UNIVERSITATEA DE STAT DE EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT

Facultatea _______________________________________________________
Catedra _________________________________________________________

FORMULAR
de evaluare a tezei de licenţă/master, pregătite sub îndrumarea conducătorului şi
consultantului ştiinţific
a studentului(ei)
_____________________________________________________________
Specialitatea
________________________________________________________________
Titlul tezei
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Conducător ştiinţific
_________________________________________________________
Consultant ştiinţific
__________________________________________________________
Tabelul 1. Barem de evaluare
Nr. Nr. de puncte
acumulate Decizia Nota
crt.
Teza de licenţă se apreciază cu calificativul
1 51- 60 „excelent”, dacă nu sunt obiecţii, sau dacă există unele
obiecţii nesemnificative 9 - 10
Teza de licenţă se apreciază cu calificativul „bine”,
2 31 - 50 dacă sunt unele obiecţii neprincipiale cu caracter
metodic, care urmează a fi lichidate 7-8
Teza de licenţă se apreciază cu calificativul
„satisfăcător”, dacă necesită îmbunătăţire şi
3 21 - 30
modificări substanţiale de structură, de conţinut (cu
însemnări obligatorii despre aceasta). 5-6
Teza de licenţă se apreciază cu calificativul
„nesatisfăcător”, dacă nu corespunde cerinţelor
4 11 - 20
privind structura şi conţinutul şi necesită modificare
1-4
completă. Teza va fi susţinută repetat la catedră.

Propunerile catedrei privind perfecţionarea lucrărilor de licenţă după expirarea unui an

(succint)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Tabelul 2.
Numărul de puncte
10 8 5 2
1. Concordanţa dintre tema tezei de licenţă, conţinutul ei şi specialitatea aleasă
Susţinerea la: deplină în mare măsură parţială nu corespunde
catedră
examen
2. Concordanţa dintre metodologia cercetării şi conţinutul tezei (pe capitole)
deplină adecvată scopului generală, fără neadecvată
concretizări
catedră
examen
3. Prezentarea materialului studiat în lucrare
analitico-sintetică şi
analitico-sintetică doar sintetică pur teoretică
experimentală
catedră
examen
4. Selectarea şi analiza surselor bibliografice, interpretarea critică a acestora de
către autor
generală, fără
bună suficientă nesatisfăcătoare
concretizări
catedră
examen
5. Expunerea şi argumentarea concluziilor şi recomandărilor
expuse fără
expuse bine expuse suficient expuse insuficient
concretizări
catedră
examen
6. Corectitudinea prezentării textului lucrării şi a materialului intuitiv (tabele,
scheme, grafice)
absolut corect în general, corect parţial incorect număr mare de erori
catedră
examen
Suma punctelor
acumulate la
catedră
Suma punctelor
acumulate la
examen

Numărul total de puncte Numărul total de puncte

acumulate la catedră ___________ acumulate la examen ___________

Nota _________________ Nota _______________

Şeful catedrei ____________________ Preşedintele comisiei de evaluare
______________
Data _______________________ Data ______________________

2
 CUPRINS
1. Introducere
Capitolul I. Fundamentarea teoretică privind Hidrocefalia și a tulburărilor survenite
asupra coordonării și echilibrului în urma afecțiunii
1.1 Definirea conceptului de Hidrocefalie
1.2 Clasificarea, cauzele, simptomele și diagnosticul Hidrocefaliei
1.3 Generalități
Capitolul II. Organizarea și desfășurarea cercetării
2.1 Metodologia cercetării
2.2 Analiza rezultatelor
Capitolul III. Demonstrarea și argumentarea programului de recuperare a coordonării
și echilibrului la adolescenții cu Hidrocefalie
3.1 Programul complex de recuperare
3.1 Rezultatele obținute
Concluzii
Bibliografie
Anexe

3
 INTRODUCERE
Actualitatea temei
Hidrocefalia se referă uneori la o "afecțiune latentă sau se mai poate de spus și invizibilă" -
deoarece handicapul nu este vizibil la moment. Mulți copii cu hidrocefalie arată "normal". Sub
un exterior aparent tipic, totuși, organismul suferă potențiale probleme fizice, emoționale și
intelectuale. Oricum sunt mulți copii care hidrocefalie se evidențiază la vîrsta foarte fragedă.
Cele mai frecvente dintre acestea sunt incapacitate de învățare, abilități sociale nedezvoltate și
pierderea unui anumit grad de efectuare a motricității fine și grosiere.
Mulți copii , chiar și adolescenți cu hidrocefalie suferă de la o vîrstă fragedă experiențe cum
ar fi: multiple intervenții chirurgicale, staționarea frecventă în spital, reabilitarea îndelungată și
nenumăratele vizite la medic. Ulterioară integrare în societate sau integrarea pentru prima dată ,
pas cu pas în societate a fost ,este și poate fi extra provocare, deoarece este înfricoșător atît
pentru copil, adolescent cu hidrocefalie dar și pentru colegii săi, oamenii din jur care de multe ori
nu știu cum să-și exprime propriile sentimente față de aceste persoane cu dizabilități, astfel
provoaca o respingere de la egal, la singurătate și la izolare.
Copiii, adolescenții cu hidrocefalie sunt deseori caracterizați ca și persoane foarte
comunicabile, amabile, prietenoase și pozitive. Totuși această sociabilitate și
inteligența poate demasca unele probleme mai profunde. Deși sunt foarte comunicabili,
conversația cu ei are o puțină adâncime în gînduri Pot avea prieteni mai tineri ca ei dar care
sunt la un nivel de inteligență mai mare decît a copiilor sau adolecenților cu hidrocefalie.
Cum am afirmat anterior referitor la o ,, afecțiune latentă sau ascunsă,, , deseori chiar și
părinții, educatorii sau profesorii pot sa nu-și dea seama despre dizabilitatea copilului
,adolescentului, deoarece nu sunt prea evidente la vîrsta timpurie. Adică manifestările copilului
ce este legat de comportament , nu înseamna o stare proastă de educare a copilului ci dimpotriva
pot fi manifestări ale infirmităților, incapacităților de învățare. Nedorința sau nestrăduința
copilului,adolescentului , duce pentru el o luptă grea pentru a ține pasul. Oricum dacă vorbim din
aspect psihologic sau kinetoterapeutic scopul este nu să lucreze mai mult sau să fie supus la
greutăți mai mare, scopul principal este de a învăța cum să lucreze corect pentru a-și menține,
păstra și ameliorara cunoștiințele și abilitățile.
Copiii cu hidrocefalie sunt permanent afectați de factorii de risc cum ar fi - problemele
medicale recurente, incapacităților de învățare și ce de tip social și emoțional. Odată cu
dezvlatarea lor pot aparea probleme la nivel fizic, psihologic și problemele de tip neurologice.
Asfel orice abilitate, cunoștiință primită trebuie menținută și ulterior dezavoltată. Această
dizabilitate provoacă sau duce la apariția a multor altor tulburări cum ar fi cele de: coordanare,

4
mers ulterior și echilibrul, așa că orice intervenție timpurie cum ar fi efectuarea ședințelor de
kinetoterapie ca exemplu, pot scăadea considerabil apariția cît și instalarea acestor tulburări,
oferind copiulului sau adolescentului o viață mai ușoară din acest punct de vedere.(1)
Hidrocefalia este una din cele mai complicate şi severe afecţiuni cerebrale ale sugarului.
Incidenţa hidrocefaliei în populaţia generală este de 1-1,5 %, iar pentru hidrocefaliile congenitale
este de 0,2-3,5/1000 naşteri. Aproximativ unul din fiecare 500 de copii născuţi în Statele Unite
are hidocefalie şi aproximativ jumătate din aceste cazuri implică H.C. congenitală. Prevalenţa
generală a H.C. în Statele Unite este de 0.5%. Severitatea hidrocefaliei depinde de mai mulţi
factori, inclusiv vârsta la care a apărut şi modul în care a progresat. În cazurile avansate de boală
datorită leziunilor creierului, este mult mai probabil că copilul va rămâne cu handicap sechelar
neurologic. În cazurile mai puţin grave şi care beneficiază de tratament adecvat, evoluţia va fi
mai puţin drastică. Copiii cu hidrocefalie congenitală prezintă leziuni permanente ale creierului.
Schimbările majore constatate la aceştia sunt: dereglări de atenţie, autism, dificultăţi de învăţare,
probleme fizice de coordonare, scăderea memoriei, dereglări de vorbire, de vedere, tulburări
sfincteriene, etc(2)
În Marea Britanie la 10000 de naşteri se nasc 6,46 copii cu hidrocefalie (University of Ulster,
2003). Incidenţa hidrocefaliei idiopatice în Statele Unite ale Americii este de aproximativ 1 la
105263 sau 0.09% sau 2584 pacienţi. Pînă în prezent nu exista date precise despre incidenţa
hidrocefaliei secundare, procentul ei fiind foarte diferit în funcţie de patologia de bază, cît şi în
dependenţă de nivelul economic, de trai etc. ale diferitor ţări. Datele următoare prezintă statistica
spitalicească din Marea Britanie în cazul hidrocefaliei: (HospitalEpisodeStatistics, Department
ofHealth, England, 2002-2003):
-anual 0,02% (2583) din cazurile consultate sunt pacienţi cu hidrocefalie
-82% din cazurile consultate necesită spitalizare
-54% din pacienţii consultaţi sunt bărbaţi, iar 46% - femei
-3 8% din cazurile consultate necesită internare de urgenţă
-durata medie de spitaizare în cazul hidrocefaliei este de 14,8 zile
-vârsta medie a pacienţilor spitalizaţi cu hidrocefalie este de 43 ani
-29% din pacienţii spitalizaţi au vârsta cuprinsă între 15-59 ani
-22% din pacienţii consultaţi au vârsta mai mare de 75 ani;
-0,052% (27037) zile pat în Marea Britanie revin hidrocefaliei;
-0,006% (705) din cazurile consultate constituie hidrocefaliile congenitale;
Vîrsta medie a pacienţilor spitalizaţi cu hidrocefalie congenitală este de 9 ani.

5
 Conform datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii la 2000 de naşteri 1 copil se naşte cu
hidrocefalie. Mai mult de 50% din hidrocefalii sunt congenitale, iar circa 75% din copii cu
hidrocefalie vor suferi de careva deficite motorii. În ultimii 25 ani rata mortalităţii a scăzut de la
54% la 5%; dizabilităţile intelectuale au scăzut de la 62% la 30% (Hydrocephalus Foundation,
2004). În concluzie, în Republica Moldova anual ar putea fi depistaţi circa 32 pacienţi adulţi cu
hidrocefalie idiopatică (în datele prezentate nu sunt incluşi pacienţii cu hidrocefalie secundară).
Datele crescînd din an în an.(3)
Astfel actualitatea problemei este dictată de faptul ca hidrocefalia rămâne a fi o problemă
dificilă , boala fiind progresivă, ireversibilă, deseori îmbracă o malignitate evolutivă trenantă,
adesea imprevizibilă, care dezvoltă complicaţii severe şi care la rândul lor, pot condiţiona
apariţia deficitelor neurologice majore şi invalidizare de grad înalt. Nediagnosticată şi netratată
la timp, hidrocefalia induce distrugeri severe ale creierului, urmate de o deteriorare neurologică
şi psihomotorie severă şi care ameninţă viaţa copilului.(2)
Scopul educării şi reeducării echilibrului, coordonării, creşterea forţei, şi rezistenţe, presupune o
integrarea mai ușoară în societate în primul rînd, dar și cel de a ajuta copilulul, adolescentului să
devină pe cît maximal de posibil independent.
Ipoteza. Se presupune că, utilizare tehnicilor și metodelor kinetoterapeutice vor duce la
îmbunătățirea coordonării și echilibrului la adolescenții cu Hidrocefalie.
Scopul cercetării îl constituie perfecţionarea şi structurarea procesului de educare și reducare
a coordonării și echilibrului adolescenților cu Hidrocefalie.
Pentru atingerea scopului propus, au fost stabilite următoarele obiective:
1) Studierea teoriei şi practicii conţinutului procesului de recuperare adolesenților cu
Hidrocefalie.
2) Aprecierea eficienţei procesului de educare și reedeucare a coordonării și
echilibrului la adolscenții cu Hidrocefalie.
3) Verificarea experimentală a programei propuse, care vizează educarea și
reeducarea coordonării și echilibrului la adolecenții cu Hidrocefalie.
Importanţa practică.
Rezultatele cercetării oferă material pentru educarea și reeducarea coordonării și a echilibrului
atît static cît și dinamic a adolscenților ,copiilor care sufera de Hidrocefalie.

6
 CAPITOLUL I. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ PRIVIND HIDROCEFALIA ȘI
A TULBURĂRILOR SURVENITE ASUPRA COORDONĂRII ȘI ECHILIBRULUI
ÎN URMA AFECȚIUNII

1.1 Definirea conceptului de Hidrocefalie

Hidrocefalia este acumularea anormală de lichid cefalorahidian (LCR) în cavitățile creierului

determinată de anomalii de circulație sau de reabsorbție sau, mai rar, datorită unei produceri
excesive de lichid cefalorahidian.

