitare), are trei reprezentanţi:
LFA-1, CR3 şi CR4, molecule integrale heterodimerice formate din lanţul 2 (CD18) şi diferite
tipuri de lanţuri  (CD11a, CD11b, CD11c). Cel mai important membru, LFA-1 (Leukocyte-
function associated antigen-1, antigen asociat funcţiei limfocitare-1) sau CD11a/CD18, are rol
esenţial în funcţiile limfocitare dependente de adeziune: în stimularea Th de către APC (prin legarea
moleculei de ICAM-1 sau ICAM-2), în citotoxicitatea celulară, este co-receptor pentru LT şi
realizează adeziunea limfocitelor la celulele endoteliale. Ceilalţi doi membrii ai acestei subfamilii
sunt receptorii de complement CR3 (CD11b/CD18 sau Mac-1) şi CR4 (CD11c/CD18). Ei au un rol
important în fagocitoză (opsonizare), ataşarea de celulele endoteliale şi de matricea extracelulară şi
în extravazarea leucocitelor. Deficitul în LeuCAM, datorat alterării genei care codifică CD18,
produce la copii "sindromul deficienţei adeziunii leucocitare" caracterizat prin imposibilitatea
leucocitelor de a părăsi circulaţia şi a ajunge la locul inflamaţiei. Boala se traduce prin infecţii
frecvente, cu localizări variate şi cu evoluţie uneori spre septicemii şi prin lipsa vindecării rănilor.
 Subfamilia 3-integrinelor sau a citoadezinelor are doi membri, heterodimeri diferiţi prin
lanţurile  (CD41 sau CD51) lanţul 3 (CD61) fiind comun. CD41/CD61 este un marker
trombocitar şi un receptor pentru o serie de molecule implicate în coagulare (fibrinogen, factor von
Willebrand, trombospodină, fibronectină). În absenţa lui dispare aderenţa şi agrearea trombocitelor,
ceea ce duce la diateză hemoragică (trombastenia Glanzmann). CD51/CD61 există pe limfoblaşti,
monocite şi celule epiteliale, având funcţia de receptor pentru aceleaşi molecule (fibrinogen, factor
von Willebrand, trombospodină, fibronectină), precum şi pentru unele componente ale matricei
extracelulare (vitronectină, colagen).
9.3.2. Selectinele
Aceste molecule sunt cunoscute şi sub denumirea de adresine sau LEC-CAM (lectin-like
cell adhesion molecule), datorită faptului că au rol în orientarea limfocitelor spre ariile lor
(domiciliu) de la nivelul organelor limfoide secundare (homing receptor) şi că se aseamănă cu
lectinele, deorece se leagă selectiv de carbohidraţi (Figura 9-7).
Cei trei reprezentanţi ai familiei, poartă denumiri diferite în funcţie de tipul celular la
nivelul căruia sunt exprimate predominant: astfel se cunosc selectine P (de la “platelet” –
trombocite sau plachete sangvine) sau CD62P, selectine E (endoteliale) şi selectine L (leucocitare).
Toate trei sunt glicoproteine transmembranare care mediază adeziunea rapidă, de mică afinitate, a
leucocitelor la celulele endoteliale, facilitând fenomenul de “rostogolire” pe suprafaţa peretelui
vascular capilar, până la stabilirea unor legături ferme prin integrine (LFA-1, VLA-4) care să
permită migrarea lor prin membrana capilarelor în ţesuturile din zona inflamatorie. Aceste CAM
sunt implicate în patologia diferitelor afecţiuni.
- E-selectina (CD62E, ELAM-1, LECAM-2) este exprimată pe celulele endoteliale activate de citokine (IL-1, TNF,
IFN) din zonele de inflamaţie şi se leagă de glicani (CD15s sau sialil-Lewis x) de pe granulocite, monocite şi
limfocite T cu memorie. Nivelul lor este crescut în astmul bronşic, psoriazis, inflamaţii cronice, artrita reumatoidă
etc, facilitând recrutarea şi migrarea neutrofilelor, afluxul acestora la nivelul zonei inflamatorii pe o lungă perioadă
de timp.
- L-selectina (CD62L, LAM-1 sau LECAM-1) intervine în aderenţa tuturor leucocitelor, inclusiv a limfocitelor T, B
şi celulelor NK, la endoteliul venelor post-capilare (HEV "high endothelial venules"), prin legarea sa la o serie de
proteoglicani (GlyCAM-1, CD34 etc). L-selectina este una din principalele molecule de "domiciliere" ("homing"),
în special pentru limfocitele T naive, de dirijare a limfocitelor spre organele limfatice periferice (adresină). Ea
deţine un rol particular în generarea leziunilor mielinice din bolile demielinizante ale SNC.
- P-selectina (CD62P) este stocată în granulele secretorii ale trombocitelor, megacariocitelor şi celulelor endoteliale
(corpii Weibel-Palade), dar prin stimularea acestor celule este redistribuită la suprafaţă, unde se leagă de aceiaşi
glicani ca şi E-selectina (CD15, CD15s sialil-Lewis x), precum şi de alte glicoproteine de pe monocite şi neutrofile.
Funcţia biologică este similară cu cea a E-selectinei – legarea neutrofilelor de celulele endoteliale ale pereţilor
vaselor. Este crescută în glomerulonefrite şi în leziunile primare mediate de neutrofile.
9.3.3. Superfamilia de imunoglobuline

Moleculele din acest grup intervin în a doua etapă a aderării leucocitelor la endoteliul
vascular, dar pot să funcţioneze şi ca receptori pentru diferiţi agenţi patogeni sau contribuie la
formarea metastazelor favorizând migrarea celulelor tumorale la distanţă de neoplasmul primar.
Vom trece succint în revistă cele mai cunoscute molecule de adeziune din această superfamilie.
 ICAM-1 (Intercellular adhesion molecule-1) sau CD54 este o glicoproteină integrală de
membrană, exprimată pe o mare varietate de celule hematopoietice şi nehematopoietice, inclusiv limfocite T
şi B, fibroblaşti, keratinocite, celule endoteliale, în urma stimulării prin diferite citokine (în special IL-1,
TNF). Ligandul moleculei ICAM-1 sunt integrinele LFA-1 (CD11a/CD18) şi CR3 (CD11b/CD18), expuse
mai sus. Interacţiunea dintre aceste molecule are un rol important în adeziunea şi migrarea transmembranară
a leucocitelor la locul inflamaţiei. În plus, s-a constat că ICAM-1 reprezintă receptorul pentru rinovirusuri,
agenţii etiologici cei mai frecvenţi ai corizelor (răcelile obişnuite).
ICAM-2 (CD102) este exprimat constitutiv exclusiv pe celulele endoteliale vasculare, nu e
reglat sau indus de citokine şi leagă LFA-1.
ICAM-3 (CD50) se exprimă pe leucocite (LT, timocite, LB, monocite, granulocite) şi leagă
tot integrina LFA-1.
CD2 (LFA-2) se exprimă pe LT şi celulele NK şi leagă LFA-3. CD2 transduce semnalul
activator, acţionând sinergic şi amplificând de 4-30 de ori stimularea prin TCR şi răspunsul imun.
În plus, interacţiunea dintre CD2-LFA3 este un proces necesar şi obligatoriu în reacţiile de
citotoxicitate a celulelor T şi NK.
LFA-3 (CD58) este ligandul lui CD2, larg exprimat pe toate tipurile de celule,
hematopoietice (inclusiv pe eritrocite) şi nehematopoietice. Prezenţa acestei molecule pe APC şi
limfocite facilitează adeziunea dintre aceste celule, importantă în recunoaşterea antigenului şi în
distrugerea celulei ţintă.
VCAM-1 (CD106) se exprimă pe celulele endoteliale stimulate de citokine (IL-1, TNF) din
centrul germinativ, şi este o moleculă de domiciliere importantă, care facilitează recircularea şi
emigrarea prin HEV a limfocitelor naive datorită legării de integrina limfocitară VLA-4.
N-CAM (neural cellular adhesion molecule) sau CD56 este o moleculă homofilă (se leagă
de CD56) prezentă pe membrana celulelor NK şi unele LT, având un rol în citotoxicitatea NK faţă
de celulele tumorale N-CAM pozitive (de ex. glioame).
CD31 sau PE-CAM (patelet/endothelial cell adhesion molecule) este o moleculă de
adeziune homofilă (leagă CD31), exprimată pe trombocite, celule endoteliale şi unele LT.
Superfamilia de imunoglobuline mai include şi Ig, TCR, BCR, coreceptorii CD4, CD8,
CD19 şi domeniile variabile ale MHC (Tabelul 9-6).
În concluzie, funcţiile principale ale CAM din superfamilia Ig sunt legate de activarea LT
(toate ICAM se leagă de LFA-1 de pe LT), migrarea LT prin pereţii vasculari (VCAM exprimate pe
endoteliu), medierea interacţiunii APC – LT (ICAM-3), adeziunea între APC – LT (CD2 – LFA-3)
şi citotoxicitatea NK (CD56).
Unele activităţi, ca cele mediate de ICAM-3 şi CD2 – LFA-3 sunt similare cu cele dintre
LTc şi ţinta lor. Expresia lor este augmentată de TNF, IL-1, IFN.
9.3.4. Familia cadherine

Cadherinele sunt esenţiale pentru dezvoltarea mai multor ţesuturi. Sunt molecule homofile
dependente de calciu, cu importanţă în structura tisulară, deoarece domeniul lor citoplasmatic
ancorează citoscheletul de punctul de adeziune. Aceste molecule se exprimă precoce în cursul
dezvoltării ontogenetice. Se cunosc până acum 5 tipuri de cadherine: E, N, P, L şi uvomorulina
(care apare în dezvoltarea embrionară).
Tabelul 9-6. Moleculele din superfamilia Ig implicate în recunoaşterea imună.
Molecule Lanţ Greutate Număr de CROMOZOMI

moleculară domenii OM ŞOAREC
E
Receptor 9 izotopi 50-75KDa 4/5tm 14 12
celule B K sau  25KDa 2 2 6
(Ig)M) K sau  25KDa 22 2 16
Receptor  43KDa 2t11c 14 14

celule T  40KDa 2t11c 7 6
(Ti)
CMH  45KDa 3t11c 6 17

clasa I 2 12.5KDa 1 15 2
Microglobuline
CMH  32KDa 2t11c 6 17

clasa II  28KDa 2t11c 6 17
10. Molecule similare mucinelor

Moleculele de adeziune asemănătoare mucinelor sunt puternic glicozilate cu oligozaharide
scurte la fel ca mucinele din secreţiile mucoaselor. Unii membri ai acestei familii sunt implicaţi în
adeziunea limfocitelor la endoteliul vascular - CD34, GlyCAM-1 (glycosylation dependent CAM),
MAdCAM-1 (mucosal addressin-cell adhesion molecule-1) şi PSGL-1 (P-selectin glycoprotein
ligand-1) - datorită legării lor de selectine (primele trei molecule de selectina L, iar ultima de
selectinele P şi E). Alţi doi membri – CD43 şi CD45 – nu leagă selectinele ci alte moleculele şi nu
sunt implicate în migrare. Asocierea laterală a CD45 cu alte molecule de suprafaţă (mIg, TCR) îi
conferă acestei molecule rolul de co-receptor. CD43 este larg exprimat pe membrana celulelor
hematopoietice (stem, LT, monocite/macrofage, granulocite, trombocite). La nivelul LT acţionează
ca un co-stimulator, iar prin legarea sa de ICAM-1 are rol în interacţiunile limfocitelor cu celulele
endoteliale. Scăderea sau absenţa exprimării acestei molecule la nivelul LT a fost constatată la
bolnavii cu imunodeficienţe grave – sindrom Wiskott-Aldrich, SIDA, imunodeficienţa legată de
cromozomul X.
11. Alte CAM

 CD44
CD44 (Hermes) este un grup heterogen de glicoproteine sulfatate transmembranare,
exprimate sub diferite izoforme, de către o largă varietate de tipuri celulare: LT mature, LB,
monocite, granulocite, eritrocite, macrofage, fibroblaşti, celule epiteliale etc şi este un receptor
pentru acidul hialuronic, dar leagă şi colagenul, fibronectina, MAdCAM-1 şi proteoglicanii
endoteliilor. Are funcţie de receptor de domiciliere pentru LT în ţesuturile limfoide secundare (plăci
Peyer) şi în zonele inflamatorii, este implicată în activarea LT şi celulelor NK.
 CD38
CD38 este implicată în migrarea limfocitelor şi în domicilierea acestora, similar cu CD44.
 CD15
Carbohidratul CD15 (Lewisx) exprimat pe granulocite este un ligand pentru P-selectina.
 CD15s
Carbohidratul CD15s (sialil-Lewisx) de pe membrana granulocitelor leagă E-selectina.
12. Molecule de adeziune solubile

Unele molecule de adeziune există nu numai ca şi molecule de pe suprafaţa celulară dar şi
în formă solubilă. Două mARN sunt transcrise de pe gena L-selectinei; unul dintre acestea nu
codifică o porţiune transmembranară a moleculei. În aceste condiţii E- şi P-selectina se desprind
rapid de pe suprafaţa celulei. Nivele ridicate de molecule de adeziune circulante au fost descrise
într-o varietate de condiţii patologice. Moleculele de adeziune solubile pot funcţiona ca citokine
când se leagă de receptorii lor în formă solubilă.
CAM participă la toate etapele care fac parte din recircularea LT naive şi pregătirea lor
pentru a deveni LT efectoare antigen-specifice. Aceasta implică migrarea lor spre nodulii limfatici
precum şi interacţiunea cu APC. CAM au de asemenea rol în migrarea LT efectoare antigen-
specifice către ţesuturile periferice. Pierderea CAM de pe suprafaţa celulară este sinonimă cu
reglarea negativă a inflamaţiei.
10. FAZELE RĂSPUNSULUI IMUN ŞI COOPERAREA DINTRE
CELULELE IMPLICATE
10.1. Faza de recunoaştere a antigenului
10.1.1. Intrarea limfocitelor în organele limfoide secundare şi recircularea lor
10.1.2. Prezentarea antigenului de către APC profesioniste
10.2. Faza de activare
10.2.1. Activarea limfocitelor T naive
10.2.2. Diferenţierea limfocitelor CD4 în celule efectoare inflamatoare (Th1) şi helper (Th2)
10.2.3. Activarea şi diferenţierea limfocitelor CD8 + în celule citotoxice
10.2.4. Cooperarea LT-LB în proliferarea şi diferenţierea limfocitelor B
10.3. Faza efectoare
10.3.1. Limfocitele T citotoxice
10.3.2. Activarea macrofagelor de către limfocitele Th1
10.3.3. Celulele NK
10.3.4. Proliferarea şi diferenţierea granulocitelorM
Edificarea unei reacţii imune este un proces complex, realizat pe parcursul mai multor zile,
în care participă un mare număr de tipuri diferite de celule, cu scopul menţinerii homeostaziei, adică
a eliminării antigenelor străine. Unii autori deosebesc un arc imunologic, prin analogie cu arcul
reflex, în care există o ramură aferentă, faza de recunoaştere a antigenului străin, un centru
imun de integrare, amplificare şi reglare, reprezentat de faza de activare şi o ramură eferentă
sau efectoare, de distrugere a ceea ce este străin.
Pentru ca întreaga aparatură complexă de apărare imună să funcţioneze perfect, cu alte
cuvinte pentru ca răspunsul să fie nu numai eficient dar şi nedăunător pentru organism, este
necesară o strânsă cooperare între toate celulele şi factorii participanţi la acest răspuns. Alterarea
oricărei verigi din acest lanţ de reacţii interdependente poate să ducă la dereglări grave ale
întregului proces, ca de exemplu slăbirea sau lipsa răspunsului imun (imunodeficienţe,
imunosupresii), sau, din contră, la răspunsuri supradimensionate ori inadecvate (alergii, boli
autoimune).
Toate răspunsurile imune sunt iniţiate de recunoaşterea Ag străine, proces care duce la
activarea limfocitelor cu receptori specifici şi culminează cu mecanismele care mediază funcţia
fiziologică a răspunsului, adică eliminarea antigenului. Aşa cum am specificat anterior, ele pot fi
împărţite în trei faze: 1) faza de recunoaştere, 2) faza de activare şi 3) faza efectoare.
10.1. Faza de recunoaştere a antigenului

Denumită şi ramura aferentă a răspunsului imun, constă în legarea Ag străin la receptorii
(specifici pentru acest antigen) limfocitelor mature (existenţi înainte de expunerea la Ag) şi
activarea acestor limfocite. Ea reprezintă faza de inducţie a reacţiei faţă de agenţii nocivi externi
(patogeni), ţesuturile distruse sau transplantele străine. Celulele din sistemul imun care răspund în
cursul fazei de inducţie sunt puţinele limfocite T şi B antigen-specifice din marele număr (de
aproximativ 2x1012 celule) de limfocite recirculante cu viaţă lungă, care trec continuu din sânge spre
limfă, prin arii bine definite din ţesuturile limfatice. Limfocitele B, celule ale imunităţii umorale,
exprimă pe suprafaţă mIg (sau sIg) care leagă moleculele străine, proteine, polizaharide, lipide sau
alţi compuşi chimici aflaţi sub formă liberă extracelulară sau asociată cu celulele. Limfocitele T,
responsabile de imunitatea celulară, exprimă receptori care recunosc doar scurte secvenţe peptidice
din antigenele proteice. În plus, LT au proprietatea unică de a recunoaşte şi răspunde numai la
peptidele antigenice care sunt prezente pe suprafaţa altor celule.
Problema principală a imunologiei este modul în care se realizează discriminarea între
structurile proprii (self) şi cele străine (nonself). Dat fiind faptul că receptorii pentru Ag se leagă de
scurte secvenţe din antigen (epitopi), care pot fi prezente şi în propriile structuri, se pune întrebarea
"de ce unirea receptorului cu epitopii proprii nu produce activarea limfocitelor?". Pentru a putea
răspunde la această întrebare fundamentală a fost lansat modelul celor două semnale: primul e
generat de unirea cu antigenul specific, iar al doilea, numit co-stimulator, este furnizat de alte
celule, care pot fi de două tipuri: celulele accesorii şi celulele helper. Interacţiunea numai cu Ag
(primul semnal) duce la inerţia limfocitului, la paralizia lui funcţională – fenomen denumit în
prezent anergie, pe când stimularea cu o combinaţie de două semnale (semnalul 1 plus
interacţiunea cu alte celule – APC, care leagă peptidele antigenice de MHC şi produc un factor
inductor sau un receptor inductor) are ca rezultat activarea. În cazul limfocitelor T, calea de
costimulare cea mai bine studiată este interacţiunea dintre o proteină din familia B7 care apare
numai pe membrana APC profesioniste (familie formată din B7-1/BB1 sau CD80 şi B7-2 ori
CD86) şi receptorii de pe limfocit - CD28 sau CTLA-4.
Semnificaţia fiziologică a acestui model constă în faptul că include explicaţia discriminării
între self şi nonself.
10.1.1. Intrarea limfocitelor în organele limfoide secundare şi recircularea lor

În organele limfoide secundare au loc principalele evenimente ale răspunsului imun:
întâlnirea cu antigenul, recunoaşterea acestuia, activarea limfocitelor, dezvoltarea (amplificarea)
răspunsului imun, discriminarea (self sau nonself) şi reglarea răspunsului imun. În aceste organe
circulă limfocitele naive provenite din organele limfatice primare (unde se formează peste 100.000
de celule/secundă).
Agenţii patogeni (sau produsele lor) din zonele periferice sunt transportaţi prin limfă (care
este produsă continuu, prin filtrarea lichidului extracelular provenit din sânge) în ganglionii
limfatici. Patogenii care intră direct în sânge vor fi sechestraţi în splină, iar cei din mucoase în
plăcile lui Peyer sau în amigdale. Toate aceste organe conţin APC specializate atât în captarea
antigenului cât şi în activarea LT, fiind numite din acest motiv APC profesioniste sau
profesionale. Celulele profesioniste din ganglionii limfatici sunt: celulele dendritice (DC de la
dendritic cell), denumite şi celule reticulare interdigitate, care se găsesc în ariile celulare T ale
cortexului ganglionar, macrofagele, distribuite în întregul ţesut ganglionar şi limfocitele B care se
găsesc mai ales în foliculii limfatici.
LT naive circulante părăsesc sângele şi ajung în nişte vase specializate ale organelor
limfoide secundare, denumite venule endoteliale superioare sau venule cu celule endoteliale înalte,
prescurtat HEV (high endothelial venules). După traversarea peretelui vaselor, ele intră în cortexul
ganglionului unde, deşi există o mare densitate celulară (aproximativ 1 miliard de celule/gram de
ţesut) pot să se mişte liber, să aibă loc întâlnirea cu APC şi "trecerea în revistă" a epitopilor expuşi
de acestea. În cazul în care nu întâlnesc Ag specific, ele părăsesc ganglionul prin vasele limfatice şi
se reîntorc în circulaţie. În schimb, limfocitele care întâlnesc Ag specific sunt reţinute şi activate
proliferează şi se diferenţiază în celule efectoare. Odată ce acest proces este completat, celulele T
efectoare părăsesc ganglionul, prin vasele limfatice eferente, şi reintră în circulaţie.
Primele etape, ce conduc de la limfocitele naive recirculante la LT Ag-specifice activate -
care includ migrarea celulelor din vase în ganglion şi cuplarea lor iniţială cu APC - implică
interacţiuni Ag-nespecifice cu alte celule. Interacţiuni similare conduc, în final, la generarea
celulelor T efectoare, care migrează în ţesuturile periferice şi joacă de asemenea un rol important în
ataşarea de celulele ţintă şi distrugerea acestora.
În mod normal circulaţia limfocitelor din sânge în organele limfoide se realizează prin
utilizarea unor receptori de reşedinţă, denumiţi receptori de "homing" sau receptori de
domiciliere, prin care sunt recunoscuţi liganzii (denumiţi adresine) din ganglionii limfatici şi
celulele endoteliului vaselor sangvine. Modul de migrare a limfocitelor naive în ţesuturile limfatice
este diferit de cel al celulelor pre-activate (numite angajate sau înarmate) şi a celor cu memorie.
Rarele LT naive care reuşesc să recunoască specific complexul peptidă: MHC produc un
semnal de inducere a exprimării moleculelor de adeziune (LFA-1, VLA-4, 5, 6 şi CD44), fenomen
ce întăreşte legarea lor de APC profesioniste şi de matricea extracelulară, oprindu-le migrarea (în
decurs de 48 ore de la intrarea antigenului într-un ganglion toate LT antigen-specifice din organism
sunt reţinute în ganglionul respectiv) şi creând condiţiile necesare pentru activare. LT şi LB
activate, precum şi descendenţii lor înrolaţi, care vor deveni celulele efectoare sau cu memorie, îşi
pierd rapid receptorii de domiciliere în organele limfoide, ceea ce le permite părăsirea acestor
organe şi intrarea în circulaţia sangvină, de unde migrează în zonele inflamatorii.
Majoritatea LT şi LB activate, efectoare şi/sau cu memorie, exprimă altă moleculă de
adeziune VLA-4 (din familia β1 integrinelor) şi sunt lipsite de L-selectină (sau exprimă doar puţine
molecule). Din acest motiv ele traversează ganglionii, fără să se oprească, şi ajung prin circulaţia
sangvină periferică în zonele inflamatorii. Celulele endoteliale ale lumenului vaselor inflamate
exprimă adresina VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule 1), un receptor foarte avid pentru
VLA-4, provocând adeziunea limfocitelor şi migrarea lor transmembranară în ţesut. În plus, datorită
citokinelor proinflamatoare secretate la acest nivel (IL-8, TNF), este indusă exprimarea unor
molecule de adeziune (din familia integrinelor) atât pe limfocite (LFA-1, VLA-4) cât şi pe celulele
endoteliilor vasculare (ICAM-1, VCAM-1), ceea ce amplifică fenomenul de aderare şi domiciliere a
limfocitelor Ag-specifice. Pe membrana LT efectoare şi cu memorie există de asemenea nivele
ridicate ale unor molecule de adeziune speciale pentru diferitele organe inflamate: piele, plămân,
intestin etc (CLA-1, CD44, 4β7, Eβ7). Reţinerea limfocitelor activate, Ag-specifice, în ţesuturile
inflamate, după traversarea vaselor, este mediată tot de molecule de adeziune (în special de
receptorii pentru matricea extracelulară – integrine şi CD44), ceea ce dovedeşte încă o dată
importanţa acestora în migrarea şi realizarea funcţiei limfocitelor.
Spre deosebire de limfocitele T, LB naive şi activate se localizează doar în organele limfoide
secundare şi măduva oaselor; ele nu migrează la locul inflamaţiei deoarece produsul lor, anticorpii,
acţionează la distanţă, deci nu este nevoie să ajungă la acel nivel. Celulele B cu memorie au
tendinţa de a domicilia în centrii germinativi ai foliculilor limfatici, fenomen mediat de VLA-4,
locul unde Ag este reţinut pe o perioadă lungă.
10.1.2. Prezentarea antigenului de către APC profesioniste

APC au două funcţii importante:
a) capturează şi scindează microorganismele şi/sau moleculele de Ag în peptide antigenice,
de mărime adecvată pentru a putea reacţiona cu LT;
b) conduc aceşti epitopi pe suprafaţa lor, menţinându-i la acest nivel mult timp, şi îi
transportă în organele limfoide secundare pentru a deveni accesibile limfocitelor care le traversează.
Funcţia de APC profesioniste este îndeplinită de trei tipuri celulare: macrofage, celule dendritice şi
limfocite B (Tabelul 10-16).
10.1.2.1. Macrofagele
Macrofagele în repaus nu exprimă molecula co-stimulatoare B7 şi posedă puţine molecule
MHC. Apariţia acestor molecule este indusă prin ingerarea microorganismelor, ingerare realizată
graţie multitudinii de receptori prezenţi pe suprafaţa macrofagelor (inclusiv receptorii de manoză şi
fucoză), care recunosc şi fixează glucidele bacteriene şi alţi constituenţi ai acestora, interiorizându-i
apoi în celulă. Aceeaşi receptori pentru carbohidraţi şi polizaharide servesc atât în imunitatea
înnăscută (rezistenţa naturală), cât şi în răspunsurile imune adaptative. Microbii astfel fagocitaţi
sunt degradaţi (de către fagozomi şi lizozomi) în peptide, care vor fi prezentate de moleculele
MHC de clasa II pe suprafaţa celulei şi, concomitent, va fi indusă şi exprimarea moleculei B7.
Inducerea activităţii co-stimulatoare de către constituenţii microbieni face ca sistemul imun să poată
distinge Ag provenite din agenţii infecţioşi de alte proteine, inoculate sau proprii, deoarece este bine
ştiut faptul că macrofagele sunt "gunoierii" organismului. S-a constat că multe proteine străine,
injectate ca atare în sânge, nu produc răspuns imun datorită faptului că nu pot să inducă activităţile
co-stimulatoare în APC.
Tabelul 10-16. Proprietăţile APC profesioniste

APC Exprimarea Activitate Localizare Modul de Ag
MHC* costimulatoare* încorporare a prezentat
Ag
Macrofage − la +++ − la +++ Ţesut limfatic Fagocitoză Bacterii
(bacterii şi (bacterii şi Ţesut conjunctiv +++ extracelulare
citokine) citokine) Cavităţi
Celule Constitutivă Constitutivă Ţesut limfatic Infecţii virale ++ Virusuri
dendritice ++++ ++++ Ţesut conjunctiv ++ Fagocitoză +
Epitelii ++
(doar DC tisulare)
Limfocite Constitutivă − la +++ Ţesut limfatic Receptor Ig Toxine
B +++ la ++++ Sânge periferic Ag-specific Ag solubile
BCR ++++
* De la - la + semnifică faptul că nu este constitutivă ci inductibilă (în paranteză inductorii); De la + la ++ (++
+ sau ++++) semnifică existenţa constitutivă a moleculei şi creşterea exprimării ei prin activare.
Ele pot deveni însă imunogene dacă sunt amestecate cu bacterii, deoarece bacteriile induc
activitate co-stimulatoare în celulele care le-au ingerat. Din acest motiv sunt cunoscute sub
denumirea de adjuvanţi (de ex. adjuvantul Freund). Chiar proteinele proprii dacă sunt amestecate
cu adjuvanţi bacterieni pot induce răspunsuri imune care să genereze boli autoimune, ceea ce
ilustrează importanţa crucială a reglării activităţii co-stimulatoare în discriminarea dintre self şi non-
self. Faptul că macrofagele nu sunt capabile să activeze LT în absenţa infecţiei microbiene este
benefic, deoarece aceste celule îndepărtează continuu celulele moarte sau senescente (celulele
Kupffer din sinusoidele hepatice, macrofagele splenice care îndepărtează zilnic un mare număr de
celule agonice, "pe moarte" din sânge) şi pot prezenta peptidele rezultate din degradarea acestora, în
contextul MHC. În plus, macrofagele sunt prezente uniform pe toată aria ţesuturilor limfoide (şi nu
doar concentrate în zonele prin care trec un număr mare de LT naive), ceea ce face ca posibilitatea
inducerii unui răspuns imun să se reducă simţitor.
10.1.2.2. Celulele dendritice

Mulţi agenţi patogeni, inclusiv multe virusuri, nu induc MHC de clasa II şi molecule co-
stimulatoare în macrofage. Această potenţială fisură în "armura de apărare"" a organismului este
acoperită de celulele dendritice (DC), celule migratoare care, sub influenţa unor citokine (GM-CSF,
IL-4, IL-1 şi TNF-), prezintă mai multe stadii funcţionale de activare, maturare şi prezentare a
antigenului.
DC sunt concentrate în ariile T ale ţesuturilor limfoide; ele exprimă constitutiv (spontan)
nivele ridicate atât de MHC de clasa I şi II, cât şi de co-stimulatori (B7.1 şi B7.2) şi de molecule
de adeziune (ICAM-1, ICAM-3 şi LFA-3). Din aceste motive ele sunt cele mai potente şi eficiente
activatoare ale LT naive. Deşi precursorii lor au capacitatea de a fagocita, DC nu sunt celule
fagocitare şi nu înglobează Ag din mediul extracelular, fiind specializate în prezentarea peptidelor
virale şi probabil a unor toxine care au mijloace proprii de intrare în celule. Spre deosebire de
majoritatea celulelor, care sunt susceptibile doar la o gamă limitată de virusuri, DC pot fi infectate
de foarte multe virusuri diferite. Majoritatea proteinelor virale sunt produse în citosol (partea
solubilă a citoplasmei), iar peptidele derivate din ele sunt transportate la suprafaţă de MHC de clasa
I, unde sunt recunoscute de CD8 naive (care se vor diferenţia în LTC efectoare). Proteinele din
anvelopa virală sunt translocate în reticulul endoplasmatic, de unde pot lua două căi: fie sunt duse
direct la suprafaţa celulei, fie intră în endozomi - de unde sunt preluate de MHC de clasa II şi
stimulează celulele CD4 pozitive (care vor genera limfocite Th1 inflamatorii şi Th2 helper). La
rândul lor, LTh2 vor iniţia producerea de Ac neutralizanţi, care au un rol important prin faptul că
blochează intrarea virusurilor în celulele sănătoase. DC pot prezenta eficient orice Ag pe care îl
internalizează sau îl sintetizează. Ele au un aport major şi în inducerea rejetării grefelor de ţesuturi
şi organe. În plus, deoarece DC din timus deletează eficient celulele T în dezvoltare care au
receptori specifici pentru peptidele proprii, ele sunt implicate în evitarea răspunsului imun anti-self,
deci a bolilor auto-imune.
10.1.2.3. Limfocitele B
LB sunt foarte importante în prezentarea altui tip de antigene, cele solubile care nu sunt
încorporate nici de macrofage, nici de DC. Aceste antigene, prin legarea lor specifică de sIg (BCR),
pot funcţiona în două moduri:
1. servesc drept ţintă pentru limfocitele Th activate
2. sunt internalizate prin endocitoza mediată de receptor şi prelucrate (în veziculele
citoplasmatice) în fragmente peptidice. Peptidele rezultate se leagă de MHC de clasa II şi sunt
transportate la suprafaţa celulei, unde sunt recunoscute de LT.
Antigenele solubile sunt frecvente în infecţiile naturale (de ex. toxinele bacteriene), dar şi în
afara acestora: toxine şi/sau anticoagulante introduse în sânge prin înţepăturile unor insecte,
alergeni, venin de şerpi, proteine injectate terapeutic etc, iar răspunsul LT CD4 + la aceste Ag se
realizează numai prin funcţia de APC a LB.
LB exprimă constitutiv MHC de clasa II, nu însă şi costimulatori. Numai constituenţii
microbieni pot să inducă exprimarea moleculelor B7 (B7.1 dar mai ales B7.2). Din acest motiv,
simpla injectare a unei proteine solubile (albumină serică, ovalbumină, lizozim etc.) poate fi
încorporată de LB dar nu duce la apariţia unui răspuns imun, în absenţa unui adjuvant bacterian. În
absenţa activităţii costimulatoare constitutive, antigenele proprii, deşi sunt prezentate eficient de
LB, nu numai că nu provoacă o reacţie autoimună ci, din contră, induc starea de anergie
(menţionăm faptul că deleţia LB autoreactive în organele limfoide primare nu este aşa de eficientă
ca deleţia intratimică a LT autoreactive).
10.2. Faza de activare

Faza de activare din răspunsul imun constă dintr-o succesiune de evenimente induse în urma
recunoaşterii specifice a Ag de către limfocite. Ca răspuns la legarea antigenului, toate aceste celule
activate suferă două modificări majore:
a) proliferarea – care duce la formarea unor clone de limfocite Ag-specifice şi, ca urmare,
la amplificarea răspunsurilor de protecţie;
b) diferenţierea descendenţilor limfocitelor stimulate de Ag fie în celule efectoare, care au
funcţia de eliminare a Ag, fie în celule cu memorie, care supravieţuiesc şi sunt gata să răspundă la
re-expunerea la Ag.
Activarea celulelor T şi B urmată de proliferarea şi diferenţierea lor reprezintă de fapt
imunitatea adaptativă. Diferenţierea celor două clase de limfocite este diferită: limfocitele B se
diferenţiază în celule producătoare de Ac, plasmocite, iar anticorpii secretaţi de acestea leagă Ag şi
declanşează mecanismele de eliminare a lor. Unele LT se diferenţiază în celule care activează
limfocitele B (Th2), altele stimulează fagocitele (prin producerea şi secreţia de limfokine) pentru ca
să omoare microbii intracelulari (Th1), iar o subpopulaţie distinctă lizează direct celulele care
produc Ag străine (Tc), ca de ex. proteine virale. Capacitatea LT de a recunoaşte exclusiv
antigenele legate de celulă, concentrează răspunsurile în aşa fel încât imunitatea celulară este
eficientă contra microbilor intracelulari.
Problema fundamentală este înţelegerea mecanismului de activare a limfocitelor. Modelul cu
două semnale poate să explice un fenomen aparent contradictoriu şi anume faptul că interacţiunea
receptorilor cu Ag poate induce fie activarea limfocitelor (Ag străine) fie lipsa de răspuns (Ag
proprii).
Pentru a permite ca un număr mic de celule, care răspund la un Ag, să realizeze multiplele
funcţii ce conduc la eliminarea acestuia sunt importante două aspecte ale activării limfocitelor:
a) recunoaşterea Ag declanşează numeroase mecanisme de amplificare care cresc rapid
numărul celulelor care răspund la Ag respectiv;
b) limfocitele activate emigrează eficient la locurile intrării şi/sau persistenţei Ag.
10.2.1. Activarea limfocitelor T naive

La nivelul cortexului, LT naive trec în revistă peptidele antigenice prezentate de moleculele
MHC de pe suprafaţa APC. Pentru a putea "vedea" epitopul complementar TCR-ului său, din
marele număr de molecule MHC prezent pe suprafaţa acestor celule, limfocitele trebuie să poată
explora amănunţit suprafaţa fiecărei APC, ceea ce se realizează numai printr-o legare tranzitorie de
aceste celule. Legarea se face prin intermediul unor molecule de adeziune intercelulară, în special
LFA-1 şi CD2, existente pe membrana LT, care se lipesc de ICAM-1, 2 şi 3, respectiv de LFA-3
(CD58) de pe suprafaţa APC. În cazul în care complexul peptidă-MHC a fost recunoscut specific,
semnalizarea prin TCR induce modificări conformaţionale ale acestor receptori de adeziune,
modificări care întăresc puternic legarea lor de ICAM şi LFA-3. În acest fel este stabilizată legarea
limfocitului de APC pe parcursul mai multor zile, timpul necesar pentru ca LT naive să prolifereze
şi să dea naştere celulelor fiice care să se diferenţieze în LT efectoare.
În concluzie, pentru activare sunt necesare cel puţin două semnale stimulatoare. Primul
semnal este critic, fiind furnizat de legarea specifică a TCR-CD3. Concomitent are loc fixarea
coreceptorilor CD4 sau CD8 de complexul epitop-MHC şi aderarea CD45 la ligandul său. Aceste
semnale sunt însă insuficiente pentru stimularea proliferării şi diferenţierii LT naive. Pe lângă
legarea acestor receptori şi co-receptori este imperios necesar cel de al doilea semnal furnizat mai
ales de interacţiunea CD28 cu moleculele B7. Semnalele de activare ale LT sunt generate prin
interacţiunea tuturor acestor molecule de suprafaţă cu liganzii lor. În general, fixarea unui ligand
(solubil sau exprimat pe suprafaţa unei celule) provoacă agregarea receptorilor, ceea ce, prin
diverse mecanisme de cuplaj, permite inducerea unui semnal intracelular unor "mesageri
secundari". La rândul lor, mesagerii secundari declanşează un lanţ de reacţii biochimice din
citoplasmă până în nucleu, unde determină activarea unor gene. Exprimarea genelor factorului de
creştere a limfocitelor (IL-2) şi a receptorului acestuia (IL-2R) constituie cauza proliferării LT şi
LB.
Activarea LT naive include mai multe etape:
- reacţii precoce de transducţie a semnalului;
- activarea transcrierii diferitelor gene;
- secreţia citokinelor efectoare şi/sau realizarea funcţiilor unor citokine;
- exprimarea unor molecule de suprafaţă;
- inducerea activităţii mitotice şi proliferarea celulei;
- reglarea/inhibarea semnalelor de activare.
Transducerea (transmiterea) semnalelor primite de la moleculele de suprafaţă este realizată
mai ales prin fosforilarea şi defosforilarea proteinelor, realizată de către protein-kinaze (enzime care
fosforilează proteinele), fosfataze (care scindează şi eliberează fosfatul) şi de substratele acestor
enzime prin: metabolizarea fosfolipidelor, creşterea ionilor liberi de calciu din celulă [Ca 2+]i,
modificări de pH, modificări ale nucleotidelor ciclice.
Faptul că pentru activarea LT naive sunt necesare semnale stimulatoare simultane furnizate
de moleculele co-stimulatoare şi că acestea sunt exprimate numai pe APC profesioniste are o
deosebită importanţă în evitarea reacţiilor imune faţă de componentele proprii, deci în
discriminarea self - non self. Este bine ştiut că şi alte tipuri de celule pot prezenta Ag în contextul
MHC, inclusiv antigene proprii, de exemplu: celulele epiteliale sau endoteliale din zonele inflamate,
ca urmare a stimulării cu IFNγ, exprimă MHC de clasa II, deci devin APC însă neprofesioniste.
Astfel de antigene ar putea fi considerate străine de către LT, mai ales dacă provin din proteine
sintetizate de celule specializate din ţesuturile periferice şi, în consecinţă, nu au fost întâlnite în
cursul selecţiei negative din timus (de ex. hormonii unor glande endocrine). În lipsa co-
stimulatorilor B7.1 şi B7.2 APC neprofesioniste nu pot stimula LT naive. Pentru evitarea auto-
distrugerii (şi implicit a bolilor autoimune) sistemul imun utilizează mecanisme multiple de
inducere a toleranţei, dintre care cele mai importante sunt următoarele trei.
1. Deleţia clonală, deci distrugerea limfocitelor self-reactive (care reacţionează la proteinele
proprii) în cursul dezvoltării şi diferenţierii în organele limfoide primare, reprezintă principala
modalitate. După teoria deleţiei clonale (lansată de Burnet în deceniul al VI-lea), contactul prematur
cu antigenul al limfocitelor imunologic imature self-reactive duce la moartea şi eliminarea acestor
celule. Fenomenul este deci ireversibil.
2. Anergia clonală, descoperită recent, se referă la paralizia funcţională a limfocitelor atunci
când moleculele care ar trebui să le activeze sunt prezentate într-o formă particulară (în lipsa celui
de al II-lea semnal, co-stimulator). Procesul nu omoară celulele, ca şi în primul caz, însă la
reîntâlnirea lor cu antigenul respectiv acestea nu mai reacţionează. Anergia este parţial reversibilă,
cu timpul ea diminuează treptat, iar în prezenţa IL-2 exogene scade rapid.
3. Imunoreglarea produsă de către celulele T supresoare (Ts), prin care este inhibată
activarea limfocitelor T şi B antigen-specifice imunocompetente.
Clasic sunt descrise trei tipuri diferite de limfocite T care formează împreună circuitul
celulelor supresoare. Primele, numite inductoare ale supresiei sau Ts1, sunt celule CD4+ activate
de APC care produc factori (Ts1F) ce induc dezvoltarea şi activarea celei de a doua categorii, Ts2
sau celule de transducere. Ultimele, tot prin intermediul unor factori secretaţi (Ts2F), activează
celulele efectoare ale supresiei ori Ts3. La rândul lor, Ts3 (care de această dată sunt CD8 +) produc
factori supresori (Ts3F) ce inhibă limfocitele B, Th şi Tc.
Limfocitele reglatoare Ts inhibă diferitele faze ale răspunsului imun prin secreţia unui exces
de citokine inhibitoare. Deoarece citokinele prezintă atât efecte stimulatoare cât şi inhibitoare,
natura şi amplitudinea răspunsului imun va depinde de concentraţia lor în zona activării imune. De
exemplu, IL-10, IL-4 şi IL-13 (produse de Th2) inhibă activarea macrofagelor; TGFβ inhibă
proliferarea limfocitelor T şi B; IFNγ suprimă diferenţierea în celule Th2 şi comutarea izotipică spre
IgE şi, invers, celulele Th2 inhibă imunitatea mediată celular (Th1) prin secreţia de TGFβ, IL-10 şi
IL-4.
Pe lângă aceste citokine, limfocitele Ts secretă o serie de factori cu efecte supresoare
nespecifice, care inhibă răspunsurile imune indiferent de specificitatea antigenică a acestora.
LT activate exprimă în acelaşi timp IL-2 şi IL-2R, deci produc şi răspund la această
limfokină prin expansiune clonală şi diferenţiere. După 4-5 zile de proliferare rapidă, celulele
fiice, care sunt deja "angajate", sau "înarmate", se diferenţiază în celule efectoare capabile să
sintetizeze proteinele necesare funcţiei lor (helper, citotoxică sau inflamatorie) prin simpla legare de
complexul peptidă-MHC, fără a mai fi necesare semnale co-stimulatoare. În plus, activarea acestor
limfocite efectoare şi/sau cu memorie este mult mai uşoară datorită modificărilor suferite de
moleculele lor de adeziune, modificări care au ca rezultat adeziunea mai fermă de celulele ţintă
(Tabelul 10-2).
10.2.2. Diferenţierea limfocitelor CD4 în celule efectoare inflamatoare (Th1) şi helper

(Th2)
Diferenţierea limfocitelor CD4 în cele două subseturi se realizează imediat după proliferarea
LT naive, ca urmare a primei întâlniri cu antigenul. Primul stadiu de diferenţiere intermediară, încă
imatură, este cunoscut sub numele de Th0. Celulele din acest stadiu pot să devină fie Th1, fie Th2,
în funcţie de citokinele produse de celulele implicate iniţial în răspunsul nespecific (în special de
IL-4 şi IL-12), de costimulatori şi de natura şi cantitatea complexului peptidă-MHC.
Dacă cel de al doilea semnal este dat de macrofage ca APC profesioniste, în prezenţa IL-12
(interleukină produsă numai de aceste celule), se produce expansiunea clonală şi IFNγ determină
diferenţierea în Th1. Procesul indus de IL-12 este potenţializat de alte citokine: IL-18/IGIF (IFNγ-
inducing factor), IL-1 şi TNF (care au rol de cofactori) şi e inhibat de IL-4, IL-10 şi TGFβ. Pe de
altă parte, IL-12 şi IL-18 amplifică răspunsul efector în imunitatea mediată celular, adică
producerea de IL-2, TNFβ şi IFNγ de către Th1. În plus, dacă APC prezintă peptidele în cantităţi
mari şi stabileşte legături puternice (având o densitate ridicată a complexului peptidă-MHC) este
stimulat răspunsul inflamator, deci diferenţierea spre subsetul Th1. În schimb, la concentraţii mici
de peptide care se leagă slab de TCR este favorizată apariţia de Th2 .
Diferenţierea în Th2 este condusă de IL-4 (secretat de celulele CD4+ cu memorie, NK,
mastocite şi eozinofile), are drept cofactori IL-1, IL-6 şi MCP-1 şi este inhibată de TGFβ.
Răspunsul efector în imunitatea umorală (producerea de IL-4, IL-5, IL-10 şi IL-13) este amplificat
de IL-1.
Tabelul 10-17. Modificarea exprimări unor moleculele de membrană indusă de activarea limfocitelor.
Molecula de Limfocite Limfocite T

Acţiune
suprafaţă T naive activate
L-selectina + – Receptor de domiciliere în HEV
CD2 + +++ Adeziune şi activarea LT
LFA-1 + +++ Adeziune şi semnalizare
(CD11a/CD18)
LFA-3 (CD58) + +++++ Adeziune şi semnalizare
VLA-4 – +++ Receptor de domiciliere în ţesuturi
CD45RA ++++ – Izoforma cu cea mai mare GM a CD45
CD45RO – +++++ Izoforma cu cea mai mică GM a CD45
CD44 + ++ Receptor de domiciliere în ţesuturi

TCR/CD3 + + Receptor specific
CD4 sau CD8 + + Co-receptori
Agregarea Disociaţi Agregaţi Transmiterea semnalelor de activare la
receptorilor mesagerii secundari
TCR
/CD3:CD4:CD45
10.2.3. Activarea şi diferenţierea limfocitelor CD8+ în celule citotoxice

Pentru diferenţierea limfocitele naive CD8+ în celule citotoxice sunt necesari mai mulţi co-
stimulatori decât pentru LT CD4+. Pe lângă cei expuşi anterior (la activarea limfocitelor CD4), în
maturarea celulelor pre-citotoxice în citotoxice efectoare sunt necesare semnale adiţionale (al doilea
semnal) generate de citokine. Dintre acestea cele mai importante sunt: IL-2 şi IFNγ, furnizate de
limfocitele Th1 activate şi IL-12 produsă atât de Th1 activate cât şi de către APC infectate.
Costimularea se poate realiza pe două căi (Figura 10-1).
10.2.4. Cooperarea LT-LB în proliferarea şi diferenţierea limfocitelor B

Activarea şi diferenţierea LB în celule secretante de Ac necesită, în cazul antigenelor TD (T-
dependente), ajutorul LT helper. Acelaşi subset Th2 controlează comutarea izotipică şi hipermutaţia
somatică. În procesul de activare, moleculele de mIg (BCR) au un dublu rol:
- prin legarea de Ag transmit un semnal de activare în interiorul celulei;
- prin interiorizarea şi degradarea intracelulară a Ag poate să expună complexe peptide-
MHC de clasa II şi să funcţioneze ca APC în activarea limfocitelor Th2. La rândul lor, acestea vor
furniza mediatorii necesari pentru proliferarea şi diferenţierea LB (Figura 10-2).
Figura 10-1. Reprezentarea schematică a celor două modalităţi de activare ale limfocitelor CD8 +.
Stg. Celulele CD4 efectoare recunosc antigenul de pe suprafaţa APC şi declanşează activarea acestora,
inducând exprimarea unor nivele crescute de molecule B7 co-stimulatoare . La rândul lor, co-stimulatorii
activează limfocitele T CD8 naive, determinând producerea de către acestea a IL-2 şi IL-2R. Legarea autocrină a
IL-2 propriu de IL-2R va avea ca rezultat proliferarea şi diferenţierea celulelor CD8 pre-citotoxice în Tc.
Dr. A doua modalitate: LT CD4 naive sunt activate de APC şi furnizează, prin acţiune paracrină, IL-2
necesar pentru proliferarea şi diferenţierea LT CD8.
Unele antigene microbiene pot activa direct, fără să fie necesară cooperarea cu LT
(antigenele timus-independente), cel de al doilea semnal fiind furnizat chiar de către Ag. Deoarece
comutarea izotipică şi maturarea afinităţii prin hipermutaţie somatică este totdeauna dependentă de
Th (şi alte celule din organele limfoide periferice), anticorpii produşi au numai izotipul IgM.
În cazul antigenelor TD, pentru activare este necesar ca LB şi Th să răspundă la acelaşi Ag,
fenomen cunoscut ca recunoaştere linkată, ceea ce nu înseamnă însă că epitopii recunoscuţi de
cele două tipuri de celule trebuie să fie identici. Faptul că peptidele de care se leagă TCR reprezintă
o parte din antigenul complex recunoscut de LB are o importanţă crucială, deoarece activarea
depinde de capacitatea celulei B antigen-specifică de a concentra peptidele adecvate la nivelul
MHC de clasa II de pe suprafaţa ei. Dacă legarea antigenului a fost specifică, limfocitul B prezintă
aceste peptide de 10.000 ori mai eficient decât atunci când nu l-a legat specific.
Ca o consecinţă a recunoaşterii linkate, LTh activat va putea ajuta numai acele celule B a
căror receptori s-au legat de un Ag care conţine peptidele pe care TCR le recunoaşte. De exemplu,
mIg al unei celule B recunoaşte proteinele unui virus, pe care îl internalizează. Intracelular, acel
virus este degradat, iar peptidele nucleocapsidei şi anvelopei vor fi etalate pe suprafaţa membranei,
sub formă de complex cu MHC de clasa II. Cooperarea LT-LB va acţiona în ambele sensuri – va
activa LTh, care la rândul său va produce activarea LB. Alternativ, LTh, în prealabil activat în zona
corticală la epitopii respectivi de către DC sau macrofage, se va lega de complexul peptidă-MHC de
clasa II etalat de LB, producând activarea acestuia. Prezentarea altor peptide în contextul MHC de
clasa I va duce la activarea limfocitelor T citotoxice (T killer).
Cooperarea LT-LB are loc în foliculii limfatici, la nivelul zonei marginale, unde are loc
întâlnirea dintre LTh (migrate din zona paracorticală) cu LB (venite din sens invers). Ulterior,
ambele celule se deplasează în foliculul primar, care se transformă în folicul secundar, având în
interior centrul germinativ. La acest nivel se produce interacţiunea dintre cele trei tipuri principale
de celule implicate în activarea LB: LTh, LB şi FDC.
Activarea LB este iniţiată de legarea încrucişată a două molecule BCR de către Ag, cu
transmiterea intracitoplasmatică a semnalului activator cu ajutorul moleculelor invariabile Igα si
Igβ. Procesul activator este continuat prin interacţiunea cu LTh, prin formarea de perechi
moleculare cu rol important: peptida-MHC II (de pe LB) cu TCR (de pe LTh) şi a co-stimulatorilor
B7.1 si B7.2 (de pe LB) cu CD28 (de pe LT). Un rol deosebit îl are interacţiunea CD 40 (pe LB) cu
CD 40-L (pe LT), pentru că iniţiază proliferarea şi diferenţierea LB.
Cooperările LT-LB au două roluri principale:
- stimulează proliferarea şi diferenţierea LB prin acţiunea sinergică a IL-2, IL-4 şi IL-5;
- determină tipul de anticorpi produşi, prin promovarea comutării izotipice. În cazul
celulelor B diferenţiate, producătoare de Ac, contribuie şi IL-6, precum şi unele citokine sintetizate
de macrofage: IL-1, IL-10, TNF. Cu toate că există un grad ridicat de redundanţă în acţiunea
acestora, se pare că diversele comutări izotipice sunt favorizate selectiv de anumite citokine: IgG de
către IL-2, IL-4, IL-6 şi IFN- ; IgA de către IL-5, IL-6 şi TGF-; IgE şi IgG4 de către IL-4, IL-13.
Figura 10-2. Limfocitul T helper (TH) activat orchestrează faza efectoare a răspunsului imun acţionând asupra
diferitelor tipuri de celule: A) Induce activarea, proliferarea şi diferenţierea limfocitelor B (B) în plasmocite
secretante de Ac, care prin legarea specifică de Ag produc distrugerea celulei ţintă, recunoscută ca străină (sau a
unui microorganism), prin două modalităţi: prin activarea sistemul complement sau prin citotoxicitatea
dependentă de anticorpi (ADCC) a macrofagelor (M) sau a celulelor NK activate. Pe de altă parte, fixarea
anticorpilor şi a complementului, ca principale opsonine, amplifică considerabil fagocitoza şi distrugerea
intracelulară a bacteriilor. B) Tot celulele TH activează limfocitele T citotoxice (Tc), care recunosc complexul
antigen-MHC de clasa I, pentru a distruge direct celula ţintă. C) Acţiunea aceleaşi subpopulaţii limfocitare T
induce activarea celulelor efectoare nespecifice, a macrofagelor (M) şi celulelor NK.
10.3. Faza efectoare

Faza efectoare a răspunsului imun reprezintă stadiul în care limfocitele, anterior activate
specific, îndeplinesc funcţiile care duc la eliminarea antigenului. Limfocitele care funcţionează în
faza efectoare a răspunsului imun sunt denumite celule efectoare, denumire dată însă şi altor celule
non-limfode, care participă la multe funcţii efectoare şi mecanisme de apărare ale rezistenţei
naturale (înnăscute). De exemplu, anticorpii leagă Ag străine şi intensifică fagocitoza acestora de
către celulele fagocitare (neutrofile, monocite), activează sistemul proteinelor plasmatice ale
complementului (care participă atât la lizarea cât şi la fagocitoza microbilor) şi dirijează
specificitatea citotoxicităţii anticorp-dependentă (ADCC) (Figura 10-2).
În această fază acţionează atât mecanismele celulare, prin citotoxicitate directă şi
fagocitoză, cât şi cele umorale – anticorpii şi citokinele. Distrugerea, liza celulelor infectate şi/sau a
agenţilor patogeni se realizează fie prin modalităţi extracelulare (de către LTc, NK, LAK,
macrofage, complement), fie intracelulare în cazul neutrofilelor şi monocitelor/macrofagelor. Unele
celulele efectoare acţionează direct specific (Tc) ori nespecific (NK, LAK, macrofagele activate,
PMN). Altele, prin intermediul anticorpilor specifici, au activitate citotoxică anticorp-dependentă
(ADCC). Lizarea prin ADCC nu este apanajul exclusiv al celulelor NK şi macrofagelor, ci este
realizată şi de alte celule, diferenţa fiind dată de izotipul imunoglobulinelor. În cazul anticorpilor de
tip IgG celulele efectoare sunt NK, neutrofilele şi macrofagele care au receptori Fc pentru IgG
(CD16, FcγRIII); a celor de tip IgA: macrofagele, eozinofilele şi neutrofilele care au FcR, iar
pentru IgE: eozinofilele şi macrofagele cu FcεRII/CD23.
Figura 10-3. Funcţiile diferite ale celor două tipuri de limfocite TH în faza efectoare a răspunsului imun.
Sus: prin citokinele IL-2, INFγ subsetul T H1 activează macrofagele (Mφ), producând creşterea exprimării
receptorilor Fcγ1, implicaţi în ADCC, a moleculelor MHC de clasa II (APC) şi a capacităţii citotoxice. Produc
proliferarea, probabil diferenţierea şi comutarea izotipică spre IgG prin IL-2 şi INFγ (în prezenţa IL-4 produs de
celălalt subset TH), facilitând astfel realizarea ADCC. În plus, INFγ şi TNF măresc sensibilitatea celulelor ţintă la
acţiunea distructivă prin citotoxicitate directă a Tc şi prin ADCC. Toate aceste efecte sunt implicate în reacţia
inflamatoare şi în hipersensibilitatea de tip IV (de tip întârziat).
Jos: subsetul TH2 intervine nu numai cu ajutorul dat limfocitelor B pentru producerea anticorpilor
specifici (IgA, IgE şi IgG), prin interleukinele IL-4, IL-5, IL-6, IL-13, ci şi în proliferarea, diferenţierea şi
activarea unor celule nespecifice: eozinofile (IL-3, IL-5) şi mastocite (IL-3, IL-4), care, prin eliberarea unor
mediatori ai inflamaţiei, sunt implicate în reacţia inflamatoare şi în hipersensibilitatea de tip I (de tip imediat).
Pe de altă parte, anticorpii, ca mediatori ai imunităţii umorale, au un rol efector important în

îndepărtarea antigenelor străine prin neutralizare, aglutinare, opsonizare, activarea complementului
şi ADCC.
Declanşarea activităţii funcţionale limfocitare se produce în momentul întâlnirii şi legării
TCR de antigenul specific-MHC, fără a mai fi necesare semnale costimulatoare, şi implică
interacţiuni celulare care conduc fie la distrugerea celulei ţintă infectată, fie la activarea ei.
Limfocitele Tc ucid celulele ţintă cu agenţi patogeni în citoplasmă, pe când limfocitele CD4 Th1
produc activarea macrofagelor pentru a putea distruge patogenii intracelulari, iar cele Th2 activează
LB pentru a produce Ac destinaţi distrugerii patogenilor extracelulari. Activarea celulelor efectoare
se produce la nivelul zonelor inflamatorii (cu excepţia LB), prin intermediul unor molecule
membranale şi prin eliberarea unor mediatori solubili – citokine – care acţionează direct asupra
celulei ţintă, căreia îi modifică comportamentul. Ultimele acţionează nu numai local (efect paracrin)
ci şi la distanţă (efect endocrin), influenţând sistemului nervos, ficatul (sinteza hepatică a unor
proteine), măduva osoasă (hematopoieza), ţesutul muscular etc. Toate aceste activităţi funcţionale
ale limfocitelor T efectoare demonstrează rolul lor crucial în dirijarea răspunsului imun.
În concluzie, cele trei categorii de limfocite T cu funcţii efectoare sunt specializate în lupta
contra unor ţinte celulare diferite.
 LT citotoxice (CD8) distrug celulele care prezintă fragmentele antigenice (legate de
MHC de clasa I) ale unor agenţi patogeni din citoplasmă (citosol), mai ales virusuri.
 LT inflamatoare (CD4) de tip Th1 sau Ti (T inductoare), care recunosc fragmentele de
Ag expuse la suprafaţa celulei ţintă de MHC de clasa II (după degradarea suferită în veziculele
citoplasmatice), activează macrofagele pentru a putea distruge eficient patogenii intracelulari,
precum şi alte tipuri de celule nespecifice implicate în răspunsul inflamator: NK, neutrofile,
eozinofile, mastocite.
 LT helper (CD4) de tip Th2 sau TH au acelaşi mecanism de recunoaştere, dar activează
celulele B ajutându-le să se diferenţieze şi să secrete imunoglobulinele efectoare ale imunităţii
umorale. În plus intervin în recrutarea, diferenţierea şi stimularea funcţiilor leucocitare, în special
ale eozinofilelor şi bazofilelor/mastocitelor (Figura 10-3).
10.3.1. Limfocitele T citotoxice

Limfocitele CD8+ Tc efectoare, după părăsirea ţesutului limfoid în care s-a produs
diferenţierea lor din celulele CD8 pre-citotoxice, au o sensibilitate crescută la activarea produsă de
antigenul specific aflat în contextul MHC de clasa I. Pentru a se întâlni cu celulele ţintă, ele trebuie
să părăsească vasele sangvine şi să migreze în zonele inflamate, proces care se realizează graţie
faptului că celulele CD8 angajate au o exprimare crescută a receptorilor de adeziune (în special
VLA-4 şi LFA-1) prin care aderă de adresinele celulelor endoteliale (VCAM-1 şi ICAM-1) ce
căptuşesc vasele capilare din această zonă. Aici, ele trebuie să "inspecteze" suprafaţa tuturor
celulelor pentru a "vedea" dacă posedă sau nu peptide străine cuplate cu MHC de clasa I. Prima
interacţiune cu celulele ţintă este nespecifică şi se realizează tot prin intermediul unor molecule de
adeziune - CD2 şi LFA-1. Acestea sunt exprimate în cantităţi mult mai mari la nivelul limfocitelor
CD8 angajate (înarmate), comparativ cu cele naive, ceea ce le permite aderarea chiar la celule ţintă
cu nivele scăzute ale liganzilor complementari – LFA-3 (CD58) şi ICAM-1, 2 sau 3 (CD54, 102 şi
50). Însă, în lipsa acestora, activitatea citolitică este ineficientă.
Dacă celula nu posedă antigenul specific, LTc o părăseşte şi inspectează altă ţintă posibilă.
În cazul recunoaşterii antigenului specific se produce o întărire a adeziunii datorită creşterii
afinităţii receptorilor de adeziune, prelungind astfel contactul dintre cele două celule şi permiţând
stimularea receptorului antigen-specific. Rolul fiziologic natural principal al LTc este distrugerea
celulelor infectate viral sau a celulelor tumorale, dar şi în cazuri create artificial precum rejetarea
alogrefelor şi reacţia grefă-contra-gazdei.
Citotoxicitatea mediata de LTc se desfăşoară în cinci etape:
1. recunoaşterea antigenului şi formarea conjugatelor celulare prin legarea TCR de
complexul peptidă-MHC de clasa I (aproximativ 1000 perechi/celulă), precum şi a receptorilor de
adeziune cu liganzii lor complementari.
2. activarea limfocitului Tc.
3. stabilizarea conjugatului (Tc – celulă ţintă) şi lansarea unei "lovituri fatale" de către LTc,
prin exocitoza granulelor citotoxice pre-existente în citoplasma acestor limfocite.
4. detaşarea celulei CD8 de celula ţintă.
5. moartea celulei ţintă prin liza osmotică sau prin apoptoză.
Interacţiunea TCR cu peptide-MHC de clasa I este de mică afinitate. Din acest motiv, pentru
stabilizarea legăturii dintre LTc şi ţintă, trebuie să intervină mai multe perechi de molecule
membranare (similar cu interacţiunea APC-celule CD4) (Figura 10-1, Tabelul 10-18). Aceste
legături se concentrează într-o mică zonă de contact dintre celule, polarizând în aşa fel citoscheletul
şi aparatul excretor al Tc încât granulele secretorii, excretate de LTc, să treacă numai în celula ţintă.
Granulele conţin cel puţin două clase de molecule citotoxice (citotoxine) preformate: perforine şi
granzime.
Tabelul 10-18. Principalele moleculele care interacţionează în reacţia citotoxică a limfocitelor CD8.
Celula T Celula ţintă
citotoxică
TCR/CD3 Peptidă-MHC de clasa I
CD8 MHC de clasa I (porţiunea nepolimorfă)
CD2 (LFA-2) CD58 (LFA-3)
CD11a/CD18 CD54 (ICAM-1), CD102 (ICAM-2),
(LFA-1) CD50 (ICAM-3)
TNF-β (LT) Receptor TNF (TNF-R)
CD95-L CD95 (Fas)
(Fas-ligand)
Moartea celulei ţintă se poate produce prin două mecanisme: citoliză (necroză) sau
apoptoză.
 Citoliza este realizată de perforine care formează canale (inserate în dublul strat lipidic
al membranei celulare) prin care intră lichidul extracelular şi produce moartea rapidă a ţintei
prin şoc osmotic (umflarea celulei urmată de lizarea ei).
 Apoptoza, sau moartea celulară programată, se caracterizează morfologic prin pierderea
unor trăsături caracteristice ale celulei – dispariţia precoce a aderenţei intercelulare şi
microvilozităţilor, ducând la transformarea celulei într-o sferă şi condensarea citoplasmei,
urmată rapid de condensarea cromatinei nucleare şi de fragmentarea ei de către endonucleaze
(enzimele care scindează ADN-ul). Prin invaginarea membranei citoplasmatice şi incorporarea
unor fragmente de nucleu se formează corpii apoptotici, care vor fi fagocitaţi de macrofage.
Activarea endonucleazelor produce nu numai moartea celulei, ci şi distrugerea genomului
virusurilor din interiorul acesteia. Apoptoza celulelor ţintă se produce prin două mecanisme:
prin intermediul unor mediatori solubili, granzimele preformate din granulele secretorii şi
limfotoxina, precum şi prin intermediul unor molecule membranare (Fas/FasL).
Limfocitele T citotoxice contribuie la apărarea organismului şi prin eliberarea de IFNγ care
inhibă replicarea virusurilor şi induce creşterea exprimării moleculelor MHC de clasa I şi a
moleculelor transportoare la nivelul celulelor infectate, facilitând astfel recunoaşterea acestora ca
ţintă pentru atacul citotoxic. În plus, INF-γ are un rol major în recrutarea şi activarea macrofagelor
la locul infecţiei, ceea ce creează premizele necesare pentru îndeplinirea funcţiilor efectoare sau de
APC, precum şi în diferenţierea şi activarea celulelor NK.
10.3.2. Activarea macrofagelor de către limfocitele Th1

Inducerea mecanismelor antibacteriene în macrofage, cunoscută sub denumirea de activarea
macrofagelor, este principala acţiune efectoare a celulelor Th1 sau CD4 inflamatoare. Ele au un rol
important nu numai în distrugerea bacteriilor extracelulare fagocitate, ci şi a patogenilor
intracelulari care, datorită capacităţii lor de inhibiţie a fuziunii fagozomilor cu lizozomii, se pot
dezvolta în interiorul veziculelor din macrofagele neactivate. Macrofagele infectate cronic cu
bacterii intracelulare îşi pot pierde capacitatea de a fi activate, devenind astfel un rezervor de
infecţie protejat de atacul imun. În aceste cazuri, intervenţia limfocitelor CD4 Th1 activate este
salutară, deoarece în anumite circumstanţe au activitate citotoxică, posibil prin acţiunea sinergică a
TNF- şi TNF-β produse de această subpopulaţie limfocitară. Bacteriile intracelulare, astfel
eliberate, pot fi captate şi distruse de către alte macrofage, proaspăt recrutate şi activate de factorii
de activare a macrofagelor produşi de celulele CD4 inflamatoare, între care cei mai importanţi sunt
TNF- şi INF-γ.
Macrofagele activate acţionează şi asupra unor paraziţi (helminţi) şi celule tumorale.
Macrofagele activate suferă o serie de modificări funcţionale prin care creşte capacitatea lor
fagocitară, bactericidă şi de distrugere a celulelor ţintă prin eliberarea de enzime citolitice şi TNF-.
Ele cresc în dimensiuni, eficienţa formării fago-lizozomilor (din lizozomi şi fagozomi) este mult
crescută, ca şi a cea a peptidelor şi enzimelor lizozomale bactericide, şi sunt capabile să sintetizeze
rapid şi să elibereze radicali de oxigen şi NO, ambii cu puternice efecte toxice nu numai pentru
bacteriile fagocitate, ci şi faţă de paraziţii mari extracelulari sau chiar asupra celulelor gazdei. Din
acest motiv, activarea macrofagelor de către celulele Th1 este supusă mai multor factori de reglare:
pe lângă limitarea amintită a sintezei IFN-γ, inhibiţia activării prin citokine sintetizate mai ales de
LTh2, TGF-β, IL-4, IL-10, IL-13.
Activitatea efectoare a limfocitelor T CD4 inflamatorii (Th1) activate, rezultată în urma
secreţiei de citokine, coordonează răspunsul efector nu numai al macrofagelor, ci şi al altor celule:
- IL-2 induce proliferarea şi producerea de citokine a LT, creşte numărul de celule efectoare,
este un factor de activare a citotoxicităţii pentru celulele Tc, NK şi LAK;
- limfotoxina (LT sau TNF-γβ) are efect citotoxic direct asupra unor celule;
- IL-3 are efect la distanţă (induce proliferarea celulelor stem medulare), dar şi local
(produce recrutarea şi activarea macrofagelor şi eozinofilelor, degranularea bazofilelor
/mastocitelor);
- TNF- şi TNF-β secretate local modifică proprietăţile endoteliilor vasculare, stimulând
aderarea celulelor fagocitare şi apoi emigrarea lor din sânge în aria inflamaţiei, unde sunt reţinute
datorită factorului de inhibiţie a migrării macrofagelor şi leucocitelor (MIF);
- GM-CSM acţionează de asemenea la distanţă (stimularea proliferării şi diferenţierea
precursorilor mieloizi - inclusiv producerea şi diferenţierea medulară a macrofagelor), dar şi local
(amplifică funcţiile efectoare ale unor celulelor mature: monocite/macrofage, neutrofile şi
eozinofile).
Citokinele sintetizate de macrofagele activate (IL-1, TNF- şi β) au acţiune chemotactică
pentru neutrofile, produc modificări ale endoteliilor vasculare şi creşterea exprimării moleculelor de
adeziune (ICAM, VCAM), ceea ce favorizează aderarea şi trecerea PMN din sânge în zonele
inflamatorii.
10.3.3. Celulele NK
Celulele NK au activitate citotoxică directă, dar sunt lipsite de receptori antigen-specifici.
Similar cu LTc, ele sunt implicate în distrugerea celulelor infectate de virusuri, a celulelor tumorale
şi/sau a celor din anumite zone inflamatoare. Asemănările nu se opresc însă doar la natura celulelor
ţintă, ci sunt mult mai extinse. Celulele NK posedă granulaţii citotoxice, care conţin de asemenea
perforine şi granzime, secretă aceleaşi citokine (TNF-β) şi induc apoptoza tot prin legarea
moleculelor Fas de FasL. De fapt, recent a fost evidenţiată o subpopulaţie limfocitară T (CD3 +,
CD8+) care posedă receptori de tip NK–CD56 şi CD16, deci graniţa netă dintre cele două tipuri
celulare pare să dispară. În plus, funcţional limfocitele Tc şi NK se influenţează reciproc atât prin
secreţia de citokine cât şi prin contact direct. Primele nu recunosc celulele care nu exprimă, sau
exprimă nivele scăzute de MHC de clasa I, cum este cazul multor celule canceroase şi infectate cu
virusuri. Distrugerea acestora este asigurată de celulele NK. La rândul lor, celulele NK sunt
puternic inhibate de LTc activate, care recunosc specific complexul peptidă-MHC I şi acţionează
selectiv, limitând astfel activitatea citotoxică nespecifică care ar putea duce la distrugeri tisulare şi
reacţii autoimune nedorite.
Citotoxicitatea dependentă de anticorpi, ADCC, constituie deosebirea majoră dintre cele două
tipuri de celule. Anticorpii formează o punte între celula ţintă şi cea efectoare, conferind astfel
specificitate reacţiei distructive. Prin situsul de legare (paratop), ei se fixează pe antigenul străin de
pe membrana celulei ţintă, iar prin porţiunea Fc de receptorii respectivi FcR de la nivelul celulei
efectoare.
Citoliza prin ADCC a celulelor NK se realizează prin intermediul granulaţiilor citoplasmatice
menţionate mai sus.
Proliferarea celulelor NK apare înaintea diferenţierii LTc, în primele zile ale infecţiei virale,
când citokinele produse în cursul reacţiei nespecifice, IL-15, IL-12 şi IFN de tip I, provoacă atât
diviziunea cât şi activarea. În acest mod este realizată prima linie de apărare faţă de infecţiile
intracelulare. La rândul lor, celulele activate secretă IFN-γ care stimulează macrofagele. Activarea
ulterioară a NK este realizată de limfocitele CD4, dar proliferarea acestora se produce numai la
concentraţii mari de IL-2 (deoarece celulele NK nu posedă receptori de mare afinitate pentru IL-2).
La astfel de concentraţii, diferenţierea acestora se face în celule LAK (lymphokine-activated killer).
Aceste celule au o capacitate citolitică foarte mare şi pot să distrugă o varietate impresionantă de
celule tumorale şi chiar normale.
10.3.4. Proliferarea şi diferenţierea granulocitelor

