6

Nr
ANATOMIC
.
0

Viorel Rongo
 V. RANGA
N. ABAGIU Al. ISPAS
V. PANAITESCU

ANATOMIA OMULUI

VISCERELE TORACELUI

J&S1. it & i • :
} ■- '*'■ '

». Jav._ / 501 yj 9-
EDJTURA CERMA
BUCURE§T
 IINTRODUCERE

Peretii trunchiului cuprind in interiorul

TRUNCHIUL (truncus) este alcatuit din
to race, abdomen si pelvis. El cuprinde in
interiorul peretilor sai cavitatile viscerale ale
corpului care sunt sediul organelor interne.
lor cavitatile viscerale, in care sunt adapostite
orgariele interne sau viscerele Ele sunt re-
prezentate de cavitatile: toracica, abdominala §i
pelvina. Prin termenul de cavitate viscerala se
intelege intreg spatiul cuprins intre peretii
osteomusculari ai toracelui, abdomenului si
pelvisului.

Din punct de vedere functional peretii

trunchiului apartin aparatului de sustinere
rai^care, respectiv aparatului locomotor. De
aceea, structure, vascularizatia §i inervatia,
precum §i regiunile peretilor trunchiului au fost
tratate in volumul "Peretii trunchiului".

Fig. 1 Proiectia viscerelor pe peretii

trunchiului - vedere anterioara -

Cavitatile viscerale ale trunchiului

 O components. a cavitatilor viscerale
ale trunchiului o constituie cavitatile seroase, ce
reprezinta spatiile delimitate de membranele
seroase ale corpului, respectiv: pleura, peri-
cardul seros, peritoneul §i o dependinta a aces-
tuia, membrana vaginala a testiculului.
Cavitatea toracica (Cavitas thoracis), spatiul
inchis ermetic intre peretii osteomusculari ai
toracelui, adaposte§te organe ale aparatului
respirator - plamanii §i pleura, precum §i
organele situate in mediastin - regiunea median!
a toracelui cuprinsa intre stern, coloana
vertebrala toracica §i pleurele mediastinale.
Organele mediastinale sunt reprezentate de:
timus, inima §i vasele mari, trahee §i bronhiile
principale, esofagul toracic, precum §i
formatiuni vasculare ca v.azigos §i canalul to-
racic, §i nervi cum sunt: nervii vagi, lanturile
simpatice iaterovertebrale, nervii splanchnici §i
nervii frenici
 .Cavitatea abdominala (Cavitas abdo-
minalis) contine: organele tubului digestiv ab-
dominal - esofagul abdominal, stomacul, in-
testinul subtire format din duoden, jejun §i ile-
on, §i intestinul gros cu cecul §i apendicele
vermiform, colonul ascendent, transvers §i
colonul sigmoid; glandele anexe ale tubului di-
gestiv abdominal - ficatul §i pancreasul; splina;
rinichii, ureterele §i glandele suprarenale, va-
sele mari din abdomen; limfaticele abdo-
menului §i o parte msemnata a sistemului ner-
vos autonom, periferic.
Cavitatea pelvina (Cavitas pelvina) este spatiul
cuprins mtre peretii osteomusculari ai pelvisului
mic (Pelvis minor), care prin stramtoarea
superioara a pelvisului comunica larg cu
cavitatea abdominala - de unde §i de- numirea
frecvent folosita de cavitate abdomi-
nopelvina (neomologata in Is . A.) In cavitatea
pelvina sunt adapostite rectul, vezica urinara §i
organele interne ale aparatului genital (ute- rul,
tubele uterine §i o parte a vaginei, ovarul, la
sexul feminin, iar la cel masculin prostata §i
uretra prostatica. canalu: deferent §i veziculele
seminale)
 .CAVITATILE SEROASE ALE TRUNCHIULUI
FORMAREA CAVITATILOR SEROASE. STRUCTURA
§1 ROLIJL SEROASELOR
Organele interne sunt adapostite, cea mai mare parte, in cavitatile
seroase ale trunchiului. Aparitia acestor cavitati
reflecta, in filogeneza, procese ample de adaptare
a organismului animal la cerintele functionale. In
vederea unei mai bune intelegeri a anatomiei
viscerelor, se vor prezenta in aeest prim capitol
modul de formare al cavitatilor seroase, structura
§i rolul seroaselor in organismul uman.
fortelor de frecare in timpul mi§carilor active §i
pasive ale organelor. Prin aparitia cavitatilor
seroase activitatea aparatului locomotor, respectiv
functiile locomotorii, sunt di- sociate de
motilitatea independents - activa sau pasiva a
organelor interne. Seroasele care invelesc
viscerele §i peretii cavitatilor delimitate de ele,
prezinta dupa cum se va vedea in continuare un
rol biologic cu mari implicatii in functiile
viscerale normale §i in patologie.

Cavitatile seroase ale trunchiului - pe-

ricardica, pleurala, peritoneala §i derivata din
aceasta din urma cavitatea vaginala a testicu-
lului, se dezvolta din celomul intraembrionar
(coeloma intraembryonicum).

La animalele mult inferioare omului

celomul indeplineijte, in chiar stadiul sau defi-
nitiv de dezvoltare, rol de acumulare §i transport
pentru produ^ii de excretie ai rini- chiului §i
glandelor genitale. Pe trepte filoge- netice
superioare din epiteliul celomic se diferentiaza §i
Fig. 3 Mezodermul - Embrion uman 2,6 mm (13-
individualizeaza gonadele, caile urinare §i
14 somite) - sectiune transversala -
genitale, deci o mare parte a apara- tului
urogenital, iar celomul §i derivatele sale -
cavitatile seroase - dobandesc noi semnificatii
functionale, Ele devin mari spatii virtuale care
contin o cantitate foarte mica de lichid in per-
manenta schimbare, adapostind viscere toraci- ce,
abdominale §i pelvine. In cursul dezvoltarii,
cavitatile seroase ale trunchiului favorizeaza
cre§t<;rea §i ca§tigarea pozitiei sau situsului
anatomic defmitiv de catre organele pe care le
contin. Grade seroaselor se realizeaza proce- sele
de fixare ale unor viscere. De asemenea, ele
inlesnesc alunecarea, impiedicand produce- rea
 FORMAREA CAVITATILOR
SEROASE
Dezvol larea celomului intraembrionar §i
a derivatelor sale - cavitatile seroase - este strans
legata de evolutia mezodeirmului.
Dupa cum se cunoajte, inca din saptamana a treia
de viata intrauterina, din li- nia primitiva se
diferentiaza mezodermul intraembrionar, cea de-a
treia foita a discului embrionar, dispus intre ecto-
§i endoderm. Odata cu formarea sa el se
organizeaza, alcatuind mezodermul paraxial,
intermediar §i lateral, Mezodermul paraxial,
, lama viscerala ramane ata§ata de endoderm. Intre
aparute in mezenchim, ia najtere prima schita a cavitatii pericardice
(primordium pericardii),
Fig. 4 Embrion uman de 1,4 mm - vedere posterioard -
Odata cu formarea somitelor mezo-
dermul lateral incepe sa se cliveze cranio-caudal,
in cele doua lame numite clasic somato- §i
splanchnopleura. Somatopleura (mezoderma
somaticum) sau lama parietala a mezodermului
lateral se dispune sub ectoderm, iar
splanchnopleura (mesoderma splanch- nicum) sau
situat de o parte §i de alta a notocordului, se
segmenteaza in directia cranio-caudala, formand
somitele sau segmentele mezodermului.
Mezodermul intermediar da na§tere
cordoaneior nefroge- ne. Mezodermul lateral
nesegmentat in tota- litate, se continua cranial cu
mezodermul nesegmentat cefalic, iar la marginile
discului embrionar cu mezoblastul
extraembrionar. Mezodermul cefalic fuzioneaza
pe linia media- na cu cel de pe partea opusa,
cranial de lama procordala (lamina prochordalia),
viitoarea membrana orofaringiana. In aceasta
regiune se diferentiaza mezodermul cardiogen
(meso- derma cardiogenicum) §i inca in stadiul
presomitic al dezvoltarii, prin confluenta unor
vezicule captu§ite cu celule mezoteliale numite
vesiculae coelomicae precephalicae (fig. 4)
aceste doua lame se schiteaza de o parte §i de alta
celomul intraembrionar primitiv, care in partea
cranial a comunica bilateral cu cavitatea
pericardica primitiva situ- ata median. La
embrionul cu patru somite celomul
intraembrionar are forma literei "U" in- versata
(Arey), al carui brat transversal cores- punde
cavitatii pericardice, iar bratele verticale
formeaza canalele pleurale sau pleu- ro-
peritoeeale, cuprinse intre somato- §i
splanchnopleura.
Cavitatea pericardica primitiva incepe
deci sa se formeze cranial de viitoarea mem-
brana orofaringiana. Ulterior, prin cre§terea
rapida a veziculelor cerebrale cu schitarea
extremitatii cefalice §i cre§terea pronuntata in
lungime a peretelui dorsal al corpului embrio-
nar, se produce flexiunea cranio-caudala a
acestuia cu concavitatea ventrala. Corpul em-
brionului ia forma literei "C" cu convexitatea
dorsal. Ca urmare, tubul cardiac primitiv §i ca-
vitatea pericardica formata in jurul sau, i§i
schimba pozitia, basculeaza, situandu-se caudal
de stomodeum in partea ventrala a regiunii
branhiale, respectiv a faringelui, unde formeaza
umflatura cardiaca (prominentia cordis)
(fig.5). Dorso-lateral, cavitatea pericardica
primitiva comunica in acest stadia cu canalele
pleuroperitoneale dezvoltate progresiv de o
paite §i de alta a tubului intestinal primi-
 tiv §i mezenterului sau dorsal §i ventral.
Fig. 5 Embrion uman: seed uni me- dio-
sagitale ardtandpozitionarea cavitatii
pericardice a cordului
a La embrionul de cca. 3 mm (cu 20
a 10-a, celomul umbilical dispare in
totalitate in cordonul umbilical.
in traembtyonicum
Cornu nicarea cu
coiomu! txtra&nbrbnar
Ductus vittftmus
a ecus viteUinus
Amnion
Mesenferium dorsal*
primitivum
Coticera
'mtraembryonicum
Fig. 6 Formctrect celomului intraemhrionar
Mcsenttrium nrtraie
schema - primhivwn
De remarcat ca in stadiile initiale, la embrionul de
cca. 2,5 mm lungime, celomul intraembrionar
comunica bilateral, in partea caudala a canalelor
pleurale, cu celomul extraembrionar (coeloma
extraembryoni- cum). Acesta s-a format, dupa
cum se §tie, inca in saptamana a 2-a de viata
intrauterina in mezobiastul extraembrionar. Prin
cre§terea amniosului §i formarea peretilor antero-
laterali ai trunchiului, cavitatea celomului
extraembrionar se reduce treptat §i dispare. Din el
ramane insa o mica portiune la nivelul cordo-
nului umbilical, numit celom umbilical (coeloma
umbilicale). Intre saptamanile 6-10 de viata
intrauterina, in celomul umbilical hemiaza
temporar ansele intestinului mijlo- ciu
(mesenteron), formand hernia sau oinfa- locelul
umbilical fiziologic Dupa repozitia anselor in
cavitatea abdominala, in saptaman
somite), caudal de pungile branhiale, din pe-
retele ventral al intestinului anterior
(proenteron) ia na?tere mugurele laringo- traheal
(tubus laryngotrachealis). Din umflatura caudala
a acestuia se dezvolta niu- gurii pulmonari
(gemma, pulmonaria), care cresc extensiv in
mezenchimul inconjurator din viitorul mediastin
si in canalele pleurale.
Celomul intraemhrionar primitiv sau
cavitatea pericardopleuroperitoneala se va
septa, dand na§tere in stadiile ulterioare
cavitatilor seroase definitive ale trunchiului.
Septarea celomului se realizeaza. prin formarea
diafragmei (diaphragma), care va desparti
cavitatile pleurale §i pericardica din torace de
cavitatea peritoneal! Totodata membranele
Sinus venosus
Septum
transversum
•Hiatus
Pleuroperitoneal
is
- Fig. 7 Septul transvers §i hiatusulPeretele
trunchiului
pleuroperitoneal - schema cu vedere spatiala
pleuropericardice vor contribui la separarea cavitatilor pleurale de
cea pericardica.
Formarea diafragmei este un proces
complex la care participa septum transvers,
membranele pleuroperitoneale, mezenterul
dorsal primitiv (mezoesofag) §i partial
somatopleura peretelui dorso-lateral al trun-
chiului.
SEPTUL TRANSVERS (septum
transversum) este o masa de tesut mezenchi-
mal, provenit din somato- §i splanchnopleura,
situat intre cavitatea pericardica - al can i
plan^eu il formeaza §i sacul vitelin. Initial el
are o pozitie inalta, aflandu-se anterior de fa-
ringe, in dreptul prime! somite cervicale. □data
cu coborarea cordului, intre saptamanile 3-5,
n sa. Prill relatia stransa dintre Scat §i septul
septul transvers migreaza din regiunea
cervicala catre cea lombara, ajungand astfel
pana la Li. Acest proces a fost descris
amanuntit de catre Mall $i redat intr-o schema
devenita clasica. Propriu-zis nu este vorba de
un "descensus" ci de cre?terea in ritm mai ra-
pid a peretelui dorsal al trunchiului. In trecerea
prin dreptul segmentelor cervicale C 3-C5,
septul transvers este invadat de mase celulare
premusculare (miobla§ti) din miotoamele
acestei regiuni, impreuna cu ramurile nervoase
corespunzatoare, din care se formeaza n. fre-
nic. Astfel se explica inervatia diafragmei de
catre un nerv al plexului cervical. Totodata, de
la baza gatului diafragma preia din a. toracica
interna, a. pericardofrenica, unul din vasele ca-
re ii asigura irigatia.
Proenteron—
Hepar
Punicuius
umbHicatis'
Septul transvers este o formatiune ne- pereche §i
are forma semilunara cu concavita- tea catre
peretele dorsal al trunchiului §i tubul intestinal
primitiv. Prin acest spatiu canalele pleurale
com.uni.ca cu cavitatea peritoneal! I
transvers, §i mai ales prin cre$terea sa, ficatul
influenteaza in foarte mare masura separarea
cavitatilor seroase toracice de cavitatea
peritoneala.

margined dorsala a septnlui sunt cuprinse sinu- sul venos al inimii la

care vin de o parte §i de alta w.cardinale comune
(ducturile Cuvier), venele viteline §i umbilicale.
Septul transvers precede ca aparitie mugurele
hepatocistic se continua pe fata sa caudala cu
mezenterul ventral. Cand apare mugurele hepatic
acesta invadeaza mezenterul ventral §i totodata
septul transvers. Fenomenele de inductie
reciproca intre mezenchimul septului transvers §i
hepatocite intervin in organogeneza ficatului. Din
tesutul mezenchimal al septului se formeaza
capilarele sinusoide, stroma §i cap- sula fibroasa
(Glisson) a ficatului. In procesul de cre§tere
ficatul se separa de septul transvers, fund invelit
de peritoneu pe cea mai mare parte din suprafata
 In torace canalele pleurale sau cavitatile medial cu mezocardul dorsal, deci. posterior de
pleurale primitive, la embrionul de 5 mm, sunt cord §i anterior de pulmoni, inchizand complet
mult prea siramte pentru mugurii pulmonari care comunicarea pleuropericardica, mai intai in
cresc rapid. Ele sunt largite treptat prin partea dreapta. Cele doua membrane iau parte in
expansiunea pulmonilor in mezenchimul parietal mediastin la formarea pericardului fibros. Ulterior
(somatopleura) in care au loc procese de prin expansiunea laterala §i ventrala a cavitatilor
vacuolizare. Ca urmare, se produce pleurale §i pulmonilor, pericardul fibros va fi
individualizarea progresiva a peretelui toracic invelit in cea mai mare parte de pleura
defmitiv, iar in partea caudala a acestuia apare mediastinala, cuprinzand intre el §i pleura nervii
cate o proeminenta numita de Mall creasta frenici §i vasele pericardofrenice.
pulmonara (neomologata in nomenclature
embriologica internationala). Prin marginea libera
a acestei creste care devine plica
pleuropericardica (plica pleuropericardialis) ce
proemina transversal in cavitatea pleural a,trece
spre sinusul venos din marginea dorsala a septului
transvers, vena cardinala comuna. Tot in ea este
cuprins §i nervul ffenic. Ulterior, la embrionul de
9-10 mm cand sinusul venos prin incorporare in
atriul drept T§i schimba pozitia ajungand cranial,
sunt trase in aceea§i directie §i venele cardinale
comune. Plicile pleuropericardice se largesc §i
Din partea caudala a crestelor pulmo- nare iau
ele devenind membrane pleuropericardice
na§tere plicile pleuroperitoneale (plica
(membrana pleuropericardica), care strabatute de
pleuroperitonealis). Ele devin membrane
w.cardinale §i nn.frenici, ajung din pozitia pleuroperitoneale (membrana pleuroperi-
transversala in pozitie aproape frontala, paralele tonealis) §i sunt impinse caudal prin crejterea
cu coloana vertebrala. Prin marginea libera ele pulmonilor §i a cavitatilor pleurale pana la ex-
delimiteaza hiatusul pleuropericardic (hiatus tremitatea craniala a mezonefrosului. Ceie doua
pleuropericardialis) comunicarea dintre cavitatea membrane impreuna cu septul transvers au fost
pleu- raia §i pericardica. La embrionul de cca. 11 numite §i primordiile diafragmei. Ele ia
mm membranele pleuropericardice tuzioneaza

V. cardinal is
communis

N, phrenicus

Hiatus pi euro
pc neard>aiis
 u

e la mchiderea hiatusului pleuroperitoneal (hiatus peritonealis)

delimitat ventral de marginea dorsala a septului
transvers. Acest hiatus este foarte mult stramtat
inca in saptamana a 7-a de viata intrauterina.
Membranele pleuroperitoneale (clasic stalpii lui
Uskow) fuzioneaza cu septul transvers, cu
mezoesofagul §i mezenchimul somatopleurei,
mai mtai in dreapta si apoi in stanga, cand em-
brionul are o lungime de cca. 19-20 mm. De-
fecte de fuziune ale acestor formatiuni deter-
mina herniile diafragmatice congenitale, prin
care viscerele abdominale patrund in tora- ce
(stomac, colon, splina etc.). Ele sunt mai
frecvente in partea stanga. Mezenchimul
somatopleurei §i membranele pleuroperitoneale
participa la formarea partii dorso-laterale
(costale) a diafragmei. Septul transvers
formeaza partea pericardica a diafragmei. Me-
zenterul dorsal primitiv, corespunzand
mezoesofagului va da na§tere partii dorsale
(lombare) a diafragmei, strabatuta de hiatusul

Tubus neuraiis

Muguri
pulmonari
Cavurn pleurae
Plica et membrana
pleuropericar diahs
Cavum pleurae
Cavum pericardii Cavum
pericardial*
Cor

Fig. 8 Separarea cavitatii pericardice de cavitatea pleurald

aortic, hiatusul esofagian §i in partea anterioa-

ra de orificiul venei cave inferioare.

vaginal
a a testkutului
Meso-oesophagus Septum trans>/ersum
Fig. 9 Diafragmei definitiva - parti components
- (schema)
Unele cercetari sustin ca la formarea
tesutului muscular al diafragmei participa §i
material provenit din peretele trunchiului
(somatopleura), pe care II preia. septul transvers
in cursul migrarii sale (Menkes).

Central tendinos al diafragmei se for-

meaza prin involutia fibrelor musculare in
aceasta regiune.

inchiderea completa a hiatusului

pleuroperitoneal la mamifere determinaaparitia
presiunii negative in torace, impor- tanta in
respiratie §i totodata in aspiratia san- gelui
venos din sistemul cav inferior in atriul drept.
La amfibii, reptile §i pasari comunicarea se
pastreaza §i in stadiul definitiv.

Cavum permardialQ

Cavum pleurae

M&nbrana pleuro-
peritonealis
 ■Septum transyersum Cavum peritoneah

Cavum peritoneale

vaginalis
peritonei

Fig. JO Formarea cavitatilor seroase ale

trunchiului - schema -

AVITATEA VAGINAL A a testicu- lului deriva §i ea embriologic

din celomulintraembrionar. Ea incepe sa se
formeze in luna a 3-a intrauterina ca un
diverticul ai peirito- neului parietal numit
procesul vaginal al pe~ ritoneului (processus
vaginalis peritonei), in viitoarea regiune
mghinala. In cursul acestei luni procesul vaginal
strabate canalul inghinal, ajungand pana la
orificiul sau superior. In luna a 7-a el ajunge in
scrot, pregatind astfel calea de coborare a
testiculului (descensus testis). La sexul feminin
procesul. vaginal nu depa$e§te orificiul
superficial al canalului inghinal, iar la sfar^itul
lunii a 3-a incepe sa involueze §i se inchide.
 Canalul peritoneovaginal prin care initial cavitatea peritoneala comunica cu ca.vi- tatea vaginala a
testiculului, involueaza dupa na?tere §i se inchide, partea din scrot devenind cavitate scrotala (cavum
scotal). in cazurile in care canalul peritoneovaginal nu se oblitereaza, prin el se produc herniile inghi-
nale congenitale. De asemenea, prin involutia sa incompleta, pot ramane la nivelul funiculu- lui
spermatic mici vestigii diverticulare din care iau na§tere chiste ale funiculului spermatic la barbat sau
forrnatiuni chistice inghinal e la ferneie (chiste ale canalului Niick). STRUCTURA
§1ROLUL SEROASELOR

Pleura, pericardul seros, peritoneul §i MEZOTELIUL (mesothelium) este

vagina testiculului sunt formate dintr-o toita sau
lama parietala (lamina parietalis) §i alta
viscerala (lamina visceralis). Cele doua foite se
continua una cu alta, de regula la nivelul
pediculilor vasculonervoji ai organelor, for-
mand mezouri §i ligamente. intre foite se
delimiteaza un mare spatiu virtual ce confine o
cantitate redusa de lichid seros care in flux
continuu este transudat din reteaua capilara a
seroaselor §i reabsorbit in capiiarele sanguine §i
limfatice. Deoarece se dezvolta in mezen- chim,
cavitatile seroase ca §i cele sinoviale ale
articulatiilor, sunt considerate mari spatii la-
cunare ale mezenchimului, care datorita functiei
de absortie a seroaselor §i suprafetei lor intinse,
sunt folosite drept cale terapeutica in unele
situatii.
alcatuit din celule de origine mezenchimala,
care prin adaptare la functia de alunecare, au
devenit turtite, si cu substanta intracelulara re-
dusa. In zonele fara alunecare celulele sunt
cubice §i pot fi dispuse pe mat multe straturi. In
conditii normale $i patologice, celulele
mezoteliaie se descuameaza §i regenereaza.
LAMINA PROPRIA (lamina propria) sau
corionul este formata din fibre colagene
semiorientate, fibre elastice mai dense decat in
stratul subseros §i din celule conjunctive. Ea
confine numeroase capilare sanguine §i
limfatice §i este bogata in terminatii nervoase
libere §i incapsulate (corpusculi Vater-Paccini),
care asigura seroaselor un grad crescut de
sensibilitate.

Din punct de vedere al stmcturii,

membranele seroase sunt formate din doua
straturi principale, tunica seroasa (tunica
serosa) alcatuita la randul sau din mezoteliu §1 STRATUL SUBSEROS (tela subserosa)
lamina proprie §i sub ea stratul subseros (tela format din tesut conjunctiv lax, realizeaza
subserosa). Acesta din urma se nume§te st» at iegatura cu organele invelite de se
subpericardic (tela subpericardialis) la nivelul
pericardului seros §i strat subpleurai (tela
subpleuralis) la pleura.

roasa §i cu peretii cavitatilor, alcatuind cu acestea stranse unitati

morfofimcfionale, ES confine vase sanguine,
limfatice §i nervi.
 Studii cu iod radioactiv 24 §i ore se pot absorb! in peritoneu cca. 50 cm3 aer, Absorbtia aerului
albumina
marcata cu C14 au demonstrat ca intre foita este mult mai lenta decat a lichidelor.
viscerala §i parietala a seroaselor exista o
circulatie activa §i continua, hemosero-lim-
fatica, o circulatie speciala, deci intre organe §i
peretii cavitatilor seroase. Aceasta explica
formarea prin transudatie a lichidului seros din
Seroasele au o importanta functie de
pericard, pleura, peritoneu §i vaginala testicu-
aparare loeala reflectata prin procesele de fa-
lului. In peritoneu cantitatea de lichid este de
gocitoza, ultrafagocitoza (pinocitoza), coloi-
cca. 20-50 ml. Prin umectarea seroaselor acest
dopexie. Mezoteliile fixeaza colorantii vital! cu
lichid mlesne§te alunecarea, in mi§carile cor-
sarcini electronegative. Funetia de aparare se
dului, mi§carile respiratorii, peristaltismului §i
releva de asemenea in deplasarea omentului mare
mobilitatea anselor intestinale. In lichid se afla
in zonele de iritatie sau de perforatie a viscerelor
celule mezoteliaie descuamate §i leucocite mi-
cavitare cu tendinta de acoperire §i circumscriere a
grate prin diapedeza. Peritoneul duodenal §i
acestor zone. Histiocitele §i limfocitele migrate, de
jejunal are proprietati secret orii crescute, iar
la nivelul omentului au proprietati fagocitare foarte
peritoneul parietal §i al omentului are proprietati
mari.
mai mari de absorbtie. In conditii patologice
seroasele participa la formarea colectiilor
lichidiene, exemplu in pericardite, pleurezii,
peritonite, ascita, hidrocel. Acumu- larea de
lichide in cavitatile seroase le transforma in
spatii reale §i tulbura functiile viscerale. In condi tii patologice seroasele infla-
mate §i iritate i§i pierd luciul, iar prin organiza- rea
fibrinei din exudate se produc aderentele, cu
implicatii grave in desfajurarea normala a
functiilor viscerale. Acestea reflecta deci, funetia
plastica a seroaselor.
Functia de secretie si absorbtie a se-
roaselor indeosebi a peritoneului care are o
suprafata de cca. 20000 cm , este folosita in
clinica in scopuri terapeutice. Fiind o membra-
na semipermeabila cu suprafafa egala cu cea. a
capilarelor glomerulilor renali, peritoneul este Inervatia seroaselor este bogata §i diferita
utilizat in epuratia extrarenala in insuficienta pentru cele doua foite. Foitele parietale ale pleurei
renal a acuta. Se §tie ca intr-o solutie de gluco- §i peritoneului, fiind unitare cu peretii trunchiului
za 5% introdusa in peritoneu, concentratia ureei au aceea§i inervatie cu acedia, provenita din nn.
ajunge in timp de doua ore egala cu cea a ureei spinal! De asemenea pericardul seros parietal este
din sange. Dializa peritoneala supleeaza astfel unitar inervat cu pericardul fibros. de catre
lipsa unui rinichi artificial in asemenea cazuri. n.frenic. Aceasta explica durerea foarte mare in
Tot pentm functia de absorbtie, in cavitatile iritatii ale peritoneului parietal §i contractura
seroase se introduc in anumite cazuri antibiotice abdominala re- flexa. Foita viscerala are inervatie
sau alte substante medicamentoase. Absorbfia se autonoma (vegetativa) ca aceea a viscerelor pe care
realizeaza prin osmoza §i prin activitatea le invele§te. Iritatii ale peritoneului visceral prin
celulara a seroaselor. Seroasele absorb §i aerul, tractiuni, inflamatie, ischemie, distensie etc.
cum se intampla in pneumotorax, declan§eaza reflexe visceroviscerale, vaso-
pneumoperitoneu sau cu aerul patruns in motorii, pareza intestinala §i durere
peritoneu dupa laparatomii. In
Expiorarea seroaselor se face atat prin examenul
clinic obijnuit cat §i prin me- tode paraclinice ca
pleuroscopie, laparoscopic, examenul radiologic
et
 cTORACELE
(thorax)
Toracele formeaza partea superioara a
trunchiului, corespunde pe scheiet cu§tii tora-
cice osoase §i are aproximativ forma unui trunchi
de con.
thoracis .superior “
Spatium
ntercostde

A>ngulus
sterni
Cartilaao
^ostal
ss
Costae Apertura
spuf thoracis
nfenor
ae
AnguSus infrasterraiis
Arcus costaiis

Fig. 11 Toracele - vedere anterioard

Baza mica situata superior, reprezinta
apertura superioara a toracelui (apertura
thoracis superior), care este un orificiu ingust,
ovalar, turtit antero-posterior, cu diametreie de 5
§i de respectiv 12 cm. Ea este delimitata de
corpul primei vertebre toracice, de prima
pereche de coaste §i de incizura jugulara a
sternului, Planul aperturii superioare este in-
clinat spre. anterior, deoarece incizura jugulara
a sternului este situata la un nivel inferior pri-
mei vertebre toracice. La copii acest decalaj
este minim, planul aperturii fund aproape ori-
zontal. La barbat, incizura jugulara a sternului
este in dreptul vertebrei T2, iar la femei

Fig. 12 Forma toracelui in Fig, 13 Forma toracelui

inspiratie in expiratie 13
coboara pana in dreptul vertebrei T3, deoarece sternul este mai scurt.
Aceasta situatie se re- percuta asupra expansiunii
inspiratorii a toracelui, care la femei este mail
ampla in partea superioara a acestuia (respiratie
de tip costal superior, caracteristica dobandita
filogenetic, permitand o ventilatie suficienta in
timpul sar- cinii.
Baza mare situata inferior este repre-
zentata de apertura toracica inferioara
(apertura thoracis inferior), care incepand de la
procesul xifoid este delimitata de arcurile costale,
de ultima pereche de coaste §i de corpul vertebrei
TI2. Aceasta deschizatura are un aspect mai
neregulat §i prezinta anterior un- ghiul
infrasternal, al carui varf in care este si- tuat
apendicele xifoid, se proiecteaza in dreptul
vertebrei T9. Lateral, punctul cel mai cobo- rat al
peretelui costal este situat pe linia axiala §i
ajunge la nivelul vertebrei L3 sau poate atin- ge
chiar creasta iliaca la batrani. De la acest loc
limita aperturii urea spre vertebra I ]2, formand
unghiurile lombocostale.
Forma toracelui difera dupa varsta, sex,
tip constitutional, moment respirator etc. §i legata
de acesta, este modificata pozitia §i chiar functia
organelor cuprinse in torace.
La nou-nascut, unde diametreie antero-posterior
§i transvers ale cutiei toracice sunt aproximativ
egale meat pe o sectiune ori- zontala cavitatea
toracica apare aproape cir- culara, cordul are un
contact mai redus cu pe- retele toracic. Varfiil
cordului mai bont, ajunge pe peretele lateral al
toracelui, nu pe ce
nterior ca la adult. In aceasta astenici)
situatie auapre-
toracele ingust, alungit, cu un- ghiul infrasternal ascu- tit,
cierea prin percutie a cu clavicule proemi- nente puternic.
marimii cordului nu este La
precisa, eroarea fund cu atat
mai mare fata de limita
aflata radiologic, cu cat
suprafata ante- rioara a
Fig. 14 Plamil toracelui este mai curba. La
acedia, cordul are o pozitie aproape verticals (cord in picatura sau
aperturii sup. adult, to- racele devine turtit
Pozitia sternului antero-posterior, cavita- tea
si a diafragmei in toracica avand pe sectiune
inspiratie si un aspect reniform, datorita
expiratie co- loanei toracice care
proemina spre anterior
delimitand de o parte §i de alta
a ei $anturile pulmonare
gs (sulci pul- monales). Acestea
D a se adancesc dupa ce copilul
incepe sa mearga §i reprezinta
o adaptare la pozitia verticala, permitand mutarea
spre posterior a centrului de greutate. Cutia
toracica osoasa este mai larga inferior dar toracele
cu parti moi apare mai larg superior. Aspectul
acesta este rezultatul adaptarii la pozitia verticala,
in care toracele se late§te transversal, iar centurile
scapulare din pozitia verticala de la patrupede tree
in partea dorsala §i laterala a acestuia. Situata
astfel, Centura scapulara dobande§te o mare
motilitate iar mu?chii ei puternici i§i extind
insertia pe torace.

Variatiile cons-
titutionale cuprind for-
mele situate intre cele
doua tipuri extreme,
patologice, reprezen- tate
de tipul paralitic §i cel
emfizematos. Cei
apropiati de primul tip
(adica logilini sau

Fig. 16 Apertura toracica superioara - continut -

2
2
ord pendulum), cu un contact redus cu dia- fragma. La ceilalti (tipul
brevilin sau stenic), toracele este scurt §i lat,
unghiu! infra-sternal
poate gasi chiar in planul aperturii. Urmeaza
traheea §i posterior de ea esofagul incadrat
lateral de nervii laringieni recurenti. Pe margi-
nea stanga a esofagului urea ductul toracic iar
posterior, inaintea coloa-

Fig. 15 Torace de non nascui care nu a re spiral

ste mai mare, iar claviculele nu sunt proerni- nente. in aceste cazuri
cordul este orizontali- zat §i etalat pe diafragma.

Desigur, modificari §i mai import ante

de forma §i pozitie a viscerelor se intalnesc la
toracele patologice, deformate de cifoza sau
cifoscolioza. Prin apertura toracica superioara
care reprezinta un adevarat defileu
cervicotoracic, cavitatea toracica comunica fara
limite nete cu regiunile de la baza gatului, unde
de altfel ajung varfurile pulmonilor si cu- pulele
pleurale care depa^esc arcurile primelor coaste.
La nivelul aperturii superioare se afla numeroase
formatiuni anatomice.

Median §i imediat in apropierea acestui

plan, pe fata posterioara a sternului se gasesc
mujchii stemohioidieni §i stemotiroidieni a§ezati
anterior de timus. Posterior de acesta

e afla venele tiroidiene inferioare care merg spre vena brahiocefalica

stan- ga. La copii vena fund mai sus situata, se

2
3
 stanga iar postero-medial de ea nervul frenic stang.
nei vertebrale, sunt mu§chii lungi ai gatului.

Apertura toracica inferioara este inchi- sa

de diafragma care are forma unei cupole putemic
boltita spre torace, fapt care determine ca la acest
nivel, cavitatea toracica sa nu corespunda toracelui
osos. Astfel, in expiratie partea centrala a cupolei
diafragmatice urea pana in dreptul vertebrei T7.
A§a se explica proiectia la suprafata toracelui a
unor viscere abdoininale §i de ce acestea pot fi
afectate de fragmente osoase in fracturile costale.

Fig. 17 Apertura toracica inferioara

- diafragma -

Mai lateral proemina cupulele pleurale,

care acopera varfurile pulmonilor. Posterior, intre
pleura §i gatul prirnei coaste tree: trun- chiul
simpatic, artera intercostal! superioara §i ramura
primului nerv toracic catre plexul bra- hial,
.Anterior, intre pleura §i cartilajul prirnei coaste, se
gase§t.e artera toracica interna.

La dreapta, intre pleura §i trahee se afla

trunchiul brahiocefalic avand intre el §i pleura
nervul vag, Regiunea mai este strabatuta de vena
brahiocefalica dreapta care are lateral de ea nervul
frenic drept.

La stanga, intre trahee §i pleura tree

arterele carotid! comuna stanga si subclavie
stanga, avand intre ele nervul vag stang. Ante- ro-
lateral de artere este situata vena brahiocefalica

2
4
 Diafragma estp-sfrabatuta de o serie de
formatiuni care coboara spre abdomen sau urea in
torace. In partea centrala §i posterioara se gasesc
orificiile pentru vena cava inferioara, pentru esofag
insotit de trunchiurile nervilor vagi, pentru aorta §i
canalul toracic, pentru venele lombare ascendente
§i pentru trunchiurile simpatice cu nervi
splanchnici. Comunicari cu spatiul extraperitoneal
se fac in partea ante- rioara prin hiatus-urile
stemocostale (Larrey), iar posterior §i lateral prin
hiatus-urile lombo- costale (Bochdarlek)
neomologate in N.I.

Pentru delimitarea regiunilor peretilor

toracelui §i pentru proiectia viscerelor sale, se
folosesc o serie de linii de referinta. Dintre acestea
fac parte:

• iinia mediana anterioara (linea rnedia- na

anterior) nurnita in clinica §i linie me- dio-
sternala, care une§te incizura jugula- ra cu
procesui xifoid;

• Iinia medio-claviculara sau mamilara

(linea medioclavicularis sive linea

mamillaris), care coboara de la jumatatea
anterioara a claviculei, in- tersectand papila
mamara;

® Iinia axilara (linea axillaris), care coboara

din varfiil axilei.
Fig. 18 Toracele - linii de referinta
In clinica se mai folosesc §i alte linii conventionale, mai
putin folosite, care nu sunt omologate in N.I. Astfel,
este Iinia sternala care trece pe marginea laterals a
sternului §1 Iinia. parasternala care coboara la
jumatatea distan- tei dintre Iinia mediana anterioara
§i Iinia medio-claviculara. De asemenea, la
individul cu membrul superior lipit de corp se mai
2 descriu
5

i alte linii verticale: una numita linia axilara anterioara, care
prelungeijte inferior plica axilara. anterioara
(plica axillaris anterior) iar cea de a doua, paralela
cu prima, continuand plica axilara inferioara
(plica axillaris posterior) §i numita linia axilara
posterioara.
Posterior se descriu: linia mediana
posterioara (linea mediana posterior), care une§te
procesele spinoase ale vertebrelor Ti §i T2 §i linia
scapulara (linea scapularis), verticals, coborata
prin marginea vertebrala a sca- pulei.
CAVITATE A TORACICA
(cavum thoracis)
Cavitatea toracica este spatiul cuprins intre
peretii osteomusculari ai toracelui, in care se afla
pulmonii §i mediastinul cu organele lui. A§a cum a
fost descris in capitolul precedent, in cursul
dezvoltarii, cavitatile seroase ale trunchiului
favorizeaza cre§terea §i ca§tigarea pozitiei sau a
situs-ului anatomic definitiv de catre organele pe
care le contine. In torace se dezvolta trei cavitati
seroase. Lateral sunt cavitatile pleurale in care sunt
a^ezati pulmonii §i cavitatea pericardica din
mediastin in care se afla cordul (fig. 19).
.
2
6
Fig. 19 Cavitatile seroase toracice -
sectiune frontala -
Initial cavitatea pleurala este unica, impara
§i situata posterior. Dupa aparitia pul-monilor, la
embrionul de 4 mm, mugurii pul- monari inveliti
de o lama pleurala incep sa se dezvolte in afara $i
spre anterior, in cursul acestei dezvoltari
primordiile pulmonilor tind sa umple hemitoracele
respectiv ating pe de o parte §i dubland pe de alta
parte masa cardiopericardica pe care o deplaseaza
anterior, La adult cele trei cavitati seroase sunt se-
parate intre ele. Ulterior, in regiunea membra-
nelor pleuropericardice care separa cavitatea
pericardica de cele pleurale pot persista lacune
congenitale prin care se stabilesc comunicari §i la
adult.
Cavitatea pleurala este limitata in pleura parietala.
Fiecare pulmon invelit in foita vis- cerala a pleurei.
prin expansiune mai lenta in cursul dezvoltarii
fetale §i apoi mai rapid dupa prima respiratie.
reduce cavitatea sa pleurala. Din aceasta nu mai
ramane decat utt spatiu aproape virtual, care
contine o lama fina de li- chid cu rol in mecanica
respiratorie prin forta hidraulica de adeziune pe
care o determina intre cele doua foite pleurale. Se
intelege deci ca pulmonul nu este cuprins de fapt
in interiorul cavitatii pleurale. ci este separat de
aceasta prin foita viscerala pleurala care il acopera
Fig. 20 Cavitatile seroase toracice - sectiune
transversala -
2
7
 APARATUL RESPIRATOR
(Aparatus respiratorius sive Systema respiratorium)

Generalitati materiei, Aparatul respirator elimina bioxidul de

carbon, vapori de apa, unele substante
medicamentoase introdu- se in organism, iar
aparatul digestiv, materiiie fecale p alti produp
de excretie.
Aparatul respirator este alcatuit din
totalitatea organ el or care contribuie la realiza-
rea schimburilor dintre oxigenul din aerul at-
mosferic §i bioxidul de carbon rezultat din
procesele metabolice din organism. Din punct de vedere anatomo-func-
tional, aparatul respirator este alcatuit din doua
categorii de organe:

Pe langa acest rol principal in respiratie,

unele organe ale aparatului respirator indeplinesc
p alte functii in organism. De exemplu, mucoasa ® caile respiratorii cu rol in conducerea
olfactiva din partea su- perioara a cavitatilor aerului
nazale, receptioneaza stimulii pentru functia
mirosului, iar laringele pe langa functia de
conducere a aeruSui spre plamani, este
principalul organ ai fonatiei.
• plamanii organele propriu-zise ale
schimburilor gazoase

Aparatul respirator are in filo- p onto-

geneza origine endodermala, comuna cu cea a
aparatului digestiv. Din aceasta cauza, unii autori
le descriu unitar intr-o grupa mai mare de organe
numita aparatul sau sistemul gastropulinonar
Caile respiratorii se impart la randul lor,
dupa origmea embriologica §i a§ezarea
anatomica in:

• cai respiratorii superioare, formate din

cavitatile nazale p faringe

Anatomistul roman Fr.I Rainer, por- nind
de la origmea embriologica unitara a ce~ lor • cai respiratorii inferioare, formate din
doua aparate, cat p pe baza functiei lor comune laringe, trahee p bronhii
de import a oxigenului, prin aparatul respirator, p
ai substantelor hranitoare solide p lichide prin Organogeneza aparatului respirator
aparatul digestiv, ie incadreaza intr-un sistem de
organe denumit de el apara- tul de import ai
materiei Aceasta denumire, dep sugestiva, nu
este totufi pe deplin justifi- cata deoarece ambele
aparate indeplinesc p functia de export a In organogeneza aparatului respirator
distingem, in stransa legatura cu clasiftcarea de
mai sus:
• dezvoltarea sau organogeneza cailor
respiratorii superioare
in jos: laringele, trahea, bron- hiile p plamanii,
respectiv mucoasa acestor organe p epiteliu!
alveolar. Celelalte formati- uni din structura. lor
se dezvoita din mezen- chimul regional, De
mentionat ca scheletul, mu§chii, vasele p nervii
laringelui apartin ca origine arcurilor branhiale.
Procesul de condrogeneza prin care din
mezenchim se vor forma inelele carti'iaginoase
incomplete ale

• dezvoltarea sau organogeneza cailor

traheei gi bronhiilor incepe in saptamana a 8-a gi progreseaza de
respiratorii inferioare p a plamanilor
sus in jos. in saptamana a 5- a se diferenpaza
Caile respiratorii superioare primele mioblaste ale mug- chiului traheal.
Proenteron

Caile respiratorii superioare - respectiv

cavitatea nazala p laringele - iau napere din
cavitatea bucala primitiva p din intestinul ce-
faiic (Proeiiteron).

Caile respiratorii inferioare p plamanii

se dezvoita din endodermul peretelui anterior al
proenteronului sau intestinului anterior. Re-
giunea peretelui anterior a intestinului din care se
va diferentia aparatul respirator, este situata
median sub al 4-lea arc branhial p poarta nu-
Fig. 21 Tubul intestinal §i mugurele
rnele de camp sau arie pulmonara. La acest
laringotraheal (schema)
nivel apare mai rntai un §ant numit sant
laringotraheal (sulcus laryngotrachealis) sau
Mugurii pulmonari primari (saccus
§ant pulmonar, care prin evaginare in directia
anterioara ia forma diverticulara, observandu- se
inca la embrionul de trei saptamani (3 mm
lungime). Capatul superior al acestui diverticul
corespunde viitoarei guri a esofagului. Diver-
pulmonarius
ticulul este mai umflat la extremitatea primitivum) apar timpuriu gi la inceput sunt simetrici.
inferioa-
ra. El crepe repede p prin formarea in jos a unui Asimetria lor se observa totusi devreme, 1a.
sept frontal, numit septul traheoesofa- gian embrionul de 5 mm, cand mugurele pulmonar
(septum tracheo-esophageale) se separa drept este ceva mai mare decat cel stang. Tot
progresiv de peretele anterior al viitorului esofag. din acest stadiu mugurele pulmonar drept
Din acest mugure diverticular iau napere de sus cregte mai pronuntat in directia infero-laterala,
 pe cand cel stang in directie mai mult
orizontala.
Din mugurii pulmonari primari iau
nagtere mugurii iobari (gemma lobales), trei
in dreapta gi doi in stanga. Acegtia cresc ex-
tensiv in mezenchimul din viitorul mediastin gi
proemina tot mai mult in canalele pleurale. in
interiorul mugurilor Iobari ramificatia epiteliala
bronhopulmonara se continua dupa tipul
dichotomic, incat la nagtere se formeaza 18
generatii de ramificatii (Broman). Dupa nagtere
procesul continua, pana cand ramificatiile
ajung la 25 de generatii.
Mentionam ca, Inca din stadiul de 5
mm cand apar mugurii Iobari sau secundari,
plamanul drept prezinta trei muguri iar cel
stang doi. Ramificatiile tertiare sau segmen-
tare, ce apar in saptamana a 7-a sunt in numar
de 10 la plamanul drept gi 9 la plamanul stang.
Incepand din saptamana a 6-a intre cei doi plamani se dezvolta
mediastinul
,4nalizata la nivel microscopic, dez-
voltarea plamanului fetal a fost studiata in trei
perioade: pseudoglandulara, canaliculara gi al-
veolar!
•Perioada pseudoglandulara (perio-
dus pseudoglandularis) este cuprinsa intre
saptamanile 5-17 gi poana acest nume deoare- ce
staictura plamanului se aseamana cu cea a unei
glande exocrine. La sfargitul acestei perioade
arbore'.e brongic este format in cea mai mare
parte, car hpsesc alveolele, fapt pentru care nu
sur.t posibue schimburile gazoase, degi in
mezenchim se continua procesul de
vasculogeneza in mod pronuntat.
•Perioada canaliculara (periodus
canalicularis i se intinde intre saptamanile lb- 25
gi se caracterizeaza prin cregterea branhiolelor
ternunaie gi ramificarea lor in branhioie
respiratorii - cu perete partial alveolizat - din
::ecare luand nagtere circa 3-6 canale alveolare
La capatul unui canal alveolar se afla o alveola
primitiva. Un fat nascut la sfargitul acesre:
perioade. desi este irnatur, prin ingrijiri speciaie
poate ramane viabil.
• Perioada alveolara (periodus
alveolaris) tins dm saptamana a 24-a pana la
nagtere. Ea se caracterizeaza prin formarea a
numeroase alveole primitive Epiteliul alveolar
este format cm cehile pavimentoase sau
pneumocite de tipul I. printre ele gasindu-se
pneumocitele de tipul II. cu fur.ct.i secretorii,
Ele produc surfactantul. i: :::dul care anihileaza
fortele de tensiune superficiala gi favorizeaza
distensia alveoie.or cr.rrsirive, la nagtere. in
peretele alveolar ev-:a o bogata retea capilara,
plamanul find apt pentru schimburile respiratorii
In p .V • . .. fetal, se afla gi lichid amniotic,
inghitit ce :L: gi care la nivelul alveolelor se
resoarbe in reteaua capilara de unde prin
circulatia sistemuca ajunge la rinichi, ffind
eliminat in sacul amni
• O a 4-a perioada, de maturizare a
sacilor alveolari, caracterizeaza cezvoltarea
plamanului de la nagtere pana la % irs:a de 8-9
ani. dezvoltarii, plamanul prezinta gi e! un mezou
(Mezopneumonium) gi mezenchim_i acestui
De mentionat ca, in etapei-. initiale ale
 a Septum

Fig. 22 Dezvoltarea arborelni respirator §i a plamanilor se continua cu

al mezoesofagului §i a! mezogastrului.

In ceea ce prive§te forma exterioara a

plamanului semnalam ca mai intai se schiteaza baza plamanilor, datorita faptului

ca sunt imping m sus de catre ficat §i diafragma.

Varful plamanilor mcepe sa se individualizeze m luna a 3-a.

Vascularizafia plamanului este asi- gurata la inceput de ramuri ale aortei dorsale, iar ulterior
este preluata de artera pulmonara dreapta §i stanga, care au originea m artera celui de al Vl-
lea arc arterial aortic. Intrucat in viata intrauterina plamanul este nefunctional, cea mai mare
parte a sangelui expulzat din ventriculul drept in trunchiul pulmonar este scurtcircuitata
 .TRAHEEA Sf BRONHIILE
(trachea et bronchi)

Traheea este un alt organ al cailor res-

piratorii inferioare $i are forma unui conduct
cilindric. Este situata pe linia mediana a cor-
pului §i se intinde de la extremitatea inferioara. a
laringelui, pana in mediastin, unde in dreptul
vertebrei a 4-a toracale (14), se bifurca in cele
doua bronhii principale sau pulmonare La
nivelul acestei bifurcatii, in interior, se alia o
creasta sagitala care separa originea bronhii- lor,
numita pintene traheale (calina tracheae).

Raporturile tracheei. Din punctul de

vedere al raporturilor, traheei i se descriu doua
portiuni: una cervicala §i alta toracala Traheea
cervicala vine in raport anterior cu istmul glandei
 tiroide, care, imediat sub arcul cartilajului cricoid, corespunde partii incomplete a acestor carti- laje,
incruci§eaza primele inele cartilaginoase traheale. este format dintr-o membrana fibroelastica
Mai jos, ea vine in raport cu fasciile cervicale numita membrana traheala (paries
superficiala §i mijlo- cie §i tegumentul Fiind membranaceus). Prezenta acestei
a^ezata superficial, pe fata anterioara a traheei se
fac inciziile pentru traheotomie, in cazul
obstructiei cailor respi- ratorii deasupra traheei.
Lateral, traheea cervicala vine in raport cu
manunchiul vasculonervos al gatului, format din
membrane
artera ca- rotida comuna (primitiva), permite progresiunea bolului ali- mentar in esofag, spre
vena jugulara
interna §i nervul vag. In unghiul dintre trahee §i stomac. Tesutul fibros, bogat m fibre elastice, care
esofag se alia nervul recurent. Posterior, ea vine in leaga inelele carti- laginoase intre ele in tot lungul
raport cu esofagul, care, in regiunea cervicala o traheei formeaza ligamentele inelare ale traheei.
depa§e§te putin la stanga. Gratie elasticitatii lor §i a membrane! traheale,
traheea i§i poate modifica lungimea, in special in
timpul deglutitiei, cand, prin ridicarea larin- gelui.
se exercita tractiuni §si asupra traheei.

Traheea toracala, situata in mediasti- nul

superior, vine in raport anterior cu timu- sul, cu
artera carotida comuna stanga, cu trunchiul
Mu$chiul traheal (m. trachealis), cuprins
brahiocefalic §i cu vena brahiocefa- lica stanga.
in grosimea membranei traheale, este format din
Pe planul cel mai anterior se afla manubriul
fibre transversale care se prind de extremitatile
sternal. Lateral, in partea dreapta, vine in raport
inelelor cartilaginoase incomplete. Prin contractia
cu pleura rnediastinala dreapta, vena cava
sa, calibnil traheei se poate mic§ora activ cu 1/3 din
superioara ji crosa venei azygos; la stanga, cu
diametru,
pleura rnediastinala stanga §i cu arcul arterei
aorte. Posterior, ca §i in regiunea cervicala,
traheea vine in raport cu esofagul.