Termenul „hidrocefalie” provine din două cuvinte grecești care înseamnă „apă în cap”. De
fapt, „apa” este LCR, un lichid clar care este produs în permanență în cavitățile, sau ventriculii,
din interiorul creierului. El trece de la un ventricul la celălalt (patru la număr) prin căi înguste,
apoi circulă în jurul suprafeței creierului – o parte din el merge de asemenea și în măduva
spinării – și este absorbit înapoi în circuitul sanguin. Absorbția are loc prin vene specializate din
interiorul craniului care au o suprafață asemănătoare unei site. Deși mult mai lentă decât
circulația sângelui, circulația LCR necesită producerea, circulația și reabsorbția sa în mod
constant. Hidrocefalia poate apărea fie când se produce o cantitate prea mare de LCR (foarte rar),
fie când acesta este împiedicat să circule sau să fie reabsorbit – cauzele cele mai des întâlnite.
Deoarece în aceste circumstanțe LCR este produs în permanență în cavitățile cerebrale însă nu
poate ieși din acestea, el se acumulează și duce la creșterea presiunii din interiorul creierului.
Ventriculii se dilată, iar țesutul cranian este comprimat. Oasele craniului la nou-născuți și sugari
nu sunt unite ca în cealaltă parte a vieții, iar presiunea determină creașterea dimensiunilor
craniului. Totuși este important să precizăm că hidrocefalia poate apare și la copii mai mari sau
la adulți, când oasele capului sunt fixate și capul nu poate crește în dimensiuni(4)

După Mori et al. (1995) :

Hidrocefalia este o entitate clinică în care modificarea circulaţiei LCR provoacă acumularea
lui în sistemul ventricular, ce are ca rezultat dilatarea progresivă a ventriculelor

Astfel Safta Radu aduce o caracterizare a acestei fiind o entitate nozologică ce se

caracterizează prin 3 factori: presiune intracraniană crescută, volum crescut de LCR şi dilatarea
spaţiilor lichidiene. Din afirmațiile sale și din noțiunea data de Mori , Safta Radu afirmă ca
anume această noțiune este cea mai acceptată și definește Hidrocefalia din punct de vedere
fiziopatologic

7
 Astfel de-a lungul timpului s-au încercat și se încerc și pînă în prezent metode de tratament al
acestei afecțiuni dar totuși pînă la moment singura si cea mai sigură terapie în tratamentul
hidrocefaliei a fost şi este chirurgia.

Puncţia ventriculară utilizată în secolul XVIII aproape întotdeauna conducea la deces.

Rahicenteza în tratamentul hidrocefaliei a fost pentru prima dată descrisă de către Quincke în
1891 . Această metodă se utilizează până în present nu numai ca metodă de diagnostic, ci şi în
managementul temporar al hidrocefaliei.
La sfârşitul secolului XIX se utiliza metoda de drenaj închis. Lichidul cefalorahidian (LCR)
se drena, de obicei, în spaţiul subcutanat sau subdural. În acest scop Miculicz utiliza un tub de
sticlă, iar alţi chirurgi foloseau tuburi din aur, fire împletite din argint, cauciuc, catgut ş.a. . Payr
în 1909 pentru prima dată a drenat LCR în sistemul vascular. Autorul plasa autovena sau vena de
la donor în sinusul sagital .
Studiile elementare ale lui Ernst Axel Key (1832-1901) şi Magnus Gustav Retzius (1842-
1919) din 1875 au clarificat bazele fiziologiei sintezei, circulaţiei şi resorbţiei lichidului
cefalorahidian şi chirurgicală era foarte complicată şi 24 din 25 de pacienţi operaţi de către
Dandy au decedat . Prin eforturile sale de a reduce rata enormă a mortalităţii, Dandy a încercat
recanalizarea apeductului prin efectuarea ventriculostomiei deschise posterioare .
Metoda menţionată a fost utilizată şi de către urologul Victor L’Espinasse din Chicago. În 1904
L’Espinasse cu ajutorul cistoscopului a coagulat plexul coroid la 2 copii cu hidrocefalie. Un
copil a decedat imediat după intervenţie, iar celălalt cu 5 ani mai târziu .
Ulterior, Dandy a îmbunătăţit această metodă şi a formulat noţiunea de ventriculoscop şi
ventriculoscopie. În raportul său la Societatea Medicală Johns Hopkins el a prezentat 2 cazuri de
ventriculoscopie, care a fost folosită ca metodă de diagnostic. De asemenea, autorul a descris
anatomia topografică a ventriculului lateral, localizarea foramenului interventricular (Monro), a
septului interventricular şi a plexului coroid . Mai târziu, Dandy a publicat un caz de
ventriculostomie prin abord transtemporal la un pacient cu hidrocefalie. Postoperator la pacient
s-a dezvoltat o hemipareză uşoară. Pacientul a decedat la 66 de ani fără d eficit mintal, iar la
necropsie a fost depistat higrom subdural contralateral şi hematom subdural cronic .
În 1923 Temple Fay şi Francis Grant au publicat experienţa lor în ventriculoscopie, iar
concluziile lor sunt valabile şi pentru neuroendoscopia modernă:
 în cazul hidrocefaliei este posibilă fotografierea intraventriculară şi ventriculoscopia.

 intervenţia are valoare diagnostică în inspectarea directă a cavităţii ventriculare şi

localizarea proceselor intraventriculare care cauzează deformităţi ale sistemului
ventricular.
8
  procedura efectuată conform regulamentului neuroendoscopic stabilit nu provoacă sau
provoacă o reacţie minoră.

La 6 februarie 1923 William Jason Mixter a efectuat prima ventriculocisternostomie

endoscopică (VCS) la un copil cu hidrocefalie congenitală [150]. Intervenţia a fost efectuată cu
uretroscopul, iar planşeul ventriculului III a fost perforat cu o sondă flexibilă. Intervenţia nu a
avut complicaţii şi Mixter a propus VCS ca metodă opţională pentru tratamentul hidrocefaliei
ocluzive. În 1935 Mixter a fost urmat de către Lohn E. Scarff din Departamentul de
Neurochirurgie a Universităţii Columbia, New York [191].
În acea perioadă, ca metodă alternativă de tratament era rezecţia endoscopică a plexului
coroid. La 17 aprilie 1934 la Societatea Neurologilor şi Psihiatrilor din Boston Tracy J. Putnam a
propus tehnica de coagulare endoscopică a plexului coroid şi a elaborat un endoscop special
pentru această metodă . Procedura era efectuată în 5-20 minute şi consta în coagularea ambilor
plexuri coroidale din ventriculii laterali. Putnam a calificat procedura efectuată la 7 copii ca fiind
încurăjătoare. În 1936 Scarff a publicat experienţa sa în plexectomia endoscopică .
Pentru a menţine constantă presiunea intraventriculară autorul utiliza un sistem de lavaj
continuu cu soluţie salină. Din 20 copii operaţi endoscopic prin această metodă 3 au decedat
imediat după intervenţie, 7 au suprtaveţuit, însă fără o scădere a presiunii intraventriculare, iar la
10 copii s -a determinat o scădere permanentă a presiunii intracraniene .
Torkildsen a introdus metoda de drenaj intracranian a LCR, utilizând un tub de cauciuc care
se plasa în ventriculul lateral şi în cisterna magna . Totuşi, 6 pacienţi din 13 care au fost operaţi
prin această metodă au decedat. Ulterior, alţi autori au publicat date unde rata de mortalitate a
fost mult mai mică .
Tehnicile de şuntare au devenit foarte populare în anii 50 ai secolului XX, deoarece tehnica
endoscopică se solda cu o rată înaltă de morbiditate şi mortalitate. În 1949 şi 1956 Matson a
publicat experienţa sa în şuntarea ventriculoureterală şi lomboureterală . Deşi nu a fost nici un
caz de mortalitate postoperatorie, procedura necesita efectuarea nefrectomiei. Complicaţiile, atât
obstructive, cât şi infecţioase, precum şi predispoziţia pacienţilor la dehidratare şi disbalans
electrolitic, au limitat această procedură şi au dictat folosirea metodelor de drenare abdominală şi
atrială.
În anul 1948 Ingraham şi Matson au implantat primul cateter ventricular cu valvă magnetică .
În 1951 Nulsen şi Spitz au raportat utilizarea cu succes a metodei de şuntare

ventriculojugulară cu sistem cu valvă .

Şuntarea ventriculoatrială a devenit o practică standard în anii 60 ai secolului XX. În anul

9
 1967 Ames a raportat o serie mare de pacienţi trataţi prin şuntare ventriculoperitoneală .
Începând cu anii 70 şunturile ventriculoperitoneale (VP) au început să fie utilizate pretutindeni.
Necătând la toate avantajele tehnologiilor noi, până în present nu există un şunt ideal, iar
complicaţiile şuntării rămân o problemă majoră în managementul hidrocefaliei .
În anii 80 şi 90 conceptul de neurochirurgie minimal invazivă a reînnoit interesul pentru tehnica
endoscopică. De atunci au fost stabilite numeroase indicaţii pentru intervenţiile
neuroendoscopice, descrise detaliat de Duffner et al. (3)

Hakim și Adams (1965) au oferit ipoteza “presei hidraulice”, pentru a explica lărgirea
ventriculilor. Ei au precizat că procesul începe cu o perioadă inițială de presiune intraventriculară
crescută, ce duce la dilatarea ventriculară. După ce presiunea revine la normal, pulsația LCR-ului
acționează asupra unei suprafețe mai mari de la nivelul pereților ventriculari, ca o forță de
apăsare crescută. Nu există date certe, dar se estimează că aproximativ 30% din acești pacienți au
un istoric semnificativ în ceea ce privește traumatismul cranian. Acesta trebuie să fi avut o
severitate suficientă, incluzând pierderea conștienței, pentru a fi considerat ca și factor cauzator.
HPN se dezvoltă în faza cronică a TCC, în săptămâni, uneori luni după impactul originar. Dintre
cazurile de HPN, doar 10- 20% devin simptomatice. Deoarece tabloul clinic este adesea asociat
cu procesul de îmbătrânire și cum majoritatea pacienților cu hidrocefalie cu presiune normală au
vârsta peste 60 de ani, aceștia presupun că trebuie să se adapteze acestor modificări.(5) Astfel,
simptomele pot debuta cu luni sau chiar ani înainte ca pacientul să consulte un medic.
Simptomele hidrocefaliei cu presiune normală progresează în timp.(6) Ritmul de evoluție este
variabil și adesea se însoțește de o criză de pierderea conștienței, care aduce pacientul la medic.

1.2 Clasificarea, cauzele, simptomele și diagnosticul Hidrocefaliei

Clasificarea după caracterul funțional

1- Hidrocefalia congenitală- interesează majoritar cazuistica pediatrică în diferite afecțiuni ca :

Malformația Arnold- Chiari tip I și II, stenoza primară de apeduct Sylvius , malformația Dandy-
Walker și atrezia foramenelor Luska și Magendie. La adult este un stigmat al copilăriei.
2- Hidrocefalia dobîndită are factori etiologici diverși:

a- Infecțiosi- meningite purulente, inclusiv TBC și parazitare (cisticercoză)

b- Post Hemoragii subarahnoidiene sau intraventriculare

c- Procese expansive, tumorale și netumorale

10
d- Postoperator după ablarea tumorilor din fosa posterioară

e- Tumori Spinale cu hidrocefalie secundară

Clasificarea după criteriul imagistic

- C T și IRM stabilesc caracterul activ sau cronic al hidrocefaliei

- Decompensarea poate fi evaluată pe baza următoarelor criterii imagistice:

- * Aprecierea dilatației ventriculare și evaluarea spațiilor subarahnoidiene- cisternele bazale ,

văile sylviene, șanțurile convexității și fisura interemisferică

3- Măsurarea indexului bifrontal:

 Distanța dintre coarnele frontale(FH)/ Distanța dintre cele două tablii interne(ID)

 Valori peste 50% arată evoluția spre decompensare

4- Indexul Evans are semnificație ca și cel bifrontal și constă în raportul dintre largirea
coarnelor frontale (FH) și diametrul biparietal maxim (PD). Raportul peste 30% este sugestiv
pentru o hidrocefalie activă.

Clasificarea după criteriul clinic

Se pot determina patru categorii distincte:

11
 Hidrocefalia Acută
 Hidrocefalia Cronică

 Hidrocefalia cu presiune normală

 Hidrocefalia Captivă ( Arrested Hydrocephalus)

După presiunea intracraniană și rezistența la curgere a LCS există hidrocefalie cu presiune

crescută sau cu presiune normală și respectiv cu rezistență la scurgerea LCS crescută sau
normală.

Hidrocefalia cu presiune crescută

 Cuprinde forma acută cît și cea cronică a hidrocefaliei adultului. Clinica depinde de : viteza
de evoluție, cauza, localizarea și intinderea factorului lezional.
 În formă acuta gradientul de presiune dintre ventricului și suprafața cortexului este crescut
(ICP mai mare de 15 mm Hg), ca urmare apare riscul de herniere a structurilor cerebrale.

 Se instalează progresiv cefaleea , tulburări de vedere și diplopia. Apar semne de focar

cerebeloase sau de un trunchi cerebral ,edemul papilar și defecte de cîmp vizual devin evidente.

 Fluxul sangvin cerebreal măsurat prin PET cu 18- fluoro-dexozi-glucoză este scăzut
semnificativ în aria periventriculară, iar la pacienți cu dementa severp sau în comă, este prăbușit
global.

 Monitorizarea presiunii intracraniene este utilă în alegerea conduitei terapeutice, însă în

forma acută procedeul nu este necesar dacă dispunem de CT sau IRM.

 Drenajul ventricular extern poate fi instituit ănaintea completării investigațiilor pentru

ameliorarea tabloului clinic. Dacă CT nu evidențiază o leziune obstructivă și PIC este mai mare
de 15 mmHg, se recomandă șunțul.