Unele citokine au un efect mai mare la distanţă. De exemplu IL-3 şi GM-CSF, care sunt
produse de toate limfocitele CD4 efectoare (Th1 şi Th2), stimulează mielopoieza prin acţiunea lor
asupra măduvei osoase. Această stimulare va duce la creşterea numărului de granulocite şi
macrofage, celule efectoare implicate atât în imunitatea celulară cât şi umorală. Citokinele cu
activitate hematopoietică, denumite şi factori de stimulare a coloniilor, sunt sintetizate de
limfocitele T, dar şi de alte celule - monocite/macrofage, celulele stromei măduvei oaselor,
endoteliale, adipocite, fibroblaste.
La nivelul celulei stem pluripotente, care se auto-regenerează, acţionează: SCF (Factorul
celulelor stem, factorul Steel sau ligandul c-kit) şi IL-3. Efectele lor sunt augmentate de IL-1, IL-4
şi IL-6, sintetizate în cantităţi sporite în inflamaţiile acute. Proliferarea celor mai imature celule
multipotente (stem mieloide şi stem limfoide) este indusă de IL-3, GM-CSF şi IL-7 (ultimul numai
pentru precursorul limfoid). Creşterea şi diferenţierea lineajului granulocitar şi/sau monocitar este
asigurată de IL-3, GM-CSF, G-CSF, M-CSF, IL-4 (factor pentru mastocite), IL-5 (Eo-CSF), IL-6,
IL-7, IL-9, IL-11 (trombopoietina). Majoritatea acestora afectează de asemenea supravieţuirea şi
funcţia celulelor mature: fagocitoza, activitatea bactericidă, producerea de citokine, prostaglandine,
leucotriene, amine vasoactive etc, care au un rol important în activitatea efectoare din răspunsul
imun specific.
11. EVALUAREA IMUNOLOGICĂ ŞI ALERGOLOGICĂ

11.1. Reacţii Ag-Ac
11.1.1.Precipitarea
11.1.2.Aglutinarea
11.1.3.Reacţia de fixare a complementului (RFC)
11.1.4.ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay)
11.1.5.Radio-imunofixarea clasică (RIA – radio-immunoassay)
11.1.6.Western-blot (imuno-blot)
11.1.7.Metode colorimetrice / fluorometrice
11.2. Evaluarea imunităţii umorale
11.3. Evaluarea imunităţii celulare
11.4. Evaluarea imunităţii înnăscute
11.4.1.Evaluarea celulelor NK
11.4.2.Evaluarea PMN
11.4.3.Evaluarea complementului
11.5. Investigaţii utilizate în diagnosticul bolilor alergice
11.5.1.Diagnosticul in vivo
11.5.2.Diagnosticul in vitro
În ultimii ani s-au înregistrat progrese importante în înţelegerea imunodeficienţelor, iar

modalităţile de evaluare a imunităţii au devenit tot mai complexe şi mai sensibile. Multe dintre noile
metode rămân încă utilizate doar în cercetare, necesitând reactivi şi aparate sofisticate.
Anamneza şi examenul obiectiv vor orienta medicul clinician în alegerea investigaţiilor de
laborator necesare pentru stabilirea diagnosticului, începând cu teste de laborator de screening,
continuând apoi cu teste mai sofisticate.
11.1. Reacţii Ag-Ac

Tehnicile de precipitare permit determinarea concentraţiei de Ag sau de Ac şi pot fi
efectuate în fază solidă – imunodifuzie radială, imunelectroforeză – sau în fază lichidă –
turbidimetrie, nefelometrie.
Curba lui Heidelberg descrie următorul fenomen: în caz de exces al Ac se formează CI
solubile, a căror cantitate este proporţională cu concentraţia Ag; prin creşterea concentraţiei de Ag
se atinge regiunea de echivalenţă, cu formarea CI insolubile, care pot fi vizualizate.
11.1.1. Precipitarea
Precipitarea este formarea de CI cu Ag moleculare. Prin menţinerea constantă a
concentraţiei de Ac, Ag este diluat prin difuziune până la formarea unui precipitat în momentul
atingerii regiunii de echivalenţă.
Turbidimetria este o tehnică de precipitare în fază lichidă. Eşantionul ce conţine Ag este pus
în contact cu Ac specifici în exces, formându-se astfel CI solubile care vor modifica absorbanţa
soluţiei, ce poate fi măsurată prin fotometrie.
Nefelometria măsoară şi ea formarea CI prin interacţiunea Ag din eşantion cu Ac specifici.
CI formate vor dispersa razele laser, iar un fotodetector va măsura lumina dispersată, determinându-
se astfel concentraţia Ag în funcţie de o curbă de calibrare.
Imunodifuziunea radială simplă este o metodă de precipitare în fază solidă. Se acoperă
placa cu un gel care conţine Ac specific pentru Ag căutat, în distribuţie omogenă. Eşantionul de
analizat se depune în orificii decupate pe placă; Ag va difuza radial în gel, fiind diluat continuu,
până în momentul atingerii zonei de echivalenţă, când CI formate vor precipita. Concentraţia Ag va
fi proporţională cu pătratul diametrului inelului de precipitare şi va fi determinată în funcţie de
curba de etalonare.
Difuziunea radială dublă (Ouchterlony) este o metodă în care Ag şi Ac difuzează într-un
gel de agaroză. La nivelul zonei de reacţie între Ag şi Ac se formează arcuri de precipitare, care pot
fi colorate.
Această metodă este utilizată pentru determinarea Ag necunoscute, bazându-se pe simetria
profilelor de precipitare. În caz de similaritate a două Ag, arcurile de precipitare fuzionează, în caz
de similaritate parţială se formează un pinten, iar pentru Ag diferite arcurile de precipitare se vor
intersecta.
Migrarea electroforetică în sens opus. La un pH dat, Ac şi Ag au încărcare electrică diferită
şi migrează în sens opus într-un câmp electric. Dacă serul pacientului conţine Ac contra Ag studiat,
se vor forma arcuri de precipitare la punctul de întâlnire, care vor putea fi evidenţiate prin colorare.
Imunelectroforeza este o combinaţie între electroforeză şi imunoprecipitare. În prima fază,
atât eşantionul de studiat cât şi un standard de referinţă sunt separate prin electroforeză. În faza
următoare se va realiza difuzia unui antiser perpendicular pe separarea electroforetică. În zona de
echivalenţă se vor forma CI, care duc la apariţia liniilor de precipitare precise. Intensitatea, forma şi
locul de formare a liniilor de precipitare vor servi la identificarea proteinelor.
Imunelectroforeza proteinelor este efectuată în caz de suspiciune de gamapatie monoclonală,
când Ig vor forma un vârf ascuţit în fracţiunea γ-globulinelor, sau policlonală – Ig vor fi distribuite
uniform în fracţiunea γ-globulinelor.
Electroforeza în gel ce conţine Ac este o metodă prin care Ag va migra într-un gel ce
conţine Ac şi vom observa formarea de precipitate alungite, încurbate, „în rachetă”. În paralel se va
realiza precipitarea unui Ag de referinţă, putând astfel să determinăm concentraţia Ag din
eşantionul de analizat.
11.1.2. Aglutinarea
Aglutinarea este formarea de CI cu Ag particulate. Putem distinge aglutinarea directă
(hemaglutinarea pentru determinarea grupului sanguin) şi aglutinarea indirectă (latex-aglutinare,
hemaglutinarea pasivă Boyden).
Hemaglutinarea este metoda de determinare a Ac aglutinanţi din serul pacienţilor.
Ac compleţi (naturali) sunt de tip IgM, care se leagă de determinanţii Ag ai eritrocitelor, sub
formă de pentameri, determinând aglutinarea acestora. Aceşti Ac sunt compleţi deoarece nu
necesită factori suplimentari pentru a determina aglutinarea. Ac anti-Ag de grup sangvin ABO sunt
Ac compleţi, de tip IgM.
În serul uman există şi alte tipuri de Ac (IgG), care sunt incompleţi. Aceşti Ac se leagă de
Ag eritrocitare, dar nu pot forma o punte între două eritrocite pentru a le aglutina. Dacă distanţa
între două eritrocite este diminuată prin adăugarea de albumină sau a unei soluţii cu concentraţie
ionică mică, Ac incompleţi vor putea forma puntea între două eritrocite, determinând astfel
hemaglutinarea. Ac produşi de pacienţii cu Rh negativ contra Ag D sunt un exemplu de Ac
incompleţi.
Latex-aglutinarea este o metodă de identificarea a Ac din serul pacienţilor. Ag este legat de
latex, iar dacă serul de testat conţine Ac ce recunosc Ag, va avea loc aglutinarea particulelor de
latex. Identificarea FR din serul pacienţilor se poate realiza prin această metodă: Ig G sunt fixate pe
latex, iar dacă serul pacientului conţine FR (IgM anti-IgG), particulele de latex vor fi aglutinate,
reacţia fiind pozitivă.
Aglutinarea bacteriilor poate fi utilizată pentru detectarea Ac sau pentru detectarea Ag:
- Detectarea Ac (reacţia Widal) se realizează prin incubarea unor suspensii de bacterii (Ag)
cu diluţii seriate din serul pacientului. În cazul apariţiei unei reacţii de aglutinare, reacţia este
pozitivă, serul pacientului conţinând Ac specific pentru Ag.
- Detectarea Ag (reacţia Gruber) se realizează prin incubarea culturilor de bacterii cu Ac
specifici de clasă sau de tip bacterian, fiind utilă pentru stabilirea tulpinii bacteriene.
11.1.3. Reacţia de fixare a complementului (RFC)
Este o metodă de detectare a Ac din serul pacienţilor prin fixarea şi activarea
complementului de către CI. După inactivarea complementului din serul pacientului se adaugă
complement şi un Ag cunoscut. Dacă serul pacientului conţine Ac pentru Ag adăugat, se vor forma
CI, care vor consuma complementul. Ulterior adăugăm eritrocite care au fixaţi Ac pe suprafaţă, iar
absenţa hemolizei va indica absenţa complementului care a fost consumat anterior, testul fiind
pozitiv. Dacă apare hemoliză, înseamnă că nu a fost consumat complementul, testul fiind negativ.
Prin această metodă se pot obţine rezultate fals pozitive din cauza unor factori inhibitori din
ser (FR, CI), dar în aceste cazuri reacţia martor (fără adăugare de Ag) este pozitivă.
În plus, alţi reactivi pot contamina Ag şi să formeze CI cu Ac din ser, fixând apoi
complementul, dar în aceste cazuri reacţia este pozitivă şi cu un Ag martor.
11.1.4. ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay)

ELISA este o metodă cantitativă imuno-enzimatică în care unul dintre reactivi este marcat
enzimatic. Poate fi marcat Ag sau Ac.
Identificarea Ac prin ELISA clasică se realizează prin fixarea Ag la nivelul unui suport
solid (placă de microtitrare), apoi adăugarea produsului biologic în care dorim să identificăm
prezenţa Ac. În etapa următoare se va adăuga un Ac secundar marcat cu o enzimă (ex: fragmente
Fab de Ac de oaie anti-Ig G umane), care se va fixa pe Ac din produsul biologic. Ulterior se va
adăuga un substrat incolor care va fi transformat într-o substanţă colorată de către enzimă. Se va
determina concentraţia de Ac în funcţie de concentraţia substratului colorat, cu ajutorul unei curbe
de etalonare. Curba va fi obţinută folosind un reactiv standard.
Identificarea Ag prin ELISA sandwich se realizează prin fixarea pe placă a Ac specific
pentru Ag căutat, apoi se adaugă produsul biologic în care dorim identificarea Ag, ulterior al II-lea
Ac marcat cu o enzimă, formându-se astfel un „sandwich”. În continuare principiul este acelaşi ca şi
pentru ELISA clasică.
11.1.5. Radio-imunofixarea clasică (RIA – radio-immunoassay)

Această metodă se bazează pe legarea competitivă. Ag este fixat pe o suprafaţă solidă, apoi
se adaugă produsul biologic în care dorim să căutăm prezenţa Ac specifici şi Ac specifici pentru Ag
radiomarcaţi. Ac din produsul biologic şi cei radiomarcaţi intră în competiţie pentru Ag disponibil,
apoi Ac în exces sunt înlăturaţi prin spălare. Cu cât concentraţia Ac în produsul biologic este mai
mare, cu atât mai puţini Ac radiomarcaţi se vor fixa pe Ag, astfel încât concentraţia Ac în produsul
biologic este invers proporţională cu intensitatea semnalului radioactiv.
11.1.6. Western-blot (imuno-blot)

Western-blot este o electroforeză în gel de policrilamidă, în prezenţa SDS (SDS-PAGE),
care permite separarea proteinelor în funcţie de masa moleculară. În prezenţa SDS, toate proteinele
au o încărcare electrică negativă, iar adăugarea 2-mercaptoetanolului reduce punţile disulfurice din
interiorul proteinele sau dintre proteine. Astfel încărcarea electrică a proteinelor şi structura acestora
nu vor influenţa migrarea electroforetică, iar separarea proteinelor are loc exclusiv pe baza masei
moleculare a acestora.
Ulterior proteinele sunt transferate (blotting) pe o membrană, în general de nitroceluloză.
Proteinele astfel imobilizate pot reacţiona cu Ac specifici prezenţi în materialul biologic de analizat.
Această tehnică are avantajul de a permite identificarea Ag recunoscute de Ac, ceea ce este
posibil datorită separării electroforetice a proteinelor.
11.1.7. Metode colorimetrice / fluorometrice

Fluorescenţa reprezintă luminiscenţa unui material excitat printr-o iradiere. Materialul
fluorescent absoarbe doar o parte din energia radiaţiei, astfel încât partea restantă poate fi emisă cu
o energie mai mică, adică cu o lungime de undă mai mare. Fluoresceina izo-tiocianat (FITC) este
reactivul cel mai frecvent utilizat.
FITC este excitată atât de lumină cu lungime de undă între 450 şi 500 nm (albastră) şi emite
lumină fluorescentă de o energie mai slabă cu lungimea de undă între 520 şi 550 nm (galben-verde).
Microscoapele cu fluorescenţă utilizează filtre selective care lasă să treacă spre eşantionul
fluorescent doar lumina de o lungime de undă aleasă (de exemplu 470 nm). Invers, un filtru
dicromic şi un filtru de bandă dirijează spre observator doar lumina de lungime de undă între 520 şi
550 nm.
Imunofluorescenţa directă foloseşte Ac marcaţi printr-un reactiv fluorescent, în timp ce
imunofluorescenţa indirectă utilizează un Ac secundar marcat cu un fluorocrom pentru a revela
fixarea Ac primar specific Ag-ului.
Imunofluorescenţa directă permite detectarea simultană a mai multor Ag. În schimb,
imunofluorescenţa indirectă posedă o sensibilitate crescută în detectarea Ag slabi exprimaţi,
deoarece mai mulţi Ac secundari se pot lega de un Ac primar. Membrana celulară poate fi
permeabilizată prin fixare pentru a permite detectarea Ag citosolice. Imunofluorescenţa este
utilizată şi pentru analiza celulelor în suspensie, în secţiunile tisulare sau în preparatele obţinute prin
citocentrifugare.
Citometria în flux utilizează celule care sunt iniţial puse în suspensie monocelulară într-o
cameră cu flux în vibraţie, apoi sunt trecute sub formă de picături printr-o rază laser, iar dispersia
luminii laser este măsurată de către fotomultiplicatoare. Dispersia anterioară a luminii este corelată
cu talia celulelor, în timp ce dispersia laterală (măsurată la un unghi de 90º) corespunde granulaţiei
şi raportului citosol / nucleu al celulelor. Se pot astfel distinge celulele mari, cu un raport crescut
citosol / nucleu şi o citoplasmă cu granulaţii (granulocite), respectiv celule mici cu un nucleu mare
(limfocite). Monocitele au un fenotip intermediar.
Histograma de citometrie în flux măsoară fluorescenţa fracţiunilor celulare izolate prin
citometrie în flux. Intensitatea fluorescenţei este destul de bine corelată cu densitatea Ag de la
suprafaţa celulară şi e măsurată cu fotomultiplicatoare.
În acelaşi eşantion poate fi evaluată imunofluorescenţa mai multor tipuri celulare (ex:
limfocite şi monocite).
Metoda permite utilizarea simultană a mai multor Ac dirijaţi contra unor Ag diferite şi
cuplaţi cu fluorocromi diferiţi cum ar fi FITC şi ficoeritrina - PE. Aceşti doi fluorocromi sunt
excitaţi de către o lumină cu lungimea de undă de 488 nm, dar emit lumini fluorescente de lungimi
de undă diferite: lumină verde pentru FITC, lumină roşie pentru PE. O astfel de analiză permite
distingerea populaţiilor celulare ce exprimă două Ag (emit atât lumină verde cât şi lumină roşie), un
Ag (doar un singur tip de lumină) sau niciunul (fără fluorescenţă).
Coloraţiile imunohistologice permit identificarea Ag prezente la nivel tisular.
Eşantioanele de ţesut destinate analizei histologice sunt în general fixate în formol, dar prin
această metodă se alterează majoritatea Ag, astfel încât pentru analiza imunohistochimică se preferă
secţiunile preparate la criostat din eşantioane congelate rapid pentru imunohistologie. Se pot utiliza
coloraţii prin metoda biotină-avidină/peroxidază sau prin metoda APAAP.
1. Metoda biotină-avidină/peroxidază
Iniţial secţiunile sunt incubate la 4º C timp de 20-30 de min cu Ac, în general monoclonali,
murini, specifici pentru Ag ales. După etapele de lavaj, are loc incubarea cu Ac secundar biotinilaţi
– cuplaţi cu biotină. Biotina are o afinitate crescută pentru streptavidină, care este adăugată sub
formă de complex cu peroxidaza, o enzimă care va acţiona asupra substratului cromogen, care va fi
adăugat la final, declanşând o reacţie colorantă, care reflectă precis distribuţia Ag în ţesut.
Substratul cromogen poate fi diaminobezidina (DAB) sau amino-etilcarbazolul (AEC).
2. Metoda APAAP
După fixarea Ac primar, se adaugă Ac secundar, un Ac anti-Ig murine, numit şi Ac punte,
apoi un complex format din fosfataza alcalină (AP) şi un Ac monoclonal murin anti-fosfatază
alcalină (AAP), realizându-se astfel legarea complexului la Ag tisular. Reacţia enzimatică cu
substratul cromogen va produce colorarea ţesutului în funcţie de distribuţia Ag.
Hibridarea fluorescentă in situ (FISH) permite detectarea specifică a moleculelor de ADN
sau de ARN.
Tratarea cu anumiţi reactivi chimici, temperatura crescută sau un pH alcalin pot determina
disocierea lanţurilor de ADN. Se pot sintetiza sonde de ADN specifice, adică fragmente de ADN
complementare unei secvenţe alese, care sunt cuplate cu un fluorocrom. Sondele marcate vor fi
hibridizate cu ADN-ul din eşantionul de analizat, fluorocromul permiţând vizualizarea hibridizării.
În anumite cazuri de leucemie acută limfoblastică se poate identifica o translocaţie 8:21 (un
fragment de cromozom 8 pe cromozomul 21 şi invers). Aceasta poate fi identificată prin
hibridizarea cu sonde de ADN marcate cu fluorocromi diferiţi (ex: FITC pt cromozomul 21, PE
pentru cromozomul 8), iar în celulele patologice, care conţin translocaţia, cei doi fluorocromi sunt
vecini.
Se pot sintetiza şi sonde de ARN, fiind astfel posibilă identificarea localizării intracelulare a
ARN-ului corespunzător anumitor produse celulare, cum ar fi citochinele.
11.2. Evaluarea imunităţii umorale

Dezvoltarea unor infecţii în primii ani de viaţă şi eşecul vindecării unor infecţii chiar şi cu
terapie corectă antimicrobiană vor ridica suspiciunea unui deficit imun umoral sau deficit al LB.
Acest deficit poate fi uşor şi să creeze rareori probleme sau poate fi sever, până la imposibilitatea
organismului de a sintetiza Ac.
Evaluarea imunităţii umorale va începe de obicei printr-o hemoleucogramă completă cu
formulă leucocitară. În caz de deficit al imunităţii umorale numărul de limfocite poate fi uşor
scăzut, dar şi normal.
Următorul pas în evaluare va fi dozarea cantitativă a claselor de Ig. Determinarea IgA,
IgG şi IgM este efectuată de rutină, valorile normale fiind dependente de mai mulţi factori: vârsta,
sexul, etnia, metoda utilizată. Dozarea IgD şi a IgE necesită metode mai specializate. În unele
situaţii poate fi necesară măsurarea subclaselor de IgG.
Există mai multe metode standardizate de determinare a concentraţiei Ig serice. Metoda
clasică (imunodifuzia radială simplă) a fost standardul utilizat timp îndelungat, dar actual
majoritatea laboratoarelor utilizează nefelometria.
Nefelometria reprezintă o modificare a reacţiei de precipitare. Rezultatul se va exprima în
unităţi de densitate optică, ce vor fi transformate în mg/dl utilizând o curbă standard. Reacţia de
precipitare are loc în prezenţa Ac în exces, de aceea creşterea cantităţii de Ag va determina
accentuarea dispersiei luminii. Metodele nefelometrice automate utilizate actual dau rezultate înalt
reproductibile pentru cuantificarea Ig în ser, dar şi în alte fluide.
Măsurarea izohemaglutininelor în ser (anti-A, anti-B) este posibilă la pacienţii cu grup
sangvin O, A sau B. Izohemaglutininele sunt Ac predominant de tip IgM. Dacă izoaglutininele sunt
detectate în ser, pacientul este capabil să sintetizeze Ac faţă de Ag de grup sangvin. Absenţa
izoaglutininelor la un pacient care nu are grupul sangvin AB sau concentraţia redusă a
izoaglutininelor vor indica sinteză redusă de IgM şi vor sugera necesitatea continuării
investigaţiilor.
În cazul în care concentraţia Ig serice este anormal de mare la un pacient cu infecţii repetate,
în special la adulţi, se va indica efectuarea unei electroforeze a proteinelor serice pentru a evalua
prezenţa unei paraproteine, sugestivă pentru o boală malignă limfocitară. În plus, nivelul seric
crescut al Ig poate fi sugestiv pentru o infecţie HIV.
În anumite circumstanţe poate fi necesară evaluarea numărului de LB circulante.
Izolarea celulelor mononucleate se poate realiza prin centrifugarea cu Ficoll-Hypaque a
sângelui anticoagulat, metodă care se bazează pe diferenţa de densitate între diversele componente
ale sângelui. Substanţa Ficoll are o densitate de 1,077 g/l, iar după centrifugare, celulele cu
densitate redusă (limfocite, monocite) vor pluti la suprafaţă, iar celelalte componente vor forma un
cheag la fundul tubului. Celulele mononucleate vor fi recuperate cu o pipetă, iar prin incubarea
acestora într-un flacon de cultură celulară, monocitele vor adera la peretele de plastic, în timp ce
limfocitele vor rămâne mobile, putând fi astfel izolate.
Separarea LT şi LB - formarea de rozete
LT exprimă la suprafaţă molecule de adeziune cum ar fi CD2, care interacţionează cu CD58
(LFA-3) de la suprafaţa eritrocitelor de oaie. Tratarea enzimatică a eritrocitelor de oaie va expune
moleculele de adeziune la suprafaţa acestora, făcându-le accesibile pentru a interacţiona cu CD2 de
la suprafaţa LT. Se vor forma astfel rozete, compuse dintr-un LT şi mai multe eritrocite de oaie.
Celulele ce formează rozetele pot fi separate prin centrifugare cu Ficoll, urmată de liza hipotonă a
eritrocitelor, obţinând astfel LT de o puritate de circa 95%.
Celulele care nu formează rozete (în majoritate LB şi monocite) vor pluti deasupra Ficoll-
ului şi vor putea fi recuperate şi separate.
Separarea populaţiilor celulare cu ajutorul Ac
Flacoanele de cultură celulară pot fi acoperite cu Ac în prezenţa unui pH alcalin. Punerea în
contact a acestor suprafeţe cu un amestec de celule va determina fixarea celulelor care exprimă un
anumit Ag la suprafaţa tubului, iar celulele care nu se fixează vor fi eliminate prin decantare şi
spălare. Celulele fixate vor fi recuperate prin manipulări mecanice şi digestie enzimatică.
Cuplarea Ac cu bile feromagnetice permite, de asemenea, izolarea unor celule care exprimă
un Ag. Cu ajutorul unui magnet, celulele vor fi izolate din amestec. Aceasta este o metodă foarte
utilă de izolare a unor celule aflate în concentraţii foarte mici în amestec (ex: izolarea unei celule
tumorale din mii de celule normale), fiind foarte potrivită pentru eliminarea celulelor nedorite –
selecţie negativă.
Separarea populaţiilor celulare cu ajutorul citometriei în flux
LB exprimă la suprafaţa celulară Ag specifice. Ac monoclonali faţă de markeri de suprafaţă
ai celulelor sangvine au fost obţinuţi, ceea ce permite identificarea tipurilor şi subtipurilor celulare.
Imunofenotiparea prin citometria în flux se bazează pe utilizarea Ac monoclonali care sunt
marcaţi cu fluorocromi diferiţi. Aparatele noi pot măsura fluorescenţa de la patru sau mai mulţi
fluorocromi simultan, ceea ce va permite identificarea specifică a unor seturi celulare din
amestecuri complexe cum este sângele uman.
Ac monoclonali care se leagă specific de structuri de suprafaţă sau de Ag intracelulari pot fi
utilizaţi pentru a defini stadiul de maturare, activare şi capacitatea funcţională a tipurilor celulare
specifice. Pentru izolarea LB sunt utilizaţi Ac anti-CD19.
Spre deosebire de citometrul clasic, un citometru care permite separarea subpopulaţiilor
celulare conţine un aparat de triaj celular activat de fluorescenţă (FACS – fluorescence activated
cell sorter), care poate încărca electric o picătură în funcţie de fluorescenţa sa: picătura cu o celulă
fluorescentă va fi încărcată pozitiv, iar cea fără fluorescenţă va fi încărcată pozitiv. Fluxul celular
trece apoi printre două plăci electrice de deviere, celulele pozitive şi negative fiind deviate în
sensuri opuse, putând astfel fi colectate separat. Această metodă permite obţinerea unor populaţii
celulare cu puritate de 99%.
În funcţie de vârstă şi istoricul de vaccinări al unui pacient suspicionat a avea un deficit al
imunităţii umorale, se poate măsura răspunsul umoral la vaccinuri. Majoritatea nou-născuţilor au
fost deja vaccinaţi cu un set de vaccinuri până la vârsta de un an, cele mai frecvente fiind toxoidele
tetanos şi difteric, vaccinurile antivirale comune şi vaccinul polizaharidic anti-Haemophillus
influenzae tip b. Prezenţa Ac determinaţi de vaccinare este un indicator al unui răspuns umoral
intact, iar absenţa sau nivelele reduse ale Ac ca răspuns la unul sau mai multe vaccinuri pot fi
indicatori ai unui deficit al LB.
Dacă se documentează infecţii recurente sau multiple cu acelaşi microorganism, ar putea fi
posibilă izolarea microorganismului şi determinarea unei eventuale lipse de răspuns a pacientului la
un anumit microorganism. De exemplu, în deficite ale subclaselor de IgG, nivelul total al IgG poate
fi normal, iar pacienţii nu răspund la anumite microorganisme cu capsule polizaharidice. Dozarea
subclaselor de IgG este recomandată şi va evidenţia eventuale deficite.
În anumite cazuri de suspiciune de deficit umoral este utilă examinarea ţesuturilor
limfoide periferice. Examinarea histologică a ganglionului de drenaj post-vaccinare poate evidenţia
lipsa centrilor germinativi şi a foliculilor secundari din centrii germinativi. În majoritatea cazurilor
de deficit al LB toate ţesuturile limfoide, exceptând timusul, sunt hipoplazice, nu au un centru
germinativ bine definit şi au un deficit de plasmocite.
Studiile funcţionale ale LB pot fi utile în definirea naturii deficitului umoral, în special în
investigarea defectelor în sinteza şi secreţia Ig şi a defectelor specifice în subpopulaţiile de LT
reglatoare, dar nu sunt investigaţii de rutină.
Activarea LB
Analiza cantitativă a Ig este un bun parametru de evaluare a funcţiei LB in vivo. În
momentul depistării unui deficit de Ac, alte teste funcţionale ar trebui efectuate.
Ac dirijaţi contra Ig de suprafaţă pot stabili legături încrucişate între aceste Ig (cross-
linking), simulând stimularea fiziologică a LB de către Ag. Pentru acest test folosim fragmente Fab
de Ac anti-IgM, pentru a evita efectul inhibitor al legării Ac de Fc-R. Un cross-linking eficient este
realizat de către bacteriile Staphylococcus aureus de grup Cowan C (SAC) liofilizate. Legarea Ag
provoacă activarea LB - în câteva secunde va creşte concentraţia citoplasmatică a Ca, după câteva
ore se exprimă CD69 şi CD71, iar după 2-3 zile creşte expresia CD25 şi CD23.
Creşterea concentraţiei citosolice a Ca poate fi detectată cu ajutorul reactivilor coloraţi cum
ar fi INDO-1 (legarea acestora de Ca determină modificarea fluorescenţei emise, care poate fi
cuantificată precis prin citometrie în flux). Citometria în flux va analiza şi expresia moleculelor de
activare la suprafaţa celulară.
Analiza ciclului celular este o metodă costisitoare de evaluare a activităţii celulare,
permiţând calcularea numărului de celule în repaus, activate sau în diviziune.
Proliferarea LB
După activare prin legarea încrucişată a Ig de suprafaţă, LB necesită un al doilea stimul
pentru a prolifera, cum ar fi citochine: IL-2, IL-6, IL-14 sau receptori solubili: fragmente solubile de
CD23 sau legarea CD40 de către CD40L.
Pentru a cuantifica proliferarea LB, se va măsura incorporarea timidinei marcate cu tritiu
(3H-T) la 72 de ore. Cultura de LB va fi păstrată într-un incubator timp de 72-96 de ore la 37ºC într-
o atmosferă de 5% CO2. Diviziunea celulară începe la 48 de ore şi se va asocia cu dublarea
conţinutului de ADN. Adăugarea 3H-T în cultură va determina incorporarea acesteia în ADN-ul nou
sintetizat, iar după 24 de ore celulele vor fi recoltate cu un aparat automat, suspensia celulară fiind
transferată pe un filtru de fibră de sticlă. Acest filtru reţine celulele şi astfel şi ADN-ul marcat, iar
radioactivitatea filtrului este cuantificată, fiind proporţională cu replicarea ADN-ului şi cu
proliferarea celulară.
Diferenţierea LB: producţia de Ac
După o incubare in vitro de 5-7 zile, LB se pot diferenţia în plasmocite şi vor produce Ac
care pot fi cuantificaţi din supernatant prin ELISA sau RIA. Aceste tehnici nu vor putea cuantifica
numărul de plasmocite producătoare de Ac. Numărul acestora poate fi determinat prin teste de
formare a plajelor de liză celulară (PFC - plaque forming cell).
PFC – testul hemolizei inverse utilizează eritrocite de oaie care sunt încărcate de Ig
antiumane, de origine de la capră sau de la iepure. Aceste eritrocite sunt incubate cu LB pe un strat
de agaroză. Plasmocitele sintetizează Ig, care intră în agaroză prin difuziune şi formează complexe
imune cu Ig anti-umane de la suprafaţa eritrocitelor de oaie. După adăugare de complement,
eritrocitele aflate în jurul unui LB producător de Ac vor fi lizate, iar numărul plajelor de liză
reprezintă numărul LB producătoare de Ac.
Prin acest test se pot analiza subpopulaţii de LB: eritrocitele încărcate de Ig anti-IgM umane
vor detecta doar LB producătoare de IgM, în timp ce LB producătoare de Ac specifici pentru un
anumit Ag vor fi identificate prin încărcarea eritrocitelor cu un Ag cunoscut.
Testul ELISPOT (enzyme-linked immunosorbent spot assay) utilizează LB etalate în plăci
de cultură celulară acoperite cu Ag. După fixarea Ac produşi pe Ag din cultură, se elimină
supernatantul care conţine Ac nefixaţi şi celulele, apoi se adaugă Ac anti-Ig cuplaţi cu o enzimă,
apoi un gel cu cromogenul corespunzător. Reacţia enzimatică apare acolo unde Ac specifici produşi
de LB au fost fixaţi, rezultând pete colorate, al căror număr este egal cu cel al LB producătoare de
Ac specific.
11.3. Evaluarea imunităţii celulare

Deficitele imunităţii celulare sunt asociate cu infecţii grave sau frecvente la nivelul tractului
respirator, al pielii, intestinului, multe dintre ele fiind dificil de tratat cu terapii standard. Infecţiile
cele mai frecvente sunt produse de organisme intracelulare, în special virusuri, fungi, care la
organismele imunocompetente nu sunt patogene. Deficitele imunităţii celulare devin manifeste încă
din primele luni de viaţă şi pot asocia deficit de creştere. Transferul transplacentar al Ac materni nu
întârzie apariţia manifestărilor acestor deficite.
O primă evaluare se realizează prin hemoleucograma completă cu formula leucocitară,
care poate evidenţia o limfopenie în cazurile de deficit imun sever. Totuşi, poate fi normală în
anumite tipuri de deficite ale imunităţii celulare, astfel încât va fi necesară o analiză a subtipurilor
celulare şi a caracteristicilor fenotipice şi funcţionale ale acestora.
Separarea populaţiilor celulare se realizează prin metodele deja descrise la evaluarea
imunităţii umorale.
În imunofenotiparea prin citometrie în flux, setul de bază utilizat pentru evaluarea raportului
între diverse subpopulaţii celulare este format din Ac anti-CD3, Ac anti-CD4, Ac anti-CD8 pentru
identificarea LT helper şi citotoxice. Această metodă poate fi utilizată şi pentru identificarea
prezenţei sau absenţei anumitor Ag de suprafaţă sau intracelulari importanţi pentru funcţionarea
sistemului imun celular, cum ar fi CD154 sau CD40L la suprafaţa LT, care este deficient în
sindromul hiper-IgM. Citometria în flux va fi utilizată şi pentru monitorizarea răspunsului la
tratament la pacienţii cu deficit imun.
Numărarea celulelor imune este foarte importantă în evaluarea integrităţii sistemului imun,
dar uneori nu este suficientă, fiind necesare studii funcţionale. Există actual atât metode in vivo cât
şi metode in vitro de evaluare a funcţiei LT.
Teste de activare a LT
LT sunt activate şi stimulate să prolifereze la contactul cu Ag specific, dar doar o foarte
mică fracţiune din LT circulante vor recunoaşte un anumit Ag, motiv pentru care vom utiliza
activatori policlonali ai LT pentru evaluarea in vitro a funcţiei LT. Aceşti activatori policlonali pot
fi concanavalina A sau lectine fitohemaglutinine, care stimulează toate LT, indiferent de TCR.
Ac specifici pentru complexul CD3 asociat TCR pot induce formarea de complexe de
molecule CD3 şi să simuleze astfel recunoaşterea fiziologică a Ag, stimulând în acest fel
majoritatea LT. Activarea LT este ulterior evaluată prin măsurarea citochinelor, cum ar fi GM-CSF,
IL-2, IL-4 sau Ifn-γ din supranatantul culturilor.
Prin analogie cu LB se poate determina creşterea concentraţiei de Ca citosolic, precum şi
creşterea exprimării CD69, CD71, CD25 sau, specific pentru LT, creşterea exprimării MHC (HLA-
DR3) la 1-3 zile de la activare.
Testul de proliferare a LT
Capacitatea de proliferare celulară este deseori utilizată ca un parametru funcţional al LT –
test de stimulare limfocitară, test de transformare.
Similar testului de proliferare a LB se evaluează proliferarea LT prin măsurarea încorporării
3
H-T în ADN.
Funcţia LT in vivo
Funcţia LT poate fi apreciată in vivo prin injectarea intradermică a unor Ag la care individul
a fost anterior expus, măsurându-se reacţia cutanată la 48 - 72 de ore. Cele mai frecvente antigene
sunt bacilul Calmette-Guerin şi Candida.
Multitest® Merieux este un test prefabricat, care are 8 capete ascuţite care conţin Ag de
bacterii sau de ciuperci dizolvate în gelatină. Aplicarea acestor capete pe piele va determina
introducerea intradermică a Ag la care marea majoritate a indivizilor au fost deja expuşi. La 48 de
ore se măsoară reacţia cutanată, care corespunde unei reacţii de hipersensibilitate tardivă. Un
diametru al induraţiei de 2 mm este considerat o reacţie pozitivă.
ELISPOT Ifn-γ este o metodă imunoenzimatică utilizată pentru a determina numărul de LT
specifice pentru un Ag.
Ag este pus în contact cu APC şi LT în adânciturile din placa de microtitrare, care sunt
acoperite cu Ac anti-citochină (de exemplu anti-Ifn-γ), apoi sunt incubate timp de 24-48 de ore. LT
stimulate de Ag vor produce Ifn-γ, care va fi fixat imediat de către Ac de la suprafaţa plăcii. La
sfârşitul incubării, celulele vor fi înlăturare prin spălare, iar placa va fi incubată cu un Ac anti-Ifn-γ
marcat cu biotină, iar în timpul al III-lea se va adăuga streptavidina marcată cu o enzimă, care va
transforma substratul într-un compus colorat. Compusul colorat va fi prezent sub formă de puncte
(spoturi) în locul unde a existat anterior un LT activat secretor de Ifn-γ. Numărul de puncte din
100000 de celule va reflecta frecvenţa LT specifice Ag.
Detectarea citochinelor intracelulare
Spre deosebire de tehnica ELISPOT, care identifică doar numărul de LT secretoare de o
anumită citochină, tehnica de detectare intracelulară a citochinelor permite şi identificarea
subtipului celular care produce citochina. După stimulare cu Ag, celulele vor fi incubate cu
brefeldina A, care împiedică exteriorizarea citochinelor secretate, astfel încât o cantitate importantă
de citochină va fi depozitată intracelular. Markerii de suprafaţă ai celulelor vor fi coloraţi cu
fluorocromi care vor emite în spectrul roşu, dar cu lungimi de undă diferite (ex: proteina
clorofiliană peridina pentru CD4 şi aloficocianina pentru CD8), după care se vor permeabiliza
celule cu saponină, ceea ce va permite Ac anti-citochină să pătrundă în celulă şi să se fixeze pe
aceasta. Utilizând o combinaţie de Ac marcaţi (ex: Ac anti-Ifn-γ marcat cu FITC şi Ac anti-IL-4
marcat cu PE) putem distinge celulele în funcţie de tipul de citochină sintetizată. Aparatul va
detecta simultan mai multe culori, permiţând caracterizarea secreţiei de citochine în funcţie de
subtipul celular.
Dozarea citochinelor secretate
Un Ac bispecific va permite captarea citochinelor secretate de către LT activate, direct la
suprafaţa LT. Ac se fixează pe de o parte de CD45, un Ag de suprafaţă omniprezent, iar pe de alta
de citochina secretată care ne interesează. Un Ac secundar anti-citochină, marcat cu un fluorocrom,
se va fixa pe aceasta. Celulele pot fi triate cu ajutorul unui citometru cu flux, sau cu ajutorul unui
câmp magnetic, dacă Ac sunt cuplaţi cu Fe.
În comparaţie cu tehnica de dozare a citochinelor intracelulare, această tehnică permite
păstrarea LT integre, putând astfel fi astfel asociată unor teste funcţionale.
Colorarea cu ajutorul tetramerilor
Tetramerii sunt utilizaţi pentru a colora direct celulele specifice unui Ag. Iniţial se produc
tetrameri de HLA clasă I (ex: HLA-A2) care sunt asamblaţi în jurul unui fluorocrom. Locul de
prezentare a Ag de la toate moleculele de HLA vor avea fixat acelaşi peptid sintetic. Reactivii
rezultaţi vor colora doar LT-CD8+, care vor recunoaşte doar Ag prezentat de HLA-A2. Celulele
astfel marcate pot fi separate cu un citometru de flux pentru a produce linii celulare specifice unui
Ag.
11.4. Evaluarea imunităţii înnăscute

11.4.1. Evaluarea celulelor NK
Celulele NK sunt importante în sistemul imun înnăscut, fiind capabile să lizeze celulele
infectate sau celulele tumorale. Deficitele celulelor NK cresc susceptibilitatea la infecţiile virale, dar
sunt entităţi clinice rare.
Evaluarea numărului de celulele NK se realizează prin citometrie în flux: în mod normal
deviază lumina anterior, ca şi limfocitele, iar Ag de suprafaţă CD56 şi CD16 sunt caracteristice
celulelor NK. Utilizarea mai multor parametrii permite separarea celulelor NK şi evaluarea
numărului acestora.
Evaluarea funcţiei celulelor NK se realizează prin abilitatea celulelor mononucleare
periferice de a induce liza celulelor tumorale sensibile la acţiunea celulelor NK într-un test cu
eliberare de crom.
Linia celulară K562 este o linie eritroleucemică, sensibilă la acţiunea celulelor NK. Se vor
utiliza celule K562 marcate cu 51Cr radioactiv, care vor fi incubate cu celule mononucleare
periferice izolate din sângele pacientului. Celulele NK funcţionale vor liza celulele marcate cu 51Cr,
eliberarând 51Cr în supernatant. Cantitatea de 51Cr eliberată este proporţională cu activitatea litică a
celulelor NK. Acest test nu este accesibil majorităţii laboratoarelor deoarece este necesară
întreţinerea culturilor celulare şi păstrarea radioizotopilor. În plus, testele de citotoxicitate sunt
dificil de standardizat.
11.4.2. Evaluarea PMN

PMN sunt componente esenţiale ale sângelui şi au un rol central în inflamaţia acută.
Capacitatea PMN de a răspunde la o infecţie şi de a o elimina este rezultatul mai multor fenomene:
chimiotaxia la locul infecţiei, aderenţa la locul infecţiei, recunoaşterea şi fagocitarea agentului
infecţios, creşterea metabolismului şi omorârea agentului infecţios fagocitat.
Evaluarea numărului de PMN
Numărul redus de PMN (neutropenie) sau deficitul funcţional al PMN duce la morbiditate şi
mortalitate crescute.
Neutropenia este uşor de depistat printr-o hemoleucogramă completă cu formulă
leucocitară. Reducerea PMN sub 1500/μl determină o creştere a susceptibilităţii la infecţie.
Evaluarea funcţională a PMN
În evaluarea funcţională a PMN ar trebui studiate toate etapele răspunsului inflamator.
Testele care se pot utiliza în acest scop sunt în majoritatea lor scumpe şi complexe şi nu sunt
utilizate în mod curent. Testele pot identifica deficite ale moleculelor de adeziune celulară şi defecte
ale metabolismului respirator celular, care apar mai frecvent decât defectele chimiotaxiei şi ale
fagocitozei.
Dintre diversele molecule de adeziune de la suprafaţa PMN, deficitul de β2-integrine
(CD18/CD11a-c) este cel mai important, determinând deficite ale adeziunii leucocitare.
Fenotiparea prin citometrie de flux poate fi utilizată pentru determinarea nivelului bazal
de expresie al integrinelor, iar cu o stimulare adecvată se poate evalua şi capacitatea lor de a-şi
creşte expresia la suprafaţa celulară.
După recunoaşterea şi ingestia unui material străin, la nivelul PMN au loc modificări ale
metabolismului care duc la generarea de specii reactive ale oxigenului (metabolismul respirator)
care, împreună cu mecanismele non-oxidative, vor determina omorârea agentului infecţios.
Importanţa metabolismului respirator este evidenţiată de morbiditatea şi mortalitatea importante
asociate defectelor acestuia. Mai multe mutaţii au fost identificate ca fiind responsabile de boala
cronică granulomatoasă, o boală caracterizată prin scăderea metabolismului respirator al PMN.
Activitatea metabolismului respirator poate fi evaluată prin mai multe metode: testul de
reducere a colorantului nitroblue tetrazoliu (NBT), citometrie de flux şi chemiluminiscenţă.
Testul NBT implică preluarea NBT de către celule, furnizarea unui stimul de activare
(particule de latex) şi monitorizarea (fotometrică sau microscopică) în vederea obiectivării reducerii
colorantului, care devine astfel albastru.
Citometria de flux se bazează pe reducerea unui alt colorant – dihidrorodamina – DHR.
Acest colorant este preluat de către PMN şi este nefluorescent în celulele în repaus, iar când este
indus metabolismul respirator colorantul este redus şi devine fluorescent, putând fi detectat de
citometru.
Ambele metode pot detecta atât pacienţii simptomatici cu boală granulomatoasă cronică, cât
şi purtătorii asimptomatici.
Chemiluminiscenţa este generarea de lumină prin interacţiunea dintre speciile reactive ale
oxigenului şi organismul ingerat. Prin adăugarea de agenţi de intensificare, lumina generată poate fi
detectată de un contor de scintilaţie. Lumina eliberată este proporţională cu activitatea
metabolismului respirator al PMN, fiind redusă la pacienţii cu boală granulomatoasă cronică şi la
purtătorii asimptomatici. Această metodă are o sensibilitate mai mare decât testul NBT.
11.4.3. Evaluarea complementului
Complementul este o componentă major a răspunsului imun înnăscut, care conlucrează cu
alte componente ale imunităţii înnăscute, dar şi cu sistemul imun dobândit. Sistemul complement
este constituit din 40 de proteine care se activează în cascadă.
Există mai multe deficite moştenite ale complementului. Defectele uşoare sau medii în
sistemul complement nu au manifestare clinică, datorită redundanţei sistemului complement.
Majoritatea componentelor sistemului complement sunt codificate de gene autozomale, astfel încât
un defect heterozigot nu are relevanţă clinică. Indivizii homozigoţi pentru un anumit defect au un
risc mai crescut de infecţii, deficitul putând fi depistat printr-o testare a funcţiei complementului.
Putem utiliza două teste de bază pentru a testa funcţia complementului total:
1. CH50 – complementul hemolitic total, măsoară funcţia complementului pe cale clasică,
2. AH50 măsoară funcţia complementului pe cale alternativă.
Testele măsoară activitatea complementului total în diluţii ale plasmei pacientului asupra
eritrocitelor de oaie care au fost acoperite cu Ac anti-eritrocite de oaie; complexele imune vor activa
sistemul complement. Dacă toate componentele complementului sunt prezente în plasma
pacientului şi sunt funcţionale, eritrocitele vor fi lizate, iar hemoliza poate fi cuantificată. La
pacienţii cu un defect total al unui component hemoliza este absentă, în timp ce la cei cu un defect
parţial hemoliza este redusă.
Pentru a confirma defectul unei componente a complementului trebuie utilizată o metodă
imunochimică de dozare a componentelor individuale. Nefelometria, similară cu cea utilizată
pentru dozarea Ig, este metoda disponibilă pentru a măsura concentraţia individuală a
componentelor complementului.
În cazul suspicionării unui deficit funcţional al componentelor complementului se pot doza
componentele de clivare ale complementului, cum ar fi C4a, C4d, Bb. Prezenţa componentelor de
clivare sugerează prezenţa complementului funcţional.
Există laboratoare de referinţă care oferă teste funcţionale pentru componente specifice ale
complementului.
Deficitele componentelor complementului sunt rare, iar istoricul şi tabloul clinic sunt foarte
importante în stabilirea diagnosticului corect.
11.5. Investigaţii utilizate în diagnosticul bolilor alergice

11.5.1. Diagnosticul in vivo
Înainte de a efectua orice investigaţie trebuie să avem, după o prealabilă informare a
acestuia, acordul pacientului şi cooperarea acestuia.
Testele cutanate nu trebuie efectuate dacă există leziuni la nivelul pielii. Există mai multe
contraindicaţii pentru efectuarea testelor cutanate, majoritatea fiind relative:
- sarcină
- nou-născuţi
- boli sistemice severe concomitente
- administrarea unui imunosupresor
- administrarea unui medicament care poate modifica reactivitatea cutanată: antihistaminice
sistemice, inhibitori ai enzimei de conversie, unele psihotrope
- riscul de a dezvolta o reacţie de hipersensibilitate severă, potenţial dificil de tratat
- boli alergice care pot falsifica rezultatele testelor
- boli infecţioase la nivelul pielii
- pentru testele intradermice: administrarea de inhibitori ai reacţiilor adrenergice.
Substanţele utilizate pentru teste trebuie să conţină o cantitate standardizată de alergen.
Cantitatea de alergen din extractele utilizate se măsoară prin ELISA, iar electroforeza proteinelor
permite determinarea conţinutului de diverse proteine alergenice.
Metodele de testare trebuie să fie standardizate. Pentru testele cutanate prick trebuie să
efectuăm testele preferabil pe faţa internă a antebraţului, distanţa între două teste să fie de minim 2
cm, citirea se va efectua la circa 20 de minute şi se va utiliza o schemă de evaluare. Este necesară
atât evaluarea papulei, cât şi a eritemului.
Atât testele cutanate cât şi testele de provocare vor fi efectuate doar de persoane cu
experienţă, care să aibă la îndemână trusa de urgenţă. Trusa de urgenţă trebuie să conţină stetoscop,
tensiometru, garou, seringi, materiale pentru perfuzie, adrenalină, antihistaminice, corticoizi, β-
mimetice, teofilină. În cazul în care se efectuează teste cu risc crescut de inducere a reacţiilor
anafilactice, vor fi necesare o cale de acces venos, supravegherea pacientului chiar şi după
terminarea testului şi efectuarea testelor în spital.
Trebuie evitată efectuarea testelor alergologice ca şi screening. Ele vor fi efectuate doar
ca o completare a evaluării clinice, care va orienta alegerea tipului de test utilizat şi alergenii aleşi.
În funcţie de tipul de hipersensibilitate suspicionat putem alege teste in vivo sau in vitro
variate:
 hipersensibilitate de tip I – teste cutanate prick, dozaj IgE specifice,
 hipersensibilitate de tip II – test Coombs, agregare leucocitară,
 hipersensibilitate de tip III – dozaj Ig, CI, imunohistologie,
 hipersensibilitate de tip IV – teste de transformare limfocitară, imunohistologie.
Factorii care influenţează rezultatele testelor:
- medicamente: antihistaminice, corticoizi, anumite psihotrope; intervalul fără tratament este
variabil în funcţie de timpul de înjumătăţire al medicamentului.
- modificări ale organului-ţintă: răspuns diminuat în caz de rinită atrofică, papule exagerate în caz
de dermografism
- cofactori: stres, efort fizic, boli infecţioase, radiaţiile UV, variaţiile hormonale, mastocitoza,
intervalul de la ultima reacţie alergică, starea psihică.
Testele cutanate prick sunt testele cele mai frecvent utilizate în explorarea reacţiilor de tip
imediat la pneumalergeni, trofalergeni şi latex. Sunt utilizabile într-un prim pas în explorarea
reacţiilor de tip imediat la medicamente.
Înainte de efectuarea testelor, se vor căuta prin interogatoriu factori ce pot modifica
reactivitatea cutanată şi se va dezinfecta şi degresa pielea. Se aplică picături de extract alergenic la
suprafaţa pielii, la distanţă de minim 2 cm între ele, iar apoi se înţeapă pielea perpendicular prin
aceste picături cu o lanţetă, adâncimea înţepăturii fiind de circa 1 mm. Trebuie să avem grijă să nu
inducem sângerare la înţeparea pielii şi se va utiliza câte o lanţetă nouă pentru fiecare picătură de
alergen. Se vor utiliza întotdeauna soluţii de control: NaCl 0,9% ca şi control negativ şi histamina
ca şi control pozitiv. Reacţiile cutanate vor fi citite la circa 20 de minute şi se vor evalua atât papula
cât şi eritemul, fiind considerate pozitive testele ce determină apariţia unei papule cu cel puţin 3 mm
mai mari decât papula martorului negativ şi cel puţin jumătate din papula produsă de martorul
pozitiv. Pentru măsurare se vor utiliza diametrul cel mai mare şi cel perpendicular pe acesta,
iar media aritmetică a acestora va fi considerată ca diametru al reacţiei cutanate. Există mai
multe posibilităţi de evaluare, dar ar trebui preferate metodele cantitative, obiective.
Evaluare testelor cutanate prick:
 0 (fără papulă, eritem < 3 mm)
 + (papulă 3 mm, eritem 3-5 mm)
 ++ (papulă 4-5 mm, eritem 6-10 mm)
 +++ (papulă 6-7 mm, eritem 11-20 mm)
 ++++ (papulă > 7 mm sau cu pseudopode, eritem >20 mm).
Reacţia imediată este cunoscută sub numele de triada Lewis şi cuprinde: edemul sub formă
de papulă, eritemul care va depăşi în diametru papula şi pruritul asociat celor două.
Reacţiile fals negative pot apărea în caz de anergie cutanată, tehnică necorespunzătoare,
extracte alergenice inadecvate sau perimate, iar reacţiile fals pozitive pot apărea în caz de
dermografism sau de inducere a sângerării în timpul testării cutanate.
Actual există extracte alergenice standardizate pentru foarte mulţi alergeni inhalatori
implicaţi în rinite, conjunctivite sau astm. De obicei se utilizează o serie standard de pneumalergeni
care conţine acarieni, păr de animale (câine, pisică), mucegaiuri şi polenuri de arbori, graminee,
ierburi. Există şi extracte alergenice standardizate pentru alergeni alimentari, dar calitatea acestora
este mai puţin bună.
Dacă nu se pot efectua testele la nivelul antebraţului, o altă variantă este efectuarea lor pe
partea superioară a spatelui, zonă care va putea fi utilizată şi pentru a testa substanţe native –
alimente.
Testele cutanate intradermice pot fi utilizate în reacţiile de tip imediat, pentru a creşte
sensibilitatea testelor sau pentru a determina pragul de reactivitate cum este cazul alergiilor la
veninul de himenoptere. Aceste teste vor fi utilizate şi pentru evaluarea reacţiilor tardive cu mediere
celulară.
Se vor injecta intradermic 0,02-0,05 ml de soluţie care, dacă injectarea este corectă, vor
produce o papulă de 2-3 mm. Vor fi utilizate soluţii de control negativ şi pozitiv, iar testul va fi
considerat pozitiv dacă se înregistrează o dublare a diametrului papulei iniţiale, cu un halou
eritematos. Reacţiile vor fi citite la 15-20 de minute pentru reacţiile imediate, la 6 ore şi la 24 de
ore, uneori şi la 72 şi 96 de ore pentru reacţiile tardive. În interpretarea IDR trebuie să ţinem cont de
factorii care influenţează reactivitatea cutanată precum şi de reacţiile fals pozitive (injectarea unei
cantităţi prea mari de lichid, injectarea intravasculară, utilizarea unor concentraţii prea mari,
dermografism) sau fals negative (anergie cutanată, injectare subcutanată, extracte inadecvate).
Evaluarea testelor intradermice
 0 (creşterea papulei cu <3 mm, a eritemului cu <5 mm)
 + (creşterea papulei cu 3-5 mm, a eritemului cu 5-10 mm)
 ++ (creşterea papulei cu 6-10 mm, a eritemului cu 11-20 mm)
 +++ (creşterea papulei cu 11-15 mm, a eritemului cu 21-40 mm)
 ++++ (creşterea papulei cu >15 mm, a eritemului cu >40 mm).
Testele cutanate intradermice vor putea fi efectuate doar cu substanţe sterile, disponibile
pentru administrarea parenterală.
Riscul de apariţie a reacţiilor anafilactice este mai important în cazul efectuării testelor intradermice
decât în cazul testelor prick, motiv pentru care se preferă întreruperea tratamentului β-blocant
anterior testării (dacă este posibil) şi va fi obligatorie prezenţa unui medic capabil să trateze o
reacţie anafilactică. Se va încep cu concentraţii ale alergenilor cu atât mai reduse, cu cât reacţia
pacientului a fost mai severă.
Testele scratch pot fi utilizate în evaluarea reacţiilor de tip imediat sau tardiv. Se va practica
o incizie superficială cu lungimea de 1 cm, fără a produce sângerare, la nivelul feţei interioare a
antebraţului, după care se va aplica substanţa de testat. Reacţia va fi citită la 20 de minute pentru o
reacţie imediată şi apoi la 6 ore şi 24 de ore pentru reacţiile tardive. Se vor utiliza martorii negativ şi
pozitiv, iar testul va fi considerat pozitiv dacă apar papule cu halou eritematos sau pseudopode.
Datorită unei reproductibilităţi limitate, utilizarea testelor cutanate scratch ar trebui
restrânsă, chiar eliminată.
Testele cutanate patch (epicutanate) sunt teste standardizate, indicate în evaluarea reacţiilor
tardive de tip dermatitic, eczematiform.
Se aplică iniţial substanţa de testat în camere prevăzute cu un pansament special (camere
Finn), care vor fi apoi aplicate pe spatele pacientului şi menţinute timp de 48 de ore. Lectura se va
efectua imediat după înlăturarea testelor şi uneori în ziua 3, ziua 4 şi ziua 7 de la aplicarea testelor.
Evaluarea testelor epicutanate:
 negativ
 (+) : doar eritem
 + : eritem şi infiltrat
 ++ : eritem şi papule
 +++ : eritem, papule, vezicule
 ++++ : eritem, vezicule, eroziuni
 iritaţie : eritem bine delimitat, descrescător.
Substanţele utilizate pentru testarea epicutanată pot fi găsite în comerţ sub formă de serii
standard, fie în vaselină, fie în soluţii apoase. Seria standard europeană conţine metale (nichel,
cobalt, crom), aditivi de fabricaţie (tiuram, compuşi de mercaptonă), colorantul parafenilendiamină,
parfumuri şi arome, excipienţi pentru creme, vopsele (lanolina, parabeni, neomicină, benzocaină).
Alegerea substanţelor care vor fi testate depinde de prezentarea clinică a dermatitei: afectare
periorbitală – compuşi ai cosmeticelor, tratamente oculare, lac de unghii; dermatita mâinilor –
substanţe de îngrijire a pielii, substanţe conţinute în mănuşi, substanţe profesionale, bijuterii. Pot
apărea reacţii fals negative în cazul utilizării unor concentraţii prea reduse, alegerea greşită a
substanţelor de testat, lectură prea precoce sau neinterpretarea testelor la 72 şi/sau 96 de ore, erori
de tehnică, fotosensibilizare.
Puncte-cheie:
1. Testele cutanate pot aduce confirmarea unei sensibilizări la un anumit alergen.
2. Testele cutanate trebuie efectuate după metode corecte: utilizarea controlului pozitiv şi
negativ, extracte alergenice standardizate şi criterii de pozitivitate.
3. Testele cutanate trebuie interpretate întotdeauna în contextul clinic, deoarece putem avea
atât rezultate fals-pozitive cât şi teste fals-negative.
4. Testele cutanate pozitive vor evidenţia o sensibilizare cutanată la alergenul testat, care
nu se va traduce obligatoriu prin alergie la alergeul testat (manifestări clinice la expunerea la
alergen).
Dermografismul şi testul la presiune
Dermografismul poate fi declanşat pe partea superioară a spatelui prin frecare sau scriere cu
un obiect bont. Reacţia normală constă în apariţia unui eritem în câteva minute – dermografism
roşu. Dermografismul urticarian constă în apariţia unui eritem infiltrat care poate fi sau nu
pruriginos. Acesta este constituţional sau poate fi asociat stresului sau secundar unor boli, în special
infecţioase. Dermografismul alb pare a fi legat de o vasoconstricţie locală exagerată, fiind o reacţie
relativ specifică pentru pacienţii atopici, în special pentru cei cu dermatită atopică.
Testul la presiune este utilizat pentru a stabili diagnosticul de urticarie la presiune. Se
suspendă o centură de 10 cm lăţime, cu două greutăţi care însumează 10 kg la nivelul umărului timp
de 10-20 de minute. O altă metodă constă în aplicarea unui cilindru metalic de circa 5 cm diametru
pe faţa anterioară a coapsei timp de 10-20 de minute. Se va urmări apariţia urticariei la 20 de
minute, dar şi la 2-4 ore de la debutul testului.
Testul la cald şi la rece
Testul la cald se realizează prin imersia antebraţului în apă caldă de 38-42ºC timp de 3-5
minute, maxim 10 minute sau prin aplicarea unui cilindru metalic încălzit cu ajutorul apei la 38-
42ºC. Testul va fi considerat pozitiv dacă apar papule urticariene local; se va interpreta testul şi la 2
ore în cazul unui istoric de reacţii tardive.
Testul la rece se realizează prin introducerea antebraţului în apă rece de 15ºC timp de 10
minute sau prin aplicarea unui cub de gheaţă sau a unui cilindru metalic pe pielea antebraţului.
Testul este considerat pozitiv în caz de apariţie a unei papule sau a unui angioedem în momentul
reîncălzirii extremităţii.
Testul la transpiraţie este indicat în cazul unei suspiciuni de urticarie colinergică, ce se
manifestă prin papule mici pruriginoase apărute în caz de transpiraţie la efort, la temperaturi înalte
sau la stres. Testul poate fi efectuat printr-o baie în apă caldă (40-41ºC timp de 10 minute), urcarea
scărilor sau muncă în haine calde.
Teste de provocare
Testele de provocare sunt utilizate pentru:
- explorarea bolilor alergice produse de pneumalergeni, alimente, medicamente în tentativa de a
reproduce manifestările clinice, atunci când explorarea alergologică iniţială este negativă sau pentru
a stabili semnificaţia clinică a rezultatelor patologice ale diverselor teste;
- explorarea unei patologii profesionale;
- cercetarea clinică.
Pentru a efectua teste de provocare este necesară îndeplinirea mai multor condiţii. În primul
rând, sunt necesare consimţământul informat al pacientului şi colaborarea acestuia; este necesară
prezenţa unui medic ce poate trata un şoc anafilactic în orice moment. O altă condiţie este
întreruperea tratamentului ce poate interfera cu rezultatele testelor: antihistaminice, corticoizi local
sau sistemic, bronhodilatatoare, medicamente antileucotriene, anumite medicamente psihotrope,
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; trebuie evitate medicamentele care ar putea
împiedica tratamentul reacţiilor severe care pot apărea (ex: β-blocante). Intervalul de întrerupere a
tratamentului înainte de efectuarea testului, variază, în funcţie de medicamentul utilizat.
Obiectivele testelor de provocare pot fi diagnostice, de confirmare a toleranţei la un
medicament de înlocuire în cazul alergiilor medicamentoase sau de a determina exact doza ce
declanşează simptomele, putând astfel adapta mai uşor regimul de restricţie în cazul alergiilor
alimentare.
Contraindicaţiile testelor de provocare sunt:
- antecedente de reacţii anafilactice severe – cu manifestări respiratorii şi/sau cardio-vasculare
- manifestări non-IgE mediate severe pentru medicamente – boli buloase, manifestări sistemice
- tratament cu β-blocant
- astm instabil sau VEMS<70% din valoarea prezisă
- cardiopatie şi/sau HTA severe sau necontrolate.
Există mai multe tipuri de teste de provocare care pot fi utilizate: test de provocare
subcutanat, prin înţepătură, test de provocare conjunctivală, nazală, teste de provocare bronşică non-
specifice şi specifice, test de provocare labială şi teste de provocare orală, test de provocare
intestinală. În practică sunt utilizate cel mai frecvent testele de provocare orală.
Testele de provocare orală pot fi efectuate în explorarea alergiilor alimentare sau a reacţiilor
la medicamente.
Indicaţiile unui test de provocare orală la medicamente sunt încadrate în patru grupuri:
1. excluderea hipersensibilităţii în cazul unei anamneze non-sugestive şi la pacienţii cu
simptome nespecifice;
2. propunerea unei alternative terapeutice sigure în cazul unei hipersensibilităţi dovedite la
un medicament;
3. excluderea reacţiilor încrucişate la medicamente înrudite, în cazul unei hipersensibilităţi
dovedite;
4. stabilirea unui diagnostic ferm în cazul unui istoric sugestiv pentru o hipersensibilitate la
medicamente, dar cu teste alergologice negative, neconcludente sau nedisponibile.
Testele de provocare orală la medicamente se vor utiliza doar dacă medicamentul este
indispensabil şi/sau frecvent prescris sau dacă alternativele terapeutice sunt puţin numeroase.
Testul de provocare orală la alimente are mai multe indicaţii:
- la pacienţii cu istoric de reacţii la alimente
- stabilirea sau excluderea diagnosticului de alergie sau intoleranţă la alimente
- determinarea pragului de sensibilizare
- estimarea toleranţei, în cazul în care se suspectează că alergia a devenit asimptomatică, în special
la copii
- la pacienţii fără un istoric specific de reacţii la alimente
- dacă un simptom cronic este suspectat de pacient sau de medic că ar fi datorat unui aliment
- dacă pacientul urmează un regim de eliminare necorespunzător, fără istoric de reacţii la alimente,
iar alimentul trebuie reintrodus, dar sunt motive de a suspecta o posibilă reacţie adversă
- dacă este diagnosticată o sensibilizare la un aliment, dar nu se cunoaşte toleranţa clinică la acel
aliment.
Testele vor fi placebo-controlate şi preferabil dublu orb, sau cel puţin simplu orb.
Puncte cheie:
1. Testele de provocare vor fi efectuate doar în unităţi medicale unde este disponibilă
reanimarea de urgenţă.
2. Indiferent de tipul de test de provocare, metodologia de efectuare trebuie sa fie
standardizată şi testul să fie de preferinţă dublu-orb.
3. Testul de provocare trebuie întrerupt la primul semn de apariţie a unei reacţii, moment în
care se va administra şi tratamentul.
4. După efectuarea unui test de provocare pacientul va rămâne sub supraveghere minim 2
ore, în unele situaţii chiar 6-12 de ore.
11.5.2. Diagnosticul in vitro

În cazul utilizării metodelor in vitro în diagnosticul alergiilor, vor fi examinate diverse
lichide din corpul uman, cum ar fi sângele sau secreţiile nazale. Aceste investigaţii vor fi utilizate ca
metode de depistare a unui teren atopic sau ca şi metode complementare în diagnosticul bolilor
alergice.
Metodele in vitro vor putea fi utilizate în locul testelor cutanate în cazul contraindicaţiilor
pentru efectuarea testelor cutanate:
 pacienţi cu boli ale pielii la locul testării
 pacienţi cu risc crescut de reacţii anafilactice la testele cutanate
 alergeni exotici pentru care nu sunt disponibile extracte alergenice standardizate sau când nu
este cunoscută puterea alergenului
 pacienţi care nu pot sau nu vor să întrerupă tratamentul antihistaminic
 studii epidemiologice.
Toate metodele in vitro au un mare dezavantaj: nu se corelează cu severitatea manifestărilor
clinice, chiar dacă vom realiza dozaje precise.
IgE sunt imunoglobulinele implicate în reacţiile de hipersensibilitate de tip I şi pot fi dozate
prin mai multe metode:
- semicantitative: bandeleta sau imunoDOT
- cantitative: RAST, ELISA.
Principiul tuturor acestor metode este în general acelaşi: Ac specific dirijat contra unui
alergen este legat pe bandeleta de celuloză sau pe placă de către alergenul aflat la suprafaţa
acestora, formând astfel complexe Ag-Ac. După spălare, aceste complexe vor fi făcute vizibile de
către un cromogen sau vor fi măsurate prin intermediul unui cromogen sau a unei substanţe
radioactive.
IgE totale cuantificate în ser vor fi exprimate în kUI/l (kilo-unităţi internaţionale/litru), unde
1UI = 2,4 ng proteină. În general dozajul IgE totale este realizat prin ELISA. Concentraţia serică a
IgE totale este dependentă de vârstă, crescând progresiv până la vârsta de 10-15 ani, iar din decada
a II-a până în decada a VIII-a de viaţă se înregistrează o diminuare progresivă a concentraţiei de IgE
totale.
Concentraţia crescută a IgE totale are doar o valoare orientativă. O valoare mai mare de 70
kUI/l susţine un diagnostic de alergie. Valori de 10000 kUI/l pot fi atinse la unii pacienţi alergici.
Există şi boli non-alergice care pot duce la valori crescute ale IgE totale: parazitoze, deficite imune
congenitale, imunosupresia (boala grefă contra gazdă), SIDA sau arsuri grave.
Multitestele sunt utilizate în general în screening şi sunt sisteme care conţin mai mulţi
alergeni frecvent implicaţi în patologia alergică, fixaţi pe bandeletă sau pe plăci (sistem CAP sau
amestecuri lichide de alergeni). Sunt în general teste ieftine, iar un test negativ va exclude în general
necesitatea unor investigaţii suplimentare (teste cutanate, dozaj IgE specifice), dar un test pozitiv nu
va confirma o alergie. Sistemele tip bandeletă sunt mai puţin precise.
IgE specifice se vor doza prin RAST sau un sistem imuno-enzimatic. Metodele permit
dozarea IgE specifice pentru mai mult de 500 de alergeni, iar pentru fiecare dozaj sunt necesare
doar 50 μl de ser sau de alte secreţii. Ca valori de referinţă există seruri standardizate atât pentru a
stabili valoarea IgE cât şi pentru controlul de calitate a metodelor. Valoarea IgE specifice nu se
corelează în general cu severitatea simptomelor.
Triptaza este eliberată în momentul degranulării mastocitelor, cum ar fi în reacţiile de
hipersensibilitate de tip I. Funcţia triptazei este neclară, fiind probabil implicată în punerea la
dispoziţie a bradikininei, dar este mai uşor de dozat decât histamina, care este foarte instabilă.
Triptaza poate fi dozată în diverse fluide, permiţând evaluarea activităţii mastocitelor. Valoarea
normală a triptazei serice la indivizi sănătoşi variază între 1-10 ng/ml.
Valoarea crescută a triptazei în condiţii bazale (>20 ng/ml) este utilă în diagnosticul
mastocitozei, iar valoarea crescută în cazul unei reacţii sistemice va confirma caracterul anafilactic
al acesteia. Pentru dozarea triptazei în cazul unei reacţii sistemice se vor recolta 10 ml de sânge în
tub sec sau EDTA, în primele 2 ore de la debutul acestei reacţii, preferabil intra-vitam sau înaintea
întreruperii procedeelor de resuscitare la pacienţii la care survine decesul în urma reacţiei. Proba
recoltată va putea fi păstrată la 4 ºC maxim 12h înainte de prelucrare în laborator. Interesul dozării
triptazei în special în reacţiile perianestezice este în primul rând medico-legal, triptaza fiind un
marker specific al degranulării mastocitare.
ECP este eliberată de eozinofile prin degranulare, având un efect citotoxic şi neurotoxic şi
nu se găseşte în sânge sub formă liberă. ECP este dozată în sânge după coagularea in vitro a
acestuia şi corespunde cantităţii de substanţă care a fost eliberată de eozinofile.
Valoarea medie prag este de 105 ng/ml, dar valorile pot fi foarte variabile şi nu sunt crescute
în general în caz de rinită alergică. Această substanţă poate fi crescută în reacţiile de
hipersensibilitate de tip I dar şi în bolile parazitare, rinita nonalergică cu eozinofile (NARES) şi
polipoza nazală. Dozarea ECP este utilă în monitorizarea răspunsului la tratament: tratamentul
eficient va determina scăderea valorii ECP.
Puncte cheie:
1. Dozarea IgE totale sau specifice nu este suficientă pentru a diagnostica o boală alergică,
dar sunt complementare istoricului clinic în diagnosticul alergiilor.
2. Cuantificarea triptazei serice este importantă în diagnosticul mastocitozei şi în susţinerea
caracterului anafilactic al unei reacţii sistemice.
12. IMUNODEFICIENŢELE
12.1. Deficitul imun primar