Submucoasa (tela submucosa) este $i ea

Structura anatomies a traheei Traheea
este alcatuita dintr-un sclseiet fibrocarti- iaginos,
datorita caruia lumenul ei este mentinut in
permanenta deschis; dm mu^chiul traheal, care
prin contractie mic^oreaza cali- bml traheei, din
inucoasa §i submucoasa.
bogata in tesut elastic. Mucoasa traheala (tunica
rnucosa) este formata dintr-un epiteliu cilindric
pseudostratificat cu cili vibratili. Mucoasa este
bogata in glande traheale. Superior, se continua
mucoasa laringiana §i inferior cu cea bron§ica. Cilii
mucoasei traheale ca de altfel ai intregii mucoase
respiratorii, bat in sus, avand rolul de a elimina
impuritatile din aerul aflat in caile respiratorii.

Scheletul cartilaginos este format din

16-20 de inele cartilaginoase incomplete, in
forma de potcoava, cu deschiderea orientata
posterior spre esofag. Ele se numesc cartilaje
traheale. Peretele posterior al traheei, care
 BRONHIILE PRINCIPALE (bronchi Bronhia principala dreapta se gase§te
principales) se indreapta inferolateral spre hilul posterior de aorta ascendenta, de vena cava
pulmonului corespunzator. La examenul endoscopic superioara §i de artera pulmonara dreapta. In
orificiiie bron§ice sunt orientate u§or posterior §i vena cava superioara pe care bronhia o
sunt separate de o creasta sagitala - carina traheala incruci§eaza in unghi foarte ascutit, se
care apartine ul- timului cartilaj traheal. deschi- de vena azygos. In apropiere de
varsarea ei in vena cava superioara, vena
azygos urea pe fata posterioara a bronhiei
drepte §i trece apoi superior de ea §i de
celeialte elemente ale radacinii pulmonului
drept.
In varful unghiului format de cele doua
bronhii se gase§te adesea un ligament interbron§ie
(neomologat in N.I.). Acest unghi care are o
deschidere de cca. 70° este asime- tric fata, de linia
mediana datorita directiei mai verticale a bronhiei
drepte §i mai oblica a celei stangi. Atriul stang este
situat imediat inferior de biturcatie, De aceea un
semn indirect al dilatatiei atriale este marimea
unghiului dintre cele doua bronhii.

Bronhia principals dreapta (bronchus

principalis dexter) are o lungime de 2,5 cm, este mai
larga §i mai verticala ca cea stan- ga, Hind a^ezata
oarecum in continuarea traheei. Aceasta situatie
favorizeaza patrunde- rea corpilor straini traheali in
bronhia dreapta §i anume mai frecvent in bronhia
lobara infe- rioara. care o continua. De asemenea in
cursul unei anestezii, o intubatie traheala poate duce

Fig. 24 Trahee §i bronhii principale - raporturi -

sonda pana in bronhia dreapta, excluzand ast- fel

pulmonul stang din circuital anestezic.

Bronhia principala stanga (bronchus

principalis sinister) are o directie mai orizon-
tala. Lungimea ei de cca. 5 cm se explica prin
distanta mai mare dintre bifurcatie §i hilul
pulmonului stang, ca prin faptul ca prima ei
ramura, bronhia iobara superioara stanga se
desprinde in interiorul parenchimului pulmo-
nar. Anterior, bronhia principala stanga este
separata de atriul stang prin artera pulmonara
stanga.
Tot anterior de bronhia principala stanga, dar in superioara. Superior de ea trece arcul aortic care se
apropierea hilului se alia vena pulmonara stanga continua pe fat
 a

Fig. 25 Ramificatia bronhiilor - aspect bronhoscopic -

nhiei cu aorta descendants toracica A§a cum s-a descris mai Traheea toracica §i bronhiile principale sunt irigate
inainte, superior de originea bronhiilor principale se afla §i de vasele bron§ice. Limfaticele dreneaza in ganglionii
esofagul. traheobron^ici §i tra- heali,

Forma (cilindru turtit posterior) §i structura

bronhiilor principale sunt asemana- toare cu acelea ale
traheei.
 Inervatia senzitiva este asigurata de nervul vag. Tot
vagul prin fibrele lui aferente contracts musculatura
traheobron§ica §i stimuleaza secretia glandelor traheale §i
bron§ice. Fibrele simpatice provin din primii3-4 ganglioni
toracici ai trunchiurilor simpatice §i au actiune antagonica
celor parasimpatice furnizate de vag.
ls este o components a radacinii pulmonului (radix pulmoni).
Radacina pulmonului cunoscuta in clinica sub numele de
pedicul pulmonar leaga hilul pulmonului situat pe fata lui
medial! de medias- tin. In componenta lui in afara de
bronhia principals mai intra:
® arterele §i venele pulmonare care realizeaza irigatia
functionala;
• vasele bron§ice care asigurS irigatia nu- tritiva a
pulmonului, vase limfatice §i nervi vegetativi. La nivelul
radacinii pulmonului, pleura parietala se continu
 V.toracica r~ N.4"i\
vagusiracnea
dexter
V."Trachea
cavas{tlL
-superior
V azygos
-N\ frenicus
Trancus
superior brachicephaJicus dexter
dextra

a- Bronchs princ.

' dexter

A pulmonaris dexter Vv. pulm dextrae

cava
Fig. 26 Pediculul pulmonar drept - raporturi intrinseci si extrinseci -

inferiorcu cea visceral! invelind fetele
anterioa- ra, superioara §i posterioara aie
radacinii pulmonuiui, cu exceptia fetei
inferioare unde se formeaza ligamentul
pulmonar. Raporturiie dintre elementele
ce formeaza pediculul pulmonar
(raporturi intrinseci) sunt descrise la
anatomia pulmonuiui. Ele trebuie
completate cu raporturiie pediculului
pulmonar luat in totalitate (raporturi
extrinseci).
Raporturiie extrinseci ale radacinilor
pulmonilor difera la dreapta de cele din partea
stanga.
Pediculul pulmonar drept are anterior
vena cava superioara, alaturi de care pe fata ei
laterals se afia nervul frenic drept cu vasele
pericardofrenice, iar medial pericardul care
acopera varsarea vendor pulmonare drepte §i a
venei cave superioare; posterior urea
venaazygos §i alipit de fata posterioara a
pediculului se gase^te nervul vag drept; superior
vena azygos trece peste pedicul §i indreptandu-
se anterior se varsa in vena cava, superioara.
Nervul vag drept §i. cativa ganglioni limfatici
sunt situati medial de aceasta "crosa" a venei
azygos. Inferior, pleura de pe fata anterioara §i
cea de pe fata posterioara a radacinii pulmo-
nului se prelungesc formand ligamentul pul-
monar.
Pediculul pulmonar stang vine in report
anterior cu pericardul, care acopera par- tea
terminals a venei pulmonare stangi. Nervul
frenic stang cu vasele pericardofrenice tree
 alipite de pericard §i acoperite de pleura afla §i ligamentul arterial, iar in stanga acestuia
mediastinal!, la distant! ceva mai mare de pe- plexul cardiac. Posterior de origine
dicul decat in dreapta. Tot anterior de pedicul se

abronhiei principale se afla esofagul, avancl la stanga lui

canalul toracic. Superior de pedicul, este
situat arcul aortic, Jegat prin ligamentui
arterial de originea arterei pulmonare
stangi. Intre pedicul §i arcul aortic tree
nervii vag §i laringeu recurent stangi.
Inferior de pediculul pulmonar, pleura se
comporta ca §i la dreapta formand
ligamentui pulmonar.

Ductus torac/c us A.carotis

communis
sinister A.
subclavia sinistra-
^ Oesophagi!

Nn. vagus et

Hg. 27 Pediculul pulmonar slang - raporturi intrinseci si extrinseci -

 laringeus rppurrens sinistr

V. intercostai/s superior
N.phrenicus ini stra

sinister rta

A.put monaris sin/strd descend es

Bronchus princ sint KlE^hemi

a2
Vv. pul monales sinistrae 7 III), V9os
f/accesona

Lig, ^155^3 mtercosta- les

r mstra

pul monale
 e PULMONII
(pulmones)

Plamanii sunt organele in care au loc
schimburile gazoase dintre organism $i mediul
extern. In numar de doi, unul drept §i aitul stang
ei se gasesc in cavitatea toracica, de o parte §i de
alta a mediastinului. Suprafata ior exterioara,
vizibila prin transparent^ pleurei pulmonare, este
lucioasa §i neteda.
inferioare, iai in cele din urma la varf §i in partea
posterioara. Datorita bronhiei pulmonare drepte,
care este mai larga, mai scurta §i cu un traiect mai
aproape de verticals aerul patrunde mai intai in
pulmonul drept.

GREUTATEA plamanilor reprezinta

indiferent de varsta 1/50 din greutatea corpu- lui:
CULOAREA pulmonilor fetali, care nu au pulmonul drept are in medie la adult 700g, iar cel
respirat este ciocolatiu inchisa, devenind ro§u stang 600g.
palida dupa instalarea respiratiei pulmonare. Cu
varsta, culoarea plamanilor devine cenuijie cu pete CONFIGURATIA EXTERIOARA A
negricioase, datorita fixarii particulelor de praf PLAMANULUI
inspirate. Aceste particule se depun in special in
septurile interlobulare, evidentiind conturul
poligonal al bazelor lobi- lor pulmonari. In cazul
respiratiei in medii bo- gate in anumite pulberi
(carbune, siliciu, fier etc.), culoarea organului
Pulmonii au FORMA unui con cu baza
devine asemanatoare acestora, fapt deosebit de
inferior, turtit medial, cel drept fund mai putin inalt
evident la mineri. Inspiratia indelungata a aerului
datorita impingerii in sus a diafragmei de catre
bogat in astfel de pulberi determina boli
ficat, dar mai lat transversal, pe cand cel stang este
(pneumoconioze), diferentiate in functie de tipul
mai ingust datorita pozitiei inimii. Fiecare plaman
particulei (antra- coza., silicoza, sideroza. etc,).
prezinta: fata costala, fata me- diala, varf, baza,
margine anterioara si margine inferioara.

CONSISTENTA pulmonului normal este

buretoasa, elastica. La palpare se percep crepitatii
FATA COSTALA (facies costalis) -
datorate aerului alveolar. Inlocuirea aerului
convexa, este in raport prin intermediul pleurei §i
alveolar cu produse patologice, create consistenta
al fasciei endotoracice cu peretele anterolateral al
plamanilor §i face sa dispara crepitatiile. Datorita
toracelui. La pulmonii emfizernato§i a caror
elasticitatii, la deschiderea cavitatii pleuraie
elasticitate este mult diminuata §i la ca- davrele
pulmonii se string spre hil (colabeaza), volumul lor
formolizate coastele pot lasa §anturi pe aceasta
scazand cu cca. 2/3. La noul nascut care nu a
fata. In rest, aceste §anturi mentionate clasic nu se
respirat, plamanii nu ocupa decat partea mijlocie
gasesc, din cauza elasticitatii organului §i al
inferioara a spatiului in care se gasesc. Odata cu
tonusului mu§chilor intercostali.
instalarea respiratiei pulmonare, ei se destind mai
intai in partea lor anterioara, apoi in cele laterale §i
 FATA MEDIA1A (facies medialis) -
concava, este formata anterior din partea
mediastinala, iar posterior din partea verte- brala.
Partea vertebrala (pars vertebralis) este in raport
cu vertebrele toracice, vasele intercostale
posterioare §i cu simpaticul tora- cic. Partea
mediastinala (pars mediastinalis) prezinta
impresiunea cardiaca (impressio cardiaca).
Aceasta este comuna ambilor plamani, Find mai
adanca la cel stang datorita pozitiei inimii.
Impresiunea cardiaca a plamanului stang este
lasata de fetele sterno- costala ?i pulmonara ale
ventriculului §i atriului stang, precum §i de conul
pulmonarei. La plamanul drept, ea este lasata de
atriui §i auriculul drept §i in mai mica masura de
fata sternocostala a ventriculului drept. Impresiu-
nea cardiaca dreapta se continua inferior cu §antul
lasat de v. cava inferioara.
Posterior §i superior de impresiunea cardiaca se
gase§te hiluS pullmonar (hilul pulmonalis), o
depresiune patrulatera la plamanul drept §i in
forma de racheta cu coada in jos, la cel stang. Hilul
pulmonar este locul prin care patnrnd §i ies
elementele care alcatuiesc pediculul pulmonar
sau radaciii
a Componentele plexxilui pulmonar se gasesc
printre elementele pedicu- lilor pulmonari, in
special anterior de a. pulmonara §i posterior de
bronhie. Gg. bronhopulmonari sunt dispu§i
printre formatiunile ra- dacinii pulmonului,
unii in lungul vaselor bron- ?ice, altii anterior
de v. pulmonara superioara.
Santul a subcfavn drepte Santul v cave
supen'oare ^ Pars mediastinaiis Hiius
pulmonis-i

Pleura
mediastinais
Margo _ a n te rior
Fiss ura
horison
toll's

pul monului (radix pulmonis). Fiecare Impressi

pedicul este format din bronhia principals, cele
doua w. pulmonare, a. pulmonara, plexul
nervos pulmonar, vasele bronssice, vasele §i
gg. limfa- tici bronhopulmonari, toate cuprinse
in tesutul conjunctiv lax §i invelite de pleura.
In pedicu- lul pulmonar drept bronhia este
situata cel mai posterior superior. Anterior §i
inferior de ea se afla a. pulmonara. Vena
pulmonara su- perioara este a§ezata, anterior
§i inferior de a. pulmonara, iar inferior de
bronhie se gase§te v. pulmonara inferioara. In
pediculul pulmonar stang bronhia este situata
tot in plan posterior, dar inferior de a.
pulmonara. Vv.
Apex pulmonis
Santul esofagului
o cardiac
a
Fissura-/^
obiiqua
Organele mediastinului, venind in ra-
port cu partile mediastinale ale fetelor mediate,
lasa pe ele §anturi mai mult sau mai putin
adanci. Astfel, superior de hilul pulmonului
stang se gase§te §antul lasat de arcul aortei, de
la care se intinde spre varfiil pulmonului §antul
a. subclavii stangi. La acest nivel pulmonul vi-
ne m raport cu canalul toracic. Posterior de
§antul arcului aortei se continua cu §antul
aortei descendente toracice. La pulmonul

Santul v. azygos
A pulmonatis dextra
veriebraii’s Apex pulmonis
Bronchus
L
<? Rssura obiiqua.
pulmonale dexter Santul a.subciavii
Pars
pui monales itul vertebral is
v brachio-
Sanjul v cave dextra.®
nferiocire rgo efalicestingi -Santul
inferior arcului aortic
Hiius
Facie:
diaphragmat
pulmonis
Basis pulmonis
icci
Fig. 28 Fata mediala a plamdnuhti drept

■Margo
pulmonare se gasesc in planul anterior al anterior
"'Pleura
pediculului. La ambii pediculi vasele bronjice medos trial is
merg posterior de bronhia principal! Lig
. pulmonale
incisurti
caidiaca
■Lingula

‘Basis pulmonis -Facies

dlafragmatica
inferior
Fig. 29 Fata mediala a pldmdnului stang
 drept, anterior de hil, v. cava superioara lasa un
§ant, care se continua superior cu cel al v.
brahiocefalice drepte. Posterior de hil, se gasesc
doua §anturi verticale; cel anterior, mai putin
evident corespunde esofagului, iar cel posterior
venei azygos. Ultimul se continua superior de
hil cu §antul lasat de crosa v. azygos.
VARFUL PLAMANULUI (apex
pulmonis) este rotunjit, departed cu 3-4 cm
prima coasta §i extremitatea sternala a clavi-
culei, fapt care permite auscultatia lui m fosa
supraclavicular! La varf, are loc cel mai frec-
vent debutul TBC pulmonar, datorita rigiditatii
orificiului superior al toracelui §i hipoventila-
tiei consecutive. Leziunile nodulare aparute aici
(nodulii Simion-Abricosov sau "semintele
ftiziei") pot ramane Tn stare latenta ani de zile
sau se extind la restul plamanului. Raporturile
varfului pulmonului sunt mediate de cupula
pleurala care il acopera (v. cupula pleurala).
Dintre organele cu care vine in raport, unele pot
lasa §anturi (trunchiul brahiocefalic §i v.
brahiocefalica dreapta ia pulmonul drept, a.
subclavie stanga §i v, brahiocefalica stanga la
pulmonul stang).
A pulmonafis
Bronchus , principalis sinister Nodi —-;_ lymphatici
bronchopulmo nales
V pulmonaiis inferior
sinistra. r>- 5antui
aortei-^ W' de see nd f?antul esofagului
BAZA PLAMANULUI (basis pulmo-
nis) reprezentata de fata diafragmatica (facies
diaphragmatica) este mai scobita §i mai sus
situata la dreapta datorita diafragmei pe care
este a§ezata. Diafragma separa baza pulmo-
nului drept de lobul drept al ficatului iar pe cea
a pulmonului stang, anterior de lobul stang al
ficatului, iar posterior de Ixmdul stomacului §i
de splina. Aceste raporturi explica posibilitatea
propagarii unor boli (chiste hidatice, abcese)
din aproape in aproape, de la un organ la ce-
lalalt.
MARGIN!-A ANTERIOARA (margo
anterior) este subtire se proiecteaza pe pe- retele
anterior al toracelui (v. proiectia pleurei ?i
pulmonilor). La pulmonul stang, pe aceasta margjne
in dreptul cartilajului coastei 4 se afla incizura
cardiaca a plamanului stang (inci- zura cardiaca
pulmonis sinistri), care mare?te anterior impresiunea
cardiaca. Inferior de incizura se gaseste o lama de
tesut: pulmonar - lingula plamanului stang (lingula
pulmonis sinistri). Spre marginile lor anterioare, cei
doi plamani acopera partial pericardii!.
MARGINEA INEERIOARA (margo
inferior) delimiteaza fata diafragmatica, sepa- rand
-o de fetele mediala gi costala. Ea este mai groasa
medial, unde se intrerupe intre dia- fragrna §i
pericard si mai subtire lateral, unde patrunde in
recesul costodiafragmatic.
Plamanii sunt impartiti de §anturi nu- mite
lisuri - fisura oblica §i fisura orizontaia - in lobi.
Planul acestora, elicoidal, strabate pulmonul de la
suprafata pan! la hi! Fisura oblica (fissura obliqua)
este comuna ambilor plamani. Ea separa plamanul
stang in lobul superior (lobus superior) §i lobul
inferior (lobus inferior). Proiectia ei la suprafata
pleaca din partea posterioara §i superioara a hilului,
se indreapta posterior, §i trece pe fata costala, unde
are directie oblica spre inferior §i anterior. Ajunsa la
extremitatea anterioara a rnargi- nii inferioare trece
pe fata mediala si se termini in partea inferioara a
hilului. Datorita dispozitiei ei, lobul superior este
mai impins anterior, pe cand cel inferior mai mult
posterior. La pulmonul drept se gase§te §i o a doua
fisura, fisura orizontaia (fissura horizontalis- pulm
dext) a carei proiectie la suprafata pleaca de la
jumatatea fisurii oblice, de pe fata costala, ajunge la
marginea anterioara §i de aici pe fata mediala,
terminandu-se in hil. Pre- zenta ei determina un al
treilea lob - lobul mijlociu ai plamanului drept
(lobus medius- pulm. dext.). astfel, plamanul drept
este format din trei lobi: superior, mijlociu §i
inferior.
ntre lobii superior §i mijlociu se afla fisura orizontaia, iar intre acedia nivelul lor avand loc schimburile gazoase. Bronhia
cel inferior fisura oblica. principal! ■■ dreapta §i stang! - se imp arte fiecare
in bronhii lobare (bronchi lobares). Din bronhia
principal! dreapta se desprind bronhiile lobare
superioara §i inferioara,

Bronhia lobara superioara dreapta

Pleura pulmonara patrunde in fisuri,
acoperind fetele care se privesc - fete interlobare
(facies interlobares). Datorita acestei dispozitii, in
inspiratie, lobul superior aiuneca in jos peste cel
inferior, ceea ce per- mite dilatarea varfului. Lobul
inferior va aiuneca in jos §i spre (superior dexter)
posterior, incatse desprinde de pe fata lateral! a bronhiei principale
baza sa co- respunda coborarii diafi'agmei. In drepte §i se indreapta superior §i lateral, patrunzand
pleurezii, fetele interlobare pot adera, fapt care in hil. La 1cm de originea sa se imparte in:bronhia
permite propagarea inflamatiei de la un lob la altul.

segmentara apicala (bronchus segmentalis apicalis), cu directie oblica

STRUCTURA PLAMANILOR spre superior §i lateral, bronhia segmentara
posterioara (bronchus segmentalis posterior), cu
directie ascendent!, oblica spre posterior §i lateral §i
bronhia segmentara anterioara (bronchus
segmentalis anterior), cu directie descendant!, oblica
spre lateral §i anterior.
Plamanii sunt alcatuiti dupa tipul glan- delor
tubuloacinoase, fiind formati din doua mari Bronhia lobara mijlocie dreapta (bronchus lobaris
componente: arborele bronze §i alveolele medius dexter) se desprinde pe fata anterioara a
pulmonare. Arborele hronsic (arbor bron- chialis) bronhiei principale, la 2cm sub precedenta. Ea are
este reprezentat de totalitatea ramifica- tiilor directie oblic spre interior iji lateral, impartindu-se
bronhiilor in interiorul plamanului §i are rol in in bronhia segmentara laterals (bronchus
vehicularea aerului. Alveolele pulmonare sunt segmentalis lateralis) §i bronhia segmentara
cavitati situate la extremitatile arborelui bronze, la medial
a(bronchus segmentalis raedialis). asemanatoare celor de la plamanul drept; bronhia
segmentara apicala-superioara (bronchus
segmentalis apicalis-superior), bronhia
segmentala subapicala-subsuperioara (bronchus
segmentalis subapicalis- subsuperior), bronhia
Bronhia lobara inferioara dreapta segmentara mediala- cardiaca (bronchus
(bronchus lobaris inferius dexter) continua directia segmentalis medialis- cardiacus), bronhia
bronhiei principale, Tndreptandu-se oblic spre segmentara bazala anterioara (bronchus
inferior, posterior si lateral, in apro- pierea originii segmentalis bazalis anterior), bronhia segmentara
sale se desprinde bronhia. segmentara apicala- bazala laterals
superioara (bronchus segmentalis apicalis-
superior), iar in 50% din cazuri inferior de aceasta
bronhia segmentara subapicala-subsuperioara
(bronchus segmentalis subapicalis-subsuperior). In
continua- re din bronhia lobara(bronchus inferioarasegmentalis
se bazalis lateralis) §i bronhia segmentara
desprinde in ordine bronhia segmentara bazala bazala posterioara (bronchus segmentalis
mediala- cardiaca (bronchus segmentalis bazalis bazalis posterior) Spre deosebire de plamanul
medialis-cardiacus), bronhia segmentara bazala drept, la cel stang bronhia segmentara bazala
anterioara (bronchus segmentalis bazalis anterior) mediala-cardiaca lipse§te destul de frecvent,
§i un trunchi care se bifurca in bron- hie datorita impresiunii cardiace mai pronuntate la
segmentara bazala laterals (bronchus segmentalis acest nivel.
bazalis lateralis) §i in bronhie segmentara bazala
posterioara (bronchus segmentalis bazalis
posterior), ultima considerate ca ramura terminals.

Bronhia lobara superioara stanga

(bronchus lobaris superior sinister) se desprinde din
partea anterioara a bronhiei principale stangi. Ea se
indreapta lateral §i se imparts in bronhia
segmentara apieoposterioara (bronchus
segmentalis apicoposterior), bronhia segmentara
anterioara (bronchus segmentalis anterior),
bronhia linguala superioara (bronchus lingualis
superior) §i bronhia linguala inferioara (bronchus Fig. 30 Raporturile dintre bronhii §i vasele
lingualis inferior). De obicei, primele pot avea segmentare
originea intr-un trunchi comun, corespunzator
bronhiei lobare superioare drepte, iar ultirnele
dintr-un trunchi lingual, corespunzator bronhiei
lobare mijlocii drepte.

SEGMENT ATIA PL AM ANULUI.

Bronhia lobara inferioara stanga
(bronchus lobaris inferior sinister) continua inca 1
cm directia bronhiei principale, impar- tindu-se in
bronhii segmentare cu orientare §i distribute
Bronhiile segmentare se distribute unui terito- riu
din plaman numit segment bronho- pulmonar.
Segmentele bronhopulmonare (segmentia
bronchopulmonaria) reprezinta unitatile anatomice,
functional §i clinice care alcatuiesc lobii pulmonari.
Ele sunt unitati anatomice, deoarece sunt separate
prin septuri inter segmentare evidente §i au pedicul

4
7
bronho- vascular propriu. Astfel constituite,
segmentele reprezinta unitati morfofunctionale de
ventilatie §i circulatie ale plamanilor. Din punct de
vedere clinic, anumite boli (inflamatorii,
neoplazice, bron^ectazia, TBC pulmonar) pot
afecta numai un segment bronhopulmonar.
Cunoa^terea dispozitiei lor are astfel mare im-
portanta clinica §i s-a impus datorita exame- nului
bronhologic. Introducerea §i fundamen- tarea
4
8
notiunii de segment bronhopulmonar a permis
trecerea la extirparile parti ale de lob pulmonar - la
segmentectomii, interventiile chirurgicale
conservatoare devenmd astfel mai fiziologice si
mai economice in ce prive§te pa- renchimul restant.
Segmentele bronhopulmonare corespund ca
denumire bronhiilor segmentare. Astfel lobul
superior al plama
ui drept este format din segment apical (segmentum apicale), cel
mai afectat dintre segmentele lobului superior
datorita expansionary sale mai reduse §i traiectului
retrograd al hronhiei sale, segment posterior
(segmentum posterius) §i segment anterior
Lobul superior al plamanului sting este
(segmentum anterius), lobul mijlociu din segment
format din segmentul apicoposterior (segmentum
lateral (segmentum lateralis) §i segment medial
apicoposterius), segmentul anterior (segmentum
(segmentum mediale), iar cel inferior din segment
anterius), segmentullingular superior (segmentum
apical superior (segmentum apicale superius),
lingulare superius) §i din segmentul lingular
segment subapical subsuperior (segmentum
inferior (segmentum lingulare inferius), iar cel
subapicale subsuperius), segment bazal medial-
inferior din segmentul apical-superior (segmentum
cardiac (segmentum basale me- diale-cardiacum),
apicale-superius), segmentul subapical- subsuperior
segmentul baza! anterior (segmentum basale
(segmentum sub apicale-sub superior), segmentul
anterius), segmentul bazal lateral (segmentum
medial-cardiac (segmentum basale mediale-
basale laterale) §i segmentul bazal posterior
cardiacum), segmentul bazal anterior (segmentum
(segmentum basale posterius).
basale anterius), segme nt bazal lateral (segmentum
basale laterale), §i segmentul bazal posterior
(segmentum basale posterium).
Examenul bronhoscopic §i bronhogra- fic
constituie o investigate, care trebuie sa preceada
obligatoriu segmentectomia, deoare- ce exista
variate dispozitii spatiale ale seg- mentelor precum
§i ale modului de ramificare al bronhiilor
segmentare. Segmentul apical al lobului superior
drept poate prezenta lobul v,azygos, datorita fisurii
create la acest nivel de traiectul modificat al
v.azygos (traiect translobar)
. Bronhiile situate in afara lobulului au peretele

Segmentum apicale

Se gmentum Segmentum
posterius
anterius

fonnat de 1a.

Segmentum
Segmentum ■
apicale laterale
■Segmentum
Bronhi e apicale
Vena
Artera

■Segmentum

mediale

interior spre
exterior din trei
Segmentum basale Segmentum basale
posterius anterius

Segmentum basale laterale

Fig. 31 Segmentele plamanului drept

5
0
adventitia), care le leaga de adventicea ramurilor a. pulmonare

5
1
 LOBULII PULMONARI reprezinta
reuna cu care formeaza teaca bronho- vasculara. unitatile structurale §i functionale care alcatuiesc
segmentele pulmonare. Forma lobu- lilor
superficiali este piramidala, cu varful co-
respunzand bronhiolei §i cu baza pe suprafata
pulmonului. Lobulii profunzi sunt mai mici, §i au
forma mai neregulata. Intre lobuli se gasesc
septurile interlobulare, ale caror fibre conjunctive
patrund in stratul sub pleural. In aceste septuri se
gasesc vase limfatice §i colectoare venoase
tributare w. pulmonare. In lobul, bronhiola se mai
ramifica de cateva ori. ultima ramificatie luand
numele de bronhiola terminals (bronchiolus
terminalis). Acestea se ramifica in bronhiole
respiratorii (bronhioli respiratorii), ai caror pereti
sunt partial alveolizati. In continuare, bronhiolele
respiratorii se ramifica in 2-11 canale alveola re
Bronchus (ductulii alveolares), care distal au fiecare oparte
mai dilatata numita atriu (atrium). Prin atriu,
canalele alveolare se descbid in saci alveolar!
(sacculi alveolares). Peretii canalelor alveolare
§i ai sacilor alveolari prezinta
A.Pul monaiis alveo- lele pulmonare (alveoli
A.Bronchialis pulmonis). Bronhiola
respiratorie impreuna cu canalele alveolare,
sacii alveolari §i alveolele derivate din el
formeaza lobului pulmonar primar (lobulus
pulmonaris primaris). Mai multi lobuli primari
Vv. Bronchi ales se grupeaza formand un lobul pulmonar se-
cundar (lobulus pulmonaris secundarius).
Structura bronhiolelor difera de cea a
bronhiilor cxtralobulare, in primul rand prin
ahsenta cartilajelor. Mucoasa lor este format!
Atrium din epiteliu ciiindric simplu sau bistratificat
in care predomina celulele ciliate. Printre
acestea se gasesc celule caliciforme secretoare
de mucus, care impreuna cu cilii au rol in
oprirea impuritatilor patrunse in aerul
inspirat. In bronhiolele terminale, celulele
capata proprietati secretorii. Epiteliul
bronhiolelor respiratorii este
format din celule cubice ciliate,
iar cel al canalelor alveolare din
K '^>~Atveob

aris
Fig. 33 Structura microscopica a plamanului
• -fv pul moni s
celule pavimentoase. Glandele dimi- nua treptat de-
a lungul primelor generatii de bronhiole §i dispar in
cele terminale. In afara epiteliului se gasesc fibre
elastice longitudinale dipuse in retea. Inflarnatia
mucoasei bronhiolare se nume§te bron§iolita §i are
simptomatologie §i evolutie mai grave decat
bronska propriu-zisa, putand duce la moarte prin
asfixie. Tunica muscular! este bine repre- zentata
sub forma a doua benzi elicoidale, diminuand spre
extremitatea distala a arborelui bronze, pentru a
dispare la originea alveolelor pulmonare. Ea se
relaxeaza u§or in inspiratie §i se contract! in
expiratie. In astmui bron§ic, datorita cre§terii
serotoninei §i histaminei in sange $i in pulmoni,
muscula- tura prezinta contractii spastice
 .ALVEOLELE PULMONARE au forma liculei de lichid alveolar, care astfel se reinnoie§te
unor saci partial umpluti cu aer. Peretii lor sunt continuu. La fat, celulele alveolare sunt cubice §i
formati din epiteliu alveolar §i din stroma au nucleu. Odata cu instalarea respiratiei
conjunctiva, care confine o bogata retea capilara, pulmonare, alveolele pulmonare se destind, iar
provenita din vasele circulatiei functional. Peretele celulele se turtesc, aceste modificari constituind
alveolelor §i al capilarelor pulmonare formeaza dovezi ale stabilirii vietii extrauterine. Celulele
bariera hetnoaeriana, la acest nivel avand loc alveolare sunt in continua regenerare. Alveolele de
schimbul de gaze cu me- diul extern. Ambii pe peretii bronhi- ilor respiratorii au in structura lor
pulmoni au cca. 150 milioa- ne - 4 miliarde de atat celule de tip alveolar, cat §i celule de tip
alveole. In mod obi§nuit, majoritatea nu sunt bronze.
complet destinse. Prin in- tindere completa,
suprafata lor totala ar ajimge la 80-150 m2. Stroma
alveolara formeaza septuri interalveolare, care
ajung pana la ca- natele alveolare. Septurile
interalveolare sunt acoperite pe ambele fete de
Printre celulele inveli§ului alveolar se
epiteliu alveolar, in structura lor intra celule
gasesc §i fagocite reprezentate uneori chiar de
conjunctive, fibre elastice si reticulare. Fibrele
leucocitele migrate din capilarele pulmonare. Ele se
elastice formeaza inele la locul de intrare in
pot incarca cu particule de praf (celule de praf), sau
alveole, §i pot patrunde printre celulele alveolare.
la cardiaci cu hemosiderina (celule cardice), dupa
Unele, pot trece de la o alveola la alta, ceea ce
care cad in cavitatea alveolara §i se elimina cu
creste re- zistenta peretilor acestora. Microscopia
sputa, in care pot fi evidentiate. Fiind dotate cu
elec- tronica a evidential clar porii din septurile
pseudopode, aceste fagocite sunt mobile, ajungand
interalveolare. Acedia sunt mai mici la om decat la
in septurile interalveolare. Celulele inveli§ului
alte mamifere la care schimburile gazoa- se sunt
alveolar sunt a^ezate pe membrana bazala
mai intense. Ei permit in conditii nor- male trecerea
alveolara. Peste acestea se suprapune membrana
aerului de la o alveola la alta, prevenind astfel
bazala a capilamlui. Cele doua membrane sunt
atelectazia in cazul obstructiei unei bronhiole, dar
separate de un spatiu, pe alocuri ele putand fuziona.
in conditii patologice con- stituie o cale de
extindere a inflamatiilor intre alveolele aceluiap
lobul sau intre lobulii invecinati.

Capilarele pulmonare sunt dispuse in retea,

un capilar putand fi comun mai multor alveole. In
expiratie ele proemina in lumenul alveolar, fapt
Epiteliul alveolar, este format din celule
care create suprafata lor de contact cu aerul.
turtite, dintre care unele prezinta valuri
Structura alveolelor pulmonare permite ca
citoplasmatice, care acopera fata dinspre lumen a
schimburile gazoase sa se desfa§oare foarte rapid,
peretelui alveolar. Altele, au rol in secretia unei
in a§a fel incat dupa 23 secunde tot sangele pompat
pelicule tensioactive, care captu§e§te celulele
de ventriculul drept formeaza o pelicula de 10
alveolare. Fluidului alveolar i s-a atribuit rol in
microni gro- sime pe o suprafata de 10 m2,
facilitare schimburilor gazoase, in captarea
hematiile tre- cand una dupa alta. In cazul in care
particulelor straine §:t in special in producerea
minut- volumul cardiac create, numaail capilarelor
elasticitatii pulmonare, find responsabil de cca. 2/3
§i al alveolelor deschise create, aceasta dovedind
din valoarea acesteia. Prezenta sa impiedica
odata mai mult rezerva functionala a pulmo- nilor.
atelectazia alveole! in timpul expiratiei. Al treilea
Intre ventilatia §i circulatia. pulmonara trebuie sa
tip de celule au la polul apical microviii, avand fie
existe un anumit report. Daca o alveola este irigata
rol chemoreceptor, fie in resorbtia continua a pe-
peste capacitatea ei de ventilatie, sangele pleaca de
 la nivelul ei partial nesaturat in oxigen. in conditii
normale ra- portul intre volumul irigatiei §i cel al
ventilatiei este de 0,8 pentru majoritatea alveolelor.
Alveolele situate in partile declive ale pulmonilor
sunt mai bine irigate. De asemenea diferitele
alveole nu sunt egal ventilate. Aceste discre- pante
se accentueaza in spasme §i obstructii bron§ice, in
boli cronice pulmonare, in care zonele hipoventilate
alterneaza cu cele hiperventilate.
Caile aeriene superioare §i cele infe- rioare
pana la originea alveolelor reprezinta spatiu mart,
denumit astfel deoarece peretii care il delimiteaza
sunt impermeabili pentru gazele respiratorii. Acest
spatiu are pe de o parte rolul unei camere de
preracalzire a ae- rului, In a§a fel meat chiar atunci
cand acesta este inspirat la o temperatura de -50°C,
san- gele arterial nu se raceme. Aceasta constituie o
cale de mentinere a homeotermiei. Pe de alta parte,
aerul inspirat este saturat cu vapori de apa de-a
lungul sau. Functional notiunea de spatiu mort se
poate extinde §i la alveolele aflate in repays, sau la
acelea care sunt supraventilate in raport cu irigatia.
VASCIJLARIZATIA $1
INERVATIA PLAMANILOR
Plamanii sunt organe bine irigate, avand
dubla vascularizatie: functional! §i nu- tritiva.
VASCULARIZATIA FUNCTIO
LA - reprezentata de vasele pulmonare, formeaza mica circulate sau
circulatia pulmonara, care servejte hematozei.
Trunchiul pulmonar are originea in ventriculul
drept §i transporta in plaman sange neoxigenat. El
se imparte in a. pulmonara dreapta a, pulmonar!
5
5
stanga (v. vasele toracelui). Ca structura trunchiul
pulmonar §i ramurile sale apartin arterelor de tip
elastic. Ramificatia ar- terelor precede pe cea a
bronhiilor, fund in raport strans cu aceasta. Astfel,
se descriu ra- muri lobare §i segmentare, care intra
in alcatuirea pediculilor lobari §i segmentari.
Ramurile segmentare au o dispozitie variabila,
evidentiabila prin cateterism cardiac. Ultimele
ramificatii formeaza o retea capilara, care intra in
structura peretelui alveolar §i a septuriior
interaiveolare, irigand totodata bronhiile respi-
ratorii §i canalele alveolare.
Ramurile destinate lobuiui superior drept se
pot desprinde fie direct din a. pulmo- nara dreapta,
fie prin intermediul unui trunchi lobar superior. Ele
sunt reprezentate de: r. apical! (r apicalis), r.
anterioara descen- denta (r. anterior descendes), r.
anterioara ascendent! (r. anterior ascendens), r.
posteri- oara ascendent! (r. posterior ascendens) §i
r. posterioara descendenta (r. posterior des-
cendens). Pentru lobul mijlociu, din a. pulmo- nara
se desprinde r. lobara medie (r. lobii medii), care se
imparte in r. lateral! (r. lateralis) si r. mediala (r.
medialis). Pentru lobul inferior, din a. pulmonara se
desprinde mai intai r, apicala-superioara a lobuiui
inferior (r. apicalis-superior-lobi inferioris),
celelalte artere segmentare avand originea mtr-un
trunchi comun numit parte baza!! (pars basalis).
Din acesta pleaca: r. subapicala - subsuperioara (r.
subapicalis-subsuperior), r, bazala mediala cardiaca
(r, basalis medialis cardiacus), r. bazala anterioara
(r. basalis anterior), r. bazala laterals (r. basalis
lateralis) §i r. bazala posterioara (r. basalis
posterior). Embolii mici se opresc cel mai fireevent
in ar- terele lobuiui inferior drept, deoarece acestea
corespund curentului axial.
Arterele segmentare ale plamanului stang
corespund in mai mare masura ramificatiei
bronhiilor. Pentru lobul sau superior, din a.
pulmonara stanga se desprind: r. apical! (r.
apicalis), r, anterioara descen- dent! (r. anterior
descendens), r, posterioara (r. posterior), r.
anterioara ascendent! (r, anterior ascendens) §i r.
lingular! (r. lingula- ris), ultima bifurcandu-se in r.
lingular! su- perioara (r. lingularis superior) §i r.
lingular! inferioara (r. lingularis inferior). Pentru
lobul inferior exist! o r. apical! superioar! a lobuiui
inferior (r. apicalis superior lobi inferioris) §i ca $i
la pulmonul drept un gaip de ramuri cu acelea§i
denumiri care se desprind din partea bazala (pars
basalis). De remarcat ca r. bazala mediala sau
cardiaca poate lip si in aceea§i proportie de cazuri
ca §i bronhia omonima.
Venele pulmonare transport! sangele
oxigenat in atriul stang. Din reteaua capilara a
alveolelor se formeaza postcapilare, care se pot
anastomoza cu vasele precapilare. La locul de
continuare al postcapilarelor cu venulele se gasesc
sfinctere. Venulele care dreneaza reteaua
perialveolar!, patrund in septurile interlobulare §i
se varsa de regula in venele intersegmentare. In
ansamblu retelele venoase formeaza 2 sisteme: unul
situat in septurile conjunctive, iar celalalt dispus In
straturi con- centrice de la fata sternocostal! spre
hil.
La pulmonul drept, v. pulmonara su- perioara
dreneaza sangele lobilor superior §i mijlociu, iar v.
pulmonara inferioara a celui inferior. V. pulmonara
superioar! dreapt
 R.Postsrior R. Posterior R Apical is A.Pulmanaiis sinistra R.R.
Apicalts R.Anterior
A nterior a
R. Anterior
descendens ascenders R.Fbsterior
seen dens
ascendens descendens

R. Anterior
aP descendens
ars ha satis

R.Lobii medii

R. Lateralis R Medial
is

R.Apicali s Pars ba
satis

R.Basahs anterior- R. Basal

is lateralis

Fig. 34 Arterele pulmonare - ramuri -

R.Lingular/s
R-Subapicalis
Rlingularis superior
Rlingularis
inferior
R.Ba satis
anterior

R. Basalt's _ lateralis
R.Ba salts
mediali s R. A pleads lobi\ R. Basalts
x in fen oris ) posterior
x
R.Ba sal is

rior R.Ba sal is mediali s(v.pulmonis superior dextra)
provine din unirea ramurilor: apicala (r.
apicalis), anterioara (r. anterior), posterioara (r.
posterior) §i lo- bara medie (lobarii medii),
Primele doua ramuri se formeaza dintr-o parte
intrasegmen- tara (pars intrasegmentalis) §i o
parte infra sau intersegmentara (pars infra -
interseg- mentalis); r. posterioara se formeaza
dintr-o parte intralobara (pars intralobaris) §i o
parte infralobara (pars infralobaris), iar r. lobara
medie dintr-o parte lateraia (pars lateralis) §i o
parte mediala (pars medialis).
interlobara. Reteaua fetei mediale se varsa in r.
apicala, iar cea a fetei interlobare in r. anterioara.
Din retelele venoase profunde ale sep- turilor
intersegmentare pleaca colectoare care dreneaza
sangeie in r. posterioara. Partea mediala a r.
lobare medii strange sangeie din reteaua
superficiala a lobului mijlociu, iar cea lateraia
din reteaua profunda.

Lobul superior drept prezinta retele

subpleurale numai pe fetele mediala §i
 V. pulmonara inferioara dreapta (v.
pulmonaris inferior dexter) se formeaza din
unirea r. apicale-superioare (r. apicalis-superior)
cu v. bazala comuna (v. basalis communis). R.
apicala strange sangeie din segmental apical §i
provine din unirea partii intrasegmentare (pars
intrasegmentalis) cu partea infra-
intersegmentara (pars infra- intersegmentalis).
Sangeie segmentelor bazale este strans de v.
bazala comuna, in care se varsa v. bazala
superioara (v. basalis superior) §i v. bazala
inferioara (v. basalis inferior). V. bazala
superioara prime§te r. bazala anterioara (r.
a (v. pulmonalis inferior sinistra) se
1. V.pulmonalis sup. dextra; 2. R. apicalis; 3. Pars inlraseg-
mentalis; 4. Pars infrasegmentalis; 5. R. anterior; 6. Pars
intrasegmentalis; 7. Pars infrasegmentalis; 8. R. posterior;
9. Pars intralobaris; 10. Pars infralobaris; 11. R. lobi medii;
12. Pars lateralis; 13. Pars medialis; 14. V pulmonalis inf.
dextra; 15. R. apicalis; 16. Pars infrasegmentalis; 17. Pars
infrasegmentalis; 18. V. basalis communis; 19. V. basalts su-
perior; 20. R. basalis anterior; 21. Pars intersegmentalis;
22. Pars in trasegmen talis; 23. V. basalis inferior; 24. Vv.
pulmonales dextrae; 25. Vv. pulmonales sinistrae; 26. V.
pulmonalis sup. sinistra; 27. R. aptcoposterior; 28. Pars
intrasegmentalis; 29. Pars infrasegmentalis; 30. R. anterior;
31. Pars intrasegmentalis; 32. Pars infrasegmentalis; 33. R.
linguaris; 34. Pars superior; 35. Pars inferior; 36. V. pulmo-
nalis inf. sinistra; 37. R. apicalis; 38. Pars intrasegmentalis;
39. Pars infrasegmentalis; 40. V. basalis communis; 41. V.
basalis superior; 42. R. basalis anterior; 43. Pars intraseg-
mentalis; 44. Pars infrasegmentalis; 45. V. basalis inferior
Fig. 35 Venele pulmonare - ramuri -
superioara stanga (v. pulmonalis superior si-
nistra). Primele doua ramuri provin din
basalis anterior), formata din unirea partii
intrasegmentare (pars intrasegmentalis) cu
partea infra-intersegmentara (pars infra-
intersegmentalis). Astfel, v. bazala inferioara
dreneaza segmentul posterobazal, pe cand cea
superioara de la restul segmentelor bazale.
Sangeie functional al plamanului stang ajunge in
atriul stang prin cele 2 vene pulmonare stangi.
Spre deosebire de pulmonul drept, retelele
superficiala §i profunda ale lobului superior nu
dreneaza sangeie separat, ci in trei ramuri: r.
apicoposterioara (r. apicoposte- rior), r. anterior
(r. anterior) §i r. lingulara (r. lingularis), care vor
forma v. pulmonar
unirea partii intrasegmentare (pars
intrasegmentalis) cu partea infra-
intersegmentara (pars
infrasegmentalis-intersegmentalis), pe
cand r. lingulara dintr-o parte
superioara (pars superior) §i o parte
inferioara (pars inferior).
Y. pulmonara inferioara stanga
formeaza prin confluenta r. apicale-
superioare (r. apicalis- superior) cu v.
bazaia comima (v. basalis communis).
R, apicala provine din unirea partii
intrasegmentare (pars intrasegmenta-
lis) cu partea inter sau
infrasegmentara (pars inter-
infrasegmentalis). In v. bazaia co-
muna se varsa v. bazaia superioara (v.
basalis superior) §i v. bazaia inferioara
(v. basalis inferior). V. bazaia
superioara are ca
nt r. bazaia anterioara (r. basalis anterior), formata dintr-o parte
infra-intersegmen- tara (pars infra-intersegmentalis)
§i o parte intrasegmentara (pars intrasegmentalis).
Privind in ansamblu dispozitia vaselor
circulatiei functional constatam in primul rand ca
ramurile aa. pulmonare §i colectoarele ve- noase
sunt in raport de stransa vecinatate la nivelul
alveolelor. incepand din septurile interlobulare pana
in apropierea hilului partii intersegmentare ale
tmnchiurilor venoase se situeaza la distanta de
arterele bronhiile corespunzatoare. La nivelul
segmentelor, nu- mai artera, bronhia §i vena
intrasegmentara se situeaza in axul acestora, partea
interseg- mentara a venei gasindu-se in septuri. Din
aceasta cauza o vena strange sangele de la
segmentele vecine, iar pe de alta parte un segment
dreneaza sangele functional in mai multe vene.
Aceasta precizare avertizeaza pe chirurg asupra
faptului ca planurile intersegmentare nu sunt
avasculare, fapt de care trebuie sa tina seama in
segmentectomii. in general venele prezinta o
variabilitate mai mare decat arterele, iar acestea
decat bronhiile
lte organe, arteriorele pulmonare nu sunt m general prevazute cu
sfinctere. A§ezarea circulatiei funcponale
pulmonare intre cele 2 pompe ventriculare
permite ca in plaman, respiratia externa sa se
cupieze cu functia apa- ratului cardio-vascular.
Diametrul §i distensibi- litatea capilarelor sunt
influentate de schimba- rile tensiunii superficiale
alveolare. Relatiile stranse dintre pulmoni §i cord
explica afecta- rea ambelor organe in boli cronice
(de ex. in- suficienta ventriculara dreapta
consecutiva ob- stacolelor cronice §i circulatia
pulmonara).
VASCULARIZATIA NUTRITIVA - a
plamanului apartine marii circulatii. Sangele
oxigenat este adus prin rr, bron^ice (rami
In al doilea. rand, pulmonul prezinta
in sens transversal trei zone: zona interna din
apropierea hilului, in care se gasesc ramurile
mari ale bronhiilor §i vaselor pulmonare, zona
mijlocie care contine ramificatiile acestora §i
zona externa ocupata de ramurile cele mai
miei ale arborelui bronho-vascular. Elasticita-
tea parenchimului scade de la. hi! la periferie.
Leziunile traumatice care intereseaza prima
zona sunt cele mai grave §i de regula mortale,
pe cand ale celorlalte, sunt de regula compati-
bile cu viata.
Circulatia functionala pulmonara prezinta
unele particularitati fata de circulatia mare. In
primul rand, datorita mi§carilor respi- ratorii,
vasele sunt supuse unor schimbari rit- mice de
volum. Ele se lasa u^or destinse fiind de
obicei putin colabate, incat sangele circula cu
o presiune de 1/5 - 1/7 fata de cea din
circulatia generala. De aceea. la cre§terea fiu-
xului prin a. pulmonara (de ex. in efortul fizic)
presiunea in mica circulatie create foarte
putin, variatii mari de presiune aparand numai
in in- suficienta ventriculara stanga cu staza
puimo- nara consecutiva. De asemenea, spre
deosebir
bronchiales) cu originea in aorta toracica §i mai
rar in aa. intercostale superioare poste- rioare. De
obicei, plamanul drept primegte o singura
ramura, iar cel stang doua. Structural, ele apartin
arterelor de tip muscular §i iriga peretii arborelui
bronsic, pana in bronhiola respiratorie, peretii
vaselor pulmonare, gg. limfatici $i pleura. In
peretii bronhiilor ele formeaza un plex
intramuscular, din care se desprind vase care
alimenteaza reteaua submucoasa. La acest, nivel
se pot staibili anastomoze cu capilare ale a.
pulmonare, in a§a fel incat o parte a sangelui
venos sa fie drenat prin vv. pulmonare. Astfel de
anastomoze s-au descris §i in peretii alveole- lor.
Unele ramuri ale aa. bron$ice iriga alveo- lele
pulmonare direct, fara intermediul anastomozelor
cu a. pulmonara. In aceste ca- zuri, sangele venos
va. fi drenat spre w. bron$ice. Din aorta se mai
pot desprinde §i alte ramuri mid, care patrund in
pulmon pe calea ligamentului pulmonar.
Existenta lor explica hemoragiile consecutive
sectionarilor in lobectomiile inferioare.
Drenajul venos se face prin vv. bron^ice
(w. bronchiales). Acestea au originea intr-o retea
profunda §i alta superficiala. Reteaua
superficiala strange sangele venos de la pleura
viscerala, bronhiile extrapulmonare §i de la
ganglionii limfatici §i vegetativi din hi!.. O parte
din gg din hil §i din parenchim pot drena sangele
in reteaua w. pulmonare. Sangele venos de la
peretii bronhiilor lobare §i al vaselor pulmonare
este colectat prin reteaua profunda. Retelele
capilare din musculatura si din submucoasa
bronhiilor lobare stabiiesc comunicatii cu
trunchiurile vendor pulmonare, in special la nou-
nascut. Restul bronhiilor intrapulmonare
dreneaza sangele venos in special in w.
pulmonare. Vv. bron§ice ale pulmo- nului drept
se varsa in v. azygos, iar ale celui stang in v.
hemiazygos. Mai rar vv. bronjice drepte se pot
varsa in w. intercostale superioare drepte sau
chiar direct in v. cava su- perioara, iar cele stangi
in v. toracica interna sau chiar in v.
brahiocefalica stanga.
intre irigatia alveolara si ventilatie. Segmentul
arterial de control are rol de stavilar, derivand in
anumite conditii sangele din a. pulmonara spre a.
b.ron§ica. in cazul in care acest segment este
contractat circulatia se stabile§te prin colate- rale
spre reteaua venoasa din peretele bronjic, iar de
aici in v. pulmonar. Aceasta dispozitie explica
existenta zonelor normale atelectatice de rezerva.
In conditii normale, prin aceste cai de legatura, 1
- 2% din minut-volumul cardiac nu este oxigenat,
ocolind reteaua capilara alveolara.
Anastomozele dintre vaseie din pulmoni
constituie rezerva functionala a acestora,
crescand capacitatea lor de adaptare in hipoxii
(TBC pulmonar, insuficienta cardiaca, embolii §i
tromboze pulmonare), cazuri in care solicitarile
sunt crescute. In toate aceste star!, patul capiiar
este diminuat, sangele functional ocolind reteaua
alveolara. El va circula din ramurile a. pulmonare
prin anastomoze arterio-arteriale spre a.
bron§ica, iar de aici prin anastomoze arterio-
venoase spre plexul

Cele doua tipuri de vascularizatie din

plamani - functionala §i nutritiva nu sunt inde-
pendente. Cercetarile clinice §i de laborator au
evidentiat atat existenta anastamozelor dintre ele,
cat §i rolul lor in stare normala §i patolo- gica,
Astfel, in parenchimul pulmonar, intre ramurile
arterei pulmonare §i cele ale aa. bron§ice exista
anastomoze numite segmente arteriale de control.
Din acestea pot pleca co- laterale la reteaua
venoasa tributara w. bron§ice din peretii
bronhiilor mici. Prin intermediul acestei retele se
pot stabili legaturi cu colectoarele tributare w.
pulmonare. De asemenea, aa. bron§ice se
anastomozeaza cu rr. pleurale ale a. pulmonare in
apropierea hi- lului subpleural. Aceste cai de
legatura partici- pa atat la reglarea tensiunii in
teritoriul a. pulmonare, cat §i in punerea in acord
 gg. pulmonari. care reprezinta primul releu al
plexului profund. Plexul superficial este situat
subpleural, vasele sale find prevazute cu valvule,
care orienteaza limfa numai spre hil, impiedicand
refluarea ei in profunzime. Cele doua plexuri
sunt legate prin vase anastomotice, prevazute cu
valvule, in special la copii. Aceste anastomoze se
dilata in obstacole ale circulatiei limfatice
profunde,

s din peretii bronhiolelor. De la acest nivel sangele este orientat

prin anastomozele venoase in tributarele w.
pulmonare. Astfel, in circulatia generala va
ajunge sange partial incarcat cu C02. Sensul
circulatiei prin cana- lele de legatura este mipus
de diferenta de pre- siune dintre capetele
anastomozelor. Datorita acestor anastomoze, cele
doua circulatii, functionala si nutritiva, nu sunt
izolate, putandu-se suplini reciproc in caz de
nevoie.