 Principiile tratamentului hidrocefaliei cu o presiune crescută- Gjerris și Colab- 1989

- Pacientul cu semne clinice de hidrocefalie cu o presiune crescută va efectua CT cerebral.

- Examinarea CT perminte evidențierea caracterului obstructiv sau nu, al hidrocefaliei.

12
 - Hidrocefalia obstructivă are indicațiile de șunț

- În absența leziunii obstructive se va efectua IRM și se va opta pentru ventriculostomie.

Hidrocefalia cronică are semne de acompaniament:

- Tulburări psihice: dezinteres, apatie. Tulburări de memorie, inatenție, alterarea dispoziției.

- Crize comițiale generalizate, cauzate de perturbarea fluxului CLS

- Tulburări endocrine- hipopituitarism- cauzat de distensia ventriculului III

- Sindrom piramidal bilateral- prin întinderea căilor piramidale cauzată de dilatarea ventriculară

- Scăderea acuității vizuale pînă la cecitate, prin staza papilară prelungită

Decompensarea fatală a unei hidrocefalii după o suferință cronică, veche sau o obstrucție brutală
este relevată de :

- Tulburări de tonus muscular- de la poziția de ceremonie- pînă la opistotonus

- Tulburări de conștineță de la obnubilare pînă la comă

- Tulburări vegetative cu modificări de ritm respirator și cardiac și tulburări de termoreglare

( hipertermie)

a) b) c)

13
 (a- Hidrocefalie după menigită TBC, b- Hidrocefalie acută in evolușie după Mav, c Hidrocefalie
după hemoragie)

Hidrocefalia cu presiune normală

 A fost descrisă de Hakim și Adams în 1965 , forma fiind considerată idiopatică

 Are etiologie diversă : post hemoragie subarhnoidiană postraumatică, după intvenții
chirurgicale pe fosa posterioară, stenoză de apeduct Sylvius, boală Alzheimer.

 In 60% din cazuri cauza nu poate fi indentificată

 Este caracterizată de: tulburări de mers , demență progresivă, tulburări sfinctiriene-

predominant urinare. Această triadă se întîlnește și în demența vasculară, dar examenul CT care
arată hidrocefalie, transează diagnosticul.

 Există forme clinice la care triada Hakim este incompletă

 Tulburările de mers și ortostatice sunt cele mai frecvente: căderi, mers cu paci mici,
nesiguranță, instabilitate cu lărgirea bazei de suținere, retropulsie, schimbarea direcției de mers
prin mișcări lente și descompuse- Ataxia Mersului

 Tulburările de vorbire cuprind: vorbire sacadată, lentă, vocea slabă, stinsă

 Tulburări extrapiramidale

 Mutismul akinetic este forma finală și cea mai gravă a tulburărilor motorii

 Afectarea funcțiilor mentale cuprinde: tulburări de memorie, alterarea capacității de

învănțare, dezorientarea temporală

 Tulburările psihice sunt clasic încadrate în depresie

 Asocierea acestor manifestari psihice și intelectuale conturează în hidrocefalie simptome des

întîlnite ca: abulie, apatie, dezinteres, izolare de anturaj, indiferență, lipsă de inițiativă

 Tulburările sfinctiriene se limitează în generaș la micțiune și cuprind: polakiurie, apoi,

urgențe sfinctiriene, faza în care pacientul consultă frecvent un urolog. Apoi apare incontinența
urinară diurnă sau nocturnă, asociată rar cu incontineța urinară

14
 Crizele epileptice- sunt explicate de tulburări de ritm veghe-somn și de pertubările în fluxul
LCS

 Cefaleea- este cauzată de variațiile presiunii intracraniene

 Tulburările endocrine sunt explicate prin dezechilibrul hipotalamo-hipofizar,cauzat de

dilatarea ventriculului III- diabet insipid

 Fistula nazală a LCS- poate apare prin erodarea bazei craniului sub efectul hipertensiunii
intracraniene

 Explorarile imagistice arata dimensiunea Hidrocefaliei, ICP este mai mic de 15mmHg, iar
gradientul de presiune între ventriculi și spatiul subarahnoidian este foarte scăzut

 Diagnosticul diferențial include: atrofia rezistenței la scurgere a LCS sunt critice în stabilirea
indicației de șunț sau de vemtriculostomie.

Hidrocefalia Captivă

 Este denumită și hidrocefalie compensată

 La adult apare mai frecvent dupa exereza tumorilor cerebrale sau după o hemoragie
subarahnoidiană

 În evoluție gradientul de presiuine dintre ventriculi și suprafața cortexului s-a normalizat

 Clinic nu apar simptome sau semne ale unei hidrocefalii evolutive

 Pacientul trebuie avizat asupra semnelor de decompensare: cefalee,vărsături,ataxie, tulburări

de vedere. Se impune supravegherea periodică

 Dacă dimensiunea ventriculilor este stabilă, nu sunt necesare alte investigații.

Cauzele Hidrocefaliei

Dacă vorbim de cauze aici putem sa le clasificăm dupa aspectul sau categoria de vîrsta și
anume:

Hidrocefalia la făt :

15
-Stenoze apeductale de origine genetică sau dobândită
-Sindrom Dandy-Walker și malformații înrudite
-Mielomeningocel
-Enfefalocel
-Holoprozencefalie
-Agenezie de corp calos
-Anomalii cromozomiale și sindroame cu malformații multiple
-Hemoragie prenatală
-Infecții prenatale (TORCH)
-Tumori prenatale.

Hidrocefalia la sugar :
- Mielomeningocel
- Stenoză apeductală și infecții prenatale
- Hemoragie intracraniană perinatală în special hemoragie peri/intraventriculară
- Meningită purulentă
- Tumori și chiste
- Anevrism al venei Galen și anomalii vasculare
- Mucopolizaharidoze (Sd. Hurler).

Cele mai frecvente cauze ale hidrocefaliilor la copilul sub 2 ani sunt următoarele:
- Malformațiile: Chiari tip II
- Stenoza apeductală
- Dandy-Walker
- Walker-Warburg,
- Agenezia de corp calos, a genezia granulațiilor pachioni sau a vililor arahnoidieni.
- Tumori: congenitale, craniofaringiom, gliom de nerv optic, tumori
apeductale, leucemie/gliomatoză meningeală, sd. Hurler (mucopolizaharidoză).
- Chiste ale meningelor
- Hemoragii: faza acută= cheag ce obstruează căile de scurgere ale LCR, tardiv= adeziuni
meningeale, ependimită granulară.
- Infecții: bacteriene (arahnoidita adezivă), meningită chimică (chist dermoid rupt),
toxoplasmoză, fungi, virusuri.

16
- Cauze rare: anomalii venoase, hipersecreția LCR.

Hidrocefalia copilului mare:

-Manifestări tardive ale hidocefaliei sugarului

- Tumori de fosă posterioară inclusiv tumori periapeductale
- Stenoză periapeductală
- Sindrom Dandy Walker cu dezvoltare întârziată sau foarte lentă a hidrocefaliei.
- Tumori (cele mai frecvente fiind tumorile de fosă posterioară
- Stenoza congenitală a apeductului (datorată unor tumori mici periapeductale sau
-neurofibromatozei de tip I care asociază diafragme apeductale, glioză și tumori periapeductale)
- Tumori de măduva spinării (astrocitom, ependimom)
- Arahnoidită bazilară
- Meningită TBC
- Idiopatic (cauză necunoscută).
Prognosticul hidrocefaliei cu debut fetal este de obicei rezervat, producându-se în general avort
spontan sau naștere prematură. În unele centre sunt practicate operațiile de șunt intrauterin cu
prognostic incert, de aceea această metodă a fost în general abandonată. Se indică oprirea
evoluției sarcinii în cazul unei hidrocefalii cu debut foarte precoce, în cazul malformațiilor și/sau
anomaliilor cromozomiale asociate sau dacă dimensiunile ventriculare cresc foarte rapid la
măsurători ecografice repetate.

Simptomele
Simptomele sunt influențate de vîrsta pacientului, de cauza hidrocefaliei precum și de
rapiditatea cu care aceasta evoluează.
La bebelusi, simptomele includ lipsa poftei de mîncare, irascibilitate, apatie și varsaturi.
La copii și adulti, cele mai comune simptome sunt urmatoarele:
-Deterioritarea functiilor cognitive
-Dureri de cap
-Durere in zona cefei
-Varsaturi, in special in prima parte a zilei
-Vedere incetosata
-Vedere dublata
-Somnolenta

17
-Probleme de coordonare
Semnele și simptomele hidrocefaliei sunt date de creșterea presiunii intracraniene și eventual
dilatarea ventriculior cerebrali (cavități pline cu LCR în interiorul creierului).Dacă acumularea
de lichid se face încet, permițând o oarecare adaptabilitate a țesutului cerebral, pacientul poate
rămâne pentru lungi perioade fără a avea semne sau simptome clare.
Creșterea rapidă a presiunii intracraniene (sau atingerea unui prag) și eventual a dimensiunii
ventriculilor, duce la apariția rapidă a simptomelor.
Cefaleea este un simptom important. Ea poate varia în intensitate, poate fi continuă sau
intermitentă, este de obicei mai intensă dimineața si poate fi asociată cu greață și vărsături.
Pacienții prezintă deseori tulburări de personalitate și comportament cum ar fi:
-iritabilitate
-indiferență
-pierderea interesului pentru tot ce îi înconjoară
-agresivitate și impulsivitate
-tulburări de memorie
Pacienții cu hidrocefalie pot avea de asemenea și probleme cu mersul (mers greoi , cu pași
mici, instabil, cu picioarele mai depărtate decât normal), incontinența urinară care se pot adăuga
tulburărilor cognitive.
Când hidrocefalia progresează, apare afectarea conștienței, inițial pacientul fiind letargic,
adormit, iar în stadiile extreme pacientul este în coma.
Succesiunea acestor semne poate fi rapidă, în câteva ore, sau poate dura ani de zile, în funcție
de cauza declanșatoare.
Diagnosticul imagistic al Hidrocefaliei
Indiferent de forma hidrocefaliei, decompensarea acesteia poate fi diagnosticată
imagistic.Examenul CT cerebral, în afara evidențierii unei cauze tumorale a hidrocefaliei,
permite:- evaluarea dilatației ventriculare și aprecierea aspectului spațiilor subarahnoidiene.
Următorul este măsurarea indexului bifrontal și anume distanța dintre coarnele frontale- FH
(frontal horns) , raportată la distanța intracraniană, pe aceeași secțiune, între cele două tablii
interne- ID (internal diameter) . FH/ID sunt mai mari de 50% ce sugerează o hidrocefalie activă
în evoluție spre decompensare.
Aceeași semnificație o are și Indexul Evans, ce constă în raportul dintre lărgimea coarnelor
frontale FH și diametrul biparietal maxim PD. Astfel FH/PD este mai mare de 30% și este o
valoare sugestivă pentru o hidrocefalie actvă.
Examenul IRM aduce o contribuție majopră la diagnosticul complet al hidrocefaliei.

18
 Studiul IRM arată:
- hiperitensitatea zonei subependimare (T2) ca o consecință directă a rezorbției transpendimare
sau migrarea LCS
- hernierea ventricului III în șeaua turcească,
- atrofia corpului calos,
- balonizarea coarnelor frontale( Mickey Mouse ventricles) și a ventricului III
Toate aceste aspecte constituie semanel de alarmă. Examinarea IRM mai permite obținerea de
informații dinamice asupra fluxului circulator al LCS (ex. Lipsa pasajului LCS prin apeductul
Sylvius)

1.3 Generalități
Unii copii cu hidrocefalie prezintă probleme de coordonare, care se manifestă adesea în stări
de recunoaștere proprie spațială . Dacă vorbim de motricitatea fină, acestea sunt de asemenea
afectate, ceea ce prezintă dificultăți la scris, tipărit, tăierea cu foarfecele, desenatul și
participarea la o multitudine jocuri. Scrisul poate fi neuniform, cuvintele distanțate, calitatea
slabă a scrisului cît și foarte lentă. Așa că deseori chiar fiind acest adolescent într-un mediu
social, sau casnic i se va oferi un calculator pentru executarea unor anumite cerințe.
Abilități vizuale la adolscenții cu hidrocefalie sunt: dificultăți în a calcula distanța și direcția sau
organizarea unor multitudini de mișcări, adică programarea și efectuarea acestora.La fel
întîlnesc probleme în separarea informației cum ar fi evidențierea sau privirea numai la o cifrp
din mai multe cifre, sau un singur element dintr-o imagine complexă. Acest lucru poate
împiedica interepretarea sensului unei imagini, adică a înțelesului imaginii. Orientarea spațială –
tendința de a evalua dimensiunea, distanța, direcția, poziția sau cantitatea - pot fi, de asemenea,
afectate, deoarece acești adolecenți au probleme de diferențiere de stânga dreapta,sus-jos,
înainte și înapoi.

Tratamentul Hidrocefaliei adultului tînar

- Tratamentul Hidrocefaliei depinde:
1. Momentul diagnosticului
2. Etiologie
3. Vîrsta
4. Starea clinică a pacientului- în special ăn formă acută
5. Bilanțul investigațiilor complementare
- Metode terapeutice ce cuprind tratamentul

19
1. Preventiv
2. Conservativ
3. Chirurgical
Tratamentul preventiv
În cursul intervențiilor intracraniene, orice sacrificiu nejustificat al structurilor cu rol în dinamica
LCS (Cisterna Magna) trebuie evitat, iar spălarea continuă a cheagurilor din cisternele bazale și
de pe convexitate,este oblicatorie.
În hemoragiile subarahnoidiene spontane sau traumatice prin puncții lombare sau drenajul extern
al LCS, se urmărește limitarea extinderii sîngerării și consecințele acesteia:
 Spasmul vascular
 Blocajul spațiilor subarahmoidiene
 Compromiterea absorbției convexitarea LCS.