12.1.1.Deficitul imun predominant umoral (imunodeficienţele congenitale B)
12.1.2.Deficitul imun celular (primar limfocitar T)
12.1.3.Imunodeficienţe celulare combinate
12.1.4.Deficite ale mijloacelor nespecifice de apărare
12.2. Imunodeficienţele secundare
12.2.1.Imunodeficienţe ca şi consecinţă a altor afecţiuni
12.2.2.Alte imunodeficienţe secundare
12.2.3.Diagnosticul imunodeficienţelor
12.2.4.Sindromul de imunodeficienţă dobândită (SIDA)
Deficitul imun apare şi se instalează atunci când una sau mai multe componente ale
sistemului imun prezintă disfuncţii fie morfologice, fie funcţionale.
S-a pornit de la observaţia potrivit căreia buna funcţionare a sistemului imun depinde atât de
gradul de dezvoltare, cooperare şi armonizare care există între măduva hematogenă, timus şi ţesutul
limfoid, pe de o parte, cât şi de capacitatea funcţională a sistemului monocit/macrofag, a sistemului
complement şi a mediatorilor moleculari – cum sunt interleukinele, moleculele de adeziune, factorii
de creştere, prostaglandinele. În prezent, se acceptă că deficitul imun poate să fie primar,
consecinţa unui defect congenital al oricăreia dintre componentele menţionate mai sus, fie
secundar când apare ca rezultat direct al unei cauze cunoscute, ca de exemplu: infecţii cronice,
neoplazii, stări de malnutriţie, după radio sau chimioterapie etc. (Tabelul 12 -19).
Deficitul imun poate fi parţial, când interesează doar anumite populaţii celulare, factori
umorali sau mediatori solubili sau total, caz în care are loc afectarea concomitentă atât a
răspunsului imun celular cât şi a celui umoral. Conform cu ultimele clasificări acceptate de către
OMS, imunodeficienţele primare (congenitale) pot fi încadrate în cinci grupe principale:
- deficit imun predominant umoral (limfocite B)
- deficit imun predominant celular (limfocite T)
- imunodeficienţe combinate celulare T şi B
- deficit imun prin lipsa/alterarea funcţiei fagocitare
- deficit al sistemului complement
Deoarece interacţiunile dintre limfocitele T şi B sunt complexe, o clasificare în deficite pure
ale LT şi ale LB este artificială, majoritatea afecţiunilor fiind mixte.
Indiferent însă de cauza deficitului imun luat în discuţie, clinic apar o serie de manifestări considerate
patognomonice şi care atrag sau îndreaptă atenţia medicului în direcţia corectă. Trebuie luate în considerarea trei
tipuri de criteriile diagnostice principale.
- Criterii majore în diagnostic: frecvenţa crescută a infecţiilor (bacteriene, virale, micotice, parazitare),
severitatea crescută a acestora, durata prelungită de timp a infecţiilor, apariţia unor complicaţii sau manifestări
neaşteptate, răspunsul incomplet la tratament (în sensul unor remisiuni parţiale ale episoadelor infecţioase),
frecvenţa mare a infecţiilor cu agenţi oportunişti.
- Criterii de diagnostic moderate: erupţii cutanate (eczeme, candidioză), diaree cronică, întârziere în
creştere, abcese sau osteomielită recurente, prezenţa unor elemente de autoimunitate, hepatosplenomegalie.
- Criterii care fac posibilă asocierea cu stările de imunodeficienţă
(mai ales congenitală): ataxia, teleangiectazia, nanismul dizarmonic, hipoplazia cartilagiilor şi a părului,
endocrinopatiile idiopatice, albinismul parţial, trombocitopenia izolată, eczeme cronice, recidivante, rebele la
tratament, tetania.
12.1. Deficitul imun primar

12.1.1. Deficitul imun predominant umoral (imunodeficienţele congenitale B)
În cadrul deficitului imun primar predominant umoral (celular B) au fost descrise până în
prezent mai multe entităţi clinice (Tabelul 12-2), dintre care le vom descrie pe scurt pe cele
principale.
12.1.1.1. Hipogamaglobulinemia tranzitorie la nou născut
Prin transfer transplancentar, la nou născut există anticorpi (Ac) materni din clasa IgG (IgM
şi IgA practic lipsesc). După primele săptămâni nivelul seric al IgG materne scade, dar din luna a 3-
a de viaţă începe sinteza propriilor anticorpi, la început din clasa IgG, apoi IgM şi IgA. Dacă sinteza
claselor proprii de Ig este întârziată, după luna a 4-a se instalează hipo-gamaglobulinemia
tranzitorie la nou născut. Copilul este predispus la infecţii bacteriene, localizate în special la nivelul
tractului respirator.
Procentul limfocitelor T (LT) şi B (LB) este normal, în schimb, nivelul imunoglobulinelor
(Ig) este scăzut. Evoluţia este favorabilă şi nu necesită în general administrarea suplimentară de
gamaglobuline.
În cazuri severe se obţin bune rezultate prin tratamentul combinat de gamaglobulină şi
antibiotice cu spectru larg.
Tabelul 12-19. Cauzele imunodeficienţelor
1) Hipogamaglobulinemia tranzitorie a nou născutului

2) Hipogamaglobulinemia legată de cromozomul X
3) Imunodeficienţa comună variabilă (grupuri heterogene de copii şi adulţi)
4) Imunodeficitul de IgG Şi IgA cu hiperproducţie de IgM
5) Hipogamaglobulinemia cu timom
6) Deficitul selectiv de IgA
7) Deficitul selectiv al subclaselor de IgG
8) Deficitele combinate ale unor clase/subclase de imunoglobuline
Este cunoscută şi sub denumirea de agamaglobulinemia legată de cromozomul X (de la “X-
linked agammaglobulinemia”), aplasmocitoză sau boala prin lipsă de anticorpi. Boala Bruton are
determinism genetic, este corelată cu cromozomul X şi afectează numai băieţii (1 caz la 100.000
naşteri). Boala se manifestă în primii ani de viaţă (de regulă după luna a 6-a), ca rezultat al unei blocări
a maturării celulelor B în măduva osoasă, tradusă prin scăderea, până la dispariţie, a LB din sânge şi
ţesuturile limfatice (dispariţia foliculilor limfoizi şi a centrilor germinativi din ganglionii limfatici)
şi a plasmocitelor. Cauza bolii este un defect genetic al celulelor B care se opresc din dezvoltare în
faza de limfocit pre-B. În schimb, toate celelalte compartimente ale sitemului imun sunt normale.
Complicaţiile cele mai grave sunt infecţiile piogene recidivante, care răspund însă favorabil la
antibiotice.Tratamentul este substitutiv, se administrează gamaglobuline pe cale intravenoasă (i.v.)
sau intramusculară (i.m.), asociat – acolo unde este cazul – cu antibiotice, pentru prevenirea
apariţiei complicaţiilor.
12.1.1.3. Hipogamaglobulinemia comună de expresie variabilă (CVID – ”Common variable
immunodeficiency”)
CVID se manifestă similar cu boala lui Bruton, dar apare mai târziu, la 20-30 de ani, şi
infecţiile sunt mai puţin severe. Spre deosebire de XLA, sunt afectaţi atât bărbaţii cât şi femeile,
mai ales cei cu un anumit haplotip HLA, iar cauza nu este cunoscută.
12.1.1.4. Disgamaglobulinemii-hipogamaglobulinemii
Disgamaglobulinemiile pot fi selective sau asociate şi apar atunci când există un deficit al
uneia sau alteia din clasele de imunoglobuline (rareori a două clase), datorat lipsei sintezei sau
producerii unei Ig nefuncţionale. Sunt cunoscute deficienţele izotipurilor: IgA, IgM, IgG, ale
subclaselor IgG şi ale lanţului κ, dar cele mai cunoscute sunt deficitele selective de IgA şi de IgG.
Deficitul selectiv de IgA (IgA-D de la “IgA-deficiency”) se caracterizează prin nivele
scăzute de IgA1 şi IgA2 serice şi absenţa IgA secretor, dar cu un număr normal de LB, şi se
datorează lipsei diferenţierii terminale pentru IgA a LB. Este mult mai frecvent la populaţia albă
decât la alte rase, negri şi asiatici. Boala este adesea asimptomatică, dar uneori poate determina
infecţii (localizate de obicei la nivelul arborelui respirator superior şi/sau intestinal). Caracteristică e
creşterea incidenţei bolilor alergice, autoimune, a bolilor gastrointestinale, cutanate şi a
carcinoamelor. Aproximativ 50% din bolnavi au anticorpi anti-IgA şi din acest motiv tratamentul
cu gamaglobuline este contraindicat (la transfuzii şi/sau administrarea de derivaţi sangvini poate
să se producă şoc).
Deficitul selectiv de IgG apare rar şi atunci se evidenţiază doar scăderea sau lipsa uneia ori
a mai multor subclase (IgG-SD), în condiţiile unor nivele normale ale IgG total. Tratamentul este
substitutiv, se administrează, dar numai dacă este cazul, IgG i.v.
Deficitul selectiv de IgG şi IgA asociat cu creşterea IgM este cunoscut sub denumirea de
sindromul hiper IgM legat de cromozomul X- XHM. Subiecţii cu acest deficit sintetizează o
cantitate ridicată de IgM policlonale, dar sunt lipsiţi de IgG şi IgA. Anomalia este acompaniată de o
susceptibilitate crescută la infecţiile bacteriene cu multiplicare extracelulară, la microorganisme
parazitare de tipul Pneumocystis carinii şi la infecţii oportuniste. Clinic se evidenţiază
hepatosplenomegalie, diaree şi o incidenţă crescută a bolilor autoimune (neutropenie,
trombocitopenie, anemie autoimună) datorate auto-anticorpilor de izotip IgM. Boala este cauzată de
mutaţii punctuale la nivelul genei ce codifică ligandul lui CD40 (CD40L/gp39), a cărei urmare este
un defect în comutarea Ig. Adesea este necesară terapia substitutivă cu gamaglobuline.
12.1.2. Deficitul imun celular (primar limfocitar T)

Deficitele imunitare celulare T se datorează unui defect primar al activării şi funcţiei
celulelor T, ceea ce duce la deteriorarea puternică a reacţiilor imune mediate celular, având drept
consecinţă susceptibilitatea crescută la infecţiile cu virusuri, bacterii intracelulare, fungi şi
protozoare. Dat fiind faptul că aceste microorganisme trăiesc şi se multiplică în interiorul celulelor,
inclusiv în fagocite, eradicarea infecţiilor respective este dependentă de imunitatea celulară, deci de
funcţia limfocitelor T. În absenţa acesteia, infecţiile respective sunt severe şi nu răspund la terapie,
fiind adesea fatale.
Diagnosticul imunodeficienţelor celulare T se stabileşte pe baza scăderii numărului de LT
din sângele periferic, răspunsului diminuat al acestora la activatorii policlonali (PHA, Con A),
diminuării sau lipsei reacţiilor de hipersensibilitate întârziată la antigenele ubicvitare (BCG,
Candida, streptokinază-streptodormază). În plus sunt, de obicei, acompaniate de un deficit de
anticorpi, datorat lipsei cooperării limfocitelor Th cu LB, fiind deci un deficit combinat (Tabelul 12-
3).
Tabelul 12-3. Deficitele limfocitare T
Afecţiunea Caractere Manifestări
infecţioase
Deficit de Sindrom Di George Hipoplazia/aplazia Infecţii virale,
dezvoltare a timică cu scăderea bacteriene, fungice,
timusului şi numărului de LT cu caracter recurent
limfocitelor T Ataxia-teleangiectazia Scăderea celulelor Infecţii virale,
T şi a bacteriene, fungice,
plasmocitelor cu caracter recurent
Deficit în Imunodeficienţă Afectează atât LTh Infecţii bacteriene şi
diferenţierea variabilă cât şi LTc/s virale
subpopulaţiilor T
12.1.2.1. Sindromul Di George (aplazia/hipoplazia timică congenitală)
Se caracterizează prin lipsa concomitentă a timusului şi glandelor paratiroide şi apariţia unor
malformaţii localizate la nivelul feţei şi cordului, datorate dezvoltării defectuoase a pungilor
branhiale 4 şi 5, din săptămânile 6-12 ale gestaţiei. Lipsa maturaţiei timice face ca numărul de
limfocite T sangvine să fie foarte scăzut iar cele existente sunt funcţional deficitare (nu răspund la
activatorii policlonali sau aloantigene). La aceşti bolnavi, apar frecvent crize de tetanie – datorate
hipocalcemiei şi în cazuri severe scăderea nivelului de anticorpi. În plus, există o predispoziţie
crescută la infecţii virale, bacteriene (micobacterii), fungice sau cu protozoare. Pentru a fi eficientă,
terapia presupune efectuarea unui transplant de timus fetal sau transplante de măduvă HLA-
identică.
12.1.2.2. Deficite de dezvoltare şi maturare a celulelor T.
Astfel de deficite au fost descrise pentru principalele subpopulaţii de celule T şi anume T
helper (Th) şi T citotoxice/supresoare (Tc/s). Ele apar, de obicei, datorită lipsei de exprimare a unor
molecule implicate în activarea şi funcţia limfocitelor T.
12.1.3. Imunodeficienţe celulare combinate

Imunodeficienţele celulare combinate sunt un grup heterogen de afecţiuni caracterizate
printr-o combinare între deficitul limfocitar T şi cel B. Cauza o constituie anomalia primară a
dezvoltării fie a celulelor T fie a celor B, sau afectarea funcţiei LB apare ca efect secundar al
anomaliei primare limfocitare T. În cadrul unor boli congenitale cu un spectru larg de anomalii, care
implică mai multe organe, pot să apară imunodeficienţe T şi B, de grade diferite (sindrom Wiskott-
Aldrich, ataxia- teleangiectazia etc).
12.1.3.1. Sindromul de imunodeficienţă combinată severă
Sub denumirea de SCID (”Severe Combined Immunodeficiency Disease”) este înglobat un
grup heterogen de anomalii congenitale, caracterizat printr-o diferenţiere şi funcţie deficitară a
limfocitelor T şi B, limfopenie marcată, scăderea imunităţii celulare şi umorale. Au fost descrise
două variante: una care apare numai la băieţi şi este legată de o genă unică de pe cromozomul X
(60% din cazuri), iar cealaltă, ceva mai rară (40% din cazuri), de o genă autozomal recesivă purtată
de alt cromozom.
Boala este totdeauna letală. Ea se manifestă în primele zile după naştere, când se evidenţiază
un număr scăzut de LT şi LB. Ca urmare apar, de la început, infecţii bacteriene, virale şi fungice
grave, cu caracter cronic şi recidivant. Supravieţuirea la un an este foarte rară. Transfuziile de sânge
pot provoca moartea acestor bolnavi, ca urmare a unei reacţii acute de grefă contra gazdă.
Există mai multe variante de SCID:
a. Disgenezia reticulară este cea mai gravă, caracterizată prin absenţa nu numai a limfocitelor T şi
B, ci şi prin cea a celulelor mieloide – agranulocitoză – defectul fiind la nivelul celulelor stem
hematopoietice. Din fericire, boala este foarte rară.
b. Alimfocitoza - cu număr scăzut de limfocite T şi B.
c. Deficitul precursorilor limfocitelor T - LT scăzute, dar LB normale.
d. Deficit de adenozin dezaminază (ADA), sau de purin nucleotid fosforilază (PNP).
Ţesutul limfoid poate să lipsească complet iar timusul, chiar în cazurile în care există, este
rudimentar şi nefuncţional. Copiii afectaţi nu dezvoltă reacţii imune celulare şi nici anticorpi. La
aceştia apar întotdeauna infecţii bacteriene sau virale grave şi mor în jurul vârstei de 1-2 ani.
Tratamentul presupune efectuarea unui transplant de măduvă hematogenă, de preferinţă de la un
geamăn (HLA identic) sau un donor “haploidentic” din familie.
Tabelul 12-4. Imunodeficienţe celulare congenitale combinate

Afecţiunea Defectul imunologic Caractere clinice
SCID - Imunodeficienţa Lipsa celulelor T şi B Infecţii recurente:
severă combinată. Tipuri: Deficienţa celulelor stem virale, fungice,
Disgenezie reticulară limfoide bacteriene, cu
Deficit de adenozin-  IMC,  producerii de protozoare
dezaminază (ADA) anticorp* Mortalitate ridicată
în primele 12 luni
Imunodeficienţe înrudite cu SCID
Deficit al adeziunii Absenţa CD11a, b şi c
limfocitelor Deficit de citotoxicitate şi
migrare Toate
Deficit de MHC de clasa I Absenţa MHC de clasa I şi β2- imunodeficienţele
(sindromul limfocitelor nude) mg înrudite cu SCID se
 IMC,  producerii de Ac caracterizează prin
număr normal de limfocite T şi infecţii recurente şi
B multiple: virale,
Deficit de MHC de clasa II Absenţa prezentării antigenelor bacteriene, fungice,
limfocitelor CD4 cu protozoare şi
Deficit de producere de oportuniste
interleukine (IL-2 sau IL-1) Absenţa activării limfocitelor T
Deficit de receptori de helper, CD4+
interleukine (IL-2R sau IL- Absenţa producerii de citokine
1R)
Deficit de TCR-CD3
Deficit de transcriere a
citokinelor limfocitare T
*  = scădere
12.1.3.2. Imunodeficienţe combinate funcţionale (CID).

Unele imunodeficienţe combinate, înrudite cu SCID sau funcţionale au la bază alterări
moleculare identificate recent prin tehnici moderne (Tabelul 12-4). Alterările genetice pot afecta fie
concomitent ambele populaţii limfocitare, fie afectarea limfocitelor B este indirectă, secundară
leziunii primare de la nivelul celulelor T.
12.1.3.3. Sindromul Wiskott-Aldrich (WAS) (“Wiscott-Aldrich Syndrome”)
Este o boală recisivă legată de cromozomul X, caracterizată prin triada: eczeme, purpură
trombocitopenică şi susceptibilitate la infecţii. La început apare trombocitopenia (care poate să
rămână ca un semn singular, izolat), apoi diareea sangvinolentă şi, în final, infecţiile bacteriene care
prin suprainfecţie favorizează apariţia eczemelor. Imunologic s-au evidenţiat deficite ale funcţiilor
limfocitelor T şi B, precum şi ale trombocitelor. Distribuţia cantităţii de Ig este variabilă, în sensul
scăderii IgM, în timp ce nivelul IgG este normal, iar IgA şi IgE pot fi crescute cum se întâmplă în
dermatitele atopice. Concomitent, se remarcă şi scăderea numărului de LT din sânge şi din organele
limfoide. Numărul trombocitelor este de asemenea scăzut. Rezultatele terapeutice cele mai bune au
fost obţinute prin transplante medulare HLA identice. Remisiuni parţiale apar după splenectomie
(dispariţia hemoragiilor) asociată cu terapie de înlocuire - imunoglobuline serice i.v.
12.1.3.4. Ataxia teleangiectazia (AT)
Boala reuneşte două entităţi distincte: ataxia şi teleangiectazia, datorate unui defect genetic
la nivelul genei de AT (ATM) implicată în repararea ADN-lui celular. Ea se caracterizează printr-
un deficit imun umoral: absenţa selectivă a IgA (50-80% din cazuri), nivele scăzute ale IgE, dar
uneori şi ale IgG total sau IgG2. Funcţia şi procentajul limfocitelor Th, CD4 +, sangvine scade, în
timp ce limfocitele Tc, CD8+ nu sunt influenţate. Boala apare în jurul vârstei de 2-3 ani, debutează
prin manifestări neurologice, interpretate adesea ca fiind convulsii şi tratate ca atare. Moartea
survine din cauza complicaţiilor infecţioase sau a neoplaziilor cutanate. Tratamentul este bazat pe
antibiotice cu spectru larg de acţiune asociate cu administrare de gamaglobulină, se administrează
cu rezultate promiţătoare cure prelungite de hormoni timici.
12.1.3.5. Sindromul Nezelof (displazia timică)
Se caracterizează prin: limfopenie, diminuarea ţesutului limfoid, arhitectura anormală a
timusului şi nivele serice normale sau crescute ale tuturor claselor de Ig. Atât celulele T cât şi B
totale sunt scăzute, dar raportul CD4/CD8 este normal. Clinic se traduce prin hepatosplenomegalie
şi adenopatii generalizate, în condiţiile unei game largi de infecţii virale, bacteriene, fungice şi cu
protozoare (Pneumocystis carinii). Tratamentul constă şi aici în efectuarea (uneori concomitentă sau
în succesiune) a unor transplante medulare şi de timus, asociate cu administrarea de hormoni timici
şi gamaglobuline, pentru a susţine astfel ambele compartimente imune – celular şi umoral.
12.1.3.6. Hiperimunoglobulinemia E asociată cu infecţii recidivante (sindromul Job)
Sindromul Job este o imunodeficienţă rară, apare în primele zile după naştere şi se manifestă
printr-un nivel înalt de IgE, concomitent cu o eozinofilie marcată, în condiţiile unor infecţii
stafilococice (abcese cutanate, pulmonare, articulare, bucale) şi fungice recurente. Numărul şi
funcţia limfocitelor T sunt reduse. Nivelul de IgA secretorie este de asemenea scăzut. În schimb,
sunt mult crescute eozinofilele şi IgE. Tratamentul se face cu antibiotice cu spectru larg de acţiune şi
antifungice, pentru combaterea infecţiilor, în asociere cu terapie imunomodulatoare.
12.1.3.7. Candidoza mucocutanată cronică
Candidoza muco-cutanată cronică este o boală autozomal recesivă, caracterizată printr-un
deficit combinat, atât al limfocitelor T cât şi al monocitelor şi celulelor polimorfonucleare (PMN).
Subiecţii afectaţi fac infecţii fungice repetate, greu de stăpânit terapeutic, care se asociază cu boli
endocrine (în majoritate autoimune) ca: diabet zaharat, anemie pernicioasă, boala Addison,
disfuncţii ale gonadelor. Complicaţiile cele mai grave sunt insuficienţa hepatică şi renală.
Afecţiunea este o piatră de încercare pentru stomatolog, dermatolog şi internist, deoarece, de obicei,
bolnavii sunt “pasaţi” de la un serviciu la altul întrucât până în prezent nu există o schemă
terapeutică satisfăcătoare. Tratamentul presupune combaterea infecţiilor fungice şi administrarea de
hormoni timici (intră în discuţie şi transplantul de timus, dar rezultatele obţinute până acum sunt
mai mult decât modeste).
12.1.3.8. Sindromul limfoproliferativ Duncan
Este o afecţiune cu transmitere recisivă, legată de cromozomul X. El se manifestă, la debut,
prin scăderea, până la dispariţie, a celulelor T, de regulă după o infecţie anterioară cu virusul
Epstein-Barr a limfocitelor B. În cursul evoluţiei bolii pot să apară, ca şi consecinţe ale agresiunii
virale, aplazia medulară, limfoame, hepatite. Aceste manifestări diferite îşi au explicaţia în
comportamentul capricios al limfocitelor T supresoare: fie diminuarea, până la dispariţie a funcţiei
supresoare, favorizând apariţia limfomului B, fie exagerarea acestei funcţii, care conduce în final la
aplazie limfatică şi hipogamaglobulinemie.
12.1.4. Deficite ale mijloacelor nespecifice de apărare

În mod normal, celulele fagocitare au o mare capacitate de aderenţă, endocitoză şi distrugere
a particulelor fagocitate care este augmentată de capacitatea de a produce peroxid de oxigen şi
superoxizi (în special neutrofilele). Multe dintre deficitele acestor celulele evoluează asimptomatic
sau ca infecţii cutanate recidivante şi doar rar se ajunge la forme generalizate fatale (Tabelul 12-5).
Astfel de deficite se manifestă în una din următoarele modalităţi:
- scăderea numărului global de celule,
- alterarea funcţiei de mobilitate şi aderare,
- alterarea funcţiei bactericide.
Indiferent de modalitatea de exprimare a deficitului, elementul comun este susceptibilitatea
la infecţii bacteriene.
Tabelul 12-5. Deficitele congenitale ale celulelor fagocitare

Sindromul Boli infecţioase sau asociate
1. Boala granulomatoasă cronică Infecţii cu bacterii intra şi extracelulare
(CGD) Granuloame
2. Deficitul funcţiei de adeziune Infecţii pirogene generalizate (septicemii)
celulară
3. Sindromul Chediak-Higashi Infecţii cu bacterii intra şi extracelulare
Granuloame
4. Deficit de mieloperoxidază Infecţii cronice cu bacterii intracelulare
5. Deficit în G6- PD Infectii cronice, frecvent în arborele respirator
12.1.4.1. Boala granulomatoasă cronică (CGD) (“Chronic Granulomatous Disease”)
CGD este o afecţiune foarte rară (1/1 milion), care apare în copilărie şi se manifestă printr-
un deficit, adesea fatal, al activităţii bactericide a polimorfonuclearelor (PMN) şi macrofagelor, în
pofida terapiilor agresive cu antibiotice. Deficitul funcţional constă în incapacitatea fagocitelor de a
produce anionul de superoxid, un intermediar reactiv al oxigenului, care constituie mecanismul
principal microbicid (O2  superoxid O2ˉ). Această incapacitate se datorează alterării unor gene
care codifică complexul enzimatic implicat în reducerea oxigenului, alterare moştenită autozomal
recesiv sau recesiv legat de cromozomul X (X-linkată). Bolnavii cu CGD nu prezintă infecţii cu
bacteriile catalaz-negative (streptococi, pneumococi), deoarece acestea produc propriul lor peroxid
de oxigen. În schimb, alte bacterii cu multiplicare intracelulară nu sunt distruse, având ca rezultat
formarea de granuloame, compuse din aglomerate de macrofage activate. Bolnavii prezintă infecţii
cronice, supurative ale pachetelor ganglionare, oaselor, tegumentelor şi viscerelor, splenomegalie şi
hipergamaglobulinemie. Tratamentul se face cu corticosteroizi, sub protecţie atentă de sulfamide şi
antifungice. Recent s-a constatat că IFN-γ dă rezultate foarte bune (stimulează producerea de
superoxid atât de către neutrofilele normale cât şi de cele din CGD).
12.1.4.2. Boala Chédiak-Higashi
Este o afecţiune autozomal recesivă rară caracterizată printr-o incidenţă crescută a infecţiilor
piogene, a septicemiilor, albinism oculocutanat (deficit congenital al pigmentului de la nivelul
ochilor, firelor de păr sau a suprafeţelor cutanate) şi infiltrarea limfocitară a diferitelor organe
nonneoplazică (splenomegalie frecventă, hepatosplenomegalie, adenopatie, anemie, leucopenie,
ulcere cutanate). Boala apare din cauza transportului deficitar, la nivelul neutrofilelor şi
monocitelor, spre lizozomi şi endozomi şi în interiorul acestora. Afectarea acestui transport duce la
infecţii, a celui din melanocite la albinism, a celulelor din sistemul nervos la defecte ale nervilor, iar
în trombocite la hemoragii. Diagnosticul se face prin aspectul gigant al lizozomilor neutrofilelor.
Funcţia bactericidă, chemotactică şi fagocitară a acestora este deficitară, ca şi activitatea celulelor
NK.
12.1.4.3. Deficite ale sistemului complement
Până acum au fost descrise deficite înăscute ale cvasitotalităţii componentelor sistemului
complement. Toate au o modalitate de transmitere autozomal recesivă, cu excepţia deficitului
inhibitorului lui C1 (C1 INH) care se transmite autozomal dominant. În funcţie de care anume din
componente prezintă un deficit, pot apare manifestări clinice diferite (Tabelul 12-6).
Principalele manifestări care atrag atenţia clinicianului, la debutul unor astfel de afecţiuni,
sunt:
- edemul – apărut prin creşterea permeabilităţii vasculare;
- boli prin complexe imune;
- creşterea susceptibilităţii la infecţii.
Consecinţele patologice ale acestor disfuncţii pot fi de asemenea grupate în trei categorii:
- nerealizarea principalelor activităţi ale complementului (opsonizare, fagocitoză, activitate
hemolitică);
- scăderea efectului citotoxic faţa de celulele infectate viral sau faţă de celulele tumorale;
- creşterea susceptibilităţii la infecţii şi la apariţia bolilor autoimune.
Tabelul 12-6. Boli produse prin deficitul sistemului complement

Fracţiunea Manifestare clinică/boli asociate
deficitară
Calea clasică
C1q, C1r, C1s Infecţii piogene, boli autoimune: sindroame lupice,
glomerulonefrite
C2 Infecţii piogene, sindroame lupice, vasculite, polimiozite
glomerulonefrite, purpura Henoch- Schönlein
C3 Infecţii piogene grave (coci Gram negativi),
glomerulonefrite, boli ale complexelor imune
C4 Sindroame lupice, glomerulonefrite
C6 Sindrom Sjögren, sindroame lupice, infecţii cu Neiseria
C7 Spondilită anchilozantă, sclerodermie, infecţii cu Neiseria
Componenţii C5 – C9 Sindroame lupice, infecţii cu Neiseria
Calea alternativă
Properdina, factor D Infecţii piogene, infecţii cu Neiseria
Proteine reglatoare
Factor I Infecţii piogene, boli cu complexe imune
Factor H Infecţii piogene, glomerulonefrite
C1 INH Edem angioneurotic ereditar
DAF şi CD59 Hemoglobinuria paroxistică nocturnă
12.2. Imunodeficienţele secundare

Imunodeficienţele secundare sunt mult mai frecvente decât cele primare, dar în acelaşi timp
mai puţin severe. Există numeroase clasificări ale imunodeficienţelor secundare, care încearcă să
epuizeze o gamă cât mai largă de mecanisme. Fără îndoială fiecare din acestea are o serie de atuuri,
dar şi de limite. În Tabelul 12 -7 se încearcă o sistematizare, cât mai didactică, a principalelor
cauze ale imunodeficienţelor dobândite.
Din punct de vedere etiologic, ele se pot clasifica în două mari categorii: imunodeficienţe ca
şi consecinţă şi totodată complicaţie a unei alte afecţiuni sau imunodeficienţe datorate însăşi
tratamentului făcut pentru altă boală – denumite şi “imunodeficienţe iatrogene”.
12.2.1. Imunodeficienţe ca şi consecinţă a altor afecţiuni

Numeroase afecţiuni primare sau secundare unor stări socio-economice precare se pot
complica cu imunodeficienţe. Cele mai frecvente sunt: infecţiile şi cancerul (Tabelul 12 -7). În urma
unor infecţii virale, ca: rujeolă, rubeolă, monoonucleoză infecţioasă etc., statusul imun este deprimat
pentru mult timp şi revenirea la normal se realizează relativ lent. Prezenţa unei imunodeficienţe
marcate în cursul infecţiilor cu HIV, HTLV-I, CMV, precum în infecţiile bacteriene cronice
(tuberculoză, bruceloză, lepră, rickettsioze) sau parazitare (malarie) este binecunoscută. Reamintim
caracterele clinice ale imunodeficienţelor, dar trebuie să subliniem faptul că diagnosticul de
certitudine este furnizat numai de analizele paraclinice de laborator.
a. Creşterea riscului la infecţii: bacteriene, micotice, virale, inclusiv oportuniste. La aceşti
pacienţi, infecţiile orale sunt frecvente şi greu de controlat: gingivite (inclusiv ulcero-
necrotică), abcese dentare, parodontite, stomatite aftoase, candidoză bucală etc. Riscul este cu
atât mai mare după manoperele terapeutice: extracţii, detartraj etc.
b. Durata prelungită a infecţiilor şi severitatea lor.
c. Răspunsul incomplet la terapie şi apariţia recidivelor.
d. Remisiunile sunt adesea doar parţiale.
12.2.2. Alte imunodeficienţe secundare

Cauzele imunodeficienţelor secundare sunt multiple, adesea ignorate atât de bolnav cât şi de
medic, ca de exemplu: malnutriţia (inclusiv alimentaţia unilaterală carenţială), senescenţa şi şocul
psihic sau fizic.
În plus, pe lângă modalităţile terapeutice generatoare de depresii marcate ale imunităţii –
iradierea, administrarea de citostatice, dializă etc – trebuie avuţi în vedere şi alţi factori care pot
duce la imunodepresii secundare greu de tratat, ca: toxicomania, expunerea îndelungată
profesională la substanţe toxice (în agricultură, industrie, chiar unii aditivi alimentari), hipo sau
hipertermia etc. (Tabelul 12 -7). Adesea chirurgii şi medicii stomatologi se plâng de infecţiile,
aparent nejustificate, apărute după operaţii, infecţii cu evoluţie severă, care nu răspund la cele mai
noi antibiotice cu spectru larg. Din nefericire, o serie de factori îşi cumulează efectul
imunosupresor, favorizând infecţiile exogene şi chiar endogene: tramatismul operator
(traumatismele în general), transfuziile, unele anestezice etc.
12.2.3. Diagnosticul imunodeficienţelor
Spre deosebire de imunodeficienţele primare, unde examenul clinic poate furniza indicii
relevante, în imunodeficienţele secundare suverane sunt numai examinările paraclinice.
Trebuie să subliniem faptul că depistarea acestora şi identificarea compartimentului afectat
reprezintă la noi în ţară încă un deziderat. Adesea bolnavii colindă de la un medic la altul, sunt
etichetaţi cu diverse diagnosticuri şi supuşi la tratamente complet diferite, care, în cele mai multe
cazuri, sunt ineficiente. Nu rareori ei sunt consideraţi ipohondri, neurotici, isterici sau pur şi simplu
pisălogi, fiind evitaţi de majoritatea medicilor.
În afara unei susceptibilităţi la infecţii recurente, uneori grave, rebele la terapie,
simptomatologia nu este specifică. Testele de laborator standard (numărul leucocitelor, tablou
sangvin, VSH, proteinogramă, inclusiv cantitatea imunoglobulinelor serice) sunt globale şi grosiere.
Ele nu pot evidenţia alterările apărute mai ales la nivelul imunităţii celulare, compartimentul afectat
cel mai frecvent şi cel mai puternic în majoritatea situaţiilor expuse mai sus.
Din acest motiv este necesară intrarea în practica clinică, aşa cum se face în ţările occidentale, a
unui număr cât mai mare de metode moderne de investigare in vitro a parametrilor imunităţii
celulare. Dacă este puţin probabil ca în cariera unui medic obişnuit să fie întâlnită una din rarele
imunodeficienţe congenitale primare, cu siguranţă că acesta se va întâlni zilnic cu cele secundare,
dar adesea va trece pe lângă ele fie din imposibilitatea obţinerii unor dovezi paraclinice, fie în
necunoştinţă de cauză.
Majoritatea formelor de imunodeficienţă secundară îşi găsesc un echivalent funcţional în
afectarea populaţiilor şi subpopulaţiilor limfocitare, a celulelor fagocitare, anticorpilor şi
mediatorilor moleculari implicaţi în răspunsul imun.
În funcţie de cauza care a generat deficitul imun şi compartimentul afectat, s-au imaginat
scheme terapeutice cu rol de corectare a acestuia sau chiar de stimulare.
Tabelul 12-7. Cauzele imunodeficienţelor câştigate

1. Secundare/ consecinţa altor boli
Malnutriţie Boala mizeriei, detenţie îndelungată
Subnutriţie proteică, alimentaţie unilaterală religioasă
sau de altă natură
Pierderi proteice: arsuri, enteropatii, catabolism crescut
Infecţii Virale: HIV, HTLV-1, virusul rujeolei, rubeolei,
herpesului, hepatitelor, citomegalic, Epstein-Barr
Bacteriene cronice (tbc, leptospiroză, rickettsioze,
febra Q, bruceloză, lepră) şi/sau acute sistemice
Fungice
Parazitare (malarie)
Tumori maligne Boli limfoproliferative: leucemii acute şi cronice,
limfoame, mieloame, boală Hodgkin, metastaze
osoase ale tumorilor solide
Cancere avansate, metastaze diseminate
2. Iatrogene
Imunosupresive Corticosteroizi
Alkilanţi (ciclofosfamidă, clorambucil)
Antagoniştii purinelor (azatioprină, 6-MP)
Ciclosporina A, FK 506
Ser/gamaglobuline antilimfocitare, AcMo anti-LT,
anti-subpopulaţii T, anti-molecule de adeziune etc
Iradiere Raze X, emiţătoare ,  şi  (canceroşii trataţi)
După transfuzii Transfuzii repetate după intervenţii pe cord deschis
După plasmafereză/ dializă În boli renale cronice
Şoc operator/ traumatic Inclusiv după anestezice (dar de scurtă durată)
Splenectomie
3. Alte cauze
Imunosenescenţă Vârstă înaintată
Substanţe imunotoxice Hidrocarburi polihalogenate şi aromatice (PCB, TCDD)
Organotine (DBTC, DOTC)
Metale grele
Toxicomanie Mai ales la drogurile utilizate i.v.
Depresie/ Inclusiv epuizare fizică sau psihică (după sesiunile de
şoc psihic examene la studenţi, epuizare intelectuală, nervoasă etc)
Hipo/hipertermie Imunodeficienţa europenilor aflaţi la poli sau tropice
12.2.4. Sindromul de imunodeficienţă dobândită (SIDA)

Virusul bolii, HIV, a fost descoperit în Franţa în 1983 de către Luc Montagnier, dar
brevetarea a avut loc 6 luni mai târziu la National Institute of Health din Bethesda USA de echipa
americană condusă de Robert Gallo. Denumit iniţial LAV (virusul asociat limfadenopatiei),
respectiv HTLV-III (virusul limfotropic T uman), este astăzi cunoscut sub denumirea de “Human
immunodeficiency virus” sau prescurtat HIV. Există două tipuri diferite: HIV-1 care are o extensie
mondială, fiind descris în cvasitotalitatea ţărilor, HIV-2 cu precădere în ţările din Cornul Africii
(Coasta de Fildeş în particular) şi cu tendinţă de extindere în India.
Infecţia cu HIV are ca rezultat final scăderea dramatică nu numai a imunităţii specifice
(adaptive), ci şi a imunităţii nespecifice (înnăscute). Imunodepresia este în prezent atribuită pe de o
parte depleţiei limfocitelor T helper CD4+, având drept rezultat apariţia infecţiilor şi tumorilor, iar
pe de altă parte unor anomalii funcţionale ale sistemului imun, independente de scăderea numărului
de celule CD4.
Chiar dacă nu se cunosc cu precizie toate funcţiile genelor care codifică HIV, cercetătorii
sunt de acord că scăderea progresivă a subsetului de limfocite T helper CD4 + duce la alterarea
funcţională a întregului sistem imun, pornind de la ganglionii limfatici şi ajungând până la celulele
dendritice, macrofage şi celulele NK a căror funcţie este profund alterată. La fel, apar perturbări ale
capacităţii de reacţie la nivelul unor mediatori solubili, cum sunt citokinele, interferonii, precum şi
ale moleculelor de adeziune celulară.
12.2.4.1. Imunopatologia infecţiei cu HIV
Scăderea procentuală şi a numărului absolut de limfocite CD4+
În mod normal în sângele periferic numărul absolut al limfocitelor T CD4 + este aproximativ
1000-1200 celule/mmc. În cursul progresiei bolii acestea scad până la 100 sau chiar sub 100
celule/mmc în SIDA pe deplin instalată sub acţiunea directă a HIV (Figura 12-1). Această scădere
se produce în decurs de câteva luni, până la peste 10 ani, în funcţie de reactivitatea individului
infectat. Este bine cunoscut faptul că LT helper reprezintă subpopulaţia cu rol esenţial în edificarea
răspunsului imun celular şi umoral la diferitele microorganisme şi din acest motiv pacienţii cu
SIDA sunt extrem de susceptibili la infecţii. Majoritatea infecţiilor oportuniste şi a neoplaziilor apar
atunci când numărul absolut de celule CD4 din sânge este mai mic de 200/mmc.
Cauzele scăderii acestui subset de limfocite T sunt consecinţele directe şi indirecte ale
infecţiei cu HIV (Tabelul 12 -8).
Figura 12-1. Modul de infectare a celulelor T helper de către virusul HIV
 Efectele citopatice directe se datorează mai multor cauze:

- Producerea de virioni, eliberarea lor prin înmugurire şi exprimarea gp41 creşte
permeabilitatea membranei celulare, ducând la moarte prin liza osmotică.
- Formarea sinciţiilor, a unor celule gigante multinucleate, datorită fuziunii membranelor
celulelor T (prin intermediul interacţiunii dintre gp120 şi CD4, precum şi acţiunii moleculei gp41).
Formarea sinciţiilor produce nu numai moartea celulelor infectate viral, ci şi a celor neinfectate,
care au fuzionat cu celulele infectate.
- Producerea de virioni interferează cu sinteza proteinelor proprii ale celulei, ceea ce duce
în final la moartea acesteia.
 Efectele citopatice indirecte sunt datorate:
- Distrugerii celulelor infectate de către limfocitele T citotoxice, care recunosc Ag străine
virale.
- Inhibiţiei maturării limfocitelor în timus.
- Apoptozei generate de legarea încrucişată a moleculelor CD4 de către gp120 solubil.
Tulburări funcţionale ale sistemului imun
Deteriorările funcţionale ale sistemului imun sunt mai subtile şi apar înainte de scăderea
semnificativă a celulelor CD4. Ele se manifestă prin:
 scăderea răspunsurilor imune la antigenele de rapel, a limfocitelor T cu memorie;
 răspunsuri slabe ale limfocitelor T citotoxice (CD8) în cazul altor infecţii virale;
 scăderea răspunsurilor umorale la antigene (neoantigene), cu toate că nivelul
imunoglobulinelor serice poate fi crescut.
Mecanismele prin care apar aceste disfuncţii nu sunt complet elucidate. Sunt incriminate o
serie de cauze:
– blocarea interacţiunii dintre limfocitele T helper şi APC, datorită gp120 solubile
eliberate din celulele infectate, care blochează legarea moleculei CD4, a limfocitelor neinfectate, de
MHC de clasa II de pe APC, inhibând astfel răspunsul limfocitelor T la antigenele solubile;
– scăderea subsetului limfocitar Th1 inductor (care secretă IL-2 şi IFN-) şi diferenţierea
preferenţială înspre Th2 helper pentru producerea de anticorpi (sintetizatori de IL-4, 5, 6, 10) ceea
ce creşte susceptibilitatea la infecţiile cu microorganisme intracelulare;
– macrofagele (ca şi celulele dendritice) infectate nu sunt omorâte de HIV (deoarece
pentru citotoxicitatea indusă de virus este necesar ca celula să posede un număr mare de molecule
CD4), dar funcţia lor este afectată şi în plus ele devin principalul rezervor de HIV care infectează
limfocitele T din ţesuturile limfoide: ganglioni şi splină (inclusiv în creier şi plămân).
Tabelul 12-8. Mecanismele de producere a imunosupresiei în SIDA

Mecanism Efect patologic
+
Liza limfocitelor T CD4 , datorată înmuguririi virionilor şi inserării
glicoproteinelor env
Formarea sinciţiilor celulare prin interacţiunea gp120-CD4 şi gp41 Scăderea numărului de limfocite
Interferenţa cu sinteza proteinelor celulei T CD4+ prin mecanisme directe
Efectele toxice celulare ale gp120
Liza celulelor infectate viral de către celulele T citotoxice CD8 şi prin
ADCC Scăderea numărului de limfocite
Inhibiţia maturării timice a limfocitelor T T CD4+ prin mecanisme indirecte
Apoptoza produsă de către legarea încrucişată a moleculelor CD4 de
către gp120
Blocarea interacţiunii LT helper cu APC (CD4 cu MHC de clasa II)
Deteriorarea funcţională a celulelor NK şi macrofagelor
Distrugerea arhitecturii ganglionilor limfatici şi splinei, a reţelei de
celule dendritice foliculare Deteriorarea funcţională a
Diminuarea selectivă a limfocitelor T cu memorie şi comutarea sistemului imun
diferenţierii spre subsetul Th2
Răspunsul imun la infecţia cu HIV

La bolnavii infectaţi cu HIV s-au constatat răspunsuri imune, pentru îndepărtarea virusului,
atât mediate celular cât şi umoral, similare cu cele din alte infecţii virale. Din nefericire, acestea nu
numai că nu pot eradica infecţia, ci au chiar un efect de potenţare a acesteia prin stimularea
endocitozei, mediate prin receptori Fc, a particulelor virale acoperite de anticorpi.
Apariţia răspunsului imun umoral, al anticorpilor anti-HIV – denumită seroconversie - are
mare importanţă în dignosticul infecţiei, dar, din păcate, aceştia sunt ineficienţi în protecţia anti-
virală. Primii anticorpi care se dezvoltă sunt cei anti-anvelopa virală, anti-gp120 şi anti-gp41
(datorită imunogenităţii ridicate a acestor glicoproteine) şi sunt prezenţi la marea majoritate a
bolnavilor. Anticorpii anti-p24 sunt de asemenea frecvenţi, motiv pentru care au importanţă în
diagnosticul infecţiei, ca şi cei împotriva produselor genelor gag şi pol. Aşa cum am menţionat, nici
unul din aceştia nu neutralizează virusul dar contribuie la selecţia particulelor virale cu cea mai
mare variabilitate genetică. Există titruri foarte mici de anticorpi neutralizanţi (în special anti-
gp120) care se pare că sunt implicaţi în reacţia de citotoxicitate celulară-mediată de anticorpi
(ADCC). Seroconversia este o dovadă evidentă a prezenţei unui răspuns imun faţă de HIV şi este
responsabilă de reducerea drastică, aproape de dispariţie, a virionilor din sângele periferic.
Evoluţia bolii este influenţată de cofactori, care accelerează infecţia cu HIV: a) activarea
limfocitelor T prin: infecţii, graviditate, sau la nou născuţi şi copii (până la 50% din copiii infectaţi
în perioada perinatală fac SIDA în decurs de 2 ani); b) supresia limfocitelor T datorată: malnutriţiei,
medicamente imunosupresoare şi infecţiilor cu microorganisme imunosupresoare (de exemplu cu
virusul citomegalic - CMV).
12.2.4.2. Manifestări clinice

Se poate spune că virusurile HIV sunt nu numai extrem de simplu alcătuite (au doar câteva
gene), dar sunt şi sensibile la factori fizico-chimici obişnuiţi şi “fidele” în totalitate celulelor CD4 +,
singurele în care se autoreplică. Tot ceea ce apare ulterior, pe parcursul a luni sau ani, uneori zeci de
ani, se consideră a fi epifenomene ale depleţiei acestor celule.
Cursul tipic al unei infecţii cu HIV are un aspect iniţial necaracteristic. Primele 2-6
săptămâni după infecţie sunt fie asimptomatice fie prezintă o simptomatologie nespecifică, similare
gripei sau unei banale “răceli”, sindrom HIV acut, cu: febră, cefalee, dureri de gât cu faringită,
limfadenopatie generalizată şi rash.
În sângele periferic există o viremie abundentă, acompaniată de scăderea marcată a LT
CD4 circulante şi de activarea LT CD8+, care distrug celulele infectate. Viremia acută este urmată
+
de producerea de anticorpi sau seroconversie. După faza inţială urmează faza clinic latentă care
poate dura de la luni de zile, până la 10 ani. În această perioadă particulele virale extracelulare sunt
puţine sau chiar inexistente, boala progresând însă în ţesuturile limfoide periferice, care pot să
dezvolte o adenopatie generalizată, dar organismul gazdă rămâne imunologic competent. Unii
bolnavi prezintă anumite simptome clinice denumite ARC ("AIDS-related complex") care cuprind:
febră persistentă, diaree, pierdere în greutate, transpiraţii nocturne, adenopatie generalizată,
inflamaţii cutanate.
Figura 12-2. Manifestările clinice principale ale SIDA (tumorile pot interesa ganglionii limfatici,
plămânul sau tractul gastro-intestinal).
Doar faza tardivă, terminală, simptomatică este de fapt SIDA, în literatura engleză AIDS (de
la "Acquired immunodeficiency syndrom") . Ea apare după mai mult timp, uneori după 10 ani,
atunci când numărul de celule CD4+ scade sub 400/mmc. Dacă acestea scad sub 200 celule/mmc
bolnavii prezintă infecţii oportuniste, neoplazii maligne, caşexie şi degenerare a sistemului nervos
central (encefalopatia din SIDA).
Virusurile HIV nu produc o boală anume. Pe de altă parte se poate spune că nu există
sindroame importante în patologie în care să se excludă aprioric o infecţie cu HIV. De aceea în cele
ce urmează vom enumera principalele manifestări care apar în boala SIDA şi, acolo unde este cazul,
agenţii oportunişti consideraţi a fi cauza directă a afecţiunilor (Figura 12-2).
Manifestări digestive
Sunt cele mai frecvente şi mai importante; scăderea celulelor CD4 facilitează instalarea
infecţiilor oportuniste şi a proliferărilor maligne.
Triada caracteristică, care trebuie să atragă atenţia este alcătuită din:
 Diaree cronică – peste 300 ml scaun neformat, mai mult de 30 zile;
 Disfagie – localizată endoscopic la joncţiunea celor 2/3 superioare cu treimea inferioară a
esofagului şi datorată uneori atât stricturilor, cât şi depunerilor de Candida albicans;
 Icter colestatic.
Frecvent, pot să apară şi fenomene de malabsorbţie (pentru lipide, vitamina B12, D-xiloză).
Endoscopic se evidenţiază uneori sarcom Kaposi cu localizare esogastrică candidoză
esofagiană, colită ulceroasă. Macroscopic, apar semnele proliferării sarcomatoase Kaposi, leziuni de
ulcer, o colită necrozantă, ulceroasă sau pseudomebranoasă, uneori apar şi leziuni minore, cum
sunt: candidoza esofagiană, duodenita eritematoasă.
Manifestări respiratorii
Sunt frecvente pneumoniile şi bronhopneumoniile. La debut apare febra, tusea seacă iritativă
apoi productivă, uneori senzaţia de sufocare. În Tabelul 12 -9 sunt prezentaţi principalii agenţi
etiologici şi simptomatologia pe care o produc.
Manifestări cutanate
Cuprind o gamă largă de afecţiuni, multe dintre ele fiind semnalate în mod obişnuit şi la
persoanele sănătoase. S-a observat o incidenţă crescută a mononucleozei infecţioasă şi a rash-ului
cutanat, cu debut precoce, nepruriginos şi localizare în special pe trunchi şi membre. Principalele
manifestări cutanate sunt înscrise în Tabelul 12-10.
Tabelul 12-9. Etiologia infecţiilor respiratorii în SIDA

Etiologie Agentul infecţios Simptomatologie
Parazitară Pneumocystis carinii Raluri crepitante, opacităţi reticulonodulare bilaterale cu
Toxoplasma gondi sau fără pseudochisturi uneori pneumotorax
Criptospordium
Virală Citomegalovirus Debut progresiv, opacităţi interstiţiale difuze ±
Adenovirusuri
V. Hepes simplex I şi II
V. Epstein-Barr
Fungică/ Cryptococcoza Pneumonii cu debut insidios, evoluţie fatală; la copii
micotică Aspergiloza fenomene de alveolită, bronşiolită.
Candida pulmonară
Bacteriană Mycobacterii atipice Simptomatologie pulmonară redusă, predomină
(avium intracellulare, hepatosplenomegalia. Se asociază cu pericardită. Se
xenofi, kansasii) izolează greu din produse biologice şi dau pneumonie
Nocardia, Rhodococcus trenantă, rezistentă la antibioterapie
Tumorală Sarcom Kaposi Pleurezie bilaterală, adesea hemoragică
Radiologic opacităţi reticulare perihilare, hemoragice
Afecţiuni neurologice
Afecţiunile neurolgice cuprind practic toată patologia, fiind greu de diagnosticat etiologia
virală a bolii de la primele ei manifestări. Clasificarea pe care o prezentăm este făcută mai ales în
scop didactic, deoarece frecvent unele dintre semnele sau acuzele pe care le prezintă bolnavul, se
întâlnesc la mai multe sindroame (entităţi clinice) (Tabelul 12-11).
Tabelul 12-10. Manifestările cutanate din SIDA

Leziuni cutanate:
Dermatită seboreică (ajunge până la 40-83% la cei cu SIDA, faţă de 3% în
populaţia generală)
Eczema atrofică (cu deficit imun congenital)
Acneea ( de 3 ori mai frecventă decât în populaţia generală)
Hidrosadenita
Vitiligo
Pelada
Manifestări autoimune:
Vasculare
Purpura trombocitopenică
Purpura vasculară a membrelor inferioare
Vascularitele limfocitare
Generale
Sindrom Reiter
Psoriazis
Leziuni tumorale, hiperplazii vasculare:
Limfom
Sarcom Kaposi localizat mai ales pe plante şi gambe
Carcinom spinocelular cutanat multiplu cu dezvoltare rapidă
Condioame acuminate localizate în zona vulvo-vaginală sau perianală
Tabelul 12-11 Afecţiuni neurologice în SIDA
Manifestare Etiologie Manifestări
clinică
1. Sindroame Parazitară: Toxoplasma gondi În funcţie de localizare: cefalee,
tumorale Hematologică: limfom cerebral ameţeli, afazie, stări convulsive
primitiv
2. Sindroame Limfomatoasă
meningeene Bacilară (cu 60% mai frecventă decât Cefalee, vertij, stări de obnubilare,
în populaţia generală vărsături, astenie, adinamie
Bacteriană (mai ales gram -)
Parazitară (Cryptoccocus)
Micotică (Canidida)
3. Sindroame Virală: encefalita cu CMV,
demenţiale Herpes zoster Hemipareze, afazie, apraxie
După infecţii alimentare cu Salmonella
Encefalită Depresie psihică, tulburări de
subacută Etiologie infecţioasă polimorfă – de memorie, tulburări de caracter,
(AIDS-dementia multe ori fără o cauzalitate directă dificultate de concentrare, apraxie,
complex) dezinteres faţă de profesie
5. Sindroame Infecţii cu reprezentanţi din familia Mielopatia vacuolară, mielopatia

medulare Herfetoviridae anterior necunoscută herpetică, compresiuni medulare
(sindrom lezionar rahidian)
6. Sistemul nervos Infecţii cu virusuri ADN (adeno, Poliradiculonevrită acută
periferic herpes) şi/sau ARN (rujeolă, rubeolă, inflamatorie (clinic similară cu
v. Coxsackie, Corona, Myxovirusuri) Sindr. Guillon-Barré)
Mononevrite multiple
Axonopatia distală
Polimiozită
Deficit muscular proximal
7. Neuropatia Tulburări de ritm cardiac,
sistemului nervos ? HIV hipertensiune ortostatică
autonom
Manifestări psihiatrice
Expresia acestor manifestări este foarte largă. De obicei apar secundar diagnosticului
serologic de HIV, în fazele de ARC (”AIDS-related complex” – subiect HIV pozitiv fără
manifestări clinice caracteristice) sau de boală SIDA – atunci când este deja evidentă imunodepresia
celulară şi prezentă gp160. Se pare că incidenţa acestor manifestări este mai mare printre
toxicomani decât în colectivităţile de homosexuali şi apare cu precădere la cei care iniţial au
prezentat manifestări digestive ale infecţiei.
Cele mai obişnuite sunt tulburările de comportament, tentativele de suicid, sindromul anxios
depresiv, stările psihotice şi confuzionale, tulburările cognitive cronice. Schematic ele pot fi
încadrate în patru grupe: sindrom anxios-depresiv, tulburări de comportament, status psihotic şi
sindroame cerebeloase.
12.2.4.3. Diagnosticul de laborator

Din numeroasele studii, care s-au făcut de-a lungul ultimilor 15 ani, s-au putut desprinde
câteva observaţii cu importanţă practică pentru diagnostic (Figura 12-3).
La începutul bolii este prezentă de regulă proteina p24.
Perioada de infecţie (ARC) este caracterizată de prezenţa tuturor, sau a marii majorităţi a
antigenelor virale, pornind de la p18 şi până la gp160.
În stadiul final de boală, SIDA, dispar toate fracţiunile proteice cu excepţia gp160 – care
rămâne până la moartea pacientului.
Figura 12-3. Markerii serologici şî celulari din cursul infecţiei cu HIV. Evenimentele înscrise după linia
întreruptă (între stadiul I şi II; în stadiul II) se produc numai în cazul progresiei bolii. La unii dintre bolnavii cu
evoluţie spre SIDA apare o scădere a Ac anti-nucleocapsidă, urmată de creşterea ulterioară a Ag nucleocapsidei.
(Ag. caps = antigene ale nucleocapsidei; Ac. Caps = anticorpi anti-nucleocapsidă: anti-p24 sau p17).
Aşa după cum se observă şi din Figura 12-3, momentul iniţial al afecţiunii nu poate fi
precizat. Se apreciază că între contactul infectant şi apariţia Ag p24 (sau p25 după unii autori) poate
să treacă un interval variabil de timp, de săptămâni sau chiar de luni. Ceea ce nu înseamnă că
pacientul nu este infectat şi nu poate transmite boala mai departe. Tehnicile actuale nu sunt încă
suficient de sensibile pentru a permite depistarea precoce a virusului, la titruri extrem de scăzute.
Acest interval de timp, între contactul infectant şi evidenţierea Ag p24, este cunoscut sub denumirea
de “fereastra negativă”, în care orice subiect poate, prin contact sexual sau sânge (singurele
modalităţi de extindere a epidemiei), să transmită mai departe boala, involuntar. De aici şi drama
milioanelor de subiecţi, mai ales copii, contaminaţi fără voie – la care diagnosticul se pune prea
târziu.
Tehnicile de laborator utilizate în diagnostic sunt foarte numeroase, variate şi în continuă
dezvoltare. O dată la 3-4 luni, apare pe piaţă o nouă tehnică, cu avantajele şi dezavantajele aferente.
Unele, prin omologare, sunt accesibile laboratoarelor uzuale şi devin cu timpul de rutină. Altele
sunt abandonate din cauza unui dezavantaj insurmontabil – acela al rezultatelor fals negative. De
aceea, se poate conchide că cercetarea diagnostică în SIDA rămâne o problemă deschisă, în ciuda
unor rezultate care acoperă acum o gamă largă de investigaţii. În continuare, vom prezenta
principalele tehnici utilizate în prezent.
Tehnici de screening. În principiu, testele ELISA se bazează pe vizualizarea reacţiei dintre

proteinele virale (p24, gp 120, gp41), fixate pe un suport solid, şi anticorpii din serul subiectului
investigat cu ajutorul anticorpilor anti-IgG umane marcaţi cu o enzimă (produşii reacţiei enzimatice
sunt coloraţi). Tehnicile ELISA sunt doar orientative; pentru a se putea susţine diagnosticul de
infecţie cu HIV este obligatoriu să se efectueze 2 tehnici bazate pe principii diferite de acţiune,
urmate de confirmarea prin Western Blot. Nicăieri în lume nu se permite susţinerea
diagnosticului pe baza rezultatelor unei singure tehnici imunoenzimatice.
Tehnici de confirmare. Testele pozitive de screening sunt de obicei confirmate prin
Western Blot sau prin determinarea radioimună a prezenţei anticorpilor care se leagă de proteinele
virale. În metoda Western Blot antigenele virale (fracţionate în funcţie de greutatea moleculară şi
ataşate de benzi de nitroceluloză) prin incubare cu serul de cercetat produc nişte benzi colorate, la
locul proteinei prezente. Diagnosticul este pozitiv dacă apar cel puţin 2 benzi, dintre care una să
corespundă unei proteine din anvelopă (Figura 12-4).
Alte metode de confirmare sunt de tip radioimunoprecipitare - RIPA – sau de identificare a
virusului ori proteinelor virale.
După cum am precizat anterior, antigenele virale sunt prezente în primele trei luni de la
infecţie, apoi dispar din ser, reapar mai târziu, când este prezentă boala SIDA. Decelarea acestora,
în special a p24 se realizează prin teste enzimatice – ELISA.
Atunci când alte teste sunt negative, evidenţierea genomului viral în celule şi lichide
biologice se poate realiza prin metode foarte sensibile de exemplu PCR (Polymerase Chain
Reaction) – o tehnică de amplificare in vitro a fragmentelor genomice (a ADN-lui proviral).
În sfârşit, cultivarea in vitro a virusului în culturi de celule, de limfocite infectate cu HIV
este o tehnică dificilă. Pentru a se putea lucra pe culturi de limfocite infectate viral sunt necesare
condiţii de laborator cu totul speciale, deoarece o greşală oricât de mică, chiar insesizabilă, poate
echivala cu un real pericol de infecţie.
Figura 12-4. Confirmarea infecţiei cu HIV-2 prin tehnica Western-Blot. Antigenele virale fracţionate după
greutatea moleculară şi fixate pe un suport solid (membrană de nitroceluloză) sunt incubate cu serul bolnavului.
Liniile de precipitare furnizate de reacţia antigen-anticorp sunt vizualizate printr-o reacţie enzimatică.
12.2.4.4. Terapia anti-virală

Constituie partea cea mai dificilă pentru oricare dintre practicieni. Ideal este tratamentul
ţintit împotriva virusului sau celulei infectate viral. Deoarece acestea au rămas fără rezultat, s-a
încercat abordarea problemei pe rute ocolitoare. În decursul timpului din multitudinea de strategii
încercate au rămas doar câteva care au în vedere sinteza unor:
Inhibitori ai revers-transcriptazei. Sunt de două tipuri:
- analogi ai nucleotidelor care inhibă activitatea enzimei: azidotimidina (AZT, zidovudina,
retrovir), dideoxyinozina şi dideoxicitidina (singure sau în combinaţie cu alţi analogi, zalcitabina,
lamivudina)
- inactivatori non-nucleotidici ai revers-transcriptazei (doar pentru HIV-1) ca nevirapina
(viramune).
Inhibitori ai proteazelor virale, introduşi recent, care blochează procesarea precursorilor
proteici în proteinele nucleocapsidei virionului şi sunt utilizaţi doar în asociere cu precedenţii, deoarece
se dezvoltă rapid rezistenţă (invirase, viracept-Roch, indinavir, norvir).
Inhibitori ai sintezei proteinelor virale dintre care au rămas în studiu:
- Ribavirina (nucleozid sintetic care inhibă ARN-polimeraza)
- Interferonul alfa (antiviral natural) care inhibă transcrierea mARN, deci a sintezei de
proteine virale, şi intervine în egală măsură şi în inhibarea proteinelor virale (Figura 12 -5).
Figura 12-5. Ciclul replicării virale al HIV şi posibilele puncte ţintă în care poate să intervină terapia antivirală.
Există şi alte scheme terapeutice cu imuthiol, Al 721, cu anticorpi monoclonali (AcMo) sau
interleukine; rezultatele de până acum sunt controversate şi nu corespund încă aşteptărilor (in vitro
s-a demonstrat că AcMo faţă de CD4 pot preveni infecţia, mai mult unii epitopi ai anticorpilor faţă
de CD4 manifestă capacitatea de a bloca infecţia virală).
Limitele acestor tratamente constau în costul extrem de ridicat, apariţia rezistenţei (datorată
instabilităţii genetice a virusului) şi efectele secundare adesea severe.
12.2.4.5. Profilaxia infecţiei cu HIV
Profilaxia prin vaccinare
Întrebarea care se pune astăzi în întreaga lume este dacă se poate realiza un vaccin faţă de
retrovirusuri şi implicit faţă de HIV. Răspunsul este afirmativ. Dificultăţile care încă nu au putut fi
depăşite, la om, până acum ţin de: marea plasticitate a genomului viral (responsabil de o importantă
variabilitate antigenică) şi de posibilitatea existenţei mascate a virusului în organism, unde se
multiplică de-a lungul mai multor ani fără să provoace manifestări clinice. De aceea, atunci când se
vorbeşte despre perspectivele vaccinării anti-HIV la om, trebuie să se ţină cont de:
 Variaţiile antigenice ale virusului
 Mecanismele imunităţii mediate umoral şi celular
 Realizarea unor modele animale de studiu ale căror rezultate experimentale să poată fi
luate în considerare la om.
Popularizarea eficientă a mijloacelor de prevenţie
Spaţiul nu ne permite să abordăm exhaustiv şi celălalt aspect al profilaxiei, al prevenirii
infecţiei, pe care fiecare dintre noi, în mod individual şi civilizat, o poate realiza prin adoptarea unui
stil de viaţă sănătos.
În cazul transmiterii sexuale, profilaxia se poate realiza numai prin contacte protejate.
În cazul infecţiilor prin utilizarea seringilor, se vor folosi doar cele de unică folosinţă. Acest
lucru este valabil nu numai pentru toxicomani, ci şi pentru lucrătorii din domeniul medical.
Sterilizarea riguroasă a instrumentelor medicale reprezintă mijlocul de prevenţie obligatoriu şi în
cazul tratamentelor stomatologice.
Cap. 13 Reacţii de hipersensibilitate 161
13. REACŢII DE HIPERSENSIBILITATE
13.1. Hipersensibilitatea de tip I 13.3.1 Boala serului

13.1.1. Atopia 13.3.2. Fenomenul Arthus
13.1.2. Factori genetici 13.4. Hipersensibilitatea de tip întârziat
13.1.3. Patogeneza bolilor alergice sau de tip IV
13.1.4. Mecanismul inflamaţiei alergice 13.4.1. Hipersensibilitatea de tip
13.2. Hipersensibilitatea imediată de tip II tuberculinic
13.2.1. Principalii participanţi 13.4.2. Hipersensibilitatea de contact
13.2.2. Manifestări clinice 13.4.3. Hipersensibilitatea de tip
13.2.3. Diagnosticul şi terapia granulomatos
13.3. Hipersensibilitatea intermediară de
tip III, mediată de complexe imune
Introducere
Răspunsul imun se poate abate de la limitele normale, reacţionând mai violent sau mai slab
decât în mod obişnuit, sau chiar atacând celulele şi ţesuturile organismului propriu, pe care le
consideră ca străine. Aşadar, reacţiile imune nu sunt totdeauna benefice, ele pot fi şi dăunătoare.
Au existat mai multe încercări de clasificare a reacţiilor “alergice” (de hipersensibilitate), care luau în
considerare diferite criterii ca: tipul şi complexitatea structurală a antigenelor, timpul de declanşare a reacţiilor,
organele sau ţesuturile afectate etc. Nici una dintre ele însă nu a reuşit o clasificare judicioasă. Cea mai acceptată,
cu toate că nu este riguros exactă, este cea făcută în anul 1968 de către P.G.H Gell şi R.R.A. Coombs, bazată pe
mecanismele de declanşare şi viteza de manifestare a reacţiilor (Figura 13-1). Conform acestei clasificări există
patru tipuri de hipersensibilitate, trei dintre ele fiind generate de molecule, iar a patra de către celule.
Figura 13-1. Mecanisme imune implicate în cele patru tipuri de reacţii de hipersensibilitate. În primele
trei sunt implicaţi anticorpii şi se diferenţiază prin izotipurile imunoglobulinelor (IgE în tip I şi IgG în tip II şi III),
precum şi prin natura antigenului (solubil, în tip I şi III, de pe membrana celulară sau din matricea extracelulară în
tip II). În hipersensibilitatea de tip IV sunt implicate limfocitele T, cu două subtipuri: în primul, generat de
antigene solubile, leziunea este produsă de macrofagele activate de LT CD4 + tip Th1, iar al doilea de LT
citotoxice CD8+.
O clasificare a bolilor de natură imunologică este greu de făcut, deoarece între diferitele
tipuri de anomalii ale răspunsului imun sunt graniţe nu prea strict delimitate. Totuşi, dacă se iau în
considerare intensitatea şi orientarea reacţiilor, atunci anomaliile imune ar putea fi sistematizate
conform unei scheme redate în Tabelul 13-1. Trebuie subliniat însă faptul că reacţiile imune
anormale, patologice, nu se deosebesc fundamental de cele normale, care tolerează antigenele
proprii şi le resping pe cele străine. Tot aceiaşi efectori celulari şi moleculari intervin şi într-un caz
şi în celălalt, cu singura deosebire că în cele patologice intensitatea antrenării unor populaţii de
celule sau molecule (ca de pildă moleculele de IgE sau mastocitele în cazul hipersensibilităţii de tip
I) este mult mai mare decât în răspunsul imun normal. În schimb, dacă nu sunt modificări ale “forţei
de reacţie”, sunt modificări ale orientării lor, în sensul că “ţintele” sunt epitopii de pe suprafaţa sau
din interiorul celulelor proprii (cum este cazul anticorpilor anti-ADN în lupusul eritematos sistemic
etc.).
Tabelul 13-1. Clasificarea anomaliilor imune pe baza intensităţii sau orientării reacţiilor imune.
Criteriul Violenţa reacţiei Manifestări clinice
Hipersensibilitate
Crescută
(alergie, atopie)
Intensitate Toleranţă
Scăzută Imunosupresie
Paralizie imunologică
Orientare anormală Normală Autoimunitate
De dată recentă, s-a constat că în orientarea spre normal sau patologic a reacţiilor imune
intervin, pe lângă moleculele de anticorpi şi celulele cunoscute până acum, şi diferite alte molecule
care sunt cunoscute sub denumirea de citokine. De pildă, există opinii care sugerează că activarea
limfocitelor T de către antigene antrenează funcţional atât receptorii pentru antigen cât şi pentru
anumite citokine. Modul de activare a acestora va orienta reacţia celulei fie spre recunoaştere şi
neutralizarea agresorilor străini, fie spre agresarea propriului organism.
13.1. Hipersensibilitatea de tip I

13.1.1. Atopia
Atopia este reprezentată de predispoziţia de a sintetiza uşor şi în cantitate mare IgE specifice
faţă de alergeni din mediu ca acarienii (din praful de casă), polenuri, epitelii de animale,
mucegaiuri. Prezenţa atopiei favorizează apariţia bolilor alergice, dar nu reprezintă prin ea însăşi o
afecţiune. De asemenea, nu este obligatorie dezvoltarea unei boli alergice la toţi indivizii atopici!
Există însă o agregare familială a acestei predispoziţii atopice, în consecinţă existând şi o agregare
familială a bolilor alergice.
Alergia este o reacţie de hipersensibilitate iniţiată printr-un mecanism imunologic şi anume
prin hipersensibiltatea de tip I, reaginică, indusă de IgE specifice. Bolile alergice pot apare şi la
persoane care nu pot fi încadrate în grupul persoanele atopice. Ele se pot dezvolta şi mai tardiv în
cursul vieţii, prin expunerea persoanei la cantităţi mari de alergeni, aşa cum se întâmplă în bolile
profesionale alergice (alergiile la animalele de laborator sau la plantele din locuinţe). Unii bolnavi
prezintă alergie la venin de insecte sau la medicamente, fără a avea prezentă vreuna dintre
caracteristicile de atopiei. Atopia predispune la boli alergice, dar bolile alergice pot să apară şi în
afara predispoziţiei atopice.
Uneori este dificil să se clasifice alergiile în funcţie de organul afectat (aşa cum se utilizează
în prezent). Alergiile medicamentoase produc atât leziuni cutanate (eritem, edem) cât şi
bronhospasm, hipotensiune (de ex. antibioticele -lactamice). Cea mai severă manifestare alergică
este anafilaxia, care uneori poate fi fatală (de ex. decese prin şoc anafilactic la penicilină). Similar,
alergenii alimentari produc simptome şi semne diferite de alergie. La unele persoane alergice sau în
cazul unor anumiţi alergeni, acestia pot juca rolul unor “bombe“ cu ţinte multiple, producând o
boală alergică diseminată (leziuni cutanate, digestive, respiratorii etc).
Unii medici, mai frecvent mulţi neprofesionişti, utilizează termenul de alergie pentru
definirea oricărei reacţii faţă de agenţi din mediul înconjurător: medicamente, substanţe chimice,
agenţi poluanţi etc. Pentru multe din reacţiile produse de aceste substanţe, termenul de
hipersensibilitate este mai corect, deoarece multe din aceste reacţii sunt adverse sau efecte
secundare (la medicamente) sau psihologice (la alimente, medicamente) sau iritative (la poluanţi,
substanţe chimice) şi nu au ca substrat implicarea sistemului imunitar.
Hipersensibilitatea produce simptome şi semne obiective, reproductibile, iniţiate de
expunerea la stimuli diferiţi în doze tolerate de subiecţi normali.
13.1.2. Factori genetici

Atopia este o predispoziţie constituţională. Mulţi dintre bolnavii atopici au o încărcare
ereditară pentru diferite boli alergice. Riscul general al unui copil de a dezvolta o boală alergică este
de 10-15%, când nici unul dintre părinţi nu este alergic. În schimb, acest risc se dublează dacă unul
dintre părinţi suferă de o boală alergică şi creşte la 40-80% dacă ambii părinţi au boli atopice. Se
pare că prezenţa atopiei la mamă creşte riscul apariţiei bolilor alergice comparativ cu prezenţa
atopiei la tată.
Până în prezent nu se cunoaşte vreun marker specific pentru atopie. Au fost identificate
genele pentru IL-4 şi IL-13 pe regiunea 5q31 şi pentru IgE total pe regiunea 7q3. Alte gene
candidate pentru afecţiuni atopice sunt: 1q21, 3q21, 17q25, 20p (pentru dermatita atopică). În
astmul bronşic sunt implicate: 1p31, 5p15, 5p23-31, 6p21, 12q14-q24, 23.
Atopia se consideră ca o trăsătură poligenică cu transmitere autosomală dominantă si
penetranţă incompletă. Expresia clinică a terenului atopic este însă mult influenţată de expunerea la
factorii de mediu.
13.1.3. Patogeneza bolilor alergice

