Introducere

Cuvantul “ascita” provine din limba greaca (askos = sac);

Ascita reprezintă acumularea patologica de lichid liber în
cavitatea peritoneală;

In conditii normale, femeile pot prezenta pana la 20 ml de
lichid intraperitoneal, in functie de fazele ciclului
menstrual;

In 85% din cazuri prezenta ascitei are drept cauza ciroza
hepatica;

15% dintre pacientii cu ascita prezinta o cauza
extrahepatica a acumularii de lichid;

Succesul terapeutic este conditionat de diagnosticul
etiologic al ascitei (ex. ascita carcinomatoasa nu raspunde
la tratament diuretic); (1)
Etiologia ascitei (2)
Diagnosticul sindromului ascitic

Clinic

Imagistic : →ecografie
→CT
→RMN

Paracenteza diagnostica

În funcție de cantitatea de lichid, ascita se poate
clasifica în trei grade:
1. gradul 1 – ascită în cantitate mică, decelabil
ecografic
2. gradul 2 – ascotă în cantitate medie, produce
distensia abdomenului
3. gradul 3 – ascită voluminoasă, produce distensia
semnificativă a abdomenului, cu deplisarea cicatricei
ombilicale
Diagnostic clinic

Debut insidios / brusc- factori precipitanti

Abdomen destins de volum

Cicatrice ombilicala deplisata, protruziunea
herniilor ombilicale, femurale, inghinale;

Circulatie colaterala porto-cava/ cavo-cava;

Matitate decliva (pe flancuri in decubit dorsal);

Matitate deplasabila – 83% sensibilitate si 56%
specificitate in detectarea ascitei; minim 1500 ml
lichid;

Semnul valului → mai putin util comparativ
cu matitatea deplasabila; (3)

Diagnostic diferential clinic:

Glob vezical (matitate hipogastrica cu convexitatea
superioara, nevoie imperioasa de a urina, agitatie);

Tumori ovariene;

Sarcina (matitatea convexa superior, sonoritate pe
flancuri);

Chist de ovar pediculat de mari dimensiuni – dificil;
(4)

Ocluzia intestinala: abdomen destins, dureri
abdominale colicative, absenta tranzitului pentru
materii fecale si gaze, varsaturi;
Ecografia abdominala

cost redus, sensibilitate similara CT, lipsa iradierii→
cel mai frecvent utilizata ;

limita de detectare → 100 ml

cantitate mica de lichid → pe flancuri in spatiul
Morrison (interhepatorenal), in jurul ficatului, in
spatiul Douglas;

ghidajul paracentezei;

informatii etiologice; (5)
Paracenteza

evacuarea a 50 ml lichid de ascita;

intotdeauna necesara→ confirmarea diagnosticului
pozitiv si stabilirea diagnosticului diferential;

indicatii: − ascita la debut
− pacienti spitalizati din cauza ascitei
− deteriorare clinica (6)

teste necesare : de rutina, optionale, exceptionale;
Aspect macroscopic

Poate orienta diagnosticul etiologic; (7)

Serocitrin → transudat / exudat

Sero-icteric → ascita biliara / ciroza

Hemoragic → tumori maligne / tuberculoza
peritoneala

Chilos → obstructie limfatica
Teste de laborator (8)
Teste de rutina Teste optionale Teste exceptionale
Numaratoare Culturi Frotiu si cultura
diferentiata a celulelor pentru BK, ADA
Albumina Glucoza Citologie

Proteine totale LDH Trigliceride

Amilaza Bilirubina

Examen direct (frotiu

Gram)
Teste de rutina
1. Numaratoare diferentiata a celulelor

PMN > 250/mmc → permite diagnosticul PBS→ antibiotic cu

spectru larg nenefrotoxic pana la obtinerea rezultatului
culturilor;

Un test nou, rapid (90 secunde) și mai ieftin pentru evidentierea
PMN din lichidul ascitic constă în folosirea bandeletelor;

Când numărul de PMN este peste 250/mmc, testul are o
sensibilitate de 96%, o specificitate de 89% și o valoare predictivă
negativă de 99%. (9)

Predominanta limfocitelor → carcinomatoza peritoneala sau
peritonita tuberculoasa;
2. Proteine totale + albumina

Mult timp, pentru a clasifica lichidul în exudat și transudat s-a recurs la

determinarea concentrației proteinelor din lichidul ascitic;

Atunci când concentrația proteinelor este mai mare de 2,5g%, lichidul
era considerat exudat, iar când nivelul lor era inferior de 2,5g%,
transudat.

Cercetările efectuate în ultimii ani au demonstrat că această clasificare
bazată pe concentrația proteinelor nu are o acuratețe deosebită.