Tratamentul conservativ

Acest tratament are roladjuvant și de temporizare pînă la aplicarea tratamentului chirurgical

cu ajutorul terapiei medicamentoase și a puncțiilor spinale.
Tratamentul medicamentos
 Administrarea ACETAZOLAMIDEI (inhibitor al anhidrazei carbonice) , are efecte
favorabile în cură prelungită, predominent prin acțiunea de inhibiție a plexurilor coroide și mai
puțin prin efectul diuretic. Doza este de 25 mg/Kg/zi
 Simultan se administreaza FUROSEMID I mg/kg/zi
 Terapia diuretică și corticoterapia completează drenajul LCS
 Extragerea LCS prin puncții lombare se va efectua numai după ce investigațiile imagistice
confirmă caracterul comunicant al hidrocefalie cronice
 Măsurarea presiunii de deschidere a LCS prin metoda Queckenstedt-Stookey este obligatori
 Pacienții cu o presiune mai mare de 100 mmH2O sunt candidați pentru derivație
 Cantitatea de LCS extrasă este cuprinsă între 15-30 ml la o puncție lombară
 Drenajul lombar poate fi efectuat timp de 3-5 zile cu un cateter subarhnoidina lombar
conectat la un colector, realizînd un sistem de drenaj închis
 În decubit rezervorul este plasat la nivelul urechii, iar în poziție șezîndă sau în timpul
deplasării , este așezat la nivelul șoldului
 Funcționînd normal , în 24 de ore , se drenează aproximativ 300 ml LCS

20
 Zilnic se va efectua analiza biochimică și microbiologicp a LCS

Tratamentul chirurgical
 Nu urmărește revenirea ventriculilor la dimensiunea normală, ci recîștigarea la nivel maxim a
funcțiilor neurologice pierdute
 Actul chirurgical viseaza cauză- exereză tumorii responsabile de apariția hidrocefaliei- și
instituirea unei derivații extra sau intratecale a LCS
 Deși abandonate, se impune, din respect pentru înaintași, amintirea unor metode care își
așteaptă rezolvarea în viitor: CHOROIDOPLEXECTOMIA descrisă de Dandy în 1918 pentru
hidrocefalia comunicantă, abordul a fost asociat unei rate crescute a mortalității și pînă în
prezent,coagularea endoscopică a plexurilor coroide este utilizată cu succes
 REPERMEABILIZAREA STENOZEI DE APEDUCT SYLVIUS a fost abandonată datorită
procentului cresctu al morbidității și mortalității postoperatorii
La fel tratamentul chirurgical mai cuprinde și următoarele tehnici; Șuntul ventricular extern
controlat/ ventriculo-peritoneal/ ventriculo-cardiac/ lombo-peritoneal/ventriculo-pleural și cel
ventriculo-cisternal Torkildsen
Rolul Kineoterapiei este foarte mare deoarece are ca scop îmbunătătirea coordonării,
echilibrului și a mersului,deoarece adolscentul se confruntă cu aceste tulburări, iar nefiind
netratate, îngreleasză complet activitătile cotidiene a acestuia. Implimentarea tehnicilor și
metodelor ,cum ar fi tehnicile FNP, metodelor Bobath, Klapp etc, care nu permanent se pot
atribui direct tratamentului dizabilitățior, duc oricum la menținera unui aliniament corporal
corect, la îmbunătățirea motricităților fine și grosiere, chiar și terapia ocupațională ajută la
integrarea maximă a adolscentului în societate și efectuarea anumitor necesități fără de ajutor
celor din jur. Kinetoterapia va ajută la cum am spus formarea aliniamentului posturalș corect,
coordonării mișcărilor efecutate, a îmbunătățirii echilibrului atît în plan static și dinamic, cît și
trecerea adolscentului peste anumite temeri, cum ar fi teama de înălțime, debarasarea de a pune
mîînele ca suport în timpul mersului, adică de căutare permanent a sprijinului , de a menține
pozișia tălpilor corect, adică de a se debarasa de poziția de genu valgum, care este o consecință a
Hidrocefalie, ce din cauză prezența lichidului cefalorahidian duce la menținerea acestei poziții,
mai mult din plan de suport mai mare și de menșinere a unui echilibru mai bun pentru ei, ce din
punct de vedere fiziologic nu este corect, atît și din punct de vedere kinetoterapeutic. Trecerea
peste blocada în față unor cerințe, deoarece odată pusă instrucțiunea adolscentul se poate bloca
din cauza fricii față de a efectua acest exercițiu sau instrucțiune.

21
 Ca și concluzie la primul capitol aș putea spune, ca mulți doctori spun și afirmă ferm că
unicul tratament complet al Hidrocefaliei este cel chirurgical, însă deducem că este o operație
foarte scumpă și nu este admisibilă pentru toți părinții. Așa că mulți din ei recurg la
kinetoterapie, muzicoterapie , psihoterapie, pentru îmbunătățuirea coordonării, echilibrului static
și dinamic, precum și a mersului și alte proceduri pentru a integra maxim de posibil copilul,
adolescentul în societate.

CAPITOLUL II. ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

2.1 Metodologia cercetării

Cerebelul
Este o staţie de modulare a mişcărilor extrem de importantă căci prin el trec stimulii
proprioceptivi musculari, articulari şi cei de la exteroceptorii cutanaţi ca şi inputul vestibular şi
sensorial. Cerebelul conţine peste jumătate din neuronii creierului, dovadă a rolului important pe
care îl are. Cu toate că este implicat direct în coordonarea şi controlul mişcărilor, de la cerebel nu
pleacă direct nici o eferenţă către motoneuronii medulari, El „protejează“ ca un filtru aceşti
motoneuroni (mai ales pe cei gamma) contra, stimulărilor brutale, a descărcărilor (eferente) prea
frecvente de la centrii superiori. Această protecţie o realizează indirect prin inhibarea activării
substanţei reticulate, blocîndu-i acesteia aferenţele primite de la căile sensitivo-sensoriaîe.
Cerebelul primeşte aferenţe şi de la periferie (somato-sensitive şi vizuale) şi de la trunchiul
cerebral (vestibulare), ca şi de la cortexul cerebral.
Ghez (1991) arată că cerebelul are 3 zone funcţionale cu input şi output distincte (fig. 9.3).
În Spinocerehelum (vermisul + emisferele intermediare). Aici se primesc majoritatea
informaţiilor sensitive de la măduva. Tot de aici pleacă outputul prin intermediul nucleilor
cerebeloşi către trunchiul cerebral şi de aici spre măduvă, realizând controlul motor.
Cerehrocerebelum (emisferele laterale). Primeşte inputul de la cortex (prin punte), iar
outputul merge de la nucleul dinţat al cerebelului spre talamus şi de aici la cortexul premotor şi
motor.
Cerehrocerebelum are rol în programarea mişcărilor.
Vestibulocerehdum (lobul floculo-noduîar). Primeşte Stimuli de la nucleii vestibulari din bulb
şi trimite impulsuri către aceiaşi nudei vestibuluri.
Această zonă a cerebelului contribuie la controlul mişcărilor ochilor şi la echilibrul corpului
din stând şi mers.
S-a spus ca cerebelul funcţionează ca un „Comparator“, el analizând şi comparând mişcările

22
comandate de cortex pentru a fi performate şi mişcările care se realizează concret. Orice
discrepanţă este repede corectată de cerebel, care primeşte continuu informaţiile de la periferie.
Rothwell (1987) schematizează funcţia cerebelului sub forma a 3 aspecte:
a) Cerebelul ca „a p a r a t d e t i m p “ şi, în această postura, el opreşte o mişcare la locul
şi momentul dorit, mişcare gândită şi realizată de cortex.
b) Cerebelul ca „ a p a r a t d e î n v ă ţ a r e “ prin care circuitele cerebelului se modifică
cu experienţa acumulată adică repetarea perseverenta a inputurilor întăreşte unele sinapse,
ajungându-se la învăţarea mişcării respective în aşa fel încât outputurile corecte nu mai au nevoie
pentru a fi declanşate de o cantitate atât de mare de inputurl
c) Cerebelul ca „a p a r a t c o o r d o n a t o r “ prin care acesta integrează mişcările unor
articulaţii intr-un lanţ cinematic complex şi coerent. În acest fel, se capătă abilităţile.

Fig.. ~ Aferenţe cerebeloase cu eferenţa prin nudei! cerebeloşi (după I. Rothwell).

Astfel spus, mai sus a fost prezentat un lucru coerent și din punct de vedere normal al
cerebelului, ce în cazul Hidrocefaliei nu putem spune deoarece din cauza acumulării lichidului
cefalorahidian în exces duce la apariția unui lucru necorect putem spune a cerebelului, deoarece

sunt afectate cum este spus anterior după Rothwell cele 3 funcții ale cerebelului și anume cele
3 funcții ce răspund de mișcare, învățare și ulterior echilibru și coordonare.

23
 Ulterior vom vorbi despre controlul motor ceea ce în cazul Hidrocefaliei este afectat. Prin
„controlul motor“ înţelegem modalitatea în care se reglează mişcarea şi se fac ajustările dinamice
posturale. Strîns legată de această noţiune este şi cea. a modalităţii în care „se învaţă“ şi se
„dezvoltă“ comportamentul motor.
Pentru specialistul în kinetoterapie şi terapie ocupaţională, aceste noţiuni sunt fundamentale
atît pentru a putea evalua deficitele motorii şi de postură ale pacientului, a le înţelege
mecanismele, cît şi pentru a elabora şi realiza un program de recuperare a acestor deficite.
Controlul motor reprezintă de fapt controlul creierului asupra activităţii specifice musculare
voluntare (conştiente). Mişcările automate care practic nu sunt conştientizate (ex. mişcările
respiratorii, mersul etc.) reprezintă de fapt rezultatul celui mai elaborat control motor. Mişcările
automate prezentând cea mai perfectă coordonare. Controlul motor cere concentrare, motiv
pentru care nu putem monitoriza concomitent decât puţine mişcări.
O mişcare oarecare — de exemplu, ducerea mîinii la gură - pare simplă, respectiv fîexia
antebraţului, cu flexia - adducţia braţului. De fapt, ea se produce cu concomitenţa unei
multitudini de acţiuni secundare dar obligatorii care realizează postura, stabilizarea, echilibrul,
poziţionarea prin antrenarea sinergiştilor, muşchilor de fixaţie - posturală, antagoniştilor etc.
Producerea unei mişcări voluntare comportă, schematic, patru momente principale: motivaţia
- ideea - programarea. - execuţia.
Pentru a explica metodologia cercetării și anume a problemelor de coordonare, echilibru etc
Tudor Sbenghe propune o explicație normală a controlului motor și anume:
Pentru început pentru formarea unui control motor atît pentru o persoană complet sănătosă,
atît cît și pentru una care suferă de o dizabilitate sau incapacitate este nevoie de motivație iar prin
cuvîntul motivație se are în vedere că pentru un individ normal, orice mişcare voluntară a fost
determinată de o cauză, de un motiv: să apuce un obiect, să meargă, să scrie, să tragă un sertar,
să deschidă o uşă, să se apere de o albină, să se ferească de o agresiune etc.
Motivaţia este determinată deci de condiţia mediului exterior, respectiv de raportul în care se
găseşte individul cu ambientalul, dar şi de mediul interior (ex„ o durere abdominală ne face să
ducem mâna pe abdomen, să luăm un medicament antalgic, să abordăm o anumită postură etc.).
Motivaţia apare deci prin informarea SNC de apariţia unei necesităţi. Acest proces se
formează în sistemul limbic.
Cererile exprimate de sistemul limbic vor fi analizate şi integrate în „idei“ de către cortex
(lobii prefrontali, parietali şi temporali). La adolescenții cu Hidrocefalie pentru a efectua o
asemenea cerere este nevoie de un pic mai mult timp pentru a o înțelelge astfel el are nevoie atît
de o indicțaie permanentă pentru ca ea ulterior sa devină voluntară și efectuată de sine stătător cît