Noul concept al alergiei ca boală inflamatoare a fost demonstrat în numeroase studii. În
mecanismul patogenetic al inflamaţiei alergice sunt implicate numeroase celule: LT şi LB,
mastocitele, eozinofilele etc.
13.1.3.1. Limfocitele Th2
Limfocitele TCD4+ sunt considerate limfocitele „ajutătoare”, helper (Th). Anterior
contactului cu antigenii/alergenii, LT sunt considerate „naive”, respectiv Th0. Sub influenţa unor
citokine din mediu, LTh0 se pot dezvolta spre cele două subseturi de LTh: Th1, respectiv Th2
(Figura 13-2). LTh2 derivă din LTh0 sub influenţa IL-4 şi sunt responsabile de amorasarea
fenomenelor imunologice necesare apariţiei afecţiunilor atopice (astm, rinită).
Activarea LTh2 prin prezentarea alergenilor de către celulele prezentatoare de antigen
(APC) este evenimentul iniţiator al “cascadei inflamaţiei”. Multe argumente certe vin în sprijinul
rolului fundamental al LTh2 în răspunsul alergic, iniţial fiind demonstrat la şoareci şi ulterior la
om. IL-4 şi IL-13 secretate de LTh2 activate de alergen induc sinteza IgE de către LB.
IFN, secretat de LTh1 are efecte inhibitoare asupra LTh2. Epitopii de legare ai alergenului
de la suprafaţa LT provin din digestia proteolitică şi sunt extrem de variabili ca structură chimică.
În ultimii doi ani a fost identificat un nou subset de limfocite T, numite LT reglatoare (Treg
sau Tr) a căror activitate influenţează modalitatea de transformare a LTh către una din
subpopulaţiile Th1, respectiv Th2 (Figura 13-3).
13.1.3.2. Limfocitele B
LB sunt singurele celule care secretă imunoglobuline (Ig). Transformarea LB în plasmocite
permite secreţia Ig. Diferenţierea LB spre secreţia de IgE specific se face prin acţiunea IL-4 şi IL-13
secretate de limfocitele Th2. La suprafaţa LB există receptori specifici care fixează IgE cu o
afinitate mult scăzută, comparativ cu afinitatea receptorilor prezenţi la suprafaţa mastocitelor/
bazofilelor.
Th1
IL-12 (macrofage)
-
-
Th0 IL-4, IL-13
Th2
Figura 13-2. Subseturile limfocitare Th (paradigma limfocitelor Th1 şi Th2). Limfocitele Th0 (naive) se
transformă sub influenţa pozitivă a IL-12 produsă de macrofage, în LTh1, iar sub influenţa IL-4 secretate de LT în
LTh2. LTh2 favorizează apariţia bolilor atopice. LTh1 secretă IFN- care inhibă transformarea LTh0 spre LTh2.
LTh2 secretă IL-4 şi IL-13 care inhibă transformarea LTh0 spre LTh1.
Treg
Th2
Th1
Figura 13-3. Balanţa dintre LT reglatoare şi subpopulaţiile de limfocite Th1, Th2. Creşterea activităţii LT reg
duce la amplificarea activităţii LTh2, iar reducerea funcţiei LT reg permite activarea LTh1.
Receptorii pentru IgE de la suprafaţa LB au fost numiţi receptori cu afinitate joasă sau
FcRII. S-a constatat că ei sunt identici cu CD23 şi joacă un rol în reglarea sintezei de IgE.
Epitopii de legare ai alergenului de la suprafata LB sunt limitaţi ca diversitate deoarece ei
leagă doar un singur situs al IgE. Această caracteristică îi face mult mai atractivi pentru utilizarea
lor în cadrul ITS: se pot obţine haptene de legare a IgE specifice cu rol de blocare a anticorpilor IgE
ai pacientului.
13.1.3.3. Mastocitele
Mastocitele sunt celulele derivate din precursori celulari de tipul celulei stem (probabil
mononucleare) şi care se maturizează doar la intrarea în ţesuturi. Sunt caracterizate prin numeroase
granule conţinute în citoplasmă, bogate în histamină. Au fost descrise pentru prima dată de către
Paul Ehrlich în 1877. La suprafaţa celulei se află receptorul pentru factorul celulelor stem (SCF)
numit şi c-kit sau receptorul factorului Steel. Acesta este prezent în perioada în care mastocitele se
găsesc în sânge şi permite astfel identificarea lor. La nivel tisular, mastocitele exprimă receptorul de
mare afinitate pentru IgE (FcRI). Cu ajutorul acestui receptor sunt fixate moleculele de IgE la
suprafaţa mastocitelor.
Bazofilele au fost considerate forma circulantă a mastocitelor, dar ele sunt în realitate
celulele cu origine diferită. Bazofilele derivă dintr-un precursor comun cu eozinofilele, din linia
monuclearelor. Ele pătrund în circulaţie doar ca celule mature.
Mastocitele şi bazofile au proprietatea de a lega la suprafaţa lor IgE specifice prin receptorii
FcRI. Moleculele de IgE de la suprafaţa mastocitelor şi bazofilelor fixează “în reţea” alergenul
sensibilizant. Fixarea “în reţea” se realizează prin prinderea alergenului de mai multe IgE vecine,
“capturarea” alergenului de către fragmentele Fab. Prin fixarea alergenului se produce semnalul de
activare celulară. Mastocitele şi bazofilele se degranulează la acest nou contact cu alergenul
sensibilizant şi eliberează mediatorii.
Mediatorii eliberaţi de mastocit sunt clasificaţi în mediatori preformaţi (conţinuţi în
granule), reprezentaţi de histamină şi mediatori de novo (mediatorii nou sintetizaţi) reprezentaţi de
prostaglandine, leucotriene etc (Tabelul 13-2). Ambele tipuri de mediatori au proprietăţi
inflamatoare puternice, diferă doar timpul acţiunii: rapid, precoce (5-30 minute) pentru mediatorii
preformaţi şi ceva mai tardiv, 2-6 ore pentru mediatorii de novo.
13.1.3.4. Eozinofilele
Eozinofilele au fost descrise ca şi masticutele, de către Paul Ehrlich. Multă vreme au fost
considerate celule cu rol benefic în bolile alergice. La ora actuală există numeroase argumente ale
efectului patogenetic al eozinofilelor în bolile alergice. Producţia, maturarea, activarea şi
diminuarea apoptozei se fac sub acţiunea unor citokine produse de LTh2, ca IL-5.
Tabelul 13-2. Mediatorii eliberaţi de mastocit
Mediatori preformaţi Mediatori de novo
Histamina PGD2*
Triptaza LTC4, LTD4, LTE4**
Heparina
* Prostaglandina D2 ** Leucotriene C4, D4, E4
Eozinofilele sunt caracterizate prin prezenţa a numeroase granule (care le conferă aspectul
tinctorial specific). În granule sunt conţinute substanţe citotoxice: proteina bazică majoră (MBP),
proteina cationică a eozinofilului (ECP), neurotoxina derivată din eozinofil (NDE), peroxidazele
eozinofilului.
O serie de factori chemotactici acţionează asupra eozinofilelor atrăgându-le spre ţesuturile
“atacate” de alergeni. Migrarea eozinofilelor se face şi prin acţiunea moleculelor de adeziune
celulară (CAM), cea mai mult implicată în alergii fiind molecula de adeziune intercelulară-1
(ICAM1). În ţesuturi, eozinofilele sunt activate şi eliberează mediatorii conţinuţi: preformaţi şi de
novo (PG şi LT). Proteinele citotoxice produc distrucţii celulare. Acestea contribuie la amplificarea
inflamaţiei (inflamaţia de fază tardivă).
13.1.3.5. IgE
IgE reprezintă ultimele imunoglobuline, descoperite în 1967 de către două grupuri
independente de cercetători: soţii Ishizaka (în SUA) şi Johansson (în Elveţia). Sinteza lor se
realizată de LB, sub influenţa IL-4 şi IL-13 secretate, de LTh2.
Spre deosebire de celelalte Ig, IgE se găsesc în cantităţi mult mai mici în serul persoanelor
sănătoase (valori normale cuprinse între 50-200 ng/ml). Concentraţia serică a IgE creşte la pacienţii
alergici, dar creşteri ale IgE apar şi în sindromul Wiskott-Aldrich, ataxie-teleangectazie, unele
limfoame, mielomul multiplu cu IgE, parazitoze etc. IgE se deosebeşte de celelalte imunoglobuline
şi prin citofilia sa, având o capacitate mare de fixare pe anumite celule. Fixarea se face prin
receptori specifici: cu mare afinitate (FcRI) şi de mică (joasă) afinitate (FcRII). FcRI se găsesc
pe mastocite şi bazofile, iar FcRII sunt prezenţi pe eozinofile, neutrofile, LB (CD23).
Studii mai recente au aratat existenţa unei sintezei locale, la nivelul mucoaselor (de ex.
mucoasa nazală) a IgE specifice, sinteză produsă tot de către LB transformate în plasmocite.
Plamocitele de la nivelul mucoaselor ar putea fi reprezentate şi de celule migrate în mucoase (nu
numai de cele ce sunt transformate local), migrare pornită din ganglionii limfatici sau măduva
osoasă. Sinteza locală a IgE poate constitui o nouă “adresă” pentru ITS, cea topică, locală.
13.1.4. Mecanismul inflamaţiei alergice

Mediatorii preformaţi şi de novo produc inflamaţia acută (faza acută sau precoce a
inflamaţiei). În bolile alergice sunt exprimate şi activate o serie de CAM (ICAM-1). Activarea lor
favorizează migrarea spre ţesuturi a celulelor proinflamatoare de generaţie secundă cum sunt
eozinofilele, neutrofilele etc. Mastocitele conţin în granule şi citokine cu rol chemotactic pentru
eozinofile (IL-5, GM-CSF). De asemenea, citokinele eliberate din LT activează la rândul lor
celulele proinflamatoare de generaţie secundă. Mediatorii şi citokinele eliberate prin activarea
celulelor proinflamatoare de generaţia a doua (ex. eozinofilele) induc şi amplifică inflamaţia,
transformând procesul acut în inflamaţie cronică (inflamaţia de fază tardivă). În plus, aceşti
mediatori au puternic efect citotoxic care duce la distrucţia ţesuturilor.
Mecanismul fiziopatologic al inflamaţiei alergice permite o vedere de ansamblu, unitară
asupra predispoziţiei către bolile alergice, bazată pe teoria inflamaţiei minime persistente. Conform
acestei teorii, inflamaţia alergică este prezentă chiar şi la persoanele atopice/alergice care nu
prezintă simptome/semne de afecţiune clinic manifestă.
În ultimii ani s-a demonstrat rolul de receptor pentru rinovirusuri, jucat de ICAM-1. ICAM-
1 este prezentă la nivelul mucoasei nazale, ceea ce explică intricarea infecţiilor virale cu amorsarea
simptomelor alergice (frecvent crizele de astm bronşic sunt precedate de infecţii virale, majoritatea
lor fiind produse de rinovirusuri).
13.2. Hipersensibilitatea imediată de tip II
Este expresia clinică a reacţiilor antigen-anticorp în care antigenele sunt de fapt diferiţi
epitopi de la nivelul unor celule sau ţesuturi iar anticorpii, clasele de imunoglobuline IgM şi în
special IgG. Se mai numeşte şi hipersensibilitatea mediată de anticorpi sau hipersensibilitatea
citotoxic-citolitică deşi poate mai corect ar fi citotoxică şi de aglutinare. Exprimarea clinică a
proceselor patologice declanşate de acest tip de sensibilitate devin evidente în câteva minute, cu
toate că sinteza anticorpilor implicaţi în reacţie necesită un timp mai îndelungat.
13.2.1. Principalii participanţi

La declanşarea reacţiilor, principalii participanţi sunt anticorpii şi antigenele situate pe
suprafaţa eritrocitelor sau a altor ţesuturi.
13.2.1.1. Anticorpii
Anticorpii, atât cei din clasa IgM cât şi cei IgG, pot fi sintetizaţi aparent în lipsa stimulilor
veniţi de la antigenele cu care reacţionează sau sunt stimulaţi de către aceste antigene. Prima situaţie
caracterizează transfuziile de sânge când se inoculează sânge unui individ recoltat de la un donator
străin. Deşi organismul receptorului, adică a persoanei care primeşte transfuzia, vine pentru prima
dată în contact cu hematiile donatorului, deci nu a fost imunizată anterior, reacţionează promt
aglutinându-i şi apoi lizându-i hematiile. În alte situaţii, cum este cazul “hemolizei eritroblastoide
fetale”, organismul gazdei (mamei) este stimulat antigenic de către hematiile fetusului, stimul care
generează sinteza de anticorpi cu specificitate pentru antigenele de la suprafaţa eritrocitelor
fetusului. Deci anticorpii implicaţi în acest tip de hipersensibilitate nu sunt nici reagine IgE dar,
uneori, nici autoanticorpi, deoarece ei sunt produşi de către organismul gazdei, dar nu reacţionează
cu propriile ei structuri ci cu celulele altor organisme, cum este cazul în reacţiile post-transfuzionale
când sunt lizate hematiile donatorului sau în “hemoliza nou născutului” când anticorpii materni
distrug eritrocitele fetale. Sunt însă situaţii în care anticorpii sunt produşi de organismul gazdă şi
reacţionează cu unele structuri proprii ale acestuia, cum este cazul sindromului Goodpasture,
anemiei hemolitice autoimmune (Figura 13-4), unor trombocitopenii sau sterilităţii prin
distrugerea autoimună a spermatozoizilor. Încadrarea acestor forme patologice, cu caracteristici
clare de boli autoimune, în hipersensibilitatea de tip II demonstrează că graniţa dintre acestea, de
fapt şi dintre alte tipuri de hipersensibilitate şi autoimunitate nu este foarte bine delimitată.
Figura 13-4. Reacţie de hipersensibilitate de tip II – anemie hemolitică: anticorpii faţă de

eritrocite (sistemul AB0, Rh sau autoanticorpi) acoperă suprafaţa hematiilor (stg). Distrugerea hematiilor şi
fagocitarea acestora de către sistemul mononuclear macrofagic se realizează fie prin intermediul receptorilor
(FcR) pentru porţiunea Fc a imunoglobulinelor (dr. sus), fie prin intermediul receptorilor de complement (CR1),
după distrugerea (lizarea) acestora de către sistemul complement activat (dr. jos).
13.2.1.2. Antigenele
Antigenele implicate sunt aglutinogenele sistemului ABO situate pe suprafaţa eritrocitelor,
“factorii Rh” sau “antigenul D” situaţi tot pe suprafaţa hematiilor, dar independent de cele ABO,
diferiţi epitopi de la nivelul trombocitelor, rinichilor, plămânilor etc.
Există cel puţin patru mecanisme posibile care pot realiza disfuncţionalitatea şi distrugerea
celulelor sau ţesuturilor generatoare de leziuni: a) aglutinarea eritrocitelor şi blocarea circulaţiei în
capilare şi vasele mici, prin depunerea aglutinatelor formate rapid; b) activarea sistemului
complement de către complexele antigen-anticorp; c) activarea fagocitozei opsonice şi a funcţiilor
citotoxic-citostatice a macrofagelor şi d) distrugerea celulelor ţintă prin citotoxicitate mediată
celular anticorp-dependentă (ADCC).
În prima situaţie, anticorpii – denumiţi şi aglutinine  sau  reacţionează cu aglutinogenele A sau B
de pe suprafaţa eritrocitelor altui individ transfuzate gazdei, aglutinându-le. Trombii formaţi, opresc ca nişte
adevărate obstacole circulaţia sangvină, situaţie incompatibilă cu viaţa. Activarea sistemului complement are
loc consecutiv fixării specifice prin Fab a anticorpilor pe suprafaţa ţesuturilor organismului gazdă.
Componenta C1q a complementului se fixează la două fragmente Fc de la două molecule de anticorpi IgG,
situate foarte apropiat în spaţiu sau la un fragment Fc al moleculei de IgM şi declanşează cascada de reacţii
care va genera complexul de atac C5b6789 activat, responsabil de perforarea membranei plasmatice a
celulelor din structura ţesutului pe care s-au fixat anticorpii.
Complexele antigen-anticorp formate pot activa şi funcţia fagocitară a macrofagelor (fagocitoză
opsonică) sau funcţia citotoxic-citolitică a lor. Unele componente ale complementului, în special C3a şi C5a,
sunt factori chemotactici pentru granulocitele PMN şi macrofage, pe care le atrag la locul inflamaţiei
activându-le aderenţa la ţesuturi şi eliberarea radicalilor de oxigen care amplifică procesele lezionare. În
sfârşit, o altă posibilitate de distrugere tisulară este cea mediată celular anticorp-dependentă (ADCC).
Anticorpii fixaţi specific prin situsurile combinative de la nivelul Fab se leagă prin fragmentul cristalizabil
Fc la receptorii pentru acest fragment (FcR) de pe membrana unor celule cu funcţii citotoxice cum ar fi
celulele NK, macrofagele, granulocitele eozinofile, denumite în această postură cu termenul generic de
“celule ucigaşe” sau K (de la killer). “Puntea” făcută de către anticorpi, între “celula ţintă” şi “celula ucigaşă”,
activează funcţiile citotoxice ale ucigaşei, declanşând eliberarea de mediatori solubili (perforine) care sparg
membrana plasmatică a ţintei ucigând-o (Figura 13-5).
Figura 13-5. Reprezentarea schematică a mecanismelor citotoxice care acţionează în hipersensibilitatea de tip II.
13.2.2. Manifestări clinice

Cele mai comune şi dramatice prin consecinţele lor sunt accidentele post-transfuzionale şi
boala hemolitică a nou născutului.
13.2.2.1. Hemoliza post transfuzională
Debutează în primele momente ca o hemaglutinare masivă a eritrocitelor transfuzate, fiind
dată de incompatibilitatea dintre aglutinogenele AB şi aglutininele  de pe suprafaţa hematiilor,
respectiv din serul indivizilor.
După cum se ştie, oamenii aparţin din acest punct de vedere la patru grupe şi anume:
- Grupa 0 cu lipsa aglutinogenelor şi prezenţa ambelor aglutinine;
- Grupa A cu aglutinogenul A format din mai multe subgrupe şi aglutinina ;
- Grupa B cu aglutinogenul B şi aglutinina ;
- Grupa AB0 cu prezenţa ambelor aglutinogene şi lipsa aglutininelor.
Grupa 0 mai este notată şi cu 0I şi este denumită “donator universal”, A  este AII, B este
BIII iar AB0 este ABIV sau “receptor universal”. Transfuzia greşită la indivizi care au de pildă
aglutininele , adică la cei din grupa sanguină B de hematii de la donatori A este urmată de
aglutinarea lor rapidă şi blocarea circulaţiei deoarece aglutininele  au reacţionat cu aglutinogenul
A. În afară de hematii, aceste antigene mai sunt exprimate pe leucocite, trombocite, spermatozoizi,
celulele mucoasei gastrice sau se găsesc sub formă de molecule libere în lacrimi şi urină. Prezenţa
lor pe aceste celule sau mucoase nu are o importanţă deosebită din punct de vedere practic deoarece
cantitativ sunt la valori extrem de mici, greu de pus în evidenţă prin tehnicile uzuale.
13.2.2.2. Sistemul Rh
Sistemul Rh, denumit după specia de maimuţe Macaccus rhesus la care este bine exprimat, a
fost descoperit de K. Landsteiner şi S. Wiener. Ei au inoculat intravenos la iepuri hematiile acestor
maimuţe obţinând anticorpi care aglutinau hematiile maimuţelor dar şi hematiile a 85% dintre
indivizii speciei umane. Au denumit acest antigen al maimuţelor rhesus aglutinogen Rh, factorul
Rh şi ulterior factorul D, oamenii fiind din acest punct de vedere Rh+ sau Rh-, adică cu acest factor
prezent sau absent pe suprafaţa hematiilor lor. Antigenul principal în sistemul Rh este D, pe lângă
care mai există şi altele (C, E) transmisibile ereditar şi exprimate pe hematii independent de
aglutinogenele sistemului AB0.
Spre deosebire de aglutininele  şi  ale sistemului AB0, în sistemul Rh nu există anticorpi
naturali. Aceştia se formează prin imunizarea mamei de către hematiile fetusului sau după transfuzii
repetate la receptori Rh- cu eritrocite ale donatorilor Rh+. Femeile Rh-, deci lipsite de antigenele D,
C, E ale sistemului Rh, dacă au fost fecundate de un bărbat Rh +, vor avea produsul de concepţie
Rh+. În timpul sarcinei, hematiile fetusului stimulează antigenic mama care va sintetiza anticorpi
anti-Rh. Aceştia ajung pe cale transplacentară la fetus şi îi provoacă aglutinarea hematiilor. Deci se
realizează o incompatibilitate între mamă şi fetus care este exprimată ca eritroblastoză fetală sau
boala hemolitică a nou născutului, un sindrom hemolitic evident în special după a doua sarcină şi
care se manifestă clinic prin prezenţa la copil sau fetus de icter, edeme generalizate, anemie, iar la
mamă avort.
13.2.2.3. Anemia hemolitică autoimună
Este o stare patologică în care sunt distruse hematiile proprii de către autoanticorpi, care pot
aparţine la două tipuri funcţionale diferite şi anume: aglutinine calde care reacţionează cu hematiile
proprii numai la temperatura fiziologică de 37°C şi aglutinine reci care reacţionează numai la
temperaturi sub 36°C. In vivo, aglutininele reci se fixează pe eritrocitele prezente în circulaţia
periferică unde temperatura corporală este mai scăzută.
13.2.2.4. Sindromul Goodpasture
Aparţine tot acestui tip de hipersensibilitate şi este caracterizat prin disfuncţii respiratorii şi
urinare provocate de lezarea membranei bazale a pulmonului şi rinichiului de către anticorpii fixaţi
specific la antigenele exprimate pe suprafaţa acestor celule, fixare care antrenează activarea
componentelor complementului, fagocitoza opsonică sau citotoxicitatea ADCC (Figura 13-5).
13.2.3. Diagnosticul şi terapia

Diagnosticul şi terapia acestor forme de patologie nu ridică probleme deosebite,
manifestările clinice fiind evidente. Datorită vitezei rapide de evoluţie, practic nu există posibilităţi
de intervenţie într-un accident post-transfuzional, singura modalitate raţională fiind cea profilactică,
adică stabilirea corectă a grupelor sanguine şi alegerea donatorilor şi receptorilor de sânge
transfuzat, compatibili. În cazul eritroblastozei fetale, incompatibilitatea Rh poate fi ameliorată prin
inocularea de anticorpi anti-Rh care vor competiţiona cu sinteza acestora de către mamă, făcând-o
tolerantă la stimulul antigenic fetal.
13.3. Hipersensibilitatea intermediară de tip III

În mod normal, antigenele ajunse în circulaţie formează cu anticorpii complexe care sunt
eliminate fie prin fagocitoză imună, fie prin filtrare la nivelul rinichilor. Eliminarea lor sub formă de
complexe antigen-anticorp este o modalitate eficientă de epurare a structurilor străine de organism.
În unele cazuri însă, complexele se fixează pe diverse ţesuturi pe care le lizează, generând reacţii de
hipersensibilitate de tip III care devin evidente clinic după 3-6 ore de la contactul cu antigenul. De
aici şi termenul de “târzie” sau “intermediară” care se acordă acestui tip de hipersensibilitate
deoarece durata de timp necesară pentru exprimarea clinică a fenomenelor este intermediară celor
de tip “imediat” şi “întârziat”.
Spre deosebire de hipersensibilitatea de tip I, unde molecula de anticorp este IgE, în cea de
tip III anticorpii aparţin claselor IgM şi IgG necitofili, deci care nu se fixează obligatoriu pe
receptorii Fc de pe membrana plasmatică a celulelor. Ei sunt circulanţi, precipită antigenul şi
declanşează procese de coagulare, de extravazare leucocitară şi de edemaţiere.
Tabelul 13-3. Grupele de boli provocate de către complexele imune, cauze şi locuri de depozitare a complexelor
Grupa Cauza Originea antigenului Locul de depozitare a
complexelor
I Infecţii Bacteriană Organe infectate
persistente Rinichi
Rinichi
II Autoimunitate Proprii organismului Piele
afectat Articulaţii
Artere
III Extrinsecă Din mediul ambiant Plămân
Pe baza organelor sau ţesuturilor interesate, a naturii antigenelor şi a cauzelor care au dus la
apariţia lor în organism, bolile provocate de către complexele imune ar putea fi încadrate în trei
grupe diferite, redate sintetic în Tabelul 13-3. Raportul dintre moleculele de antigen circulant şi cele
de anticorp determină fie circulaţia complexelor, fie reţinerea lor la nivelul ţesuturilor sau
organelor. În exces de antigen, complexele sunt solubile şi circulante. Iniţial, ele sunt în număr mic,
nu se fixează, nu sunt fagocitate şi sunt eliminate prin glomerulul renal. Pe măsură ce titrul
anticorpilor creşte, datorită abundenţei masive a antigenului, complexele devin tot mai numeroase.
În momentul în care se ajunge la un echilibru relativ între antigen şi anticorp, cu menţinerea unui
exces moderat de antigen, complexele încep să se depună pe pereţii vaselor sanguine, cu predilecţie
acolo unde circulaţia este stânjenită. Odată depuse, ele activează sistemul complement şi eliberarea
de histamină, din bazofile şi mastocite prin degranularea acestora, care vor produce inflamaţii iar
acţiunea chemotactică a C3a şi C5a va atrage granulocitele PMN care, prin mecanisme dependente
de oxigen vor amplifica leziunile locale şi vor mări permeabilitatea vaselor. Încep să fie antrenate şi
trombocitele care aglutinează, formând adevărate obstacole circulatorii ce vor ocluziona capilarele,
le vor mări permeabilitatea şi vor contribui la necroza tisulară (Figura 13-6).
Figura 13-6. Reprezentarea schematică a dezvoltării reacţiilor de hipersensibilitate de tip III în boala serului.
Locurile de elecţie pentru depozitarea complexelor sunt rinichii, articulaţiile şi joncţiunea

dintre derm şi epiderm de la nivelul pielii. În situaţia în care anticorpii precipitanţi sunt în exces,
complexele se formează rapid, chiar la locul de inoculare a antigenului. În decurs de 3-6 ore se
dezvoltă o intensă reacţie inflamatorie locală cu infiltrare celulară şi activarea componentelor
complementului.
“Clasice” ale acestui grup de sindroame rămân “boala serului” şi “fenomenul Arthus”.
13.3.1. Boala serului apare în caz de exces de antigen existent în organism ca o
complicaţie a seroterapiei. Inocularea unor doze mari de ser imun bogat în anticorp, cu specificitate
pentru antigenul respectiv, este urmată de formarea de complexe antigen-anticorp care se depun la
nivelul membranei bazale a glomerulului renal şi pe pereţii vaselor favorizând creşterea
permeabilităţii vasculare şi în final activarea proceselor inflamatorii datorită activării
componentelor complementului şi chemotactismului granulocitelor eozinofile şi mai ales neutrofile.
13.3.2. Fenomenul Arthus este o reacţie de hipersensibilitate locală care se dezvoltă în
exces de anticorpi. Dacă unui organism care are un titru mare de anticorpi cu specificitate pentru un
antigen oarecare, să zicem antigen X, i se inoculează acest antigen, la locul de inoculare al acestuia
apare un proces reacţional datorat formării de cantităţi mari de complexe antigen-anticorp.
Animalele hiperimunizate, deci cu un exces de anticorpi IgG, dezvoltă atunci când sunt inoculate pe
cale subcutanată sau intradermică, cu acelaşi antigen, o reacţie locală cu edeme şi leziuni
hemoragice. Acestea sunt consecinţa formării rapide de complexe, a depunerii lor pe pereţii vaselor
şi a declanşării infiltraţiilor de celule granulocitare concomitent cu agregarea trembocitelor,
eliberarea de PAF, activarea sistemului complement etc.
Depunerea complexelor imune şi generarea acestor reacţii de hipersensibilitate este
condiţionată, printre altele, de mărimea lor şi de clasa de imunoglobuline care intră în combinaţie cu
antigenul. Complexele mici nu se depun în ţesuturi ci sunt eliminate la nivelul rinichilor. Cele mari
se depun şi provoacă, prin mecanismele amintite, leziuni locale, mai ales dacă sunt formate cu
anticorpi din clasa IgG care le conferă o persistenţă mai îndelungată în comparaţie cu cele formate
cu anticorpi din clasa IgM.
13.4. Hipersensibilitatea de tip întârziat sau de tip IV

Denumită iniţial şi “alergie tuberculinică”, se deosebeşte de hipersensibilităţile de tip
imediat atât prin natura efectorului, care este celulă nu moleculă, cât şi prin viteza de reacţie, care
devine evidentă nu după câteva minute sau ore ci după câteva zile, de unde şi denumirea de
“întârziat”. Deci, hipersensibilităţile de tip imediat sunt expresia reacţiilor imune “mediate umoral”,
prin anticorpi din clasele IgE, IgM sau IgG, iar cele de tip întârziat, a imunităţii “mediate celular”,
în care nu anticorpii ci limfocitele T sunt principalii efectori, transferul de la un individ la altul
făcându-se prin ser în prima situaţie şi prin celule în cea de a doua.
Imunitatea mediată celular joacă un rol important în rejetarea alogrefelor, în rezistenţa la
proliferarea şi metastazarea celulelor neoplazice, în infecţii cu microorganisme cu localizare
intracelulară, cum este cazul Mycobacteriilor, în stimularea cu unele antigene MHC sau chiar după
sensibilizarea cu unii agenţi de contact. Experimental la şoarece poate fi indusă prin inocularea
subcutanată a unor antigene diferite, cum ar fi unele proteine heterologe (xenogene), microbi sau
produsele lor, hematii de oaie sau chiar compuşi chimici simpli. Dacă după 7-8 zile animalele sunt
inoculate în periniţa plantară a piciorului sau în ţesutul cutanat al urechii cu acelaşi antigen, apare
după cca 24 de ore o inflamaţie cu agregate şi infiltraţii difuze, la locul inoculării antigenului, de
limfocite T şi macrofage. Modificările cutanate, care sunt date de colecţiile şi infiltratele celulare la
locul “sensibilizat”, sunt vizibile macroscopic sub formă de induraţiii caracteristice. Dacă în cazul
reacţiilor de hipersensibilitate de tip imediat, inflamaţiile sunt evidente după maximum trei ore de la
inoculul alergenului, în cel al reacţiilor de tip întârziat pot apare după 2-3 zile sau după câteva
săptămâni.
În mod sigur hipersensibilitatea de tip întârziat este expresia existenţei “memoriei
imunologice” care, după cum se ştie, este una din caracteristicile majore ale răspunsului imun.
Dacă se inoculează tuberculină la bolnavii de tuberculoză, apare o reacţie locală după câteva zile.
Reinocularea aceluiaşi produs după apariţia primei reacţii locale, provoacă reapariţia ei dar mult
mai rapid, la 24-48 de ore, iar procesele reacţionale, adică edemul şi congestia sunt mult mai
intense, fapt care dovedeşte că şi în această formă de “anomalie” a răspunsului imun memoria
imunologică este prezentă.
Antigenul folosit şi modul lui de inoculare condiţionează orientarea reacţiilor spre sinteză de
anticorpi sau spre hipersensibilitate întârziată. Dozele foarte mari sau foarte mici de antigen,
antigenele instabile conformaţional, cele inoculate în asociere cu adjuvantul Freund complet,
favorizează instalarea hipersensibilităţii de tip IV. Probabil că şi în infecţiile naturale cu
mycobacterii, cu unii fungi, cu agentul etiologic al morvei (Maleomyces malei) - o zoonoză comună
calului şi omului, determinanţii antigenici reduşi numeric pe grupările purtătoare şi eventual
complexele antigen-anticorp circulante, favorizează instalarea ei.
13.4.1. Hipersensibilitatea de tip tuberculinic
Oamenii care au venit în contact cu bacilul Koch sau au fost inoculaţi pe cale subcutanată cu
derivatele acestui bacil, adică tuberculina, o substanţă extrasă din culturile de bacili Koch sau PPD,
o proteină purificată din tuberculină ("Purified Protein Derivates"), devin sensibilizaţi la aceste
produse. Dacă li se inoculează intradermic tuberculină sau PPD, la locul de inoculare sunt recrutate
limfocitele T sensibilizate la contactul anterior cu aceste preparate care, prin citokinele eliberate,
mobilizează alte celule, în special macrofagele a căror intervenţie va provoca leziuni vizibile după
48-72 de ore: pielea este indurată, congestionată, locul este febril şi uneori dureros (Figura 13-7).
Intensitatea reacţiei locale, direct proporţională cu gradul de sensibilizare al organismului, începe
după 72-96 de ore să scadă până la dispariţia totală a leziunilor deşi antigenul inoculat poate persista
local chiar şi după dispariţia reacţiei inflamatorii. Inoculul de PPD sau tuberculină la persoanele
sănătoase, care nu au venit în contact cu mycobacteriile, nu provoacă reacţiile declanşate la cele
bolnave de tuberculoză sau la cele inoculate cu derivaţi ai bacilului tuberculozei. Pe baza acestor
observaţii, se practică în scop diagnostic al tuberculozei sau al altor boli infecţioase ca morva,
leishmanioza etc, inocularea intradermică de preparate purificate din bacteriile respective şi
măsurarea la 48 şi 72 de ore a dimensiunilor inflamaţiei locale, evaluarea intensităţii congestiei
locale, edemelor etc. Testul este cunoscut sub denumirea de “intradermoreacţie (IDR)” la PPD,
tuberculină, maleină etc, sau, sinonim, testul Mantoux, după numele celui care l-a aplicat pentru
prima dată şi care a fost medicul francez Charles Mantoux (1877-1947).
Figura 13-7. Reprezentarea schematică a mecanismului dezvoltării în decurs de 24-72 de ore a

reacţiei de hipersensibilitatea de tip IV. A. În prima fază antigenul injectat subcutanat (sau intradermic) este
înglobat şi prelucrat de către celulele prezentatoare de antigen(APC). B. Limfocitele Th1 presensibilizate recunosc
epitopii antigenului prezentaţi de APC şi eliberează în urma activării citokine care activează celulele epiteliale
vasculare. C. Citokinele proinflamatoare recrutează din sânge alte celule: limfocite T, celule fagocitare,
predominant monocite/macrofage, cresc permeabilitatea vasculară provocând acumularea de lichid şi proteine la
locul injectării (edem şi infiltrat local).
Sunt însă şi situaţii în care dezvoltarea de reacţii de acest tip este semnificativ diminuată sau
total abolită datorită intervenţiei unor procese supresoare active. În afară de cazurile în care există
imunodepresii grave, care alterează profund funcţiile sistemului imun, cum se întâmplă în fazele
tardive ale infecţiei cu HIV, supresia IDR poate fi dată şi de către “competiţia antigenică” realizată
de o stimulare cu un alt antigen înainte de inoculul de PPD sau tuberculină, de inhibiţia produsă de
LPS etc.
Există mai multe tipuri de hipersensibilitate întârziată care, deşi recunosc acelaşi mecanism
declanşator, se deosebesc între ele atât prin viteza de exprimare a reacţiilor locale cât şi prin
aspectul histologic al lor sau prin natura alergenului declanşator (Tabelul 13-4).
Instalarea uneia sau alteia dintre aceste diferite modalităţi de exprimare a hipersensibilităţii
de tip întârziat este condiţionată, în afară de natura alergenului declanşator sau de calea lui de
inoculare, şi de potenţialul reactiv al organismului gazdă. La unii subiecţi, acelaşi agent infecţios cu
localizare intracelulară poate persista mult timp în interiorul celulei fagocitare, în special a
macrofagului, care devine “celulă gigant” şi formează “granuloame”. La alţii, este distrus şi
eliminat fără a se forma celule gigant. Potenţialul enzimatic de la nivelul lizozomilor celulei
fagocitare şi diverşi alţi factori au un rol hotărâtor în evoluţia celulei spre celulă gigant sau celulă
activă fagocitar.
Tabelul 13-4. Principalele caracteristici ale diferitelor tipuri de hipersensibilităţi întârziate

Timp Manifestări Aspect Antigenul Cale
Tipul apariţie clinice histologic declanşator inocu-lare
Infiltraţii cu
bazofile,
Jones-Mote 24 ore Tumefacţii locale macrofage, Ovalbumina I.d.
limfocite
Induraţie, Infiltraţii cu PPD, tuberculină,
congestie, limfocite şi maleină etc
Tuberculinic 24-72 ore temperatură locală mononucleare I.d.
fagocitare
Edeme cutanate, Infiltraţii cu Diverse substanţe Cutanată
dermatite la nivelul mononucleare chimice sau (epiderm)
Contact 24-72 ore epidermului biologice
Granuloame cu Diverse antigene S.c.,
celule epiteloide, bacteriene sau
Granulomatos 4-6 săpt. Fibroză, celule gigant, complexe antigen- I.d.
necroză cutanată macrofage anticorp
13.4.2. Hipersensibilitatea de contact

Hipersensibilitatea de contact este o reacţie a epidermului caracterizată prin eczeme locale
determinate de prezenţa antigenului, eczeme care dispar după eliminarea acestuia. Antigenele
responsabile de acest tip de reacţie sunt haptene cu greutate moleculară mică care se cuplează cu
proteinele organismului modificându-le în aşa fel încât sunt recunoscute de către acesta ca străine.
Hipersensibilitatea de tip tuberculinic, spre deosebire de cea de contact, la care reacţia apare la
nivelul epidermului, are ca regiune interesată zona subcutanată.
13.4.3. Hipersensibilitatea de tip granulomatos

Este consecinţa persistenţei agentului patologic în interiorul macrofagelor în situaţii în care
aceste celule nu-l pot distruge. Rezultă formarea de granuloame cu celule epiteloide în care pot fi
găsite celule gigant cu mai mulţi nuclei, cu vezicule citoplasmatice, cu reticul endoplasmatic sărac,
cu mitocondriile şi lizozomii degeneraţi etc. De regulă, agenţii cauzali sunt de natură bacteriană.
Diagnosticul, mai ales în cazul tuberculozei, se precizează pe baza rezultatelor obţinute la
IDR, a examenelor radiologice, izolării germenilor din spută sau leziuni, prin teste serologice de
identificare calitativă şi cantitativă a anticorpilor cu specificitate pentru ei. Trebuie reţinut însă că,
uneori, testul Mantoux, care de altfel este relevant, poate da rezultate false în sensul că reacţiile
cutanate nu sunt asemănătoare celor specifice acestei boli deşi pacientul este bolnav de tuberculoză
sau sunt caracteristice şi intense deşi subiectul investigat este indemn de tuberculoză. Reacţiile fals
negative pot fi urmarea folosirii unei tuberculine sau PPD improprii, inoculării de cantităţi sub
pragul stimulator, la pacienţii puternic imunodepresaţi, anergici, la bătrânii cu pielea sclerozată etc.
Cele fals pozitive pot fi înregistrate la persoane cu alte infecţii provocate de mycobacterii
atipice, de germeni sau fungi care au determinanţi antigenici comuni cu bacilul Koch sau cu
tuberculina acestuia. Inocularea de PPD sau tuberculină cu un pH impropriu, în cantităţi mai mari
decât cele indicate, sau după tamponarea locului de inoculare cu substanţe iritante, pot provoca
inflamaţii şi congestii locale care nu sunt specifice tuberculozei. Acurateţea executării IDR,
asocierea rezultatelor obţinute la IDR cu examene radiologice şi bacteriologice, limitează
considerabil erorile de diagnostic.
Cap. 14 Boli autoimune 175
14. BOLI AUTOIMUNE
14.1. Introducere 14.5. Boli autoimune specifice de organ

14.5.1.Boli autoimune tiroidiene
14.2. Factorii predispozanţi şi determinanţi ai 14.5.2.Boli autoimmune neuromusculare
bolilor autoimune 14.5.3.Alte boli autoimune organ-
14.2.1.Factorii genetici: genele HLA specifice
14.2.2.Vârstă şi sex
14.2.3.Infecţiile 14.6. Boli autoimune nespecifice de organ
14.2.4.Medicamentele 14.6.1.Colagenozele
14.3. Mecanismele imunologice în apariţia 14.7. Boli cu poziţie particulară
autoimunităţii 14.7.1.Boli buloase autoimmune
14.7.2.......................................................................
14.4. Efectorii autoimunităţii
14.1. Introducere
Caracteristica esenţială a sistemunlui imun este de a face distincţia dintre“self”şi“nonself”.
Dintre populaţiile de celule care mediază această discriminare, rolul major revine
limfocitelor T care recunosc peptidele antigenice în asociere cu MHC (complexul major de
histocompatibiliate).
 MHC cls. I - pe suprafaţa tuturor celulelor nucleate din organism, prezintă epitopii
rezultaţi din fragmentarea antigenelor endogene limfocitelor T citotoxice.
 MHC cls. II - pe suprafaţa celulelor prezentatoare de antigen (APC): monocit,
macrofag, limfocit B, celule dendritice; prezintă epitopi limfocitelor T helper, rezultaţi din
fragmentarea antigenelor exogene.
Limfocitele T reacţionează, în mod normal la peptidele străine asociate cu MHC propriu şi
nu la peptidele proprii asociate cu MHC propriu, caz în care se produce o blocare funcţională a
sistemului imun, fenomen denumit toleranţă sau anergie.
Toleranţa imună este un process activ care duce la deleţia sau inactivarea limfocitelor T şi B
autoreactive şi se realizează prin 3 mecanisme:
1. Toleranţa centrală - în organele limfoide centrale (timus);
2. Anergia clonală - se produce în organele limfoide secundare;
3. Activarea unor mecanisme supresoare - limfocitelor T reglatoare care inhibă potenţialul
citotoxic al celulelor reactive.
Autoimunitatea este o reacţie imună dobândită, dirijată împotriva propriilor structuri, dacă
provoacă leziuni ale ţesuturilor vorbim de boli autoimune. Apariţia bolilor autoimune este rezultatul
ruperii toleranţei faţă de “self”, a disfuncţiei mecanismelor care împiedică sau inhibă răspunsurile
autoimune.
Autoimunitate este o reacţie imună cu specificitate de recunoaştere a epitopilor autohtoni,
poate să intre în componenţa unui singur organ sau ţesut sau a mai multor organe diferite. Reacţiile
imune vor fi cu specificitate de organ şi/sau fără specificitate de organ – sistemice.
14.2. Factorii predispozanţi şi determinanţi ai bolilor autoimune

14.2.1. Factorii genetici: genele HLA
Studiile au demonstrat agregarea familială a bolilor autoimune legată de genele HLA. Pentru
elucidarea acestei legături a fost făcut tipajul genetic la grupe de pacienţi cu o boală autoimună,
datele fiind comparate cu antigenele HLA ale indivizilor sănătoşi. Rezultatele au fost încurajatoare
şi au stimulat cercetările deoarece a fost găsită o asociere între gena HLA-B27 şi spondilartrita
anchilozantă. Din păcate, ulterior la nici o altă boală autoimună nu a mai fost stabilită o relaţie atât
de strânsă cu genele HLA (Tabelul 14-1).
Tabelul 14-1. Asocierea HLA-autoimunitate

Boala autoimună Gena HLA Risc%
Spondilartrita anchilozantă B 27 87,4

Sindromul Reiter B 27 37,0
Sindromul Goodpasture DR 2 15,9
Lupus eritematos sistemic DR3 15
Diabetul juvenil DR3/DR4 25
Scleroza în plăci DR 2 5
Boala Basedow DR 3 3,7
Tiroidita Hashimoto DR 3 3,2
Miastenia gravis DR 3 2,5
Poliartrita reumatoidă DR4 4
Psoriasis vulgar DR4 14
14.2.2. Vârstă şi sexi

Bolile autoimune survin cu precădere la personele vârstnice, datorită faptului că reglarea imună este
mai puţin riguroasă cu înaintarea în vârstă, dar colagenozele pot sa apara si la vârste tinere. Femeile prezintă
un risc crescut comparativ cu bărbaţii – de exemplu: în LES (lupusul eritematos sistemic) raportul F/B este
de 10:1, iar in boala Basedow 7:1. Spondilita ankilopoietică însă apare mai frecvent la bărbaţi.
14.2.3. Infecţiile
Infecţiile cuuunii germeni patogeni care posedă antigene asemănătoare cu antigenele proprii
- mimetismul antigenic. Astfel de agenţi infecţioşi pot fi: virusul Epstein-Barr, Mycoplasma spp.,
streptococi, Klebsiella spp., Borrelia burgdorferi.
14.2.4. Medicamentele
Procainamida, hidralazina pot provoca sindroame asemănătoare lupusului eritematos sistemic.
14.3. Mecanismele imunologice în apariţia autoimunităţii

Mecanismele imunologice care controlează instalarea autoimunităţii sunt de fapt cele care
controlează reacţiile imune normale. În oricare din situaţii MHC are un rol esenţial. Antigenele sunt
recunoscute, internalizate, prelucrate şi asociate cu antigenele MHC formând un complex molecular
alcătuit din moleculele complexului major de histocompatibilitate şi peptidele imunizante, care va
fi prezentat receptorilor pentru antigen de pe suprafaţa limfocitelor CD4 + sau CD8+, adică
limfocitelor T helper şi celor T citotoxice. În cazul antigenelor proprii ale organismului asocierea
peptidă self-antigene MHC II sau peptidă self-MHC I nu se activează limfocitele T ajutătoare
(CD4+). În bolile autoimune însă se produce o "scurt circuitare" a mecanismelor de control celular
care poate anula toleranţa declanşând reacţii imune orientate împotriva ţesuturile proprii.
Contactul limfocitelor T cu superantigenele (LPS bacteriilor Gram-negative, virusul

Epstein-Barr) duce la o activare policlonală a acestora. Limfocitele T, o dată stimulate, devin
autoreactive, migrează spre organul "ţintă" unde proliferează şi îşi exercită efectul citotoxic. Există
antigene microbiene care „mimează” antigenele unor ţesuturi umane, fenomen ce poate genera
reacţii încrucişate ducând la apariţia unei boli autoimune (de exemplu: un epitop comun al
muşchiului cardiac şi streptococul de grup A constituie cauza endocarditei autoimune).
Mecanismele care stau la baza reacţiilor autoimne nu sunt încă suficient cunoscute. Cele mai
importate teorii în acest domeniu sunt următoarele.
Teoria antigenelor sechestrate: unele antigene rămân sechestrate în cursul dezvoltării
ontogenetice, astfel încât sistemul imun nu dezvoltă toleranţă faţă de ele. În organismul matur, o
expunere ulterioară la aceste antigene va face ca ele să fie recunoscute ca non self.(SNC, cristalin,
bilă, tiroidă, spermatozoizi).
- Spermatozoizii - orhita poate fi urmată de apariţia anticorpilor antispermatici, care duc la
sterilitate.
- Proteinele cristalinului - degenerarea şi\sau îndepartarea cristalinului în caz de cataractă
poate determina apariţia autoanticorpilor care lezeaza cristalinul contralateral.
Teoria clonei interzise: apare o eroare a recunoaşterii selfului, în cursul vieţii fetale,
limfocitele direcţionate împotriva unui auto-antigen nu sunt eliminate, ceea ce duce la apariţia
autoimunităţii. Limfocite autoreactive pot să apară şi prin mutaţii somatice. De regulă, aceste
mutaţii sunt eliminate prompt, dar dacă eliminarea nu are loc, atunci celulele proliferează clonal şi
duc la distrugerea propriilor organe.
Teoria anergiei clonale: în timpul dezvoltării fetale, clonele care întâlnesc antigenele
proprii nu sunt distruse, ele nu vor răspunde însă (devin anergice). Existenţa LT auto-reactive şi a
auto-anticorpilor la persoanele sănătose a fost confirmată, însă prezenţa acestora nu provoacă boala
întrucât sunt supuse unei imunoreglări eficiente.
Teoria deficitului imunologic susţine existenţa unei inhibiţii funcţionale a populaţiei de
celule reglatoare cu referire specială la limfocitele T reglatoare CD4+, care nu mai pot bloca
funcţiile celor autoagresive. În mod cert intervin cauze multiple, unele dintre ele încă insuficient
cunoscute, iar apariţia bolilor autoimune este expresia clinică a "dezordinilor imunologice". Bolile
autoimune pot afecta un singur organ sau mai multe organe şi ţesuturi în funcţie de localizarea
antigenului ţintă (Tabelul 14-2). În afecţiunile cu specificitate de organ antigenul (sau epitopul) este
exprimat în exclusivitate pe organul respectiv, pe când în cele fără specificitate, sau sistemice, el
este prezent la nivelul mai multor tipuri de celule aparţinând unor ţesuturi sau organe diferite.
Tabelul 14-2. Gradul de extindere a leziunilor în unele boli autoimune
Boli cu specificitate
De organ Sistemice
Tiroida Miastenia Anemia Sindromul Lupusul eritematos
Hashimoto gravis hemolitică Sjögren sistemic
autoimună
Gastrita Sindromul Purpura Colita Dermatomiozita/
atrofică Goodpasture trombocitopenică ulceroasă polimiozita
autoimună idiopatică
Anemia Diabetul Ciroza biliară Sclerodermia
pernicioasă juvenil primitivă
Boala Sclerodermia Artrita reumatoidă

Adisson
14.4. Efectorii autoimunităţii

Efectorii autoimunităţii sunt autoanticorpii şi unele populaţii celulareiica: limfocitele T,
celulele NK, macrofagele, uneori chiar şi granulocitele PMN. Dereglări ale raportului normal şi
mai ales ale unor funcţii ale subpopulaţiilor de limfocite T contribuie atât la declanşarea, cât şi la
cronicizarea bolilor autoimune.
Autoanticorpii aparţin claselor de IgM si IgG secretate de celulele B activate-plasmocite-, şi
pot fi orientaţi spre diferite molecule ce aparţin organismului (Tabelul 14-3). Formează complexe
imune, care apoi sunt deversate în circulaţie şi se depozitează în pereţii vaselor sanguine sau
glomerulii renali. Se pot găsi în serul pacienţilor aparent sănătoşi, şi numărul lor poate creşte cu
vârsta, nu se asociază întotdeauna cu efecte nefavorabile.
Autoanticorpii au efecte patogene prin 3 mecanisme:
- efecte citotoxice-mediate celular sau dependente de complement;
- locarea prin aglutinare sau mascarea funcţiilor unor molecule;
- activarea fagocitozei opsonice a macrofagelor.
Tabelul 14-3. Antigenul recunoscut specific de catre anticorp şi afecţiunea produsă

Afecţiunea Antigenele implicate
Tiroidita Hashimoto Receptori pentru tirotropină de pe celulele
foliculare tiroidiene
Mixedemul primitiv Receptori pentru TSH
Tireotoxicoza Receptori pentru TSH
Anemie pernicioasă Factori intrinseci
Sterilitatea masculină Antigene de pe spermatozoizi
Diabetul juvenil Citoplasma celulelor Langerhans - pancreas
Sindromul Goodpasture Membrana bazală glomerulară
Miastenia gravis Receptori pentru acetilcolină
Anemia hemolitică autoimună Antigene eritrocitare
Purpura trombocitopenică Antigene trombocitare
Ciroza biliară primitivă Mitocondriale
Colite ulceroase Lipopolizaharizii colonului
Poliartrita reumatoidă Moleculele de IgG
Lupusul eritematos sistemic Acidul dezoxiribonucleic şi nucleoproteine
14.5. Boli autoimune specifice de organ

14.5.1. Boli autoimune tiroidiene
Tiroidita autoimună Hashimoto este o reacţie autoimună mediată umoral şi celular contra
celulelor tiroidei (anti-tireoglobulină, anti-peroxidaza tiroidiană/T4) care apare mai frecvent la
femeile între 30—60 ani, (raport F:B este de 5:1) şi se caracterizează prin infiltraţii limfocitare
difuze ale acestui organ cu prezenţa eozinofilelor, limfocitelor T şi B, macrofagelor şi a
plasmocitelor, atrezie a celulelor paremchimatoase şi fibroză, de unde şi denumirea de "guşă
limfadenoidă" (hipotiroidism).
Boala Basedow este o guşă hiperplazică difuză, asociată frecvent cu manifestări
extratiroidiene (în special cu exoftalmii şi mixedem peritibial). Reacţia autoimună este îndreptată
contra receptorului TSH (hormonului de stimumulare a tiroidei), anticorpii produşi provocând
stimularea continuă, necontrolată, de hormoni tiroidieni (hipertiroidism) (Figura 14-1).
14.5.2. Boli autoimmune neuromusculare

Miastenia gravis este o afecţiune neuromusculară caracterizată printr-un blocaj post-
sinaptic a transmiterii influxului nervos la placa motorie (Figura 14-2). Debutează cu o slăbiciune
musculară nedureroasă, o "prelungire" a activităţii muşchilor striaţi şi o distrofie sau miastenie
exclusiv oculară, fără lezarea funcţională a muşchilor netezi. În serul bolnavilor se găsesc
autoanticorpi antireceptori de acetilcolină, receptori implicaţi în transmiterea influxului nervos la
muşchiul striat.
14.5.3. Alte boli autoimune organ-specifice

 Anemia hemolitică auto-imună, leucopenia auto-imună şi purpura trombocitopenică
autoimună se datorează anticorpilor anti-antigenele membranale ale hematiilor,
respectiv leucocitelor sau trombocitelor;
 Anemia pernicioasă – autoantigenul este reprezentat de factorul intrinsec Castle care se
uneşte cu vitamina B12;
 Diabet insulino-dependent – antigenele celulelor β din pancreas;
 Boala Addison – celulele corticosuprarenale (receptorii de ACTH şi microsomi);
 Scleroza în plăci – proteina bazică mielinică din creier şi măduvă. Apar leziuni de
demielinizare ale nevraxului si inflamatii diseminate in substanta alba a SNC.
Manifestarile sunt de tipul: pareze, paralizii, parestezii, tulburari oculare, incontinenta
sfincteriana, tulburari psihice;
 Sindrom Guillain-Barré – nervii periferici (gangliozide).
Figura 14-1. Secreţia de hormoni tiroidieni este reglată în mod normal prin feed-back negativ de către
hipofiză prin intermediul hormonului eliberator de tireotropină (TSH). Limfocitele B produc anticorpi anti-
receptor de TSH. Anticorpii anti receptor TSH duc la o stimulare necontrolată a glandei, secreţia de TSH de la
nivel hipofizar fiind inhibată.
Figura 14-2. Aspectul normal al unei plăci motorii şi ulterior la apariţia anticorpilor antireceptor de acetilcolină,
distrugerea receptorului cu dispariţia contracţiei.
14.6. Boli autoimune nespecifice de organ

14.6.1. Colagenozele
Colagenozele sunt un grup de afecţiuni care au ca principali reprezentanţi artrita reumatoidă
şi lupusul eritematos sistemic. Din punct de vedere imunologic sunt considerate boli ale
"complexelor imune" datorită prezenţei autoanticorpilor, creşterii imunoglobulinelor serice, în
special a celor din clasa IgG şi mai ales prezenţei de complexe antigen-anticorp care iniţiază reacţii
inflamatorii.
14.6.1.1. Artrita reumatoidă (AR)
14.6.1.1.1. Manifestări clinice
Boală inflamatorie cronică, sistemică, ce afectează în primul rând articulaţiile, dar şi alte
organe: piele, cord, plămân (Tabelul 14-4). Este caracterizată prin sinovită iniţial exudativă, ulterior
proliferativă nesupurativă cu localizare periferică, simetrică şi care în timp duce la distrucţia
cartilajului articular sau chiar la anchiloză. Afectarea articulară este de tipul: artrită simetrică de tip
inflamator a articulaţiilor mici (durere, tumefacţie, sensibilitate la atingere, redoare generalizată
(matinală), impotenţă functională până la anchiloză).
Tabelul 14-4. Manifestări extraarticulare în artrita reumatoidă

Muşchi (80%) miopatie, miozită
Măduva hematogenă (80%) anemie normocitară cronică, limfom non-
Hodgkin (foarte rar)
Oase (56%) osteopenie, eroziuni
Piele (35%) manifestări vasculitice
manifestări ale vasopatiei funcţionale
noduli reumatoizi, atrofia cutis sui generis
rar: granulom anular, amiloidoză cutanată,
reticulohistiocitom cutanat, sindromul unghiilor
galbene
Inimă (39%) percardită, miocardită
Ochi (30%) sclerită, episclerită, uveită, cataractă, sindrom
Sjögren
Rinichi (25%) proteinurie, insuficienţă renală, amiloidoză
Plămân (19%) pleurită, fibroză interstitială
Sistem nervos (14%) neuropatie senzorială, motorie periferică,
mononeuritis multiplex
Glande endocrine (8%) asociere cu diabet zaharat de tip 1
Criteriile de diagnostic ale artritei reumatoide (ACR) - minim 4 pentru diagnostic:

1. Redoare matinală peste o oră, peste 6 săptămâni
2. Tumefiere a peste 3 articulaţii peste 6 săptămâni
3. Tumefiere articulară a articulatiilor carpiene, metacarpiene, interfalangiene proximale
peste 6 săptămâni
4. Tumefiere articulară simetrică
5. Modificari radiologice tipice (osteoporoza în bandă, eroziuni)
6. Nodulii reumatoizi
7. Prezenţa factorului reumatoid
14.6.1.1.2. Modificări imunologice

Semnele biologice de inflamaţie. Creşterea VSH-ului prezintă interes diagnostic,
contribuind la diferenţierea poliartritei reumatoide de artroze şi are un important rol pentru
supravegherea tratamentului. Principalele elemente ale disproteinemiei inflamatorii sunt
reprezentate de creşterea aşa numitor reactanţi pozitivi de fază acută (fibrinogen, alfa 2 globulina,
proteina C reactivă, haptoglobina, seromucoid) şi scăderea reactanţilor negativi (albumina,
haptoglobina).
VSH-ul la debut are valoarea în jur de 20 mm în prima oră, dar în puseele evolutive poate
ajunge la 100 mm în prima oră. Hipergamaglobulinemia este în general discretă sau moderată.
Markeri imunologici
Factorul reumatoid (FR) este reprezentat de anticorpi faţă de regiunea constantă a
imunoglobulinelor de tip G. Pentru detectarea factorului reumatoid în ser sau în plasmă au fost
preconizate şi aplicate o serie de metode cum sunt: reacţiile de aglutinare, nefelometria sau ELISA.
Dintre acestea, metodele de aglutinare s-au dovedit a fi cele mai eficiente. Toate variantele tehnice
ale metodelor de aglutinare au la bază acelaşi principiu: aglutinarea de către factorul reumatoid a
unor particule inerte cuplate cu o gamaglobulină.
Anticorpii antiperinucleari (APF – antiperinuclear antifactor)
Anticorpi antikeratină (AKA - antikeratine antibodies)
Natura antigenului recunoscut de APF şi AKA pare a fi comună şi este reprezentată de
filagrină. Anticorpii APF/AKA sunt mai specifici pentru AR decât FR (IgM) şi a fost observat că
apar în ser precoce în cursul bolii, înaintea altor manifestări ale bolii. Aceşti anticorpi sunt asociaţi
cu o evoluţie mai gravă şi un prognostic nefavorabil.
Anticorpii anti-peptid citrulinat (anti-CCP) – cei mai specifici anticorpi pentru artrita
reumatoidă, dozaţi în mod curent în laboratorul clinic actual.
Complementul seric este de obicei normal, deşi există posibilitatea creşterii sale ca în alte
procese inflamatorii sau a scăderii sale datorită consumului prin complexe imune.
14.6.1.1.3. Explorări
Explorări paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticului:
Factorul reumatoid (FR > 1/80) este un complex de autoanticorpi din clasa IgM şi IgG care
se poate determina în ser. Nu are sensibilitate mare, dar stabileşte prognosticul.
Radiografia de mâini bilateral poate evidenţia îngustarea spaţiului articular, eroziuni,
osteoporoză juxtaarticulară, contur complet deformat. Mai rar sunt necesare şi se pot efectua de
rutină: biopsia sinovială, evidenţiere unui număr crescut de PMN în lichidul articular.
14.6.1.1.4. Principii terapeutice
Antiinflamatoarele nesteroidiene - AINS (indometacin, diclofenac, ibuprofen, aspirina,
nimesulid), COX2-inhibitorii (celecoxib, rofecoxib) sunt utile dar nu suficiente în terapia artritei
reumatoide. Beneficiul AINS este pur simptomatic (durere şi inflamaţie), fara nici un efect asupra
prevenirii distrugerii articulare.
Corticoterapia (prednison, prednisolon, dexametazona) urmăreşte ca beneficiu tot
ameliorarea simptomatică. Glucocorticoizii au proprietăţi imunosupresoare şi antiinflamatoare,
efectul imunosupresor se obţine la doze mari.
Medicatia remisivă constituie o grupa heterogenă de medicamente care au potenţialul de a
preveni şi reduce alterările morfologicearticulare, prin aceasta consevă funcţia motorie. Fac parte
din aceasta grupă: hidroxiclorochina, sulfasalazina, metotrexatul, săruri de aur, azatioprina,
leflunomida, ciclosporina.
Terapia biologică are la baza faptul ca procesul inflamator distructiv din artrita reumatoidă,
iniţiat imunologic, este mediat de celule şi substanţe efectoare (citokine). Astfel în practică au
aparut terapiile cu anticorpi monoclonali: anti-TNFα (Infliximab), anti receptor de TNFα
(Entanercept), anti IL-1 (anakira). Această terapie este superioară grupei de medicaţie remisivă.
Uneori terapiile sunt asociate in scopul obtinerii remisiunii complete.
14.6.1.2. Lupus eritematos sistemic (LES)

Afecţiune cu etiologia necunoscută, în care ţesuturile sunt lezate prin autoanticorpi şi
complexe imune. Majoritatea cazurilor apar la femei (90% sunt femei), cu vârsta cuprinsă între 20-
30 ani în perioada ovariană activă, şi e mai frecventă la populaţia neagră. LES are o prevalenţă
cuprinsă între 15-50/100.000 (SUA). Lupusul eritematos este o boală multisistemică, cu un spectru
larg de manifestări care cuprind de la forme limitate la piele şi până la afectări grave, sistemice.
Fiziopatologic în LES fenomenele pot fi amorsate de 3 factori principali: hiperactivitatea
limfocitelor T şi B, factorul genetic şi mediul: virusuri, bacterii, medicamente.
Predispoziţia genetică este sugerată de frecvenţa semnificativ crescută a LES la gemenii
monozigoţi faţă de cei dizigoţi, de frecvenţa de 10% a LES la bolnavii care au mai mult de un
membru al familiei afectat şi nu în ultimul rând de corelaţia dintre anumite gene HLA de clasa II şi
III cu boala clinică şi anumiţi autoanticorpi. mai frevcent la monozigoţi. Deficienţele sistemului
complement (homozigoţii cu defecte ale C’) şi alte imunodeficienţe (ex. deficitul selectiv de IgA)
se asociază frecvent cu manifestări de LES. Haplotipul B8.DR3.DQw2.C4AQO predispuse la LES
în populaţia nord Europeană. Predispoziţia gnetică pentru lupus indus medicamentos este
dependentă de acetilarea medicamentului.
Factori hormonali - metabolismul hormonilor sexuali este anormal la bolnavii cu LES, iar
estrogenii se pot lega de receptorii limfocitelor T CD8+ cu acţiune inhibitoare.
Factorii de mediu care pot produce exarcerbări ale LES mai cunoscuţi sunt: radiaţiile
ultraviolete (UVB- mai ales, 70% dintre pacienţi sunt fotosensibili)), medicamente (hidralazina,
isoniazida, clorpromazina, D-penicilamina, practolol, metildopa, quinidina, IFN-α, hidantoina,
etosuximide, contraceptive orale), anumiţi agenţi infecţioşi (infectii virale/retrovirale). Deşi unele
medicamente (izoniazida, procainamida, etc.) pot induce tulburări lupus-like. Există diferenţe
notabile clinice şi la nivelul autoanticorpilor între lupusul spontan şi cel indus medicamentos.
Factorii imunologici joacă un rol important şi înca insuficient elucidat. Este demonstrată
existenţa unei activări policlonale a limfocitului T şi B dovedită prin hipergamaglobulinemie cu
titruri crescute de autoanticorpi (mai specifici fiind anti-dsADN, anti-Sm). Anumiţi autoanticorpi
induc leziuni prin reacţia directă cu antigenul corespunzător (cum sunt cei faţă de antigenele de
suprafaţă ale eritrocitelor şi trombocitelor), în timp ce alţii se pot ataşa de membrane (de exemplu
membrana bazală glomerulară).
Anticorpii faţă de ADN dublu catenar (dsADN) se corelează frecvent cu glomerulonefrita.
Aceştia pot produce leziuni renale prin următoarele mecanisme: formarea de complexe imune
circulante (CIC), formarea de complexe imune (CI) in situ (hipersensibilitate de tip III) legarea
încrucişată de un antigen glomerular diferit de ADN şi penetrarea autoanticorpilor în celulele
glomerulare. Hipersensibilitatea tip III este cea implicată major în patogenia LES prin formarea de
CI (anticorp si fragment de antigen nuclear la care se adauga complementul) care se depun în
ţesuturile cu vascularizaţie bogată (în special în piele şi rinichi). Clearance-ul CIC în LES este
insuficient.
Morfopatologic apar leziuni ale membranei bazale (epiderm), ruperea joncţiunii derm-
epidermşi hiperkeratoză. Infiltratul este de tip mononuclear localizat în jurul vaselor, apar depozite
de IgG si C’ (80-100%) ele pot să fie prezente şi în ţesuturile normale din jur (până la 50%). Poate
exista aspect de vasculită leucocitoclastică. Glomerulonefrita se produce prin depozitarea CIC sau
formarea lor în situ, în mesangiu sau în membrana bazală glomerulară (depozitarea Ig şi C’ în afara
mesangiului dă un prognostic sever).
În funcţie de manifestările cutanate, simptomatologia lupusului eritematos se grupează în
trei fome clinico-evolutive: lupus eritematos sistemic, lupus eritematos discoid – leziuni cutanate
desfigurante (atrofie centrală cutanată) – 20%, lupus eritematos subacut – leziuni cutanate de tip
vasculitic.
La debut este afectarea unui organ (manifestări cutanate sau articulare) ulterior devine
multisistemică cu manifestări multiple (frecvent: oboseală, stare de rău, febră, anorexie, scădere în
greutate). Severitatea bolii poate fi uşoară cu perioade lungi de remisie, dar şi severă cu fenomene
de insuficienţă renală cronică.
Manifestări musculare, articulare, osoase:mialgii, artralgii, artrită intermitentă mai ales
simetrică a articulaţiilor : interfalangiene proximale, metacarpo-falangiene, carpiene, genunchi etc
Manifestări cutanate şi mucoase: rash fotosensibil în “fluture” la nivelul obrajilor,
telenagectazii. Mai rar: urticarie, bule, eritem multiform, lichen plan, paniculită (în lupusul
profund). Leziuni de tip vasculitic: purpură, noduli subcutanaţi, infarcte la nivelul unghiilor, ulcere,
urticarie vasculitică, paniculită, gangrena degetelor. La nivelul mucoaselor frecvent putem întâlni
ulcere la nivelul mucoasei bucale sau nazale.
Manifestări renale: jumatate din pacieţi pot dezvolta glomerulonefrită de mai multe tipuri
glomerulonefrita focală, pâna la scleroză renală. Pacientul apare asimptomatic sau cu semne de
edem nefrotic. Examinarile pot evidenţia hematurie, cilindrurie, proteinurie, până la insuficienţă
renală.
Manifestări neurologice: de la tulburări cognitive uşoare (cel mai frecvent), cefalee (de tip
migrenă sau nespecifică), contracturi până la manifestări rare de tip: psihoză, stări confuzionale
acute, tulburări de demielinizare,tulburari cerebro -vasculare, menigită aseptică, mielopatie, mono-
polineuropatie, polineuropatie acută demielinizantă (Guillan-Barré), hemoragie subarahnoidiană,
depresie, anxietate.
Manifestări vasculare: pot să existe tromboze în orice vase ( trombozele sunt favorizate de
prezenţa anticorpilor anti fosfolipide), vasculita este un aspect frecvent întâlnit. Mai rar emboli
cerebrali (din endocardita Libman-Sacks) şi leziuni vasculare cerebrale prin CIC.
Manifestări hematologice: anemie (cronică la majoritatea pacienţilor rar hemolitică),
leucopenie (limfopenie), trombocitopenie (rar cu purpură), rar apar anticorpi anti-factori coagulare
(VIII, IX) şi sângerări.
Manifestări cardiopulmonare: pericardită, miocardită(tulburari de ritm), endocardită
(Libman-Sacks), pleurită – pleurezie. Leziunile pulmonare cele mai frecvente sunt: infecţiile, dar şi
pneumonita lupică, uneori în evoluţie apare fibroza pulmonară şi mai rar hipertensiune pulmonară,
hemoragie intraalveolară masivă, sindromul detresei respiratorii.
Manifestări gastrointestinale:greaţă, diaree, disconformt abdominal până la peritonită,
vasculita la nivel de intestin, pseudoobstrucţie intestinală, tulburări de motilitate, pancreatită acută,
creşterea transaminazelor (fără leziuni hepatice semnificative).
Manifestări oculare: vasculita retiniană poate evolua către orbire, conjunctivită, episclerită,
nevrita nervului optic, Sindromul Sicca.
Investigaţiile paraclinice pentru diagnosticul de boală sunt în special cele imunologice:
Determinarea anticorpilor anti nucleari (ANA) prezenţi la > 95% din pacienţi (pot fi prezenţi şi în
mod normal, sau în alte boli imune, infecţii virale, infecţii cronice, medicamente). Anticorpii anti –
ADN dublu catenar (Ab anti –dsDNA) şi anti Sm au specificitate mare pentu boală. Alţi
autoanticorpi sunt exemplificaţi în Tabelul 14-5.
Alte determinări pot evidenţia: complement scăzut (semn de activitate a bolii C3, C4 –
nivele scăzute), prezenţa CIC, anemie (normocromă, normocitară, uneori hemolitică), leucopenie,
limfopenie, trombocitopenie, VSH accelerat – corelat cu activitatea bolii (uneori), proteinurie,
hematurie, creatinina serică poate fi crescută.
Criteriile ARA de diagnostic ale LES (1997): 4 criterii prezente, nu neapărat simultan
(diagnostic pozitiv cu specificitate 98% şi sensibilitate de 97%):
1. Eritem facial (malar, respectând şanţul nazo-labial)
2. Lupus discoid (eritem, hiperkeratoză, atrofie)
3. Fotosensibilitate
4. Ulceraţii nedureroase orale sau nazofaringiene
5. Artrită neerozivă (afectează două sau mai multe articulaţii periferice cu durere,
tumefacţie, exsudat)
6. Serozita: pleurita/pleurezie şi/sau pericardita
7. Anomalii renale: proteinurie persistentă (>3g/zi) şi cilindri celulari
8. Tulburări neuropsihice: convulsii, psihoze (cu excluderea etiologiei toxice sau
metabolice)
9. Tulburări hematologice: anemie hemolitică, leucopenie, limfopenie
10. Anomalii imunologice: celule LE, anti dsADN, anti Sm, VDRL fals pozitiv > 6 luni
11. Anticorpi antinucleari la titruri crescute.
Tabelul 14-5. Tipuri de autoanticorpi prezenţi în LES

Autoanticorpi Antigen detectat Incidenţa (%)
Anticorpi antinucleari Anticorpi nucleari şi citoplasmatici 98
multiplii
Anti-ADN ssADN sau dsADN 70
Anti-Sm Glicoproteină acidă nucleară 30
Anti-RNP U1ARN 40
Anti-Ro (SSA) Proteină complexată Y1-Y5 ARN 30
Anti-La (SSB) Fosfoproteină complexată cu 10
transcrieri ale ARN polimerazei III
Ant-ihistone Histone 70
Anti-cardiolipina Fosfolipide 50
Anti-eritrocite Antigene eritrocitare de suprafaţă 60
Anti-trombocitari Antigene trombocitare de suprafaţă -
Anti-limfocitari Antigene limfocitare 70
Anti-neuronali Antigene neuronale şi limfocitare 60
de suprafaţă
Tratamentul în LES cel mai frecvent induce remisia, neexistând încă un tratament curativ.
În formele uşoare sunt folosite frecvent antiinflamatoarele nesteroidiene, antimalaricele –
hidroxiclorochina (400 mg/zi). În LES indus medicamentos e primordial oprirea medicamentului
(rar cură scurtă de corticoizi).
În forme severe ( manifestari renale, neurologie etc): corticosteroizi 2 mg/kg/zi (la debut în
2-3 doze, la 8-12 ore; eventual puls terapie cu metilprednisolon 1000 mg/zi iv, 3 zile,şi ulterior se
scade doza cu 5 mg/kg/zi, apoi se administrează matinal doza de intreţinere: cea mai mică fără
simptome). Preparate orale disponibile: prednison, prednisolon, metilprednisolon. Reducerea
efectelor secundare ale corticoiziilor se poate face prin: vaccinare, suplimente de Vit D şi Calciu,
calcitonina, bifosfonaţi, asocierea cu alte terapii imunosupresive.
Agenţi citotoxici (imunosupresive): Azatioprina 2-3 mg/kg/zi p.o., Clorambucil,
Ciclofosfamida 10 -15 mg/kg/zi iv la 4 sapt si 1,5-2,5 mg/kg/zi p.o., Mofetil Micofenolat –
[CellCeptR, cp a 500mg] - 1-2,5 g/zi, p.o.). Acestea reduc doza necesară de corticoizi, pot fi folosite
în dublă, triplă asociere. Ulterior se încearcă reducerea dozelor când boala este controlată, până la
suprimarea lor.
Prognosticul este bun la cei cu lupus indus medicamentos. Remisia se obţine medicamentos
şi este frecvent tranzitorie. Prognosticul sever este dat de afectarea renală (mortalitate 50% la 10
ani) şi leziunile la nivel SNC.
14.6.1.3. Sindromul Sjögren