LIMFATICELE PLAMANULUI -
formeaza un plex profund §i altul superficial.
Plexul profund se afla in lungul rarnurilor va-
seior pulmonare §i al arborelui bronze, pana la
nivelul canalelor alveolare. Dupa majoritatea
autorilor, alveolele §i septurile interalveolare
sunt lipsite de vase limfatice. Pe traiectul
V Azygos
Arcus aortas
Nodi
lymphatici
sinistri

Nadi lymphatici tra

cheobranchkks
bronhiilor mari se
gasesc
Fig. 36 Drenajul limfatic alpldmdnilor

inf er tores
 Ambele plexuri dreneaza in gg. conditii patologice (edem pulmonar).
bronhopulmonari situati in hil. Vasele aferente
ale gg. bronhopulmonari ajung fie direct in gg.
traheali (pentru cea mai mare parte a lobilor
superiori), fie dupa ce au trecut mai intai pringg.
traheobron§ici (pentru restul plamanilor). Partea
INERVATIA PLAMANILOR. Fibrele
bazala a lobului inferior drept dreneaza ?i in gg.
simpatice preganglionare au originea in coar-
mediastinali posteriori, iar a celui stang in gg.
nele laterale ale maduvei T2 - T5. Dintre aces- tea,
mediastinali anteriori.
unele fac sinapsa cu neuronul postganglionar in
gg. cervical inferior, fibrele postganglionare
ajungand la pulmoni pe calea nervilor cardiac!
inferiori. Altele, fac sinapsa in primii 5 ganglioni
simpatici toracali fibrele postganglionare, ajun-
Aceste cai limfatice au importanta in gand in pulmoni pe calea nervului vag. Unele
patologie. Astfel, particulele de praf inspirate fibre simpatice pot ajunge la plamani ca ramuri
ajung de obicei pana in gg. traheobron§ici, care independente. Fibrele parasimpatiee provin din
capata o coloratie cenu§ie, asemanatoare cu cea a ner- vul vag, care in hilul pulmonar da ramuri
organului. De asemenea, in TBC-ul pui- monar, anterioare §i posterioare.
infectia se propaga din releu in releu, pana in gg
traheobron§ici §i mediastinali. Acedia ajung la
dimensiuni mari, uneori cat o prana, §i vor
reprezenta surse ale diseminarii bolii ducand la
aparitia formelor sale extrapulmonare sau
In hil, fibre vegetative se a§eaza pe fata
generalizate. Radioscopic, adenopatia apare sub
anterioara §i posterioara a bronhiei principale,
forma unei opacifieri ovalare situate in hil,
for- mand un plex pulmonar anterior, res pect u
paratraheal sau paraaortic de partea bolnava, de
posterior. In ganglionii acestor plexuri, se face
la care pleaca spre §ancrul de inoculare umbre
sinapsa intre neuronul pre- §i postganglionar al
reticulate, care corespund limfadenitei, realizand
fibrelor para- simpatice, precum §i pentra unele
in ansam- blu faza bipolara a complexului
fibre simpatice, care nu au facut sinapsa in
primar. Limfa este filtrata numai de catre
ganglionii amintiti mai sus.
capilarele circulatiei nutritive. Capilarele
circulatiei functionale pot filtra limfa numiai in Din aceste plexuri, fibrele ner
vegetative patrund in puimoni formand plexuri secundare de-
a lungul arborelui bron§ic sau de-a lungul
vendor pulmonare. Din plexurile peribron§ice se
formeaza un plex submucos. Pe aceasta cale,
ajung la muscula- tura bron§iilor fibre
postganglionare efectoare, iar pe de alta parte
pleaca de la mucoasa bron§iilor §i de la
alveolele pulmonare fibre senzitive. Acestea din
urma au rol in declan§area tusei precum §i in
semnalarea modificarilor de volum alveolar,
necesare reglarii respiratiei. In alveolele
pulmonare s-au descris baioreceptori, dintre care
unii se descarca lent la grade scazute de
distensie al- veolara, iar altii rapid la distensie
fortata. De-a lungul bron§iilor, se gasesc
ganglioni vegeta- tivi in care se poate realiza
sinapsa intre neuronul pre- §i postganglionar.
Stimularea ner- vului vag produce
bronhodilatatie, vasodilatatie §i hipersecretia
glandelor bron^ice, Stimularea simpaticului are
efecte inverse.
PLEURA
(pleura)
prin transparent
bazele lobulilor
pulmo- nari. Ea
adera la pulmoni
prin fibrele conjunc-
Pleura este tive ale septurilor
membrana seroasa interlobulare, care
care captu§e§te patrund in stratul ei
peretii cavitatii profixnd. Pleura
toracice §i acopera pulmonara pa-
pulmonii, fiind astfel trunde in fisurile
formata din doua interlobare,
foite: pleura permitand astfel
parietala §i pleura alunecarea lobilor
pulmonara. Intre intre ei. Superior de
cele doua foite se hil ea acopera
afla cavitatea pulmonul de la stern
pleurala. la coloana verte-
brala. In dreptul
hilului ea se reflects
pe pleura
mediastinala,
PLEURA formand o teaca ce
PULMONARA inconjura partea
(pleura pulmonalis) laterala a pediculului
este subtire, lucioasa pulmonar. Inferior
§i lasa sa se vada de hil, linia de

Pleura parktatis
Pleura

visctiraiis
reflexie se continua mediastinala. Pleura
cu lig. pulmonar (lig. costala (pleura
pulmonale). Acesta costalis) este groasa
este triun- ghiular, si captu§e§te in sens
dispus sagital intre ante- ro-posterior:
fata mediala a pul- sternul, m. transvers
monului §i marginea toracic, va- seie
laterala a esofagului. toracice interne,
V aril: i sail se cartilajele costale,
gase§te in dreptul coas- tele §i spatiile
hilului, iar baza la intercostale,
diafragma pe care se simpaticul toracic,
poate insera. El este ligg. costoveitebrale
format din doua anterioare ajunge pe
foite, una anterioara laturile copurilor
§i mediala, iar alta vertebrale, de unde
posterioara, §i se continua anterior
laterala. Pentru a cu pleura
evidentia lig. mediastinala. Intre
pulmonar este pleura costala §i
necesar ca pulmo- pereteie toracic se
nul sii fie tras lateral interpune fascia
§i putin posterior endotoracica (fascia
(fig, 37). endothoracica).

Lig. pulmonale

Fig. 37 Pleura

Aceasta captu?e§te
cutia toracica,
continuan- du-se
posterior §i superior
PLEURA cu lama prever-
PARIETALA (pleura tebrala a fasciei
parie- talis) cervicale, in dreptul
captu§e§te peretii cupulei pleurale cu
cavitatii toracice, membrana
avand trei portiuni: suprapleurala, iar
costala, inferior la nivelul
diafragmatica §i diafragmei cu fascia
 frenico- pleurala exceptia partii
(fascia ocupate de pericard.
phrenicopleuralis). Ea ade- ra la
Insertiile diafragmei diafragma in special
separa fascia in dreptul centrului
endotoracica de frenic, Lateral se
fascia continua cu pleura
endoabdominala. costala, iar medial cu
Prezenta ei permite pleura mediastinala,
decola- rea cu de-a lungul insertiei
u§urinta a pleurei pericardului fibres
parietale, in special pe dia- fragma.
la nivelul spatiilor
Pleura mediastinala
intercostale. Fata (pleura
pleurei costale care mediastinalis)
vine in contact cu limiteaza lateral
pleura pulmonara mediastinul, fiind
este lucioasa §i u§or decolabila de
umezita de lichidul organele acestuia,
pleural. datorita in-
terpunerii unui strat
de tesut con- junctiv
lax. In dreapta ea
acopera pericardul,
partea superioara a
Pleura ve- nei cave
diafragmatica superioare, v.
(pleura brahiocefa- iica
diaphragmatica) dreapta, trunchiul
mult mai subtire, arterial
invele§te brahiocefalic, n. vag
hemidiafragma drept, traheea,
eorespunzatoare cu esofagul §i partea
terminals a v
. median, ea acopera
pe- ricardul, aorta
ascendent!, v.
brahiocefalica
stanga, arcul aortic,
a. subelavie stanga,
a. carotid! comuna
stanga, v. intercostal!
superioa- ra stanga,
canalul toracic, aorta
descendenta §i
intre pericard §i pleura tree esofagul. Intre
anterior de pediculul pericard si pleura
pulmonar n. frenic mediastinala stanga
drept §i vasele coboara n. frenic
pericardio-frenice. stang insotit de
Pleura mediastinala vasele pericardo-
este deplasata spre frenice. La cadavru
stanga datorita se pot intalni
pozitiei cordu- lui. freevent aderente
La stanga planului pleuro-pericardice,
 conse- cinte ale acoperind cordul. La
proceselor om, cor- dul este
inflamatoare din a§ezat superficial,
timpul vietii. In incat cele doua
dreptul partii recesuri vin in
inferioare a contact numai la
esofagului toracic, partea su- perioara a
pleura patrunde intre toracelui (vezi
acesta, aorta proiectia organelor
descendenta §i v. toracelui).
azygos, formand
fundurile de sac
interaortico-
esofagian §i
interazygo-esofa-
Pe varfiil
gian
pulmonului, pleura
costala se continua
cu cea mediastinala,
formand cupula
pleurei (cupula
La trecerea pleurae). Acesta este
de pe un perete pe singurul loc in care
altul, intre diferitele pleura se muleaza
parti ale pleurei compiet pe suprafata
parietale se formeaza organului. Cupula
fimduri de sac pleurei este intarita
numite recesuri ple- de membrana
urale (recessus suprapleural! (mem-
pleurales). Astfel, in brana suprapleuralis)
partea anterioara a care se prinde pe
toracelui, intre proce- sul transvers
pleura costal! §i cea al vertebrei C7 si pe
mediastinala se marginea medial! a
formeaza recesul primei coaste. Intre
costomediastinal fasciculele sale de
(recessus origine se afla gg.
costomediasti- stelat, iar anterior de
nalis), iar inferior, acesta a. vertebral!.
intre pleura costala Din m. scalen
§i cea diafragmatica mijlociu se
recesul desprinde in, scalen
costodiafra gm atic minim (m. scalenus
minimus), care are
originea pe procesele
transverse ale
vertebrelor Ce-C7 §i
se insera pe cupula
us costodiaphragmaticus). La
§i pe prima coasta.
patrupe- de, din
Formatiunile mus-
cauza a§ezarii mai
culare si fxbroase
profunde a cordului,
descrise au rolul de
cele doua recesuri
aparat suspensor al
costomediastinale se
pleurei. In
pot atinge anterior,
tratamentul
chirurgical al TBC Intre cele
pulmonar, pentru a doua foite pleurale
se pune in repaus se afla un spatiu
pulmonul se virtual - cavitatea
procedeaza la pleurala (cavum
sectionarea lor pleurae). Acesta
(apicoliza). confine o lama fina
de lichid numit
lichid pleural.
Cavitatea pleurala se
in- tinde §i intre
lobii pulmonari §i in
In special in recesuri. Presiunea
dreapta cupula negativa §i prezenta
pleurei patrunde in lichidului pleural fac
regiunea gatului ca cele doua foite sa
ajungand anterior ia fie aderente §i sa
1 - 2 cm superior de alunece una pe
extremitatea mediala cealalta, in timpul
a claviculei; mi§carilor
posterior, de regula respiratorii. In
nu depa§e§te prima inflamatii
coasta. suprafetele cu care
ele vin in contact
devin rugoase. In
aceste ca- zuri la
palp are §i
Astfel, ea auscultatie se percep
intra in raport cu freca- turi, iar ia
partea percutie matitate, In
supraclaviculara a cazul aderen- telor
plexului brahial §i in pleurale partiale
special cu ramurile (sinechii), cavitatea
anterioare ale nn. Cg pleurala este
- Tj, fapt care compartimentata.
explica iradierea in Pleura pulmonara
brat a durerilor in poate stabili prin
cazul inflamatiilor intermediul acestor
pleurale la acest aderente contacte
nivel. Lateral de puternice cu perefii
cupula se gasesc toracici, ceea ce
mm. scaleni §i antreneaza dupa sine
marginea mediala a jena in respiratie. De
primei coaste, iar asemenea, in
medial esofagul, tra- condifii patologice,
heea §i partea cavitatea pleurala
interscalenica a poate deveni reala
arterei subclavii din prin acumulare de
care se desprind aa. sange (hemotorax),
toracica interna §i puroi (piotorax),
intercostala suprema. lichid (hidrotorax)
Anterior, cupula este sau aer
in raport cu vasele (pneumotorax). Daca
subclaviculare §i cu li- chidul patoiogic
mm. sca- leni. se acumuleaza lent,
 el poate ajunge chiar din simpaticul
§i la o cantitate de 3 toracic, pleura
litri. Cand cantitatea mediastinala din nn.
de lichid depa$e§te vagi, frenici,
2 litri, organele intercostali, din
mediastinului sunt plexul cardiac §i din
Impinse de partea cel aortic, iar pleura
opusa, iar diafragmatica din
hemidiafragma nn. frenici §i
corespunzatoare se intercostali. Cupula
turte§te. In cazul in pleurala este inervata
care umplerea de ramuri din nn,
cavitatii se face frenici inferiori, din
brusc, exist! ramurile anterioare
pericolul aparitiei Cg-Ti, din
asfixiei, datorita simpaticul toracic §i
scoaterii brutale din din plexul simpatic
functie a unei mari din jural a. subclavii.
Spre deosebire de
pleura viscerala, cea
parietala reprezinta
un vast camp
reflexogen. De
te din pulmon.
aceea, excitarea sa
brutala in
traumatisme sau
punctii pleurale
poate constitui
Pleura este punctul de pie- care
irigata de ramuri din ail unor reflexe
aa. bron§ice, §ocogene.
intercostale, toracica
interna,
musculofrenica. PROIECTIA
Venele sunt tributare PLEUREI §1
v. azygos. Drenajul PLAMANILOR
limfatic ai pleurei
PE PERETELE
visceraie a fost
expus la pulmoni. in TORACIC
ce prive§te pleura
parietala, aceasta
dreneaza limfa in gg.
parie- tali toracici.
Inervatia pleurei Regiunile
visceraie provine din pleuropulmonare se
acelea§i surse ca §i gasesc de o parte §i
ale pulmonului. de alta a
Pleura parietala mediastinului §i in
prime§te nervi in fieca- re se afla
raport cu partea de plamanul si pleura
perete careia ii respective. Peretii
corespunde. Astfei,
sunt urmatorii:
pleura costa.a
superior este
primejte ramuri din
deschis, existand la
nn. intercostali §i
acest nivel spatiul unui organ in cazui
diutre primele coaste in care este nece-
§i coloana sara o punctie
vertebrala, in care pleurala, punctia
proemina cupula pericardica sau
pleurala (Cupula pneumotoraxul -
pleurae), clasic introducerea de aer
domul pleura!, in cavi- tatea
regiunea in care pleurala etc.
pleura se muleaza
complet pe suprafata
varfului plamanului,
inferior este
diafragma; medial se
Pentru
afla pleura
proiectia organelor
mediastinala, iar toracice sau a
lateral, anterior $i recesurilor pleurale
posterior, urrnand pe peretele toracelui
curbu- ra coaistelor se folosesc reperele
se gase§te regiunea osoase precum §i
costala. Fieca- re urmatoa- rele linii de
cavitate referinta,
pleuropulrnonara conventionale, de la
este invelita de ni- velul toracelui:
pleura parietala, sub
care in regiunea
costala se afla fascia
endotoracica (Fascia
endotho-- racica).
• linia mediana
anterioara
(Linea media-
na anterior);

Topografia
toraco-pleuro-
pulmonara, prin care
se intelege proiectia
pleurei §i a ® linia steraala.
plamanului pe (Linea
peretele toracic, sternalis), care
este verticala
necesita o buna
ce corespunde
cunoa§tere deoarece
marginii
este de mare
laterale a
importanta in
sternului;
practica medicala.
Ea confera date
despre pozifia
organelor, marime,
deplasare, existenta
de lichid, prezenta ® linia
zgomotelor normale parasternal a
§i pa- tologice. De (Linea
asemenea, permite parasternalis),
localizarea exacta a ce trece
 vertical la trece vertical
distanta egala prin varful
intre linia axi- lei;
steraala §i
medioclavicul
ara;

• linia axilara
posterioara
(Linea axilaris
® linia posterior), ce
medioclavicul corespunde
ara (Linea plicii axilare
mediocla- posterioare;
vicularis), sau
verticala ce
trece prin
jumatatea
claviculei;
• linia scapulara
(Linea
scapularis),
sau verticala
ce trece prin
• linia varful
matnelonara scapulei;
(Linea
mamillaris),
inexact
suprapusa
liniei
• linia
medioclavi-
paravertebrala
cuiare;
(Linea
paraver-
tebralis), care
radiologic
corespunde
» linia axilara varfului
anterioara apofizelor
(Linea transverse,
axillaris sau verticala
anterior), ce ce trece la
corespunde jumatatea
plicii axilare distantei
anterioare; dintre linia
scapulara §i
linia mediana
posterioara;

• linia axilara
medie (Linea
axillaris me-
dia), care • linia mediana
posterioara Linia de proiectie a
(Linea medi- recesului costo-
ana posterior), mediastinal drept
ce corespunde incepe de la
proce- selor articulatia
spinoase, in stemoclaviculara
general, dreapta, depa§e§te
lini
 a

Piamini*

mediosternala ajungand in apropierea marginii articulatii sternocostale. De aici coboara para-

Cord

stangi a sternului in dreptul celei de a doua lei cu marginea stanga a sternului, in apropie-
Fie at
rea proiectiei recesului costomediastinal stang, pana
la a IV-a articulatie sternocostala
Rssura stanga. De aici se abate spre dreapta
hdrison
depa§ind linia mediosternala §i ajunge
in dreptul celei de a VI - VTI-a
Fig. 38 Proiectiile viscerelor toracice si abdominale pe
articulatii condrocostaie drepte. Din
peretele anterior al toracehu
acest punct se continua cu linia de
proiectie a recesului costodiafrag-
matic drept. Aceasta incruci§eaza
coasta a VUI-a pe linia medio-
claviculara, coasta a IX-a pe linia
axilara anterioara, coasta a X-a pe linia
axilara medie, coasta a Xl-a pe linia
tab's axilara posterioara §i coasta a XH-a pe
linia scapulara, (fig. 38).

Linia de proiectie a recesului

costomediastinal stang coboara de la
articulalia stemoclaviculara stanga,
indreptandu-se medial pana la unghiul
Rssura'
sternal, unde ajunge in apropierea celui
Fig. 39 Proiectiaplamdnului p a pleurei pe hemitoracele drept. De aici coboara medial pe
drept marginea stanga a sternului pana la a

obliqua
IV-a articulatie sternocondrala stanga. Din acest punct se abate spre stanga, gasindu-se in al V-lea spatiu
intercostal stang la 1 cm de stem, iar in al Vl-lea la cca. 2 cm de stern. De la al VH-lea cartilaj costal
stang in- cepe linia de proiectie a recesului costodiafragmatic stang, care are aceleaji repere ca §i cel
drept. Astfel recesul costomediastinal stang des- crie o curba concava medial, intre a IV-a articulatie
sternocostala §i al VII-lea cartilaj costal numita incizura cardiaca, (fig. 39,40).

Proiectia marginii anterioa- re a pulmonilor corespunde in inspiratie celei a receselor costome-

diastinale, pe cand in expiratie, intre pulmon §i reces exista un spatiu de 1,5 cm. Marginea inferioara a
pulmonilor ocupa in mult mai mica masura recesul costodiafragmatic, diferenta de spatiu fiind de 3 cm
in inspiratie §i de 9 cm in expiratie.

Astfel, proiectia marginii in-

Fig. 40 Proiectia plamdnului §i a pleurei pe hemitoracele

stdng
 Cupula
pfeurae
Apex
pulmonis
Lobus
superior
Ft ssura
ottiqua
lobus

Fig. 41 Proiectia plamanilor §i pleurei pe peretele posterior al toracelui

oare a pulmonului incepe de la extremitatea culara, linia axilara anterioara, pe coasta a
rioara a celui de-al Vl-lea cartilaj costal §i VH-a, linia axilara medie pe coasta a VUI-a,
uci§eaza coasta a Vl-a pe linia medioclavi- linia axilara posterioara pe coasta a IX-a, iar

inferior Pleura mediastinalrs Margo inferior Pleura

diaphragmatica Recossus
cosiod ia phragmat i cu
 s

S basale anterius S
basale lateral e ■ S
basale posterius
S apieale
S apicoposterius S apicjale

S posterior
S faasafe laterals

S basale mediate

S medialis
S, apieale S lateralis S
Dreapta
anterius
S basale anterius Stanga
Anterior
Fig. 42 Proiectia segmentelor bronhopulmonare pe peretele anterior p lateral al toracelui
' - posterius

pulara pe eoasta a X-a, ajungand in dreptul capului coastei a vertebrele T2-T5 partea vertebrala a pulmonului
Xl-a. De aid, pe linia paravertebrala, atat in (fig. 41).
dreapta cat §i in stanga se proiecteaza pana la
 Cupula pleurala se intinde de la vertebra
T2 la articulatia sternoclaviculara cores-
punzatoare §i trece prin partea cea mai mediate a
fosei supraclaviculare (fig. 42).
IV-a cu linia axilara posterioara, pana la a Il-a articulatie
Proiectia fisurii oblice a ambilor pul-
moni incepe pe fata posterioara a toracelui in
dreptul coastei a IV-a se sfar§e§te ia a Vl-a
articulatie costocondrala. Fisura orizontala se
proiecteaza pe hemitoracele drept, pe linia care
se intinde de la incrucijarea coastei a
stemocostala dreapta. In acest fel, pe fata
posterioara a hemitoracelui drept se proiecteaza
lobii superior §i inferior, pe cea laterals lobii
superior, mijlociu si inferior, iar anterior lobii
superior §i mijlociu. Pe fata posterioara §i
laterals a hemitoracelui stang se proiecteaza
ambii lobi, iar pe cea anterioara lobul superior.
Proiectia recesurilor costomediastinale
determina pe fata anterioara a toracelui dona
zone triunghiulare: superior triunghiul timic, iar
inferior triunghiul pericardic, Triunghiul timic
are varful la unghiul sternal, iar baza la marginea
superioara a manubriului sternal
 .MEDIASTINUL
(mediastinum)

MEDIASTINUL, o alta regiune de organele mediastinului intre care tind sa se

importanta vitala a cavitatii toracice, ocupa partea insinueze §i astfel nu au o dispozitie paralela
mediana, dintre cei doi pulmoni, a acestei intre ele.
cavitati.

In ceea ce prive§te grosimea mediasti-

El este turtit lateral §i se intinde mult nului, acesta create catre paitea inferioara unde se
antero-posterior dar in special in inaltime, fiind afla cordul. Ea ramane mica posterior de cord,
un culoar anatomic de trecere atat in perioada unde mediastinul prezinta o zona de gro- sime
fetala cat §i la adult. La embrion, gatul, viito- rul mijlocie.
torace §i abdomenul, comunica larg intre ele.
Ulterior, formarea organelor cervicoto- racice §i
alungirea corpului embrionului, implied o
migrare generala in sens craniocaudal, a§a cum a
fost aratat in primul capital. Astfel se explica de
Limita anterioara a mediastinului difera
ce unele organe (cordul, diafragma) au sursa de
la adult de cea de la nou-nascut. La adult dis-
iner vatic si uneori de vascularizatie la nivelul
tanta dintre cele doua recesuri pleurale
gatului. La sfar§itul lunii a 3-a intrauterine,
costomediastinale este foarte ingusta in portiunea
mediastinul apare complet constituit, umplut cu
mijlocie a sternului, iar superior §i inferior de
mezenchim, §i se intinde ante- ro-posterior intre
acesta, se delimiteaza cate o arie triunghiulara
stern §i coioana vertebrala, iar supero-inferior, de
care corespunde tirnusului §i res- pectiv cordului
la baza gatului la diafragma. Limita superioara a
(vezi fig.43). La copil, cordul are raport mai
mediastinului co- respunde planului aperturii
redus cu peretele anterior tora- cic fund acopeiit
superioare. Limita lui inferioara este reprezentata
de timus care este foarte dezvoltat §i coboara
de partea cen- trala a fetei superioare a
pana la nivelul ventricu- lului drept. in acest fel
diafragmei. In cele 2/3 anterioare diafragma este
recesurile costomediastinale sunt departate
aproape onzon- tala. In 1/3 posterioara diafragma
lateral, mai ales in partea superioara, iimitand
coboara oblic spre coioana lombara, ceea ce
intre ele o arie triunghiulara cu baza superioara,
alunge^te vertical mediastinul pana la limita
i'ntinsa din dreptul cordului pana la manubriul
inferioara a coloanei toracice. Inaltimea
sternal (fig-43).
mediastinului in partea lui anterioara este mai
mica §i cores- pund(2 inaltimii sternului intre
recesurile pleu- rale costomediastinale.

La nou-nascutul care nu a respirat, limita

intre pleura mediastinala §i cea costala este mai
departata de stem deoarece pulmonii inca nu s-au
Lateral, mediastinul este limitat de ple-
extins In toata cavitatea pleurala. Primele
urele mediastinale. Acestea se muleaza strans pe
respiratii modifica aceste raporturi. Sternul se
departeaza de coioana, iar recesurile pleurale §i
marginale anterioare ale pulmonilor se apropie de
linia mediana. Ex- pansiunea pulmonilor se
realizeaza la inceput in partea inferioara dar in
cursul primei saptamani prin aerarea §i a partilor
superioare ei se insinueaza intre timus §i peretele
toracic. Spatiul ocupat de timus ajunge in acest
fel mai ingust dar mai adanc antero-posterior.
Dupa o luna, situatia devine asemanatoare ceiei
de la adult, iar intre cele doua triurighiuri libere,
recesurile pleurale se apropie atat de mult incat in
unele cazuri se depajesc unul pe altul.
Fig. 43 Vedere anterioara a cavitatii toracice dupa ridicarea plastronului sternocostal
Mediastinul nu este nici o cavitate §i nici
un sept ci o regiune viscerala ocupata de organe
strans legate intre ele. care realizeaza un tot. In
ele se gasesc: cordul cu pericardul §i vasele mari;
partea toracica a canalului ali- mentar; partea
mijlocie §i inferioara a arborelui respirator
extrapuimonar; timusul; o retea vas- culara
limfatica complexa presarata cu statii
ganglionare; trunchiurile nervoase §i tesut
conjunctiv mediastinal.
Acest tesut umple spatiile dintre organe
sub forma §i grosimi variabile, asigurandu-le
acestora o anumita independents, anatomo-
fimtionala. Textura histologica este realizata de
fibroblaste, adipocite, substanta fundamentals §i
fibre colagene §i elastice, cu densitate, suplete,
permeabilitate §i laxitate va- riabila in functie: de
specia animala, de individ §i de regiunea
considerata. Acest tesut conjunctiv nu
este inert. El nu are doar rolul de a umple ■pyVcephalica
brachio
golurile, ci are elemente active receptive sinistra
la influente mecanice, clinice, Recessus
costomedi
.
Structura lui este fixa §i rigida in jurul
inimii, a trunchiurilor arteriale §i a traheei, care
sunt puncte de sprijin solide. Ea este mai putin
ferma §i mai labila in jurul vaselor venoase §i
limfatice, a esofagului §i a nervilor. Ca zona de
rezistenta se admit: ligamentul sternoperi- cardic,
teaca conjunctiva periesofagotraheala care este
totu§i neomogena §i discontinua; ligamentul
interpleural care une§te fundurile de sac pieurale
interazygoesofagian §i interaorti- coesofagian
sub forma unei condensari in planfrontal;
densificarile perivasculare, celelalte li- gamente
pericardice etc. Zonele de mare suplete sunt locul
in care de altfel se produc berniile mediastinale
§1 se gasesc in partile an- tero-superioare
(posterior de manubriu) §i res- pectiv postero-
inferioare (posterior de cord) ale mediastinului.
In mediastin se descriu doua formatiuni adipoase
bine constitute, repre- zentate de corpul adipos
retrosternal §i spatiul subcardic.
Faptul ca in pneumomediastin aerul
patrunde in tot mediastinul, dovede§te incon-
sistenta sau caracteml incomplet, discontinuu, al
diverselor septuri care sunt larg permeabile la aer
§i apar lipsite de semnificatie functionals.

neurovegetative, hormonale etc. astinalis

A§a cum s-a descris, mediastinul nu este

V. thyreoidea imaN un spatiu inchis ci comunica cu regiunile vecine.
Trachea
V. brachio
cephalic
dextra

Thymus

Cavum
pleurae
sinister

Fig. 44 Vedere anterioard a toracelui la nou

nascut (in stg. inainte de expansiunea
pulmomdui
 Superior, lipsa limitelor anatomice face
ca unele procese patologice cervicale sa poata
migra sau sa se poata extinde in mediastin sau
invers (ex. gu§a toracica).
Inferior, diafragma prezinta la nivelul ei
numeroa.se orificii care permit legatura cu
cavitatea abdominala.
Lateral, §anturile costaie situate prin
defmitie posterior §i in afara limitelor teoretice
nu ar trebui ata§ate spatiuiui visceral me- dio-
toracic, dar absenta limitelor nete cu par- tea
,
mediastinul realizeaza un tot caruia i se atribu- ie un rol de
posterioara a mediastinului, precum ?i
interactiunile patologice cai‘e se intalnesc in mod
obijnuit intre aceste zone contigui, de- termina in
practica sa fie incluse in mediastin. De asemenea
in hil, tesutul mediastinal se continua fara limits
cu tesutul interstitial peribronjic $i pulmonar a§a
incat stabilirea unei demarcatii nu poate fi decat
conventionala. Patologia acestei regiuni impu- ne
ca pe de o parte cele doua bronhii principal cu
toata. originea extrapulmonara sa nu fie ata§ate
mediastinului ci sistemului respirator de care sunt
indisociabile patologic. Cancerele bron§ice sunt
considerate astfel afectium pul- mo nare care
doar in mod secundar invadeaza in mediastin, Pe
de alta parte ganglionii limfatici din hil pana la
ganglionii interbronjici trebuie considered ca
apartinand mediastinului deoarece patologia lor
nu poate fi disociata de aceea a ganglionilor
situati in plin mediastin.
Din punct de vedere functional
 echilibrare, amortizare §i izolare a elementelor
pe care le confine, un rol in hemo- dinamica
circulatiei venoase de intoarcere, precum §i
alte roluri dintre care uncle ipoteti- ce.
In ceea ce privejte primul rol, trebuie
mentionat ca mediastinul prin intermediul ple-
urelor sufera variatiile manometrice §i cinetice
ale ciclului respirator. El T§i mare§te volumul
in inspiratie odata cu cutia toracica, defor-
marile respiratorii fund absorbite in special la
nivelul celor doua zone slabe. In el se transmit
impulsurile sistolodiastolice ale masei cardi-
oaortice sau modificarile din timpul deglutitiei
La toate aceste solicitari el opune o rezistenta
plastica legata de stractura sa anatomica.
Rezulta astfel o adaptare semiactiva-
semipasiva 1a. modificarile de forma, pozitie
§i presume, prin care organele mediastinale
sunt sustrase influentei ritmice a mi§carilor
respi
atorii, avand asigurata §i independent moto- rie reciproca necesara
bunei lor functionari. Mediastinul joaca deci un
rol de amortizor, de lubrefiant §i izolant,
asigurand un echilibru static §i dinamic intre cele
doua hemitorace. Situ- atia lui mediana se
pastreaza nu doar in caz de simetrie a presiunilor
din cele doua cavitati pleurale, ci §i in caz de
pneumotorax unilateral, prin functia sa
regulatoare proprie. Presiu- nea in interiorul
mediastinului este egala cu cea atmosferica.
Intoarcerea venoasa este favorizata de
aspiratia diastolica a cordului §i de aspiratia
toracica in inspiratie (vis a fronte) fapt mai
evident la cei cu mediastin suplu la care exista o
aritmie cardiaca legata de respiratie.
Impartirea mediastinului s-a facut dupa
criterii anatomice diferite, anatomochirur- gicale,
radiologice etc., dar toate acestea nu sunt decat
conventionale deoarece nu au substrat anatomic
evident cu toate ca prezinta o reala important
practica.
In sens vertical s-a descris un mediastin
superior §i altul inferior cu limita la nivelul
planului orizontal care trece prin partea supe-
rioara a arcului aortic, fie la cel prin bifurcatia
traheei. in sens artero-posterior s-a descris un
mediastin anterior §i altul posterior separat printr-
un plan frontal tangent la fata anterioara a
bifurcatiei traheei. Partea anterioara care in acest
caz cuprinde 2/3 din mediastin este sub- impartita
fie in doua etaje (inferior cardiac §i superior) fie
in trei (inferior cardiac, mijlociu al marilor vase
§i superior timic). In sfar§it, sunt autori care
descriu o loja mediastinal a mijlocie limitata de
un plan pre- §i altul retro- traheobron§ic, in care
lateral este inglobat hi- lul.
Impartirea anatomo radiiologica in 9
campuri prin doua planuri orizontale §i doua
frontale este de asemenea conventionala dar este
utila in practica, pentru localizarea mai u§oara a
unui proces patologic la nivelul mediastinului.
Nomenclatura Intemationala recunoa§-
te o parte superioara, mediastinul superior, §i
inferior de acesta, mediastinul anterior, mijlociu
 §i posterior. Intinde de la planul aperturii tora- cice pana la
planul care trece prin unghiu
Mediastinul superior (mediastinum superius) se
l pericardtacophren /
■ cae sinistrae

N. vagus sinister

N, Iaryngeus
reccurens
s inister

V.

N. V. branch iocepbabc a sinistra N. -^■A.etvv- tboracicae internae

phrenicus cum vasa
phrenicus
ctim, vasa pericardiaco- phrenicae sinistra
N.vagus sinister A, subciavia
sinistra
Esophagus
Ductus thoracicus
Trachea
N, iaryngeus reccurens sinister
V. intercostalis superior sinistra
Truncus sympathicus sinister
brachiocephalica clextra
N phrenicus cum vasa
pericardiacophremcae dexttm
Truncus branch iocephalicus N.
vagus dexter
V. intercostalis superior
dextra
dexter
sympathicus

A. caratis communis
sinistra

dg. 46 Sectiune transversala prin mediastin la nivelul vertebrelor T 2~ T3 (schema)

Arcus aorta# . et YY.tboracicae internae

fiVra N

-- - -y

Fig. 47 Sectiune transversala prin mediastin la nivelul vertebrei T 4 (schema)

 hemiazygo
s pi! renit us cam Yasa ' - ' p eric
accessoria ardio phrenic ae
l
^runcus sympa dexttde
thicus sinister
V. cava superior
Trathe a

N.vagus dexter azygos

Esophagus Ductus
thoracicus vXj Bimo dexter
vr-Tr uncus sympa-
> v thicus dexter
 apertura toracica superioara). in mediastinul
s ? sternal §i fata inferioara a corpului vertebrei superior sunt cuprinse originile mu§chilor
T4, fund marginita anterior de manubriul sternal, sternohioidieni §i sternotiroidieni §i partea
posterior de primele patru vertebre toraci- ce, iar inferioara a mu§chilor lungi ai gatului
lateral de pleurele mediastinale (vezifig. 16 cu
; pericarcfacophrenic ae Truncus pulmonalis

'gh
A. pulmonalis sinistraYJVrt

N. vagus sinister

Bronchus principalis sinister

Aorta descehden„
v, hemiazigos accessona'

Pul mo sinister
Truncus sympathi cus sinister
Truncu
sympathi
cus Oesophagus
V. azygos cava su
perior
Orta
ascenders®
Radix ,
rcul aortic cu pulmonis
N spicm- ■Co
chnicus r
major
Aorla
desconciei
Diaphragm

Fig. 48 Vedere laterald drecipta a mediastinului

vasele care pleaca din el (trun- chiul

brahiocefalic, artera carotida comuna stanga §i
artera subciavie stanga); venele brahiocefalice §i
partea superioara. a venei cave superioare, vena
intercostala superioara stan
N. phrenicus
cum vasa

Fig. 49 Sectiune transversald prin mediastin la nivelul vertebrei 7) (schema)

a; nervii vagi, cardiaci, frenici, laringeu recu- rent stang; traheea,
esofagui §i ductul toracic; resturile timusului §i
ganglionii limfatici (paratraheali, mediastinali
anteriori §i o parte din cei traheobron§ici).
Mediastinul anterior (mediastinum
anterius) este cuprins intre corpul steraului §i
pericard. Intre unghiul sternal §i perechea a 4-a
de cartilaje costale el este foarte ingust datorita
apropierii celor doua recesuri pleurale
costomediastinale care la copil pot ft chiar su-
prapuse unul altuia. In (esutul conjunctiv lax
care umple mediastinul anterior se gasesc li-
gamentele sternopericardice, 2-3 ganglioni
limfatici §i mici ramuri mediastinale ale arterei
toracice interne.
Mediastinul riiijlociu (mediastinum
medium) cuprinde inirna cu pericardul, aorta
ascendenta, partea intrapericardica a venei cave
superioare, partea terminals a venei azygos,
bifurcatia traheei cu ceie doua bronhii princi-
pale, tranchiu! pulmonar cu arterele pulmonare
dreapta §i stanga, venele pulmonare drepte §i
stangi, nervii frenici, o parte a plexului cardiac
§i cativa ganglioni limfatici traheobrongci.
Mediastinul posterior (mediastinum
posterius) are ca limita anterioara bifurcatia
traheei, venele pulmonare, pericardul §i partea
vv.thcracicae mternae Pericardium Aorta
ascendens
N.phrenicus cum vasa
pericardraiophrenlcae
dexttve
Auriculas dexter A. pul mar) alis d extra
Bronchus princbalis dexter
Esophagus N. vagus dexter V. azygos Raima dexter
Ductus thoracicus Truncus sympthicus dexte
 r

sterioara a diafragmei, care este mult incli- nata inferior in aceasta treime posterioara. Dispozitia diaffagmei face ca
inaltimea medi- astinului posterior sa corespunda la toata in- tinderea ultimelor vertebre toracice. in
medi- astinul posterior se gasesc: esofagul, aorta descendenta toracica, venele azygos §i hemiazygos,

Pericardium
thoracicae intern ae
N. phrenicus cum vdso —
pericardiacophrenicae sinistrae _ 'iTT-jCvyg.^ ____________

canalul toracic, nervii vagi §i splanchnici §i ganglionii limfatici mediastinali posteriori.

Fig. 51 Vedere later ala stdngd a mediastinului

 Raporturile viscerale in interiorul me- diastinului sunt evidentiate pe figurile subschematice 4-9
unde se poate distinge a§ezarea spatiala a tuturor elementelor com- ponente.
TIMUSUL
(thimus)
N. vagus sinister
Pul mo sinister -
A subclavia sinistra V. hemiazygos
Truncus sympathicus sinister
Fig. 50 Seciitme transversala prin mediastin la nivelul vertebral T? (schema)
GENERALITATI: 0RIG1NE EM-
RIOLOGICA, EVOLUTIE, FUNCTII. Ti- musul este organul
central al sistemului iniun al organismului §i ia
na§tere la om in regiunea cervicala - respectiv
branchiala, din endoder- mul partii anterioare a
pungii a treia branchiale interne. In stadiul
definitiv insa, el devine organ toracic -
mediastinal, datorita procesului de "descensus"
visceral pe care il formeaza impreuna cu inima §i
pericardul - de acesta din urma fiind legat inca
din primele faze ale dezvoltarii sale.
Datorita originii embrionare din pun-
gile branchiale, timusul cu glandele paratiroide
§i corpul ultimobranchial sunt numite §i orga-
ne biranhiogene In cursul dezvoltarii, mugu- rii
acestor organe i§i pierd legatura cu peretele
phrenicus cum
vasa pericardiaco-
phrenic ae dextern
'/Yp^'r^^Sinus ob(iquus
pericardii
Pulmp dexter
Esophagus ■N. vagus dexter
-Ductus thoracic us
Trachea
Truncus syrnphathi— cus dexter
intestinului branchial
- viitorul faringe - §i
se aseaza in regiunile in care le gasim definitiv
situate.
La om §i multe alte mamifere timusul
are origine endodermala. La pore §i marsupi-
ale, la formarea sa, participa si ectodermul, deci
este de provenienta ecto- endo-dermala.
Ciclostomele nu au timus (Hammar 1936).
Timusul este un organ cu dezvoltare §i
functii depline in copilarie, iar dimensiunile sale
sunt variabile cu varsta. La om cantare§te la
nastere 12 g §i cre§te repede pana la varsta de 2-
3 ani dupa care isi mentine greutatea §i marimea
castigate sau create lent pana la pubertate, cand
are greutatea de 35-40 g. Dupa pubertate incepe
procesul de involutie naturals sau involutie de
varsta a timusului, incat la 25 ani cantare§te 25
g, la 60 ani 12 g, iar la 70 ani 6 g. In involutie
parenchimul timic este inlocuit cu tesut
conjunctiv adipos §i fibres. Cu toate acestea
organul ilsi pastreaza forma generala. Pe langa
involutia naturala sau fizi- ologica exista §i o
involutie accidentals a timusului produsa de
boll infectioase, cancer, inanitie, avitaminoze,
iradiere cu raze X, involutie de sarcina, involutie
de stress, involutie sezoniera etc. Bolile
infectioase din copilarie determina freevent o
involutie prematura a timusului. Involutia
timusului poate fi determinate de hormonii
steroizi: cortizon, hormonii sexuali §i ACTH.
Dupa incetarea actiunii agentului cauzal, de cele
mai multe ori organul regenereaza.
Recent datele privind marimea §i gre-
utatea timusului la adulti §i batrani sunt puse la
indoiala. Din cercetarea timusului la decedati
accidental prin traumatisme, deci la indivizi fara
afectiuni patologice, s-a constatat ca di-
mensiunile §i greutatea organului sunt mai mari
decat cele clasice (prezentate mai sus) obtinute
pe bolnavi decedati in spital in urma afectiunilor
patologice. Acest fapt sugereaza persistenta unei
e multiplicare §i diferentiere celulara, in corti- cala
din populatia celulara a organufui, nu-§i au
originea initiala in timus, multa vreme crezandu-
se ca ele sunt produse de celulele
epitelioreticulare timice sau de mezenchimul
timic local. Cercetarile recente au aratat insa ca
ele provin inca in primele faze ale organo-
genezei timusului din celulele stem (matca)
(hemocitobla§ti) produse la inceput in peretii
sacului vitelin, ulterior in ficat §i splina - cand
aceste organe indeplinesc funetii hematopoe- tice
- §i in final in maduva oaselor. De aici prin
circulate sanguina aceste celule ajung in timus
unde populeaza mai intai partea perife- rica a
corticalei lobulilor timid, dand na^tere 1a.
limfobla§ti. in continuare, prin procese de
functii tiinice dupa varsta pubeitatii.
Inca in 1841, timusul impreuna cu ti- roida,
splina §i suprarenala au fost incluse de Henle in
grupa organelor cu secretie interna, de§i secretia
sa endocrina a ramas necunoscuta pana astazi.
Incadrarea in grupa acestor organe a avut la baza
mai mult aspectul structurii sale microscopice,
fiind format din grupuri de celule epiteliale in
stransa relatie cu reteaua capilara. Totu§i acest
aspect nu demonstreaza o structura de glanda cu
secretie interna tipica. Nici datele de patologie §i
observatia clinica nu au adus argumente solide
care sa ateste ftmetia endocrina a timusului, ca in
cazul tiroi- dei sau altor glande endocrine.
Moartea timica brusca, la indivizi cu hipertrofie
§i hiperfunctia organului, descrisa inca in secolul
trecut (Kopp 1830) §i explicata ulterior prin
scaderea pronuntata a glicogenului in miocard
sub actiunea unui hormon timic (Bomskov,
Holscher §i Hartman 1942) neidentificat §i el a
ramas o ipoteza de domeniul istoriei medicinii.
Astazi se recunoa§te insa ca in extracted timice
exista o serie de factori umorali, hor- moni
timici, cu structura chimica neprecizata care
aetioneaza local in timus, sau intra in circulatia
sistemica. influentand transmisia neu-
romusculara, calcemia, glicemia sau dezvolta-
rea §i mentinerea structurii organelor limfoide
periferice (sau secundare). Functiile principai
lobulilor timusului ?i progresand spre jonctiunea
corticomedulara, in contact cu celulele
epitelioreticulare sau sub influenta fac- torilor
umorali produ§i de ace§tia, limfocitele i§i
ca§tiga in timus imunocompetenta. Ele devin
astfel limfocite T sau timodependente, celule T
sau timocite (de talie mica) care la jonctiunea
corticomedulara strabat peretele venulelor
postcapilare §i tree in circulatia sistemica prin
care ajung in organele timodependente
periferice: splina, ganglioni limfatici §i placile
Payer. In splina ele populeaza §i se inmultesc in
tecile periarterio- lare ale pulpei albe, iar in
ganglionii limfatici in zonele paracorticale.
Limfocitele T nu pro- duc anticorpi umorali dar
au rol esential in imunitatea celulara, De aici
rolul major al timusului in respingerea grefelor
de tesuturi straine §i in bolile autoimune.
Prezenta limfo- citelor T este insa indispensabila
in produce- rea anticorpilor umorali de catre
celulele sau limfocitele B cu origine in maduva
oaselor §i care in reactiile imunologice de
aparare se diferentiaza in plasmocite, celule
produca- toare de anticorpi umorali. Limfocitele
T sunt celule helper care aetiveaza limfocitele B
in formarea de plasmocite. Cea mai mare parte a
limfocitelor care circula in sange sunt limfocite
T, de aceea ele mai sunt numite §i limfocite
circulante. Aceasta din cauza ca ele parasesc
organele limfatice periferice dupa ore sau zile §i
intra in sange, indirect (pe cale limfatica) din
ganglionii limfatici sau indirect prin pulpa ro§ie,
in splina. Limfocitele B sunt mai stabile ca sediu.
S-a constatat ca limf
 ale timusului au fost precizate in ultimele doua a
decenii, acestea fund; fimctia imunologica §i cea
de stimulate a sinapselor neuromuscu- lare
(placile motorii).

lui toracic contine 10-

20% limfocite
B §i 80-90%
limfocite T.
Dupa o
recirculatie de
cateva ore ele
se reintorc in
ganglioni §i
splina. Durata
de viata a
majoritatii
limfocitelor T
este lunga
fiind
denumite §i
limfocite de
viata lun- ga,
caci traiesc
pana la 500
de zile;
limfocitele B
sunt in
general de
viata scurta,
traiesc pana
la 12 zile.

Cercetarile
experimentale
au aratat ca la §obolanii nou-nascuti timectomia
este ur- mata de depletia limfocitelor T in
corticala lo- bulilor timusului, de atrofia
Fig. 52 Timusul de diverse origini organelor limfoide timodependente §i de
Imunoiogic •• timusul este un organ limfoid - dar limfopenie cu scaderea reactiilor de aparare
limfocitele de un anumit tip pe care le produce imuna §i chiar moartedupa 4-5 luni de la
(limfocite T, celule T, timocite), care constituie cea
mai mare parte
timectomie. Se crede ca atrofia organelor limfoide periferice sau se- cundare (timodependete) este
consecinta lipsei unui factor umoral care in mod normal stimuleaza dezvoltarea tesuturilor limfoide.
Timectomia la animalele adulte nu este urmata de efecte atat de pronuntate ca la cele tinere.