24
și la nevoie cît și de exprimare efectuată atît de kinetoterapeut sau părinte etc și explicată pentru
a fi înțeleasă de adolescent.
Următorul la baza formării controlulul motor ,ceea ce la fel cu ce se confruntă un
adolescent cu Hidrocefalie este ideea: pe baza întregii „argumentaţii“ furnizată de sistemul
limbic cortexului, care motivează deci necesitatea unei (unor) mişcări, sistemul sensomotor ho-
tărăşte asupra oportunităţii acestei necesităţi şi naşte „ideea“ de a realiza mişcarea iniţiind pentru
aceasta o serie de interacţiuni suprasegmentare care se finalizează într-o „comandă“ de executare
a mişcării (Brooks, 1986; Rothwell, 1987).
Trebuie să remarcăm că, teoretic, „ideea“ unei mişcări se poate naşte şi în afara unei
motivaţii venite de la mediul extern sau intern. Ea se poate naşte spontan şi să fie executată (sau
nu) în funcţie de hotărârea voliţională a individului, dar această mişcare rămâne fără scop. Spre
exemplu, „mă hotărăsc să ridic mâna în sus fără motiv, fără scop“.
Ideea - odată apărută - proiectează în cortexul sensomotor, cerebel, parţial în ganglionii
bazali şi nucleii subcorticali asociativi, necesitatea formării unui „program“ pe baza căruia să se
performeze mişcarea. Aici putem pune și mișcarea permanent din cap ca o ipoteză la cele spuse
atît de Sbenghe cît și de Brooks sau Rothwell, deoarece deseori apare o mișcare din cap
involuntară, dar odată ce se dă indicația ca ex: nu mișca din cap, aceasta va fi stopată de către
adolescent.
Programarea- numim sau condiderăm ,,programare,, conversia unei idei într-o schema de
activitate musculară necesară realizării unei activități fizice dorite. În programul unei mișcări
sunt cuprinși toți parametrii necesari: mușchii care vor intra în acțiune, mărirea forței dezvoltate,
amplitudinea mișcării, durata ei etc.
Programarea mișcărilor este realizată de cortexul motor, cortexul promotor, cerebel și
ganglionii bazali ce pot fi afectați din cauza acumulării de lichid cefalorahidian sau dimpotrivă,
acest exces de lichid poate duce la un lucru incorect al acestora. Majoritatea neuronilor motori
sunt desigur în cortexul motor celelalte structuri de mai sus influențează însă neuronii motori
prin intermediul trunchiului cerebral.
Programarea mișcării sau comanda centrală este transmisă prin căile motorii descendente
piramidale și cele extrapiramidale spre măduvă către motoneuronii medulari pentru execuție, iar
cum am spus precedent pe aici la fel trece și o parte din lichid care odată ce este în exces duce la
afectarea unei funții normale de execuție a unei mișcări, deoarece apoi are loc o retransmitere
spre sistemul nervos central care poate și trebuie să interpreteze corect semanelele aferente
venite de la periferie, ceea ce va fi un pic mai greu în cazul Hidrocefaliei.
Execuția- Comanda centrală cu programul mişcării activează neuronii motori medulari

25
necesari excitării musculaturii cuprinse în program adică atât moto- neuronii care determină
mişcarea, cât şi pe cei care determină postura necesară realizării mişcării.
Teoretic, se poate considera că există o variaţie enormă a posibilităţilor secvenţiale de
activare a unităţilor motorii care s-ar implica într-un anumit tip de mişcare, totuşi, s-a
constatat că mişcarea se realizează pe baza unor secvenţe stereotipe de la măduvă spre muşchi
având o specificitate clară şi mereu aceeaşi. Acest comportament specific al transmiterii
comenzii măduvă-muşchi pentru o mişcare data a fost numit , p r o g r a m m o t o r “ .
Programul motor este intuit ca fiind rezultatul interacţiunii dintre activitatea de programare
a centrilor suprasegmentari, reţelele neuronale medulare şî feedbackul aferent.
„Execuţia“ mişcării determină prin ea însăşi o cantitate enormă informaţională aferentă
prin feedback plecată de la receptorii sensitiv! (fus muscular, tendon, articulaţie,
mecanoceptori, exteroceptori etc.) către segmentul medular respectiv şi de aici către centrii
suprasegmentari. Pe baza acestor informaţii (ca şi a celor sensoriale-vizuale şi vestibuläre),
„execuţia“ se perfecţionează, se corectează, se adaptează continuu la condiţiile şi necesităţile
concrete în care trebuie să se realizeze mişcarea.
Această continuă interrelaţie input-output pentru o mişcare dată şi care se repetă cu o
anumită frecvenţă sfârşeşte prin a realiza o „învăţare“ a reţelei neuronale, care devine mai
economică, în sensul că activarea ei se face mai rapid, pe un minim de inpui Ca şi cum „calea
ar fi bătătorită“, iar execuţia se realizează imediat la cei mai adecvaţi parametri. Este una din
căile prin care se naşte abilitatea.
Dar şi reţelele neuronale suprasegmentare sunt capabile să genereze prin „învăţare“
scheme comportamentale ale outputurilor motorii chiar în absenţa inputurilor sensoriale. în
acest caz, aceste reţele sunt considerate : g e n e r a t o r i d e s c h e m e c e n t r a l e
Controlul motor se dezvoltă de la naştere în 4 etape: mobilitate, stabilitate, mobilitate
controlată şi abilitate. De altfel, tot prin aceste etape trece şi pacientul cu deficit motor care
urmează un program de recuperare. Iată etapele controlului motor:
Mobilitatea. Prin acest termen înţelegema abilitatea de a iniţia o mişcare, ca şi de a executa
mişcarea pe toată amplitudinea ei fiziologica. Deficitul de mobilitate poate avea drept cauze
hipertonia (spasticitatea), hipo- tonia, dezechilibrul tonic, redoarea articulară sau periarticulară.
Reeducarea mobilităţii va implica deci fie recâştigarea amplitudinii articulare, fie a forţei
musculare (cel puţin până la o anumită valoare), fie refacerea ambelor
Stabilitatea este capacitatea de a menţine posturile gravitaţionale şî antigravitaţionale, ca şi
poziţiile mediane ale corpului. Poate fi definită ca. posibilitatea realizării unei contracţii normale
simultane a muşchilor din jurul articulaţiei (cocontracţie). De fapt, stabilitatea este realizată prin.

26
două procese:
- integritatea reflexelor tonice posturale de a menţine o contracţie în zona de scurtare a
muşchiului contra gravitaţiei sau contra unei rezistenţe manuale aplicate de către kinctoterapeut
- cocontracţia, adică contracţia simultană a muşchilor din jurul unei articulaţii, ceea ce creează
stabilitatea. în posturile de încărcare şi face posibilă menţinerea corpului în poziţie dreaptă.
Mobilitatea controlată reprezintă abilitatea de a executa mişcări în timpul oricărei posturi de
încărcare prin greutatea corpului cu segmentele dis- tale fixate sau de a rota capul şi trunchiul în
jurul axului longitudinal în timpul acestor posturi.
Un stadiu intermediar este așa zisa activitate static-dinamic, în care porțiunea proximală a
unui segment se rotează, în timp ce porțiunea lui distală este fixată prin greutatea corpului. Spre
exemplu, în poziţie unipodală rotarea trunchiului reclamă un deosebit control al stabilităţii şi
echilibrului»
Mobilitatea controlată necesită:
- obţinerea unei forţe musculare la limita disponibilă de mişcare;
- promovarea unor reacţii de echilibru;
- dezvoltarea unei abilităţi de utilizare a amplitudinii funcţionale de mişcare atât în
articulaţiile proximale, cât şi în cele distale.
Hidrocefalia însăși reprezintă o problemă în menținerea stabilității și coordonării deoarece
sprijinul unipodal este afectat, fiindcă adolescentul pentru a menține o stabilitate mai mare și
pentru a-și menține echilibrul atît static cît și dinamic ocupă o poziție a membrelor inferioare în
formă de Genu valgum, cauzele posibile fiind acumulare excesivă a lichidului.
Abilitatea este ultimul nivel al controlului motor - cel mai înalt -, putând fi definită ca
„manipularea şi explorarea mediului înconjurător“. în timp ce rădăcinile membrelor prezintă o
stabilitate dinamică care ghidează membrul, partea distală (mâna, piciorul) are o mare libertate
de mişcare şi acţiune.
Controlul motor a fost asemuit cu ce se întâmplă când ne suim în maşină pentru a ne deplasa
undeva. Maşina este pregătită cu tot ce trebuie pentru a fi pornită (benzină, ulei, reglaj etc.).
Pentru ca motorul să fie pus în mişcare este necesar un mecanism de iniţiere, de declanşare, a
mişcării motorului (delco). Acest rol în creier îl joacă ganglionii bazali şi lobul motor frontal.
Dar mecanismul de declanşare nu porneşte singur, ci doar dacă i se dă startul, ceea ce se face
prin cheia întoarsă în contact la dorinţa şoferului, adică prin motivaţia lui de a porni motorul.
Această funcţie o are sistemul limbic în creier. Odată pornit motorul maşina este gata să plece.
Cum? înainte, înapoi, în viteza I, lent sau brusc etc.//Anume din cauza scăderii fluxului sanguin
în ganlionii bazali apare semne neurologice progresive cum ar fi ataxia, tulburări de

27
comportament și semne piramidale și oculare care sunt de importanță diagnostiocă deosebită
( nistagmus, sindromul Pirinaud, anomalii pupilare și tulburări de convergență). Sistemul limbic
are un rol și el mare, deoarece în afară de funcții de adaptare a comportamentului primar cum ar
fi nutriția și reproducerea sau reglarea stării de somn- veghe are o contribuție la formarea
memoriei, un deficit cu care se confruntă un copil cu Hidrocefalie, deoarece persistă o problemă
în dezvoltarea memoriei, dar odată dezvoltată sau memorată o poezie , un nume, anumite cifre,
cîntece, acțiuni etc de către adolescent el vor fi memorate pe mult timp de către adolescent.
Toate mișcările efectuate de adolescent se formează pe o anumită baza a unui sistem
centrencefalic și anume de încercări și erorile efecftuate ăn aceste încercări ți învățarea
greșelilor pe baza încercărilor. Rezultatul obținut se manifestă sub formă senzitiv-senzorială
și anume prin engrame senzitive, care se formează și perfecționează printr-un feed-back
proprioreceptiv, care realizează un mecanism, adică efectuînd o mișcare în continuu mișcarea
prin această enngra,mă este memorată. Ulterior pentu ca adolescentul să-și recunoască
greșelile și să le autocorecteze intră în funcțiune cel mai rapid control și anume cel realizat de
engrama proprioceptivă ca în asociere cu cea senzorială de văz și auz va duce ca el să
efectueze lent dar sigru o mișcare și sa o memoreze. În cazul dat pentru o dezvoltare a
acestor engrame ca adolescentul să nu să se confrunte cu ele în perioada mai tîrzie se recurge
din timp din copilărie la kinetoterapie, în asociere cu controlul volițional și percționarea
continuă prin repetișie, deoarece cu cît engramele sunt mai bine fixate, cu atît activităţile
musculare capătă viteză de execuţie, intensitate şi complexitate. în fond, engramele nu numai
că vor realiza mişcările dorite, dar vor inhiba şi sinapsele care nu este necesar să intre în
schema mişcărilor dorite. Acest proces de inhibiţie a tot ceea ce ar putea parazita mişcarea
precisă împiedică iradierea impulsului în afara căii activate. Aceasta realizează
„coordonarea“ și echilibrul. Karel Bobath spunea, pe bună dreptate: „Fiecare engrama
motorie este o cale de excitaţie înconjurată de un zid de inhibiţie“.
Atît în Hidrocefalie ,cît și în alte dizabilități care afectează coordonarea , echilibrul static
și dinamic , chiar și la un adolescent dezvoltat normal apar anumite erori în controlul motor.
Există mai multe tipuri de erori și anume:
Selectarea greşită a strategiei mişcării: să presupunem că stăm în picioare, neatenţi la ce
este în jur (concentraţi pe o problemă oarecare) şi cineva brusc ne îmbrânceşte puternic. în
aceste condiţii, SNC selectează rapid un program motor de redresare a corpului. Dacă
persoana cade, se poate considera că selecţia strategică a schemei de redresare a fost greşită.
Selectarea corectă, de program dar utilizare inadecvată a parametrilor: ridicăm de pe masă un
obiect. Experienţa face ca să alegem pentru această acţiune o anumită strategie raportată la

28
aspectul obiectivului (ex. Aprecierea greutăţii lui comandă punerea în schemă a unei anumite
forţe necesare ridicării de pe masa). Obiectul însă este mult mai uşor decât ne-am aşteptat, motiv
pentru care ne trezim că mâna ne este aruncată în sus în aer cu o amplitudine care nu era
prevăzută în strategia comandată pentru ridicarea obiectului de pe masă. Invers, daca obiectul era
mai greu decât apreciasem iniţial.
Factori neprevăzuţi pot perturba executarea programului unei acţiuni: să presupunem că în
cadrul unui antrenament mergem pe o bandă rulantă. Programul este corect, ne adaptăm mersul
foarte bine. La un moment dat, ieşim de pe bandă păşind alături pe pardosea (suprafaţă
staţionară). Primii paşi vor fi dezechilibraţi (putem chiar cădea), mersul muşi mai păstrează pro-
gramul corect. Revenim la un mers normal după câţiva paşi. Explicaţia: strategia de mers pe
bandă rulantă nu se mai potriveşte cu cea necesară mersului pe sol.
Erorile în selecţia programelor; în selecţia parametrilor necesari, ca şi erori în execuţia
mişcărilor, simt bineînţeles cauzate de boli ale sistemului nervos. De aceea examenul clinic al
oricărui pacient cu afecţiune neurologică include analiza, tipurilor acestor erori ale controlului
motor.
Un lucru este extrem de important de reţinut mai ales de cei care se ocupă cu asistenţa de
recuperare. Erorile sunt evaluate chiar de SNC şi sunt stocate în memoria experienţelor
acumulate. Deci erorile în controlul motor constituie material „didactic“, de învăţare pentru
creier, pentru a corecta viitoarele programe de acţiune în condiţii similare adică pentru a face
acordul între actul motor intenţionat şi comportamentul motor realizat. Repetiţia este un
procedeu general al învăţării, fapt care explică baza procedeelor kinetice de recuperare în diverse
deficite ale controlului motor.
Deficienţele controlului motor creează alte scheme de mişcare a căror eficienţă poate fi
judecată, din punct de vedere neurologic, biomecanic şi metabolic. în anumite situaţii se creează
programe adaptative, teoretic temporare, dar care se pot permanentiza dacă nu intervenim la
timp.
Un exemplu: mersul cu ajutorul cadrului de mers sau al cârjelor (indiferent din ce motiv),
necesar la un moment dat, determină alterări ale mersului normal, ale posturii şi echilibrului ca şi
costuri mai mari energetice. Prelungirea lui va stabili relaţii puternice neurologice şi biomecanica
alterate care cu greu vor putea fî corectate.
Aşadar, „controlul motor“ exprimă modalitatea în care etajele nervoase supramedulare
comandă şi monitorizează mişcarea şi, în acelaşi timp, cum mediul extern prin intermediul
periferiei influenţează deciziile etajelor superioare.
Controlul motor se realizează în cadrul circuitului sensitiv-motor ce se stabileşte între

29
periferie-creier-muşchi. în figură este schiţat acest circuit
cu principalele lui staţii:
1. Receptorii periferici transmit informaţia
din mediu.
2. Informaţia călătoreşte prin nervul sensitiv
spre măduvă.
3. în măduvă se face legătura (sinapsa) între
nervul sensitiv de la periferie cu neuronii sensitivi
medulari formând căi sensitive.
4. Căile sensitive se încrucişează trecând
contraiateral,
5. Căile sensitive urcă spre talamus.
6. În talamus se realizează sinapse cu căile
sensitive care conduc spre cortexul senzitiv (cerebel
etc.).
7. Cortexul sensitiv primind informaţia
generează semnal pentru cortexul motor.