Gradientul albumină ser- albumină ascită s-a dovedit mai util în
clasificarea lichidului în exudat și transudat.

Când diferența albumină serică-albumină din lichidul de ascită este
peste 1,1, pacientul are hipertensiune portală cu o acuratețe de 97%.

Pacientii cu hipertensiune portala + o a doua cauza de formare a ascitei
au deasemenea un gradient albumina ser-albumina ascita ≥ 1,1 g/dl.
(1)
Etiologia ascitei in functie de GAPA
GAPA ≥ 1,1g/dl GAPA < 1,1 g/dl

Ciroza hepatica
Carcinomatoza peritoneala

Insuficienta cardiaca
Mezoteliom

Pericardita constrictiva
Ascita tuberculoasa

Obstructia VCI

Ascita chiloasa

Mixedem

Sindrom Budd-Chiari

Hipoalbuminemia

Boala veno-ocluziva

Sindrom Demon-Meigs

Hepatita acuta alcoolica

LES

Tromboza venei porte
Cauze infectioase fungice si

Ascita mixta parazitare
Teste optionale – suspiciune de
infectie
1. Culturi pentru aerobi si anaerobi

in special in cazurile in care PMN > 250/mmc;

sensibilitate crescuta (85%) daca inocularea se face la
patul bolnavului in recipiente de hemoculturi vs.
metoda conventionala de inoculare pe placi de agar
(sensibilitate 50%); (10)
2. Concentrația glucozei din lichidul steril și din sânge
este similara;

la bolnavii cu PBS glucoza din lichid scade, prin
consumul realizat de bacterii și leucocite;
3. Concentrația LDH în lichidul ascitic steril este mai
mică decât jumătatea nivelului seric.

in PBS concentrația LDH din lichid o depășește pe cea
serică; (11)
4. Concentratia amilazelor in lichidul de ascita este
utila pentru detectarea ascitei pancreatice si a
perforatiilor cu peritonita bacteriana secundara;
5. Examen direct al frotiului (Gram) poate identifica
bacteriile in cazul perforatiilor cu peritonita bacteriana
secundara, dar sensibilitatea este de numai 10% in
detectarea bacteriilor din PBS ;(12)
Tipurile de infecție a lichidului de ascită (după (13))

Formă clinică PMN/ml Cultură ObservaŃii

PBS > 250 PMN/ml + monomicrobiană Aspect tipic de PBS

Ascita neutrocitică cu > 250 PMN/ml - Formă clinică de PBS

culturi negative

Bacterascita < 250 PMN/ml + monomicrobiană PacienŃii simptomatici au caracteristici

monomicrobiană non- similare PBS
neutrocitică

Peritonita bacteriană > 250 PMN/ml + plurimicrobiană Peritonită chirurgicală

secundară

Bacterascita < 250 PMN/ml + plurimicrobiană De obicei puncŃionarea intestinului în

polimicrobiană timpul paracentezei (1/1000 cazuri)
Teste exceptionale
1. Frotiu + cultura pentru BK → daca exista
suspiciune de tuberculoza peritoneala;
2. Examenul citologic → evidentierea celulelor
maligne, in special prin folosirea tehnicilor
imunohistochimice;
3. Concentratia trigliceridelor → crescuta in
ascita chiloasa;
4. Concentratia bilirubinei → crescuta in ascita
biliara;
Forme clinice
1. Ascita din ciroza hepatica

Ascita reprezintă una dintre cele trei complicații majore ale
cirozei alături de encefalopatia hepatică şi hemoragia
variceală.

Jumătate din pacienții cu ciroză hepatică dezvoltă ascită
după 10 ani de evoluție a bolii, aceasta fiind cea mai
frecventă manifestare a decompensării hepatice (14).

Prevalența ascitei în momentul diagnosticului cirozei
hepatice variază intre 20% și 60%, iar incidenta este de 5%
pe an. (15)

Aproape jumatate dintre bolnavii cu ciroză care se
internează cu ascită decedează în următorii 2-3 ani. (16)
 Caracteristicile ascitei din ciroza hepatica

Clasic: serocitrin, transudat, cu o concentratie relativ
mica a proteinelor (<2,5 g/dl) si celule relativ putine ;

Studii recente → concentratia proteinelor variaza
intre 0,5-6 g/dl; (1)

Concentrația proteinelor totale, albuminelor și
globulinelor în lichidul de ascită este corelată dp cu
valorile din plasmă si ip cu presiunea portală; (18)

Numărul absolut de celule este în general sub 500
leucocite/mmc la pacienții cirotici fără peritonită
bacteriană spontană, peste 70% fiind PMN;