In rejectia grefei de tesuturi straine, ti- mocitele T patrund in transplant §i prin actiu- ne local!
distixig celulele tesutului transplantat

Trachea _
A. carotis communis dextra A, carotis communis sinistra A§EZARE $1
Truncus brachiocephalicus A.
subclavia dextra RAPORTURI. In to-
race V. subclavia dextra timusul este situat la
om in mediastinul superior,
retrosternal §i anterior de vasele
V.cava
mari, trahee §i pericard. La acest
superior
nivel esteA. subclavia sinisti'a

Pericardium
Fig. 55 Thymus

V brachiocephalica
sinistra

Thymus
Lobus dexter
 Pulmo
sinister

s sinistera§ezat posterior de manubriui sternal §i ocupa trigonul

timic sau extrapleural superior a! me- diastinului
(neomologat in N.I.).Acest trigon este marginit pe
laturi de recesurile costomedi- astinale, care de
cele mai multe ori acopera partile laterale ale
La om, mai ales in copilarie, cand lobii
timusului §i este oriental: cu varfol in jos. La fat
timusului prezinta coarne superioare, acestea au
§i nou-nascut extremitatile superioare sau
raporturi posterioare cu traheea, manun- chiurile
coarnele timusului (partea cervical!) pot ajunge
vasculonei"voase ale gatului, nervii cardiaci
pan! la glanda tiroida, iar inferior extremitatile
simpatici, neivii frenici §i anterior cu mujchii
organuiui ating deseori diafragma. Rouviere
sternotiroidian sternohioidian.
descrie timusului o adevarata loja fibroasa m care
este cuprins. Aceasta. este formata: anterior, de
lama mijlo- cie a fasciei cervicale §i prelungirile
ei in medi- astin - ligamentele sternopericardice,
posterior, de o lama de tesut conjunctiv ce vine de
pe fata anterioara a glandei tiroide, trece peste Fata anterioara a timusului serve§te in
vena brahiocefalica stanga §i ajunge in peri- card - clinica la delimitarea matitatii timice care
lama tiropericardiaca; lateral loja este formata din corespunde, in general, trigonului timic al me-
tesutul conjunctiv al tecii carotice a manunchiului diastinului. Inferior, matitatea timica se continua
vasculonervos al gatului, care se continua. in cu cea cardiaca, asa cum umbra radiologi- ca a
mediastin spre pericard, clavi- cula §i peretele timusului se continua cu cea a cordului.
toracic

Limita inferioara a timusului este §i ea

variabiia, dar in medie corespunde spatiului trei
sau patru intercostal.

Anterior §i lateral are raporturi cu

marginile anterioare ale plamanilor, cuprinse in
recesurile costomediastinale.
Fata posterioara a timusului vine in raport prin
intermediul pericardului cu atriul drept, trunchiul
pulmonar 51 aorta ascendenta. in mediastinul
superior, posterior de timus se alia vena cava
superioara, arcul aortic cu trunchiul arterial
brahiocefalic, originea carotide
 icomime stangi §i arterei subclavii stangi,
vena brahiocefalica stanga, nervii cardiaci inferior!
§1 nervn ffenici, iar posterior de vasele mari pe
linia median!, traheea.
In chirurgia modern! timusul se
abordeaza pe cale mediostemala, calea de ac- ces
mai veche, cervical! a fost abandonata. Datorita
acestei a§ezari §i raporturilor pe care ie are, in
hipertrofii sau tumori timice se produe
compresiuni pe trahee cu tulburari respi- ratorii
sau pe venele mari cu staza venoasa in teritoriui
tributar lor. Acelea.§i raporturi explica dificultatile
§i incidentele din chirurgia ti- musului
reprezentate de lezarea vaselor mari §i a
pericardului.
STRUCTURA TIMUSULUI La
tii teleosteni timusul se prezinta ca o pat! albicioasa in cavitatea
branchiilor, rezultata prin dnerentierea epiteliului
acestuia asemanandu-se cu tonsilele amfibienilor
§i mamiferelor. La amiibieni este un organ cervical
ajezat posterior de branhii §i de organul auzului.
La pasari se prezinta ca doua cordoa- ne
segmentate dispuse in lungul venei jugulare de la
baza craniului pan! la inima, iar la reptile este
format din doi lobi situati ventral si medial de vena
9
3
jugular! §i in dreptul glandei tiroide.
Timusul este un organ parenchimatos,
de forma alungita, turtit anteroposterior. El este
alcatuit dintr-un lob drept (iobus dexter) de
regula mai mare §i altul stang (lobus sinister)
uniti intre ei prin tesut conjunctiv. Planul care
separa lobii trece oblic de la dreapta liniei
mediosternale catre stanga §i posterior. Lobii
sunt formati la randul lor din Sobe.li timid
(lobuli thymi). La periferie se gasegte capsuia
conjunctiva din care pleaca trabecule sau
septuri incomplete ce separa lobulii intre ei.
Pana la pubertate capsuia este subtire, ulterior
se ingroa§a. In capsuia timica, diferit de
ganglionii limfatici, nu intra nici un vas
limfatic. Microscopic, lobulii sunt formati dm
corticala §i medulara mai deschisa la culoa- re.
Corticala invele§te medulara ca o caciula,
deoarece medulara fiecarui lobul timic se con-
tinua cu un cordon niedular central care
strabate lobii stang §i drept longitudinal. Acest
cordon solidarizeaza lobulii timici intre ei §i
prin el patrund in lobul vasele sanguine.
CORTICALA este format! din celule
epiteliale de origine endodermala dispuse in retea,
de unde §i denumirea lor de ceiuie
epitelioreticulare. In ochiurile retelei §i deci in
jurul celulelor se afla limfociteie mari, mijlo- cii §i
mici. Acestea din urma numite §i celule T se
observa in partea profunda a corticalei catre
jonctiunea corticomedulara, unde ajung prin
spatiile perivasculare prin care circula. Un alt tip
de celule sunt macrofagele - fara desmozomi si
tonofilamente •• de origine mezenchimala,
cozinofile §i rare mastocite.
MEDULARA este format! din
acelea$i tipuri de celule dar demsitatea limfo-
citelor este mai mica decat in corticala. Me-
dulara prezinta ca formatiuni microscopice ca-
racteristice corpusculii Hassal, proveniti din
celule epitelioreticulare §i care cresc numeric in
mvolutia timusului. Rolul corpusculilor Hassal
este inca neprecizat.
V ASCULARIZATIE. Timusul este vascularizat
de artere cu originea in arterele toracice interne,
mediastinale anterioare, pericardofrenice §i mai
putin freevent de ra- muri provenite din arterele
tiroidiene inferioare §i tiroidiana ima cand ea.
exist!. Corticala ti- musukii este irigata numai
de capilare sanguine, care iau na§tere din
arteriole situate la jonctiunea corticomedulara.
Capilarel
e
Trdched
A. carotis
A, subclavia
interna
sinistra
V brachiocephct
Truncus
lica dextrd
brachiocsphalic _V. brachio-
u cephalica
Vv. pericardo sinistra
frenice

Vv. siaa. timice:

N, phrenicus
N. phrenicus

Ttymus

Fig. 57 Vascularizatia timusului

Timusul nu are vase limfatice aferen- te, iar in corticala

lobulilor nu exista nici un fel de vase limfatice. Limfa circula in
corticala prin spatiile pericapilare. In schimb prezinta vase
limfatice aferente care pleaca din medulara. Eferentele limfatice au
fost studiate amplu de Severeanu in 1906 §i de Barteles in 1909.
la arcade anastomozate dupa care se remtorc spre Ele due limfa la ganglionii
partea profunda a corticalei §i se varsa in venele peritraheali, peribron§ici,
postcapilare situate tot la jonctiunea mediastinali anteriori iar o
corticomedulara. Prin peretele acestora din urma parte din ele insotesc venele
limfocitele T tree in sange. Intre sange §i toracice interne.
limfocitele din corticala timusului se interpun:
peretele capilar, spatiul pericapilar §i un man§on
de celule epitelioreticulare cu membrana lor
bazala for- mand a.ja numita BARIERA TIMK'A.
analogs. barierei hematoencefalice. Rolul acestei
bariere este de protejare sau impiedicare a INERVATIE. Nervii
contactului dintre antigenii din sange §i populatia timusului vin de la organ pe
limfocitara a timusului in timpul in care acestea calea vaselor §i sunt ramuri
i§i ca§tiga imunocompetenta. Sangele venos este din nervul vag, nervul frenic,
drenat din medulara prin vene din jurul car ora se rareori din nervul
afla mult tesut con- junctiv ji care sunt tributare laringeu recurent §i ramuri din
vendor toraciice interne, venei brahiocefalice ansa cervicala (ansa
stangi, vendor ti- roidiene inferioare §i hipoglosului) care ar fi fibre
pericardofrenice. simpatice ca §i cele din nervul
frenic. Nervii intra in organ pe
fata posterioara (Cordier §i
Coulouma 1933)

Fig. 58 Vasele timusului (trei lobuli timid)

 .IMIMA §1 PERICARDUL

Organogeneza. Anomaliile congenitale ale inimii

Dezvoltarea eordului, organul central al De timpuriu, la nivelul viitoarei

aparatului cardiovascular, incepe inca la
embrionul de 1,5 mm, la sfar§itul saptamanii a
IH-a, Circulatia sangelui la embrionul uman
apare in stadiul de 7 somite, respectiv in
saptamana a IV-a de viata intra uterina.
. . Sinus venos
Atnu prupitiv
Vena precarclihala-
Arcuri arterial aortice
extremitati cefalice, anterior de placa neurala §i
lama procordala (viitoarea membrana
bucofaringiana), in regiunea numita arie
cardiogena, se diferentiaza din mezenchim
primele celule angioformatoare. Acestea, vor
forma un piex vascular endotelial in stransa
relatie cu splanchnopleura, din care iau nagtere
doua tuburi endoteliale, unul stang §i altul drept.
Datorita flexiunii laterolaterale a discu- lui
embrionar ceie doua tuburi se apropie median tot
mai mult §i treptat fuzioneaza unul cu altul in
directie cranio-caudala. Se formeaza astfel tubul
cardiac primitiv unic, stratul sau endotelial
devenind endocardul eordului defi- nitiv.
Concomitent se formeaza cavitatea pe- ricardica.
Tubul cardiac este suspendat de pe- ricard prin
mezocardul dorsal Formarea §i accentuarea
flexiunii cranio-caudale a corpului embrionar
(vezi fig. 59) determina bascularea cu 180° in
jurul unui ax transversal a primordiu- lui
pericardului §i cor- dului. Ca urmare acestea se
cardmaia cornund
Vena posicardinala
Vena ombilicala
■A ombilicala
Cordon ombrlicai

Bulbus cordis
Ventriculul
primitiv

Vena vitelin a Vilozrtdti coriaie

Fig. 59 Embrion de 4mm. Cordulprimitiv. vor situa anterior

Vasele intra- si extraembrionare de intestinul
anterior §i
superior de sacul vitelin §i septul transvers unde
formeaza umflatura cardiaca (prominentia
cordis). Odata cu aces- te procese celuleie
mezenchimale din splanchnopleura se dispun ca
o manta in jurul tubului endocardic. Din ele se
vor diferentia celuleie musculare alemiocardului
§i celuleie mezoteliale ale epi- cardului.
Timpuriu, mezocardul dorsal dispare, iar tubul
cardiac ramane legat de pericard doar la
extremitati, in rest fiind liber in cavitatea
pericardica. Tubul cardiac are un capat arterial,
cefalic §i altul venos, caudal, intre extremitati se
diferentiaza dilataitiile, separate la exterior de
§anturi, Dilatatia dinspre capatul arterial poarta
numele de bulbul primitiv al eordului (bulbus
cordis primitivus), dupa care urmeaza ventriculul
primitiv (ventriculus primitivus) §i atriul primitiv
(atrium primiti- vum) in care se deschide sinusul
venos (sinus venosus) care are doua coarne
(cornua sinus), unul stang $i altul drept.
Comunicarea dintre atriul primitiv §i ventricul se
nume§te canal atrioventricular (canalis
atrioventricularis). De mentionat ca initial atriul
primitiv §i coar- nele sinusului venos sunt
extrapericardice, ele fiind ulterior incorporate in
cavitatea pericardica.
Bulbul eordului se continua cranial cu sacul
aortic sau cu aortele ventrale din care pleaca
succesiv arcurile arteriale aortice sau arterele
branchiale, care dupa ce strabat an- tero-posterior
arcurile branchiale se deschid in crib dorsal
 a Notocord

Somatopleui

angioformatoare Splanchnopieura Tub Olule

endocardf'c miocardo-
Fig. 60 Dezvoltarea cordului epicardice

' Aorta dorsala

* Intestin anterior

ard dorsal Celom

,—intraembrionar 11 Tubi endocardici pe

cale de fuziune S- Cavitatea pericardica

Fig. 61 Dezvoltarea cordulu

i aortele dorsale. La extremitatea opusil in fiecare com al sinusului
venos se deschid cate o vena viteiina, vena
ombilicala §i vena cardinals comima (ductul lui
Cuvier) formata prin Liziunea venei
precardinale cu vena postcardinala de aceea§i
parte.

A&rt® vtntrale
By i bus
cordi s ✓
Cwum
\ / Mr ..if N inus pericar
\ venosus •Trunous ...
Fig. mi",
»Ventricu-/ 62 Etape succesive
.' N ■ ius ^
/ I- -i \ ale dezvoltarii ,cordului arteriosus
prsmitivum \ v, ■ // dii- ;:.Jr1
« cordisVentricuius
Bui bus 58- s
cuiaris
buiim«ntri~
Atrium
 andprimordial
In etapa care urmeaza cordul forma de "U" cu concavitatea anterior §i la dreapta, iar apoi
(cor primordiale) nu se dezvolta uniform, ci forma literei "S" cordul sigmoid (cor
bulbul cordului §i ventriculul prezinta un ritm sigmoideum) cu atriul situat posterior de
mai rapid de cre§tere in lungime fata de ventricul (vezi fig. 62).
celelalte eavitati ale sale. Ca urmare, el nu mai
ramane rectiliniu, ci se curbeaza, mai intai lu-

Schimbarile de pozitie ale cavitatilor

cordului se continua §i in dezvoltarea ulterioa-
ra, pana cand se ajunge la forma sa definitiva
iprimiti-, > Concomitent cordul §i pericardul cob oar a in
Vus i regiunea cervicala spre torace - "descensus
cordis" - §i tot acum are loc procesul de septare
al cavitatilor primitive ale cordului.
Sinus Sulcu
vsnosus pararea la aceste vertebrate este in- completa, sangele

s
SEPTAREA CORDELL!I

A-

Separarea sangelui venos de

Ventriculus
cel arterial la nivelul cordului, s-a dexter ' ^Ventriculus
realizat treptat in filogeneza. La PE$TI sinister
inima ramane ca un tub mic cu parti fund amestecat. La REPTILE separarea se extinde §i
mai dilatate dispuse succesiv.' la ventriculi. Dar, cu exceptia crocodi- lilor la care
septul interventricular este aproape complet, la
celelalte reptile san- gele se amesteca in mare parte.
La vertebratele cu sange cald, PASARI, MAMIFERE,
la care metabolismul mai intens cere un sistem circu-
lator mai eficient, separarea intre inima venoa- sa §i
FIBIENl atriul primitiv se septeaza in doua cavitati. Un atriu
cea arteriala dupa na§tere este completa.
prime§te sangele circulatiei sistemice §i altul
sangele oxigenat din plamani. Ventriculul,
camera de expulzie
a cordului, ramane
unic. Ca urmare se- Saccus aorticus
Truncus
arteriosus

Conus_ arteriosus

Atrium Atrium
dextrum sinistrum

Canalis atrio-
ventriculaiis

Ventriculus Ventriculus
primitivus Fig. 64 Dezvoltarea
Septum - Embrion umart de 6 primitivus
corduluiinterventriculare mm -
dexter (cord secponat)
(pars muscularis) sinister
 • Truncus arteriosus Stjieus

-Atrium sin l strum interventricular is interior

Fig, 63 Dezvoltarea cordului (embrion de 5 mm)

SEPTAREA ATRIULUI PRIMITIV §1

SOARTA SINTJSULUI VENOS
La nivelul canalului atrioventricular care are pozitie
transversala, apar prin prolifera- rea celulelor
endocardice. doua proeminente
te endocardice - una ventrala §i alta clor- sala, denumite in
Nomenclatura Embriologica Internationala -
tuber endocardiale atrioventri- culare. Prin
fuziunea lor ia na§tere septul in- termediar
(septum intermedium), care im- parte canalul
atrioventricular intr-un ostiu atrioventricular
drept §i altul stang. Con- comitent cu acest
proces, pe tavanul atriuiui primitiv se dezvolta
septul prim (septum primum) care create
descendant spre a fuziona cu septul intermediar.
Dar, precedand aceasta fuziune, intre marginea
septului prim §i septul intermediar se
delimiteaza un orificiu numit FORAMEN
PRIMUM. Inainte ca foramen primum sa
dispara prin obliterare, in partea centrala a
septului prim, prin proces de resorbtie se
formeaza un alt orificiu numit FORAMEN
SECUNDUM. Prin acest orificiu atriul drept
este in comunicare cu atriul stang. Tot acum, de
pe tavanul atriuiui drept se dezvolta septul
secund (septum secundum) care create
descendent §i tinde sa oblitereze foramen
secundum. Septul secund nu ajunge insa sa
fuzioneze cu septul intermediar. Margineasa
■Septum primum-
Foramen primum
Tuber
endocardiale
atrioventriculare
Capalis atnoven-
. tricular/s vKS
NS
e
Septum -Septum secundum„
spurlum p
t ovale
Septum primum*
u
m
■Foramen ovale
Crista terminalis
Valvula dreapto si Valvula v.cave inferioare Sting'S a sinusului
venos Valvula sinusutui coronar
Fig. 65 Septarea cavitatilor corduhii
libera, delimiteaza cu marginea libera, a parfii
inferioare a septului prim un orificiu de
comunicare intre atrii, numit FORAMEN
OVALE. Marginea libera a partii inferioare a
septului prim indepline§te rol de valva la ni-
velul lui foramen ovale. El impiedica trecerea
sangelui din atriul stang in cel drept permitand
doar trecerea in sens in vers. In acest fei o parte
a sangelui din atriul drept trece in atriul stang §i
mai departe in circulatia generala (sistemiea),
ocolind astfel circulatia mica sau pulmonara,
caci dupa cum se §tie pana la na§tere plamanul
fetal nu indepline§te functii de hematoza. Dupa
na§tere, in mod normal, foramen ovale se
include §i intreg sangele ve- nos din atriul drept
trece in ventriculul drept §i de aici la plaman
pentru hematoza. Inchiderea se realizeaza prin
fuziunea septului prim cu cel secund. Datorita
cre§terii presiunii in atriul stang septul prim este
impins catre cel secund realizand astfel fuziunea
§i separarea completa a celor doua atrii.
Marginea septului secund devine limbul fosei
ovale (limbus fossae ovalis).
eptum primum
Septum secundum
Ostium
sinuatriale
Foramen
secundum
Septum
intermedium M •Foramen
in terven -
triculare
Ventricalt
Septum rnter-
ven triculare
dexter ___________^
Ventnculus sinister inter-
Foramen Crista terminalfs
1 fVentricuius
0 sinister
1
Sulcus in terventri -
cutar/s anterior
 ventriculare yVCava f&^/Limbus fossae ovalis sup
j^memfiranacea M rif-Pars muscular is
. (urechiuje).

SEPT AREA VENTRICULULUI

PRIMITIV §1 SOARTA BULBULUI
CORDULUI
Odata cu schimbarea pozitiei atriului
primitiv se schimba §i pozitia SINUSULUI
VENDS AL INIMII. De asemenea cornul drepl; al
sinusului venos create mai rapid decat cel stang.
Acesta din urma prin obliterarea partii terminale a Septarea ventriculului primitiv se
venei viteline stangi §i a ve- nei ombilicale stangi realizeaza prin formarea septului interventricular
prime $te o cantitate mai mica de sange. in final (septum interventriculare). Acesta apare
cornul stang al sinusului venos devine sinus
coronar, cea mai mare vena a inimii, care
eoleeteaza sangele venos din peretii cordului.
Treptat sinusui venos §i cornul sau drept care
create rapid vor fi incorporate in atriul drept.
Ostiul sinoatrial, initial in pozitie transversala,
devine vertical. El are forma ovala §i este marginit
de o valvula ve- noasa dreapta §i alia stanga, Prin
fuziunea extremitatilor craniale ale acestor valvule
ve- noase se formeaza septum spurium. Dupa in-
corporarea sinusului venos in atriul drept, septum
spurium devine creasta terminals (crista terminal)s)
a atriului drept, marcand la interior iimita dintre
partea sinusala §i atriul drept propriu-zis, careia la
suprafata ii cores- punde §>antul terminal (sulcus
terminalis). Totodata, valvula stanga a ostiului
sinoatrial involueaza §i dispare, iar valvula dreapta
va da na§tere valvulei veaes cave inferioare
(Eustachio) §i valvulei sinusului coronar al inimii Septul spiral
(Thebesius). aorticopulmonar

Circ. sangelui in aorta

In ATRIUL STANG se deschide vena

pulmonara care are patru afluenti veno§i mari. In
cursul dezvoltarii, vena pulmonara va ti In-
corporata in peretele atriului stang, iar cei patru
afluenti a.i sai ajung sa se deschida in atriu,
formand ceie dona vene pulmonare drepte §i dona
vene pulmonare stangi. Partea perete- lui atriului
stang dintre varsarea vendor pulmonare stangi §i
drepte provine din peretele venei pulmonare, §i nu
din cel al atriului primitiv. Totodata, la nivelul
atriului drept §i stang se dezvolta cate un diverticul
care devin auricul drept §i auricul stang
amana a IV-a pe plan§eul ventriculului primitiv. El create
ascendent catre pernitele sau tuberculii
endocardiaci care prin fuziune au format septul
intermediar. Ventriculul in acest stadiu nu este
septat complet. fntre margined semiinelara
libera a septului muscular §i pernutele
endocardice, se delimiteaza orifi- ciul
interventricular (foramen interventriculare).
Acest orificiu se va include odata cu formarea
partii membranoase (pars membra- nacea) a
septului interventricular care rezulta din
fuziunea septului spiral bulbar cu septul
intermediar.

Odata cu septarea ventriculilor din

partea proximala a bulbului cordului, care se
septeaza prin aparitia septului spiral aortico-
pulmonar, se formeaza §i se incorporeaza in
ventriculul drept defmitiv conul arterial (conus
arteriosus) sau infundibulum. In partea stanga
din el ia nasjtere vestibulul aortic.

Circulajia sangelui in
trunchiul pulmonar

1
0
3
 Fig. 66 -I. Truncus arteriosus
(septul spiral aorticopulmonar)

Septum intermedium
Foramen
interventriculare

Septum
interventriculare
(pars muscularis)
Fig. 66 - 2. Bulbtts cordis - partea proximala
(formarea septului spiral
mu§chiului cardiac. El este a§ezat sub endo-
card §i incepe sa bata ritmic din saptamana a
lV-a.
ANOMALIILE CONGENITALE ALE
INIMII

Cordul, dupa cum s-a constat este un

organ cu o dezvoltare complicata, de aceea 51
anomaliile sale congenitale - determinate de
diverse cauze - sunt destul de frecventc, in
comparatie cu ale altor organe.

) _

Aorta
Truneus__
pulmonalis Septum bulbar
Dintre factorii determinant!, cei mai
gravi sunt cei infectio§i, in special rubeola contractata
de mame in primele 8-9 saptamani de sarcina, Virusul
Septum rubeolei este raspunzator in cca. 10% din anomaliile de
intermedium
dezvoltare ale corpului. Iradierea cu raze X, carentele
vitaminice, liipoxia etc. pot fi alte^ cauze de Truneus
pulmonalis anomalii cardice. In general,
ioveiP tricular drept

3. Formarea septului interventricular (pars

membranacea)
se admite astazi ca factory
Fig. 66 - 3. Septarea bulbului cordului si a exogeni (enumerati mai sus
trunchiului arterial

™ ° p°nilere ma:
;terior dextra mare decat factorii genetici Valvula
in determinismul acestor Isemilunaris anomalii.
Valvula_
_
semilunari
s anterior
Valvula

Fig. 67 Septarea semilunari

trunchiului
s
arterial Dintre anomaliile de
 Partea distala a bulbului cordului
poarta numele de trunchi arterial (truneus
arteriosus), care prin formarea septului spiral
aorticopuimonar va da na§teie paitii
proximale a aortei §i trunchiului pulmonar este DEXTROCARDIA, ca-
racterizata prin inversarea

us pulmonaris).
a§ezarii cordului in torace - cu varful oriental spre dreapta. Se consider!
ca este determinate de inversarea capetelor tubului
cardiac primi- tiv, in cursul etapelor initiate ale
organogene- zei. Ea se poate insoti de situs
Dupa individualizarea ostiilor inversus partial sau total.
atrioven- triculare, prin formarea septului De asemenea, dextrocardia se
intermediar, din mezenchim se diferentiaza
valvele tricuspid! §i mitral! sau dicuspida,
legate prin cor- daje tendinoase de mu§chii
papilari la nivelul ostiilor arteriale prin
septarea trunchiului arterial de catre septul.
uneori de TRANSPOZITIA
„sterior
sinistr
Valvula
semilunaris anterior
anterior dextra
semilunaris
sinistra posterior
Valvula
ARTERELOR MARI ale inimii, in care aorta ia na§tere din ventriculul
drept §i trunchiul pulmonar din ventriculul stang.
spiral aorticopuimonar, se formeaza valvulele ECTOPIA CORDULUI, o anomalie rara, poate fi
semilunare pulmonare, una anterioara §i cervical!, cand cordul nu a coborat in torace; ab-
doua posterioare §i valvulele semilunare dominal! cand inima este situata in epigastru mai
aorticc, doua antcrioaic una posterioara. freevent to rack a in ectopia toracica inima este
situata superficial, sub tegument, datorita lipsei de
fuziune a barelor stemale pe linia median! §i uneori
chiar iipsa de inchidere a pericardului.
Anomaliile interne sunt mai freevente decat cele
Jesutul nodal al ininth format din no- de pozitie. Dintre defectele de sept interatrial, cea
dul sinoatrial, nodul atrioventricular, mai freeventa este PERSIS
fasciculul sau trunchiul atrioventricular - cu
crusdextei §i crussinister, precum §i reteaua
Purkinje, se dezvolta prin diferentierea local!
a celulelor
-

1
0
5
 vj V/,
u
Can ali s arterial is
Tr uncus
pulmanalr s
Truncus Truncus ,,
putmonah
arteriosus s
•Defect septal
Defect septa!
interventricular interventricular

TENTA GAURII
1. PERS/STENTA TRUNCHIULUi ARTERIAL
2. TRANSPOZ/TJA ARTEFtELOR MARi

OVALE (FORAMEN OVALE), prin lipsa de fuziune a septului prim cu septul secund. in cca. 25% din
cazuri persists un foramen ovale de dimensiuni mici (sub 1cm 2) fara tulburari circulatorii. Daca orificiul
este mai mare se realizeaza pntul stanga- dreapta, cand sangele din atriul stang - unde presiunea este mai
mare trece in atriul drept, determinand in final hipertrofia inimii drepte, cianoza §i intarzieri de cre§tere
Persistent a foramen

Fig. 68 Anomalii congenitale ale inimii

la copii. Aceste defecte de sept interatrial se pot insoti de transpozitia arterelor mari sau de stenoza
trunchiului pulmonar. Mai grava este PERSIS- TENTA LUI FORAMEN PR 1 MEM in care septul
interatrial aproape lipsejte, iar tulburari- le circulatorii mari pun viata in pericol.

DEFECTUL SEPTAL INTERVENTRICULAR este mult mai rar intalnit decat cel interatrial.
Este situat in partea membra- noasa a septului interventricular §i poate fi de forma §i marimi diferite.
Sangele trece din ventriculul stang in cel drept, suprasolicitand inima dreapta, care dupa faza de
hipertrofie cedeaza. De regula cianoza lipsesjte in aceasta anomalie.
3. ATREZiE AORTIC A
 O anomalie congenitala grava a inimii este TETRALOGIA FALLOT, determinate indeosebi
prin defecte de septare a bulbului cordului. Ea. se caracterizeaza prin: defect de sept interventricular
mare, stenoza trunchiului pulmonar, originea aortei situata superior de defectul interventricular (aorta
calare) §i hipertrofia pronuntata a ventriculului drept. Cianoza este intensa iar defectele amintite
pericliteaza viata in cativa ani. PERSISTENT A TRUNCHIULUI ARTERIAL res- pectiv a partii distale
a bulbului cordului, este o anomalie rara; cand exista se insote§te de regula de un defect de sept
interventricular foarte larg, ceea ce mare§te cu mult gravitatea.

O alta categoric de anomalii congeni- tale ale cordului sunt cele ale ostiilor atrioventriculare §i
arteriale. Ele sunt de tipul atreziilor (lipsa de dezvoltare) sau stenoze orificiale ca: ATREZIA DE
TRICUSPIDA, ATREZIA DE MITRAL A, STENOZA AORTICA §i STENOZA PULMONARA -
valvulara sau infundibulara.

Deseori

anomaliile cordului mai sus prezentate, se msotesc de o anomalie arteriaia:PERSISTENTA

CANALULUI ARTERIAL dintre originea a.pulmonara stangi §i cea a aortei descendente toracice. In
mod normal acesta se oblitereaza prin proliferarea intimei §i modificarea mediei, transformandu-se in 1-
2 luni dupa na§tere in ligament arterial. Persis- tenta sa scurtcircuiteaza sange din circulatia pulmonara
in circulatia sistemica §i astfel sange incarcat err C02 §i sarac In 02 ajung(2 In tesuturi.

1
0
7
 Astazi, cele mai multe dintre anomaliile congenitale ale cordului beneficiaza de trata- rnent
chirurgical. De aceea diagnosticarea lor in timp util §i dirijarea bolnavilor spre centrele de chirurgie
cardiovasculara este o datorie im- portanta a oricarui medic.
 Cunoa§terea organogenezei cordului §i anomaliilor congenitale stau la baza intelegerii manifestarilor
clinice ale acestor afectiuni.IN IMA
(cor)
Cordul este un organ musculo-cavitar, cu
rol de pompa aspiro-respingatoare a san- gelui. El
este format din patru cavitati: doua superioare -
atriile (drept §i stang) cu rol de aspirare a sangelui
adus prin cele doua vene cave, §i prin cele patru w.
pulmonare §i doua inferioare - ventriculele (drept
§i stang) cu rol de a pompa sangele in arterele
micii gi marii circulatii.
Activitatea inirnii se manifesta prin
contractile (sistole) §i relaxarile (diastole)
succesive ale atriilor §i ventriculelor. Sistolele
(atriala §i ventriculara) expulzeaza sangele din
compartimentul respectiv, iar diastolele (atriala gi
ventriculara) permit umplerea aces- tora, (fig. 70).
Inima se gasegte in mediastinul mijlo- ciu.
7ixul sau este oblic orientat de sus in jos, de la
dreapta la stanga gi dinapoi inainte, in aga fel meat
1/3 din organ se gasegte la dreapta li- niei mediane
(atriui drept, jumatatea dreapta a atriului stang §i o
mica parte din ventriculul drept) iar restul la stanga
acestuia. Acest ax este inclinat la 45° fata de cele
trei planuri ale spatiului. Inima poate fi deplasata la
dreapta (dextrocardie) sau la stanga
(sinistroeardie).
Fig. 70 Dinamica cordului
Degi vasele mari de la baza suspenda inima in
interiorul sacului pericardic, totugi ea are un
anumit grad de mobilitate. Astfel, ea se poate
deplasa in functie de miscarile corpuiui, sau de
migcarile respiratorii, coborand in inspiratie §i
ridicandu-se in expiratie. in inspiratie inima devine
mai verticala $i ajunge superior de procesui xifoid,
pe cand in expiratie axul ei se apropie de
orizontala. Aceasta mobilitate este considerabil
ingreunata in pericardite, aderen(e ale foitelor
pericardice (simfize pericardice), pleurezii,
pneiunotorax etc. In sclerozele pleuro-
pulmonare inima cu sacul pericardic poate fi
trasa. de partea pul- monului bolnav. La omul
in viata cordul este aproximativ conic, mai
rotunjit in sistola. As- pectul sau globulos este
mai evident la noul nascut. La acesta axul mare
al inirnii este mult orizontalizat, datorita
volumului mare al timu- sului §i pozitiei inalte
a diafiragmei. La cada- vrul formoiizat, forma
inirnii este de prisma triunghiulara turtita,
limitele intre fetele §i marginile sale devenind
evidente. Suprafata exterioara a inirnii se poate
examina prin transparent epicardului. Ea este
de culoare bran ro§cata, prezentand zone galbui de
tesut adipos in jural vaselor, in §an.turi, pe
marginea dreapta a sa. In lipomatoza cardiaca
intreaga suprafata a cordului capata cu timpul
culoarea galbuie, datorita abundentei de tesut
adipos. Consistent inirnii este mai mare in sistola
decat in diastola. Peretii atriilor sunt depresibili, pe
cand cei ai ventriculelor sunt rezistenti ?i elastici.
Capacitatea inirnii este de 500 - 700 end, avand o
greutate medie de 250 - 300g. La fat, cordul este
proportional mai volumi- nos, deoarece trebuie sa
pompeze sangele in circulatia placentara. Normal,
volumul sau co- respunde aproximativ celui al
pumnului per- soanei respective. Greutatea inirnii
este data in cea mai mare parte de miocard,
dezvoltarea acestuia fund proportionala cu cea a
museu- laturii scheletice. Atrofia sa consecutiva
inaintarii in varsta este mai mica ca 1a. alte or-
gane, datorita faptuiui ca ea continua sa aiba de
invins rezistenta din arborele atrial, Cordul prezinta
urrnatoarele diametre: longitudinal (masurat de la
originea aortei pana la varful inirnii) 8,5-9 cm,
transversal (masurat la baza ventriculelor) 9,2 -
10,5 cm §i grosime (masurat la baza ventriculelor,
intre originea aortei §i fata diafragmatica) 6 - 7 cm.
Aceste
 diametre pot fi micjorate m atrofii
(ca§exii, anemii) sau marite. Hipertrofia
ventriculului stang create diametrul longitudinal,
cea a ventriculului drept create diametrul
transversal, iar in hipertrofia globala cresc toate
diametrele (cordul bovin).
CONFIGURATIA EXTERIOARA
Cordul prezinta 3 fete (sternocostala,
diafragmatica §i pulmonara) margine dreapta, baza
§i varf. Fata sternocostala (facies sternocostal]s)
este convexa, orientata ante- ro-superior. Cele 2/3
inferioare ale ei cores- pund ventriculelor, iar cea
superioara atriilor, aceasta din urma fiind acoperita
de aorta as- cendenta la dreapta §i de trunchiul
pulmonar la stanga. Atriile se prelungesc lateral cu
cele doua auricule (auricula atrii), cuprinzand cu
acestea cele doua vase intr-o concavitate - corona
cordis. Auriculul drept (auricula dextra)
inconjoara aorta §i are forma triunghiulara, cu baza
situata posterior. Inferior, el accspera partial partea
dreapta a ^antului coronar. Li- mita dintre auricul
§i atriu poate fi reprezen- tata de o incizura situata
pe marginea. superioara a auriculului. La stanga,
varful auri- culului poate ajunge pe trunchiul
pulmonar. Auriculul stang (auricula sinistra) mai
lung §i mai ingust, inconjura trunchiul pulmonar,
de- limitand inferior partea stanga a §antului coro-
nar. Superior, ajunge pana la a, pulmonara stanga.
Pe fata sternocostala se gasesc doua cordul se contracts, iar aerul patrunde cu putere in
§anturi: unul longitudinal - §antul interventricular partea mvecinata de puimon, deterrriinand astfel
anterior §i altul transversal - jantul coronar. §antul aparitia suflului.
interventricular anterior al inimii (sulcus
interventricularis cordis anterior) pleaca de la
stanga tmnchiului pulmonar se indreapta oblic spre
marginea dreapta, pe care determina incizura
varfului inimii (incisura apicis cordis). Acest §ant
indica pe aceasta fata limita superficiala dintre cei
doi ventriculi, §i contine r. interventriculara ante-
rioara a a. coronare stangi §i v. mare a inimii.
Datorita directiei gantului interventricular anterior,
ventriculul stang ocupa o portiune mai redusa din
fata sternocostala in comparatie cu cel drept.
Acesta din urma se prelunge§te superior cu o
portiune mai ingusta ?i mai bom- bata numita con
arterial sau infundibul (conus arteriosus -
infiindibulum).
§antul coronar (sulcus coronarius) este
impartit de emergenta aoitei a trunchi- ului
pulmonar intr-un segment drept §i altul stang.
Segmentul sau drept incepe la dreapta aortei, trece
inferior de auriculul drept, peste marginea dreapta
a inimii, ajungand pe fata ei diafragmatica; in el
se gasesc a. coronara dreapta §i v. coronara mica.
Segmentul stang pleaca de la stanga trunchiului
pulmonar, trece inferior de urechiu^a stanga peste
fata pulmonara, ajungand pe faja diafragmatica; el
contine r. circumflexa a a. coronare stangi. §antul
coronar indica limita dintre atrii §i ventricule.
Fata sternocostala a inimii vine in ra- port
prin intermediul pericardului fibros cu pe- retele
anterior al toracelui. Pana la nivelul coastei a 4-a,
pericardul este acoperit de mar- ginile anterioare
ale plamanilor §i de recesurile costomediastinale,
(v. proiectia viscerelor to- racice). Raporturile
dintre cord $i plaman explica posibilitatea aparitiei
suflurilor extracar- diace. In sistola ventriculara,
Fata diafragmatica (facies diaphrag-
11
1
matica) este plana, ajezata pe diafragma, in dreptul
centmlui tendinos. Prin diafragma, cordul vine in
raport cu fornixul gastric §i cu fata diafragmatica a
ficatului, pe care lasa. impresiunea cardiaca.
Raportul inimii cu fornixul gastric explica aparitia
palpitatiilor in aerogastrie. Pe aceasta fata §antul
interventricular anterior se continua cu santul
interventricular posterior al cordului (sulcus
interventricularis cordis posterior). Acesta din urma
se afia in apropierea marginii drepte §i contine
vasele interventriculare omo- nime. De asemenea,
pe aceasta fata se gase§te continuarea §antului
coronar, ocupat in partea sa stanga de sinusul
coronar, Fata diafragmatica este formata in cea mai
mare parte din ventricul $i in special de cel stang;
numai posterior de §antul coronar se ga$e§te o
mica portiune formata din atrii.
Baza cordului (basis cordis) situata
superior, posterior §i la dreapta, corespunde fetei
posterioare a atriilor in special a celui stang. Atriul
drept este reprezentat in special de partea sa
sinuzala. Limita dintre atrii este putin evidenta,
reprezentata posterior de pre- lungirea §antului
longitudinal posterior, pe cand anterior este
mascata de originea aortei §i trunchiului pulmonar.
Baza se continue. fara limita aparenta cu fata
sternocostala, dar formeaza un unghi eu cea
diafragmatica. Pe ea se gasesc ostiile vendor cave
§i ale w. pulmo- nare. Baza cordului corespunde in
ortostatism vertebrelor T4 - TV Prin intermediul
pericar- dului atriul stang vine in raport cu esofagul
iar cel drept cu pulmonul drept.
Limita aintre fetele sternocostala §i
diafragmatica este marcata 1a. dreapta. de mar-
ginea dreapta (margo dexter), mai ascutita la
cadavru §i rotunjita la cordul in sistola. Ea se
intinde de la orificiul venei cave inferioare pana la
varful inimii. La originea acestei mar- gini se afla
partea inferioara a §antului termi- nai (sulcus
tenninalis), care indica limita din- tre cele doua
parti ale atriului drept. La nivelul ventriculului
drept aceasta margine este frec- vent acoperita la
adult de tesut adipos.
11
2
La stanga, intre fetele sternocostala §i
diafi'agmatica se interpune fata pulmonara (facies
pulmonalis). Ea lasa impresiunea cardi- aca pe
plamanul stang, la acest nivel intre pleura §i
pericard gasindu-se n. frenic §i vasele pericardo-
frenice. Fata pulmonara este formats in special de
ventricului stang §i numai posterior de §antul
coronar, din atriul §i auri- culul stang.
Varful inimii (apex cordis) este oriental
anterior, inferior $i spre stanga, fund acoperit de
pleura §i de pulmonul stang. In mod normal el se
deplaseaza cu 3 - 4 cm in decubitul lateral,
mobilitate care scade in ca- zuri de aderente
pleuropericardice. In dilatatiile abdominale (ascite,
meteorism, tu- mori) varful inimii este impins
superior. Dimpotriva, in emfizemul pulmonar sau
in ra- hitism el este coborat.
CONFIGURATIA INTERIOARA A
INIMII
Spre deosebire de ventriculi, atriile au
capacitatea mai mica, peretii mai subtiri, nu au
mu§chi papilari §i sunt cuboidale, Grosimea mai
mare a peretilor ventriculilor se datoreaza faptului
ca ei au rol in pomparea sangelui in arborele atrial.
Cei doi ventriculi sunt separati prin septul
interventricular (septum inter- ventriculare), a
carui fata ce prive§te spre ventricului drept este
convexa. superior §i anterior. El este format din
doua parti: partea musculara (pars muscularis)
situata inferior, mai intinsa §i partea
membranoasa (pars membranacea) situata
superior, mai mica. Partea musculara se dezvolta
din septul interventricular, pe cand cea
membranoasa in septul aortic (v. dezvoltarea
inimii). Cele doua ventricule pot cornunica printr-
un orificiu interventricular, situat intre cele doua
parti ale septului. Prezenta acestuia nu afecteaza
insa circulatia sanguina, datorita presiunii mai mari
a sangelui in ventricului stang, Intre cele doua atrii
se gase§te septul interatrial (septum interatriale).
 Atriile comunica cu ventriculele prin
ostiile atrioventriculare drept $i stang (ostia
atrioventricularia dexter et sinister). Fiecare ostiu
este prevazut cu 0 valvli atrioventri- culara,
alcatuita din cuspide. Valvele au forma de palnie,
cu varful trunchiat, orientat spre ventricul, §i cu 0
baza aderenta la inelul fibres. Inelul fibros
corespunde ostiului atrioventricular. Fiecare
cuspida prezinta o fata orientata spre axul cavitatii
ventriculare §i o alta spre peretii acestuia.
Suprafata interioara a ventri- culelor §i in special a
celui stang prezinta pro- eminente musculare
numite trabecule carnoase (trabeculae carneae).
Dintre acest ea unele adera la peretele ventricular
numai prin cele doua extremitati, pe cand altele
prin toata intinderea lor. De pe peretii ventriculelor
por- nesc mm. papilari (musculi papilares), care se
insera prin intermediul corzilor tendinoase
(chordae tendineae) pe marginea libera §i pe fata
care prive§te spre perete a cuspidelor. Pentru
mtelegerea configuratiei interioare a inimii
precizam faptui ca atriul §i ventricului drept sunt
situati anterior de compartimentele stangi
corespunzatoare, in a§a fel incat fata dreapta a
septului interatrial §i a celui interventricular
prive§te §i spre anterior, pe cand cea stanga §i spre
posterior.

CAVITATILE INIMII

Atriul drept (atrium dextrum) are din

punct de vedere embriologic doua parti: una
provenita din cornul drept ai siriusului venos
numita parte simisala a atriului (sinus vena- rum
cavarum) §i cealalta cu originea in atriul primitiv.
Anterior, peretele este format din

11
3
 mu?chi in forma de dinti de pieptene numiti mm. pectinati (mm.
pectinati). Ei permit di- latarea acestui perete
in diastola. Lateral, la locui in care ace§tia
intalnesc peretele sinusal se formeaza creasta
terminala (crista termi- nalis), careia ii
corespunde la exterior §antul terminal. Mm.
pectinati se intind de la creasta terminala pe
peretele anterior spre orificiul atrioventricular
drept. De la jonctiunea peretilor superior §i
lateral ai atriului pleaca auriculul drept, in
interioail caruia se prelun- gesc mm. pectinati
sub forma de retea (fig, ).

-If uncus pulmandis

Lurtulae valvularum
semilunartum
supraventricu-
laris
Crista
Valva trunci .
pulmonctlis
Infundibulum Cusph posterior

Cuspis seplahs.
Trabecula

Cuspis anterior septomarginaiis

Fig. 71 Configuratia interioara a ventriculului drept

M, Papillaris an tetior

in atriui drept se deschid cele doua ve-

ne cave: vena cava superioara prin ostial v. cave
superioare (ostium venae cavae superior), iar
inferior v. cava inferioara prin ostial v. cave
inferioare (ostium venae cavae inferioris).
Ostiul v. cave inferioare este prevazut de obicei
de valvula v. cave inferioare (valvula venae
inferioris), rudimentara, concava superior, care
inchide incomplet orificiul. Valvula insa§i poate
prezenta numeroase orificii. Lipsa valvulei la
orificiile venei cave permit staza retrograda in
cazurile in care pre- siunea in atriui drept este
crescuta.

Intre orificiile celor doua vene cave se

gase§te tuberculul intervenos (tuberculurn
intervenosum), mai pronuntat la mamifere. In
viata fetala el are rol in dirijarea sangelui din
vena cava superioara spre ostiul atrioventricular
§i din vena cava inferioara spre orificiul
11interatrial.
4

Peretele posterior al atriului drept este

reprezentat de fata anterioara a septului
ratrial. Pe acesta se gase§te o zona subtiata §i denivelata numita CO2 a sangelui din atriui stang create, ceea ce duce
fosa ovala (fossa ovalis). Aceasta este marginita la cianozarea extremitatilor 51 a mucoaselor.
anterior de o proemi- nenta denumita limbul fosei
ovale (limbus fossae ovalis). Cornul inferior al
acestuia se continua cu valvula v. cave inferioare.
Intre ostiul v. cave inferioare §i ostiul atrioventri-
cular drept se deschid venele mici ale inimii prin
In partea antero-mediala a atriului se alia ostiul atrioventricular drept,
orificiile vendor mici (foramina venarum
Intre ostiul v. cave inferioare §i cel atrioventricular
minimarum). In circa 20% din cazuri (Braus) in
drept se gasegte ostiul simisului coronar prevazut
septul interatrial poate persista gaura ovala
cu o valvula incompleta - valvula sinusului co-
(foramen ovale), dar aceasta poate sa nu duca
ronar (valvula sinus coronarii). Orificiul sinusului
coronar poate fi folosit ca reper pentm localizarea
nodului atrioventricular. Acesta corespunde
triunghiului delimitat de valvula sinusului coronar,
ostiul atrioventricular drept §i 0 banda conjunctiva
la tulburari im- portante datorita dimensiunilor care le une§te, numita tendonul Todaro.
mici ale orificiuiui, ceea ce nu permite tre- cerea
Partea sinusala se deosebegte de restul atriului prin
unei cantitati prea marl de san- ge. Daca defectul faptul ca peretii sai sunt netezi. Ea este insa
septal are dimen- siuni de 3 - 4 cm o cantitate cuprinsa intre ostiiie celor doua vene cave §i este
apreci- abila de sange trace in atriu! drept, ceea ce separata de atriui propriu-zis prin creasta terminala.
duce la hi- pertrofia cordului drept. In paralel, Creasta terminala incepe din partea superioara a
inima stanga se poate atrofia In cazul In care septului interatrial, trec
presiunea in atriui drept cre§te, concentratia In

11
5
 e sunt mai groase §i mai opace in centru decat la perife-
rie. Insertia cuspidei septale delimiteaza cu insertia
cuspidei anterioare a ostiului atrioventricular stang, pe
septul interventricular membranes septul
atrioventricular (septum atrioventricular). Inchiderea
ostiului atrioventricular drept se face prin alipirea
anterior §i la dreapta ostiului v. cave superioa- re, apoi la dreapta
cuspidei
ostiului v. cave infertoare, terminandu-se la
extremitatea dreapta a val- vulei acesteia. Cusp! s
anterioare §i posterioare, aplicare lor pe cea septala.
Mu§chii papilari sunt orientati asemenea cuspidelor.
Astfel, de pe peretele anterior al ventriculului pleaca m.
papilar anterior (m. papillaris anterior), de pe cel
diafragmatic m. papilar posterior (m. papillaris
Ventriculul drept (ventriculus dexter) posterior), care poate lipsi, iar de pe sept mm. papilari
are forma piramida! triunghiulara, cu baza co- septali (mm. papillares septalis), mai mici, Frec-vent
respunzahd ostiului atrioventricular drept. cordajele tendinoase ale m papilar anterior se insera pe
Peretii sat anterior §i inferior corespund fetelor cuspidele anterioara §i posterioara, iar ale celui
sternocostala §i diafragmatica iar cel stang posterior pe cuspidele posterioara §i septala. Valva
septului interventricular. Ostiu! atrioventri- atrioventriculara permite curgerea sangelui in ventricul.
cular1 drept (ostium atrioventriculare dextrum) Mm. papilari §i cordajele tendinoase ancoreaza
situat in plan frontal, prive§te u§or spre stanga. cuspidele, impiedicandu-le sa se resfranga in atriu in
El este prevazut cu valvula atrioventriculara timpul sistolei ventriculare. M. papilar anterior este
dreapta sau v. tricuspida (valva legat de peretele septal prin trabecula septomarginala
atrioventricularis dextra - v. tricuspida- lis). La (trabecula septo- marginalis). Aceasta contine ramura
necropsii, in absenta unor leziuni val- vulare, dreapta a fasciculului atrioventricular. Se pare ca
ostiul strioventricular permite patrun- derea a trabecula septomarginala ar impiedica distensia
trei degete. Aceasta valva este formata din trei exagerata a ventriculului in diastola, de unde §i numele
cuspide orientate asemenea peretilor. Astfel se de banda moderatoare. Ea se prelunge^te pe peretele
septal prin creasta su praventriculara (crista
descriu: cuspida anterioara (cuspis anterior),
supraventricularis), care ajunge pana la ostiul
care este mai intinsa, cuspida posterioara
trunchiului pulmo- nar. Trabecula septomarginala
(cuspis posterior) $i cuspida septala (cuspis
impreuna cu marginea libera a cuspidei. anterioare §i
septalis). Cuspidele
Cuspis posterior
Ostium
atrioventriculare dex Ostium a trioven trkularis
trum sini strum

Valva bicuspid alts A.Coronaria

Valva
bicuspidali s Cuspis sinistra Cuspis anterior

anterior

A.Coronaria dextra—
cu n. papilar anterior

Valvula semilunaris
sinistra
Valvula semilunaris
dextra

Valva truei pul mono! is Valvula semilunaris anterior

Ostium trunci pulmonalis

Fig. 72 Ostiile atrioventriculare yi arteriole

69
 cicumscriu un orificiu care im- parte cavitatea uspis sept a I e
ventriculului in doua compar- pos terror j~ C
s (valvula semiluna-

timente: cel de receptie a sangelui situat inferior de acest orificiu §i Valvula v. cavae
cel de evacuare situat superior de acesta. in
sistola ventriculara ostiul pulmonar se
deplaseaza superior §i la stanga celui
atrioventricular. Compartimentul de evacuare
se continua superior cu conul arterial sau Valvula sinus
infundibulul (conus arteriosus - coronarii
infundibulum). Peretii interiori ai conului arte- Cuspis
rial spre deosebire de cei ai restului ventricu- medialis,
lului sunt netezi, fara trabecule carnoase. In- valvulae
fundibulul este delimitat anterior de partea tricuspidalis
corespunzatoare a fetei sternocostale (aceasta
portiune reprezentand zona cea mai subtire a
peretilor ventriculului drept), posterior de
creasta supraventriculara, iar medial de septul
interventricular. Lumenul sau se continua su- Cuspis
perior cu ostiul trunchiului pulmonar (ostium posterior
trunci pulmonalis), situat in apropierea septului
interventricular §i prevazut cu valva
trunchiului pulmonar (valva trunci pulmona-
lis). Aceasta valva este formata din trei valvule
semilunare §i este situata la jonctiunea dintre

V cava inferior

conul arterial gi
trunchiul pulmonar. Atrium dexter
Cele trei valvule sunt Musculi pectinati
orientate una
anterior: valvula
semilunara anterioara
(valvula semilunaris
anterior) gi doua
posterior: valvula
semiluna

ra dreapta (valvula semilunaris

dextra) gi
valvula
semilunara Ventriculus dexter
stanga
M. papillaris posterior V,) '
Trabeculae camae ' /
Fig 73 Cavitatile inirnii
70
 ris sinistra). Fiecare valvula prezinta pe margi- Atrium sinistrum
nea libera cate un nodul -- nodulii valvulelor , Septum interatriale
semilunare (noduli valvularum semilunarium).
Zonele situate de o parte gi de alte a nodulilor
se numesc lunulele valvulelor semilunare
(lunulae valvulae semilunarium); ele sunt
subtiate uneori cu mici fisuri.Cuspis
Dupa Ewald no-valvulae bicuspidalis
posterior
dulii, ca gi cei de la nivelul aortei, ar avea rolul
unor “dinti de oprire”, impiedicand alunecarea
valvulelor una pe cealalta gi asigurand astfel
mchiderea etanga a valvei In sistola ventricu-
lara valvulele se apropie de peretii trunchiului
pulmonar, pe cand in diastola se apropie intre Chordae tendineae
ele, sangele umpland buzunarele care se
formeaza intre ele gi perete.