Fig. . - Circuitul sensitivo-motor al controlului motor.

8. Comanda motorie porneşte contralateral spre baza creierului.
9. Semnalul motor este condus prin căi motorii medulare spre motoneu- ronii medulari.
10. Sinapsa conectează calea motorie descendentă cu motoneuronul medular.
11. De la motoneuron porneşte eferenţa motorie.
12. La nivelul sinapsei neuromotorii este transmis semnalul motor către muşchi.
Desigur că cele 12 staţii de mai sus exprimă simplist mecanismul extrem de complex al
controlului motor, dar punctează momentele esenţiale ale acestui mecanism.

30
 Controlul motor, aşa cum arătam mai înainte, se dezvoltă în etape de la naştere pe măsura
maturizării sistemului nervos al copilului. Există 4 etape.
1. Mobilitatea - abilitatea de a iniţia şi executa o mişcare pe toată amplitudinea ei
fiziologică;
2. Stabilitatea - capacitatea de a menţine posturile gravitaţionale şi antigravitaţionale ca şi
poziţiile mediane ale corpului. Ea se realizează prin reflexele tonice posturale ca şi prin procesul
de cocontracţie ;
3. Mobilitatea controlată - capacitatea de a executa mişcări în timpul oricărei posturi de
încărcare prin greutatea corporală cu segmentele distale fixate (ceea ce francezii denumesc
„kinetică în lanţ închis“). Ca o completare la definirea mobilităţii controlate este şi capacitatea de
a rota capul şi corpul în jurul axului longitudinal în timpul ortostatismului şi mersului.
Mobilizarea segmentelor şi a corpului, când segmentele distale sunt fixate, este deseori
denumită „activitate stato-dinamică“. Mobilitatea controlată este o etapă importantă în
dezvoltarea controlului motor. Ea necesită forţă musculară adecvată, un bun echilibru ca şi o
coordonare perfectă a activităţii tonice cu cea voluntară.
4. Abilitatea- capacitatea de a manipula şi explora mediul înconjurător, segmentul distal
al membrelor fiind libere (ceea ce francezii denumesc „kinetică în lanţ deschis“). Deci abilitatea
este aptitudinea de a mişca segmentele în afara posturii sau locomoţiei.
Intr-o serie de stări patologice (în special neurologice) se pot pierde unele, sau toate, din
aceste 4 componente ale controlului motor. Medicul recuperator şi kinetoterapeutul trebuie să
evalueze la ce etapă a dezvoltării controlului motor s-a reîntors bolnavul începând astfel
programul recuperator cu refacerea acelei etape.
Obişnuit, se pune semn de egalitate între controlul motor şi activitatea voluntară sau
telekinezia, cum se mai numeşte. Realitatea este însă puţin diferită.
Se ştie, şi în această monografie s-a mai discutat, că activitatea musculară este de 2 feluri:
a) Activitate tonică-posturală, activitate necomandată, reflexă, reprezentată de tonusul
muscular de repaus sub comanda reflexelor medulare prin acţiunea buclei gama şi a
motoneuronului alfa, şi tonusul muscular postural şi de atitudine mult mai complex, realizat tot
reflex medular, dar sub comanda și controlul sistemului extrapiramidal cu implicarea cerebelului,
nucleilor cenușii și formațiunii reticulate.
b) Activitatea voluntară, rezultat al unei continue combinaţii sinergice între factorii
sensitivi şi motori implicând aproape totalitatea funcţiilor sistemului nervos. S-a văzut că
această activitate comandată central este transmisă prin sistemul piramidal şi
extrapiramidal către efectorii motori medulari.

31
 Dar trebuie subliniat şi bine reţinut ca nu există mişcare voluntară fără ca ea sa nu fie
pregătită de o ajustare tonică posturală a segmentului respectiv care urmează să se mişte şi, de
asemenea, nici o mişcare voluntară nu se desfăşoară fără ca schimbările posturale să nu o
urmeze ca o „umbra“ cum spunea Sherrington.
Toate aceste erori cum am mai spus sunt prezente atît la dizabilități cît și la o persoană
sănatoasă, iar erorile pot surveni în orice moment sau pot fi deja acaparate ca o poziție
normală pentru un adolescent cu Hidrocefalie, care pînă la inceperea kinetoterapiei prezintă
foarte multe erori în efectuarea controlului motor și de care pe baza ședințelor se va încerca
excluderea pînă la minimum a acestor erori și o însușire și efectuare coretă a mișcărilor.
Aceste realităţi fiziologice ne obligă să reflectăm dacă realmente există două tipuri de
activităţi diferite (voluntară şi posturală) sau de fapt una singură complexă cu schimbări şi
ajustări permanente.
Controlul motor reprezintă însuși coordonarea echilibrul și controlul muscular care
cunoaștem că sunt afectate sau executate incorect la adolescenții cu Hidrocefalie, astfel mai
jos se va descrie pe scurt o metodolgie analitică a acestor 3 componente a controlului motor.
Controlul muscular: Noţiunea de control muscular se referă la „abilitatea de a activa un
grup limitat; de IJM ale unui singur muşchi fără a fi activaţi şi alţi muşchi. Controlul nu
implică însă şi capacitatea de inhibiţie pentru ceilalţi muşchi vecini, acest proces făcând parte
din coordonare.
Un adevărat „control“ nu poate fi exercitat decât la un individ relaxat care execută o uşoară
contracţie a unui muşchi. Orice comandă pentru o contracţie puternică a unui muşchi nu s-ar
putea executa decât în cadrul unei engrame realizată prin repetiţii pe baza unor procese de
coordonare care implică inhibiţii de vecinătate.
Controlul este un act conştient orientat în mod special spre o activitate. În fond, controlul nu
este altceva decât acţiunea etajelor superioare ale nevraxului asupra podului motoneuronilor alfa
medulari. Acest control mai este denumit „control direct“ pentru a-1 deosebi de „controlul
indirect“ reprezentat de influenţa nevraxului superior asupra motoneuronilor gamma şi prin
intermediul acestora acţionând asupra motoneuronilor alfa, aspect discutat pe larg în alte
capitole.
Calea acestui control neuromotor nu are nevoie de antrenament, ci doar de conştientizarea
raportului senzitivo-motor pentru realizarea activării unui muşchi sau a unei mişcări simple la un
moment dat.
Există câteva metode utilizate pentru antrenarea controlului muscular. Iată care sunt
principalele;

32
 Stretch reflexul realizează contracţia muşchiului al cărui tendon ham întins repede. Se
utilizează în leziunea neuronului motor periferic.
Efect similar putem obţine cu o electro-vibraţie de 200 Hz.
Tehnici de facilitare proprioceptive în cazul în care tulburările de neuron motor central
răspund la exerciţiile de facilitare prin care creăm supraimpulsuri de la o cale intemeuronală
la alta pentru a scădea rezistenţa sinaptică şi a atinge pragul de stimulare. în acest fel,
realizăm controlul muscular pe fondul unei dificultăţi de activare voliţională. Desigur că
facilitarea trebuie să fie cu atât mai intensă cu cât este mai slab controlul voliţional. Şi
invers.
Excitaţia cutanată (metoda Rood) deasupra muşchiului ce trebuie antrenat este o metodă
tot de facilitare (exteroceptivă) care întăreşte stretch reflexul promovând controlul
muşchiului paretic.
Activarea imaginativă adică concentrarea asupra acţiunii unui muşchi realizată doar în
gândirea noastră în timp ce rămânem pasivi din punct de vedere motor. Pacientul trebuie
bine instruit asupra acestei metode şi trebuie să înţeleagă exact ce i se cere. Poate fi ajutat
realizând contralateral respectiva activare sau prin mobilizarea pasivă pe direcţia respectivă
a segmentului.
Antrenarea percepţiei contracţiei se referă la conştientizarea asupra
fenomenului de contracţie a muşchiului. Cel mai simplu această conştientizare se face
printr-o foarte uşoară rezistenţă opusă mişcării realizată de muşchi ceea ce înseamnă un mic
efort ce va grăbi antrenamentul. Orice efort mai intens va declanşa o răspândire a excitaţiei
şi la alte grupe de muşchi.
În cazul Hidrocefaliei adolescentul poate acționa alți mușschi pentru a efectua o oarecare
mișcare, iar educarea sau reeducarea acestora necesită atît o concentrare cît și o participarea
activă și de intensitate mare în kinetoterapie, deoarce adolescentului este necesar de explicat ca
să întelegaă perfect ce i se cere, trebuie să fie relaxat, să conlucreze , să nu fie distras, deoarece
fiind odată distras apare semne de frică și intrare intr-o stare de stres și nu va putea obține o
condiție optimă de lucru. Trebuie să acapareze o poziție cît mai relaxantă și căt mai corectă din
punct de vedere de echilibru, iar oricare perturbare ce va duce la disconcentrarea a procesului de
propriorecepție va îngreuna procesul de învățare. Se înțelege sau se cere de înțeles ca orice
implicare dinafară exclude posiblitățile de acaparare a unui control, a unei coordonări ulterior va
duce la tulburări în echilibru.
Coordonarea: este procesul ce rezultă din activarea unor scheme de contracţii ale mai multor
muşchi cu forţe, combinări şi secvenţe apropiate şi cu inhibiţii simultane ale tuturor celorlalţi

33
muşchi în scopul de a realiza acţiunea dorită.
Mai pe scurt, am putea defini coordonarea ca o combinare a activităţii unui număr minim de
muşchi în cadrul unei scheme de mişcare continuă, lină, în ritm normal, cu forţă adecvată pentru
executarea unei acţiuni. Evident că o mişcare „coordonată“ presupune ipso faeto şi control şi
echilibru. O activitate coordonată este automată deşi ea poate fi executată şi conştient. Pentru a
avea o acţiune coordonată trebuie ca toate elementele mecanismului neuromuscular să fie intacte.
Mişcarea coordonată depinde de o corectă contracţie a muşchilor agonisii, de o relaxare
simultană a antagoniştilor şi o contracţie a sinergişîilor şi stabilizatorilor. Încă nu s-au dat
răspunsuri definitive la o serie de întrebări privind coordonarea şi anume: care este contribuţia
eredităţii la procesul coordonării, cât se bazează aceasta pe învăţatul automat din copilărie, când
trebuie intervenit pentru o învăţare conştientă, dirijată etc.
Coordonarea unei acţiuni musculare este sub controlul cerebelului şî fixată într-o
engramă în sistemul extrapiramîdal. printr-un antrenament susţinut (şi nu ereditară) adică
prin repetări de sute-rrui-nrilioane de ori. De fapt engrama iui este decât o schemă
preprogramată a unei anumite activităţi musculare. De câte ori o engramă este excitată
(solicitată) ea declanşează automat schema de mişcare preformată fără participare
conştientă. Doar neîndeplinirea acţiunii este percepută şi nu şi „cum“ este îndeplinită.
După cum se mai sublinia, engrama-coordonatoare nu cuprinde numai activităţi
musculare, ci şi inhibiţii musculare. Se ştie că un exerciţiu, o mişcare, obligată să se
producă contra unei rezistenţe, declanşează cocontracţiile stabilizatorilor, ale sinergişîilor,
iar dacă este mare şi a musculaturii controla- terale sau la distanţă. Această răspândire a
excitaţiei ar face total incoordo- nată mişcarea, ba chiar ar anihila-o. Engrama trebuie să
blocheze această înprăştiere a excitaţiei chiar înainte ca ea să ajungă la nivelul poolurilor
motoneuronale medulare din cornul anterior.
Evident că în prezenţa unei rezistenţe importante engrama trebuie să inhibe-inhibiţia
răspândirii excitaţiei căci va fi necesar în aceste condiţii să intre în activitate, în ordine:
agoniştii, sinergiştii, stabilizatorii, anîagoniştii, controlateraiii.
Activităţile noastre obişnuite sunt programate prin existenţa acestor engrame bine
şlefuite prin multitudinea de repetiţii şi utilizate automat de noi atunci când este nevoie.
Orice astfel de activitate pe care încercăm să o controlăm voluntar va fi mult mai lenta
decât executată sub impulsul automat. Nu putem monitoriza odată decât o singură acţiune
musculară.
Schemele preprogramate automatizate se formează deci prin repetiţii (antrenament) în
copilărie, se întreţin prin utilizarea lor şi se pot reforma tot prin antrenament în cazul în