Sindromul Sjögren (sicca) este o boală autoimună cronică, lent progresivă, caracterizată prin
infiltrarea limfocitară a glandelor exocrine ducând la xerostomie şi xeroftalmie. La aproximativ o
treime din bolnavi sunt prezente şi manifestări extraglandulare. Este mult mai frecvent la femei de
vârstă adultă (sex F:B 9:1).
Mecanismul patogenetic rezidă în două fenomene autoimune principale: infiltrarea cu
limfocite a glandelor exocrine şi hiperreactivitatea limfocitelor B, care este acompaniată şi de o
activare oligo- sau monoclonală a limfocitelor B (dovedită prin detectarea de lanţuri uşoare
monoclonale în ser şi urină şi imunoglobuline monoclonale precipitabile).
În serul bolnavilor cu sindrom Sjögren pot fi identificaţi, de obicei, autoanticorpi faţă de
antigene nespecifice de organ ca anti-imunoglobuline (factor reumatoid), antigene nucleare
extractibile cu acizi (Ro/SSA) precum şi faţă de antigene citoplasmatice (La/SSB). Au mai fost
descrişi şi autoanticorpi cu specificitate de organ ca anticorpi anti-ducte salivare, celule tiroidiene şi
mucoasă gastrică. Prezenţa anticorpilor Ro/SSA şi La/SSB se asociază cu un prognostic negativ,
aceşti anticorpi având legătură cu un debut mai precoce, o durată mai lungă a bolii, infiltrarea mai
severă a glandelor salivare minore şi anumite manifestări extraglandulare (limfadenopatie, purpură,
vasculită).
Manifestări clinice:
 Simptomatologia orală este dominată de xerostomie. Bolnavul poate prezenta disfagie
pentru alimente uscate, incapacitatea de a vorbi continuu, senzaţie de arsură, creşterea numărului
de carii dentare, probleme când este vorba de montarea unei proteze fixe. Examenul obiectiv poate
evidenţia mucoasa bucală eritematoasă, uscată, atrofia papilelor filiforme, mărirea parotidelor.
 Afectarea oculară se caracterizează prin xeroftalmie, scăderea lacrimaţiei, ochi roşu, prurit,
fotosensibilitate definind keratoconjuntivita uscată.
 Afectarea altor glande exocrine poate produce diferite simptome/semne în funcţie de
localizarea acestora: senzaţia de gât uscat, xerotraheea, gastrită atrofică, dispareunie.
 Manifestările extraglandulare sunt prezente la o treime din bolnavi (dar sunt foarte rare la
bolnavii cu artrită reumatoidă asociată). Ele constau din: artrită erozivă, pneumonită interstiţială
difuză, nefrită interstiţială şi vasculită sistemică şi alte manifestări cutanate (eritem, chelită, purpură,
noduli subcutanaţi etc.).
În evoluţie, sindromul Sjögren se poate complica cu limfoame (în special cu celule B) şi cu
macroglobulinemia Waldenstrom.
Diagnosticul se bazează pe date clinice (keratoconjunctivitis sicca, xerostomie, artrită
reumatoidă) examenul histopatologic al glandelor salivare minore din mucoasa labială şi date
imunologice (hipergamaglobulinemie, paraproteine, autoanticorpi de tip Ro/SSA şi La/SSB).
14.6.1.4. Sclerodermia
Sclerodermia (de la "sclero"=dur şi "derma"=piele) desemnează o categorie heterogenă de
afecţiuni de etiologie neprecizată, caracterizată prin fibroză pronunţată care include sclerodermia
sistemică şi sclerodermia circumscrisă (morfeea, sclerodermia liniară). De asemenea, sclerodermia
sistemică poate apare în asociere cu caracteristici ale altor boli de colagen.
Boală cronică a ţesutului conjunctiv caracterizată printr-o obliterare a arterelor mici şi

capilarelor cu fibroză şi leziuni degenerative care intereseză pielea şi posibil unele viscere.
Sindromul Raynaud apare la 95% din cazuri şi este considerat semn precoce de boală. Sclerodactilia
este caracteristicăbolii şi semnifică degetele subţiri, fixate în flexie. Tegumentele sunt iniţial
edemaţiate apoi devin indurate, infiltrate, cu aspect ceros, rigid, pierderea elasticitătii, a pliurilor;
”facies de icoana bizantină”-aspect imobil.Alte afectări sunt: articulare (artralgii, mialgii),
esofagiene (disfagie, dureri, pirozis, diminuarea undelor peristaltice;”esofag de sticlă”), alte
segmente ale tubului digestiv (dureri abdominale, greţuri, malabsorbţie), hepatice (icter colestatic,
ciroză biliară primitivă), pulmonare (suferinţă de tip interstiţial cu dispnee), cardiace (tulburări de
ritm, tulburări de conducere, insuficienţă cardiacă).
Terapia se bazează pe:AINS, corticoterapie, imunomodulatoare de tip citostatic-
imunosupresor (metotrexat, ciclofosfamida, azatioprina), tacrolimus. Au fost introduşi în terapie
AcMo faţă de antigenele membranale limfocitare dar încă sunt terapii în studiu.
14.7. Boli cu poziţie particulară- cutanate

14.7.1. Boli buloase autoimmune
Grup de afecţiuni caracterizate de erupţii buloase cu sediu intraepitelial (pemfigus) sau
subepitelial (pemfigoid). Caracterizate de apariţia de bule mari sub tensiune, în pielea aparent
sănătoasă diseminate pe trunchi, gât, membre, pielea paroasă a capului, cavitatea bucală. Acestea se
rup uşor, iar zona exulcerată tinde să se extindă acoperindu-se de cruste seroase. Diagnosticul se
face prin imunoflorescenţă directă şi indirectă, se pun in evidenţă anticorpi anti cement intercelular
sau anticorpi anti membrană bazală.
14.7.2. Vitiligo
Este o acromie dobândită, placi albe sidefii, bine delimitate, neregulate, care apar pe pielea
anterior normală, la periferie sunt hiperpigmentate. Este observat frecvent la copii şcolari. Are
caracter eruptiv şi evoluţie rapidă, sunt localizate la nivelul feţei, extremităţi, periorbital, organe
genitale. Fenomene apărute datorită anticorpilor anti melanocite.
Cap. 15 Imunologia tumorilor 187
15. IMUNOLOGIA TUMORILOR
15.1. Introducere
15.2. Antigenele tumorale
15.2.1.Antigenele tumorilor experimentale induse chimic
15.2.2.Antigenele tumorale induse viral
15.2.3.Markerii tumorali
15.3. Mecanismele de scăpare de reacţiile imune anti-tumorale
15.3.1.Mecanisme dependente de organismul gazdă
15.3.2.Mecanisme dependente de tumoră
15.4. Imunoterapia tumorilor
15.4.1.Imunoterapia activă
15.4.2.Imunoterapia pasivă
15.4.3.Imunoterapia adoptivă
15.4.4.Imunoterapia restaurativă
15.1. Introducere
Cancerizarea, sau transformarea, celulelor se datorează unor mutaţii multiple la nivelul
genomului, care provoacă: o proliferare continuă necontrolată, alterarea funcţiilor normale şi
imortalizarea celulelor, adică abolirea mesajului de moarte programată (apoptoză). La baza
transformării se află modificările survenite la două categorii de gene: activarea “oncogenelor”,
respectiv inactivarea sau alterarea „anti-oncogenelor” (“gene tumoral-supresoare”), prin diferite
tipuri de mutaţii (mutaţii punctiforme, poliploidie, aneuploidie, ruperea unei catene ADN, cross-
linkare, dereglarea exprimării etc.), acompaniate de anomalii ale mecanismelor de reparare a ADN-
lui. Faptul că celulele maligne sunt nemuritoare face posibilă cultivarea lor continuă in vitro sub
formă de linii stabilizate (Figura 15-1).
Cancerele se pot dezvolta din aproape orice ţesut din organism, fiind denumite după
celula/ţesutul de origine: carcinoame (în cazul celulelor epiteliale), sarcoame (ţesut mezenchimal:
celule musculare, adipoase, fibroblaşti), limfoame (tumorile solide ale ţesutului limfoid), sau
leucemii (proliferări maligne ale limfocitelor sau altor celulele hematopoietice).
Teoretic, modificările genetice ar trebui să se valideze şi în modificări fenotipice, în special
prin alterări ale unor proteine celulare. Celulele transformate (fenotipic şi antigenic diferite de cele
normale) ar trebui să fie considerate de către organism ca fiind străine şi în consecinţă să inducă un
răspuns imun anti-tumoral.
Pentru o mai bună înţelegere, vom prezenta succint câteva noţiuni generale. Imortalitatea
celulelor tumorale se acompaniază de lipsa senescenţei. În mod normal, pe măsură ce se
maturizează (diferenţiază) celulele organismului îşi pierd capacitatea de diviziune, în schimb câştigă
calităţile funcţionale necesare activităţii lor specifice. Tinereţea veşnică a celulelor neoplazice se
însoţeşte de lipsa funcţiilor lor caracteristice, sau, cel mult, mimarea acestor funcţii sub formă de
“surogat”, surogate aberante însă, nesupuse controlului organismului, ineficiente sau chiar
dăunătoare.
În mod normal, uzarea funcţională duce la îmbătrânire şi, în final, la moartea celulelor
normale, moarte care se realizează mai ales prin mecanisme care pun în funcţie un program înscris
în genomul lor, denumit “moarte programată” sau apoptoză. La marea majoritate a celulelor
transformate aceste mecanisme sunt deficitare. Pe de-o parte diviziunea necontrolată şi continuă (nu
neapărat rapidă, aşa cum se credea în trecut), pe de altă parte faptul că celulele nu mor, determină
creşterea în volum a tumorilor. În plus, celulele canceroase pot eroda barierele naturale, pentru a
invada ţesuturile învecinate, pot intra în circulaţie şi se pot “nida” în organe sau ţesuturi situate la
distanţă (fenomen denumit metastazare). În transformarea neoplazică indusă de agenţii carcinogeni,

au fost identificate mai multe stadii care au trăsături genetice, biochimice şi fenotipice caracteristice.
Cancerul devine clinic aparent când ajunge la aproximativ 1g, cu alte cuvinte când numărul de celule,
din tumora primară sau din metastază, este de minimum 108 - 109 (Figura 15-2).
Figura 15-36. Deosebirile dintre celulele normale şi canceroase.
Figura 15-37. Multiplele stadii ale carcinogenezei. Datorită iniţierii, realizată prin transformarea celulei de către
carcinogen, celulele se multiplică mai repede şi îşi schimbă forma. Stadiile următoare sunt promovarea, extinderea
tumorii şi, în urma altor transformări, progresia. Cancerul devine clinic aparent când ajunge la aproximativ 1g, cu
alte cuvinte când numărul de celule, din tumora primară sau din metastază, este de minimum 10 8 - 109.
În 1960, Macfarlane Burnett şi Lewis Thomas au lansat teoria “supravegherii

imunologice” care a reprezentat o adevărată “piatră de hotar” în imunologia tumorală. Se ştie că
una din funcţiile importante ale imunităţii este capacitatea de apărare contra celulelor care posedă
pe suprafaţa lor structuri diferite de cele normale, indiferent dacă aceste structuri “self alterate” sunt
consecinţa unei infecţii intracelulare (de exemplu virale), a îmbătrânirii sau a alterării proteinelor ca
urmare a unor mutaţii genetice. Conform acestei teorii, imunitatea celulară, mediată de limfocitele
T, joacă un rol esenţial în controlul dezvoltării tumorilor, deoarece ele au fost “educate“, în cursul
maturării lor, să distingă ceea ce îi este propriu organismului (“self”), faţă de care nu reacţionează,
de ceea ce este stăin (“non-self”), contra căruia vor reacţiona. În cursul vieţii pot să apară frecvent
mutaţii generatoare de celule neoplazice, dar aceste celule vor fi distruse de către limfocitele T
specifice, deoarece sunt antigenic diferite de cele normale. Sistemul imun asigură astfel o strictă
supraveghere, eliminând rapid orice celulă cu potenţial canceroasă şi prevenind progresia acesteia
în tumori clinic manifeste. Teoria susţine că tumorile maligne pot să se dezvolte doar atunci când
celulele, care au suferit mutaţii (celulele transformate), scapă de sub supravegherea imună datorită
unor disfuncţii limfocitare T, fie prin slăbirea capacităţii lor de reacţie (imunodeficienţă celulară),
fie prin lipsa completă a acestei capacităţi (imunosupresie). Conform acestei teorii, persoanele cu
imunodeficienţe celulare ar trebui să prezinte mult mai frecvent cancere decât indivizii normali.
Există o serie de argumente clinice şi histopatologice privind existenţa unui răspuns imun
antitumoral, deci în favoarea supravegherii imunologice.
a) Examinările histopatologice au evidenţiat prezenţa unor infiltrate celulare mononucleare
în jurul multor tipuri de tumori, denumite TIL (de la “Tumor-Infiltrating Lymphocyte”), formate
din limfocite (mai ales LT), celule NK şi macrofage, care apar în absenţa unor stimulatori
binecunoscuţi ai inflamaţiei, cum ar fi infecţia sau necroza, deci sunt generate de răspunsul imun
faţă de tumoră.
b) Regresia spontană a unor cancere sugerează posibilitatea edificării unui răspuns imun
anti-tumoral eficient, cu atât mai mult cu cât aceste tumori “regresoare” (care regresează spontan)
prezintă de regulă infiltrate mononucleare bine dezvoltate.
c) În ganglionii limfatici sateliţi se produce adesea o proliferare limfocitară (hiperplazia
ganglionilor), ceea ce sugerează stimularea imunităţii de către tumoră.
d) Recent, au fost izolate din TIL şi din ganglionii sateliţi LTC care recunosc şi
reacţionează in vitro cu celule tumorale.
e) La indivizii cu imunodepresie dezvoltarea tumorilor de origine virală este mult mai
frecventă.
În cazul acceptării teoriei supravegherii imune, problema centrală a imunologiei tumorale
este dacă fenotipic celulele maligne diferă sau nu de cele sănătoase. Cu alte cuvinte, posedă sau nu
antigene tumorale specifice, diferite de antigenele proprii ale organismului? Dacă da, sunt capabile
antigenele respective să producă o reacţie imună, adică sunt imunogene? Care este natura acestor
antigene?
15.2. Antigenele tumorale

Existenţa antigenelor tumorale a putut fi demonstrată experimental prin transplantarea unor
tumori induse chimic sau viral de la un animal la altul din aceiaşi specie.
15.2.1. Antigenele tumorilor experimentale induse chimic

Pentru a se demonstra existenţa antigenelor tumoral-specifice, capabile să inducă o reacţie
imună, trebuia ca transplantarea să se realizeze la animale genetic identice, care să posede aceleaşi
antigene majore şi minore de histocompatibilitate. Deoarece identitatea genetică apare rar, numai la
gemenii monozigoţi, au fost create “linii pure de animale” sau “animale inbred”, realizate prin
consangvinizare (încrucişări repetate, 20-50 generaţii, între frate şi soră şi selectarea descendenţilor
genetic identici), animale devenite singene care să posede aceleaşi antigene MHC. Datorită creării
liniilor pure, mai ales la rozătoare, au putut fi evidenţiate două tipuri de antigene tumorale: a)
antigene de transplantare specifice tumorilor - prescurtat TSTA (Tumour Specific Transplatation
Antigen) sau TRA (Tumour Rejection Antigen) şi b) antigene asociate tumorilor, prescurtat TAA
(Tumour-Associated Antigens), care nu sunt exprimate exclusiv de celulele canceroase, ci pot fi
detectate (în cantităţi mult mai mici) şi în celule normale. Antigenele tumorale-asociate care induc
rezistenţă la transplantarea tumorilor, similară cu cea a TSTA, se numesc TATA (Tumour-
Associated Transplantation Antigens).
Antigenele TSTA sunt unice, adică sunt caracteristice pentru o singură tumoră, apărută la un singur
individ şi cu o singură localizare. Ele nu pot induce reacţii încrucişate (nu sunt cross-reactive) faţă de altă tumoră,
chiar dacă aceasta este morfologic identică şi generată de expunerea la acelaşi carcinogen. Imunitatea anti-
tumorală poate fi transmisă prin administrare de limfocite T provenite de la animale preimunizate cu tumora
respectivă (de la cele care au respins grefele tumorale). În aceste experienţe de imunitate adoptivă s-a constatat
că pentru a fi eficiente sunt necesare ambele tipuri de subpopulaţii limfocitare T, atât T helper/inductoare (Th)
CD4, cât şi T citotoxice (Tc) CD8.
Pe lângă antigenele unice descrise mai sus, tumorile induse chimic sau cu UV posedă şi alte tipuri de
antigene denumite comune sau cross-reactive, evidenţiate prin prezenţa unor reacţii imune încrucişate între
tumori. În general cross-reactivitatea este mai slabă şi de durată mai scurtă decât reactivitatea faţă de TSTA unice.
15.2.2. Antigenele tumorale induse viral

Spre deosebire de antigenele din carcinogeneza chimică sau fizică, toate tipurile de tumori
induse de acelaşi virus au aceleaşi antigene de transplantare, indiferent de aspectul lor morfologic
sau de localizare. Informaţia genetică responsabilă de apariţia lor este conţinută în genomul viral şi
este identică în toate celulele infectate de virusul respectiv, indiferent de organ sau de individ. Din
acest motiv, imunizarea unui animal faţă de o tumoră indusă viral va conferi rezistenţă faţă de toate
tipurile morfologice de tumori induse de acelaşi virus, nu însă faţă de cele induse de alt virus
oncogen. În prezent se ştie că numeroase cancere experimentale, precum şi unele din cele umane,
pot fi induse de virusuri oncogene, în special la gazde imunodeprimate. După natura acidului nucleic
al genomului, virusurile oncogene pot fi: cu ADN, denumite şi oncodnavirusuri, sau cu ARN –
retrovirusuri (Tabelul 15-1).
De la început trebuie să subliniem faptul că infecţiile transformante cu virusurile oncogene
au caractere diferite faţă de infecţiile citolitice, bine cunoscute, ale virusurilor comune. După
intrarea în celulă, genomul viral se inserează în interiorul genomului celular (integrarea virusului),
în locuri diferite, la întâmplare. Prin această integrare, virusul îşi pierde individualitatea, informaţia
lui genetică este considerată de celulă ca fiind proprie şi este transmisă, prin diviziune, celulelor
fiice. Din acestă cauză, infecţia nu este productivă (nu se crează noi particule virale), ci latentă
(virusul rămâne numai în ADN-ul celulei gazdă). Deoarece proteinele virale structurale nu sunt
sintetizate, sau sunt produse în cantităţi mici, moleculele MHC ale celulei nu pot prezenta eficient
peptidele străine, din antigenele structurale virale, care să constituie ţinta reacţiei de citotoxicitate a
limfocitelor Tc. Sunt exprimate însă unele antigene codificate de virus, care nu fac însă parte din
structura virionului.
15.2.2.1. Virusurile ADN
Există mai multe familii de virusuri ADN implicate în dezvoltarea tumorilor experimentale
şi/sau umane: papova (virusurile papiloma, polioma şi virusul simian SV40), adeno (la rozătoare) şi
herpes. În marea majoritate a acestor tumori infecţia virală este non-productivă, deoarece ADN-ul
viral este integrat şi menţinut indefinit în genomul celulei gazdă pe care o transformă. În nucleul,
citoplasma sau pe membrana celulelor transformate se găsesc mai ales antigene proteice codificate
viral, dar care nu sunt însă componente structurale ale particulelor de virus.
Antigenele din tumorile virale pot fi de mai multe categorii: virale structurale, induse de
virus, oncoproteine sau proteine onco-fetale.
15.2.2.2. Virusurile cu ARN (retrovirusurile)
Virusurile cu ARN pot produce tumori fie rapid (virusurile acut transformante), fie în timp
mai îndelungat (virusurile transformante lente).
 Retrovirusurile acut transformante, care produc rapid transformarea celulelor
normale în celule neoplazice in vitro şi tumori la animalele nou născute, posedă anumite elemente
genetice, responsabile de această acţiune, denumite oncogene virale, prescurtat v-onc.
Transformarea malignă a celulei se produce prin transcrierea v-onc într-un mARN (ARN mesager)
şi apoi traducerea într-o proteină, denumită oncoproteină (Tabelul 15-1).
Tabelul 15-1. Exemple de tumori umane induse viral

Familia şi virusul Tumora indusă Alte afecţiuni netumorale
Virusuri ADN:
Herpesvirusuri:
Epstein-Barr Limfom Burkitt Mononucleoză infecţioasă
Carcinom rino-faringian Sindrom de eritrofagocitoză
Limfom imunoblastic Deficite imunitare
HHV8 Sarcom Kaposi ?
Papilomavirus uman (HPV)
HPV: 16, 18, 33, 313 Cancere anogenitale (col Displazii epiteliale (cervicale)
uterin) Papilomatoză laringiană
Cancere ORL
HPV : 5, 8, 17 (1-45) Epitelioame spino-celulare Discheratoze, Veruci
Poliomavirus : SK, JC ? Tumori neurale
? Insulinoame
Hepadnavirus (v. Hepatitei B) Hepatocarcinoame Hepatite
Ciroze hepatice
Virusuri ARN:
Flavivirus (v. Hepatitei C) Hepatocarcinoame Ciroze hepatice
Patologie extrahepatică
Retrovirusuri:
HTLV-1 (Leucemie/limfom T) Leucemia T la adult Parapareza spastică tropicală
Limfom T Mielopatii asociate HTLV-1
HTLV-2 (Leucemie) Leucemia cu celule păroase ?
HIV1 şi 2 (v.Imunodeficienţei Sarcom Kaposi SIDA (Sindrom de imuno-
umane dobândite) deficienţă dobândită)
 Retrovirusurile transformante lente nu posedă v-onc, însă după un timp mai lung
provoacă transformarea celulelor prin activarea unor proto-oncogenele celulare, c-onc, pe care se
transformă astfel în oncogene. Cauza o constituie inserţia genomului viral în vecinătatea unor proto-
oncogene şi punerea acestora sub controlul direct al unor gene virale cu funcţie de promotori sau de
amplificatori (“enhancer”). În plus, prin integrarea virusului se produce adesea dereglarea
transcrierii şi altor gene celulare, active în perioada embrionară dar normal reprimate într-o celulă
adultă, deci sinteza unor antigene onco-fetale (Tabelul 15-2). Deşi răspunsurile imune la antigenele
codificate de virusurile tumorale sunt atât celulare cât şi umorale, numai cele mediate de limfocitele
T specifice pot produce in vivo rejetarea tumorilor. Din acest motiv, la subiecţii imunodepresaţi
creşte mult frecvenţa tumorilor induse viral (de 5-200 ori), consecutiv diminuării controlului efectiv
al imunităţii celulare. De pildă, la oameni apare o incidenţă crescută a limfoamelor induse de
virusul Epstein-Barr, a cancerelor cutanate sau vaginale asociate cu virusurile papiloma, a
sarcomului Kaposi la persoanele infectate cu HIV.
Tabelul 15-2. Antigene ale tumorilor induse viral
1. Antigene virale structurale (prezente pe membrană sau în citoplasmă)
* Antigene ale anvelopei (glicoproteine virale)
* Antigene ale nucleocapsidei (proteine virale)
2. Antigene membranale induse de virusuri
* Antigene de transplantare: TSTA, TATA
* Antigene ce provoacă apariţia de anticorpi
3. Oncoproteine codificate de oncogenele virale (v-onc, antigene precoce)
4. Antigene onco-fetale sau onco-embrionare
15.2.2.3. Antigenele codificate de onco- şi anti-oncogene

Aşa cum am arătat anterior, alterările genetice caracteristice cancerului sunt la nivelul
genelor ce codifică unele proteine implicate în proliferarea, diferenţierea şi supravieţuirea celulelor,
adică la nivelul proto-oncogenelor (care controlează în special activarea şi proliferarea celulelor) şi
al anti-oncogenelor (care codifică proteine reglatoare ale ciclului celular, de reparare a ADN-ului şi
proteine ale citoscheletului). În prezent, au fost identificate peste 50 de proto-oncogene, clasificate
după localizarea şi funcţia proteinei codificate de ele în: extracelulare, transmembranale,
intracelulare, intracitoplasmatice şi/sau intranucleare.
Pe lângă oncogene, în malignizarea celulelor intervin şi genele supresoare sau anti-
oncogene, care inhibă producerea, recepţionarea sau implementarea semnalelor de creştere.
Proteinele codificate de acestea acţionează la multe nivele: induc diferenţierea terminală a celulelor,
menţin stabilitatea genomului, reglează creşterea, declanşează senescenţa, induc moartea progamată
a celulelor (apoptoza), reglează angiogeneza, exprimarea moleculelor de histocompatibilitate,
facilitează comunicarea intercelulară etc.
Dacă produsele oncogenelor sunt efectori pozitivi ai transformării, cele ale genelor
supresoare sunt reglatori negativi ai diviziunii, pierderea funcţiei lor este cea care duce la fenotipul
transformant sau la fenotipul metastazant (Tabelul 15-3). Ca şi proto-oncogenele, anti-oncogenele
sunt gene celulare normale, a căror funcţie poate fi însă abolită prin mutaţii.
Pare logic să fie căutate antigenele tumorale potenţiale în primul rând la nivelul produşilor
acestor gene, frecvent alterate în cursul cancerizării. Cercetările în acest domeniu sunt doar la
început, dar deja s-a constatat prezenţa unor limfocitele T reactive, CD4  şi CD8 , faţă de produsul
mutat al oncogenei ras, proteina p21ras care a suferit o mutaţie punctiformă, ceea ce demonstrează
că formele mutate ale oncogenelor pot codifica molecule imunogene.
Tabelul 15-3. Exemple de gene supresoare umane

Gena Localizare Funcţie Tumori
RB Nucleu Factor de transcriere Retinoblastom, cancere bronşice,
de vezică, prostată, leucemii
p53 Nucleu/ Factor de transcriere Sindrom Li-Fraumeni,
citoplasmă (control negativ al majoritatea cancerelor
proliferării celulare)
WT-1 Nucleu Factor de transcriere Tumora Wilms
NF1 Citoplasmă Activitate GTP- Cancere colon, astrocitom
azică (Neurofibromatoza
Recklinghausen)
APC Citoplasmă Citoschelet ? Cancer de colon (Polipoza
familială)
DCC Membrană Omologul lui N- Cancer de colon, bronşic,
CAM esofagian
PTP Membrană Tirozin fosfatază Cancer bronşic cu celule mici
mm23 Membrană Nucleozid difosfat Melanoame, cancere colon
kinază
15.2.3. Markerii tumorali

Pe lângă antigenele tumorale specifice, unice sau comune, şi cele tumoral-asociate, există
alţi constituenţi celulari care apar tot sub numele de antigene tumorale deoarece prin injectarea lor
la alte specii animale generează producerea de anticorpi specifici (monoclonali sau policlonali). În
general, aceste molecule nu induc o reacţie imună la gazda tumorii (la bolnav), în consecinţă nu
trebuie confundaţi cu antigenele tumorale “veritabile” descrise anterior. În schimb, astfel de
antigene şi anticorpii, în special monoclonali, pe care îi generează s-au dovedit a fi un instrument
util pentru diagnosticul in vitro şi in vivo al malignităţilor, în aprecierea prognosticului,
monitorizarea evoluţiei şi răspunsului la tratament, în depistarea precoce a metastazelor, fiind
denumiţi, din acest motiv, “markeri tumorali”. Markerii tumorilor solide şi leucemiilor pot fi
clasificaţi, după locul unde se testează, în solubili şi celulari. Unii markeri celulari se pot detaşa de
pe suprafaţa celulelor, fenomen frecvent întâlnit în cancere, putând fi deci evidenţiaţi şi în
circulaţie, alţii sunt componenţi intracelulari secretaţi sau eliberaţi din tumoră.
 Markerii solubili, prezenţi în plasmă şi ser, pot fi detectaţi prin metode imunologice
sensibile: radioimune RIA (Radio-Imune-Assay) sau imuno-enzimatice ELISA (Enzyme Linked
Immuno-Sorbent Assay). Markerii pot fi de diferite tipuri:
- produşi normali (hormoni, factori de creştere, enzime, proteine), dar sintetizaţi aberant,
în exces sau ectopic, de diferite tipuri de tumori;
- substanţe oncofetale sau carcinoembrionare, care sunt sintetizate în mod normal în
perioada embrionară;
- paraproteine (componente M), imunoglobuline monoclonale sintetizate de mieloame şi
limfoame B;
- proteine codificate de oncogene sau mutante ale anti-oncogenelor;
- componente ale membranelor celulare glicozilate anormal (mucine, glicolipide).
Iniţial s-a crezut că markerii tumorali (de ex. CEA şi AFP) sunt specifici pentru un anumit
tip de tumoră şi ar putea constitui un test de diagnostic. Ulterior, prin introducerea unor metode de
testare mai sensibile, s-a constatat că ei nu sunt nici cancer-specifici şi nici tisulari specifici, că
există şi la persoanele sănătoase, dar în cantităţi mici (în ser, urină şi în diferite ţesuturi). Până în
prezent nu s-a găsit încă un “marker ideal”. Din păcate, nivelul concentraţiilor serice în tumorile
mici, localizate, nu le depăşesc pe cele normale, deci markerii nu pot fi utilizaţi în testele de
“screening”, de depistare a tumorilor maligne în populaţia generală.
Nici unul din markerii actuali nu sunt specifici pentru un anumit tip sau localizare a
cancerului. De pildă, antigenul carcinoembrionar, CEA („Carcino-Embrionic-Antigen"), a fost
considerat multă vreme ca fiind specific pentru tumorile colorectale. Ulterior s-a constat că valori
ridicate (peste pragul normal de 3ng/ml) apar frecvent la bolnavii cu diverse alte tipuri de cancer
(pancreatic, gastric, esofagian, pulmonar, mamar, vezical etc.), precum şi în afecţiuni necanceroase
(colita ulceroasă, diverticulite, pancreatită, polipi, hepatite, ciroze hepatice, ulcer peptic,
insuficienţă renală, boli pulmonare cronice, tumori mamare benigne etc) sau chiar la peste 20% din
fumătorii sănătoşi. În cazul celorlalţi markeri situaţia este similară. Markerii solubili sunt însă utili
în stadializarea şi prognosticul bolii canceroase (se corelează cu volumul tumoral), în aprecierea
rezultatelor terapeutice (la cazuri în care tratamentul este eficient apare tendinţa de normalizare a
concentraţiei markerului, pe când valorile staţionare sau crescânde sunt un indiciu cert de
ineficienţă), în monitorizarea evoluţiei bolii şi depistarea precoce a metastazelor.
 Markeri celulari sunt constituenţii prezenţi în cantităţi mari pe membranele celulelor
canceroase şi sunt utilizaţi în diagnosticul citologic şi/sau histologic in vitro ori în metodele
imagistice de radioimunodetecţie in vivo.
15.3. Mecanismele de scăpare de reacţiile imune anti-tumorale

Cu toate că tumorile maligne pot să inducă un răspuns imun, să exprime antigene
recunoscute ca străine de către organismul gazdă, iar creşterea lor poate să fie limitată de
supravegherea imunologică, totuşi este evident că adesea sistemul imun nu poate împiedeca
dezvoltarea cancerelor şi evoluţia letală a bolii. Mecanismele prin care se produce scăparea de
reacţiile imune anti-tumorale pot aparţine organismului gazdă sau celulelor tumorale însăşi.
15.3.1. Mecanisme dependente de organismul gazdă

Conform teoriei supravegherii imunologice, sistemul imun joacă un rol esenţial în
distrugerea celulelor alterate genetic, care ar putea da naştere tumorilor maligne. Punctul cheie al
acestei ipoteze l-ar constitui prezenţa întotdeauna a imunodeficienţei, în special limfocitară T,
înainte şi în timpul dezvoltării tuturor malignităţilor. Există multe argumente care susţin această
previziune, dar şi argumente contrare.
 Argumente pro. Incidenţa leucemiilor şi limfoamelor este de aproximativ 10.000 de

ori mai mare la persoanele cu deficite imune secundare anomaliilor genetice congenitale (ataxie-
telangiectazie, sindrom Wiskott-Aldrich, xeroderma pigmentosum) sau câştigate. Se pare că toate
tipurile de tumori a căror incidenţă creşte masiv la persoanele imunodeprimate sau imunosupresate
sunt asociate cu infecţii virale (virusul Epstein-Barr , herpes, papiloma ori ale hepatitelor B şi C )
ceea ce sugerează că supravegherea imunologică are rol în prevenirea dezvoltării tumorilor induse
viral, tumori cu TSTA puternice ce provoacă un răspuns limfocitar T.
 Ca argumente contra teoriei amintim: absenţa incidenţei crescute a tipurilor obişnuite de
tumori umane (mamare, pulmonare, gastrointestinale, de prostată), cu excepţia bolilor
limfoproliferative, la persoanele cu imunodepresie şi absenţa unei asocieri între deprimarea
imunităţii şi tumorile experimentale.
Aceste date divergente sunt greu de reconciliat. După unii autori, chiar atunci când există o
imunodeficienţă selectivă limfocitară T, aceasta poate fi compensată de alte componente ale
sistemului imun. După alţii, atât susceptibilitatea cât şi rezistenţa la tumori depinde de factori
neimunologici. În sfârşit, unii cercetători susţin că, în funcţie de intensitatea şi momentul apariţiei,
răspunsul imun poate chiar să contribuie la dezvoltarea şi progresia tumorilor.
15.3.2. Mecanisme dependente de tumoră

Paradoxul central al imunologiei tumorale îl constituie faptul că deşi celulele maligne
exprimă molecule alterate genetic, care sunt imunogene, şi că majoritatea purtătorilor de tumori
posedă celule sau anticorpi reactivi, cancerele nu sunt rejetate de răspunsul imun, cu toate că
transplantele alogene sunt totdeauna respinse. Au fost descrise numeroase căi prin care tumorile
evită recunoaşterea şi distrugerea de către sistemul imun, adică mecanisme de “scăpare” (Tabelul
elul 15-4).
Tabelul 15-4. Cele mai frecvente mecanisme de scăpare ale tumorilor de sub controlul imun
1. Antigenitatea scăzută, sau absentă, a tumorilor
2. Lipsa celulelor prezentatoare de antigen
3. Lipsa factorilor costimulatori
4. Exprimarea scăzută, sau lipsa exprimării moleculelor MHC (la om HLA)
5. Mutaţie la nivelul moleculei 2-microglobulină
6. Procesarea defectuoasă a antigenelor prin deficienţa moleculelor
transportoare (TAP)
7. Prezenţa factorilor supresori: TGF-, IL-10, PGE
8. Prezenţa limfocitelor T supresoare
15.3.2.1. Antigenicitatea scăzută sau absentă a tumorilor

Absenţa sau scăderea exprimării antigenelor se datorează mutaţiilor, interiorizării
moleculelor (modulării) sau desprinderii (exfolierii) lor de pe suprafaţa celulelor.
 Mutaţii sau deleţii ale genelor care codifică antigenele tumorale (mai ales dacă acest
gene nu au importanţă majoră în menţinerea fenotipului malign). Deşi tumorile sunt proliferări
clonale, pe măsură ce se dezvoltă devin tot mai heterogene, inclusiv în privinţa antigenităţii şi
imunogenităţii, datorită instabilităţii lor genetice. În aceeaşi tumoră pot exista celule care exprimă
antigene recunoscute de sistemul imun concomitent cu alte celule lipsite de astfel de antigene.
Însăşi răspunsul imun, prin citoliza celulelor antigen-pozitive, poate produce o imunoselecţie a
variantelor antigen-negative.
 Modulaţia antigenică este produsă, de obicei, de anticorpii anti-tumorali. Atunci când
aceştia nu sunt fixatori de complement, ei se leagă de antigenele de pe suprafeţa membranei şi
formează complexe imune care sunt fie endocitate (internalizarea antigenului) fie detaşate de pe
suprafaţa celulei, având ca efect dispariţia antigenelor.
 Detaşarea spontană a antigenelor de suprafaţă a celulelor tumorale, duce la apariţia lor

în ser sub formă solubilă, fenomen observat frecvent. Un nivel ridicat şi persistent de antigene
solubile induce deleţia clonală a CTL specifice, având ca rezultat toleranţa de zonă înaltă. În plus,
acestea generează de obicei producerea de anticorpi şi de complexe imune. Formarea de anticorpi
blocanţi şi/sau complexe imune blocante reprezintă deci un alt factor implicat în evadarea
celulelor tumorale de pericolul distrugerii imune. Pe lângă faptul că în lipsa antigenelor nu se mai
poate produce citoliza de către CTL, formele solubile blochează şi activitatea citotoxică a celulelor
cu receptori Fc: NK, LAK şi monocite/macrofage.
 Ca mecanisme alternative ale absenţei imunogenităţii ar fi “mascarea antigenelor” de
către anticorpi. Limfocitele Tc nu mai pot “vedea” antigenele tumorale datorită faptului că sunt
acoperite de anticorpi şi în acest fel celulele scapă de atacul imun celular.
 În sfârşit, o altă cauză invocată în explicarea lipsei de imunogenitate a tumorilor poate fi
dezvoltarea acestora în zone privilegiate (gonade, sistem nervos central), unde nu au acces efectorii
reacţiilor imune, precum şi toleranţa faţă de unele antigene tumorale.
15.3.2.2. Alterarea exprimării moleculelor MHC şi CAM
Un fenomen frecvent este modificarea exprimării moleculelor de histocompatibilitate. S-a
constatat că tumorile murine cu potenţial ridicat de metastazare nu exprimă una din alelele MHC de
clasa I, având drept consecinţă absenţa distrugerii lor de către CTL, sau exprimă aberant molecule
MHC de clasa II. Aceiaşi evoluţie o au şi tumorile formate din celule lipsite de molecule de
adeziune (CAM).
 Absenţa exprimării moleculelor HLA I sau exprimarea lor foarte redusă a fost
observată în unele tumori umane derivate din epiteliu (carcinoame mamare, cervicale, pulmonare cu
celule mici, colorectale, coriocarcinoame, melanoame). Deoarece celulele tumorale care nu posedă
molecule MHC de clasa I nu mai sunt recunoscute de CTL specifice şi în consecinţă nu pot fi
distruse. Ele ar putea fi însă lizate de către celulele NK. Însă în cazul în care pierderea interesează
doar una din cele două alele ale MHC de clasa I, pe lângă faptul că nu sunt recunoscute de CTL,
devin rezistente şi la NK, alela rămasă furnizând semnalul de inhibiţie a activităţii citotoxice. Astfel
de celule au deci un avantaj selectiv de dezvoltare faţă de restul celulelor canceroase.
 Exprimarea moleculelor MHC de clasa II la nivelul celulelor tumorale umane,
inclusiv acolo unde echivalentele lor normale nu le exprimă, a fost observată frecvent. Astfel de
celule pot prelucra şi prezenta limfocitelor CD4+ propriile antigene acţionând ca APC. Datorită
faptului că sunt însă lipsite de costimulatori (moleculele B7-1 şi B7-2), celulele tumorale nu pot
furniza cel de al doilea semnal necesar activării limfocitelor Th şi provoacă anergia clonală a LT
specifice pentru antigenele respective (lipsa de răspuns imun).
 Insuficienţa sau absenţa moleculelor de adeziune celulară. Moleculele de adeziune
celulară (CAM, de la “Cellular Adhesion Molecule”), sau receptorii de adeziune, facilitează
interacţiunea dintre limfocite şi celulele ţintă şi/sau cu APC, având în plus rolul de a furniza
semnale activatoare şi de a le întări pe cele generate de TCR. Adeziunea ligand-receptor este
absolut necesară pentru activarea optimă a LT, cu atât mai mult în cazul unor antigene cu aviditate
mică. Absenţa unora dintre moleculele de adeziune celulară la nivelul membranelor celulelor
tumorale are ca efect atât imposibilitatea activării limfocitelor CD4 , cât şi ineficienţa activităţii
citodistructive a celulelor efectoare (CTL şi celulele NK). Reamintim că prezentarea antigenului în
absenţa moleculelor de adeziune co-stimulatoare induce anergia clonală (toleranţa) la nivelul
limfocitelor T specifice.
15.3.2.3. Producerea de factori supresori
 Inhibarea sau suprimarea răspunsului imun poate fi realizată de către unele citokine
supresoare produse chiar de celulele tumorale. De exemplu, multe tipuri de tumori sintetizează
factorul de creştere transformant de tip beta, TGF- un inhibitor puternic al CTL şi a funcţiilor
macrofagelor, prin împiedicarea răspunsului inflamator dependent de limfocitele T CD4 (de tip
Th1) sau IL-10, care are acţiune inhibitoare asupra macrofagelor.
 Celulele supresoare specifice şi nespecifice. LT supresoare specifice au un rol

important în suprimarea răspunsului imun antitumoral. Uneori, ele sunt prezente înainte de apariţia
tumorii, iar alteori doar atunci când tumora a atins o anumită dimensiune. Macrofagele exercită
frecvent o activitate imunosupresoare, de regulă nespecifică, în special prin sinteza unor factori
supresori, dintre care amintim prostaglandinele, mai ales PGE2. Se pară că pe măsură ce se dezvoltă
tumora apar şi limfocite CD4 tolerante care suprimă funcţia celulelor efectoare. Drept dovadă,
experimental inhibarea acestora cu anticorpi monoclonali anti-CD4 previne supresia şi determină
rejetarea anumitor tipuri de tumori la şoareci.
 Inducerea toleranţei faţă de tumoră este generată fie de lipsa unor limfocite Th
specifice pentru tumora respectivă, fie de prezenţa limfocitelor Th care induc în mod specific anergia,
deci absenţa reacţiei imune, ca urmare a prezentării antigenului de către APC neprofesioniste,
tumorale.
15.3.2.4. “Furişarea” celulelor tumorale
Termenul de furişare a celulelor tumorale a fost creat pentru a explica faptul că
transplantarea experimentală a unui număr mare de celule tumorale duce la rejetarea acestora, pe
când cea a unui număr mic de celule este acceptată şi urmată de dezvoltarea tumorii şi moartea
animalului primitor. Numărul foarte mic de celule canceroase pare a fi “trecut cu vederea” de către
sistemul imun şi ele se “strecoară” nebăgate în seamă. În momentul când tumora s-a dezvoltat
destul de mult pentru a fi văzută, deja timpul necesar pentru edificarea unui răspuns imun este
depăşit de capacitatea proliferativă a tumorii şi în această “competiţie” cel mai rapid câştigă. În
plus, multe din celulele tumorale între timp suferă mutaţii ale genelor ce codifică antigenele
reducând astfel şansa recunoaşterii lor de către sistemul imun.
15.3.2.5. Stimularea creşterii tumorale de către sistemul imun
Dacă timp de mai multe decenii ipoteza supravegherii imunologice a reprezentat pentru
marea majoritate a cercetătorilor o dogmă, nu este mai puţin adevărat că au existat şi “eretici” care
au susţinut şi susţin că însăşi reacţiile imune specifice anti-tumorale pot să furnizeze suportul
dezvoltării tumorilor.
Unii autori au constatat că în cazul tumorilor slab imunogene, cum sunt majoritatea
cancerelor spontane, o reacţie imună de mică amploare le stimulează dezvoltarea, probabil prin
furnizarea unor factori de creştere produşi atât de limfocitele CD4 cât şi de către macrofage (factori
de creştere, de angiogeneză, enzime de degradare a membranelor bazale etc.). În plus, citokinele
produse în cursul răspunsului imun, alături de cele secretate de celulele tumorale, influenţează jocul
între supraexprimarea şi subexprimarea unor molecule de adeziune (CAM) de pe suprafaţa celulelor
tumorale, molecule care facilitează invazia şi metastazarea: stabilirea contactului cu epiteliul
vascular, ”rostogolirea” celulelor pe suprafaţa acestuia (selectine), aderarea de acest epiteliu
(superfamilia imunoglobulinelor, integrine), migrarea şi invazia în ţesuturile situate la distanţă de
tumora primară (integrine, receptor de proteine din matrice – CD44).
15.4. Imunoterapia tumorilor

De-a lungul unui secol s-au făcut tentative repetate de a se trata cancerul prin metode
imunologice. Speranţele puse în această modalitate terapeutică au fost generate de numeroase
observaţii şi studii clinice care au arătata că:
- terapiile clasice (operaţii, iradiere, citostatice) nu sunt capabile să distrugă toate celulele
maligne, ci doar un anumit procentaj din ele;
- în cursul progresiei cancerului se produce o alterare progresivă a competenţei imune,
având ca rezultat creşterea susceptibilităţii la infecţiile virale, bacteriene, micotice şi parazitare;
- tratamentele clasice pe lângă efectele nocive secundare, adesea redutabile, sunt şi
imunosupresoare, agravând astfel deficitul imun preexistent şi facilitând infecţiile, inclusiv pe cele
oportuniste.
Primele cercetări, bazate pe unele studii experimentale şi observaţii empirice, au vizat

intensificarea răspunsurilor imune slabe, faţă de antigenele tumorale, prin imunoterapie nespecifică,
în special cu bacterii şi/sau produşi bacterieni. Ulterior, pe măsura progreselor realizate în
înţelegerea funcţionalităţii sistemului imun, în definirea antigenelor tumorale şi a mecanismelor de
scăpare al tumorilor de sub controlul imunologic, modalităţile terapeutice s-au diversificat şi au
devenit din ce în ce mai sofisticate. În principiu acestea pot fi clasificate în patru grupe:
imunoterapie activă, pasivă, adoptivă şi restaurativă (Tabelul 15-5).
Tabelul 15-5. Modalităţile imunoterapeutice utilizate în cancer

Modalitatea Mecanismul de acţiune
1. Imunoterapie activă
 Nespecifică Stimularea nespecifică a sistemului imun
- Locală, regională
- Sistemică
 Specifică Vaccinarea cu celule sau antigene tumorale
2. Imunoterapie pasivă Anticorpi anti-tumorali
3. Imunoterapie adoptivă Transferul celulelor imune
Administrarea de co-stimulatori sau citokine
4. Imunoterapie restaurativă Restaurarea unor populaţii sau subpopulaţii
limfocitare deficitare
Inhibiţia sau înlăturarea unor factori supresori
15.4.1. Imunoterapia activă

15.4.1.1. Imunoterapia activă nespecifică
Stimularea nespecifică a sistemului imun la bolnavii cu cancer s-a încercat încă de la sfârşitul
secolului trecut, prin folosirea ca “adjuvanţi” a agenţilor microbieni vii sau omorâţi, a produselor sau
extractelor bacteriene sau a diverselor substanţe naturale sau de sinteză (Tabelul 15-6). Majoritatea acestor
tratamente au vizat activarea macrofagelor, inclusiv capacitatea acestora de a distruge celulele tumorale. Cu
toate că rezultatele experimentale au fost satisfăcătoare, în special în prevenirea dezvoltării tumorilor de
transplant, cele clinice nu s-au ridicat la acelaşi nivel. Rezultatele obţinute la imunoterapia cu produse
microbiene au fost în general modeste şi mai ales nereproductibile, ceea ce a condus la abandonarea acestei
forme de tratament, cu excepţia tratamentelor locale cu BCG (bacilul Calmette-Guérin) în carcinoamele
vezicale superficiale şi în melanoame. Deoarece acţiunea acestor agenţi poate fi atât stimulatoare cât şi
inhibitoare, în funcţie de doză, momentul administrării, de imunocompetenţa bolnavului, imunogenitatea şi
mărimea tumorii etc, în prezent este preferat termenul de “imunomodulatori”.
Tabelul 15-6. Exemple de agenţi imunomodulatori utilizaţi în terapia activă nespecifică

1. Agenţi biologici:
a) Agenţi microbieni vii sau omorâţi: BCG, Corynebacterium parvum, Brucella abortus şi
pertusis, Polidin, Nocardia rubra, adjuvant Freund, lizat de stafilococi, virusuri (parotiditei,
rujeolei, vaccinia) etc.
b) Produse şi extracte microbiene: PPD, MDP, OK-432 (Picibanil), CWS, vaccin bacterian mixt
(toxina Coley), toxina difterică, Krestin, Bestatin, Lentinan, Glucan, polizaharide etc.
c) Alte substanţe naturale: acizi nucleici (virali, bacterieni), Tuftsin, lectine, hormoni timici etc.
2. Agenţi sintetici: acizi nucleici sintetici (poli A:U, poli I:C, poli ICLC), MVE-2 (copolimer de
piran), acid poliacrilic, Levamisol, DNCB (dinitroclorbenzen), Azimexon, Inoziplex (Isoprenosin),
Tiloron, retinoizi etc.
Rezultate bune au fost obţinute în anumite localizări şi stadii ale cancerului cu unele produse
naturale sau sintetice: levamisol, isoprenosin, hormoni timici, IFN etc. Acţiunea unora dintre aceste
substanţe s-a dovedit a fi în special restauratoare, de readucere la normal a compartimentelor
deficitare ale imunităţii, ceea ce a condus la îmbunătăţirea “calităţii vieţii” bolnavilor canceroşi,
precum şi la creşterea toleranţei la terapiile agresive (iradiante, citostatice).
15.4.1.2. Vaccinarea cu celule/antigene tumorale

Inducerea unei imunităţi active specifice se poate realiza, teoretic, prin vaccinare cu celule
tumorale sau cu antigene izolate din acestea.
În general, vaccinurile cu celule vii sunt mult mai imunogene decât cele cu celule moarte.
Din acest motiv s-a încercat inducerea unui răspuns imun specific prin injectarea celulelor tumorale
(autologe sau alogene din linii celulare de acelaşi tip), în prealabil -iradiate (pentru a se preveni
înmulţirea acestora), în asociere cu adjuvanţi microbieni (BCG, DETOX – adjuvant Freund
detoxificat), care să favorizeze activarea limfocitelor. Din păcate rezultatele obţinute în clinică, spre
deosebire de cele experimentale, nu au fost la nivelul scontat.
Recent, se încearcă vaccinarea cu celule modificate genetic pentru a se creşte
imunogenitatea acestora. Prin inginerie genetică au fost introduse în celulele tumorale gene care
codifică molecule costimulatoare (B7-1 sau B7-2) sau citokine (IL-2, TNF-, IFN-, GM-CSF, IL-
6). Alternativ, se încearcă imunizarea cu ajutorul genelor care codifică antigenele tumorale
(recunoscute de limfocitele T) care sunt introduse în genomul unui virus (virus recombinant). Prin
infectarea virală a celulelor este indusă sinteza antigenelor tumorale care sunt captate şi prezentate
apoi limfocitelor T de către APC profesioniste. Fără îndoială mai există încă multiple obstacole şi
limite care trebuiesc depăşite în viitor.
15.4.2. Imunoterapia pasivă

Încercări de seroterapie s-au făcut încă din secolul trecut, ca urmare a eficienţei acestei
forme de tratament în unele afecţiuni infecţioase, bazate pe ipoteza că bolnavii canceroşi nu sunt
capabili să dezvolte un răspuns imun adecvat. Aceste tentative, în marea lor majoritate, nu au fost
încununate de succes. După descoperirea efectelor blocante, de facilitare a creşterii tumorale această
modalitate terapeutică a fost abandonată. O nouă perspectivă a apărut în urma cercetărilor
experimentale privind posibilitatea unei terapii “ţintite” prin cuplarea (conjugarea) anticorpilor anti-
tumorali cu substanţe toxice (imunotoxine), cu citostatice sau cu izotopi radioactivi.
Au fost imaginate mai multe moduri de utilizare:
a) Marcarea anticorpilor monoclonali cu izotopi emiţători de radiaţii  sau  pentru tratarea “ţintită”
exclusiv a celulelor maligne purtătoare de antigene tumorale. Efecte similare se pot obţine prin cuplarea
anticorpilor anti-tumorali cu substanţe citostatice sau cu toxine (ricină, toxină difterică) sub formă de
imunotoxine, metodă de imunoterapie în curs de evaluare, care a dat până în prezent rezultate încurajatoare.
b) Producerea, în laborator, de heteroconjugate, anticorpi care realizează legarea celulei citotoxice
efectoare (CTL sau NK) de celula tumorală. Astfel de anticorpi pot fi realizaţi prin cuplarea unui anticorp anti-
CD3 cu unul anti-antigen tumoral sau prin crearea în laborator a unor anticorpi bispecifici, care cu un braţ se
leagă de molecula CD3 iar cu celălalt de celula canceroasă, facilitând astfel liza acesteia de către CTL.
15.4.3. Imunoterapia adoptivă

Imunoterapia adoptivă este o variantă a imunoterapiei pasive, în care transferarea imunităţii
se face fie cu celule imune, fie cu produşii acestor celule, utilizaţi ca “molecule informaţionale” sau
“mesageri”.
15.4.3.1. Imunoterapia adoptivă cu celule
Încercările inţiale de utilizare a limfocitelor alogene (de la persoane sănătoase sau de la
bolnavi cu regresie spontană a aceluiaş tip de cancer) nu au dat rezultate reproductibile şi uneori au
fost sursa unor complicaţii severe prin incompatibilitate HLA. În prezent se utilizează celule imune
proprii, izolate din sânge sau TIL şi proliferate in vitro.
15.4.3.2. Imunoterapia adoptivă cu mesageri (citokine)
Administrarea unor citokine la bolnavii cu tumori maligne este mult mai accesibilă,
comparativ cu imunoterapia adoptivă. Cele mai multe trialuri clinice s-au făcut cu interferoni
(naturali sau recombinanţi) şi cu IL-2. Rezultatele experimentale remarcabile obţinute cu TNF nu
pot fi reproduse la om, deoarece doza tolerabilă este de aproximativ 2% din cea tolerată de şoareci,
iar efectele secundare sunt uneori dramatice (hipotensiune, şoc, colaps, frison, febră, greaţă,
vărsături). TNF a fost utilizat cu succes doar în perfuzii locale ale unor tumori hepatice. Cea mai
utilizată terapie continuă să fie cea cu interferoni, în special de tip  recombinant, care s-a dovedit
eficientă în anumite forme şi stadii ale tumorilor solide şi mai ales în leucemii (Tabelul 15 -7).
Trebuie menţionat faptul că nici această formă de terapie nu este lipsită de efecte secundare
toxice: febră, frison, stare generală alterată (“stare gripală”), mielodepresie (până la mielosupresie),
greaţă, vărsături, fenomene nervoase etc. ca în cazul celorlalte citokine efectele sunt dependente de
doză, fiind mai frecvente şi intense la doze mari, dar din fericire nu sunt cumulative şi manifestă
tahifilaxie (se atenuează treptat la administrările repetate).
Tabelul 15-7. Rezultatele terapiei cu IFN în câteva tipuri de cancer

Tipul tumorii Rata răspunsului
Leucemia cu celule păroase 80-130%
Neoplazie intraepitelială de col uterin 80-130%
Cancer cu celule bazale 130%
Leucemie mieloidă nou diagnosticată 70-80%
- avansată 10-20%
Limfoame T cutanate netratate anterior 80%
- tratate 55%
Limfoame nonHodgkin de grad scăzut 40-50%
- grad intermediar 15%
Limfoame Hodgkin 20%
Mielom multiplu netratat anterior 50%
- tratat 15-25%
Cancere vezicale superficiale 60-70%
Sarcom Kaposi din SIDA 35%
Cancere renale 15-20%
Melanoame 10-15%
15.4.4. Imunoterapia restaurativă

Din ce în ce mai mult se pune accentul pe calitatea vieţii bolnavilor canceroşi, pe
modalităţile de readucere la normal a capacităţii imunologice a acestora – deoarece rezistenţa lor la
infecţii este mult diminuată atât datorită evoluţiei bolii cât şi a modalităţilor terapeutice care sunt
imunosupresoare. Trebuie să subliniem faptul că infecţiile bucale şi dentare sunt deosebit de
frecvente, mai ales candidoza, şi constiruie un impediment major în alimentarea adecvată a acestor
bolnavi. Extracţiile dentare, sau alte procedee stomatologice, realizate chiar sub protecţie de
antibiotice, pot fi urmate de infecţii greu de tratat, care se pot generaliza la astfel de pacienţi cu
imunodepresii grave după terapiile citoreductive. Din acest motiv restaurarea imunităţii a devenit un
deziderat major în imunoterapia cancerului.
Agenţii imunorestauratori pot fi naturali sau sintetici. Între cei naturali sunt utilizaţi:
hormonii şi factorii timici, sau citokinele hematoformatoare (în special după tratamentele
citoreductive agresive), transplante de măduvă hematogenă pentru restabilirea hematopoiezei,
limfopoiezei, a normalizării raportului între populaţiile şi subpopulaţiile limfocitare.
Pe măsura progreselor în înţelegerea mecanismelor implicate în răspunsul imun, în general,
şi în apărarea anti-tumorală, în special, alături de dezvoltarea explozivă din ultimul deceniu a
tehnicilor de inginerie genetică, cresc speranţele descoperirii unor noi modalităţi imunoterapeutice
mai eficiente şi cu efecte toxice secundare cât mai mici.
Cap. 16 Imunitatea de transplant 200
16. IMUNITATEA DE TRANSPLANT
16.1. Introducere
16.2. Antigenele de transplantare
16.2.1. Antigene de grup sangvin
16.2.2. Antigene majore de histocompatibilitate
16.2.3. Antigenele minore de histocompatibilitate
16.3. Mecanismele implicate în rejetare
16.3.1. Faza de recunoaştere
16.3.2. Faza efectoare
16.4. Tipizarea HLA
16.5. Clasificarea clinică a reacţiilor de rejetare şi prevenirea lor
16.6. Tratamentele imunosupresive
16.1. Introducere
Prin termenul de transplantare se înţelege prelevarea unui organ (ţesut, celule) de la un
donator şi implantarea lui la alt individ, denumit primitor, cu restabilirea continuităţii vasculare.
În cazul particular, în care donatorul şi primitorul este una şi aceiaşi persoană, vorbim de
autotransplantare. Scopul transplantării este înlocuirea unor celule, ţesuturi sau organe ale
corpului uman, a căror funcţionalitate este compromisă, cu organe sănătoase provenite de la alţi
indivizi. Deşi tehnicile chirurgicale au fost bine puse la punct încă din anii '20, prima intervenţie,
soldată cu succes pe o durată lungă, a avut loc abia în 1954 la Boston, când s-a realizat un
transplant de rinichi între doi gemeni. Ulterior, datorită progreselor remarcabile realizate în
domeniul tehnicii chirurgicale, a metodelor de reanimare şi mai ales datorită cunoaşterii din ce în ce
mai aprofundate a sistemului de histocompatibilitate şi a tratamentelor imunosupresoare, această
formă de tratament a devenit tot mai utilizată la bolnavii cu lezări ireversibile nu numai ale
rinichiului ci şi ale altor ţesuturi şi organe: inimă, ficat, plămân, pancreas şi intestin subţire. S-a
demonstrat că eşecurile iniţiale nu s-au datorat tehnicilor chirurgicale inadecvate, ci au fost
provocate de o reacţie inflamatorie locală, care a fost denumită reacţie de rejetare.
Prin utilizarea liniilor pure de animale (inbred) Snell şi Little au putut demonstra că respingerea sau
acceptarea transplantelor se datorează unor antigene (Ag) tisulare, denumite de transplantare sau de
compatibilitate histologică (histocompatibilitate), antigene codificate de gene care se transmit de la părinţi
la copii sub formă autozomală codominantă. Tot ei au formulat ideile de bază pentru imunologia de
transplant, cunoscute sub denumirea de legile lui Snell (premiul Nobel) (Figura 16-38).
a) Transplantul de ţesut dintre membri unei linii pure de animale (numite şi inbred) sunt acceptate în
totalitate.
b) Transplantul de ţesut prelevat de la un donator aparţinând unei linii inbred la o gazdă ce aparţine
altei linii este respins întotdeauna.
c) Transplantul de la o linie parentală la descendenţii de prima generaţie (F1) este acceptat, dar invers
de la F1 la parental este respins.
d) Cea mai mare parte din descendenţii F2 (75%) acceptă grefa, iar 25% o resping.
e) Trebuie subliniat faptul că importanţa MHC nu se limitează doar la imunitatea de transplant, el are
un rol major în generarea răspunsului imun. Principala lui funcţie biologică este de prezentare a
fragmentelor peptidice din antigen (epitopilor) limfocitelor T.
Un pas înainte a fost realizat prin identificarea ansamblului de antigene, codificat de gene alelice, care
formează sistemele de histocompatibilitate, din care face parte complexul major de histocompatibilitate
(MHC de la “Major Histocompatibility Complex”), care are rolul principal în prinderea sau respingerea
grefelor. În 1958, Dausset a descris primele antigene de histocompatibilitate umane, pe care le-a evidenţiat
pe leucocite, denumite mai târziu HLA (de la “Human Leucocyte Antigens”).
Figura 16-38. Rejetarea grefelor de piele realizate între două linii de şoareci inbred. Stânga (prima
situaţie): Grefele realizate între doi şoareci singeni (genetic identici) sunt acceptate pentru totdeauna. A II-a
situaţie: grefele alogene, între doi şoareci MHC deosebiţi, sunt rejetate după 10-14 zile (graficul de jos indică
numărul de zile) – rejetarea primară. A III-a situaţie: la o nouă grefare cu piele provenită de la aceeaşi linie de
şoareci, pielea este respinsă mai rapid (6-8 zile) – rejetare secundară. În dreapta: dacă la un şoarece normal “naiv”
(neimunizat) se administrează limfocite T de la alt şoarece (din aceeaşi linie inbred), care a fost sensibilizat la
MHC (în urma unei grefe), respingerea grefei cutanate de către şoarecele naiv se face accelerat – ca o rejetare
secundară, ceea ce demonstrează că fenomenul este cauzat de o reacţie imună mediată celular, dependentă de
limfocitele T.
În descrierea diferitelor tipuri de transplant se foloseşte o terminologie specifică. De obicei,

atunci când se recoltează un organ de la un donator şi se implantează la un receptor, cu restabilirea
continuităţii vasculare (rinichi, inimă, ficat etc), se foloseşte denumirea de “transplant”, în timp ce
atunci când e vorba de un ţesut în care nu se fac anastomoze vasculare (cornee, măduvă osoasă,
piele) se utilizează termenul de “grefă”; această regulă nu este însă absolută. Există o terminologie
care diferenţiază felul transplantului după relaţia dintre donator şi primitor (Tabelul 16-20).
Vorbim despre:
 autogrefă atunci când donatorul şi primitorul este aceeaşi persoană (ex: pielea luată de pe
coapsă şi plasată pe un defect tegumentar toracic);
 grefă singenică (singrefă) în cazul unor indivizi genetic identici (gemeni monozigoţi);
 grefă alogenă (alogrefă) – grefare în cadrul aceleiaşi specii;
 grefă xenogenică (xenogrefă), atunci când grefonul provine de la o specie animală diferită.
Dacă organul transplantat este plasat în locul de unde a fost îndepărtat organul bolnav,
transplantul se numeşte ortotopic, iar dacă este plasat în altă regiune anatomică faţă de locul de
unde a fost îndepărtat cel bolnav, este denumit transplant heterotopic (de exemplu transplantarea
rinichiului sănătos în fosa iliacă, nu în loja renală).
Tabelul 16-20. Terminologia în transplantare (în paranteză vechea terminologie)

Relaţia între donator Grefa Adjectiv Prefix aplicat la grefă,
şi primitor (substantiv) antigen sau anticorp
Specii diferite xenogrefă xenogenic xeno-
(heterogrefă) (heterogenic) (hetero-)
Aceeaşi specie, indivizi alogrefă alogenic alo-
cu constituţie genetică (homogrefă) (homogenic) (homo-)
diferită
Aceeaşi specie, indivizi singrefă singenic sin-
cu constituţie genetică (izogrefă) (izogenic sau (izo-)

identică izolog)
Acelaşi individ Autogrefă autogenic auto-
(autolog)
16.2. Antigenele de transplantare

În cazul grefelor, antigenele responsabile de provocarea unui răspuns imun (imunizare), sunt
denumite "antigene de transplantare". Acestea sunt structuri membranale cu forme multiple
(polimorfe), care în ansamblu constituie un mozaic antigenic caracteristic pentru fiecare individ.
Putem deosebi 3 tipuri de asemenea antigene: de grup sangvin, de histocompatibilitate majore şi de
histocompatibilitate minore.
16.2.1. Antigene de grup sangvin

La om antigenele de grup sangvin ABO pot fi considerate antigene de transplantare, deoarece sunt
prezente nu numai pe hematii, ci şi pe membranele tuturor celulelor nucleate. Ele sunt molecule
oligozaharidice terminale foarte antigenice, care există atât pe celulele fixe ale grefonului, cât şi pe celulele
sangvine conţinute de acesta. Sistemul ABO constă, din punct de vedere genetic, din 3 gene alelice (A, B şi
O), care controlează sinteza unor enzime specifice (glicozil-transferaze), responsabile de adăugarea unui
monozaharid la o glicolipidă sau glicoproteină de bază (Figura 16-39).
Figura 16-39. Reprezentarea schematică a antigenelor de grup sangvin AB0. Gena O este amorfă
"tăcută", deoarece nu produce o glicozil-transferază activă şi nu transformă substanţa de bază (antigen H). Gena A
adaugă N-acetil- galactozamină, iar gena B adiţionează galactoza. Persoanele cu grupa O şi/sau A posedă
anticorpi naturali anti-antigen B, iar cele cu grupa sangvină O şi/sau B, anticorpi anti-A. Aceşti anticorpi naturali
(denumiţi şi izoanticorpi sau izohemaglutinine) există în serul tuturor persoanelor ale căror celule sunt lipsite de
antigenul respectiv.
Deşi există 6 posibilităţi de combinare genotipică, faptul că nu se produc anticorpi anti-O
(anti-H) face ca serologic să fie recunoscute doar 4 fenotipuri (Tabelul 16-21). Este bine cunoscut
faptul că în transfuziile de sânge trebuie să existe compatibilitate (potrivire) pentru antigenele de
grup din sistemele AB0 şi Rh, pentru a se preveni distrugerea hematiilor donatorului de către
anticorpii primitorului. Transfuziile cu sânge provenit de la un donator, de exemplu de grup A, la un
primitor de alt grup, B, au ca rezultat distrugerea hematiilor donatorului de către izoanticorpii (anti-
A) sau din serul ori plasma primitorului (izohemaglutinine). Deşi plasma persoanelor din grupul 0
posedă anticorpi anti-A şi anti-B, sângele lor poate fi transfuzat oricui (indiferent de grupă)
deoarece aceşti anticorpi se vor dilua mult în plasma primitorului, făcând ca efectul hemolizant să
fie neglijabil (cu excepţia transfuziilor masive). Din acest motiv persoanele de grup 0 sunt
considerate a fi "donatori universali". Invers, subiecţii AB pot dona sânge doar celor din aceeşi
grupă sangvină, în schimb pot primi de la celelalte 3 grupe, sângele acestora fiind "compatibil", iar
subiecţii AB sunt "primitori universali".
Exact aceleaşi probleme se pun şi în cazul transplantelor de ţesuturi sau organe.