1/ rnltV ib Ventriculus sinister

Atriul stang (atrium sinistrum) are
peretii mai rotunjiti gi mai grogi decat cel
drept. Anterior este separat de atrmi drept prin
septu! interatrial. Partea corespunzatoare fosei
ovale este denivelata, fund marginita de o pro- .
eminenta semilunara concava superior gi ia
stanga numita valvula gaurii ovale - falx septi
(valvula foraminis ovalis - falx septi). Pe
peretele posterior al atriului stang se gasesc
orificiile vendor pulmonare (ostia venaram T M papillaris posterior
pulmonalium). Orificiile de aceeagi parte sunt
apropiate intre ele, venele in special cele stangi
putand tuziona intre ele, la varsarea in atriu;

valvulae bicuspidalis

V. pulmonalis dextra inferior

interventricular
V. pulmonalis sinistra
inferior
a intre orificiile din dreapta §i cele din stanga este mai mare.
Pe pereteie anterior a! atriului stang se
gase§te orificiul de eomunicare cu auricuiul stang.
Limita dintre acesta §i pereteie atrial este data de
fasciculele musculare care proemina in interiorul
auriculului. In rest, peretii atriului stang sunt netezi.
In partea infe- rioara a atriului se afla ostiul
atrioventricular stang. Organele cu care atriul stang
vine in ra- port, esofagul-posterior, aorta ascendenta
§i trunchiul pulmonar-anterior, pot proemina in
interiorul atriului. In peretii sai se gasesc de
asemeni orificii de deschidere ale vendor mici.
Ventriculul stang (ventricuius sinister) are
cavitatea inimii cu cei mai gro§i pereti. In
apropierea varfolui inimii, trabeculele carnoase
formeaza o retea densa in care postmortem se
fixeaza cheagurile. Peretii sai anterior §i lateral
corespund septului interventricular §i fefei
pulmonare a inimii. Baza sa este formata de ostiul
atrioventricular stang (ostium atrioventriculare
sinistrum) prevazut cu valva atrioventriculara
stanga sau mitrala (valva atrioventricularis sinistra
- v mitralis). Ostiul este ovalar, mai stramt decat cel
drept, permitand patrunderea a numai doua degete
la autopsie. La femei diametral sau este mai mic
decat la barbati, ceea ce ar explica frecventa mai
mare a stenozei mitral e la acestea. Valva
atrioventriculara stanga este formata din doua
cuspide: cuspida anterioara (cuspis anterior) §i
cuspida posterioara (cuspis posterior). Cuspida
anterioara delimiteaza partea antero-mediala a
ostiului, pe cand cea posterioara partea lui postero-
mediala. In mod corespunzator exist a doi mu§chi
papiiari mai dezvoltati decat cei din dreapta: m.
papilar anterior (m. papillaris anterior) §i m.
papilar posterior (m. papillaris posterior), care se
desprind de pe peretii corespunzatori ai
ventriculului §i se insera pe cuspide ( frecvent pe
ambele) prin cordaje tendinoase. Cand are loc
inchiderea orificiului, convexitatea m. papilar
anterior patrunde in concavitatea m. papilar
posterior. Cuspida anterioara impreuna cu septul
interventricular delimiteaza un. orificiu prin care
cavitatea ventriculara este subimpartita intr-un
compar- timent de receptie sau atrial §i un altul de
eva- cuare sau arterial. Primul este situat posterior
la stanga cuspidei anterioare, imediat sub ostiul
atrioventricular. Compartimentul de evacuare se
continua cu bulbul aortei (bulbus aortae). Peretii
compartimentului de evacuare, spre deosebire de cei
ai compartimentului de receptie sunt netezi.
Anterior §i la dreapta ostiului atrioven-
tricular se afla ostiul aortei (ostium aortae)
prevazut cu valva aortei (valva aortae). Aceasta
este formata din trei valvule: valvula semilunara
posterioara (vaJvula semilunaris posterior) §i doua
anterioare: valvula semilunara dreapta (valvula
semilunaris dextra) §i valvula semilunara stanga
(valvula semilunaris sinistra). Mai groase si mai
opace decat valvulele pulmonare, valvulele aortei
prezinta §i ele nodulii valvulelor aortei (nodull
valvularum aortae) §i, lunulele valvulelor aortei
(lunulae valvularum aortae). Intre valvulele
anterioare §i pereteie bulbului aortic se gasesc
sinusurile aortice (sinus aortae), la ni- velul carora
au originea cele doua artere coro- nare.
STRUCTURA INIMII
Inima este acoperita la exterior de epi- card
§i captujita de endocard. Intre cele doua straturi se
afla miocardul, caure reprezinta cea mai mare parte
din grosimea organului.
11
9
 Epicardtil reprezinta lama viscerala a
pericardului seros (v. pericardul). Endocardul
(endocardium) se continua cu intima vaselor care
vin sau pleaca de la inima. Dinspre interi- orul
inimii spre exterior este alcatuit din: celu- ie
endoteliale alungite in directia curgerii san- gelui,
strat subendotelial format din fibre §i celule
conjunctive, strat conjunctivo-muscular format din
fibre colagene elastice §i musculare, bogat in
terminatii nervoase §i strat subendo- cardic format
din tesut conjunctiv lax cu vase sanguine §i
limfatice, continand terminatii nervoase §i elemente
ale tesutului muscular de conducere. Stratul
subendocardic se continua cu tesutul interstitial
miocardic. El lipse§te in dreptul mm. papiiari §i al
cordajelor tendinoase.
Endocardul acopera pe ambele fete lama fibroasa
care intra in alcatuirea vaivelor atrioventriculare.
Fibrele conjunctive ale lamei fibroase se insera pe
inelul fibres atrioventricular, continuandu-se de
partea opusa c
1
2
0
 utendmoase. deOSet)U‘ €S dci VSLI-
> ventricul are, valvele semilunare sunt 3co/5e/-
rt : e; c?© ej'acioc.'arrf t i u i ^7© J©-r aAr/a:/,^;

este acoperita de endoteliu. Tesutul Fibros din

valvulele aortei este mai dens decat cel din valvuieie

►
puimonarei, fapt explicabil prin re- zi stent a mai mare pe
care primele o opnn pie- sinnii sanguine.
decat cel drept. De mentionat ca, supratc' r :
cor claj eA e
acestor irxesle, ce corespund ostiilor atriov ien&-
srzjsie: X5J /Joarzi
<r/ts- /z/.v«£// r e/zZy/ &S grj ma ©s- — ~
limita dintre atrii §i ventricul. Planul ve.i: irf
inimii este mo hit $i nu fix . In sistola verror-
lara, prim scurgerea fibrelor musculare, pi am_______________
Miocardui (myocardium) - Fascicu- ventil ester tras catre varful inimii, in timp ce peretele posterior
al atriilor corespunzand ba-
lele musculare ale inimii se insera pe un schelet
fibros format pe partea membranoasa a sep-
tului interventricular, de inelele §i de trigoa-
nele fibroase.

zei inimii ramane fixat de pericard la ni\e__ venelor mari. Prin

Ineleie fibroase (anuli fibrosi) delimi-
teaza ostiile atrioventriculare §i arteriale. Inelele
fibroase ale ostiilor atrioventriculare sepa- ra
miocardui atrial de cel ventricular $i au forma
unor cilindri in cea mai mare parte fibro$i, de la
care pleaca fibre ce alcatuiesc scheletul
cuspidelor. Partea lor postero-laterala este
formata dm tesut conjunctiv lax. Aceste inele
servesc pentru insertia valvelor. Corespun- zator
grosimii peretelui ventricular stang, ine- lul
fibros atrioventricular stang este mai gros
aceasta se mare$te cap,. - tatea atriilor §i creste
deci presiunea nega::. 1 din interiorul lor. Ca
urmare create aspiratii sangelui venos in cele
doua atrii, in tirr.rc sistolei ventriculare.
Inelele fibroase ale ostiilor arter.a.; >;
continua cu media arterelor §i sunt formate ecare
din trei arcuri fibroase pe care se inserl valvulele
semilunare. Un fascicui fibros ma. bine
reprezentat leaga inelele fibroase ale ceior doua
aitere formand tendonul conului arterial.

Ostiile
atrioventriculare
aortice se gasesc in
acela§i plan, pe cand
cel al trunchiu- lui
pulmonar este mai

JLig. aiteriosum A. Carotis communis simstra

Truncus
Cuspfs brachiocep Viaticus
anterior vafvufae
tricuspidales

Ventriculus dexter
M. Papillaris Fig. 74
anteriorCavitdtile
Septum interventriculareM. inimii (vedere postero-anterioara) 72
V. Pulmonalis
X Subclavia simstra \ Trabeculae carneae
Papillaris
A. Pu/monafe
Auricula posterior
(pars membranacea)
sinistra
sinistra
sinistra sup Min.
V. papilares
Cava superior
aproape de baza cordu- lui cu aproximativ 5
mm.

A. Pulmonalis dextra
V. Pulrnoraalis dextra superior

Atrium de* trum

Auricula dextra

Mm. pectinati
Septum interatriale

e tendinoase. Spre deosebire de val- vele atrioventriculare,
valvele semilunare sunt acoperite de endocard
numai pe fata lor axiala; fata opusa, care prive§te
spre peretele vasului este acoperita de endoteliu.
Tesutul fibros din valvulele aortei este mai dens
decat cel din valvulele pulmonarei, fapt explicabil
prin re- zistenta mai mare pe care primele o opun
pre- siunii sanguine.
Miocardul (myocardium) - Fascicu- lele
musculare ale inimii se insera pe un schelet fibros
format pe partea. membranoasa a sep- tului
interventricular, de inelele §i de trigoa- nele
fibroase.
Inelele fibroase (anuli fibrosi) delimi- teaza
ostiile atrioventriculare §i arteriale. Ine- lele
fibroase ale ostiilor atrioventriculare sepa- ra
miocardul atrial de cel ventricular §i au forma unor
cilindri in cea mai mare parte fibro§i, de la care
pieaca fibre ce alcatuiesc scheletul cuspidelor.
Partea lor postero-laterala este formata din tesut
conjunctiv lax. Aceste inele servesc pentm insertia
valvelor. Corespun- zator grosimii peretelui
ventricular stang, ine- lul fibros atrioventricular
stang este mai grosdecat cel drept. De mentionat ca,
suprafetele acestor inele, ce corespund ostiilor
atrioventriculare, sunt a§ezate in aceia§i plan. El
poarta numele de plami! ventil al inimii §i
marcheaza limita dintre atrii §i ventricul. Planul
ventil al inimii este mobil §i nu fix. In sistola
ventricu- lara, prin scurgerea fibrelor musculare,
planul ventil este tras catre varful inimii, in timp ce
peretele posterior al atriilor corespunzand ba- zei
inimii ramane fixat de pericard la nivelul vendor
mari. Prin aceasta se mare§te capaci- tatea atriilor §i
create deci presiunea negativa din interiorul lor. Ca
urmare create aspiratia sangelai venos in cele
doua atrii, in timpul sistoiei ventriculare.

Inelele fibroase ale ostiilor arteriale se

continua cu media atlerelor §i sunt formate fi- ecare
din trei arcuri fibroase pe care se insera valvulele
semilunare. Un fascicul fibros mai bine reprezentat
leaga inelele fibroase
ale celor doua art ere
formand tendonul
conului arterial.

Ostiile
atrioventriculare §i
aortice se gasesc in
acelaji plan, pe cand
cel al trunchiu- lui
pulmonar este mai

M.Septum
Papillaris Fig. 74M,
anterior Cavitatile inimii (vedere postero-anterioard)
interventriculare
V. Pulmonalis
Papillaris
Lig.
A. Pulmonalis
A. posterior
arteriosum
(pars membranacea)
Subclavia
sinistra
sinistra
Auricula sup sinistra
sinistra 72
aproape de baza cordu- lui cu aproximativ 5 mm
 .Trigonurile fibroase (trigona fibrosa) sunt Trigonul drept se gase§te intre ostiile
doi noduli fibro§i, la batrani putand fi osificati. atrioventriculare §i aortic pe cand cel stang intre

, A. Carotis communis sinistra

Truncus
brachiocephalicus

V. Cava superior A. Pulmonalis

dextra . V. Pulmonalis dextra
superior

Atrium dextrum
Auricula dextra

Mm. pectinati Septum

interatriale

Cuspis anterior valvulae

tricuspidales

Ventriculus dexter

7 Trabeculae caraeae
3

Mm. papilares
ostiul aortic §i cel atrioventricular stang. Cele doua straturi sunt formate din fibre
proprii fiecarui ventrical. Stratul mijlociu dispus
circular este cel mai gros din cele trei, in special in
ventriculul stang, avand rol pro- pulsor. Fibrele
apartinand ventriculului drept pornesc de pe partea
posterioara a inelului atrioventricular drept, tree
Miocardul atrial este subtire in comparatie
peste marginea dreapta, ajungand in dreptul §antului
cu cel ventricular de care este se- parat prin inelele
interventricular anterior. Cele ale ventriculului stang
fibroase atrioventriculare. El este format din fibre
pleaca de pe fata sternocostala §i ajung pe fata
superficiale §i din fibre profunde. Fibrele
diafragmatica, trecand peste fata pul- monara.
superficiale sunt comune celor doua atrii. Dintre
Fibrele circulare se termina in septul
acestea unele formeaza un fascicul orizontal care
interventricular, in mm. papilari §i In trabeculele
pornejte de pe mar- ginea posterioara a inelelor
carnoase ale ventriculului eorespunzalor. Stratul
atrioventriculare. El trece peste fata puimonara, se
profund este format din fibre longitudinale. Unele
dedubleaza in dreptul auriculelor §i invele§te
din acestea pleaca de pe septul interventricular §i
anterior ultima parte a v. cave superioare. Fibrele
patrund in trabeculele carnoase ale peretilor opu§i
orizontale se teirmina pe fata diafragmatica a
celor de pe care au originea.
atriului drept. Unele din aceste fibre se termina in
septul interatrial. Altele formeaza un fascicul
orizontal care trece de la un atriu la altul peste baza
inimii, terminandu-se in apropierea santuiu! coronar
de pe fata diafragmatica. Fibrele profunde se
prezinta ca ingro§ari ale peretilor fiecarui atriu. In Din punct de vedere structural §i functional
atriul drept astfel de fibre corespund crestei miocardul este format din tesut muscular de tip
terminale, limbului fo- sei ovale, peretelui dintre adult §i din tesut excito-conductor. Miocardul de tip
orificiile celor doua vene cave. Aceste fibre adult sau de lucru are rol in executarea contractiei,
formeaza inele in jurul orificiilor w. cave §i El este format din miociti care contin miofibrile
pulmonare, avand rol de sfmcter. striate. Contactul intre celulele sale se realizeaza la
nivelul discurilor intercalare loc in care stimulul
trece de la una le cealalta. Miocardul se aseamana
cu fibra musculara schele- tica prin prezenta
miofibrilelor striate, precum §i prin faptul ca
dezvolta contractii rapide. Pe de alta parte,
Datorita rolului in propulsia sangelui,
miocardul se apropie de tesutul muscular neted prin
miocardul ventricular este mai bine dezvoltat decat
activitatea sa ritmica §i in- voluntara. De asemenea
cel atrial; in acest sens miocardul ventricular stang
din punct de vedere functional el reprezinta un
este de trei ori mai gros decat cel al ventriculului
sincitiu deoarece depolarizarea sa se propaga
drept. Musculatura ventricula- ra este dispusa. in
extrem de rapid in toate celulele.
trei straturi care se continua unul cu celalalt. Stratul
superficial, mai subtire, este comun ambilor SISTEMUL EXCITOCONDUCTOR este format
ventriculi. El este format din fibre longitudinale din miocite de tip ernbrionar, mai mici decat cele de
care au originea pe scheletul fibros al inimii. Fibrele lucru, mai bogate in sarco- plasma, cu miofibrilele
provenite de pe fata diafragmatica tree peste dispuse neregulat, avand striatiiie mai putin
marginea dreapta §i incmci§eaza fata sternocostala evidente. Celulele sale formeaza o retea cuprinsa.
pen- tru a ajunge la varful inimii. Cele de pe fata intr-un tesut conjunctiv dens. El are rol in generarea
sternocostala incruci§eaza fata puimonara stimulilor contractili §i in conducerea acestora in
terminandu-se tot la varf, insa pe fata diafragmatica. masa miocardica. In interionil inimii acest tesut este
dispus in noduli si fascicule. Astfel, in atriul drept
La varful inimii fibrele superficiale se incruci§eaza
subepicardic, in apropierea ori- ficiului de
in sensul acelor de cea- sornic; ?i formeaza vartejul
deschidere ai venei cave superioar
inimii (vortex cortis), patrunzand in profunzime
unde intra in alcatuirea mm. papilari §i a
trabeculelor carnoase pentru a se termina. pe inelele
fibroase. Patrunderea in profunzime a fibrelor su-
perficiale se face pe toata inaltirnea ventricu- lelor.

7
3
 e

Nodul atrioventricular Aschoff-

§te nodul sinoatrial Keith-Flack (nodus sinuatrialis Keith-
Flack) care se prelungeste la stanga crestei
terminale. In conditii normale nodul sinoatrial
imprima frec- venta batailor inimii. La aceasta
contribuie atat pozitia pe care o are in organ cat §i
vascularizatia §i inervatia sa, Astfel, in centrul sau
se afla artera nodului sinoatrial, fapt care are
importanta in emiterea impulsurilor contractile. S-
a aratat ca variatii ale presiunii §i pulsatiilor in
aceasta artera due la modificari al freeventei
impulsurilor contractile. De aserne- nea, in
cazurile de moarte subita de origine cardiaca
aceasta artera poate fi aproape com- plet
obliterata. Influentele exercitate pe cale vasculara
asupra activitatii nodului se manifesto pentru
perioade scurte de timp. Pe de alta parte
activitatea acestuia este influentata §i de nervii
vegetativi. Nodul sinoatrial este bo- gat inervat,
fund in raport de stransa vecinatate cu celulele
ganglionare parasimpati- ce care reprezinta al
doilea neuron pe calea fi- brelor vagale destinate
inimii. Influenta exer- citata pe aceasta cale se
exercita pe perioade mai lungi de timp. Dupa
cum se §tie, nervii extrinseci nu au rol in
generarea stimulilor contractili, ci numai in
modelarea activitatii inimii in functie de
cerintele organismului. S-a semnalat de
asemenea capacitatea nodului de a elibera
mediatori colinergici, precum §i sen- sibilitatea
sa deosebita la substantele adrener- gice din
circulatie,
Tawara (nodus atrioventricularis AschofF-
Trawara) este situat in partea inferioara a. septului
interatrial, pe fata acestuia care prive§te spre
atriul drept. Pentru localizarea sa se folose§te
triunghiul descris de Koch (v. configuratia
interioara a atriului drept). Parteasa posterioara
este subendocardica, pe cand cea anterioara este
mai profunda, acoperita de fibre musculare
atriale. Spre deosebire de nodul sinoatrial, artera
nodului atrioventricular este situata excentric, in
apropierea marginii sale posterioare, fapt care o
face mai vulnera- bila la stresurile reprezentate de
contractiile miocardice.
De la extremitatea anterioara a nodului
atrioventricular pleaca fascieulul atrioventricular
(fasciculus atrioventricularis). Acesta reprezinta
singura cale de legatura deci de propagare a
stimulilor contractili intre atrii §i ventriculi. Prima
sa parte numita trunchiul fasciculului
atrioventricular - fascieulul Hiss (truncus
fasciculi atrioventriculari - fasciculus Hissi) se
afla pe partea dreapta a septului interatrial, in

Fibrele nodului sinoatrial se continua

cu miocitii de lucru din atrii Irnpulsurile
contractile sunt conduse apoi prin musculatura
atriala pana la nodul atrioventricular, in mio-
cardul atrial nu exista cai preferentiale de mi-
nima rezistenta prin care sa fie condu§i stimulii,
Ace§tia se raspandesc rapid in toate directiile,
iradiind “ca lamele unui evantai ja- ponez”, din
partea inferioara a nodului sinoatrial. Din
aceasta cauza, blocaju! complet al stimulilor in
atrii este foarte greu de reali- zat.
partea antero—inferioara a acestuia. De aici se

7
3
indreapta oblic anterior §i inferior, strabate imparte in cele doua ramuri ale sale. In prezent
trigonul fibros drept §i se a§eaza pe fata dreapta a origi- nea embriologica a fasciculului este
septului interv'entricular membranos La unirea discutata, dupa unele date avand originea in nodul
acestuia cu partea musculara, fascieulul Hiss se atrioventricular, iar dupa altele in miocardu

7
3
l
Tn aceasta din urma posi- bilitate urmand sa migreze pentru a se uni
cu nodulul. Spre deosebire de elementele precedent© ale tesutului
nodal, fasciculul atrioventricular este omogen, format aproape in
totali- tate din celule nodale. Nodul atrioventricular poate prelua
comanaa cand activitatea nodului sinusal este deprimata, imprimand
ventriculilor un ritm propriu (ritm nodal). Distrugerea fas- ciculului
atrioventricular suprima transmiterea stimulilor la miocardul
ventricular, ducand la disociatia atrioventricular! In astfel de cazuri,
atriul se contracta dupa ritmul impus de nodul sinoatrial cu o
frecventa de 70 batai / minut, pe cand ventriculii dupa un ritm
propriu de 35 batai. / minut in ritm numit ritm idioventricular.
Urmarirea in timp a animalelor al caror fasci- cul atrioventricular a
fost distrus, a aratat ca functiile sale nu sunt preluate de alte
formatiuni, precurn §i faptul ca nu regenereaza.
Bifurcatia fasciculului atrioventricular incaleca limita dintre
cele doua parti ale sep- tului interventricular. Rainura dreapta (crus
dextnjm) continua traectul trunchiului pe fata dreapta a septului
interventricular, subendo- cardic, indreptandu-se spre varfiil ventri-
culului. Ea patrunde in trabecula septomar- ginala, impreuna cu care
ajunge la miocardul ventricular la baza m, papilar anterior §i se ra-
mified formand reteaua Purkinje. Aceasta ra- mura este mai subtire
§i mai scurta decat cea stanga, motiv pentru care ventriculul drept se
contracta cu un decalaj nesemnificativ de 0,01-0,02 secunde inaintea
celui stang.
Ramura stanga (crus sinistrum) trece in dreapta fostei
gauri interventriculare, pe fata stanga a septului interventricular,
unde se gase§te subendocardic. Ea se termina prin cate o ramura
pentru baza fiecarui mu§chi papilar al ventriculului stang. Uneori, o
a treia ramura se poate indrepta spre varfiil inimii. Intrerupe- rea
drumului pe una din ramurile fasciculului atrioventricular duce la
decalaj in contractia celor doi ventriculi (bloc de ramura).
Prin reteaua Purkinje impulsurile contractile strabat
miocardul ventricular de la varf la baza §i de la endocard spre
epicard. Fi- brele sale se continua cu miocitii de lucru. in septul
interventricular s-au semnalat fibre care tree de la un ventricul la
celalalt.
VASCL LARIZATIA §1
INERVATIA INIMII
Inima este vascularizata de cele doua artere coronare, care
au originea in bulbul aortei. Traectul lor pe suprafata inimii este si-
nuos pentru a se adapta modificarilor de vo- lum ale inimii §i
variatiilor de presiune din in- teriorul lor.
Artera coronara stanga (a. coronaria sinistra) are originea
in sinusul aortic, la nive- lul valvulei semilunare stangi. Diametrul ei
este mai mare decat al celei drepte. De la ori- gine ea se indreapta
anterior ji spre stanga nitre trunchiul pulmonar §i auricului stang,
patrunzand in segmentul stang al ^antului co- ronar de pe fata
sternocostala a inimii. Dupa un traiect de 1 — 1,5 cm. se bifurca in
ramurile interventriculara anterioara. §i circumflexa stanga.
Ramura interventriculara anterioara (ramus
interventricularis anterior) coboara in §antul interventricular anterior
la dreapta venei omonime. Ea trece peste marginea dreapta la nivelul
incizurii varflilui inimii §i se termina pe fata diafragmatica a
varflilui prin a$a zisa artera apexiana posterioara. Ramura
interventriculara anterioara iriga fata sternocostala a ventriculului
stang §i partea din ventriculul drept situata in apropierea §antului
interventricular anterior. Lungimea colatera- lelor destinate
ventriculilor scade de sus in jos, dar diametrul lor ramane acela§i,
fapt explica- bil prin aceea ca teritoriul irigat corespunde portiunilor
groase ale varflilui inimii. Dintre colateralele destinate ventriculului
stang, cea mai superioara este nurnita §i artera diagonals a
ventriculului stang. Aceasta traverseaza oblic fata sternocostala a
ventriculului stang, indreptandu-se spre varfiil inimii. Piima dintre
colateralele ventriculului drept iriga conul pulmonar ei.
Ramura interventriculara anterioara fumizeaza de asemenea 7 - 1 5
ramuri septale pentru cele 2/3 antero-superioare ale septului perpendiculare, iar cele inferioare oblic ascendente. Cea de-a doua
interventricular. Dintre acestea cele superioare sunt oblic colaterala septala participa la irigarea m papilar anterior al
descendente fata de suprafata inimii, cele mijlocii aproximativ ventriculului drept

.Ramura circumflexa (ramus circum- flexus) se gase§te mai
intai in jumatatea stanga a §antului coronar de pe fata sternocostala
a inimii trecand cu aceasta peste fata pulmonara pentru a ajunge pe
fata diafragmatica unde se opre§te de obicei la intalnirea §antuiui
coronar cu §antul interventricular posterior. Din aceasta ramura se
desprind colateralele atr ale §i ventriculare. Primele dintre acestea
sunt mici si iriga cea mai mare parte a atriului stang. Dintre ele se
remarca a. atriala a margi- nii stangi care incruciseaza fata laterala, a
atriului, trece anterior de v. pulmonara stanga pentru a se termina in
apropierea locului de varsare al v. cave superioare. In 40% din ca-
zuri din ea se poate desprinde o arteriola care iriga nodul sinoatrial.
Colateralele ventriculare iriga fata pulmonara §i in parte pe cea.
diafragmatica a ventriculului stang. Pe aceasta cale este irigat n.
papilar anterior stang §i partial cel posterior. Dintre aceste
colateralese evidentiaza a§a zisa artera a marginii stangi care
.
A carotis communis sinistra
A.subclavis sinistra
Arcus aortae
-Truncus pulmonahs
urmeaza fata pulmonara a inimii pana la varf. In afara de ramurile
pentru nodul sinoatrial a. coronara stanga mai iriga ramura dreapta a
fasciculului atrioventricular §i partea anterioara a ramurii stangi a
acesteia.
Artera coronara dreapta (a. corona- ria dextra) are originea in
sinusul aortic in dreptul valvulei semilunare drepte §i apare la
suprafata inimii intre trunchiul pulmonar §i atriul drept, pentru a
patrunde in jumatatea dreapta a gantului coronar de pe fata
sternocostala. Apoi ocole§te marginea dreapta a inimii $i ajunsa pe
fata diafragmatica parase§te §antul coronar patrunzand in §antul
interventricular posterior, unde se continua cu ramura
interventriculara posterioara, care se termina la oarecare distanta de
varful inimii. Ramura interventriculara posterioara se poate
anastomoza cu r. interventriculara anterioara din a. coronara stanga
U

V, cava superior

Aorta ascenclen

Auricula
dextra

A coronaria
dextra

■Apex cordis

Fig. 76 Vasele fetei sternocostale a inimii

76
uricula sinistra circumflexus corona riae trae
sinistrae A coronaria sinistra R
interventri- cuiaris a core •naricte sims -V cordis magn
a septului interventricular, trunchiul comun al fasciculului
atrioventricular §i parte din ramura stanga a acestuia.

Artera coronara dreapta da colaterale pentru bulbul aortei,
conul pulmonarei, atriul drept pentru partea anterioara a septului
interatrial, pentru partea juxtaseptala a atriului stang, pentru cea mai
mare parte a fetei sternocostale a ventriculului drept §i pentru fata
diafragmatica a acestuia. Dintre colatera- lele atriale, una se gase§te pe
marginea dreapta a atriului drept, iar o alta, numila §i ramura atriala
anterioara se desprinde in locul in care auriculul drept continua atriul;
aceasta din ur- ma ajunge la stanga locului de varsare al v. cave
superioare, putand reprezenta in 50 - 60% din cazuri sursa de irigatie a
nodului sinoatrial. Printre ramurile interventriculare se disting artera
marginii drepte §i artera diagonals inferioara a ventriculului drept.
Din artera coronara dreapta se mai desprind ramuri pentai
mm. papilar inferior §i septali ai ventriculului drept §i pentru o parte
din m. papilar anterior al ventriculului drept §i cel papilar posterior al
ventriculului stang.
In general, granita dintre teritoriile color doua coronare trece
pe fata sternocostala a inimii la jumatatea conului pulmonarei §i
coboara la 1 cm la dreapta §antului interventricular anterior pentru a
trece peste marginea dreapta. Pe fata diafragmatica ea incruci§eaza ?
antu! interventricular posterior la jumatate, trece la stanga acestuia §i

Ramura interventriculara posterioara vascularizeaza fata,

diafragmatica a ventriculului drept, o fa§ie din fata diafragmatica a ce-
lui stang, fasie care este situata imediat la stanga §antului
interventricular posterior, la locul in care acesta se apropie de santui
coro- nar; de asemenea aceasta ramura iriga 1/3 postero-inferioara a
 vase formeaza
atinge jumatatea arcade,
segmentului
care stang
se anastomozeaza,
al §antului coronar.
alcatuind
De aiciunurea
plex
la S-au descris anastomoze intre cele doua artere coronare, intre
stanga limitei Din
subendocardic. dintre
plexul atrii.
subendocardic
Astfel, circa
se desprind
80% din ramuri
inima
care iriga
este ramuri]e aceleiafi ar- tere, intre coronarele 51 vasele vecine, precum §i
vascularizata endocardul
preponderent de a. coronara Mu§chii stanga
papilari
(50% suntrevenind
strabatutiramurii
de la baza
sale anastomoze arterio-venoase. Anastomozele intre vasele coronare se
circum-
spre varfflexe,
de arteriole,
iar restulcare
ramurii
patrund
interventriculare
apoi in cordajele
ante- rioare)
tendinoase.
§i 20%In pot gasi In §antul co- ronar in apropierea varfului inimii. Ele sunt de
de coronara
interiorul mm.dreapta.
papilariin §i34%
al trabeculelor
din cazuri, carnoase
teritoriile aceste
celor doua
arteriole
artere
se nivel capilar §i arteriolar, fiind insuficiente in cazul In care obstructia
sunt echililbrate,
ramifica formand inun sensul
plex care ca este
a. coronara
in legatura
dreapta
cu celiriga
subendocardic.
ventriculul afecteaza o ramura mai mare. Vase de legatura de calibru mai ma re se
drept §i jumatatea
Cuspidele arterioventriculare
posterioarasunt a septului
irigateinterventricular,
de capilare carepepatrund
cand cea
in gasesc in septul interventricular, la varful inimii, in mu^chii papilari,
stanga
ele odata
iriga
cuventriculul
fibrele musculare
stang §iprovenite
jumatateadinanterioara
atriu. Dea subliniat bogata $i ia nivelul infundi- bulului pulmonarei.

Anastomoze intre ramurile aceleia§i artere se stabilesc in

plexul subendocardic, la loeui de comunicare intre acesta §i vasele
mio- cardice profunde, pe suprafata fibrelor musculare intre capilarele
vecine. In ce prive§te anastomozele cu vasele vecine, acestea sunt
rare. Ele s-au descris la nivelul vasa vasorum ale aortei §i trunchiului

Fig. 77 Tipuri de irigatie a inimii A - Tipul echilibrat B - Predominentd stanga C - Predominentd dreapta
a aceste cazuri este de re- gula vindecabil. La 48% din cazuri exista o
In moddreapta,
predominanta normala.ramificatiile artereloriri-coronare
coronara dreapta gand §isunt de tip pulmonarei, cu ramurile din aa. mediastinale, pericardice, pericar-
peretele
terminal,
diafragmaticadicaal arteriolele
ventricululuicele stang.
mai fine
La reprezinta
bolnavii cu unica caledede dofrenice, toracica interna, bron§ice, esofagie- ne. Acestea sunt
astfel
aprovizi-
distributee infar- cteie sunt vindecabile de 2/3. Restul de 18%In localizate in grasimea de pe suprafata cordului §i in jural orificiilor de
onare cu sange a capilarelor in care se ramifica.
obstiuctiile coronariene
prezinta predominanta cu a.
stanga, evolutie
coronaralenta,
stangacare dueprin
irigand la ramura
anghina des- chidere in cord ale vaselor mari. Pornind de la existenta lor s-au
pectorala, in anemii,
ei circumflexa bolisept
in- tregul valvulare, hipertrofie
interventricular cardiaca,
§i zonele se dezvolta
Invecinate al preconizat o serie de metode chirurgicale, care constau in implantarea
anastomoze
ventriculului drept, Acest tip de distribute este cel mai putin acestor vase in miocard, in pudrarea inimii cu talc pentm a crea o
eficiente. Eficienta lor este demonstrata. de faptul ca
circulatia
fiziologic sanguina
§i cel mainu este infarctelor,
expus complet suprimata
care de nici
regula in sunt
zonele de infarct. hiperemie inflamatorie, sau chiar plastii de epiploon mare sau de
letale.
Din studierea distribute lor s-a tras concluzia ca apar “numai $i unde mu§chi pectoral mare. Pana in prezent valabilitatea acestor Incercari
este nece- sar”, ele sporind cu varsta. In septuri anastomozele mcep sa este discutata.
apara in a doua decada de viata §i ating maximum la 70 de ani. In
obstructii brutale nu au timp sa se formeze, miocardul respectiv este
lipsit de aportul nu- tritiv §i bolnavul moare subit.
 Un tip aparte de anastomoze il prezinta comunicarile dintre
aa. coronare §i cavitatile ventriculare Ele pot fi arterio-sinusoidale, cu§i intens, sporind de 5 ori flu- xul coronarian prin vasodilatatie,
diametrul de 50 - 250 microni §i arterio-lumi- nale al caror diametm
ajunge pana la 1 mm, vasele acestora din urma pastrand caracterul de
artere pana ia iocul de desehidere in ventri- cul. Eficienta lor este
dovedita de faptul ca in conditii experimentale bataile cordului izolat
pot fi mentinute cca. 1 ora daea se asigura per- fuzia inimii cu o eanula de un capilar propiiu, acest raport de 1/1 fiind prezent §i in inimile
introdusa in ventricul.
Circulatia colaterala este deosebit de bine reprezentata in
cazurile in care a. corona- ra stanga are originea in trunchiul pulmonar.
In astfel de cazuri, la nou nascut, tabloul clinic este mut. Ulterior, se
poate dezvolta o circulate colaterala bogata, care sa permita
supravietuirea chiar in conditii de efort fizic, fara simptoame
particulare. Moartea se poate produce subit, uneori la varste avansate,
ano- malia fiind depistata cu ocazia necropsiei.
In sistola circulatia coronariana este stanjenita. Astfel,
trecerea sangeiui prin ramurile mari ale coronarelor, asczaic
superficial este aproape complet oprita in perioada izo- metrica, Acest
blocaj temporal se datoreaza comprimarii vaselor profunde, ceea ce
face ca sangele sa reflu eze in cele superficiale, opunandu-se
curentului venit din aorta. In va- sele profunde de calibru mic,
circulatia nu se opregte complet, semnalandu-se numai doua scaderi
brujte ale debitului, care corespund perioadei izometrice §i sfar§itului
expulziei ventriculare. Deci, ca o particularitate distincta de alte
organe, miocardul are un flux predominant in diastola.
Vasele coronare sunt bogat inervate vegetativ. Ramurile lor
mari primesc in proportie egala atat fibre simpatice cat §i para-
simpatice. Simpaticul produce vasodilatatie, pe cand parasimpaticul
vasoconstrictie. Dintre mediatorii chimici, adrenalina are efect mode-
rat vasodilatator, probabil prin intermediul substantelor vasoactive
eliberate in urma intensificarii metabolismului organuiui. In schimb,
acetilcolina are efect invers celui scontat, fund de asemenea
vasodilatatoare.
Circulatia coronariana este una din cele mai scurte din
organism, timpul de circulate fund de 8 secunde. Acest timp este §i
mai mult scurtat in efortul fizic §i in anoxie. Anoxia actioneaza rapid
consecutiva crejterii ionilor de H §i histaminei. In efortu! fizic,
cre§terea circulatiei coronariene se datoreaza atat vasodilatatiei cat §i
cre§terii presiunii in aorta. Circulatia capilara din inima este mai
bogata decat in oricare alt organ. Fie- care iibra miocardica este irigata
atrofiate. In hipertrofia cardiaca, cregterea in volum a miocardului, nu
este ur- mata de cre§terea numarului de capilare. Deci raportul
numeric ramane acela§i, dar numarul de vase pe unitatea de suprafata
este scazut, ceea ce face ca inima sa aiba o irigatie insufici- enta.
Capilarele cardiace sunt a§ezate paralel cu fibrele cardiace,
Anastomozele dintre retelele capilare ale teritoriilor vecine sunt re-
duse.
Capacitatea mare de adaptare a cor- dului la stresuri se
datoreaza §i faptului ca nu toate capilarele sunt deschise simultan,
densi- tatea celor deschise fiind mai mare in efortul fizic. Cu varsta
numarul de capilare se reduce prin obliterare. Se pare cfi sporirea de
capilare
deschise in timpul efortului fizic la tineri, s-ar datora ADN, care
se sintetizeaza in celulele endoteliale ale §obolanului dupa
maturizare. Debitul in teritoriul coronarian este foarte mare daca
ne referim la greutatea organuiui. El reprezinta 5% din debitul
cardiac in timp de repaus. In efort fizic mare poate ajunge la 2
1/minut, iar consumul de oxigen de catre mio- card sa echivaleze
cu cel al intregului organism in repaus.
Circa 60% din sangele venos al inimii este colectat de
sinusui coronar, prin afluentii sai. Sinusui coronar (sinus
coronarius) este situat in partea stanga a jantului coronar pe fata
diafragmatica a inimii superior de ultima parte a a. circumflexe. El
este inglobat in pe- retele atriului stang, fiind din punct de vedere
embriologic un rest al canalului Cuvier stang. Sinusui coronar se
deschide in atriul drept (v. configurafia interioara a inimii).
Debitul sau sufera variatii, in fimctie de etapa ciclului cardiac.
Astfel, in a doua jumatate a sistolei atriale se inregistreaza o
u§oara cre§tere a acestuia, datorita compresiunii exercitate de
musculatura atriaia asupra peretelui sinusului. O crestere mai
mare a acestui debit apare in

, datorita pomparii sangelui din afluentii sinusului sub actiunea
contractiei ventriculare. La sfar§itul sistolei ventriculare aceasta
compresiune dispare §i fluxul prin tri- butarele sinusului scade.
Afluentii sinusului co- ronar sunt: v. oblica a atriului stang, v. mare a sternocostala a inimii, in apropierea marginii drepte. Ea intra in
inimii, v. posterioara a ventriculului stang, v. medie a inimii §i v. mica segmentul drept al §antului coronar de pe fata diafragmatica §i de
a inimii.
Vena mare a inimii (v. cordis magna) i§i face aparitia ia
varfi.il inimii unde poate sa. se anastomozeze cu v. interventriculara
posterioara. Ea patrunde in §antui interventricular anterior, trece peste
bifurcatia a. coro- nare stangi §i patrunde apoi in segmentul stang al
§antului coronar, superior de a. cicumflexa. Ultima sa parte trece
Impreuna cu §antul coronar peste fata pulmonara, pe fata
diafragmatica §i se varsa in extremitatea stanga a sinusului coronar. V.
mare a inimii dreneaza sangele ve- nos din ambii ventriculi §i din
atriul stang.
Vena oblica a atriului stang (v obliqua atrii sinistri) se
formeaza in apropierea locului de varsare al w. pulmonare stangi, dupa
care coboara pe peretele posterior al atriului stang pentru a se varsa in
extremitatea stanga a sinusului coronar. Originea acestei vene se
prezinta ca un cordon fibrozat numit plica v. cave stangi (plica v.
cavae sinistrae). Ea reprezinta restul v. cave superioare stangi,
perforeaza pericardul, ajungand in apropierea v. intercostale superioare
stangi.
Vena posterioara a ventriculului stang (v. posterior ventriculi
sinistri) trece peste fata diafragmatica a ventriculului stang §i se varsa
in. sinusul coronar, imediat la stanga v. cardiace medii. Uneori, se
poate varsa in v. mare a inimii. Ea dreneaza sangele venos din peretele
posterior al ventriculului stang.
Vena medie a cordului (v. cordis media) se afla in §antul
interventricular posterior. Ea se anastomozeaza la varfi.il inimii cu v.
mare a inimii. V. medie a cordului se varsa in si- nusul coronar, intre
orificiile de varsare ale w. mare §i mica ale inimii. Ea dreneaza
sangele venos de la ambii ventriculi.
Vena mica a inimii (v. cordis parva) incepe pe fata
regula se varsa in sinusul coronar. Uneori se poate varsa independent
in atriul drept, in imediata apropiere a orificiului de deschidere a
sinusului. Tributarele sinusului coronar pot avea valvule incomplete,
de obicei la locul de varsare.
Circa 40% din sangele venos al inimii este drenat prin venele
anterioare §i prin ve- nele mici ale inimii, care se deschid direct in
cavitatile inimii. Astfel, vv. anterioare ale inimii (w.cordis ariteriores)
aduna sangele venos de la peretele anterior al ventriculului drept. Ele
i§i fac aparitia pe fata anterioara a acestuia, in apropierea marginii
drepte a inimii. Dupa ce mcruci§eaza segmentul drept al §antului
coronar de pe fata sternocostala se varsa in atriul drept prin orificii
numite foramine. Vv. mici ale inimii (w. cordis minimae) se formeaza
in grosimea miocardului cel or pat m cavitati, fiind mai numeroase in
 atrii decat in ventriculi, §i mai multe in ventri- culul drept decat in cel
stang. Ele se varsa in cavitatile inimii prin orificii numite foraminule.
Se pare ca aceste vene se pot suplea in oareca- re masura arterelor
coronare in obstructii lente ale acestora. Pe de alta parte, ele stabilesc
co- municarea intre sinusul coronar ?i tributarele mari ale acestuia,
avand astfel rolul de canale de derivatie a sangelui venos. Cercetarile
de microangiografie au evidentiat bogatia anastomozelor dintre vene,
a anastomozelor arterio-venoase precuni §i dintre w. inimii §i vasa
vasorum ale aortei §i trunchiului pulmo- narei.
a
LIMFATICELE INIMII - au originea In cele trei straturi ale
acestuia formand retele dense anastomozate intre ele. Vasele de origi-
ne au calibrul mare §i spre deosebire de co- lectoarele mai mari sunt
avalvulate. Limfati- cele atriale sunt mai reduse ca numar Ele se pot
varsa lie in trunchiurile colectoare ale inimii, fie direct in gg. din jural
v, cave inferioa- re, in gg. traheobron§ici, sau mediastinali ante- riori.
Rainer a descris un colector propriu pentru auriculul stang.
Ventriculul stang §i partea situata la dreapta §antului interventricular
anterior a ce- lui drept dreneaza in 2-3 trunchiuri stangi. Unul din
acestea se gase§te in panful intei*ventricular anterior, dupa care trece
in cel coronar, unde prime$te un vas care a parcurs §antul
interventricular posterior. Apoi urea intre trunchiul pulmonar §i atriul
stang pentru

obron§ici.

Fata diafragmatica a ventriculului drept §i paitea din atriul stang dreneaza limfa
intr-un trunchi limfatic drept. Acesta are originea pe fata diafragmatica a inimii, trece in
segmentul drept al §an|ului coronar de pe fata steraocostala, perforeaza pericardul
anterior de aorta §i se varsa in gg. mediastinaii anteri- ori.

Colectoarele limfatice ale inimii se pot varsa direct in gg. amintiti mai sus, sau
dupa stajie prealabila in gg. intermediari descri§i de Reiner. Ace§tia sunt situati
subepicardic, anterior de aorta ascendenta intre orificiile de des- chidere ale w.
pulmonare sau postero-lateral de trunchiul pulmonar.

N. Vagus

FI.Cardiacus sup.

N.Candiacu s
cervicalis
R.Cardiac us superior
medius
.Cardiacus inferior

A.Carat
is
communis IV
A. 5 uhclavia Plexus
dextra
V.Cave sup.
dextra Fig. 79 Inen’atia inimii cardiacus
 INERVATIA INIMII este vegetativa. Fibrele simpatice provin din lantul cervical prin nn. cardiaci cervicali superiori, mijlocii §i infe -
rior! §i din lantul toracic prin nn. cardiaci to- racici (nn. cardiaci thoracici). Acedia din ur-

N.Recurrens s Ay et R.cardiacus inFy Ov

oarnele laterale ale maduvei toracice (T 4 - X5) §i fac sinapsa cu al doilea neuron in primii patru ganglioni toracici.

Fibrele parasimpatice provin din n. vag prin rr. cardiace cervicale superioare infe- rioare. In torace toate aceste ramuri formeaza plexul
cardiac (plexus cardiacus) situat la baza inimii. Componentele acestuia sunt dispuse intr-un plan superficial sau anterior §i altul profund sau
posterior. Planul superficial se gase^te in jurul primelor doua parti ale aortei toracice, intre acestea §i trunchiul pulmonar. Planul profund este
situat intre bifurcatia trun- chiului pulmonar §i a traheei precum §i in apropierea v. cave superioare. Plexul cardiac confine gg. cardiaci (gg.
cardiaca). Dintre acedia, gg. descri§i de Wrisberg se afla intre arcul aortic §i bifurcatia trunchiului pulmonar. Partea superficiala a plexului este
formata in special din rr. cardiace superioare ale n. vag §i din nn. cardiaci cervicali superiori. Din plexul cardiac pleaca fibre care formeaza o
retea de-a lungul aa. coronare, impreuna cu care ajung in inima. De-a lungul a. coronare stangi predomina fi brele provenite din partea profunda
a plexului cardiac. Ele sunt destinate atriului §i ventriculului stang. Fibrele pentru atriul §i ventriculul drept ajung pe calea a. coronare drepte,
avand originea in special in partea superficiala a plexului cardiac. Unele ramuri destinate fetei diafragmatice ajung pe calea mezourilor inimii.

In interiiorul organului se formeaza plexuri: subendo-

dic §i intra- miocardic. Acestea contin ganglioni in care se realizeaza sinapsa intre primul §i al doilea neuron de pe calea n. vag.
Microganglionii sunt situati in special subepicardic, in muscu- iatura atriilor, in jurul ostiilor venoase, in fasciculul atrioventricular, in dreptul
§antului terminal §i al celui coronar posterior. Filetele pleaca de la acesteplexuri, stabilesc jonctiunea cu miocitii cardi- aci. Miocardul atrial,
nodul sino-atrial si partea superioara a celui atrioventricular primesc atat inervatia simpatica cat §i parasimpatica. Nodul sinoatrial prirae§te
ramuri din vagui §i simpati- cul de pe partea dreapta, pe cand nodul atrioventricular din vagui §i simpaticul de partea stanga. Miocardul
ventricular §i fasci- culul atrioventricular au numai inervatia simpatica.
 Dupa cum s-a aratat, tesutui cardioex- citator are rolul de a genera contractiile cardi- ace, nervii
extrinseci, adaptand activitatea ini- mii la cerintele organismului. De aceea sectionarea nervilor inimii
nu suprima contractiile cardiace. Ramurile cardiace ale n. vag contin fibre cardiomoderatoare, pe cand
cele simpatice fibre cardioacceleratoare. Am- bele componente vegetative conduc de aseme- nea §i
aferentele, respectiv stimulii senzitivi de la inima. PERICARDUL
(pericardium)

Pericardul este sacui fibro-seros care sternopericardice (ligg. sternopericardiaca)

invele§te inima. El este format la exterior din
pericardul fibros, iar la interior de pericardul
superior §i inferior. Ligamentul sternopericar-
dic superior se Intinde de la pericard, din dreptul
bulbului aortic pana la manubriul sternal.
Ligamentul stemopericardic inferior leaga
pericardul de procesul xifoid.

seros.