34
care au fost pierdute prin boală.
O serie de cercetări au apreciat că ar fi nevoie de minimum 20 000- 30 000 repetiţii
voluntare făcute cu acurateţe pentru a se începe formarea unei engrame. Performanţa de
vârf se atinge însă după câteva milioane de repetări.
Educarea și reeducarea coordonării.
Antrenamentul pentru formarea unei noi engrame sau pentru refacerea uneia pierdute trece
prin câteva etape:
Acţiunea care urmează să fie engramată trebuie dezmembrată (d e s i n t e t i z a t ă ) în părţile
componente sau mai corect în părţi suficient de simple pentru a putea fi performate c o r e c t ,
Această idee este baza viitoarei, engrame căci se va antrena cu răbdare fiecare părticică din
activitatea finală care poate li corect executată. Deci desintetizarea acţiunii, trebuie să coboare
până la mişcarea (sau poate mişcările) care se pot realiza. Aceasta se performează lent, fără
încărcare, cu urmărirea atentă nu numai a execuţiei, ci şi a senzaţiilor resimţite în timpul ei. Se
antrenează cu răbdare prin sute şi mii de repetiţii aceeaşi mişcare. în acelaşi mod se procedează
şi cu celelalte subunităţi ale acţiunii dezmembrate.
Iniţial, în această etapă, pacientul nu va putea monitoriza decât câte o singură componentă.
Acesta trebuie să-şi observe corectitudinea execuţiei respectivei componente, să realizeze tot ce
se întâmplă la nivelul execuţiei, să recepţioneze şi să-şi analizeze toate semnalele primite de la
acel nivel.
Pentru o mişcare neantrenată (dar nu nouă) avem nevoie de cel puţin 500 msec pentru a o
executa voliţional şi a o sesiza în toată complexitatea ei.
Pentru o mişcare complet nouă sau mai deosebită avem nevoie de câteva secunde,.
Odată mişcarea înţeleasă şi realizată începe înmulţirea rapidă a numărului de repetiţii adică
drumul spre automatizare. Dar, odată cu aceasta, poate să-şi facă apariţia o b o s e a l ă -
duşmanul oricărei coordonări, căci atrage diminuarea capacităţii de antrenament şi în special
apariţia greşelilor în execuţie. Pentru aceasta antrenamentul va fi astfel condus pentru evitarea
oboselii. Se fac 2-3-4 repetiţii minate de pauză, mai apoi 5-6-10 şi pauză etc. Durata totală a
antrenamentului va fi scurtată preferând reluarea şedinţei peste câteva ore.
În momentul în care pacientul execută perfect mişcarea antrenată fără
să apară vreun semn de cocontracţie a altor muşchi se va creşte treptat efortul pentru acea
mişcare: viteza de execuţie şi rezistenţa opusă urmărind continuu acurateţea mişcării. Orice
incorectitudine se va regăsi mai târziu în engrama.
Se încep cuplările subunităţilor rezultate din desintetizarea acţiunii, subunităţii antrenate ca
mai sus.

35
 Cuplarea dă naştere unei noi mişcări, mai complexe, care va fi tratată în acelaşi mod ca şi
subunităţile iniţiale. Acum se va reuşi să se realizeze 3-4 subunităţi pe secundă.
Apoi, după automatizarea unei prime cuplări, se trece la o altă cuplare, superioară ca abilitate,
care de asemenea va fi antrenată pe aceleaşi principii. Performanţa va creşte la 5-6-7 subunităţi
pe secundă.
Cu fiecare nouă introducere de altă subunitate din nou viteza de execuţie va trebui redusă ca
şi rezistenţa, parametrii ce vor începe să fie recres- cuţi în etapa următoare a antrenamentului.
În acest mod, din treaptă în treaptă, realizăm engrama care se va forma în sistemul
extrapiramidal.
Dacă ar fi să subscriem la studiile lui Crossman (1959), acest proces de engramare cere sute,
chiar mii de repetiţii pe zi pe o durată de cca 3 ani. Controlul voluntar l-am obţine după 30-50
000 repetiţii, iar engrama am fixa-o după 1-3 milioane repetiţii. Evident că rolul principal îl va
juca complexitatea acţiunii pe care vrem să o fixăm. într-adevăr, dacă este să ne gândim la
formarea engramelor unui sportiv performera; unui dansator sau virtuoz muzicant, ne dăm seama
că termenul de 3 ani al lui Crossman este mai mult decât optimist.
Între precizia unei acţiuni şi viteza sau/şi intensitatea de execuţie rămâne permanent un
antagonism. Din acest motiv, după realizarea engramei complete, antrenamentul se realizează
prin execuţia treptată a acţiunii în regim de efort (viteză şi rezistenţă) dar trebuind să rămână
tot timpul în limita preciziei de execuţie.
Principiile formării coordonării sunt ubicuitare. Ele se respectă atât în formarea abilităţilor
în copilărie sau pe parcursul vieţii, cât şi în antrenamentul de recâştigare a coordonărilor la
persoanele cu diverse deficite funcţionale motorii. Este vorba mai ales de antrenamentul pe
subunităţile desintetizate, antrenament lent şi fără rezistenţă şi cu repetiţii extrem de
numeroase.
Problematica „coordonării“ din cadrul controlului motor, respectiv a mo™ dalităţii de
realizare a acesteia aşa cum s-a arătat mai sus, ridică un deosebit de important semn de
întrebare asupra valabilităţii teoretice şi practice a unui întreg capitol din kinetoterapie şi
anume a tehnicilor de facilitare.
După cum se ştie în tehnicile Kabat, Knott şi Voss, Brunnstrom, Fay etc. principiul de bază
este să realizăm o răspândire a excitaţiei de la diverşi receptori pentru a crea în poolul
motoneuronilor medulari o stimulare cât mai importantă pentru o execuţie motorie cât mai
performantă. Aceste tehnici nu-şi propun nici un moment să atace „ d e f i c i t u l d e
i n h i b i ţ i e “ al muşchilor neparticipativi la schema de mişcare. Nu sunt preocupate deci
decât de „ d e f i c i t u l d e e x c i i a ţ i e S-a considerat (greşit) că dacă se reuşeşte prin

36
tehnicile respective dezvoltarea unor performanţe motorii, mai apoi coordonarea se va
dezvolta de la sine aşa cum se întâmplă în copilărie.
Aşa, spre exemplu, la pacienţii cu leziuni de neuron motor central, la adulţi după accidente
vasculare cerebrale sau la copii cu paralizii cerebrale, tehnicile de facilitare se concentrează pe
creşterea forţei „mobilizatorilor primari“ (agoniştilor) fără nici o preocupare de a dezvolta o
inhibiţie în musculatura antagonistă.
Se poate spune că tehnicile de facilitare neuroproprioceptive FNP crescând difuz activarea
neuronală determină mai ales incoordonare căci nu realizează „zidul“ de inhibiţie necesar
coordonării.
Subliniem din nou că singura cale pentru a dezvolta inhibiţia activităţilor parazitare este
numai repetiţia intensă printr-o practică prelungită în timp ce va dezvolta coordonarea dorită.
Plecându-se de la aceste aspecte teoretice, tehnicile FNP au fost criticate, iar mai apoi în
jurul anilor DO chiar făcute studii comparative ale inutilităţii, ba chiar a pericolului utilizării
acestor tehnici (Rusk, Feldman şi mai ales grupul Stern, McDowell şi Miller), Aceştia au
arătat pe loturi comparative că în patologia neuromotorie exerciţiile de refacere a amplitudinii
de mişcare şi antrenamentul ADL (activităţile obişnuite zilnice) au dat rezultate bune
indiferent de asocierea sau nu a tehnicilor de facilitare.
Nu intră în aceste aprecieri şi metoda Karel şi Berta Bobath care, aşa cum ştim, pleacă
tocmai de la necesitatea creării unor puternice impulsuri inhibitorii iniţiale pe fondul cărora să
construim antrenamentul de excitaţie a „mişcării primare.
O problemă oarecum particulară, dat conexă cu discuţia de mai sus, o reprezintă reflexele
spinale şi supraspinale. Aceste reflexe sunt căi motorii de coordonare primitive (Fay, Kobat etc.)
care devin „demodate“, pentru omul actual modem ele rămânând în afara căilor corticospinale
pentru coordonare (adică a engramelor).
Cu toate acestea, reflexele spinale şi supraspinale, care în fond sunt nişte engrame motorii,
pot fi utilizate cu bune rezultate în recuperarea motorie a paraliziilor la debut. Prin ele sunt
activaţi motoneuronii medulari In cadrul unei scheme preprogramate (răspunsul reflex).
Trecând peste tehnicile FNP ca şi peste cele de utilizare a reflexelor spinale şi supraspinale
considerate clasic (dar criticate azi) ca metode de antrenare a coordonării, trebuie să amintim în
continuare şi alte metode - procedee pentru acelaşi scop.
a) Mobilizările articulare şi poliarticulare derivate din tehnicile analitice antrenează muşchi şi
grupe musculare care fac parte din scheme de mişcare obişnuite cum ar fi dublele şi triplele
flexii sau extensii. în cadrul acestor mobilizări, se înscriu şi „exerciţiile Frenkel“ pentru
membrele inferioare executate din decubit, şezând şi ortostatism şi care cresc controlul

37
 proprioceptiv.
Procedeul mobilizărilor articulare se aplică şi la membrul superior ca şi pentru obiectivul
special al refacerii prehenşiunii, a penselor.
Toate principiile antrenării coordonării rămân valabile: mobilizări lente, fără încărcare, cu
repetiţii multiple pe subdiviziuni de mişcări. Progresia se realizează prin creşterea vitezei şi a
încărcării (rezistenţei) treptate.
b) Gestualitatea coordonată este, de fapt, continuarea sau un alt element de progresie a
mobilizărilor poliarticulare. Antrenamentul prin această metodă înseamnă antrenarea la un loc a
2-3, apoi a mai multor subunităţi de mişcare care formează un „gest“ coerent independent ca
acţiune sau ca parte componentă a unei acţiuni complexe.
Un aruncător de suliţă nu va avea performanţă decât antrenând separat alergarea, ultimii paşi
înainte de aruncare, poziţia braţului, balansul lui şi al trunchiului, aruncarea propriu-zisă.
Câştigarea unui „gest coordonat“ este rezultatul unei activităţi musculare optimale,
armonioase fixat ca engramă.
c) Terapia ocupaţională (TO) este prin definiţie metoda care supune antrenamentului de
coordonare acele mişcări utilizate în viaţa de fiecare zi. în acest fel, TO orientează de la început
antrenamentul spre o gestică binecunoscută şi fixată înainte de boală şi deci relativ mai uşor de
recuperat. în plus, un astfel de antrenament este mai puţin monoton. Rămâne ca să fie bine alese
acele activităţi ocupaţionale adecvate refacerii coordonării urmărite. în această categorie intră şi
reantrenarea mersului şi a prehensiunii.
d) Coordonările paliative reprezintă o problemă care merită discutată separat. Este
vorba de exersarea unor coordonări nefiziologice dar necesare într-un anumit moment.
Astfel este adaptarea la mersul în cârje sau baston, la mersul cu o articulaţie ankilozată (de
boală sau terapeutic), la mersul cu im picior paretic, la acţiuni care determină dureri etc. în
toate aceste situaţii coordonarea paliativă deşi se abate de la fiziologic reprezintă un mijloc
de compensare a deficitului respectiv. Deseori suntem în prezenţa dezvoltării engramatice a
unor mişcări trucate pe care în alte conjuncturi nu trebuie să le acceptăm.
Rolul medicului sau al kinetoterapeutului în această coordonare paliativă este sa o realizeze
cât mai aproape de fiziologic şi să o abandoneze când motivaţia dispare.
F. Kottke a formulat câteva legi generale ale antrenamentului coordonării, unele discutate deja
în contextul de mai sus:
Iată principalele legi ale lui Kottke în această problemă:
• Exerciţiile de coordonare trebuie să se execute de câteva ori pe zi, fără întrerupere, până ce
coordonarea este obţinută;

38
• Orice contracţie a musculaturii care nu este necesară unei activităţi date trebuie evitată., A
repeta contracţii pentru o astfel de musculatură înseamnă a o introduce în engrama activităţii
respective - inhibiţia iradierii nu se mai produce, coordonarea va fi compromisă;
• Pentru a întări percepţia senzorială corectă a unei engrame corecte se vor utiliza toate
mijloacele posibile: explicaţii verbale, înregistrări cinematice, desene etc.;
• Exerciţiile de coordonare cer concentrare din partea pacientului. Orice semn de
oboseală sau chiar plictiseală este un indiciu de oprire a antrenamentului;
• Precizia unei mişcări nu necesită forţă mare, aceasta chiar preju- dieiind
coordonarea.
Cu cât rezistenţa opusa mişcării va fi. mai slabă, cu. atât iradierea excitaţiei în SNC
va fi mai redusă, deci coordonarea mai bună.
Coordonarea prin ea însăşi este obositoare.
Dacă lucrăm în cadrul exerciţiilor de coordonare cu o forţa chiar sub 10% din forţa
maximă a muşchilor, oboseala apare relativ repede.
Echilibrul
Hidrocefalia la fel ca și alte dizabilități pot determina perturbări ale controlului postural în
special a posibilităţii de a menţine un ortostatism static sau dinamic, in aceste cazuri, spunem că
pacientul are tulburări de echilibru („balance“ în literatura anglo-saxonă, termen însă uneori
folosit şi la noi ca „balans“).
Echilibrul (balansul) s-ar defini ca „procesul complex ce interesează recepţia şi organizarea
inputului sensorial ca şi programul şi execuţia mişcărilor, elemente ce asigură postura dreaptă
adică menţinerea permanentă a centrului de gravitate în cadrul bazei de susţinere“.
Sau mai pe scurt „echilibrul este abilitatea de a menţine sau a mobiliza corpul fără a. cădea“.
Controlul permanent al posturii este o caracteristică a unui sistem nervos sănătos permiţând
stabilitate şi iniţierea mişcărilor dorite. Orice perturbare în echilibru, în controlul postural
alterează serios eficacitatea efectivă a acţiunilor noastre. De aceea, ameliorarea echilibrului afec-
tat este p r i m u l s c o p al asistenţei de recuperare a pacienţilor care prezintă tulburări ale
balansului.
Dorim să atragem atenţia ca mai sus au fost utilizaţi doi termeni care ar părea sinonimi
„echilibru“ şi „stabilitate“. Ei de fapt nu sunt sinonimi deşi nu ne-ar încurca prea mult folosirea
unuia în locul celuilalt.
Echilibrul ar fi menţinerea liniei gravitaţionale a corpului înăuntrul poligonului de sprijin.
Stabilitatea ar fi proprietatea unui corp de a-şi recâştiga echilibrul fără să cadă, atunci când
acesta, este perturbat.