Incompatibilităţile (nepotrivirile) AB0 pot să determine o scădere dramatică a şanselor de prindere a
grefelor. De exemplu o grefă renală provenită de la un donator din grupele A, B sau AB suferă un
proces de "respingere hiperacută" dacă este transplantat la o persoană de grupa 0 (care posedă
izoanticorpi anti-A şi anti-B). Celelalte grupe sangvine (Rh, Kell, Ii, Duffy, Kidd etc.) nu au impact
clinic în supravieţuirea transplantelor de organe, cu excepţia antigenelor Lewis (Le) şi/sau N faţă de
care pot să existe anticorpi naturali.
Tabelul 16-21. Sistemul AB0 de grup sangvin

Fenotip Genotip Antigene Anticorpi naturali (izoanticorpi sau
(grupa) izohemaglutinine)
0 00 0 anti-A, anti-B
A AA sau A0 A anti-B
B BB sau B0 B anti-A
AB AB AB -
A1* A1A1,0A1,A1A2 A+A1 anti-B (anti-H)#
A2* A2A2, 0A2 A anti-B (anti-A1 în 1-2% din seruri)#
A1B* A1B A+A1+B (anti-H)#
A2B* A2B A+B (anti-A1 în 25-30% din seruri)#
*
Subgrupele A definite serologic (80% A1 şi A1B, 20% A2 şi A2B) se datorează unei mutaţii la nivelul
glicoziltransferazei produsă de gena A, care devine mai puţin eficientă în transferarea monozaharidului (N-
acetilgalactozamină); existenţa în cadrul grupei A a subgrupelor A1 şi A2 care pot fi deosebite doar cu anticorpi
anti-A1 complică problema. Deoarece celulele A2 reacţionează cu anticorpii anti-A mult mai slab decât cele A1,
persoanele care sunt A2B pot fi etichetate, în mod greşit, ca având grupa B.
#
În paranteze anticorpi naturali rar prezenţi în ser.
16.2.2. Antigene majore de histocompatibilitate

Antigenele majore de histocompatibilitate sunt produsul genelor Complexului Major de
Histocompatibilitate, prescurtat MHC (de la "Major Histocompatibility Complex"). Termenul de
"complex" provine de la faptul că este o regiune cromozomială formată din mai mulţi loci ai căror
gene codifică, la fiecare individ, mai multe tipuri de molecule, glicoproteine membranale, cu rol
fundamental în transplantare şi în reacţia imună (vezi capitolul dedicat complexului major de
histocompatibilitate). Dacă compatibilitatea AB0 este asigurată, produsele genelor MHC sunt acelea
care duc la rejetarea rapidă a grefelor. De aici provine denumirea de antigene "majore" de
histocompatibilitate. Trebuie să precizăm că potrivirea, "compatibilitatea", sau "matching" absolut
HLA între două persoane există doar în cadrul gemenilor monozigoţi, care au genotipuri identice
(inclusiv identitatea genelor MHC), sau a unui frate (soră) cu HLA genotipic identic.
Compatibilitatea parţială se referă la faptul că numai majoritatea genelor HLA sunt identice. Ea este
mult mai frecventă în cadrul membrilor unei familii, în special la rudele de gradul I (un singur
haplotip, din cele două, identic). Şansa de a găsi un donator cu acelaşi HLA în populaţia neînrudită
este foarte mică, deoarece s-a calculat că numărul de genotipuri posibile este de peste o jumătate de
miliard, teoretic şansa ar fi de 1/500 milioane. În cazul unor genotipuri de tip comun (mai frecvente
într-o anumită populaţie sau etnie), şansa poate ajunge chiar la 1/500 în cadrul etniei, sau a zonei
geografice respective, fiind însă mult peste 1/106 dacă genotipul primitorului este rar, nu comun.
16.2.3. Antigenele minore de histocompatibilitate

Antigenele minore de histocompatibilitate, mHA (de la “minor Histocompatibility
Antigen”) sunt tot antigene polimorfe, prezente pe membranele celulelor nucleate, dar codificate în
alţi loci, în afara MHC (gene non-MHC). Deosebirea esenţială constă în faptul că răspunsul imun pe
care îl provoacă este mai slab şi întârziat (60-120 zile la grefele cutanate) în comparaţie cu cel indus
de antigenele MHC şi din acest motiv au fost denumite "minore". Faptul că reacţia imună apare
tardiv, nu înseamnă că ele nu pot produce respingerea completă a grefei.
Cel mai cunoscut set de proteine, mHAg, care induc răspunsuri de rejetare, sunt codificate de gene
situate pe cromozomul Y, specific pentru bărbaţi, şi sunt denumite colectiv H-Y. Deoarece femeile nu
exprimă aceste gene, specifice cromozomului Y, ele vor dezvolta o reacţie imună faţă de H-Y, determinând
rejetarea transplantului, chiar dacă acesta are genotip MHC identic.
16.3. Mecanismele implicate în rejetare

În acest capitol se va discuta despre transplantele alogene, deoarece la oameni cele singene
(între gemenii monozigoţi) nu sunt rejetate, iar cele xenogene (de la animale) se fac extrem de rar.
Cunoaşterea imunologiei legate de transplantare este extrem de importantă, deoarece răspunsul
imun faţă de grefon este principala barieră în calea reuşitei de lungă durată a supravieţuirii
transplantelor. Procesul prin care se realizează respingerea alogrefelor este complex şi poate fi
împărţit în două faze: aferentă (de recunoaştere a antigenelor străine) şi eferentă sau efectoare.
Răspunsul imun la aloantigene este atât celular cât şi umoral, primul fiind însă cel mai
important în rejetare. În lezarea grefonului intervin, în general, trei mecanisme: limfocitele T
citotoxice (LTC) aloreactive, producerea de citokine şi aloanticorpii.
16.3.1. Faza de recunoaştere

Pentru a se putea realiza recunoaşterea antigenelor străine este necesar accesul limfatic
şi/sau sangvin la nivelul grefonului (realizat prin vasele limfatice şi/sau sangvine) care să permită
intrarea celulelor imunocompetente ale primitorului. În cazul în care transplantele interesează zone
lipsite de vascularizaţie grefele pot să supravieţuiască chiar dacă sunt HLA-incompatibile. Astfel de
zone au primit denumirea de "zone privilegiate", de exemplu: corneea, oasele compacte, unele
porţiuni intraoculare, sau unele zone din creier şi din testicule.
16.3.1.1. Mecanismele moleculare ale recunoaşterii
În faza de recunoaştere sau sensibilizare rolul esenţial îl joacă limfocitele T
helper/inductoare (Th) CD4+ ale primitorului, ale căror receptori specifici pentru antigen (TCR)
recunosc aloantigenele HLA de clasa II. În mod fiziologic aceste celule recunosc antigenele străine
prezentate de moleculele proprii MHC ("self") de clasa II, sub forma unor determinanţi antigenici
(epitopi) fixaţi în cavităţile acestor molecule. Recunoaşterea normală este realizată de un număr
extrem de mic de LT, al căror receptor recunoaşte specific un anumit complex MHC
propriu+peptidă străină, deci practic un anumit epitop. În schimb recunoaşterea alogenă (alo-
recunoaşterea) se face de un număr mare de LT, reprezentând 1-5% din totalul acestor celule. Acest
fenomen, aparent paradoxal, se explică prin faptul că un LT normal (specific pentru un anumit
epitop legat de MHC propriu) poate reacţiona încrucişat (cross-reactiv) cu mai multe tipuri de
molecule MHC alogene, pe care le “confundă” cu complexul MHC propriu+peptidă străină.
Moleculele MHC alogene diferă de cele proprii prin mai multe resturi de aminoacizi, iar fiecare
dintre aceştia, luaţi individual sau în combinaţie, pot să producă determinanţi antigenici care să fie
recunoscuţi de o clonă cross-reactivă de LT. Aloantigenele sunt deci recunoscute, mai bine zis
confundate, cu o formă de MHC propriu complexată cu un antigen străin X, deci ca "HLA+X"
(Figura 16-3).
Fenomenul de recunoaştere a moleculelor MHC alogene, fără a fi necesară prelucrarea
prealabilă a antigenului, este denumit prezentarea directă a aloantigenului. Cea de a doua formă
este prezentarea indirectă a aloantigenului. Datorită faptului că moleculele MHC alogene sunt
structural diferite de cele proprii, fiind deci o sursă de antigene străine, ele pot fi endocitate,
prelucrate şi prezentate de către APC, ca oricare proteină străină. Aceşti epitopi ai moleculelor
MHC alogene (sau xenogene) vor fi deci prezentaţi indirect, prin intermediul APC în contextul
MHC propriu.
16.3.1.2. Mecanismele celulare ale recunoaşterii
În ultimii ani au fost realizate progrese majore în înţelegerea fenomenului de recunoaştere.
Este bine ştiut faptul că numai celulele prezentatoare de antigen (APC) profesioniste pot activa şi
iniţia expansiunea clonală a LT, deoarece numai ele posedă pe lângă MHC de clasa II şi molecule
co-stimulatoare (în absenţa ultimelor se produce anergia LT). S-a demonstrat că celulele
responsabile de sensibilizarea limfocitelor T de la primitor sunt celulele dendritice ale donatorului

(DC) prezente în ţesutul grefat. Acestea posedă pe suprafaţa lor concentraţii mari ale aloantigenelor
HLA de clasa II pe care le prezintă, în mod direct, limfocitelor CD4 aloreactive ale primitorului,
având şi costimulatorii necesari activării acestora.
Moleculele MHC proprii prezintă antigenul

Recunoaşterea străin limfocitelorT selectate pentru
recunoaşterea specifică a complexelor
normală
MHC propriu+peptide străine
Moleculele MHC alogene formează

determinanţi recunoscuţi de limfocitele T care
prezintă restricţie de histocompati-bilitate
datorită faptului că MHC alogene sunt
crosreactive
Alorecunoaşterea MHC alogen are rolul de determinant
Moleculele MHC alogene + diferite peptide

(proprii sau străine) formează determinanţi
recunoscuţi de limfocitele T care prezintă
restricţie de histocompatibilitate
Peptida are rolul de determinant
Figura 16-3. TCR specific pentru peptide străine legate de MHC proprii reacţionează încrucişat fie cu
moleculele MHC alogene (sau xenogene), fie cu complexul MHC:peptidă (peptida poate fi proprie sau străină).
Pentru a se induce răspunsul la alogrefă sunt necesare foarte puţine celule dendritice (DC),
iar dacă acestea sunt în prealabil îndepărtate, răspunsul de respingere este mult mai slab. Pe baza
bogăţiei în acest tip de celule, ierarhizarea ţesuturilor se corelează cu gradul lor de imunogenitate şi
de sensibilitate la reacţia de rejet. În ordine descrescătoare sunt: măduva osoasă hematogenă (cea
mai imunogenă) urmată de piele, insulele Langerhans din pancreas, inimă, rinichi şi ficat. DC
părăsesc grefonul şi migrează în ganglionul limfatic regional, unde se întâlnesc cu LT aloreactive pe
care le stimulează. În cazul în care urmează calea sangvină, întâlnirea are loc în splină. În absenţa
drenajului limfatic (sau sangvin) al grefonului nu se produce un răspuns imun anti-grefă.
Eficienţa prezentării aloantigenelor este mult mai mare dacă APC sunt viabile şi/sau se pot
diviza. Probabil din acest motiv pot fi transplantate cu succes ţesuturile nou viabile ca: sânge, oase,
tendoane, duramater şi articulaţii. Sângele este compus din celule mature care nu se divid, care după
transfuzii pot susţine unele funcţii vitale, însă doar temporar. Restul ţesuturilor nou-viabile
constituie doar un cadru, o reţea în care ulterior se vor dezvolta celulele primitorului, care vor
înlocui treptat pe cele ale donatorului.
Aşa cum am afirmat anterior, dacă DC din grefon sunt îndepărtate, răspunsul imun va fi
prezent, dar mult mai slab. El va fi totuşi generat de aloantigenele solubile, desprinse de pe
suprafaţa celulelor donatorului, care sunt endocitate/fagocitate de DC şi/sau macrofagele
primitorului şi prelucrate în fragmente peptidice mici imunogene (epitopi). A doua cale de
sensibilizare, cea indirectă, este deci reprezentată de APC proprii, care prezintă epitopii străini în
contextul MHC de clasa II proprii. Tot în acest mod este generată şi reacţia faţă de antigenele de
histocompatibilitate minore, deoarece APC culeg şi prezintă antigenele donatorului, din grefon,
inclusiv cele care conţin mHA. Atunci când LT recunosc aceste antigene non-self (prezentate de
MHC proprii), reacţia efectoare declanşată va fi de tip inflamator (Th1), spre deosebire de cea
rezultată din stimularea de către APC donatorului (grefei) când se produce atacul direct al
limfocitelor T citotoxice.
În urma interacţiunii TCR cu aloantigenele prezentate de APC proprii şi străine se realizează
activarea limfocitelor, tradusă prin transformarea lor blastică şi iniţierea exprimării în lanţ a mai
multor gene. Efectele exprimării acestora sunt multiple.
– Apariţia receptorilor celulari pentru factori de creştere (IL-2R) şi producerea de factori de

creştere (IL-2), care are drept efect multiplicarea celulelor efect (autocrin, paracrin şi la
distanţă).
– Producerea de substanţe solubile, de către celulele CD4 şi CD8 activate de antigenele HLA de
clasa I, citokine care au efecte extrem de variate şi multiple, asupra altor tipuri de celule pe
care le atrag (recrutează), le maturează, le activează şi le fac apte de a-şi îndeplini funcţia
efectoare.
Figura 16-4. Mecanismele efectoare principale implicate în respingerea alogrefelor şi cooperarea celulară care
duce la activarea acestora. PC-LT = limfocite T precitotoxice, B = limfocite B, P = plasmocite, M = macrofage.
16.3.2. Faza efectoare

Contribuţia fiecărui factor efector, ca şi rapiditatea cu care acţionează, depinde de: natura
grefei, raporturile ei cu circulaţia, existenţa sau nu a sensibilizării anterioare (presensibilizare) etc.
Aceste condiţii stau la baza predominării unuia sau altui mecanism efector, dar în general
respingerea alogrefelor rezultă din acţiunea conjugată a tuturor acestor mecanisme.
De la început subliniem faptul că efectorii principali sunt cei celulari, contrar impresiei false,
vechi, conform căreia anticorpii au rolul major. Experimental se poate provoca respingerea rapidă a
alogrefelor prin imunizare adoptivă, adică cu limfocite singene presensibilizate, dar nu cu
anticorpi (adică prin imunizare pasivă) (Figura 16-38).
16.3.2.1. Efectorii celulari

Există mai multe tipuri de celule care ucid celulele alogrefei, direct - citotoxicitate directă,
sau prin eliberarea unor factori solubili (Tabelul 16-3, Figura 16-4).
a) Limfocitele T citotoxice (Tc), CD8+, interacţionează cu celulele ţintă prin intermediul
legării TCR de aloantigenele HLA de clasa I, producând citoliză ("sărutul morţii"). Moartea
celulelor ţintă este realizată prin citoliză (liză osmotică) de către perforine şi prin apoptoză (moarte
programată) indusă de limfotoxine (TNF-β, CD95, granzime).
b) Limfocitele CD4 aloreactive, sunt limfocite Th1, activate prin interacţiunea TCR cu
HLA de clasa II. Ele produc şi eliberează limfokine proinflamatoare care atrag limfocitele,
monocitele şi PMN (factori chemotactici) şi le menţin local (factori de inhibiţie a migrării),
activează monocitele, macrofagele, PMN şi celulele NK (IFN-γ) sau produc lezarea celulară prin
limfokine (TNF-β "Tumor Necrosis Factor-β").
Pe lângă aceşti factori cu acţiune specifică sunt implicate şi alte celule cu activitate
nespecifică (Figura 16-4).
c) Monocitele/macrofagele după activare devin "furioase", atacă şi distrug celulele din jur
mai ales prin eliberare de factori necrozanţi (TNF-). În plus, ele pot realiza o citotoxicitate
specifică, cu ajutorul anticorpilor, prin ADCC, anticorpii formând o punte între celula citotoxică-
celula ţintă şi conferind specificitate reacţiei.
d) Celulele NK ("Natural Killer") distrug celulele ţintă prin ADCC (direct atacă doar
celulele lipsite de MHC de clasa I).
În concluzie rejetarea grefelor se datorează mai ales limfocitelor Tc a căror efect este rapid
(câteva ore). Infiltraţia celulară provocată de Th1 apare mai încet (după 2-3 zile) şi este responsabilă
de inducerea citolizei de către celulele nespecifice.
16.3.2.2. Efectorii umorali (anticorpii)

Anticorpii aloreactivi sunt dirijaţi predominat anti-HLA de clasa I şi produc distrugerea
celulelor prin două mecanisme.
a) Citotoxicitate dependentă de complement. În plus, produsele de scindare ale
complementului (C3a, C5a) au activitate chemotactică, atrag PMN care eliberează prin exocitoză pe
de-o parte enzime lizozomale care distrug celulele din jur, iar pe de altă parte PAF ("Platelet
Aggregating Factor") care produce aglutinarea şi activarea trombocitelor, având ca rezultat
formarea de trombi şi ischemia ţesuturilor.
b) Citotoxicitate celulară dependentă de anticorpi (ADCC). Aloanticorpii fixaţi pe celulele
grefonului se leagă prin capătul Fc de celulele care posedă receptori pentru fragmentul Fc al IgG:
celulule NK, monocite/macrofage. Activitatea citotoxică a acestora este nespecifică, dar
specificitatea le este conferită de anticorpi, care formează o punte de legătură între cele două celule,
citotoxică efectoare şi ţintă.
Tabelul 16-22. Celulele implicate în rejetarea alogrefelor

CD4 (Th):
- Iniţiază şi declanşează răspunsul imun
- Produc limfokine care activează alte tipuri de celule
- Ajută limfocitele B să producă anticorpi
- Produc limfokine ce induc exprimarea HLA
Limfocite T : - Produc limfokine proinflamatoare şi necrozante
- Produc factori de stimulare a coloniilor hematopoietice
medulare (leucocitoză)
CD8 (Tc):
- Citotoxicitate directă
Macrofage : - Produc factori necrozanţi (monokine)
- Citotoxicitate prin ADCC
Celule NK : - Citotoxicitate prin ADCC
- Citotoxicitate directă (antigene minore?)
Limfocite B: - Produc anticorpi anti-HLA
16.4. Tipizarea HLA

Pentru a se reduce riscul respingerii grefelor trebuie să se realizeze în prealabil identificarea
tipului de antigene de histocompatibilitate majore pe care le au atât donatorii cât şi primitorii. După
această "tipizare HLA" se poate alege perechea cea mai potrivită, adică cea mai compatibilă.
Metodele utilizate de rutină sunt cele serologice şi celulare, folosite în toate centrele de
transplantare. Tehnicile biochimice şi genetice sunt mult mai costisitoare şi laborioase şi din acest
motiv pot fi realizate doar în unele laboratoare de cercetare şi/sau de referinţă.
16.5. Clasificarea clinică a reacţiilor de rejetare şi prevenirea lor

Aspectul clinic, momentul apariţiei, durata şi severitatea reacţiilor de rejetare depind de o
serie de factori ca: gradul diferenţei genetice între donator şi primitor, presensibilizarea anterioară la
antigenele HLA ale donatorului, incompatibilitatea de grup sanguin ABO, existenţa infecţiilor (mai
ales virale) şi ineficienţa tratamentului imunosupresiv. Vom expune reacţiile de rejetare şi
diagnosticul lor, insistând asupra rinichiului grefat (Tabelele 16-4, 16-5).
a) Rejetarea hiperacută apare rapid, în câteva minute sau ore,după restabilirea circulaţiei şi
intrarea sângelui primitorului în organul grefat. Cauza acestui tip de rejetare sunt anticorpii
citotoxici preformaţi, din organismul primitorului, care acţionează asupra celulelor grefate. În cazul
grefelor renale, anticorpii intră din circulaţie prin capilare în cortexul rinichiului transplantat şi se
leagă de celulele endoteliale. Are loc activarea complementului şi atragerea neutrofilelor care atacă
şi distrug endoteliul vascular. Concomitent, factorii chemotactici atrag trombocitele, care se aglutinează
şi aderă de pereţii denudaţi ai vaselor activând sistemul de coagulare. Se realizează obstrucţia
lumenului vascular având ca rezultat infarcte multiple. Reacţiile hiperacute de rejetare apar în cazul
incompatibilităţilor AB0 sau a existenţei anticorpilor citotoxici anti-HLA, apăruţi ca o consecinţă a
transplantelor anterioare, a transfuziilor repetate şi/sau a multiparităţii. Din acest motiv se previne
respingerea grefei nu numai prin testarea grupelor sangvine ci şi a prezenţei anticorpilor anti-HLA
de clasa I. Rejetarea hiperacută nu răspunde la tratament, iar organul grefat este compromis.
Tabelul 16-23. Clasificarea clinică a reacţiilor de rejetare renale

Tipul Timpul după Mecanism Cauza
rejetării transplantare efector
Hiperacută minute Anticorpi Ac. citotoxici preexistenţi faţă de
Imediată (Ac) antigenele donatorului (AB0,HLA)
Accelerată 1-5 zile Limfocite Tc Sensibilizare prealabilă la antigenele
(CD8+) HLA de clasa I
Acută peste 2 Limfocite T
Mediată săptămâni Dezvoltarea reacţiilor imune anti-
celular aloantigenele donatorului
Mediată peste 1 Anticorpi
umoral săptămână
Cronică luni-ani Limfocite T Tulburări de toleranţă primitor/grefă
Anticorpi
Eşecul transplantului prin alte cauze (diagnostic diferenţial)
Necroză tubulară acută:
Ischemie caldă prelungită
Rapid Sub 3 zile - Manipulare excesivă
Slabă perfuzie în cursul transportului
Obstrucţie arterială/venoasă
Blocaj ureteral
Mediu 3 zile-6 luni - Tromboza venei renale
Nefrotoxicitatea ciclosporinei
Lung Peste 6 luni - Revenirea patologiei iniţiale care a
făcut necesară transplantarea
b) Rejetarea acută se produce în decurs de câteva săptămâni, debutul fiind de obicei în

săptămâna a doua după transplantare. La originea acestui tip de respingere pot să stea două
mecanisme:
 Rejetarea mediată de limfocitele T este forma ce poate fi tratată eficient cu
imunosupresoare, mai ales corticosteroizi, dacă diagnosticul s-a realizat în timp util (precoce).
Clinic, apare febră moderată, iar organul grefat devine moale. În cazul rinichiului se constată
disfuncţie, oligurie şi o creştere a creatininei serice.
 Rejetarea mediată de anticorpi, produşi de novo, este mai rară. Ea apare după
prima săptămână de la transplantare şi se particularizează histologic prin ocluzii vasculare, depozite
de fibrină, hemoragii interstiţiale şi necroze tubulare. Spre deosebire de prima formă de rejetare, nu
este sensibilă la tratamentele imunosupresive.
c) Rejetarea cronică are loc tardiv, după multe luni sau chiar ani de activitate funcţională
aparent normală, apare ca o deteriorare progresivă şi ireversibilă a funcţiei transplantului.
Tabelul 16-24. Diagnosticul de rejetare acută a transplantelor

Transplante renale
Diagnosticul pozitiv:
- Febră, tahicardie, oligurie
- Creşterea în volum a transplantului (edem) la palpare şi ecotomografie
- Hipertensiune arterială
- Insuficienţă renală (creşterea creatininei)
- Scăderea natriurezei
- Puncţie bioptică renală – infiltraţie perivasculară cu mononucleare
Diagnosticul diferenţial:
- Nefrotoxicitatea ciclosporinei
- Insuficienţă renală de origine ischemică
- Infecţie cu virus citomegalic (CMV)
- Fistule urinare cu obstacole excretorii
Transplante cardiace
Diagnostic pozitiv:
- Febră
- Insuficienţă cardiacă
- Diminuarea QRS la ECG
- Tulburări de ritm (tardiv - ritm de galop)
- Modificări de volum (ecografic)
- Biopsie endomiocardică a ventricolului drept
- Infecţie cu virus citomegalic (CMV), toxoplasmoză
Transplante hepatice
Diagnostic pozitiv:
- Febră, leucocitoză
- Sindrom colestatic (fosfataza alcalină, bilirubina, gama GT)
- Citoliza este mai tardivă şi mai puţin specifică (ALAT)
- Infecţie a căilor biliare
- Hepatotoxicitatea ciclosporinei
- Obstacole excretorii
- Hepatită virală (CMV)
Transplante pancreatice
Diagnostic pozitiv:
- Febră
- Creşterea în volum a transplantului
- Scăderea insulinemiei şi peptidei C
- Hiperglicemie (sau creşterea necesităţii de insulină)
- Tromboză arterială
- Tromboză venoasă
- Toxicitatea glucocorticoizilor
Pentru prevenirea rejetării trebuie să se facă o selecţionare riguroasă a donatorilor şi

primitorilor. În general în transplantele de organe monitorizarea primitorului se realizează prin
urmărirea atentă a evoluţiei clinice şi mai ales prin biopsii. Posibilitatea efectuării unor biopsii cu
ace subţiri, nepericuloase pentru pacient, a creat premisele necesare pentru diagnosticul precoce al
reacţiei de respingere.
Contraindicaţiile ar fi date de: vârsta prea înaintată, alte boli (infecţii severe, osteoporoză, coagulopatii),
sensibilizări anterioare ce au determinat apariţia unor titruri înalte de anticorpi anti-HLA (bolnavii
politransfuzaţi), boli care contraindică tratamentele cu doze mari de corticosteroizi etc. (Tabelul 16-6).
Ca surse ale grefelor pot fi utilizaţi donatori în viaţă sau cadavrele proaspete. Donatorii post mortem sunt
etic preferabili în cazul organelor pereche (rinichi) şi exclusivi în cazul celor nepereche (inimă, ficat). Datorită
polimorfismului HLA şansele de a găsi un donator compatibil neînrudit sunt reduse. În plus, nu se pot realiza
"bănci de organe" deoarece supravieţuirea lor în condiţii de ischemie (fără circulaţie sangvină) este scurtă.
Din acest motiv bolnavilor candidaţi la grefare li se stabilesc grupele tisulare, AB0 şi HLA, după care sunt
înscrişi în listele de aşteptare computerizate ale marilor organizaţii medicale de transplantare. În cazul în care
este disponibilizat un organ (rinichi, inimă etc.), prin acceptul prealabil al donatorului, sau familiei în caz de
accident, se face de urgenţă tipizarea ABO şi HLA al acestuia şi organul este expediat rapid (pe cale aeriană) la
bolnavul ale cărui antigene de histocompatibilitate sunt cele mai asemănătoare. În cazul cadavrelor pentru
tipizarea HLA sunt folosite limfocite izolate din splină. Acestea sunt apoi testate şi cu serul virtualului primitor,
pentru a se depista eventualii anticorpi anti-HLA preexistenţi (prin metoda denumită "cross-match").
Supravieţuirea grefelor este cu atât mai lungă cu cât gradul de disparitate între antigenele HLA ale
donatorului şi receptorului sunt mai mici. În cazul identităţii genetice (gemeni monozigoţi) supravieţuirea este
maximă şi nu sunt necesare tratamentele imunosupresive. Ele îşi au însă indicaţia majoră în transplantele de la
donatori parţial incompatibili (cu diferenţe HLA), pentru a induce o stare de lipsă de răspuns imun faţă de
antigenele donatorului. Inclusiv cu terapie imunosupresivă, supravieţuirea grefelor cu incompatibilitate la
nivelul unui locus este mai mare decât cea la nivelul a 2 loci, care e mai mare decât la 3 şi la 4 loci
(supravieţuirea 0>1>2>3>4). Disparitatea la peste 4 loci este contraindicată.
În cazul grefelor renale s-a constatat că rejetarea este de 2-3 ori mai mare dacă interesează locii HLA-A sau
HLA-B (în special HLA-B) şi de 5 ori mai mare dacă există la nivelul HLA-DR. Importanţa compatibilităţii
HLA pentru alte organe grefate se pare că este mai mică.
La transplantele hepatice rejetul hiperacut este absent, iar episoadele de respingere sunt mai uşoare şi
necesită mai puţină imunosupresie. În mod normal hepatocitele exprimă HLA de clasa I fie foarte slab sau deloc.
Situaţia grefelor cardiace este intermediară între cele renale şi hepatice. Compatibilitatea la nivelul HLA de
clasa II prelungeşte semnificativ supravieţuirea inimii transplantate (la 3 ani 90% la HLA-DR compatibili faţă
de 65% incompatibili). Antigenele HLA de clasa I sunt slab exprimate la nivelul celulelor miocardice.
Alogrefele de piele HLA compatibile sunt mai bine tolerate decât cele incompatibile, dar în practica uzuală
nu se face în prealabil tipizarea HLA din două motive: a) Transplantele cutanate sunt utilizate doar pentru a se
acoperi suprafeţele care au suferit arsuri grave, fiind deci cu imunodepresie accentuată tolerează tegumentele
alogenice. b) Scopul transplantelor este doar de protejare temporară la infecţii (în cazul în care se doreşte
obţinerea unor transplante de lungă durată se folosesc autogrefele (din altă zonă).
Compatibilitatea HLA între donator şi primitor nu este absolut necesară în cazul primei grefe de cornee
(deoarece se face într-o zonă privilegiată).
Tabelul 16-25. Factori care afectează succesul transplantelor
A. Selectarea primitorului
1. Compatibilitate AB0 (nu identitate). Respectarea identităţii AB0 doar
pentru a se evita aglomerarea bolnavilor care aşteaptă şi au grupa 0.
2. Compatibilitate, cât mai apropiată posibil, în special HLA de clasa II
3. Cross-match negativ al serului primitorului faţă de limfocitele T ale
donatorului
4. Alte criterii:
- vârstă, sex
-grefe anterioare
-transfuzii anterioare
-infecţii severe
-coagulopatii
-alte boli
B. Selectarea donatorului
 Donatori post mortem
1. Funcţie bună a organului ce va fi grefat
2. Lipsa infecţiilor septice sau transmisibile (HIV, HBV, HCV)
3. Lipsa tumorilor maligne (cu excepţia celor cerebrale)
4. Lipsa bolilor de sistem (diabet, hipertensiune, leucemie etc.)
5. Lipsa anomaliilor anatomice ale organului
6. Timpul de ischemie la cald scurt
 Donatori în viaţă
1. Organul pereche să aibă funcţie bună
2. Starea de sănătate perfectă
3. Starea psihologică adecvată
4. Lipsa bolilor transmisibile
5. Lipsa anomaliilor vasculare
6. Restul criteriilor specificate anterior la cadavre
Criteriile cele mai stricte de selectare a donatorilor pe baza identităţii HLA sunt cele pentru transplantele de
măduvă osoasă. Acestea se fac doar de la donatori în viaţă şi prezintă caractere cu totul particulare.
Indicaţiile majore ale transplantelor de măduvă osoasă (MO) sunt abnormalităţile celulelor stem
hematoformatoare (care pun în pericol viaţa). Aceste afecţiuni, cu evoluţie fatală, pot fi tratate doar printr-un aport
exogen de celule stem (suşe) hematopoietice normale, provenite de la un donator sănătos. În măduva transfuzată
se găsesc însă nu numai celule stem, ci şi un amestec de celule aflate în diferite stadii de diferenţiere, inclusiv
limfocite imunocompetente, care reacţionează împotriva organismului primitorului, dacă acesta prezintă antigene
de histocompatibilitate diferite, provocând o boală gravă, adesea fatală, denumită sindrom, sau boala de "grefă
contra gazdei" prescurtat GVH (de la "Graft Versus-Host" disease). Mecanismele imune care stau la originea
acestei boli sunt similare cu cele implicate în respingerea grefelor numai că au un sens inversat. În faza de
recunoaştere celulele imunocompetente, limfocitele T CD4+ ale donatorului, vor fi sensibilizate de celulele APC
ale primitorului. În urma activării, ele vor edifica un răspuns imun de distrugere a celulelor gazdei prin
citotoxicitate directă şi indirectă (mediată de limfokine). Ţintele cele mai frecvente ale reacţiei anti-gazdă sunt
celulele din: piele, ficat, tractul intestinal şi sistemul imun. Clinic boala poate fi acută sau cronică, iar formele pe
care le ia variază de la uşoare la severe în funcţie mai ales de gradul de disparitate ale antigenelor de transplantare.
Alterarea sistemului imun duce la infecţii grave bacteriene şi fungice (candida), adesea cu germeni oportunişti
(nepatogeni în condiţii normale) şi reprezintă complicaţia cea mai periculoasă. Sunt frecvente reactivările unor
infecţii virale latente, în special din grupul virusurilor herpes: herpes simplex, varicela-zoster şi citomegalic. Un
pericol aparte este dat de ultimul virus care provocă pneumonii interstiţiale fatale sau hepatite.
16.6. Tratamentele imunosupresive

Deoarece problema majoră care limitează succesul transplantării este rejetarea imunologică,
metoda cea mai utilizată pentru prelungirea supravieţuirii grefelor este suprimarea reactivităţii
imune a donatorului. Perfecţionarea mijloacelor de imunosupresie şi descoperirea unor noi
medicamente, precum ciclosporina, au creat premizele necesare pentru aplicarea mai largă şi cu
succes a transplantelor. Imunosupresia este indicată la aproape toate persoanele grefate, cu excepţia
gemenilor monozigoţi, deoarece chiar în cazul fraţilor HLA identici se poate produce rejetarea prin
diferenţe la nivelul locilor de histocompatibilitate minoră. Iniţial tratamentul se făcea numai în
momentul apariţiei semnelor de respingere a grefelor, în prezent însă se administrează înaintea
transplantării, în cazul donatorilor vii şi/sau din momentul actului chirugical, atunci când se
grefează organe de la cadavre. Pregătirea primitorului sau "condiţionarea primitorului" este benefică
nu numai în transplantele MO ci şi în cele de organe (rinichi, inimă etc.).
 Tratamentele de condiţionare înainte de transplantare vizează reducerea sau eliminarea
limfocitelor T imunocompetente şi se poate realiza prin diferite mijloace: a) canularea canalului
toracic, b) iradierea corporală totală cu raze X, c) tratamentul medicamentos - sunt folosiţi agenţi
care împiedică sinteza acizilor nucleici, deci proliferarea celulelor (antimetaboliţi şi agenţi
alkilanţi), ca: azathioprina (analog de purină) şi ciclofosfamida (alkilant).
 Tratamentele după transplantare vizează instalarea unei stări de imunosupresie pentru a
nu fi respinse grefele. Iniţial se instituie o terapie imunosupresivă puternică, urmată de una de
susţinere (cu doze mai mici) pentru menţinerea unui grad de depresie imună, iar în final se face fie
un tratament minimal, fie se administrează medicamente imunosupresoare doar în momentul
depistării primelor semne de rejetare în cursul monitorizării transplantului (în special prin puncţii
bioptice). Imunosupresia farmacologică se realizează uzual prin substanţe chimice, hormoni
corticosteroizi şi anticorpi (ser antilimfocitar, anticorpi monoclonali (Tabelul 16 -26). Între
substanţele chimice cele mai active sunt ciclosporina şi unele medicamente citostatice
(azathioperina, ciclosfamida), folosite curent în tratamentul cancerului.
Consecinţele imunosupresiei. Toate mijloacele de imunosupresie sunt însă nespecifice,

deoarece se adresează tuturor celulelor implicate în răspunsurile imune, nu numai împotriva celor
responsabile de respingerea alogrefelor. Din acest motiv persoanele tratate sunt expuse riscurilor
imunosupresiei generale, în special infecţiilor (Tabelul 16 -27). În general, este greu de obţinut o
imunosupresie adecvată, care pe de o parte să nu fie excesivă – ceea ce ar duce la infecţii prin
scăderea imunităţii celulare, umorale şi la inhibiţia măduvei hematogene, dar pe de altă parte să nu
fie prea slabă, insuficientă, permiţând astfel rejetarea alogrefei. Acest echilibru, obţinut doar printr-
o imunosupresie adecvată, este dificil de realizat, cheia atingerii şi menţinerii lui fiind monitorizarea
clinică şi paraclinică (de laborator).
Tabelul 16-26. Modalităţi imunosupresoare utilizate în transplantare

Modalitate Mecanisme de acţiune
1.Pregătirea (condiţionarea) primitorului:
- Drenarea canalului toracic Depleţie temporară a celulelor imunocompetente
Distrugerea celulelor imunocompetente prin
- Iradierea cu raze X
distrugerea ADN (kariorrhexis)
- Plasmafareză Îndepărtarea imunoglobulinelor circulante
2. Pre şi post-transplantare:
- Ciclosporina Blochează eliberarea IL-2 şi proliferarea LT
- Citostatice:
a) Azothioprina, a) Împiedică sinteza acizilor nucleici
6-mercaptopurina (6-MP)
b) Ciclofosfamida, b) Alterarea helixului ADN prin legare
clorambucil încrucişată intra-sau intercatenară
Împiedicarea recunoaşterii imune prin efect
- Antiinflamatoare: prednison, asupra APC,
prednisolon, metilprednisolon Modifică redistribuţia limfocitelor,
Stabilizează lizozomii
- Anticorpii:
a) Ser antilimfocitar (SAL)
b) Globulină antilimfocitară
Citoliză imună
(GAL)
c) Anticorpi monoclonali anti-
limfocite T
Tabelul 16-27. Consecinţele imunosupresiei.

1. Infecţii datorate deprimării generale a răspunsurilor imune.
- bacteriene (banale sau oportuniste)
- fungice (candida)
- protozoare (Pneumocystis carini)
- virale (exogene şi endogene)
2. Risc crescut de boli maligne (limfoame mai ales, carcinoame cutanate, labiale)
3. Depresie medulară (neutropenie, trombocitopenie, anemie)
4. Tulburări gastrointestinale
5. Boala GVH (dermatite, diaree, febră, tulburări de creştere, afecţiuni
autoimune)
12. Toxicităţi selective

- azothioprina (disfuncţii hepatice)
- ciclofosfamida (cistite hemoragice, alopecie)
- ciclosporina A (nefrotoxicitate)
- corticosteroizi (sindrom Cushing, ulcer gastric, hipertensiune, edeme, etc.)
17. IMUNOTERAPIA SPECIFICĂ

17.1. Introducere 17.3.1. Imunoterapia activă
17.2. Terapia imunosupresivă 17.3.2. Imunoterapia pasivă
17.2.1. Terapia clasică în bolile autoimune 17.3.3. Imunoterapia adoptivă
17.2.2. Imunosupresoare citotoxice 17.3.4. Imunoterapia restaurativă
17.2.3. Macrolide 17.4. Tratamentul alergiilor
17.2.4. Terapia cu anticorpi monoclonali 17.4.1. Introducere
17.2.5. Terapia care vizează citokinele 17.4.2. Imunoterapia în bolile
17.3. Metode de manipulare a alergice:mecanisme şi procedee
răspunsului imun 17.4.3. Rezultate
17.4.4. Noi perspective
17.1. Introducere
Iniţial, ideea de a modula funcţiile imune a apărut în domeniul cancerului prin utilizarea
BCG, la început în leucemiile limfatice acute şi ulterior în melanoame şi alte tipuri de tumori
maligne. Primele rezultate încurajatoare au determinat lărgirea ariei cercetărilor, pentru găsirea altor
agenţi microbieni şi/sau derivate microbiene care ar putea influenţa benefic sistemul imun. Pe
măsura aprofundării studiilor, această formă de terapie s-a extins şi în alte domenii, cuprinzând
diverse afecţiuni care au ca substrat un răspuns imun: boli alergice, autoimune, infecţii,
imunodeficienţe etc. Deoarece s-a constatat că, în general, în funcţie de doză, ritmul şi momentul
administrării faţă de antigen, sau chiar de durata tratamentului, acelaşi agent terapeutic poate avea
efecte fie stimulatoare, fie inhibitoare asupra răspunsului imun, s-a înlocuit termenul incorect de
„imunostimulator” cu cel de „imunomodulator” sau, chiar cu unul mai larg, de „modificator al
răspunsului biologic” (prescurtat BRM, de la Biological Response Modifiers), întrucât sunt
influenţate nu numai compartimentele sistemului imun ci şi alte funcţii biologice.
Cercetările din ultimele decade au condus la găsirea căilor de manipulare şi control al
sistemului, atât pentru suprimarea răspunsului imun inadecvat, exagerat şi/sau alterat, nedorit sau
aberant, ca în cazul bolilor autoimune, alergiilor sau rejetului transplantelor, cât şi pentru stimularea
răspunsurilor imune protective sau corective, în cazul în care acestea sunt insuficiente ori
deprimate, ca în imunodeficienţe sau în cancere avansate.
Imunomodulatorii sunt substanţe extrinseci sau intrinseci care reglează sau modifică
(alterează) scopul, tipul, durata sau competenţa răspunsului imun. Agenţii imunomodulatori, utilizaţi în
imunoterapie, sunt reprezentaţi de acele substanţe care, după administrarea lor in vivo, în doze cu o
toxicitate acceptabilă, sunt capabile să moduleze exprimarea a cel puţin unui tip de reactivitate
imunologică, prin mecanisme care implică, direct sau indirect, celulele şi/sau produsele sistemului
imun.
BRM modifică răspunsul imun prin: a) creşterea şi/sau restaurarea mecanismelor efectoare
sau a mediatorilor implicaţi în apărarea organismului; b) scăderea unor componente ale reacţiei
organismului care produc leziuni tisulare; c) înlocuirea mediatorilor sau a mecanismelor efectoare
deficitare cu produse biologice naturale sau sintetice; d) creşterea răspunsului organismului la
vaccinuri ori la agenţii chimioterapeutici; e) creşterea capacităţii organismului de a tolera efectele
vătămătoare ale manifestărilor citotoxice; f) scăderea transformării şi/sau creşterea diferenţierii
celulelor tumorale (reversie) (Tabelul 17-1).
Agenţii imunosupresivi sunt utilizaţi, în special, pentru combaterea reacţiilor imune care
provoacă rejetarea organelor sau ţesuturilor transplantate. Pe de altă parte, diminuarea reactivităţii
faţă de componentele proprii ale organismului constituie de asemenea scopul terapiei bolilor
autoimune.
Tabelul 17-1. Clasificarea modificatorilor răspunsului imun (BRM) după mecanismul de acţiune
1. Agenţi de creştere ai răspunsului imun
2. Agenţi imunosupresivi
3. Interferoni şi inductori de interferoni
4. Citokine (limfokine, monokine)
5. Factori de creştere
6. Factori de maturare
7. Factori timici
8. Antigene
9. Anticorpi
10. Celule efectoare
11. Gene recombinante
Leziunile din bolile autoimune se datorează unei reacţii imunitare faţă de antigenele
ţesuturilor proprii, fenomen demonstrat experimental prin faptul că boala poate fi transferată de la
animalul bolnav la unul sănătos, fie prin transferul de anticorpi (autoanticorpi) fie prin cel de
limfocite T (limfocite T autoimune). În prezent se consideră că producerea afecţiunilor autoimune
se datorează pierderii self-toleranţei (toleranţei faţă de componentele propriului organism) şi este
iniţiată de activarea limfocitelor T, specifice pentru antigenele proprii (self-reactive), care realizează
lezarea ţesuturilor fie direct, fie indirect. Acţiunea directă este produsă de limfocitele T citotoxice
(LTC) şi de un subset al limfocitelor T helper (Th) care activează macrofagele (Th1), iar acestea, la
rândul lor, provoacă astfel distrugeri tisulare masive. Un alt subset de celule T helper, Th2,
acţionează indirect, ele fiind responsabile de iniţierea activării inadecvate a limfocitelor B auto-
reactive, ceea ce determină producerea de autoanticorpi care au efecte dăunătoare fie direct, ca în
bolile autoimune organ-specifice (de ex. în anemia hemolitică autoimună, purpura trombocitopenică
autoimună, sindromul Goodpasture, cardita reumatismală, miastenia gravis, pemfigus vulgar etc.), fie
indirect prin generarea unor complexe imune (ca în lupusul eritematos sistemic, crioglobulinemia
esenţială mixtă).
Deşi cauzele, mecanismele de la nivel celular şi molecular care le declanşează, precum şi
simptomatologia diverselor boli autoimune sunt diferite, datorită faptului că trăsăturile lor comune
sunt dereglarea unor funcţii efectoare şi existenţa unor anomalii de reglare a reacţiilor imune,
terapia, oricât de diversă ar fi ea, are o serie de puncte comune.
Principalele tentative terapeutice actuale, ilustrate în figura 17-1, au ca scop, în general,
combaterea efectelor dăunătoare finale ale răspunsului imun aberant, acţionând deci în ultimele
etape ale lanţului de diferenţiere şi activare ale celulelor T şi B. De exemplu, în cazul afecţiunilor
autoimune care antrenează deficite metabolice (anemie pernicioasă, mixedem, diabet zaharat)
tratamentul vizează aportul exogen al metabolitului deficitar (vitamina B12, respectiv tiroxină,
insulină). Atunci când apare lezarea definitivă irecuperabilă a unui ţesut sau organ, când nu există
posibilitatea unei corectări prin medicamente (nefrită lupică, forme avansate de poliartrită
reumatoidă), este necesară înlocuirea acestora prin transplante sau proteze, urmate de un tratament
imunosupresor care să protejeze grefele, inclusiv de reacţia imunologică ce a provocat iniţial
leziunea. În cazul leziunilor inflamatorii care nu au ajuns să compromită ţesutul/organul, marea

majoritate a terapiilor utilizate sunt de tipul antiinflamatoarelor şi al imunosupresoarelor:
substanţele care acţionează asupra celulelor în diviziune (antimitotice, alkilante, inhibitori de purine
etc), corticosteroizii, radiaţiile ionizante, ciclosporina etc.
17.2. Terapia imunosupresivă

17.2.1. Terapia clasică în bolile autoimune
17.2.1.1. Antiinflamatoarele nesteroidiene (NSAID)
Antiinflamatoarele nesteroidiene determină blocarea enzimei ciclooxigenază, deprimând
astfel sinteza de prostaglandine, prostacicline, leucotriene şi tromboxani, inhibă generarea anionului
superoxid, eliberarea enzimelor lizozomale, exprimarea unor molecule de adeziune celulară
(ELAM-1, ICAM-1, β2-integrine), inhibă funcţiile limfocitelor, producerea factorului reumatoid şi
degradarea cartilajului în poliartrita reumatoidă (PAR sau AR), având acţiune analgezică,
antipiretică şi antiinflamatoare.
Figura 17-1. Metodele actuale de tratament în bolile autoimune.
Cele mai utilizate sunt aspirina şi indometacinul. Pe lângă acestea pot fi folosite o
multitudine de NSAID (aminopirină, ibuprofen, diclofenac/voltaren etc). Eficienţa lor este variabilă
de la un bolnav la altul, dar nici unul nu s-a dovedit superior aspirinei. Asocierea lor, făcută cu
scopul creşterii eficacităţii şi diminuării efectelor secundare, mai ales digestive, nu s-a dovedit real
superioară, chiar dacă unii pacienţi apreciază combinaţiile de mai multe medicamente. Trebuie
menţionat faptul că aspirina scade nivelul seric al indometacinului şi naproxenului atunci când este
administrat simultan cu acestea. De asemenea, cercetările din ultimii ani au demonstrat apariţia
ulcerelor gastrice, uneori asimptomatice, la un număr ridicat de pacienţi (aprox. 75%) trataţi cu
aspirină şi/sau alte NSAID.
17.2.1.2. Corticoterapia
Corticosteroizii (prednison, prednisolon, beclometazona, budesonid, fluticasonă, flunisolide,

triamcinolon) sunt agenţi antiinflamatori şi imunosupresori larg utilizaţi în suprimarea efectelor
patologice ale răspunsurilor autoimune, în ameliorarea simptomatologiei clinice şi biologice, dar
uneori pot să nu influenţeze evoluţia bolii (de ex. distrucţia cartilajului şi osului în AR), iar efectele
secundare sunt redutabile (Tabelul 17-2).
Concentraţiile terapeutice ale glucocorticoizilor (GC) sunt mult mai mari decât cele
fiziologice ceea ce duce la efecte complexe, nu numai benefice ci şi toxice. Dintre efectele imune
ale corticoterapiei amintim:
 diminuarea inflamaţiei, datorită scăderii producţiei de mediatori ai inflamaţiei:
- a citokinelor proinflamatoare şi a altor interleukine (IL-1, IL-6, TNF-α , GM-CSF, IL-3, IL-4, IL-
5, IL-8);
- a prostaglandinelor şi leucotrienelor (datorită inhibiţiei fosfolipazei A2 şi ciclo-oxigenazei tip 2);
- a oxidului nitric (NO) prin inhibarea enzimei NOS (sintetaza oxidului nitric);
 efecte antiinflamatoare prin scăderea migrării leucocitelor din sânge în zona inflamatorie,
datorită inhibării exprimării moleculelor de adeziune celulară (CAM) şi diminuării
chemotactismului.
În literatură au fost evidenţiate însă şi efectele secundare, generatoare de alterări imunologice ale GC.
– Promovează moartea leucocitelor, mai ales a limfocitelor T activate şi a timocitelor, prin apoptoză.
– Produc supresia unor funcţii ale monocitelor/macrofagelor, ca: digestia şi prezentarea antigenului (Ag),
activarea, chemotactismul, activitatea bactericidă, precum şi sinteza unor citokine proinflamatoare: interleukina-1
(IL-1) şi factorul de necroză tumorală-α (TNF-α);
– Provoacă redistribuirea limfocitelor circulante (sechestrarea Th1, Th2 şi LTC în măduva osoasă şi/sau
ţesuturile limfoide) având ca efect limfopenia care afectează mai ales limfocitele CD4 +(Th);
– Induc supresia unor funcţii limfocitare în special T (LTC, Th) şi ale celulelor spontan ucigaşe NK (natural
killer);
– La doze mari şi în grad mai mic, produc activarea şi proliferarea limfocitelor B (LB) şi sinteza de
imunoglobuline (Ig);
– Pe de altă, parte inhibă producerea unor interleukine (IL-2), accelerează catabolismul Ig şi inhibă
metabolismul acidului arahidonic.
În utilizarea GC este deosebit de important să se realizeze un echilibru între efectele
terapeutice benefice antiinflamatoare faţă de afecţiunea autoimună şi cele toxice secundare.
Pacienţii trebuie urmăriţi atent, mai ales în privinţa apariţiei infecţiilor, deoarece organismul lor,
fiind imunosupresat, nu mai este capabil să edifice un răspuns imun adecvat la cele mai mici
agresiuni microbiene, nu numai exogene ci şi endogene (posibilitatea reactivării unor virusuri
latente). Din acest motiv, în general, GC se administrază în asociere cu alte medicamente pentru a se
putea menţine la minimum dozele şi efectele toxice.
Tabelul 17-2. Principalele medicamente utilizate în prezent pentru inhibarea răspunsurilor imune indezirabile, activitatea
lor imunologică şi efectele secundare.
Medicamentul Activitate Principalele efecte secundare
 NSAIDs Suprimă anticorpii Afectare digestivă (ulceraţii)
Inhibă prostaglandinele
 Corticosteroizi Blochează IL-1, IL-6 Infecţii – Candidoză
Prednison Blochează migraţia Edeme
Prednisolon Anti-inflamator Osteoporoză → tasare vertebrală,
osteonecroză femurală
Hipertensiune arterială
Cataractă
Diabet
Obezitate
Ulcere gastrice
Supresie adrenopituitară →
Sindrom cushingoid
Oboseală, artralgii
Insomnii, instabilitate emoţională →
psihoză (rar)
Acnee, atrofie cutanată etc
 Citostatice Blochează diviziunea Infecţii
celulară
Azatioprină Supresoare a LT Toxicitate hematopoietică
Ciclofosfamida Imunosupresoare Sterilitate masculină, malignităţi
Metotrexat Imunosupresor Hepatotoxicitate
 Ciclosporină Blochează IL-2 Supresia medulară: neutropenie,
 FK 506 Blochează IL-2 trombocitopenie
Nefrotoxicitate
 γ-globulină i.v Inhibă producerea de Ig ?
După durata de acţiune, preparatele cortizonice pot fi clasificate în trei categorii: de durată scurtă
(hemisuccinat de hidrocortizon, cortizon), de durată medie (triamcinolon) şi lungă (dexametazon,
betametazon). Cele mai frecvent folosite preparate sunt prednisonul şi prednisolonul. Tratamentele
prelungite pot să înceapă cu doze mari 1-2 mg/Kg/24 ore în doză unică, dimineaţa, care apoi sunt reduse
progresiv până la 0,05-0,3 mg/Kg/24 ore. În caz de nevoie vor fi suplimentate cu antiinflamatoare
nesteroide în cantităţi mai mici decât cele uzuale. Prednisonul trebuie administrat cu medicamente de
protecţie gastrică, deoarece există o incidenţă ridicată a ulcerului gastro-duodenal la pacienţii aflaţi sub
corticoterapie. Pentru prevenirea osteoporozei, ce se produce în cursul tratamentului, se recomandă
utilizarea de anabolizante, săruri de calciu, vitamina D. Instalarea fiziologică a menopauzei în timpul
corticoterapiei impune administrarea hormonilor sexuali.
Pentru protejarea axului hipofizo-suprarenalian se indică administrarea alternativă a prednisonului,
dublul dozei zilnice, la 48 de ore. În acelaşi scop, se recomandă aplicarea cu intermitenţă de ACTH,
administrat mai ales în perioada de oprire a corticoterapiei. Actualmente se încearcă utilizarea puls-terapiei.
17.2.1.3. Alte antiinflamatoare

Antimalaricele
Prototipul acestei clase este reprezentat de clorochină (familia 4-aminoquinolonelor), o
substanţă lizozomotropă, sechestrată în lizozomii secundari cu un pH acid (pH 4-5). Ea împiedică
procesarea şi prezentarea antigenului de către celulele prezentatoare de antigen (APC), precum şi
eliberarea de IL-1, explicând astfel influenţa benefică mai ales în tratamentul poliartritei
reumatoide. Unele studii au demonstrat şi capacitatea ei de a inhiba fosfolipaza A2, dar la
concentraţii superioare celor realizate clinic.
Sărurile de aur
Sărurile de aur sunt de asemenea lizozomotrope, efectele lor fiind similare celor ale
antimalaricelor: inhibă prelucrarea şi prezentarea antigenului de către APC, în special de către
macrofage. Eficienţa în terapia bolilor autoimune, în special în AR, se datorează şi altor efecte
imunodepresoare şi metabolice. Sărurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci când sunt
administrate la începutul bolii, ameliorarea observându-se după circa două luni de tratament.
Remisiunile pot dura însă câţiva ani după întreruperea tratamentului. Efectele adverse sunt: greaţă,
vărsături, diaree.
D-penicilamina
Este un stereoizomer al dimetilcisteinei, utilizat nu numai în terapia poliartritei reumatoide
(deoarece disociază macroglobulinele, inclusiv factorul reumatoid), ci şi în boala Wilson (întrucât
chelatează cuprul) şi cistinurie. Mecanismul de acţiune nu a fost încă lămurit cu certitudine. S-a
emis ipoteza că, prin asocierea cu cuprul, sunt îndepărtaţi radicalii liberi de oxigen, generaţi de
fagocite la nivelul zonei inflamate, în mod similar cu superoxid dismutaza. Se pare că acelaşi
complex (D-penicilamină + cupru) are şi alte efecte imune:
- diminuă prezentarea Ag de către APC,
- inhibă funcţiile limfocitare T (cu excepţia Th2),
- inhibă mieloperoxidaza din PMN, deci producerea de radicali liberi ai oxigenului.
17.2.2. Imunosupresoarele citotoxice

Medicamentele citotoxice acţionează prin interferarea sintezei acizilor nucleici (ADN),
având o implicare majoră în ţesuturile care se divid (Figura 17-1). Ele au fost utilizate iniţial în
terapia cancerelor şi ulterior pentru suprimarea rejetului transplantelor şi în bolile autoimune,
datorită acţiunii lor citotoxice asupra limfocitelor aflate în proliferare, având astfel efecte
imunosupresoare majore. În prezent, există tendinţa de a se utiliza încă de la începutul terapiei unor
boli autoimune şi/sau în perioadele evolutive în cazul în care există o vie activitate imunologică.
Citostaticele cele mai utilizate sunt azatioprina, metrotrexatul şi ciclofosfamida.
Azatioprina este un derivat de 6-mercaptopurină. Ea devine activă numai in vivo, prin convertirea ei
enzimatică la metaboliţi imunosupresori, dintre care cea mai importantă este 6-mercaptopurina. Acţionează
prin blocarea transformării acidului inozinic în acid adenilic, care este precursorul bazelor purinice (guanina,
hipoxantina), blocând astfel sinteza ADN (faza S a ciclului celular), ceea ce duce la suprimarea proliferării şi a
funcţiilor celulelor NK, precum şi ale limfocitelor T (mai ales Th) şi monocitelor/macrofagelor, având ca
rezultat reducerea puternică a inflamaţiei. Totodată sunt însă puternic afectate toate celulele hematopoietice.
Din acest motiv este necesară evaluarea atentă a dozelor. În urma degradării azatioprinei, în special în ficat,
rezultă şi metaboliţi (de exemplu acidul tiouric) care sunt lipsiţi de proprietăţile imunosupresoare însă sunt
puternic mielotoxici.
Ciclofosfamida este un membru al familiei compuşilor de azot muştar (armă chimică din primul război
mondial) şi primul imunosupresor citotoxic utilizat în tratamentul unei boli autoimune (AR). Este un agent
alchilant, prin metabolizarea ei in vivo în fosforamid muştar, care interferează duplicarea ADN în faza
premitotică (faza S), iar prin alterarea ADN duce la moarte celulară. Efectele imunosupresoare se datorează
scăderii numărului şi funcţiilor limfocitelor B, inclusiv suprimarea producerii de anticorpi
(hipogamaglobulinemie), scăderea limfocitelor T citotoxice (CD8 +) şi Th (CD4+ - la doze mari). Este utilizată
mai ales în cazuri grave induse de auto-anticorpi patogeni, corticorezistente şi/sau corticodependente.
Metotrexatul este un inhibitor al acidului folic (a tetrahidrofolat reductazei), blocând astfel sinteza
purinelor (scade biosinteza ADN, în faza S a ciclului celular) şi proteinelor. El suprimă funcţiile limfocitare T
şi B, diminuează chemotactismul PMN şi adeziunea acestora (mediată prin β2- integrine).
17.2.3. Macrolidele
Alternativa modernă a medicamentelor citotoxice, mult mai puţin toxică, este furnizată de
ciclosporinele sau macrolidele imunosupresoare de origine fungică, utilizate mai ales în prevenirea
rejetării transplantelor şi introduse în terapia bolilor autoimune ca o alternativă non-toxică la
citostatice: ciclosporina A (CyA), Tacrolimus (FK506), Sirolimus (Rapamicina) şi ASM 981 sau
Pimecrolimus (un derivat de ascomicină).
Efectele imune se realizează prin inhibiţia răspunsurilor limfocitare, în special, şi a unora
din cele granulocitare. Toate macrolidele inhibă sinteza şi eliberarea interleukinei-2 (IL-2), produsă
mai ales de limfocitele T activate, precum şi a altor citokine, prin inhibiţia transcrierii genelor ce le
codifică (Figura 17-2).
Ciclosporina A
Este o decapeptidă derivată din Tolypocladium inflatum. Mecanismul de acţiune al
Ciclosporinei A (CyA) este similar cu cel al FK506 şi ASM 981. Efectul lor principal este blocarea
producerii de IL-2, dar şi al altor citokine, şi scăderea exprimării receptorului pentru IL-2 (IL-2R),
având drept consecinţă scăderea marcată a proliferării limfocitelor (LT, LB, celule NK). CyA
pătrunde în celule şi se leagă de nişte receptori citoplasmatici, din familia imunofilinelor, denumiţi
citofiline (citofilina A, B, C şi D) formând un complex care aderă de calcineurină (fosfataza 2B) şi îi
blochează activitatea enzimatică (Figura 17-2).
Figura 17-2. Mecanismul de acţiune a macrolidelor. CyA=Ciclosporina A; Cyp=ciclophilina; FKBP =

proteina care leagă FK506, Sirolimus şi ASM981; mTOR= ţinta citoplasmatică a rapamicinei; NF-ATc = factorul
nuclear din citoplasmă; NF-AT : AP-1 = complexul format de factorul nuclear cu AP-1 care induce transcrierea
genelor necesare activării LT, inclusiv a genei pentru IL-2.
Principalul efect secundar este toxicitatea renală (leziuni tubulare proximale, ale arteriolelor,
până la necroză fibrinoidă), dar mai pot surveni: hipertensiune arterială, sindrom „hemolitico-
uremic”, hipertrichoză, hipertrofie gingivală, acroparestezii, epilepsie (în special la copii), hepatită
cronică colestatică, posibilitatea apariţiei de limfoame. Doar unele din acestea pot regresa la sistarea
tratamentului sau reducerea dozei.
FK506 (Tacrolimus)
FK506 este tot o macrolidă de origine fungică (Streptomyces tsukabaensis), are acţiune
analoagă, dar de 10-100 de ori mai puternică decât cea a ciclosporinei A, iar toxicitatea renală este
mai redusă. Ca structură diferă însă considerabil de aceasta. Mecanismul de acţiune este cu toate
acestea similar şi din acest motiv şi efectele imune se suprapun.
El pătrunde în citoplasma LT şi se leagă de o imunofilină intracitoplasmatică, FKBP-12
(FK binding protein), diferită de ciclofilină, dar modul de acţiune al complexului FK506-FKBP-12
este asemănător cu cel al CyA-citofilină. Odată format, acesta blochează activitatea calcineurinei şi
apoi transcrierea genelor unor interleukine (Figura 17-2).
Acelaşi mecanism se realizează şi în cazul derivatului de ascomicină denumit Pimecrolimus
sau încă ASM 981.
Rapamicina (Sirolimus)
Rapamicina (RPM) este o altă macrolidă, provenită dintr-o specie de fungi polinezieni
(Streptomyces hygroscopicum), structural similară cu FK506, dar care are efecte imunosupresive
diferite. Ea nu inhibă sinteza de IL-2 ci proliferarea celulară, expansiunea clonală, indusă de IL-2 şi
IL-4. Deşi se pare că Rapamicina este mai puţin toxică decât precedentele, administrarea ei nu este
scutită de efecte secundare (leak syndrom).
Se consideră că NSAID sunt antireumatice “de linia I-a”, antimalaricele, sulfasalazina,
aurul, D-penicilamina şi glucocorticoizii, care au acţiune lentă (SAARD), “de linia a 2-a”, iar
imunosupresoarele citotoxice (cu acţiune lentă): metotrexatul, azatioprina, ciclofosfamida şi
clorambucilul, ca şi cele necitotoxice: ciclosporina A şi FK 506, rapamicina “de linia a 3-a”.
Trebuie însă subliniat faptul că toate formele actuale de tratament în bolile autoimune sunt
nespecifice. Cu toate că mecanismele lor de acţiune sunt diferite, având în vedere faptul că ele nu
pot face distincţia între răspunsurile imune fiziologice (de apărare) şi cele patologice autoreactive,
ele provoacă de regulă diminuarea răspunsurilor imune fiziologice, provocând imunodeficienţă sau
chiar imunosupresie, în funcţie de doză şi de durata tratamentului, efectele lor fiind cumulative. Din
acest motiv, infecţiile cu germeni exogeni, inclusiv oportunişti, şi reactivarea unora endogene, în
special virale, pun adesea în pericol viaţa bolnavilor.
Chiar şi unele din noile modalităţi imunoterapeutice, cum ar fi administrarea de anticorpi
monoclonali (AcMo) anti-limfocite T (anti-CD3), sunt lipsite de specificitate, afectând în mai mică
măsură clonele limfocitare T autoreactive, care se dovedesc mai rezistente comparativ cu LT naive.
Din acest motiv, astfel de terapii ar trebui utilizate numai ca ultimă soluţie, în formele grave sau în
exacerbări acute.
Progresele recente realizate în domeniul mecanismelor de activare a LT, în general, şi a LT
autoreactive în particular, a mediatorilor, moleculelor costimulatoare şi de adeziune, posibilitatea
creării, prin inginerie genetică, a unor anticorpi monoclonali himerici sau complet umanizaţi (lipsiţi
de efectele secundare a celor de origine murină) şi a unor citokine, deschid perspective noi de
intervenţie imună în transplantare şi bolile autoimune (Tabelul 17-3).
17.2.4. Terapia cu anticorpi monoclonali (AcMo)

Posibilitatea producerii prin biotehnologie de anticorpi (Ac) monoclonali (AcMo) de origine
murină, cu specificitate bine definită - faţă de antigenele de membrană specifice LT, inclusiv a
subsetului Th (CD4+), a creat premizele pentru un tratament imunologic mai ţintit, care nu distruge
nediferenţiat toate celulele proliferative, ca citotoxicele, ci numai limfocitele T, principalele celule
implicate în reacţia autoimună. Utilizarea unor anticorpi de origine total murină s-a dovedit însă
limitată, activitatea terapeutică a acestora fiind slabă din mai multe motive:
- având o durată scurtă de înjumătăţire este necesară administrarea lor repetată;
- anticorpii sunt imunogeni, fiind de origine străină organismul uman reacţionează prin
producerea de anticorpi neutralizanţi anti-anticorpi de şoarece (HAMA, de la human anti-
mouse antibodies), care le anulează efectele terapeutice prin facilitarea eliminării acestora. În
plus, la injectările ulterioare apar reacţii alergice, de obicei moderate - eritem (rash), urticarie,
febră, vărsături, mai rar şoc anafilactic, şi/sau afecţiuni prin complexele imune formate de
HAMA;
- au efecte minime la nivelul efectorilor, deorece regiunea Fc, responsabilă de proprietăţile
biologice ale anticorpilor şi de fixarea pe celulele efectoare, este diferită de cea umană.
Tabelul 17-3. Tendinţe noi în terapia imunosupresoare.

Inhibitori ai celulelor T:
 Macrolide [Ciclosporina-A, Tacrolimus (FK506), Pimecrolimus
(SDZASM981) Rapamicin (sirolimus)
 Anticorpi anti-CD2 [Siplizumab (MED1507)]
 Anticorpi anti-CD3 (OKT3, HuM291)
 Anticorpi anti-CD4 (BB14)
 Anticorpi anti-CD7
 Anticorpi anti-CD25 (Basiliximab, Dalizumab)
 Mycophenolate Mofetil (CellCept)
Acţiune asupra funcţiei celulelor prezentatoare de antigen:
 CTLA-4 (BMS 188667)
 Anticorpi Anti-CD80 (IDEC 114)
 Calcitrioli (Rocaltrol)
 Esteri ai acidului fumaric (Fumaderm)
Inhibitori ai celulelor B
 Anticorpi anti-CD5
Inhibitori de adeziune:
 Anticorpi anti-CD11 [hu 1124 (Efalizumab)]
 Anticorpi anti-CD6 (ior-t 1)
 Inhibitori ai VAP-1 (Vascular adhesion protein)
 Inhibitori nonapeptidici ai α vβ3
Antagonişti ai HLA de clasa II

 Anticorpi anti-HLA-DRB1
 Anticorpi anti-MHC (γ-globulină de origine placentară)
Inhibitori ai citokinelor proinflamatoare/acţiunii mediatorilor
 Anticorpi anti-IL-8 (ABX-IL8)
 Anticorpi anti-IL-6 (umanizaţi)
 Anticorpi anti-TNF-α (Infliximab, Remicade)
 Receptori solubili ai TNF-α [Etanercept (Enbrel) TNF-RII/IgG]
 Autovaccinarea faţă de TNF-α
 Antagonist al receptorului pentru LTB4 (VLM 295)
 Anticorpi anti-INF-γ
 Inhibitori ai căii de semnalizare [ce duc la producerea şi secreţia
citokinelor proinflamatoare: JNKs (Jun N-terminal kinazele) şi
MAPKs (p38 mitogen-activate kinazele)]
Administrarea de citokine anti-inflamatoare:
 IL-4
 IL-10
 IL-11 Ra, IL-1 Ra
Figura 17-3. Reprezentarea schematică a anticorpilor hibrizi (între un AcMo murin şi o Ig umană). Originea
murină a Fab în anticorpul himeric şi a CDR în cel umanizat.
Din aceste motive, s-au creat prin inginerie genetică anticorpi monoclonali hibrizi în care o
parte din anticorpul murin este înlocuită cu una umană. Pentru specificitate se păstrează situsul de
legare de la anticorpul murin (regiunea Fab sau cea care determină complementaritatea), iar restul
moleculei provine de la o imunoglobulină umană (cuprinzănd regiunea funcţională, care se leagă de
receptorii membranali şi activează C’, domeniile constante care conţin zonele antigenice (de specie
şi aloantigenele).
 Anticorpii himerici sunt formaţi din regiunea Fab (25%), care furnizează specificitatea,
de origine murină iar regiunea Fc (75%), responsabilă de efectele biologice active, de origine
umană. Deoarece regiunea Fc este cea mai imunogenă, înlocuirea ei cu una umană scade mult
inducerea unei reacţii imune faţă de aceşti anticorpi.
 Anticorpii “umanizaţi”, reprezintă o etapă superioară, deoarece doar zona de fixare a
antigenului din anticorp (CDR – regiunea ce determină complementaritatea) este de origine murină,
tot restul moleculei fiind de origine umană (Figura 17-3).
17.2.4.1. Anticorpi monoclonali anti-limfocite T

AcMo pan-T acţionează asupra tuturor limfocitelor T. Dintre aceştia vom menţiona doar pe
cei utilizaţi deja în trialuri clinice. Depleţia pan-T poate să crească însă riscul infecţiilor şi al
tumorilor, din acest motiv este preferabilă ţintirea unor subseturi de LT prin care să se prevină
aceste efecte secundare.
 AcMo anti-CD3 (OKT3) se administrează i.v., ca majoritatea anticorpilor monoclonali, în doze
variabile (aproximativ 5 mg/zi), timp de aproximativ 2 săptămâni. Au efecte imunosupresoare puternice, prin
distrugerea, dependentă de complement, a LT şi din acest motiv au fost utilizaţi în special pentru prevenirea
rejetării transplantelor. Deoarece în prima fază (respectiv primele zile) anticorpii activează LT, ducând la
eliberarea de citokine proinflamatoare, IFN- şi TNF-, apar fenomene secundare redutabile: febră, frison,
diaree, tulburări respiratorii, sindrom de fugă capilară (leak syndrom) cu edem pulmonar şi/sau cerebral. O
situaţie similară apare şi în urma tratamentelor cu AcMo faţă de alt marker pan-T, CD2, prezent pe LT, timocite şi
o parte din celulele NK.
 Un alt antigen exprimat pe 95% dintre limfocite, dar şi pe monocite este CD52. AcMo anti-CD52 au
fost utilizaţi în terapie sub formă de anticorpi “umanizaţi”, CAMPATH-1H. Aceşti anticorpi determină apariţia
unei limfopenii foarte marcate şi prelungite, deoarece sunt eficienţi în activarea lizei dependentă de complement.
Dintre efectele secundare amintim febră, frison, greaţă.
 AcMo anti-CD5. CD5 este exprimat pe 70-80% din LT şi pe un subgrup de LB (5-30% din LB
circulante), subgrup adesea crescut în afecţiunile autoimune. În tratament a fost utilizată o imunotoxină, adică o
moleculă formată dintr-un anticorp anti-CD5 la care a fost ataşată o toxină, mai frecvent lanţul A al ricinei. Prin
legarea anticorpului de antigenul membranal CD5 şi pătrunderea lui apoi în celulă prin endocitoză este pusă în
libertate toxina care omoară celula respectivă.
 AcMo anti-CD7. Antigenul CD7 este exprimat de marea majoritate a LT (80%), dar şi de celulele NK
şi de unele LB. Anticorpii anti-CD7 produc o depleţie marcată de LT şi au unele rezultate favorabile în AR,
probabil datorită predominanţei celulelor CD7 în sinoviala afectată.
 AcMo anti-CD4. Tratamentul cu anticorpi monoclonali murini, dar în special cei complet umanizaţi, s-
a dovedit eficient în prevenirea rejetului grefelor dar şi în diferite boli autoimune (lupus eritematos sistemic,
diabet, AR, scleroză multiplă etc). Din păcate, după întreruperea tratamentului apar recidivele.
Marea majoritate a terapiilor imunosupresive expuse mai sus au fost adoptate în urma rezultatelor
obţinute în prevenirea rejetului grefelor de ţesuturi şi/sau organe. Lipsa lor de eficienţă sau efectele doar
parţiale şi de scurtă durată a acestora în bolile autoimune este frustrantă. Trebuie avută însă în vedere
patogeneza diferită a celor două tipuri de leziuni. În cazul transplantelor, răspunsul imun nedorit este realizat
faţă de noi antigene, străine, introduse recent în organism de către grefă. Distrugerea limfocitelor T care
posedă receptori pentru aceste noi antigene şi proliferează ca răspuns la acestea este precoce, împiedicând
astfel reacţia imună ulterioară anti-transplant. În cazul bolilor autoimune evoluţia este de lungă durată, ceea
ce face posibilă dezvoltarea mai multor clone limfocitare autoimune cu memorie, clone în general mult mai
rezistente la acţiunea agenţilor terapeutici (inclusiv citostatice, iradiere etc.), cu atât mai mult cu cât sunt
menţinute permanent de o stimulare constantă produsă de autoantigenele prezente pe celulele proprii.
Clonele de celule T diferenţiate efectoare, mai ales cele care sunt activate cronic, pot să-şi piardă capacitatea
de a prolifera, fiind astfel insensibile la medicamentele a căror toxicitate este dată de blocarea sintezei de
ADN. Este incomparabil mai uşor să blochezi iniţierea unui răspuns imun decât să combaţi unul vechi, cu
evoluţie de lungă durată, auto-întreţinut. O dovadă în acest sens este dată de respingerea unor grefe
compatibile datorită reacţiei autoimune care a compromis iniţial organul respectiv, necesitând astfel un
transplant.
17.2.4.2. AcMo anti-molecule de adeziune

Moleculele de adeziune celulară (CAM) întăresc legătura dintre celulele prezentatoare de
antigen (celule dendritice, macrofage, LB) şi limfocitul T, cu receptori specifici pentru antigenul
respectiv, având totodată şi rolul de co-stimulatori în unele cazuri (Figura 17-4). Una dintre cele
mai importante molecule este integrina LFA-1 (lymphocyte function-associated antigen-1),
integrină prezentă pe toate leucocitele, inclusiv pe limfocite. Anticorpii pot fi dirijaţi fie împotriva
primului lanţ, fie al celui de al doilea. LFA-1 are un rol major în legarea LT de alte molecule de
adeziune celulară – ICAM-1, 2 şi/sau 3 (CD54, CD102, respectiv CD50) – exprimate de diferite
tipuri de celule (inclusiv endoteliale), în special în cursul răspunsului inflamator. Utilizarea
experimentală a acestor Ac, a dus la scăderea severităţii bolii
acute, ca şi a fazei de inflamaţie cronică.
Figura 17-4. Interacţiunea dintre limfocite şi macrofage. Receptorul

pentru Ag (TCR α β/CD3), diferitele molecule de adeziune şi
receptorul de IL-2. Legenda: LFA-1 (CD11a/CD18) se leagă de
subunitatea L a integrinei LFA-1 (asociată cu CD18) se leagă de
CD54 (ICAM-1), CD102 (ICAM-2) şi CD50 (ICAM-3), LFA-3
(CD58) se leagă de CD2 (receptorul E pentru rozete E), CD28 activarea LT naive, receptor pentru semnalul
co-stimulator leagă CD80 (B7.1) şi CD86 (B7.2)
CD54 reprezintă molecula de adeziune ICAM-1 de pe suprafaţa celulară, care face parte din
superfamilia imunoglobulinelor. Utilizarea terapeutică a AcMo anti-CD54 produce ameliorarea clinică a
pacienţilor, cu toate că nu influenţează creşterea numărului limfocitelor circulante şi a celor activate (cu
receptori pentru IL-2), ceea ce sugereză că anti-ICAM blochează intrarea LT din sânge în zona inflamată.
Ameliorarea apare rapid şi se menţine 15-60 zile.
17.2.3. Imunoterapia care vizează citokinele