Anterior, pericardul este in raport cu

peretele toracic, in cea mai mare parte prin
intermediul recesurilor costomediastinale §i a
PERICARDUL FIBROS (pericardium
pulmonilor (vezi proiectia viscerelor toracice).
fibrosum) are forma unui tranchi de con cu baza
De asemeni, pana la pubertate, partea su-
in jos la nivelul diafragmei §i cu varful in sus In
perioara a pericardului mai vine In raport cu
dreptul vaselor mari. Mentinerea sa In pozitie se
timusul. Posterior de sacui pericardia se gasesc
datoreaza pediculilor vasculari de la baza
esofagul, nn. vagi, bronhiile principale, aorta
cordului, sprijinirii sale pe diafragma pre- cum
descendenta §i lig. pulmonar. El se proiecteaza
§i formatiunilor fibroase care II leaga de peretii
pe vertebrele T5 - Tg. Lateral, pericardul vine in
toracelui §i de organele vecine. La om,
raport cu pleura mediastinala. Intre pericard §i
pericardul vine In raport cu centrul tendinos al
pleura mediastinala coboara nn. frenici insotiti
diafragmei §i cu o parte din hemidiafragma
de vasele pericardicofrenice. La acest nivel se
stanga, pe cand la patrupede se sprijina pe stem.
exercita forta de aspiratie pulmonara prin
El este solidarizat de diafragma prin formatiuni
intermediul pleurei, asupra pericardului §i a
fibroase, care au fost descrise ca li- gamente
inimii. Acesta actioneaza in special asupra
frenopericardice situate pe laturile venei cave
atriilor, care au peretii mai subtiri precum §i
inferioare, unele din componentele acestora
asupra partii intrapericardice a vaselor mari. in
ajungand pana la radacina pulmoni- lor.
vivo pericardul este diktat datorita tractiunilor
Posterior, se gasesc tracturi conjunctive descrise
exercitate de pulmoni, precum §i datorita
ca ligamente vertebro-pericardice, care pieaca
legaturilor sale cu organele toracice §i peretii
din partea inferioara a lamei prevertebrale a
toracelui. De aceea, el se mentine intins, chiar
fasciei cervicale, merg pe laturile esofagului §i
daca intre pleura §i pericard nu exista aderente.
traheei §i se prind pe radacina pulmonului,
La omul viu, inima fiind um- pluta cu sange
ajungand anterior pe pericard in dreptul arcului
ocupa sacui pericardic. La ca- davru ea se
aortic. De asemenea, fibre conjunctive
gole^te §i se colabeaza, meat peri- cardul se
nesistematizate II leaga de trahee, bronhiile
cuteaza. Modificarile de forma ji ca- libru ale
pulmonare §i de esofag. Anterior, intre
sacului pericardic in timpul vietii la individul
pericardul fibros si stern se mtind ligg.
 normal, se datoreaza cre§terii sau scaderii
tensiunii intrapulmonare In inspiratie sau
expiratie.
Varful pericardului se continua cu ad-
venticea vaselor de la baza inimii §i cu partea
inferioara a lamei pretraheale a fasciei cervicale.
El ajunge pana la bifurcatia trunchiului
pulmonar, venind in raport cu bifurcatia traheei,
vena brahiocefalica stanga §i arcul aortic.
Pericardul fibros este format din fibre colagene
§i elastice, structura sa perrnitandu-i sa reziste la
- Truncus pulmonaiis Aorta
Atrium sinistrum
V. Pulmonaiis
superior sinistra
V. Pulmonaiis.
inferior sinistra
fortele de traejiune §i presiune exercitate asupra
mi in timpul migcarilor inimii. El este format
din fibre externe §i interne, Fibrele externe se
intind de la marginile pericardului spre locul in
care acesta vine in contact cu diafragma, pe
cand cele interne sunt dispuse perpendicular pe
primele. Datorita acestei structuri, pericardul
este rezistent, putin extensibil §i lipsit de
elasticitate, avand de aceea rol de protectie
mecanica §i de fixare a inimii. Rolul sau de
protectie se exercita In prirnul rand asupra
atriilor, auriculilor §i vaselor de la baza inimii,
care fiind mai fragile ar ceda u§or la crejterile
de presiune intercardiaca. A§a se explica §i
faptui ca in dreptul lor pericardul are o structura
mai den
V. Cava superior Sinus transversus pericardii V.
Pulmonaiis superior dextia
Atrium dextrum V. Pulmonaiis interior dextra
V. Cava inferior

Truncus brachiocephalicus Aorta

Sinus obliquus pericardii Epicardium Lamina parietal i

sFis- 80 Sinusurile pericordice __

A. Pulmonaiis dextra i
" Pediculul arterial
Sinus transversus — Truncus pulmonaiis
pericardii

Vv. pulmonales

Sinus obliquus
pericardii
 Lama viscerala a pericardului seros formeaza cate o
teaca fiecarui pedicul. In mtenorul teen, elementele
pediculului arterial sunt stems solt- darizate prin tesut
conjunctiv fibres In schimb elementele pediculului
venos sunt situate la distanta unui de altul, lama
sa S-a aratat ca peretii inimii rezista la o pre- viscerala
siune interioara de maximum 1 atmosfera pe
cand pericardul rezista la 2 atmoslere. Dato-
rita acestui fapt este posibil ca m bolile valvu-
lare, dilatarea inimii sa se faca progress. Totusi
se admite ca prezenta iui nu este absolut formand intre ele funduri de sac.
indispensabila bunei functionan a mimu. Astfel
in caz de absenta congemtala a pencar- dului
sau in cazul rezectiei intinse de pericard nu
apar consecutiv tulburan hernodinarnice^
La nivelul pediculului venos lima tie reflexie a
pericardului are forma unui T cuicat, format din 2 cute.
Cuta verticala se mtrnde de la vena cava superioara la
vena cava mtenoa- ra cuprinzand intre aceste doua vase
PERICARDUL SEROS (pericardum w pulmonare drepte. Ea este situata m kmgul santului
serosum) este format din doua lame: lama pa- interatrial. Cuta orizontala se mtrnde de la vena
rietala (lamina parietalis) care capture pe- pulmonara superioara dreapta la cea stanga, unde se
ricardul ftbros la care adera, §i lama viscerala prelunge^te inferior spre a cu- prinde §i vena pulmonara
(lamina visceralis) care adera la suprafata inimii stanga mfenoara delimitand astfel §i spre stanga smusul
confundandu-se cu epicardul. Intre ctle doua oblic al pericardului.
lame se afla cavitatea pericardica (cavum
Cuta verticala, formata pe lima de te- flexie a pericardului
pericardii), care contine o lama fina de lichid -
seros visceral, incepe de la stanga venei cave superioare,
lichidul pericardic. La baza immu lama visceral
imediat interior de trunchiul brahiocefalic. De aici, trece
a, dupa ce a acopent cordu §1 partea anterior ?i apoi la dreapta venei cave supenoa- re §i
intrapericardica a vaselor mart se ie- flecta coboara pe fata postenoara a atnului drept la dreapta
continuandu-se cu lama parietala. ^ §antului interatrial §i a w
’ Vasele rnari de la baza inimn formeaza doi
pediculi. Pediculul arterial este format de aorta
ascendenta §i de trunchiul puimonar, tar pediculul
venos de venele cave si pulmonai e.
. ajunge la cele doua vene pulmonare stangi. In
continuare, linia de reflexie coboara posterior de
pulmonare drepte. In acest traiect patrunde mai acestea, ocolejte inferior de vena pulmonara
intai intre vena cava superioara §i vena stanga inferioara, trecand pe fata anterioara a
pulmonara dreapta superioara, apoi intre cele venelor pulmonare stangi §i ajun- gand astfel la
doua vene pulmonare drepte §i in cele din ur- ma locul de plecare, formand foita superioara a
intre vena pulmonara dreapta §i vena cava ramurii orizontale a T-ului.
inferioara. Dupa ce inconjura vena cava infe-
rioara, trece la stanga celor doua vene pulmonare
drepte, pana in dreptul venei pulmonare
superioare drepte. Din acest ioc se continua cu
foita inferioara a ramurii orizontale a T-ului, care In acest fel, pe fata diafragmatica a
inimii. intre ramurile T-ului §i prelungirea ce
cuprinde w. pulmonare stangi, se delimiteaza
sinusal oblic ai pericardului (sinus obliquus
pericardii). Acesta se evidentiaza ridicand varfui
cordului §i abatand apoi cordul la dreapta. Baca
se introduce indexul pe fata diafragmatica a
inimii acesta se opre§te la li- mita superioara a
sinusului formata de ramura orizontala a liniei de
reflexie, situata intre ve- nele pulmonare drepte
§i stangi, Peretele anterior al sinusului (aflat pe
pulpa degetului ex- piorator) este format de fata
posterioara a atriului stang, iar cel posterior
(aflat in contact cu fata dorsala a degetului) de
pericardul de pe fata posterioara a inimii. Prin
pericardul fibres, peretele posterior al acestui.
sinus este in ra- port cu esofagul.
La nivelul pediculului arterial, care este
cuprins intr-o teaca seroasa unica, linia de re-
flexie a lamei viseerale difera pe fata anterioara
de cea de pe fata posterioara a pediculului.
Astfel, anterior ea urea pana la emergenta
trunchiului brahiocefalic §i trece superior de
bifurcatia trunchiului pulmonar. Aceasta linie
ocole§te pe stanga trunchiul pulmonar §i ajun-
gand posterior se situeaza la un nivel inferior,
trecand peste a. pulmonara dreapta, apoi la 2 mm
superior de originea aortei ajungand ji pe fata
anterioara a atriului slang.
In afara de aceste sinusuri se mai des-
criu si alte recesuri, mai mici, neomologate in
NT. Un astfel de reces, se afla posterior de vena
cava superioara, intre vena pulmonara superioara
dreapta §i artera pulmonara dreapta. Acest reces
serve§te pentru ligatura transpericardica a arterei
pulmonare drepte. Un reces asemanator se afla.
intre artera pulmonara stanga §i vena pulmonara
stanga, fiind folosit pentru ligatura
transpericardica a arterei pulmonare stangi.
Cele doua lame ale pericardului seros
secreta lichidul pericardic. Acesta se absoarbe §i
se secreta necontenit, fapt pe care se bazeaza
administrarea intrapericardica a unor
medicamente. Prezenta lichiidului pericardic
permite alunecarea inimii in timpul revolutiei
cardiace, ceea ce realizeaza economie de energie
§i contribuie intrucatva la solidarizarea celor
doua lame. Prin aceasta se realizeaza so-
lidarizarea functionala a inimii la peretele tora-
cic. Aceasta permite ca in inspiratie accentua-
rea presiunii negative intratoracice sa fie
transmisa in special atriilor §i vaselor de la baza
lor, ducand la distensia mai accentuata a
acestora. Crejterea presiunii intrapericardice
(hemopericard, insuflare de aer) limiteaza um-
pierea cordului in inspectie §i duce la cre§terea
presiunii in cele doua vene cave §1 apoi in res-
tul sistemului nervos in timpul expiratiei. Acesta
are repercusiuni defavorabile deoarece in
expiratie scade presiunea arteriala, ceea ce
antreneaza dupa sine scaderea debitului sisto-
lic.
Pericardul este irigat in cea mai mare
parte de ramuri ale arterei toracice interne,
precum §i de arterele frenice superioare §i infe-
rioare, de arterele bron§ice, esofagiene §i timice.
Artera toracica interna furnizeaza ramuri
pericardice, §i artera pericardico-frenica.
Primele sunt in numar de 5-6 §i vascularizeaza
partile anterioara §i laterale ale pericardului,
dand ramuri §i pentru limes §i pleura
mediastinala. Artera pericardico-frenica se
desprinde din artera toracica interna, dupa in-
trarea acesteia m torace, §i Insotita de nervul
firenic coboara intre pleura ji pericard dand
ramuri acestora §i diafragmei.
Artera frenica inferioara, cu originea in
aorta abdominala, iriga mai intai fata inferioara a
diafragmei, unele ramuri perforand mu§chiul
pentru a iriga fata inferioara a pericardului. Toate
aceste ramuri sunt bine anastomozate. Un interes
particular s-a acordat. anastomozei dintre aceste
ramuri §i vasele teritoriului coro-

narian (vezi irigatia inimii).
Sangele venos al pericardului este dre-
nat in vena toracica interna, frenica superioara,
azygos, preeum §i in veneie brahiocefalice §i in
vena cava superioara.
Limfa este drenata in gg. freniei si in cei
de la bifiircatia traheei.
Inervatia pericardului fibros §i a la- mei
parietale a celui seros provine din nervii freniei,
vagi §i din simpaticul toracic. Lama viscerala
este inervata de ramuri ale plexului cardiac. S-a
aratat ca pericardul seros, §i Tn special lama lui
viscerala are o bogata inervatie senzitiva, ceea ce
explica aparitia aritmiilor dupa excitarea sa
mecanica sau electrica.
PROIECTIA PERICARDULUI §1 A
INIMII
Proiectia pericardului corespunde unei
arii patrulatere cu marginile convexe excentric.
In stanga, punctul superior al acestei arii co-
respunde primei articulatii condrosternale, pe
cand cel inferior se afla in al V-lea spatiu in-
tercostal stang la 10 cm de linia mediosternala.
In dreapta, punctul superior se afla la 2 cm de
stem, pe marginea superioara a celui de-al clo-
ilea cartilaj costal drept, iar punctul inferior pe
marginea superioara a celui de-al 6-tea cartilaj
costal drept, tot la 2 cm lateral de stern.
In aceasta arie se Inscrie triunghiul pe-
ricardic (v. proiectia pleurei §i pulmonilor) care
corespunde partii de pericai'd ce nu este
acoperita de recesurile pleurale, §i numai partial
de stern. Astfel, acest triunghi are var- ful in
dreptul celui de-al 4-lea cartilaj stang, la stanga
Fig. 81 Proiec tia inimii pe fata anterioara a
toracelui
liniei mediosternale iar baza la procesul xifoid,
corespunzand liniei care trece prin a 7- a
articulatie sternocondrala, Laturile acestui
triunghi sunt date de proiectiile celor doua
recesuri costomediastinale. In triunghiul peri-
cardie se inscrie o alta zona de proiectie in care
pericardul nu este acoperit nici de stern. Aceasta
zona are forma triunghiulara, cu var- ful la a 4-a
articulatie condrosternala stanga, baza pe stern in
dreptul cartilajelor 6-7, marginea sa dreapta
corespunzand marginii stangi a sternului, iar cea
stanga proiectiei recesului costomediastinal
stang. In aceasta zona se fac
punctiile pericardice.

Proiectia inimii pe peretele anterior al

toracelui se numefte aria matitatii relative §i are
forma patrulatera cu marginile u§or convexe. In
dreapta, punctul sau superior se afla la nivelul
celei de-a 3-a articulatii condrosternale, iar cel
inferior pe a 7-a articulatie condrosternala
dreapta. Punctele din stanga sunt situate la o
oarecare distanta de stern. Astfel, cel superior se
gase§te in al doilea spatiu intercostal stang la 2
cm de stern, iar cel inferior in a! 5- lea spatiu
intercostal stang in dreptul liniei
medioclaviculare, in dreptul ultimului reper
stang se palpeaza §ocul apexian.

In aria matitatii relative se inscrie aria

matitatii absolute, corespunzand suprafetei in
care inima vine in raport direct cu peretele to-
racic, fara interpunerea pleurei §i pulmonilor.
Aceasta arie este delimitata la stanga de linia
care une^te al 4-lea cartilaj costal stang cu varful
inimii iar la dreapta de marginea stanga a
sternului. Limita inferioara nu se poate apre- cia
prin percutie, deoarece se suprapune matitatii
hepatice. In aria matitatii absolute se proiecteaza
partial ambii ventriculi.

PROIECTIA OSTIILOR ATRIO-

VENTRICULARE §1 ARTERIALE. FOCA- RE
DE AUSCULTAT1E ALE INIMII Ostiul
atrioventricular drept se proiecteaza la dreapta
liniei mediane, pe linia care une§te al 4-lea
spatiu intercostal stang cu al 6-lea cartilaj
 Proiectia anatomica a ostiilor nu co- respunde
focarelor de auscultatie, care sunt folosite in
clinica. In dreptul acestor focare zgomotele
inimii se percep cu maximum de intensitate.
Aceasta se datoreaza mai multor cauze. In
primul rand, unele din ostiile de proiectie
anatomica sunt mascate de tesut pulmonar. In
afara de aceasta,
ostiile din par- tea
stanga sunt situate
mai profund, fapt
care face ca
costal drept. Proiectia ostiului zgomotele produse
atrioventricular
stang se face pe Ostium trunci pul
linia care une§te al mono Its
treilea cu al ■Ostium aortae
patrulea spatiu Ostium
a triaventriculare
Ostium atrioventriculare sinis t rum
dex trum
de inchiderea val-

costal stang, pe
marginea stanga a
sternului.
Focor
Fig. 82 Proiectia Focar putmonaf
aortic orificiilor inimii

focar mitral

Ostiile pulmonare si aorta se proiec-

teaza in dreptul celui de-al treilea cartiiaj costal
stang §i respectiv in al treilea spatiu intercostal
stang. Primul are traiect orizontal, fund situat
aproape jumatate retrosternal, pe cand ultimul Fig. 83 Focarele de auscultatie ale inimii
are traiect oblic fiind situat doua treimi
retrosternal

tricuspidia

velor lor sa se suprapuna celor ale ostiilor

drepti;. In sfar§it, al treilea motiv este repre-
zentat de propagarea zgomotelor cardiace de-a
lungul curentului sanguin. Astfel, focarul de
auscultatie al ostiului atrioventricular stang se
afla la varful inimii, pe cand cel al ostiului
atrioventricular drept corespunde proiectiei
anatoimice. Datorita sensului fluxului sanguin de
1a. originea aortei spre arcul aortic, focarul de
auscultatie al acestuia se afla in al doilea spatiu
intercostal drept, in apropierea marginiidrepte a
sternului, iar cel al pulmonarei in ai doilea spatiu
intercostal stang in apropierea marginii stangi a
sternului
.VASELE MED IA STIN ULU1
La om circulatia este dubla §i completa.
Dubla pentru ca sangele trece de doua ori pe la
cord pentru a-§i realiza functiile sale §i
completa pentru ca sangele oxigenat cu mici
exceptii (venele minime ale cordului, venele
bronhiolelor respiratorii etc.), nu se amesteca cu
cel neoxigenat. Se descriu doua circulatii: - mica
circulatie - cord, pulmon, cord sau de oxigenare,
in care sangele neoxigenat este tri- mis la
pulmon din ventriculul drept (VD) prin sistemul
trunchiului pulmonar §i se Intoarce oxigenat in
atriul stang (AS) prin sistemul vendor
pulmonare, §i - marea circulatie - cord,
organism, cord, sistemica, nutritiva in care
partea arterial! este reprezentata de sistemul
aortic (aorta cu toate ramurile ei), care por- nind
din VS impra§tie sangele oxigenat in toate
organele §i tesuturile, de unde acesta se intoarce
neoxigenat la cord prin sistemul vendor cave in
AD. In marea circulatie alaturi de intoarcerea
venoasa trebuie adaugata §i cea iimfatica, prin
care o parte din componentele sangelui
transvazate la tesuturi se reintorc la cord tot prin
intermediul sistemului venos care il colecteaza
in final §i pe cel limfatic.
ARTERELE MARI ALE
MEDIASTINULUI
TRUNCHIUL PULMONAR (truncus
pulmonalis) pornejte de la nivelul unui inel fi-
bros (anulus fibrosus trunci pulmonalis) situat in
VD la partea terminal! a conului arterial (conus
arteriosus) numit §i infundibul (infim- dibulum)
superior de creasta supraventricular! (crista
supraventricularis).
Orificiul este prevazut cu o valva a
trunchiului pulmonar (valva trunci pulmonalis)
aicatuita din trei valvule semilunare (valvulae
semilunares: anterior, dextra et sinistra). Fie-
care valvula de forma unui cuib de randunica cu
convexitatea spre ventricul are o margine
aderenta pe inelul fibros al orificiului. La mij-
locul marginii libere se gasesc nodulii valvu-
lelor semilunare (noduli valvularum semiluna-
rium - Morgagni) de o parte §i de alta carora se
afla lunulele valvulelor semilunare (lunulae
valvularum semilunarium) cu aspectul a doua
arcuri subtiri u§or transparente. Atunci cand
valvulele semilunare inchid orificiul, marginile
lor libere formeaza un "Y", nodulii avand un rol
mecanic de a completa centrul aparatului
valvular Fetele axiala §i parietal! ale valvulelor
sunt netede. Intre fiecare valvula §i peretele
arterial din dreptul ei se formeaza o mica di-
latare numita sinusul trunchiului pulmonar (si-
nus trunci pulmonalis) vizibila §i pe fata externa
a originii trunchiului pulmonar.
Lungimea TP este de 5 cm, diametral de
3 cm, iar in traiectul lui aproape orizontal
descrie un arc cu o concavitate spre dreapta in
care este cuprinsa aorta ascendent!.
Dintre cele trei vase mari vizibile dea-
supra cordului, trunchiul pulmonar (TP), este cel
mai la stanga; aorta ascendent! este la mijloc iar
la dreapta ei se afla vena cava su~ perioara
(VCS), cele doua art ere apar ca rasucite una in
jural celeilaite, deoarece TP porne^te anterior de
originea aortei, se indreapta posterior u§or
ascendent, ocole§te aorta ascendent! pe flancul
ei stang §i ajunge posterior §i inferior de arcul
aortic. In dreptul vertebrei T5 In concavitatea
arcului aortic, TP se divide in arterele
pulmonare dreapta §i stanga.
Sacul pericardic fibros invele|te In to-
talitate trunchiul pulmonar §i se continua apoi
pe adventicea celor doua artere pulmonare, care
iau na§tere imediat dupa ie§irea din peri- card a
trunchiului lor de origine.
In interiorul sacului pericardic fibros, trunchiul
pulmonar §i aorta ascendent! sunt cuprinse intr-
o teaca comuna format! de peri- cardul seros.
Anterior, trunchiul pulmonar co- respunde
extremitatii sternale a celui de-al do- ilea spapu
intercostal stang §i a cartilajelor care il
delimiteaza. La origine este acoperit de
urechiusa stanga §i apoi de pericardul seros.
Pericardui fibros §i pleura recesului
costomediastinal stang se interpun intre trun-
chiul pulmonar §i peretele toracic iar Intre
aceste elemente se alia timusul la copti sau
resturile fibrozate ale acestuia la adulti. La
originea trunchiului pulmonar, posterior se afla
aorta ascendent! cu artera coronara stanga apoi
aorta se a§eaza pe flancul lui drept. L
 a y A.Caro tis communis dextra
y jugular/s interna dextra
-Esophagus
AI. vagus dexter &
A . suhclavia sinistra
A.etv. subclavtae
dextrae
Trachea

A. carat is communis sinistfa

Arcus aorta*

Trunc

us

branc
■'■Aorta
hioce
ascenders

-
phafic
Truncus put mo
nalis
A, pul mop Its de. us

V,
Auriculus
V.Putm, azygo
sinister
superior s
Atrium s ini strum
dextra
V. Cava superior Atrium dexfru m

A', phr&nicus dexter cum vasa

Pericardiacophrenic ae
'
f
zig. 84 Aorta ascendenfd si trunchiulpulmonar
/
/
/
,
’
/
>
■
est nivel, posterior de trunchiul pulmonar se afla peretele anterior Ramurile trunchiului pulmonar i§i au
al AS cu care pediculul arterial delimiteaza W originea sub arcul aortic §i se aseaza aproape
Auricuius in
sinusul transvers al peri- cardului. dexter
stanga paralel cu acestea, artera pulmonara dreapta fiind
trunchiului pulmonar se afla artera coronara ceva mai lunga §i mai larga decat cea
stanga acoperita de urechiu§a stanga, tot aici
fiind in continuare §i orificiul stang al sinusului
transvers. Cel drept se afla intre aorta
ascendents, §i vena cava su- perioara. Intie
bifincatia trunchiului pulmonar §i arcul aortic este
cuprinsa partea superficiala a plexului cardiac.
anga.
Artera pulmonara dreapta (arteria
pulmonalis dextra) se indreapta orizontal spre
dreapta pe sub arcul aortic, posterior de vena
cava superioara, superior de vena pulmonara
e importante de peste 1/3 - 1/2 de parenchim
ermeabil (canal arterial - ductus arteriosus) m tjerioada fetala §i cateva
saptaraam dupa na^xere, Y.a
AangaXxgamvM'cs&'ox -ssvsxvdx, intre artera
pulmonara stanga $1 arcu\ aortic trece nervui
laringeu recurent stang, iar in dreapta acestui
cordon fibros partea superficial;! a plexului
cardiac. Intre marginea inferioa- ra a arterei
pulmonare §i vena pulmonara su- perioara stanga
se afla o plica a pericardului seros ridicata de vena
cardinala stanga fibrozata.
superioara stanga, anterior de esofag §i de
bronhia dreapta §i patrunde in radacina pul-
monului drept, unde se va divide in ramurile ei
lobare, Ea delimiteaza superior sinusul transvers
al pericardului.
Artera pulmonara stanga (arteria pulmonalis
sinistra) are la origine fata ei superioara legata de
concavitatea arcului aortic print]-o formatie
fibroasa numita ligamentul arterial (ligamentum
arteriosum) care est
pulmonar care a trebuit sa fie rezecat in cazuri
de necesitate, dar care nu declan§eaza
vasoconstrictia reflexa intalnita in celelalte
afectiuni.
ARTERA AORTA (aorta) pleaca de la
baza ventriculului stang, orificiu! aortic (ostium
aortae) fund a^ezat la dreapta §i superior de
orificiul atrioventricular stang, de cuspida
anterioara a acestuia §i de portiunea
membranoasa a septului interventricular, la
capatul unui canal care reprezinta comparti-
mentul de evacuare al ventriculului stang.

In truncbiul pulmonar unde presiunea

hidrostatica este de doar de 25/10 mm Hg,
conditiile hemodinamice difera de cele dm rna-
De inelui fibres al orificiului (anulus
rea circulatie in care presiunea este de circa 5
fibrosus aortae) se prind trei valvule semiiu-
ori mai mare. In patul capilar, datorita insa unei
nare (valvulae semilunares: posterior, dextra et
descrejteri foarte lente, presiunea rarnane 12/7
sinistra) cu un aspect asemanator celor ale
mm Hg.
trunchiului pulmonar alcatuind valva aortica
(valva aortae). Intre fata parietala a fiecarei
valvule §i peretele aortic corespunzator se
delimiteaza cate o punga valvulara ca o mica
dilatatie, numita sinus aortic (sinus aortae
in cazul unei ridicari a presiunii in mica Valsalva). Cele trei sinusuri sunt evidente pe
circulatie, ventriculul drept este suprasolicitat
§i dupa o scurta adaptare prin hipertrofie se
dilata §i devine insuficient functional (cord
pulmonar - cor pulmonale). De remarcat ca
insuficienta ventriculara dreapta se instaleaza
rapid atunci cand sunt obstacole periferice ca in
emfizemul cronic sau in alte afectiuni in care
prin hipoxie se determina o vasoconstrictie re-
fiexa. Ea nu apare in schimb decat la pierderi

,
1
ta exterioara la originea aortei, care apare astfel mai dilatata §i care a
capatat numele de
\-£i ortgwvs 'MV 5
cm diametru, aorta se indreapta superior intai
spre dreapta §i apoi spre stanga, iar dupa cca.
5 cm se arcuie§te posterior §i spre stanga, tre-
cand superior de radacina pultnonului stang
pentru ca ajunsa la nivelul flancului stang al
vertebrei T4 sa devina descendenta. Pe masura
ce aorta coboara prin torace ea se apropie
treptat de linia rnediana, patrunde in abdomen
prin hiatul aortic al diafragmei se termina prin
bifurcare (arterele iliace comune dreapta §i
stanga) la marginea inferioara a vertebrei L 5
nivel la care diametrul ei a ramas doar de 1,75
cm.
In mod conventional, dupa directie §i
a§ezarea lor topografica, aortei i se descriu
urmatoarele portiuni: aorta ascendenta, arcul
aortic §i aorta descendenta cu o parte toracica
§i alta abdominaia.
Aorta ascendenta (aorta ascendens).
Aceasta portiune incipienta, cuprinsa intre ori-
ficiul aortic §i emergenta trunchiului
brahiocefalic, este a§ezata in mediastinul tnij-
lociu fund in intregime intrapericardica, peri-
cardul fibros continuandu-se cu adventicea
partii terminale a aortei ascendente.
impreuna cu trunchiul pulmonar ea
este cuprinsa intr-o teaca comuna formata de
pericardul seros, iar pediculul arterial astfel
alcatuit, limiteaza anterior sinusul transvers al
pericardului, loc de electie pentru pensarea
pediculului atunci cand trebuie instalata
circulatia extracorporala.
De la orificiul aortic care se
proiecteaza in dreptul marginii inferioare a
celui de al treilea cartilaj costal in spatele
jumatatii stangi a sternului, aorta urea anterior
§i spre dreapta, rasucindu-se in jurul trunchi-
ului pulmonar §i ajunge ramanand in continua-
re posterior de stern pana la marginea su-
perioara a celui de al doilea cartilaj costal
drept.
Dupa bulbul aortic, diametrul ei descre§te pentru
ca in portiunea ei terminals, aorta ascendenta sa se
dilate iar, prin bomba- rea peretelui drept care
prime§te toata presiunea sangelui impins de sistola
ventriculara. Aceasta dilatatie (sinus maximus
aortae) est
ul de eiectie al anevrismelor §i al rupturii de aorta. desprind arterele coronare respective. Orificiul de
plecare al acestora este situat imediat superior de
marginea valvulei semilunare atunci cand tn sistola
ventricular! ea este aplicata pe peretele aortic, a§a ca
intrarea sangelui in arterele coronare nu este
stanjenita nici in aceasta faza a revolutiei car diace.
Anterior, in partea inferioara, aorta as-
cendent! este in raport cu infundibului, cu ori- ginea
trunchiului pulmonar §i cu urechiu§a dreapta. In rest,
este separata de peretele tora- cic prin pericardul §i
pleura recesului costomediastinal drept, intre care se
afla timu- sul la, copil, sau resturile acestuia §i tesut Arcu! aortic (arcus aortae). Aceasta portiune
adi- pos la adult. curb! in a carei concavitate inferioara este cuprinsa
radacina pulmonului stang, se intinde de la
emergenta trunchiului brahioce- falic pan! la insertia
ligamentului arterial. De la nivelul unde continua
portiunea ascendent!, aorta se indreapta posterior §i
spre stanga des- criind o alta concavitate mai putin
Posterior, prin intermediui sinusului
accentuata in care sunt cuprinse traheea §i esofagul
transvers pericardic, ce este in raport cu fata
§i ajunge pe flancul stang al marginii inferioare a
anterioara a atriilor (in special cel stang), cu artera
vertebrei T4 unde schimbandu-§i din nou directia
puimonara §i cu bronhia dreapta.
devine descendenta.

La dreapta, superior de urechiu§a dreapta se

Aixul aortic impreuna cu arterele care pleaca
afla portiunea intrapericardica a ve- nei cave super!
din ele sunt cuprinse deci in mediastinul superior
oare, intre aceasta §i aorta fund orificiul drept de
unde formeaza un plan arterial ajezat posterior de
comunicare al sinusului transvers cu cavitatea
planul venos §i anterior de trahee.
pericardica.

Fata anterioara §i laterala a arcului aortic

Foita stanga a aortei ascendente este in
este incruci§ata de nervul frenic stang, nervii
raport cu trunchiul pulmonar. Intre cele doua vase se
eardiaci superiori stangi simpatici §i trunchiul
gasesc doua mici formatiuni cu struc- tura
nervului vag stang, care este situat cel mai posterior
asemanatoare glomusului carotic (chemoreceptor)
ji care la acest nivel da ner- vul laringeu recurent
numite corpuri paraaortiee (corpora paraaortica) unul
stang, impreuna cu care trece pe sub arcul aortic.
superior intre aorta §i artera puimonara dreapta iar
Vena intercostala superioara stanga, atunci cand
altul inferior, mai apropiat de bulbul aortic.
exista, urea printre vag §i frenic spre vena
brahiocefalica stanga. Pleura §i pulmonul stang la
nivelul caruia se formeaza un §ant caracteristic
separa aceasta fata a arcului aortic de peretele tora-
cic.
Din sinusurile aortice stang §i drept se
 Inferior, concavitatea arcului vine in raport Fata superioara convexa este aceea de pe
cu bifiircatia trunchiului pulmonar dupa care trece care se desprind in ordinea succesiunii lor trei mari
peste artera puimonara §i bronhia stanga. La capatul artere colaterale: trunchiul
ei, concavitatea arcului aortic este legata prin
ligamentul arterial de originea arterei pulmonare
stangi. Nervul vag §i bucla nervului laringeu
recurent stang sunt la stanga acestui ligament. Intre
arcul aortic, ligamentul arterial §i cele doua artere
brahiocefalic, artera carotida comuna stanga §i artera subclavie stanga.
pulmonare se delimiteaza un patrulater in care este
Punctul culminant al arcului se proiecteaza la adult
situat plexul cervical superficial.
la distanta de incizura jugulara a sternului (cca. 2,5
cm) pe cand la copil datorita inaltimii reduse a ster-
nului, iar la batrani prin alungirea aortei, el ajunge
imediat sub aceasta incizura.
Exista o variabilitate anatomica accentuata la nivelul
Fata postero-mediaia este §i ea conca- va §i aortei. Uneori arcul aortic trece peste radacina
vine in raport: succesiv cu traheea, nervu! laringeu pulmonului drept (situatie normals, la pasari), dupa
recurent stang, esofagul, canalul tora- cic §i coloana care aorta poate cohort fie pe flancul drept al
vertebrala. Tot pe aceasta fata se afla plexul cardiac coloanei vertebrale cand se asociaza de regula o
profund. transpozitie §i a alter viscere toracice §i abdominale,
fie revine la pozitia ei normals din stanga coloanei,
cand anomalia poate ramane localizata doar la aorta.
Alteori arcul aortic este dedublat, iar in butoniera
astfel format! sunt cuprinse traheea §i esofagul
(situatie normal! la reptile prin par

s'
1
 Trachea Oesophagus et v. subciaviae
V.brachiocephalica
sympathicus sinistrae
/Truncussinistra A
Acarotie
communis
sinistra
-
N. trunchi comun se
desprind ceie patru
artere de ia baza
Truncus gatului, dupa cum §i
broGhio fiecare dmtre ele
cephalic us poate avea origine
separata in arcul
aortic. Daca arterele
Arcus aortae vertebrate pleaca §i
ele direct din arc,
Lig. arteriosum

Aorta ________ coiateralele

aseendens Bronchus
principalis lui pot ajunge
sinister la 5 sau 6. In
unele cazuri
se observa un
Truncus
puimonaiis trunchi unic pentru

A. puimonaiis sinistra

Fig. 85 Arcul aortic (raporturi)

primele trei, artera

phrenicus . sinister T Pleura _4'-
mediasttnaUs f v a g u s sinister
P2^P~~cum n. laringeus reccurens sinister
subclavie stanga
desprin- zandu-se
separat, sau situatia
in care exista un
trunchi unic pentru cele doua carotide comu- ne.
In transpozitia de aorta, trunchiul brahio- cefalic
este in stanga. O anomalie destul de frecventa
este §i aceea in care artera subclavi

sistenta aortei dorsale drepte).

Coiateralele arcului aortic pot avea
de asemenea emergence variabile,
numarul dmu- nuand sau crescand.
Astfel, se vede ?i in stan- ga un
tranchi brahiocefalic, alteori dintr-un
e artera devtne rigida, fapt care o deosebeyte de
dreapta este ultima colaterala a arcului aortic, si
trebuie sa treaca in dreapta prin spatele
esofagului (arteria lusoria). Aceasta situatie
poate determina disfagie la batrani sau cand
toate celelalte anomalii prezentate, care nu au
rasunet clinic, ele fiind descoperiri intampla-
toare intraoperatorii sau necroptice.

Trunchiul brahiocefalic (truncus bra-

chiocephalicus). Prima §i cea mai targa colate-
rala a arcului aortic are o lungime de cca. 4 cm.
De la originea care marcheaza conventional
inceputul arcului aortic §i care se proiecteaza
in centrul manubriului sternal, urea oblic prin
fata traheei spre fiancui drept al acestuia pana
la nivelul marginii superioare a articulatiei
stemoclaviculare drepte, unde se
ca in arterele carotids comuna §i subclavie, drepte. are originea arterei carotide

Anterior, vine in raport cu vena A. carotis communis sinistra

brahiocefalica stanga si vena tiroidiana infe-
rioara dreapta care ll separa de timus sau de
vestigiile acestuia. Prin intermediul acestor
formatiuni este separat de originile mu§chilor
sternohioidian §i sternotiroidian. Truncus _^

Posterior, are la inceput traheea §i apoi costocervicalis^ f\ sinister \

cand trece lateral de ea, este acoperit de pleura
I A'
mediastinala, intre el §i pleura gasindu-se nervul
vag drept.
Trachea

A, subclavia
dextra

Lateral V.cava
de el se afla vena superior
brahiocefalica
dreapta §i in
continuare V.azygos
portiunea
extraperi-
cardica a venei
cave superioare.
Aceasta fata, dexter
prin intermediul
pleurei
mediastinale
care o acopera,
vine in raport cu
pulmonul drept.

Oesophagus

Medial, Fig, 86 Aorta descendenta toracicd (vedere posterioard) A.

subclavia sinistra

comune stangi, venele tiroidiene inferioare §i apoi traheea.

A. bronchica
I

In general este lipsit de ramuri, dar

Aa. intercostalea posteriores
uneori se pot desprinde ramuri timice §i
bron§ice, iar mai ffecvent o artera thyroidea ima
care urea anterior de trahee spre regiunea
istmului tiroidian. Ea poate avea originea §i in
arterele carotida comuna, subclavie, sau tora-
cica interna din dreapta.

Artera carotida comuna stanga (arteria

carotis communis sinistra). Portiunea
)fJJ sntratoracica a arterei urea din arcul aortic pana
in dreptul articulatiei sternoclaviculare stangi
unde patrunde in baza gatului. Anterior are
raporturi asemanatoare trunchiului brahiocefalic
situat la dreapta ei. in triunghiul cu varful
inferior delimitat de cele doua vase este cuprinsa
traheea, vena tiroidiana inferioa-

Oesophagus

Bronchus

principalis
T; < 5L7.~V- VV. pulm.on.alis dextra
 e in prima portiune are medial §i apoi
§i artera tiroidiana ima. Nervii vag §i frenic stangi coboara pe
marginea stanga a arterei, iar posterior de ea se
afla artera subclavie stanga cu artera vertebrala
stanga §i canalul toracic. Artera carotida comuna
nu da ramuri colaterale.
Artera subclavie stanga (arteria sub-
clavia sinistra). De la locul de origine urea
vertical spre baza gatului, unde se arcuie§te
lateral, superior de cupula pieurala, pentru a
strabate prin hiatul dintre mu§chii scaleni anterior
§i mediu. Anterior de portiunea intratoracica a
arterei subclavii stangi, se afla originea venei
brahiocefalice stangi de care este separata prin
artera carotida comuna stanga, nervul vag stang
§i nervii cardiaci stangi. Medial, se afla esofagul
cu nervul la- ringian recurent stang §i canalul
toracic. Lateral, prin intermediul pleurei are
raport cu pui- monul stang pe care formeaza un
gant caracte- ristic iar posterior, artera sta pe
coloana vertebrala, acoperita de mu§chii
prevertebrali. in aceasta prima portiune artera
subclavie nu da ramuri colaterale.
Aorta toraciea (aorta thoracica). Aorta
toraciea este prima portiune a aortei descendente
(aorta descendens) situata in in- tregime in pianul
cel mai profund al mediasti- nului posterior. La
nivelul marginii inferioare a flancului stang al
vertebrei X4 ea continua. ar- cul aortic §i coboara
apropiindu-se de pianul median spre a se termina
anterior de marginea inferioara a vertebrei TI2, la
nivelul hiatului aortic al diafragmei.
posterior, coloana vertebrala pe care coboara
trunchiul simpatic stang §i vena hemiazygos.
Anterior se gaseste radacina pulmonului stang,
sub care vine in raport cu pulmonul pe care
determina un §ant in continuarea celui format de
arcul aortic.
In portiunea inferioara ea se a§eaza
anterior de vertebrele T7 - Ti0 §i posterior de
esofag. Acesta incruci§eaza fata anterioara a
aortei toracice §i din dreapta trece spre stanga ei
in partea inferioara. Initial posterior de aorta §i
apoi pe flancul ei stang pana la T4 urea canalul
toracic, care o desparte de vena azygos. Pe fata ei
Iaterala este pleura mediastinala care se
insinueaza intre aorta §i esofag determinand
recesul pleural interaorticoesofagian. Prin in-
termediul pleurei, fata Iaterala este m raport cu
fata mediala a pulmonului stang pe care a§a cum
a fost amintit, determina un §ant caracte- ristic.
Ramurile aortei toracice sunt parietale
(arborele intercostale 3 - 11, arterele subcostale §i
arterele frenice superioare) §i visceraie (arterele
pericardice, bronjice, esofagiene, mediastinale).
Traiectul §i distributia lor sunt desense la peretele
trunchiului §i la organele respective.
VENELE MARI ALE
MEDIASTINULUI
Intre venele mari ale mediastinului tre-
buie descrisa vena cava superioara cu originea ei
din confluarea celor doua vene brahiocefalice
dreapta §i stanga, cu afluentii ei reprezentati de
sistemul venelor azy'gos pre- cum, ji partea
toraciea a venei cave inferioare.
 Vena cava superioara aduna sange de la
jumatatea supradiafragmatica a corpului ca §i de
1a. o mica portiune a peretelui posterior al
abdomenului prin sistemul venelor azygos.
Acoperita de pleura mediastinala si deci
de pulmonul drept la acest nivel, tree posterior de
ea nervul vag drept care o incruci§eaza, iar lateral
nervul frenic. Tot posterior se alia §i originea
arterei toracice interne drepte. In partea mediala
urea pe langa vena trunchiul brahiocefalic.

Ea se formeaza prin unirea celor doua

vene brahiocefalice dreapta §i stanga, fiecare din
ele fund rezultatul confluentei venei jugu- lare
interne cu vena subclavie de aceeaji parte. Vena
jugulara interna prime§te in general sange de la
extremitatea cefalica, pe cand vena subclavie
aduna mdeosebi sangele membrului superior §i al
toracelui. La confluenta celor doua vase se varsa
§i colectoarele mari limfati- ce.

Pianul venos alcatuit de cele doua vene

brahiocefalice din afluentii lor §i cu vena cava
superioara pe care ele o formeaza este asezat in
mediastinul anterior in spatele tirnusului sau a
vestigiilor lui §i anterior de pianul arterial in care
se gasesc arcul aortic §i arterele care merg din el.

VENELE BRAHIOCEFALICE,

Vena brahiocefalica dreapta (vena

brachiocephalica dextra). De la originea ei din
spatele articulatiei sternoclaviculare drepte,
coboara aproape vertical posterior de marginea
dreapta a manubriului sternal, indreptan- du-se
u§or medial spre a se uni cu cealaita ve-na
brahiocefalica in dreptul marginii inferioare a
primului cartilaj costal drept sau la nivelul
articulatiei lui cu sternul. Este mai scurta decat
cea stanga avand o lungime de 25 - 30 mm si un
diametru de cca. 16 mm.
 Vena brahiocefalica stanga (vena » venele intercostale supreme (ale primului
brachiocephalica sinistra) se formeaza ca spatiu intercostal),
precedenta in spatele articulatiei sternocla-
viculare stangi, dupa care se indreapta medial
avand o directie mai putin verticals. Dupa un
traiect mai lung (60 mm) prin spatele
manubriului, de pe care i§i au originea mu§chii
sternohioidian §i sternotiroidian, depa§e§te lima • uneori vena intercostala superioara stanga,
mediana §i unindu-se cu omonima formeaza vena
cava superioara. In partea ei terminals este
acoperita anterior de recesul costomediastinal
drept (fig. 85). Trecand spre hemitoracele drept
ea incruci§eaza prin fata ei posterioara: artera • vene pericardice, pericardofrenice,
subclavie stanga, artera toracica interna stanga, mediastinale $i mai rareori venele
carotida comuna stanga alaturi de careeste nervul bron§ice (vezi cap. "Cap §i gat")
vag stang, traheea, trunchiul brahiocefalic §i
nervul frenic stang. Inferior de ea este arcul
aortic. Diametral ei este de 16 mm ca §i la cea
dreapta.

Afluentii venelor brahiocefalice sunt

reprezentati de:
VENA CAVA SUPERIOARA (vena cava
superior) este situata in m,ediastinul superior in
partea ei extrapericardica §i apoi

• venele tiroidiene inferioare care uneori fac

un plex tiroidian impar m care pot conflua
sau nu venele timice, venele traheale §i
venele esofagiene;

• venele vertebrate care aduna sangele re-

giunii bucale §i de la o parte din encefal.
Ele se vor forma prin confluenta venelor
vertebrale anterioare §i accesorii cu vena
cervical a profunda;

V, juguiaris interna
sinistra
Glanduia th_iroidea A. carets comunis
• venele toracice interne care mainte de sinistra
varsare fac un vas unic; V. juguiaris interna
dextra Plexus thiroideus mpar
V. brachia cepha- ,V. brachiocefixili- ca
tica dextra sinistra
V. subclavia
dextra V. ®t.a subclaviae
Arcus aortas
simstrae
Truncus
brachio N. vag us
cephalic sinister
Bronchus
Fig. 87 Vena cava superioara
V. cava
Bronchus , principalis
principalis
superior dexter 95
sinister
'-Aorta descendens

pa patrunderea in sacul pericardic, in medi- astinui mijlociu. Dupa
formare coboara paraiel cu marginea dreapta a
sternului indreptandu-se posterior deci mai
profimd, spre a se termina in atriul drept, unde se
deschide prin orificiul venei cave superioare care
se proiecteaza in dreptul marginii superioare a
cartilajului costal in. Lungimea ei este de cca. 70
mm, iar dia- metrul de 20 - 22 mm.
Segmentul extrapericardic care este mai
lung ca cel intrapericardic are anterior langa
marginea dreapta a sternului cartilajele 2 - 3 §i
primele doua spatii intercostale, unde sunt situate
§i vasele toracice interne. Intre vena cava
superioara §i elementele peretelui to- racic se
interpune recesul pleural costomediastinal drept,
iar la tineri §i timusul. Posteromedial de vena
cava superioara se afla traheea cu bronhia
dreapta, vagul drept, ganglionii limfa- tici
traheobron§ici. Posterolateral §i apoi lateral se
situeaza pleura §i pulmonul drept, sub pleura
coboara nervul frenic drept. in partea mediala
vine in raport cu aorta ascendenta. Segmentul
intrapericardic are anterior urechiu- §a dreapta,
posterior arterele §i venele pulmo- nare drepte,
medial bulbul aortic, iar lateral acelea§i raporturi
ca la primul segment, dar prin intermedin!
perieardului.
SISTEMUL VENELOR AZIGOS. Acest
sistem aduna o mare parte din sangele venos al
toracelui, iar prin originea sa in vene abdominale
§i o mai mica parte din sangele venos al
abdomenului.
Venele azygos deriva. din plexurile ve-

Ductus Trachea

• V. Intercostalis ■x
superior dextra
V. Hemiazygos. -N. Vagus dexter
4

V. Azygos

Truncus sympathicus
V. Hemiazygos----------
Truncus dexter
fi.

N. Splanchnicus
Aorta _____ major dexter
sympathicus 7
descendens M N. Splanchnicus
sinister JJ
minor dexter

Fig. 88 Sistemul venelor azygos


ase vertebrale intern §i extern, fieeare din ele subdivizate intr-un
grup anterior §i altul posterior, bogat
anastomozate mtre ele,
intervertebrale care se varsa in venele lombare
ascendente, Venele lombare ascendente (cate 2 -
3 de fieeare parte) se unesc: in apropierea
diafragmei intr-un trunchi unic in care vin §i vene
tributare ale venei cave inferioare (colaterale din
venele lombare 1 §i 2) Trunchiul comun (vena
lumbalis ascen- dens) dupa ce strabate pe sub
pilierul lateral al diafragmei (ligamentum
arcuatum mediate) ajunge in torace unde la
nivelul vertebrei T!2 se une§te cu vena subcostala
formand vena azygos in dreapta §i vena
hemiazygos in stan-

Primul este in interiorul canalului ver-

tebral (plexus venosi vertebral.es inter- ni-
anterior et posterior) §i aduna sangele de la
vertebre, maduva spinarii §i meningele spinale;
celalalt este in jurul coloanei vertebrale (plexus
V
venosi vertebrates externi-anterior et posterior) cos tails
culege sangele de la vertebre §i mu§chii suprema
jgheaburilor vertebrate.

V. lurnbatts
ascendens

Dm cele doua plexuri sangele este adunat lumbdes

de
■ intercostaiis
suprema sinistra

. intercostaiis
V. interc. superior sinistra
superior
dektra
.hemiazygos acc
essoria

V azygos V. cavasuper/or

V. hemiazygos

vene

V cava - inferior

Fig. 89 Sistemul venelor azygos

 Vena azygos urea pe flancul ante- ro-
lateral drept al coloanei vertebrale pana la nivelul
vertebrei T4 unde se areuie§te anterior pe
deasupra radacinii pulmonului drept, spre a se
termina in vena cava superioara exact Ina- inte ca
aceasta sa intre in pericard,
dreapta. Venele spatiilor II §i III formeaza un vas
unic numit vena intercostala superioara dreapta
(vena intercostaiis superior dextra), iar celeialte
(IV - XI) se deschid de obicei individual (fig. 89).
Venele intercostale posterioare aduc §i sange din
plexurile venoase vertebrale.

Partea ascendenta a venei azygos are Ca vene viscerate se deschid: venele

raporturi anterioare cu esofagul de care o des- esofagiene, bron§ice drepte, pericardice,
parte partial un reces pleural interazygoeso- mediastinale. in vena azygos se inai deschid $i
fagian §i in continuare o densificare conjunctiva venele hemiazygos §i hemiazygos accesorie.
cunoscuta ca ligament interpleural (neomologate
in N.I.); posterior se afla corpul ultimelor opt
vertebre toraciee §i ligamentul longitudinal
comun anterior §i arterele intercostale posterioare
drepte; medial este situ- at ductul toracic §i
dincolo de el aorta descen- denta toracica, iar Vena hemiazygos (v. hemyazygos)
lateral nervul mare splanchnic abdominal, pleura
§i pulmonul drept,

Partea terminate numita ji "crosa" venei

azygos, face un arc cu concavitatea infe- rioara
pe deasupra radacinii pulmonului drept ?i se
indreapta spre vena cava superioara. Medial, se
gasesc esofagul, traheea §i nervul vag drept, iar
lateral pleura §i pulmonul drept. Cele doua
portiuni ale venei azygos lasa o amprenta ca. un
§ant pe fata mediala a pulmonului drept. In unele
cazuri ultima portiune a venei, printr-o anomalie
de dezvoltare este situata in plin parenchim
pulmonar §i in drumul ei spre vena cava
superioara trage cu ea spre inferior atat pleura
parietala cat §i pe cea viscerate. Se formeaza
astfel ca un mezou o falsa scizura (are §i pleura
parietala) care izoleaza medial de ea un lob
supranumerar, nurnit §i lob azygos.