Concentratia de hematii este in general < 1000/mmc;
ascita serohemoragica indica prezenta a > 50000
hematii/mmc→1/3 din pacienti au HHC;
2. Ascita maligna

Mecanisme multiple:

carcinomatoza peritoneala;

HTP datorata invaziei ficatului prin MTS;

obstructie limfatica prin infiltratie ganglionara sau
limfoame;

obstructie tumorala a venelor hepatice;

Cauze:

Tumori ovariene

Tumori digestive (stomac, colon, pancreas)

Mezoteliom peritoneal – extrem de rar;

Aspect macroscopic → similar cu cel din ciroza (sero-
hemoragic la < 10% dintre pacientii cu acita maligna)
(19);

Proteine totale in general > 3 g/dl; GAPA < 1,1 g/dl;

Examenul citologic → sensibilitate de 96,7% daca
sunt utilizate 3 probe obtinute din 3 paracenteze
diferite;

LDH ↑ prin eliberarea din celulele maligne situate
la nivelul peritoneului

Tehnici imunohistochimice → markeri tumorali
(CEA, CA 125, CA 19-9);

Ecografia, CT, RMN → diagnosticul etiologic;

Laparoscopia/ laparotomia exploratorie cu biopsie
peritoneala pot fi necesare; (20)
3. Tuberculoza peritoneala

Suspectata la alcoolici, imunodeprimati, conditii de igiene
precara;

Clinic : febra, dureri abdominale difuze, anorexie, scadere
ponderala, transpiratii nocturne;

Ecografie/ CT: ingrosare peritoneala neregulata,
adenopatii, ingrosarea peretelui intestinal in regiunea ileo-
cecala;

Lichidul de ascita: proteine > 3 g/dl, GAPA< 1,1g/dl, numar
crescut de limfocite (>70%), concentratie crescuta a ADA;

Sensibilitatea frotiului pentru BK este aproape nula; cea a
culturii este de aproximativ 50% ;

Diagnosticul este confirmat prin biopsie peritoneala
obtinuta prin laparoscopie/laparotomie exploratorie; (21)
4. Ascita chiloasa

Mecanism: obstacol limfatic;

Cauze:

lezarea limfaticelor peritoneale in cursul unor
interventii chirurgicale;

Limfangiectazie si obstructie limfatica (neoplazii,
limfoame);

Malformatii congenitale ale sistemului limfatic;

Tablou clinic silentios: distensie abdominala;

Lichid de ascita: aspect lactescent, concentratie a
trigliceridelor > 110 mg/dl cu valori mai mari decat cele
plasmatice; (22)
5. Ascita biliara

Mecanism: trecerea bilei in cavitatea peritoneala;

Cauze:

Interventii chirurgicale biliare;

Traumatisme ale colecistului, cailor biliare sau
ficatului ;

Perforatia spontana a colecistului sau cailor biliare
(litiaza, colecistita);

Tablou clinic variabil: doar acumularea unei cantitati
mari de ascita → simptome si semne de peritonita;

Lichid de ascita: concentratie a bilirubinei
considerabil mai mare decat cea plasmatica; (23)
6. Ascita pancreatica

Cauze : pancreatita cronica (3% dintre pacienti),
pancreatita acuta hemoragica, cancerul pancreatic;

Mecanism: ruptura unui canal pancreatic sau
pseudochist in cavitatea peritoneala;

Lichidul de ascita: amilaza si lipaza extrem de crecute
(5-20 de ori mai mari decat cele plasmatice), proteine
> 3 g/dl, GAPA < 1,1 g/dl, leucocite intre 70 si
2200/mmc cu peste 705 limfocite;

Ecografia si CT→ diagnosticul afectiunii
pancreatice;
7. Ascita din insuficiența cardiacă

Mecanism: cresterea presiunii in venele hepatice si
peritoneale→crestere a permeabilitatii
capilare→acumulare lichid de ascita;

Clinic: hepatomegalie congestiva, edeme declive,
hidrotorax drept (chiar anasarca), suflu valvular;

Lichidul de ascita: GAPA similar cu cel din ciroza
hepatica;

Explorarea imagistica cardiaca si cateterismul
cardic → precizeaza diagnosticul;
8. Ascita “mixta”

Aproximativ 5 % dintre pacienti;

Etiologie dubla, uneori chiar tripla;

Ciroza hepatica se asociaza cu alte afectiuni care
determina acumularea de lichid peritoneal
(carcinomatoza peritoneala, TB peritoneala,
insuficienta cardiaca);

Pacientii cu HTP la care se adauga o a doua cauza de
formare a ascitei au deasemnea un GAPA ≥ 1.1 g/dl;

Diagnosticul etiologic in aceste situatii este complex si
impune asocierea explorarilor biochimice si
imunologice mentionate anterior; (1)