Este cunoscut faptul că limfocitele T helper CD4 pozitive pot fi subdivizate în două
subseturi principale: Th1 care produce IFN-, TNF-, TNF–β, citokine proinflamatoare, şi Th2 care
sintetizează IL-4, IL-5, IL-10 şi TGF-β. În multe boli autoimune rolul patogen îl joacă subpopulaţia
Th1 activată, care la rândul ei activează macrofagele, producând şi menţinând un răspuns inflamator
local. Cele două tipuri de răspunsuri imune pot fi controlate prin citokinele existente în micromediul
lor înconjurător. De exemplu, prezenţa în mediu a IFN-, sau TNF face să se încline balanţa spre
Th1 şi invers IL-4, IL-10 sau TGF stimulează diferenţierea LT spre Th2.
În imunoterapia de tip reglator pe baza citokinelor sunt utilizate mai multe modalităţi având
ca scop principal scăderea producerii în exces de citokine proinflamatoare (Tabelul 17-3). Se pot
utiliza:
- alte tipuri de citokine, având efecte opuse;
- AcMo anti-citokine proinflamatoare sau
- inhibitori de citokine proinflamatoare.
Anumite interleukine, ca: IL-4, IL-10, TGF-β, denumite şi citokine de tip 2 deoarece sunt
produse de LT helper de tip 2 (Th2), sunt inhibitori endogeni ai răspunsului inflamator, putând fi
deci utilizaţi ca agenţi terapeutici.
IL-4 inhibă multe funcţii ale monocitelor/macrofagelor precum: producerea altor citokine
proinflamatoare şi a radicalilor liberi de oxigen, exprimarea antigenelor HLA-DR, proliferarea
sinovinocitelor şi experimental s-a demonstrat că are un rol reglator al balanţei dintre citokinele de tip-1 şi de
tip-2 (balanţa între Th1 şi Th2). Dezavantajul administrării de IL-4 îl constituie activarea puternică a
răspunsului limfocitelor Th2 care ajută LB să producă anticorpi, inclusiv autoanticorpi.
IL-10 are puternice efecte anti-inflamatoare. Ea inhibă producerea de citokine de către LT helper, precum
şi proliferarea Th1, diminuează puternic funcţiile macrofagelor, inclusiv activarea lor şi producerea de
citokine proinflamatorii, stimulează proliferarea şi diferenţierea LB activate şi producerea unui antagonist al
receptorului pentru IL-1 (IL-1Ra).
TGF-β inhibă puternic activarea LB şi T. La nivelul ţesutului conjunctiv se opune efectelor catabolice ale
IL-1 şi facilitează formarea matricei extracelulare. Dezavantajele sunt că la doze mari ar putea să apară
fibroza şi că are o activitate puternică de factor chemotactic pentru monocite şi macrofage.
Dintre inhibitorii citokinelor proinflamatorii sau antagoniştii acestora vom menţiona succint
doar câţiva.
 IL-1Ra leagă receptorul pentru IL-1 (IL-1R) dar fără să-l activeze, în acest mod funcţia lui
este de antagonist natural al IL-1. În tratamentul AR a fost administrat IL-1Ra recombinant, având
ca rezultat o îmbunătăţire a unor parametri clinici, deşi mulţi pacienţi au dezvoltat reacţii locale la
locul injectării. IL-1 participă în patogeneza acestei boli prin stimularea sinovinocitelor şi creşterea
răspunsului imun sinovial. El face parte dintr-o reţea de citokine, fiind implicat în perpetuarea
inflamaţiei.
 Recent, au fost creaţi anticorpi anti-TNF- care îl blochează atât sub forma sa solubilă
cât şi sub forma legată de membranele celulare, împiedicând astfel interacţiunea acestui factor cu
receptorii săi. Progresele recente realizate în domeniul inhibării TNF sunt cele mai notabile, în
special în terapia AR şi afecţiunilor inflamatorii intestinale. Anticorpul hibrid chimeric, Infliximab,
este format din fragmentul Fab (25%) de origină murină (anticorp monoclonal) şi Fc (75%) de
origine umană (IgG1). Prin blocarea interacţiunii TNF- cu receptorii săi, anticorpul neutralizează
o gamă largă de efecte biologice ale TNF-: reduce mult inflamaţia prin diminuarea componentelor
inflamatorii (liza celulelor secretante de TNF-, prin intermediul complementului şi/sau al celulelor
citotoxice) şi reduce producţia locală de citokine pro-inflamatorii. Tratamentul este bine tolerat şi s-
au obţinut ameliorări semnificative la o săptămână după perfuzia i.v. cu Infliximab.
Alternativa o constituie preparatulul Etanercept, care este o proteină de fuziune între
receptorul de TNF (TNF-RII) şi fragmentul Fc al IgG (TNF-RII/IgG Fc) care are efecte similare.
În concluzie, principalele modalităţi terapeutice utilizate în prezent pentru inhibarea
răspunsurilor indezirabile sunt enumerate în tabelul 17-4.
Tabelul 17-4. Tratamentele imunodepresoare şi imunosupresoare.
Principalele efecte
Indicaţiile medicamentului Activitate
secundare
Transplantare de organe Blochează IL-1, IL-6
 Corticosteroizi Blochează migraţia Infecţii
Prednison Anti-inflamator Hiperglicemie
Prednisolon Osteoporoză
Blochează diviziunea
 Azatioprină celulară Infecţii
Supresoare a LT Supresia medulară:
neutropenie,
trombocitopenie
Blochează IL-2
 Ciclosporină Blochează IL-2 Nefrotoxicitate
 FK 506 Distrug/blochează
 Anticorpi Antilimfocitari limfocitele Sindrom flu-like
Autoimunitate
 Corticosteroizi Ca mai sus Ca mai sus
 Azatioprină Ca mai sus Ca mai sus
 Ciclosporină Ca mai sus Ca mai sus
 Ciclofosfamidă Blochează diviziunea Sterilitate masculină
celulară
Suprimă anticorpii Afectare digestivă (ulceraţii)
 NSAIDs
Inhibă prostaglandinele
 γ-globulină i.v. Inhibă producerea de Ig

Necunoscute
Alergii
 Corticosteroizi Ca mai sus
 Antihistaminice Blochează histamina Ca mai sus
 Cromoglicat de sodiu Stabilizează mastocitele? Sedaţie
 Adrenalină Pentru anafilaxie
17.3. Metode de manipulare a răspunsului imun: stimulare –

imunomodulare
Aşa cum am menţionat anterior, în terapia cancerului au fost încercate diferite modalităţi de
stimulare ale reacţiilor imune cu scopul iniţierii sau intensificării capacităţii de luptă anti-cancer,
pentru distrugerea specifică a celulelor maligne şi a protejării celor normale. Metodele de manipulare
a răspusului imun pot fi clasificate în patru mari categorii:
 imunoterapie activă (nespecifică şi specifică, locală sau sistemică),
 imunoterapie pasivă – realizată prin administrare de anticorpi,
 imunoterapie adoptivă prin care se transferă de la un donator celule imune şi
 imunoterapie restaurativă care are ca scop restaurarea imunităţii deprimate la bolnavii
cu
imunodepresii, inclusiv la cei cu forme avansate ale tumorilor maligne.
17.3.1. Imunoterapia activă

Imunomodulatorii utilizaţi în tratamentul cancerului şi al altor tipuri de deprimări
imunologice (Tabelul 17-5) sunt produse naturale şi/sau sintetice, cu structuri unicelulare,
pluricelulare sau moleculare. În cadrul produselor naturale, cu structuri coplexe, s-a încercat
izolarea componentelor active şi îndepărtarea celor nocive. În acest mod s-a ajuns de la
imunomodulatorii de trei generaţii:
 generaţia I, cuprinde celule bacteriene întregi (omorîte, inactivate sau cu virulenţa
atenuată), cum sunt BCG (Bacilus Calmétte-Guérin cu care se practică vaccinarea faţă de
tuberculoză), Corynebacterium parvum, Nocardia rubra, Brucella abortus şi pertusis, Listeria
monocitogenes, preparatele polimicrobiene: Polidin, Broncho-vaxon, Bronhodin etc., sau alte
preparate: adjuvant Freund, lizat de stafilococi, virusuri (parotiditei, rujeolei, vaccinia) etc.
 generaţia II este reprezentată de extracte de origine bacteriană, vegetală sau animală
precum şi la molecule sintetizate de către organismele evoluate (mamifere), de exemplu: OK432
(Picibanil), vaccin bacterian mixt (toxina Coley), toxina difterică, Krestin, Bestatin, Lentinan,
Glucan, polizaharide, Cantastim, superantigene etc., Vitamine (A, C, D, E) şi alte substanţe
naturale: acizi nucleici (ADN, ARN, virali, bacterieni), oligodeoxinucleotide (ODN), Tuftsin,
lectine, hormoni timici (timopoietine, timostimulina, timozine, leucotrofina), citokine: interferoni
(IFN-, IFN-β, IFN-), TNF, interleukine (IL-2, IL-12 etc), TNF, factori de creştere a coloniilor
hematopoietice (MG-CSF, G-CSF, M-CSF) etc.
Tabelul 17-5. Modalităţile imunoterapeutice utilizate în imunodeficienţe

Modalitatea Mecanismul de acţiune
1. Imunoterapie activă
 Nespecifică Stimularea nespecifică a sistemului imun
- Locală, regională
- Sistemică
 Specifică Vaccinare (cu celule sau antigene tumorale)
Anticorpi / imunoconjugate cu:

2. Imunoterapie pasivă – Citostatice, izotopi radioactivi ( sau β))
– Imunotoxine (Ac hibrizi/umanizaţi + ricin, toxină difterică)
– Ac anti-idiotip (în leucemii/limfoame)
– Heteroconjugate/Ac bispecifici
 Transferul celulelor imune (LAK IL-2)

– TIL activate  IL-2
– TIL transfectate cu citokine (TNF/IFN-γ, IL-2/)
3. Imunoterapie adoptivă  Ex vivo expansiunea, activarea şi transfer
de:
– LT autologe, mononucleare, stem (cu anti-CD3, anti-
CD28, bispecifici anti-CD3+CD28, CD27, CD70,
CD40L; LTC autologe/alogene Ag specifice activate cu
Ag/peptide tumorale etc)
 Administrarea in vivo sistemică de citokine şi/sau

costimulatori (având ca ţintă LT)
– IFNs, IL-2, IL-12, GM-CSF, TNF-, IL-3, IL-4
– Chemokine: RANTES, TCA3, IFN-inducible protein 10
– Ac bispecifici anti-Ag tumorale + antiCD3/CD28, anti-
CD28 agregaţi
Restaurarea unor populaţii sau subpopulaţii limfocitare

4. Imunoterapie restaurativă deficitare (hormoni timici, medicamente timomimetice)
Inhibiţia sau înlăturarea unor factori supresori:
blocarea CTLA4R, Ac anti-TGF-β
 generaţia III, cuprinde substanţele obţinute pe cale sintetică, cu o structură moleculară
foarte bine cunoscută, ca: acizi nucleici sintetici (poli A:U, poli I:C, poli ICLC – inductori de IFN),
MDP (muramil-dipeptida), Levamisol (timomimetic), Inoziplex (Isoprinosin), Azimexona, Tiloron
şi derivaţi, Imuthiol, Bestatina, retinoizi etc.
Modalitatea de acţiune a imunomodulatorilor este diferită, în funcţie de produsul utilizat, dar
în urma unor cercetări experimentale s-a constat că ei sunt capabili să influenţeze diferitele
compartimente şi componente ale sistemului imun, cu predominenţă cele ale imunităţii nespecifice.
 Stimulează macrofagele, funcţia de fagocitoză, citotoxică şi citolitică (activează
hidrolazele lizozomale, producerea radicalilor toxici de oxigen), secreţia de citokine (TNF, IFN,
CSF), aderarea şi chiar capacitatea de prezentare a antigenelor.
 Stimulează celulele NK.
 Amplifică proliferarea şi funcţiile limfocitelor T şi B.
 Stimulează proliferarea celulelor stem medulare.
 În funcţie de doza, timpul, frecvenţa şi modul de administrare (local sau sistemic), precum şi de
reactivitatea individuală, acelaşi imunomodulator poate să aibă însă efecte inverse, adică de scădere a
numărului şi funcţiilor celulelor imune şi implicit a reactivităţii acestora, deci efecte imunodepresive sau
chiar imunosupresive, ceea ce constituie principala limită a utilizării imunomodulatorilor nespecifici. Din
acest motiv, s-a renunţat la etichetarea lor ca „imunostimulatori”, preferându-se termenul de
imunomodulatori.
Trebuie să atragem atenţia asupra confuziilor frecvente care se fac între imunomodulatori, vaccinuri şi
adjuvanţi, deoarece termenii respectivi definesc produse biologice sau chimice cu proprietăţi şi funcţii total
deosebite. Vaccinurile sunt produşi care stimulează clonele de limfocite T şi B în mod specific, ele protejează
organismul în exclusivitate faţă de o eventuală agresiune a germenilor (sau celulelor) care au stat la baza
preparării lor. De pildă, vaccinul anti-hepatită B protejează numai faţă de virusul hepatitei B, dar nu şi faţă de alte
boli virale cum ar fi poliomielita, rujeola etc. şi nici faţă de alte tipuri de hepatită virală (hepatita A sau C).
Adjuvanţii sunt substanţe care potenţează imunogenitatea unui antigen şi trebuie să fie inoculat concomitent cu
antigenul respectiv. Din acest motiv în preparatele utilizate pentru vaccinare se asociază substanţe adjuvante (gel
de hidroxid de aluminiu, silicatul de aluminiu, saponina, vitamina A etc.). Astfel complexat, antigenul este
fagocitat mai eficient, persistă mai mult în macrofage, este degradat şi prelucrat mai eficient în lizozomi etc.
Adjuvanţii prelungesc prezenţa antigenului în organism sub formă de depozit de unde acesta este eliberat treptat,
iar unii dintre ei pot stimula diviziunea limfocitelor activând proliferarea clonală.
Tabelul 17-6. Efectele IFN asupra sistemului imun.
1. Multiplicarea celulelor
 Inhibă şi întârzie proliferarea limfocitelor indusă de mitogeni, RML
2. Formarea de anticorpi:
 Modulează anticorpogeneza (dependent de doză şi momentul administrării)
 Stimulează producerea de anticorpi (administrat înainte/concomitent cu
antigenul)
 Inhibă anticorpogeneza (după sensibilizarea cu antigen)
 Întârzie reacţia limfocitelor B la mitogeni
 Inhibă maturarea terminală a limfocitelor B în plasmocite
 Scade nivelul complexelor imune
3. Citotoxicitatea limfocitelor
 Amplifică funcţiile celulelor efectoare diferenţiate

 Creşte numărul LTC (CD8), scade numărul LT helper (CD4)
 Celulele NK şi amplifică recrutarea lor din precursori (pre-NK)
 Celulele K (ADCC)
4. Activitatea macrofagelor
 Stimulează fagocitoza şi distrugerea bacteriilor
 Stimulează activitatea bactericidă nespecifică
 Stimulează citotoxicitatea dependentă de anticorpi (ADCC)
5. Activitatea neutrofilelor (dependent de doză)
 Scade capacitatea bactericidă şi răspunsul migrator
 Creşte chemoluminiscenţa
6. Producerea şi eliberarea de mediatori şi substanţe specifice
 Creşte eliberarea de histamină
 Creşte cGMP
 Inhibă MIF şi LIF
7. Antigenele de suprafaţă
 Stimulează exprimarea HLA-A, -B şi -C, a β2-microglobulinei
 Creşte exprimarea antigenelor HLA de clasa II
 Creşte exprimarea receptorilor pentru Fc γ
8. Inhibă unele răspunsuri mediate celular (după doză şi momentul
administrării)
 Inhibă hipersensibilitatea întârziată (teste cutanate)
 Inhibă respingerea grefelor alogene
Cea mai utilizată terapie activă, în prezent, continuă să fie cea cu interferoni, în special de
tip recombinant: IFN-; IFN-β şi IFN-γ, datorită efectelor lor multiple (Tabelul 17-6).
 Antivirale
 Antiproliferative
 Creşterea exprimării antigenelor de pe suprafaţa celulelor
 Scăderea sau suprimarea exprimării oncogenelor
 Imunomodulatoare
Administrarea IFN nu este lipsită însă de efecte toxice secundare, ca: febră (80-90%), frison,
stare generală alterată (“stare gripală”), mielodepresie (până la mielosupresie), greaţă, vărsături,
toxicitate hepatică, hipo/hipertensiune, alopecie, herpes, cistite, fenomene nervoase etc. ca şi în
cazul celorlalte citokine efectele sunt dependente de doză, fiind mai frecvente şi intense la doze
mari, dar din fericire nu sunt cumulative şi manifestă tahifilaxie.
17.3.2. Imunoterapia pasivă

Prin imunoterapie pasivă, sau seroterapie, se înţelege transferarea imunităţii umorale de la
un individ donator, în prealabil imunizat, la un primitor. Încercări de seroterapie s-au făcut încă din
secolul trecut, ca urmare a eficienţei acestei forme de tratament în unele afecţiuni infecţioase, bazate
pe ipoteza că bolnavii canceroşi nu sunt capabili să dezvolte un răspuns imun adecvat. Marea
majoritate a acestor tentative nu au fost însă încununate de succes, indiferent dacă s-au utilizat
antiseruri sau imunoglobuline, xenoanticorpi proveniţi de la animale hiperimunizate. După
descoperirea efectelor blocante, de facilitare a creşterii tumorale această modalitate terapeutică a
fost abandonată. O nouă perspectivă a apărut în urma cercetărilor experimentale privind
posibilitatea unei terapii “ţintite” prin cuplarea anticorpilor anti-tumorali cu substanţe toxice
(imuotoxine), citostatice sau cu izotopi radioactivi. Limita majoră în utilizarea pe scară largă a
acestor “imunoconjugate” a constituit-o lipsa unor anticorpi suficienţi de specifici şi în cantităţi
mari. Descoperirea tehnicii de obţinere a anticorpilor monoclonali (AcMo) a creat perspectivele
necesare obţinerii unor cantităţi nelimitate de anticorpi monospecifici, omogeni, constanţi şi
reproductibili. Utilizarea acestora sub formă de “glonţ magic” a reprezentat, şi reprezintă încă, visul
multor cercetători.
Au fost imaginate mai multe moduri de utilizare:
c) Prin marcarea anticorpilor monoclonali cu izotopi emiţători de radiaţii  sau  se pot trata
“ţintit” celulele tumorale, evitându-se astfel reacţiile secundare ce limitează de fapt utilizarea unor
doze mari de iradiere.
d) Efecte similare se pot obţine prin cuplarea anticorpilor anti-tumorali cu substanţe citostatice
sau cu toxine (ricină, toxină difterică) sub formă de imunotoxine, metodă de imunoterapie ţintită, în
curs de evaluare, care a dat până în prezent rezultate încurajatoare (Tabelul 17-5).
17.3.3. Imunoterapia adoptivă

Imunoterapia adoptivă este o variantă a imunoterapiei pasive, în care transferarea imunităţii
se face fie cu celule imune, fie cu produşii acestor celule, utilizaţi ca “molecule informaţionale” sau
“mesageri”.
Încercările inţiale de utilizare a unor limfocite alogene, provenite de la persoane sănătoase,
voluntari, membrii de familie a bolnavilor canceroşi sau de la alţi bolnavi cu aceeaşi formă tumorală
nu numai că nu au dat rezultate reproductibile, dar uneori au fost sursa unor complicaţii severe prin
incompatibilitate HLA. În prezent se utilizează celule imune proprii, izolate din sânge sau TIL
(infiltrat limfocitar tumoral) şi proliferate in vitro. Trialurile clinice s-au făcut în special prin două
variante:
a) Tratamentul cu LAK (Lymphokine Activated Killer) Limfocitele izolate din
sângele periferic şi activate in vitro, prin cultivarea lor în medii care conţin cantităţi mari de IL-2,
sunt apoi retransfuzate bolnavului, în doze mari repetate, asociate cu administrarea in vivo de IL-2
şi/sau citostatice.
b) Tratamentul cu TIL se realizează prin izolarea din infiltratul inflamator tumoral
a limfocitelor, deoarece şansa de a fi prezente la acest nivel a CTL specifice şi celulelor NK este
mai mare. După cultivarea in vitro LAK generate astfel sunt administrate pacientului împreună cu
IL-2, pentru menţinerea proliferării şi in vivo.
c) O modalitate alternativă recentă este transfecţia celulelor imune, celulelor
izolate din TIL, cu citokine înainte de administrarea lor la bolnav, pentru ca acestea să le elibereze
local, în cantităţi mari. Deşi numărul pacienţilor trataţi în acest mod este încă mic, rezultatele
obţinute sunt încurajatoare. Pentru transfecţie au fost folosite genele TNF, IL-2 (pentru
supravieţuirea in vivo a LAK), receptorului de IL-2, sau chiar noi gene pentru TCR, gene
“himerice”, în care domeniul de recunoaştere provine de la AcMo specifici (scFv) iar cel de
semnalizare citoplasmatic este lanţul zeta al CD3. Rezultate foarte încurajatoare au fost obţinute la
transfecţia cu TNF, dar trialurile clinice sunt încă prea recente pentru a se putea trage o concluzie de
durată.
Administrarea unor citokine la bolnavii cu tumori maligne este mult mai accesibilă
comparativ cu imunoterapia adoptivă. Cele mai multe trialuri clinice s-au făcut cu interferoni
(naturali sau recombinanţi) şi cu IL-2. Rezultatele experimentale obţinute cu TNF au fost
remarcabile dar, din nefericire, la om doza tolerată este de aproximativ 2% din cea tolerată de
şoareci, iar efectele secundare uneori dramatice (hipotensiune, şoc, colaps, frison, febră, greaţă,
vărsături) limitează utilizarea citokinei cu excepţia unor perfuzii locale, care au avut efecte
remarcabile în tumorile hepatice.
Nici administrarea IL-2, singură sau asociată cu celule LAK, nu este lipsită de efecte toxice
remarcabile (hipotensiune, edeme, distres respirator, aritmie, infarct, greaţă, vărsături etc), direct
corelate cu doza.
17.3.4. Imunoterapia restaurativă

Din ce în ce mai mult se pune accentul pe calitatea vieţii bolnavilor canceroşi, pe
modalităţile de readucere la normal a capacităţii imunologice a acestora – deoarece rezistenţa lor la
infecţii este mult diminuată atât datorită evoluţiei bolii cât şi a modalităţilor terapeutice care sunt
imunosupresoare.
Agenţii imunorestauratori pot fi naturali sau sintetici. Între cei naturali sunt utilizaţi:
hormonii şi factorii timici, sau citokinele hematoformatoare (în special după tratamentele
citoreductive agresive), transplante de măduvă hematogenă pentru restabilirea hematopoiezei,

limfopoiezei, a normalizării raportului între populaţiile şi subpopulaţiile limfocitare, atât la bolnavii
canceroşi cât şi în imunodeficienţele congenitale sau dobândite (Tabelele 17-7).
Tabelul 17-7. Terapia imunodeficienţelor congenitale şi/sau dobândite prin CSF (colony stimulating factor) 
transplant de măduvă osoasă
1. Mielosupresie iatrogenă
a) Chimioterapia anticanceroasă
b) Radioterapie în neoplazii (iradiere accidentală)
2. Boli asociate cu leucopenie
a) Limfadenopatie angioimunoblastică
b) SIDA
c) Anemia aplastică
d) Neutropenii primare
– Neutropenia ciclică
– Neutropenia idiopatică
– Neutropenia congenitală
3. Hemopatii maligne
a) Leucemia cu celule păroase
b) Sindroamele mielodisplazice
c) Leucemia acută limfoblastică
4. Terapia „adoptivă” cu CSF
O formă alternativă de tratament restaurativ vizează îndepărtarea factorilor imunosupresori
solubili sau celulari (plasmafereză, absorbţia anticorpilor blocanţi pe SpA, inhibitori ai producerii de
prostaglandine etc).
Pe măsura progreselor în înţelegerea mecanismelor implicate în răspunsul imun, în general,
şi în apărarea anti-tumorală, în special, alături de dezvoltarea explozivă din ultimul deceniu a
tehnicilor de inginerie genetică, cresc speranţele descoperirii unor noi modalităţi imunoterapeutice
mai eficiente şi cu efecte toxice secundare cât mai mici.
17.4. Tratamentul alergiilor

17.4.1. Introducere
Imunoterapia specifică (ITS) sau imunoterapia alergen-specifică este o modalitate de
tratament larg utilizată în bolile alergice. ITS face parte din terapiile de modificare a răspunsului
biologic (BRM). În trecut s-au folosit diferite denumiri ale ITS, care circulă încă pe o arie restrânsă,
ca desensibilizare, hiposensibilizare. Acestea nu mai sunt acceptate ca denumiri corecte.
Azi ITS este considerată o “vaccinare” cu alergen şi are o înaltă specificitate, fiind singura
modalitate terapeutică care modifică cursul natural al bolilor alergice.
Din punct de vedere istoric, ITS va aniversa curând o sută de ani. Dezvoltarea ITS se
bazează pe paşi făcuţi în cursul secolului XIX şi începutul secolului XX (Tabelul 17-8). ITS s-a
introdus în 1911 de către Noon şi Freeman pentru rinita la polen.
Primul studiu dublu-orb, condus de Lowell şi Franklin la bolnavii cu rinită, a fost publicat
doar în 1965.
Termenul de ITS a fost introdus în 1975 de către Norman şi nu implică un singur mecansim.
În ultimii ani, progresele tehnice au permis realizarea unor noi tehnici de obţinere a
extractelor alergenice pentru a le creşte imunogenitatea şi a le scădea alergenicitatea, astfel încât se
pot obţine rezultate benefice cu un număr redus de efecte secundare. De asemnea, prepararea unor
soluţii mai stabile a permis modificarea şi a tehnicii şi a căii de administrare a vaccinurilor
alergenice.
Actualmente, ITS este considerată o metodă standard de tratament al alergiei, fie cu

manifestări respiratorii, fie cu alte tipuri de manifestare (şoc anafilactic, alergie alimentară).
Tabelul 17-8. Etapele dezvoltării imunoterapiei specifice în alergii

Anul Descoperirea medicală
anii 1760 Jenner face vaccinarea contra variolei
1819 Bostock, medic londonez, descrie prima dată rinita alergică la polen
(numită febra de fân)
1842 Wyman descrie polenul ca şi cauză a “febrei de fân”
1873 Blackley descrie o reacţie redusă cutanată la polen, după
administrarea polenului
1900 Curtis descrie injecţii repetate cu polen cu ameliorarea simptomelor
bolnavilor cu rinită şi astm, alergici la polen
1905 Potier şi Richet descriu anafilaxia la câine
1905-1910 Meltzer consideră astmul ca reacţie anafilactică
Otto constată lipsa reactivităţii animalelor la a doua injecţie de
alergen, dacă aceasta se face la scurt timp după un şoc anafilactic
Besredka şi Steihard au constatat că injecţii repetate cu doze
progresive de alergen protejează cobaii de apariţia şocului
anafilactic
1911 Noon descrie cazuri de rinită alergică rezolvate cu injecţii
subcutanate cu polen administrate în presezoane
1960-1980 Trialuri dublu-orb, controlate cu palcebo au studiat eficienţa ITS
Au fost modificate radical tehnica de administrare şi modalitatea de
1990-2004 producere a soluţiilor utilizate pentru imunoterapia specifică
Ca definiţie a ITS, OMS o consideră modalitatea de tratament care schimbă cursul unei
alergii prin modificarea istoriei naturale sau a progresiei unei boli alergice (Organizaţia Mondială a
Sănătăţii).
Academia europeană de alergologie şi imunologie clinică (EAACI) propune următoarea
definiţie: imunoterapia cu alergen este administrarea gradată a unor cantităţi dintr-un vaccin
alergenic la un individ alergic pentru a atinge o doză care ameliorează simptomele asociate
expunerii la alergenul sensibilizant.
OMS recomandă utilizarea termenului de vaccin/vaccinare. Astfel, se propune înlocuirea
termenului de extract alergenic cu vaccin, atunci când ne referim la o soluţie de alergen utilizată
pentru efectuarea ITS. Se preferă aceşti termeni, deoarece prin vacin/vaccinare se întelege un
modificator al imunităţii, respectiv ceea ce este considerată şi ITS. Se mai utilizează şi termenul de
produs alergenic care se referă la un produs biologic, inclusiv extract alergenic, care este
administrat la om pentru diagnosticul, prevenirea şi tratamentul unei boli alergice.
17.4.2. Imunoterapia specifică în alergii: mecanisme şi procedee

Toleranţa imunologică este reprezentată de lipsa de răspuns imun faţă de antigeni. Acestă
toleranţă poate fi naturală, de ex., la marea majoritate a indivizilor, faţă de alergeni.
Toleranţa imunologică poate fi şi “educată” terapeutic prin administrarea unor doze de
antigen, într-un anumit ritm şi/sau anumită cale de inoculare. Toleranţa imunologică se asociază cu
un răspuns imun normal la alte antigene. Toleranţa centrală la antigenii self are loc în cursul
dezvoltării LT în timus, prin mecanismul de deleţie a LT reactive la antigenii proprii. În acelaşi
mod se presupune că are loc “recunoşterea ca agenţi neagresivi” a unor antigeni din mediu ca
aeroalergenii (polenuri, acarieni etc) sau alergenii alimentari.
Toleranţa la antigenii din mediu (toleranţă periferică) se presupune a fi obţinută prin anergia
LT, deleţia lor sau ignorarea imunologică. Ar mai putea fi implicate ignorarea imună, devierea
imună sau modularea prin receptori. Nu toate LT self-reactive sau cele care pot reacţiona anormal
cu agenţii exteriori sunt eliminate de toleranţa centrală: fie că antigenii nu sunt exprimate la nivelul
timusului, fie că afinitatea dintre receptorul LT (TCR) şi antigenii complexului major de
histocompatibilitate, MHC (implicaţi în prezentarea antigenului) este prea scăzută, permiţând

“scăparea” faţă de selecţia negativă.
Prezentarea alergenilor are loc la nivelul mucoaselor (de la nivelul aparatului respirator, sau
al tractului digestiv gastrointestinal) şi de cele mai multe ori se induce toleranţa LT faţă de alergeni.
Defecte la acest nivel (leziuni ale mucoaselor, sau defecte de răspuns imun local) pot duce la
“abolirea” toleranţei naturale, care reprezintă modalitatea normală de răspuns imunitar al
organismului. De asemenea, dozele mici de alergen permit apariţia toleranţei.
ITS încearcă prin prezentarea repetată, în cantitate redusă a alergenului, pe perioade
îndelungate (3-5 ani) să recâştige toleranţa imună fată de alergeni. Noile tehnici de administrare
topică (sublinguală, nazală) stimulează direct LT de la nivelul mucoaselor.
17.4.2.1. Mecanism de acţiune

Nu se cunoaşte cu exactitate mecanismul de acţiune al ITS. Se ştie că vaccinurile produc
modificări imune şi sunt clasificate în grupa medicamentelor imunomodificatoare. Este o certitudine
că ITS atenuează funcţiile LTh2 şi amplifică pe cele ale LTh1, dar mecanismele complete nu sunt
încă definitiv elucidate. Una dintre ipotezele propuse pentru mecanismul de acţiune al ITS
consideră că atenuarea se datorează “anergiei”.
Modelul de studiu pentru ITS a fost ITS cu venin de albine. Alergenul major este fosfolipaza
A2 (PLA). În cursul ITS cu PLA se obţine o creştere semnificativă a IgG4 specifice faţă de PLA.
Raportul IgE/IgG4 scade semnificativ în cursul ITS.
ITS poate modifica şi balanţa Th1/Th2 în sensul blocării Th2 şi/sau devierii spre Th1.
ITS influenţează şi LT CD8+, a căror creştere a fost observată.
In ultimii ani s-a descoperit o noua subpopulatie de limfocite T, limfocitele T reglatorii care
secreta IL-10 si care se pare ca sunt stimulate prin ITS. Ele regleaza subpopulatiile limfocitare
(inhiba limfocitele Th2) si prin acest mechanism induc toleranta fata de alergen (exercita efectul
favorabil al ITS).
ITS modifică secreţia citokinelor.
La bolnavii care urmează ITS s-a constatat şi reducerea eliberării de mediatori din mastocite şi
bazofile. Nivelul IgE total nu scade în cursul ITS, dar titrul IgE specific se reduce, aceasta fiind explicaţia
reducerii eliberării de mediatori.
In Tabelul 17-9 sunt prezentate modificările imune apărute în cursul ITS. ITS modifică nivelul IgE
specifice, iniţial se constată o creştere a acestuia, apoi scade şi se menţine timp îndelungat la valori reduse.
ITS previne şi creşterea sezonieră a IgE specifice.
Tabelul 17-9. Modificări imunologice induse de imunoterapia specifică (Mahmoudi & Naguwa, 2001)
Caracteristica imunologică Modificări obţinute la Rezultate obţinute la
persoanele tratate persoanele de control
IgE specifică Scade în cursul ITS Nemodificată
IgE specifică după sezon Scade Nemodificată
IgG specifică Creşte Nemodificată
Autoanticorpi anti-idiotipi Apar după 6-10 luni de Nedetectabili
anti-IgE tratatment
IgE totală serică Nemodificată Nemodificată
Eliberarea de histamină din bazofile mediată Ag Scade Nemodificată
specific
Eliberarea de mediatori la nivel nazal mediată Ag Scade Nemodificată
specific
Răspunsul tardiv la testarea cutanată Scade Nemodificată
Răspunsul bronşic precoce la Ag Scade Nemodificată
Răspunsul bronşic tardiv la Ag Variabil Nemodificată
Activitatea serică chemotactică pentru neutrofile/ Scade Nemodificată
eozinofile
Producţia spontană de HRF a mononuclearelor Scade Nemodificată
Nivelul ECP seric sezonier Scade Nemodificată

Proliferarea Ag specifică a Scade Nemodificată
LT CD4+
Proliferarea Ag specifică a Creşte Nemodificată
LT CD8+
Producţia IL-2 Ag specifică de către limfocite Scade Nemodificată
(Ag = antigen; HRF = factorul de eliberare a histaminei; ECP = proteina cationică a eozinofilului)
ITS are şi efecte clinice remarcabile. Astfel, s-a constat că ITS poate duce la reducerea
răspunsului imun şi a inflamaţiei de fază precoce şi tardivă la alergenul specific, la nivelul pielii,
conjunctivei, mucoasei nazale şi bronşice. De asemenea, ITS scade răspunsul nespecific la
histamină (până la suprimare). Biopsiile tisulare după efectuarea ITS au confirmat reducerea
inflamaţiei şi a infiltrării celulare.
Eficienţa clinică ideală a ITS înseamnă dispariţia simptomatologiei, ţel obţinut în unele
cazuri. Însă, de cele mai multe ori, bolnavul continuă să manifeste simptome, care sunt mult reduse
ca severitate şi frecvenţă, comparativ cu perioada anterioară ITS. Alte aspecte pozitive ale ITS sunt
reducerea medicaţiei pentru controlul bolii, creşterea calităţii bolii (QoL).
S-a constatat şi un efect profilactic al ITS, prin prevenirea apariţiei astmului bronşic la copiii
trataţi cu ITS pentru rinită alergică. În studiul lui Möller ş. c. s-a obţinut la copiii cu ITS o reducere
semnificativă a hiperreactivităţii bronşice (trăsătură importantă a astmului bronşic) comparativ cu
lotul de control, ceea ce sprijină reducere apariţiei astmului bronşic la copiii cu ITS (Figura 17-5).
La includere în trial 20% dintre copii cu rinită prezentau hiperreactivitate bronşică, fără a avea astm,
iar la sfârşitul celor trei ani de ITS, hiperreactivitatea s-a redus semnificativ. La peste 20% dintre
bolnavii cu rinită, apare ulterior, în cursul vieţii astmul bronşic încât ITS la pacienţii cu rinită
constituie o terapie profilactică importantă. Un alt aspect profilactic al ITS este şi reducerea
sensibilizării la noi alergeni.
A. 0,6
0,4
primul an
0,2
al doilea an
0
al treilea an
Control ITS
-0,2
-0,4
B. 0,8
0,6
0,4 primul an
0,2 al doilea an
0 al treilea an
-0,2 Control ITS
-0,4
Figura 17-5. Hipereactivitatea bronşică la copiii cu rinită alergică trataţi cu imunoterapie specifică (Möller,
2002)
Dezvoltarea hiperreactivităţii bronşice (măsurată prin testul la metacolină) la fiecare grup.

Pe verticală sunt exprimate valorile logaritmice ale concentraţiei de metacolină care produce o
scădere cu 20% a VEMS (PC20), ca modificare faţă de valoarea iniţială, de start în sezonul de vară
(graficul A) şi în cursul iernii (graficul B).
17.4.2.2. Vaccinuri alergenice

Substanţele cu care se face ITS se numesc vaccinuri alergenice (sau extracte alergenice).
Ele sunt derivate din alergenul care poate produce îmbolnăvirea. Se utilizează corect denumirea de
vaccin alergenic în locul termenului mai vechi de extract alergenic.
Prin vaccin alergenic se înţelege o soluţie alergenică obţinută printr-o modalitate de
preparare specială a alergenilor care permite extragerea constituienţilor activi de la animal sau
plantă care pot fi astfel utilizaţi în tratamentul alergiilor, prin modificarea răspunsul imun.
Vaccinurile produse sunt soluţii (sau pulberi liofilizate) prin folosirea unor dizolvanţi potriviţi care
conferă stabilitate şi pot amplifica proprietăţile imunogene cu reducerea celor alergice. Ca o
consecinţă se poate obţine o eficacitate şi o siguranţă mai mare.
Iniţial, soluţiile utilizate pentru imunoterapie au fost soluţii extrase din alergenul natural,
preparate în diferite laboratoare individuale, dar azi tendinţa este de a renunţa la extractele naturale
de alergen şi se tinde spre folosirea unor soluţii standardizate.
Preparate standardizate (cu alergen purificat, dozat) sunt o condiţie pentru obţinerea unor
rezultate terapeutice bune. Standardizarea se măsoară în diferite moduri: de preferat Unităţi
Internaţionale (UI), unităţi biologice (BU = potenţa cutanată relativă comparativ cu histamina),
unităţi bioechivalente alergice (BAU, utilizate în SUA) sau AU = unităţi alergice.
O modalitate comună de măsurare este utilizarea exprimării greutăţii/volum (gramele de
extract alergenic/volumul). De ex. 1 gram de extract în 100 ml soluţie se exprimă 1:100 W:V (W =
weight = greutate; V = volum). Alte unităţi utilizate au fost cele introduse de Noon: 0,001 mg de
extract de polen reprezintă o unitate de polen Noon. Extractele alergenice se mai pot exprima şi în
unităţi de azot proteic sau unităţi de nitrogen, care măsoară cantitatea de proteină din extract
(exprimată prin cantitatea de azot prezentă).
Dozele optime pentru administrarea în cursul periodei de întreţiere au fost stabilite: ele sunt
variabile în funcţie de alergen. Dozele de întreţinere sunt acele doze care administrate periodic, la
intervale variabile de timp, menţin reducerea sau duc la dispariţia simptomelor alergice, fără a
produce pacientului efecte nedorite. Aceste doze de menţinere sunt variabile, în funcţie de toleranţa
fiecărui individ, deoarece nivelul sensibilizării fiecarei persoane este diferit. În general, cantitatea
de alergen variază între 5 - 20 μg/doză. Dozele acestea sunt valabile pentru alergenii de acarieni,
pisică, polen, himenoptere.
Iniţial s-au utilizat extractele totale de organism alergenic (extract total de albină), dar, în
prezent, vaccinurile conţin doar alergenul sensibilizant sau chiar epitopi ai acestuia. Prin aceasta se
creşte eficenţa şi se reduc reacţiile adverse ale ITS. Unele vaccinuri alergenice conţin extracte din
materialul crud, nativ (de ex. praf de casă sau polen).
Extractele alergenice sunt fie soluţii apoase, fie precipitate stabilizate cu aluminiu.
Preparatele apoase sunt amestecuri heterogene de alergen şi material nealerginic. Extractele apoase
au o perioadă scurtă de valabilitate si o perioada scurta de remanenta in organism.
Alergenii utilizaţi pentru vaccinuri pot să fie nemodificaţi (preparate apoase) sau modificaţi.
Modificarea alergenilor se face prin absorbţia acestora pe diferite substrate (absorbţie fizică) sau
modificarea se poate realiza chimic, obţinându-se produsele denumite alergoid. Absorbţia pe
diferite substraturi duce la o eliminare prelungită a vaccinului de la locul injectării (produse depot).
Vaccinurile obţinute prin absorbţie sau modificare chimică conţin alergeni cu alergenicitatea
redusă ceea ce duce la scăderea reacţiilor adverse şi totodată la creşterea imunogenităţii (se
amplifică eficenţa terapeutică).
Este preferabil ca ITS să se realizeze cu un singur alergen. În cursul ITS se pot folosi însă
mai mulţi alergeni: fie se începe cu unul (alergenul cel mai des implicat în simptomatologie), fie se
administrează concomitent, dar de preferinţă nu mai mulţi de 2-3 alergeni odată (opinia europeană).
În SUA, de regulă, se practică ITS cu mai multe vaccinuri alergenice (marea majoritate a pacienţilor
sunt polisensibilizaţi).
În ultima perioadă au putut fi extrase sau sintetizate în laborator secvenţele alergenice
(oligomeri sau alergeni recombinaţi: rBet v1 din polenul de mesteacăn, recombinat pe Escherichia
coli). Vaccinurile cu alergenii modificaţi genetic produc un număr redus de reacţii adverse deoarece
produşii recombinaţi au putere alergenică mult diminuată, menţinându-şi doar imunogenitatea.

Aceste vaccinuri sunt însă mult mai scumpe.
Lipozomii au fost utilizaţi ca vehicul pentru încapsularea alergenilor, de ex.
Dermatophagoides pteronyssinus pentru efectuarea ITS la bolnavii astmatici. Lipozomii sunt
vezicule mici de fosfolipide compuse din lipide biodegradabile, netoxice, care apar natural şi sunt
folosite ca particule purtătoare. În cursul ITS cu lipozomi s-a constatat ameliorarea clinică şi a
reactivităţii bronşice, concomitent cu reducerea răspunsului cutanat la testarea prick şi creşterea
IgG4
În România se comercializează ca produse standardizate pentru ITS produsele Firmei Halcis
Diagnostic Terapie si Stallergènes-Fresnes. Amintim câteva dintre ele:
 pentru Dermatophagoides pteronyssinus:
 subcutanat
 sublingual
 pentru Polen de graminee:
 subcutanat
 sublingual
 pentru Hymenoptere:
 albină
 viespe
Există şi alte firme care produc vaccinuri standardizate pentru ITS: ALK-Abelló,
Allergopharma, Bencard, Lofarma.
17.4.2.3. Indicaţii
Indicaţiile ITS sunt în funcţie de boală şi de alergenul la care este sensibilizat pacientul
(Tabelul 17-10). ITS se face în cursul afecţiunilor alergice la care este present IgE specific (pozitiv
la testarea cutanata si/sau cu nivel crescut la dozarea serica) si când măsurile de reducere a
expunerii sau farmacoterapia nu sunt suficiente.
Bolile pentru care se practică ITS sunt şocul anafilactic, urticariile cu angioedem sever
(ameninţător de moarte), rinita şi astmul bronşic (Tabelul 17-11).
Ceea ce este important în indicarea unei ITS este relevanţa clinică a sensibilizării: prezenţa
simptomelor clinice declanşate de expunerea la alergenul sensibilizant. Nu se practică ITS doar
atunci când s-a constatat prezenţa IgE specifice (fie prin testare cutanată, fie prin dozare serică)!
ITS se face cu alergeni din veninul de albine, polen, acarieni, pentru animale (pisică), mucegaiuri
etc.
Tabelul 17-10. Indicaţiile imunoterapiei specifice
Indicaţiile Imunoterapiei specifice
Alergia la venin de Hymenoptere (albine, viespe etc)
Rinita alergică (moderată, severă)
Conjunctivita alergică (moderată, severă)
Astmul bronşic (uşor, persitent moderat)
Alergia la polen (iarbă, mesteacăn, măslin, ciprii, ambrozie etc)
Alergia la praf de casă (specii de Dermatophagoides)
Alergia la pisică
Alergia alimentară (la arahide)
Alergia la medicamente
Dermatită atopică
Alergia la mucegaiuri (Alternaria)
Alergia la latex
EAACI consideră că nu este necesară ITS pentru veninuri de insecte în cazul reacţiilor
uşoare şi moderate (de ex. urticarii, angioedem, cu excepţia celui ameninţător de viaţă prin
localizarea laringiană). De asemenea, nu se recomandă ITS la pacienţii cu reacţii severe la
înţepătură de albină, dar cu teste alergologice negative (reacţia are mecanism anafilactoid şi nu
anafilactic). La persoanele cu activitate în care contactul cu hymenopterele este frecvent se indică

ITS, chiar şi în cazul reacţiilor moderate. La copiii apicultorilor, care au avut reacţii severe la
înţepătură de hymenoptere şi au IgE specifice documentate se poate începe ITS şi înaintea vârstei
de 5 ani.
Tabelul 17-11. Indicaţiile imunoterapiei specifice în funcţie de afecţiunea alergică

Rino-conjunctivita alergică Înţepăturile de himenopteră
Astmul bronşic alergic
Simptomele apar după expunerea naturală la Reacţie anafilactică severă (simptome
alergeni inhalatori respiratorii şi/sau cardio-vasculare) la
Evidenţierea IgE specific cu relevanţă clinică înţepătură de himenopteră
În cazul prezenţei uneia sau mai multora Evidenţierea IgE specific cu relevanţă
dintre următoarele situaţii: clinică (seric sau la testare cutanată)
- răspuns redus la farmacoterapie şi/sau Pacient  16 ani cu reacţii sistemice
eliminarea alergenului cutanate
- efecte indezirabile ale medicaţiei Adulţi şi copii cu reacţii sistemice
- se doreşte reducerea farmacoterapiei pe severe la alte insecte: furnici etc
termen lung, implicit a costurilor medicaţiei
- existenţa concomitentă a rinitei şi a
astmului bronşic alergic
- la copil cu rinită (ITS poate preveni
apariţia astmului bronşic) VEMS trebuie să
fie  70% din valorile prezise
ITS la venin de Hymenoptere se poate practica numai sub formă injectabilă, subcutanată.
Este ITS la care se poate ajunge la doza de întreţinere în mai multe modalităţi: clasică în interval de
luni de zile, şi rapidă, forma rash, în interval de câteva zile. Mai există şi varianta ultra-rash (ultra-
rapidă) în care se ajunge la doza de întreţinere în interval de 24-48 ore. Pentru formele rash şi ultra-
rash, tratamentul de iniţiere pentru a se ajunge la dozele de întreţinere se face doar în cursul
spitalizării, în secţii de profil, dotate cu terapie intensivă. În perioada internării se administrază mai
multe injecţii subcutante cu vacin, în doze crescânde, la intervale de câteva ore.
Uneori este necesară continuarea ITS pe perioade de 8 ani şi chiar mai mulţi pentru a putea
menţine toleranţa faţă de veninul de insecte. Prin ITS s-a redus mortalitatea datorată şocului
anafilactic la veninuri de insecte.
Deşi nu este consemnată în protocoalele acceptate de forurile internaţionale, câştigă din ce
în ce mai mult teren ITS cu arahide. Această formă de tratament s-a impus prin simptomatologia
anafilactică severă, declanşată de cantităţi infime de arahide. Trialurile publicate în ultimii ani sunt
extrem de încurajatoare. Se mai practică ITS şi cu alţi alergeni alimentari (lapte de vacă) sau pentru
dermatita atopica (ITS cu praf de casă).
În cazuri izolate se pot efectua scheme terapeutice de ITS cu medicamente, mai ales când
administrarea lor este esenţială pentru pacient şi acestea nu pot fi înlocuite cu alte clase de
medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice beta-lactam etc).
17.4.2.4. Contraindicaţii
Contraindicaţiile ITS pot fi absolute şi relative.
Contraindicaţiile absolute sunt următoarele:
- când nu există o afecţiune condiţionată de un alergen (pacientul poate fi atopic, cu sensibilizare
prezentă, dar simptomele nu sunt induse de expunerea la alergen)
- existenţa unor boli severe: neoplazii, hepatită, ciroză, boli renale, boli cardio-vasculare etc.
- prezenţa unor boli autoimnune
- prezenţa unei imunodeficienţe
- existenţa unor boli cu risc crescut pentru reacţii grave la administrarea adrenalinei sau la
bolnavii care utilizează curent beta-blocante
- bolnavii aflaţi sub tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie
- astmul instabil
- refuzul pacientul, lipsa cooperării acestuia (necomplianţă)
- reacţii severe repetate, apărute şi la reducerea dozei de vaccin în cursul ITS.
Contraindicaţiile relative sunt:

- vârsta sub 5 ani pentru ITS subcutanată şi 2 ani pentru ITS sublinguală
- vârsta a treia (peste 50 ani), mai ales dacă are şi boli asociate cardio-vasculare
- în perioada premărgătoare sau în cursul sarcinii şi alăptării pentru introducerea ITS. Dacă ITS s-
a iniţiat anterior se poate continua pe parcursul sarcinii şi al alăptării. În această perioadă nu se
cresc dozele. Acesta este motivul pentru care nu se face tratamentul de iniţiere al ITS la
bolnavele care au în plan o sarcină în viitorul apropiat
- bolnavii cu terapie cronică cu beta-blocante pot fi comutaţi pe o altă clasă de antihipertensive
sau antiaritmice. Dacă acestea sunt eficiente şi bine tolerate de către pacient, ITS se poate iniţia
ulterior.
17.4.2.5. Selectarea pacienţilor

Selectarea corectă a pacienţilor pentru imunoterapie este una din condiţiile de succes al ITS.
Aceştia trebuie să fie:
- alergici cu condiţionare certă între expunerea la alergen şi simptomatologie;
- să prezinte IgE specifice faţă de alergen (testare cutanată sau dozare serică);
- alergenul să nu poate fi evitat;
- evoluţia bolii să nu fie de lungă durată anterior ITS sau să nu fi ajuns deja în faza remodelării
tisulare;
- se iniţiază ITS într-o perioadă în care afecţiunea este controlată fie prin eliminarea alergenului
(pentru polen: toamna-iarna), fie prin terapie convenţională (pentru astm alergic la praf se face
terapie cu corticoizi şi bronhodilatatoare, până la obţinerea unui control al simptomatologiei);
- pacienţii care nu răspund suficient la medicaţia standard, corect administrată;
- bolnavii să fie complianţi.
17.4.2.6. Modalităţi de administrare

ITS a fost concepută iniţial pentru administrarea subcutanată, aceasta fiind la ora actuală şi
forma cea mai frecvent utilizată. Marea majoritate a studiilor legate de ITS se referă la această
formă de administrare.
Odată cu dezvoltarea şi perfecţionarea tehnicilor de prelucrare a proteinelor s-au pus la
punct vaccinuri şi pentru alte modalităţi de administrare decât cea subcutanată. Aceste noi
modalităţi sunt de tip topic (local): nazale, bronşice, orale şi sublinguale. Administrarea sublinguală
(imunoterapie sublinguală are cea mai mare extensie) (Tabelul 17-12). Aceste tehnici noi pot
constitui o alternativă a ITS clasice, subcutanată (SCIT). Ele sunt folosite doar în unele ţări, mai
ales în Europa (ITS sublinguala = SLIT), în SUA încă nu au primit aprobarea FDA pentru utilizare.
SLIT se face cu picaturi, spray, tablete.
Tabelul 17-12. Modalităţi de administrare a imunoterapiei specifice

Modalitatea de administrare a ITS Caracteristicile ITS
Subcutanată (parenterală) Numită şi clasică. A fost prima utilizată şi este cea
mai frecvent utilizată
Sublinguală: înghiţită sau scuipată Singura acceptată datorită rezultatelor favorabile din
studiile DOCP efectute
Orală Este în curs de evaluare
Inhalatorie nazală Utilă pentru adulţi, nu se cunosc efectele la copii
Inhalatorie bronşică Nu este încă evaluată
Administrarea orală/sublinguală este mai convenabilă pentru pacient şi prezintă riscuri mai
reduse, are dezavantajul unor posibile efecte adverse gastrointestinale (diaree) sau locale minime
(edem al limbii, buzelor, prurit). De asemenea, necesită doze mari de alergen, ceea ce poate
constitui o dificultate în obţinerea extractelor naturale (de ex. număr limitat de arbori care produc
polenul necesar pentru fabricarea vaccinurilor alergice). Efectul favorabil se instalează mai lent, iar
costurile sunt mult mai mari.
Datele legate de eficienţa ITS, de dozele necesare administrării acestor forme noi sunt în
curs de evaluare. SLIT este recomandată pentru pacienţii cu rinită şi/sau astm bronsic (alergici la
polen sau la praf de casa), cu precădere la cei ce nu pot fi controlaţi cu farmacoterapie şi/sau care au
prezentat reacţii severe la ITS subcutanată sau la cei ce refuză injecţiile.
EAACI propune pentru tratament doar administrarea subcutanată şi sublinguală.
17.4.2.7. Tehnici de administrare

Pentru ITS subcutanată există mai multe modalităţi de atingere a dozei de întreţinere:
- Lentă: 3 - 5 luni (pentru vaccinurile subcutanate) – se poate practica şi ambulator. Este numită
şi convenţională, deoarece este prima dintre modalităţile care s-au aplicat pentru a atinge doza
de întreţinere. Pentru vaccinurile sublinguale, perioada de iniţiere este mult mai scurtă, de
câteva săptămâni.
- Rapidă (rush): 1-2 săptămâni. Se utilizează pentru ITS subcutanată şi se aplică în alergia la
veninuri de insecte şi la medicamente. Iniţierea rapidă se face numai în cursul spitalizării.
- Ultrarapidă (ultra-rush): 3-4 zile. Se utilizează, de asemenea, pentru vaccinurile alergenice cu
administrare subcutanată, în alergiile la veninuri de insecte şi medicamente. Se efectuează
numai la pacienţii spitalizaţi, deoarece riscurile unei anafilaxii majore sunt mari.
Dozele de întreţinere se administrează în funcţie de produsul utilizat. De exemplu, cele
sublinguale se administrează zilnic, în timp ce dozele subcutanate se administrează la intervale de
4-6 săptâmâni (în funcţie de vaccinul alergenic utilizat).
Tratamentul se menţine pentru o perioadă de 3-5 ani. Există însă studii care au efectuat ITS
pe perioade şi mai lungi (până la 17 ani), dar fără ameliorarea rezultatelor, comparativ cu perioada
standard de 3-5 ani. Este recomandată prelungirea ITS peste 5 ani la pacienţii cu alergie la
hymenoptere şi la cei care au prezentat rezultate favorabile.
ITS se poate relua la reapariţia simptomelor, după ani de la întreruperea ei, dacă reapar
simptomele.
17.4.2.8. Condiţii de efectuare

ITS prin administrare subcutanată se face doar de către medicul alergolog, într-un serviciu
dotat cu posibilitatea reanimării (pentru a acţiuna prompt în cazul apariţiei şocului anafilactic).
Bolnavul este strict supravegheat după vaccinare, timp de 30 –60 min. Perioada de supraveghere
după administrarea unei doze de vaccin poate fi prelungită la bolnavii extrem de alergici sau la cei
care au prezentat anterior reacţii alergice severe anterior.
Administrarea profilactică a unui antihistaminic H1 nesedativ nu influenţează negativ efectul
imunologic al ITS, dar reduce mult reacţiile adverse şi/sau scade severitatea acestora.
În cazul ITS prin administrare topică (sublinguală, nazală) nu este necesară efectuarea
vaccinului într-un serviciu medical. Aceste vaccinuri pot fi administrate la domiciliu, de către
pacient sau părinţii copilului şi nu trebuie supravegheate de personal medical calificat.
17.4.2.9. Perioada de administrare

Pentru a deveni eficientă, ITS trebuie administrată perioade de timp îndelungate. Primele
rezultate apar după 4-7 luni de tratament, dar pentru a consolida efectul benefic ITS trebuie
menţinută timp de 3-5 ani. La vaccinurile topice, rezultatele apar mai tardiv. Pentru unele forme de
ITS s-a recomandat un tratament mai îndelungat: de exemplu pentru alergia la Hymenoptere sunt
studii care recomandă 8 ani şi chiar continuarea pe întreaga viaţă.
Întreruperea ITS se face, de regulă, după 3-5 ani, în funcţie de simptomatologia pacientului.
După ITS cu eficenţă terapeutică au fost raportate perioade de 4-6 ani fără simptome. Dacă după un
timp reapare simtomatologia, se consideră utilă reluarea ITS.
În lipsa unei ameliorări evidente a pacientului (ameliorarea simptomatologiei, reducerea
medicaţiei de control a bolii, tolerarea expunerii la alergen), ITS se poate considera ineficientă şi se
întrerupe după un an, reluarea ei nemaiaducând nici un beneficiu pacientului.
La bolnavii cu alergie la polen se consideră că dacă după 2 sezoane de polen nu se constată
ameliorarea simptomatologiei, ITS se poate întrerupe, deoarece nu se mai poate obţine o creştere a
eficacităţii.
17.8.2.10. Reacţii adverse

Reacţiile adverse se pot datora bolii (anafilaxii extrem de severe) şi nu sunt previzibile. Ele
pot apare şi datorită vaccinurilor: utilizarea de vaccinuri cu potenţial alergizant mare, de regulă cele
care folosesc alergenii naturali. O altă cauză a apariţiei reacţiilor adverse este tehnica greşită de
administrare: injecţii intravasculare în locul celor s.c.. Aceste reacţii pot fi evitate prin administrarea
ITS doar de către personalul calificat care foloseşte tehnica corectă. De asemenea, administrarea
unei dozei necorespunzatoare (mult mai mare decât cea necesară) poate duce la apariţia reacţiilor
severe adverse.
Reacţiile adverse apar în marea lor majoritate, în primele 30 minute de la administrarea
vaccinului. Un număr redus de efecte adverse apar între 30-120 minute şi mult mai puţine după 2
ore.
Cele mai frecvente reacţii adverse apar în perioada de iniţiere a ITS, la creşterea dozelor, la
utilizarea unui flacon nou de alergen (dacă acesta nu respectă doza standard). Reacţiile adverse apar
mai ales la pacienţii cu afecţiune simptomatică (de ex. astm instabil) sau la cei cu reacţii sistemice
în antecedente (de ex. şoc anafilactic).
Prevalenţa reacţiilor adverse nu este cunoscută cu exactitate, deoarece marea lor majoritate
(cu excepţia celor sistemice) nu este raportată.
Reacţiile adverse pot fi clasificate în funcţie de severitatea manifestărilor produse în reacţii
locale, de sindrom şi sitemice.
Reacţiile adverse locale sunt reprezentate de prurit, eritem, edem, apărute la locul injecţiei.
Acestea sunt reacţii normale care pot aparea în cursul ITS şi nu pun probleme deosebite. Dacă
intensitatea lor este supărătoare se poate reduce doza pentru următoarele administrări, până la
dispariţia/diminuarea lor.
Tratamenul constă în folosirea unguentelor locale antipruriginoase sau cortizonice sau,
pentru simptomele mai intense, cu antihistaminice H1 orale.
Reacţiile adverse de sindrom sunt reprezentate de apariţia simptomatologiei nazale, şi/sau
bronşice. Sunt mai severe, obligă la tratamentul specific bolii şi la reducerea semnificativă a dozelor
pentru următoarele şedinţe de ITS. Dacă se menţin, pot impune întreruperea ITS.
Tratamenul se face cu antihistaminice H1, unguente locale: cortizonice topice (nazale,
bronşice ca fluticazonă, mometazonă, budesonid), bronhodilatatoare de tip beta-2-agonist ca
salbutamol, terbutalina şi/sau vasoconstrictoare ca pseudoefedrină, nafazolină.
Reacţiile adverse sistemice sunt reprezentate de şocul anafilactic, urticariile generalizate
(care de fapt constituie una dintre formele de manifestare mai uşoare ale şocului anafilactic), crizele
severe de astm, angioedemul sever (localizat laringian). Incidenţa acestor reacţii este mică. Şocul
anafilactic este forma cea mai severă a reacţiilor adverse apărute în cursul ITS.
Şocul anafilactic este relativ rar, dar poate avea o evoluţie letală.
Tratamentul şocului anfilactic constituie o urgenţă, fiecare secundă fiind practic salvatoare a
vieţii. Tratamentul se face cât mai rapid prin administrare de adrenalină, montarea garoului la
nivelul braţului în care s-a efectuat injecţia (prin această manoperă se reduce doza de vaccin
absorbită), se reumple patul vascular cu soluţii macromoleculare, se administrează parenteral
antihistaminice H1 şi cortizon. Uneori este necesară chiar ventilarea respiratorie. În cazul în care
bolnavul nu-şi revine, se internează într-o secţie de terapie intensivă, pentru continuarea
administrării de adrenalină şi/sau dopamină, aplicarea de măsuri de susţinere a vieţii (intubare,

ventilare, reumplerea patului vascular etc).
În cazul apariţiei şocului anafilactic la una dintre şedinţele de ITS, aceasta poate fi reluată, la
un interval de câteva săptămâni, cu doze mult mai mici, efectuate sub protecţie de antihistaminice
H1. Dacă simptomele şocului anafilactic reapar (chiar sub formă frustă), ITS se întrerupe.
Bolnavii aflaţi sub medicaţie beta-blocantă răspund mult mai greu la tratamentul şocului
anafilactic (răspunsul la epinefrină sau adrenalină este mai lent şi incomplet).
Reacţiile adverse tardive. Unele dintre reacţiile adverse ale ITS pot apare mai tardiv: ore,
zile de la administrarea s.c. De regulă sunt reprezentate de reacţii locale: tumefiere, durere, roşeaţă,
căldură la locul injecţiei şi pot dura câteva zile. Nu au un grad de severitate, dar sunt neplăcute.
Pentru ameliorare lor se pot administra, antihistaminice H1, unguente antiinflamatoare locale. Unele
pot impune reducerea dozei de vaccin la injecţiile ulterioare.
În cazul tratamentelor aplicate topic au fost raportate doar efecte adverse locale (edem,
durere, prurit etc), gastrointestinale (dureri, greţuri, vărsături), de intensitate uşoară, cu rezolvare
chiar spontană sau după reducerea dozei. Reacţiile adverse sistemice sunt practic absente.
Reducerea riscul efectelor secundare ale ITS se poate face prin:
1. tehnică corectă: efectuarea ITS de către personal antrenant, cu reactivi standardizaţi;
2. tratament profilactic cu medicaţie antihistaminică H1 nesedativă, în ziua ITS;
3. utilizarea unor diluţii mai mari sau a unor concentraţii mai mici la pacienţii cu sensibilizare
mare;
4. supravegherea medicală cel puţin timp de 30 minute după administrarea unei injecţii de ITS;
5. evaluarea pacienţilor pentru a putea aprecia posibilitatea apariţiei unei reacţii adverse
tardive;
6. amânarea unei injecţii pentru ITS în cazul unei afecţiuni intercurente (de ex. infecţii
respiratorii) sau a unei exacerbări a bolii (de ex. criză de astm);
7. utilizarea vaccinurilor cu efect alergizant redus: alergeni hipoalergenici (produse alergoid),
alergeni modificaţi genetici, vaccinuri obţinute prin inginerie genetică etc.
17.4.3. Rezultate
Rezultatele ITS sunt cert demonstrate în numeroase studii şi pot fi evaluate prin reducerea
simptomatologiei alergice, reducerea necesarului de medicaţie, creşterea calităţii vieţii bolnavilor
alergici, ameliorarea parametrilor funcţionali şi nu în ultimul rând prin reducerea costurilor inerente
bolii (directe şi indirecte). În plus, ITS modifică evoluţia naturală a alergiilor, prin prevenirea
progresiei de la rinită la astm şi prevenirea polisensibilizării.
Eficienţa terapeutică a ITS este mare în alergiile la himenoptere (95%) şi în alergiile la polen
(90-95%).
Rezultate mai reduse se obţin pentru alte forme de alergii ca astmul bronşic, alergiile la praf
(eficenţă între 60-90%).
În ultimii ani a fost demonstrat efectul profilactic al ITS prin reducerea apariţiei astmului
bronşic pe o perioadă de peste 10 ani, la copiii care au urmat ITS pentru rinită. Astmul este mult mai
rar întâlnit (24%) la copii cu rinită moderat-severă care au făcut ITS, comparativ cu cei care nu au
făcut ITS (45%).
ITS poate duce la obţinerea ameliorării sau chiar vindecare. Au fost raportate:
- diminuarea până la dispariţie a simptomelor (pe perioade lungi, chiar vindecare);
- reducerea semnificativă a polisensibilizării;
- reducerea apariţiei altor afecţiuni alergice (de ex. bolnavii cu rinită trataţi cu ITS dezvoltă în
procent mult mai redus astm bronşic);
- oprirea cursului natural al unei alergii spre agravare (astmul bronşic);
- reducerea necesităţii utilizării medicaţiei simptomatice (“de salvare”);
- creşterea calităţii vieţii bolnavilor alergici;
- are efecte îndelungate, chiar după oprirea terapiei (până la 4-8 ani).
La bolnavii trataţi cu ITS pentru diverse afecţiuni alergice am obţinut rezultate bune şi foarte
bune la majoritatea dintre aceştia (Tabelul 17-13)
Tabelul 17-13. Eficacitatea imunoterapiei specifice

Rezultate bune Rezultate Rezultate reduse (inclusiv
Boli alergice
si foarte bune moderate abandonarea ITS)
Alergie la venin de insecte 100% 0 0
Rinita alergică 90% 8% 2%
Astm bronşic 75% 10% 15%
17.4.4. Noi perspective

În ultimii ani asistăm la dezvoltarea unor direcţii noi ale ITS. S-au sintetizat alergeni
recombinanţi cu proprietăţi alergizante reduse, care fac din ITS o modalitate sigură de tratament.
În utimii ani se discută de vaccinuri cu peptide derivate din alergeni care pot influenţa LT.
Receptorii de la nivelul LT recunosc zone limitate (mici), lineare ale structurii antigenice. Utilzarea
unor secvenţe lineare reduse din alergen (fără a folosi întregul alergen, cu structura sa spaţială)
oferă posibilitatea administrării unei cantităţi mari de vaccin alergenic, cu obţinerea rapidă a
toleranţei, în condiţiile unor efecte adverse minime. Un astfel de studiu a fost efectuat cu
peptide derivate din alergenul Fel d1 al pisicii, la pacienţii astmatici, obţinându-se rezultate
spectaculoase într-un interval de timp scurt (3-9 luni).
O altă modalitate de reducere a alergenităţii este crearea de vaccinuri prin inginerie
genetică sau utilizarea de noi adjuvanţi (lipozomi). Vaccinurile ADN sau nanotehnologia sunt
noi perspective de dezvoltare ale imunoterapiei. Un alt aspect nou al ITS este terapia cu anticorpi
monoclonali anti-IgE.
ANEXA I - MARKERI CLASE DE DIFERENŢIERE