Colectoarele venei azygos sunt repre-

zentate de venele intercostale posterioare drepte
cu exceptia celei dintai (vena intercos- tala
suprema) care se deschide in vena brahiocefalica
dupa formare urea anterior de coloana vertebral!
pan! la vertebra T8 §i mcruci§eaza fata anterioara
a coloanei prin spatele aortei des- cendente
toracice, a canalului toracic §i a eso- fagului, spre
a se duce sa se verse in vena azygos.
In ea vin venele costale VIII - XI §i de
asemenea cateva ramuri esofagiene §i medias-
tinale. La origine ea este anastomozata cu vena
renal! stanga.
Vena hemiazygos accesorie (v. hemi-
azygos accesoria) aduna venele intercostale
posterioare II - VII din stanga. Prima vena
intercostal! stanga se varsa ca §i cea din dreapta
in vena brahiocefalica. Celelalte doua fac vena
intercostal! superioara stanga (vena
intercostalis superior sinistra) care se poate msa
varsa §i in vena brahiocefalica stanga, iar
ultimele se desehid separat printr-un colector
comun.
Mai poate colecta §i vene esofagiene,
mediastinale, pericardice, ca gi vene bron?ice
stangi. Inferior, la nivelul lui T? se Indreapta
orizontal spre vena azygos in care se termini,.
Alteori se duce in vena hemiazygos §i trunchi- ul
lor comun se va deschide in vena azygos.
In clinic! este important de cunoscut
sistemul venos al toracelui deoarece prin in-
termediul lui se stabilesc numeroase anasto-
moze intre diferitele sisteme care asigura o
circulatie de derivatie extrem de important!.
Astfel in cazul blocarii sau comprimarii venei
cave superioare printr-o tumor! a mediastinu- iui
anterior apare edem in jumatatea superioara a
corpului (edem in pelerina), marcand te- ritoriul
care este drenat de vena cava superioara. Ulterior
se desehid anastomozele ca- vo-cave prin
plexurile venoase vertebrate, prin sistemul
venelor azygos, prin venele toracice interne §i
epigastrice (cu venele iliace) etc, in- tervenind in
mod ajutator faptul ca valvulele venoase sunt
foarte slab reprezentate in sistemul venelor
azygos.
Prin venele esofagiene se realizeaza
anastomoze cu sistemul venos port hepatic, cale
utilizata in caz de sindrom de hipertensiu- ne
portal! (ciroza hepatica) §i care se manifest!
clinic prin dilatatii (varice) ale venelor esofagiene
(vezi vena porta hepatica).
VENA CAVA INFERIOARA (vena cava
inferior) (partea toracic!). La nivelul vertebrei T 9
vena cava inferioara strabate un orificiu fibres,
inextensibil, situat in central tendinos al
diafragmei, intre foliola anterioara §i dreapta, de
care adera strans. Patrunsa in to- race are o foarte
scurta portiune extrapericar- dica dupa care intra
in pericard §i dupa un traiect oblic spre medial se
deschide in atriul drept.
Lungimea portiunii toracice este de 3,5
cm la nivelul peretelui lateral §i aproape jumatate
la cel medial.
Portiunea extrapericardica este in report
cu baza pulmonului drept unde uneori, determina
o amprenta. Raporturile se fac prin intermediul
formatiunii fibroase ce leaga dia- fragma de
pericard §i de pediculul pulmonar. Langa vena
cava inferioara in spatiul dintre pericard §i
diafragma se gasesc cativa ganglioni limfatici
periesofagieni (Portal). Pe fata lateral! coboara
 nervul frenic drept care strabate diafragma fie
prin orificiul venei cave inferioa- re fie imediat
langa acesta.
Intrapericardic vena cava inferioara are
anterior atriul drept iar medial sinusul oblic al
pericardului fiind inconjurata de o teaca in-
completa format! de linia de reflexie a peri-
cardului seros.
A. GANGLIONII LIMFATICI PARIETALI
LIMFATICELE MEDIASTINULUI
Dupa a^ezarea lor ganglionii limfatici ai
mediastinului pot fi impartiti in doua gru- puri.
. Vaseie ior eferente, in afara unor rare
Ganglionii limfatici intercostal!
di limphatici intercostales). Acejti gangli- oni sunt situati in
lungul pachetului vasculonervos intercostal. Ei
sunt mici §i inconstanti in partea anterioara a
spatiului §i cresc in dimensiuni devenind
constanti in portiunea juxtavertebrala a
acestuia, in apropi- erea colului si capului
coastei. Pentru fiecare spatiu numarul lor
variaza intre 1 ~ 5 §i sunt asezati anterior de
vaseie intercostale 51 posterior de fascia
endotoracica §i pleura.
Primul dintre acestea cuprinde ganglionii aflati la
nivelul elementelor care ii delimiteaza §i pot ft
numiti ganglioni limfatici parietali, iar celalalt pe
cei din vecinatatea organelor continute in
mediastin, alcatuind grupul gan- glionilor
limfatici viscerali. In, incheiere se vor deserie §i
colectoarele iimfatice terminate reprezentate de
canalul toracic si marea vena limfatica dreapta.
In primul grup se descriu alaturi de ganglionii
limfatici diafragmatici §i parasternali §i
ganglionii din vecinatatea coloanei vertebrate §i
ai extremitatilor posterioare ale spatii- lor
intercostale, regiune care a fost descrisa ca fiind
in afara limitelor propriu-zise ale mediastinului,
dar care prin fiziologia §i patologia ei face ins! un
tot unitar cu acesta
anastomoze intre ganglionii dintre doua spatii
intercostale vecine, se desprind de pe fata interna a
ganglionilor aflati cel mai aproape de coloana
vertebrala §i dreneaza in continuare limfa spre
colectoarele mai mari care au com- portare diferita
in raport cu numarul spatiului intercostal din care
provin.
Eferentele ganglionilor primului spatiu
merg de obicei intr-un ganglion cervical profund
sau se deschid intr-unul din trunchiurile colectoare

Aferentele lor provin din colectoarele

limfatice ale spatiilor intercostale, care mai
aduna §i limfa de la pleura parietala. Cercetari
recente afirma ca la ei ajunge §i o parte din li-
chidul cerebrospinal resorbit la nivelul tecilor
Modi lymphata medsas Nodi tymphatici
durale radiculare ale nervilor spinali, restul antenores
cervicales
lu- and calea granulatiilor arahnoidiene pentru rofundi
a strabate bariera hemomeningeala.

Nodi lymphatia
tracheciles

Nodi lymphatic!
tracheo
bronchioles Nodi lymphaticr
irfenores pul monales
Fig. 90 Ganglionii limfatici viscerali
terminal e de la baza gatului.
ganglioni limfatici pre- §i laterovertebrali (neomologati N.I.)
Vaseie eferente ganglionilor din
spatii le 2-6 merg sa se deschida in canalul
toracic (CT), fie separat, prin 2-3 colectoare
comune pentru 2-3 spatii.
In ultimele 5-6 spatii intercostale
eferentele ganglionilor se aduna de obicei intr-
un colector comun care coboara pe flancul
coloanei vertebrale §i apoi pe fata ei
anterioara, terminandu-se fie in canalul toracic
(la nivelul vertebrei Tn) fie direct in cisterne
chyli daca aceasta are o pozitie mai inalta.
Uneori colectorul drept incruci§eaza posterior
canalul toracic §i se duce sa se verse pe
versantul stang al acestuia, sau coboara pana
in abdomen la cisterna chyli.
Prin anastomozele intre colectoarele
din stanga §i din dreapta coloanei se creeaza
un plex limfatic dens pe fata ei anterioara,
plex in care se gasesc §i cativa
care reprezinta statii in- termediare in
drumul limfei spre canalul toracic.
In drumul lor spre canalul toracic,
eferentele ganglionilor intercostal! tree
posterior de trunchiurile simpatice §i de
nervii splanchnic!, incruci§and cel mai
freevent pe partea posterioara sistemul venos
azygos.
Ganglionii limfatici diafragmatici
(nodi lymphatic! phrenici). Ace§ti ganglioni
sunt a§ezati pe fata convexa a diafragmei.
Unii autori ii includ in grupele ganglionare
parasternale §i mediastinale anterior §i
posterior, iar altii cel putin pe primele le
descriu separat §i considera:
• un grup anterior sau prepericardie, din-
tre care 2-3 sunt a.sezati median
retroxifoidian iar altii mai constanti,
lateral, in dreptul cartilajuiui costal VII.
Uneori acest grup poate sa nu faca
legatura cu ganglionii parasternali, ceea
ce le permite separarea descriptiva de
ace§1:ia. Aferentele lor vin de la cea mai
mare parte a diafragmei, de la partea
anterioara §i superioara a ficatului gi de
la regiunea epigastrica
/ixuui lymphatic! j
broncho
 pul monales
ysupraorabilicala a peretelui anterior al ab-
domenuiui;
• un grup lateral de pericard, care atat in
dreapta cat §i in stanga sunt asezati la locul de
patrundere al nervilor frenici in diafrag- ma.
Ace§tia pot drena limfa fie in ganglionii
mediastinali anteriori, fie in cei posteriori
juxtaesofagieni, fie chiar in ganglionii frenici
prepericardici. Aferentele lor sunt de la
pericard, diafragma §i pleurele din jurul lor
precurn §i de la ficat;
• grupul posterior trebuie insa neaparat
inclus intre ganglionii limfatici mediaslinali
posteriori reprezentand elementele cele mai
inferioare.
Ganglionii limfatici parastemali
di lymphatici parasternales). Ace§ti ganglioni in numar de 6 - 10
pe fiecare parte se in§ira in lungul vaseior
toracice interne cu a§ezare variabila fata de
acestea, fiind in general mai numero?i in dreptul
primelor doua spatii intercostale. Primesc
aferente de la par- tea superioara a peretelui
abdominal de ia pe- retele anterior al toracelui, de
la mu§chii pec- torali §i glandele rnamare. Prin
intermediul ganglionilor frenici anteriori primesc
limfa §i de la teritoriul acestora. Uneori originea
lor este rezultata prin unirea a doua colectoare
Nodi lymphatia mediasti ties posterior
limfatice dintre care unul provine de la ganglionii
frenici anteriori iar celalalt de la partea anterioara
a spatiilor intercostale. Deseori intre cele doua
cai parasternale exist! anastomoze transversale
care i>i ele pot explica metastazarea
controlaterala in unele tumori ale cadranelor
interne ale sanului.
B. GANGLIONII LIMFATICI VISCERALI
Ganglionii limfatici mediastinali an-
teriori (nodi lymphatici mediastinales anterio-
res).
Ganglionii acestui gmp sunt situaji in
mediastinal superior, inaintea inimii §i a vaseior
mari. In dreapta sunt anterior de vena cava
superioara §i vena brahiocefalica dreapta, pe
tnarginea dreapta a timusului. Cel mai constant
este unul situat anterior de unghiul format prin
unirea celor doua vene brahiocefalice. In stanga
sunt anterior de aorta §i de originea arterei
carotide comune stangi, alaturi de marginea
stanga a timusului. Printre ei cel inferior mai
voluminos este a§ezat in dreptul ligamentuiui
arterial.
Alaturi de teritoriile pe care le drenea-
prin intermediul ganglionilor limfatici lateropericardici, ealea
mediastinali anterioara prime§te limfa de la cord,
pericard, pulinoni §i timus Foarte des cele doua
gmpuri drept $1 stang sunt anastomozate prin
cativa ganglioni dispu§i transversal in lungul
venei brahiocefalice stangi, posterior de timus.
La ace§ti ganglioni vine limfa de la timus, tiroida
§i trahee.
Ganglionii limfatici mediastinali
posteriori (nodi lymphatici mediastinales pos-
teriores). Acest grup este reprezentat de un numar
de 5 - 7 ganglioni a$ezati in jurul esofa- gului
aortei, aproximativ la nivelul vendor pulmonare
inferioare. Cei mai caudali pot fi atat anterior de
esofag (mai frecvent) cat §i posterior de acesta.
Ei primesc limfa de la partea posterioara a
diafragmei cu pleura corespunzatoare, de la
pericard, esofag $i din iobii inferiori ai
pulmonilor. Eferentele lor se mdreapta de obicei
spre ganglionii traheobron§ici inferiori sau mai
rar §i spre ca- nalul toracic.
Ganglionii limfatici traheali (nodi
lymphatici tracheales). Ganglionii din acest grup
sunt a§ezati atat in §antui dintre trahee §i esofag
de-a lungul nervului recurent cat §i ce- va mai
lateral de acest §ant. In ei vin limfati- cele
traheei, esofagului, tiroidei, timusului, ca §i
eferentele ganglionilor traheobron§ici care
dreneaza cea mai mare parte a limfei pulmonilor.
Dupa a§ezarea lor au fost numiti (neomologat
N.I.), paratraheali drepti §i stangi, retrosternali
etc. De fiecare parte sunt a^ezati 3-6 ganglioni
care au in final un colector unic care se duce sa se
termine in mod diferit de la caz la caz in vena
subciavie, in confluentul venos
jugulosubclavicular, intr-un ganglion cervical
profund sau intr-unul din cele doua trunchiuri
colectoare limfatice terminate.
Ganglionii traheobron$ici superiori $i inferiors
(nodi tracheobronchiales superio- res et
inferiores). Primii sunt a§ezati de o parte $i de
alta a traheei. in unghiurile pe care ea le formeaza
cu fiecare din cele doua bronhii, iar ceilalti in
unghiul dintre bronhiile dreapta ?i stanga. Fiind
a§ezati in centrul mediastinului intre esofag §i
pericard, in ei ca Intr-o rascruce vine limfa din
toate organele vecine (diafragma, cord, pericard,
esofag, partea inferioara
 a
Ductus iymphaticus dexter prezentate odata cu limfaticele esofagului, pulmonilor, cordului
§i pericardului, timu- sului ca §i al celorlalte viscere din medi-
astin trebuie descrise cele doua trunchiuri colectoare terminale
limfatice: canalul toracic §i marea vena limfatica, care
Fig. 91 Ganglionii limfatici traheobron§ici due limfa intregului organism in sistemul ve- nos.

Nodi lymphatici francheobro

vehicles supenares

pulmoni) fie direct fie prin intermediul altor relee. CANALUL TORACIC (ductus thoracicus)
Eferentele lor merg spreodiganglionii este cel mai important colector al sistemului limfatic
lymphaticitraheali.
trachea bronchioles
interior es deoarece aduna limfa de la aproape toata partea
subdiafragrnatica a corpului, din partea

Ganglionii limfatici bronhopulmo-

nari (nodi lymphatici bronchopulmonales). In
acest grup intra ganglionii care sunt situati in
radacina pulmonului, intre element el e acesteia.

de cei din interiorul pulmonului este

conventionala §i este reprezen- tata de
planul hilului care corespunde fetei
mediastinale §i care limiteaza lateral Ductus thoracic us
radacina sau pediculul pulmonar.
Truncus jugularis
sinister

Truncus
Ganglionii limfatici pulmonari subelavius
(nodi lymphatici pulmonales), sunt situati sinister
in plin parenchim pulmonar, in jurul bron-
hiilor lobare §i segmentare. La cei care
inhaleaza prafuri industriale §i in general la dexter
ora§enii in varsta, devin negri prin de-
pozitarea carbunelui.

URILE COLECTOARE LIMFATICE

TERMINALE Truncus broncho mediastinalis dexter

Fig. 92 Partea terminala a colectoarelor limfaticelor

mari

In completarea limfaticelor mediastinale avand in vedere ca vasele aferente

Truncus

mfatici viscerali au tost Truncus subelavius dexter jugularis

eSui toracic $i de la jumatatea stanga supradiafragmatica. Are o
lungime de cca. 25 cm cu un diametru de 2-4 mm §i se intinde de la
trunchiurile lombare pana la confluentul jugulosubcla- vicular
stang, fund situat profund inaintea coloanei vertebrale. Calibrul lui
este ade- sea neuniform prezentand din loc in loc regiuni mai
dilatate sau chiar dedublari, iar valvulele doar la origine §i la
varsare.
important pentru descoperirea lui.
Ductus lymphaticus dexter
cei in cel slang. Originea este acoperita de aorta §i flancata de stalpii
drept §i slang ai diafragmei. La acest nivel vine in raport §i cu
radacina interna a venei azygos §i rareori cu nervii mare §i mic
splanchnic. Cand porne§te din cisterna canaiul toracic urea in
torace prin orificiul aortic.
In partea inferioara pana la nivelul vertebrei T4 este situat
intre vena azygos la dreapta §i aorta descendenta toracica la stan-
ga, posterior de esofag §i de densificarea conjunctiva cunoscuta sub
numele de ligament interpleural §i anterior de coloana vertebrala de
care il despart arterele intercostale drepte §i segmentul transversal
al vendor hemiazygos. In apropierea lui sunt §i ganglionii limfatici
juxtavertebrali deja descriji.
La nivelul vertebrei X4 ocupa unghiul diedru posterior
dintre esofag §i aorta, reper
Originea este in dreptul vertebrelor Tn - Ls §i se face prin
unirea celor doua trunchiuri lombare drept §i stang. Cand aceasta
origine este joasa (35%), trunchiul intestinal care aduce limfa din
teritoriul arterei mezenterice superioare se varsa superior de
confluenta trunchiurilor lombare, adica la originea canalului
toracic. Aceasta prezinta in acest caz o dilatatie alungita sau
ampulara numita cisterna chyli. Cisterna lipse§te in restul cazurilor,
atunci cand trunchiul intestinal se varsa mtr-unul din trunchiu-
Deasupra vertebrei T4 sau in segmentul supraaortic el se
apropie de artera subclavie stanga §i de pleura avand anterior artera
caro- tida comuna stanga cu nervul vag stang, medial esofagul §i
recurentul stang iar posterior mu^chiul lung al gatului.
La baza gatului descrie un arc care tre- ce printr-un spatiu
triunghiular numit triunghi- ul arterei vertebrale, delimitat medial
de mu^chiui lung al gatului §i de esofag, lateral de catre mu§chiul
scalen anterior avand inferior prima coasta. La acest nivei canaiul
toracic este lateral §i anterior de pachetul vasculo- nervos al gatului
(artera carotida comuna, vena jugulara interna, nervul vag) pe langa
care coboara trunchiul limfatic jugular; posterior §i medial de catre
vasele vertebrale; medial de nervul frenic
 ,Trachea
.
A, $ubc l avia sinistra

Truncus
brachiocephalicus

N.Larjngeus

reecurens sinister

N.
Vagus
sinister

W pulm. sini s trae—

l
Vv.Putm,
\- d ext roe

Nodi lymphatic!
midiast.
poster lores

Esophagus cum n. vagus Ductus

dexter
thoracicus
Aorta thPracica

Fig. 93 Canaiul toracic

102
 Trecand foarte aproape de unul dintre ganglionii inferiori ai lantului cervical
profund, poate fi lezat in cazuri de adenectomii la acest nivel,

Alaturi de aferentele descrise anterior, in regiunea cervicala el prime§te de

regula §i trunchiurile jugular, subclavicular §i bronho- mediastinal stangi. Trunchiurile
jugular care aduna limfa de la extremitatea cefalica §i cel subclavicular care aduna pe
aceea de ia ganglionii axilari au fost descrise in fascicuiele precedente. Trunchiul
bronhomediastinal este acela care aduna totalitatea limfei viscerelor toracice $1 a unei
parti a peretelui toracic prin ganglionii parasternali. Odata format din va- sele eferente
ale ganglionilor respectivi, trun- chiul urea prin apertura toracica superioara, trece
posterior de artera subclavie §i ocoiind-o pe fata ei superioara se duce sa se deschida
fie direct in sistemul venos, fie prin intermediul colectoarelor limfatice terminale.

Variantele anatomice ale canalului toracic sunt numeroase §i pot fi intalnite

atat la origine cat §i pe traiect §i la varsare. Varsarea se poate face prin unul sau mai
multe canale iar uneori chiar §i in confluentul venos drept.

MAREA VENA LIMFATICA (ductus lymphaticus dexter). In stanga,

trunchiurile colectoare jugular, subclavicular §i bronhomediastinal se deschid fie
separat in sistemul venos fie prin intermediul canalului toracic.
In dreapta cele trei trunchiuri in 10% din cazuri pot forma un triunghi colector terminal comun, denumit marea vena limfatica. Aceasta are o
lungime de 5 - 10 mm §i se prezinta uneori cu aspectul unui diverticul venos. Tot aici se mai poate termina si colectorul lantului parasternal
drept. in restul cazurilor, modul de terminare al acestor trunchiuri este foarte variabil fie ca unire mtre ele, fie ca des- chidere in sistemul venos.
Teritoriul drenat de aceste colectoare este reprezentat de jumata- tea dreapta supradiafragmatica a corpului
.

FORMATIUNINERVOA.SE
SIMPAT1CUL TORACIC
 (pars thoracica systematis autonornici)

in fiecaretoracici
Lantul simpatic toracic este format din ganglioni spatiu intercostal, manunchiul vasculonervos respectiv. Anterior, lantul simpatic
(ganglia thoracica) unit! prin ramuri interganglionare (rami este acoperit de fascia endotoracica §i pleura parietala costala prin
intergan- glionares). Dispozitia ganglionilor toracici pastreaza intermediul carora vine in raport cu plamanul.
metameria primitiva, existand astfel initial 12 ganglioni. Primul
ganglion toracic fuzioneaza de
obicei cu gg. cervical inferioi
§i formeaza gg. cervico-toracic
sau stelat.
In partea superioara a toracelui, medial de lant se gasegte
trunchiul comun al arterelor intercostale superioare. in partea
inferioara, raporturile difera: astfel in dreapta, medial de lant se afla
vena azygos, iar in stanga aorta descendenta toracica §i venele
cardiaci t
horacici Ganglia hemiazygos.
thoracica

Ramurile ganglionilor simpatici toracici dupa destinatia lor

N splanchnicus sunt de doua tipuri: somatice §i viscerale:
ajor

- ramurile somatice sunt reprezentate de a§a numitele ramuri

spianchmcus iexus comunicante cenu§ii (neomologate In N.I.) deoarece ele se
minor aorticus ata§eaza rarnurilor nervilor spinali din regiunea toracica §i se
abdominal is
distribuie in teritoriul acestora

Fig. 94 Simpaticul toracic Regiunea

toracica are deci 11 ganglioni simpatici uniti
prin ramuri interganglionare §i fiecare din ei
legat prin ramuri comunicante albe §i cenu^ii de
nervul spinal corespunzator ca numar.
Raporturi - lantul simpatic toracic este
cel mai profund element din mediastinul
superior §i apoi posterior, fund a§ezat pe linia
articulatiilor costovertebrale. El are posterior,
- ramurile viscerale pot fi Impartite in doua grupuri dupa originea - ramuri pulmonare (rami pulmonales) pornesc din ganglionii
din lantul simpatic §i teritoriul de distribute. Din primii 5 - 6 2, 3, 4 §i insotind
ganglioni simpatici pornesc ramuri desti- nate viscerelor
toracice, iar din urmatorii, ramuri ce se grupeaza In cei trei
nervi splanchnici, care vor traversa diafragma §i se vor distribui
viscerelor abdominale
aa. bron$ice patrund In hilul pulmonar §i participa Impreuna
cu fibrele parasimpatice din vag la formarea plexului
pulmonar (plexux pulmonalis)
fibre pornite din gg. simpatici toracici, participa de asemenea la
- nervii cardiaci toracici (nervi cardiaci thoracic!) pornesc din formarea plexului aortic toracic (plexux aorticus thoraci- cus). La
primii 5 gg. simpatici toracici. Ei impreuna cu nn. cardiaci din acesta mai pot veni fibre dm ple
ganglionii cervicali, aduc eomponenta simpatica in plexul
cardiac (plexus cardiacus). Aid, unele fibre pot face sinap- sa
In ganglionii cardiaci (ganglia cardia- ca), componenti ai
plexului.
- ale maduvei toracice.

- - Nervul spanchnic mare (n. splanchnicus major) porne§te de la

nivelul ganglionilor toracici 5 - 9. In traiectul sau descendent se
indreapta medial spre coloana vertebra- la, trecand anterior de
manunchiurile vasculare intercostale. Strabate diafragma printre
stalpii sai §i in abdomen majoritatea fibrelor sale se termina in
partea laterala a ganglionului celiac corespunzator, O parte din
xul cardiac §i chiar din nn. splanchnici,
fibre tree fara sinapsa spre glanda su- prarenala, iar altele de
asemenea fara sinapsa, tree in ramurile aferente ale plexului
celiac.

- fibre pomite direct din gg. simpatici toracici, din ramurile

cardiace toracice, din plexul cardiac §i aortic §i din nn.
splanchnici participa impreuna cu nervii vagi la formarea
Pe traiectul nervului splanchnic mare, la nivelul vertebrei a
plexului esofagian (plexus oesophageus)
Xl-a sau a XII-a toracice exista un mic ganglion descris de Lobatein -
g. splanchnic (ganglion splanchnicus). El este considerat ca facand
paite din gg. celiac dar celulele sale s-au oprit in migrarea lor spre ca-
vitatea abdominala.

- Nervii splanchnici pornesc din ultimii 5-6 ganglioni toracici §i se

distribuie predominant viscerelor abdominale. lasand totu§i §i in
torace fibre pentru esofag, pentru plexul aortic. Ei aduc
componenta simpatica gan- glionilor plexului celiac. Exprimarea,
ca ace§ti nervi pornesc din ganglionii simpatici, se refera doar la
aspectul macroscopic ai emergentei lor. Fibrele nervilor
splanchnici in marea lor majoritate sunt fibre preganglionare
mielinice de 1 - 3 mi- croni diametru, care tree prin ganglionii
respectivi fara sinapsa. Ele au originea reala in coarnele laterale
- Nervul splanchnic mic (n. splanchnicus minor) porne§te de la
nivelul ganglionilor 9 §i 10 sau din ramurile interganglionare ce
ii unesc. El este a§ezat intre iantul simpatic toracic (lateral) §i n.
splanchnic mare (medial). Strabate diafragma impreuna cu
splanchnicul mare §i se distribuie prin ramurile sale ganglionilor
aorticorenali §i mezenterici superior!. El poate da o ramu- ra
individualizata pentru gg. aortico-renal - ramura renala (ramus
renalis).
- Nervul splanchnic inferior (n. splanchnicus imus) este inconstant. El
poate porni din ultimul ganglion toracic sau din micul splanchnic,
strabate diafragma impreuna cu Iantul simpatic §i se termina In
plexul renal.
NERVUL VAG IN TORACE
Sub pediculii pulmonari cei doi nervi vagi i§i schimba progresiv a§ezarea, cel drept deve-
Nervii vagi dupa un traiect in regiunile gatului intra in torace nind posterior, iar ce! stang, anterior.
prin apertura toracica superioara. In drum spre abdomen ei tree prin
cavitatea toracica, initial in mediastinul superior §i apoi in cel
posterior.
l
posterior (truncus vagalis posterior). Trun- chiul anterior
este mai subtire, iar cel posterior mai voluminos. Ele tree prin
orificiul esofagian al diafragmei in cavitatea abdominala, in ra- port
intim cu fetele esofagului (anterioara §i posterioara).
in torace nervii vagi dau mai multe
La baza gatului nervul vag drept trece anterior de a, subclavie
dreapta, fiind cel mai medial element din planul nervos care o des-
parte de vena subclavie. Pe sub artera el da n. laringeu recurent drept
cu un traiect ascendent. Nervul vag drept aflat sub pleura
mediastinala dreapta incruci§eaza pe partea laterala trunchiul
brahiocefalic, apoi in traiectul sau descendent trece medial de arcul
venei azygos §i posterior de pediculul pulmonar drept §i se alatura
flancului drept a! esofagului, la nivelul vertebrei T5.
Nervul vag stang situat la baza gatului lateral de a. carotida
comuna stanga, coboara in torace sub pleura mediastinala avand
anterior vena brahiocefalica stanga iar posterior artera subclavie
stanga. Trece apoi pe partea stanga a arcului aortic, pe sub care da n.
laringeu recurent stang. Trece posterior de pediculul pulmonar stang
§i se alatura flancului stang al esofagului toracic sub T7.
In continuare cei doi nervi vagi se ra- mifica plexiform, in jurul partii
inferioare a esofagului toracic, schimba fibre intre ei, for- mand astfel
plexul esofagian (plexus esophageus). Aceasta dispozitie se poate
pastra si dupa trecerea prin diafragma, pana la nivelul stomacului.
Cel mai freevent insa fibrele se concentreaza in partea inferioara in
doua trunchiuri: trunchiul vagal anterior (truncus vagalis anterior) si
trunchiul vaga
ramuri:
- nerv itl laringeu recureiit stang (n. laryn- geus recurrens sinister) se
desprinde din nervul vag stang §i are un traiect ascendent spre
regiunile gatului. El se afla situat in unghiul format de trahee
(anterior) §i eso- fag (posterior), pe flancul stang al acesto

Gangtfon super ius

Gani/ion infer/us

A.Caro t is communis

NLa/yngeus recurrens

agus -■

Aorta
thoracic a

Plexus esophageus
Truncu s vagalis
posterior
Truncus vagalis anterior Rami gastrici

an tenures Rami gastrici

poster io res

Fig. 95 Nervul vag

 -

vul laringeu recurent stang da uirmatoarele ramuri; traheale,

esofagiene, n. laringeu inferior, iar acesta o
comuni- canta cu ramura laringeana interna, din
laringeul superior.

i cardiace toracice (rami cardiaci toracici). Aceste ramuri

contin doua tipuri de fibre:

N. Laryngeus recurrens

Rami tracheales

rale eferente - ele sunt fibre preganglionare parasimpatice,

care merg in plexul cardiac, unde fac sinapsa cu
neuronul postganglionar care se distribuie struc-
Arcus
aortae
Ram/ Plexus
bronchioles pdmonghs

N. Phrenicus

Ramus
pericardiacus
.

turilor cordului
Fig. 96 Nn. phrenici
cerale aferente - care sunt dendrite ale neuronilor din
ganglionul inferior al va- gului, fund
viscerosenzitive pentru cord s?i vasele mari de
la baza sa.

st grup intra §i fibre care provin de la corpii paraaortic!

(corpora paraaortica) dintre care unul este
cunoscut §i sub nu- mele de glomus aortic.
Aceste formatiuni asemanatoare cu glomusul
carotic, au ca §i acesta functie chemoreceptoare.
ramuri bronsice (rami bronchi ales) se

Ramus
phrenico-
abdomi
nails

desprind din n. n. vagi la locul unde ei

tncruci§eaza posterior pediculii pulmonari.
Ele formeaza impreuna cu fibrele simpatice
plexul pulnionar (plexus pulmonalis).
Acest plex are o component!! anterioara §i
una posterioara in raport cu bronhia prin-
cipals §i se continua in parenchimul pul-
monar in jurul ramificatidor bron§ice §i a
vaselor mari. La aceste plexuri vin fibre
eferente viscerale parasimpatice §i simpati-
ce preganglionare. De asemenea, de aid
pornesc fibre eferente viscerale catre
plamani $i bronhii.

NERVUL FRENIC IN TORACE

Originea §i traiectul nervului frenic au

fost descrise pe larg in “Anatomia capului §i a
gatului”.

La baza gatului nervul frenic parase§te

fata anterioara a mu§chiului scalen anterior §i
trece intre artera subclavie (posterior) §i vena
subclavie (anterior). El este situat lateral de ansa
subclavie §i nervul vag. Pe sub artera subclavie
poate prezenta o anastomoza cu ganglionul
stelat. Nenml frenic drept coboara in torace in
mediasti- nul superior pe cupula pleura- la,
incrucigand anterior artera toracica interna. El
trece apoi lateral de vena brahiocefalica dreapta
§i posterior de cava superioara §i incruci§eaza
anterior pedicuiul pulmonar. In mediastinul
mijlociu se afia in- tre pleura mediastinala
dreapta §i peri car dul fibres impreuna cu vasele
pericardofrenice. Nervul frenic stang, la baza
gatului coboara intre artera ca~ rotida comuna
§i artera subclavie stanga, posterior de vena
brahiocefalica stanga. Trece apoi lateral de arcul
aortic §i anterior de pedicuiul pulmonar stang,
urmand apoi acela§i traiect pana la diafrag-ma
tore pleura mediastinala stanga §i pericard.

Datorita incizurii cardiace a plamanului

el are un traiect mai lung decat cel drept.
Cei doi nervi frenici dau in torace cate o ramura pericardica (ramus pericardicus). Inferior, deasupra
diafragmei ei dau ramurile frenicoabdominale (rami phrenicoabdomina- les). Acestea patrund in
mu$chi radiar prin centrul tendinos §i il inerveaza motor. De ase- menea prin orificiui venei cave
inferioare sau prin partea sternala a diafragmei, rarnuri din nervii frenici se pot anastomoza cu ramuri
din plexul celiac.FORMATIUNI GLOMICE CERVICALE $1 TORACICE

Formatiunile glomice sunt entitati ACTH

melanotrop cu
structura morfologica 51 proprietati functional
asemanatoare cu glomusul carotic. Ele se
aseamana §i dm punct de vedere patologic,
deoarece tumorile glomice, frecvent intalnite la
nivelul lor, nu se pot deosebi histologic de
tumorile glomusului carotic (J. Kjaergaard 1973).
Astazi exista tendinta de a se admite ca
formatiunile glomice fac parte dintr-un sistem
extins de la baza craniului pana in abdomen. La
ora sunt cunoscute urmatoarele formatiuni
glomice: glomusul carotic, glomusul subclavicular
drept §i stang, glomusul aorticopul- monar,
glomusul timpanojugular, glomusul vagal §i
tesutul glomic situat in alte regiuni ale corpului.
din hipofiza, celulele beta (insulina), alfai §i alfa 2
(glucagon) din in- sulele Langherhans, celulele C
(calcitonin!) ti- roidiene §i extratiroidiene, celulele
argirofile §i argentatine (gastrin! ,secretina etc)
din stomac §i intestine etc. Denumirea data de
Pearse de celule APUD provine de la termenii
"amino and amine" - precursor "uptake and
decarboxilation". Datorita unor proprietati
citochimice, cum sunt: continutul de amine bi-
ogene (fluorescente), noradrenalina, dopami- na,
5-hidroxitriptamina, continutul de alfa
glicerofosfat dehidrogenaza, ribozomi liberi,
reticul endoplasmatic rugos bogat etc., 0 serie de
autori incadreaza celulele glomice princi- pale in
grupa celulelor APUD.
In privinta originii embriologice a
formatiunilor glomice se infrunta doua opinii.
Una, teoria branchiogena, care sustine ca se

Cercetarile histochiniice indeosebi

electronomicroscopice recente au demonstrat ca
formatiunile glomice se deosebesc morfolo- gic de
ganglionii autonomi, de paraganglioni, de
glandele endocrine, de glomusunle vasculare, sau
de celulele APUD. Acestea din urma sunt dupa.
cum le-a definit Pearse, celule endocrine care
secreta hormoni cu anumita structura
polipeptidica, din grupa lor facand parte:celulele
secretoare de hormoni
dezvolta din mezodermul branhial in stransa
relatie cu zonele vasculare baroreceptoare
(Bo^/d 1937, Monroe 1950, Crahl 1962), Alta,
teoria branchiometrica sau neurogena, sustine
dezvoltarea lor din celulele ganglioni- lor de pe
traiectul nervilor cranieni branchiali, in lungul
carora migreaza spre periferie, respects spre
zonele in care sunt definitiv situate. Histogenetic
§i pe baza proprietatilor citochimice se considera
ca celulele tie sustiinere provin din crest ele
neurale (celule neuroectodermale), iar celulele
 glomice prin- cipale din placodele branchiale
ectodermale, care sunt celule stem (su§a, matca)
§i pentru celulele sistemului nervos autonom
simpatic §i parasimpatic (Batten 1960, Rogers
1965, Murillo-Feroll 1967). Glomusul carotic
subclavicular §i aorticopulmonar iau najtere din
celule care migreaza pe traiectul nervilor
glosofaringian §i vag la nivelul arcurilor
branchiale 3, 4, 5 §i 6, organizandu-se sub in-
fluenza zonelor vasculare baroreceptoare
branchiogene. Glomusul vagal §i timpanojugular
se crede ca sunt formatiuni aberante - datorita
migrarii grejite in lungul ramurilor nervoase sau
prin retinerea gre§ita a celuleior glomice in
cursul migrarii.
Functional, formatiunile glomice sunt,
chemoreceptori Impreuna cu zonele vasculare
l comund
4. Subclavie
baroreceptoare, ele reprezinta receptorii caii
aferente a reflexelor de ventilatie §i circu-
latorii, cu centrii in formatiunea reticulara a
nevraxului, avand rol in mentinerea volemiei si a
concentratiei de 02 in sange (Gernandt 1946,
Witzleb 1970). Glomusul aorticopulmonar
contribuie la reglarea circulatiei coronariene
(Knoche §i Schmitt 1963), cel timpanojugular ar
interveni in reglarea circulatiei in urechea medie
etc.
Nakayama in 1961 introduce glomec-
tomia glomusului carotic in tratamentul ast-
mului bron§ic; alti autori o practica in sindro-
mul de ischemie periferica. Aceste incercari au
ramas insa fara rezultate majore.
Tumorile glomice, denumite de Burman (1956)
"chemodectema" sunt destu
N.Vag

Arcul aortic
V Jugular a interna
R. Auricular a a n. vag—/
de frecvente §i prezenta
lor pe langa Glomus
fenome- nele / timpanojugatar
de Glomus vagal STRUCTURA
compresiune FQRMATIUNILOR GLOMICE.
pe care ie Populatia celulara a formatiuni- lor glomice
produc ridica Glomus este alcatuita din:
numeroase caroticum
probleme de
Glomus
diagnostic subclavjcular
diferential. dr opt

Glomus subclavicular sting - celule glomice

R. Glomus aorticopulrmnar (principale) legate prin
superior desmozomi;
Trunchiul pulmonar Glomus
aorticopulrmnor
mijlociu
A.Coronara stingd
-Glomus aorticopulmonar inferior
Fig. 97 Formatiimi glomice cervicale §i toracice la om - celule de sustinere
Timpanica a n. glo&otarfrigian Gg. inferior, a! n. mg N. (celule glomice de tip
Gtosofaringian n);
A.Carotida inter nd A.Carotida ex tern6 A.Carotida
 - pericite;
- celulele endoteliale ale vaselor;
- celulele SCHWAN, care msotesc fibrele
nervoase.
Terminatiile nervoase stabilesc con- tacte
speciale cu celulele glomice. Stroma, care confine
vase §i nervi tmparte glomusul in lobi §i lobuli.
Cantitatea de tesut conjunctiv care formeaza
capsula §i septurile dintre lobi §i lobuli create cu
varsta.
Histochimie s-a constatat ca celulele
glomice contin amine biogene, respectiv
catecolamine (adrenalina, noradrenalina, dopa-
mina) §i serotonina (5-hidroxitriptamina).
Electronomicroscopic s-a precizat ca
amineie biogene se prezinta in celulele glomice
sub forma de granule osmiofile,
specifi.ce(Muratori si colab 1965, Battaglia 1970,
Kjaergaard 1973).
~ GLOMUSUL CAROTIC a fost pri- ma
formatiune glomica des- coperita prin disectie in
1740, El a fost considerat pana catre 1860, datorita
conexiunilor sale cu lantul simpatic cervical, drept
ganglion simpatic Fiind redus dimensional §i
crezandu-se ca are important functionala mica, i s-
au dat diverse denumiri: ganglion minutum
(Tavbe 1743), ganglion exciguum (Haller 1762),
ganglion parvum (Nevbaver 1772) §i
gangliolum intercareticum (Andersch 1797). In
1833 (Mayer, Valentin) §i mai tar- ziu in 1863
(Svtzer) se descopera ca aceasta formatiune
prime§te totoda- ta fibre din nervul vag §i din
nervul glosofaringian. Pri- mui studiu microscopic
al glomusului carotic 1-a facut Luschka in 1862
care il considers. glanda endocrina de origine
endodermala, denumindu-1 glanda carotida.
Aceea§i parere o sustine §i Stieda In 1881, clar in
1896 Jacoby demonstreaza ca Stieda a confundat
glomusul carotic cu glanda parati- roida inferioara
care intr-adevar se dezvolta embriologic din
endodermul pungii a 3-a bran- hiale. in 1900
Kohn, prin studii histologice §i embriologi.ee la
mamifere II define§te ca organ cromafin, omolog
cu medulosuprarenala, sustinand ca este un
paraganglion cromafin. Aceasta conceptie s-a
extins repede. Cerceta- rea ampla a formatiunilor
glomice mcepe in 1930. In aceasta perioada
Watzka introduce termenul §i sustine ca glomusul
carotic este un paraganglion necromafm, iar In
1939 Goormaghtigh §i Pannier il numesc
paraganglion senzitiv. Dupa 1950 a fost con-
siderat anastomoza arteriovenoasa mioepi-
telioida de origine mezodermala. Aceasta teo- rie
care il clasifica drept un organ vascular se opune
teoriei glandulare si paraganglionare.
 Structura glomusului carotic a fos
tdescrisa arrtplu in vol. “Capul §i gatul , iar conceptia recenta asupra
formatiunilor glomi- ce a fost expusa la
mceputul acestei prezen- tari. Alte formatiuni
glomice la om sunt urmatoarele:
GLOMUSUL AORTICOPULMO-
NAR este reprezentat de trei formatiuni glomice: ganglionul
aorticopulmonar su
perior, situat in tesutul conjunctiv dintre arcul aortic canalul arterial
(la fat) sau ligamentul arterial; ganglionul
aorticopulmonar mijlociu, a§ezat chiar la
biforcatia trunchiului pulmonar §i ganglionul
aorticopulmonar inferior, situat tore aorta
ascendenta §i trunchiul pulmonar, superior de
originea aortei coronare stangi. Datorita a§ezarii
lor glomusul mijlociu a fost numil: §i glomus
pulmonar, iar cel inferior glomusul coronar. Unii
autori considers totu§i impartirea glomusului
aorticopulmonar in superior, mijlociu §i inferior
ca arbitrara, Celuiele glomiice sunt legate prin
desmozomi §i contin noradrenalina, Glomusuldescrie prima tumora glomica situata in urechea medie,
Rosenwasser
aorticopulmonar superior prime§te sange din
arcul aortic sau trunchiul brahiocefalic, cel
mijlociu din arte- rele pulmonare, iar cel inferior
din artera co- ronara stanga. Este inervat senzitiv
de nervul vag §i prime§te cateva fibre
postgangiionare (eferente) simpatice.
In 1968 se semnaleaza in literature 28
de tumori glomice mediastinale, cu punct de
plecare glomusul aorticopulmonar.
GLOMUSUL SUBCLAVICULAR
drept este cuprins in tesutul conjunctiv de la
biforcatia trunchiului brahiocefalic, iar cel stang la
nivelul arcului aortic, anterior, posterior sau
medial de nervul vag stang. Frecvent glomusul
subclavicular stang lipse^te, Este vascularizat la
dreapta de o ramura din unghiul trunchiului
brahiocefalic, iar la stanga de o ramura directa din
arcul aortic. Venele, care urmeaza unui plex venos
periglomic, se varsa pentru ambele glomusuri in
vena cava su- perioara. Inervatia este data de fibre
din trunchiul simpatic (Pa§tea 1966) §i din nervul
vag.
GLOMUSUL TIMPANOJUGU- LAR
este un complex format din mai multe
glomusuri dispuse in lungul ramurii auriculare a
ner/ului vag §i a ramurii timpanice a nervului
glosofaringian in reiatie cu adventicea bulbului
superior al venei jugulars §i in urechea medie.
El a fost studiat cu interes din 1945, cand
fara sa fie insotita de o tumora a glomusului
carotic. El sugera ca aceasta ar putea fi o tumora
a formatiunii de- numita de Guild in 1941
"glomus jugularis". In 1953 Guild publica un
studiu in urma cercetarii timp de 12 ani a 88
capsule otice de la 44 persoane, la care pe
sectiuni seriate gase§te 248 de glomusuri, dintre
care 135 situate pe ramura timpanica a nervului
glosofaringian §i 113 pe ramura auriculara a
nervului vag. Ceie mai multe au fost gasite la
adulti, tore 30 - 50 ani, putine la copii,
adoiescenti §i batrani. Dintre toate 50% erau
situate in fosa jugulara, 35% in canalele osoa- se
§i 12 % in urechea medie. Vascularizatia este
data de artera timpanica inferioara, ramura din
artera faringiana ascendenta. Aceasta din urma
da §i ramura de calibra mai mic, ce merge in
lungul ramurii auriculare a nervului vag.
Inervatia provine din fibre amielinice ale ramurii
timpanice a nervului glosofaringian §i a ramurii
auriculare a nervului vag. Despre acestea din
urma se afirma ca ar vend tot din nervul
glosofaringian, prin ramura comuni- canta cu
nervul vag.
GLOMUSUL VAGAL numit de Watzka
§i Scharf (1951) paraganglionul nodos
(necromafin), iar de altii paraganglionul
juxtavagal, este un glomus situat in tesutul
conjunctiv al ganglionului inferior al vagului
(nodos) de celuiele caruia este despartit printr-o
capsula conjunctiva. Glomusul este bine
vascularizat §i prezinta o retea de capilare cu
lumen larg, interpretate de unii autori drept
capilare sinusoide. Iner\?at.ia este data, in cea mai
mare parte, de fibre vagale (aferente sau eferente),
iar extracapsular s-au gasit fibre mult mai subtiri
decat cele vagale, despre care se crede ca sunt
fibre simpatice. In 1969 Stanula §i Wockel
raporteaza in monografia lor cca. 50 - 60 tumori
ale glomusului vagal, ceea ce ar fi un record in
raport cu alte tumori glomice.
TESUTURI GLOMICE IN ALTE REG1UNI ALE
CORPULUI au fost desco- perite dupa cum
urmeaza. La nivelul laringe- lui au fost descrise:
un glomus superior la ni- velul plicilor
ventriculare, mijlociu sau anterior in reiatie cu
conul elastic §i inferior (pe- reclte) situat dorso-
laterai de cartilajul cricoid
glomic s-a descris in vecinatatea gurii esofegului §1 anterior
de bifiircatia traheei, precum §i in plamani - cu
roi de chemore- ceptori pentru circulatia
pulmonara. La baza inimii langa epicardul
peretelui posterior ai atriilor, ia varsarea venei
cave superioare, in septul interatrial sau
subpericardic, se afla de asernenea tesut glomic,
deseori punct de pie- care al tumorilor glomice
mediastinale. In abdomen s-au descris in
ultimul deceniu cca. 20 de formatiuni de tesut
glomic (Olson §i Abell 1969). Elliot (1965) le
gasejte frecvent la ori- ginea arterei mezenterice
superioare sau in ju- rul trunchiului celiac.
 A mai fost descris tesut glomic la ni- velul membrelor inferioare, In trunchiul sim- patic, in orbita -
unde este de asernenea cau- za unor tumori glomice §i in lungul ramurilor senzitive ale nervului
mandibular.ESOFAGUL
(esophagus)

PARTEA TORACICA (pars thoracica)

Esofagul este prima portiune a cana- lului azygos. La hiatusul esofagian al diafragmei aorta se
alimentar (canalis alimentarius). El este un organ afla posterior de esofag.
tubular care face legatura Intre farin- ge §i stomac.
In raport cu regiunile topografi- ce pe care le
strabate i se descriu trei parti: cervicala (pars
cervicalis), toracica (pars thoracica), §i
abdominala (pars abdominalis). Partea cervicala a
In plan frontal intre Ti §i T 4 esofagul
fost descrisa in vol “Cap §i gat”, iar cea
toracic este rectiliniu §i situat pe linia mediana.
abdominala va fi descrisa odata cu viscerele
abdomenului. Intre T4 §i T8 descrie o u§oara curbura conve- xa la
dreapta, datorita raportului cu arcul aortic, iar apoi
in traiectul sau descendent depaje§te progresiv spre
stanga linia mediana. Aceste curburi descrise de
esofagul toracic nu constituie o piedica pentru
esofagoscopie, chi- ar cu tub rigid, deoarece se afla
Partea toracica a esofagului se afla initial intr-o masa de tesut conjunctiv lax care ii permite o
in mediastinul superior, iar apoi pe tot traiectul, in u§oara mobilitate fata de organele din jur.
mediastinul posterior. Limita su- perioara, unde
continue! partea cervicala, este la nivelul unui plan
conventional, ce trece prin incizura jugulara a
manubriului sternal §i prin vertebra Ti (planul
aperturii toracice superioa- re). Unii autori coboara
limita esofagului cervical pana la vertebra T2 - T3
(deci pana la un plan orizontal ce trece prin
incizura jugulara). Aeeasta delimitare este facuta
mai mult pe considerente practice, pe posibilitatea.
de acces chirurgicai a esofagului cervical. Limita
infe- rioara a esofagului toracic se afla la hiatusul
esofagian al diafragmei, la nivelul vertebrei Tio.

Partea toracica a esofagului mascara

aproximativ 16 - 18 cm §i nu are un traiect
rectiliniu. In plan sagital descrie o curbura concava
anterior. De la nivelul vertebrei T4 - T5 esofagul se
indeparteaza progresiv de co- loana, intre ele
insinuandu-se aorta descen- denta toracica §i vena

7
3
 In stare de vacuitate, la omul viu, esofagul vertebrelor T4 - T5 la o distanta de 23 - 27 cm fata
toracic are lumenul intredeschis, datorita presiunii de arcul alveolo-dentar. Ea prezinta o im- portanta
negative din cavitatea toracica. Esofagul nu are un cltnica deoarece aici se opresc cea mai mare parte a
calibru uniform pe toata lun- gimea sa. El prezinta corpilor straini ingerati accidental (ex. fragmente
trei stramtori (stricturi) care de§i neomologate in de proteza, ace de siguranta deschise etc.). Prin
N.L, au un mare in- teres practic. Astfel, exista o raporturile im- portante ale acestei regiuni
stramtoare su- perioara - cricoidiana (descrisa la complicatiile corpilor straini ingerati pot fi foarte
esofagul cervical), o stramtoare mijlocie grave - perforatii de arc aortic - mediastinite etc.
(bronhoaor- tica) §i una inferioara diafragmatica.
Stramtoa- rea mijlocie numita bronhoaortica se
intinde pe o lungime de 4 - 5 cm iar diametrul
esofagului la acest nivel este cuprins intre 1 5 - 1 7
mm. Ea este determinate de impresiunea lasata pe
RAPORTURILE ESOFAGULUI TORACIC
fata, anterioara a esofagului de bronhia principals
stanga §i de impresiunea facuta de arcul aortic pe
partea stanga. Cele doua compresiuni ex- trinseci
sunt situate aproximativ la acelayi nivel dar in
planuri diferite: cea facuta de bronhia stanga in
plan frontal iar cea determinate de aorta Tn plan Partea toracica a esofagului este impartita
sagital, fapt care a facut pe multi autori sa descrie topografic, dar §i pe criterii practice chirurgicale §i
separat cele doua stricturi. de vascularizatie in doua regi- uni: una supraaortica
(sau supraazygoaortica) §i alta subaortica (sau
subazygoaortica) in raport. cu arcul aortic §i al
venei azygos (Tt- T5).
Partea supraaortica a esofagului toracal are
Stramtoarea mijlocie se afla la nivelul raporturi posterior cu coloan
a prevertebrali. Esofagul se indeparteaza pro-
gresiv de coloana incepand cu T4. Aici, poste-
rior de esofag se gase?te un spatiu cu tesut
conjunctiv lax, continuarea celui situat
inapoia
esofagului
cervical §i
retrofaringian
(cale de
propagare a
proceselor
supurative Tntre
regiu- nile
profunde ale
gatului si
mediastin.
vertebrala §i partea inferioara
a
muschilor

Posterior de esofag in
Coasta /■ regiunea supraaortica se gaseste
Apex pulmonis canalul toracic - situat la stanga

Trachea

7 Bifurcafio
3 tracheae A.Car of is
Bronchus -g" Arcus aortas communis
principal is Bronchus
dex ter A.Subclavia
principalis
Azygos— ■
V.Hiatus
Esophagus
oesophageus Fig. 98 Raporturile esofagului Hiatus
Aorta aotticus
abdominahs
Diaphragma
sinister
(intr-un plan mai indepartat) §i de aseraenea
art era bron§ica dreapta §i axterele
intercostale 3 §i 4.

putin la dreapta liniei mediane, iar esofagul

Tr uncus
brachiacephalic
us

depa§e§te u§or traheea la stanga. Se explica astfel raportul fetei

Anterior, esofagul este m raport cu
traheea pana la bifurcatia acesteia, de care
este solidarizat prin fibre conjunctive §i
fibre mus- culare netede. Acestea din urma
constituie mu§chiul traheoesofagian
neomologat in N.I. Cele doua conducte nu
sunt strict paralele deoarece inferior
bifurcatia traheei se afla
anterioare a esofagului cu bronhia stanga, sub arcul
aortic. Intre muscu- latura longitudinals a
esofagului §i bronhia principals stanga se afla un
fascicul de fibre musculare netede, mu$chiul
bronhoesofagi- an (musculus bronchoesophageus).
Lateral, de o parte §i de alta, esofagul vine
in raport cu pleurele mediastinale §i prin acestea cu
fetele mediale ale piamanilor. Pe flancul drept este
incruci.§at de arcul venei azygos, deasupra
pediculului pulmonar drept.