39
 Această recâştigare de echilibru se face prin intervenţia sistemului mus- culo-scheletal
Stabilitatea este invers proporţională cu înălţimea centrului de gravitaţie al corpului şi direct
proporţională cu mărimea bazei de susţinere. Aşadar de fapt prin kinetoterapie noi avem ca
obiectiv stabilitatea şi nu echilibrul pe care (exagerând puţin) îl putem obţine introducând corpul
intr-un cofraj. Limita de stabilitate se întinde spre periferia poligonului de susţinere, moment în
care se poate recăpăta echilibrul sau acesta să fie pierdut şi să
se producă căderea.
Capacitatea individului de a-şi menţine echilibrul se datorează receptorilor sensitivi
periferici care aduc informaţii permanente asupra mediului, a poziţiei corpului faţă de
acesta şi a segmentelor corpului faţă de corpul întreg.
În cazul Hidrocefalie putem spune că adolescentul se află la „limita de stabilitate“ sau
chiar să-l treacă peste această limită, deci pierzân- du-şi echilibrul Cu alte cuvinte,
gravitaţia devine condiţie principala de pierdere a echilibrului cu cădere.
Stabilitatea suprafeţei de sprijin, localizarea centrului de gravitate, limita de stabilitate,
mărimea suprafeţei de sprijin, capacitatea de vizualizare a mediului înconjurător,
activităţile motorii abordate de individ, integritatea şi interacţiunea mecanismelor
controlului postural, iată principalele elemente care interferează echilibrul corpului ce
poate fi pierdut în condiţii ce depăşesc valoarea limită a oricăruia din aceste elemente.
Echilibrul dinamic este rezultatul a 3 factori:
a) Individul cu capacităţile lui anatomo-funcţionale;
b) Activităţile, mişcările, pe care individul le execută într-un moment dat;
c) Condiţiile mediului în care individul îşi performează activităţile.
Aceste condiţii realizează un model de sisteme ale controlului postural care este
schematizat în figura. Acest model are o suită de componente care intră secvenţial în
acţiune, având ca finalitate menţinerea sau recâştigarea echilibrului pe cale de a se pierde.

40
Testarea echilibrului face o parte importantă in educarea și reeducarea acestuia la adolescenții cu
Hidrocefalie
Există multe teste pentru aprecierea tulburărilor de echilibru explicabile de altfel datorită
proceselor complexe care concură la menţinerea stabilităţii. Vom selecta pe cele mai utilizate pe
grupe de apreciere a controlului pos- tural. în general, testul se repetă de 3 ori luându-se cea mai
bună performanţă. Sigur aici vorbim de Hidrocefalie și afirmăm cu siguranță cpă multe din teste
sunt greu de efectuat pentru adolecenții fără de oarecare dizabilități, așa că vom lua și efectua
doar cîteva din acele teste care le va putea efectua un adolescent cu Hidrocefalie:
- Testul Romherg clasic, cu închiderea ochilor 20-30 sec, picioarele lipite. Se apreciază gradul de
legănare.
- Testul „brandului“ se execută în două moduri: din ortostatism ca la Romberg aplicăm scurte
împingeri neanunţate pacientului la nivelul sternului, în spate, pe bazin, din lateral şi apreciem
stabilitatea, a 2 fiind cererea de a opune rezistență.
- Testul întinderii membrului superior foarte utilizat mai ales la vârstnici, în orto lipit cu umărul
de un zid, picioarele paralele. Braţul anteflectat la 90° (cot întins) lipit de zid. Se începe
aplecarea înainte cu avansarea membrului superior maxim posibil, fără pierdere de echilibru. Se
notează pe zid , nivelul atins de vârful degetelor Se măsoară distanţa de la nivelul iniţial al
vârfului degetelor până la cel final.
Ulterior după îndeplinirea acestor teste se fac anumite bilanțuri funcționale care ne permit
evidențierea deficienței de eechilibru și coordonatorii( Scala echilibrului Berg, Scala abilităților
de mișcare, Testul ,,ridicăte și mergi,, etc)
Pierderea echilibrului sau menținerea proastă a unui echilibru normal în Hidrocefalie este
ceva cu ce se confruntă un adolescent. Aceste aspecte sunt desigur uşor de înţeles şi
evidenţiat. Se pierde însă uşor din vedere că afectarea şi a altor segmente poate avea urmări
negative asupra echilibrului. Astfel, sunt suferinţele lombare cu dureri şi blocare care nu mai
permit mişcările de redresare ale trunchiului. De asemenea, leziuni cervicale care anihilează
reflexele poziţionale ale gâtului în raport cu corpul. Aceste aspecte se evidenţiază foarte bine
când trebuie să se aplice o minervă. în această situaţie, primul obiectiv de recuperare este
Fig., - Modelul controlului postural (după NeuroCom International, Inc.).
tocmai refacerea echilibrului în noile condiţii de statică.

41
 Toate aceste suferinţe interferează sistemul sensitiv periferic proprio- ceptiv sau/şi
exteroceptiv declanşând pierderea controlului echilibrului. Tulburările senzoriale, de vedere,
suspendând unul din factorii controlului echilibrului desigur că vor determina perturbarea
acestuia, după cum suferinţele vestibulare reprezintă un alt factor determinant al dezechilibrului.
Astfel în prezenţa unui adolescent ce suferă de Hidrocefalie și la care persistă tulburări de
echilibru trebuie de analizat 2 aspecte:
- mecanismul care a dus la instalarea tulburării de echilibru
- cît de severă este această tulburare, care dupa Sbenghe poate fi realizata prin testări descrise
anterior.
Practica medicală a dovedit că pierderea de echilibru poate fi recuperat la un nivel destul de bun
și putem spune chiar destul de apropiat unui adolescent sănatos printr-un program adecvat.
Principiile educării și reeducării stărilor de dezichilbru se pot descrie astfel:
- Pentru antrenarea unuia din sistemele responsabile cu menținerea echilibrului se suspendăun
altul pentru a-l forță pe primul să intre cît mai integru în proces. Astfel , cînd există tulburări ake
feedbackului periferic se vor face exerciții de ortostatism și mers în intuneric sau cu ochii
acoperiți.
- Ședințele se vor face pe suprafețe atît stabile, cît și instabile.
- Se va cauta mereu ca exercițiile să se facă variind înălțimea centrului de gravitate.
- Membrele superioare și trunchiul vor fi utilizate ca stabilizatori, fie ca destabilizatori pentru
echilibru
- Se urmărește cîștigarea unei abilități motorii funcționale, adică cu reflexe adaptabile prin
antrenament și experiență, căci echilibrul nu se bazează pe un set de reflexe fixate, inflexibile,
deși astfel de reflexe reprezintă suportul pe care perfecționează.

2.2 ANALIZA REZULTATELOR

În baza metodologie de cercetare, se va pune accentul principal pe educarea și reeducare a
echilibrului static și dinamic ,a coordonării, cît și a corectarea anumitor deficiențe survenite în
urma instalării Hidrocefaliei la adolescenți cum ar fi meținerea uni aliniament corporal corect,
readucerea pe cît de posibil a membrelor inferioare la o poziție normală din poziția de Genu
Valgum. În urma tuturo acestor idei și ipoteze se urmăresc rezultatele care cum am scris
precedent să reeduce o coordonare, un echilibru corect la un nivel maxim de posibil și maxim de
admisibil atît în statică cît și dinamică. O altă analiza a rezultatelor e cea de a obține și a asigura
un nivel de independență maxim atît în plan fizic, psihic și social, tonifierea și întărire
musculară, rezistență la , menținerea unei stări de sănatate optime.

42
 În Hidrocefalie se atestă prezență permanetă a fricii și anume la încercarea a ceva nou de
către adolescent, cum ar fi urcatul, coborîtul scărilol, ceea ce la prezență fricii impune
adolescentul să folosească și să caute permanent un sprijin ceea ce nu-i poate asigura un mnivel
maxim de indepență in plan coordonator și cel de echilibru deoarece el permanent folosește
ustensile ajutoare pentru menținerea unei poziții ce crede el este un corectă și ușoară pentru el ,
ce nu este adevărat iar în baza ședințelor de kinetoterapie se va încerca trecerea peste perioada de
frică, căci odată cu trecerea fricii va apărea și siguranță în mișcări și se va îmbunătăți atît
echilibrul static și dinamic, cît și coordonarea.
Toate acestea rezultate dorite și care vor fi incercate să fie îndeplinite se va încerca să fie
îndeplinite cu ajutorul kinetoterapiei și anume prin metode și mijloace de kinetoterapie.
Aceste tehnici și metode , adică nu toate din ele sunt folosite direct în educarea și reeducarea
coordonării și echilibrului în Hidrocefalie multe sunt asociate pentru că implică în sine anumite
procese, elemente care contribuie la dezvoltarea unei mai bune coordonări și o dezvoltarea mai
bună a echilibrului și anume dacă vorbim de tehnici se vor folosi posturările autocorective și
imobilizările de corecție, primele pentru stimularea auditivă și vizuală pentru a menține în cazul
dat o poziție corecă a întregului organsim, cît și pentru meținrea corectă a membrelor inferioare
pentru a scăpa de poziția vicioasă acaparată de Genu Valgum, astefel aici și adăugam
imobilizarea de corecție pentru a fixa într-o poziție corectă piciorul.
Ulterior vom vorbi și despre metode: să luăm metoda Bobath, care știm că este folosită pentru
tratamentul infimităților cerebrale, cum ar fi relaxarea tonusului musculaturii spastice, dar în
cazul Hidrocefalie o putem folosi ca o inducție a unui aliniament corporal corect. Metoda
Frenkel o putem caracteriza ca una de bază în tratamentul Hidrocefalei, deoarece se specifică pe
tratamentul afecțiunilor cerebelului, respectiv ataxiilor și se bazează pe o serie de tehnici și
exerciții de control vizual , ăn care adolescentul va executa mișcările de la amplu și rapid, ceea
ce este mai ușor de efecutat, trecînd treptat la mișcări de amplitudine mai mică, mai precise,
executînd cu un ritm mai lent și coordonat, ulterior se va mări greutatea ci nu intensitatea
exercițiilor. Metoda Williams , care cum afirmă și aplică creatorul acestei metode dr. Paul
Williams asupra pacienților cu lombalgie cronică de natură discartozică, dar în Hidrocefalie
putem efectua pe larg pentru a obiține un alniament corporal corect prin întărirea musculaturii
spatelui, cît și petru a obține o coordonanță în mișcări, ceea ce putem spunem și despre
McKenzie, iar dacă vorbim de metoda Klapp, von Niederhoeffer, la fel ca și cele precedente nu
au o atribușie directă, adică asupra unei altei afecțiuni decît Hidrocefalia, dar ajută la prevenirea
formărilor anumitor deficienți complementare, cît și în mare parte pentru o educarea a

43
coordonării și echilibrului static la fel și a celui dinamic, în care aplicarea lor pe larg și
rezultatele obținute vor fi prezentate în capitolul III.

Ca și o conluzie ca lacapitolul II putem să spunem ca Hidrocefalia este o dizabilitate care

afectează din multe puncte de vedere creierul, care ulterior la rîndul său duce la apariția
discordanței de echilibru și coordonării, la fel și instalării unor atitudini viicioase pe care le
acaparează adolescentul începănd din copilărie, iar utilizînd pe larg kinetoterapia, aceasta ulterior
poate juta la exluderea anumitor poziții vicioase și la încercarea de a educa și reeduca la un nivel
cît de maxim posibil coordonarea și echilibrul unui adolescent care suferă de această patologie și
încercarea de a-i oferi o independență atît fizică cît și socială maximală, pentru a-l integra
ulterior în societate.

44