CD Exprimarea celulară GM (kDa) Funcţii Familia
Timocite corticale, CL*, DC**, celule Molecule MHC I - like asociate cu 2-microglobulina;
CD1 a,b,c,d B (CD1c), epiteliul intestinal (CD1d), 43-49 pot avea rol specializat în prezentarea antigenelor Superfamilia Ig
muşchi netezi, vase sangvine (CD1d) lipidice
CD2 Celule T (LT), timocite, celule NK 45-58 Molecule de adeziune (CAM) leagă CD58 (LFA-3). Superfamilia Ig
Leagă Lck intracelular şi activează LT
CD2R LT activate 45-58 Formă conformaţională dependentă de activare a CD2 Superfamilia Ig
: 25-28
CD3 LT, timocite : 20 Asociat cu TCR, este necesar pentru exprimarea şi Superfamilia Ig ()
: 20 transducerea semnalui de cătreTCR / înrudit cu lanţul
: 16 FcR
: 22
CD4 Timocite (subset), celule TH1 şi TH2 55 Co-receptor pentru MHC II, leagă Lck. Receptor Superfamilia Ig
aprox. 2/3 din LT periferice, monocite, pentru HIV-1 şi HIV-2 (gp120)
macrofage
CD5 Timocite, LT, LB (subset) 67 Necunoscute, se leagă de CD72 Receptor “scavenger”
CD6 Timocite, LT, LB din leucemia 100-130 Leagă CD166 (ALCAM) pe epiteliul timic Receptor “scavenger”
limfatică cronică
CD7 Celule hematopoietice pluripotenţiale, 40 Necunoscute. Marker al leucemiei acute limfoblastice Superfamilia Ig
timocite, LT (LAL) cu LT şi al leucemiei cu celule stem
pluripotente
CD8 Timocite (subset), LTC (limfocite T : 32-34 Co-receptor pentru MHC I. Leagă lck pe faţa Superfamilia Ig
citotoxice) aprox. 1/3 din LT periferice : 32-34 citoplasmatică a membranei
CD9 Celule pre-B, Eo†, Ba††, trombocite 22-27 Rol posibil în activarea şi agregarea plachetară Superfamilia
transmembranară 4
(TM4), serpentina
CD10 Precursori B, şi T, celule medulare 100 Zinc metaloproteinază, marker pentru LAL cu pre-B
stromale
CD11a Limfocite, granulocite, monocite şi 180 Subunitatea L a integrinei LFA-1 (asociată cu CD18)
macrofage se leagă de CD54 (ICAM-1), Integrină α
CD102 (ICAM-2) şi CD50 (ICAM-3)
CD11c Celule mieloide 150 Subunitatea X a integrinei CR4 (asociată cu CD18) Integrină α
leagă fibrinogenul
CD11d Leucocite 125 Subunitatea D a integrinei (asociată cu CD18) se Integrină α
leagă de CD50
CDw12 Monocite, granulocite, trombocite 90-120 Necunoscute
CD13 Celule mielomonocitare 150-170 Zinc metaloprotează
CD14 Celule mielomonocitare 53-55 Receptor pentru complexul LPS-LPB
CD15 Neutrofile, Eo, monocite Trizaharide termiale exprimate pe glicolipide şi multe
glicoproteine de suprafaţă; forma cu acid sialic CD15s
este ligand pentru CD62E (ELAM)
CD16 Neutrofile, celule NK, macrofage 50-80 Component al FcRIII, mediază fagocitoza şi ADCC Superfamilia Ig
CDw17 Neutrofile, monocite, trombocite Lactozilceramidă (glicofosfolipid membranal)
CD18 Leucocite 95 Subunitatea 2 a integrinelor, asociată cu CD11 Integrină 
CD19 LB şi precursori B, FDC 95 Formează complexe cu CD21 (CR2) şi CD81 Superfamilia Ig
(TAPA-1); co-receptor pentru celulele B
CD20 LB 33-37 Rol posibil în reglarea activării LB; oligomerii săi pot Conţine 4 segmente
forma canal pentru de ioni de Ca transmembranare
CD21 LB mature, 145 Receptor pentru C3d, virus Epstein-Barr. Cu CD19 Componente
celule dendritice foliculare şi CD81, CD21 formează co-receptor pentru LB reglatoare ale C’
(CCP)
CD22 LB mature α : 130 Adeziunea LB la monocite, LT Superfamilia Ig
 : 140
CD23 LB mature, macrofage activate, Eo, 45 Receptor de afinitate mică pentru IgE; ligand pentru Lecitină de tip C
DC foliculare, trombocite co-receptorul CD19:CD21:CD81
CD24 LB, granulocite 35-45 Necunoscute
CD25 LT activate, LB, monocite 55 Lanţul  al IL-2R se asociază cu CD122 şi lanţul CCP
IL-2R
Glicoproteină
CD26 LB şi LT activate, monocite 110 Exopeptidază implicată recent în pătrunderea HIV în transmembranară tip
celule II
CD27 Timocite medulare, LT, NK şi 50-55 Leagă liganzi de tip TNF, CD70, poate funcţiona ca şi Superfamilia
unele LB homodimer co-stimulator pentru LT şi LB receptorului NGF
CD28 Subseturi LT, LB activate 44 Activarea LT naive, receptor pentru semnalul Superfamilia Ig şi
co-stimulator leagă CD80 (B7.1) şi CD86 (B7.2) CD86 (B7.2)
CD29 Leucocite 130 Subunitatea 1 a integrinelor, asociată cu CD49a Integrină 
CD30 LB, LT şi NK activate, monocite 105-120 Leagă proteine membranare TNF-like, superfamilia
CD30-L(CD153) receptorului TNF
CD31 Monocite, trombocite, granulocite, 130-140 Moleculă de adeziune (PECAM-1) mediază inter- Superfamilia Ig
subst de LT, celule endoteliale acţiunile leucocite/endoteliu şi endoteliu/ endoteliu
CD32 Monocite, granulocite, LB, Eo 40 Receptor Fc de afinitate mică pentru Ig agregate/CI Superfamilia Ig
CD33 Celule progenitoare ale seriei 67 Leagă sialoconjugatele Superfamilia Ig
mieloide, monocite
CD34 Precursori hematopoietici, endoteliul 105-120 Ligand pentru CD62L (L-selectina) Mucină
capilar
CD35 Eritrocite, LB, monocite, neutrofile, 250 CR1, leagă C3b şi C4b, mediază fagocitoza CCP
Eo, DC foliculare
CD36 Trombocite, monocite, celule 88 Moleculă de adeziune endotelială, funcţie în
endoteliale recunoaşterea şi fagocitoza celulelor apoptotice
CD37 LB şi LT mature, celule mieloide 40-52 Necunoscute, formeaza complexe cu CD53, CD81 Transmembrană 4
CD82 şi MHC clasa II
CD38 LT şi LB timpurii, LT activate, LB din 45 NAD glicohidrolază, augmentează proliferarea LB
centrul germinal, plasmocite
CD39 LB activate, NK activate, macrofage, 78 Necunoscută, poate media adeziunea LB
celule dendritice
CD40 LB, macrofage, DC, celule epiteliale 48 Receptor pentru semnalul co-stimulator pentru LB, Superfamilia
bazale leagă CD154 (CD40L), promovează creşterea, receptorului NGF
diferenţierea şi comutarea izotipică a LB; producerea
de citokine a macrofagelor şi Dc
CD41 Trombocite, megacariocite Dimer: Integrină IIb, asociată cu CD61 pentru a forma Integrină 
GPIIba:125 GPIIb, leagă fibrinogenul, fibronectina, factorul von
GPIIbb:122 Willebrand (vWF), trombospondina
CD42a,b,c,d Trombocite, megacariocite a: 23 Leagă factorul von Willebrand (vWF), trombina; Leucin-rich repeat
b: 135,23 esenţială pentru adeziunea plachetară la zona leziunilor (LRR)
c: 22
d: 85
CD43 Leucocite cu excepţia LB neactivate în 115-135 Are structură extinsă (aprox. 45 nm) şi poate fi anti- Mucină
repaus (neutrofile) adezivă (numită şi leucosialină sau sialoforină)
95-115 (LT)
CD44 Leucocite, eritrocite 80-95 Leagă acidul hialuronic, mediază adeziunea leucocitară Proteină de legare
CD45 Toate celulele hematopoietice 180-240 Fosfotirozin fosfatază, augmentează semnalul prin Fibronectină de tip III
(izoforme TCR şi BCR; multiple izoforme care rezultă din
multiple) “splicing” alternativ (numită şi LCA, T200, B220)
CD45R0 Subseturi LT şi LB, monocite, 180 Izoformă a CD45, nu conţine exonii A, B, sau C Fibronectină de tip II
macrofage
CD45RA Subseturi LB şi LT (LT naive), 205-220 Izoforme ale CD45 care conţin exonul A Fibronectină de tip II
monocite
CD45RB Subseturi LT, LB, monocite, 190-220 Izoforme ale CD45 care conţin exonul B (T200) Fibronectină de tip II
macrofage, granulocite
CD46 Celule nucleate hematopoietice şi 56/66 MCP#, se leagă de C3b şi C4b pentru a permite CCP
nehematopoietice degradarea lor de către Factorul I
CD47 Toate celulele 47-52 Necunoscute. Glicoproteină asociată integrinelor, Superfamilia Ig
asociată cu factorul sanguin Rh
CD48 Leucocite 40-47 Necunoscute (Blast-1) Superfamilia Ig
CD49a LT activate, monocite, celule 210 1 integrină, se asociază cu CD29, leagă colagenul, Integrină 
neuronale, muşchi neted laminina
CD49b LB, monocite, trombocite, celule 165 2 integrină, se asociază cu CD29, leagă colagenul, Integrină 
neuronale, epiteliale şi endoteliale, laminina
osteoclaste
CD49c LB, multe celule aderente 125, 30 3 integrină, se asociază cu CD29, leagă laminina-5 Integrină 
colagenul, fibronectina, invazina intactina
CD49d Distribuţie largă ce include LB, 150 4 integrină, se asociază cu CD29, leagă fibronectina, Integrină 
timocite, monocite, granulocite, DC venulele postcapilare din plăcile Peyer, VCAM-1,
MAdCAM-1
CD49e Distribuţie largă ce include LT cu 135, 25 dimer 5 integrină, se asociază cu CD29, leagă fibronectina, Integrină 
memorie, monocite, trombocite invazina
CD49f LT, timocite, monocite, trombocite, 120, 25 dimer 6 integrină, se asociază cu CD29, leagă laminina, Integrină 
megacariocite, trofoblast invazina, merosina
CD50 Timocite, LT, LB, monocite, 130 Leagă integrina CD11a/CD18 (ICAM-3) Superfamilia Ig
granulocite
CD51 Trombocite, megacariocite 125, 24 V integrină, se asociază cu CD61, leagă vitronectina, Integrină 
dimer vWF, fibrinogenul şi trombospondina. Poate fi
receptor pentru celule apoptotice
CD51 Trombocite, megacariocite 125, 24 V integrină, se asociază cu CD61, leagă vitronectina, Integrină 
dimer vWF, fibrinogenul şi trombospondina. Poate fi
receptor pentru celule apoptotice
CD52 Timocite, LT, LB (fără plasmocite), 25 Necunocute, ţintă pentru anticorpii folosiţi terapeutic
monocite, granulocite, spermatozoizi pentru depleţia LT din măduva osoasă (CAMPATH-1)
CD53 Leucocite 35-42 Necunoscute Transmembrană 4
CD54 Celule hematopoietice şi 75-115 Molecula de adeziune intercelulară (ICAM-1), leagă Superfamilia Ig
nehematopoietice integrina CD11a/CD18 (LFA-1) şi CD11b/CD18
(Mac-1), receptor pentru rhinovirusuri
CD55 Celule hematopoietice şi 60-70 DAF##, leagă C3b, desamblează convertaza C3/C5 CCP
nehematopoietice
CD56 Celule NK 175-185 Izoformă a moleculei de adziune neurală (NCAM), Superfamilia Ig
moleculă de adeziune (NKH-1)
CD57 Celule NK, subseturi LT, LB şi Oligozaharidă, prezentă pe numeroase
monocite glicoproteine de suprafaţă (HNK-1)
CD58 Celule hematopoietice şi 55-70 LFA-3, leagă CD2, moleculă de adeziune Superfamilia Ig
nehematopoietice
CD59 Celule hematopoietice şi 19 Leagă componentele C’ C8 şi C9, blochează Superfamilia Ly-6
nehematopoietice asamblarea MAC
CDw60 Subseturi LT, trombocite, monocite Oligozaharidă prezentă pe gangliozide
CD61 Trombocite, megacariocite, macrofage 110 Subunitatea 3 a integrinelor, se asociază cu CD41 sau Integrine 
CD51
CD62E Endoteliu 140 ELAM, leagă sialil-Lewis X, mediază “rolling-ul” Lectină de tip C,
neutrofilelor pe endoteliu (E-selectina) superfamilia EGF şi
CCP
CD62L LB, LT, monocite, celule NK 150 LAM, leagă CD34, GlyCAM, mediază interacţiunea Lectină de tip C,
leucocite-endoteliu (L-selectina) superfamilia EGF şi
CCP
CD62P Trombocite, megacariocite, endoteliu 140 Moleculă de adeziune, leagă CD162, mediază Lectină de tip C,
interacţiunea trombocitelor cu cel. endoteliale, superfamilia EGF şi
monocitele şi “rolling-ul” neutrofilelor pe endoteliu CCP
CD63 Trombocite activate, monocite, 53 Necunoscute, este proteină a membranei lizozomale Transmembrane 4
macrofage translocată la suprafaţa celulară după activare
CD64 Monocite, macrofage 72 Receptor de mare afinitate pentru IgG, mediază Superfamilia Ig
fagocitoza, captura antigenului, ADCC
CD65 Celule mieloide Componentă oligozaharidică a unei dodecazaharide de

ceramidă
CD66a Neutrofile 160-180 Necunoscute, membru al familiei CEA (BGP-1) Superfamilia Ig
CD66b Granulocite 95-100 Necunoscute, membru al familiei CEA Superfamilia Ig
CD66c Neutrofile, carcinom de colon 90 Necunoscute, membru al familiei CEA (NCA) Superfamilia Ig
CD66d Neutrofile 30 Necunoscute, membru al familiei CEA Superfamilia Ig
CD66e Epiteliul colic al adultului, carcinom 180-200 Necunoscute, membru al familiei CEA Superfamilia Ig
de colon
CD66f Necunoscută Necunoscute, membru al familiei CEA Superfamilia Ig
(glicoproteina specifică gravidităţii)
CD68 Monocite, macrofage, neutrofile, 110 Necunoscute Mucine
bazofile, limfocite mari
CD69 LT şi LB activate, celule NK şi 28, 32 Necunoscute, antigen de activare timpurie Lectină de tip C
macrofage activate homodimer
CD70 LT şi LB activate, macrofage 75, 95, 170 Ligand pentru CD27, poate funcţiona ca şi TNF
co-stimulator al LT şi LB
CD71 Toate celulele în proliferare, 95 Receptor pentru transferină
leucocite activate homodimer
CD72 LB (nu însă plasmocitele) 42 homodimer Necunoscute, posibil ligand pentru CD5 Lectină de tip C
CD73 Subseturi LT şi LB 69 Ecto-5’-nucleotidază, defosforilează nucleotidele
pentru a permite preluarea nucleozidelor
CD74 LB, macrofage, monocite, celule care 33, 35, 41, 43 Lanţ invariabil asociat MHC II
exprimă MHC II (splicing
alternativ)
CD75 LB mature, subseturi LT Ligand pentru CD22, mediază adeziunea LB-LB
CD76 LB mature, subseturi LT Polilactozamină α2,6 sialilată exprimată pe
glicosfingolipide şi glicoproteine
CD77 LB din centrul germinativ Glicosfingolipidă neutră, leagă toxina Shiga, cross-
linkarea induce apoptoza
CDw78 LB Necunoscute
CD79 : 40-45 Componente ale BCR analog cu CD3, necesar pt. Superfamilia Ig
, : 37 exprimarea BCR şi transducţia semnalului (Ig, Ig)
CD80 Subset LB 60 Co-stimulator, ligand pentru CD28 şi CTLA-4 (B7.1) Superfamilia Ig
CD81 Limfocite 26 Se asociază cu CD19, CD21 pentru a forma Transmembrane 4
co-receptorul LB
CD82 Leucocite 50-53 Necunoscute Transmembrane 4
CD83 LB, DC circulante, CL 43 Necunoscute Superfamilia Ig
CDw84 Monocite, trombocite, LB circulante 73 Necunoscute Superfamilia Ig
CD85 Monocite, LB circulante 120, 83 Necunoscute
CD86 Monocite, LB activate, DC 80 Ligand pentru CD28 şi CTLA4 (B7.2)
CD87 Granulocite, monocite, macrofage, LT, 35-59 Receptor pentru activatorul plasminogenului urokinază Ly-6
NK, mare varietate de tipuri de celule
nehematopoietice
CD88 Leucocite PMN, macrofage, mastocite 43 Receptor pentru C5a Receptori cuplaţi cu
proteina G
CD89 Monocite, macrofage, granulocite, 50-70 Receptor IgA Superfamilia Ig
neutrofile, subset LB şi LT
CD90 Protimocite umane CD34+, timocite, 18 Necunoscute (Thy-1) Superfamilia Ig
LT murine
CD91 Monocite, multe celule 515, 85 Receptor pentru 2-macroglobulină Receptor EGF, LDL
nehematopoietice
CDw92 Neutrofile, monocite, trombocite, 70 Necunoscute

endoteliu
CD93 Neutrofile, monocite, endoteliu 120 Necunoscute
CD94 Subset LT, celule NK 43 Necunoscute Lectine tip-C
CD95 O mare varietate de linii celulare, 45 Leagă ligandul Fas TNF-like, induce apoptoza Receptor TNF
distribuţia in vivo incertă (Apo-1, Fas)
CD96 LT activate, celule NK 160 Necunoscute Superfamilia Ig
CD97 LB şi LT activate, monocite, 75-85 Leagă CD55 Receptor cuplat cu
granulocite proteina G, EGF
CD98 LT, LB, celule NK, granulocite, toate 80, 40 Ar putea fi trasportor de amino-acizi
liniile celulare umane heterodimer
CD99 Limfocitele din sângele periferic, 32 Necunoscute
timocite
CD100 Expresie largă pe celulele 150 Necunoscute Semaforină
hematopoietice homodimer
CD101 Granulocite, monocite, DC, 120 Necunoscute Superfamilia Ig
LT activate homodimer
CD102 Limfocite în repaus, monocite, 55-65 ICAM-2 care leagă CD11a/CD18 (LFA-1) dar Superfamilia Ig
endoteliu vascular (cel mai puternic) nu şi CD11b/CD18 (Mac-1)
CD103 Limfocite intraepiteliale, 2-6% 150, 25 E integrină Integrine 
limfocite din sângele periferic
CD104 Timocite dublu negative, celule 220 4 integrină asociată cu CD49f, leagă lamininele Integrine 
neuronale, epiteliale, Schwan, unele
celule endoteliale, trofoblastice
CD105 Celule endoteliale, monocite şi 90 Leagă TGF-
macrofage activate subset de celule din homodimer
măduva osoasă
CD106 Celule endoteliale 100-110 Moleculă de adeziune (VCAM-1), ligand Superfamilia Ig
pentru VLA-4
CD107a Trombocite activate, LT, neutrofile şi 110 Necunoscute, e proteină a membranei lizozomale
endoteliu activate translocată la suprafaţa celulei după activare
CD107b Trombocite activate, LT, neutrofile şi 120 Necunoscute, e proteină a membranei lizozomale
endoteliu activate translocată la suprafaţa celulară după activare
CDw108 Eritrocite, limfocite circulante, 80 Necunoscute
limfoblaşti
CD109 LT activate, trombocite activate, celule 170 Necunoscute (PAF)
endoteliale vasculare
CD110- Nu au fost încă atribuite
CD113
CD114 Grannulocite, monocite 150 Receptor pentru G-CSF Superfamilia Ig,
fibronectina tip III
CD115 Monocite, macrofage 150 Receptor pentru M-CSF Superfamilia Ig,
tirozin kinaze
CD116 Monocite, neutrofile, eozinofile, 70-85 Lanţul  al receptorului pentru GM-CSF Receptori de citokine,
endoteliu superfamilia
fibronectinei III
CD117 Progenitori hematopoietici 145 Receptor pentru SCF (stem-cell factor) Superfamilia Ig,
tirozin kinaze
CD118 Expresie celulară largă Receptor pentru IFN- şi -
CD119 Macrofage, monocite, LB, endoteliu 90-100 Receptor pentru IFN- Fibronectină tip III
CD120a Celule hemato şi nehematopoietice, 50-60 Receptor pentru TNF, leagă atât TNF- cât şi TNF- Superfamilia
maximum pe celule epiteliale (TNF-I) receptorului TNF
CD120b Celule hemato şi nehematopoietice, 75-85 Receptor pentru TNF, leagă atât TNF- cât şi TNF- Superfamilia
maximum pe celule mieloide receptorului TNF
CD121a Timocite, LT 80 Receptor tip I pentru IL-1, leagă IL-1 şi IL-1 Superfamilia Ig
CDw121b LB, macrofage, monocite 60-70 Receptor tip II pentru IL-1, leagă IL-1 şi IL-1 Superfamilia Ig
CD122 NK, LT în repaus, unele linii de LB 75 Lanţul  al receptorului pentru IL-2 Receptor de citokine,
fibronectina de tip III
CD123 Celule stem din măduva osoasă, 70 Lanţul  al receptorului pentru IL-3 Receptor de citokine,
granulocite, monocite, megacariocite fibronectina de tip III
CD124 LT şi LB mature, precursori ai 130-150 Receptor pentru IL-4 Receptor de citokine,
celulelor hematopoietice fibronectina de tip III
CD125 Eozinofile, bazofile, LB activate 55-60 Lanţul  al receptorului pentru IL-5 Receptor de citokine,
CD126 LB şi plasmocite activate (puternic), 80 Subunitatea  a receptorului pentru IL-6 Superfamilia Ig,
majoritatea leucocitelor (slab) receptor de citokine,
CD127 Precursori limfoizi medulari, pro-B, 68-79 Receptor pentru IL-7 Superfamilia
LT mature, monocite fibronectina de tip III
CDw128 Neutrofile, bazofile, subset LT 58-67 Receptor pentru IL-8 Receptori cuplaţi cu
proteina G
CD129 Neatribuit
CD130 Majoritatea tipurilor de celule, 130 Subunitatea comună a receptorilor de IL-6, IL-11, OSM Superfamilia Ig,
puternic pe LB activate şi plasmocite (oncostatin-M), LIF (leukemia inhibitory factor) receptori de citokine,
fibronectinei III
CDw131 Progenitori mieloizi, granulocite 140 Subunitatea comună β a receptorilor de IL-3, IL-5 şi Receptori de citokine,
GM-CSF fibronectina tip III
CD132 LB, LT celule NK, mastocite, 64 Lanţul γ al receptorului de IL-2, subunitate comună Receptori de citokine
neutrofile a receptorilor de IL-2, IL-4, IL-7, IL-9 şi IL-15
CD134 LT activate 50 Poate acţiona ca costimulator al moleculei de adeziune Receptor TNF
CD135 Precursori multipotenţiali, progenitori 130, 155 Receptor de factor de creştere Superfamilia Ig,
mielomonocitari şi celulari B tirozin kinaze
CDw136 Monocite, celule epiteliale, sistem 180 Chemotaxie, fagocitoză, creştere celulară şi Tirozin kinaze
nervos central şi periferic diferenţiere
CDw137 LT şi LB, monocite, unele celule Co-stimulator al proliferării celulelor-T Receptor TNF
epiteliale
CD138 LB Heparan sulfat proteoglican leagă colagenul de tip i
CD139 Celule B 209, 228 Necunoscute
CD140a,b Celule stromale şi unele celule a: 180 Lanţul α şi β al receptorului de PDGF
endoteliale b:180
CD141 Celule endoteliale vasulare 105 Anticoagulantă, leagă trombina, complexul astfel Lectina de tip-C,
format activează apoi proteina C EGF
CD142 Keratinocite epidermice, diferite celule 45-47 Factor major de iniţiere a coagulării. Leagă Factorul Fibronectina tip III
epiteliale, astrocite, Schwann. Viia; acest complex activează factorii Vii, IX şi X
Celule endoteliale (exceptând cele ale
CD143 vaselor mari şi renale), epiteliale (rinichi 170-180 Zn2+ metaloproteinază dipeptil peptidază,
şi intestin subţire), neuronale, clivează angiotensina I şi bradikinina din formele lor
macrofage şi unele LT. Formă solubilă precursoare
în plasmă
CD144 Celule endoteliale 130 Organizează joncţiunile aderente în celulele endoteliale Caderine
(caderina 5)
CD145 Celule endoteliale şi unele stromale 25, 90, 110 Necunoscute
CD146 Endoteliu 130 Moleculă potenţial de adeziune, localizată la Superfamilia Ig
joncţiunile celulă-celulă (MCAM, MUC 18)
CD147 Leucocite, hematii, trombocite, celule Moleculă potenţial de adeziune Superfamilia Ig
endoteliale
CD148 Granulocite, monocite, DC, LT, 240-260 Inhibiţia de contact a creşterii celulare Fibronectina de tip
fibroblaste, celule nervoase III,
protein tirozin
fosfataze
CD150 Timocite, limfocite activate 75-95 Necunoscute (SLAM) Superfamilia Ig
CD151 Trombocite, megakariocite, celule 32 Asociată cu β1 integrine Transmembrană 4
epiteliale şi endoteliale
CD152 Celule T activate 33 Receptor pentru CD80 (B7.1) şi CD86 (B7.2); reglator Superfamilia Ig
negativ al activării celule lor-T (CTLA-4)
CD153 Celule T activate, macrofage, 38-40 Ligand pentru CD30 (CD30L), poate co-stimula TNF
neutrofile şi celule B activate celulele-T
CD154 Celule T CD4 activate 30 (trimer) Ligand pentru CD40 (CD40L), induce proliferarea şi Receptor TNF
activarea celulelor B
CD155 Monocite, macrofage, timocite, 80-90 Funcţia normală necunoscută; receptor pentru Superfamilia Ig
neuroni din SNC poliovirus
CD156 Neutrofile, monocite 69 Necunoscută, posibil în extravazarea leucocitelor
Granulocite, monocite, celule stromale 42-45
CD157 medulare, endoteliale vasculare, DC (50 pe monocite) ADP-ribozil ciclaza, hidrolaza ADP-ribozei ciclice
foliculare
CD158a Subset de celule NK 50 sau 58 Inhibă citotoxicitatea NK prin legarea moleculelor Superfamilia Ig
MHC clasa I
CD158b Subset de celule NK 50 sau 58 Inhibă citotoxicitatea NK prin legarea HLA-Cw3 şi Superfamilia Ig
alelelor înrudite
CD161 Celule NK, LT 44 Reglează citotoxicitatea Nk Lectina de tip C
CD162 Neutrofile, limfocite, monocite 120 (dimer) Ligand pentru CD62P Mucine
CD163 Monocite, macrofage 130 Necunoscute

CD164 Celule epiteliale, monocite, stromale 80 Necunoscute (MUC-24) Mucine
medulare
CD165 Timocite, epiteliul timic, neuroni SNC, 37 Adeziunea între timocite şi epiteliul timic
insule pancreatice, capsula Bowman
CD166 Celule T activate, epiteliul timic, 100-105 Ligand pentru CD6, implică extensia neuro Superfamilia Ig
fibroblaste, neuroni integrinei
TCRζ Celule T şi NK 12 (homodimer) Componentă a TCR, conţine 3 ITAM per lanţ Lanţ ζ
 CL = celule Langerhans; ** DC = celule dendritice; Eo † = eozinofile; Ba † † = bazofile;
MCP # = membrane co-factor protein; DAF # # = decay accelerating factor
GLOSAR
Absorbţie – operaţie prin care se elimină dintr–un ser anumiţi anticorpi utilizând proprietatea lor de a se fixa pe
antigenele, solubile sau insolubile, adăugate la serul respectiv.
Activator policlonal – substanţă care activează unele funcţii limfocitare independent de specificitatea lor pentru
antigene. Exemple: fitohemaglutinina (PHA) şi concanavalina A (Con A) sunt activatori policlonali ai LT, iar
lipopolizaharidele (LPS) bacteriene sunt activatori policlonali ai LB.
Activarea macrofagelor – creşterea funcţiei macrofagelor sub acţiunea mediatorilor produşi de LT sensibilizate în
prezenţa antigenului (de ex. IFN).
ADCC (Antibody–dependent cell mediated cytotoxicity) – citotoxicitate mediată celular dependentă de anticorpi este o
reacţie citotoxică realizată de către celulele care au pe membrana lor receptori pentru fragmentul Fc al Ig (Fc R) şi care
recunosc celula ţintă prin intermediul anticorpilor specifici (de ex. citotoxicitatea realizată de celule NK, macrofage).
Aderenţă intercelulară – legătură fizică între membranele a două celule realizată prin intermediul moleculelor de
adeziune (homofile sau heterofile, homotipice sau heterotipice)
Adjuvant – substanţă care, administrată în acelaşi timp şi în acelaşi loc cu un antigen, măreşte răspunsul imun faţă de
acesta (de ex. adjuvantul Freund complet care este o emulsie de apă în ulei care conţine Mycobacterium tuberculosis
omorât; adjuvantul incomplet nu conţine myccobacterii.
Afinitate – forţa de legare între o moleculă cu alta într–o singură zonă. De ex. legătura dintre fragmentul Fab al unui
anticorp cu un antigen monovalent.
Agammaglobulinemie – absenţa sau scăderea imunoglobulinelor din serul sanguin până la valori foarte mici, uneori
greu detectabile.
Aglutinare – reacţie între un antigen particulat şi anticorp care determină formarea de agregate vizibile (de exemplu,
agregarea hematiilor sau a enterobacteriilor în prezenţa anticorpilor specifici).
Aglutinină – anticorp a cărui combinare cu antigenul corespunzător de pe suprafaţa unor celule provoacă aglutinarea
acestora (bacterioaglutinină, hemaglutinină etc).
Alelă/alele – variante ale unui singur locus genetic; fiecare din genele ce ocupă un locus specific şi au efecte diferite
asupra aceluiaşi caracter (fenotipul).
Alergen – denumire dată substanţelor străine organismului, antigene care sunt capabile să producă o reacţie de
hipersensibilitate (alergică).
Alergie – reacţie exagerată ca intensitate faţă de un stimul antigenic, la reîntâlnirea cu acesta, determinând stări
patologice. În prezent se utilizează în special pentru hipersensibilitatea de tip imediat dependentă de IgE.
Alexină – denumirea iniţială a complementului.
Aloanticorp – anticorp produs împotriva unui determinant antigenic alotipic la un subiect din aceeaşi specie.
Aloantigen – proteine codificate de alela unui locus genetic al unui individ, care sunt recunoscute ca antigene de către
limfocitele altui individ din aceeaşi specie.
Alogen/alogenic – diferenţă antigenică între proteinele a doi indivizi din cadrul aceleiaşi specii (denumirea veche este
homogen).
Alotip – produs proteic al unei alele care e recunoscut ca antigenic de către determinantul antigenic al unei proteine
(imunoglobuline), apărut ca o variantă antigenică sub control genetic, caracteristic unor indivizi din cadrul aceleaşi
specii.
Anafilatoxină – peptidele mici ale complementului (C3a şi C5a) produse în cursul activării acestuia care induc
degranularea mastocitelor şi contracţia muşchilor netezi.
Anafilaxie – hipersensibilitate de tip imediat mediată de imunoglobulinele E.
Anatoxină (engl. toxoid) – toxină care prin tratare cu formol sau prin căldură, îşi pierde activitatea toxică dar o
păstrează pe cea antigenică.
Anergie – in vitro incapacitatea celulei B sau T de a exprima o activitate funcţională după un semnal activator specific;
in vivo se consideră incapacitatea unui individ de a dezvolta o reacţie de hipersensibilitate întârziată faţă de unul sau mai
multe antigene.
Anticorpi – globuline plasmatice (imunoglobuline) produse în urma contactului sistemului imunitar cu un antigen pe
care moleculele de Ig le recunosc specific.
Anticorpi citofili – anticorpi care au tendinţa de a se fixa pe membrana celulelor care au receptori faţă de Fc ai acestor
anticorpi.
Anticorpi monoclonali – anticorpi produşi de o singură clonă de limfocite B. Moleculele de anticorpi care rezultă sunt
identice sub toate aspectele: afinitate, specificificitate de fixare, izotipie, alotipie, idiotipie. Uzual sunt produse de
hibridoame, celule hibride formatoare de anticorpi realizate prin fuziunea celulelor de mielom cu celule splenice imune
(izolate de la un animal imunizat).
Anticorpi naturali – anticorpi prezenţi în serul sanguin fără o pre–imunizare aparentă prin antigenul corespunzător (de
exemplu, anticorpii contra antigenelor eritrocitare de grup sanguin A şi B).
Anticorp antiidiotip – anticorp faţă de idiotipul unui alt anticorp (antigene caracteristice regiunii V ale unui anticorp).
Un idiotip este format dintr–o serie de idiotopi.
Antigen – moleculă sau substanţă pe care un organism o recunoaşte ca non–self şi faţă de care declanşează un răspuns
imun (anticorpi capabili să reacţioneze cu aceste molecule sau activarea unor celule cu rol în răspunsul imun mediat
celular).
Antigene de histocompatibilitate – molecule de membrană, comune tuturor celulelor nucleate din aceleaşi organism
(moleculele responsabile de respingerea transplantelor).
Antigene timus–dependent – molecule faţă de care induc producerea de anticorpi numai prin cooperarea dintre LT şi
LB.
Antigen timus–independent – structuri moleculare faţă de care sinteza de anticorpi nu necesită intervenţia LT fiind
suficientă doar stimularea LB.
Apoptoză – sau moartea celulară programată, este o formă de moarte în care celula îşi activează un program intern de
moarte. El se caracterizează morfologic prin degradarea şi fragmentarea ADN–ului nuclear, degenerarea şi condensarea
cromatinei şi fagocitoza reziduurilor celulare. Celulele care proliferează suferă frecvent apoptoza, proces fiziologic în
cursul dezvoltării. De asemenea apare în selecţia timică a pre–limfocitelor T, în cursul răspunsului imun şi în omorârea
celulelor ţintă de către limfocitele T citotoxice.
Atopie – predispoziţie ereditară de producere a reacţiilor de hipersensibilitate imediată (astm bronşic, rinită, eczemă,
urticarie sau alte reacţii alergice) la alergene care la un subiect normal nu produc astfel de reacţii.
Autoanticorpi – anticorpi elaboraţi de către un organism în răspunsul imun la un antigen propriu (autoantigen).
Autoantigen – moleculă sau substanţă capabilă să inducă apariţia de autoanticorpi sau de LT autoreactive în acelaşi
organism.
Autocrin – acţiunea unei substanţe asupra însăşi celulei care a sintetizat–o.
Autoimunitate – stadiul imunizării unui subiect faţă de componentele proprii devenite autoantigene.
Autolog – component care aparţine propriului organism.
Autologi – celulele sau ţesuturile de la acelaşi individ.
Aviditate – suma totală a puterii de legare dintre antigen şi anticorp (sau între două molecule) în zone multiple. Este
diferită de afinitate care reprezintă puterea de legare a unei singure zone. Aviditatea depinde de afinitatea diverşilor
anticorpi.
Axenic – (sin. germ free) animal lipsit de germeni străini, patogeni sau nepatogeni. Sunt animale crescute în
incubatoare după ce au fost extrase prin operaţie cezariană, fiind apoi alimentate cu hrană sterilă.
BCG – bacilul Calmet–Guérin, tulpină atenuată de Mycobacterium tuberculosis utilizată ca vaccin.
BCR (B cell receptor) – receptorul pentru antigen al limfocitului B.

B7.1 şi B7.2 (sinonim molecule B7) – molecule costimulatoare principale pentru limfocitul T, membrii strâns înrudiţi ai
superfamiliei genelor imunoglobulinelor. Ele sunt exprimate diferit de către variate celule prezentatoare de antigen.
B (celule sau limfocite) – celule limfoide producătoare de anticorpi, după transformarea lor în plasmocite. Aceste
celule se diferenţiază în bursa lui Fabricius la păsări şi în măduva osoasă la mamifere.
Balama (regiunea ~) – domeniul flexibil care asamblează braţele Fab de Fc.
Bazofil (Ba) – leucocit polimorfonuclear cu granule conţinând glicoproteine acide, care se evidenţiază cu coloranţi
bazici, rezultând culoarea albastră. Se consideră că au o funcţie similară mastocitelor.
Beta 2–microglobulina – polipepid de aproximativ 12 kD, găsit în asociere cu antigenele MHC I pe suprafaţa celulelor
nucleate.
Blast – celulă tânără, cu nucleu mare, nucleoli evidenţi şi citoplasmă bazofilă. Limfoblastul apare în urma activării, a
contactului cu un stimul antigenic sau mitogenic, caracterizat prin trecerea în faza G1 a ciclului celular şi de producţia
crescută de ARN şi proteine.
Blastogeneză – proces în cursul căruia apar blaşti, prin “transformarea blastică” sau dediferenţiere blastică.
C – simbolul pentru complement şi componenţii săi, prin adăugarea unei cifre: C1 (C1q, C1r, C1s), C2, C3, C4, C5
etc). C1–C9 Componentele complementului rezultate din activarea pe cale clasică şi alternă a acestuia, responsabile de
declanşarea reacţiei inflamatorii acute, liza membranelor celulelor–ţintă şi opsonizarea antigenelor particulate.
C–INH ( C1–INH; C3–INH) – proteine care inhibă componente ale complementului activat (C1 activat, respectiv C3).
Calea alternativă de activare a complementului porneşte prin stimularea directă a C3 în formarea C3b, fără activarea
factorilor C1, C4 şi C2.
Calea clasică de activare a complementului este activată de complexele antigen–anticorp (clasa IgG şi IgM); implică
C1, C4 şi C2 în generarea C3/C5 convertazei.
Carrier – grupare purtătoare din componenţa antigenului care poartă epitopii sau grupările determinante şi haptenele
pentru a deveni imunogene (recunoscută de către LTh).
Caşexină – termen atribuit iniţial pentru TNF–.
CD (cluster of differentiation/cluster designation) – termen care ar putea fi tradus cu aproximaţie “clasele de
diferenţiere” şi defineşte un grup de molecule de suprafaţă celulară (leucocite, trombocite şi alte celule) identificate cu
anticorpi monoclonali şi utilizate ca markeri pentru diferite populaţii celulare (de exemplu CD4+ pe LTh, CD8+ pe
LTc; vezi anexa 1)
CDR (complementarity determining region) – regiune de determinare a complementarităţii de la nivelul regiunii
variabile a moleculelor de anticorpi sau a receptorilor pentru antigen de pe LT.
Celule ajutătoare (sin. celule helper sau auxiliare) – subpopulaţie de LT care ajută funcţional alte LT, LB etc, în
răspunsul imun. Ele recunosc antigenele sub formă de peptide prezentate de APC, în asociere cu molecule MHC de
clasa II.
Celule citolitice sau citotoxice – celule care distrug specific sau nespecific o altă celulă denumită celulă ţintă.
Celula competentă – celula capabilă să recunoască specific şi să neutralizeze antigenul.
Celule dendritice (DC dendritic cells) – grup de celule prezentatoare de antigen prezente în ariile limfocitare T ale
ţesuturilor limfatice (ganglioni limfatici, splină ţesuturi limfatice şi în număr mic în sânge), care sunt cele mai eficiente
în prezentarea antigenului şi stimularea răspunsurilor limfocitelor T. Ele provin din măduva osoasă şi se deosebesc de
celulele dendritice foliculare.
Celule dendritice foliculare – celule care prezintă antigenul limfocitelor B, au origine neprecizată şi receptori Fc prin
care leagă complexele antigen–anticorp pe care nu le internalizează ci le prezintă pe suprafaţa membranei limfocitelor
B.
Celula incompententă – celula tânără care nu a fost “educată” complet în timus sau măduva osoasă.
Celula K (killer) – celulă capabilă să distrugă ţintele prin ADCC, conţine receptori pentru Fc ai Ig. Celulă T killer este
o altă denumire a celulelor T citotoxixe.
Celulele Kupffer – fagocite fixe, aliniate pe sinusoidele hepatice. Ele înlătură detritusurile celulare din sânge.
Celule Langerhans – celule dendritice fagocitare din epiderm, care exprimă pe suprafaţă un mare număr de molecule
MHC. Ele pot prelua antigenul pe care îl poartă spre ganglionii limfatici regionali, unde se diferenţiază în celule
dendritice.
Celule NK (natural killer) – limfocite mari, granulare non–T non–B care au capacitatea de a recunoaşte şi distruge
celula–ţintă (celula tumorală, celula infectată viral) direct, fără restricţie MHC, sau prin ADCC. Au rol important în
imunitatea înăscută faţă de virusuri şi alţi agenţi patogeni intracelulari.
Celula prezentatoare de antigen (APC antigen–presenting cell) – celulă înalt specializată care înglobează,
prelucrează şi prezintă antigenul sub formă de fragmente peptidice (de obicei epitopi) pe suprafaţa lor împreună cu
moleculele necesare pentru activarea limfocitelor (MHC şi costimulatori). Principalele APC pentru LT sunt: celulele
dendritice, macrofagele şi LB, iar pentru LB celulele dendritice foliculare.
Celulă sensibilizată – celulă imună care a fost expusă la un antigen specific; acestea sunt limfocite.
Celulă T sau limfocit T – populaţie (set) limfocitară caracterizată prin dezvoltarea lor în timus şi prin receptori
heterodimerici (α)
Celulă “ţintă” – celula modificată din punct de vedere al structurilor de suprafaţă (celulă tumorală sau infectată viral),
recunoscută de celulele efectoare citotoxice, specific sau selectiv.
Celula “virgină” – (sau naivă) celulă care a fost educată în timus (LT) sau măduvă (LB) unde a primit competenţă
profesională, dar care nu a întâlnit încă antigenul specific.
Chemokine – citokine mici implicate în atragerea (migrarea) şi activarea unor celule, mai ales fagocite şi limfocite
(vezi anexa III).
Chemotaxia – mişcare direcţionată a unei celule sub influenţa unor agenţi chemotactici (Chimiotactici).
Ciclu celular – proces de diviziune celulară în care se disting 4 etape: G1, S, G2 şi M. În faza S se produce replicarea
ADN, iar în faza M (mitotică) diviziunea.
Citofilie – particularitatea de a se lega de membranele celulare. De ex. proprietatea Ig de a se ataşa la celule prin
fragmentul Fc. Numeroşi anticorpi sunt citofili pentru macrofagele care posedă un receptor Fc al IgG. IgE este citofilă
pentru mastocite şi bazofile. Aceste Ig se mai numesc şi anticorpi homocitotropi.
Citokine – termen generic pentru molecule produse de celule, în general ca răspuns la un semnal activator, care
influenţează comportamentul altor celule, asigurând comunicarea între diferitele celule ale organismului, prin modalităţi
autocrine, paracrine şi uneori endocrine. Citokinele produse de limfocite sunt numite limfokine sau interleukine (IL)
(vezi anexa II şi III).
Citotoxicitate dependentă de anticorpi – vezi ADCC.
Citotoxicitate mediată de complement – efect citolitic al unor fracţiuni active ale complementului (vezi MAC),
apărute în urma fixării specifice, prin Fab a anticorpilor pe suprafaţa celulei ce conţine antigenul.
Citotoxicitate mediată celular – liza celulei–ţintă direct prin intermediul unor celule efectoare cu rol citotoxic.
Clonă – descendenţi ai unei singure celule progenitoare.
Clonotipic – trăsătură unică, caracteristică pentru toate celulele individuale (membrii) unei clone.
Complement (C’) – grup de proteine serice implicate în inflamaţie, activarea celulelor fagocitare şi liza membranelor
celulare.
Complexul de atac de membrană (CAM) – asamblarea componentelor terminale ale C’, C5b-C9 care se inseră în
membrana celulară provocând liza celulei.
Complexul CD3 – este complexul format din lanţurile α:β sau γ:δ ale TCR cu subunităţile invariabile CD3γ,δ şi ε şi cu
lanţurile dimerice ζ. Joacă rol în legarea antigenului prezentat în asociere cu moleculele MHC.
Complexe imune (CI) – produsul reacţiei antigen-anticorp; conţine adesea componente ale complementului.
Complexul major de histocompatibilitate (MHC major histocompatibility complex) – ansamblu multigenic
multialelic de gene care codifică moleculele glicoproteice de membrană (molecule MHC) care prezintă peptidele
antigenice limfocitelor T (MHC de clasa I şi II). MHC de clasa III codifică molecule solubile.
Congenic (sin. coizogenic) – inivizi cu genotipuri identice, care diferă între ele doar printr-un singur marker genetic,
produs al unei gene.
Coombs (test) – tehnică ce permite detectarea de anticorpi neaglutinanţi, graţie acţiunii unui ser xenogenic anti–
imunoglobulină ce provoacă aglutinare.
CR1, CR2, CR3 – receptori pentru fragmentele lui C3.
Crioglobuline – imunoglobuline, având proprietatea de a precipita la rece, în jur de 0C (de exemplu: crioglobuline
monoclonale, mixte de tip IgM–IgG) şi de a se redisolva la 37C. În general IgG joacă rol de antigen, iar IgM este
anticorp anti–IgG.
Cross-reacţie – reacţie încrucişată. Termen generic utilizat pentru a descrie reactivitatea anticorpilor sau LT cu alte
antigene decât cel specific provocator.
Cultură mixtă limfocitară (sin. Reacţie mixtă limfocitară) – transformare limfoblastică şi proliferarea limfocitelor
indusă prin cultivarea împreună (cocultivare) a populaţiilor limfocitare care diferă la nivelul MHC.
Degranulare – eliberare prin exocitoză a granulelor din celulă în exterior.
Depleţie – eliminarea unei gene, molecule sau celule.
Deleţie clonală – moartea prin apoptoză a LT sau LB, de obicei prin interacţiunea cu antigenul atunci când sunt imature
(de ex. selecţia negativă a LT în timus).
Determinant antigenic (sin. epitop) – zonă dintr-un antigen susceptibilă de a se asocia cu situsul de combinare a unui
anticorp sau cu TCR. Determinanţii antigenici pot fi conformaţionali, recunoscuţi de Ig şi BCR, sau sunt secvenţionali,
recunoscuţi de LT.
Domeniu – regiunea omologiei moleculelor imunoglobulinice, stabilizată printr–o punte disulfurică, care prezintă
omologie şi cu alte molecule din superfamilia Ig. (de ex.: domeniile VL şi CL în lanţurile uşoare şi domeniile VH, CH1,
CH2, CH3 în lanţurile grele).
Echivalenţă (zonă de ~) – situaţie în care raportul între catitatea de antigen şi de anticorp asigură precipitarea maximă.
Efector – celulă imunocompetentă care efectuează o anumită funcţie imună (citotoxică, secretoare) fără să necesite o
diferenţiere ulterioară, spre deosebire de limfocitele naïve sau cu memorie care trebuie să se diferenţieze şi să
prolifereze înainte de a deveni efectoare.
Electroforeză – mişcarea moleculelor realizată într-un câmp electric.
ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) – analiză serologică a antigenelor sau anticorpilor legaţi, dintr-un
amestec, pe baza utilizării unor liganzi cuplaţi cu o enzimă care transformă un substrat incolor în produşi de reacţie
coloraţi.
ELISPOT – tehnică adaptată a ELISA în care celulele sunt plasate pe un strat de antigen sau anticorpi, ataşaţi de un
suport solid, care fixează doar produsele secretate de celule. Vizualizarea acestora se realizează apoi cu anticorpi cuplaţi
cu enzime.
Endocitoză – proces de captare şi înglobare în celulă.
Epitop (sin. grupare determinantă) – fragment antigenic recunoscut şi legat de paratopul anticorpului, de BCR sau
TCR.
Excludere alelică – exprimare fenotipică a unei singure alele (dominante), cu inhibarea alelei recesive.
Exocitoză – eliminarea unor molecule din interiorul celulei.
Exon – segment de genă care codifică o proteină.
Fab (antigen binding fragment) – fragment al moleculei de Ig, formată din extremintăţile NH2 ale lanţurilor grele (H) şi
uşoare (L), care conţine situsul de combinare cu antigenul.
Factor reumatoid – autoanticorp anti–IgG (anti un epitop din domeniul CH3) prezent la majoritatea pacienţilor cu
poliartrită reumatoidă, ca şi în alte maladii infecţioase sau imunitare.
Factori de stimulare a coloniilor (CSF – colony stimulating factors) – grup de citokine care controlează diferenţierea
coloniilor hematopoietice.
Factorul B, D, H, I – componente ale căii alternative de activare a complementului.
Factorul de activare plachetară (PAF – pateled activating factor) – mediator fosfolipidic al inflamaţiei care produce
agregarea trombocitelor şi eliberarea de mediatori ce cresc permeabilitatea vasculară şi contractă musculatura netedă.
Fagozomi – vezicule intracelulare ale fagocitelor, care se formează în timpul fagocitozei prin invaginarea membranei
celulare în jurul materialului care este astfel internalizat.
Fagolizozomi – organite celulare, care rezultă din fuziunea lizozomilor cu un fagozom.
Fc (cristalisable fragment) – fragment cristalizabil al moleculei de Ig format din extremitatea COOH a lanţurilor grele
(H), responsabil de fixarea la receptori (FcR) de pe membrana celulară şi de activare a complementului pe cale clasică.
FcR (receptor pentru Fc) – receptor prezent pe membrana unor celule, de care se leagă anticorpii prin intermediul
fragmentului Fc.
Fragmentine (granzime) – esteraze din granulele celulelor citotoxice (limfocitele T citotoxice, LTC, şi celulele natural
ucigaşe NK). Când pătrund în citosolul altor celule, induc apoptoza prin fragmentarea ADN–ului.
Freund (adjuvant ~) – emulsie de apă şi ulei cu Mycobacterii moarte (adjuvant complet) sau fară (adjuvant incomplet)
având proprietatea de a creşte răspunsul imun, celular şi umoral, atunci când este administrat concomitent cu un
antigen.
GALT (gut–associated lymphoid tissue) – ţesut limfatic asociat tubului digestiv.
Genele imunoglobulinelor – gene care codifică sinteza imunoglobulinelor, porţiunea variabilă a acestora rezultând din
recombinarea genelor/segmentelor de gene V (de variabilitate), D (diversitate) şi J (joncţiune). Porţiunea constantă este
codificată de genele C (constante).
Genotip – constituţie genetică a unui individ, moştenită de la ambii părinţi. Genomul nu este necesar să fie exprimat
complet la acel individ.
GlyCAM-1 – moleculă mucin-like prezentă pe venulele cu endoteliu înalt din ţesuturile limfatice. Ligand pentru L-
selectina.
Gm – determinant alotipic pe lanţurile grele ale IgG umane.
G/PUNA – Gingivita / Parodontita ulcero-necrotică acută – în general localizată.
Granzime – vezi fragmentine.
Haplotip – ansamblu de gene asociate dintr–o regiune cromozomică purtat de unul din cei doi cromozomi.
Haptenă – antigen incomplet, de obicei molecule cu greutate moleculară mică, care sunt incapabile să producă singure
un răspuns imun, dar legate de un purtător proteic (carrier), determină sinteza de anticorpi, cu care haptena liberă poate
forma complexul haptenă–anticorp.
Hemaglutinare – aglutinarea hematiilor.
Hemaglutinine – orice substanţă care produce aglutinarea hematiilor: anticorpi de grup sangvin (faţă de antigenele
AB0), unele virusuri (gripal) etc.
Hibridom – linie de celule hibride obţinute prin fuzionarea in vitro a unei celule maligne cu un limfocit. De ex. o celulă
mielomatoasă cu un limfocit B provenit de la un animal imunizat cu un antigen. Hibridomul este stabil în cultura de
celule şi produce anticorpi monoclonali dirijaţi contra unui singur determinant antigenic.
Hipersensibilitate de contact – hipersensibilitate întârziată provocată prin contactul pielii cu diverse antigene sau
haptene.
Hipersensibilitate imediată – reacţie imunitară datorată anticorpilor de tip IgE (anticorpi citofilici) legaţi de mastocite
şi bazofile cu eliberare de histamină şi alte substanţe vasoactive, după administrarea antigenului sensibilizant.
Hipersensibilitatea Jones–Mote – reacţie de hipersensibilitate întârziată de intensitate slabă, observată la câteva zile de
la prima injecţie a unui antigen proteic în soluţie apoasă.
Hipersensibilitatea mediată celular – reacţie produsă prin intermediul LT şi a macrofagelor, transmisibilă prin
celulele T şi nu prin ser.
Hipersensibilitate întârziată (de tip tuberculinic) – hipersensibilitate cu substrat celular, manifestă la 48–72 de ore sub
forma de induraţie şi edem, transmisibilă prin LT.
HLA (human leukocyte antigens) – complexul major de histocompatibilitate uman. Locii individuali sunt desemnaţi
prin literele alfabetului (HLA-A, HLA-B etc) iar alelele prin numere (HLA-A*0201, HLA-A*0202 etc).
Homing – termen care desemnează distribuţia tisulară şi traficul diferenţiat al limfocitelor T “naive” şi al LT cu
memorie.
Idiotip – ansamblul unor caracteristici antigenice ale regiunii variabile din cadrul unei molecule de Ig sau a unui
receptor pentru antigen de pe LT.
IFN (interferon) – citokine care induc rezistenţa celulelor la infecţii virale. Cele trei tipuri de IFN sunt produşi de
leucocite IFN-α, fibroblaşti IFN-β iar IFN-γ de limfocitele CD4 Th1, CD8 şi de celulele NK – acţiunea principală a
ultimului fiind activarea macrofagelor.
IL (interleukine) – termen generic utilizat pentru desemnarea unor citokine produse de leucocite şi care acţionează
asupra altor leucocite (vezi anexa II).
Imunoaderenţă – aglutinarea simultană a celulelor îmbrăcate în C3 şi a celulelor purtătoare de receptori pentru C3
(RC3).
Imunocitoaderenţă – aderenţa unui antigen la suprafaţa unei celule imune (prin TCR sau BCR) sau a macrofagului
(prin receptori Fc ori C3).
Imunofluorescenţă – tehnică de evidenţiere a antigenelor dintr-un ţesut sau de pe celule cu ajutorul anticorpilor cuplaţi
cu o substanţă fluorescentă (fluorocrom).
Imunogenicitate – capacitatea unui antigen de a produce răspuns imun.
Imunoglobuline (Ig) – termen generic desemnând ansamblul de globuline serice constituind anticorpii, actualmente
împărţite în cinci clase: IgM, IgG, IgA, IgD şi IgE.
Imunologie – disciplina biologică şi medicală ce studiază reacţiile imunitare normale şi patologice.
Imunomodulare – proces prin care se realizează activarea sau reglarea nespecifică a funcţiilor imune.
Inbred (animale) – animale de linie pură care posedă gene şi antigene identice.
Integrine – familii de molecule de adeziune – proteine transmembranare legate de componentele citoscheletului.
Intradermoreacţia (IDR) – reacţia cutanată, intradermică la tuberculină PPD (derivat proteic purificat) extrasă din
Mycobacterium tuberculosis.
Interleukine (IL) – vezi IL.
Intron – segment genetic nefuncţional, care nu codifică, situat între exoni (segmente care codifică).
Izoanticorp (sin. aloanticorp) – anticorp elaborat faţă de un antigen provenit de la un alt individ al aceleaşi specii.
Izogenic – termen mai vechi pentru desemnarea unui individ cu aceeaşi constituţie genetică (sin. izolog, singen).
Izotip – termen utilizat pentru variantele genetice ale unei familii de proteine sau peptide; fiecare membru al unei specii
animale posedă fiecare izotip al familiei de proteine în genomul său, de ex. izotipurile (clasele) de imunoglobuline.
Kinaze – enzime care fosforilează proteinele.
Lanţ J – lanţ de unire, care leagă monomerii moleculelor în dimeri (IgA) sau pentameri (IgM).
Lectină – subtanţă de origine vegetală sau animală care se leagă selectiv de anumiţi hidraţii de carbon.
Leucotriene – metaboliţi ai acidului arahidonic cu rol în procesele inflamatorii, provocând bronhoconstricţie,
vasodilataţie etc.
LFA–1, -2, -3 (lymphocyte function associated antigen) – antigen asociat funcţiei limfocitare. Grup de 3 molecule de
aderenţă din familia β2 integrinelor.
Ligand – moleculă care se leagă de un receptor.
Limfoblast – limfocit a cărui volum s-a mărit şi prezintă o rată crescută a sintezei ARN şi proteinelor (vezi Blast).
Limfocite naive – limfocite mature care nu au întâlnit antigenul lor specific şi astfel nu au răspuns niciodată la el. Toate
limfocitele care părăsesc organele limfoide centrale sunt limfocite naive. Acelea care pleacă din timus sunt limfocite
naive T, iar cele care provin din măduva osoasă sunt limfocite naive B.
Limfocite nule – clasă de limfocite care nu exprimă pe suprafaţa lor nici markerii limfocitului B, nici ai limfocitului T.
Limfocite T citotoxice (LTc) – celule citotoxice cu rol în răspunsul imun celular, acţionând asupra celulelor ţintă sub
restricţie MHC I.
Limfocite T helper – limfocite care prin interleukinele elaborate, amplifică răspunsul imun celular (LTh1) sau umoral
(LTh2).
Limfocite T supresoare (LTs) – care prin intermediul factorilor T supresori, inhibă diferite etape ale cooperării celulare,
diminuând intensitatea răspunsului imun.
Limfokine – nume generic dat citokinelor secretate de limfocite stimulate antigenic, capabile să influenţeze alte celule
limfoide şi nelimfoide.
Limfotoxină – (TNF–) limfokină cu efect toxic pentru celule, secretată mai ales de către limfocitele T inflamatoare
CD4 activate.
MAC (membrane attack complex) – complexul de atac membranal, este un complex multimolecular (C5b–C9), rezultat
prin activarea căii comune a cascadei complementului, care conduce la liza celulei ţintă.
Macrofag activat – macrofag care a primit un potenţial funcţional intens, în urma stimulării prin intermediul diverselor
citokine sau substanţe imunomodulatoare.
Macrofag “armat” – celulă care exprimă un număr mare de receptori pentru Fc al anticorpilor citofili şi astfel poate
lega mai eficient diferite antigene.
Macroglobuline – globuline serice cu greutate moleculară mare (peste 40000 Da, include IgM şi α2-macroglobulina).
Macroglobulinemie Waldenström – boală caracterizată prin proliferarea necontrolată a unor clone de limfocite B care,
devenind plasmocite secretă IgM monoclonale în cantităţi foarte mari.
MadCAM–1 – molecula 1 de adeziune celulară de la nivelul mucoaselor (adresina mucoaselor). Este recunoscută de L-
selectina şi VLA–4 de pe suprafaţa limfocitelor, permiţând găzduirea specifică a limfocitelor în ţesuturile mucoaselor.
Marker limfocitar – molecule prezente pe suprafaţa unor populaţii sau subpopulaţii de limfocite, care permit
determinarea directă a apartenenţei limfocitului la una din subpopulaţii.
Mastocite – celule care conţin în citoplasma lor numeroase granule bazofile, bogate în mediatori (histamină, heparină,
serotonină) a căror eliberare este provocată de diferiţi factori, printre care se numără legarea alergenilor de anticorpii
citofili IgE, astfel că mastocitele joacă un rol foarte important în declanşarea hipersensibilităţii de tip imediat
(anafilactice şi atopice).
Memorie imunologică – concept general care exprimă capacitatea unui organism (sau a celulelor imunocompetente) de
a răspunde rapid şi intens la un nou contact cu antigenul deja cunoscut. Limfocitele cu memorie exprimă pe membrana
lor un număr crescut de receptori cu rol în adeziunea celulară (CD2, LFA1, VLA, CD44), alături de receptorii cu rol în
activarea celulară (CD28, CD45RO).
MHC – (Major histocompatibility complex) vezi complexul major de histocompatibilitate.
Mielom multiplu – tumoră formată din plasmocite. Celulele mielomatoase produc Ig monoclonale de tip IgG sau IgA
sau, mai rar IgD, sau IgE.
MIF (migration inhibitory factor) – peptide produse de limfocite care inhibă migraţia macrofagelor şi/sau leucocitelor.
Mitogen – moleculă care stimulează proliferarea policlonală a limfocitelor şi care pot avea origine diferită: bacteriană
(LPS), animală sau vegetală (lectine).
Monoclonal – derivate dintr–o singură clonă de celule (anticorpii monoclonali sunt produşi de aceeaşi clonă şi sunt
omogeni).
Mutaţie somatică – proces care are loc în cursul maturării celulare B pe genele care codifică regiunea variabilă a Ig.
Necroză – moartea unei celulei sau ţesut prin lezare fizică ori chimică – spre deosebire de apoptoză care este
programată. În urma necrozei rămân detritusuri celulare care trebuie îndepărtate prin fagocitoză.
Non–self (sin. non–propriu) – străin de organism.
Omolog – termen sinonim cu alogen şi care semnifică existenţa unor diferenţe genetice la nivelul antigenelor de
histocompatibilitate existente la indivizi aparţinând aceleaşi specii.
Opsonine – corp de mediatori solubili, de obicei Ig sau fracţiuni ale complementului activat (C3b), care recunosc
antigenele corpusculare şi le învelesc favorizând fagocitarea lor.
Opsonizare – proces care facilitează fagocitoza datorită prezenţei opsoninelor (anticorpi şi C3b) pe suprafaţa
antigenelor.
PAF (plateled activating factor) – mediator lipidic al inflamaţiei care promovează agregarea trombocitelor.
Paracrin – acţiunea hormonilor asupra altor celule decât cele care le–au secretat (în general învecinate).
Paratop – locul de combinare (sin. situsul de legare sau de combinare) al anticorpului cu determinantul antigenic
(epitopul). Acesta este prezentat de o secvenţă de aminoacizi aparţinând regiunii V a Ig sau TCR.
Patogen – microorganism care produce o boală (agent patogen).
Perforină – polipeptid cu structură asemănătoare componentei C9 a complementului, eliberat de LTc, care, în prezenţa
Ca ++ se asamblează în structuri tubuliforme şi perforează membranele, ducând la liza celulei–ţintă.
PHA (phytohemagglutinin) – fitohemaglutinina, lectină vegetală cu acţiune mitogenă asupra limfocitelor T.
Plăcile Peyer – formaţiuni limfoide dispuse în ţesutul conjunctiv subepitelial intestinal, în zonele lipsite de vilozităţi (la
nivelul ileonului) şi cu rol de organe limfoide secundare.
Plasma – componenta fluidă a sângelui ce conţine apă, electroliţi şi proteine plasmatice.
Plasmocit – celula de diferenţiere finală a limfocitului B care produce anticorpii.
Polimorfonucleare (PMN) – globule albe din sânge care au nucleu multilobat şi granulaţii în citoplasmă. Există trei
tipuri: neutrofile, eozinofile şi bazofile, după modul de colorare a granulaţiilor, având şi calităţi funcţionale distincte.
Policlonal – produsul mai multor clone de celule (opusul monoclonalului).
Pre–B – în timpul dezvoltării limfocitelor B, ele au la început rearanjate doar genele lanţurilor grele nu şi ale celor
uşoare.
Pro–B – celule care au pe suprafaţă markerii limfocitelor B, dar nu şi–au completat încă rearanjamentul genelor
lanţurilor grele.
Properdina – sau factorul P care activează complementul pe cale alternativă, al cărui rol este acela de a stabiliza C3–
convertaza iniţială a acestei căi.
Prostaglandine – metaboliţi farmacologic activi ai acidului arahidonic având multiple implicaţii funcţionale.
Proteina A – substanţă proteică prezentă în peretele celular al Staphylococcus aureus (stafilococ), care se leagă la
fragmentul Fc al IgG. Utilizată în purificarea anticorpilor.
Proteine de fază acută – (sin. proteine de inflamaţie) proteine din ser a căror concentraţie creşte în cursul unei infecţii
sau a unei reacţii inflamatorii.
Protein kinaza C (PKC) – este o serin/treonin kinază care fosforilează proteinele la nivelul serinei/treoninei, e activată
de diacilglicerol şi calciu, ca rezultat al semnalului primit de la mai multe tipuri de receptori, implicată şi în activarea
limfocitelor.
Protein fosfataza – enzime care îndepărtează o grupare fosfat a unei proteine.
Pseudogene – gene cu structură omologă cu alte gene dar care nu pot să fie exprimate.
PUNA – Parodontita ulcero-necrotică acută – în general localizată.
Reagină – fosta denumire a IgE (responsabilă de declanşarea reacţiei de hipersensibilitate imediată anafilactică şi
atopică).
Receptori – structuri complexe, macromoleculare, de o mare diversitate, exprimate pe membrana citoplasmatică a
celulelor, prin care acestea pot lega specific diferiţi liganzi de la care celula primeşte diferite mesaje.
Receptorii limfocitului T (TCR) – caracteristica limfocitului T este expresia pe suprafaţa sa a receptorilor pentru
antigen. Fiecare limfocit poartă un receptor de structură unică, generat în timpul dezvoltării limfocitului prin rearanjarea
segmentelor de gene ale receptorului. TCR constă din heterodimetri (cuplaţi prin punte disulfitică) ai lanţurilor variabile
 şi β, exprimaţi pe membrana limfocitară ca un complex de lanţuri CD3 .
RT-PCR (revers transcriptase-polymerase chain reaction) – metodă utilizată pentru amplificarea unor secvenţe de
ARN. Enzima, revers transcriptaza, converteşte ARN în ADN complementar (cADN) care este utilizat la amplificare.
Selectine – familie de molecule de adeziune de membrană exprimate pe leucocite şi celule endoteliale care se leagă de
porţiunea glucidică a unor glicoproteine specfice.
Selecţie clonală – teorie generală după care multiplicarea (expansiunea clonală) şi diferenţierea terminală a limfocitelor
T şi B este indusă de legarea antigenului de TCR sau BCR.
Selecţie negativă – în timpul dezvoltării intratimice, timocitele care recunosc constituenţii antigenici proprii sunt
îndepărtate. Limfocitele B autoreactive suferă un proces similar în măduva osoasă. Este un mecanism al inducerii
toleranţei imune.
Selecţie pozitivă – se referă la dezvoltarea intratimică a limfocitelor T prin care sunt selectate doar cele ale căror
receptori recunosc antigenele prezentate de moleculele MHC proprii. Restul mor înainte de maturare.
Self (sin. propriu) – structuri proprii ale organismului faţă de care s–a dezvoltat un fenomen de toleranţă.
Sensibilizare – capacitatea limfocitelor de a reacţiona specific faţă de un antigen şi care este câştigată în urma
contactului acestor celule cu antigenul respectiv.
Ser – componenta lichidă a sângelui coagulat.
Singen (sin. singeneic) – identitate genetică între indivizi din aceeaşi specie.
Situs de combinare (situs combinativ) – locul din molecula de Ig prin care aceasta se combină cu antigenul.
Şoc anafilactic – manifestare sistemică acută a anafilaxiei, caracterizată prin hipotensiune, bronhoconstricţie şi
tulburări respiratorii grave cu sfârşit letal.
Specific – modalitate de recunoaştere strictă a unui epitop.
Steric – conformaţie spaţială a unei molecule.
Superantigene – molecule care stimulează un subset de limfocite T prin legarea de moleculele MHC de clasa II şi
domeniului V al receptorilor LT pentru antigene şi stimulând policlonal ansamblul de LT care exprimă anumite
segmente de gene V, independent de specificitatea lor pentru antigenele peptidice. Superantigenele sunt exotoxine
bacteriene sau virale, ca şi proteinele endogene produse de gene care stimulează sistemul imun şi provoacă reacţii
distructive.
TAP–1 şi TAP–2 – proteine legate de ATP, implicate în transportul peptidelor rezultate din prelucrarea antigenului.
Ajunse în lumenul reticulului endoplasmic, ele pot să se cupleze cu moleculele MHC clasa I nou sintetizate, pentru a–şi
completa structura lor. TAP–1 şi TAP–2 sunt necesare pentru propria expresie a moleculelor MHC I.
TCR (T–cell receptor) – receptorul pentru antigen al LT, care este un heterodimer  sau  şi a cărei funcţie este
recunoaşterea antigenului şi transmiterea semnalului activator prin intermediul complexului molecular CD3.
Titru – titrul unui antiser reprezintă o măsură a concentraţiei de anticorpi specifici pe baza diluţiei seriale până un punct
limită final.
TNF (tumor necrosis factor) – citokine produse de macrofage şi limfocite T cu multiple funcţii în răspunsul imun (vezi
anexa II).
Toleranţă imunologică (sin. areactivitate imunologică) – procesul de inhibiţie activă şi specifică a răspunsului imun
faţă de un anumit antigen.
Tolerogen – produs care induce toleranţa imunologică.
Transgenic – animalul transgenic se caracterizează prin integrarea de gene exogene (transgene) în genomul lor, în
stadiul de dezvoltare embrionară.
Ţesut limfoid (sin. limfatic) – totalitatea componentelor sistemului imun: celule, organe limfoide primare sau
secundare.
Umanizarea anticorpilor – anticorpi mooclonali care conţin secvenţe umane. ADN care codifică regiuni hipervariabile
ale anticorpilor monoclonali produşi la şoareci este inserat în cadrul genelor imunoglobulinelor umane.
Vaccin – produs biologic cu proprietăţi imunizante, putând conferi protecţie faţă de boală sau faţă de o infecţie cu
bacterii, virusuri sau paraziţi.
Valenţa antigenului/anticorpului – numărul de diverse molecule cu care se poate combina la un moment dat.
Variabilitatea – unei proteine reprezintă diferenţele în secvenţa amino-acizilor a diverselor variante ale proteinei
respective. Cele mai variabile proteine cunoscute sunt anticorpii şi TCR.
VLA (very late antigens) – membrii ai familiei β1 integrinelor implicaţi în interacţiunea celulă-celulă sau celulă-matrice
extracelulară.
Zeta – lanţuri polipeptidice, subcomponente ale complexului CD3, implicate în transducţia semnalului generat de
recunoaşterea antigenului de către TCR.
Xenogenic – termenul se referă la diferenţele genetice dintre doi indivizi aparţinând unor specii diferite.
BIBLIOGRAFIE
În prezent există o mulţime de cărţi de imunologie şi reviste de specialitate care pot fi utilizate de studenţii ce vor
să afle mai multe detalii. În plus, se pot obţine informaţii detaliate pe paginile WEB şi pe Medline.
ABBAS AK, LICHTMAN AH, POBER JS “Cellular and Molecular Immunology”, 7th Ed., Saunders, Philadelphia,
2011
ANDRIEŞ L, OLINESCU A: “Compendiu de imunologie fundamentală”. Ed. Ştiinţa, Chişinău, 1992
AUSTIN JM, WOOD, KJ “Principles of Cellular and Molecular Immunology”, Oxford University Press, Oxford,
1994
BACH JF: Traité d’ immunologie. Médicine Sciences Flamarion, Flammarion, Paris, 1993.
BONA CA, BONILLA FA: “Textbook of Immunology”, Harwood Academic Publishers, Amsterdam, 1996
CRISTEA, V: “Imunologie fundamentală”, Ed. Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 1999
CRISTEA, V, CRIŞAN M, COSTIN N, OLINESCU A: “Imunologie clinică”, Ed. Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca,
1999
CRISTEA, V, CRIŞAN M, RĂPUNTEANU G, VAIDA T: “Imunologie fundamentală. Bazele teoretice şi aplicate”,
Ed. Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca, 2002
CRISTEA, V, CRIŞAN M, COSTIN N, OLINESCU A: “Imunologie clinică” Ediţia II-a, Ed. Casa Cărţii de Ştiinţă,
Cluj-Napoca, 2002
DEJICA D (sub red.): Tratat de imunologie clinică”, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1997
DRUGĂRIN D, NEGRU Ş, KORECK A, MEDERLE C: “Imunologie moleculară”, Ed. Mirton, Timişoara, 1998
EBERSOLE JL: Systemic humoral immune responses in periodontal diseases. Crit.Rev.Oral Biol.Med., 1990, 1:283-
331
EBERSOLE JL, SANDOVAL MN: Use of serum antibody levels to describe host-parasite interaction in periodontal
disease. J.Dental.Res., 1990, 69:362-378
EBERSOLE JL, SINGER RE, STEFFENSEN B şi colab.: Inflammatory mediators and immunoglobulins in GCF from
healthy, gingivitis and periodontitis sites. J.Periodont.Res., 1993, 28:543-46
ELGERT KD: “Immunology. Understanding the Immune System”. Wiley-Liss, New York,1996
JANEWAY CA Jr, TRAVERS P, WALPORT M, CAPRA JD: “Immunobiology. The Immune System in Health and
Disease”, Garland Science; 7th edition, 2007
LYDYARD PM, WHELAN A, FANGER MW: „L’Essentiel en Immunologie”. Port Royal Livres, Paris, 2002
MARTIN L: Aspecte imunologice actuale în boala parodontală. Clujul Med.,1995, 68:501-6
MALE D, BROSTOFF J, SCADDING KG, ROITT MJ: “Immunology”, Elsevier, 2006
OLINESCU A: “Imunologie” . Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 1995
PAUL WE: “Fundamental Immunology”, Lippincott Williams & Wilkins; 6th Edition, 2008
PEROS WJ şi colab.: Rapid microbiologic tests as an adjunct to the diagnosis of periodontal disease. Compend Contin.
Educ. Dent. Vol IX nr. 3
PLAYFAIR JHL, LYDYARD PM: “Medical Immunology for Students”, Churchill Livingstone, Edinburgh, 2000
ROITT IM: “Essential Immunology”, Wiley-Blackwell; 11th edition, 2006
SAVITT ED şi colab.: Comparison of cultural methods and DNA probe analyses for the detection of Actinobacilus
actinomycetemcomitans, Bacteroides gingivalis and Bacteroides intermedius in subgingival plaque sample. J. Clin.
Periodontal. 1988, 59, 431-437
SHARON J: „Basic Immunology” , William & Wilkins, Baltimore, USA, 1998
SHEEHAN C: „Clinical Immunology”, 2th Ed., Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997
Câteva reviste de imunologie:

Annual Reviews in Immunology Immunological Reviews J. Clin. Immunology
Adv. Immunology Immunology Today J. Experimental Medicine
Current Opinion in Immunology Int. Rev. Immunology Seminars in Immunology
Clin. Immunol. Immunopathol. J. Immunology Crit. Rev. Oral Biol. Med.,
J. Clin. Periodontal. J. Periodont. Res.
J. Dental. Res.,

Curs de Imunologie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs de Imunologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

ADRIANA BUJOR, doctorand, medic specialist Alergologie şi Imunologie clinică, asistent

1. NOŢIUNI ELEMENTARE DE IMUNOLOGIE (Victor Cristea, Monica Crişan)........................................................8

2. ORGANELE LIMFOIDE (Victor Cristea, Monica Crişan)........................................................................................20

3. ANTIGENELE (Claudia Burz, Victor Cristea, Monica Crişan).................................................................................28

4. ANTICORPI – IMUNOGLOBULINE (Victor Cristea, Monica Crişan).....................................................................36

5. ELEMENTE CELULARE ALE IMUNITĂŢII SPECIFICE (Danile Muti, Victor Cristea).........................................49

6. COMPLEXUL MAJOR DE HISTOCOMPATIBILITATE (Victor Cristea, Monica Crişan, Nicolae Miron)..............61

7. SISTEMUL COMPLEMENT (Victor Cristea, Monica Crişan, Nadia Gherman).......................................................71

8. MEDIATORI MOLECULARI AI RĂSPUNSULUI IMUN (Victor Cristea, Monica Crişan)......................................80

9. STRUCTURI DE MEMBRANĂ CU ROL IMUNOLOGIC (Victor Cristea, Monica Crişan).....................................94

10. FAZELE RĂSPUNSULUI IMUN ŞI COOPERAREA DINTRE CELULELE IMPLICATE

11. EVALUAREA IMUNOLOGICĂ ŞI ALERGOLOGICĂ (Danile Muti, Victor Cristea).............................................125

12. IMUNODEFICIENŢELE (Victor Cristea, Monica Crişan, Nicolae Miron)...........................................................142

13. REACŢII DE HIPERSENSIBILITATE (Victor Cristea, Monica Crişan, Diana Deleanu)......................................161

14. BOLI AUTOIMUNE (Victor Cristea, Monica Crişan, Adriana Bujor)...................................................................175

15. IMUNOLOGIA TUMORILOR (Victor Cristea, Monica Crişan, Ioana Neagoe)....................................................187

16. IMUNITATEA DE TRANSPLANT (Victor Cristea, Monica Crisan, Nicolae Miron)..............................................200

17. IMUNOTERAPIA SPECIFICĂ (Victor Cristea, Monica Crişan, Diana Deleanu).................................................213

ANEXA I - MARKERI CLASE DE DIFERENŢIERE......................................................................................................240

Această carte se adreseaza cu precadere studenţilor de la facultatea de medicină

HSP: Proteina/proteine de şoc termic

Ts: limfocit T supresor

1. NOŢIUNI ELEMENTARE DE IMUNOLOGIE

1.1. Rezistenţa naturală / imunitatea nespecifică

Agresori exogeni: Agresori endogeni:

1.1.1. Factori celulari

1.1.1.1. Polimorfonuclearele neutrofile

1.1.1.3. Bazofilele şi mastocitele

intervin în principal în şocul anafilactic (heparină, histamină, factori chemotactici, produşi de

Tabelul 1-2. Conţinutul granulelor din citoplasma eozinofilelor.

Enzima din granulă Funcţia

1.1.1.4. Trombocitele (plachetele)

1.1.2. Factorii umorali

Tabelul 1-3. Factorii umorali de apărare de la nivelul epiteliilor.

În concluzie: factorii celulari şi umorali ai imunităţii nespecifice reprezintă prima linie de

1.1.3. Factorii pasivi (tisulari)

 Pielea se opune pătrunderii microorganismelor, în cazul în care nu prezintă soluţii de

 Proteazele din tractul gastrointestinal. Au efecte anti-bacteriene prin degradarea

1.2. Imunitatea dobândită/câştigată (specifică)

1.2.1. Imunitatea activă

1.2.2. Imunitatea pasivă

1.3. Toleranţa imunologică

1.3.1. Toleranţa naturală

1.3.2. Toleranţa dobândită

2.1. Organele limfoide primare

Distrugerea elementelor non-proprii - virusuri, bacterii, celule anormale sau molecule

2.1. Organele limfoide primare

Figura 2-2. Organele limfoide primare şi secundare

2.1.1. Măduva osoasă

2.2. Organele limfoide secundare (periferice)

2.2.1. Ganglionii limfatici

Ganglionii limfatici conţin trei categorii principale de celule:

Pe lângă limfocite, în pulpa albă se găsesc macrofage şi celule dendritice, precum şi

2.2.4. Plăcile Peyer

3.1. Noţiunea de antigen (Ag)

3.1. Noţiunea de antigen (Ag)

3.2. Condiţiile ca o moleculă să fie antigenică

3.2.1. Condiţiile dependente de molecula de antigen

3.2.2. Condiţiile dependente de organism

Tabelul 3-3. Condiţiile care influenţează imunogenitatea.

3.3. Organizarea structurală a moleculei de antigen

Figura 3-1. Diferenţele între epitopii secvenţiali şi cei conformaţionali.