Pe partea stanga este incruci§at de arcul aortei, din care pleaca artera
caro- tida comuna stanga - anterior - §i artera
subclavie stanga - posterior - care are raport cu
esofagul in partea sa initial! Pe sub arcul aortic din
nervul vag stang se des- prinde nervul laringeu
recu- rent stang care urea in un- ghiul dintre trahee
§i esofag pana in regiunea cervicala. Invadarea
nervului laringeu in procese neoplazice ale
esofagului constituie unul Aorta thoraaca din
criteriile de inoperabili- tate.

Una din caile de ac- ces chirurgical a

esofagului supraaortic, se afla pe partea stanga in
aria unui triunghi, deliinitat anterior de artera
subclavie stanga, posterior de coloana vertebrala §i
inferior de arcul aortic. In aria acestui triunghi

7
3
descris de Poirier, pleura mediastinala stanga are
raporturi stranse cu esofagul. Imediat sub pleura se
gase§te un trunchi venos ce aduna primele vene
intercostale stangi §i se varsa in vena
brahiocefalica stanga.
- prin compresiune ingreuneaza deglutitia.
la, posterior de el insinuandu-se progresiv
aorta descendenta toracica. Ea este strict
posterioara de esofag numai la trecerea prin
diafragma. Pe flancul drept, esofagul este insotit
posterior de vena azygos, in traiectul ei ascendent
din regiunea loinbara, Intre vena azygos §i aorta se
gase§te canalul toracic. Tot posterior de esofag, cu
un traiect transversal tree arterele intercostale
posterioare drepte, care mu na§tere din aorta
toracica. De aseme- nea, Sa un nivel variabil intre
T7 - T9 esofagul este incruci§at posterior de vena
hemiazygos, care se varsa in vena azygos la dreapta
coloa- nei. Cand vena hemiazygos accesorie nu
face un trunchi comun cu hemiazygos, ea
incruci§eaza de asemenea posterior esofagul §i se
varsa in vena azygos.
Anterior, sub planul arcului aortic,
esofagul prezinta raporturi cu bifurcatia traheei,
Unghiul deschis inferior al acesteia cuprinde un
grop de ganglioni limfatici (din grupul ganglionilor
traheobron^ici inferiori) a caror inflamatie de
diferite etiologii poate fi cauza unei disfagii
importante. Sub bifurcatia traheei esofagul vine
anterior in raport cu pericardii! fibros. Prin
intermediul acestuia are raport cu sinusul oblic al
pericardului §i apoi cu cordul in dreptul atriului
slang. in stenozele mitrale stranse, dilatatia atriului
stang este mare §i poate determina disfagii prin
compresiu- nea pe esofag. De asemenea in
diagnosticul stenozei mitrale, marimea distensiei
atriului stang poate fi apreciata prin examenul
radiologic cu bariu al esofagului (pasajul baritat
esofagian). Tot datorita raportului esofagului cu
pericardul trebuie mentionata disfagia ce apare ca
semn in pericarditele cu volum mare de lichid, care
7
3
A doua parte a esofagului toracic este cea
subaortica §i se Intinde pana la orificiul esofagian
al diafragmei. In aceasta regiurse esofagul se
indeparteaza de coloana vertebra
Raporturi de mare importanta cu esofagul
prezinta §i nervii vagi. La intrarea in to- race ei se
afla lateral de esofag. Vagul drept dupa ce trece
medial de "crosa" venei azygos §i posterior de
pediculul pulmonar drept, se alatura flancului drept
al esofagului la nivelul vertebrei T5. Vagul stang
dupa intrarea in ca- vitatea toracica trece Tntai
lateral de arcul aortei, pe sub care emite nervul
laringeu recu- rent stang §i apoi posterior de
pediculul pulmonar stang, alaturandu-se flancului
stang al esofagului la nivelul vertebrei Tg. Sub
pediculii pulmonari cei doi nervi vagi igi schimba
agezarea: cel stang devine progresiv anterior, iar
cei drept, posterior. Ei se ramifica plexiformin jurul
esofagului, iar in partea inferioara, deasupra
orificiului esofagian al dia- fragmei se constituie in
doua trunchiuri, unul anterior mai subtire §i altul
posterior, mai vo- luminos. Aceste trunchiuri contin
fibre din arnbii nervi. Trebuie remarcat ca uneori
as- pectul plexiform se poate mentine in toata
partea inferioara a esofagului pana la stornac. Acest
aspect trebuie cunoscut de cei ce efectueaza
vagotomii, deoarece in acest caz o vagotomie
eficienta se face numai prin sectionarea pe toata
circumferinta esofagului abdominal, a filetelor
vagaie.
Nervii vagi pot fi cuprin§i in procesele
neoplazice ale esofagului. Daca procesul este situat
in jumatatea inferioara a esofagului ei pot fi ridicati
(extirpati) odata cu tumoarea. Prinderea vagilor
deasupra pediculilor pulmonari, constituie un
criteriu de inoperabilitate, deoarece deasupra
acestui nivel ei dau ramuri ce participa la plexurile
pulmonare §i cardiace §i deci. nu pot fi extirpati.
 Pe partile laterale, esofagul este acope- rit
de pleurele mediastinale, iar prin intermediul
acestora vine in raport cu fetele mediale ale celor
doi plamani, Tn dreapta pleura se insinueaza intre
vena azygos §i esofag, deter- minand un gant
longitudinal - sinusul inter- azygoesofagian. in
stanga, de asemenea exista sinusul
interaorticoesofagian, determinat in acela§i mod.
Aceste doua funduri de sac patrund posterior de
esofag §i sunt unite de 0 condensare a tesutului
conjunctiv retroesofa- gian, numit ligamentul
interpleural, descris de Morrosow (toate aceste
formatiuni nu sunt omologate inN.I.).
De mentionat ca intre pleura mediastinala
stanga §i stratul longitudinal muscular al esofagului
este descris mu$chiul pleu- roesofagian (musculus
pleuraoesophageus).
STRUCTURA ESOFAGULUI
Peretele esofagului este format din pa- tru
tunici, adventicea (tunica adventitia), musculara
(tunica muscularis), submucoasa (tela submucosa)
§i mucoasa (tunica mucosa).
Adventicea este formata din tesut
conjunctiv §i se continua cu tesutul conjunctiv al
mediastinului, legand esofagul de organele din jur.
Acest. tesut conjunctiv permite defbr- marea
esofagului la trecerea bolului alimentar §i de
asemenea permite disectia facila a orga- nului in
interventii chirurgicale.
7
3
Tunica musculara este formata din doua
straturi, unul longitudinal extern §i aitul circular
intern, in treimea superioara tunica musculara este
formata din fesut muscular striat; progresiv, acesta
este inlocuit cu tesut muscular neted, care va forma
in exclusivitate tunica musculara in paxtea
inferioara a esofagului.
Din stratul longitudinal pornesc o serie de
fascicule care solidarizeaza esofagul cu formatiuni
din jur cum ar fi cele ce alcatuiesc mu§chii
pleuroesofagian, bronhoesogafian etc,
Stratul circular este mai slab repre- zentat
in partea superioara a esofagului., iar inferior este
mai dens. De asemenea, in acest strat sunt descrise
fibre oblice spiralate, care devin circulare inferior.
Aceasta dispozifie a stat la baza controversei daca
exista un sfinc- ter in partea inferioara a esofagului
Acest sfincter nu este demonstrat anatomic, dar
exista functional.
Tunica musculara confine intre cele doua
straturi plexul vegetativ mienteric descris de
Auerbach.
In partea inferioara a esofagului tora- cic,
la trecerea prin diafragma, in jurul celor doua
straturi de fibre musculare netede exista o patura
subtire de fibre striate. Acestea au originea in
musculatura diafragmei §i au fast descrise de
Rouget §i Juvara.
 Tunica submucoasa este formata la nivelul
esofagului din tesut conjunctiv dens. Ea este baza
structurii in interventiile pe eso- fag, celelalte
straturi fund u§or dilacerabile de catre firul de
sutura. Aceste particularitati de staictura fac din
sutura esofagiana una din problemele chinxrgiei
digestive. Tunica submucoasa confine glande
esofagiene care sunt glande acinoase de tip mucos ?
i de asemenea plexuri arteriolare §i venoase. Tot
aid exista plexul vegetativ submucos descris de
Meissner, §i capilare limfatice.
Tunica mucoasa a esofagului este de
culoare ro^iatica - albicioasa §i prezinta pliuri in
lungul organului, care permite distensia lu- menului
la trecerea bolului alimentar. Ea este alcatuita dintr-
un epiteliu multistratificat pavimentos
neeheratinizat §i un corion. Epite- liul pavimentos
se intinde pana la 2 - 3 cm deasupra cardiei, unde
printr-o limita neta de demarcatie (vizibila
macroscopic) se continua cu epiteliul cilindric al
stomacului. Insule de epiteliu cilindric, dispuse an
or mai in mucoasa pavimentoasa a esofagului
inferior, pot fi cau- za ulcerelor esofagiene.
Corionul este format din tesut conjunctiv lax §i
poate prezenta mici infiltrafii limfoide. El confine
canalele glande- lor esofagiene.
Artere. Vascularizatia arteriala a esofagului
prezinta o mare importanfa tn practica chirurgicala.
Ea este segmentara, sursele arte- riale fiind diferite
in functie de regiunile prin care trece.
Astfel partea supraaortica a esofagului
toracic este vascularizata din ramuri descen- dente
din artera tiroidiana inferioara §i de arte- rele
esofagotraheale. Regiunea esofagului si- tuata
posterior de bifurcatia traheei §i in raport. cu arcul
aortic, prezinta mai multe surse de vascularizatie.
Principale sunt arterele bron§ice (una dreapta §i de
obicei doua stangi) care dau ramuri ascendente §i
descendente ia contactul cu peretele esofagian. Mai
participa de asemenea ramuri din arterele
intercostale posterioare - direct sau prin intermediul
arterei bron§ice drepte (cand aceasta face trunchi
comun cu intercostala HI sau IV). La locul unde
esofagul este in raport cu arcul aortic, din acesta
pornesc una sau mai multe ramuri esofagiene
scurte. Cunoa^terea lor prezinta importanfa in
interventiiie pe esofag, deoarece fiind ramuri scurte
§i directe din arc, neligaturarea §i sectionarea lor
inainte de mobilizarea esofagului poate duce prin
smulgere la sangerari importante sau chiar la
rupturi ale peretelui aortic.

Musculara mucoasei pufin evidenta in

partea superioara a esofagului este bine repre- zenta
inferior, Ea este formata din fibre musculare netede
dispuse predominant circular.

VASCULARIZATIA ESOFAGULUI
TORACIC

7
3
 Segmentul subazygoaortic al esofagu- iui
toracic este vascularizat de ramurile esofagiene
(rami esophagei) din aorta descen- denta toracica,
Acestea sunt in numar variabilintre 3 §i 7, au un
traiect u§or descendent si abordeaza esofagul pe
fata lui posterioara. Ele dau ramuri ascendente §i
descendente in lungui esofagului, fiind
anastomozate cu ramuri supra- §i subiacente. Doua
din eie sunt mai constante §i mai voiuminoase; m
descendente abdominale §i anume: artera gastrica
stanga a trunchiului celiac §i artera frenica
inferioara stanga. Ele se alatura esofagului
abdominal, urea prin hiatusul diafrag- matic $i
asigura vascularizatia partii toracice a esofagului pe
ultimii 2-3 cm.
Aa, intercostales posteriares
VAzygas

tratatele de chirurgie sunt numite artera esofagiana

su- perioara, cu originea la T(, - T7 §j artera esofa-
giana inferioara la T7 - T8.

Partea inferioara a esofagului toracic mai

este irigata §i de sursele arteriale
pe lungimea prinramurile
esofagului, anastomoze longitu-
lor, prezentand
doua artere, dinale §i transversale eficiente. Fistulele esofa-
■Trachea
ramuri ale A.Thoracica interna giene prin dezunirea suturii, tin de obicei de o A.
aortei Subciavia dexira
Truncal,
brachiocephalicu s onchiales

ascendent

Aorta thordcica

A.Gastrica sinistra

7
3
 Arterele enumerate patrund in adventi- cea
esofagului, traverseaza tunica musculara unde dau
ramuri §i apoi formeaza un plex arteriolar in
submucoasa. Din acesta, ramuri fine perforeaza
musculara mucoasei §i se dis- tribuie glandelor §i
tesutului conjunctiv al co- rionului.
7
3
De§i tratatele clasice araita ca pe lun-
gimea esofagului ar exista mai multe zone
paucivasculare care pot Ipericlita suturile, stu- diile
recente de angioarhitectonica prin injectari pe
pediculi arteriali, nu confirms. acest lucru. Reteaua
arteriala jeste relativ omogena
Rami e soph age i
sinistra
)

de executare a acesteia 51 in special de sutura in tensiune. O precaune
necesara in interventiile pe esofag este de a nu decola organul pe 0
lungime mare, protejand astfel pediculii arteriaii §i neefectuarea
suturii daca bontul esofagian prezinta semne de vascularizatie
insuficienta, preferand in acest caz 0 rezectie mai intinsa.
Esophagus
Venele esofagului formeaza un p'lex submucos care prime$te
venule fine din cori- on. De asemenea exista un plex venos
periesofagian in legatura cu primul, care dreneaza sangele in mai
multe colectoare. Din partea supraaortica dreneaza spre venele tiroi-
diene inferioare §i de aici spre venele brahiocefalice §i de asemenea
spre vena azygos. Din esofagul subaortic sangele este preluat de vena
hemiazygos §i azygos, decitoate tributare a;e venei cave supenoare
Par- tea inferioara a esofagului toracic dreneaza sangele prin vena
gastrica stanga in sistemul port, aici gasindu-se o lmportanta
anastomoza porto-cava. Asupra ei vom reveni la jonctiunea
esogastrica.
Limfaticele. Vasele iimfatice ale esofagului formeaza retele fine in
submucoasa §i mucoasa, retele cu ochiuri alungite in sens
longitudinal. De remarcat ca sensul drenajului limfatic in esofag este
divergent - 0 parte spre grupe ganglionare superioare §i alta

Trachea A. Subclavia sinistra

Arcus aortas spre grupe ganglionare subdiaffagmatice. Astfel, partea

supraaortica i§i trimite limfa spre ganglionii cervicali profunzi
§i ganglionii traheali. Partea dinapoia bifiarcatiei traheei
dreneaza spre ganglionii traheobron§ici inferiori §i
Rami mediastinal
bronchioles
Rami esophagei
{Aorta thoracita)
i
stangi. Este foarte important de cunoscut
ca limfa esofagului inferior poate drena
retrograd pana in ganglionii pancreatico-
lienali §i chiar in cisterne chyli. De aici
necesitatea explorarii ganglionilor din
aceste grupe subdiafragmatice, pentru
depista- rea metastazelor in cancerul
esofagului inferior.

Rami
e&ophagei
(A,Gastrica
sinistra I Diaphragma
Inervatia Esofagul supraaortic prime^te fibre

a inferioara a esofagului in
ganglionii celiaci §i gastrici parasimpatice din nervul vag drept §i din nervul laringeu
Fig. 100 Vascularizatia esofagului
Fig. 99 Vascularizatia esofagului
(vedere later aid stanga)
(vedere laterala dreaptd)
recurent stang. Exista ideea, emisa de Delmas ca musculatura striata
din partea superioara a esofagului primeijte inerva|ia somatica
efectoare din ner- vul XI, prxn nervul laringeu recurent stang, fibre
primite prin anastomozarea ramurii interne a accesoriului cu nervul
vag. in rest, esofagul toracic prime§te ramuri parasimpatice din tot
traiectul nervilor vagi care il insotesc §i care impreuna cu fibre
simpatice venite pe calea arterelor din plexul periaortic, formeaza un
plex autonom periesofagian.
Nici una din aceste metode nu o exclude pe vreuna din
celelalte, ci dimpotriva, ele se intregesc reciproc, aducandu-§i fiecare
aportul de informatii despre morfologia sau fixnctia unor componente
ale toracelui. Pe de alta parte trebuie cunoscute insa limitele §i
posibilitatile reale alte metodei radiologice, fapt care constituie un
element esential la baza oricarui diagnostic riguros §tiintific. De aceea
trebuie sa se aleaga dintre aceste metode cele cu maximum de
eficienta ss sa fie asociate logic, adaptate cazului clinic,

In peretele esofagian, ca §i in toata in- tinderea tubului Dintre metodele uzuale de examen cele mai folosite in
digestiv exista doua plexuri autonome intramurale. Plexul mienteric radiodiagnostic sunt radiosco- pia §i radiografia.
descris de Auerbach este a?ezat intre cele doua stra- turi ale tunicii
musculare, iar a! doilea, descris de Meissner, in tunica submucoasa,
Aceste plexuri sunt formate din fibre amielinice §i din doua tipuri de
celule multipolare - tip Doghiel I, neuroni de asociatie §i tip Doghiel
II, neuron i efectori, Ace§tia din urma predomina in plexul submucos.
La aceste celule vin fibre amielinice vagale, dar ele se pot termina §i
direct pe fibra musculara. Interesant de cunoscut este faptul ca leziuni
inflamatorii pot determi- na chiar disparitia celulelor ganglionare din
plexul mienteric (Auerbach) din esofagul inferior §i sunt incriminate
in etiologia sindromului de achalazie.

ANATOMIA RADI OLOGICA A TORACELIJI

Esofagul prezinta de asemenea §i o inervatie senzitiva -

termica, dureroasa §i de presiune - preluata de receptori situati in mu-
coasa, la care ajung fibre senzitive ale vagului.Examenul radiologic al
toracelui este favorizat de faptul ca componentele lui prezinta un
contrast natural datorita diferentei dintre elementele osoase bogate in
Ca §i Mg, putemic absorbante de raze X pe de o parte §i partile moi,
formate din atomi u§ori de C, H, O mai putin absorbanti, pe de alta.
La nivelul partilor moi care au aceea§i compozitie chimi- ca, diferenta
de absorbtie se realizeaza in functie de densitatea structurii lor, in
sensul ca cordul §i vasele pline cu sange vor fi mai absorbante de cat
portiunile mai putin dense sau chiar pline cu aer cum sunt caile
aeriene §i pa- renchimul pulmonar in general.

Tehnica radiologica actuala pune la in- demana numeroase

mijloace de investigatie, dintre care unele de practica curenta ca radi-
oscop i a, radiografta, stereografia, teleradio- grafia, bronhografia,
kimografia, microradio- grafia etc., iar altele de o specializare mai
inalta ca angiocardiografia, vasografia, cinedensigrafia, scintigrafia §i
in ultimul timp ecografia cu ultrasunete §i tomografia com- puterizata.
 RADIOSCOPIA este o metoda dina- mica ce permite
examenul bolnavului in pozitii §i incidente diferite, care ajuta la
disocierea imaginilor suprapuse §i in diferite momente functionale
(inspiratie, expiratie, tuse, deglutitie etc.), fapt care duce la
evidentierea unor tulburari fiziopatologice care pot contri-bui la
precizarea diagnosticului.
In ansamblu se vad doua zone mari transparente,
simetrice, denuinite campuri pulrnonare, separate intre ele
printr-o opaci- tate mediana de forma neregulat triunghiulara.
Delimitarea superioara §i laterals a fiecarai camp pulmonar
este data de arcurile co stale, iar inferior de cele doua
Ea este o excelenta metoda rapida de examen concomitent hemidiafragme cu aspect convex spre torace. Varful este mai
morfologica §i fiinctiona- la. De fapt orice examen radiologic al ro-
toracelui trebuie sa inceapa cu o radioscopie. Cum insa radioscopia pe
de o parte nu are "memorie", aspectul observat nu poate fi transmis
decat pariial, iar pe de alta nici nu ofera suficiente detalii morfologice,
se impune completarea ei cu examenul radiografic.

RADIOGRAFIA de§i este o metoda aproape exclusiv

morfologica prin bogatia §i finetea elementelor pe care le ofera §i care
depa^esc posibilitatile ocbiului, ramane un document obiectiv,
impersonal care poate fi ana- lizat in colectiv (ceea ce duce la
scaderea indi- celui de eroare), precum §i comparativ cu imagini
ulterioare, permitand astf'el aprecierea evolutiei in timp a unor
modificari.

RADIOGRAFIA DE FATA

Aceasta radiografie se executa pe cat posibil in pozitie

verticals §i in incidents, postero-anterioara cu caseta care confine fil-
mul radiologic lipita de fata anterioara a toracelui, bolnavul fiind in
apnee dupa o inspiratie profunda. Tubul radiologic este la o distanta
de cca. 1,70 m, fapt care evita deformarea §i marirea diferiteior detalii
anatomice normale ale toracelui.

Pe radiografia toracica standard se vad elemente care apartin

cutiei toracice sau continatorului (scheletul toracelui, partile moi
toracice, diafragina) §i altele care corespund continutului adica
viscerele situate in cavitatea toracica (pulmonii §i organele
mediastinului).

i I

hiurile interioare sunt apro- piate de 90° in partea mediala §i
ascutite in partea laterala. Campurile pulmonare apar foarte
transparente datorita continutului aerian bogat, deci cu un
coeficient de absorbtie foarte scazut pentru razeie X. In schimb,
median se observa o opacitate intensa, in urma sumarii absorbtiei
sunt reprezentate de coaste, stern, clavicule, coloana toracica ?i scapule. Printre acestea
coloanei vertebrale, a sternului §i a tuturor organelor
mediastinale situate intre ele.
ScheletuI toracic. Elementele osoase ale toracelui care
pot apare mai mult sau mai putin evidente pe imaginea
radiografica de fata
Fig. 101 Imaginea radiografica toracica
(pozitia de fata) -
1. Partile moi latero-toracice; 2.Parti moi
supraclaviculare; 3,4.Hemidiafragmele dreapta stdnga; 5.
Coasta I(arcul posterior); 6. Arc posterior costal; 7. Arc late-
ral; 8.Arc anterior; 9.Marginea inferioara (posterioard) a
santulm costal; 10. Calcifi- cari condrocostale; ll.Clavicula;
12.Scapula; 13.Opaciiatea cardiovascula-
rd; M.Recesul costodiafragmatic;
1.5,16. Unghiurile costodiafragmatice drepi §i stdng; 17.
Conturul opacitdtii mamelei; 18.Mamelonul; 19. Opaciiatea
data de m. pectoral; 20.Pleura apicald; 21 .Proiectia lohului
venei azygos; 22. Traheea; 23. Umbra de insotire a
claviculei; 24.Marginea
m. stenocleidomastoidian
coloana toracica apare ca un accident de teb- nica sau cand in mod
intentionat s-au folosit radiatii mai penetrante, iar scapulele pot apare
datorita unei gre§ite pozitionari. Sternul este vizibil chiar pe
radiografia corect executata, mai putin la nivelul corpului §i mai des
la ni- velul manubriului, putand crea dificultati in interpretarea
imaginii indeosebi la copil. Coloana toracica este acoperita in
intregime de opacitatea mediastinala, cu exceptia primelor 2-3
vertebre vizibile prin transparenta data de trahee. Uneori se vad mai
ales in dreapta opacitatile date de procesele transverse ale vertebreior
toracice.
Sternul pe radiografia corect executata este vizibil in regiunea
incizurilor ciavicu- lare §i ale primelor coaste unde se proiecteaza
articulatia sternoclaviculara. La copil datorita lipsei de osificare,
aceste margini ale manubriului creeaza imagini ovale care pot sugera
false adenopatii tuberculoase mediastinale.
Scapula se poate proiecta aproape de pereteie toracic ca o
dunga. opaca, verticala data de imaginea marginii sale vertebrale,
atunci cand nu s-a putut face degajarea ei din campul pulmonar.
Claviculele sunt situate orizontal §i incruci§eaza partea
superioara. a grilajului costal de fiecare parte. La o buna pozitionare
cele doua extremitati sternale ale claviculelor sunt situate la egala
distanta de linia mediotoraeica, fapt care permite aprecierea obiectiva
a pozitionarii §i a simetriei toracice. Claviculele servesc §i ca reper
conventional in impartirea topografica radiologica a pulrno- nului.
 Coastele apar foarte evident cu cele doua arcuri componente: Dupa ce s-a recunoscut arcul posterior al coastei a Ill-a, se
posterior §i anterior, formand la unirea lor in partea laterala un unghi pot numara In continuare celelalte arcuri posterioare pana la
ascutit care corespunde 1/3 mijlocii a arcului costal, care apare scurtat diafragma. Pe radiografiile ceva mai dure (cu raze mai penetrante)
datorita efectului de proiectie. sunt vizibile §i arcurile posterioare ale coastelor X - XII prin
grosimea diafrag- mei.

Arcul posterior are corvvexitatea superior §i este orientat

oblic catre inferior lateral. Este bine vizibil, iar in portiunea mijlocie Partile moi toracice ?i ale portiunii
mai ales sub coasta IV apare ceva mai lat, datorita buzei superioare a
§antului costal.

inferioare a gatului

Arcul anterior mai scurt se proiecteaza

Medial varful pulmonului este ocupat simetric de o opacitate

fma data de mu§chiul sternocleidomastoidian. Marginea laterala a
rior §i are o eurbuia ori- entata invers, cu concavitatea in sus. hi este mu§chiului sternocleidomastoidian are aspec- tul unei linii nete,
mai putin bine vizibii datorita grosimii sale refuse, iar in partea u§or oblica superior §i lateral. Daea pozitionarea nu este corecta,
anterioara cartilaginoasa nu da imagine la tineri incat arcul anterior opacitatea celor doua varfuri este inegala.
apare intrerupt brusc §i separat de stem. La adult, dar mai ales la
batrani, prin calcificare insulara sau in banda a cartilajelor, se pot
realiza ima-

In hiperextensia capului, partile moi ale cefei se plicatureaza

§i pot da benzi opace transversale separate de linii transparence,
date de aerul dintre aceste plici.
e.

Deasupra claviculei se observa o fina banda ingusta, bine

Coastele fiind elementele anatomice constant vizibile pe
radiografie, constituie re- pere pentru localizarea diferitelor
formatiuni toracice, Exceptie o fac primele trei coaste la care
arcurile posterioare se suprapun §i unde este necesar sa se
recunoasca in primul rand extremitatea lor anterioara, ca urmarind
contu- ail lor sa se aiunga la nivelul arcului posterior. Aici, prin
opacitatea prime! coaste se vor pu~ tea recunoa§te arcurile
posterioare ale coas- telor II §i III. Extremitatea anterioara a primei
coaste se recunoa§te u§or prin articularea ei cu manubriul sternal
imediat sub clavicula.
trasata, paralela cu fata superioara a claviculei, data de proiectia
tan- genta a tegumentului la acest nivel (umbra insotitoare a
claviculei). Uneori, aceasta este in continuarea marginii laterale a
sternului.
Tot la varf, dubland conturul primei sau al celei de-a Il-a
coaste se vede o opacitate lineara fina data de pleura, care la acest
ortograd (tangent).

La cei cu musculature foarte bine dez- voltata, masele

musculare ale centurii scapula- re pot reduce discret transparent
campurilor pulmonare in regiunea axilara, voalare care se pierde difuz
inspre medial.

Mu§chii pectorali modifica transparent campului pulmonar in

dreptul spatiilor intercostale III - IV aparand ca un voal destul de
intens "in banda" sau triunghiular, care prezinta intotdeauna o limita
inlerioara bine trasata (marginea inferioara a mu§chiului), u^or de
recunoscut prin faptul ca depa§e§te campul pulmonar §i se continua
in partile moi latero-toracice.

La femei umbra sanului reduce §i ea transparent bazelor

pulmoniior iar uneori proiectia mamelonului poate constitui o sursa de
eroare. Imaginile date de mu§chii pectorali, sani sau mameloni, prin
faptul ca se pot mobi- liza se deosebesc u§or de modificarile din pa-
renchimul pulmonar. Se mai poate aminti §i coafura (cozi) care poate
da false imagini pa- tologice la nivelul varfurilor pulmoniior.
 hil dar se insinueaza in nucleu la nivelul fi- ^ surilor. 1*

Diafragma reprezinta limita inferioara a campurilor Imp art ire a topografica a campurilor pulmonare Gifera
pulmonare. Imaginea radiologies este doar proiectia tangentiala a dupa jeolile care au pro- pus-o, in general, se descriu urmatoarele
partii celei mai inalte a cupolei diafragmatice. Ea este re- regiuni (fig. 103): " .g
prezentata de doua opacitati semieirculare, convexe superior, eu
contur net, care sunt In dreptul arcului posterior al coastei X. Din
punct de vedere radiologic se descrie o hemidiafragma dreapta §i
alta stanga, care pot avea prin inervatia lor separata o functionare
independents Intre ele. Hemidiafragma dreapta este mai sus - campul superior cuprinde varful situat
situata cu 2 - 4 cm decat cea stanga prin faptul ca imediat inferior
de ea este situat ficatul. Pozitia §i forma hemidiafrag- melor va fi
diferita In raport cu faza respirato- rie. Regiunea care corespunde
centrului tendi- nos este invizibila, ea facand corp comun cu
opacitatea cardiaca. Hemidiafragmele formeaza cu opacitatea
cardiaca medians un- ghiurile cardiofrenice. Cel din dreapta este deasupra claviculei (1), precum §i regiunea sub clavicular a.
aproximativ un unghi drept iar cel stang este de regula u§or Aceasta este limitata inferior printr-o lime orizontala
obtuz. Diafragma formeaza cu peretele toracic unghiurile (I)
costofrenice net ascutite, situate lateral, corespunzand portiunii
laterale a sinusurilor costofrenice, tangenta la fasciculul de raze.

conventionala trecuta prin marginea infe- rioara a arcului

anterior al coastei a Il-a (sau la partea. superioara a hilului).
Campurile pulmonare. Radiologic pulmonul este impartit In Partea mediala a regiunii subclaviculare a fost de-
trei regiuni:

- radacina lobara In care se gasesc bronlriile

principaie lobare. fot aici se gasesc vase roari
sanguine, ganglioni §i vase limfatice §i tesut
conjunctiv; la acest nivel nu se gasesc alveole;

- nucleul lobar cu bronhii segmentare §i

subsegmentare $i cu rari lobuli (fig, 102);

- iTiantaua, groasa de 3 - 4 cm reprezinta stratul

periferic de lobuli. Ea nu ajunge la
 numita regiune intercleidohilara (2),

- campul mijlociu este limitat inferior printr-o linie

conventionala orizontala (II) caie trece prin arcul costal IV
(sau prin partea inferioara a hilului). El este impartit printr-o
linie verticals medio-claviculara (III) intr-o parte mediala
care cuprinde hilul (3) §i alta laterala;

- campul inferior sau regiunea bazaia, prin aceea§i linie verticals

medio-claviculara este Impartita Intr-o arie laterala (4) §i alta
mediala (4') numit §i infrahilara.

Notiunea de localizare poate fi preci- zata §i prin termeni

ajutatori ca: paracardiac, paraaortic, supradiafragmatic, supra- sau
parahilar etc.

A§a cum s-a amintit parenchimul pul- monar ofera un

contrast natural capabil sa dea o imagine de organ cu o structura
caracteristi- ca, dar in care nu toate elementele components sunt
egal reprezentate, caci arborele bron§ic de exemplu nu se
vizualizeaza pe radi- ografiile standard. Din aceasta cauza,
notiunea de structura radiologica a pulmonului nu se poate
suprapune celei anatomice, dar ea ofera alte detalii deosebit de
importante. Astfel In regiunea hilurilor se obsen^a de fiecare parte
 Fig. 103 Campurile pulmonar

orma unei virgule cu varful in jos §i cu concavitatea mediala care

reprezinta hilul radiologic (fig. 103). De la hil se distribuie o multime
de rarnificatii intretaiate care se disperseaza radiar, adeseori prin
dihotomizare, diminuand treptat de calibru spre periferia campurilor
pulmonare spre a dispare la 1 - 2 cm de limita acestora. Inferior,
arborizatiile par sa patrunda prin diafragma datorita efectului de
sumatie al partii poste- rioare a bazei pulmonului in care ele sunt situ-
ate, parte care coboara mai mult in recesul costofrenic.

Hilul radiologic este format de artera pulmonara iar

ramificatiile periferice care constitute asja-numitul "desen pulmonar"
au ca substrat ramificatiile acestuia care prin continutul lor sanguin
contrasteaza cu cel aeri- an al alveolelor. Se impune astfel denumirea
de desen vascular pulmonar. Alaturi de artere, intr-o masura mult mai
modesta participa la formarea desenului pulmonar §i venele pulmo-
nare, fiind de calibru. mai mic.

Umbra hilara stanga este superior situ- ata fata de cea dreapta,
deoarece artera pumonara stanga se afla superior de bronhia lobara
respectiva.
Fig. 104 Lobul azigos LA: lob azigos; SS:fisura later ala; A: vena azigos cu pseudofisura pe care o determine

In unele anomalii de dezvoltare a venei azygos in toe ca ea

sa se gaseasca in medias- tin, se afla la oarecare distanta de el §i
atunci pentni a se varsa in vena cava superioara isi creeaza drum,
prin lobul superior coborand odata cu ea atat lama pleurala
parietala cat §i pe cea viscerala. Astfel se realizeaza un mezou cu
patru foite, care apare ca o falsa fisura (nu are doar pleura
viscerala), care delimiteaza medial de ea o parte din lobul superior,
un lob supranumerar numit lobul venei azygos.

A§a cum s-a amintit, daca traheea este vizibila adesea pe

radiografia cu raze mai dure, restul arborelui bronze intrapulmonar
nu da direct o imagine distincta. Pentru a-1 face vizi- bil trebuie
injectata in arborele bron§ic o substanta de contrast (lipiodolul).
Aceasta metoda numita bronhografie are unele neajun-
Fig. 105 Imaginea radiografica a esofagului in OAD

opaca irita arborele bronsic sau in alte cazuri nu se resoarbe compiet,
de- terminand modificari secundare.
Mediastinul. In pozifia de fata "umbra mediana" este o masa
intensa opaca limitata net fata de campurile pulmonare, La formarea
ei participa pe langa organeie din mediastin §i elementele osoase
(coloana vertebraia §i ster- nul).
Traheea spare ca o bands clara mediana care pome§te din
regiunea cervicala, coboara printre clavicule pana la nivelul verte-
brei T2 sau T3, ramanand invizibila in portiunea ei inferioara. La
adultii slabi si la co- pii pot insa sa transpara chiar §1 bronhiile prin-
cipale.
Esofagul ca de altfel aproape tot tubul digestiv poate fi pus in
evidenta doar prin opacificarea lui cu substanta de contrast, el
neavand un contrast natural care sa il diferentieze de parfile moi (fig.
105 a) vecine, care au aceea§i densitate. in mod curent se folosejte
suspensia de sulfat de bariu de consistent variabila in funcfie de
cerintele exarne- nului de efectuat. in pozi|ia de fata, examina- rea lui
este dificila datorita suprapunerii ele- mentelor scheletice. De aceea
in cazul esofa- gului se vor utiliza pozitiile oblice sau de profilcare il
deta§eaza in spatiui clar dintre umbra cardiovasculara §i coloana
vertebraia.
Cand cantitatea de bariu este redusa §i formeaza un strat
subtire, se vad bine 4 - 5 piiuri longitudinale de mucoasa late de cca.
1,5 mm sub forma unor benzi clare nitre dungi opace date de
substanta opaca patrunsa in §an(urile dintre cutele mucoasei.
Cand este plin cu substanfa de contrast, lumenul esofagului
apare in general cu un calibru inegal datorita stramtorilor pe care el le
prezinta la gura esofagului, in dreptul ar- cului aortic, al bronhiei
stangi §i apoi la nivelul hiatusului esofagian ai diafragmei. Continutul
lui apare §i neomogen prin faptul ca odata cu suspensia baritata se
inghite §i 0 cantitate redusa de aer.
Partea cervicala care este scurta incepe ia C6. Ea se continua
cu segmentul toracic mai lung §i prin intemiediul segmentului
abdominal se deschide in stomac prin cardia situata in dreptul
flancului stang al vertebrei TI2.
Partea toracica interioara are raport anterior cu atriul stang,
raport util in clinica (fig. 106) unde o dilatatie de atriu stang (ste-
noza mitrala) determina pe esofagul opacifiat cu bariu 0 amprenta
earacteristica.
In unele cazuri, imediat supradiafrag-

lug. 106 Modificarea de iraiect a esofagului prin mdrirea de vo-

him a atriului stang (a) .yi a ventriculului stang (b)
 Complexitatea alcatuirii cor- dului §i juxtapunerea vaselor mari,
neseparate intre ele prin contraste radiologice naturale, ingreuneaza
examinarea amanuntita a diferi- telor cavitati cardiace sau a fiecarui
vas mare in parte. Acest lucru devine posibil numai prin metode
speciale ca angiocardiografia §i catete- rismul cardiac, care pemiite
disocierea radiologics a componentelor opacitatii cardiovasculare.
zinta o dilatatie pasagera, simetrica cu axul organului fara semnificatie
patologica, numita ampuia epitrenala, care dispare dupa trecerea
bariului (fig. 105b). Uneori imaginea radiografica poate surprinde §i
unde peristaltice.

Canalul toracic poate fi evidenpat doar in cazuri speciale

cand se injecteaza substanta de contrast in vase sau ganglioni
limfatici subdiafragmatici.

Cordul ?i vasele mari. Cea mai mare parte a opacitatii

mediane este
data de cord
§i de vasele
mari.

Fig. 107 Proiectia cavitati lor inimii in pozitie directa

anterioard
AP. trunchiul pulmonar; APS:a. pulmonard stanga;
APD:A. pulmonard dreapta; AS:atriul slang;
AD:atriul drept; VSiventriculul stang; VD:ventriculul
drept; VCI. vena cava inferioa- rd; VCS. vena cava
superioard; TBC:vena brahiocefalicd dreapta;
US:urechiu§a stanga;
UD:urechiu$a dreapta
 Examenu! radiologic al aparatului cardiovascular se bazeaza
indeosebi pe modificarile de forma, situatie §i functionale ale
miocardului §i nu pe modificari fine struc- turale ca la aparatul
respirator. De aceea radi- oscopia rarnane metoda principala iar radio-
grafia pastreaza un rol de metoda documenta- ra, obiectiva.
Opacitatea cardiovasculara prezinta pe radiografia de fata un
contur drept §i altul stang.
Con tu nil drept este format din doua arcuri aproximativ
egale.
- Arcul superior (fig. 107) drept este u§or concav sau rectilin
reprezinta limita dreapta a pediculului vascular. El este mai
apropiat de linia mediana decat cel inferior §i este format in
general de vena cava su- perioara care coboara aproape vertical
in continuarea vend brahiocefalice drepte. Marginea laterals a
vend brahiocefalice poate fi vazuta ca o linie u§or aixuita care
coboara medial spre a se continua cu arcul superior drept. La
batrani, sau cand aorta ascendenta este mai larga, de§i situata me-
dial de cava, ea o poate depasi §i deveni marginala va face ca
arcul superior drept sa devina convex.
a ocupat de regula de o opacitate palida data de un depozit adi-
abdominala. Unghiul cardiofrenic stang este u§or obtuz §i este
iametral transvers obtinut din suma per
•IIUOTICA
- Arcul inferior drept este format de atriul drept, situat marginal. El
este convex, mai intens opac §i mai departat de linia medians
decat cel superior. In unghiul cardiofrenic drept se poate proiecta
in inspiratie profunda o banda opaca scurta data de ultima
por)iune a venei cave su- perioare
Conturul stang este format de doua arcuri putemic convexe
intre care exista un al treilea concav, denumit §i golf cardiac.
- Arcul superior stang situat imediat sub extremitatea stemala a
claviculei stangi (la 1 - 1 , 5 cm) denumit §i buton aortic este
format de conturul stang al portiunii distale a arcului aortic, la
locul de continu- are cu aorta descendenta.
- Arcul mijlociu stang este format in partea superioara de marginea
stanga a trunchiu- lui pulmonar, iar in partea inferioara de atriul
stang.
Arcul inferior stang este cel mai lung §i se pierde in partea lui
inferioara, in cavitate
pos situat intre perieard §i pleura mediastinala.
. Ortodiagrafia. Aceasta metoda radiologies inregistreaza o
proieefie paralela a opacitatii cardiovasculare, care va reda dimen-
siunile lor reale. Modificarile de forma §i marime globala ale
cordului date de aceasta metoda au o reala valoare clinica pe cand
masuratorile diferitelor diametre ale umbrei cardiovasculare, de§i nu
au important in vir- tutea unei rutine sunt solicitate de clinician.
n
w w general se utilizeaza urmatoarele masuratori facute pe
ortodiagrama (fig. 108) cu ajutorul a patru puncte de orientare:
J$fr _ J$ f;
t !
3
- punctul D in unghiul cardiovasculare drept;

pendicularelor duse din puncte de departare maxima (T §i T')

- punctul B' in unghiul cardiofrenic drept; ale conturului drept §i stang pe o verticals medio-sagitala
Diametrele parpale;

- punctul S (G) intre arcul mijlociu §i inferior;

- D'S' coarda VD

- punctul S (G1) sau varfiil cordului este stabilit conventional fiind

punctul unde o paralela la D S este tangents a conturului
cardiac. - SS1 coarda VS

- Sageata VS este perpendiculara dusa pe coarda VS din punctul

Prin unirea punctelor de orientare intre ele se obfin o serie de
cel mai indepartat de aceasta coarda (f)
diametre ale cordului. Diametrele globaie:

- DD' coarda AD
- diametral bazal D'S

- Distanfa AS este perpendiculara din S pe linia medians

- diametral longitudinal DS'
RADIOGRAFIA DE FROFIL

, Radiografia de profil se obtine a§ezand subiectul in

ortostatism, cu mainile deasupra capului, cu o parte laterals a
toracelui in report cu caseta in care este filmul radiografic; planul
frontal fiind perpendicular pe caseta. Pe imaginea in aceasta pozifie
trebuie descrise atat elementele eonpnatorului cat si cele ale
confinutului toracic.
Pig. 109 Imagine radiologica a toracelui (profil)

Seheletul ioracic. Inire elementele scheletice se disting
posterior peretele toracic cu $anfurile pulmonare, iar imediat anterior
de acestea proiecjia de profil a coioanei verte- brale. Peste campurile
pulmonare transparente se vad imaginile arcurilor costale perechi,
su- prapuse sau juxtapuse cu directi a descendenta spre anterior, unde
se evidentiaza sternul. In aceasta pozitie, portiunea laterals a
arcurilor costale este bine vizibila pe toata intinderea ei.
Omoplatii dau o imagine opaca inten- sS, dubla, situata
anterior de treimea superioa- rS a coioanei.
Partite inoi toracice Acestea nu pot fi degajate §i de aceea
acopera de regula var- furile pulmonare. Masa mu§chilor pectorali
determinS anterior de proiectia scapulelor o opacitate mai putin
intensa limitata net anterior, prin marginea mu§chilor care este foarte
bine vizibila,
La feme! umbrele sanilor sunt proiec- tate pe marginea
inimii §i in partea anterioarS a bazeSor pulmonilor, reducand astfel
netitatea imaginilor §i pretand la false interpretari.
Diafragma, Cupolele celor doua hemidiafragme se vad
separate, Forma §i inal- timile lor difera. Sinusul costofrenic coboara
posterior mai mult decat anterior. Hemidia- fragma stanga se
recunoa§te dupa. raportul ei imediat cu punga de aer a stomacului.
Campul puimonar. In aceasta pozitie cele doua imagini
pulmonare sunt suprapuse, din care cauza desenul puimonar se
interpreteaza greu, putandu-se aprecia doar ramifica£iile din hilul
radiologic, Campul puimonar transparent dintre stem §i opacitatea
cardiovasculara se nume§te spatiu clar retrosternal, iar cel dintre
coloana vertebrala §i marginea posterioara a umbrei cardiovasculare
poarta numele de spatiu clar retrocardiac.
Mediastinul. Imaginea de profil da o reprezentare mai clara
a mediastinului §i a or- ganelor lui. Superior de hil ca o banda
transpa- renta este vizibila traheea. Opacitatea cardio- vasculara are
un aspect piriform cu baza pe di- afragma, Contural ei anterior este
foarte aprb- piat de stem in partea inferioara unde apare convex, caci
devine marginal ventriculul drept. In regiunea pediculului vascular,
unde aorta ascendenta este marginals, conturul devine u§or rectiliniu
§i se departeazS de stem, deli- mitand spatiul clar retrosternal.
Contuml posterior, care delimiteaza spatiul clar retrocardiac este
important pentru raporturile pe care cordul (aici atriui stang) le are
cu esofagul. In cazul unei dilatari a atriului stang dupS o ste- noza
mitralS aceasta poate determina pe eso- fag o arnprenta sau o deviere
a lui, vizibilS prin opacificarea esofagului cu suspensie baritata.
RADIOGRAFIA IN POZITII
OBLIGE
Pentm completarea imaginii radiologi- ce a umbrei
cardiovasculare se folosesc §i i pozitii oblice anterioare, dreaptS §i
stanga.
In pozi|ia oblica anterioarS dreapta (OAD)(fig. 110)
contuml drept (posterior) al umbrei cardiovasculare corespunde
inferior atriului drept (posterior), iar celui stang superior. Contuml
stang (anterior) este format aproape in intregime in partea lui
inferioarS de cStre ventriculul drept. Superior de ventriculul drept
se vede o u§oarS proeminen|;S datS de infiindibulul §i de tmnchiul
puimonar care il continuS.
Fig. 110 Proiectia cavitafilor cordului §i a marilor vase in O.A.D.
 Toracele stenic este bine proportional avand cele doua
in pozifia oblica anterioara stanga (OAS) marginea dreapta diametre egale. Diafragma este situata la nivelul coastei X iar
sau anterioara (fig. I l l ) este formata de cordul drept, superior de unghiuldintre axul longitudinal al cordului §i linia me- dio-toracica
catre atriui drept §i pe o scurta portiune din apropierea diafragmei de este de 45°.
ventriculul drept. Marginea stanga sau posterioara este formata
superior de atriui stang §i inferior de ventriculul stang. Cele doua
arcuri ale atriului stang §i ventriculului stang sunt aproximativ egale,
dar cel al ventriculului stang este mai preeminent §i face un unghi
ascutit cu diafragma,
Toracele longilin (astenic) are diametrul vertical mai mare ca
cel bazal. Diafragma corespunde unui arc costal inferior de coasta X,
iar unghiul amintit este mai mic de 45°, cordul basculand spre linia
mediana. Cordul apare deci u§or verticalizat §i suspendat la pe- dicul
(cord in picatura) iar contactul lui cu diafragma este foarte redus.
Aspectele radiologice descrise mai sus sunt ale tipului La toracele brevilin (hiperstenic) pre- domina diametml bazal.
normal. Alaturi de acestea au fost amintite tot ca normale, inca doua Diafragma este mai sus situata, cordul este orizontalizat, cu un
tipuri, cel longilin §i cel stenic sau brevilin care se caracterizeaza din contact intins cu diafragma iar unghiul dintre axul sau longitudinal §i
punct de vedere radiologic dupa trei criterii: raportul dintre diametrul linia medio-toracica este aproape un unghi drept
longitudinal §i transvers bazal, pozitia diafragmei in raport cu
arcurile posterioare ale coastelor §i unghiul format de diametrul lon-
gitudinal al cordului §i linia mediotoracica (fig 112).
.

Fig. 112 Tipuri constitutionals ale

toracelai

Fig. Ill Proiecfia cavitafilor cordului

i'i a marilor vase in O.A.S.
 CUPRINS

Pagina
INTRODUCERE.............................................................................................................. 3

CAVITATILE SEROASE ALETRUNCHIULUl............................................................. 5

Formarea cavitafilor seroase......................................... . ........................................5
Structura §i rolul seroaselor.....................................................................................11

TORACELE...................................................................................................................... 13
Cavitatea toracica....................................................................................................16

APARATUL RESPIRATOR............................................................................................ 17

Grganogeneza.......................................................................................................................17
Traheea §i bronhiile principale.............................................................................................20
Pulmonii...............................................................................................................................25
Configura$ia exterioara a plamanului......................................................................25
Structura plamanilor................................................................................................27
Vascularizafia §i inervatia plamanilor.....................................................................33
Pleura....................................................................................................................................39
Proiecpa pleurei §i plamanilor pe peretele toracic...................................................41

MEDIASTINUL................................................................................................................ 45

TIMUSUL............................................................................................................................ ....

IN IMA $1PERICARDUL . . .......................................................................................... 57

Organogeneza.......................................................................................................................57
Septarea cordului.....................................................................................................59
Septarea atriului primitiv §i soarta sinusului venos.................................................59
Septarea ventriculului primitiv §i soarta bulbului cordului......................................61
Anomaliile congenitale ale inimii............................................................................62
Mma......................................................................................................................................65
Configuratia exterioara............................................................................................66
Configuratia interioara a inimii................................................................................67
Structura inimii........................................................................................................71
Vasculariza|ia §i inervatia inimii..............................................................................75
Pericardul..............................................................................................................................33
Proiecfia pericardului §i a inimii........................................................................... 86
Proiectia ostiilor atrioventriculare §i arteriale. Focare de auscultatie.......................86

VASELE MEDIAS TINULUI........................................................................................... 88

Arterele mari ale mediastinului.............................................................................................88

Venele mari ale mediastinului...............................................................................................94
Limfaticele mediastinului.....................................................................................................98
FORMATIUNINERVOASE ................................................................................... 104
Simpaticul toracic....................................................................................................................104
Nervul vag in torace.................................................................................................................105
Nervul frenic in torace..............................................................................................................107
FORMATIUNI GLOMICE CERVICALE $/ TORACICE............................................ 109

ESOFAGUL (partea tomcica)........................................................................... 113

Raporturile esofagului toracic..................................................................................................113
Structure esofagului..................................................................................................................115
Vascularizatia esofagului toracic..............................................................................................116
ANATOMIA RADIOLOGICA A TORACELUI........................................................ 120
Radiografia de fata...................................................................................................................120
Radiografia de profil.......... . ...................................................................................................127
Radiografie in pozitii oblice 128